/
Author: Ульник Х.К.
Tags: психология медицина практическая медицина болезни психоанализ
ISBN: 978-5-89353-511-2
Year: 2017
Text
Кожа в психоанализе
Jorge Ulnik
Skin in Psychoanalysis
KARNAC
Хорхе Ульник
Кожа в психоанализе
Перевод с английского
Когито-Центр
Москва - 2017
УДК 159.9
ББК 88
У 51
Все права защищены. Любое использование материалов
данной книги полностью или частично
без разрешения правообладателя запрещается
Перевод с английского
А. Е. Шутков
Научная редакция
И. С. Коростелева
Ульник X. К.
У 51 Кожа в психоанализе / Пер. с англ. - М.: Когито-Центр, 2017. - 277 с.
ISBN 978-1-85575-516-1 (англ.)
ISBN 978-5-89353-511-2 (рус.) УДК 159.9
ББК 88
Рассматривая болезнь как особую форму переживания пациентом
своей истории жизни, автор предлагает исчерпывающее психоанали-
тическое обоснование методологии совместного ведения пациента
врачом и психоаналитиком. Для стиля изложения и структуры кни-
ги характерна отчетливая клиническая направленность, представ-
лено множество примеров из практики многолетней междисципли-
нарной работы с дерматологическими пациентами.
Книга адресована психологам и психоаналитикам, работающим
с психосоматическими пациентами, клиницистам, стремящимся
включать в свою практику междисциплинарные аспекты лечения,
дерматологам и врачам других специальностей.
© Ulnik Jorge, 2008
© Шутков А. Е., перевод на русский язык, 2017
ISBN 978-1-85575-516-1 (англ.)
ISBN 978-5-89353-511-2 (рус.)
Содержание
Благодарности.........................................11
Об авторе.............................................13
Предисловие...........................................15
Введение..............................................21
Глава 1 Кожа в работах Фрейда.........................24
Глава 2. Дидье Анзьё: Я-кожа..........................60
Глава 3. Вклад других психоаналитиков и психиатров
в решение проблемы кожи и психоанализа................87
Глава 4. Кожа и уровни символизации:
от Я-кожи к мыслящему Я..............................106
Глава 5. «Мне это помогает»: эффективность символов
и эффект плацебо.....................................124
Глава 6. Размышления о привязанности.................139
Глава Z Случай г-на Кирона...........................175
Глава 8. Образ тела и психосоматические закономерности
детства. Медицинская реклама, связанная с кожей......188
Глава 9. Патомимии: поражения на коже,
вызванные самоповреждением...........................208
Глава 10. Рассказ Франца Кафки
«В исправительной колонии»: Супер-Эго и кожа.........228
Глава 11. Взаимосвязь между тем,
что слышит психоаналитик и что видит дерматолог......236
Глава 12. Псориаз: Отец, разве ты не видишь, - я горю!
(Кожа и взор)........................................258
Литература...........................................272
Я посвящаю эту книгу Эстер, Алехандре и Аналъе, любовь
и понимание которых было ровно в том количестве, какое
нужно мне для полного благополучия
Когда я поставил своей задачей пролить свет на то, что люди скры-
вают, не посредством гипнотического принуждения, а лишь внима-
тельно наблюдая за тем, что они сами говорят и показывают, я счи-
тал эту задачу более трудной, чем она оказалась в действительности.
Имеющий глаза, чтобы видеть, и уши, чтобы слышать, легко убеж-
дается в том, что ни один смертный не в состоянии сохранить сек-
рет в тайне. Тот, чьи губы молчат, выдает себя кончиками пальцев;
из всех пор просачивается предательство. И потому эта задача по осо-
знанию наиболее скрытого в душе очень даже разрешима.
(Freud, 1905d, р. 77-78)
Чтобы судить о человеке, надо, по крайней мере, проникнуть в тай-
ники его мыслей, страданий, волнений. Проявлять интерес только
к внешним событиям его жизни - это все равно, что составлять хроно-
логические таблицы, писать историю на потребу и во вкусе глупцов.
(Нопогё de Balzac, 1831, р. 88)
9
Благодарности
Я хотел бы поблагодарить моих испанских друзей за предоставлен-
ную возможность ежегодно посещать их удивительную страну: д-ра
Gerardo Gutierrez, д-ра Eduardo Chamorro, д-ра Victoria Serrano Noguera,
д-ра Juan Rodado Martinez и д-ра Lourdes Sanchez Garcia (психоанали-
тиков); д-ра Jose M. Lopez Sanchez (психиатра); д-ра Jose Zurita (пси-
хотерапевта); д-ра Emilio Suarez Martin, д-ра Enrique Herrera Ceballos
и д-ра Carmen Brufau (дерматологов).
Я хотел бы поблагодарить д-ра Javier Ubogui, исключительного
дерматолога, за его щедрую, дельную помощь и глубокое понима-
ние. Его помощь была неоценимой в целом, но особенно при рабо-
те над главой 11, которую он помог написать и для которой он пре-
доставил клинический материал и фотографии.
Я хотел бы поблагодарить моих родителей, которые являются
примером для меня даже сегодня и которые всегда оказывали мне
поддержку.
Также я хотел было поблагодарить:
Д-ра Fernando Stengel, д-ра Juliana Forster Fernandez и д-ра Miguel
Fridmanis (дерматологов) за их неизменное доверие; Персонал в Pso-
riahue, которые разделяют междисциплинарную работу со мной:
д-ра Miriam Saposnik, д-ра Maria Laura Garcia Pazos (дерматологов),
д-ра Irene Dabbah (психиатра и психоаналитика), лицензированных
специалистов Patricia Mirochnik, Monica Czerlowski, Eugenia Melamed
(психоаналитиков) и проф. Alicia Lago (эвтониста); моих коллег про-
фессоров кафедры психосоматических заболеваний в UAI, которые
помогли мне написать главу о привязанности: специалистов Alicia
Monder, Monica Czerlowski и Monica Santcovsky (психоаналитиков);
Национальный фонд псориаза (США), который всегда поддержи-
вал научную работу для того, чтобы помогать больным псориазом;
Mariela Tzeiman и д-ра Federico Bianchi, которые помогли мне с диа-
граммами и графиками, а также д-ра Silvio Litovsky, который помог
11
Благодарности
мне с переводом некоторых медицинских слов; Vivian Gerome и Va-
leria Segura, приложившие много усилий, чтобы следовать всем мо-
им инструкциям, и много помогавшие мне с этой книгой; проф. Vi-
cente Galli и flrpzAlcira Mariam Alizade (психоаналитиков), с любовью
поддержавших меня.
Об авторе
Хорхе К. Ульник - доктор медицинских наук, имеет степень фи-
лософии в университете Гранады (Испания) и в университете
Буэнос-Айреса (Аргентина); является действительным членом
Международной психоаналитической ассоциации, а также тре-
нинг-аналитиком и супервизором Аргентинской психоаналити7
ческой ассоциации.
Является профессором психосоматики в Школе психологии
при Universidad Abierta Interamericana (UAI) и штатным преподава-
телем в аспирантуре при University Renee Favaloro в Буэнос-Айресе.
Получил должность профессора по результатам международно-
го конкурсного экзамена в «Programa Cdtedra Fundacion BBVA» (2000).
С тех пор он ежегодно приглашается в Испанию и Португалию. В Ис-
пании он является профессором в области психосоматики при под-
готовке к степени магистра в психоаналитической психотерапии,
Complutense University (Мадрид), профессором в магистратуре гума-
нистической интегративной психотерапии, Galene Institute (Мадрид),
почетным профессором Отделения обучения и психотерапии, Анда-
лузской службы здравоохранения (Гранада) и ежегодно принима-
ет участие в качестве лектора в цикле «Кино и психоанализ», орга-
низованном Cajamurcia Foundation в Мурсии. В Португалию он был
приглашен для чтения лекций в Porto Psychoanalytical Institute, Пор-
тугальском психологическом обществе, Лиссабонском университе-
те и Лиссабонском психоаналитическом институте.
Организует междисциплинарные команды, особенно в облас-
ти дерматологии и участвует в них. Является директором Psoriahue
Medical Center (междисциплинарная медицина в комплексном ле-
чении псориаза и витилиго). Является членом редакционного со-
вета Archivos Argentinos de dermatologia и Dermatologia Argentina.
Является автором 22 опубликованных работ, 18 учебных букле-
тов для университета, 5 книжных глав и двух книг: «Monogrdfico
13
Об авторе
de Medicina Psicosomdtica» (ред. Virgen de las Nieves, Гранада, 2002)
написана в соавторстве с Jose Maria Lopez Sanchez и членами СЕРА
(Аргентина) и UDyP (Гранада, Испания); «El psicondlisis у la piel»
(ред. Sintesis, Мадрид, 2004) является испанской версией этой кни-
ги. Имеет частную психоаналитическую практику в Буэнос-Айресе
(Аргентина).
Предисловие
Написание предисловия к книге Хорхе Ульника, которую читатель
держит в руках, - задача не только приятная для меня, но и деликат-
ная. Я не являюсь экспертом в той области, которой посвящена кни-
га - кожа и ее расстройства, - но, с другой стороны, с Хорхе меня свя-
зывает недавняя, но самая настоящая дружба. Мне не хотелось бы,
чтобы первое дискредитировало мои слова, а последнее произво-
дило впечатление, что я ослеплен нашей дружбой (я не вижу в этом
ничего плохого само по себе, за исключением случаев, когда дело
касается написания вводных критических комментариев к книге).
Является ли эта книга введением в сравнительно новую и, не-
сомненно, очень конкретную тему, адресуясь к тем людям, которые
мало что знают об этом? Или это, скорее, прогрессивный исследо-
вательский проект, полезный, прежде всего, тем специалистам, ко-
торые уже имеют некоторый опыт и знакомы с проблемой кожи?
Я могу с уверенностью сказать, что книга является и тем, и другим.
Это не только великолепный источник информации и вдохновения
для начинающих, но еще и хорошо документированное, добросо-
вестное и комплексное исследование с обильным и разнообразным
клиническим материалом для специалистов.
Читая книгу, я жаждал встретить специальную главу о психоте-
рапии больных кожными заболеваниями, методологически и техни-
чески точную, с развернутым описанием некоторых случаев. Весьма
вероятно, что в своем деятельном уме Хорхе уже мечтает и проду-
мывает такую главу. В противном случае, я стал бы в один ряд с те-
ми, кто взывает к работе такого рода.
А теперь я приглашаю читателя взглянуть на некоторые аспекты
работы и ее автора, которые, на мой взгляд, заслуживают внимания.
Важный теоретический вклад Хорхе - прежде всего, пересмотр
взглядов авторов, начиная с Фрейда. Мы заново открываем у Фрей-
да нескольких прямых и косвенных ссылок, которые задают порядок
15
Кожа в психоанализе
и позволяют категоризировать понятия по теме кожи. Добросовест-
но и тщательно Хорхе разбирает все, что Фрейд говорит о природе
и функции кожи, обозревая все его работы, от «Проекта научной
психологии», написанного в 1895 г., до «Очерка психоанализа», дати-
рованного 1938 г. Эта работа важна, прежде всего, своей ясностью.
В книге обсуждается также вклад Дидье Анзьё (общая с мате-
рью кожа; функции Эго-кожи; уровни символизации и пять типов
логики, соответствующих этим уровням, которые Хорхе вводит
и иллюстрирует случаями из клинической практики, а также ли-
тературными произведениями и фильмами; важная роль мазохиз-
ма как «покрывающего страдания» и т. д.) и длинный список психо-
аналитиков, которые в той или иной мере обращались к теме кожи.
Читатель должен быть готов к тому, чтобы вместе с Хорхе позна-
комиться с рядом авторов. Я не знаю, насколько полон их список;
скорее всего, нет; но по прочтении книги я ощутил себя достаточ-
но хорошо подготовленным и информированным. Меня особен-
но впечатлили экспрессивная функция кожи (впервые описанная
Роберто Фернандесом) и вклад - на мой взгляд, свежий и актуаль-
ный - такого известного своим единомыслием с Фрейдом автора,
как Макс Шур.
Что касается толкования Розенфельдом известной повести «Ша-
греневая кожа», то этот комплекс я считаю содержательным и ин-
тересным, хотя такого я не могу сказать о той методологии, с кото-
рой он подходит к истории, являющейся продуктом традиционной
культуры и потому должной изучаться в своем собственном кон-
тексте. Тем не менее данная тема, то есть методологический под-
ход к этим сокровищам нашей разговорной культуры, - это совсем
другой вопрос, и я не сомневаюсь в том, что Хорхе сможет обнару-
жить там по-настоящему значимый материал, лежащий в русле его
исследования.
Нас также впечатляет собственный вклад самого автора: его доб-
росовестный пересмотр предшественников. Он никогда не скрыва-
ет источников своих идей и дословно воспроизводит их; он выносит
их на передний план, при этом он превращает эти идеи в собствен-
ные, закладывая их в фундамент своего образа мыслей и действий.
Рассматривая теорию с этой стороны, мы находим в книге отчет-
ливый комплекс взглядов на кожу: кожа как источник, кожа как объ-
ект, кожа как защита и как точка доступа, как оболочка и как источ-
ник заражения, кожа «одна на двоих» в отношениях с матерью, кожа
как покров и как поддержка, как защитная оболочка, представлен-
ная «второй кожей», как демаркация собственной идентичности
16
Предисловие
человека, как место запечатления невербальных воспоминаний,
как токсичная оболочка и т.д. Кроме того, представлена интерес-
ная идея: о влиянии психики на тело было известно всегда, однако
менее известно (кроме ингибирующих или депрессивных последст-
вий серьезных соматических состояний) влияние тела на психику,
в частности, влияние кожи на психику. Эта идея развивается на про-
тяжении всей книги.
В пространстве теоретических вкладов автора - это впечатли-
ло меня более всего - лежит его интерес к смыслу. Авторитетные
в мире психосоматики фигуры ввели структурную точку зрения
(психосоматическая структура), которая, так сказать, «приговори-
ла» пациента (страдающего от симптомов, считающихся психосо-
матическими) к диагнозу «психосоматическая личность», которая
прежде считалась обладающей высоким уровнем обобщения и, я бы
добавил, сегрегации.
Хорхе не принадлежит к этой группе теоретиков. Каждый па-
циент интересен ему своей индивидуальностью, своей историей,
семейными фразами, повлиявшими на него, материальной функ-
циональностью их симптомов и т.д. Его всегда интересует смысл
каждого случая зуда, каждого пятна, каждой чешуйки эпидерми-
са. И, возможно, на этом пути, выходя за рамки диагностического
метода, на который ссылается, он пытается ввести в сферу симво-
лизации пациента, который не только страдает, но обладает опы-
том и умениями. В тексте Хорхе много пациентов. Через каждые
несколько абзацев появляется человек, который рассматривается
очень пристально, в жизни которого интересно всее: его имя, про-
звища, под которыми он известен другим людям, его одежда, его
представления о рекламной продукции, его наивность в отноше-
нии всевозможных лечебных средств от его болезни...
Тем не менее Хорхе не останавливается на достигнутом. Он идет
дальше, чтобы найти пациентов в более широком мире: в детских
рисунках, в известных персонажах мультфильмов, в популярных
историях, в литературе и в кино. Неожиданно эти хорошо извест-
ные символы начинают восприниматься с точки зрения кожи (ко-
жа-броня, кожа как место для изящных или брутальных надписей,
кожа, используемая для демонстрации и сокрытия чего-то и т.д.).
Мы обнаруживаем это у Перро, Бальзака, Кальвино и Кафки. В са-
мом деле нельзя не отметить богатство представления кожи в язы-
ке. В этом, очевидно, нет заслуги Хорхе, но то, что на самом деле
является его заслугой, - это обилие примеров, раскрывающих под-
линные сокровища нашего языка. Легко заметить, что постоянное
17
Кожа в психоанализе
упоминание кожи в хорошо известных и всем знакомых фразеоло-
гизмах подталкивает нас к контакту с собственным телом.
Чтение этой книги вовлекает наше собственное тело. Этот эф-
фект совершенно отличен от того, что я испытываю, читая авторов,
которые говорят об абстрактном, бестелесном теле, чуждом пого-
ворок, шуток и детских песен, а также всего остального. Ощуще-
ние, которое я испытываю во время чтения, - ощущение присутст-
вия собственного тела - весьма необычно. Я не знаю, является ли
это следствием того, что говорит автор, или того, как он это гово-
рит. И я склонен считать, что таков его психоаналитический спо-
соб сообщения нам о том, что в данном случае представляет собой
тело и кожа.
Я бы не хотел обойти стороной настораживающий символичес-
кий характер некоторых клинических примеров автора, который он
приписывает симптомам и лечебным средствам. Возможно, это мое
ощущение связано с тем, что мне не хватает огромного клиничес-
кого опыта, которым обладает Хорхе. Но в любом случае, мне лег-
че от осознания того, что с помощью этих смелых интерпретаций
и вмешательств симптом и лечение встраиваются в смысловую цепь.
Мы уже говорили о том, что автор снова и снова решает задачу вы-
бора имени и наделяет значением то, что почти для всех нас, по-ви-
димому, является немым или непонятным (именно в силу отсутст-
вия смысла или, лучше сказать, возможных смыслов).
В книге Хорхе читатель откроет для себя то, с чем некоторые
из нас уже успели познакомиться в ходе его визитов в Мадрид и учас-
тия в работе Магистратуры по психоаналитической теории и пси-
хоаналитической психотерапии в университете Комплутенсе,- ка-
чество учителя. В связи с этим, я хотел бы прокомментировать то,
как автор представляет свои идеи, двигаясь по спирали. Он вводит
понятия постепенно, приводит клинические примеры, напоминает
о предшествующих понятиях, добавляет новые, приводит еще боль-
ше примеров из других областей и т. д. Таким образом ему удается
ввести нас в мир (мир кожи, ее природы и расстройств) необычай-
ной сложности. Кажется, что этот дидактический метод отчасти мы
воспринимаем уже во вступлении, когда автор перечисляет главы,
которые будут либо теоретическими, либо клиническими. Эти гла-
вы не сгруппированы: какие-то помещены в начале, какие-то в кон-
це, они чередуются в соответствии со стратегической линией.
Я всегда восхищался тем, как автор представляет в легкой и по-
нятной форме трудные для понимания аспекты «Проекта научной
психологии», сложность понимания которых стала для многих пси-
18
Предисловие
хоаналитиков причиной критики и отвержения. Всякий раз, говоря
о «Проекте...», ему удается уточнить его и сделать более доступным
для читателей. Я отсылаю читателя, например, к любому из этих за-
мечаний, разбросанных по всему тексту.
Еще одним аспектом его метода обучения является использова-
ние метафор, очень удачных с дидактической точки зрения. Я прос-
то процитирую два примера: 1) «портняжное зеркало», предлагае-
мое в качестве иллюстрации символической системы, посредством
которой субъект запечатлевает отражение, таким образом, оказы-
вая влияние на образ тела; 2) другим примером является понима-
ние печали как «разрыва» привязанности; он говорит о выскальзы-
вающей руке падающего в пропасть человека, когда остается связь
лишь с его образом, или, когда человек остается живым, пока он
верит в то, что другой его видит. Эта идея, на мой взгляд, наводит
на размышления, важные не только для понимания тех процессов,
в которых тело и кожа «должны быть тем, что видит другой», но так-
же для понимания аспектов процесса горевания в целом.
В отношении исследовательских способностей Хорхе отмечу
только две вещи. С одной стороны, как уже говорилось ранее, мы
знаем, что он всегда обращает внимание на частности, на особые
обстоятельства каждого наблюдаемого им субъекта, но при этом
он всегда ищет ссылки, которые позволят ему сделать обобщения.
В этом смысле, например, он предлагает типологии, которые об-
легчают осмысление и последующее вмешательство. Эти типоло-
гии присутствуют в каждой главе, более того, они даже могут лечь
в основу истинной классификации кожных заболеваний и страда-
ющих ими пациентов.
Исследовательский интерес Хорхе привел его к разработке добро-
совестного метода апробации и оценки проблемы соматических па-
циентов, рассматриваемых с точки зрения проксемий. В результате
то, что он говорит в шестой главе об аффективной дистанции, о фор-
мировании определенной пространственности, связанной с кож-
ными заболеваниями, имеет свои эмпирические корреляты в уже
упомянутом мною исследовании, совместную работу над которым
мы надеемся продолжить в Университете Комплутенсе в Мадриде.
Я понимаю, что одним из самых значительных результатов мно-
голетней работы Хорхе, а также важной причиной появления насто-
ящей книги является предложение к участию в совместной междис-
циплинарной работе дерматологов и психоаналитиков. Я считаю,
что в нашей области это предложение является весьма необычным
и перспективным. Многие аналитики интересуются гетероген-
19
Кожа в психоанализе
ной областью психосоматики, но лишь немногие (на самом деле
я не знаю, имеются ли таковые) говорят о возможности установле-
ния тесных отношений между дерматологами и психоаналитика-
ми. В последние годы этот аспект стал важной причиной его пре-
бывания в нашей стране, где разные команды дерматологов высоко
ценят его помощь. Я считаю, что главы 11 и 12 (в особенности кли-
нический случай, его анализ и междисциплинарные предложения
Хорхе) являются превосходной демонстрацией этой междисципли-
нарной заинтересованности.
Не могу не упомянуть о терапевте. В своей клинической рабо-
те, благодаря замечательному сочетанию осмотра и слушания, Хор-
хе все время пытается связать симптомы пациента нитями смысла,
тем самым содействуя процессу, который, будучи построен на твер-
дой теоретической основе, имеет ясную терапевтическую цель. Чи-
татель, имевший терпение дочитать до этого места, может убедиться
в том, что не только дружба была причиной написания этого пре-
дисловия, он может теперь, как и я, порадоваться хорошей книге,
написанной из интереса, пробуждаемого секретами, несчастьями,
переживаниями людей и достойного слов Бальзака, которыми от-
крывается книга.
Херардо Гутьеррес
Директор Магистратуры по психоаналитическим методам
психотерапии, Университет Комплутенсе (Мадрид)
Введение
С тех самых пор как я решил изучать медицину, меня интересовал
ее гуманистический аспект. Мне очень повезло, потому что, когда
я начал учебу, администрация Школы медицины впервые решилась
на что-то, о чем всегда говорили, но никогда не пытались исправить;
речь идет о том, что для студентов-медиков неправильно начинать
изучение анатомии с трупов.
С самого начала первого года учебы нас обязали работать в боль-
нице в качестве медсестер и медбратьев, благодаря чему мы с само-
го начала пытались устанавливать контакт с пациентами. Таким об-
разом, я увидел роды задолго до вскрытия. Я учился делать уколы
непосредственно в ягодицу, а не в апельсины или подушку. В то же
время нахождение рядом с пациентами приблизило меня к челове-
ческим страданиям и дало понимание того, что в больничных па-
латах легкие переполнены слезами, которые изливаются внутрь,
что в тела пациентов вторгаются не только клетки, но также злые
родственники, что когда кожа пациентов жжет и зудит, она таким
образом жаждет объятий. Я также понял, что больные выздоравли-
вают, но потом возвращаются, потому что, если их печень, разру-
шенная алкоголем, может восстановиться, то их распавшиеся семьи,
умершие родственники, которые не были оплаканы должным об-
разом, их заброшенные дети уже никогда не восстановятся. В этом
случае их печень разрушается алкоголем снова. Больница являет-
ся местом, где происходят как трагедии, так и чудеса, куда многие
люди идут за излечением, но есть много других людей, которые
идут за наказанием. Это место, где пациенты не могут, и не долж-
ны подвергать сомнению лечение, потому что это было бы интер-
претировано как «предпочтение» ими болезни. Возможно, поэтому
я посвятил всю свою профессиональную жизнь психосоматике, пы-
таясь понять заболевания как особые переживания, которые впи-
саны в виде отдельных глав в людские истории жизни. Случайно
21
Кожа в психоанализе
или в силу какой-то мне неизвестной причины мой интерес к пси-
хосоматике привел меня в отделение дерматологии, где врачи очень
часто обращались за междисциплинарными консультациями. И по-
скольку кожа является эрогенной зоной par excellence, она также яв-
ляется входом и выходом для многих эмоций и ситуаций, которые
оставляют на нас свои отметины.
Эта книга - результат более чем пятнадцатилетней работы с дер-
матологами и с пациентами, имеющими кожные заболевания, в част-
ности, псориаз. Как это обычно бывает в междисциплинарной рабо-
те, особую трудность вызывает поиск общего языка и пробуждение
у коллег из разных областей интереса к общим для всех нас вопро-
сам. В этой связи какие-то главы этой книги будут представлять ин-
терес почти исключительно только для психоаналитиков и психо-
терапевтов. Другие главы, которые тоже ориентированы в область
психологии, но более легко читаемы и относятся скорее к клиничес-
кой работе, будут более интересны врачам и дерматологам.
В первой части книги, которая похожа на эссе, я попытался ис-
следовать и обобщить все ссылки, найденные мной в работах Фрей-
да, Дидье Анзьё и других аналитиков. Я говорю главным образом
о первых трех главах: «Кожа в работах Фрейда», «Дидье Анзьё: Я-ко-
жа» и «Вклад других психоаналитиков и психиатров в решение проб-
лемы кожи и психоанализа». Это не просто резюме, но «путешест-
вия» по тем дорогам, которыми следовали разные авторы. Двигаясь
по этим дорогам, я словно наблюдаю пейзаж за окном, я перемежаю
это движение собственными комментариями, предлагаю примеры
из собственной клинической практики и пытаюсь проиллюстриро-
вать и разъяснить идеи каждого автора с помощью цифр, графиков
и фотографий, которые я счел достаточно показательными. В неко-
торых местах мне с трудом удавалось отделять собственную интер-
претацию авторских текстов от моих более ранних размышлений.
Этим объясняется то, что даже там, где нет дословного цитирования,
я использую библиографические ссылки, характерные для дослов-
ных цитат (автор, год и номер страницы). Я сделал это специально,
чтобы читатель, особенно заинтересовавшийся определенной те-
мой, мог легко найти те исходные идеи, из которых произошли мои
размышления, они часто выходят за рамки того, о чем говорил ав-
тор рассматриваемого произведения.
В книге есть также теоретическая часть, в которой я попытался
проанализировать с психоаналитической точки зрения глубинное
содержание современных теоретических представлений о коже, до-
бавив вклады других дисциплин, таких как теория привязанности
22
Введение
и проксемика. Эту часть можно найти главным образом в главах 4,
6,8 и 10: «Кожа и уровни символизации: от Я-кожи к мыслящему-Я»,
«Размышления о привязанности», «Образ тела и психосоматические
закономерности детства. Медицинская реклама, связанная с кожей»;
и «Рассказ Франца Кафки „В исправительной колонии": Супер-Эго
и кожа». Главы, посвященные главным образом клиническим слу-
чаям, также содержат теоретические соображения о коже и взоре,
о симбиотических отношениях и многих других интересных темах.
Наконец в книгу включена также клиническая часть, которая
неявно присутствует во всех главах, но особенно - в главах 5, 7,9,11
и 12: «„Мне это помогает": эффективность символов и эффект пла-
цебо», «Случай г-на Кирона», «Патомимии: поражения на коже, вы-
званные самоповреждением», «Взаимосвязь между тем, что слышит
психоаналитик, и что видит дерматолог» и «Псориаз: Отец, разве ты
не видишь, - я горю! (Кожа и взор)». Я полагаю, что главы 5,6,9 и 11
будут особенно интересны тем, кто хотел бы работать междисцип-
линарно: это могут быть клиницисты, дерматологи или врачи, по-
святившие себя другим специальностям.
Я хотел бы подчеркнуть, что клиническая работа является моей
главной целью. Любые мои усилия по написанию этой книги будут
напрасны, если они не будут способствовать пониманию, интерпре-
тированию, сопровождению и смягчению страдания, переживае-
мого пациентами в своей душе и отображающегося на их коже. Это
страдание, подобно психическому страданию, минимизируется все-
ми средствами и может быть понято только теми, кто испытал его
или, по крайней мере, теми, кто анализировал его, не ограничива-
ясь одним только поверхностным любопытством.
Я надеюсь, что проделанный мною путь окажется полезным
для других «путешественников», и даже если какие-то из этих пу-
тей ведут в никуда, мы должны помнить, что удовольствие от путе-
шествия зависит не от одного только достижения конечного пункта
назначения. Каждый год, когда я посещаю Гранаду для проведения
семинара по психосоматике, между семинарами я люблю блуждать
по Albaicin, старому Аравийскому району с лабиринтом узких уло-
чек. И если бы однажды я не заблудился так, что не смог найти путь
назад, я бы так никогда и не обнаружил маленький парк (название
которого я не могу вспомнить) с небольшим балконом, с которого
открывался один из чудеснейших видов на Альгамбру, не заслоня-
емую туристами.
Глава первая
Кожа в работах Фрейда
В ряде работ Фрейд прямо указывает на свойства кожи и даже за-
ходит так далеко, что придает ей статус «эрогенной зоны par excel-
lence», он говорит о коже не только как об органе, не только о ее эро-
тизме, но также о функциях и заболеваниях кожи, о вызываемых ею
влечениях, о прикосновениях и их значимости, о контакте в целом
и о связанных с ним инфекциях, о взаимосвязи кожи и идентичнос-
ти и, наконец, об Эго и функциях установления границы, покрова,
защиты и восприятия. Все эти упоминания о коже и ее функциях
будут систематизированы в следующих разделах:
• Кожа как эрогенная зона.
• Связь кожи и ее функций с бессознательным.
• Потребность в прикосновениях и кожа как источник и объект
этой потребности.
• Контакт как основная идея. Контакт и инфекция.
• Кожа как кортикальный слой: функции установления границы,
покрова, защиты и восприятия.
• Указания на кожные заболевания, их интерпретация или арти-
куляция связи с психическими фактами.
Все эти темы, как правило, не исключают друг друга; некоторые ци-
таты и соображения могут быть отнесены более чем к одному разделу.
Тем не менее легко заметить, что организация информации по раз-
личным разделам есть просто дидактический прием, цель которо-
го - прояснить и облегчить чтение, а также расширить поле анализа.
Раскрывая каждый из разделов, мне важно было вывести на первый
план основную тему, переформулировать некоторые цитаты из работ
Фрейда, а также отметить ряд соображений, возникших в ходе тео-
ретического рассмотрения. Кроме того, я рассмотрю клинические
случаи и примеры, которые, как мне кажется, имеют место при из-
учении этих тем в клинической практике и в повседневной жизни.
24
Кожа в работах Фрейда
Кожа как эрогенная зона
Согласно Фрейду, кожа является эрогенной зоной par excellence (Freud,
1905а, р. 169). Эта гипотеза вытекает из психоаналитической кли-
нической практики, главным образом из исследования истерии, хо-
тя Фрейд также ссылается на эту тему, анализируя повседневную
жизнь, а также обсессивные неврозы и психозы. В повседневной
жизни, представление о коже как о привилегированной эрогенной
зоне возникает в ходе исследования инфантильной сексуальности
и выражения аффекта.
Исследование инфантильной сексуальности
Изучая жизнь младенца, Фрейд обнаружил, что кожа может возбуж-
даться или сама может являться источником сексуального возбуж-
дения в результате различных воздействий, таких как:
• подмывание и подтирание ребенка при пользовании туалетом
(Freud, 1905а, р. 187);
• воздействие глистов, грибка и ран (ibid., р. 188);
• ритмичное механическое встряхивание тела (ibid., р. 201);
• возня или борьба со сверстниками (ibid., р. 202);
• аутоэротическое действие, связанное с сосанием пальца (ibid.,
р. 179-180);
• выражение эмоций (Freud, 1905b; р. 286);
• телесные наказания и болезненная стимуляция (Freud, 1905а,
р. 193);
• тесный контакт с телом матери (Freud, 1909а, р. 111);
• тепловые раздражители (Freud, 1905а, р. 201);
• воздействие взгляда, под которым кожа - это объект (ibid., р. 169);
• конституциональная локализация удовольствия, получаемо-
го от кожного контакта, а также от разных зон эпидермиса, вы-
зывающих определенное количество удовольствия, связанно-
го с возбуждением, характерным для аффективных состояний
(Freud, 1907, р. 133; 1909а, р. 111);
• инстинктивное побуждение к установлению контакта с другим
или потребность в контакте кожей (Freud, 1905а, р. 169 [снос-
ка]; 1909а, р. 111).
Читателю, не знакомому с психоанализом, нужно пояснить, что все
вышеупомянутые переживания становятся источником сексуально-
го возбуждения, поскольку они приводят к усилению возбуждения
25
Глава первая
(Фрейд называл это эрогенностью), для которого биологические по-
требности - отнюдь не исключительная область его проявлений, хо-
тя сексуальность является не целью такого усиления возбуждения,
а частью того, что Фрейд называл общим течением полового влечения.
Исследования истерии
Понятие эрогенной зоны возникло, когда Фрейд назвал «истеро-
генной зоной» ту область тела, стимулирование которой вызывало
истерический приступ. «Значимость эрогенных зон как аппаратов,
подчиненных гениталиям, и как их субститутов среди всех психо-
неврозов наиболее четко можно видеть при истерии; но это не озна-
чает, что эта значимость меньше при других формах заболеваний»
(Freud, 1905а, р. 169)*. При истерии ощущение кожей давления или бо-
ли может соответствовать мыслям, пробуждаемым или возбуждае-
мым физическим контактом. Ощущение контакта или участок кожи
может стать местом сосредоточения и отправной точкой истеричес-
ких болей в силу их ассоциациативной связи с «интерпретируемы-
ми» (Freud, 1883-1895) воспоминаниями и чувствами, связанными
с сексуальным желанием, которое может быть либо у самого инди-
видуума, либо у кого-то еще. Это может быть одной из причин его
последующего вытеснения. Благодаря такой «интерпретации» хра-
нящихся в памяти ощущений контакта, в бессознательном проис-
ходит уравнивание контакта в целом и полового или генитального
контакта (Freud, 1883-1895). Таким образом, истерический при-
ступ похож на непосредственное действие инфекции, потому что,
прикасаясь к истерогенному месту, мы провоцируем непроизволь-
ную реакцию: мы пробуждаем воспоминания, которые, в свою оче-
редь, вызывают целый ряд событий и идей, связанных с сексуаль-
ностью (Freud, 1896).
Эрогенные зоны - в частности, относящиеся к ним слизистые
оболочки - могут вести себя как гениталии и при половом возбуж-
дении могут быть источником новых ощущений, «изменений в ин-
нервации» или таких процессов, которые даже сравнимы с эрекцией.
Хотя лучше всего этот феномен распознается при истерии, невроза-
ми он не исчерпывается и может быть также обнаружен при других
заболеваниях; «просто в других случаях это явление менее узнава-
емо (чем при истерии), ибо тогда (при обсессивном неврозе и пара-
нойе) формирование симптомов происходит в тех областях психи-
* Все цитаты из работ Фрейда приводятся по: Strachey J. Standard Edition.
26
Кожа в работах Фрейда
ческого аппарата, которые в большей степени удалены от центров,
отвечающих за соматический контроль» (Freud, 1905а, р. 169).
Мария, пациентка, поступившая в больницу общего профиля,
страдает от хронической язвы на одной из ее конечностей. Меня при-
гласили принять участие в совместной консультации, поскольку ее
лечащих врачей беспокоило неблагоприятное развитие состояния.
Пациентке 46 лет, она - девственница, страдает ожирением, харак-
тер - инфантильный. Она всегда хотела стать балериной. Ее отец был
фармацевтом, заботился о ее здоровье и опробовал на ней некоторые
новые лекарства, появляющиеся на рынке. Однажды, когда ей было
13 лет, она повредила ногу во время танцевального выступления; отец
лечил рану, опробуя новые антисептики и перевязочные материалы.
Посреди интервью в палату вошла медсестра, чтобы сделать пе-
ревязку; я решил остаться и посмотреть, как она это будет делать.
В момент, когда медсестра наложила на рану антисептик, который
стал жечь, пациентка откинула голову назад и с выражением явной
радости и боли воскликнула: «Аааа! Это кайф!». Потом я вспомнил
фрейдовское определение истерии как патологии, при которой преоб-
ладает обращение аффекта в свою противоположность. Хотя он имел
в виду появление отвращения там, где должно было быть сексуаль-
ное возбуждение, мы аналогичным образом можем рассматривать
как обращение аффекта реакцию, внешне выглядящую как оргазми-
ческая там, где имеет место боль. Другими словами, было очевидно,
что язва представляла собой такое поражение на коже, которое ве-
ло себя подобно женским гениталиям.
Обсессивный невроз
При обсессивном неврозе значимость эрогенных зон в качестве сурро-
гатов гениталий не столь очевидна, как при истериии. Тем не менее
анальная зона играет доминирующую роль. Что касается остальной
части кожи, то новые цели, создаваемые влечениями чрезвычайно
своеобразны. Мы знаем, что компоненты боли и безжалостности
в половом инстинкте, для которых соответствующей эрогенной зо-
ной является кожа (Freud, 1905а), имеют первостепенное значение.
Психоз
Шребер считает свою кожу гладкой и мягкой, что типично для жен-
ского пола, и, сдавливая любую часть своего тела, он может ощу-
щать у себя под кожей женские «нервы сладострастия», особенно,
27
Глава первая
если в момент сдавливания он думает о чем-то женственном. Это
означает, что сдавливание или какое-либо иное воздействие на ко-
жу придает этому действию значение изменения пола. Это важно,
поскольку мужчины с кожными заболеваниями должны, как жен-
щины, использовать кремы, а женщины для того, чтобы скрыть по-
вреждения на коже, как правило, перестают использовать женскую
одежду и начинают носить «мужскую» (например, в случае псориа-
за: брюки, длинные рукава, рубашки с воротником и т. д.).
Выражение эмоций
Кожа тесно связана также с выражением эмоций. Фрейд утверж-
дает, что из всех прочих физических изменений, являющихся час-
тью выражения эмоций, кровенаполнение кожи является приме-
ром воздействия психического на организм (Freud, 1905b, р. 286).
Кроме того, как видно в следующем списке, есть способы выраже-
ния, в которых указание на кожу используется в качестве ссылки
на эмоции. Вот несколько указаний на кожу или на вызванные ко-
жей чувства, используемых для выражения идей, обобщенных сле-
дующим утверждением: кожа служит выражением эмоциональных
настроений:
• Страх, волнение или шок: У меня мурашки по коже (пилоэрек-
ция);
• Недоумение: Я застыл, я онемел (сужение сосудов и бледность);
• Смущение: Я покраснел (расширение кровеносных сосудов лица);
• Ярость: Я покраснел от гнева (расширение кровеносных сосу-
дов);
• Повышенная чувствительность и раздражительность: Горя-
читься;
• Нервозность или страх: Мои волосы встали дыбом (пилоэрек-
ция).
Кожа как средство выражения характера контакта:
• Абстрактный контакт: «Носиться с идеей», лелеять или играть
с идеей, или наслаждаться идеей;
• Эмоциональный контакт: Это тронуло мое сердце;
• Агрессивный контакт: «Касание!» (Используется в фехтовании);
ткнуть пальцем в кого-то;
• Сексуальный контакт: Целоваться и обниматься, сойтись
с кем-то, щупать кого-то, ласкать, обнимать;
28
Кожа в работах Фрейда
• Социальный контакт: Быть тактичным, иметь социальные
льготы, избегать любых соприкосновений (с законом).
Экспрессивная функция пота:
• Потеть над чем-то (работать или добиваться в чем-то успеха
с большим трудом);
• Доел.: В поте нутра своего (очень тяжело работать).
Экспрессивная функция рук:
• Жесткая рука (строго контролировать что-то);
• На руках (как карты на руках);
• Схватить на чем-то за руку (поймать за провинность);
• Рукопашный бой (противники находятся на близком расстоя-
нии друг от друга);
• Исполнить желание, «прикоснуться к небу руками», «мечта
ставшая реальностью».
Кожа, как символ идентичности:
• Любить (или не любить) конкретного человека; втирать ко-
му-то что-то неправильное;
• «Оказаться в шкуре Иуды», Иуда предатель; «шкура дьявола»;
• Кожа и кости (чрезвычайно худой);
• Спасти свою шкуру (спасти свою жизнь);
• Разобрать кого-то по кусочкам (сплетничать о ком-то).
Кожа как выражение идентификации:
• «Хотелось бы/не хотелось бы оказаться в вашей шкуре», оказать-
ся в положении другого человека.
Экспрессивная функция волос:
• «Он теряет волосы, но не свои уловки»; Старого пса не обучить
новым трюкам;
• «Бросать седые волосы на ветер», разбрасываться предостере-
жениями (делать что-то запретное или опасное, используется,
как правило, в сексуальном смысле);
• Это стоило мне нескольких седых волос (что-то вызывает проб-
лемы или беспокойство).
Кожа как выражение защиты или отсутствия таковой:
• «Нужно быть жестче» или «загрубеть» (приобрести опыт, что-
бы не быть чувствительным и уязвимым);
29
Глава первая
• «Она настолько хрупкая, что вам можно только смотреть на нее,
но не прикасаться» (Так говорят о тех, кто очень хрупок, все вре-
мя на что-то жалуется и постоянно напряжен);
• Где кулак, там и кость (так говорят о чем-то, что другой расце-
нивает как очень болезненное);
• Быть раздавленным, «лишиться кожи» (быть чрезвычайно
чувствительным, ощущать себя лишенным кожи, чувствовать
себя ранимым);
В заключение, вот некоторые цитаты из Фрейда, имеющие отноше-
ние к коже как эрогенной зоне и к эротической функции контак-
та, которые могут быть полезны читателю, интересующемуся дан-
ным вопросом:
1. Сосание пальца появляется уже в раннем детстве и может продол-
жаться в зрелости или даже сохраняться всю жизнь. Оно заключает-
ся в ритмичном повторении сосательного контакта ртом (или губа-
ми). Речь не идет о процессе приема пищи. Часть самой губы, языка
или любой другой доступной части кожи - даже большой палец но-
ги - могут быть использованы в качестве объекта, с которым реали-
зуется сосание (Freud, 1905а, р. 179-180).
2. Сексуальные проявления этой эрогенной зоны, относящейся к дейст-
вительным половым частям, составляют начало позднейшей «нор-
мальной» половой жизни. Благодаря анатомическому положению,
раздражению выделениями, мытью и вытиранию при гигиеническом
уходе и благодаря определенным случайным возбуждениям (вроде
вползания кишечных паразитов у девочек) ощущения удовольст-
вия, которые способны давать эти части тела, неизбежно обращают
на себя внимание ребенка уже в младенческом возрасте и будят по-
требность в их повторении. Если окинуть взором всю совокупность
имеющихся приспособлений и если принять во внимание, что меро-
приятия для соблюдения чистоты едва ли могут действовать иначе,
чем загрязнения, то нельзя будет отказаться от взгляда, что благо-
даря младенческому онанизму, от которого вряд ли кто-нибудь сво-
боден, утверждается будущий примат этой эрогенной зоны в поло-
вой деятельности. Действие, устраняющее раздражение и дающее
удовлетворение, состоит в трущем прикосновении рукой или несо-
мненно рефлекторном давлении сжатыми вместе бедрами. Послед-
ний прием применяется чаще всего девочками. У мальчика предпо-
чтение, оказываемое руке, указывает уже на то, какое значительное
добавление к мужской половой деятельности привнесет в будущем
влечение к овладеванию (ibid., р. 187-188).
30
Кожа в работах Фрейда
3. Но многие рассказывают как несомненный факт, что первые при-
знаки возбужденности в гениталиях они пережили во время драки
или борьбы с товарищами; при этом положении, однако, помимо об-
щего мускульного напряжения, оказывает действие также прикосно-
вение на большом протяжении кожи к противнику (ibid., р. 202-203).
4. Самая далекая от сексуального объекта зона, глаз, при условиях уха-
живания за объектом оказывается чаще всего в таком положении,
что возбуждается тем особым качеством возбуждения, повод к кото-
рому в сексуальном объекте мы называем красотой. Процессы сек-
суального объекта называются поэтому также «прелестями». С этим
раздражением, с одной стороны, связано уже наслаждение, с другой
стороны - следствием его является то, что сексуальная возбужден-
ность повышается или вызывается. Если присоединяется возбужде-
ние другой эрогенной зоны, например, нащупыванием руки, то полу-
чается такой же эффект, - с одной стороны, ощущение наслаждения,
усиливающееся сейчас же благодаря наслаждению от изменений «го-
товности», а с другой стороны - дальнейшее усиление сексуального
напряжения, скоро переходящего в вполне определенное неприят-
ное чувство, если ему не дается возможность доставлять еще на-
слаждение. Более ясен может быть другой случай, например, когда
у сексуально не возбужденного лица прикосновением раздражают
эрогенную зону, хотя бы кожу на груди у женщины. Это прикосно-
вение вызывает уже чувство наслаждения, но одновременно больше,
чем что бы то ни было, способно разбудить сексуальное возбужде-
ние, требующее нарастания наслаждения. В этом-то и заключается
проблема: как происходит, что ощущаемое наслаждение вызывает
потребность в еще большем наслаждении (ibid., р. 209-210).
5. При неврозе навязчивости самым замечательным становится значе-
ние импульсов, создающих новые сексуальные цели и, как кажется,
независимых от эрогенных зон. В наслаждении от подглядывания
и эксгибиционизма глаз соответствует эрогенной зоне; в составе бо-
ли и жестокости сексуального влечения ту же роль берет на себя ко-
жа, которая в отдельных местах тела дифференцируется в органы
чувств и модифицируется в слизистую оболочку как эрогенная зо-
на par excellence (ibid., р. 169).
Связь бессознательного с кожей и с ее функциями
Одним из этапов анализа отношений между кожей, бессознательным
и их функционированием может быть изучение «Толкования снови-
дений», «Тотема и табу» и работ по групповой психологии (в част-
ности, по феномену идентификации) и фетишизму.
31
Глава первая
Мы знаем, что деятельность бессознательного опосредствова-
на механизмами конденсации и смещения, возникающими между
предметным и словесным представлениями, кроме того, мы при-
выкли полагать, что эти артикулируемые мысли и фантазии могут
прорабатываться только психическим аппаратом. Вместе с тем су-
ществует большое количество гипотез в рамках психоаналитической
теории, опираясь на которые, Фрейд утверждал, что соматическое
может переплетаться с миром представлений, используя те же ме-
ханизмы, что и представления: например, когда он критически ис-
следует научную литературу по сновидениям, обусловленным сома-
тическими стимулами и соматическими источниками сновидений;
когда он описывает переживание удовлетворения и переживание
боли; когда он развивает концепцию влечений; или когда он опи-
сывает Ид. Эти утверждения он также выдвинул на передний план
в своей теории о чувствах, не способных быть бессознательными,
которые могут иметь свой «иннервационный ключ» в бессознатель-
ных представлениях (Freud, 1900b; Chiozza, 1980; Ulnik, 1990,2002).
Мы не должны забывать, что в письме Гроддеку в 1917 г. Фрейд пи-
сал, что «бессознательное действие оказывает глубокое пластичес-
кое влияние на соматические процессы, недоступные ни одному со-
знательному акту» (Freud, 1915b, прим. 6).
С этой точки зрения, можно сказать, что ассоциативные связи
сознания, - даже несмотря на то, что они были введены ради воз-
можности ссылаться на отношения между представлениями, - мо-
гут включать в себя также и физический контакт, делая его звеном
единой мыслительной цепи. Именно поэтому две части тела одного
человека или разных людей могут мысленно связываться после то-
го, как между ними произошел физический контакт. Ассоциативные
законы, которым они подчиняются, могут быть теми же, что управ-
ляют бессознательными репрезентациями. Например, девушка мо-
жет предстать перед своими друзьями в ореоле нарциссизма от од-
ного только прикосновения рукой к своему рок-кумиру. Она может
отказываться мыть эту руку, как будто желая превратить прикос-
новение в несмываемую татуировку.
Всего лишь одного физического контакта может оказаться до-
статочно, чтобы возродить или пробудить не только ощущение воз-
буждения, идеи и прошлые воспоминания, но также и новые ас-
социации. В бессознательном возможно уравнивание невинного
контакта и полового контакта. Отсюда выражение «ткнуть (в ко-
го-нибудь) пальцем», которое буквально означает контакт пальцем,
может быть истолковано как эротическое намерение.
32
Кожа в работах Фрейда
Толкование сновидений
Усиливающая и деформирующая мощь, с которой сновидение «за-
действует» тактильные раздражители, является доказательством
существования того, что бессознательно ощущается на уровне от-
ношений при столкновении с каждым стимулом сближения или раз-
деления, а на физическом уровне - при каждом контактном стиму-
ле, будь то ласка, першение, щипок, укол, сдавливание, боль, тепло
или холод. В примерах, приведенных Мори и цитированных Фрей-
дом при изучении им научной литературы по сновидениям, мож-
но видеть, что на бессознательном психическом уровне небольшой
кожный стимул может уравниваться с полным разделением, или на-
оборот, считаться гомологичным жестокости, сближению, сдержи-
ванию, интрузивному вторжению и т. д. Цитируемые Фрейдом при-
меры Мори парадигматичны:
Ему щекотали перышком губы и кончик носа. Во сне он видел страш-
ную форму пыток: на его лицо накладывается маска из смолы и за-
тем снимается вместе с кожей.
Ему слегка пощипывали шею. Во сне он видел, как ему ставят
горчичники, и думал о враче, который лечил его в детстве.
К его лицу подносили горячий, утюг. Во сне он видел, как водите-
ли проникли в дом и принудили обитателей дома отдать деньги, под-
жаривая им ноги в мангале с горячими углями (Freud, 1900а, р. 25).
Во сне, простое ощущение першения, пощипывания, тепла на коже,
чувство сближения с кем-то, отделение или контакт переводится,
переписывается и интерпретируется как отчуждение, жестокость,
сближение, объятие, агрессия или отделение кожи. Это может быть
объяснено связью между прикосновением и побуждением к жес-
токости, переживанием контакта как утраты защитного барьера
от стимулов, а также переживанием сепарации как утраты общей
со значимым другим кожи, охватывающей их обоих.
В своей работе «Инфантильный материал как источник сно-
видений» (Freud, 1900а, р. 189) Фрейд обращается к собственному
сновидению, которое побуждает его связать чешуйки эпидерми-
са со смертью. В этом сновидении, которое он назвал «сновидени-
ем о Судьбе», он надевает пальто на меху, после чего встречает трех
женщин. Одна из женщин потирает руки, как будто замешивает тес-
то для пельменей. Анализ сновидения обнаруживает, что эта жен-
щина представляет собой образ матери Фрейда, которая в детстве
пыталась поговорить с ним о смерти. Потиранием рук она показа-
ла ему отслаивающиеся черноватые чешуйки эпидермиса, симво-
33
Глава первая
лизирующие то, что все мы созданы из праха, и подтверждающие
то, что «ты - прах и в прах вернешься», что «ты всем обязан приро-
де смерти» (Freud, 1900а, р. 205)*.
Связывая элементы этого сновидения, затрагивая таким об-
разом самые фундаментальные вопросы личности, сексуальности
и смерти, Фрейд утверждает, что мы чувствуем близость нам наше-
го собственного имени так же, как мы чувствуем близость собствен-
ной кожи, и тем самым неявно подчеркивает неразрывную связь ко-
жи и идентичности. Во сне кожа представлена руками матери, ее
черноватыми чешуйками эпидермиса, а также пальто.
Слова матери пробудили во Фрейде сыновний комплекс, посколь-
ку она говорила о рождении человека и о его смерти. На Фрейда по-
влияли события, связанные с шутками вокруг его имени, которые
сработали как дневные остатки. Его сыновние привязанности об-
суждались и высмеивались, так что этот вопрос в тот момент был
актуален для него.
Несмотря на желание матери на живом примере объяснить сыну
теорию происхождения, Фрейд в детстве был явно не готов усвоить
это объяснение. Вместо этого образ чешуек эпидермиса сработал
как «преждевременный образ» (по Назьо), т.е. как образ, который
производит на ребенка впечатление, выходящее за пределы его ре-
цептивных способностей усваивать и осмыслять то, что он видит.
Такого рода переживания действуют как «потусторонний зов», по-
буждая человека отвечать, несмотря на то, что для ответа у него нет
абсолютно никаких средств. Когда нам не хватает слов или вообра-
жения, чтобы ответить на такого рода «зов», может появиться орга-
ническое поражение, как это происходит, например, когда мы по-
лучаем неожиданное и несправедливое уведомление о сокращении,
когда нас призывают соответствовать роли, с которой мы не в состо-
янии справиться, или когда мы сталкиваемся с огромным потоком
новостей, которых мы не ждали.
В этом сновидении чешуйки эпидермиса (о которых говорит сам
Фрейд) образуют связь с психическими представлениями. Они пре-
вращаются в символ кастрации и смерти (Freud, 1900а), поскольку
всякий объект, отделяющийся от тела, снова и снова обнаружива-
ет факт нашей уязвимости и, следовательно, нашу смертность и од-
новременную принадлежность к роду.
Хотя это сновидение вполне могло быть названо «сновидением
о пельменях» (мать Фрейда лепила пельмени), Фрейд ассоциировал
Согласно Стрейчи, это цитата из Шекспира.
34
Кожа в работах Фрейда
это слово с фамилией университетского профессора Knoedl («пель-
мень»), которому он был обязан своими познаниями в гистологии ко-
жи,- сам Фрейд называет свой сон «сновидением о Судьбе», посколь-
ку это название больше соответствует сверхъестественному эффекту,
произведенному сном. Представители судьбы парки (мойры) - это
три мифические сестры, они прядут и пропускают через свои руки
жизни смертных. Они держат в своих руках, соответственно, рож-
дение, брак и смерть, и они отмеряют жизнь каждого человеческого
существа нитью, которую выпрядает первая сестра, навивает вторая
и отрезает, когда придет время, третья сестра. Эти три божества зо-
вутся Клото, Лахесис и Атропа. Дочери ночи, они дают во владение
смертным добро и зло и наказывают людей и богов за проступки. Ге-
сиод утверждает в «Теогонии» (Bozal, 2002), что гнев богинь ужасен,
когда они обрушивают его на всех грешников, прежде чем исполнить
свое жестокое наказание. Три женщины часто появляются в снови-
дениях, например, в сновидении об инъекции Ирме.
Ввиду сомнения в идентичности и интересу к появлению че-
ловека на свет, вероятно, объяснения матери и демонстрация ею
рук с черноватыми чешуйками эпидермиса могли вызвать у Фрей-
да не только тревогу, но и переживание того, что его жизнь в ру-
ках матери, предстающей подобно Клото на картине Гойи, держа-
щей в руках маленького человечка, связанного по рукам ею самой.
Судьбу, ожидающую этого человека, хранит Атропа, судьба неот-
вратима, поскольку «ты обязан Природе смертью». Вполне возмож-
но, что если бы Фрейд не создал этот сон, он бы страдал тогда от по-
ражения в каком-нибудь органе.
Это критически важный вопрос в дерматологической клиничес-
кой практике, так как ответ на него может объяснить тревогу, столь
обычную почти для всех людей, связанную с потерей чешуек эпи-
дермиса. Эта тревога может быть связана не столько с «заимство-
ванным» значением некоего уравнивания потерянной кожи с фе-
калиями или с любым другим догенитальным объектом, сколько
с более верным значением, согласно которому качество отслаива-
ния и падения, статус сброшенной кожи как «утраченного объек-
та» плюс подразумеваемая биологическая реальность (последний
слой кожи образован мертвыми клетками) придают чешуйкам зна-
чение объекта влечения с тем же символическим и эрогенным уров-
нем фекалий, груди или мочи.
Вот вопрос, который наполнял тревогой пациентку, страдающую
псориазом: она дошла до отчаяния, когда заметила, что колония му-
равьев обосновалась в ее ванной комнате, муравьи питались чешуй-
35
Глава первая
ками эпидермиса, она обмерла. Ей представилось, будто она смот-
рит на то, как насекомые пожирают ее тело, - чешуйки эпидермиса
воспринимались ею как своего рода «останки».
Другой пациент испытал приступ тревоги и плача, когда за-
шел в кабинет (где он три раза в неделю посещал сеансы фототера-
пии) и увидел чешуйки эпидермиса на полу, - свидетельство того,
что до него здесь был другой пациент. Медсестра, которая обычно
присматривала за ним, в тот день отсутствовала, поэтому тревога
его и жалоба на неряшливость замещавшей медсестры сначала ин-
терпретировались как реакция на отвержение - его расстроило от-
сутствие медсестры-матери, которая всегда присматривала за ним.
Пациент упорно отрицал влияние на него этого факта, приписывая
мучительное травматическое воздействие самим чешуйкам эпи-
дермиса. К всеобщему удивлению, на следующую сессию он пришел
с сильнейшим конъюнктивитом, появление которого он связывал
с созерцанием чешуек эпидермиса. Когда же, наконец, было призна-
но, что, по-видимому, в чешуйках эпидермиса, действительно было
что-то волнующее его, он вспомнил, что его мать, которая страда-
ла от псориаза, не позволяла себе принять помощь; она отказалась
от консультаций и лечения и по всему дому все время оставляла по-
сле себя чешуйки эпидермиса, свидетельствовавшие о ее присутст-
вии и болезни. Созерцание чешуек стало резким свидетельством
присутствия больного тела матери, которая не позволяла себя ле-
чить (этот пример упоминается также в главе 11).
Тотем и табу
Изучение «Тотема и табу» позволяет углубиться в психологические
механизмы магии и мифологических верований. Это именно то, с по-
мощью чего мы можем оценить наиболее ясно то, что контакт меж-
ду двумя людьми - это контакт двух представлений и что именно
в таком виде этот контакт прорабатывается посредством бессозна-
тельных механизмов. В той же мере, в какой ассоциации или «кон-
такт» между представлениями является первостепенно значимым
в психическом функционировании, в социальной сфере первосте-
пенно значимым оказывается заражение и контакт между людьми
и вещами. «Тотем и табу» Фрейда главным образом будет анали-
зироваться в контексте проработки вопросов контакта, заражения
и влечения к прикосновению. Тем не менее в данном разделе будут
также рассматриваться некоторые общие идеи, касающиеся кожи
и функционирования сознания.
36
Кожа в работах Фрейда
Отчеты и описания различных действий, превращающих индиви-
да в табу, основаны на некоем контакте, будь то любовь или агрессия:
Среди Monumbos из немецкой Новой Гвинеи считается, что всякий
убивший на войне врага становится, таким образом, «нечистым»
<.,. > Он ни к кому не может прикоснуться, - даже к своей жене и де-
тям (Freud, 1912-1913, р. 40).
<...> Всякий, кто прикоснулся к умершему вождю, становится
нечистым на десять месяцев (ibid., р. 52).
Закон, действующий в мифологии, согласно которому почитаемое
когда-то становится отвергаемым и презираемым после победы
над ним (Freud, 1912-1913), также может быть применен и к коже,
поскольку атавистическое отвержение, перенесенное пациентом
с кожным заболеванием и качество нечистоплотности, приписы-
ваемое ему в силу зримости его поражений, - это всего лишь про-
тивоположность кожи былых времен, когда ей были присущи без-
упречность, привлекательность и трогательность: кожа ребенка,
кожа юности, кожа женщины, кожа наготы. Чем безупречнее кожа
как идеал или как источник шарма и сексуальной привлекательнос-
ти, тем непристойнее оказывается болезнь. В магии порчи, основой
которой является ассоциация по смежности, происходит следующее:
Вещи становятся менее важными, нежели идеи этих вещей: все,
что происходит с последними, неизбежно происходит и с первыми.
Подразумевается, что отношения, поддерживаемые между идеями
вещей, в равной степени поддерживаются и между самими веща-
ми. Поскольку мышлению безразлично расстояние, поскольку да-
лекое во времени и пространстве может без труда постигаться в од-
ном акте сознания, мир магии (в силу телепатичности) безразличен
к пространственной удаленности и имеет дело с прошлым так же
как с настоящим. В анимистическую эпоху отражение внутренне-
го мира затмевает любую другую картину мира, рассматриваемую
нами как результат восприятия.
Следует также отметить, что оба принципа ассоциации - сходст-
во и смежность - включены в более общее понятие «контакт». Ассоци-
ация по смежности - это контакт в буквальном смысле; ассоциация
по сходству-это контакт в метафорическом смысле. Использование
одного и того же слова для обозначения двух типов отношений, вне
всяких сомнений, обусловлено некоей тождественностью определен-
ных психических процессов, которых мы еще не поняли. В данном
случае мы имеем тот же диапазон значений идеи о «контакте», какой
мы уже обнаружили в нашем анализе табу (Freud, 1912-1913, р. 85).
