Author: Егоров Е.В.
Tags: анатомия анатомия человека сравнительная анатомия антропология биология физиология клиничсекая анатомия
ISBN: 5-9292-0059-9
Year: 2003
Text
И.В. Егоров
Клиническая
анатомия
человека
Издание третье, переработанное
и дополненное
Допущено Министерством образования
Российской Федерации для студентов
медицинских вузов и учащихся медицинских
училищ в качестве учебного пособия
для дополнительного образования
Москва
2003
УДК 611
ББК 28.706
Е30
Егоров И.В.
Е 30 Клиническая анатомия человека: Учебное пособие.
Издание третье, перераб. и доп. — М.: П ЕР СЭ; Логос,
2003. — 688 с: ил. — (Современное образование)
ISBN 5-9292-0059-9 (ПЕР СЭ)
ISBN 5-94010-181-Х (Логос)
Содержит курс клинической анатомии человека. Анатоми-
ческие сведения по каждой теме курса дополняются современ-
ными данными в области физиологии, гисголо1ии и биохимии.
Особое внимание уделяется разъяснению роли анатомических
знаний в диагностике заболеваний и в процессе их лечения.
Представлены иллюстративные материалы, необходимые для
усвоения курса. Отличается живым и ясным языком изложения
Для студентов высших учебных заведений, обучающихся по
медицинским направлениям и специальностям Может исполь-
зоваться в учебном процессе средних профессиональных учеб-
ных заведений медицинского профиля Представляет интерес
для практических врачей и широких кругов читателей
ББК 28.706
Посвящается памяти профессора
Сергея Николаевича Синельникова
Вступление
Можно ли что-то новое сказать в анатомии? Не защитить дис-
сертацию по узкой теме, не сделать доклад на съезде морфоло-
гов, а глобально, в широком смысле сказать что-то новое?
Трудно... Но можно ли по-новому сказать об анатомии? Ответ
на этот вопрос у вас в руках.
Эта книга необычна, и причин тому несколько. Во-первых,
она увлекательна. Если спросить у студента-медика, какая из
дисциплин ассоциируется у него с эпитетом «сухая», наверняка
многие сразу ответят: анатомия. И это будет не умалением ее
значимости, а простой констатацией. Но откройте любую из
предложенных глав-«бесед», и анатомия заискрится, заиграет,
сделает вас, если так можно выразиться, своим поклонником,
при этом ни в коей мере не теряя в информационной части.
Во-вторых, хотя книга вполне соответствует вузовской
программе по анатомии, в ней полностью отсутствует бал-
ластная латынь. Сулькусы, курватуры, лигамэнтумы, колюм-
ны... Количество латинских терминов, выносимых с ана-
томических кафедр, сравнимо со словарным минимумом
любого иностранного языка, который пригодился бы куда
больше, так как подавляющее большинство этих терминов в
дальнейшем не используется. Основные же латинские и гречес-
кие понятия, которые из анатомического языка перешли в
язык медицинский, вниманием, разумеется, не обойдены.
В-третьих, вас удивит широта охвата. В книге учебного ха-
рактера, объем которой никак нельзя назвать маленьким, рас-
сматриваются только пять систем. Но рассматриваются всесто-
ронне. Фактически предлагается не монодисциплинарный
однобокий взгляд на человека, а параллельный разбор анатомии
органов, гистологии их структур и их функциональный «вклад»
в жизнедеятельность большого Организма. Медицинская наука
с некоторых пор перешла на язык биохимии и понимание зако-
номерностей физиологии теперь невозможно без знания химиз-
ма внутри- и внеклеточных жидкостей И автор книги в полной
мере разделяет эту точку зрения, вводя в повествование и био-
химию, и физику, и электрофизиологию. По сути, книга могла
быть названа «Биология человека» настолько пропорциональ-
но синтезированы здесь основные для медика науки о жизни
В-четвертых, книга написана в стиле лекций Эта добрая тра-
диция — издавать лекции — поддерживалась крупнейшими рос-
сийскими клиницистами, такими как С. П. Боткин, Г А Заха-
рьин, М. П. Кончаловский, Д Д. Плетнев, М С Вовси
Сложный, чрезвычайно наполненный информационно мате-
риал передавался не академичным языком руководств, а как бы
перенесенной на бумагу разговорной речью Обучаться по та-
ким лекциям было и легче, и живее, и плодотворнее Но в пос-
ледние десятилетия подобная практика использовалась редко,
отчего учебный процесс вряд ли выиграл. Тем отраднее, что в
преддверии наступившего века у студентов вновь появились
прекрасные современные лекционные издания «Внутренние
болезни» под редакцией Б. И Шулутко, «Патофизиология» под
редакцией П Ф. Литвицкого и др Данная книга (ее автор —
молодой московский врач) по духу, по доходчивости вполне
может продолжить этот список
И, наконец, в-пятых, хотелось бы отметить самое главное
Анатомия, насколько бы трудна и объемна она ни была, лить
грань науки, куда более сложной и захватывающей Она оказы-
вается предтечей Медицины, своего рода пропуском в ее фан-
тастический мир и, будучи оторванной от нее, попросту теряет
осмысленность. Когда-то в медицинских вузах этого принципа
придерживались и вели специальный двухнедельный курс кли-
нической анатомии Но менялись программы, совершались
межкафедральные переделы учебных планов, и в результате этот
курс бесследно исчез. У препарирующего и листающего атласы
студента не стало ответа на вопрос: а зачем, собственно? А это
значит только одно* у совсем молодого, начинающего медика
нет видимой, ощутимой мотивации для изучения анатомии
Итак, перед вами новая книга В ней-то и объясняется —
зачем. Надеюсь, «Клиническая анатомия человека» окажется
для вас прологом Медицины, тем трамплином, который необ-
ходим для погружения в нашу замечательную профессию.
Г Н Сердюковская,
действительный член Российской академии медицинских наук,
профессор
Предисловие к третьему изданию
...В первое время я еще как-то представлял, сколько писем по-
лучил, но в какой-то момент сбился со счета. В ординаторской
уже привыкли к тому, что раз в неделю старшая сестра вносила
пачку конвертов «для Ильи Вадимовича». Много десятков отве-
тов протянулось нитями от моего дома до Сибири, Казахстана,
Прибалтики, Украины, Беларуси, больших и малых городов Рос-
сии. Удивительно, но отвечать приходилось не только врачам,
студентам-медикам и абитуриентам, но и военным, пчеловодам,
экономистам, пенсионерам, учителям, народным целителям,
музыкантам. Успех вышедшей в 1997 г. книги превзошел не
только мои надежды, но и ожидания издателей. В результате в
1999 г. ее выпустили второй раз. И опять шквал писем...
Спасибо всем. Доброжелательность и тепло ваших откли-
ков стали безусловной составляющей моего счастья. Именно
они, а не бесчисленные просьбы о продолжении подвигли
меня — совсем не анатома! — сесть за работу над этим перера-
ботанным и дополненным изданием.
Конечно, возникли некоторые сложности. Во-первых, ка-
кую «новую» систему приплюсовать к первым четырем? Ведь в
первый раз я писал о «терапевтических» системах. Даже сам не
знаю, почему остановился на половой. Может, потому, что не
один год консультирую как терапевт гинекологические отделе-
ния. Может, потому, что заболевания этой сферы в большей сте-
пени ассоциируются с понятием «внутренней медицины» (ко-
торой я и занимаюсь), нежели, скажем, неврологическая или
«глазная» патология. А может, потому, что незадолго до этого
сам принял роды своей дочурки...
Во-вторых, не скрою, мне было трудно вернуться к тому
языку. Столь удачно выбранный когда-то стиль бесед не слу-
чаен: это была первая проба пера, первая в жизни «печатная ра-
бота» Но за прошедшие 5 лет было множество публикаций: от
тезисов в сборниках и коротких отчетов до лекций в крупных
журналах, статей в словарях, глав в пособиях для врачей И по-
чти все они были написаны крепеньким, кондовеньким, скуч-
неньким научным языком И я отвык... Поэтому, как я ни ста-
рался, читатель все же сможет, вероятно, заметить незначи-
тельное стилистическое отличие глав о половой системе от
других. Если же нет— здорово!
Наконец, в-третьих, как и следовало ожидать, «официаль-
ные лица», то есть заведующие анатомическими кафедрами,
приняли книгу в штыки. Мне пришлось выслушать обвинения
в «дешевом популяризаторстве», «дискредитации классической
школы», «пренебрежении к латинской терминологии», мальчи-
шестве и прочих «грехах». Подобные оценки, признаюсь, не
очень меня смутили: профессора-корифеи ведь не читали ва-
ших писем и не знали, что благодаря книге анатомия приоб-
рела 20 тысяч поклонников. Правда, теперь, научившись пи-
сать «по-взрослому», я хотя бы отчасти понял их «праведный
гнев», вызванный «ненаучностью» учебника. Однако в отноше-
нии латыни согласиться так и не смог. Практически нигде в
мире студенты не учат столько ненужных терминов. Откройте
современные западные анатомические атласы, и вы с удивле-
нием отметите, что все обозначения даны на родном для обу-
чающихся языке. Что же до «популяризаторства» и «мальчише-
ства», то опыт преподавателя подсказывает: «будь проще, и к
тебе потянутся». То есть рассказывай о трудном легко, о скуч-
ном — шутливо, об обыденном — интригующе, и разговор этот
останется в памяти собеседников, не пройдет мимо них ни ин-
формационно, ни эмоционально.
Начался новый век. Каким он будет? Этим вопросом зада-
ются все... Уверен, для российских врачей он окажется труднее
предыдущего. Эпидемия «болезней цивилизации» будет беспо-
щадна. Эта книга — пролог к врачеванию, диалог с начинаю-
щими и будущими врачами об их потенциальных специально-
стях. И это (несмотря на анатомо-физиологическую основу
каждой беседы), надеюсь, «слушающий да услышит».
Мои координаты — в «Послесловии». Жду новых встреч с
вами. Сколько там у нас систем еще не рассмотрено? Для но-
вых книг хватит...
Предисловие к первому изданию
Врачи в народе издавна слывут людьми неверующими. Так
было во времена предписанного сверху всеобщего атеизма, так
и теперь, когда неверие — скорее минус, нежели плюс. Это
странно и, больше того, нелогично. Именно мы, медики, с пер-
вых шагов профессионального обучения сталкиваемся, пожа-
луй, с одним из самых удивительных явлений в природе — ус-
тройством человеческого организма. Кто из нас не восхищался
юй продуманностью, той ювелирной точностью, с которой
сотворена человеческая плоть (о психических процессах мы и
не говорим!). Изучая строение тела, как в макро-, так и в мик-
ровариантах, физиологию и биохимию человека, восторженно
разводишь руками, удивляясь филигранности и скрупулезнос-
ти глубинных механизмов жизнедеятельности
Есть в кардиологии одно заболевание — пролапс митрального
клапана, которое будет рассмотрено в одной из бесед о сердце. В
свое время были выработаны диагностические критерии, то есть
признаки, без которых невозможно установить этот диагноз. Ими
стали пользоваться во многих странах, но вскоре пришли к сен-
сационному результату: исходя из этих «критериев», 15% населе-
ния земного шара страдают пролапсом!.. Сегодня подход к про-
блеме изменился, поменялись и принципы постановки диагноза,
и все по одной причине Она была метко сформулирована извес-
тным ученым Perloff: такая распространенность (15%) «не соот-
ветствует тому совершенству, с которым создан человек».
И действительно, совершенством отмечены все «этажи» те-
лесного устройства. От клетки к ткани, от ткани к органу, от
органа к системе и организму в целом прослеживаются единые
сложные закономерности И все же перед нами встает трудный
и естественный вопрос: почему, несмотря ни на какие премуд-
рости в механизмах своего жизнеобеспечения, человек подвер-
жен такому количеству всяких болезней — от пресловутых ОРЗ
до злокачественных опухолей и СПИДа? Неужели такая огром-
ная и многофункциональная система, как человеческий орга-
низм, никак не может за себя постоять?
Это неверно Может1 Существует множество тому доказа-
тельств Но извержение Везувия уничтожило Помпею, страш-
ная война разрушила и превратила в воспоминания Янтарную
комнату, неловкий человек, случайно задев, разбил старинную
китайскую вазу.. Так и болезнь. Грубо вмешавшись в тонкие
структуры природы людей, она способна во многом изменить
естественный ход событий
Обо всем этом мы будем разговаривать с вами Наши беседы
будут проходить с глазу на глаз. В шумном ли метро или в тихой
комнате они все равно останутся в достаточной степени приват-
ными. Латинское слово collage сейчас понимают слишком узко,
переводя его как «сослуживец». На самом деле его истинное зна-
чение — «товарищ по занятию». А это не всегда одно и то же По-
этому, увлекшись очередной беседой и не замечая, как летят ми-
нуты, мы будем обращаться друг к другу именно так — коллега.
Мы охватим не все темы, а лишь некоторые. Но осмысле-
ния того, что будет сказано, хватит, чтобы решить для себя, сде-
лать ли Медицину делом своей жизни или отказаться от этой
специальности. С другой стороны, наш разговор может быть
интересен студентам старших курсов медицинских вузов и даже
врачам, потому что, несмотря на изобилие специализирован-
ных руководств по анатомии, физиологии и гистологии*, до сих
пор не предпринималась попытка на серьезном уровне син-
тезировать этих «китов нормы» воедино.
Сама по себе анатомия — наука сухая. Кроме того, она
трудна при голословном рассмотрении без подкрепления каж-
дого обсуждаемого положения вполне осязаемым и отнюдь не
благообразным трупным материалом. Мы постараемся возме-
стить отсутствие «вещественных доказательств» изобилием ри-
сунков. В пресную анатомическую информацию мы добавим
специй из биохимии, биологии, микробиологии, биофизики и,
разумеется, как уже говорилось, физиологии и гистологии, что
сделает изучение основ медицины более «удобоваримым».
И, наконец, последнее, что сделает наше путешествие по не-
простой науке увлекательным — постоянный показ медицинской
подоплеки анатомии. Наш разговор будет не отвлеченным, не те-
оретическим, а врачебным. Наши с вами беседы будут посвяще-
ны не классической анатомии, а клинической. Мало знать, что
почки есть, надо понимать, что случится, если они заболят.
«Дорогу осилит идущий» ..
В путь.
' Наука о микроскопическом строении тканей
Благодарности
Что можно пожелать взявшему эту книгу студенту? Чтобы
страницы листались легко, чтобы быстро бежали строчки...
Но появились бы эти строчки, эти страницы без нескольких
человек? Поэтому до всего — мой поклон..
Мысль о создании книги родилась после разговора с
интереснейшим человеком, известным кардиологом про-
фессором А. Л. Сыркиным, и я искренне благодарен ему за
эту замечательную идею. У истоков были Артур Владимиро-
вич и Иветта Сергеевна Петровские, без чьих участия и со-
ветов, пожалуй, работа даже не началась бы.
Ни с чем не сравнимая поддержка наряду с мягкой, но
уверенной коллегиальной критикой — вклад Ольги Трудне-
вой, любимой жены и нежного оптимиста...
Нанулька — моя замечательная сестренка и Олег Сав-
ченко — самый давний незаменимый друг помогли словом
и делом. Спасибо, и да сопутствует им удача. Огромная при-
знательность Ольге и Александру Орловым, а также сотруд-
никам издательства «Per Se» за доброжелательность и огром-
ную техническую помощь. Не могу не выразить восхищение
и благодарность художникам В. Чечило и С. Серебровой.
Мои родители... Мама, Татьяна Артуровна, и отец, Ва-
дим Егоров. Вы были и остаетесь необходимейшим и всегда
влекущим центром на этой большой Земле...
Я несу в сердце вечную благодарность своим Учителям.
Т. М. Король, Т. Е. Погребная, Г. Т. Кашковская, Е. И. По-
лубенцева, Г.А Малявина. Радости и добра вам...
Сотрудники терапевтического отделения Первой град-
ской больницы Москвы, друзья (В. П Куличенко, Д. А. Анич-
ков) и недруги (называть не буду), близкие и далекие знако-
мые. Всем, кто был моей школой и таким образом стал под-
сознательным невольным «соучастником» в работе над
книгой, спасибо
И последнее Я благодарен Времени, в котором живу,
сформировавшему жизненные принципы и нравственные
подходы к истории и действительности, к красно-коричне-
вому и всей остальной цветовой гамме, к помыслам и по-
ступкам. Перестройка, путчи, счастье свободного выбора и
возможность говорить на любые темы, отказ от формально-
казенного официоза и ненаказуемая вера в Бога — все это
признаки Времени, на которое пришлись юность и станов-
ление. Впрочем, и эта книга тоже...
Один небольшой диалог, определивший
некоторые нововведения в этой книге
Земная жизнь человека, в один чудесный миг начавшись, рано
или поздно подходит к своему финалу. Свежая мысль... Хотел
сказать «к логическому завершению», но подумал, что атеис-
тической части моих уважаемых читателей такая сентенция
покажется претенциозной. Сам же я уверен, что такой оборот
вполне уместен, если иметь в виду не нашу логику, а логику
Того, Кто над нами. Ну да не станем полемизировать на эту
тему и не будем спорить о дальнейшей судьбе освободившей-
ся души. В конце концов, мы собрались не для проведения бо-
гословского диспута, а лишь для знакомства с анатомией че-
ловеческого тела. А уж оно точно — тут разночтений быть не
может — обречено когда-нибудь умереть. С этого момента
больной переходит в другое качественное состояние, и, каза-
лось бы, врачам уже делать здесь нечего. Ан нет, есть такой
доктор, к которому пациент совершает свой последний визит...
...Старое, как и большинство в Первой градской больни-
це, угрюмое здание, расположенное как бы на отшибе в тени
вековых деревьев и голицинского храма*. Хмурясь, я шел
туда летним утром. Ночью умерла одна из моих пациенток,
страдавшая много лет сахарным диабетом. Почти слепая,
перенесшая ампутацию левой голени в связи с гангреной,
она лечилась инсулином, но эффективность терапии уже
была минимальной: у пожилой дамы стремительно прогрес-
сировало одно из самых безнадежных осложнений болез-
* В самом начале позапрошлого века вельможа екатерининских времен
князь Д М Голицин на свои средства воздвиг в Москве больницу, глав-
ным зданием в которой был огромный храм Первая градская больница
была построена несколькими годами позже рядом с Голицинской, а за-
тем попросту слилась с ней
ни — почечная недостаточность. Случай был фатальным, и
конец был предрешен. Диагноз сомнений не вызывал, но
сахарный диабет часто маскирует некоторые сопутствующие
болезни, а «прокрутить» больную на хорошем уровне не по-
зволяло ее состояние. Поэтому, отправляясь на вскрытие,
как всегда в таких случаях, я не мог исключить, что патоло-
гоанатом обнаружит нечто такое, что мы — клиницисты —
упустили, просмотрели.
У секционного стола стоял мой старинный знакомый.
Необычайный человек. Большой и, как почти все большие
люди, добрый. Курчавая и совершенно седая шевелюра
плавно переходит в шикарную окладистую седую бороду.
Умные со смешинкой глаза, огромные руки. Белая футбол-
ка и потертые джинсы прикрыты плотным фартуком. Зна-
комьтесь, Иосиф Соломонович Ласкавый.
Он стоял над вскрытым трупом, на который я старался по
возможности не смотреть. Я вовсе не мягкотелый слюнтяй и,
уж конечно, не страдаю некрофобией. Просто любое вскры-
тие обезображивает тело, и мне трудно думать о том, что это
выпотрошенное «нечто» с распиленным черепом — человек,
с которым еще несколько часов назад общался, которому ста-
рался облегчить страдания, который еще вчера надеялся на
жизнь. Поэтому, абстрагировавшись, я следил за действиями
патолога и слушал его тихий хрипловатый голос.
— А знаешь, я прочитал твою книжку. И, представь, не
без удовольствия. Во всяком случае, такой подход к изложе-
нию анатомии имеет право на существование. Мне даже ка-
залось иногда, что ты просто балуешься, настолько игриво
описаны весьма сложные вещи...
— Не понял. Это хорошо или плохо?
— Даже не знаю. С одной стороны, здорово, доходчиво,
легко запоминается. С другой, это может расхолаживать.
Студенту ведь что надо? «Колок» сдать. А твою книгу не изу-
чать хочется, а просто читать, как детектив какой-нибудь
или братьев Вайнеров.
— Может быть. Письма-то идут очень доброжелательные,
но всяко бывает . Гляньте-ка, почки совсем сморщились..
— Еще бы. Тут мало того, что гломерулосклероз, так еще
и пиелонефрит махровый...
— Да, мы написали его в заключительном диагнозе.
— Кстати, там, где ты пишешь о пиелонефрите, мог бы
упомянуть о рецепторах к эшерихиям, найденных в лохан-
ках, о морфологической ущербности нефронов...
— Иосиф Соломонч! Вы бы еще мне посоветовали о наслед-
ственности по HLA-системе написать и о пиело-паренхиматоз-
ном рефлюксе иммунных комплексов, о которых я на лекциях
старшекурсникам вещаю У меня же клинические вставки там
несерьезные даны, просто для развлечения, для обозначения, так
сказать, проблемы. Анатомию-то я даю все-таки непростую, с
кучей нюансов. Там ведь за «игривым», как вы выразились, сти-
лем кроется множество частностей, подробностей, которые взя-
ты не из анатомических талмудов, а из целой горы специальной
литературы. А рассказы о болезнях — это мотивация плюс отдых.
— Понятно, понятно, не кипятись. Если на то пошло,
проще всего... Оп, а это что? Посмотри, тут рубчики в бо-
ковой стенке.
— Где, не вижу...
— Ну вот же. Миокард вялый, тестоватый, а здесь и здесь
чуть белесые участки на срезе...
— А, понял...
— Вы это написали в «истории»?
— Нет. У нее в анамнезе инфаркта, во всяком случае с
ее слов, не было, а на ЭКГ находили небольшие нарушения
проводимости, но постинфарктного кардиосклероза как та-
кового не имелось.
— Угу, рубчики маленькие...
— А что вы сказали «проще всего»?
— Проще всего вставить в книгу какие-нибудь расскази-
ки о секционных находках. Это и познавательно, и разбавля-
ет основной материал, да и вообще. . Ты нормальную анато-
мию даешь, сравнительную даешь, а патологическую — почти
нет. Я, конечно, понимаю, что первокурсникам ее показывать
по-всякому рано, но хотя бы в качестве экскурсий...
Скрипя мозгами, я обалдело переваривал полученный совет.
— Иосиф Соломонч, да это ж гениально. Но я же теперь
от вас не отцеплюсь. Мне предложили издать книгу вновь,
но уже дополненной...
-Чем?
— На мое усмотрение. Думаю, что допишу половую си-
стему и добавлю кровоснабжение с иннервацией.
— Хорошее дело.
— Так давайте сделаем дополнительные главки о пата-
натомии в каждом разделе. С предварительным названием
«У секционного стола».
— А почему «с предварительным»? Вполне годится.
Только я сразу не смогу все наговорить — времени нет.
— O'key. Сразу и не надо. Буду заходить к вам периоди-
чески...
— Надеюсь, не только когда в протоколе надо писать «на
вскрытии присутствовали»*.
— Да не-е-ет. Теперь у меня появился к вам «творческий
интерес». Так что ждите с диктофоном. По этому случаю (я
мотнул головой в сторону трупа) к нам замечания есть?
— «Постинфарктный» вы прошляпили, но это погоды не
делает. Ты сам все видел. Там «коронары» в общем-то про-
ходимы. Легкие «пенились», арахноидальная набухшая, все
это вы отразили. Гиалиноз в церебральных, приличный ли-
поидоз в аорте, бляшек полно. Но главное, разумеется, ком-
бинированная нефропатия. Так что — совпадение диагнозов.
— Эх, совпадение, конечно, хорошо, но ей от этого не
легче. Ну да ладно, побегу, еще больные не смотрены. А к
вам со дня на день загляну.
Ласкавый ухмыльнулся:
— Ты меня не пугай... Ну, бывай.
Я вышел из прохладного морга и подставил лицо утрен-
нему солнцу. Начинался июнь. Скоро отпуск. Я уже пред-
вкушал начало работы над этой книгой...
' Если в том или ином отделении умирает больной, то лечащий врач обя-
зательно, а другие сотрудники, консультанты и прочие «заинтересован-
ные» лица «по желанию» присутствуют на секции, о чем делается соот-
ветствующая пометка в протоколе вскрытия.
беседа первая
Витязь на распутье,
им Четыре четверти
Ночь, холодная и опасная, уступала
место сырому промозглому рассвету.
За верхушками сосен красные полосы
уже расчертили небо. Мелкие, почти
невидимые капли как-то холодно пока-
9 лывали лицо, и так взволнованно ора-
ли вороны, кружась в высоте. Что там
они видят? О чем предупреждают? Но
пора... Конь, в нетерпении переступая с
ноги на ногу, ждал только команды, чтобы двинуться вперед. Богатырского
склада молодец сидел на нем выпрямившись, будто и не замечая веса желез-
ной кольчуги, прикрывающей грудь и торс прочных зерцал, горделиво устрем-
ленной в небо литой мисюрки и свисающей с нее ниже лопаток бармицы.
Тихенько присвистнув, он пустил могучего коня своего спокойной рыс-
цой по лесной дороге, и тот понес с легкостью и седока, и утяжеленную се-
ребром упряжь и боевое снаряжение витязя. Трава по обочинам уже пожел-
тела, хотя осень только перевалила за середину. «Холодной будет
зима-матушка, — думалось юноше. — Дожить бы...» Уже третий день не
выводит его Бог из этого леса. Когда светло, еще ничего. А вот ночью рас-
катисто гудит филин, тревожно кричит рысь, и где-то совсем рядом воет
волк. А может, леший... «Чур меня, чур»... Но что это? Сквозь стволы вда-
леке блеснул свет. Сильнее, чем хотел, богатырь пришпорил коня, припус-
тившего бешеным карьером к выходу из лесного заточения...
Несколько долгих минут молодой человек мчался по бескрайнему полю.
Ни впереди, ни по сторонам не было деревьев, холмов или струек печного
дыма. Но вот в отдалении появилось что-то черное, выступающее над жел-
то-зеленой гладью покрытого утренней влагой поля...
Это был камень... Сколько лет ему? Какие пророки бросили сюда этот
валун, покрытый трещинами, лишайником и мхом? И только подъехав со-
всем близко, увидел витязь буквы. Старые и выщербленные, они склады-
вались в слова, а те — в целые фразы. Слегка прищурившись, но так и не
сойдя на землю, он прочитал оставленное кем-то, быть может, в незапамят-
ные времена предупреждение:
Направо пойдешь — узнаешь, что было и что будет.
Налево пойдешь — ткани удивительные обретешь.
Вперед пойдешь — подневольным станешь.
Назад пойдешь — убитым будешь.
Назад? Но ведь... Оглянулся богатырь через плечо, но никакого леса он
не увидел. Будто и не блуждал он три дня и три ночи по непролазной чаще, пока
не выехал на лесную дорогу. Растерянно глядя на валун, снял молодец с буй-
ной головушки мисюрку, тряхнул русыми вихрами. Как быть, куда податься?
— Что думаешь, брат, — сказал юноша вслух, потеребив давно нече-
саную гриву своего друга.
А конь будто только и ждал этого вопроса. Медленно повернувшись,
он сам побрел направо, увлекая витязя навстречу Истории.
История анатомических дисциплин
Анатомия Анатомию не всегда изучали так запросто,
в древнем мире как сейчас: «Пришел, увидел, победил».
Скажем, в первобытном обществе вообще
не вмешивались в то, что приобрела Смерть. Но древние
египтяне, преклоняясь перед властителем загробного мира
Осирисом, отдавали должное богу-собаке Анубису, покрови-
тельствующему бальзамировщикам. Именно тогда зарожда-
лись элементарные представления о строении и отправлени-
ях организма, то есть в XXX в. до н.э. при бальзамировании
трупов человека и животных начинается накопление пер-
воначальных сведений об органах, сосудах, устройстве сердца,
костей, мозга. Примерно тогда же, то есть за 3 тысячелетия до
н.э., китайский император Гванг Ти издает «Лечебник» с пер-
выми в исторической летописи анатомическими рисунками.
К XVIII в. до н.э. относится крупнейший памятник Вавило-
но-Ассирийской культуры — кодекс Хаммурапи, клинопись
на базальтовом камне, к которой прилагались глиняные таб-
лички с изображением кишок, сердца, печени, желчных про-
токов. Создававшийся в Индии в 1-м, а по другим источни-
кам во 2-м тысячелетии до н.э. сборник гимнов, молитв и
наряду с этим вполне конкретных знаний о природе Аюрве-
да содержит большой объем анатомических данных (500
мышц, 24 нерва, 9 органов, 400 сосудов), что наводит на пред-
положение об имевшем место анатомировании трупов, хотя
в те времена преобладали культовые традиции о греховности
убийства животных, вскрытия человеческих трупов
Первым греческим анатомом считают врача и философа
Алкмеона Кротонского, найденные записи которого свиде-
тельствуют о прекрасной технике препарирования. Блестящи-
ми знатоками анатомии были «отец медицины» греческий врач
Гиппократ (460—377 гг. до н.э.) и его соотечественник вели-
кий Аристотель (384—322 гг. до н э ), хотя вскрытия в антич-
ной Греции были долго запрещены Последний, кстати, опи-
сывал и животных с точки зрения анатомии, считая, что это
даст ключ к пониманию многих загадок Тем временем в Алек-
сандрии Эрасистрат и Герофил вполне «легально» изучали
строение и функции головного мозга, нервов, сердца, сосудов
и других органов благодаря анатомированию и вивисекции*
Несколько позже, на рубеже III и II вв до н.э. в Древнем Ки-
тае выходит «Трактат о внутреннем», в одной из частей кото-
рого («Книга чудес») можно прочитать следующее: «Наше
представление о наружных частях тела человека мы получаем
путем измерений, после же его смерти можно вскрыть труп и
изучить степень плотности сердца, печени, легких». С I в. до
н.э. в армянских больницах стали проводиться обязательные
анатомические исследования, и в некоторых случаях они были
совершеннее, чем у римских или александрийских врачей.
Но Рим еще себя покажет. Новую эру в анатомии свои-
ми работами открыл крупнейший римский врач Гален, жив-
ший в 130—200 гг. н.э. Он совершил немало замечательных
открытий во внутреннем строении человека, но одно из важ-
нейших его учений — о кровообращении — было неверным:
назначение левого желудочка — притягивание «пневмы»
(читай, крови) с воздухом, а центр кровеносной системы —
в печени, которая постоянно образует новые порции крови,
расходящиеся по телу и поглощающиеся им. Кроме того,
взгляды Галена были наивными и примитивно-идеалисти-
ческими, что охотно поддерживала церковная элита, догма-
тизировав его учение и почти на 1,5 тыс. лет (!) лишив
фактически права голоса тех, кто иначе представлял себе
анатомическое устройство человеческого тела.
' Вскрытие животных с научной, учебной или экспериментальной целью
Анатомия Не удивляйтесь, но от Галена наше пове-
в средние века ствование переходит к средним векам. За
разделяющие их столетия наука и культура,
если не остановились в своем развитии, то во всяком случае за-
медлили движение на пути каких-то значительных открытий.
Чем ближе надвигались «сумерки Истории», тем отчетливее на-
блюдалось затухание ученой мысли, меньше издавалось серьез-
ной медицинской литературы. Исследования в области враче-
вания, а стало быть, и оттачивание анатомических знаний,
интенсивно продолжались лишь на Востоке: византиец Алек-
сандр Тралесский выпускает «Двенадцать книг о медицине»
(VII в.), багдадский врач Абу-Бакр ар-Рази (в Европе извест-
ный как Разес) — 25 томов «Всеобъемлющей книги по меди-
цине» (IX в.), ведутся работы в Грузии, Азербайджане, Дамас-
ке (рис. 1). Наконец, апогеем развития восточной медицинской
мудрости стал «Канон врачебной науки», написанный в XI в.
одним из наиболее выдающихся врачей в истории медицины
Абу-Али Ибн Синой, возможно, известного вам под именем
Авиценны. Во всех этих книгах прослеживается глубокое, со-
всем не теоретическое знание человеческого строения.
А над Европой тем време-
нем нависла черная гнетущая
туча папского произвола, ин-
дульгенций, кровавых кост-
ров, охоты на ведьм, инквизи-
ций. Изучение анатомии сво-
дилось к зазубриванию ра-
бот Галена, а вскрытия были
запрещены. Папа римский
Бонифаций VIII в 1300 г.
запретил также изготовление
скелетов. Следовательно, и
хирургия пришла в упадок
(«...церкви ненавистно кро-
вопролитие»), ибо она невоз-
можна без знания анатомии.
Только во Франции имели
место анатомические демонстрации на лекциях, тогда как сту-
денты университетов Италии, Испании, Германии могли на-
блюдать лишь «живые трупы» — своих раздувшихся от само-
мнения профессоров, сочетавших духовный сан с ученой сте-
пенью доктора, — и побывать на проводимом раз... в 5 лет ана-
томировании трупа в присутствии «святого отца» (рис. 2).
Так продолжалось до конца XV в. То здесь, то там стали про-
биваться лучи поднимающегося солнца, и вскоре европейские
города озарились эпохой Возрождения. Подняла голову Куль-
тура, расправила плечи Наука. Стали укрепляться медицинские
факультеты университетов, открываться крупные больницы,
вырос авторитет врачей в обществе. Что же до анатомии, то сна-
чала в Падуе, а затем в нидерландском городе Лейдене стали
узаконенными вскрытия для студентов-медиков. Их примеру
последовали администрации других университетских центров.
Скоро интерес к анатомии возрос настолько, что на вскрытия
приезжали поглазеть именитые горожане. Вокруг стола с тру-
пом амфитеатром располагались ряды для наблюдателей, что
получило название «анатомического театра» (рис. 3). Великий
Леонардо да Винчи, будучи
замечательным художником,
оставил множество анатоми-
ческих зарисовок (рис. 4).
Вслед за ним дань анатомии
отдали такие мастера, как Ми-
келанджело, Дюрер, а Рем-
брандт однажды задечатлел
урок анатомии (рис. 5). Анг-
личанин Ф. Бэкон впервые
настаивает на вскрытиях для
выяснения патологических
изменений при заболеваниях:
«...следовало бы в анатомичес-
ких исследованиях наблюдать
за следами и результатами бо-
лезней, причиняемыми ими
во внутренних частях». Фран-
цузский философ Р. Декарт, не на шутку увлекавшийся анато-
мией и физиологией, выпускает книгу «Описание человеческо-
го тела», где пишет, что «нет более плодотворного занятия, как
познание самого себя».
Ренессанс подарил нам имена А. Везалия и У. Гарвея.
«Труд Везалия — это первая анатомия человека в новейшей
истории человечества, не просто повторяющая указания и
мнения древних авторитетов, а опирающаяся на работу сво-
бодно исследующего ума», — писал И. П. Павлов (рис. 6). О
роли Гарвея мы расскажем при описании открытых им кру-
гов кровообращения. В одно с ними время работали такие
крупнейшие анатомы и врачи, как Г. Фаллопий, Р. Грааф,
Т. Виллизий, М. Мальпиги, К. Варолий и др.
Метод сравнения возобновляется в работах П. Белона,
экспериментировавшего на птицах, а также Г. Фабриция и
М. А. Северино, изучавших эмбриологию животных.
4 Анатомические рисунки Леонардо да Винчи
Анатомия С середины XVII в. Европа медленно, но
в странах Европы верно переходит к капитализму. На фоне
значительных сдвигов в экономической
сфере продолжается накопление медицинских знаний. По-
степенно вскрытие умерших от болезней становится обяза-
тельным, рождается новая наука — патологическая анато-
мия. Швейцарец Т. Боне в 1679 г. выпускает труд «Морг, или
практическая анатомия на основе вскрытии трупов боль-
ных». В дальнейшем систематизация патологоанатомичес-
ких, анатомических и общемедицинских знаний связана с
работами А. Вальсавы, Дж. Морганьи, М. Биша, Р. Лаэнне-
ка, Г. Дюпюитрена, чьи имена известны сейчас любому
врачу. Немецкий ученый А. Галлер (1708—1777) издает
восьмитомный атлас анатомии, признанный лучшим в XVIII
столетии. Интенсивно изучается нервная система (И. Про-
хаска, Ч. Белл, Ф. Мажанди, профессор анатомии и физи-
ологии Л. Гальвани).
Рис 6 Рисунки из книги Андрея Везалия
Именно в этот период сравнительная анатомия при-
обретает характер научной дисциплины. Ее основоположником
считают француза Л. Добантона, подробно сравнившего внут-
ренние органы и скелеты птиц, млекопитающих и человека
Это была база для более детальных исследований: буквально
через несколько лет голландец П. Кампер проводит сравни-
тельно-анатомическое исследование органа слуха позвоноч-
ных, француз Ф. Викд'Азир изучает особенности конечностей
и зубочелюстную систему, немец И. Блюменбах — скелеты мле-
копитающих, а англичанин Д. Гунтер открывает первый в мире
музей анатомии человека и животных. С большей или меньшей
степенью профессионализма ученые обсуждали сходство и раз-
личия животных между собой, выдвигали гипотезы, бурно от-
стаивали одни из них и отвергали другие. Все это укладывалось
в рамки натурфилософии — главенствующей в науке системы
мировоззрений о природе и ее механизмах. Насколько распро-
страненными были в то время подобные дискуссии, можно су-
1ить хотя бы по такому факту: несколько десятилетий в науке
существовало представление о том, что череп есть результат
слияния и преобразования передних шейных позвонков. Как
вы думаете, кто стоял у истоков такой версии? Не догадаетесь.
Гете .. Да-да, великий немецкий поэт, автор «Фауста» Иоганн
Вольфганг Гете.
Сравнительная анатомия развивалась трудами таких зоо-
анатомов, как Э. Жоффруа Сент-Илер, Ж. Кювье, Л. Окен,
Р. Оуэн и др. Во второй половине прошлого века они пе-
редали эстафету эволюционистам. Публикуются работы
К Бэра о сходстве эмбрионов хордовых, открытия М. Рат-
ке о жаберном кровообращении у зародышей птиц и млеко-
питающих, исследования Ф. Мюллера и его вариант биоге-
нетического закона. Наконец, на научном горизонте взошла
звезда Ч Дарвина. Правда, анатомию он знал в некоторой
степени приблизительно, чего не скажешь о последователях
учения. Так, его английский соратник Т. Г. Гексли, опира-
ясь на сравнительно-анатомический метод, «доказал» бли-
зость человека с высшими обезьянами, а немецкий дарви-
нист Э Геккель в определенном смысле запрограммировал
дальнейшее развитие этой науки на подтверждение состав-
ленного им родословного древа животного мира. На рубе-
же столетий возникает школа зооморфологов (К. Гегенба-
ур, М. Фюрбрингер, Г. Браус и др.). Западная наука быстро
двигалась вперед.
Анатомические Началом развития анатомии в России
дисциплины можно считать XVII в., когда появился пе-
в России ревод на русский язык трудов Везалия. До
этого патриархальный уклад на Руси как-то «не располагал» к
вскрытию трупов. В 1706 г. Петр I узаконил «рассечение» умер-
ших в военных госпиталях. Кстати, сам Петр изучал анатомию
в Голландии, где за 30 тыс. золотых гульденов купил большую
коллекцию анатомических препаратов и рецепты баль-
замирования, основав тем самым Кунсткамеру в Петербурге.
Первым русским анатомом считается ученик М. В. Ломо-
носова академик А. П. Протасов (1724—1796), после которого
и началось бурное развитие этой науки. Крупнейшие отече-
ственные ученые: К. И. Зыбелин, Е. О. Мухин, Н. М. Амбо-
дик-Максимович, А. М. Шумлянский, П. А. Загорский,
И. В. Буяльский, П. Ф. Лесгафт, Д. Н. Зернов, Б. А. Бец, рас-
крыв для русских врачей значение анатомии, способствова-
ли очень быстрому переходу нашей медицинской науки от
знахарского уровня в положение одной из самых авторитет-
ных в мире. Появились серьезные анатомические учебники
и атласы, авторами которых были М. И. Шеин (рис. 7), П.
Дьяконов и др. Правда, при императоре Александре II Рус-
ская Православная Церковь перешла в решительное наступ-
ление против анатомических залов и музеев. Дело дошло до
того, что препарированные для студентов трупы, заформа-
линенные образцы из колб и другие анатомические препа-
раты были отпеты и похоронены. Разумеется, преподавание
этого непростого предмета стало затруднительным. Профес-
сорам приходилось привязывать к костям обычные платки
и дергать за них, показывая на лекциях, куда крепятся мыш-
цы и как они работают. Но благоразумие взяло вверх. Ведь
сказано в Писании, что врачи даны от Бога, а значит, им
предначертано грамотно учиться, чтобы потом суметь по-
мочь страдающим людям.
Настоящим событием стало издание атласа топогра-
фической анатомии Н. И. Пирогова (рис 8), который опуб-
ликовал с соответствующими комментариями рисунки рас-
пилов замороженных трупов. Российские медики понимали
значение патологической анатомии, показывающей, как бо-
лезнь отражается на макро- и микроструктуре органов; воз-
никла патологоанатомическая школа (Н. Бидлоо, Ф. Ф. Ке-
рестури, А. И. Овер, А. И. Полунин и др.).
В советский период истории России наука о строении
человеческого тела и болезненных изменениях в нем двигалась
такими крупными отечественными анатомами, как В. П. Во-
робьев, Р. Д. Синельников (авторы атласов), В. Н. Тонков,
М. Г. Привес (авторы учебников), Д. А. Жданов, Б. А. Дол го-
Сабуров и др., патологоанатомами А. И. Абрикосовым,
И. В. Давыдовским, В.Т. Талалаевым и др., анатомотопо-
графами В. Н. Шевкуненко, А. Н. Максименковым, В. В. Ко-
вановым и многими другими.
Врач вскрывающий, безусловно, отличается от врача ле-
чащего, которому для ус-
пешной работы нужно найти
путь к больному, постарать-
ся понять его психологию,
если хотите, подружиться с
ним. Патологоанатому во
избежание умопомешатель-
ства нельзя «одушевлять»
своих «пациентов», вклады-
вать в них личностное содер-
жание, испытывать к ним ка-
кие-либо личные чувства. В
противном случае может не
выдержать психика даже са-
мых «крепких» профессио-
налов. Поэтому не трудно
поверить одной старой ме-
дицинской легенде о том,
как известного советского
патологоанатома А. И. Стру-
кова 5 марта 1953 г. «за-
брали» из его квартиры и повезли... Все повидавший на сво-
ем веку профессор не смог абстрагироваться и упал в обмо-
рок, когда увидел на столе голый труп Сталина...
Сейчас знание основ анатомии не желательно, а обя-
зательно, поэтому в 8-м классе школы вы в курсе биологии
знакомились со строением и физиологией человека. Учащи-
еся медицинских училищ изучают анатомию в достаточно
большом объеме; хотя занятия теоретичны (поход на вскры-
тие, как правило, редкость), но зато без латыни. Студенты
же медицинских академий, университетов и институтов вы-
нуждены 1,5 года практически не вылезать из анатомичес-
ких залов. Они изучают устройство скелета, препарируют
части трупов, работают с изолированными анатомическими
препаратами. Эта дисциплина общепризнана одной из са-
мых трудных для начинающих свой путь медиков. Усложня-
ется она еще и необходимостью загрузить в память несколь-
ко тысяч латинских терминов (по правде говоря, к концу
курса иной раз легче вспомнить латинское понятие, чем рус-
ский аналог). Но, хочешь того или нет, как сказал в начале
XIX в. знаменитый русский врач Ефрем Мухин, «врач не
анатом не только бесполезен, но и вреден».
Именно поэтому мы с вами сейчас остановились на по-
роге современного учебного анатомического зала (рис. 9).
Кафель, бестеневые лампы, передвижные анатомические сто-
лы. А за широкими стеклянными стенами, мудро и немного
устало глядя на нас, проходит незримая череда тех, кто на
протяжении тысячелетий закладывал фундамент медици-
ны — анатомию. В 1944 г. У. Черчилль сказал: «Чем дольше
мы смотрим в прошлое, тем дальше мы смотрим в будущее».
Этот маленький исторический экскурс — дань уважения тем,
кто шел перед нами.
...Много чудесных вещей увидел богатырь, повернув направо.
Мимо него, как миражи, проплывали причудливые египетские пи-
рамиды, раскачивающиеся индийские слоны, византийские двор-
цы и арабские мечети, анатомический театр А. Галлера в Геттин-
гене и прозекторская академика А. П. Протасова в Петербурге,
застекленные шкафы Кунсткамеры и «светильники, не рождающие
тени». У бедного юноши в голове шелестели страницы старинных
и еще не написанных книг, позвякивали друг о друга древнекитай-
ские анатомические щипцы и крючья и хромированный инструмен-
тарий из недосягаемого XX в., мелькали чьи-то лица. Он зажмурил
глаза, энергично встряхнул головой и... чуть не свалился на землю.
Конь так резко остановился, как вкопанный, что витязю стоило
большого труда удержаться в седле...
...Перед ним снова был старый камень. И как будто ничего не
изменилось только солнце стояло несколько выше и старалось про-
греть задремавшую по осени землю. Молодой человек был потря-
сен. Как он мог не заметить, что повернул назад? Да и вообще, по-
ворачивал ли он? Конечно же, нет! Чудеса... Но никуда не деться.
Не оставаться же здесь. «Подневольным станешь» и «Убитым бу-
дешь». Ну уж нет...
— Хотя мне ткани эти удивительные ни к чему, но пусть уж луч-
ше они.
Решил так и развернул коня налево.
Основы общей гистологии
Не удивляйтесь, уважаемый коллега. Конечно, ни о китайс-
ком шелке, ни о персидской парче, ни об оренбургских плат-
ках мы говорить не будем. И никакого другого текстиля не
будет. Обманул хитрый камень нашего прекрасного витязя.
Вместе с ним вам предстоит познакомиться с гистологией —
наукой о строении и функциях тканей животных организ-
мов — и пройти по выбранной на этот раз дороге четыре эта-
па, потому что именно столько тканей изучается этой наукой:
соединительная, мышечная, эпителиальная и нервная.
Соединительная Самой разноплановой и, можно сказать,
ткань непредсказуемой в человеческом орга-
низме является соединительная ткань (СТ).
Она включает такие непохожие друг на друга субстанции,
что действительно диву даешься. Кость и жир. Родинка над
губой у вашей подружки и закипающая в жилах от любви к
этой родинке кровь. Именно поэтому принято говорить о
группе соединительных тканей (схема 1). Что может объеди-
нять такие крайности под одной крышей? Должен быть ка-
кой-то ключ, нечто, делающее похожим непохожее. И, ко-
нечно, такое связующее начало есть. Любая ткань, и
нервная, и мышечная, и эпителиальная, состоит из клеток
(что в переводе на язык гистологов звучит как cytos). Но
только соединительная — подчеркнем, только! — между эти-
ми клетками имеет межклеточное вещество, самими же клет-
ками и вырабатываемое. В нем условно выделяют два ком-
понента.
Первый из них называется аморфным. В большинстве
случаев он состоит из двух групп веществ: гликозаминогли-
канов и протеогликанов, в которые входят полисахариды и
белки. От содержания аморфного компонента зависит кон-
систенция данной ткани. Например, в межклеточное веше-
ство крови — плазму — он практически не входит — кровь
жидкая. Концентрация аморфного компонента в собствен-
но СТ относительно небольшая — все пять ее подвидов мяг-
кие. Хрящевое межклеточное веществ содержит очень много
гликозамино- и протеогликанов, и, как вы помните, хрящик
из куриной ноги имеет консистенцию плотного холодца.
Наконец, между клетками костной ткани такое количество
солей кальция и фосфор, что она попросту твердая.
Второй компонент межклеточного вещества называется
волокнистым, потому что представлен коллагеновыми и элас-
тическими волокнами, так же, как и аморфный компонент, —
синтезируемыми соединительнотканными клетками. Колла-
геновые волокна длинные, извитые, около 10 мкм в диамет-
ре*. Они придают всей ткани прочность и позволяют растя-
гиваться. Эластические волокна сильнее преломляют свет и
поэтому под микроскопом выглядят более темными. Они
значительно прямее и тоньше (1 мкм). Их функция сводит-
ся к возвращению ткани в исходное положение после ее ра-
стяжения.
И еще один важный критерий положен в основу имен-
но такой классификации СТ, определив само название этой
ткани: она соединяет между собой другие ткани, заполняет
собой пустоты, образует «прокладки», «подстилки», «оберт-
* Для сравнения, диаметр Вашего волоса на голове в среднем составляет
500 мкм
ки». Она соединяет организм в одно целое, и в этом ее нео-
ценимая заслуга.
Ну, а теперь коротко охарактеризуем отдельных «пред-
ставителей» группы соединительных тканей, вооружившись
микроскопом и препаратами.
Рыхлая СТ — это первое, что возникает перед вашим
внутренним взором, когда речь заходит о соединительной
ткани (рис. 10). Как немецкая овчарка и лайка являются са-
мыми «собачьими собаками», а все остальные, какими бы
милыми они ни были, от тойтерьера до сенбернара, — ре-
зультат какой-то инкубаторской селекции, так и рыхлая СТ
как бы самая классическая, «самая соединительная». В ее
аморфный компонент погружены эластические (1), колла-
геновые (2) волокна и некоторые клетки. Самая главная из
них — фибробласт (от лат. fibra — волокно и греч, blastos —
росток, зародыш). Это та самая удивительная клетка, кото-
рая способна вырабатывать составляющие аморфного
компонента и синтезировать волокна. То есть функция фиб-
робластов — образование межклеточного вещества. Фиб-
робласты (3) с крупным ядром (а) в своей эндоплазме (б) и
эктоплазме (в) содержат очень развитую эндоплазматичес-
кую сеть, в которой создаются белки коллаген и эластин,
строящие впоследствии соответствующие волокна. Другая
клетка рыхлой СТ называется гистиоцитом (4). Пусть ее бо-
ится микроб, попавший ненароком в межклеточное веще-
ство, ибо она фагоцитирует его или, попросту говоря, со-
жрет. Наконец, на цветной вклейке (рис. I) можно увидеть
еще один важный элемент рыхлой СТ — тучную клетку, ко-
торая является хранительницей двух важнейших биологи-
чески активных веществ: гепарина и гистамина. Первый
препятствует свертыванию крови. А гистамин участвует в
аллергических и воспалительных реакциях: именно его выс-
вобождение из тучных клеток вызывает покраснение кожи,
зуд, жжение, образование волдырей, возникновение крапив-
ницы, развитие анафилактического шока.
Рыхлая СТ сопровождает сосуды. Все сосуды. Аорта об-
ложена целой подушкой — адвентицией, а мельчайшие ка-
пилляры окружены тонкой-тонкой паутинкой из волокон и
клеток. Сосуды защищаются, укрепляются и как бы опира-
ются на этот вид СТ. А что это значит? А то, что рыхлая СТ
находится повсюду, где есть сосуды, то есть почти везде.
Именно поэтому она является «самой соединительной».
Практический врач в своей повседневной работе очень час-
то встречается с одним «подарком» рыхлой соединительной
ткани — отеком. Гликозаминогликаны, образующие аморфный
компонент межклеточного вещества, способны задерживать
в себе воду, что при любой возможности и делают. А возмож-
ность такая появляется при некоторых патологических про-
цессах: сердечной недостаточности, застое лимфы, болезнях
почек, воспалениях и так далее. При этом жидкость накапли-
вается в соединительной ткани, которая разбухает, делая
кожу припухшей. Иногда отек под глазами может быть пер-
вым симптомом такого грозного заболевания, как гломеруло-
нефрит — иммунное воспаление почки.
Плотная СТ характеризуется относительно большим коли-
чеством волокон и незначительным количеством клеточных
элементов и аморфного компонента межклеточного веще-
ства. В ней выделяют два варианта. Плотная неоформленная
СТ (рис. 11) имеет полный беспорядок в мыслях и чувствах
(4). Ее волокна переплетаются, как хотят; фибробласты (5)
ориентированы во все стороны. Этот вид СТ участвует в «по-
строении» кожи, расположен под эпидермисом (1) и слоем
рыхлой СТ (2), окружающей сосуды (3), и придает дерме
определенную прочность. Но в этом ей не сравниться с проч-
ностью плотной оформленной СГ(рис. 12), состоящей из стро-
го упорядоченных и определенно направленных пучков (5)
коллагеновых (3) и/или эластических (4) волокон. Из нее со-
стоят сухожилия, связки, фасции, апоневрозы, твердая моз-
говая оболочка, белочная оболочка глазного яблока и неко-
торые другие анатомические образования. Волокна обернуты
(1) и «прослоены» (7) рыхлой СТ, содержащей сосуды (2) и
другие элементы (6). Параллельность волокон определяет
жесткость и огромную прочность сухожилий (что-то типа ве-
ника из известной сказки Льва Толстого).
Жировая ткань (рис. 13) распространена практически
повсеместно в коже, сальнике, брыжейке, забрюшинном
пространстве. Клетки жировой ткани называются липоцита-
ми{\). Помните, в сказке Ю. Олеши три толстяка всегда на-
ходились вместе и напоминали три большие жировые кап-
ли, у которых где-то приделаны вроде как и не нужные
головы. Так вот, все это очень похоже на липоциты (цвет-
ная вклейка, рис. II). Они тоже тесно прижимаются друг к
другу, пропуская между собой только капилляры (2), а зна-
чит, и фибробласты с отдельными волокнами (3). Они прак-
тически полностью потеряли цитоплазму, заполнившись
большими сплошными каплями жира. Ядро оказывается
смещенным в сторону, как будто «забыв», что является ре-
гулятором работы клетки.
Жировая ткань является необходимым организму важ-
нейшим источником энергии. Ведь при расщеплении жира
ее выделяется куда больше, чем при использовании углево-
дов и белков. Кроме того, при этом образуется значитель-
ное количество воды, поэтому жировая ткань одновремен-
но оказывается запасным резервуаром связанной воды
(недаром именно этот вариант СТ находится в горбах верб-
людов, потихоньку расщепляющих жир при переходах через
жаркие пустыни). Есть еще одна функция. У новорожден-
ных в коже был обнаружен особый подвид — бурая жировая
ткань. В ней сохраняется большое количество митохондрий,
поэтому она является важнейшим источником тепла для по-
явившегося на свет малыша.
Ретикулярная ткань, находящаяся в красном костном моз-
ге, лимфоузлах, тимусе (вилочковой железе), селезенке, со-
стоит из многоотростчатых клеток, названных ретикулоцита-
ми. Латинское слово reticulum означает «сеть», что прекрасно
подходит к этой ткани (рис. 14). Ретикулоциты, подобно фиб-
робластам, синтезируют волокна (1), названные ретикуляр-
ными (вариант коллагеновых). Этот вид СТ обеспечивает
кроветворение, то есть практически все клетки крови (2) про-
ходят «детство, отрочество и юность» в нежном «гамаке» из
ретикулярной ткани (цветная вклейка, рис. III).
Последний подвид собственно СТ — пигментная ткань
(рис. 15) встречается практически во всем, что интенсивно
окрашено: волосы, область сосков, родинки, сетчатка глаз-
ного яблока, загоревшая кожа. Она представлена меланоци-
тами, клетками, заполненными гранулами главного живот-
ного пигмента — меланина (1). Они имеют звездчатую форму:
от расположенного в центре ядра цитоплазма расходится ле-
пестками (2).
Эти клетки могут дать начало злокачественной опухоли —
меланоме, поражающей кожу, глаза, органы пищеварения. За-
болевание в последнее время стало куда более распространено, не-
жели раньше. Частота рака кожи в последнее десятилетие рез-
ко возросла, это связано с уменьшением толщины озонового
экрана, защищающего мощным слоем Землю от губительного вли-
яния ультрафиолета. Над полюсами он сократился на 40-60%у
ученые даже говорят об «озоновых дырах». А в результате у жа-
рящихся под крымским солнцем красавиц первыми на мутагенное
действие ультрафиолетовых лучей отвечают меланоциты роди-
мых пятен. Безостановочно делясь, они дают начало росту опу-
холи. К несчастью, меланома быстро прогрессирует и, как пра-
вило, рано дает метастазы.
Хрящевая ткань (рис. 16), как Вы помните, имеет в своем
межклеточном веществе очень «добротный», концентриро-
ванный аморфный компонент. Гликозамино- и протеоглика-
ны делают его плотным, упругим, как студень из свиной руль-
ки. Хочу обратить ваше внимание, что на этот раз и аморфный
и волокнистый компоненты межклеточного вещества синте-
зируются не фибробластами, а молодыми клетками хрящевой
ткани хондробластами (2). Хрящ не имеет сосудов. Его пита-
ние происходит из капилляров самого поверхностного слоя —
надхрящницы (1), где собственно и расположены хондробла-
сты. Только «повзрослев», они покрываются специальной
капсулой (5) и переходят в аморфное вещество самого хряща
(3), после чего называются хондроцитами (4). Причем межкле-
точное вещество настолько плотное, что при делении хондро-
цита (6) дочерние клетки не в силах разойтись, так и остава-
ясь вместе в небольших полостях (7).
Хрящевая ткань формирует три варианта хряща. Гиалино-
вый хрящ, практически не содержащий волокон, встречается
в местах соединения ребер с грудиной, в гортани, трахее и
бронхах, на суставных поверхностях костей. Эластический
хрящ (цветная вклейка, рис. IV), содержащий много эласти-
ческих волокон, находится в ушной раковине и гортани (рож-
ковидные и клиновидные хрящи). Волокнистый хрящ, в кото-
ром в основном расположены коллагеновые волокна, образует
межпозвоночные диски, лобковый симфиз.
Костная ткань несет в себе три вида клеток. Молодые ос-
теобласты по функции аналогичны фибро- и хондроблас-
там. Они образуют межклеточное вещество кости, рас-
полагаясь в самом поверхностном богатом сосудами слое —
надкостнице. «Заматерев», остеобласты переходят в состав
самой кости, превращаясь в остеоциты. На ранних стадиях
развития организма человека костей как таковых нет. У эм-
бриона имеются как бы хрящевые «болванки», модели буду-
щих костей. Но постепенно начинается окостенение, требу-
ющее разрушения хряща и образования настоящей костной
ткани. «Отбойными молотками» работают клетки-разруши-
тели остеокласты. Они дробят хрящ, освобождая место для
остеобластов и их работы. Кстати, стареющая кость посто-
янно замещается новой, и опять же именно остеокласты
дружно запевают: «Отречемся от старого мира...» — и «вгры-
заются» в отслужившую кость.
Межклеточное вещество костной ткани содержит не-
большое количество органических веществ (30 %), в частно-
сти коллагеновых волокон, которые строго ориентированы
в компактном веществе кости (цветная вклейка, рис. V) и
беспорядочны в губчатом. Аморфный компонент, «поняв»,
что он «лишний на этом празднике жизни», практически от-
сутствует. Вместо него здесь расположились различные не-
органические соли, цитраты, кристаллы гидроксиапатита,
более 30 микроэлементов. Если прокалить кость в огне, то
весь коллаген прогорит; при этом форма будет сохранена, но
достаточно дотронуться пальцем, и кость рассыплется. А
после ночи в растворе какой-нибудь кислоты, в которой ра-
створяются все неорганические соли, кость можно будет,
как масло, разрезать ножом, то есть прочность она потеря-
ет, зато на шее (благодаря оставшимся волокнам) будет за-
вязываться как пионерский галстук.
У нас осталась нерассмотренной кровь. Для ее изучения
потребовался бы не просто специальный параграф, но боль-
шая серьезная книга. Поэтому не станем умалять значение
крови описанием здесь, а оставим эту тему для «внекласс-
ного чтения».
Эпителиальная Эпителий — особый тип тканей, покры-
ткань вающий поверхность тела, слизистые
оболочки внутренних органов, а также
образующий большинство желез. Исходя из этого, принято
выделять покровный и железистый эпителии. Первый, с од-
ной стороны, отделяет организм от внешней среды, с дру-
гой — участвует в обмене веществ. В других беседах мы бу-
дем говорить о том, как, например, эпителий кишечника
способствует всасыванию питательных веществ в кровь, а
эпителий почек, наоборот, обеспечивает выведение шлаков
из организма наружу. Железистый эпителий способен обра-
зовывать особые вещества— секреты. Если секрет выделя-
ется во внешнюю среду, значит, этот эпителий образует же-
лезы внешней секреции, если секрет выделяется в кровь, —
железы внутренней секреции. Клетка эпителиальной ткани
называется эпителиоцитом.
Коротко рассмотрим основные группы эпителия, всегда
отделенного от других тканей тончайшей (в 1 мкм) плен-
кой — базальной мембраной, через которую осуществляется
питание эпителиоцитов, не имеющих собственных крове-
носных сосудов. В зависимости от того, все клетки контак-
тируют с базальной мембраной или есть «обделенные», не
связанные с ней, весь покровный эпителий разделили соот-
ветственно на однослойный и многослойный (схема 2).
В свою очередь однослойный эпителий подразделяется на
две группы: все ли эпителиоциты одного «роста», то есть их
Схема 2. Группа эпителиальных тканей
ядра расположены в ряд (однорядный однослойный), или же
есть «недоросли» и «переростки», ядра которых расположе-
ны на разных уровнях (многорядный однослойный).
Однорядный эпителий (рис. 17), исходя из геометрической
формы, может быть плоским (сосуды и сердце выстланы эн-
дотелием, серозные оболочки имеют мезотелиальную выс-
тилку, часть почечного нефрона построена плоскими эпи-
телиоцитами и так далее), кубическим (почечные канальцы)
и цилиндрическим, или призматическим.
Многорядный эпителий (рис. 18) выстилает дыхательные пути.
Все эпителиоциты начинаются от базальной мембраны. Чтобы
вам было проще разобраться, представьте себе очень многолюд-
ную улицу. Люди снуют мимо друг друга: кто на работу, кто с
работы, кто на свидание, кто — куда глаза глядят. Вы стоите на
ступеньках у входа в большой супермаркет и смотрите на толпу
чуть свысока. Всех ли из проходящих мимо вы видите? Вряд ли.
Подростки 12—14 лет могут оказаться вами не замеченными, а
уж ведомые мамами малень-
кие детишки наверняка оста-
нутся вне вашего поля зрения,
хотя все, вне зависимости от
возраста, ножками ли, ножи-
щами ли ступают но одному
асфальту. Так и с многоряд-
ным эпителием. Снаружи вид-
ны самые длинные эпителио-
циты, а короткие и средние
оказываются заслоненными.
Ядра же всех клеток образуют 3 ряда (отсюда и название). Те
клетки, которые, как сосны в лесу, «достигли солнца» и выгля-
дывают в просвет полости (бронха, например), имеют особые,
все время колеблющиеся реснички. Поэтому многорядный
однослойный эпителий также называют мерцательным.
Еще одна особенность: между клетками цилиндрическо-
го и мерцательного эпителия — приглядитесь! — расположе-
ны так называемые бокаловидные клетки. Они выделяют
слизь, покрывающую и защищающую клетки от механичес-
ких и химических воздействий. Собственно, именно бока-
ловидным клеткам (наряду с мелкими железами) слизистые
оболочки обязаны своим названием.
В многослойном эпителии, как мы уже договорились, не все
клетки начинаются от базальной мембраны. Продолжая пред-
ложенную аналогию, предположим, что некоторые мамы из
опасения, что дитятю задавят прохожие, взяли малышей на
руки, а отдельные образцовые папы, демонстрируя мамам при-
частность к заботе о потом-
стве, посадили единородных
чад себе на плечи. Другими
словами, связь между детски-
ми сандаликами, туфельками,
кроссовочками и асфальтовой
кожей земли оказалась разор-
ванной.
Как видно из схемы, выде-
ляют три варианта многослой-
ного эпителия. В каждом из
них слоев клеток столько, что
можно сбиться со счета. Орого-
вевающий эпителий (рис. 19) об-
разует самый поверхностный
слой кожи — эпидермис (тот
самый, который сползает с
переусердствовавшего люби-
теля загара). Отметим, что
верхний слой этого вида эпи-
телия, последовательно прой-
дя все стадии старения, пред-
ставлен мертвыми клетками,
постепенно отшелушивающи-
мися. Неороговевающий эпите-
лий (рис. 20), покрывающий
слизистые оболочки рта и пи-
щевода и роговицу глаза, во
всех своих слоях, в том числе
и самом поверхностном, име-
ет живые клетки, различаю-
щиеся по размерам, форме и
способности к делению (цветная вклейка, рис. VII).
Переходный эпителий (рис. 21) стоит особняком. Он един-
ственный нестатичен и в зависимости от обстоятельств ме-
няет толщину своего слоя. При растягивании толстый эла-
стичный бинт становится тоньше, не так ли? Этот же
принцип заложен в устройстве переходного эпителия. Ког-
да мочевой пузырь пуст, выстилающий его изнутри слой пе-
реходного эпителия достаточно толстый (А), когда же моча
растягивает пузырь, утончается эпителиальная выстилка (Б).
Этот вид эпителия (цветная вклейка, рис. VIII) также име-
ет место в почечных лоханках и мочеточниках.
Железистый эпителий, как уже указывалось, играет роль
кирпичиков для построения желез. Главная его функция —
выработка некоторых веществ. Выработка, точнее отделение,
переводится на латинский язык как секреция (secretio), ну а то,
что «отделяется», стало быть, секрет. Железы, расположен-
ные в коже и стенках полых органов, как правило, имеют вы-
водные протоки, выводят секрет либо наружу (пот, ушная
сера, молоко), либо в органную полость (трахеальная слизь,
слюна, желудочно-кишечные ферменты) и называются экзо-
кринными железами. Если железа не имеет выводных протоков
и все, что она производит, прямиком поступает в кровь
окружающих ее капилляров и разносится кровотоком, то го-
ворят об эндокринной железе. Когда секрет такой железы вли-
яет на работу всего организма или отдельных систем, его на-
зывают гормоном (окситоцин, тироксин, адреналин, инсулин
и многие другие). Когда же он может «вмешаться» только в
окружающую обстановку и натворить дел в радиусе от не-
скольких миллиметров до 2—4 см, его называют медиатором
(уже известные вам гепарин, гистамин, а также серотонин,
простагландины, хинины и др.). Хотя, если медиатор выде-
ляется не одной, не тремя, а сотнями железистых клеток, то
его эффект будет уже совсем не местный.
Железы могут быть многоклеточными, например слизис-
тые или потовые, и даже образовывать целые органы (гипофиз,
надпочечник, поджелудочная железа). Но они могут быть
представлены только одной клеткой, ведь что такое бокаловид-
ная клетка, если не одноклеточная железа. Принцип же сек-
реции у любых желез одинаковый. Сначала они накапливают
в себе необходимые вещества, поступающие через базальную
мембрану из крови. Затем образуют из полученных компонен-
тов свой секрет. Далее начинается стадия выведения, причем
не во всех железах она проходит «безболезненно». Так, напри-
мер, клетки, «выпускающие» слюну, от этого совсем не стра-
дают, тогда как клетки молоч-
ных желез вместе со своим
вкусным секретом теряют
часть цитоплазмы, а эпители-
оциты, синтезирующие кож-
ное сало, вообще полностью
разрушаются. Наконец, чет-
вертая фаза секреции заклю-
чается в «зализывании ран» и
восстановлении исходного со-
стояния железистых клеток.
Экзокринные железы мо-
гут иметь некоторые особен-
ности строения, положенные в
основу их несложной класси-
фикации. Они подразделяют-
ся на простые (рис. 22) и сложные (рис. 23) в зависимости от
того, ветвится ли их выводной проток. А концевые отделы мо-
гут иметь трубчатую или мешочковидную (альвеолярную) фор-
му, причем они тоже могут ветвиться. В конечном итоге вариа-
ций множество. Железы могут быть простые трубчатые нераз-
ветвленные (1) и разветвленные (3), простые альвеолярные не-
разветвленные (2) и разветвленные (4), а могут быть сложные
трубчатые и/или сложные альвеолярные (5).
А теперь на время расстанемся с железистым эпителием
и железами. Мы будем возвращаться к ним при разговоре о
дыхании, пищеварении, почках, сердце, то есть фактически
во всех предстоящих нам беседах.
Мышечная Вы моргнули, повернули голову, вздох-
ткань нули, посмотрели вдаль, что-то сказали.
Каждую минуту в вашем организме со-
кращаются тысячи мышечных волокон и клеток. Добавьте
к этому то, что сердце бьется, в животе урчит, мочеточник
мягко препровождает мочу от почки к мочевому пузырю, а
сосуды постоянно поддерживают определенное артериаль-
ное давление. Древние говорили: «In motu vita est», что зна-
чит «В движении жизнь». Вы не станете возражать, если мы
сделаем эту мудрость эпиграфом к данному параграфу?
Гистологи выделяют три варианта мышечной ткани:
поперечно-полосатую скелетную, поперечно-полосатую
сердечную и гладкую. В основных своих чертах они похо-
жи, но именно нюансы, именно тонкости их разнят до неуз-
наваемости. Поперечно-полосатая скелетная мышечная ткань об-
разует те самые мышцы, которые переставляют ваши ноги,
протягивают вашу руку за чашечкой кофе, сгибают и выпрям-
ляют ваше тело. Это ее насилуют в спортивных залах и демон-
стрируют на культуристских конкурсах. Заглянем в окуляр
светового микроскопа. Заглянем и удивимся. Как бы долго вы
ни настраивали видимость, в поле зрения так и не появятся
клетки (цветная вклейка, рис. IX). «Вот так диво!» — восклик-
нул бы наш витязь, который волей-неволей уже начал пони-
мать, что к чему. Действительно, мы на 40% состоим не из
клеток (ведь приблизительно столько приходится на массу
скелетной мускулатуры). Когда-то на этом месте находились
клетки, но в те времена мы еще были эмбрионами. А по мере
роста и развития цитоплазма их сливалась (рис. 24), обтяги-
ваясь единой мембраной — сарколеммой (4), ядра (3) стано-
вились общими, а образовывались длинные многоядерные
трубчатые волокна — симпласты (1), из которых и состоит по-
перечно-полосатая скелетная ткань в конечном варианте.
Рис. 25. Структура поперечно-полосатого мышечного волокна
Кроме того, совершенно отчетливо видно, что название себя
прекрасно оправдывает: поперек волокна, чередуя друг дру-
га, располагаются темные и светлые полосы (2). Чтобы луч-
ше рассмотреть, увеличим сильнее симпласт. Схематично он
изображен на рис 25. В цитоплазме (3) непосредственно под
тонкой сарколеммой (2) расположены вытянутые ядра (4).
Соседние мышечные волокна «переслоены» соединительной
тканью — эндомизием (1) и
многочисленными сосудика-
ми (11). Оказывается, расчер-
чена не вся цитоплазма. В нее
погружены протянутые вдоль
всего симпласта многочислен-
ные белковые полоски — мио-
фибриллы (10). Между ними
никакой «полосатости» нет:
их параллельные пучки (12)
окружены митохондриями,
эндоплазматической сетью и
некоторыми другими орга-
неллами.
Теперь внимательнее рас-
смотрим миофибриллу, на-
пример нижнюю на схеме: куча всяких полосок. Как-нибудь
их обозначим для ясности. Толстый светлый промежуток, по-
деленный пополам тонкой линией, называется 1-диском (8),
а линия обозначается буквой Z (так называемая Z-линия — 6).
Два расположенных рядом темных столбика объединяют в А-
диск (5), а между ними хорошо видно светлую Н-полоску (7).
Участок между соседними Z-линиями называют саркомером
(9), который мы и будем изучать под электронным мик-
роскопом, чтобы наконец разобраться во всех этих дисках,
полосках и линиях (рис. 26, а).
Миофибрилла построена двумя сократительными бел-
ками. Более тонкие нити белка актина удерживаются парал-
лельно друг другу, скрепляясь вместе плоской пластинкой,
которая и была названа гистологами Z-линией. Актин не спо-
собен дважды преломлять проходящий через него свет, и это
качество гистологи (наверное, долго консультируясь с фи-
зиками-оптиками) решили назвать изотропностью. Нам же с
вами стоит запомнить, что изотропность и делает участок
* Прослойки соединительной ткани, окружающие не отдельные волок-
на, а целые мышечные фрагменты, называются перимизием.
около Z-линии светлым, а это не что иное, как I-диск. Дру-
гой белок называется миозином. Он толще, представительнее
и, что привело в восторг мировую физическую обществен-
ность, преломляет-таки дважды пучок проходящего через
него света, становясь темнее. Это свойство называется ани-
зотропностью, а отсюда и название — А-диск. Нити актина и
миозина взаимопроникают друг в друга. Средняя часть мио-
зиновой «стопки» свободна от контакта с двумя актиновыми,
что делает ее чуть более светлой, чем обе зоны взаимопроник-
новения. Как вы уже догадались, это Н-полоса.
Ну и, наконец, как же это все действует? Когда поступает
сигнал о необходимости сокращения данного симпласта,
митохондрии выбрасывают нужное количество энергии, а из
эндоплазматической сети на миофибриллы «высыпаются»
ионы кальция. Это запускает биохимическую реакцию, в
результате которой нити актина проникают глубже между
нитями миозина (рис. 26, б). Z-линии как бы сдвигаются за
счет сужения Н-полосы. Подобное укорочение всех сарко-
меров и приводит собственно к укорочению всей мышцы, то
есть ее сокращению. Эту мышечную ткань называют еще
поперечно-полосатой произвольной, так как мы сами реша-
ем, какую мышцу «побеспокоить» на этот раз. Этого нельзя
сказать о поперечно-полосатой сердечной (или непроизволь-
ной) мышечной ткани, строящей миокард. (О ее особеннос-
тях будет рассказано в беседе о сердце.)
Последний вид мышц заложен во внутренних органах и
сосудах. Гладкая мышечная ткань представлена клетками —
миоцитами (рис. 27). Они имеют вытянутую веретенообраз-
ную форму. В каждой клетке расположено одно (редко два)
ядро. Оно было создано приспособленным к назойливому
желанию мышечной клетки почему-то все время сокращать-
ся. В результате ядра миоцитов научились не отставать от
хозяев и вместе с ними сжимаются, укорачиваются и даже
пружинисто скручиваются вокруг своей оси. В цитоплазме
также имеются актиновые и миозиновые нити, но они не
уложены в стройные миофибриллы. Достаточно беспоря-
дочные, они образуют как бы паутину, заполняющую клет-
ку изнутри, но в целом принцип работы остается прежним
(цветная вклейка, рис. X).
Сокращение гладкого миоцита происходит относитель-
но медленно и уж, конечно, совершенно непроизвольно от
наших желаний. Кишечник, сосуды, мочеточник, как бы не
спеша, помогают своими движениями прохождению по ним
различных образований, будь то кровь или пищевая каши-
ца. Но есть в организме гладкие миоциты «быстрого реаги-
рования»: они образуют мышцы радужки глаза. Именно бла-
годаря им зрачок так незамедлительно реагирует на свет
(расширяется или суживается).
Нервная В известной песне поется: «Последний
ткань бой, он трудный самый». На второй из че-
тырех дорог предстоит именно такой
последний бой. Через бесчисленное количество всяческих тка-
ней, их групп и группочек, видов и подвидов мы прошли без
потерь и вторглись в святая святых — епархию Ее Величест-
ва Нервной Ткани. А вот она-то без боя не сдастся. И пока наш
немного наивный богатырь подтягивает подпругу коня, про-
веряет остроту булатного меча и молится, готовясь к предсто-
ящему сражению, мы вооружимся микроскопом, прямоу-
гольными стеклышками препаратов и начнем.
Нервная ткань представлена нейронами и нейроглией.
Нейроны — покрытые тонкой, очень чувствительной мембра-
ной (нейролеммой) основные нервные клетки (рис. 28), не
похожие в разных отделах нервной системы ни по строению,
ни по назначению. Одни из них ответственны за восприятие
раздражения из внешней или внутренней среды организма и
передачу его в «штаб», коим
является центральная нерв-
ная система (ЦНС). Они на-
зываются чувствительными
(афферентными) нейронами. В
ЦНС этот сигнал перехва-
тывается и, по обычной «бю-
рократической схеме», пе-
редаваясь по инстанциям,
анализируется множеством
клеток и в спинном и голов-
ном мозге. Это вставочные
нейроны. Наконец, окончательный ответ на первоначальное
раздражение (после «обсуждения» и «принятия решения»
вставочными) дает двигательный (эфферентный) нейрон.
По внешнему виду нервные клетки отличаются от всех
ранее рассмотренных «-цитов». Ну, может быть, только рети-
кулоциты отдаленно их напоминают. Нейроны имеют отро-
стки. Один из них — аксон. Он действительно только один в
каждой клетке. Его длина колеблется от 1 мм до десятков
сантиметров, а диаметр 1—20 мкм. От него под прямым уг-
лом могут отходить тонкие веточки. По аксону от центра
клетки постоянно перемещаются пузырьки с ферментами,
гликопротеидами и нейросекретами. Некоторые из них дви-
жутся со скоростью 1—3 мм в сутки, что принято обозначать
как медленный ток, другие же разбегаются, достигая 5—10 мм
в час (быстрый ток). Все эти вещества подводятся к кончику
аксона, о чем будет рассказано ниже. Другой отросток ней-
рона называется дендритом. Если о веточках аксона мы гово-
рим «могут отходить», то о дендрите без излишней осторож-
ности следует сказать «он ветвится», причем веточек таких
много, конечные из них очень тонки. Кроме того, у типично-
го нейрона насчитывают от 5 до 15 дендритов (цветная вклей-
ка, рис. XI), что значительно увеличивает его поверхность, а
значит, и возможность контакта с другими клетками нервной
системы. Такие многодендритные клетки называются муль-
типолярными, их большинство (рис. 28, 4).
В сетчатке глаза и аппарате звуковосприятия внутрен-
него уха расположены биполярные клетки, имеющие аксон
и один дендрит (3). Истинных униполярных нейронов (то
есть когда имеется один отросток: аксон или дендрит) в теле
человека нет. Только молодые нервные клетки (нейроблас-
ты — 1) имели один отросток (аксон, как вы понимаете).
Зато почти все чувствительные нейроны можно назвать
псевдоуниполярными (2), так как от тела клетки отходит
один лишь отросток (стало быть, «уни»), но распадается на
аксон и дендрит, превращая всю конструкцию в «псевдо-».
Нервных клеток без отростков не бывает.
Воспеваемые Эркюлем Пуаро «серые клеточки», как
вы, возможно, знаете, не делятся митозом, что легло в ос-
нову обывательского постулата «Нервные клетки не вос-
станавливаются». Так или иначе эта особенность нейронов
подразумевает необходимость в особой заботе, можно сказать,
постоянной опеке. И таковая имеется: функцию «няни» игра-
ет нейроглия. Она представлена несколькими видами мелких
клеток с замысловатыми названиями (эпендимоциты, астро-
циты, олигодендроциты), запоминать которые, конечно, не
стоит. Они отграничивают нейроны друг от друга, удержива-
ют их на месте, не давая нарушить налаженную систему свя-
зей (разграничительная и опорная функции), обеспечивают в них
обмен веществ и восстановление, поставляя питательные ве-
щества (трофическая и регенераторная функции), выделяют
некоторые медиаторы (секреторная функция), фагоцитируют
все генетически чуждое, что имело неосторожность оказаться
поблизости (защитная функция). Тела нейронов, располо-
женные в ЦНС, образуют серое вещество, а за пределами голов-
ного и спинного мозга их скопления называются ганглиями (или
узлами). Отростки же нервных клеток, как аксоны, так и ден-
дриты, в «штабе» создают белое вещество, а на периферии имен-
но они образуют волокна, в совокупности дающие нервы.
Различают два варианта нервных волокон. Один из них —
просто «голое» волокно. Возьмите в руку пастуший кнут. Если
ваш сжатый кулак уподобить телу нейрона, то сам кнут и ока-
жется таким голым, немиелинизированным (безмякотным) во-
локном. А вот, вытащив из
морозилки длинную цепочку
сосисок, присмотритесь к
ним (это, право же, лучше,
чем их есть), потому что, сви-
сающая из вашей руки, она
будет здорово похожа на мие-
линизированное (мякотное) во-
локно (рис. 29). Сходство это
обусловлено особой «одеж-
кой» некоторых аксонов, вы-
рабатываемой специальными
клетками — нейролеммоци-
тами (3). Материя этой одежки представлена липопротеид-
ным веществом — миелином, который под нейролеммой (1),
как рулон, заматывает аксон (6) или дендрит (5) в несколько
слоев (4). Через равные промежутки этот «наряд» притален,
что называется перехватами Ранвье (2). К смыслу всего этого
вернемся чуть позже.
Теперь мы дошли до самого сложного — электрофизиоло-
гии нервного волокна. Сам я из области электричества усвоил
только одну истину: чтобы компьютер заработал, его следу-
ет включить в сеть. Если не помогает, надо снять с полки то-
мик Саши Черного и успокоить себе нервы. И все же пони-
мание не только нейрофизиологии, но и физиологии в
целом невозможно без знания некоторых электробиологи-
ческих явлений. Постараюсь максимально просто объяснить
вам механизмы возникновения нервного импульса, исполь-
зуя пример безмякотного нервного волокна. Хотим мы того
или нет, но, даже когда оно совершенно спокойно, его мем-
брана заряжена. Заряд крохотный и отрицательный. Оп-
ределен он был микроэлектродами, один из которых ввели
в тело нейрона, а второй поместили с наружной стороны
мембраны. Прибор показал 70 мВ, продемонстрировав по-
ложительную заряженность снаружи и отрицательную из-
нутри. Разность электрических зарядов в двух точках элек-
трического поля или цепи принято называть потенциалом,
поэтому разница зарядов по обе стороны покоящейся мем-
браны была названа потенциалом покоя. Что создает этот по-
тенциал? Непростой вопрос. Дело в том, что мембрана кле-
ток (не только нервных) в покое плохо проницаема для
большинства ионов (натрия, кальция, хлора). Счастливое ис-
ключение составляют ионы калия. Они как бы искусственно
«накачиваются» в клетку в обмен на ионы натрия (калиево-
натриевый насос), причем концентрация последних возраста-
ет вокруг клетки, а первых — внутри. Но вся штука в том, что
натрий так и остается снаружи (из-за низкой проницаемос-
ти мембраны для него), а калий, который мог бы уравнове-
шивать внеклеточный заряд натрия, из-за хорошей проница-
емости мембраны для него начинает потихоньку выходить из
клетки во внеклеточное пространство, присоединяясь к на-
трию и увеличивая положительный заряд наружной стороны
мембраны. Оставшимся в клетке отрицательно заряженным
ионам (хлор) и органическим макромолекулам ничего не ос-
тается, как прижаться к внутренней стороне мембраны, со-
здав, таким образом, эту самую чрезмембранную разницу за-
рядов, или потенциал покоя. Сама же мембрана, оказавшись
между отрицательным и положительным полюсами, являет-
ся поляризованной.
Но вот нервная клетка получила стимул (физический, хи-
мический, температурный или какой-то другой), и на месте его
приложения началась настоящая двухстадийная перестройка.
Ионы натрия, уже было смирившиеся с тем, что их габариты
не позволяют им пройти через мембрану, вдруг получают «зе-
леный свет» и устремляются в клетку. При этом положитель-
ный заряд снаружи начинает стремительно падать, а суммар-
ный положительный заряд внутри возрастает. Таким образом,
изначальная разница зарядов исчезает. Вы помните, что обо-
значает приставка «де»? Деградация, деполитизация, то есть
прекращение, удаление, устранение чего-либо. Так вот, быст-
рое снижение потенциала покоя вплоть до полного исчезно-
вения носит название деполяризации. Все происходит так быс-
тро, что даже не успеваешь заметить, как заряд внутри уже стал
положительным по сравнению с наружным. Как следствие
этого начинается вторая стадия. Если для создания и поддер-
жания потенциала покоя калий выходил из клетки потихонеч-
ку, то теперь, видя «бесчинство» натрия, весь оставшийся в
клетке калий лавинообразно покидает цитоплазму, переходя
во внеклеточное пространство. Это коренным образом меня-
ет положение, так как снаружи снова начинает нарастать по-
ложительный заряд, как бы возвращая прежнюю расстановку
электрических сил. Приставка «ре» означает восстановление,
повторение (например, реконструкция, реанимация). Имен-
но поэтому возвращение потенциала покоя воспринимают как
реполяризацию мембраны. С этого момента калиево-натриевый
насос начинает «выкачивать» из клетки натрий, а калий «втал-
кивать» обратно в клетку из внешней для нее среды. Теперь по-
ляризация и потенциал покоя будут обеспечиваться первона-
чальным ионным взаиморасположением, а пока этого не
произойдет, данное место будет невосприимчиво к следующе-
му стимулу (рефракторный период).
Вроде бы все пришло в норму. Но это только в том учас-
тке, к которому был приложен стимул. Самое главное, кол-
лега, что от этой точки по мембране всего волокна покатилась
волна деполяризации-реполяризации . Эта волна получила
название потенциала действия. Именно потенциал действия
достигает нервного окончания и передает информацию о по-
лученном стимуле на мышцу или соседний нейрон. Итак,
импульс, который проводится по всей нервной системе и
распространяется по мышечному волокну, вызывая его со-
кращение, по своей электрофизиологической природе явля-
ется потенциалом действия. Мы обещали вернуться к смыс-
лу миелиновой оболочки мякотных волокон. Оказывается, по
ним потенциал действия распространяется не равномерно,
как по немиелинизированным, а скачками, от одного пере-
хвата Ранвье к следующему и т. д. Это значительно ускоряет
его перемещение. Не верите?! Ну что ж, приведем цифры.
По безмякотным волокнам импульс «бежит» со скоростью
1—2 м/с, а по мякотным... до 120 м/с.
* Термин А Хэма
Последним, о чем необхо-
димо вам поведать, будут не-
рвные окончания. С нейрона
на нейрон (как собственно, и
на любую другую структуру)
нервный импульс передается
посредством особого аппара-
тика — синапса (запомните,
ударение ставится на первом
слоге!). Он имеется на рис. 30
и состоит только из трех ком-
понентов. Пресинаптическая
мембрана (2) принадлежит са-
мому кончику аксона того
нейрона, который возбужден
и стремится передать свое
возбуждение дальше. Ее «оп-
понентом» является постсинаптинеская мембрана (6), относя-
щаяся к той клетке или волокну, на которые необходимо пе-
редать нервный импульс. Между этими мембранами располо-
жена синаптинеская щель (1), через которую и осуществляется
нервная передача. В окончании аксона перед пресинаптичес-
кой мембраной скапливаются пузырьки с медиаторами (5), ко-
торые образуются в ЭПС (6) и прибывают сюда в основном
благодаря быстрому току и отчасти — медленному. Вид меди-
атора (а их достаточно много) зависит от локализации данно-
го синапса и принадлежности его тому или иному отделу не-
рвной системы. Это может быть норадреналин, ацетилхолин,
дофамин и др. Когда распространяющийся по мембране аксо-
на (4) нервный импульс, то есть потенциал действия, достига-
ет* пресинаптической мембраны, пузырьки «вскрываются» в
синаптическую щель, изливая в нее медиатор. Это биологичес-
ки активное химическое вещество «возбуждает» постсинапти-
ческую мембрану, находящуюся в состоянии электрического
покоя. Воздействие медиатора воспринимается как химичес-
кий стимул, происходит мгновенная деполяризация мембра-
ны и сразу вслед за этим — ее реполяризация, то есть рожда-
ется потенциал действия. А это значит, что нервный импульс
был-таки передан.
Окончания дендритов псевдоуниполярных чувстви-
тельных (афферентных) клеток расположены во всех внут-
ренних органах, сосудах, костях, мышцах, суставах и, конечно,
в коже. Они называются рецепторами. В них собственно и воз-
никает самый первый потенциал действия (стимулом будет
укол иголки, солнечные лучи, заполнение прямой кишки ка-
лом, повышение артериального давления и прочее), который
будет передаваться по цепи нервных клеток до эфферентного
нейрона, с которого перескочит на мышцу или железу, запус-
кая ответ на стимул (отдернуть руку, выделить слюну и так да-
лее). Данная мышца (железа) будет носить название эффектора.
Ответная реакция организма на внешние и внутренние
стимулы (или попросту — на раздражение) при участии не-
рвной системы была названа в середине XVII в. французс-
ким философом Р. Декартом рефлексом. Путь рефлекса по
организму, начиная от рецептора через всю цепочку нейро-
нов и кончая эффектором, носит название рефлекторной дуги.
... Дорога уводила его в небольшую рощицу. Устал богатырь,
устал. От долгой езды затекли могучие чресла («симпласты
ноют» — промчалось где-то в сознании), ломило кости от по-
стоянной тряски («остеокласты кусаются», подсказала гудящая
голова), в животе отчаянно скулило.
— Уже который час потенциалы посылает, — грустно ска-
зал юноша и мечтательно добавил: — Квасу бы чарочку, да по-
росенка с грибным пирогом...
Желтеющая роща впустила его гостеприимно и, как бы от-
кликнувшись на его мольбу, угостила отходящей облепихой, под-
сохшей черникой, пригоршней брусники. «Чем богаты...», как бы
говорила она, и витязь благодарно поклонился ей до земли. Конь
не отставал от хозяина: изредка похрапывая, он жевал вялую
траву и остатки зеленой листвы с низкого орешника.
Прилег молодой человек в тени, прикрыл глаза. Теперь его
не беспокоили наплывающие, как ладьи, далекие кушанья. Пи-
роги с вязигой, фаршированное бычье сердце, брага и душис-
тые кулебяки уступили место воспоминаниям о только что пе-
режитом. Запутываться в коллагеновых волокнах, пробираться
через хитросплетения ретикулярной сети, срывать цветы мела-
ноцитов, проводить рукой по микроворсинкам цилиндрических
эпителиоцитов, играть на струнах миофибрилл и побывать в
электрическом сиянии нейронов. Все это было интересно и как-
то бодряще. Запомнилось не все, но многое. Будет о чем дома
рассказать, чем матушку удивить и любушку посмешить. При
воспоминаниях о доме встрепенулся витязь, вскочил на ноги.
Конь, все поняв, сразу подбежал, и не прошло и минуты, как
они пересекли добрую рощу и оказались по другую ее сторону.
Но долго им ехать не пришлось...
В ожесточении богатырь ударил по коварному валуну ме-
таллическим носком сапога, да так, что искры посыпались. Но
камень оставался невозмутим. Юноша, чуть прихрамывая, по-
дошел к коню и обнял его за шею.
— Что же нам остается, брат? Значит суждено нам и тре-
тий путь прошагать. Пойдем вперед. Хотят они подневольными
нас сделать, но уж лучше я сложу свою буйну голову, чем под-
чинюсь кому-то. Пошли, брат, а там будь что будет...
Тяжело сел витязь в седло, и побрели они по дороге, начи-
навшейся за камнем...
Регуляция жизненных функций
И пока они невесело движутся навстречу своей судьбе, мы
откроем вам один секрет: никаких татаро-монгол, кощеев и
прочих басурман и нечистой силы не предвидится. Никто не
будет нашего доблестного русича завоевывать и порабощать.
Все дело в том, что, желая того или нет, он уже давно управ-
ляем, подневолен Эдак с рождения, а точнее еще раньше.
И эта дорога лишь продемонстрирует ему ту зависимость,
которую имеют его помыслы и действия от нервной систе-
мы (I четверть пути), по чьим приказам работают внутрен-
ние органы (II четверть), как много зависит в его жизни и
поведении от опыта, приобретенного раньше (III четверть),
как подвластно могучее тело крохотным молекулам, плава-
ющим в крови (последняя четверть пути). Ему не нужно бу-
дет размахивать мечом. Пусть только глаза откроет пошире,
да слушает повнимательнее.
Нервная система В очень давние времена еще возникали
и соматика споры о том, кто главный: студенистый
мозг, беспокойное сердце или флегма-
тичная печень. Но уже многие века приоритет в этой борь-
бе за лидерство удерживает мозг. А где-то с XVII в. в одну с
ним связку начали включать и остальные компоненты
(спинной мозг, нервы, ганглии). В середине прошлого века
уже ни у кого не возникало сомнений о главенствующей
роли нервной системы в управлении жизнедеятельностью
организма. Не столько для простоты, сколько из-за очевид-
ной резонности в ней было выделено два отдела: централь-
ный и периферический.
Центральная нервная система (ЦНС) спрятана в костные
футляры: в черепе располагается головной мозг, а в канале
позвоночного столба— спинной. В головном мозге выделяют
несколько «этажей», на каждом из которых происходит ин-
тересная и очень не простая работа. Продолговатый мозг уме-
щает в себе центры наиглавнейших функций организма ды-
хания, сердцебиения, поддержания сосудистого тонуса (то
есть артериального давления), защитных реакций (чихания,
кашля, моргания, слезоотделения, рвоты), некоторых видов об-
мена. В нем и следующем отделе головного мозга — мосту — за-
ложены ядра большинства черепно-мозговых нервов, отвеча-
ющих за мимику человека, слух, чувствительность кожи лица,
глотание, функционирование большинства внутренних орга-
нов. Мозжечок контролирует координацию движений,
поддержание мышечного тонуса (не удержаться нашему
молодцу в седле, не будь мозжечка). Расположенный дальше
средний мозг руководит движениями глазных яблок, на более
высоком уровне контролирует деятельность скелетных мышц
и их тонус, включается в «образование» эмоций, обеспечивает
слуховые и зрительные ориентировочные рефлексы, о кото-
рых Вы узнаете чуть позже в этой беседе. Промежуточный
мозг, по мнению дарвинистов, на заре эволюции был главно-
командующим в нервной системе, поэтому несет в себе фун-
кции второго пилота в восприятии всех сигналов из внешней
и внутренней среды (таламусы) и регуляции органов и сис-
тем (гипоталамусы). А первый пилот— большие полушария.
Высший анализ, тончайшая обработка поступающей инфор-
мации, детальная разработка ответных действий — функция
больших полушарий головного мозга и в первую очередь их
серого вещества — коры и подкорковых ядер.
Второй орган ЦНС — спинной мозг — устроен, возможно,
менее сложно, но его строение и функции нам надо изучить
подробнее, поскольку именно он является основой нервной
регуляции процессов жизнедеятельности (рис. 31). Анато-
мию спинного мозга проще изучать на поперечном разрезе,
так как при этом видны и внешние и внутренние черты стро-
ения. Вдоль всего органа, длина которого 41—45 см, спере-
ди и сзади проходят два втяжения: более глубокое спереди —
срединная щель (5), помельче — задняя срединная борозда (1).
Каждая из образовавшихся половинок разделяется на три
канатика' передний (4), средний (3) и задний (2), образован-
ные белым веществом. Из границы между передним и сред-
ним канатиком выходит передний корешок спинномозгово-
го нерва (8), а из границы между средним и задним — задний
корешок (12), образующие вместе сам спинномозговой нерв
(10). На заднем корешке располагается утолщение — спинно-
мозговой ганглий, или узел (11). В самом спинном мозге рас-
положен центральный канал — полость, по которой течет
спинномозговая жидкость (6). Вокруг канала находится серое
вещество, образующее передние (7) и задние (13) рога, к ко-
торым в грудном и поясничном отделах присоединяются бо-
ковые рога (9). Напомним еще раз, что серое вещество и ган-
глии образованы скоплениями тел нейронов, а все остальное
(белое вещество, корешки, нервы) — лишь отростки нервных
клеток, то есть волокна (цветная вклейка, рис. XII).
Периферическая нервная система объединяет всю осталь-
ную нервную систему, то есть все, кроме головного и спин-
ного мозга. Это нервы, ганглии, нервные сплетения. Мы уже
называли два источника периферической нервной системы:
начинающиеся от головного мозга черепно-мозговые нервы
и от спинного — спинномозговые нервы. Таким образом,
ЦНС руководит всеми сторонами нашей жизни через по-
средство периферической нервной системы.
Как вы понимаете, руководить походкой и мочеиспу-
сканием, как говорят в Одессе, «две большие разницы». И не то,
чтобы одно сложно, а другое нет — и то и другое нелегко — про-
ководит работой опорно-двигательного аппарата, то есть кос-
тей, суставов и поперечно-полосатых мышц, называется
соматической нервной системой (от греч, soma — тело). А отдел
(также состоящий из элементов как центральной, так и пери-
ферической нервной системы), контролирующий деятельность
внутренних органов и сосудов, называется вегетативной нервной
системой. Наш дальнейший разговор — о соматике*.
Вы, наверное, помните, что нейроны подразделяют на
чувствительные, вставочные и двигательные. Соматика отли-
чается от вегетативной нервной системы расположением этих
нейронов. Традиционно принято рассматривать два вариан-
та рефлекторной дуги. Первый — самый примитивный, он
относится к известному вам коленному рефлексу, когда мо-
лоточком ударяют чуть ниже коленной чашечки (рис. 32).
Предполагается, что этот удар вызывает образование по-
тенциала действия в рецепторах этого места, и импульс «бе-
жит» по дендриту к телу афферентного нейрона в спинномоз-
говой ганглий. Оттуда уже по аксону в составе заднего кореш-
ка потенциал «мчится» сразу в передний рог к двигательно-
му (эфферентному) нейрону, на который перескакивает бла-
годаря синапсу. Аксон эфферентного нейрона в составе пе-
реднего корешка покидает спинной мозг и «относит» элек-
трическую команду мышцам бедра — в ответ на удар нога
* Это несколько фамильярное, но вполне допустимое обозначение со-
матической нервной системы
сто это разные вещи. Необхо-
дим, скажем так, различный
уровень «обдумывания» в
ЦНС этих двух действий, а
значит, и разные пути регуля-
ции. Не механизмы, а именно
пути. Так в нервной системе и
получается: тот ее отдел (он
включает и нервы, и опреде-
ленные структуры в спинном и
головном мозге), который ру-
разгибается в коленке. Дру-
гими словами, этот вариант
рефлекторной дуги — двух-
нейронный: один нейрон — в
ганглии, другой — в пере-
днем роге. И все. Никакого
даже самого бездарненького
анализа. Почувствовал — от-
реагировал. Примитивно...
Подавляющее большин-
ство рефлексов опорно-дви-
гательного аппарата все же
несколько сложнее. Начало и конец такой же, но на этот раз
добавляется нейрон-«мыслитель» (рис. 33). Дуга строится
следующим образом: возбуждение по дендриту приходит к
афферентному нейрону в ганглий, оттуда аксон выносит этот
потенциал и передает (!) вставочному нейрону в заднем роге
серого вещества посредством синапса. А тот уже отправляет
импульс к эфферентному нейрону в передний рог. И только
теперь по двигательному аксону полетит приказ к мышце, то
есть эффектору. Произойдет сокращение.
Что может быть стимулом для запуска соматической
рефлекторной дуги, кроме прихода к невропатологу, где на
вас подозрительно посмотрят и шарахнут молотком по ко-
ленке? Да практически, что угодно. Вы не заметили подло-
женную на стул доброй рукой канцелярскую кнопку — со-
провождаемые воплями дальнейшие движения вашего тела
будут результатом путешествия импульса, рожденного уко-
лом, по дуге к мышцам, так стремительно вас поднявшим.
Занимаясь зарядкой, вы отжимаетесь, при этом одни сухо-
жилия оказываются растянутыми, другие — сжатыми. Это и
есть стимул для рецепторов, которые в них заложены: вер-
нувшийся нервный импульс заставит вас оторвать тело от
пола и в очередной раз выпрямить руки и так далее.
Резюме. Соматическая нервная система регулирует работу
опорно-двигательного аппарата. Возможна двух- или трехнейрон-
ная рефлекторная дуга. В любом случае чувствительный нейрон
всегда расположен в спинномозговом ганглии, а эфферентный —
всегда в переднем роге. Вставочный нейрон, если он есть, находит-
ся в заднем роге серого вещества спинного мозга.
Вегетативная Не будем настаивать, но, возможно, и у вас
нервная система сложится впечатление, что этот отдел не-
рвной системы интереснее предыдущего.
Дыхание, пищеварение, кровообращение, мочеобразование,
эндокринная и экзокринная секреция. Достаточно? Все эти
процессы, или, как говорят специалисты, физиологические
акты, совершаются под контролем вегетатики. После произне-
сения этих слов, мне вспомнился старый номер журнала «Ко-
рея». В эпоху моего «социалистического детства» эти яркие
цветные журналы были объектом жгучего интереса у нас, ребят,
и гомерического хохота у взрослых. Смех был связан с тошнот-
ворным в своей неуемности культом корейского коммунисти-
ческого вождя. В одном из них была большая фотография са-
модовольного пожилого мужчины во френче. Глазки за очками
заплыли, губки — бантиком. Окружающие подобострастно улы-
бались. Это был «несравненный» и «бесподобный» корейский
генсек. Любопытной была надпись под фотографией: «Великий
вождь товарищ Ким Ир Сен осуществляет руководство на мес-
те строительством детского сада в Пхеньяне, проявляя заботу о
любимых корейских детях». Память не случайно подбросила
этот эпизод. Именно такое «руководство на месте» проводит ве-
гетатика во всех системах организма, не требуя лизоблюдства и
умилительных вздохов. Но есть один нюанс: такое сравнение
было бы полным, если бы у «великого вождя» было раздвоение
личности. Впрочем, благодаря культу (Сталина ли, Мао ли, Тур-
кмен-баши ли) именно раздвоение мы и наблюдаем: одна лич-
ность — та, которая есть на самом деле (разрушающаяся, старе-
ющая, забытая в своей низменности, иногда необразованности,
а иногда гнусности), а другая — плод фантазии, культа, обоже-
ствления. Так вот, вегетатика тоже страдает раздвоением лич-
ности, подразделяясь на симпатическую и парасимпатическую
нервную систему. Эти два отдела противоположны по своему
действию и различны по устройству своих рефлекторных дуг.
Разберем все по порядку на примерах, а на рисунках в качестве
эффектора будет уже не мышца, а, например, железа.
...Шаловливый подросток, забредя в лес, наткнулся на дуп-
ло в старой вербе, около которого вились осы. Не будучи гу-
манистом от природы, наш высокоинтеллектуальный герой бу-
лыжником залепил чуть ниже осиного гнезда, и... трухлявое
дерево загудело. Ослепленные яростью крохотные фурии ки-
нулись за обидчиком. И куда девались его смелость и самомне-
ние? Драпает, надеясь избежать наказания за идиотскую вы-
ходку. Но отвлечемся от «морально-этической» стороны и
перечислим некоторые изменения в организме бегущего маль-
чишки: дыхание частое и поверхностное, частота сердечных
сокращений увеличена, давление повышено, кишечник, поч-
ки и мочевой пузырь резко снижают функционирование (на
бегу нужду-то не особенно справишь), во рту пересохло, зрач-
ки широкие («у страха глаза велики»). А теперь запомните: бег
от роя ос подобен действию симпатической нервной системы.
Что же касается рефлекторной дуги, то на соматическую
она похожа только локализацией чувствительного нейрона
(рис. 34), во всем же остальном — совсем другая. Аксон аф-
ферентной нервной клетки образует синаптическую связь* со
вставочным нейроном — внимание! — в боковом роге. Его же
аксон, чтобы передать потенциал действия двигательной
клетки, должен покинуть спинной мозг в составе переднего
корешка, включиться в спинномозговой нерв, очень скоро
покинуть его и проникнуть в узел симпатической нервной це-
почки. Она (точнее, их две) тянется на этом рисунке слева (а
вторая, разумеется, расположена справа) от позвоночника и
несет в себе тела двигательных симпатических нейронов. На
одном из них и происходит передача импульса, который уже
по эффекторному аксону достигает эффектора.
Примером деятельности парасимпатической нервной си-
стемы будет ситуация диаметрально противоположная. Вос-
питанница дореволюционного Смольного института благо-
Синаптическим медиатором симпатической нервной системы являет-
ся норадреналин.
родных девиц дописала дневник и прочитала уже в постели
пару глав «Княжны Джавахи». Возвышенно-бередящее чув-
ство осталось в ее душе, когда, закрыв книжку и потушив ке-
росиновую «молнию», девушка опустила голову на подушку.
Теплый майский ветерок долетел через открытое окно с ноч-
ных улиц Петербурга и нежно коснулся ее лица. Она уснула
с улыбкой на губах... Извините, но эту розово-кремовую ли-
рику мы вынуждены прервать грубоватой физиологической
прозой. Ее дыхание стало глубоким и редким, сердце заби-
лось медленнее, артериальное давление снизилось, желудоч-
но-кишечный тракт и мочевыделительная система активизи-
ровались (недаром столь закономерно посещение ею уборной
после утреннего пробуждения), под закрытыми веками зрач-
ки были сужены и так далее. Внимание, коллега: глубокий здо-
ровый сон аналогичен парасимпатическим влияниям на организм.
А действие рефлекторной дуги (рис. 35) будет отличаться
только одним моментом: афферентный нейрон будет по-
прежнему в спинномозговом ганглии, вставочный — так и
останется в боковом роге серого вещества спинного мозга.
А вот узел (или ганглий, как пожелаете), содержащий дви-
гательный нейрон, будет неизвестно где. Он может быть
либо на полпути к эффектору, либо в непосредственной к
нему близости, либо вообще в стенке иннервируемого орга-
на. Поэтому аксон вставочного нейрона оказывается доста-
точно длинным, составляя десятки сантиметров.
Любой внутренний орган (включая сосуды) имеет в себе
окончания как симпатического, так и парасимпатического
отделов вегетативной нервной системы. Это обеспечивает
адекватность его работы в конкретной ситуации в ответ на
требование данного момента. Тонкая работа, не правда ли?
Резюме. Дуги вегетативной нервной системы трехнейронны. Пер-
вый (афферентный) нейрон всегда расположен в спинномозговом ган-
глии, второй (вставочный) — всегда в боковом роге серого вещества,
третий (эфферентный) нейрон вынесен за пределы ЦНС: в симпати-
ческой нервной системе он находится в соответствующем ганглии
симпатической нервной цепочки, в парасимпатической — в ганглии на
пути к эффектору. Оба отдела вегетативной нервной системы ре-
гулируют деятельность внутренних органов и сосудов, производя на них
противоположное действие.
И еще два нюанса. Во-первых, среди парасимпатических
нервов по праву увенчан лаврами блуждающий нерв. Начинаясь
от продолговатого мозга, то есть в голове, он спускается по шее
в туловище и охватывает парасимпатической «заботой» орга-
ны дыхания, сердце, крупные сосуды, пищевод, желудок, ки-
шечник, печень, поджелудочную железу, почки и другие орга-
ны. И все это— один нерв! Недаром, что блуждающий.
Во-вторых, трехнейронная и тем более двухнейронная схемы
рефлекторной дуги очень упрощены. Это именно схемы. На
самом деле от афферентного нейрона информация о получен-
ном импульсе распространяется не на один вставочный ней-
рон, а по волокнам белого вещества устремляется в нейроны
выше расположенных отделов, вплоть до головного мозга.
Ведь обжегшись, вы не только пальчик отвели, а всю руку от-
дернули, да еще и вскрикнули в ту же секунду, да еще и дуть
начали. Так что же, это все три нейрона обеспечили? Конеч-
но, нет. Нам просто удобен такой подход. Делайте на это скид-
ку, но помните: природа сложнее, чем нам бы этого хотелось.
Условные Начало ушедшего XX столетия ознаме-
и безусловные новалось величайшим открытием в ми-
рефлексы ровой науке. И.П.Павлов сумел связать
поведение, направленность многих действий и поступков с
работой коры больших полушарий и высшей нервной дея-
тельностью. Связующим звеном оказались условные реф-
лексы. Глобальность этого явления, его колоссальное значе-
ние открыл и сумел доказать тогда еще мало кому известный
российский профессор. Сейчас уже никого не удивишь ни
понятием, ни явлением условных рефлексов, а тогда в 1901 —
1902 гг. при изучении пищеварения И. П. Павлов заметил и
не на шутку заинтересовался тем, что слюна у собаки начи-
нала выделяться не в момент принятия пищи, а с прибли-
жением лаборанта, обычно кормящего животных. Но, обра-
тив на это внимание, ученый не стал разбрасываться и
закончил исследование физиологии желудочно-кишечного
тракта, за что в 1904 г. получил Нобелевскую премию и ми-
ровое признание. И только тогда гениальный физиолог вер-
нулся к этой «не вовремя закапавшей» слюне, что в конце
жизни и «непрерывного 25-летнего думания» вылилось в ка-
питальный труд о высшей нервной деятельности.
Читать И. П. Павлова несказанно интересно. Может быть,
это связано с особым стилем, особым языком человека, описы-
вающего то, что сам создал, выпестовал. Его текст отличается
от всех пересказов и изложений в учебниках и руководствах яр-
кой личностной окрашенностью: четкостью понятий, логикой
связей, жесткостью суждений. «Старейшина физиологов мира»*
вообще был человеком жестким, иногда резким и категорич-
ным. Потрясающий российский врач-терапевт Д. Д. Плетнев,
оклеветанный и расстрелянный в 1941 г., писал о Павлове: «Он
никогда, никогда, ни в молодости, ни в старости не лицемерил,
не приспосабливался»... С ним было нелегко работать, он мог
сорваться, наскандалить, но именно он, академик И. П. Павлов
(рис. 36), в триумфально-кровавые годы многомиллионного
уничтожения людей бесстрашно вступался за несправедливо
арестованных и невинно осужденных, и заступничество всемир-
но известного ученого спасло многие жизни.
В 1934 г. в Правительство СССР пришло письмо 85-лет-
него ленинградского старика, вопрошающее, гневное, анали-
* Princeps physiologorum mundi почетное звание, присвоенное на Все-
мирном конгрессе физиологов в 1935 г его президенту И П Павлову
Рассмотренные в первых двух «четвертях пути» реф-
лекторные дуги закладываются до рождения ребенка. То же
самое можно сказать и о рефлексах, которые по этим дугам
реализуются. Теперь самое время дать немного громоздкое,
но, как потом выяснится, совсем не сложное определение.
Безусловный рефлекс — врожденная ответная реакция, посто-
янно возникающая у особей данного вида и возраста при адек-
ватном действии жизненно важных раздражителей на определен-
ные рецепторы. Как говорится, из песни слов не выкинешь,
поэтому все выделенные слова объясним. «Врожденная» —
только тот рефлекс, который был заложен изначально, дуга ко-
торого формировалась во внутриутробный период развития,
может называться безусловным. Если прикоснуться к ручонке
новорожденного младенца, который ни то что не соображает
ничего, но даже толком еще не видит, то он обхватит ваш па-
лец своими крошечными пальчиками. Никто его об этом не
просит, и сам он не очень понимает, зачем так поступил. Про-
сто это рефлекс, хватательный рефлекс. «Постоянно» — озна-
чает, что, сколько бы вас ни кололи иголкой, вы каждый раз
будете отдергивать руку, как бы часто кусок бифштекса ни по-
падал к вам в желудок, в ответ всегда потечет желудочный сок.
' Энциклопедический словарь медицинских терминов М., 1984.
зирующее. Среди прочего
там упреком и предостереже-
нием звучало: «Но надо по-
мнить, что человеку... легко
падать, но трудно поднимать-
ся»... Эти строки принадле-
жали не только человеку с
четкой общественной граж-
данской позицией, но и отве-
чающему за свои слова вели-
чайшему физиологу совре-
менности Нобелевскому лау-
реату академику Ивану Пет-
ровичу Павлову.
И да будет так... «Данного вида» — то есть образный оборот «с
волками жить — по-волчьи выть» не имеет под собой научной
основы. Волчий вой, которого страшился наш юный витязь, без
сомнения, рефлекс безусловный, то бишь и врожденный, и
постоянный, но... только для волка. «Данного возраста» — сле-
пой новорожденный котенок, сколько бы ни пыжился, все рав-
но не сумеет выгнуть спину, как его мамаша. Да он и пыжить-
ся-то не будет, просто у него этот рефлекс еще не проснулся.
Но пройдет какой-то месяц-полтора, и без всяких объяснений
и тренировок, он сделает это «па» без труда, ибо так было заду-
мано. «Адекватном»— значит, что микродозой (0,00001 г) ли-
монного сока, нанесенной на язык, выработки слюны не вы-
зовешь, такое маленькое количество раздражителя просто не
будет нормально воспринято, потребуется капля, ну хотя бы
полкапли, чтобы вызвать желаемый эффект. «Жизненно важ-
ных» — действительно, в нервной системе заложены дуги самых
необходимых организму рефлексов: пищевых, оборонитель-
ных, половых, поддержания и перемещения тела в про-
странстве и некоторых других. В эту группу входят и так назы-
ваемые ориентировочные рефлексы: если где-то неожиданно
раздастся хлопок, вы быстро повернете голову на звук. Такой
ответ на раздражение И. П. Павлов назвал «рефлексом «Что та-
кое?». Наконец, «определенный рецептор» подразумевает, что
прикосновение половых органов коровы к хвосту быка семя-
извержение у последнего не вызовет. Необходимо обеспечить
контакт раздражителя именно с теми рецепторами, которые
специализированы на его восприятии.
Надеюсь, никаких недомолвок теперь не осталось и дан-
ное вначале определение стало предельно ясным. Благодаря
безусловным рефлексам сохраняется целостность организ-
ма, поддерживается постоянство внутренней среды и про-
исходит размножение. Это основа жизни не только высших,
но и наименее сложных созданий, что нашло подтверждение
в простом эксперименте: при разрушении коры больших
полушарий, то есть самого уникального из творений, безус-
ловные рефлексы сохранялись. Значит, для их осуществле-
ния достаточно нормального функционирования спинного
мозга и подкорковых отделов головного. Все безусловные
рефлексы рождаются в ответ на стимулы, названные безус-
ловными раздражителями (пища, боль и так далее).
Другая большая группа рефлексов, названных условными,
имеет совершенно иные характеристики, одна из которых за-
ложена в самом определении. Условный рефлекс — ответная
реакция организма, приобретенная в течение жизни в резуль-
тате сочетания безразличного раздражителя с безусловным.
Итак, один из важнейших ярлыков на чемодане с условными
рефлексами — приобретенность. До рождения человека или
животного в их нервной системе отсутствуют условно-реф-
лекторные дуги, разговор о которых впереди. Чисто внешне
выработка этой дуги — штука нехитрая. Просто функциони-
рованию какой-то безусловно-рефлекторной дуги должен
сопутствовать какой-то совершенно «левый» индифферент-
ный раздражитель. Например, когда вы впервые в детстве
попробовали мед, для выработки слюны безусловным раздра-
жителем было воздействие молекул меда на вкусовые рецеп-
торы. Это запускало вегетативную безусловно-рефлекторную
дугу. При этом душистый запах будоражил, пожалуй, ваших
родителей, а для вас он был лишь приятным дополнением к
лакомству, тем самым индифферентным раздражителем, от
которого скорее разгоралось любопытство, нежели текли слю-
ни. И тем не менее сочетание этого запаха с растекающейся по
языку сладостью прочно засело в вашей маленькой сообрази-
тельной голове, и уже на следующий раз вы, только почувство-
вав знакомый запах, представили себе тягучий, коричневый,
восхитительно вкусный мед и... водопадом полилась слюна. То
есть до того совершенно бессмысленный запах стал условным
раздражителем, «запустившим» слюноотделение в отсутствие
безусловного раздражителя — самого меда. Значит, второй
важной характеристикой стала необходимость сочетания без-
различного раздражителя с безусловным, то есть условный
рефлекс всегда возникает на основе безусловного.
Третий существенный момент— индивидуальность. Пред-
положим, в тот замечательный день безоблачного детства, ког-
да судьба преподнесла вам первую встречу с медом, к вам в го-
сти пришла мамина приятельница со своим чадом — другом
вашего младенчества, стало быть. Пришлось делиться. Но на
беду у «сотрапезника» был насморк и никакого «букета» он не
почувствовал, то есть был устранен тот самый сторонний раз-
дражитель, который на вас произвел такое благоприятное впе-
чатление. Вот и получилось, что безусловный слюноотдели-
тельный рефлекс, заложенный у всех представителей рода
человеческого (и не только человеческого), сработал у вас обо-
их, а вот условный рефлекс на запах меда выработался только
у вас. Вы его имеете, а ваш друг — еще нет.
Еще одна немаловажная деталь. Мы договорились, что в
случае с безусловным рефлексом нужно приложить действие
раздражителя на строго определенные рецепторы (в нашем
примере — на вкусовые). А с условным? Вы «унюхали» мед —
началось слюноотделение: условный раздражитель— запах,
а рецепторы — обонятельные. Вы увидели наполненную бан-
ку с пчелкой и сотами на картинке — началось слюноотделе-
ние: условный раздражитель— зрительный образ, а рецепто-
ры — палочки и колбочки сетчатки. Если представить, что
банка эта открывается с каким-то характерным, хорошо зна-
комым вам звуком, то именно этот звук, донесшийся из кух-
ни, будет условным раздражителем для слуховых рецепторов
улитки во внутреннем ухе. Мы уж не говорим о самом слове
«мед», которое само по себе условный раздражитель для
слюноотделения у всех, кто с этим словом знаком. Все это го-
ворит о том, что условный рефлекс может быть «запущен»
любым условным раздражителем от любого рецепторного
поля, если это было закреплено при выработке рефлекса.
Условные рефлексы непостоянны. Они могут исчезать,
или, как говорят физиологи, тормозиться, по очень многим
причинам. Самая простая — не подкрепление условного
раздражителя безусловным. Если учить щенка команде «си-
деть» (условный раздражитель) и подкреплять это лакомым
(для него) кусочком (безусловный раздражитель), он скоро
примет правила вашей игры и охотно будет их выполнять.
Но если вы, увидев, что у него получается, раньше времени
перестанете после выполнения им команды давать подкор-
мку, щенок вскоре «разуверится» в справедливости, переста-
нет реагировать на ваши настойчивые команды — начавший
закрепляться рефлекс затухнет.
И последнее. Создание условно-рефлекторных дуг—
функция коры При ее разрушении у животного, как уже от-
мечалось, останутся безусловные рефлексы, а условные —
безвозвратно исчезнут и не будут образовываться впредь.
Сравнительная характеристика двух типов рефлексов при-
ведна в табл 1.
Осталось разобраться в механизме самой дуги. Сделаем это
на примере классического опыта И. П. Павлова с кормлени-
ем и звонком. Посмотрите на рис. 37, а. На язык попадает
пища — это безусловный раздражитель. По чувствительным
волокнам сигнал приходит в продолговатый мозг и оттуда че-
рез систему вставочных нейронов — в корковое представитель-
ство центра слюноотделения, благодаря которому кора может
«держать руку на пульсе» этого самого центра. В это самое вре-
мя звенит звонок, раздражая рецепторы внутреннего уха, что
также посредством ряда вставочных нейронов передается в
Таблица 1. Сравнительная характеристика условных и безусловных
рефлексов
Безусловные рефлексы
Врожденные
Постоянные
Видовые
Специфический раздражитель
на определенное рецепторное
поле
Осуществляется на уровне
спинного мозга, ствола,
подкорковых ядер
Условные рефлексы
Приобретенные
Непостоянные
Индивидуальные
Любой раздражитель на
любое рецепторное поле
Осуществляется на уровне
больших полушарий
Образуются на основе
безусловных рефлексов
железе, запуская слюноотделение. То есть, по сути, это самый
обычный безусловный рефлекс, который и раньше случался по
много раз на дню, просто сегодня он случайно совпал с этим
назойливым звонком.
А назойливым оказался не звонок, а Иван Петрович. В
течение нескольких дней повторялось это «случайное» соче-
тание. И сдалась кора. «Может, — подумала она, — в этом
есть какой-то смысл. Ведь каждый раз, когда надо командо-
вать «побудку» слюнных желез, меня тревожит этот звонок.
Уж как-то больно подозрительно, что одновременно оказы-
ваются сильно возбуждены сразу два центра: слюноотделения
и слуха». И налаживается между этими центрами связь: как
только возбуждается звонком центр слуха, так сразу начина-
ет просыпаться и центр слюноотделения (рис. 37, б). А что ви-
дел потирающий руки бородатый академик? Звонок прозве-
нел — слюна побежала. Условный рефлекс, батенька!..
Но один раз прозвенел, слюна пошла, а еды не было, дру-
гой раз прозвенел, третий. И вскоре при отсутствии пищи, то
есть безусловного раздражителя, перестала вырабатываться
слюна на звонок. Значит, не очень-то прочной оказалась
дружба двух центров, не выдержала, что называется, испыта-
слуховой центр коры. Подоб-
но Гаю Юлию Цезарю, кора
одновременно, совершенно
независимо «переваривает»
информацию в обоих цент-
рах Вторую как бы просто
принимает во внимание (да,
мол, услышала), а на первую
оперативно отвечает: «Я тут
поразмыслила, как говорится,
мозгами пораскинула и реши-
ла: если пища уже на языке,
стало быть слюну все-таки пу-
стить надо». Эта резолюция
спускается в продолговатый
мозг и передается слюнной
ния временем. Поэтому и говорят, что условный рефлекс вы-
рабатывается при замыкании в пределах коры временной свя-
зи между центром условного раздражителя (в данном случае
слуха) и клетками коркового представительства безусловно-
го рефлекса (например, слюноотделительного).
Тема рефлексов и их роли в развитии высшей нервной
деятельности неисчерпаема. Учение И. П. Павлова дало от-
веты на очень многие вопросы науки и практики. Но сам
Иван Петрович никогда не полемизировал на тему души. Он
был человеком верующим и в дни Октябрьской революции,
которую воспринял резко отрицательно, по воспоминаниям
П. Л. Капицы, демонстративно «крестился у каждой церкви».
Поэтому И. П. Павлов никогда не старался объяснить всю
сложность психических явлений теорией условных рефлек-
сов. Зато это с блеском выполнил его ученик и «последова-
тель» Константин Быков. В 1950 г. на так называемой «пав-
ловской сессии», проводившейся совместно Академией наук
и Академией медицинских наук СССР, академик К. М. Бы-
ков провозгласил условные рефлексы механизмом всех по-
ступков и помыслов. Любовь, память, мышление, талант по
сути есть сложные рефлексы. Он растоптал психологию и
психоанализ, размахивая, как знаменем, именем И. П. Пав-
лова и запустил новую волну репрессий в науке.
Мы же не будем стараться вникнуть в природу любви,
дабы грубо не обесценить ее. В нашей повседневной жизни
море реальных условных рефлексов. Их нетрудно отыскать.
Попробуйте на досуге...
Гуморальная Все рассказанное, увиденное и услышан-
регуляция ное на этом пути непосредственно отно-
сится к нервной системе. Может сложить-
ся впечатление, что только она управляет всем многообразием
функций огромного организма. Но мы-то с вами знаем, что
бывает, когда вся власть сосредоточена в одних руках. Так или
иначе, впечатление это ошибочно. Могучая, слаженная, совер-
шенная нервная система делит бразды правления с... Позволь-
те, но что-то больше ничего не видно. Ни так, ни через очки...
И не старайтесь: она делит председательское место с крошеч-
ными молекулами.
Речь идет о биологически активных веществах. К ним от-
носятся гормоны и медиаторы. Первоначально были из-
вестны только гормоны, а так как свое регулирующее воз-
действие на различные системы и органы они осуществляют
через кровь, такой способ был назван гуморальной регуляцией
(от лат. humor— жидкость). Не имея возможности подробно
остановиться на изучении желез внутренней секреции, позво-
лим себе лишь беглое знакомство с организацией и принци-
пом функционирования эндокринной системы.
Эндокринные железы по-разному способны контактиро-
вать с сосудами (цветная вклейка, рис. XIII). Как показано на
рисунке, в одних случаях эндокриноциты образуют дискрет-
ные скопления (представленные здесь щитовидные фоллику-
лы, или надпочечниковые «клубочки», вырабатывающие аль-
достерон), которые оплетаются капиллярами снаружи (А). В
других — гормон-продуцирующие клетки могут располагать-
ся хаотично и «перемешиваться» с крошечными сосудиками,
как это происходит в аденогипофизе (В) или мозговом слое
надпочечников, синтезирующем адреналин и норадреналин.
Но в любом случае главный принцип заключается в том, что
у желез внутренней секреции нет выводных протоков. Их
«поставки» осуществляются непосредственно в кровь.
На сегодняшний день принято говорить о некой иерархич-
ности в вопросах регуляции. Все как в жизни. Помните: «Папа
у Васи силен в математике...» Предположим, Васин папа — зав-
лаб. У него в подчинении аж 8 человек, занимающихся интег-
ральным потенцированием гравитационной реверберации ко-
мариных лапок при погружении в торичеллиеву пустоту. Будучи
их непосредственным начальником, он самолично решает, ка-
ким фрагментом работы озадачить каждого из сотрудников. Но
близится конец исследований, и спешит наш завлаб с годовым
отчетом к директору НИИ Зоорезонансной магнитобиотехни-
ки, который координирует деятельность всех лабораторий, под-
писывает указы, распределяет средства, принимает на работу и
увольняет — одним словом, руководит. Собрав отчеты всех зав-
лабов и сделав короткую по ним справку, он, предварительно
созвонившись, отправляется на доклад к президенту Российс-
кой Академии парамедицинских наук Тот встречает его
приветливо, выслушивает доброжелательно, пару вопросов
задает для вежливости и разнос устраивает сногсшибательный.
«Нервничает президент, — думает директор, кувыркаясь по ле-
стнице. — Шутка ли, под ним целых 12 научно-исследователь-
ских институтов и за каждым глаз да глаз нужен...»
Эта полушутливая ситуация отчасти иллюстрирует ступен-
чатую схему регуляции в организме. Первая ступень — тончайшие
механизмы внутриклеточной регуляции. Либо в самой клетке
возникают активные молекулы, либо они поступают извне, но
они способны: активизировать или подавлять клеточные фер-
менты; изменять их количество; делать клеточную мембрану
менее или более проницаемой для разных веществ. Доказа-
тельством существования первой ступени служат любые
одноклеточные живые существа, например водоросль хлами-
домонада или инфузория-туфелька, регуляция жизнедея-
тельности которых подчиняется, естественно, только вну-
триклеточным биохимическим реакциям. Но, если уж они
возможны у какой-нибудь эвглены зеленой, то что говорить о
наших с вами нейронах, ретикулоцитах, остеокластах. Чай, не
глупее они амебы или спирохеты. Но сложность в том, что
клеткам в многоклеточном организме надо работать слажен-
но, взаимосвязанно, а для этого первой ступени не хватит.
Роль координатора берет на себя вторая ступень — эндок-
ринная система. Она оперирует гормонами. По химической
структуре они могут быть белками (самая многочисленная
группа), производными жироподобных веществ (стероиды) и
аминокислотными производными небелковой природы (ад-
реналин, норадреналин, гормоны щитовидной железы).
Удобным для студента, но в достаточной степени условным
могло бы стать разделение гормонов на основании биологи-
ческого действия на пять групп:
1. Регуляторы работы эндокринных желез (гормоны гипо-
физа);
2. Полипотентныерегуляторы обмена веществ, способные
«влиять на судьбу» и жиров, и глюкозы, и аминокислот (глю-
кокортикостероиды, тироксин, адреналин, соматотропный
гормон, инсулин и так далее);
3 Регуляторы водно-солевого обмена (антидиуретический
гормон, альдостерон);
4 Регуляторы кальциево-фосфорного обмена (гормоны па-
рашитовидных желез)*;
5. Половые гормоны (эстрогены, андрогены, тестостерон).
Наконец, совсем не лишним будет понимание двух ос-
новных механизмов гормональной регуляции внутри-
клеточных процессов. Гормоны действуют на особые слож-
ные молекулы — рецепторы, специфичные для каждого вида
гормона. Рецепторы белковых гормонов и адреналина
встроены в клеточную мембрану, как бы пронизывая ее на-
сквозь. Если к наружной стороне мембраны по тканевой
жидкости «приплывает» молекула гормона и контактирует
со своим рецептором, то последний (в силу ряда биохими-
ческих преобразований) на внутренней стороне мембраны
активирует фермент аденилатциклазу•, создающую из АТФ
циклический аденозинмонофосфат (цАМФ). Это и оказыва-
ется краеугольным камнем такого варианта регуляции: гор-
мон влияет на клетку, повышая или снижая в ней концент-
рации цАМФ, а это уже и приводит соответственно к
усилению или подавлению активности клетки.
Подобный механизм имеет и «гормон роста», научное на-
звание которого соматотропин. Мимо нас пробегают люди. Всю
нашу жизнь — от взгляда из удобной детской прогулочной коляски
до стариковского отдыха на скамейке возле подъезда — бороздят
идущие, бегущие, скользящие люди. Зачастую, не имея времени на
философствование, мы не обращаем на них особого внимания. Но
одним из факторов, бросающихся в глаза и заставляющих нена-
долго отвлечься от своих мыслей, является необычный рост спе-
шащего навстречу человека. Если в детстве или подростковом
возрасте в силу каких-то причин гипофизом вырабатывается по-
' См раздел «Слюнные железы», где рассказывается о больном с нару-
шением выработки этих гормонов
вышенное количество соматотропина, то в клетках хрящей, свя-
зок, мышечных волокон по описанному пути происходит накопле-
ние цАМФ, в них усиливается обмен веществ, синтезируется боль-
ше белков В результате организм интенсивнее развивается и
«удлиняется», растет. Такие ребята концентрируются в баскет-
больных командах, иногда даже не зная, что эндокринологи обо-
значают их состояние как гигантизм. Обратная ситуация вызы-
вает, к сожалению, не только физическое неудобство, но и
психологическое страдание. При недовыработке соматотропина
в детстве развивается нанизм — гормональное нарушение разви-
тия и роста. Отметим также, что люди с гигантизмом и на-
низмом развиты пропорционально, просто одни становятся «ма-
ленькими людьми», а другие — «большими».
Но бывает, что увеличенные дозы соматотропина начина-
ют выбрасываться гипофизом взрослого, сформировавшегося
человека. В этом случае рост в длину уже невозможен, начи-
нают разрастаться вширь мягкие ткани и хрящи, практичес-
ки «пропитанные» цАМФ. Непропорционально, обезображива-
юще увеличиваются руки, ноги, уши, нос, скулы, язык. Эта
болезнь носит называние акромегалия. Наиболее частая причи-
на такого явления — опухоль гипофиза, после удаления кото-
рой симптомы акромегалии постепенно уходят.
Рецепторы гормонов щитовидной железы и стероидных
гормонов не фиксированы в мембранах, а, подобно планк-
тону Индийского океана, во взвешенном состоянии распо-
ложены в клеточной цитоплазме. В данном случае гормону
мало подойти к клетке — надо в нее проникнуть и связаться
со своим рецептором. Такой «дуэт» отправляется в ядро, где
стимулирует или, наоборот, ингибирует первый этап синтеза
белка— транскрипцию, что внешне проявляется в измене-
нии уровня активности клетки.
Мировая художественная литература имеет блестящее
описание заболевания, связанного с недостатком гормона
щитовидной железы —тироксина. Оно называется микседема,
что при дословном переводе с греческого означает «слизистый
отек». Приведем несколько выдержек из самой известной по-
вести А. Кронина «Цитадель»:
«Это был тот же Имрис, но черты его лица как-то неуло-
вимо погрубели и исказились. Лицо имело отечный вид, ноздри
распухли, кожа приняла восковой оттенок... Весь он был какой-
то вялый, точно сонный. Эндрью заговорил с ним. Имрис про-
бурчал в ответ что-то невнятное. Потом, сжав кулаки, разра-
зился какой-то бессмысленной враждебной тирадой...
Эндрью спрашивал себя: что вызывает такие речи Хьюза ?Если
этот человек помешался, что послужило причиной ?«Симптомы не
появляются ни с того ни с сего, сами по себе», — упрямо твердил
себе Мэнсон. Глядя на опухшее лицо на подушке и ломая себе голову
над решением этой загадки, он инстинктивно протянул руку и дот-
ронулся до лица Имриса, подсознательно отметив, что нажатие
пальца не оставило вмятины на отечном лице.
И вдруг с быстротой электрической искры, пробегающей по
проводу, в мозгу его возникла догадка. Почему отек не давал уг-
лубления под давлением пальца?Да потому — сердце его так и
подпрыгнуло!— потому, что это вовсе не отек, а...
Наклонясь, он взял руку Имриса. Да, кожа сухая, шерша-
вая... Температура ниже нормальной. Все признаки сходились
так точно, как элементы сложной загадки-головоломки. Бес-
связная речь, опухшее лицо, потеря памяти, замедленность со-
ображения, припадки раздражительности... Да, картина была
настолько полная, что можно было торжествовать».
Выйдя из комнаты больного, доктор Мэнсон делится свои-
ми соображениями с коллегой:
— По-моему, умственное расстройство Хьюза только след-
ствие болезни. Я нахожу, что у него щитовидная железа не в
порядке — явно выраженный случай микседемы...»
Через 2 месяца лечения препаратом щитовидной железы
Имрис Хьюз снова приступил к работе в руднике...».
Третьей ступенью оказываются влияния нервной системы.
Дело в том, что как бы самой главной и, наверное, самой уни-
кальной железой внутренней секреции является гипофиз —
«золотая горошина», спрятанная в черепе под полушариями
мозга. Гипофиз вырабатывает гормоны, регулирующие деятель-
ность других эндокринных желез (надпочечников, щитовидной,
мужских и женских половых, молочных желез). Он, как опенок,
висит на ножке, прикрепленной к гипоталамусу— отделу про-
межуточного мозга, который уже напрямую подчиняется коре.
Так и получается, что кора больших полушарий руководит ги-
поталамусом, тот— гипофизом, а этот последний — практичес-
ки всей остальной эндокринной системой.
Что же касается медиаторов, или тканевых гормонов, то
они вырабатываются очень разными клетками. Это могут
быть одноклеточные эндокринные железы (при изучении
желудочно-кишечного тракта вы познакомитесь с целой
гормональной системой, расположенной в стенках кишеч-
ника), клетки соединительной ткани (тучные клетки, о ко-
торых вы уже знаете, и клетки крови эозинофилы содержат
в своих гранулах гепарин и гистамин), нейроны (такие ве-
щества, как норадреналин, ацетилхолин, дофамин, являют-
ся синаптическими медиаторами и синтезируются в самих
нервных клетках), клетки вилочковой железы, или тимуса
(не будучи истинной эндокринной железой, этот орган вы-
рабатывает вещество тимозин, увеличивающий число лим-
фоцитов и усиливающий иммунитет), эпителий печени
(практически все компоненты свертывающей и противо-
свертывающей систем образуются именно в этом органе).
Это далеко не полный список клеток, способных син-
тезировать биологически активные вещества. Они есть в поч-
ках, легких и даже сердце. Но, кроме таких гормоноподобных
регуляторов, гуморальный контроль осуществляют и другие
вещества. Так, огромная роль принадлежит ионам. Кальций,
например, контролирует все варианты мышечного сокраще-
ния и свертывание крови. Нарушение обмена калия приво-
дит к тяжелым нарушениям сердечной деятельности, слабо-
сти и боли в мышцах, разрушению почечной ткани. Дефицит
магния вызывает дрожание мышц, галлюцинации и наруше-
ние сердечного ритма. Кроме электролитов, регуляторами
могут оказаться газы: снижение концентрации кислорода в
крови приводит к более энергичному дыханию, например.
При описании отдельных систем мы будем подробнее ос-
танавливаться на различных медиаторах и других молекулах-ре-
гуляторах и описывать их эффекты предметно, а не абстрактно.
...Солнце уже просвечивало сквозь верхушки деревьев. Подкра-
дывались ранние сумерки, и становилось немного зябко рукам.
Спать не хотелось совсем, хотя от впечатлений кружилась голова...
Подъехав к камню, юноша остановился. Он не был удив-
лен, скорее, ждал этой «встречи». Не был удивлен еще и пото-
му, что после всего, что было в этот день пройдено и пережи-
то, встретившийся в четвертый раз валун уже не был чем-то из
ряда вон выходящим.
Юноша уже смекнул, что этот замшелый обломок времени лу-
кавит с ним. Отправляя по первому пути, намекал, что и отроче-
ство его белокурое покажет, и в старость седовласую даст загля-
нуть, но обманул. Рекламируя вторую дорогу, пророчил в мехах
искупать и парчой укутать, да вокруг пальца обвел. В третий раз
рабство предрекал и опять облапошил. Но ни о чем витязь не жа-
лел. Этот день был самым ярким в его жизни. Умирать не хоте-
лось. Но именно этим угрожает четвертая дорога. «Назад пой-
дешь — убитым будешь». А может...
В голове мелькнула догадка. А может...
Ответ крутился в сознании, пульсировал и рвался наружу.
А может, все, что он прошел, и есть та дорога, которую пред-
начертал ему Господь. Может, волшебный сегодняшний день и
есть тот путь, который приведет к чему-то большому, к какой-
то цели, приведет к Храму. Три четверти этого пути он уже про-
шел. Осталась еще одна. Только одна. Ее надо осилить и не по-
ворачивать обратно. Ну конечно, именно об этом и говорит
старый камень: «Назад пойдешь — убитым будешь*. Вот в чем
твой секрет...
Глаза молодого человека были широко открыты. Особым
светом озаряли они его лицо.
— Спасибо тебе, старик, — полушепотом произнес юно-
ша. — Спасибо и прощай.
Он пришпорил коня и рванул вперед, не оборачиваясь и не со-
жалея. Вперед, к зареву вечернего неба, рассекая прохладный про-
зрачный осенний воздух.
— Давай, брат, промчим сквозь эту четверть. Не будет смер-
ти, брат. Нас что-то ждет с тобой. Лети и не останавливайся.
И конь летел...
Анатомическая терминология
Не так наивен оказался наш богатырь. На такой скорости он
очень быстро проскочит остаток пути. Поэтому мы будем
как никогда кратки.
Анатомия входит в группу наук, объединенных одним назва-
нием — морфология (от греч, morphe — форма, вид и лат. logos —
учение). В их числе гистология, эмбриология, патанатомия и
некоторые другие. На протяжении тех часов, которые мы про-
ведем вместе, постараемся достичь большей цели, чем просто
стать знатоками анатомии внутренних органов. Хороший
врач — это прежде всего знающий клинический морфолог, ибо
анатомия — лишь одна из граней морфологии, которая в свою
очередь оказывается одной из граней врачебной эрудиции.
Впервые попадая на кафедру анатомии, первую «по-на-
стоящему медицинскую» кафедру, вы как бы оказываетесь в
другой стране со своими законами, традициями, фольклором,
внутри- и внешнеполитическими связями. И, конечно, со
своим языком. Терминологию, усвоенную здесь, вы перене-
сете потом в свою профессиональную жизнь. Истории болез-
ней, которым вы когда-нибудь потеряете счет, будут пестрить
словосочетаниями типа «болезненность паравертебральных
точек», «в области медиальной лодыжки», «деформации на
уровне дистальных межфаланговых суставов» и так далее. Для
непосвященных такие записи мало чем отличаются от каких-
то технических шифров. Но это наша лексика. Запоминайте...
За анатомический «стандарт» принято тело обнаженного
мужчины, эдакого Давида, стоящего прямо, чуть расставив
ноги, смотрящего перед собой и повернувшего опущенные
руки ладонями вперед.
Плоскости В человеческом организме легко запу-
тела таться. Но, пользуясь трехмерным про-
странством, обозначим три основные
плоскости, в которых рассматривают тело человека (рис. 38).
Лоб — по-лэтыни frons,frontis. Та плоскость, которая парал-
лельна лбу, называется фронтальной (I). Плоскость, делящая че-
ловека на две симметричные
половины, проходя сверху
вниз через пупок спереди и
позвоночник сзади, называет-
ся срединной (II). Любая плос-
кость, параллельная ей (равно
как и она сама), была названа
древними сагиттальной, потому
что, по их представлениям,
именно в этой плоскости раз-
делила бы тело стрела (от лат.
sagitta), попади она в человека
спереди.
Вы, быть может, видели,
как человеколюбивые Игорь
Кио или Дэвид Копперфильд
распиливают своих помощниц
и, когда две половинки этого
необычного гроба разъезжают-
ся в стороны, из одной торчит
совершенно не по случаю
улыбчивая физиономия, а из
другой — дергающиеся ножки в сапожках. Тонкие ценители пре-
красного и неплохие знатоки анатомии, фокусники проводят
свои «эксперименты» в горизонтальной плоскости (III), так как,
если «распиленные» дамы приняли бы стоячее положение и не
удержали верхнюю половину перепиленного тела на нижней,
всем сразу стало бы видно, что распил параллелен горизонту.
В историческом очерке рассказывалось об удивительном
атласе Н. И. Пирогова. Он проводил распилы замороженных
трупов в трех известных вам теперь плоскостях и делал за-
рисовки с весьма полными комментариями.
Термины- Близкий — далекий, нужный — никчем-
антонимы ный, счастливый — безрадостный, неж-
ный — жестокий... Такие пары филологи
называют антонимами. Есть подобные расклады и в анато-
мической лексике Используем мы их очень часто. Запом-
ните хотя бы четыре такие пары.
То, что расположено к срединной плоскости ближе, обо-
значается как медиальное (от лат. mediate — середина), отда-
ленное от нее — латеральное (от лат. latus, lateris — бок). Зна-
чит, левый сосок расположен медиальнее левого плеча, а
лампасы у генерала расположены на латеральной поверхно-
сти ноги.
То, что находится ближе к передней поверхности тела,
значится как вентральное (venter— живот), а приближенное к
задней поверхности — дорсальное (dorsum — спина) То есть
сердце расположено вентральнее пищевода в грудной клет-
ке, а прямая кишка дорсальнее мочевого пузыря в малом тазу.
То, что ближе к верхнему концу тела — краниально
(cranium — череп), к нижнему— каудально (caudo — хвост).
Таким образом, нет сомнений в том, что череп значительно
краниальнее копчика.
Наконец, для конечностей принято еще два термина: тот
конец, который ближе к месту прикрепления конечности к
туловищу, называется проксимальным, а тот, который даль-
ше, — дистальным. Это однозначно свидетельствует, что
кисть— дистальнее локтевого сустава, а пятка— прокси-
мальнее носка.
Области живота Существует специальное разделение жи-
и классификация вота на области, принятое во всем меди-
органов цинском мире. Оно напоминает игру в
крестики-нолики (рис. 39). В верхнем ряду расположены пра-
вое подреберье (I), эпигастрий (II) и левое подреберье (III). В этих
областях мы стараемся прощупать печень, желчный пузырь,
желудок, селезенку. В среднем ряду находятся правая латераль-
ная (IV), мезогастрий, или пупочная, умбиликальная (V), и ле-
вая латеральная (VI) области, где проводят ручное обследова-
ние тонкой кишки, восходящей и нисходящей ободочной
кишок, почек, поджелудочной железы и так далее. В нижнем
ряду выделяют правую подвздошную область (VF1), гипогастрий
(VIII) и левую подвздошную области (IX), в которых пальцами
исследуют слепую и обо-
дочную кишки, мочевой
пузырь, матку.
И полость живота, и
расположенная над ней
грудная клетка заполне-
к ны различными органа-
ми. На протяжении кни-
ги мы будем говорить о
них не раз, а здесь упомя-
нем только их несложную
классификацию. Есть ор-
ганы, которые на ощупь
напоминают губку для
ванн или батон свежего
хлеба, то есть на разрезе
они полностью заполне-
ны неким содержимым,
представленным функ-
ционирующими элемен-
тами (как правило, эпителиоцитами), соединительно-ткан-
ными структурами, обозначаемыми как строма органа, и со-
судами разного калибра. Это паренхиматозные органы (гречес-
кое enchyma переводится как «нечто влитое»). К ним следует
отнести легкие, печень, практически все крупные железы
(поджелудочную, слюнные, щитовидную и так далее).
В противоположность паренхиматозным полые органы на
то и полые, что ничем не заполнены. Они имеют внутри
большую (желудок, мочевой пузырь) или маленькую (моче-
точник, артерия) полость, окруженную относительно тонки-
ми (кишечник) или толстыми (сердце, матка) стенками.
Наконец, если соединяются характерные признаки обе-
их групп, то есть имеется полость (обычно небольшая), ок-
руженная паренхимой, говорят о смешанных органах. К ним
прежде всего относятся почки, а ряд авторов с некоторыми
оговорками причисляет сюда головной и спинной мозг.
Латинские Последний раздел будет носить справоч-
и греческие ный характер. Погружаясь в медицину, вы
приставки окажетесь окруженными бесконечным
множеством различных терминов, свистопляска которых
начнется именно с анатомии. Для того чтобы быстрее адап-
тироваться, я советую вам запомнить наиболее часто употре-
бимые латинские и греческие приставки. Пройдет время, и
вы будете помнить их без подсказок, а пока пользуйтесь этим
параграфом как своего рода шпаргалкой.
Intra- означает нахождение внутри, в пределах чего-
либо, действие, направленное внутрь, действие в пределах
какого-либо времени; соответствует русской приставке
«внутри», например: интрамуралъный — внутристеночный,
интраваскулярный — внутрисосудистый, интраартикупяр-
ный — внутрисуставной.
End-, endo- близка по значению к предыдущей, перево-
дится как «внутренний», например: эндокард — внутренняя
оболочка сердца, эндометрий — внутренняя слизистая обо-
лочка матки, эндокринология — наука о железах внутренней
секреции.
Extra- означает вне, снаружи, а также сверх, например:
экстрасистола — внеочередное сокращение сердца, экст-
раординарный — необычный, экстравазат — скопление вос-
палительной жидкости вокруг сосуда.
Ekto- переводится скорее как внешний, наружный, хотя и
«вне», и «снаружи» подходят и сюда, например: эктодерма — на-
ружный зародышевый листок, эктомия — удаление, отсечение,
эктопия — смещение органа или ткани в необычное место.
Sub- обозначает: 1) расположение под чем-либо, ниже
чего-либо, например: субмукозный — подслизистый, субта-
ламотомия — хирургическое разрушение некоторых рас-
положенных под таламусом структур; 2) неполноту качества,
свойства, обозначенного последующей частью слова, напри-
мер: субкомпенсация — сохранение нормального функцио-
нирования в силу максимального напряжения систем жиз-
необеспечения, субфебрилитет— температура тела ниже
высоких (фебрильных) значений.
Super-, supra- означает находящийся над чем-либо, выше
чего-либо, превышение, например: суле/жнволюция мат-
ки — чрезмерно ускоренное обратное развитие матки после
родов, сул/юхориоидеа — надсосудистая пластинка.
Рге- переводится как находящийся впереди чего-либо,
предшествующий чему-либо, например: преагония — пред-
шествующее агонии сумеречное помрачение сознания, пре-
морбид— предболезненное состояние.
Post- означает находящийся позади, следующий за чем-
либо, например: лос/янатальный — происходящий непос-
редственно после рождения, лостясинаптическая мембра-
на — расположенная за синаптической щелью.
Para- имеет два значения: 1) рядом, вблизи, возле чего-
либо, например: дш/?янефрий — околопочечная клетчатка,
параметрит — воспаление околоматочной и околошеечной
клетчатки; 2) отступление, отклонение от чего-либо, оши-
бочное отожествление с чем-либо, например: парагрипп, па-
ратиф, паракоклюш — клинически схожие с соответствую-
щими инфекциями заболевания, парамелики — шаманы,
колдуны, липовые экстрасенсы, парамнезии — искажения
воспоминаний и обманы памяти.
Реri- означает расположение вокруг, при чем-либо, на-
пример: перикарп — окружающий сердце слой, перикарион —
окружающая ядро клетки часть цитоплазмы, периметрии —
покрывающая тело и частично шейку матки брюшина.
А-, an- означает отсутствие признака или качества, выражен-
ных во второй части слова, например: яблефария — отсутствие
век и глазной щели, амнезия — потеря памяти, анальгезия —
«отключение» или ослабление болевой чувствительности.
Mes-, meso- переводится как средний, находящийся по-
середине, занимающий промежуточное положение во вре-
мени и в пространстве, например: мезолерма — средний за-
родышевый листок, жезофарингит — воспаление средней
трети глотки (ротоглотки).
Paв- означает охватывающий все в целом, например:
ляякардит — воспаление всех слоев стенки сердца, паная-
гия — ощущение боли во всем теле, лшндемия — рас-
пространение инфекционного заболевания на территорию
нескольких стран или даже континентов.
Poly- переводится как много, множество, больший по
сравнению с нормой, например: полидактилия — 6 и более
пальцев на руке или ноге, полидипсия — повышенное по-
требление жидкости, полиневрит — множественное воспа-
ление периферических нервов.
Mono- обозначает один, единый, единственный, напри-
мер: моноартрит — изолированное воспаление одного суста-
ва, моноплегия — паралич одной конечности, моносомия —
отсутствие одной гомологичной хромосомы в диплоидном
наборе.
Dys- означает затруднение, отклонение от нормы, нару-
шение функции, например: дискинезия — нарушение коор-
динированных движений, дсгидроз — расстройства потоот-
деления, диспепсия — нарушения пищеварения.
Вы вслед за нашим прекрасным витязем прошли все четы-
ре четверти пути. Заколдованный камень встретился не толь-
ко на его пути, но и на вашем. Для вас обоих это было как бы
боевое крещение. Эта Дорога привела вас к воротам совсем не-
известной пока науки. Науки великой. Науки божественной.
Вы — на пороге Медицины.
Она будет открываться не сразу, а как восточная женщи-
на: то подмигнет, чуть отодвинув чачван паранджи, то улыб-
нется, то вдруг посмотрит серьезно и грустно.
Шаг за шагом вам придется познавать устройство чело-
века в норме: его макро- и микростроение, физиологию его сис-
тем. И только потом — патология, болезнь, больной, Медици-
на. Когда-то Л. П. Чехов сказал: «Медицина — это так же
просто и так же сложно, как жизнь». Если вы готовы постичь
эту замечательную мудрость, ворота открыты для вас. А за
ними продолжение дороги...
* Волосяная сетка, прикрывающая лицо.
i беседа вторая
1 Самый маленький газопровод,
или Передьшшт ли муха человека
Кто из нас не заполнял контурные карты в
школе. Нравилось это или не нравилось,
имело это смысл или не имело, но заполня-
ли все. И вряд ли вы вспомните сейчас тот
урок и даже тот класс, когда, подгоняемый
голосом уставшего от всего учителя, вы на-
носили на карту цветным карандашом обла-
сти разработки природного газа. Длинные цепочки магистраль-
ных газопроводов расползались от месторождении газа в Ъомени,
Коми, Туркменистане по всей территории «надежного оплота»
народной дружбы — бывшего Советского Союза. Неторопливой,
если не скучающей рукой вы пунктиром покрывали миллионы ки-
лометров. В несколько минут укладывалось у вас то, что было
трудом тысяч людей, работавших где-то на бурильных скважи-
нах, сваривавших отрезки газопровода, поддерживавших в них
давление с помощью газокомпрессорных станций, принимавших
сырье в «конце пути» на газораспределительных установках.
Это совсем не упрек вам. Мы лишь хотим особо обратить
ваше внимание на то, как не просто обеспечить проведение газа
до места его потребления и использования в качестве топлива.
Но наши беседы не посвящены экономике или промышленной
географии. Мы будем говорить о вещах, казалось бы, совсем
далеких, но скоро вам станет понятен смысл этого маленького
странного предисловия.
...Вы надеваете халат и справляетесь с первым навалив-
шимся на вас впечатлением, дистантным характернейшим
признаком подобного места — запахом. Это отнюдь не
«Шанель № 5» и не «Hugo Boss». Резкий запах формалина
и того, что им обрабатывают, требует определенных воле-
вых усилий для следующего шага. Прежде чем подойти к
ближайшему анатомическому столу, последуйте примеру
стоящего рядом молодого человека — наденьте перчатки.
Как! Вы их забыли?! О-о, без них вам придется туго. Ну, хо-
рошо, хорошо. Натягивайте эти, хотя они вам маловаты, и
немедля начнем.
Общие данные Сегодня на занятиях студенты изучают
дыхательную систему. Поэтому на одном
столе лежит труп со вскрытой грудной
клеткой, а на другом — два лотка. В одном находится сагит-
тальный распил головы, разделивший ее на симметричные
половины (рис. 40), в другом— отдельные внутренние орга-
ны. Мы специально расположили препараты таким образом
(цветная вклейка, рис. XIV). На распиле головы видны два
участка дыхательной системы: носовая полость и носоглот-
ка. Таким образом, первый лоток «содержит» верхние дыха-
тельные пути. Во второй лаборанты по нашей просьбе поло-
жили изолированный, еще не анатомированный конгломерат
из гортани, трахеи и бронхов — нижние дыхательные пути, а так-
же легкие. Наконец, на вскрытом трупе можно будет видеть,
как расположены органы дыхания непосредственно внутри
человека, как они соотносятся между собой.
Прежде чем подробно говорить о каждом названном от-
деле, подчеркнем, что дыхательная система несет две основные
функции: верхние и нижние дыхательные пути, кроме некото-
рых более специализированных функций, проводят газовую
смесь из внешней для организма среды к легким и в обрат-
ном направлении; легкие осуществляют газообмен между ат-
мосферным воздухом и кровью, являющейся частью внутрен-
ней среды организма.
А теперь последовательно разберем отдельные отрезки
самого короткого газопровода, совершенству конструкции
которого позавидует любой, пусть даже самый маститый и
авторитетный проектировщик.
Устройство Чуточку отвлекшись от анатомии, мыс-
носовой ленно разложим перед собой несколько
полости хорошо известных рисунков и фотогра-
фий (рис. 41). С людьми, изображенными на них, связано
много возвышенного, трагического и иронического. Еще раз
окинув взглядом эти лица, самое пристальное внимание об-
ратим на наиболее выдающиеся их черты. Но «выдающиеся»
не в переносном, а в прямом смысле. Несравненная Натали,
Н. Н. Пушкина, была одной из самых красивых женщин сво-
его времени, все в ее внешности было безукоризненным, в
том числе и аккуратный прямой носик. На соседнем рисун-
ке, светясь придурковатой улыбкой, бредет, опираясь на ко-
стыли, хитрющий и, видит Бог, отнюдь не глупый солдат
Швейк. Творец в лице Я. Гашека скроил ему нос не менее
бравый, нежели он сам: то ли это камушек с черноморского
пляжа, то ли сучок от старой пихты. В общем, никакого бла-
городства, в отличие от портрета, на котором удивительные
глаза, рисунок губ и знакомая всем «ахматовская» горбинка
запечатлели образ изломанной судьбы, но не сломленного
духа Анны Андреевны Ахматовой. Наконец, на четвертом
снимке изображен легендарный создатель нового театра В. Э.
Мейерхольд, профилю которого, пожалуй, мог бы позавидо-
вать белоголовый орлан.
Итак, нос, воспетый Гоголем, чей портрет, кстати, занял
бы достойное место в ряду только что рассмотренных нами.
Поверьте на слово, как бы ни разнились носы внешне, в це-
лом по строению они совершенно идентичны: выделяют на-
ружный нос и носовую полость.
Наружный нос (рис. 42) устроен следующим образом: грубо
говоря, место, из которого нос начинается, называется корнем
носа; кончик носа анатомы называют верхушкой; две боковые
поверхности, в состав которых сверху входит парная носовая
кость, а ниже парные большой и малый хрящи носа (хрящевую
часть наружного носа вы можете осторожно пальцами смес-
тить в стороны, тогда как костная часть остается неподвиж-
ной), сходясь на срединной линии, образуют спинку носа. Ниж-
няя часть боковой поверхности, отделенная небольшой
бороздкой, называется крылом носа, образованным собствен-
ными хрящами и кожей. Крылья ограничивают с боков распо-
ложенные внизу наружные отверстия носа — ноздри, ведущие
в самую начальную часть носовой полости —преддверие носа.
Заболеваний наружного носа не так уж много. Встречаются
врожденные аномалии развития, при которых у новорожденных
детишек появляется добавочная ноздря, так называемый боковой
хобот, раздвоение кончики носа. Возможны самые разнообразные
травмы наружного носа, в том
числе переломы (которые, по
некоторым данным, составля-
ют свыше 50% всех переломов
лицевого черепа), искривления и
даже полный его отрыв. Здесь
достаточно вспомнить вне-
шность бывалых боксеров, лица
которых несут на себе не толь-
ко неистребимые черты хрони-
ческого сотрясения головного
мозга, но и следы многочислен-
ных травм спинки носа. Инте-
ресным и до сих пор до конца не
изученным заболеванием на-
ружного носа является ринофи-
ма, ведущая к его увеличению и
обезображиванию. Чаще она
наблюдается у мужчин 40-50
лет. В разные времена эту бо-
лезнь называли малиновым,
медным, винным, луковичным,
картофельным, фруктовым, шишковидным носом. Возможно, и
Вы видели на улице мужчин с крупным, сизо-бугристым носом.
Это хроническое, вяло текущее воспаление лечится хирургически.
Еще одно известное заболевание способно отражаться на
форме носа. Есть один старый медицинский анекдот: «Пожилой
профессор, начиная лекцию, сказал: «Когда я был молод, я влю-
бился в одну очаровательную девушку. Я ухаживал за ней, делал в
меру возможностей подарки, но ей нравился мой товарищ. Как я
ни старался, она таки предпочла другого и вышла за него замуж.
Так я и остался с носом... А мой товарищ в конечном итоге ос-
тался без носа. Итак, наша сегодняшняя тема — сифилис». Дей-
ствительно, в поздней стадии сифилиса происходит особое воспа-
ление в разных частях и органах тела, в том числе и переносице,
при котором ткани медленно, безболезненно погибают и крошат-
ся. В неблагоприятных условиях этот процесс распространяется
вглубь, что и приводит к «вваливанию» и даже утрате некото-
рых органов — в нашем же случае западает внутрь спинка носа,
он приобретает «седловидную» форму. В свое время автору этой
книги случилось принимать в свою палату пожилую пациентку,
страдавшую хроническим бронхитом. На вопрос о перенесенных
когда-либо заболеваниях она честно и, казалось бы, доверчиво гля-
дя в глаза, рассказывала о своих болячках: нескольких гриппах, ра-
дикулите, болях в сердце. Так бы все и прошло, если бы ваш по-
корный слуга при тщательном осмотре не обратил внимания на
слабо заметное, но достаточно характерное седловидное измене-
ние спинки носа. Глаза бабушки перестали лучезарно светиться,
когда ей, чуть понизив голос, пришлось признаться в своем ста-
ром недуге — врожденном сифилисе.
И наружный нос, и продолжающая его внутри черепа но-
совая полость разделены на две симметричные половины пе-
регородкой носа (рис. 43), которая построена костными струк-
турами черепа: перпендикулярной пластинкой решетчатой
кости (1) и сошником (2), а также хрящом перегородки (3) и
небольшим участком хряща крыла носа у самой верхушки (4).
Перегородка носа сравнительно нечасто бывает абсолютно
ровной, но незначительное искривление перегородки, как правило,
людьми не замечается и является находкой при обследовании у вра-
ча-оториноларинголога (от греч, otos — ухо, rhinos — нос, larynx —
гортань, logos — наука). Никаких субъективных ощущений при
этом человек не испытывает. Но иногда либо в результате нару-
шений развития лицевого черепа, либо из-за различных травм воз-
можны всяческие смещения, выступы и западения, выраженные
искривления, которые мешают нормальному дыханию, вызывают
насморк, воспалительные процессы, даже снижение слуха. В этом
случае оперативно устраняют деформацию в перегородке носа.
Полость носа. Вернемся к лотку с распилом головы (рис.
40). Как вы понимаете, все, что будет сказано об одной по-
ловине носовой полости, будет в равной степени относить-
ся и ко второй — их строение одинаково. Мы видим сейчас
боковую стенку, а внутренней для этой половины будет ра-
зобранная только что, но на этом препарате удаленная пе-
регородка носа. Одна над другой расположены три носовые
раковины: нижняя (самая крупная, образованная одноимен-
ной костью черепа), средняя (несколько меньше, имеет хря-
щевую основу) и верхняя (самая маленькая, также образован-
ная хрящом). Под нижней носовой раковиной расположен
нижний носовой ходу между средней и нижней раковинами —
средний носовой ход. Наконец, между средней и верхней ра-
ковинами выделяют верхний носовой ход. Щелевидный «тун-
нель» между перегородкой носа и носовыми раковинами
называется общим носовым ходом. В следующий отдел дыха-
тельной системы носовая полость открывается посредством
двух достаточно крупных отверстий — хоан.
Кровоснабжение — от верхнечелюстной артерии (через клино-
видно-небную артерию) и от глазной артерии (через парные пере-
дние и задние решетчатые артерии). Венозный отток — в крыловид-
ное сплетение через клиновидно-небную вену. Лимфатический
отток в поднижнечелюстные и подбородочные узлы. Иннервация пе-
редним решетчатым, задними носовыми и носонебным нервами.
Анатомия Череп человека имеет одну особенность,
околоносовых выгодно отличающую его от черепов ана-
пазух томически очень похожих на нас челове-
кообразных обезьян. Он легкий. Согласно эволюционному
учению, это было важным условием для перехода к прямо-
хождению и достигалось несколькими путями. Во-первых,
уменьшились, стали изящнее кости лицевого черепа, нижняя
челюсть утратила свою массивность, во-вторых, более тонки-
ми стали кости мозгового отдела. Наконец, удивительно про-
стым и удобным приспособлением оказались воздушные по-
лости, как бы пещеры больших или меньших размеров в
толще ряда костей. Они получили название пазух. Названия
их уточняют локализацию, то есть в какой именно кости они
находятся. Но откуда взять воздух для заполнения пазухи, ведь
единожды введенный он постепенно рассасывается кро-
веносными сосудами. Поэтому нужен постоянный приток но-
вых порций, в противном случае сам смысл такого варианта
облегчения черепа отпал бы. Вот почему все пазухи, находя-
щиеся в непосредственной близости от носовой полости, име-
ют обязательное с ней соединение, или соустье, и часто обо-
значаются как околоносовые пазухи.
Парная верхнечелюстная пазуха, известная также под на-
званием гайморова, является самой крупной (5—30 см3). Рас-
полагаясь в теле верхней челюсти, она имеет весьма пред-
ставительное соседство. Так, одной стенкой она граничит с
полостью носа, и именно эта стенка в верхней своей части
имеет относительно широкое соустье, соединяющее полость
пазухи со средним носовым ходом соответствующей сторо-
ны. Дно гайморовой пазухи почти доходит до корней зубов,
которые в ряде случаев даже выходят в ее полость. Верхняя
самая тонкая стеночка одновременно оказывается и нижней
стенкой глазницы. Отступив от корня носа в бок по щеке на
1 см, вы сможете положить палец на область передней стен-
ки этой пазухи.
Лобная пазуха* так же, как и предыдущая, парная. Старо-
обрядческое положение Святого Креста начиналось с при-
косновения подушечками указательного и среднего пальцев
ко лбу, что в точности соответствует проекции обеих (правой
и левой) пазух. Размеры пазухи могут значительно варьиро-
* Лобная и клиновидная пазухи попали в сагиттальный распил, изобра-
женный на рис 40
вать от горошины до небольшого медальона. Чрезвычайно
редко она может отсутствовать. Тонкая задняя стенка этой,
как правило, плоской (как и сама лобная кость) пазухи отде-
ляет ее от полости черепа, то есть прямо за ней — лобная доля
головного мозга. Нижняя стенка имеет отверстие, ведущее в
лобно-носовой канал, соединяющий лобную пазуху с пере-
дним отделом все того же среднего носового хода.
Пазухи решетчатой кости тонкими костными перегородками
разделены на 5—12 клеток, условно обозначаемых как передние,
средние и задние, причем клетки первых двух групп открыва-
ются в средний носовой ход, а соустье с задними — в верхнем
носовом ходе. Эти пазухи также контактируют с глазницей (сбо-
ку), полостью черепа (сверху), граничат с другими пазухами.
Клиновидная пазуха расположена в теле клиновидной кости,
парная. Посредством своих стенок соседствует с гипофизом
(сверху), сонной артерией (сбоку), полостью черепа (сверху и
сбоку), полостями носа и носоглотки (снизу). Имеет соустье с
носовой полостью в задних отделах верхнего носового хода.
При различных инфекционных заболеваниях верхних дыха-
тельных путей через соустья микроорганизмы могут проникать
в пазухи, вызывая острое воспаление в них. Это проявляется ло-
кальной и общей головной болью, повышением температуры, сла-
бостью. При гайморите, причиной которого, кроме заболеваний
носа, может быть и патология зубов, ощущается тяжесть, на-
пряжение в области щеки, сильная заложенность носа, боль при
жевании, гнойное отделяемое из носа. Эта пазуха достаточно
глубокая, а выводное отверстие, как уже говорилось, расположе-
но высоко по отношению к ее дну. Поэтому отток гноя резко
затруднен. Нередко приходится прибегнуть к пункции (проколу)
пазухи для эвакуации из нее содержимого и введения лекарствен-
ных веществ. Эта манипуляция не относится к приятным, но в
ряде случаев только она способна эффективно помочь больному.
Воспаления пазух опасны в силу своей близости к таким
важнейшим органам, как головной мозг, глазное яблоко, ги-
пофиз. При запущенном процессе гной способен разрушить,
расплавить костные стеночки пазух, что может привести к
катастрофическим последствиям.
Завершая этот раздел, упомянем, что носовая полость
связана, кроме околоносовых пазух, еще и с глазницей осо-
бым костным носослезным каналом. В нем проходит проток
того же названия. Именно поэтому, если глаза плачут, то
«плачет» и нос: жидкость, выделяющаяся из него в это вре-
мя, — слеза. Носослезный канал открывается в нижний но-
совой ход.
Кровоснабжение и венозный отток от синусов осуществляется
по артериям и венам, кровоснабжающим соответствующие кости.
Лимфатический отток происходит в регионарные для данной кос-
ти узлы.
Итак, чтобы не запутаться, что куда открывается, поды-
тожим.
Резюме. В носовой полости имеется по три парных носовых ра-
ковины и носовых хода. Околоносовые пазухи своими соустьями сея-
заны с полостью носа, открываясь в определенный носовой ход: в
верхний — задние клетки решетчатой кости и клиновидная пазу-
ха; в средний — передние и средние клетки решетчатой кости, вер-
хнечелюстная и лобная пазухи; в нижний — носослезный канал.
Строение Итак, все костные и хрящевые структуры
и функции наружного носа и носовой полости снару-
слизистой носа покрыты кожей, а внутри — слизистой
оболочкой. Только преддверие носа изнутри также выстлано
кожей, о чем красноречиво свидетельствуют волосы — самый
первый, самый грубый механический барьер для частиц пыли
крупных размеров. Глубже — уже слизистая, которая повто-
ряет все контуры внутри носовой полости (и раковины, и
ходы) и, кроме того, через отверстия соустий проникает
внутрь всех околоносовых пазух, являясь одновременно и их
выстилкой. Слизистая оболочка представлена эпителием, ба-
зальной мембраной и лежащим под ней тоненьким слоем со-
единительной ткани. Среди эпителиоцитов разбросаны бо-
каловидные клетки, которые, как и многочисленные мелкие
железы, заложенные в слизистой, выделяют слизь. Между
слизистой и костью расположен так называемый подслизис-
тый слой Он характеризуется большим количеством крове-
носных сосудов, по большей
части венозных, образующих
в области нижней и средней
раковин крупные сплетения.
Эти сосуды способны доста-
точно быстро менять свой ди-
аметр, то есть становиться
шире или уже.
В полости носа выделяют
два отдела. Снизу (область от
дна до середины средней но-
совой раковины) располага-
ется так называемый респира-
торный отдел (привыкайте к
этому слову, оно является латинским эквивалентом понятия
«дыхательный»). Эпителий здесь многорядный мерцательный,
а подслизистый слой с венозными сплетениями развит наибо-
лее выражено.
Выше находится слой слегка желтоватых видоизменен-
ных эпителиоцитов, имеющих редкие реснички. Если под
микроскопом внимательно рассмотреть гистологический
препарат из этого участка, можно увидеть, что эти эпители-
альные клетки лишь поддерживают расположенные между
ними необычные улиткоподобные образования (рис. 44).
Один конец последних (голова «улитки») высовывается над
эпителиоцитами, расправив «усики», в просвет носовой по-
лости, другой же конец (своего рода «хвостик») пронизыва-
ет базальную мембрану и ускользает из поля нашего виде-
ния. Так что же это? Выяснилось, что это особые нервные
клетки — рецепторы, ответственные за... Уже догадались?
Ну, конечно, за обоняние. Растопыренные «усики» раздра-
жаются молекулами «газообразных» запахов*, происходит
переделка химического сигнала в электрический импульс,
который передается через тело рецепторной клетки в «хво-
* Ведь запах — не что иное, как оторвавшиеся от того или иного веще-
ства отдельные молекулы, перемещающиеся в воздухе
стик» — аксон, устремляющийся вон из слизистой. Аксоны
от многих клеток собираются в нервные волокна, которые
проходят через решетчатую кость в полость черепа и обра-
зуют на соответствующей стороне обонятельный нерв. Та-
ким образом, выше условной горизонтальной плоскости,
проходящей по середине средней носовой раковины, распо-
ложен обонятельный отдел носовой полости. Ноздри не слу-
чайно находятся на нижней поверхности наружного носа:
именно такое местоположение позволяет вдыхаемому воз-
духу сразу устремляться вверх, то есть как раз к обонятель-
ным рецепторам.
Строение скелета и слизистой оболочки носа напрямую
связано с выполняемыми им функциями, а их немало. Напри-
мер, носовые раковины участвуют в формировании воздушно-
го потока в полости. Так, передний конец нижней раковины
задает необходимую траекторию воздуху и одновременно обес-
печивает его завихрения для усиления контакта со слизистой
всех отделов. При выдохе же задний конец средней носовой
раковины как бы рассекает воздушный поток на части, кото-
рые, проходя через носовые ходы, заполняют околоносовые
пазухи. Обратите внимание на то, что пазухи заполняются
именно выдыхаемым, уже согретым, очищенным и увлажнен-
ным в организме человека воздухом, проходящим через носо-
вую полость под высоким давлением. Другими словами, кос-
тно-хрящевые структуры ответственны за оптимальное
проведение воздуха через этот отдел дыхательной системы. Это
очень важный физиологический аспект. Еще в ЗО-е годы было
доказано, что нормальное носовое дыхание улучшает лимфо-
обращение и отток венозной крови из черепа.
Самой частой причиной нарушения практически всех функ-
ций является ринит (от греч, rhinos — нос и лат. -itis — воспа-
ление). Как правило, в результате переохлаждения, воздей-
ствия механического раздражителя (пыли, резкого запаха и
так далее) или вируса развивается острое воспаление слизис-
той носа. Она отекает, усиливается выделение слизи. Человек
ощущает щекотание в носу, жалуется на затруднение дыха-
ния, снижение обоняния, заложенность носа, головную боль,
жидкие прозрачные (а при присоединении гноеродных бакте-
рий — более густые, зеленоватые) выделения из носа, чихание,
нарушение сна. В большинстве случаев через несколько дней все
симптомы идут на убыль, человек выздоравливает. Но частые
насморки, снижение иммунитета, наличие каких-то длитель-
но текущих воспалительных заболеваний, курение нередко при-
водят к хронизации ринита. Тогда избавиться от болезни зна-
чительно сложнее.
Выделяют так называемый вазомоторный ринит. Он разви-
вается либо в виде аллергии на определенные вещества (пыль, ме-
дикаменты, пищевые продукты, шерсть животных и так далее),
либо при различных нарушениях нервной или эндокринной систем.
Для этого заболевания характерно отсутствие патогенной фло-
ры, то есть выделения из носа всегда жидкие и прозрачные. Нако-
нец, существует такая форма насморка, которую старые док-
тора ставили, что называется, «от дверей», не подходя к
больному. Речь идет об озене. Самым выраженным ее признаком,
кроме толстых зелено-бурых корок в носу, является отврати-
тельный гнилостный запах от лица больного. К счастью, озена
хорошо поддается лечению современными антибиотиками.
Значение слизистой оболочки сводится к защитной
функции. Если наиболее крупные частицы пыли задер-
живаются густым «частоколом» волос в преддверии носа, то
средние оседают на эпителии слизистой. Но эпителий-то не
простой, а воистину золотой. Он же мерцательный! Его рес-
нички как бы выхватывают пылинки из вдыхаемого воздуха
и колебательными движениями перемещают их (внимание,
здесь не ошибитесь!) не обратно к ноздрям, как любят гово-
рить студенты, а в сторону носоглотки, откуда они попада-
ют либо в пищевод, что совсем не страшно, либо просто от-
кашливаются. Кроме того, в слизистой заложено множество
нервных окончаний, задевая которые, пылевые частицы вы-
зывают чихание, способное вымести из верхних дыхатель-
ных путей весь «мусор».
Бокаловидные клетки и многочисленные железы чутко
следят за влажностью поступающего воздуха, усиливая сек-
рецию, если он сухой и требует увлажнения. Важно и то, что
выделяемая слизь содержит бактерицидные вещества (лизо-
цим, муцин и др.), убивающие патогенную микрофлору.
Следует заметить, что при поступлении в нос раздражающих
веществ для их разбавления и ускоренного выведения уси-
ливается поступление слез в носовую полость через носо-
слезный канал.
Подслизистый слой играет роль кондиционера бла-
годаря своим венозным сплетениям. Если вдыхаемый воз-
дух холодный, вены расширяются, в них увеличивается ко-
личество «горячей» (около 37°С) крови, разогревается
слизистая оболочка, усиливается отдача тепла воздуху.
Вспомните, как на морозе «замерзает» нос изнутри. Если же
вокруг жарко, сосуды суживаются, слизистая немного «ос-
тывает», после чего может забирать тепло из поступающей
струи воздуха, несколько охлаждая ее.
Обозначим еще одну функцию — резонаторную. На-
верняка, когда-то вы экспериментировали: как изменится
ваш голос, если говорить, скажем, над горлышком семейной
реликвии — старинного серебряного кувшинчика. На худой
конец, для этой цели вполне подходит литровая банка от
компота. Не в серебре, в конце концов, дело, а в том, что го-
лос становится необычным, чужим. Оказалось, что запол-
ненные воздухом околоносовые пазухи выполняют обязан-
ности подобного резонатора. И вот доказательство: при
насморке, хотя проводимость через нос может не нарушать-
ся полностью, отек слизистой оболочки меняет объем пазух,
отчего голос теряет привычный тембр, отличаясь некоторой
глухостью тонов, гнусавостью.
Резюме. Итак, перечислим основные функции носовой полос-
ти: 1. Проведение воздуха из внешней для организма среды к носог-
лотке и в обратном направлении. 2. Очистка воздуха от пылевых
частиц крупных и средних размеров. 3. Увлажнение воздуха, раз-
ведение химических раздражающих веществ. 4. Частичное обез-
зараживание воздуха. 5. Тепловая коррекция вдыхаемого воздуха.
6. Рефлекторный вызов защитных действий (от чихания до вре-
менной остановки дыхания). 7. Участие в облегчении массы чере-
па за счет наполнения воздухом околоносовых пазух. 8. Резонатор-
ная функция. 9. Обонятельная функция.
К верхним дыхательным путям принадлежит носоглотка,
хотя к ним косвенно относятся и остальные отделы глот-
ки, ибо воздух проходит через них прежде, чем попасть в
гортань. И, ничуть не умаляя роли глотки в проведении га-
зовой смеси по дыхательной системе, мы останемся верны
традиции рассматривать этот орган в составе желудочно-
кишечного тракта. Предлагаю вам либо не торопить собы-
тия и дождаться соответствующей беседы, либо в полной
мере удовлетворить свой интерес, изучив в беседе № 7
строение и функции глотки. А тем временем наш малень-
кий газопровод, подобно своим реальным собратьям, сво-
бодно пересекающим межреспубликанские и межгосудар-
ственные границы, покинул пределы верхних дыхательных
путей, и отныне наше внимание будет приковано к орга-
нам, отнесенным анатомами к «юрисдикции» нижних ды-
хательных путей.
Строение Говорит ли вам что-нибудь слово «Фа-
гортани берже»? С 1936 по 1991 г. в СССР ни одна
энциклопедия и ни один словарь не име-
ли статьи об этом. А между тем самой известной в мире рос-
сийской ювелирной фирмой с середины прошлого века счи-
талась основанная Густавом Фаберже в Петербурге сначала
маленькая, а затем раскинувшая филиалы от Киева до Лон-
дона компания по изготовлению драгоценностей из благо-
родных металлов и искрящихся камней. В довоенной «Боль-
шой Советской Энциклопедии» под редакцией О. Ю.
Шмидта между четырьмя строчками о ноте «фа» и несколь-
кими страницами о «фабрично-заводских комитетах» вклю-
чено 12 буквенных ниточек об этой ювелирной династии.
Это не удивительно. У ортодоксов Революции были свои
представления о Прекрасном: они сжигали иконы, взрыва-
ли храмы, переплавляли памятники и колокола. Такие бур-
жуазные, чуждые народу безделушки, как броши, чайные и
столовые сервизы и прочая дребедень, подвергались «есте-
ственному отбору» во время
гражданской войны, и по-
требовалось 60 лет, чтобы
россияне снова получили
возможность любоваться чу-
дом Фаберже: бриллианто-
выми колье, рубиновыми
браслетами, платиновыми
табакерками, драгоценными
пасхальными яйцами.
К чему это отступление?
Оказывается, есть в челове-
ческом организме некоторые
органы, достойные помеще-
ния в Алмазный фонд Ору-
жейной палаты Кремля. Слу-
ховые косточки и их аппарат,
лабиринты внутреннего уха,
глазное яблоко... Филигран-
ность работы, ювелирная
скрупулезность вызывают
восхищение. Наш рассказ об
одном из таких органов-ше-
девров — гортани, в которой
стройная конструкция из хря-
щей, суставов, мышц и связок
создает уникальный «струнно-
духовой» музыкальный ин-
струмент.
Гортань имеет хрящевой
скелет. Перстневидный хрящ,
гиалиновый по природе,
имеет дугу («колечко перстня») и пластинку («печатка перст-
ня»), обращенную дорсально и несущую по краям суставные
поверхности для сочленения с другими хрящами (рис. 45).
Более сложную пространственную конфигурацию имеет рас-
положенный над перстневидным щитовидный хрящ, также ги-
алиновый. Передние края его пластинок сходятся под углом
вентрально*, тогда как задние края каждой пластинки «вытя-
гиваются» вверх и вниз в виде более длинного верхнего рога и
несколько покороче — нижнего рога (рис. 46). Спереди к пла-
стинкам прилегают правая и левая доли щитовидной железы
(отсюда и название этого хряща). Надгортанник, по общему
мнению, напоминает листочек какого-то дерева, имеющий
расширенную часть и суживающийся стебелек (рис. 47). Сте-
белек начинается от области угла щитовидного хряща, а вер-
хний отдел надгортанника расположен за корнем языка. Этот
хрящ состоит из эластической хрящевой ткани, что придает
ему дополнительную подвижность. Такую же гистологичес-
кую структуру имеют три пары более мелких хрящей горта-
ни. Черпаловидные хрящи имеют форму пирамиды, основание
которой покоится на верхнем крае печатки перстня (рис. 48),
а верхушки направлены вверх. Эти и без того маленькие хря-
щики несут на себе миниатюрные выступы для прикрепления
голосовых связок (голосовой отросток) и мышц (мышечный
отросток). Рожковидные хрящи сидят на верхушках черпало-
* У мужчин этот угол более острый и прощупывается под кожей на гор-
ле в виде кадыка, или «адамова яблока».
видных. Наконец, крохотные
клиновидные хрящи носят ско-
рее рудиментарный характер
и иногда могут отсутствовать.
Теперь придвинем по-
ближе лоток с изолирован-
ным блоком органов дыха-
ния. Посмотрите, собранные
воедино все вышеназванные
хрящи создают стройную
сложную конструкцию (рис.
49). Они соединены двумя
суставами и многочислен-
ными связками. Между бо-
ковыми краями «печатки
перстня» и нижними рогами
щитовидного хряща имеется
перстнещитовидный сустав,
обеспечивающий движение
щитовидного хряща вперед и
назад. В перстнечерпаловид-
ном суставе возможно вра-
щательное движение черпаловидного хряща на верхнем крае
перстневидного вокруг своей условной центральной оси*. Из
связочного аппарата гортани Вам, пожалуй, надо запомнить
следующее: гортань «подвешена» к подъязычной кости на
щитоподъязычной мембране (1), а между дугой перстне-
видного и нижним краем щитовидного хрящей растянута
крепкая эластичная перстнещитовидная связка (2).
Если у больного развился неразрешающийся приступ крупа
или во время еды что-то попало «не в то горло», перекрыло про-
свет гортани и несмотря ни на какие меры восстановить нор-
мальное прохождение воздуха невозможно, следует экстренно
провести не сложную, но очень ответственную операцию. В
' Оба названных сочленения имеют прямое отношение к звукообразо-
ванию, но об этом чуть позже.
Энциклопедическом Словаре Брокгауза и Ефрона в 1893 г. пи-
салось: «Горлосечение принадлежишь кь важнейшимъ опера-
ямь, умение производить которым обязательно для каждаго
врача. Разсечение гортани снаружи внутрь, применявшееся для
спасешя жизни отъ удушешя еще в первые века нашей эры, въ
настоящее время производится не только при сильномъ
затрудненш прохождетя воздуха черезъ гортань, но иногда и съ
лечебной цеклью». Действительно, коникотомия (так теперь
называют «горлосечение») относится к числу манипуляций,
выполняемых любым выпускником медицинского вуза. Стома-
толог ли вы, генетик или психиатр, но, не раздумывая долго
(как учил Ильич, «промедление смерти подобно»), надо найти
проекцию перстнещитовидной связки, осторожно сделать в
этом месте прокол или небольшой разрез и ввести в рану лю-
бую трубку (отколотый носик от чайника, пластмассовый
корпус от шариковой ручки и так далее). Воздух снова начнет
поступать к легким, и, значит, от вашей решительности за-
висит судьба человека.
Мелкие связки укрепляют оба сустава гортани и фик-
сируют надгортанник к подъязычной кости и углу щито-
видного хряща. Самой известной является голосовая связка,
натянутая между внутренней поверхностью угла щитовидного
и голосовым отростком черпаловидного хряща соответству-
ющей стороны. Параллельно ей и чуть выше проходит не рез-
ко выраженная преддверная складка. Обе они парные.
Голосовые связки образуют голосовую щель. От ее ши-
рины и от степени натяжения самих связок зависит, как из-
меняется голос. И то и другое определяется сокращением
той или иной поперечно-полосатой мышцы. Поэтому, рас-
смотрев хрящевой, суставной и связочный аппараты, логич-
но острым кончиком скальпеля отпрепарировать мышцы
гортани. Запоминать их не нужно, их упоминание носит не-
сколько формальный характер. Важнее понять принцип, ос-
новные варианты движения гортани и ее частей. В этом вам
поможет схема № 3, в основу которой положена функцио-
нальность отдельных групп. Итак, условно все мышцы по
отношению к гортани разделены на наружные и внутренние.
Схема 3 Мышцы гортани
И если последние никуда за пределы гортани не выходят, то
наружные мышцы только одним из сухожилий прикрепля-
ются к хрящам гортани (в частности, к щитовидному). Дру-
гим же они либо крепятся к костям скелета, либо вообще не
имеют никакого касательства к гортани и способствуют ее
подниманию или опусканию опосредованно через переме-
щение подъязычной кости, к которой, как вы помните, на
щитоподъязычной мембране и подвешена гортань. Движе-
ние органа вверх и вниз участвует в обеспечении безопасно-
го глотания (вы увидите это, сглотнув слюну перед зерка-
лом), членораздельной речи и так далее. Кроме того,
находясь снаружи от гортани, эти мышцы играют роль от-
носительной защиты хрящевых структур.
Внутренних, или собственных, мышц больше, чем на-
ружных. Они непосредственно включены в процесс зву-
кообразования, так как способны производить движения в
двух гортанных суставах, а значит, смещать хрящи друг от-
носительно друга. Мы уже говорили, что голосовая св.язка с
одной неподвижной стороны крепится к внутренней повер-
хности угла щитовидного хряща, а с другой — к голосовому
отростку черпаловидного хряща, который в перстнечерпа-
ловидном суставе способен совершать вращательное движе-
ние. Вот и получается, что при сокращении одной мышцы
голосовые отростки, как бы поссорившись, отворачивают-
ся друг от друга, расстояние между ними увеличивается, то
есть голосовая щель расширяется. При сокращении другой
пространственное взаиморасположение меняется таким об-
разом, что голосовая щель суживается. Три мышцы-флюге-
ра четко следят за тем, «куда ветер подует»: если надо рас-
ширить голосовую щель — помогут, желательно сузить ее —
не откажут. Две следующие группы в нашей схеме произво-
дят движения в перстнещитовидном суставе. Первая из них
способствует смещению щитовидного хряща назад, то есть
его приближению к черпаловидным хрящам и, стало быть,
расслаблению голосовых связок. Обратите внимание, за их
напряжение, то есть отдаление щитовидного хряща от чер-
паловидных, ответственна та же мышца, которая обеспечи-
вает сужение голосовой щели. Наконец, еще две мышцы,
прикрепляясь к надгортаннику, участвуют в его опускании
и поднимании; при этом вход в гортань либо закрывается,
либо, наоборот, открывается.
Кровоснабжение от верхней щитовидной артерии (через верх-
нюю гортанную артерия) и от нижней щитовидной артерии (через
нижнюю гортанную артерию). Венозный отток — по одноименным
венам. Лимфатический отток во внутренние яремные и предгортан-
ные лимфатические узлы Иннервация верхним и нижним гортан-
ными нервами от блуждающего нерва и гортанно-глоточными вет-
вями симпатического ствола.
Не о чем спорить, гортань — не простой для изучения
орган, но согласитесь — изящный. В длину-то всего 5—6 см,
а у новорожденных— около 1,5 см. А теперь вдумайтесь,
этот относительно небольшой участок «газопровода» вклю-
чает 9 хрящей, 4 сустава, примерно 25 связок и 17 мышц.
Изящно!.. Сзади от гортани расположена глотка, по бокам —
крупные кровеносные стволы, спереди, кроме мышц, щито-
видная железа, снизу гортань переходит в трахею.
Полость А теперь анатомическим ножом осто-
гортани рожно, чтобы не порезаться, сделаем
фронтальный разрез гортани. Заднюю
половинку отложим обратно в лоток и посмотрим на строе-
ние внутренней полости гортани (рис. 50). Это очень похо-
же на песочные часы. Средняя суженая часть соответствует
голосовым связкам. Отдел (1), расположенный над ними,
называется преддверием гортани (сообщается с глоткой), а
пространство (2) ниже связок — подголосовой полостью (пе-
реходит в трахею).
Изнутри гортанная полость выстлана слизистой оболоч-
кой, которая на голосовых и преддверных связках создает од-
ноименные складки, причем между ними с обеих сторон
образуются два небольших мешочка — желудочки гортани (3).
Эволюционисты предполагают, что это рудименты горловых
мешков обезьян, у которых они продолжались под кожу и
служили резонаторами, как у нас с вами — околоносовые па-
зухи, полости глотки и рта.
Слизистая покрыта эпители-
ем двух видов: многослой-
ным плоским неороговеваю-
щим (в области голосовых
связок, вентральной (языч-
ной) поверхности надгортан-
ника и между черпаловидны-
ми хрящами) и многорядным
мерцательным (во всех ос-
тальных отделах). Между дву-
мя преддверными складками
выделяют щель преддверия.
Под ней расположена уже
рассмотренная выше голосо-
вая щель, передняя часть ко-
торой, образованная голосо-
выми связками, называется
межперепончатой, а задняя,
меньшая, в построении кото-
рой принимают участие голо-
совые отростки обоих черпа-
ловидных хрящей, называют-
ся межхрящевой. Подслизистый слой представлен рыхлой
соединительной тканью только в подголосовой полости
(выше голосовой щели между слизистой и хрящами находит-
ся тонкий слой фиброзно-эластических волокон). В ней за-
ложены кровеносные сосуды, придающие слизистой розовый
цвет, и серозно-слизистые железы, разбросанные по всей гор-
тани и отсутствующие лишь в голосовых связках.
Мы уже обсуждали вопрос о гыдрофильности соединитель-
ной ткани. Как вы помните, под «отеком» клиницисты
понимают не что иное, как пропитывание влагой клетчатки,
под кожей ли она находится или под слизистой. Таким обра-
зом, грозным осложнением многих патологических процессов в
области шеи (воспалений, инфекций верхних дыхательных пу-
тей, абсцессов глотки, травм, ожогов и так далее) и аллерги-
ческих реакций может стать отек именно подголосовой поло-
сти. При этом развивается выраженное нарушение проходимо-
сти воздуха через этот участок. Если вовремя не оказать по-
мощь, больной может погибнуть.
Голосовые Голосовые складки — структуры очень
складки нежные. Как бы собрав вместе всю полу-
ченную вами о них информацию, напом-
ню: 1) внутри голосовая складка содержит голосовую связку
и голосовую мышцу; 2) покрыта слизистой оболочкой, выст-
ланной многослойным плоским неороговевающим эпители-
ем; 3) в ней практически отсутствует подслизистый слой, же-
лез нет; 4) две голосовые связки образуют голосовую щель, в
которой выделяют межперепончатую и межхрящевую части.
О том, как работают голосовые складки, уже давно га-
дали ученые, но из множества предложенных ими теорий
наибольшее число сторонников было у двух. Первая, веду-
щая на протяжении нескольких десятилетий, утверждала,
что голосовые складки подобны государственным флагам,
вьющимся на ветру, то есть они пассивно колеблются на
выдохе, когда через их сомкнутые края под давлением про-
ходит воздух. На смену такому пониманию пришло совре-
менное представление, согласно которому происходит сле-
дующее.
Предположим, вы собираетесь произнести определен-
ный звук. И хотя вы не очень задумывались над этим, ваша
нервная система (точнее, некоторые центры головного моз-
га) заранее «оценивает» частоту желаемого вами звука и на-
чинает посылать импульсы к мышцам гортани именно с
этой частотой. А уж они:
• во-первых, ритмично сокращаясь, придают воздуш-
ной струе колебательный характер,
• во-вторых, определяют ширину голосовой щели, то
есть создают ту или иную сопротивляемость для
этой воздушной струи,
• в-третьих, удлиняют или укорачивают сами голосо-
вые связки.
Количество колебательных движений, совершаемых в
секунду, определяет высоту голоса, а это напрямую зависит
от длины голосовых связок: чем они короче, тем больше ко-
личество их колебаний в секунду и тем, стало быть, выше
голос. И наоборот. Например, мужские певческие голоса
подразделяют на тенор, баритон и бас. Так, у тенора длина
связок 15—17 мм, 122—580 колебаний в секунду, у баса (пе-
ред глазами появляется образ Федора Ивановича Шаляпи-
на) — соответственно 22—25 мм и 81—325 колебаний/с, ба-
ритон, разумеется, имеет промежуточное положение (18—21
мм и 96—426 колебаний/с).
Кстати, если уж разговор зашел о певцах, то нельзя обой-
ти стороной их профессиональную болезнь. Голосовые складки —
их рабочий орган. Из-за постоянного чрезмерного перенапряже-
ния в конец обозленные на судьбу складки бусовидно утолщают-
ся по краю, мол, толстокожего не проймешь. Оториноларинго-
логи так и говорят: «узелки певцов».
...Перед вами лоток с трупным материалом. Вы видите
неподвижные, мертвые, «молчащие» складки. Не мудрено,
что человеку очень хотелось увидеть этот в прямом смысле
трепетный орган в действии. Но как? Складки расположены
слишком глубоко, чтобы без хирургического вмешательства
стать доступными для обозрения. До гениальности простая
идея осенила не анатома или медика, а учителя музыки. В
1854 г. англичанин Гарсиа, сев перед большим зеркалом, ма-
ленькое зеркальце засунул себе поглубже в рот. И, о чудо! В
большом зеркале он видел отражение маленького, а в малень-
ком отражались... голосовые складки. В последующем этот
метод, названный непрямой ларингоскопией, значительно
усовершенствовался, зеркальце приобрело округлую форму и
длинную тонкую ручку. Это удобно и несложно, главное за-
помнить, что изображение в зеркальце — перевернутое (рис.
51). Кроме того, возможно увидеть не только голосовые
складки, но и другие отделы гортани, что значительно
упростило постановку ряда сложных диагнозов.
Не так давно к нам в терапевтическое отделение поступи-
ла тяжелая больная с сахарным диабетом. Молодая женщина.
она была исхудавшей и какой-то уставшей. При осмотре же
первым бросалось в глаза очень странное дыхание больной. Как-
то судорожно протяжно она вдыхала. Вдох был таким долгим,
шумным, будто ей что-то мешало. Выдыхала же она нормаль-
но. На языке врачей такое дыхание называется «инспираторным
диспноэ» и настраивает на самые грустные предчувствия. Был
немедленно приглашен оториноларинголог. При проведении не-
прямой ларингоскопии он обнаружил под голосовой щелью бугри-
стое выбухание, перекрывающее просвет гортани на 80%. Его
заключение было однозначным: опухоль гортани. Прежде всего,
он немедленно организовал перевод несчастной в свое отделение,
где уже через час ей провели оперативное вмешательство, о ко-
тором будет рассказано через главу. На следующий день я вновь
осмотрел ее и попросил ЛОРов на всякий случай сделать УЗИ
щитовидной железы. И только тогда стал окончательно ясен
диагноз. На экране монитора во всей своей страшной очевидно-
сти стал видным рак щитовидной железы с прорастанием в гор-
тань. На этой стадии хирургическое лечение уже нецелесообраз-
но, поскольку удалить «щитовидку» еще можно, но гортань-то
не вырежешь. Тоскливо пряна глаза, доктора выписали обречен-
ную под наблюдение онкологов...
функции Вы уже успели заметить, что наш изящ-
гортани ный «газопровод» значительно сложнее
настоящих, многокилометровых, ибо,
кроме механического проведения «газа», он выполняет еще
множество более специфических функций. Так и гортань,
кроме проводниковой, выполняет другие куда более спе-
циализированные функции. В частности, количество воз-
духа, поступающее в нижние дыхательные пути, регулиру-
ется посредством сужения или расширения голосовой щели.
Гортань также рефлекторно способна влиять на ритм и глу-
бину дыхательных движений, в зависимости от того, «при-
шелся ли ей по душе» вдыхаемый воздух.
Очевидна и защитная функция гортани, по-видимому,
самая древняя. При глотании слюны или пищи надгортанник
опускается, гортань приподнимается вверх, то есть обеспечи-
вается полная изолированность от глотки*. При попадании же
чего-то инородного в преддверие гортани рефлекторно воз-
никает сильный кашель — это второй защитный барьер. На-
конец, третий уровень охраны — мерцательный эпителий,
бактерицидная слизь, лимфатические узелки.
Голосообразование — удивительное предназначение это-
го органа. Вычленение отдельных звуков, эмоциональное на-
полнение, то есть живой голос — это уже функции других от-
делов, но «рождение» голоса как такового — заслуга гортани.
Следует помнить, что интенсивный рост, некоторые гор-
моны (щитовидной и половых желез, надпочечников, гипо-
физа) могут влиять на функциональную активность голосо-
вых связок. Следовательно, во время полового созревания
может меняться голос (мутация), что в свое время случилось
с ангельским тенором всемирно известного юного итальян-
ского певца Робертино Лоретти, переведя его в разряд тре-
тьеразрядных баритонов.
* Сравните с информацией о глотании в главе «Физиология полости рта»
Резюме. Итак, гортань: 1) проводит воздух от носоглотки
до трахеи и обратно; 2) регулирует количество поступающего
воздуха в нижние дыхательные пути; 3) рефлекторно регулиру-
ет ритм и глубину дыхания; 4) предохраняет нижние дыхатель-
ные пути от проникновения инородных тел; 5) обеспечивает
образование голоса.
Строение Продолжением гортани является полая
и функции трахеи трубка длиной 9—12 см и диаметром 15—
30 мм. Она называется трахеей, или в рус-
ском варианте — дыхательным горлом. Пожалуй, в дыха-
тельной системе это самый простой орган. Начинается на
уровне нижнего края шестого шейного позвонка, а заканчи-
вается разделением на два главных бронха — так называемая
бифуркация трахеи (на границе четвертого и пятого грудных
позвонков). На переднюю стенку грудной клетки место би-
фуркации проецируется на уровне прикрепления к грудине
вторых-третьих ребер. Условно в трахее выделяют шейный
и грудной отделы.
Трахея окружена другими органами и структурами. Сза-
ди к ней прилежит пищевод. В шейном отделе спереди рас-
положены перешеек щитовидной железы и ее сосуды, неко-
торые мышцы шеи, а по бокам — общие сонные артерии. В
грудном отделе спереди от трахеи находится дуга аорты с от-
ходящими от нее крупными сосудами и тимус (вилочковая
железа) у детей или его остатки у взрослых, а по бокам —
плевральные мешки, сосуды, нервные стволы.
Основой строения трахеи являются хрящевые полукольца.
Гиалиновые, покрытые надхрящницей, они расположены
строго одно над другим, соединяясь кольцевидными связками.
Количество полуколец от 15 до 19, высота каждого— 2—5 мм
(только самый первый хрящ выше остальных — до 13 мм), тол-
щина — около 1 мм. Традиционно используя термин «полу-
кольцо», оговоримся, что кольцо-то почти завершено. Хрящ
отсутствует лишь на небольшом участке по задней (дорсаль-
ной) стенке — в среднем 15 мм по длине окружности, равной
7—8 см. Таким образом, вся обращенная к пищеводу стенка
трахеи оказалась обделенной хрящом и затянута полоской из
гладкомышечных волокон и элементов соединительной ткани.'
Она получила название перепончатой стенки. Вы уже привык-
ли к тому, что в строении человека ничего не получается про-
сто так, все имеет какой-то смысл. Значение перепончатой
стенки в том, что пищевые комки, проходящие по пищеводу,
не встречают препятствий со стороны расположенной рядом
трахеи и тем более не ранят ее. К тому же хрящевое строение
трахеи не позволяет ей сжиматься, и изменять свой объем она
может только за счет движений своей задней гладкомышечной
(перепончатой) стенки.
При некоторых патологических состояниях, таких как
рак пищевода или его химический ожог, процесс может
перекинуться на «ближайшего соседа» — трахею. Поражает-
ся перепончатая стенка, она срастается со стенкой погиба-
ющего от болезни пищевода, вскоре возникает сквозное пище-
водно-трахеальное отверстие, так называемый свищ. При
этом слюна, слизь могут из пищевода проникать в дыхатель-
ные пути, вызывая сильный кашель, закупорку мелких бронхов,
развитие воспаления легких. Это приводит к значительному
ухудшению самочувствия больного, который и без того нахо-
дится в критическом состоянии.
На рис. 52 показан гистологический препарат из стен-
ки трахеи. Слизистая оболочка (1), выстилающая трахею
изнутри, лишена складок и представлена многорядным
мерцательным эпителием (2). В ней также выделяют бока-
ловидные клетки (3), которые, как вы помните, вырабаты-
вают слизь. В собственной соединительно-тканной плас-
тинке слизистой (4) расположены клетки, образующие
некоторые биологически активные вещества (норадрена-
лин, серотонин, дофамин), регулирующие сокращение
гладких миоцитов дыхательных путей.
Кровоснабжение трахеальными ветвями нижней щитовидной,
внутренней грудной артерий и аорты. Венозный отток — в правые и
' О пище мы не говорим, потому что питание таких больных осуществля-
ется, как правило, «в обход» пищевода (об этом см «Строение пищевода»)
левые плечеголовные вены по
трахеальным венам. Лимфати-
ческий отток происходит в внут-
ренние яремные, пред- и пара-
трахеальные, верхние и нижние
трахеобронхиальные узлы. Ин-
нервация трахеальными ветвями
возвратного гортанного нерва.
Несколько глубже рас-
положен подслизистый слой
(5). Как всегда, это рыхлая
соединительная ткань, в ко-
торой заложены сосуды (6) и
многочисленные железы (7).
После подслизистого слоя
расположены хрящевые по-
лукольца (9), покрытые с
обеих сторон надхрящницей
(8), и кольцевидные связ-
ки — так называемая волок-
нисто-хрящевая оболочка.
Если вы ласково проведете
пальцем по дыхательному
горлу сверху вниз, то выпук-
лые хрящи и западающие
соединительно-тканные промежутки между ними создадут
впечатление прикосновения к крупному вельвету. Недаром
древний врач, подыскивая удачное название этому органу,
остановился на слове «трахея», то есть шероховатость.
Наконец, самой наружной оболочкой оказалась со-
единительная ткань (10). Как вся приличная техника, ка-
кой бы сложной и напичканной электроникой она ни
была, для лучшей сохранности при транспортировке
упаковывается в пенопласт, или перекладывается пороло-
ном, или заворачивается целлофаном с пузырьками, так и
трахея обернута тонкой «шубкой» из совершенно инерт-
ного постороннего материала, не имеющего никакого от-
ношения к дыханию и проведению воздуха. Эта оболочка
называется адвентициеи , что в переводе означает «при-
шлый, сторонний, наружный»
Рассказывая о гортани, мы упоминали коникотомию —
срочную операцию в экстремальных условиях, например при
попадании в преддверие гортани абрикосовой косточки. Слу-
чай опасный и весьма неприятный как для пострадавшего,
так и для оказавшегося рядом врача. Но, поверьте, бывают
куда более страшные ситуации. К ним, например, относят-
ся рак гортани, опухоли шеи, сдавливающие дыхательные
пути, необходимость длительного искусственного дыхания
при поражении головного мозга, травмах грудной клетки и
так далее. В этих случаях проводят другую операцию — тра-
хеотомию. На этот раз на шее «вырубают» окошко через
хрящи шейного отдела трахеи по срединной линии. Кожу шеи
подшивают к краям округлого отверстия и вставляют спе-
циальную трубочку, через которую осуществляется дыхание
больного. С течением времени пациенты начинают дышать
и без трубочки. Наибольшую сложность для них представ-
ляет речь, ведь большая часть воздушной струи, идущей из
легких при выдохе, покидает дыхательную систему через
«отверстие» в шее ниже голосовых связок, лишь незначи-
тельная часть воздуха, достигая связок, вызывает их
колебание. При этом образующийся голос «выходит» не толь-
ко через рот, но и через трахеостому. Один раз услышав
этот глухой механический, как у робота, голос, вы узнаете
его в любой толпе, и ваш взгляд без труда найдет пожилого
седеющего мужчину с квадратиком марли на шее. Отведи-
те глаза, не смущайте человека
Резюме. Значение трахеи сводится к проведению воздуха от
гортани \ месту бифуркации, то есть до бронхиального дерева,
и продолжению очистки, согревания и увлажнения воздуха.
' С этим термином мы столкнемся еше не раз: и в кровеносной, и в пи-
щеварительной, и в мочевыделительной системах есть органы, окружен-
ные адвентициальной оболочкой.
Строение Можете считать автора человеком жестко-
бронхиального сердным, но я никогда не разделял сочув-
дерева ствия К. И. Чуковского к мухе-цокотухе,
когда «бедняжку» заарканил паук. Вернее будет причислить эту
обладательницу самовара к безусловным врагам человечества.
Почему вдруг об этом? А очень просто. Именно в тот момент,
когда я, не замечая чудесного июльского солнца за окном, не
слыша тихой музыки «Радио-7 на Семи Холмах» и не видя ни-
чего, кроме старого распиленного черепа, размышлял о том,
как начать следующую историю, мое внимание было нагло
отвлечено жужжанием толстой с зеленоватым отливом люби-
тельницы сладкого и... не совсем сладкого. Пришлось вско-
чить, схватить журнал «Кардиология»... Теперь этот «птеро-
дактиль» лежит на подоконнике кверху лапками, так и не
узнав, что подсказал преамбулу этого раздела.
Известно ли вам, уважаемый коллега, как дышит... точнее
дышала эта муха? Это удивительно интересно (рис. 53). Оказы-
вается, от наружных, расположенных на брюшной поверхнос-
ти тела дыхательных отверстий начинаются короткие канальцы,
ведущие в два или более продольных воздушных мешка (3), от
которых в свою очередь берет
начало система многочислен-
ных трубочек— трахей (1).
Крупные трахеи распадаются
на мелкие, а те в свою очередь
все делятся и делятся до со-
всем тончайших капиллярных
трахеол (2). Это очень похоже
на принцип строения сосуди-
стой системы, о чем будет рас-
сказано в соответствующей бе-
седе. Мельчайшие воздухо-
носные трубочки пронизыва-
ют все ткани насекомого, даже
крылья и жужжальца. Таким
образом, воздух непосред-
ственно подводится к клеткам,
минуя кровь (именно поэтому кровеносная система у этого
класса членистоногих развита очень слабо).
Теперь мы переходим к описанию бронхиальной сис-
темы у человека (рис. 54). Нет сомнений, мы устроены слож-
нее мухи. Но ветвление трахеи (1), начавшееся от места
бифуркации (2), отчасти напоминает таковое у несчастной
жертвы журнала «Кардиология». Итак, трахея разделяется на
правый и левый главные бронхи. О них следует помнить со-
всем немногое: правый бронх (И) толще, короче левого и
отходит более вертикально, являясь своего рода продол-
жением трахеи. Левый (3), соответственно, уже, тоньше и
отклоняется в сторону под большим углом. Чисто анатоми-
чески эта разница между ними объясняется тем, что сердце
большей своей частью находится слева. Поэтому, с одной
стороны, левый бронх «вынужден» отходить от трахеи более
горизонтально, чтобы не «наткнуться» на расположенное
под ним сердце, с другой стороны, он изящнее, потому как
само левое легкое меньше правого по объему, ибо должно
делить «площадь» со своим беспокойным соседом.
С клинической точки зрения знание этих особенностей
важно вот почему: инородное тело, попавшее в трахею, с боль-
шей вероятностью окажется в правом легком, так как к это-
му располагает строение правого главного бронха.
По гистологическому устройству оба бронха идентич-
ны (с той лишь разницей, что в правом — 6—8 хрящевых
колец, а в левом 9—12) и очень похожи на трахею, отлича-
ясь от нее только тем, что никакой перепончатой стенки
там нет, хрящевые кольца нигде не прерываются. Кроме
того, в отдельных местах между ними есть хрящевые пере-
мычки. В остальном — слизистая, подслизистая, волокни-
сто-хрящевая и адвентициальная оболочки — см. «трахея».
А вот дальше мы пойдем на маленькое нарушение сло-
жившегося в анатомии порядка. По традиции, поставив
точку в конце предыдущего абзаца, надо было начать но-
вый параграф— «Строение легких». А мы пока ограни-
чимся лишь упоминанием того, что главные бронхи по-
гружаются в легкие, где начинают делиться, делиться,
делиться, создавая так называемое бронхиальное дерево от-
дельно в каждом легком.
После вхождения в легочную ткань главный бронх рас-
падается на долевые бронхи: правый — на три (верхний — 10,
средний — 9 и нижний — 8), а левый — на два (верхний — 5
и нижний— 6). В них значительно увеличивается количе-
ство хрящевых перемычек и вот колец уже практически не
видно; структура бронхов из кольчатой становится решетча-
той После главных бронхов долевые называются также
бронхами второго порядка Каждый из них распадается на
бронхи третьего порядка — сегментарные (4,7). Постарайтесь
не запутаться в правом легком верхний долевой бронх дает
3 сегментарных, средний — 2, нижний — 5; левый верхний
долевой бронх разветвляется на 5 сегментарных, а нижний —
на 4. Не трудно подсчитать, что в правом бронхиальном де-
реве 10, а в левом — 9 сегментарных бронхов. Уже на их
уровне постепенно изменяется характер хрящевого скелета.
Основу стенки бронхов третьего порядка (рис. 54, 1) созда-
ют хрящевые пластинки, а не кольца, различных размеров,
зачастую связанные между собой только соединительно-
тканными волокнами. Адвентиция становится все тоньше и
вскоре остается только в местах деления бронхов.
Далее сегментарный бронх начинает делиться на брон-
хи четвертого, пятого, шестого и седьмого порядков. При-
чем деление это дихотомическое, то есть каждый предыдущий
дает два последующих. Просвет с каждым порядком стано-
вится все уже, хрящевые пластинки в стенке прогрессивно
уменьшаются в размерах, кнутри от них нарастает количе-
ство круговых волокон гладких мышц. Из слизистой оболоч-
ки полностью исчезают бокаловидные клетки.
Бронхи восьмого порядка называются дольковыми. Их
диаметр 1 мм. Хрящевая ткань в их стеночках полностью от-
сутствует (рис.54, 2), слизистая еще представлена мерца-
тельным эпителием, но слизистых желез она больше не со-
держит. Теперь скелет бронхов представлен соединительной
тканью и гладкими миоцитами. Каждый дольковый бронх
распадается на 12—18 конечных (терминальных) бронхиол,
диаметром 0,3—0,5 мм. Их стенка (рис. 54, 3) представлена
практически 1—3 слоями эпителия, лишенного ресничек, и
отдельными мышечными волокнами.
Важным моментом является наличие в слизистой обо-
лочке бронхов лимфатических узелков, благодаря которым
воздух как бы дезинфицируется
Запомните, коллега, бронхиальным деревом называют
всю совокупность бронхов, начиная с главного и включая
конечные бронхиолы.
Завершая эту часть нашего повествования, нельзя не ос-
тановиться на двух заболеваниях.
Первое из них связано с гладкомышечным слоем в бронхах мел-
кого калибра и бронхиолах. В норме они придают всему дереву по-
стоянный тонус, известны перистальтические и спиральные дви-
жения бронхову их сужение и расширение синхронно с дыханием. Но
при некоторых патологических ситуациях может происходить
значительное сокращение миоцитов, что приводит к выраженно-
му сужению мелких бронхов на выдохе — спазму. Часто это начи-
нается ночью. Больной просыпается, резко садится на кровати: он
не может выдохнуть. Он напрягает все возможные мышцы, что-
бы выжать из себя воздух (рис. 55). Наконец, это ему удается, но
отдохнуть он не успевает — делает судорожный вдох. Струя воз-
духа стремительно и совершенно беспрепятственно врывается в
легкие и... снова ловушка, снова мучительное усилие выдоха. Вы уже
догадались, что мы говорим о бронхиальной астме.
Приступы подобного удушья могут возникать в ответ на воз-
действие различных аллергенов (запахи, пыль, химические веще-
ства, пищевые продукты), климатических условий (пониженная
влажность, мороз и так далее), микробов. Это заболевание, не-
сомненно, обусловлено генетически: в семье астматика высок риск
рождения больного ребенка. Теорий развития астмы множество,
они очень сложны. Не будем на них останавливаться. Скажем
только, что еще в прошлом веке
эта болезнь была смертельной,
а сегодня даже в медицинских
училищах изучаются препара-
ты, необходимые такой группе
больных. Люди, страдающие
приступами удушья, не расста-
ются с ингаляторами и таб-
летками, прекращающими и
предотвращающими спазм
мелких бронхов и бронхиол.
В этой книге не будет никаких нотаций и напутственных
занудств. Наши беседы научно-популярны, а не нра-
воучительны. Поэтому рассказ о следующей болезни —
лишь информация к размышлению. Слушайте, думайте, де-
лайте выводы.
Мы каждый день выходим на работу: в палаты, больничные
коридоры, ординаторские. Мы — это врачи мира, разных угол-
ков планеты. Через нас проходят сотни жизней, сотни больных.
Люди чаще всего не виноваты в своих болезнях. Но есть некото-
рые недуги, которые человек целенаправленно зарабатывает,
как будто стремясь себя сломать, превратить в неполноценно-
го. Прикладываем к груди фонендоскоп: свист, жесткое дыха-
ние, сухие хрипы —погибают бронхи/ Просвечиваем грудную
клетку рентгеновскими лучами: черные грубые тяжи, как кор-
ни сорняков, пронизывают легкие — погибают бронхи!! Исследу-
ем под микроскопом выкашлянную больным мокроту: гной, кровь,
вырванный эпителий, волокна, слизь с черноватыми включения-
ми — погибают бронхи!!! Труп вскрыт... Острый, как бритва,
анатомический нож уверено режет вялую, как бы раздутую ле-
гочную ткань, вскрывает бронхи: отечные, в мелкоточечных
кровоизлияниях, черные угольные точки, как пыль, рассыпаны по
слизистой, вязкая зеленая слизь, атрофированный эпителий —
бронхи погибли, погибли еще раньше, чем их обладатель. Диаг-
ноз врача и патологоанатома совпали: хронический бронхит.
Со всем этим сталкиваемся мы, врачи, каждый день при
обследовании... курильщиков. Табак оказывает свое чудовищ-
ное воздействие на весь организм, но самый очевидный уничто-
жающий эффект — болезни бронхолегочного аппарата. При-
ходилось ли вам когда-нибудь видеть мундштучный фильтр
после выкуривания нескольких сигарет ? Он черно-коричневого
цвета, с него капает густая маслянистая жидкость. В этой
капле несколько сотен химических веществ, среди которых,
кроме известного всем никотина, соединения мышьяка, бензо-
пирена, окись углерода, бензол, метиловый спирт, полоний-210,
соли синильной кислоты, формальдегид. Каждое из них — смер-
тельный яд. Мышьяком не брезговала Мария Медичи, тысячи
алкоголиков погибают, выпив случайно вместо алкоголя мети-
лен, на тот свет отправил себя Гитлер, приняв около грамма
синильной соли — цианистого калия. Курящий человек умира-
ет не сразу, так как с каждой затяжкой получает микродозы
токсических веществ, вызывающих бронхиты, пневмосклероз,
рак легких и других органов. Но он все равно умирает и убива-
ет своих близких.
Тем отвратительнее врач с сигаретой. Он уже не врач, ибо
не честен с теми, кого призван лечить. Именно поэтому в круп-
ных медицинских школах и клиниках Запада студенты и со-
трудники под угрозой отчислений и увольнений обязуются не
курить. А мы... Мы бежим к ларькам покупать вновь реклами-
руемые по TV новые сорта табака, лицемерно проповедуя здо-
ровый образ жизни. А лучше не трепать языком, а отвести
курильщика в морг и показать ему его собственное отражение
с черными развороченными эмфизематозными легкими.
Коротко подведем итог.
Резюме. Бронхиальное дерево представлено системой «ветвя-
щихся» полых трубок. От главного бронха через долевые, сегмен-
тарные, дольковые и до терминальных бронхиол постепенно умень-
шается диаметр трубок, количество хрящевой ткани и желез в
стенке, но нарастает гладкомышечный слой, благодаря которо-
му вся система способна к поддержанию тонуса и активным дви-
жениям. Назначение бронхиального дерева заключается в прове-
дении воздуха от трахеи до альвеолярного аппарата легких и
обратно, продолжении очистки, обеззараживания, согревания воз-
душной струи,
А теперь мы переведем дыхание и с чистой совестью нач-
нем следующую беседу, где первым будет давно ожидающий
своей очереди параграф с названием «Строение легких».
беседа третья
Легкие ли легкие,
или Волшебный пузырек
Л Когда моему сыну исполнилось
два года, наши друзья подари-
, ; ли ему потрясающую книжку
*- Георгия Юдина «Главное чудо
света». Подарили впрок, пото-
му как ни прочитать ее, ни по-
нять на слух Сашка еще по малолетству не мог. Зато мы — мама
с папой — зачитывались с нескрываемым восторгом. Книга по-
строена по принципу «крошка сын к отцу пришел, и спросила
кроха...», вопросы и ответы касались человеческого строения.
Вот один из фрагментов:
«—...Значит, легкие — это мешки такие?
— Не совсем, хотя внутри у них триста миллионов крохот-
ных, наполненных воздухом мешочков. Они похожи на виног-
радинки и называются очень красиво: альвеолы.
— Тогда легкие — как виноградная кисть, да?
— Скорее всего, сказочное виноградное дерево.
— А почему сказочное?
— Потому что только в сказках да внутри нас деревья мо-
гут расти головой вниз, корнями вверх.
Труба, по которой мы сейчас летим, — ствол этого дерева, а
вот и две короткие, толстые ветки, которые отходят влево и впра-
во. На них растут две большие, во всю грудь, кроны — легкие...»
Претендовать на доходчивость изложения, как у Г. Юди-
на, не решусь, хотя надеюсь, что предстоящая глава заставит
вас искренне удивляться и радоваться новым открытиям, по-
добно главному герою книжки, который изумлялся рассказу о
сказочном дереве*...
К пяти годам сын, познакомившись с этой чудесной книжкой, наслу-
шавшись папиных и маминых «медицинских историй» и задав множе-
ство уточняющих вопросов, на интерес соседки, мол, кем же Сашенька
хочет стать, заявил. «Гинекологом». .
Когда моему сыну исполнилось
два года, наши друзья подари-
ли ему потрясающую книжку
Георгия Юдина «Главное чудо
света». Подарили впрок, пото-
му как ни прочитать ее, ни по-
Строение Слово за слово, мы с вами одолели боль-
легких шой путь, пожалуй, самого трудного и
совершенного по замыслу «газопровода».
Нам предстоит знакомство с последним органом дыхатель-
ной системы. Последний ли он? А может, он-то как раз пер-
вый?.. Легкие. Так ли легки они, как преподносится это в их
названии? Какие секреты они в себе несут? Чем нам угро-
жают их болезни?.. Вперед, коллега, нам согласилась при-
открыть двери наука о норме и патологии легких — пульмо-
нология.
Медики пользуются в своей практике двумя переводами
понятия «легкое». По-латыни оно звучит как pulmo. Отсюда
и пульмонология, и пульмонэктомия (удаление всего легко-
го), и пульмоносканирование (исследование легких с помо-
щью радиоактивных изотопов). Древние же греки этот орган
называли рпегтоп. Пневмония (воспаление легкого), пнев-
момаляция (размягчение ткани легкого у трупа), пневмогра-
фия (метод исследования функции легких) и другие поня-
тия, таким образом, имеют греческое происхождение.
Наряду с печенью и кишечником легкие относятся к са-
мым крупным органам человеческого организма. Они за-
полняют собой практически весь объем грудной клетки,
нехотя позволяя находиться рядом сердцу и органам сре-
достения*.
' См «Топография средостения»
Итак, легкое имеет осно-
вание, расположенное внизу, а
верхняя часть называется вер-
хушкой. Положите кончики
пальцев в углубление над
ключицей. Если бы тонкая
кожа вдруг растаяла, вы дот-
ронулись бы до верхушки лег-
кого, которое выступает над
ключицей на 2—3 см.
Именно здесь, в верхушке,
любит селиться палочка
Коха — возбудитель туберку-
леза. Очаги болезни — от ма-
леньких затемнений с гороши-
ну до умирания легочной ткани
и полного ее распада — нахо-
дят врачи-рентгенологи на
снимках у таких больных в вер-
хних отделах органа. А при бо-
лезнях сердца, когда очень часто страдают легкие, основные па-
тологические изменения клиницисты выявляют в области
основания, где происходит застаивание жидкости.
Анатомы весьма облегчили себе жизнь, закрепив за отдель-
ными частями легких постоянные названия. Запомнить их не-
сложно, тем более что это отлично систематизирует представ-
ление об органе. Так, в легких выделяют три поверхности и два
края. Самая обширная —реберная поверхность (рис. 56), выпук-
лая соответственно выгнутости ребер и межреберных мышц,
образующих стенки грудной клетки. На рис. 57 показана ди-
афрагмальная поверхность (1) — нижняя, вогнутая соответ-
ственно выпуклостям диафрагмы. Друг на друга, точнее на
органы средостения или, что еще проще, на срединную плос-
кость, «смотрят» медиситные поверхности (2) обоих легких. Ос-
трый нижний край (3) отделяет диафрагмальную поверхность
от реберной. Границей же между реберной и медиальной по-
верхностями является также острый передний край (4),
проецирующийся около края
грудины. Задний край не вы-
деляют, так как медиальная
поверхность переходит сзади
в реберную без видимой гра-
ницы, настолько гладко, что
место перехода иногда назы-
вают позвоночной частью ме-
диальной поверхности (5), ра-
зумеется, из-за анатомичес-
кой близости с позвоночным
столбом. Оставшаяся, как ее
обозначают, средостенная
часть медиальной поверхности
знаменательна следующим
анатомическим нюансом: на
ней расположено достаточно
глубокое вдавление — ворота
легкого (6). Вл. Даль опреде-
лил «ворота» как «отверспе,
проемъ въ стки* или ограда
для прохода или проезда,
широюя двери для езды». Ну,
стало быть, и ворота легкого предназначены для «прохода или
проезда» — в них расположен корень легкого. Это совокупность
анатомических структур, входящих в легкое и выходящих из
него. В составе корня в легкое входит главный бронх, легоч-
ная артерия (представительница малого круга кровообраще-
ния, по которой течет венозная кровь для обогащения кисло-
родом), бронхиальные артерии (представительницы большо-
го круга, приносящие питательные вещества и кислород брон-
хам и легочной ткани) и нервы. Из ворот легкого в составе кор-
ня выходят две легочные вены (будучи элементами малого кру-
га, несут «богатую» кислородом артериальную кровь из легких
к сердцу), бронхиальные вены (выносят из легких «отработан-
ную» венозную кровь в систему верхней полой вены) и лим-
фатические сосуды.
Во время пульмонэктомии — операции по удалению легкого
(напримеру при его раке), самым ответственным этапом для
хирурга является перевязка и ушивание его корня. Сначала
перевязывают главный бронх в комплексе с бронхиальными и
лимфатическими сосудами и нервами, затем прошивают легоч-
ную артерию, а уж через несколько минут, когда из легкого вся
кровь оттечет по легочным венам, перевязывают и их. Только
после этого обескровленное легкое отсекают и из остатка кор-
ня формируют культю.
Правое легкое, как уже отмечалось раньше, крупнее. Оно
расположено несколько выше левого, так как снизу, под ди-
афрагмой, его «подпирает» печень. Глядя на него, можно по-
думать, что Создателю не понравилась Его работа, и в поры-
ве чувств Он дважды полоснул по правому легкому ножом, но
потом вдруг передумал и оставил свою работу без изменений.
Правда, будучи справедливым, левое легкое Всевышний тоже
для острастки резанул разок. На том и остановился. Что же
мы с вами видим? На обоих легких имеются глубокие бороз-
ды: в правом легком одна косая борозда, идущая сзади напе-
ред и сверху вниз, и вторая горизонтальная борозда, располо-
женная ниже, делят легкое на верхнюю, среднюю и нижнюю
доли; в левом легком — лишь одна косая борозда, идущая
аналогично, разделяет легкое на верхнюю и нижнюю доли.
Борозды заполнены рыхлой соединительной тканью, то
есть доли вполне изолированы друг от друга, при дыхании
они расправляются сами по себе, скользя друг относительно
друга. Под долей понимают участок легкого, вентиляция
которого осуществляется системой (то есть всеми «разветв-
лениями») одного долевого бронха.
Кровоснабжение легких и бронхов осуществляется бронхиаль-
ными ветвями грудной части аорты. Венозный отток — по бронхи-
альным ветвям в непарную и полунепарную вены. Особенности ма-
лого круга кровообращения описаны в отдельной главе.
Лимфатический отток происходит в легочные, верхние и нижние
трахеобронхиальные лимфатические узлы. Иннервация осуществля-
ется легочным нервным сплетением, образованным ветвями блуж-
дающих нервов и симпатических стволов.
Последней макроскопической особенностью, на ко-
торую следует обратить внимание, является сердечная вы-
резка на переднем крае левого легкого — след близкого зна-
комства этих двух органов.
Сегменты, дольки
ацинусы
Бронхи занимают приличную часть внут-
ри легких, образуя бронхиальное дерево.
Но в газообмене они участия не принима-
ют. Эта функция лежит на других структурах. Прежде чем
рассказать о них, дадим несколько определений. Доли легко-
го разделены на сегменты — участки, каждый из которых вен-
тилируется системой одного сегментарного бронха (третьего
порядка). Стало быть, количество сегментов в каждом легком
равно количеству сегментарных бронхов: справа — 10, сле-
ва — 9. Внутри сегмента деление бронхов продолжается. В
«территориально-административной» структуре легких сле-
дующим пунктом является долька — участок сегмента, венти-
лируемый системой одного долькового бронха.
Обратимся к схематичному изображению на рис. 58.
Последним элементом «недышащего» бронхиального дерева
являются, как вы помните, терминальные (они же конеч-
ные) бронхиолы (1), расположенные внутри дольки в коли-
честве 14—16. Каждая из них, трехкратно делясь дихотоми-
чески, образует дыхательные или, вернее, респираторные
бронхиолы (2) первого, вто-
рого и третьего разрядов*. Их
стенки состоят из соедини-
тельной ткани и отдельных
пучков гладких миоцитов, а
слизистая выстлана кубичес-
ким эпителием. Главной от-
* Трехкратное деление признается не
всеми авторами. Есть мнение, что
терминальная бронхиола сразу де-
лится на несколько респираторных,
а Р. Д. Синельников описывает лишь
одно дихотомическое деление.
личительной чертой респираторных бронхиол являются не-
большие выпячивания стенки, расположенные на некото-
ром расстоянии друг от друга. Коллега, в наших беседах
впервые появляется ключевое для дыхательной системы
слово — альвеола. Именно так называется крошечное мешоч-
ковидное выпячивание, «волшебный пузырек», взявший на
себя главную функцию этой системы — газообмен.
Итак, стенка респираторной бронхиолы имеет первые
альвеолы, то есть только на этом уровне легкое «начинает ды-
шать». Бронхиолы конусовидно разветвляются на 2—11 аль-
веолярных ходов (3), более широких, чем сами респираторные
бронхиолы. У ходов практически нет своей стенки, настоль-
ко густо расположены со всех сторон пузырьки альвеол. То
есть это фактически пузыристые трубочки. От их дистальных
концов отходят 2—5 альвеолярных мешочков — пирамидопо-
добных расширений с альвеолами вместо стенок (4).
Давайте взглянем на гистологический препарат легкого
(рис. 59). На нем видны не только сегментарный (1) и доль-
ковый (2) бронхи, но и терминальная бронхиола (3) со все-
ми вышеназванными микроскопическими элементами.
Как большое старое дерево по весне дает молоденькие
нежные зеленые побеги, так на дереве бронхиальном анато-
мы выделяют тонкие структуры альвеолярного дерева: респи-
раторные бронхиолы (4), альвеолярные ходы (5) и мешочки
(6). Часть легкого, вентилируемая системой одной рес-
пираторной бронхиолы третьего разряда, называется ацину-
сом и является функционально-анатомической единицей
паренхимы легкого. Число ацинусов в обоих легких дости-
гает 800 тыс., а альвеол (7) — 500 млн. Из совокупности
ацинусов слагаются дольки, из долек — сегменты, из сег-
ментов — доли, из долей — целое легкое. О сосудах (8), ко-
торыми «нашпигованы» легкие, мы поговорим совсем ско-
ро—в главе о газообмене.
Так зачем же столько сложностей? И доли, и дольки, и альве-
олы... Ответить на этот вопрос без заминки могли студенты
медицинских вузов дореволюционной России и первой по-
ловины нашего века. Дело в том, что в их программу обяза-
тельно входило изучение сравнительной анатомии, позво-
лявшей проследить изменение, усложнение внутреннего
строения от низших хордовых, чуть ли не от самого ланцет-
ника, до «венца природы» — вида Homo sapiens. В наше вре-
мя медики могут найти сравнительную анатомию лишь в
курсе биологии, что, конечно, лишено всякого смысла, но
мы с вами исправим эту досадную нелепость и дадим-таки
ответ на поставленный вопрос.
Сравнительная
анатомия
дыхательной
системы
Вы, наверное, помните давнишний школь-
ный опыт на уроке природоведения, в ко-
тором капельку из лужи помещали под
объектив микроскопа, и — о, чудо! — в ней
кишели десятки, если не сотни всяких «букашек». Прошло не-
сколько лет, и зоология обозначила их как простейших. А совсем
скоро вам, начинающему врачу, может быть, придется само-
му столкнуться с амебной дизентерией, безжалостной маляри-
ей, лямблиозом желчных путей. Как же дышат эти иногда
опасные, а иногда совершенно безвредные «крохи»?
Оказывается, кислород свободно проходит через их ци-
топлазматическую мембрану из воды в тело, а газообразные
продукты жизнедеятельности — в обратном направлении.
Они слишком примитивны, чтобы иметь особую дыхатель-
ную систему. То же самое распространяется на некоторые
другие типы животных, толщина стенок тела которых не пре-
вышает 1 мм. Среди них типы кишечно-полостных (известные
вам гидры, кораллы и так далее), губок, плоских червей (белая
планария, бычий цепень, эхинококк), круглых червей (аскари-
да, острица) и кольчатых червей. Представитель последних
дождевой червь может жить лишь во влажной почве, так как
тонкий слой воды на его теле облегчает всасывание кислоро-
да. Но чрезмерное количество влаги забивает поры на нежной
кожице, делая ее непроницаемой, что ведет к нарушению
жизненных функций. Вот почему в давние времена люди,
видя выползавших из земли во время дождя червей, назвали
их дождевыми*. Таким образом, 6 из 10 типов животных осу-
ществляют дыхание всей поверхностью тела.
У кого же первого появляется легкое? У моллюсков. У той
же виноградной улитки в мантийной полости есть отверстие,
ведущее в небольшой полый карман, оплетенный кровеносны-
ми сосудами, где происходит газообмен (рис. 60). Какое-ни-
какое, а все же легкое. То есть следующий вариант — легочное
дыхание. Но у тех же моллюсков, живущих в воде, можно ви-
деть настоящие жабры. Так, жаберному дыханию отдали пред-
почтение приносящие богатство жемчужницы, деликатесные
мидии, устрицы и кальмары, задумчивые осьминоги.
Тип членистоногих включает в себя три класса, и у каж-
дого — свой вид дыхания. Ракообразные обладают жабрами. У
паукообразных в передней части брюшка от 1 до 4 пар легких
типа «книжки». Наконец, насекомые имеют многочисленные
трахеи (трахеальный тип), непосредственно разносящие кис-
лород по организму, минуя кровь (рис. 53).
Удивительный тип иглокожих, к которому относятся морс-
" У морских кольчатых червей — так называемых полихетов — имеются
примитивные жабры
кие звезды и некоторые дру-
гие виды, дышат либо особы-
ми выростами на своем теле,
либо выворачивающимися
придатками ротового отдела,
либо «водными легкими» —
сильно ветвящимися впячи-
ваниями клоаки, которые в
случае опасности выбрасы-
ваются из организма со всеми
остальными органами, что,
впрочем, достаточно быстро
восстанавливается в прежнем виде.
Ну и, наконец, мы дошли до типа хордовых. Ланцетник име-
ет жабры. Глотка этого «прадедушки» хордовых пронизана жа-
берными щелями, окруженными густой капиллярной сетью.
Проникшая в глотку вода с частичками пищи и растворенным
кислородом пропускается через жаберные щели, где и проис-
ходит газообмен между кровью и жидкостью. Рыбы также име-
ют жабры, но они устроены сложнее (рис. 61). На этот раз
проглоченная вода омывает многочисленные тоненькие
жаберные лепестки, капилляры которых забирают и отдают со-
ответствующие газы. Следующим классом хордовых являются
амфибии, и именно с них мы начнем стремительно приближать-
ся к ответу на вопрос, поставленный в конце прошлого пара-
графа. У них у первых в этом типе появляются легкие. Но ка-
кие? Мешковидные. У тритонов — ни дать, ни взять —
обычный гладкостенный мешок, в стенках которого извивают-
ся кровеносные сосуды (рис. 62, а). У лягушек появляются
внутри мешка гребневидные выросты (рис. 62, б). Хотя не надо
забывать, что такое несложное строение легких у амфибий
компенсируется кожным дыханием — отличительным уникаль-
ным признаком этого класса. Но у рептилий никакого кожного
дыхания нет. Их легкие начинают подразделяться на отдель-
ные камеры, объединенные воздухопроводящим бронхиаль-
ным стволом (рис. 62, в). Камер немало, а значит, и газообмен
проходит в них интенсивнее, чем в неструктурированных лег-
ких амфибий. Кстати, у рептилий есть ноздри, гортань, трахея
с бифуркацией на два бронхиальных ствола.
У птиц, энергетические затраты которых очень велики,
легкие приобретают альвеолярное строение, а в полости тела
расположены особые воздушные мешки (рис. 63), не только
облегчающие вес летящей птицы, но и удивительным обра-
зом участвующие в дыхании летящей птицы. В 24 странах
мира вышла маленькая, но очень богатая по содержанию кни-
жечка «Жизнь — как она возникла?». Ее авторы, опираясь на
данные крупного английского орнитолога Р. Т. Петерсона,
пишут: «У птиц же при вдыхании и выдыхании через легкие
проходит постоянный поток свежего воздуха. Проще говоря,
система функционирует следующим образом: когда птица
делает вдох, воздух поступает в определенные воздушные
мешки; эти мешки, работая, как кузнечные мехи, подают воз-
дух в легкие. Из легких воздух поступает в другие воздушные
мешки, которые в конце концов выталкивают его наружу. Это
означает, что поток свежего воздуха проходит через легкие
постоянно в одном направлении, как вода через губку. Кровь
же в капиллярах легких протекает в обратном направлении.
Именно этот противоток воздуха и крови делает дыхательную
систему птиц исключительной»*.
Наконец, млекопитающие имеют строение легких, анало-
гичное тому, которое описывалось применительно к чело-
веку, то есть их структурированность в себя включает и аци-
нусы, и дольки, у ряда животных и доли (рис. 62, г).
Удалось ли вам уловить значение, смысл постепенного
усложнения в строении легкого: от жаберных лепестков у
форели и мешка у тритона через многокамерное у какого-
" Life - How Did It Get Here? By Evolution or Creation?. L, 1985.
нибудь галапагосского конолофа до альвеолярного у свиньи
и человека? Надеюсь, что удалось. Ведь это не что иное, как
увеличение дыхательной поверхности Чем сложнее плани-
ровался организм, чем выше предполагались его энергети-
ческие запросы, чем изощреннее была вкладываемая в него
нервная система, тем большая общая площадь легких пре-
доставлялась ему. Так, у вылупившей на мир глаза жабы пло-
щадь дыхательной поверхности легких на вдохе не превысит
15 см2. А у человека... Не сочтите за нескромность, какова
площадь вашей квартиры? 50, 60, может, 80 м2? 100! 100 м2 —
площадь дыхательной поверхности человеческих легких на
вдохе. Неплохо, как вы думаете?
Резюме. В животном мире выделяют несколько типов дыхания:
а) всей поверхностью тела,
б) жаберное,
в) легочное,
г) трахеальное,
д) кожное.
У представителей типа хордовых постепенное усложнение и
структурирование строения легких проходило в соответствии с
общим повышением анатомо-физиологической организации и было
направлено на увеличение площади дыхательной поверхности.
Общее Если вы после вскрытия грудной клетки
представление попробуете вынуть легкие, то вам это удас-
о серозе тся лишь после короткой борьбы с чем-то,
что удерживает легкие на месте. Есть некое приспособление,
крепящее легкие к внутренней поверхности ребер. Что же это?
Связки, сухожилия? Может, спайки? Плевра... Между легкими
и ребрами расположен своеобразный, как бы прикладной ор-
ган — плевра. О ней и пойдет речь после короткого пред-
варительного пояснения. Плевра — одна из четырех серозных
оболочек, имеющихся в организме. Возможно, когда-нибудь мы
поговорим с вами об интереснейшей науке, о самом начале че-
ловеческой жизни — эмбриологам. Пока у нас нет времени для
этого, но, честно говоря, эмбриология заслуживает самого при-
стального внимания и тщательного разбора. В ней скрыто мно-
жество ответов на вопросы, возникающие при изучении строе-
ния, так сказать, взрослого, уже сформированного тела. Там,
именно там скрывается разгадка происхождения серозных обо-
лочек Мы же ограничимся лишь самыми примитивными
сведениями, без которых уж совсем не обойтись*.
На самых ранних этапах развития зародыша начинается
дифференциация клеток. Еще несколько часов назад совершен-
но одинаковые клетки морулы, а затем бластулы практически
незаметно для постороннего глаза разделяются «по убеждениям»
на две группы. На стадии гаструляции из одной образуется эн-
тодерма, а из другой — эктодерма. Пройдет еще совсем немно-
го времени, и между ними, поверьте, совершенно удивительным
образом возникнет третий зародышевый листок — мезодерма, ко-
торая даст начало множеству различных образований. Среди них
все виды мышц, костная и хрящевая ткани, сосуды, кровь, мо-
чеполовая система и... целом, или вторичная полость тела, выпол-
няющая скорее защитную функцию и потому изначально креп-
кая. У зародыша целом расположен вдоль всего организма
параллельно первичной кишке. Но по мере дальнейшего разви-
тия целом становится все менее и менее выраженным, он теря-
ет свою непрерывность, превращаясь в несколько разрозненных
плоских полостей, каждая из которых содержит небольшое ко-
личество жидкости. К рождению ребенка на свет то, что осталось
от вторичной полости тела, старательно оборачивает некоторые
органы, образуя их наружную оболочку. Никакого целома боль-
ше нет. Вместо него — четыре небольших серозных полости, че-
тыре двустенных замкнутых серозных «чехла»: плевра, перикард,
брюшина и оболочка яичка.
При описании сердца и кишечника мы постараемся пол-
нее и образнее охарактеризовать другие серозные оболочки,
а сейчас остановимся лишь на первой из них.
Тот факт, что серозные оболочки могут некоторое время
(иногда достаточно долго) сдерживать патологический про-
цесс, возникший в органе, который она покрывает, объясняет-
ся их высокой прочностью.
* Дополнительные данные по эмбриологии даны в главе «От зачатия до
родов»
Например, у больного аппендицит. В червеобразном от-
ростке идет воспаление, пусть даже гнойное. Стенка аппен-
дикса отечна, она пропитывается гноем, постепенно разруша-
ется. Но в брюшную полость эта болезнь проникнет, ой, как
не сразу: брюшина, со всех сторон «укутавшая» отросток, дол-
го не будет выпускать инфекцию в полость живота. Этого вре-
мени будет достаточно для хирургов, чтобы прийти на помощь.
Или, к примеру, инфаркт миокарда. Фактически это омерт-
вение мышцы сердца. В тяжелых случаях некроз охватывает
приличный участок сердечной стенки, но... за пределы сердца
эта маленькая смерть выскочить не может. Смерть фрагмен-
та миокарда, его размягчение, распад не перекинутся на лег-
кие, на пищевод, на другие органы грудной клетки, потому что
сердце хранится как бы под замком перикарда. Л перикард, как
и брюшина на аппендиксе, создавался, если хотите, из теста
другой закваски. Он какое-то время способен противостоять
тем невзгодам, которым уже покорились производные других
зародышевых листков и нецеломических структур самой мезо-
дермы (к коим, кстати, относится и миокард).
Итак, вы должны зафиксировать в памяти несколько по-
ложений, исходящих из вышесказанного.
Резюме.
1. Все серозные оболочки имеют сходное строение.
2. Оказавшись снаружи от некоторых органов, они имеют общую
функцию механической защиты от неожиданностей извне.
3. Остальные функции более специализированы и соответству-
ют той системе, тому органу, который оказался «обернутым».
4. Существенным моментом является то, что, будучи наруж-
ной оболочкой для того или иного органа, сероза* может быть
совершенно другого эмбрионального происхождения. Скажем,
эпителий легких образовался из эктодермы, а кишечника — из
энтодермы, тогда как серозная оболочка — «отпрыск» не про-
сто мезодермы, а самого прочного ее участка излома.
Синоним понятия «серозная оболочка»
Плевра Итак, плевра — наружная серозная оболоч-
и ее значение ка легкого. Она окружает легкое со всех
сторон двумя слоями, переходящими один
в другой по средостенной части медиальной поверхности лег-
кого, вокруг его корня (рис. 64). Один из слоев, или, как гово-
рят анатомы, листков плевры непосредственно облегает легоч-
ную ткань и называется легочной (висцеральной) плеврой (1). Она
заходит в борозды и таким образом отделяет доли легкого друг
от друга; в этом случае говорят о междолевой плевре (2). Сом-
кнувшись плотным кольцом вокруг корня, легочная плевра
переходит во второй листок — пристеночную (париетальную)
плевру (3), которая снова заворачивает легкое, но на этот раз
контакт осуществляется не с самим органом, а со стенками
грудной клетки: внутренней поверхностью ребер и межребер-
ных мышц (4) и диафрагмой (5). В целях удобства описания в
пристеночной плевре выделяют реберный — самый большой,
диафрагмальный и средостенный отделы. Участок над верхуш-
кой легкого называют куполом плевры.
Гистологически плевра представлена фиброзной тканью с
большим количеством коллагеновых и эластических волокон.
И только на тех поверхнос-
тях легочной и пристеночной
плевры, которые обращены
друг к другу, находится один
слой плоских клеток эпители-
ального происхождения — ме-
зотелий, под которым распо-
ложена базальная мембрана.
Оба листка образуют меж-
ду собой тончайшую (7 мкм)
замкнутую плевральную по-
лость, заполненную 2—5 мл
жидкости. На плевральную
жидкость возлагается не-
сколько функций. Во-первых,
она предотвращает трение
плевральных листков при ды-
хании. Во-вторых, удерживает легочную и пристеночную плев-
ру вместе, как бы скрепляет их. Но каким образом? Ведь плев-
ральная жидкость не клей, не цемент, а почти вода с неболь-
шим количеством солей и белков. А очень просто. Возьмите
два гладких стекла и положите одно на другое Согласитесь, вы
беспрепятственно сможете, аккуратно взяв за краешки, при-
поднять верхнее, оставив нижнее лежащим на столе. Но ситу-
ация изменится, если, прежде чем положить стекла друг на
друга, вы на нижнее капнете воды. Если капля оказалась дос-
таточной, чтобы между двумя стеклами возник тончайший
слой «раздавленной» воды и к тому же нижнее стекло не слиш-
ком тяжелое, то, начав поднимать верхнее стекло, вы за ним
«утянете» и нижнее. Они действительно как бы склеиваются,
не отрываясь, а лишь скользя друг относительно друга. То же
самое происходит и с двумя листками плевры.
Подсчитано, что в течение суток через плевральную по-
лость проходит от 5 до 10 л жидкости. Она синтезируется со-
судами париетальной плевры, переходит в полость, а из нее
всасывается сосудами висцеральной плевры*. Таким обра-
зом, происходит постоянное перемещение жидкости, не до-
пускающее ее скопления в плевральной полости.
Но есть еще одна причина близкого соседства двух лист-
ков и их «нежелания» расстаться. Их удерживает отрицательное
давление в плевральной полости. Для ясности приведем такой
пример. Возьмите простой пластмассовый шприц с хорошо
подогнанным поршнем. Выпустите из него воздух и плотно
прикройте большим пальцем отверстие носика, на который
надевают иглу. Теперь не резко начинайте тянуть поршень.
Он плохо поддается, не так ли? Еще немного потяните и от-
пустите его. Так и есть. Поршень вернулся в исходное поло-
жение. Что же произошло? А произошло следующее: оттяги-
вая поршень, но не давая воздуху войти в шприц, мы создаем
внутри него давление ниже атмосферного, то есть отрица-
тельное. Оно-то и возвратило поршень обратно.
* Движение жидкости именно в этом направлении обусловлено более
высоким гидростатическим давлением в сосудах париетальной плевры,
нежели легочной
Совершенно аналогичная история происходит в плев-
ральной полости, так как легочная ткань очень эластична и
все время стремится сжаться, утянув за собой в направлении
корня висцеральную плевру. А это как раз весьма проблема-
тично, так как париетальная плевра, приращенная к ребрам,
точно за висцеральной не последует и воздуху в плевральной
полости, как в закупоренном шприце, взяться не откуда. То
бишь, эластическая тяга легкого постоянно нагнетает в
плевральной полости отрицательное давление, что надежно
удерживает легочную плевру около пристеночной.
При проникающих ранениях грудной клетки или разрыве лег-
кого в плевральную полость попадает воздух. Врачи называют
это пневмотораксом. Оба «предохранителя», удерживающие ли-
стки рядом, не могут выдержать этой напасти. Вспомните, два
смоченных стеклышка трудно оторвать друг от друга, но, если
воздух все-таки проник между ними, они сразу распадутся. И
если при натянутом поршне убрать палец от носика шприца, то
давление у него внутри тут же сравняется с атмосферным и
поршень не вернется на первоначальное место. Пневмоторакс
развивается по тем же принципам. При этом легкое сразу под-
жимается к корню и выключается из дыхания. При быстрой до-
ставке пострадавшего в стационар и эффективном пресечении
нового поступления воздуха в полость плевры, можно надеяться
на благополучный исход: рана на груди заживет, воздух посте-
пенно рассосется, человек поправится.
Напротив пристеночной плевры находится висцеральная.
Это правило. Но есть несколько мест, где с пристеночной
плеврой соседствует... пристеночная плевра. Такие места на-
зываются синусами (карманами), и образуются они при пере-
ходе реберной плевры в диафрагмальную и средостенную. На
рис. 64 для примера изображен реберно-диафрагмальный синус
(6). Кроме него, в плевральной полости выделяют реберно-
средостенный и диафрагмально-средостенный синусы, которые,
впрочем, менее глубоки. Синусы заполняются расправляю-
щимися легкими лишь при глубоком вдохе.
И еще три нюанса:
1. Пристеночная плевра легко отделяется от внутренней
поверхности грудной клетки. Анатомы говорят, что она с
ней связана рыхло Висцеральная же плевра очень плотно
сращена с легочной тканью, и отделить ее можно, только
вырвав несколько кусков из легкого.
2. Чувствительные нервные окончания расположены
только в париетальном листке, а легочная плевра боли не
чувствует.
3. Плевральные листки кровоснабжаются из разных ис-
точников. К париетальной плевре подходят веточки от со-
судов, питающих ребра, межреберные и грудные мышцы и
молочную железу, то есть от сосудов грудной клетки; висце-
ральный же листок получает кровь от сосудов легких, точ-
нее из системы бронхиальных артерий.
Несколько лет назад у меня лежал один больной. Он был
давним алкоголиком, заработал себе этим цирроз печени, ин-
теллект, если таковой был, растерял и в свои 55лет никакой
симпатии не вызывал. Но у врача, как правило, не спрашива-
ют, нравится ему больной или нет. Начался процесс обследо-
вания и возможной медицинской помощи. И чем дольше прихо-
дилось наблюдать за больным, тем больше напрашивался
диагноз онкологического заболевания. Но, если рак, то чего,
какого органа? Больной был «прокручен» со всех сторон, были
проведены все возможные инструментальные и лабораторные
исследования: нет рака. Казалось бы, радуйтесь, доктор,
ваши подозрения не подтвердились. Но интуиция врача не все-
гда соглашается с данными даже самой точной техники. И
вот, придя однажды после выходных и совершая утренний об-
ход в своей палате, я заметил у этого больного одышку, ко-
торой раньше не было. Приложив стетоскоп к его груди, ды-
хание слева услышал еле-еле. Будто что-то мешало, будто
что-то оказалось между стетоскопом и дышащим легким. Да
и само дыхание было немного изменено*. Потребовалось бук-
вально несколько минут, чтобы быть почти уверенным: у боль-
ного обильное скопление жидкости в плевральной полости.
' О том, что слышит врач в норме и патологии, исследуя легкие, Вы уз-
наете в параграфе «Выслушивание легких»
Уже через полчаса в процедурной комнате я провел плевраль-
ную пункцию В два приема у больного было откачано более 4
л красноватой, с хлопьями гноя жидкости При ее микроско-
пическом исследовании были обнаружены так называемые
атипичные клетки — клетки раковой опухоли. В больном все
это время прятался невидимый, но увы, безжалостный враг —
карциноматоз плевры, впервые проявивший себя быстро развив-
шимся выпотом в плевральную полость.
Это только один из примеров патологии плевры. У нее хва-
тает своих заболеваний. Но о них как-нибудь в другой раз..
Микроанатомия Итак, анатомо-физиологической едини-
легких цей легких является ацинус — участок па-
ренхимы, вентилируемый системой од-
ной респираторной бронхиолы третьего разряда. Ацинус
содержит в среднем около 20 альвеол. Диаметр одного альве-
олярного пузырька может быть от 50—60 мкм у новорожден-
ного до 100—300 мкм у взрослого. Теперь настроим микро-
скоп и вновь рассмотрим внимательно препарат кусочка
легкого (рис. 59). Взгляните, все поле зрения как бы истыка-
но, продырявлено — это альвеолы. Окончательно внесем яс-
ность: альвеола в данном случае не то, что на препарате есть,
а как раз то, чего там нет. Альвеола — это пространство, «дыр-
ка от бублика». А структуры, которые вы видите, являются ме-
жальвеолярными стенками. Сейчас, ежеминутно прикладывая
глаз к окуляру, несколько подробнее разберем гистологию ле-
гочной паренхимы (рис. 65).
Итак, разделенные тонкими прослойками СТ (7) альве-
олы (8) окружены эпителиальными клетками, расположен-
ными сплошным слоем и именуемыми пневмоцитами. Их
подразделяют на два типа. Пневмоцитов первого порядка (1) зна-
чительно больше. В нашей стране их также называют респи-
раторными (то есть дыхательными) клетками, а на Западе —
поверхностными альвеолоцитами или попросту плоскими.
Это широкие и действительно очень плоские пневмоциты.
Толщина их в среднем 0,2—0,3 мкм и только в местах, где
расположено ядро, они толще (5—6 мкм) Эти клетки, по-
жалуй, уникальны: вы в организме вряд ли найдете где-то
еще такие «утонченные» клетки. До того, как появился элек-
тронный микроскоп, гистологи вообще считали, что аль-
веолы не выстланы эпителием. Под пневмоцитами первого
типа, как и под любым эпителием, расположена тончайшая
базальная мембрана.
Для чего же нужна такая «тонкая натура»? Оказывается,
непосредственно рядом с альвеолой в межальвеолярной
стенке расположен капилляр (2), эндотелиальная стенка
которого также обернута тончайшей базальной мембраной
(ведь эндотелий, как вы помните, тоже один из вариантов
плоского эпителия). Слой, образованный пневмоцитом пер-
вого типа, двумя базальными мембранами и эндотелиоцитом
(3), называется аэрогематическим барьером (цветная вклейка,
рис. XV), что в переводе на русский звучит более угловато —
воздушно-кровяной. Значит, не случайно пневмоциты перво-
го типа называются дыхательными: через них-то и осуществ-
ляется газообмен. Как это происходит — узнаете чуть позже.
Пневмоциты второго порядка (5) — клетки представительные.
Они крупнее, но их значительно меньше. Их иногда называют
секреторными, то есть по природе своей они скорее относят-
ся не к покровному эпителию, а к железистому. В их цитоп-
лазме расположены особые включения, названные осмио-
фильными или пластинчатыми тельцами (6). Эти мембранные
пузырьки, содержащие секрет клеток, постепенно выводятся
наружу и «выплескивают» в просвет альвеолы особое вещество,
о котором сейчас пойдет речь, — сурфактант. Присмотритесь,
его тонкий слой покрывает альвеолы изнутри (9).
Сурфактант — сложная смесь фосфолипидов (их больше
всего), белков и гликопротеидов. Постарайтесь запомнить
три основные функции этого вещества, уделив самое боль-
шое внимание третьей из них.
1. «Смазывая» альвеолы изнутри, сурфактант надежно
обороняет легочную ткань от проникновения через аэроге-
матический барьер микроорганизмов, частиц пыли и т. д.
2. Как мы договорились, барьер этот очень тонок. Так
почему же воздух может из альвеолы передать капилляру
кислород, а капилляр не может в обратном направлении
вместе с углекислотой отдать немного жидкости — плазмы?
Это вторая заслуга сурфактанта: он предотвращает пропоте-
вание жидкости из крови в просвет альвеолы.
3. Фосфолипиды сурфактанта способны противостоять
огромной силе — желанию эластичных межальвеолярных
стенок сжаться. Каждый раз на выдохе могло бы произойти
спадение альвеол, если бы сурфактант не преодолевал фи-
зические факторы, способствующие этому. Именно поэто-
му выработка этого секрета начинается уже на 24-й неделе
внутриутробного развития, чтобы к моменту рождения и
первого человеческого вдоха легкие сразу расправились и не
могли спадаться.
Третья группа клеток, встречающихся в нашем препарате, —
альвеолярные макрофаги (от греч, macro — много, phagein — пожи-
рать) (4). Эти клетки пришли сюда из крови, будучи по проис-
хождению моноцитами. Их можно обнаружить как в межальве-
олярных стенках, так и непосредственно в просвете альвеол. Их
единственная задача — захватывать и уничтожать все чужерод-
ное, что попадет ненароком в легкое с вдыхаемым воздухом:
бактерии, пыльцу, угольную и любую другую пыль.
Пространство между капиллярами и эпителиальными
клетками в межальвеолярных стенках заполнено коллагено-
выми и эластическими волокнами. Наконец, последнее, на
что можно обратить ваше внимание, — альвеолярные поры,
благодаря которым альвеолы сообщаются между собой.
Под микроскопом трудно разглядеть нервные окон-
чания, пронизывающие межальвеолярные стенки и рас-
кидывающие свою нежную «паутинку» между пневмоцита-
ми второго порядка. Пожалуйста, запомните: вокруг альвеол
присутствуют волокна и чувствительных (афферентных) и
двигательных (эфферентных) клеток, но среди них нет окон-
чаний, воспринимающих боль.
Пожалуй, теперь, когда вы знаете и макро- и микроанато-
мию легких, можно немного поговорить о самом известном за-
болевании этого органа. Диалог, приведенный ниже, не вымышлен.
Он состоялся когда-то с пожилой пациенткой, поступившей в
мою палату с высокой температурой, выраженной одышкой,
кашлем и болью в груди справа.
— Что с вами произошло, Зинаида Павловна? Расскажи-
те подробнее.
— Давно со мною такого не было, Илья Вадимович. Совсем
я расклеилася. Я раньше была такая сильная. Вы представить
себе не можете. А теперь... (всхлипнула). Спина болит, сердце
колет... э-хе... теперь вот кашель начался. Ну... (снова
всхлипнула) . Хоть в могилу ложися... Э-хе-хе...
— Э, нет. Так не пойдет. Если вы решили поплакать, то
мы так долго ни к чему не придем. Давайте я подойду к вам
попозже...
— Не, не, не Я все. Поняла. Никаких соплей, — сказала она
и как бы в подтверждение трудно высморкалась в платок.
— Вот и хорошо. С чего же этот кашель начался ?
— Да я даже и не знаю. Целый день возилася на участке.
Мне хоть и 74 годка, а все самой приходится делать.
— А говорите — «в могилу».
— Не, это я так. Язык дурной. Как начну пахать — не уго-
нишься. Ну и тогда: картошка, гладиолусы, поливка опять же.
А погода, сами знаете, какая держалася. Ветер ужас какой
был. Ну, верно, и застудилася. Вечером еще ничего было, а уже
утром начала кашлять, голова болит.
— Температура поднялась?
— Да, Илья Вадимович, да. Уже к вечеру 38,7. Кашель был
такой, что думала — взорвуся. И слабость. Жуткая слабость.
В общем, слегла. Аппетиту не было никакого.
— А боли ?..
— А это уже на следующий день. Вот тута, справа так ко-
лоть начало, батюшки святы. То колет, то горит. Хорошо,
Колька-сосед был на месте. Он меня сюда и привез на своей та-
рантайке.
— Зинаида Павловна, а кашель был все время одинаковый?
Ведь к тому времени, как вы в больницу попали,- вы уже вто-
рой день кашляли...
— Вечером в первый день он как бы драть начал. Сначала
был ни то ни се. А потом, знаете, прямо вот так продирало
(больная сделала жест руками, будто хотела разорвать на гру-
ди ночную рубашку). А вот на второй день эта... плевать на-
чала...
— Мокрота пошла ?
— Ага, ага. Мокрота.
— А цвета какого? Прозрачная, зеленоватая или...
— Не, не зеленая, а знаете, даже какая-то желтоватая
такая.
— Понятно А когда одышка началась ?
(Больная не сразу поняла )
Ну дышать, когда стали тяжело и часто?
— А, вчера начала. . А сегодня, когда колоть стало, я вооб-
ще стараюся не дышать особо
— Ну, так мы с вами до лечения не доживем, если дышать
не будем. Ладно, Зинаида Павловна, давайте-ка я вас по-
смотрю.
Дальше было проведено обследование пациентки по всем из-
вестным правилам, заданы дополнительные вопросы, назначе-
ны анализы и некоторые инструментальные исследования, но
диагноз был поставлен уже после этого короткого разговора.
Может быть, потому, что больная была, что называется,
«студенческой», с классическими жалобами и очень типичным
развитием симптомов, несмотря на преклонный возраст, ког-
да инфекционные процессы протекают более сглажено Все
дальнейшие действия лишь подтвердили первоначальное пред-
положение: у больной правосторонняя нижнедолевая крупозная
пневмония.
Пневмония, или воспаление легких, может поразить целую
долю легкого (как это случилось у нашей пациентки), а может
ограничиться несколькими дольками, но всегда этому предшест-
вует попадание в легочную ткань болезнетворных микробов и ос-
лабление защитных сил организма, например переохлаждение,
как в данном случае. В результате развивается заболевание, ко-
торое вы обязательно будете изучать еще не раз. Мы просто не
могли обойти его стороной. Вернитесь к рис.59 При пневмонии
альвеолы забиты гноем и разрушающимися эритроцитами, ка-
пилляры заполнены сгущенной кровью, стенки между некото-
рыми альвеолами разрушаются, остальные межальвеолярные
стенки отечны.
Зинаида Павловна прекрасно пошла на поправку и, вспо-
миная свои гладиолусы, сетовала, что уже «залежалася» в
больнице. Что ж, день выписки был не далек. А вы, коллега, со-
всем скоро можете оказаться лечащим врачом, и, кто знает,
не станет ли вашим первым больным пациент с диагнозом «кру-
позная пневмония».
Газообмен Мы покидаем кафедру анатомии с ее про-
и транспорт газов сторными залами, бестеневыми лампами
и запахом, к которому уже привыкли и не
замечаем. Наш новый приход сюда состоится в следующей
беседе, когда будут убраны с лотков органы дыхательной си-
стемы и на них положат несколько сердец. А пока мы посвя-
тим наше время изучению физиологии дыхания. Это достаточ-
но большая тема. Помните, мы говорили: «функции гортани»
или «строение и функции слизистой носа». На этот раз про-
стым перечислением функций мы не отделаемся. На протя-
жении нескольких параграфов мы будем обсуждать работу —
не функции, а именно работу — легких и всего того аппарата
(нервного, мышечного, кровяного), который отвечает за
обеспечение организма кислородом и освобождение его от
углекислого газа. Другими словами, наш разговор пойдет об
энергетике процессов жизнедеятельности. И, как говорится,
сразу возьмем быка за рога, попробуем разобраться в сущно-
сти такого явления, как газообмен.
Для начала восстановим в памяти несколько положений
и понятий из области физики. Атмосферный воздух имеет
достаточно постоянный процентный состав входящих в него
газов. Это завидное постоянство характерно и для альвео-
лярного воздуха, то есть для того, который не просто запол-
няет легкие, а контактирует непосредственно с пневмоци-
тами, выстилающими альвеолы. Правда, кислорода в нем
меньше, чем в атмосферном (14 и 21%, соответственно), а
СО2 значительно больше (5,5 против 0,03% в атмосферном),
но значения эти (14 и 5,5%) постоянные*.
А теперь вводим первое физическое понятие.
Парциальное давление газа в газовой смеси пропор-
ционально процентному содержанию этого газа в общем
давлении смеси. Атмосферное давление, как известно, рав-
но 760 мм рт.ст. В альвеолярном воздухе давление газовой
Разница между альвеолярным и атмосферным воздухом — результат
постоянно происходящего газообмена вне зависимости от того, ночь на
дворе или день, вдох сейчас или выход, хочет того человек или нет
смеси несколько меньше, так как часть его пришлась на воз-
растающее в дыхательной системе количество водяных па-
ров, и составляет 713мм рт.ст. Теперь не составит труда про-
стыми пропорциями рассчитать парциальное давление О2 и
СО, в альвеолярном воздухе. Если давление газовой смеси
713 мм рт.ст., а процентное содержание кислорода 14%, зна-
чит парциальное давление О ? равно 100 мм рт.ст. Так же на-
ходим это значение и для углекислоты — 40 мм рт.ст. Запом-
ните, парциальное давление кислорода и двуокиси углерода в
альвеолярном воздухе является той силой, с которой молекулы
этих газов стремятся проникнуть через аэрогематинеский ба-
рьер из альвеол в кровь.
Что же мешает такому переходу? Оказывается, в плазме
крови этих газов и без того достаточно. Они находятся там
в растворенном состоянии, и, мало того, сами не прочь вый-
ти из раствора в альвеолярный воздух. Напряжение газа в
жидкости — это сила, с которой молекулы растворенного газа
стремятся выйти из водной среды в газовую. В физическом от-
ношении понятия «парциальное давление» и «напряжение»
очень близки, только относятся к разным средам: первое —
к газовой смеси, а второе — к жидкости. Но самое главное в
том, что они противостоят друг другу. Если бы парциальное
давление, скажем, СО? было равно его напряжению в кро-
ви, то передвижение двуокиси углерода не наблюдалось бы
ни в том, ни в другом направлении.
И все же газообмен происходит. И происходит именно бла-
годаря разнице между парциальным давлением газов в альве-
олярном воздухе и напряжением этих же газов в плазме кро-
ви. Взгляните на рис. 66. Начнем с кислорода. К легким по
системе легочной артерии притекает кровь, бедная О2, напря-
жение которого в ней равно 40 мм рт.ст. Эта кровь бежит по
капиллярам, расположенным в межальвеолярных стенках, то
есть через аэрогематический барьер соседствует с альве-
олярным воздухом, парциальное давление кислорода в кото-
ром 100 мм рт.ст. Почувствовали разницу? 40 и 100! Конечно,
О, устремляется в кровь и растворяется в ней до тех пор, пока
напряжение его не увеличится минимум до 96 мм рт.ст. Насы-
щенная живительным кисло-
родом артериальная кровь со-
бирается в легочные вены и
покидает легкие.
Другая ситуация склады-
вается с COZ Кровь, притека-
ющая к легким от всего орга-
низма через сосуды малого
круга, содержит много угле-
кислого газа (46 мм рт.ст.), а
парциальное давление его в
альвеолах, как вы помните,
только 40 мм. Это и определя-
ет движение двуокиси углеро-
да из плазмы через аэрогема-
тический барьер в альвеоляр-
ный воздух, что приводит к
снижению напряжения СО2до
39 мм рт.ст.
Кислород от легких к тка-
ням транспортируется в ос-
новном эритроцитами. Когда в легочных капиллярах начинает
нарастать напряжение кислорода, гемоглобин эритроцитов
начинает выхватывать из плазмы молекулы О2, постепенно
превращаясь в оксигемоглобин. Именно в такой форме кисло-
род приносится к мышцам, почкам, мозгу, кишечнику и всем
остальным органам и тканям. Оксигемоглобин «отсоединяет»
от себя О2, отдавая его снова в плазму, и начинается как бы вто-
рая серия — газообмен между кровью и тканями.
Всем клеткам организма нужен кислород как универ-
сальный окислитель в процессах обмена веществ. Используя
кислород в биохимических реакциях, клетки получают необ-
ходимую им энергию и (как побочный продукт) углекислый
газ, требующий удаления за пределы клетки. Так как не все
клетки оказываются в непосредственном контакте с капилля-
рами, то надежным посредником между ними является тка-
невая жидкость, о которой подробнее будет рассказано в па-
раграфах о внутренней среде организма и о лимфе. Из ткане-
вой жидкости клетка забирает кислород, поступающий из ка-
пилляра, в нее же «выбрасывает» двуокись углерода. Другими
словами, тканевой газообмен осуществляется главным образом
между плазмой крови и тканевой жидкостью А там уже все
проходит по известному механизму. Еще раз обратитесь к
таблице на рис. 66. Напряжение О2 в тканевой жидкости
невелико (40 мм рт.ст.), чего не скажешь об артериальной
крови (96 мм рт.ст.). Следовательно, столь необходимый клет-
кам кислород перемещается из плазмы в тканевую жидкость
до тех пор, пока его напряжение в крови не достигнет 40 мм
рт.ст. Углекислый же газ из места большего своего напряже-
ния (46 мм рт.ст. в тканевой жидкости) устремляется в плазму
крови, где, как вы помните, его напряжение составляет 39 мм
рт.ст., доводя его до отметки 46. Кровь с такими показателя-
ми О2 и СО2 (соответственно 40 и 46 мм рт.ст.) является веноз-
ной и по венам большого круга притекает к правым отделам
сердца, откуда отправляется на газообмен в легкие*.
Вы, наверное, помните старую песню В. Высоцкого «Друг».
Странный, ненадежный способ выбрал бард для ответа на воп-
рос, друг ли тебе этот человек или не друг. «Парня в горы тяни,
рискни...» Мы уж не говорим о гипсофобии — боязни подъема и пре-
бывания на высоте. Но есть такое понятие, как «высотная бо-
лезнь», а это как раз то, что будет вам понятно только теперь,
после рассмотрения закономерностей газообмена. Давно было за-
мечено, что при восхождении на высоту свыше 4 км появляются
слабость, головная боль, урежается пульс, снижается артериаль-
ное давление. При дальнейшем подъеме может наступить поте-
ря сознания, нарушаются дыхание и сердечная деятельность.
Объяснить эти явления оказалось несложно. Дело в том, что на
высоте воздух разрежен, то есть парциальное давление кислоро-
да в альвеолах значительно меньше, чем на земле. На отметке
5500м над уровнем моря оно составляет около 60мм рт.ст. (про-
тив 100 мм рт.ст. на земле). И как бы часто этот друг не ды-
' Круги кровообращения подробнее описаны в беседе «Дорогами сосу-
дов к храму сердца»
шал, стараясь пройти «испытание на дружбу», газообмену это не
поможет. И нем выше он будет подниматься, тем меньше будет
заветная разница между парциальным давлением 02 в альвеоляр-
ном воздухе и его напряжением в крови, а значит переход газа че-
рез аэрогематический барьер будет все более проблематичен.
Теоретически человек может вообще оказаться за тем преде-
лом, когда разница эта станет отрицательной и кислород нач-
нет переходить из крови в просвет альвеол. Но это только
теоретически, а практически никто до этого не доживал.
Для профилактики высотной болезни используют трениров-
ки с барокамерами, в которых искусственно разрежают воздух.
С течением времени организм приспосабливается к этим экст-
ремальным условиям. Так что искренне советую вам самому от-
казаться от дружбы с человеком, предлагающим так рискованно
и нелепо проверить, соответствуете ли вы его представлениям
о настоящем друге.
Транспорт двуокиси углерода по организму осуществляется
кровью тремя путями. Самая незначительная часть просто ра-
створяется в плазме, определяя, кстати, напряжение этого газа
в крови. Несколько большее количество соединяется с гемог-
лобином эритроцитов, превращая его в карбоксигемоглобин.
Наконец, вся оставшаяся углекислота переносится в виде кис-
лых солей угольной кислоты (в основном NaHCO^). Но, каким
бы путем ни пойти, все дороги приведут... к легким.
Резюме. Газообмен проходит в две стадии: легочную и ткане-
вую. В легочном газообмене первостепенное значение имеет раз-
ница между парциальным давлением газа в альвеолярном воздухе
и его напряжением в крови. Для тканевого газообмена необходима
разница между напряжением газа в крови и тканевой жидкости.
Транспорт газов происходит либо в растворенному либо в связан-
ном с гемоглобином или ионами состоянии.
Легочные Иногда в клиниках используют весьма
объемы старую методику для определения функ-
циональных возможностей легких. Она не
позволяет абсолютно точно определить степень нарушения
дыхательной системы, но сориентировать врача в отношении
того или иного отклонения от нормы или подтвердить его
предположение об определенном диагнозе — это, безуслов-
но, в пределах ее компетенции. Речь идет о спирографии (от
греч, spiro — дышать, grapho — писать). Думается, Вам не име-
ет смысла вникать в технические характеристики этого иссле-
дования. Скажем лишь, что обследуемый делает вдохи или
выдохи через трубку, соединенную со специальным прибо-
ром, регистрирующим с помощью современной электрони-
ки объемы соответственно вдыхаемого или выдыхаемого воз-
духа и записывающим создающиеся при этом колебания на
бумажную ленту (спирограмма).
Измененные спирографические данные можно получить
при таких заболеваниях, как бронхит, бронхиальная астма,
эмфизема, при нарушении проходимости трахеи и крупных
бронхов. Но наша задача рассмотреть и по возможности за-
помнить нормальные показатели дыхательных функций по
спирографическому исследованию. Для этого возьмем спи-
рограмму здорового мужчины лет тридцати, некурящего, по
профессии, например, врача или юриста (рис. 67).
С каждым вдохом человек «засасывает» в себя, находясь
в покое, около 500 мл воздуха, ну и, стало быть, столько же
выдыхает. Эта величина называется дыхательным объемом
(ДО). Если попросить его после обычного вдоха сделать глу-
бокий вдох, он без труда выполнит вашу просьбу. По старым
авторам, объем дополнительного максимального вдоха со-
ставляет 1500, ну, от силы, 2000 мл. По современным дан-
ным резервный объем вдоха (РОВД) может достигать 3000 мл.
После обычного выдоха человек способен с усилием выжать
из легких еще 1500—2000 мл воздуха — резервный объем вы-
доха (РОВЫД). Сумма резервных объемов вдоха и выдоха и ды-
хательного объема обозначается как жизненная емкость легких
(ЖЕЛ) и составляет в среднем 4000—4500 мл.
Как бы человек ни пыжился, как бы ни старался, но весь
воздух из легких он все равно не выдохнет. Даже после мак-
симального выдоха в дыхательной системе будет находиться
определенный остаточный объем (ОО) воздуха, равный 1200—
1500 мл. При сложении жизненной емкости легких с остаточ-
ным объемом получим общую
емкость легких (ОЕЛ), состав-
ляющую около 6 л.
К сожалению, не весь
воздух, составляющий ДО,
используется по назначению,
то есть участвует в газообме-
не. Часть его остается в тра-
хее и во всей разветвленной
системе бронхиального дере-
ва. Поэтому говорят, что око-
ло 150 мл воздуха из ДО идет
на заполнение анатомического
мертвого пространства. В пос-
ледние годы определили, что не все альвеолы имеют контакт
с капиллярами, а это означает функциональную неэффектив-
ность этих альвеол для газообмена, несмотря на то, что они
вентилируются наравне с другими. Анатомическое мертвое
пространство в совокупности с не омываемыми кровью аль-
веолами образует физиологическое мертвое пространство,
И последняя аббревиатура — это МОД, минутный объем
дыхания. Он определяется путем умножения ДО на частоту
вдохов. Например, если дыхательный объем ваших легких
равен 550 мл, а делаете вдох вы 18 раз в минуту, то ваш МОД
составляет 9900 мл.
Один раз заполнившись воздухом, легкие навсегда ос-
тавляют в себе какое-то его количество. Это аксиома. Но так
ли она важна? Бывают ли ситуации, когда именно она ста-
вится во главу угла? Бывают...
В мусорном баке при его выгрузке был обнаружен трупик ре-
бенка. Милиционеры, недовольные ранним вызовом, прибыли на
место с выражением на лицах, не обещающим ничего хорошего.
Но и они дрогнули, увидев крохотную мертвую девочку, заверну-
тую в заиндевелую от мороза тряпку... Следствие длилось не-
долго. Мамашей оказалась 43-летняя женщина с припухшим ли-
цом, давно немытыми волосами и перегаром изо рта. Поняв, что
не отвертеться, она завыла, запричитала, что ребенок, мол, ро-
дился мертвым, вот она и отнесла его на помойку, расположен-
ную в соседнем дворе. «Разберемся... — процедил сквозь зубы уча-
стковый, добавив в качестве обращения крепкое словцо. — Со-
бирайся, поехали». Машина отправилась к моргу.
Перед судебно-медицинским экспертом стоял вопрос: был
ли ребенок живым или мертворожденным ? Самым простым
способом узнать это является проведение легочной пробы. Для
этого из трупа надо извлечь легкие и... погрузить в колбу (или
простой таз) с водой. Если ребенок совершил хотя бы один вдох,
то есть родился живым, легкие всплывут.
Легкие утонули. Они не были заполнены воздухом, не были
расправлены, что подтверждало слова подозреваемой в дето-
убийстве о ее непричастности к гибели ребенка. Девочка умерла
до рождения.
Не будем полемизировать, является ли dejure невиновная жен-
щина-алкоголичка детоубийцей de facto. Недоношенный гипотро-
фичный и гипоксичный на фоне хронической алкогольной инток-
сикации ребенок умер действительно внутриутробно, так и не
сделав ни одного вдоха. Помог в этом разобраться орган, кото-
рый мы сегодня изучаем, — легкие...
Дыхательные Нам предстоит разобраться в очень серь-
мышцы езном вопросе — в регуляции дыхания.
Но об этом нельзя говорить, не вспомнив
о дыхательных мышцах. Как бы мы ни воспевали легкие,
сами они, что называется, палец о палец не ударили бы, что-
бы пошевелиться. Видите ли, любой вариант регуляции (а
их, помнится, несколько) воздействует не на сами легкие, а
на мышцы, окружающие их. По функциональному принци-
пу они разделены на мышцы инспираторные (или вдоха) и
экспираторные (выдох).
Инспираторные мышцы при своем сокращении вызывают
увеличение объема грудной клетки в стороны и вниз. Глав-
ными среди них являются наружные межреберные мышцы и
диафрагма. При глубоком вдохе в работу «впрягаются» вспо-
могательные мышцы вдоха: лестничные, большая и малая
грудные, грудино-ключично-сосцевидная. В зависимости от
того, какая из основных инспираторных мышц является ве-
дущей в осуществлении вдоха, выделяют три типа дыхания.
Если человек своим вдохом обязан в основном наружным
межреберным мышцам и даже внешне видно, как вздыма-
ется грудная клетка, то говорят о грудном типе дыхания. Он
свойствен женщинам и, пожалуй, полуобнаженным супер-
менам в боевиках. Если «дышит» диафрагма и живот при
этом мерно поднимается и опускается, что так характерно
для мужчин, то речь идет о брюшном типе дыхания. Наконец,
возможно равное участие обеих мышц — смешанный тип ды-
хания.
Экспираторные мышцы, наоборот, призваны уменьшить
объем грудной клетки, но их значительно меньше. По-види-
мому, это связано с тем, что для совершения выдоха было
бы достаточно расслабления основных инспираторных
мышц. И все же нагрузку «специалистов по выдоху» несут на
себе внутренние косые мышцы. Именно при их сокращении
происходит опускание ребер, в результате чего грудная клет-
ка становится более плоской и узкой. Если же выдох дается
с трудом, ему мешает что-то, как, например, во время при-
ступа бронхиальной астмы, подключаются мышцы спины и
плечевого пояса (ромбовидная, трапециевидная, поднима-
ющая лопатку).
Кровоснабжение и иннервация дыхательной мускулатуры проис-
ходит по межреберным ветвям аорты, непарной и полунепарной ве-
нам и нервам, начинающимся от шейного и грудного отделов спин-
ного мозга. Диафрагма получает кровь непосредственно от аорты через
верхние и нижние диафрагмальные ветви, а отдает ее по одноимен-
ным ветвям в нижнюю полую вену; иннервируется диафрагмальным
нервом. Лимфатический отток происходит в паравертебральные, па-
растернальные, межреберные и диафрагмальные лимфатические узлы.
О том, как работают дыхательные мышцы, — в двух сле-
дующих главах.
При ранении грязными стеклами, ржавым гвоздем и так
далее высок риск заражения столбняком. Заболевание тяжелое.
Его возбудитель — столбнячная палочка — выделяет токсин,
избирательно поражающий нервную систему. Клинически это
выражается судорогами, которые начинаются на лице, затем
быстро распространяются на шею, спину, живот, конечности.
Новые судорожные приступы возникают при малейшем
раздражении, поступившем из внешнего мира, будь то вклю-
чившийся свет или чей-то разговор под дверью. Одним из са-
мых грозных осложнений столбняка является вовлечение в су-
дорожную волну мышц груди, межреберных мышц и диафрагмы.
Это может привести к смерти несчастного за считанные ми-
нуты, потому что находящийся в полном сознании человек ни-
чем не может себе помочь: он не в силах вдохнуть, не в силах
превозмочь судорожное сокращение мышц, способное сломать
кости. Он умирает не от патологии легких, не от нарушения
регуляции дыхания, и все же он умирает от острой нехватки
кислорода. Потому что отказали дыхательные мышцы...
Регуляция Мы «медленно, но верно» приближаем-
дыхания ся к завершению нашей беседы о легких.
Возможно, вы немного устали, утоми-
лись. Тогда, не задумываясь, прервитесь. Вдохните аромат
хорошего кофе, не забыв о ломтике лимона или ложечке ко-
ньяка. Расслабьтесь. Вам поможет негромкая музыка и све-
жий воздух из открытого окна. Закройте глаза. Отдохните...
...Главным «вершителем судеб» является расположенный
в продолговатом мозге дыхательный центр. Любой вид регуля-
ции, будь то нервные, гуморальные или рефлекторные влия-
ния, воздействует на дыхательные мышцы (то есть на дыхание
как таковое) через дыхательный центр. В правой и левой по-
ловинах продолговатого мозга содержится по два скопления
дыхательных нейронов. Для простоты будем рассматривать все
процессы на примере только одной пары, если вы не возража-
ете. В одном из скоплений, его называют дорсальным дыхатель-
ным ядром, находятся инспираторные нейроны, то есть каким-
то образом связанные с вдохом. В другом скоплении (вентральное
дыхательное ядро) расположены экспираторные нейроны, воз-
буждение которых управляет выдохом. И те и другие облада-
ют автоматией, то есть способны самостоятельно возбуждать-
ся, рождая потенциалы действия. Нейроны связаны с шейным
и грудным отделами спинного мозга, управляя через начина-
ющиеся здесь нервы работой дыхательных мышц.
Работа обоих ядер дыхательного центра великолепно про-
думана и отлажена. В общих чертах охарактеризуем ее. Инс-
пираторные нейроны делятся на две группы (обозначим их А
и В). Нейроны А начинают «самовозбуждаться» за 0,1—0,2 с
до вдоха, постепенно увеличивая частоту потенциалов до 100
в 1 с (при глубоких вдохах до 300) и посылая их дыхательным
инспираторным мышцам, что и обусловливает собственно
вдох. Кроме того, нейроны А тормозят работу экспираторных
нейронов, то есть пока возбуждены инспираторные нейроны
группы А, экспираторные нейроны не генерируют свои им-
пульсы. Значение нейронов В, можно сказать, немного пре-
дательское. Они начинают возбуждаться уже на высоте вдоха
(именно поэтому они тоже инспираторные) и... «глушат» сво-
их собратьев — нейроны группы А. То есть они не вызывают
выдох — обратите на это внимание! — а тормозят вдох. Ней-
роны А немного обиженно замедляют свою электрическую
активность, снимая таким образом свое тормозящее влияние
на экспираторные нейроны. Последние только того и ждут:
посылаемые ими импульсы поступают в спинной мозг, а от-
туда — к дыхательным экспираторным мышцам. Начинается
выдох.
Так, может, дыхательные нейроны суверенны, независи-
мы? Когда-то Ф. Энгельс писал, что «жить в обществе и быть
свободным от общества» не получается. Действительно, на
дыхательный центр оказывает воздействие множество фак-
торов. Разобьем их на несколько групп.
1. Воздухоносные пути — от главных бронхов до мель-
чайших бронхиол — содержат особые чувствительные не-
рвные окончания — рецепторы растяжения легких. Когда про-
исходит вдох и легкие, наполняясь воздухом, увеличиваются
в объеме, начинается раздражение этих рецепторов, которых
около 1000 в каждом легком. Сигналы об этом поступают в
спинной мозг, а оттуда по волокнам белого вещества— в
инспираторные нейроны группы В. Они возбуждаются...
Дальнейшее вам известно.
2. В эпителии дыхательных путей, особенно в области
корней легких, заложены так называемые ирритантные рецеп-
торы (от лат. irhtatio — раздражение), возбуждающиеся в про-
тивоположность вышеописанным при снижении растяжимо-
сти легочной ткани. При ряде заболеваний, таких как
пневмония, бронхиальная астма, отек легких, паренхима те-
ряет свою податливость и эластичность, вдох становится как
бы менее эффективным для осуществления газообмена. Это
и вызывает раздражение ирритантных рецепторов. В данном
случае сигналы достигают дорсальных ядер дыхательного
центра, возбуждая инспираторные нейроны группы А. Отве-
том на это служит учащение дыхательных движений — гипер-
пноэ, или, как чаще говорят врачи, одышка. Эти же рецепто-
ры вызывают кашель при раздражении слизистой оболочки
гортани и трахеи.
3. Рецепторы верхних дыхательных путей способны снижать
частоту и глубину дыхания (гипопноэ) при вдыхании холод-
ного воздуха или едких веществ (вспомните, при проникно-
вении в нос паров нашатырного спирта возникает короткая
остановка дыхания — апноэ), попадании в носовую полость
воды, глотании, наконец. Заложенные между миоцитами ре-
цепторы дыхательных мышц сигнализируют о сокращении
мышцы и в зависимости от того, находятся они в инспира-
торной или экспираторной мышце, «прикладывают руку» к
прекращению соответственно вдоха или выдоха. Терморецеп-
торы кожи и центры терморегуляции гипоталамуса вызыва-
ют гиперпноэ, то есть увеличивают частоту дыхания при по-
вышении температуры тела.
4. Над дыхательным центром осуществляется посто-
янный контроль коры больших полушарий. Лучшим тому дока-
зательством служит очень легкая управляемость дыхания
нашим сознанием. Если захотите. Вы без труда задержите
дыхание или, наоборот, по собственному желанию будете
дышать быстро.
Во всех 4 группах настолько тесно переплелись нервная
и рефлекторная регуляция, что правильнее будет объединить
их все одним понятием — нервно-рефлекторная регуляция.
5. В сонных артериях и дуге аорты расположены особые
рецепторы, реагирующие на концентрацию в плазме крови О2
и СО2, то есть на напряжение этих газов. Они называются ар-
териальными хеморецепторами. Если в крови повышается со-
держание двуокиси углерода (гиперкапния), значит, вентиляция
недостаточна. Возбужденные хеморецепторы импульсируют в
дыхательный центр, который увеличивает активность инспи-
раторных нейронов группы А. «Приказ» опускается в спинной
мозг, а дальше — на соответствующие мышцы. Возникает ги-
перпноэ. Нетрудно догадаться, что при снижении напряжения
кислорода (гипоксемия), а стало быть, и уменьшении его кон-
центрации в тканях (гипоксия) реакция артериальных хеморе-
цепторов будет аналогичной: они поставят дыхательный центр
«на уши», а тот уже своими силами наведет порядок.
Похожие рецепторы, реагирующие на химический га-
зовый состав крови, обнаружены в продолговатом мозге (не-
далеко от самого дыхательного центра). Они названы цент-
ральными хеморецепторами. Коллега, вы уже, наверное,
поняли, что через артериальные и центральные хеморецеп-
торы осуществляется гуморальная регуляция дыхания.
6. Наконец, последняя группа влияний на дыхательный
центр — условно-рефлекторная регуляция. Если дать животному
подышать воздухом с повышенным содержанием СО2, то есть
искусственно создать гиперкапнию, оно через пару минут
начнет дышать сильнее и чаще. В случае сочетания этого эк-
сперимента с каким-то условным раздражителем, например,
ударами метронома, через несколько дней вырабатывается
условный рефлекс: в ответ на знакомые метрономные удары
возникает гиперпноэ, хотя гиперкапнии нет.
Мы уже рассматривали заболевания, при которых наруше-
ния дыхания возникают из-за патологии самих легких или брон-
хов. Рассматривалась и ситуация, когда поражение дыхатель-
ных мышц обусловливало дыхательную недостаточность.
Дыхательный центр — еще один уровень, на котором могут воз-
никнуть патологические изменения дыхания. В данном случае
они связаны с болезнями центральной нервной системы. Среди
них нарушения мозгового кровообращения, тяжелые менингиты,
черепно-мозговые травмы, комы, и чаще всего нижеперечислен-
ные типы патологического дыхания (рис. 68), возникающие при
резко нарушенных функциях дыхательного центра, — признаки
приближающейся смерти, симптомы преагонии:
дыхание Биота характеризуется ритмичными глубокими
дыхательными движениями, которые чередуются через равные
промежутки времени с периодами полного апноэ (1);
дыхание Чейна—Стокса характеризуется тем, что после
продолжительной (до 1 мин) дыхательной паузы сначала
появляется бесшумное поверхностное дыхание, постепенно
становясь громче и глубже, и, достигнув максимума, снова сво-
дится на нет (2);
дыхание Куссмауля — глубокое, редкое, с большими дыха-
тельными движениями, сопровождающееся громким шумом (3).
...В 1952 г. началось еще одно гнусное, но, к счастью, пос-
леднее сталинское преступление — «дело врачей». По совершен-
но нелепым обвинениям были арестованы крупнейшие советские
врачи. Они подверглись всем возможным унижениям. Но самым
неожиданным среди них оказалась «микроаттестация», кото-
рую устроили известнейшим профессорам — кто бы вы дума-
ли?! — кагэбэшники . Этому странному допросу подверглось
большинство арестованных докторов в начале марта 1953 г.
Условия были такие: «человек в погонах» считывал с бумажки
трудно дающиеся ему названия симптомов и синдромов, а си-
дящий напротив него пожилой уставший человек должен был
сделать предположительный прогноз, будет ли жить такой
больной или умрет. Их ответы фиксировались и отправлялись
куда-то. В том списке было и дыхание Чейна—Стокса. При
прочтении этого термина большинство «экзаменуемых» дало
неблагоприятный прогноз: такой пациент, по-видимому, погиб-
нет. Они уходили удивленные, озадаченные... И не знали ста-
рые доктора, что в эти дни на своей кунцевской даче умирал
диктатор. С ними, арестованными и раздавленными, но самы-
ми опытными и мудрыми врачами того времени, по негласному
* Правда, в те времена вместо КГБ фискально-карательным органом
было МГБ — Министерство государственной безопасности
распоряжению Берии проводи-
ли заочную консультацию о
состоянии здоровья (точнее,
«состоянии болезни») Стали-
на, включив его симптомы, в
том числе и чейн-стоксово
дыхание, в список для МГБ.
«Чести» пройти подобную
же экзекуцию удостоился, хотя
и неарестованный, но неоднок-
ратно допрашиваемый и «по-
дозреваемый» С. Н. Синельни-
ков, которому посвящена эта книга.
Резюме. Итак, работа дыхательного аппарата контро-
лируется дыхательным центром, обладающим автоматией. Им-
пульсы инспираторных нейронов стимулируют вдох, получив сиг-
нал от хеморецепторов о том, что кислород, полученный в
прошлый вдох, уже усвоен тканями и в крови постепенно нарас-
тает гиперкапния. При вдохе раздражаются рецепторы растяже-
ния легких, в ответ на что дыхательный центр тормозит инс-
пираторную активность, «включая» экспираторные нейроны.
Существует еще несколько путей контроля деятельности дыха-
тельного центра.
Механизмы Ну, хорошо. Дыхательные мышцы, дыха-
вдоха и выдоха тельный центр, нейроны всякие — это
все замечательно. Но легкие! Легкие-то
как же, они-то как расправляются? Ведь дышим-то мы не
мышцами и не нейронами... Все верно. Поэтому самое вре-
мя связать легкие со всей системой регуляции их работы.
Механизм вдоха заключается в следующем. Инспираторные
нейроны группы А дыхательного центра посылают сигнал к
спинномозговым ядрам нервов, иннервирующих инспиратор-
ные мышцы. Происходит сокращение диафрагмы (она при
этом опускается вниз) и наружных межреберных мышц, ко-
торые поднимают ребра, расширяя грудную клетку в сторо-
ны. Увеличиваясь в объеме, она растягивает прикрепленную
к ней изнутри пристеночную плевру. Нарастает отрицатель-
ное давление в плевральной полости, неумолимо заставляя
вслед за париетальным листком тянуться и легочную плевру.
А она-то очень прочно связана с легочной тканью, которая,
стало быть, тоже растягивается в стороны и вниз. Естествен-
но, давление в альвеолах резко снижается вплоть до отрица-
тельного, чего законы физики никак не могут стерпеть — воз-
дух стремительно засасывается в легкие. А что это, если не
вдох? С выдохом же обстоит еще проще.
Механизм выдоха начинает работать как бы еще во время
вдоха, на высоте которого рецепторы растяжения легких ин-
тенсивно импульсируют в дыхательный центр, что, мол, бас-
та, кончай вдыхать. Этот «вопль» воспринимается инспиратор-
ными нейронами типа В. В результате, с одной стороны,
тормозится активность нейронов А, а значит, инспираторные
мышцы перестают получать необходимую стимуляцию и рас-
слабляются, с другой стороны, растормаживаются экспиратор-
ные нейроны вентрального ядра дыхательного центра, что в
конечном итоге приводит к сокращению внутренних косых
мышц. Расслабление инспираторных мышц и сокращение эк-
спираторных приводит к поднятию диафрагмы, опусканию
ребер, а следовательно, к сужению и уплощению грудной клет-
ки, определенному сжатию легких со всех сторон и... выдоху.
Постепенно в крови снижается количество кислорода и
нарастает гиперкапния, то есть включается гуморальная сти-
муляция дыхательного центра, возбуждаются нейроны груп-
пы А, и все начинается заново.
Искусственное Есть в медицинской практике манипуля-
дыхание ции, которые обязан уметь выполнить лю-
бой врач, независимо от того, «простые»
они (хирургическая обработка раны, вскрытие гнойника и т.
д.) или сложные (например, коникотомия). Но есть некото-
рые действия, выполнить которые обязан любой человек,
слесарь он или специалист по гидравлике. К их числу отно-
сится искусственное дыхание. Оно проводится в качестве реа-
нимационной меры при отсутствии самостоятельного дыха-
ния на фоне нарушенного сознания пострадавшего или боль-
ного. Разумеется, эта мера не имеет смысла при закупорке
дыхательных путей инородным телом*, приведшей к апноэ.
Возможно несколько вариантов искусственного дыхания.
Самые известные из них способы «рот в рот» и «рот в нос».
При проведении первого желательно на приоткрытые губы
недышащего положить носовой платок или любую другую
тонкую материю. Это не столько по гигиеническим сообра-
жениям, сколько в целях удобства. Далее встаньте справа от
пострадавшего на колени, зажав пальцами его нос, мак-
симально запрокиньте ему голову, подставив ладонь своей
правой руки под его шею, а левой давя на лоб, и после глубо-
' Инородным телом может оказаться и вода, которую следует удалить из
дыхательных путей, перегнув пострадавшего через бедро вашей согну-
той ноги вниз лицом и резкими толчкообразными движениями сжимая
боковые поверхности грудной клетки в течение 10—15 с
кого вдоха выдыхайте в его рот. Желательно делать это с час-
тотой около 15 раз в минуту. Иногда приходится сочетать ис-
кусственное дыхание с непрямым массажем сердца.
Другой вариант изображен на рис. 69. Больного кладут
вниз лицом, повернув голову в сторону. Выдох достигается
путем сильного надавливания ладонями и всей тяжестью
тела на нижнюю часть грудной клетки. Вдох производится
пассивно при расширении грудной клетки после прекраще-
ния давления. С физиологической точки зрения этот способ
удачнее, так как пострадавший «вдыхает» атмосферный воз-
дух, тогда как в воздухе, который вы сами вдыхаете в легкие
человека, содержится кислорода меньше, а СО2 больше.
В стационарных реанимациях больным с нарушенным
по каким-то причинам дыханием производят интубацию —
вводят трубку через рот в трахею. Специальное устройство
регулирует поступление воздуха в легкие из баллона под
нужным давлением.
Выслушивание Это было очень давно. Начало прошлого
легких века. Только 4 года назад закончилась
война 1812 г., и уже год вторично отрек-
шийся от престола император томится на острове Св. Еле-
ны. А в Париже в своей клинике не лишенный приятности
35-летний человек создал стетоскоп — деревянную трубку с
воронкой на конце. Он имел красивое имя: Рене Теофиль
Гиацинт Лаэннек (рис. 70). Выдающийся французский врач
и анатом, он оставил колоссальный след в медицине, обре-
тя за относительно короткую жизнь (он умер в 45 лет) все-
мирную известность. Это был тот самый Лаэннек, который
создал авторитетную до сих пор классификацию перитони-
тов, впервые описал портальный цирроз печени (получив-
ший впоследствии его имя), выдвинул дискутабельную и се-
годня версию о том, что Гиппократ— имя собирательное,
созданное работами нескольких ученых, ввел в медицинс-
кую лексику слово «туберкулез» и определил новый подход
к этому заболеванию. И именно он, Рене Лаэннек, создал
один из наиглавнейших методов исследования больного
человека — аускультацию, то
есть выслушивание звуковых
явлений, связанных с дея-
тельностью внутренних ор-
ганов. Он с особым внима-
нием относился к аускульта-
ции легких, то есть к тому, с
чем вы познакомитесь через
несколько минут. С тех пор
прошло более 180 лет. Изоб-
ретенный Лаэннеком дере-
вянный стетоскоп остался
лишь в акушерской практике
(им удобно слушать сердце-
биение плода в чреве жен-
щины), на смену ему при-
шли прекрасные стереозву-
ковые фонендоскопы (рис. 71)
с раздельным подведением
звука к каждому уху врача и
чувствительной мембраной
на прикладываемой к телу
пациента капсуле*. А мы
склоним голову перед памя-
тью великого врача и будем
нести благодарность ему в
своем сердце.
Объяснить вам, напри-
мер, регуляцию дыхания со
всеми ее премудростями
куда проще, чем словами
охарактеризовать звучание
дыхания, которое слышит
врач, аускультируя боль-
' Аналогичные системы, не имею-
щие мембраны, по традиции назы-
ваются стетоскопами.
ного. Поэтому раздобудьте
где-нибудь фонендоскоп
или современный стетоскоп
и только тогда, привыкая к
его виду и легкому диском-
форту от давления в ушах,
начинайте учиться слушать
легкие.
Для удобства, отсутствия
стеснения и, конечно, если у
вас нет никаких заболеваний
легких, попробуем начать с
себя. Пожалуй, наиболее
удачным местом на теле бу-
дет правая половина грудной
клетки сантиметров на 10 ни-
же подмышечной впадины
(рис. 72). Слева вам может
мешать сердце, а слушать спину — вы же не акробат.
Тот звук, который вы сейчас слышите, напоминает мяг-
ко звучащее «ф». Вдох длится более чем в 2 раза дольше вы-
доха. Такое легкое «дующее» дыхание называется везику-
лярным (от лат. vesicula — пузырек, то есть имеется в виду
альвеола) и является нормальным дыханием здорового че-
ловека.
Теперь переместите капсулу фонендоскопа на шею ниже
кадыка.
Теперешний звук рожден завихрениями воздуха в трахее и
крупных бронхах, он значительно грубее, напоминает звук «х»,
и выдох на этот раз длиннее вдоха. Речь идет о бронхиальном ды-
хании, которое является нормой фактически только для этого
места. Над поверхностью легких оно не должно выслушивать-
ся, так как не может «перешуметь» везикулярное дыхание, ко-
торое возникает в здоровых расправленных альвеолах. Но при
заполнении последних воспалительной гнойной жидкостью
(крупозная пневмония, туберкулез и др.) или кровью (инфаркт
легкого) врач будет слышать именно «сквозняк» в бронхах, по
которым мечется воздух, не попадая в альвеолы. Помнится, мы
рассказывали о больном, у которого раковое поражение плев-
ры проявилось скоплением жидкости в плевральной полости.
Из-за сильного давления альвеолы спались, а его и без того
плохо слышное дыхание было бронхиальным. Наконец, у ку-
рильщиков, страдающих хроническим бронхитом, бронхи ко-
торых суживаются и уплотняются, возникает вариант усилен-
ного везикулярного — жесткое дыхание.
Частыми признаками болезни являются различные хри-
пы. Иногда прикладываешь фонендоскоп к груди вновь по-
ступившего пациента, а там — целый оркестр. Только, как
правило, это грустная музыка. Многочисленные рассеянные
свисты и писки или, наоборот, басовитое, немного угрожа-
ющее жужжание бронхов. Это сухие хрипы. В противополож-
ность им можно иногда услышать хрипы влажные. Что-то по-
добное получится, если тонкую соломинку опустить в стакан
с водой на 2 мм, потом на 3 см, а затем до самого дна, каж-
дый раз дуя в нее. То, что вы услышите, отдаленно напомнит
соответственно мелко-, средне- и крупнопузырчатые хрипы.
Если из-за воспаления из плевральной полости рас-
сасывается серозная жидкость, можно услышать шум трения
плевры. Представить его можно, потерев около уха подушеч-
ками большого и указательного пальцев друг о друга. И еще
один звук — крепитация (от лат. crepitare — скрипеть). Он
возникает в начале и по завершению крупозной пневмонии,
когда альвеолы как бы смазаны изнутри вязкой жидкостью.
При этом на выдохе они слипаются, а на вдохе с характер-
ным потрескиванием расправляются. Этот звук похож на
скрежет кухонного ножа о замороженное мясо. Если ваше-
му воображению такое сравнение дается с трудом, поступим
проще: растирание небольшого пучка волос над ухом по зву-
чанию вполне смахивает на крепитацию.
Вы можете отложить фонендоскоп. Начинайте к нему
привыкать и постарайтесь, единожды приобретя его, по воз-
можности не менять. Может быть, вам удастся сродниться
с ним к нашему следующему занятию по аускультации дру-
гого замечательного органа — сердца.
Другие функции Изучая каждый отдел воздухоносных путей,
легких мы обращали внимание на многообразие
функций, не относящихся напрямую к про-
хождению газовой смеси по дыхательной системе. Легкие — не
исключение. Кроме газообмена (безусловно, главной своей фун-
кции), они выполняют еще несколько. Не очень углубляясь (мы
и так сказали о легких много!), перечислим некоторые из них.
1. Не припомните ли вы один из самых надежных при-
знаков того, что осень наконец вступила в свои права и не
за горами истинные холода? Конечно, это пар изо рта. Мил-
лионы наших сограждан теряют клубы пара, не задумываясь
о том, что это одна из функций легких. Ведь что такое пар?
Вода. Легкие выделяют воду и, судя по тому, что белое об-
лако покидает владельца на каждом (!) выдохе, немало вы-
деляют. Надо еще учесть, что летом, когда припекает сол-
нышко, никакого пара не видно, но это не значит, что вода
не покидает нас через легкие. Будьте уверены, покидает.
Легкие выделяют воду, участвуя таким образом в ее обмене.
2. Вряд ли для вас является секретом, что в парилке че-
ловек потеет, больной, у которого жар, весь мокрый, а разго-
ряченная бегом собака свешивает язык, с которого капает и
испаряется слюна. Дело в том, что для отрыва от водной по-
верхности молекуле воды требуется определенная кинетичес-
кая энергия. Источником этой энергии является тепло, ко-
торого с каждой испарившейся молекулой становится
меньше. Это было бы плохо, если новому теплу неоткуда было
бы взяться. Но в организме в процессе жизнедеятельности
постоянно образуется тепловая энергия, и, если бы она не
выводилась каким-то образом наружу, мы походили бы на
утюги или доменные печи. Легкие выводят воду и, значит,
участвуют в теплоотдаче. (Кстати, было бы вполне резонно с
вашей стороны предположить, что вода, выделяемая с зим-
ним паром, лишь «капля в море» по сравнению с летней не-
видимой потерей Н2О, когда теплоотдача повышена.)
Легкие участвуют в теплорегуляции, способствуя теплоотдаче.
3. Легкие оказываются, как и кожа, барьером для мик-
робов. Конечно, многие из них обезвреживаются мерца-
тельным эпителием дыхательных путей, но в легкие все же
попадает определенное количество, иначе человек не болел
бы пневмонией, бронхитом, туберкулезом. Для усиления за-
шиты легочный эпителий тесно контактирует с ответствен-
ными за иммунитет В-лимфоцитами\ что приводит к посто-
янному нахождению в альвеолах антител.
Легкие выделяют в секрет мелких бронхов иммуноглобулины
класса А.
4. В беседе о почках будет рассказано об особом ве-
ществе, благодаря которому почки имеют возможность кон-
тролировать артериальное давление. Но в крови оно нахо-
дится в неактивном состоянии и активизироваться способно
в капиллярах малого круга кровообращения.
В легких происходит превращение ангиотензина 1в ангиотензин II.
5. В человеческом организме есть органы, очищающие
кровь от вредных или ненужных веществ. О главных «мусоро-
сборщиках» — печени и почках — пойдет речь в будущем. От-
носительно недавно выяснилось, что легкие также участвуют в
этом процессе. Ряд биологически активных веществ (некоторые
виды простагландинов, норадреналин, серотонин и так далее)
вылавливаются легкими из сосудов малого круга и полностью
инактивируются, расщепляются. В том числе и там находят пос-
леднее пристанище ацетилхолин, гистамин, задерживаются и
используются для синтеза сурфактанта липиды, жирные кисло-
ты и липопротеиды. Кроме того, здесь очищается кровь от мик-
робов, остатков разрушенных клеток и тому подобное.
Легкие играют роль биохимического и механического фильтра
крови.
6. Многие приходящие с кровью летучие соединения не
могут быть обезврежены в легочной ткани, но легкие спо-
собны и к куда более простому выходу из положения: они их
просто выводят во внешнюю среду. Так удаляются из орга-
низма ацетон, спирты, уксусная кислота, метан, аммиак, во-
дород и так далее.
Экскреция вредных веществ — еще одна функция легких.
' См «Лимфа и ее система»
Топография Этот последний параграф будет не совсем
средостения обычен. Впервые мы откажемся от разго-
ворного жанра и перейдем к сухому пись-
менному изложению. Дело в том, что мы закончили эту ин-
тересную и захватывающую тему. Оставшийся же маленький
кусочек можно было бы и не включать в изложение, но эта
информация есть не во всех книгах по анатомии, а если и
включена в них, то часто соответствует устаревшим представ-
лениям. Именно поэтому было решено предоставить вам раз-
дел «Топография средостения» в качестве справочного мате-
риала, что называется, на всякий случай. Но в данном случае
в ущерб выбранному нами стилю общения предлагаю вам
классический анатомический язык. Автор как бы станет
незнакомцем, а знакомый автор будет только иногда «выска-
кивать» в скобках со своими инициалами в качестве пароля.
Средостение — часть грудной полости, расположенная
между правым и левым плевральными мешками, огра-
ниченная спереди грудиной, сзади — грудным отделом позво-
ночника, снизу — диафрагмой, сверху— верхней апертурой
грудной клетки (проще говоря, это комплекс органов, располо-
женных между средостенными частями пристеночной плевры
обоих легких. — И. Е.). Условно оно разделено на верхнее и
нижнее средостение горизонтальной плоскостью, проходя-
щей через границу между рукояткой и телом грудины и про-
межутком между четвертым и пятым грудными позвонками
(значительно легче запомнить, что верхнее средостение нахо-
дится выше корней легких, а нижнее — ниже. — И. Е.).
Верхнее средостение содержит тимус или замещающую
его с возрастом жировую ткань, восходящую аорту, дугу
аорты с тремя ее ветвями, трахею и начало главных брон-
хов, плечеголовные и верхнюю полую вены, верхние (отно-
сительно отделов, расположенных в нижнем средостении)
части пищевода, обоих симпатических стволов, непарной
вены, грудного лимфатического протока, блуждающих и
диафрагмальных нервов.
Нижнее средостение разделено на три части. Переднее
средостение расположено между задней поверхностью пе-
редней стенки грудной клетки и передней поверхностью пе-
рикарда. Среднее средостение ограничено передней и за-
дней поверхностями сердечной сорочки. Заднее средостение
расположено между задней поверхностью перикарда и по-
звоночником. (Куда проще сказать, что перед сердцем нахо-
дится переднее средостение, за ним — заднее, а полость пери-
карда, где собственно сердце и еще кое-что расположено,
представляет собой среднее средостение. — И. Е.).
Переднее средостение содержит в себе внутренние грудные
артерии и вены, передние средостенные, окологрудинные и
предперикардиальные лимфоузлы.
Среднее средостение содержит перикард с сердцем и внут-
риперикардиальными отделами крупных сосудов, главные
бронхи, легочные артерии и вены, диафрагмальные нервы,
нижние трахеобронхиальные и латеральные перикардиаль-
ные лимфоузлы.
Заднее средостение содержит грудную часть нисходящей
аорты, непарную и полунепарную вены, нижние части пище-
вода, симпатических стволов, грудного лимфатического про-
тока, блуждающих нервов, а также внутренностные нервы,
задние средостенные и предпозвоночные лимфоузлы.
Y секционного Иосиф Соломонович сидел в своем некази-
стола стом заставленном кабинете, склонившись
над микроскопом. Рядом на столе лежал
фанерный «поднос» с тремя десятками стеклышек. Что там
он видит ? Какой диагноз открывается ему в этих поблескива-
ющих препаратах? Чьи там ткани, живых людей или мерт-
вых? В его кишкообразную «келью» залетали хлопья тополино-
го пуха из открытого настежь окна и легким круговоротом
танцевали по углам. Из небольшого позеленевшего аквариума
флегматично поглядывали на нас, безжаберных, какие-то мел-
кие блеклые рыбки. Ласкавый оторвал глаза от бинокуляра,
мягко пожал мне руку:
— Привет, Илюш. Присядь. Я сейчас закончу.
Пока он просматривал оставшиеся стекляшки, я огляды-
вал корешки книг на полках. Патанатомия, судебная медици-
на, токсикология. Интересно... Наконец, дописав свои наблю-
дения в протокол, Ласкавый повернулся ко мне.
— Ну что ж, ты просил что-нибудь припомнить по дыха-
тельной системе.
— Да, какие-нибудь случаи из вашей практики патанато-
ма и судмедэксперта...
— Нет проблем. Начнем с самого верха. Все знают, что для
быстрой идентификации человека можно использовать отпечат-
ки пальцев, рисунок сосудов глазного дна. Но такими же надежны-
ми признаками являются индивидуальные особенности зубов и
рентгенограммы придаточных пазух носа. При этом опытный сто-
матолог все же может за хороший гонорар «подделать» зубы и их
протезы (такие сюжеты уже встречались в детективах). А вот
форма лобных и других пазух вполне уникальна.
— То есть...
— То есть для идентификации, например, обгоревшего тру-
па, когда ни кожа, ни глаза уже не могут послужить для этой
цели, достаточно сделать «снимок» черепа и сравнить с при-
жизненной рентгенограммой (если, конечно, таковая имеется).
Так что, кроме облегчения черепа и «резонансного обогащения»
голоса, которые ты упоминаешь, к функциям околоносовых па-
зух можно прибавить и эту...
— Классно... Теперь давайте пониже попробуем. Что-ни-
будь о легких.
— Ну, подожди. Над легкими еще некоторые органы имеют-
ся. Взять хотя бы гортань. Помнишь, в фильме «Ленин в 1918
году» бунт эсеров показан. Там героического чекиста...
— Коменданта Кремля, что ли?
— Ага, его. Так там толпа хочет с ним разделаться, и один
самый злобный контрреволюционер кричит: «За яблочко его, за
яблочко!»
— Конечно, помню. Только читатели нынче, Иосиф Соло-
монч, не те пошли, фильмов про революцию не смотрят.
— Да, Бог с ними, с этими фильмами. Дело в другом. Глав-
ное в том, что, претвори они этот призыв в жизнь, на вскры-
тии мы нашли бы что ?
— Что?
— Перелом хрящей гортани, вот что. Они же достаточно
хрупкие. Правда, их хрупкость отчасти компенсируется их же
эластичностью, но при травмах, повешении или ударах в горло
хрящи — хрусть! — и ломаются. Кстати, гортань и трахея
очень хорошо иннервируются. Ты там где-то пишешь, что при
попадании чего-то в верхние дыхательные пути происходит реф-
лекторная остановка дыхания. Но при закупорке их каким-то
крупным объектом буквально в течение нескольких секунд кон-
центрация углекислоты в крови становится чрезмерной. Ребя-
там будет интересно, во что это выливается...
— Дай мне интересно...