37
Глава первая
Процессы идентификации посредством кожи
в работах «Тотем и табу» и «Групповая психология»
Внешнее уподобление кому-то другому является примитивной фор-
мой идентификации (Freud, 1921), это особое отношение между
идентификацией как психическим фактом и материальным дейст-
вием покрытия себя кожей объекта идентификации. Языковыми
средствами это выражается как «оказаться в шкуре другого» (То be
in someone else’s shoes).
Контакт еще более подчеркивает тесную связь с идеей дубли-
рования, имитации, заражения и передачи атрибутов от одного Я
другому или от одного тела к кому-то еще. Отсюда идея, что иден-
тификация - это своего рода контакт, равно как и то, что контакт -
это своего рода идентификации (Freud, 1912-1913). Все зависит
от направления, в котором прослеживается вектор их объединения.
В свою очередь, либидинальная связь, которая в случае идентифи-
кации достигается посредством интроекции объекта в Я, в более
примитивных вариантах достигается посредством обертывания Я
в объект, и в этих примитивных вариантах кожа оказывается тем са-
мым охватывающим фактором, поскольку она одновременно яв-
ляется также рецептором охватывания. Такой вид дублирования
или имитации может мыслиться как особая разновидность иден-
тификации, которую мы можем обозначить термином мимикри-
ческая. Разные авторы по-разному описывают эти механизмы, обо-
значая их разными именами, но во всех рассматриваемых случаях
они ссылаются на одни и те же явления.
Дональд Мельцер называет это адгезивной идентификацией, опи-
сывая пациентов, которые с трудом выстраивают понятие замкну-
того пространства. Эти пациенты формируют двумерные объект-
ные отношения, т. е. поверхностные отношения, в которых нет места
ни проективной идентификации (чтобы проникнуться интересом
к другому), ни интроективной идентификации (чтобы чем-то заин-
тересовать). Им свойственно преобладание подражания, поверх-
ностность, экстернализация ценностей и безразличие к времени
(например, время в их жизни течет линейно или движется по кру-
гу, не подразумевая никакого процесса). У них отсутствует внутрен-
ний источник ценностей, отсутствует продукт их собственной лич-
ной оценки. Доступная им идентификация не является проективной,
поскольку эти пациенты не чувствуют разницы между существова-
нием внутри и снаружи объекта (Meltzer, 1975).
Джин Гир в главе 5 книги «Лицо и психосоматические феномены»,
посвященной психосоматическим процессам в онкологии, говорит:
38
Кожа в работах Фрейда
<...> Заметим, что отметины на лице, вызванные психосоматичес-
ким процессом, часто приводят нас к еще нерешенной подражатель-
ной связи, которая, в свою очередь, приводит к лицу одного из чле-
нов семьи пациента. Так называемый «мимезис» проявляется двумя
способами: одно лицо вызывает другое лицо, которое демонстри-
рует явную отметину на том же месте. <...> пятно на лице другого
не подразумевает ничего определенного, однако в дискурсе пациен-
та мы обнаруживаем, что эта часть тела казалась ему искалеченной.
<...> Данное свидетельство повреждения приводит, таким образом,
к эрогенной зоне влечения другого тела (Guir, 1984, р. 59).
Дэвид Либерман, опираясь на мельцеровское понятие адгезивной
проективной идентификации, в свою очередь, вводит понятие под-
ражательной интроективной идентификации. Он полагает, что па-
циенты, в младенчестве страдавшие от отсутствия поддержки, защи-
щают себя от душевной боли посредством ампутации собственной
внутренней жизни и формируют защитную структуру, в которой
они становятся двумерными. В отсутствие понимания своей вну-
тренней жизни, физической и эмоциональной, они стереотипизи-
руют «плоское» видение, «facade (поверхностное, фасадное) изоб-
ражение» и контакт с этим необходимым им «плоским» объектом,
на внешних качествах которого они фиксируют свое внимание. Они
пытаются поддерживать иллюзорное единство, миметически инкор-
порируя поверхностные свойства объекта. Они склонны формиро-
вать фантазии, в которых они «запечатлеваются на внешней сторо-
не подобно куску кожи или штампу» и становятся частью объекта
(Liberman et al., 1982, р. 336).
Фетишизм и кожа
Кожа и бархат могут репрезентировать волосы на лобке и служить
фетишем точно так же, как нижнее белье и одежда, поскольку яв-
ляются последним покровом кастрации. Этот покров еще позволя-
ет считать женщину фаллической (Freud, 1927).
Органы выполняют не только сексуальную, но и «эгоистичес-
кую» функцию. Последняя (имеется в виду то, что, когда мы гово-
рим о коже, мы подразумеваем ее способность к увлажнению, ин-
нервацию, чувствительность, скорость размножения клеток и т. д.)
может измениться при увеличении сексуальной значимости орга-
на (Freud, 1926). «Фетишизация», так сказать, кожи тесно связана
с увеличением ее эрогенности.
39
Глава первая
В своей работе «Фетишизм» Фрейд объясняет, что ребенок, столк-
нувшийся с травматическим воздействием на него предста вления
о женщине как лишенной пениса, фиксируется на восприятии, не-
посредственно предшествующем этому открытию. Именно поэтому,
нижнее белье, ноги и особенно ступни приобретают первостепенную
значимость в качестве источника сексуального возбуждения у муж-
чин, в детстве они могли смотреть на женщину лишь снизу вверх. Ру-
ки тоже могут брать на себя функцию фетиша, поскольку я вл я ются
одним из средств контакта с гениталиями после замены смотрения
на прикосновение (хватательный рефлекс), а такие фразы, как «ид-
ти, держась за руки» или «быть взятым за руку», являются способа-
ми контакта с матерью, предшествующего открытию кастрации.
Эротизироваться может также кожа в целом. Кроме того, когда (по-
средством механизма отрицания) кожа обретает функцию фалличес-
кого представителя и укрытия от кастрации, она может также стать
фетишем, поэтому очень часто мех животных, шубы и т. д. присутст-
вуют в фантазиях и сексуальных сценах при некоторых извращениях.
Эти соображения определяют важность локализации поражений
при кожных заболеваниях. Болезненные места могут фетишизиро-
ваться, после чего порождаемая развитием заболевания тревога на-
чинает определяться не столько самим заболеванием, сколько угро-
зой кастрации, которую вызывает появление заболевания (или его
излечение). Например, появление эритемы и воспаления в некото-
рой части тела может сделать ее более важной и более чувствитель-
ной; с этой точки зрения, пациент, так сказать, «делает ее фалли-
ческой». В этом случае лечение может означать угрозу кастрации.
В других случаях пациент воспринимает свою болезнь как прогрес-
сирующую утрату части своего тела, которая не может больше вы-
полнять свои обычные функции или которая была «истреблена» либо
«отнята» болезнью. Особенно важно, когда болезнь затрагивает ге-
ниталии или когда повреждаются руки и ноги, которые так серьезно
страдают и так трудно вылечиваются в случаях экземы и псориаза.
Влечение к прикосновению и кожа
в качестве источника и объекта влечения
Влечение к прикосновению
Влечение к хватанию или влечение к контакту и прикосновению
может быть прегенитальной, предварительной сексуальной целью.
Когда оно становится самоцелью, оно «закладывает основу чистых
случаев невроза» (Freud, 1894b, р. 101-102). Согласно Моллу, влече-
40
Кожа в работах Фрейда
ние разбивается на контректационное и детумесцентное влечение.
Первое означает потребность в контакте с кожей, побуждение к уста-
новлению контакта с кожей другого (Freud, 1909а, р. 111). Послед-
нее означает спазматическое снятие напряжения в половых орга-
нах (Freud, 1905а, р. 169, fn. 2). В разделении постели с кем-то еще,
одним из основных эротических удовольствий является «удовольст-
вие, получаемое от кожного контакта» (Freud, 1909а, р. 111), к кото-
рому мы все склонны конституционально.
Связь между влечением к прикосновению
и влечением к созерцанию
Прикосновение к сексуальным частям тела является первичным удо-
вольствием, которое может быть замещено удовольствием от созер-
цания гениталий или «чего-то сексуального». Созерцание является
суррогатом или заменой прикосновения (Freud, 1905с, р. 98). Мож-
но говорить о «зрительном либидо» и о «тактильном либидо». Ка-
ждое из них может быть активным и пассивным, а также мужским
и женским. Пассивный аспект зрительного либидо - это склонность
получать удовольствие от эксгибиционизма, ограничение которого
есть чувство стыда. У женщин есть много способов избегать чувст-
ва стыда, главным из которых является мода со всеми ее случайны-
ми «капризами» (Freud, 1905с, р. 98).
То же самое можно сказать об удовольствии от прикосновения,
которое - путем нанесения татуировок, прохождения медицинских
осмотров, массажа или использования кремов - маскирует и позволя-
ет избежать блокировок со стороны отвращения, реактивного обра-
зования и вытеснения. Очень часто можно видеть, что привлечение
некоторыми пациентами своих супругов в помощь при нанесении
кремов на труднодоступые пораженные части тела является хоро-
шим оправданием получения, наконец, тех ласк, которых им хочется,
но о которых они не решаются просить, боясь быть отвергнутыми.
Взаимоотношение между созерцанием и прикосновениями -
то, что Адлер назвал переплетением влечений, возникающим, ко-
гда один и тот же объект одновременно удовлетворяет несколько
влечений. В случае кожи, мы знаем, что она может быть объектом
как влечения к прикосновению, так и влечения к созерцанию. Сме-
щение также возникает, поскольку способы, которыми достигается
цель влечения (направленная на подавление состояния возбужде-
ния в самом его источнике), могут быть самыми разнообразными.
Причина в том, что сексуальные влечения могут легко заменять
41
Глава первая
друг друга, они способны менять свой объект на сколь угодно не-
определенный срок, обуславливая, таким образом, изменения тра-
ектории (Freud, 1915а). Именно поэтому они могут - посредством
сублимации - производить действия, весьма отдаленно связанные
с исходными целями. Вопрос изменения пути, взаимной смены объ-
ектов ради достижения цели, а также все, что касается переплете-
ния влечений, лежит в основе рассмотрения значения слов-связок,
которые синтезируют два психических процесса в единое целое бо-
лее высокого порядка, устанавливая таким образом их тождествен-
ность, например, как в словесном контакте (см. рисунок 1.1). Именно
это происходит, например, между физическим контактом, установ-
ленным по смежности, которая больше связана с прикосновением,
и контактом с идеями, установленным по аналогии, которая боль-
ше связана с созерцанием.
Согласно Фрейду, психический аппарат биологически стремится
освободиться от энергии или, по крайней мере, поддерживать энер-
гию на постоянном уровне. Ради этого он защищается, стараясь из-
бегать стимулов и производить их разрядку, коль скоро они попали
в психику (Freud, 1895). Влечение к прикосновению и кожа, кото-
рая является его источником, тесно связаны с этой биологической
тенденцией: во-первых, потому что кожа является защитным барье-
ром от стимулов и, следовательно, ограждает от них; и, во-вторых,
потому что прикосновение передает и в конечном счете обеспечи-
вает разрядку, будучи финальным передатчиком моторного дейст-
вия, т. е. уже поступившей «энергии». В то же время функция кожи
парадоксальна, потому что одновременно с разрядкой энергии кожа
отвечает также за ее приток. Эта проблема связана с перипетиями,
предшествовавшими вытеснению и описанными Фрейдом для вле-
чения (Freud, 1915а), поскольку кожа может быть как источником,
| Сходство или аналогия
Контакт в фигуральном
смысле
Близость
Поиск их синтезиса в
высшем единстве: Контакт
Рис. 1.1. Контакт и два принципа ассоциации идей в магии заражения
42
Кожа в работах Фрейда
так и объектом влечения, прояснить парадокс помогает то, что ко-
жа работает в качестве барьера и одновременно в качестве прием-
ника стимулов.
Помимо прочих превратностей, предшествующих вытеснению
влечения, Фрейд описывает обращение влечения в противополож-
ность и перенаправление его субъектом на самого себя. Обращение
инстинкта в противоположность реализуется в форме двух различных
процессов: смены активности на пассивность и обращения содержа-
ния инстинкта. В то время как первая форма влияет лишь на цели ин-
стинктов, примером может быть переход от скопофилии (удовольст-
вие от созерцания) к эксгибиционизму, вторая форма включает в себя
обращение содержания, примером чего может быть трансформация
любви в ненависть. При обращении субъектом инстинкта на себя са-
мого цель остается неизменной. В данном случае влечение исходит
от субъекта и направлено на другой объект (например, прикоснове-
ние к гениталиям другого), но перенаправляется на самого субъекта
и потому включает в себя элемент «самости»: прикосновение к себе,
разглядывание себя. Агент не меняется, и целью по-прежнему оста-
ется прикосновение или разглядывание. Единственное, что меняется,
так это объект. В результате кожа и прикосновение, целью которого
являлась разрядка на внешний объект, в конечном итоге вызывает
приток дополнительных стимулов и их инкорпорирование. Влече-
ние к прикосновению или разглядыванию, приобретя эту рефлек-
торную функцию (в силу чего Я становится для них объектом), под-
держивает их нарциссическую организацию.
Преграда влечению к прикосновению
Фрейд говорит, что некоторые чувства (ужас, чувство стыда) и неко-
торые этические и эстетические суждения (мораль) являются пре-
градой, останавливающей течение влечения. Одной из таких пре-
град, очень близкой к стыду, является отвращение. Отвращение - это
ограничение, налагаемое на сексуальное влечение к прикоснове-
нию, в частности, когда речь идет о прикосновении к гениталиям
и слизистой полости рта. «Половой инстинкт вынужден преодоле-
вать определенные психические силы, действующие как сопротив-
ление, при этом стыд и отвращение являются наиболее заметными
среди них» (Freud, 1905а, р. 162). (Например, преодоление отвраще-
ния к половым органам или половому контакту.)
В главе «Сексуальное использование слизистой губ и рта» Фрейд
описывает (Freud, 1905а, р. 151) борьбу сил полового инстинкта и пре-
43
Глава первая
одолеваемого отвращения. Отвращение тесно связано с влечением
к прикосновению (тактильному или слизистой). Возможно, отвраще-
ние, вызываемое болезнями кожи, связано с исходящей от них угро-
зой, вызванной притягательностью кожи: желанием прикоснуться
к ней и поцеловать или замещающим желанием смотреть на нее.
Эта тема важна, потому что одной из сил, которой противодейст-
вует пациент с заболеванием кожи, является переживаемое други-
ми людьми отвращение, которое улавливается и измеряется с тем,
чтобы оценить степень любви другого. В одних случаях отвраще-
ние накладывает ограничение на эксгибиционизм этих пациентов;
в других случаях именно оно задает контекст и рамку для эксгиби-
ционизма, тем самым давая ему возможность выразиться.
Кожа как объект влечения и влечение к овладению
Когда кожа является объектом влечения, мы подходим ближе к ау-
тоэротизму, эксгибиционизму и мазохизму, потому что, например,
желание овладеть кожей другого человека как объектом приводит
к таким действиям, как щипание его, сосание или повреждение. Эти
действия выражают намерение овладеть (зрительно или даже так-
тильно) и обычно включают в себя садистические качества. В раннем
детстве совершается множество аутоэротических действий, в кото-
рых кожа является объектом влечения; критически значимым сре-
ди них является сосание. Именно контакт в форме сосания, а также
разного рода пятна на коже могут рассматриваться как объекты со-
сания. Сосание пальца определяется как сосательный контакт, за-
действующий дополнительно «хватательный инстинкт, [который]
может проявляться в одновременном ритмичном дергании мочки
ушей» (Freud, 1905а, р. 180). Инфантильная связь между безжалост-
ными и эрогенными инстинктами опасна, поскольку может фикси-
роваться навсегда, «...болезненная стимуляция кожи ягодиц явля-
ется одним из эрогенных корней пассивного инстинкта жестокости
(мазохизма)» (ibid., р. 193). В «Тотеме и Табу» Фрейд утверждает:
Нечего удивляться, что табу, запрещающее прикосновение, играет
туже роль, что и delire de toucher, хотя тайный смысл запрета при та-
бу не может иметь такое специальное содержание, как при неврозе.
Прикосновение обозначает начало всякого обладания, всякой попыт-
ки подчинить себе человека или предмет (Freud, 1912-1913, р. 33-34).
Инстинкт схватывать или овладевать связан с садизмом и жесто-
костью. Вот почему заболевания, имющие отношение к щипанию
44
Кожа в работах Фрейда
и царапанию (акне, психогенный зуд и вызванные дерматозы), могут
рассматриваться с учетом этого инстинкта овладения, - не только
как обусловленные «хватанием» или «овладением» пятнами или че-
шуйками эпидермиса, кожей или прыщами, но также как обуслов-
ленные жестокостью и садистичностью процедуры (см. главу 9).
Кожа, предварительное удовольствие и зуд
Когда Фрейд рассматривает связь между чувством напряженности
и удовольствием, он сталкивается с теоретическим противоречием,
ибо, если удовольствие равно уменьшению напряженности, а не-
удовольствие равно ее увеличению, тогда он не в состоянии объяс-
нить, каким образом в сфере сексуальности определенные, вызыва-
ющие удовольствие стимулы, в то же самое время приводят к росту
напряжения и сексуального возбуждения или оказываются «стиму-
лом к нему». Как было отмечено ранее:
Если возбуждение распространяется теперь на другую эрогенную
зону (например, посредством тактильных ощущений - на руку), эф-
фект оказывается тот же: с одной стороны, чувство наслаждения,
которое быстро усиливается за счет удовольствия, источником ко-
торого являются подготовительные изменения [в половых орга-
нах], а с другой стороны - увеличение полового напряжения, ко-
торое быстро переходит в явное неудовольствие в случае, если ему
не удается найти доступа к удовольствию. Другой пример, возмож-
но, сделает это еще более понятным. Если эрогенная зона сексуаль-
но невозбужденного человека (например, кожа женской груди), сти-
мулируется посредством прикосновения, тогда контакт вызывает
приятное чувство; однако для того, чтобы намеренно вызвать сексу-
альное возбуждение, требуется увеличение удовольствия. Пробле-
ма в том, каким образом оказывается возможным то, что пережива-
ние удовольствия вызывает необходимость большего удовольствия
(Freud, 1905а, р. 209-210).
К событиям, связанным с предварительным удовольствием и с вы-
зывающим удовольствие чувством напряженности или, по крайней
мере, требованием удовольствия (когда в череде удовольствия-неу-
довольствия увеличение количества должно вызывать неудовольст-
вие), относится зуд, который в дерматологии и психодерматологии
имеет первостепенное значение.
Пишон-Ривьер даже утверждал (Pichon-Riviere, 1971), что зуд -
эквивалент анальной тревоге. Зуд побуждает к царапанию, вы-
45
Глава первая
зывающему чувство удовольствия, а также настойчивую потреб-
ность в еще большем расцарапывании вследствие некоего роста
напряженности. Разорвать этот порочный круг некоторые пациен-
ты могут только после выделения некоторого количества жидкос-
ти (сыворотки, гноя, крови). Ощущение, вызываемое цикличным
повторением зуд-царапание, имеет явно «сладострастное» качест-
во, сравнимое с сексуальным раздражителем. Фрейд несколько раз
использует термин «зуд» или «центрально обусловленный зуд», го-
воря о половом возбуждении.
Вот другие ссылки на зуд (Freud, 1905а, 1909b):
1. Состояние нужды в повторении удовлетворения проявляется дво-
яко: посредством своеобразного чувства напряженности, имеюще-
го, скорее, характер неудовольствия, и посредством ощущения зуда
или раздражения, центральным образом обусловленного и спро-
ецированного на периферийную эрогенную зону. Таким образом
мы можем по-другому описать сексуальную цель: она состоит в за-
мене проективного ощущения раздражения в эрогенной зоне внеш-
ним стимулом, который устраняет это ощущение, вызывая чувство
удовлетворения. Этот внешний стимул, как правило, включает в се-
бя некие манипуляции, которые аналогичны сосанию (Freud, 1905а,
р. 184).
2. Кроме того, всеобщую значимость анальной зоны выражает тот факт,
что за редким исключением все невротики обнаруживают у себя спе-
цифические, бережно хранимые в секрете копрологические прак-
тики, обряды и т.д. Реальная мастурбаторная стимуляция аналь-
ной зоны с помощью пальца, вызванная центрально обусловленным
или периферийно поддерживаемым ощущением зуда, ни в коем слу-
чае не является исключением у детей более старшего возраста (ibid.,
р. 187).
3. Возвращение младенческой мастурбации. Сексуальные возбуждения
младенческого возраста снова появляются в упомянутом детском воз-
расте или как центрально обусловленное щекочущее раздражение,
требующее онанистического удовлетворения, или как процесс, по-
хожий на поллюцию, который аналогично поллюции в зрелом воз-
расте дает удовлетворение даже и без помощи какого-нибудь дейст-
вия (ibid., р. 190).
4. Больше, чем что-либо, наказание крысами возбудило в нем аналь-
ный эротизм, который играл важную роль в его детстве и продолжал
активно существовать на протяжении многих лет, благодаря посто-
янному раздражению, вызванному глистами (Freud, 1909b, р. 213).
46
Кожа в работах Фрейда
Невроз, возникший в результате фиксации
на удовольствии от прикосновения
Говоря о различных способах реализации обсессивного невроза,
Фрейд предполагает существование неврозов, при которых на пе-
реднем плане стоит склонность к постоянным раздумьям: при та-
ких неврозах разглядывание, прикосновение и исследование стано-
вятся слишком сексуализированными. Этим типом невроза можно
объяснить важность страха прикосновения и одержимости чисто-
той как реактивных образований, связанных с желанием все вре-
мя размышлять (Freud, 1916-1917, р. 309).
Склонность к постоянным раздумьям тесно связана со стремле-
нием к доминированию, контролю и к садистическому овладению
объектом. Мы можем отчетливо видеть это в разрушительности, ко-
торую некоторые дети реализуют со своими игрушками и которая
начинается как стремление изучить и взять под контроль их функ-
ционирование, их составные части и т.д. Стремление контролиро-
вать и садистически овладевать является типичным для обсессив-
ного невроза и тесно соприкасается с влечением к прикосновению,
как мы видели раньше.
Резюме: оси влечения к прикосновению
• Кожа может быть либо источником, либо объектом влечения.
• Влечения, тесно связанные с кожей как источником, - это влече-
ние к прикосновению, влечение к овладению или сдерживанию
инстинкта, побуждение к контакту с другим человеком или «кон-
тректационное»* влечение. (Хотя они описываются как отдель-
ные, их можно рассматривать как разные способы описания од-
ного и того же.)
• Влечениями, тесно связанными с кожей как объектом, явля-
ются разглядывание и садистическое влечение. Кожа как объ-
ект влечения может играть основополагающую роль, особенно
при аутоэротизме, эксгибиционизме и мазохизме.
От контректация (лат. contrectatio-дотрагивание, ощупывание; рас-
хищение, трата) -1) касание руками как акт невербальной коммуника-
ции; 2) сексуальные поглаживания, ласки; 3) в психопатологии - а) на-
вязчивые действия в виде потребности дотрагиваться до предметов
с целью защиты от тревоги; б) особенности поведения пациентов
с кататонией дотрагиваться до оказавшихся в поле зрения предметов,
при этом действия носят немотивированный характер.
47
Глава первая
• Мы можем обнаружить взаимосвязь между влечениями, способ-
ными замещать друг друга или определенным образом ассоции-
роваться друг с другом. Это та самая взаимосвязь, которая воз-
никает между визуальным и тактильным контактом (влечение
к разглядыванию и влечение к прикосновению).
• Сексуальное возбуждение связано с ощущением зуда, вызван-
ным извне или «центрально».
• Как и все влечения, влечение к прикосновению имеет свои пре-
грады, из которых наиболее значимой является отвращение.
• Есть неврозы, которые вызываются, в частности, преобладани-
ем влечения к прикосновению: неврозы, при которых на перед-
нем плане стоит склонность к постоянным раздумьям.
Контакт как основная идея. Контакт и заражение
Контакт и заражение могут исследоваться в соответствии с идеями
Фрейда, изложенными в «Проекте научной психологии», «Тотем и та-
бу», а также в его размышлениях об обсессивном неврозе, пронизы-
вающими все его работы. И хотя, с одной стороны, «Проект научной
психологии» полезно рассматривать (чтобы проследить становление
идей контакта, контактного барьера и активатора) как некую ней-
рональную метафору того, что происходит с психическими репре-
зентациями, с другой стороны, выводы из «Тотема и табу» дают нам
социальную или мифологическую метафору того же объекта иссле-
дования. Идея контакта - это тот главный узел или стержень, по-
иск которого направляет движение нашей мысли в обеих областях.
Контакт, контактный барьер
и поверхностный электрический заряд тела
В «Проекте научной психологии» Фрейд обнаружил (Freud, 1895) не-
что похожее на синапсы между нейронами до того, как Шеррингтон
в 1897 г. предложил идею контакта между нейронами, осуществля-
емого через контактный барьер и активаторы. Термин «контактный
барьер» будит воображение, совмещая в себе значения двух проти-
воположных функций: функции барьера и функции контакта.
Такое сгущение смыслов выражает весьма важную мысль, связан-
ную с пониманием функции кожи как органа, а также с пониманием
своеобразной парадоксальности психического аппарата: от раздра-
жителей необходимо защищаться, при этом их необходимо включать
в себя или, по крайней мере, воспринимать, а включив в себя, устра-
48
Кожа в работах Фрейда
нять. В самом деле контактный барьер перемежает свойства проница-
емости и непроницаемости. Он оказывает сопротивление движению
количества и таким образом осуществляет разгрузку. Идеи проница-
емости и разгрузки (facilitation) образуют ось разделения нейронов
на различные типы (фи-, пси- и омега-нейроны), а также классифика-
ции стимулов на эндогенные и экзогенные, обеспечивая таким обра-
зом ключевой фактор различения внешнего и внутреннего.
Потребность психического аппарата выполнять функции при-
ема, регистрации, памяти и усвоения, защиты, обмена и устранения
может быть удовлетворена только в результате развития дискрет-
ных, но взаимосвязанных систем. Эту тему можно лучше понять, из-
учив «Проект научной психологии». Обмен между системами имеет
решающее значение для развития психических функций и постро-
ения символических измерений.
В «Тотеме и Табу» (Freud, 1912-1913), а также в работе «Психо-
неврозы защиты» (Freud, 1894а) Фрейд делает несколько замечаний
относительно межличностных контактов, которые, по-видимому,
должны быть гомологичны передаче количества между нейронами,
представленной в его первой теории психического аппарата. На-
пример, он предполагает, что контакт может генерировать разряд,
вызывающий катастрофические последствия, и что эти последст-
вия зависят от сопротивления и защиты рецептора, а также от то-
го «электрического заряда» угрозы, который передается по «поверх-
ности тела» (Freud, 1894а, р. 60).
Физический контакт, равно как и его последствия, претерпевает
сгущение и смещение, поскольку является репрезентацией. «Элек-
трический заряд» (на который он ссылается, описывая табу), люди
и вещи пробуждают в нас катексисы, либидо, нейрональное коли-
чество, эмоциональную значимость и все, что связано с энергией,
которая передается людям и вещам, согласно законам сгущения
и смещения. Таким же образом, сопротивление и защита человека,
выступающего в роли рецептора, равно как и его облачение, напоми-
нают нам о сопротивлении контакту, о его проницаемости или не-
проницаемости, о его «разгрузке», которая также зависит от степе-
ни заряженности барьера в данный момент времени.
Первичный процесс при контакте:
когда контакт становится заражением
Отношения между контактом и заражением тесно связаны с на-
дежностью передачи или применения функции бессознательно-
49
Глава первая
го к контактам между людьми. В случае обычного смещения пер-
вичного процесса контакт является заражением. Иными словами,
заражение - это первичный, т. е. ничем не сдерживаемый контакт.
Все опасное и вторгающееся превращает контакт в заражение.
Всему тому, что олицетворяет собой избранность («короли, свя-
щенники, новорожденные»), особое состояние («менструации, ро-
ды, пубертат») или жуть («болезни, смерть»), присуща сила, кото-
рая рассеивает себя и может заражать, передаваясь при контакте
(Freud, 1912-1913).
Следуя логике первичного процесса, не прикасаться - значит
не думать. Вот почему на все, о чем запрещено думать, распростра-
няется также и запрет на прикосновение. Тогда понятно, почему
в разных табу, всего, что ментально связано с табуированным, за-
прещено касаться физически. Например, прикосновение к женско-
му платью, даже если женщина его не носит, равнозначно прикос-
новению к самой женщине, поскольку она и ее платье тесно связаны
в сознании человека, касающегося платья. Однако, согласно логике
того же первичного процесса, прикосновение - это мост к мышле-
нию, фантазии и воображению, это пробуждение влечения к овла-
дению, поскольку (запомним это!) «прикосновение - это первый шаг
к обретению всякого контроля или к попытке использовать челове-
ка или объект» (ibid., р. 34).
Табу на контакт, заряженностъ объекта
и обсессивный невроз
Слово «табу» можно перевести по-разному, но, согласно Фрейду,
наилучшим является перевод, в котором под табу понимается не-
что, к чему нельзя прикасаться из-за его демонической силы. «Это
понятие акцентирует свойство, общее как для чего-то священного,
так и для чего-то нечистого: ужас контакта с ним» (Freud, 1912-1913,
р. 25). Прикосновение и физический контакт являются главными це-
лями агрессивной и любовной заряженности объекта (Freud, 1926).
Вот почему табу на контакт является одной из старейших и наибо-
лее важных заповедей обсессивного невроза.
Как и в случае табу, запрет - ядро невроза - направлен глав-
ным образом против прикосновения; в таком виде он известен так-
же как «фобия прикосновения» или delire du toucher. Запрет не толь-
ко распространяется на непосредственный физический контакт,
но и расширяется до степени метафорического понимания выраже-
ния «войти в контакт». Все, что направляет мысли пациента на за-
50
Кожа в работах Фрейда
претный объект, все, что приводит его в интеллектуальный контакт
с ним, все это запрещено в той же мере, как и непосредственный фи-
зический контакт. Такое же расширение имеет место и в случае та-
бу (Freud, 1912-1913, р. 27).
При обсессивном неврозе запрещен именно контакт, посколь-
ку он подразумевает также и сексуальный контакт, и - в силу амби-
валентности чувств - агрессивный контакт. Такое же уравнивание
(контакта и агрессии) лежит в основе возгласа touche, издаваемого
фехтовальщиками, touche означает: убит в результате касания ра-
пирой. Также хорошо известна игра в «морской бой», в которой «ка-
сание» предваряет потопление на следующем шаге. По той же при-
чине оголенный электрический провод называется «контактом».
Если контакт отсутствует или чрезмерен, тогда он может ощущать-
ся как болезненный или смертельный. Это похоже на болезненный
поиск в стремлении или желании контакта или на самый обыкно-
венный контакт, болезненность которого обусловлена повышенной
чувствительностью рецепторов, которые ради осуществления кон-
такта стали гиперчувствительными в результате снижения порого-
вого барьера защиты от раздражителей. Вследствие этого, вполне
вероятно, будет формироваться бесчувственная оболочка или бес-
страстное поведение с тенденцией к избеганию стимулов, развива-
ющихся как реактивные образования (см. рисунок 1.2).
’Недостаток контакта
I—___________________
Из быток контакта
Снижение порога
чув ствитвльно сти
Повышение порога
чув ствительно сти
Формируется «защитная оболочка»,
и контакт достигается только посредством
б оли или по ср е деть ом пер ежив аний,
расцениваемых индивидуумом
как интрузивные
Рис. 1.2. Возникновение контакта, чувствительности и стимульного порога
51
Глава первая
Уже рассмотренное соотношение физического контакта и пси-
хического контакта между двумя идеями еще раз проверяется в ана-
лизе табу и обсессивных ритуалов. Смещение (столь частое в обсес-
сивных представлениях), обеспечивающее попытку избегания идей,
переживаемых как запрещенные, также связано с контактом с объ-
ектами. Контакт с объектом табуируется, потому что он «устанав-
ливает контакт» с идеями, которые связаны с этим объектом.
В цитируемой (Freud, 1912-1913) Фрейдом работе Фрэзера (Fraz-
er, 1922) идея нечистости (напрямую относящаяся к греховному дея-
нию или телесному состоянию) непосредственно связана с запре-
том на контакт. Интересно отметить, что при нарушении запрета
наказание реализуется на коже: язвы и нарывы. Посредством при-
ема ванн достигается очищение кожи, а через нее - души и греха.
Между атакуемой частью тела другого и частью собственного те-
ла индивидуума имеет место связь, которая вызывает симптом: если
индивид срезает волосы врага, ему запрещено расчесываться. И ес-
ли у него зачешется голова, ему нельзя будет почесаться собственной
рукой (прикоснуться). Ведь тело другого и собственное тело инди-
видуума будут связаны одним и тем же означающим или значением.
Такой тип связывания тел обнаруживает себя, когда человек устанав-
ливает примитивные межпоколенческие отношения посредством
страданий, аналогичных болезням или расстройствам, или заболе-
вая болезнями, имеющими туже локализацию и развившимися у ро-
дителей или у тех, с кем установлены межпоколенческие отношения.
Отец Сеферино, пациента с псориазом, полагал, что заболевание у его
сына могло быть вызвано потом. В результате «для его же собственно-
го блага» отец по возвращении с работы всякий раз проверял сына и,
если тот был потным, жестоко наказывал его. В результате в детстве
Сеферино очень редко играл, потому что для мальчика играть - зна-
чит бегать, а беготня вызывает потение. Иногда он все-таки играл
и бегал, после чего старался высохнуть и скрыть от отца содеянное;
тем не менее его всегда в конечном итоге наказывали.
Роландо был участником той же группы. Это очень чувстви-
тельный пациент, постоянно все отрицающий, психоанализ был
чем-то неслыханным в его среде, он умело скрывал свои устремле-
ния от друзей и семьи.
Сеферино проходил анализ в течение многих лет и терпеть не мог
отрицания Роландо, поэтому, он предлагал ему «дикие» интерпре-
тации, посредством которых наказывал, преследовал и осуждал его,
он пытался раскрыть те самые чувства, которые Роландо старался
скрыть. Из сессии в сессию Роландо защищал себя весьма эффективно.
52
Кожа в работах Фрейда
Однажды Роландо опоздал на сессию, Сеферино был неумолим,
несмотря на все его оправдания. На следующей сессии Роландо впер-
вые пожаловался на Сеферино, сообщив о том, что Сеферино был на-
столько груб с ним на предыдущей сессии, что это вызвало новую
вспышку псориаза.
Я предложил им интерпретацию, согласно которой Сеферино вос-
произвел свою инфантильную ситуацию: он принял Роландо за про-
екцию себя в детстве и, поставив себя на место отца, имея обширный
психоаналитический опыт, интерпретировал его «ради его же собст-
венного блага», чтобы помочь ему. Его злили защитные механизмы
Роландо, поскольку, защищая себя, Роландо скрывал свои желания
и чувства так же, как он, Сеферино, это делал с потом.
По окончании сессии дерматолог, который участвовал в сессиях
как наблюдатель, осмотрел Роландо. К нашему удивлению, вместо
новой вспышки псориаза у него было крупное воспаление, вызван-
ное потницей", вероятно, вследствие интенсивного потоотделе-
ния во время сна. Таким образом, Роландо, который ничего не знал
об истории детства Сеферино, воссоздал в собственном теле спрое-
цированный на него персонаж.
Контакт, горевание и материализация боли
В описании табу на мертвых любой контакт - даже в переносном смыс-
ле - понимается как «материальный». Это связано с тем, что для при-
митивного мышления понимание абстрактных вопросов возможно,
если им найдены конкретные эквиваленты. Такое часто происходит
с психической болью, которая для того, чтобы быть осмысленной,
как правило, должна материализоваться. Потребность в «материа-
лизации» боли все еще наблюдается у пациентов, и поражения ко-
жи удовлетворяют эту потребность.
В Библии Иов срывает свои облачения, что говорит о боли, ко-
торую Фрай Луис де Леон истолковывает (Fray Luis de Leon, 1779)
как демонстрируемое Иовом богу доказательство того, что он не был
настолько невменяем, чтобы не сознавать страданий, причиняемых
его ранами на коже. Это вполне могло положить начало еврейской
традиции разрывать облачения на груди умершего родственника
в церемонии, предшествующей погребению. В свою очередь, про-
цесс горевания, включающий в себя интернализацию потерянного
объекта, требует абсолютного понимания и дифференциации меж-
* Потница - дерматоз, затрагивающий поры, который может вызывать-
ся интенсивным потоотделением.
53
Глава первая
ду внутренним и внешним. Если развитие внутреннего и внешнего
не завершено, тогда вместо «тени объекта, падающей на Эго», мы ви-
дим «тень объекта, окружающую Эго». Этот способ окружения себя
утраченным объектом может быть связан с образом тела, который
сформировался лишь на поверхности, не проникая вглубь или про-
никая лишь на глубину, в пределах которой внутреннее не заверши-
ло свое формирование. Некоторые погребальные обряды североаме-
риканских племен, показывают, каким образом люди выносят тень
объекта, окружающую их и не проникающую внутрь них. В ком-
ментируемых Фрейдом мифах о смерти можно видеть постепенное
снижение символизации утраченного объекта, который постепенно
«материализуется» и всегда - вокруг кожи (Freud, 1912-1913, р. 53):
Человек, переживающий траур, окружен своего рода ореолом,
некой «наэлектризованностью», придающей ему статус табу и пере-
дающейся при контакте, что делает человека смертельно опасным.
• Человек, переживающий траур, окружен тенью.
• Он спит в окружении колючих кустов, которыми выложена его
кровать.
• Он носит закрытую одежду, изготовленную из сухой охапки тра-
вы.
• Его собственная кожа - при телесном контакте - передает кон-
такт с умершим человеком.
Наэлектризованность, тень, колючие кусты, покровы (они становят-
ся все более материальными по мере приближения к телу самого ин-
дивидуума) представляют не только душу, но также и тело умершего,
и чем примитивнее и слабее способность символизировать отсутст-
вие тела, тем больше это относится к реальной плоти. Посредством
контакта состояние табу, в свою очередь, передает ощущение при-
сутствия умершего, который наказывает живых, желающих забрать
то, что когда-то принадлежало ему. Кроме того, табу также передает
определенную связь, существующую между контактом и овладени-
ем, а также между контактом и искушением, т. е. желанием.
Кожа как кортикальный слой: функции границы,
поверхности, защиты и восприятия
В предыдущих разделах подчеркивалась связь между кожей и кон-
тактом, а также влечением к прикосновению. Было также отмече-
но, что одним из парадоксов кожи является то, что одновременно
с восприятием стимулов, она выполняет также функцию защитно-
54
Кожа в работах Фрейда
го устройства или своего рода защитного барьера от раздражите-
лей. С другой стороны, тесная связь кожи с феноменом восприятия
также связывает ее с сознанием (conscience).
Функция защиты
Фрейд развивает идею аппарата, защищающего от возбуждений,
который есть у всех живых организмов. Очевидно, что кожа явля-
ется таким аппаратом или, по крайней мере, что такой аппарат за-
висит от адекватного функционирования кожи. Фрейд считает:
«Своей гибелью внешние слои спасают от смерти более глубокие
слои» (Freud, 1920, р. 27),- процесс, который фактически имеет мес-
то в тканях эпидермиса.
Развитие концепции защитного аппарата исходит из идеи (уже
разрабатывавшейся в «Проекте...») вторичной функции, целью ко-
торой могло бы быть спасение от стимулов (Freud, 1895, р. 296-297).
«Защита от стимулов является функцией, возможно, более важной
для живого организма, чем восприятие стимулов» (Freud, 1920, р. 27).
Восприятие возбуждений не может быть самоцелью; целью, ско-
рее, могло бы быть выяснение их направления и источника с тем,
чтобы только защититься от них. Вот почему для удовлетворения
этой цели оказывается достаточно лишь небольших порций внеш-
них возбуждений. Аппарат защиты от возбуждений формируется
за счет гибели наружного слоя, действующего в качестве покрова
или мембраны, останавливающей возбуждения.
Изучение защитной функции очень важно, поскольку в клиничес-
кой практике мы встречаем пациентов, понять которых удается, если
принять во внимание их аппарат защиты. Например, чувство «неза-
щищенности», ожидание боли или незаживающая рана, порождают
реакцию, которая способствует «наискорейшему формированию но-
вого защитного слоя» или «закрытию раны», что характерологически
описывается как изолирование или нечувствительность, иногда да-
же с параноидальными реакциями, такими как «заблаговременное
укрепление себя». Повышенная чувствительность приводит к тому, что
внешние раздражители воспринимаются как чрезмерные, при этом
формируется избыточная защитная оболочка (см.: рисунок 1.2).
Кожа и сознание. Роль кортикального слоя
в символизации времени и в функционировании памяти
В отличие от Канта Фрейд полагает, что время и пространство не есть
две необходимые предпосылки нашего мышления. Открытие пси-
55
Глава первая
хоанализом бессознательных процессов, которые являются вневре-
менными, может быть доказательством этого: «Наша абстрактная
идея времени, похоже, полностью выводится из того, как работа-
ет система Pcpt-Cs, и соответствует собственному восприятию это-
го процесса» (Freud, 1920, р. 28). «Чувственная кора», которую мож-
но поставить в один ряд с системой сознания (Сз) (и которая может
быть органом восприятия возбуждений, идущих из внешнего ми-
ра, а также органом «аппарата защиты от внешнего мира»), облада-
ет таким характерным свойством, как нахождение между внешним
и внутренним. «Положение системы между внешним и внутрен-
ним, а также различие в условиях регуляции приема возбуждений
в том и другом случае оказывают решающее влияние на функцио-
нирование системы и всего психического аппарата» (ibid., р. 28-29).
Мы видим, в какой степени формирование внутреннего и внеш-
него (т. е. пространства), а также понятия времени связано с функ-
цией этого внешнего кортикального слоя и с его соответствующими
функциями: прием стимулов, защита от стимулов, особое пози-
ционирование кортикального слоя по отношению к внутреннему
и внешнему мирам, различение этих двух миров, а также ориенти-
рование поведения (или защитных механизмов) против внутренних
возбуждений, вызывающих чрезмерное увеличение неудовольст-
вия. «Один из способов адаптации связан с переработкой всех вну-
тренних возбуждений, вызывающих чрезмерное увеличение неудо-
вольствия: имеет место тенденция относиться к ним так, как если бы
они действовали не изнутри, а снаружи; в результате щит от раз-
дражителей можно задействовать как средство защиты от них. Та-
ково происхождение проекции...» (ibid., р. 29). В разных публика-
циях, начиная от «Проекта научной психологии» и далее, до самых
последних работ, Фрейд постулировал наличие взаимосвязи меж-
ду восприятием и памятью. Для восприятия, прежде всего, необ-
ходима воспринимающая поверхность, всегда готовая к регистра-
ции стимулов, тогда как для памяти необходима долговременная
запись, что-то вроде постоянного следа того, что было зарегистри-
ровано. Это может быть реализовано только посредством дискрет-
ных систем, динамически связанных друг с другом. В работе «По ту
сторону принципа удовольствия» Фрейд описал два слоя нашей пер-
цептивной системы: внешний слой, защищающий от раздражителей
и отвечающий за их ослабление, и воспринимающую поверхность.
В «Заметке о чудо-блокноте» (Freud, 1925а) он предлагает объясни-
тельную модель. Его соображения об этой модели дают нам возмож-
ность рассмотреть более полно роль кожи, контакта и привязанности
56
Кожа в работах Фрейда
в развитии памяти и способности к символизации. У чудо-блокнота
три слоя: целлулоидный слой, восковая подложка и слой вощеной
бумаги между целлулоидом и воском. На восковой подложке оста-
ется постоянный след от написанного, а слой целлулоида действует
как рецептивная поверхность, которую можно использовать снова
и снова. Как уже упоминалось ранее, для сохранения той и другой
способности (восприятие и память) психический аппарат распре-
деляет эти способности по двум различным, хотя и взаимосвязан-
ным системам (на примере волшебной дощечки - посредством во-
щеной бумаги). Это одна из ключевых особенностей способности
к символизации: установление дистанции и в то же время сохране-
ние связи между восприятием и памятью. Эта связь должна быть
дискретной, благодаря чему запись различий позволяет нам при-
обретать качественно различные записи. Развитие идеи времени
зависит от дискретности перцептивной системы. С точки зрения
повседневного опыта это означает, что если мы в течение года ви-
димся с кем-то каждый день и находимся с этим человеком в тече-
ние целого дня, то нам трудно заметить, как он взрослеет и изменя-
ется. И наоборот, если мы не видим кого-то долгое время, то встреча
с ним шокирует нас, поскольку заставляет нас обоих увидеть сразу
то, как много времени прошло. Таков один из признаков травмати-
ческого действия праздников, таких как встречи школьных и инсти-
тутских товарищей. Дискретность перцептивной системы связана
с «потерей контакта» между восприятием и памятью: мы вспомина-
ем одноклассников, поскольку у нас есть воспоминания о них, но мы
их не воспринимаем, поскольку не видимся с ними долгое время.
Это пример дискретности перцептивной системы, которая застав-
ляет нас внезапно осознать длительность прошедшего времени.
Функция, которую Фрейд называет «вниманием», также игра-
ет роль в регуляции восприятия и в зависимости от того, доступ-
но оно или нет, делает нас воспринимающими нечто или не вос-
принимающими это нечто вообще. «Внимание» включает в себя
катексис или инвестиции, находящиеся в распоряжении Эго, ко-
торые дают нам возможность войти в контакт с внешними стиму-
лами, запечатлеваемыми нашими органами чувств: оно дает Эго
возможность абсорбировать эти стимулы, которые таким образом
становятся частью нейронной сети. В отсутствие дискретности пер-
цептивной системы, формирование понятия времени затрудняет-
ся. Почему это происходит?
• Вследствие потребности в постоянном контакте, что мы наблю-
даем у симбиотических пациентов.
Глава первая
• Вследствие потребности защитить себя от любого рода контак-
тов (что подразумевает дезинвестицию перцептивной системы),
что мы видим в клинической практике с пациентами, которые
окружают себя защитной оболочкой.
• Вследствие диссоциации между системой и другим (который
генерирует недостаточное внимание к определенным вещам
или является неизгладимым следом в неприемлемой системе,
которая ограничивает возможности новых восприятий), что мы
наблюдаем в клинической работе с шизоидными и диссоциатив-
ными пациентами.
Несколько слов о кожных заболеваниях и их
интерпретация или сочленение с психическими фактами
• Человек с крысами использует для удовлетворения своего сек-
суального любопытства наблюдение за няней, когда она зани-
малась нарывами на ягодицах (Freud, 1909b).
• В своей статье «О бессознательном», анализируя «орган речи»,
Фрейд связывает идею кастрации с прыщами и угрями, а так-
же с выдавливанием угрей или прыщей (Freud, 1915а, р. 199).
• Контакт, когда он исходит от могущественного существа, так-
же имеет целительную силу, в частности, при лечении кожных
заболеваний (золотухи) (Freud, 1912-1913, р. 42).
• Идея порчи непосредственно связана с греховным действи-
ем или с телесным состоянием, а также с запретом на контакт.
При нарушении этого запрета наказание проявляется на коже:
язвы и нарывы. Очищение также происходит при приеме ванн
(Freud, 1912-1913, р. 39-40).
Мы считаем, что из этих четырех соображений то, которое связа-
но с органом речи, является наиболее важным. Фрейд описывает
случай пациента, который утверждал, что у него на лице глубокие
дыры, которые образовались из-за прыщей или угрей. Обычно, он
сдавливает их, с наслаждением наблюдая за тем, как что-то брыз-
жет между пальцами. Затем, однако, он упрекает себя за то, что это
привело к образованию глубокой ямки. Фрейд интерпретирует это
действие как замещение мастурбации, а озабоченность пациен-
та дырами - как реализацию угрозы кастрации, которая связана
с мастурбационной практикой. С точки зрения фаллической фик-
сации и комплекса кастрации, возможно, интерпретация Фрейда
верна, однако телесное дисморфофобическое расстройство указы-
58
Кожа в работах Фрейда
вает на то, что, как правило, имеет место глубокое личностное рас-
стройство, которое проецируется на эстетический аспект. Именно
поэтому так важно последующее фрейдовское диагностическое об-
суждение, устанавливающее различие между симптоматическим
образованием у этого пациента и формированием истерических
симптомов. Между выдавливанием угря и эякуляцией есть анало-
гия, есть даже некоторая аналогия между бесконечными порами ко-
жи и влагалищем. Тем не менее в первом случае (угорь и эякуляция)
что-то «брызжет», во втором же случае (поры и влагалище) можно
цинично сказать «дыра - это всегда дыра». Сходство словесного вы-
ражения, а не аналогия между выраженными вещами является ре-
шающим фактором замещения, поскольку имело место преоблада-
ние работы со словами над тем, что должно было делаться с вещами.
Пациентка, которая демонстрировала свой гнойничковый псориаз
не прекратила бы с удовлетворением выдавливать свои прыщи, за-
метив что «что-то» вышло из ее кожных образований. Расспрос о ее
истории детства показал, что в юности она была очень худой; ее на-
зывали Чибис за очень тонкие - как у птицы - ноги, выглядевшие
как кожа и кости. По ходу установления связи между ее нынешним
поведением и историей детства было высказано предложение, что,
получая удовлетворение от созерцания чего-то между ее кожей и кос-
тями, ей удавалось вернуть себе ощущение обладания чем-то вну-
тренним, в чем ей отказывало ее прозвище и люди, которые смот-
рели на нее.
Наконец, в «Толковании сновидений» Фрейд говорит о фурункуле раз-
мером с яблоко, который появился у него на мошонке. Ночью ему
приснилось, что он без проблем едет на лошади, что было способом
отрицания существования фурункула и боли в промежности. В ин-
терпретации своего сновидения он связал область тела, «выбран-
ную фурункулом» (Freud, 1900а, р. 230), с ощущением, когда его мес-
то занял другой врач, лечивший очень умную пациентку, с которой
Фрейд проделывал всевозможные кунштюки.
Глава вторая
Дидье Анзьё: Я-кожа
Тактильные ощущения как основание
Дидье Анзьё исходит из двух фундаментальных предположений.
Во-первых, сензитивность является основным свойством психи-
ческой жизни, поскольку основанием развития любой психической
функции является физическая функция, реализация которой выхо-
дит за границы ментальной сферы (Anzieu, 1987а, р. 107). Во-вторых,
осязание является фундаментом при условии, что оно блокируется
в нужное время (Anzieu, 1987а, р. 152).
По мнению Анзьё, психический аппарат развивается именно
благодаря этим базовым предположениям, используя в качестве от-
правной точки все то, что нам дают биологические по своей приро-
де физические переживания, и кожа здесь играет фундаментальную
роль. Эти переживания - как внешнего, так и внутреннего характе-
ра - позже будут приобретать иное значение (переозначаться) в про-
цессе взаимодействия с агентом, вызывающим эти стимулы (таким
агентом, как правило, является мать), а затем - с обретением спо-
собности к символизации - снова репрезентироваться в абстракт-
ной форме, превращаясь в фантазии, символы и мысли.
Посредством физических стимулов кожа снабжает психический
аппарат представлениями, которые составляют Эго и его основные
функции. Таким образом, становится возможным формирование
и развитие той части самости, которую Анзьё называет Эго-кожей,
реализующей ряд фундаментальных функций, которые поддержива-
ют способность Эго ощущать, воспринимать, защищать, связывать,
поддерживать и интегрировать ощущения, идентичность и энергию.
С опорой на Эго-кожу как на основание Эго обретает способность мыс-
лить, а представления - развиваться; Эго он называет Эго-мыслящим.
Патология Эго-мыслящего и Эго-кожи показывает нам, каким
образом Эго может задействовать такие физические представления,
как кожные ощущения ради того, чтобы общаться с другими людь-
60
Дидье Анзьё: Я-кожа
ми и пытаться защитить самость от внутренних и внешних угроз.
Это Эго будет тем более патологичным и примитивным, чем боль-
шее количество неудач оно демонстрирует в своем абстрактном
функционировании и чем больше его потребность в конкретных
перцептивных переживаниях, которые не были символизированы
или интегрированы друг с другом, чтобы сделать возможным под-
держание его существования.
Анзьё преследовал конкретную клиническую цель, когда пред-
полагал, что анализ в случае сложной патологии (нарциссического
невроза) или в пограничных случаях должен дать нам возможность
диагностировать, какая именно функция Эго отсутствует, и видеть,
какого рода аналитическая работа осуществима ради исправления
этой нехватки и восстановления данной функции Эго. Чтобы объяс-
нить причины неудач в структурировании Эго, Анзьё обращается
к теории привязанности и рассматривает ее связь с психопатологией.
[Пациенты] сохраняют ранние и повторяющиеся противоречивые
переживания, чрезмерные привязанности, а также резкие и непред-
сказуемые сепарации, беспощадные к их физическому и/или психи-
ческому Эго. Из этого вытекают некоторые особенности их психи-
ческого функционирования; они не уверены в своих чувствах; они
гораздо больше озабочены тем, что, как они полагают, является же-
ланиями и аффектами других людей; они живут здесь и теперь и ком-
муницируют с другими посредством повествования (narration); у них
нет той духовной склонности, которая позволила бы им, по выраже-
нию Биона (Bion, 1962), обучаться на собственном личном опыте пе-
реживаний, репрезентировать для самих себя этот опыт и извлекать
из него новые перспективы, поскольку эти перспективы продолжа-
ют тревожить их. Им с трудом удается интеллектуально выделить
себя из этого размытого опыта, из этого смешения себя и другого,
чтобы отказаться от тактильного контакта и переструктурировать
свои отношения с той частью окружающего мира, которая находит-
ся в их поле зрения". Они слипаются с другими в своей социальной
жизни, сливаются с ощущениями и эмоциями психической жизни
другого: они боятся любого проникновения, будь то визуальный
или половой контакт (Anzieu, 1987а, р. 35).
* Когда он говорит о реструктуризации их отношений с обозреваемым
внешним миром, это не следует понимать как преобладание образа
над понятиями и абстракциями вещей, речь идет всего лишь о ско-
пической версии тех же самых вещей. Вместо этого автор указывает
на получение доступа к концептуальному взгляду на вещи и на психи-
ческую реальность.
61
Глава вторая
Эго и кожные заболевания
Согласно Анзьё, кожные заболевания сохраняют тесные отноше-
ния с нарциссическими неудачами и структурной недостаточнос-
тью Эго. Прежде всего возможно уравнивание отношений функ-
ций Эго с мыслями, с одной стороны, и отношений функций кожи
с телом как таковым. Затем возможно еще одно уравнивание - Эго
и кожи, в результате чего сбой в любой из функций Эго сопро-
вождается заболеваниями кожи, нанесением татуировок или над-
писей на ней. Наконец это уравнивание может быть настолько
однозначным, что углубление изменений Эго пациента может
приводить к более глубоким и более серьезным кожным заболе-
ваниям.
Анзьё задается вопросом, не являются ли кожные заболевания
следствием чрезмерности или недостаточности контакта с мате-
рью на ранних этапах жизни (Anzieu, 1987а). Исходя из своего опы-
та работы с дерматологическими больными, он утверждает, что не-
которые кожные заболевания, по-видимому, связаны с чрезмерной
стимуляцией, другие же - с недостаточной стимуляцией. Адресу-
ясь к Шпитцу, он также задается вопросом, не является ли функ-
цией экземы обеспечение больного теми стимулами, которых ему
не хватало в детстве или, может быть, она скорее представляет со-
бой форму просьбы эти стимулы предоставить.
Он приходит к выводу, что во всех случаях главной осью явля-
ется запрет на прикосновение. С одной стороны, избыток материн-
ской заботы может быть навязчивым и опасным, поскольку разру-
шает и преступает запрет на прикосновения, необходимые ребенку
для того, чтобы он имел возможность формировать экран от возбуж-
дений и оборачивать себя психически. С другой стороны, отсутствие
материнской ласки и заботы может рассматриваться как эквивалент
чрезмерного, неистового и преждевременного запрета на слияние
с телом другого человека.
К такому восприятию дерматологических пациентов был добав-
лен тот факт, что Анзьё анализировал пограничных и нарциссичес-
ких пациентов, уверенных в собственной идентичности и во мно-
гом похожих на дерматологических пациентов. Из всего этого он
заключил, что серьезность изменений на коже (которая определя-
ется ростом сопротивления со стороны больного человека к фарма-
кологическим и психотерапевтическим методам лечения) связана
с количественной и качественной важностью нарушений Эго-кожи
(Anzieu, 1987а, р. 46).
62
Дидье Анзьё: Я-кожа
Он также коснулся проблемы патомимии*. По этому вопросу
он ссылается на состояния, характеризующиеся поражениями ко-
жи, вызванными самоповреждением и стремлением имитировать
болезнь ради получения выгоды, хотя в ряде случаев единственная
выгода, похоже, сводится всего лишь к обретению статуса больно-
го. Другие авторы объединяют эти феномены в группу дерматоло-
гических артефактов или искусственных расстройств (см. главу 9).
Согласно Анзьё, при патомимии,
физический симптом рецидивирует, задействуя первичную форму
языка кожи и давние фрустрации, при этом пациенты демонстри-
руют страдания и возвращение ярости: раздражение кожи смеши-
вается с ментальным раздражением посредством соматопсихичес-
кой недифференцированности, на которой эти пациенты остаются
фиксированными (Anzieu, 1987а, р. 45).
Повреждения на коже... являются драматической попыткой со-
хранить границы тела и Я, чтобы восстановить чувство неповреж-
денности и сплоченности (ibid., р. 31).
Как при патомимии, так и при многих других заболеваниях эпидер-
миса, кожа теряет свою функцию границы, обретая главным обра-
зом функцию зеркала души.
Запрет на прикосновение
Первые запреты, которые семья применяет к детям, как только мир
(двигательного) перемещения и (дословесного и прелиигвистичес-
кого) общения становится им доступен, связаны с тактильными
контактами; с этими внешними, изменчивыми и многочисленны-
ми запретами в качестве основы, формируется внутренний по сво-
ей природе запрет (Anzieu, 1987а, р. 149).
Запрет на прикосновение на языке тактильности может быть тем же,
чем на языке эдипальности является кастрация, вытеснение или
функция закона. Запрет на прикосновение двойственен, посколь-
ку развивается в два этапа, относящихся к разным типам контакта.
Первичный запрет на прикосновение противостоит конкретно влече-
нию привязанности. Это запрет на контакт вообще, т. е. запрет на при-
вязанность, слияние и смешение тел. Он перенаправляет в психи-
* Патомимия (др.-гр. лаОск; - страдание, болезнь, рфпац - подражание,
изображение) - самоповреждение кожи, обусловленное психическим
расстройством.
Глава вторая
ческую сферу то, что действовало в биологическом источнике. Он
придает отдельность живому существу, находящемуся в процессе об-
ретения индивидуальности. Именно запрет отстраняет индивидуума
от материнской груди и поддерживает желание вернуться, реализа-
ция которого возможна только в фантазии (этот запрет не укореня-
ется у аутичных индивидуумов, которые продолжают жить в мате-
ринском лоне). Мать неявным образом транслирует запрет ребенку
посредством активного физического дистанцирования: ставя ре-
бенка в кроватке, она отворачивается от него, она отворачивает его
от себя, забирая грудь, отворачивая свое лицо, к которому ребенок
хочет прикоснуться. В тех случаях, когда мать не осуществляет этот
акт запрета, вокруг всегда есть кто-то, кто словесным образом вы-
ступит в этот момент как представитель запрета. Отец, свекровь,
сосед, врач-педиатр - кто-то напомнит матери о ее обязанности те-
лесно отделить себя от ребенка, чтобы тот уснул, чтобы он не пере-
возбуждался, чтобы оградить его от обретения вредных привычек;
так он сможет учиться самостоятельно играть, так он сможет начать
ходить, а не проситься на ручки. Все это делается ради того, чтобы он
рос, чтобы он оставил свое окружение и находил себе время и место
для самостоятельной жизни. Соответствующая угроза физического
наказания в конечном счете представляется в фантазии как отрыв,
как отказ от влажной поверхности единой кожи ребенка и матери
(или того, кто ее заменяет, каковым может быть отец).... Мифоло-
гия и религии отражают этот отрыв.
Вторичный запрет на прикосновение налагается на влечение
к овладению: не все можно трогать, хватать или держать. Это из-
бирательный запрет на мануальный контакт: не трогать гениталии
и вообще эрогенные зоны и их продукты. Нельзя прикасаться к лю-
дям или предметам в грубой манере; прикосновение к ним долж-
но ограничиваться лишь действиями, направленными на адапта-
цию к внешнему миру и на удовольствие, ими предоставляемое,
следуя одному только принципу реальности. Запрет формулиру-
ется вербально или на языке жестов. Семья и домашняя среда про-
тивятся ребенку, готовому трогать запретное, сообщая о запрете
словами или указывая посредством движений головой или рукой.