— Хм... Если таких покойников привозят в морг из дома,
то диагноз может поставить даже санитар, раздевающий
труп. Видишь ли, С02 раздражает нижнюю часть спинного
мозга и сам вагус, это мгновенно усиливает нервный тонус,
вызывая бурную перистальтику в нижнем этаже брюшной по-
лости. В результате, происходит не только непроизвольное
мочеиспускание, но и опорожнение кишечника, и даже семя-
извержение. Сомневаюсь, чтобы такой оргазм был прият-
ным... Если асфиксия произошла у беременной женщины, то у
умирающей может возникнуть стремительный выкидыш. При
этом при вскрытии гортани или трахеи обнаруживаешь, на-
пример, большой кусок непережеванного мяса...
— Да, нам что-то такое рассказывали на «судебке»...
— Л о викарирующем кровохаркании вам рассказывали?
— Кажется, нет...
— Собственно это старое название. В прошлом, точнее в по-
запрошлом, веке (все никак перестроиться не могу) обратили вни-
мание на то, что у относительно здоровых людей периодически по-
является кровянистая мокрота, которая бесследно проходит через
3—4 дня, но через месяц рецидивирует. И так дальше. Затем выя-
вилась примечательная закономерность: все больные — женщины
детородного возраста, и кровохаркание появляется только в период
месячных, а у некоторых даже вместо них. Его и назвали «викари-
рующим» от латинского vicarius, то есть «заменяющий, замеща-
ющий». При этом в легких болезни как таковой не находили... Чего
улыбаешься ? Догадался ?
— Эндометриоз*, что ли?
— Точно! Такая странная форма наружного экстрагени-
тального эндометриоза. До этого додумались, когда стали на-
капливаться сведения о кровавой моче, о «кровавых слезах», о
кровотечении из пупка, возникающих у некоторых женщин во
время менструации. Ну а патологоанатомы внесли свою лепту,
обнаружив-таки эндометриоидные разрастания в биоптатах,
взятых у таких пациенток при бронхоскопии...
В этот момент в дверь заглянула одна из лаборанток
— Иосиф Соломонч, вас к телефону.
— Сейчас подойду.
Я поднялся вместе с ним:
— Спасибо огромное. Не буду вас больше задерживать, пой-
ду. Можно загляну к вам через несколько дней ?
— No problems. О чем будем говорить?
— Давайте по порядку. В книжке дальше «Кровообращение»...
— No problems, — повторил Ласкавый. — Приходи, только
меня в пятницу не будет.
— Я предварительно позвоню. До свидания.
— Давай. Удачи...
На этот раз действительно все.
Мы с вами провели вместе немало времени. У нас за
плечами две беседы о системе дыхания, и, кажется, мы под-
ружились.
Клиническая анатомия... Будем надеяться, вы останетесь
ее приверженцем и на протяжении других наших встреч. Уда-
чи вам, коллега. «Нас ждут великие дела». И первое из них уже
рядом. Вы почувствовали, как взволнованно и торжественно
забилось ваше сердце. Оно уже догадалось. А вы?
* Эндометриоз — гормонозависимое заболевание женской половой сис-
темы, проявляющееся разрастанием видоизмененного эндометрия либо
в матке (внутренний эндометриоз), либо в других органах (наружный эн-
дометриоз), что приводит во время menses к сильным маточным крово-
течениям или кровотечениям из соответствующих пораженных органов.
беседа четвертая
Маленький хозяин
большого дома
»Мне не надо погружать-
* ся в «пучину памяти»,
ггобы воскресить один
эпизод.
, Будучи шести -
I классником, я однаж-
ды заглянул в одну из
студенческих лабора-
торий. На меня не очень-то обращали внимание — все были поглоще-
ны делом. Группа ребят склонилась над столом. Видно за их спинами
ничего не было, но кто-то окликнул их, и они отошли к товарищам за
соседний столик. Воспользовавшись случаем, я дал волю любопытству.
Ножницы, препаровальная игла, анатомический пинцет, лупа, вскры-
тая лягушка и... Позвольте, что это? В плоской круглой стеклянной
посудинке (я тогда еще не знал, что она называется чашкой Петри) в
жидкости лежал маленький комочек и ритмично сжимался. Это было
потрясением: как же так, вне тела, вне привычных для него условий
сердце продолжало свою работу!..
Этот эксперимент очень показателен. Оставим в стороне воп-
рос о гуманности расправы над несчастной лягушкой, но ее серд-
це, намного пережившее свою хозяйку, убедительно демонстрирует
возможности нашего, человеческого, сердца. Нам предстоит зна-
комство с ним, с органом, который В. Даль обозначал как «груд-
ное чрево», «нутро», даже «нутровая середина». Слишком уж зна-
чительная роль ему отводится в разноголосом ансамбле органов
организма, и к слишком тяжелым последствиям приводят наруше-
ния в его работе. Прежде чем рассказать о тех проблемах, с ко-
торыми ежедневно сталкивается врач-кардиолог, как обычно, по-
стараемся разобраться в норме, то есть в тех законах, по которым
работает орган, по мнению Аристотеля, «вмещающий душу».
Действительно, оно напоминает вполне самостоятельное живое
существо, своего рода организм в организме. И, правда, мы имеем
скелет, и у сердца есть скелет. У нас движение осуществляется бла-
годаря слаженной работе мышц, и сердце имеет собственную осо-
бенную мышечную систему. Мало того, сердце имеет персональную
систему кровообращения и уж совсем удивительный аппарат само-
регуляции, эдакий собственный мозг. Сравнительно недавно (что та-
кое 30 лет для Истории?) выяснилось, что сердце работает еще и как
железа внутренней секреции: вырабатываемый им гормон регулиру-
ет артериальное давление. И это еще не все. Но давайте по порядку.
Общие Сердце (лат. — cor, греч. — cardia), до ко-
анатомические торого мы добрались, рассекая мышцы и
данные ребра, расположено в грудной клетке, ле-
жит на диафрагме и относится к органам среднего средос-
тения. По бокам и отчасти спереди оно прикрыто легкими,
спереди имеет грудину, а за собой — весь комплекс средо-
стения заднего. Прежде чем вскрыть орган, как следует рас-
смотрим его внешнее строение. Оно имеет форму трехгран-
ной пирамиды, поваленной на бок. Расширенная часть —
основание фиксировано на крупных сосудах, а аккуратная
верхушка направлена от центра грудной полости вперед, вле-
во и чуть вниз. При этом, если молодого человека попросить
немного наклониться вперед, верхушка его сердца будет лег-
ко «прощупываться» около его левого соска характерными
ударами. Разумеется, верхушка и края «пирамиды» закруг-
лены, сглажены. И все же удается отчетливо выделить три
поверхности* грань, на которой сердце лежит, называется
дыафрагмалъной поверхностью (нижней), вперед направле-
на грудино-реберная поверхность, а левым легким прикрыта
соответственно легочная поверхность. Между легочной и
грудино-реберной поверхностями имеется плохо различи-
мый тупой край, зато между последней и диафрагмальной
поверхностями прекрасно виден острый край. Считается,
что размеры сердца соответствуют кулаку того, кому оно
принадлежит, а масса органа равна приблизительно 300 г.
Даже при самом беглом осмотре заметно, что сердце разде-
I
ляется на два отдела (рис. 73):
верхнеправый (тот, который
ближе к основанию сердца)
меньше (I), а нижнелевый
(включающий верхушку) зна-
чительно больше (II). Грани-
цей между ними оказывается
венечная борозда (1), окружаю-
щая сердце кольцом, прерыва-
ющимся лишь спереди, в мес-
те выхода из сердца аорты (2)
и легочного ствола (3). Распо-
ложенные над ней два направ-
ленных друг к другу верхушка-
ми странных треугольных
участка (4) стенки будут опи-
саны через несколько парагра-
фов. Под прямыми углами от
венечной отходят к верхушке
сердца сзади задняя межжелу-
дочковая борозда, а спереди пе-
редняя межжелудочковая борозда (5), встречаясь-таки на верхуш-
ке и переходя друг в друга. Фактически сердце охватывается
двумя циркулярными бороздами: косогоризонтальной (венеч-
ной) и кососагиттальной (обеими межжелудочковыми).
Возможно, упоминание о «скелете сердца» вызвало у вас не-
доумение. И все же таковой имеется. Конечно, это не кос-
ти, а особый подвид плотной соединительной ткани — фиброз-
ная. Вы могли встретиться с ней, если когда-нибудь видели или
трогали рубец после недавней операции у кого-то из ваших
знакомых. Из этой плотной прочной ткани образуются три
кольца и еще некоторые структуры: центральное фиброзное
тело, связывающее эти кольца между собой, перепончатая пе-
регородка и два небольших фиброзных треугольника, по эластич-
ности и консистенции напоминающие хрящики цыпленка «та-
бака». Если отрезать ту часть сердца, которая располагается
выше венечной борозды, то главные элементы «скелета» мо-
гут оказаться в плоскости разреза (рис. 74). К ним крепятся ос-
новные сердечные структуры (мышечные волокна, створки
клапанов и так далее). Кроме того, от одного из колец (1) на-
чинается аорта, а посредством двух других (2), как вы скоро
увидите, соединяются между собой камеры сердца. Самой
прочной оказывается «кость», вбирающая в себя волокна от
всех трех колец, — центральное фиброзное тело (3). Поодаль
находится кольцо (4), от которого берет начало легочный
ствол, но оно построено из более податливой соединительной
ткани и к фиброзному «скелету сердца» отношения не имеет.
Сердце разделено на две никак не сообщающиеся поло-
вины. По старинке врачи до сих пор называют их правым и
левым сердцем, и это не лишено смысла. В них много обще-
го, но они получают кровь из разных отделов кровеносной си-
стемы, порциями выбрасывают ее в разные круги кровообра-
щения, несут разную функциональную нагрузку, имеют раз-
ную толщину стенок. Перегородка между правым и левым
сердцем сплошная; в ней имеется отверстие лишь во время
внутриутробного развития плода, которое к рождению ребен-
ка уже зарастает, оставляя аккуратное овальное углубление в
верхних отделах перегородки. Если же к появлению ребенка
на свет это сообщение сохраняется, мы говорим о врожден-
ном пороке сердечной перегородки. Такому малышу необхо-
дима операция, без которой жизнь его будет в опасности.
В свою очередь каждая из половин сердца разделена еще на
две части: верхняя называется предсердием, а нижняя — желудоч-
ком (именно это разделение внешне выявляется как венечная
борозда). Между ними-то связь выраженная — так называемое
атриовентрикулярное отверстие (от лат. atrium- предсердие и
ventriculus — желудочек), основу которого образует одно из трех
колец «сердечного скелета». Таким образом, в сердце два пред-
сердия (правое и левое), два желудочка (правый и левый) и два
предсердно-желудочковых, или атриовентрикулярных, отвер-
стия (правое и левое). Все четыре полости сердца имеют стен-
ки, образованные мышцами, прочно фиксирующимися на фиб-
розных кольцах и других структурах фиброзного каркаса.
Мышечные волокна одноименных полостей (предсердия и
предсердия, желудочка и желудочка), направленные друг к дру-
гу, переплетаясь между собой, образуют две части вышеописан-
ной перегородки сердца: межпредсердную и межжелудочковую.
Внешний вид и положение сердца могут меняться и в норме и
при патологии. Так у худых и высоких подростков мы иногда
встречаем так называемое «капельное сердце», которое не лежит
на диафрагме, а лишь касается до нее верхушкой, будучи в удли-
ненной грудной клетке как бы «подвешенным» на сосудах. При
этом размеры органа остаются обычными. Как вариант нормы
мы вынуждены принимать и другую весьма редкую ситуацию, при
которой дело принимает достаточно комичный поворот. Доктор
хочет послушать сердце вновь поступившего больного, пристав-
ляет мембрану фонендоскопа к области верхушки (то есть около
левого соска), но ничего не слышит. После тщетных поисков еле-
ва отчаявшийся врач скорее случайно переносит трубочку к пра-
вому соску и в полуобморочном состоянии поднимает глаза на спо-
койно улыбающегося пациента. Здесь справа, не стесняясь своей
уникальности, бьется сердце. Это врожденное расположение на-
зывается декстракардией (от лат. dextrum — правый). Размеры
его опять же в пределах нормы.
Но все это, конечно, экзотика. Чаще мы все же встреча-
емся с патологическим изменением размеров и массы сердца.
Запомните, пожалуйста, два ключевых понятия. Когда серд-
це выполняет повышенную нагрузку и его мышца, тренируясь,
увеличивается в размерах, мы говорим о гипертрофии сердечной
стенки. Это может быть и у относительно здоровых людей,
например спортсменов, и при болезнях, о которых пойдет речь
в будущем. Если же объем сердца растет не за счет утолще-
ния стенки (наоборот, она становится тоньше), а из-за рас-
ширения камер, речь идет о дилатации полостей сердца. Кста-
ти, часто случается, что сердце сначала героически старается
справиться с повышенными требованиями и гипертрофирует-
ся, а потом сдается и, будучи не способным больше наращивать
свою мышечную массу, начинает дилатироваться.
Резюме. Сердце — орган среднего средостения, имеет основа-
ние и верхушку, три поверхности, два края и две взаимно перпен-
дикулярные циркулярные борозды (косогоризонтальную и кососа-
гитталъную). Фиброзный «скелет сердца» представлен тремя
кольцами, центральным телом, треугольниками и перепончатой
перегородкой и является опорой для основных сердечных структур.
Сердце разделено на четыре камеры, верхние из которых (предсер-
дия) сообщаются с нижними (желудочками) посредством атрио-
вентрикулярных отверстий.
Микро- Мышечная система, или миокард, пред-
и макростроение ставлена несколькими разнонаправлен-
миокарда ными слоями сердечной мышцы, кото-
рые, начинаясь от фиброзного «скелета», расходятся и строго
* В латинском языке буква «1» (л) читается всегда мягко, поэтому, хотя
пишется dilatatio, но произносится «дилятацио».
поперечно, и под крутым на-
клоном косо вниз к верхуш-
ке, и совершенно вертикаль-
но. Все это придает миокарду
особую прочность и способ-
ность разумно распределять
нагрузку на разные отделы
сердца. Важной особеннос-
тью является также полная
автономность (то есть изоли-
рованность, независимость) мышечных структур предсердий
и желудочков, что дает ключ к пониманию работы сердца в
целом. Пожалуй, теперь, чтобы продолжить разговор о мио-
карде, возможностей невооруженного глаза будет недостаточ-
но. Отщипнем от сердечной мышцы пинцетом небольшой
кусочек и приготовим гистологический препарат. Несколь-
ко минут, и стеклышко готово к просмотру в микроскоп. Рез-
кость настроена, подходящий участок найден. Загляните в
окуляр, присмотритесь, а я расскажу вам о том, что вы види-
те (рис. 75).
При знакомстве с общими принципами строения мы-
шечной ткани в самой первой нашей беседе, мы не стали ос-
танавливаться на поперечно-полосатой сердечной мышце
умышленно. Не когда-то, а только теперь, когда вы начина-
ете постепенно познавать этот необычный орган, можно го-
ворить о гистологии миокарда всерьез, ибо тогда, в самом
начале, рассказ о нем был бы абстрактным, а сейчас он впол-
не к месту. Сердечная мышца сочетает в себе признаки двух
других вариантов мышечной ткани. У скелетной она поза-
имствовала поперечно-полосатую исчерченность, а стало
быть, сам принцип, саму механику сокращения, у гладкой —
клеточную структуру и неподчиняемость прихотям человечес-
кого сознания. Но, если непроизвольность работы миокарда
не представляет собой ничего удивительного, то клетка сер-
дечной мышцы — вещица весьма интересная. Называется
она кардиомиоцитом (от греч, cardia — сердце, myos — мыш-
ца, cytus — клетка). За актиново-миозиновым «забором» рас-
положено вытянутое ядро. Как и в гладком миоците, оно
приспособилось к условиям постоянного сокращения и спо-
собно укорачиваться вместе со всей клеткой. Но оно имеет
еще одно удивительное свойство. В большинстве своем ядра
кардиомиоцитов полиплоидны, то есть содержат больше
хромосом, чем ядра клеток других тканей, и это позволяет
их «хозяевам» выполнять непосильную для других клеток
нагрузку.
Продолжая разговор о миокарде, мы подошли еще к од-
ной особенности его строения. Посмотрите, кардиомиоци-
ты имеют отростки. Ими они, как руками, цепко держатся
за своих соседей, а те — за своих. Таким образом, все клет-
ки сердечной мышцы тесно взаимосвязаны. Они образуют
как бы единую систему, волокна которой переплетаются,
переходя одно в другое. Но и это не все. Места контакта от-
ростков ближайших кардиомиоцитов называются вставоч-
ными дисками. Они пронизаны многочисленными щелочка-
ми, через которые возбуждение одной клетки свободно
перескакивает в другую. А это и есть наиболее существен-
ный отличительный признак миокарда: за счет вставочных
дисков кардиомиоциты способны практически мгновенно
передавать полученный сигнал по системе ветвистых воло-
кон, то есть весь массив сердечной мышцы охватывается
возбуждением и способен ответить на него сокращением в
среднем за 0,4 с.
Возвращаясь к макростроению миокарда, отметим еще
два нюанса, объяснение которых перенесем на несколько
страниц вперед — в физиологию сердца. Во-первых, мышеч-
ная стенка предсердий значительно тоньше, чем у желудоч-
ков. В них выделяют слой более поверхностных горизонталь-
ных пучков, охватывающих оба предсердия вместе, и глубже
расположенные пучки продольных волокон, раздельные для
каждой из двух полостей. А в желудочках различают три тол-
стых мышечных пласта, расположение которых — настоящая
конструкторская удача: пучки поверхностного слоя, начина-
ясь от фиброзных колец, идут косо к верхушке (по задней сто-
роне сердца слева направо, по передней — справа налево), где
легает между ними, его волокна идут строго горизонтально и
для каждого из желудочков раздельны: свой горизонтальный
слой в правом и свой — в левом. Перегородка сердца образу-
ется, как вы понимаете, именно такими раздельными для од-
ноименных полостей слоями. Сложно, не правда ли? Но
лишь такая «изощренность» устройства миокарда позволяет
сердцу быть настолько неутомляемым. Вдумайтесь, коллега,
оно работает всю человеческую жизнь (а рекордсмены книги
Гиннеса переживали и 140-летний рубеж) и при создании оп-
ределенных условий смогло бы работать и после биологичес-
кой смерти своего обладателя.
И во-вторых, говоря о миокарде, нельзя не упомянуть о
том, что от глубокого мышечного слоя в полости желудоч-
ков отходят различные неровности и выступы. Одни из них
похожи на толстых переплетающихся дождевых червяков —
анатомы их называют мясистыми перекладинами, другие напо-
минают столбики, постепенно заостряющиеся к своей вер-
хушке, и называются сосочковыми мышцами, и все имеют ог-
ромное значение для нормальной работы сердца, но об этом
опять же чуть позже.
Сердечная мышца может поражаться инфекцией, особенно
вирусной. Называется такое заболевание миокардитом. Он мо-
жет протекать по-разному: от легкой формы с самопроизволь-
ным излечением, когда больной даже к врачу не обращается, до
сворачиваются, образуя на-
стоящий круговорот (рис.
76), погружаются в глубь
стенки, а дальше начинают
подниматься от верхушки об-
ратно к атриовентрикуляр-
ным кольцам в виде глубоко-
го слоя, причем на этот раз
ход волокон почти перпенди-
кулярен вышеописанному.
Эти два слоя едины для обо-
их желудочков, третий же
средний мышечный пласт за-
очень быстрой прогрессии процесса с ярчайшей клинической кар-
тиной и скорой гибелью пациента. Обычно вирусная частица (ви-
рион) проникает в кардиомиоцит и встраивается в его генети-
ческий аппарат, после чего беспрепятственно размножается.
Клетка при этом, разумеется, разрушается, вирионы набрасыва-
ются на новые жертвы, и в результате в миокарде развивается
воспаление. Часто больные рассказывают, что, до того как у них
появились боли в области сердца,' сердцебиение, ощущения пере-
боев или выпадений, они перенесли какое-то ОРВИ или у них бо-
лело горло. Такие эпизоды очень существенны для врача: именно
тогда в организм внедрился вирус, который впоследствии про-
явил агрессию в отношении миокарда. Выяснилась еще одна ин-
тересная особенность: вирионы способны прятаться, сбрасывая
с себя белковую оболочку, по которой мы имеем возможность их
обнаруживать. «Раздевшийся» вирус коварен. Он скрывается в
кардиомиоцитах, ожидая удобного случая, чтобы активизиро-
ваться вновь. Но, сумев обмануть нас, он не может ввести в заб-
луждение клетки-защитники, добирающиеся к месту событий из
крови. Они разрушают кардиомиоциты, в которых затаился враг.
С одной стороны, это хорошо, с другой — так и так происходит
атака на миокард. Поэтому при длительном вялом течении ми-
окардита сердечная мышца становится тоньше, а полости сер-
дца, переполняясь кровью, которую ослабевший миокард не может
так хорошо перекачивать дальше, расширяются. Развивается ди-
латация сердца, лечить которую уже бесполезно. Так уж лучше
вовремя подлечить свое ОРЗ, чем потом так тяжело страдать
от сердечной патологии. Справедливости ради надо отметить,
что вирус — далеко не единственная причина миокардита. В пос-
леднее время, например, участились случаи радиационного воспа-
ления в сердечной мышце. Целый ряд лекарств способен оказать
токсическое действие на миокард. К сожалению, миокардит ос-
тается нередким заболеванием в терапевтической практике, а
лечение его по-прежнему весьма затруднено.
Резюме. Миокард образован поперечно-полосатыми кардиомио-
цитами — отростчатыми клетками, тесно контактирующими
между собой посредством вставочных дисков, что собирает всю
сердечную мышцу в единую функциональную систему с возмож-
ностью быстрого сокращения в ответ на импульс. Миокард раз-
дельный для предсердий и желудочков «уложен» в несколько разно-
направленных слоев, крепится к элементам «сердечного скелета».
На внутренней поверхности желудочков образует мясистые пе-
рекладины и сосочковые мышцы.
Стенка сердца представлена не только голым миокар-
дом. Поэтому теперь обратим внимание на то, чем он зак-
рывается изнутри и снаружи.
Устройство Со стороны легких сердце окружено так
и значение называемой околосердечной сумкой, В про-
перикарда шлой беседе уже рассказывалось о серо-
зе, ее происхождении и принципах строения. Тогда же имел
место подробный рассказ о плевре и ее функциях. Около-
сердечная сумка устроена, в общем-то, аналогично. Для на-
глядности представьте себе обычный полиэтиленовый мешок,
запечатанный не с одной стороны, а с обеих. Получилось? А
теперь аккуратно оберните им сердце так, чтобы краешки ва-
шего пакета плотненько прижались к толстым сосудам у осно-
вания сердца. Что же у вас вышло? А вот что: сердце оказалось
окруженным замкнутой полостью, причем та часть нашего «па-
кета», которая непосредственно прилегает к миокарду, назы-
вается эпикардом, а та, которая более поверхностна, — перикар-
дом. И еще одна подробность: прежде чем наглухо запечатать
пакет, в него налили несколько миллилитров воды и выжали
воздух. Так что полость, оборачивающая сердце, содержит не-
много влаги, которая в условиях вакуума (воздух-то выжали)
распределяется равномерно между двумя стенками «пакета».
А теперь резюмируем этот абзац сухим анатомическим языком.
Итак, сердце снаружи окружено серозной оболочкой — около-
сердечной сумкой, состоящей из двух листков. Внутренний
(висцеральный) — эпикард, тонкий, прозрачный, интимно
(слово вполне научное) прилегает к миокарду и у основания
крупных сосудов плавно переходит в наружный (париетальный)
более плотный, толстый листок — перикард, состоящий из фиб-
розной ткани и создающий при удаленном сердце впечатление
сумки (рис. 77). Вместе они образуют перикардиальную полость,
выстланную изнутри мезоте-
лием и содержащую несколь-
ко миллилитров прозрачной,
чуть желтоватой серозной
жидкости.
Сразу хотелось бы пре-
дупредить вас о некоторой
терминологической путанице,
существующей у анатомов.
Слово «перикард» нередко ис-
пользуют для обозначения не
только париетального листка
сумки, но и самой околосер-
дечной сумки. Для клиницис-
та очень важно помнить об этом. И вот почему.
Под словом перикардит мы понимаем воспаление именно всей
сумки, потому что оба листка настолько тесно соприкасают-
ся, что изолированное поражение одного из них просто невоз-
можно. Вирусы, бактерии, туберкулезные палочки, грибки —
все считают перикард райским уголком и мечтают там задер-
жаться. Не часто, но все же иногда им это удается. Кроме это-
го наберется еще десятка два неинфекционных причин перикар-
дита. Все они приводят к двум основным реакциям: либо
уменьшается количество серозной жидкости в полости, и лис-
тки начинают очень болезненно тереться друг о друга (сухой пе-
рикардит), либо, наоборот, усиливается образование жидкости,
и она начинает скапливаться в перикардиальной сумке (выпот -
ный перикардит). Боль при сухом перикардите обычно выражен-
ная, а если сердце послушать фонендоскопом, то выявляется шум
трущихся листков перикарда — громкий, скрипящий, царапаю-
щий. Но если болезнь переходит на путь выпотного перикарди-
та, то сильных болей не будет, отодвинутые друг от друга жид-
костью листки могут не давать характерного шума. Сердце
увеличивается в размерах, но на этот раз не из-за дилатации,
а оттого, что в «полиэтиленовом мешке», которым оно оберну-
то, теперь не несколько миллилитров, а иногда более литра
«воды». Перикардит — очень интересная тема, повод для серь-
езного врачебного размышления Помнится, как-то перевели в
мою naiiamy больную после инфаркта миокарда, протекавшего,
по данным реанимации, тяжело. Но прошла неделя, другая, и
стало ясно, что человек идет на поправку: сердце работало хо-
рошо, ЭКГ нас вполне устраивала, анагизы нормализовались И
стоило чуть-чуть утратить бдительность, как однажды ут-
ром пациентка встретила меня жалобами на боли в сердце и в
подмышечной области справа, температуру, головокружение
Обнаруженные шумы трения перикарда и плевры довершали кар-
тину. Это был синдром Дресслера, описанный американским вра-
чом как сочетание перикардита, плеврита и иногда пневмони-
та, возникающие через 3—4 недели после инфаркта. Вот вам
еще одна форма поражения перикарда — иммунная... А больной
мы назначили лечение, синдром Дресслера победили и выписали
ее с наилучшими пожеланиями.
Места перехода наружного листка во внутренний назы-
вают заворотами перикарда. Но, по аналогии с плеврой, су-
ществуют и зоны контакта париетального листка с самим
собой. Это поперечный синус перикарда, расположенный меж-
ду начальными отделами аорты и легочного ствола спереди
и левым предсердием сзади, и косой синус перикарда, слепым
мешком лежащий под сердцем и видный при отведении
органа за верхушку вправо и вверх. Отметим также, что оба
желудочка и верхушка окружены перикардом полностью, то
есть находятся интраперикардиально, предсердия и полые
вены покрыты им с трех сторон, то есть расположены мезо-
перикардиально, а у легочных вен и двух легочных артерий,
на которые делится легочный ствол, лишь одна стенка при-
крыта серозной оболочкой, они лежат как бы вне ее, или
экстраперикардиально.
Каково же значение сумки, одевающей сердце (старые
врачи недаром называли ее околосердечной сорочкой)? Во-
первых, ограничительное. Она создает и поддерживает фор-
му сердца, уберегает его от внезапного растяжения. Во-вто-
* Так же расположены начальные отделы аорты и легочного ствола, ушки
правого и левого предсердий
рых, защитное. Конечно, от пули или вражеского штыка она
не спасет, зато от бактерий может. Кстати, этот вопрос
обоюдоактуален как для сердца при поражении легких или
средостения, так и для этих последних при заболеваниях
сердца. То есть перикард не подпустит инфекцию извне к
здоровому сердцу, но и из сердца не выпустит. Сам заболе-
ет, но не выпустит. В-третьих, серозная жидкость подобна
машинному маслу, предотвращающему скрип дверных пе-
тель. Ведь постоянные сокращения неизбежно должны вы-
зывать не только трение листков друг о друга, но и всего сер-
дца о соседние органы, о внутреннюю поверхность грудной
клетки. Этого не происходит благодаря «смазке» в перикар-
диальной полости. Сердце двигается легко, без ненужных
затрат энергии на силу трения, оно как бы скользит внутри
околосердечной сумки. В-четвертых, перикардиальная по-
лость с жидкостью играет отчасти амортизирующую роль
при ударах, падениях и даже ходьбе.
Наконец, иногда бывают случаи, когда человек оказывает-
ся обязанным жизнью перикарду. Имеется в виду неожиданное
возникновение сквозного дефекта миокарда, то, что в народе на-
зывают «разрывом сердца». Так вот, в ряде случаев, когда ка-
тастрофа уже произошла, перикард, в полость которого через
«разрыв» начинает изливаться кровь из полостей сердца, благо-
даря ограниченной способности растягиваться становится
единственной преградой для дальнейшей потери крови через
«рану» в стенке сердца. Л причина несложная: околосердечная
сумка просто не в силах больше вместить в себя вновь пребыва-
ющую кровь, которая, таким образом, по чисто техническим
причинам перестает вытекать из сердца. Когда-то в Боткин-
скую больницу привезли парня в необычном белом костюме с ог-
ромным кровавым пятном на груди. Его доставили из ЦСКА, где
в одном из павильонов шла усиленная подготовка к какому-то
чемпионату по фехтованию. Молодой человек никак не предпо-
лагал, что сегодняшняя тренировка закончится для него траги-
чески: рапира противника (случайно, разумеется) проткнула ему
сердце. Прокол миокарда был очень узким, поэтому кровь при-
бывала в перикард не очень быстро, и пострадавшего успели до-
ставить на операционный стол до развития самого грозного ос-
ложнения в таких случаях — гемотампонады сердца, то есть
сдавления его накопившейся в перикарде кровью.
Резюме. Снаружи сердце окружено околосердечной сумкой,
один из листков которой — висцеральный перикард, или эпикард, —
сращен с миокардом, второй — париетальный перикард, или соб-
ственно перикард, — имеет более прочную фиброзную основу и
фиксирован к стенкам грудной клетки. Между листками распо-
ложена щелевидная замкнутая полость с серозной жидкостью.
Перикард образует завороты, два синуса и неравноценно относит-
ся к различным отделам сердца. Он имеет ограничительную, за-
щитную, амортизирующую и некоторые другие функции.
Устройство Несколько слов о внутренней оболочке —
и значение эндокарде, выстилающем миокард изнутри,
эндокарда то есть со стороны всех четырех полостей
сердца (предсердий и желудочков). Эндокард имеет несколько
важных особенностей. Во-первых, он покрывает все без исклю-
чения неровности внутренней поверхности. Ни один милли-
метр миокарда не лишен эндокардиального покрытия: ни мя-
систые перекладины, ни сосочковые мышцы, ни область
отверстий. Далее, по строению он аналогичен крупным артери-
ям организма и состоит из нежной эластичной соединительной
ткани, придающей ему местами матовый белесоватый оттенок,
удлиненных гладкомышечных клеток, помогающих эндокарду
двигаться вслед за сокращающимся миокардом, и, что очень
важно, на своей свободной
стороне эндокард покрыт осо-
быми клетками — эндотелио-
цитами, которые делают его
идеально гладким. О них мы
говорили при описании аэро-
гематического барьера в лег-
ких. Это вариант плоского
эпителия (рис. 78), то есть
только в одном месте на клет-
ке есть выпуклость — там, где
Осторожно потрогайте любимую мамину хрустальную
вазу. Она граненая, ребристая и узорчатая снаружи. Теперь
так же аккуратно засуньте руку внутрь, и вы будете приятно
удивлены совершенством шлифовки: она абсолютно гладкая
изнутри. Так и эндокард, и все сосуды нашего организма
виртуозно «отшлифованы», что достигается гликопротеид-
ным покрытием эндотелиоцитов. Зачем? Затем, чтобы ты-
сячи клеток крови, ежесекундно проходя через артерии, ка-
пилляры, вены и, конечно, сердце, не имели ни малейшего
шанса «пораниться» и разрушиться о какую-нибудь шерохо-
ватость. Мало того, достаточно небольшого дефекта эндо-
телиоцитов, и запускается целый каскад цепных реакций
свертывания крови. Поэтому постарайтесь запомнить эту
удивительную клеточную выстилку — эндотелий.
Третьей существенной особенностью эндокарда являет-
ся способность образовывать складки в области внутрисер-
дечных отверстий. По три красивых, похожих на полукруг-
лые кармашки, складки находятся в основании аорты и
легочного ствола, как это видно на рис. 79, где одна из этих
артерий разрезана вдоль и развернута. Три более крупных и
плоских складки имеются у правого и две у левого атриовен-
трикулярных отверстий. Эти складки весьма подвижны, они
способны открывать и наглухо закрывать просвет отверстий,
работая слаженно наподобие механического парового кла-
расположено ядро. В осталь-
ном же цитоплазма тонким
слоем «разливается» по ба-
зальной мембране (обязатель-
ному атрибуту любого эпите-
лия), поэтому при взгляде
сверху эндотелиоциты похожи
на кляксы. Они очень тесно
между собой контактируют,
содержат мало органелл и
имеют толщину от 200 нм по
периферии до 5 мкм в около-
ядерных участках.
пана: пока пара нет, клапан закрыт, а когда пар (читай,
кровь) надо выпустить наружу, клапан открывается. Исхо-
дя из этой аналогии, анатомы назвали описываемые эндо-
кардиальные складки створками клапанов: аортального, легоч-
ного, левого атриовентрикулярного (двухстворчатого, или
митрального) и правого атриовентрикулярного (или трех-
створчатого).
Резюме. Пожалуй, этих характеристик эндокарда будет до-
статочно вам, коллега, для формирования в ближайшем будущем
объемного представления о сердце:
1. Эндокард покрывает сердце изнутри, «добросовестно» вы-
стилая каждую выпуклость и углубление.
2. Он имеет строение крупных артерий, без резких границ пе-
реходит в них на уровне соответствующих отверстий и,
как и они, абсолютно гладкий благодаря эндотелию.
3. Эндокард образует створки четырех клапанов сердца.
В свое время, думаю, курсе на VI, на одном из зачетов мне
достался билет с вопросом «Заболевания, протекающие с по-
ражением эндокарда». Признаюсь, набралось их немного —
шесть или семь, не больше. Но тогда же мелькнула мысль, что
все они настолько тяжелы, что их с лихвой хватило бы не
только для ответа на зачете, но и для многочасового разгово-
ра. Некоторые из них (фиброэластоз эндокарда, поражение при
антифосфолипидном синдроме и так далее) относительно ред-
ки, о других же этого сказать нельзя. Например, инфекционный
эндокардит. При этом заболевании бактерии или другие мик-
роорганизмы (микоплазмы, грибки и прочие) «садятся» на
створки клапана (чаще митрального или аортального), удер-
живаются на эндотелии, покрываются защитным налетом из
кровяных белков и начинают размножаться, образуя на створ-
ках неровные инфицированные бугорки — вегетации (от лат.
vegetatio — усиление, рост). При этом у больного отмечаются
подъемы температуры, и какое-то время лихорадка остается
единственным симптомом А дальше все развивается обыден-
но: участковый врач ставит диагноз «грипп» или, в «лучшем»
случае, «пневмония», назначает бисептол или, если «повезет»,
ампициллин и выдает больничный лист. Тем временем вегета-
ции, которым бисептол, что мертвому припарки, разраста-
ются, и их мельчайшие кусочки начинают отрываться и вме-
сте с микробами и многочисленными иммунными комплексами
разносятся по организму, забивая пока самые крошечные сосу-
дики. При этом у пациента появляются сыпь на коже, точеч-
ные кровоизлияния на внутренней поверхности век, небольшие
болезненные узелки на ладонях и стопах. Температура продол-
жает «скакать». Снова прибегает участковый терапевт, оса-
таневшая от утреннего приема в поликлинике, скандала с
рентгенологом, семейных проблем, собственного гастрита и от
предыдущих вызовов на дом. Увидев сыпь с температурой, она,
не долго думая, отправляет человека в инфекционную больни-
цу, где инфекционисты внимательно ищут «свою» патологию:
тщательно изучают кожные высыпания, обследуют селезенку,
начинают делать анализы (а вдруг это брюшной тиф или ка-
кая-нибудь геморрагическая лихорадка). Но сердце там не
очень-то выслушивают. Л зачем, если у больного температура
и сыпь?Л зря: время идет, и бактерии, окончательно убедив-
шись в своей безнаказанности, начинают разрушать створки
клапанов, что нередко хорошо слышно через фонендоскоп. Про-
ходит еще неделя, и инфекционный диагноз не подтверждает-
ся, больного переводят... в неврологическое отделение какой-ни-
будь другой больницы. Но почему? А потому, что на этот раз
от клапана оторвалась уже целая вегетация и закупорила одну
из мозговых артерий, то есть развился инсульт (хотя с таким
же успехом на ее месте могла оказаться артерия почки, селе-
зенки, кишечника и так далее).
Вы можете подумать, что я сгустил краски. Но приведу
лишь одну цифру: средний срок установления правильного диаг-
ноза с момента появления первых жалоб составляет... 68 дней.
Конечно, речь идет не о москвичах и петербуржцах, а обо всей
стране, то есть эта горькая статистика захватила и Наход-
ку, и Кемерово, и Оренбург, и Великие Луки. Но факт остает-
ся фактом. И главное, что, если в начале достаточно массив-
ной антибиотикотерапии, то в конце уповать можно только
на операцию. Это был инфекционный эндокардит.
Итак, мы изучили строение всех трех слоев стенки серд-
ца: эндокарда — внутреннего, миокарда — самого толстого —
среднего, эпикарда с перикардом — двух листков околосер-
дечной сумки, расположенной снаружи, и их основные фун-
кции. Это уже немало, но далеко не все. Мы еще только на-
чали знакомство с этим замечательным органом. Соберитесь
с мыслями, сосредоточьтесь, и мы продолжим нашу беседу.
Строение правого Давайте поговорим об устройстве полос-
предсердия тей сердца (цветная вклейка, рис. XVI).
Неоднократное их упоминание уже дало
свои результаты: Вы запомнили их количество и названия —
левое и правое предсердия и левый и правый желудочки. Те-
перь по порядку. Правое предсердие — полость небольшая, с
достаточно ровными и, как мы уже договорились, очень
гладкими внутренними стенками, толщина которых незна-
чительна из-за особенностей строения миокарда, которые
мы обещали объяснить позже. Топографы выделяют в нем
четыре стенки: верхнюю, заднюю, перегородочную и пере-
днюю. В верхнеправом отделе предсердия, если рассматри-
вать невскрытое сердце, можно видеть треугольной формы
«ломтик», относительно мягкий при прощупывании. Он,
своим основанием начинаясь от сердца, как бы ложится на
его наружную стенку верхушкой вперед. При вскрытом же
предсердии становится понятным, что этот треугольный ку-
сочек сердца — часть предсердия, из полости которого мож-
но свободно пальцем проникнуть в его полость. Но наш па-
лец не может полностью изнутри обследовать все стеночки,
дойти до верхушечки треугольника, потому что он заполнен
чем-то вроде грубой губки для ванн. Забегая вперед, скажем,
что в левом предсердии есть аналогичный участок, также
своей верхушкой направленный вперед. Если сравнить сер-
дце в целом с мордой, например, бультерьера, то место, где
«шея» переходит в «голову», мы назовем основанием серд-
ца, «нос» — верхушкой сердца, а описываемые нами треу-
гольники будут идеально похожи на уши буля (рис. 73), так-
же начинающиеся у основания и направленные вперед. Это
сравнение не случайно. Вряд ли анатомы прошлого пред-
ставляли себе именно эту столь популярную сегодня соба-
ку, но необычные треугольные участки предсердий были на-
званы ими «ушками». Тогда понятия не имели о значении
ушек, вы же, коллега, узнаете об этом через несколько стра-
ниц. Запаситесь терпением, скоро вам будет открыт секрет,
который ушки хранили многие века.
Возвращаясь к вскрытому предсердию, следует отметить,
что в нем четыре отверстия (рис. 80). Три из них приносят
кровь к предсердию: на задней стенке два крупных отверстия
от верхней полой вены (кровь от головы и рук — 1) и нижней по-
лой вены (от туловища и ног — 2), а несколько медиальнее —
отверстие поменьше (3), приносящее кровь от вен самого
сердца, то есть из места, где все эти вены собираются, — ко-
ронарного (венечного) синуса. Последнее почти до половины
прикрывается тонкой мембранкой — заслонкой Тебезия (4),
описанной немецким доктором в начале XVIII в.
Кстати, давайте сразу по-
смотрим на этот коронарный
синус (рис. 81). Хотя о нем
следует говорить в главе о
кровоснабжении сердца, все
же взгляните: это вытянутое в
цилиндр полое образование
(6), в которое со всех сторон
впадают сердечные вены.
Стеночку синуса вскрыли, и
через образовавшееся окош-
ко стало видно сообщение с
правым предсердием (7).
Но вернемся к предыду-
щему рисунку. Известный
итальянский врач и анатом
Б. Евстахий еще в середине
XVI в. обратил внимание на
аналогичную заслонку у от-
верстия нижней полой вены, которая сильно варьирует, мо-
жет быть продырявленной, а иногда и вовсе отсутствует.
Значение заслонок, видимо, в следующем: в течение внутри-
утробной жизни они устремляют приходящую в предсердие
кровь в нужном направлении. Дело в том, что у плода малый
круг кровообращения, уносящий кровь из правого желудоч-
ка в легкие, практически не функционирует (легкие ведь не
дышат), значит, правому предсердию «нет смысла» отдавать
кровь в правый желудочек. Тем более, что до рождения в
межпредсердной перегородке есть овальное отверстие
(окно), напрямую связывающее правое предсердие с левым.
Именно в это отверстие и направляют кровь заслонки Ев-
стахия и Тебезия, как бы «сбрасывая» ее сразу в левые отде-
лы сердца, минуя малый круг. У взрослого человека заслон-
ки теряют свое назначение, так как кровь уже должна
переправляться в правый желудочек через четвертое, кста-
ти, отверстие — атриовентрикулярное (5), снабженное, если
вы не забыли, трехстворчатым клапаном. А овальное отвер-
стие полностью зарастает, оставляя после себя овальную ямку
(ее четкие края иногда называют петлей Вьессена, по имени
французского анатома, описавшего ямку в конце XVII в. — 6).
И последнее анатомическое образование — межвенозный бу-
горок (7) Лоуэра (английского врача середины XVII в.), рас-
положенный на задней стенке между отверстиями полых
вен, потоки крови из которых впадают в сердце под очень
тупым углом, предположительная вершина которого совпа-
дает с верхушкой этого незначительного выпячивания.
В наше время весьма проблематично оставить свое имя в
названии той или иной анатомической структуры. А в стари-
ну... Кажется, что это удавалось чуть ли не каждому. Но се-
годня — другие приоритеты. Ныне сердце не назовешь «учебной
базой», теперь — это «место работы». Кроме кардиологов-
терапевтов, на этой ниве трудятся кардиохирурги. Ведь пово-
дов для операций на сердце великое множество. Например, де-
фект межпредсердной перегородки. В данном случае это может
быть и незаращение овального отверстия, и множественные
большие и малые «дырки», и вытянутая сквозная щель. Если де-
фект очень небольшой, то человек и знать ни о чем не будет,
но если диаметр отверстия равен 1см и более, возникают при-
знаки болезни: из левого предсердия кровь будет забрасывать-
ся в правое, увеличивая при этом нагрузку на «правое сердце» в
целом и, как следствие, на малый круг. Здесь-то и необходимо
вмешательство «человека со скальпелем», который либо про-
сто ушивает сообщение между предсердиями, либо проводит
пластическую операцию на межпредсердной перегородке.
Мы скоро поговорим о том, как оперируют сердце, ибо
эта область хирургии имеет свои интересные особенности.
Немного терпения, коллега.
Строение правого Наибольшая часть передней поверхнос-
желудочка ти приходится на правый желудочек. Он
имеет более толстую стенку (помните три
слоя миокарда по сравнению с двумя в предсердиях). По-
лость этого отдела сердца имеет интересную форму, кото-
рую легко было бы изучить, если залить в нее гипс и сделать
слепок Получился бы эда-
кий «булыжник» с двумя от-
рогами. Соответственно это-
му в желудочке выделяют
три части (рис. 82): входной
отдел (1) — относительно
короткий и широкий, начи-
нающийся от атриовентрику-
лярного отверстия (2), выход-
ной отдел (3), называемый в
старых руководствах «артери-
альным синусом» и направ-
ленный к легочному стволу с
его полулунным клапаном
(4), и мышечный отдел (5), за-
нимающий основной объем.
Внутренняя поверхность мы-
шечного отдела тоже гладкая
благодаря эндотелию, но не
такая ровная, и мы уже рассказывали почему: со стороны
стенки желудочка внутрь полости выступают мясистые пере-
кладины (их более употребимое у анатомов название — тра-
бекулы), от самой крупной из которых — поперечно-краевой
трабекулы — берут начало сосочковые мышцы. Чаше всего
их три: передняя (6), задняя (7) и перегородочная (8), но мо-
жет быть и больше.
Важным элементом в анатомии желудочков являются
хорды — сухожильные нити (9), или при дословном переводе с
латыни сухожильные струны. Это тонкие белесые ниточки,
берущие начало от верхушек сосочковых мышц и заканчива-
ющиеся на краях и нижних поверхностях трех створок атри-
овентрикулярных клапанов (тоже, кстати, передней, задней
и перегородочной). При этом существует своего рода взаимо-
дублирование. Так передняя сосочковая мышца «отправляет»
нити в основном к передней из трех створок и отчасти к зад-
ней, задняя мышца— преимущественно к задней створке и
отчасти к третьей, перегородочной. Соответственно от пере-
городочной сосочковой мышцы сухожильные нити подходят
к одноименной створке трехстворчатого клапана и несколь-
кими пучками — к передней. Необходимость такой сложной
конструкции вполне обоснована и будет объяснена в «физи-
ологической части» нашего разговора. Входной и выходной
отделы, разделенные вдающимся в полость желудочка надже-
лудочковым гребнем и потому хорошо отличимые, изнутри бо-
лее ровные, так как основная масса трабекул приходится на
мышечный отдел. Формально напоминаем, что правый же-
лудочек имеет два отверстия: атриовентрикулярное и отвер-
стие легочного ствола.
Чем же интересны операции на сердце ? Банальный вопрос и
банальный ответ: именно тем, что оперируется сердце. Во-
первых, через него за минуту протекают десятки литров кро-
ви. Во-вторых, оно же совершенно неугомонное: все время со-
кращается. В-третьих, повреждение сердечной мышцы очень
опасно для дальнейшей жизни больного, а как ее не повредишь,
когда в руке скальпель. Таких пунктов множество, но большин-
ство из них предусмотрены. Давайте разберем хотя бы назван-
ные. После того, как пациент введен в наркоз, ему вскрывают
грудную клетку — дело очень травматичное, кровавое, ведь
надо перерезать ребра. А дальше, когда оттянуты легкие и сер-
дце оголено, налаживают искусственное кровообращение, то
есть из перевязанных полых вен кровь по трубочкам уходит в
специальный аппарат, где она очищается и гонится по другим
трубочкам в перевязанную аорту (выше места перевязки, ра-
зумеется). При этом решается первый из поставленных нами
вопросов: кровь «бегает» по организму, минуя сердце и малый
круг кровообращения, замененные электроникой. «Сухое» сер-
дце и без того урежает ритм сокращений, но, чтобы его окон-
чательно «выключить», в него вводят растворы с очень высо-
ким содержанием калия или магния, и... сердце замирает, а
значит, и вторая задача выполнена. Третья проблема снима-
ется вообще удивительным образом: в грудную клетку насыпа-
ют... лед. Самым обычным льдом обкладывают сердце, снижая
тем самым его температуру в среднем до 4°С. В этом и зак-
лючается защита миокарда, ибо в таком состоянии он ста-
новится малочувствительным к недостатку питания, хирур-
гическим инструментам и манипуляциям и так далее. А глав-
ное, как после гипноза, он плохо «помнит», что перенес тяже-
лую операцию, то есть этот метод позволил резко снизить
количество послеоперационных сердечных осложнений.
О кардиохирургии можно говорить очень долго, но это не наша
сегодняшняя тема. И все же мы не раз еще будем возвращаться к
ней, потому что многие кардиологические болезни могут быть
лишь облегчены терапевтом, а вылечены только хирургом.
Строение левого Строение стенок и внутренняя поверх-
предсердия ность левого предсердия очень напомина-
ет таковые у правого, поэтому на этот раз
длительного обсуждения не получится (рис. 83). Да и вооб-
ще, его анатомия, пожалуй, самая простая во всем сердце.
Расположено предсердие в задней верхнелевой части орга-
на. Стенок опять же четыре: верхняя, задняя, передняя и пе-
регородочная. Левое ушко нами уже было рассмотрено, до-
бавим лишь, что, будучи частью предсердия, оно снабжено
глубокими вдавлениями, как будто надрезами по нижнему
краю, которых не было в правом ушке. Следуя взятому нами
образу, это «ухо» бультерьера основательно пострадало в од-
ной из многочисленных перепалок с соседским догом. На
межпредсердной перегородке также есть след от когда-то
существовавшего отверстия — овальная ямка, хотя такого
выраженного края, как со
стороны правого предсер-
дия, она не имеет.
Отверстий в левом пред-
сердии пять: на верхней
стенке справа и слева откры-
ваются по две приносящие
кровь из малого круга легоч-
ные вены (на рисунке они
вскрыты и напоминают руч-
ки и ножки маленького тол-
стячка), а «дном» предсердия
оказывается левое атриовен-
трикулярное отверстие с
двухстворчатым (или мит-
ральным) клапаном. И на-
последок, уж коли как тако-
вой анатомической инфор-
мации в этом разделе оказа-
лось не столь много, введем
еще одно анатомическое по-
нятие. Места боковых кон-
тактов соседствующих кла-
панных створок называются комиссурами. Именно с ними ас-
социируются у врача такие грозные заболевания, как ревма-
тические пороки сердца*.
Иногда можно столкнуться с мнением, что «сердце не боле-
ет раком». Как жаль, что это не так. К несчастью, описано по-
чти 600 (!) опухолей сердца, среди которых встречаются и зло-
качественные. Но все же самым частым новообразованием, с
которым имеет дело терапевт, а затем и кардиохирург, явля-
ется миксома левого предсердия. Это доброкачественная опухоль
аморфной, желеобразной консистенции (от греч, туха — слизь).
Она мягкая, эластичная, имеет блестящую гладкую капсулу. В
большинстве случаев миксома растет на тонкой, но прочной
ножке из области овальной ямки, как опенок из зазора древес-
ной коры. Студневидная, от серой до красно-бурой, она опасна
тем, что, болтаясь в полости предсердия, может значительно
препятствовать кровотоку в нем, потому что хорошо, если она
с горошину, а если диаметр 8 см или больше (рис. 84)... Кроме
того, будучи фиксированной на ножке, она способна «провалить-
ся» в желудочек через атриовентрикулярное отверстие, что
только добавит неприятностей.
Серьезные проблемы могут возникнуть, если опухоль разви-
вается бессимптомно, не беспокоя своего обладателя. Она
«стареет» и начинает потихоньку разрушаться, рассылая от-
рывающиеся кусочки в разные органы тела. Тут-то, как гром
' См «Общие данные по гемодинамике».
среди ясного неба, возникает закупорка сосудов, или почки, или
селезенки, или мозга, или самого сердца с соответствующей
клинической картиной. Больному назначают лечение и обсле-
дование, и только тогда выясняется, что у него миксома лево-
го предсердия.
Лечение этого заболевания, разумеется, только оператив-
ное, но так уж получается, что люди редко сразу обращаются
за помощью к хирургу. Они идут к нам, терапевтам, и от того,
насколько мы грамотны, зависит порой их судьба.
Строение левого Задненижний отдел сердца представлен
желудочка левым желудочком. Его наружными ориен-
тирами могут служить описанные в раз-
деле «Общие анатомические данные» диафрагмальная по-
верхность, тупой край и верхушка сердца, а внешними
границами являются левая часть венечной и обе межжелу-
дочковые борозды. Как-то принципиально он от правого не
отличается, хотя более компактен. Характерной особеннос-
тью является толстая стенка (до 1,2 см по сравнению с 0,3 см
у правого) за счет очень развитого мышечного слоя. В левом
желудочке (рис. 85) так же выделяют входной (1), то есть
ближайший к атриовентрикулярному отверстию (2), выход-
ной (3), продолжающийся в аорту (4), и мышечный (5) от-
делы, но в данном случае между двумя первыми выражен-
ной границы, подобной наджелудочковому гребню, нет.
Интересно, что единственным и весьма условным разграни-
чителем между ними оказывается передняя створка (6) мит-
рального клапана во время его открытия (рис. 85, а). Поэто-
му, когда клапан закрыт, то есть передней створки в полости
нет, разделение желудочка на отделы становится в достаточ-
ной степени условным (рис. 85, б). Наиболее развиты две со-
сочковые мышцы (или две группы таких мышц): передняя
(7) и задняя (8), сухожильные нити которых идут соответ-
ственно к передней и задней створкам митрального клапа-
на. Для порядка все же повторим, что отверстий два: атрио-
вентрикулярное с двухстворчатым (митральным) клапаном
и аортальное, прикрытое тремя полулунными створками.
Через последнее отверстие левый желудочек отправляет
кровь в аорту, а далее — и по всему организму.
Признаюсь, встреча с патологией правого предсердия — эк-
зотика, с изолированными болезнями правого желудочка — ред-
кость, с отдельными заболеваниями левого предсердия — тоже
ситуация нечастая. Зато левый желудочек... Он, как козел
отпущения, отдувается за всех. Собственно, врач-кардиолог
имеет дело либо с нарушениями ритма (о них — очень скоро),
либо с поражением клапанов (это эндокардиты, о которых мы
уже говорили и еще будем говорить), либо разнообразными сло-
мами левого желудочка. Самым большим его достоянием явля-
ется «шикарный» миокард, который и оказывается мишенью
для большинства болезней. Благо, пусковые механизмы боль-
шинства недугов все же известны (инфекция, токсические воз-
действия, сбои кровоснабжения, нарушение обмена веществ в
организме и так далее), а значит, можно как-то разумно, не
вслепую подбирать лечение. А как быть, когда причины неясны,
когда признаки поражения миокарда налицо, а почему оно раз-
вилось — непонятно?Подобные состояния условились называть
кардиомиопатиями. Например, вдруг миокард начинает увели-
чивать массу, становится эдаким Стивеном Сигалом, хотя
никакой надобности в такой силище не имеется. Ну, казалось
бы, что ж, пусть будет миокард «качком», никому еще трени-
рованность не мешала. Так-то оно так, но при гипертрофичес-
кой кардиомиопатии (а называется эта болезнь именно так)
сердце перестает расслабляться, оно находится в постоянном
тонусе, а это для него губительно. К тому же иногда «раздав-
шийся» миокард межжелудочковой перегородки становится
помехой для выхода крови в аорту. Обратная ситуация харак-
терна для другой патологии — дилатационной кардиомиопа-
тии, когда сердечная мышца нежданно-негаданно начинает
таять, а полость — расширяться, и вскоре левый желудочек
уподобляется тонкостенному мешку, неспособному уже качать
кровь. Та же участь постигает потом и другие камеры серд-
ца, и человек погибает медленно и мучительно.
Радикальное лечение могут предложить опять же только
хирурги. В первом случае они просто вырезают куски гипертро-
фированного миокарда, во втором — пересаживают другое сер-
дце. На Западе делается и то и другое совсем нередко, а у нас если
на первое люди еще идут, то на второе... Я не раз слышал: «Ну,
уж нет, я лучше умру со своим сердцем...» И умирают. Потому
что от кардиомиопатии лекарств, к сожалению, нет.
Коронарные В свое время, говоря о том, что сердце
артерии и вены напоминает как бы самостоятельный
организм, живущий в каждом из нас, мы
упоминали о собственной системе кровоснабжения этого
органа. Самые элементарные знания о строении человека,
взятые Вами из школьного курса, однозначно свидетель-
ствуют о наличии в организме двух кругов кровообраще-
ния. Нет анатома, который бы в этом с вами не согласил-
ся. Но эту книгу пишет не столько анатом, сколько врач,
поэтому очень хотелось бы донести до вас, коллега, пусть
не совсем анатомический, а скорее клинический взгляд на
этот вопрос. Клиницисты, кардиологи, все, кто под разны-
ми углами зрения рассматривают сердце как объект про-
фессионального изучения, говорят, что в человеческом
организме три круга кровообращения: большой и малый (к
ним мы обязательно вернемся), а также коронарный (или
венечный, или попросту
сердечный). Действительно,
сосуды сердца похожи на
перевернутый венец. Не
правда ли удивительно, что
природа в прямом смысле
короновала сердце?
Артерии «коронарного
круга» начинаются у самого
основания аорты, прямо в
«кармашках» полулунных
клапанов, так называемых си-
нусах Вальсальвы, их две (рис.
86). Правая коронарная артерия
(1), ложась в венечную бороз-
ду между правыми предсерди-
ем и желудочком, отдает им
свои веточки. Она проходит
на заднюю поверхность, где
резко изгибается и уходит
вниз к верхушке, питая кровью задние стенки обоих желудоч-
ков. Левая коронарная артерия (4) вскоре после отхождения от
аорты разделяется на две толстые ветви, одна из которых (2)
сразу спускается к верхушке по передней межжелудочковой
борозде, неся кровь передним стенкам обоих желудочков, а
другая (3) ложится в венечную борозду между левыми предсер-
дием и желудочком и, питая их своими веточками, огибает сер-
дце слева. На верхушке происходит слияние расположенной
сзади правой коронарной артерии с нисходящей ветвью левой
коронарной артерии, лежащей спереди. Место непосредствен-
ного перехода одного сосуда в другой называется анастомозом.
После того как кровь отдаст кислород и питательные ве-
щества сердечной стенке, а назад заберет углекислый газ и не-
нужные, «отработанные» молекулы и соединения, она собира-
ется в вены «коронарного круга» (рис. 81). Их больше, чем
артерий. Наиболее крупные впадают в коронарный (венечный)
синус— толстенький округлый вытянутый резервуарчик (6),
лежащий в венечной борозде сзади. Запомните хотя бы пять
из них: большая вена (2) начинается на верхушке, поднима-
ется по передней межжелудочковой борозде вдоль нисходя-
щей ветви левой коронарной артерии, сворачивает по венеч-
ной борозде налево и назад, где вливается в коронарный
синус; средняя вена (4) тоже начинается на верхушке, но идет
по задней межжелудочковой борозде прямо к синусу; малая
вена (5) залегает в венечной борозде сзади справа и впада-
ет либо сразу в синус, либо в среднюю вену; косая вена (1)
небольшая, собирает кровь из задних отделов левого пред-
сердия; задняя вена левого желудочка (3) осуществляет отток
от задней стенки этого отдела. Коронарный синус, как вы
помните, специальным отверстием (7) открывается в пра-
вое предсердие. Там же крошечными отверстиями само-
стоятельно заканчиваются более мелкие венозные стволи-
ки, названные именами уже упоминавшихся А. Тебезия и
Р. Вьессена.
Существенной особенностью гемоциркуляции (то есть
кровообращения) сердца является почти полное прекра-
щение движения крови по сосудам во время систолы, так
как во время сокращения всего внушительного массива
миокарда коронарные артерии (и тем более вены) сдавли-
ваются со всех сторон, и кровоток замирает. В диастолу же
сердечная мышца расслабляется, давая «зеленый свет»
кровяному потоку.
Лимфатический отток от глубокой миокардиально-эндокарди-
альной и поверхностной эпикардиальной сетей лимфокапилляров
осуществляется по левому лимфатическому сосуду в один из нижних
трахеобронхиальных узлов, по правому сосуду — в один из передних
средостенных лимфатических узлов. Сердечные нервы начинаются от
шейных и грудных узлов симпатических цепочек, парасимпатическая
иннервация — от ветвей блуждающего нерва; из этих элементов по-
строены внеорганные (поверхностное и глубокое) и внутриорганные
(6 подэпикардиальных, внутримиокардиальное и подэндокардиаль-
ное) сердечные сплетения
Резюме. Итак, коронарный, или венечный, круг кровообраще-
ния коротко можно представить так: аорта —> правая и левая
коронарные артерии —> их мелкие ветви —> капилляры —» мелкие
вены -> крупные вены -» место их общего «сбора» -> коронарный
синус —> правое предсердие. Кровоснабжение сердца осуществля-
ется в период диастолы.
Зачем мы так основательно остановились на системе
кровоснабжения сердца? Авторы некоторых школьных учеб-
ников даже не упоминают о сосудистой «короне», да и в уни-
верситетских анатомических талмудах не так уж много о ней
написано. Ответ прост: для корифеев анатомии коронарное
кровообращение лишь частность огромной науки о сосудах
ангиологии, где нет существенной разницы между сосудами
сердца, руки или мочевого пузыря. Для нас же, врачей, была
и остается самой трагической следующая страшная статис-
тика: сосудистые заболевания сердца являются самой час-
той причиной смерти людей.
Все состояния, в основе которых лежит коронарная пато-
логия, объединяются общим названием — ишеминеская болезнь
сердца (или сокращенно ИБС). В нашей стране ежегодно от
нарушений сердечного кровообращения погибает очень много
наших соотечественников и многие либо временно, либо на-
всегда теряют трудоспособность. В одной из самых извест-
ных в мире медицинских книг, уже дважды переиздававшейся
в России «Терапевтический справочник Вашингтонского уни-
верситета», сказано, что «ишемическая болезнь сердца остает-
ся ведущей причиной заболеваемости и смертности в Северной
Америке». Вы, уважаемый коллега, наверняка неоднократно
сталкивались с ее проявлениями. Может быть, дедушка ва-
шего приятеля перенес инфаркт миокарда, может, ваша
мама жаловалась на внезапно возникший приступ сердцебие-
ния, а может, когда-то в метро Ввы видели пожилого муж-
чину, который, слабо морщась, прижимал руку к сердцу, а дру-
гой рукой нервно искал в кармане пузырек с валидолом. Все это
разнообразные маски ИБС.
Как же возникают ишемические боли в сердце? Причин не-
сколько. Среди них наиболее частыми является атеросклероз*
' См «Большой круг кровообращения»
коронарных артерий, их спазм или закупорка тромбом. При
любой из этих причин происходит затруднение или даже пол-
ное прекращение нормального тока крови после места пораже-
ния, а это значит, что «подшефный» этой артерии участок
миокарда практически перестает кровоснабжаться. Это при-
водит к своеобразному кислородному голоданию данного учас-
тка (ишемии), с одной стороны, и накоплению в нем вредных
веществ, которые в норме уносит кровь, с другой стороны. Эти
явления и лежат в основе болевого ощущения. Если имел место
спазм коронарных сосудов, но вскоре они расслабились и их про-
свет стал прежним, то клинически это проявляется кратков-
ременным приступом стенокардии. Достаточно покоя, приема
некоторых лекарств (нитроглицерина, валидола, корвалола или
капель Вотчала), и спазм, а вместе с ним и боль пройдут, кровь
снова свободно сможет течь по этой артерии, и ишемизиро-
ванный кусочек миокарда восстановит свою нормальную жиз-
недеятельность. Если же сосуд оказался закупорен тромбом,
то ситуация становится опасной (рис. 87): кровь практичес-
ки не поступает по пораженной веточке к участку миокарда,
ишемия становится чрезмерной (клинически это выражается
очень интенсивными болями), клетки сердечной мышцы в от-
сутствии кислорода и питательных веществ начинают поги-
бать и вскоре развивается омертвение (некроз) этого места.
Подобный поворот носит название инфаркта миокарда. Тако-
му больному предстоит лечение в условиях кардиореанимации,
кардиологического отделения и, если повезет, специализирован-
ного санатория для постинфарктного восстановления.
Надо признаться, природа предусмотрела возможность
внезапного прекращения кровотока по какой-либо из артерий
в силу различных причин. Помните, мы познакомились с поня-
тием анастомоза. Теперь представьте, что закупоренной
тромбом оказалась нисходящая ветвь левой коронарной арте-
рии. Под угрозой инфаркта передние стенки обоих желудочков,
то есть очень большая часть миокарда, что скорее всего при-
вело бы к смерти больного. Но именно в этой критической си-
туации на помощь ишемизированному участку приходит кровь
с задней поверхности сердца из системы правой коронарной ар-
Маленький хозяин большого дома 221
терии, которая на верхушке
сердца переходит в попавшую
в беду нисходящую ветвь, об-
разуя с ней анастомоз, и от-
j части начинает выполнять ее
1 функции. Конечно, этого не-
достаточно, чтобы предотв-
ратить инфаркт, но во вся-
ком случае он оказывается не
слишком распространенным,
и у больного есть шансы по-
правиться и вернуться к ак-
ОП ^ , тивному образу жизни. Спра-
Рис 87 Формирование инфаркта j r j г
миокарда ведливости ради отметим,
что описанный анастомоз в
сердце не единственный: веточки, соединяющие сердечные ар-
терии, имеются в области стенок предсердий, в перегородке
сердца и даже в толще сосочковых мышц.
Из наших предыдущих клинических вставок у вас могло сло-
житься впечатление, что сердечные болезни лечатся исключи-
тельно оперативно. ИБС в этом отношении все-таки куда более
терапевтическая патология. В нашем арсенале сегодня имеются
самые разнообразные препараты для предупреждения ишемичес-
ких атак. Но пути Господни, как известно, неисповедимы. Слу-
чается, что у относительно молодых людей (25—55 лет) болезнь
принимает неуклонно прогрессирующее течение и просвет коро-
нарных артерий значительно и в короткий срок сужается до кри-
тических величин. Вот здесь-то таблетками уже не помочь, и
больной обращается к хирургам, выполняющим операцию аорто-
коронарного шунтирования, которая коротко выглядит так: две
бригады хирургов подступаются к находящемуся в наркозе паци-
енту. Одни вскрывают грудную клетку, перикард и отыскивают
пораженные артерии, а другие находят на бедре или голени боль-
ного подкожные вены, анатомически выделяют их, перевязывают
все их веточки и вырезают полностью из ноги. После этого пер-
вая бригада вшивает эти вены («шунты») одним концом в осно-
вание аорты или в саму артерию выше бляшки, другим — в «боль-
222 Беседа четвертая
ную» коронарную артерию *
ниже места ее сужения (рис.
88), восстанавливая таким об-
разом полноценный кроваток в
соответствующем участке \
миокарда.
Пожалуй, после всего
вышесказанного вы согласи-
тесь, что клиническое выде-
ление третьего круга крово-
обращения достаточно !
обосновано, и с большим по-
ниманием отнесетесь в еле-
дующий раз к жалобам на ^JX
боли в области сердца.
Проводящая Не спеша мы дошли до одного из самых
система сердца удивительных пунктов в строении серд-
ца — его проводящей системы. В 1924 г.
видным советским цитогенетиком Г. Д. Карпеченко был
проведен эксперимент, результаты которого облетели весь
мир. Он создал рафанобрассику — плодовитый и весьма уро-
жайный гибрид... редьки с капустой. Необычно, не так ли?
Кажется, бессмыслица, ан нет — есть толк: и научное откры-
тие совершили, и новый сорт вывели...
К чему мы вдруг заговорили о селекции? Очень просто.
В самом своем сердце человек носит не менее удивительный
«гибрид», в котором селекционер сумел объединить миоцит
и нейрон воедино. В 40-е годы позапрошлого века эти уди-
вительные клетки-«гибриды» были описаны крупнейшим
чешским физиологом и естествоиспытателем Яном Пурки-
нье (рис. 89) и впоследствии получили его имя. Клетки Пур-
кинье при микроскопическом изучении имеют в своем со-
ставе актиновые и миозиновые нити, что делает их
«родственниками» миоцитов, но нити эти не лежат одна над
другой и неспособны к упорядоченному взаимодействию,
как в кардиомиоцитах. К тому же их мало, и куда больше ци-
Маленький хозяин большого дома
223
Рис 89. Ян Пуркинье
Рис 90. Проводящая система
сердца (по Р.Д. Синельникову)
топлазмы, перенасыщенной
ионами Са2\ Высокая кон-
центрация кальция и неко-
торые другие электролитные
характеристики позволяют
этим необычным клеткам са-
мостоятельно, без внешней
помощи со стороны нервной
системы генерировать по-
тенциалы действия, то есть
создавать электрические
сигналы, что роднит их с
нейронами. Таким образом,
в сердце существует весьма
представительная группа
клеток, способных к перио-
дическому самопроизволь-
ному самовозбуждению.
Клетки Пуркинье не раз-
бросаны беспорядочно по
всему миокарду. Они образу-
ют три скопления (рис. 90).
Первое называется синоатри-
альным узлом (1), расположе-
но под эпикардом между
верхней полой веной и пра-
вым ушком и связано с мус-
кулатурой предсердий. Вто-
рое расположено в стенке
правого предсердия на гра-*
нице между ним и желудоч-
ком и называется атриовент-
рикулярным узлом (2). Третье
скопление — пучок Гиса — не-
сколько вытянуто (3), распо-
ложено в межжелудочковой
перегородке, начинается от
224
атриовентрикулярного узла и распадается на две части (или,
как их называют, ножки пучка Гиса), которые (4) ветвятся в
обоих желудочках, образуя волокна Пуркинье (5).
Как функционирует проводящая система сердца? Са-
мым главным является синоатриальный узел. В отечествен-
ной литературе его называют «водителем ритма». Но все
чаще можно услышать другое его обозначение, пришедшее
из английского языка: пейсмекер, то есть «тот, кто задает
темп». Это слово достаточно употребимо за рубежом, и не
только в анатомии. Скажем, в самом крупном американском
руководстве «Болезни сердца» под редакцией Е. Браунваль-
да, своего рода библии кардиолога, одна из глав называется
«Cardiac pacemakers», то есть «Кардиостимуляторы». Поэто-
му запомните, пожалуйста, это понятие. Так вот, клетки
пейсмекера «задают темп» сердцу, генерируя ритмичные
импульсы с частотой 60-80 в минуту, что соответствует пуль-
су здорового человека. Это возбуждение охватывает пред-
сердия (они при этом синхронно сокращаются) и доходит до
атриовентрикулярного узла, передается на пучок Гиса, его
ножки, и разбегается по «дорожкам» волокон Пуркинье по
миокарду желудочков, которые в ответ на полученный им-
пульс также одновременно сокращаются. Вас может заинте-
ресовать вопрос, сводится ли значение атриовентрикуляр-
ного узла и пучка Гиса только лишь к проведению тех
потенциалов, которые возникают в «водителе ритма». В
обычных условиях— да. Но, как выяснилось, в случае вы-
падения в силу каких-либо причин синоатриального узла из
работы роль пейсмекера берет на себя следующее звено про-
водящей системы — атриовентрикулярный узел, правда, он
способен к созданию импульсов с частотой 40-50 в мин.
Если поражается и он, то пучок Гиса берет в свои руки «ко-
мандование парадом», хотя его возможности ограничивают-
ся в среднем 30 импульсами в минуту. Наконец, последним
звеном, способным, задыхаясь, управлять слабеющим сер-
дцем, оказываются сами волокна Пуркинье, возбуждающи-
еся около 20 раз в минуту.
Одними из самых непредсказуемых заболеваний в кардиоло-
Маленький хозяин большого дома 225
гии остаются аритмии. Очень многоликие, в нем вы будете
убеждаться неоднократно, они могут быть самостоятельными
заболеваниями, а могут — лишь симптомами других болезней,
порой куда более грозными, нем сами эти болезни. Некоторые
аритмии считаются вариантом нормы, например дыхательная,
характерная для подростков (на вдохе сердце бьется чаще, чем
на выдохе), или стрессовая, когда выброс адреналина вызывает
гулкое сердцебиение. Но чаще мы все же встречаемся с патоло-
гической аритмией. Больные очень по-разному описывают свое
состояние: «в горло колотит», «стучит, стучит и вдруг зами-
рает», «знаете, как будто переворачивается что-то», «курлы-
кает», «мою артиллерию послушать пришли?» и так далее. Од-
нажды был даже такой перл: «Уменя, понимаете, булькает там
че-то, бурлит, знаете ли » Такое разнообразие жалоб объясня-
ется множеством видов аритмии. Мне хотелось бы, чтобы вы
запомнили хотя бы основные понятия, серьезное изучение и по-
нимание которых — дело будущего. Учащение ритма сердечных
сокращений называется тахикардией, а урежение — брадикарди-
ей. Если вы при исследовании пульса пациента или выслушива-
ния его сердца явно определяете выпадение одного или несколь-
ких «ударов», то речь идет обэкстрасистолии. В «аритмологии»
есть термин, который вы, быть может, слышсиш, — блокады.
Потребуется несколько лет, чтобы разобраться в них А пока
просто примите к сведению, что блокады — это нарушение про-
ведения импульса по проводящей системе. Например, пейсмекер
«родил» потенциал, который беспрепятственно миновал пред-
сердия (те при этом сократились), но, дойдя до атриовентри-
кулярного уыа, «застрял» в нем, что-то помешало ему пройти
дальше Не исключено, что следующий импульс прорвется через
«засаду», тогда мы говорим о неполной блокаде. Если же сино-
атриальный узел может «тдавать темп» только предсердиям,
его сигнсны совсем не проводятся к желудочкам, и последние ока-
зываются под предводительством атриовентрикулярного ума,
то в сердце устанавливается как бы два водителя ритма один
(с частотой 60— 80 импульсов в минуту) для предсердий, другой
(с частотой 40—50 импульсов) для желудочков Это уже пол-
ная атриовентрикулярная блокада
226 Беседа четвертая
Знание аритмий невозможно без понимания электрокарди-
ографии. Только ленты ЭКГ помогут врачу в правильном выборе
диагноза и выработке дальнейшей программы действий,
Резюме. Сердце обладает автоматией, то есть способностью
к самовозбуждению благодаря наличию в нем проводящей систе-
мы, представленной скоплениями и волокнами из атипичных кар-
диомиоцитов. Роль пейсмекера отводится синоатриальному узлу,
генерирующему потенциалы с частотой 60—80 в минуту. В нор-
ме роль других компонентов (атриовентрикулярного узла, пучка
Гиса и его ножек, волокон Пуркинье) сводится к проведению этих
импульсов по всему массиву миокарда.
... «Философия сердца»... Это понятие было распростра-
нено среди мудрецов разных времен. О том, насколько сер-
дце «интеллектуально», насколько оно способно самостоя-
тельно вершить свою жизнь, пойдет речь в следующей
беседе.
беседа пятая
«Дорогами» сосудов
к «храму» сердца
! Говорят, что «анатомия есть воздух вра-
ча, физиология — пища его ума, патана-
томия — почва под его ногами, а пато-
физиология — философия медицины».
Мы поведем разговор о сосудистой си-
<* ф стеме, о ее строении и значении, но ак-
цент сделаем не на анатомии, потому что, поверьте, знание вет-
вей a.ulnaris, отрогов arcus plantaris и притоков v.cephalica
необходимо очень ограниченному кругу специалистов по мик-
рохирургии. У большинства же медиков должно быть представ-
ление о наиболее существенных артериальных и венозных ма-
гистралях организма, о гистологии и физиологии сосудов.
А ведь, кроме кровеносной, есть еще одна система трубок,
по которым путешествует жидкость. Что такое лимфа, и како-
ва ее судьба — вопросы этой беседы.
^пгами), сосудов к «храму» сердца 22?
Строение Последней анатомической «остановкой»
и функции артерий будут сосуды. Как уже упоминалось, нау-
ка о сосудах называется ангиологией. Су-
ществует три звена сосудистой системы: артериальное, ка-
пиллярное и венозное. Они совершенно разные и по
строению, и по «калибру», и по химическому составу про-
ходящей в них крови, и по функции. Прежде чем говорить
о них подробнее, запомните важное правило: сосуд, несущий
кровь ОТ сердца, называется артерией, а приносящий ее К серд-
цу — веной. Это, казалось бы, просто, но скоро неукоснитель-
ное следование этому правилу поможет вам не запутаться в
неожиданном природном «перевертыше».
Поговорим об артериях. Их стенка имеет три оболочки
(рис. 91) В свое время мы уже рассказывали об эндотелии,
клетки которого выстилают изнутри сердце и сосуды. Арте-
рии не исключение. Их внутренний слой — интима — пред-
ставлен эндотелиоцитами (1), уплощенными, тесно кон-
тактирующими между собой, с неровными краями, как
правило, одним ядром, небольшим подэндотелиальным
слоем (2) из соединительно-тканных волокон с фиброблас-
тами и гладкими миоцитами и особой блестящей извитой
пленкой (3) — внутренней эластической мембраной, отгра-
ничивающей внутреннюю оболочку от средней. Как вы по-
мните, эндотелий делает сосуды «неопасными» для клеток
крови Это его главная функция. Глубже расположена сред-
няя оболочка артерии — медия Она несколько различается
230
Беседа пятая
/ 11
б)
^ 6
Рис. 91 Строение стенок артерий эластического (а) и мышечного (б) типов
у разных артерий, что легло в основу их разделения на три
типа. У самых крупных, например аорты и легочного ство-
ла, она представлена весьма податливыми элементами —
окончатыми эластическими мембранами (4), которые, на-
слаиваясь друг на друга, придают стенке способность к зна-
чительному растяжению под давлением крови. Это арте-
рии эластического типа (а). У сосудов конечностей и
внутренних органов, например бедренной или плечевой ар-
терии, средняя оболочка состоит в основном из спирально
уложенных гладких миоцитов (5), между которыми попада-
ются клетки и волокна соединительной ткани. Такая стен-
ка способна не только противостоять давлению крови внут-
ри себя, но и, с одной стороны, активно влиять на это
давление, с другой — не дать окружающим мышцам и тка-
сосудов к «храму» сердца 231
ням сдавить артерию извне — резистивная функция (от англ.
resist— сопротивляться, противостоять). Такие артерии от-
носятся к мышечному типу (б). Третий называется смешан-
ным типом. Это некая переходная форма, в которой поров-
ну гладких миоцитов и эластических мембран. Артерии
этого типа имеют достаточно большой диаметр и являются
непосредственными ветвями аорты или легочного ствола
(сонные, подключичные, легочные, подвздошные артерии).
Таким образом, по мере уменьшения диаметра артерии по-
степенно теряют способность к растяжению, но способны к
сокращению и проталкиванию крови дальше или, наоборот,
к некоторому снижению доставки крови в тот или иной
орган в силу различных причин. Наружная эластическая
мембрана (6), напоминающая внутреннюю по строению, ог-
раничивает среднюю оболочку.
Мы не можем в этом месте не коснуться проблемы арте-
риальной гипертензии (от греч, hyper — сверх, и лат. tensio —
напряжение) — ведущего симптома, может быть, известной
вам гипертонической болезни. За развитие этого заболевания
несет ответственность описанный тип артерий с развитой
мышечной оболочкой. Еще недавно не было известно ровным сче-
том ничего о механизмах возникновения повышенного артери-
ального давления, хотя состояние это было известно с глубо-
кой древности. Но за последние полвека наука раскрыла очень
много вероятных путей возникновения и укрепления гиперто-
нической болезни — здесь нет смысла рассказывать о них, по-
верьте, это заняло бы несколько таких книжек, как эта. Ме-
ханизмы-то (нервные, гормональные, электролитные и др.) мы
теперь знаем, но причина так и остается неясной. По-прежне-
му загадкой является не как, а что приводит к сокращению
гладких миоцитов артерий большого круга кровообращения, то
есть к одномоментному спазму большого количества сосудов
практически во всем организме: и в руках (ведь именно на них
мы специальным прибором — тонометром, о котором еще бу-
дет рассказано, регистрируем степень повышения давления), и
в сердце (помните, мы говорили, что при этом возникает при-
ступ стенокардии), и в головном мозге. Последнее, кстати,
232 Беседа пятая
проявляется головокружением, головной болью, подташнивани-
ем, мельканием «мушек» перед глазами. В сосудах, как извест-
но, тенет кровь, которая в момент такого спазма артерий не
может «куда-нибудь деться» и, оставаясь в них, изнутри да-
вит на начавшие сжимать ее сосудистые стенки. Недаром
старые доктора называли когда-то артериальное давление
«кровяным». Результатом такого противостояния может
оказаться разрыв артерии, особенно опасный при локализации
в головном мозге. Длительно текущая гипертоническая болезнь
ведет к поражению глаз, почек, миокарда. Заболевание это
тяжелое, его осложнения могут угрожать самой жизни паци-
ента. Поэтому с древних пор внимание врачей приковано к
нему. Были времена, когда лечение сводилось к «выпусканию»
крови: цирюльники бритвенным ножом перерезали страдальцу
(вот уж подходящее слово!) сосуды на руке, лекари ставили пи-
явки на разные зоны тела.
Сегодня эти холодящие душу методы не используют'. Им на
смену пришли новейшие методы лекарственной коррекции как
самого сосудистого тонуса, так и разладившихся механизмов
его регуляции. И все же на сегодняшний день нет медикамен-
тов, способных раз и навсегда вылечить человека от гиперто-
нии, как от воспаления легких или ушибленной коленки. Мно-
гое еще остается неясным и предстоит объяснить. Кто знает,
коллега, может быть, именно вам посчастливится поставить
точку в этом злободневном вопросе, а пока у десятков тысяч
людей на земном шаре, возможно, даже в эту самую минуту
слой гладких миоцитов в артериях среднего калибра по загадоч-
ным причинам сократился, запищали электронные тонометры,
засуетились домочадцы, заскрипели дверцы домашних аптечек.
Кто-то снизил себе давление, кто-то попал в реанимацию из-
за кровоизлияния в мозг (это называется инсультом), а мы тем
временем вернемся к оставленной ненадолго ангиологии.
' Иногда, правда, к помощи пиявок прибегают, но на сей раз не для ли-
шения человека ни в чем не повинной крови, а потому, что, как выяс-
нилось, слюнные железы этих несимпатичных представителей кольча-
тых червей продуцируют особое вещество, препятствующее свертыванию
крови, — пфулин
рогами» сосудов к «храму» сердца 233
Наружная третья оболочка представлена соединитель-
ной тканью, укутывающей и защищающей сосуд от внешних
неожиданностей. В артериях эластического типа это адвен-
тиция (7), в которой расположены помимо всего прочего
небольшие нервики и сосуды (8), «обслуживающие» саму
стенку аорты или легочного ствола (nervi et vasa vasorum). В
более мелких артериях наружная оболочка истончается, до-
вольствуясь небольшой сеточкой из коллагеновых и эласти-
ческих волокон.
Строение В своем строении вены имеют принципи-
и функции вен альную схожесть с артериями, но отлича-
ются в нюансах. В них также три слоя, но
на этот раз начнем в обратном порядке (рис 92). Наружная
оболочка (3) вен — соедини-
тельно-тканная с большим
или меньшим количеством
гладких миоцитов. Исклю-
чение составляет нижняя по-
лая вена, которая как бы вы-
носит свой мышечный слой
наружу, делая продольные
гладкомышечные волокна
основой этой толстой обо-
лочки. Обычно же самой
| «сильной» является средняя
оболочка (2) — мышечная
(недаром большинство вен
относятся именно к мышеч-
ному типу), хотя и здесь есть
свои крайности. У некото-
рых вен она развита слабо
(мелко- и среднекалиберные
вены верхних конечностей,
верхней части туловища,
т- - лица и шеи, а также верхняя
Рис 92. Строение стенки вены (по подая вена) других же _
Р\ Д. Синельникову). " KJ
234 Беседа пятая
является преобладающей. К последним относятся вены
нижней части тела и ног. В отличие от артерий, где миоци-
тарный ход циркулярен,- в венах мышечные волокна распо-
ложены продольно, то есть при их сокращении вена не су-
живается (как это произошло бы с артерией), а как бы
поперечно гофрируется, создавая образовавшимися склад-
ками препятствие для обратного тока крови. Ни снаружи, ни
изнутри средняя оболочка не ограничивается эластически-
ми мембранами.
Наиболее важная особенность кроется во внутренней
оболочке вен — эндотелиальной (1). В отличие от таковой в
артериях в ней есть клапаны (4), которые необходимы венам
по нескольким причинам. Одна из них заключается в стро-
ении второго слоя стенки — мышечного, который в отличие
от артерии выражен значительно слабее. Он тоньше и не
способен к активному проведению крови по вене, как это
происходит в артериальном звене системы кровообращения.
Другая причина носит чисто физический характер. Согласи-
тесь, сердце расположено в верхнем отделе человеческого
тела, оставляя огромный «кусок» сосудистой системы под
собой и лишь меньшую ее часть «делегируя» в верхние ко-
нечности (тоже, кстати, чаще опущенные) и голову, то есть
выше себя. Значит, кровь по артериям не только течет из-за
полученного от сердца толчка, но во многом и в силу соб-
ственной тяжести. А в венах все получается иначе: мало того,
что сила сердечного толчка, дойдя до вен, практически гас-
нет (пульс-то мы на них не определяем, верно?), так еще и
крови от нижних отделов организма приходится идти к серд-
цу, превозмогая закон всемирного тяготения. Вот и возник-
ло такое простое и удобное приспособление: вена разделе-
на клапанами на короткие отрезки (рис. 93). Клапаны
образованы соединительной тканью, покрыты эндотелием и
своими свободными краешками направлены в сторону сер-
дца, то есть, очутившись в таком отрезке вены, кровь ока-
зывается «запертой» снизу очередным клапаном (рис. 93, а).
Человек совершил какое-нибудь движение, мышцы его
ноги, например, сократились и сдавили этот участок вены.
tfpjvr^» totynoB к «храму» сердца
235
м\\
a)
V:/
Л/с 9J. Принцип функционирования венозных клапанов
Если путь назад закрыт упрямым клапаном, кровь устрем-
ляется вперед, благо, вышерасположенный клапан оказал-
ся сговорчивее и без труда пропустил ее выше по вене (рис.
93, б) и... новая ловушка. Только что открытый клапан под
тяжестью оказавшейся над ним порции крови захлопывает-
ся и не дает вернуться обратно. Такими мелкими «шажка-
ми» кровь поднимается все выше и выше к крупным венам,
а те сливаются в систему нижней полой вены, которая соб-
ственным отверстиеми открывается в правое предсердие.
В венах, расположенных выше сердца, например голов-
ного мозга и его оболочек, клапанов нет, потому что кровь
в них течет в основном под силой тяжести. Клапаны отсут-
ствуют и в венах внутренних органов, полых венах и их наи-
крупнейших ветвях, где дальнейшее продвижение венозной
крови к сердцу зависит от возрастания мышечных волокон
в стенках этих сосудов и притягивающего действия отрица-
тельного давления в правом предсердии в начале диастолы
и в грудной клетке во время вдоха.
236 Беседа пятая
Интересный поворот принимает гистология вен волокни-
стого типа. В них нет не только клапанов, но и целых двух
оболочек не достает средней и наружной В результате внут-
ренняя оболочка (эндотелий с базальной мембраной и по-
дэндотелиальным слоем) вен твердой и мягкой оболочек
мозга, костей, сетчатки глаза, селезенки и плаценты непос-
редственно срастается с окружающими тканями.
У венозного звена есть весьма специфичная функция —
емкостная. Оно способно задерживать и сохранять в себе
большое количество крови, то есть выполняет функции
своеобразного резервуара, эдакой емкости, в случае необхо-
димости выбрасывающей кровь в общее сосудистое русло.
А необходимость такая возникает в случае кровотечений,
инфекционных заболеваний, тяжелых отравлений, иными
словами, в экстремальных для организма условиях. После
смерти человека происходит некоторое перераспределение
крови, и большая ее часть переходит в вены, а артерии ока-
зываются в относительном внутреннем запустении. Имен-
но это лежало в основе утверждений древних анатомов, что
в организме человека есть две системы трубочек: по одной
течет кровь (вены), а по другой — жизненный дух (артерии).
Есть одно заболевание, которое не просто приносит чис-
то физические переживания, но и травмирует психологически,
особенно женщин, в 3 раза чаще страдающих им. Имеется в
виду варикозное расширение вен нижних конечностей. Думаю, вы
неоднократно встречались с такими больными. Теорий очень
много. Одни считают, что особо предрасположены к нему пред-
ставители некоторых профессий (хирурги, продавцы, грузчики
и т. д.), проводящие много времени на ногах. Другие предпола-
гают врожденное отсутствие венозных клапанов или их функ-
циональную неполноценность. Третьи отмечают наследствен-
ный характер этой патологии, а четвертые во всем винят
гормональные сдвиги, приводящие к вялости венозной стенки.
Чем больше мнений, тем яснее, что настоящие причины еще не
вскрыты. А болезнь течет своим чередом: подкожные вены го-
лени или бедра начинают извилисто выбухать, бугристыми
червями уродуя ногу. Поначалу человека вынуждают обратить-
сосудов к «храму» сердца 237
ся к врачу в основном косметические аспекты, и хорошо, если
так. Чаще лее ни о каком враче и речи быть не может. Вот
еще! «Светские дамы» начинают носить по 3 пары черных эла-
стичных колготок, а «несветские» готовы многие годы доволь-
ствоваться прорезиненными бинтами О мужчинах вообще го-
ворить не приходится: как правило, их на пушечный выстрел
не подтащить к больнице. В конечном итоге болезнь прогрес-
сирует, ноги начинают болеть и быстро уставать, появля-
ется чувство распирания, тяжести в икроножных мышцах,
к вечеру нарастают отеки, возможны судороги. Кожа над
раздувшимися венами темнеет и «усыхает», как бы мумифи-
цируется. Нередко возникают язвы голени, воспаление пора-
женных сосудов, кровотечения из них. Теперь операция неиз-
бежна. Из-за столь позднего обращения к хирургу она, конечно,
усложняется: и объем вмешательства больше, и работа зат-
руднена (ткани-то вокруг вен сильно изменены), и риск ослож-
нений в послеоперационном периоде увеличивается.
Капилляры Итак, артерии и вены могут быть очень
и микроциркуляторное разнообразны по диаметру. Чем ближе
русло к сердцу, тем крупнее «калибр», чем
дальше от сердца, тем мельче сосуды. Наиболее тонкие арте-
рии называются артериолами, самые крохотные вены — венула-
ми (и то и другое сохраняет в общих чертах план строения, опи-
санный выше). И все же это не предел. В организме есть
сосуды, просвет которых не превышает 8—10 мкм. Это капил-
ляры, их очень много, каждый кубический миллиметр тела про-
низан ими. Интересно, что, несмотря на микроскопические
размеры, гистологи выделяют в их стенке тоже три оболочки:
внутреннюю эндотелиальную, наружную из клеток и волокон
соединительной ткани, а среднюю образуют необычные отро-
стчатые клетки — перициты, охватывающие своими «щупаль-
цами» капилляр (рис. 94). Они настолько в близких отноше-
ниях с эндотелиоцитами, что располагаются в расщепленной
базальной мембране последних.
О значении перицитов ученые спорят. Более 100 лет на-
зад французский физиолог Ш. Руже описал клетки, распо-
238
Беседа пятая
Рис. 94. Перициты, базальная
мембрана удалена (схема)
ложенные вдоль капилляров
глаза лягушки, имеющие со-
кратительную функцию. От-
крытые несколько позже пе-
рициты были очень похожи
на клетки Руже, и на них ав-
томатически перенесли фун-
кцию регуляции капилляр-
ного просвета. Такой точки
зрения придерживаются и
сейчас, в частности в нашем
вузовском учебнике по гис-
тологии. В зарубежных ру-
ководствах предполагается, что перициты сокращаться не-
способны и являются клетками-«прародительницами».
Например, после сильной травмы на месте раны образуются
новые ткани. В эту область обязательно врастают капилляры,
постепенно становясь артериолами или венулами, средний
слой которых (мышечный) образуется из перицитов, транс-
формирующихся в гладкие миоциты. Или другой вариант:
иногда около старых шрамов возникают очажки затвердения
каменистой плотности. Делают гистологическое исследова-
ние такого кусочка и находят кость. Откуда ей в коже взять-
ся? А это перициты преобразуются в остеобласты, дающие
начало костной ткани. Не исключается также, что они яв-
ляются предшественниками фибробластов — основных кле-
ток соединительной ткани. Наконец, авторами «Энциклопе-
дического словаря медицинских терминов» упоминается
среди прочего фагоцитарная функция перицитов. Нам, как
неспециалистам, придется синтезировать все множество
представлений в одну общую характеристику: это есть клет-
ки соединительно-тканного происхождения, несущие, воз-
можно, сократительную, камбиальную (то есть способны
дифференцироваться в клетки разных тканей) и фагоцитар-
ную функции.
Канадские ученые А. Хэм и Д. Кормак описывают два
типа капилляров: с непрерывной эндотелиальнои выстилкой
«Дорогами» сосудов к «храму» сердца
239
б)
Рис. 95. Строение двух типов
капилляров
(по В. Г Елисееву с соавт.)
2. 1 3
(рис. 95, а) и фенестриро-
ванные (рис. 95, б). Пер-
вый — «обычный», окружен-
ный базальной мембраной,
в карманах которой покоят-
ся перициты (1), и соедини-
тельно-тканными (адвенти-
циальными) клетками (2).
Это наиболее распростра-
ненная разновидность. Чего
не скажешь о втором типе,
характеризующемся много-
численными округлыми от-
верстиями (60—80 нм в диа-
метре), пронизывающими
наиболее тонкие участки эн-
дотелиоцитов капилляров ки-
шечных ворсинок, почек, эн-
докринных желез. Фенестры
(так называются эти «поры»),
по мнению канадцев, все же
затянуты (3) тончайшими
мембранками (исключение в
этом составляют лишь ка-
пилляры почечных клубоч-
ков). Ю.И.Афанасьев выде-
ляет еще и третий вариант:
сквозные щели, проходящие
не только через цитоплазму
эндотелиальных клеток, но и
через их базальную мембра-
ну. К ним относятся синусо-
иды — широкие капилляры печени, селезенки. Предполага-
ется, что фенестры и щелевидные отверстия облегчают транс-
порт веществ через стенку капилляра.
Путь крови (рис. 96) от артерии (1) к вене (2) лежит че-
рез артериолу (3), дающую начало капилляру (5), который,
Рис. 96. Микроциркуляторное русло
(по Р.Д. Синельникову)
240 Беседа пятая
извиваясь и огибая встречающиеся преграды, проходит
между клетками разных органов и, наконец, переходит в ве-
нулу (4) Надо добавить, что каждая артериола разбивается
на пучок капилляров, равно как и венула формируется при
слиянии нескольких капиллярных трубочек. За последние
годы ученые пришли к выводу, что кровь циркулирует по уча-
стку артериола — капилляр — венула по строгим законам,
позволяющим придать этому звену кровеносной системы
особый ранг — микроциркуляторное русло. Именно они, эти за-
коны, постоянно поддерживают «бдительность» перифери-
ческого кровотока — вазомоторную активность, то есть ведут
контроль за степенью кровенаполнения определенного уча-
стка тканей. Наиболее действенным механизмом для этого
являются прекапиллярные сфинктеры, расположенные на гра-
нице артериолы и капилляров (в области так называемых пре-
капилляров) и регулирующие поступление крови в капилляр-
ную сеть. Недаром И.М.Сеченов назвал артериолы «кранами
сердечно-сосудистой системы».
Есть еще одно совершенно удивительное звено сосуди-
стой системы: артериально-венозный шунт, то есть прямые
веточки, соединяющие мелкие артерии и вены. Это важно
вот почему. Как поется в легендарной песне: «Нормальные
герои всегда идут в обход». Так иногда происходит и с кро-
вью. Видите ли, микроциркуляторное русло задействуется в
полном объеме лишь тогда, когда содержащий его орган
(будь то мышца, желудок, почка) несет на себе функцио-
нальную нагрузку. Трудится, другими словами. В этой ситу-
ации максимум крови, приносимой по артериоле, устрем-
ляется в капилляры. Но в случае отдыха того или иного
органа необходимость в усиленном обмене веществ отпада-
ет, микроциркуляция ослабевает, приходящая по артерио-
ле «живительная влага» используется капиллярами кое-как,
вполсилы и могла бы даже задерживаться, застаиваться в ар-
териальном звене, если бы не шунты. По ним кровь «сбра-
сывается» из артериального звена в венозное, минуя капил-
лярное русло, как бы выражая таким образом принцип
тканевого кровоснабжения: «нам лишнего не надо». Ведь на
«Дорогами» сосудов к «храму» сердца 241
то и поставлены на границе между артериолами и капилля-
рами прекапиллярные сфинктеры, чтобы необходимое ко-
личество крови допускать до микроциркуляции, а избыточ-
но пришедшую кровь задерживать и переправлять напрямик
в вены. Приведем и полное определения английского слова
«шунт», пришедшего к нам из электрометрии: «ответвление,
включенное параллельно основному проводнику (в нашем
случае это капилляры микроциркуляторного русла. — И.Е.),
обычно с той целью, чтобы через основной проводник или
прибор шел не весь ток, а только определенная (преимуще-
ственно небольшая) часть его».
Бывают экстремальные ситуации, при которых по той или
иной причине резко падает давление. Такое может случиться
при обильной кровопотере, резком обезвоживании, шоке и так
далее. Разумеется, это катастрофически меняет, ухудшает
кровоснабжение всех органов и тканей, всех без исключения.
Весь организм оказывается в условиях выраженного кислород-
ного голодания, что для центральной нервной системы совер-
шенно губительно. И вот тут-то возникает такое уникальное
патофизиологическое явление, как централизация кровообраще-
ния. Какая-то неведомая сила начинает закрывать все прека-
пиллярные сфинктеры и широко раскрывать шунты. Кровь при
этом практически полностью перестает поступать к тканям
(что само по себе, конечно, чудовищная жертва), сразу сбра-
сываясь в вены и возвращаясь к сердцу. Подобного обескровли-
вания избегают только спинной и головной мозг и наиважней-
шие внутренние органы. Таким образом, путем фактического
прекращения кровоснабжения мышц, костей, кожи, подкож-
ной клетчатки, желудочно-кишечного тракта, легких и так
далее достигается улучшение гемоциркуляции в центральной
нервной системе, щитовидной железе, сердце, печени и ряде
других органов. Именно подобная централизация кровообраще-
ния позволяет выгадать время до начала реанимации и дать
шанс на успех.
Значение микроциркуляторного русла чрезвычайно ве-
лико. Можно выделить два аспекта. Первый — общебиоло-
гический: на этом уровне осуществляется наиглавнейшая
242 Беседа яятая
функция всей кровеносной системы — питание органов и
тканей необходимыми для жизни веществами, насыщение их
кислородом, освобождение их от вредных, «отработанных»
элементов, то есть все, что принято называть обменом ве-
ществ. А возложена такая важнейшая функция на непримет-
ные микроскопические капилляры. Их просвет настолько
мал, что клетки крови — эритроциты, лейкоциты — способ-
ны продвигаться по ним, как писал Б. Пастернак, «подряд,
гуськом, в затылок». Расположенные в капиллярах один за
другим эритроциты образно сравнивают с «монетными стол-
биками». При этом происходит максимальный контакт кле-
ток крови с эндотелиальными стенками капилляров. Это есть
непременное условие для газообмена. Кроме того, через эн-
дотелий, который одной стороной взаимодействует с кровью,
а другой — соприкасается с клетками организма, происходит
переход витаминов, аминокислот, белков, глюкозы и много-
го другого из крови в ткани, а в обратном направлении пере-
носятся аммиак, кислоты, креатинин и остальные «шлаки».
Таким образом, первая функция эндотелия — обменная.
Кстати, в покое часть капилляров спадается и не функцио-
нирует, включаясь в кровообращение лишь при нагрузке или
в экстремальных обстоятельствах.
Второй аспект — клинический. Мы с вами уже не раз упот-
ребляли слово воспаление. Риниты, бронхиты, перикардиты, эн-
докардиты... Очень скоро от многочисленных «итов» голова у вас
пойдет кругом. Но при тонком изучении выяснится, что сам
«-ит» повсюду одинаков, а все в конечном итоге определяется
именно тем, где он развился. Говорят, «счастье не в деньгах, а в
их количестве». В данном случае можно выдвинуть аналогичный
тезис: «Беда не в воспалении, а в его локализации». Видите ли,
воспаление — очень конкретная реакция на повреждение, она не-
специфична для какого-то определенного органа или даже сис-
темы. Она едина, универсальна для любого места организма. И
в головном мозге (энцефалит), и под ногтем (панариций) будет
принципиальное сходство развертывания воспаления, другое
дело, что последствия несопоставимы.
Почему мы заговорили об этом только теперь?Дело в том,
«Дорогами» сосудов к «храму» сердца 243
что микроциркуляторное русло и есть та сцена, на которой
развертывается драма в трех действиях под названием «Вос-
паление». Действие первое — альтерация. Это непосредствен-
ные изменения в тканях, возникающие под действием повреж-
дения (микроба, пореза, облучения, вылитого на себя кипятка,
ушиба, да мало ли чего еще). При этом разрушаются клетки,
нарушается целостность мембран и межклеточных структур,
развиваются дистрофические изменения. Главным событием
этой стадии становится выброс биологически активных ве-
ществ, именуемых медиаторами воспаления. Тут у ж «актеры»
выкладываются кто во что горазд: тучные клетки и базофи-
лы крови выкидывают гистамин и серотонин, тромбоциты до-
бавляют простагландинов и лизосомальных ферментов, лейко-
циты не жалеют катионных белков и протеаз, клеткц
иммунных реакций подбрасывают моно- и лимфокинов, плаз-
ма подливает каллекреина, плазмина, компонентов комплемен-
та и так далее.
Действие второе — экссудация. Такой медиаторный взрыв
и быка свалить может, что уж говорить о капиллярах. Сосу-
ды микроциркуляторного русла расширяются, количество кро-
ви в них, разумеется, повышается, что внешне проявляется
двумя симптомами: повышением температуры этого места и
его покраснением. Медиаторы раздражают нервные окончания,
что выражается болью. Ответом капиллярных стенок на со-
бытия альтерации становится повышение проницаемости, в
результате плазма крови начинает выходить из сосудов и «на-
водняет» жидкостью воспаленные ткани. А что это, как не
отек ? Конечно, в таком состоянии любой орган (будь то же-
лудок или рука) не может выполнять обычную нагрузку. То есть
в период экссудации отмечаются все пять классических симп-
томов воспаления, сформулированных еще Гиппократом: color
(жар), rubor (покраснение), dolor (боль), tumor (отек) etfunctio
laesa (нарушенная функция). Вслед за плазмой из сосудов могут
выходить лейкоциты (тогда мы говорим о гнойном экссудате),
эритроциты (геморрагический экссудат может быть при тя-
желых инфекциях) и так далее, а может ничего не выходить
(серозный экссудат в ожоговом пузыре).
244
Беседа пятая
Действие третье — пролиферация. Макрофаги, как стер-
вятники на картинах В. М. Васнецова, расчищают поле после
битвы, активизируются фибробласты, что-то мудрят перици-
ты, подключаются к строительству клетки крови, и, глядишь,
пошла работа: синтезируются коллагеновые и эластические во-
локна, наращивается межклеточное вещество соединительной
ткани, образуются новые капилляры, восстанавливаются мы-
шечные и эпителиальные клетки и прочее. В общем, воспаление
отступает, наступает заживление. Микроциркуляторное рус-
ло включается в обычный график работы.
Теперь вы познакомились со строением трех составля-
ющих сосудистой системы: артериальным, венозным и ка-
пиллярным звеньями.
Резюме. Артерии и вены имеют стенки с тремя слоями: эндо-
телиальным (у вен он образует клапаны), мышечным (наиболее раз-
вит в артериях) и соединительно-тканным (механическая защи-
та), а капилляры образованы слоем эндотелиальных клеток,
перицитами и адвентициальным окружением. Кроме единой для
всех функции проведения крови
по организму, каждое звено игра-
ет свою специфическую роль:
гладкие миоциты артерий регу-
лируют давление и интенсив-
ность кровоснабжения в различ-
ных органах (резистивная
функция); вены способны задер-
живать, депонировать в себе
часть крови «на всякий пожар-
ный» (емкостная или аккумули-
рующая функция); капилляры же
в составе микроциркуляторного
русла осуществляют в тканях
сложный процесс обмена ве-
ществ (обменная функция).
Подробно разобрав гис- * ~
тологическое строение сосу- ^^^Г^"1
ДОВ разных Групп, обратимся закономерности кровообращения
^д^пгаш»)) сосудов к «храму» сердца 245
к понятию «круги кровообращения». Попытка описания мало-
го круга впервые встречается в книге испанского мыслителя
и ученого Мигеля Сервета. Так как в его сочинении, кроме
несогласия с мнением Галена, были высказаны еще некото-
рые критические замечания в адрес церковных авторитетов
прошлого, Сервета как богоотступника сожгли на костре в
1553 г. вместе с его «еретической» книгой. И лишь в 1628 г.
крупнейший английский врач, основоположник современ-
ной физиологии и эмбриологии, первый ангиолог в истории
Уильям Гарвей (рис. 97) дал подробное описание кругов кро-
вообращения и предположил принцип работы сердечно-
сосудистой системы. Прошедшие 370 лет ничуть не пошатну-
ли описанных им закономерностей, а лишь уточнили их.
Словом, анатомы со времен Гарвея описывают два круга кро-
вообращения: большой и малый.
Большой круг Из левого желудочка самой крупной арте-
кровообращения рией организма — аортой — начинается
большой круг кровообращения. Как и обеща-
ли, мы дадим очень концентрированную информацию о
нем, ориентируясь больше на людей терапевтического скла-
да. Для «работников ножа и топора», то есть коллег, выбрав-
ших хирургический профиль, такой шпаргалки будет, ко-
нечно, недостаточно, и мы рекомендуем им обратиться к
более полным руководствам. Кстати, на подробное иллюс-
трирование такой большой темы мы не решились и совету-
ем пользоваться анатомическими атласами. В этой главе и
на цветной вставке (рис. XVII) лишь то, что надо помнить
любому практическому врачу, а не то, что нужно знать к го-
сударственным экзаменам.
Аорта от сердца поднимается немного вверх, образует
дугу и устремляется вниз, проходя через диафрагму в брюш-
ную полость, где в самом низу разделяется на толстые арте-
риальные магистрали, идущие в нижние конечности. От
аорты на всем ее протяжении отходит множество ветвей.
У самого ее начала из синусов Вальсальвы, то есть чуть
выше аортальных клапанов, отходят две коронарные артерии,
246 Беседа пятая
которые дают начало так называемому «третьему кругу кро-
вообращения». От дуги аорты в следующем порядке справа
налево начинаются плечеголовной ствол, делящийся на пра-
вые общую сонную и подключичную артерии, левая общая
сонная артерия и левая подключичная артерия. Общие сонные
артерии на уровне верхнего края гортани делятся каждая на
наружную сонную артерию (снабжает кровью мышцы и кожу
лица, язык, челюсти с зубами, ткани виска и затылка с уш-
ной раковиной, грудино-ключично-сосцевидную мышцу и
отчасти щитовидную железу и глотку) и внутреннюю сонную
артерии (питает глазное яблоко и его вспомогательные ап-
параты, барабанную полость, передние и средние отделы
больших полушарий, а также проникает в желудочки голов-
ного мозга).
Из наиболее крупных ветвей подключичных артерий сле-
дует выделить позвоночные артерии (поднимаются с обеих сто-
рон через отверстия в поперечных отростках шейных позвон-
ков в полость черепа, где кровоснабжают мозжечок и задние
отделы головного мозга), щитошейный ствол (мышцы шеи и
лопатки, отчасти щитовидную железу, гортань, верхние отде-
лы трахеи и пищевода), внутреннюю грудную артерию (несет
кровь к органам средостения, шести верхним ребрам и меж-
реберным промежуткам, диафрагме, молочным железам).
Отдав еще несколько веточек, каждая подключичная перехо-
дит в подмышечную артерию, продолжающуюся в виде плече-
вой артерии до локтевого сгиба, где происходит разделение на
лучевую артерию (на ней мы обычно прощупываем пульс) и
локтевую артерию. Последние заканчиваются, образуя арте-
риальную систему кисти. Подмышечная, плечевая, локтевая
и лучевая артерии многочисленными ветвями кровоснабжа-
ют твердые и мягкие ткани свободных верхних конечностей
и их поясов.
После дуги начинается нисходящая часть аорты. В груд-
ной клетке от нее отходят внутренностные ветви (к бронхам,
пищеводу, средостению и перикарду) и пристеночные ветви
(10 пар задних межреберных артерий и диафрагма). Прой-
дя через специальное (аортальное) отверстие в диафрагме,
«дорогами» сосудов к «храму» сердца 247
нисходящая аорта оказывается в брюшной полости, где до
места своей бифуркации образует ряд крупных внутренност-
ных (парные и непарные) и пристеночных артерий. Ко вто-
рым относят ветви к мягким тканям поясницы и живота,
диафрагме, поясничному, крестцовому и копчиковому от-
делам позвоночника и проходящему в них спинному мозгу,
а к первым — чревный ствол с мощными тремя ветвями к же-
лудку, печени и селезенке (из этого источника получают
кровь отчасти пищевод, двенадцатиперстная кишка и под-
желудочная железа, а также желчный пузырь), верхняя бры-
жеечная артерия и нижняя брыжеечная артерия, анастомозиру-
юшие между собой и кровоснабжающие весь тонкий и
толстый кишечник, две надпочечниковые артерии, располо-
женные чуть ниже две почечные артерии и под острым углом
уходящие вниз две яичковые артерии у мужчин или две яич-
никовые артерии у женщин.
На уровне четвертого поясничного позвонка аорта раз-
деляется на две общие подвздошные артерии. Внутренние под-
вздошные артерии — питают кровью стенки (мышцы, кости
и суставы) и органы (мочеполовую систему и прямую киш-
ку) малого таза, наружные подвздошные артерии направляют-
ся в ноги, где в виде бедренных артерий, затем в качестве под-
коленных артерий, далее разделившись на передние и задние
большеберцовые артерии и образовав в конечном итоге арте-
риальные системы стоп, обеспечивают кровоснабжение ниж-
них конечностей.
За артериальным звеном следует, как вы помните, мик-
роциркуляторное русло, из которого «произрастает» веноз-
ная система. От головы (включая мозг) кровь оттекает по
системе двух внутренних яремных вен, а от руки — по не-
скольким глубоким и поверхностным притокам («головная»
и «царская» вены, подмышечная, парные плечевые, локте-
вые, лучевые и межкостные вены) кровь принимает подклю-
чичная вена, в которую, кстати, в реанимации или во время
операций часто ставят катетер. С каждой стороны внутрен-
няя яремная и подключичная вены образуют плечеголовную
вену. Венозная кровь от стенок брюшной и грудной полос-
248 Беседа пятая
тей, из позвоночных сплетений (как внутренних, так и на-
ружных) и органов средостения собирается в непарную и
полунепарную вены. Правая и левая плечеголовные, непар-
ная и полунепарная вены объединяют свои потоки в верхнюю
полую вену, впадающую в правое предсердие.
Глубокие (бедренные, подколенные и так далее) и под-
кожные (большая и малая) вены ноги вместе с притоками от
нижних отделов брюшной стенки впадают в наружную под-
вздошную вену, а венозные сплетения крестца, прямой киш-
ки, мочевого пузыря и половых органов — во внутреннюю под-
вздошную вену. Вместе они образуют две общие подвздошные
вены, которые, сливаясь на уровне четвертого поясничного
позвонка, дают начало нижней полой вене. На своем пути к пра-
вому предсердию она вбирает в себя кровь от поясницы и ди-
афрагмы, а также от парных органов брюшной полости: яичек
(или яичников), почек и надпочечников. От всех непарных
органов по селезеночной вене и достаточно крупным брыже-
ечным венам, верхней и нижней, кровь от желудка, тонкой и
толстой кишок, селезенки, сальника уходит в печень по сис-
теме воротной вены на очистку от шлаков. Пройдя этот
«фильтр», кровь внутри печени собирается в три—четыре пе-
ченочных вены и впадает через них в нижнюю полую вену, ко-
торая почти сразу «прорезает» диафрагму и впадает в сердце.
Это основные данные по большому кругу. Схематично
подытожим их.
Резюме. «От сердца до сердца» большой круг выглядит следу-
ющим образом: левый желудочек —> аорта —> основные ветви аор-
ты —> артерии среднего и мелкого калибра —> артериолы —> капил-
ляры —» венулы —> вены мелкого и среднего калибра —> верхняя и
нижняя полые вены —> правое предсердие.
Соглашусь, этот фрагмент не был увлекательным. Пере-
ведите дыхание.
Болеют ли сосуды ? К сожалению, болеют. И болезни эти в
силу вездесущности сосудов способны сказаться на общем со-
стоянии всего организма. Самой распространенной болезнью
артерий является атеросклероз. Это заболевание хроническое,
трудно поддающееся лечению. К несчастью, первые признаки
«дорогами» сосудов к «храму» сердца 249
поражения артерий появляются уже у подростков, а распрос-
траненность атеросклероза — более 90 % населения планеты.
На сегодняшний день это слово известно, наверное, всем: от
мексиканских детей до старожилов Японии, и большинство
связывают атеросклероз с жироподобным веществом — холе-
стерином «Знатоки» исключают продукты с холестерином из
своего рациона (а это яичные желтки, некоторые виды мяса,
любимое украинцами сало и некоторые другие), американцы вы-
ходят на демонстрации против сети закусочных компании
«McDonalds», биг-маки и чизбургеры которых нашпигованы хо-
лестерином и так далее. И зачастую не знают «борцы за здо-
ровье», что холестерин — один из важнейших элементов для
человека, и поступление его с пищей необходимо. Он входит в
состав биологических мембран клеток, участвует в обмене ве-
ществ нервной ткани, сосудистой стенки, печени, является
прародителем половых и глюкокортикоидных гормонов, вита-
мина D, необходимых для нормального пищеварения компонен-
тов желчи и прочее. Но неужели подозрения на участие холес-
терина в развитии болезни совсем безосновательны? Ответ не
так прост.
Дело в том, что молекулы холестерина путешествуют
внутри организма по крови. Но «пловцы» они никудышные, сами
бы далеко не уплыли в бурлящих кровяных потоках, если бы не
особые жиробелковые комплексы, своего рода плоты, подхва-
тывающие и транспортирующие холестерин в крови. Эти жи-
робелковые или, на латинский манер, липопротеиновые соеди-
нения не однородны по физическим свойствам, в частности по
диаметру молекул, скорости всплывания при проведении неко-
торых лабораторных анализов и ряду других. Для удобства их
разделили на несколько групп на основе разной плотности: ли-
попротеины очень низкой плотности, липопротеины средней
плотности и др.
Какое это имеет отношение к атеросклерозу? Самое пря-
мое Оказалось, что липопротеины низкой плотности (ЛПНП)
подносят молекулу холестерина к стенке сосуда, которая от-
бирает его и отдает окружающим клеткам различных тканей
д'1я их нормальной работы. Потом, когда холестерин уже боль-
250 Беседа пятая
ше не нужен тканям, они передают его обратно сосудистой
стенке, а та возвращает его в кровь Но на этот раз функцию
«такси» для холестерина будут выполнять липопротеины вы-
сокой плотности (ЛПВП), которые «вытаскивают» сыграв-
ший свою роль холестерин из стенки артерии и уносят его в пе-
чень. Таким образом, приносят холестерин к сосудам ЛПНП,
а забирают его назад ЛПВП.
Я открываю вам эту сложную биохимическую подоплеку
атеросклероза, чтобы вы были грамотными и шагали в ногу с
современной медицинской наукой. Не столько высокий уровень
холестерина, усвоенного любителями гамбургеров, виноват в
развитии этой болезни, сколько нарушение количественного
соотношения между липопротеинами низкой и высокой плот-
ности. Этот липопротеиновый дисбаланс связан с дефектом
ряда генов. Либо значительно повышается количество ЛПНП,
и тогда к стенке сосуда поступает холестерина значительно
больше, чем может быть вынесено ЛПВП. Либо снижается со-
держание ЛПВП, и их уже не хватает для освобождения со-
суда даже от обычного количества приносимого в него холес-
терина. Наконец, возможно сочетание этих вариантов.
Результатом любого из названных изменений будет накопление
холестерина под эндотелием артерий, постепенное образова-
ние так называемой атеросклеротической бляшки, ее рост,
пропитывание солями кальция, от чего она приобретает каме-
нистую плотность. При этом суживается просвет артерии,
ухудшается прохождение крови по ней, снижается питание
«подшефных» ей участков организма. Стоит ли говорить о
том, что описанная здесь схема чрезвычайно упрощена...
Как правило, атеросклерозом поражаются аорта, артерии
сердца, мозга, кишечника, легких, почек, нижних конечностей.
В зависимости от преимущественного расположения бляшек в
том или ином органе будут преобладать разные симптомы: при
атеросклерозе артерий сердца — приступы стенокардии и ин-
фаркты, артерий мозга — головные боли, головокружение, ин-
сульты, при поражении артерий кишечника — резкие, жгучие
боли в животе, жидкий стул, вздутие живота; артерий по-
чек — повышение давления, изменения в моче; артерий нижних
«дорогами» сосудов к «храму» сердца 251
конечностей — их быстрая утомляемость, боли при ходьбе, об-
разование язв, развитие гангрены.
Как видите, проявления атеросклероза чрезвычайно много-
образны. Склерозированные артерии практически прекращают
функционировать. Если острым анатомическим ножом резать
миокард человека, умершего от атеросклероза коронарных арте-
рий, то лезвие в прямом смысле будет звенеть от соприкоснове-
ния с пораженными сосудами. Известный факт, что при баль-
замировании тела Ленина крупнейший советский анатом того
времени В. П. Воробьев пинцетом осторожно постучал по каль-
цинированным мозговым сосудам вождя мирового пролетариата,
демонстрируя выраженность атеросклеротического процесса.
Фармакологи и врачи продолжают искать способы борьбы
с атеросклерозом. Создано много эффективных препаратов,
снижающих количество ЛПНП и уровень холестерина в крови,
повышающих содержание ЛПВП, препятствующих всасыва-
нию холестерина в кишечнике. Эта работа продолжается.
Кроме атеросклероза, гипертонической болезни и других
«общих» болезней сосудистой системы, врачи сталкиваются с
местными патологическими состояниями артерий и вен. К
ним, помимо уже рассмотренного варикозного расширения вен,
относят некоторые врожденные изменения, выявляемые чаще у
детей, аневризму аорты, когда по разным причинам происходит
растяжение и карманоподобное выбухание ее стенки, облите-
рирующий эндартериит, результатом которого является про-
сто зарастание просвета артерии с прекращением поступле-
ния крови к какому-либо участку и многие, многие другие.
Старые доктора — учителя нынешних поколений медиков —
говорили, что болезнь есть страдание. Чем глубже погружаешь-
ся в медицинскую реальность, тем яснее понимаешь это...
Малый круг Сами понимаете, на то малый круг крово-
кровообращения обращения и малый, чтобы говорить о
нем меньше, чем о большом (рис. 98). Он
начинается с правого желудочка, куда кровь поступает че-
рез трехстворчатый атриовентрикулярный клапан из право-
го предсердия Обратите внимание, кровь является веноз-
252 Беседа пятая
Рис 98 Сосуды малого круга кровообращения (по Р.Д. Синельникову)
ной. А теперь вспомните первое правило ангиологии: любой
сосуд, выносящий кровь ИЗ сердца, — артерия, а принося-
щий К сердцу, — вена. При этом не оговаривается, какая это
кровь: бедная кислородом (то есть венозная) или же вполне
насыщенная им (артериальная). Таким образом, отходящий
от правого желудочка легочный ствол является артерией, что
подтверждается и названием двух толстых ветвей, на кото-
рые он распадается, — легочные артерии, хотя все они несут
к легким венозную кровь. Легочные артерии, войдя в воро-
та легких вместе с главными бронхами, в полной мере раз-
деляют судьбу последних, последовательно разделяясь на до-
левые артерии, потом на сегментарные артерии и так до
мельчайших артериол, проходящих по стенке респиратор-
ных бронхиол и распадающихся на оплетающие ацинусы
капиллярные сети. Что происходит дальше, вы знаете: из
альвеол воздух отдает кислород в кровь малого круга, а об-
ратно забирает углекислый газ. Далее обогатившаяся нуж-
ным количеством главного биохимического окислителя
«дорогами» сосудов к «храму» сердца
253
Рис 99 Артерии и вены легкого (по
Л Торубаровои)
кровь, хотя она уже и арте-
риальная, собирается снача-
ла в мелкие, а потом и более
крупные притоки легочных
вен (их по две от каждого лег-
кого), которые —взгляните
на рисунок — «поднырива-
ют» под главные бронхи, на-
правляются как бы за сердце
и открываются четырьмя от-
верстиями в левое предсер-
дие.
Хотелось бы еще раз осо-
бо подчеркнуть, что функ-
ция малого круга — только
газообмен между кровью и
альвеолярным воздухом, но ни в коем случае не питание са-
мих легких (рис. 99). Эта функция возложена на бронхиаль-
ные веточки аорты, то есть на сосуды большого круга.
Резюме. Итак, малый круг «от сердца до сердца» может быть
представлен так: правый желудочек —> легочный ствол —» 2 легоч-
ные артерии —» артерии среднего и мелкого калибра —> артерио-
лы —> капилляры —> венулы —> вены мелкого и среднего калибра —»
4 легочные вены —> левое предсердие.
В качестве некоторого отвлечения отметим, что от мес-
та бифуркации легочного ствола к находящейся над ней дуге
аорты тянется небольшая тоненькая связочка. Это привет из
эмбриологии. Во время внутриутробной жизни у плода на
этом месте находится боталлов проток, несущий ту же функ-
цию, что и овальное отверстие в межпредсердной перегород-
ке. Малый круг не функционирует, и заполнять его кровью
незачем, поэтому большая часть крови сразу переправляется
из правого предсердия в левое через овальное окно, а то, что
все-таки попало в правый желудочек, из легочного ствола по
боталлову протоку сбрасывается в аорту и из нее опять же
прямиком в «левое сердце».
Не совсем понятным заболеванием малого круга (а их, при-
254 Беседа пятая
знаться, не так много) является первичная легочная гипертен-
зия. Мы уже рассказывали о гипертонической болезни — хрони-
ческом состоянии, связанном с «беспричинной гипертензией» в
сосудах большого круга. В данном случае речь идет о чем-то по-
добном, об эдакой маленькой изолированной «гипертонической
болезни легких». К сожалению, незначительность масштаба
утешить нас не может: средняя продолжительность жизни
после начала процесса редко превышает 5 лет, а эффективных
лекарственных препаратов еще не найдено.
Что же происходит ? По каким-то неясным для нас причи-
нам мышечная оболочка артерий малого круга начинает разра-
статься, это приводит к повышению тонуса легочных, долевых,
сегментарных и других артерий. Они начинают «капризни-
чать», сдавливать проходящую по ним кровь, оказывать актив-
ное сопротивление ее продвижению. Для того чтобы пропихнуть
в них кровь, правому желудочку необходимо гипертрофировать-
ся, постоянно превозмогая противостояние малого круга. Но он
не так вынослив, как левый желудочек, и вскоре «выдыхается»,
сдается и начинает дилатироваться. В результате очень не-
большое количество крови достигает «левого сердца», а стало
быть, и большого круга, как говорится, не благодаря, а вопреки.
Пациентов (а это чаще женщины 20—40лет) беспокоят одыш-
ка, слабость, обмороки, боли в груди (иногда мучительные, не-
стерпимые), ряд других симптомов. Но бывает, что никаких
жалоб у человека нет, его ничто в своем состоянии не смуща-
ет, и болезнь себя проявляет лишь один раз... внезапной смертью.
Почему ? Отчего ? Каким образом ? Ответа у нас нет...
Лимфа Всем известно, что питательные вещества
и ее система приходят по артериальным сосудам, а
продукты обмена уносятся по венозным.
Но задумывались ли вы когда-нибудь над тем, что, сколько
бы ни было капилляров, их все равно недостаточно для кон-
такта с каждой (!) клеткой тела. Мало того, клеток, удаленных
от капилляров, куда больше, чем находящихся в непосред-
ственной близости от них. Поэтому следует выделить очень
существенное положение: веществ протекает на уровне внут-
«Дорогами» сосудов к «храму» сердца 255
.'.:.:
T!.iVii У7 ■:"^Ш ч'\
Г-, . Л V- -'■ ".-;[.-),.-■;■•. ' • .
А/с 100. Перемещение жидкости Рис. 101. Начальный отрезок
между кровеносным и лимфатического капилляра (схема)
лимфатическим капилляром
ренней среды организма, представленной жидкостью*. То есть
плазма и эритроциты артериальной крови отдают приноси-
мые молекулы через стенки капилляров межклеточной (тка-
невой) жидкости (рис. 100), которая через мембраны пересы-
лает их внутриклеточной (цитоплазматической) жидкости.
Возвращение продуктов обмена осуществляется в обратном
порядке: цитоплазматическая жидкость —» межклеточная
жидкость —» внутрисосудистая жидкость (то есть плазма) —»
эритроциты венозного звена кровообращения. Так-то оно
так, да не совсем. На уровне тканевой жидкости начинается
новая, параллельная венозной, система выведения «отрабо-
танных» соединений — лимфатическая.
Как бы опровергая закон о том, что ничто не появляется
из ничего, между клетками возникают лимфатические капилля-
ры. Анатомы говорят, что они начинаются слепо (рис. 101).
Стенка лимфокапиллярных сосудов устроена еще элементар-
нее, чем у обычных кровеносных капилляров, — только эн-
дотелий. Уникальность этих мельчайших уплощенных трубо-
чек еще и в том, что из-за отсутствия базальной мембраны
эндотелиоциты напрямую контактируют с межклеточной со-
единительной тканью и тканевой жидкостью. Просвет лим-
фатических капилляров шире, чем кровеносных, равно как и
клетки эндотелия в них в 3—4 раза крупнее. В лимфокапилляр-
* См. «Внутренняя среда организма».
256 Беседа пятая
ные сети органов, мышц, кожи, желез и так далее оттекает
тканевая жидкость, превращаясь при этом в лимфу.
Что же такое лимфа? Говорить можно много, простран-
но или, наоборот, сжато, концентрировано. Пожалуй, выбе-
рем второе. Это прозрачная, бесцветная жидкость щелочной
реакции и невысокой относительной плотности. Так обсто-
ит дело до еды, но, если исследовать ее часиков через 6—7
после употребления жареной картошечки или баранины на
ребрышках, то «это две большие разницы» Лимфа будет на-
поминать молоко, белое и совсем непрозрачное. Дело в том,
что из кишечника белки и углеводы всасываются в кровь, а
жиры — в лимфокапилляры ворсинок, о чем будет расска-
зано в соответствующей главе. Эти мельчайшие капельки
эмульгированных липидов время от времени делают лимфу
молочно-белой. Другие компоненты куда более постоянны,
и их концентрации в меньшей степени зависят от внешних
влияний. Выход белков из плазмы крови в ткани за едини-
цу времени ограничен, поэтому и в одноразовом анализе
лимфы их содержание невелико (в 3—4 раза меньше, чем в
кровяном русле), хотя в ней достаточно фибрина, чтобы при
стоянии свернуться. Но за сутки от 50 до 100% плазменного
белка переходит в тканевую жидкость межклеточной соеди-
нительной ткани, и именно лимфатической системе обяза-
на кровеносная за возвращение в целости и сохранности
бесценного «груза». Лимфатические капилляры осуществля-
ют резорбциюу или попросту всасывание, белка из тканей и
переправку его дальше по системе.
Электролитные же показатели вполне соотносимы с та-
ковыми в сыворотке даже в разовом анализе (табл. 2).
Правда, необходимо отметить, что от разных органов
лимфатическая система уносит лимфу различного состава
В будущем, например, мы будем говорить о печени — глав-
ном поставщике пептидов, поэтому немудрено, что в «рож-
денной» здесь лимфе будет повышенная концентрация бел-
ка. А эндокринные железы, соответственно, невольно
«нагружают» свои лимфокапилляры гормонами.
Первые предположения о механизмах образования лимфы
«Дорогами» сосудов к «храму» сердца
257
Таблица 2.
Сравнительное содержание электролитов в сыворотке крови и лимфе
(по Drinceru Yoffl), миллиэкв/л
Составные части
Катионы,
в том числе
Na
К
Са
Mg
Анионы,
в том числе
С1
Гидрокарбонаты
Фосфаты
Сыворотка
175,0
163,0
4,0
6,0
2,0
175,0
125,0
- 25,6
3,4
Лимфа
166,0
157,0
3,5
4,0
1,5
166,0
126,0
26,0
3,5
появились в середине позапрошлого века, когда в 1858 г. Люд-
виг (рис. 206) выдвинул теорию фильтрации. На сегодняшний
день от нее не отказались полностью, хотя подвергли ряду
преобразований и дополнений. Считается, что лимфообразо-
вание, то есть переход тканевой жидкости в лимфатический
капилляр, действительно определяется так называемым филь-
трационным давлением, на возникновение которого влияет не-
сколько факторов, в которые вам вряд ли следует вникать, во
всяком случае на этом этапе.
Вспоминается одна сцена более чем двадцатилетней дав-
ности. Сидя в поезде метро между мамой и папой, я потупил
глаза, потому что родители учили не смотреть, разинув рот,
на людей с какими-то внешними дефектами или вызванными
болезнью «странностями», так как им это может быть обид-
но. Напротив, читая книжку, сидела средних лет женщина с
огромными рыхлыми ногами. Они были как будто раздуты из-
нутри и как-то особенно колыхались при каждом движении ле-
тящего поезда. Когда она вышла, мама, не дожидаясь вопро-
258 Беседа пятая
сов, мне объяснила, что так выглядит «слоновая болезнь». Про-
шло много лет, прежде чем в институте нам рассказали о на-
рушениях лимфообращения, одним из главных проявлений кото-
рых является элефантизм, или «слоновость». Застой лимфы
возникает из-за появления какого-то местного препятствия ее
отведения по лимфатической системе. Это может быть ба-
нальная травма с повреждением путей оттока, а может —
заражение экзотическими тропическими червями, типа риш-
ты или филярии, забивающими лимфатические трубочки. Ле-
чение в конечном итоге зависит от причины.
Сеть лимфокапиллярных трубочек собирается в лимфа-
тические сосуды (рис. 102), диаметр которых возрастает от 30
мкм до 0,2 мм. Самые мелкие из них имеют в стенке два
слоя: эндотелиальный (1) и соединительно-тканный (3). Но
по мере увеличения просвета усложняется и гистология, так
как между вышеназванными появляется средняя оболоч-
ка— гладкомышечная (2), с косо или циркулярно направ-
ленными волокнами, больше развитая в сосудах нижних ко-
нечностей, шеи и околоаортальной области и в меньшей
степени в верхней части туловища и руках. В крупных кол-
лекторах* она отделена от внутренней и наружной оболочек
эластическими мембранами, как это было в артериях, и спо-
собна к периодическим сокращениям. Важным элементом
в строении этого типа сосудов является огромное количе-
ство парных полулунных клапанов (4). Они изнутри очень
напоминают венозные: и образованы волокнами соедини-
тельной ткани, покрытыми эндотелием, и направлены в
сторону сосуда большего диаметра, то есть к центру, и фун-
кция та же. Но в вене клапаны никак себя снаружи не вы-
являют, их не определить на невскрытой вене. А в лимфа-
тических сосудах в силу относительной тонкости стенки в
местах образования клапанов последняя деформируется, что
внешне проявляется периодическими колбовидными выпя-
* От лат. collector— «собирающий». Это понятие пришло в анатомию из
гидравлики, где им обозначают «трубопровод относительно большого
поперечного сечения, в который поступают жидкости из примыкающих
трубопроводов меньшего диаметра».
jfrporaMH» сосудов к «храму» сердца 25?
чиваниями. Аналогично се-
тям лимфокапилляров сосу-
ды образуют лимфатические
сплетения.
^^ Мы добрались до самого
3 интересного в этой теме,
ведь до сих пор так и не было
понятно, в чем принципи-
альная разница между веноз-
ным руслом и лимфатичес-
ким. А главное отличие на
самом деле заключается в
расположенных по ходу лим-
фососудов многочисленных
небольших (0,5—1 см) орга-
нах, упругих бобовидных об-
разованиях — лимфатических
Рис. 102. Строение стенки узлах (рис. 103). На вогнутой
лимфатического сосуда стороне узла находятся его
(по Р Д. Синельникову)
ворота, впускающие внутрь
артерии и нервы, и выводящие наружу вены, и лимфатичес-
кие сосуды. Но, если, скажем, в легком ворота оказывались
единственным местом проведения «коммуникаций», то
здесь это не совсем так. В воротах узла видны сосуды, вы-
носящие лимфу (1), тогда как приносится она к узлу с его
выпуклой стороны (2). Узел покрыт тонкой соединительно-
тканной капсулой, от которой в его толщу отходят тяжи, или
трабекулы (3), имеющие функции опоры и окружения для
капилляров. Пространство между ними заполнено ретику-
лярной тканью (ее клетками и волокнами) и разделяется на
три зоны. Рассказ о них затруднен, но, думаю, не бессмыс-
лен, так как это единственный шанс приоткрыть для вас им-
мунологию — науку о внутренних системах защиты организ-
ма от любых внешних проявлений агрессии (от занозы до
какой-нибудь «болезни кошачьих царапин» или полиомие-
лита). Поэтому некие самые общие характеристики все же
дадим.
260 Беседа пятая
.1
! , '■ з
:■ .«v- h\ .■,.. /
*>■ #
Рис 103. Строение лимфатического узла
Наружная корковая зона представлена мелкими шаровид-
ными скоплениями клеток (4), к которым в первую очередь
притекает по приносящим сосудам лимфа. Эти скопления но-
сят название фолликулов, или «лимфатических узелков», состо-
ят из молодых, не очень определившихся в своем будущем кле-
ток, в большом количестве лежащих между ретикулиновыми
структурами. Когда-то в одном из научно-популярных журна-
лов, кажется в «Науке и жизни», опубликовали маленькую за-
метку о том, что в крупных больничных центрах Японии по-
явились напичканные электроникой унитазы, которые выдают
врачу готовые анализы некоторых отправлений человека, и не
без иронии авторы интересовались, что ответит чудо-машина,
если в нее плюнуть. В некотором роде корковая зона лимфа-
тического узла напоминает такой компьютерный клозет: по-
ступающая сюда лимфа приносит из тканей не только множе-
ство веществ, но и микроорганизмы, если таковые имеются.
«Лимфатические узелки» же вылавливают и анализируют все
компоненты текущей через них жидкости, оставаясь к одним
из них безучастными, к другим же, генетически чуждым, про-
^дордтАмм» сосудов к «храму» сердца 261
являя повышенное внимание. Как обстоятельства часто могут
изменить наши планы и даже будущее, так и чужеродные мо-
лекулы или организмы способны направить развитие клеток
фолликулов по определенному руслу.
Так, в средней паракортикальной зоне (при дословном
переводе «околокорковой») созревают и «проходят обуче-
ние» Т-лимфоциты — пособники и косвенные участники им-
мунных реакций. После осуществившегося в корковом ве-
ществе узла контакта с чужеродным агентом в одни из
Т-лимфоцитов закладывается программа «наемного террори-
ста», который при следующей встрече с той же, например,
бактерией подойдет к ней поближе и попросту «пристрелит»
ее. Это Т-киллеры (от англ. kill— убивать). Одновременно с
этим и другие клетки «программируются» на свою часть ра-
боты: Т-хелперы (от англ. help — помощь) активизируют им-
мунный ответ на внедрение данного возбудителя, а их оппо-
ненты Т-супрессоры (от англ. press — давить, теснить) не
позволяют этому ответу стать неуправляемым, подавляют его.
В условиях такого жесткого регуляторного баланса раз-
виваются клетки внутренней мозговой зоны лимфатическо-
i о узла — В-лимфоциты. Получив настораживающий сигнал
из корковой зоны, именно эти клетки становятся основой
для формирования иммунного ответа, потому что, претер-
пев ряд изменений, они приобретают способность синтези-
ровать антитела. На активность этого процесса и влияют с
разных сторон Т-хелперы и Т-супрессоры.
Мозговое вещество пронизано ретикулярными «до-
рожками» от корковой и паракортикальной зон, названных
мозговыми тяжами (5). Еще одной существенной чертой в
строении лимфоузлов являются щелевидные пустоты —
пространства между капсулой и трабекулами, с одной сто-
роны, и «лимфатическими узелками» и мозговыми тяжа-
ми, с другой — так называемые мозговые синусы (6). Дело
в том, что на уровне узла лимфатические сосуды преры-
ваются и лимфа циркулирует в нем по системе синусов.
При этом она очищается от чужеродных структур и выно-
сит вместе с собой через ворота разные виды лимфоцитов.
262 Беседа пятая
Последние, правда, забираются из узла и венозными ка-
пиллярами.
И в качестве механических и биологических фильтров
лимфы, и как поставщики иммуноактивных клеток лимфа-
тические узлы словами когда-то популярной телерекламы
как бы говорят: «Мы хотим, чтобы вы жили долго». Весьма
похвальное желание, но им самим оно иногда обходится це-
ной собственного благополучия.
Мы умышленно в клиническую вставку выносим понятие «реги-
онарные лимфоузлы», то есть те, в которые оттекает лимфа из
какого-то определенного органа. Лимфатическая система постро-
ена таким образом, что разные группы узлов «фильтруют» кровь
от каких-то конкретных частей тела, как бы от своих регионов.
Например, глубокие и поверхностные узлы паха контролируют не
только близлежащие ткани, а всю нижнюю конечность, регионар-
ные узлы всей руки находятся в подмышечной впадине. Мощней-
шие скопления лимфоузлов расположены вдоль крупных сосудов:
аорты, полых вен, их ветвей и притоков. Почему врачу так не-
обходимо понимание этого вопроса ? Видите ли, есть в нашей
практике такой симптом — регионарный лимфаденит (от лат.
limpha — чистая вода, греч, oden — железа* и -iris — воспаление).
Вариантов множество: и по виду воспаления (серозный, гнойный
и др.), и по течению (острый и хронический), и по возбудителю
(грибковый, туберкулезный, сифилитический и др.), и по локализа-
ции (перихоледохиальный, брыжеечный и прочее) и так далее. Но
дело даже не в этом, а в том, что ряд лимфоузлов в состоянии вос-
паления может быть легко прощупан через кожу и дать большую
информацию врачу, помнящему, что в первую очередь реагируют
именно регионарные узлы, сигнализирующие о поражении в «подшеф-
ном» им участке. Такая малость, а, как говорили древние, sapienti
sat — умному достаточно. Правда, важным условием являются из-
менения только в одном лимфоузле или определенной их группе, а не
во всем организме сразу. Приведу пару примеров.
Однажды ко мне очень обеспокоено обратилась одна знако-
' В далекие времена об иммунных реакциях никто не подозревал и ис-
тинное значение лимфоузлов было неизвестно Ученые прошлого счи-
тали их железами внутренней секреции
«храму» сердца 263
мая И было от чего волноваться: целыми гроздями, округлые и
слабо болезненные, прощупывались с обеих сторон нижнечелюст-
ные лимфоузлы. Общее самочувствие было вполне приличное, тем-
пературы не было, другие группы лимфоузлов — в пределах нормы.
В общем, все указывало на регионарный характер лимфаденита.
— Л горло у тебя не болит? Не простужалась в последнее
время ?
— Да нет вроде. Хотя, знаешь, точно, было дело, просту-
жалась.
-Когда?
— Месяца полтора назад, как раз под Людочкин день рож-
дения.
— Нет, Иришка, это слишком давно... Может «лихорадки»
на губах выскакивали ? Только не три года назад, пожалуйста.
— Нет, этой дряни у меня, к счастью, вообще никогда не
бывает.
— Угу... А «гланды» тебе удаляли?
— Не-а.
— Ну-ка открой рот, дай все-таки горло посмотрю...
Она получше развернулась к свету, «разверзла уста» и... ди-
агноз сам собой сразу и установился. Нет, речь шла не о хрони-
ческом тонзиллите, который можно было ожидать, а о запу-
щенной давней болезни — пульпите, практически разрушившем
некоторые из коренных зубов. Рот действительно оказался ис-
точником инфекции, распространение которой героически сдер-
живали регионарные лимфоузлы. После нескольких походов к
стоматологу лимфаденит бесследно исчез. Единственный остав-
шийся вопрос я задал ей уже после стоматологического лечения:
— Слушай, Ириш, это ж по идее несколько месяцев долж-
но было быть чертовски больно. Как же ты ничего не чувство-
вала столько времени?
— Да понимаешь, еще в юности мне эти зубы перед лечени-
ем денервировали мышьяком.
И только тогда все стало окончательно понятно.
Другой пример куда трагичнее. Мы как-то уже рассказывали,
что при заживлении большой раны в это место врастают новые
капилляры, не упомянув тогда, что то же самое делают илимфо-
264 Беседа пятая
капиллярные сосуды Между тем это так: в любую вновь образо-
ванную ткань рука об руку врастают кровеносные и лимфатичес-
кие капилляры. Понимаете, в любую. И в раковую тоже .. Опухо-
ли очень хорошо крово- и лимфоснабжаются, и именно это
становится главной причиной выноса ее клеток с током жидкости
в другие участки организма — метастазирования. Гематогенно, то
есть с венозной кровью, они уносятся сразу в другие органы (напри-
мер, в легкие или печень) Лимфогенные же метастазы, устремив-
шиеся по лимфатическим сосудам, неожиданно встречают на сво-
ем пути труднопроходимые фильтры, поэтому их следует искать
в регионарных лимфоузлах — единственном барьере, сдерживающем
триумфальное шествие смертельной болезни. Такое положение ве-
щей особо значимо для хирургов. Так, при раке молочной железы
удаляют и ее и все рядом расположенные узлы (окологрудинные, под-
мышечные, грудные и др.), оперативное лечение гинекологической
онкологии редко обходится без тазовой лимфаденэктомии (от греч,
ektomia — «удаление»), иногда вместе с раковой почкой «изымают»
и поясничные узлы и так далее.
Вышедший из лимфатического узла сосуд может встре-
тить еще один узел и еще (что лишь улучшит качество филь-
трации лимфы и её наполненность лимфоцитами), но судь-
ба его уже предрешена: не избежать впадения в один из двух
лимфатических протоков. Мысленно разделите тело горизон-
тально по диафрагме. Длинный грудной проток собирает
ВСЮ лимфу из-под диафрагмы и из левой половины тела над
ней. Коллектором для всей оставшейся правой наддиафраг-
мальной части организма является правый лимфатический про-
ток. Они впадают соответственно в левую и правую плечего-
ловные вены в местах слияния в них внутренних яремных и
подключичных вен. Строение их стенок напоминает таковое
у нижней полой вены: внутренняя оболочка эндотелиальная с
подэндотелиальным слоем, средняя с некоторым количеством
мышечных, коллагеновых и эластических волокон развита сла-
бо, как бы отдав свой гладкомышечный массив наружной обо-
лочке. Внутри имеется очень небольшое количество клапанов,
и впервые, кстати, во всей лимфатической системе появляет-
ся базальная мембрана у эндотелиоцитов (и то не везде).
сосудов к «храму» сердца 265
Говоря о регионарном лимфадените, мы подчеркивали огра-
ниченный характер поражения. Буквально несколько слов о дру-
гой форме — генерализованном лимфадените, когда признаки уве-
личения и воспаления отмечаются во многих группах лимфоузлов
одновременно. С ней мы встречаемся не менее часто. Причин для
генерализованной реакции описано очень много: это тяжелые об-
щие инфекции (туберкулез, мононуклеоз и некоторые другие),
вредные лекарственные воздействия и аллергические реакции,
серьезные иммунные заболевания (например, системная красная
волчанка), опухоли самой лимфатической системы (лимфогра-
нулематоз, лимфосаркома, лимфолейкоз), некоторые наслед-
ственные болезни (лимфангиомы) и прочее. Сами лимфоузлы при
этом могут быть разными на ощупь. В одних случаях они твер-
дые и мелкие, в других — эластичные и крупные. Иногда они оди-
ночны и хорошо подвижны, а иногда — множественны, бугрис-
ты и «спаяны» с кожей и между собой. Наконец, болезненность
при обследовании может быть, а может и не быть. Поставить
диагноз при таком огромном выборе, казалось бы, трудно. Но,
во-первых, генерализованный лимфаденит — лишь один из сим-
птомов каждого из названных заболеваний и на помощь прихо-
дят другие их признаки, а во-вторых, в непонятных случаях
можно сделать небольшой разрез и, удалив один из увеличенных
узлов, провести гистологическое исследование. Оно, как исти-
на в последней инстанции, расставит все точки над «и», опре-
делив для нас программу действий.
Впадением лимфы в притоки верхней полой вены завер-
шается наше знакомство с лимфатической системой.
Резюме. Лимфатическая система начинается слепо сетями
лимфокапиллярных сосудов, в которые, подчиняясь силе фильтра-
ционного давления, перемещается тканевая жидкость, становясь
при этом лимфой. В дальнейшем последняя оттекает в сплете-
ния лимфатических сосудов, где проходит механическую и биоло-
гическую фильтрацию в лимфатических узлах и там же приобре-
тает свой основной клеточный (лимфоцитарный) состав. Далее
лимфа собирается в грудной и правый лимфатический протоки и
впадает в систему верхней полой вены. Основные функции — ре-
зорбция белка и создание иммунной защиты.
266 Беседа пятая
Сравнительная Как вы думаете, какое сердце у... амебы?
анатомия Может быть, большое и горячее? Воз-
кровеносной можно. По правде говоря, ничего об
системы этом не знаю. Во всяком случае, по дан-
ным науки, у простейших, у которых весь обмен веществ меж-
ду внутренней средой (то есть крошечной капелькой соб-
ственной цитоплазмы) и внешней (то есть необозримыми
водными просторами) осуществляется через тонюсенькую
мембрану, сердечно-сосудистой системы нет. То же неслож-
ное заключение можно сделать относительно типов губок и
кишечнополостных с их актиниями, гидрами и медузами.
«Бессердечны» и плоские черви (а зачем им кровеносная си-
стема, если дышат они всей поверхностью тела, питательные
вещества доставляются по всему организму разветвленным
кишечником, как это показано на рис. 163, и выделительная
система (рис. 211) достигает каждого участка тела). К той же
категории относятся и круглые черви (рис. 104), чей кожно-
мускульный мешок (1), скрывая в своем массиве боковые
выделительные каналы (2) и нервные тяжи (3), окружает за-
полненную жидкостью первичную полость тела (4), все
органы которой — кишка (5) да набитые яйцами длинные
яичники (6). Дышат они кожей, а то, что «кушают», всасы-
вается через кишку в жидкость первичной полости и ею же
разносится по всем тканям. И действительно, зачем им со-
суды какие-то?
Казалось бы, ничто не предвещало неожиданного сюр-
приза, преподнесенного нам кольчатыми червями, у которых
не просто впервые появляется кровеносная система, но и по
своему строению она схожа с таковой у хордовых. То есть
дождевой червяк, перешагнув через все оставшиеся типы
беспозвоночных животных, оказался совсем рядом с нами,
уступая лишь в изощренности, ибо и у него и у нас сердеч-
но-сосудистая система — замкнутая. Все его органы погру-
жены во вторичную полость тела — целом. Это изображено
на далеком рис. 164. Над и под кишкой лежат спинной и
брюшной сосуды, которые в каждом сегменте тела червя со-
единяются кольцевыми ветвями. В передней части (вокруг
«дцт^^у» сосудов к «храму» сердца
267
Рис. 104. Поперечный разрез тела
крутого червя
пищевода) семь кольцевых
сосудов не просто укрупне-
ны по сравнению с другими,
но еще и пульсируют, за что
получили название «сердец».
У кольчатых хорошо развито
капиллярное звено кровооб-
ращения, а обогащение кро-
ви кислородом происходит в
микроциркуляторном русле
кожи или небольших жабрах
у водных форм.
Упрощение кровеносной
системы моллюсков заключа-
ется в ее незамкнутости у хотя
у них уже выделяют слабое
подобие сердца с предсерди-
ем и желудочком (рис. 60).
Из последнего начинается
артериальная система, кото-
рая на уровне капилляров по-
просту прекращает существо-
вание, отдавая свою жид-
кость прямо в ткани, где осу-
ществляется обмен веществ.
После этого жидкость поти-
хоньку собирается в слепо
возникающие венозные ка-
пилляры и транспортируется
к легкому, откуда после газообмена устремляется в предсер-
дие. У всех классов членистоногих также отмечается незамкну-
тость системы (рис. 105), но «кровь» у них из покинувших же-
лудочек (1) артерий (2) изливается в гемоцель (3) — расширен-
ную смешанную полость, «рукава» (4) которой проникают во
все части тела, «кровоснабжая» их. От гемоцеля же берет на-
чало венозная система (5), переправляющая «зашлакован-
ную» жидкость у ракообразных к жабрам, а у паукообраз-
V
X
Рис. 105. Кровеносная система
членистоногих (схема)
268
Беседа пятая
ных — к легкому (6), отку-
да—в предсердие (7). Их
«кровь» называется гемолим-
фой и растворяет в себе медь-
содержащий белок гемоцыа-
нин, приобретающий при со-
единении с кислородом голу-
бой цвет. У насекомых, как
вы помните, из-за особой
трахеальной дыхательной си-
стемы кровеносная весьма
редуцирована и, хотя в ней
впервые появляются клетки
крови, она не несет на себе
функцию газообмена.
Хордовые традиционно
начинают рассматриваться с
ланцетника. Будучи самым что
ни на есть бессердечным су-
ществом, он в чем-то напо-
минает дождевого червя, так
как имеет брюшную и спин-
ную аорты. По спинной течет
венозная кровь, которая гонится в жабры, а оттуда — в брюш-
ную аорту. Кровеносная система рыб принципиально не от-
личается, но к ним первым в этом типе «возвращается» серд-
це, пока двухкамерное, как бы заменяя собой спинную аорту
ланцетника в качестве насоса. Это все просто.
А вот у амфибий, у какой-нибудь самой обыкновенной
лягушки сердечно-сосудистая система поистине уникальна
(рис. 106). Сердце у наших квакающих «братьев меньших»
трехкамерное: два предсердия и общий для них желудочек,
из которого выходит крупный ствол с тремя последователь-
но расположенными парными ветвями. При сокращении
предсердий венозная кровь заполняет правую часть желу-
дочка, артериальная — левую, а посередине кровь смешива-
ется. Сокращение миокарда желудочка начинается справа,
Рис. 106. Кровеносная система
амфибий (схема)
^д^лгамн» сосудов к «храму» сердца
269
и венозная кровь под еще не-
большим давлением изгоня-
ется в артериальную систе-
му, прямиком попадая в
первые же ветви (1), отправ-
ляющиеся к легким (2) и
коже (у амфибий, напом-
ним, имеется кожный тип
дыхания). Сокращение же-
лудочка продолжается, и
смешанная кровь вылетает
из него, заполняя вторую
пару ветвей (3), объединяю-
щихся потом в аорту (4), то
есть практически все тело
питается смешанной кро-
вью. И только когда возбуж-
дение достигнет левой стен-
ки желудочка, из него
«вышвыривается» артери-
альная кровь, у которой те-
перь лишь один путь — в
третью пару ветвей (5), со-
всем не случайно идущих к голове лягушки (тритона, сала-
мандры и т. д.). Изящно, не правда ли?
У рептилий (от незаметного геккона до гигантского греб-
нистого крокодила или древней гаттерии) кровеносная си-
стема (рис. 107) отличается от жабьей уже хотя бы тем, что
в нижней части сердца имеется неполная перегородка*, и
отпадает необходимость в столь потрясающе дифференци-
рованном сокращении. Из обоих «полужелудочков» выходят
правая (1) и левая (2) дуги, сливающиеся под сердцем в еди-
ную аорту (3). Кроме того, из правого «полужелудочка» на-
чинается легочный ствол (4), распадающийся на две легоч-
Рис. 107. Кровеносная система
рептилий (схема)
' Из всех рептилий только у крокодилов внутрижелудочковая перегород-
ка завершена, и сердце четырехкамерное
270 Беседа пятая
ные артерии, образуя малый круг кровообращения. Кстати,
у рыб, земноводных и пресмыкающихся вполне прилично
развита лимфатическая система, отличающаяся от нашей
присутствием особых органов, приводящих лимфу в движе-
ние, — лимфатических сердец.
Сердечно-сосудистая система птиц построена также, как
у млекопитающих, за тем лишь исключением, что у кротов,
тапиров, слонов, шакалов, людей, жирафов, выхухолей и
прочих дуга аорты, выходя из левого желудочка, разворачи-
вается влево, а у зябликов, лирохвостов, колибри, чомг, со-
колов, дроф, куропаток, туканов и других пернатых — впра-
во. И вся разница...
Осталась позади анатомия. Строение сердечно-сосуди-
стой системы, нашей и тех, кто был создан до нас, пройде-
но. Мы последовательно обсудили расположение сердца в
грудной клетке, строение слоев его стенки, внутреннее уст-
ройство четырех камер, особенности проводящей системы
и коронарного кровоснабжения. Были подробно разобраны
гистология сосудов и круги кровообращения. Надеюсь, не
осталась окутанной дымкой неясности лимфатическая сис-
тема. Теперь же нам предстоит изучить, каким образом
функционирует эта грандиозная система жизнеобеспечения.
беседа шестая
Как,зачем и отчего
«сердце в груди бьется, как птица»
Листаются страни-
цы... Кажется, наш
| разговор о неболь-
шом, но удивитель-
ном органе начался
совсем недавно, но
уже третий раз мы
встречаемся, чтобы не упустить ничего существенного. Теперь
мы постараемся объединить сердце и сосуды в нечто глобаль-
ное — сердечно-сосудистую систему.
И еще. Знаете, какой первый в жизни звук воспринимает
еще не родившийся человечек? Биение сердца матери.
Сердце... Мы возвращаемся к нему, чтобы воздать долж-
ное его огромной бескорыстной работе, которую мы замечаем
лишь тогда, когда в ней возникают сбои.
^чеми отчего «сердце в груди бьется, как птица» 273
Фазы сердечного Ни для кого не секрет, что сердце «сту-
цикла чит», ему, как известно, «не хочется по-
коя». Что кроется за этим «стучит»? Что
происходит в нашей груди 70 раз в минуту? Обо что «стучит»
наше сердце и «стучит» ли оно вообще? Разобраться в этих
вопросах не так сложно. Как и любой мышце, миокарду
свойственны возбудимость и сократимость, а также (вспоми-
наем особенности анатомии и гистологии) проводимость и
автоматия. Прежде всего введем два греческих слова:
systello и diastello. Они обратны по значению и переводятся,
соответственно как «стягивать» и «расширять». Эти понятия
нам очень пригодятся.
Кровь по венам притекает к сердцу. Из полых вен веноз-
ная кровь попадает в правое предсердие, а легочные вены
приносят артериальную кровь к левому. Оба предсердия по-
степенно заполняются прибывающей кровью, одна часть
которой в них задерживается, другая же через открытые ат-
риовентрикулярные отверстия потихоньку перетекает в же-
лудочки. Но вот стенки обоих предсердий напрягаются, их
тонус начинает стремительно расти, кольцевые пучки мио-
карда смыкают отверстия легочных и полых вен, и в резуль-
тате происходит сокращение миокарда — систола предсердий.
При этом вся кровь из них через атриовентрикулярные от-
верстия энергично выжимается в соответствующие желудоч-
ки, стенки которых в этот момент расслаблены, а полости
расширяются. Эта фаза сердечной деятельности продолжа-
ется 0,1 с, причем систола предсердий как бы наслаивается
274 Беседа шестая
на последние, «безоблачные» мгновения диастолы желудоч-
ков. Мышечный слой предсердий потому и тонкий, что вся
работа, которую он выполняет, — это перекачать кровь в со-
седние камеры.
Вторая фаза — систола желудочков — следует непосред-
ственно за первой, начинаясь также с периода напряжения
миокарда. Это продолжается в среднем 0,08 с. Даже это ми-
зерное время физиологам удалось разделить на две фазы: в
течение 0,05 с возбуждение охватывает всю желудочковую
мышцу, тонизируя ее, как бы побуждая, стимулируя к буду-
щему действию, но это еще не приводит к возрастанию дав-
ления в камерах сердца — фаза асинхронного сокращения, а
вот за оставшиеся 0,03 с в полостях желудочков и происхо-
дит быстрое увеличение давления, достигающее значитель-
ных цифр — фаза изометрического сокращения.
Здесь возникает закономерный вопрос: почему же
кровь не устремляется обратно в предсердие? Да она бы и
рада была, но не может: первое, что начинает выталкивать-
ся в предсердие, это плавающие в желудочках свободные
края створок атриовентрикулярных клапанов. Казалось бы,
под таким давлением они должны были вывернуться в по-
лость предсердия. Но этого не происходит, потому что вме-
сте со всем миокардом желудочков так же напрягаются мя-
систые перекладины и, главное, сосочковые мышцы,
натягивая сухожильные нити, которые и уберегают створ-
ки клапанов от «выпадения» в предсердие. Таким образом,
смыканием створок атриовентрикулярных клапанов, то
есть захлопыванием сообщения между желудочками и
предсердиями, заканчивается период напряжения в систо-
ле желудочков.
Кстати, в небольшом введении к этой книге было упомяну-
то, но не расшифровано одно заболевание — пролапс митраль-
ного клапана. Когда-то, чтобы его установить, достаточно
было только одного условия: створки митрального клапана во
время начинающейся систолы не просто захлопываются, а вы-
гибаются в предсердие (рис. 108, а). Это и стало диагности-
ческим критерием, принятым практически всем медицинским
Kair зачем и отчего «сердце в груди бьется, как птица» 275
I | Р щ"к миром. Но постепенно с на-
;t ^ I коплением статистических
. , „ ;f \* ^ Г данных было выяснено, что по-
; Я; » i Г чти у 15% людей на земном
4' • ' шаре происходит такое проги-
, \ l^, j л Ч. бание створок. И стало ясно,
Рис 108 Гемодинамические ч™о ™<> Целесообразное, что
нарушения при пролапсе нас создало, не могло допус-
митральногоклапана (схема) тить^ цтобы шестая часть
населения планеты (!) была больна. Значит, что-то медики не
учли, до конца не изучили, и такое расположение створок дол-
жно быть принято как вариант анатомической нормы.
Поэтому врачи в последнее время вынуждены были пере-
смотреть критерии для постановки диагноза пролапса. Теперь
необходимо сочетание двух непременных условий: во-первых,
прогибание створок митрального клапана елевое предсердие во
время систолы желудочка, во-вторых, часть крови должна все
же раздвинуть края створок и прорваться через них в предсер-
дие (рис. 108, б). Только это второе условие приводит к разви-
тию болезни, заставляет человека обратиться к кардиологу,
то есть сделать пролапс пролапсом. Кстати, эта патология
чаще всего развивается при слабости сосочковых мышц или раз-
рыве какой-нибудь сухожильной нити, поэтому так важно,
что каждая створка клапана «получает» нити от нескольких
мышц: «заболела» одна сосочковая мышца, ее функции поста-
рается взять на себя другая, и наоборот.
Но вернемся ко второй фазе сердечной работы (или пра-
вильнее, сердечного цикла). После достижения некоей мак-
симальной степени напряжения начинается период сокраще-
ния всего массива миокарда обоих желудочков, длящийся
0,25 с, то есть совершается собственно систола желудочков.
За половину этого времени (0,13 с) лавинообразное нарас-
тание давления до 200 мм рт.ст. в левом желудочке и до 60
мм рт.ст. в правом приводит к энергичному выжиманию
большей части крови в единственно возможные пути выхо-
да — отверстия соответственно аорты и легочного ствола,
прижав их клапаны к их же стенкам — фаза быстрого изгна-
276 Беседа шестая
ния. Остаток крови выбрасывается из сердца за остальное
время уже под меньшим давлением — фаза медленного изгна-
ния. При этом предсердия уже расслаблены и начали прини-
мать кровь из вен, то есть систола желудочков наслаивается
на диастолу предсердий.
Дальше миокард желудочков расслабляется, вступая на
0,47 с в свою диастолу. Учитывая, что она накладывается на
еще продолжающуюся диастолу предсердий, говорят об об-
щей диастолической паузе в сердечном цикле. Но это не зна-
чит, что все замерло. Представьте себе, желудочек сократил-
ся, выжав из себя кровь, и расслабился, создав внутри своей
полости как бы разреженное пространство, практически от-
рицательное давление. В ответ кровь из аорты и легочного
ствола устремляется обратно в желудочки. Но не тут-то
было. Полулунные створочки аортального и легочного кла-
панов самой же возвращающейся кровью отодвигаются от
стенок сосудов и, смыкаясь, полностью перекрывают про-
свет артерии. Все происходит очень быстро: протодиасто-
лический период (так называется промежуток времени от на-
чала расслабления желудочков до захлопывания полулунных
клапанов, а греческое слово proton означает «сначала») длит-
ся всего 0,04 с. Крови ничего не остается, как начать свой
путь по сосудистому руслу.
В следующие после протодиастолического периода 0,08
с миокард блаженствует — в фазу изометрического расслаб-
ления створки митрального и трехстворчатого клапанов еще
закрыты, и кровь, стало быть, в желудочки не поступает. Но
идиллия заканчивается тогда, когда давление в них стано-
вится ниже, чем в предсердиях (0 или даже чуть меньше в
первых и 2—6 мм рт.ст. во вторых), что неминуемо ведет к
открытию атриовентрикулярных клапанов. При этом весь
тот объем крови, который успел накопиться в предсердиях
за их начавшуюся раньше диастолу, за те же 0,08 с благопо-
лучно перекочевывает в соответствующий желудочек —
фаза быстрого наполнения. Кровь из полых и легочных вен
еще 0,17 с продолжает потихоньку заполнять правое и ле-
вое предсердия и слегка «подтекает» через атриовентрику-
уа^зачем и отчего «сердце в груди бьется, как птица» 277
лярные отверстия в желудочки — фаза медленного наполне-
ния. Последнее, что претерпевают желудочки во время сво-
ей диастолы, это «предательски неожиданное» поступление
крови из предсердий за их систолу, длящееся, как вы по-
мните, 0,1 с и составляющее пресистолический период диа-
столы желудочков. Мы с вами на пороге нового сердечно-
го цикла.
Как говорится, «подобьем бабки». Суммарное время
всей систолической работы сердца составляет 0,1 + 0,08 +
0,25 = 0,43 с, тогда как диастолическое время для всех ка-
мер в общей сложности — 0,04 + 0,08 + 0,08 + 0,17 + 0,1 =
0,47 с, то есть фактически сердце полжизни «работает», а
остальной срок— «отдыхает». Если сложить время систо-
лы и диастолы, получится, что длительность сердечного
цикла 0,9 с. Но если вы внимательны, то, конечно, без тру-
да обнаружили некоторую условность в этих расчетах. Ведь
0,1 с. систолического времени, приходящаяся на систолу
предсердий, и 0,1 с диастолического, отведенная на пре-
систолический период, по сути, одно и то же. Мы же не да-
ром подчеркивали, что две первые фазы сердечного цикла
наслаиваются одна на другую. Поэтому для общего хроно-
метража одну из этих цифр следует просто аннулировать.
Получится, что в среднем продолжительность сердечного
цикла— 0,8 с.
Пожалуй, только теперь появилась возможность в несколь-
ких словах остановиться на одной из ключевых тем в кардио-
логии — сердечной недостаточности. Она является исходом
многих патологических процессов в сердце. Это поначалу, ка-
залось бы, безобидное, а на поздних стадиях фатальное состо-
яние даже не является самостоятельным заболеванием, выпол-
няя роль трагического финала других хронических недугов
сердца. Мы просто не договаривали об этом раньше, так как
большинство из уже разобранных нами заболеваний (миокар-
диты, некоторые виды пери- и эндокардитов, ишемическая бо-
лезнь, кардиомиопатии, пролапс митрального клапана, гипер-
тоническая болезнь, первичная легочная гипертензия и др.) в
конце концов, приводят к сердечной недостаточности.
278 Беседа шестая
Наиболее простым и, разумеется, неофициальным ее опре-
делением может служить следующее: сердечная недостаточ-
ность — это неспособность ослабленного миокарда перекачи-
вать кровь, что приводит к застою ее перед «уставшим»
местом. Как правило, патологоанатомическими эквивалента-
ми метафоре «уставший миокард» являются нарушения обме-
на веществ в нем, разрушение кардиомиоцитов вирусом, мно-
гочисленные очажки ишемического поражения, ряд других
изменений и как результат — дилатация полостей.
Согласно нашему определению, можно выделить две группы
симптомов. Первая, менее заметная, но весьма грозная, связа-
на со снижением «перекачивающей» способности сердца. Оно не
выкидывает в аорту необходимый для организма объем крови,
обрекая ткани на энергетический и пластический голод. К орга-
нам притекают меньшие, чем требуется, количества кислоро-
да, аминокислот, глюкозы и других веществ, без которых функ-
ционирование мозга, почек, мышц и так далее чем дальше, тем
больше нарушается. Вторая группа куда более явная. Собствен-
но, именно с ней связаны основные жалобы наших пациентов.
Как указывалось, кровь застаивается перед тем местом, кото-
рое не может протолкнуть ее дальше. В подавляющем большин-
стве случаев сначала развивается левожелудочковая недоста-
точность, то есть именно этот отдел дилатируется первым,
а его миокард истончается и «сдается». Кровь при этом задер-
живается в нем самом, потом та же проблема возникает у ле-
вого предсердия, наконец, из легочных вен кровь уже не может
так свободно перетекать и без того в нагруженное предсердие
и ее застой «перекидывается» на малый круг.
Больной, который о себе заботится, не долго думая, сразу
пойдет к врачу, потому что почувствует первый симптом сер-
дечной недостаточности — одышку. Вернее, он не будет знать,
что это сигнал сердечной болезни, свяжет затруднение дыха-
ния с какой-нибудь легочной патологией, но главное — обра-
тится к врачу, от квалификации которого будут уже зависеть
дальнейшие события. Но, помнится, мы сетовали в свое время
на позднюю обращаемость наших соотечественников за меди-
цинской помощью. В этом случае недостаточность беспрепят-
Как, зачем и отчего «сердце в груди бьется, как птица» 279
ственно прогрессирует. Перед малым кругом расположено «пра-
вое сердце», и вскоре застой крови распространяется и на него.
Если же на этапе начинающейся правожелудонковой недоста-
точности помощи опять не воспоследует, в правое предсердие
затруднится приток крови из полых вен, особенно из нижней,
и так поднимающей ее против силы тяжести. В этом случае
мы говорим о «недостаточности по большому кругу», первым
признаком которой будут отеки на ногах.
Но больному и этого мало, он надеется, что все, даст Бог,
пройдет само собой, и продолжает отсиживаться дома. При
этом сердечная деятельность все ухудшается, а застой в ве-
нах большого круга все усиливается. Плазма «буксующей» кро-
ви продолжает выходить из сосудов в ткани, и отеки со стоп
поднимаются на голени, потом на бедра. У мужчин отекает
мошонка. Жидкость просачивается в серозные полости: в
брюшной полости плещется «вода» (это называется асцитом),
в плевральных мешках и перикарде — то же.
Вы можете подумать, что я переборщил.
Года два назад пришлось наблюдать одну пожилую больную.
Она была очень недовольна темпами своего лечения, так как на
протяжении недельного пребывания в больнице не отметила,
видите ли, существенных сдвигов в самочувствии, и позволила
себе в очень резкой форме обрушиться на меня с упреками. Наш
диалог приводить не стану — он вряд ли подходит для учебной
литературы. Но усмирить «взбунтовавшуюся» пациентку при-
шлось очень жестко. Она хотела, чтобы за несколько дней вра-
чи избавили ее от плодов ее же собственного наплевательского
отношения к здоровью: отеков, асцита и выпота в плевру, раз-
вивавшихся (!) 1,5 года. Раньше она, судя по всему, не посчитала
нужным обратиться за помощью, а в результате... В резуль-
тате, когда я осматривал ее в первый раз, не поверил своим гла-
зам: кожа на ее ногах лопнула и из этих длинных трещин с рва-
ными краями текла жидкость... Почувствовав, что голыми
руками палатного доктора не взять, она утихомирилась и поч-
ти через два месяца выписалась с незначительными отеками
стоп и несильной одышкой при ходьбе.
Разумеется, запоминать такое количество нулей и сотых
280 ____ Беседа шестая
не имеет смысла. Данные цифры (быть может, с очень не-
значительными поправками) перекочевывают из руковод-
ства в руководство многие годы, но сомневаюсь, чтобы кто-
нибудь взялся их запоминать. Они лишь свидетельствуют, с
одной стороны, о сложной, продуманной последовательно-
сти процессов в течение одного сердечного цикла, с дру-
гой — о той тщательности, с которой физиологи изучают ра-
боту этого удивительного органа. Практический же врач
обычно запоминает только четыре усредненные цифры,
приведенные в резюме.
Резюме. Сердечный цикл длится 0,8 с и состоит из трех фаз.
Систола предсердий (0,1 с) наслаивается на диастолу желудочков
(около 0,5 с), являясь ее пресистолическим периодом. Систола
желудочков продолжается 0,3 с и приводит к выбросу крови в аор-
ту и легочный ствол. Атриовентрикулярные клапаны при этом
закрыты, а полулунные — открыты. Во время диастолической
паузы наоборот.
Все фазы сердечного цикла тесно взаимосвязаны с функ-
ционированием проводящей системы сердца. Судите сами.
Влияние проводящей Продолжается диастола. Все сердце
системы на фазы расслаблено и пассивно принимает
сердечного цикла кровь из вен, за счет, с одной стороны,
отрицательного давления, возникшего в его полостях после си-
столы, с другой — мышечных волокон в стенках крупных вен,
активно проводящих кровь. А в это время в синоатриальном
узле назревает «революционная ситуация». Клетки Пуркинье
готовят «бунт», который не замедлит свершиться: возникает
потенциал действия. Эта электрическая волна, родившаяся в
конце диастолы, стремительно разлетается от «водителя рит-
ма» по миокарду наполненных кровью предсердий. Такое бы-
строе распространение импульса по сердечной мышце, если
вы помните, возможно благодаря многоотростчатой форме
кардиомиоцитов и вставочным дискам. А дальше все развора-
чивается аналогично событиям русских революций начала
прошлого века. Как пролетарии Питера поддержали в 1905 г.
воинственно настроенных рабочих-путиловцев, так кардиоми-
как^зачем и отчего «сердце в груди бьется, как птица» 281
оииты предсердий солидарны со своим «классовым» авангар-
дом — клетками Пуркинье из синоатриального узла- на гене-
рированный ими импульс мышца отвечает сокращением (си-
стола предсердий). Но если первая русская революция,
слава Богу, закончилась поражением «авангарда», что стало
одной из предпосылок для появления в России парламента,
прихода П.А.Столыпина, попыток земельной и земской ре-
форм, развития капитализма, наконец, с навязшим на зубах
у статистиков 1913 г., то в сердце разыгрывается кровавый
(в прямом смысле) сценарий 1917 г. Кровь (читай, капита-
листы и помещики) «вышвыривается» из охваченных рево-
люционным огнем предсердий в желудочки, у которых ди-
астола еще не закончилась. Но праведный гнев настигает ее
и здесь. Электрический потенциал, миновав предсердия, дос-
тиг точки базирования своих «боевых товарищей» — атриовен-
трикулярного узла. Дальнейшие .события развиваются с по-
хвальной быстротой и бдительностью. Ничем не остановимый
импульс, как народное возмущение, мчится по пучку Гиса, его
ножкам и разветвленной системе волокон Пуркинье ко всему
массиву миокарда желудочков с безапелляционным приказом
«красного террора»: «Готовьсь! Цельсь! Пли!», то есть возбуж-
дайся, напрягайся, сокращайся. Неукоснительно подчиняясь
законам военного времени, желудочки отвечают систолой,
выжимая кровь в аорту и легочный ствол, как в длинные до-
роги эмиграции.
Синоатриальный узел при этом, как бы одумавшись,
уходит от дел в состояние раздумья о судьбах вверенных ему
клеток, тканей и органов организма (общая диастолическая
пауза), но, оценив свой поступок, решается на полное его
повторение, и через 0,8 с начинается образование нового
потенциала действия.
...Быть может, мы увлеклись игрой историко-физиоло-
гического воображения. Пожалуй, эта книга действительно
не место для рассказа о том, какую роковую роль сыграла
послереволюционная диктаторская идеология в судьбах рос-
сийской биологической, физиологической, медицинской и
других отраслей естественных наук и как много виднейших
282 Беседа шестая
отечественных врачей и ученых было ею уничтожено и опо-
рочено.
И все же несколько имен для расширения кругозора упомя-
нуть стоит.
Очень многие деятели науки после революции покинули
страну. Но не так уж мало ученых осталось. Без сомнения, это
были лучшие представители российской интеллигенции. Они
хотели и могли продолжить традиции ослабевшей от полити-
ческих потрясений Науки. И началась работа.
В 20-е годы репрессии еще не развернулись в полную
мощь — у новой власти оставались какие-то другие неотлож-
ные дела. Правда, до сих пор ходят слухи, что крупнейший
психиатр В. М. Бехтерев, в течение суток 24 декабря 1927 г.
умерший от «желудочно-кишечного заболевания», был отрав-
лен после осмотра им будущего «отца народов» Сталина и ус-
тановления диагноза паранойи. Но это только слухи... Зато
дальше террору была открыта широкая дорога. В конце 30-х
годов среди прочих прогремело «дело кремлевских врачей». Од-
ним из осужденных был великий русский врач Д. Д. Плетнев
(рис. 109), якобы допускавший развратные действия в отно-
шении своих пациенток. Ему и доктору Л. Г. Левину было ин-
криминировано «убийство» ряда партийных начальников и
М. Горького, за что присудили «25 лет без права переписки»,
то есть фактически расстрел. Одна из трагических страниц
истории сталинизма того времени — расправа над академиком
Н. И. Вавиловым, крупнейшим биологом нашего века. Он погиб
в Саратовской тюрьме в 1943 г.
Чистки научно-исследовательских институтов стали тогда
делом обыденным, но новая волна репрессий накатилась на «есте-
ственников» позже. После войны в 1948 г. «историческая» сессия
ВАСХНИЛнанесла, выражаясь языком газет того времени, «со-
крушительный удар реакционному идеалистическому направлению
в биологии — вейсманизму-менделизму-морганизму». Над наукой
с высшего позволения ЦК ВКП(б) куражился Т. Лысенко, назван-
ный когда-то Вавиловым «аферистом от науки». Это положило
конец давнему спору ученых-генетиков с этим некомпетентным
и малообразованным человеком, обласканным вождем, и отбро-
Как, зачем и отчего «сердце в груди бьется, как птица» 283
сило нас далеко назад. Был
дискредитирован основопо-
1 ложник отечественной экспе-
' риментальной биологии ака-
, демик Н. К. Кольцов, выдвинув-
ший гипотезу о «наследствен-
ной молекуле» (ДНК) и ее свой-
ствах почти на 30 лет рань-
ше, чем американец А. Корн-
берг получил Нобелевскую
премию за ее синтез. Был аре-
стован заведующий первой в
стране учебной кафедры гене-
тики в МГУ академик А. С. Се-
j ребровский, предложивший
Рис 109. ДД Плетнев схемУ строения гена в 30-е
годы, когда французы Ф. Жа-
коб, А. Львов и Ж. Моно, получившие в 1965 г. ту же премию за
работы по значению гена, были еще совсем молодыми людьми. Был
ошельмован крупный биолог академик И. И. Шмальгаузен и мно-
гие другие.
В 1950 г. Академия медицинских наук СССР и Академия наук
СССР провели совместную так называемую павловскую сессию, о
которой мы уже однажды вспоминали. Оголтелые «павловцы» во
главе с К. Быковым решили раз и навсегда возвести в ранг догмы нер-
визм, уничтожив не только любые другие идеи в физиологии выс-
шей нервной деятельности, но и целые научные направления в пси-
хологии, психосоматику и так далее. Привело это к преследованию
таких крупнейших психофизиологов, как академики И. С. Бери-
ташвили, Л. А. Орбели, профессор (а в будущем тоже академик)
П. К. Анохин и других ученых. Но и это еще не все.
До смерти «кремлевского горца» оставалось меньше года,
когда сверху была спущена инструкция начать новую кампани-
ю:«убийцы в белых халатах». В одной из бесед по дыханию мы ка-
сались этой темы. По нелепым обвинениям развернулась послед-
няя, по существу антисемитская, чистка интеллигенции.
Фамилии арестованных говорят сами за себя: Гринштейн, бра-
284 Беседа шестая
тья Коганы, Шерешевский, Фельдман, Коган-Ясный, Этингер и др.
Среди них были крупнейший патологоанатом профессор Я. Л. Ра-
попорт, известнейший терапевт академик М. С. Вовси, выдаю-
щийся физиолог и замечательная женщина-академик Л. С Штерн
и др. Правда, для приличия в их число «включили» и нескольких
русских. Так, венчал список «врачей-вредителей» лечащий врач
Сталина академик В. Н. Виноградов.
В истории медицины, как и в Истории вообще, рядом с ве-
личественным и гуманным всегда соседствовало что-то подлое
и жестокое. Думаю, сегодняшний врач должен знать и о том,
и о другом.
Теперь же, опустив эмоциональные сравнения, подве-
дем итог.
Резюме. Синоатриальный узел, являющийся пейсмекером, образу-
ет электрический сигнал, который, распространяясь по предсердиям,
вызывает их систолу, достигает атриовентрикулярного узла, переда-
ется на элементы проводящей системы желудочков, инициируя их со-
кращение. «Водитель ритма» генерирует потенциалы действия в сред-
нем через 0,8 с, вызывая тем самым новые сердечные циклы.
Не удивлюсь, если основные идеи, изложенные выше, пусть
не столь широко и пространно, все же были вам знакомы и
раньше. Ведь в общих чертах сердечный цикл и принципы фун-
кционирования проводящей системы рассматриваются даже в
школьной программе. Но вопросы, связанные с закономерно-
стями передвижения крови, то есть гемодинамикой, внутри камер
сердца, крупных и мелких ветвях кругов кровообращения или
вообще только по микроциркуляторному руслу, для вас еще
terra incognita*. Этой темой мы сейчас и займемся.
Общие данные Для морфологов жизнь облегчается зача-
по гемодинамике стую формулой «что вижу, то пою». В ча-
стности, систему кровообращения они
делят на следующие 6 отделов: сердце, артерии, артериолы,
капилляры, венулы, вены. Как говорится, ни убавить, ни
* При дословном переводе с латыни — «неизвестная земля», то есть не-
изведанная область знаний
Как, зачем и отчего «сердце в груди бьется, как птица» 285
прибавить. Физиологам в этом отношении приходится труд-
нее, так как необходимо объяснять функцию каждого из от-
делов, а это не только удлиняет их список, но и усложняет
конструкцию в целом. Академик Б. И. Ткаченко предлагает
следующую классификацию.
1. Генератор давления и расхода крови — это, разумеется,
сердце.
2. Сосуды высокого давления — артерии эластического
типа (аорта, легочный ствол) и их крупные ветви.
3. Сосуды — стабилизаторы давления. Думается, это не со-
всем точная формулировка. Во-первых, о «стабильности» мы
можем говорить только в условиях нормы, но те же артерии
мышечного типа и артериолы (а речь идет именно о них, о
резистивных сосудах) принимают самое деятельное участие
в гипертонических состояниях, например, или, наоборот, в
гипотонических. Во-вторых, назвать их «стабилизаторами» —
слишком большая честь, они лишь выполняют волю нервно-
гуморальных систем, которые, кстати, из соображений, изло-
женных в пункте «во-первых», тоже не обозначишь как ста-
билизирующие давление. Поэтому прибегнем к более
нейтральной установке: «Сосуды, определяющие давление».
4. Распределители капиллярного кровотока. В теме «Микро-
циркуляторное русло» упоминались прекапилляры — мел-
кие ветви артериол, в стенках которых заложены крошечные
сфинктеры, определяющие в конечном итоге объем крови,
пропускаемой в капилляры.
5. Обменные сосуды — имеются в виду, конечно, капилляры.
6. Аккумулирующие сосуды — венулы, мелкие и средние
вены, емкостная функция которых нами отмечалась.
7. Сосуды возврата крови — полые вены и их наикрупней-
шие притоки.
8. Шунтирующие сосуды — к этой группе относятся анас-
томозы и артериоло-венозные шунты.
9. Резорбтивные сосуды представлены лимфатической си-
стемой выноса белка и ряда других веществ из тканей.
Итак, сердце, будучи генератором давления, выбрасыва-
ет в сосудистое русло кровь. Объем ее, перекачиваемый за
286
единицу времени, называют сердечным выбросом. Существу-
ют методики его определения. Например, известно, что ми-
нутный объем кровотока взрослого здорового мужчины (это
у нас своего рода золотой стандарт) составляет приблизи-
тельно 4,5—5 л крови, то есть почти столько, сколько ее во-
обще в организме. Надо сказать, и физиологи, и клиницис-
ты предпочитают пользоваться именно этим показателем
сердечного выброса, зная который не трудно определить
ударный объем крови, выталкиваемой сердцем за одну систо-
лу. Нужно лишь поделить минутный объем на количество
сердечных сокращений за эту минуту. В 1990 г. Европейское
общество кардиологов в отношении частоты сердечных сокра-
щений рекомендовало считать нормальными — 50—80 ударов
в минуту, но наиболее часто у человека «золотого стандар-
та» встречается 70—75 ударов. Исходя из этих усредненных
данных, ударный объем равен 65—70 мл крови. Другими сло-
вами, первая формула, которую вам следует запомнить, сле-
дующая:
Минутный объем = Ударный объем X Частота сердечных
сокращений.
В экстремальной ситуации, условиях патологии или про-
сто при физической нагрузке минутный объем может значи-
тельно повышаться, сердце за минуту может перекачивать до
30 л крови, а у спортсменов — и до 40. У нетренированных
людей это достигается увеличением частоты ударов (все
факторы, приводящие к подобному эффекту, называются
хронотропными), а у тренированных — возрастанием систо-
лического объема выброса (такого рода влияния получили
название инотропных).
При рассмотрении вопросов гемодинамики нельзя не
остановиться на скорости движения крови по сосудам. Будь-
те очень внимательны, потому что теперь не трудно запу-
таться. У физиологов в арсенале имеется два понятия. Пер-
вое — объемная скорость кровотока — означает, сколько
миллилитров крови в секунду пройдет через определенный
отрезок сосудистого русла. Эта величина постоянна для каж-
дого участка пути, потому что в одну и ту же секунду и че-
^ачем и отчего «сердце в груди бьется, как птица»
287
\7
1
V/
е>
Рис 110. Объемная (а) и линейная (б) скорость кровотока (объяснения в
тексте)
288 Беседа шестая
рез аорту, и через полую вену, и через капилляры, например
малого круга, протекает один и тот же объем крови. Попро-
бую объяснить.
Взгляните на рис. 110, а. На нем изображены градуирован-
ный лабораторный стаканчик с отметкой 5-миллилитрового
объема, система взаимосвязанных разнокалиберных трубок,
заполненная «под завязку» водой, и мензурка. Выльем содер-
жимое стаканчика в один из концов системы. Сколько милли-
литров выльется в мензурку? Ответ, даже без подсказки нашей
картинки, известен любому пятикласснику, знакомому с зако-
ном Архимеда. Конечно, 5 мл. Причем выливаться они будут
сразу, по мере поступления жидкости с другого конца. А что
это значит? А то, уважаемый коллега, что одновременно в лю-
бом фрагменте трубчатой системы (широкий ли он или совсем
узкий) протекает одинаковый объем поступающей воды. Даль-
ше из мензурки возвращаем жидкость в стаканчик и снова за-
ливаем ее в систему. Думаю, аналогия ясна: «стаканчик» —
это желудочки, «разнокалиберные трубки» — сосудистое рус-
ло, а «мензурка» — предсердия. Но, если первое и третье по-
яснений не требует, то второе нуждается в комментариях.
Начальный отрезок системы — аорта, крупнейшая артерия
организма длиной около 80 см и диаметром 1,6—3,2 см (пло-
щадь поперечного сечения 2,0—3,5 см2). Но она одна... Дру-
гое дело капилляры. Пусть длина каждого из них 1 мм, а диа-
метр — 0,0005—0,001 см, но их около... 40 млрд. А это значит,
что их общий суммарный просвет в 700 (!) раз больше аорты.
При этом не забывайте, что аорта и капилляры — это звенья
одной цепи, это нечто очень похожее на только что рассмот-
ренный рисунок. И как вам такая «разнокалиберность»?
И все же, в нашем понимании, скорость— это не милли-
литры в секунду, а «расстояние за время», не правда ли? Ко-
нечно. И поэтому вводится второе понятие — линейная скорость
кровотока, выражающаяся в сантиметрах в секунду. Тут-то о
постоянстве говорить не приходится, в разных отделах крове-
носного русла она различная. Любому байдарочнику известна
такая ситуация: пока скользишь по узкой, поросшей осокой,
бесчисленными кувшинками межозерной протоке, едва успе-
Как, зачем и отчего «сердце в груди бьется, как птица»
289
см/с
50
40
30
20
10
0
Т
Аорта Артерии Артериолы Капилляры Вены
Рис 111 Линейная скорость
кровотока в сосудистой системе
вая уследить за коварными
подводными корягами и нео-
жиданными порогами, плы-
вешь быстро (рис 110, б), а,
выйдя через заросли камыша
на гладь искрящегося солн-
цем озера, теряешь в скорос-
ти, весла увязают в воде, как в
масле, а байдарка, чувствуя
«брюхом» глубину, отказывается подчиняться хозяину и замед-
ляет свой, казалось бы, неуемный бег. В кровеносной системе
получается аналогично: пусть объем текущей крови и одина-
ков, но чем больше суммарный калибр сосудистого звена, тем
медленнее движется кровь по каждому из слагаемых, что вы-
ражается второй формулой:
Объемная скорость
Линейная скорость = •
Калибр «звена»
Это значит, что если капиллярное звено в 700 раз пре-
вышает аорту в поперечном сечении, то скорость движения
крови по капиллярам в 700 раз меньше, чем в «королеве ар-
терий». Подсчеты показали, что линейная скорость в аорте
составляет около 50 см/с, а в микроциркуляторном русле —
в среднем 0,5—0,7 мм/с. В венах же по мере увеличения про-
света она возрастает, достигая в полых 30 см/с (рис. 111). Это
связано с тем, что суммарное поперечное сечение венул
больше, чем у мелких вен, у последних больше, чем у сред-
них, у этих — чем у крупных, наконец, общий «калибр» двух
полых вен смехотворен по сравнению с диаметром у их при-
токов, хотя размеры этих могучих сосудов, взятых в отдель-
ности, весьма внушительны.
Для практического врача данные, изложенные в этом раз-
деле, в ряде случаев достаточно существенны. Хотя не с физио-
логической, а с клинической точки зрения они относятся к ча-
стностям, понимание этих вопросов делает взгляд медика на
болезнь и ее лечение объемным, «стереоскопическим». И все же
в кардиологии есть куда более глобальные проблемы, обойти
290 Беседа шеста»
вниманием которые было бы непростительно. Наш рассказ —
о ревматизме.
Наиболее ранними и яркими его симптомами являются ост-
рое начало, лихорадка, опухание крупных суставов (локтевых, ко-
ленных и так далее), которые не остались не замеченным самим
Гиппократом, в чьем наследии встречается, по-видимому, самое
древнее описание этого заболевания. Термин же rheumatismos, оз-
начающий «течение, выделение жидкости», во Ив. н. э.у то есть
во времена поклонения прогрессивной науки перед Тумором, дал
римлянин Гален, объяснявший увеличение суставов пребыванием в
ней болезнетворной воды. И по сей день артрит (воспаление сус-
тавов) в сочетании с внезапностью и повышением температуры
направляет врача на «ревматический поиск», но не это оказалось
главным. Прошло почти 1,5 тысячелетия, прежде чем в 1835 г.
французский врач Жан Батист Буйо «узаконил» в медицине ос-
тававшееся раньше в тени самое важное проявление заболевания,
сформулировав его примерно так: «при всяком остром, множе-
ственном, протекающем с лихорадкой суставном ревматизме со-
впадение с перикардитом или эндокардитом есть правило, закон;
несовпадение — исключение». Через несколько лет его соотече-
ственник известный клиницист Е. Лассег оформит эту мысль в
афоризм, известный сегодня всем врачам: «Ревматизм лижет су-
ставы, ревматизм лижет плевру, ревматизм лижет даже моз-
говые оболочки, но он кусает сердце».
Что вызывает поражение сердца до конца не понятно. Вы-
явлена генетическая предрасположенность. Известно, что
первой атаке ревматизма часто предшествует стрептококко-
вая инфекция (чаще верхних дыхательных путей). Предполага-
ется, хотя это не доказано, что определенные молекулы «тела»
стрептококка (антигены) чрезвычайно похожи на некоторые
внутрисуставные и сердечные структуры, и это обманывает
иммунную систему: против зловредных микроорганизмов, жиру-
ющих в носоглотке, начинают вырабатываться защитные ан-
титела, нападающие не только на врагов, но и «по ошибке» на
ни в чем неповинные клетки собственных тканей. Другими сло-
вами, ни в сердце, ни в суставной полости стрептококк не об-
наруживают, он лишь провокатор, а не участник. Так в несколь-
^^yg^MOTHcro «сердцев груди бьется, как птица» 291
" ] ких фразах можно предста-
\ вить господствующую гипоте-
i зу возникновения болезни.
1 Но, если пусковые механиз-
мы — все еще предмет дискус-
сий, то сам ход процессов, шаг
за шагом повреждающих серд-
це, изучен с тщательностью.
Во многом это заслуга крупней-
шего российского патологоана-
тома В. Т. Талалаева, который
-- - -на рубеже 20—30-х годов про-
Рис. 112. Ревматический порок шедшего века проследил весь
сер ца путь развития морфологичес-
ких изменений: от мелких бородавчатых воспалительных узелков
по краю клапанов до образования на их месте через 5—6 месяцев
белесоватых небольших рубчиков, в общем-то никак не мешаю-
щих пациенту жить. Подобный исход — результат правильного,
быстрого лечения и проведения длительной последующей програм-
мы мероприятий по предупреждению новых обострений ревматиз-
ма. Но у плохо леченного или недолеченного больного атаки болез-
ни повторяются, и каждый новый приступ ревматической лихо-
радки снова и снова «кусает сердце». Во время очередного обостре-
ния происходит не просто узелковое высыпание на краешках, а
распространенное воспаление по всей толщине створок. Они оте-
кают и начинают тереться в местах комиссур, где образуются
тромбики, белковые скопления, и вскоре прорастающие через эти
наложения волокна соединительной ткани «сшивают» створки
клапанов в области их боковых контактов, то есть по комиссу-
рам. В результате после окончания ревматического приступа пол-
ное открытие такого клапана невозможно (как это показано на
рис. 112 на примере аортального клапана), так как сформировал-
ся его приобретенный порок — стеноз.
Если адекватное лечение не начать и на этом этапе, новые
атаки болезни приведут к развитию пороков и других клапанов.
С грустью вспоминаю одного из своих пациентов — 26-летнего
молодого человека, который в детстве перенес суставную
292
Беседа шеаая
Рис. 113. М.П.Кончаловскии
форму ревматизма, о чем и он
и его родители вскорости за-
были, ибо артрит и лихорадка
бесследно прошли, а доктора
«не докучали» излишним вни-
манием. Поэтому для него, на-
правленного в 1988г. в больни-
цу от военкомата, как гром
среди ясного неба, прозвучал
приговор врачей: приобретен-
ный порок сердца. Придя в
себя от первого потрясения,
18-летний парень «здраво»
оценил ситуацию и, так как
сам никаких признаков пора-
жения сердца еще не чувство-
вал, от предложенной опера-
ции отказался... Сейчас это
инвалид, за которого кардиохирурги уже не берутся: три из
четырех клапанов сердца изуродованы ревматизмом, налицо
признаки тяжелой сердечной недостаточности, выявлены
вызванные основным процессом поражения легких, печени и
других органов.
В 1936 г. замечательный российский врач профессор М. П. Кон-
чаловский (рис.113) в своих лекциях по факультетской те-
рапии для студентов Iмедицинского института (ныне Мос-
ковская медицинская академия им. И. М. Сеченова) говорил,
что из всех умирающих от сердечно-сосудистой патологии
больных 50% погибает от ревматических пороков сердца.
Прошло 65 лет, и одно из крупнейших в мире руководств по
внутренним болезням под редакцией Е. Браунвальда в карди-
ологическом разделе хранит в себе следующую печальную
статистику: ревматизм «остается основной причиной смер-
ти и инвалидизации детей и подростков, проживающих в со-
циально-экономически неразвитых регионах мира»... И не
спрашивайте, не о нас ли пишут заокеанские специалисты?
Не знаю...
yng^gupia и отчего «сердце в груди бьется, как птица» 293
Артериальное Благодаря неоднократному упоминанию,
давление и пульс надеюсь, Вам запомнился один из важней-
ших факторов, определяющих давление в
сосудистой системе, — стенка артерий мышечного типа, или ре-
зистивных сосудов. Они, будучи периферийными по отноше-
нию к сердцу отделами кровеносной системы, находятся в со-
стоянии постоянного противостояния тому объему крови,
который выкидывается сердцем. А это, кстати, есть второй обус-
ловливающий давление фактор. Таким образом, системное арте-
риальное давление (САД) складывается из общего периферического
сопротивления сосудов (ОПСС), создаваемого тонусом гладких
миоцитов артерий среднего, мелкого калибра и артериол, и
величиной сердечного выброса (СВ), «заведующего» объемной
скоростью кровотока. Тем, кому не чужды точные науки, лег-
ко будет запомнить следующую формулу, согласно которой
специалистами по системной гемодинамике предложено выс-
читывать любой из этих показателей: САД = СВ X ОПСС.
Системное артериальное давление — показатель весь-
ма дифференцированный в зависимости от удаленности
измеряющего прибора от «генератора давления и расхода
крови» — сердца. Он прямо пропорционален ОПСС, раз-
личному, разумеется, в аорте и капиллярах, где САД поэто-
му соответственно равно 130—135 и 10—30 мм рт.ст. Из всех
вариантов САД (аортального, артериального, артериоляр-
ного и так далее) врачами было выбрано артериальное дав-
ление (АД).
Первая попытка его измерения относится к середине
XIX в., когда французский физик и врач Жан Луи Мари Пу-
азейль (чей гидродинамический закон с содроганием вспо-
минают студенты-первокурсники), проколов сердце кро-
лика с помощью U-образной стеклянной трубки, заполнен-
ной ртутью, постарался определить нагнетательную мощь
левого желудочка. Ему это удалось, но, сами понимаете,
вряд ли можно считать приемлемым этот кровавый, или
прямой, способ. Поэтому начались поиски других бескров-
ных, или косвенных, методов. Существеннейшим этапом
на этом пути оказалось предложение итальянского педиат-
294 Беседа шестая
pa С. Рива-Роччи (1896 г.) накладывать на плечо эластичес-
кую манжету, соединенную с грушей и градуированным
стеклянным столбиком с ртутью. Этот прибор получил на-
звание тонометра (от греч, tonos— напряжение и metron —
мера). Надувая манжету подающимся грушей воздухом до
определенной отметки на ртутной шкале, пережимали пле-
чевую артерию настолько, что переставал определяться
пульс на руке. Начиная выпускать воздух из манжеты, реги-
стрировали то деление шкалы, на уровне которого снова
«пробивался» пульс. Это значило, что до сих пор неизвест-
ное нам давление в артерии в эту секунду оказалось пусть на
несколько миллиметров, но все же больше известного нам
по градуированному столбику давления в надувной манже-
те. Если же этими несколькими миллиметрами пренебречь,
то эти два давления можно приравнять! Да это же и есть ар-
териальное давление1...
Менее десятилетия спустя, в 1905 г. российский хирург
царской армии Н. С. Короткое модифицировал метод Рива-
Роччи, предложив после раздувания манжеты тонометра
«слушать пульс» стетоскопом (чаще на лучевой артерии).
Это открыло перед врачами новые возможности, и способом
этим пользуются по сей день. Видите ли, сначала давление
в манжете больше, чем в артерии, и пульс не выслушивает-
ся. По мере выпускания воздуха в какой-то момент давле-
ние крови, выброшенной систолой из сердца, становится
равной манжеточному, и врач слышит появление первых
ударов, знаменующих систолическое давление крови, проби-
вающейся через сдавленный сосуд. То есть этот показатель
характеризует сердечный выброс, поэтому систолическое
давление иногда называют сердечным. Чем меньше давле-
ние в манжете, тем легче кровь под ней проскальзывает и
тем громче прослушиваются удары. И вдруг... все обрывает-
ся, артерия становится «беззвучной». Связано это с тем, что
во время диастолы ни о каком СВ говорить не приходится
и давление определяется второй составляющей нашей фор-
мулы — ОПСС. Когда же давление в манжете уравнивается
с силой периферического сопротивления, пропадают рож-
к;ак,*ачем и отчего «сердце в груди бьется, как птица» 295
лаемые соприкосновением крови о препятствие звуковые
явления, так как самого препятствия более не существует.
Поэтому диастолическое давление, определяющееся факти-
чески тонусом артериальной стенки, называют также сосу-
дистым Еще один показатель используют специалисты —
пульсовое давление, высчитывающееся как разница систоли-
ческого и диастолического.
Теперь о нормах. После обследования огромного числа
лиц удалось вывести средние значения. Так, для систоличес-
кого давления они составили 120—125 мм, для диастоличес-
кого — 70—75 мм, а для пульсового соответственно — око-
ло 50 мм рт.ст. Но это лишь средние значения. В медицине
нет ничего более относительного, чем понятие «нормы».
Каждый раз, обследуя нового пациента, перед тем, как
взяться за тонометр, мы обязательно спрашиваем о его дав-
лении, о тех цифрах, к которым он адаптирован. У врачей
даже есть термин, возможно, не совсем корректный с точки
зрения физиологов, но вполне действенный для клиницис-
тов — «рабочее давление», которое у одних 120/70 мм рт.ст.,
у других (иногда у молодых женщин, подростков) — ниже,
а у третьих (например, у пожилых людей) — выше средних.
Почему так важно это знать? Потому что, не учитывая столь
существенной подробности, можно старику оказать «медве-
жью услугу», поспешив снизить нормальное для него давле-
ние, чем ввести его в полуобморочное состояние. И наобо-
рот, не принять мер в отношении девушки, адаптированной
к низкому давлению, при регистрации, казалось бы, нор-
мальных показаний.
Справедливости ради следует отметить, что в венах тоже
есть давление, но оно несопоставимо с артериальным. Во-
первых, тонус стенок (ОПСС) здесь меньше, во-вторых,
сила систолического толчка, отправляющего кровь по кро-
веносной системе (СВ), гасится предыдущими звеньями
«цепи», то есть обе составляющих формулы определения
САД уступают таковым в артериальном русле. В венах ко-
нечностей оно составляет 5—9 мм рт.ст., а в крупных венах
Фудной клетки давление еще ниже и зависит от фаз дыха-
296 Беседа шестая
ния. на выдохе 2—5 мм, а на вдохе — вообще отрицательное.
Центральное венозное давление (ЦВД) определяют в правом
предсердии, в котором во время диастолы регистрируются
значения от 0 до —4 мм рт.ст. Именно эти отрицательные
значения присасывающе действуют на венозную кровь, оп-
ределяя так называемый венозный возврат к сердцу. Доста-
точно увеличить ЦВД на 1 мм, и венозный возврат снизит-
ся на 14%, а повышение диастолического ЦВД до 7 мм рт.ст.
просто аннулирует венозный возврат, приводя к катастро-
фическому застою крови в венах большого круга (собствен-
но, эти механизмы и лежат в основе развития сердечной не-
достаточности, рассмотренной нами раньше). Поэтому,
сами понимаете, измерение венозного давления в милли-
метрах ртутного столба оказывается слишком грубым, ког-
да в одном-двух делениях тонометра кроется огромный
спектр гемодинамических расстройств. Из-за этого приня-
то использовать в этом случае прибор, заполненный не рту-
тью, а водой. Контроль при этом значительно облегчается:
в среднем ЦВД держится в пределах от 40 до 120 мм вод. ст.,
подвергаясь колебаниям в течение суток и завися от мышеч-
ной нагрузки. В покое оно меняется мало.
И несколько слов о пульсе.
Приходилось ли вам когда-нибудь стоять под сливовым
деревом, демонстрирующим со скучающей издевкой мири-
ады крепких, беззастенчиво толстых, фиолетовых под то-
ненько-белесым восковым налетом слив, греющихся в лу-
чах августовского солнца и старающихся удержаться на
парадоксально изящных по сравнению с ними зеленых
ножках? Устоять, разумеется, невозможно: обхватив рука-
ми ствол как можно выше, Вы стараетесь сотрясти древес-
ный гигант, и — что удивительно! — это удается. От полу-
ченного толчка сначала сам ствол, потом его наиболее
крупные ветви, затем все более мелкие, вплоть до тончай-
ших прутиков самой периферии кроны содрогаются, и на-
конец несколько сладких плодов, сорвавшись, маленьки-
ми бомбами устремляются вниз.
С пульсом дело обстоит примерно так же. Каждый пуль-
К?у*ачем и отчего «сердце в груди бьется, как птица» 297
совой удар представляет собой колебание стенки артерии от
полученного еше аортой во время систолы толчка. Интерес-
но, что дрожание аортальной стенки от удара по ней крови,
вырвавшейся из желудочка, распространяется по кровенос-
ной системе куда быстрее, чем сама кровь. Так, самая вы-
сокая линейная скорость кровотока достигается в аорте — до
0,5 м/с, а пульсовая волна разлетается от аорты до самых
мелких и отдаленных веточек со скоростью 5,5—9,5 м/с. То
есть практически пульсовой удар, определяемый врачом на
запястье больного, по времени совпадает с систолой, тогда
как данный ударный объем еще только начинает свой путь
по сосудистому руслу.
Однажды пациенты в одной из моих палат были заинтри-
гованы После долгого расспроса я начал осмотр вновь посту-
пившей больной, многие годы страдавшей ревматизмом. Кожа,
глаза, язык, отеки на ногах, суставы... Обследовав легкие, пе-
решел к сердцу. Оно было увеличено в размерах, выслушивались
пороки клапанов, выраженная аритмия. Частота сердечных
сокращений превышала 160. И вот тут-то «на глазах у удив-
ленной публики» я, извинившись, прервал осмотр и вышел из па-
латы. Л вернулся обратно уже не один. Коллега был посвящен в
мой план, поэтому у постели больной мы сразу занялись делом:
он по команде начал считать пульс на запястье (на a.ulnaris),
а я в тот же момент благодаря фонендоскопу считал сердеч-
ные сокращения. По окончании этого странного действа срав-
нили результаты: у меня за минуту оказалось 166 ударов, а у
него — 149...
В первой половине прошлого века этот феномен описал аме-
риканский врач Д. Джексон, и впоследствии некоторое «запаз-
дывание» частоты пульса за частотой сердечных сокращений
получило название симптома Джексона, или дефицита пульса. У
нашей больной он, к примеру, составлял 17 ударов. Дефицит
пульса характеризует степень поражения миокарда, означая,
что не все его сокращения полноценны и приводят к рождению
пульсовой волны. Это все равно, что сначала качнуть сливу здо-
ровому мужику, потом другому мужику, потом бычок подойдет
тряхануть, а затем вдруг пятилетний ребенок решится таким
298 Беседа шестая
образом поохотиться за тяжелыми сизыми сонными шариками.
И нто у него выйдет ? Да ничего, силенок у него не хватит. Так
и с миокардом при некоторых заболеваниях случается: хотя
большинства сокращений хватает для выброса в сосудистое рус-
ло крови, некоторые систолы гемодинамически неэффективны.
Вот и получается, что сердечный «удар» вроде как был, а пуль-
сового за ним не воспоследовало — дефицит пульса.
В заключение еще раз повторим для себя эти важнейшие
для клинициста понятия.
Резюме. Артериальное давление определяется двумя основны-
ми морфофункциональными составляющими: величиной сердечного
выброса (систолическое давление) и тонусом гладких миоцитов ре-
зистивных сосудов, обусловливающих периферическое сопротивление
(диастолическое давление). В венах давление очень низкое, а цент-
ральное венозное давление в правом предсердии вообще отрицатель-
ное, что обеспечивает присасывание крови из полых вен и их при-
токов — венозный возврат. Пульс — колебание стенки артерии,
передающееся от аорты после систолического выброса в нее крови.
Звуковая Рассмотрев сердечный цикл, нельзя обой-
характеристика ти вниманием вопрос о звуках, издаваемых
сердечного цикла сердцем. Тех самых звуках, которые выслу-
шивают в поликлинике и стационаре, на диспансеризациях и
частных приемах. Почему пожилые люди на вопрос доктора, не
болит ли оно, отвечают: «Да не-е, тикает еще». А. Блок, слегка
склонив голову на бок, внимательно прислушивался:
Стучится тихо. Потом погромче. Потом смеется.
И смех все ярче, желанней, звонче,
То сердце бьется —
и, окончательно запутавшись в своих наблюдениях, сокру-
шенно спрашивал:
О, глупое сердце,
Смеющийся мальчик,
Когда перестанешь ты биться?
1^2ачем и отчего «сердце в груди бьется, как птица» 29?
Спустя 15 лет с улыбкой и не без оптимизма согражда-
нам жаловался В. Маяковский.
У прочих знаю сердца дом я.
Оно в груди — любому известно/
На мне ж
с ума сошла анатомия —
Сплошное сердце — гудит повсеместно.
Позвольте, так оно тикает, стучит, смеется или гудит?
Кто же прав, утонченный Блок или внешне грубоватый Ма-
яковский?
А правы будете вы, если возьмете стетоскоп или фонен-
доскоп и сами послушаете сердце. Свое ли, кого-то из род-
ных или друзей, но желательно, чтобы человек этот был здо-
ров. Тогда вы услышите звуки «нормального» сердца.
А по большому счету, здоровое, оно не очень разговорчи-
вое. В среднем около 70 раз в минуту производит два действи-
тельно похожих на удары звука. Тук-тук, тук-тук. Первое
«тук», так называемый I тон, порождается систолой желудоч-
ков. Для простоты можно запомнить, что это результат зах-
лопывания атриовентрикулярных клапанов: митрального и
трикуспидального. В момент быстрого напряжения миокар-
да клапаны, чтобы не выпустить кровь обратно в предсердия,
закрывают атриовентрикулярные отверстия, их свободные
краешки смыкаются, и раздается характерный «удар». Если
же быть точнее, в формировании I тона участвуют и напря-
гающийся миокард, и дрожащие сухожильные нити, и колеб-
лющиеся стенки аорты и легочного ствола.
II тон — сын диастолы. Он возникает, когда полулунные
створки клапанов аорты и легочного ствола преграждают
путь крови, вздумавшей вернуться в расслабившиеся желу-
дочки, и «стукают», соединяясь краешками в просвете арте-
рий. Это, пожалуй, и все.
Но ситуация меняется, когда у сердца неприятности,
когда у него что-то не складывается с «личной жизнью». Тот,
кому посвящена эта книга, давно, несколько десятилетий
300 Беседа шестая
назад говорил своим студентам на лекции: «Слушайте серд-
це. Кому, как не сердцу, поможет чистосердечный рассказ о своих
бедах. Оно готово. Оно ждет вашего внимания и терпения. Слу-
шайте. Оно умеет говорить. Если вы захотите, сердце расскажет
вам все или почти все».
Запомните эти слова старого мудрого Врача. При болезнях
сердца звуковая картина может быть чрезвычайно разнообраз-
ной. Могут меняться оба известных вам тона (становиться
тише или громче, раздваиваться), возникают дополнительные
тоны (III и IV), могут появляться различные шумы, писки,
щелчки, звуки, названные «криком лебедя», «кашлем коклю-
ша» и др. Опытный кардиолог, слушая сердце, иногда закры-
вает глаза. Сердце жалуется ему. Требуются знания и медицин-
ская эрудиция, чтобы расшифровать его язык. Оно заслужило
наше участие. Буду счастлив, если наши беседы сформирова-
ли у вас именно такое отношение.
«Второе сердце» Совсем коротко о том, что фигурирует у
физиологов под названием «второго сер-
дца». Речь идет о начальном отрезке и
дуге аорты (рис. 114). Вас мог удивить тот факт, что сердце
толкает кровь не беспрерывно, а порциями, в то время, как
по организму она движется как раз непрерывно, постоянно.
Значит что-то толкает ее тогда, когда сердце расслаблено. А
получается так потому, что в момент систолы левого желу-
дочка весьма эластичные стенки аорты оказываются значи-
тельно растянуты большим объемом прибывшей в них кро-
ви. Такое состояние для них неестественно, и они стремятся
вернуться в исходное положение, что, собственно, и дела-
ют. И в то время, когда желудочек уже вступил в свою диас-
толу, происходит как бы «систола аорты». То есть аорта и
левый желудочек работают в «противофазе», чтобы обеспе-
чить равномерное движение крови по сосудистой системе.
Когда-то в нашем университетском терапевтическом
кружке разбиралась не очень типичная тема — аневризма аор-
ты. Во-первых, это не совсем кардиология, во-вторых, совсем
не терапия. Разные периоды переживал наш кружок за свою
^ачем и отчего «сердце в груди бьется, как птица» 301
историю: и расцвет, дарив-
ший Терапии чудесных привер-
женцев, и упадок, безвременье.
Но в те времена нашим руко-
водителем была Е. И. Полу-
бенцева, при которой кружок
приобрел известность, вес, ре-
путацию кардиоревматологи-
[ ческого* и постоянно попол-
т"**~ ™— — нялся все новыми ребятами.
Рис 114. Луга аорты - «второе Иногда нас, «стариков»
сердце» (по Р.Л.Синельникову) ^
кружка, даже удручало его
«разбухание», но приходилось мириться, так как причина была
ясна: как мотыльки на свет, слетались люди к Елене Игорев-
не, одному из самых блестящих врачей, когда-либо преподавав-
ших у нас. Энергичная, эрудированная, «англоязычная», доктор
наук, она для некоторых из нас стала не просто путеводной
звездой, эталоном, но и Учителем. Будучи одним из таких сча-
стливчиков, я не упущу возможности вспомнить о ней с благо-
дарностью.
Вот и тогда Е. И. Полубенцева предложила разобрать за-
болевание, о котором врачи знают скорее понаслышке и при
встрече с ним диагноз почти наверняка не поставят. Aneurysma
в переводе с греческого означает «расширение». В аорте, как
предполагают, оно может оказаться следствием трех причин:
заболевания самой стенки (сифилитический аортит, атерос-
клероз аорты и так далее), каких-либо гемодинамических на-
рушений (усиление выброса крови из сердца или изменение угла,
крутизны, под которой кровь выбрасывается в аорту) и каких-
то механических, например травматических, факторов. Судя
по всему последний вариант еще в 1557 г. описал сам А. Веза-
яий. Попробую предложить вам самую простую модель.
' В последние годы появилось условное разделение кардиологии на ише-
чшиогию (атеросклероз, ИБС. артериальная гипертензия) и кардиорев-
чатологию (фактически все остальные болезни сердца, но в первую оче-
редь воспалительные) А от ишемиологии в свою очередь отделилась
(цттмо.югия Вот такая специализация
302 Беседа шестая
Предположим, человек болел сифилисом. Бледная трепоне-
ма поражает многочисленные структуры организма, в том
числе и стенку аорты, делая ее ущербной, неспособной проти-
востоять «систолическим выстрелам» из левого желудочка.
Растягиваясь под их мощью, больная аорта не может эластич-
но возвращаться в исходное положение, и вскоре в точке наи-
большего приложения ударного объема крови начинает форми-
роваться выбухание — аневризма. Она развивается исподволь,
постепенно, вызывая у больного дискомфорт в груди, иногда
боли разного характера, появляются признаки сдавления сосед-
них с аортой органов средостения (пищевода, трахеи, некото-
рых нервов). У обратившегося с такими жалобами пациента
различными инструментальными методами находят расшире-
ние аорты и, если это возможно, оперируют. А в прошлые вре-
мена, когда ни сегодняшней диагностической техники, ни ны-
нешнего уровня развития кардиохирургии не было, аневризма
увеличивалась до тех пор, пока ее не становилось видно в виде
пульсирующей опухоли на груди (рис. 115).
Одной из самых интересных форм является «расслаиваю-
щая аневризма». Ее сущность заключается в том, что по ка-
кой-то причине внутренняя эндотелиальная оболочка аорты —
интима вместе с несколькими прилежащими к ней эластичес-
кими мембранами отслаивается от остальной стенки сосуда,
а попадающая в возникший карман кровь этому способствует.
В результате систолический объем одной своей частью отправ-
ляется по большому кругу, а второй «забивается» во все удли-
няющийся туннель в среднем слое стенки аорты. Помню, Еле-
на Игоревна рассказывала, что у таких больных в истории
болезни часто присутствует какая-то несостыкованностъ,
странность, иногда даже абсурдность. Ничто не предвещает
беды, она приходит настолько же неожиданно, насколько бе-
зобидны вызвавшие ее причины. Прекрасной иллюстрацией это-
го тезиса является пациент моей жены, наблюдавшийся ею не-
сколько лет назад и ожидавший перевода в Институт
сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева. Он с прияте-
лями ехал на электричке в один из подмосковных лесов за гри-
бами. Раннее утро, народу немного. Сидели с пивком, в карты
ачем и отчего «сердце в груди бьется, как птица» 303
играли, ехать предстояло дол-
го. .. Перед очередной останов-
кой поезд резко притормозил.
И всего-то... У нашего грибни-
ка вдруг жгуче заболело за гру-
диной, он замер, закружилась
голова. Боль усиливалась. В
маленькой деревенской боль-
ничке, в которую он попал ми-
нут через сорок, решили, что
это инфаркт миокарда, что-
то кололи, вливали, но, к сча-
стью, в скорости переправили
в Москву. Л через несколько
дней он с диагнозом «расслаи-
Рис 115 Аневризма дуги аорты вающая аневризма восходя-
(по . . арееву). щего отдела аорты» разгова-
ривал с моей женой и готовился к операции.. Внезапная
остановка электропоезда «Москва—Михнево», отрыв интимы
от медии, горящие бестеневые лампы и звон операционной ста-
ли. Горькая ирония судьбы...
В чем заключается функция хирургов? Раньше аневризму
просто вырезали, а рану на аорте ушивали. Сами понимаете,
это лишь ненадолго приостанавливало процесс, но больная аор-
та здоровей от этого не становилась и вскоре снова начинала
растягиваться. Поэтому с середины XX в. и за рубежом и в
СССР старались не просто удалять мешковидное расширение,
но и заменять весь изуродованный болезнью участок новой аор-
той (либо удаленной у трупа, либо искусственной).
Разгаданная Пришло время рассказать о совершенно
тайна ушек неожиданной функции сердца. Анато-
мов и медиков давно интересовал воп-
рос: зачем нужны ушки? Склонялись к мысли, что это руди-
мент, то есть сотни тысяч лет назад у наших предков они
играли какую-то роль, но в процессе эволюции потеряли ее
и ныне являются чем-то лишним. Мало того, у врачей имел-
304 Беседа шестая
ся «зуб» на ушки, так как в них часто образуются маленькие
плотные сгусточки — тромбы, которые способны при небла-
гоприятных условиях «вылетать» из сердца, разноситься с
током крови по всему организму и закупоривать различные
артерии, что приводит к инфарктам, инсультам, другим на-
рушениям кровообращения. Тогда зачем же они, спрашива-
ется, нужны?
В 1964 г. в кардиомиоцитах предсердий, особенно их
ушек, были обнаружены необычные округлые образования.
В каждой клетке их было до 600, а по диаметру они были
чрезвычайно малы (0,3 мкм). Это очень удивило исследова-
телей, и они решили узнать, в чем назначение найденных
ими гранул. Для этого они специальными приборами разру-
шили и размельчили некоторое количество кардиомиоцитов
из ушек и ввели полученную жидкость крысам. Другим кры-
сам ввели жидкость из аналогично обработанных клеток
миокарда желудочков, в которых подобные гранулы отсут-
ствуют. При сравнении выяснилось, что у второй группы
животных ничего не изменилось, а первая на укол ответила
увеличением количества выделяемой мочи, причем ее ана-
лиз показал значительное повышение концентрации натрия.
Сходный эффект был получен в экспериментах с другими
животными. Напрашивался вывод, что гранулы вещества,
найденного в кардиомиоцитах предсердий, обладают свой-
ством усиливать выведение натрия с мочой, что приводит в
конечном итоге к понижению артериального давления. Дру-
гими словами, сердце вырабатывает гормон (!), названный
аурикулином (от лат. auricula — ушко), который в современ-
ной литературе чаще упоминают как атриальный натрий-
уретинеский фактор, что, безусловно, более полно и грамот-
но. Многие ученые придают ему очень большое значение
как веществу, противостоящему развитию гипертонической
болезни. Уже почти 40 лет изучается аурикулин во всем
мире, и сейчас ведется работа над искусственным синтезом
его в стеклянных ампулах. Кто знает, может быть, этот сер-
дечный гормон откроет новый путь для лечения миллионов
людей на земном шаре.
Как, зачем и отчего «сердце в груди бьется, как птица» 305
Регуляция Мы много говорили о том, как сердце и
сердечной сосуды влияют на работу нашего орга-
деятельности низма, как мы зависимы от их нормаль-
ного функционирования. Но зависимость эта взаимная. Мы
сами, наше общее состояние во многом определяют работо-
способность и активность сердечно-сосудистой системы.
Последнее, что мы с вами последовательно рассмотрим, —
регуляцию сердечной деятельности и сосудистого тонуса.
Различают два вида регуляции: нервную (в том числе и
рефлекторную) и гуморальную.
Нервная регуляция чрезвычайно сложна и замечательно
продумана. Симпатическим своим отделом нервная система
учащает сокращения сердца, увеличивает их силу, повышает
возбудимость миокарда и усиливает проводимость по нему
импульса, то есть все со знаком «+», а парасимпатическим,
соответственно, урежает, уменьшает, снижает и ослабляет —
везде «—». Эта регуляция многоэтапна и ступенчата. Попро-
буем в самых общих положениях охарактеризовать ее.
Самый первый и элементарный уровень регуляции —
внутрисердечный. Отростки нейронов, залегающих в толще
сердечной стенки, образуют внугрисердечные сплетения, оконча-
ниями которых «нашпигован» каждый кубический миллиметр
ткани. Это как бы персональная крошечная нервная система,
функционирующая по своим законам. Возможно, вы будете
удивлены, узнав, что существуют даже... внутрисердечные реф-
лексы с собственными чувствительными, вставочными и дви-
гательными нейронами. И какой бы смешной ни казалась по-
добная «системочка», именно на ее уровне решаются два
важнейших условия нормальной работы сердца. Первое, от-
крытое немцем О. Франком и англичанином Е. Старлингом,
получило название закона сердца и заключается в том, что сила
сокращения волокон миокарда прямо пропорциональна вели-
чине их растяжения. Это значит, что, чем больше к сердцу за
диастолу притечет крови, тем сильнее оно сократится, чем
больший ее объем растягивает сердечные камеры, тем актив-
нее, напряженнее будет их систола. Второе — эффект Лнрепа —
обеспечивает усиление сердечного сокращения в ответ на по-
306 Беседа шестая
вышение периферического сопротивления сосудов, иначе
говоря, на «скачок» артериального давления. То есть и в
первом и во втором случае сердце ведет себя адекватно ге-
модинамической нагрузке. Это первый уровень нервной
регуляции, второй — спинной мозг. Здесь заложены двигатель-
ные (эфферентные или центробежные) нейроны, аксонами
своими иннервирующие сердце. Они, будучи непосредствен-
ными начальниками внутрисердечной нервной системы, отно-
сятся к симпатическому отделу.
Третий уровень — продолговатый мозг. Свое действие он
реализует двояко. Во-первых, из него берет начало главный
парасимпатический нерв — блуждающий с его «минусовы-
ми» влияниями на сердце. Во-вторых, в нем заложен сим-
патический по природе сосудодвигательный центр, одна
часть которого (прессорная зона) стимулирует симпатичес-
кое действие нейронов спинного мозга, а другая (депрессор-
ная зона) — подавляет его. Продолговатый мозг курируется
четвертым уровнем — ядрами гипоталамуса. На этом этапе
осуществляется нечто очень важное — координация сердеч-
ной деятельности с другими процессами жизнедеятельнос-
ти. В промежуточный мозг, где расположен гипоталамус,
стекается информация от всех рецепторов организма: на-
ружных, внутренних, тепловых, болевых — любых. И к от-
вету на поступающие стимулы гипоталамические структуры
подключают в числе других и сердечно-сосудистую систему.
Последним пятым уровнем является кора больших полуша-
рий. Интересно, что, будучи наивысшим звеном регуляторной
иерархии, кора не есть «истина в последней инстанции» и при
ее удалении, представьте себе, существенных сбоев в работе
сердца не происходит. Но кора — основа высшей нервной де-
ятельности, и если на всех предыдущих уровнях замыкались
безусловно-рефлекторные кардиальные рефлексы, то благо-
даря нейронам коры возможна условно-рефлекторная регуля-
ция. Ее упоминанием мы отдаем дань уважения И. П. Павло-
ву и его учению, правда, оговаривая, что ее влияние в
достаточной мере ограничено. Обычно приводят пример уси-
ления частоты сердечных сокращений у спортсменов на стар-
КдК| зачем и отчего «сердце в груди бьется, как птица» 307
те, то есть сердце, как бы предвкушая предстоящее соревно-
вание, учащает свой ритм на 25—35 ударов в мин.
Гуморальная регуляция связана с влиянием некоторых ве-
ществ, таких как гормоны, электролиты, растворенные газы
и прочее. Для ее доказательства изощренных примеров не
требуется вы сидите перед кабинетом зубного врача — серд-
це «выскакивает» из груди, у тяжело лихорадящего больно-
го ослаблена сердечная деятельность. Не очень углубляясь,
скажем, что «гормон стресса» — адреналин, такие гормоны,
как глюкагон, тироксин, глюкокортикоиды, вещества типа
ангиотензина, серотонина, кальция вызывают учащение и
усиление сердечной деятельности, а также сужение артери-
альных сосудов. Напротив, ацетилхолин, ионы калия, недо-
статок кислорода, закисление внутренней среды приводят к
снижению сократимости миокарда, а простагландины, бра-
дикинин, гистамин, АТФ и некоторые другие вырабатыва-
емые организмом вещества имеют обратный эффект.
Резюме. Упрощенно схему нервной регуляции функционирования
сердца можно представить так: кора больших полушарий —> гипо-
таламические ядра —> сосудодвигательный центр и ядра блуждаю-
щего нерва в продолговатом мозге —> спинной мозг —> внутрисердеч-
ные сплетения. Благодаря такой системе сердце испытывает
безусловно-рефлекторные симпатические и парасимпатические, а
также условно-рефлекторные влияния. Посредством гормонов,
электролитов и так далее осуществляется гуморальная регуляция
сердечной деятельности.
Регуляция Этот последний параграф будет не со-
сосудистого всем «из учебника». Академический су-
тонуса ховато-размеренный вариант изложения
в вузовских руководствах несколько оторван от «пользова-
теля» — практического врача. Выныривая из бумажной ме-
тели историй болезни, направлений на анализы, выписок из
карт и прочее, мы иногда испытываем потребность «подчи-
тать», «припомнить», «освежить»... Но сухой язык физиоло-
гических талмудов не располагает к работе и без того устав-
ший мозг. Поэтому в нескольких словах — о самом важном...
308 Беседа шеста»
Общий принцип тот же: регуляция может быть нервной
и гуморальной. Первая действует через симпатические (как
правило, сужение сосудов — ваюконстрикция) и парасимпа-
тические (расширение просвета сосудов, или вазодилата-
ция) волокна. Вторая же — либо непосредственно молекулы
воздействуют на сосуды, по которым протекают, либо по-
средством стимуляции соответствующих нервных центров.
Накопление знаний по этому вопросу, начавшись в 1842 г.
опытами Вальтера над лягушками, вылилось сегодня в
стройное учение о механизмах поддержания артериального
давления, гемодинамического постоянства, или о баростате.
Наиболее фундаментальные труды в этой области принад-
лежат А. Гвитону, предложившему еще в 1951 г. само поня-
тие «баростат» и разработавшему теоретическую базу этого
направления. Приведем основные его положения.
1. Барорецепторный механизм. В дуге аорты и месте бифур-
кации общей сонной артерии на наружную и внутреннюю (так
называемом «каротидном синусе») имеются особые рецепто-
ры, реагирующие на сжатие артериальной стенки. При обыч-
ном кровотоке они погружены «в нирвану». Но при повыше-
нии давления они «забывают» о беззаботности, оказавшись
«ущемленными» между гладкими миоцитами сосуда. Тогда в
сосудодвигательный центр устремляется импульсация от баро-
рецепторов, тот командует «отбой!», и давление снижается.
2. Хеморецепторный механизм. По соседству с барорецеп-
торами в дуге и каротидном синусе имеются другие рецеп-
торы, раздражителем для которых является концентрация
газов в крови. Когда давление падает ниже 80 мм рт.ст., в
малом круге нарушается газообмен, что приводит к сниже-
нию содержания кислорода и повышению концентрации уг-
лекислоты в плазме, а это — требовательный сигнал сосу-
додвигательному центру срочно повышать давление.
3. Ишемическая реакция ЦНС. Головной мозг— «верхов-
ный жрец храма тела» — мудр и потому терпелив. Он готов
стоически переносить различные невзгоды и критические
ситуации, но при падении артериального давления ниже 40
мм рт.ст. кислородное голодание (ишемия) становится чрез-
КдК| чачем и отчего «сердце в груди бьется, как птица» 30?
мерным. Происходит как бы аварийная активация сосудо-
двигательного центра и как результат — стимуляция сердеч-
ной деятельности и повышение давление.
4 Механизм стрессового расслабления сосудов. Ведущий к
повышению артериального давления резкий спазм сосудов
в первую очередь для них самих оказывается ситуацией не-
ординарной. Независимо от вызвавших спазм причин, ар-
терии начинают медленно расслабляться, растягиваться, и
давление снижается, что получило название «стрессовая ре-
лаксация сосудов».
5. Механизм перемещения жидкости в капиллярах. Вы помни-
те, что периферическое сопротивление сосудов определяет-
ся давлением артериальных стенок на кровь, а крови — на
стенки. Один из способов снижения высокого сосудистого
сопротивления заключается в том, что плазма крови начинает
пропотевать из капилляров в окружающие ткани, снижая та-
ким образом весь объем циркулирующей крови. Меньше кро-
ви —> меньше ее сопротивление сосудистой стенке -> давление
снижается. Такой механизм включается баростатом, напри-
мер, при вливании человеку внутривенно целых банок всяких
лекарственных растворов или переливании крови.
6. Ренин-ангиотензиновый механизм. Вероятно, ни у кого не
вызывает сомнения, что если давление снижается, то оно сни-
жается везде, в артериях всего тела. Другое дело, что разные
органы неодинаково на это реагируют. Одни сразу сдаются и
готовятся к худшему, другие мобилизуются и борются «до пос-
ледней капли крови», третьи, подобно современным компью-
терам, переходят на автономный режим жизнеобеспечения и
даже стараются «взять на буксир» весь остальной организм. К
последним относятся почки. При падении систолического
давления ниже 100 мм рт ст. они выбрасывают в кровь свой
гормон — ренин, запускающий активацию в плазме целой це-
почки ферментативных (ангиотензиновых) реакций, в конеч-
ном итоге приводящих к повышению давления. Впрочем, под-
робнее об этом поговорим в беседе о почках.
7. Почечно-объемный механизм отчасти обратен механиз-
му в п. 5. Там в ответ на скачок давления жидкость начина-
310
ла выходить из сосудистого русла в ткани, а здесь пониже-
ние давления тормозит выведение воды и солей почками, не
уменьшающими, таким образом, объем циркулирующей по
кровеносной системе крови, что закономерно ведет к посте-
пенному росту периферического сопротивления, то есть по-
вышению давления. Снижается давление — уменьшается мо-
чеобразование... В этом просматривается элемент какой-то
пассивности.
8. Альдостероновый механизм. Будучи похожим на преды-
дущий по сути, он в противоположность ему осуществляется
активно. Альдостерон — гормон коры надпочечников, дей-
ствующий на почки с одной лишь единственной целью —
снизить выведение воды и солей, «преумножив» этим
внутрисосудистую жидкость, а значит, и повысив артериаль-
ное давление.
Итак, вам продемонстрировано 8 наиболее существен-
ных путей поддержания баростата. Одни из них снижают
повышенное давление, другие поднимают на должный уро-
вень упавшее. Одни — нервные, другие — гуморальные. Важ-
но отметить, что хеморецепторный, барорецепторный меха-
низмы и ишемическая реакция ЦНС, то есть все варианты, в
которых задействована нервная система, при колебаниях (в
соответствующих пределах) давления включаются мгновен-
но, иногда просто спасая человека в экстремальной ситуации,
но действуют весьма кратковременно, несколько минут.
Этого оказывается вполне достаточно для запуска стрессо-
во-релаксационного, ренин-ангиотензинового механизмов
и инициации перемещения жидкости в капиллярах, что
способно стабилизировать давление на протяжении уже не-
скольких часов. А этот срок — плацдарм для «раскрутки»
ведущих, действующих безмерно долго механизмов — аль-
достеронового и почечно-объемного. Последние А. Гвитон
назвал «стратегическими» способами регуляции артериаль-
ного давления.
Конечно, сложнейшая конструкция баростата не огра-
ничивается восьмью перечисленными пунктами. Это лишь
самые глобальные из множества других. Можно было бы до
Как^ачем и отчего «сердце в груди бьется, как птица» ЗЦ
бесконечности обсуждать прессорную активность (то есть
способность повышать давление) адренокортикотропного,
антидиуретического гормонов, кортизола, адреналина,
хромогранина А, эндотелина и др. и депрессорное значение
(то есть умение снижать сосудистый тонус) элементов кал-
ликреин-кининовой системы, аурикулина, натрийурети-
ческого гормона, почечных простагландинов. Но в малень-
ком параграфе нельзя «объять необъятное». Тех, кого
заинтересовала данная тема, спешу адресовать к моногра-
фиям и лекциям под редакцией петербургского профессо-
ра Б И. Шулутко, в которых глубоко и захватывающе рас-
кручиваются хитросплетения этой проблемы.
В начале знакомства с сосудистой системой была рассмот-
рена гипертоническая болезнь, при которой остается невыяс-
ненной сама причина гипертензии. Но врачи очень часто встре-
чаются с повышением у пациента давления в результате
какой-то другой болезни. В таких случаях мы говорим о симп-
томатических гипертензиях.
На II курсе у нас началась пропедевтика терапии. Одновре-
менно это было и интересно, и скучно. Первое, потому что все
было впервые, второе, так как от незнания мы не могли еще оце-
нить то значительное и подчас редкое, что нам показывали. Но
несколько больных память все же сохранила...
Притихшей гурьбой мы подошли к кровати относительно
молодой женщины. Она приветливо улыбнулась в ожидании
наших вопросов, но мы тогда толком не знали, о чем надо
спрашивать больных на обходе, и сконфуженно молчали. Иона
сама рассказала свою историю. Около года.назад у нее в пер-
вый раз закружилась и как-то сразу заболела голова, затош-
нило, испуганно и гулко застучало сердце. Но этот приступ
прошел без всяких таблеток часа через три, и в ближайший
месяц ничего подобного не повторялось. А потом еще один, и
еще один, и еще... Она уж и не помнила кто, где и когда ре-
шил померить ей давление. Оно составило... 240/110 мм
рпг.ст. Живя в Подмосковье, она потеряла надежду узнать в
местных больницах свой диагноз и очутилась в конце концов в
нашей клинике.
312 Беседа шестая
Выйдя из палаты, мы воз-
зрились на преподавателя, и
он сказал, что в отношении I
пациентки уже имеется зак-
лючение специалистов. У нее
опухоль надпочечника — феох-
ромоцитома (рис. 116). При
этом в кровь время от време-
ни выбрасываются большие
количества адреналина («гор- \
мона стресса»), что и приво- D . ,А и Л
г /1 г рис jib Надпочечник с внешними
дит к «сумасшедшему» скачку признаками опухоли мозгового слоя
давления со всеми вытекаю-
щими отсюда последствиями.
Симптоматические гипертензии могут быть проявлением
ряда других опухолей, эндокринных расстройств, сосудистых
заболеваний. Именно повышение артериального давления неред-
ко оказывается первым признаком патологии почек, о чем бу-
дет рассказано позже.
Пожалуй, подведем черту.
Резюме. Важнейшим фактором нормальной жизнедеятельнос-
ти является поддержание стабильного уровня артериального давле-
ния. Это возможно благодаря слаженной работе нервных и гумораль-
ных механизмов баростата — системы регуляции сосудистого
тонуса.
Y секционного Дежурства в Первой градской больнице не-
стола... простые. Иногда за вечер и ночь приходилось
принимать в терапевтическое отделение и
8, и 12, однажды даже 18 человек. Принять новенького — зна-
чит опросить, осмотреть, максимально полно описать, начать
лечение и наблюдать до утра, пока не передашь его с рук на руки
выспавшемуся палатному врачу. Кроме того, присматриваешь
за наиболее тяжелыми больными из «стареньких», бегаешь на
срочные вызовы-консультации в другие отделения, кого-то ре-
!^зачем и отчего «сердце в груди бьется, как птица» 313
анимируешь, а кому-то, случается, закрываешь глаза и натя-
гиваешь одеяло на безмятежное лицо...
Одно из таких безумных дежурств закончилось. Слава
Богу, обошлось без смертей, но устал основательно. Напился
кофе со сливками, заел опостылевшими шоколадными конфета-
ми (вы когда-нибудь тоже будете морщиться от этого дикого
выражения благодарности пациентов). Переоделся. Сумку — на
плечо. Общий поклон ординаторской. В путь к Ласкавому...
— Где Иосиф Соломонч?
— Внизу.
— Спасибо
По узенькой лестнице спускаюсь в помещение, которое в
стародавние времена называли «покойницкой». Мой бородатый
товарищ занимался своей работой... Так уж в нашей профес-
сии повелось: одни врачи помогают младенцу появиться на
свет, другие устанавливают причины смерти.
— Кого вскрываем, — поинтересовался я после обмена при-
ветствиями
— Да вот, из хирургии поступил. Они пишут «рак почки»,
а тут, судя по всему, недифференцированный лейкоз. Глянь,
какая селезенка нехорошая. Да еще и капсульный разрыв с кро-
вотечением в брюхо. Буду еще разбираться с «историей», но
вообще-то здесь расхождение II, а может, даже и III кате-
гории.
— Плохо дело...
— Да уж, хорошего мало. Ну да ладно, ты мне другое ска-
жи. Что там у нас получается с нашими литературными изыс-
каниями. Ты сумел прошлый фрагмент о «дыхалке» на бумагу
перенести ?
— Конечно. Вполне культурно получилось.
— Принеси потом посмотреть...
— Разумеется. Вы просмотрели «беседы» по кровообраще-
нию? Что-нибудь надумалось?
— Да. Включай свою кассетку.
— Готово. «Мотор. Камера»...
— Начнем с того, что сердце — орган, в котором больше,
чем в любом, наверное, другом, встречается разных врожден-
314 Беседа шестая
ных и приобретенных пороков. Ты рассказываешь о ревмати-
ческих пороках и коротко о незаращении овального отверстия.
Протекают они весьма индивидуально. Так, с митральным
пороком долго обычно не живут. На вскрытии мы видим изу-
родованный клапан, над ним — растянутое, похожее на ме-
шочек левое предсердие По малому кругу эта гибельная хворь
передается на правые отделы, они сначала гипертрофируют-
ся, затем дилатируются. Итог: отеки, кардиальный цирроз
печени, асцит, дистрофия, смерть...
— Аортальные пороки в этом отношении...
— Да, куда более благоприятные. Миокард у левого же-
лудочка мощнейший, он очень длительно компенсирует на-
грузку на сердце, возникающую при, допустим, недостаточ-
ности клапана. Ведь кровь в этой ситуации не только по
аорте гулять отправляется, но и немалым объемом возвра-
щается во время диастолы обратно в желудочек через раз-
рушенный клапан. Конечно, если эта катастрофа развива-
ется быстро, например при инфекционном эндокардите, при
котором вегетации могут за несколько недель просто на-
прочь сожрать створки, то человек погибает быстро. Но
ревматическая недостаточность формируется исподволь, и
миокард успевает приспособиться, нарастить свою массу.
Поэтому нередко человек живет, даже не подозревая о по-
роке сердца, работает, даже занимается большим спортом.
Но и для него наступает время декомпенсации, иногда вне-
запно. Известны случаи неожиданной кончины людей, счи-
тавшихся здоровыми, а на секции находили недостаточ-
ность аортального клапана...
— А врожденные пороки вы на вскрытиях встречаете?..
— Полно. И трехкамерное сердце, как у лягушек, и не-
заращенный боталлов проток, и отхождение аорты сразу
от обоих желудочков, и декстракардию. Взять тот же де-
фект межпредсердной перегородки. Ты правильно написал,
что мелкие «дырки» гемодинамически незначимы, они неред-
ко со стороны левого предсердия прикрываются во время си-
столы тоненькой складочкой эндокарда, как будто клапа-
ном. А вот при крупных дефектах возможны парадоксальные
и отчего «сердце в груди бьется, как птица»
эмболии*, например, тромб вырывается из вен малого таза,
но до легких не долетает, а проскакивает через овальное
окно и вызывает, к примеру, инфаркт кишки или инсульт.
И обратный «парадокс»: при мерцательной, скажем, арит-
мии тромб из ушка левого предсердия забрасывается в пра-
вое и прямиком — в малый круг. Так-то... Кстати, Илюш,
у тебя же, диссертация была тоже вроде по пороку сердца?
— Да, я занимался Менкеберговским стенозом. Даже иллю-
стрированную монографию сейчас выпускаю, потому что в на-
шей стране об этом заболевании врачи почти ничего не знают.
— Подожди, это ты об атеросклеротическом аортальном
стенозе, что ли?
— Да в том-то и дело, Иосиф Соломонч, что, пока наши
соотечественники застряли на концепции полувековой давно-
сти, на Западе открыли совершенно невероятные вещи. Ока-
зывается, обызвествление створок аорты, которое у нас трак-
туют как «атеросклероз клапана», на самом деле является...
внескелетным окостенением.
— Ничего себе!
— Так и этого мало. Все больше публикаций в последние
годы о том, что в таких окостеневших створках обнаружива-
ется функционирующий костный мозг...
Ласкавый присвистнул:
— Вот уж правда: век живи — век учись. Потом не забудь
книжку подарить...
— Без базара...
Иосиф Соломонович сделал паузу в своем рассказе, чтобы
выпилить небольшой кусочек грудинной кости (при подозрении
на лейкоз это необходимо), и продолжил:
— У тебя в одной из глав рассказывается о бедолаге-фех-
Эмболия — это закупорка неким подвижным объектом (чаще это
тромб, но могут быть жировые клетки, пузырек воздуха, капли около-
плодных вод у беременных и так далее) артерий разного калибра «В нор-
ме» по венам большого круга, например из варикозно расширенных вен
голени, эмбол летит в «правое» сердце, а из него — в легкие, где забива-
ет одну из артерий малого круга О «правильной» эмболии по большо-
му кругу рассказывалось в истории об инфекционном эндокардите в гла-
ве «Устройство и значение эндокарда»
316 Беседа шестая
товальщике, которому сердце проткнули. А знаешь, за много
лет работы самым частым предметом, который ранил серд-
це, по моим наблюдениям, оказался не нож: и не пуля, а кате-
тер, введенный в подключичную вену. Особенно часто это бы-
вало в те времена, когда специальных катетеров не было, а
использовались тонкие трубочки из жесткого полиэтилена.
Срезанные наискось, они превращались в подобие инъекционной
иглы, и стоило врачу или медсестре лишь вдвинуть катетер
глубже, чем следует, как тонкая стенка правого желудочка
легко протыкалась...
— Жуть какая...
— Действительно, жуть. А расслаивающие аневризмы — не
жуть? Ты очень точно подметил, что в дебюте трагедии ле-
жит нередко какая-нибудь ерунда...
— Это не я подметил, а Елена Игоревна Полубенцева —
один из самых потрясающих преподавателей, с которыми нам
посчастливилось встретиться в институте. Она обладает на-
столько острым умом, что не удивлюсь, если это ее собствен-
ное наблюдение. Я, когда сам об этом студентам рассказываю,
выдвигаю предположение, что Браунвальд в свое очередное из-
дание «Heart disease» когда-нибудь обязательно включит скром-
ненький термин «феномен Полубенцевой».
— В таком случае, честь ей и хвала. Я такого тоже на-
смотрелся, просто никогда не выводил закономерность. Совсем
недавно было вскрытие: у семидесятилетнего мужчины полный
живот крови и огромная забрюшинная гематома. Так, знаешь,
в какой момент у него аневризма рванула? Он отлежал спину,
встал с дивана, сложил руки на пояснице и начал интенсивно
растирать ее пилящими движениями. Вдруг — острая боль в
животе, потеря сознания. Госпитализировали, но через три дня
он все-таки умер...
— Я помню этот случай. Там же было расхождение диаг-
нозов...
— Да. Врачи толком обследовать его не успели и выстави-
ли в качестве посмертного диагноза «опухоль толстой кишки»,
а на секции — расслаивающая аневризма брюшной аорты с пер-
форацией.
Как, зачем и отчего «сердце в груди бьется, как птица» 312
— Но, согласитесь, Иосиф Соломонч, это непростой для
клинициста диагноз.
— Спору нет.
Ласкавый отошел от стола и стянул перчатки.
— Ну что ж, здесь закончили
— Спасибо. Поеду домой Дежурство было суматошным...
— Так ты после «ночи» ?
— Ага. Я вам перезвоню, чтобы о «пищеварительной» по-
болтать...
— Конечно, конечно. До скорого...
— Счастливо...
Нам осталось проститься с сердцем. Завершается третья
беседа, посвященная ему. Три беседы. Много ли это?..
Взгляд упал на полки книг, где каждый третий корешок — о
сердце. Нет, это капля в море. Мы совершили лишь самое
беглое, самое общее знакомство с маленьким трудолюбивым
хозяином большого дома. Один раз серьезно увлекшись
этим удивительным органом, остаешься покоренным им на
многие годы. В. Маяковский когда-то писал:
Я сам
глаза наслезненные бочками выкачу,
Дайте на ребра опереться.
Выскочу,
выскочу,
выскочу,
выскочу...
Рухнуло. Не выскочишь из сердца...
Он прав. Из сердца не «выскочить». Оно необъятно и
удивительно. С древнейших времен человек это понимал.
В Испании одна из пещер 20 тыс. лет хранила изображение
мамонта, внутри которого отмечено... красноватое сердце.
Единственный орган, который египетские бальзамировщи-
ки оставляли внутри мумий — сердце. В знак особого от-
318 Беседа шестая
ношения к умершим сердца М. И. Кутузова, Ф. Шопена,
Вольтера, лорда Байрона и некоторых других сохранялись
отдельно от тела. Считается, что Иисус Христос рождает
сердечную любовь в учениках и последователях, «входя» в их
сердце... Как-нибудь в другой раз мы поговорим о том, что
такое «волосатое», «бычье», «панцирное» сердце; можно ли,
не сделав ни одного разреза, увидеть камеры сердца изнут-
ри; узнаем, когда миокард сравнивают с комком перепле-
тенных червей; что такое искусственное сердце, искусст-
венный клапан, протез аорты; как проводят операции по
пересадке сердца и делают из мышцы спины «новый мио-
кард»... Очень много молодых людей уходит с головой в
изучение кардиологии. Делаются открытия, ставятся экс-
перименты. Но вопросов не становится меньше. Работа
продолжается. Поверьте, трудно, почетно и благодарно
быть жрецом храма, именуемого Сердцем.
беседа седьмая
Путешествие
по маршруту Пиноккио
«Жил-был...» — «Король!» —
немедленно воскликнут мои
! маленькие читатели. Нет, де-
ти, вы не угадали: «Жил-был
кусок дерева».
Так начинается одна ста-
ринная сказка. Услышав: «кусок дерева», вы, быть может, поду-
мали о Буратино. Но столь хорошо знакомый российским детям
деревянный человечек Толстого — бледное подобие известной на
весь мир длинноносой марионетки, шаловливого мальчишки из
книги итальянского писателя Карло Коллоди «Путешествие Пи-
ноккио». За несколько лет до смерти в 1880 г. старый писатель
из Флоренции, кормившийся за счет не Бог весть каких сатири-
ческих рассказиков и антибуржуазных критических заметок, при-
обрел колоссальную известность, подарив свету образ оживше-
го полена, одушевленной куклы, стремящейся стать настоящим
мальчиком. Пиноккио и все его действия настолько ярко демон-
стрируют триумф человечности над бездушием, альтруизма над
циничностью, дружбы над неверностью, что уже больше 100 лет
книга о нем издается во всех цивилизованных странах.
Но, как вы догадываетесь, сочинения на тему «Пиноккио в
нашей жизни» или «Жизнеутверждающая роль деревообрабаты-
вающей промышленности» не будет. Мы решили начать эту бе-
седу именно так только по одной причине: неуемная фантазия
К. Коллоди привела его героя в... желудок гигантской акулы. Это
была драматическая и увлекательная история. Деревянному чело-
вечку предстояло пройти немалый путь по органам пищеварения
чудовища, миновав и желудок, и пищевод, и глотку, пробиться в
ротовую полость и выпрыгнуть на волю. Мы направимся в прямо
противоположном направлении. Чудовище ли человек или нет —
у Истории нет однозначного ответа. Но что его пищеварительная
система заслужила не меньшего внимания — сомнений нет. Наше
путешествие по маршруту Пиноккио обещает быть захватываю-
щим. Будем надеяться, что не окажемся переваренными...
Путешествие по маршруту Пиноккио 321
Общие данные Человек, изучающий анатомию, исполь-
зует среди прочих два понятия, которые,
как может показаться, синонимичны.
Они действительно чрезвычайно близки, но все же отличны
друг от друга. «Пищеварительная система» и «Желудочно-ки-
шечный тракт». Первое понятие включает всю совокупность
органов, связанных с пищеварением: ротовую полость, слюн-
ные железы, глотку, пищевод, желудок, кишечник, печень,
желчный пузырь и поджелудочную железу, второе — только
часть пищеварительной системы, объединяя пищевод, желу-
док и весь кишечник.
Пищеварительная система (ПС) разделена на две части ди-
афрагмой, выше которой расположены ротовая полость со
слюнными железами, глотка и большая часть пищевода.
Почти все остальные органы находятся в брюшной полос-
ти, кроме заключительного участка толстой кишки, входя-
щего в полость малого таза (рис. 117).
Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) представляет собой
систему полых органов, соединенных между собой трубок,
узких или широких, прямых или извитых. Но, какими бы
вгеише непохожими ни были эти трубки, они имеют прин-
цигг. сльно сходный план гистологического строения стенок
во всех отделах. В наших интересах уяснить эту общую схе-
му, а при рассмотрении отдельных органов лишь уточнять
некоторые подробности или отступления от правила.
Если начинать изнутри, то есть из полости самой «трубки»
322
Беседа седьмая
(рис 118), то первым самым
внутренним слоем будет сли-
зистая оболочка. В кишечнике
поверхность слизистой уве-
личивается за счет ворсинок
(2). Как вы помните по пре-
дыдущим главам, под слизис-
той понимают эпителиаль-
ный слой с базальной мем-
браной. В нижних отделах
ЖКТ к ним присовокупляют
еще и тоненький слой соеди-
нительной ткани непосред-
ственно под базальной мемб-
раной, и пучки гладких мио-
цитов (соответственно — соб-
ственная и мышечная плас-
тинки слизистой оболочки).
В кишечнике на слизистой
имеются скопления лимфо-
идной ткани (5). Эпителий в
большинстве отделов цилин-
дрический; исключение со-
ставляют ротовая полость,
глотка, пищевод и прямая
кишка в средней своей части,
где эпителий многослойный
плоский неороговевающий. В
каудальном же отделе прямой
кишки даже начинается оро-
говение эпителия. Значение
слизистой оболочки — обес-
печение защиты от механи-
ческих и химических факто-
ров, участие в расщеплении питательных веществ (пристеноч-
ное пищеварение) и всасывание.
Несколько глубже в стенке расположен подслизистый слой
Рис 117 Схема строения
пищеварительной системы
(по Р Д Синельникову)
Путошествие по маршруту Пиноккио
323
(6) рыхлой соединительной ткани, в которой находятся арте-
риальные и венозные сплетения, нервные сети (7), скопле-
ния лимфатических узелков. Здесь же расположены конце-
вые отделы (12) сложных альвеолярно-трубчатых желез (13),
вырабатывающих слизь; выводные потоки пронизывают
слизистую оболочку и открываются в просвет «трубки». Вы-
раженность этого слоя неодинакова в различных отделах, на-
пример в пищеводе он достаточно толстый, а в толстой киш-
ке выражен в меньшей степени. За счет большого количества
эластичных волокон подслизистый слой стягивает слизистую
оболочку в складки (3), особенно хорошо заметные в пище-
воде, желудке и тонкой кишке. Можно сказать, что там, где
есть складки, есть подслизистый слой. Его значение заклю-
чается в следующем. Во-первых, подслизистый слой оказы-
вается вместилищем железистого и лимфоидного аппаратов,
обеспечивающих эндокринную секрецию и иммунную защи-
ту Во-вторых, именно в сосудистую и лимфатическую сети
этого слоя попадают всосавшиеся слизистой оболочкой ве-
щества. Наконец, в-третьих, он «смягчает» проведение пище-
вого комка и того, во что этот комок потом превращается, по
ЖКТ, значительно уменьшая риск травматизации.
324 Беседа седьмая
Следующей является мышечная оболочка Как правило,
волокна гладких миопитов лежат в два слоя. Глубже, то
есть непосредственно за подслизистым, располагается
круговой (или циркулярный) слой (8), а более поверхно-
стно — продольный (10) В них также заложены нервные
сплетения (9). Обычно толщина обоих слоев в среднем
одинакова. Но есть места с отчетливым преобладанием
циркулярных волокон над продольно расположенными.
Такие участки называются жомами. Но это слово —
жом — вряд ли будет понято, так как практически никог-
да не используется. Круговую мышцу, сжимающую полый
орган или замыкающую какое-либо отверстие, и анатомы,
и врачи называют сфинктером (от греч, sphingo — крепко
стягивать, сжимать). Мышечная оболочка может иметь
нюансы в разных отделах ЖКТ (где-то продольный слой
почти пропадет, где-то третий слой прибавится, где-то не
гладкие мышцы, а поперечно-полосатые), но его функция
везде одна и та же: перемешивание и проведение содер-
жимого «трубки».
Наружная оболочка может быть представлена в двух ва-
риантах. В брюшной полости органы ЖКТ практически в
полном составе оборачиваются брюшиной, которая будет
образовывать серозную оболочку (11) для них. Кое-где она пе-
реходит в брыжейку (1). Наддиафрагмальные и расположен-
ные в малом тазу органы обкладываются снаружи рыхлой
соединительной тканью. Тогда говорят, что наружная обо-
лочка представлена адвентицией. Совершенно очевидно уча-
стие обоих видов в механической и отчасти в антибактери-
альной защите органов снаружи.
Полости каждого отдела открываются одна в другую,
поэтому иногда ЖКТ называют пищеварительным кана-
лом. Но кроме полых органов ЖКТ в состав пищеваритель-
ной системы входят и паренхиматозные органы. Это преж-
де всего печень (подробный рассказ о которой будет в
следующей беседе) и органы с железистой паренхимой:
слюнные и поджелудочная железы. Полый желчный пу-
зырь, хотя и имеет принципиальное сходство гистологичес-
П^п^гтймепомаршруту Пиноккио 325
кого строения с органами ЖКТ, но в пищеварительный ка-
нал не включен, поэтому будет традиционно рассмотрен
после изучения печени.
Перед рассказом о плевре мы в нескольких словах оха-
рактеризовали зародышевые структуры, основой которых
являются три листка. Не вдаваясь в подробности и здесь,
мы упомянем, что в процессе эмбрионального развития ро-
товая полость, глотка и нижняя половина прямой кишки
формируются из эктодермы, а весь ЖКТ— из эндодермы.
Именно это объясняет разницу в строении слизистых обо-
лочек органов первой и второй групп. Нервная система
контролирует работу ЖКТ своим вегетативным отделом по
общему принципу: парасимпатика усиливает секреторную
и двигательную активность органов, а симпатика — умень-
шает.
Главная функция всей системы — пищеварение, то есть
вся группа процессов расщепления сложных пищевых ве-
ществ на простые составляющие, усвоение последних и вы-
ведение из организма продуктов обмена и «шлаков». Вклад
каждого отдела пищеварительной системы будет рассмотрен
в двух беседах о пищеварении.
Строение По-латыни полость рта звучит как cavum
ротовой полости oris. Мы приводим это обозначение с од-
ной целью. В последние годы в лексико-
не россиян стало часто встречаться прилагательное «ораль-
ный», но его этимологическую природу они узнать не
спешат. Так вот слово «оральный» происходит от лат. — os
(oris) — рот. Это для общей эрудиции...
Ротовая полость делится на два отдела: преддверие рта
и собственно полость рта. Преддверие рта спереди ограни-
чено губами, по бокам — щеками, сзади — зубами и десна-
ми. Собственно полость рта спереди и по бокам имеет зубы
и десны, сверху — твердое и мягкое небо, снизу — диафраг-
му рта (а не язык). За большими коренными зубами оба от-
дела сообщаются между собой. Наружу ротовая полость от-
крывается посредством ротового отверстия, а в глотку —
326 Беседа седьмая
зевом. Прежде чем двигаться дальше, оставим за спиной вы-
шеупомянутые понятия, тем более что каждое из них связа-
но с каким-то патологическим состоянием.
Губы (рис. 119), ограничивающие ротовое отверстие,
представляют собой волокна одной из мимических мышц —
круговой мышцы рта (1), покрытые снаружи кожей, а внут-
ри — слизистой (2) с небольшими слюнными железами (3)
В коже губ заложены потовые железы (4) и волосяные лу-
ковицы (5). Последние в большей степени развиты у муж-
чин (вспомните Маркса с Энгельсом, Солженицына, Пат-
риарха Алексия II, Л. Толстого, Николая II, а также
множество простых смертных, включая автора этой книги)
и отсутствуют лишь в ободке непосредственно вокруг ро-
тового отверстия. Там находятся только сальные железы,
кожа истончается, через нее просвечивают капилляры, бла-
годаря которым этот ободок называется красной каймой губ
(6). При переходе на десны слизистая обеих губ по средин-
ной линии образует верхнюю (более выраженную) и ниж-
нюю уздечки.
Во время внутриутробного развития ребенка могут проис-
ходить различные трагические катаклизмы, приводящие к
ужасным внутренним и наружным нарушениям, многие из ко-
торых люди называют жестоким словом «уродства». Л мы ос-
тановимся на понятии медицинском и корректном — анома-
лии. Так, в верхней губе у новорожденного могут обнаружить
расщелину, доходящую до носа, иногда поглощающую и обезоб-
раживающую и сам наружный нос. Эта аномалия в народе про-
звана заячьей губой. Лечат ее хирургически, и, если ей не сопут-
ствуют какие-то другие, более тяжелые отклонения, ребенок
вскоре будет отличаться от сверстников только небольшим
шрамиком.
Из приобретенной патологии наблюдается самая разная:
от заед в уголках рта при недополучении некоторых витами-
нов до рака губы, развивающегося с большей частотой у куриль-
щиков. Наконец, нельзя обойти вниманием один очень частый
симптом. При сердечной недостаточности, легочных заболева-
ниях в капиллярах губ кровь оказывается либо застоявшейся,
Путешеавие по маршруту Пиноккио
327
Рис 119 Строение губы
либо изначально мало насы-
щенной кислородом. Так или
/щ-, иначе, она не такая красная, а
Р\ ЩШ #* ' "* 5г^^5 больше синеватая, венозная,
I i JS ? % -* <*'•;■ поэтому красная кайма губ
**4 уже яе красная, а скорее сире-
невая, иногда фиолетовая.
Этот симптом называется
цианозом губ.
Щека по строению очень
напоминает губу. Это тоже
одна из мышц лица — щеч-
ная, которая снаружи по-
крыта кожей, а изнутри —
слизистой рта. В коже также
есть потовые и сальные же-
лезы, волосяные луковицы. Кроме того, в младенчестве в
ней находятся скопления жировой ткани — комочки Биша,
благодаря которым малыши в большинстве своем такие «ще-
кастики». Но это, конечно, шутка. Реальное назначение ко-
мочков Биша — уменьшение внешнего давления во время
сосания молока.
Именно слизистая щек способна сигнализировать о начале
одной из самых частых детских инфекций — кори. Возникаю-
щие на ней при этом мелкие белесоватые узелки бьши когда-то
описаны независимо друг от друга сразу тремя учеными (быва-
ет же такое!), поэтому названы пятнами Вельского—Филато-
ва—Коплика. Сначала появляются узелки, а уж потом харак-
терная для кори сыпь на коже.
Десна— слизистая оболочка рта, покрывающая альвео-
лярные отростки обеих челюстей. В ней много кровеносных
сосудов и мелких альвеолярно-трубчатых слюнных желез.
Подслизистого слоя нет, слизистая оболочка плотно сраще-
на с надкостницей челюстей.
Желая того или нет, мы минимум два раза в сутки созна-
тельно раним десны во время чистки зубов, после которой у не-
которых людей при полоскании рта вода окрашивается в ро-
328 Беседа седьмая
зовый цвет. Повышенная кровоточивость десен, их болезнен-
ность — повод для обращения к врачу (стоматологу или тера-
певту), так как это признак либо ломкости, непрочности со-
судов (тогда помочь сможет даже повышенное употребление
витамина С), либо давно продолжающегося, по разным причи-
нам поддерживающегося воспаления десны — гингивита (от
лат gingiva — десна), что требует более специализированного
лечения.
Нёбо (рис. 120) в передних двух третях имеет костную
основу (небный отросток верхней челюсти и горизонтальная
пластинка небной кости), поэтому эта часть называется твер-
дым небом. Слизистая здесь также прочно сращена с надко-
стницей, имеет много мелких слюнных желез, по средней
линии несет след того, что у зародыша небо состоит из двух
половин (как, кстати, и вся верхняя челюсть) и лишь затем
срастается по центру— небный шов (1). Если вы кончиком
языка ласково проведете по небу вперед, то ближе к верх-
ним резцам обнаружите несколько (около шести) попереч-
ных возвышений (2). Последователи Дарвина считают, что
это рудимент небных валиков, помогающих некоторым жи-
вотным перетирать пищу. Твердое небо отделяет друг от
друга полости рта и носа.
Задняя треть тонка и подвижна — мягкое небо, его осно-
вой служат пять парных мышц и соединительно-тканная
пластинка — апоневроз неба, покрытые снизу и сверху сли-
зистой оболочкой рта. Свободный задний край мягкого неба
свободно свисает вниз, имея посредине выступ — язычок (3),
а по бокам переходит в две пары складок: передняя называ-
ется небно-язычной дужкой (4), а задняя, спускающаяся в
глотку, — небно-глоточной дужкой (5). В углублении между
дужками расположено скопление лимфоидной ткани — неб-
ная миндалина (6). Мышцы, заложенные в толще мягкого
неба, поднимают (мышца язычка и мышца, поднимающая
небную занавеску), опускают (небно-глоточная и небно-
язычная мышцы) или растягивают (мышца, напрягающая
небную занавеску) его, что определяет его участие в глота-
нии и звукообразовании
Путешествие по маршруту Пиноккио
329
1 ,»»—•"***
Рис 120 Строение нёба
Еще одной аномалией развития является так называемая
волчья пасть, при которой отмечается отсутствие неба у но-
ворожденного, так как две первоначальные половины не сраста-
ются по центру, то есть имеется прямое сообщение ротовой и
носовой полостей. Если расщелина верхней губы — дефект в боль-
шей степени косметический, то в данном случае наблюдаются
нарушения сосания, глотания, дыхания, а впоследствии и рече-
образования. Многие из таких детишек вдвойне несчастны: уви-
дев физическую «ущербность» ребенка, от него иногда отказы-
ваются родители, так как с такими малышами «слишком много
мороки» — особый уход, длительное хирургическое лечение, иног-
да многолетние логопедические занятия. В этом случае, к сожа-
лению, к врожденному пороку, который реально преодолим, при-
соединяются детдомовская неприспособленность к будущей
самостоятельной жизни, психологическая незащищенность,
отсутствие воспитания, а иногда и интеллектуальная отста-
лость. Когда-то мне пришлось общаться с такой детворой. Воз-
никало чувство чудовищной несправедливости: маленькие обита-
тели больничных палат расплачивались своим несчастьем не
только за «шутку» природы, но и за бездушие взрослых людей, не
захотевших быть их родителями.
330 Беседа седьмая
Отверстие, ограниченное с боков дужками мягкого неба,
сверху язычком, а снизу начальным отделом языка, называ-
ется зевом. Благодаря ему ротовая полость сообщается с
глоткой.
Нам бы хотелось предостеречь вас от одной нередкой ошиб-
ки, допускаемой врачами, плохо учившими анатомию. В исто-
риях болезни они иногда пишут: «Зев гиперемирован (то есть
покраснел. — И. Е)» или наоборот: «Зев чистый». Это все рав-
но, что сказать: «Дырка от бублика подрумянилась и покры-
лась золотистой корочкой». Зев — это отверстие, не забывай-
те об этом.
Диафрагму рта вы можете прощупать у себя: она «затяги-
вает» нижнюю челюсть снизу, покрыта тонкой кожей, а у
некоторых — бородой. Это мышечный слой, основу которо-
го составляют парные челюстно-подъязычные мышцы, а
также волокна подбородочно-подъязычных, подбородочно-
язычных и передних брюшек двубрюшных мышц. В заднем
отделе диафрагма тесно контактирует с корнем языка.
В середине позапрошлого века Н. И. Пирогов в области ди-
афрагмы рта описал небольшое пространство, на котором лег-
ко отыскать и перевязать во время операции язычную артерию.
Это место было названо «треугольником Пирогова». По какой-
то грустной иронии судьбы великий хирург и анатом в 1881 г.
умер от рака слюнной железы, развившегося в области... тре-
угольника его имени.
Слизистая ротовой полости выстлана многослойным
плоским неороговевающим эпителием.
Язык Начать этот параграф хотелось с обраще-
и его функции Ния к толковому словарю Вл. Даля. Он
определяет язык как «мясистый снарядъ
во рту, служащш для подкладки зубамъ пищи, для распоз-
нанья вкуса ея, а так же для словесной р'Ьчи или, у живот -
ныхъ, для отд'Ьльныхъ звуковъ». Недурно, не так ли. О «мя-
систом снаряде» наш дальнейший рассказ.
На латыни «язык» звучит как lingua, от чего берут начало
такие слова, как «лингвистика», «лингвист». Греческий же
путешествие по маршруту Пиноккио
331
вариант — glossa — лег в ос-
нову названия воспаления
языка (глоссит) и, возможно,
этимологически близок к
русским словам «глас», «про-
возгласить» и так далее.
В этом относительно не-
большом органе выделяют
три части (рис. 121): наибо-
лее глубоко расположенная
и широкая часть называется
корнем языка (I), который
начинается от диафрагмы
рта. Самый кончик называ-
ется верхушкой языка (III) и
может быть как совсем то-
неньким и «острым», так и
широким. Между корнем и
верхушкой расположено те-
ло языка (II), самый большой
отдел. Верхняя поверх-
ность — спинка языка посе-
редине имеет продольно
идущую борозду (1), кото-
рая, углубляясь в толщу языка, образует соединительно-
тканную перегородку, разделяющую язык на две симметрич-
ные половины. Дело в том, что язык (как и небо, как и
верхняя челюсть) образуется из двух закладок у зародыша,
которые, срастаясь по центру, приводят к возникновению
перегородки внутри и борозды снаружи. На корне языка
расположено большое скопление лимфатических узелков
(фолликулов). Оно называется язычной миндалиной (2), зна-
чение которой будет объяснено в одном из следующих па-
раграфов. Спинка языка достаточно неоднородна внешне
благодаря особым образованиям — сосочкам. Их четыре
вида. Самые мелкие и многочисленные нитевидные сосочки
(3) равномерно распределены по верхней поверхности язы-
111
Рис 121. Язык, гортанная часть
глотки
332
Беседа седьмая
Рис. 122. Желобоватые сосочки
языка
ка и несут на себе тоненькие
(как ниточки) ворсинки. Эти
похожие на щеточки сосочки
единственные в ротовой по-
лости покрыты многослой-
ным плоским ороговевшим
эпителием, клетки которого,
постоянно отторгаясь, смы-
ваются слюной и проглаты-
ваются вместе с пищей.
При многих болезнях нару-
шается отторжение орого-
вевших эпителиоцитов от
слизистой, они остаются на языке, слой их растет. А внешне
вран видит такое явление, как обложенность языка белым на-
летом.
В нитевидных сосочках находятся тактильные, темпера-
турные и некоторые другие рецепторы, определяющие чув-
ствительность языка к прикосновению, боли и так далее, но
в восприятии вкуса они не участвуют. Три другие группы не-
сут в себе так называемые вкусовые почки, то есть способству-
ют идентификации вкуса. Среди нитевидных встречаются
немногочисленные, но более крупные грибовидные сосочки
(4). По краю языка справа и слева находятся параллельные
друг другу листовидные сосочки (5), которые у человека прак-
тически редуцированы. Журавлиным клином, как бы стре-
мясь достичь надгортанника (6) и голосовой щели (7), у гра-
ницы между корнем и телом языка перед неглубоким слепым
отверстием (8) «остановились» желобоватые сосочки (сосочки,
окруженные валом). Они крупнее всех остальных, и при бли-
жайшем рассмотрении (рис. 122) действительно видно, что
сам сосочек окружен валиком, а между ними — углубление,
подобное рву вокруг старинного замка, — желобок (отсюда
два названия этих сосочков). Их внушительные габариты
особенно заметны в сравнении с миниатюрными «волоса-
тенькими» нитевидными сосочками, которые тоже попали
в поле зрения микроскопа.
Путешествие по маршруту Пиноккио
333
Теперь подойдите к зер-
калу и, открыв рот, подни-
мите язык (рис. 123). Вы
сможете увидеть, что слизи-
стая нижней поверхности
совсем не гладкая. Во-пер-
вых, от самого кончика язы-
ка тянется все та же средин-
ная борозда, которая ближе
к корню переходит в уздечку
языка (1). Во-вторых, по бо-
кам от срединной борозды
проходят две полосочки с
маленькими «лохмотиками»
слизистой — бахромчатые
складки (2). В-третьих, в
нижней части уздечки видно
парное возвышение, на ко-
тором открываются вывод-
ные протоки подчелюстной и подъязычной желез — подъя-
зычное мясцо (3). Наконец, в-четвертых, с обеих сторон к
мясцу подходят поперечные подъязычные складки (4), в об-
ласти которых выходят протоки мелких слюнных желез.
Вот вы сейчас язык подняли, потом опустили... Кстати,
если еще не опустили, то опустите. Так вот, захотите — в бок
повернете, захотите — губу верхнюю оближите. Некоторые
могут язык трубочкой сворачивать, а болтуны, говорят, спо-
собны даже языком трепать. Все это однозначно доказыва-
ет правоту тезиса Вл. Даля, что «снаряд» этот— самый что
ни на есть «мясистый». Язык— орган мышечный, что его
отчасти роднит с сердцем, маткой и некоторыми другими
анатомическими структурами. Стой, правда, разницей, что
мышечная ткань в нем поперечно-полосатая скелетная. С
помощью рис. 124 мы покажем несколько мышц, запомина-
ние которых, возможно, необязательно, но понимание ра-
боты которых совсем нелишне. На сагиттальном разрезе
языка видны уже знакомые нам образования: надгортанник
Рис 123. Нижняя поверхность
языка
334
Беседа седьмая
Рис. 124. Язык, сагиттальный
разрез
(1), язычная миндалина (2), 5 **--*_... ^.^ттлшш — --— 3
слизистая языка (3) — и во-
локна некоторых мышц.
Большого развития по срав-
нению с животными (в том
числе и приматами) достиг-
ла веерообразная подбородоч-
но-язычная мышца (4), кото-
рая уплощает и движет язык
вперед. Продольная верхняя
(5) и продольная нижняя (6)
мышцы при своем сокраще-
нии тянут язык назад и уко-
рачивают его, а не вошедшая
в срез шило-язычная мышца, кроме того, тянет еще и вверх.
Суживает язык и оттягивает назад и вниз поперечная мышца
(7). Она же при одностороннем сокращении сдвигает язык
в сторону. Все мышцы парные.
Кровоснабжение языка осуществляется по язычной артерии от
наружной сонной артерии. Венозный отток — по одноименной вене
во внутреннюю яремную вену. Лимфатический отток происходит в
поднижнечелюстные, подбородочные и латеральные глубокие шей-
ные лимфатические узлы. Двигательная иннервация осуществляет-
ся подъязычным нервом, тактильная — язычным, языкоглоточным
и верхним гортанным нервами, вкусовая — язычным и языкоглоточ-
ным нервами.
В классической анатомии не принято рассматривать
строение вкусовых рецепторов, но наши беседы тем и хо-
роши, что мы вольны разбирать то, что считаем нужным,
можем без оглядки на авторитетные учебники сказать, что
вот на это следует обратить самое пристальное внимание,
а то вообще запоминать не имеет смысла. Поэтому для со-
здания целостного представления о языке привлечение ги-
стологических данных о вкусовых почках необходимо. Как
уже упоминалось, они заложены в грибовидных, листовид-
ных и желобоватых сосочках. Это маленькие округлые об-
разования, находящиеся в слизистой, состоят из трех типов
Путешествие по маршруту Пиноккио 335
3 **•- ' клеток (рис. 125). Овальные
ядра, хорошо развитая эн-
J доплазматическая сеть,
большое количество мито-
хондрий и, главное, микро-
ворсинки, выступающие над
поверхностью слизистой,—
все это признаки вкусовых
эпителиоцитов (1). Именно
они способны рождать по-
тенциалы действия в ответ
на раздражение молекулами
пищи, причем каждая клет-
ка способна дифференциро-
ванно воспринимать «горь-
Рис 125. Вкусовая почка кие», «сладкие», «кислые» и
«соленые» молекулы. От них
начинаются афферентные волокна тройничного и языког-
лоточного черепно-мозговых нервов (5). Функцию подпо-
рок для «главных» клеток играют поддерживающие эпите-
лиоциты (2), имеющие крупные круглые ядра и вырабаты-
вающие особое вещество (3), привлекающее «вкусные» мо-
лекулы к рецептору. Наконец, в самом «донышке» почки
расположены базалъные эпителиоциты (4), которые могут
преобразовываться как во вкусовые, так и в поддерживаю-
щие. В ротовой полости около 2 тыс. вкусовых почек, 50 %
из которых находятся в желобоватых сосочках. С возрастом
их количество уменьшается. Верхушка языка воспринимает
преимущественно сладкое, корень— горькое, боковые от-
делы — кислое и соленое раздражения*.
На слизистой оболочке языка открываются мелкие аль-
веолярно-трубчатые железы, но в его толще имеются и бо-
лее крупные скопления железистой ткани, секретирующей
слюну.
' Некоторое количество почек также находится на губах, надгортанни-
ке, мягком небе, голосовых связках
336
Беседа седьмая
\
\
Изолированных, самосто-
ятельных заболеваний языка
очень мало. Они связаны либо
с аномалиями развития (раз-
двоение или отсутствие язы-
ка), либо с инфекционным по-
ражением (например, грибко-
вым). Значительно чаще язык
«сигнализирует» о болезнях
всего организма. Мы уже упо-
минали бледновато-серый на-
лет, возникающий при многих
патологических состояниях.
Первой при гепатитах жел-
теет уздечка языка. При раке
желудка язык, полностью ут-
рачивая сосочки, становится
гладким и блестящим — лако-
вым. При скарлатине и В^-де-
фицитной анемии почти все-
гда выявляют ярко-малиновый
язык. Особый складчатый язык, похожий на поверхность голов-
ного мозга, весь в «извилинах» и «бороздах» может быть при
акромегалии. Белая горячка разрисовывает язык продольными
и поперечными темными полосами, делая его тигровым. Харак-
терные изменения органа возникают при сифилисе, брюшном
тифе, проказе. До сих пор не всегда можно объяснить причины
так называемого географического языка (рис. 126), при которых
на одних участках эпителий набухает и мутнеет, а на других
полностью слезает.
Л иногда язык подвергается прямо-таки инквизиторской
пытке: в экстремальных условиях у потерявшего сознание че-
ловека во избежание западения языка в глотку и нарушения
таким образом дыхания «мясистый снаряд» прокалывают
обычной английской булавкой и закрепляют, например, о ворот-
ник рубашки.
Функции языка опять же практически в полном составе
Рис. 126. Географический язык
Путешествие по маршруту Пиноккио 337
перечислены в «Толковом словаре живого великорусского
языка» и с 1866 г. мало чем изменились:
1) перемещение пищевого комка в ротовой полости, то
есть «подкладка зубамъ пищи» с последующей отправкой в
глотку через зев;
2) «распознанье вкуса ея», то есть идентификация вку-
совыми рецепторами химического раздражения от различ-
ных элементов откушенного, выпитого и так далее;
3) необходимость языка для создания «словесной р'Ёчи»,
то есть его участие в речеобразовании, не вызывает сомне-
ния, если вызывает, то произнесите звуки «н», «д», «з», на-
конец, «р», и последние сомнения рассеются;
4) язычная миндалина участвует в иммунной защите вхо-
да в глотку;
5) рецепторы корня языка вызывают как глотание, так и
рвотный рефлекс.
(Чесание, треп и подвешенность не являются прямыми
физиологическими функциями, поэтому мы их опускаем.)
Говорят: «Держи язык за зубами». Вот-вот, о них-то, о
зубах и пойдет речь дальше.
Зубы С самого начала заметим, что не видим не-
и их строение обходимости в столь подробном изучении
зубов, как это принято на анатомических
кафедрах. В атласе Р. Д. Синельникова им посвящено около 20
страниц. Говорят, что В. П. Воробьев, один из самых крупных
советских анатомов, имел интересную манеру принимать зачет
по ротовой полости: засовывал руку в маленький полотняный
мешочек, доставал оттуда в зажатой ладони зуб, подбрасывгл его
в воздух, ловил и отправлял обратно в мешочек. Зачет получал
тот студент, который умудрялся определить, какой зуб кувыр-
кается в полете. Это, безусловно, забавно, но пригодиться смо-
жет только, пожалуй, зубным врачам, да и те зубами, как пра-
вило, не швыряются. Поэтому мы будем говорить только о
самых основных принципах строения и функционирования зу-
бов, не вдаваясь в подробное описание каждого в отдельности.
338
Беседа седьмая
If
III
Латинское слово dens,
dentis — зуб — легло в основу
английского названия зубо-
врачебной специальности —
дантист. Общий план строе-
ния зуба удобнее рассматри-
вать на примере сагиттально-
го разреза через зуб (рис.
127). В нем выделяют коронку
(I), расположенную над уров-
нем мягких тканей, шейку
(II), окруженную десной (1),
и корень (III), находящийся в
лунке альвеолярного отрост-
ка челюсти и отграниченный
от вещества кости ее же над-
костницей (2).
Основу зуба создает осо-
бое, как писал Р. Д. Синель-
ников в 1947 г., «измененное
костное» вещество — дентин
(3). На сегодняшний день
известно, что к костной тка-
ни дентин вообще никакого
отношения не имеет. Их
роднит только большое количество неорганических солей в
собственном веществе. Так, в дентине, кроме коллагеновых
волокон и еще некоторых органических соединений, 72%
сухой массы приходится на фосфаты кальция и магния, фто-
рид кальция и ряд других солей. Это вещество не очень
прочное за счет двух факторов. Во-первых, по периферии в
нем расположены многочисленные крохотные шаровидные
необызвествленные участки (интерглобулярные простран-
ства), принимающие участие в обмене веществ дентина. Во-
вторых, все вещество дентина пронизано огромным числом
микроскопических трубочек, по которым... Впрочем, об
этом чуть-чуть позже.
Рис. 127. Строение зуба
Путешествие по маршруту Пиноккио 339
В области коронки зуба над дентином расположена эмаль
(4) Вот это поистине очень прочное вещество благодаря
необычной структуре, представленной особыми клетками —
эмалевыми призмами и веществом, эти клетки «склеиваю-
щим» Призмы, тесно контактируя друг с другом, уложены
продольными и поперечными слоями, что еще в большей
степени увеличивает прочность эмали. В призмах находят-
ся жесткие кристаллы гидроксиапатита, кроме которых в
цитоплазме этих клеток присутствует огромное количество
различных солей (неорганических веществ в эмали не 72%,
как в дентине, а 96—97%). Эмаль проницаема для воды,
ионов, витаминов, глюкозы, аминокислот, поступающих
прямо из полости рта.
В области шейки и корня эмаль исчезает, уступая место
над дентином цементу (5). В нижних отделах корня в цемен-
те имеются клетки — цементоциты, но по мере приближе-
ния к шейке остаются лишь волокна в веществе, по составу
очень напоминающем костную ткань (30% органики и 70%
минеральных солей). Между цементом и надкостницей рас-
положен слой плотной соединительной ткани — периодонт
(6). В цементе заканчиваются микроскопические трубочки
дентина...
... А начинаются они в пульпе (7). Ее также называют зуб-
ной мякотью. В самом ее центре находятся кровеносные со-
суды, нервные волокна, клетки-фагоциты. Они, как футля-
ром, окружены сетью созревающих коллагеновых волокон,
образующих промежуточный слой. А по периферии пульпы
находятся особые трудолюбивые клетки — дентинобласты,
которые образуют само вещество дентина. Это их многочис-
ленные отростки вместе с тончайшими нервными ниточка-
ми располагаются в дентиновых трубочках.
Вот почему так больно при сверлении зуба: вся пульпа на-
шпигована нервными окончаниями маленьких трубочек — в 1 мм3
их несколько десятков.
Таким образом, за счет пульпы происходит кровоснаб-
жение и иннервация твердых тканей зуба и наращивание,
восстановление дентина.
34Q Беседа седьмая
Болезнями зубов, их изучением, лечением и профилактикой за-
нимается обширная область медицины — стоматология При упо-
минании этого сюва где-то глубоко в сознании до боли знакомо за-
пищали бормашины, зазвякали друг о друга зонды и круглые
зеркальца, на миг в воздухе пронесся сладковато-тошнотворный
запах ксилола и еще какой-то мерзости из зубоврачебного кабине-
та Но сказать «до боли» не совсем точно, правильнее — от боли.
Именно боль приводит нас к стоматологу или, если хотите,
дантисту. Л началом всех неприятностей чаще всего является
кариес, при котором бактерии, живущие в ротовой полости, об-
любовав какой-то зуб, начинают обживать его коронку: же-
нятся, разводятся, детей рожают, умирают, оплакиваемые
родными, а кроме этого, гадят на жилплощадь, выделяя фермен-
ты, постепенно разрушающие эмаль, нарушающие обмен ве-
ществ в ней. Происходит вымывание солей, разрушение и без
того небольшого количества белков. Если все это накладывает-
ся на общую ослабленность организма, бедную кальцием, магни-
ем, фосфором или фторидами диету, некоторые изменения со-
става слюны, отягощенную наследственность, гиповитаминозы
и так далее, то риск кариеса значительно возрастает.
Пораженный участок коронки, сероватый на вид, впервые
дает о себе знать, реагируя на кислую, сладкую, соленую, хо-
лодную или, наоборот, горячую пищу. Но важным признаком
кариеса является прекращение боли после того, как раздражи-
тель убран. Этот симптом присутствует, даже когда дефект
эмали уже распространился на дентин, то бишь есть «дырка»
в зубе. Запомните, если боли возникают сами по себе или они
не проходят после «отмывания» беспокойного зуба — это, ско-
рее всего, не кариес, а пульпит, то есть в процесс вовлечены са-
мые глубинные структуры зуба — элементы пульпы. Резчайшей
болезненностью в области зуба, покраснением и отечностью
десны, припухлостью щеки и губы, даже небольшим повышени-
ем температуры может сопровождаться воспаление вокруг
цемента — периодонтит.
У взрослого человека 32 постоянных зуба, разделенные
на четыре группы, внешний вид которых показан на рис.
128. Пообещав не загружать вас лишней информацией по
Путешествие по маршруту Пиноккио 341
этому вопросу, я все же вынужден об-
ратить ваше внимание на основные от-
личительные признаки. Зубы различа-
ются по размеру, внешнему виду,
форме свободного края коронки, ко-
личеству корней, функции и, конечно,
Д локализации. Резцы, расположенные
спереди, самые изящные (особенно
нижние), имеют один корень, корон-
ка лопатообразна, несколько выгнута
вперед, ее свободный край при взгля-
де сверху представлен прямой линией.
Вид спереди, «в профиль» и сверху по-
казан на рис. 128, А. Режущая форма
1 этого типа зубов, заложенная в самом
названии, используется по назначе-
^ нию: для откусывания той пищи, кото-
рая податлива для этого. Если же это
* ** - * труднее, чем казалось на первый
взгляд, и угодивший в рот кусок надо,
проколов, надежнее придержать, а по-
1 том оторвать от вилки, то резцов будет
недостаточно, потребуется помощь
** клыков (рис. 128, Б). Как видите, они
несколько крупнее резцов, тоже одно-
j- коренные, но коронка их поднимает-
ся конусообразно, поэтому верхний
у | конец практически превращается в
*{ J точку. На рис. 128, В изображен малый
РиТт Внешний вид к°Ренной 3Уб (премоляр). Он массивнее
разных типов коренных предыдущих, его коронка имеет ско-
3Убов рее шаровидную форму, а верхний ее
конец уплощен и несет на себе два холмика. Премоляры мо-
гут иметь один или два раздвоенных корня, но снизу они,
как правило, однокоренные. Наконец, самыми представи-
тельными являются большие коренные зубы (моляры). В рото-
вой полости они расположены глубже, дорсальнее осталь-
342 Беседа седьмая
ных. Верхние имеют три корня (рис. 128, Г), нижние —
обычно два. Форма коронки приближается к кубической,
квадратная жевательная поверхность несет от 3 до 5 бугор-
ков. Функция больших и малых коренных зубов ясна: бла-
годаря своим широким поверхностям свободных концов ко-
ронок они перетирают пищу, измельчают ее, то есть берут
на себя всю нагрузку по жеванию.
Кровоснабжение зубов на обеих челюстях осуществляется аль-
веолярными ветвями верхнечелюстной артерии. Венозный отток —
по одноименным ветвям в систему внутренней яремной вены Лим-
фатический отток происходит в поднижнечелюстные и подбородоч-
ные лимфатические узлы. Иннервация зубов верхней челюсти осу-
ществляется ветвями верхнечелюстной ветви тройничного нерва, а
нижней челюсти — альвеолярными нервами от нижнечелюстной вет-
ви тройничного нерва.
Мы говорили о зубах взрослого человека, но вам навер-
няка известно, что эти зубы — не первые. Они пришли на
смену молочным зубам, прорезывание которых начинается в
среднем на 6—7-м месяцах жизни ребенка и в целом закан-
чивается к 3 годам. Молочных зубов только 20, они мень-
ше постоянных, имеют более расходящиеся корни, между
которыми в челюсти располагаются коронки «взрослых»
зубов, с которыми, кстати, у них одинаковое количество
корней. Коронки молочных «больших коренных» несут
меньшее количество бугорков на жевательных поверхнос-
тях. Замена молочных на постоянные начинается прибли-
зительно в 6 лет и к 12—13 годам уже завершается. Только
«зубы мудрости» (третьи большие коренные), причиняя
массу неприятных минут своим владельцам, «вылезают»
между 18 и 30 годами.
Теперь о количестве каждого вида зубов. И для молоч-
ных и для постоянных зубов существует так называемая зуб-
ная формула (табл. 3). Она представляет собой небольшие
таблицы, в которых горизонтальная линия символически
разделяет верхнюю и нижнюю челюсти, а вертикальная оз-
начачает разделение каждой челюсти на две симметричные
половины. Если взять молодого человека с полным набором
Путешествие по маршруту Пиноккио
343
Таблица 3
Зубная формула взрослых
(Л) и детей (Б)
3 2
3 2
А
2 0
2 0
Б
1 2
1 2
1 2
1 2
2
2
2
2
1 2
1 2
1 0
1 0
3
3
2
2
зубов во рту, попросить его
открыть рот и осмотреть,
предположим, правую поло-
вину его нижней челюсти,
мы найдем расположенные
ближе всего к срединной ли-
нии 2 резца, чуть латераль-
нее 1 клык, следом за ним
расположены 2 премоляра, а
в самой глубине в рядок уст-
роились 3 моляра. То есть на
рассматриваемом нами участке все четыре типа зубов рас-
пределились в соотношении 2:1:2:3. Но — что за диво! — на
симметричной половине нижней челюсти зубы расположе-
ны совершенно зеркально, и, что не менее важно, на верх-
ней челюсти в каждой половине подобное соотношение со-
храняется. Таким образом, зубная формула для постоянных
зубов изображена в таблице под литерой А. У детей среди
молочных зубов полностью отсутствуют малые коренные
зубы и больших коренных — всего по два на каждой из «чет-
вертей» (Б). Как выглядят коренные и молочные зубы реаль-
но показано на рис. 129.
В глубокой древности на-
чалось изучение заболеваний
зубов, 5 тыс. лет назад в
древнекитайских трактатах
появляются описания кариеса
и выдвигается предположение
о том, что его виновниками
являются черви. Эта уста-
новка держалась многие века,
ее разделял даже Авиценна в
XI в. н.э. Поэтому и без того
больные зубы окуривали, при-
жигали всякими кислотами,
Рис 129. Зубы верхней челюсти мышьяком, не чурались
взрослого (А) и ребенка (Б) (по ' 7И
М Р Сапину с соавт ) каленого железа.
344 Беседа седьмая
Но мысль человеческая не стояла на месте. В IX в. до н.э.
ювелиры делают зубные протезы, к IVв. до н.э. относятся одни
из первых щипцов для удаления зуба. К концу XV в. н.э. отно-
сится упоминание о пломбах из оловянной, золотой и свинцо-
вой фольги. Имеются указания на то, что величайший хирург
Средневековья Амбруаз Паре пересадил принцессе вместо уда-
ленного у нее зуба здоровый зуб ее камеристки. Бурное разви-
тие стоматологии началось в XVIII в. появлением первого в ис-
тории медицины «Руководства по хирургии и лечению зубов»
французского врача Фошара и достойно продолжалось в XIX в.
Появились легкоплавкие висмуто-свинцово-оловянные (1818) и
серебряно-ртутные, то есть почти амальгамовые (1819) плом-
бы, возникли ручные (1820) и ножные (1870) боры (больше, прав-
да, похожие на дрели и отбойники), применялось мышьяковис-
тое разрушение пульпы (1836), создавались более совершенные
хирургические стоматологические инструменты, издавались
учебники и атласы по зубным болезням, развивалось протези-
рование отдельных зубов и целых групп.
Сегодня никто окуривать «зубных червей» вам не будет и
пересаживать зубы соседки по лестничной клетке — тоже. В
приличных зубоврачебных кабинетах — подчеркну, прилич-
ных — вам на помощь придут турбинные бормашины, бакте-
рицидные подпломбенные прокладки, металлокерамика, эффек-
тивное обезболивание, физиотерапевтические процедуры и
многое другое. И все же лучше не приходить к стоматологу с
болезнями. Разрешите дать вам один совет: посещайте зубно-
го врача раз в 5—6 месяцев. Пусть уж лучше он найдет и мгно-
венно залечит крохотный дефект эмали, чем потом высверли-
вает и дентин и пульпу. И, конечно, чистите зубы. Их
сложнейшая структура и потенциальная надежность заслу-
живают бережного отношения. Как вам кажется?..
Слюнные Свой секрет в ротовую полость выделя-
железы ют три парных крупных (рис. 130) и ты-
сячи мелких слюнных желез. Одни из
них синтезируют пищеварительные ферменты, другие —
слизь, третьи — и то и другое. Самой большой является око-
Путешествие по маршруту Пиноккио
345
Рис 130 Большие слюнные железы (по М.Р Сапину с соавт )
лоушная слюнная железа (1). Она расположена на латераль-
ной стороне лица спереди и несколько ниже ушной рако-
вины, окружена соединительно-тканной капсулой. Ее
длинный (5—6 см) проток (2) сначала проходит по поверх-
ности жевательной мышцы (3), а потом насквозь «проши-
вает» щечную, открываясь в преддверие рта напротив вто-
рого верхнего моляра.
Кровоснабжение околоушными ветвями поверхностной височ-
ной артерии Венозный отток — в занижнечелюстную вену. Лимфа-
тический отток — в поверхностные и глубокие околоушные узлы.
Чувствительная иннервация осуществляется изушно-височного не-
рва, парасимпатическая — волокнами из ушного узла, симпатичес-
кая — из сплетения вокруг наружной сенней артерии.
346 Беседа седьмая
Эта железа вырабатывает активные белковые вещества —
ферменты, о которых будет рассказано в следующем пара-
графе.
Самое известное заболевание слюнных желез — свинка (или
эпидемический паротит), поражающая чаще всего околоушную,
и в половине случаев одновременно с ней подчелюстную желе-
зы. Это вирусная инфекция, из-за которой, как правило, у де-
тей и подростков может возникнуть припухлость и болезнен-
ность около одного или обоих ушей. Но само воспаление железы
не очень опасно — оно в скорости проходит. Важно же то, что
как осложнения могут возникнуть вирусные поражения подже-
лудочной, половых, молочных и некоторых других желез, моз-
говых оболочек и самого мозга. Это значительно осложняет
ситуацию и определяет изменения врачебной тактики. В ос-
тальном же свинка имеет тенденцию к благоприятному тече-
нию, самопроизвольному завершению и формированию очень
прочного иммунитета, то есть, один раз переболев, вряд ли за-
разишься снова.
На диафрагме рта (6) лежит подъязычная железа (7), ко-
торая, будучи покрыта только слизистой, образует уже ра-
зобранную нами подъязычную складку. Она секретирует
слизь, выводя ее через главный проток, открывающийся на
подъязычном мясце (8) у основания языка (9). Несколько
мелких дополнительных протоков выходят на поверхность
слизистой в непосредственной близости от вышеназванной
складки.
Кровоснабжение по подъязычной артерии от язычной артерии
и по подбородочной артерии от лицевой артерии. Венозный отток —
через одноименные вены Лимфатический отток — в поднижнечелю-
стные и подбородочные узлы. Парасимпатическая (секреторная)
иннервация — из лицевого нерва, симпатическая — из сплетения
вокруг наружной сонной артерии.
Под диафрагмой рта находится подчелюстная железа (4),
выводной проток (5) которой, пройдя через мышечный
слой, открывается рядом с протоком предыдущей железы —
на подъязычном мясце. В данном случае секрет смешанный,
белково-слизистый.
Путешествие по маршруту Пиноккио 347
,,."*Г"*Т* чТ"?^.ч Кровоснабжение осуществ-
/\ч"^», ** г\ *>;> ч\ ляется веточками лицевой арте-
s „ '* \- r**V ''* '''Ч' '^'«Х Рии Венозный отток— в одно-
.N,', <;*^/' -•*."'* *<:<V I:''C> Vy\ именную вену. Лимфатический
' '-л^У^ >'< «/Ь/г{ J*O отток — в поднижнечелюстные
•^".V4, '** v" ""**'";?, • V^#">^ лимфатические узлы Парасим-
'„* ^J fj^v l^' , * ; *« ¥Ч '?*? патическая (секреторная) иннер-
, >;•!.?!*£><*. %**:,: - f <■ v'/ вация — волокнами из лицевого
\;,^4 ^ ^ а . % ,v t »v; \ ^ i y- нерва и поднижнечелюстного
М* . *J J<* ' / узла, симпатическая — из спле-
\ _ " \> ' тения вокруг наружной сонной
артерии
Рис 131 Гистология околоушной Все три железы СОСТОЯТ
железы, продуцирующей ферменты _
(по В.ГЕлисееву с соавт) из скопления долек. Дольки
слизистых желез гистологи-
чески отличаются от белковых, вырабатывающих фермен-
ты. При рассказе о последних блестящее сравнение дал из-
вестный канадский гистолог Артур Хэм: «... Поперечные
срезы белковых секреторных единиц (долек. — И. Е.) напо-
минают разрезанный на куски, но еще непочатый пирог.
Каждый кусок этого «пирога» соответствует срезу одной
секреторной клетки, имеющей приблизительно треуголь-
ную форму» (рис. 131). Прекрасное описание. Остается до-
бавить, что в месте, где сходятся эпителиоциты, имеется
крохотная, почти незаметная в световой микроскоп цент-
ральная полость, в которую выделяется секрет. Кроме того,
в цитоплазме расположено крупное ядро и выраженная эн-
доплазматическая сеть с рибосомами, на которых соб-
ственно и образуются ферменты. В общем, пирог на славу...
Слизистая железа абсолютно другая (рис. 132). Ее долька
имеет крупную центральную полость, плоские ядра прижи-
маются к самому основанию клеток, цитоплазма которых
прозрачнее. Можно подумать, что то ли муки в этот «пи-
рожок» не доложили, то ли яиц пожалели. Но это заблуж-
дение. Все было прекрасно продумано. Нам эти железы
нужны такими, какие они есть. В этом вы убедитесь очень
скоро.
348
Беседа седьмая
Рис /J2. Гистология поъязычной
железы, продуцирующей слизь
(по В.Г.Елисееву с соавт.)
Пару лет назад имел место
любопытный случай. В куриру-
емую мной палату попал боль-
ной с пневмонией. Заболевание
протекало нелегко, но все же
сомнений в успешном исходе не
вызывало. Внимание привлекло
другое. На четвертые сутки от
поступления больной заметил:
«Знаете, доктор, у меня желез-
ки немного болят...». Это не
очень удивляло: при воспалении
легких лимфатические узелки
под нижей челюстью могут
увеличиваться и побаливать. Но какое-то странное ощущение
возникло при ощупывании «железок». Они были напряженными,
как бы бугристыми, неожиданно горячими и, что особенно инте-
ресно, выражены только с одной стороны, а с другой — вообще не
прощупывались. Честно говоря, все это вызвало некоторую оза-
даченность. А через пару дней боли в этой области стали носить
приступообразный характер, о чем пациент рассказал после обе-
да, отметив, что особенно больно во время приема пищи («ужас,
как стреляет, Илья Вадимович»). И только в этот момент вра-
ча озарила догадка, в один ряд выстроились некоторые симпто-
мы этого больного: его вялость, замедленность реакций, запоры,
наличие «песка» в моче и результат биохимического анализа, по-
казавший повышенный уровень Са2+ в крови. Практически через
несколько минут после дополнительного осмотра подчелюстной
области и участка полости рта под языком диагноз уже был по-
ставлен. Автора этих строк подвела неопытность в заболевани-
ях такого рода, но «лучше поздно, чем никогда». Мы имели дело
с... камнем протока слюнной железы на фоне, как потом выясни-
лось, начинающегося гиперпаратиреоза .
* Заболевание околощитовидных желез, при котором большое количе-
ство их гормонов, выбрасываясь в кровь, способствует повышению уров-
ня кальция в крови с симптомами, имеющимися у данного больного
Путешествие по маршруту Пиноккио 349
Физиология Есть один старый анекдот о том, как бра-
полости рта ли интервью у всемирно известного бок-
сера, но, так как ни одного вопроса он
понять не мог, корреспондент вслед за вопросом сразу пред-
лагал единственно возможный ответ, а чемпион, напряжен-
но сдвинув брови, энергично кивал. Под конец журналист
снова поставил спортсмена в тупик, спросив:
— А зачем вам голова?
И сразу добавил:
— Ну, наверное, чтобы продумывать следующий прием,
рассчитать силу удара...
На что тот, вдруг просияв, ответил:
— Ага, ага, я еще ем туда...
Итак, процесс пищеварения начинается в изученной
нами ротовой полости. Нам осталось просмотреть функции
этого отдела, которые будут выделены в тексте жирным
шрифтом. Все начинается с зубов. Они пищу «откусывают»,
удерживают и разминают, перемалывают, измельчают. То
есть на их «плечи» ложится механическая обработка пище-
вой массы, поступившей в рот, заключающаяся в жевании.
Это происходит рефлекторно: раздражаются рецепторы, по
афферентным волокнам импульс достигает центра жевания
в продолговатом мозге, а оттуда по аксонам двигательных
нейронов — к жевательным мышцам. К механической же
обработке относится смачивание пищи слюной, которое про-
исходит при активном участии зубов и языка. Не обработ-
ка, а именно смачивание, которое приводит к размягчению
твердых компонентов откушенного. Язык в это время «не
зевает», а производит дегустацию, то есть именно благода-
ря вкусовым почкам языковых сосочков в ротовой полости
происходит восприятие вкусовых ощущений с последующим
анализом в коре больших полушарий.
Кроме чисто физического, механического воздействия в
этом отделе пищеварительной системы происходит и химичес-
кая обработка пищи. Вернее даже будет сказать — биохимичес-
кая. Но для понимания этого процесса необходимо осветить
вопросы слюноотделения и состава, выделяемой слюны.
350 Беседа седьмая
Регуляция слюноотделения подчиняется тем закономер-
ностям, которые излагались в первой беседе, если не изменя-
ет память, на «третьей дороге» Из описанных там механизмов
выпадает только соматическая нервная система (она как раз
ответственна за управление жевательной мускулатурой и дви-
жением языка, образованного поперечно-полосатой мышеч-
ной тканью) Вегетативная иннервация слюнных желез осуще-
ствляется двумя отделами вегетатики. Парасимпатические
нервы стимулируют выделение большого количества жидкой
слюны, симпатические— «загущают» слюну и значительно
снижают ее объем (помните, при стрессе «пересыхает во рту»?).
Слюноотделение происходит безусловно-рефлекторно. При
попадании пищи на язык раздражаются рецепторы обоих ве-
гетативных отделов. Импульс устремляется в центр слюноот-
деления продолговатого мозга, от которого по эфферентным
волокнам сигнал идет к железам. Не забывайте, что любой
«шап> слюноотделительного центра фиксируется его корковым
представительством. Поэтому второй вариант регуляции — ус-
ловно-рефлекторный на вид, запах пищи*, причем условно-
рефлекторная фаза секреции предшествует, как правило, бе-
зусловно-рефлекторной. Наконец, гуморальные факторы
играют некоторую, пусть и незначительную, роль. Так, на по-
вышенное напряжение СО2 в крови, на некоторые токсичес-
кие вещества отмечается повышенное слюноотделение.
Одним из характерных симптомов бешенства является
слюнотечение («гиперсаливация»). Человек даже не сглатыва-
ет, а постоянно выплевывает слюну. Это связано с тем, что,
во-первых, поражается мозг и в том числе центр слюноотде-
ления, во-вторых, через некоторое время сам вирус бешенства
попадает в слюнные железы и начинает там размножаться.
Вот почему это заболевание передается не через царапину, не
через экскременты больных животных, а именно через укус, ос-
люнение участка кожи человека.
' Если вы помните, именно на примере слюноотделительного рефлекса мы
рассматривали условно-рефлекторную дугу, которую описал еще И П Пав-
Путешествие по маршруту Пиноккио 351
Состав и качество пищи влияют на количества и свой-
ства слюны: чем тверже и суше кусок, тем больше его надо
«увлажнять». В среднем за сутки выделяется 0,5—2,0 л слю-
ны, причем у человека (в отличие от собаки) она секрети-
руется все время: и при питье воды, и даже при полном от-
сутствии каких-либо безусловных раздражителей — просто
для увлажнения полости рта.
Фундаментальные работы в области орального пи-
шеварения принадлежат И. П. Павлову, хотя и до него изу-
чались механизмы слюноотделения (В. М. Бехтерев, Н. А.
Миславский и др.). Но, прежде чем рассказать, что и как было
им определено, сделаем одно очень важное отступление. Ака-
демику И. П. Павлову принадлежит приоритет в создании и
разработке замечательной и очень оправдавшей себя научной
методики — хронического эксперимента. Раньше для выясне-
ния изменений, произошедших после какого-либо воздей-
ствия, животное забивали. К примеру, как узнать, усилится
ли выделение желудочного сока при потреблении глюкозы?
Очень просто. Надо дать крысе кусочек сахара, подождать
немного, потом ее усыпить, вскрыть и глянуть: «Ага. Потек,
видать, сочок-с, потек». А благодаря методу Павлова живот-
ное, на котором проводили тот или иной эксперимент, жило
много лет, становясь как бы сотрудником лаборатории. Этот
подход лежал и в основе изучения качества и количества слю-
ны, выделяемой собакой в каждом конкретном случае. Под
наркозом на слизистой щеки вырезали участок выхода про-
тока околоушной железы, при этом сам проток не повреждая.
Потом делали небольшое сквозное отверстие в щеке, а изо-
лированный кусочек слизистой выводили наружу и подши-
вали. Через несколько дней ранка заживала, собака приходи-
ла в себя после операции, а слюна из железы изливалась не в
полость рта, а на внешнюю сторону щеки. К этому месту ук-
репляли вороночку с пробиркой, в которую выделялась чис-
тая слюна (рис. 133). Шел 1901 год...
Сегодня состав слюны изучен досконально и пред-
ставленные здесь данные будут достаточно полными. Хи-
мическая реакция колеблется от слабокислой до слабоще-
352 Беседа седьмая
лочной (рН = 5,8—7,4). В сме-
шанной слюне до 99,5% воды, - " **V
остальное — сухой остаток, , si,^ Ц '
представленный неоргани-
ческими и органическими
веществами в соотношении ^*. •-•*?
1:2—1:3. Первые — хлориды, ***
карбонаты, фосфаты и другие
СОЛИ Na+, K+, Ca2+, Mg2+H так Рис 133 Выведение протока
далее, причем известно, что слюнной железы
каждая из трех пар слюнных желез секретирует слюну с различ-
ной концентрацией электролитов. Основным активным орга-
ническим веществом является фермент амилаза (птиалин),
расщепляющий крахмал и гликоген, то есть полисахариды, до
дисахаридов (мальтозы). То есть в ротовой полости начинается
ферментативный гидролиз питательных веществ.
Кроме того, вырабатывается ряд ферментов, активность
которых невелика:
— протеиназы (расщепление белковых молекул)
— липаза (расщепление молекул нейтрального жира)
— фосфатаза (расщепление компонентов мембран —
фосфолипидов)
— РНК-аза (расщепление ядерных структур клеток) —
и некоторые другие вещества:
— муцин (главный компонент слизи, придает ей вяз-
кость, делает пищевой комок легко проглатываем)
— лизоцим (бактерицидное вещество, благодаря которо-
му собаки с таким успехом зализывают себе раны; к сожа-
лению, у человека находится в очень низкой концентрации)
— калликреин (способствует усиленному кровоснабже-
нию слюнных желез при приеме пищи, активизируя со-
судорасширяющие вещества)
— свободные аминокислоты, некоторые углеводы, мочевину,
аммиак и ряд других соединений.
Пища находится и обрабатывается во рту 15—18 с.
Под действием и при участии всех перечисленных фак-
торов (жевания, смачивания слюной, ферментативного «о л-
Путешеавие по маршруту Пиноккио 353
риходывания») осуществляется следующая функция рото-
вой полости — формирование пищевого комка.
А дальше вся эта смесь из пережаренной баранины, зе-
леного горошка с подливой, слюны, отслоенного эпителия
полости рта, убитых и недорезанных микробов и глотка
«Киндзмараули» отправляется в глотку и пищевод, то есть
происходит акт глотания. Это тоже безусловный рефлекс
При раздражении рецепторов корня языка рефлекторно
поднимаются мягкое небо, перекрывающее сообщение с
носоглоткой, и гортань, вход в которую сразу захлопывает-
ся надгортанником под давлением отошедшего назад язы-
ка. Таким образом, пищевому комку некуда податься, кро-
ме как в пищевод, что он собственно и делает.
Может быть, вы слышали, что «сердечники» иногда капа-
ют валокордин или корвалол на сахар и сосут этот кусочек, а
лучший способ быстро захмелеть— пополоскать спиртным
рот. Дело в том, что в ротовой полости имеет место всасывание
ряда веществ, причем действие свое на организм они оказы-
вают почти незамедлительно, сразу попадая в системный кро-
воток, тогда как, окажись они в желудке, пришлось бы, всосав-
шись, пройти через печень и наполовину разрушиться в ней.
«Когда я ем, я глух и нем», но, когда пища уже проглочена,
можно застольную беседу поддержать и тост произнести. А для
этого рот тоже не лишний. Как вы помните, язык да и сама ро-
товая полость как резонатор участвуют в речеобразовании.
Резюме. Итак, в ротовой полости осуществляется механичес-
кое размельчение, растирание пищи, смачивание и смешивание ее со
слюной, восприятие вкусовых раздражений, начинается всасывание
отдельных молекул, ферментативное расщепление (гидролиз) пи-
тательных веществ. Последнее возможно благодаря механизмам
регуляции слюноотделения и свойствам самой слюны. В результа-
те формируется пищевой комок, направляемый на корень языка, с
рецепторов которого начинается дуга глотательного рефлекса*.
Речеобразование также является одной из важнейших функций
этого отдела пищеварительной системы.
* Эта функция относится к физиологии как ротовой полости, так и глотки
354 Беседа седьмая
Строение На этот раз нам придется предпринять
глотки вскрытие трупа. Кажется, в последний раз
мы занимались анатомированием в бесе-
дах о дыхании. Теперь внимательно следите за ходом дей-
ствий. Труп укладывается на живот. Подрезав скальпелем
кожу на голове, начинаем производить фронтальный распил
черепной коробки, за ушными раковинами. То есть, по сути,
отпиливаем затылок, но этим не ограничиваемся и, сменив
пилу на острый анатомический нож, продолжаем фронталь-
ный разрез на шею, в результате позвоночник с некоторыми
мышцами оказывается над ножом, а органы шеи — под ним.
Дойдя до первого ребра, заканчиваем эту, поверьте, очень
нелегкую работу и выламываем весь шейный отдел позво-
ночника вместе с отпиленным участком затылочной кости,
вынимаем головной мозг. Теперь перед нами пустая череп-
ная коробка и целый конгломерат органов шеи, причем мы
смотрим на них сзади, со спины. Нам осталось совсем «не-
много»: убираем кожу с ее придатками и ушными ракови-
нами, подкожно-жировую клетчатку, нижнюю челюсть,
мышцы с фасциями, сосуды, нервные стволы и лимфати-
ческие узлы. В завершении всего занемевшей рукой по сре-
динной линии пересекаем заднюю стенку глотки, которая
в данном случае оказывается для нас самой что ни на есть пе-
редней, и откладываем скальпель.
После 10-минутного перерыва вернемся к оставленному
препарату (рис. 134). Лицо трупа, повторяю, повернуто вниз,
прижато к столу. Какие структуры, пощаженные нами, ос-
тались? Череп (1) и его полость (2), околоушные железы (3),
пищевод (4), расположенная за ним трахея (5) и доли щи-
товидной железы (6). И, наконец, глотка, задняя стенка ко-
торой отвернута в стороны так, что мы видим всю переднюю
(вентральную) стенку.
И вот только теперь мы, пожалуй, опишем анатомию
глотки.
Она начинается от костей свода черепа и состоит из трех
отделов. Носоглотка — это верхний отдел, и рассказом о нем я
отдаю старый должок, так как к пищеварению он никакого
Путешествие по маршруту Пиноккио
355
отношения не имеет, являясь
частью дыхательной системы.
Взгляните на наш препарат.
Носоглотка посредством хоан
(7), через которые просматри-
ваются концы носовых рако-
вин, сообщается с носовой
полостью. Видна также и пе-
регородка носа (8). На лате-
ральных стенках носоглотки
находятся отверстия слуховых
(евстахиевых) труб, соединя-
ющих этот отдел с полостью
среднего уха. Но сами отвер-
стия вы сразу не увидите, они
окружены лимфоидной тка-
нью, названной трубной мин-
далиной, в виде валика (9).
Кроме того, на верхней стен-
ке глотки, то есть фактически
у самого черепа, находится еще одно лимфоидное скопле-
ние — глоточная миндалина (10)г патологическое разрастание
которой (аденоиды) будет описано ниже.