Неявный смысл следующий: ты не должен хватать, сначала ты дол-
жен спросить и согласиться с возможным отказом или отсрочкой.
В то же время этот смысл становится явным, когда ребенок в доста-
точной мере овладевает языком; это тот навык, к освоению кото-
рого приводит запрет: на интересные предметы не нужно показы-
вать пальцем, их нужно называть. Угрозу физического наказания,
64
Дидье Анзьё: Я-кожа
соответствующую вторичному запрету на прикосновение, в конеч-
ном счете выражает семейный и социальный дискурс: рука, кото-
рая крадет, бьет или мастурбирует, будет привязана или отрезана
(ibid., р. 161).
Это двойной запрет, обеспечивающий возможность перехода от те-
лесного Эго к связанному с ним психическому Эго. Этот переход
может потребовать отказа от преобладания кожных удовольствий,
а затем от руки, тем самым способствуя и трансформируя конкрет-
ное тактильное переживание базовых представлений, на основе
которых формируются межсенсорные системы соответствий. Эти
базовые представления на начальном образном уровне поддержи-
вают символическую связь с контактом и осязанием и позже мо-
гут достигать чисто абстрактного уровня, утрачивающего эту связь
(Anzieu, 1987а).
Все это не означает, что вытесненные тактильные первичные
связи разрушаются (речь не идет о патологических случаях), ско-
рее, они продолжают регистрироваться фоном, на котором прори-
совываются межсенсорные системы соответствий. Они образуют
психическое пространство, в котором могут объединяться другие
сенсорные и моторные пространства, и поэтому они предоставляют
воображаемую поверхность, на которой могут отображаться произ-
водные скрытых мыслительных операций. По мнению Анзьё, геге-
левское понятие Aufhebung особенно уместно при описании качест-
ва этих экотактильных следов, которые одновременно отрицаются,
преодолеваются и сохраняются (Anzieu, 1987а). Такая экотактиль-
ная коммуникация существует в качестве изначального семиоти-
ческого источника (ibid, р. 166).
Прикосновение может иметь сексуальную коннотацию, оно мо-
жет быть всего лишь доказательством существования или средст-
вом формирования Я-кожи (Anzieu, 1987а). Запрет на прикосновение
способствует установлению различия между уровнями организации
реальности, которые остаются спутанными в первично тактильном
переживании тела (Anzieu, 1987а). Эти уровни организации реаль-
ности могут быть описаны следующим образом:
Согласно Ипполиту (Hyppolite, 1966, р. 860), гегелевское понятие
Aufhebung означает отрицание с удержанием. Мы должны помнить
о том, что Фрейд говорит об отрицании как своего рода Aufhebung
(снятии) вытеснения, а не о признании вытесненного материала, по-
тому что существенная часть вытесненного, препятствующая разви-
тию аффекта, сохраняется.
65
Глава вторая
• Ваше тело отличается от тел других людей.
• Пространство не зависит от объектов, его населяющих.
• Одушевленные объекты ведут себя иначе, нежели неодушевлен-
ные.
Можно выделить две структуры тактильного опыта: контакт по-
средством объятий, покрывающий большую поверхность кожи и ха-
рактеризующийся давлением, теплом или холодом, нормальностью
или болезненностью, кинестетическими и вестибулярными ощуще-
ниями, контакт, включающий в себя фантазию о коже в целом; на-
конец, прикосновение рукой, контакт кожа к коже, считающийся
нейтральным, эрогенным или ожесточенным. Оба запрета на при-
косновение направлены по отдельности к каждой из этих структур.
Равным образом запрет на прикосновение соответствует двум
основным влечениям: агрессивным влечениям (не трогать предме-
ты, которые могут сломаться или повредиться; не воздействовать
с чрезмерной силой на части тела других людей) и сексуальным вле-
чениям (не прикасаться назойливо к доставляющим удовольствие
чувствительным частям собственного тела и тел других людей, по-
скольку возникающее возбуждение, понять и удовлетворить кото-
рое человек не способен, будет для него чрезмерным). В обоих слу-
чаях, запрет на прикосновение защищает от неумеренного полового
возбуждения и таких его последствий, как распущенность. Благо-
даря запрету на прикосновение, сексуальность и агрессия остают-
ся структурно недифференцированными; скорее, они ассимили-
руются как выражение влечения к насилию в целом. Итак, запрет
на прикосновение относится к сексуальным и агрессивным влечени-
ям одновременно (Anzieu, 1987а, р. 158).
Чувство базового доверия
Беря за основу положения Монтегю и Боулби, Анзьё устанавлива-
ет связь между контактом с материнским телом, выражающим (по-
средством хватания) влечение привязанности, и развитием чувства
базового доверия, которое дает ребенку возможность исследовать
и классифицировать предметы окружающего мира. Лишь с приня-
тием этого базового доверия в качестве отправной точки может быть
достигнута необходимая сепарация от матери.
Ребенок обретает способность эндогенного контроля, который ос-
циллирует между чувством уверенности в собственных действи-
ях и чувством эйфории от неограниченного всемогущества; если
66
Дидье Анзьё: Я-кожа
контролируется каждый шаг, то энергия вместо того, чтобы рассеи-
ваться посредством разрядки в действии, все более возрастает, бла-
годаря успеху [Анзьё называет это явление либидинальной подза-
рядкой]; это ощущение внутренней мощи имеет важное значение
для ребенка, если он реорганизует свои сенсомоторные и аффек-
тивные схемы, необходимые для его созревания и обретения опы-
та (Anzieu, 1987а, р. 68).
С этой точки зрения, утверждается возможное наличие реципрок-
ного взаимодействия между чувством доверия и развитием спо-
собности к символизации. Без чувства доверия выдерживание от-
сутствия объектов невозможно; а без понятия отсутствия не может
произойти переход от необходимости конкретного присутствия оз-
начаемых объектов, это то, что является существенно значимым
в развитии способности к символизации. Способность к символи-
зации, в свою очередь, увеличивает ресурсы ребенка за счет повы-
шения его чувства доверия.
Понятие отсутствия тесно переплетается со способностью про-
дуцировать, регистрировать и выдерживать сепарацию от любимо-
го объекта. В главе 1 фрейдовский пример с чудо-блокнотом приво-
дится для того, чтобы показать связь обретения понятия отсутствия
и способности отделять восприятия от воспоминаний. По мере того
как прерывность перцептивной системы прочно связывается с дол-
говременным следом того, что уже было зарегистрировано, начи-
нает усваиваться понятие отсутствия и формироваться понятие
времени. Эти процессы затруднены в симбиотических отношени-
ях, в которых отсутствует сепарация от любимого объекта, а всякое
разделение с ним оказывается травматичным. В отличие от тако-
го рода отношений, если сепарация возможна, может регистриро-
ваться и выдерживаться, тогда ребенок может обходиться без фак-
тического контакта с любимыми предметами и людьми, при этом
он может обходиться без использования кожи как способа получе-
ния сигналов и привлечения взора.
Джон Апдайк, американский писатель, страдающий псориазом,
издал сборник рассказов под названием «Доверься мне. Рассказы»
(Updike, 1962), в одном из них он описывает ситуации, в которых че-
ловек, пребывающий в роли ребенка, принуждается другими людь-
ми играть роль отца, делая то, к чему он еще не готов: он бросается
в бассейн, чтобы научиться плавать; идет на горнолыжный склон
для опытных лыжников и т. д. Когда ребенок находит в себе силы ре-
шиться на эти действия, отец терпит неудачу, выполняя поддержива-
67
Глава вторая
ющую роль: ему не удается вовремя поймать его в воде; он не может
вселить уверенность, чтобы спуститься по склону. Как следствие, ре-
бенок чувствует себя незащищенным и злится на взрослого, при этом
чувство незащищенности возрастает. Мы могли бы спросить себя,
не является ли выбранный Джоном Апдайком сюжет, заявленный
уже в названии книги и иронично развиваемый в первом рассказе,
отражением ситуации эмоционального недоверия, которая латент-
но влияет на многих людей, страдающих псориазом, и которая по-
буждает их сигнализировать посредством кожи.
Обычные слова, характеризующие настроения Барби, пациентки
с эритродермическим псориазом (псориаз, покрывающий всю ко-
жу) и с огромным недоверием к своей матери, неспособной пони-
мать ее аффективные состояния: «Сегодня у меня с кожей все плохо»
или «Сегодня у меня с кожей все в порядке». Настроение проявля-
ется в цвете ее кожи и чешуйках, так что другие люди, как правило,
говорят ей «Вы прекрасны» или «Что с вами?», ориентируясь на ее
кожу еще прежде, чем она что-либо скажет.
Концепция Я-кожи
Анзьё снова и снова настаивает на том, что о коже следует говорить
как об интерфейсе, т. е. как о поверхности, образованной внутрен-
ней и внешней сторонами, которая разграничивает внешнее и вну-
треннее и в то же время функционирует как контейнер. Термином
Эго-кожа он обозначает
те формы, которые ребенок - на ранних этапах своего развития - ис-
пользует для репрезентации себя как Я, обладающего психическим
содержанием и выбирающего в качестве отправной точки собствен-
ный опыт переживания поверхности тела. Это происходит в тот пе-
риод, когда психическое Я отделяется от физического Я в операцио-
нальном аспекте, но еще остается спутанным с ним в фигуральном
аспекте (1987а, р. 5051).
Функция матери - дать ребенку испытать ощущение окружающей
оболочки. Эта оболочка не только предоставляет тепло, пищу, лас-
ку, мягкость и все прочие аспекты заботы, она должна также посы-
лать сигналы и знать, как интерпретировать сигналы, посылаемые
ребенком. Предвосхищение его потребностей также должно со-
провождаться нежностью и любовью. Более того, при адекватном
функционировании запрета на прикосновение, должна существо-
68
Дидье Анзьё: Я-кожа
вать возможность создания необходимой дистанции, чтобы не до-
пускать перевозбуждения и способствовать все большей сепарации.
Если всего этого нет, тогда оболочка (которая должна способство-
вать развитию не только экрана от возбуждений, но также ощуще-
ния границы и благополучия) трансформируется в оболочку воз-
буждения и страдания.
Фантазия об общей с матерью коже
Фантазия об общей с матерью коже лежит в основе всего описан-
ного выше процесса. Я-кожа может иметь внутренний и внешний
слой. Материнская среда может быть внешним слоем, а поверхность
тела ребенка может быть внутренним слоем, посылающим сигна-
лы (рисунок 2.1).
Между наружным и внутренним слоями возникает взаимо-
обратная связь, т. е. связь между сообщениями, посылаемыми ребен-
ком (на рисунке 2.1 они обозначены черными стрелками, идущими
вверх по направлению к внешнему слою), и сообщениями, а также
ответными откликами материнской среды (обозначенными серы-
ми стрелками, идущими вниз по направлению к внутреннему слою
или к поверхности тела ребенка). Такая взаимообратная связь рабо-
тает как интерфейс, обозначенный пунктирной линией. Функциони-
рование этого интерфейса обеспечивает фантазия об общей между
матерью и ребенком коже. Разделение внутреннего и внешнего сло-
ев должно происходить постепенно и поступательно, как показано
на рисунке 2.1, где черная и серая линии постепенно разделяются.
Если внешний слой слишком тесно связан с кожей ребенка, то-
гда развитие становится удушающим для него, а окружение - втор-
гающимся (рисунок 2.2).
Если внешний слой слишком рыхлый, Эго ребенка утрачи-
вает согласованность, поскольку посылаемые ребенком сигналы
МАТЬ
- Наружный слой (материнское окружение)
Фантазии об
общей с матерью
коже
- Внутренний слой (тело ребенка, посылающего сигналы)''-^
РЕБЕНОК
Рис. 2.1. Я-кожа и общая между ребенком и матерью кожа
Я-кожа
69
Глава вторая
МАТЬ
Г Наружный спой
яЧ ТТп п Пт»
L Внутренний спой
РЕБЕНОК (удушаемый окружением)
Интрузивное
МАтархсисшоФ оируэдйхше
Рис. 2.2. Интрузивное материнское окружение
МАТЬ
Внутренний слой
РЕБЕНОК
Рис. 2.3. Я-кожа с рыхлым внешним слоем
(на рисунке 2.3 обозначены черными стрелками, направленными
вверх), не воспринимаются и не задерживаются внешним слоем.
Они как будто теряются.
Фантазия об общей коже является необходимым основанием
Я-кожи. Проблема в том, что, когда эта общая кожа следует нар-
циссической тенденции из-за преобладания избытка возбужде-
ния, формирование Я-кожи сопровождается вторичной фантазией
об общей коже, прочной и неуязвимой, что в мифологии и литера-
туре трактуется как защитная кожа, как сверкающая или блестя-
щая кожа. Например, в книге Фишера «Рыцарь в ржавых доспехах»
главный герой не может снять свои доспехи, поскольку после всех
сражений он стал нечувствительным, его нарциссизм обострился,
несмотря на бахвальство своими победами (рисунок 4.3 примени-
тельно к случаю Данди). В книге Итало Кальвино «Несуществующий
рыцарь» у средневекового рыцаря блестящие белые и безупречные
доспехи без единой трещины; однако внутри никого нет, посколь-
ку обладатель этих доспехов живет только ими. Наконец, у Перро
в «Ослиной шкуре» девушка, потерявшая мать, примеряет - словно
вторую кожу - красивые, блестящие платья, которые выпрашивает
у отца и получает, но при одном условии, что она выйдет за него за-
муж (см.: в главе 3 анализ рассказа Дэвидом Розенфельдом).
70
Дидье Анзьё: Я-кожа
В действительности, потребность подзарядить нарциссическую
оболочку таким образом, по-видимому, является защитной стороной
фантазии о кровоточащей коже: в постоянном ожидании внешней
угрозы или атак изнутри становится необходимым позолотить щит
Я-кожи хотя бы в некоторых ее функциях, таких как экран от воз-
буждений и психический контейнер. На рисунке 2.5 показана ситуа-
ция, когда ни один из слоев не получает стимулы, или когда каждый
слой пронизывается ими. Как следствие, определяющее значение
приобретает фантазия об оболочке страдания и общая кожа следу-
ет тогда мазохистической тенденции: формированиеЯ-кожи сопро-
вождается вторичными фантазиями о разорванной и болезненной
общей коже, которая в мифологии и художественной литературе из-
ображается как изодранная, смертоносная кожа в кровоподтеках
(Anzieu, 1987а). Пример смертоносной кожи можно видеть у Баль-
зака в романе «Шагреневая кожа», о чем речь пойдет ниже. Другой
пример мы находим у Курцио Малапартэ в романе «Кожа», где кожа
является символом несчастья, страдания, позора и кризиса иден-
тичности итальянского народа после прибытия в Неаполь армии
союзников.
МАТЬ
р Наружный спой (материнское окружение)
Я-кожа / 't I t I if
| # I V | 6Уадакие
Внутренний спой
РЕБЕНОК
Нарцис-
снчвская
оболочка
"сияющая кожа"
"кожа-щит"
"блесстящая кожа"
росксшмык иделда.
Фантазия о полностью укрепленной и
совершенно неуязвимой коже
Рис. 2.4. Перевозбужденная Я-кожа: нарциссическая оболочка
МАТЬ
Наружный слой (рыхлый)
Фантазии о
разорванной и
болезненной
общей коже
. Внутренний слой
РЕБЕНОК
Рис. 2.5. Оболочка страдания
71
Глава вторая
Если разделение внутреннего и внешнего слоев прервалось
из-за смерти, отвержения или любого другого подобного рода со-
бытия, развиваются фантазии об изодранной, поврежденной коже.
На рисунке 2.6 видно, что два слояЯ-кожи разделяются много быст-
рее, чем на рисунке 2.1.
Я-кожа
МАТЬ
Наружный слой (материнское окружение)
* Фантазия о
' рваной обхцай
? коже
Внутренний слой (посылающее сигналы тело ребенка) \
РЕБЕНОК \
\
Рис. 2.6. Внезапное разделение слоевЯ-кожи
Если внутренний слой оказывается пористым, дырявым и похожим
на сито или если он загрубел и стал непроницаемым, тогда субъект,
лишенный должной обратной связи с внешним слоем, будет кон-
тактировать с ним лишь посредством внимания. Таким пациентам
проще говорить о внешних проблемах и переживаниях других людей,
чем о своих собственных.
Нормальная эволюция ребенка и развитие его автономии приво-
дят к исчезновению общей кожи, вызывающей сопротивление и боль.
Если отношения между матерью и ребенком являются отношени-
ями с общей кожей, если внешний и внутренний слои соединены
вместе, тогда попытки сепарации будут сопровождаться фантази-
ями о разодранной, рванной и окровавленной коже; эти фантазии
возникают как результат разрыва этой общей кожи.
В романе Бальзака «Шагреневая кожа» Рафаэль, главный герой,
будучи обладателем благородного титула маркиза, тем не менее
отвергнут. Безумно влюбленный в Федору, идеализированную им
знатную и холодную женщину, он отвергнут ею, у него нет ни цента,
и он уже готов совершить самоубийство и броситься в Сену. По до-
роге он заходит в антикварный магазин, где находит свой талисман.
Это кожа дикого осла, с которым связаны некие магические силы.
Все желания обладателя этой кожи сбываются, но с каждым испол-
ненным желанием она не только уменьшается в размере, но и дни
жизни ее обладателя сокращаются в той же пропорции. Заполучив
этот талисман, Рафаэль начинает реализовывать все свои желания,
72
Дидье Анзьё: Я-кожа
но при этом он становится все более и более несчастным, потому
что с каждым исполнением желания кожа сжимается, и он чувст-
вует себя все более и более больным. Несмотря на все свои попытки
жить без желаний, дабы продлить свою жизнь, ему не удается из-
бежать встречи с Полиной, перед которой он не может устоять; он
влюбляется и умирает у нее на руках, будучи не в силах перестать
желать ее любви.
В фантазии об общей с матерью коже, в которой внешний слой
блокируется и сообщения от внутреннего слоя поступают в иска-
женном виде, а всякое желание и попытка человека сепарировать-
ся душит и убивает его, поскольку переживается как сокращение
общей кожи, которую невозможно содрать.
Идея общей кожи, представляющей жизнь на двоих, отчетливо
видна в сентенции, запечатленной на коже дикого осла:
Обладая мной, ты будешь обладать всем, но жизнь твоя будет при-
надлежать мне. Такова воля богов. Желай - и желания твои будут ис-
полнены. Но соизмеряй свои желания со своей жизнью. Она - здесь.
С каждым твоим желанием я буду сокращаться, как и твои дни. Хо-
чешь владеть мной? Владей. Бог услышит тебя. Аминь! (Бальзак, 1831).
Вторая кожа
Если переживание окружающей оболочки и постепенное разделе-
ние нарушается, тогда реализуется защитный вариант развития, ко-
торый Эстер Бик называет второй кожей. Хотя сама автор говорит
либо о чрезмерном развитии врожденных способностей и действий,
либо о гипертрофии мышечной массы, Анзьё расширяет это понятие
и предполагает, что в отсутствие интегрирующего динамического
участия ощущений, проективная идентификация (которая блоки-
рует некоторые механизмы обратной связи) и множественное рас-
щепление способствуют формированию второй кожи. Этот процесс
может приобретать различные формы: аутистичной скорлупы, ма-
зохистической оболочки, жесткого мышечного корсета или психо-
моторного возбуждения (Anzieu, 1987а).
Девять функций Я-кожи
Описание функций Я-кожи является результатом попытки провести
параллель между функциями кожи и функциями Эго (Anzieu, 1987а),
что согласуется с концепцией соответствия между органическим
73
Глава вторая
Таблица 2.1
Функции Я-кожи
Функция Описание Сбой
Поддержка Обеспечение психического холдинга Страх пустоты
Контейнер Контейнирующая функция: удержание управления психикой Страх чего-то внутренне- го, просеивающегося через «сито Я-кожи»
Экран от возбуждений Противостимульная защита «Рыхлая кожа» «Панцирная кожа»
Индивидуали- зация Дает ощущение уникальнос- ти и целостности существо- вания человека Ощущение отчужденнос- ти и потери при отделении от внешней реальности
Межсенсор- ность «Общее чувство» Интеграция и взаимосвязан- ность различных ощущений Физическая фрагментация
Поддержка сек- суального воз- буждения Эрогенная оболочка. Источник общего сексуального возбуждения Нарциссический заряд: сияющая оболочка. Источник боли: перверсии
Либидинальная подзарядка Распределение и структурирование либидинальной энергии Взрыв в результате перегрузки. Нирвана: нулевое напряжение
Запечатле- ние тактиль- ных сенсорных следов Осознание внешней реаль- ности и предметов в коже. Социальная причастность Стигмы. Исчезновение всех надписей. Утрата способ- ности фиксировать следы
Токсическая Негативная функция, само- разрушительная. Отсутствие различения между Я и не-Я Фантазия о ядовитой туни- ке. Экзема, аллергия
и психическим. В теории Я-кожи описываются три функции: защит-
ный барьер психики, который можно представить себе как мешок;
фильтрация при обмене, которую можно представить как сито; по-
верхность, на которой запечатлеваются первые штрихи или помет-
ки, которую можно представить как экран. Позже Анзьё разрабо-
тал модель, иллюстрирующую следующие девять функций Я-кожи.
Поддержка
Я-кожа поддерживает разум так же, как руки; руки и материнская
поддержка выполняют функцию удержания тела ребенка, скелет
выполняет функцию поддержки и удержания тела. Для того чтобы
74
Дидье Анзьё: Я-кожа
данная функция реализовалась, должна произойти первичная иден-
тификация с поддерживающим объектом, который интериоризиру-
ется и ограждает от переживания пустоты и внутренней рассогла-
сованности. Эта функция имеет отношение к проблемам с осанкой
и к соответствующему страху пустого пространства.
Барби, пациентка с псориазом, о которой я говорил выше, в перио-
ды обострения болезни страдала от возникающих на коже трещин.
Всякий раз при появлении трещин и боли, которую они вызыва-
ли, она принимала странную осанку, сгорбленную и полусогнутую,
при которой ходить и стоять ей было очень трудно. Никто из спе-
циалистов, наблюдавших эти ее состояния, до сих пор так и не смог
объяснить или биологически обосновать эту ее позу, которая опре-
деленно не выполняла никакой болеутоляющей функции, но кото-
рая явно свидетельствовала о неудаче в реализации функции под-
держки.
Контейнер
Я-кожа является контейнером для разума, если ее рассматривать
как мешок или поверхность, сформировавшуюся, благодаря той за-
боте (уходу), которую мать дает своему ребенку на ранних этапах
его жизни. В формировании этого мешка или оболочки, а также ее
контейнирующей функции мы также видим участие звуковой обо-
лочки, которая дополняет тактильную.
Недостаточность этой контейнирующей функции проявля-
ется в двух формах тревожности: во-первых, как беспокойство
о чем-то внутреннем, что рассеивается, расширяется и становит-
ся недоступным, что в целом обладает свойствами влечения, кото-
рое невозможно удержать или идентифицировать, как невозмож-
но представить себе ядро без поверхности. Успокоение этого вида
тревоги возможно в оболочке страдания, которая формируется ли-
бо физической болью, либо психической тревогой. Другой формой
является беспокойство от обладания опустошенным внутренним со-
держанием, переживание обладания отверстиями, трудность удер-
жания чего-либо: ситообразная Я-кожа,
Барби однажды рассказала сон, в котором она топчет паука: он раз-
валивается на две части, и изнутри вытекает красное желатинооб-
разное вещество. Сновидение сопровождается тревогой, связанной
с его явно недостаточной функцией контейнера. Тем не менее это был
первый сон, в котором внутреннее стало явно отличным от внешне-
75
Глава вторая
го. Годы спустя появление в сновидении бетонной скамейки (вро-
де тех, что устанавливаются в парках) было связано с обретением
прочности и устойчивости.
Экран от возбуждений
Это функция самого поверхностного слоя эпидермиса, защищаю-
щего от физических раздражителей и агрессии. Для реализации
этой функции необходима двухслойная структура (например, опи-
санная Фрейдом в «Чудо-блокноте»). Функция экрана от возбужде-
ний есть то же, что и защита от стимулов.
Недостаточность экрана от возбуждений может ощущаться
как мягкое Эго (в том смысле, в каком Тастин использовал это поня-
тие, описывая аутичные состояния) или как панцирное Эго. Когда
экран от возбуждений не работает, параноидальный страх появля-
ется в форме преследования (воровство моих мыслей) или машин
влияния (меня заставляют думать эти мысли). Существенно значи-
мым является именно ощущение принуждения и беспомощности
или, напротив, идея неуязвимости. Экран от возбуждений может
быть представлен такими заместителями, как мышечная вторая
кожа или как личностная оболочка.
В романе Кальвино «Несуществующий рыцарь» отчетливо видны
и функция экрана от возбуждений, и чувства воздействия или фраг-
ментации, от которых этот экран защищает индивидуума. В сле-
дующих примерах, Агилульф (главный герой) колеблется между
тем и другим состояниями, когда чувствует на себе воздействие.
В каждой трещине, в каждом порыве ветра летающие комары и лун-
ный свет пронзали Агилульфа и все его оболочки (Calvino, 1959).
Теперь Агилульф отпрял, весь сжался, скрестил руки, стараясь
защитить всего себя щитом (ibid.).
Индивидуализация
Точно так же, как мембрана клеток защищает их особенность и от-
дельность, цвет, текстура и запах кожи представляют индивиду-
альные отличия, которые характеризуют индивида, Я-кожа имеет
функцию индивидуализации, которая включает в себя пережива-
ние ощущения уникальности собственного бытия, зависящее от си-
лы чувства собственных границ и от восприятия себя как единого
целого. Нарушение функции индивидуализации может приводить
к ощущению странности и неотделенности от внешней реальности.
76
Дидье Анзьё: Я-кожа
Межсенсорность
Функция межсенсорности есть функция общего чувства (common
sense). Это функция интеграции и взаимного увязывания различ-
ных чувств на воображаемом фоне, которым может быть поверх-
ность кожи. Нарушение этой функции может вызывать чувство фи-
зической фрагментации как результат независимого и анархичного
функционирования органов чувств. Множественное расщепление
рассеивает составные части самости в пространстве, которое не яв-
ляется ни внутренним, ни внешним, которое позже должно быть
сконтейнировано мышечной ригидностью, двигательной ажита-
цией или физическим страданием.
В «Несуществующем рыцаре» персонаж по имени Гурдулу не мо-
жет овладеть этой функцией. Например, он не может воспринять свою
ногу как часть собственного Я и позволяет дикобразу уколоть его:
В траве появился дикобраз, видимо, привлеченный запахом еды, по-
добрался к миске и принялся вылизывать последние капли похлебки.
При этом он коснулся иглами босой подошвы Гурдулу... Наконец бро-
дяга открыл глаза: он посмотрел вокруг, не понимая, откуда взялась
разбудившая его боль. Потом увидел босую ногу, лежавшую в траве,
словно толстый поваленный кактус, и колючего зверька возле нее.
Эй, нога, - заговорил Гурдулу, - нога, слышь, я тебе говорю. Че-
го ты тут валяешься, как дура? Не видишь, что ли, этот зверь тебя
протыкает? Эй, нога-а-а! Вот глупая! Почему ты не уберешься в сто-
рону? Или тебе не больно? Балда ты, а не нога! Ведь и нужно-то все-
го только малость отодвинуться. И надо ж быть такой дурехой! Но-
га-а-а, да послушай же! Так нет же, глядите, пусть лучше ее мучают!
Отодвинься, полоумная, кому говорят! Ну, следи за мной, я тебе сей-
час покажу, как надо. - С этими словами он согнул колено и подтянул
к себе стопу, убрав ее от дикобраза. - Ну вот, проще простого, стои-
ло мне показать, и ты сразу уразумела, что к чему. Бестолковая нога,
и чего ты так долго давала себя колоть? (Calvino, 1959).
Поддержка для сексуального возбуждения
Как сам ребенок, так и его кожа является объектом, заряженным
материнским либидо, кожа - это тот фон, на котором рождается ге-
нитальное удовольствие. Кожу можно рассматривать как эроген-
ную оболочку, как поверхность, на которой располагаются глав-
ные эрогенные зоны и источник всеобъемлющего сексуального
возбуждения.
77
Глава вторая
Поддерживающая функция сексуального возбуждения может
сбиться, если заряд является, скорее, нарциссическим, нежели ли-
бидинальным. Тогда оболочка перестает выполнять роль источни-
ка восприятия и продуцирования эрогенности, стоящей на службе
генитальной сексуальности, и вместо этого превращается в свер-
кающую оболочку, обеспечивающую иллюзорную неуязвимость
или бессмертие. Если же эрогенные отверстия являются источни-
ком скорее боли, нежели удовольствия, тогда боль и удовольствие
сливаются, что приводит к извращениям.
Либидинальная подзарядка
Эта функция имеет отношение к той роли, которую контактный барь-
ер играет в качестве средства распространения и организации либи-
динальной энергии. На это можно посмотреть также как на функцию
предсознательной и бессознательной обработки нагрузок между
представлениями.
При неудаче в развитии этой функции актуальными могут быть
соответствующие тревоги - страх взрыва психического аппарата
из-за перегрузки и нирванический страх, страх полной потери энергии.
Идея Анзьё состоит в том, что ребенок - это никоим образом
не пассивный приемник материнских стимулов. Созревание и разви-
тие ребенка зависят от взаимного обмена между ним и материнским
окружением. Ребенок нуждается не только в получении помощи, он
также должен иметь возможность посылать сигналы, которые будут
поняты и позволят высвободить и усилить ответные реакции внутри
материнской среды. Цель всего этого состоит в том, чтобы заставить
окружение предоставить ему то, в чем он нуждается, и именно тогда,
когда он в этом нуждается, посредством развития системы сигналов.
Когда ребенок обретает эндогенный контроль, он обретает уве-
ренность в своих действиях и чувство всемогущества. Действия
вместо того, чтобы выполнять функцию разрядки, теперь начина-
ют производить либидиналъную подзарядку, которая предвосхища-
ет следующий этап и которая имеет доступ к источнику внутрен-
ней силы, необходимой ребенку для реорганизации сенсомоторной
системы, созревания и встречи с новым опытом. Этот процесс либи-
динальной подзарядки, как правило, отсутствует у тех пациентов,
которые склонны к хроническим заболеваниям и которые теряют
веру в докторов и даже в медицину в целом. То, что им необходи-
мо,- развитие чувства уверенности в восстановлении собственно-
го здоровья - постепенно утрачивается.
78
Дидье Анзьё: Я-кожа
Запечатление тактильных сенсорных следов
Эта функция связана с понятием пиктограммы, предложенным Пье-
рой Касториадис-Оланье. Это функция осознания внешней реаль-
ности и предмета в коже посредством чувствительности - к теплу,
холоду, боли, прикосновению и дерматоптической* (dermatoptica)
чувствительности (Anzieu, 1987а, р. 116), как если бы исходно это
были довербальные письмена, начертанные на коже.
Реализация этой функции связана с социальной принадлежнос-
тью (в данном случае, эта функция сочетается с функцией индиви-
дуализации), когда принадлежность индивида к социальной группе
отмечена разрезами, рубцами, изображениями, татуировками, макия-
жем, прической, а также одеждой, которая подобна проекции или дуб-
ликату кожи (ibid.). В «Чудо-блокноте» (Freud, 1925а) поверхность
для нанесения надписей, представленная внутренним слоем, будет
соответствовать этой функции Я-кожи, в то время как наружный лист
будет соответствовать функции экрана от возбуждений (см. главу 1).
Содержаниями тревоги, связанными с данной функцией явля-
ются, с одной стороны, страх быть стигматизированным, т. е. быть
отмеченным дискредитирующим и неизгладимым знаком, исходя-
щим из Супер-Эго и, «возможно, эстетического увечья, имеющего
смысл послания» (Ulnik, 1987а). С другой стороны, мы также обна-
руживаем тревогу, вызванную утратой способности фиксировать
следы и исчезновением всех надписей.
Токсическая функция
Это негативная или парадоксальная функция Я-кожи, которая стре-
мится к уничтожению Я. Она связана с аутоиммунными реакция-
ми и с отсутствием различения между Я и не-Я, между собственно
моим и чужим. Согласно Анзьё, токсическая функция может играть
роль при кожных заболевания, таких как экзема и различные ал-
лергии. Воображаемая кожа, которой окружает себя Я, становится
ядовитой, удушающей, жгучей, разъединяющей туникой (Anzieu,
1987а, р. 119). Первые восемь функций служат влечению привя-
занности и либидо. Девятая функция является не либидинальной,
но чисто танатической.
В соответствии с предположением о том, что функции Я-кожи
гомологичны функциям самой кожи, мы должны принять во вни-
Отфр. dermatoptique - дерматоптический, относящийся к реакции по-
крова животных на свет.
79
Глава вторая
мание, по крайней мере, еще две функции кожи: функцию выделе-
ния (например, пота и феромонов) и функцию производства (во-
лос, ногтей и т.д.).
Теоретические и клинические соображения,
основанные на вкладе Дидье Анзьё
Контейнер и оболочка в терапевтической функции
Анзьё уделяет особое внимание пеленанию, методике лечения тя-
желых психотических пациентов, основанной на физическом обе-
ртывании пациентов влажной тканью, такой способ практиковался
французскими психиатрами в XIX веке. Эта методика имеет сходство
с африканским ритуалом лечебного погребения или с ледяной ван-
ной у тибетских монахов. Анзьё рассказывает, что Вудбери дополнил
обертывание тканью тесным окружением пациента группой врачей.
Он приходит к выводу, что Я-кожа обладает также свойством
социальной поддержки, основу которой составляет наличие среды,
сплоченной и внимательной к переживаемому человеком опыту.
Кроме того, физическая оболочка является одним из бессознатель-
ных психических организаторов группы (Anzieu, 1987а). Пелена-
ние создает двойную оболочку - термическую и тактильную, кото-
рая может работать как организующая вспомогательная оболочка
(вместо патологической) и дает пациенту возможность отказаться
от защит, по крайней мере, на время.
Он проводит различие между работой с психическим содержи-
мым (как в случае невротических пациентов) и работой с психичес-
ким контейнером (как в случае пограничных состояний). В послед-
нем случае функцией является устранение сбоя и восстановление
функции контейнера.
Рис. 2.7. Пациент проходит курс лечения грязями в термальных ваннах Ко-
пауэ в Неукен, Аргентина
80
Дидье Анзьё: Я-кожа
В Копауэ, термальном центре провинции Неукен в Республике
Аргентина, пациенты покрываются горячими вулканическими гря-
зями, потом обертываются в нейлон и полотенца, в соответствии
с похожей методикой пеленания. Чтобы сохранить тепло, под спи-
ну кладутся мешки с песком. Ситуация сильно напоминает регрес-
сию к материнской утробе: мешки с песком эквивалентны долям
плаценты, грязь похожа на первородную смазку, а нейлон и одея-
ла - на плодные оболочки (рисунок 2.7).
Обретение способности к символизации
Анзьё описывает четыре стадии:
• Ребенок воспринимает свою психическую субстанцию либо
как жидкость, которая грозит разлиться, либо как газ, который
грозит взорваться. Внутренняя согласованность отсутствует, по-
скольку отсутствует функция поддержки.
• Появляются первые мысли об отсутствии, что позволяет терпеть
недостатки и разочарования. Тем не менее эти мысли все еще тре-
буют непрерывного контакта с объектом, выполняющим функ-
цию поддержки и контейнера. Уже есть понятие о внутреннем
и внешнем, но пространство еще пока двумерно. Смысл пред-
метов воспринимается как неотделимый от его чувственных
качеств, которые могут ощущаться через поверхность (Meltzer,
Explorations on autism, 1975, цит. no: Anzieu, 1987а).
• Доступ к трехмерности и к проективной идентификации. Появ-
ляется внутреннее пространство объектов. Симбиоз сохраня-
ется.
• Переход от нарциссических отношений к объектным. Обрете-
ние психического времени.
Эти стадии перехода к символизации не обязательно следуют в точ-
ности представленной выше последовательности. Отсутствия ор-
ганизованного чувства единства границ тела вполне достаточно,
чтобы исчезло четкое различие между внутренними и внешними
переживаниями, между самими объектами и их репрезентациями
(Anzieu, 1987а). Это может быть обусловлено тем, что ядро пережи-
вания себя и личной идентичности до конца не может быть диффе-
ренцировано от двойственного единства материнско-детских отно-
шений (Anzieu, 1987а, р. 167).
Другой важный элемент процесса обретения способности к сим-
волизации и к отличию себя от окружающего мира порождается
81
Глава вторая
звуковой оболочкой. Анзьё обозначает этим понятием издаваемые
и воспринимаемые ребенком и окружающей его средой (в частнос-
ти, матерью) звуки, помогающие ему обрести способность обозна-
чать, а затем символизировать. Вскрикивания и лепет могут иметь
предлингвистическое значение, тогда как мимика и жесты могут
иметь инфралингвистическое значение. С одной стороны, означаю-
щие должны соединиться со звуками, с другой стороны, они долж-
ны соединиться со смыслами. Буккально-моторная* координация
имеет важное значение в первом случае, тогда как визуально-мо-
торная координация, связанная с жестами и мимикой, необходима
для второго типа связей. Хотя обычно считается, что мимика и жес-
ты прокладывают путь к управлению звуками, однако верно и то,
что, согласно Анзьё, могут иметь место структурные различия меж-
ду вокальной коммуникацией и коммуникацией посредством жес-
тов, что указывает на необходимость более сложной и абстрактной
структуры символизации для преодоления этих различий.
Формальные представления
Анзьё предполагает существование формальных представлений,
отличных от словесных и предметных. Формальные представле-
ния - это представления линии, плоскости, поверхности, сферы,
положения тела в пространстве, оболочки или контейнера. Эти
представления являются необходимыми для того, чтобы возник-
ли такие понятия, как:
Внутреннее-внешнее
Правое-левое это представления тактильные
Твердое-мягкое и кинестетические по своей природе
Морщинистый/шершавый-гладкий
Расщепление
Обращение (инверсия)
Симметрия
это мыслительные операции
Для ребенка [имеется в виду младенец] между пространством и на-
селяющими это пространство объектами нет никакой разницы. В ре-
зультате, когда объект движется, то вместе с ним движется и часть
пространства, в котором он находится. Кроме того, сам ребенок яв-
От лат. bucca - «щека».
82
Дидье Анзьё: Я-кожа
ляется объектом, который занимает часть пространства и может
пронзаться другой его частью (1987b, р. 12).
Когда объект движется, есть риск, что он не остановится, поэтому
у ребенка возникает страх быть пронзенным объектом, ребенок начи-
нает кричать, когда объект оказывается рядом с ним (ibid., р. 12-13).
Важность формальных представлений для клинической работы со-
стоит в том, что при нарциссических неврозах и пограничных со-
стояниях эти представления будут сильно меняться и их изменение
может вызывать путаницу понятий «внутри» и «снаружи», «свой»
и «чужой», что станет постоянным источником конфликта и трево-
ги. Для того чтобы лечить этих пациентов, им необходимо помочь
прояснить те самые представления, в которых происходит сбой.
Как правило, это подразумевает работу, скорее, с контейнером, не-
жели с содержанием, что, в свою очередь, означает акцент не на ин-
терпретации фантазий, а на реализации тех психических функций,
которые отсутствуют или дефицитарны. Например, этим пациен-
там можно помочь в установлении пределов и формы пространст-
ва для того, чтобы они смогли начать отличать собственное от чу-
жого, интегрировать части собственной личности, усвоить понятие
процесса и т.д.
Теория формальных представлений также может объяснить ис-
кажение понятия дистанции, демонстрируемое пациентами, агрес-
сивно разрывающими или внезапно прекращающими отношения,
ставшие слишком близкими из-за особенностей эмоционального кон-
такта. Сближение воспринимается так, как если бы оно несло непо-
средственную угрозу слияния. Эта тема, равно как и обретение спо-
собности к символизации будут снова рассматриваться в главах 4 и 6.
Мазохизм
Анзьё пытается объяснить случаи мазохизма и саморазрушитель-
ного поведения пациентов, наносящих себе раны на коже. Для это-
го он предлагает модель оболочки страдания, которая, по его мне-
нию, обладает двумя свойствами:
• Сбой в идентификации, который завершается поиском знаков
насилия для того, чтобы согласовать собственное Я. Таким обра-
зом отметины и боль становятся нарциссическими эмблемами.
• Недостаточность общей кожи, дающей возможность подтверж-
дать посылаемые и принимаемые сигналы. Она обеспечивает
выживание до тех пор, пока индивидуум продолжает страдать.
83
Глава вторая
В общем саморазрушительное поведение связано со значимым дру-
гим. Первые переживания удовольствия и боли связаны с тактиль-
ным контактом, и этот контакт обусловлен заботой матери. Если
она предоставляет заботу в чрезмерной, ненадлежащей или бру-
тальной манере, это будет отражаться в фантазиях об общей коже,
которая постоянно рвется и причиняет боль.
Фантазия (необходимая для эволюции в сторону психической авто-
номии) об обладании собственной кожей остается чревата виной
за более раннюю фантазию о том, что для обретения собственной ко-
жи ее необходимо забрать у кого-то другого, лучше пусть ее возьмет
кто-то другой, кому можно доставить удовольствие и от кого в ито-
ге ее можно будет получить (Anzieu, 1987, р. 122).
Тело, лишившись аффекта и идентификации, остается подвержен-
ным - по ту сторону принципа удовольствия - произволу власти
того, кто имеет к нему отношение. Тело страдания обладает дву-
мя характерными чертами: персекуторными задатками (понятие,
предложенное Касториадис-Оланье), в силу которых субъекту не-
обходим преследующий объект, с ним он связывает власть и жела-
ние погибели ради ощущения себя живым, и способностью дейст-
вовать, которая связана с воплощением страданий: истязания,
вспышки гнева, жертвование и положение жертвы (Anzieu, 1987а,
р. 255).
Саморазрушительное поведение в отношении собственной ко-
жи может быть связано с желанием содрать содержание (внутрен-
ний объект), адгезивную идентификацию или вторую кожу, т. е. тот
самый контейнер, воспринимающийся как саморазрушительная
оболочка (Anzieu, 1987).
Татуировки иногда наглядно демонстрируют нам желание не-
которых людей запечатлеть на коже образ, имя или непосредствен-
но ту личность, отсутствие которой для них невыносимо. Однако,
как только этот человек запечатлевается в татуировке, при воз-
никновении конфликта с ним или при исчезновении этого челове-
ка борьба, слезы и боль переносятся на кожу. Гийо и Круз в работе,
посвященной тюремным татуировкам, описывают случай осуж-
денного, который сделал на руке татуировку любимой женщины,
забеременевшей незадолго до его ареста. Когда он обнаружил, вы-
йдя из тюрьмы, что ребенок был не от него, он сделал все возмож-
ное, чтобы избавиться от раздражающего напоминания на ко-
же, в результате чего на коже остались рубцы (Guillot, Cruz, 1972;
см. главу 9).
84
Дидье Анзьё: Я-кожа
Обонятельная оболочка
Комментируя случай пациента с сильным запахом пота, Анзьё опи-
сывает то, что он называет обонятельной оболочкой, у которой функ-
ция экрана от возбуждения (поскольку пот защищает от перегрева)
смешана с эмоциональной сигнальной функцией выделений (Anzieu,
1987, р. 197). Истечение запаха и прочих физических сигналов слу-
жит Entfremdung (отчуждению), поскольку непроизвольность этих
сигналов позволяет пациенту не мучиться мыслями и чувством ви-
ны (ibid., р. 198). Источение запахов содержит не только эротический
и соблазняющий, но также и агрессивный компоненты; поскольку же
запах возникает ненамеренно, пациент снимает с себя ответствен-
ность за него, как будто этот запах есть что-то чуждое его психике.
Кроме того, поскольку пациент никак не показывает свою осведом-
ленность о запахе, терапевт чувствует себя некомфортно, посколь-
ку, заговаривая об этом, он винит себя в агрессивности и оскорби-
тельном отношении к пациенту.
В случае Барби идея о том, что шелушение у нее является непроиз-
вольным, а запах кремов неизбежным, служит для нее оправдани-
ем, позволяя ей не беспокоиться о последствиях, которые заметны
другим людям. Так, она избегает осознания своей ненависти к тем,
кто здоров, или своего стремления мстить за мучительное отсутст-
вие любви к ней.
Во всех этих случаях, контрпереносное сопротивление, во-первых,
направлено против артикуляции этих проявлений, рассматривае-
мых психоаналитиком как только соматические; а во-вторых, если
психоаналитик чувствует неприятие или даже желание отказать-
ся от пациента, то возвращение этих контрпереносных чувств в об-
ласть истории детства может привести к тому, что аналитик окажет-
ся не в состоянии осознать ту агрессию, объектом которой является
в данный момент.
В ситуациях, когда запах пациента или чешуйки его эпидерми-
са оказывают влияние на аналитика, он должен уметь игнориро-
вать вызываемые ситуацией аффекты (жалость, отвращение, тре-
вогу и т. д.), которые могут воспрепятствовать тому, что он слышит;
в то же время он должен уметь вносить эти объективные факты (та-
кие, как, например, шелушение) в анализ, несмотря на то, что па-
циент не говорит о них ничего. Иногда, оказывается необходимым
проанализировать игнорирование пациента, а также влияние этого
игнорирования на аналитика, причем делаться это должно без стыда
85
Глава вторая
и опасения причинить пациенту боль; предполагается, что в против-
ном случае аналитик будет потворствовать перверсивным аспектам
(я говорю о прегенитальной сексуальности), скрывающимся за со-
матическим заболеванием, которое иногда оказывается идеальным
алиби. Согласно Анзьё, обонятельная оболочка представляет собой
вариант ситообразной Я-кожи, поскольку ее невозможно ни изоли-
ровать, ни взять под контроль, а также, поскольку она позволяет
агрессии изливаться наружу (Anzie, 1987, р. 197).
Глава третья
Вклад других психоаналитиков
И ПСИХИАТРОВ В РЕШЕНИЕ
ПРОБЛЕМЫ КОЖИ И ПСИХОАНАЛИЗА
Уже в результате привлечения работ Фрейда мы обнаружили, что
в психоаналитической теории есть множество указаний на кожу;
есть также авторы, представители постфрейдистского психоанализа,
которые тоже пишут на эту тему. Кроме того, кожа, как правило, яв-
ляется «входной дверью» для всех причастных к психосоматической
проблематике; и всякий раз, когда необходимо представить клини-
ческие примеры, обычно говорится об экземе (Schur, 1955; Pichon-
Riviere, 1971), псориазе (Korovsky, 1978), крапивнице (McDougall,
1989) и других дерматозах. Обсуждение всех авторов - это слишком
большая задача, решение которой выходит за рамки данной работы.
Вместо этого я планирую обсудить работы лишь тех из них, идеи
которых будут упоминаться или обсуждаться в следующих главах
книги; также я буду обсуждать работы тех авторов, внимание к ко-
торым оправдано принципиальной важностью проблем, которы-
ми они занимались.
Роберто Фернандес: кожа как орган экспрессии
В работе «Кожа как орган экспрессии» (Fernandez, 1978) Роберто Фер-
нандес ссылается на Фрейда и на других авторов-психоаналитиков,
и, чтобы обогатить свою теорию, он также привлекает интересные
выводы из области биологии. Например, он упоминает Портманна,
исследователя природы, который для некоторых форм жизни под-
черкивает их исключительно декоративный смысл, стоящий за прос-
тыми функциями защиты; он сравнивает кожу с одеждой, назначе-
ние которой не исчерпывается одним только защитным эффектом;
этому эффекту, как правило, сопутствуют свойства модели, обра-
щающие на нее внимание.
Там, где Портманн проводит параллель между одеждой и ко-
жей, мы можем связать его идеи с идеями Гармы. Гарма утвержда-
87
Глава третья
ет, что идея одежда возникла вместе с заменой фетальных мембран
на животный мех. Позже мех был заменен тканым полотном, а затем
различными материалами, которые приобретали все более и более
разнообразные формы. Он говорит об эволюции, с которой связывает
различные функции одежды. Развитие характерных свойств одеж-
ды идет от примитивных «теплых» к «благопристойным» и далее -
к «орнаментальным». Защита, о которой говорит Гарма, является
магической по своей природе, и конечная цель этой магии - фантас-
тическая защита фетального покрова (Garma, 1961; Fernandez, 1978).
В формировании живых существ, очевидно, можно различить
внешний и внутренний аспекты. Если внутри преобладающим зна-
чением является функциональность, которая определяется потреб-
ностью в увеличении активной поверхности, участвующей в обме-
не, то вовне формируется множество структур (некоторые из них
симметричные), нацеленных на восприятие, т. е. стремящихся ока-
зать влияние на чувственные органы других существ, способных эти
структуры регистрировать. Исходя из этого, Фернандес утверждает,
что все формальные особенности или структурные изменения кожи
каким-то образом должны влиять на органы чувств живого сущест-
ва, способного заметить эти изменения. Поэтому роль этих особен-
ностей в общественной жизни может рассматриваться с разных то-
чек зрения. Формы проявления могут служить представлению о себе,
а изменение проявлений может объясняться внутренними измене-
ниями. Таким образом, всякое живое существо может быть «формой
жизни, которая <...> множеством способов проявляет свой специ-
фический способ существования, задействуя свой внешний облик
и свое поведение» (Fernandez, 1978; Portmann, 1968).
Как уже отмечалось в главе 1, отвращение - это блокирование
влечения к прикосновению. Цитируя Кьоццу, Фернандес утверждает:
Ужас и отвращение возникают как реакция на страх и ненависть, вы-
званные тем, что не удается ассимилировать. Проявлением этого
могут быть тошнота, крапивница, гиперчувствительность или ал-
лергия, а рвоту и расцарапывание можно сравнить со «стремлением
избавиться от того, что вызывает отвращение». Такая соматизиро-
ванная фантазия об избавлении от отвратительного объекта («пол-
ностью покрытого струпьями») включает в себя фантазию об из-
бавлении от окутывающего материнской имаго, которое не столько
защищает, сколько вредит. Объект, ассимиляция которого невозмож-
на, может быть объектом, в присутствии которого идентификация
блокируется; в дальнейшем это приводит к дефициту идентичнос-
88
Вклад других психоаналитиков и психиатров
ти у субъекта. Данный аспект - расстройство идентичности - будет
проявляться в том послании, которое содержится в дерматологичес-
ком расстройстве (Fernandez, 1978).
Согласно Фернандесу, есть две материнские функции, которые мо-
гут быть эквивалентны функциям кожи: защита и признание. Лю-
бой ребенок, лишенный этой защитной функции, будет чувство-
вать боль и, так сказать, «грубость», и любое кожное заболевание
может выражать травматическую потерю нарциссической защит-
ной функции.
Отсутствие защищающего объекта (признающего субъекта)
препятствует симбиозу (который полезен для жизни) и впоследст-
вии ощущается как тоска по контакту или слиянию. Это может про-
являться по-разному: как (в соматическом плане) изменения в ко-
же; как (в личностном плане) выраженная гиперчувствительность
или чрезмерная реактивная жесткость; или как (в поведенческом
плане) стремление сохранить отношения чрезвычайной эмоцио-
нальной зависимости в надежде на признание (см. рисунок 3.1).
Что касается функции признания, то она может быть связана
с тем, о чем говорилось как о формальных свойствах внешних био-
логических структур, которые ориентированы на тех, кто способен
их воспринимать. Она также может быть связана у субъекта с де-
фицитом в сфере его идентичности. Фернандес полагает, что факт
отсутствия интернализированной функции признания может вы-
ражаться в фантазиях об отторжении, что может вызывать у субъ-
екта ощущение «чуждости» бытия, лишая его возможности сформи-
ровать адекватное чувство причастности и отдельности.
Соматический аспект:
- Изменения в коже
Личностный аспект:
- Гиперчувствительность
- Реактивная чрезмерная жесткость
Поведение:
- Привязанность
-Зависимость с надеждой
на признание
Рис. 3.1. Последствия отсутствия защищающего объекта
89
Глава третья
Тоска по идеальной близости, в какой-то момент охватывающая
субъекта, будет приводить к инвестированию (в фантазии) продук-
тов выделения (фекалий, мочи) как нарциссических репрезентаций,
которые, подобно двойнику, в определенный момент окружают субъ-
екта, обеспечивая контакт с ним. Соответствующие символические
дериваты будут проявляться в фантазиях о покрытии себя золотом,
в окружении себя дорогими вещами, а также слишком сильно завы-
шенной оценкой значимости одежд, украшений и т. д. как элементов,
наделенных магическими защитными и ценностными свойствами.
Фернандес приходит к выводу, что у субъекта с такой предрасполо-
женностью каждая жизненная ситуация, подвергающая проверке
его «самозащиту» (судя по тому, как долго он может справляться
с определенной ситуацией) и сталкивающая его личность с ситуа-
цией вызова, может выражаться в изменении образованного кожей
«экрана», т.е. «экрана» внутреннего (Fernandez, 1978).
Эстер Бик: вторая кожа
В статье «Восприятие кожи в ранних объектных отношениях» Бик
предложила термин вторая кожа и связала с ним функции ограниче-
ния, поддержки, интеграции и формирования внутреннего и внеш-
него пространств. Важность ее открытия была настолько велика, что,
пожалуй, нет ни одного автора, писавшего о психоанализе и коже,
который не цитировал бы ее. Она говорит: «В своей самой прими-
тивной форме части личности ощущаются лишеными связующей
силы и, следовательно, они должны удерживаться вместе тем спо-
собом, который воспринимается ими пассивно, посредством кожи,
функционирующей как граница» (Bick, 1970, р. 484).
Но эта внутренняя функция - удержание частей самости - су-
щественным образом зависит от интроекции внешнего объекта,
который должен восприниматься как способный выполнить эту
функцию. «До тех пор, пока поддерживающие функции не будут
интроецированы, понятие пространства внутри самости не сможет
возникнуть» (ibid.). Если этот объект во внутреннем пространстве
не возникает, имеет место путаница в отношении идентичности.
В дальнейшем идентификация с этой функцией объекта сменяет
неинтегрированное состояние и формирует фантазию о внешнем
и внутреннем пространствах.
Из клинического материала будет видно, каким именно обра-
зом этот контейнирующий объект переживается конкретно кожей.
Можно видеть, что неправильное развитие этой первичной функ-
90
Вклад других психоаналитиков и психиатров
ции кожи приводит либо к нарушению адекватного восприятия ре-
ального объекта, либо к фантазии о нападении на него, которая на-
рушает процесс интроекции. Нарушение первичной функции кожи
может привести к развитию «второй кожи», посредством которой за-
висимость от объекта замещается псевдонезависимостью, ненадле-
жащим использованием определенных психических функций (или,
возможно, врожденных талантов) с целью создания замены контей-
нирующей функции кожи (ibid.).
Рене Шпиц: младенческая экзема
и маскируемая тревогой материнская враждебность
В книге о первом годе жизни ребенка Шпиц (Spitz, 1965) связал мла-
денческую экзему, вызванную атопическим дерматитом, с «маскиру-
емой тревогой материнской враждебности». В ходе своих исследова-
ний он обнаружил, что дети, страдавшие атопическим дерматитом
во второй половине первого года жизни, демонстрировали более
высокий уровень (рефлекторной) кожной возбудимости, чем дру-
гие дети (он рассматривал кремастерный и хватательный рефлек-
сы наряду с другими, не связанными с кожей).
Матери детей с атопическим дерматитом второй половины пер-
вого года жизни демонстрировали некоторые весьма специфические
особенности: они не хотели прикасаться к своим детям и в конечном
итоге всегда находили кого-то, кто купал и давал детям бутылочку.
Дети оставались лишенными кожного контакта, а матери демонст-
рировали враждебность, прикрывая ее тревожностью (Spitz, 1965).
Дети демонстрировали увеличение катексиса или зараженности
кожных реакций, а также задержку как в обучении, так и в социаль-
ных взаимоотношениях. Имела место явная задержка в появлении
тревоги восьмимесячных, что автор интерпретирует как неудачу
ребенка в аффективном отличении матери от незнакомца, посколь-
ку отношение матери было искажено объектными отношениями
и детскими механизмами идентификации. Ребенок сталкивает-
ся с аффективными сигналами, идущими от матери и внешне со-
ответствующими данной ситуации, но на самом деле эти сигналы
противоположны ее чувствам. Мать транслирует что-то, что не со-
гласуется с ее внутренним состоянием и действиями в отношении
ребенка (Spitz, 1965).
В своем исследовании Шпиц обдумывает интересные резуль-
таты исследований Павлова на собаках. Группа собак электричес-
ки стимулировалась по периметру одного и того же участка лапы.
91
Глава третья
Ожидалось, что животные смогут различать два разных раздражи-
теля, но по мере сближения точек электрической стимуляции, у жи-
вотных формировался «экспериментальный невроз». На удивление,
у одной из собак экспериментальный невроз не формировался: на-
оборот, когда дискриминация двух сигналов стала невозможной,
у собаки образовалась экзема по периметру области электрической
стимуляции. По завершении эксперимента экзема исчезла.
Под влиянием этой работы Павлова Шпиц предлагает исследо-
вать психоаналитически этот замечательный факт: проявления бо-
лезни должны возникать в том месте, где ребенок лишен жизненно
необходимых стимулов; Шпиц полагает, что кожное заболевание
возникает в ответ на противоречивые сигналы. В итоге он задает-
ся вопросом о том, не является ли реакция ребенка, по сути своей,
требованием, чтобы мать чаще прикасалась к нему. Эта реакция мо-
жет быть также формой нарциссического отвержения ребенка, в со-
матической сфере ребенок не может обеспечить себя теми стиму-
лами, в которых мать отказывает ему.
Шпиц считает, что по окончании первого года жизни дерматит
исчезает, поскольку появление способности передвигаться делает
ребенка независимым от сигналов, производимых матерью. Дети
могут действовать в отсутствие непосредственного контакта с ма-
терью, замещая его контактом с вещами или с другими людьми,
к которым они могут теперь устремляться, потому что от пассив-
ности они уже продвинулись к целенаправленной активности. Эта
выдвинутая Шпицем гипотеза еще раз показывает, что между ко-
жей и движением может существовать связь; эта возможность уже
подчеркивалась Бик в ее теории второй мышечной кожи и предпо-
лагалась Портманном, который отмечал, что определенные фигу-
ры, изображаемые некоторыми насекомыми, могут быть воспри-
няты только если схема рисунка сочетается с движением крыльев
или с неподвижной позой насекомого.
Энрике Пишон-Ривьер: зуд и тревога
В сборник «Психиатрия, постановка новой проблемы» Пишон-Ривьер
включил статью под названием «Психосоматические аспекты дерма-
тологии». В ней он упоминает большое количество авторов, дерма-
тологов и психоаналитиков, интересующихся психосоматической
медициной. Один из них, Меннингер, отмечает, что пациенты с кож-
ными заболеваниями превращаются в табу для других пациентов,
что обусловлено идеей заражения. Пациенты с психическими проб-
92
Вклад других психоаналитиков и психиатров
лемами и с проблемами кожи могут иметь гораздо больше общего,
чем кажется: те и другие являются объектом отвержения и непо-
нимания, а их страдания недооценивают те, кто сам их не испытал.
Акерман, еще один цитируемый автор, приводит (Ackerman,
1939) случай женщины с нейродермитом; она преждевременно по-
теряла мать, портила свою кожу и настраивала окружающих и са-
му себя против себя, уродуя себя, дабы не допустить любовь отца
и тем самым избежать воспоминаний о фантазийном преступном
поведении матери (Pichon-Riviere, 1971).
В этой статье тема зуда играет существенную роль. В дермато-
логии этот симптом считается центральным и с психологической
стороны приравнивается к тревоге, а с органической точки зре-
ния - к боли. Зуд понимается как результат смещения и расшире-
ния анального зуда, вызванный либо его вытеснением, либо труд-
ностями в его удовлетворении. Рассматривая кожу как эрогенную
зону, а расчесывание - как действие, осуществляемое с целью до-
стижения эрогенного удовлетворения, зуд можно понимать как фор-
му мастурбации, анальную по своей природе и сопровождающую-
ся интенсивным вытеснением генитальной жизни.