Под хоанами — отверстие зева (11). Отдел глотки, сооб-
щающийся с ротовой полостью, называется ротоглоткой.
Если носоглотка выполняет чисто дыхательную функцию, то
на этом уровне происходит как бы перекрещивание дыха-
тельного и пищеварительного путей. Виден язык с язычной
миндалиной (12) и расположенные между дужками мягкого
неба «гланды», или попросту небные миндалины (13).
Следующий отдел — гортаноглотка контактирует с гор-
танью посредством отверстия входа (14). Здесь продол-
жается взаимосвязь между дыхательным и пищеваритель-
ным трактами. Разрез продлился чуть ниже границы между
глоткой и пищеводом, поэтому через переднюю стенку
последнего можно разглядеть контуры «печатки» перстне-
видного хряща (15).
т— 5
Рис. 134. Строение глотки
356 Беседа седьмая
Несколько слов о гистологии стенки глотки. Слизистая
оболочка носоглотки, как и носовая полость, покрыта мно-
горядным мерцательным эпителием, а остальные отделы,
как ротовая полость и пищевод, — многослойным плоским
неороговевающим Подслизистого слоя в обычном понима-
нии нет, так как под базальной мембраной находится не
рыхлая соединительная ткань, а плотная оформленная, со-
здающая прочную фиброзную оболочку Именно она, кре-
пясь к костям свода черепа, удерживает на себе и глотку, и
пищевод. Если ее в самом верху перерезать, все эти органы
рухнут на диафрагму... Снаружи от фиброзной расположе-
на мышечная оболочка. Поперечно-полосатые мышцы об-
разуют три круговых сжимателя глотки (верхний, средний и
нижний) и два продольных «расширителя» (шило- и небно-
глоточные мышцы). Мышечная оболочка окружена тонким
слоем соединительной ткани.
Кровоснабжение по восходящей глоточной артерии от наружной
сонной артерии, глоточных ветвей подключичной и лицевой арте-
рий. Венозная кровь из глоточного сплетения через глоточные вены
оттекает во внутреннюю яремную вену. Лимфатический отток про-
исходит в заглоточные и внутренние яремные узлы. Иннервация осу-
ществляется ветвями языкоглоточного, блуждающего нервов и сим-
патического ствола.
Функция глотки заключается в проведении воздуха от но-
совой полости до входа в гортань, а пищевого комка из рото-
вой полости в пищевод, а также в изоляции воздухоносных
путей во время совершения глотания, механизм которого был
изложен раньше.
Лимфатическое Одним из крупнейших медицинских тео-
глоточное кольцо ретиков конца XIX — начала XX в. был не-
мецкий патологоанатом и гистолог Виль-
гельм Вальдейер (рис 135). Еще обучаясь в Берлинском
университете, он понял, что практическая медицина не его
стезя, его привлекала наука. Пройдет 20 лет, и уже известный
далеко за пределами Германии профессор возглавит крупней-
ший в стране анатомический театр— Берлинский. Этот уче-
Путешествие по маршруту Пиноккио 357
ный дал тончайший анализ морфологии
и развития женской половой системы,
очень полный обзор анатомии таза, за
что был заслуженно возносим хирургами
и гинекологами. Ему принадлежат ори-
гинальные работы по нервной системе,
ибо именно он ввел в медицинский на-
учный лексикон слово «нейрон». Он был
почетным членом научных обществ Рос-
сии, Австрии, Франции, Бельгии и так
далее. Мы вспомнили В. Вальдеиера не
Рис 135 В Вальдейер случайно. Не кто иной, он впервые обра-
тил внимание и описал один любопыт-
ный нюанс. В организм постоянно проникают чужеродные ве-
щества и микроорганизмы, и источниками их являются воздух
и пища, без которых жизнь человеческая невозможна. Значит,
надо устроить что-то вроде фильтра, который бы пропускал
необходимое и по возможности если не задерживал, то хотя бы
обезвреживал «ненужное». В те далекие годы роль лимфоид-
ной ткани была практически неизвестна. Но немецкий уче-
ный все же предположил, что в глотку, где пересекаются и
дыхательные и пищевые пути, и встроен этот чудо-фильтр.
А представлен он шестью «железами», так как тогда лим-
фатические узлы и скопления считались железистой тка-
нью. Они выделяют вещества, обрабатывающие, очищаю-
щие воздух и пищу от вредных соединений и микробов.
Посмотрите на схему 4. Она несколько упрощенно демонст-
рирует расположение только что увиденных вами на препа-
рате (рис. 110) миндалин. Они образуют вокруг всей глотки
своеобразный пояс, названный вальдейеровским лимфатическим
кольцом*. О роли лимфатической системы в иммунной защите
было рассказано в одной из предыдущих бесед. Согласитесь,
суть глоточного лимфатического кольца в целом была раскры-
* В работах Н И Пирогова также имеются описания «железистых» струк-
тур глотки И, хотя подобного анализа им не проводилось, часто исполь-
зуют термин «лимфатическое кольцо Пирогова—Вальдеиера»
358 Беседа седьмая
та Вальдейером верно. Она, Глоточная
как крепость, на пути всего sминдалина ^\
генетически чуждого, в слу-
чае необходимости стано-
вится системой очень быст- тРУбная
миндалина
рого иммунологического i
реагирования.
Острое инфекционное по- Небная
ражение небных миндалин миндалина
называется ангиной. При этом I
сильно болит горло, затруднено \^ Язычная
и болезненно глотание, подни- миндалина'
мается температура. В общем, Схема 4. Лимфатическое кольцо
самочувствие отвратительное. Валъдейера
«Гланды» ярко-красные, отечные, с них может стекать зеленова-
тый гной... Спор о том, следует ли удалять их, ведется давно. Пос-
леднее время склоняются к тому, что единожды случившаяся ан-
гина — еще не повод для операции, так как на самом деле это
значит, что небная миндалина «приняла удар на себя», не пропус-
тила микроб (стафилококк, стрептококк и так далее) дальше в
организм. И убрать ее хирургически — значит снять часового с
поста, остаться во многом не защищенным перед заразой. Но если
заболевание не может прекратиться, затухает и обостряется,
воспаление потихоньку тлеет, но все никак не разрешается, то
говорят о хроническом тонзиллите (от лат. tonsilla — миндалина,
-itis — воспаление). При этом миндалина перестает быть барье-
ром для инфекции, а сама становится ее источником. Она превра-
щается в старый трухлявый пень, в котором развиваются долго-
носики, размножаются короеды, зимуют медведки и откладывают
яйца майские жуки. Теперь уже она опасна для организма, так как
становится причиной тяжелых поражений почек, сердца, сус-
тавов, печени. В этом случае, безусловно, необходима тонзиллэк-
томия.
Другим чрезвычайно распространенным у детей заболева-
нием в пределах глоточного лимфатического кольца является
разрастание глоточной миндалины — аденоиды. Еще раз взгля-
нув на рис. 134, вы, без сомнения, и сами представите себе ту
Путешествие по маршруту Пиноккио 35?
угрозу, которая возникает при увеличении этой миндалины: пос-
тепенно перекрывается сообщение носовой полости с глоткой,
то есть носовое дыхание становится неэффективным. Кроме
этого нарушается слух (очень близки к этому месту отверстия
евстахиевых труб) и речь. Из-за постоянного нарушения дыха-
ния отмечается задержка роста, а иногда и интеллектуально-
го развития, рассеянность, забывчивость, расстройства сна.
Могут присоединяться заболевания внутренних органов. И
опять же реальной помощью окажется хирургическая операция.
Но, прежде чем пойти на оперативное вмешательство, врачу
надо все же быть полностью уверенным, что вышеуказанные
жалобы и симптомы — действительно проявления аденоидов. Да
вся штука в том, что увидеть глоточную миндалину (даже зна-
чительно увеличенную) бывает очень непросто. Поэтому для ди-
агностики предложено немного жутковатое, но достаточно на-
дежное исследование. Оториноларинголог влезает рукой в рот
пациента и, несмотря на все его протесты, заводит указатель-
ный палец в носоглотку несчастного. Говорят, аденоиды хорошо
прощупываются... Как говорится, «не знаю, не пробовал».
Строение До этого момента мы не использовали по-
пищевода нятие «желудочно-кишечный тракт»
(ЖКТ), а теперь именно о нем мы начина-
ем разговор, ведь пищевод — начальный отрезок ЖКТ, и его
строение — надежное тому доказательство. В начале этой бе-
седы обсуждались общие принципы гистологического устрой-
ства стенки пищеварительного канала. Пищевод, безусловно,
отвечает всем изложенным там пунктам, но, прежде чем рас-
сказать о некоторых особенностях, поговорим о топографии.
Пищевод (oesophagus), имеющий длину 23—25 см, разде-
ляют на три части. Шейный отдел проецируется в пределах
от шестого шейного до второго грудного позвонка. Как было
видно на препарате глотки (рис. 134), перед ним расположе-
на трахея, спереди и больше слева доли щитовидной желе-
зы. По бокам проходят сосудисто-нервные пучки (возврат-
ные нервы и общие сонные артерии), удаленные во время
препарирования.
360
Беседа седьмая
,2
_3
Грудной отдел (6) — самый
длинный (рис. 136). На раз-
ных уровнях перед ним мож-
но видеть спереди трахею (3)
и чуть ниже ее бифуркацию
(5), дугу аорты (4), перикард,
кзади позвоночник (отграни-
ченный, впрочем, предпозво-
ночной клетчаткой), грудной
лимфатический проток, часть
нисходящей аорты (7); с бо-
ков находятся средостенные
отделы плевры обоих легких.
Кроме того, со всех сторон
проходят те или иные арте-
рии, вены и нервы (общие
сонные (1), левая подключич-
ная (2), непарная вена (8),
возвратные и блуждающие
нервы), а также группы лим-
фатических узлов. Наиболее
коротким является брюшной
отдел (10), расположенный под диафрагмой (9). Спереди и
справа от него лежит левая доля печени, слева иногда может
определяться верхний полюс селезенки, а место входа в желу-
док (И) окружено, как одуванчиковым венком, группой лим-
фатических узлов.
Теперь о строении стенки (рис. 137). Пищевод — трубка, то
есть имеет полость, но полость эта не цилиндрическая, а ско-
рее звездчатая (1). Изнутри выстлан слизистой оболочкой,
представленной многослойным плоским неороговевающим
эпителием (2). Но этим слизистая не исчерпывается: под ба-
зальной мембраной расположены собственная соединительно-
тканная (3) и мышечная (4) пластинки. Глубже в стенке нахо-
дится подслизистый слой (5) с многочисленными сосудами,
нервными окончаниями, лимфатическими скоплениями. Мы-
шечная пластинка слизистой с эластическими волокнами под-
Рис 136 Пищевод,
взаиморасположение с другими
органами средостения
(по Р.Д. Синельникову)
Путешествие по маршруту Пиноккио
361
\
Рис 137. Строение стенки
пищевода
слизистого слоя и стягивают
пищевод изнутри, образуя та-
кую причудливую форму его
просвета. Ближе к поверхнос-
ти видны мышечные пучки
циркулярного (6) и продоль-
ного (7) слоев. Мышечная
оболочка также имеет инте-
ресную особенность. В верх-
ней трети она представлена,
как и в глотке, поперечно-по-
лосатой скелетной тканью, в
нижней трети, подобно мы-
шечной оболочке желудка, —
гладкими миоцитами, а в
средней трети наблюдается
переход одного вида мышеч-
ной ткани в другой. Наконец, наружная оболочка пищевода
над диафрагмой представлена адвентицией (8), а под ней —
брюшиной.
На поверхность слизистой открываются многочислен-
ные слизистые железы, причем в брюшном отделе появ-
ляются железы, подобные желудочным.
Диаметр пищевода не везде одинаков. На нем заметны
три анатомических сужения: в месте перехода глотки в пи-
щевод, на уровне бифуркации трахеи и на границе грудного
и брюшного отделов, то есть образованное диафрагмой.
Кровоснабжение осуществляется пищеводными ветвями: в шей-
ной части — от нижней щитовидной артерии, в грудной — из грудной
части аорты, в брюшной — от левой желудочной артерии. Венозный
отток — по одноименным венам, соответственно, в нижнюю щитовид-
ную, непарную и полунепарную, левую желудочную вены. Лимфати-
ческий отток от шейной части пищевода происходит в глубокие ярем-
ные узлы, от грудной — в предпозвоночные и задние средостенные,
от брюшной — в лимфатическое кольцо кардии. Иннервация осуще-
ствляется пищеводным сплетением, образованным ветвями блужда-
ющих нервов и грудного аортального (симпатического) сплетения.
362 Беседа седьмая
Функция пищевода ограничивается тем, что заключено
в самом его названии: в проведении пищевого комка от
глотки до желудка.
В нашей суматошной жизни случается немало трагических
эпизодов. Одни из них человек сознательно провоцирует, в дру-
гих — балом правит Случай. Но бывает так, что исход оказы-
вается одинаковым, и уже изначальная причина не имеет зна-
чения, вопрос только в том, удастся ли спасти попавшего в беду
Где-нибудь во Львове в пору цветения каштанов 18-летнюю
Иру бросил ее неотразимый «Ромео». Горько плача, она вспоми-
нала его признания в «любви до гроба» и... длинноногую дрянь,
окрутившую, соблазнившую и разлучившую. Почитательница
«Приключений Анжелики», «Дикой Розы» и Аллегровой, Ира не
загружала себя «теми богатствами, которые выработало че-
ловечество», поэтому неудивительно, что единственным кра-
сивым иу судя по всему, кому-то что-то доказывающим выхо-
дом из положения выбрала самоубийство. Но как? И тут ей
вспомнилась вчерашняя серия «Трех мушкетеров». Несчастная
Констанция была отравлена. Какая торжественная сцена, как
плакал и пел Боярский. Написав записку, извинительную и про-
щающую одновременно, наша горе-самоубийца, зажмурившись,
залпом выпила треть чашки... уксусной эссенции.
В Нижнем Тагиле, вернувшись с «дружеской встречи», сан-
техник Леха остро как-то вдруг понял, что явно «не добрал».
Нелепость этого факта настолько потрясла 43-летнего ниж-
нетагильского труженика, что он решил прийти в бешенство.
Но, ввалившись с мороза в квартиру, жены не обнаружил и при-
ступ неистовства отменил. Со знанием дела на подгибающихся
ногах подошел к кухонному столу, начал шарить. Ну, так и
есть. Вот она, заветная, в глубине крышечкой золотой поблес-
кивает. «Столичная», — удовлетворенно подумал Леха, свин-
тил пробочку, коротко выдохнул и сделал большой глоток...
Потом уже заплаканная Валька рассказывала соседкам, что
за пару дней до этого залила в водочную бутылку концентри-
рованный щелок для стирки.
Эти случаи могли произойти в любом месте, в любое время
года. Для хирургов не имело значения, кто перед ними; «пьянь
Путешествие по маршруту Пиноккио
363
Рис 138. «Кожная пластика»
пищевода (по Г.Лукомскому
с соавт.)
подзаборная» или глупая дев-
чонка, решившая, что на пре-
давшем парне заканчивается
жизнь. Живы остались оба.
Но погиб пищевод. Ему был
нанесен смертельный ожог
концентрированной кислотой
в первом случае и щелочью —
во втором. Рубец, в который
превратилась слизистая, по-
степенно суживал просвет
пищевода, и вскоре даже вы-
питая вода стала проходить с
трудом. Сначала старались
расширить полость органа
тонкими прутьями — бужа-
ми, но даже если это удавалось, то вскоре после бужирования
рубцовое сужение снова приводило к почти полному перекры-
тию просвета. Все надежды возлагались на операцию.
Пластические операции при стенозе пищевода, то есть непро-
ходимости его просвета (необязательно при химическом ожоге,
причиной часто служит опухоль органа), имеют интересную ис-
торию. Еще в прошлом веке предложили создавать искусствен-
ный пищевод из кожи самого больного. При этом на его груди вы-
резали широкую продольную полоску кожи, края ее сшивали,
формируя трубку, верхний конец которой вшивали в глотку (при
условии, что она сама не вовлечена в патологический процесс), а
нижний — в стенку желудка (рис. 138). Оставшуюся после это-
го рану на груди постепенно стягивали и ушивали, а пораженный
пищевод удаляли. Пища после проглатывания достигала желуд-
ка через кожный туннель, протянутый прямо под рубашкой. Этой
методикой пользовались, но вскоре стало понятно, что, кроме
чисто эстетических минусов, она имеет ряд серьезных клинико-
методических недостатков. Во-первых, пища не проводилась в
желудок, как это было при настоящем пищеводе, а проваливалась
в него, вызывая тяжелейший гастрит или язвенную болезнь. Во-
вторых, кожа оказалась совсем не подходящим материалом для
364 Беседа седьмая
вшивания в желудок. Через некоторое время после операции от по-
стоянного воздействия соляной кислоты и пищеварительных фер-
ментов желудочного сока такой «пищевод» покрывался язвами,
эрозиями, попросту начинал перевариваться сам.
Начались новые поиски. И вот французскому хирургу Цеза-
рю Ру пришла в голову мысль сделать «пищевод» из тонкой киш-
ки больного. Идея блестящая: выделить сантиметров тридцать
тонкой кишки и постараться, не нарушив ее кровоснабжения,
подвести ее на нужную высоту и вшить в глотку с одной сторо-
ны и в желудок — с другой. Но несовершенство техники и от-
сутствие в те далекие времена некоторых существенных зна-
ний о гистохимии и свойствах кишечника так и не позволили
Ру реализовать свой план. Удалось это лишь его замечательно-
му последователю, одному из крупнейших российских хирургов
начала века, основоположнику отечественной школы онколо-
гов Петру Александровичу Герцену. В 1907 г. весь мир облетело
известие о победе хирурга над, казалось бы, неразрешимой про-
блемой — непроходимостью пищевода.
Строение Если попросить назвать какое-нибудь за-
желудка болевание пищеварительной системы,
что первым придет на ум? Признайтесь,
наверное, язва желудка или, на худой конец, гастрит. Пан-
креатит, холецистит, дуоденит— это уже «второй эшелон».
Глоссит, проктит, дивертикулит — «третий». Желудок
(gaster) оказывается самым известным органом этой систе-
мы. Поэтому, миновав, как контрабандисты, границу-диаф-
рагму, из грудной клетки переберемся в брюшную полость.
Устройство у желудка, как внешнее, так и внутреннее, не
очень сложное. На рис. 139 схематично показаны отделы это-
го органа. Самый начальный отдел, в который, собственно,
переходит пищевод, «пригрелся» у самого сердца, располо-
женного над диафрагмой, и потому называется кардиальной
частью (1), начинающейся от кардиального отверстия, или
кардии (2), как бы входа в желудок.
Иногда в результате нервных расстройств кардиальное
отверстие начинает самопроизвольно суживаться. Это за-
Путешествие по маршруту Пиноккио
365
Рис 139 Внешнее строение
желудка
мечается человеком во время
еды, так как проглоченная
2—~~—— , / пища останавливается в пи-
щеводе и не может «прорвать-
ся» через сомкнутый вход в
желудок. Кардиоспазм приво-
дит к такому выраженному
застою в пищеводе, что про-
исходит значительное рас-
ширение последнего. Чтобы
протолкнуть «пищеводный
столб» в желудок, больные
прибегают ко всевозможным
приемам: глотают воздух, ходят и прыгают во время еды,
пьют горячую воду. Вскоре это перестает помогать. Терапев-
тическое лечение, как правило, неэффективно, такие боль-
ные — пациенты хирурга.
Куполообразная часть полости желудка, расположенная
в самом верху слева от кардии, была названа древними дву-
мя совершенно разными словами: первое — дно — мы ни-
как выделять не будем в силу явной ненадобности «перево-
рачивать все верх дном», а второе — свод (3) — желательно
запомнить: оно куда более употребительно.
Рентгенологи называют область свода «газовым пузырем
желудка». В этом месте, как в самом высоком, скапливаются
проглоченный воздух и газы, образующиеся во время желудоч-
ного пищеварения. Если их становится слишком много, мыш-
цы желудочной стенки подсокращаются и свод уплощается. Газ
при этом проскальзывает в кардиалъную часть, поступает в
пищевод и выходит через рот. Так происходит отрыжка.
Следующий самый большой отдел называется телом же-
лудка (4). Здесь происходит «складирование» пищи в момент
ее переваривания. Следом за ним расположена привратни-
ковая часть. В дальнейшем прилагательное «привратнико-
вая» мы будем употреблять редко, заменяя его на латинизи-
рованное «пилорическая» (от лат. pylorus— привратник).
Она состоит из двух отделов: пилорической пещеры (5) и
366 Беседа седьмая
пилорического канала (6) — и заканчивается пилорическим
сфинктером (7), отграничивающим полость желудка от по-
лости двенадцатиперстной кишки.
У новорожденных детишек может наблюдаться очень тя-
желое заболевание — пилоростеноз — когда сфинктер развит
очень сильно и бдительно следит, чтобы ничего не вышло из же-
лудка в кишечник. Это проявляется плачевнейшей клинической
картиной: маленького человечка рвет, он безумно хочет есть,
набрасывается на соску, жадно сосет грудь, и его вновь рвет.
У него практически нет стула и мочи, он теряет в весе
катастрофически быстро и может умереть просто голодной
смертью. Нечто подобное может развиться и у взрослого, но
называется это пилороспазмом. Кроме рвоты съеденной вчера
или даже позавчера пищей, у больного отмечается тяжесть в
животе, тухлый запах изо рта. Конечно, ни от пилоростено-
за, ни от пилороспазма сейчас никто не умирает. Скальпель
хирурга «урезонивает» сфинктер, производя пилоропластику.
На описываемом рисунке мы видим переднюю стенку.
Стало быть, по другую сторону страницы теоретически на-
ходится задняя стенка желудка. Вогнутый край называется
малой кривизной (8), а выпуклый, «глядящий» вниз и вле-
во, — большой кривизной (9). Топографически желудок рас-
положен в эпигастрии, причем 5/6 этого органа — слева от
срединной линии. При средней наполненности его длина
составляет 21-25 см (у новорожденного — около 5 см; по-
мните, «желудок котенка меньше наперстка»?). Емкость за-
висит от степени чревоугодничества — от полулитра до не-
скольких литров.
Кровоснабжение со стороны малой кривизны — по левой желу-
дочной артерии из чревного ствола и по правой желудочной из соб-
ственной печеночной артерии, со стороны большой кривизны — по
правой и левой желудочно-сальниковым артериям, со стороны дна —
короткими желудочными ветвями от селезеночной артерии. Веноз-
ный отток — по одноименным венам, сопровождающим соответству-
ющие артерии. Лимфатический отток происходит в правые и левые
желудочные, правые и левые желудочно-сальниковые и пилоричес-
кие узлы. Иннервация осуществляется желудочным сплетением, об-
Путешествие по маршруту Пиноккио
367
\
разованным ветвями блуждаю-
щих нервов и симпатического
чревного сплетения.
Теперь поговорим о гис-
тологии желудочной стенки.
Начнем на этот раз снаружи
(рис. 140). Со всех сторон
орган покрыт брюшиной,
которая и образует его внеш-
нюю серозную оболочку (1).
Брюшине будет посвящен
отдельный параграф, а здесь
лишь напомню, что пред-
ставлена она мезателиальны-
ми клетками. Под серозной
расположена мышечная обо-
лочка, причем желудок —
единственный орган ЖКТ, в
котором имеется не два, а три
слоя гладких миоцитов. На-
ружный слой, как всегда, про-
дольный, средний — цирку-
лярный (2), а самый внут-
ренний, расположенный ско-
плениями отдельных пучков
на задней и передней стен-
ках — косой (3). Циркулярный
слой наиболее развит в облас-
ти пилорического сфинктера
(4). Еще глубже расположен подслизистый слой (5) с его кро-
веносными и лимфатическими сосудами, нервными сплете-
ниями и множеством эластических волокон, которые способ-
ствуют образованию складок самого внутреннего слоя — сли-
зистой оболочки (6). Складки эти только по малой кривизне
имеют продольное направление («большая дорожка»), обра-
зуя как бы наикратчайший путь для проглоченных жидкостей
от кардии к привратнику (цветная вклейка, рис. XVIII, А),
Рис. 140. Строение слизистой
и мышечной (самый наружный
продольный слой волокон удален)
оболочек желудка
368
Беседа седьмая
Рис. 141 Желудочные поля
а на остальной поверхности
слизистой они «плетут» свое-
образную паутину. Малень-
кий фрагмент, обозначенный
кружочком, увеличим во мно-
го раз (рис. 141). Оказывается,
участки между складками (1)
совсем не гладкие, а покрыты
многочисленными небольши-
ми возвышениями — желу-
дочными полями (2), и все это
усеяно бесчисленными желу-
дочными ямками (крипты).
А теперь мысленно на-
денем акваланги и уменьшимся до размеров гречишной кру-
пинки (цветная вклейка, рис. XVIII, Б). Постепенно привы-
кая к костюму и прозрачному пластиковому шару вокруг
головы, в океане желудочного сока опустимся на дно (рис. 142)
и заглянем, как в колодец, в какую-нибудь желудочную ямку
(1). Слизистая покрыта однослойным призматическим эпи-
телием (2). Интересной его особенностью является то, что, не
будучи изначально железистым, он постоянно секретирует
слизь. Это очень необычно: покровный эпителиоцит выпол-
няет железистые функции. Под базальной мембраной распо-
ложена толстая собственная пластинка слизистой (4). Имен-
но в ней параллельной бахромкой покоятся начинающиеся от
крипт 14 млн трубчатых желудочных желез (3)*. Под собствен-
ной расположена мышечная пластинка слизистой (5). А уже
под ней подслизистый слой (6) с сосудами (а) и липоцитами
(б), косые, циркулярные и продольные мышечные волокна (7)
с нервными узелками (8) и наружная серозная оболочка (9).
Желудочные железы (рис. 143) состоят из шейки (I), тела
(II) и дна (III) и построены железистыми эпителиоцитами.
Цилиндрический эпителий (2 ), чуть погружаясь в железу (1),
* Описываемые железы расположены в теле и своде желудка. В карди-
альном и пилорическом отделах они несколько отличаются
Путешествие по маршруту Пиноккио
369
Pwc. 142. Строение стенки желудка
(по В.Г.Елисееву с соавт.)
Рис- 143- Строение железы желудка
<по В.Г.Елисееву с соавт.)
заменяется расположенными на базальной мембране (3) глав-
ными клетками (4), которые вырабатывают ферменты и их
предшественников (пепсиноген, гастриксин и химозин). Это
самая многочисленная группа. Они фактически создают осно-
ву, «скелет» самой железы. Между ними находятся более ред-
кие, но не менее важные обкладочные (париетальные) клетки
(5). Вам, наверное, известно, что желудочный сок кислый из-
за соляной кислоты, входящей в его состав. Выработка хлори-
дов — функция крупных обкладочных клеток. То здесь, то там
370 Беседа седьмая
попадаются добавочные клетки (6), вырабатывающие слизь. Но
кроме слизи, которая и без того образуется в немалом количе-
стве цилиндрическим эпителием, они секретируют еще одно
очень важное вещество, рассказ о котором — в будущем. Пос-
ледняя группа — эндокринные клетки (7). Они выделяют меди-
аторы, влияющие на работу желудка: серотонин, гастрин, бом-
безин (эти вещества стимулируют выработку ферментов и сли-
зи, усиливают мышечную активность органа), гистамин (вме-
сте с гастрином повышает образование хлоридов обкладочны-
ми клетками), соматостатин (снижает секрецию ферментов) и
так далее. Между железами располагаются нервные и капил-
лярные веточки.
Мы немало говорили о слизистой, и такое внимание объ-
ясняется особым уважением к этой оболочке. Ведь именно она
была избрана «козлом отпущения». Едкий сок маринованных
огурчиков, сдобренная горчичкой отбивная, алкоголь, грубый
ржаной хлеб, заправленный пакетиком «Липтона» кипяток —
все это и многое другое безжалостно бросается и выливается
на ни в чем неповинную слизистую оболочку. Не удивительно,
что у каждого третьего нашего соотечественника имеется ее
воспаление — хронический гастрит. Покрасневшая болезненная
слизистая в ответ на «обиду» может снижать (гипоацидный
гастрит) или полностью прекращать (анацидный) выработку
НС1; увеличивать, утолщать свои сктадки (гипертрофический
гастрит) или практически полностью их сглаживать (атро-
фический); ответить воспалением самых верхних слоев (ката-
ральный гастрит) или погибнуть совсем (некротический). Хро-
ническое нарушение функции слизистой, проявляющееся
изжогой, частой отрыжкой, тошнотой, неприятным запахом
изо рта, болью «под ложечкой», является базой для развития
язвенной болезни, полипов, онкологических процессов. На сегод-
няшний день выделяют две основные причины развития гаст-
рита: первая — заражение особыми микробами, вторая — им-
мунная агрессия против париетальных клеток. Как оказалось
на рубеже веков, существующее лечение этого заболевание — не
более чем попытка сгладить его симптомы. По-настоящему же
эффективных средств практически нет.
Путешествие по маршруту Пиноккио 371
Работы «Только пройдя через огонь эксперимен-
И.П. Павлова т^ вся медицина станет тем, чем быть дол-
по пищеварению жна? то есть сознательной, а следовательно,
всегда и вполне целесообразно действующей». И.П. Павлов, как
никто, имел право на эти слова. Медицина, и в первую оче-
редь практическая, в неоплатном долгу перед ним. От-
крытые им закономерности пищеварения сегодня стали
школьными истинами, и это ни в коем случае не умаляет
роли великого ученого, а является своего рода формой при-
знательности.
Физиология желудка — детище И. П. Павлова. Его рабо-
та в этой области включает три последовательных этапа.
Раскрыть их коротко даже как-то неловко: за ними стоят
годы поисков, исправления ошибок, напряженного анали-
за результатов. Но мы ограничены во времени, поэтому
только несколько слов о каждом...
I. В основе работы по-прежнему лежала методика хро-
нического эксперимента, то есть после операции животное
могло многие месяцы быть объектом для исследования.
Под наркозом собаке вскрывали брюшную полость, из-
влекали желудок, делали в нем небольшое отверстие и
вставляли в него специальную короткую трубочку — фис-
тулу, которую укрепляли в желудочной стенке особым
прочным швом. Второй ее конец при ушивании раны на
животе выводили наружу и тоже закрепляли. После зажив-
ления было возможно простое получение желудочного сока че-
рез фистулу, образующую прямое сообщение между полос-
тью органа и внешней
г Л средой. Вне опытов фистула
^ ^.-. . ( ' снаружи закрывалась про-
j' ^^-^, v J бочкой, так что содержимое
\ч VJ -i ♦» желудка не выпадало (рис.
* \~ 1^ \% 144). Этот эксперимент дал
I , физиологам возможность
j. i: * -, с. ,; получить желудочный сок у
живого животного, причем в
Рис 144. Опыт с фистулой желудка количествах, достаточных
372 Беседа седьмая
для химических исследова-
ний, но удовлетворения не
принес. Был один суще-
ственный минус: сок был
«грязным», так как к нему в
значительной степени при-
мешивались частицы пищи и
спюпы. А если сок «гряз-
ный», то и эксперимент не
чистый.
II. И. П. Павлов начинает работу над созданием новой мо-
дели для изучения пищеварения в желудке и вскоре приходит
к идее «мнимого кормления». При этом оперативное вмешатель-
ство несколько усложнилось. Сначала по описанной выше схе-
ме накладывалась фистула на желудок, а после этого произво-
дили разрез на шее, выделяли пищевод и перерезали его (эзо-
фаготомия). Зияющие просветы проксимального и дистально-
го отрезков выводили на нижнюю поверхность шеи и укреп-
ляли в кожной ране. После выздоровления собаки экспери-
мент выглядел следующим образом (рис. 145): при кормлении
пища в желудок не попадала, так как выпадала из проксималь-
ного участка пищевода, поэтому большое количество получае-
мого через фистулу желудочного сока не содержало никаких
примесей. После прекращения опыта фистулу закрывали, а из-
мельченную пищу вкладывали или вливали в отверстие дис-
тального отрезка пищевода, отправляя в желудок.
Таким образом, результат был многообещающим: сок
был «чистым», потому что в желудок не попадала пища и слю-
на во время исследования. «Л может, — подумал И. П. Пав-
лов, — это и плохо?Может быть, по составу полученный сок
отличается от того сока, который вырабатывался бы при на-
личии пищи в желудке...»
III. «Никогда не думайте, что вы уже все знаете. И как бы
высоко ни оценили вас, всегда имейте мужество сказать себе:
«Я — невежда!» Помните, что наука требует от человека всей его
жизни. И если бы у вас было две жизни, то и их бы не хватило
вам... Будьте страстны в вашей работе и ваших исканиях». Be-
Путешествие по маршруту Пиноккио
373
Ч4 w-
Л
О
в
>' I
ликий ученый не требовал от
других того, к чему не стре-
мился бы сам. Несмотря на
блестящие результаты «мни-
мого кормления», он снова бе-
рется за дело. У введенной в
наркоз собаки извлекали же-
лудок и по условной линии АВ
выкраивали часть его дна, но
так, чтобы одна из стенок, не-
сущая артерии и нервы, сохра-
нилась (рис. 146, А). Из обра-
зованного лоскута формиро-
вали отдельную полость — изо-
лированный малый желудочек,
имеющий единые с большим
ушитым желудком кровоснаб-
жение и иннервацию (рис. 146,
Б). Фистулу накладывали на
малый желудочек (рис. 147).
Теперь при кормлении
собаки пища, попавшая в
большой желудок, в силу
общности сосудисто-нерв-
ного аппарата вызывала в
изолированном малом же-
лудочке, свободном от пи-
щевых масс, сокообразова-
ние, по составу аналогичное
таковому в большом желуд-
ке. Итог операции оправдал
все возлагаемые на нее на-
дежды: и пища в желудке была, и сок был «чистым».
На базе этих экспериментов, и особенно третьего из них,
были определены механизмы регуляции желудочной секре-
ции и расшифрованы химический состав и свойства желу-
дочного сока.
Рис 146. Методика формирования
«малого желудочка»
л.
Рис 147 Опыт с «малым
желудочком»
374 Беседа седьмая
Физиология Желудочный сок — это прозрачная бес-
желудка цветная жидкость без запаха, имеющая в
момент пищеварения резко кислую реак-
цию (рН = 1,5—2,5), которая еще более усиливается при уда-
лении примесей слизи (рН = 0,8—1,0). За сутки выделяется
2,0—2,5 л сока, причем вне пищеварения секреция прекраща-
ется, и натощак в желудке присутствует не более 20—40 мл
щелочного за счет слизи содержимого. Сухой остаток форми-
руют органические и неорганические вещества. Из последних
ведущая роль принадлежит соляной кислоте. Желудочный сок
является ее 0,3—0,5%-ным раствором. Кстати, у детей этот
процент выше, то есть их сок «кислее», и приходит к «взрос-
лым» показателям лишь к 7—12 годам. Значение НС1 для пи-
щеварения (и не только в желудке) чрезвычайно велико. Она
переводит неактивную форму ферментов в активную и, мало
того, дает им возможность «развернуться», являясь создате-
лем оптимальной среды для их активности. Под ее влиянием
денатурируют белки и набухает растительная клетчатка, что
облегчает их переваривание в желудке и нижележащих отде-
лах. Для ряда бактерий высокая кислотность сока губительна,
то есть соляная кислота является в определенной степени
бактерицидным барьером. Остальная неорганическая часть
сухого остатка представлена минеральными солями (фосфа-
тами, хлоридами, бикарбонатами), аммиаком.
Органические вещества подразделяются на ферменты и
неферментативные соединения. Главный фермент желудоч-
ного сока — пепсин образуется главными клетками желез
слизистой в виде неактивного предшественника — пепсино-
гена, который активируется в кислой среде*. Пепсин рас-
щепляет белки пищи до более мелких составляющих или
вообще до аминокислот. Подобно ему, но в условиях более
низкой кислотности действует другой протеолитический
фермент — гастриксин, также вырабатывающийся в неак-
тивной форме. Химозин присутствует только в желудочном
* На сегодняшний день говорят о целой группе схожих по свойствам ве-
ществ, образующих совокупность пепсиноподобных ферментов
Путешествие по маршруту Пиноккио 375
соке грудных детей. Он быстро створаживает молоко, пото-
му что в таком виде оно лучше усваивается. Может быть, вы
когда-нибудь видели, что после кормления малыши, не
очень заботясь об эстетике и этикете, срыгивают... творож-
ком. Это результат обработки съеденного химозином У
взрослого человека таким эффектом обладает пепсин. Липа-
за желудочного сока в кислой среде малоактивна и способ-
на расщеплять только эмульгированные жиры (например,
молока). Собственных сильных ферментов, действующих на
углеводы, в желудочном соке нет, но — обратите внима-
ние! — расщепление крахмала и гликогена в желудке про-
должается под действием птиалина слюны в глубине пище-
вого комка до его полного пропитывания соком.
Среди неферментативных органических соединений об-
ращают на себя внимание некоторые кислоты (молочная,
мочевая, АТФ), мочевина, свободные аминокислоты, а так-
же слизь и слизеподобные вещества. Слизь в ЖКТ играет су-
щественнейшую роль. Тонкой пленкой облегая эпителий
слизистой оболочки, она не позволяет соляной кислоте и
ферментам воздействовать на стенку желудка, то есть пре-
дотвращает самопереваривание. Уже упоминалось особое
вещество, выделяемое добавочными клетками желез, — га-
стромукопротеин. Его выработка необходима для нормаль-
ного кроветворения, так как образующимся в костном моз-
ге эритроцитам нужен витамин В12, который способен
всосаться в ЖКТ только в связке с гастромукопротеином.
В позапрошлом веке началось изучение тяжелого, всегда
приводящего к смерти заболевания — злокачественного мало-
кровия, или анемии. Было обращено внимание на то, что неко-
торые больные прекрасно реагируют на... блюда из печени. Бук-
вально на следующий день их состояние улучшалось, на бледных
лицах появлялась улыбка, и фактически все лечение для них зак-
лючалось в соблюдении «печеночной» диеты. Но для большин-
ства других пациентов этого было явно недостаточно, они про-
должали болеть и умирали, хотя изначальная клиническая
картина и у тех и у других практически не отличалась. Поче-
му же так по-разному отвечали на лечение больные малокро-
376 Беседа седьмая
вием? Только в первой трети прошедшего XXстолетия ответ
на этот вопрос дал крупнейший американский физиолог и ге-
матолог В. Б. Касл. Он предложил пациентам диету с печенью,
обработанной желудочным соком, и... вновь чудесное исцеление.
Почти через 20 лет выяснилось, что целительным веществом
в поджаренной говяжьей печени был витамин В12 (внешний
фактор Касла). Но самостоятельно он в кишечнике не усваи-
вается, необходимо соединение его в желудке с до того неизве-
стным слизеподобным соединением — гастромукопротеином
(внутренним фактором Касла), который служит как бы паро-
лем для всасывания в тонкой кишке. С тех пор это заболева-
ние называется В 12-дефицитной анемией. Его причинами могут
служить заболевания желудка (снижение выработки гастро-
мукопротеина), тонкой кишки (нарушение всасывания комп-
лекса из внешнего и внутреннего факторов Касла), печени (пре-
кращение запасания витамина), инвазия в кишечнике широкого
лентеца (этот паразит с удовольствием поглощает образую-
щийся в желудке комплекс), наконец, отсутствие витамина В]2
в пище (что, кстати, было у первой группы больных). Сегодня
это заболевание достаточно легко лечится. Витамин вводит-
ся внутримышечно, и больные поправляются просто не по дням,
а по часам.
Свойства желудочного сока неодинаковы при упот-
реблении разных продуктов. Например, И. П. Павлов ис-
пользовал в качестве раздражителей мясо, хлеб и молоко.
Выяснилось, что наибольшее количество сока выделяется
при раздражении рецепторов мясом, наименьшее — моло-
ком. Длительность секреции и переваривающая сила сока
прогрессивно снижались от хлеба через мясо к молоку. Кис-
лотность же сока максимальна при переваривании мяса и
минимальна — при употреблении хлеба.
В желудочном сокоотделении выделяют несколько перио-
дов. Первый из них назвали мозговой фазой. Она запускается
до того, как съеденное попадает в желудок, условно-рефлек-
торно на вид, запах пищи и безусловно-рефлекторно от рецеп-
торов рта. Последнее, кстати, лежало в основе «мнимого кор-
мления». Сок, выделяемый условно-рефлекторно в мозговую
Путешествие по маршруту Пиноккио 377
фазу, И. П. Павлов назвал «аппетитным» Вторая желудочная
фаза секреции соответствует началу безусловно-рефлекторно-
го воздействия пищевого комка на слизистую желудка. Нако-
нец, после перехода содержимого органа в кишечник секреция
какое-то время поддерживается безусловно-рефлекторно от
слизистой кишки. Это кишечная фаза секреции. На примере
этих фаз мы заодно назвали два механизма регуляции соко-
отделения: условно- и безусловно-рефлекторные. Они реа-
лизуются через блуждающие (увеличивают секрецию) и
симпатические (тормозят секрецию, но при сочетании со
стимуляторами сокоотделения «соглашаются» усилить выра-
ботку пепсиногена) нервы. И, конечно, нельзя обойти внима-
нием гуморальную регуляцию. Это в первую очередь медиато-
ры, вырабатываемые желудком (о них уже говорилось) и
тонкой кишкой (а о них разговор впереди). Они включаются
соответственно в желудочную и кишечную фазы секреции.
Кроме желудочно-кишечных тканевых гормонов, гумораль-
ным влиянием на желудок обладают всосавшиеся из кишеч-
ника в кровь продукты расщепления питательных веществ,
особенно белков. Они, как вы понимаете, поддерживают ки-
шечную фазу. А жир, попавший в желудок, может надолго за-
тормозить секрецию, например, съеденный чубатым Миколой
шматочек сальца на 3 ч полностью прекратит сокоотделение.
Мышечные волокна желудочной стенки обеспечивают пе-
ремешивание и передвижение пищевой массы в полости орга-
на. Различают несколько типов сокращения мышечного слоя,
разнящихся частотой возникновения (от 3 до 7 в минуту) и дли-
тельностью (от 5 до 60 с). Блуждающие нервы усиливают сокра-
тительную активность, а симпатические — снижают.
Пища в среднем находится в желудке от 3 до 10 ч: вода
покидает его немедленно после поступления, а дольше все-
го задерживается съеденный жир. Выведение пищевой ка-
шицы происходит следующим образом: кислое желудочное
содержимое, проходя по пилорическому каналу, раздража-
ет соответствующие рецепторы, что безусловно-рефлектор-
но приводит к раскрытию сфинктера. Определенная порция
переходит в двенадцатиперстную кишку, что вызывает зах-
378 Беседа седьмая
лопывание сфинктера до тех пор, пока «кислятина», посту-
пившая из желудка, не окажется нейтрализованной щелоч-
ными жидкостями кишки. После этого сфинктер опять бу-
дет готов открыться в ответ на раздражение пилорических
рецепторов.
Частым симптомом отравлений и заболеваний ЖКТ
является рвота. При этом рефлекторно в ответ на какое-то
раздражение в двенадцатиперстной кишке начинается волна
мышечного сокращения, направленная в сторону желудка, ко-
торый она вскоре и охватывает. Не проходит и 10—20 с, как
сильным сокращением мускулатуры желудка, брюшной стенки
и диафрагмы содержимое на выдохе выкидывается наружу.
Иногда волна этого «обратного» сокращения (так называемая
антиперистальтика) начинается ниже двенадцатиперстной
кишки; при этом наблюдается настоящая каловая рвота. Ре-
цепторы рвотного рефлекса, центр которого расположен в про-
долговатом мозге, заложены не только в желудке и кишечни-
ке, но и слизистой зева, начальных отделах языка. Вот почему
для вызова рвотного рефлекса советуют засунуть «два пальца
в рот» и прикоснуться к корню языка.
Резюме. Основными функциями желудка являются фермен-
тативное расщепление (гидролиз) белков и других питательных
веществ, дальнейшее размельчение и размягчение пищи (механи-
ческая обработка), депонирование и проведение ее до кишечника.
К числу дополнительных функций относят бактерицидное дей-
ствие, выработку гастромукопротеида, участвующего в кроветво-
рении, всасывание некоторых лекарственных веществ (аспирина, бар-
битуратов и некоторых других) и алкоголя, «подготовку»
компонентов пищи к дальнейшему пищеварению (набухание клет-
чатки).
И в заключение — еще раз Иван Петрович Павлов. Об-
ращаясь ко всем нам, гениальный ученый не советовал —
требовал:
«Думайте, думайте! Если вы не привыкнете думать и не сдела-
ете живой организм и весь ход жизни предметом настойчивого и
страстного думания, от всей вашей деятельности останется толь-
ко ремесло и оно вас разочарует и приведет к отчаянию».
Путешествие по маршруту Пиноккио
379
Строение Тонкая кишка (греч, enteron) — самый
тонкой кишки длинный отдел ЖКТ. Сколько бы в ней
поместилось попугаев, неизвестно, но
человека четыре уложится, так как ее длина 6,5—7 м. Прав-
да, эти цифры определялись на мертвой кишке, мускулату-
ра которой расслаблена, а у живого человека она короче.
Тонкая кишка достаточно условно делится на три отдела:
25—30 см приходится на двенадцатиперстную кишку, остав-
шаяся часть распределяется так: 2/5 составляет тощая, а 3/5 —
подвздошная кишки.
Двенадцатиперстная кишка и пишется и произносится
очень долго. Поэтому давайте договоримся: мы будем назы-
вать ее короче и удобнее — duodenum (рис. 148). Она начи-
нается от желудка (1) сразу после привратника (2) и состоит
из четырех частей: а) слева направо на уровне первого
поясничного позвонка направляется верхняя (горизонталь-
ная) часть (4), которая над собой имеет квадратную долю пе-
чени; б) изгибаясь вниз (5), duodenum образует нисходящую
часть (6), доходящую до уровня третьего поясничного по-
звонка, соприкасаясь при этом с правой почкой; в) и новый
изгиб (7), уже влево, после которого начинается нижняя (го-
Рис 148. Двенадцатиперстная кишка и поджелудочная железа (по
Р Д Синельникову)
380 Беседа седьмая
ризонтальная) часть (8), за которой расположена аорта и
нижняя полая вена; г) наконец, снова оказавшись слева,
duodenum загибается наверх — восходящая часть (9) — и на
уровне второго поясничного позвонка круто меняет траек-
торию, переходя в тощую кишку (10). У живого человека
duodenum может иметь форму подковы или петли, большая
часть внутреннего пространства которой занята головкой
поджелудочной железы (11). Рентгенологи определяют в на-
чальном отделе верхней горизонтальной части расшире-
ние — луковицу двенадцатиперстной кишки (3).
Кровоснабжается этот отрезок кишки верхними панкреатодуоде-
нальными артериями из гастродуоденальной артерии и нижней пан-
креатодуоденальной артерией из верхней брыжеечной артерии. Одно-
именные вены впадают в воротную вену и ее притоки. Лимфатический
отток происходит в панкреатодуоденальные, верхние брыжеечные,
чревные и поясничные узлы. Парасимпатическая иннервация — вет-
вями блуждающих нервов, симпатическая — из желудочного, печеноч-
ного и верхнего брыжеечного сплетений.
Строение стенки, единое для всей тонкой кишки, будет
дано ниже, но один существенный нюанс, касающийся
duodenum, необходимо объяснить уже здесь. Дело в том,
что, несмотря на принципиальное сходство гистологичес-
кого устройства всех трех отделов, существует нечто, ставя-
щее двенадцатиперстную кишку особняком и позволяющее
физиологам вообще говорить ни больше ни меньше как о
пищеварении в двенадцатиперстной кишке. Это связано с
наличием на слизистой поверхности нисходящей части
большого (фатерова) сосочка (рис. 149). Это небольшой, со
спичечную головку «пупырышек». Но не смотрите на раз-
меры, как говорится, мал да удал. За ним прячутся два ги-
ганта, самые крупные железы человеческого организма:
поджелудочная железа (7) и печенье желчным пузырем (1).
И тот, и другой орган свою «продукцию» по протокам
(главный панкреатический (5) и общий желчный (4) про-
токи) направляют к duodenum (6), выбрасывая в просвет
кишки через общее отверстие на фатеровом сосочке (8). На
рисунке схематично показано, как общий желчный проток
Путешествие по маршруту Пиноккио
381
Рис 149. Схема выведения желчи и панкреатического сока
в двенадцатиперстную кишку (по М Р Сапину с соавт )
формируется из общего печеночного (3) и пузырного (2)
протоков.
Теперь, когда строение желудка и двенадцатиперстной
кишки вами изучено, мы можем вспомнить о заболевании,
поражающем именно эти два органа. По данным уже упоми-
навшегося «Терапевтического справочника Вашингтонского
университета», им страдает до 10% населения планеты, то
есть 1/10 человечества. Это язвенная болезнь желудка и двенад-
цатиперстной кишки. За свою профессиональную жизнь вы не-
однократно будете сталкиваться с такими пациентами, а об-
щее количество прочитанных страниц об этой патологии
будет конкурировать с собранием сочинений Джека Лондона.
Поэтому позволим себе на этот раз не останавливаться на
описании симптомов язвенной болезни, а расскажем об одном
клиническом случае.
Это произошло в 1967 г. Один из виднейших советских спе-
циалистов в области психотехники (науки, изучавшей психо-
логию трудовой деятельности) профессор С. Г. Геллерштейн лег
в Боткинскую больницу на лечение по поводу участившихся заг-
рудинных болей. Диагнозом была ишемическая болезнь сердца
(стенокардия). Его обследовали (насколько это было возмож-
но в конце 60-х годов) и назначили наиболее адекватную по тем
временам терапию. Теперь трудно восстановить тот лекар-
ственный «рацион»: может быть, это были применяемые и сей-
382 Беседа седьмая
час нитроглицерин и валокордин, а можету никому не извест-
ные сегодня препараты типа келлина из семян растения амми
зубной или выпускаемого дружественной Чехословакией миона.
Так или иначе, пожилой ученый чувствовал себя все лучше, ле-
чение явно шло ему впрок и вскоре до выписки остались одни
сутки. Но С. Г. Геллерштейну не суждено было вернуться до-
мой. Приступ сильнейших болей за нижней частью грудины воз-
ник внезапно, «упало» артериальное давление, нитроглицерин не
помогал, на ЭКГ — признаки усилившихся ишемических изме-
нений в сердце. За несколько часов его не стало...
В тот же вечер эта трагическая история была рассказа-
на по телефону С. Н. Синельникову, которому к тому времени
исполнилось 86 лет. Он очень внимательно слушал, задавая
уточняющие вопросы. Узнав, что в качестве причины смерти
был выставлен острый инфаркт миокарда, Сергей Николаевич
поинтересовался, не было ли у умершего язвенной болезни.
«Была, — прозвучал ответ, — но уже больше двадцати лет его
не беспокоила». После короткой паузы старый Врач спокойно
произнес ошеломительный по своей неожиданности диагноз.
— Будь это не специализированное кардиологические отде-
ление, а старенькая сельская больничка, ему бы сразу постави-
ли диагноз. Нет. Соломон Григорьевич умер не от инфаркта.
От прободения язвы*...
... Вскрытие показало наличие большой «немой» язвы, то
есть сама рана на слизистой была, но уже два десятка лет ни-
каких субъективных переживаний не вызывала. Такое атипич-
ное течение встречается почти у 20% больных. Стоит ли до-
бавлять, что в ее центре был широкий разрыв. Причиной
смерти оказалось прободение язвы желудка.
Два других отдела описывать порознь невозможно, они
действительно очень похожи. Начальный отрезок тощей киш-
ки (jejunum) отличается от заключительной части подвздошной
кишки (Иеит) большим диаметром, более толстой стенкой,
лучшим развитием кровеносной сети. Но точное место пе-
* Прободение — это образование сквозной «дырки» в стенке желудка или
двенадцатиперстной кишки в месте язвенного дефекта
Путешествие по маршруту Пиноккио
383
V
Рис 150 Меккелев дивертикул
рехода одной кишки в дру-
гую, наверное, не сможет по-
казать даже очень опытный
анатом. В самой первой бе-
седе, характеризуя сухую на-
учную терминологию, мы
обсуждали отделы живота
(рис. 39). Так вот тонкая
кишка занимает средний и
нижний «этажи» брюшной
полости: мезогастрий и ги-
погастрий, причем говорят,
что петли тощей кишки пре-
имущественно расположены
слева от срединной линии, а подвздошной — справа. Но не
забывайте, что кишечник находится в постоянном движе-
нии, поэтому описанное местоположение петель в достаточ-
ной степени условно.
Кровоснабжается тощая и подвздошная кишки тонкокишечны-
ми ветвями верхней брыжеечной артерии. Одноименные вены впада-
ют в воротную вену. Лимфоотток происходит в верхние брыжеечные
и подвздошно-ободочные узлы. Парасимпатическая иннервация —
ветвями блуждающих нервов, симпатическая — из верхнего брыжееч-
ного сплетения. .
В последней трети подвздошной кишки (от 25 см до 1 м
от ее впадения в толстую кишку) у 2% людей имеется выпя-
чивание стенки, своеобразный отросток, описанный в 1809 г.
известным немецким анатомом Иоганном Фридрихом Мек-
келем, который на протяжении 25 лет возглавлял крупней-
ший в Германии музей сравнительной анатомии, где впервые
и продемонстрировал в стеклянной колбе это необычное
образование (рис.150). Впоследствии оно было названо ди-
вертикулом Меккеля (от лат. diverticulum — дорога в сторо-
ну, ответвление) и приобрело объяснение. На самых ран-
них этапах развития первичная кишка зародыша связана с
желточным мешком (рис. 244), находящимся вне крошеч-
ного тельца и хранящим питательное вещество. Но уже к
384 Беседа седьмая
6—8 неделям внутриутробной жизни проток, соединяющий
кишку с мешком, зарастает Лишь иногда часть его (от 5 до
30 см) остается незаращенной, оставаясь «торчать» из стен-
ки подвздошной кишки в виде выроста разного диаметра: от
кончика очина гусиного пера до ширины самой кишки.
Меккелев дивертикул, возможно, не стоил бы такого под-
робного описания, если бы не являлся нередкой причиной хирур-
гических заболеваний кишечника. Дело в том, что кишечному
содержимому легко в него попасть, но не всегда просто вер-
нуться обратно в просвет кишки. Возникший застой может
вызвать воспаление слизистой (дивертикулит), образование
кровоточащего дефекта стенки (язва дивертикула), преграду
для продвижения кишечного содержимого (кишечная непроходи-
мость). Клиническая картина может быть очень разнообраз-
ной: от слабой болезненности до тяжелейшего перитонита.
Лечение, как правило, заключается в оперативном удалении
дивертикула.
Теперь пришло время гистологии. Строение стенки тон-
кой кишки типично, то есть абсолютно соответствует тем
общим закономерностям, которые описывались выше. Мало
того, принципы гистологического устройства раскрывались
на примере именно тонкой кишки. Поэтому на всем, кроме
слизистой, мы останавливаться не будем (рис. 151). Снару-
жи кишка покрыта серозной оболочкой (9), представленной
брюшиной. Глубже — мышечная оболочка с ее продольным
и циркулярным слоями (7) и расположенными здесь не-
рвными узлами (8). Дальше расположен подслизистый слой
(б), собирающий слизистую в циркулярные (либо полулун-
ные, либо завершенные, либо даже спиральные) складки.
Известно, что они не растягиваются при растяжении киш-
ки. Самые высокие из них (до 1 см) находятся в duodenum и
прогрессивно уменьшаются и урежаются к дистальному
концу кишки вплоть до полного исчезновения в конечном
отделе подвздошной кишки. Нельзя обойти вниманием то,
что, кроме циркулярной, имеет место и продольная склад-
чатость: несколько тонких складок имеется в верхней части
duodenum и одна— в нисходящей ее части (в ней-то и на-
Путешествие по маршруту Пиноккио 385
. холится фатеров сосочек, а
иногда и малый сосочек, на
2 котором может открываться
дополнительный проток
; поджелудочной железы). В
этом слое очень много кро-
веносных и лимфатических
сосудов.
Слизистая оболочка от-
граничена от подслизистого
слоя собственной мышечной
пластинкой (5), выше кото-
рой расположена собствен-
ная соединительно-тканная
пластинка (4) с многочис-
ленными белковыми железа-
ми (либеркюновы крипты),
обозначенными буквой «б»,
и лимфатическими фолли-
кулами (8). Соединительно-
тканная пластинка образует
; многочисленные (18—40 на
1 мм2) выросты — кишечные
г „ *** ворсинки (3), высота которых
Рис 151 Строение стенки тонкой _
кишки (по В Г Елисееву с соавт) колеблется от 0,2 до 1,5 мм.
Они покрыты цилиндричес-
ким эпителием (1) и содержат сосуды (2) и гладкие миоци-
ты (а) В duodenum ворсинок больше и они короче и шире.
В дистальном направлении их становится несколько мень-
ше, но они приобретают высоту и «стройность»*.
Схематично большее увеличение кишечной ворсинки
изображено на рис. 152. Ее основу, как указывалось выше,
* Эта информация соответствует данным профессора Н А Юриной Но
в своем фундаментальном руководстве по гистологии А.Хэм излагает
другую точку зрения «Длина и площадь поверхности ворсинки макси-
мальны в начале тонкой кишки, снижаясь постепенно и достигая ми-
нимума в подвздошной кишке»
386
Беседа седьмая
составляет соединительная
ткань. Символически изоб-
ражены основные элементы,
входящие в состав ворсинки:
артериола (3) и венула (4), со-
здающие капиллярную сеть
(5), лимфатический сосуд (2),
а также нервные волокна и
гладкие миоциты, которые
берут начало из нижераспо-
ложенных слоев стенки. Сна-
ружи ворсинка покрыта клет-
ками трех типов: 90% из них
приходится на цилиндричес-
кий покровный эпителий (1),
0,5% — на эндокринные клет-
ки, а остальное количество
представлено бокаловидны-
ми эпителиоцитами.
Максимальное увеличе-
ние при обычной микроско-
Рис 152 Строение кишечной
ворсинки (схема)
пии даст нам изображение, как на рис. VI цветной вклейки. Но
этого нам уже мало. Поменяв световой микроскоп на элект-
ронный, рассмотрим эпителий ворсинки более подробно (рис.
153). Овальные ядра, многочисленные митохондрии, незначи-
тельно развитая эндоплазматическая сеть — главные призна-
ки цилиндрических эпителиоцитов (1). Самое важное, что
можно увидеть — микроворсинки (2), образующие так называ-
емую щеточную каемку на обращенных в просвет кишки концах
клеток На 1 мкм2 приходится 60—90 этих крошечных цитоп-
лазматических выростов На поверхности микроворсинок рас-
положен целый лес тончайших нитей липопротеидов и глико-
заминогликанов— гликокаликс (3). Вырабатываемые кишеч-
ными криптами ферменты «запутываются» в щеточной каем-
ке и гликокаликсе, что имеет огромное значение для пищева-
рения. В наше поле зрения попала бокаловидная клетка (4),
имеющая характерную форму, причудливое ядро (5) и множе-
Путешествие по маршруту Пиноккио
387
ство пузырьков, заполненных
слизистым секретом, выбра-
сываемым в просвет кишки
(7) Неизменным спутником
эпителия является базальная
мембрана (6) В подслизистом
слое duodenum расположены
слизистые дуоденальные же-
лезы, в других отделах тонкой
кишки не встречающиеся.
Воспаление слизистой
тонкой кишки называется
Рис 153 Бокаловидная клетка энтеритом. Чаще всего его
(по В Г Елисееву с соавт.) причиной является инфекция.
При этом в значительной степени нарушаются функции киш-
ки, воспаленная слизистая «отказывается» всасывать рас-
щепленные вещества и стимулирует мышечную оболочку энер-
гичными сокращениями «выбросить» кишечное содержимое в
толстую кишку. Поэтому самым основным симптомом энте-
рита является жидкий стул (диарея, понос), потому что из-
за быстрого передвижения по кишечнику не успевают сфор-
мироваться каловые массы нормальной консистенции. Одним
ui самых тяжелых инфекционных энтеритов является холе-
ра, вызываемая особым, похожим на запятую, возбудите-
лем — холерным вибрионом, описанным в 1883 г. Робертом
Кохом. Этот микроб выделяет особое токсическое вещество,
которое приводит к массивному выходу в просвет кишки жид-
кости из сосудов подслизистого слоя. Из больного просто «хле-
шет» вода. Без запаха, слизи или крови, с белесым оттенком
(«рисовый отвар»). Так как из сосудов уходит жидкость,
кровь сгущается. Ткани организма приходят на помощь и от-
дают в кровеносное русло свою тканевую жидкость. Когда и
этого становится недостаточно, сами клетки «выделяют»
часть своей цитоплазмы «в фонд» крови. А тем временем вода
с минеральными солями теряется литрами через понос (до 40 л
и более раз в сутки) и рвоту. Происходит чудовищное обезво-
живание, при котором жизнедеятельность систем организма
388 Беседа седьмая
может оказаться под угрозой ,. ^ *%■>#•% /2
с/?ь/*я. 7шс, в 1848г. в России %Щ Ul) ff f JpVl |
заболело свыше 1,7млн. чело- . <-. . у
век, из которых 700 тыс. по- I
гибли. Считалось, что в 1926 г.
# СССР холера уничтожена, '
яо отдельные вспышки все же
имели место в 60-е годы. С
середины 90-х в России снова Рис. 154. Лимфатический аппарат
регистрируются случаи этого тонкой кишки
опасного заболевания.
И все же инфекционных поражений тонкой кишки было
бы значительно больше, если бы не иммунная защита сли-
зистой (рис. 154), обусловленная большим количеством
лимфатических фолликулов (1), разбросанных в соедини-
тельно-тканной пластинке слизистой оболочки. До 13 лет их
около 15 тыс., но с возрастом отмечается уменьшение их
числа. Кроме мелких «одиноких» узелков имеются крупные
лимфатические скопления — пейеровы бляшки (2), чаще
встречающиеся в подвздошной кишке. И одиночные и груп-
повые фолликулы обезвреживают микроорганизмы, попав-
шие в кишку. Но, к сожалению, есть и болезнь, поражающая
именно их.
Тонкие палочки, красиво зовущиеся сальмонеллами, вызыва-
ют множество различных кишечных заболеваний, и одно из
них — брюшной тиф. При этом мишенью оказываются именно
пейеровы бляшки. Они сначала набухают, становятся отечны-
ми, а потом начинают разрушаться с образованием язв, кото-
рые, постепенно отторгаясь, кровоточат. Инфекция протека-
ет тяжело, кроме диспепсических расстройств (запоров или
поноса с примесью крови, тошноты, вздутия и болей в живо-
те), наблюдается общая интоксикация (повышение темпера-
туры до 40°С, озноб, сыпь на коже, изменения в крови). В прош-
лые времена она тоже унесла немало жизней, но с появлением
антибиотиков появилась реальная возможность борьбы с
брюшным тифом.
Путешествие по маршруту Пиноккио 389
Физиология В самом начале договоримся, что в ки-
тонкой кишки шечнике уже нет ни пищевого комка, ни
пищевой кашицы, его содержимое при-
нято называть химусом. Основные функции этого отдела
ЖКТ можно было бы коротко перечислить так: проведение
химуса, его дальнейшая физическая и биохимическая обра-
ботка с последующим всасыванием продуктов расщепления.
А что, проведение «проходили», ферменты обсуждали, о вса-
сывании упоминали... Но все здесь не так, как было рань-
ше, все другое. Поэтому наберемся терпения и продолжим
свое путешествие по маршруту Пиноккио.
Итак, мы в скафандрах и водонепроницаемых комби-
незонах, на плечах баллоны с ароматизированным кисло-
родом. За спиной захлопнулся пилорический сфинктер, ибо
кислое желудочное содержимое «побеспокоило» рецепторы
луковицы двенадцатиперстной кишки, дав сигнал о пре-
кращении поступления некоторой части содержимого же-
лудка в кишку. Порция химуса, оказавшаяся в duodenum,
должна будет нейтрализоваться, а потом и приобрести про-
тивоположную реакцию, что достигается тремя путями. Во-
первых, дуоденальные железы выделяют слизь, имеющую
щелочную реакцию*. Именно поэтому этот тип желез, рас-
положенных, как вы помните, в подслизистом слое, встре-
чается только в двенадцатиперстной кишке, где требуется
самое интенсивное защелачивание химуса. Во-вторых, лак-
мус, опущенный в желчь, посинеет, то есть поступающая из
желчного протока желтовато-коричневая жидкость тоже
щелочная. В-третьих, сок поджелудочной железы, также вы-
деляемый в duodenum, имеет рН, равную 7,8—8,4, за счет
высокого содержания бикарбонатов. Этих факторов вполне
достаточно для «обезвреживания» соляной кислоты желу-
дочного сока, пропитавшего химус.
Но, кроме описанной нейтрализации, в этом отделе про-
ходит еще ряд процессов, поэтому не будем мелочиться и в
' Ферменты, выделяемые дуоденальными железами, малоактивны и су-
щественной роли не играют
390 Беседа седьмая
отдельную подтему выделим пищеварение в двенадцатиперст-
ной кишке. Оно определяется секрецией двух желез-«монст-
ров» пищеварительной системы, по сравнению с которыми
не то что кишечные крипты, но даже слюнные железы выг-
лядят какой-то плодовой тлей или, в крайнем случае, мотыль-
ком-однодневкой Но анатомическое строение печени и
поджелудочной железы будет рассмотрено в следующей бе-
седе, а мы тем временем продвигаемся по слизистой со
складки на складку Ворсинки волнующимся ковылем
колышутся под ногами. Странно, ветра-то нет— удиви-
тесь вы. Совершенно верно, для колебательного движения
кишечных ворсинок, их укорачивания и удлинения на-
полненных морскими запахами дуновений не требуется. При-
чиной двигательной активности являются гладкие миоциты,
входящие в каждую ворсинку из мышечной пластинки сли-
зистой.
Пробираясь по колено в хлюпающей смеси из химуса и ду-
оденальной слизи, доберемся до нисходящей части двенадца-
типерстной кишки. В ней-то и начинается самое интересное.
Подобно гейзеру, фатеров сосочек выбрызгивает жидкость, ко-
торая, как хамелеон, способна менять цвет* прозрачная и бес-
цветная (панкреатический сок), соломенная или золотисто-
желтая (желчь из общего желчного протока и самой печени),
коричневая или темно-желтая (желчь из желчного пузыря).
Но прозрачную жидкость увидеть практически невозможно:
поджелудочный сок, как правило, выделяется вместе с жел-
чью, теряя изначальную прозрачность и бесцветность. И все
же, несмотря на одновременность их поступления, изучим
каждый из этих секретов в отдельности. Желчь, как вы уже за-
метили, разнится по цвету. Но не только это позволяет
физиологам говорить о печеночной и пузырчатой желчи. Они
отличны по густоте Печень синтезирует желчь постоянно
(800—1000 мл в сутки), но в кишечник она поступает только
во время пищеварения, вне которого скапливается в желчном
пузыре. Во время вынужденной «стоянки» вода с электроли-
тами всасывается слизистой пузыря, делая желчь более кон-
центрированной. Основные же химические компоненты оди-
Путешествие по маршруту Пиноккио 391
наковы в том и другом вариантах. К ним относятся желчные
пигменты и кислоты, а также холестерин. Ферменты в желчи
практически отсутствуют
Желчные пигменты являются «потомками» гемоглобина,
о чем подробнее будет рассказано в парафафе о пигментном
обмене. Здесь упомянем, что никакого смысла для жизнеде-
ятельности основной желчный пигмент билирубин не име-
ет, организму он не нужен, и желчь — лишь путь избавления
от него Хотя назвать билирубин совсем уж никчемушным
нельзя: его красно-желтые кристаллы окрашивают сначала
саму желчь, потом содержимое duodenum, а далее каловые
массы и мочу. Поэтому оттенки от желтого до темно-корич-
невого цвета — это совсем не Рерих, а билирубин. В очень
небольших количествах в желчи присутствует зеленый пиг-
мент биливердин — предшественник билирубина.
Желчные кислоты на 80% представлены гликохолевой, а
на 20% — таурохолевой кислотами. В функциональном от-
ношении они куда более необходимы*, нежели пигменты.
Судите сами. Съел Грицько шматочек сала, полежало оно в
желудке, с грехом пополам перебралось в двенадцатиперст-
ную кишку, а тут, хошь не хошь, надо расщепляться. Но
фермент действует только на самые внешние участки, по-
этому кусочки жира или крупные его капли требуют очень
длительного ферментативного воздействия. Но тут как тут —
желчные кислоты, способные дробить крупные капли жира
на мелкие — эмульгировать. Теперь общая поверхность ока-
залась больше, и фермент, энергично взявшись задело, зна-
чительно быстрее справится с непосильной до того работой.
Как вы, безусловно, догадались, ферментом этим является
липаза. Вторая важная роль желчных кислот заключается в
обеспечении всасывания некоторых жироподобных ве-
ществ, жирорастворимых витаминов, солей кальция, но об
этом — чуть позже. Наконец, всосавшись из кишечника в
кровь, кислоты приносятся к печени и регулируют тем са-
мым вообще желчеобразование: если в крови их много, зна-
' Они не закисляют желчь, так как присутствуют в ней в виде солей
392 Беседа седьмая
чит, их было немало выделено в кишечник и уже потреб-
ность в них удовлетворена, то есть синтез желчи уменьша-
ется. Если же концентрация желчных кислот в крови невы-
сокая, значит, и в кишку их поступление было скромным,
следовательно, печень активизируется. Избытки холестери-
на выделяются с желчью в чистом виде. Но это только из-
бытки, так как в идеале холестерин является достаточно
важным жизненным агентом, как уже рассказывалось в бе-
седе об атеросклерозе. Кстати, одна из его функций — об-
разование желчных кислот.
Когда-то в Москве была удивительно нужная организация
при II Медицинском институте (ныне Российский государствен-
ный медицинский университет). Она называлась клубом «Юный
медик» и собирала под своей крышей старшеклассников, интере-
сующихся медициной. Еженедельно проводились занятия почти
в 20 кружках. Будучи 4 года слушателем клуба, а затем много-
летним куратором кружка «Топографическая анатомия», я
многому научился, впервые задумался о врачебном деле: профес-
сии и профессионализме. И сегодня, по прошествии более 10 лет
с тех пор, искренне грушу о закрытии «Юного медика». Оно ста-
ло закономерным следствием потери системы ценностей и за-
мечательных традиций, когда талантливым и творческим сту-
дентам позволялось проявлять инициативу, когда высокий и
смелый полет идей определялся Личностями кураторов, а не без-
личием официального начальства, когда деньги не ставились ру-
ководством во главу угла. Очень хочется надеяться на возрож-
дение клуба в его первоначальном предназначении: раскрывать
«чистоту души» и создавать «чистоту помыслов».
«Юный медик» вспомнился не случайно. Маленький и чрез-
вычайно любопытный, однажды я обнаружил у трупа стран-
ный желчный пузырь. Он был забит чем-то твердым. Скаль-
пель в одной руке, пинцет — в другой. Чик... 35 или 40 небольших
зеленовато-коричневых камней высыпались из разреза. Прой-
дет несколько лет прежде, чем холелитиаз (или желчекаменная
болезнь) станет обыденным и понятным, а тогда на лице маль-
чика отразились и восторг, и ужас, и полное недоумение.
При некоторых нарушениях в желчевыводящих путях может
Путешествие по маршруту Пиноккио 393
возникнуть застой желчи в пузыре. Вода всасывается, всасыва-
ется, и вскоре желчь по густоте становится похожей на свежий
гречишный мед. На это, как правило, накладывается дисбаланс
в содержании компонентов желчи Ну а дальше все происходит,
как на уроке физики в 7-м юшссе: перенасыщенные солевые ра-
створы начинают кристаллизоваться. В концентрированной
желчи достаточно появления «центра кристаллизации», коим
чаще всего оказывается холестерин, чтобы билирубин или соли
желчных кислот начали выпадать в осадок и формировать
«жемчужины» желчекаменной болезни. Иногда может быть
много маи1еньких камней, которые, причиняя больному невероят-
ные страдания, по одному или группами выходят через общий
желчный проток в двенадцатиперстную кишку А иногда один
камень размером с куриное яйцо всю жизнь может пролежать
в желчном пузыре и оказаться находкой патологоанатома.
Значение желчи сводится к эмульгированию жира до мелко-
дисперсных частиц, «удобных» для гидролитического фермента-
тивного расщепления, обеспечению всасывания некоторых пище-
вых веществ, участию в пигментном и холестериновом обменах,
бактерицидному действию.
Поджелудочный сок по сравнению со слюной и соком же-
лудка «самый талантливый». Он действует на все виды пи-
тательных веществ с одинаково высокой активностью. Состав
этого сока был изучен в лабораториях академика И. П. Пав-
лова, который создал методику выведения главного протока
поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку. Сок
собирался в пробирку и исследовался.
В нем были обнаружены следующие ферменты:
• амилаза (продолжает расщепление крахмала и
гликогена),
• липаза (в щелочной среде активно гидролизует
эмульгированный нейтральный жир),
• нуклеаза (расщепляет материал клеточных ядер),
• трипсин (выделяется в виде трипсиногена— неак-
тивной формы, активизирующейся под влиянием
кишечного фермента энтерокиназы, расщепляет
белки).
394 Беседа седьмая
Трипсин как бы брат пепсина* его протеолитическая
способность очень велика. Кроме этого он активизирует не-
которые другие ферменты поджелудочного сока
• хымотрипсин (тоже расщепляет белки),
• фосфолипазу (им разрушают клеточную мембрану),
• карбоксыпептидазы (принимают участие в протеолизе).
Таким образом, можно сказать, что поджелудочный (пан-
креатический) сок содержит ферменты, расщепляющие все виды
питательных веществ: белки, жиры, углеводы, в том числе струк-
туры клеточных, ядер и мембран и межклеточные элементы со-
единительной ткани.
Но на двенадцатиперстной кишке ферментообразование
не завершается. Расположенные в собственной соедини-
тельно-тканной пластинке либеркюновы крипты образуют
щелочной по реакции кишечный сок, содержащий кроме сли-
зи некоторых аминокислот, мочевины и так далее более 20
различных ферментов, большинство из которых вам уже из-
вестно. Среди них амилаза, липаза, нуклеаза, фосфолипаза,
активирующая трипсиноген поджелудочного сока энтероки-
наза, расщепляющие белки пептидазы. Из новых ферментов
следует выделить:
• щелочную фосфатазу (в щелочной среде гидролизует
сложные эфиры фосфорной кислоты),
• лактазу (расщепляет молочный сахар лактозу),
• сахаразу (расщепляет дисахарид сахарозу).
Одним из важных компонентов этого сока является ли-
зоцим, встречавшийся при изучении составляющих слюны.
Это уже четвертый бактерицидный барьер в ЖКТ после
орального лизоцима, желудочного сока и желчи, не считая
иммунологических механизмов защиты.
Кроме всего вышеперечисленного, в кишечном соке, су-
точный объем которого достигает 1,5—2 л, находят ми-
неральные соли, целые и разрушенные эпителиоциты ки-
шечника (слизистая постоянно «обновляется»). При изучении
состава кишечного сока в основу методики был положен пав-
ловский принцип хронического эксперимента, использовав-
шийся в создании малого желудочка. Опыт получил название
Путешествие по маршруту Пиноккио 395
«изолированной кишки» (рис
х „/*.. , , s , '-"/'У 1^5) Вскрывали брюшную
... ,, ^ , полость собаки, извлекали
'*"'* г г х V кишечник и отрезали участок
« , ,: тонкой кишки (1) так, чтобы
I ; >>/ ч ' кровоснабжение и иннерва-
с 1 V х ция (3) оставались едиными с
\ \\ . '*■ остальной кишкой, и оба кон-
% ца выводили на переднюю
* брюшную стенку (2). Прокси-
' ^ мальный (4) и дистальный (5)
« отрезки сшивали бок в бок,
Рис 155 Опыт с изолированной налаживая сообщение между
кишкой
ними (6) Теперь во время
прохождения пищи по кишке в силу общности сосудисто-
нервного обеспечения кишечный сок вырабатывался и в изо-
лированной кишке, его можно было собрать в чистом виде.
Мы упоминали, что полпроцента эпителиальных клеток
несут эндокринную нагрузку. Вырабатываемые ими кишеч-
ные тканевые (интестинальные) гормоны участвуют в регуляции
работы органов ЖКТ*. Пожалуй, выборочно можно назвать
секретин (тормозит секрецию НС1 в желудке), мотилин
(усиливает двигательную активность желудка и тонкой киш-
ки, выработку пепсина), вещество П (усиление моторики
кишечника), вилликинин (служит «ветром» для ворсинок:
стимулирует их колебание) и некоторые другие.
Мы умышленно до сих пор не говорили подробно о рас-
щеплении (гидролизе). Но «пробил час»... Следующие три аб-
заца будут посвящены расщеплению. В недалеком будущем
мы будем обсуждать вопросы обмена веществ, где подробнее
коснемся структуры основных веществ, входящих в наш пи-
щевой рацион. Здесь же лишь напомним, что они состоят из
мелких составляющих (мономеров), универсальных для всей
живой природы. Поступающие с пищей белки, жиры и так
* Эти медиаторы также влияют на поджелудочную железу и желчный пу-
зырь, но об этом будет рассказано в соответствующих разделах
396 Беседа седьмая
далее для нас чужеродны, что очень легко доказать. Введите
себе внутривенно ну, к примеру, куриный бульон... Погоди-
те1 Не надо, это шутка. Из шока могут не вывести. Так поче-
му же никакой анафилаксии не наблюдается даже при самом
жадном поедании душистого наваристого бульона? Вы же не
станете спорить с тем, что в кишечнике питательные веще-
ства всасываются в ту же кровь. А дело все в том, что в
результате расщепления все сложные элементы съеденного
распадаются на элементарные частицы, одинаковые для нас,
курицы, состарившегося мухомора и бороздящего океан си-
него кита. И если белок страусиного яйца иммунологически
«чужд» папуасу, то аминокислоты, на которые распадается
белок после гидролиза, едины и для аборигена и для длинно-
ногой птицы и всосутся всенепременно.
Итак, сущность расщепления заключается в «разрезании»
большого на маленькое, полимеров на мономеры: белков — на
аминокислоты, полисахаридов (гликогена, крахмала, а в тол-
стом кишечнике и клетчатки) — на моносахариды (глюкозу,
фруктозу и так далее), нейтрального жира— на глицерин и
жирные кислоты, нуклеиновых кислот — на нуклеотиды. В по-
лости пищеварительного канала происходит ферментативная
обработка сначала съеденного куска (ротовая полость), потом
пищевого комка, кашицы (желудок), наконец, химуса (ки-
шечник). Этот процесс получил название полостного гидроли-
за. В тонкой кишке он осуществляется за счет ферментов
панкреатического сока. Причем, как правило, полимеры не
успевают расщепиться полностью, а делятся на отдельные
фрагменты — олигомеры (греч, oligos— немногочисленный,
незначительный).
Завершается этот процесс не столько в самой полости
кишки, сколько на ее слизистой. Помните, мы обращали ваше
внимание на то, что ферменты кишечного сока, секретируемо-
го криптами, «запутываются» в щеточной каемке эпителия и
гликокаликсе (рис. 156). Олигомер (1), приближаясь к верхуш-
ке эпителиоцита (2), должен миновать нити гликокаликса (3),
в которых прячутся коварные ферменты (4). Они, как пираньи,
начинают «разрывать» молекулу вещества, все более укорачи-
Путешествие по маршруту Пиноккио
397
Рис 156. Пристеночное
пищеварение (схема)
вая ее. До микроворсинок (5)
умудряются дойти разве что
димеры, состоящие только
из двух составляющих (6).
Но даже это не допускается:
уже на поверхности эпители-
альной мембраны ферменты
разделяют димеры на моно-
меры (7), которые благодаря
особым молекулам-перенос-
чикам всасываются в эпите-
лиоцит (8). Весь этот «акт
насилия», проходящий фак-
тически на внутренней по-
верхности кишечной стенки,
называется пристеночным
(мембранным) гидролизом. По-
этому говорят, что расщеп-
ление в тонкой кишке складывается из последовательных про-
цессов полостного и пристеночного гидролиза.
Следующей существеннейшей функцией этого отдела
ЖКТ является всасывание. Здесь проводится воистину тита-
ническая работа по усвоению органических молекул и неко-
торых минеральных соединений. Это обеспечивается огром-
ной всасывающей поверхностью слизистой, равной, как
утверждают, небольшому футбольному полю. Определяется
этот «феномен» тремя факторами, увеличивающими внут-
реннюю поверхность кишечной стенки в сотни раз по срав-
нению с наружной: 1) циркулярные складки слизистой, 2)
покрывающий эти складки «пушистый ковер» из кишечных
ворсинок, 3) бесчисленное количество выростов эпители-
альной цитоплазмы — микроворсинок щеточной каемки.
Через мембрану эпителиоцитов происходит транспорт
мономеров. Он может происходить и пассивно, и с помощью
упомянутых выше белков-переносчиков, этаких паромщиков
через мембранный слой, и активно, то есть с затратой акку-
мулированной в АТФ энергии. Наиболее распространен
398 Беседа седьмая
третий вариант. Думается, не имеет смысла подробно рас-
сказывать о всасывании каждого вида мономеров. Запом-
нить следует вот что. Аминокислоты и глюкоза (мономеры
белков и полисахаридов) всасываются в кровеносные капил-
ляры ворсинок и в составе венозной крови отправляются в
печень, где с ними происходит нечто, описанное в следую-
щей беседе. А вот с продуктами расщепления нейтрального
жира дело обстоит сложнее. Глицерин более самостоятель-
ный, при наличии некоторого энергетического запала (ак-
тивный транспорт) он сам всосется. А жирные кислоты ве-
дут себя, как царственные особы: их, видишь ли, под белы
руки вести надо через мембрану. Благо, желающие находят-
ся — соли желчных кислот. Только в связке с желчной кисло-
той жирная кислота способна усвоиться эпителиоцитом (кста-
ти, обратите внимание, желчная тоже при этом всасывается,
правда ее дальнейший путь аналогичен аминокислотам или
глюкозе). Дальше происходит воссоединение жирных кислот с
глицерином, образуются крошечные жировые капли —хило-
микрбны, которые всасываются — внимание! — в лимфатичес-
кий капилляр ворсинки. Именно поэтому после жирной пищи
лимфа, оттекающая от кишечника, называется «млечном
соком» — огромное количество хиломикронов делает ее бе-
лесой. Вода и электролиты начинают всасываться в тонкой
кишке, но считается, что не менее интенсивно это происхо-
дит и в толстой кишке, поэтому на этом мы остановимся в
дальнейшем.
Продвижение и перемешивание химуса обеспечивается мо-
торной функцией мышечной оболочки. Различают два ос-
новных варианта кишечных движений: перистальтическое и
маятникообразное. Первое выражается бегущей волной со-
кращения циркулярного слоя, подобно передвижению тол-
стой зеленой гусеницы по капустному кочану. Это приводит
к постепенному перемещению химуса в дистальном направ-
лении. Маятникообразные движения (рис. 157) осуществля-
ются обоими мышечными слоями. На некотором расстоя-
нии друг от друга сократились кольцевые мышцы (1), а
продольные волокна вызвали своим сокращением укороче-
Путешеавие по маршруту Пиноккио 399
ние и утолщение получив-
шегося отсека. Это приводит
к дроблению химуса, отделе-
нию порций. Но вскоре на
этом участке произошло рас-
слабление мускулатуры, а
2 1 соседние мышцы сократи-
те 157 Маятникообразные ЛИСЬ (2). Таким образом,
движения тонкой кишки (схема) возникшая ДО ТОГО порция
продолжает разбиваться на фрагменты, смешиваться с пи-
щеварительными соками. Потом возникшая перистальти-
ческая волна смещает получающуюся смесь дальше к тол-
стой кишке. Об «антиперистальтике» мы говорили ранее.
Регуляция работы тонкой кишки включает все изученные
Вами механизмы. Блуждающие (парасимпатические) нервы
через свои безусловно-рефлекторные дуги усиливают секре-
цию и моторику, а симпатические — наоборот, тормозят.
Механическое воздействие на слизистую (например, грубой
пищей) ускоряет перистальтику. Условно-рефлекторная ре-
гуляция имеет несколько меньшее значение, чем, скажем, в
желудке. Зато гуморальные факторы приобретают ведущее
положение. Секреторную и двигательную активность усили-
вают всосавшиеся в кровь продукты расщепления (особен-
но жиров), тканевые гормоны-медиаторы, некоторые сис-
темные гормоны (вазопрессин, окситоцин), соли, кислоты
и щелочи.
Резюме. В тонкой кишке осуществляются процессы полост-
ного и пристеночного гидролиза, механической и бактериальной
обработки химуса, всасывания мономеров питательных веществ
в кровь (аминокислоты, глюкоза) и лимфу (жировые элементы),
иммунологический контроль химуса и его проведение от желудка
до толстой кишки.
В конце этого большого и непростого раздела — еще об
одном заболевании.
Несколько лет назад около ВВЦ (бывшей ВДНХ) средних
лет москвичка продавала змей. Подошел ближе. Присел на кор-
точки, любуясь. Протянул руку. Шикарный узорчатый полоз
400 Беседа седьмая
(кстати, один из древнейших медицинских символов) переполз
на ладонь и, ощупывая тонким язычком путь, засунул голову в
рукав рубашки. Пока его гибкое тело скользило между пальца-
ми, память вытащила на свет Божий одну историю, произо-
шедшую летом 1989 г.
Тогда, еще студент, я проводил каникулы на даче. Как-то
по чисто хозяйственной необходимости зашел к соседу, кото-
рого еще не видел с момента своего приезда. Зашел и, честно го-
воря, обомлел. Сосед и раньше был человеком неряшливым, но
нынешний беспорядок был просто удручающим. Да и сам хозя-
ин выглядел очень «сдавшим». За 2,5 года с последней встречи
он похудел, как-то «посутулел», глаза какие-то тоскливые, а
главное — бледный. Даже не просто бледный, а с некоторой
желтизной. Коса, за которой зашел, сразу позабылась, начал
задавать вопросы. Много вопросов. Постепенно выстроилась
определенная картина его болезни. Уже достаточно давно (года
три как) возник дискомфорт в животе, стул стал нерегуляр-
ным, причем запоры чередовались с поносами, редко случались
схваткообразные боли в животе и рвота. Потом начала нара-
стать слабость. Что слегка пожелтел, не замечал, но о блед-
ности ему говорили. Больница? А что больница/ Ну этих вра-
чей... Дальше было несколько слов не для печати. Оказывается,
в местной поликлинике сделали «рентген всей канализации», а
в больничке соседнего городка дали «трубку глотать» (гибким
оптическим прибором — эндоскопом осматривали желудок и
двенадцатиперстную кишку). Говорят, воспаление там.
— Гастрит, что ли?
— Во-во, гастрит.
—Какой?
— А я почем знаю эти ваши...
— Не атрофический часом?
— Да говорю же: не знаю!..
— А анализ крови?
— Да откуда-то они там малокровие нашли. Нет у меня
никакого малокровия
— А бледный чего ?
— Нравится, может!
Путешеавие по маршруту Пиноккио 401
—Ладно, не заводись. Чем ленишься?
— Водкой, в основном.
Признаться, мысль о возможном онкологическом заболева-
нии не покидала меня И вдруг наш герой разразился целой тира-
дой, начавшейся словами: «А тут еще знаешь такая., случи-
лась». . Дальнейшее приводить не стоит: на медицинскую
лексику это мало походило — но смысл заключался в том, что
на днях какие-то ленты обнаружил в жидком стуле. «Слизь,
что ли?..» — высказал предположение он.
Нет, это была не слизь Этим же вечером самый поверх-
ностный анализ кала дал ответ, дифиллоботриоз. Через не-
сколько дней в результате целенаправленного лечения сосед из-
бавился от паразитировавшего в нем на протяжении нескольких
лет длиннейшего червя — широкого лентеца. Куски лентовидного
тела, наполненные яйцами, и выходили своеобразными полосками
с испражнениями.
Кстати, его бледность была обусловлена В]2-дефицитной
анемией, так как червь поглощал в кишечнике тот самый ком-
плекс из внутреннего и внешнего факторов Касла.
... Полоз переполз на руки хозяйке, доброжелательно рас-
сказывающей о своем домашнем террариуме. Продолжался
душный августовский день...
Строение То, что тонкая кишка состоит из трех от-
толстой кишки делов, ни у кого сомнений не вызывает.
Зато количество частей в толстой кишке —
предмет давнишнего спора анатомов: одни выделяют в ней 3
отдела (В. П. Воробьев и Р. Д. Синельников в 1939 г. описы-
вают ободочную, S-образную и прямую кишки), другие наста-
ивают на 6 частях (М. Г. Привес и др., 1968). Многие студенты
нашли компромисс в цифре «4». Важно, что и те, и другие, и
третьи выделяют прямую кишку в отдельную часть, а осталь-
ное подразделение носит весьма условный характер. И все же
согласно современной анатомической номенклатуре, которой
мы и будем руководствоваться, в толстой кишке, равной 1,0—
1,5 м в длину и 4—7 см в ширину, рассматривают три отдела
(рис. 158): слепая (1), ободочная (2) и прямая (3) кишки.
402
Беседа седьмая
Рис. 158. Толстая кишка
Немного нарушив обыч-
ный план описания органа,
сначала охарактеризуем стро-
ение стенки*. Слизистая обо-
лочка покрыта однослойным
цилиндрическим эпителием с
короткими микроворсинка-
ми Ворсинок нет. Складки
полулунны. В собственной
соединительно-тканной плас-
тинке заложены одиночные
лимфатические фолликулы и
многочисленные толстоки-
шечные железы, «построен-
ные» цилиндрическими эпителиоцитами, большим количе-
ством бокаловидных и незначительным числом эндокринных
клеток. Собственная мышечная пластинка слизистой толще
обычного, так как в ней увеличенное содержание продольно
ориентированных миоцитов. Мышечная оболочка имеет важ-
ную способность: при хорошо выраженном внутреннем цир-
кулярном слое продольные волокна не покрывают кишку
сплошным слоем, а скапливаются тремя продольными полос-
ками — лентами, тянущимися от слепой кишки до начала пря-
мой (именно из-за этого в мышечной пластинке слизистой так
много продольных пучков). По длине ленты на '/6 короче того
отдела толстой кишки, на котором расположены, поэтому, как
резинка в шортах-бермудах, стягивают этот участок с образо-
ванием вздутий — гаустров. Снаружи большая часть кишки
покрыта брюшиной, то есть имеет серозную оболочку, но на
некоторых участках стенку «утепляет» просто рыхлая соедини-
тельная ткань и серозной оболочки там нет. В складках между
соседними гаустрами под брюшиной видны отходящие от лент
симпатичные желтоватые «капельки» — жировые отростки.
Теперь — внимание! На вскрытом трупе не всегда просто ска-
зать: это тонкая кишка, а это толстая. Потому что сами эти на-
* Гистология прямой кишки рассмотрена отдельно
Путешествие по маршруту Пиноккио
403
звания нас психологически го-
товят к разному диаметру, а он-
то как раз не всегда показате-
лен как дифференцировочный
признак например, подвздош-
ная кишка раздута гнилостны-
ми газами, а ободочная — спа-
лась Или при операциях у
пожилых людей толстая кишка
может быть вялой и совсем не
толстой («старческая кишка»),
становясь по диаметру равной
тонкой кишке. Поэтому для
отличия этих двух отделов ки-
шечника используются три
внешних опознавательных зна-
ка толстой кишки: 1) ленты
ободочной кишки, 2) гаустры и
3) жировые отростки. Ориен-
тируйтесь на них, не ошибе-
тесь.
Подвздошная кишка не переходит в толстую, а впадает в
нее (рис. 159). От этого места внутрь последней проходят две
складки подвздошно-слепокишенной (илеоцекальной) заслонки
(1) — своего рода сфинктера, основу которого образует цир-
кулярная гладкая мускулатура. Было обращено внимание, что
природа устанавливает сфинктеры в местах, где происходит
смена химической реакции среды. Слюна может быть и сла-
бощелочной и слабокислой, поэтому кардия желудка не со-
стоялась как мышечный «замок», но при необходимости все
же способна несколько сомкнуться. В желудке среда кислая,
а в duodenum — щелочная; между ними мощнейший пилори-
ческий сфинктер. На протяжении всей тонкой кишки рН
держится выше 7, а в толстой закисляется; и опять, как по-
граничная застава, имеется мышечный жом. Такая система не
позволяет уже начавшим менять реакцию пище или химусу
возвращаться в вышерасположенные отделы.
Рис 159 Слепая кишка
404 Беседа седьмая
Ниже илеоцекальной заслонки расположена слепая киш-
ка (сесит) — небольшой «мешок» глубиной 6 см, а диа-
метром 7—7,5 см (2), расположенный в правой подвздошной
области. Особой роли в пищеварении она не играет не толь-
ко в силу незначительных размеров, но и потому что нахо-
дится как бы на отшибе, как бы на обочине той дороги, по
которой идет основная масса химуса. Хотя у некоторых от-
рядов млекопитающих она значительно длиннее и куда бо-
лее полноценна как часть ЖКТ.
От заднемедиальной поверхности слепой кишки отходит
червеобразный отросток (appendix). Его длина колеблется от 7 до
15 см, но встречались и до 28 см. Описан единственный слу-
чай 50-сантиметрового отростка. По строению это суженный
участок слепой кишки, заканчивающийся, кстати, слепо (3).
В гистологии различают те же слои (рис. 160): вокруг просвета
(3) расположена слизистая оболочка с железами (1) и толстой
собственной соединительно-тканной пластинкой (2), по
сравнению с которой подслизистый слой (4) выглядит каким-
то несолидным. Над состоящей из двух слоев мышечной обо-
лочкой (6) расположена брюшина (7), переходящая в бры-
жейку отростка (8). Пожалуй, и все. И совсем был бы
аппендикс не интересен (только одни неприятности от него!),
если бы не одно обстоятельство. Зачем же ему, такому тонень-
кому, такая толстая собственная пластинка слизистой? Вы,
конечно, могли бы ответить словами Б. Ш. Окуджавы: «Так
природа захотела. Почему — не наше дело, отчего — не нам
судить»... Но все же есть более конкретный ответ: в ней за-
ложены крупные лимфатические фолликулы, благодаря ко-
торым червеобразный отросток иногда называют «кишечной
миндалиной» (5). Другими словами, у самого входа в толстую
кишку расположен весьма представительный иммунный
орган. У пожилых людей просвет отростка может зарастать.
Чаще всего он имеет нисходящее положение, опускаясь по
направлению к малому тазу. Но возможны его медиальная
или латеральная направленность, а в 13% случаев он устрем-
ляется наверх к печени. Брюшина образует маленькую соб-
ственную брыжейку аппендикса.
Путешествие по маршруту Пиноккио
405
Рис 160 Строение стенки
аппендикса (по В.Г.Елисееву
с соавт.)
Зачастую можно услы-
шать «Мне еще в детстве
аппендицит удалили» или
«Светочку из больницы заби-
рала, ей только что аппенди-
цит вырезали». Это также
неверно, как сказать: «Во вре-
мя болезни пополощите ангину
марганцовкой» или «Я попро-
сила доктора послушать мою
стенокардию». Конечно, мы
понимаем, что в первом случае
речь идет о горле (миндали-
нах), а во втором — о сердце. И
все же подменять название
органа названием болезни не
стоит. Так и аппендицит —
это воспаление, болезнь. Его
можно лечить (действительно оперативно), но не удалять...
Привести к этому заболеванию может немало факторов:
каловые массы или глисты, попавшие в просвет аппендикса, ин-
фекция, нарушение кровоснабжения, пищевая аллергия и даже
сопутствующие болезни других органов. В зависимости от
того, когда больной был доставлен в операционную, можно уви-
деть совершенно различные картины. В самом начале отросток
несколько утолщен, отечен, покрасневший (катаральный ап-
пендицит), потом он становится красно-синюшного цвета,
пропитывается гноем (флегмонозный), постепенно чернея и
умирая (гангренозный), что может привести к отрыву его ча-
стей и излитию его отвратительного зловонного содержимого
в брюшную полость (перфоративный аппендицит). Человек ис-
пытывает сильные боли, локализующиеся чаще всего в правой
подвздошной области, тошноту, запоры, отмечает повышение
температуры и сердцебиение. Лечение аппендицита заключа-
ется в хирургическом удалении аппендикса — аппендэктомии.
Выше илеоцекальной заслонки начинается ободочная
кишка (colon). Это она вносит путаницу в вопрос о количе-
406 ___ Беседа седьмая
стве частей в толстой кишке. Она, подобно раме, окружает
со всех сторон органы брюшной полости. Вернемся к рис
158. В этой «раме», своеобразном ободке для петель тонкой
кишки, выделяют четыре отдела От слепой кишки берет на-
чало восходящая ободочная кишка (2а), образуя под печенью
правый изгиб (4), переходит в слегка провисающую попереч-
ную ободочную кишку (26). Образуя в левом подреберье бо-
лее высокий левый изгиб (5), она «перетекает» в нисходящую
ободочную кишку (2в), доходящую до левого крыла таза, от-
куда продолжается в виде сигмовидной ободочной кишки (2г),
имеющей S-образную форму.
Слепая и ободочная кишки кровоснабжаются подвздошно-обо-
дочной, правой и средней ободочными артериями от верхней брыже-
ечной артерии, левой и сигмовидной ободочными артериями от ниж-
ней брыжеечной артерии. Одноименные вены впадают в верхнюю и
нижнюю брыжеечные вены, откуда кровь отправляется в систему во-
ротной вены. Лимфатические сосуды направляются к подвздошно-
ободочным, прецекальным, ретроцекальным, аппендикулярным,
брыжеечно-ободочным, нижним брыжеечным (сигмовидным) узлам.
Парасимпатическая иннервация — ветвями блуждающих нервов, сим-
патическая — из верхнего и нижнего брыжеечного сплетений.
Строение типично для толстой кишки: гаустры, ленты,
жировые отростки.
Рак... Как Вы представляете себе рак? Какого он цвета?
Какой на ощупь? И вообще, осязаем ли он или бесплотен, как
дух, злой и безжалостный?.. Этот вопрос без сомнения трево-
жил воображение многих. Задавал его себе и я. И сколько не чи-
тал об этом, сколько гистопрепаратов и фотографий не пере-
смотрел, сколько историй не слышал, так и не сложилось
ответа, пока...
... Руки были в крови, как и у двух старших коллег. Это была
уже третья операция за этот день. Ноги гудели, спина ныла,
руки, растягивающие крючками края операционной раны, за-
текли. Закончился III курс. Шла летняя практика...
— Ослабь крючки, — сказал профессор. Под маской — не-
много уставшие глаза, из-под шапочки несколько мокрых седых
колечек выбилось на лоб, толстая золотая цепочка (оставшая-
Путешествие по маршруту Пиноккио 407
ся, впрочем, против всяких правил) виднелась под воротником
хирургической рубашки. — Потрогай. .
Обеими руками полез в раскрытый живот и взял опухоль. Она
была плотной, даже твердой. Темно-сизая с извитыми сосудами.
Это организм в организме Маленький мерзкий гном, поселивший-
ся в человеке. Он не признает ничьих правил, живя только по сво-
им законам. Причем, как и любое зло, он очень живуч. Раковые
метки весьма быстро делятся, и опухоль стремительно растет.
Она втягивает в себя сосуды того органа, на котором паразити-
рует, и начинает кормиться за их счет, хотя ее клетки имеют
совершенно другие свойства, нежели клетки органа-хозяина, то
есть они атипичны. Чем дальше развивается этот смерть несу-
щий комок, тем больше ему нужно питания, в нем разрастается
артериалъно-венозная сеть. Как маленький Цахес «концентриро-
вал» на себе внимание общества, массивная опухоль может заби-
рать на себя львиную долю питательных веществ, поступающих
с пищей. Все более увеличиваясь, она способна врастать в сосед-
ние органы, нарушая их функционирование. По кровеносным или
лимфатическим сосудам атипичные злокачественные клетки мо-
гут разноситься на далекие расстояния, образуя новые опухоле-
вые очаги — метастазы. Они иногда «дремлют» и «просыпают-
ся» через несколько лет после удаления первичной опухоли.
Кроме этого, опухоль вырабатывает ядовитые вещества,
постепенно отравляющие человека, вызывающие тяжелейшие
обменные сдвиги в организме. Об умирающем больном говорят:
«Он так быстро сгорел». Действительно, слабость и истоще-
ние (кахексия) настолько выражены, что самообслуживание
вскоре становится невозможным. Это называется раковой
интоксикацией. Нельзя не сказать о болях, интенсивность ко-
торых заставляет врачей назначать наркотические обезболи-
вающие средства, потому что обычные не помогают.
У больного, которого мы оперировали, был рак нисходящей
ободочной кишки. Нам предстояло проведение левосторонней
гемиколэктомии (hem — полу-, colon — ободочная кишка,
ectomia — удаление) с этой страшной опухолью. Величиной с не-
большую дыню, она лежала в моих ладонях.
Закончился III курс. Шла летняя практика...
408
Беседа седьмая
Последним отделом ки-
шечника является прямая киш-
ка (rectum). Она располагает-
ся в полости малого таза спе-
реди от крестца, вогнутость
которого отчасти повторя-
ет — крестцовый изгиб. Перед
заднепроходным отверстием
(лат. anus, греч, proktos) киш-
ка совершает промежност-
ный изгибу как бы переклоня-
ясь назад через кончик коп-
чика. Выделяют две части:
тазовую и заднепроходную
(рис. 161). Первая представле-
на ампулой прямой кишки (1),
длина которой 10— 13 см, а ди-
аметр колеблется от 8—16 см
после очистительной клиз-
мы до 40 см при перенапол-
нении. Если она выражена
сильно, то говорят об ампу-
лярной форме прямой киш-
ки, если практически не вы-
деляется — о цилиндричес-
кой. Чаще всего встречается переходная между ними фор-
ма. Вторую часть (5) также называют анальным каналом (дли-
на 2,5—3 см). Способность растягиваться здесь значитель-
но меньше, что делает диаметр этого отдела более постоян-
ным (5—9 см).
Гистология несколько отличается от таковой у остальной
толстой кишки. Во-первых, отсутствуют три основных отличи-
тельных признака, во-вторых, изменяется слизистая оболочка:
1. Поперечная складчатость почти полностью исчезает,
за исключением 3—8 складок с винтообразным ходом (4),
что делает продвижение каловых масс более «оптимальным»
для последнего отрезка ЖКТ.
Рис 161. Прямая кишка
Путешествие по маршруту Пиноккио 409
2 В нижнем отделе возникает около 10 продольных по-
стоянных (то есть не разглаживающихся при растягивании)
складок — анальных столбов (2), углубления между которы-
ми названы анальными пазухами, или синусами (7)
3 Эпителиальная выстилка весьма неоднородна Так, в
области ампулы она представлена однослойным цилин-
дрическим эпителием с микроворсинками, в начале аналь-
ного канала появляется многослойность, эпителий меняется
на кубический. В средней части канала— многослойный
плоский неороговевающий, а в анальной области, там, где
слизистая постепенно переходит в кожу (8), начинается оро-
говение плоского эпителия.
4. В собственной пластинке расположены лимфати-
ческие фолликулы, небольшие слизистые железы, мелкие
сосуды.
Этот отрезок толстой кишки кровоснабжается верхней ректаль-
ной артерией из нижней брыжеечной артерии и средними и ниж-
ними ректальными артериями из внутренней подвздошной арте-
рии Из верхней ректальной вены кровь оттекает в систему ворот-
ной вены, из средних и нижних ректальных вен через внутренние
подвздошные вены — в нижнюю полую вену. Лимфоотток проис-
ходит во внутренние подвздошные (крестцовые), подаортальные и
верхние ректальные лимфоузлы Парасимпатическая иннервация
осуществляется тазовыми внутренностными нервами, симпатичес-
кая — из нижнего брыжеечного, верхнего и нижнего подчревных
сплетений.
В-третьих, в толстом подслизистом слое анального канала
располагается сплетение так называемых геморроидальных вен.
Массу неприятностей больным приносит геморрой — рас-
ширение, а иногда закупорка геморроидальных вен, имеющих
анастомозы с артериями. Сначала может появляться дис-
комфорт в анальной области, чувство чего-то инородного в
нижних отделах прямой кишки. Но нередко первым симпто-
мом, очень, кстати, пугающим больных, является ярко-алая
кровь, которой оказывается забрызган унитаз или измазана
туалетная бумага. Вены расширяются, выбухают в просвет
кишки, ранятся каловыми массами и поэтому кровоточат.
410 Беседа седьмая
Бывает, что венозные узлы выпадают из анального отверстия
и ущемляются. Исход — некроз узла. Нередко помочь может
только хирург, хотя на ранних стадиях возможно консерватив-
ное лечение
В-четвертых, хотя мышечная оболочка типична, про-
дольный слой в отличие от остальной толстой кишки сплошной.
Важной особенностью являются два сфинктера: внутренний (из
гладкой мускулатуры) и наружный (из поперечно-полосатой).
Если вы помните свойства мышечной ткани, то согласитесь:
первый сфинктер (6) непроизволен и при раздражении каловы-
ми массами слизистой анального канала рефлекторно открыва-
ется, а второй (3) — в прямом смысле подчиняется нашей не-
сгибаемой воле. То есть как бы человеку не «хотелось», но от
автобусной остановки до своей квартиры он все-таки добежит,
свой, так сказать, груз донесет.
Патологические изменения циркулярной мускулатуры,
образующей сфинктеры, приводят (в числе прочих причин) к
выпадению прямой кишки через anus. Как говорится, это было
бы смешно, если б не было так грустно. Снаружи могут ока-
заться либо все слои ректальной стенки, либо только слизис-
тая. Что испытывает больной — попробуйте представить
себе сами. Лечение, разумеется, оперативное.
Наконец, в-пятых, брюшина покрывает прямую кишку
полностью только в верхней трети, в средней трети серозное
покрытие неполное, появляется в качестве наружной обо-
лочки соединительная ткань. В нижней трети rectum окру-
жена рыхлой соединительно-тканной клетчаткой.
При попадании инфекции в эту клетчатку развивается
воспаление, как правило, гнойное — парапроктит. Сильная боль
в области анального отверстия, температура, ознобы, не-
обходимость вынужденной позы, затруднение некоторых
физиологических отправлений из-за резкой болезненности —
все это жалобы таких больных. Если гной сам не прорывается
в полость кишки, приходится вскрывать абсцесс.
Заболеваниями прямой кишки и ануса (от трещины задне-
го прохода до рака recti) занимается область медицины — прок-
тология. Выделение из гастроэнтерологии (науки о патологии
Путсшеавие по маршруту Пиноккио 411
ЖКТ) в отдельную область проктологии связано с большим
количеством заболеваний именно самого последнего отдела
пищеварительной системы
Физиология Многие закономерности происходящего
толстой кишки здесь вам уже понятны Остается лишь
дополнить их некоторыми характерными
штрихами. И снова— особое внимание к жирному шрифту.
Пищеварение в толстой кишке начинается с того момента,
когда порция тонкокишечного химуса миновала илеоцекаль-
ную заслонку. Надо сказать, что основная масса питательных
веществ уже расщепилась и всосалась. То же, что упустило
счастливую возможность быть усвоенным в кишке тонкой,
толстую кишку рискует пройти практически транзитом, так
как всасывание пищевых мономеров происходит в этом от-
деле куда менее активно И все же ферментативный гидролиз
продолжается за счет двух факторов. Небольшое количество
ферментов присутствует в толстокишечном соке (пептидазы,
нуклеазы, щелочная фосфатаза, липаза, амилаза и так далее)
наряду со слизью и отторгнувшимся эпителием. При этом не
следует забывать, что действие ферментов сока тонкой киш-
ки прекращается не сразу, продолжая играть некоторую роль.
Но значение наиболее эффективного гидролиза имеет могу-
чий ферментативный аппарат микрофлоры кишечника, на
которой мы обязаны остановиться более подробно
Находясь во внутриутробном «бассейне» с амниотической
жидкостью, плод млекопитающего стерилен (в бытовом, ра-
зумеется, понимании). Знакомство с микробами происходит
не просто «снаружи», но уже в сам момент рождения. И зна-
ете, как9 Ребеночек слизывает микроорганизмы с родовых
путей (то есть половых органов матери), обсеменяя ими ро-
товую полость. Дальнейшее «заселение» ЖКТ осуществляет-
ся буквально с первых часов внеутробной жизни, благодаря
кормлению грудным молоком. У младенца бактериальный
состав кишечника представлен в основном бифидо- и лак-
тобактериями, количество которых к 5—6-му дню составля-
ет в среднем 1010 микробных тел в 1 г кала. Впоследствии эта
412 Беседа седьмая
цифра становится более или менее постоянной (109—1011),
но соотношение различных видов флоры меняется. По-пре-
жнему главенствующую роль играют анаэробные бактерии,
для развития которых молекулярный кислород смертоносен.
К ним относятся бифидобактерии, бактероиды, пептокок-
ки, лактобактерии, клостридии и некоторые другие. И лишь
3—5% приходится на аэробных микробов: кишечную палоч-
ку, энтеро-, стрепто-, стафилококки, некоторые виды дрож-
жевых грибов. То есть известной всем кишечной палочки
оказывается не так уж много.
Мало того, при увеличении ее количества или ослабленном
иммунитете она может вызвать различные заболевания. Ки-
шечная палочка (Escherichia coli) вызывает острые гастроэнте-
риты (эшерихиозы), которые могут развиваться по дизентирие-
или холероподобным типам, особенно тяжело протекая у малень-
ких детей. До 75% инфекционных поражений мочевой системы
(циститы, пиелиты и так далее) вызваны E.coli. Они могут
стать причиной острых холециститов, перитонитов, абсцессов
в любом участке организма, нагноения послеоперационных ран.
Наиболее опасным осложнением эшерихиозной инфекции, способ-
ным привести даже к смерти больного, является попадание ки-
шечной палочки в кровь (бактериемия).
Значение кишечной микрофлоры очень велико. Вы-
ращиваемые в экспериментальных стерильных условиях
животные (цыплята, крысята) значительно отставали от сво-
их сверстников в росте, физическом развитии, становлении
иммунитета и так далее. Давайте рассмотрим некоторые
функции микрофлоры толстой кишки.
Черный хлеб, свежие овощи, зелень и еще кое-какие
продукты содержат важный углеводный полимер — клет-
чатку, переваривание которой из-за сложной прочной
структуры возможно лишь на 35—40%, то есть весьма за-
труднено. Но только не для бактерий. Их ферментативные
системы без труда справляются с тем, чего ЖКТ добиться не
смог: более чем на 50% дошедшая до них клетчатка расщеп-
ляется до глюкозы, которая с грехом пополам всасывается
слизистой. В процессе гидролиза образуются кислые проме-
Путешествие по маршруту Пиноккио 413
жуточные и побочные продукты, что делает общую химичес-
кую реакцию в толстой кишке кислой. К этому же резуль-
тату приводит ферментативный распад глюкозы до более
простых молекул, получивший название брожения углеводов.
К сожалению, микробы на попавшие в толстую кишку, не-
допереваренные белки действуют менее благотворно, разла-
гая некоторые аминокислоты до ядовитых соединений (ин-
дол, скатол, фенол), что обозначается как гниение белков.
Бактерии поистине неутомимы в своем стремлении по-
мочь могущественному существу, давшему им кров и пищу
(нам то есть). В знак благодарности они обеспечивают обра-
зование витаминов (В,, В2, В6, В12, биотин, пантотеновую, фо-
левую и никотиновую кислоты, витамин К). В параграфе о
преобразовании желчных пигментов не последнее место бу-
дет отведено микроорганизмам кишечника. Они же прини-
мают участие в обмене желчных и жирных кислот, холесте-
рина, фосфолипидов (Е. Б. Бабский).
Все вышесказанное относится к просветной флоре, «рабо-
тающей» в полости кишки. Но относительно недавно об-
наружены «поселения» бактерий в слизистой оболочке. Уче-
ные еще не пришли к единому мнению о них. Одни пишут,
что это очень чувствительная к внешним факторам группа.
Другие считают, что как раз эти микроорганизмы наиболее
стабильны и не подвержены влияниям диеты и раздражаю-
щих веществ. Но интересен тот факт, что мукозная флора
представлена бифидо- и лактобактериями, то есть теми, ко-
торые являются пионерами заселения младенческого кишеч-
ника. Так или иначе, бытует общее убеждение, что именно
они, мукозные микробы, подавляют патогенную микрофло-
ру. Только при нарушении нормального бактериального со-
става может «пышным цветом» расцвести дрожжевая, кокко-
вая и прочая опасная микробная братия.
При искусственном вскармливании новорожденных, после
острых кишечных инфекций, длительного лечения антибиоти-
ками происходят значительные изменения в бактериальном
«профиле» кишечника. Это состояние называется дисбактери-
озом. Болезнь, между прочим, весьма распространенная. Неус-
414 Беседа седьмая
тойчивость стула (то слабит, то крепит), бурление в живо-
те и метеоризм на протяжении длительного срока — наиболее
характерные признаки К ним может присоединяться болез-
ненность по ходу толстого кишечника, редко — тошнота
Справиться с дисбактериозом не очень просто, но мо.жно Тре-
буются некоторые специфические лекарства, определенная ди-
ета и терпение.
За сутки через илеоцекальную заслонку проходит около
400 г химуса, из которых в основном интенсивно всасываются
вода и электролиты. Этот процесс начался еще в тонкой киш-
ке, причем с достаточно большой интенсивностью. Na+ вса-
сывается по градиенту концентрации, то есть пассивно, или
в обмен на ионы калия с использованием энергии. С1~ вса-
сывается вслед за натрием В толстой кишке пассивно про-
ходит через слизистый барьер К+. Вода же всасывается либо
пассивно, либо следуя за натрием.
Так, постепенно «выжимая» воду из химуса, толстая
кишка формирует каловые массы, состоящие из пищевых ос-
татков, отторгнувшихся элементов слизистой ЖКТ и погиб-
ших микроорганизмов. В среднем в сутки образуется 150—
250 г кала (фекалий, экскрементов), количество которого
увеличивается при растительной диете.
Мертвые языки, преданные забвению виды спорта, уходя-
щие науки... К последним относится и копрология (от греч,
kopros — кал), один из информативнейших анализов, показы-
вающий функциональное состояние кишечника, а иногда и ор-
ганическое его поражение. По анализу кала можно говорить
и о патологии желудка, печени, поджелудочной железы. Го-
ворят, старые доктора по результатам копрологического ис-
следования могли сделать заключение о состоянии зубов боль-
ного.
Вид, запах, количество экскрементов могут дать подсказ-
ку диагносту в его размышлениях. Карандаше- или лентоподоб-
ный кал — опухоль прямой кишки (а при кровоточащем распа-
де рака — «красный карандаш»), «рисовый отвар» — холера,
комками («овечий») — спастический колит, «гороховый суп» —
брюшной тиф, пенистый — бродильная диспепсия, слизисто-
Путешеавие по маршруту Пиноккио 41]>
кровянистый — дизентерия, серый замазкообразный — пато-
логия желчных путей, дегтеобразный — можно думать о скры-
том кровотечении из желудка или тонкой кишки. И многое
другое. Микроскопия кала дает ценные данные о пищеварении
в различных отделах ЖКТ, иногда с точностью до десятка сан-
тиметров.
Нынешнее поколение медиков частенько «воротит нос» от
копрологии, предпочитая более современные исследования. Но
врач вообще не должен быть брезглив, отбросьте предубежде-
ние и возьмите в свой профессиональный арсенал этот «стари-
ковский» метод.
Перемешивание и продвижение химуса, а затем и каловых
масс происходит за счет мышечной оболочки стенки так же,
как было описано раньше: маятникообразные, перистальти-
ческие, слабые антиперистальтические сокращения.
У пожилых людей гладкие миоциты кишечника теряют
свою силу и неутомимость, что приводит к значительному и,
к сожалению, практически необратимому ослаблению мотори-
ки — атонии толстой кишки. Поэтому так часто пациенты
преклонного возраста страдают запорами. Помогают в этой
ситуации обычно диеты, клизмы или слабительные средства.
Эндокринных клеток в толстой кишке мало, количество
вырабатывающихся здесь тканевых гормонов также незначи-
тельно. Это так называемый ВИГГ (расслабляет гладкую
мускулатуру кишечника, желчного пузыря, сосудов), серо-
тонин (также уменьшает моторику) и некоторые другие.
Как уже упоминалось, в слизистой прямой кишки рас-
положены рецепторы парасимпатических нервов, при раз-
дражении которых рефлекторно усиливается перистальтика
прямой кишки и расслабляются сфинктеры, то есть про-
исходит акт дефекации. Этот процесс контролируется корой
больших полушарий если этот самый акт грозит стать не-
пристойностью, кора командует наружному анальному
сфинктеру «не терять бдительность», то есть тормозит дефе-
* Согласитесь, легче запомнить «ВИП», чем «вазоактивный интестиналь-
ный пептид»
416 Беседа седьмая
кацию. Если же, так сказать, «можно» и никаких тех-
нических, этических и психологических препятствий нег,
кора готова подсобить* абсолютно сознательно возникает
натуживание, то есть повышение внутрибрюшного давления
за счет напряжения мышц пресса и диафрагмы
Достаточно типично осуществляется регуляция работы
толстой кишки. Симпатика уменьшает мышечную актив-
ность и секрецию и тонизирует сфинктеры, парасимпатика,
соответственно, усиливает моторику и расслабляет мышеч-
ные жомы. Механическое воздействие содержимого на сли-
зистую оболочку стимулирует перистальтику и секрецию, а
гормоны и медиаторы серотонин, адреналин, глюкагон тор-
мозят.
Резюме. Итак, в толстой кишке происходит ферментативный
гидролиз шетчатки, выработка витаминов, всасывание глюкозы,
воды и минеральных веществу имеет место брожение углеводов и
гниение белков, формируются каловые массы, покидающие кишку во
время акта дефекации.
Желудочно-кишечный тракт изучен. Но не пищева-
рительная система. О ней мы продолжим разговор в сле-
дующей беседе.
беседа восьмая
Нужна ли печени лицензия,
или Бартер внутри нас
Прежде чем снова «взяться за перо», долго
сидел в раздумье... С чего начать? Как
объять? Не споткнусь ли, не увязну ли? По-
мнится старая шутка: «Вы слыхали, как
Мичурин умер? — Нет, а как? — С земля-
ники упал»... Так и здесь. Если первые па-
раграфы предстоящей беседы не кажутся
мне слишком сложными, то не переоцени-
ваю ли свои силы, решившись на серьезный разговор о печени?
Почти физически ощущаю, как уменьшаюсь, становясь былин-
кой по сравнению с этим гигантом. И все же нам с вами пред-
стоит восхождение. Конец пути так же далеко, как заснежен-
ные и сияющие вершины Эвереста, если смотреть снизу от его
основания. Но вспомните девиз, выбранный нами на далеких
первых страницах. «Дорогу осилит идущий». Я постараюсь быть
вашим проводником в гепатологию — науку о норме и патоло-
гии печени. Не отставайте, сосредоточьтесь и будьте вниматель-
ны. Впереди перевалы, ущелья, снежные оползни. Я не раз бы-
вал в этих местах, и всегда этот путь таил в себе новые
неожиданности и удивительные изменения маршрута. Мы
возьмем эту вершину! Вот увидите! И да будет с нами удача.
ническая анатомия чеювека
Нужна ли печени лицензия, или Бартер внутри нас 419
Сравнительная Наши беседы, коллега, отчасти беспре-
анатомия цедентны. Начиная с исторического экс-
пищеварительной курса, мы стараемся не упускать из виду
системы сразу четыре анатомические дисципли-
ны. В большей или меньшей степени освещаются четыре ана-
томии: нормальная («классическая»), патологическая, срав-
нительная и клиническая. В такой связке их, пожалуй, не
содержит ни один учебник или учебное пособие.
Поговорим о братьях наших меньших, причем начнем с
самых-самых меньших. У простейших (рис. 162) питание осу-
ществляется в основном за счет фаго- и пиноцитоза*, то есть
фактически любое место наружной мембраны одноклеточ-
ного существа короткими выпячивающимися «ручками»
способно захватывать питательные соединения из внешней
среды (А). Но нельзя обойти вниманием тот факт, что имен-
но у простейших мы впервые встречаемся с понятием...
глотка. Да, да. У эвглен, инфузорий имеются ротовое отвер-
стие и так называемый цитофаринкс (дословно «клеточная
глотка»). Хотя заканчивается все и у амебы, и у туфельки
одинаково: от наружной мембраны или цитофаринкса от-
щепляется внутрь цитоплазмы пузырек с микробом, малень-
кой водорослью или другой «пищей». К этому пузырьку
устремляются наполненные ферментами лизосомы и,
* Пиноцитоз — погружение внутрь клетки мембранного пузырька с ка-
пелькой жидкости
14*
420
Беседа восьмая
«выплескивая» свой сок в об-
разующуюся фагосому, за-
пускают процесс пищеваре-
ния (Б). Мы напоминаем вам
сущность фагоцитоза не толь-
ко потому, что это самое пер-
вое, самое элементарное пи-
щеварение в животном ми-
ре, но и потму, что в буду-
щем вам предстоит знаком-
ство с особой системой аме-
боподобных клеток в наших
Рш
A
$ ' \
f
Б
1Ь2. Фагоцитоз у простейших
с вами организмах, для которых фагоцитоз — не просто спо-
соб существования, но и «профессия».
Наиболее примитивными представителями многокле-
точных считаются губки. Их «кушающие» клетки, назван-
ные хоаноцитами, способны своеобразными цитоплазмати-
ческими «воротничками» выхватывать питательные вещества
из воды и передавать их тканям. У кишечнополостных отноше-
ние к пищеварению куда серьезнее, что следует из самого на-
звания данного типа. Конечно, никакого кишечника (в нашем
понимании) у них нет. Есть мешковидная полость (у некото-
рых представителей занимает все тело), которая выстлана
энтодермой с железистыми клетками (вырабатывают фермен-
ты для внутриполостного пищеварения) и эпителиальными
(фагоцитируют еще непереваренные элементы пищи для внут-
риклеточного пищеварения). Поглощение добычи (циклопов,
дафний и так далее) осуществляется с помощью щупалец че-
рез ротовое отверстие, а у некоторых (кораллов, медуз) — че-
рез своеобразную глотку. Кстати, заднего прохода у гидр, ак-
тиний, полипов и прочих кишечнополостных нет, и рот одно-
временно служит анусом. Вот такой каламбурчик, господа.
У червей отмечаются очень своеобразные варианты раз-
бираемой системы: от совсем примитивной до весьма диф-
ференцированной. У плоских червей, скажем ленточных (бы-
чий и свиной цепень, широкий лентец, эхинококк и так
далее), питание осуществляется всей поверхностью тела, то
Нужна ли печени лицензия, или Бартер внутри нас 421
* есть специализированных органов во-
обще нет, а у сосальщиков (печеночная
и ланцетовидная двуустки, шистозомы
и прочие) от ротового отверстия и ко-
роткой мышечной глотки начинается раз-
ветвленный кишечник (рис. 163), закан-
чивающийся слепо, то есть рот = anus. У
круглых червей отмечается значительный
прогресс: появляется задний проход, то
есть у аскарид, анкилостом, коловраток
и остальных ЖКТ не замкнут и, начи-
наясь ротовым отверстием с губами,
представлен прямой кишечной трубоч-
кой, окруженной жидкостью вторич-
ной полости тела (рис. 104), куда сразу
и поступают всосавшиеся вещества.
Наибольшей дифференцировки пище-
Р"<-' №3. варительный канал достигает у кольча-
Пищеварительная тых ft ( Ш) выделя-
система сосальщиков v VK n J K
система сосальщиков
ют рот, глотку, пищевод, зоб, желудок
и только потом кишку с анусом.
5t A fi
/ У / й 15 16
9 11 13
Рис 164 Строение дождевого червя-
1 — кольцевый мышцы, 2 — продольные мышцы, 3 — спинной сосуд,
4 — пищевод, 5 — семенные пузырьки, 6 — ыотка, 7 - «мозг». 8 — кишечник,
9 — брюшной сосуд. 10 — вюрой желудок. 11 — сеты, 12 — зоб.
13 — семеприемники. 14 —сердце, 15 — нервная цепочка. 16 —рот
422
4 5 §
*<С :
a
о
/* '' '
' *> {
', /
Беседа восьмая
11
12
15
fW /65 Строение речного рока
1 — рот, 2 — зеленая железа, 3 — мочевой пузырь, 4 — головной мозг,
5 — кардиальный желудок, 6 — пилорический желудок; 7 — сердце;
8 — пищеварительная железа, 9 — семенник, 10 — семеновыносящий
проток, 11 — спинная артерия, 12 —кишка, 13 — анальное отверстие,
14 — брюшная артерия; 15 — брюшная нервная цепочка; 16 — брюшной
нервный ганглий
С нижней стороны старой подгнившей доски в саду об-
наруживается масса весьма неприятных созданий — слизней.
Их близкие родственники — виноградные улитки — куда им-
позантнее. Это моллюски (рис. 60). Кроме уже перечисленных
органов (и, кстати, несколько извитого кишечника) у них
впервые появляется шершавый язык, называемый теркой, и
(!) «печень» — своеобразное выбухание стенки кишки, где
ферментативный гидролиз наиболее активен. Наверное, не
стоит объяснять, что интенсивность пищеварения у них зна-
чительно выше, чем у ранее рассмотренных типов.
Поскрипывая бессчетным количеством суставов, нам на-
встречу устремились три класса членистоногих. У самых
крупных из них — ракообразных — пищеварению помогают
конечности головогруди (мандибулы, максиллы, три пары
ногочелюстей), размельчая и направляя пищу в рот (рис. 165).
Дальше глотка, пищевод. Желудок представлен двумя отдела-
ми. Жесткий хитиновый аппарат продолжает перетирание
проглоченного, а второй отдел как бы фильтрует, процежива-
ет пищу. В результате в относительно прямой кишечник по-
Нужна ли печени лицензия, или Бартер внутри нас
423
падает совсем жидкая кашица, обрабатываемая там фермен-
тами печеночного выроста и всасывающаяся в гемолимфу.
Anus расположен под хвостовым плавником. Несколько иная
ситуация складывается у паукообразных, у которых очень узкое
ротовое отверстие и отсутствует жевательный аппарат. Поэто-
му они «практикуют» наружное, или внекишечное, пищеваре-
ние, впрыскивая в жертву кроме смертоносного яда еще и сек-
реты слюнных желез, желудка и печеночного выроста кишки.
А потом ждут некоторое время (сервируют стол, колют лед для
шампанского, заправляют салфетку за воротнички) и... вгры-
заются в уже разжиженную изнутри добычу, высасывают и ус-
ваивают ее содержимое. У самых многочисленных насекомых
(рис. 166) большое разнообразие вариантов ротовых органов.
Основные из них режущие, сосущие, лижущие и так далее.
Есть слюнные железы, но «печень» отсутствует. Хитиновая
Рис 166. Строение насекомых.
1 — сложный глаз; 2 — простой глазок; 3 — мозг, 4 — слюнная железа;
5 — передняя кишка; 6 — яичник; 7 — сердце; 8 — задняя кишка;
9 — хвостовые щетинки (церки); 10 — антенны; 11 — верхняя губа;
12 — мандибула; 13, 14 — первая и вторая максиллы; 15 — подглоточный
ганглий; 16 —брюшная нервная цепочка; 17 —тазик; 18 —вертлуг;
19 — бедро; 20 — голень; 21 — лапка; 22 — средняя кишка, 23 — мальпи-
гиевы сосуды; 24 — семяприемник, 25 — придаточные железы выводного
канала женской половой системы
424 Беседа восьмая
терка в желудке механически обрабатывает пишу, а ферменты
соков кишки — химически Одни виды употребляют исключи-
тельно один тип пиши (монофаги), другие менее разборчивы
и проявляют всеядность (полифаги).
Хордовые — это тип, объединивший под своей крышей
электрического ската и снежного барса, королевскую кобру и
синего кита, 500-граммовую летучую мышь и 80-тонного бра-
хиозавра, характеризуется постепенным усложнением пище-
варительной системы, усилением морфологической, функци-
ональной и биохимической дифференцировки. У ланцетника
ЖКТ прямой, с широкой пронизанной жаберными щелями
глоткой, сразу переходящей в кишку, то есть желудка нет. Зато
«реабилитированная» печень снова присутствует в виде выро-
ста кишечника, пока по строению напоминающего таковой у
моллюсков и членистоногих. Наличие желудка, извитой ки-
шечник, появление поджелудочной железы — признаки более
совершенного аппарата пищеварения у класса рыб (рис. 61).
Кроме того, они имеют язык, зубы (от маленьких у салаки, оку-
ня или горбуши до весьма внушительных у некоторых акул),
достаточно активные ферменты желудочного и поджелу-
дочного соков. Ну а вопрос «Есть ли у рыб печень?» — может
задать лишь тот несчастный, который не пробовал паштета из
тресковой печени, или тот счастливчик, которого не пичкали
в детстве рыбьим жиром. Да, печень есть, причем уже не в фор-
ме мешковидного полого выбухания на кишке, а в качестве на-
стоящего железистого органа, секрет которого необходим для
пищеварения. Кстати, именно у этого класса впервые, кроме
поджелудочной железы, появляется желчный пузырь, где скап-
ливается печеночный секрет.
У юрких тритонов, душераздирающе орущих по вечерам
лягушек, красивых, но ядовитых жерлянок, глубокомысленных
жаб, то есть у всех амфибий, каких-либо существенных отличий
от рыб в разбираемом вопросе нет. Пожалуй, стоит отметить
очень функциональный язык, служащий своеобразным выст-
реливающим изо рта «гарпуном» для ловли мошек, и наличие
клоаки, в которую впадает кишка наряду с мочеточниками и
семенниками. У рептилий также никаких принципиальных
Нужна ли печени лицензия, или Бартер внутри нас 425
преобразований нет Среди частностей можно отметить, что у
чешуйчатых (ящерицы, змеи) язык превращается в орган так-
тильной чувствительности (или попросту осязания), передние
зубы некоторых змей, кроме удержания добычи, несут на себе
функцию проведения яда через расположенный в них канал от
специальной железы в тело жертвы или обидчика. Черепахи зу-
бов не имеют, чего не скажешь о крокодилах.
Ротовая полость птиц невелика по объему (не принимая
во внимание пеликана, конечно), зубов нет*. Их роль отча-
сти выполняет острый край рогового клюва. У некоторых
птиц пищевод имеет расширение (зоб), служащий для хра-
нения и размягчения пищи (рис. 63). В начальном отделе
желудка вырабатываются гидролитические ферменты. Ос-
тальная, большая его часть имеет другую функцию. Пробо-
вали вы когда-нибудь жаркое из куриных потрохов с черно-
сливом, пряностями и белым вином? Признаюсь, вкусно
необычайно. Но любой, кто когда-либо готовил это блюдо,
помнит, как важно с каждого желудка снять плотную и жест-
кую, как наждак, внутреннюю пленку, оставив только тол-
стую мускулистую стенку органа. В противном случае куша-
нье окажется отвратительно горьким и плохо жующимся.
Весь секрет в том, что в этом отделе ЖКТ птицы происхо-
дит активное перетирание пищи (букашек, зерен, мелкой
рыбешки и так далее) грубыми и сильными стенками желуд-
ка и заблаговременно проглоченными мелкими камешками.
Кишечник относительно короткий, но извитой и дифферен-
цированный на тонкую (всасывание питательных веществ)
и толстую (всасывание воды) кишки. Каловые массы не на-
капливаются в клоаке и в виде «подарка неба» время от вре-
мени невзначай пачкают памятники, чьи-то шляпки и лы-
сины. Переваривание и усваивание происходит очень
быстро (1—3 ч) из-за больших энергетических потребностей
летающей птицы. Поэтому они неутомимы в поисках пищи
и за сутки съедают столько, сколько весят сами.
' У водоплавающих птиц на внутренней поверхности клюва имеется го-
добие острых зубиков
426 Беседа восьмая
И, наконец, млекопитающие. Учитывая сравнительный ха-
рактер нашего обзора, перечислим по пунктам некоторые су-
щественные преимущества, делающие их пищеварительную
систему наиболее совершенной в животном мире:
1. Зубы дифференцированы по строению и функциям
(резцы, клыки, премоляры, моляры), покрыты
эмалью; характерна смена молочных на постоянные;
у некоторых видов растут всю жизнь (грызуны,
например).
2. Максимальное развитие слюнных желез.
3. Тонко специализированное участие языка во вку-
совой рецепции.
4. Образование губ как вспомогательного органа
захвата пищи и артикуляции.
5. Многокамерность желудка (рубец, книжка, сетка,
сычуг) у жвачных парнокопытных.
6. Появление обкладочных клеток, вырабатывающих
НС1.
7. Усложнение ферментативного состава соков.
8. Усложнение строения тонкой кишки за счет уве-
личения всасывающей поверхности (ворсинки и
микроворсинки).
9. У некоторых видов травоядных достаточно длинная
слепая кишка.
10. Дифференцированное всасывание веществ в кровь и
лимфу.
И. Значительное развитие кишечной флоры.
12. Выраженность лимфатического аппарата слизистой
кишечника.
13. Формирование каловых масс в прямой кишке.
14. Отсутствие клоаки.
15. Значительное усложнение строения и функции
печени.
И список этот можно было бы продолжить...
Нужна ли печени лицензия, или Бартер внутри нас 427
Брюшина В третий (но не в последний) раз мы вспо-
минаем понятие «серозная оболочка». В
свое время упоминалось, что от зароды-
шевого целома (так называемой вторичной полости тела) у
рожденного на свет мальчугана остается четыре замкнутых
выстланных мезателием мешка: плевра (в двух «экземпля-
рах»), перикард, брюшина и серозная оболочка яичка. Пер-
вые два были разобраны раньше, последний будет рассмот-
рен в соответствующем разделе этой книги. Обойти же
брюшину (лат. peritoneum) мы не имеем права и в общих чер-
тах обрисуем это анатомическое образование.
В анатомии живота есть два похожих по звучанию понятия
Одно из них — брюшная полость. Это практически ВСЕ (!), что
находится под грудной клеткой. То есть сверху она ограниче-
на диафрагмой, спереди и с боков — мышцами брюшной стен-
ки и их апоневрозами, сзади — позвоночником и мышцами
спины и поясницы, а снизу — внутренней поверхностью под-
вздошных костей и диафрагмой таза. Таким образом, и желу-
док, и желчный пузырь, и почки, и матка расположены в
брюшной полости. Совсем другое — брюшинная полость. Это
тот самый мезотелиальный мешок, то щелевидное простран-
ство, которое образуется между выстланными брюшиной ор-
ганами и брюшной стенкой. Как и в плевре, выделяют два
листка: пристеночный (париетальный) и внутренностный
(висцеральный). Первый сращен с мышцами и костными
структурами, ограничивающими брюшную полость, оставаясь
при этом над органами малого таза и перед почками. Второй
покрывает полостные и паренхиматозные органы пищевари-
тельной системы, селезенку, маточные трубы.
Схематично проиллюстрировать данную тему поможет
рис. 167. Париетальная брюшина (17) может сразу перейти в
свои внутренностный листок (примером может служить ве-
нечная связка печени — 1), если данный орган расположен в
непосредственной близости от стенок брюшной полости.
Когда же он находится в центре полости, скажем тощая (6)
или подвздошная (7) кишка, пристеночная брюшина связа-
на с висцеральной посредством брыжейки. Она действитель-
428 Беседа восьмая
но отчасти напоминает бры-
жи — старинный воротник с
многочисленными складка-
ми. На ней, начинающейся по
косой линии от задней стенки
живота (корень брыжейки),
подвешена тонкая кишка
(кроме duodenum) и большая
часть толстой. Пожалуй, бры-
жейку (16) также можно срав-
нить с очень широкой юбкой
на обладательнице очень тон-
кой талии. Причем юбкой не f
простой, а эдакой авангард-
ной, с длинным разрезом, «от
Зайцева» (рис. 168). Она со-
стоит из двух слоев ткани,
удерживающих внизу полую 1
эластичную трубку. Талия
красавицы — идеально-клас- 1 °
сическая, то есть 60 см, а дли-
г- л г» Рис. 167. Ход брюшины
на трубки, например, 4 м. В И
силу этой диспропорции шикарная юбка «а 1а XIX век» нис-
падает дивными глубокими складками до самого пола и вско-
ре принесет модельеру немалые барыши. Что же говорить о
брыжейке, которая, начинаясь от 16-сантиметрового корня,
удерживает почти 7-метровую тонкую кишку. Тут без много-
численных складок не обойтись. Кроме того, между двумя
слоями брыжеечной брюшины расположены дугообразные
артерии и вены, лимфатические сосуды с узлами и нервы, об-
служивающие кишечник (цветная вклейка, рис. XIX). При
ожирении здесь также откладывается большое количество
рыхлого жира.
Кстати, есть одно брюшинное образование, накопление
липидов в котором отражено в самом названии — большой саль-
ник (рис 167, 5). Это уже не двухслойная, а четырехслойная
структура. Но каким образом? Очень просто. Представьте себе,
Нужна ли печени лицензия, или Бартер внутри нас
429
что очаровательная модель
перед выходом на подиум за-
стегивает пряжку на туфельке
и, чтобы не запутаться в мно-
гочисленных складках выше-
описанной юбки, приподни-
мает нижний («трубконос-
ный») ее конец. Посмотрите:
два слоя спускаются вниз,
подгибаются и поднимаются
вверх. Вот вам и четырехслой-
ная структура... У большого
сальника, конечно, не все так
романтично, но в целом похо-
же: висцеральные листки с пе-
редней и задней стенок желуд-
ка (3), «встречаясь» на боль-
шой кривизне, срастаются и
опускаются вниз, прямо над
лоном заворачиваются и, под-
нимаясь, достигают попереч-
ной ободочной кишки (4), а затем в виде ее брыжейки (13) —
задней стенки брюшной полости, где переходят в париеталь-
ные листки. В конце II в. н.э. К. Гален описал это как склад-
ку, «плавающую на кишечнике». Мы же, пожалуй, согласим-
ся с М. Г. Привесом, сравнившим сальник с фартуком, при-
крывающим петли тонкой кишки.
Мы уже говорили об онкологической патологии кишечника. Мне
вспоминается еще одна операция. На столе лежала пожилая жен-
щина, диагноз которой звучал достаточно грозно: рак прямой киш-
ки. Нам не удалось спасти ее. Операция продлила ее жизнь лишь на
1,5 месяца, и не хирурги тому виной. Уже после вскрытия брюш-
ной полости стало ясно, что перспективы очень неутешительны.
У больной не было большого сальника... «Куда же он делся ?» — спро-
сите вы. Я задал тогда именно этот вопрос. Почему вместо него с
желудка свисают какие-то лохмотья, какие-то огрызки серовато-
го жира ? И, как бы прочитав мои мысли, хирург ответил:
Рис. 168
430 Беседа восьмая
— Съеден... Метастазами съеден .. Э-хе-хе. .
Введем еще несколько топографических понятий, пере-
кликающихся, кстати, с некоторыми из параграфа «Устрой-
ство и значенио перикарда» Печень (2), желудок, попереч-
ная ободочная и тонкая кишки окружены брюшиной со всех
сторон, как бы находятся в ней, то есть интраперитонеаль-
но. Так же расположены слепая и сигмовидная кишки, ап-
пендикс, верхний отдел прямой кишки, маточные трубы
Более независимо держатся двенадцатиперстная кишка (14),
органы малого таза: мочевой пузырь (8), rectum (18) в сред-
ней трети, а также поджелудочная железа (12), восходящая
и нисходящая ободочные кишки. Все они покрыты брюши-
ной не полностью, а только с нескольких сторон (мезопери-
тонеально). Наконец, третий вариант — экстраперитонеаль-
ное расположение, при котором брюшина «никаким боком»
к органу не относится, как это случается с почкой, мужски-
ми половыми органами (простатой — 9, яичками — 19 и их
придатками — 10) или нижним отделом прямой кишки. Же-
лудок «зависает» между двумя сальниками: уже знакомым
большим (5) и неприметным малым сальником (11), который
образуется при переходе брюшины с печени на желудок и
duodenum и скрывает между двумя своими складками общий
желчный проток, воротную вену, печеночную артерию, а
также нервы и лимфатические сосуды.
Гален назвал сальник «плавающим» (epiploon). Что ж, весь-
ма образно. Но, к сожалению, случается, что это сравнение
воплощается в реальность. По-настоящему всплывают и саль-
ник, и петли кишечника, и желудок, и даже печень эдакой «пла-
вающей льдинкой» становится. Речь идет об асците — скопле-
нии жидкости в полости брюшины. Причин, может быть, и не
очень много, но любая из них в достаточной степени грозная.
Об одной из них мы говорили, рассказывая о сердечной недо-
статочности. Помните, сердце не успевает перекачивать при-
ходящую к нему кровь, заставляя ее застаиваться в кругах кро-
вообращения. В результате сначала появляются хрипы в
легких, потом нарастают отеки ног, а при дальнейшем разви-
тии болезни пропотевающая из сосудов жидкость начинает
Нужна ли печени лицензия, или Бартер внутри нас 431
плескаться в животе. Другой вариант асцита подобен случаю
с больным, описанным в параграфе о плевре, когда злокаче-
ственное заболевание проявилось выпотом в серозную полость.
При метастатическом поражении брюшины или при высыпа-
нии на нем туберкулезных бугорков зачастую первым симпто-
мом может оказаться увеличение живота-«аквариума». Тре-
тья частая причина — цирроз печени — будет рассмотрена
нами позже. В далеко зашедших случаях в полости брюшины
возможна задержка более 30 л жидкости.
Переходя с органа на орган, покрывая различные ана-
томические структуры, брюшина образует ряд двухслойных
связок (серповидная, треугольные и венечная связки печени,
печеночно-почечная, -желудочная, -двенадцатиперстная,
диафрагмально- и желудочно-селезеночная, желудочно-обо-
дочная связки), складок в нижней части передней брюшной
стенки (срединная, две медиальные и две латеральные пупоч-
ные складки), «карманов» (брыжеечные пазухи, боковые кана-
лы) и сумок (печеночная, преджелудочная и сальниковая).
И последнее. Как правило, между париетальным листком
и стенками брюшной полости расположен слой соединитель-
ной ткани и жира. Он называется подбрюшинной клетчаткой
(15) и отсутствует лишь в области диафрагмы. Спереди и по
бокам она выражена слабо, а вот сзади ее слой весьма пред-
ставительный. В него-то, названного забрюшинным простран-
ством, погружены те самые органы, которые лежат в брюш-
ной полости, но не могут похвастать своей принадлежностью
к полости брюшинной (экстраперитонеальные): почки, мо-
четочники, надпочечники, брюшная аорта, нижняя полая
вена, лимфатический проток, крупные нервные стволы.
Пожалуй, вы не сможете сразу найти такую анатомиче-
скую структуру, к которой было бы невозможно «приделать»
латинский суффикс «-ит». Другими словами, практически все
в организме имеет способность воспаляться. Легкие, мышцы, ра-
дужка глаза, щитовидная железа... Может и брюшина. Пери-
тонит — состояние тяжелое и в высшей степени опасное. Гной,
нити фибрина, эритроциты, живые и погибшие микроорганиз-
мы оказываются в брюшинной полости, вызывая резчайшие,
432 Беседа восьмая
вплоть до шока, боли и тяжелейшее отравление организма про-
дуктами воспаления, всосавшимися в кровь (интоксикация). Пе-
ритонит развивается как результат какой-то внутрибрюшной
катастрофы (прободение язвы желудка, разрыв воспаленного
аппендикса, инфаркт кишечника и так далее). Лечение, разуме-
ется, только хирургическое. При этом живот вскрывают длин-
ным разрезом, в брюшную полость заливают целый таз бакте-
рицидного раствора (антисептика) и в прямом смысле полощут
кишки с такой тщательностью, с какой в 30-е годы отстиры-
вали белье в китайских прачечных.
Поджелудочная Иногда память возвращает какие-то эпи-
железа зоды студенческой жизни: непонятных
больных, непонятых напутствий, «Юный
медик», сильных и слабых «преподов», коллоквиумы, наив-
ные открытия, уязвимость начальных и «многоопытность»
последних курсов. Эти воспоминания всплывают сами по
себе, неожиданно, вслед за какой-то фразой, каким-то же-
стом. Вот и сейчас, написав «Поджелудочная железа»,
вспомнил нагоняй от одного угрюмого дяденьки на кафед-
ре топографической анатомии. Шел 1-й семестр I курса,
когда университетские стены еще не давили и вызывали вос-
торг, экзамены еще страшили, студенческая кофейня вос-
принималась воплощением раскрепощенности и свободы, а
старшие обращались к нам на «ты». Тогда-то мы с прияте-
лем, проявив инициативу, решили самостоятельно исследо-
вать забрюшинное пространство почти истлевшего трупа.
Вооружившись скальпелями и пинцетами и безжалостно
кромсая все, что под них попадалось, мы с обеих сторон уг-
лублялись в подбрюшинную клетчатку в поисках почек. За
этим-то занятием нас и застал очень неласкового вида чело-
век, показавшийся минимум доцентом, который резко от-
читал нас, пересыпая свою речь анатомическими термина-
ми и матом. Мы вылетели из «анатомки», как пробки из
бутылок, ожидая в самое ближайшее время, если не отчис-
ления, то в лучшем случае выговоров в личные дела. Ни того,
ни другого не случилось. Нашим обидчиком оказался сани-
Нужна ли печени лицензия, или Бартер внутри нас 433
тар морга, безуспешно старавшийся справиться с похмель-
ным синдромом. И вся его рокочущая тирада давно уже за-
былась, кроме самого тяжкого обвинения в «порче казенно-
го имущества»: как капусту для закваски, мы нашинковали
поджелудочную железу, по неопытности не отличив ее от
серого забрюшинного жира Таково было наше первое ви-
зуально-контактное знакомство с этим необычным органом.
Несмотря на колоссальное значение поджелудочной же-
лезы {pancreas) в системе пищеварения и организме в целом,
ее строение отличается относительной простотой. Топогра-
фически она лежит в забрюшинном пространстве мезопери-
тонеально на уровне эпигастрия, имея сзади нижнюю полую
вену и аорту, слева селезенку, справа двенадцатиперстную
кишку. Где находится желудок, казалось бы, ясно: если же-
леза «поджелудочная», значит желудок сверху. Ан нет. Свое
название она получила от расположения в мертвом теле, то
есть под желудком она оказывается при вскрытии трупа в
лежачем положении. Это значит, что у живого стоящего че-
ловека pancreas находится позади желудка.
Железа имеет форму трехгранной призмы, обращенной
основанием к двенадцатиперстной кишке, а верхушкой к
селезенке, то есть влево. Вернитесь к рис. 148. Там хорошо
видны три края (верхний (15), нижний (14) и передний (12)).
Расположенный в «подкове» двенадцатиперстной кишки
отдел железы называется головкой (11). Следующее за ней
тело (13) — самый длинный и «самый трехгранный» отдел.
Далее следует хвост (16) железы. Эти три составляющие со-
здают 15—20-сантиметровый орган массой 80-100 г.
Теперь посмотрим на этот препарат несколько с друго-
го ракурса (рис. 169) и попробуем найти эти же структуры.
Верхний (1), нижний (2) и передний (3) края отделяют друг
от друга заднюю, нижнюю (4) и переднюю (5) поверхнос-
ти. Головку железы (6) охватывают верхняя (7), нисходя-
щая (8) нижняя (9) и восходящая (10) части двенадцатипер-
стной кишки, в которую через общий желчный проток
«сливают» желчь проток (11), идущий от желчного пузыря
(12), и проток (13) от печени. Достигает селезенки (14) и
434
Беседа восьмая
13
14
Рис. 169. Поджелудочная железа (по Р.Д. Синельникову)
«стучится» в ее ворота хвост железы. По задней поверхно-
сти проходят достаточно крупные селезеночные артерия и
вена, у самого хвоста железы переходящие на переднюю ее
поверхность (15).
Под очень тоненькой соединительно-тканной капсулой
хорошо видно дольчатое строение железы. Небольшой кусо-
чек дольки изображен на рис. 170. Как вы видите, клетки не
разбросаны беспорядочно, а составляют округлые образова-
ния с полостью в центре — панкреатические ацинусы (1).
Именно они считаются структурно-функциональными еди-
ницами поджелудочной железы как органа внешней секре-
ции. Железистые эпителиоциты содержат в себе округлые
Нужна ли печени лицензия, или Бартер внутри нас 435
. '. Л * ' I * ядра и образуют гидролити-
ческие ферменты, упакован-
ные в небольшие гранулы.
Этот секрет выбрасывается в
маленькую полость ацинуса,
откуда поступает в систему
, вставочных протоков (2), вы-
стланных однослойным ку-
бическим эпителием. Вста-
вочные протоки впадают в
межацинусные (3), межаци-
I ^ нусовые — во внутридолько-
Рис. ПО. Гистология вые, а внутридольковые — в
поджелудочной железы междольковые. Последние
почти под прямым углом впадают в главный панкреатичес-
кий проток*. Между ацинусами расположены капилляры, во-
локна соединительной ткани и нервные окончания.
Кровоснабжается орган передней и задней верхними панкреато-
дуоденальными артериями из гастродуоденальной артерии, нижней
панкреатодуоденальной артерией из верхней брыжеечной артерии и
панкреатическими ветвями селезеночной артерии. Венозная кровь
оттекает в селезеночную, верхнюю брыжеечную вены и другие при-
токи воротной вены Лимфатический отток происходит в панкреа-
тические, панкреатодуоденальные, пилорические и поясничные
узлы. Парасимпатическая иннервация осуществляется ветвями блуж-
дающих нервов, симпатическая — из чревного сплетения.
В 8—12 крупных эпителиоцитов, образующих панкреати-
ческий ацинус, из кровеносных сосудов через эндотелий капил-
ляров и базальную мембрану переходят питательные вещества
(аминокислоты, моносахариды, молекулы витаминов и так да-
лее). Они поступают в цитоплазму, эндоплазматическую сеть,
где в течение какого-то времени из них собираются крупномо-
лекулярные ферменты. В комплексе Гольджи они окружаются
мембранными оболочками и выводятся из эпителиоцитов. По-
глощение исходных веществ, образование из них ферментов,
* Схематично это показано на рис. 149
436 Беседа восьмая
накопление их и вьшедение из клетки называется секреторным
циклом и занимает 1,5—2 ч.
Кроме главного панкреатического протока возможен до-
бавочный выводной проток. В этом случае специально для него
имеется малый сосочек на слизистой оболочке duodenum.
Одним из самых тяжелых острых заболеваний, с которым
нередко сталкивается врач, является панкреатит. Оно прояв-
ляется сильнейшими опоясывающими болями на уровне эпига-
стрия, температурой, тошнотой, рвотой, иногда запорами, а
иногда зловонным обильным поносом (говорят, в прошлые вре-
мена врачи ставили этот диагноз от дверей по запаху).
Интересен механизм развития болезни. По той или иной
причине происходит задержка поджелудочного сока в протоке
железы и внутрипротоковая активация его ферментов. Это
приводит к тому, что гидролитическому воздействию под-
вергаются белки, жиры и полисахариды самой железы, то есть
провоцируется самопереваривание. Иногда процесс настолько
активен, что развивается омертвение целых участков желе-
зистой ткани (панкреонекроз). Тогда без операции, конечно, не
обойтись, но обычно с панкреатитом борются терапевти-
ческими методами.
Еще из школьной программы вы, быть может, помните,
что pancreas является железой смешанной секреции, то есть
кроме поджелудочного сока она вырабатывает гормоны. Но
это знали не всегда. Не знали этого и в далеком 1869 г., ког-
да крупнейший немецкий ученый, патолог с мировым име-
нем Р. Вирхов поручил одному из своих студентов порабо-
тать с препаратами поджелудочной железы. Он уже давно
приметил этого симпатичного 22-летнего парня, интересо-
вавшегося патоморфологией и с готовностью взявшегося за
работу. Был ли это хмурый ноябрьский вечер или чудный,
ясный майский день, сказать трудно, но Пауль Лангерганс
впервые разглядел между ацинусами скопления необычных
клеток. Эти группки округлой, овальной, а иногда лентовид-
ной или звездчатой формы студент-медик назвал островка-
ми (insulae), а образующие их клетки — инсулоцитами. Он
тогда понятия не имел об их функции и, старательно опи-
Нужна ли печени лицензия, или Бартер внутри нас
437
Рис 171 Строение инсулярного
аппарата
сав маленькое свое открытие
и доложив о нем «шефу»,
взялся за что-то другое.
Вскоре молодой патологоа-
натом был вынужден по-
кинуть Германию и искать
другой климат — медленно,
но верно туберкулез разру-
шал его легкие. Он умер в 41
год, так и не узнав тайну за-
гадочных островков. Ее рас-
крыли — и очень скоро — другие, но весь медицинский мир
знает эти маленькие эндокринные скопления как островки
Лангерганса.
В поджелудочной железе насчитывают от 1 до 2 млн ост-
ровков, хотя их общий объем не превышает 3% всей желе-
зы. По данным Ю. И. Афанасьева, наибольшее количество
их находится в хвостовом отделе, а средний диаметр ко-
леблется от 100 до 300 мкм. На сегодняшний день их строе-
ние изучено досконально, ибо на выручку пришел электрон-
ный микроскоп, о котором Вирхов и его сотрудники даже
пофантазировать не смогли бы. По строению и некоторым
гистохимическим показателям все инсулоциты подраз-
деляются на несколько групп (рис. 171).
А-клетки располагаются по периферии островка, хорошо
окрашиваются фуксином в красный цвет (1), то есть прояв-
ляют кислотолюбивые свойства. Их относительно немного
(20—25% с г всей массы инсулярного аппарата), но содержа-
щихся в них крохотных гранул достаточно, чтобы жалоб не
поступало. И содержат эти микроскопические цитоплазма-
тические шарики гормон глюкагон, который приводит к выс-
вобождению из мышц и печени глюкозы и повышению ее
уровня в крови.
В-клетки занимают центральную часть островков и куда
более многочисленны (70—75%). Они восприимчивы к щелоч-
ным красителям, приобретая синий цвет (2). Их синтетичес-
кий аппарат специализирован на выделении уникального гор-
438 Беседа восьмая
мона, функция которого не дублируется другими биологичес-
ки активными веществами*. Вы, без сомнения, знаете его на-
звание — инсулин. Основной его биологический эффект заклю-
чается в увеличении проницаемости клеток для глюкозы.
Видите ли, клеточные мембраны имеют «поры», своего рода
дверки для молекул глюкозы, которая является важным источ-
ником энергии для многих тканей, а для центральной нервной
системы так и просто незаменимым, фактически единствен-
ным. Но эти «дверки» слишком малы не проникнуть через нее
посылочке с надписью С6Н12О6. Нужен ключик, и он есть: это
инсулин. При его участии клетка становится открытой для
глюкозы. В результате уровень сахара в крови снижается, уси-
ливается его накопление в виде гликогена в печени и мышцах.
Перед глазами встает образ худенького мальчика в Тимиря-
зевском лесу. Конец 80-х годов прошедшего века. На 2,5ч я пе-
рестал быть врачом, вообще медиком. Я был хозяином юркой
рыженькой таксы, которая моталась среди сосен и не знала за-
бот, кроме подкопов вековых деревьев и облаивания невозмути-
мых белок. Мы разговаривали с симпатичной женщиной и ее
14—15-летним сыном. О собаках, последних острых статьях
в самом в те времена популярном у интеллигенции журнале
«Огонек» и о прелести бабьего лета. Но вот она вздохнула и,
немного виновато улыбнувшись, сказала:
— Ну, нам пора, а то можно опоздать. Было очень приятно...
— Что-то по телевизору?
— Нет, нет... Если бы...
Она потрепала сына по волосам.
— У нас укол скоро. Очень, знаете ли, строго с инсулином...
Я смотрел им вслед, ссутулившись и погрустнев, будучи уже
не обладателем симпатичной собаки, а человеком с медицинс-
ким образованием. У мальчика была одна из самых тяжелых
болезней, какие могут случиться с человеком в юности: сахар-
ный диабет. Эта тема настолько колоссальна, что даже по-
мыслить невозможно о ее разборе в такой вставочке. Это не
* Дело в том, что эффект глюкагона имеет ряд других гормонов, напри-
мер, адреналин
Нужна ли печени лицензия, или Бартер внутри нас 439
глава, не раздел, даже не книга. Это тома научной литерату-
ры. Единственное, что вам теперь может быть понятным, что
какие-то изменения островковых «комочков» привели к сни-
жению или полному прекращению выработки инсулина. А это
значит, что глюкоза через узкие «дверцы» не проникнет в клет-
ки, которые начнут задыхаться от нехватки энергии, тогда
как уровень сахара в крови будет очень высоким. Такая ситуа-
ция была названа когда-то «смертью среди изобилия». Избе-
жать этой «псевдосладкой гибели» позволяют постоянные вве-
дения инсулина извне*.
Кроме А- и В-клеток существует рад других гормонально
активных клеток, например D-клетки (З), вырабатывающие ве-
щество (соматостатин), тормозящее внутренне- и внешнесек-
реторную активность pancreas. D,-клетки и РР-клетки, наоборот,
выделяют медиаторы, стимулирующие работу поджелудочной
железы. В центре островка Лангерганса расположены кровенос-
ные сосуды (4), куда, как вы помните, и поступают гормоны для
оказания через кровь своего воздействия на организм. Подже-
лудочная железа подвержена воздействию интестинальных гор-
монов: одни (гастрин, бомбезин и некоторые другие) усилива-
ют ее секрецию, другие (желудочный ингибирующий пептид,
соматостатин и др.) тормозят.
Состав поджелудочного сока и его свойства были под-
робно разобраны в теме «Физиология тонкой кишки», и мы
не будем к этому возвращаться.
Резюме. Поджелудочная железа осуществляет смешанную
секрецию, образуя участвующий в пищеварении сок и гормоны, ре-
гулирующие углеводный обмен в организме.
Определение Относительно недавно археологами были
«печени» найдены древневавилонские глиняные
слепки некоторых органов, в том числе и
печени, созданные задолго до нашей эры. Другими словами,
знания о строении печени накапливались с незапамятных
* У взрослых сахарный диабет может развиваться по несколько другому
механизму.
440 Беседа восьмая
времен, равно как и начальные сведения о ее функциях.
Если Вы помните, в свою классификацию темпераментов
Гиппократ включает холерика и меланхолика, наполненных,
при дословном переводе, соответственно желчью и черной
желчью. О печени пишут многие исследователи прошлого,
о чем рассказывалось в историко-анатомическом разборе, и
представления об этом органе менялись. Особенно очевид-
но усложнение взглядов в последние 100—150 лет. Просле-
дим это на примере трех определений.
«Толковый словарь живого великорусского языка» Вл.
Даля, 1866 г.: «Печень — черево (внутренний орган. — И. Е.)
в животномъ mlla!}, отделяющее жолчь отъ крови и переда-
ющее ее въ кишки, по цв^ту похожее на печонку крови (сгус-
ток запекшейся крови. — И. Е.)».
«Энциклопедический словарь» Брокгауза и Ефрона, 1898 г.:
«Печенью называется у позвоночныхъ животныхъ особая железа,
помещающаяся чаще на правой, а также и на брюшной сторон^
mli/ia и изливающая свое отд^лете в кишечникъ, а именно въ его
часть, ближайшую къ желудку».
«Большая медицинская энциклопедия», 1962 г.: «Печень
(hepar) — самая крупная железа в организме человека и живот-
ных, характеризующаяся чрезвычайно сложной функцией, яв-
ляясь, одновременно органом пищеварения, кровообращения и
обмена веществ».
Как видите, от примитивного «отделения» желчи от кро-
ви за 100 лет мы пришли к восприятию печени как уникаль-
ного многофункционального органа, у которого выработка
желчи — лишь одна из многих с блеском решаемых задач.
Строение Итак, печень расположена под диафраг-
печени мой, большей своей частью справа от
срединной линии. Масса органа в сред-
нем 1300—1800 г. Она состоит из двух «кусков»: крупная пра-
вая доля занимает все правое подреберье, а более изящная
левая доля, оказываясь над желудком, «полномочно пред-
ставляет» печень в подреберье левом. Они разделены меж-
ду собой двухслойной складкой брюшины — серповидной
нужна ли печени лицензия, или Бартер внутри нас 441
' Спршм
А/с / 72 Аппарат фиксации печени (схема)
связкой печени, которая, начинаясь от париетального листка
на диафрагме, глубоко погружается в щель между двумя до-
лями, как это изображено на своеобразном чертеже (рис.
172). В свободном крае серповидной связки (1) у плода
находится пупочная вена, которая у новорожденного пере-
стает функционировать, зарастает, а у взрослого представля-
ci собой плотный фиброзный «жгут» — круглую связку пече-
ни (2). Если серповидная связка «подвешивает» печень к
диафрагме (3), удерживая ее в сагиттальной плоскости, то
венечная связка печени (4) — фронтальная «держалка». Такой
мощный фиксирующий аппарат — результат большой мас-
сы органа.
В печени выделяют диафрагмальную поверхность, имею-
щую весьма удобного соседа — гладкую диафрагму (и мы-
шечную, и сухожильную ее части), чем не может похвастать
нижняя внутренностная поверхность, несущая на себе мно-
гочисленные следы неблагополучного соседства. Желудок,
брюшной отдел пищевода, двенадцатиперстная и ободочная
кишки, правая почка и надпочечник отпечатываются на
этой «многострадальной» поверхности большими и малыми
вдавлениями. Теоретически выделяют два края, ограничи-
вающие поверхности друг от друга. «Теоретически» потому,
что передний нижний край (5) заострен, хорошо выражен и
иногда может пальпироваться под правой реберной дугой и
в эпигастрии, тогда как задневерхний край настолько округ-
442 Беседа восьмая
лый (6), что даже воспринимается как «задняя поверхность»
печени*.
Теперь самое время от абстрактных разговоров и схе-
матичных картинок перейти к реальным анатомическим
препаратам. Печень лежит перед вами на лотке нижней сво-
ей стороной вверх (рис. 173). Вы видите уже знакомые сер-
повидную связку (1), переходящую спереди в круглую связ-
ку (2), вдавления от внутренних органов (3) на правой доле,
левую долю (4). Но, по большому счету, все это частности,
те нюансы, которые при ограниченном времени были бы
исключены из повествования. Есть же здесь структуры, пре-
небречь которыми невозможно. Даже авторы школьного
учебника пишут о них. На правой доле имеются глубокие
борозды. Одна из них перпендикулярна серповидной связ-
ке и называется воротами печени, в которые входят воротная
вена (5), приносящая кровь для очистки от всех непарных
органов брюшной полости, печеночная артерия (6), питаю-
щая орган, нервы, а выходят лимфатические сосуды и общий
печеночный проток (7).
Лимфатические сосуды, выходящие из печени, впадают в пече-
ночные, чревные, правые поясничные, верхние диафрагмальные и
окологрудинные лимфатические узлы Парасимпатическая иннерва-
ция осуществляется ветвями блуждающих нервов, симпатическая — из
печеночного сплетения. Сосудистое дерево печени будет разобрано в
следующей беседе.
В области ворот, как правило, находится один или
несколько крупных лимфатических узлов.
Иногда онкологические заболевания, «стреляя» метастаза-
ми, попадают в эти воротные узлы. Увеличиваясь в размерах,
они начинают сдавливать близлежащие структуры. Если «за-
душенной» оказывается воротная вена, то кровь, застаиваясь
в ней, начинает «отдавать» плазму в полость брюшины, то есть
возникает асцит. Сдавление печеночного протока ведет к
нарушению оттока желчи, что в конечном итоге приводит к
Собственно две поверхности выделяют относительно недавно, а
В П.Воробьев в конце 30-х годов описывал три поверхности.
Нужна ли печени лицензия, или Бартер внутри нас
443
Рис 173. Печень, внутренностная (нижняя) поверхность
некоторой желтухе. Случается, что до постановки диагноза
врачу приходится пройти долгий путь, ибо опухоль еще себя ни-
как не проявляет, ее еще не отыщешь, а метастаз уже поселил-
ся у ворот печени. Вот и получается, что у больного начинает-
ся накопление жидкости в животе или слегка желтеют склеры
глазных яблок, хотя каких-либо видимых причин вроде нет. На-
чинается так называемый онкопоиск — дело непростое, груст-
ное и, как правило, неблагодарное.
Сзади от печени проходит нижняя полая вена (8), глубоко
вдавливающаяся в правую долю, оставляя выраженную бороз-
ду параллельно серповидной связке. Фрагмент печеночной тка-
ни, заключенный между этой связкой, воротами печени и ниж-
ней полой веной, получил условное название хвостатой доли
(9). Она может как бы обхватывать вену, а может, как на дан-
ном препарате, перекидывать на «заднюю поверхность» неболь-
шую полупрозрачную связочку. Кпереди от ворот в достаточно
объемной ямке «покоится» желчный пузырь (10). Между ним и
серповидной связкой выделяют квадратную долю печени (11).
444 Беседа восьмая
Снаружи печень окружена брюшиной, отсутствующей
лишь в ямке желчного пузыря (так как она покрывает сам
пузырь), в месте своего перехода с диафрагмы на печень и в
области ворот, от которых она в виде малого сальника спус-
кается на желудок и двенадцатиперстную кишку. В 1654 г.
последователь Гарвея известный английский врач, профес-
сор анатомии в Кембридже Франсис Глиссон описал плот-
ную фиброзную пленку под серозной оболочкой. Плотно
сращенная с печеночной тканью, глыссонова капсула прони-
кает (в отличие от брюшины) в ворота и разделяется на мно-
жество тонких прослоек соединительной ткани, образующих
своего рода «фиброзный скелет» или строму органа. Спра-
ведливости ради заметим, что у человека печеночная стро-
ма выражена сравнительно слабо.
Она может разрастаться, постепенно превращая печень
в плотный «кусок» бессмысленной, бесполезной массы, именуе-
мый циррозом. Но Вы еще не знаете многого об этом органе, о
его уникальной структуре и функциях, поэтому рассказ о
циррозе преждевремен. Мы поговорим о нем обязательно, но
позже.
Печень — классический паренхиматозный орган. Па-
ренхима представлена дольками — структурно-функцио-
нальными единицами печени, отделенными друг от друга
стромальными прослойками. О строении долек и пойдет
речь в следующем параграфе.
Многие заболевания печени протекают со схожими
клиническими проявлениями. //, хотя нередко мы ставим вер-
ный диагноз, не прибегая к взятию биопсии , все же 100%-
ную точность нашего заключения может подтвердить лишь
микроскопическое исследование. К такого рода болезням мы
будем возвращаться не раз. Но есть патология исключитель-
но макроскопическая, и описание ее в параграфе о макро-
строении печени вполне закономерно.
Мы уже как-то встречались в наших беседах с ленточными
' Биопсия — гистологическое исследование кусочка «живой» ткани, взя-
той у больного для уточнения диагноза
***
Нужна ли печени лицензия, или Бартер внутри нас 445
^^ - червями. Как правило, они очень
длинные, паразитируют в ки-
шечнике человека, а их личинки
заражают животных, превра-
щаясь в их мышцах в крошечные
беловатые пузырьки — финны.
Если съесть плохо обработан-
ное мясо больного зверя, то
личинка, попадая в кишку, вы-
Рис 174 Эхинококковый пузырь ворачивается из финны и пре-
(схема) вращается во взрослого червя.
Но к классу ленточников относится один не совсем ти-
пичный представитель — эхинококк. Во-первых, он очень
маленький. Во-вторых, его взрослая форма живет в живот-
ных, а личиночная способна «обжиться» в человеке. В-тре-
тьих, самое неприятное: он образует не мельчайшие финны,
а большие наполненные мутной жидкостью пузыри с много-
численными личинками внутри. Они возникают в легких, го-
ловном мозге, почках. Эхинококкоз печени проявляется ее уве-
личением, болезненностью, незначительным нарушением ее
функций, изменением некоторых показателей крови, то есть
симптомами «общепеченочными», неспецифическими. По-
этому, как правило, врач думает о чем угодно, но не об эхи-
нококкозе. Но на помощь приходят современные инструмен-
тальные методы и на экранах электронной техники вдруг
всплывает он — огромный пузырь в печеночной паренхиме
(рис. 174). С этого момента терапевты передают больного
в руки хирургов, что у последних никакого восторга не вызы-
вает. И понять их можно: во время предстоящей операции
необходима особая осторожность. Если, не дай Бог, эхино-
кокковый пузырь окажется проткнутым и напичканная ли-
чинками жидкость прольется в брюшную полость, то —
пиши пропало. Сколько кишки ни промывай, сколько ни по-
лощи их в дезинфицирующих растворах, все равно вероят-
ность появления новых пузырей через какой-то срок остает-
ся высокой. Мораль проста: не питайтесь, где попало, и
мойте руки перед едой.
446 Беседа восьмая
Гистология У Омара Хайяма есть такие строки:
печеночной
дольки д/6/ источник веселья и... скорби рудник...
Мы вместилище скверны и... чистый родник...
Человек, словно в зеркале мир, многолик,
Он ничтожен и все же безмерно велик...
Как жаль, что крупнейший восточный философ начала
тысячелетия не знал о строении дольки печени. Может, имен-
но ей бы он посвятил эту чудесную характеристику, а для че-
ловека нашел какой-нибудь другой поэтический образ.
Печеночная долька (ПД) являет собой «словно в зер-
кале» всю печень. Она и есть как бы «микропечень», так как
именно на ней лежат все те глобальные задачи, которые в
будущем мы назовем «функциями печени». Посмотрите в
микроскоп (рис. 175). Этот препарат сделан не из человечес-
кой, а из свиной печени. Секрет в том, что стромальные
перегородки (3), берущие начало, подобно веточкам сморо-
динового куста, от вошедшей в ворота печени глиссоновой
капсулы, у свиньи развиты лучше, поэтому более четкими
выглядят границы каждой ПД. У человека в целом имеется
такая же шестиугольная (в трехмерном пространстве — ше-
стигранная) структура, но стромальные перегородки, или
септы, очень тонкие, видны лишь в электронном микроско-
пе, тогда как при световой микроскопии ПД практически
сливаются.
В печени человека насчитывается более 500 тыс. ма-
леньких шестигранных призм с уплощенным основанием и
несколько выпуклой верхушкой, которые были названы
дольками в середине XIX в. (цветная вклейка, рис. XX). Их
ширина равна приблизительно 1,5 мм, длина обычно чуть
больше (2—2,5 мм). Согласитесь, это очень маленькие раз-
меры. Меньше спичечной головки. Тем удивительнее нео-
бычайно сложное строение этих «крупинок».
Вернемся еще раз к септам. Как вы догадались, они со-
стоят из рыхлой соединительной ткани, количество ко-
торой увеличивается в углах долек. Эти места становятся
Нужна ли печени лицензия, или Бартер внутри нас 447
зоной контакта, «точкой
преткновения» сразу трех
У'г •И^Й^Я!!;^'>''\ соседних ПД. Пригляди-
тесь, именно там находятся
«колечки» перерезанных
сосудов и желчных прото-
ков, связанных каким-то
образом со структурами во-
рот печени (либо на-
чинаясь, либо заканчиваясь
Рис 175. Печеночные дольки ими) и названных ПОЭТОМУ
(по В. Г. Елисееву с соавт.) , Л ч D
J воротными трактами (4). В их
состав входят четыре «трубочки». Первая, самая широкая
по диаметру, является веточкой воротной вены, называ-
ясь междольковой веной. Рядом с ней расположена более
тонкая междольковая артерия — «праправнучка» печеноч-
ной артерии. Междольковый желчный проток оказывается
мельчайшим «корешком» общего печеночного протока.
Наконец, последний из «соседей» по воротному тракту —
междольковый лимфатический сосуд — начало начал лим-
фатической системы печени. Надо сказать, что в отечест-
венной литературе принято говорить о воротной триаде,
оставляя за междольковым лимфатическим сосудом роль
«случайного попутчика». И хотя с точки зрения гистоло-
гии это не совсем корректно, но, безусловно, удобно.
Если при данной степени оптического увеличения гово-
рить о строении ПД, то обращает на себя внимание «колеч-
ко» в центре дольки — центральная вена (2). И еще один ню-
анс. Заметьте, клетки вокруг не разбросаны хаотично.
Создается впечатление, что они собраны в цепочки, расхо-
дящиеся лучами от центральной вены к периферии, разде-
ляясь более светлыми полосками. Эти неровные ряды пече-
ночных клеток называются балками (1), а шелевидные
пространства между ними — синусоидами.
Все вышеописанное можно рассмотреть внимательнее,
усилив увеличение (рис. 176). В поле зрения попал порталь-
ный (он же воротный) тракт (5) с входящими в него меж-
448 Беседа восьмая
Рис 176 Гистология печеночной дольки (по В. Г. Ejiuceeey с соавт.)
дольковыми структурами. Вена (г), артерия (а) и желчный
проток (б) погружены в соединительную ткань, образующую
септы (в). Печеночная балка (1) состоит из двух рядов гепа-
тоцитов, между которыми проходит тончайший желчный ка-
пилляр (4). Балки внутри ПД имеют многочисленные анас-
томозы, то есть желчные капилляры взаимосвязаны, образуя
густую сеть. Такая тесная связь способствует бесперебойно-
му выведению желчи из дольки. Широкие синусоиды (3),
строение которых рассматривалось в теме «Капилляры и
микроциркуляторное русло», несут кровь к центральной
вене (2) и создают вторую внутридольковую сеть, об удиви-
тельной особенности которой вы узнаете очень скоро.
Приходилось ли вам когда-нибудь производить съемку ки-
нокамерой? Если да, то вы наверняка знаете, что существует
кнопка, при нажатии на которую снимаемый объект начинает
как будто приближаться и увеличиваться в размерах. Давайте
и сейчас почувствуем себя операторами и таким вот образом
приблизим к себе какой-нибудь из фрагментов этого препара-
та так, чтобы хорошо видными оказались две соседние балки
и расположенный между ними синусоид (рис. 177).
Нужна ли печени лицензия, или Бартер внутри нас
449
Pwc. / 77 Гистология печеночной
дольки (схема)
Только теперь, рассмат-
ривая этот полусхематичес-
кий рисунок, мы поговорим
о строении клеток печени.
Как отмечалось, балки пост-
роены печеночными клетка-
ми, или гепатоцитами (1). Со-
вершенно очевидно, что пе-
ред нами типичный желези-
стый эпителий. Эти непра-
вильной формы клетки име-
ют по два ворсинчатых полю-
са: один «смотрит» внутрь
балки в желчный капилляр
(6), другой — на синусоид.
Чаще только одно ядро, но
может быть и два, и три, при-
чем часть ядер полиплоидна,
что является основой огром-
ной функциональной актив-
ности гепатоцитов. Очень
большого развития достигает
эндоплазматическая сеть (ЭПС), особенно зернистая, или
гранулярная, ее часть, усеянная рибосомами и беспрерывно
синтезирующая белки. Гладкая ЭПС, образующая глико- и
липопротеиды, гликоген, холестерин, тоже заслуживает са-
мых высоких похвал. С ЭПС связывают участие печени в
обмене гормонов, обезвреживании токсических и лекар-
ственных веществ, связывании билирубина и так далее. Ап-
парат Гольджи обеспечивает выведение из клетки компо-
нентов желчи. Солидное количество митохондрий, с одной
стороны, поставляет энергию для всех внутриклеточных
процессов, с другой — выполняет некоторые специфические
функции, например дезаминирование и трансаминирова-
ние. В гепатоцит постоянно поступают различные вещества
для последующего разрушения и переработки, и такое
«внутриклеточное пищеварение» осуществляют своими гид-
450 Беседа восьмая
ролитическими ферментами лизосомы. Кроме перечислен-
ных органелл в цитоплазме присутствуют многочисленные
включения гликогена, пигментов, липидов и так далее
Гепатоциты составляют 60% всех клеток печени. Кроме
них огромное значение имеют так называемые синусоидальные
клетки. Большую часть их представляют давно нам известные
эндотелиоциты (2), описание которых давалось в одной из
предыдущих глав. Защитную фагоцитирующую функцию вы-
полняют звездчатые клетки Купфера (3), имеющие отростча-
тую форму и способность перемещаться туда, где имеется
наибольшая в них потребность. Содержащие много липидных
включений клетки Ито (4) оказались близкими родственни-
ками фибробластов и внутри дольки образуют компоненты
соединительной ткани и даже коллагеновые волокна.
Между эндотелием синусоидов и гепатоцитами балок
имеется тончайшее свободное пространство Диссе (5). Его
значение еще сравнительно недавно было неизвестно, но
теперь установлено, что пространство Диссе (равно как и
межклеточные поры, и поверхность эндотелиоцитов с их по-
рами) заполнено мукополисахаридным веществом, осуще-
ствляющим обмен между синусоидами и балками как в том,
так и в другом направлении.
Макропроцессы Такое название этого раздела кому-то мо-
в печеночной жет показаться странным. Действитель-
дольке Но5 какие могут быть «макропроцессы» в
такой крошечной структуре, как ПД. Но пока поверьте на
слово: в каждом гепатоците протекают сложнейшие тончай-
шие биохимические «микропроцессы», по сути, обеспечива-
ющие жизнь всего организма в целом. О них пойдет речь
дальше в этой беседе. А на данном этапе вам надо разобрать-
ся с явлениями, происходящими в связанных с ПД «трубках»:
междольковых сосудах и ходах, синусоидах и желчных капил-
лярах, центральных венах. Другими словами, этот параграф
будет посвящен желчевыведению и внутридольковому кро-
вообращению.
Конечно, изображение на рис. 178 очень упрощено и схема-
Нужна ли печени лицензия, или Бартер внутри нас 451
1 тизировано, но, когда-то уви-
-V -* -у' денное, оно навсегда запало
\ /•' мне в память, расставив все
2 V.' точки над i как-то очень на-
6 ' р глядно и ясно. Для удобства
6 остановимся на понятии «во-
^ ' .Цн'.Л1;.' \\\' < ^ * , ротная триада», сместив ее
vf , / Nr-', "з ; структуры от уголков шести-
\' - / '' **У %'^SCX /- гранника, где они реально рас-
* / / ^-* положены, к центру каждой из
' * • / сторон. Из уважения к истине
„,''' -%^ * оставим шесть двухцепочеч-
5 ных печеночных балок (1),
Рис 178 Внутридолковые хотя в данном случае это не
печеночные сети (схема)
имеет значения. Самое же
пристальное внимание обратим на линии между ними.
Желчевыведение начинается практически от центра ПД че-
рез желчные капилляры (2), проходящие через соседствующие
цепочки гепатоцитов. Уже отмечалось, что они имеют множе-
ство анастомозов, как показано в верхней части рис. 178. Но,
какой бы запутанной ни была их паутинка, образующаяся
желчь оттекает из них в шесть междольковых желчных ходов
(3), каждый из которых входит в «триаду».
Но это просто. А вот кровообращение печени и дольки куда
сложнее. Капиллярные веточки от междольковых вен (4) и
артерий (5) направляются в ПД. По одним течет чистая, как
родниковая вода, кровь для питания печеночных клеток. По
другим — кровь совсем не первой свежести, несущая от ки-
шечника, желудка и селезенки, кроме аминокислот, моноса-
харидов, витаминов и еще кое-чего полезного, множество
«шлаков»: алкоголь, медикаменты, продукты гниения белка,
аммиак, билирубин и так далее. И, как это ни странно, пря-
мо у входа в дольку венозные и артериальные капилляры сли-
ваются, образуя синусоиды (6). Если вы помните, они тоже
анастомозируют, равномерно распределяя смешанную арте-
риально-венозную кровь между балками (нижнелевая часть
рисунка). Таким образом, назначение синусоидальной кро-
452 Беседа восьмая
ви тоже смешанное: с одной стороны, кислорода и необходи-
мых органических молекул в ней достаточно для «кормления»
гепатоцитов, с другой, проходя через дольку, она освобожда-
ется от «нечистот». Совершив и то, и другое, венозная кровь
уже окончательно оттекает в центральную вену (7).
Интересная особенность. Мы привыкли к общей схеме
микроциркуляции: артерия — капилляр — вена. На этот раз
синусоиды имеют и в начале и в конце вены — междолько-
вую и центральную. Другими словами, с некоторыми ого-
ворками можно себе это представить, как вена — капилляр —
вена. Эта необычная ситуация была когда-то названа прият-
ным для слуха словосочетанием rete mirabile venosum (чудес-
ная венозная сеть — 8).
Еще несколько характерных черт. Во-первых, из про-
текающей через печеночную паренхиму крови 1/4—1/8 «кур-
сирует» через систему междольковых артерий, а 3/4—7/8 по-
ступает из воротной вены к междольковым венам. Так, за
минуту к ПД доставляется 1200 мл венозной крови и лишь
300 мл артериальной. Во-вторых, ток крови через печень
осуществляется медленней, чем через другие органы. В свое
время мы уже говорили, что скорость кровотока прогрессив-
но снижается от крупных артерий до крупных вен и главным
«гасителем» оказываются капилляры. Что же удивляться не-
торопливости крови в дольке, если «чудесная венозная
сеть» — уже второе микроциркуляторное русло на ее пути
(первое было в стенках непарных органов брюшной полос-
ти). Выглядит это примерно так:
Артерия
Капилляр (в кишке, например)
Вена (из воротной вены)
Капилляр (читай, синусоид)
Вена
Нужна ли печени лицензия, или Бартер внутри нас
453
Рис. 179. Кровообращение печени
(по В Г Елисееву с соавт )
Именно благодаря очень
маленькой скорости кровь
успевает очиститься от вред-
ных веществ, всосавшихся в
жкт.
В-третьих, в местах впаде-
ния синусоидов в централь-
ные вены имеются крохотные
сфинктеры, миниатюрные за-
жимы, которые строго следят
за качеством очистки крови
от «шлаков». Если достаточ-
ного обезвреживания не про-
изошло, они пережимают вы-
ход из синусоидов и, задерживая кровь в ПД, продлевают ее
дезинтоксикацию. Наконец, в-четвертых, в печеночной доль-
ке постоянно сосуществуют два разнонаправленных потока
жидкости: желчи к периферии, а крови к центру, хотя системы
тончайших трубочек тесно переплетены (нижнеправая часть
рисунка).
Чтобы закончить тему «Кровообращение печени», заме-
тим, что всю систему гемодинамики в этом органе делят на
три части: приток крови к долькам, циркуляция ее в дольках
и отток от них (рис. 179). Первая часть представлена воротной
веной и печеночной артерией, их долевыми, сегментарными
и междольковыми ветвями (1). Вторая часть, как вы догады-
ваетесь, — подробно изученные нами синусоиды (2). Третья
часть — начинающаяся центральными венами (3) система пе-
ченочных вен, коротких трубок, 3-4 из них выходят из «задней
поверхности» печени и впадают в нижнюю полую вену. Дру-
гими словами, это тот путь, по которому оттекает вся веноз-
ная кровь, прошедшая печеночный «фильтр».
Одним из тяжелейших состояний в гепатологии является
синдром Бадда-Киари. При этом развивается воспаление в пе-
ченочных венах и тромбоз в их ветвях. Это может провоциро-
ваться различными тяжелыми болезнями, травмами и так да-
лее, а может развиваться само по себе, без какой-то видимой
454 Беседа восьмая
причины (тогда говорят не о синдроме, а о болезни Бадда—Ки-
ари). Заболевание, как правило, длительное время может про-
текать незаметно, исподволь. Но потом патология печеночных
вен становится все более заметной преградой для оттока кро-
ви, которая начинает застаиваться в печени. Вскоре появля-
ется боль в правом подреберье, печень увеличивается, уплотня-
ется, возникает асцит. К сожалению, таким больным помочь
практически нечем, и они погибают.
Современные Уже подчеркивалось, что взгляды на изу-
подходы чаемый нами орган много раз менялись.
к строению печени цТо-то забывалось, что-то добавлялось.
То, о чем мы поговорим сейчас, имеет весьма прикладной
характер. В этом должны хорошо разбираться гепатологи и
хирурги. Вы же просто примите к сведению некоторые се-
годняшние подходы.
Печень разделена на восемь сегментов (рис. 180). Они име-
ют более или менее обособленное крово- и лимфооб-
ращение, иннервацию и пути оттока желчи. Более круп-
ными участками печени являются пять секторов, причем
одни включают по одному сегменту (дорсальный секгор —
I сегмент, а левый латеральный — II), другие же — по два
(левый парамедианный — III и IV, правый парамедиан-
ный — V и VIII, правый латеральный — VI и VII сегменты).
И лишь сектора в своей совокупности образуют две доли.
Новые веяния коснулись и микроскопического строе-
ния. Та классическая долька, которую описали еще в нача-
ле эры световой микроскопии, считается сейчас слишком
«упрощенно-анатомической». Поэтому предлагаются более
физиологически оправданные варианты (рис.181). Один из
них — воротная долька — треугольник между тремя со-
седними центральными венами с воротным трактом в цен-
тре (1). Другой — печеночный ацинус, признанный рядом авто-
ров наиболее обоснованной с точки зрения обмена веществ
и дезинтоксикации единицей печени (2).
Как бы там ни было, будем считать описанное ранее
строение ПД отправной для себя точкой в гепатологии.
Нужна ли печени лицензия, или Бартер внутри нас
455
¥11 /
¥111
III
I¥
¥11
Рис 180 Сегменты печени.
После изучения гистоло-
гии, наверное, будет более
понятным такое заболева-
ние, как гепатит — воспале-
ние печеночной паренхимы.
Наиболее частыми причина-
ми являются отравления и
вирусы. Не сомневаюсь, что о
вирусных гепатитах вы на-
слышаны. Токсические же
поражения развиваются при
использовании ряда лекар-
ственных препаратов, при ра-
боте с промышленными яда-
ми, «передозировке» алкого-
ля* или питии каких-нибудь
отвратительных суррога-
тов. Микроскопическая кар-
тина гепатита заключается
в разрушении гепатоцитар-
ных балок и появлению сво-
бодного сообщения между
желчными капиллярами и си-
нусоидами. При этом, мало
того, что разрушенные клет-
ки перестают функциониро-
вать (о том, какую гигант-
скую работу совершают ге-
патоциты, вы узнаете бук-
вально через несколько минут, и вам станет ясно, чем гро-
зит остановка этой работы), так еще и желчь начинает
просачиваться в кровь через образовавшиеся дефекты. В ре-
зультате — желтуха, тяжелейшее самоотравление, рас-
стройства пищеварения.
Рис 181. Воротная долька и
печеночный ацинус
' Надеюсь, Вы правильно произносите это слово — с ударением на треть-
ем слоге, алкоголь
456 Беседа восьмая
При лечении симптомы гепатита постепенно уходят Но
случается, что по прошествии многих лет возникает недомо-
гание, нарушения стула без какой-то видимой причины Кто
знает, может быть, это привет из прошлого, из тех давних
недель желтухи, из того гепатита
Белковый обмен Мы уже останавливались на строении ге-
и печень патоцита и подчеркивали выраженность
развития гранулярной эндоплазматичес-
кой сети. Это связано с тем, что печень— гигантский агре-
гат по созданию белков и их переработке. Аминокислоты
поступают в организм из разных источников. Большинство
из них — подарок извне. Когда-то они входили в белки
мирно кудахтающих кур, флегматично жующих коров, за-
ботливо взращенной сои. Вся эта белковая пища в ЖКТ
человека претерпевает действие пепсина желудочного,
трипсина поджелудочного и пептидаз кишечного соков. И
получаются в результате аминокислоты, которые всасыва-
ются ворсинками и микроворсинками слизистой кишки в
капилляры системы воротной вены. А дальше один путь —
в печень. Другие аминокислоты имеют внутреннее проис-
хождение. У человека одновременно работают, постепен-
но разрушаясь, сотни мышц (и поперечнополосатых, и
гладких), вырабатываются многочисленные гормоны, уми-
рают отжившие свой век клетки крови. Таким образом, в
печень постоянно поступают «свои» отработанные белки,
справедливо считающие, что лучше оказаться переработан-
ными и заново использованными, чем сгинуть вообще за
ненадобностью.
Белоксинтезирующая машина гепатоцита — грануляр-
ная ЭПС — из поступающих в нее аминокислот начинает
собирать протеины, «родные» для этого организма, спе-
цифичные только для него, причем ее «фантазии» можно
позавидовать. Это основные белки плазмы крови (100% аль-
буминов, до 80% глобулинов), свертывающей (фибриноген,
протромбин и др.) и противосвертывающей (гепарин) сис-
тем, иммунитета (составные компоненты антител), клеток и
Нужна ли печени лицензия, или Бартер внутри нас 457
их мембран. За сутки чудо-орган продуцирует до 18 г чис-
того белка, то есть почти столько, сколько его в крупном пе-
репелином яйце.
Существует и другая сторона участия печени в белковом
обмене. Разумеется, как бы ни были ценны для организма
пептиды, единожды созданные, они не сохраняются вечно,
и через некоторое время входящие в их состав аминокисло-
ты все же полностью разрушаются. Эти потери незамедли-
тельно возмещаются благодаря белкам пищи. Но беда в том,
что при распаде аминокислот, содержащих, как известно,
аминогруппы, образуется аммиак (один из самых агрессив-
ных ядов для головного и спинного мозга), что требует по-
стоянной готовности, «бдительности» защитных систем. Ко
всему этому имеет отношение печень. Ей принадлежит клю-
чевая роль в переработке требующих замены аминокислот
(переаминирование), образовании из них аммиака (дезами-
нирование) и преобразовании его в безвредную мочевину,
полностью выводящуюся с мочой. Это функция настолько
важна, что даже при удалении 9/10 печени оставшийся кусо-
чек будет поддерживать мочевинообразование, не допуская
выхода свободного аммиака в кровь.
Кроме того, в печени синтезируются сложные белки
(протеиды), то есть протеины, соединенные с каким-либо не
белковым веществом. К ним относят гликопротеиды (о двух
из них— гликозаминогликанах и протеогликанах — расска-
зывалось в параграфе о соединительной ткани), липопроте-
иды (имеют решающее значение в развитии атеросклероза),
церулоплазмин (белок + медь = участие в окислительно-
восстановительных реакциях в нервной системе), трансфер-
рин (белок, переносящий железо в крови) и так далее.
Видов нарушения белкового обмена очень много (от легко
поправимых до совершенно фатальных). Выберем наугад один
из них.
В моем детстве случались потрясения, навсегда врезавшиеся
в память. Среди них — фотография маленького негритенка с ог-
ромным раздутым животом, худенькими ручками, торчащими
скулами, опухшими ногами, ранками на коже и несчастными гла-
458 Беседа восьмая
зами. Потом было много подобных снимков. Они целенаправлен-
но разжигали во мне — октябренке; маленьком советском чело-
вечке — возмущение и ненависть к капитализму, который муча-
ет бедных черных детишек Какой я был наивный и с младенчества
стандартизованный, типичный «наш»...
Нет-нет, коллега, капитализм тут совсем не причем. За-
болевание это называется квашиоркор и связано с выраженней-
шим белковым голоданием у маленьких детей. В ряде районов
Африки, Индии, Индонезии новорожденных рано отнимают от
груди и приобщают к тамошней пище, практически не содер-
жащей протеинов (мучные каши, маис, некоторые коренья и
так далее). В результате у этих малышей развивается тяже-
лейшая дистрофия с увеличением и дегенерацией печени, ат-
рофируется поджелудочная железа, разрастается селезенка,
возникают умственная отсталость, грубые изменения в ми-
окарде, слюнных железах, мышцах, коже. Подливают масла
в огонь сопутствующие заболевания (малярия, глистные ин-
вазии и так далее). Лечение детей возможно, но затруднено
из-за высокой распространенности квашиоркора, местных
предрассудков и частой непереносимости аборигенами исполь-
зуемых препаратов.
Сейчас не принято цитировать классиков коммунисти-
ческой морали, но перечеркнуть их было бы неверно. Так,
Ф. Энгельсу принадлежит догматизированная мысль:
«Жизнь есть способ существования белковых тел...». По-мо-
ему, это блестяще сформулированное выражение почтения
к роли белков в существовании человека. И значение пече-
ни в данном случае трудно переоценить.
Углеводный обмен Мощнейшие ферментативные системы
и печень гепатоцитов вечно озабочены состояни-
ем углеводного баланса. И это не уди-
вительно. Уже упоминалось, что глюкоза — один из самых
важных источников энергии для организма. Возможно, вы
знаете, что может быть несколько путей расщепления моле-
кулы глюкозы в тканях, но результат один и тот же: образо-
вание АТФ (от 2 до 38 молекул), содержащей в каждой из
Нужна ли печени лицензия, или Бартер внутри нас 459
своих макроэргических связей по 97 ккал Таким образом,
вся энергетика зиждется на глюкозообмене. А если учесть,
что человеческий мозг— «царь и бог» организма— исполь-
зует С6Н12О6 в качестве единственного (!) топлива (в отличие
от других органов, клетки которых при необходимости мо-
гут использовать белки и жиры для получения недостающих
килокалорий), становится понятным значение исправного
функционирования механизмов углеводного обмена.
Парочка кусочков сахара в благополучной чашечке ду-
шистого кофе, испачканная золой печеная картошка, лет-
ний салат из овощей и зелени, когда-то дефицитные, а те-
перь, наверное, всем наскучившие бананы. Углеводы
сыплются в наши рты, обрабатываясь ферментами слюны,
поджелудочного и кишечного соков. При этом постепенно
полисахариды (крахмал и клетчатка растительной пищи,
гликоген — мясной) превращаются в олигосахариды (напри-
мер, мальтотриозу), затем в дисахариды (сахарозу, лактозу,
мальтозу и так далее) и, наконец, в моносахариды (наибо-
лее известны из них глюкоза, фруктоза, галактоза и некото-
рые другие). Последние всасываются из тонкой кишки в
кровь, попадая в систему воротной вены, уносящей их бур-
лящим потоком в «горнило» печени. При этом фруктоза и
галактоза не используются организмом «ни под каким со-
усом», то есть, казалось бы, бесполезны, но только не для
печени. Гепатоцитарные ферменты преобразуют их в
активизированную (по науке это звучит, как «фосфорили-
рованную») глюкозу: галактоза превращается в глюкозо-1-
фосфат, а фруктоза — в глюкозо-6-фосфат. Другими слова-
ми, печень способна преумножать то количество глюкозы,
которое поступает с пищей, за счет преобразования в нее
других «бесполезных» моносахаридов. Но бывают ситуации,
когда для покрытия энергетических затрат организма по-
ступает недостаточное количество углеводов. Что делать? У
печени есть ответ. Она начинает синтезировать глюкозу из
соединений неуглеводной природы (молочная и пировиног-
радная кислоты, глицерин, более 10 аминокислот). Это яв-
ление называется глюконеогенезом.
460 Беседа восьмая
Пройдя через печень или образовавшись в ней, глюкоза
поступает в общий кровоток и разносится к клеткам различ-
ных органов, где с помощью инсулина усваивается и исполь-
зуется по назначению. Но предположим, что человек был
приглашен на обед к богатому соседу. Успевая вежливо улы-
баться и «впопад» отвечать на вопросы, он посылал в свой
желудок салаты из кольраби, ламинарии и зелени с дичью,
хрустящие маринованные огурчики и патиссоны, тушенные
в сливках грибы, запеченного в тесте гуся с яблоками, карто-
фель во фритюре со шпигом, пирог с капустой и рисом, ме-
довую коврижку, «наполеон», шоколад с ликером, ассорти из
персиков, ананасов и киви с мороженым. Уже дома, заев это
церукалом (чтобы не тошнило) и фесталом (для пищеваре-
ния), он взгрустнул, что так и не попробовал бисквиты и эк-
леры с кофейным кремом, и прилег отдохнуть после тяжело-
го эмоционального дня. Даже если 10% съеденных углеводов
всосутся и дойдут до печени (остальные-то 90 транзитом
«просвистят» из обжоры на следующее утро), для организма
это будет чересчур много, уровень глюкозы в крови будет за-
шкаливать, а клетки принимать ее не будут: и так сыты по гор-
ло. И вот тогда-то начинается реализация еще одной важней-
шей функции печени: запасение глюкозы в виде гликогена.
Это имеет двойное значение. Во-первых, в организме есть
постоянный резерв глюкозы, НЗ на случай всяких неожидан-
ностей. Во-вторых, в крови поддерживается постоянная кон-
центрация «сахара»: при ее увеличении усиливается образо-
вание гликогена, если же она по какой-то причине снижается,
гликоген начинает расщепляться с высвобождением в кровь
нужного количества глюкозы.
Наконец, результатом участия печени в углеводном об-
мене является синтез глюкуроновой кислоты, участвующей
в продукции гепарина и пигментном обмене, речь о котором
пойдет очень скоро.
Самым известным нарушением углеводного обмена яв-
ляется сахарный диабет. Но о нем уже вкратце расска-
зывалось раньше. Вспомним другое заболевание.
Детей с квашиоркором вы наверняка видели на фотоснимках
Нужна ли печени лицензия, или Бартер внутри нас 461
или по TV, а вот больных гаргоилиз-
4l f V мом — вряд ли. Это наследственное
> \* yj\ нарушение образования мукополиса-
/ й I/ харидов. Название заболевания по-
;. I шло от французского слова gargoui-
'/- ^ /fe, обозначавшего воронку водосточ-
( > ных труб, которую в католических
соборах украшали уродливыми фи-
-,",„< гурками с причудливыми, отталки-
j <v_ вающими лицами. Дебют болезни
S ^ приходится на первый год жизни
\ ч :;Л малышей, а дальше разворачивает-
"v"\4>4:> ^ ся клиника одного из нескольких ти-
\ Г * г С\г ^ пов мукополисахаридозов. Типичны
f ; , ;4i следующие симптомы: маленькое
с /?; v ; л wf<o Aio сравнению с объемом головы,
;" ,\:£ карликовый рост, выраженная де-
'''<х йХ формация скелета, значительное
* ;Я 3*<J\ » увеличение печени и селезенки (рис.
"' I : д 182)у помутнение роговицы или ат-
Л ::;У рофия дисков зрительных нервов,
V широко расставленные зубы изме-
\<:~Z х ненной формы, большие низкорас-
;/^% > , Л. ^р^ положенные уши и так далее. Разу-
^'fA *Ll меется, гаргоилизм не излечим.
Рис 182. Гаргоилизм
Жировой обмен Из кишечника воротная вена приносит
и печень жирные кислоты и холестерин. Глицерин
приносится артериальной кровью. В глад-
кой (агранулярной) ЭПС гепатоцитов из жирных кислот и
глицерина начинается сборка нейтрального жира (триглице-
ридов) — самого энергоемкого питательного вещества. Он
запасается в коже, большом сальнике, забрюшинной клетчат-
ке. И если глюкоза используется как «повседневный» источ-
ник энергии, то жир включается в энергетику организма при
энергодефиците, но расщепление 1 г жира — «взрыв», в два
462 Беседа восьмая
раза более мощный, чем расщепление 1 г глюкозы до СО2 и
Н,0 (соответственно, 9,1 и 4,3 ккал).
Кроме триглицеридов в печени образуются фосфолипи-
ды — главный строительный материал всех клеточных мем-
бран. Уже только за это печени можно воздвигнуть памят-
ник. Не менее важным синтезируемым здесь соединением
является холестерин, значение которого рассматривалось
раньше. Напомним, что среди прочих его функций — учас-
тие в синтезе стероидных гормонов, витамина D, желчных
кислот. Его избытки выводятся в кишку.
В печени происходит расщепление свободных жирных
кислот. При этом, с одной стороны, происходит дополни-
тельный выброс энергии, с другой — очищение крови от доста-
точно токсичных веществ, коими являются жирные кислоты.
Грозное и тяжелое заболевание развивается при избыточ-
ном потреблении жиров и углеводов с пищей — ожирение. От-
носительно недавно мне пришлось разговаривать с молодым па-
циентом, который весил... 124 кг (при росте 182 см). Быть
может, Вы улыбнулись сейчас, но поверьте, это повод для слез.
Пришлось очень осторожно, внимательно подбирая слова,
объяснять 18-летнему парню, какая смертельная угроза таит-
ся в его недуге. Он наивно полагал, что вся его проблема — не-
привлекательный внешний вид. Он даже не представлял себе,
что его сердце оказалось в жировом панцире, в который превра-
тился когда-то тоненький перикард; почки укутаны толстым
слоем плотной «ваты», нарушающим их работу; кишечник за-
давлен жиром, с него настоящими тряпками свисают куски
дряблого желтого балласта; печень нашпигована золотисты-
ми каплями и скоро откажется функционировать. Очень ско-
ро у него начнет «скакать» давление. Суставы ног откажут-
ся от непосильной массы тела, даже небольшая нагрузка
окажется чрезмерной. Все эти слова попадут по назначению
при весе, куда меньшем, чем у этого мальчика.
Запомните на будущее, коллега, ожирения без переедания
практически не бывает, хотя непосредственной причиной могут
быть различные эндокринные, психические заболевания. Поэто-
му, тщательно обследовав пациента на предмет этих «под-
Нужна ли печени лицензия, или Бартер внутри нас 463
водных камней», вы должны будете продумать вместе с ним про-
грамму диеты и физической нагрузки для избавления от лишне-
го веса. Помните, ожирение — дело не шуточное, это не повод
для острот, не анекдот. Это болезнь, требующая лечения.
Пигментный
обмен и печень
£2
о ©
Гемоглобин
4
Вердоглобин
1 — глобин
V — железо
Биливррдин
? белок-псреносчик
В организме человека уживаются различ-
ные пигменты. Один из них все уважают,
иногда даже не помня его названия. Он
придает цвет волосам, глазам, создает загар, по-разному окра-
шивает кожу представителей различных рас. К печени мела-
нин — а речь идет именно о нем — имеет опосредованное отно-
шение, ибо его предшественница аминокислота тирозин син-
тезируется только там. Зато другой пигмент— родопсин, на-
_____,,^^ ходящийся в клетках сетчатки
глаза и обеспечивающий вос-
приятие зрительных ощуще-
ний, никак с печенью не свя-
зан. Так или иначе, и тот и
другой годятся для светских
бесед, не задевая эстетическо-
го чувства дам. Но наш разго-
вор пойдет о куда менее при-
ятных веществах, в обмене ко-
торых печень играет совсем не
последнюю роль. Они опреде-
ляют все оттенки человечес-
ких отправлений: мочи и кала.
Останавливаться на них,
может быть, и не стоило,
если бы они не обусловлива-
ли один из самых известных
симптомов поражения пече-
ни — желтухи. Поэтому ко-
ротко разберемся в цепочке
их превращений (рис. 183).
Все начинается от желе-
зосодержащего белка эритро-
Связанный
Кмшечные
ферменты
Мбзобйлиноген
• Кмдомая
U
Ствркобилиногон •
а мочу j/T ^s
бмлш Урош
Сшршбмлш Урошяш
Рис 183. Пигментный обмен
464 Беседа восьмая
цитов — гемоглобина. Как известно, эти клетки разрушаются
в нескольких органах (печень, селезенка, костный мозг), со-
держащих подобную рыболовным сетям ретикулоэндотелиаль-
ную систему, «вылавливающую» из кровяных «рек» стареющие
менее эластичные эритроциты. Под действием окислительных
ферментов в молекуле гемоглобина разрушаются химические
связи, и образуется вещество вердоглобин. Далее отщепляется
белок и железо, сложная геометрическая структура молекулы
упрощается и распрямляется, превращаясь в зеленый биливер-
дин (лат. bills— желчь + франц. vert (verde) — зеленый). После
восстановления водородом из ретикулоэндотелиальной систе-
мы в периферическую кровь поступает, наверное, известное
вам на слух вещество — билирубин (лат. bills + ruber— красный)
желто-красного цвета, которое, «оседлав» белок-переносчик,
самостоятельно путешествует по сосудистому руслу. Его назы-
вают нерастворимым (так как он сохраняется в водной среде,
то есть плазме), непрямым (не вступает в простые реакции,
пока не осажден белок-«лошадка») или свободным билирубином.
Но неизбежно с артериальной или венозной кровью этот
«вольнолюбец» попадет в печень и... Прощай, свобода. Из си-
нусоидов он, соскочив с белка, попадает в гепатоциты пече-
ночных балок, и назад пути нет: колодками на ногах виснет на
нем глюкуроновая кислота. Меняются и названия: раствори-
мый (это и обеспечит в будущем легкий переход его в желчь),
прямой (осаждать уже нечего), связанный билирубин (подчер-
кивается его связь с глюкуроновой кислотой).
Из гепатоцитов связанный билирубин попадает в желч-
ные капилляры (Вы еще помните гистологию ПД?) и по си-
стеме протоков в составе желчи выводится в двенадца-
типерстную кишку, где под действием пищеварительных
ферментов превращается в мезобилиноген, окрашивающий
тонкокишечный химус. После перехода в толстую кишку
пигмент подвергается воздействию многочисленных мик-
* Связывание с глкжоронатом называется конъюгированием, поэтому в
научной литературе вместо «связанного» и «свободного» билирубина
используют, соответственно, понятия «конъюгированный» и «неконъ-
югированный».
Нужна ли печени лицензия, или Бартер внутри нас
465
роорганизмов, модифицирующих его в стеркобилиноген.
Большая его часть в дистальных отделах кишечника окис-
ляется в главный пигмент кала стеркобилин (от лат. sterkos —
кал). Остальное количество всасывается в кровь, переносит-
ся к почкам, образуя уробилин (от лат. игоп — моча) — соло-
менно-желтый потомок билирубина.
Итак, печень дважды встречается на пути кровяных гъиг-
ментов: первый раз — на этапе разрушения эритроцитов и
последовательного превращения гемоглобина в билирубин,
второй — при связывании свободного билирубина с глюку-
ронатом в гепатоцитах и переводе его в прародителя всей
братии желчных красителей.
В основных чертах раскроем сущность и виды желтух. Ус-
ловно выделяют три варианта. Первый связан с закупоркой или
пережатием желчных путей (камнем, опухолью, метастаза-
ми в воротные лимфоузлы и так далее). При этом желчь, а вме-
сте с ней и связанный билирубин не могут выйти из печени в
кишку (рис. 184, а). Тогда последний начинает переходить в
кровь, к нему присоединяется биливердин, переход которого в
билирубин затрудняется. В результате кожа окрашивается в
зелено-желтый цвет (при длительном процессе — черновато-
бурый), а моча — единственный путь выхода пигментов — в зе-
леновато-бурый («цвет пива»). При этом кал обесцвечивает-
ся, становится похожим на белесую замазку для окон. Такое
состояние обозначается как механическая желтуха.
При гепатите, когда вирус разрушает печеночные балки, по-
ражая гепатоциты, нарушается обычная изоляция между
Щ в)
■■#• свободный билирубин
■—♦ связанный билирубин
Рис 184. Механизмы возникновения желтухи
466 Беседа восьмая
синусоидами и желчными капиллярами, и секрет последних проса-
чивается в кровь первых (рис. 184, б). Таким образом, связанный би-
лирубин попадает и в кишечник (поэтому кал полностью обес-
цвечивается только в очень тяжелых случаях), и в сосудистое русло,
вызывая оранжево-желтое прокрашивание кожи, слизистой рта,
склер. При этом говорят о паренхиматозной желтухе.
' Третья ситуация связана с повышенным разрушением эрит-
роцитов, возникающим при введении так называемых гемолити-
ческих ядов (например, при укусах некоторых змей). В печень на-
чинает приходить огромное количество свободного билирубина,
стало быть в кишечник поступают большие порции желчных
пигментов (рис. 184, в), то есть и моча и кал окрашиваются
чрезвычайно интенсивно. Свободный билирубин, уровень кото-
рого в крови очень высок, придает коже лимонный оттенок. В
данном случае мы имеем дело с гемолитической желтухой.
Обмен витаминов В 1878 г. молодой русский врач Николай
и печень Иванович Лунин (рис. 185) закончил
Дерптский университет (тот самый, в ко-
тором полувеком раньше так успешно совершенствовался
его полный тезка Н. И. Пирогов), а через пару лет защитил
докторскую диссертацию по очень любопытному вопросу.
Он работал с двумя группами мышей: одних кормил обыч-
ной натуральной пищей, другим давал смесь из, казалось бы,
всех основных групп питательных веществ: белков (казеин),
жиров (молочный жир), углеводов (тростниковый сахар) и
минеральных солей. Животные первой группы прибавляли
в весе, усердно чистили себе шерстку и не знали забот. А со-
братья их из второй группы погибли... Значит, что-то есть в
естественном корме такое, без чего существование невоз-
можно. Пройдет более 30 лет, прежде чем К. Функ назовет
это «что-то» витаминами (от лат. vita — жизнь).
На сегодняшний день витаминов известно предос-
таточно, расшифрованы их химическое строение и ме-
ханизмы влияния на организм. Время от времени ис-
следователи сообщают об открытии новых витаминов. Мы
не имеем возможности рассказывать о каждом из них, тем
Нужна ли печени лицензия, или Бартер внутри нас
467
Рис 185 И И.Лунин
более, что они, как правило,
> достаточно полно характе-
ризуются во многих учебни-
\ ках и руководствах. Мы ос-
* | тановимся лишь на тех, чей
обмен в значительной степе-
ни связан с печенью. Но до
этого в самых общих чертах
обозначим единый для всех
витаминов (несмотря на все
их структурное и функцио-
нальное разнообразие) меха-
низм «работы» на одном
простом, но запоминающем-
ся примере.
Вся жизнь человека, хо-
— тим мы того или нет, знаем
мы об этом или даже не до-
гадываемся, зависит от точ-
ной специфической деятельности ферментов (как внутри-,
так и внеклеточных). Клеточное дыхание, синтез различных
секретов, взаимодействие клеток между собой и многое дру-
гое — результат слаженного функционирования огромного
количества ферментов. Почему вдруг об этом? Возьмите
обычную шариковую ручку. Самую простенькую, пластмас-
совую. Проверьте, пишет ли она. Если пишет, то немного
посмотрите на нее, прочувствуйте, так сказать. Пишет... А
теперь «сверните ей шею», вытащите стержень и свинтите ее
в исходное положение. Ну и что же у нас вышло? Вроде руч-
ка осталась, в руке удерживается так же, как и раньше, даже
по весу почти прежняя. Ан нет. Все не так. Не ручка это те-
перь вовсе. Так, пустышка. То же самое можно было бы ска-
зать о ферменте, лишенном витамина. Оказалось, что вита-
мин — это стержень фермента, его наиглавнейший элемент,
без которого невозможна ферментативная реакция. Други-
ми словами, витамины — не абстрактность, не болтовня сан-
просветработников, а существеннейшее звено, обеспечива-
468 Беседа восьмая
ющее работоспособность (повнимательнее вчитайтесь в это
слово) организма
Вернемся к печени. Ее участие в витаминообмене мож-
но сформулировать в следующих пунктах. Во-первых, бла-
годаря выделяемой ею желчи происходит всасывание не
только жиров, но и жирорастворимых витаминов (A, D, Е,
К). Во-вторых, в ней происходит депонирование большин-
ства витаминов (кроме перечисленных, это РР, С, В,, В2, В]2,
фолиевая кислота и др.) в виде мелких капелек в цитоплаз-
ме гепатоцитов. Например, если полностью исключить по-
ступление в организм витамина В12, то его запасов в печени
хватит в среднем на 3 года. В-третьих, в печени происходит
новообразование витаминов из провитаминов (например,
витамина А из каротина). В-четвертых, здесь же разрушают-
ся «поизносившиеся» витамины. При поражении печени
возникают тяжелые витаминные нарушения.
При гипо- или авитаминозе жирорастворимых витаминов
спектр различных нарушений может быть очень велик. При не-
достаточности витамина К нарушается свертываемость кро-
ви, что приводит к проявлениям от мелкой кожной сыпи до
обильных желудочно-кишечных кровотечений. При дефиците ви-
тамина А пациенты стремятся не выходить вечером на улицу.
И не из страха за свои кошельки, а потому что отмечают, что
с некоторых пор плохо видят в сумерках (в народе это называ-
ют «куриной слепотой»). Сниженное потребление витамина D
приводит к нарушению образования костей и к их переломам
даже от незначительных воздействий.
Ферментативный Признаюсь, написание этого раздела очень
обмен и печень затруднено из-за отсутствия у вас достаточ-
ной биохимической подготовки. Это тема
непростая, но ориентироваться в ней вам все равно придется,
так как, с одной стороны, ферментативные нарушения зачастую
могут привести к болезни организма, с другой — патология раз-
личных органов иногда характеризуется специфическими фер-
ментативными сдвигами. Учитывая эту сложность, очертим
лишь контур вопроса, глубокое же изучение остается за вами.
Нужна ли печени лицензия, или Бартер внутри нас 469
Самое простое и одновременно самое глобальное за-
ключается в том, что ферменты — белковые вещества «с вита-
минными добавками», а вы наверняка помните, что и для бел-
ков и для витаминов печень— начало начал. Таким образом,
наиболее существенные компоненты молекулы фермента син-
тезируются в печени или на каком-то этапе с ней связаны.
Далее, чудесный орган «выкидывает» в кровь уже гото-
вые ферменты, которые сразу включаются в жизнеобес-
печение организма. Одни из них катализируют окис-
лительно-восстановительные реакции в нервной системе
(церулоплазмин), другие расщепляют в крови избыток био-
логически активных веществ (например, холинэстераза),
третьи регулируют активность свертывающей и противо-
свертывающей систем крови. Такого рода ферменты назы-
ваются секреторными. При патологии печени содержание их
в крови снижается.
Другие, действуя в гепатоците, ведут титаническую ра-
боту: осуществляют синтез белков (ферменты гранулярной
ЭПС), образование липидов, углеводов и обезвреживание
токсических веществ (ферменты агранулярной ЭПС), энер-
гообеспечение этих сложных процессов (ферментативный
аппарат митохондрий), расщепление питательных веществ,
поступающих в клетку (гидролитические ферменты лизо-
сом). Все эти ферменты действуют внутрипеченочно и лишь
при разрушении гепатоцитов в немалых количествах попа-
дают в кровь. Это регистрируется лабораторно и трактуется
как признак нарушения печеночной ткани. Поэтому их при-
нято обозначать как индикаторные.
Наконец, небольшая группа ферментов, именуемых
экскреторными, вместе с желчью выделяется в кишечник.
Участие их в пищеварении настолько минимально, что, как
правило, им пренебрегают. Один из них— щелочную фос-
фатазу — определяют в сыворотке крови. Его уровень по-
вышается, если желчь не может выйти из печени и застаи-
вается в печени, как это, например, бывает при закупорке
камнем желчных путей.
Несколько лет назад в терапевтическом кружке, который
470 Беседа восьмая
за все 6 лет обучения в институте оказался единственной су-
щественной профессиональной школой, меня попросили посмот-
реть одну больную и доложить потом остальным членам круж-
ка Она запомнилась мне навсегда. Не буду описывать ее
внешний вид, хотя он был весьма примечательным, каким-то
дурашливо-инфантильным Удивительным было то, что эта
43-летняя пациентка переболела всеми возможными, мыс-
лимыми и немыслимыми заболеваниями, рассказывать о кото-
рых она готова была вечно Гастрит, менингит, холецистит,
жуткие пневмонии, «какие-то» опухоли, парапроктит. От
этого списка голова, право же, пошла кругом. Но на протяже-
нии получасового разговора я раз пять или шесть ловил ее на
каких-то неточностях, сбивках, а то и на явных выдумках,
что навело, в конце концов, на мысль, что или у больной синд-
ром Мюнхгаузена и она вдохновенно привирает из любви побо-
леть, или у нее «не все дома»
Собственно, все это излагалось для создания общей
картины. Основным было другое. На протяжении 30 лет
больная страдала тяжелой бронхиальной астмой, которая,
на мой взгляд, протекала не совсем типично (например, мок-
рота практически никогда не откашливалась, застревая, с
ее слов, «где-то в трубах»). В течение последнего десятиле-
тия тяжело обострялся панкреатит, перенесла две опера-
ции по поводу панкреонекроза. Недавно присоединился сахар-
ный диабет.
Скажу честно, ничего я тогда не заподозрил. Для четверо-
курсника было невдомек, что за всем этим стоит одно заболе-
вание, очень редкое для взрослого человека. Это был муковис-
цидоз — наследственная ферментопатия, в результате
которой дыхательные пути и поджелудочная железа выраба-
тывали очень вязкие, практически безводные секреты. Слизь
забивала бронхи, имитируя бронхиальную астму, а «сухой»
панкреатический сок закупоривал протоки железы и перева-
ривал ее саму.
Муковисцидоз, скрывающийся под масками других болез-
ней, — лишь один из примеров ферментных нарушений. Их ог-
ромное множество, но об этом как-нибудь в другой раз...
Нужна ли печени лицензия, или Бартер внутри нас 471
Обмен гормонов Эндокринная система оказалась за пре-
и печень делами наших бесед. Это так же печаль-
но, как и то, что хорошо там, где нас нет.
Но мы говорим о печени, и обойти вопрос о гормонах сто-
роной не можем. Кстати, одна интересная особенность: та-
кой фантастический многофункциональный орган, как пе-
чень, лишь в незначительной степени подчиняется влиянию
нервной системы. Все, кроме желчевыделения, идет по за-
конам либо собственного автономного саморегулирования,
либо под гуморальным руководством. Это уникальная чер-
та. Случается, что при тяжелейших общих состояниях боль-
ного, комах, когда нарушается работа мозга, легких, почек
и так далее, печень продолжает функционировать в своем
независимом режиме.
Какова же роль печени в гормональном обмене? Ло-
гично было бы ожидать от неутомимого органа выработки
каких-то «печеночных гормонов», эдаких универсальных
регуляторов жизнедеятельности. Но этого не происходит.
Наоборот, печень оказывается не прародителем, а килле-
ром, разрушителем многих гормонов. Почему это важно? И
в покое, и (тем более) при нагрузках железы внутренней сек-
реции вырабатывают свою «продукцию» в кровь. С большей
или меньшей интенсивностью этот процесс протекает всег-
да, значит, все новые и новые «порции» гормонов пускают-
ся в путешествие по организму. Какой бы хаос начался, если
бы они не разрушались где-то, а все накапливались и накап-
ливались в крови. От избытка тироксина возникло бы серд-
цебиение, выпучивались глаза, усиливалось потоотделение.
Повышенный уровень альдостерона и антидиуретического
гормона привел бы к задержке жидкости, повышению арте-
риального давления и отекам. Высокая концентрация нераз-
рушающегося инсулина спровоцировала бы снижение «са-
хара» в крови до нуля с потерей сознания. И так далее.
Из сказанного видно, что без печени нам и здесь не обой-
тись. В ней обретают «вечный покой» глюкокортикоиды, ти-
роксин, инсулин, женские половые гормоны, альдостерон и
некоторые другие. Хотя вечный покой — это иллюзия. Пече-
472 Беседа восьмая
ни покой, как говорится, только снится. В параграфе о белко-
вом обмене уже упоминалось, что разрушаемые там собствен-
ные белки раскладываются на аминокислоты, из которых со-
бираются новые пептиды. Печень как бы дает рекомендацию
организму словами одного из героев Вл. Войновича: «Потреб-
ляй продукт вторичный, будешь чувствовать отлично».
Есть еще одна важная деталь Только гепатоцитами син-
тезируется аминокислота тирозин С током крови она при-
носится в надпочечники, где из нее образуются норадрена-
лин и адреналин. Последний у нас называют «гормоном
стресса», а за рубежом — «основой реакции борьбы или бег-
ства». Принесенный же к щитовидной железе тирозин ста-
новится предшественником ее гормонов.
Наверное, любой вран хоть раз в жизни смотрел больного с
гинекомастией. Это необычное для глаза явление: у мужчины
увеличиваются молочные железы. По первости это вызывает
не улыбку (ирония здесь вообще не уместна), а полную расте-
рянность. Но вскоре «трезвость ума» возвращается, и
начинается поиск причин. Среди них поражение яичек, опухо-
ли надпочечников, прием ряда препаратов. Тяжелая патоло-
гия печени занимает свое место в этом списке. Дело в том,
что у любого мужчины вырабатываются и мужские половые
гормоны (андрогены), и — не удивляйтесь! — женские (эстро-
гены) в соотношении 100:1. Здоровая печень, как уже говори-
лось выше, разрушает эстрогены, но в условиях ее патологии
последние накапливаются в крови, феминизируя мужчину (воз-
никает гинекомастия, атрофируются яички, выпадают воло-
сы на теле, то есть развивается так называемый женский тип
оволосения, и так далее). Гинекомастия — лишь симптом. Она
исчезает, если вылечить основное заболевание. К сожалению,
это не всегда возможно.
Резюме: Пришла пора подвести итог. Надеюсь, у
печень и организм Вас создалось представление о печени и ее
значении. Так много мы говорили, пожа-
луй, только о сердце. Ни один другой орган не удостоился та-
кого внимания. Повторим напоследок основные положения.
Нужна ли печени лицензия, или Бартер внутри нас 473
Печень — самая крупная железа организма, расположена
она в брюшной полости и крепится под диафрагмой боль-
шей частью в правом подреберье с помощью брюшинно-
связочного аппарата. Разделена глубокой щелью на мень-
шую левую и большую правую доли, причем в последней
условно выделяют квадратную и хвостатую доли, относи-
тельно ограниченные вдавлениями от желчного пузыря спе-
реди и нижней полой веной сзади. На нижней (внутренно-
стной) поверхности расположены ворота печени, в которые
входят воротная вена, печеночная артерия и нервы, а выхо-
дят общий печеночный проток и лимфатические сосуды.
Структурной единицей печени является долька— кро-
шечный участок паренхимы шестигранной формы, состоящий
из гепатоцитарных балок и синусоидов — специфических
внутридольковых капилляров, впадающих в центральную вену
дольки. Синусоиды берут начало от междольковых артерий и
вен, а образующаяся в дольках желчь выводится в междолько-
вые желчные протоки по системе желчных капилляров. Меж-
дольковая вена, несущая кровь от непарных органов брюшной
полости, синусоиды и центральная вена образуют так называ-
емую чудесную венозную сеть — своеобразную функциональ-
ную единицу дезинтоксикации.
От центральных внутридольковых вен кровь собирается в
несколько печеночных вен, которые со стороны «задней по-
верхности» (по современной анатомической номенклатуре —
со стороны задневерхнего края печени) впадают в нижнюю
полую вену. Заговорив о современных взглядах, напомним,
что сейчас принято выделять в печени 8 сегментов, 5 секто-
ров и 2 доли. Не исключена также встреча в литературе с по-
нятиями «воротная долька» и «печеночный ацинус»
Печень играет колоссальную роль в жизнедеятельности
организма. Число ее функций исчисляется многими десят-
ками. Ограничимся перечислением некоторых из них:
1. Выработка желчи и участие таким образом в пищеварении.
2. Дезинтоксикационная «барьерная» функция в отношении
вредных соединений, поступающих из кишечника и тканей
организма.
474 Беседа восьмая
3. Участие в белковом обмене:
а) синтез 100% альбуминов и 80% глобулинов плазмы
крови;
б) синтез компонентов свертывающей и противосвер-
тывающей систем крови;
в) синтез основных составляющих антител;
г) образование сложных белков;
д) переаминирование и дезаминирование аминокислот;
е) образование мочевины из аммиака.
4. Участие в углеводном обмене:
а) образование глюкозы из других моносахаридов;
б) глюконеогенез;
в) запасение глюкозы в виде гликогена — гликогенез;
г) синтез глюкуроновой кислоты.
5. Участие в жировом обмене:
а) синтез нейтрального жира (триглицеридов);
б) синтез фосфолипидов;
в) синтез холестерина;
г) разрушение избытка жирных кислот.
6. Участие в пигментном обмене (выведение продуктов распа-
да эритроцитов).
7. Участие в обмене витаминов:
а) обеспечивает всасывание жирорастворимых вита-
минов;
б) депонирование большинства витаминов (в том числе
и B,J;
в) образование витамина А из каротина;
г) разрушение «отслуживших» витаминов.
8. Участие в обмене ферментов:
а) синтез основных компонентов ферментов;
б) образование готовых ферментов, секретируемых в
кровь;
в) образование собственного ферментативного аппа-
рата, обеспечивающего реализацию перечисленных
функций.
9. Участие в обмене гормонов:
а) разрушение, инактивация многих гормонов;
Нужна ли печени лицензия, или Бартер внутри нас 475
б) синтез тирозина — предшественника «гормона
стресса» адреналина, норадреналина, тироксина.
10. Депо крови (может удерживать до 20 % всей депонированной
крови).
11. Есть данные об участии в терморегуляции.
12.Орган кроветворения у плода.
Казалось бы, этим перечислением можно было бы и за-
кончить. Но осталось выполнить одно обещание. Мы гово-
рили о многих заболеваниях печени, но и за кадром осталось
немало.
Одно из них — цирроз печени. Проблема, которой мы сейчас
коснемся, уже давно переросла в катастрофу национального
масштаба. Алкоголизм... Вам, быть может, кажется, что это
«старая песня», что это, мол, появилось не сегодня Но вы себе
даже отдаленно не представляете, что профессия, выбранная
вами, лишь формально называется по-прежнему, например,
оториноларинголог или нефролог. Фактически нашими специ-
альностями становятся наркокардиология, наркопульмоноло-
гия, наркосексология, даже наркопедиатрия. Врач оказывается
ближе всех к этому бедствию, остается один на один не про-
сто с патологией, а с проспиртованной патологией, лечить ко-
торую практически невозможно.
Алкоголизм приводит к страшным последствиям букваль-
но во всех системах. Теряется мышечная масса, у давно пью-
щих мышцы тают, снижается вес, на некогда полных людях
дрябло обвисает кожа (рис. 186). Превращается в тонкостен-
ный мешок сердце, порождая различные нарушения сердечного
ритма (так называемая алкогольная кардиодистрофия).
Сколько подобных случаев мне пришлось перевидать!.. Помню
в одной из палат, которых я вел когда-то, лежала молодая
женщина, неопрятная, то хамоватая, то заискивающая, с ог-
ромным, буквально расползшимся сердцем. После 20 лет алко-
голизма ничем помочь мы ей не смогли, за нее не брались кар-
диохирурги, и через пару лет двое ее детей были обречены на
сиротство. В пищеводе, желудке, кишечнике из-за постоянного
химического ожога атрофируется слизистая, развиваются де-
генеративные изменения в поджелудочной железе. В результа-
476
Беседа восьмая
Avc /#6 Больной, страдающий алкоголизмом
me — рак, рак, рак. При определенном «стаже» у алкоголиков
появляются неврологические расстройства: от нарушений
кожной чувствительности до тяжелой токсической энцефа-
лопатии. На заключительном этапе нередко происходит раз-
рушение личности, настолько выраженная деградация психи-
ки, что иногда кажется, этому существу нужна помощь не
врача, а ветеринара. Они не могут сложить 7 и 5, говорят про-
стыми предложениями, мычат что-то невнятное на простые
вопросы об их жизни и иногда скандалят. Вот такие герои...
А что же с печенью... Она сначала снисходительно отно-
сится к перебравшему гуляке. Часть всосавшегося спирта сра-
зу инактивируется в печени, а часть — позже, создавая так
хорошо известное всем приятное чувство опьянения. У обычного
человека, сходившего на вечеринку, остатки алкоголя скоро
обезвредятся в печеночных дольках, и все забудется. Но при час-
том и длительном употреблении (то есть пьянстве) печень
принимает огонь на себя и, дабы оградить организм от яда, во
много раз усиливает системы дезинтоксикационной защиты,
поэтому одним из признаков перехода бытового пьянства в ал-
Нужна ли печени лицензия, или Бартер внутри нас 477
коголизм можно считать горделивые заявки типа: «Что, сы-
нок, захмелел?А я вот две бутылки выпью — и, как стеклыш-
ко». За этой тупой бравадой кроется только одно: печень ве-
дет борьбу на исходе своих возможностей. Проходит несколько
лет, и наступает крах. Печень перестает фильтровать кровь
от этилового спирта (вспомните, алкоголику-доходяге порой
нужен один глоток — ион тепленький). А между дольками тем
временем разрастается соединительная ткань, постепенно
вытесняя атрофированную и разрушенную паренхиму. Мелко-
бугристая печень теряет способность выполнять те функции,
которые мы изучали. Здесь и тяжелейшие нарушения всех ви-
дов обмена, и асцит (так как междольковые вены и синусоиды
зарастают, кровь в воротной вене застаивается, и ее жидкая
часть — плазма — начинает пропотевать в свободную брюш-
ную полость, где и накапливается в немалых количествах), и
выраженная интоксикация.
Больные циррозом погибают, и помочь им никто не в силах.
Без печени жизнь невозможна.
Самое грустное, что все, кто сегодня просто выпивает,
отлично знают, что алкоголизм — это практически неизлечи-
мо, мучительно и отвратительно. Знали это когда-то и
сегодняшние алкоголики. Знали, но пили. Заслуживают ли они
жалости, эти «вершители своих судеб». Оставим этот фило-
софский вопрос без ответа. Пусть каждый решает его само-
стоятельно. Решайте, только, прошу, не спешите, подумайте.
Ясно одно: пожалеть можно нас, врачей, работающих в стра-
не, где ради наживы подонки продолжают рекламировать
спиртное на каждом углу, медленно, но верно превращая наш
дом в большую наркологическую лечебницу.
Желчный До завершения темы «Пищеварительная
пузырь система» осталось рассмотреть лишь
органы накопления и проведения желчи.
Конечно, особое место среди них занимает желчный пузырь
(vesicafellea). Как вы помните, он расположен не просто под
печенью, а даже в специальной лунке на ее нижней поверх-
ности. Форма пузыря может быть различной, зависит от на-
478
Беседа восьмая
полненности его желчью:
цилиндрическая, яйцевид-
ная, но чаще грушевидная
(рис. 187). В нем выделяют
три отдела: округлое дно (1),
выступающее иногда из-под
нижнего края печени, тело
(2) — самый объемный отдел
и зауженную шейку (3), пере-
ходящую в пузырный проток
(5). Последний, как вы по-
мните, сливаясь с общим пе-
ченочным (4), образует об-
щий желчный проток (6)
Орган кровоснабжается жел-
чепузырной артерией из собст-
венной печеночной артерии.
Одноименная вена впадают в
воротную вену Лимфатический
отток происходит в печеночные
и чревные узлы Парасимпати-
ческая иннервация — ветвями
блуждающих нервов, симпати-
ческая — из печеночного спле-
тения.
Гистология не сложна.
Толщина стенки составляет
1,5-2 мм (рис. 188). Брюшина
(5) покрывает пузырь только
снизу, большая же часть в ка-
честве наружной оболочки
имеет соединительно-ткан-
ную адвентицию (III) с мно-
гочисленными сосудами.
Глубже расположен мышеч-
ный слой (II), причем пучки
гладких миоцитов разделены
Рис 187. Желчный пузырь
Нужна ли печени лицензия, или Бартер внутри нас 479
прослойками фиброзной тка-
ни и наиболее выражены в об-
ласти шейки. Внутренняя
слизистая оболочка (III) обра-
зует многочисленные складки
О). Она выстлана цилиндри-
ческим эпителием (2) с мик-
роворсинками на свободном
конце каждой клетки (3). В
собственной соединительно-
п ,оо г тканной пластинке слизистой
Рис. 188. Строение стенки
желчного пузыря оболочки (4) расположены
(по В Г. Елисееву с соавт.) альвеолярно-трубчатые желе-
зы, вырабатывающие небольшое количество слизи.
Весьма частым заболеванием в нашей повседневной практи-
ке является холецистит. Хирурги имеют дело с острым холеци-
ститом — результатом, как правило, инфекционного пораже-
ния, а терапевты — с хроническим. В развитии последнего
основную роль играет неправильное питание. Не исключено, что
Вы слышали от кого-то из знакомых жалобы на тупую тяну-
щую боль в правом подреберье после обильной или жирной (или и
той и другой) пищи. Нередко эти ощущения сопровождаются
комментарием: «Опять печенка барахлит». Но, право же, «пе-
ченка» здесь наверняка ни причем. У врачей есть приемы диаг-
ностики хронического и острого холецистита, применив кото-
рые, они без труда выявят у таких больных воспаление желчного
пузыря. К этому заболеванию нередко присоединяется камнеоб-
разование, о котором рассказывалось в прошлой беседе.
Желчь — продукт экзокринной (то есть
Пути эвакуации наружносекреторной) деятельности ге-
желчи патоцитов. Уложенные в балки, они об-
разуют желчные капилляры. По ним
желчь направляется на периферию дольки, где впадает в
междольковые протоки. Фактически именно с них начинает-
ся вся система выведения желчи в кишечник. Междолько-
вые протоки собираются в сегментарные протоки, а те — в
480 Беседа восьмая
секторальные протоки. Последние в своей совокупности со-
здают два долевых протока, впадающих (рис. 187) в короткий
общий печеночный проток (4). Вместе с присоединяющимся к
нему 3—4-сантиметровым пузырным протоком (5) они образу-
ют (6) общий желчный проток (7—7,5 см). Перед впадением в
двенадцатиперстную кишку он объединяется с протоком
поджелудочной железы, и в месте их «встречи» круговые мы-
шечные волокна образуют сфинктер Одди.
Когда в duodenum прибывает пища, сфинктер Одди по
приказу парасимпатики расслабляется, и желчь (вместе с
панкреатическим соком) поступает в кишку. Сфинктер
остается открытым до тех пор, пока имеется потребность
в желчи. Но, когда пищеварение в двенадцатиперстной
кишке завершается, сфинктер закрывает выход из прото-
ков. И все было бы ничего, если печень при этом автома-
тически прекратила желчеобразование. Но этого не про-
исходит, и желчь продолжает выходить из печени в
«запертые» протоки. В этой-то ситуации свои услуги
предлагает желчный пузырь. Через пузырный проток бла-
годаря особым спиральным складкам его слизистой желчь
перетекает в пузырь и задерживается там до поры до вре-
мени. Часть воды всасывается каемчатыми эпителиоцита-
ми слизистой, поэтому пузырная желчь концентрирован-
нее, чем печеночная. При открытии сфинктера Одди
сначала в кишку начинает поступать желчь из пузыря
(наиболее сильными стимуляторами его сокращения яв-
ляются молоко, жиры, мясо, яичные желтки), а уж по-
том — из печени. Регуляция желчевыделения осуществля-
ется нервными (в том числе рефлекторными) и
гуморальными механизмами (стимулирующий эффект
имеют такие гормоны ЖКТ, как холецистокинин-панкре-
озимин, гастрин, бомбезин, а тормозят деятельность пу-
зыря вазоактивный интестинальный пептид, соматоста-
тин, панкреатический полипептид).
Нужна ли печени лицензия, или Бартер внутри нас 481
Y секционного Как сотрудник кафедры, совмещающий
стола научную работу с преподаванием, я имел
право не вести больных. Но, чтобы не по-
терять врачебной квалификации, еженедельно ставил себе ноч-
ные дежурства в терапевтическом отделении. Дежурства в
скоропомощной больнице — большая школа. Но сложными они
были не только из-за лечебной работы, но и потому, что каж-
дый раз на них стекались студенты старших курсов. Случа-
лось, что их бывало более двух десятков одновременно, и даже
в ординаторской нам было трудно разместиться. Приходилось
вести как бы нелегальный кружок, своеобразный факультатив
с разбором множества интереснейших тем. Приходилось гото-
виться к каждому дежурству, читать массу книг, залезать в
Интернет, чтобы давать самую свежую информацию. Уста-
вал, иногда раздражался, но народ не разгонял. Понимал, что,
если ребята съезжаются с разных концов Москвы после учебы,
беготни по другим клиникам, значит, для них это очень важ-
но. Я верил, что эти встречи с Терапией не пройдут для них да-
ром, кем бы они потом ни стали.
Ясным рассветом и щебетом ранних птах обозначился фи-
нал очередного дежурства. Вскоре доктора стали подтягивать-
ся на службу. Начался рабочий день. Сходил в онкогинекологию
на две консультации, затем посмотрел тяжелого больного в хи-
рургии. Вернувшись в «терапию», по просьбе коллеги-ординато-
ра осмотрел пациента с анемией неясного происхождения. И
только потом добрался до телефона:
— Иосиф Соломонч, добрый день.
— Привет, Илья Вадимыч.
— Я зайду к вам.
— Слушай, давай встретимся на территории. Погода —
чудо. Посидим спокойно минут двадцать, воздухом подышим и
поговорим.
— Отличная идея...
... Наша очередная беседа состоялась в небольшом сквери-
ке перед хирургическим корпусом. Ласкавый просмотрел наши
перепечатанные диалоги и остался в целом доволен.
— Ты же практически ничего не поменял.
16 Клиническая анатомия чеювека
482 Беседа восьмая
— А шчем менять-то По-моему, очень .живенько получи-
лось, не пpuгJJaжeннo
— Ну, ладно Поехали Ты подробно написал о зубной фор-
муле По в реальной жизни все зубы по формуле бывают редко
Когда патанатом исследует полость рта, он обращает внима-
ние не только на зубные коронки « желтого металла» (это само
собой — если забудешь их описать, могут последовать длинные
и малоприятные разговоры с родственниками умершего и про-
куратурой) Обязательно фиксируются целостность зубов, со-
стояние слизистой оболочки губ Понимаешь, когда вскрываешь
умершего в 6ojibHUi{e человека, то к нему прьиагается история
болезни, в которой так или иначе отражены и его соииальное
положение, и образ жтни, и ход болезни, и состояние в после-
дние дни перед смертью. А вот при вскрытии трупов, достав-
ленных из дома, всегда следует помнить о возможности насиль-
ственной смерти.
— А причем тут губы '' Пользовалась ли убиенная помадой,
что ли''
— Ты вот шутить изволишь, а помада на губах у покойни-
цы, между прочим, свидетельствует о скоропостижной смер-
ти Ведь дама, наводящая марафет, теоретически умирать не
собирается... Но это к слову Я-то имел в виду слизистую губ,
нет ли на ней отпечатков зубов, свидетельствующих, скажем,
об удушении подушкой
— Хм А «целостность зубов» тоже от подушки может
повредиться 7
— Нет Тут всякие секретики кроются. Например, если
многих зубов нет, то есть жевать было нечем, патологоана-
том вправе ожидать наличия гастрита или язвенной болезни
у покойного Или «картинка» все зубы целы, а в желудке бо ib-
шие, непережеванные куски. Скорее всего, следует брать у тру-
па кровь на алкоголь, потому что, как сказала мне лет 40 на-
зад одна коллега, «пьяный глотает не жуя, как индюк».
— То же самое наблюдают психиатры у депрессивных боль-
ных...
— Совершенно верно. В руководствах об этом не пишут, но
все опытные патологи и судмедэксперты это знают И еще одно
Нужна ли печени лицензия, или Бартер внутри нас 483
наблюдение. За много лет практической работы я убедился, что
у человека обычно страдают сначала коренные (то бишь задние)
nvbi, а отсутствие передних, особенно на верхней челюсти, при
сохранившихся коренных — также косвенный признак злоупот-
ребления алкоголем Просто люди, не знаюшие меры в питие, ча-
сто бывают несдержанны и агрессивны, вот и теряют в драках
передние зубы (эту закономерность мои друзья, с которыми я по-
делился своими наблюдениями, в шутку назвали «синдромом
Ласкавого»).
— Интересно
— Еще б не интересно. Потом, я вот посмотрел' у тебя ни-
чего о портокавальных анастомозах не сказано, ни о ректаль-
ных, ни о эзофагальных* А помнить о них надо уже хотя бы по-
тому, что мы на секциях иногда встречаемся с такими
ситуациями: привозят покойного всего в крови, а в сопроводи-
тельном листке, со слов родственников, врачом «Скорой» на-
писано, что за 15 минут до смерти у него неожиданно пото-
ком, полным ртом пошла кровь. Какие возможны варианты?
Ну, патологоанатому можно особенно и не думать, поскольку,
как говорится, «вскрытие покажет». А вот о чем должен по-
думать клиницист ? О травме пищевода чем-то острым. Мне
приходилось видеть не только разные кости, но и фарфоровую
собачку, и кусок дерева, а специально глотают даже рыболов-
ные крючки и швейные иглы. Это раз. О разрыве аневризмы аор-
ты в пищевод или желудок Это два. О циррозе печени, при ко-
тором кровь из портальной вены не может нормально
перетекать в синусоиды долек, во всех ее притоках по нарас-
тающей повышается давление, пока где-нибудь наконец не рва-
нет Это может быть и геморроидальное кровотечение, и пи-
' 3ia тема требует отде 1ьного объяснения Вы уже запомнили, вероят-
но, что от всех непарных трубчатых органов брюшной полости кровь от-
текает по системе воротной вены (v porta) к печени, а от остальных —
по системе нижней полой вены (v cava inferior) к сердцу Так вот, к пер-
вым относятся самый нижний (брюшной) отдел пищевода и две верх-
них трети прямой кишки От оставшихся частей этих органов кровь от-
текает в полую вену Но в самих стенках органов вены-притоки двух
указанны*' венозных систем тесно контактируют между собой, образуя
так называемые «портокавальные анастомозы»
484 Беседа восьмая
щеводное. Это три. О прорастании рака пищевода в стенку
аорты, пока не образуется полный свищ. Это четыре.
— Иосиф Соломонч, вы прямо как акунинский Фандорин
изъясняетесь.
— Ха, ты тоже читал ? Классно пишет, ничего не скажешь.
Кстати, две новые книжки вышли. Так, об этом позже...
— Да, не будем отвлекаться, а то об Якунине можно гово-
рить бесконечно.
— У тебя в «Анатомии» из болезней желудка присутству-
ет только язвенная и гастрит ..
— Еще пилороспазм с пилоростенозом.
— Да, да... Но почему-то ты ничего не написал об опу-
холях. А ведь там каких только не бывает. Среди доброка-
чественных — полипы на первом месте. Они могут быть и
множественными на коротких ножках, как розовые грибоч-
ки-слизевики, и одиночными на длинном стебле, как гиря на
цепи. Иногда встречаются аденомы или липомы желудка, но
это редкость. Чаще же, к сожалению, можно видеть разно-
образные злокачественные новообразования. Это и локальные
поражения типа язвы-рака, или фунгозной аденокациномы,
и распространенные по всему органу коллоидный рак (пред-
ставлен в большей степени перерожденной слизистой желуд-
ка — И.Е.), или скирр (стенка как бы полностью прораста-
ет опухолевой паренхимой — И.Е.).
— Я подумаю об этом.
Ласкавый посмотрел на часы.
— У меня сейчас будет вскрытие, так что будем закруг-
ляться...
— А про кишки ничего не сказали...
— Про кишки...
Он на мгновение задумался.
— Ну, к примеру, о кишечных камнях мало кто знает. Они
бывают двух основных типов. При попадании какого-то ино-
родного тела в кишку (допустим, камушка из желчного пузы-
ря) на нем начинает кристаллизоваться фосфорнокислая или
углекислая известь и магнезия. Образуется энтеролит, то есть
неорганический кишечный камень. А если каловые массы, обез-
Нужна ли печени лицензия, или Бартер внутри нас 485
воживаясь, прессуясь и уплотняясь, создают как бы органичес-
кий камень, мы говорим о копролите. Он может быть с горо-
шину, а может — и с куриное яйцо. Большой копролит может
даже вызвать кишечную непроходимость, но нередко просто
оказывается находкой на вскрытии.
Мы поднялись со скамейки и пожали друг другу руки. Я уже
шел к выходу из больницы, когда услышал его окрик. Вернулся.
— Сейчас вспомнил. Знаешь, как окончил свой век Иван
Крылов?
— Понятия не имею.
— А вот как. Легендарный баснописец был не менее леген-
дарным чревоугодником. Обжорство его и сгубило. Маслени-
ца 1844 года стала для него последней. Вернувшись из гостей,
где он ничтоже сумняшеся поглотил пять десятков блинов со
всякими добавками (осетринкой там, икоркой и еще чем-ни-
будь эдаким), он дома ввечеру отправил вдогонку двух жаре-
ных цыплят. А на следующий день его тонкая кишка, обезумев
от такого варварства и гиперперистальтики, завязалась в
узел, и академик умер при явлениях странгуляционной кишеч-
ной непроходимости. По-моему, это тоже неплохой сюжет
для басни...
Мы завершили изучение пищеварения. Огромная тема. И
для морфофизиологии, и для внутренней медицины. Сколь-
ко клинических дисциплин оказалось привлеченными в эти
две беседы: стоматология, оториноларингология, гастроэнте-
рология, проктология, диабетология, гепатология...
Как бы отдельной темой высветился обмен веществ.
И М.Сеченов говорил когда-то, что проследить путь ино-
родного вещества по организму — значит проследить всю
историю жизни. Сформулировано и емко, и очень точно.
Съеденный бутерброд с толстым ломтем буженины, посы-
панной свежей зеленью и солью, имеет интереснейшую
судьбу. Все его компоненты (хлеб, масло, мясо, раститель-
ная клетчатка и минеральные соединения) пойдут своими
коридорами по учреждениям нашего организма и, встреча-
ясь в печени, как в актовом зале, вновь будут разбегаться.
486 Беседа восьмая
Мы отвели огромное место роли печени в жизнедея-
тельности, и она, Вы согласитесь с этим, вполне заслуживает
повышенного внимания. Но разболелся зуб, закровили вены
прямой кишки, обострился панкреатит— и никакой жизни
\же нет. мир становится серым, а солнце неярким. Значит,
мы не можем разделить органы на более важные и менее
важные. Тем паче этого не могут сделать наши пациенты.
Поэтому, уважая кишечные ворсинки так же, как сердце и
мозг, перевернем страницу и продолжим изучение клини-
ческой анатомии.
беседа девятая
Простой мундштук
с драгоценным фильтром
: Есть в медицине особенная область —
4 болезни мочевого аппарата. Наряду с
заболеваниями трех других систем
(сердечно-сосудистой, дыхательной и
пищеваршельной), их симптомы изу-
чают со II курса медицинского вуза.
Но парадокс заключается в том, что к
концу университетского или академи-
ческого образования именно этот четвертый титан внутренней ме-
дицины остается самым непознанным, самым таинственным. Па-
нк югия почек рассматривается будущими терапевтами в разделе
нефрологии (от греч, nephros — почка), хирурги изучают измене-
ния мочевыводящих путей, составляющих предмет урологии (от
греч, uron — моча)*. Анатомы рассказывают студентам о строении
почек, физиологи — об их функциях, гистологи — о микрострук-
iype почечной ткани, патологи — о явных и тайных сломах моче-
вой системы, клиницисты учат распознать нефрологические болез-
ни при обследовании обратившихся за помощью, а фармакологи
напутствуют в выборе лекарственных препаратов. В результате
выпускник без труда возьмется за лечение пневмонии, с легкостью
поставит диагноз аппендицита или язвенной болезни, объяснит па-
циенту, как избежать новых приступов стенокардии, но... Но при
подозрении на серьезное почечное заболевание врачу становится не
по себе, пропадает уверенность, появляется непреодолимое жела-
ние покопаться в старых и новых руководствах и посоветоваться
с кем-то из старших товарищей.
Ответ на вопрос, почему дело обстоит таким образом, по мне-
нию большинства нефрологов заключается в том, что в основе глу-
бокого понимания почечной болезни лежит глобальное знание стро-
ения и изменений в ультрастроении. Современность диктует свои
условия: хочешь понять, что происходит с твоим больным, закрой
глаза и представь, как наяву, морфологическую «картинку» его бо-
лезни, изменения в клетках, мембранах, межклеточных взаимодей-
ствиях. А посему нынешняя беседа будет посвящена изучению мо-
чевой системы именно в этом ракурсе: подготовить вас знанием
нормы к пониманию патологии.
' Когда-то эта наука изучала также болезни мужской половой системы.
но теперь они входят в компетенцию отпочковавшейся от уроло1 ии ан-
()роюгии, о коюрой пойдет разговор уже в с юдуюшеи беседе
Простой мундштук с драгоценным фильтром 489
Общие Возможно, для вас привычнее понятие
данные «мочеполовая система». Впредь мы не
будем использовать его и вам советуем с
осторожностью относиться к этому термину. Видите ли, весь
фокус в том, что термин есть, а системы такой нет. В эмб-
рионе человека действительно будущая мочевая и будущая
половая системы развиваются отчасти из общих зародыше-
вых структур (но только отчасти). Но уже у новорожденно-
го обе системы существуют совершенно самостоятельно. Их
объединяют лишь относительная «территориальная» бли-
зость и то, что мужской мочеиспускательный канал «прово-
жает в последний путь» и мочу и сперму. Но то, что кишеч-
ник соединен с печенью желчным протоком и воротной
веной, а глотка проводит воздух к гортани и пищевой комок
к пищеводу, не дает нам основания выделять в организме
«печеночно-кишечную» и «пищеварительно-дыхательную»
системы, верно? Таким образом, темой нашего разговора
будет мочевая система и не станем делить ее заслуги с други-
ми органами.
В свою очередь, исключительно для удобства в ней мож-
но выделить две части. Мочеобразователъный аппарат пред-
ставлен почками, и основное время мы потратим именно на
него. Вновь созданная моча, прежде чем излиться наружу,
проделывает путь по мочевыделителъному аппарату: моче-
точникам, мочевому пузырю и мочеиспускательному кана-
лу. Местом перехода одной части в другую оказывается ча-
490 Беседа девятая
шечно-лоханочная система почки. Собственно к образова-
нию мочи она касательства не имеет и является отправной
точкой ее выведения. Некоторые авторы даже рассматрива-
ют ее как отдельный орган мочевыделительного аппарата.
Но чашечно-лоханочная система и анатомически, и частич-
но функционально является частью почки, своеобразным
«наполнителем» ее полости. Кроме того, заболевания лоха-
нок и чашечек настолько тесно связаны с состоянием почек,
чго при длительном их течении развивается тяжелая бо-
лезнь, затрагивающая весь организм, названная не лоханоч-
ной и не чашечной, а именно почечной недостаточноегью.
И последнее. Ранее изучавшиеся вами системы не имели
принципиальных различий у представителей сильной и пре-
красной половин человечества. Мочевая система — исключе-
ние. Почти все у тех и других анатомически схоже, кроме са-
мого заключительного участка — мочеиспускательного канала.
Но об этом — в свое время в соответствующем месте.
Внешнее Начиная этот параграф, не могу удер-
строение почек жаться от маленького признания в люб-
ви. За последние годы центральное мес-
то в моей профессиональной жизни заняли сердце и его
болезни, но когда-то мое собственное сердце всецело было
поглощено двумя темами: кровью и почками. К сожалению,
кровь и изучающая ее болезни гематология остались за пре-
делами этой книги, но, кто знает, может быть, нам предсто-
ят новые встречи и тогда мы уж наверняка не обойдем эту
интереснейшую область медицины. А почки — такие про-
стые на первый взгляд и такие необъятные при глубоком
изучении, покорив однажды, остались кумиром навсегда. И
сейчас, на старте этого раздела, я тешу себя надеждой зара-
зить Вас симпатией и уважением к нашим новым героям —
почкам...
Итак, в организме человека имеется парный бобовидной
формы орган (рис. 189), который латиняне называли ren, a
греки — nephros. Каждая из почек имеет заднюю поверхность,
контактирующею сверху с диафрагмой, а остальной час-
Простой мундштук с драгоценным фильтром 491
тью — с удобным «почечным
ложем» из большой пояс-
ничной мышцы, и более
выпуклую переднюю поверх-
ность (2), имеющую различ-
/ ных «соседей»: у правой поч-
I § ки — надпочечник, печень,
-jj> правый изгиб ободочной и
f; нисходящую часть двенадца-
типерстной кишок, а у ле-
вой — надпочечник, «кусо-
чек» желудка, поджелудоч-
ная железа, селезенка, левый
изгиб ободочной и иногда
петли тощей кишок. Верхний
конец, или полюс (1), дохо-
дит до уровня одиннадцато-
,пгл „ го грудного позвонка, а ниж-
Piu IS9 Правая почка (по
РЛ Синельникову) ним концом (4) почка дости-
гает уровня верхнего края
фетьего поясничного позвонка. Так обстоит дело у мужчин
правильного телосложения. У женщин соотношение то же,
но на полпозвонка ниже. И еще одна небольшая подроб-
ность: на правую почку давит такой «гигант мысли», как пе-
чень, что не смогло не сказаться на ее расположении. Она
на 1 —1,5 см лежит ниже левой. Наконец, две поверхности
разделены вогнутым медиальным краем (5) с расположен-
ными на нем воротами (щелью (8), ведущей в узкую почеч-
ную полость) и выгнутым латеральным краем (3). Так почка
выглядит со стороны.
А сейчас как раз самое время появиться дерзкому маль-
чишке и беззастенчиво раскрыть правду восклицанием: «А
ведь король-то голый!» Так и есть, мы, не церемонясь, рас-
сматривали обнаженную почку. Но в ее «гардеробе» одежка
найдется, и не плохая. Плотно прилегает к почечному
веществу тонкая фиброзная капсула. По прочности и эластич-
ности она напоминает пластик, из которого делают кален-
492 Беседа девятая
дарики и нагрудные визитные карточки. Она ограничивает
почку, придавая ей плотность и сохраняя ее объем. Вторая
оболочка— полная противоположность первой. Рыхлая,
пухлая жировая капсула, больше развитая по задней поверх-
ности, служит амортизатором ударов, предохраняя орган от
сотрясений. Выраженная умеренно, но увеличенная при
ожирении, она иногда называется околопочечной клетчат-
кой, или паранефроном
Очень высокой температурой, слабостью, а 'главное, силь-
нейшей болью в пояснице характеризуется паранефрит — гнойник
околопоченной клетчатки. Кожа над этой областью припухшая,
красная, дотронуться бывает невозможно — так больно. Частый
путь проникновения инфекции в паранефрон — пораженные поч-
ки, но случается, что микробы приносятся издалека, например из
абсцесса легкого или фурункула на шее. Гной, накапливаясь и при-
чиняя немалые страдания больному, все больше разрушает, «рас-
плавляет» жировую капсулу, что способствует его распростра-
нению во всех направлениях. Поэтому, хотя мы и стараемся
справиться применением антибиотиков, чаще всего приходится
прибегать к вскрытию образовавшегося гнойника, то есть пара-
нефрит — болезнь хирургическая.
Паранефрон — не последний «наряд» почки. Имея не-
много «бледный вид», он просвечивает через почечную фас-
цию — тонкую соединительно-тканную оболочку, задний и
передний листки которой связаны перемычками с фиброз-
ной капсулой, срастаются на верхнем полюсе и латеральном
крае. Медиально же задний листок крепится к позвоночни-
ку, а передний тянется впереди крупных сосудов (почечные,
аорта, нижняя полая вена) и плавно переходит в своего «со-
брата» от противоположной почки. То, что листки здесь не
срастаются, не укутывают орган добротно со всех сторон,
связано с находящимися в медиальном крае воротами поч-
ки, иначе, как бы в почку проникли артерия (6) и нервы, а
из нее выбрались мочеточник (9) и вена (7).
По мере изучения внешнего строения мы как-то неза-
метно перечислили почти все элементы аппарата фиксации
почки. Во-первых, это так называемое почечное ложе, обра-
Пропой мундштук с драгоценным фильтром 493
зованное большой и отчасти квадратной поясничными
мышцами. Во-вторых, три взаимосвязанные оболочки поч-
ки и особенно самая наружная из них— почечная фасция,
прикрепляющаяся к позвоночнику. В-третьих, своими сосу-
дами почки соединены с такими гигантами, как аорта и ниж-
няя полая вена, идущими вдоль позвоночного столба.
Есть во врачебном обиходе понятие блуждающая почка. Это
не метафора, а сущая правда. Если по какой-то причине с од-
ной из сторон ослабевает аппарат фиксации, почка становит-
ся «кошкой, которая гуляет сама по себе». Может сползать
вниз, повисая на сосудах, может возвращаться назад. Как пра-
вило, приходится хирургически фиксировать ее, подшивать
оболочки, укреплять почечное ложе, так как одним из самых
неприятных симптомов «блужданий» почки является повыше-
ние артериального давления. Л почему — узнаем позже...
Последний механизм удержания «сладкой парочки» на
месте — внутрибрюшное давление. Мышцы пресса, нахо-
дясь в постоянном (пусть даже минимальном) движении,
создают тонус, достаточный для легкого прижимания орга-
нов брюшной полости к задней стенке этой самой полости,
то есть фактически к расположенным там почкам.
Резюме. Почки расположены забрюшинно, имеют переднюю и
заднюю поверхности, верхний и нижний концы, латеральный и ме-
диальный края. Через ворота органа проходят сосуды, нервы и мо-
четочник. Почка окружена фиброзной капсулой, паранефроном и
фасцией. Удерживается на определенном месте почка благодаря
аппарату фиксации.
Почка Вы повертели почку в руке (какую— пра-
на разрезе вую или левую — значения не имеет). Она
аккуратная, приятная для глаза по форме
и сглаженности очертаний. Нетяжелая, 300—315 г. Но на
дальнейшее любование у нас больше нет времени. С некото-
рых пор мы с Вами анатомы, а не вольные художники и бес-
печные поэты. Поэтому последним романтическим жестом
будет «росчерк» хромированного бритвенно-острого анато-
мического ножа, в мгновение ока рассекшего почку вдоль,
494 Беседа девятая
как сделал бы это бывалый фехтовальщик с восковой свечой
в старинном канделябре (цветная вклейка, рис. XXI).
Какова же почка на разрезе? Согласитесь, интереснее,
чем снаружи (рис 190). Прежде всего, паренхима неоднород-
на по цвету Наиболее отчетливы два взаимопроникающих
друг в друга огтенка: темный, серо-коричневый окрашивает
в большей степени периферию почки, а более яркий гряз-
новато-красный концентрируется вокр\ч полости органа.
Причем, обратите внимание, эта расцветка не случайна. Она
создает некий рисунок. Внесем в него ясность несколькими
понятиями. Корковое вещество (1) — наружный слой шириной
5—8 мм, залегающий прямо под фиброзной капсулой. Оно
окружает мозговое вещество, уложенное в виде пирамид (2).
Верхушки пирамид называются сосочками (3) и направлены
в полость почки. Нередко две—три пирамидки образуют один
сосочек (10). Последний усеян многочисленными точечны-
ми отверстиями. В среднем в каждой почке 11 — 13 сосочков.
Между пирамидками расположены прослойки коркового
вещества — столбы (5). Они могут быть совсем узкими, а мо-
гут булавовидно выбухать в почечную полость. В столбах про-
ходят артериальные и венозные сосуды.
В воротах расположен мочеточник (11) с главными со-
судистыми стволами (6, 8). В почке мочеточник, расширя-
ясь, образует ветвистую полость— лоханку (7), попавшие в
наш разрез два ее отрога называются большими чашечками (9)
и направлены вверх и вниз, хотя иногда их может быть и три.
Каждая большая чашечка состоит из трех—пяти малых чаше-
чек (4), в которые, подобно ванильным сухарикам в стакан
чая, «окунаются» пирамидки своими сосочками. Названные
в этом абзаце анатомические структуры объединяются в по-
нятие чашечно-лоханочная система, уже упоминавшееся выше.
Не помню точно, на каком курсе (IVили V) это было. Шел
двухнедельный цикл урологии. Преподаватель вышел и отсут-
ствовал минут пятнадцать. А когда вернулся, посмотрел на
нас немного рассеянно и спросил:
— Ребят, у нас тут хирург заболел. Нет ли у кого желания
поассистировать на нефрэктомии?..
Простой мундштук с драгоценным фильтром
495
4 После летней практики в
, ! Институте проктологии я
чувствовал себя «собаку съев-
шим» в хирургии и, не долго ду-
мая, вызвался на операцию.
Как вы догадываетесь, удале-
\ ние почки — нефрэктомия —
! проводится по исключительно
веским показаниям. Одно из
них — гидронефроз, которым
страдала пациентка, лежав-
шая на операционном столе.
!] ^^f/ \ Это необычное заболевание
•«, """" ^ / развивается при длительно
(> f существующем препятствии
выведению мочи из почки, на-
пример сужении мочеточника.
Моча начинает застаиваться
Рис 190 Фронтальный pa wej почки
1 ' ' в чашечно-лоханочнои систе-
ме, все более расширяя ее. При дальнейшем накоплении жидко-
сти паренхима почки сдавливается, атрофируется, почти пе-
рестает функционировать
...Когда мы дошли до почки, сделав широкий разрез через
кожу, мышцы и паранефрон, перед нами оказался... мешок с
тонкими стенками, наполненный мочой и ничего общего с поч-
кой не имеющий. Странная болезнь...
Признаюсь, был бы счастлив, если к завершению этой кни-
1и вы сохранили потребность удивляться Один из наиболее
верных признаков этого — бесконечная череда вопросов, рож-
даемых живым любопытством и искренней заинтересованно-
стью. Некоторые из них находили ответ в ходе нашего разго-
вора, другие будут освещены лишь в специальных монографи-
ях. Возможно, и сейчас у вас возник вполне закономерный воп-
рос* почему так усложнена макроструктура почки? Другие раз-
биравшиеся нами паренхиматозные органы (легкие, например,
или печень) на разрезе куда более однородны. Здесь же веще-
ство органа строится из ряда фактически одинаковых пирами-
496
Беседа девятая
Рис 191. Однодольная почка крысы
док, разделенных столбами,
как бы конусовидных секто-
ров, дублирующих друг друга.
Может быть, ясность будет
внесена обращением к зооло-
гии. В параграфе о сравни-
тельной анатомии варианты
мочевой системы будут рас-
смотрены подробнее, а здесь
позволим себе вспомнить на-
ших «братьев» по классу мле-
копитающих. Почки у пред-
ставителей разных отрядов
принципиально сходны, но
именно различия между ними
будут ответом на ваш вопрос.
У крысы, к примеру, никаких
пирамидок нет (рис. 191). Ее
похожая по форме и размерам
на фасолину почка имеет еди-
ное мозговое вещество (1),
покрытое снаружи фестонча-
тым слоем коры (2). Ее назва-
ли однодольной почкой, сделав
как бы эталоном при анатоми-
ровании других животных.
Скажем, у медведей цельной
почки как таковой вообще
нет, вместо нее — «гроздь
крысиных почек», моча из ко-
торых стекает в общий мо-
четочник. У коров, яков и буй-
волов, то есть у крупного рога-
того скота, такой «экзотики»
не наблюдается, но их почки навсегда сохраняют следы слия-
ния нескольких составляющих в виде борозд снаружи и просло-
ек коркового вещества между мозговым — внутри. Узнаете?
Рис. 192. Почка и надпочечник плода
8месяцев (по Р.Д. Синельникову)
Простой мундштук с драгоценным фильтром 497
Конечно, многодольная почка человека построена по тому же
принципу, что очень хорошо видно у плода и новорожденного
(рис. 192). К первому году жизни борозды разглаживаются, но
понятие почечная доля (одна пирамидка с расположенной над
ней корой) остается правомочным.
Резюме. Наружный слой почки представлен корковым веще-
ством, проникающим в виде столбов между мозговым веществом,
образующим пирамидки. Полость почки заполнена переходящей в мо-
четочник чашечно-лоханочной системой, малые чашечки которой
охватывают верхушки пирамидок — сосочки, изобилующие мелкими
отверстиями. Почка человека считается многодольной структурой.
Гистология После всего сказанного можно считать,
почечной доли что кафедра анатомии выполнила перед
вами свой долг. Снимайте перчатки, вы-
мойте руки и выпейте ча-
шечку кофе. «Грязная рабо-
\ та» закончена. Далеко от тя-
желого запаха анатомичес-
кого зала и звяканья пинцетов
з ° лотки вас уже ждут наш ста-
/ рый друг микроскоп и стоп-
И ка стеклянных пластино-
чек — гистологических пре-
паратов почечной ткани. На
первом из них (рис. 193) хо-
рошо видна периферическая
часть почечной доли, вам
становятся видны некоторые
нюансы, незаметные без оп-
"~* тики. Под фиброзной капсу-
11 лой (1) вы, конечно, разли-
ве чили корковое вещество (I),
граничащее снизу с веще-
Рис. 193. Строение коркового СТВОМ пирамидки (II) И мел-
имозгового вещества почки КИМИ сосудами (5). Но те-
отчетливо просматри-
498 Беседа девятая
^ .7
* 'ч ^, /
If
A/c 194 Почечные до 1ьки (по В Г f~ iut севу с соавт )
вается отсутствие выраженной границы между корой и пи-
рамидкой. Последняя как бы начинается частым гребешком,
глубоко вдающимся в корков\ю ткань. Эти «зубцы» носят
название мозговых лучей (4). Обратите внимание, под увели-
чением оба почечных вещества выглядят неоднородными:
корковое оказалось зернистым, наполненным крошечными
шариками (2) и колечками (3), а мозговое— исчерченным,
причем «черточки» достаточно прямолинейны (6) и, начи-
наясь из мозговых лучей, сходятся к верхушке пирамиды, к
самому сосочку.
На рис. 194 изображены (схематично, разумеется) два
луча. Между ними — две не вполне понятные змеевидные
структуры (на артерии и вены до поры до времени внимания
не обращайте). Это нефроны, большой разговор о которых еще
впереди. Каждый из них имеет капсулу с сосудистым клубоч-
Простой мундштук с драгоценным фильтром 499
ком (А), каналец первого порядка (Б), петлю Генле (В) и ка-
налец второго порядка (Г). Последние впадают в собиратель-
ную трубочку (Д), проходящую в центре луча и вбирающую в
себя много других нефронов. Мы добрались еще до одного
нефролог ического понятия. Одна собирательная трубочка со
всеми ее «подшефными» нефронами образует своеобразную
мочеобразовательную секреторную единицу — почечную доль-
ку. Таким образом, один мозговой луч — одна собирательная
грубочка — одна почечная долька.
Теперь вам становится понятной исчерченность моз-
i ового вещества. Конечно, это целый пучок собирательных
трубочек, начавшихся в лучах коры и пронизывающих всю
пирамидку, прежде чем они открываются теми самыми то-
чечными отверстиями на сосочке в малую чашечкх. Добав-
ляют «полосатости» петли Генле, как вражеские лазутчики,
засланные в мозговое вещество, единственные части нефро-
нов, «перешедшие границу». В целом же гистологически
пирамидка выглядит скучновато, чего не скажешь о коре
(рис. 195). На препарате видно то, что гистологи называют
< корковым лабиринтом». Взгляните: извитые канальцы
первого (2) и второго (3) порядков, попавшие в поперечный
срез и оттого выглядящие колечками. Видны отдельные сосу-
дистые клубочки (1), окруженные узкой внутренней поло-
стью (4) капсулы нефрона (5). Одна из корковых артериол
(6) оказалась продольно рас-
3 \ сеченной, обнажив пытли-
вому глазу исследователя
группу застывших навсегда
эритроцитов. Вся соедини-
тельная ткань органа, запол-
няющая место между нефро-
нами, называется интерстицием.
: Нам осталось упомянуть,
что почти 80% нефронов
расположены в коре практи-
/V /95 Гистология коркового ПОЛНОСТЬЮ, «опуская»
вещества почки (по В Г Ешсееву J
с Loaem ) лишь нижние части своих
500 Беседа девятая
петель в наружную зону мозгового вещества. Это так назы-
ваемые корковые нефроны. Оставшиеся 20% всю петлю Ген-
ле погружают глубоко в пирамидку, оставляя капсулу и ка-
нальцы в корковом веществе на его границе с мозговым. Их
называют юкстамедуллярными нефронами (от лат. juxta —
вблизи, medulla— мозг, центр).
Вы представляете, как выглядит засохшая крошащаяся
мастика или пересушенный низкокачественный творог?
Именно такая сероватая рассыпчатая масса может ока-
заться в почечной ткани, заместить собой пирамидку, рас-
пространиться на соседнюю, постепенно разрушить несколь-
ко сосочков. А начинается все с того, что артериальной
кровью в орган заносятся тонкие, чуть изогнутые палочки
Коха* — возбудитель туберкулеза. В последние годы в нашей
стране отмечается неуклонный, можно сказать, угрожаю-
щий рост заболеваемости туберкулезом, что связано с соци-
альными факторами, развалом сложившейся в СССР систе-
мы профилактики и рядом других причин. Чаще всего болезнь
«поселяется» в легких (вы наверняка читали Э. М. Ремарка и
помните, как она проявляет себя в этом случае).
Л почки, коллега, увы, стоят на втором месте по частоте
поражения. Одна из наиболее неприятных особенностей — очень
частое безболевое течение. Пациента долго ничего не беспоко-
ит, и иногда случайный анализ мочи оказывается просто взры-
вом: обнаруживаются лейкоциты, эритроциты, белок. Надо
быть очень опытным врачом, чтобы, начав «раскручивать» та-
кого больного, найти иногда весьма скупые симптомы туберку-
леза и оперативно назначить посев мочи на выявление палочки
Коха. Чаще же проходит не один месяц до постановки диагно-
за, и больного порой уже невозможно вылечить лекарствами,
приходится удалять почку или ее часть.
Сказать по правде, мы только начали гистологию, поэто-
му сейчас еще не время подводить итоги, перенесем резю-
ме в будущее.
* В 1882 г. немецкий бактериолог Роберт Кох описал микроорганизм,
позднее отнесенный к группе микобактерий
Проаой мундштук с драгоценным фильтром
501
Строение Все, о чем рассказывалось до сих пор, бе-
нефрона зусловно, данные существенные. Хорошо
бы знать, что почки имеют две поверхнос-
ти, а не восемь, что расположены они там, где расположены, а
не в грудной клетке, и что собирательные трубочки начинают-
ся в мозговых лучах почки, а не в зрительных буграх головного
мозга. И все же вы можете все забыть, все перепутать. Когда под
ногами раскалывается земля, когда переезжаешь в другую стра-
ну, когда, наконец, страстно влюблен, такое случается, но... Но
сейчас мы приступаем к самому главному в этой беседе. Пой-
мете, запомните, что такое нефрон, — и считайте почку побеж-
денной. Это та жемчужина, которую она хранит в себе, тот са-
мый драгоценный фильтр в простом мундштуке.
Мы начнем с повторного достаточно обзорного взгляда
на нефрон — наиглавнейшую морфофункциональную
единицу почки (рис. 196). Первым ее звеном является кап-
сула Шумлянского—Боумена (1) — своеобразный двустенный
бокал, между внешней и на-
ружной стенками которого
расположена узкая внутрен-
няя полость. Капсула плотно
облегает капиллярный «клу-
бочек» — мальпигиево тельце
(2). То, что мы раньше назы-
вали канальцем первого по-
рядка, обозначим теперь так,
как это делается во всей ми-
ровой научной литературе —
проксимальный извитой кана-
лец (3). Он начинается не-
посредственно от капсулы,
полость которой переходит в
его просвет. Сделав несколь-
ко витков, он зауживается в
петлю Генле (4), нисходящая
часть которой, как вы по-
Рис 196. Схеманефрона мните, проникает в мозговое
502
Беседа девятая
вещество, где изгибается вверх и поднимается в прежнем ди-
аметре, но, не доходя до уровня своего начала, «теряет та-
лию». Эту часть петли иногда называют дистальным прямым
канальцем (5). Но вот она изменила «траекторию полета»,
изогнулась, приготовилась свернуться в колечко — перед
вами дистальный извитой каналец (6). Дальше, какие бы вира-
жи он не совершал, в какой-то момент окажется перед кап-
сулой своего собственного нефрона, где маленький фраг-
мент его стенки — плотное пятно (7) — накроет основание
мальпигиева тельца. Вскоре после этого дистальный изви-
той каналец (или, по старинке, канадец второго порядка)
впадает в собирательную трубочку (8). локализация которой
вам известна (цветная вкладка, рис. XXII). Длина нефрона
около 50 мм. а общее количество в одной почке 1,2— 1,3 млн.
Теперь все по порядку. Без всякой жеребьевки первым в
нашем повествовании оказался самый трудный отдел нефро-
на — капсула с сосудистым «клубочком». Почему «клубоч-
ком» в кавычках? Видите ли. это слово использовалось издав-
на, еще с тех пор, когда в се-
редине XVII в. крупнейший
итальянский анатом, медик,
натуралист, один из осново-
положников гистологии Мар-
челло Мальпиги (рис. 197)
при 180-кратном увеличении
описал шарики из сплетен- ;
ных капилляров. Немудрено,
что они действительно напо-
минали запутанные клубоч-
ки, и он их так и назвал —
g/omerulus (то есть «клубоч- I
ки»), решив, что это какие-то
железы. Теперь же возмож-
ности совсем другие, даже
доставшийся мне в наслед-
ство «цейсовский» микро- :
скоп начала XX в. имеет мак- рис /97 д/ Мсиышги
Простой мундштук с драгоценным фильтром 503
А/г /УсУ Cv^.ww мальпигиева телыщ (по М Р Санину с соавт )
симальное увеличение в 700 раз. Что же говорить о современ-
ной световой и тем более электронной оптике. Мальпигиево
тельце рассматривают теперь как конгломерат петель (рис.
198), начавшихся от приносящей артериолы (1) и заканчиваю-
щихся выносящей артериолой, меньшей в поперечном сечении
(9), а слово «клубочек» — лишь дань традиции.
Взгляните на капсулу. Теперь отчетливее видны ее стен-
ки и внутренняя полость или. как называют нефрологи, мо-
чевое пространство (2). Наружная стенка капсулы (3) имеет
достаточно фиксированную форму, построена плоским эпи-
гелием, переходящим в кубический каемчатый у начала про-
ксимального канальца (7). Эпителий имеет достаточно
типичное строение и. разумеется, укреплен на базальной
504 Беседа девятая
мембране (5). Совершенно иная внутренняя стенка. Ее об-
разуют тоже эпителиоциты, но другие: крупные, неодинако-
вые по внешнему виду, какие-то неказистые. Они называ-
ются подоцитами (4). Обратите внимание и на то, что
внутренняя стенка капсулы непостоянна по форме, ее подо-
циты проникают между капиллярами (8), плотно облегая их
периферические части, то есть сами петли. Эта область кон-
такта капилляров с подоцитами капсулы обозначается как
мочевая зона. Между петлями находится требующее особо-
го рассказа студенистое вещество мезангий (6), продуцируе-
мое спрятавшимися между капиллярными петлями мезангы-
оцитами.
Мочевое пространство отделено от сосудов не столько
«взявшимися за руки» эндотелиоцитами и подоцитами,
сколько общей для них базальной мембраной. При элект-
ронной микроскопии видны некоторые нюансы этого ги-
стологического «трио» (рис. 199). Один из них — многочислен-
ные поры, пронизывающие насквозь эндотелиальную клетку
(1). Вы, конечно, помните, что эндотелий — одна из разновид-
ностей плоского эпителия, равно как и подоциты (2). Эпите-
лий подразумевает наличие базальной мембраны. В данном
случае ситуация фактически беспрецедентная: с обеих сторон
к мембране (3) присоединены видоизмененные эпителиоци-
ты, причем разные. Безусловно, это накладывает на нее опре-
деленный отпечаток: во-первых, она толще других базальных
мембран раза в три (320—340 нм), во-вторых, базальная мем-
брана трехслойная. Тончайшие нити тропоколлагена образу-
ют в ней прочную сеть, делая наружный и внутренний слои ме-
нее плотными, а средний — плотнее. Чтобы понять, насколь-
ко сложна уникальная структура мембраны, просто перечис-
лим ее составляющие, названия которых вы, думаю, не знае-
те и вряд ли запомните: ламинин, нидоген, энтактин, фибро-
нектин, плазменный компонент амилоида и некоторые дру-
гие. Эндотелиоциты, трехслойная базальная мембрана и
подоциты образуют фильтрационный барьер, или, попросту,
почечный фильтр.
Что еще существенного показано на этом рисунке, кро-
Простой мундштук с драгоценным фильтром 505
, л..^™ „_.™.... „-j^j~~';5 ; ме нависшего в просвете ка-
'"v^^j^***. ч^л п /. ;/• ^ / ! пилляра (4), как луна в пол-
1^^^^^^~г; нолуние, эритроцита (5) и
л\// \< ': "/\>\ изобилия органелл в обеих
l^#J/l^.^.^~.*4'->~~~* jL^.j клетках? Вы, наверняка, за-
2 6 метили, что расположенный
Рис. 199. Почечный фильтр со стороны МОЧевОГО про-
странства (6) подоцит крепится к базальной мембране не всем
«тельцем», а многочисленными ножками — малыми отрост-
ками подоцитов, пространства между которыми заполнены
так называемыми щелевидными диафрагмами (7) — своеобраз-
ными решетками с порами диаметром 5—12 нм. Казалось бы,
это такая мелочь. Зачем, спрашивается, забивать вам голову
такими частностями? Ну, что же, ответ ниже.
Начиная с 1905 г. не прекращаются споры вокруг необыч-
ного заболевания, поражающего чаще детишек. У 3—5-летних
малышей с мочой начинает неудержимо выходить белок — до
25 г в сутки*, что приводит к тяжелейшим нарушениям обме-
на веществ у ребенка. При этом, как ни старались гистологи
и нефрологи, никаких нарушений в почках они найти не могли —
все выглядело идеальным. И только электронная микроскопия
принесла разгадку: у подоцитов отсутствовали «ножки», по
какой-то причине они сглаживались до полного исчезновения.
В нашей стране это заболевание носит название липоидного не-
фроза, а на Западе особенно мудрствовать не стали и обозначи-
ли его как «болезнь малых отростков» или, что еще чаще, «бо-
лезнь минимальных изменений». Но, как ни назови, суть
оставалась той же: дети, равно как и заболевшие взрослые,
погибали от катастрофических потерь белка до 60-х годов,
пока ни появились препараты, способные эффективно помочь
таким пациентам. Липоидный нефроз — еще одно доказатель-
ство того, что в телесной организации пустяков нет.
Вернемся к мезангию. Это вещество напоминает начавшее
застывать персиковое желе или подтаявший на солнце говя-
* Для сравнения: здоровый взрослый человек выделяет через почки не
более 300 мг белка в сутки
506 Беседа девятая
жий студень Другими словами, «бокал» капсулы наполнен
аморфным гелеобразным веществом, в которое нагружены
петли капилляров, особенно их прямые части, создавая таким
образом юкстамезангиальную зону нефрона (Juxta, как вы по-
мните, в переводе с лагыни означает «вблизи»; Уже упомина-
лось, что мезангии синтезируется мезашиоцитами — клетка-
ми-«космополтами», о происхождении которых долго не
было единого мнения Одни ученые усматривали в них сход-
ство с гладкими миоцитами. другие выискивали родство с
клетками крови — моноцитами, и даже находились гистоло-
ги, подозревавшие . костно-мозговую природу мезангиоци-
тов. И что вы думаете9 Правы оказались и те, и другие, и тре-
тьи Действительно, потомки всех трех групп клеток (особенно
первой из них) объединились в хитросплетениях малышгиева
тельца. Продуктами их совместной жизнедеятельности оказа-
лись все компоненты мезангия: коллаген, фибронектин, лами-
нин, амилоидные составные и некоторые другие.
А теперь о функциях этого очень необычного «кок-
тейля» Первая из них— опорная. Давление крови в ка-
пиллярах «клубочка» значительно выше, чем в капиллярах
других органов (почему — узнаете позже), стало быть, проч-
ная базальная мембрана и лежащая под ней внутренняя
стенка капсулы оказываются совсем нелишней защитой эн-
дотелиоцитов от перерастяжения и разрывов Но вернитесь
к рис. 198 Естественно, трехслойная мембрана не окружает
капиллярные петли со всех сторон, а присутствует лишь там,
где есть подоцит Казалось бы, в других местах сосудистая
стенка беззащитна, того и гляди лопнет. Но, конечно же,
все, как всегда, предусмотрено. Эластичный, но совсем не
мягкий мезангий «подпирает» здесь капилляры, не дает вы-
бухать их стенкам, помогает противостоять внутрикапил-
лярному давлению. Второе его назначение — «строитель-
ное». Если вы наблюдательны, то наверняка заметили, что
все основные компоненты мезангия уже встречались и не
далее, как в этом параграфе. Вспомнили? Это же составля-
ющие базальной мембраны почечного фильтра (не просто
же так мы перечисляли их в свое время), то есть в случае по-
Простой мундштук с драгоценным фильтром 507
вреждения мембраны или ее естественного старения именно
мезангий оказывается и поставщиком «стройматериалов», и
«главным прорабом» постройки новой мембраны В-треть-
их, в юкстамезангиальной зоне находят свое «последнее
пристанище» микроорганизмы, не всегда безопасные моле-
кулы иммунных комплексов и так далее. Некоторые из них
остаются в мезангий навсегда, уподобляя его «мусорному
ведру», а некоторые разрушаются и пожираются мезангио-
цитами Четвертая функция некоторыми авторами отводит-
ся мезангиоцитам: участие в выработке почечного гормона,
о котором мы будем говорить очень скоро.
Знание строения почечного «клубочка» очень важно для со-
временного врача, так как, подвергаясь воздействию воспа-
лительного фактора, он оказывается главным «действующим
лицом» таких заболеваний, как острый и хронический гломе-
рулонефриты. Докторам старой школы этих понятий было
вполне достаточно для того, чтобы определиться в отноше-
нии ведения того или иного «почечного» больного. Серьезного
лечения все равно тогда еще придумано не было, и пациенты
либо выздоравливали сами (после нетяжелого острого гломе-
рулонефрита), либо умирали в пределах от одного месяца до
нескольких лет. Теперь есть препараты, которые могут при-
остановить, а иногда и прервать патологический процесс в
мальпигиевом тельце. Но для их назначения оказалось мало
обозначить гломерулонефрит как острый или хронический,
потребовалось твердо представлять, какая конкретно из
структур «клубочка» оказалась наиболее больной, наиболее
поврежденной. Поэтому за рубежом у всех нефрологических
больных проводят взятие биопсии и последующее гистологи-
ческое исследование полученного кусочка паренхимы. Во всем
мире врачи перешли на язык не клинический, а патологоана-
томический, утверждая, что «мезангиально-пролифератив-
ный нефрит» лечится такими-то препаратами в таких-то
дозах, а «мембранозный нефрит», например, другими лекар-
ствами в других количествах Это значит, что, когда суть
болезни заключается в патологическом размножении мезан-
гиоцитов (от лат. proliferatio — приносящий потомство), бу-
508
Беседа девятая
c. 200 Строение проксимального
кансиьца
■ ■ j!
i ; ' - / /
4 1 ! "
Рис 201. Строение петли Генле
дущее пациента и лечебная
тактика одни, если же тя-
желое состояние больного
обусловлено, скажем, утол-
щением трехслойной базаль-
ной мембраны в два раза, про-
гноз и медикаментозная те-
рапия другие. Так обстоит
дело в странах, избежавших
социалистических революций
и коммунистических перево-
ротов. В России же проведе-
ние нефробиопсии — такая
же редкость, как медведи на
улицах. Лишь самые крупные
города могут похвастаться
наличием 3—4 больниц, где
заболеваниями почек занима-
ются профессионалы, то есть
нефрологи-патоморфологи. Большинство же наших терапев-
тов электронный микроскоп видело только на картинках, ги-
стологические диагнозы, соответствующие современным под-
ходам, ставить не может, лечение назначает усредненное и
наугад. В стране, где многие годы в сравнении с затратами на
«оборонку» процент госбюджета, отпускаемый на медицину,
казался крохами с барского стола, такая беспомощность вра-
чей вполне объяснима. Но Вы, делающий в нашей профессии
лишь первые шаги, должны иметь верный подход к почечной
патологии и надежду, что реализуете его когда-нибудь в пра-
вильном диагнозе и победите такое грозное заболевание, как
гломерулонефрит.
Продолжим изучение нефрона.
Следующий после капсулы отдел называется, как Вы по-
мните, проксимальным извитым канальцем. Он имеет длину
около 14 мм, достаточно узкий просвет (рис. 200) и построен
кубическим эпителием. Главной особенностью этого каналь-
ца является «щеточная каемка» — огромное количество
rrrr m
•j
___
Ш:
Простой мундштук с драгоценным фильтром 50?
микроворсинок на эпителио-
цитах, как это было в тонкой
кишке, причем функция их,
надо признаться, та же. Вок-
руг канальца — капиллярные
веточки.
Петля Генле, идущая
Рис. 202. Строениедистального вслед, является самой УЗКОЙ
канальца частью нефрона. Ее диаметр
13—15 мкм (а у проксимального канальца, например, около 60
мкм). Ее эпителиоциты плоские, микроворсинок не имеют
(рис. 201). Окруженная капиллярами, она либо частично (у
корковых нефронов), либо полностью (у юкстамедуллярных
нефронов) погружается в мозговое вещество пирамидки, где
изгибается и начинает подниматься вверх.
Как мы уже говорили, дистальный каналец может быть
прямым и извитым, но гистологической разницы между
ними нет. Они немного тоньше проксимального канальца,
но призматический эпителий невысок, и просвет поэтому
выглядит более широким (рис. 202). «Щеточной каемки»
здесь тоже нет, зато значительно больше митохондрий, чем
в эпителиоцитах канальцев первого порядка. Вернитесь к
рис. 195 и вы увидите, чем отличаются проксимальный и
дистальный канальцы при поперечном сечении. О строении
плотного пятна будет рассказано в параграфе о гормональ-
ной системе почки.
Собирательные трубочки, не относящиеся, разумеется,
к нефрону, больше канальцев в диаметре и выстланы куби-
ческим эпителием, отдельные клетки которого обладают эн-
докринной активностью*.
Сосудистая Это очень красивая конструкция, очень
система почки изящная. Убедитесь сами. Существует
одна очень интересная методика: у трупа
удаляют почку и заполняют ее артерию красной краской, а
' См «Эндокринная функция»
510 Беседа девятая
вену— синей. Эта манип>-
ляция производится под вы-
соким давлением, чтобы сосу- ;
дистое дерево органа «впусти- з
ло» цветные вещества макси- : ^U^f^C
мально глубоко. Использует- = '", vj
ся, конечно, не акварель и не
гуашь, а особые составы, ко-
торые, «разлившись» по поч-
ке, застывают, просто камене-
ют. А дальше почку опускают
в колбу с какой-нибудь неор-
ганической кислотой (соля-
ной, например), где паренхи-
riu 20 * Артерии и вены почки
ма постепенно полностью ра- (П0 \f ьгры\)
створяется, оставляя незыб-
лемыми лишь слепки сосудов: красные «артерии» и синие
«вены». На таком муляже очень просто изучать необычную си-
сгему кровообращения почки (рис. 203).
Начавшаяся от аорты почечная артерия у самых ворог
делится на стволики к обоим полюсам и центральной части
органа (рис. 204). От этих главных внутрипочечных ветвей
отходят междолевые артерии, анастомозирующие между со-
бой с образованием дуговых артерий, окружающих почечные
пирамидки. От них в корковое вещество отправляются мно-
гочисленные междольковые веточки, от которых под пря-
мым углом берут начало приносящие артериолы. Венозная си-
стема организована в обратном порядке. Междольковые
вены, коими так густо «нашпигована» кора, впадают в дуго-
вые вены, те собираются в междолевые вены, образующие в
своей совокупности почечную вену, отдающую кровь непос-
редственно в нижнюю полую вену.
А теперь посмотрите, как снабжается кровью нефрон
(рис. 194). От междольковой артерии (1) начинается при-
носящая артериола (2), распадающаяся на капиллярные пет-
ли «клубочков», которые собираются в выносящую артерио-
лу (3). Стоп! Вас ничего не удивляет? А может, эту странность
Простой мундштук с драгоценным фильтром 511
вы заметили еще раньше,
f ,, когда мы впервые описыва-
ли устройство мальпигиева
1ельца? В беседе осердечно-
.< „-. ; сосудистой системе мы под-
черкивали принципы строе-
ния микроциркуля lopnoi о
> русла (артерия — кап ил-
, '[ ч ляр — вена). В разговоре о
' \ печени мы встретились с
«чудесной венозной сетью»
(вена — капилляр — вена).
., •' * ■ * Почка же нам дарит еще од-
ну «чудесную сеть" — арте-
Pul 204 Артерии и вены тш и риальную, названную наши-
ми предшественниками rele
mirabile arteriosum. И не мудрено: больше нигде в организ-
ме вы не встретите последовательность артерия— капил-
ляр— артерия.
Выносящая ар1ериола разбивается на капилляры пов-
торно (4). На jtoi раз все развивается, как обычно. Оплегая
канальцы и петлю Генле, капилляры (5) способствуем газо-
обмену и собираются в междольковую вену (6).
Лимфатические сосуды почки «иду! под руку» с почечными вена-
ми и, выходя из ворог opiaHa, впадают в поясничные лимфа!ические
узлы Чувствительная иннервация осущесивляеюя из нижне!рудных и
верхнепоясничных спинно-мозювыч узлов, парасимпашческая -- Bei-
вями 6^1уждающих нервов, симпашческая — из чревною спле!ения и
узлов симпатической цепочки
Мне вспоминается один пациент, У него бьию нездоровое сер-
дце, «скакало» давление, но в целом он не относился к разряду
тяжелых больных. Ему было расписано лечение, и недели через
полторы самочувствие расценивалось как удовлетворительное.
Жалоб он не предъявлял, давление более или менее нормализова-
лось, уменьшились отеки. Но благополучие оказалось обманчи-
вым. Придя как-то утром на работу, обнаружил, что больного
ночью перевели в реанимацию. Его соседи по палате рассказали,
512 Беседа девятая
что ночью их разбудили крик и стоны. Он метался по кровати
от сильной внезапной боли в пояснице слева.
По длинным подземным переходам я бежал в другой корпус,
где реаниматологи сообщили, что боль смогли купировать
только наркотиками, а мочится он кровью. После этого у меня
уже не осталось сомнений, что у моего пациента произошел
инфаркт почки. В сердце, скорее всего елевом предсердии, у него
затаились тромбы, которые во время сердечного приступа
(или, более научно, «пароксизма мерцательной аритмии») вы-
летели в аорту и, достигнув почечной артерии, «свернули» в
нее, полностью закрыв одну из главных ее внутрипочечных вет-
вей, т.е. большой участок почки оказался без питания. Это
привело к некрозу (а это и есть инфаркт) с такими характер-
ными для него болью и кровью в моче. В этот день я видел его
последний раз. Больной умер на следующее утро, потому что,
несмотря на все принятые меры, сердце продолжало «постре-
ливать» тромбами, и за сутки у него по той же схеме разви-
лись инфаркты кишечника, легких и селезенки...
Ну что ж, подведем итоги последних параграфов, посвя-
щенных морфологии почки.
Резюме. Морфофункциональной единицей почки является не-
фрон — трубчатая структура, начинающаяся двухстенной кап-
сулой Шумлянского-Боумена, охватывающей конгломерат капил-
лярных петель (мальпигиево тельце), — уникальный элемент
сосудистой системы почки. Кроме капилляров в капсуле располо-
жен мезангий — многофункциональное аморфное вещество, обес-
печивающее нормальную физиологию клубочка. Эндотелий, эпите-
лий внутренней стенки капсулы (подоциты) и общая для них
трехслойнщ* базальная мембрана образуют почечный фильтр, а
область «клубочка», где он расположен, называют мочевой зоной.
Несколько нефронов впадают в одну собирательную трубочку, на-
чинающуюся в мозговом луче коры, образуя дольку почки.
Внутренняя среда Физиология любого органа основывается
организма на его анатомии, вытекает из его строе-
ния. Это, конечно, так. Но всегда нужно
что-то еще, что-то со стороны. Да, выработка желудочного
Проаой мундштук с драгоценным фильтром 513
сока осуществляется главными, обкладочными и добавочны-
ми клетками слизистой, но он был бы ни к чему, не будь в же-
лудке пиши, требующей переваривания. Конечно, работа лег-
ких — результат взаимосвязанных действий пневмоцитов
альвеол, эндотелиоцитов капилляров малого круга, миоцитов
дыхательных мышц. Но для газообмена этого мало, требуются
газы, которыми и будут обмениваться кровь и воздух. Други-
ми словами, для функционирования каждой системы нужен
объект. Имеется таковой и у мочевой системы, но в отличие
от еды и газов он требует пояснения.
Из курса химии вам, разумеется, известно, что су-
ществуют три варианта среды: твердая, газообразная и жид-
кая. Какая из них с полным правом будет считаться внут-
ренней для нас? Газообразная? Мы как-то вспоминали
древнейших анатомов, считавших, что артерии заполнены
жизненным духом, так как после смерти они выглядят запу-
стевшими. Однако встаньте на весы, и ваши сомнения отно-
сительно своей газообразности рассеются. Тогда, быть может,
твердая? Но наведайтесь в Эрмитаж или музей А. С. Пушки-
на, где лежат «заснувшие» несколько тысяч лет назад египет-
ские мумии. Уж их-то среда действительно твердая. Но не
наша. Не забывайте, согласно теории эволюции, которую в
нашей стране еще никто не отменял, жизнь зародилась в
Мировом океане и все организмы с конца силурийского —
начала девонского периодов (около 400 млн лет назад) не-
сут в себе его каплю.
Итак, наша внутренняя среда жидкая. Было даже по-
считано, сколько воды содержит организм: в среднем двух-
недельный малыш на 77% состоит из Н2О, а в 73 года вода
составляет около 50% веса человека. Наибольший объем
(50% от ее общего количества) заключено в цитоплазме кле-
ток — внутриклеточная жидкость. На долю внеклеточной
жидкости приходится около 40%, а оставшиеся 10% распре-
деляются между плазмой крови, лимфой и спинно-мозговой
жидкостью (ликвором).
В норме количество жидкости в организме относительно
постоянно для каждого возраста и пола. Но это не един-
514 Беседа девятая
ственная константа, связанная с внутренней средой. Сами
понимаете, мы не графины с питьевой водой. Нас наполня-
ет очень сложный раствор солей и органических веществ,
имеющих определенные химические и физические показа-
тели: вязкость, относительную плотность, температуру замер-
зания, реакцию среды, сравнительно постоянные концентра-
ции входящих в него компонентов. Прямо-таки настоящий
«раствор констант». Именно в условиях такого жесткого по-
стоянства внутренней среды, или гомеостаза, возможна нор-
мальная жизнедеятельность организма, причем отклонения
от установленных значений ведут к поломкам, а иногда и на-
стоящим сломам человеческого существования.
Плазма — это жидкая часть крови, самое мобильное зве-
но внутренней среды и самое показательное. Фактически, ее
состав является основополагающим, так как именно она,
циркулируя по кровеносным сосудам, отдает другим жид-
ким средам (вне- и внутриклеточной жидкостям, лимфе,
ликвору) питательные вещества и электролиты, полученные из
кишечника и печени, а в обмен забирает отработанные продук-
ты обмена веществ. Вам придется запомнить некоторые ее по-
казатели. На 90—92% плазма состоит из воды, 7—8% прихо-
дится на белки, 1% составляют минеральные вещества, а
остальное приходится на глюкозу, липиды, молекулы вита-
минов, аминокислоты, продукты распада белков и нуклеи-
новых кислот. Более половины белков плазмы (56,5—66,8%)
представлено альбуминами — относительно легкими молеку-
лами (т = 69 000), обладающими свойством притягивать
воду, при растворении в которой объем сухой молекулы
увеличивается в 2 раза. Силу, с которой белки фиксируют
вокруг себя молекулы Н2О, называют онкотыческим давле-
нием плазмы. Не вдаваясь в физико-химическую подоплеку
этого явления, подчеркнем, что именно альбумины, таким
образом, удерживают жидкость в сосудистом русле. Если их
станет меньше, то вода начнет выходить в ткани и разовь-
ются отеки, и наоборот, тканевая жидкость устремится в со-
суды при повышении содержания альбуминов. Кроме того,
они выполняют транспортную функцию, образуя комплек-
Простой мундштук с драгоценным фильтром 515
сы с лекарственными веществами, гормонами, ионами, би-
лирубином и так далее Глобулины — «разношерстная» компа-
ния белков с бблее крупными молекулярными массами (т
колеблется от 90 000 до 200 000) и множеством разнообразных
функций Так, альфа-глобулины транспортируют в крови гор-
моны щитовидной железы К альфа-глобулинам относят так-
же белки церулоплазмин (поддерживает концентрацию меди
в тканях), гаптоглобин (соединяясь с гемоглобином, препят-
ствует его потерям через почки), протромбин (один из важ-
нейших компонентов свертывающей системы крови) и ан-
гиотензиноген. Один из бета-глобулинов — трансферрин —
связывает железо и переносит его в ткани. Гамма-глобулины
представляют собой антитела, то есть они осуществляют
функцию специфического иммунитета. Фибриноген — третья
белковая составляющая плазмы (3—5% от общего количе-
ства белков), играющая исключительную роль в остановке
кровотечения*
Наверное, Вы и сами представляете, к каким бы послед-
ствиям привело снижение концентрации того или иного
белка. Недостаток альфа-глобулинов, к примеру, повлек бы
гормональные сдвиги, дефицит протромбина или фибрино-
гена грозил бы повышенной кровоточивостью, а их избы-
ток — чрезмерной свертываемостью и тромбозами артерий
и вен и так далее. Думаю, что больше нет необходимости до-
казывать важность того, что в плазме поддерживается относи-
тельное постоянство белкового состава.
На третьем месте в количественном отношении после
воды и белков стоят минеральные вещества. Это вообще
особая статья. В том, что они есть, Вы могли убедиться из
простого наблюдения, которое наверняка присутствует в
жизненном опыте каждого: кровь соленая на вкус. А что та-
кое поваренная соль, если не NaCl — минеральное соеди-
нение, легко диссоциирующее в водной среде на катион
Na+ и анион С1~. Это основные ионы организма, на их долю
' Плазму, лишенную фибриногена, врачи и лаборанты называют сыво-
роткой крови
516 Беседа девятая
приходится более 70% от всего количества электролитов
Они определяют одну из важнейших констант — осмоти-
ческое давление плазмы, которому в будущем мы посвятим
целый параграф. Оно аналогично онкотическому давле-
нию, но обусловлено «притягиванием» воды не белками, а
ионами Na+. Вот почему пожилым людям рекомендуют ог-
раничить соленое в своем рационе, повышение концентра-
ции Na+ в плазме приводит к задержке в сосудистом русле
воды и как следствие к повышению артериального давле-
ния.
Если для внеклеточной жидкости плазма поставляет на-
трий, то основным катионом жидкости внутриклеточной
является калий, активно поступающий в цитоплазму мы-
шечных и нервных клеток из межклеточных пространств.
Это означает, что в крови концентрация К+ колеблется в
очень узких пределах. В случаях ее снижения развивается
мышечная слабость, возникают параличи и спутанность со-
знания, а при повышении может произойти остановка серд-
ца. Кальций и фосфор «приходят» по плазме к костям, обес-
печивая прочность последних. При их недостатке у детей
начинается рахит, а у взрослых «размягчаются» и легко ло-
маются кости.
В последнее время все чаще говорят, что мигрень (силь-
ная приступообразная головная боль) связана с резкими ко-
лебаниями содержания Mg+ в плазме. При дефиците йода
нарушается выработка гормонов щитовидной железы, что
приводит к кретинизму у детишек или микседеме у взрос-
лых. Снижение плазменного железа ведет к анемии, а цин-
ка—к недоразвитию половых органов, нарушениям роста,
снижению остроты вкуса и обоняния. Нарушение концент-
рации фтора (и снижение, и увеличение) влечет патологию
зубов. Все сказанное однозначно указывает на то, насколь-
ко существенно поддержание в плазме постоянства электролит-
ного баланса.
Одним из важнейших показателей гомеостаза является
химическая реакция среды, обусловленная соотношением
водородных (Н+) и гидроксильных (ОН~) ионов, на которые
Простой мундштук с драгоценным фильтром 517
диссоциирует вода. В норме она слабощелочная (рН = 7,4)*,
и ее закисление привело бы подчас к необратимым измене-
нием во всех системах. Но в кровь из тканей постоянно выб-
расываются кислые продукты обмена веществ и в первую
очередь СО2— углекислота. Датчане 3. Андерсен и П. Аст-
руп, входящие в число «законодателей мод» в этих вопросах,
на одном из Международных конгрессов по анестезиологии
заявили, что за 3 с организм образует несовместимое с жиз-
нью количество кислот. Казалось бы, в таких условиях ниче-
го не стоит превратить плазму в лимонный сок. И тем не ме-
нее рН практически не изменяется, благодаря действию
буферных систем крови. Их несколько. Рассмотрим коротко
две из них.
Карбонатная буферная система представлена угольной кис-
лотой (Н2СО3) и гидрокарбонатом натрия (NaHCO3), молекулы
которых в небольших количествах «обитают» в плазме. Н2СО3 —
кислота слабая, прекрасно растворяется в воде (читай, плазме)
и очень плохо диссоциирует, то есть ионы Н+, собственно и оп-
ределяющие в свободном состоянии «кислотность» среды, от
себя почти не отщепляет. Но вот в организм попала кислота,
например молочная (СН3СН(ОН)СООН), которая запросто го-
това расстаться с водородом (СН3СН(ОН)СОО~ и Н+), то есть
ведет себя как опасный закислитель. Здесь-то и происходит
чудо. Гидрокарбонат натрия жертвует своим Na+ в обмен на
водород, отщепившийся от молочной кислоты, и в резуль-
тате получаются CH3CH(OH)COONa (а это, простите, вов-
се не кислота, а соль) и та самая слабенькая угольная кис-
лота, которая организму не страшна. То есть во мгновение
ока «кислый агрессор» был в крови обезврежен и рН плаз-
мы не изменилась. Если же в организм попадает щелочь, то
приходит очередь молекул Н2СО3, которые по хорошо изве-
стным Вам законам попросту нейтрализуют ее.
Отчасти похожий принцип заложен в работе фосфатной
буферной системы. В плазме «плавают» молекулы дигидро-
фосфата натрия (NaH2PO4), ведущие себя как плохо диссоци-
' За нейтральную принята рН равная 7, ниже — кислая, выше — щелочная
518 Беседа девятая
ирующая слабая кислота, и гидрофосфата натрия (Na2HPO4),
имитирующие очень слабую щелочь Теперь представьте, что
какой-то злодей решил закислить «брату по разуму» кровь и
ввел ему в вену немного раствора соляной кислоты. Надо
признаться, он бы достиг своей коварной цели, если бы не
следующая реакция:
Na2HPO4 + HCl -» NaH2PO4 + NaCl.
И нет больше «кислой кислоты» (HCl), есть какая-то
смехотворная «кислота» (а с точки зрения классической хи-
мии даже и не кислота вовсе) NaH2PO4, которая никак на рН
не влияет. Поняв, что замысел провалился, «бандит» не ос-
тановился и брызнул в кровь «ближнему своему» щелочь
(NaOH, например). В результате
NaH2PO4 + NaOH -> Na2HPO4 + Н2О,
и вместо едкого натра в плазме увеличилось количество неку-
дышней «щелочи» — гидрофосфата натрия. А рН — на месте.
Аналогично работают и другие буферные системы.
В этом параграфе настолько прочно переплелись норма и па-
тология, что мы умышленно никак не выделяли последнюю. Но в
данном случае стоит сделать исключение. Дело в том, что в реа-
нимационной практике одним из тяжелейших состояний был и
остается ацидоз. Эта разрушительная патология возникает, если
в кровь поступает чрезмерное количество кислых веществ, пере-
работать которые буферные системы не могут, и рН плазмы
становится менее 7,25. К ацидозу приводит ряд причин: при са-
харном диабете в кровь могут выбрасываться ацетоуксусная и
бета-оксимасляная кислоты. У ослабленных людей и особенно у
алкоголиков после большой физической нагрузки в плазме может
накапливаться молочная кислота. При тяжелых болезнях почек
нарушается выведение кислых продуктов из организма, при дли-
тельных заболеваниях легких из крови не удаляется углекислота
и так далее. Список можно было бы продолжить. А клинически
врач наблюдает две группы симптомов: признаки основного забо-
левания и собственно признаки ацидоза (нарастают слабость,
Простой мундштук с драгоценным фильтром 519
головная боль, потом присоединяются тошнота, рвота, иногда
боли в животе, вскоре больной становится сонливым и, наконец,
впадает в кому, вывести из которой практически невозможно).
Только оперативность и опытность врача-реаниматолога могут
вывести человека из ацидоза, спасти его жизнь.
Итак, буферным системам мы обязаны тем, что в плазме
поддерживаются постоянные показатели рН.
Когда-нибудь, как даты дней рождения близких, вы бу-
дете помнить некоторые цифровые показатели лабора-
торных анализов, в частности значения нормального уров-
ня глюкозы в крови — 3,3—5,5 ммоль/л. Ни больше, ни
меньше. Если поднимется выше 5,5 ммоль/л, то в печени
и мышцах активизируется образование гликогена. И толь-
ко, если повышение «сахара» окажется чрезмерным (боль-
ше 9,0 ммоль/л), то начнется выведение его с мочой. Зачем
это вещество необходимо организму, немало говорилось
раньше, именно поэтому в плазме поддерживается постоянная
концентрация глюкозы.
Еще одним важным понятием, которое мы введем, будет
относительная плотность. Несколько вольно ее можно опре-
делить как «силу выталкивания, возникающую в жидкости
благодаря растворенным в ней веществам». Приведем приме-
ры. Налейте в одну чашку молоко, в другую — кефир. А те-
перь и туда и туда высыпьте по чайной ложке сахарного пес-
ка. В первой чашке он сразу пойдет ко дну, а во второй —
долго будет лежать на поверхности, потом медленно начнет
погружаться. Вряд ли это у кого-нибудь вызовет удивление,
ведь так очевидно, что относительная плотность («сила
выталкивания») выше у кефира. Аналогичная ситуация
складывается при обучении ребенка плаванию в пруду и на
море. Морская вода из-за содержащихся в ней солей значи-
тельно плотнее, и научиться плавать в ней намного проще,
чем в пресной. Есть относительная плотность и у плазмы
крови, созданная находящимися в ней электролитами, бел-
ками, глюкозой и так далее. Она равна 1,025—1,034. Прими-
те на веру эти слегка абстрактные цифры — они своего рода
константа.
520 Беседа девятая
Теперь о том, что имеет наиглавнейшее значение для
этой главы.
Работающие мышцы требуют постоянного обновления.
При этом в кровь попадают следы их износа — азотсо-
держащие продукты распада белка. Среди них мочевина, кре-
атин, креатинин, отдельные аминокислоты. Их небольшие ко-
личества в крови безопасны для организма, но накопление их
там выше определенных значений чревато тяжелыми наруше-
ниями обмена веществ и возможной смертью больного. Зна-
чит, в плазме поддерживается постоянная концентрация азот-
содержащих соединений, превышение которой влечет за собой
сбои в жизнедеятельности. Но они не выделяются при дыха-
нии, почти не выводятся через кожу, не перерабатываются в
печени. У них один путь из организма — с мочой...
Надеюсь, вы прониклись мыслью, что поддержание гоме-
остаза — одно из важнейших условий жизни человека. На это
направлены многие органы. Конечно, в первую очередь это
печень. Кожа, иммунная система, селезенка — героические
борцы за стабильный гомеостаз. И совершенно особое место
принадлежит почкам, которые, образуя мочу, вносят колос-
сальный вклад в поддержание постоянства внутренней среды.
Резюме. Внутреннюю среду создают в своей совокупности все
жидкости организма. При этом деятельность многих органов (пе-
чени, почек и прочих) направлена на поддержание количественно-
го и качественного гомеостаза: белкового состава, электролит-
ного баланса, показателей рН, концентрации глюкозы, содержания
азотсодержащих веществ и так далее.
Фильтрация Теперь пришла пора поговорить о меха-
низме участия почек в поддержании го-
меостаза — о мочеобразовании. Строение
нефрона в общих чертах стало известно в 40-х годах XIX в.
Тогда же известный английский анатом и хирург Вильям Бо-
умен (рис. 205), много работавший в области микроскопичес-
кой анатомии, предложил свою версию работы мочевой
системы: слюнные железы синтезируют жидкую слизь, пе-
чень продуцирует желчь, почки же по аналогии «вырабатыва-
Простой мундштук с драгоценным фильтром
521
Рис 205. В Боумен
Рис 206. К. Людвиг
ют» мочу. Другими словами,
они являются органом внеш-
ней секреции. Идея замеча-
тельна по своей подкупаю-
щей простоте. Но совсем по
другому пути пошел круп-
нейший немецкий ученый,
ставший одновременно с Бо-
уменом профессором анато-
мии и физиологии (только не
в Лондоне, а в Цюрихе), Карл
Ф. В. Людвиг (рис. 206).