После анализа зуда Пишон-Ривьер фокусируется на экземе. Сна-
чала он приводит исследования и работы, в которых ремиссия эк-
земы достигалась посредством внушения или гипноза, после чего
обращается к клиническому материалу пациентов с экземой, рас-
сматривая его с психоаналитической точки зрения. Он проводит
связь между психическим состоянием пациента, покрывающего се-
бя струпьями, и беспомощностью младенца, нуждающегося в мате-
ринской защите (Pichon-Riviere, 1971).
Макс Шур: активность органа
и символические прекурсоры кожи
Согласно Шуру, очарование психоаналитического исследования
дерматита отчасти связано с возможностью «видеть» конкретные
ответные реакции; возможность одновременно наблюдать психи-
ческие и соматические феномены имеет уникальное эксперимен-
тальное значение.
Шур исследовал дерматологические заболевания, анализируя ряд
характерных клинических случаев. Среди них выделяется случай
22-летней пациентки на пятом месяце беременности с обширным
атопическим дерматитом. Болезнь возникла, когда ей был один год,
и к четырнадцати с половиной годам развилась настолько, что по-
93
Глава третья
крыла все тело. Последний серьезный рецидив болезни совпал с мо-
ментом вступления в брак. В своем анализе этой пациентки Шур
рассмотрел следующие связанные с кожей явления: зуд, расчесы-
вание и прочие манипуляции, внезапное появление новых очагов,
а также вторичные осложнения, связанные с поражениями кожи.
Шур предлагает термин «физиологический регресс», возникаю-
щий, когда Эго теряет способность мыслить, используя вторичный
процесс, задействует не нейтрализованные энергии и заканчива-
ет тем, что он называет «повторной соматизацией». При регрессе
данного типа активизируются довербальные стадии, предшеству-
ющие формированию Эго, когда сознательное переживание огра-
ничивается явлениями разрядки, исторически предшествующими
появлению аффекта тревоги. Разрядка такого рода может быть «эк-
вивалентом тревоги».
Согласно Шуру, зуд может возникать в ситуациях, связанных
с бессознательными источниками опасности, и страдающие дер-
матозами пациенты многие аспекты своей повседневной жизни
воспринимают как источники опасности. Поскольку эти пациен-
ты живут в атмосфере постоянной угрозы, у них формируется осо-
бое бдительное ко всему отношение и постоянная готовность к пе-
реживанию тревоги. Зуд может представлять собой соматическую
разрядку этих состояний. Зуд часто оказывается ночным симптом,
который возникает или усиливается перед сном. Этот феномен дер-
матологи обычно объясняют колебаниями температуры, однако па-
циентка Шура начинала ощущать зуд только потому, что наступало
время сна, даже если в этот момент она еще не находилась в постели.
Зуд может быть не только эквивалентом тревоги, он может быть
также эквивалентом враждебных чувств. Посредством анализа мож-
но выявить расслоение агрессии: в то время как на одном уровне
она может представлять самонаказание, на другом, более глубоком
уровне она может означать наказание, направленное на внешний,
запечатленный на коже объект. Один из пациентов Шура большую
часть своей сессии посвятил жалобам на врача, выполнявшего тес-
ты на аллергию. Пациент рассказал, что после выполнения этих
тестов он чесался всю ночь. Когда его попросили объяснить, он от-
ветил: «Я должен был показать ему, что он сделал со мной» (Schur,
1955, р. 137). Так, направленное на другого чувство агрессии запе-
чатлевается на коже, но оно также включает в себя проекцию, свя-
занную с эксгибиционизмом и очень распространенную среди дер-
матологических пациентов: весь мир должен видеть эти ужасные
поражения. В случае женщины, изнасилованной отцом, царапание
94
Вклад других психоаналитиков и психиатров
по ночам символически представляло собой избавление от спермы
отца на коже.
Зуд может быть также связан с либидинозными влечениями.
У людей, не подвергавшихся анализу, связь между сексуальностью
и действиями, направленными на облегчение зуда, устанавливает-
ся проще, нежели понимание возможного наличия связи между сек-
суальностью и зудом как таковым. Тем не менее в своей статье «Вы-
теснение» Фрейд говорит, что в тех случаях, когда внешний стимул
становится внутренним в результате вредного воздействия, оказы-
ваемого им на орган, этот орган становится источником ^прекра-
щающегося возбуждения; это увеличивает напряжение в органе,
которое становится похожим на влечение.
Удовлетворение, достигаемое путем расцарапывания, - это не одно
только простое устранение неудовольствия, вызванного зудом, в не-
которых случаях оно даже становится единственным или главным
способом достижения сексуального удовлетворения. <...> Пациент
понимает, что то, что он делает, пагубно для его кожи: он чувствует
себя виноватым и униженным, поскольку не может отказаться от сво-
его поведения. Борьба с расчесыванием приобретает все свойства,
характерные для борьбы с мастурбацией (Schur, 1955, р. 36).
Анализируя зуд, мы видим, что на первый план выходят все его ос-
новные свойства: компульсивный характер, мастурбационная осно-
ва, чувство вины и самонаказание, а также механизмы наказания
кого-то другого через саморазрушение. Зуд и расчесывание могут
оказаться опасными препятствиями, когда они используются ра-
ди сопротивления.
Желание инкорпорировать объект или объединить его с частя-
ми собственного Я может проявляться в отношении к растительнос-
ти на коже, - волосам и ногтям. Шур приводит случай, в ходе работы
с которым он смог распознать, in statu nascendi, развитие трихоти-
ломании у годовалого ребенка, обменявшего куклу на удовольст-
вие, получаемое, когда он брал в рот волосы своей матери. Позже это
действие сменилось выдергиванием и сосанием собственных волос.
Истории болезни пациентов с тяжелыми дерматозами показыва-
ют, согласно Шуру, что обострения и рецидивы заболевания, как пра-
вило, связаны с некоторым травматическим событием или с опре-
деленной конфликтной ситуацией. Проблема в том, что получить
в достаточной степени проработанную историю пациента оказы-
На стадии зарождения (лат.).
95
Глава третья
вается очень сложным делом, и это еще более усиливает скепти-
цизм врачей, являющихся в большей степени «организмистами».
Тем не менее в ходе каждодневного аналитического наблюдения
связи между болезнью и образом жизни становятся все более и бо-
лее убедительными (Schur, 1955).
Путем широкого использования фрейдовской концепции язы-
ка органов Шур предполагает существование своего рода защитно-
го действия, которое принимает примитивную форму деятельнос-
ти органа. Эти виды защитных действий, по сути своей, связаны
с тем, что сам Шур называет прекурсорами мышления: аффекты,
влечения и защитные действия. Эти примитивные действия и спо-
собы разрядки он назвал «физиологическими эквивалентами и пре-
курсорами защит» (ibid.).
Разбирая соотношение истерической конверсии и соматических
симптомов при дерматозах, Шур отмечает скрытую неопределен-
ность и упрощения, характерные для некоторых исследований ис-
терической конверсии, стремящихся объяснить все тем действием,
какое желание может оказывать на поперечно-полосатую мускула-
туру в отличие от влияния желания на нейровегетативную систему.
Согласно Шуру, нет ничего странного в предположении о том,
что при некоторых констелляциях, вызывающих глубокую регрес-
сию Я, кожа работает как транслятор примитивных символов мыш-
ления, речи и действий. В этих регрессивных состояниях диффе-
ренциация между Я и объектом может становиться расплывчатой,
регрессия может быть очень глубокой, могут преобладать нарцис-
сические и эксгибиционистские тенденции, а кожа может воспри-
ниматься одновременно и как часть самости, и как часть внешнего
объекта. На основании трех случаев псориаза, которыми он зани-
мался, Шур утверждает, что пациенты обнаруживают сильное за-
мешательство в отношении собственной идентичности, - продукт
амбивалентных идентификаций с родителями. С возникновением
поражения его морфологические свойства, его локализация и со-
путствующая возможная вторичная выгода могут влиять на иден-
тичность и служить дополнительным фактором ее спутанности
(Schur, 1955).
С началом развития болезни появляется множество факторов,
способствующих ее хронификации и неизлечимости. Среди этих
факторов мы можем усмотреть метаболические, инфекционные,
пищевые и иммунологические влияния, а также сезонные фак-
торы. Эти факторы побуждают врачей преуменьшать возможное
влияние психологических факторов. На фоне всего этого Шур за-
96
Вклад других психоаналитиков и психиатров
дается вопросом: возможно ли найти такие психологические фак-
торы, которые объяснили бы, почему болезнь становится хрони-
ческой?
Часто можно наблюдать такое отношение к коже, которое похо-
же на описанное Фрейдом у больных шизофренией, однако в дан-
ном случае пациенты не были шизофрениками. И все же, когда па-
циенты пытаются выдавить что-то из своей кожи (гной, угри, кровь,
сыворотку и т.д.), значение этой их деятельности нагружено симво-
лическим смыслом и имеет отчетливые компульсивные и мастур-
бационные черты. Эти случаи обнаруживают черты, идентичные
таковым при ипохондрии: например, нарциссическое завышение
значимости симптома или всей кожи. Важное значение имеют так-
же эксгибиционистские тенденции, желание кого-то наказать, же-
лание самонаказания, регрессия Эго и преобладание первичного
процесса в восприятии поражений и в манипуляциях ими. Как пра-
вило, свои манипуляции такие пациенты совершают в отрешенном
состоянии, не обращая внимания на внешний мир и используя зер-
кало в качестве объекта, представляющего только их. Тем не менее
в остальной своей жизни эти пациенты могут функционировать аб-
солютно успешно, полностью инкапсулируя свои патологические
черты.
Отвечая на поставленный ранее вопрос, можно заметить, что по-
вреждения per se едва ли имеют столь уж важное значение и либо
незначительно, либо совсем не связаны с латентной эмоциональ-
ной ситуацией. Тем не менее «после того как симптом сформиро-
вался, он ведет себя как точка конвергенции различных патологи-
ческих механизмов» (Schur, 1955). Все соматические заболевания
отвлекают на себя нарциссическое либидо, и любая реакция на ор-
ганическое заболевание подразумевает временный или постоян-
ный регресс, затрагивающий все психические структуры. Како-
ва бы ни была причина, ускоряющая развитие дерматологического
расстройства, результат будет зависеть не только от серьезности ор-
ганического заболевания, но также и от уровня психического здо-
ровья на момент возникновения заболевания и в течение всего пе-
риода его эволюции.
Затронутая функция органической системы и ее значение
для психического аппарата играют очень важную роль: вызываю-
щая зуд болезнь будет стимулировать различные ответные реакции
со стороны болезни, уродуя или причиняя боль. Любой дерматоз
будет стремиться увеличить нарциссический катексис, и это будет
усиливать и распалять конфликты, связанные с эксгибиционизмом.
97
Глава третья
Трудно провести различие между обстоятельствами, ускоряю-
щими появление поражений, и обстоятельствами, которые приво-
дят к возникновению зуда. При обострении заболевания есть, каза-
лось бы, конкретные или, по крайней мере, отчетливо различимые
обстоятельства, которые открывают путь для ответных реакций.
Однако, поскольку пациентов мучают состояния плавающей трево-
ги и постоянной бдительности (обычно именуемые «напряженны-
ми состояниями»), то обострением заболевания или неопределен-
ным ощущением зуда они могут реагировать на любую ситуацию.
На этой стадии утрачивается связь с примитивным языком орга-
на или с «деятельностью органа», которая была ясна в момент воз-
никновения поражения. Таким образом, начинает преобладать эко-
номический фактор, который теперь определяет появление новых
обострений при столкновении с любым неспецифическим измене-
нием. Впрочем повреждения, в свою очередь, подвергаются вторич-
ной символической переработке, и только тщательный анализ дает
возможность различить первичную символику и вторичную симво-
лическую переработку. Специфичность изменчива: в каких-то слу-
чаях, развитие дерматоза ускоряется множеством причин, обуслов-
ленных преобладанием конституциональной предрасположенности.
В других случаях, для возникновения заболевания необходима спе-
цифическая констелляция психологических свойств. В большом
проценте случаев, реконструкция, осуществляемая в ходе анализа,
подразумевает, что выбор органа можно объяснить особенностя-
ми витальности пациента. Шур иллюстрирует эти идеи примером
и описывает случай алопеции, при которой гиперкатектировались
собственные волосы субъекта или волосы матери. У пациента с эк-
земой в детстве было прозвище «Кожа-да-кости». В другом случае,
пациент в четыре года перенес травму, болея скарлатиной, а ко-
гда ему было два года, он пострадал от ожогов на коже. В юности
при мастурбации у него появилось болезненное раздражение на пе-
нисе, и первое поражение из-за болезни произошло на том же самом
месте. В конце своей работы Шур описывает случай пациента с эк-
земой, у которого в годовалом возрасте были опрелости, после ко-
торых на этом же месте у него сразу появилась экзема.
Говоря о лечении, Шур предлагает помогать пациенту (исполь-
зующему свою кожу для того, чтобы думать, чувствовать и дейст-
вовать) учиться пользоваться обычными способами выражения.
Вербализация, полагает он, даже интеллектуальная, помогает оста-
новить регресс Эго и довербальную экспрессию, свойственную дер-
матологическим реакциям (Schur, 1955).
98
Вклад других психоаналитиков и психиатров
Хильда Фокс: кожа и функции Эго
Взяв за основу теорию Кьоцци о специфических фантазиях, Фокс
с группой своих сотрудников попыталась найти специфические
фантазии о коже и пришла таким образом к выводам, аналогич-
ным выводам Дидье Анзьё о корреляции между функциями кожи
и функциями Я. В своей работе они выделяют рассуждения Фрей-
да, представленные в «По ту сторону принципа удовольствия», о жи-
вом пузырьке и о его кортикальном слое, воспринимающем стиму-
лы и снабженном аппаратом защиты от возбуждений. Точно так же,
как внешний слой жертвует собой, защищая другие слои, омертвев-
ший роговой слой кожи защищает и закрывает живое. Они также
указывают на языковые соответствия: например, если Я не в состо-
янии что-то сделать, мы часто говорим, что человек «тянет резину»
(Foks et al., 1972). Исходя из уникальности отпечатков пальцев, эти
авторы делают вывод о существовании связи между кожей и иден-
тичностью.
Хосе Мария Лопес Санчес:
исследования очаговой алопеции
Лопес Санчес с необычной точки зрения рассмотрел несколько пато-
логий, опираясь на полученные им самим результаты психобиогра-
фических и психодиагностических исследований, проводившихся
как в рамках поддерживающей психодинамически ориентирован-
ной психотерапии, так и с помощью психодрамы в качестве ме-
тода исследования. Что касается кожи, то его особенно интере-
совала очаговая алопеция, у больных которой он обнаруживает
алекситимический профиль и подавление агрессии. Он подчерки-
вает такие наиболее выделяющиеся элементы в характере этих па-
циентов, как покорное и пассивное поведение, а в их нарративе -
экзистенциальное принятие на себя роли жертвы и преобладание
чувств бессилия, а также страх агрессии и наказания (Sanchez, 1985,
2000).
В статье на ту же тему другие авторы ссылались на эту пассив-
ность, предполагая, что некоторые пациенты были своего рода
«куклами», выполняющими функцию позднего переходного объек-
та для своих матерей. Иллюзия об отрастании волос отражает фан-
тазию об избегании последствий кастрации, - отрезанное или вы-
павшее может, как и прежде, появляться вновь (Ulnik, Chopitea,
1991).
99
Глава третья
Ноэми Л. де Кантерос: аллергия и идентичность
Вклад этого автора связан, прежде всего, с изучением аллергии. Со-
гласно Кантерос, сверхчувствительная реакция иммунной систе-
мы - это чрезмерная защитная реакция личности, которой не уда-
лось адекватным образом пройти весь путь индивидуации (Canteros,
1981). «Личность, ощущающая угрозу, - это личность синкретичес-
кого или симбиотического типа, это личность, основу которой со-
ставляет «мы»; сверхчувствительные реакции могут быть выраже-
нием желания и страха перед объектом и ситуацией, требующими
изменения такой идентичности и перехода от симбиотического со-
стояния к отдельной личности» (ibid.).
У аллергических пациентов бывает очень трудно отличить ка-
тексис объекта от идентификации, и биологической моделью под-
держиваемых ими отношений могут служить отношения типа
хозяин-паразит (ibid.). Ограниченные в своем развитии крайней
зависимостью, эти пациенты отвергают самостоятельную жизнь.
Задачи адаптации, защиты и соперничества они, как правило, де-
легируют своим симбиотическим партнерам, в результате они
держатся в стороне от изменений окружающего мира и преодо-
ление новых ситуаций для них очень трудно. Прототипом может
быть запуганный человек, избегающий ситуаций ответственнос-
ти, предпочитающий оставаться в привычном поле; если ситуа-
ция меняется, он реагирует на это гиперчувствительным образом
(ibid.).
Значительная часть работы этого автора посвящена астмати-
ческим пациентам, но неоднократно речь идет об атопических па-
циентов в целом, и чередование астмы и экземы, демонстрируемое
некоторыми такими пациентами, хорошо известно.
Пьер Марти: аллергические объектные отношения
В работе «Аллергические объектные отношения» Марти рассмат-
ривает идеи, которые часто совпадают с идеями Кантерос, датиро-
ванными более поздним сроком. Согласно Марти, изначальным же-
ланием аллергических пациентов является стремление как можно
более сблизиться с объектом, до полного слияния с ним. С этой це-
лью они осуществляют два действия: сначала привлекают объект,
а затем ограничивают его.
Притягательность объекта включает в себя смешение субъек-
та с объектом, обусловленное сложностью установления субъектом
100
Вклад других психоаналитиков и психиатров
собственных границ. Марти приводит пример женщины, которая
говорит, что она всегда любила, когда ее ласкали, и именно поэтому
она любит кошек. Когда Марти указал ей, что на самом деле это она
ласкает кошек, а не наоборот, потому что кошки не умеют ласкать,
что ласкает не кошка, а она сама, женщина ответила: «Да, но кошки
трутся о нас и ласкают нас, когда мы ласкаем их». Смешение субъ-
ектов в одно целое делает субъекта неспособным адекватным обра-
зом устанавливать дистанцию и вызывает массированную проек-
цию субъекта на его окружение.
Забота о физическом состоянии является прогрессивным вза-
имопроникновением, которое происходит постоянно. Марти опи-
сывает случай пациента с экземой, который говорил: «Я хочу, что-
бы границы с другими людьми исчезли; возможно, именно поэтому
я стремлюсь к физическому контакту. Касаясь кожи кого-то, я сли-
ваюсь с ним» (Marty, 1958). Речь идет об исчезновении границы в ре-
зультате проекции и идентификации.
Согласно Марти, установление отношений может происходить
на разных уровнях: на сенсорном, моторном, фантазматическом, ин-
теллектуальном и на др. Аллергическая реакция может быть прояв-
лением установления отношений на гуморальном уровне. Болезнь
может возникать при активизиции регрессивных механизмов, за-
пускающих этот гуморальный уровень. Как правило, это проис-
ходит в двух случаях. Во-первых, когда инвестированный объект
проявляет свойства, с которыми аллергический субъект не может
идентифицироваться. Во-вторых, когда два одинаково инвестиро-
ванных объекта обнаруживают свою взаимную несовместимость.
В результате субъект чувствует разрыв и несовместимость с самим
собой, поскольку является слившимся с каждым из этих объектов
одновременно, что невозможно.
Аллергическая вспышка способна прервать регресс. Если это-
го не происходит, тогда могут возникать эпизоды деперсонализа-
ции. Отношения с врачом или с аналитиком тоже могут прервать
регрессию, и даже предотвратить появление аллергии. Проблема
в том, что малейшее свидетельство независимости или особых ка-
честв врача могут возобладать над способностью пациента к адап-
тации (Marty, 1958).
Исходя из утверждений Марти, мы можем объяснить обычную
гиперчувствительность некоторых пациентов, которые из-за ка-
кой-то сколь угодно малозначительной неприятной детали или ма-
лейшего несогласия с аналитиком способны отказаться от лечения,
тем самым разрушая все достигнутое за предыдущие годы.
101
Глава третья
Махмуд Сами-Али: аллергия, психозы
и пространства взаимных включений
Так же как Сантерос и Марти, с которыми Сами-Али, говоря об ал-
лергии, часто пересекается в теоретическом плане, он часто заво-
дит речь о коже. Согласно Сами-Али, мир аллергии таков, что тело
и мир образуют двусмысленную массу, в которой «любые отноше-
ния являются соприкосновением с кожей, - активность и пассив-
ность, прикосновение к другому и ощущение на себе прикоснове-
ния другого эквивалентны» (Sami-Ali, 1991). Чтобы ввести границу,
различие или полярность, необходимо установить дистанцию там,
где сделать это труднее всего. Это возможно, только если аллерги-
ческие отношения с миром уходят из области тактильных ощуще-
ний, делая возможным дистанцирование, основанное на зритель-
ных и слуховых ощущениях.
Любая аллергия подразумевает вопрос, чем человек является
и чем он не является (Sami-Ali, 1991). На карту поставлена личная
идентичность в ее самом глубоком аспекте, у самых истоков субъект-
ности. Аллергический пациент «делает ставку» на то, чтобы все свес-
ти к идентичности, и кризис может разразиться в тот момент, когда
другой человек, «отрывая себя», обнаруживает себя как инаковый.
Пока теория Сами-Али, казалось бы, не слишком отличается
от теории Марти. Вкладом его в эту тему, возможно, могла бы быть
обнаруженная им связь между аллергией и психозом: он предпо-
ложил, что при столкновении аллергического пациента с проти-
воречием - из-за провала тех своеобразных отношений с Другим
как с самим собой, к которым он стремится, возникает неизбеж-
ная ситуация, которая знаменует начало психотической перера-
ботки (Sami-Ali, 1991).
Психоз может атаковать самый корень противоречия, превра-
щая противоречивое в тождественное и прокладывая путь в про-
странство бреда, где понятие «внутреннее» считается равным поня-
тию «внешнее», а часть считается равной целому. Сами-Али назвал
такие пространства «пространствами взаимных включений» (Sami-
Ali, 1979). Это такие пространства, которые повторяют себя внутри
самих себя: например, на экране позади телеведущего демонстриру-
ется тот же самый телеведущий с монитором позади него, демонст-
рирующим того же телеведущего с монитором и т.д. (Ulnik, 1993).
Рассуждая таким образом, Сами-Али описывает диалектику заме-
щения психоза и соматического заболевания, которая чрезвычай-
но полезна в клинической работе.
102
Вклад других психоаналитиков и психиатров
Луис Чиоза, Сусана Грипсон и Эльза Ланфри:
специфические фантазии при псориазе
Эти авторы расходятся с Анзьё в том, что, на их взгляд, кожа су-
ществует, скорее, как орган и одновременно как фантазия о Я-коже,
что Я-кожа не является производной предыдущего существования
органа. Изучая случай псориаза, они предполагают, что посредст-
вом этого заболевания пациенту удается выразить бессознательные
специфические фантазии о так называемом «ощущении содранной
кожи». В результате, как переживания отвержения, унижения и сты-
да, так и «покрытие себя чешуей» проистекают из желания иметь
оболочку, защищающую от недоверия, которое вызвано чувством
сильнейшей боли или критики (Chiozza, 1991).
Дэвид Розенфельд: кожные заболевания и образ тела.
Проективная идентификация
Розенфельд анализирует пациента с экземой и разбирает сказ-
ку Перро «Ослиная шкура», где принцесса теряет мать, после чего
отец намеревается жениться на дочери. Она соглашается при усло-
вии, что он подарит ей платья, и распоряжается принести в жертву
осла. Этот осел был источником богатства королевства, поскольку
он испражнялся золотом. Когда осел был убит, принцесса укрылась
его кожей и с помощью феи оставалась неузнанной, пока, наконец,
ее не взял в жены князь, тогда она смогла восстановить свою иден-
тичность. Анализируя эту историю, Розенфельд обращает внима-
ние на отношения между следующими элементами: кожа и иден-
тичность, важность дистанции и конфигурация пространства, роль
проективной идентификации и патологическая переработка горя.
Что касается проективной идентификации, то как герои исто-
рии, так и анализируемый Розенфельдом пациент следуют одной
и той же последовательности: а) переживание оставленности, стра-
дания, одиночества и отделенности; б) возникновение острой по-
требности и чувств нехватки, уничтожения, печали, горя и тоски;
в) размещение всех этих аспектов в другом человеке и установле-
ние таким образом отношений типа folie a deux* или паразит-хозя-
ин; г) оказание другому помощи, предлагаемой в высокопарной
манере, превращение себя в идеал или внедрение себя внутрь не-
го; д) внутреннее другого, куда проникло собственное Я, обраща-
ется против Я в форме агрессивных, интрузивных элементов, кото-
* Двойной психоз, один психоз на двоих (фр.).
103
Глава третья
рые колят, сверлят, пронзают, жалят, фрагментируют и причиняют
боль; возвращение внутреннего другого столь агрессивно потому,
что, несмотря на то, что внешне субъект помогает объекту, на са-
мом же деле он нападает на него, чтобы заразить его своими разру-
шенными и опороченными аспектами; е) поиск для себя поддерж-
ки при ее отсутствии со стороны окружения.
Розенфельд полагает, что в этой истории имеет место двойная
патологическая переработка горя: с одной стороны, отец, который
ищет жену в лице собственной дочери, с другой стороны, дочь, кото-
рая пытается добиться, чтобы отец функционировал подобно чело-
веку, способному волшебным образом посредством платья восста-
новить кожу матери, с помощью которой она восстанавливает пару.
Мы видим, что «идеализация платья является эквивалентом идеали-
зации кожи и контейнером тела матери» (Rosenfeld, 1973). По ана-
логии с анализом темы кожи и прикосновения в работе Фрейда (на-
пример, в «Тотеме и Табу») платья тоже могут представлять кожу,
а кожа, в свою очередь, представляет человека. Используя группу
отношений с платьями и с кожей, можно репрезентировать груп-
пу отношений с объектом, который может быть либо живым, либо
мертвым. Кожа, репрезентирующая мертвый объект, соответствует
облачению в образ опустошенной или уничтоженной фигуры (ibid.).
Другим аспектом патологической переработки горя является со-
провождающий судьбу мертвый объект. Идентификация с ним при-
водит к массированному нарушению идентичности. Важность этих
положений состоит в следующем: «Во многих клинических случаях
мы могли наблюдать стремление пациентов оторвать части своей
кожи, пытаясь таким образом избавиться от преследующего объ-
екта, который разрушается и характерным образом интроецирует-
ся внутрь собственного Я» (ibid.).
Розенфельд устанавливает перманентную связь между кожей
и идентичностью, он описывает, каким образом эта связь обнару-
живается в различных патологиях. Шизоидные пациенты могут
воспринимать кожу как мешок, наполненный разрозненными, слу-
чайным образом собранными внутренними органами. Когда две об-
ласти собственного тела субъекта устанавливают контакт, наблюда-
ется неустойчивое чувство идентичности, поэтому нападки на кожу,
нанесение ран и истязание плоти являются попыткой восстановить
это чувство хотя бы таким примитивным способом.
Говоря о дистанцировании, Розенфельд знакомит нас с проксе-
микой Холла и полагает, что регуляция дистанции трудна как па-
циентам, так и героям истории. Это связано с тем, что в контекс-
104
Вклад других психоаналитиков и психиатров
те рассмотрения дистанции границей является собственная кожа
пациента.
Диссоциация и фрагментация как Я, так и объекта способствует
установлению двойственной дистанции. В сказке принцесса может
установить двойственную дистанцию с матерью, представленной
гнилой кожей осла (которой принцесса покрывает себя), и с феей,
сопровождающей ее. Принцесса устанавливает близкий контакт
с кожей и большую дистанцию с феей. Утверждение Фрейда о том,
что «тень объекта падает на Я», возрождается, поскольку кожу оку-
тывает отсутствующий объект.
Всякий раз, когда пациент оказывается на максимальном удале-
нии, он старается трансформировать эту дистанцию в интимность,
оборачивая себя воображаемой кожей, которая функционирует
как оболочка и защищает его от этого отвергающего-отвергнуто-
го объекта, в то же время воображаемая кожа репрезентирует сам
этот объект. Функцию оболочки могут выполнять также другие ве-
щи: агрессия против себя (как способ поддержания себя) или мы-
шечная вторая кожа (в виде гиперактивности или мышечного ги-
перразвития).
Другие авторы
Как уже говорилось, обсуждение вкладов всех авторов - это огром-
ная задача, решение которой выходит за рамки данной главы и книги
в целом. Поэтому упомянем лишь тех, чье мнение важно, учитывая,
что многие авторы не являются психоаналитиками, что в некото-
рых случаях их работа имеет эклектичный характер или задейст-
вует не только качество жизни, но также социологический, психи-
атрический и психобиологический аспекты кожных заболеваний.
Вот авторы, вклад которых стоит отметить: Maximilian Е. Obermayer,
Theodore Nadelson, Herman Musaph, Enrique Sobrado et al., Mario
Daian et al., Edgardo Korowsky, Emiliano Panconesi, John Koo, Peter
& Caroline Koblenzer, Uwe Gieler, Iona H. Ginsburg, Andrew Finlay,
Antonio Rodriguez Pichardo, Francois Poot, Robert & Claus Zachariae,
John de Korte, Sylvie Consoli, Francisco Tausk, Francesc Grimalt, John
Cotterill, Michael Musalek и Madhulika & Aditya Gupta. Весьма интере-
сен также обзор на французском языке кожных заболеваний с пси-
хоаналитической точки зрения (Psychologie Medicale, 1980, ХП/2).
Глава четвертая
Кожа и уровни символизации:
от Я-кожи к мыслящему-Я
Как было отмечено в главе 2, Дидье Анзьё утверждает, что есть
система базисных следов или представлений, на которые указы-
вает тактильный, конкретный опыт. С развитием символизации
эти представления становятся фоном, на котором запечатлевают-
ся будущие мыслительные операции. Если эти тактильные следы
отвергаются и отделяются, хотя при этом все еще сохраняются, то-
гда главная идея сводится к тому, что они существуют параллель-
но с представлениями, которые на них основаны, и таким образом
конфигурируются разные уровни символизации. Используя Я-ко-
жу в качестве отправной точки, собственное Я получает возмож-
ность формироваться, мыслить и репрезентировать; такое Я назы-
вают мыслящим-Я (Anzieu, 1995).
Принимая во внимание существование различных уровней
символизации, вопрос о том, является ли физическое заболевание
феноменом, символом или симптомом с психоаналитической точ-
ки зрения, может быть решен лишь частично, поскольку на дру-
гом, более обыденном уровне можно сказать, что болезнь являет-
ся формой символизации. Если же соматическое автоматически
исключается из символического поля, тогда мы ограничиваем
себя и вместо разговора о словах, мыслях, эффектах и конфлик-
тах говорим о соматике; тогда нашим единственным теоретичес-
ким вкладом будет установление отношений между вещами, ос-
нованных на простой замене. Теоретические рассуждения будут
тогда скрывать эту подмену, предлагая объяснения - с экономи-
ческой точки зрения или с помощью формул и математики - то-
го, как соматическое встраивается в априорную систему, которая
может быть либо экономической, либо означающей. В некото-
рых случаях вывод мало отличается от слов обычного наблюда-
теля, который, увидев человека в состоянии сильного стресса,
говорит:
106
Кожа и уровни символизации: от Я-кожи к мыслящему-Я
«Не ровен час взорвется», подкрепляя свои слова (когда тот заболе-
вает): «Ну, а что вы хотите, если держать все в себе так долго? Так
или иначе оно должно было прорваться». Если не преуменьшать зна-
чимость обыденной психологии, все-таки создается впечатление,
что такая чисто экономическая интерпретация является следстви-
ем упрощения.
Если мы принимаем факт существования нескольких уровней сим-
волизации, среди которых одни являются более примитивными,
чем другие, тогда возникает необходимость объяснения свойств и,
если возможно, генезиса символизации. В главе 2, вслед за Анзьё бы-
ли описаны эволюционные этапы обретения способности к символи-
зации, при этом было также отмечено существование формальных
представлений. В следующем разделе будут обобщены идеи Анзьё,
касающиеся пяти уровней символизации, которые функциониру-
ют в рамках различных логик.
Пять уровней символизации и их значение
в клинической работе с соматическими пациентами
Анзьё, взяв за основу произведения Клода Леви-Стросса, посвящен-
ные мифам и их возрастающей сложности, предлагает пять уровней
символизации. Каждому уровню соответствует своя отличитель-
ная логика. Эти пять уровней будут описаны со ссылкой на клини-
ческие ситуации:
• Логика чувственных качеств;
• Логика времени и пространства;
• Реляционная логика;
• Логика времени и движения;
• Абстрактная логика.
Логика чувственных качеств
В основе этой логики лежит противопоставление чувственных ка-
честв:
• Сырое и приготовленное;
• Свежее и черствое;
• Сухое и влажное;
• Грубое и гладкое;
• Твердое и мягкое;
107
Глава четвертая
• Горячее и холодное
• Светлое и темное
Эта логика соответствует зарождающемуся мышлению и использу-
ет следующие дополнения:
• Бинарное противопоставление
• Взаимное соответствие терминов
• Константность объекта
Бинарное противопоставление
Речь идет об организации тактильных качеств, на фоне которых дру-
гие чувственные качества возникают как фигуры (например, выра-
жение «связаться» с кем-то по телефону). Возможно, это следовало бы
назвать не бинарным противопоставлением, а «эквивалентностью
ощущений и транспозицией чувственных качеств».
Посредством этого механизма может появиться что-то такое,
на фоне чего возникает или усугубляется соматический симптом.
Например, если оскорбление воспринимается как рана, на коже
Рис. 4.1. Этот пациент, водитель-дальнобойщик, демонстрирует обширные
псориазные бляшки на спине. Хотя постоянное трение о спинку сиде-
нья может вызывать хроническую и рецидивирующую травматизацию,
что в силу феномена Кебнера*, объясняет локализацию, важно отме-
тить слова пациента о том, что он чувствовал ответственность за пе-
ревозимых пассажиров, а также ощущал спиной их взгляды
* Феномен Кебнера - это когда любая травма на чувствительной коже
человека, страдающего от псориаза, вызывает псориазное поражение.
108
Кожа и уровни символизации: от Я-кожи к мыслящему-Я
появляется кровоточащая рана; если человек несет бремя проблем
или ответственности за кого-то, он ощущает дискомфорт в спине,
например, в форме спинного или поясничного артроза, возможны
также другие поражения спины (рисунок 4.1).
Эту тему Фрейд развивает в эпикризе к истории болезни Эли-
забет фон Р. и обсуждает истоки такого рода транспозиции чувст-
венных качеств. Порой он явно полагает, что слова - это именно то,
что воздействует на организм, клеймит его и умерщвляет до тех пор,
пока оно не трансформируется и не придет в соответствие с ними
(соматическое соответствие). Иногда он очевидным образом пред-
полагает, что систематическое повторение одних и тех же чувств,
связанных с одной и той же частью тела, реально приводит к тому,
что речевые акты начинают на них указывать.
Как в случае истерической конверсии, так и при соматичес-
ком заболевании имеет место один и тот же процесс транспозиции,
в силу чего можно считать, что при истерии, транспозиция проис-
ходит в направлении от языка к телу, тогда как при соматическом
заболевании мы движемся от физических ощущений и изменений
к языку. Фрейд приходит к выводу, что соматические ощущения
и речевые акты черпают материал из одного и того же источника,
поскольку в филогенезе выражение эмоций посредством сомати-
ческих реакций отвечало всем изначально адекватным и полным
смысла функциям (Freud, 1883-1895). Дело в том, что в результате
такого рода транспозиции чувственных качеств психическое и со-
матическое находят друг друга и осуществляют «взаимное влия-
ние» (Gemeinsamkeit) друг на друга (Freud, 1905а).
Взаимное соответствие терминов
Речь идет об установлении соответствия между парами противопо-
ложностей, соответствующих одному органу чувств, и противопо-
ложностей, соответствующих другому органу чувств, как это дела-
ет Рембо, когда, например, говорит о цвете гласных (Anzieu, 1995).
У пациентов с кожными заболеваниями такие соответствия мож-
но выявить, когда - описывая пятна алопеции, в которых начина-
ют появляться волоски, - они говорят о постепенном заполнении
отверстия или когда они говорят о «включении» и «выключении»
«пятен», описывая воспаление или редукцию псориазных пораже-
ний. Яркая противоположность включено/выключено, характерная
для устройств, соответствует тактильной противоположности вос-
паленное (горячее)/невоспаленное (холодное).
109
Глава четвертая
Константность объекта
Речь идет о приписывании одному и тому же объекту (изначально,
матери) различных категорий ощущений, которые затем восприни-
маются идущими от него одного, а не от разных людей. Ощущение
целостности объекта делает возможным уяснение его константнос-
ти; таков первый консенсус в этимологическом смысле между ощу-
щениями (Anzieu, 1995).
Эта тема важна, потому что у фрагментированных личностей
или у тех, кто чувствует угрозу фрагментации при столкновении
с различными аспектами расщепления, которое они вынуждены
поддерживать, функция объединения ощущений, как правило, ис-
кажается. Это тот самый случай, когда фрагментируется пациент,
который страдает от внезапных чередований привязанности и от-
чужденности или в воспитании которого принимали участие са-
мые разные люди. Если же его личный опыт связан с разными людь-
ми, вызывавшими у него противоречивые чувства, или если один
и тот же человек проявлял в отношении к нему несовместимые од-
на с другой эмоции и модели поведения, или если он был вынужден
выбирать между двумя и более людьми, на которых были направ-
лены одни и те же чувства, тогда итогом всего этого, как правило,
оказывается фрагментация. Вследствие отсутствия единства ощу-
щений и, соответственно, неспособности психики переработать
и интегрировать эти ощущения целостность достигается посредст-
вом болезни. Пациенты, чувствуя, что их болезнь с ними и никогда
не оставит их, обретают то чувство постоянства и соучастия, кото-
рого у них не было со значимыми людьми. В их дискурсе это стано-
вится особенно очевидным, когда они говорят, что болезнь «никогда
от них не откажется» или что она «поселилась навсегда». Иногда бо-
лезнь не является тем, что обеспечивает чувство целостности; в этом
случае она, скорее, облегчает чувство фрагментации, предлагая се-
бя в качестве предмета этого чувства. Вместо того чтобы сходить
с ума, переживая фрагментацию и деперсонализацию, пациенты
проецируют на свои поражения те разрозненные «части», на кото-
рые, как им кажется, они раскололись. В зависимости от локализа-
ции болезни они будут склонны говорить: «эта часть более беспо-
коящая»; «проблема - мои руки»; «здесь у меня все в порядке, а вот
здесь и далее у меня проблемы» и т. д. И вот таким образом в глазах
других людей им удается достичь чувства целостности. Сломанной,
треснувшей, потрескавшейся и разделившейся на части является
кожа (это всем видно), а не сам субъект. Болезнь дает ему настоль-
110
Кожа и уровни символизации: от Я-кожи к мыслящему-Я
ко сильные ощущения, что они перекрывают все остальное и про-
буждают сильнейшие переживания (внешний облик, ужас, трево-
га), способствуя тем самым проекции. В свою очередь, внешний вид
заболевания делает страдание бесспорным: столкнувшись с обыч-
ным для людей непониманием нужд субъекта, он обращается к тому,
что зримо для других (как в сновидении, которое приводит Фрейд
в главе 7 «Толкования сновидений»: «Отец, ты что не видишь, - я го-
рю?»), побуждая их реагировать, и таким образом обретая согласие
и признание (см. главу 12).
Логика времени и пространства
Логика качеств, доступных органам чувств открывает путь к логи-
ке форм:
• Пустое и полное
• Контейнер и содержимое
• Внутреннее и внешнее
Это то, что Анзьё называет формальными представлениями или
трансформацией в представления. Такое название обусловлено их
связью не только с противопоставлением и постоянством, но также
с подверженными изменениям форм, которые могут порождать их
и уничтожать. Например, полное и пустое - это два полюса претер-
певающие изменение, которое может свести на нет эту полярность
(при наполнении или опорожнении вводятся категории наполови-
ну полный или полупустой, характеризующие момент эволюции
процесса «наполнения» или «опорожнения»).
Пациент, очень зависимый от своей жены, отделился от нее; это
что-то невыносимое для него. Несмотря на жизнь порознь, они встре-
чаются ради секса, и он не может отказаться от этих встреч, пото-
му что от жены зависит его работа, которую он получил, благодаря
ее политическому влиянию. На одной половине его тела проявле-
ния псориаза были значительно более интенсивны, чем на другой,
при этом в некоторых местах, например на головке пениса, линия
раздела здоровой и больной кожи представляла собой отчетливую
прямую, которая, казалось, рассекала его гениталии пополам. Па-
циент говорил, сознательно не связывая свои слова с заболевания-
ми, что эта часть его самого была все еще с женой и тосковала по ней,
нуждалась в ее ласках, но вместе с тем он обижался на нее, посколь-
ку за ней оставалась половина их дома. Видя неэффективность ле-
111
Глава четвертая
чения кортикостероидами, дерматолог прописал ему термальные
ванны с грязями и водорослями. Пациенту очень понравились ван-
ны и бани с водорослями, вода окружала все его тело, а мякоть во-
дорослей размягчала его кожу, вызывая чувство физической целост-
ности, которого ему не хватало. Характер болезни начал меняться,
хотя как таковая болезнь не исчезла; стала меняться, скорее, лока-
лизация поражений, которые начали появляться на ногах, где пре-
жде у него никогда их не было. С целью научного и обоснованного
применения эффекта плацебо (Ulnik, Ubogui, 1998b) пациенту да-
ли понять, что болезнь мигрировала к ногам и что это может сви-
детельствовать о ее исчезновении. Пациент весьма удовлетворился
этим объяснением, продолжил лечение, и, действительно, болезнь
почти полностью ремитировала. Таким образом, пациент, которо-
му не хватало способности символизировать процесс (например,
процесс «отделения» от жены), инкорпорировал это символичес-
кое понимание, использовав все то, что происходило с его телом.
Это было достигнуто посредством альтернативного лечения (ван-
ны с морскими водорослями), которое выполняло функцию обо-
лочки и тем самым способствовало интеграции частей его тела.
Страхи, пробудившиеся в результате изменений в его теле, были
разрешены путем обращения к целительному мифу, включавше-
му в себя представление о процессе, пациент верил в то, что его бо-
лезнь действительно исчезла. В начале своего анализа его дискурс
был полон фраз, указывавших на симбиоз, фрагментацию и нераз-
личение. Например: «Ей 46 лет, мне 54. Вместе нам 100 лет». «У нее
есть проект, и она считает, что будет продолжать его, но есть вещи,
принадлежащие нам обоим... Взгляните! Псориаз - мой!» «С одной
стороны, я чувствую себя лучше. С другой стороны, он распростра-
няется».
К концу лечения, его дискурс заметно изменился: «Я уже при-
обрел кровать, холодильник, шкаф. Я восстанавливаюсь. Похоже,
что происходящее все более меня радует». «Я обеспокоен, но не встре-
вожен. Мне стало комфортнее на работе, я пересмотрел свое поло-
жение. Работа, которую я выполняю, - это именно то, о чем я просил,
я делаю дело и получаю за это признание». «Я избавился от принци-
па «со всеми и для всех». Я все перестроил: вчера я встречался с деть-
ми, и мы проговорили все время о семейных делах». «Я жаловался
на нее за то, что она выгнала меня из дома. Теперь я думаю, что она
была вправе так поступить, ведь это было собственное ее место, это
место не было нашим. Теперь и у меня есть собственное место, ко-
торое я защищаю».
112
Кожа и уровни символизации: от Я-кожи к мыслящему-Я
Реляционная логика
Эта логика противопоставляет не сами термины, а различные спо-
собы их противопоставления. Например, похожее - различное: два
эти термина могут быть противопоставлены по различиям, по цве-
ту, по степени выраженности у них некоторого качества, т. е. вво-
дится третий элемент, сообразно которому строится противопо-
ставление терминов.
Принимая обретение способности различать в качестве отправ-
ной точки, логика перестает быть двоичной, поскольку два термина
могут различаться по одним атрибутам и быть похожими по другим.
Когда пациент использует эту способность, оценивая собственное
состояние, он перестает оперировать полярностью «сыпь есть/сы-
пи нет» и начинает подмечать различные состояния своих пораже-
ний. Это дает ему возможность видеть улучшения, хотя поражения
по-прежнему остаются. Таким образом, он может сказать: «Мне стало
лучше, поскольку, даже несмотря на то, что поражения все еще оста-
ются, они менее выражены, покраснение уменьшилось или анало-
гично тому, каким оно было у меня летом после отпуска, когда бес-
покойств было меньше».
Логика времени и движения
Вводится мышление, основанное не только на пространственных
представлениях, но и на тех преобразованиях, которым требует-
ся время, что подразумевает введение логики движения. Этот тип
мышления включает в себя понятие процесса или становления.
Факт первоначального планирования действия и затем развития его
в сторону отказа от объекта делает возможным осознание субъек-
том времени и его течения. Ребенок на опыте учится тому, что до-
стижение объектов, находящихся далеко от него, требует больше
времени: так он начинает соотносить пространство и время. В ито-
ге начинает появляться опыт темпоральности, делающий возмож-
ным осмысление изменений.
Обретение пациентами этой способности повышает их чувст-
во доверия и способствует непрерывности лечения, поскольку те-
перь они понимают, что исцеление - это процесс: он развивается
постепенно, по мере активного осуществления ими определенных
действий, кроме того, в ходе этого процесса они должны покрыть
определенный путь. Вместе с тем эта способность препятствует иде-
ализации нетрадиционных целителей, обещающих магические ре-
шения уже на следующий день.
113
Глава четвертая
Абстрактная логика
Это характерная черта логического мышления, использующего кон-
цептуальные понятия и суждения. Анзьё говорит, что этот тип мыш-
ления имеет две формы, знаковую и абстрактную, которые он со-
ответственно связывает с метафорой и метонимией. Хотя этот тип
мышления не вполне объясняется в схеме Анзьё, тем не менее мож-
но утверждать, что такое мышление является наиболее развитым
и завершает последовательность прогрессивных приобретений, ко-
торые не только связаны друг с другом, но также могут работать не-
зависимо или параллельно.
Аффекты, тело и слова
Пьера Касториадис-Оланье, используя понятие первоначального,
определяет способ представления посредством дискурса, воспри-
нимаемого нами как «слово-вещь-действие». Такая репрезентаци-
онная деятельность использует пиктограмму, игнорирующую «об-
раз слова» и оперирующую исключительно с «образом физической
вещи». Она предполагает психическую активность, которая исклю-
чена из сферы познаваемого и целиком погружена в действие, окон-
чательно и по любому вопросу: этот тип психической активности
представляет собой репрезентационный фон, существующий наря-
ду с другими более развитыми формами психической продукции
(Castoriadis-Aulagnier, 1988). Так же как Ульник (Ulnik, 2000) и Цу-
керфельд (Zukerfeld, 1992; 1999), Касториадис-Оланье постулирует
сосуществование различных режимов функционирования - более
примитивных и более продвинутых - у одного и того же субъекта
и даже в одно и то же время.
Что касается Анзьё, то, согласно Касториадис-Оланье, психика
черпает элементы из модели функционирования организма и мета-
болизирует их в совершенно гетерогенный материал. Именно сам
этот процесс метаболизации в психосоматике претерпевает изме-
нение. Ссылаясь на первичную насильственность, Касториадис-
Оланье говорит:
Материнское слово изливается потоком, несущим и создающим
смысл, и опережает способность младенца осознавать эти значения
и воспринимать их... у младенца... отсутствует способность наде-
лять смыслом собственные послания... «слышимое» будет неизбеж-
но метаболизироваться в гомогенный материал пиктографической
структуры (Anzieu, 1988).
114
Кожа и уровни символизации: от Я-кожи к мыслящему-Я
По сути, в психосоматике значение, команда, сообщение, аф-
фект или ощущение заново приводится к материалу, имеющему
гомологичную структуру (каковой, согласно Касториадис-Оланье,
могла бы являться пиктографическая структура) и гетерогенному
исходным свойствам указанного материала, означающего, аффек-
та или ощущения.
Проблема возникает при метаболизации. Иногда, этот процесс
оказывается регрессивным, тогда слова и значения приводятся к фи-
зическим ощущениям («ваши слова вызывают у меня чувство бо-
ли», которая проявляется как кровоточащее поражение на коже),
в других случаях этот процесс похож на жвачку или на порочный
круг, - значение охватывает путь, который начинается регрессивно
и становится прогрессивным. Например, когда тревога переводит-
ся в зуд, а зуд затем подвергается действию механизмов, типичных
для бессознательного, начинает конденсировать на себе огромное
количество ощущений и значений или претерпевает процесс фик-
сации. В общем аффекты и соматические ощущения воспринима-
ются так, как если бы они были словами. В работе Фрейда есть по-
нятия, которые очень полезны для понимания связи, возникающей
между физическими иннервациями и словами; речь идет о поняти-
ях «оценка» и «первичная оценка» в «Проекте научной психологии»,
и о понятии «язык органа» в статье «Бессознательное», являющих-
ся наиболее показательными.
Механизм проекции играет основополагающую роль в отноше-
ниях, которые устанавливаются между объектами внешнего мира,
телом, аффектами и словами. Вообще говоря, вначале возможно лишь
синкретическое слияние мыслей, слов, тела и объектов внешнего
мира. При формировании такого синкретизма механизм проекции
может действовать как ось или шарнир; например, когда Я проеци-
рует себя и смешивается с объектами внешнего мира или когда Я
интроецирует внешние восприятия, которые будут оказывать вли-
яние на функционирование организма. Позже тот же самый меха-
низм проекции может задействоваться при распаде этого синкре-
тического смешения слов, мыслей и вещей, поскольку постепенная
и отчетливая проекция того, что раньше было интроецированным
и спутанным, может сделать возможным конструирование и при-
нятие реальности.
Связь между телом, словами и вещами используется шаманами
в их целительских практиках, через них они получают то, что Ле-
ви-Стросс назвал «символической действенностью». «Символичес-
кая действенность может состоять именно в этой индуктивной осо-
115
Глава четвертая
бенности, которой могут обладать некоторые структуры, формально
гомологичные друг другу; структуры, которые способны формиро-
ваться на самом разном материале на разных уровнях живого: орга-
нические процессы, бессознательная психика, рефлексивное мыш-
ление» (Levi-Strauss, 1958b).
Слова, объекты и кожа в кино и в литературе
Разнообразие уровней, указанных выше, также может быть обна-
ружено в кино, живописи, литературе и в других видах искусства.
Это может быть причиной того, почему Леви-Стросс говорит, что по-
этическая метафора является всем хорошо известным примером
индуцирования, свойственного гомологичным структурам. Хотя,
по его мнению, использование поэтической метафоры не позволя-
ет нам выйти за рамки психики, метафора у Рембо может быть по-
лезна для изменения мира.
Говоря об искусстве, Гомбрич объясняет, что в ацтекской скульп-
туре бога дождя рот, который является частью тела, представлен
змеями, которые, в свою очередь, воплощают силу молнии. В тропи-
ческих регионах поклонения этому богу дождь был вопросом жиз-
ни и смерти и образы были не только связаны с магией и религией,
но и представляли собой раннюю форму письменности. Священный
змей в древней Мексике эволюционировал до тех пор, пока, наконец,
не принял вид знака, выражающего молнию, и таков, возможно, был
путь предотвращения бури (Gombrich, 1950). Так произошло урав-
нивание молнии, змей, губ и удовлетворения голода посредством,
например, жатвы. Другой пример взаимоотношений между уров-
нями можно видеть в фильме «Силквуд». Главная героиня (Мерил
Стрип) работает на атомной электростанции, на которой использу-
ется радиоактивный плутоний. Когда от нее ушел ее молодой чело-
век и она осталась одна, она получает чрезмерную дозу радиации
(нас заставляют поверить, что кто-то подложил в ее одежду плуто-
ний), а затем заражает свой дом, вынуждая руководство атомной
станции подвергнуть ее дезактивации в специальной ванне, в ко-
торой всю ее кожу чистят абразивами и уничтожают вместе с водой
под высоким давлением. Затем из ее дома выносят всю мебель (всю
обстановку) и выскабливают стены, чтобы уничтожить краску, ко-
торая, по-видимому, тоже была заражена. В данном случае внешняя
сцена выражает сцену внутреннюю: краску в ее доме соскабливают
точно так же, как соскабливают ее кожу; она теряет внутреннее со-
держание своего дома точно так же, как она теряет любовь своего
116
Кожа и уровни символизации: от Я-кожи к мыслящему-Я
молодого человека. Сцена пустоты и запустения является одновре-
менно внешней и внутренней, и ее дом уходит в забвение, как и она
сама. В свою очередь, внутреннее загрязнение и подозрение, что ее
одежда была загрязнена намеренно, является символом того, каким
образом отсутствие переживается как присутствие чего-то плохого.
Другие примеры подобного рода мы можем найти в романе Джона
Апдайка «Кентавр» (Updike, 1963).
Поэты своими метафорами, похоже, размывают связь между пред-
метами и словами. С другой стороны, образы, типичные для одного
перцептивного поля, смешиваются в прозе с образами других полей,
при этом согласованность группы никак не меняется, а наоборот, за-
метно украшается и обогащается. Тем не менее посредством той же
проницаемости можно описать путь, проходимый бессознательным
ради того, чтобы вызвать эффекты в гомологичных системах.
Учитывая тот факт, что сам Апдайк страдал от псориаза и бес-
покоился о том, как выглядит и чувствует себя его кожа, интересно
посмотреть, как его собственная личная озабоченность, о которой
он рассказывает в своей автобиографической книге «Самосознание»
(Updike, 1989), проецируется в этом романе сначала на кожу его ге-
роев, а затем на поверхности предметов.
Основная и большая часть гаража была отделана под дорожный ас-
фальт - так же грубо, с трещинами, выбоинами, в пятнах и вздути-
ях, как у вулканического потока (Updike, 1963).
Автор развивает красивые метафоры, описывая аффективные со-
стояния. В некоторых случаях метафорическая функция остается
незадействованной, и явным образом видна дистанция между со-
относимыми терминами.
Подобно тому как нить воздушного шарика выскальзывает из руки
отвлекшегося на что-то ребенка, страх так же легко вползает в раз-
ум Колдуэлла (ibid.).
Ключевым в этом сравнении является слово «как», которое указывает
на неявное дистанцирование. В противоположность этому, когда он
говорит: «Раскуроченные - словно трупы черепах - кузова обнажи-
ли двигатели, похожие на вырванные сердца» (ibid.), данное сравне-
ние является осознанным. Вместе с тем слово «похожие» указывает
на то, что он не осознает: «вырванное» и «трупы черепах» - обра-
зы, обусловленные состоянием тела самого Апдайка, его струпья-
ми, которые как раковины или чешуя кусками кожи вырываются
из тела. Об этом он рассказывает теми же словами в своей книге (см.:
117
Глава четвертая
«На войне с кожей» в «Самосознании», Updike, 1989). Он снова и сно-
ва проходит один и тот же путь от тела к вещам и от вещей к телу:
...поскольку казалось, что инструмент вгрызался не в металличес-
кий вал, а в торчащий нерв его тела (Updike, 1963).
Примечательно также и то, как в повествовании Апдайка искажа-
ются лица, одежды, руки, пол, листья и т. д., т. е. все предметы и час-
ти человеческих тел. Всюду они выглядят как веерообразная проек-
ция физических дефектов, которые в одинаковой мере волновали
как самого Апдайка, так и того, кого он спроецировал на Питера, -
молодого человека с псориазом, одного из главных героев романа.
Как мы говорили ранее, слова - это вещи, но в творчестве Апдай-
ка вещи - это также и слова. В следующем отрывке, отец Питера пы-
тается передвинуть свою машину, которая застряла в сугробе.
Колесо пробуксовывает. Он несколько раз накидывает свою тяже-
ленную куртку на шины, шины лениво проворачиваются и стряхи-
вают его кольчугу, словно раздевающаяся девушка - платье... В пре-
исподней под машиной - удушающий запах резины и застарелой
ржавчины, бензина и масла кажутся угрожающим шепотом (ibid.).
В «Кентавре» находит свое наивысшее выражение процесс слияния
предметов, тела и слов. Это слияние является преамбулой к момен-
ту, когда Питер, молодой и застенчивый персонаж, должен пока-
зать свой псориаз Пенни, в которую он влюблен и отказа которой
боится. Сначала даются физические описания: У Марка, друга Пе-
тера, красное лицо и «скользкое, как у лягушки» тело. От тела Мар-
ка повествование смещается на тело группы: толпа, скопление тел,
сдавленных вместе стремится покинуть душную школу, выйти на-
ружу, где идет снег. При переходе от внутреннего к внешнему с по-
мощью связующего слова (в данном случае таковым является сло-
во «скопление») создается ложная связь. Автор, говоря о выходящих
из школы людях, восклицает: «Что за скопление!», - а затем, как бы
продолжая мысль:
Что за толпа таких мелких чешуек валом валит на землю в желтова-
том круге света фонаря над входом! Атомы, атомы, атомы без кон-
ца. .. Кажется, снег только там, где свет... Город с белыми крышами
кажется скопищем заброшенных храмов; вдали они сливаются, се-
реют, тают. Шейл-хилл не виден (Updike, 1963).
Не стоит забывать, что влюбленный в Пенни Питер болен псориазом.
Опасаясь того, что, обнаружив его псориаз, она отвергнет его, он ре-
118
Кожа и уровни символизации: от Я-кожи к мыслящему-Я
шает «сознаться» в своей болезни, но не на словах, а продемонстри-
ровав себя. Он выставил на обозрение то, что должно было бы быть
описано вербально. И в тексте происходит такая же транспозиция
чувственных свойств: при переходе от внутреннего к внешнему люд-
ская толпа внезапно становится вихрем снежинок, сравниваемых
с атомами. Автор как будто проецирует сначала на своих героев,
а затем на ландшафт переживаемое им чувство распада собствен-
ного существа, когда вся его субъектная значимость сходит на нет
при столкновении с тем, кто будет судить и, возможно, отвергнет его
за внешний вид. Демонстрируя себя, пациент ожидает, что от сво-
его собственного существования он перейдет к тому существу, ка-
ким его видят другие, подобно снегу, который кажется «существу-
ющим только там, где на него падает свет» (ibid.).
В конце ожидание отвержения, брошенности и одиночества про-
ецируется на город: «Шейл-хилл пропадает из виду». С городом про-
исходит то же, что и с Я-телом Апдайка и с тем, кто его представляет
в романе, Питером. Сразу после этого происходит персонализация
предметов и вводится ряд сентиментальных сцен:
Фонари выстроились вдоль трамвайных путей, образуя сверкаю-
щую авансцену, на которой снег, сметаемый и раздуваемый легким
ветерком, как актер, замирает и падает. Верхние воздушные пото-
ки сдерживают снег, но он освобождается и, как пылкий влюблен-
ный, бросается вниз в объятия земли; он то гуще, то реже, и кажет-
ся, будто огромные, теряющиеся в вышине ноги шагают по воздуху.
Метель идет. Метель идет, но не уходит (ibid.).
Вещи интроецируются в еще пока неопределенное тело мирово-
го субъекта, представляющего собой метель. Окружающая среда
и сам субъект являются одним целым, это целое ничем не отлича-
ется от Трумана, героя фильма «Шоу Трумана» в сцене, где он одно-
ко стоит под дождем.
Оставшиеся в школе не знают о перемене погоды, но, как рыба, под-
хваченная океанским течением, они чувствуют какую-то перемену.
В зале становится оживленней. Предметы вокруг не просто видны,
они резко бросаются в глаза (ibid.).
Проблема в том, что с подменой вещей людьми, а людей вещами, те-
ряются как люди, так и вещи: остается только окружающая среда
и вездесущий взгляд. В фантазии Питера, по-видимому, имеет мес-
то тот же самый процесс, что у людей в школе и в снежной вьюге:
Питер, думая о том, как показать свою кожу Пенни, которая «смот-
119
Глава четвертая
рит на него глазами, которые ему кажутся жгучими», он обращает
свою красную спину к толпе.
Питер думает о своих пятнах, эта тайна мучительна; открыть ее
или нет? Сблизит ли это их, если он заставит ее разделить его стыд;
станет ли Пенни, прикованная к нему жалостью, его рабыней? И впра-
ве ли он, такой молодой, иметь рабыню? Погруженный в эти жесто-
кие расчеты, он поворачивается спиной в своей огненной рубашке
к толпе, которая колышется и бурлит вокруг ларька. Вдруг железная
хватка стискивает его руку выше локтя... (ibid.).
Подобно явлениям, наблюдаемым в различных искусствах, когда
пациент переживает аффективное состояние, он может также ис-
пытывать душевную боль или конкретным образом переживать
психический конфликт. Это приводит как к «физическому выра-
жению» конфликтов, так и к проекции конкретных идей и ощуще-
ний на конкретные предметы внешней реальности. В таких случа-
ях, как правило, болезни обостряются или закрепляются навсегда
в силу исчерпания возможности обеспечивать кредит «соматичес-
кого соответствия» бессознательной идее или аффекту.
В лечении, симптомах, жалобах, устройствах и т.д., которые па-
циент связывает со своей болезнью, он пытается определить грани-
цы тела или найти такие символические категории, которые дадут
возможность выйти на более высокий уровень. Например, использо-
вание перевязок, бляшек, кремов или грязей, помимо удовлетворе-
ния фиксаций влечения (на грязи, как на экскрементах, которыми
субъект обретает право мазать себя), дает пациентам возможность
играть с такими категориями, как открытый/закрытый, твердый/
мягкий и т.д., которые иначе никак невозможно четко задать. По-
крытое струпьями и непроницаемое поражение может несколько
облегчить переживание открытости тела и позволяет начать осва-
ивать категорию открытости/закрытости. Аналогичным образом
озабоченность пациента отверстиями в своем теле может стать при-
чиной его нездоровых действий в месте локализации болезни: на-
пример, с появлением зуда, расцарапываются и повреждаются мес-
та, где кожа граничит со слизистой или просто выпадает из поля
зрения (уши, половые органы и т.д.).
Персонализация поражений или заболевания, а также хрони-
ческого или неизлечимого заболевания, будет способствовать об-
ретению пациентом объекта, обладающего тем самым качеством,
которого жаждет пациент, а именно константностью. В результате
пациент не будет сталкиваться с понятием отсутствия. Болезнь обес-
120
Кожа и уровни символизации: от Я-кожи к мыслящему-Я
печивает также чувственные полярности различных уровней слож-
ности, которые будут полезны при выходе из запутанных или неяс-
ных переживаний, в которых не удается выявить различия.
Данди был шизоидным пациентом которого другие пациенты в пси-
хотерапевтической группе окрестили «Крокодилом Данди», посколь-
ку он всегда носил шляпу и охотничью или туристическую одеж-
ду, несмотря на то, что жил в центре Буэнос-Айреса. Объясняя свои
предпочтения в одежде, Данди заявил: «Я обитаю там, где я не жи-
ву»,- т. е. что, хотя он жил в центре Буэнос-Айреса, обитал он на ар-
гентинском юге, среди озер и гор, там, где он хотел бы жить и где он
мог бы представить себя. Клинически он не был психотиком. На ра-
боте и в университете он появлялся в нормальном виде; кроме того,
он понимал, что живет в Буэнос-Айресе, а не на юге.
Вследствие диссоциации, он испытывал огромные трудности
в чувствовании. Появившийся псориаз распространялся до тех пор,
пока не покрыл все его тело струпьями. Несмотря на свое состоя-
ние, он продолжал проводить отпуска на юге, ходил в горы и любил
останавливаться в хижине в необитаемых местах. Когда он решил
обратиться за медицинской помощью, его состояние было настоль-
ко серьезным, что любое, даже малейшее движение тела, причиня-
ли боль или открывали трещины в складках его кожи. Таким обра-
зом Данди возвращал себе чувствительность, которую никак иначе
он не мог воспринять.
Ему было назначено лечение метотрексатом, а также индивиду-
альная и групповая психотерапия. Когда ему стало лучше, он дал мне
книгу Роберта Фишера «Рыцарь в ржавых доспехах», которая пове-
ствовала о человеке в доспехах, от которых он не мог освободиться
и которые были связаны с его потерей чувствительности. Печалясь
о возможной потере своего сына и жены, он заплакал, и под дейст-
вием слез доспехи проржавели, разрушились и рассыпались точно
так же, как чешуйки эпидермиса у Данди (рисунки 4.2-4).
Опыт лечения Данди напомнил мне об анализе детей с аутизмом,
о которых писала Френсис Тастин. Согласно Тастин, чтобы ребенок
родился психологически, он должен осуществить первичную инте-
грацию своих ощущений, чтобы затем быть в состоянии признать
свою мать как внешнего по отношению к нему человека, все более
признавая внешний мир и его границы (Tustin, 1981). Одной из пер-
вых должна быть осуществлена интеграция ощущений жесткого
и мягкого. Если между мягким Я и жестким не-Я имеет место ди-
хотомия, то мягкое Я оказывается чрезмерно уязвимым (ibid.). Это
121
Глава четвертая
Рис. 4.2. Данди (со спины), когда он Рис. 4.3. Данди (со спины) после ле-
начал лечение чения
вынуждает ребенка (и пациента с кожным заболеванием) носить
с собой что-то жесткое или развивать обсессивную защиту, дабы
защитить себя от переживания чрезмерной уязвимости: «Эти дети
обеспокоены присутствием в их теле „чего-то постороннего". По-
стороннее всегда оказывается чем-то жестким» (ibid.). По этой при-
чине многие психотичные дети предпочитают спать не с мягкими,
а с жесткими игрушками. Например, защищенный жестким панци-
рем краб свидетельствует о потребности в обсессивной идентифи-
кации. У таких пациентов, как Данди, нечто жесткое, защищающее
от ощущения мягкости, является не внешним объектом; а буквально
«носится на себе» в виде отверделостей, струпьев и отеков на коже.
Так же, как у детей-аутистов поведение связанно и регулируется
функционированием частей, ритмов и органов тела, воспринимае-
мых как зацикленные, неодушевленные и механистичные предметы,
действующие по своим собственным законам (Tustin, 1981), жизнь
некоторых хронических пациентов остается подчиненной и связан-
ной с функционированием их соматического заболевания. Разница
в том, что в этих случаях видоизменяется идея о том, что это что-то
механическое и неживое.
Возможно, Тастин так описывает это потому, что психотичес-
кие дети, которых она наблюдала, любили брать в постель жесткие
предметы или интересовались механическим устройством вещей.
У пациентов, о которых повествую я, живым воспринимается имен-
122
Кожа и уровни символизации: от Я-кожи к мыслящему-Я
Рис. 4.4. Обложка той книги, которую мне подарил Данди, - «Рыцарь в ржа-
вых доспехах»
но объект (т. е. болезнь, хотя она является механической и каприз-
ной в связи с его «настроением»), необходимый, чтобы развиваться.
Такие пациенты, как правило, говорят, что их жизнь регулирует-
ся псориазом, словно это капризный и вышедший из-под контроля
монстр, который в итоге взял под контроль их жизнь. Однако оче-
видным является то, что такое регулирование «не обладает доста-
точной адекватностью и гибкостью, необходимыми в человеческих
ситуациях и в общении с людьми» (Tustin, 1981).
Глава пятая
«Мне это помогает»:
эффективность символов
И ЭФФЕКТ ПЛАЦЕБО
Снадобье и болезнь
В 2000 г. в США, Национальный фонд псориаза (NPF - National Pso-
riasis Foundation) опубликовал книгу, содержащую подборку ком-
ментариев своих членов за период с 1991 по 1999 г. в колонке «Мне
это помогает» бюллетеня Фонда. В этих комментариях поражает то,
что пациенты свидетельствуют о положительных результатах ис-
пользования самых разнообразных и весьма своеобразных товаров
для дома, а также оригинальных сочетаний элементов, предназна-
ченных для уборки, для ветеринарного и косметического исполь-
зования, а также смазочных материалов и пр., которые они исполь-
зовали для лечения у себя псориаза. В более ранней работе (Ulnik,
Ubogui, 1998b, р. 117) мы установили, что эффект плацебо может быть
определен как различие между тем действием, которое мы ожида-
ем от медикаментозной или лечебной процедуры, соответствующей
ее физическому и фармакологическому эффекту, и действием, кото-
рое реализуется на самом деле. В соответствии с этим определени-
ем мы выяснили, что любое фармакологическое средство и любая
физическая процедура, даже самая мощная, может иметь эффект
плацебо, который добавляется к ожидаемому действию.
Рубрика «Мне это помогает» является одним из самых красноре-
чивых свидетельств необычайной силы воздействия эффекта пла-
цебо на псориаз. В качестве первичных свидетельств эта рубрика
является учебным материалом, который может быть понят в свете
выводов главы 4 на разных уровнях символизации и на стыке пси-
хического и соматического уровней. Тем не менее, реализуя бо-
лее комплексный подход, я приведу некоторые идеи из книги Ле-
ви-Стросса «Структурная антропология», объясняющие некоторые
промежуточные механизмы в нетрадиционных методах лечения не-
которых заболеваний.
124
«Мне это помогает»: эффективность символов и эффект плацебо
В главах «Колдун и его магия» и «Эффективность символов» Ле-
ви-Стросс объясняет, каковы могут быть причины эффективности
такого рода практик для пациентов. Отношения, устанавливаю-
щиеся между первобытными людьми и колдуном, воспроизводят-
ся в отношениях между современными людьми и врачами, но они
также могут воспроизводиться в отношениях со «снадобьем». Мы
будем использовать слово «снадобье», потому что вещества, исполь-
зуемые пациентами, не всегда являются лекарствами или медика-
ментами, хотя при этом рассматриваются ими как формы лечения,
используемые для устранения проблемы. Таким образом, мы мог-
ли бы перефразировать Леви-Стросса (Levi-Strauss, 1958а) и сказать,
что эффективность «снадобья» зависит от трех факторов:
• Человек, который использует их, верит в эффективность пред-
лагаемого вещества.
• Больной человек верит в силу, которую он обретает.
• Доверие и сила коллективного мнения образуют своего рода по-
ле притяжения, в центре которого организуется «лечение».
В случае «Мне это помогает» доктор и больной человек - это одно
лицо, и публикация бюллетеня призвана способствовать благотвор-
ному воздействию коллективного мнения, которое представляют
члены Фонда. На первый взгляд, пациенты надеются, что другие
последуют их примеру, но бессознательной целью является обна-
родование специфической практики и получение согласия на ее
легитимизацию.
Состояние болезни - это состояние разобщенности опыта и ощу-
щений, которые с трудом поддаются контролю. В этой ситуации, сис-
тема, образованная стройной теорией излечения, похожа на оазис
в пустыне. Система, любая схема всегда вызывает меньшую трево-
гу, чем расстройство в отсутствие каких-либо схем.
Значимость системы больше не будет определяться реальным ле-
чением, полезным для отдельных индивидуумов; эта значимость,
скорее, будет определяться чувством безопасности, которое дает
принимаемый группой миф о лечении и популярная система, в со-
ответствии с которой на основе этого мифа будет построен весь мир
группы (Levi-Strauss, 1958а).
В качестве примера, Леви-Стросс описывает систему у шаманов
Koshimo:
Каждая болезнь - это человек: фурункулы и опухоли, зуд и короста,
прыщи и кашель, истощение и золотуха, а также сжатие мочевого
125
Глава пятая
пузыря и боли в желудке... Как только нам удается поймать душу бо-
лезни, которая есть человек, болезнь, которая есть человек, умира-
ет, ее тело исчезает в наших внутренностях (ibid.).
Шаманистский комплекс организован вокруг двух полюсов, один
из которых образован глубоко личным опытом шамана, другой -
коллективным согласием. Это согласие важнее успеха, поскольку
в противном случае основная проблема будет вращаться вокруг от-
ношений, существующих между лечебным средством и исцелением.
Можно также добавить, что еще одним важным фактором является
взаимосвязь снадобья и болезни, поскольку, несмотря на невозмож-
ность исцеления от болезни, она тем не менее взаимодействует с ле-
карством, развиваясь в физическом и символическом смысле. Это
взаимодействие приводит к тому, что Леви-Стросс называет «абре-
акцией расстройства» (ibid.).
Коллективная совесть и символическая эффективность
В главе «Эффективность символов» Леви-Стросс предполагает, что пес-
ня и манипуляции шамана представляют собой «психологическое
манипулирование» больным органом (Ldvi-Strauss, 1958b). Выраже-
ние «психологическое манипулирование» подразумевает важную
идею: психологический аспект может воздействовать на физический
аспект посредством «манипуляции». В колдовстве такого рода мани-
пуляцию осуществляют пассы, заклинания, песни, действия шамана
и его предметы - все они вплетены в ткань или миф, который обра-
зует систему, включающую в себя также органы и болезнь. В рубри-
ке «Мне это помогает» имеет место такая же манипуляция; разница
только в том, что в данном случае отсутствует шаман, зато присутст-
вует группа или коллективная совесть, образованная членами НФП.
В качестве примера давайте рассмотрим следующие комментарии:
Эстар и нефтяные масла для сухой кожи
Всем страдающим псориазом рекомендую прекрасное средство
Эстар (продаваемый без рецепта смоляной продукт). Мои ноги бы-
ли в ужасном состоянии, но теперь они очистились. Псориаз на ру-
ках исчез полностью. Кроме того, для борьбы с высыханием кожи
я в большом количестве использую обычные нефтяные масла (NPF,
2000, р. 16).
Жергенс увлажняющий
Как верный последователь НФП я должен рассказать о моем успе-
хе. Я был весьма удовлетворен метотрексатом, но с коленями и локтя-
126
«Мне это помогает»: эффективность символов и эффект плацебо
ми все еще были проблемы. Увидев рекламу лечебного лосьона Жер-
генс-«Он исцеляет изнутри» - я решил попробовать его. В течение
трех месяцев использую его с отличными результатами (ibid., р. 17).
Во втором примере можно видеть, что своим заявлением паци-
ент явно ставит на карту свою лояльность. Кроме того, благодаря
средству, он обретает способность различать внутреннее и внеш-
нее пространства, а также ощущение направленности лечения - «из-
нутри».
Вернемся к «Эффективности символов»; Леви-Стросс показыва-
ет, каким образом миф и действия, простроенные и осуществлен-
ные шаманом, вместе пытаются устранить в душе больного разли-
чие, разделяющее мифический, физический и физиологический
универсумы, внешний мир и внутренний мир, следуя своего рода
аффективной географии (Ldvi-Strauss, 1958b).
Точно так же, как шаманское лечение делает мыслимой ситуа-
цию, изначально представленную эмоционально, обеспечивает тер-
пимость для души той боли, которую тело отказывается терпеть,
«методы» членов НФП направлены на то, чтобы посредством кон-
кретных элементов повседневной жизни (мыла, масел, продуктов
питания, молока, минералов и т.д.), осуществить «физическое ма-
нипулирование» аффективными и психологическими расстройст-
вами, которые были спроецированы и, так сказать, «помещены»
на кожу. В то же самое время пациенты, ничего не подозревая, осу-
ществляют «психологическое манипулирование» своими физичес-
кими нарушениями. Возможна следующая последовательность: мы-
ло, масло, молоко, смазки и т.д. оказывают физическое воздействие,
которое осознается, но при этом они имеют также психологичес-
кий смысл, который, как правило, не осознается: мягкость, мате-
ринское присутствие, очищение от вины и грехов и т.д. Благодаря
физическому эффекту они воздействуют на трещины, сухость, раны
и шелушение кожи, а благодаря психологическому эффекту они ока-
зывают успокаивающее, интегрирующее, объединяющее или кон-
тейнирующее и ограничивающее воздействие на бессознательные
переживания фрагментации, отсутствия любви или потери иден-
тичности, которые «помещаются» и скрываются в трещинах кожи
(рисунок 5.1).
Взаимосвязь между кортикостероидами и поражениями яв-
ляется внешней по отношению к душе больного, взаимосвязь же
ванны и его болезни является внутренней для его души, посколь-
ку из-за болезни пациент воспринимает себя грязным и нечистым.
Рассмотрим следующий пример:
127
Глава пятая
Мыло-мае л а-смазки-повязки-еда
Посредством физических
свойств
Посредством символического
смысла
Воздействие
Воздействие
Растрескивания, трещины,
шелушения, сухость, воспа-
ление и т. д
Ощущение фрагментирован-
ного тела, отсутствие любви и
физических ласк, проблемы
идентично сти, недостаточ-
ность символизации
Рис. 5.1. Физические свойства и их символическое значение
Масло для домашней ванны
Две чайные ложки оливкового масла и большой стакан молока
добавляются в ванну с водой - это старое средство называется «Масло
Шульцбергера для домашней ванны», согласно медицинскому учеб-
нику по дерматологии. Это сделает вашу кожу мягкой (плюс), а ван-
ну- скользкой (минус) (NPF, 2000, р. 2).
Благодаря представлениям, сложившимся в сознании больного, «сна-
добье» производит реальный эффект, который находится на полпути
между органическим миром и психическим миром. Его употребле-
ние в пищу, нанесение или приготовление оказывается конкретным
действием, которое проходит через экран сознания, не встречая ни-
каких препятствий, и напрямую обращается к бессознательному. Это
действие осуществляется не только с помощью слов, хотя оно, ко-
нечно же, осуществляется посредством символов, «это, так сказать,
значимые эквиваленты смысла, относящиеся к порядку реальности
отличному от последней» (I^vi-Strauss, 1958b). В последнем примере,
добавление в ванну - при ее приеме - молока привносит в действие
материнский компонент. Упоминание о чем-то скользком, даже ес-
ли это реальная характеристика масла для ванны, указывает, воз-
можно, на небезопасность ее использования ребенком.
128
«Мне это помогает»: эффективность символов и эффект плацебо
Гомологичные структуры
В бессознательном душевном аспекте миф шамана имеет структуру
аналогичную той, которая необходима на уровне тела, и «эффектив-
ность символа может состоять именно в этом индуктивном свойстве
определенных структур, формально гомологичных друг другу и спо-
собных восстанавливать себя на разном материале и на разных уров-
нях живого существа, в органических процессах, в бессознательной
психике и в рефлексивном мышлении» (I^vi-Strauss, 1958b). В сле-
дующих примерах мы видим спонтанные попытки пациентов с псо-
риазом применить «снадобья», используя широко распространен-
ные предметы повседневной жизни, структура которых аналогична
структуре пораженных функций или частей тела.
С артритными болями мне на какое-то время помогает WD-40 (NPF,
2000, р. 11).
WD-40 используется для смазки всевозможных механических
устройств, у которых шумят или заедают шарниры и шестерни.
Каждый страдающий артритом человек знает, что суставы похожи
на шарниры и шестерни тела и что боль сопровождает субъектив-
ное ощущение нехватки смазки или «жира», который необходим су-
ставу, чтобы он мог с легкостью двигаться. Очевидно, что местное
применение WD-40 не может оказывать болеутоляющее или сма-
зывающее действие на сустав. Тем не менее пациент получает об-
легчение вследствие ассоциации пораженной части тела и функции
используемого элемента.
Используйте «Безумный клей» для замазывания незаживающих ран
(ibid.).
Безумный клей - это тип клея, который не только оказался полез-
ным для пациента в качестве средства соединения краев разрыва
на коже, но также предложил идею склеивания и объединения час-
тей, идею, которая необходима ему для того, чтобы облегчить вну-
треннее ощущение фрагментированности тела.
Можно утверждать, что мы говорим о реальном, видимом и мате-
риальном расстройстве, которое вызывает значительное страдание,
объяснить которое могут лишь сами больные. В силу реальности за-
болевания все ссылки на психологические составляющие как призна-
ков и симптомов заболевания, так и средств, используемых для его
лечения, будут выглядеть как отрицание болезни. Тем не менее вмес-
те с Леви-Строссом мы могли бы сказать, что «травматическая сила
конкретной ситуации является результатом не столько внутренне
129
Глава пятая
присущих ей свойств, сколько способности определенных событий
(которые возникают в соответствующем психологическом, истори-
ческом и социальном контексте) индуцировать аффективную крис-
таллизацию, которая происходит в форме предзаданной структу-
ры» (L^vi-Strauss, 1958b).
Теперь проанализируем некоторые примеры свидетельств па-
циентов, взятые из рубрики «Мне это помогает. Лучшее».
Ключевые слова и означающее как «средство»
Иногда некоторые слова, используемые больным, оказываются клю-
чом к пониманию того, что поставлено на карту:
Замачивание в шампуне
Шампунь «Neutrogena Т/Gel» настолько улучшил состояние кожи
головы и рук одной из членов НФП, что она добавила два колпачка
в свою ежевечернюю ванну. «Я обнаружила значительное улучшение
своего псориаза; больше нет зуда, появился здоровый румянец. Мой
дерматолог очень доволен. Самое удивительное, что раньше я нико-
гда не могла использовать дегтярные продукты. Я надеюсь, что вы-
пуск шампуня T/Gel не прекратится!» (NPF, 2000, р. 4).
Эта пациентка ориентируется на то, что видит в ней другой человек,
именно поэтому она стремится к тому, чтобы был заметен ее «здоро-
вый румянец». Довольный дерматолог воплощает того другого, на ко-
го направлены ее действия. По-видимому, в ее жизни имело место
оставление или разделение после возникшей привязанности: связи
и приятные отношения внезапно сменились резким разрывом. Воз-
можно, поэтому она подчеркивает свое желание, чтобы благотвор-
ный для нее продукт никогда не исчезал. Она включила этот продукт
в свои вечерние ванны, превратив его в элемент среды, в которую она
заворачивается каждый вечер, чувствуя себя «погруженной» в нее.
В следующем примере видно, как название «снадобья» стано-
вится означающим, которое удовлетворяет одну из потребностей
пациента (в данном случае - потребность в целовании), скрываю-
щуюся за идеей об увлажнении:
Оливково-масляный увлажнитель и смолы
Регулярно - в течение восьми лет - используемый мной увлаж-
няющий крем называется «Поцелуй меня в лицо» и продается в ма-
газине здоровья. Он содержит оливковое масло, алоэ вера и другие
хорошие ингредиенты; я применяю его после своих масляных ванн.
Все это отнимает массу времени, но помогает (ibid., 2000, р. 26).
130
«Мне это помогает»: эффективность символов и эффект плацебо
В других случаях связующая смысловая нить усматривается между
средой, в которой обычно используется выбранный в качестве «сна-
добья» элемент, и органом или частью тела, к которой он применя-
ется. В следующем примере имеет место очевидная связь между ко-
ровьим выменем и собственными грудями пациентки.
Бальзам для вымени
Недавно я опробовала на своем псориазе мазь «Бальзам для выме-
ни» рекомендованный мужем, который слышал упоминание о нем
в шоу по радио как отличном лечебном средстве. Для тех из вас,
кто (как когда-то я) не знает, что это такое: это антисептическая
мазь, используемая для обработки коровьего вымени, чтобы пред-
отвратить растрескивания, ссадины, ожоги и обветренности. Она
точно использовалась многими долгое время и может быть приоб-
ретена на ферме и в тракторном магазине (для тех из вас, кто жи-
вет в сельской местности)... Я использовала ее под своими грудями
(ibid., р. 28).
Другой подобный пример: женщина, полагающаяся на антралин
(средство, которое пачкается), использует - «как в ресторанах» - од-
норазовые перчатки. Затем она делает ставку на жидкость для мытья
посуды, чтобы отмыть антралин. Ассоциация ресторанов и жидкос-
ти для мытья посуды помещает чуждый элемент (антралин) внутрь
хорошо знакомого мира (кухни).
Проблемы идентичности
Используемые методы позволяют «решать» проблемы идентичнос-
ти, такие как ощущение двуличности, проблемы половой принад-
лежности или деперсонализация и фантазии о том, чтобы стать
кем-то другим.
Пример двойной личности
Бритая голова
Когда я проходила PUVA, мне необходимо было брить голову,
чтобы свет мог попадать на кожу головы. Я нисколько не сожалела,
обривая свою голову. Я оставляю волосы как можно короче, потому
что так их легче лечить, втирать масло и шампунь в кожу скальпа.
Парик оказывается моим спасителем. Я могу помыть голову и уже
через несколько минут она сухая. Надеваешь парик - и можно от-
правляться (ibid., р. 12).
131
Глава пятая
Мы видим, что интрига с бритьем головы - это что-то последова-
тельное и разумное, поскольку пациентка получает лечение фото-
терапией. Интерпретации поведения пациентов не должны ставить
под сомнение полезность того, что они делают; эти интерпретации,
скорее, пытаются прояснить бессознательное значение поведения.
Например, понятно, что пациентка бреет голову и носит парик,
но то, что она настаивает на отсутствии всякого сожаления, а свой
парик считает спасителем, - это довольно странно. В своем пари-
ке она готовится выйти вовне, что указывает на то, что ее «внеш-
няя» идентичность диссоциирована от «внутренней» идентичнос-
ти собственного дома.
Дозволение быть ребенком и играть
День на пляже
Купание в океане - ничто не сравнится с двумя днями на сол-
нечном пляже в соленой воде в качестве способа очистки от шелу-
хи (ibid., р. 10).
Метаморфоза
Кондиционер на основе кокосового масла
Я использую палмеровский рецепт кокосового масла. У него при-
ятный запах. У меня нет парши, и кожа головы у меня чистая. Не нуж-
но ничем укрываться и т. п. Просто нанесите его и оставьте на день
или два, не нужно наносить слишком много. Затем вымойте волосы.
Уже через неделю будут видны изменения (ibid., р. 12).
Проективная идентификация
и обращение в противоположность
Внутренняя сила
Мне помогает вот что. Всякий раз, когда я начинаю грустить
из-за своего псориаза, я нахожу кого-то, как правило, незнаком-
ца, с идеальной и безупречной кожей. После этого я просто наблю-
даю за ним некоторое время. Они никогда не обращают внимания
на свою кожу, не прикасаются к ней и не думают о ней. Они не ве-
рят в то, что все могло быть совсем по-другому. Это напоминает мне
о старых добрых временах, когда у меня была такая же кожа. Я успо-
каиваюсь, понимая, что я просто более мудрый и более сильный
человек, потому что живу с псориазом. Я переживаю тихое чувст-
132
«Мне это помогает»: эффективность символов и эффект плацебо
во безопасности, понимая, что, столкнувшись с трудной ситуацией,
я нашла в себе силы сохранять стойкость (ibid., р. 34).
Наблюдение за кем-то, у кого нет псориаза, напоминает ей о ней са-
мой без псориаза, когда она была молода. Она смотрит на челове-
ка, оставаясь самой собой и в то же время такой же, как кто-то еще.
Затем она заимствует нарциссическое чувство другого, сохраняя
тем не менее понимание собственного страдания от псориаза. Си-
лами обеих идентичностей ей удается справиться со своей депрес-
сией и восстановить потерянный нарциссизм.
Физическая фрагментация
Минеральное масло
Мне нравится одновременно мочить кожу головы и остальное те-
ло. Добавьте одну или две столовые ложки минерального масла в ван-
ну с горячей водой. Затем, оставайтесь в ванне, примерно, 20 минут,
погружая, насколько возможно, под воду кожу головы (ibid., р. 25).
Из этого сообщения видно, сколь полезна ванна в создании ощуще-
ния телесного единства у тех людей, которые чувствуют себя раз-
деленным на части. Обратите, пожалуйста, внимание на то, что па-
циенту удается ощутить себя «одним», благодаря хронологической
одновременности увлажнения головы и остальной части тела.
Бритье и MG217
Псориаз возник у меня на ногах в 1981 г. после падения во вре-
мя катания на лыжах и последующей пересадки кожи. Я перепро-
бовал практически все и получил отличную медицинскую помощь,
но последние три месяца стали для меня настоящим чудом. После
этих процедур мои ноги очистились практически полностью. Я че-
рез день использую электробритву для ног, а после ежедневного ду-
ша я применяю MG217 с жожоба (ibid., р. 23).
Пациент пытается устранить что-то связанное с трансплантатом:
с помощью бритвы он смещает на волосы (которые могут быть уда-
лены) ощущение необычности, исходящее от трансплантата, покры-
вающего его рану (что-то, что невозможно удалить).
Половая идентичность и оболочка-контейнер
Обертка для ног
Я работаю в той профессиональной сфере, где должны исполь-
зоваться костюмы, платья и юбки, - брюки не допускаются. Нали-
133
Глава пятая
чие у меня умеренного псориаза на коленях и голенях создает проб-
лемы. В последнее время, на ночь я усердно втираю мазь, после чего
использую Saran Wrap*. Это помогло мне уменьшить толщину. Затем,
я нанощу на свой псориаз косметику, в результате чего он сливается
с естественным цветом моих ног (или почти). Затем, я надеваю две
пары колготок. Я отрезаю пояс у первой пары, чтобы уменьшить дав-
ление. После всего этого я чувствую себя комфортно, выходя в дело-
вой мир (ibid., р. 20).
Этой женщине вращаться в мире бизнеса. В этом мире она не может
носить брюки (указывающие на половые различия), и ей это не нра-
вится, потому что она, безусловно, чувствует, что в таких условиях
она должна «носить брюки» наравне с мужчинами. Ощущение от-
сутствия поддержки в такой среде заменяется серией искусствен-
ных оболочек: Saran Wrap, макияж, две пары колготок. В итоге она
не носит брюки, но делает так, словно носит их, - она заменила брю-
ки множеством оболочек, которые натягивает на свои ноги.
Формирование границы и диалектика контакта
с другими людьми
Водоотталкивающий крем
Для моих ног и рук фармацевт порекомендовал мне Kerodex 71
(защитный крем), несальный, невидимый, водоотталкивающий крем,
который позволяет мне плавать и пользоваться водой без чрезмер-
ного шелушения. Перед бассейном я дважды наношу крем на руки
и ноги. При купании, я наношу крем один раз. Результаты были на-
столько успешными, что я хочу поделиться ими с другими людьми
(ibid., р. 16).
Подчеркивая потребность в барьере и отталкивании, она вместе
с тем выражает желание делиться информацией со всеми, и «смеши-
ваться» в воде с другими людьми. Именно из-за этого смешанного же-
лания делиться чем-то со всеми позднее она должна будет укреплять
функцию отталкивающего и водонепроницаемого барьера-границы.
Смысл диет и питания
В силу своей важности теме диеты можно было бы посвятить це-
лую главу. Роль диеты в лечении псориаза не доказана, но и обрат-
ное не было показано тоже. Очевидно, что никакая диета не явля-
* Saran Wrap - кусок пластика для упаковки пищевых продуктов.
134
«Мне это помогает»: эффективность символов и эффект плацебо
ется в равной степени полезной для всех пациентов, и сообщения
об успехах приходят из самых разных диет.
В рубрике «Это мне помогает» мы можем прочесть об успешных
результатах применения диет, предписывающих или запрещающих
один или более элемент из следующих: кислая пища, алкоголь, мин-
даль, яблочный сок, бекон, бананы, ячмень, чечевица, любое мясо,
красное мясо, темный рис, масло, консервы, сыр, шоколад, цитру-
совые, печеночное масло, молочные продукты, кофе, кукуруза, бак-
лажаны, все виды волокон, рыбий жир, фолиевая кислота, жареная
пища, Готу Кола, зеленый перец, мед, мороженое, клетчатка, лосось,
селен, картофель, йогурт, витамины, цинковые добавки и т.д. Раз-
нообразие столь велико и настолько иррационально, что к этому
феномену стоит подойти психологически.
Организму присущи две формы активности, которые постоян-
но сменяют друг друга: одну из них можно назвать «инкорпораци-
ей в себя», другую - «изгнанием из себя». Первая форма активнос-
ти - инкорпорация внутрь себя - включает процесс метаболизации
или трансформации того, что было инкорпорировано, с тем, чтобы
оно стало однородным с внутренним или с тем, что относится к ин-
дивидууму. Вторая форма активности - изгнание из себя - это про-
цесс исключения, который заканчивается отрицанием, забвением,
отречением или проекцией того, что было изгнано. Дыхание и пи-
тание - два ключевых примера: инкорпорацию внутрь себе можно
сравнить с актом вдоха или приема пищи, тогда как изгнание из себя
можно сравнить с выдохом, сплевыванием, рвотой или дефекацией.
Поскольку неприятны не только зрительные впечатления, но так-
же вызываемые псориазом тактильные и болевые ощущения, паци-
ент стремится избавить себя от болезни. Чтобы это осуществить, он
может подумать: «Это не мое, это не имеет ничего общего со мной,
это приходит извне». Если это приходит извне, источником должно
быть что-то токсичное, что-то вредное, что пациент помещает в себя.
Еда является самой элементарной и самой простой репрезентацией.
«Если со мной что-то происходит, то это лишь потому, что я что-то
съел: что-то из моей диеты, которая, конечно же, не есть часть ме-
ня. Если я перестану принимать это в себя, внутри меня этого боль-
ше не будет (потому что это исходит не от меня, а извне), и тогда
мне станет лучше».
С другой стороны, вид изъеденной - трещинами и повреждени-
ями - кожи вызывает у нас стойкое ощущение ослабленности телес-
ной границы с внешним миром и функции защитного барьера про-
тив стимулов. Этот барьер имеет отношение к таким функциям кожи,
135
Глава пятая
как проницаемость и непроницаемость, целостность, защита от бо-
ли, регуляция температуры, общая чувствительность, способность
вызывать удовольствие и боль и т. д. Если осознанное представление
о границе смутно и нестабильно, тогда озабоченность сохранением
внутреннего мира и уклонением от внешнего мира заметно усили-
вается. В результате в появлении опасений, связанных с едой, - та-
кова парадигма инкорпорированного «внешнего мира» и устраня-
емых остатков - нет ничего странного.
Таким образом, назначение диеты, особенно пациентам с ис-
каженным ощущением физических границ, принимается ими по-
чти с религиозным рвением. Слово «религиозное» было выбрано не-
случайно, поскольку процесс устранения из внутреннего всего того,
что кажется токсичным или грязным, и избегание всего того, что мо-
жет стать токсичным или что категоризируется как нечистое внеш-
нее, ассимилируется пациентами в ходе очищения, которое очень
похоже на некоторые религиозные обычаи и обряды.
Диеты не только предписывают, какие продукты нельзя есть
(способствуя таким образом чувству детоксикации и очищения), они
также предписывают, какие продукты есть необходимо: как пра-
вило, это продукты с «натуральными» свойствами, считающимися
чистыми. Иногда они удовлетворяют фантазию о восполнении эле-
мента, кажущегося пациентам отсутствующим у них.
Кроме того, заболевание - это то, развитие чего не может кон-
тролироваться и что относится к телу. Диеты создают иллюзию ре-
ализации господства над телом посредством усвоения и экскреции.
Контроль, осуществление которого невозможно в отношении тече-
ния болезни, смещается в сторону контроля над пищей. Многие вра-
чи, в частности альтернативные целители, используют ресурс ди-
еты как для осуществления контроля над своими пациентами, так
и для постоянного присутствия в их жизни через еду. Давайте рас-
смотрим некоторые примеры.
Натуральные продукты
Исключите сахар, молочные продукты, красное мясо, кислые
продукты; ешьте только натуральные, сохранные продукты (NPF,
2000, р. 10).
Я обнаружил, что молочные продукты и свинина вызывают у ме-
ня обострение псориаза (ibid., р. 12).
Радикальная диета
Я рад сообщить о некоторых радикальных, но очень простых из-
менениях в своем месячном рационе, в результате чего псориаз исчез
136
«Мне это помогает»: эффективность символов и эффект плацебо
у меня практически полностью. Я стал есть больше свежих овощей
и все меньше консервов и мяса. Но основную роль, я думаю, сыгра-
ло добавление в диету разных зерен (далее следует длинное описа-
ние зерновых и продуктов для каждого приема пищи) (ibid., р. 36).
Заключительные размышления об эффекте плацебо
Псориаз, как и многие другие хронические заболевания, вызыва-
ют у пациента следующие вопросы: «Почему я? Что я сделал тако-
го, чтобы это заслужить? Что вызвало эту болезнь?». Нетрадицион-
ные целители дают ответы, стараясь сделать ситуацию страдальца
мыслимой в соответствии с его воображаемым миром (Levi-Strauss,
1958b). Чем больше предлагаемая ими теория совпадает с представ-
лениями пациентов о функционировании тела, тем выше «символи-
ческая эффективность» (Ldvi-Strauss, 1958b) лечения и тем сильнее
эффект плацебо. Когда целители используют вещества, оказыва-
ющие фармакологическое действие, эффект плацебо добавляется
к действию этих веществ: эффект плацебо является результатом
всех действий и объяснений, сопровождающих фактическое упо-
требление веществ.
Псориаз - это не только заболевание кожи. Это также вид страда-
ния, как правило, сопровождающийся убеждениями, которые опре-
деляются бессознательной частью психики, историей семьи и со-
циальной средой пациента. Убеждения, которых придерживается
пациент, касаются его представлений о том, каким образом функ-
ции его тела и патогенез заболевания оказывают влияние на при-
нятие им лечения или отказ от него; это является важным факто-
ром в лечении заболевания и в создании эффекта плацебо.
Хотя действия многих целителей должны осуждаться, тем не ме-
нее следует признать, что они используют тот же эффект плацебо,
какой использует врач: пусть менее этично, но нередко с большей
эффективностью. Врач, как правило, признает силу плацебо после
клинических исследований двойным слепым методом, однако в по-
вседневной клинической работе, в ходе которой он определяет пла-
цебо как нейтральное вещество, понимание недостоверности ни-
велирует одну из существенных составляющих терапевтического
воздействия - убежденность.
Эффект плацебо в более широком смысле является совокупной
выгодой, которая может зависеть не только от убежденности, с ко-
торой врач использует его, не только от доверия пациента своему
доктору, но также и от той символической эффективности, которой
137
Глава пятая
обладает терапевтическая процедура в воображаемом и бессозна
тельном мире пациента. Эффект плацебо может рассматриваться
также с этической точки зрения и в рамках рационального подхо-
да. Псориаз - это заболевание, которое часто ставит нас перед не
обходимостью выбора между многими возможными способами ле-
чения; работая в междисциплинарной команде, полезно понимать
какой из способов лечения будет иметь больший эффект плацебо
применительно к каждому конкретному пациенту.
Глава шестая
Размышления о привязанности
Мой интерес к теории привязанности является следствием собст-
венного клинического опыта работы с пациентами, больными
псориазом. Бляшковидный псориаз является хроническим воспа-
лительным состоянием внешнего слоя кожи. Воспаленная кожа при-
обретает красный цвет (эритема), клетки размножаются и мигри-
руют из базального слоя к поверхности столь быстро, что сплошной
слой не успевает созреть и сформироваться; в результате непрерыв-
но образуются толстые сухие серебристые чешуйки, которые едва
удерживаются на поверхности. Обострение заболевания у пациентов
происходит, как правило, после значимых ключевых эпизодов, сре-
ди которых сепарации - из-за развода, миграции или смерти близ-
ких - занимают очень важное место. Учитывая аспект сепарации,
было отмечено, что пациенты могут демонстрировать чрезмерную
зависимость от терапевта или, напротив, тенденцию к отвержению,
они могут желать при первой же возможности уйти или внезапно
«исчезнуть» из лечения, что может проявляться в чем угодно - в ре-
акциях на перерыв в праздничные дни, ввиду отпуска или в реак-
циях на изменения расписания. Точно так же через какое-то время
они могут вернуться к лечению, как ни в чем не бывало, демонст-
рируя доверительное и дружественное отношение, при этом никак
не учитывая и не делая никаких ссылок на свое отсутствие, даже
если оно было достаточно длительным.
Другой весьма распространенной особенностью является уста-
новление характерных симбиотических отношений, в которых не-
мыслима сепарация. Такого рода отношения могут устанавливаться
с партнерами, родителями, сиблингами или с любой другой значи-
мой фигурой, от которой они не в состоянии отделиться.
Похоже,
точно так же, как зародышевые клетки кожи должны присоединить-
ся к мезенхиме, чтобы иметь возможность, дистанцируясь, расти
139
Глава шестая
и дифференцироваться от нее, так и мы, люди, тоже должны привя-
зываться к объектам, чтобы иметь возможность расти и крепнуть.
Более того, мы тоже дифференцируемся по мере того, как становим-
ся все более способными сепарироваться от них. Если мы отделяемся
в неподходящее время или если мы долго не можем сепарироваться,
тогда мы точно будем безуспешны в своем развитии и дифференциа-
ции от аспектов нашей самости и нашей жизни, которые имеют от-
ношение к коже (Ulnik, 1987b, р. 194).
В этой статье утверждаются следующие аспекты нашей жизни, име-
ющие отношение к коже:
• Баланс между способностью защищаться от внешних стимулов,
с одной стороны, и проницаемостью для ассимиляции этих сти-
мулов в интересах роста и созревания - с другой.
• Способность устанавливать преграду или границу между вну-
тренним и внешним и проводить различие между тем, что при-
надлежит нам, и тем, что нам чуждо.
• Способность артикулировать словесно выражаемые чувства
с нежностью и с соответствующим изменением цвета, мягко-
сти, температуры и влажности кожи.
• Способность представлять вовне свою идентичность.
• Уверенность, которая связана с ощущениями поддержки и объ-
ятия.
• Способность проводить различие между формами «контакта»:
социальная вежливость, тактичное поведение, политический
контакт, эмоциональный контакт, сексуальный контакт и т.д.
(ibid., р. 196).
Само наличие больной кожи и кожные ощущения, связанные
с этим заболеванием, реакции общества на внешний вид пора-
женной кожи пациента, что-то, предшествующее обострению за-
болевания (например, патология привязанности, усугубляюща-
яся при заболевании кожи) - все эти факторы могут приводить
к тому, что кожа будет оказывать влияние на поведение привязан-
ности и на проксемическую систему пациентов, страдающих псо-
риазом. При этом эффекты такого поведения и проксемические от-
личия от других людей тоже могут оказывать влияние на состояние
кожи.
Гипотеза, выдвинутая в работе «Наблюдения за псориазом» (Ul-
nik, 1986), состояла в том, что пациенты таким способом предъяв-
ляли патологию привязанности, поэтому теперь я разовью эту кон-
140
Размышления о привязанности
цепцию и ее клинические последствия, а также сделаю введение
в проксемику, которая затем будет соотнесена с аффективной дис-
танцией и с кожными заболеваниями.
Теория привязанности
Нижеследующие соображения исходят в основном из работ Джона
Боулби и вкладов, которые внесли в эту область Марроне, Фонаги
и Майн. Теория привязанности была разработана Джоном Боулби,
и на первый план в ней выдвигается потребность человека в форми-
ровании близких эмоциональных отношений, которые проявляют-
ся в близости, в дистанцировании и в контакте с заботящимся ли-
цом, а также в аффективных реакциях на сепарацию.
То, что я называю теорией привязанности, есть способ понимания
стремления людей к установлению прочных эмоциональных связей
с другими людьми и объяснения многообразия эмоциональных рас-
стройств и личностных изменений (включая тревогу, гнев, депрес-
сию и эмоциональную отстраненность), вызванных невольной се-
парацией и потерей близких. В теории рассматриваются некоторые
феномены, которые до сих пор понимались как потребность в зави-
симости или в объектных отношениях, как симбиоз и индивидуа-
ция (Bowlby, 1986, р. 154).
Короче говоря, поведение привязанности мыслится как поведен-
ческий паттерн, который является частью личного опыта или стрем-
ления к близости с другой отдельной личностью, которая обычно
воспринимается более сильной и/или более мудрой (ibid., р. 157).
Создание ощущения безопасности является целью системы привя-
занности, которая работает в качестве регулятора эмоционально-
го опыта. Младенец будет искать физической близости с заботящим-
ся лицом в надежде получить утешение и восстановить гомеостаз.
Сепарационная тревога является неизбежной ответной реакци-
ей, когда объект привязанности по непонятным причинам отсутст-
вует.
Ребенок, который находился в достаточно безопасных отноше-
ниях с матерью и который ранее не разлучался с ней, будет демонст-
рировать предсказуемую поведенческую последовательность в ситу-
ации вынужденного расставания с ней, например, во время сборов
в детский сад или при госпитализации. Эта последовательность мо-
жет быть разделена на три фазы: фаза протеста, фаза отчаяния и фа-
за, когда ребенок отворачивается или отстраняется.
141
Глава шестая
Вначале, ребенок плачет и умоляет свою мать вернуться, наде-
ясь, что эта мольба будет успешной. Такова фаза протеста, которая
может продолжаться в течение многих дней. Затем он успокаива-
ется, хотя опытный глаз видит, что он все еще тоскует по ней. По-
теряв надежду, ребенок переходит к фазе отчаяния. Наконец, про-
исходит очень важное изменение. Ребенок выглядит забывшим
о матери, и, когда она возвращается, чтобы забрать его, он не выка-
зывает никакой заинтересованности или даже, кажется, не узнает
ее. Это третья фаза, фаза отчужденности. На каждом из этих этапов
у ребенка возникают истерики и эпизоды деструктивного поведе-
ния, нередко весьма жестокие.
Поведение ребенка по возвращении домой зависит от фазы, до-
стигнутой им в период сепарации. Как правило, он выглядит апатич-
ным; он ничего не просит, ни на что не реагирует. Когда это состоя-
ние ослабевает, он проявляет в адрес матери сильно амбивалентные
чувства. Он не хочет отделяться от нее ни на минуту, если же отде-
ление происходит, он демонстрирует повышенную тревогу и гнев.
Если сепарация повторяется или слишком затягивается, ребенок
стабилизируется в последней фазе, фазе отчужденности, и может
не восстановить любовь, которую обычно испытывал в отношении
своих родителей (Bowlby, 1986).
Существенным моментом в диссертации Боулби является утверж-
дение о наличии сильной причинно-следственной связи между пе-
реживанием индивидом привязанности к родителям и его после-
дующей способностью формировать эмоциональные связи. Также
важным является заключение о том, что некоторые вариации этой
способности, проявляющиеся в супружеских проблемах и в конфлик-
тах с детьми, а также в невротических симптомах и расстройствах
личности можно соотнести с определенными изменениями в реа-
лизации родителями своих ролей. Основная обращающая на себя
внимание переменная - это та степень, в какой родители ребенка,
во-первых, обеспечивают ему надежный фундамент, а во-вторых,
поощряют его к исследованию, используя этот фундамент в качест-
ве отправной точки. Кроме того, также важна степень признания
и уважения родителями желаний ребенка.
Одним из наиболее распространенных источников гнева со сто-
роны ребенка является фрустрация его желания любви и заботы.
Как правило, тревога отражает его неуверенность в том, может ли
он рассчитывать на своих родителей или нет. Функция гнева, ти-
пичного для первой фазы горевания, по-видимому, состоит в энер-
гетическом обеспечении тех огромных усилий, которые он затрачи-
142
Размышления о привязанности
вает на возвращение утраченного им человека и на отговаривание
его от повторных уходов. Лишь после того, как все усилия, затра-
ченные на восстановление после потери оказываются тщетны, че-
ловек становится способным признать поражение и начинает ре-
ализовать свой жизненный путь, понимая, что любимый человек
потерян им навсегда.
Уважение родителями детского желания исследовать и посте-
пенно расширять свои отношения с другими детьми и взрослыми
важно так же, как и уважение ими детских желаний привязанности.
Вот типичные паттерны патогенных действий родителей:
• Один из родителей не реагирует на поведение ребенка, цель ко-
торого состоит в том, чтобы привлечь внимание или быть ак-
тивно отвергнутым.
• Перерывы в родительском участии, включая периоды времени,
проведенного в больнице или в другом учреждении.
• Постоянные угрозы и контроль со стороны родителей, которые
не любят своих детей.
• Один из родителей угрожает уходом из семьи. Эти угрозы ис-
пользуются либо как средство приучения ребенка к дисципли-
не, либо как способ принуждения партнера.
• Один из родителей угрожает отвергнуть, убить своего партне-
ра или покончить жизнь самоубийством.
• Родители вызывают у ребенка чувство вины, говоря, что его по-
ведение является или может стать причиной болезни или смер-
ти одного из родителей.
Любой подобный опыт может навсегда наполнить жизнь ребенка
или взрослого тревогой (пока он не сумеет оторваться от объекта
привязанности) и обусловливает слишком слабую способность вы-
ражать привязанность в поведении. Это состояние лучше опреде-
лить как тревожную привязанность (Bowlby, 1986).
Паттерном, противоположным тревожной привязанности, яв-
ляется позиция «суровости» при столкновении с любой ситуацией.
Эти люди склонны к упадку сил и к демонстрации психосоматичес-
ких симптомов или депрессии, когда в ситуации чрезмерного стрес-
са при столкновении с ним, они не в состоянии больше удерживать
собственные позиции. Многие из этих людей пережили болезнен-
ный опыт, похожий на опыт тех, кто сформировал тревожный тип
привязанности, но реакция на него была иной - они подавили чувст-
во привязанности и связанное с ним поведение. Они научились от-
вергать (нередко с презрением) всякое желание близких отношений
143
Глава шестая
с теми, кто мог бы дать им любовь и заботу. Стараясь избежать бо-
ли отвержения, они чрезвычайно недоверчивы в интимных отноше-
ниях. В прочих отношениях они также стараются не доверять, дабы
не брать на себя обязательств о ком-то заботиться. В романе Итало
Кальвино «Несуществующий рыцарь» главный герой Агилульф яв-
ляется человеком жестким и нечувствительным; однако, демонст-
рируя свою отстраненность от людей и вещей, он всякий раз посвя-
щает себя заботе. Фактически, это рыцарь, которого нет, поскольку
из-за необходимости все время защищаться, он сам превратился
в свои пустые доспехи (Calvino, 1959).
С привязанностью связаны два поведенческих паттерна: иссле-
довательское поведение, которое противоположно привязаннос-
ти, и поведение, обеспечивающее заботу, которое комплементарно
привязанности. В целом деятельность, направленная на оказание
помощи компульсивна, она является способом маскировки потреб-
ности в привязанности и неявно включает в себя скрытую обиду.
Привязанность как влечение и ее связь с кожей
В главах, посвященных работам Фрейда и Дидье Анзьё о коже, отме-
чалось, что привязанность может рассматриваться как влечение, и,
будучи таковым, она оказывается тесно связанной с тем, что Молл
назвал «контректационным* влечением», импульсом, побуждающим
войти в эпидермический контакт с другим человеком.
Поведение привязанности не обязательно подразумевает эпи-
дермальный контакт, оно начинается с него как с отправной точки,
именно на этом расстоянии между кожей двух людей возникает по-
нятие близости (хотя позже, расширив понятие, мы сможем говорить
об эмоциональной или идейной близости с кем-то, кто физически на-
ходится далеко). Так же как созерцание является суррогатом прикос-
новения, понятие близости позже может дополниться тем, что Холл
называет «визуальным пространством», что связано с высокой оцен-
кой значимости визуального мира, а также с вкладом обонятельной
и кинестетической функций (Hall, 1966, р. 79, 84). Хотя человек мо-
жет представить себя «окруженным серией расширяющихся и су-
жающихся полей» (Hall, 1966, р. 141), нет сомнений в том, что роль
кожи в формировании и динамике этих полей весьма существенна.
Кожа может быть источником влечения привязанности, посколь-
ку - мы помним - ее значение как эрогенной зоны зависит от не-
От англ, contrectation, нем. Kontrektationstrieb-контректация, касание
руками; сексуальное поглаживание, сексуальные ласки.
144
Размышления о привязанности
скольких факторов, среди которых: контрактационный инстинкт,
конституциональная склонность к удовольствию, доставляемому
эпидермальным контактом, а также переживание тесного контак-
та с телом матери. Идеи, уже разработанные с учетом понимания
контакта как высшего единства (хотя он может относиться к идее
физического контакта, физической близости или прикосновения),
напоминают также об идее подобия или психической аналогии
(см. рисунок 1.1). Существуют исследования, которые показывают,
что люди, с презрением отвечающие на вопросы о привязанности,
демонстрируют большую проводимость кожи (Dossier & Kobak, 1992,
цит. по: Marrone, 2001, р. 68).
Защитная отгороженность от влечения привязанности может вы-
глядеть как аффективное состояние, которое мы обычно называем
холодностью или эмоциональной дистанцированностью. Это состо-
яние часто проявляется как физическая дистанцированность и, если
смотреть с точки зрения поведения, называется отстраненностью.
То, что Анзьё называет «запретом на прикосновение», выполня-
ет важную функцию в регуляции влечения привязанности. И хотя,
как отмечалось ранее, он говорит о физическом контакте, прикос-
новение к объекту может служить средством захвата, поскольку
влечение хватания тесно связано с влечением овладения. Запрет
на прикосновение может означать избегание тенденции к полному
контакту, приводящему к слиянию и смешению тел. Вместе с тем он
также может выполнять функцию регуляции стремления к овладе-
нию, вызывающего у ребенка желание хвататься за все подряд. В лю-
бом случае запрет на прикосновение может функционировать в ка-
честве регулятора влечения привязанности.
Привязанность и ее клинические последствия
в отношениях врач-пациент
Следующие далее соображения являются результатом более чем де-
сятилетней междисциплинарной работы с дерматологами в облас-
ти психодерматологии; на мой взгляд, они могут быть распростра-
нены на отношения врача и пациента в любой области медицины.
Паттерны поведения в отношениях врач-пациент
Паттерны поведения в отношениях врач-пациент, весьма распро-
страненные в дерматологии (и которые, конечно же, могут наблю-
даться в других областях медицины), мы можем классифицировать,
145
Глава шестая
взяв за основу паттерны поведения, выявленные в ходе исследова-
ния привязанности.
Мы должны помнить, что, согласно Марроне,
ребенок, наслаждающийся надежной привязанностью, является бо-
лее счастливым, за ним проще ухаживать, и он менее проблемный,
нежели тревожный ребенок. Наоборот, тревожный и амбивалент-
ный ребенок будет выказывать стремление цепляться за объект сво-
ей привязанности и будет более требовательным в эмоциональном
плане. Избегающий ребенок будет склонен к дистанцированию. По-
ведение непослушных детей вызывает негативные реакции у обоих
его родителей; так формируется порочный круг (Marrone, 2001, р. 87).
Отношения врач-пациент определенным образом воспроизводят от-
ношения ребенка с родителями. Поэтому для каждого типа привя-
занности мы опишем определенный тип отношений с врачом. Сле-
дуя идеям Марии Эйнсворт (Ainsworth, 1969, 1985, 1978), Фонаги
описывает (Fonagy, 1999) следующие паттерны поведения:
• Спокойные дети.
• Тревожные/избегающие дети.
• Тревожные/непослушные дети.
• Дезорганизованные/дезориентированные дети.
Спокойные дети
• В присутствии своих опекунов они очень скоро переходят к ис-
следованию всего вокруг.
• При встрече с незнакомцем они начинают тревожиться и избе-
гают его.
• Они расстраиваются, если опекуны ненадолго отлучаются.
• Когда опекун возвращается, они стремятся установить с ним
контакт и успокаиваются.
В этих случаях опекуну удается восстановить дезорганизовавшиеся
переживания ребенка или его эмоциональные реакции.
В отношениях врач-пациент
Пациенты, переживающие безопасную привязанность, испытыва-
ют облегчение, когда они обращаются к врачу и доверяют его кон-
сультации. Они тревожатся, если врач отсутствует или находится
на отдыхе, они с неприязнью относятся к другим врачам и успокаи-
146
Размышления о привязанности
ваются, когда их доктор возвращается. Они могут изучать свои забо-
левания, читая о них в Интернете или обсуждая со своими знакомы-
ми, скорее всего, они будут читать инструкцию по использованию
лекарства. Тем не менее все это они делают потому, что чувствуют,
что могут рассчитывать на своего врача и могут проконсультиро-
ваться у него относительно того, что они обнаружили. В результа-
те, если инструкция по использованию лекарства или любая дру-
гая информация в Интернете не совпадает с тем, что им говорил
их врач, они в состоянии задать врачу соответствующий вопрос,
уверенно принимая его объяснение и следуя указаниям. Характер-
ной чертой этих пациентов является их вера во врача, что, в свою
очередь, укрепляет их веру в себя и в свою способность исцеляться
и идти на поправку.
Тревожные/избегающие дети
• Сепарация тревожит их в меньшей мере.
• Они не отдают предпочтения опекуну перед незнакомцем.
• После разлуки они не стремятся к близости.
• Эти дети зарегулированы.
Опекун не восстанавливает эмоциональный отклик ребенка и мо-
жет быть чрезмерно возбуждающим или навязчивым. Ребенок за-
регулирован; это означает, что он повышает стимульный порог,
необходимый для активации его системы привязанности. В ре-
зультате он выглядит равнодушным к отсутствию опекуна. Эти де-
ти могут описываться родителями как спокойные и общительные,
готовые быть в чьих угодно руках и без жалоб остающиеся с няней
или с родственниками.
В отношениях врач-пациент
Пациенты этого типа выглядят равнодушными к своему врачу, слов-
но отношений врач-пациент нет вовсе. Это тот тип пациентов, ко-
торые будут наблюдаться у любого врача из штата сотрудников
до тех пор, пока они живут поблизости. И неважно тот или другой
врач его наблюдает, ведь на самом деле он никому из них не вверя-
ет себя в полной мере. Он может ничего не знать о серьезности сво-
ей болезни или о том состоянии, в котором находится. Более того,
он отказывается от последующих консультаций. Он может прийти
на осмотр с лекарствами, которые уже начал принимать, с крема-
147
Глава шестая
ми (или упаковками), которые были предписаны ему другими вра-
чами. При этом он не может вспомнить, кто и что ему прописал. Он
не в состоянии отличить врача от фельдшера, от нетрадиционно-
го практика или целителя. В некоторых случаях он может казаться
«хорошим пациентом», не жалуясь, не вызывая затруднений и не за-
давая вопросов.
Характерной особенностью этих пациентов является незнание
ни своего, ни чужого состояния вследствие их зарегулированности.
Тревожные/непослушные дети
• Они не исследуют окружающее их пространство и много не игра-
ют.
• Они расстраиваются при сепарации.
• Они с трудом восстанавливаются, демонстрируя волнение, на-
пряжение и постоянный плач. Они вызывают дискомфорт.
• В присутствии опекуна их не удается ни успокоить, ни угово-
рить.
• Появление опекуна не вызывает у них облегчения.
• Они недорегулированы.
Ребенок недорегулирован: стараясь вызвать ожидаемый ответ
опекуна, он все более явно выражает дискомфорт. У ребенка низ-
кий порог пугающих состояний, он тревожится за контакт с опеку-
ном, но ощущает фрустрацию, даже при наличии этого контакта.
В отношениях врач-пациент
Пациенты этого типа, как правило, провоцируют отказ или авто-
ритарный отклик врача. Причина в том, что они приходят к врачу
на консультацию, упрекая его в грубом обращении с ними, жалуясь
на грубость других специалистов, на побочное действие назначен-
ных препаратов, при этом они не пропускают ни одной консульта-
ции и настаивают на назначении повторного витзита. У врача да-
же создается впечатление, что они специально досаждают ему, он
не без любопытства часто спрашивает, в точности ли они следова-
ли всем инструкциям, и нередко сердится, если оказывается, что это
не так. Если врач ощущает необходимость что-то предлагать в ответ
на каждое требование пациента, тогда появляется масса ненужных
рецептов и все заканчивается если не направлением к другому врачу,
то назначением ряда препаратов, бессознательный смысл которых
148
Размышления о привязанности
один - отказ. Врач считает, что пациенту ничто не может дать облег-
чения, поскольку, несмотря на явное стремление найти ответ, паци-
ент остается неудовлетворенным, даже получив этот ответ. Пациент
не соблюдает инструкции врача, но потом жалуется на отсутствие
результатов. В этой ситуации врач может стать авторитарным в силу
гнева, вызванного ощущением сомнений в нем или из-за прямых на-
падок. Пациент подвергает этот авторитет сомнению, обвиняет его
в неудаче, стараясь таким образом «смягчить» авторитарность и по-
лучить недостающие понимание и любовь, но, не зная, как попро-
сить, добивается в результате обратного эмоционального эффекта.
Характерной особенностью этих пациентов является требова-
ние (в виде жалобы илиупрека),удовлетворить которое невозможно.
Важно уточнить, что тревожный или небезопасный тип привязан-
ности в детстве является фактором риска развития психопатологии,
но сам по себе он не обязательно является психопатологическим.
Неорганизованные/дезориентированные дети
• Их поведение не преследует никакой цели.
• Они пытаются сбежать даже в присутствии опекуна.
• Они в состоянии понятным образом объяснить поведение опе-
куна, однако эта их способность не играет центральной и эф-
фективной роли в самоорганизации.
• Поскольку, как правило, они оказываются жертвами абьюза, что-
бы защитить себя, они на ментальном уровне формируют близ-
кие отношения с обидчиком, дабы иметь возможность предви-
деть опасность. Тем не менее эта близость остается невыносимой
и, как это ни парадоксально, сопровождается поиском физичес-
кой привязанности с тем же самым обидчиком, поскольку, даже
будучи жертвами абьюза, они продолжают зависеть от обидчи-
ка и любить его. Именно отсюда проистекает дезорганизация.