Мог ли Жюль Верн пред-
полагать, что придуманные
им подводные лодки и ба-
тискафы станут реальнос-
тью? Как предугадал правду
М. Ю. Лермонтов, писавший
в одном из своих замечатель-
ных стихов: «...Спит Земля в
сиянье голубом»! Каким обра-
зом М. А. Булгаков в «Роко-
вых яйцах», изданных в фев-
рале 1925 г., не просто пред-
сказал эру лазеров, но и фра-
зой «Театр имени покойного
Всеволода Мейерхольда, по-
гибшего, как известно в 1927
году, ... когда обрушилась
трапеция...» предвидел тра-
гический конец замечатель-
ного режиссера в коммунис-
тических застенках после
страшных пыток в 1940 г.?
Ряд этих основанных на ин-
туиции пророчеств могло бы
достойно продолжить пред-
522
Беседа девятая
а)
* '>**
б)
положение Людвига о том,
что требующая очистки
плазма проникает в капсулу
клубочка, а из системы по-
чечных канальцев вода воз-
вращается обратно в кровя-
ное русло, «шлаки» же ухо-
дят в собирательные трубоч-
ки, образуя в конечном ито-
ге мочу. Подтвердить это он
не мог и последователями
Боумена был обвинен в
умозрительности. Пройдет
более полувека, прежде чем
правильность его взгляда бу-
дет доказана особым мето-
дом — микропункцией не-
фрона. Так то, что было под-
сказано Карлу Людвигу его
«шестым чувством», дошло
до нас с Вами под названием фильтрационно-реабсорбционной
теории мочеобразования.
Мы очень внимательно изучали строение капсулы ТТТум-
лянского—Боумена и его теснейшую связь с чудесной арте-
риальной сетью мальпигиева тельца. В артериях поток кро-
ви по законам гидравлики распределяется следующим обра-
зом: форменные элементы в большинстве своем расположе-
ны в центре потока, а плазма — в основном по периферии.
При этом ветвление артерии не вносит какого-то суще-
ственного изменения в этот порядок, так как артериальная
веточка отходит от основного ствола полого (рис. 207, а) и
поток успевает равномерно разделиться. Так получается вез-
де, только не в почках. Там приносящая артериола отходит
от междольковой артерии слишком круто — под прямым уг-
лом. Что получается, видно на рис. 207, б. Она заполняется
плазмой куда больше, чем форменными элементами. Это
первая особенность. Вторая заключается в том, что прино-
Рис. 207. Ветвление артерии
(объяснения в тексте)
Простой мундштук с драгоценным фильтром 523
сяшая артериола толще выносящей. А это значит, что тот
объем жидкости, который притекает в «клубочек», должен
протиснуться через выходное отверстие, как Винни Пух,
объевшись в гостях у Кролика. Это неминуемо приводит к
повышению давления в мальпигиевом тельце. Итак, в ка-
пиллярных петлях «клубочка» оказывается «жидкая» кровь,
то есть плазма со сниженным количеством форменных эле-
ментов, под большим давлением.
И то и другое очень существенно для первого этапа мо-
чеобразования — фильтрации. Вы, конечно, помните, что в
капсуле нефрона имеется тройной фильтр: эндотелий капил-
ляра, трехслойная базальная мембрана и внутренний подо-
цитарный листок самой капсулы. Все это очень напоминает
вставленные одно в другое три сита (рис. 208). Самое круп-
ноячеистое из них— эндотелий (1), поры которого имеют
диаметр от 60 до 100 нм, два оставшихся значительно мель-
че. Толстая базальная мембрана построена тончайшей сетью
гропоколлагеновых волокон (2), а подоциты снабжены «ре-
шетками» щелевых диафрагм (3), поры которых в среднем
равны 10 нм.
И вот под действием высокого давления плазма крови на-
чинает... фильтроваться. В прямом смысле. Эндотелиальные
поры задерживают лишь самые крупные структуры — эрит-
роциты, тромбоциты, очень тяжеловесные молекулы. Тропо-
коллагеновый «невод» вылавливает структуры с молекуляр-
ной массой, превышающей 400 тыс. Все, что меньше, имеет
возможность пройти еще одно испытание на изящность — ди-
афрагмы подоцитов. А вот это уж совсем непросто. Во-первых,
_,_w_,,^^«,«,w«^«.^.^...,,,^«,. пусть не питают надежд плаз-
... „ ! менные молекулы, m которых
;№ **.. \ ...... ,. ^ш^^л ," ,<. больше 80 тыс., а это практи-
*...* „. . _ _ .„„,„*• чески все глобулины. Во-вто-
!<р- '* - • -**'• ~*-' - „, I рых, для прохождения через
м , , „., „..у | последний барьер важен ра-
^< , А ^ t г*\ * диус молекулы, ее конфигура-
'\ .7 . _—.««..«„^l^««—«-.J иия- Представьте себе «мор-
Рис 208 Почечный фильтр (схема) жеЙ» раЗНОГО веса, которые
524 Беседа девятая
«однажды в студеную зимнюю пору» собрались искупаться
в узкой проруби на глазах удивленных зевак. Один, который
тяжелее, прыгнул «солдатиком». Второму, более легкому,
вздумалось нырять с разбегу головой вниз, да еще и руки в
стороны расставить. О последствиях догадываетесь: первый,
бодро пыхтя, выбрался наружу, второго увезли в травмпункт с
переломами обоих предплечий. Этот пример поможет объяс-
нить, например, то, что молекула альбумина (т = 69 000) лег-
ко может пройти через подоцит, а фермент пероксидаза
(т = 40 000) — лишь частично из-за менее удачной про-
странственной конфигурации. В-третьих, после того, как
подоцитарная диафрагма забивается «неподходящими моле-
кулами», она отчасти перестает пропускать и те мелкие бел-
ки, которые могли бы профильтроваться. Наконец, в-чет-
вертых, приходится считаться с тем, что малые отростки
подоцитов на своей мембране несут отрицательный элект-
рический заряд. Следовательно, через расположенные меж-
ду ними диафрагмы рискуют не пройти органические моле-
кулы с тем же знаком, ибо одноименные заряды, как
известно, отталкиваются.
Таким образом, при фильтрации из капилляров в по-
лость капсулы Шумлянского—Боумена переходит плазма
крови, практически лишенная белков и других макромо-
лекул*; через фильтр свободно проникают вода, все элек-
тролиты, аминокислоты, глюкоза, мочевина, витамины,
элементы буферных систем и все же небольшое количество
низкомолекулярных белков (альбумина, гемоглобина и так
далее). То, что профильтровалось, называется первичной мо-
чой. Через сосудистую систему почек за минуту протекает
более 1 л крови, то есть около 700 мл плазмы, из которых
ежеминутно фильтруется 120 мл. Знаете, сколько это состав-
ляет за сутки? Более 170 л первичной мочи! А о том, почему
* Отличие юкстамедуллярных нефронов от корковых в том, что диметр
приносящей и выносящей артериол одинаков и фильтрации фактичес-
ки нет При повышенной нагрузке на почки они «выручаюг» орган, про-
пуская кровь «на халяву» без необходимости проходить зону повышен-
ного давления в «клубочке»
Простой мундштук с драгоценным фильтром
525
человек не похож на фонтан в виде писающего ангелочка,
Вы узнаете в самое ближайшее время.
Резюме. Первым этапом моче образования является фильтра-
ция, В капиллярах «клубочка» под повышенным давлением проте-
кает кровь со сниженным количеством форменных элементов и
за этот счет увеличенным объемом плазмы. Жидкость проходит
через три слоя пористых барьеров, отфильтровывающих клетки
крови и макромолекулы, и в виде первичной мочи попадает в по-
лость капсулы.
Что такое В наших встречах с вами не раз всплывали
осмос? темы из смежных с медициной ес-
тественных наук: физики, биохимии, би-
офизики и так далее. Оно и понятно, ведь наше тело такой же
объект этих самых наук, как ольховая сережка, таинственно
поблескивающие сталактиты, торфяные залежи и асфаль-
товые озера. И прежде чем продолжить разговор о почках, мы
раскроем суть еще одного общебиологического закона, знать
который обязан любой «естественник». Тем более сейчас мы
занимаемся изучением мочеобразования, для понимания ко-
торого этот параграф попросту необходим.
Под словом osmos греки понимали толчок, протал-
кивание, давление. Физики определяют осмос как «само-
произвольное проникновение молекул растворителя в ра-
створ через разделяющую их полупроницаемую мембрану».
Мне кажется, что сразу понять эту формулировку может лишь
тот, кто и раньше пред-
ставлял, что все это значит.
Ну что ж, будем разбирать-
ся. На рис. 209 показан ре-
зервуар с жидкостью, попе-
рек которого вставлена рам-
ка, затянутая вискозной или
нитроцеллюлезной пленкой.
Ее и называют «полупрони-
Рис 209 Методика эксперимента ЦаеМОЙ мембраной», ибо че-
по изучению осмоса рез ее мельчайшие поры мо-
526 Беседа девятая
гут проходить молекулы растворителя (например, спирта),
а более крупные молекулы проникнуть не могут. Теперь сле-
дите за ходом эксперимента Итак, в аквариум со спиртом
вставлена полупроницаемая мембрана, разделившая его на
две одинаковые части. Молекулы спирта (предположим,
этилового — С2Н.ОН) лениво переходят из одной половины
в другую и обратно Но вот в правую из них щедрая рука эк-
спериментатора высыпала стакан сахара, да еще и ложечкой
помешала Теперь у нас слева чистый растворитель (спирт),
а справа — спиртовой раствор сахарозы И вот здесь начи-
нается то, ради чего весь опыт и затевался: неожиданно мо-
лекулы спирта лавинообразно хлынули через мембрану сле-
ва направо. Сахар же, разумеется, в обратном направлении
не движется, так как затягивающая рамку пленка для него
не проницаема. И так будет всегда, пусть даже вместо спирта
будет серная кислота в качестве растворителя, а медный
купорос заменит сахар.
Теперь возвращаемся к определению осмоса. Мы дей-
ствительно наблюдали «самопроизвольное проникновение
молекул растворителя в раствор через. .» и так далее. При-
чем необязательно, чтобы по одну из сторон от мембраны
был чистый растворитель. Если, к примеру, в одну полови-
ну аквариума высыпали стакан сахарного песка, а в дру-
гую — полстакана, то молекулы спирта начнут перемещать-
ся в сторону более сладкого раствора, как бы желая его
развести, убрать приторность. Поэтому дадим еще одну
дефиницию, пусть менее научную, но зато адаптированную
к реальной биологии: «Осмос — движение молекул раство-
рителя через полупроницаемую мембрану из места с мень-
шей концентрацией растворенного вещества в сторону боль-
шей концентрации с целью разбавить последнюю». Если вам
это понятно, приведем несколько примеров осмоса в живой
природе, в которой, конечно, главным и универсальным ра-
створителем является вода.
Начнем с простого. В стоялых лужах и прудах невидимые
для неподготовленного глаза водятся амебы — крошечные
простейшие, бесформенные одноклеточные существа, кото-
Простой мундштук с драгоценным фильтром 527
рые, несмотря на примитивность устройства, сосредоточен-
но проживают свой век в поисках «хлеба насущного» (то есть
бактерий, мельчайших водорослей и так далее) и подготов-
ке к делению Но, если бы зоолог с энтузиазмом бы взялся
за написание двухтомной «Саги об амебе», то что она есть
для химика? Всего лишь капелька цитоплазмы с растворен-
ными в ней солями и органическими веществами. А окру-
жена она полупроницаемой биологической мембраной, вок-
руг которой — бескрайнее водное пространство. В воге,
конечно, тоже присутствуют молекулы минеральных ве-
ществ, но в амебе их больше. Вот и получается, что в менее
концентрированном растворе плавает смелая капелька более
концентрированного раствора, ограниченного полупроница-
емой мембраной. По закону осмоса молекулы растворителя
(то есть Н2О) устремляются в амебу, искренне стремясь раз-
бавить содержимое последней. Представляете, какая страш-
ная судьба ожидала бы бедняжку, если бы в ней не было та-
кого органа, как сократительная вакуоль. В нее проникают
избытки поступающей извне воды и выбрасываются наружу
ритмичными сокращениями, что поддерживает постоянную
концентрацию соли в цитоплазме. В противном случае аме-
ба «отекла» бы и лопнула.
Вторая ситуация противоположна первой и, конечно,
куда драматичнее. В Древнем Востоке практиковался не-
обычный вид казни. Осужденному засыпали в рот стакан
поваренной соли и заставляли проглотить. Почему же му-
чительной была смерть несчастного? Предположим, какая-
то часть NaCl всосалась из ЖКТ. Значит концентрация его,
в норме равная во всех тканях и жидкостях организма 0,9%,
в крови станет значительно выше. Первыми на это отреаги-
руют эритроциты, лейкоциты, то есть клетки, непосред-
ственно оказавшиеся в соленой плазме. По закону осмоса
вода из их цитоплазмы начинает выходить через мембрану
наружу а вдруг общими усилиями удастся справиться с за-
сильем соли, разбавить ее. Может, оно и так, но, теряя воду,
клетки крови сморщиваются и погибают. Но этим трагедия
не завершается. По тому же сценарию осмос вытягивает мо-
528 Беседа девятая
лекулы Н20 из всех тканей. Клетки всех органов героичес-
ки стремятся разбавить «пересоленную» кровь. При этом
мышцы, печень, легкие и многие другие «труженики» орга-
низма оказываются резко обезвоженными. Не составляет
исключения и головной мозг. О последствиях вы догадыва-
етесь. В течение нескольких часов осужденный на смерть в
прямом смысле высыхает*. Примеров осмоса немало. Один
из них — в медицине.
Итак, концентрация хлорида натрия в организме равна
0,9%. Растворы с таким же содержанием соли называются
изотоническими или физиологическими, а с большей концент-
рацией — гипертоническими (сразу упомянем, что растворы с
меньшей концентрацией называются гипотоническими). Так
вот, если у человека в коже или мышце развился какой-то гной-
ный процесс, например фурункул или инфильтрат от уколов, то
лечение гнойника нередко сводится к наложению на него комп-
ресса с гипертоническим раствором. Средство достаточно
старое, но на редкость надежное. Кожа — та же полупрони-
цаемая мембрана, по одну сторону которой находится 0,9%-
ный раствор с погибшими лейкоцитами, то есть гной, а по дру-
гую, например, 4%-ный раствор, которым пропитана марлевая
повязка. И запускается осмос, что по определению означает
движение молекул растворителя (в данном случае воды) через
полупроницаемую мембрану (то есть кожу) из места с мень-
шей концентрацией растворенного вещества (читай, соли в
воспалительном очаге) в сторону большей концентрации (то
есть соль в компрессе). Это теория. А практика заключается
в том, что гнойник вскрывается.
Реабсорбция Мы возвращаемся к фильтрационно-ре-
и секреция абсорбционной теории, первая часть ко-
торой уже осталась позади. Латинская
приставка «re-» означает «повторное, возобновляемое, вос-
производимое действие», впрочем, когда-то мы уже обра-
* Теперь вам должны стать понятными механизмы возникновения жажды
после употребления селедочки, соленых огурчиков или сырных чипсов
Простой мундштук с драгоценным фильтром 529
шались к ее переводу. Под словом absorbtio латиняне по-
нимали «поглощение». Сделав некоторое логическое усилие,
дадим определение понятию реабсорбция— повторное + по-
глощение или обратное всасывание. Именно это происходит
с водой и некоторыми растворенными в ней веществами в
канальцах и петлях нефронов.
Тема эта очень непростая и разными авторами в разных
книгах излагается по-разному. Здесь очень важно ос-
тановиться на главном, не заблудиться в бесчисленных
подробностях. Видите ли, я терапевт, и это определило
подход к изложению данной главы. Самым существенным
заболеванием почек является гломерулонефрит, то есть па-
тология клубочков. Поэтому и в анатомической и в фи-
зиологической частях нашей с вами беседы мы именно на
капсулу Шумлянского—Боумена и мальпигиево тельце от-
водили больше времени. О реабсорбции, проходящей во
всех остальных отделах нефрона, можно было бы написать
целый трактат. Но все же остановимся на самых основных
положениях.
Итак, роль канальцев, петель Генле и даже собира-
тельных трубочек сводится к обратному всасыванию в кровь
воды и тех веществ, которые волей судьбы оказались про-
фильтрованными в первичную мочу. Ведь именно в этом и
заключается участие почек в поддержании постоянства
внутренней среды: удержать в организме то, что ему необ-
ходимо, но в силу крошечных размеров умудрилось пройти
через почечный фильтр, и вывести то, что ему не нужно или
вредно. Разберемся в этом по порядку, даже, если позволи-
те, по пунктам.
1. Из 170—180 л первичной мочи выводится наружу лишь
1 — 1,5 литра в сутки, то есть объем вторичной мочи состав-
ляет менее 1% суточного фильтрата. 99% с лишним реабсор-
бируется, причем 80—85% — в проксимальных извитых ка-
нальцах, а остальное — в петлях, дистальных канальцах и
собирательных трубочках. Такая активность обратного всасы-
вания в канальцах первого порядка связана с огромным уве-
личением поверхности его эпителия за счет микроворсинок,
530 Беседа девятая
поэтому именно здесь подвергается реабсорбции львиная доля
электролитов, аминокислоты, глюкоза, белки и витамины
2. Наш разговор об осмосе был не случаен. Почка ус-
троена таким образом, что осмотическая концентрация ве-
ществ совсем невысока в интерстиции коркового вещества,
но возрастает в мозговом, достигая максимума у верхушек пи-
рамидок. Это означает, что канальцы вокруг себя имеют со-
держание того же хлорида натрия такое же, как и в профиль-
тровавшейся плазме — 0,9 %. Зато петли Генле окружены
гипертоническим раствором солей в интерстиции по сравне-
нию с протекающей в них первичной мочой. Вас эта слож-
ная цепочка причинно-следственных связей должна привес-
ти к следующему выводу: в некоторых отделах нефрона
реабсорбция возможна по законам осмоса.
3. Происходит это так. В проксимальный извитой кана-
лец поступает жидкая часть крови, лишенная крупных бел-
ков. Ее относительная плотность равна приблизительно
1,015. Она изотонична окружающему каналец интерстицию,
стало быть, осмоса не может быть по определению. К счас-
тью, здесь имеются механизмы активного всасывания нат-
рия, которые, хочет он того или нет, переправляют его в
кровь, а вслед за ним устремляется вода (которую он, как вы
помните, притягивает) и некоторые другие электролиты.
Количество первичной мочи, разумеется, здорово уменьша-
ется, но ее плотность (а значит, и изотоничность плазме) со-
храняется, так как соли и вода уходят из нее в эквивалент-
ных количествах. Дальше эта жидкость (с 0,9% NaCl)
переходит в петлю Генле, вокруг которой интерстиции име-
ет большую концентрацию соли (то есть гипертоничен). Вот
где включается осмос: Н2О из петли устремляется в интер-
стиции, оттуда — в сосуды. Первичная моча при этом опять
теряет в объеме, да еще и плотность свою повышает до 1,020:
соль-то из нефрона на этом этапе не выходит.
Дальше петля загибается и направляется все выше по
направлению к корковому веществу, «осмотичность» кото-
рого невысока. Но не забывайте, что в этот отдел и в распо-
ложенный дальше дистальный извитой каналец попадает
Пропой мундштук с драгоценным фильтром 531
уже совсем не та первичная моча, которая была в прокси-
мальном канальце, ее, во-первых, значительно меньше, во-
вторых, после петли Генле она концентрирована, в ней те-
перь соли больше, чем в интерстиции. Казалось бы, вода
теперь должна устремиться в нефрон, но дистальный кана-
лец. . непроницаем для воды Чтобы избежать всяческих
конфликтов и справиться с создавшимся «осмотическим
кризисом», нефрон из этой своей части начинает выпускать
W и другие ионы*. Количество первичной мочи при этом
остается прежним, зато меняется качество: плотность и изо-
тоничность ее становятся практически первоначальными.
Остаются собирательные трубочки, расположенные в
мозговом веществе пирамидок, «пропитанном», как уже го-
ворилось, гипертоническим раствором. И вот, скудные ос-
татки былого фильтрата снова подчиняются непреклон-
ному закону осмоса, отдают почти всю воду, повышая
относительную плотность до 1,022—1,025. А это уже вто-
ричная моча.
4. Несколько слов о судьбе отдельных электролитов в ка-
нальцах нефронов. Натрий в проксимальных канальцах пас-
сивно входит в эпителиоциты, а из них наружу выносится дву-
мя молекулярно-ферментативными насосами с затратами
клеточной энергии; за ним «безропотно», то есть пассивно,
следуют хлор и вода. Подобные же механизмы лежат в основе
реабсорбции Са2+. Калий всасывается активно в проксималь-
ных отделах и пассивно в дистальных. Отрицательно заряжен-
ные ионы (анионы), как правило, подобно хлору, движутся
вслед за катионами, хотя возможен и перенос с затратами
энергии. Степень реабсорбции веществ, регулирующих реак-
цию внутренней среды (Н+, НСО^", НРО42~), зависит от пока-
зателей рН.
5. Органические вещества тоже подвергаются реаб-
сорбции. Описано несколько сложных механизмов актив-
' Именно из-за массивного выхода электролитов из дистального прямого
канальца в мозговом веществе и поддерживается высокая «осмотич-
ность» интерстиция
532 Беседа девятая
ного переноса аминокислот из просвета проксимальных
извитых канальцев в кровь. Здесь же всасывается глюкоза,
использующая молекулярный насос, который кроме нее са-
мой выносит из нефрона и Na+. Неожиданности подстере-
гают плазменные белки альбумины, чьи размеры приводят
к попаданию их в фильтрат первичной мочи Они захваты-
ваются эпителиоцитами канальца и в прямом смысле по-
жираются ими, разрушаясь до аминокислот. Последние же
беспрепятственно уносятся в кровь.
6. В физиологии существует такое понятие, как порог вы-
ведения — та максимальная концентрация вещества в крови,
при превышении которой начинается выведение этого ве-
щества из организма с мочой. Многие вещества являются
«пороговыми» (аминокислоты, калий, фосфаты и так далее),
но самое известное из них— глюкоза. Мы уже об этом го-
ворили, только не называли вещи своими именами. Напом-
ню. Уровень глюкозы в крови 3,3—5,5 ммоль/л. Из-за чрез-
вычайной важности ее для организма установлен очень
высокий порог выведения для глюкозы — 9,0 ммоль/л. При
его превышении избыток уже не способен реабсорбировать-
ся в проксимальном канальце и выводится с мочой.
7. Регуляция мочеобразования может быть нервной и гу-
моральной. Симпатические нервы уменьшают образование
мочи (снижают фильтрацию и усиливают реабсорбцию), а
парасимпатические — наоборот. Наиболее существенные
«гормоны мочеобразования» — антидиуретический гормон
или АДГ (усиливает реабсорбцию воды в дистальных отде-
лах), альдостерон (повышает всасывание натрия в основном
в дистальных частях нефрона), аурикулин или атриальный
натрийуретический гормон (снижает реабсорбцию натрия и
увеличивает его выведение с мочой)*.
Кроме фильтрации и реабсорбции существует еще один
процесс, проходящий в почке и ведущий к образованию
мочи в ее конечном варианте. Он называется секрецией и зак-
лючается в том, что не из капилляров клубочка, а из капил-
* См «Разгаданная тайна ушек»
Простой мундштук с драгоценным фильтром 533
ляров, оплетающих канальцы, в просвет нефрона переходят
вещества, от которых организм предполагает избавиться.
Так, в проксимальный каналец прямо из сосудов интерсти-
ция поступают различные органические кислоты, щелочи,
медикаменты, а в дистальный извитой канадец и собира-
тельную трубочку секретируются ионы, в частности К+. То,
что проникло в нефрон этим «обманным» путем, реабсорб-
ции не подлежит.
Что еще не всасывается обратно в кровь? Другими слова-
ми, каков окончательный состав вторичной мочи! Прежде все-
го, практически не реабсорбируются азотистые шлаки (моче-
вина, мочевая кислота, креатинин, креатин), попадающие в
нефрон при фильтрации и секреции. К ним присоединяется
аммиак, секретируемый в дистальные отделы. Кроме азотсо-
держащих веществ в мочу попадают в незначительных коли-
чествах электролиты, превышающие свои «пороги» в плазме.
Возможно, вы когда-нибудь встречались с такой характе-
ристикой некоторых лекарств, как нефротоксичность. Это
достаточно большая группа препаратов, при применении ко-
торых возникают нарушения функций почек. Некоторые из
них вы еще не знаете (каптоприл, циметидин и др.), но есть
и «знаменитости» — пенициллин, гентамицин, индометацин
и др. Мы вспомнили это именно сейчас, потому что главной
мишенью нефротоксичных средств являются канальцы, пет-
ли и собирательные трубочки. Их эпителий набухает и раз-
рушается.
Может случиться так, что разболелась у бабушки спина,
пожаловалась она на радикулит соседкам-подружкам, а те и
посоветовали: «Ты, Матвевна, индометацинчикапопей, —гово-
рят. — Знашь, как помогает!». Та, глядишь, и послушалась.
Отыскала, про^ютила одну, потом другую. И точно, помогает.
Прикупила бабушка чудо-таблеточек и «закусывает» ими при
случае. А через недельку затряс старушку озноб, подскочила тем-
пература, повысилось артериальное давление, да еще — беда-то
какая! — моча стала розовой. Тут уж не до радикулита...
А теперь все решит случай. Если попадет она к знающему
врачу, который как следует ее расспросит, сообразит, что к
534 Беседа девятая
чему, да и отменит все ее таблетки, быть может, интерсти-
циальный нефрит пройдет сам собой. Если же прием препарата
продолжить, то канальцы нефронов могут оказаться полностью
уничтоженными и больная рано или поздно погибнет. Поэтому
будьте внимательны, коллега, при назначении лекарств. Иног-
да они несут не только здоровье, имейте это в виду.
Этот параграф начинался с того, что я обещал не за-
гружать вас подробностями и выделить только главное. Воз-
можно, вам кажется, что обещание не выполнено и мы «раз-
менивались на мелочи». В таком случае откройте вышедшее
в середине 90-х годах руководство по нефрологии, где эта
тема освещается на... 35 страницах.
Резюме. Начавшись в капсуле нефрона фильтрацией, мочеоб-
разование продолжается в канальцах, петле Генле и собиратель-
ной трубочке процессами реабсорбции (обратного всасывания
электролитов, органических молекул и 99% воды из первичной
мочи в окружающие нефрон капилляры) и секреции (переход неко-
торых веществ из крови непосредственно в просвет канальцев,
минуя почечный фильтр). Не подвергаются реабсорбции азоти-
стые шлаки, выводящиеся из организма в 1—1,5л вторичной мочи
в сутки.
Эндокринная Почки не только очищают человеческую
функция кровь от ряда веществ, но и поставляют
в организм некоторые активные молеку-
лы. Принято говорить о двух эндокринных системах почек.
Одна из них расположена не в клубочке, а около него, и на-
зывается потому юкстагломерулярным аппаратом, или ЮГА
(рис. 210). В самом начале нашего разговора упоминалось,
что дистальный извитой каналец (1) доходит до капсулы
«своего» нефрона и накрывает ее между приносящей (2) и
выносящей (3) артериолами клетками своей стенки, образу-
ющими так называемое плотное пятно (4). Это первый ком-
понент ЮГА. Два других — находящиеся вокруг эндотелия
артериол юкстагломерулярные клетки (5) и расположенные
Нефрология//Под ред И Е Тареевой М Медицина. 1995.
Проаой мундштук с драгоценным фильтром
535
8
Рис 210 Эндокринный аппарат почки (по В Г Елисееву с соавт.)
в промежутке между плотным пятном и артериолами юкста-
васкулярные клетки (6). Некоторые авторы предполагают,
что расположенные между капиллярами (7) мальпигиева
тельца мезангиоциты (8) также причастны к синтезу гормо-
нов в составе ЮГА. Но это вопрос спорный, поэтому стоит
все же помнить, что они образуют мезангий и фагоцитиру-
ют попавшие в него «нечистоты». Тем более не несут эндок-
ринной функции подоциты (9), прикрепленные своими
ножками к капиллярам. Простагландиновый аппарат представ-
лен группами клеток, разбросанных в мозговом веществе, —
ынтерстициальными клетками и светлыми эпителиоцитами
собирательных трубочек.
ЮГА вырабатывает два очень важных вещества. Первое
из них — эритрогенин, который активизирует плазменный
фермент, поступающий в костный мозг и стимулирующий
образование эритроцитов, второе — ренин. Его иногда на-
зывают почечным гормоном. Значение его чрезвычайно ве-
лико. Для того, чтобы в клубочках происходила фильтра-
536 Беседа девятая
ция, в артериях организма (в том числе и почечной) долж-
но поддерживаться определенное давление. При его паде-
нии ниже определенного уровня функционирование почек
становится невозможным, потому что через приносящую
артериолу кровь прибывает в клубочек слишком вяло. Эту
ситуацию сумели смоделировать экспериментально: у жи-
вотного, добравшись хирургически до почечной артерии,
накладывали на нее что-то типа прищепки, суживая ее про-
свет, то есть искусственно резко ограничивали кровоток в
почке, снижая артериальное давление только в ней. В от-
вет на это ученые неизменно регистрировали подъем дав-
ления во всех артериях организма, связанный с повышени-
ем активности ЮГА и выбросом в кровь ренина. Конечно,
это провокация, обман: почка-то «думает», что давление
упало во всем организме и выбрасывает сосудосуживающее
вещество. Таким образом, в конце 30-х годах была выясне-
на функция ЮГА, а вскоре стали известны и механизмы ре-
гуляции сосудистого тонуса.
Дело в том, что в плазме крови находится ничем не при-
мечательный белок ангиотензиноген. При значительном сниже-
нии системного давления ЮГА начинает синтезировать ренин,
который переводит ангиотензиноген в «состояние боевой го-
товности» — в ангиотензин-L Под действием активизирующего
фермента в легких (в сосудах малого круга) ангиотензин-I пре-
вращается в ангиотензин-П — вещество, способное, с одной
стороны, самостоятельно суживать сосуды, а с другой — сти-
мулировать выработку альдостерона, который, как вы помни-
те, усиливает реабсорбцию натрия (а значит и воды) в почках
и, как следствие, повышает давление из-за увеличения в сосу-
дистом русле объема жидкости. Общую схему можно предста-
вить следующим образом (схема 5).
Этот алгоритм физиологичен: почки приходят на по-
мощь организму в экстремальных условиях, к которым от-
носится резкое снижение артериального давления и свя-
занные с этим нарушения работы мозга, сердца, тех же
почек. Но почки может обмануть не только изощренный ум
экспериментатора, но и болезнь.
Простой мундштук с драгоценным фильтром
537
Резкое снижение артериального давления
Уменьшение кровенаполнения почек
Повышение активности ЮГА
Ренин
Ангиотензиоген * ►Ангиотензин-1
Увеличение
концентрации
альдостерона
Усиление
реабсорбции
натрия и воды
Увеличение
объема жидкости
в сосудах
Ангиотензин-
превращающий
фермент (АПФ)
Самостоятельное
повышение тонуса
мышечной оболочки
сосудов
Повышение артериального давления
Схема 5. Ренин-ангиотензин-альдостероновая система
Еще в 1827 г. основоположник научной нефрологии Ричард
Брайт описал признаки повышения артериального давления при
почечных заболеваниях. Указания на это есть даже в древне-
китайском «Трактате о внутреннем», написанном на рубеже III
и II вв. до нашей эры. Сегодня любой студент-старшекурсник зна-
ет о почечной гипертонии, потому что состояние это нередкое.
Мы собирались вернуться к блуждающей почке, разговор о кото-
рой шел в самом начале этой главы. Такая больная недавно лежа-
ла в моей палате. Ей было около 60 лет, 40 из них она страдала
повышением давления. Ей давным-давно поставили диагноз гипер-
538 Беседа девятая
тонической болезни, назначили обычные для такого случая таб-
летки и отпустили с миром. В больницах моя пациентка не ле-
жала: дети, внуки, болезни мужа, огород, магазины, родной НИИ,
жизнь... А давление? Ну что давление — скакало. То сама спра-
вится, то «скорую» вызовет. Так и жила. Во время последнего
ухудшения участковый врач настоял на госпитализации и... уже
через 3 дня бьиг отвергнут диагноз гипертонической болезни (то
есть «гипертонии без причины»), а поставлен диагноз «Опущение
левой почки, артериальная гипертония».
Представьте, из-за ослабления аппарата фиксации почка
повисает на сосудах. Если взять обычную резиновую трубку и
растянуть, то ее просвет сузится. То .же самое происходит с
почечной артерией, которая вытягивается под тяжестью
опустившейся почки. Просвет уменьшается, значит снижает-
ся и кровоток в органе. А дальше — все, как в опыте с прищеп-
кой. Будь выявлено это «блуждание» в самом начале, сделали
бы операцию, прочно бы укрепили «гулящую» почку, и человек
бы забыл о своей гипертонии...
При многих заболеваниях почек (гломерулонефриты, пиело-
нефриты, кисты, опухоли и так далее) происходят местные
нарушения кровообращения, ведущие к активизации ЮТА, по-
вышению выработки ренина и запуску всей разобранной цепоч-
ки превращений. Поэтому почечная гипертония является одним
из самых частых нефрологических симптомов.
Второй эндокринный аппарат образует простагланди-
ны — большую группу биологически активных веществ с
многообразными функциями. Они участвуют в развитии
практически любого воспаления, влияют на половую фун-
кцию, угнетают секреторную активность желудка, явля-
ются важнейшими защитниками организма от длительного
повышения артериального давления и так далее. Простаг-
ландины были обнаружены во многих органах, но почки
стоят на одном из первых мест по их выработке, образуя в
своем мозговом веществе целых четыре разновидности
этих веществ. К сожалению, у нас нет времени на рассказ
о простагландинах, интерес к которым во всем мире с мо-
мента их открытия в 1933 г. не ослабевает, но о роли почек
Проаой мундштук с драгоценным фильтром 539
в их синтезе упомянуть было необходимо* Предполагается,
что здесь также образуются другие гуморальные факторы
регуляции.
Резюме. Перечислим в заключение основные функции почек:
1. Участие в поддержании гомеостаза:
а) объема жидкостей внутренней среды (выделение воды);
б) осмотического давления крови (выделение NaCl);
в) ионного состава (выделение других электролитов);
г) рН внутренней среды (выделение Я+, элементов буфер-
ных систем);
д) концентрации азотсодержащих веществ в плазме (выде-
ление мочевины, креатинина, аммиака и прочих шлаков);
е) содержания органических соединений (глюкозы, например).
2. Участие в регуляции артериального давления (синтез ренина).
3. Участие в регуляции образования эритроцитов в красном
костном мозге (выработка эритрогенина).
4. Образование биологически активных веществ (простаглан-
динову а также брадикинина, урокиназы и так далее).
Сравнительная И вновь мы привлечем зоологию, чтобы
анатомия показать то усложнение и усовершенство-
мочевой системы вание, которые претерпела мочевая систе-
ма от самых простых жителей планеты до нас, «венцов творе-
ния». Задача упрощается в том отношении, что представители
типов простейших, губок и кишечнополостных этой системы по-
просту не имеют и выделяют продукты обмена всей поверхно-
стью тела. Правда, некоторые простейшие (амебы, инфузории,
эвглены), демонстрируя особое уважение к законам осмоса,
содержат в своей цитоплазме сократительные вакуоли, о зна-
чении которых рассказывалось раньше, но все же даже отда-
ленно это почки не напоминает.
Наверное, самыми примитивными их предшествен-
никами оказываются пламенные клетки (рис. 211, а), очень на-
* Дополнительные данные в «Мужских половых органах»
540
Беседа девятая
а) б) в)
Рис 211 Протонефридиальная выделительная система плоских червей
поминающие старые керосиновые лампы, огонь в которых
заменен пучком ресничек, бьющихся наподобие пламени. У
плоских червей разветвленная система трубочек, заканчиваю-
щихся пламенными клетками, называется протонефридием
(рис. 211, б) и ветвистым деревом раскидывается по всему
телу белой планарии или печеночного сосальщика (рис. 211,
в). Из окружающих тканей загрязненная шлаками жидкость
проникает в протонефридий и колеблющимися ресничками
клеточного «пламени» гонится по нему к выделительной поре
на теле червя. Подобная протонефридиальная система име-
ется и у ленточных паразитов, тогда как у их собратьев по
«черному делу» — круглых червей (аскарид, остриц, анкилос-
том и так далее) — по бокам тела тянутся два канала (см. рис.
104), объединяющиеся в один на переднем конце тела и от-
крывающиеся здесь наружу. На них лежат выделительная и
осморегулирующая функции.
А на рис. 212 изображен поперечный разрез через один
из сегментов тела кольчатого червя (например, дождевого).
Кожно-мускульный мешок (1) окружает заполненную жид-
Простой мундштук с драгоценным фильтром
541
Рис 212. Строение дождевого червя (поперечный разрез)
костью полость тела, в которую погружены кишка (2), со-
суды (3), узлы нервной цепочки (4). В нее же выделяются
продукты обмена. Для избавления от них каждый сегмент
несет в себе пару метанефридий — извитых трубочек (5) с
воронкой на внутреннем конце и утолщением («мочевым
пузырем») по ходу (6). Загрязненная жидкость полости тела
попадает в воронку метанефридия, из которого по мере ее
продвижения всасываются обратно вода и важные компонен-
ты, а шлаки выводятся наружу. То есть, по сути, это прооб-
раз нефрона, не так ли. У мидий, виноградных улиток и про-
чих лакомых (и не лакомых, впрочем, тоже) моллюсков орган
выделения представлен одним—двумя усложненными мета-
нефридиями (см. рис. 60), которые рядом зоологов иногда
обозначаются как «почки». Так или иначе, весь наш даль-
нейший обзор оказывается наблюдением за усовершен-
ствованием метанефридий. Именно ими представлены
органы выделения у членистоногих: у ракообразных это рас-
положенные в голове зеленые железы (см. рис. 165), у пау-
кообразных — аналогичные коксальные железы, у насеко-
542 Беседа девятая
мых — впадающие в кишку, замкнуто начинающиеся в по-
лости тела трубочки мальпигиевых сосудов (см. рис. 166).
Фактически из всех хордовых только ланцетник имеет до
150 пар разрозненных метанефридиев. У всех других клас-
сов они трансформируются в нефроны и объединяются в
специальные органы — почки У рыб они парные, красно-бу-
рые, лентовидные (см. рис. 61), переходят в мочеточники,
впадаюшие в мочевой пузырь, от которого отходит мочеис-
пускательный канал. Почки амфибий компактнее, а в осталь-
ном все очень похоже, кроме, пожалуй, клоаки, в которую
впадает мочеиспускательный канал вместе с кишкой и по-
ловыми путями. Аналогично у рептилий; правда, у крупных
морских черепах имеются особые солевые железы, специали-
зирующиеся на осморегуляции. Главной особенностью мо-
чевой системы птиц является отсутствие мочевого пузыря.
Ну, а о том, какие почки могут встречаться в классе млеко-
питающих, рассказывалось раньше.
Разумеется, никакого отношения к саламандрам, сверчкам
и антилопам гну заболевание, о котором пойдет речь, не име-
ет. Просто скоро мы завершим разговор о почках, а, стало
быть, несправедливо обойденным окажется пиелонефрит — не-
дуг частый и несимпатичный. Счастлив тот, кто, заболев им
раз, не оказывается в его власти на многие годы. Вызывается
он бактериями, развивающимися в чашечно-лоханочной систе-
ме. Интересная особенность заключается в том, что микро-
бы в редчайших случаях приносятся сюда кровью. Чаще всего
они «приходят» сами, как ходоки к Ленину, поднимаясь в лохан-
ку по органам мочевой системы: мочеиспускательный канал,
мочевой пузырь, затем мочеточник и только потом ЧЛС. По-
этому перед возникновением пиелонефрита пациенты нередко
испытывают дискомфорт в вышеназванных органах. Бакте-
рии, добравшиеся до почки, как бы проходят испытание на вы-
держку, это самые устойчивые «ходоки», потому что они не
просто постоянно поднимались вверх, но, главное, все время
рисковали быть смытыми мочой. Она-то вопреки их желанию
от почек до унитаза течет вниз, и многие, точнее очень мно-
гие, микроорганизмы низвергаются ею с любых высот. Но от
Простой мундштук с драгоценным фильтром 543
тех, кто «дошел» до цели, пощады ждать не приходится, у них
начинается кутеж: резко подскакивает температура, не дает
покоя тупая, но иногда весьма интенсивная боль в пояснице,
возникает слабость, мутнеет моча. Это острый пиелонефрит,
который надо быстро и умно лечить. Если успеют вовремя
«подхватить» такого больного, то с болезнью можно покон-
чить раз и навсегда. Но часто люди начинают лечиться сами:
либо не теми препаратами, либо в недостаточных дозах. В ре-
зультате и боль отпустит, и температура снизится, но мик-
роорганизм затаится и будет ждать любого удобного случая,
чтобы проявиться снова. В этом случае врачи говорят о хро-
ническом пиелонефрите, лечить который значительно труднее.
Клинический Любой терапевтический пациент, попа-
анализ мочи дая в стационар, буквально в первый
день сдает некоторые обязательные ана-
лизы, результаты которых приплюсовывают к другим симп-
томам. Зеркалом состояния почек оказывается моча. Этот
анализ очень информативен, ибо изменения любого из при-
знаков мочи может направить мысль врача в определенное
русло. Давайте и мы попробуем охарактеризовать ее с кли-
нической точки зрения.
Количество мочи, выделенное за единицу времени, на-
зывается диурезом. Уже оговаривалось, что суточный диурез
равен в среднем 1,5 л. Как вы помните, это результат реаб-
сорбции в канальцах более 170 л профильтровавшейся плаз-
мы. Конечно, диурез зависит от количества выпитой воды,
но к его увеличению (полиурия) может, скажем, привести
нехватка антидиуретического гормона (АДГ), а к снижению
{олигурия) — обезвоживание на фоне поноса или сильной
рвоты или острый гломерулонефрит. При тяжелом пораже-
нии почек возможно даже полное прекращение мочеобра-
зования — анурия.
За нормальный принят соломенно-желтый цвет мочи. Он
обусловлен выделением с мочой пигмента уробилина, о ко-
тором рассказывалось в параграфе «Пигментный обмен и
печень». Этот признак находится в зависимости от еды. На-
544 Беседа девятая
пример, переешь свеклы — не удивляйся красноватой моче,
переборщишь с апельсинами — их цвет передастся ей. А
главным патологическим «красителем» является кровь. Ее
попадание в мочу— гематурия — может создавать оттенки
от едва розового до бурого («цвет мясных помоев» по-рос-
сийски или «цвет кока-колы» по-штатовски). Интенсивно
желтый, даже коричневый цвет бывает при некоторых жел-
тухах.
Принято считать, что моча прозрачна. Но, если в нее по-
падает слизь, гной или бактерии, она мутнеет. При употреб-
лении смешанной пищи моча имеет слабокислую или нейтраль-
ную реакцию. Хотя сразу паниковать, если обнаружили
кислую или щелочную рН, не следует: первое бывает у лю-
бителей мяса, второе — у вегетарианцев. И все же законо-
мерно при подагре, например, ожидать подкисления мочи,
а при воспалении мочевого пузыря — подщелачивания и так
далее. Как правило, запах мочи не отмечают, но в условиях па-
тологии он может быть и ацетоновым, и аммиачным. Прав-
да, и запахи съеденного меда и большой плитки шоколада
весьма неожиданно способны «ароматизировать» туалет во
время мочеиспускания...
В норме белок и глюкоза в моче отсутствуют. Вы еще не
забыли, что альбумины плазмы фильтруются в первичную
мочу, но подлежат реабсорбции в проксимальном каналь-
це? В каких же случаях почка допускает протеинурию — по-
падание белка в мочу? Напрашиваются два варианта: либо
слишком много фильтруется и избыток не успевает всасы-
ваться обратно, либо фильтруется обычное количество аль-
буминов, но нарушена, снижена реабсорбция. Отсюда и го-
ворят или о клубочковой протеинурии, или о канальцевой.
Причин достаточно и для той, и для другой (чего-чего, а бо-
лезней у человека достаточно). Гломерулонефриты, липо-
идный нефроз, нефротоксические поражения — это лишь
начало списка. Правда, не следует забывать, что белок в
моче может быть «приветом» не только от почек. Он иног-
да может оказаться симптомом онкологических заболева-
ний разных органов, наследственных болезней. Наконец,
Проаой мундштук с драгоценным фильтром 545
патология других органов мочевой системы может прояв-
ляться протеинурией.
Об условиях возникновения глюкозурии мы говорили не
раз. Для этого нужно, чтобы уровень глюкозы в крови пре-
высил 9 ммоль/л, то есть порог ее выведения почками. Как
правило, это возможно в двух случаях. Вернитесь к пара-
графу об углеводном обмене, где рассказывалось о сходив-
шем в гости обжоре. Он явно перебрал в поглощении муч-
ного и жирного. Не сомневайтесь, уже на следующее утро
в его моче окажется глюкоза, и немало. Совсем другая си-
туация складывается у больных сахарным диабетом. Когда-
то мы обсуждали сущность этого заболевания: клетки «го-
лодают» из-за недостатка в их цитоплазме глюкозы, потому
что она в силу различных причин не может в них войти и
накапливается в плазме крови в количествах куда больших
почечного порога (и 15, и 20 ммоль/л). Разумеется, глюко-
зурия не редкий симптом в этом случае. Собственно, назва-
ние болезни своими корнями уходит в далекие времена,
когда врачи не имели нынешних лабораторий и техники и
не чурались попробовать мочу больного на вкус. Это глю-
козурию в сочетании с полиурией они назвали diabetes
mellitus, то есть сладкое (сахарное) мочеизнурение, а о по-
вышении глюкозы в крови (гипергликемии) они даже по-
нятия не имели.
Есть еще одна причина глюкозурии, объяснить которую
значительно труднее, чем диабетическую. По какой-то неяс-
ной причине проксимальные канальцы резко снижают порог
выведения для глюкозы, устанавливая его на уровне, к примеру.
3,8— 4,0ммоль/л. А это значит, что даже нормальная концен-
трация «сахара» в крови (3,3— 5,5 ммоль/л) может превышать
этот порог. В конечном итоге врач получает результат ана-
лиза мочи своего пациента, в котором выявлено наличие глю-
козы. Естественным шагом является назначение исследования
крови «на сахар». Вопреки ожиданиям он оказывается нормаль-
ным. Повторяют анализ мочи: снова глюкозурия. Затем опять
берут кровь: 5,1 ммоль/л. В общем, после нескольких аналогич-
ных сбивающих с толку лабораторных итогов доктор вправе
ческля анатомия чс товека
546 Беседа девятая
предположить у больного так называемый почечный диабет, то
есть глюкозурию без гипергликемии.
Мы обговорили далеко не все характеристики клинического
изучения мочи. При правильном сборе материала, четком зна-
нии методики исследования и фамотнои трактовке результатов
этот анализ чрезвычайно информативен и весьма надежен.
Было бы нелогичным не рассказать о моче после большого раз-
говора о мочеобразовательном аппарате. А что случилось бы при
отключении этого аппарата, при полном уничтожении его бо-
лезнью? Это будет последняя история о почках...
В Большом энциклопедическом словаре, изданном в 1991 г.,
есть крошечная статья: «Спитак (до 1948 г. — Амамлу), г.
(1960) в Армении, нар. Памбак, Ж.-д. ст. 3,7тыс. жит. (1989).
Врез, катастрофич. землетрясения в дек. 1988 полностью раз-
рушен. Отстраивается заново». Помните ли вы то 7 декабря,
когда весь мир вздрогнул от чудовищных кадров кинохроники ?
Возможно, это прошло мимо вас. Может, ваша мама прижа-
ла вас к себе и не дала увидеть на экране разрушенные дома,
вырванные с корнями деревья, изувеченные лица погибших. Де-
сятки, сотни, тысячи погибших людей. Не передать словами,
как это было страшно. А уже через несколько дней в составе
студенческого отряда мы с товарищами принимали раненых в
отделении «искусственной почки» в Боткинской больнице. Их
доставали из-под завалов, рухнувших стен, обвалившихся пе-
рекрытий и авиатранспортом пересылали в Москву. Кроме
многочисленных переломов, ушибов и сотрясений у этих несча-
стных не было мочи. Ни капли. У них развилась острая почеч-
ная недостаточность. Структуры нефронов за очень короткий
срок оказались полностью забитыми белками разрушенных,
раздавленных тканей и мочеобразование прекратилось. Зна-
чит, кровь не очищалась от шлаков, в ней оставалось все то,
что обычно выводится почками. Это состояние называется
уремией (дословно «моча в крови»). Поэтому «грязную» плазму
пропускали через аппарат искусственной почки, где она филь-
тровалась, и возвращали обратно в кровеносное русло. К слову,
причин острой почечной недостаточности множество: зара-
жение крови (сепсис), тяжелые отравления (мышьяком, соля-
Простой мундштук с драгоценным фильтром 547
мы ртути и прочее), гемолиз и так далее. Разными путями они
приводят к одному: почки «отключаются». Смертность, к
сожалению, огромная, несмотря на все усилия врачей. Скажу
лишь, что все больные, которых наблюдал в те дни я, погибли...
Нора, Мария, Эмма, Гурген... Изломанные и измученные, молясь
и плача без слез, все погибли...
Второй случай произошел 30лет назад К С. Н. Синельникову
обратился за консультацией мужчина средних лет. В последнее
время он стал отмечать подъемы артериального давления, сла-
бость, быструю утомляемость. По причине этого состояния он
лежал в больнице, где после обследования остановились на диаг-
нозе «гипертоническая болезнь». Сергей Николаевич начал «рас-
кручивать» пациента, подробно расспрашивая о жизни и тече-
нии заболевания. Выяснилось, что за некоторое время до первого
повышения давления больной лежал в реанимации из-за сильно-
го многодневного носового кровотечения, которое остановили с
огромным трудом. Кровопотеря была настолько значительна,
что ему бесконечно переливали кровь. Выйдя из стационара, он
долго не мог включиться в свой обычный ритм. И только все на-
чало налаживаться, как на тебе: стало «шалить» давление.
Мудрый Врач закончил свой осмотр с грустью. Его диагнозом
была не гипертоническая болезнь, а хроническая почечная недо-
статочность. Лекарства от этого недуга нет и сейчас, тогда —
тем более не было. Пациент умер меньше, чем через год. Заклю-
чение патологоанатома совпало с диагнозом С. Н. Синельнико-
ва... Видите ли, вместе с кровью больному переливали огромное
количество находящегося в плазме, по сути, чужеродного белка,
который, постепенно оседая в почках, привел к медленному сни-
жению, а потом и полному прекращению их функции, а повыше-
ние артериального давления, по известному Вам механизму, ста-
ло просто маской страдания почек. Надо признаться, что в
начале XXI в. переливание крови — чрезвычайно редкая причина
хронической почечной недостаточности . Она развивается как
' По существующим сегодня положениям переливание цельной крови
или непосредственная трансфузия крови от одного человека другому
(даже при абсолютной групповой совместимости) в мире запрещены
548 Беседа девятая
исход любого хронического заболевания почек: гломерулонефри-
тов, пиелонефрита, туберкулеза почки и так далее. Надежных
лекарств, повторяю, нет, но в отличие от острой почечной не-
достаточности «искусственная почка» в этом случае надолго
может продлить жизнь.
Мочеточник Мочевая система подразделяется, как
известно, на мочеобразовательный аппа-
рат и мочевыделительный. Первый мы
только что оставили позади. Не знаю, заметили Вы или нет,
но в описание макроанатомии почек вкралось начало моче-
выделительной системы — чашечно-лоханочная система.
Хотя она расположена в щелевидной полости именно поч-
ки, сути это не меняет: лоханка с большими и малыми ча-
шечками никакого отношения к мочеобразованию не име-
ют. Все, что в них попадает из собирательных трубочек, это
уже вторичная моча. Кроме пассивного ее выведения, ло-
ханка имеет интересную особенность: в ней очень низкое
давление, значительно ниже, чем в собирательных трубоч-
ках, открывающихся на верхушках пирамидок в малые ча-
шечки. В результате она вытягивает мочу из трубочек, как
всасывает в себя воду выжатая клизменная груша. С этого,
собственно, и начинается уродинамика — передвижение мочи
по мочевыделительной системе.
Лоханка в виде своего внепочечного продолжения име-
ет мочеточник (ureter). Это длинная (около 30 см) тонкая (4-7
мм в диаметре) трубка спускается забрюшинно позади пе-
тель кишечника (брюшная часть) и, оказавшись в малом тазу
(тазовая часть), прободает стенку мочевого пузыря. У жен-
щин мочеточник оказывается в непосредственной близости
к внутренним половым органам (матке, яичникам, шейке,
влагалищу). Это важно помнить хирургам-гинекологам, ко-
торые при проведении операций своего профиля нередко
рискуют случайно перерезать или перевязать похожий на
сосуд мочеточник. Анатомы выделяют несколько сужений
по ходу органа: около перехода лоханки в мочеточник; на
границе брюшной и тазовой частей; на протяжении тазовой
Пропой мундштук с драгоценным фильтром 54?
части; у места ее впадения в мочевой пузырь. Кстати, место
это называется устьем мочеточника.
Кровоснабжается мочеточниковыми ветвями: в верхней части —
из почечной, яичковой или яичниковой артерий, в средней — из
брюшной аорты, общей и внутренней подвздошной артерий, в ниж-
ней — из средней ректальной и средней мочепузырной артерий.
Вены от мочеточника впадают во внутренюю подвздошную и яичко-
вую, или яичниковую, вены. Лимфатический отток происходит во
внутренние подвздошные и поясничные лимфоузлы Парасимпати-
ческая иннервация органа осуществляется ветвями блуждающего и
тазовых внутренностных нервов, симпатическая — из почечного, мо-
четочникового и нижнего подчревного сплетений.
При изучении поперечного среза мочеточника (рис. 213)
под микроскопом с малым увеличением открывается гисто-
логическое строение стенки. Собственно, оно принципиаль-
но сходно с другими полыми органами, рассмотренными ра-
нее. Изнутри выстлан переходным эпителием (1), который
был охарактеризован в самой первой беседе. Посмотрите,
благодаря собственной соединительно-тканной пластинке
(2) слизистая собрана в складки. Во время прохождения по
мочеточнику очередной порции мочи она растянется, разгла-
дится, а толстая «подушка» многослойного эпителия станет
2 з тонкой. Потому эпителий и
1% 7 А «переходный», что способен
менять количество слоев в
зависимости от растяжения
органа. Под внутренней обо-
лочкой — подслизистый слой
соединительной ткани (3) с
сосудами и железами. Даль-
ше следует мышечная обо-
лочка, состоящая из двух
слоев: внутреннего продоль-
ного (4) и наружного цирку-
» лярного (5). Это, кстати, от-
Рис 2/3 Строение стенки ЛИЧаеТ мочеточник ОТ ПОЛЫХ
Мочеточника органов системы пищеваре-
550 Беседа девятая
ния, в которых циркулярные мышечные волокна лежат под
продольными. В нижней части мочеточника снаружи от кру-
говых появляются продольные волокна, а в области устья
круговых вообще нет — только продольные, которые, сокра-
щаясь, открывают выход из мочеточника в мочевой пузырь.
Внешняя оболочка — адвентиция (6) — представлена рых-
лой соединительной тканью.
Функция у мочеточника несложная: плавными пери-
стальтическими движениями препровождать мочу из лохан-
ки к мочевому пузырю.
Заболеваниями мочевыделительных органов занимаются
урологи. Им приходится иметь дело с травмами мочеточника,
его опухолями, сужениями, различными врожденными дефекта-
ми. Наугад выберем что-нибудь, например эктопию устья мо-
четочника. Это необычное состояние характеризуется выходом
мочеточника не в мочевой пузырь, а в матку, влагалище, пря-
мую кишку, на промежность (греч, ektopio означает удаленный
от своего места). Как правило, это обнаруживается в дет-
стве, так как главным симптомом является недержание мочи,
потому что из одного мочеточника моча оттекает, как ей и
положено, в мочевой пузырь и удаляется естественным пу-
тем — при мочеиспускании, а из второго попадает, предполо-
жим во влагалище, откуда, никак, разумеется, не накаплива-
ясь, постоянно понемногу подтекает. Кожа промежности и
внутренней поверхности бедер мокнет, воспаляется, появля-
ются ранки. Существует высокий риск инфицирования тако-
го эктопированного мочеточника с последующим вовлечением
почечной лоханки и развитием пиелонефрита. Лечение таких
пациентов только хирургическое. Оперативно устраивают
«возвращение блудного сына»: мочеточник вшивают в стенку
мочевого пузыря.
Мочевой В зоологическом разборе упоминалось,
пузырь что у амфибий, рептилий и птиц моче-
вая, пищеварительная и половая систе-
мы заканчиваются одним накопительным органом — кло-
акой. В ней хранятся до поры до времени каловые массы и
Простой мундштук с драгоценным фильтром 551
сперма. Моча же удерживается чуть выше в специальном об-
разовании — мочевом пузыре. Его нет только у пернатых, у ко-
торых по такой причине имеется «недержание» — где при-
спичит, там и облегчаются.
Мало того, самый древний подкласс млекопитающих, к
которому относятся ехидна, утконос и некоторые другие
виды, называются... знаете как? Клоачные. То есть даже у
наших «дальних родственников» по классу есть этот неболь-
шой резервуар. У других млекопитающих его нет, появляет-
ся необходимость в каких-то других приспособлениях. По-
этому у них «возвращается» мочевой пузырь, а в конце
кишечника создается отдел для формирования и скопления
фекалий — ампула прямой кишки. Итак, единственной фун-
кцией мочевого пузыря (лат. vesica urinaria, видоизмененное
греч, «цистис» от kystis— мешок, пузырь) является накопле-
ние вторичной мочи до мочеиспускания.
Мочевой пузырь наполненный и опорожненный, как го-
ворят в Одессе, две большие разницы. Когда он пуст, то пол-
ностью спрятан за лобковым симфизом, и доктор при жела-
нии не смог бы его прощупать через переднюю брюшную
стенку. Заполненный же мочой, он может высоко стоять над
лобком, достигая иногда
пупка. При этом у предста-
*** вительниц слабого пола он
I принимает овальную форму,
а у претендентов на принад-
лежность к сильному — ша-
II ровидную. Позади него у
женщин расположена матка
с влагалищем, а у мужчин —
семенные пузырьки и прото-
ки. Еще глубже по направле-
нию к крестцу и у тех и у дру-
гих находится прямая киш-
ка. Впредь разговор пойдет о
Рис 214. Строение мочевого пузыря ПОЛНОМ пузыре (рис. 214),
(поР.Д.Синельникову) вместимость которого, кета-
552 Беседа девятая
ти, крайне вариабельна и составляет в среднем 500-700 мл.
Условно в нем выделяют четыре части: несколько вперед
обращена верхушка (I), а вниз и чуть кзади — дно (III), пе-
реходящее в виде шейки (IV) в мочеиспускательный канал.
Между дном и верхушкой — самый объемный отдел — тело
(II). Для удобства урологи говорят о пяти стенках: передней,
задней, верхней и боковых (правой и левой). Рыхлая клет-
чатка, заполняющая предпузырное пространство, уберегает
переднюю стенку от повреждения о лобковые кости. Моче-
вой пузырь расположен мезоперитонеально в малом тазу.
При изучении гистологического препарата (рис. 215)
снаружи можно увидеть брюшину (5), которая образует се-
розную оболочку лишь по задней стенке и верхушке органа,
переходя с него спереди на переднюю брюшную стенку, а
сзади на матку или у мужчин
на прямую кишку. В той ча- fCV
сти пузыря, которая лишена 1 ""~
серозного покрытия, его ок- . 2 --" ^ ^ щ ^ V* * &щ
ружает слой адвентиции. ^ $ »: "*♦
Продолжая разбор гистоло- 3_.
гии стенки, скажем, что мы-
шечная оболочка (4) образо-
вана волокнами трех направ-
лений: наружный слой —
продольными (в), средний —
циркулярными (б), внутрен-
ний — теми и другими (а).
Гладкомышечные волокна *
всех трех слоев, отчасти пе- „ __
реплетаясь друг с другом, об-
разуют как бы единую мыш-
цу пузыря, изгоняющую мо-
чу во время мочеиспуска- s__
ния — детрузор. Циркуляр-
ные мышцы развиты больше 5 —
В Области УСТИЙ МОЧеточни- рис т Строение стенки мочевого
КОВ, открывающихся 2 — 3 пузыря (по В.Г.Ешсеевуссоавт.)
Простой мундштук с драгоценным фильтром 553
раза в минуту, и внутреннего отверстия мочеиспускательного
канала. Красноватая слизистая покрыта переходным эпи-
телием (1) и благодаря выраженным собственной пластике (2)
с сосудами и подслизистому слою (3) практически по всей
внутренней поверхности пузыря образует многочисленные
складки. Только в одном месте складчатость отсутствует (вер-
нитесь к рис. 214), создавая ровную площадку треугольника
пузыря с тремя отверстиями в углах: двумя мочеточниковы-
ми по бокам и внутренним отверстием мочеиспускательного
канала внизу. Своей гладкостью треугольник обязан отсут-
ствию в этой области подслизистого слоя: слизистая оболоч-
ка здесь непосредственно срастается с мышечной.
Кровоснабжается пузырь верхними мочепузырными артериями
из пупочной артерии и нижними мочепузырными артериями из
внутренней подвздошной артерии Одноименные вены впадают во
внутренние подвздошные вены. Лимфатический отток происходит
во внутренние подвздошные лимфатические узлы. Парасимпатичес-
кая иннервация осуществляется тазовыми внутренностными нерва-
ми, симпатическая — из нижнего подчревного сплетения, чувстви-
тельная — из крестцового сплетения.
Мочевой пузырь прекрасно иннервирован симпатическими
и парасимпатическими волокнами. Это обеспечивает проведе-
ние такого существенного рефлекторного действия, как мочеис-
пускание, названного когда-то одним из моих преподавателей-
урологов «самым интимным актом в человеческой жизни».
Помню, это тогда навело на мысль, что гастроэнтеролог назо-
вет «самым интимным... в жизни» дефекацию, пульмонолог —
отхаркивание мокроты, сексолог — сами понимаете, что назо-
вет. А что же останется кардиологам? Может, Любовь...
Так или иначе, мочеиспускание — не последний из физио-
логических актов. Его рефлекторная дуга начинается от рецеп-
торов, заложенных в стенке пузыря и реагирующих на его рас-
тяжение. Первые позывы появляются, когда количество мочи
в полости достигает 140—150 мл. Дальше, чем больше мочи, тем
сильнее желание. При достижении некого предельного объема
центр мочеиспускания в спинном мозге приказывает детрузо-
ру сократиться и может произойти «интимный акт». Почему
554 Беседа девятая
«может»? Дело в том, что мочеиспускание находится под
контролем не только спинного мозга, но и головного, в частнос-
ти коры больших полушарий, а стало быть, своим сознанием мы
способны корректировать ситуацию: поперечно-полосатыми
мышцами диафрагмы таза мы пережимаем мочеиспускатель-
ный канал и не даем выхода моче, пока обстоятельства не по-
зволят совершить эту «интимность». Когда же она началась, ос-
тановить ее действительно очень трудно, тем более сокращение
детрузора рефлекторно стимулируется и поддерживается от ре-
цепторов мочеиспускательного канала.
Одна из самых известных патологий мочевой системы —
уролитиаз, больше известный под названием мочекаменной бо-
лезни, может развиваться по-разному. Нередко образуется
«песочек»у плотные мелкие частицы которого выходят при
мочеиспускании, вызывая лишь легкий дискомфорт. Бывает,
что даже крупный камень спокойно лежит в лоханке многие
годы, никак себя не проявляет и выявляется случайно при
обследовании больного. Наконец, третья ситуация, к сожа-
лению, весьма частая, совсем не так миролюбива: камушек
после какого-то сотрясения, большой физической нагрузки и
так далее смещается и начинает продвигаться по мочеточ-
нику. Его острые края и уголки безжалостны: один раз увидев
больного с почечной коликой, вы никогда ни с кем его не спу-
таете. От боли человек может напоминать умалишенного:
кричит, катается по кровати, стонет, принимает какие-то
причудливые положения, в которых не так мучительно боль-
но. Это состояние может продолжаться часы и даже дни,
если не оказать помощь. К самой колике присоединяются рво-
та, запоры, головная боль, может повыситься температура.
Мочи становится мало, она нередко окрашена кровью. Камень
может оказаться в мочевом пузыре, пройдя свой страшный
для пациента путь по мочеточнику, а может прямо в нем и
образоваться. При этом он долго может вызывать неприят-
ные ощущения в низу живота, «стрелять» болью в промеж-
ность, в половой член, но самое кошмарное начинается, когда
он, сместившись, вклинивается в шейку мочевого пузыря. Кро-
ме адской боли, это вызывает ишурию (полную невозмож-
Простой мундштук с драгоценным фильтром 555
ность мочеиспускания, острую задержку мочи) и иногда силь-
ное кровотечение из разорванных сосудов подслизистого слоя.
Лечение очень разнообразное (от горячей ванны до нефрэкто-
мии, то есть полного удаления почки) и зависит от формы и
течения болезни.
Мочеиспускательный Честно говоря, мне претило такое час-
канал тое употребление словосочетания «мо-
чеиспускательный канал», потому что
в профессиональной среде
оно используется очень ред-
ко и обычно заменяется сво-
им латинским эквивален-
том — словом urethra. Посту-
пим так и мы. Это тот самый
единственный орган мочевой
системы, который разнится у ! |
представителей разных по-
лов. Коротко — о каждом из 2
двух вариантов. 1 —. ~~
Мужская уретра (рис. 216)
имеет около 18 см в длину, тт^
начинается внутренним от-
верстием в нижнем углу тре-
угольника пузыря и заканчи-
вается наружным отверстием
на головке полового члена. В
ней выделяют три отдела.
1. Предстательная часть 5<
(около 2—2,5 см), проходя
через толщу простаты (1),
имеет выраженное расши-
рение, в котором на неболь- г §
шом возвышении — семен-
ном бугорке (2) — открыва-
ются сразу три отверстия: по Рис ш Строениемужской
бокам ВЫХОДЯТ наружу семя- уретры (по Р.Д. Синельникову)
556 Беседа девятая
выбрасывающие протоки, через которые в уретру выбрасы-
вается сперма, а в центре не отверстие, а скорее щелевид-
ная ямка — мужская маточка. Не удивляйтесь, это совсем
не посягательство на мужественность сильной половины.
Просто в эмбриогенезе первоначально возникают заклад-
ки и мужской и женской половых систем, и лишь позже
одна из них редуцируется. Мужская маточка — пометка о
том, что на этом уровне, сложись обстоятельства как-либо
иначе, развились бы матка с влагалищем. Простата, о ко-
торой будет рассказано в следующей беседе, охватывает
предстательную часть кольцом и наряду с циркулярными
волокнами детрузора в области шейки пузыря играет роль
гладкомышечного сфинктера, непроизвольного препят-
ствия выходу мочи. Многочисленные протоки от ее желе-
зистой ткани открываются небольшими отверстиями вок-
руг семенного бугорка.
О болезнях половой сферы мы будем говорить в дальнейшем,
но есть среди них одно, имеющее отношение к уретре. Это
встречающаяся почти у 90% пожилых мужчин аденома проста-
ты, которую в народе почему-то называют «простатитом».
Но, поверьте, простатит — совсем другое заболевание, инфек-
ционное и болезненное. В данном же случае ткань простаты
медленно, никак не беспокоя пациента, разрастается, начина-
ет прощупываться в виде мягкого безболезненного уплотнения.
И, в общем-то, все было бы ничего, если бы предстательная же-
леза, увеличиваясь, не начинала постепенно пережимать урет-
ру. Россияне обладают одной удивительной особенностью: об-
ращаются к врачу, только когда становится невмоготу.
Аденома — доброкачественная опухоль, которую на ранних
этапах можно было бы «рассосать» таблетками. Но больные
чаще всего приходят поздно, с тяжелыми нарушениями моче-
испускания, растянутым переполненным пузырем, сильными бо-
лями в нем и уретре. При дальнейшем развитии очень высок
риск возникновения воспалительных осложнений: пиелонефри-
та и снижения функции почек вплоть до хронической их недо-
статочности. В этом случае единственным выходом ока-
зывается операция по удалению простаты.
Простой мундштук с драгоценным фильтром 557
1 2. Самой короткой оказы-
^ вается перепончатая часть
уретры — всего около 1 см.
Она тянется от нижней грани-
i цы простаты до луковицы по-
лового члена, проходя через
поперечно-полосатые мышцы
диафрагмы таза (3) и ее фас-
ции. Как упоминалась выше,
именно эти мышцы оказы-
ваются контролируемым со-
знанием сфинктером мочевы-
делительной системы.
Рис 217. Пещеристые и губчатые 3. Губчатая часть (около
тела полового члена, поперечный {5 см) расположена В центре
разрез (по Р.Д. Синельникову) _ _
полового члена. Не вдаваясь
на этом этапе в подробности, уточним, что penis состоит из
трех цилиндрических тел: двух боковых пещеристых тел (4),
при заполнении которых кровью возникает эрекция, и губ-
чатого тела (5), переходящего в головку члена (6). В центре
губчатого тела и расположена уретра (7) с расширениями в
области луковицы и головки. На рис. 217 изображена не го-
лова мухи це-це или какого-то инопланетного пришельца,
а поперечный разрез через penis, где лучше видно взаимо-
расположение пещеристых тел (1) и губчатого с уретрой (2).
На далеком рис. 228 показан фрагмент стенки уретры: пе-
реходный эпителий (1) расположен над слоем соединитель-
ной ткани (2), в которой видны многочисленные мягкие же-
лезки, а мышечная оболочка (3) представлена все теми же
внутренним продольным и наружным циркулярным слоями.
Мужская уретра имеет S-образный ход: выпуклостью вниз
огибает лобковый симфиз, а следующей за ней выпуклостью
вверх обращена к корню полового члена. Это надо иметь в
виду при введении в мочевой пузырь резиновой или метал-
лической трубки (катетера) для выведения из него мочи, для
чего член приподнимают, тем самым распрямляя второй из-
гиб и оставляя только один подлобковый.
558 Беседа девятая
Возможно, вы слышали подробности последнего года
жизни Петра Великого. Он тяжело болел. Версии у биогра-
фов были различные По одной он застудил почки, спасая
тонущих в холодной воде людей, по другой — причиной был
застаревший сифилис. Но большинство современников опи-
сывают тяжелые боли у государя, сопровождавшиеся «вод-
ным запором», то есть задержкой мочи. Он ездил лечиться
на минеральные воды. За границей он приобрел тоненькие
серебряные прутики, которыми самостоятельно бужировал,
то есть аккуратно расширял просвет уретры, который су-
живался настолько, что возникал «застой урины», то есть
мочи. При вскрытии тела императора врачи констатирова-
ли, что мочевой пузырь охвачен «антоновым огнем» (так в
старину называли гангрену), а вокруг ткани были настоль-
ко плотны, что с трудом резались анатомическим ножом.
Скорее всего, у Петра развился некроз стенок пузыря из-за
полного прекращения оттока мочи. Современные эксперты,
анализируя те далекие события, предполагают, что недугом
самодержца мог быть простатит, мочекаменная болезнь или
уретрит, то есть воспаление самой уретры, вызванное ин-
фекцией. Странно думать, что Петру было бы достаточно
одной капли пенициллина, и была бы в минуту изменена вся
дальнейшая российская История. Это сейчас, когда многие
микробы, простите, просто плюют на антибиотики, урет-
риты лечатся долго и не всегда успешно. А тогда... Тогда в
Петербурге шел снег. Шел снег вопреки остановившемуся на
мгновение Времени...
Женская уретра— короткая трубочка (3,5 см), успе-
вающая, изогнувшись, оказаться под лобковым сим-
физом, пройдя насквозь при этом мышцы диафрагмы таза
(произвольный сфинктер). Наружное отверстие рас-
положено в промежности между клитором спереди и от-
верстием влагалища сзади. Слизистая образует складки,
на которых открываются протоки слизистых железок. В
подслизистом слое и мышечной оболочке имеется веноз-
ное сплетение. Из-за такой небольшой длины уретры ин-
фекции значительно проще проникнуть в мочевой пузырь
Простой мундштук с драгоценным фильтром 55?
и обжиться там. Именно поэтому женщины достоверно
чаше страдают воспалительными заболеваниями мочевой
системы*.
Резюме. Мочевыделительный аппарат представлен чашечно-
лоханочной системой у мочеточниками, мочевым пузырем и урет-
рой. Они имеют единый план гистологического строения. Основ-
ной функцией мочевого пузыря является накопление вторичной
мочи, которая при достижении определенного объема инициирует
позыв на мочеиспускание. Мужская уретра анатомически устро-
ена сложнее женской и несет дополнительную функцию — выве-
дение спермы.
Y секционного В этот день на вскрытие были отправле-
стола... ны два «наших» больных. В обоих случаях
диагнозы были достоверно известны, а
смерть была ожидаемой, то есть состояние больных не остав-
ляло шансов на успех. Первый из них, изможденный кахектик,
носил в себе рак печени, у второго была терминальная стадия
сердечной недостаточности. Лечение носило симптоматичес-
кий характер и позволяло лишь уменьшить их страдания. Они
освободились от своих мук практически одновременно, и сегод-
ня, никогда до того не знакомые, встретились на соседних сто-
лах больничного морга.
Мы с Иосифом Соломоновичем стояли над «сердечником».
— Почка — интереснейший орган. Знаешь, мне эта глава в
твоей «Анатомии» понравилась больше всего. Возникало ощуще-
ние, что ты медленно поворачиваешь в руке большой бриллиант,
чтобы все смогли полюбоваться свечением его граней на солнце.
— Поэтическое сравнение...
— Между тем редкий орган изменчив так, как почки. Их у
человека то одна, то две, то Зи даже 4. Две почки могут быть
от рождения сращенными, образуя подкову, открытую либо
вниз («аркой»), либо вверх. А может быть опять же две поч-
* Кровоснабжение, лимфоотток и иннервация уретры будут рассмотре-
ны в главе «Строение полового члена»
560 Беседа девятая
ки, но лежат они с одной стороны и впадают в один мочеточ-
ник. Артерия может входить в почку одним стволом, может
распадаться на многочисленные ветви еще до погружения в
орган, а может заменяться несколькими самостоятельными
стволами, причем впадающими не через ворота, а отдельно в
верхний и нижний полюсы.
— И все же врожденная патология редко бывает секцион-
ной находкой...
— Конечно, приобретенная встречается несравненно чаще.
Так, уже при внешнем осмотре мы нередко видим различные
проявления гнойного поражения. Осложнением пиелонефрита
или общего септического процесса может служить апостема-
тоз, то есть высыпание мелких гнойничков на поверхности
органа. А иногда после вскрытия капсулы обнаруживается
большой до 4-5 см в диаметре гнойник — карбункул почки, либо
напряженный, надувшийся, либо вскрывшийся в паранефрон и
оставивший после себя кратерообразную глубокую язву с учас-
тками некроза.
— И что, карбункул тоже может быть осложнением пие-
лонефрита ?
— Закономерный вопрос. Вообще-то вряд ли. Ну только,
может, острого пиелонефрита, но хронического — вряд ли.
Ведь хронический пиелонефрит, тот, с которым чаще всего и
имеешь дело, отличается не столько агрессивностью, сколько
упорством.
— Да, лечится он, прямо скажем, так себе...
— В том-то и дело. Но тяжелого гнойного повреждения
паренхимы там не происходит. Не мне тебе рассказывать, но
инфекция как таковая из лоханки в вещество почки попасть
не может. Но нефрит все же развивается. Там, с одной сто-
роны, иммунные комплексы, проникающие из лоханки, свое чер-
ное дело делают, с другой, как недавно выяснили патоморфо-
логи, сами нефроны ущербны...
— То есть...
— То есть лишь 50% клубочков у больных хроническим пие-
лонефритом четко связано с проксимальными канальцами. У
15% прослеживается связь с атрофированным канальцем, а у
Простой мундштук с драгоценным фильтром 561
35% (!) клубочки от рождения не переходят в проксимальный
каналец, а бессмысленно «зависают» в паренхиме.
У меня далее челюсть отвалилась:
— Ну и ничего себе!.. Это кто же такое открыл ?
— То ли шведы, то ли финны. Не помню. Но красиво,
правда?
Ласкавый помолчал немного.
— Видишь, какой тут «мускат» в печени. Со всеми призна-
ками цирротической пролиферации. А тут (он ткнул пальцем
в набухшие легкие) гемосидероз жутчайший. Странно, что с
таким «порочным» сердцем он дожил до 64 лет. Ну, давай те-
перь как раз почки посмотрим.
— «...С героем моего романа без предисловий, сей же час по-
звольте познакомить вас...»
— Вот, вот, «сей же час». Знаешь, почка вскрывается все-
гда по одной схеме: отсекается от сосудистой ножки, кладется
на ладонь, предварительно покрытую тряпочкой, сжимается и
одним движением ножа рассекается пополам с латеральной
стороны.
— А зачем тряпочка ?
— Просто нож обычно достаточно острый, чтобы разре-
зать не только почку, но и резиновую перчатку, и кожу на ла-
дони, а вот обычную матерчатую тряпочку он сразу не разре-
жет, что спасает патологу руку.
— Угу. Но вы-то сейчас все делаете как-то не так...
— Я об этом и хочу рассказать. Еще в самом начале сво-
ей работы мне пришла в голову мысль: а зачем отсекать
ножку? Я стал вскрывать почку, пропуская ее ножку между
3-м и 4-м пальцами левой ладони так, чтобы вес остального
органного комплекса прижимал почку к руке и она лучше зах-
ватывалась. Я лет 25 сам вскрывал так почки и другим сове-
товал. Конечно, был доволен: прозекторская метода настоль-
ко отработана, что любое самое малое усовершенствование
может быть предметом гордости. Но в конце 90-х годов мне
случайно попало в руки польское руководство начала XX в. по
секционной технике доктора Паскевича. Представь себе: на
одной из иллюстраций я с изумлением увидел прозектора,
562 Беседа девятая
держащего почку именно таким образом. Вывод — не зазна-
вайся.
— Забавно. Я тоже обратил внимание на то, что старые
книги хранят подчас совершенно неожиданные сюрпризы. Я,
например, купил когда-то в «Букинисте» трехтомник Плет-
нева с печатями его бывшего владельца на титульных листах —
профессора Шерешевского.
— Это эндокринолога известного, что ли?
— Ага. Ну я, понятно, гордился. Л потом в книге о Плетне-
ве прочитал, что «профессиональное заключение» о его вреди-
тельской деятельности, послужившее формальным основани-
ем для его уничтожения, дали пять крупных профессоров, в том
числе Шерешевский. Их, конечно, заставили «в порядке
партийной дисциплины», а может, вообще не спрашивали, про-
сто заочно подпись поставили. Его же потом тоже посадили
во время «дела врачей»...
Иосиф Соломонович, опустив руки, молча слушал. Глаза
стали серьезными. Придет время, уважаемый коллега, и
ваша погруженность в нашу профессию станет настолько
полной, что сама История Медицины будет воспринимать-
ся вами как своя история, как летопись, к которой вы имее-
те непосредственное отношение, из которой вы как бы вы-
росли. И тогда вы вновь вернетесь к личности Дмитрия
Дмитриевича Плетнева — гениального российского врача —
и содрогнетесь, и сморщитесь, как от боли, от чудовищнос-
ти трагедии, постигшей нашу Родину во времена сталинс-
кого беспредела и спроецировавшейся так ужасно на судьбе
этого человека.
Ласкавый тряхнул головой и некоторое время работал мол-
ча. Потом, не давая никаких комментариев, как бы нехотя
продолжил:
— Переходя к мочеточникам, скажу, что из врожденных
аномалий чаще встречается увеличение числа мочеточников
(и три, и четыре из одной почки, но чаще два), различные из-
менения их просвета и эктопии мочеточника, о которых ты
написал. Из приобретенной патологии воспалительные и опу-
холевые заболевания на вскрытии обнаруживаются редко,
Простой мундштук с драгоценным фильтром 563
зато это с лихвой компенсируется различными травмами мо-
четочника. Причем, знаешь, какие повреждения наиболее рас-
пространены ?
— Ятро генные*, небось. .
— Точно. Наиболее часто это случается во время опера-
ции, когда мочеточник или перерезают, или перевязывают
шелковой лигатурой, или передавливают зажимом. В про-
шлом нередко его протыкали изнутри при проведении кате-
теризации.
— Кажется, с мочевым пузырем тоже подобное случается.
— Да, повреждения мочевого пузыря могут возникнуть
при гинекологических вмешательствах. При этом истечение
мочи в полость малого таза становится предпосылкой для
развития перитонита. Но такие больные все же не попада-
ют с операционного стола на этот стол. Ведь ранение мо-
чевого пузыря, в отличие от повреждения мочеточника, не
заметить невозможно. Его просто ушивают, а полость таза
санируют.
Вскрытие подошло к финалу. Мы начали говорить о чем-
то другом (точнее, не о «чем-то», а том, что я уже купил но-
вые книги Б.Якунина «Любовница смерти» и «Любовник смер-
ти») и, поднявшись из прозекторской, попрощались до новой
встречи.
Это еще не все... Не все! Это только на бумаге за-
канчивается глава. Это только в разговоре мы ставим точку.
Я сам когда-то при подготовке к очередному коллоквиуму,
прочитывая несколько страниц, проговаривал их про себя и
думал: ага, и это пройдено... Но почки посмеиваются над на-
шей наивностью, подкидывая все новые и новые загадки и
головоломки.
* Ятрогения (от греч, iatros — врач, -genes — порождаемый) — душевное
или телесное болезненное состояние, вызванное действиями (как пра-
вило, неверными или неоправданными) врача или другого медицинско-
го работника.
564 Беседа девятая
...Ко мне снова положили больную. У нее повышается
давление и появился белок в моче. Я слушал ее, задавал воп-
росы, снова слушал. Мелькнула мысль: как нетрудно дога-
даться, что у нее что-то с почками, и как нелегко понять, что
именно.
Клод Бернар сформулировал когда-то примечательный
закон: «Врач должен знать три вещи: 1) условия здоровья,
чтобы их поддерживать; 2) условия развития болезней, что-
бы их предотвращать; 3) условия выздоровления от болез-
ней, чтобы их использовать». Почка была и остается той
уникальной структурой, в отношении которой мы по-пре-
жнему не можем похвастаться знанием ни одной из этих
групп условий. Вопросов больше, чем ответов. Сумеем ли
мы решить хотя бы какие-то из них? Время покажет. А пока
разрешите считать эту беседу завершенной.
у.
&р беседа десятая
ди ©51 История фигового листа,
v>?г © 1 идо \1икроскопические человечки
v Нам с вами, дорогой коллега, на
* * 1 - этот Раз пРеДСТ0ИТ прикоснуть-
,' * Г / м? ? м V '*?!' ^ *" ся к ЧУДУ- Я мог бы сказать «к
'"' * v тайне», но с каждым годом тайн
в человеке становится все мень-
ше, зато количество чудес не
убывает. Скажем, работа нефрона почти полтора века назад пе-
рестала быть тайной, но чудом она как была, так и осталась.
Представьте себе такую сцену: XVI в., на столе — новей-
шее техническое средство того времени, названное микроско-
пом. Ученый муж, поместив под объектив каплю спермы, с ин-
тересом изучал юрких хвостатых существ. Обмакивая высокое
гусиное перо в чернильницу, размашистым угловатым почерком
он описывал сперматозоиды. В каждом из них он «видел»... ма-
ленького человечка с крупной головой и тончайшими конечно-
стями. Подробно и обстоятельно он перечислял внутренние
органы в его прозрачном тельце, сосуды и нервы, а также по-
ловые железы, в которых... Не удивляйтесь, но исследователь
ничтоже сумняшеся «рассмотрел» и описал в микроскопичес-
ких гонадах человечка его собственных детей...
Фантазия? Да.
Ерунда? Конечно.
Но что это, если не одна из попыток раскрыть ту самую тай-
ну, которой сегодня уже нет. Теперь мы знаем, как устроены по-
ловые клетки, как развивается зародыш, мы даже научились за-
менять матку «пробиркой». Теперь мы почти все знаем. Но... Но
какое же чудо кроется в нашем воспроизводстве, в создании
себе подобных!
Наш дальнейший рассказ — о размножении: об органах
любви, продолжения и сохранения рода.
История фигового листа, или Микроскопические человечки 567
Общие данные. Пол человека определяется множеством
Мошонка факторов. Здесь и хромосомы, и отдель-
ные гены, и гормоны матери, и собствен-
ные гормоны ребенка, и еще что-то, наверное, неземное, о
чем мы с вами не знаем. Так или иначе, внешне пол прояв-
ляется двумя группами признаков, представление о которых
Вы, конечно, получили еще в школе. Первичные половое при-
знаки — это морфофункциональные особенности организма,
непосредственно связанные с гаметогенезом, зачатием, бере-
менностью и родами. У мужчин и женщин они не просто кар-
динально отличаются друг от друга, но даже стали причиной
возникновения теории (антинаучной, но веселой) о принад-
лежности первых и вторых к разным биологическим видам.
По большому счету, под первичными половыми признаками
понимаются половые органы как таковые. Они делятся на на-
ружные и внутренние. У мужчин наружные органы — поло-
вой член и мошонка, внутренние — яички, придатки, семя-
выносящие протоки, бульбоуретральные (куперовы) железы,
предстательная железа и семенные пузырьки (рис. 218). У
женщин наружные половые органы доступны визуальному
осмотру, внутренние можно исследовать с помощью специ-
альных приемов при акушерском и гинекологическом осмот-
ре. В данном случае наружные органы — это лобок, большие
и малые половые губы, клитор, преддверие влагалища, боль-
шие и малые железы преддверия, девственная плева, отделя-
ющая наружные половые органы от внутренних, и передняя
568
Беседа десятая
промежность; внутренние — влагалище, матка и ее придатки
(маточные трубы и яичники) со связками.
Вторичные половые признаки — это весь тот комплекс ка-
честв, которые-то и делают в полном смысле слова мужчи-
ну мужчиной, а женщину— женщиной, хотя и не связаны
непосредственно с появлением на свет детишек. Будучи в
общих принципах сходными у тех и других, эти признаки
разнятся своей выраженностью, значимостью. Они прида-
ют мужественность (мужеподобность) и женственность (фе-
минизированность), делают человека привлекательным
внешне и не очень... Признаки эти хорошо известны. Неко-
торые из них представим в виде таблицы.
Признак
Оволосение
Скелет и мускулатура
Подкожная клетчатка
Голосовой аппарат
Молочные железы
Мужчины
Борода, усы, округлое
оволосение лобка,
относительно густое
оволосение рук и ног,
волосы могут быть на
груди, животе, на
спине (мужской тип)
Плечи и грудная
клетка шире, таз уже,
конечности длиннее,
костно-мышечная
масса больше
Больше развита на
животе (средний тип)
Голосовые связки
толще (голос более
низкий), заостренный
кадык
Не развиты,
практически
рудиментарны
Женщины
Умеренное
оволосение рук и ног,
треугольное
оволосение лобка
(женский тип)
Плечи и грудная
клетка уже, таз шире,
конечности короче,
костно-мышечная
масса меньше
Больше развита на
бедрах, ягодицах
(нижний тип)
Голосовые связки
тоньше (голос более
высокий),
закругленный кадык
Хорошо развиты,
осуществляют
секрецию молока в
период лактации
Анатомия изучает в основном первичные половые при-
знаки, вторичные в большей мере становятся предметом ис-
следований гистологов, физиологов, эндокринологов и не-
История фигового листа, или Микроскопические человечки 56?
которых других специалис-
тов. Мы начнем разбор муж-
ской половой системы с мо-
шонки (scrotum). Пусть эта
j относительно легкая тема
станет разминкой перед куда
более сложным материалом.
Мошонка представляет
собой напоминающее мешо-
чек непарное кожно-мышеч-
ное образование, разделен-
ное вертикальной перего-
родкой на правую и левую
части, в каждой из которых
помещаются яичко с при-
датком и мошоночный от-
дел семенного канатика. У
65% мужчин левая часть
опускается несколько ниже
правой, у 23% — наоборот, и
лишь 12 господ из ста могут
похвастать полной симмет-
рией в этом вопросе. Мо-
Рис 218 Мочеполовой аппарат шонка располагается впереди
мужчины (по Р.Д Синельникову) промежности и позади корня
полового члена. Ее кожный покров переходит в кожу поло-
вого члена, лобка, бедер и промежности. Кожа мошонки пиг-
ментирована и покрыта редкими волосами, в ней имеется
значительное количество потовых и сальных желез, секрет
которых обладает специфическим запахом. По средней ли-
нии определяется шов мошонки, соответствующий располо-
женной внутри перегородке мошонки, состоящей из соедини-
тельной ткани и гладкомышечных волокон мясистой оболоч-
ки яичка. Вверху шов мошонки переходит в средний шов по-
лового члена, располагающийся по вентральной задней его
поверхности. Тонкая кожа мошонки тесно связана со следу-
ющим слоем — так называемой мясистой оболочкой.
570
Беседа десятая
Мясистая оболочка, со-
держащая большое количе-
ство эластических волокон и
гладкой мышечной ткани,
представляет собой продол-
жение подкожной соедини-
тельной ткани паховой облас-
ти и промежности, лишен-
ной жира. При сокращении
мясистой оболочки умень-
шается полость мошонки, и
кожа ее приобретает попе-
речную складчатость. Внут-
ренняя поверхность мясис-
той оболочки выстлана об-
щей влагалищной оболочкой
яичка, которая состоит из
многих слоев, покрывающих
яичко и семенной канатик, и
образуется в результате вы-
пячивания слоев передней
брюшной стенки в процессе
опускания яичка в мошонку.
Между внутренней поверх-
ностью мясистой оболочки и
поднимающей яичко мышцей, окутывающей семенной ка-
натик и яичко, располагается слой очень рыхлой клетчатки,
которая переходит в клетчатку полового члена. По этой рых-
лой клетчатке воспалительная инфильтрация легко перехо-
дит из одной области половых органов в другую.
Мошонка обильно кровоснабжается передними мошоночными
ветвями наружных половых артерий, задними мошоночными вет-
вями внутренних половых артерий, а также промежностной и кре-
мастерной ветвями нижней надчревной артерии. Артерия мышцы,
поднимающей яичко, имеет множественные анастомозы с яичковой
артерией, отходящей от брюшной аорты. Вены сопровождают одно-
именные артерии и впадают в наружные половые вены, в венозное
Рис 219 Оболочки яичка
и семенного канатика
История фигового листа, или Микроскопические человечки 571
сплетение семенного канатика (лозовидное сплетение) и нижние
прямокишечные вены. Лимфоотток происходит к паховым и далее
к поясничным лимфатическим узлам. Иннервация мошонки осуще-
ствляется из крестцового сплетения через половой нерв задними мо-
шоночными нервами, из поясничного сплетения через подвздошно-
паховый нерв передними мошоночными нервами и половой ветвью
бедренно-полового нерва, от крестцового сплетения через промеж-
ностные ветви, а также от заднего кожного нерва бедра.
В процессе эмбриогенеза яички закладываются в пояс-
ничной области на задней брюшной стенке. С каждым ме-
сяцем они опускаются все ниже и ниже по направлению к
мошонке, пока не проникают в нее, «захватывая» с собой
некоторые структуры брюшной стенки. Последние оказы-
ваются впоследствии в составе мошонки оболочками яичка
(рис. 219). Их семь:
• Влагалищная оболочка яичка (6) — это, по сути, брю-
шина (14), под которой лежало яичко у плода и кото-
рая была «утянута» через паховый канал в первую оче-
редь, поэтому и является самой внутренней из оболо-
чек; она состоит из двух разделенных тоненьким про-
странством пластинок, внутренняя (7) из которых сра-
стается с самим яичком (13) и переходит на придаток
(12) с его хвостом (9) и на семявыносящий проток (11).
Между листками влагалищной оболочки расположе-
на узкая серозная полость (5).
• Мышца, поднимающая яичко (10) — тоненькая попе-
речно-полосатая мышца, немного сокращающая яич-
ко и подтягивающая его к паховому каналу.
• Фасция мышцы, поднимающей яичко.
• Внутренняя семенная фасция (4).
• Наружная семенная фасция (3) вместе с двумя преды-
дущими являются продолжением в мошонке волокон
поперечной (15) и частично внутренней косой (16)
мышц живота и их фасций (2).
• Мясистая оболочка (8), о которой рассказывалось
выше.
• Кожа мошонки (1).
572 Беседа десятая
Знание этого перечня требуется на коллоквиумах и эк-
замене по нормальной анатомии, хотя, пожалуй, только уз-
кому кругу специалистов, оперирующих мошонку и ее орга-
ны, он действительно может быть необходим. Куда важнее
помнить главную функцию мошонки: поддерживаемая в ней
температура ниже той, которая имеется в брюшной полос-
ти, и оптимальна для созревания сперматозоидов в яичках.
Именно поэтому последние проделывают долгий путь от
поясницы вниз.
Заболевания мужской половой сферы в прошлом изучались
в разделе урологии наряду с патологией мочевыводящих путей.
Но накопившихся знаний в этой области оказалось так много,
что в последние десятилетия обособилась отдельная наука о
болезнях мужчин — андрология, включившая и сексопатологи-
ческие, и эндокринные, и некоторые венерологические расстрой-
ства. Клинические вставки в этой беседе будут посвящены ан-
дрологии.
Возможно, вы уже изучали строго анаэробные микроорга-
низмы, среди которых возбудители столбняка*, ботулизма и
некоторых других тяжелейших инфекций. К их числу относят-
ся Clostridia perfringens, Clostridia oedematiens u Clostridia
hystolyticum, которые при попадании в поврежденные ткани
вызывают, кроме выраженной общей интоксикации, повышен-
ное газообразование. При этом травмированная конечность в
течение 2—3 суток просто на глазах раздувается, и буграми в
коже и под ней начинают набухать пузыри. Это прямо-таки
жутковатое заболевание называется газовой гангреной.
В 1883 г. французский дерматовенеролог и сифилидолог Аль-
фред Фурнье описал гангрену мошонки, вызванную клостриди-
ями. При потертостях или экземе на поверхности мошонки
возбудитель проникает в глубокие слои кожи, в результате
буквально молниеносно нарастает отек мошонки, ее покрасне-
ние и даже синюшность, появляются пузыри и уже через не-
сколько часов возникает и увеличивается зона некроза. К это-
му добавьте высоченную температуру, ознобы, сердцебиение,
* О симптомах столбняка см в главе «Дыхательные мышцы»
История фигового листа, или Микроскопические человечки 573
рвоту, резкую слабость вплоть до заторможенности. При
пальпации мошонки слышится своеобразный хруст, будто под
пальцами лопаются сотни маленьких пузырьков. Это крепита-
ция — один из характерных признаков газовой гангрены. Кар-
тина драматическая. Правда, пораженное место практичес-
ки не болит, да только это слабое утешение. Вскоре процесс
перекидывается на половой член. Зловонные некротические
массы отваливаются, и из раны могут выпадать яички.
Раньше болезнь Фурнье, равно как и газовая гангрена вооб-
ще, были смертельны для пациента. Теперь благодаря мощным
антибиотикам, иммунным сывороткам и быстрой хирургичес-
кой помощи летальность заметно снизилась.
Резюме. Мошонка — наружный половой орган мужчины, со-
здающий оболочки яичка и обеспечивающий оптимальную темпе-
ратуру для сперматогенеза.
Строение Яйцо издревна считалось началом всех
яичка начал. Мифология китайцев, одного из
древнейших народов на планете, гласит,
что с Неба в Безбрежный Океан, покрывавший когда-то
Землю, упало яйцо, из которого собственно и вышел первый
человек. Древние римляне говорили: Ab ovae usque ad male,
что при дословном переводе означало «от яиц до яблок»
(торжественные приемы начинались с яичных блюд и закан-
чивались фруктами), а в переносном смысле — «от начала до
конца».
Яичко (по-латыни testis, по-гречески orchis) является
парным железистым органом, с внешней (вырабатывает
сперматозоиды) и внутренней (синтезирует мужские и жен-
ские половые гормоны) секрецией. Яички (этот орган в жи-
вотном царстве также называют семенником), как уже ука-
зывалось, находятся в мошонке, покрыты общим кожным
покровом и мясистой оболочкой мошонки и оболочками,
образовавшимися в результате выпячивания листков перед-
ней брюшной стенки при перемещении яичка из забрюшин-
ного пространства в мошонку.
Яичко представляет собой овальное тело, несколько
574 Беседа десятая
сплющенное с боков. У взрослого мужчины яичко имеет
длину 4—5 см, ширину 2,5—3 см, толщину 3—3,5 см, массу
20—30 г. На нем различают внутреннюю поверхность — более
плоскую, обращенную несколько кпереди, и наружную по-
верхность — более выпуклую, обращенную несколько кзади.
Эти поверхности, переходя друг в друга, образуют передний
и задний край, а также закругленные верхний конец (обращен
слегка кпереди и кнаружи) и нижний конец (ориентирован
несколько назад и внутрь) яичка. Левое яичко располагает-
ся в мошонке несколько ниже правого (своеобразную ста-
тистику мы приводили в предыдущей главе) и отделено от
него вертикальной перегородкой. К задневерхнему краю
яичка прикреплен нижний конец семенного канатика. По
заднему краю к яичку плотно примыкает придаток. Задне-
нижним краем яичко вместе с хвостом придатка фиксиро-
вано к мошонке мошоночной связкой.
Ткань яичка (рис. 220) покрыта плотной фиброзной бе-
лочной оболочкой (3). По заднему краю яичка она образует
клиновидное утолщение — средостение яичка (гайморово
тело), вдающееся своим острым краем внутрь органа (6). От
него лучеобразно отходят фиброзные перегородки (4), ко-
торые, соединяясь с внутренней поверхностью белочной
оболочки, разделяют паренхиму яичка на 250—300 долек.
Вершины долек обращены к средостению, а основание —
к белочной оболочке.
В каждой такой дольке располагается по два-три изви-
тых семенных канальца (5), иногда более. Собственная обо-
лочка каждого из них выстлана особыми клетками, из кото-
рых развиваются предшественники сперматозоидов и раз-
говор о которых пойдет ниже. Диаметр канальца составляет
0,2—0,3 мм, а длина — около 30—45 см при длине дольки
2—3 см. Между извитыми канальцами располагаются соеди-
нительно-тканные элементы, сократимый благодаря нали-
чию актина миоидный слой, сосуды, нервы. Здесь же мож-
но видеть крупные, правильной формы интерстициальные
эндокриноциты — описанные в конце XIX в. немецким ана-
томом Ф.Лейдигом гландулоциты яичка, в цитоплазме кото-
Иаория фигового листа, или Микроскопические человечки
575
Рис 220. Схема строения яичка
и его придатка (по И.В.Алмазову
с соавт.)
рых содержатся липоидные и
пигментные включения. Они
осуществляют эндокринную
функцию, вырабатывая по-
ловые гормоны. Тончайший
просвет этих ювелирно со-
зданных канальцев появляет-
ся лишь на 7—8-м году жиз-
ни; до этого и канальцев-то
как таковых нет, на их месте
определяются просто эпи-
телиальные тяжи. Базальная
мембрана семенных каналь-
цев (особенно тех клеток, ко-
торые помогают сперматоге-
незу) создает гематотести-
кулярный барьер, защищающий половой эпителий, ответ-
ственный за наследственность и продолжение рода, от ин-
фекционного и токсического поражения.
Приближаясь к средостению яичка, извитые канальцы
соединяются друг с другом и переходят в прямые семенные
канальцы (2), выстланные призматическим эпителием. Про-
никая в средостение, прямые канальцы образуют в его тол-
ще сеть ходов — галерову сеть (7), построенную кубическим
эпителием. Прямые канальцы и канальцы галеровой сети
яичка принадлежат уже к выводящим путям, по которым
молодые, еще малоактивные сперматозоиды покидают свой
«отчий дом». Из галеровой сети выходят 12—15 выносящих
канальцев (1), которые проникают сквозь фиброзную оболоч-
ку в головку придатка и, вновь сильно извиваясь, образуют в
ней ряд конических долек (9). Далее выносящие канальцы,
выстланные реснитчатым и секреторным эпителием, слива-
ясь, образуют одиночный канал придатка (8).
Кровоснабжение яичка осуществляется яичковой артерией из
брюшной аорты, артерией семявыносящего протока из внутренней
подвздошной артерии и артерией мышцы, поднимающей яичко (от-
ходит от нижней подчревной артерии). Все артерии широко анасто-
576 Беседа десятая
мозируют между собой, обеспечивая хорошее кровоснабжение яич-
ка и его оболочек. Вены собираются в лозовидное венозное сплете-
ние, которое, постепенно редуцируясь, превращается во внутрен-
нюю семенную вену и впадает справа в нижнюю полую, а слева — в
левую почечную вену Частично кровь оттекает также в подвздошные
вены. Лимфатические сосуды от поверхностной и глубокой сетей
яичка в составе семенных канатиков сопровождают яичковые арте-
рии и вены до глубокого пахового кольца, где впадают справа в узлы,
расположенные на передней поверхности нижней полой вены, сле-
ва—в узлы, находящиеся в области брюшной аорты и даже в облас-
ти ворот почек. Иннервацию яичек осуществляют ветви от бедрен-
но-полового и полового нервов, образующие сплетение вокруг
семенной артерии и семявыносящего протока и далее идущие к при-
датку и яичку, и от почечного и солнечного сплетений.
В верхнезадней части яичка нередко можно увидеть не-
большое образование округлой формы с неровными кон-
турами и хорошо различимыми на поверхности сосудами.
Это отросток, или привесок, или гидатида яичка. Она яв-
ляется остатком проксимального конца мюллерова прото-
ка, зарастающего у мальчиков в процессе эмбриогенеза, а
у девочек дающего начало маточной трубе с соответствую-
щей стороны.
Совсем молодым человеком Джованни Баттиста Морга-
ньи (рис. 221) в 1706 г. занял кафедру анатомии в Падуе и
руководил ею почти 60 лет. Блистательный эрудит, извест-
ный своими сочинениями по археологии, философии, фи-
зиологии, он начал выпускать — брошюра за брошюрой —
труды по анатомии. Но этого неутомимому итальянцу ока-
залось мало. Он начал сравнивать здоровые органы с боль-
ными, проводя многочисленные вскрытия людей и живот-
ных. Создав музей уродств и аномалий, он написал внуши-
тельных размеров монографию, в которой не просто описы-
вал патологически измененные органы, но выдвигал гипо-
тезы патогенеза этих болезней, перечислял их симптомы и
предлагал способы прижизненной диагностики. В этой ра-
боте, названной «О местонахождении и причинах болезней,
открываемых посредством рассечения», почти 80-летний
История фигового листа, или Микроскопические человечки 577
Морганьи выступал не толь-
ко как виртуозный анатом,
но и как проницательный
врач, опирающиеся на пос-
ледние данные науки. Его
,' именем и названа гидатида
i яичка, впервые описанная
ученым на ряду с рядом дру-
гих анатомических образо-
ваний.
1 О физиологии семенни-
ков мы поговорим в следую-
i щей главе, а здесь лишь упо-
| мянем, что в отличие от
представлений античной и
средневековой древности
! оба яичка несут одни и те же
Рис 221 Дж Морганьи функции. В прошлом, начи-
ная с Гиппократа, семени правого яичка приписывалась
способность производить мальчиков, а семени левого — де-
вочек. Анатомы XVII в. даже объяснили это «научно»: впра-
во направляется, мол, густая кровь, а влево «водянистая».
Вот и весь секрет...
Каждый раз, когда в памяти всплывают истории онколо-
гических больных, сердце сжимается от тоскливого чувства
скорби. Особенно, если речь идет о молодых людях.
Дело было летом. Период отпусков, врачей мало. Между
сотрудниками кафедры факультетской терапии, на которой
мне довелось работать, был составлен график, согласно кото-
рому хотя бы один из нас, «кафедралов», должен пребывать в
клинике для консультирования трудных больных; через полто-
ры-две недели его сменяет другой. Так и произошла встреча с
больным С, 17лет.
С. поступил в больницу с диагнозом «острый илеофемораль-
ный тромбоз»', поскольку за 8 предшествующих дней на даче у
* Закупорка наружной подвздошной и бедренной вен
I ' Кшничеччая лнлюмия четонею
578 Беседа десятая
него опухла левая нога до середины бедра. В приемном отделе-
нии он был осмотрен сосудистым хирургом, который снял ди-
агноз тромбоза, и парень для обследования был госпитализиро-
ван в терапевтический стационар. Анамнез заболевания был
очень скуден: около 2месяцев испытывает недомогание, снизил-
ся аппетит. Боли в каком-то конкретном месте не испыты-
вал. Раньше практически ничем не болел.
Обследование по органам также никакой существенной
информации не дало. С. был бледен, несколько астенизирован.
Левая нога была опухшей, обычной температуры, при надав-
ливании отек плотный, ямки почти не давал. Симптомы, ха-
рактерные для сосудистой патологии, действительно были
отрицательными. Нехорошие предчувствия шевельнулись в
душе. Так и есть: паховые лимфатические узлы оказались
плотными, слабо болезненными. На вопрос, не беспокоит ли
его какой-нибудь дискомфорт в области половых органов, С.
с некоторым удивлением ответил «Нет». Но потом неожи-
данно добавил: «Хотя, знаете, месяца три назад мне мячом
звезданули по... ну, сами знаете, куда. Тогда, конечно, ужас
как больно было. Ну, вот с тех пор иногда потягивает там
чуть-чуть...»
...Пальпация левого яичка была слабо болезненной. Призна-
юсь, я не специалист, поэтому утверждать не мог, но склады-
валось впечатление, что на ощупь яичко плотнее правого и буг-
ристое. Впрочем, сгоряча я мог что-нибудь и домыслить.
Поставив предварительный диагноз «опухоль левого яичка с ме-
тастазами в регионарные лимфоузлы» вызвал консультанта
уролога, который лишь подтвердил это страшное заключение.
Конечно, удар мячом — лишь совпадение. Мальчику предстоя-
ло хирургическое лечение и химиотерапия. Но прогноз удруча-
ющий: семенома (таково современное название этой болезни) —
одна из самых злокачественных опухолей человека.
Резюме. Яичко — расположенная в мошонке парная железа
смешанной секреции, канальцевый аппарат которой обеспечивает
выработку (извитые канальцы) и выведение (прямые и выносящие
канальцы) сперматозоидов, а клетки Лейдига в интерстиции не-
сут эндокринную функцию.
игового листа, или Микроскопические человечки
579
Герминативная
функция яичек
Корень термина «герминативная», равно
как и слова «гермафродит», восходит к
имени античного бога Гермеса — вориш-
ки, хитреца, выдумщика и пройдохи, избранного по непо-
нятным на сегодняшний день причинам своеобразным сим-
волом мужественности. Это лишний раз доказывает, что
критерии объявления очередного героя секс-символом (буць
то Том Круз или Геракл, Брэд Питт или Аполлон) были раз-
мытыми и сомнительными во все времена. Впрочем, так мог-
ла проявляться простая благодарность Гермесу (Меркурию)
за множество исполняемых им обязанностей. Он был богом
торговли и воров, богом кра-
1 сноречия и адвокатов, богом
■ борцов и учителей, покрови-
t, " телем дорог и путешествую-
щих, посланником «старших»
жителей Олимпа и провод-
ником душ в царство смерти,
где правил Плутон. Так или
иначе, под герминативной
функцией яичек понимают
сперматогенез.
Процесс сперматогенеза
I осуществляется в извитых
семенных канальцах яичка
(рис. 222). Внутренняя по-
верхность их мембран (1)
выстлана двумя видами кле-
ток, благодаря которым
именно здесь недифферен-
цированные семенные клет-
ки размножаются и превра-
щаются в зрелые спермин.
Вот как это происходит.
С 10-летнего возраста у
мальчиков в семенных ка-
нальцах начинается форми-
Рис 222 Процессы в стенке
извитого каналыш яичка
(по И В Ачмазовх с соавт )
580 Беседа десятая
рование сустентоцитов (2). Их описал в конце XIX в. италь-
янский гистолог Е. Сертоли. Клетки эти во многом замечатель-
ны. В старину кормилицы в богатых семьях нередко станови-
лись нянями у подрастающих детей. Так и сустентоциты. Фак-
тически они выкармливают и вынянчивают подрастающие
половые клетки (3—6), расположенные между их много-
численными цитоплазматическими отростками, направлен-
ными в просвет извитого семенного канальца. Клетки Серто-
ли обеспечивают своих питомцев продуктами своей секретор-
ной активности и, наоборот, выполняют фагоцитарную
функцию в отношении остатков после сперматогенеза.
Сустентоциты выполняют ряд эндокринных функций.
Одна из них — синтез эстрогеноподобного вещества ингиби-
на, влияющего на деятельность гипофиза по принципу от-
рицательной обратной связи. Если при нормальном функ-
ционировании яичек ингибин угнетает продукцию фолли-
кулостимулирующего гормона (ФСГ) гипофизом*, то при
поражении семенных канальцев и угнетении сперматогенеза
продукция ингибина уменьшается, что приводит к повы-
шенному выделению стимуляторов гипофизом. Другая ин-
креторная функция заключается в выработке особого андро-
генсвязывающего протеина, который способствует переносу
в половые клетки и закреплению в ядре важнейших мужс-
ких гормонов (тестостерона и дигидротестостерона), необ-
ходимых для созревания спермиев.
Вторым типом клеток, выстилающих внутренние мемб-
раны семенных канальцев, являются сами первичные поло-
вые клетки, или сперматогонии (3). Надо сказать, что разви-
тие и дифференциация мужских половых клеток проходит
три этапа (рис. 223).
Первый из них называется сперматоцытогенезом (I) и за-
ключается в усиленном митотическом делении сперматого-
нии, начиная с периода эмбрионального развития и вплоть до
* По правде говоря, фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) в муж-
ском организме именуется сперматогенез-стимулирующим (ССГ) и ак-
тивно влияет на сперматогенез, стимулируя эпителий семенных каналь-
цев яичек
История фигового листа, или Микроскопические человечки 581
11 — 13 лет. При этом сперма-
то гони и (1), как бы втисну-
тые между отростками сус-
тентоцитов, располагаются
ближе к основанию мембра-
ны. По мере созревания клет-
ки сперматогенного эпи-
телия продвигаются к про-
свету канальца. В результате
многочисленных митозов
^5 число сперматогоний замет-
Рис 223. Схема сперматогенеза НО растет, И, увеличиваясь В
размерах, они превращаются
в сперматоциты первого порядка (2), каждый из которых со-
держит диплоидный набор хромосом 46XY.
Начало второго этапа — сперматогенеза — относится, та-
ким образом, в среднем к 12-летнему возрасту (II). Сперма-
тоциты первого порядка после периода усиленного роста и
созревания вступают в стадию мейоза (редукционного деле-
ния). При этом из каждого сперматоцита первого порядка
образуются два сперматоцита второго порядка (3) с гаплоид-
ным набором хромосом (22 аутосомы и 1 половая — X или
Y). Из каждого сперматоцита второго порядка путем быст-
рого митотического деления образуются две сперматиды (4).
Профаза первого (мейотического) деления сперматоцита
первого порядка занимает значительную часть (около 3/8)
времени сперматогенеза. Второе (митотическое) деление
сперматоцитов второго порядка, приводящее к образованию
сперматид, происходит довольно быстро. В конечном ито-
ге из одного сперматоцита первого порядка возникают че-
тыре сперматиды, содержащие наполовину уменьшенный
гаплоидный набор хромосом. Полное формирование спер-
матогенеза происходит к 16 годам, когда происходит обра-
зование сперматид из сперматоцитов второго порядка.
Третий этап (III) формирования мужских половых кле-
ток — спермиогенез — заключается в том, что сперматиды
захватываются цитоплазматическими выростами сустенто-
582
Беседа десятая
2 ч
\
г
ill
цитов, в цитоплазме которых
происходит развитие и со-
зревания спермиев (5), или
сперматозоидов (рис. 224)
Сперматида удлиняется, яд-
ро (3) ее эксцентрично сме-
щается. Из части цитоплаз-
мы формируется шейка (II) и
вырастает жгутик (III) спер-
мия, который приводится в
движение благодаря множе-
ству митохондрий (4). Под
тончайшей мембраной (5)
расположена осевая нить (6)
спермия, построенная мик-
ротрубочками. В передней
части головки (I) под мемб-
раной (1) стараниями неуто-
мимых сустентоцитов созда-
ется небольшая полость акро-
сома (2), наполненная весьма
агрессивными ферментами
нападения — гиалуронидазой
и протеазами. Морфологи-
ческие изменения в сперма-
тиде, включающие перестройку ядра и цитоплазматических
элементов и завершающиеся образованием спермиев, также
занимают около 3/8 времени герминативного цикла. После
распада цитоплазматических выростов сустентоцитов спер-
мии освобождаются, выходят в просвет канальцев и накапли-
ваются на придатке яичка, где происходит их дозревание.
Время, необходимое для превращения первичной клетки в
спермин, занимает у человека около 74—75 дней.
Теперь оговорим еще некоторые аспекты. Каковы макро-
скопические и микроскопические характеристики эякулята, то
есть спермы, выделенной за одно семяизвержение? Его объем в
норме находится в пределах от 2 до 5 мл, среднее количество у
Рис 224 Строение сперматозоида
(схема)
История фигового листа, или Микроскопические человечки 583
здорового мужчины — 3,5 мл. По свидетельству всегда, как из-
вестно, правдивых статистиков, у того же самого здорового
мужчины за 4450 половых сношений в среднем выбрасывается
13 л спермы. Наверное, можно и больше, однако при объеме
эякулята более 7 мл концентрация спермиев в нем, как прави-
ло, снижается. Запах обусловлен присутствием спермина — ве-
щества, вырабатываемого предстательной железой, — и на-
поминает, согласно литературе, запах цветов каштана. Вы
цветы каштана нюхали?Я тоже не нюхал. Что ж, поверим на
слово.
Цвет эякулята непостоянен и зависит от обстоятельств.
Обычно — это оттенки белого: от молочно-снежного до про-
зрачно-голубого. Иногда может быть желтоватый, иногда —
розовый от примеси крови при болезнях предстательной желе-
зы. Не может похвастать постоянством и вязкость спермы:
сразу после семяизвержения (эякуляции) начинается процесс
свертывания, а затем в течение 10—30 мин — процесс разжи-
жения. Наконец, рН эякулята у здорового мужчины составля-
ет 7,3-7,8.
При микроскопическом исследовании также изучают коли-
чественные и качественные аспекты, обращая внимание в пер-
вую очередь на изменения спермограммы. При этом учитывают
склеенность сперматозоидов между собой, их подвижность, а
также наличие других клеток (сперматогоний, сперматоцитов,
сперматид, эпителиальных клеток, лейкоцитов и так далее) и
особых липоидных телец, вырабатываемых простатой и преда-
ющих сперме опалесцирующий вид. В норме в 1 мл эякулята дол-
жно быть не менее 20млн сперматозоидов, причем минимум 50%
из них должны быть подвижными. Для сравнения: 15 лет назад
аналогичные цифры составляли соответственно 60 млн и 70%,
а 40лет назад — 150млн и 87%. Да, как не поверишь, что мель-
чают мужики...Остается лишь с тоской смотреть вслед анг-
личанину или немцу, у которых, по данным международной ста-
тистики, в 1 мл спермы содержится соответственно 96 и 78млн
спермиев.
Необходимо быть знакомым с регуляцией сперматогенеза.
Хотя бы в общих чертах. Функция яичек находится под не-
584 Беседа десятая
посредственным влиянием ЦНС, гипоталамуса и гипофиза.
Кора головного мозга выполняет наиболее ответственную
функцию — приспособление деятельности эндокринной си-
стемы к постоянно изменяющимся условиям внешней и
внутренней среды. Исходящие из коры мозга влияния на
половые железы реализуются через вегетативную нервную
систему. Изменение ее состояния может приводить к рас-
стройству кровообращения в яичках, а наряду с нарушени-
ем васкуляризации нарушается обмен веществ в иннервиру-
емом органе, что и приводит к нарушению сперматогенеза.
Гипоталамус, будучи частью головного мозга, оказывает-
ся связующим звеном между нервным и эндокринным звень-
ями регуляции. Он вырабатывает так называемый рилизинг-
гормон, руководящий активностью гипофиза в отношении
половой функции. Из гипофизарных же гормонов наиболь-
шее влияние на осуществление герминативного цикла име-
ют ФСГ и пролактин, но об этом будет подробно рассказано
в следующей беседе.
Снижение скорости сперматогенеза и нарушение эякуляции
могут быть связаны со многими факторами. Среди них трав-
мы, инфекции, интоксикации, заболевания ЦНС, болезни самих
яичек, курение, алкоголизм и прочее. В связи с этим вспомина-
ется один случай.
Однажды меня пригласили посмотреть пациента 38 лет,
у которого родные предполагали ишемическую болезнь сердца.
Уже планируя визит и уточняя по телефону адрес, подумал,
что вряд ли в таком возрасте может реально развиться ИБС.
И, действительно, при разговоре с больным выяснилось, что
боль в груди острая, прокалывающая, иногда режущая, иногда
ноющая на протяжении 4—5 ч, то есть совсем непохожая на
стенокардию. Сначала пришла в голову мысль, что это обыч-
ный остеохондроз с корешковым синдромом и ничего интерес-
ного с точки зрения диагностики этот пациент собой не пред-
ставляет. Но все оказалось куда запутаннее.
Собирая анамнез, обратил внимание на то, что у моего но-
вого больного, относительно молодого человека, слишком мно-
го жалоб: и «спазмы дыхания», и боли в животе, и головокру-
История фигового листа, или Микроскопические человечки 585
жение, и периодическая рвота без очевидной причины, и, разу-
меется, боль в области сердца. И все это началось 3-4 года на-
зад. Такое количество «болезней» всегда настораживает. На
отвлеченное замечание, что, мол, как это на него все болячки
накинулись разом, пациент обречено кивнул головой и сказал:
«Да. Как говорится, пришла беда — открывай ворота. У меня
около 5 лет назад жена погибла. Прямо на глазах. Похороны,
одни поминки, другие... Ничего, знаете ли, не помню. Темнота
одна от тех дней осталась». Помолчал и продолжил: «Л потом,
только как-то выкарабкиваться начал, как боли в животе по-
явились. Да еще рвота иногда. Ну а потом все как снежный
ком. Ну и, сами понимаете, на женщин сначала смотреть не
мог. А пару месяцев назад вроде очнулся: познакомился с одной
девчушкой. Начали встречаться. А когда дело дошло до секса,
то... Ну, в общем, ничего не получилось». Его рассказ меня очень
взволновал. Диагноз вспыхнул настолько отчетливо, что труд-
но было усидеть на месте. «Почему не получилось, Андрей Пав-
лович?» «Даже не знаю. И эрекция была нормальная, и вроде все
получалось... — ему явно было тяжело говорить на эту тему. —
Вот только оргазм не наступил. Да... Вот ведь... Да... Ни спер-
мы, ни, понятно, оргазма...» Понизив голос и еще больше сму-
тившись, он добавил, что такое в последнее время бывало и при
онанизме. «А потом вы еще встречались?» «Да, несколько раз.
И тот же результат. Вроде половой акт проходит нормаль-
но, она остается довольной, а у меня... Впрочем, какое это име-
ет значение. Сейчас меня куда больше волнует сердце. Не хва-
тает еще инфаркт к 40годам схлопотать...»
Диагнозом моего пациента была депрессия. Тяжелая депрес-
сия, которая приняла обманчивую форму всяческих якобы за-
болеваний внутренних органов. Это называется психосомати-
ческими расстройствами . Среди них-то в данном случае и был
асперматизм, то есть отсутствие оргазма и эякуляции в кон-
це полового сношения. Были назначены легкие антидепрессан-
Психосоматика как научное направление была растоптана в период
«Павловской сессии», о которой рассказывалось в беседе «Регуляция сер-
дечного цикла».
586 Беседа десятая
ты и рекомендована консультация хорошего психотерапевта.
Совместно с последним мы наблюдали молодого человека в те-
чение полугода. Результатом наших встреч были не только ис-
чезновение имевшихся жалоб, но и появление оргазма (сначала
при мастурбации, а затем и при нормальном коитусе).
Таким образом, психические травмы также могут влиять,
и весьма серьезно, на половую функцию у мужчин.
Резюме. Под регулирующим контролем вегетативной нервной
системы и гормонов гипофиза в извитых канальцах паренхимы яичек
под влиянием трофической, защитной и гормональной функций су-
стентоцитов в течение 75 суток происходит формирование и диф-
ференцировка из диплоидных сперматогоний гаплоидных сперм и ев.
Мужские половые Взаимодействие яичек с эндокринной си-
гормоны стемой двоякое. С одной стороны, они
находятся под непосредственным много-
факторным и подчас разнонаправленным влиянием гормо-
нов гипофиза, с другой — сами являются важнейшей желе-
зой внутренней секреции, функционирование которой во
многом делает мужчину мужчиной. Но материи это тонкие,
и разобраться в них далеко не просто.
Гипоталамус и гипофиз следует рассматривать как ком-
плекс двух тесно связанных эндокринных желез. Рилизинг-
гормон, вырабатываемый гипоталамусом, оказывает прямое
влияние на стимуляцию или торможение секреции гормо-
нов гипофиза.
Передняя доля гипофиза секретирует три гормона, оказы-
вающих влияние на функцию семенников. Поскольку они
имеют специфическое тяготение (тропность) именно к по-
ловым железам (гонадам), их называют гонадотропными
гормонами. Речь пойдет о пролактине, фолликулостимули-
рующем и лютеинизирующем гормонах. Это может пока-
заться странным, но под действием рилизинг-гормона (дру-
гое его название гонадолиберин) и у мужчин, и у женщин
вырабатываются одни и те же гормоны, а дальше все зави-
сит от того, какой орган-мишень в данном организме — се-
менники (яички) или яичники.
История фигового листа, или Микроскопические человечки 587
Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), согласно совре-
менной номенклатуре, носит название фоллитропин. Сути
это не меняет, но знать следует. Если у женщин ФСГ в со-
ответствии с собственным названием обеспечивает нор-
мальное созревание граафова пузырька в яичнике, то у муж-
чин, казалось бы, применения этому весьма активному
биохимическому соединению найтись не должно. Однако
выяснилось, что именно оно оказывает основное стимули-
рующее действие на расположенные между отростками кле-
ток Сертоли на мембране извитых семенных канальцев
сперматогонии, инициируя митотическую фазу сперматоге-
неза. Считается, что ФСГ обусловливает рост самих се-
менных канальцев, поддерживает «гувернерские» функции
сустентоцитов. В связи с этим, дабы избежать путаницы, в
приложении к мужскому организму ФСГ переименовали в
ССГ (сперматогенез-стимулирующий гормон). Здесь же за-
метим, что его синтез гипофизом зависит не только от ги-
поталамического гонадолиберина, но и от эндокринной ак-
тивности самих яичек. Так, по принципу отрицательной
обратной связи выработка фоллитропина тормозится при
повышенной выработке ингибина клетками Сертоли (это
мы уже обсуждали) и/или тестостерона клетками Лейдига (а
об этом разговор впереди).
Понятие «лютеинизирующий гормон» (ЛГ) в современной
медицинской лексике заменено термином «лютропин», что
опять же не имеет принципиального значения. И опять же,
насколько ясна его функция в женском организме (обеспе-
чение формирования и работоспособности желтого тела яич-
ника), настолько же непонятно при Дословном прочтении
названия его назначение у мужчин. Между тем у последних
ученые в свое время обнаружили некое биологически актив-
ное вещество, обеспечивающее развитие и созревание интер-
стициальных гландулоцитов и выработку ими основных муж-
ских гормонов — андрогенов. Не мудрствуя лукаво, вещество
это назвали гормоном, стимулирующим интерстициальные
клетки (ГСИК). А еще через несколько лет выяснилось, что
давно известный ЛГ и недавно выявленный ГСИК — одно и
588 Беседа десятая
то же. Таким образом, стала понятна роль лютропина у муж-
чин: под его влиянием функционируют клетки Лейдига, выра-
батывая тестостерон, который обеспечивает заключительную
фазу сперматогенеза (спермиогенез) — превращение сперма-
тоцитов в сперматиды и созревание их в спермин. Кстати, как
и в случае с ФСГ, повышение концентрации андрогенов (наи-
важнейшим из которых и является тестостерон) уменьшает
синтез Л Г гипофизом.
Роль третьего гормона пролактина, или лактотропного гор-
мона (ЛТГ), долгое время оставалась неизвестной. Исследова-
ния последних лет показали, что пролактин является гормоном
широкого спектра действия, в том числе и регулятором поло-
вой функции у мужчин. Оказалось, что пролактин усиливает,
потенцирует действие ЛГ и ФСГ, направленное на вос-
становление и поддержание сперматогенеза, увеличивает мас-
су семенников и семенных канальцев. Под влиянием пролак-
тина улучшаются обменные процессы в яичке. Совместное
назначение больным ЛГ и пролактина значительно в большей
мере повышает содержание тестостерона в плазме крови, чем
назначение только Л Г. И еще одно интересное наблюдение, свя-
занное с этим гормоном. Отчетливо прослеживается зависи-
мость между содержанием пролактина в эякуляте и числом под-
вижных спермиев: при снижении концентрации этого гормона,
в зависимости от степени этого снижения, уменьшается двига-
тельная активность сперматозоидов.
Мы очень коротко охарактеризовали гуморальную регу-
ляцию функционирования яичек. Впереди знакомство с
гормональной активностью самих семенников. Пока же —
небольшая передышка.
Если между висцеральным и париетальным листками соб-
ственной влагалищной оболочки яичка начинает скапливать-
ся жидкость, то развивается гидроцеле, или водянка оболочек
яичка. Хотя, согласно литературе, в мошонке может оказать-
ся при хроническом процессе до Юл жидкости, мне ни разу не
удалось увидеть случая более чем с 500мл.
Причин этого состояния немало. Нередко, принимая паци-
ентов с сердечной недостаточностью, приходится наблюдать,
История фигового листа, или Микроскопические человечки 589
кроме отеков, асцита, выпота в плевральную полость, еще и
мошонку огромных размеров — результат застоя крови в сис-
теме нижней полой вены*. Еще в студенческие годы в педиат-
рической клинике нам показали мальчика, перенесшего тяже-
лый грипп, в качестве осложнения которого развился орхит, то
есть воспаление яичка. У бедняги, мучившегося от сильной боли,
помимо всего прочего имело место гидроцеле, и мошонка дос-
тигла середины бедра У одного из моих больных, госпитализи-
рованного из-за пневмонии, водянка оболочек правого яичка су-
ществовала много лет и была связана с ножевым ранением в
область правой паховой связки. Вероятно, были нарушены ве-
нозные и лимфатические пути оттока жидкости.
Лечение заключается в устранении, если это возможно,
причины гидроцеле или проведении специальной операции на вла-
галищной оболочке яичка.
Внутрисекреторная функция яичка — выработка и выде-
ление мужских половых гормонов — андрогенов, основным
из которых является тестостерон, играющий огромную роль
в обеспечении сексуальной функции. Помимо андрогенов,
в яичках образуются эстрогены (главным образом эстради-
ол), прогестерон и простагландины.
Тестостерон — наиболее активный андрогенный гормон
(его еще называют мужским половым гормоном, хотя он
есть и у женщин). Синтез 95% андрогенов у мужчины про-
исходит в гландулоцитах яичка (клетках Лейдига), располо-
женных в интерстициальной его ткани поодиночке или
группами, и 5% — надпочечниками. Максимальная продук-
ция андрогенов наблюдается у мужчин в возрасте 25—30 лет,
после чего начинается медленное снижение гормональной
активности половых желез. При старении уровень тестосте-
рона в крови тем более снижается. Перечислим по пунктам
функции андрогенов и, в частности, тестостерона:
1. Примерно к 60-му дню внутриутробного развития за-
вершается развитие семенника из первичной половой желе-
' Подробнее о проявлениях сердечной недостаточности рассказывалось
в главе «Фазы сердечного цикла»
590 Беседа десятая
зы И — о, чудо' — миниатюрное яичко начинает синтезиро-
вать андрогены, которые и определят половую принадлеж-
ность малыша в конечном виде С 9-й по 15-ю неделю вы-
работка тестостерона очень акт ивна Дело в том, что именно
в этот период (то есть в конце второго месяца) канал пер-
вичной почки расщепляется у эмбриона на две тончайшие
трубочки — вольфов проток и мюллеров проток. Андрогены
яичек плода обусловливают регресс мюллеровых протоков (ог
них остается лишь небольшая гидатида яичка и так называ-
емая мужская маточка*), эволюцию вольфовых протоков в
придатки яичек, семявыносящие протоки, семенные пу-
зырьки, предстательную железу, а также маскулинизацию на-
ружных половых органов.
2. Одной из важнейших функций андрогенов, и в особен-
ности тестостерона, является поддержание процесса спермато-
генеза. Состояние сперматогенеза зависит от концентрации
андрогенов в ткани яичек, и снижение образования тестос-
терона может быть одной из основных причин бесплодия
мужчин. Тестостерон не только обеспечивает в комплексе с
другими гормонами созревание спермиев, но и способствует
развитию вторичных половых признаков по мужскому типу. Во
многом именно ему мужчины обязаны своим тембром голо-
са, усами с бородой (или необходимостью ежедневно брить-
ся), узким тазом и заостренным кадыком. Андрогены оказы-
вают постоянное влияние на добавочные половые железы,
способствуя их правильному формированию и нормальному
функционированию. Так, тестостерон стимулируе г образова-
ние фруктозы в семенных пузырьках, лимонной кислоты и
фосфатазы в предстательной железе, корнитина в придатках
яичек и др. Уменьшение содержания этих веществ в семен-
ной жидкости может указывать на снижение внутрисекретор-
ной функции яичек.
3. Андрогены обеспечивают формирование либидо у муж-
чин. Ночные поллюции, утренние эрекции напрямую зави-
' Об этих анатомических структурах рассказывалось в главах «Строение
яичка» и «Мочеиспускательный канал»
История фигового листа, или Микроскопические человечки 591
сят от уровня тестостерона. Его недостаток приводит к сни-
жению нормального полового влечения и эрекции, избыток
же может приводить к гиперсексуальности.
4. Разбираемый нами гормон не случайно явился родо-
начальником группы препаратов, когда-то столь популяр-
ных у посетителей всякого рода тренажерных залов и кача-
лок. Дело в том, что он и его аналоги обладают выраженной
анаболической активностью, существенно влияя на синтез
белка и индукцию ферментов. Тестостерон, «оседлав» бел-
ки плазмы и путешествуя «верхом» по кровяному руслу,
улавливается клетками-мишенями для андрогенов (а это и
придаточные половые железы, и мышцы, и другие ткани) и
подвергается в них интенсивному метаболизму. Основным
его активным метаболитом является 5а-дегидротестостерон,
который, также в связке с белками, проникает в ядра «заин-
тересованных» клеток и стимулирует в них многие биохими-
ческие процессы. Потому-то и полюбились «анаболики» ле-
нивым спортсменам.
5. У андрогенов имеется ряд других функций. Они сти-
мулирует созревание в костном мозге красного ростка (эрит-
ропоэз). В больших дозах андрогены тормозят развитие хря-
щевой ткани и стимулируют ее окостенение; дефицит этих
гормонов, напротив, приводит к торможению процессов ос-
сификации хряща.
Хотя эстрогены традиционно называют «женскими поло-
выми гормонами», они также образуются у мужчин (80% их
количества синтезируется в яичках и лишь 20% — в надпо-
чечниках). С возрастом их уровень, в отличие от тестосте-
рона, повышается Если более или менее достоверно извест-
но, что у женщин эстрогены, не влияя существенно на
либидо и сексуальные возможности, обеспечивают нормаль-
ное состояние и функционирование молочных желез и сли-
зистой оболочки влагалища и выделение вагинальной смаз-
ки, то их роль у мужчин до конца не понятна. Предполагают,
что эти гормоны оказывают стимулирующее влияние на ин-
терстициальные клетки половых желез, гладкую мускулату-
ру, соединительную ткань и специфический эпителий. Из-
592 Беседа десятая
вестно точно лишь то, что избыток эстрогенов у мужчин
снижает сексуальную потребность и ослабляет эрекцию, а
также приводит к увеличению грудных желез.
Сходен по строению с тестостероном и эстрогенами про-
гестерон, но его влияние на мужской организм не изучено.
Правда, экспериментальные данные показали, что избыток
этого гормона подавляет сексуальные инстинкты.
Наконец, последним продуктом секреции яичек являются
простагландины. Эти гормоны обладают способностью расслаб-
лять и сокращать гладкую мускулатуру и оказывают стимулиру-
ющее влияние на выработку фолликулостимулирующего и лю-
теинизирующего гормонов. В настоящее время выделено 14
разновидностей простагландинов, разделяемых на четыре груп-
пы (А, В, Е, F). Исходным продуктом синтеза простагландинов
является линолиевая кислота. Эти гормоны содержатся во всех
тканях и органах, но наиболее богата ими семенная жидкость
человека. Основным местом локализации простагландинов в
клетках является жировой слой мембран и оболочек. Благода-
ря воздействию простагландинов на гладкую мускулатуру жен-
ских половых путей повышается скорость прохождения яйцек-
летки через маточные трубы навстречу сперматозоидам в
процессе зачатия.
Резюме. Под воздействием гипофизарных гормонов фоллитро-
пина, лютропина и пролактина яички вырабатывают ряд биологи-
чески активных соединений (андрогены, эстрогены, прогестерон и
простагландины), каждое из которых оказывает воздействие как
на сексуальную функцию, так и на состояние организма в целом.
Придаток яичка На задней поверхности каждого яичка
и его функции расположен парный продолговатый ор-
ган, более всего напоминающий садово-
го слизня без усиков. Вспомните этого непривлекательного
прожорливого паразита. Передняя часть тела у него, ползу-
щего по сочной, но уже попорченной ягоде клубники, толстая
и широкая, задняя, оставляющая поблескивающую тропин-
ку слизи, тоньше и уже. Таков и придаток яичка (epididymis),
тесно связанный с яичком и являющийся частью семявыво-
История фигового листа, или Микроскопические человечки 593
дяших путей (рис. 219) Придаток располагается вертикаль-
но, имеет длину 5—6 см, ширину 1 — 1,5 см и толщину около
0,6—0,8 см. В нем, как и слизне, различают верхнюю, слегка
утолщенную и закругленную часть— головку придатка, сред-
нюю — тело и нижнюю, несколько расширенную часть —
хвост придатка, который, изгибаясь кверху, переходит в семя-
выносящий проток. На этом сходство с моллюском заканчи-
вается, а по способу прикрепления к яичку орган можно срав-
нить с маленькой зеленой гусеницей, ползущей по желудю:
передней поверхностью головка и хвост придатка тесно связа-
ны с яичком (первая укреплена верхней связкой придатка, вто-
рой — нижней связкой придатка), а тело придатка утолщено
и отстает от яичка, образуя карман — пазуху придатка яичка.
Придаток легко пальпируется через стенку мошонки.
В головку придатка (рис. 220) открываются 12—15 выно-
сящих канальцев яичка, которые, извиваясь, образуют в ней
столько же конических долек придатка. Выносящие каналь-
цы, соединяясь, впадают в единый проток придатка, кото-
рый совершает многочисленные изгибы в теле и хвосте при-
датка и лишь потом переходит в семявыносящий проток.
Большая часть передней поверхности придатка покрыта
висцеральным листком собственной оболочки яичка, кото-
рый глубоко проникает между телом придатка и яичком.
Благодаря этому придаток лежит в серозной полости, за ис-
ключением хвоста, внутреннего края тела и головки, кото-
рые не покрыты листком собственной оболочки яичка и ос-
таются вне этой полости.
Так же как и на яичке, на придатке имеются небольшие
образования, являющиеся остатками первичных половых
протоков, — гидатиды (подвески). К ним относятся приве-
сок придатка, или гидатида головки придатка (непостоянное
образование на головке придатка, напоминающее кисту на
узкой ножке), жиральдов орган (являющаяся остатком пер-
вичной почки прибавочная часть придатка яичка, рас-
положенная выше его головки и прикрепленная к белочной
оболочке широким основанием) и гидатиды отклоняющих-
ся протоков (встречающиеся на теле придатка яичка остат-
594
Беседа десятая
ки первичной почки, внешне
сходные с гидатидами голов-
ки придатка и представляю-
щие собой слепые канальцы).
Кровоснабжение и иннерва-
ция придатков яичек, а также
лимфоотток от них происходит
теми же путями, которые описа-
ны для самих яичек
Придаток яичка служит
для накопления и дозревания
сперматозоидов. Под дейст-
Рис 225. Строение протока
ВИем андрогенов В придатке придатка яичка (по В Г Елисееву
создается благоприятная ере- ссоавт.)
да для завершения их развития и для жизнедеятельности. Про-
токи придатка построены призматическим эпителием, выстав-
ляющим в просвет длинные микроворсинки (рис. 225). По
мере продвижения от головки до хвоста придатка, продолжа-
ющегося в норме 14 дней, происходит окончательное морфо-
логическое, биохимическое и физиологическое созревание
спермиев, обретающих способность двигаться и оплодотво-
рять яйцеклетку. В придатке сперматозоиды освобождаются от
цитоплазматической капли (остатка цитоплазмы сустентоци-
тов), обволакиваются защитной белковой оболочкой, приоб-
ретают отрицательный заряд и насыщаются секретом, содер-
жащим гликоген, жиры, холестерин, фосфаты, корнитин и др.
Здесь же происходит ряд ультраструктурных и цитохимичес-
ких преобразований акросомы. После продвижения и созре-
вания спермин накапливаются в хвосте придатка, который яв-
ляется для них хранилищем. Здесь концентрация этих замеча-
тельных клеток может в 10 раз превышать содержание их в
нормальном эякуляте, а слабое напряжение кислорода и отсут-
ствие фруктозы препятствуют активному метаболизму в спер-
матозоидах и, значит, способствуют длительному сохранению
их жизнеспособности.
Итак, придаток является не только местом хранения со-
зревших сперматозоидов, но и активатором их оплодотворяю-
История фигового листа, или Микроскопические человечки 595
щей способности. Как тонко и специализированно устроено это
крошечное анатомическое образование' спермии находятся
только в дольках, но ни в коем случае не в разделяющей эти доль-
ки соединительной ткани. Случается же так, что перекручи-
вается гидатида. Придатка ли, яичка ли — неважно При этом
сперматозоиды попадают в строму органа и вызывают его вос-
паление — эпидидимит. Привесок придатка, представляющий
собой маленькое кистообразное образование, некротизируется,
вокруг развивается инфекция, которая еще в большей степени
усиливает воспаление придатка. Такой эпидидимит протекает
остро: сильная боль и уплотнение в области поражения, высо-
кая температура тела, иногда возможно нагноение и возникно-
вение абсцедирования придатка.
Совершенно иначе проявляет себя хронический, например,
туберкулезный эпидидимит. Такой диагноз поставить нелегко,
хотя явление это не такое уж редкое. Обычно туберкулез по-
ловых органов — не изолированный процесс, а лишь проявление
обширного поражения, включающего и легкие, и, как правило,
почки . При этом микобактерии туберкулеза с мочой из урет-
ры забрасываются по выводящим протокам в предстательную
железу, а затем, двигаясь выше и выше по половым путям, до-
стигают придатка яичка, где и оседают. Такой эпидидимит
протекает часто бессимптомно лишь с небольшим и практи-
чески безболезненным увеличением придатка. И вдруг, как гром
среди ясного неба, в коже мошонки появляется маленькое от-
верстие, из которого начинают выпадать беловатые, похожие
на творог крошки. При специализированном обследовании вы-
ясняется, что в придатке, оказывается, появилась каверна и
ее содержимое вываливается через свищ на мошонке.
Кстати, при долгом половом воздержании в хвосте
придатка могут обнаруживаться и старые переродившие-
ся спермин. Тогда эпителий придатка способен разрушать
и «растаскивать» нежизнеспособные формы спермиев. В
этом процессе главная роль принадлежит спермиофагам —
особой популяции макрофагов, способных к поглощению
' См. «Гистология почечной доли».
596 Беседа десятая
и усвоению сперматозоидов. При полном поражении при-
датка сперматогенез нарушается в результате переполне-
ния и гибели канальцев яичка. Продвижение спермиев из
яичка в придаток и в самом придатке осуществляется за
счет движения ресничек мерцательного эпителия вынося-
щих канальцев и давления непрерывно поступающего сек-
рета яичка.
Резюме. Придаток яичка обеспечивает выведение спермато-
зоидов из семенника, их созревание, хранение и накопление.
Семявыносящий Семявыносящий проток (ductus deferens) —
проток и семенной парный орган, представляющий собой
канатик непосредственное продолжение хвосто-
вого отдела придатка яичка. Делая резкий изгиб, он подни-
мается вдоль хвоста, тела и головки придатка (яичковая
часть) и входит в состав семенного канатика, где он распо-
лагается позади яичковой артерии и вены, поднимаясь вер-
тикально к наружному отверстию пахового канала (канати-
ковая часть). Его он проходит косо вверх и латерально,
достигая внутреннего отверстия пахового канала (паховая
часть). Далее семявыносящий проток покидает сосуды се-
менного канатика. Проходя ретроперитонеально (то есть
под брюшиной) вниз и назад по боковой стенке таза, он
перекрещивает наружные подвздошные артерию и вену,
располагаясь кпереди от них, и достигает боковой стенки
мочевого пузыря (тазовая часть). Затем проток проникает
между стенкой мочевого пузыря и мочеточником и, пере-
крещиваясь с последним, загибается ко дну мочевого пузы-
ря. Далее он приближается к средней линии, где, расширя-
ясь, образует ампулу семявыносящего протока, ниже которой
в него впадает выводной проток расположенного сбоку се-
менного пузырька. Образованный от их слияния семявыбра-
сывающий проток проходит через толщу предстательной же-
лезы и открывается на верхушке семенного холмика в
предстательной части мочеиспускательного канала.
Дли,на расправленного семявыносящего протока — око-
ло 40—50 см, диаметр 0,4—0,5 см, ширина просвета около
Иаория фигового листа, или Микроскопические человечки
597
Рис 226. Строение семявыносящего
протока (по В Г.Елисееву с соавт )
0,2—0,5 мм. Его толстая стен-
ка (рис. 226) состоит из на-
ружной фиброзной, или ад-
вентициальной, оболочки
(5), затем средней мышеч-
ной, включающей наружный
(4) и внутренний (2) про-
дольные и средний (3) круго-
вой слои гладкомышечных
волокон, и, наконец, слизис-
той оболочки (1), выстлан-
ной призматическим эпите-
лием. Семявыносящие про-
токи хорошо прощупываются
благодаря плотной, почти хрящевой консистенции своих сте-
нок от хвоста придатка до наружного пахового кольца.
Любопытно, но факт: если задаться целью выучить ана-
томию лишь тех органов и структур, которые способны «бо-
леть», то все равно придется учить ВСЮ нормальную анато-
мию. Возможно, это результат грехопадения первых людей у
древа с запретными плодами. А может, это следствие уже на-
ших грехов и тех, кто шел перед нами... Так или иначе даже
мельчайшие составляющие человеческой анатомии подверже-
ны либо воспалительным, либо опухолевым, либо дистрофичес-
ким, либо еще каким-то другим заболеваниям.
Так вот, семявыносящии проток, оказывается, тоже име-
ет собственную болезнь. При распространении на него инфек-
ции как с придатка яичка, так и из уретры или предстатель-
ной железы возникает деферентит, то есть воспаление стенки
протока. Накладываясь на картину первичного заболевания
(простатита, эпидидимита), деферентит дополняет ее болез-
ненными ощущениями по ходу пахового канала, в котором и
проходит воспаленный семявыносящии проток в составе семен-
ного канатика*'. И все было не так страшно (в конце концов,
' Кстати, если процесс с протока перейдет на окружающие структуры,
разовьется фуникулит — воспаление семенного канатика
598 Беседа десятая
медицина для того и существует, чтобы прервать патологи-
ческие процессы), если бы не грозное осложнение деферентита:
после излечивания, то есть исчезновения явлений воспаления и
инфицирования, в протоке может облитерироваться (то есть
зарасти, резко сузиться) просвет. Это приведет к тому, что
из яичка на соответствующей стороне не смогут выводиться
спермии. А это верный путь к атрофии яичка.
Семявыносящий проток служит для проведения сперми-
ев от хвоста придатка до ампулы семя вы носящего протока,
где происходит их накопление. При половом возбуждении
спермии могут накапливаться также и на длинном отрезке
между ампулой и хвостовой частью придатка яичка. При
эякуляции опорожняются прежде всего ампула и перифери-
ческий отрезок семявыносящего протока. Содержимое пос-
леднего проталкивается во время эякуляции по направле-
нию к уретре за счет укорочения всего придатка в результате
сокращения его мощной мускулатуры. При последующих
извержениях количество спермиев значительно уменьшает-
ся, и поступают они из хвоста придатка яичка, который пол-
ностью никогда не опорожняется.
Семенные канатики (funiculis spermaticus) — парное анато-
мическое образование, на котором подвешено яичко, распо-
лагается в виде тяжа длиной 15—20 см, диаметром 1,5—2,5 см
на протяжении от верхнезаднего края яичка до внутреннего
отверстия пахового канала и пальпируется через кожу мо-
шонки паховой области.
В семенной канатик входят следующие связанные меж-
ду собой рыхлой клетчаткой элементы:
• семявыносящий проток, расположенный кзади и ме-
диально от других структур,
• артерия и вена семявыносящего протока,
• яичковые артерия и вена,
• вены лозовидного сплетения,
• лимфатические сосуды,
• тонкий фиброзный тяж, оставшийся после зарастания
влагалищного отростка брюшины.
Все эти элементы одеты оболочками семенного канати-
Иаория фигового листа, или Микроскопические человечки 59?
ка и переходят в оболочки яичка, которые образуются в ре-
зультате выпячивания передней брюшной стенки в процес-
се опускания яичка в мошонку.
Одно из довольно частых заболеваний мужской половой сфе-
ры — варикоцеле. В главе «Строение и функции вен» рассказыва-
лось о варикозной болезни ног, когда по различным причинам веноз-
ные стенки ослабевают, делая сосуды дряблыми, набухшими и
практически потерявшими свою функцию. Примерно то же самое
происходит с венами лозовидного сплетения, которые, постепен-
но расширяясь, начинают заполнять собой семенной канатик и за-
жимать, сдавливать близлежащие структуры. При этом в мо-
шонке немного повышается температура, усиливается венозный
и лимфатический застой, ухудшается артериальное питание.
Это приводит к нарушению сперматогенеза и в некоторых случа-
ях к аутоиммунному воспалению в яичке. Кроме того, петли раз-
бухших вен семенного канатика могут опускаться в мошонку и не-
посредственно сдавливать яичко с соответствующе стороны.
К сожалению, варикоцеле обычно протекает бессимптом-
но, медленно, но верно приводя к необратимым изменениям в
страдающем от гипоксии и местно повышенной температуры
яичке. Но и этого мало. Как показали исследования, с течени-
ем времени при одностороннем варикоцеле наступают морфо-
логические изменения и в другом, здоровом яичке, то есть пе-
ред мужчиной появляется реальная опасность бесплодия.
Поэтому, чем раньше будет проведена операция, тем лучше.
Теперь давайте также последовательно назовем оболоч-
ки семенного канатика, препарируя снаружи кнутри:
• наружная семенная фасция, являющаяся продолже-
нием наружной фасции живота;
• фасция мышцы, поднимающей яичко, отходящая от
краев поверхностного пахового кольца;
• мышца, поднимающая яичко, которая происходит из
поперечной и косой мышц живота;
• внутренняя семенная фасция, представляющая собой
продолжение поперечной фасции;
• влагалищная оболочка яичка, которая образуется из
влагалищного отростка брюшины.
600 Беседа десятая
Влагалищная оболочка яичка состоит из двух листков: не-
посредственно лежащего на яичке и придатке висцерального
и отделенного от него щелевидным пространством париеталь-
ного. Эта полость покрыта эндотелием. По ходу семенного ка-
натика влагалищный отросток брюшины облитерирован и
лишь выше внутреннего отверстия пахового канала листки его
расходятся, переходя в брюшину. При незаращении влагалищ-
ного отростка брюшины, которое в норме происходит к мо-
менту рождения ребенка, могут наблюдаться врожденные во-
дянка яичка, оболочек семенного канатика и грыжи.
Кровоснабжение семенного канатика и его оболочек осу-
ществляется кремастерной артерией от нижней надчревной артерии.
Она имеет анастомозы с яичковой артерией, которая идет в семен-
ном канатике впереди семявыносящего протока, давая ветви к яич-
ку и придатку. Артерия семявыносящего протока, являющаяся вет-
вью внутренней подвздошной артерии, почти до придатка спаяна с
семявыносящим протоком. Отток крови совершается через лозовид-
ное сплетение, сливающееся в ствол внутренней семенной вены, ко-
торая впадает справа в нижнюю полую, а слева в левую почечную
вену, а также в мочепузырное сплетение, во внутреннюю подвздош-
ную вену. Лимфатические сосуды отводят лимфу в лимфатические
узлы, расположенные по ходу подвздошных сосудов, аорты и поло-
вой вены. Иннервация семенного канатика осуществляется ветвями
бедренно-полового и полового нервов, которые образуют сплетения
вокруг семенной артерии и семявыносящего протока и идут далее к
придатку и яичку.
Резюме. Состоящий из 4 частей семявыносящий проток слу-
жит для проведения сперматозоидов от придатка яичка практи-
чески до уретры; одна из его частей располагается вместе с сосу-
дами в паховом канале в составе семенного канатика, стенки
которого переходят в оболочки яичка.
Семенные пузырьки Семенной пузырек (vesicula seminalis) —
и куперовы железы парный железистый орган длиной 5 см,
шириной 2 см и толщиной 1 см, имею-
щий веретенообразную форму и бугристую поверхность (рис.
227). По сути, это сильно извитая трубка, которая в расправ-
История фигового листа, или Микроскопические человечки
601
Рис. 227. Предстательная железа и семенные пузырьки
ленном состоянии достигает 10—12 см и диаметр которой
0,6—0,7 см. Верхний расширенный закругленный конец назы-
вают основанием пузырька (1). Оно переходит в тело пузырька
(2) и, суживаясь книзу, заканчивается выделительным протоком
пузырька (4). Последний, соединяясь с семявыносящим про-
током (3), образует сеМявыбрасывающий проток (5), проника-
ющий через предстательную железу и открывающийся общим
отверстием (6) на каждой стороне семенного холмика (10).
Семенные пузырьки располагаются над предстательной
железой латерально от семявыносящих протоков. В них разли-
чают переднюю поверхность, плотно спаянную с дном мочевого
пузыря, и заднюю поверхность, примыкающую к передней стен-
ке ампулы прямой кишки. Нижние концы семенных пузырь-
602 Беседа десятая
ков сходятся и лежат на основании предстательной железы (13),
верхние, расширенные, отстоят от нее на значительном рассто-
янии, прикрывая собой место вхождения мочеточников в стен-
ку мочевого пузыря. Кстати, топографическая близость пузырь-
ков к этому столь непостоянному органу приводит к тому, что
их собственное положение может значительно изменяться в
связи с наполнением и опорожнением мочевого пузыря. Брю-
шина, образуя пузырно-прямокишечное углубление, покрыва-
ет только верхние отделы семенных пузырьков.
Стенка семенного пузырька состоит из наружного соеди-
нительно-тканного слоя, продольных и круговых мышечных
волокон и слизистой оболочки, покрытой однослойным и
многослойным призматическим эпителием и образующей
множественные складки и зубчатые возвышения.
Кровоснабжение осуществляется нисходящей ветвью артерии
семявыносящего протока, а также ветвями артерий мочевого пузы-
ря Венозный отток происходит в мочепузырное венозное сплетение
и во внутреннюю подвздошную вену. Лимфатические сосуды семен-
ных пузырьков направляются во внутренние подвздошные лимфа-
тические узлы. Иннервация осуществляется из сплетения семявыно-
сящего протока.
Функциональная активность семенных пузырьков зависит
от уровня андрогенов. Именно под действием тестостерона
они выделяют вязкий желатиноподобный беловато-серый сек-
рет, который составляет 50—60% семенной жидкости. В чем
назначение этой необычной субстанции? Видите ли, важней-
шим источником энергии и основой поддержания подвижно-
сти и активности метаболизма спермиев является фруктоза.
Мало того, уровень этого углеводного мономера является по-
казателем андрогенной насыщенности организма. Так вот,
наиболее важной функцией семенных пузырьков является
секреция фруктозы. Ее нормальное содержание в сперме здо-
рового мужчины 13—15 ммоль/л. При хранении эякулята
количество фруктозы уменьшается из-за потребления ее спер-
матозоидами. Расходование фруктозы спермиями (фруктолиз)
в нормальном эякуляте не ниже 3—5 ммоль/л за 2 час.
Семенные пузырьки секретируют и другие составные час-
История фигового листа, или Микроскопические человечки 603
ги спермы: азотистые вещества, белки, инозит, аскорбиновую
кислоту, простагландины и др. Секрет семенных пузырьков,
имеющий рН = 7,3, примешиваясь к секрету яичек, играет
роль защитного коллоида, придавая сперматозоидам большую
сопротивляемость. При нереализованном половом возбужде-
нии спермин попадают в семенные пузырьки, где могут погло-
щаться клетками-спермиофагами. Семенные пузырьки спо-
собны и к резорбции жидких компонентов спермы.
Лндрологи изучают такие заболевания этого органа, как
неспецифический везикулит, туберкулез и даже камни семен-
ных пузырьков. Но встречаются и более экзотические случаи.
Вот один из них, рассказанный моим приятелем-урологом.
...В одну из африканских стран по вопросам бизнеса при-
был, скажем, саратовский коммерсант П. Составив график
деловых встреч и обзвонив партнеров, он решил искупаться по
жаре. В отеле, где он остановился, был бассейн, но, знаете ли,
захотелось экзотики. Очень кстати недалеко располагался не-
большой чудесный водоем. Народу там, правда, особо не наблю-
далось, но это его не смутило: главное, что вода прозрачная.
Плавая, он не обратил внимания на то, как MajienbKoe похожее
на крошечного головастика существо, прикрепившись к ноге,
быстро внедрилось в кожу. На следующий день на этом месте
появились высыпания, зуд. Уже в Саратове в течение несколь-
ких дней беспокоили лихорадка, ознобы, головная боль (паразит
в это время обживался и рос в венах малого таза и брюшной по-
лости). Потом самочувствие улучшилось, и лишь через 2,5 ме-
сяца вдруг появилась боль в промежности, у корня полового чле-
на, усиливающаяся при мочеиспускании, половом акте. Через
несколько суток началась гематурия. И только тогда наш биз-
несмен обратился к врачу.
В стационаре поставили диагноз цистита и уретрита.
Начали лечить антибиотиками и уросептиками. Лечили ме-
сяц, но эффекта не было. В моче по-прежнему обнаруживались
эритроциты и лейкоциты. П. худел, ощущал недомогание. Вра-
чи стали склоняться к мысли об опухоли. И, только когда ему
рекомендовали обратиться в онкологический диспансер, он, не
на шутку испугавшись, отправился в Москву.
604 Беседа десятая
В урологическом отделении Первой градской больницы было
проведено скрупулезное обследование и в буквальном смысле рас-
следование, где и выяснились обстоятельства пребывания П. в
Африке, включая купание, кожные проявления и прочее. Окон-
чательный диагноз «Шистосомоз семенных пузырьков и мочево-
го пузыря». Маленький плоский червь шистосома, паразитируя
в органах мочеполовой системы, вызывает поражение их сте-
нок и нарушение функций. После специального лечения П. почув-
ствовал себя значительно лучше и уехал домой.
Луковично-уретральные железы (glandulae bulbourethrales)
были в 1684 г. случайно обнаружены при операции, а затем
подробно описаны английским хирургом Вильямом Купером.
Эти две маленькие шарообразные железы диаметром всего по
1 см располагаются совсем рядом друг с другом, а иногда и про-
сто соприкасаются, разделяясь лишь волокнами глубокой по-
перечной мышцы промежности, окружающей их со всех сто-
рон. Чаще сильнее развита левая железа. Выделить их на
операционном столе — дело непростое, поскольку искать их
приходится над луковицей губчатого тела полового члена
прямо в толще мочеполовой диафрагмы. Поэтому же их не-
возможно пропальпировать при наружном осмотре. Лишь
при воспалении, когда куперовы железы значительно уве-
личиваются, они могут прощупываться через промежность.
Железы имеют трубчато-альвеолярное строение. Прото-
ки от альвеол, сливаясь в более крупные, превращаются в
общий выводной проток. Каждая железа, как опенок, сидит
на своем выводном протоке длиной 3—6 см, стенка которо-
го снабжена гладкой мускулатурой. Выводные протоки про-
ходят через мочеполовую диафрагму и сходятся на уровне
луковицы полового члена. Затем они пробираются между
этой самой луковицей и задней стенкой мочеиспускатель-
ного канала и, проходя сквозь нее, оканчиваются щелевид-
ным отверстием в луковичном отделе уретры.
Васкуляризуют луковично-уретральные железы веточки внут-
ренней половой артерии. Венозный отток осуществляется в вены лу-
ковицы и мочеполовой диафрагмы, лимфоотток — в наружные под-
вздошные лимфатические узлы.
История фигового листа, или Микроскопические человечки 605
Функция куперовых желез, являющихся гомологом бар-
толиниевых желез у женщин, заключается в следующем.
При половом возбуждении за счет сокращения мышц про-
межности они выделяют в мочеиспускательный канал свой
секрет, представляющий собой бесцветную прозрачную,
лишенную запаха слизь со щелочной реакцией. Проходя по
уретре, секрет нейтрализует кислую реакцию остающейся в
ней мочи и, выделяясь из наружного отверстия мочеиспус-
кательного канала, облегчает введение полового члена во
влагалище. С возрастом происходит гипотрофия луковично-
уретральных желез.
Резюме. Важнейшими придаточными половыми железами у
мужчины являются семенные пузырьки, обеспечивающие сперма-
тозоиды питанием, и куперовы железы, адаптирующие своим сек-
ретом химическую среду в уретре и облегчающие проведение поло-
вого акта.
Предстательная За 300 лет до нашей эры древнегреческий
железа врач Герофил впервые описал некий
и ее функции орган, расположенный под мочевым пу-
зырем. Ученый предполагал найти нечто подобное и у жен-
щин, но поиски оказались тщетными. Вероятно, тогда же
или ненамного позже был предложен и термин для обозна-
чения этой анатомической структуры — prostata, причем в
медицинской лексике используют его куда чаще, чем рус-
ский аналог. Итак, наш дальнейший разговор о предстатель-
ной железе (рис. 227) — непарном железисто-мышечном
органе, по форме похожем на каштан.
Своим основанием (13) железа прилежит к мочевому пу-
зырю, ампулам семявыносящих протоков и семенным пу-
зырькам. Передняя поверхность отделена от лобкового симфи-
за клетчаткой, в толще которой залегают венозное сплетение,
лобково-предстательные мышца и связки. Нетолстым слоем
рыхлой клетчатки (или прямокишечно-пузырной перегород-
кой) отделена и задняя поверхность от ампулы прямой киш-
ки. Это обстоятельство с успехом используется урологами при
необходимости прощупать железу для определения ее разме-
606 Беседа десятая
ров, консистенции и болезненности. Иногда отдельно выде-
ляют округлые нижнебоковые поверхности, которые обраще-
ны к поднимающей задний проход мышце, при сокращении
которой предстательная железа также подтягивается кверху.
Наконец, вниз направлена верхушка железы (9), прилегающая
к мочеполовой диафрагме. Масса железы — около 25 г, вер-
тикальный размер приблизительно 3 см, горизонтальный —
4 см, сагиттальный — около 25 см.
Мочеиспускательный канал (8) проходит через предстатель-
ную железу от ее основания к верхушке, располагаясь в средин-
ной плоскости, ближе к передней поверхности. В этой части
уретры, которая, как Вы помните, так и называется предстатель-
ной, имеется особый бугорок— семенной холмик (10). На нем
двумя отверстиями открываются семяизвергающие протоки (ре-
зультат слияния протоков семенных пузырьков с ампулами се-
мявыносящих протоков), которые «вонзаются» в заднюю повер-
хность железы (6) и направляются в ее толще вниз, медиально
и кпереди. Между ними в центре семенного холмика распола-
гается отверстие предстательной маточки (7), расположенной
внутри предстательной железы и являющейся рудиментом мюл-
леровых протоков.
В предстательной железе выделяют три доли: правая доля
отделена неглубокой бороздкой от левой доли (11). Среднюю же
долю, расположенную между задней поверхностью мочеиспус-
кательного канала, дном мочевого пузыря и обоими семявы-
носящими протоками, чаще называют перешейком железы (12).
Гистологическое исследование предстательной железы, одна-
ко, не подтверждает деление ее на самостоятельные доли.
С точки зрения микроскопического строения prostata
является уникальным органом (рис. 228). В ней, отделенной
от уретры (1) слоем мышц (3), не мешая друг другу, смеша-
ны два абсолютно разных начала, две совершенно различных
зародышевых закладки. Удивительным образом в железе
переплетены мышечное вещество (5), представленное гад-
кой мускулатурой, и железистая паренхима (4), построен-
ная 30—50 трубчато-альвеолярными железками, между ко-
торыми находится соединительная ткань.
История фигового листа, или Микроскопические человечки
607
Рис 228. Гистология простаты
и уретры (по В Г Елисееву с соавт )
Эти железки, локализу-
ясь в основном в заднебоко-
вых отделах железы и слива-
ясь попарно в простатичес-
кие проточки (6), открывают-
ся в предстательную часть
мочеиспускательного канала
вокруг семенного холмика
20—30 крошечными отвер-
стиями. В передних же отде-
лах в большей степени скон-
центрировано мышечное ве-
щество, а желез мало. Глад-
комышечные волокна тесно
связаны с капсулой предста-
тельной железы, богатой эла-
стическими волокнами и со-
держащей мощные пучки
гладких мышц, составляю-
щих кольцевую предстатель-
ную мышцу. Последняя непо-
стижимо оказывается «слу-
гой двух господ»: сверху, объединяясь с мышечными пучка-
ми дна мочевого пузыря, она участвует в образовании внут-
реннего (непроизвольного) сфинктера уретры, а снизу она
сливается с мышцами мочеполовой диафрагмы, создающей
наружный (произвольный) сфинктер мочеиспускательного
канала.
В подслизистом слое предстательной части мочеиспус-
кательного канала располагаются также периуретральные
железы (2), каждая из которых открывается в просвет мочеи-
спускательного канала.
Кровоснабжение железы осуществляется из нижних пузырных и
средних прямокишечных артерий. Многочисленные вены предста-
тельной железы, анастомозируя между собой, образуют вокруг нее
сплетение, которое является частью мочеполового венозного сплете-
ния, имеющего связь с венозным сплетением прямой кишки Лимфо-
608 Беседа десятая
отток происходит в предпузырные, наружные и внутренние под-
вздошные, нижние крестцовые и далее в парааортальные лимфати-
ческие узлы. Чувствительные и постганглионарные симпатические
и парасимпатические нервные волокна входят в предстательную же-
лезу из нижнего подчревного сплетения, образуя на ее поверхности
предстательное сплетение и нервные узлы. Преганглионарные сим-
патические нервные волокна исходят из нижних крестцовых узлов
симпатических стволов и достигают нижнего подчревного сплетения
Преганглионарные парасимпатические волокна берут свое начало в
сегментах SII[V спинного мозга и также достигают подчревного спле-
тения в составе тазовых внутриполостных нервов. Предстательная
железа получает также ветви от почечного аортального и брыжееч-
ного нервных сплетений
Предстательная железа также андрогензависимый орган,
поставляет около 25—35% плазмы спермы. При уменьшении
уровня андрогенов в крови ее секреторная активность значи-
тельно снижается. Слабощелочной секрет железы в норме
содержит значительное количество липоидных телец —
преломляющих свет зернышек, которые обусловливают его
опалесцирующий беловатый оттенок. Этот секрет не только
разжижает сперму, но и поддерживает двигательную актив-
ность сперматозоидов.
Содержащийся в секрете предстательной железы спермин
придает эякуляту характерный запах (тот самый, цветов
каштана, что связано, не иначе как с каштаноподобной фор-
мой самого органа). Но это, естественно, не главная функ-
ция спермина. Кроме ароматизации спермы, он повышает
нервно-мышечную активность, влияет на артериальное дав-
ление, активизирует и регулирует функции других половых
желез. Недаром предстательную железу называют «вторым
сердцем мужчины».
В предстательной железе образуется также лимонная
кислота, концентрация которой служит показателем ее
функционального состояния. Секрет предстательной желе-
зы содержит кислую и щелочную фосфатазы — ферменты,
необходимые для поддержания биохимического постоян-
ства спермы. В предстательной железе вырабатываются про-
История фигового листа, или Микроскопические человечки 609
стагландины, влияющие на сократительную способность
гладкой мускулатуры. Как уже указывалось, простагланди-
у{Ъ\ являются важнейшими медиаторами в организме, а об-
наружили их впервые именно в секрете предстательной же-
лезы, что и легло в основу самого названия.
Врачи-терапевты во всей медицинской братии занимают
особое место. Они изначально по сути своей более универсальны,
более широки в своем знании о больном человеке, чем «узкие» спе-
циалисты. Говорю это не потому, что сам терапевт, и не за-
тем, чтобы обидеть или умалить заслуги своих коллег из других
областей. Об этом Вам, положа руку на сердце, скажет и оку-
лист, и гинеколог, и ЛОР. Нам необходимо знать множество
болезней из различных дисциплин, потому что очень часто мы
оказываемся первыми, к кому обращаются занедужившие люди.
Прошедшей зимой как-то вечером мне отзвонила знакомая,
с которой почти каждый день встречались на собачьей площад-
ке: наши таксы составляли веселый заливистый дуэт. Аня ска-
зала, что у ее мужа в течение 2 дней боли в низу живота, тем-
пература и еще «всякое другое». Боли в животе — чем не
повод для визита терапевта, и я отправился в соседний подъезд.
Костя — приятный худощавый мужчина лет тридцати,
стараясь бодриться, рассказал, что болит не столько в живо-
те, сколько за лобком, даже в промежности. По мере нашего
разговора всплывали все новые симптомы. Костино напускное
спокойствие улетучилось, он приуныл. Выяснилось, что на про-
тяжении двух недель ощущал дискомфорт в промежности, но
боялся говорить об этом жене, которая отправила бы его к врачу
(Аня при этом всплеснула руками и воскликнула: «Так вот поче-
му ты все время как с цепи сорвался!»). Несколько дней беспоко-
ит болезненность при мочеиспускании. Последний половой акт
и особенно эякуляция также были болезненными (Аня опять ох-
нула: «Как же ты терпел, бедненький?/»). Наконец, поднялась
температура и даже (тут и сам Костя чуть не всхлипнул) вче-
ра было больно, когда сходил «по большой нужде».
В целом, картина, да и собственно диагноз были ясными.
Все говорило за острый простатит. В числе манипуляций, ко-
торым учат любого будущего врача в медицинском институте,
скля анатомия ч~ юв<
610 Беседа десятая
обязательны влагалищное и ректальное исследования. После-
днее и было предложено Косте, но он категорически отказал-
ся, не испугавшись даже мечущего молнии Лниного взгляда. Но
дал слово завтра же сходить к урологу. Стоит ли говорить,
что бедняге все равно провели пальпацию предстательной же-
лезы введенным через анус указательным пальцем. Prostata ока-
залась резко болезненной. Простатит не вызывал сомнений...
С Аней и Костей мы встретились через месяц. Наши милые
собаки, потявкивая и повизгивая, носились друг за дружкой.
После курса антибактериальной терапии и десяти сеансов
массажа предстательной железы Константин встречал вес-
ну в прекрасном расположении духа.
Предполагают, что железа выполняет также эндокринную
функцию, однако убедительных данных об этом пока нет.
Функционально предстательная железа тесно связана с
семявыводящими путями. Патологические изменения в ней
могут приводить к нарушению репродуктивной и копуля-
тивной функций. Размеры органа значительно меняются с
возрастом: железистая ткань ее развивается в период поло-
вого созревания и дегенерирует в старческом возрасте.
Резюме. Предстательная железа, будучи мышечно-железис-
тым органом, с одной стороны, увеличивает объем эякулята, уча-
ствует в его разжижении, оказывает буферное и ферментативное
действие на сперму в целом и активизирует движение спермиев, с
другой — является сфинктером, в большей степени непроизволь-
ным, мочеиспускательного канала.
Строение Утро, сухое и прозрачное, пьяняще рас-
полового члена текалось по земле. Тысячи людей двига-
лись по улицам небольшого городка на
юге Египта. Наверное, все жители высыпали из домов в этот
чудесный день. Шествие началось от Восточных ворот и
должно было закончиться в Саду Неба в противоположной
части города. На колесницах, пусть не таких шикарных, как
в столице, но все же достаточно внушительных в своем ве-
ликолепии, ехали представители знати и несколько верхов-
ных жрецов. За ними пестрой рекой текла толпа простых го-
История фигового листа, или Микроскопические человечки бЦ
рожан, по большей части ремесленников и земледельцев.
Отполированные металлические украшения и праздничные
накидки с вплетенными в них блестящими нитками радос-
тно искрились в лучах еще низкого, но уже жаркого солнца.
Мужчины в специальных укладках несли над головой сво-
еобразные композиции, эдакие икебаны из фруктов и ово-
щей, переплетенных между собой цветами и сухими травами.
В руках у многих женщин, нахохлившись, примостились по-
лугодовалые индюшки с раскрашенными охрой и сурьмой пе-
рьями, не знающие еще, что отправились в свое последнее в
жизни путешествие. Наконец, в пяти частях колонны на не-
больших повозках «демонстранты» везли макеты внушитель-
ных фаллосов, ярко расписанных орнаментами и крестьянс-
кими сюжетами. Эти символы жизни и изобилия имели на
сегодняшнем празднике особое значение.
Через пару часов неторопливое шествие достигло конеч-
ной точки. В центре Сада, утопая в цветущих магнолиях и
пахучих ирисах, стояла древняя статуя Нут — богини Неба,
покровительницы плодородия. Именно к ней стекался се-
годня народ с подношениями, дарами и жертвами, дабы воз-
благодарить за урожайность садов и полей и тучность стад,
а также просить о том же на будущее...
... На танцующую и гомонящую толпу, кланяющуюся и
возводящую жертвенные кущи, бесстрастно взирало камен-
ное изваяние в виде толстого фаллоса с женской головой...
Мы тоже добрались до финала этой темы (рис. 229). Нам
лишь осталось узнать о строении полового члена (лат. penis,
греч, fallos), когда-то обожествляемого за ассоциации с пло-
дородием, и рассмотреть основную функцию этого органа,
воспринимаемого некоторыми как главный атрибут муже-
ственности и даже символ власти (не поэтому ли в руках вен-
ценосных особ так часто наблюдался длинный, тяжелый и с
утолщением на конце скипетр)*.
Своим корнем половой член прикреплен к лобковым ко-
стям и расположен спереди и ниже лобковой области у осно-
' Отчасти анатомические структуры фаллоса показаны на рис 216
612
Беседа десятая
т
f '
вания мошонки Он прикре-
пляется к лобковому симфи-
зу двумя связками, причем
одна из них (подвижная пра-
щевидная связка) охватывает
основание полового члена в
виде петли. Здесь заканчива-
ется фиксированная часть по-
лового члена и начинается его
подвижная, свободно сви-
сающая часть — тело, покры-
тое тонкой кожей, которая
легко смещается и переходит
сверху в кожу лобка, а сни-
зу—в кожу мошонки. Тело
заканчивается головкой, состо-
ящей из проксимальной утол-
щенной (венца головки — 3) и
дистальной суженой (шейки
головки— 1) частей. Верхне-
переднюю поверхность тела
называют спинкой полового
члена, а нижнезаднюю никак
не называют, зато на ней выделяют продольный шов члена, пе-
реходящий в шов мошонки, а затем в шов промежности. Так-
же различают боковые поверхности полового члена, которые
вообще ничем не примечательны.
Половой член как таковой образуют цилиндрические
пещеристые (или кавернозные) тела, расположенные в вер-
хнебоковых отделах органа, и губчатое тело, проходящее в
нижнем отделе и окружающее мочеиспускательный канал.
Лежащие в теле члена параллельно два пещеристых тела
(10) расходятся проксимально наподобие буквы «Т», образуя
ножки полового члена (9) под лобковым симфизом, прикреп-
ленные поддерживающими связками к нижним ветвям лоб-
ковых костей, а сверху они покрываются седалищно-пеще-
ристой мышцей. Между ножками проходят артерии и вены
f
Рис 229 Строение полового члена
История фигового листа, или Микроскопические человечки 613
полового члена (7), заложены бульбоуретральные железы (8)
и виден перерезанный сфинктер уретры (6). Пещеристые
тела срастаются между собой, и, хотя они разделены тонкой
соединительно-тканной перегородкой полового члена, их все
же покрывает общая плотная фиброзная капсула — белочная
оболочка пещеристых тел. Ткань пещеристых тел, напомина-
ющая по своему строению губку, состоит преимущественно
из соединительно-тканных волокон и гладкомышечных кле-
ток. Соединяясь между собой, они прикрепляются к белоч-
ной оболочке и образуют беспорядочно расположенные
тяжи. Возникающие при этом крошечные полости (кавер-
ны) сообщаются между собой, помещают в себя капилляры
и нервы и сами выстланы эндотелиальными клетками. Пе-
щеристые тела— основные структуры, обеспечивающие
эрекцию полового члена.
Среди травм наружных половых органов не последнее мес-
то занимает перелом полового члена. Он возникает при бурном
сношении в неестественном положении или при насильствен-
ном половом акте. В момент перелома раздается характерный
треск, возникает резчайшая боль, а эрекция, разумеется, тот-
час исчезает. Под кожу члена начинает изливаться кровь из
«сломанного» кавернозного тела, penis становится синюшным
и раздутым. От боли мужчины могут терять сознание. Раз-
рыв белочной оболочки иногда пальпируется, при этом слышна
крепитация кровяных сгустков.
Обычно эти «переломы» заживают самостоятельно и, уж
конечно, гипс никто на член не накладывает. Но возникающий
на месте травмы грубый соединительно-тканный рубец может
привести к нарушению в дальнейшем кровенаполнения пещери-
стого тела и невозможности эрекции.
Губчатое тело с проходящей в ее толще уретрой распола-
гается в бороздке между пещеристыми телами (4). В облас-
ти корня члена оно образует утолщение — так называемую
луковицу члена (5), покрытую луковично-пещеристой мыш-
цей. Дистально же именно губчатое тело, вдруг резко пере-
ходя в конусообразное утолщение, образует головку полово-
го члена, на верхушке которой имеется вертикальная щель —
614 Беседа десятая
наружное отверстие уретры (2). В основании головки распо-
ложено углубление, куда входят суженные передние концы
пещеристых тел. С ними, покрывая их, срастается край го-
ловки, образуя по ее окружности вышеупомянутый венец, за
которым располагается венечная борозда. В тонкой белочной
оболочке губчатого тела содержится большое количество эла-
стических волокон. Ткань губчатого тела также содержит
множество эластических волокон и имеет внутренние проме-
жутки, что способствует свободному прохождению жидкости
по уретре и смыканию ее просвета после мочеиспускания или
семяизвержения. В губчатом теле головки содержится мно-
го фиброзной соединительной ткани и проходит венозное
сплетение с большим количеством анастомозов. Благодаря
этому оно, наряду с пещеристыми телами, участвует в осу-
ществлении эрекции.
Кожа полового члена у верхушки головки подворачива-
ется и у основания головки скрепляется внутренними лист-
ками, образуя свободную складку— крайнюю плоть. На
внутреннем листке крайней плоти расположены сальные
железки, секрет которых образует так называемую препуци-
альную смазку (смегму), собирающуюся в венечной борозде.
Между головкой и крайней плотью имеется свободное про-
странство — полость крайней плоти (препуциальный ме-
шок). У детишек этот кусочек кожи сильно выдается вперед
и практически сращен с кожей самой головки. К 4—5 годам
сращение внутреннего листка крайней плоти с головкой ос-
лабевает вдвое, а к 7—10 годам уже возможно отодвигание
крайней плоти кзади с полным обнажением головки поло-
вого члена. Шов полового члена в области головки перехо-
дит в срединную складку — уздечку крайней плоти, которая
почти достигает края наружного отверстия уретры.
Вы, конечно, знаете, что в культуре многих народов при-
нят такой обряд, как обрезание. В отношении к этому явле-
нию мнение представителей разных народов разделилось.
Так, согласно Торе, у каждого мужчины должна быть удале-
на крайняя плоть, поскольку только после этого Бог берет
его под свое покровительство. О том, что древние египтяне
История фигового листа, или Микроскопические человечки 615
практиковали обрезание, очень натуралистично свидетель-
ствуют мумии мужчин. Между тем в Древней Греции это
считалось уродством и крайнюю плоть не только оставляли,
но и застегивали на специально прикрепленную к члену
медную пуговку. Ученые объясняют возникновение этого
ритуала несколькими причинами: во-первых, это было оп-
равдано гигиенически при отсутствии возможности, изви-
ните, обычного туалета половых органов; во-вторых, убере-
гало от развития инфекции в полости крайней плоти в
условиях жаркого и влажного климата тропиков и субтропи-
ков; в-третьих, кожа головки после обрезания несколько ог-
рубевает, что способствует удлинению полового акта.
Но известна ситуация, когда обрезание не дань традици-
ям, а способ хирургического лечения. К нему прибегают при вы-
раженном фимозе — сужении крайней плоти, препятствующем
освобождению головки из препуциального мешка. При этом в
нем начинает скапливаться смегма; она сгущается, инкрусти-
руется солями, а при инфицировании разлагается, вызывая вос-
паление головки и крайней плоти (баланопостит).
Все это вызывает боль в области головки, иногда наруше-
ние мочеиспускания. Врачи сначала стараются «высвободить»
головку бескровно металлическим зондом. Если же фимоз тя-
желый, крайнюю плоть иссекают.
Васкуляризация полового члена имеет особое значение для эрек-
ции, поэтому этот раздел будет столь необычно обширным, зато пос-
ле него в качестве утешительного приза — смешная новость.
После разделения брюшной аорты на две подвздошные артерии
от каждой из них отходит внутренняя подвздошная артерия, которая
после ответвления от нее идущих к ягодичным мышцам крупных со-
судов образует внутреннюю половую артерию. Она отдает ветви к
промежности, мочевому пузырю и прямой кишке, затем проходит
мочеполовую диафрагму и становится артерией полового члена,
располагаясь в горизонтальной плоскости. Конечными ветвями ар-
терии полового члена являются парные артерии — луковичная,
уретральная, глубокая и тыльная. Соединяясь между собой глубоки-
ми и поверхностными анастомозами, эти артерии обеспечивают
кровоснабжение полового члена
616 Беседа десятая
Луковичные и уретральные артерии обеспечивают кровоснаб-
жение губчатого тела полового члена и тканей мочеиспускательного
канала. Луковичные артерии, войдя в луковицу полового члена, раз-
деляются на несколько веточек, из которых одна идет в губчатое тело,
а остальные остаются в луковице. Уретральные артерии проникают
в губчатое тело полового члена в том месте, где оно входит в нижнюю
бороздку, и далее идут внутри губчатого тела вплоть до головки, где
анастомозируют с ветвями тыльной артерии полового члена Арте-
рии уретры переходят вначале в капилляры, которые собираются в
венозные сплетения слизистой оболочки мочеиспускательного кана-
ла, а затем в систему ячеек губчатого тела.
Самые значительные из артериальных ветвей полового члена —
глубокие артерии — проникают в пещеристые тела в том месте, где
они соединяются, образуя ствол полового члена. Глубокие артерии —
основной источник снабжения артериальной кровью эректильной
ткани пещеристых тел, которая представляет собой расширенные
капилляры. Проникнув в пещеристое тело, глубокая артерия, отда-
вая боковые ветви, постепенно истончается и, достигая верхушки
пещеристого тела, анастомозирует с одноименной артерией проти-
воположной стороны и конечными ветвями тыльной артерии поло-
вого члена. Тыльные артерии, имеющие тот же диаметр, что и глу-
бокие артерии, являются прямым продолжением артерии полового
члена. Они проходят с обеих сторон от непарной одноименной вены,
направляясь до головки полового члена, в которой их концевые ветви
образуют анастомозы. На всем протяжении от тыльных артерий от-
ходят множественные ветви: к оболочкам полового члена; ветви, про-
никающие через белочную оболочку и дающие начало сосудам, ухо-
дящим в губчатую ткань; ветви к тканям, окружающим губчатые и
пещеристые тела; к коже полового члена. Последняя частично снаб-
жается артериальной кровью наружной половой артерии, отходящей
от бедренной артерии, которая является продолжением наружной
подвздошной артерии.
Венозный отток происходит через систему поверхностных и глу-
боких вен полового члена, анастомозирующих друг с другом. Повер-
хностная вена полового члена, которая собирает кровь от его кожи
и подкожной клетчатки, лежит непосредственно под кожей и, раз-
дваиваясь у основания полового члена, впадает через наружную по-
История фигового листа, или Микроскопические человечки 617
ловую вену в большую подкожную вену бедра или прямо в бедрен-
ную вену с каждой стороны Отток крови от пещеристых и губчато-
го тел происходит в основном через глубокую центральную и глубо-
кую тыльную вены. Из центральной части пещеристых тел кровь
оттекает в глубокие вены, которые покидают пещеристые тела в ме-
сте их расхождения и вливаются в мочеполовое венозное сплетение.
Туда же впадают и вены луковичного отдела пещеристых тел. Глу-
бокая тыльная вена, самая крупная вена полового члена с хорошо
развитой системой клапанов, выходит из венозного сплетения поза-
ди его головки и проходит под фасцией по средней линии полового
члена в верхней бороздке между двумя одноименными артериями.
Кровь попадает в нее из спиральных вен головки полового члена, от
губчатого тела через огибающие половой член вены и от перифери-
ческой части пещеристых тел через эмиссарные вены. Анастомозы
соединяют глубокие вены с подкожной поверхностной тыльной ве-
ной, обеспечивая отток крови от подкожной клетчатки и кожи че-
рез глубокую тыльную вену в мочеполовое венозное сплетение.
Лимфатические сосуды собираются из лимфатических капил-
ляров, расположенных в белочной оболочке, фасциях и коже полового
члена. Образуя крупнопетлистое сплетение, они проходят в толще
фасции к корню полового члена, а оттуда к поверхностным и глубо-
ким паховым лимфатическим узлам и к узлам, расположенным вдоль
наружной подвздошной артерии.
Иннервация (соматическая, или чувствительная) полового чле-
на осуществляется ветвями полового нерва, который проходит через
корешки Sn и Sm и идет рядом с половой артерией на тыльную часть
члена. После отхождения от него промежностного нерва в качестве
тыльного нерва половой нерв дает ветви в пещеристые тела, губча-
тое тело и головку полового члена. Располагаясь вдоль верхней бо-
розды латеральнее тыльной артерии, он иннервирует кожу, крайнюю
плоть и уздечку полового члена.
Вегетативная иннервация обеспечивается нижним подчревным
нервным сплетением, которое содержит как симпатические, так и
парасимпатические элементы. Симпатические волокна берут нача-
ло втораколюмбальном отделе спинного мозга (Tl2-L2) и, распрост-
раняясь в направлении подчревного сплетения, оплетают бифурка-
цию аорты и левую подвздошную артерию. Парасимпатические
618
Беседа десятая
волокна исходят из крестцовых сегментов спинного мозга (S, m) и да-
лее идут в составе тазового нерва. Тесно переплетаясь с симпатичес-
кими волокнами, они спускаются к предстательной железе, где часть
их образует пещеристое нервное сплетение Их окончания распола-
гаются в гладкомышечных волокнах структур полового члена в ка-
вернозных и губчатом телах.
Начало III тысячелетия ознаменовалось ко всему про-
чему «революционным изобретением» в макаронной про-
мышленности. В Нидерландах налажен выпуск вермише-
ли в форме маленьких фаллосов. Секрет этого изделия в
том, что при варке оно увеличивается в размерах ... в 200
раз.
Антропометрические изыскания показывают большой
разброс в нормативах (рис. 230), поскольку размеры и фор-
ма полового члена довольно значительно различаются у раз-
ных людей. В среднем его длина (от лобка до конца головки)
в состоянии покоя составляет от 9 до 10,5 см, а окружность
примерно 6 см. При возбуждении длина полового члена мо-
жет составлять от 10 до 18 см, а толщина — от 2 до 5 см и бо-
лее. Также проводились исследования этнографических осо-
бенностей полового члена: средняя длина невозбужденного
полового члена у представителей кавказских национально-
стей составляет 12 см, у африканцев— 11,3 см, у европей-
230 Варианты размеров и формы полового члена
Иаория фигового листа, или Микроскопические человечки 619
цев — 9 см, у представителей азиатских народов — 6,4 см
Впрочем, как показывает опыт поколений, дело не в разме-
рах, а в умении...
Уретральные железы располагаются на всем протяже-
нии слизистой оболочки мочеиспускательного канала, осо-
бенно на передней и боковых его стенках. Это гроздьевид-
ные, трубчато-альвеолярные образования, выделяющие
слизистый секрет, количество которого увеличивается при
половом возбуждении. Он служит для увлажнения уретры
и вместе с секретом луковично-уретральных желез поддер-
живает в ней щелочную реакцию, благоприятную для спер-
миев.
Резюме. Половой член, прикрепленный корнем к лобковому
симфизу, состоит из проходящих в теле параллельно двух пещери-
стых тел, построенных из множества крохотных, выстланных
эндотелием сообщающихся каверн, и губчатого тела, окружающе-
го мочеиспускательный канал и создающего своей расширенной ди-
стальной частью головку полового члена.
Эрекция Если упустить из виду функции уретры
полового члена по выведению мочи из мочевого пузыря,
то предназначение самого полового чле-
на как органа совокупления — проникновение во влагали-
ще женщины и проведение во влагалище эякулята (спермы).
Для этой цели и необходимо, чтобы орган стал твердым и,
мало того, направленным вперед, что обязательно для нор-
мального осуществления фрикций*. Впрочем, иногда он ус-
тремляется вперед и вверх, а у кого-то вперед и в сторону,
но главное, он не свисает вниз эдаким деревянным сырокоп-
ченым сервелатом. Это состояние «боевой готовности» на-
зывается эрекцией полового члена.
Половой член способен при возбуждении увеличиваться
(в среднем на 7—7,5 см), причем настолько быстро, что Га-
лен объяснял эрекцию стремительным нагнетанием в него
' Фрикции — толчкообразные движения, совершаемые мужчиной во
время полового акта после введения члена во влагалище
620 Беседа десятая
воздуха. При этом, несмотря на большую плотность, головка
полового члена в состоянии эрекции остается эластичной,
что препятствует травмированию женских половых органов.
Эрекция — акт рефлекторный, в основе которого лежит
наполнение кровью кавернозных тел полового члена. При
этом судорожно сокращаются мышцы промежности, в ре-
зультате чего член оказывается как бы сжатым в области
лонного сращения и по типу пушки устремляется вперед.
Процесс эрекции разделяют на четыре фазы.
I. Фаза покоя характеризуется постоянными объемом
полового члена, внутрипещеристым давлением (то есть дав-
лением крови в кавернах) и объемом крови в половом чле-
не. В таком состоянии внутрипещеристое давление состав-
ляет около 5 мм рт.ст., объем оттекающей крови — от 2,5 до
8 мл/мин и равен объему притекающей крови.
II. В фазе набухания происходит увеличение объема по-
лового члена, сопровождающееся постепенным возрастани-
ем внутрипещеристого давления — только не падайте! — до
80—90 мм рт.ст. Это немногим меньше диастолического дав-
ления в аорте! При этом приток артериальной крови увели-
чивается до 90 мл/мин, а отток крови по дорсальной вене
остается прежним. Продолжительность фазы зависит от ин-
тенсивности сексуальной стимуляции, восприимчивости к
ней и возраста мужчины.
III. Фаза эрекции характеризуется постоянным объемом
напряженного полового члена, внутрипещеристым давлени-
ем, достигающим уровня артериального, по меньшей мере,
80 мм рт.ст. Объем артериального притока крови в период
полной эрекции составляет от 120 до 270 мл/мин, то есть в
30 раз больше, чем в покое.
IV. Фаза детумесценции проявляется исчезновением ри-
гидности и уменьшением объема полового члена с постепен-
ным возвращением к исходному уровню. Это происходит
из-за резкого увеличения оттока крови (до 40 мл/мин) с од-
новременным уменьшением ее притока и снижением внут-
рипещеристого давления.
В пожилом возрасте период набухания удлиняется, что,
История фигового листа, или Микроскопические человечки 621
очевидно, объясняется ухудшением притока артериальной
крови. Во время эрекции отток крови по системе дорсаль-
ной вены прекращается, вновь появляясь лишь при высоком
внутрипещеристом давлении, и восстанавливается полнос-
тью после эякуляции в фазе детумесценции. Тем не менее
во время эрекции циркуляция крови сохраняется, что обес-
печивает ее достаточную длительность при нереализован-
ном половом акте.
В древнегреческой мифологии бога плодородия и по совмес-
тительству покровителя садов и стад звали Приапом. Горде-
ливый старик, он изображался в живописи и скульптуре боро-
датым, строгим и непременно с громадным толстым членом,
иногда эрегированным, иногда лишь готовящимся к эрекции.
Почему вдруг об этом?Дело в том, что существует необычное
заболевание, имеющее непосредственное отношение к нашей
теме. Оно называется приапизмом. Вы, вероятно, знаете об
импотенции, при которой у мужчин ослабевает или становит-
ся невозможной эрекция, что тяжело переживается пациен-
тами. Так вот оказывается, что есть прямо противополож-
ное состояние, когда эрекция сохраняется круглосуточно. Это,
представьте, не меньше изматывает мужчину. Ощущается
постоянная болезненность в половом члене, которая, несмот-
ря, казалось бы, на постоянную готовность к соитию, делает
последнее зачастую неприятным. После коитуса эрекция сохра-
няется. Больные испытывают массу неудобств в повседневной
жизни, комплексуют, воспринимают свою болезнь как урод-
ство, становятся замкнутыми.
Считается, что приапизм полиэтиологичен. Называются
нервные и психические факторы, хронические интоксикации,
заболевания мочеполовой сферы. Лечение в большинстве случа-
ев оперативное. Оно направлено на создание лучшего оттока
венозной крови от кавернозных тел.
Финалом полового акта является оргазм. Этот апофеоз
сладострастия с точки зрения физиологии прозаично объяс-
няется прохождением семенной жидкости по мочеиспуска-
тельному каналу в момент эякуляции. Активное участие в
этом рефлекторном акте принимают сам мочеиспускатель-
622 Беседа десятая
ный канал и все связанные с ним образования. Семенной
холмик, эмбриологически и анатомически связанный с
органами половой системы, активно участвует в акте эя-
куляции. Вокруг него концентрируются выводные протоки
большинства половых желез и нервные окончания, связан-
ные с центром эякуляции. Однако физиологическое значе-
ние семенного бугорка до конца не изучено. При семяизвер-
жении происходит сокращение внутреннего сфинктера,
который вместе с набухшим во время эрекции семенным
холмиком препятствует попаданию эякулята в мочевой пу-
зырь. Одновременно расслабляется наружный сфинктер и
происходит последовательное опорожнение придатков
яичек, семявыносящих протоков, включая ампулярную
часть; после этого возникает сокращение гладкой мускула-
туры семенных пузырьков и предстательной железы и мощ-
ные сокращения поперечно-полосатой мускулатуры, седа-
лищно-пещеристых и пещеристо-луковичных мышц, мышц
тазового дна и промежности. В результате эякулят выбрасы-
вается наружу со значительной силой. Акт эякуляции регу-
лируется симпатическим и парасимпатическим отделами
нервной системы под воздействием импульсов, следующих
из сегментов Thxn-LIV спинного мозга.
Резюме. Эрекция полового члена обеспечивается рефлектор-
ным наполнением пещеристых тел кровью в момент полового воз-
буждения.
*ir%
беседа одиннадцатая
Начало всех начал
С той поры минуло почти
2'5 тысячелетия. На ве-
ранде своего дома, глядя
на утопающие в зелени
садь, Афин, на пестрящие
цветами причудливые
клумбы, великий Платон
дописывал свои «Диало-
ги». Это потом Гегель, Шопенгауэр и другие немецкие класси-
ки, все более усложняя, сделают философию наукой о самой
себе, зачастую заменяя истинную мудрость тем мудрствовани-
ем, которое теперь со скрипом изучается на философских ка-
федрах. Тогда же, в античной древности, философы так мало
знавшие по сравнению с нами, переплетая логику и мифы, вы-
страивали мироздание просто и искренне, легко выдавая жела-
емое за действительное. И в том не было фальши, а лишь стрем-
ление понять и объяснить другим причины и механизмы жизни.
Вот и Платон то ли возродил, то ли сам придумал миф об
андрогинах — своего рода сверхлюдях, существах человекопо-
добных, но с четырьмя ногами, четырьмя руками, двумя лица-
ми, а также половыми органами двух видов. Андрогины, таким
образом, были отчасти совершенны, что вскоре перестало уст-
раивать богов Олимпа, и в конце концов Зевс располовинил
этих необычных обитателей земли. Так и получились мужчины
и женщины. Вы не обращали внимания на то, как иногда по-
хожи муж и жена? По мнению Платона, объяснение такому
сходству простое: после долгих лет разлуки две половины рас-
колотой андрогины при удачном стечении обстоятельств вновь
обретали друг друга...
Начало всех начал 625
Строение История естествознания шла шагами,
яичника научными и антинаучными. И вторых,
надо признаться, было, ой, как немало
Вот один из них Швейцарский естествоиспытатель Альб-
рехт фон Галлер в XVIII в. «посчитал», что в яичники Евы
были Господом заложены 200 млн крошечных человечков.
Но и этого мало. Они не просто были рассеяны эдакой му-
кой по органам Праматери, а вложены друг в друга наподо-
бие матрешек. .
Яичник (лат. ovarium, греч, oophoron) — относительно не-
большой бледно-розовый парный орган, напоминающий не
очень аккуратно слепленный овальный сырник размерами
30x20x10 мм и массой 5—8 г. В учебниках и атласах макро-
препарат матки с трубами и яичниками выглядит большим
мохнатым вечерним мотыльком с расправленными крыль-
ями (рис. 231). Однако, в живом теле эти органы располо-
жены несколько иначе. Поэтому вас не должно смущать то,
что обозначения структур, о которых пойдет сейчас речь, не
согласуются с их видом на рисунке.
К полости малого таза обращена медиальная поверхность
органа, а к стенкам — латеральная поверхность (на рисунке же
они оказываются как бы передней и задней). Брыжейка (7)
крепится к переднему брыжеечному краю (9), в который через
небольшое продолговатое углубление — ворота яичника — вхо-
дит главный сосудисто-нервный пучок органа. Назад обращен
выпуклый свободный край (2) яичника В организме яичник
626
Беседа одиннадцатая
P//C 231 Матка с придатками (нас) правым яичником удалена брюшина)
подвешен вертикально (а не как на препарате горизонтально),
обращаясь верхним трубным концом (3) к маточной трубе (8)
и нижним маточным концом (1) соответственно к матке (11),
с которым он и связан круглым тяжом собственной связки яич-
ника (10). Кстати, он фиксирован также и к стенке малого таза
связкой, подвешивающей яичник, в которой проходят яичниковые
сосуды. Каждый яичник располагается на заднем листке ши-
рокой связки (12) матки таким образом, что меньший его уча-
сток (область ворот) покрыт широкой связкой и связан с нею
брыжейкой, а большая его часть не покрыта брюшиной (13) и
находится в брюшной полости.
Гистологически яичник построен из соединительно-
тканного «скелета» — стромы и расположенной в ее хитрос-
плетениях паренхимы. Последняя уложена в два слоя, как
желток и белок в яйце. Внутренний, глубинный слой назван
мозговым веществом и представлен кровеносными и лимфа-
тическими сосудами, нервами, нежной рыхлой соедини-
тельной тканью. Его окружает корковое вещество, несущее на
себе основную функциональную нагрузку по развитию яй-
цеклеток. Как белок покрывается скорлупой, так корковое
вещество снаружи защищено тонкой плотной белочной обо-
ючкой, состоящей из сети коллагеновых волокон. Наконец,
самым поверхностным оказывается слой кубического или
низкого цилиндрического зародышевого эпителия.
Рядом с яичником можно увидеть рудиментарные эмбрио-
нальные образования, оставшиеся от канальцев первичной поч-
Начало всех начал 627
ки и ее протока. К ним относят придаток яичника, состоящий из
продольного протока (6) и 6—7 параллельно впадающих в него
поперечных проточков (5), околояжник и несколько крошечных
содержащих серозную жидкость везикулярных привесков (4).
Яичник кровоснабжается яичниковой артерией и яични-
ковыми ветвями маточной артерии. Венозный отток осуществ-
ляется по одноименным венам. Лимфа от органа поступает к
поясничным лимфатическим узлам.
Источниками иннервации служат нижнее подчревное и
брюшное аортальное сплетения.
Прежде чем снова обратиться к гистологии, давайте позна-
комимся с одним необычайно талантливым человеком. Гол-
ландец Ренье Грааф (рис. 232) был, с одной стороны, блестя-
щим анатомом и экспериментатором XVII в., руководя анато-
мической кафедрой в Парижском университете, с другой —
изумительным врачом, принимая больных в Анжере и опери-
р\я в Дельфтском госпитале. Он первым в истории описал се-
менные канальцы, рекомендовав простой способ обнаружения
«сосудов, изготавливающих семя»: нужно снять с яичка белоч-
ную оболочку, опустить его в колбу с водой и встряхнуть; ка-
нальцы изящной паутинкой
расправляются. Именно ему
принадлежит термин ovarium,
которым он обозначил орган,
несущий множество разно-
размерных пузырьков. Поду-
майте только, шприц в меди-
цинскую практику тоже ввел
! Грааф.Только за одно это ему
можно ставить памятник. Ве-
ликий Павлов большинство
своих экспериментов ставил с
помощью фистулы. Так вот,
Ренье Грааф был первым в
Истории исследователем.
! создавшим фистулу и ис-
/V 232 Р Грааф пользовавшим ее при изуче-
628
Беседа одиннадцатая
Рис 233 Строение граафова
пузырька
нии свойств слюны и подже-
лудочного сока. Для понима-
ния путей кровоснабжения
органов он придумал нагне-
тать в артерию трупа тушь
или другие цветные массы;
этим способом пользуются
до сих пор. А теперь самое
удивительное: ученый умер,
когда ему было всего 32 года...
В корковом веществе
яичника располагаются пер-
вичные фолликулы, которым
еще предстоит пройти путь
роста и развития, и зрелые
фолликулы (рис. 233) — совер-
шенно круглые, заполненные
жидкостью пузырьки (3) диа-
метром 1,0—1,2 см, которые-то и были описаны Граафом и уже
готовы расстаться с заключенной в них жемчужиной. Оболоч-
ка зрелого фолликула — тека (1) — снаружи представлена
плотной соединительной тканью, а внутри — нежными волок-
нами, переплетенными между собой и с проходящими здесь
капиллярами. Особые небольшие клетки ровным, так называ-
емым зернистым, или гранулезным, слоем (2) выстилают весь
пузырек изнутри. И лишь в одном месте слой этот вздыблива-
ется, образуя яйценосный холмик (4), в котором и скрывается от
посторонних глаз половая клетка (5). Как будто понимая свою
исключительную роль, она, как принцесса, окружена прозрач-
ной зоной (6) и лучистым венцом (7) из фолликулярных клеток,
а затем еще и более плотной покрышкой (8).
Заболевания женской половой сферы традиционно изуча-
ются гинекологией. Правда, в последнее время от нее обособи-
лась маммология, занимающаяся патологией молочной железы.
В остальном же по-прежнему женские болезни лечат именно
гинекологи. Во всяком случае те болезни, которые будут раз-
бираться в этой беседе.
Начало всех начал 62?
Одним из нередких заболеваний, с которым женщины обраща-
ются к врану, является хронический аднексит — воспалительный
процесс в яичнике (одном или обоих). Беспокоит боль, тупая, не-
редко постоянная, по временам усиливающаяся, то в животе, то
в крестце. Но это далеко не все. Как npaeww, начинаются рас-
стройства менструальной функции, а иногда и сексуальных пере-
живаний. Частые обострения ведут к нарушению созревания фол-
ликулов и яйцеклеток, а это уже путь к бесплодию.
Конечно, аднексит не развивается на ровном месте. Необ-
ходим бактериальный возбудитель. Это либо «простой» мик-
роб типа стафилококка или кишечной палочки, либо специфи-
ческий, например гонококк или какая-нибудь гарднерелла.
Предрасполагающими факторами являются переохлаждение
(отдых сидя на камне, мини-юбки осенью, купание в холодных
водоемах), беспорядочная половая жизнь, заболевания других
половых органов, общие иммунные нарушения.
Классическая картина болезни и раннее обращение к гине-
кологу — залог быстрого успешного лечения и некоторый га-
рант от осложнений, в том числе от перехода воспаления на
соседние структуры. Но бывает, что отсутствует или почти
отсутствует болевой синдром. Тогда женщина долго не знает
о своем недуге, и единственное, что беспокоит — это невоз-
можность забеременеть. И год, и три, и пять. Когда же начи-
нается обследование, то выявляется застарелый аднексит, из-
лечить который зачастую практически невозможно.
Резюме. В малом тазу у женщин на специальных связках фик-
сирован парный округлый уплощенный орган, покрытый белочной
оболочкой, в центре которого расположены нервы и сосуды, а по
периферии проходят созревание женские половые клетки.
Овогенез Женский гаметогенез отчасти похож на
мужской, но имеет интереснейшие отли-
чительные черты. Во-первых, они разнят-
ся сроками «старта». Сперматогенез, как вы помните, запус-
кается в пубертатном периоде, то есть у 10—12-летнего
мальчика. В противоположность ему овогенез (ряд ученых ис-
пользует термин «оогёнез») начинается задолго до рождения
630
Беседа одиннадцатая
Фаза
развития
Механизм
деления
О
со
Q.
S
о
Митоз
Профазное
ядро
Сперми!
Второе
деление
мейоза
Тип половых
клеток
©
'О
о
ф, "о
4
Стадия
жизненного
цикла
Клетка
зачаткового
эпителия
Первичная
половая
клетка
Оогонии
Ооцит
первого
порядка
ервичный
фолликул
Число
хромосом
46
Внутри-
>утробное
развитие
46
V Рождение
Первое
полярное тельце
Второе
деление мейоза,
стимулируемое
оплодотворением
> До овуляции
J
Овуляция
23
Оплодотворение
( • ) Второе
полярное тельце
Яйцо (содержащее
мужской и женский
пронуклеусы)
46
Рис 234 Схема овогенеза
девочки, а доходит до финала только у нескольких клеток при
их оплодотворении (рис 234) Подавляющее же число пред-
шественниц яйцеклетки до последних стадий овогенеза не до-
живает. Во-вторых, их отличает продолжительность жизни
«воспитываемых» клеток Созревание мужских гамет от заро-
дышевого эпителия до спермиев продолжается 74—75 дней,
Начало всех начал 631
после которых они могут еще сколько-то дней «ожидать ката-
пультирования», а потом еще несколько суток здравствовать в
половых путях женщины. Другими словами, живут они, начи-
ная от первых этапов сперматогенеза, 100—110 дней. Но разве
можно сравнить этот ничтожный срок с тем сроком, который
«мотают» участницы овогенеза: их выход в свет в момент ову-
ляции* — итог и 15-, и 25-, и даже 40-летнего «прозябания» в
яичнике. В-третьих, слишком неравнозначны количественные
показатели. Мужчина, если его сексуальность была удачно ре-
ализована, за жизнь выбрасывает наружу 10—13 литров спер-
мы с сотнями миллиардов сперматозоидов. У женщины же от
первой менструации до наступления климакса лишь 400—450
клеток пройдут в яичнике путь созревания и «подготовки».
Итак, начинается первый этап овогенеза — фаза размно-
жения. Яичник плода имеет в паренхиме множество мелких
округлых первичных половых клеток — зачатковых, или заро-
дышевых, эпителиоцитов. Первичные клетки достаточно
быстро делятся митозом. Результатом этого является накоп-
ление в корковом слое яичника овогоний— клеток, активно
накапливающих белки, липиды и липоиды, глюкозу. Они,
пышущие здоровьем, отличаются от своих предшественниц,
стало быть, куда большими размерами. Но по генетическо-
му составу они идентичны и, естественно, диплоидны.
Незадолго до рождения девочки в ее яичниках наступа-
ет фаза роста. Овогоний вступают в свой последний митоз,
образуя овоциты первого порядка. Цитоплазма овогоний рав-
номерно распределяется между дочерними клетками, кото-
рые уступают материнской в размерах. Но они быстро «на-
бирают в весе» и уже скоро настолько окрепнут, что готовы
будут приступить к собственному делению. Их диплоидные
ядра и протоплазма даже войдут в профазу, но . Но не все
так просто Профазные овоциты первого порядка неожидан-
но оказываются как бы законсервированными на много лет.
Они окружаются тоненькой гранулезной (зернистой) обо-
лочкой и застывают в виде примордиалъного фолликула в ожи-
* Смотри главу «Овариально-менструальный цикл»
632 Беседа одиннадцатая
дании своей участи. А участь эта может быть весьма плачев-
ной: из 2 млн примордиальных фолликулов, заложенных в
яичниках девочки, дальнейшее развитие получат только
400—450 овоцитов
Малышка родилась. Первый зуб, первый шаг, первая пе-
сочница, первый класс, первая страстная любовь и вдруг..
Вдруг случается то, к чему одни девочки давно морально
подготовлены мамами, а для других оказывается пугающей
до плача неожиданностью: приходят месячные. Что это зна-
чит с психологической точки зрения разбирать не станем, а
вот с позиций физиологии что это? Ряд аспектов будет ос-
вещен в главе об овариально-менструальном цикле, а здесь
лишь спроецируем произошедшее на стадии овогенеза. Ны-
нешняя, начавшаяся дней за 20 до описанного момента, но-
сит название фазы созревания. Одному из примордиальных
фолликулов вдруг «дается зеленый свет». Он начинает уве-
личиваться в размерах (теперь мы его называем первичным
фолликулом), а расположенный в нем овоцит «просыпается»
и сходу включается в прерванное, скажем, 11 лет назад де-
ление. Но на этот раз деление будет мейотическим. Первое
деление мейоза приведет к образованию гаплоидного овоци-
та второго порядка, вобравшего в себя почти всю питатель-
ную цитоплазму материнской клетки, и нежизнеспособно-
го первого полярного тельца. Овоцит второго порядка,
укрываясь в яйценосном холмике и омываясь жидкостью
уже зрелого фолликула, окружается лучистым венцом и всту-
пает во второе деление мейоза, где на стадии метафазы его
настигает овуляция. У нашей 11-летней девочки, точнее де-
вушки, ему так и суждено погибнуть в маточной трубе, не за-
вершив весь путь овогенеза. Но у молодой женщины может
сложиться иначе. Если в фаллопиевой трубе произойдет-
таки зачатие, то второе деление дойдет до конца с образо-
ванием сначала двуядерной яйцеклетки, а потом одноядер-
ной диплоидной зиготы. Как побочный продукт образуется
и быстро растворится второе полярное тельце.
Заболевания половой сферы всегда очень остро пережива-
ются пациентами (как мужчинами, так и женщинами) Это
Начало всех начал 633
страдания не только телесные, но и душевные. И особое место
среди этих страданий занимает женское бесплодие. Религиоз-
ными ортодоксами оно воспринималось когда-то как знак осо-
бой греховности женщины, за которую она и наказывалась Бо-
гом так жестоко. Взять хотя бы Библию: когда пожилой
Елисавете, считавшейся бесплодной, Бог дал в чрево младен-
ца — будущего Иоанна Крестителя — она благодарила Госпо-
да за то, что Он услышал ее молитвы и (обратите внимание!)
снял с нее «поношение между людьми».
Не сказать, чтобы отношение верующих к болезням силь-
но изменилось' по мнению религиозных людей, они даются нам
свыше неслучайно. Другое дело, что теперь врачи сумели мно-
гое понять и объяснить, нам теперь ясны механизмы развития
той или иной патологии. Это касается и женского бесплодия
Оно развивается либо из-за нарушения созревания яйцеклет-
ки или овуляции (так называемое эндокринное бесплодие), либо
при гинекологических заболеваниях (воспаления, опухоли, спаеч-
ные процессы), либо в результате изменения в маточных трубах.
Эндокринное бесплодие — результат как болезней желез
внутренней секреции или неврологических расстройств, так и
психических стрессов или простого переутомления. То есть при-
чин множество. От точного установления этиологии и будет
зависеть лечение. Здесь и витаминотерапия с полноценным пи-
танием, и длительная комбинированная гормональная терапия.
Гинекологические причины мы будем разбирать в дальней-
шем (кстати, одна из них — уже рассмотренный нами хрони-
ческий аднексит), а трубного бесплодия коснемся подробнее в
следующей главе.
Строение матки Эта глава будет достаточно объемной.
и маточных труб Речь пойдет об органе, обеспечивающем
жизнь человеку в самом начале его зем-
ного существования. Попробуйте представить себя в возра-
сте 3, 5, 7 месяцев от зачатия. Теплое море вокруг овевает
крохотные ножки и ручки, темнота не страшит, равномер-
ный шум прибоя внушает покой (вы еще не знаете, что это
бьется сердце Женщины), и нет еще страхов, тревог и вра-
634 Беседа одиннадцатая
гов. Вы в матке. Слово-то какое интересное. Однокоренное
со словом «мать». Мама... Она несет вас в себе так же береж-
но, как будет носить потом на руках. Через девять месяцев, в
которых, кроме радостного ожидания, необычных покупок и
фантазий «на тему», будут тошнота и боль в спине, отказ от
старых привычек и любимой работы, врачи и слезы отчаяния,
через эти необыкновенные в вашей общей жизни девять ме-
сяцев мама ведет вас к самому главному дню — к Дню Пер-
вого Крика, к Дню Первого Молока, к Дню Первой Ласки. К
Дню Вашего Рождения. И в этом кротком, в чем-то жертвен-
ном подвиге материнства все девять месяцев участвует мат-
ка — главная героиня нынешней главы.
Матка (лат. uterus, греч, metra) у нерожавшей женщины
напоминает перевернутую грушу благородного сорта (рис.
235). Любимица Клаппа, например. У рожавшей орган теря-
ет столь аккуратные очертания. Вообще, от того, были роды
или они еще в далеких планах, во многом зависит строение
матки, поэтому к этому разделению мы будем все время воз-
вращаться. Орган расположен в малом тазу, на ощупь плот-
ный благодаря мышечному строению. Внутренняя полость
матки маленькая (объем 4—6 см3) в виде равнобедренного
треугольника с основанием вверху. Матка делится на три
отдела: шейку, перешеек, тело.
Шейка матки (I) — зауженная часть «груши», обращенная
вниз, составляет приблизительно '/3 всей длины этого орга-
на. Полость матки (3) на этом уровне переходит в канал
шейки (11), или цервикальный канал (от лат. cervix— шейка),
имеющий веретенообразную форму, которая наилучшим
образом способствует удерживанию в его просвете слизистой
пробки — секрета желез цервикального канала. Эта слизь,
обладающая чрезвычайно высокими бактерицидными свой-
ствами, препятствует проникновению инфекции в полость
матки. Шейка разделяется на две части. В центре нижней из
них (12), выпукло погруженной во влагалище {влагалищная
часть), между передней (13) и задней (10) губами находится ве-
дущее в канал шейки отверстие матки, овальное или круг-
лое у нерожавших и в виде поперечной щели у состоявших-
Начало всех начал
635
Рис 235 Матка и своды в.шгашща
(по Р Л Синельникову)
ся мам вследствие неизбеж-
ных при родах небольших
разрывов. Да и сам внешний
вид влагалищной части шей-
ки зависит от этого: у неро-
жавших женщин она при-
ближается к форме усечен-
ного конуса, а у рожавших
шейка матки цилиндричес-
кая. Отверстие матки иначе
называют наружным зевом
цервикального канала, кото-
рый, проходя через всю шей-
ку, открывается в полость
матки внутренним зевом.
Погружаясь во влагалище,
шейка создает передний (14) и
задний (9) своды влагалища.
Верхняя надвлагалищная часть (8) шейки анатомически
ничем, быть может, не примечательна. Но функционально
она является своего рода стебельком для самой матки. Имен-
но от нее начинаются изгибы матки под давлением соседних
органов: наклон вперед (при пустом мочевом пузыре, напри-
мер) — anteversio uteri и даже перегиб вперед (anteflexio uteri),
наклон назад (при переполненном пузыре либо в силу каких-
то других причин) — retroversio uteri или перегиб назад
{retroflexio uteri), наконец, наклон в сторону (lateropositio uteri)
как вариант анатомической нормы либо результат какого-то
патологического процесса. К слову сказать, нормальным по-
ложением матки считается anteversio с образованием между
телом и шейкой тупого угла, открытого вперед.
Тело матки (II) — круглая часть «груши», несколько упло-
щенная в переднезаднем направлении (ширина — около 4 см,
а толщина — 2—3 см). Тело расположено в средней части ма-
лого таза между двумя беспокойными соседями. Своей пере-
дней пузырной поверхностью (6) оно обращено к мочевому пу-
зырю, а задней кишечной поверхностью (2) — к прямой кишке.
636 Беседа одиннадцатая
Гранями между поверхностями являются правый и левый края
матки. Вершина тела называется дном матки (III).
Брюшина покрывает матку практически полностью, не
добравшись только до влагалищной части шейки. Опуска-
ясь со дна матки вперед и назад и переходя на близлежащие
органы, она создает два узких кармана, о которых Вам сле-
дует знать. Пузырно-маточноеуглубление (7), расположенное
между маткой и мочевым пузырем, вскрывается при опера-
ции кесарева сечения для обеспечения доступа к матке, а за-
тем служит для надежного прикрытия (перитонизации) шва
на матке. Более глубокое кишечно-маточное углубление (дуг-
ласово пространство— 4), находящееся между маткой и
прямой кишкой, при попадании в его клетчатку инфекции,
например в ходе операции, может стать источником пель-
виоперитонита (напомню, pelvis в переводе с латыни озна-
чает «таз»), то есть гнойного воспаления между органами
малого таза.
Стенка матки (и это особенно хорошо разбирать на при-
мере тела органа) состоит из трех слоев. Самую наружную
серозную оболочку — периметрии (5) — мы уже рассмотре-
ли. Это висцеральный листок брюшины, который неодина-
ково сращен с маткой в разных ее отделах: в области шейки
и в месте перехода самой брюшины в широкие связки мат-
ки соединение серозы с маткой менее плотное, рыхлое. Ги-
стологическое строение серозного слоя обсуждалось нами в
прошлых беседах.
Средняя мышечная оболочка — миометрий — самая тол-
стая (1). Она состоит из гладкомышечных волокон, хотя и пе-
реплетенных между собой, но все же создающих три замет-
ных слоя: в продольно-косом направлении миоциты залегают
в наружном и внутреннем отделах толщи миометрия, а самый
массивный кольцеобразный слой, содержащий венозные и
нервные сплетения, располагается в середине. Особое разви-
тие мышечный слой, особенно его циркулярные волокна, по-
лучает в области шейки.
Внутренняя слизистая оболочка — эндометрий — покры-
та однослойным призматическим эпителием. Подслизистый
Начало всех начал 637
слой отсутствует, и эндометрий в теле матки гладкий. В цер-
викальном же канале на нем появляются складки, причем,
если эндометрий шейки развернуть и расправить, проступа-
ет рисунок ветви финиковой пальмы: от каждой продольной
длинной складки начинаются идущие косо вверх короткие
складочки. В свернутом же состоянии пальмовидные склад-
ки препятствуют проникновению в матку секрета влагали-
ща. Эндометрий разделяется на два слоя: базальный и фун-
кциональный. В течение менструального цикла происходит
гиперплазия и гипертрофия эпителия, готовящегося при-
нять оплодотворенную яйцеклетку. Достигают заметного
развития особые спиральные артерии эндометрия. Если
оплодотворение не происходит, функциональный слой эндо-
метрия отторгается, что сопровождается менструальным
кровотечением По окончании менструации вновь начина-
ется образование функционального слоя за счет клеток ба-
зального слоя.
Не так давно в мою палату из гинекологического отделения
была переведена больная. Коллеги готовили ее к тяжелой опера-
ции, и моей задачей была нормализация сердечной деятельности
и давления. Клавдии Матвеевне было к семидесяти. История бо-
лезни этой полноватой невысокой добродушной женщины была
типичной. Таких пациентов моим товарищам-терапевтам на-
столько часто приходится подготавливать к гинекологическим
операциям, что иногда кажется, что скоро уже мы сами на-
учимся ставить этот грозный диагноз — рак тела матки.
Пациентка около 20 лет страдала ИБС и гипертоничес-
кой болезнью, которые сомнений не вызывали: в 1992 г. она пе-
ренесла обширный инфаркт миокарда, давление почти все вре-
мя доходило до 210-230/110-120 мм рт.ст. Но она смирилась
с плохим самочувствием, отечностью, одышкой, частой сте-
нокардией, лечилась в целом неправильно, по старинке, как
вдруг пару месяцев назад у нее началась... менструация. Конеч-
но, она была потрясена, ведь уже 15 лет назад месячные пре-
кратились. Человек простой и «университетов не кончавший»,
она честно ждала обычные для таких случаев 5 дней, даже 6,
но кровотечение сохранялось.
638 Беседа одиннадцатая
И начались ее скитания по гинекологам. В женской консуль-
тации диагноз был поставлен сразу, но правду ей не поведали, а
сказали, что надо оперироваться, дав направление в стационар.
Но в больнице, быстро обследовав, в операции отказали, сослав-
шись на серьезные сердечно-сосудистые заболевания, при кото-
рых якобы хирургическое вмешательство невозможно. Направи-
ли в онкодиспансер. Больная женщина, убежденная, что у нее
«просто миома», испуганная и беспомощная перед бедой, приеха-
ла к онкологам. Те снова кладут ее в больницу. И снова анесте-
зиологи не дают «добро» на операцию из-за сопутствующей па-
тологии. В конец измотанная и отчаявшаяся, она оказалась в
«гинекологии» Первой градской больницы, где... Где врачи с золо-
тыми руками, с любящими сердцами, с глазами, полными не пас-
сивного, а действенного сострадания. Они берутся за пациентов,
получивших отказ везде, и спасают им жизни И в этом им ча-
сто нужна наша — терапевтическая — помощь.
Общение с Клавдией Матвеевной, таким образом, было не
просто «делом техники» в подборе нужных лекарств, а под-
готовкой, не столько физической, сколько моральной, к тяже-
лой операции — экстирпации матки с придатками. Налажи-
вая ей давление, параллельно проводил с ней своего рода
психотерапию, настраивая наудачу, на выписку после опера-
ции, на жизнь...
Через 2 недели я уже посетил свою пациентку в послеопера-
ционной палате. Она улыбалась. Сердце работало удовлетвори-
тельно, давление было в норме. Со слов оперировавшего гинеко-
лога, из малого таза была изъята огромная раковая опухоль,
почти ничего не оставившая от матки. Прогноз, к сожалению,
был неутешительным, хотя, если бы операцию провели на 2 ме-
сяца раньше, поводов для беспокойства было куда меньше.
Перешеек— область между шейкой и телом матки шири-
ной около 1 см. Из перешейка в третьем триместре беремен-
ности формируется нижний маточный сегмент — самая тон-
кая часть стенки матки в родах. При осложненных родах здесь
чаще всего происходит разрыв матки, в этой же области про-
изводится разрез матки при операции кесарева сечения.
В анатомии есть такое понятие, как придатки матки.
Начало всех начал 639
Они включают уже изученные нами яичники, а также маточ-
ные трубы и связки.
Маточные трубы (лат. tuba uterina, греч, salpinx) были под-
робно описаны итальянским анатомом Дж. Фаллопием в се-
редине XVI в. Они отходят от дна матки в области ее углов и
идут в верхних отделах широких связок матки по направле-
нию к боковым стенкам таза. Маточные трубы — не части
матки, а отдельные органы, служащие яйцеводами, ибо по
ним яйцеклетка попадает в полость матки. Средняя длина
состоящей из четырех отрезков фаллопиевой трубы 10— 12 см.
Просвет ее на всем протяжении неодинаков. Так самая ко-
роткая интерстициальная часть, поместившаяся в толще са-
мой матки, имеет просвет, равный 0,5 мм. Внутренний диа-
метр перешейка трубы — отрезка длиной 4—5 см по выходе
ее из матки — несколько больше, чем в интерстициальной
части. Ампулярная часть — самый толстый и длинный участок
трубы, здесь ее просвет еще более увеличивается и достигает
в конце, в так называемой воронке трубы, 5 мм. От воронки
идут многочисленные бахромки трубы длиной 1 — 1,5 мм, са-
мая длинная из которых достигает яичника и прирастает к
нему (яичниковая бахромка).
Стенка маточной трубы состоит из трех слоев (рис.
236). Внутренняя слизистая оболочка состоит из клеток ци-
линдрического реснитчатого эпителия (а), содержит соеди-
нительную ткань (Ь) и капилляры (с) и образует многочис-
ленные продольные складки (1). Средний мышечный слой
(2), содержащий снаружи продольные и внутри циркуляр-
ные волокна гладкой мускулатуры и сосуды (3), переходит
в миометрий. Наружный серозный покров (4), представля-
ющий собой брюшину широкой связки матки, переходит в
создаваемую этой связкой короткую брыжейку маточной
трубы.
Маточные трубы перистальтически сокращаются, что
наряду с мерцанием ресничек способствует продвижению
яйцеклетки в полость матки.
Случается так, что в яичниках нормально созрела яйцек-
летка, эндометрий своевременно подготовился к возможной
640 Беседа одиннадцатая
."'f"'\*',"', "/'''V '*"''"'• '
Pwc 2J6. Строение стенки маточной трубы
беременности, и даже сперматозоиды прибыли вовремя. То
есть все, как говорится, «тип-топ», а зачатия не наступает.
Начинается обследование женщины по поводу бесплодия и вы-
ясняется, что у нее хронический сальпингит — воспаление внут-
ренней оболочки одной или (реже) обеих труб. Просвет и без
того узкой трубы еще более уменьшается, что делает невоз-
можным перемещение как гамет, так и зиготы. Это одна из
причин трубного бесплодия. Кроме того, оно может оказать-
ся результатом перегибов труб, заболеваний малого таза, пос-
леоперационных спаек, нарушения сократимости мышечной
оболочки труб. Лечение направлено на устранение причины, а
если оно невозможно, то последней надеждой остается экст-
ракорпоральное оплодотворение («в пробирке») с дальнейшей
имплантацией зародыша в матку пациентки.
В рыхлой клетчатке у ампулярного конца маточной тру-
бы расположены рудиментарные эмбриональные обра-
зования, составляющие яичниковый придаток.
Кровоснабжение матки и маточных труб осуществляется отхо-
дящими от внутренних подвздошных артерий маточными артерия-
Начало всех начал 641
ми и их трубными ветвями. К воронке трубы подходят ветви яични-
ковой артерии Венозная кровь оттекает в правое и левое маточные
сплетения Лимфоотток осуществляется практически во все распо-
ложенные рядом группы лимфоузлов, поясничные, крестцовые, па-
ховые, внутренние подвздошные. Иннервация матки происходит от
нижнего подчревного сплетения, а труб — от яичникового и маточ-
но-влагалищно1 о сплетений.
Резюме. Матка и маточные трубы создают единый анато-
мо-функциональный комплекс, обеспечивающий захват яйцеклет-
ки после овуляции, ее транспортировку и встречу со сперматозо-
идами и в случае оплодотворения имплантацию зиготы и развитие
зародыша.
Прикладные Топографическое положение внутрен-
аппараты матки них половых органов обеспечивают спе-
и ее придатков цифические подвешивающий, фиксиру-
ющий и поддерживающий аппараты. Своеобразие функций
этих аппаратов заключается в том, что, удерживая матку и
придатки в определенном положении, они в то же время не
ограничивают их подвижности, без чего было бы невозмож-
но нормальное развитие беременности и течение родового
акта.
Подвешивающий аппарат матки и ее придатков состоит из
парных связок, которые соединяют эти органы друг с дру-
гом и со стенками таза. Их четыре:
1. Широкая маточная связка — поперечная складка
брюшины, покрывающая тело матки и трубы, составляющая
их серозный покров и брыжейки труб. Широкие связки идут
к боковым стенкам таза, где переходят в париетальную брю-
шину. К задней их поверхности в боковых отделах прикреп-
ляются яичники.
2. Поддерживающая связка яичника — наружная часть
широкой связки, идущая от яичника и ампулярной части
трубы к боковой стенке таза. В ней проходят артериальные
и венозные сосуды.
3. Собственная связка яичника находится в толще задне-
го листа широкой связки, она идет от маточного полюса
642 Беседа одиннадцатая
яичника к матке Гладкомышечные элементы, яичниковые
ветви маточных артерий и вены этой связки обусловливают
ее прочность.
4. Круглая связка матки представляет собой канатик дли-
ной 10—15 см и диаметром 3—5 см, состоящий из гладкомы-
шечной и соединительной ткани. Круглые связки начинают-
ся кпереди и книзу от трубных углов матки и идут под
передними листами широких связок в паховых каналах, раз-
ветвляясь в толще больших половых губ
Фиксирующий аппарат матки составляют три связки.
1. Поперечная связка матки (ее иногда называют главной
связкой) состоит из сети радиально расположенных гладко-
мышечных и соединительно-тканных элементов, окружаю-
щих шейку на уровне внутреннего зева. Волокна главной
связки вплетаются в тазовую фасцию, фиксируя матку к та-
зовому дну.
2. Лобково-пузырная связка представляет собой гладко-
мышечные и соединительно-тканные волокна, идущие от
нижней части передней поверхности матки к мочевому пу-
зырю и лобку.
3. Крестцово-матонная связка состоит из гладкомышеч-
ных и фиброзных волокон. Они идут от задней поверхности
шейки матки, несколько ниже уровня ее внутреннего зева,
охватывают с боков прямую кишку и сливаются с тазовой
фасцией на внутренней поверхности крестца.
Во время беременности подвешивающие и фиксирую-
щие связки матки растягиваются, обеспечивая подвижность
матки в пределах, необходимых для ее роста.
Поддерживающий аппарат внутренних половых органов
женщины образуют мышцы и фасции промежности, состав-
ляющие тазовое дно. Об этом аппарате будет подробно рас-
сказано в главе, посвященной промежности.
В гинекологической практике существует понятие «косме-
тической хирургии». Правда, как правило, к ней прибегают не
из-за причуд «клиентки» (например, своеобразный пирсинг с вши-
ванием каких-нибудь бусинок или других прибамбасов в половые
губы, восстановление девственной плевы, ремоделирование (то
Начало всех начал 643
есть зауживание или расширение) влагалища, удаление жировой
ткани из области гениталий и так далее), а в результате раз-
личных болезней, приводящих к нарушению функций мочеполового
аппарата. Среди показаний — врожденные дефекты наружных
половых органов, повреждения промежности, возникающие при
тяжелых осложненных разрывами родах, и некоторые другие.
Этот ряд продолжают и ситуации, связанные с поврежде-
нием или растяжением связочного аппарата матки. Это при-
водит к опущению матки, чаще развивающемуся у пожилых жен-
щин. В начале больные могут не ощущать дискомфорта,
поскольку половую жизнь, способствующую более раннему рас-
познанию нарушений, они уже не ведут. Но затем начинается
опущение и даже выпадение «обвисших» стенок влагалища через
половую щель, что не заметить уже невозможно. При прогрес-
сировании болезни в промежность начинает выступать шейка
матки. Все это ведет не только к физическому неудобству (боли,
как правило, нет), но и к нарушению топографии малого таза,
то есть сдавливаются мочевой пузырь и прямая кишка, могут
оказаться пережатыми мочеточник, уретра, крупные вены. А
это уже новый виток патологических расстройств.
На этом этапе и необходима помощь «косметической» ги-
некологии, заключающаяся в подшивании ослабевших связок или
устранении других возможных причин.
Овариально- Еще в древности было замечено, что
менструальный примерно раз в месяц на женщину напа-
цикл дает необъяснимая форма недомогания,
когда из нее изливается темная кровь. «Болезнь» была назва-
на «менструацией» от лат. men — месяц. В эти дни женщи-
на считалась нечистой, от нее можно было ожидать всяких
неприятностей. Если приписывание менструальной крови
магических свойств (в Африке из нее готовили лечебные зе-
лья, в Австралии ею натирали праздничные шесты для от-
пугивания демонов) в старину объяснимо, то причины, по
которым в наше просвещенное время в этот период женщи-
ны не допускается Церковью к Святым Таинствам, понять
сложно. Ведь, если на то пошло, существованием такого
644 Беседа одиннадцатая
сложного явления, как овариально-менструальный цикл, гени-
альность Божественного плана не только не умаляется, но
блестяще подтверждается. Судите сами.
Регуляция этого цикла осуществляется при участии пяти
звеньев: коры большого мозга, подбугорной области (гипо-
таламуса), гипофиза, яичников, матки. Основная сфера дей-
ствия половых гормонов — матка и яичники. При этом в
один цикл все перипетии разворачиваются в левых яични-
ке и маточной трубе, в другой цикл — в правых.
Локализация центра регуляции половой функции у жен-
щин не установлена. Однако влияние коры мозга на течение
менструального цикла доказывается нарушением его при
тяжелых психических травмах. С другой стороны, известно,
что кастрация ослабляет функцию коры.
В гипоталамусе среди прочих нейрогормонов продуци-
руются так называемые рилизинг-гормоны, или гонадоли-
берины, которые, попадая через сосудистую (портальную)
систему в адреногипофиз, способствуют образованию гона-
дотропных гормонов фоллитропина, пролактина, лютропи-
на и пролактина, о которых мы уже говорили подробно в
главе «Мужские половые гормоны». Циклическая функция
гипоталамуса играет роль пускового механизма в менстру-
альном цикле. При прекращении по каким-то причинам
нейрогормональной связи между гипоталамусом и гипофи-
зом прекращается и менструальный цикл.
Давайте 28 дней, то есть средний срок «женского» цик-
ла, разобьем на три этапа.
Итак, закончилась менструация. Начинается постменст-
руальный период. Он продлится 9—10 дней. Изменения парал-
лельно возникают в двух важнейших половых органах. Под
воздействием растущей концентрации фоллитропина запус-
кается созревание в яичнике крошечного фолликула*. Соб-
ственно процесс этот взял старт еще во время менструации,
* На этот период другие фолликулы, которые также готовились к «запус-
ку», останавливают свое развитие, деградируют и даже замещаются неж-
ными рубчиками — атрезия фолликулов. Что определяет выбор одного
фолликула из многих, пока до конца не понятно.
Начало всех начал
645
Рис. 237. Схема оварисиьного цикла
(по В Г. Елисееву с соавт.):
1 — примордиальный фолликул,
2 — первичный (растущий)
фолликул; 3 — вторичный (пузыр-
чатый) фолликул (граафов пузы-
рек), 4 — овуляция, 5 — желтое
гело, 6 — рубец на месте желтого
гела, 7 — строма яичника;
8 — атретическое тело; 9 — крове-
носный сосуд
но сейчас он приобретает
особый смысл (рис. 237). Ра-
стущий пузырек — это ми-
ниатюрная временная эн-
докринная железа. Она син-
тезирует эстрогены, становя-
щиеся поначалу (яичниковая
фолликулиновая фаза) важ-
нейшим «залечивателем» для
матки, только что расстав-
шейся с функциональным
слоем эндометрия (рис. 238).
Под их воздействием 2—3
дня происходит восстановле-
ние утраченного (маточная
фаза регенерации), затем 7—8
дней эндометрий утолщает-
ся, восстанавливает могучее
кровоснабжение, укрепляет
мощный железистый аппа-
рат (маточная фаза пролифе-
рации). Фолликул растет бы-
стро, его тека утолщается, а
гранулезный слой синтези-
рует все больше фолликуляр-
ной жидкости. Концентра-
ция эстрадиола (главного эс-
трогенного гормона) доходит до максимума, что по принци-
пу отрицательной обратной связи «глушит» синтез гипофи-
зом фоллитропина (ФСГ). На этом фоне становится особен-
но заметной «скрипка» лютропина (ЛГ), начавшего свою
«партию», незаметную за «виолончелью» фоллитропина, еще
несколько дней назад. Эстрогены, выработка которых теперь
поддерживается лютропином, продолжают активно участво-
вать в физиологических процессах: под их воздействием про-
исходит развитие вторичных половых признаков, заверша-
ется фаза пролиферации в эндометрии, повышается тонус
646 Беседа одиннадцатая
Рис 238 Схема оваршиъно-менструсиыюго цик ш (по В Г Ешсееву с соавт )
I — менструальная, II — постменсгруальная, III — предменструальная
фазы, 1 — приморальный фолликул в яичнике, 2 — первичные (растущие)
фолликулы, 3 — вюричный Ораафов) фолликул, 4 — овуляция, 5 —желтое
]ело в стадии расцвета, 6 —обратное развитие желтого тела, 7 - передняя
доля гипофиза; 8 — задняя доля гипофиза, ФСГ —действие фоллитропина
на растущие фолликулы, Л Г — действие лютропина на овуляцию и
образование желтых ■ ел, ЛТГ — дейс1вие лактотропина (пролактина) на
сформированное желтое тело; Э — действие эстрогена на матку,
стимулирующее рост эндометрия (поегменсгруальная, или пролифера-
тивная, фаза), Пг — действие прогестерона на эндометрий (предмен-
струальная фаза)
гладкой мускулатуры матки, повышается функция молочных
желез, усиливается половое чувство. Они же приводят в дей-
ствие каскад биохимических реакций с участием ряда медиа-
торов (окситоцина, простагландинов, серотонина и некоторых
других), в результате мышечные элементы теки сокращаются,
повышается внутрифолликулярное давление, и оболочка фол-
ликула разрывается {яичниковая фаза овуляции).
С этого момента начинается предменструальный период,
длящийся 11—13 дней. Полномочными представителями ги-
пофиза становятся лютропин и пролактин, причем после-
дний приобретает наибольшее значение. При разрыве
граафова пузырька овоцит второго порядка выходит (обра-
Начало всех начал 647
тите внимание, не выпадает, а именно аккуратно покидает
лопнувший фолликул) в брюшную полость и, как бы огля-
девшись, прямиком направляется в зияющее дуло фаллопи-
евой трубы. Находясь в метафазе I мейоза, овоцит по-пре-
жнему бережно охраняется лучистым венцом и прозрачной
зоной, которые исчезнут лишь в случае оплодотворения. А
на месте разорванного фолликула к этому моменту проис-
ходит чудо, одно из многих в нашем невероятном организ-
ме: взамен одной малюсенькой временной железы возника-
ет другая. Под действием лютропина начинается развитие
желтого тела (яичниковая лютеиновая фаза). Оно последова-
тельно проходит стадии пролиферации, васкуляризации и
расцвета, по мере которых в крови нарастает концентрация
его гормона — прогестерона. Это вещество с первых же дней
выработки тормозит образование лютропина гипофизом,
поэтому развитие желтого тела в основном регулируется
пролактином. Значение прогестерона велико: только он за-
ставляет заработать трубчатые заново наросшие железы эн-
дометрия. С этого момента в матке начинает вырабатывать-
ся особого состава слизь, без которой было бы невозможно
продвижение оплодотворенного яйца и его погружение в
эндометрий (маточная секреторная фаза). Если зачатие на-
ступило, желтое тело (его тогда назовут желтым телом бере-
менности) после фазы расцвета продолжает развиваться до
12—14 недель беременности, когда его функцию берет на
себя плацента. Если же в течение суток после овуляции оп-
лодотворение не состоялась, овоцит растворяется в маточ-
ной трубе, а слизистой оболочкой матки синтезируется осо-
бый простагландин — лютеолизин, всасывающийся в кровь
и достигающий таким образом яичника. Под его воздей-
ствием желтое тело, просуществовав еще 10—14 дней, всту-
пает в стадию угасания, обратного развития, или по-науч-
ному атрезии (такое желтое тело называется менструальным,
и вскоре оно превращается в белое тело, по сути рубец). При
этом уровень прогестерона достаточно быстро снижается.
Организм женщины оказывается как бы меж двух времен:
ЛГ и пролактин, а значит, и прогестерон уже не вырабатыва-
648 Беседа одиннадцатая
ются, а ФСГ и, стало быть, эстрогены еще не вырабатывают-
ся В этом 5—6-дневном «гормональном безвластии» и на-
ступает менструальный период. В связи с прекращением гор-
мональной «подпитки» спиральные артерии суживаются,
резко ограничивая питание разросшегося эндометрия. Ги-
поксия приводит к гибели эпителия. Продукты распада тка-
ней приводят к своеобразному параличу стенок артерий,
последние расширяются, и в этот момент происходит оттор-
жение умирающего функционального слоя {маточная фаза
десквамацыи). Его остатки вместе с кровью выводятся в виде
менструальных выделений. А в это время отсутствие в кро-
ви женских половых гормонов (эстрогенов и прогестерона)
способствует расторможению гонадотропной активности
гипофиза, который опять начинает усиленно выделять фол-
ликулостимулирующий гормон. Начинается новый менст-
руальный цикл.
Суммируя вышесказанное, выделим в «женской» функ-
ции четыре цикла, причем умышленно переплетем их, не
страшась повторов.
1. Гипоталамический цикл. Циклически вырабатываемые
гормоны (три гонадолиберина) регулируют выделение
фоллитропина, лютропина и пролактина.
2. Гипофизарный цикл Аденогипофиз в течение менстру-
ального цикла последовательно выделяет три гормона:
а) фоллитропин, обеспечивающий развитие и созре-
вание фолликула и выделение последним эстро-
генных гормонов;
б) лютропин, способствующий овуляции и развитию
желтого тела;
в) пролактин, поддерживающий функционирование
желтого тела.
3. Яичниковый цикл представлен тремя последовательны-
ми фазами:
а) фолликулиновая фаза включает рост и созревание
синтезируемого эстрогены фолликула под дей-
ствием фоллитропина;
б) фаза овуляции, приуроченная к 14—16-м суткам от
Начало всех начал 649
первого дня менструации, контролируется Л Г, эс-
трогенами и «слабеющим» фоллитропином;
в) лютеиновая фаза заключается в формировании
образующего прогестерон желтого тела под влия-
нием сначала лютропина, а затем пролактина
4. Маточный цикл. В слизистой оболочке матки в гипо-
физарном и яичниковом циклах наблюдаются
четыре фазы:
а) фаза десквамации (то есть сама менструация) —
проходящая от 1-го до 6-го дня менструального
цикла отслойка функционального слоя эндомет-
рия в результате «гормонального безвластия»;
б) фаза регенерации — заживление эндометрия и на-
чало его восстановления под действием эстрогенов
фолликула, проходящие с 6-го по 8-й день менст-
руального цикла;
в) фаза пролиферации — наращивание эндометрия с
его сосудами и железами под руководством все тех
же эстрогенов фолликула, протекающее от 8-го до
16-го дня менструального цикла;
г) фаза секреции — стимуляция прогестероном жел-
того тела выработки маточной слизи, продолжаю-
щаяся от 16-го дня до начала очередной фазы дес-
квамации, то есть до 28—30-го дня.
Такова в общих, самых общих, чертах схема овариально-
менструального цикла и его регуляции.
Будучи далеким от романтической идеализации женщин, все
же убежден: судьба женщины труднее, драматичнее, скромнее
и одновременно величественнее нашей, мужской. Это касается
(во всяком случае, в России) многолетнего обслуживания муж-
чины дома (перерывы на «лирику» не в счет). Это прекрасно от-
ражается в бесконечной конкуренции с этими самыми мужчи-
нами на работе, что, кстати, очень ощутимо в хирургии. Это
относится к великой миссии воспроизводства рода человеческо-
го радостям и тяготам беременности, к мукам и самопожерт-
вованию в родах. Это выражается в том, что на женщину па-
дает основной груз забот по выхаживанию и воспитанию
650 Беседа одиннадцатая
детей — своих ли собственных, чужих ли, внуков ли —растущих,
болеющих, трудных, волнующих...
Я привел лишь укороченный перечень того, с чем приходит-
ся столкнуться представительницам прекрасной (но не слабой!)
половины человечества. Не последнее место в этом списке при-
надлежит не болезни, а якобы физиологическому, вроде как нор-
мальному (не иначе как мужчины-ученые это придумали) пери-
оду в жизни женщины — климаксу. Греческое слово klimakter
означает <<ступень», и нередко «восхождение» на нее дается
женщине очень тяжело.
Изменения в нейроэндокринной системе в климактерическом
периоде характеризуются постепенным снижением реактивно-
сти яичников в ответ на гонадотропные стимулы из гипотала-
мо-гипофизарной системы. Казалось бы, клинически можно бьию
ожидать лишь закономерное угасание менструальной функции и
некоторые инволютивные изменения в половых органах. Но час-
тенько климакс протекает не так безобидно. Приливы жара к
лицу, голове, верхней половине туловища, сердцебиение, потли-
вость, головокружение, нарушение сна, слабость, повышенная
эмоциональность — это далеко не все, на что могут жаловаться
женщины 45—55лет. Некоторые из них могут переживать этот
этап очень остро, очень болезненно, воспринимая его как соб-
ственную неполноценность, как прекращение успеха, как «нача-
ло конца». Случаются даже тяжелые психические расстройства.
Неосложненный климакс не требует лечения, и его проявле-
ния не влияют на жизнь женщины существенно. Если же кар-
тина разворачивается по вышеописанной схеме, то гинекологи
назначают специфическую гормональную терапию, улучшаю-
щую состояние пациенток.
Резюме. Благодаря гипоталамо-гипофизарной регуляции посред-
ством фоллитропина, лютропина и пролактина в яичнике последо-
вательно проходят созревание фолликула, его разрыв и образование
на его месте желтого тела. Под действием вырабатываемых фол-
ликулом и желтым телом соответственно эстрогенов и прогесте-
рона эндометрий матки готовится к возможной имплантации за-
родыша, а если таковая не происходит, пролиферированный
эндометрий отторгается.
Начало всех начал 651
Строение Влагалище (лат. vagina, греч, colpos)
влагалища представляет собой трубку длиной 10—
12 см, идущую снизу от половой щели
вверх и несколько кзади к матке (рис. 239). У гречанок,
француженок, итальянок преобладают узкие и короткие
влагалища; у женщин африканских народов чаще встре-
чается длинное влагалище; у грузинок, испанок, немок
половые органы нередко инфантильны. При всей очевид-
ности плотских наслаждений, даримых этим органом
представителям обоих полов, по древним африканским
поверьям, в нем могут водиться ядовитые змеи. Несколь-
ко слов о строении этого необычного серпентария. Пере-
дняя стенка влагалища прилежит снизу к уретре, сверху —
к мочевому пузырю. Задняя стенка снизу контактирует с
прямой кишкой, сверху покрыта брюшиной. Верхний от-
пел влагалища при переходе на шейку матки образует свод
влагалища. Его задняя часть глубже передней и граничит
с наиболее низко расположенным отделом брюшной по-
юсти у женщин — маточно-прямокишечным (дугласовым)
пространством, поэтому именно через задний свод влагали-
ща производят диагности-
1 ческие и лечебные вмеша-
тельства (диагностические
пункции, введение лекарст-
" венных веществ в брюшную
| , полость и другие).
Т Стенка влагалища имеет
J -■ толщину 0,3—0,4 см и обла-
; дает большой эластичностью
ф; (рис. 240). Она состоит из
%„ трех слоев: внутреннего —
>; слизистого (1), среднего —
: гладкомышечного (3) и на-
ружного — соединительно-
тканного. Слизистая оболоч-
,, пэп г , ка, представляющая собой
Рис 239 Строение в юга пица. вид v
иа()и(поРДСине1ышкову) видоизмененную кожу, по-
652 Беседа одиннадцатая
J
Рис 240 Строение стенки влагалища (по В Г Елисееву с соавт )
крыта многослойным плоским эпителием и лишена желез.
Подслизистого слоя нет, вместо него — толстый собствен-
ный слой (2) с сосудами (а). У женщин, достигших половой
зрелости, слизистая оболочка образует влагалищные складки,
в основном расположенные поперечно и создающие ощуще-
ние ребристости внутренней поверхности. Но по передней
и задней стенкам практически медиально тянутся два про-
дольных выпуклых столба складок, образованных проходя-
щими в них венами и мышечными волокнами. Передний
столб складок (он виден на рис. 239) выражен особенно из-
за вдающегося во влагалище контура уретры. После родов
складчатость слизистой уменьшается и у много рожавших
женщин почти не выражена. Слизистая влагалища имеет
бледно-розовый цвет, который при беременности приобре-
тает цианотичный оттенок.
Средний, гладкомышечный слой влагалищной стенки
хорошо растяжим, что необходимо в процессе родов. Пуч-
ки миоцитов из его верхней части вплетаются в миометрии,
Начало всех начал 653
а из нижней — в мышцы промежности. Наружный, соеди-
нительно-тканный слой связывает влагалище с соседними
органами — мочевым пузырем и прямой кишкой.
Воспаление слизистой оболочки влагалища называется
кольпитом и вызывается бактериями, вирусами, простейшими.
Этиология очень важна, поскольку острота клинической кар-
тины и лечение зависят от возбудителя. Патогенез тоже до-
статочно сложен, речь идет не о простом ответе на попада-
ние микроорганизма на слизистую. В развитии кольпита
играют роль функция яичников, заболевания ЖКТ, печени, сер-
дечно-сосудистой системы, эндокринные болезни, сопутству-
ющие хронические инфекции (тонзиллит, пиелонефрит, гаймо-
рит и так далее).
Из симптомов на первом месте два: дискомфорт, а иногда
и боль в области влагалища и выделения из половых путей (так
называемые бели). Этого уже не мало. Повторюсь, но такое
напоминание необходимо: любое заболевание меняет ритм че-
ловеческой жизни, а болезни половых органов — вдвойне. Они
влияют не только на физическое состояние человека, но и на
его психический статус, настроение, сексуальность, просто на
взаимоотношения с окружающими людьми. Говорят, что жить
с мужчиной, страдающим простатитом, невозможно: он кого
угодно доведет до осатанения. В целом в чем-то похожее дей-
ствие на пациента можно приписать любой из разбираемых
нами болезней. Кольпит — не исключение. Женщину беспокоит
постоянный зуд или жжение во влагалище, снижается половое
влечение (либидо), нарушается менструальная функция, появ-
ляются дизурические расстройства.
Лечится кольпит плохо, часто рецидивирует. Особенно это
касается кольпита, вызванного грибами рода Candida (в народе
он тогда называется «молочницей»). Требуется не только тер-
пение, но и немалые материальные затраты — эффективные
препараты довольночно дороги.
Вход во влагалище преграждает «цветок девственности»,
он же «пояс чистоты», он же «задвижка целомудрия» — дев-
ственная плева (hymen), представляющая собой соединитель-
но-тканную пластинку, покрытую многослойным плоским
654
Беседа одиннадцатая
Рис 241 Варианты девственной плевы
эпителием (рис 241). Она имеет одно отверстие (тогда ее на-
зывают «кольцевидной»), реже несколько отверстий (два
одинаковых—«перегородчатая», несколько мелких— «ре-
шетчатая»). Через них выделяются наружу секрет внутрен-
них половых органов и менструальная кровь
В гинекологической практике иногда встречаются ситуа-
ции, когда за помощью обращается девушка с недавно возник-
шей менструальной функцией Правда, странная она какая-то
эта функция. Вроде возникают «давление на низ», боль в обла-
сти влагалища, а крови нет. Такое бывает иногда за некото-
рое время до установления «настоящих» месячных Гинеколог
Начало всех начал 655
начинает успокаивать пациентку (такое, мол, деточка, мно-
гие женщины чувствуют, привыкнешь), но все же на всякий
случай решает провести осмотр. И тогда-то выявляется ги-
натрезия — порок развития девственной плевы, при котором в
ней отсутствует отверстие. При этом менструальная кровь
скапливается во влагалище, растягивая плеву и вызывая боль.
Единственный способ лечения — рассечение плевы (оператив-
ная дефлорация).
При первом половом сношении девственная плева, об-
разующая границу между наружными и внутренними поло-
выми органами, обычно разрывается (дефлорация). Края ее
у женщин, живущих половой жизнью, но не рожавших, име-
ют вид бахромок — это так называемые лоскуты девствен-
ной плевы, или гименальные сосочки. После родов эти сосоч-
ки в значительной мере сглаживаются и напоминают края
миртовых листьев. Область между задним краем девствен-
ной плевы и задней спайкой больших половых губ носит на-
звание ладьевидной ямки.
Кровоснабжение влагалища и плевы осуществляется влагалищ-
ными ветвями маточной, нижней пузырной, внутренней половой и
средней ректальной артерий. Венозный отток из влагалищного спле-
тения осуществляется во внутренние подвздошные вены, а лимфа-
тические коллекторы направляются к внутренним подвздошным и
паховым лимфатическим узлам. Иннервация происходит от полово-
го нерва и веточек нижнего подчревного сплетения.
Резюме. Влагалище, аналогом которого в животном мире яв-
ляется семяприемник, является внутренним половым органом жен-
щины, необходимым для осуществления копулятивной функции.
Наружные Лобок— это самый нижний отдел пере-
женские дней брюшной стенки (рис. 242). У поло-
половые органы возрелого человека он имеет выражен-
ный волосяной покров (16), «густота» которого уменьшается
в старческом возрасте Короткие вьющиеся волосы также
есть на больших половых губах. Характер оволосения раз-
нится у представителей разных полов, если у мужчин он ок-
656 Беседа одиннадцатая
ю-
9-
$*
Рис 242 Наружные женские половые органы (по Р Д Синельникову)
руглый, то у женщин создает треугольник, горизонтальное
основание которого обращено кверху, совпадая с чуть изог-
нутой поперечной лонной бороздой, а верхушка — книзу и
назад. Боковыми гранями «треугольника» оказываются, та-
ким образом, паховые складки. Под кожей лобка имеется
хорошо выраженный слой жировой клетчатки, за что лобок
в прошлом именовали «холмиком Венеры».
Разобранный нами «венерин бугорок» иногда оказывается
«жилплощадью» для пренеприятнейших существ — лобковых
вшей. Присутствие их на человеке называется педикулезом. За-
Начало всех начал 657
болевание обычно передается половым путем. Вошь крепится к
основанию волоса и погружает ротовой аппарат в эпидермис. В
месте укуса этой твари появляется голубоватое пятно — ре-
зультат действия ферментов ее слюны на гемоглобин. Гниды не
отстают от родителей, приступая к «завтраку» через час после
появления на свет. Сами вши не патогенны, но они переносят
риккетсий, вызывающих сыпной тиф, и спирохет — возбудите-
лей тифа возвратного. Поэтому, забыв о гуманизме к «братьям
меньшим», заразу следует уничтожать со всей жестокостью.
Да и партнеров, пожалуй, выбирать себе поосторожнее...
Те наружные половые органы, которые будут описаны
дальше, объединяются понятием вульва. Большие половые
губы (4) — парная складка кожи длиной 8 см, толщиной 2 см.
Вместе с малыми половыми губами большие ограничивают
с боков половую щель. Их передние концы переходят в лобок,
образуя на своем стыке переднюю спайку губ (1), задние —
доходят до шва промежности, где сходятся в заднюю спайку
губ (8), окружающую ямку преддверия влагалища. Иногда
большие половые губы, не образуя задней спайки, расходят-
ся и теряются в коже соответствующей стороны бедра (10).
В этих крупных кожных складках расположена луковица
преддверия. Это компактное венозное сплетение, напомина-
ющее и по строению, и по функции губчатое тело полового
члена. Оно состоит из правой и левой долей, покоящихся в
основании больших губ с соответствующей стороны, и ду-
гообразной промежуточной части, «коромысло» которой
перекидывается непосредственно под кожей, проскакивая
между уретрой и клитором. При половом возбуждении лу-
ковица преддверия за счет кровенаполнения как бы «разду-
вает» большие половые губы, усиливая их контакт с членом
и внося, таким образом, свою лепту в сладострастные ощу-
щения женщины. В жировой ткани, окружающей луковицу,
во множестве обнаруживаются эластические волокна.
В кожном покрове больших губ заложены потовые и
сальные железы. Волосяные фолликулы расположены лишь
на наружной поверхности губ.
Энциклопедиста и общественного деятеля Каспара Барто-
658 Беседа одиннадцатая
лина (рис. 243) копенгагенцы
уважали за образованность и
эрудицию, обращались к нему
для консультаций по юриди-
ческим и финансовым вопро-
сам. Но мало кто из них знал о
страстном увлечении его мо-
лодости, благодаря которому
имя его сохранилось в памяти
поколений. С 1675 по 1701 г.
он полностью отдался изуче-
нию анатомии, физиологии и
физики. Дания дала не очень
много ученых, нашедших мес-
то в истории медицины, но
Бартолин — в их числе. Он г v , j
сделал множество, пусть и не- . ^" '
больших, но открытий в обла- "~"
сти анатомии. Но одно из них Рис 241 К' Барташи
все же оказалось настолько значительным, что уже 300 лет фа-
милия исследователя упоминается в анатомических трактатах,
а затем и в гинекологических учебниках. В толще задней трети
большой половой губы он описал большую железу преддверия вла-
галища. Бартолиновы железы аналогичны бульбо-уретральным
железам мужчины и представляют собой сложные трубчатые
железы размером 10x8 мм, залегающие позади луковицы влага-
лища. Их выводные протоки (6) открываются в месте слияния
малых половых губ с большими, в борозде у девственной плевы
(11). Железы выделяют жидкий слизеподобный секрет, увлаж-
няющий преддверие и стенки влагалища.
Воспаление железы называется бартолинитом. Первым по-
ражается выводной проток, в который собственно и попада-
ет микрофлора. Отекшие стенки протока перекрывают выход
из железы. Накапливающийся в ней секрет инфицируется, а
затем нагнаивается. Стоит ли говорить о том, какие боль и
дискомфорт испытывает женщина. Не только о половой жиз-
ни, но даже об активной жизнедеятельности не идет речи. Так
Начало всех начал 659
как заболевание чаще всего острое, то его сопровождают при-
знаки интоксикации. Больной назначаются антибиотики, а
при необходимости проводят хирургическое лечение.
Малые половые губы (5) — также две складки кожи, нахо-
дящиеся кнутри от больших половых губ и отделенные от
них межгубной бороздой. Располагаясь параллельно боль-
шим, они вдвое короче, хорошо очерчены, не имеют пото-
вых желез и волосяных фолликулов. Задние концы малых
губ, соединяясь по срединной линии, образуют уздечку по-
ловых губ (7), которая вместе с задней спайкой создает ямку
преддверия. Передние же концы делятся на две пары ножек:
наружные ножки, огибая клитор спереди и соединяясь меж-
ду собой, дают крайнюю плоть клитора (2), а внутренние
ножки, за отверстием уретры (14) переходящие друг в друга
перед клитором, образуют уздечку клитора (15).
В начале XX в. было описано необычное заболевание. Встреча-
ясь с ним, одни врачи ошибочно диагностирова/ш сифшшс, другие
предполагали мягкий шанкр, третьи устанавливали туберкулез
половых органов. На самом же деле это была так называемая ос-
трая язва вульвы, возбудителя которой смогли выделить значитель-
но позже. Патология проявляется тем, что на больших u/wiu ма-
лых половых губах появляются либо множественные мелкие, либо
одиночный крупный дефект с подрытыми краями и кровянисто-не-
кротическим дном. Обычно течение благоприятное, если это сло-
во вообще подходит к процессу рубцевания в области гениталий. Но
иногда язва не заживает, и повреждение постепенно распростра-
няется на всю область половых органов. Антибактериальное и ан-
тисептическое лечение способствует прекращению процесса.
Клитор (3) по своему строению подобен пещеристому
телу полового члена, но значительно меньше его. Он также
образован двумя кавернозными телами, но они не лежат па-
раллельно, а представлены прикрепленными к нижним вет-
вям лобковых костей ножками клитора, соединяющихся под
симфизом в тело клитора. Это немного напоминает раздви-
нутый циркуль. Покрытое белочной оболочкой тело клитора
заканчивается продолговатой головкой клитора, которая
сверху и с боков покрыта крайней плотью, а снизу — уздеч-
660 Беседа одиннадцатая
кой клитора. При половом возбуждении пещеристые тела
заполняются кровью, обусловливая эрекцию клитора. Орган
покрыт сверху тонкой кожей, содержащей значительное ко-
личество сальных желез. Прекрасно иннервированный кли-
тор в процессе эротической стимуляции оказывается мощ-
нейшим генератором сексуальных переживаний женщины.
Преддверие влагалища (13) — пространство, ограничен-
ное спереди и сверху клитором, сзади и снизу— задней
спайкой больших половых губ, с боков — малыми половы-
ми губами. Девственная плева или ее остатки, окружающие
отверстие влагалища (12), образуют дно преддверия. В
преддверие влагалища выходит наружное отверстие моче-
испускательного канала, расположенное несколько кзади и
книзу от клитора, выводные протоки малых и больших же-
лез преддверия. В боковых отделах преддверия, под
основанием половых губ, находятся кавернозные тела лу-
ковиц преддверия, строение которых аналогично пещери-
стым телам клитора.
Кровоснабжение наружных половых органов осуществляется
следующими парными артериями: внутренней срамной и запира-
тельной, являющимися ветвями внутренней подвздошной артерии;
наружной срамной и наружной семенной, отходящими от наруж-
ной подвздошной артерии. Венозный отток происходит по одно-
именным венам. Особенностью венозной системы женских наруж-
ных половых органов является образование сплетений в области
клитора и у краев луковиц преддверия. Травма этих сплетений, осо-
бенно при беременности и в родах, может быть причиной обиль-
ного кровотечения или образования гематомы. Иннервируются на-
ружные женские половые органы в основном парасимпатическими
нервами, веточками полового нерва, который берет начало от тазо-
вого внутренностного нерва В области клитора имеются рецептор-
ные окончания (тельца Догеля), обусловливающие сексуальную
чувствительность
Резюме. Наружные половые органы женщины, в отличие от
таковых у животных, у которых они во многом несут функцию
привлечения полового партнера, в основном ответственны за сек-
суальные переживания во время полового акта.
Начало всех начал 661
Промежность Промежность представляет собой кожно-
мышечно-фасциальную пластинку, рас-
положенную между задней спайкой
больших половых губ и заднепроходным отверстием (пере-
дняя промежность) и заднепроходным отверстием и верхуш-
кой копчика (задняя промежность). Толщу промежности со-
ставляют мышцы и их фасции, образующие тазовое дно.
Они подразделяются на три слоя: наружный, средний и
внутренний.
В наружный слой входят:
• седалищно-пещеристая мышца — парная, идущая от се-
далищных бугров к клитору;
• луковично-губчатая мышца — парная мышца, обхваты-
вающая с обеих сторон вход во влагалище;
• наружная мышца, сжимающая задний проход, кольце-
видно окружающая нижний отдел прямой кишки;
• поверхностная поперечная мышца промежности —
обычно слабо развитая парная мышца, идущая от
внутренней поверхности седалищного бугра к сухо-
жильному центру промежности, где она соединяется
с одноименной мышцей другой стороны.
Средний слой мышц промежности, называемый мочеполо-
вой диафрагмой, образуют:
• мышца, сжимающая мочеиспускательный канал;
• глубокая поперечная мышца промежности — парная
мышца, располагающаяся в треугольнике между сим-
физом, лобковыми и седалищными костями.
Внутренний слой мышц тазового дна, или диафрагму таза,
образует
• мышца, поднимающая задний проход, — мощная, хо-
рошо развитая мышца, сама состоящая из трех пар-
ных пучков (ножек): лобково-копчиковой, подвздош-
но-копчиковой и седалищно-копчиковой мышц.
В своей совокупности эти три слоя образуют поддержи-
вающий аппарат внутренних половых органов женщины.
Мышцы «перестелены» шестью фасциями: поверхностной
фасцией, нижней и верхней фасциями диафрагмы таза,
662 Беседа одиннадцатая
нижней и верхней фасциями мочеполовой диафрагмы и
висцеральной фасцией, подробности прикрепления и рас-
положения которых могут потребоваться лишь узкому кру-
гу оперирующих в этой области специалистов, поэтому здесь
мы приводить их не будем.
В тех случаях, когда промежность травмируется в родах,
повреждается именно внутренний слой тазового дна, кото-
рый имеет наибольшее значение для сохранения положения
влагалища по отношению к матке. Под употребляемым в
акушерской практике термином «промежность» чаще всего
понимают переднюю промежность, так как задняя ее часть
существенного значения в акушерстве не имеет. Кожа и
мышцы передней промежности при рождении плода под-
вергаются сильному растяжению, что нередко приводит к их
травме (разрывам).
От зачатия В основу этой книги был положен прин-
до родов цип синтеза трех основных китов первых
курсов: анатомии, гистологии и физио-
логии. Во всех главах последних двух бесед мы придержи-
вались этого принципа неукоснительно. Но каждый раз, раз-
бирая физиологию, мы обращались как бы к локальным
функциям: яички вырабатывают спермин, penis способен
(при удачном стечении обстоятельств) к эрекции, яичники
управляемы гипофизом и управляют маткой, бартолинова
железа увлажняет стенки влагалища и так далее. В сотнях
выпускаемых сейчас популярных книг по сексологии выс-
вечивается «основное» значение гениталий как органов удо-
вольствия, сладострастия, вожделения и подчинения. Об
этом, действительно, есть что сказать. Но, учитывая учеб-
ный характер нашей книги, закономерным будет в финале
очень коротко, почти пунктирно обозначить все же самую
главную функцию, возложенную на мужскую и женскую по-
ловые системы.
При половом акте сперма изливается глубоко во влага-
лище (если этому не препятствует резиновый семясборник).
Очень быстро минуя шейку матки (если этому не мешает
Начало всех начал 663
удобно примостившийся колпачок), спермин уже через пять
минут оказываются далеко в маточных трубах благодаря соб-
ственной подвижности и специально направленным движе-
ниям матки и труб (если последнее не нарушается внутри-
маточной спиралью), сокращающихся под действием
окситоцина и простагландинов семенной жидкости. Через
несколько часов сперматозоиды готовы к атаке овоцита вто-
рого порядка, то есть к оплодотворению.
В непосредственной близости от овоцита происходит ак-
росомальная реакция: у спермиев лопаются акросомы, фер-
менты которых (гиалуронидаза и протеазы) начинают разру-
шать оболочки овоцита. В этом соревновании выигрывает
лишь один сперматозоид, чья головка успевает первой про-
никнуть через прозрачную зону по коридорчику, пробитому
акросомальными ферментами. Как только это происходит, у
флегматичного, казалось бы, овоцита резко меняется харак-
тер. Он, с одной стороны, начинает проворно затягивать
спермий внутрь до самого кончика хвоста, с другой — от
места внедрения сперматозоида по всей оболочке овоцита
волной начинает распространяться кортикальная реакция —
значительное уплотнение плазматической мембраны. Про-
зрачная зона быстро утолщается и несколько отстраняется от
охраняемой клетки, создавая оболочку оплодотворения, пре-
дотвращающую полиспермию, то есть проникновение в ово-
цит других спермиев. Впрочем, это уже и не овоцит вовсе, а
гаплоидная яйцеклетка, поселившая в своей цитоплазме бес-
покойного гаплоидного соседа. Оболочки и жгутик сперма-
тозоида рассасываются. Ядра обеих гамет — пронуклеусы —
сближаются, их мембраны растворяются, выпуская по 23 хро-
мосомы в свободное парение по цитоплазме. Знакомьтесь,
перед нами одноклеточный зародыш зигота. Пройдет всего
несколько часов, и по 46 хроматид, растянутых нитями вере-
тена, создадут два диплоидных ядра в завершении первого
деления зиготы, первого митоза в жизни только что появив-
шегося существа.
Дробление зародыша, таким образом, начинается еще во
время его продвижения по трубе к матке. Так как плотная
664 Беседа одиннадцатая
оболочка оплодотворения до сих пор существует, зародыш
практически не увеличивается в размерах, хотя теперь, бу-
дучи многоклеточным, он больше напоминает малиновую
ягоду и называется морулой. Дальнейший ход событий вам в
целом известен из школьного и абитуриентского курсов.
Всего через 4—5 дней после овуляции клетки морулы (блас-
томеры) расходятся на периферию, образуя внутри однослой-
ного зародыша — бластулы, или бластоцисты, — небольшую
заполненную жидкостью полость (бластоцель). Уже на этом
этапе начинается дифференцировка клеток: наружные бла-
стомеры, создающие обсуждаемый нами «шарик», называ-
ются трофобластами и призваны укрепить зародыш в матке,
а другая группа бластомеров, образующих аккуратное скоп-
ление внутренней клеточной массы, даст начало эмбриону.
Бластоциста после растворения оболочки оплодотворения
начинает контактировать с эндометрием матки, а на 6—9-й
день после овуляции погружается в него. Это называется им-
плантацией. От наружного слоя бластулы в стенку матки на-
чинают прорастать своеобразные щупальца — ворсинки
трофобласта. Между собой они образуют петлистые сооб-
щающиеся полости — лакуны, напоминающие губку и на-
полненные кровью. То есть бластуле на этом этапе даже не
нужны капилляры, потому что она непосредственно со всех
сторон омывается кровью. При этом трофобласт не только
выполняет опорную, защитную и питательную функции, но
и секретирует важнейший гормон — хорионический гонадот-
ропин*. В дальнейшем трофобласт превращается в одну из
зародышевых оболочек (рис. 244) — хорион, выполняющий в
основном функции защиты и взаимодействующий с плацен-
той и стенками матки. В числе других зародышевых оболо-
чек следует помнить тонкий амнион (создает амниотическую
* Хорионический гонадотропин близок по функции к лютропину, он
предотвращает угасание желтого тела яичника и стимулирует его на про-
должение выработки прогестерона и эстрогенов, необходимых для нор-
мального протекания беременности Трофобласт продолжает вырабаты-
вать хорионический гонадотропин до формирования плаценты, которая
впоследствии берет на себя функции желтого тела
Начало всех начал 665
Лорейн*и
***
Pwc 2^4 Формирование зародышевых оболочек
жидкость— среду обитания и формирования зародыша),
аллантоис (связанный с кишкой зародыша мешок, собира-
ющий отходы жизнедеятельности эмбриона) и желточный
мешок (резервуар с питательными веществами, почти реду-
цированный у млекопитающих в связи с переходом на пла-
центарное развитие).
Все сказанное выше касалось того, что происходит как бы
вокруг эмбриона. Сам же двухмиллиметровый эмбрион фор-
мируется из внутренней клеточной массы, и процесс этот но-
сит название гаструляции*. В результате перемещения клеточ-
ных групп относительно друг друга создается маленький,
похожий на червячка трехслойный зародыш. То, что проис-
ходит за несколько дней в этом крошечном комочке жизни,
ни биологическая наука вообще, ни теория эволюции в час-
тности объяснить не могут и не смогут. Продолжающие де-
литься митозом — подчеркиваю, митозом! — клетки вместо
того, чтобы являться копиями материнских, становятся со-
вершенно разными, давая начало трем источникам всех на-
ших с вами органов. То есть и из этих трех листков будут «про-
израстать» совершенно разные ткани. Судите сами.
' После того, как в процессе гаструляции происходит дифференциров-
ка нервной трубки с формированием мозгового пузырька (переднего
мозга), эмбриологи говорят о переходе в новую стадию — нейруляцию,
которую затем сменяет стадия органогенеза
666 Беседа одиннадцатая
Эктодерма: эпидермис, все производные кожи, структуры глаз,
влагалище и anus, практически вся нервная система, челюсти, уши,
гипофиз, мозговое вещество надпочечников и так далее.
Энтодерма: большая часть пищеварительного тракта,
большинство слизистых оболочек, печень, поджелудочная, щи-
товидная и паращитовидные железы, тимус, первичные поло-
вые клетки и прочее.
Мезодерма: кости и мышцы скелета, собственно кожа, мо-
чевая и половая системы, легкие, сердечно-сосудистая и лим-
фатическая системы, кора надпочечников и другое.
И все это путем митоза зиготы. Путем митоза!!!
Между тем в организме матери полным ходом развива-
ется беременность (рис. 245). Это связано с рядом морфоло-
гических преобразований и функционально-энергетических
затрат. Под действием гормонов (прежде всего эстрогенов
и прогестерона) развивается железистая ткань молочных
желез, за счет утолщения миометрия растет матка, медлен-
но происходит относительное перераспределение органов в
брюшной полости. Сердце приспосабливается к повыше-
нию нагрузки на систему кровообращения. Обмен веществ
женщины адаптируется к новым «экономическим» отноше-
ниям в организме. На 12-й неделе формируется плацента —
невероятный орган питания плода. Его уникальность заклю-
чается в том, что он состоит из тесно переплетенных тканей
двух индивидуумов. Ворсинки хориона проникают глубоко
в поверхностный слой эндометрия (децидуальную оболочку);
их условно разделяют от непосредственного контакта лишь
заполненные кровью лакуны. Капилляры децидуальной обо-
лочки отдают все необходимое в кровь лакун, забирая обрат-
но продукты жизнедеятельности малыша. Последние при-
носятся к лакунам капиллярами трофобласта взамен на
питательные молекулы и кислород. Вена от плода к трофоб-
ласту и артерия от трофобласта к плоду проходят рядышком
в плотном 40-сантиметровом тяже — пуповине, проходящей
через аллантоис к центру крохотного животика. Плацента
создает барьер для проникновения в организм плода неко-
торых вредных соединений из крови матери и оберегает его
Начало всех начал 667
кровеносную систему от вы-
ж. ^:r, ),-v „ сокого давления в материнс-
ких сосудах.
Хотя чаше всего ноше-
ние под сердцем ребенка
приносит радость, ощуще-
ние превосходства над всеми
невзгодами и счастье, но, ог-
лядываясь назад, далеко не
каждая женщина сможет на-
звать этот период легким.
Трудно перечислить все то,
что случается с телом и в
теле беременной. Могут рас-
шатываться зубы и появлять-
Рис 245. Беременность ся растЯжки, МОГут «проби-
вать» потливость и обрисовываться вены на голенях, могут
выпадать волосы и болеть спина, могут отекать ноги и по-
вышаться давление. Иногда малыш так бойко работает ло-
котками и коленками, что женщина вскрикивает от боли
или, вздрагивая, просыпается по ночам. У нее темнеют оре-
олы сосков и участки кожи на животе. Это не говоря о столь
частых спутниках беременности, как тошнота и отвращение
к некоторым запахам, продуктам, делам и даже людям. Кро-
ме физических изменений в своем состоянии, будущая мама
проходит путь психологических преобразований, подчас
менее заметных со стороны, но столь же важных для нее и
будущего младенца. Сметающая в оптимистическом поры-
ве все на своем пути эйфория может сменяться периодами
апатии и депрессии, когда себя жалко и хочется плакать. От
умиленного поглаживания округляющегося живота до от-
вращения к своей фигуре — один шаг. Ожидание родов пе-
ретекает в страх перед родами. И список можно было бы
продолжить, но...
Но приходит эта ночь, когда все человеческое, все соци-
альное, все сдерживаемое воспитанием, все наслоенное об-
разованием и положением отступит прочь. Ночь, ставящая
668
Беседа одиннадцатая
на одну грань королеву и крестьянку, жену миллионера и
любовницу мелкого клерка. Наступают роды. Что является
«стартовым выстрелом», точно пока не установлено. Пред-
положительно, процесс запускается следующим образом:
активизация гипоталамо-
гипофизарной системы плода
активация надпочечников
плода
- выработка АКТГ
выработка кортикостероидов у плода
кровь матери
снижение секреции
прогестерона
выработка окситоцина,
сокращение матки
повышение секреции
простагландинов
I
усиление сокращении
миометрия
СХВАТКИ
Процесс скрупулезно контролируется всеми звеньями не-
рвной системы. Сокращения матки накатывают волнами от
дна матки к шейки. Их подхлестывают не только гормоны и
нервные импульсы, но и продвижение самого малыша, чаще
его головки, в сторону «выхода». Сокращения шейки, как это
ни странно, сочетаются с ее размягчением и постепенным на-
тягиванием на головку (рис. 246). Пройдет еще несколько ми-
нут (впрочем, для женщины они кажутся вечностью), и мок-
рый, в сыровидной смазке, беспомощный и усталый на груди
у своей мамы примостится попискивающий новый Житель
Земли. Вслед за ним рождается плацента, пуповину по проше-
ствии положенного срока перевязывают и отсекают. Малы-
шом начинают, а мамой продолжают заниматься доктора...
Начало всех начал
669
Сравнительная Мы завершаем знакомство с половой сис-
анатомия половой темой человека экскурсом в мир наших
системы соседей по планете. Тех, которые грызут,
клюют и звонко лакают. Тех, которые плавают, летают и стре-
мительно бегают. Тех, которые пищат, рычат и заунывно
воют. Мы в последний раз погрузимся в те глубины, которые
таит в себе сравнительная анатомия. Четыре предыдущих об-
ращения к зоологии наглядно продемонстрировали, с одной
стороны, несомненное усложнение (или, как говорят атеис-
ты, эволюцию) каждой системы от Простейших к Хордовым,
с другой — изящество и совершенство завершенности на каж-
дой из ступенек организации фауны.
Половой системы у простейших, естественно, нет. В по-
давляющем большинстве случаев они размножаются путем
деления. В основном митозом, куда реже — амитозом. По-
скольку разбираемая тема является в прямом смысле сексу-
альной (от лат. sex— пол), необходимо сделать примечатель-
ную ремарку. Говоря о делении «материнской» клетки на
«дочерние», мы всегда совершаем одну маленькую хитрость,
способную сбить с толку гипотетических врагов. Ведь если
есть «материнская» клетка,
то должна быть и «отцовс-
кая», правда? И «отцовская»
должна, вероятно, как-то
стимулировать «подругу» к
делению. Или «отцовская»
живет своей судьбою и на за-
кате жизни делится на две
«сыновние» клетки? Все это,
конечно, шутки. Нет ника-
ких «отцовских» и «материн-
ских» клеток. Простейшие
бесполы. Единственные во
всем животном царстве. Но
это, как ни странно, не зна-
Рис 246 Роды (по И Грину ЧИТ' ЧТО ОНИ Не спОСОбны на
ссоавт ) половой процесс. Так, дву-
670 Беседа одиннадцатая
ядерные инфузории, обычно довольствующиеся митозом,
при недостатке пищи приступают к «сексу». Это явление на-
зывается конъюгацией Они сближаются и присоединяются
друг к другу ротовыми областями (чем не поцелуй), образуя
цитоплазматический мостик. Одно из ядер (макронуклеус)
разрушается, а второе (микронуклеус) делится митозом. Из
появившихся ядер (пронуклеусов) одно остается в клетке, а
другое перекочевывает в соседа. После такого обмена инфу-
зории расходятся, а разные по происхождению пронуклеусы
в каждой из них сливаются (синкарион), давая затем при де-
лении макро- и микронуклеусы с обогащенной генетической
информацией. Вот вам и простейшие... Вот вам и бесполые...
Губки образуют и яйцеклетки и спермин, то есть являют-
ся гермафродитами. Но сами себя не оплодотворяют, по-
скольку самоосеменение у животных, равно как и самоопы-
ление у растений, ведет в природе к вырождению вида.
Губка выпускает спермин в воду, а яйцеклетку хранит на
себе до тех пор, пока ее не атакует стайка спермиев другой
губки. Впрочем, губки нередко прибегают к другому вари-
анту размножения — к почкованию.
В этом на них похожи некоторые представители кишеч-
нополостных. Например, гидры тоже гермафродиты с пере-
крестным оплодотворением, способные к почкованию. Зато
медузы раздельнополы; их половые железы расположены у
основания щупалец и способны к образованию лишь одно-
го типа гамет. Но самую интересную тактику избрали поли-
пы, например обелия. Образуя ветвистые «деревья» корал-
лов, живет фиксированное, или колониальное, бесполое
поколение полипов, отдавшее предпочтение почкованию.
Но у основания каждой «веточки» обелии есть специальный
орган — гонотека — с отверстием. Время от времени из го-
нотеки выходят в воду маленькие медузы — подвижное по-
коление, способствующее расселению полипов и их «гене-
тической подпитке».
Как вы помните, плоские черви представлены тремя клас-
сами. Их общей чертой является гермафродитизм. У пред-
ставителя ресничных червей планарии множество семенников
Начало всех начал 67^
сбрасывают спермин в семенные мешки, а парные яичники
выводят яйцеклетки в полость семяприемника. При «со-
итии» планарии вводят в клоаку друг друга совокупительные
органы и, обменявшись спермой, расходятся. После опло-
дотворения в семяприемнике яйца складируются в кокон,
предварительно окутавшись секретом желточных и скорлу-
повых желез. У сосальщиков в целом процесс аналогичен, но
за оплодотворением следует куда более сложный цикл раз-
вития, включающий несколько личиночных стадий. У лен-
точников же особенность заключается в том, что каждый
зрелый членик похожего на фотопленку тела имеет мужские
и женские половые органы с перекрестным осеменением
между соседними члениками и последующим заполнением
их непомерно набухающей от яиц маткой.
Однажды мне пришлось на дежурстве наблюдать двух де-
тишек в педиатрическом отделении, у которых шли на убыль
симптомы пневмонии. Братик 4 лет и сестричка 6 лет зани-
мали с мамой двухместную палату. У обоих самочувствие не
внушало уже никаких беспокойств, и я мог позволить себе скон-
центрировать внимание на других пациентах. Часов в 11
вечера в ординаторскую позвонила медицинская сестра с
просьбой быстрее зайти к детишкам.
Девочка, заспанная и обиженная на весь мир, со слезами си-
дела на кровати. Мать обеспокоено объяснила, что ребенок
проснулся из-за зуда в области половых органов. Оказывается,
уже не первую ночь повторяется эта история. Дома помогали
промывания настоем ромашки. Но в стационаре этого сред-
ства под рукой, естественно, не имелось, и я предложил восполь-
зоваться фурацилином или каким-нибудь другим антисептиком.
Сестра принесла деревянные палочки, ватные и марлевые там-
поны и хлоргексидин. И тут все разъяснилось: стоило лишь не-
много сдвинуть одну из больших половых губ смоченным там-
поном, как из-под него показался маленький белый червь —
острица. Девочка, у которой дома живут мопс и пудель, стра-
дала столь распространенным у детей паразитарным заболе-
ванием — энтеробиозом. По ночам самка выползает из заднеп-
роходного отверстия и откладывает яйца либо в перианальных
672 Беседа одиннадцатая
складках, либо в области вульвы. Стоит ли говорить, что после
нескольких дней целенаправленной терапии мерзкие зверьки в
панике покинули свою юную хозяйку.
У круглых червей самки имеют по два яичника и две мат-
ки, соединенных одним влагалищем. Самцы же, обладаю-
щие одним длинным семенником, вводят копулятивный
орган во влагалище самки и, раздвигая его, выпускают аме-
боподобные спермин, которые доползают до маток, где и оп-
лодотворяют яйцеклетки. А у кольчатых червей нет ни самок,
ни самцов. Они гермафродиты, как планарии. Прижимаясь
брюшной стороной, они обмениваются спермой и располза-
ются. Далее с пояска на их телах начинает перистальтически-
ми движениями мышц перемещаться слизистая муфточка. Из
женских половых пор в нее высыпаются 10—12 яиц, из семяп-
риемников затем — сперма другого червя. Далее муфточка
соскальзывает с тела и создает кокон, в котором происходит
оплодотворение и рождение крошечных червячков. Моллюс-
ки тоже гермафродиты, причем у одних из них (улитка, сли-
зень и другие брюхоногие) оплодотворение происходит вне
тела, у других (мидии, жемчужницы и прочие створчатые) —
оно внутреннее.
У всех членистоногих примерно один план строения по-
ловой системы: имеются парные семенники у самцов и пар-
ные яичники у самок. Все это дополняется семя- и яйцево-
дами, добавочными половыми железами и аппаратом
совокупления. Различия касаются особенностей полового
поведения и циклов развития. Так, для насекомых характер-
но развитие с метаморфозом (белый опарыш, которым ки-
шат жидкие помои, совсем не похож на взрослую муху, а
прожорливая вредная волосатая гусеница — на изящную ба-
бочку). Ракообразные нередко носят свое потомство на себе,
охраняя от водяных хищников. А у паукообразных распрост-
ранен посткоитальный каннибализм: удовлетворенная сам-
ка в «порыве нежности» сжирает зазевавшегося в сладостном
оцепенении самца.
Морские лилии, звезды, ежи, огурцы и прочие иглокожие
раздельнополы с полным набором гениталий. Впрочем, как
Начало всех начал 673
и хордовые, к которым относимся и мы. У этого последнего
типа половые органы сложны и дифференцированы, но
принципиально схожи от «примитивной» миноги до млеко-
питающих. Правда, образованию яиц (икры), характерному
для рыб, амфибий, рептилий и птиц, противопоставлено
внутриутробное развитие у плацентарных животных.
Y секционного На целую неделю зарядили дожди, и каза-
стола... лось, конца им не жди. Настроение, соот-
ветственно, тоже было какое-то подмочен-
ное. Впрочем, объяснялось это еще и тем, что мне оставалось
только одно дежурство, а за ним отпуск, после которого...
Собственно я не знаю, что будет потом. Если брать и субор-
динатуру, в Первой градской я провел 6 лет. За эти годы из
романтичного импульсивного мальчугана превратился в здра-
вомыслящего спокойного доктора, из студента — в препода-
вателя, из растерянного салаги — в консультанта других от-
делений. Пережил победы и взлеты, ощутил горечь куда белее
взрослящих падений и разочарований. Знатно (с долгим эхом)
дрался, крепко дружил. И вот закончилось последнее дежур-
ство...
Ласкавый сочувственно похлопал по плечу
— И куда собираешься ?
— Не знаю. Берут в частную клинику. Предлагают место
в больнице Центробанка. Не знаю...
— А может, останешься...
— Иосиф Соломонч, а жить на что ? Разве двух детей моле-
но поднять на ту насмешку, которую я здесь буду получать как
терапевт?..
— Да, ты прав, конечно...
— Ладно. Будет грустить, — излишне бодрым голосом ска-
зал я. — У нас на сегодня осталась самая щекотливая тема.
Собеседник, понимая мое настроение, спорить не стал.
Начал шутливо:
— Ты в начале книги упоминаешь «анатомический стан-
дарт»: молодого мужчину, стоящего прямо, слегка расставив
ноги и повернув опущенные руки ладонями вперед. При этом
674 Беседа одиннадцатая
поверхность кисти, обращенная к нам, называется, естествен-
но, ладонной, а та, что — от нас, тыльной. Все это правильно.
А теперь вопрос: «Как должен стоять настоящий мужчина, если
тылом полового члена в анатомии именуется поверхность,
кожа на которую переходит с живота ?»
У Ласкавого было такое глубокомысленно-строгое выраже-
ние лица, что я расхохотался:
— Вот так задачка...
— А ты как думал. Половая система — это сплошные за-
дачки. А теперь поговорим серьезно. Ты в книге не скрываешь
своих религиозных убеждений. Тогда и я не буду умалчивать о
своих...
Я напрягся, ожидая дальнейших слов этого «воинствующего
атеиста».
— Общее название наружных половых органов regio puden-
dum переводится в современных руководствах как «половая об-
ласть». Это понятие пришло на смену прямому переводу «срам-
ная область», который отражал отношение христианской
религии к полу. Почерпнув из иудаизма отношение ко всему по-
ловому, как к чему-то грязному, греховному, христианство зак-
репило его в своих догмах. Знаешь, это еще одна, пусть и не
главная, причина неприемлемости для меня христианства. Ну
как можно принять религию, считающую такую замечатель-
ную вещь, как секс, грехом, то есть виной перед Богом. Ведь
церковники, назначившие себя уполномоченными Бога на Зем-
ле, запросто могли сжечь любого за несанкционированные ими
особенности секса, которые они называли «преступлениями
против природы»...
Наконец, я не выдержал:
— Послушайте, Иосиф Соломонч, вы говорите совершенно
наивные вещи. Вы сейчас мне напоминаете какую-нибудь баб-
ку, которая своим соседкам с авторитарным апломбом заяв-
ляет: «Ненавижу эту медицину. Вчера «Скорую» вызвала, так
ждать 40 минут пришлось». То, что она, глазом не моргнув,
подменила понятие «здравоохранения» на «медицину», ее кури-
ным мозгам простить можно. Но вы-то. Не понимаю, как у вас
хватает дерзости критиковать христианство и его положе-
Начало всех начал 675
ния, подразумевая при этом институт Церкви с его догмати-
кой. Христос о сексе, насколько я знаю Евангелие, ничего не го-
ворил, да и в Ветхом Завете те же Садом с Гоморрой Бог тер-
пел не один десяток лет, пока половая распущенность их
жителей не переросла в сексуальное безумие. Вы легко заявляе-
те, что слово «срамная» отражает «отношение христианской
религии к полу». Да не смешите меня! Отношение Святых От-
цов — быть может. Но не «христианской религии»! Да и с ко-
страми вы, я думаю, передергиваете... И вообще, давайте ос-
тавим эту тему в покое.
— Давай. Все равно к единому мнению не придем...
Он, насупившись, помолчал, а потом перешел на тех, кого
не любит еще больше, чем «церковников»:
— Ля все равно думаю, что нельзя восхищаться некой Иде-
альной Идеей, все попытки воплощения которой обращались в
несчастье людей. (Я скривился.) Ну да, ты, допустим, закры-
ваешь глаза на то, что идеальное и гуманное христианство вы-
лилось в инквизицию и крестовые походы. Но взять хотя бы
светлую марксовскую теорию коммунизма. Ведь как там все
чудесно-расчудесно было расписано на бумаге. А чем обратилось
для всех стран, вставших на этот утопический путь ?Да в тех
же вопросах секса, если на то пошло, большевики не сильно от-
ставали от клерикалов. Даже во 2-м издании Большой меди-
цинской энциклопедии можно прочитать, что правильное сно-
шение — это когда женщина лежит на спине, раздвинув ноги,
а мужчина располагается над ней. А все остальное — извраще-
ние! Ну ас извращенцами в СССР не церемонились.
— Может быть. Хотя сомневаюсь, чтобы кого-то осуди-
ли мотать срок за «коленно-локтевую»...
— Просто, Илюш, люди твоего поколения...
— А поколения читателей этой книги тем более...
— Вот, вот. Молодые люди сегодня недооценивают «больше-
виков». А ты знаешь, что вскоре после Отечественной войны в
Минске была «выявлена» группа людей, занимающихся групповым
сексом. Чекистам нечего было им инкриминировать, поскольку
гомосексуалистов среди арестованных не было, все совершенно-
летние, денег друг с друга они не брали (а если б и брали, так ста-
676 Беседа одиннадцатая
тьи о проституции в тогдашнем кодексе не было), все было по
обоюдному желанию, пропагандой своего «извращения» они не за-
нимались... Так знаешь, что с ними сделали?
— Понятия не имею...
— Расстреляли...
— О, Господи... Все, Иосиф Соломонч, не будем больше о
сексе. А то мы как-то ушли в сторону от «секционного сто-
ла»...
— Да, пожалуй. О женской половой системе я хотел бы до-
бавить совсем немного. Поскольку она у эмбриона срастается
из двух половин, то гинекологу и анатому иногда приходится
встречаться со случаями, когда эти половины строят само-
стоятельные органы. Например, матка разделена перегородкой
на две продольные части с одной маточной трубой у каждой. .
— Прямо как у грызунов с их двурогими матками...
— Вот именно. А бывает даже полное удвоение всех поло-
вых органов от яичников до девственной плевы...
— Ни дать, ни взять, как у кенгуру. Там у самок две мат-
ки и два влагалища, а у самцов — два члена...
— Ну так у кенгуру мы к этому как исследователи гото-
вы, а в медицинской практике... Ну сам представь, какова кол-
лизия: одна матка беременна, а другая — нет. Или, того хуже,
обе матки беременны, но на разных сроках.
— То есть теоретически получается, что дама с двумя вла-
галищами может быть и женщиной и девушкой одновремен-
но ?..
— В общем-то, да. Кстати, о девственной плеве. В про-
шлом мне была известна только одна научная гипотеза, объяс-
няющая ее функцию — гигиеническая теория И.И.Мечникова.
При всем непоказном уважении к великому русскому ученому*,
я никак не мог согласиться, что для предотвращения попада-
ния грязи во влагалище нужна фиброзно-мышечная перегород-
ка с развитыми сосудами и нервами, болезненная и кровоточа-
' И И Мечников (1845-1916) — крупнейший естествоиспытатель, осно-
воположник российской школы иммунологии, удостоившийся Нобелев-
ской премии за открытие фагоцитоза Известен как гуманист и замеча-
тельный писатель
Начало всех начал 677
щая при разрыве. Зачем естественному отбору нужно было под-
держивать этот новый видовой признак (у других животных
такой плевы нет), когда защитно-гигиеническую функцию мог-
ла бы выполнять просто тонкая фиброзная складка, покрытая
эпителием. Л поскольку отбор поддерживает только полезные
признаки (Что ты фыркаешь? Ах да, ты ведь в дарвинизм не
веришь...), мне пришлось самому догадаться, что плева являет-
ся «болевым предохранителем» от слишком ранней, вредной для
девушки и вида половой жизни.
— Хм, в этом что-то есть...
— Только когда желание близости становится у девушки
сильнее страха боли (а это бывает обычно при достаточном
уровне половых гормонов, то есть в 16—18 лет), она готова
стать женщиной. Серьезных возражений против этой гипоте-
зы я пока не получил.
— У меня тоже возражений нет. Пока. Пока не переварил
услышанное. Ну и напоследок что-нибудь о заболеваниях...
— Видишь ли, на секционный стол редко сейчас попадают
гинекологические больные, потому что все, как правило, лучше
или хуже, но получают адекватное лечение. Скажем, раньше
не оперированной онкогинекологии было куда больше. Помню, в
те времена мы часто подтверждали закономерность: порядоч-
ные женщины болеют раком тела матки, а... м-м-м... доступ-
ные женщины — раком шейки матки. Теперь такие больные с
успехом оперируются и на секцию попадают только в случае
метастазирования. Иногда патологоанатому приходится
вскрывать роженицу, умершую от тотальной кровопотери,
когда кровотечение оказывается настолько стремительным,
что врачи не успевают ампутировать фонтанирующую мат-
ку В прошлом нередкими были случаи криминального аборта,
заканчивающегося сквозным ранением матки и развитием фа-
тального перитонита. Но сейчас опять же такое стало ред-
костью...
Мы еще немного поговорили, и я раскланялся. По небу важ-
но надвигалась очередная грозовая туча. Надо было успеть дом-
чаться до метро.
Когда бежал между старинными корпусами, первые тяже-
678 Беседа одиннадцатая
лые капли упали на изумрудную листву Спасибо тебе, Первая
градская. За школу. За счастье быть нужным, востребован-
ным. За ответы на важнейшие вопросы «кто я?», «зачем я?»,
«чего хочу?». Спасибо за то, что стала рубежом между юнос-
тью и зрелостью.
Спасибо и до свидания...
Вот и половая система человека пройдена нами. Поза-
ди одиннадцать бесед о внутреннем строении и внутренней
медицине. Мы честно руководствовались девизом «Дорогу
осилит идущий». Дорога подошла к концу. Нам осталось
лишь перевернуть страницу и... попрощаться.
679
Послесловие
Мы все эти месяцы разговаривали с вами: об истории, фи-
зике, зоологии, русских богатырях, иноземных ученых, про-
сто о жизни. То стихи Блока промелькнут, то старый анек-
дот. Но все это были как бы «отвлечения для развлечения»,
маленькие островки отдыха, где можно было перевести ды-
хание и набраться сил для главного. А главным была
клиническая анатомия, медицинская анатомия человека.
Нашими беседами, по возможности всесторонне, были
охвачены только пять систем. Вы изучаете их строение на
I—II курсах, и это, безусловно, правильно, это фундамент,
без которого невозможно учиться дальше. Но как же груст-
но, что именно в эти первые годы вы не можете осознать,
прочувствовать до конца Чудо человеческого устройства.
Это прерогатива уже следующих курсов, на которых любой
думающий, ищущий, внимательный студент будет постоян-
но удивляться взаимосвязанности, целесообразности, уни-
версальности любого из уровней нашей организации (от мо-
лекулярного до организменного) и, удивляясь, разводить
руками: «Господи, какое чудо...».
Но зачем необходимо вбирать в голову такой колоссальный
массив знаний? На этот вопрос, оказывающийся не услышан-
ным на обычных кафедрах нормальной анатомии, мы и поста-
рались ответить. Скажите, зачем шоферу, умеющему крутить
«баранку», переключать скорости и давить на педали, знать ус-
тройство карбюратора, назначение свечей зажигания и порядок
сборки коробки передач? Не зачем... Но лишь до тех пор, пока
680
что-то не забарахлит в моторе и не придется самому лезть во
«внутренности» машины Так и с морфологией. Ее скрупулез-
ное изучение было бы необязательным, если бы именно она не
оказалась мишенью болезни, местом излома при любом пато-
логическом процессе Как вы думаете, так ли принципиально
строение, скажем, губы? Пожалуй, нет. Но когда оказывается,
что есть рак губы, расщелина губы, цианоз губ и так далее, ста-
новится очевидным смысл анатомии. Не какой-то абстрактной,
отвлеченной, а именно клинической...
«Исследующий врач», «размышляющий врач», «изучаю-
щий врач»... Как бы прекрасны ни были эти понятия, есть одно
куда более емкое — лечащий врач. Оно вбирает в себя всю
практику, всю динамику нашей профессии. И вот ему, леча-
щему врачу, приходится устремляться навстречу огромному
потоку информации. Что же спасает врача от умопомеша-
тельства? Уверен, что только практичность, то есть способ-
ность выделять и усваивать необходимое для работы, пропус-
кая через фильтры памяти все остальное. С анатомией
происходит нечто похожее. Поэтому в основе этой книги ле-
жал простой принцип: ничего лишнего. Таким образом, почти
полностью подверглась редукции латынь, источники крово-
снабжения и иннервации органов с пути оттока лимфы от них
набраны мелким шрифтом, указывающим на второстепен-
ность этой информации. Так, скажем, сердце разбирается дос-
конально, а сосудистая система со всеми ее бесчисленными
ветвями — лишь в общих чертах. Другими словами, наши бе-
седы для лечащего врача-терапевта, или, как говорят на За-
паде, врача-интерниста, есть та выжимка из морфологии и
физиологии, которая формировалась исходя из практичности,
и дальнейшему сокращению, думается, не подлежит.
Эта работа была посвящена Сергею Николаевичу Синель-
никову. Мне очень хотелось воскресить это имя, хотя из кро-
хотных обрывков, конечно, образа — цельного, объемного, за-
поминающегося — не сложишь. И все же как-то несправедливо,
что человек более 70 лет лечил людей, но давно ушел сам, ушло
и большинство его пациентов, и память о нем, да и само имя
начали уходить вслед за ними. Харьковский профессор, заведу-
681
ющий терапевтической кафедрой медицинского института, он
консультировал смертельно больного М. Горького, отклонял
предложение возглавить Управление Кремлевских больниц,
«проходил» по делу врачей-вредителей. Безупречно порядочно-
го, внутренне дисциплинированного и вместе с тем остроумного
и легкого в общении, его обожали студенты, коллеги, больные.
Свой опыт, знания, интуицию С. Н. Синельников дарил людям
так же бескорыстно, как отдавал во время войны в эвакуации
больным лекарства, деньги, какую-то еду, оказавшуюся в кар-
мане. Это был один из тех Людей, тех Врачей, к уровню
интеллигентности и профессионализма которых мне, вам, соб-
ственно всем нам надо стремиться.
Вы листали страницы этой книги. Это один из первых ша-
гов к тому рубежу, когда вы будете перечитывать другую Кни-
гу — свою Память. Как исписанные листы, будут «перелисты-
ваться» больные: выздоровевшие, поправившиеся и те, кто умер
на ваших руках, в ваших палатах. Именно больные оказывают-
ся реальными, действенными уроками в жизненной школе,
именуемой Медициной. А эта книга — лишь дверь, через кото-
рую вы могли в эту школу войти или хотя бы заглянуть.
Называя каждую главу «беседой», я оказывался в затрудни-
тельном положении человека, которого уезжающий в дальние
страны товарищ попросил наговорить на память кассету. По-
лучается, что вроде к кому-то обращаешься, но собеседника не
видишь, его заменяет едва различимый шелест пленки в
магнитофоне. Так и здесь, мне иногда становилось не по себе
от, казалось бы, затянувшегося монолога. Поэтому буду счас-
тлив получить от вас отклик, как бы услышать ваш голос в на-
шей беседе. Напишите по электронной почте ilegor@pisem net
или по адресу 125222, Москва, а/я 74. Поверьте, для меня очень
важны ваши вопросы, мнение, критика.
Желаю вам удачи, терпения, хороших Учителей и надеж-
ных людей рядом.
До следующей встречи. До новой беседы.
С уважением
Я. Егоров
682
Указатель патологических состояний,
рассмотренных в книге
Авитаминозы 468
Аденоиды 358
Аденома простаты 556
Аднекситхронический 629
Акромегалия . 82
Ангина. 358
Аневризма аорты 300
Аппендицит 405
Аритмии 225
Асцит 430
Атеросклероз 219,248
Атония 415
Ацидоз 518
Бартолинит 658
Бесплодие женское 633
Бесплодие мужское . 583, 584
Бешенство 350
«Блуждающая почка» 493
Бронхиальная астма 130
Бронхит хронический 131
Брюшной тиф. 388
Варикозное расширение вен .236
Варикоцеле 599
В12-дефицитная анемия. 376
«Волчья пасть» 329
Воспаление. 242
Вульвы острая язва 659
Выпадение прямой кишки 410
«Высотная болезнь» 162
Газовая гангрена 572
Гайморит 103
Гаргоилизм 461
Гастрит хронический 370
Геморрой .409
Гепатит 455
Гигантизм 82
Гидронефроз 495
Гидроцеле 588
Гинатрезия 655
Гингивит 328
Гинекомастия 472
Гипертензия симптоматическая 311
Гипертония почечная 537
Гипертоническая болезнь 231
Гипертрофия 193
Гломерулонефриты острый и
хронический. 507
«Гнойника» лечение 528
Депрессия 585
Дефект межпредсердной
перегородки 209
Дефицит пульса 297
Диабет почечный 546
Диабет сахарный . 438
Дивертикулит 384
Дилатация 193
Дисбактериоз. 413
Диферентит 597
Дифиллоботриоз . 401
Желтухи 465
Желчекаменная болезнь. 392
«Заячья губа» 326
Злокачественная опухоль 120, 407
Инфаркт почки 512
Инфекционный эндокардит 204
Искривление перегородки носа 100
Ишемическая болезнь сердца 219
Камень протока слюнной
железы 348
Кардиомиопатии 215
Кардиоспазм 365
Кариес 340
Карциноматоз плевры 153
Квашиоркор 458
Климакс 650
683
Кольпит 653
Коникотомия 113
Копрология 414
Корь 327
Крупозная пневмония 158
Лимфаденит
генерализованный 265
Лимфаденит регионарный 262
Липоидный нефроз 505
Матки опушение 643
Меланома 40
Метастазы 407, 429, 442
Микседема 82
Миксома левого предсердия 213
Миокардит 196
Мочекаменная болезнь 554
Муковисцидоз 470
Налет на языке 332
Нанизм. .82
Нефротоксичность 533
\ \ оса наружного патология 98
Ожирение 462
Операции на сердце 211,221
Орхит 589
Отек 36,П7
Отрыжка 365
Панкреатит 436
Патологическое дыхание 172
Паранефрит 492
Парапроктит 410
Паратотит эпидемический 346
Педикулез 656
Первичная легочная
гинертензия 254
Перикардит 199
Периодонтит . 340
Перитонит 431
Пиелонефрит 542
Пилоростеноз. 366
Пневмоторакс 151
Полового члена перелом 613
Почечная недостаточность
острая 546
Почечная недостаточность
хроническая 547
Приапизм 621
Пролапс митрального клапана 274
Простатит острый 609
Пульмонэктомия 138
Пульпит 340
Рвота 378
Ревматизм 290
Ринит 106
Сальпингит 640
Свищ 123
Семенома 578
Сердечная недостаточность 277
Синдром Бадда-Киари 453
Стеноз пищевода 363
Столбняк 167
Тела матки рак. 637
Тонзиллит хронический 358
Трахеотомия 125
Туберкулез . 136,500
«Узелки певцов» 119
Уретрит 558
Фимоз 615
Холера 387
Холецистит 479
Цианоз губ 327
Цирроз печени 475
Шистосомоз семенных
пузырьков. 604
Эктопия устья мочеточника 550
Элефантизм 258
Энтерит. 387
Эпидидимит 595
Эхинококкозпечени 445
Язвенная болезнь 381
Языка патология 336
684
Оглавление
Вступление 5
Предисловие к третьему изданию 7
Предисловие к первому изданию 9
Благодарности 11
Один небольшой диалог, определивший некоторые
нововведения в этой книге 13
Беседа первая. Витязь на распутье, или Четыре четверга пути.... 17
История анатомических дисциплин 19
Анатомия в древнем мире 19
Анатомия в средние века 21
Анатомия в странах Европы 25
Анатомические дисциплины в России 28
Основы общей гистологии 33
Соединительная ткань 33
Эпителиальная ткань 43
Мышечная ткань 49
Нервная ткань 53
Регуляция жизненных функций 62
Нервная система и соматика 62
Вегетативная нервная система 67
Условные и безусловные рефлексы 70
Гуморальная регуляция 78
Анатомическая терминология 86
Плоскости тела 86
Термины-антонимы 87
Области живота и классификация органов 88
Латинские и греческие приставки 90
Беседа вторая. Самый маленький газопровод, или
Передышит ли муха человека 93
Общие данные 95
Устройство носовой полости 97
Анатомия околоносовых пазух 101
Строение и функции слизистой носа 104
Строение гортани 109
Полость гортани 116
Голосовые складки 118
Функции гортани 121
Строение и функции трахеи 122
Строение бронхиального дерева 126
Беседа третья. Легкие ли легкие, или Волшебный пузырек 133
Строение легких 135
Сегменты, дольки, ацинусы 139
685
Сравнительная анатомия дыхательной системы 141
Общее представление о серозе 146
Плевра и ее значение 149
Микроанатомия легких 153
Газообмен и транспорт газов 159
Легочные объемы 163
Дыхательные мышцы 166
Регуляция дыхания 168
Механизмы вдоха и выдоха 173
Искусственное дыхание 174
Выслушивание легких 176
Другие функции легких 180
Топография средостения 182
У секционного стола 183
Беседа четвертая. Маленький хозяин большого дома 187
Общие анатомические данные 189
Микро- и макростроение миокарда 193
Устройство и значение перикарда 198
Устройство и значение эндокарда 202
Строение правого предсердия 206
Строение правого желудочка 209
Строение левого предсердия 212
Строение левого желудочка 214
Коронарные артерии и вены 216
Проводящая система сердца 222
Беседа пятая. «Дорогами» сосудов к «храму» сердца 227
Строение и функции артерий 229
Строение и функции вен 233
Капилляры и микроциркуляторное русло 237
Большой круг кровообращения 245
Малый круг кровообращения 251
Лимфа и ее система 254
Сравнительная анатомия кровеносной системы 266
Беседа шестая. Как, зачем и отчего «сердце в груди
бьется, как птица» 271
Фазы сердечного цикла 273
Влияние проводящей системы на фазы
сердечного цикла 280
Общие данные по геодинамике 284
Артериальное давление и пульс 293
Звуковая характеристика сердечного цикла 298
«Второе сердце» 300
Разгаданная тайна ушек 303
Регуляция сердечной деятельности 305
Регуляция сосудистого тонуса 307
У секционного стола 312
686
Беседа седьмая. Путешествие по маршруту Пиноккио 319
Общие данные 321
Строение ротовой полости 325
Язык и его функции 330
Зубы и их строение 337
Слюнные железы 344
Физиология полости рта 349
Сфоение глотки 354
Лимфатическое глоточное кольцо 356
Строение пищевода 359
Строение желудка 364
Работы И.П. Павлова по пищеварению 371
Физиология желудка 374
Строение тонкой кишки 379
Физиология тонкой кишки 389
Строение толстой кишки 401
Физиология толстой кишки 411
Беседа восьмая. Нужна ли печени лицензия, или Бартер
внутри нас 417
Сравнительная анатомия пищеварительной системы .... 419
Брюшина 427
Поджелудочная железа 432
Определение «печени» 439
Строение печени 440
Гистология печеночной дольки 446
Макропроцессы в печеночной дольке 450
Современные подходы к строению печени 454
Белковый обмен и печень 456
Углеводный обмен и печень 458
Жировой обмен и печень 461
Пигментный обмен и печень 463
Обмен витаминов и печень 466
Ферментативный обмен и печень 468
Обмен гормонов и печень 471
Резюме: печень и организм 472
Желчный пузырь 477
Пути эвакуации желчи 479
У секционного стола 481
Беседа девятая. Простой мундштук с драгоценным фильтром ... 487
Общие данные 489
Внешнее строение почек 490
Почка на разрезе 493
Гистология почечной доли 497
Строение нефрона 501
Сосудистая система почки 509
Внутренняя среда организма 512
687
Фильтрация 520
Что такое осмос? 525
Реабсорбция и секреция 528
Эндокринная функция 534
Сравнительная анатомия мочевой системы 539
Клинический анализ мочи 543
Мочеточник 548
Мочевой пузырь 550
Мочеиспускательный канал 555
\У секционного стола 559
Беседа десятая. История фигового листа, или
Микроскопические человечки 565
Общие данные.
Мошонка 567
Строение яичка 573
Герминативная функция яичек 579
Мужские половые гормоны 586
Придаток яичка и его функции 592
Семявыносящий проток и семенной канатик 596
Семенные пузырьки и куперовы железы 600
Предстательная железа и ее функции 605
Строение полового члена 610
Эрекция полового члена 619
Беседа одиннадцатая. Начало всех начал 623
Строение яичника 625
Овогенез 629
Строение матки и маточных труб - 633
Прикладные аппараты матки и ее придатков 641
Овариально-менструальный цикл 643
Строение влагалища 651
Наружные женские половые органы 655
Промежность 661
От зачатия до родов 662
Сравнительная анатомия половой системы 669
У секционного стола 673
Послесловие 679
Указатель патологических состояний,
рассмотренных в книге 682
Учебное издание
Егоров Илья Вадимович
КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЧЕЛОВЕКА
Учебное пособие
Художник П.П. Ефремов
Компьютерная верстка Ю.В Балабанов
Корректор Т.М. Толмачева
Изд. лиц. ИД №01018 от 21 февраля 2000 г.
Санитарно-эпидемиологическое заключение
№ 77.99.02.953.Д.003868.07.01 от 11.07.2001
Издательство «ПЕР СЭ»
129366, Москва, ул. Ярославская, 13, к. 120
Тел/факс: (095) 216-30-31
Электронная почта: aperse@psychol.ras.ru
Изд. лиц. ИД № 01670 от 24.04.2000
Издательско-книготорговый дом «Логос»
105318, Москва, Измайловское ш., 4
По вопросам приобретения литературы обращаться по адресу:
105318, Москва, Измайловское ш , 4
Тел./факс: (095) 369-5819, 369-5668, 369-7727
Электронная почта: universitas@mail ru
Подписано в печать 24.08.2002. Формат 84x108/32.
Печать офсетная Бумага офсетная Печ л. 22,0
Тираж 4000 экз. Заказ № 3496
Отпечатано с готовых диапозитивов
во ФГУП ИПК «Ульяновский дом печати»
432980, Ульяновск, ул Гончарова, 14