• Они задействуют адаптивное разделение своей рефлексивной
способности на фракции, т.е. они способны осмыслять и по-
нимать определенные типы поведения других людей в опре-
деленных контекстах, к которым они должны адаптировать-
ся, но удается им это лишь ценой расщепления и диссоциации
определенных аффективных состояний.
Поскольку опекун был источником как уверенности, так и страха,
привязанность является источником конфликта. Трехлетний ре-
бенок строит свой прогноз, исходя из собственного представления
149
Глава шестая
о действительности, но не из психического состояния другого чело-
века. В отличие от такого ребенка, пациенты данного типа оказыва-
ются проницательными «читателями» мыслей опекуна, но «читать»
свои собственные состояния они неспособны (Fonagy, 1999, р. 10).
Их умственные способности, плод чрезмерной чуткости, рассогласо-
ван с их собственной организацией и аффективными состояниями.
Ребенок зависит от оскорбительных, назойливых или больных роди-
телей, при этом он нуждается в них, страдая от их обращения с ним.
В отношениях врач-пациент
Пациент демонстрирует непонятные паттерны поведения: прием
медикаментов и соблюдение назначений дезорганизуются. Он мо-
жет быть непоследователен в выражении аффекта и доверия, де-
монстрируя отсутствие характерного паттерна, который сделал бы
его эмоциональное состояние предсказуемым. Его отношение оза-
дачивает: он проявляет острую проницательность в понимании не-
которых направлений, но его поведение не соответствует демонст-
рируемому уровню интеллектуального развития; иногда кажется,
что он не понимает элементарных вещей.
Ему может казаться, что он является «пациентом» какого-то вра-
ча или целителя, который не только не вылечил его, но причинил
ему боль или обманул. Даже сознавая это, он может называть имя
этого врача, явно демонстрируя приверженность этому так назы-
ваемому «доктору».
Иногда, о человеке создается впечатление «множественной лич-
ности», что является результатом его диссоциативного поведения.
То же самое может произойти и с эволюцией его заболевания, ко-
торое, как правило, не отвечает ожидаемым параметрам. Так, уже
на следующий день после беспрецедентного улучшения, может
произойти крайне тяжелый рецидив, вызывающий разочарование
как у его врача, так и у родственников больного.
Он может начать неоправданный спор, подкрепленный ранее
достигнутым успехом и преданностью. Тогда он кажется неблаго-
дарным. Он может пропустить назначения и вынудить врача изме-
нить расписание только для того, чтобы пропустить перенесенную
встречу, тем самым показывая свою амбивалентность. Он способен
улавливать эмоциональное состояние врача и даже «манипулиро-
вать» им, вызывая тревогу, бессилие, гнев или нежность по отно-
шению к нему. Он может одновременно любить, бояться и ненави-
деть врача. Его история болезни может стать крайне запутанной.
150
Размышления о привязанности
Характерной особенностью этих пациентов является несоот-
ветствие их поведения, эмоциональных реакций и реакции на лечение.
Привязанность, нарративная согласованность
и рефлексивная функция в отношениях врач-пациент.
Нарративная согласованность
Взяв в качестве отправной точки анализ ответов пациентов в «Ин-
тервью привязанности для взрослых» (AAI - Adult Attachment Inter-
view), авторы этого интервью попытались оценить, каким образом
человек организует свои мысли и словесные утверждения о привя-
занности, оценивая таким образом нарративную согласованность.
Эта согласованность включает в себя способность понимать связи
между прошлыми событиями, их результатами, мыслями и чувст-
вами, связанными с этими событиями (Marrone, 2001, р. 114).
Каждый врач ежедневно сталкивается с пациентами, которые
демонстрируют противоречия, иррациональным образом связыва-
ют разные фразы, путают рецепты, методы лечения, врачей, кон-
сультации, телевизионную рекламу и т.д. Учитывая темп совре-
менной жизни, вносящий вклад в институциональное требование
от врачей высокой производительности, люди, склонные рассказы-
вать бесконечные истории с массой несущественных деталей, очень
скоро становятся невыносимы. Опрос является неотъемлемой час-
тью любого медицинского обследования, и склонность ряда совре-
менных врачей, которые основывают свой диагноз исключительно
на снимках и лабораторных тестах (пытаясь таким образом уйти
от диалога и тщательного опроса пациентов) весьма сомнитель-
на. Тем не менее верно также и то, что многие пациенты не в со-
стоянии сосредоточиться на теме, явно путают хронологию своих
заболеваний и даже своей жизни в целом, они ошибаются в лока-
лизации своих страданий, делают неуместные комментарии, ис-
пользуют неуместный жаргон или просто создают путаницу своими
«метафорами».
Отчасти эта путаница связана с тем, что, как говорит Умбер-
то Эко (Есо, 1973), пациент испытывает дискомфорт, и для его опи-
сания должен использовать слова, которые являются признаками
этого дискомфорта, но не самим дискомфортом. Кроме того, весь-
ма вероятно, что врач никогда не испытывал на себе «тот же са-
мый» дискомфорт. Следовательно, «на место» своего дискомфорта
пациент подбирает слова и при наличии трудностей в символиза-
ции и неспособности согласованно подобрать и связать собствен-
151
Глава шестая
ные объяснения, знак или знаки обычно оказываются запутанны-
ми или неверными.
Одним из важных открытий, сделанным Мэйном и его сотрудника-
ми состоит в том, что степень согласованности речи человека ука-
зывает на его способность получать доступ к информации, связан-
ной с его историей отношений, и рефлексивным образом сохранять
структуру этой информацию. Эта способность, в свою очередь, связа-
на с обеспечением безопасной привязанности (Marrone, 2001, р. 115).
Согласно Марроне, доброжелательное отношение к другому челове-
ку в ходе диалога с ним может зависеть от тех же самых факторов.
Настолько ли уж важна безопасная привязанность в развитии
согласованности? Каковы отношения между той и другой? Этой свя-
зи присуще, по-видимому, множество ключевых элементов. С од-
ной стороны, безопасная сепарация и исследование дает субъекту
возможность формировать собственную историю. И хотя он может
говорить о многих фрагментах собственной истории, есть вероят-
ность, что в этом он будет тем более самостоятелен, чем более эти
фрагменты будут интегрированы с его чувствами и с теми «кусками»
истории, которые еще потребуется интегрировать. С другой сторо-
ны, разрешение и принятие собственных чувств дает ему возмож-
ность связывать и интегрировать болезненные или даже постыд-
ные моменты своей жизни, делая его более устойчивым (Zukerfeld,
1999) при встрече с неблагоприятными аспектами жизни. И, нако-
нец, факт переживания защищенности и контейнированности дает
не только ощущение опоры на кого-то в трудные времена, не толь-
ко восприятие кого-то носителем оригинальных мыслей, но также
позволяет развивать эти мысли, не испытывая препятствий со сто-
роны определенных диссоциативных защитных механизмов, ка-
сающихся доступности и связности воспоминаний и психических
ассоциаций.
Рефлексивная функция
Что касается врача, то согласованность важна; но еще более важной
является рефлексивная функция. Разработкой этого понятия зани-
мался Питер Фонаги, который утверждал, что признание, оценка
и интерпретация психических состояний другого человека имеют
решающее значение в развитии способности осмыслять межлич-
ностные ситуации. На основе этих идей, беря ответы на AAI в ка-
честве отправной точки, Фонаги с коллегами разработали шкалу,
152
Размышления о привязанности
согласно которой люди с сильно выраженной рефлексивной функ-
цией демонстрируют способности:
• Признавать, что индивид и другой человек имеют собственные
психические состояния, свойства которых могут стать явными.
• Признавать, что человек может понимать психические состоя-
ния другого, признавая при этом ограниченность этого воспри-
ятия и принимая во внимание то, что восприятие психического
состояния другого также зависит от собственного психическо-
го состояния.
• Признавать, что другой может испытывать чувства, отличные
от тех, которые он открыто показывает, и что поэтому взаимо-
действие должно рассматриваться с разных точек зрения.
• Признавать, что другие люди могут видеть человека иначе, не-
жели видит или хотел бы видеть себя он сам.
• Понимать, что человек может использовать защитные механиз-
мы против тревоги или болезненных эмоций.
• Придавать важность историческим и межпоколенческим свя-
зям, а также принимать во внимание семейную групповую ди-
намику (Marrone, 2001, р. 122-123).
Врачи, обладающие рефлексивной функцией, будут в состоянии от-
казаться от апостольской функции, описанной Балинтом как идея
о том, что все пациенты должны быть обращены в веру врача (вклю-
чающую в себя настаивание на действиях и ограничениях, основан-
ных исключительно на собственных ценностных суждениях вра-
ча). Они смогут принять собственные ограничения, собственную
усталость, моменты собственного невежества и все то, что может
повлиять на их собственное психическое состояние. Они поймут,
что чувства пациента и его взаимодействия с врачом и с другими
людьми зависят от истории его собственного детства и от истории
семьи и, значит, смогут понять и принять безмолвное или прямое
вмешательство членов семьи пациента в эволюцию и ход лечения
болезни. Они согласятся с тем, что пациент не может видеть их с той
радостью, любовью и уважением, которых они, возможно, ждали;
или что в «зеркале» пациента они видят отражение того образа се-
бя, о котором они не знали (Fonagy, 1999; Marrone, 2001, р. 122-123).
Патология привязанности в отношениях врач-пациент
Основываясь на своих супервизиях у Боулби и на собственном кли-
ническом опыте, Марроне описывает ряд патогенных коммуника-
153
Глава шестая
ций со стороны родителей или лиц, осуществляющих уход, которые
вносят существенный вклад в развитие чувства незащищенности
и в патологию привязанности:
• Отказ от просьб ребенка о поддержке и понимании.
• Отрицание впечатлений ребенка о некоторых семейных собы-
тиях.
• Формы коммуникации, провоцирующие чувство вины.
• Аннулирование субъективных переживаний ребенка.
• Угрозы.
• Неконструктивная критика.
• Формы коммуникации, провоцирующие чувство стыда.
• Интрузивные отношения и «чтение мыслей».
• Двойные послания.
• Парадоксальные замечания.
• Обескураживающие комментарии.
• Комментарии, ставящие под сомнение добрые намерения ре-
бенка или отрицающие право ребенка иметь свое собственное
мнение.
• Безосновательные комментарии.
• Отклики, выражающие незаинтересованность.
• Преувеличенные ответные реакции на тревоги ребенка.
• Коммуникации конфликтующих родителей, один (или каждый)
из которых пытается объединиться с ребенком против другого.
• Непристойные сравнения.
Согласно Марроне, отец или мать общается с ребенком таким обра-
зом в силу следующих причин:
• Родители могут проецировать на ребенка собственные чувства
вины, стыда или негативной оценки.
• Родители могут идентифицироваться с собственными родите-
лями, которые в детстве обращались с ними таким же образом,
т. е. они обращаются с ребенком так же, как обращались с ни-
ми самими.
• Ребенок может быть нежеланным для одного или обоих роди-
телей.
• Ребенок может быть козлом отпущения в ситуации семейного
несчастья, связываемого с ним.
• Один из родителей может хотеть осуществлять строгий конт-
роль над ребенком и препятствовать ребенку в исследовании
мира ради собственной безопасности, что заставляет его цеп-
ляться за ребенка.
154
Размышления о привязанности
• Во вновь созданной семье ребенок от предыдущего брака может
отвергаться мачехой или отчимом.
• Ребенок может быть похожим на другого человека (как правило,
на кого-то из дедушек или бабушек), к которому отец или мать
чувствует сильную враждебность.
• Родители, возможно, хотели ребенка другого пола.
• Ребенок может восприниматься как продолжение отца или ма-
тери и служить удовлетворению их собственного нарциссизма
или потребности в достижениях, славе или успехе. Если ребе-
нок не удовлетворяет эту потребность, значит, он будет подвер-
гаться нападкам.
• Невыносимость для родителей детских тревог и болезненных
эмоций (Marrone, 2001, р. 96).
Практически в точности то же самое может происходить в отноше-
ниях врача и пациента.
Врач может проецировать на пациента собственные чувства,
связанные с переживанием отвержения, вины или стыда
Например, человек нередко начинает изучать медицину, связывая
выбор специальности с болезнью одного из близких, кого он не смог
вылечить или восстановить. Посвящая свою жизнь лечению боль-
ных, страдающих той же болезнью, что и этот близкий, человек
пытается облегчить собственное чувство вины или ищет ответы,
подтверждающие его бессилие и устраняющие сомнения. Если же
состояние пациента ухудшается или он не излечивается, тогда врач
может проецировать на него свои чувства и обвинять его в нежела-
нии улучшений. Иногда врач чувствует стыд или некомпетентность
в столкновении с болезнью, от которой страдает он сам либо кто-то
из членов его семьи (такое часто случается в дерматологии и психи-
атрии), и тогда облегчение он получает, приписывая пациенту роль
больного, страдающего от позорного состояния.
Врач идентифицирует себя с другими врачами или учителями,
которые лечили его таким образом
С самого начала изучения медицины, врач может страдать от уни-
жений, чрезмерных требований или грубого обращения со сторо-
ны некоторых своих учителей, которые, опираясь на собственный
престиж, проявляли несоразмерную силу и власть в отношении сту-
дентов и врачей, живущих при больнице. Позже врач может иден-
/
155
Глава шестая
тифицироваться с этими фигурами и, даже не зная об этом, злоупо-
треблять своей ролью авторитета и властью, которыми пациент
наделяет его.
Пациент может быть «нежеланным»
Это происходит, когда врач обязан осматривать пациента, передан-
ного ему кем-то, либо имеющего какие-то отдаленные родствен-
ные с ним связи, либо связанного с какими-то административны-
ми обстоятельствами. Степень тяжести заболевания также имеет
значение: одни врачи предпочитают наблюдать пациентов, не име-
ющих осложнений, другие считают банальными случаи, которые
не побуждают их к размышлениям, или которые не бросают вызов
их знаниям. Наконец, освоенная врачом дополнительная специаль-
ность побуждает его чувствовать к одним пациентам больший ин-
терес, чем к другим, находящимся за рамками области его интере-
сов и знаний.
Пациент может быть «козлом отпущения»
Пациент может оказаться козлом отпущения в ситуации конфликта
с соцзащитой или с системой медицинского страхования, которые
отказываются оплачивать услуги врача, или - как альтернатива -
с профессионалом, направившим пациента. Особые обстоятельст-
ва личной жизни врача также могут побуждать его изливать свои
чувства на пациента, профессия, пол или социальное положение
которого могут напоминать о ком-то, с кем врач находится в кон-
фликте.
Врач может желать сохранить строгий контроль
над пациентом
Если врач стремится строго контролировать окружающих его лю-
дей, которые от него зависят или которых он любит, он может пре-
пятствовать пациенту в поиске других возможностей (натуральные
средства, интернет, помощь семьи). Такое возможно также, если
врач не защищен и чувствует сомнение, удовлетворяя запросы па-
циента. Врач (а также пациент) может не осознавать этой ситуации
контроля при назначении некоторых диет или процедур, связан-
ных с действиями, которые, возможно, придется повторять по не-
скольку раз в день, делая доктора постоянным свидетелем жизни
156
Размышления о привязанности
пациента. Таким образом, врач играет роль судьи или руководите-
ля, который будет гневаться на всякое отступление от предписа-
ния, перед ним пациент должен оправдываться при каждой новой
встрече.
Пациент может прийти на консультацию,
все еще продолжая уже начатое лечение и ощущая на себе
стиль работы другого врача или другого учреждения
Врач может отказаться от пациента, который продолжает восхищать-
ся и уважать предыдущего врача, направившего его на новое лече-
ние (например, пациент может менять врача, потому что не может
позволить себе оплату его частной практики, обращение же к ново-
му доктору обусловлено его доступностью в системе соцобеспече-
ния). Эта ситуация начинает довлеть, когда пациент выносит при-
говор в пользу одного образа действий, а не другого или когда он
все время вспоминает предыдущего врача или учреждение, срав-
нивая с тем, что с ним делают теперь.
Пациент воспринимается
как нарциссическое продолжение врача
Если врач не уверен в себе или нарциссичен и чувствует, что успех
ему необходим для оправдания собственной позиции, если он пи-
шет научную работу и ждет определенных результатов, чтобы за-
щитить диссертацию и тем самым обосновать преимущества опре-
деленного метода или лечения, тогда он может атаковать пациента,
не отвечающего на его старания должным образом.
Врач может выказывать нетерпимость к тревогам
и болезненным чувствам пациента
Такое отношение, как правило, наблюдается в тех случаях, когда
врач имеет в больнице дополнительную специальность, он наблюда-
ет пациентов более низкого социального уровня (которые, как пра-
вило, меньше жалуются, более терпеливы и более способны пере-
носить несчастье и боль) и каждый день имеет дело с чрезвычайно
тяжелыми состояниями. Когда же он частным образом осматрива-
ет пациентов более высокого социального статуса и находящихся
в менее тяжелом состоянии, ему сложно понять их страхи и опасе-
ния, которые кажутся ему преувеличенными.
157
Глава шестая
Синдром Гровса
Двадцать лет назад Джеймс Е. Гровс, психиатр из Бостона, описал*
характерные черты «злобного» пациента. Эмилио Суарес Мартин,
дерматолог из Мадрида, недавно опубликовал редакционную ста-
тью в журнале «Piel» («Кожа»), в которой проанализировал предло-
женные Гровсом типы пациентов и описал то, как они презентиру-
ют себя в дерматологии; он сгруппировал пациентов по трем типам,
обозначив каждый определенным именем: Назойливый (тип I),
Высмеивающий (тип II), и Лжец (тип III).
Статья Суареса Мартина будет рассматриваться с использовани-
ем элементов теории привязанности и психоанализа, чтобы проана-
лизировать поведение пациентов с этой точки зрения. Я не стрем-
люсь создать новую классификацию или усмотреть в типах Гровса
эквивалент психопатологических расстройств, описываемых в спра-
вочниках по психиатрии, вместо этого я пытаюсь описать и объяс-
нить механизмы поведения, используя различные модели, предло-
женные психоаналитиками.
К типу I (Назойливые) относятся пациенты, полностью захва-
тывающие кабинет и время врача. Такой пациент не способен при-
ходить вовремя, он может часто приходить с клочком бумаги (в ка-
честве записки), чтобы ничего не оставлять, и он, не колеблясь, будет
звонить врачу в неподходящее время, в праздничные или выходные
дни (Suarez Martin, 1998, р. 63).
Этих пациентов можно считать страдающими от патологии при-
вязанности, явно стремящимися «приклеиться» к врачу. Фактичес-
ки речь, по-видимому, идет о варианте тревожной привязанности,
которая не обладает ни замкнутостью, ни устойчивостью. С точки
зрения психопатологии, эти пациенты похожи на обсессивных нев-
ротиков; при этом они отличаются тем, что основным защитным ме-
ханизмом у них, по-видимому, является проективная или адгезивная
идентификация. То, что врач ощущает как «клейкое» или «тяжелое»,
в случае проективной идентификации является навязчивой попыт-
кой пациента спроецировать диссоциированные аспекты себя с тем,
чтобы иметь возможность их контролировать, сдав на хранение док-
тору. В случае же подражательной адгезивной идентификации, то,
что ощущает врач, есть попытка пациента достичь полного единст-
* Например: Groves J.E. (1975). Management of the borderline patient
on a medical or surgical ward: the psychiatric consultant’s role // Int. J.
Psychiatry Med. V. 6. P. 337-348; Groves J.E. (1978). Taking care of the
hateful patient // N. Eng. J. Med. V. 298. P. 883-887.
158
Размышления о привязанности
ва с врачом, используя примитивные механизмы имитации, остава-
ясь в двумерном пространстве без границ и без понятия времени (см.
главу 1, где цитируются Мельцер и Либерман). Пациент «встраивает
себя» не столько в кабинет, сколько стремится встроиться в доктора
или зацепиться за него (см. главу 3, где приводится ссылка на аллер-
гических пациентов, описанных Сантеросом, Марти и Сами-Али).
К типу II (Высмеивающие, Гровс назвал их просящими) отно-
сятся пациенты, которые просят помощи, но одновременно дис-
кредитируют врача, сомневаются в его предписаниях, унижают
его советами и «чтением лекций» или хвастаются знаниями о сво-
ей болезни и обо всех существующих методах лечения, каждый
из которых в их случае всегда неэффективен. Знание такого паци-
ента может основываться на том, что он болел в течение длитель-
ного времени или, что он работал с хирургами этой специальности
(и неважно, работал ли он на коммутаторе, был ли он уборщиком
или выполнял функции санитара). Как правило, он сообщает стран-
ные и околонаучные сведения, ссылки на которые трудно найти.
Он утверждает, что имеет большой опыт и что со всем он уже дав-
ным-давно знаком: никакая терапия в его случае не срабатывает
(Suarez Martin, 1998, р. 64).
Пациенты этого типа лучше всего соотносятся с описанием ре-
зистентной тревожной привязанности. Таков, вероятно, нарцисси-
ческий вариант, когда пациенту кажется невыносимым не только
отличие, отделяющее его от врача, но и потребность в получении
врачебной помощи. В целом он хорошо реагирует, когда врач стано-
вится на один с ним уровень и соглашается на обмен, как если бы
он имел дело с ребенком и «обсуждал на равных» каждое предло-
жение, принимая таким образом на себя позицию бессилия или ра-
венства, навязываемую пациентом. Проективная идентификация
остается активно действующим механизмом, скрывая за этим по-
ведением крайнюю неустойчивость Эго и расстройство личности,
похожее на то, что Вуди Аллен изобразил в фильме «Зелиг»: глав-
ный герой физически сливается со всеми, с кем он взаимодействует.
Классификация, осуществленная Уго Блейхмаром, различных
видов мазохизма также полезна в понимании этого состояния.
«Имеющие право требовать» могут быть классифицированы наря-
ду с группой пациентов, использующих мазохизм в качестве скры-
той формы садизма: они используют свою болезнь для провокации
у врача чувства вины и фрустрации его желаний; или пациенты
с садо-параноидным мазохизмом: они воображают или провоци-
руют несправедливое к себе отношение ради ощущения превос-
159
Глава шестая
ходства или ради отмщения кому-то, не чувствуя себя виноватыми
(Bleichmar, 1997, р. 90-93).
Наконец, согласно Суаресу Мартину, тип III (Лжец) совмеща-
ет в себе типы III (манипулятивно отвергающие помощь) и IV (са-
моразрушительные отказники) Гровса. Пациенты данного типа
сами наносят себе повреждения, после чего отрицают содеянное,
или не следуют предписаниям врача и жалуются, манипулируют
и отвергают нашу помощь. Любовь к тому, кто болен и не принима-
ет помощь другого, является одним из самых болезненных дел, с ко-
торым мы можем столкнуться. Весьма вероятно, что эти пациенты
задействуют столь экстремальные паттерны поведения, поскольку
из общения с близкими они уяснили, что после того, как они согла-
сятся принять помощь и восстановиться, никто не будет обращать
на них никакого внимания. Это похоже на то, как если бы идентич-
ность и любовь были сосредоточены только на факте болезни. Соглас-
но предложенной Блейхмаром схеме, эти пациенты соответствуют
еще двум типам мазохизма: «мазохизма, провоцирующего жалость
и получение любви того, кто болезненно чувствителен к страдани-
ям; и травматического мазохизма, при котором пациент сам при-
чиняет себе боль из страха, что это произойдет внезапно и бескон-
трольно с его стороны» (Bleichmar, 1997, р. 83-85).
Привязанность, дистанция и близость:
их отношения к коже и функциям Эго
Привязанность может быть отнесена к дисциплине под названием
проксемика, разработанной антропологом Эдвардосом Т. Холлом,
который оценивал пространственное расположение людей с точ-
ки зрения дистанции. Принимая во внимание, что в целом термин
«поведение привязанности» означает поиск близости с живыми су-
ществами, которые воспринимаются как обеспечивающие защиту,
структурные параметры установившейся дистанции и отказа (в дан-
ном случае кожа играет очень важную роль) имеют существенное
значение и оцениваются во многих тестах привязанности при опро-
се пациентов. Вопросы в «Интервью привязанности для взрослых»
(AAI), равно как и в исследованиях Бартоломея (Bartolomew) и Хо-
ровица (Horowitz), цитируемых Марроне, направлены на поиск кор-
реляции между внутренними операциональными моделями ин-
дивидуума, его чувством собственного достоинства, регуляцией
дистанции в отношении фигур привязанности во взрослой жизни
и стратегиями сохранения близости.
160
Размышления о привязанности
Близость рассматривается не как физическая, а как эмоцио-
нальная дистанция. Тем не менее использование таких терминов,
как «чувствовать себя ближе к», «близкий человек» и акцент на опы-
те сепарации ясно показывают наличие основы или эко-системы
физических переживаний (например, тактильный опыт сепарации,
интимности и близости), выступающей в качестве субстрата, на ко-
тором формируются аффективные переживания чувства близости
или удаленности от кого-то. Эти аффективные расстояния переста-
ют быть тактильными, изменившись под влиянием языка и культу-
ры: в наши дни, чтобы почувствовать близость, уже не нужно до-
трагиваться до человека.
Проксемика (Hall, 1987)
Целью исследований Холла стал анализ того, как люди используют
пространство, создаваемое в отношениях с другими людьми путем
установления дистанции, и пространство, которое они создают во-
круг себя дома и на работе. Холл стремился углубить понимание,
в частности, тех сложных связей, которые возникают между при-
родными тенденциями людей, и тех культурных влияний, которым
они подвергаются. Люди воспринимают и продуцируют эти влияния
посредством общения, которое одновременно реализуется на очень
разных уровнях. Все мы знаем о вербальном уровне, но в исследо-
ваниях Холла акцент делается на том, что использование людьми
пространства и дистанции с другими людьми формирует уровень
знаков, которые передаются невербально и обуславливают отноше-
ния и конфликты с другими людьми.
В той мере, в какой язык является существенно важным эле-
ментом в формировании мысли, люди находятся в плену того язы-
ка, на котором они говорят, а это, в свою очередь, изменяет вос-
приятие ими окружающего мира. Согласно Холлу, все принципы,
основанные на работах Уорфа, применимы к любому человеческо-
му поведению, а люди разных культур могут пребывать в различ-
ных сенсорных мирах. Этим можно объяснить тот факт, что они ис-
пользуют различные проксемические системы, включающие в себя
различные способы использования пространства и различные спо-
собы регулирования дистанции с другими людьми. Проксемика -
это своего рода неязыковое общение, устанавливаемое посредст-
вом знаков, образованных пространственными конфигурациями
дистанции, например, дистанции между человеком и его собесед-
ником.
161
Глава шестая
Холл выделяет восемь типов дистанции между двумя говоря-
щими, и группирует их по четырем типам, которые называет ин-
тимной, личной, социальной и общественной дистанцией. Для то-
го чтобы классифицировать дистанции по этим четырем типам,
Холл берет в качестве основы своего исследования наблюдения
за животными и людьми. Территориальное поведение, включаю-
щее в себя использование ощущений для различения пространст-
ва и дистанции с другими людьми, является типичным для живот-
ных и людей. Оно также включает в себя использование поведения,
направленного на установление и защиту пространства. Та спе-
цифическая дистанция, которая выбирается в каждой конкрет-
ной ситуации, зависит не только от отношений, которые всякий
раз устанавливаются между людьми, включенными в ситуацию,
но и от того, как они воспринимают и что делают. Вслед за Хеди-
гером Холл адаптирует понятия личной дистанции и социальной
дистанции.
• Личная дистанция: «Личная дистанция - это термин, предло-
женный Хедигером для обозначения нормального пространст-
ва, которое неконтактирующие между собой животные под-
держивают с другими» (Hall, 1987, р. 22),- организм как будто
окружен невидимым пузырем, отделяющим одного индивиду-
ума от другого.
• Социальная дистанция: социальная дистанция - это дистан-
ция, необходимая социальным животным для того, чтобы кон-
тактировать со своей группой. Она похожа на невидимые связи,
удерживающие каждого индивидуума в своей группе и варьи-
рующие в различных ситуациях: например, дистанция сокра-
щается, когда индивид напуган (ibid., р. 23).
В то время как личная дистанция есть расстояние между двумя
людьми, социальная дистанция - это расстояние, существующее
между индивидуумом и группой, к которой он принадлежит. На-
конец, на основе поведения, демонстрируемого птицами и обезья-
нами, Холл также вводит понятие интимной дистанции, которая
связана как с сексуальностью, так и с борьбой. Наоборот, идея со-
циальной дистанции была разработана в ходе рассмотрения пред-
ставителей западной цивилизации, которые превращаются в пуб-
личных людей или могут иметь «отношения с общественностью»
(ibid., р. 155). Холл считает, что границы людей выходят за преде-
лы их тел и являются динамическими в каждой конкретной ситуа-
ции отношений, люди словно «окружены серией невидимых, но из-
162
Размышления о привязанности
меримых пузырей» (ibid., р. 158), они расширяют или сужают свои
границы и свое пространство сообразно каждому конкретному
случаю.
В работе «Язык молчания» (Hall, 1951), Холл предложил при-
близительную классификацию, которую исправил и улучшил поз-
же в книге «Скрытое измерение» (Hall, 1966). В этой книге он вы-
деляет следующие восемь типов значимой дистанции между двумя
говорящими.
Интимная дистанция, фаза близости
Это дистанция любовного акта или эротического контакта, а так-
же борьбы, защиты и противостояния. Физический контакт или вы-
сокая вероятность физических отношений преобладает. Мышцы
и кожа контактируют; руки обхватывают. В этой фазе преоблада-
ют тактильные и обонятельные ощущения, физические же призна-
ки другого деформируются.
Интимная дистанция, фаза отдаления (15-45 см)
Голова, ноги и таз с трудом входят в контакт, однако руки могут до-
тягиваться и удерживать конечности. Могут улавливаться тепло
и дыхание другого человека. Слова произносятся шепотом; может
передаваться что-то конфиденциальное. У взрослых американцев
среднего класса использование интимной дистанции на публике
считается неприемлемым. Эта дистанция допускается в группе пас-
сажиров в общественном транспорте в час пик.
Личная дистанция, фаза близости (45-75 см)
Ощущение близости отчасти является следствием того, что каж-
дый из участников может что-то делать с конечностями другого,
т. е. на этой дистанции человек может обхватить или задержать
другого. «В радиусе личной дистанции мужа жена может нахо-
диться безнаказанно. Совсем другое дело, если так же поступит
другая женщина» (Hall, 1987, р. 147). В закрытом помещении раз-
говор происходит вполголоса, на открытом же воздухе разговор
может быть громким. Возможна передача чего-то конфиденци-
ального. Эта дистанция считается приемлемой в повседневных су-
пружеских отношениях, но неприемлема между деловыми парт-
нерами.
163
Глава шестая
Личная дистанция, фаза отдаления (75-120 см)
Фраза «на расстоянии вытянутой руки» является формой выражения
отдаленной фазы личной дистанции, которая простирается от точки,
расположенной сразу за пределами области простого для человека
контакта до точки, где два человека могут дотянуться друг до дру-
га пальцами, если оба разведут свои руки. Это предел физической
области в собственном смысле слова. За этим пределом, человеку
трудно «положить руку на» кого-то другого. На этой дистанции за-
трагиваются вопросы, касающиеся обеих заинтересованных сто-
рон, а также вопросы, касающиеся личных отношений. Физичес-
кое тепло не ощущается; громкость голоса - умеренная. Согласно
схеме, представленной в «Языке молчания», эта дистанция считает-
ся нейтральной, на этом расстоянии люди говорят вполголоса и мо-
гут сообщать какие-то личные сведения. Линия, разделяющая лич-
ную дистанцию в фазе отдаления от социальной дистанции в фазе
близости, известна как «предел доминирования». Никто не трогает
и не пытается прикоснуться к другому человеку, не прилагая осо-
бых усилий. Громкость голоса достаточная, чтобы быть услышан-
ным на расстоянии 6 метров.
Социальная дистанция, фаза близости (1,2-2 м)
На этой дистанции рассматриваются вопросы, не затрагивающие
личность, при этом в фазе близости, естественно, имеет место боль-
шая вовлеченность, нежели в фазе отдаления. Люди, работающие
вместе, как правило, используют именно эту близкую социальную
дистанцию, которая также является дистанцией, очень часто ис-
пользуемой людьми, участвующими в импровизированном или не-
формальном социальном мероприятии. В классификации из «Языка
молчания» она также рассматривается как нейтральная дистанция,
на которой люди повышают голос и передают информацию, никак
не затрагивающую личность.
Социальная дистанция, фаза отдаления (2-3,5 м)
Эта дистанция устанавливается, когда кто-то говорит другому:
«Встань так, чтобы я мог лучше рассмотреть тебя» - желая иметь воз-
можность легко обозревать все тело. Эта дистанция типична для ком-
мерческого и социального дискурса и носит формальный характер,
например, когда чиновник принимает посетителя, отгораживаясь
164
Размышления о привязанности
от него шириной стола. Громкость голоса достаточно высокая, и он
может быть легко услышан в соседней комнате при открытой двери.
Это дистанция, которая может использоваться для того, чтобы изо-
лировать или отделить людей друг от друга. Например, она дает им
возможность заниматься своей работой в присутствии другого че-
ловека, при этом человек не будет выглядеть невежливым. Офисные
секретари оказываются особенно уязвимыми, поскольку большинст-
во боссов требуют от них двойной услуги: отвечать, когда их о чем-то
спрашивают, быть вежливыми с посетителями и в то же время продол-
жать печатать. Если секретарша находится менее чем в трех метрах
от другого человека, даже если это посторонний человек, она будет
ощущать себя уже достаточно вовлеченной, чтобы быть практичес-
ки вынужденной поддерживать разговор. Однако, если дистанция
больше, тогда она может свободно продолжать свою работу, не чувст-
вуя необходимости говорить. Таким же образом мужья, вернувшись
с работы, как правило, присаживаются отдохнуть или почитать га-
зету на расстоянии трех и более метров от своих жен, так как имен-
но на таком расстоянии пара может начать переговариваться и пре-
рвать разговор, когда захочет (Hall, 1987, р. 151).
То, что в монографии Холла было названо социальной дистанцией,
также определяется как расстояние, на котором люди энергично го-
ворят, выделяя свой голос; для нее характерна передача публичной
информации, которая будет услышана другими людьми - не толь-
ко теми, кому она адресована.
Общественная дистанция, фаза близости (3,5-7,5 м)
На расстоянии 3,5 метров подвижный человек может вести себя из-
бегающим или защитным образом. Эта дистанция может являться
рудиментарной (хотя бы бессознательной) формой реакции бегства.
Голос громкий, хотя и не самый громкий, говорящий придерживает-
ся формального стиля. Холл считает, что это то расстояние, на кото-
ром люди громко разговаривают и что-то сообщают группе, иллюст-
рацией, может быть, пример выступления на официальном обеде.
Общественная дистанция, фаза отдаления (7,5-9 м)
Эта дистанция автоматически устанавливается такими обществен-
ными деятелями, как президент. Обычно общественная дистан-
ция не ограничивается одними только общественными деятелями,
165
Глава шестая
всякий может использовать ее в ходе общественных мероприя-
тий. Голос и жесты должны усиливаться или преувеличивается,
поскольку большая часть сообщения передается с помощью жес-
тов и поз. Человек как целое обесценивается, как будто на сцене
или в кадре. В работе «Язык молчания» Холл предполагает, что эта
дистанция не имеет предела, люди громко разговаривают, приветст-
вуют друг друга и прощаются на расстоянии; эта дистанция соот-
ветствует также общественному деятелю, недоступному для инди-
видуума.
Понятие эмоциональной дистанции
Выдвинутое Холлом понятие дистанция является измеримым, оно
описывается в евклидовом пространстве. Когда мы говорим о дис-
танции в психоанализе, мы обращаемся к более абстрактной идее,
не так легко измеримой, которая позволяет нам говорить, что па-
циент устанавливает эмоциональную дистанцию или что он уста-
навливает двойную дистанцию между собой и объектом. Такое
абстрагирование идеи дистанции достигает предела в процессе го-
ревания, когда мы говорим, что отсутствующий объект переживает-
ся «как присутствие, окружающее все Я» (Rosenfeld, 1973), посколь-
ку «тень объекта падает на Я» (Freud, 1917).
Понятие дистанции (как физической, так и психической) яв-
ляется теоретической конструкцией, произвольно созданной ра-
ди упорядочивания реального пространства, находящегося за пре-
делами нашей способности воспринимать или даже понимать его.
Есть ли связь между «классическим» понятием дистанции, как она
концептуализируется в физике, и термином «дистанция», который
мы используем в психоанализе? В наших отношениях с телом можно
обнаружить момент, когда два этих понятия соприкасаются, для по-
нимания этого момента будет полезным понятие «образ тела», раз-
работанное Паулем Шильдером.
После установления нами дистанции с кем-то, наше тело может
стать точкой отсчета, при этом кожа играет особенно важную роль,
поскольку она является внешней границей нашего тела. Так, в на-
чальной школе, когда детей просят не становиться слишком близко
друг к другу, они в ответ выставляют руку так, чтобы едва касать-
ся спины своего одноклассника. Дистанция тогда может быть опи-
сана как специально поддерживаемое расстояние, при котором те-
лесный контакт невозможен, если каждый индивидуум остается
на своем месте. Однако, если дистанция будет обеспечивать невоз-
166
Размышления о привязанности
можность для пары целоваться, то для солдат, дистанция определя-
ется досягаемостью их оружия.
В результате идея дистанции будет варьировать в зависимос-
ти от той концепции, которой придерживается каждый человек
в отношении собственного тела и в зависимости от того контекс-
та, в котором находится каждый: если человек считает, что он име-
ет «оболочку», то он будет считать ненужным находиться на таком
расстоянии от своего врага; если кто-то чувствует, что он слишком
зависим, ему, возможно, потребуется быть слишком близко к лю-
бому другому человеку; если имеют место симбиотические отно-
шения, наличие дистанции невозможно, или, напротив, она может
создавать угрозу дезинтеграции.
Вслед за Холлом Хедингер назвал «дальностью полета» то меж-
личностное пространство, которое необходимое животному, чтобы
оно могло ощущать себя в безопасности, прежде чем убежит. Холл
применяет это понятие к людям и говорит об определенном типе
шизофренических больных, которые обо всем том, что происходит
в пределах их дальности полета, говорят так, как будто это происхо-
дит буквально внутри них самих, поскольку их границы находятся
за пределами их тел. Это наблюдение приводит его к выводу о том,
что самооценка людей тесно связана с установлением собственных
точных границ. Кожа выполняет очень важную роль в формирова-
нии границ собственной личности и когда они исчезают или ата-
куются, дерматологические заболевания или самоповреждающие
паттерны поведения могут стать средством восстановления утра-
ченных границ, или установления нестандартных границ там, где
ранее их никто никогда не устанавливал.
Связь между дистанцией и символизацией пространства
Либерман утверждает, что на начальных стадиях психического раз-
вития отсутствуют дифференцированные символы, которые позво-
лили бы человеку различать ментальные репрезентации внутрен-
него объекта и самого объекта, будь то объект любви или неживой
материальный объект. Части и целое тоже недостаточно хорошо
дифференцированы. Понятие «отсутствующий объект» является
эволюционным приобретением и ментальной предпосылкой фор-
мирования дифференцированных символов (Liberman et al., 1982,
р. 351, прим. 19).
С момента появления символической способности, обе реальнос-
ти, внутренняя и внешняя, выступают как взаимосвязанные миры
167
Глава шестая
и дифференцируются посредством специфических пространствен-
но-временных измерений. Такие качества, как близость, дистан-
ция, пространственная и временная подвижность объекта будут
подчиняться - во внешней реальности - порядку топографического
пространства и хронологического времени, в психической же реаль-
ности, они будут следствием перипетий эмоциональной эволюции
(Liberman et al., 1982, р. 354-355; курсив мой.-Х. У).
Конструкция пространства -репрезентация-символ, который пропи-
сывается в ходе процесса, включающего последовательные стадии
дифференциации: это подразумевает корреляционное выстраива-
ние пространства, внешнего по отношению кЯ, а также внутреннего,
физического и ментального пространств. Этот процесс завершается
в подростковом возрасте, и зрелая символическая репрезентация
пространства дает человеку возможность помещать себя и других
людей в области межличностных отношений. Эта репрезентация
выполняет функцию внутренней карты, которая направляет чело-
века в многообразии известных пространств и дает им возможность
ориентироваться в новых пространствах.
Первым пространством у ребенка является пространство рта.
Пространство существует только в настоящем, оно всякий раз вос-
станавливается сообразно потребности ребенка в реальном или гал-
люцинаторном присутствии объекта и может теряться в результа-
те переживания фрустрации. Это пространство слияния и единства
воссоздается всякий раз, когда восстанавливается единство с вну-
тренним объектом, в создании которого большое значение имеют
реакции реального объекта.
Почти одновременно с образованием пространства рта, образу-
ются все другие пространства, связанные с различными сенсорны-
ми границами. К таковым относятся тактильное, аудиалъное и зри-
тельное пространства, которые первоначально никак друг с другом
не согласованы. С этих первых сенсорных пространств ребенок на-
чинает постигать существование чуждого ему пространства. Имен-
но это непосредственное проксимальное пространство является
тем пространством, которое находится ближе всего к поверхности
тела ребенка. Так формируются первые представления о границе
и разделении Я и не-Я. Благодаря трем своим функциям - контей-
нера, границы и контакта - кожа становится существенно значимой
в качестве главной арены обмена, делая возможным развитие пред-
ставлений как о дифференциации, так и об объединении. Одновре-
менно с ознаменованием предела она утверждает также отсутст-
вие разделения с другим и играет важную роль в череде моментов
объединения и разделения, которые необходимы в процессе эволю-
ции. Площадь физического контакта - это та область, где появляет-
ся граница и где ребенок будет хватать необходимые ему предме-
168
Размышления о привязанности
ты, как только они оказываются в этой области. Непосредственное
проксимальное пространство - это не только пространство, т. е. мес-
то для объектов и сепарационных переживаний, но также и отсутст-
вие пространства, место слияния, которое стремится к размыванию
(Liberman et al., 1982, р. 408).
В этом пространстве (которое исследуется в основном посредст-
вом осязания) начинает развиваться способность связывать и орга-
низовывать события с помощью зрительного восприятия. Благодаря
преимуществам зрения пространство превращается в то место, где
объекты появляются и исчезают и восприятие на расстоянии делает
относительными понятия присутствия и отсутствия. Развитие слуха
делает для ребенка доступным переживание присутствия невиди-
мого предмета, который с помощью голоса объявляется за спиной
ребенка, расширяя таким образом зрительное пространство с 180°
до 360° (ibid., р. 409).
С началом ползания зрительное пространство начинает струк-
турироваться как пространство действия (ibid., р. 410), что способст-
вует развитию процесса различения, основанного на опыте реаль-
ного сравнения: это позволит ребенку отличать предметы от тех
примитивных значений, которые он изначально с ними связывал.
Данный этап заканчивается, когда ребенок обретает способность
ходить в вертикальном положении. Новое видение позволяет ему
организовать пространство в соответствии с такими новыми поня-
тиями, как верх, низ, право, лево, сзади и спереди. Прогрессивные
сдвиги в развитии позволят ему интегрировать трехмерность. Он
поймет, что предметы в пространстве - это не только поверхность,
но также объем и вес. Важным моментом является освоение поня-
тия перспективы, связанного с обратимостью. Для достижения этого
присутствие матери необходимо в качестве направляющего объекта,
который позволяет ребенку приближаться и отдаляться, не испыты-
вая страха потеряться во внешнем пространстве (ibid., р. 410-411).
Согласно Либерману, у пациентов, которых он называет психо-
соматическими (Liberman et al., 1982, р. 412), переход от одной эво-
люционной концепции пространства к другой был существенным
образом осложнен, что стало причиной их псевдоразвития. Следо-
вательно, концепция пространства у таких пациентов так и не до-
стигла корреляции, сопровождающей формирование зрительного
пространственного образа, который позволил бы удерживать пред-
ставления без тех потерь и размывания, которые происходят с ощу-
щениями, возникающими из проксимального измерения. В этом
измерении невозможно никакое понятие стабильного пространст-
169
Глава шестая
ва, т.е. невозможно никакое представление о существовании объ-
ектов, находящихся вне примыкающего пространства. Такие паци-
енты сталкиваются с противоречием: они строят зрительный образ,
который, однако, сохраняет качества, присущие концепции прок-
симального пространства или пространства действия. В моменты
возникновения тревоги, это представление может размываться; оно
структурируется и деструктурируется сообразно различным видам
активности. Чтобы сохраниться организованным, оно ставится в за-
висимость от прямого зримого присутствия объекта, наблюдаемого
в той же перспективе. Эти пациенты не могут отличить абстракт-
ную репрезентацию от непосредственных чувственных данных.
Авторы описывают две модели этой искаженной организации
пространства.
• Согласно первой модели, пространство - это сцена, которая
все время толкает человека вперед. Следовательно, это «про-
странство действия» с фиксированной траекторией, похожее
на движение по «туннелю» к трапу самолета или подобное про-
ходу игроков на футбольное поле, когда футболисты не видят
того, кто находится «позади» них. Это пространство формиру-
ет экзоскелет, который становится эквивалентом постоянного
следования за матерью, держа ее за руку. Обращение к новым
пространствам происходит без тревоги, поскольку Самость вос-
производит одни и те же отношения. Различные пространства
организуются так, как если бы они были одной и той же сценой.
Кроме того, стирается различие между жизнью дома, на рабо-
те и в свободное время. Этот тип организации демонстрируют
пациенты, которые рассчитывают время и маршрут, чтобы до-
браться до офиса аналитика, и которые всегда опаздывают, дви-
гаясь из другого места, поскольку не в состоянии согласовать
время и пространство, всегда придерживаясь фиксированной
подпрограммы (Liberman et al., 1982, р. 416).
• Во второй модели преобладает статическая концепция про-
странства. Речь идет о неизменном пространстве, в котором
различные объекты лишены рельефных или качественных сен-
сорных особенностей, способных помочь человеку различать
их в соответствии с теми эмоциональными переживаниями,
которые они пробуждают. Эти люди населяют, задействуя ши-
зоидные механизмы, ими самими созданное проксимальное
пространство, что дает им возможность перемещаться из одно-
го места непространства в другое, словно находясь в «хрусталь-
ном пузыре», изолирующем их от реального пространства. Зри-
170
Размышления о привязанности
тельное восприятие берет на себя функцию удержания контроля
над этим жизненным пространством, которое они затем пыта-
ются включить в статическое пространство. Созданное прок-
симальное пространство тоже функционирует как экзоскелет;
однако в данном случае оно эквивалентно не следованию за ма-
терью, держа ее за руку, а, скорее, нахождению внутри матери,
которая поддерживает их и в то самое же время изолирует от вся-
кого переживания контакта. Пациент может сказать аналити-
ку: «Ваш офис рядом», даже если на самом деле он живет далеко.
Если же аналитик попробует спросить его, как такое возможно,
пациент может ответить: «Он находится недалеко от дома мо-
ей матери». Когда такой тип организации не удается, тревоги,
как правило, оказываются связанными с идеями распада и ис-
чезновения («их словно стирают с лица земли»), или с идеями
«страдания в результате внезапного воздействия со стороны дви-
жущихся объектов, наезда или падения» (Liberman et al., 1982,
р. 418).
Функции эго, Я-кожа и построение пространства,
начиная с понятия эмоциональной дистанции
Соображения, предложенные Либерманом с соавт., связаны с иде-
ями Анзьё и Тастин и могут использоваться в клинической работе
с пациентами, страдающими кожными заболеваниями. Ранее уже
говорилось о том, что пациенты демонстрируют следующие пове-
денческие паттерны:
1) разрушительный паттерн внезапной отчужденности, из-за ко-
торого они отказываются от отношений, находящихся на гра-
ни сближения (продукт эмоциональной близости);
2) «негибкость», которая делает их неспособными терпеть сепара-
ции; или последовательное чередование этих двух движений:
сближения и отдаления друг от друга без объединения ради со-
вместных действий.
Такое поведение может быть объяснено трудностями в реализа-
ции функций Эго, которые должны иметь дело с построением про-
странства, с понятием границы и с их отношением к коже.
Согласно Анзьё, у совсем маленьких детей эти функции еще
не достигли зрелых форм, поэтому ребенок никак не различает про-
странство и объекты, его населяющие. В результате, когда некото-
рый объект движется, вместе с ним движется также и часть про-
171
Глава шестая
странства, в котором этот объект находится. Поскольку ребенок
тоже является объектом, занимающим часть пространства, целост-
ность которого может быть нарушена другой частью, то, если пред-
мет приходит в движение, фантазия о том, что он не остановится,
вызывает у ребенка страх того, что предмет разрушит его, поэто-
му, ребенок начинает кричать, когда предмет оказывается рядом
с ним (Anzieu, 1987b).
Принимая во внимание рассуждения Анзьё о том, что кожа вы-
полняет те же функции (с физической точки зрения), что и Эго, ка-
жется логичным, что некоторые пациенты с нарциссической или
пограничной патологией, демонстрирующие сбой в функциониро-
вании Эго, как правило, страдают также и кожными заболевания-
ми. Согласно Анзьё, «существует связь между... степенью измене-
ния Эго и тяжестью кожного заболевания» (Anzieu, 1987b).
Согласно Тастин, которая для объяснения сбоя в процессах сим-
волизации, развивающихся у нормального ребенка опирается на осо-
бенности функционирования детей с психотической патологией,
делает вывод о том, что одним из механизмов, благодаря которому
неудачи в процессе символизации обнаруживают себя, является на-
вязчивая идентификация. Эти пациенты сверх всякой меры и край-
не патологичным образом погружаются в жизни других людей, они -
словно краб - защищают себя, влезая в панцирь другого существа.
Работы Анзьё и Тастин, посвященные раннему развитию, ау-
тистическим ядрам и роли кожи в формировании образа тела и Эго,
указывают на ситообразность и на «панцирность» Эго как клини-
ческие проявления сбоев в символизации тела и кожи в качестве
границы. Они также считают, что первый тип является следствием
использования адгезивной и миметической проективной иденти-
фикации. Аналогичным образом, работы, авторы которых следуют
теории привязанности, тоже посвящены диалектике движения -
сближения и отдаления - реализуемого ребенком для регуляции
дистанции с теми, от кого он зависит и кого он часто выбирает в ка-
честве точки отсчета.
Понятие дистанции в том виде, как оно определяется физиками,
формулируется довольно просто: дистанция - это интервал, разде-
ляющий две точки в пространстве. Тем не менее, согласно словарю,
расстояние также может быть определено как разница между од-
ним и другим: дистанция между честным человеком и вором очень
велика. В рамках данного определения мы видим, как физическое
понятие дистанции может репрезентировать различение или раз-
деление понятий морали. Однако понятие «дистанция», использу-
Размышления о привязанности
емое в психоанализе, оказывается еще более широким, поскольку
предметные качества близости, дистанцированное™, временной
и пространственной подвижности будут подчиняться не только
порядку топографического пространства и хронологического вре-
мени, но также и порядку «психической реальности, являющейся
следствием превратностей эмоционального развития» (Liberman
et al., 1982, р. 354-355). Эта идея, помимо рассмотрения эмоциональ-
ности в рамках модели, учитывающей интрапсихические и интер-
субъективные аспекты, позволяет выдвинуть термин аффективной
дистанции как результирующей двух видов дистанции: дистанции
физической и дистанции эмоциональной. Из этого можно сделать
вывод о том, что идея аффективной дистанции является полезной
в оценке не только образа тела субъекта (в частности, его собствен-
ной идеи физической границы, которая связана с кожей), но также
типа объектных отношений, устанавливающихся в соответствии
с этим параметром.
Аффективная дистанция и кожные заболевания:
выводы из поведения привязанности и проксемики
По собственному опыту работы с пациентами, страдающими от кож-
ных заболеваний, я заметил, что потребность пациента чувствовать
себя любимым, защищенным или его потребность в привязанности
к другим людям проявляется в виде трудности дифференциации аф-
фективной дистанции, которую он устанавливает с другими людь-
ми в различных отношениях с ними. В той мере, в какой кожные за-
болевания вызывают чувства отторжения как у других людей, так
и у самого пациента, вполне вероятно, что его поведение привязан-
ности и проксемика будут отличаться от таковых у остальной час-
ти населения. Эти отличия имеют большое клиническое значение,
поскольку именно они определяют паттерны поведения, не соот-
ветствующие ожиданиям других людей относительно аффектив-
ной дистанции, устанавливаемой в тех или иных конкретных типах
отношений. Эти отличия вызывают частые конфликты, заставля-
ющие пациента в большей степени чувствовать себя отвергнутым
и изолированным. Например, если он путает личное и социальное
пространства (когда, например, он ищет любви и контакта на рабо-
те), он может чрезмерно сближаться с другим, тем самым произво-
дя неверное впечатление и провоцируя отвержение. Если он путает
эти области в противоположном смысле, например, проявляя хо-
лодность и дистанцируясь от своих друзей (из опасения, что на его
173
Глава шестая
дружбу и любовь не может быть ответа взаимностью или что он бу-
дет отвергнут каким-то иным образом), люди, возможно, так никогда
и не смогут почувствовать его близость к ним, достаточную для вы-
ражения ему своего доверия, искренности или любви. Некоторые
пациенты могут не достигать интимной зоны, лишая таким образом
себя эротического контакта и ласк, в которых нуждается их кожа.
Именно поэтому, как отмечают многие авторы, цитируемые в этой
книге, пациент может чувствовать себя изолированным и изгнан-
ным чужаком, и тоска по контакту будет тогда выражаться в изме-
нениях кожи. Кроме того, пациент может развить у себя «жесткие»
черты характера, или он может покрыть себя второй кожей. По сути,
признаки заболевания могут развиваться в том самом органе, кото-
рый лишен необходимой и жизненно важной стимуляции.
Глава седьмая
Случай г-на Кирона
В предыдущей главе были увязаны друг с другом такие понятия,
как привязанность, проксемика и аффективная дистанция, которые
затем были соотнесены с конструированием пространства субъек-
та. В следующем далее материале клинического случая будет пока-
зана важная роль этих понятий.
Введение
Кирон - интеллигентный, образованный мужчина 47 лет, работа-
ет биологом в престижной фармацевтической компании. Он вдо-
вец с двумя детьми. Кирон - младший из четырех сиблингов; ка-
кое-то время его растила мать, какое-то - горничная (которую
звали Апасайбл*) и старшая сестра. В 18 лет он заболел псориазом
и консультировался у меня, потому что болезнь сильно распро-
странилась, прежнее же лечение не давало устойчивого результа-
та. Это его первый опыт психоаналитической психотерапии. Бу-
дучи сыном престарелых родителей, он большую часть времени
играл в одиночку и получал внимание как единственный ребенок,
при этом внимание уделяли ему три женщины, деля его между
собой.
Во взрослом возрасте его отношения с женщинами приобрели
конфликтный характер: влюбляясь, он, благодаря своей внешнос-
ти, манерам и социальному положению, легко устанавливал отно-
шения с ними. Тем не менее он опасался, что, как только он полю-
бит женщину, она станет душить его, стремясь привязаться к нему,
и лишит его личного пространства и независимости. В то же вре-
мя для него невыносимо остаться без отношений с женщиной, по-
свящая все внимание исключительно себе одному, и ему неуют-
Apacible (англ.) - «тихая», «мирная».
175
Глава седьмая
но, когда женщина пренебрегает им, ухаживая за родственниками
или за детьми от предыдущего брака. Он большую часть своей жиз-
ни посвятил жене, которая впала в депрессию и начала болеть за-
долго до своей смерти, влияя таким образом на его сексуальную
жизнь, а также на социальную жизнь супругов. Все его усилия по-
мочь ей и изменить негативное направление ее жизни были напрас-
ны. Он остался с чувством, что любил женщину, которая не позво-
лила себе поправиться.
Наконец, он нашел ту любовь, какую искал: Луиза из Колумбии
дала ему возможность ощутить любовь и счастье, но с ней он дол-
жен был периодически расставаться из-за поездок кого-то из них
в Аргентину или в Колумбию, так как они должны были навещать
своих родителей. Дистанция, которая периодически то уменьша-
лась, то увеличивалась, стабилизировала их отношения. Всякий раз,
когда он чувствует, что задыхается, испытывает давление или дис-
комфорт, ее возвращение на родину оказывается решением; на рас-
стоянии же их любовь остается неизменной. Таким конкретным
способом, сближаясь и отдаляясь снова и снова бесчисленное ко-
личество раз, Кирону удалось защитить свое личное пространст-
во, необходимое ему для того, чтобы поддерживать отношения
с Луизой.
В анализе Кирона неоднократно возникают четыре проблемы:
ранимость, преобладание зрительных ощущений, вопрос дистан-
ции (как регулятора его социальных отношений) и, наконец, поле-
мический склад его личности, который все время ставил под угро-
зу его личное пространство, что заставляло его все время быть
начеку и защищаться. Среди всего этого центральной осью, во-
круг которой вращаются все прочие вопросы, была нехватка при-
сутствия отцовской фигуры, которая стабилизировала бы и удер-
живала бы его на символическом фундаменте, позволяя избегать
постоянного отзеркаливания и мнимой борьбы за овладение про-
странством.
Ощущение боли, связанной с разочарованием и отсутствием при-
вязанности в детстве, приводит его к непрестанному поиску жен-
ской любви, целительной для его ран. Но поскольку это ощущение
боли им не осознается, он, как правило, выбирает женщин, исце-
лять раны которых приходится ему; его попытки тщетны, и история
с женой повторяется. С точки зрения теории Я-кожи мы могли бы
сказать, что он демонстрирует сбой в функции защиты от раздра-
жителей (которые исходят от незаживающей раны), а также в функ-
циях поддержки и контейнера.
176
Случай г-на Кирона
Рассказ Кирона
Кирон написал рассказ, который приводится ниже.
Выходные в Кордове
Он тайком и почти незаметно переместил свой локоть на подлокот-
нике кресла. Он как бы нечаянно старался победить, пристально гля-
дя при этом вперед. Затем, он взял журнал, который находился в кар-
мане переднего сиденья и сделал вид, что читает, хотя на самом деле
он следил за тем, что делает сосед, сидящий рядом.
Маркос думал, как бы ему не пришлось пробыть в Кордове слиш-
ком долго. Сколько именно долго? И он вспомнил мучения жены
своего друга Николаса. Ее звали Терезой, бедняжку. И снова, пред-
ставляя себе ее образ, он погрузился в мысли: прикованная к дву-
спальной кровати, без секса, Бог знает сколько времени, и бедный
Николас с его печальным, морщинистым лицом, без денег, чтобы за-
платить за лечение и за лекарства жены.
«Боже, какой ужас!» - сказал он себе. И вдруг вспомнил, что не ве-
рит в бога, да, именно так - с маленькой буквы, потому что он был
агностиком. Он не был атеистом, каким объявлял себя отец Нико-
ласа, его друга детства. Николас был его самым близким и дорогим
другом. И тем не менее он отказался одолжить Николасу деньги, ко-
торые тот недавно просил. Он поступил так, чтобы не потерять его,
да, он именно так и сказал себе: он останется его другом, денежная
заинтересованность не настигнет их.
Внезапно он почувствовал легкое давление со стороны челове-
ка рядом, который тоже пытался отвоевать локтем маленькую часть
подлокотника. Возможно, он воспользовался минутой, когда Маркос
отвлекся, занятый своими мыслями.
В эту пятницу в аэропорту был чудесный полдень, и хотя самолет
был маленький, Мигель поднимался по трапу, ощущая прилив энту-
зиазма, который всегда вызывали у него полеты. Да, он любил путе-
шествовать на самолете. Это была не просто статистика. Это не бы-
ло связано с тем, что полеты на самолете безопаснее, чем на автобусе
или на старом «Райос-дель-Соль», на котором он учился водить два-
дцать лет назад, когда навещал свою подругу в выходные; энтузиазм
с этим никак не был связан. Ему нравилось чувствовать щекотание
нервов, вызванное риском полета и небезопасностью до самого при-
земления самолета и до полного выключения двигателей.
Однако, когда Мигель добрался до своего кресла, он увидел, что
человек, который будет сидеть рядом с ним, имел тот неприятный
вид, который имеют люди, считающие, что весь самолет принад-
177
Глава седьмая
лежит им. Впрочем, он ничего не сказал. Он просто ограничился
взглядом на него и почти с презрением молча стал требовать пропус-
тить его к месту. «Снова у окна, - сказал он про себя, - а ведь я про-
сил эту глупую секретаршу взять мне в проходе. Она прекрасно зна-
ет, что с моими длинными ногами я не могу нормально устроиться.
Тем более в таких маленьких самолетах. Хуже всего то, что сегодня
пятница, день, когда большинство самолетов набивается до отказа.
Ну, да ладно, посмотрим».
Маркос заметил этого человека, который стоял рядом с ним, мол-
чал и как бы не решался обратиться к нему. «Терпеть не могу этих на-
зойливых тощих типов, - подумал он, - подожду, пока он сам не по-
просит меня дать ему пройти». И он сидел молча и невозмутимо.
Но он не мог сопротивляться слишком долго, поэтому неожиданно
встал и дал ему пройти, стараясь сделать вид, что вовремя не заме-
тил его. Так все началось.
Как только самолет начал движение, началась борьба за отвое-
вывание своего небольшого пространства. Мигель решил, что оза-
боченность этой борьбой есть вопрос его собственного достоинства;
он попытался захватить локтем заднюю часть подлокотника, чтобы
занять лучшее положение. Однако это ему не удалось, - локоть Мар-
коса был уже там.
«Интересно, как там мои родственники, - подумал Маркос,-
я не виделся с ними три года. Лидия развелась с Бруно, это ужасно!
С четырьмя дочерьми. По крайней мере, они уже подросли, млад-
шей, думаю, шестнадцать».
Вдруг он почувствовал давление чужого плеча, сосед плавно
пытался его потеснить. Тогда он резким движением раскрыл газету
на обе страницы. «Кто он такой, я преподам ему урок», - подумал он
и разложил чуть ли не треть «La Nation» под носом Мигеля. Мигель
не мог устоять перед соблазном посмотреть ему в глаза, он искоса
следил за ним какое-то время и мог вполне оценить все его движения.
«Утешает то, что поездка длится всего лишь час», - подумал Ми-
гель. «Ровно 55 минут», - гласит плакат на 9-м маршруте при въезде
в город. Это делается только для того, чтобы после почти семи ча-
сов передвижения на автомобиле вы были вне себя от гнева. С этой
мыслью он резко встал и почти переступил через своего соседа, на-
правляясь к туалету. В этот момент самолет провалился в воздуш-
ную яму, и Мигель больно ударился бедром о сиденье рядом с ним.
Он заметил довольную улыбку на лице Маркоса. Это был почти три-
умф, он видел, как тот занял весь подлокотник для своей левой ру-
ки. «Ублюдок! - подумал он. - Ну, посмотрим».
178
Случай г-на Кирона
Мигель долго оставался в туалете. На самом деле прошло всего
лишь пять минут, но этого было достаточно, чтобы получить неко-
торое облегчение, особенно от этого невыносимого соседа. Потом
он вспомнил свои поедки в Кордову, иногда он ездил туда на авто-
бусе. Он также вспомнил, что женился на Клаудии, несмотря на то,
что на самом деле он был влюблен в ее сестру Ирен. Но люди в Кор-
дове страшно озабочены «удобствами», и поскольку Ирен была кра-
сивее, ее семья прочила ей богатого парня, Луиса Аменаба, весьма
тщеславного человека, у которого была даже яхта. И тем не мене-
еон был счастлив, потому что в Кордову он, как правило, ездил лишь
в выходные дни, работал же, к счастью, в Буэнос-Айресе, где прово-
дил большую часть своего времени. Потом была весьма симпатичная
Леонор, которая ждала его после работы в маленькой квартирке, куп-
ленной им для нее. «Пора кончать с этой проблемой», - подумал он.
Он открыл дверцу и решительно направился к своему месту. Вдруг
он увидел стюардессу, которая шла по направлению от него с тележ-
кой напитков. Он по опыту знал, что не сможет добраться до своего
места, если не поспешит. Он пошел быстрее и подошел к своему мес-
ту как раз вовремя. Девушка с улыбкой посмотрела на него и спро-
сила, как обычно:
- Чего желаете, сэр?
- Минеральной воды, больше ничего.
- С газом или без?
- Без газа, спасибо, - ответил он.
И вот разыгралась трагедия. Человек на соседнем сиденье смотрел
на него снизу, сидя в кресле, ничуть не намереваясь двигаться. «Ну,
давай, поганец, попроси меня»,-думал Маркос, хитро глядя на него.
Мигель взял бутылочку воды, с бесконечным спокойствием от-
винтил крышку, после чего - очень медленно - начал выливать ее
содержимое на голову Маркоса. Маркос сразу промок и не мог сооб-
разить, что происходит.
«Эй, что вы делаете, сэр?» - воскликнула в ужасе стюардесса, пы-
таясь вытереть голову и одежду Маркоса. Маркос начал было гово-
рить: «Но-но, что происходит? Какого черта? Какого черта?». Он вско-
чил, одновременно пытаясь вытереться обеими руками.
Все совершилось молниеносно. Драка была неизбежна, места же
для бойцов было слишком мало, чтобы двигаться. Мигель толкнул
Маркоса, который свалился в кресло; когда он попытался встать, не-
ожиданно послышался голос пилота в динамиках: «Дамы и господа,
говорит капитан. С сожалением сообщаю вам, что из-за электрическо-
го пробоя, мы не сможем приземлиться в Кордове. В данный момент
179
Глава седьмая
я обращаюсь в аэропорт Эсейса за разрешением на посадку. Пожа-
луйста, сохраняйте спокойствие, вернитесь на свои места и пристег-
ните ремни безопасности в ожидании дальнейших сообщений. Спа-
сибо. Экипажу, подготовиться к аварийной посадке».
Пассажиры молча смотрели друг на друга. В воздухе повисло
недоумение и ужас. Вдруг оказалось, что самолет не был неуязвим,
равно как и они сами. Все было кончено в момент. То, что казалось
непримиримой борьбой, обернулось вынужденной солидарностью
в трудный момент. Мигель протянул руку Маркосу, чтобы тот смог
встать и вернуться на место. Маркос молча посмотрел на него и при-
стегнул ремень безопасности.
- Положение, похоже, неважное. Что-то происходит, Вам не ка-
жется? - спросил Мигель, глядя ему прямо в глаза и как будто же-
лая поладить с ним после всего случившегося.
- Не знаю, но «электрический пробой» я точно не оплачивал.
- Ну, - сказал Мигель, - сейчас главное -добраться до Эсейса или
куда-нибудь...
«Да, - ответил Маркос, - лишь бы мы были в состоянии призем-
литься». И он в страхе посмотрел вперед. Через несколько кресел,
стюардесса помогала леди, которой стало плохо. Другие пассажиры,
взволнованные, сидели на своих местах. Некоторые из них встали
и смотрели на дверцу кабины.
Внезапно самолет снова завалился вперед. Но на этот раз он про-
должал заваливаться, и, казалось, уже не выправится, но неожидан-
но стабилизировался, а спустя мгновение снова начал поднимать-
ся. Люди начали кричать, некоторые из них стали указывать в окно
на крылья. Из двигателя валил густой дым. Справа от самолета де-
ло обстояло не лучше: винт едва виднелся и, казалось, вот-вот оста-
новится. Самолет неожиданно запустился снова, однако, дым все
еще шел из другого двигателя.
Мигель схватил за руку Маркоса, а другой рукой показал ему
свою визитку, непонятно откуда взявшуюся.
- Послушайте, если Вы доберетесь...
- Бросьте эту ерунду; выживем либо мы все, либо - никто. Пола-
гаю, к счастью, мы - уже почти на месте.
Натужный звук двигателей усилился, вдали показались леса,
окружающие Эсейс. Самолет начал медленно снижаться. «Давай, да-
вай, - сказал себе Мигель, - давай, снижайся уже...»
Из двигателя слева на фоне густого дыма вырвалось пламя, посе-
яв панику среди пассажиров. Стюардессы уже были не в состоянии
сдерживаться. Они кричали, чтобы те сели, но их крики уже не име-
180
Случай г-на Кирона
ли совершенно никакого значения. Наконец, показалась взлетно-по-
садочная полоса, и самолет приземлился. Стали отчетливо слышны
сирены пожарных машин, приближавшихся к самолету. Самолет на-
чал сбрасывать скорость, а затем, внезапно остановился.
Когда двое мужчин расставались, Мигель сжал плечо Маркоса.
Маркос, глядя ему в глаза, в свою очередь, сказал:
- К счастью, мы добрались в целости и сохранности.
- Да, я думаю, что нам здорово повезло. Ну, до свидания.-И Мигель
направился к очереди с нетерпением ожидавших посадки на такси.
Анализ истории: борьба Я за пространство
и скрывающаяся за нею смерть
В данном рассказе два персонажа словно борются с собственным
отражением в зеркале. Их иногда довольно трудно различать, слов-
но один является копией другого. Обстановка (словно фон, на кото-
ром ведется борьба за пространство) содержит признаки женской
смертоносности и беспомощности, а также мужского бессилия ис-
править эту ситуацию.
Место, где разворачивается сцена, - небезопасный самолет, ко-
торый попадает в воздушный карман, когда Мигель покидает крес-
ло, чтобы сходить в туалет. Кресло кажется единственным безопас-
ным контейнером и опорой, в нем можно расслабиться и отдохнуть
от столкновения с огромным мучением, страданием и с угрозой
смерти в мире, где бог пишется со строчной буквы и не гарантиру-
ет ничего.
Борьбу за пространство дополняет обмен взглядами. Мигель был
почти не в состоянии противиться искушению посмотреть Маркосу
в глаза. При этом он какое-то время косился на него. В чем же раз-
ница? Прямой взгляд в глаза может казаться вторжением чужого об-
раза, нападением или атакой на достоинство. Как будет обсуждать-
ся далее, взгляд превращает другого в мишень, смотрящие на тебя
глаза похожи на дробовик, и то, на что они смотрят, становится це-
лью, т. е. мишенью, по которой производится стрельба (см. главу 12).
Только под страхом катастрофы, сопровождающимся чувством не-
минуемой смерти и ощущением сжатой руки, взгляд становится
обнадеживающим: когда Мигель сжимает плечо Маркоса, цепля-
ясь за того, одно присутствие которого всего лишь несколько ми-
нут до этого угрожало его чувству собственного достоинства, Мар-
кос смотрит ему в глаза, но на этот раз он смотрит не сквозь него,
не как на предмет, но признает его.
181
Глава седьмая
Реальная угроза смерти прекратилась в тот момент, когда вза-
имная борьба двух Я устранила ее посредством серии нарциссичес-
ких демонстраций. «Самолет, похоже, не был неуязвим», а Я не бы-
ло всемогущим. Эта пауза, расколовшая нарциссизм, представлена
в рассказе воздушным карманом, пылающим крылом и самолетом,
который начинает падать.
Ядуалистично. Если есть красивое Я, то только потому, что есть
еще и другое Я, уродливое. Если есть сильное Я, то только потому,
что есть и другое Я, слабое. В рассказе, нарциссическая тенденцияЯ
требует создать для него место, пространство, в котором оно сможет
расшириться и возобладать. Чтобы реализовать это желание, другой
никогда не должен быть объектом в смысле объектных отношений,
потому что в таком случае Я будет вынуждено признать границу,
предел, чего оно делать не хочет, поскольку это будет означать нар-
циссический провал. (Стоит вспомнить, что «когда Мигель добрался
до своего кресла, он увидел, что человек, который будет сидеть ря-
дом с ним, имел тот неприятный вид, который имеют люди, счита-
ющие, что весь самолет принадлежит им».) Если Я не признает эту
сторону, то, столкнувшись с отсутствием границ (которые могли бы
ограничить пространство), мнимое Я вступает в борьбу с Я: в борьбу,
в которой пространство и дистанция будут определяться посредст-
вом силы; в борьбу, в которой Я одного человека сможет найти свое
место, только если Я другого ужмется или исчезнет. В этой борьбе
нет никаких ограничений, только - тревожная угроза; и другой ста-
новится другим-Я, которое не может быть любимым. Другой может
быть лишь опредмечен, т. е. сведен к вещи, к чему-то, что «дано ви-
деть», к чему-то беспомощному под пристальным взглядом, прон-
зающим его или дающим ощущение того, что он хочет, но без при-
знания его (человек сводится к вещи) в целом.
Erga omnes: чувство стыда перед всеми. Анализ функции
взора и ответной кожной реакции на него
В написанной Кироном истории все время присутствуют пространст-
во, дистанция и взгляд. Его псориаз играет важную роль, так как он
выполняет туже функцию, которая приписывается в истории огню,
огонь вызывает падение самолета. Однажды, когда Кирон ощутил
беспокойство в связи с предстоящим приездом Луизы (о котором
он узнал слишком поздно), снова стало обостряться его заболева-
ние кожи, на которое никакие средства не воздействовали. Он на-
вязчиво следил за эволюцией болезни, проводя много времени пе-
182
Случай г-на Кирона
ред зеркалом у себя дома, стараясь увидеть, обостряется лй болезнь
или ее все-таки удается остановить. Его попросили накрыть все зер-
кала в доме и в течение недели воздерживаться от созерцания себя,
до следующей сессии. Удивительно, но ему стало лучше.
Созерцание себя вызывало во мне чувство, что я нахожусь под по-
стоянным наблюдением. Как будто окружающее меня пространст-
во - это аудитория, например, зрители в театре, где я выставлен на-
показ. У меня есть друг, нотариус, и он как-то сказал мне, что есть
такой правовой принцип, который по-латыни звучит как erga omnes,
что означает «перед всеми». Кажется, этот принцип применяется, на-
пример, когда документ (скажем, акт) является публичным или ко-
гда государство должно гарантировать верховенство права «перед
всеми и для всех».
Эти ассоциации были очень полезны. Erga omnes - это способ имено-
вания Другого, рассматриваемого как «всевидящий». И перед Дру-
гим, который взирает и превращает предмет в объект своего взора,
который тут же квалифицирует его как публичный объект, денату-
рализованный субъект становится чем-то, что «дано видеть». Вот по-
чему чувство стыда у Кирона появляется не перед Луизой или лю-
бой другой женщиной, а именно тогда, когда он появляется на пляже
или на футбольном стадионе, где он оказывается «перед всеми».
Указание на верховенство закона означает символический сбой
и попытку восстановления. Там, где Другой не функционирует долж-
ным образом как закон, как граница, как функция запрещающего
отца, устанавливающего абстрактные и невидимые нормы, которые
тем не менее уважаются всеми, появляется надзирающий Другой,
который вводит псевдозакон, в рамках которого видимость преоб-
ладает над всем остальным. Фраза «перед всеми» больше не явля-
ется продуктом символического пакта (принимаемого в силу того,
что он стал писаным законом). Она становится, скорее, публичным
маркером, клеймом, вердиктом эстетического увечья, насмешкой,
короче говоря, позором.
Дистанция и пределы
Начав анализ, Кирон сразу же установил дистанцию и не соглашал-
ся на частоту сессий, предлагавшуюся терапевтом. Анализ начался
так, как он хотел, но на одной из сессий он заговорил о своем детст-
ве, вспомнив, как он был одинок. Он наслаждался своей исключи-
тельностью, ему не нужно было делиться своими игрушками, о нем
183
Глава седьмая
заботились (в частности, его няня Апасайбл, хотя она сохраняла
ему верность, удовлетворяя, по всей видимости, собственную по-
требность в любви и контакте). В результате Кирон мучился чувст-
вом грусти и одиночества в окружении, лишенном четких границ.
У любого ребенка, которого обнимала и тискала сексуально неудо-
влетворенная женщина или женщина в состоянии грусти и покину-
тости, формируется противоречивое отношение: с одной стороны,
он наслаждается этим мягким телом, которое обнимает его и дает
тепло, но, с другой стороны, он ощущает смену ролей, при которой
границы исчезают, это поражает его и наполняет страхом. Таким
образом, у Кирона сформировалась парадоксальная модель поведе-
ния: он требовал исключительности, но затем отказывался прини-
мать то, что ему предлагали, опасаясь вторжения в его нарцисси-
ческую область. Он как будто говорил: «Я здесь! Обратите на меня
внимание! Но не более того; вы не должны переходить эту грани-
цу; в противном случае я буду чувствовать себя подавленным и ок-
купированным».
Я всегда ощущал особую неприязнь ко всему сладкому и липкому.
Чрезмерный контакт заканчивается для меня стычкой, трением
и чем-то неприятным. Мне важно сохранять дистанцию, которая
действует как защитная оболочка для отношений.
В тот момент, когда он смог связать свое одиночество в детстве
со страхом вторжения, он спонтанно попросил увеличить частоту
сессий. Ощущение обиды и полемичность характера тоже связаны
с этими неопределенными границами:
Меня однажды унизили. Я считаю, что, когда унижают подчиненно-
го, который совершил ошибку, залечивать раны очень трудно. В шко-
ле, которую я посещал, было принято напоминать о совершенных
ошибках. Это бесит. Когда я чувствую, что кто-то хочет причинить
мне вред, я полагаюсь только на себя, я поднимаю свой меч и выхо-
жу на бой.
Сновидения Кирона и ошибочные действия,
описанные Фрейдом
В отличие от того, что обычно говорят о пациентах с психосомати-
ческими проблемами, Кирон совершает ошибочные действия и ссы-
лается на сновидения, которые доступны психоаналитическому по-
ниманию. Так, например, на одной из сессий, когда он хотел сказать,
184
Случай г-на Кирона
что рядовой человек беспомощен при столкновении с людьми, наде-
ленными властью, он сказал о себе «невредимый». Используя слово
«невредимый», он связал вместе желание не повредиться и быть не-
восприимчивым к любой агрессии.
Эта оговорка свидетельствует о том, в какой степени он бессо-
знательно чувствует себя травмированным; кроме того, это ощу-
щение травмированности (которое, как я уже говорил, приобрета-
ет в его речи образное представление о ране), по всей видимости,
проявляется в двух различных аспектах его жизни. В поведенческом
аспекте он постоянно борется с параноидным стремлением проти-
вопоставлять себя всем тем, кто нанес ему урон в прошлом или в на-
стоящем; в соматическом же аспекте псориазные поражения при-
обретают значение неизлечимых ран. Тот факт, что при псориазе
коэффициент клеточного воспроизводства кератиноцитов увели-
чивается и становится таким же, как при заживлении ран, был ис-
пользован в анализе как «мост», чтобы работать с этим ощущением
неизлечимости ран. Таким же образом мы работали с идеей защит-
ной оболочки (выражение, заимствованное из его собственной ре-
чи). После четырех лет анализа Кирон рассказал мне следующий сон:
Был рассвет. Я вошел в воду, и она не поднималась выше колен. За-
тем солнце начало исчезать, и я испугался того, что могу заблудить-
ся в воде и не вернуться. Постепенно я успокоился, видя, что соби-
раюсь вернуться туда, где вошел.
Ассоциации:
Страх заблудиться и невозможность вернуться: я связываю это
со смертью.
Поиск глубины: Я думал, это была река (Ривер Плейт). Со смер-
тью я связываю невозможность вернуться, утопление, падение в яму.
Ривер Плейт - неглубокая река: через нее можно вброд дойти до Уруг-
вая. В юности мы плавали по ней на лодке, прыгали в воду и могли
стать на дно, но, сделав шаг, можно было неожиданно провалиться
в яму. Неравномерная река.
Меня пугает тьма в воде. Я теряю ориентиры, теряю понимание
того, где я нахожусь.
Во сне страх заблудиться я связываю с прибытием в страну, ко-
торой не знаю.
На одном из пляжей в Колумбии, где крепость (я был там с Луи-
зой), есть пологий склон: вы входите в воду, но не погружаетесь в нее,
в ее спокойные воды.
185
Глава седьмая
Интерпретация сна связывает историю детства пациента с Апа-
сайбл, матерью и сестрой, а также с его нынешней ситуацией с Луи-
зой. Идея воды и глубины соответствует его потребности в оболочке,
постепенно покрывающей его тело. Эта оболочка имеет два значе-
ния. Одно из них - опасность: «Вы делаете шаг и проваливаетесь»,
что соотносится с характером его сестры и матери; «тонуть» соотно-
сится не только с поддержкой и любовью, но также с удушающими
объятиями Апасайбл, а также с укрепляющими и конструктивны-
ми объятиями: ласковые защищающие объятия, которых он ждет
от Луизы. В Луизе сходятся вместе «сила», которую он хочет для се-
бя, и мирное спокойствие, которое напоминает ему о няне. Пологий
склон может быть связан с желанием провести свою старость с Луи-
зой. Прежде, чем он рассказал мне свой сон, он сказал, что Луиза лю-
бит путешествовать и что, как правило, она путешествует спокойно.
Представление о воде, которая поднимается и постепенно охваты-
вает его, наводит на мысль о жизни как исходной точке, представ-
ление же о погружении под воду рождает мысли о смерти, которая
также появляется во сне как идея невозможности вернуться.
Сновидение отражает его желания и страхи в отношениях с жен-
щинами, наиболее значимыми в его жизни: он обрел любовь и фан-
тазирует об объединении с Луизой. Тем не менее эти самые фанта-
зии (репрезентирующие возможность обретения оболочки для Я,
которая будет обнимать его, не удушая, и вселять в него силы ви-
деть жизнь и смерть) также репрезентируют его страх предатель-
ской любви, любви, которая вдруг превратится в смертельную яму,
как это произошло с его женой. Фантазии об объединении с Луизой
сопровождаются мыслями о совместном путешествии и о встрече
старости в Колумбии, обретя, наконец, мирную жизнь без чувст-
ва удушья.
Ассоциации, последовавшие за интерпретацией сновидения,
вращались вокруг его ощущения отсутствия корней в Аргентине,
переживания дистанцированности от людей, окружавших его в Бу-
энос-Айресе, а также вокруг чувства небезопасности того, что при-
ходит «извне», в отличие от того, что он чувствует «внутри» себя
(например, потребность в более теплом климате, что, вероятно, об-
условлено влиянием Луизы).
На следующей сессии он говорил о коже и о новом образе жизни:
Моя кожа лучше. За ней стало проще и легче следить. Стоило обна-
ружить проблему, как тут же нашлось решение. Сразу же начина-
ешь видеть результаты.
186
Случай г-на Кирона
В конце концов живешь только раз, и нужно радоваться уни-
кальности каждого момента жизни, ведь, возможно, другого тако-
го шанса уже не будет. Я стараюсь смотреть развлекательные вещи,
поскольку я слишком чувствителен.
Из-за отсутствия денег люди сдерживают себя и мало выходят,
они не видят, что обкрадывают себя в том, что делает жизнь бога-
че, а на самом деле они лишают себя контакта с другими людьми.
В детстве я бывал везде, где хотел, мне нравилось быть с моими
друзьями. Но мои друзья не были столь доступны. Я всегда чувство-
вал, что для них я был более доступен, чем они для меня. Я не ревную
к женщинам, но я, конечно же, ревную мою подругу к ее близким.
Но не особенно, ревность больше не влияет на меня и не раздража-
ет. Это не значит, что я сформировал оболочку. Это означает при-
нятие мира и других людей такими, какие они есть на самом деле,
а не какими мне хотелось, чтобы они были. Это не самоустранение
и не чувство поражения. Это принятие реальности.
Минувшие выходные были дождливыми: иногда, я чувствую от-
чаянное желание изменить то, что является безнадежным. Однако
в этот раз я купил себе книгу, дал книгу подруге и вволю отдохнул.
Это было похоже на некое духовное спокойствие.
После пяти лет лечения, у Кирона все еще сохраняются небольшие
псориазные поражения, которые совершенно не влияют на качест-
во его жизни. Он больше не борется с другими людьми. У него хо-
рошие отношения с дерматологом, которому он доверяет, и многие
годы симптомы остаются без изменений.
Глава восьмая
Образ тела и психосоматические
закономерности детства. Медицинская
реклама, связанная с кожей
Формирование образа тела и реактивные
психосоматические паттерны в детстве
Когда ребенок рождается, он получает ряд стимулов, из которых он
будет формировать свой образ тела. В дидактических целях, произ-
вольным образом сгруппируем их в три категории:
• сенсорно-перцептивные стимулы;
• взаимодействие с Другим", обратившимся словесно;
• зрительные образы себя и заботящегося лица.
Хотя все три категории являются, учитывая все обстоятельства, сен-
сорно-перцептивными стимулами (в этом случае можно сказать,
что первая категория фактически включает в себя две другие), они
были искусственно разделены, так как каждый из этих стимулов
оказывает разное влияние.
Сенсорно-перцептивные стимулы
Из всех сенсорно-перцептивных стимулов особое внимание будет уде-
лено тем, которые воспринимаются экстерорецепторами, проприоре-
цепторами и интерорецепторами. Кроме того, все они должны быть
дополнены ощущениями, так сказать, высшего порядка (DeMyer, 1976).
Экстероцепторы
• зрительные ощущения;
• звуковые ощущения;
* «Другой» с заглавной буквы используется для того, чтобы сослаться
на языковую структуру, которая в данном случае воплощается, так
сказать, матерью, отцом или ими обоими.
188
Образ тела и психосоматические закономерности детства
• обонятельные ощущения;
• кожные ощущения.
Основными ощущениями, создаваемыми кожными экстероцепто-
рами, являются поверхностные ощущения кожи:
• тактильные ощущения;
• температура;
• поверхностная боль;
• зуд и ощущения щекотки.
Проприоцепторы
Они проводят глубинные соматические ощущения, идущие от ре-
цепторов в глубине кожи, от мышц, внутреннего уха и суставов,
а также делают возможным ощущение:
• положения;
• движения;
• внутренней боли;
• вибрации;
• давления;
• равновесия.
Интерорецепторы
Они обеспечивают висцеральные ощущения:
• висцеральная боль;
• давление или растяжение.
Высшие ощущения
Эта категория включает в себя:
• форму, размер, вес и связность;
• тактильное различение двух точек.
Взаимодействие с Другим
С целью понять влияние взаимодействия с Другим на формирова-
ние образа тела развиваются три взаимосвязанных направления:
• влияние матери на развитие языка ребенка;
189
Глава восьмая
• опыт переживания удовлетворения;
• процессы сепарации-индивидуации в ночное время.
Влияние матери на развитие языка ребенка
Поскольку ребенок не может адекватно декодировать все стимулы,
которые он получает, роль языка становится особенно значимой.
Мать говорит ему: «Вот что с тобой происходит», - таким образом,
она выступает в качестве переводчика вышеуказанных раздражи-
телей. Затем она укладывает его в постель, кормит, берет на руки
или укачивает его, следуя собственной интуиции и своей способ-
ности понимать сигналы, производимые ребенком; делая это, она
будет разговаривать с ним или иногда петь.
Ребенок, с которым разговаривают или которому поют, слуша-
ет звук голоса и регистрирует то, что Фрейд назвал «звуковым об-
разом». Затем он ассоциативно связывает этот звук с иннервацией.
Что это значит? Повторяя то, что ему было сказано, даже если то,
что он повторяет, совершенно не совпадает с тем, что он услышал,
сам факт повторения включает в себя двигательные ощущения, ре-
гистрацию движений рта. Например, мать говорит ему «куколка»
или «заяц», ребенок говорит «за» и получает ощущение буквы «з».
Когда дети начинают говорить, они не только говорят «за», но так-
же многократно произносят «з», повторяя двигательное ощущение
положения языка на небе и передних зубах. Объединение звуково-
го образа слова и двигательной иннервации или «чувства иннерва-
ции слова» будет формировать у ребенка двигательную репрезента-
цию языка (Freud, 1915b).
Чтобы понять, что представляет собой на практике двигатель-
ная репрезентация языка, давайте рассмотрим следующий при-
мер. Девочка не могла должным образом выговаривать звук «р», ма-
ло того, она не могла произнести сочетание звуков с «р». Например,
она не могла сказать «квадрат». Отец пытался учить ее: «Повторяй
со мной: Дора, Дора, Дора, Дора, Дора, Дора, все быстрее и быстрее,
и ты сможешь сказать тогда „др“». Тем не менее, все было бесполезно.
Потом мать стала вспоминать песни и поговорки из начальной шко-
лы и просила ее повторять: «По груде гравия удирал грубиян-нару-
шитель». Но это тоже не помогло. Они консультировались у логопе-
да, возможно, полагая, что специалист будет делать то же, что и они,
но только с большим терпением. Оказалось, ничего подобного. Они
обнаружили нечто, поразившее их: логопед попросила девочку помес-
тить над губой карандаш и удерживать его, не давая упасть. Потом
190
Образ тела и психосоматические закономерности детства
она обучила ее игре в подметание языком как «маленькой метлой»
неба как «маленькой крыши», после чего попросила ее издать звук
мотора, что-то вроде «ттбрррррум», а потом изобразить фырканье
лошади. В качестве домашнего задания она попросила ее практико-
вать эти звуки и упражнения, играя с мамой и папой. Играя таким
образом со звуками мотора и лошадки, девочка получила представ-
ление о вибрации, которая имеет важное значение в умении произ-
носить букву «р». Она установила ассоциативную связь между зву-
ковым образом «ттбрррррум» и иннервацией, т. е. ту связь, которая
необходима для создания вибрации посредством сокращения опре-
деленных мышц. Тем же самым образом она научилась соединять
«д» и «р» в слове «Андреа» (имя логопеда) и с построенной ею мотор-
ной репрезентацией языка, после чего она смогла прекрасно произ-
носить «р». Более того, она научилась произносить «квадрат» и та-
ким образом подтвердила, что теперь она поняла, что некоторые
слова произносятся с «др», подметая небо «метелкой».
Проблема в том, что ребенок с самого начала ведет себя так,
как будто он уже обладает собственным языком, поскольку, слыша
от матери, например, слово «куколка» или «заяц», он говорит в от-
вет «за». Потом, он обозначает все вещи в мире, используя слово «за».
Все становится «за», потому что ребенок усвоил, что с помощью это-
го слова он может воссоздавать любые отсутствующие предметы,
какие только захочет. Двумя-тремя словами он обозначает игруш-
ку, куклу, всевозможную пищу и даже имена людей. В дополнении
к своей работе «Бессознательное» Фрейд предполагает именно это:
как только ребенок приобретает звуковой образ произносимого
слова, его перестает волновать совпадение или несовпадение того,
что он говорит, с тем, что он слышит: одно и то же слово он исполь-
зует для обозначения всех вещей (Freud, 1915b). Впрочем, это сло-
во может слышаться или не слышаться, может интерпретироваться
или не интерпретироваться Другим. Когда слово не слышится, ребе-
нок будет использовать для общения другие - более примитивные,
нежели слова-механизмы. Весь предшествующий опыт пережива-
ния, когда тебя слышат или когда на тебя обращают внимание невер-
бально, Фрейд называл переживанием удовлетворения (Freud, 1895).
Переживание удовлетворения
Первая компонента переживания удовлетворения называется напря-
женностью потребности, которая не обязательно имеет визуальное
представление. Когда человек говорит «Я голоден», он сразу же пред-
191
Глава восьмая
ставляет себе еду, которая удовлетворит его голод. Тем не менее еда -
это зрительный образ объекта; образ, который был вызван, чтобы
снять напряженность потребности; он не является самой напряжен-
ностью потребности. Скажем как можно более четко: в момент пере-
живания голода в представлении вызывается хлеб, но хлеб - это об-
раз объекта, а не образ голода. «Образ» напряженности потребности
это сенсорно-перцептивный, а не трансферентный регистр. Фрейд
мыслил себе напряженность потребности как увеличение заряда
внутри психического аппарата, рассматривая последний как сис-
тему, стремящуюся к разрядке. Поскольку разрядка в отсутствие
объекта вызывает еще большую напряженность, ребенок выполня-
ет то, что называется внутренним изменением. Так Фрейд обозна-
чил серию секреторных и сосудисто-двигательных разрядок, крик
и выражение эмоций. Человек, осуществляющий заботу, реагиру-
ет на внутреннее изменение, оказывая стороннюю помощь, кото-
рая, как правило, дает тот самый объект, который востребован этой
потребностью. Таким образом, эту связь можно представить в виде
следующей последовательности:
Напряженность потребности (голод) -> Объект потребности,
предоставляемый сторонней заботой (грудь, молоко, чтение)
Движения желудка, усваивающего пищу
Важно учитывать два следствия из этого опыта: во-первых, внутрен-
няя перестройка* выполняет роль первичного языка, хотя язык этот
аналогичен коду, состоящему из знаков. Тем не менее он является
начальной формой общения с Другим, поскольку следствием плача,
насморка или избиения ребенка является появление Другого, кото-
рый дает ему то, что тот ищет. Во-вторых, переживание удовлетво-
рения ассоциирует разнородные мнестические следы. Напряжен-
ность потребностей - это интероцептивные ощущения, которые
похожи, например, на те, что были описаны в самом начале. Объ-
ект же, напротив, - это то, что может быть названо, репрезентиро-
вано и зримо, т. е. он более пригоден для образного представления.
Кроме того, переживание удовлетворения включает движения,
которые позже осуществляются желудком с целью усвоения пи-
щи, и эти движения снова принадлежат сенсорно-перцептивной
сфере, в данном конкретном случае - интероцепции. Это означа-
ет, что внутри психического аппарата гетерогенные элементы мо-
Мы помним, что на отсутствие объекта потребности ребенок реагиру-
ет внутренними изменениями.
192
Образ тела и психосоматические закономерности детства
гут ассоциироваться друг с другом и изменять друг друга, и это да-
ет нам некоторую надежду на возможность влиять - посредством
слов или образов - на проприоцептивные и интероцептивные ощу-
щения, а через ощущения влиять также на движения и секрецию
органов, как, например, в случае движений желудка.
Давайте вернемся еще раз к обсуждению «универсального сло-
ва» или первого слова ребенка: если Другой не слышит или невер-
но интерпретирует то уникальное слово, с которым ребенок к не-
му обращается, то ощущения и восприятие у ребенка искажаются,
меняя его внутренний мир. На следующем этапе дети научаются
так называемому послеговорению, когда они повторяют, как попу-
гай,- они учатся повторять то, что слышат, не углубляясь в понима-
ние этого. Ребенок может повторять что угодно. Если кто-то гово-
рит ему: «Скажи „оториноларинголог", скажи „многогранник"», - он
будет говорить «оториноларинголог» или «многогранник», не пони-
мая значения этих слов, но в то же время зная, что их повторение
вызывает удовольствие у его родителей.
Постепенно желания родителей начинают запечатлеваться ре-
бенком в производимых восприятием запутанных и туманных ощу-
щениях. Мать и отец имеют собственные личные истории, у них тоже
есть собственные образы тела, сформировавшиеся с теми же элемен-
тами, упомянутыми в начале: сенсорно-перцептивные стимулы, от-
ношения с языком и образ заботящегося человека. История семьи
и образ тела каждого из родителей будет маркировать тело ребен-
ка, наделяя особым статусом определенные органы или функции.
Процессы сепарации-индивидуации в ночное время
В развитии ребенка есть период (как правило, совпадающий с на-
чальной стадией развития языка), обычно продолжающийся с вось-
ми месяцев до двухлетнего возраста, когда он начинает просыпаться
ночью. Он уже спит в своей комнате, он уже может сказать «мама»,
но в середине ночи он просыпается с плачем или криком. Вначале
он делает это каждые пять часов, затем каждые четыре часа, затем
он может делать это каждые два часа. Почти всегда ребенок успо-
каивается, когда мать или отец приходит к нему в комнату и оста-
ется с ним, пока он снова не заснет.
Потом происходит следующее: а) ребенок идет в постель родите-
лей; плохое решение, которое, впрочем, решает проблему. На самом
деле он продолжает просыпаться каждые два часа, но сразу засыпа-
ет, так как родители успокаивают его так быстро, что он почти даже
193
Глава восьмая
не просыпается, они поглаживают и похлопывают его во сне. К со-
жалению, именно в этот момент многие браки начинают ломаться.
В одной постели для всех места не достаточно, сексуальная жизнь
пары меняется, и, как правило, отец начинает оттесняться (в зави-
симости от динамики брака оттесняемой может оказаться также
и мать). Возможно и такое, что ребенок становится более возбуж-
денным из-за близости тел своих родителей или из-за их сексуаль-
ной активности; б) другой вариант - один из родителей идет спать
в постель ребенка. Это тоже плохое решение, хотя оно умиротво-
ряет «психоаналитическое Супер-Эго», потому что ребенок не по-
шел спать к родителям; в) третий вариант - оставить его плакать.
Оставленный плакать ребенок сменит повторяющиеся выкрики
«Мама!!!» на плач, после чего будет плакать бесконтрольно. Одна-
ко, если ему никто не отвечает, он может сказать: «Мама, сопли!», -
или он может начать издавать звуки носом, начать рыдать и кашлять,
у него могут возникнуть бронхиальные спазмы, в этот момент мать
может к нему подойти или сказать ему, не вставая с кровать:
- Высморкай нос.
- У меня нет платка.
- Высморкайся в одеяло, не важно. - Столкнувшись с таким не-
удовлетворением своих требований, ребенок будет искать замену
крикам о соплях:
- Мама, писать! - В этом случае ему вряд ли разрешат мочиться
в кровать, на что ему могут ответить:
- Ты сам знаешь, как сходить в «туалет», сходи сам, ничего с то-
бой не случится, - Ребенок может тогда ответить:
- Мама, какать! - Или вместо этого могут послышаться звуки
удушья или возникнуть компульсивное царапание, сопровожда-
ющее экзему и жалобы на зуд. Сериал заканчивается, когда один
из родителей или они оба принимают одно из предложений ребен-
ка и реагируют на эту форму призыва. Таким образом, тело ребен-
ка выходит на первый план. Ребенок уясняет для себя, что его ка-
шель, зуд, фекалии, его сопли, пятна и т. д. способны занять место
слов, обозначающих то, что он чувствует ночью: тревогу, одиночест-
во, покинутость, страхи и пр.
Ранее мы говорили, что в ходе развития языка возникают его
моторная репрезентация, спонтанный собственный язык и ассоци-
ация разнородных элементов друг с другом. Такое развитие являет-
ся своего рода базисом. Приняв его в качестве точки отсчета, мож-
но говорить о замещающих формах развития, с которыми связаны
следующие аспекты: а) особые моторные репрезентации (включая
194
Образ тела и психосоматические закономерности детства
вазомоторные репрезентации), которые становятся новыми мотор-
ными репрезентациями языка; б) особые формы спонтанного язы-
ка, в котором «уникальным» является не слово, а телесная реакция,
например, вместо того чтобы произнести, например, слово «за», ре-
бенок «обозначает» все вещи кашлем или аллергической реакцией;
наконец, в) новые ассоциации разнородных элементов, в результа-
те чего вазомоторная реакция (например, покраснение) занимает
место слова, а затем ассоциируется с собственными словами ребен-
ка или со словами, которые он услышал. Это как если бы он превра-
тил себя в одну из тех детских книг, в которых с текстом связывают-
ся также образы и звуки, извлекаемые с помощью кнопок по бокам
страницы, доступных все время, какая бы страница истории ни чи-
талась в данный момент. Текст соотносится с определенными кар-
тинками, которые связаны со звуками, но кнопка может быть на-
жата в любой момент, и звук будет воспроизводиться независимо
от страницы. Кроме того, один и тот же звук может быть связан с не-
сколькими фрагментами текста (рисунок 8.1).
Рис. 8.1. Пример интерактивной истории. В психосоматических реакци-
ях ребенка, «кнопками» будут кашель, пятна, спазмы, экзема и т.д.
Аналогичным образом, принимая в качестве точки отсчета опыт се-
парации-индивидуации, переживаемый в ночное время или во время
сна, способ, которым ребенок будет звать своих родителей, опреде-
ляет, если ему удается заставить родителей подойти, форму ком-
муникации и оставляет свой след, являющийся частью сложного
195
Глава восьмая
мнестического следа, образованного гетерогенными регистрами,
сохраняющими связь друг с другом (тело ребенка со всеми выделя-
емыми им жидкостями и издаваемыми звуками, визг, реакция ро-
дителей, сон, контакт с родителями, убаюкивание и т.д.).
Образ заботящегося лица
Образ матери или отца, который подходит к ребенку, чтобы оказать
ему стороннюю помощь или выступить в качестве враждебного объ-
екта, также оказывает значимое влияние на образ тела. Тем не менее
то, каким образом запечатлевается образ заботящегося лица, в зна-
чительной степени зависит от функционирования системы симво-
лизации. Эту систему можно сравнить с плоским зеркалом, напри-
мер, вроде тех, которые можно наклонять и которые, как правило,
используются портными (Peskin, 2003, р. 105-109). Если реальным
пространством мы назовем то, которое находится перед зеркалом,
а виртуальным - отражение в зеркале, тогда мы можем увидеть,
что образ, отражающийся в виртуальном пространстве качающе-
гося зеркала с ослабленными винтами, сломанного или слишком
сильно наклоненного, оказывается искаженным, фрагментиро-
ванным, уходящим слишком далеко вперед или назад от того мес-
та, где он должен был бы находиться. Такое обычно происходит, ко-
гда мы используем проектор для слайдов, мы теряемся в понятиях
«слева», «справа», «вперед» и «назад», т. е. качающееся плоское зер-
кало становится метафорой символической системы субъекта, его
способности различать Я и не-Я, внутреннее и внешнее, контейнер
и контейнируемое, свое и чужое, его способности обозначать вещи
словами и продуцировать новые смыслы, когда он ощущает тревогу
или оказывается в ситуации сомнения в собственной идентичности,
которую не удается проработать. Таким образом, наличие в распо-
ряжении хорошей символической системы дает возможность вый-
ти из трудной ситуации с новым смыслом или внести коррективы
в представление о собственной идентичности, столкнувшись с не-
которыми сомнениями.
Образ тела в дерматологической рекламе
и в рисунках пациентов
Если символическая система плохо организована, то это похоже на то,
как зеркало деформирует или фрагментирует отражения. Это зна-
чит, что между тремя упомянутыми ранее элементами - перцепцией,
196
Образ тела и психосоматические закономерности детства
языком и визуальными образами - плохое соединение. Как следст-
вие, один из этих трех элементов будет иметь приоритет над двумя
другими. Таким образом, субъект будет ощущать существование
своей идентичности через боль, наделяя таким образом перцепцию
большим приоритетом. В этом случае можно было бы сказать: «Мне
больно, следовательно, я существую». В другом случае, субъект от-
дает предпочтение воображаемому миру и сохраняет свою иден-
тичность посредством навязывания собственного образа незави-
симо от «реального мира». В этом случае можно было бы сказать:
«Я зрим, поэтому я есть». В третьем случае идентичность неразрыв-
но склеивается с именем, например, когда женщина с витилиго но-
сит имя Бланка Негри* или, например, человек с именем Флоренс,
кожные симптомы которого проявляются каждую весну1. Эти слу-
чаи будут выражаться словами: «У меня есть имя, поэтому я есть».
Когда один элемент начинает репрезентировать все остальные,
тогда к проблемам идентичности добавляются изменения образа
тела. Ниже представлены фото медицинской рекламы, а также фо-
то и рисунки пациентов, на которых отчетливо видны различные
нарушения связей между тремя упомянутыми элементами. По-
следствия этих нарушений включают в себя переживания фрагмен-
тированного тела, симбиотических отношений, проблемы в форми-
ровании границ тела, поиск отличительных признаков, проблемы
в отношениях и т. д.
На рисунке 8.2 тело представлено некогда популярной игрой -
кубиком, части которого могут вращаться в разных направлениях
и должны собираться в одноцветные грани или изображения че-
ловеческого тела как в данном случае. Неявное послание, состоит
в том, что болезнь заставляет индивидуума переживать телесную
фрагментацию, как будто его орган не может завершить свое фор-
мирование, и эта неспособность преодолевается посредством при-
ема препаратов.
Многие пациенты с очаговой алопецией часто говорят, имея в ви-
ду свою болезнь, что у них «выпадают какие-то части», или что у них
«дыра в голове». На самом деле пятно алопеции - это не дыра, и хо-
тя на голове может быть как одна, так и несколько областей без во-
лос, это не значит, что эта часть тела отсутствует, несмотря на то,
что некоторые пациенты воспринимают ее именно таким образом.
* Это имя означает «белое и черное».
t Оба примера являются реальными, хотя имена изменены в силу кон-
фиденциальности отношений врача и пациента.
197
Глава восьмая
Рис. 8.2. Фрагментированное Рис. 8.3. Изображение алопеции в виде вы-
тело павших частей головоломки
На рисунке 8.3 реклама средства для борьбы с потерей волос изоб-
ражает голову в виде головоломки, в которой не хватает многих час-
тей, предполагается, что компоненты продукта могут стать частя-
ми, отсутствующими у пациента.
Когда упомянутая ранее символическая система не складывает-
ся, мы можем видеть установление смешанных и симбиотических
отношений. На рисунке 8.4 изображены два танцора, руки и ноги ко-
торых скрещены. Поскольку речь идет о рекламе антиперспиранта,
можно заметить, что на уровне подмышек обоих ясно и четко опре-
делена линия, разделяющая внутреннее и внешнее; подразумева-
ется, что изнутри вовне ничего не выходит, при этом другие части
uOCiON AN’ITHANSnrWNir
Рис. 8.4. Реклама дезодоранта с изображением двух «симбиотических»
танцоров
198
Образ тела и психосоматические закономерности детства
их тел слились с внешним миром, а внутреннее и внешнее, таким
образом, смешиваются.
Иногда, некоторые симбиотические аспекты проявляются в речи
пациента. Например, Пепе, один из таких пациентов, всегда говорит
«я присоединяюсь», выражая согласие. Он подчеркивает, что купил
«постоянный таймшер» для отпускных поездок с женой. Она хоте-
ла бы от него обособиться, но он говорит, что «эгоизм и остановка
дыхания - это одно и то же». Когда он был в психотерапевтической
группе, один из участников оставил терапию; на это он сказал: «Он
ушел, потому что не смог ни внести вклад, ни воспользоваться об-
щими ресурсами группы».
Сцена на рисунке 8.5 иллюстрирует последствия неудачи в диф-
ференциации внутреннего и внешнего. Эта больничная пациентка
с хроническим псориазом обычно говорила о себе: «Я - больничный
сейф». Все специалисты отделения сдавали ей свои сумки, пальто
и ценности, которые она складировала на своей постели. Все эти
предметы занимали так много места, что в итоге часть ее тела све-
шивалась с края матраса. Врачи говорили, что сдавать ей вещи го-
раздо безопаснее, поскольку из шкафов, обычно использовавшихся
для хранения ценных вещей, часто пропадали вещи, тогда как у нее
никогда ничего не пропадало. Но на самом деле, такое поведение
было для пациентки патологическим способом организовать вну-
треннее пространство (путем дополнения своего образа тела кро-
ватью) и, таким образом, облегчить ощущение отсутствия границ
(представляя себя окруженной нерушимыми стенами, такими же,
как у сейфа). Парадокс в том, что, как только она была выписана
из больницы, ее симптомы вернулись вновь, на самом деле она так
и не покинула «внутреннего пространства» больницы, где ей уда-
лось простроить собственное «внутреннее пространство», включав-
шее пространство ее кровати.
Рис. 8.5. Госпитализированная пациентка с псориазом: «больничный сейф»
199
Глава восьмая
Рис. 8.6. Женщина на лечении
На рисунке 8.6 показана фигура человека, выполненная пациентом
из Бразилии, госпитализированным в связи с заболеванием кожи.
Он назвал свой рисунок «Женщина на лечении»). Видно, что граница
спины сливается с границей дивана. Таким образом, видна не толь-
ко острая потребность в установлении толстых и защищающих гра-
ниц, но также трудности пациента в отделении себя от внешних объ-
ектов и, возможно, даже желание слиться с аналитиком.
Другой пациент с псориазом, наблюдавшийся в больнице, был
слеп и в молодости жил в городе в глубине страны, в промышлен-
ном районе, где находилась электростанция. У него с братом была
игра, которая состояла в том, чтобы прикоснуться деревянной пал-
кой к электростанции, - происходил сильный удар электрическим
током, который с силой отбрасывал в сторону. Игра сводилась к со-
ревнованию с братом в том, кого из них отбросит дальше. Очеред-
ной рекорд падения они отмечали мелом, и преодолеть его было
очень сложно. Эта идея достичь предела потенциально смертельного
контакта была, по-видимому, связана с тем, что, когда он шел рядом
с отцом, ожидая любви, отец обычно издавал сигнал тревоги «Воз-
дух!», чтобы отогнать его. Из материала этого пациента можно вы-
вести, с одной стороны, его потребность в общении, а с другой - же-
лание быть признанным, получить поддержку, простроить границу,
которая будет контейнировать его независимо ни от чего, и посте-
пенно расширить ее, пусть даже почти самоубийственным образом.
Как видим, контакт имеет различные коннотации: он может
быть как любовным и мягким, так и смертельно опасным, подобно
касанию фехтовальщиков или контакту с электричеством. В самом
деле в случае с электричеством это именно так и называется - кон-
такт. Точно так же, как отсутствие матери может восприниматься
как присутствие плохой матери; отсутствие контакта может воспри-
ниматься как наличие смертельно опасного контакта.
200
Образ тела и психосоматические закономерности детства
Другой способ установить предел - возвести стену, как показа-
но на рисунке 8.7. У людей иногда наблюдается черта личности, ко-
торую мы интуитивно называем «жесткость». Человек может также
формировать мышечную оболочку, например, занимаясь бодибил-
дингом и образуя таким образом «вторую кожу» (см. главы 2-3). Все
это - способы овладения телом или идентичностью и превращения
их в контейнер для Я.
На рисунке 8.8, сделанном пациентом с псориазом, изображено
лицо, разделенное на две части: одна половина лица имеет большой
глаз, из которого падает слеза, другая же половина лица выполне-
на в виде кирпичной кладки. Он назвал рисунок «Камень печали».
Когда ребенок рисует картину, он обычно переходит от конфигура-
ций собственного тела к пространственным конфигурациям рисун-
ка. Например, он переходит от своих пальцев к карандашу, которым
он всюду рисует каракули до тех пор, пока от карандаша он не пе-
рейдет к бумаге, на которой в какой-то момент он начинает созда-
вать фигуры, имеющие отношение к его собственному телу. Затем
картины, которые он рисует на бумаге, в свою очередь, начинают
влиять на его тело, в результате образ тела и рисунки взаимно обо-
гащаются. Если движение туда-сюда между телом и рисунком не об-
наруживает динамики или если «портняжное зеркало» расшатано
(о зеркале мы говорили как о метафоре символизирующей систе-
мы), то проекции фиксируются и застревают, указывая на их не-
достаточную подвижность, что делает творчество невозможным.
Onicornicosis
Si .1 t/atarrifento ha rhoc'ado
siempie cot lira un
mi ne) impenetrable
Рис. 8.7. Кожа и ногти как стена
Рис. 8.8. Камень печали
201
Глава восьмая
Тем не менее в некоторых случаях, процесс творчества идет одно-
временно с развитием болезни. Как-то раз при посещении выставки
одного художника меня потряс профессор патоанатомии, пришед-
ший вместе со мной, который «поставил диагноз» постстрептокок-
кового гломерулонефрита, глядя на одну из выставленных картин.
Позже я узнал, что художник страдал почечной недостаточностью.
Что касается рисунка 8.8, то на нем более косвенным образом по-
казано то, что фактически происходит в организме пациента, а имен-
но то, как отпечатываются в виде меток некоторые печальные жиз-
ненные впечатления. Псориазные поражения были для него своего
рода ранами жизни; он переживал печали так, как если бы они бы-
ли буквально выгравированы или вырезаны на его коже.
Я как-то наблюдал молодого человека, который из-за псориаза
не знал, куда деть свои руки; болезнь началась после того, как на его
руках умер лучший друг, попавший в аварию. Исцеление началось,
когда он стал писать матерные слова на стене своей комнаты, по-
том он стал писать их на бумаге. Раскрытие чувств начиналось с рук,
которые псориаз трансформировал в когти, он использовал пальцы
как карандаши; этот процесс шел в том же темпе, в каком исчеза-
ли его поражения.
Трудности в установлении не только собственных границ, но так-
же в адекватной способности различать запускают череду меха-
низмов проективной идентификации и поведения, подобные тем,
что представлены на рисунке 8.9. Допустим, что А - это субъект, пе-
Рис. 8.9. Тот, кто дает больше того, что он может дать, считает, что того,
что он получает взамен, никогда не будет достаточно
202
Образ тела и психосоматические закономерности детства
реживающий некоторую нужду, кастрацию. Он обнаруживает ко-
го-то В, кому хуже, чем ему, т. е. В более нестабилен или плох. Пер-
вый субъект А проецирует свой недостаток на В. Спустя время он
замечает, что ему не очень хорошо, он чувствует к В жалость и дает
ему свою любовь. В итоге - и это показано на картинке - другому
становится лучше, он счастлив, нужда явно исчезла, хотя «донор»
остается в том же состоянии, что и В, когда А увидел его в первый
раз, когда степень нужды его достигла, так сказать, «точки кипения».
У пациентов с псориазом часто наблюдается именно такое поведе-
ние, которое выглядит как крайняя щедрость. В одной из психотера-
певтических групп, организованных для больных псориазом, чтобы
отпраздновать Новый год, мы договорились взять с собой что-ни-
будь поесть, выпить шампанского, произнося тосты. Один из паци-
ентов явно с намерением снискать любовь и признательность при-
шел с огромным холодильником, какие берут с собой на несколько
дней, в котором было все: одноразовые стаканчики, еда в количестве,
достаточном чтобы накормить армию, шампанское. Что же из это-
го вышло? Конечно, он это сделал, стараясь угодить, однако на де-
ле у всех остальных людей он вызвал чувство вины, потому что все
принесли с собой гораздо меньше, чем он. В результате вместо люб-
ви он получил только критику и проявления агрессии. Например,
развалившегося одноразового стаканчика было достаточно, чтобы
кто-то пошутил: «Что за мусор вы принесли!». В ходе анализа это-
го эпизода он рассказал, что однажды в Сочельник он в своем доме
устроил вечеринку на пятьдесят семей. Приготовления отняли мас-
су сил, он даже озаботился маленьким сюрпризом для всех и ощути-
мо потратился на огромный дисплей, позволить себе который никто
из гостей не мог; результатом всего этого была потеря почти всех
друзей, в силу действия того же механизма. Другой пациент выра-
зил это следующим образом: «Тот, кто дает больше, чем он может,
считает, что получаемого взамен всегда мало, благодарность же то-
го, кто получает больше, чем он просил, или больше, чем ожидал,
пресекается чувством вины».
На рисунке 8.10, поражение кажется объектом пристального
взгляда врача, на самом же деле сам врач является объектом при-
стального взгляда пациента.
Если визуальный аспект - третий из перечисленных элемен-
тов, необходимых для построения образа тела, - рассматривается
как имеющий первостепенное значение, мы увидим, что любого ро-
да поражение пациент будет развивать до тех пор, пока не удастся
поймать взгляд другого, чтобы «заморозить» его в этот момент, взяв,
203
Глава восьмая
Рис. 8.10. Кто является объектом пристального взгляда?
таким образом, другого под контроль. Когда мы смотрим на паци-
ентов, мы считаем себя наблюдателями, однако, чем более мазохис-
тичным и контролирующим является пациент, чем в большей ме-
ре он использует болезнь в качестве признака своей идентичности,
тем более внимательно он будет наблюдать за тем, как мы на него
смотрим, сообразно чему он будет выстраивать отношения с нами.
Болезнь, функционирующая в качестве личного имени, иллюст-
рируется на рисунке 8.11. Посредством слогана «Престижная марка
для лечения микоза» реклама пытается заменить симптом болезни
маркой продукта, используемого для лечения.
Это явление становится все более распространенным в нашем
обществе. В свое время бренды, идентифицирующие, например,
спортивные рубашки, не имели такой смысловой нагрузки; теперь
Рис. 8.11. Болезнь и лечение в качестве признаков идентичности
204
Образ тела и психосоматические закономерности детства
они носят имя «Sergio Tachini» или имя какого-нибудь спортсмена,
или кого-то еще. Теперь, бренды - это имена собственные. Напри-
мер, на футбольные майки с отличительными расцветками коман-
ды теперь должен добавляться коммерческий бренд.
Рисунок 8.12 выполнен мальчиком в возрасте одиннадцати лет
с псориазом на спине. На рисунке изображен футболист, забиваю-
щий пенальти; на его рубашке сзади написан номер одиннадцать
и отчетливо видимый бренд «Salicrem». На том же месте, где у маль-
чика находится поражение псориазом, он написал марку крема, а но-
мер на рубашке представляет его собственный возраст.
Рис. 8.12. Рисунок, выполненный мальчиком в возрасте 11 лет с псориазом
в области между лопатками
Карикатуры Квино на рисунках 8.13 и 8.14 показывают, как болезнь
обретает статус идентичности. Если на всех могилах символы и фра-
зы сообщают о том, кем человек был при жизни, то, стоя у последней,
человек видит памятник со скучающим, вялым ангелом. На камен-
ной доске мы можем прочитать: «Он соматизировал», т. е. болезнь
была его жизнью и личность его вращалась вокруг болезни.
Выводы
Образ тела - это гештальт, строительство которого начинается с со-
единения нескольких элементов. Среди этих элементов более всего
выделяются сенсорно-перцептивные стимулы, слова, возникающие
при встрече с другим человеком, и зрительные образы себя и другого.
205
Глава восьмая
EL HUM ОН К>Е QUIHO
Рис. 8.13. Болезнь как признак идентичности (первая часть): 1) «Игорь
Фукс; пролил кровь за свободу»; 2) «Отто Васисдас отдал свою жизнь
в борьбе против жестокой бациллы»; 3) «Бенджамин Мувчутт, его кры-
лья сложены, чтобы поднять его к славе»
Родители играют активную роль, оказывая огромное влияние
на связь этих трех групп стимулов. Когда связь между родителями
и ребенком недостаточна, телесные реакции могут занять место
слов и вмешаться в процесс передачи сообщений так, как если бы
они были двигательной репрезентацией языка. Этот процесс осо-
бым образом метит органы и функции, которые таким образом со-
ставляют реактивные психосоматические паттерны детства.
Когда связь сенсорно-перцептивных стимулов, взаимодейст-
вия с Другим и зрительных образов не формируется, или ослабева-
ет, тогда каждый из этих стимулов в отдельности может представ-
лять собой целостность и формировать фрагментированный образ
тела, что, в свою очередь, является причиной проблем с идентич-
ностью. Такая плохо конституированная идентичность будет укреп-
206
Образ тела и психосоматические закономерности детства
Рис. 8.14. Болезнь как признак идентичности (вторая часть): 1) солдат Хоа-
кин Дибукс. «Он пал за свою страну»; 2) Доменико Пиппино. «Он сове-
тизировал»
ляться при помощи конкретных элементов воображаемого, в том
числе следов на теле, буквально понимаемого собственного име-
ни, масштабные проективные идентификации и симбиотические
отношения, идеализированные образы человеческой фигуры, аф-
фективные реакции, подвергающие тело опасности, болезни пер-
вых лет жизни и т. д.
Аналогичным образом будут рассматриваться изменения в кон-
фигурации границ тела и пространства: путаница между Я/не-Я,
внутренним/внешним, контейнером/контейнируемым, а также
пространства взаимных включений. Эти изменения отражаются
в рисунках и спонтанной речи пациентов, а также в рекламе меди-
цинских средств.
Поскольку идентичность формируется непрерывно, в ключевые
моменты жизни, описанные изменения могут проявляться вне за-
висимости от возраста человека. Появление соматических заболе-
ваний в те моменты, когда человек сталкивается с травматически-
ми ситуациями и конфликтами, может быть связано с такого рода
изменениями образа тела. Это побуждает нас предполагать психо-
соматическую тенденцию у тех, кто страдает от этих заболеваний,
хотя и не обязательно является психосоматической личностью.
Глава девятая
Патомимии: поражения на коже,
ВЫЗВАННЫЕ САМОПОВРЕЖДЕНИЕМ
Введение
В психиатрических и дерматологических отделениях, знания, опыт
и профессиональная деятельность врачей, как правило, структури-
рованы или сегрегированы определенным образом в силу специали-
зированной медицинской подготовки. Психиатры и психоаналитики
сталкиваются с многочисленными проблемами при продвижении
идей психического здоровья в популяции, охваченной пристрасти-
ями к наркотикам и алкоголю, а также пытаются реинтегрировать
в социум пациентов, страдающих психическими нарушениями,-де-
прессивными, психотическими или любыми другими расстройст-
вами, связанными со сложностями столкновения с реальностью.
Дерматологи видят множество пациентов, сталкивающихся с огром-
ным количеством проблем, начиная с переживаний эстетического
характера и заканчивая раком. Несмотря на трудности, с которы-
ми сталкивается каждая медицинская специальность, борьба с бо-
лезнью ведется по известному пути и не вызывает недоразумений.
Тем не менее есть процент пациентов, которые, наблюдаясь
у дерматолога, нуждаться в помощи психиатра или психоаналити-
ка. Мадхулика Гупта утверждает (Gupta, 1996), что как минимум
у трети дерматологических пациентов, которые приходят на кон-
сультацию, обнаруживают не выявленные ранее или неверно ди-
агностированные эмоциональные проблемы, и эффективное лече-
ние дерматологического расстройства возможно только при учете
связанных с заболеванием эмоциональных факторов. Многие дер-
матологи признают этот факт и соглашаются с ним, но при этом
они не знают, как изменить свое поведение, чтобы лечение было
действенным и соответствовало реалиям больницы и консульта-
ций а также их рабочей нагрузке. В результате возникает несоот-
ветствие между требованиями научного сообщества, касающимися
важности внимания к психологическим факторам, обусловленным
208
Патомимии: поражения на коже, вызванные самоповреждением
болезнью, и исследованиями, связанными с качеством жизни (весь-
ма распространенными в психодерматологии), с одной стороны,
и фактической реальностью отношений пациента с дерматологом
или обычной методикой работы (длительность консультаций, осо-
бенности лечения), с другой.
Психодерматология
Есть две большие группы пациентов, наблюдаемых в рамках пси-
ходерматологии: пациенты с кожными проблемами, связанными
с психическими патологиями, и пациенты с психическими проб-
лемами, связанными с кожными патологиями.
Первая группа, состоящая из пациентов с кожными проблемами,
связанными с психическими расстройствами, представляет особую
проблему. Так, если пациенты отрицают поражения, обусловлен-
ные самоповреждением (dermatitis artefacta) или с настойчивос-
тью бреда утверждают, что их болезнь вызвана несуществующими
паразитами или насекомыми (delusional parasitosis), или отчаянно
чешутся, порождая тем самым порочный круг расчесывания и зуда
(neurotic excoriations), то клиническая оценка и, прежде всего тера-
пия, затруднительны, и это неизбежно вызывает нарушение отно-
шений врача и пациента*.
Работа врача также затрудняется, если пациенты искажают дан-
ные или если они ранят себя. В результате исследование превраща-
ется в «полицейское преследование», а диагноз становится пригово-
ром. Если больной сам наносит себе повреждения и не признается
в этом при их обнаружении, тогда он становится не только ответст-
венным за провал лечения, но и виновником возникновения болез-
ни. Эта проблема возникает с разной степенью выраженности в ши-
роком диапазоне патологий не только у психотических пациентов
с кинестетическими галлюцинациями, но и у обсессивных пациен-
тов, испытывающих компульсивное побуждение мыть, прикасать-
ся к своей коже или царапать себя, а также у дисморфофобических
пациентов, отвергающих особенности своей внешности и желаю-
щих изменить их любой ценой.
Врачу, не специализировавшемуся в психиатрии или психоло-
гии, трудно представить себе, столь вопиюще самоповреждающее
* Есть много других проблем, связанных с психиатрическими расстройст-
вами, но перечисление и классификация их всех выходит за рамки дан-
ной работы, поэтому приводятся только три из них, являющиеся наи-
более показательными.
209
Глава девятая
качество болезни. Но на самом деле обыденная реальность пол-
на примеров иррационального поведения, мазохистических черт
и отношений с людьми, не подходящими человеку по возрасту, по-
лу или складу личности. Тем не менее потребность поддерживать,
изучать и лечить, столь характерная для врачей, по сути, может
ослеплять их в стремлении понять и принять эти формы поведения,
угрожающие целям лечения. В результате они негативно реагируют
на разочарование, на отсутствие диагноза и на специфическое от-
ношение пациентов, которые подвергают сомнению знания врачей.
В то же время, поскольку эти пациенты не обращаются к про-
фессионалам из психологической сферы, последние незнакомыми
с такого рода патологией и вряд ли готовы усердно лечить. Таким об-
разом, дерматологи вынуждены брать на себя роль психотерапевта,
которую они не хотят исполнять, но в связи с тем, что эти пациенты
не следуют их предписанию обратиться к психиатру, им приходит-
ся делать это. При этом дерматологическое лечение терпит неудачу,
поскольку сами пациенты срывают лечебный процесс.
Вторая группа, включающая пациентов с психическими рас-
стройствами, связанными с кожной патологией, является более частой
и более сложной, поскольку при заболевании, имеющем органичес-
кую этиологию, легче отрицать психологический фактор. Тем не ме-
нее мы ежедневно наблюдаем то, что дебют заболевания, его эво-
люция, обострения и даже реакция на лечение, демонстрируемые
пациентами с кожными заболеваниями, нередко связаны с после-
дующими значимыми событиями и эмоциональными состояниями.
Во второй группе можно выделить и охарактеризовать подгруппу
«самоухудшающихся» дерматозов (Suarez Martin, 1980). Она включа-
ет в себя реальные кожные патологии, при которых поведение боль-
ного увековечивает болезнь из-за его самодеструктивных действий,
аналогичных действиям при dermatitis artefacta, или из-за пороч-
ных кругов, аналогичных таковым при невротических экскориа-
циях. Об этой подгруппе можно говорить отдельно потому, что, не-
смотря на реальный дерматоз, большая часть патологии связана
с самоповреждением.
Дерматозы, связанные с самоповреждением,
и патомимический эффект
Среди многих пациентов, которых можно было бы направить к пси-
хотерапевту для лечения, есть те, которые страдают от так называе-
мых «кожных заболеваний, связанных с самоповреждением». Изуче-
210
Патомимии: поражения на коже, вызванные самоповреждением
ние этих пациентов всегда вращалось вокруг разграничения степени
психической патологии, демонстрируемой ими, или интенциональ-
ности их поведения. Эта область дерматологии и психиатрии вклю-
чает в себя больных шизофренией с тактильными галлюцинациями
и экскориациями, вызванными стереотипными движениями, нев-
ротических пациентов, которые часто ранятся в периоды кризиса,
а также солдат, которые калечат себя для того, чтобы освободиться
от участия в военных действиях.
Попытки классификации не смогли выявить достаточно четко
определенные группы; тем не менее манифестации, для которых
характерны поражения, вызванные самоповреждением ради полу-
чения какой-то выгоды, были названы «патомимиями». Дьелафуа*
использовал термин «бескорыстная патомимия» для обозначения
ситуации, когда больной не получает никаких преимуществ или ка-
кой-то материальной выгоды от повреждений, но использует их,
чтобы скрыть какие-либо интимные наслаждения (цит. по: Garzon,
Consigli, 1952). Проявления патомимии совпадают с тем, что другие
авторы называют dermatitis artefacta, - термин, с которым согласны
многие (Gupta, Gupta, 1996, р. 1034). Тем не менее в рамках настоя-
щего анализа будет использоваться термин «патомимия», из-за «пан-
томимы», характерной для этого типа заболевания, т. е. речь идет
о феномене, включающем в себя отыгрывание чего-то вовне специ-
ально для кого-то, кто смотрит.
В области dermatitis artefacta клинические проявления, которые
с психиатрической точки зрения сильно разнятся, как правило, груп-
пируются вместе (Gupta, Gupta, 1996; см. таблицу 9.1). Касала с со-
авт. предложили важное уточнение, разделив этих пациентов на две
большие группы: на тех, кто стремится получить какую-то пользу,
и на тех, кто не преследует материальной цели (Casala et al., 1955,
р. 159-166). Таково в полном согласии с этими авторами первое диа-
гностическое различие, которое должно быть сделано при столкно-
вении со случаем патомимии, dermatitis artefacta или даже невроти-
ческой экскориации. Основанием для такого различения является
терапевтическая ориентация, поскольку у пациентов первой груп-
пы заболевание не вылечить до тех пор, пока не станет известна
и устранена материальная выгода. Вторая группа демонстрирует то,
Например: DieulafoyM. Escarres multiples et recidivantes depuis deux ans
et demi aux deux bras et au pied. Amputation du bras gauche. Discussion
sur la nature de ces escarres. Pathomimie // La Presse JVtedicale. 1908. V. 16.
P. 369-372.
211
Глава девятая
что Дьелафуа называет «бескорыстной патомимией», являющейся
гораздо более интересной и загадочной; помимо нее, группа вклю-
чает в себя также больных, искренне ищущих нашей помощи. Хотя
они не преследуют материальной цели, можно утверждать, что их по-
ведение имеет бессознательный мотив, на котором мы остановим-
ся более подробно.
Описание патомимий
Патомимии прошли удивительную и непредсказуемую эволюцию,
их нынешние рецидивы причудливы, кроме того, они резистентны
к любому терапевтическому лечению, как правило, успешному с дру-
гими дерматозами. Они способны имитировать широкий спектр
кожных заболеваний, пациенты могут демонстрировать отек, эри-
тему, узелки, волдыри, язвы, ушибы и т. д. в зависимости от средств,
используемых для того, чтобы вызвать повреждения (Gupta, Gupta,
1996, р. 1034). Тем не менее в большинстве случаев их локализация
аномальна, не соответствует ни одному из известных типов, их рас-
положение может быть слишком симметричным. Обычно они по-
являются в границах тех областей наружных покровов, которые до-
ступны для рук (Rook, 1968).
Поражения часто похожи на геометрические фигуры, что не ха-
рактерно для дерматологических манифестаций, или они четко
отграничены односторонними язвами. Следы использовавших-
ся для самоповреждения химических веществ можно обнаружить
на коже и под ногтями пациента. Анамнез, как правило, показыва-
ет наличие психического состояния, благоприятствующего данной
болезни, больной не признает того, что он сам нанес себе повреж-
дения. На диаграмме представлены критерии дифференциальной
диагностики dermatitis artefacta при симуляции, конверсии и нев-
ротических экскориациях (по: Suarez Martin, 1890, с изменениями).
«Интимные наслаждения» и образ тела:
три клинических случая
Приняв в качестве отправной точки исследование трех клиничес-
ких случаев, и сосредоточившись на бессознательном стремлении
пациента вызывать у себя болезнь, я попытаюсь проанализировать
те «интимные наслаждения», о которых говорит Дьелафуа. Хотя
эти случаи не являются типичными случаями dermatitis artefacta
(поскольку все три поражения являются продуктом экскориаций),
212
213
Таблица 9.1 Дифференциальный диагноз dermatitis artefacta
Dermatitis artefacta Симуляция Конверсия Невротические экскориации
Диагноз Множественный: Шизофрения Пограничное ОКР Мюнхгаузен Депрессия Психопатия Норма Истерия Симптом ОКР Депрессия Тревога Ипохондрия Другое
Цель Установление пределов Обретение идентичность Призыв о помощи Получение выгоды Символическое выражение бессознательного конфликта Аффективная разрядка
Тип патологии Дерматологические предпочтения. Может имитировать другие кожные расстройства. «Неврологическая » тенденция Редкие, поражения, вызванные самоповреждением. Неврологические и висцеральные предпочтения. Неизменные экскориации. Возможна предшествующая патология, но без имитации других расстройств.
Эволюция патологии во времени Хроническое и стабильное; нет явных причин для улучшения и рецидива Только в определен- ное время Может меняться вследствие внешних стимулов или отношений с врач ем Циклическая: зуд-расчесы- вание-зуд обычно по ночам
Отношение расстройства к самоповреждению Не признаётся: отрицание? Отказ? Не признаётся: сознательное утаивание Не признаётся: вытеснение Признаётся, но невозможно изменить поведение: компульсивность
Патомимии: поражения на коже, вызванные самоповреждением
Глава девятая
они тем не менее подходят для исследования патомимического эф-
фекта, который мы хотим исследовать. После краткого изложения
истории пациента будет представлен теоретический анализ с ука-
занием психодинамических механизмов и изменений в образе те-
ла, наблюдавшихся во всех трех случаях.
Случай 1: Валерия
Валерия, 48-летняя одинокая женщина, домработница, направлена
на консультацию дерматологом, который поставил диагноз «пато-
мимия». У нее были поражения на лице (рисунок 9.1), спине, ягоди-
цах, руках и ногах, вызванные четырехлетним самоповреждением
(рисунок 9.2).
Рис. 9.1. Поражения на лице, вызванные Рис. 9.2. Поражения на спи-
самоповреждением не, вызванные самопо-
вреждением
Расстройство у Валерии возникло после того, как она обнаружила,
что в тот момент, когда ее дочь родила девочку, родители Валерии,
живущие с ее дочерью в Кордове, решили отдать ребенка на удоче-
рение, потому что отец отказался признать девочку, а они не жела-
ли брать на себя ответственность за нее. До самого этого известия
Валерия не знала даже о том, что ее дочь беременна. Поразитель-
но сходство с ее собственной историей, она сама родила свою дочь
от мужчины, который бросил ее, как только узнал о беременности;
Валерия была вынуждена оставить дочь со своими родителями, от-
правившись в Буэнос-Айрес на заработки.
214
Патомимии: поражения на коже, вызванные самоповреждением
Хотя у Валерии темные волосы и заметное ожирение, ее дочь -
блондинка с прямыми волосами и голубыми глазами. Основой
собственной самооценки пациентки, очевидно, является образ до-
чери, от которого она не может отличать себя должным образом:
в своем семейном фотоальбоме она помещает фотографии дочери
рядом со своими, сделанными в аналогичных условиях и в анало-
гичных контекстах, как если бы она хотела создать зеркальную ил-
люзию того, что одна является отражением другой (рисунки 9.3-4).
Рис. 9.3. Обратите внимание на сходство контекстов: деревья на заднем
плане и диагональное расположения дороги. Валерия - в темных очках
Рис. 9.4. Обратите внимание на совпадение элементов сцены: цветы, видны
кирпичные конструкции, при этом обе сидят. Валерия - в темных очках
На другом снимке (рисунок 9.5), пациентка поразительно напоми-
нает фотографический негатив своей сестры. Валерия носит тем-
ные очки, белую повязку для волос, белый браслет и черный топ.
Ее сестра носит черную повязку для волос, черный браслет и белый
топ. Обе находятся в одинаковой позе.
215
Глава девятая
Рис. 9.5. Валерия и ее сестра
Валерия носит темные очки практически постоянно, возможно, с на-
мерением незаметно следить за другими людьми, она всегда зави-
сит от того, что другие могут о ней сказать, поскольку ее идентич-
ность зависит от других людей.
Не так давно Валерия рассталась с мужчиной, с которым она
14 лет была в близких отношениях, из-за того, что она обнаружи-
ла его с другой женщиной. Когда она увидела его, она сказала: «Ты
действуешь мне на нервы, тебе даже не стыдно!».
У отца Валерии был псориаз на руках и ногах, а у матери - ал-
лергия на цветы и помидоры, которая локализовалась на лице. «Ее
лицо все становится красное», - говорит Валерия.
Случай 2: Патриция
Патриция, 66-летняя женщина, страдающая алкоголизмом с парано-
идным бредом об организации невесткой заговора с целью недопу-
щения ее контактов с сыном (которого она поддерживает финансово)
при содействии остальных членов семьи. Дед Патриции - очень важ-
ный для нее человек, которому доставляло удовольствие «выдавли-
вать у нее прыщи», когда она была маленькой девочкой. Ее мать, хо-
лодная и дистантная женщина, часто одевала ее в меха. У нее до сих
пор хранится фотография, на которой она одета как блестящая бабоч-
ка (рисунок 9.6). Все это указывает на то, что ее кожа имеет важный
смысл в качестве эрогенной зоны и экрана для выражения эмоций.
После смерти мужа и отца, у нее начало развиваться чувство
одиночества, ставшее критическим в тот день, когда умерла ее мать.
В этот день она начала наносить себе повреждения (рисунок 9.7).
Она связала эти повреждения с ссорами с семьей невестки, члены
которой в тот день печали и одиночества не позволили сыну Пат-
216
Патомимии: поражения на коже, вызванные самоповреждением
Рис. 9.6. Патриция в детстве: слева одетая в меха, справа одетая как бабочка
Рис. 9.7. Патриция: поражения на спине, вызванные самоповреждением.
Обратите внимание на типичное расположение повреждений, лока-
лизованных только там, куда можно дотянуться рукой, и отсутству-
ющих в средней части спины
риции узнать о смерти бабушки и тем самым не дали ему возмож-
ности попрощаться с ней. Примерно через год болезнь обострилась
в День матери, когда ее сын, с которым они всегда были очень близ-
ки, не навестил ее и даже не позвонил. Затем она начала ощущать
сильнейший зуд в области носа, она готова была «оторвать этот не-
излечимый кусок плоти».
Патриция демонстрирует серьезные изменения личности. У нее
есть потребность постоянно ссылаться на знаменитостей: таким об-
217
Глава девятая
fae Wh iUU. s|a»|dH. 4- «*й
„ . W*L ? £a>i^№. pl Д £ jfa. ♦<* дйимм^ Д&
faff -UM* «U <Ж ^иЛ4 Л If №*&*, .
Л*& мН '«&. Ш' Якмй4г^ J * f
, .. Трйг^' ДМ* wU MW ЗД, - ^Ч> $«W. M (JLwak^mU* 4*m.
-4”й<*чк
,. yW^^-^4*'^ wdt4 U ftdL( л >
, ,.£<г-*л*.л*£ Ji 41 ?НЙ. Jbu^fi. ibbtofiK'ih ,&&& .*1^* a
^’•ii^wiyод4*- ^пЛ^ьА-
Js9dkL-W«JL8^^ J&M# ^fH»b *< «% ‘5иН- /L ,j
,-,fy й^*#* Jifc.Ha&b Kita ^Mh ^«* 4*
4j^i & §jh^>«.p4 /лЛ** 4 ммА &#&&** ,w*
гшмь» k^b^V M*JW r Mr МвИКДО*1 $. A*/^ yiSM*. $.|1И. .
JMk&A JMMH £» f.
I**-1 й4».л* ,Ji мы лим<^# iwi?» nU «ш> ^Цн*« ^hldtt,.jfMt | i>W,#w Ak^ww
<шд ^й1л«-<«p !*в*Йй*^4«й|Дк 4^4 ^fw4**44<4wUf, ймеЛ^ жН^
А^**и »Д| %* »<«*жЛ .^к?л Я ft &»ч^> ’’^ /МН^4’ <*1 зд
7-..^«4#’^^**» IHMl 4*^^ 4/«даА^А
_ 1И>^ ^НимМйЙ »Jw^ £. К* J^l6tt»***e^X ^<ЛйМ-л(А
4«< i ’A* ^«Wh , &*&*>*
hJf&e&V 4е b^r #*f Г
f>a 4wty*Hte W***^ X 4* 4<Hr :?T*< Lj* #*» *^***»4 j(^4*‘ •>•**%
JW * 4f ^*Jt4№ S8h U>C*44 'Ч*^ t Дй^'*1 ******№» s& £*X* tw4
.,.r)£A,l(£t^.4v,A»< <^AviW driMWie 4£ At, it|WWH»> afe A»W<A в <j ^w'
„AOJfe-^.^«Lli» .Jfe. it* «FejpMttjUl JU. JwW А #Ян*«Н>- ft (.’£>?»*
t *гй* If tf*, ^UMjpJ -M&HW ETr> дмиЛьш Jf
^4ми^>!£&м£. А*4УЛЬл«^к дб№ г 4??ГнА«т м/л W W 4«4.
, . - - - J. - . --- f, №
m*' W»^ * М>м£*
i ^whA ч wA^tW»*^ е*^А»*в4 , &• И л 4= $»mMi ]
Ь Й1.иХ^1и^ p>₽ «* *^-u*»*
'W w ^saf
г |кн ** **^ i
ы. /.едМ 1»»и|. t,w. -ййШ. |
*! 1
~Т/
н’ j J ..
i f i
Й1
$71
U4
Л1
. тм
4 ч Л-
« Гч
4
й-
Hi*. ^М» Я ря**' ам^*и 1 dl л .X
.. л * *•*• * <-> > *• г-‘-. . - ч ' 3* - **->
!»«*«* j* «<*. ; а
*ЙЧ | д 1
Рис. 9.8. Первая страница письма
218
Патомимии: поражения на коже, вызванные самоповреждением
разом она придает себе большую значимость. В ходе интервью она
была навязчива и не могла завершить сессии, она продолжала го-
ворить даже в коридоре по завершении интервью. Кроме того, она
не выдерживала должную дистанцию с другими людьми. Ее иден-
тичность целиком зависела от постороннего взора: она подробно
описывает «двадцать глаз», глядевших на нее во время ее первой
консультации у дерматолога; более того, она утверждает, что ее сын
способен «смести ее одним своим взглядом», поэтому, она все вре-
мя носит темные очки.
Болезнь Патриции тесно связана с ее неспособностью горе-
вать и отличать собственную идентичность от идентичности сво-
их близких, с которыми она ощущает потребность разделять одну
кожу. Например, она спит не только в рубашке своего сына, но и за-
ворачивается в одеяла своих родителей, она сама говорит, что «по-
хожа на мумию».
Отсутствие образа тела, в котором кожа функционировала бы
в качестве границы, также можно усмотреть в ее неспособности
удержаться в границах листа при письме (рисунок 9.8). Более то-
го, наглядным примером склонности Патриции к самоповрежде-
нию являются глубокие задиры на оборотной стороне листа, кото-
рый она отдала своему терапевту, объяснив, что в ручке кончились
чернила (рисунок 9.9).
Приводимые Патрицией волнительные примеры работают
не как метафоры, но как прямое смещение знака на означаемое.
Например, о смерти отца она говорит: «Мои слезы зудят», - а говоря
о лечении, которое оплачивает семья ее невестки, она заявляет: «Они
собирают листья с упавшего дерева, может быть, это патомимия?».
Случай 3: Эстела
56-летней домохозяйке Эстеле четыре года назад был поставлен диа-
гноз «невротические экскориации», хотя она утверждает, что покры-
вается сыпью и не допускает самоповреждений (рисунки 9.10-11).
Ее болезнь началась, когда ее дочь пострадала в железнодорожной
аварии. После периода неопределенности, когда она не знала, жи-
ва ли ее дочь, она нашла ее в больнице с многочисленными травма-
ми, всю в крови, но живой.
Вскоре после этого, муж Эстелы уехал на юг Аргентины к другой
женщине, бросив ее с пятью детьми. Несмотря на этот факт, Эсте-
ла пытается делать вид, что она по-прежнему с ним. Хотя ее мучит
тревога, она старается соблюсти приличия, следуя моральным запо-
219
Глава девятая
220
Патомимии: поражения на коже, вызванные самоповреждением
Рис. 9.10. Эстела (поражения на руке, вызванные самоповреждением)
Рис. 9.11. Эстела (поражения, вызванные самоповреждением)
ведям своей матери, холодной женщины, верной своим принципам
и отказавшейся признать, что замужняя женщина может развестись
или обрести нового партнера. Ее отец, человек едва ли способный
к привязанности, никогда не обращал на нее внимания.
Эстела демонстрирует крайне глубокую эмоциональную опус-
тошенность, на которую она ссылается как на «внутреннюю пыт-
ку». Ее потребность быть рядом с мужем все еще сохраняется; одна-
ко некоторые события, произошедшие после их разрыва, помешали
ей сделать что-либо для воссоединения семьи. Единственная дочь
Эстелы - Сьюзи, утешавшая ее в одиночестве (они спали в одной по-
стели, и, когда Эстела говорила о ней, она использовала жест укачи-
вания), только что сошлась с женатым мужчиной и тем самым бро-
сила вызов всем моральным ценностям бабушки. Эстела хотела бы
«рассориться с ней», но боялась, что тем самым она может пробу-
221
Глава девятая
дить в Сьюзи ту же самую ненависть, какую она сама всегда тайно
испытывала к своим родителям; она боялась потерять ее навсегда.
Эстела сердится на себя за то, что все еще нуждается в своем
муже (которого она больше не любит), за сохраняющуюся зависи-
мость от родительского одобрения, а также за вынужденное при-
знание того, что жизнь ее дочери столь отлична от ее жизни. В ре-
зультате она до сих пор глубоко нуждается в тепле и социальном
окружении. Она пытается облегчить эту потребность, стимулируя
собственную кожу.
Pathos и mimos: болезнь, симуляция, нежность
и наблюдатель
Рассмотрим теперь несколько общих элементов, обнаруженных
в ходе исследования клинических случаев, на которые важно об-
ратить внимание.
Нарушение идентификации и формирования идентичности
Столкнувшись с матерью, которая, вместо того, чтобы восприни-
мать и смягчать тревоги ребенка, реагирует собственными трево-
гами, ребенок научается функционировать в качестве контейнера
для своей матери, а не наоборот, как можно было бы ожидать. Без не-
обходимых тактильных стимулов физическое и эмоциональное вну-
треннее, вызывающее невыносимые переживания боли, дезинве-
стируется. В результате ребенок склонен отдавать предпочтение
восприятию внешних раздражителей (не внутренних). Как следст-
вие этой дезинвестиции возникает двумерное видение себя и дру-
гих, ведущее к пониманию того, что единственно значимым явля-
ется внешний аспект - фасад (Liberman et al., 1982). Таким образом,
идентификации, необходимые для нормального развития, для про-
работки сепараций и горя, а также для формирования понятия от-
сутствия, не могут устанавливаться никак иначе, кроме как «под-
ражательным» или поверхностным образом (Liberman et al., 1982;
Guir, 1984).
Поскольку осознание отличия себя от другого может вызывать
у пациента чувство невыносимой потери, он - вместо переживания
этой потери - будет пытаться устранить само понятие отсутствия,
«захватывая» другого, подражая его жестам или поведению, слов-
но отражение в зеркале, и - по крайней мере, с точки зрения своей
болезни - поддерживать таким образом иллюзию постоянного при-
222
Патомимии: поражения на коже, вызванные самоповреждением
сутствия другого. В возникновении таких имитационных феноме-
нов лицу отводится особое место.
Вместо формирования образа другого в своей памяти пациент
пытается перенести черты другого человека себе на кожу, кто-то де-
лает себе татуировки, а фанаты, которым довелось прикоснуться
к своему кумиру, отказываются мыть руку, которой они прикосну-
лись к нему. Изображение кого-то на своей коже или впитывание
в себя его образа создает иллюзию симбиотического слияния (Ulnik,
1988).
В случае Валерии очевидно: столкнувшись с лицом матери, ко-
торая вместо того, чтобы быть восприимчивой, лишь экстернализи-
рует бурные эмоции («вся красная», темные очки), пациентка мучи-
тельно переживает процесс утраты символической идентичности,
которую она компенсирует идентификацией, «как в зеркале», с сест-
рой или дочерью. Когда дочь повторяет историю жизни самой паци-
ентки, отказываясь от своей девочки, Валерия чувствует себя вытес-
ненной и отвергнутой как своей дочерью, так и своими родителями
(которые даже не информируют ее о происходящем). Она пытается
«воссоздать их», вызывая своим бросающимся в глаза лицом лицо
своей матери («все красное»), а своим телом - тело своего отца, боль-
ного псориазом. Тем не менее так же, как ее мать с «неприкрытым
бесстыдством» отказавшаяся от внучки, Валерия, чтобы произвес-
ти впечатление благопристойной семьи, тоже ведет себя «постыд-
ным» образом: она не показывает свои истинные чувства и избега-
ет конфронтации. Отметины привлекают и фиксируют внимание
других людей; это дает ей возможность заметить, что другие люди
смотрят на нее. «Подобно слепому пятну у других, отметина на ли-
це позволяет ей избежать обмена взглядами и обеспечивает Вале-
рии контроль над образом других людей» (Guir, 1984). Этот феномен
еще более усиливается при использовании темных очков: несмотря
на то, что из-за болезни Валерия привлекает к себе внимание, она
сохраняет «инкогнито».
То же самое можно сказать и в случае Патриции, которая боль-
шую часть времени носит темные очки. В ее случае «фасадные иден-
тификации» с идеальным образом возникают более сложным спосо-
бом - путем постоянного упоминания людей из «общества».
Валерия смогла экстернализировать свои чувства, когда обнару-
жила, что ее друг встречается с другой женщиной. При этом броса-
ется в глаза то, что все свои обиды и упреки она направила на лицо,
подчеркивая тем самым значимость для нее лица как представи-
тельной особенности тела в целом.
223
Глава девятая
Патология влечения привязанности
В главе 6 показано, что, приняв за основу работу Боулби, привязан-
ность можно описать как способ постижения стремления людей
к установлению сильных аффективных связей с другими людьми,
которых они считают сильными, и объяснения многообразных форм
эмоциональных расстройств и личностных изменений, с которыми
приходится сталкиваться при вынужденной разлуке или при утра-
те близких. Привязанность является нормальным чувством, ко-
торое выражает потребность в тесном единении с другим челове-
ком и делает трудным переживание сепарации. То, что происходит
при сепарации, когда привязанность чрезмерна, сравнимо с удале-
нием пластыря после слишком долгого его использования на теле:
пластырь неизбежно захватит с собой частицы кожи (Ulnik, 1988).
На испанском слово привязанность - это «apego». Этимологи-
чески это слово происходит от латинского picare, что означает ма-
зать дегтем. Это смолистое вещество используется как отвлекающее
средство; отвлечение - локальное или поверхностное раздражение,
целью которого является предотвращение закупорки или воспале-
ния более глубоких физических структур.
Образно говоря, нормальное «отвлечение» происходит через лас-
ку, поглаживание или объятия: все эти поверхностные стимулы об-
легчают более глубокие печаль и нехватку. Можно предположить,
что пациенты, столкнувшиеся с травматическими сепарациями (ко-
торые представляются им ситуациями глубокой аффективной не-
хватки), пытаются успокоить себя царапанием, поверхностным раз-
дражением или воспалением, цель которых - заглушить глубинную
потребность в интимных объединениях. Валерия не могла вынести
разлуку с дочерью и родителями; так же и Эстела не могла вынести
отделение от своего мужа, а Патриция - от сына и матери.
Отсутствие различения между внутренним и внешним
Мы не рождаемся с психическими представлениями о внутреннем
и внешнем, но формируем их в ходе развития (Freud, 1915, 1925b).
Согласно Анзьё, понятия «внутреннее» и «внешнее» формируют-
ся из тактильных и кинестетических переживаний раннего детст-
ва, и повреждения кожи являются попыткой сохранить границы
тела и Я, а также ощущение целостности и связности (см.: главу 2).
Многие животные, сталкиваясь с опасными ситуациями, сме-
няют активность во внешнем мире на адаптацию тела (например,
вместо того, чтобы вступать в борьбу, они меняют цвет или теряют
224
Патомимии: поражения на коже, вызванные самоповреждением
хвост). Вполне вероятно, что пациенты, о которых говорится в этой
главе, демонстрируют похожее поведение, когда ощущение иден-
тичности, поддерживающее их и придающее им ощущение собран-
ности, рушится (при этом у них уже ослаблено или нарушено фор-
мирование понятий внутреннего и внешнего): в итоге они делают
«внутренним» то, что должны были вынести «вовне», и вместо се-
парации от других людей они стараются оторвать их от собствен-
ной кожи. Или, с другой точки зрения: если мы понимаем психику
как «внутреннее», а кожу - как «внешнее», тогда они могут пытаться
снаружи, на коже, переживать то горе, которое не смогли выносить
внутри, прорабатывая его в своем психическом аппарате.
Что касается прикосновений, то формирование внешнего и вну-
треннего происходит одновременно. Как говорит Онг: «Когда я ка-
саюсь чего-то „внешнего", находящегося за границей моего тела,
я в то же самое время ощущаю присутствие самого себя» (цит. по:
Montagu, 1971). Другой и собственное Я ощущаются одномомент-
но, что вызывает спутанность и может побуждать пациентов к по-
иску постоянного контакта с другим человеком, дабы не потерять
ощущение собственного Я.
Инкорпорация другого в собственное тело посредством кожи
можно отчетливо видеть у тех людей, которые с этой целью наносят
себе татуировки (см. ссылку на тюремные татуировки в главе 2). Бы-
ло время, когда заключенные и матросы были практически единст-
венными, кто наносил себе татуировки с тем, чтобы ощутить свою
принадлежность к группе и достичь чувства идентичности или прос-
то чтобы сохранить память о ком-то любимом, кого они могли боль-
ше не увидеть (см. рисунок 9.12).
Рис. 9.12. Эта пациентка с псориазом вытатуировала на спине имя своего
друга. Через некоторое время она рассталась с ним, а ее отец, которо-
го звали Флоренсио Росси, скончался. В результате, она вытатуирова-
ла на спине цветы (имя отца) так, чтобы покрыть ими имя своего дру-
га, которого она хотела забыть или «сорвать» с себя
225
Глава девятая
Пациенты, описанные в настоящей главе, могут бессознательно
пытаться «вырвать» из своей истории человека, оставившего в них
свой след, расцарапывая свою кожу. Отсутствие чувства символи-
ческой идентичности (когда поддержку обеспечивают имя, работа
или имидж) приводит к тому, что идентичность оказывается свя-
занной с присутствием близких, но работает как «оболочка страда-
ния» (см. главу 2, раздел 2.6.3).
Нужно не забывать слова Анзьё о том, что на языке кожи, раз-
дражение кожи неотличимо от психического раздражения, так
что физический симптом сам по себе является способом выраже-
ния фрустрации, гнева и страдания (см. главу 2, раздел 2.2). Во всех
трех клинических случаях любимый человек в то же самое время
оказывается ненавидимым за непостоянство своего присутствия,
а симптомы являются проявлением гнева, вызванного потребнос-
тью пациента в любимом человеке. Нет ничего более «вызываю-
щего зуд», чем любовь или потребность в ком-то, кого ненавидишь,
или, наоборот, ненависть к себе за то, что любишь и нуждаешься
в ком-то «невозможном».
Преобладание визуального и воображаемого
Я формируется не только из тактильных переживаний, но также
из образов. Практически никто не может воспринимать свое те-
ло как единое целое, не имея целостного образа видения себя (см.
главу 8). При столкновении с опытом фрагментации или распада Я
один из способов восстановления чувства идентичности и единст-
ва - попытаться привлечь к себе внимание людей, которые увидят
и узнают тебя; так происходит идентификация с тем образом, ко-
торый видят другие люди.
В историях и изображениях/фотографиях упомянутых выше
пациентов, отчетливо видна их зависимость от образа, который
складывается о них у других людей. Напомним: во время консуль-
тации у дерматолога на Патрицию смотрят «десятки глаз»; а ее сын
может «смести ее своим взглядом». Валерия на фото явно пытается
добиться идентификации с образом дочери или своей сестры, тогда
как на фото Патриции можно видеть тот важный смысл, который
придавался «похвальбе» ее мехами и нарядами. Эстела, со своей
стороны, постоянно ссылалась на «то, что достойно или недостой-
но внимания». Во всех трех семьях пристальное внимание уделя-
лось тому, что видят другие и что могут о них сказать соседи. На са-
мом деле патомимии действительно присущи черты «пантомимы»:
226
Патомимии: поражения на коже, вызванные самоповреждением
этот феномен включает в себя действия, специально адресованные
тем, кто смотрит.
Отсутствие прикосновений и ласк для ребенка так же страш-
но, как игнорирование его. Оба эти факта - отсутствие прикосно-
вений и игнорирование - могут вызывать ощущение небытия, не-
достаточности в формировании Я и образа тела, что на протяжении
всей жизни может вызывать трудности в различении и разделении
субъекта и объекта, внутреннего и внешнего, Я и не-Я.
Аутоэротическая стимуляция при расцарапывании, типичном
для поражений, вызванных самоповреждением, может удовлетво-
рять всепоглощающую потребность пациента в получении стимулов
и при этом вызывать эффект, адресованный наблюдателю, или при-
влекать его внимание (когда его взгляд дает индивидууму возмож-
ность сказать ему «я здесь»), или заставлять его отвернуться в ужа-
се, особенно когда игнорирующий взгляд проходит сквозь человека
и выхолащивает его субъективность.
Смысл присутствия наблюдателя включен в само название «па-
томимия», которое этимологически можно разделить на pathos
и mimos, что, в переводе с греческого, означает - связанное с симу-
ляцией болезни*. В некоторых текстах мы читаем, что кожа является
отражением души; возможно, у пациентов данного типа фиктивным
является не только их дерматоз, но также характер их отношений,
их «чувство самости», границы и самоутверждение идентичности.
В отечественной литературе принят термин патомимия (pathomimia;
пато-, гр. mimia подражание): 1) наблюдающееся при истерии неосо-
знанное воспроизведение патологических расстройств; 2) наблюдаю-
щееся при истерии или психопатии самоповреждение кожи (прижи-
гание, расчесы и др.).
Глава десятая
Рассказ Франца Кафки
«В исправительной колонии»:
Супер-Эго и кожа
Краткое изложение содержания рассказа
В рассказе Кафки «В исправительной колонии» офицер пытается убе-
дить путешественника, которого правительство назначило судьей,
в преимуществах замечательной машины, созданной последним
комендантом колонии. Машина предназначена быть инструментом
для исполнения справедливого наказания осужденных, т. е. техничес-
кое обеспечение благополучия и справедливости, помимо воли людей.
Само наказание состояло в выкалывании на телах осужденных
с помощью острых игл, выходящих из верхней части машины, тех
правил, которые были ими нарушены. Эти высекаемые на коже над-
писи постепенно проникали все глубже в тело, приводя, в конечном
счете, к смерти осужденного. Кроме того, исполнение наказания
было публичным и представляло собой своеобразное развлечение,
присутствовать на котором собирались все люди города.
Путешественник должен был решить, является ли достаточным
выносимое машиной наказание, поддержать требование офицера
и, таким образом, увеличить бюджет, выделяемый на содержание
аппарата. После того, как путешественник, в конце концов, откло-
нил такой метод казни, сам офицер отдает себя машине и умирает
пронзенный иглами.
Супер-Эго, потребность в наказании
и соматическое заболевание
В работе «Торможение, симптомы и тревога», Фрейд описывает пять
типов сопротивления: три относятся к Эго, одно - к Ид, и одно - к Су-
пер-Эго. Сопротивление из Супер-Эго
...является наиболее непонятным, но при этом ничуть не менее сла-
бым. Оно, по всей видимости, происходит от чувства вины или по-
228
Рассказ Ф. Кафки «В исправительной колонии»: Супер-Эго и кожа
требности в наказании и противится каждому шагу, в том числе,
следовательно, собственному восстановлению пациента посредст-
вом анализа (Freud, 1926, р. 160).
В «Очерке психоанализа», в главе, посвященной технике, Фрейд об-
ращается к бессознательному чувству вины, являющемуся частью
«потребности болеть или страдать»:
Очевидно, что часть сопротивления привносится Супер-Эго, став-
шим особенно суровым и жестоким. Пациенту не должно стано-
виться лучше, он должен продолжать страдать, потому что он
не заслуживает улучшения. Это сопротивление на самом деле
не мешает нашей интеллектуальной работе, но делает ее неэф-
фективной; в самом деле нередко позволяя устранить одну форму
невротического страдания, оно готово сразу же заменить его дру-
гим или, возможно, какой-то соматической болезнью (Freud, 1938,
р. 180).
В работе «Экономическая проблема мазохизма», он говорит:
...невроз, способный бросить вызов любым терапевтическим усили-
ям, может исчезнуть, если субъект предается страданиям в несчаст-
ливом браке, или теряет все свои деньги, или если у него развивает-
ся опасное органическое заболевание (Freud, 1924, р. 166).
Соматическое заболевание, удовлетворяя потребность в болезни
или страдании, успокаивает чувство вины и умиротворяет Супер-
Эго.
Если пациент сталкивается со своим Супер-Эго и обнаруживает,
что не способен дистанцироваться, отрицать, обманывать или вытес-
нять то, что ему предписывают делать родители и учителя, тогда он
подвергается воздействию жестокого Супер-Эго и может буквально
инкорпорировать эти предписания, материализуя их или воплощая
так, как если бы он ощущал их, так сказать, «во плоти», или как ес-
ли бы они были высечены на его коже, как в рассказе Кафки. Та-
ким образом, соматическое заболевание может заменять невроз
некоторым физическим симптомом, при этом выбор органа будет
иметь некий прослеживаемый смысл. Именно поэтому физический
симптом появляется в тех областях, в которых наказывали субъек-
та, или в тех частях тела, которым были обращены угрозы, выгово-
ры или критика. Проблема, однако, состоит в том, что этот смысл
будет сопротивляться анализу, поскольку нет субъекта, который
мог бы ответить на это.
229
Глава десятая
«Физическое Супер-Эго»
Сами-Али назвал представительство Супер-Эго «физическим Супер-
Эго», когда оно представлено набором нормативных правил и спосо-
бов поведения, выражающихся телесно, как, например, при воспита-
нии, когда требование соответствовать определенному моральному
принципу совпадает с физическими ограничениями.
Пример Шребера парадигматичен, поскольку его отец был вра-
чом, разработавшим ряд ортопедических устройств, которые он
использовал при воспитании сына и которые он предлагал, следуя
нацистской идеологии, использовать для обучения всех детей. Впо-
следствии в бредовом состоянии Шребер стал представлять это так,
будто его тело направлялось и управлялось лучами Бога. Сам Шре-
бер считал боль средством прекращения наслаждения, однако боль
сама по себе стала частью этого наслаждения. В бредовых постро-
ениях Шребера внешний мир становится телесным воплощением
той инстанции, которая вознаграждает и наказывает стрелами сво-
их лучей, диктуя законы поведения. Действие этой инстанции яв-
ляется, прежде всего, и главным образом физическим, как если бы
все действия могли осуществляться только на теле и посредством
тела.
Если свойства Супер-Эго именно таковы, тогда тело используется
так же, как в детстве, и субъект формирует тело в соответствии с тре-
бованиями, которые не только применяют к нему насилие, но так-
же дают ему возможность существовать. Так иррациональная воля
конкретным образом реализуется и словно запечатлевается на теле.
Хотя Шребер не может быть примером соматического пациен-
та, я имел возможность видеть много случаев, в которых преобла-
дали симптомы именно такого рода. Наиболее ярким случаем явля-
ется Сеферино, пациент с генерализованным псориазом, о котором
я говорил в главе 1. В детстве отец Сеферино запрещал ему потеть,
полагая, что пот вызывает охлаждение кожи, что может стать при-
чиной болезни. Он подвергал Сеферино жестоким телесным нака-
заниям, если тот потел, и по возвращении Сеферино домой после
игр, отец проверял, проводя рукой между одеждой и кожей сына,
потел тот или нет.
Пример, который был использован Лаканом при объяснении Су-
пер-Эго, также парадигматичен в рамках развиваемой нами темы.
Лакан приводил пример пациента, который был воспитан как му-
сульманин, но затем отказался от Корана и страдал от нескольких
симптомов, затрагивавших его руку. Его предыдущий аналитик ин-
230
Рассказ Ф. Кафки «В исправительной колонии»: Супер-Эго и кожа
терпретировал гипотетическую связь этих симптомов с детскими
мастурбационными желаниями и с последующими наказаниями
за эти желания. Тем не менее эта интерпретация не была успешной.
Суть его симптомов, на самом деле, содержалась в его Супер-Эго
и транслировалась через понятие закона.
В детстве этот человек участвовал в общественных беспорядках,
из-за чего его отца уволили с государственной должности, которую
он занимал. После этого он слышал от людей, что его отец был во-
ром и что ему необходимо отрубить руку. Как известно, исламский
закон тоталитарен по своему характеру, и при этом его юридичес-
кие аспекты невозможно отделить от религиозных. Действитель-
но, существует закон, который гласит, что ворам следует отрубать
руки, и именно это утверждение затем проявилось в симптомах
пациента.
Я не уверен, был ли этот упомянутый Лаканом случай невро-
тическим и, следовательно, можно ли считать «истерическими»
представленные пациентом симптомы болезни руки. Тем не ме-
нее я считаю крайне важным аспектом воздействие, которое ока-
зывает на тело «незаконосообразное, неподзаконное утверждение.
Утверждение, выведенное на первый план благодаря травматичес-
кому событию и сводящее закон к чему-то недопустимому, непри-
емлемому, наподобие занозы - вот что представляет собой та сле-
пая, нудная инстанция, которую мы обычно определяем термином
Супер-Эго» (Lacan, 1954, р. 292).
Фрейд говорит, что «эго-идеал открывает путь к пониманию
психологии групп. Помимо индивидуальной стороны, этот идеал
имеет социальную сторону; он также является общим идеалом се-
мьи, класса или нации» (Freud, 1914, р. 101). Культурные и этические
представления индивида не являются частью врожденного знания;
по-видимому, они, скорее, имеют нормативный характер, т.е. яв-
ляются теми требованиями, которым индивидуум подчиняет себя.
Нормативные идеалы, которые пациенты выстраивают внутри се-
бя, также функционируют в качестве письменных кодов или матриц,
о чем уже говорил Лакан в отношении животных. Тем не менее в от-
личие от животных у человека эти идеалы служат не выживанию ви-
да, но обслуживают бизнес, характер, способы питания или женить-
бы, или любую другую форму структуры внутри семейного клана.
Человек рождается «неживым» постольку, поскольку речь идет о веч-
ной жизни, необходимой для семейной идеологии, потому что зна-
чение он имеет не как субъект, но как связующее звено в «семейной
231
Глава десятая
плазме», которая живет и будет жить после него. Таким образом, лю-
бое проявление того, что на самом деле именно он является субъ-
ектом, высвобождает бессознательное чувство вины, которое появ-
ляется под прикрытием потребности в наказании или страдании
(Ulnik, 1993).
Идеология клана действует подобно категорическому императиву,
т.е. как императив, предписывающий нечто так, как если бы пред-
писываемое было хорошим само по себе, совершенно независимо
от любого исхода, и пациент получает свое наказание, подобно осуж-
денным в исправительной колонии.
Супер-Эго, кожа и скопическое влечение
Рассказ Кафки имеет отношение к функции Я-кожи, которую Ан-
зьё назвал «запечатлением следов» (см. главу 2). Закон «написан»
на теле и запечатлен в коже и ранах, в которых осужденный «чита-
ет» свое наказание. Таким образом, рассказ иллюстрирует тесную
взаимосвязь, которая существует между Супер-Эго, кожей и взором.
Путешественник хотел о многом спросить, но при виде осужденно-
го спросил только, знает ли он приговор? - Нет, - сказал офицер ...
и затем сказал: - Было бы бесполезно объявлять ему приговор. Ведь
он же узнает его собственным телом.
.. .Вынося приговор, я придерживаюсь правила: «Виновность все-
гда несомненна» (Kafka, 1919).
У офицера отчетливо видно отсутствие дистанции между символом
и символизируемым. Несмотря на то, что он носит мундир, слишком
тяжелый для тропического места расположения колонии, несмотря
на то, что он чувствует усталость и страдает одышкой из-за жарко-
го климата, он не отказывается от него, поскольку мундир симво-
лизирует для него его родную страну, которую он не хочет терять.
Как и в других проанализированных нами текстах, одежда (в дан-
ном случае униформа) снова подразумевает репрезентацию це-
лого Я. Тот, кто пережил смерть своего покровителя и лишен пра-
вительственной поддержки машины в рабочем состоянии, теряет
ощущение защищенности и собственную идентичность. Описание
офицером пытки ужасно:
Первые шесть часов осужденный живет почти так же, как прежде,
он только страдает от боли. По истечении двух часов войлок изо рта
вынимают, ибо у преступника уже нет сил кричать. Вот сюда, в эту
232
Рассказ Ф. Кафки «В исправительной колонии»: Супер-Эго и кожа
миску у изголовья - она согревается электричеством, - накладыва-
ют теплой рисовой каши, которую осужденный при желании может
лизнуть языком. Никто не пренебрегает этой возможностью. На моей
памяти такого случая не было, а опыт у меня большой. Лишь на шес-
том часу у осужденного пропадает аппетит.... Он редко проглатыва-
ет последний комок каши - он только немного повертит его во рту
и выплюнет в яму... Но как затихает преступник на шестом часу! Про-
светление мысли наступает и у самых тупых. Это начинается вокруг
глаз. И отсюда распространяется. Это зрелище так соблазнитель-
но, что ты готов сам лечь рядом под борону. Вообще-то ничего ново-
го больше не происходит, просто осужденный начинает разбирать
надпись, он сосредоточивается, как бы прислушиваясь. Вы видели,
разобрать надпись нелегко и глазами; а наш осужденный разбира-
ет ее своими ранами. Конечно, это большая работа, и ему требуется
шесть часов для ее завершения. А потом борона целиком протыка-
ет его и выбрасывает в яму, где он плюхается в кровавую воду и ва-
ту. На этом суд оканчивается, и мы, я и солдат, зарываем тело (ibid.).
В описании пытки примечательно то, как осужденный постепенно
теряет свою субъектность и становится ничем, предметом и, в кон-
це концов, сваливается рядом с машиной, словно отработанный
материал все той же процедуры вписывания нарушенного закона.
В начале он еще способен говорить и кричать. Затем начинается
регрессивный процесс, в ходе которого оральный аспект остается
преобладающей функцией, - человек выплевывает войлок (который
был вставлен ему в рот, чтобы заглушить крики) и с нетерпением
ест теплую рисовую кашу. На шестом часу пытки трансформация
субъекта в объект захватывает глаза, осужденный преображается.
Он становится единым целым с тем, что написано на его теле и рас-
шифровывает текст своими ранами; именно этого добивается от не-
го офицер, с помощью машины.
Публика таращится на сцену, словно желая созерцать реально
пронзаемые кожу и тело осужденного; он превращается в окровав-
ленный труп после успокоения диких влечений мужчин, женщин
и детей, которые, подобно семейному клану, желают созерцать «во-
площение» наказания.
Как, бывало, проходила экзекуция в прежние времена! Уже за день
до казни вся долина была запружена людьми; все приходили ради та-
кого зрелища... На виду у сотен людей - зрители стояли на цыпочках
вон до тех высоток - комендант собственноручно укладывал осуж-
денного под борону... Ну а потом наступал шестой час! Невозможно
233
Глава десятая
было удовлетворить просьбы всех, кто хотел поглядеть с близкого
расстояния... Как ловили мы выражение просветленности на изму-
ченном лице, как подставляли мы лица сиянию этой наконец-то до-
стигнутой и уже исчезающей справедливости! (Kafka, 1919).
Осужденный, наказание которого вынужден свидетельствовать пу-
тешественник, приговорен к начертанию на нем приговора «Чти
начальство». После своего выступления офицер ждет одобрения
от путешественника. Благодаря одобрению, он увеличит бюджет,
необходимый для нормального обслуживания машины, которая
в последнее время работала не должным образом. Тем не менее пу-
тешественник отвечает:
- Я противник этого судебного порядка...; однако честная ваша убеж-
денность очень меня трогает, хоть она и не может сбить меня с толку.
- Значит, наше судопроизводство вам не понравилось, - сказал
он скорее для себя и усмехнулся, как усмехается старик над блажью
ребенка, пряча за усмешкой свои раздумья.
- Тогда, стало быть, пора, - сказал он наконец и вдруг взглянул
на путешественника светлыми глазами, выражавшими какое-то по-
буждение, какой-то призыв к участию (ibid.).
Офицер освобождает осужденного, и в тот момент, когда мы ожида-
ем от него, что он подвергнет пытке наивного путешественника, он
просто заставляет его прочитать сложный пергамент: один из тех,
что вставляется в машину для нанесения на тело осужденного, по-
добно посмертным заповедям. Этот пергамент, как и все осталь-
ные, не удается должным образом прочесть глазами; тем не менее
он содержит сентенцию «Будь справедлив». К всеобщему изумле-
нию, офицер раздевается и укладывается в машину, которая после
запуска оказывается неисправной и тут же убивает его.
Заключительные соображения
Пьер Бенуа говорит (Benoit, 1988), что каждый человек живет тай-
ной жизнью, которую прячет от самого себя, это значит, что в нем
преобладает бессознательное представление; но иногда в опреде-
ленные моменты анализа оно проясняется. Это бессознательное
представление может вызвать у человека сомнение в целостности
какой-то части собственного тела. Кроме того, это бессознательное
представление может быть частью Супер-Эго, которому, словно ка-
тегорическому императиву, должно подчиняться, дабы избежать на-
234
Рассказ Ф. Кафки «В исправительной колонии»: Супер-Эго и кожа
казания. Если бы этот императив нужно было бы начертать на час-
ти тела, то кожа была бы идеальным пергаментом.
Многие пациенты воспринимают свою болезнь как наказа-
ние, а диагноз - как приговор. Возможно, важной задачей являет-
ся установление того, является ли начертанное требованием, кото-
рое должно быть исполнено, или, скорее, оно является наказанием
за неподчинение. Последующее терапевтическое действие, а также
его возможный смысл часто зависят от того конкретного способа,
каким мы «считываем» написанное. И отпущение грехов, смягче-
ние наказания или лечебный бальзам - это те возможные смыслы,
которые не дадут неизбежным ранам стать еще более глубокими.
Глава одиннадцатая
Взаимосвязь между тем, что слышит
ПСИХОАНАЛИТИК И ЧТО ВИДИТ ДЕРМАТОЛОГ
Встреча психического и соматического
В параграфе «Пути взаимного влияния»*, Фрейд предполагает, что
всякое изменение в сфере биологических потребностей и функций
может влиять на эрогенность того органа, который осуществляет
эти функции. Аналогичным образом всякое изменение эрогенности
органа также может влиять на его биологические функции (Freud,
1905а, р. 205, 206). Взяв в качестве примера кожу, мы могли бы ска-
зать, что сухая кожа, не получающая необходимого увлажнения,
или загорелая кожа, не получающая необходимой защиты от солн-
ца, может одинаково участвовать различными способами в функ-
ционировании нормальной кожи, которое Фрейд называет общим
током полового инстинкта. И наоборот, чрезмерно эротизирован-
ная или малочувствительная кожа может подвергаться воздействию
различных болезней, вызывающих зуд, заражение герпесом, появ-
ление волдырей или даже экземы (см. главу 3).
Пациент с сильно эротизированной фаринго-назальной областью
говорил, что ему нравится граппа, алкогольный напиток, вызыва-
ющий у него ощущение тепла в области неба, похожее на огонь, под-
нимающийся вверх к носу. При этом у него имелись носовые поли-
пы и отмечался храп по ночам. Была проведена лазерная процедура,
чтобы добиться лучшего втягивания мягкого неба, обеспечить вды-
хание большего количества воздуха через дыхательные пути и таким
образом прекратить храп. В результате область воспалилась, затем
произошло ее заражение - горло болело и жгло. Храп не прекратил-
ся. Кроме того, ему было очень трудно радоваться жизни, особен-
Речь идет о работе Фрейда «Три очерка по теории сексуальности», часть II
«Инфантильная сексуальность», глава «Источники инфантильной сек-
суальности».
236
Что СЛЫШИТ ПСИХОАНАЛИТИК И ЧТО ВИДИТ ДЕРМАТОЛОГ
но тому, что он любил больше всего; он словно был не в состоянии
найти то, что принесет ему «приемлемое» удовольствие. Носоглоточ-
ная слизь, потребность дышать и глотать, а также эрогенная слож-
ность определения вкуса, - все лежало в русле путей взаимовлияния.
В эпикризе истории болезни Элизабет Р. Фрейд устанавливает связь
между относящимися к телу словесными выражениями и сомати-
ческими ощущениями, с ними связанными; он приходит к выводу,
что «истерик не свободен в использовании слов, но всего лишь вос-
крешает те ощущения, на основе которых возник речевой оборот»
(Freud, 1900b, р. 180). При этом он утверждает, что истерики воскре-
шают примитивный словесный смысл своих сильнейших иннерва-
ций. Но это происходит не только в случае истерических конверсий:
изучая связь сновидений с соматическими источниками раздраже-
ний, и, несмотря на критику многочисленных авторов, предпола-
гающих, что сновидения вызываются соматическими раздражи-
телями, он тем не менее признает их правоту в том, что касается
различных способов репрезентации тела во сне. Он подчеркивает,
что в случае серьезных соматических заболеваний (например, ле-
гочных или сердечных болезней, сопровождающихся ощущением
одышки), соматическая тревога может интерпретироваться психо-
логически; возникает сновидение, удовлетворяющее настойчиво
удушаемые желания, сновидение, которое могло бы таким обра-
зом вызвать тревогу, сновидение, которое использует для манифес-
тации соматические ощущения, поскольку в любом случае, трево-
га уже присутствует.
Нет ничего сложного в том, чтобы согласовать эти две кажущиеся
различными группы. В обеих группах сновидений участвуют два
психических фактора - склонность к аффекту и идейное содержа-
ние; и они тесно друг с другом связаны. Если в данный момент ак-
тивен один из них, тогда он вызывает другой даже во сне; в одном
случае, соматически обусловленная тревога вызывает подавленное
идейное содержание, а в другом случае, идейное содержание и со-
провождающее его половое возбуждение, освободившись от вытес-
нения, приводят к высвобождению тревоги (Freud, 1900b, р. 236).
Согласно Фрейду, физическая боль и психический аффект естест-
венным образом переплетены; он говорит, что если бы кого-нибудь
удивила и покоробила такая связь, то подобное удивление было бы
не более оправданно, чем удивление по поводу того, что «именно
у богачей больше всего денег» (Freud, 1893-1895b).
237
Глава одиннадцатая
Исходя из гипотезы о том, что в каждой истерической конверсии
содержится, благодаря предыдущим соматическим заболеваниям,
основа «соматического соответствия», Фрейд предполагает, что меж-
ду психическим и соматическим нет четко определенной границы.
Обе эти области находят, пересекают, артикулируют и обеспечивают
друг друга вышеупомянутым «соответствием» постольку-посколь-
ку. На самом деле, термин «соматическое соответствие» является пе-
реводом немецкого выражения somatisches entgegenkommen (Freud,
1905d), которое подразумевает не столько «соответствие», сколько
«столкновение» соматического и психического (Ulnik, 2002). Столк-
новение психического и соматического происходит также в силу
того факта, что любая соматическая болезнь, какой бы она ни бы-
ла (будь то уже проявившая себя болезнь или остающаяся скрытой
как наследственная предрасположенность), поражает конкретного
человека, имеющего сложную историю, принадлежащего общест-
ву и живущего в семье, среди предметов и дискурсивных перепле-
тений, которые трансцендентируют и определяют его.
После того как «встреча» произошла, психическое и сома-тиче-
ское модифицируют друг друга, следуя «путями взаимо-влияния»,
о которых мы говорили ранее. В результате, возникает новая и более
сложная единица, компоненты которой гетерогенны и неотделимы
друг от друга, потому что новая структура, которую они составля-
ют, является чем-то большим, нежели суммой ее частей.
Принимая во внимание эти идеи, можно произвести психоана-
литические вмешательства и создать психотерапевтические рамки,
которые повлияют на эволюцию и прогноз соматических заболева-
ний. Точно так же можно считать, что медицинские вмешательст-
ва - от слов, произносимых врачом, до реальной медицинской экс-
пертизы - могут иметь бессознательное значение как для врача, так
и для пациента. Таким образом, был разработан междисциплинар-
ный подход, целью которого было комплексное лечение хроничес-
ких заболеваний кожи; теперь опишем этот подход.
Опыт междисциплинарного подхода
к пациентам с псориазом
Ознакомившись совместно с дерматологами с пациентами, госпита-
лизированными в отделение дерматологии клинической больницы
«Хосе де Сан-Мартин», я начал частную практику лечения совмест-
но с дерматологом Хавьером Абугаи пациентов, страдающих от псо-
риаза, которые посещали термальный центр в провинции Неукен.
238
Что СЛЫШИТ ПСИХОАНАЛИТИК И ЧТО ВИДИТ ДЕРМАТОЛОГ
Там я мог наблюдать, что мифология, связанная с вулканом Копауэ,
и целебные свойства вод, морских водорослей и грязей, использу-
емых в лечении, в совокупности с личными историями пациентов
оказывают влияние на течение заболевания, вероятно, в силу ре-
альной терапевтической мощи этих составляющих, а также самомо-
дифицирующего влияния бессознательного на тело. Терапевтичес-
кие усилия направляются и развиваются убеждениями пациентов
и их сочетанием с архаичным миром и субъективностью (см. рису-
нок 2.7). Опыт работы в термальном центре лишний раз подтвер-
дил мою изначальную уверенность, которую я приобрел в больнице
и в своей частной психоаналитической работе с соматическими па-
циентами. Эти соображения стали для меня обоснованием практики
совместного лечения (дерматологического и психоаналитического)
пациентов с псориазом при использовании следующей методики.
На первую консультацию пациент приходит к дерматологу.
Но проводится она в присутствии психоаналитика, который по за-
вершении медицинского осмотра заполняет полуструктурирован-
ную анкету о жизни пациента, включающую в себя сведения о со-
ставе семьи, жизненных обстоятельствах, при которых появилась
болезнь, последующих обострениях болезни, травматических пе-
реживаниях, смене места жительства и, если устанавливается не-
обходимый уровень доверия, вопросы, касающиеся сексуальной
жизни пациента.
Обычно пациент и дерматолог становятся союзниками: один
показывает проблему, другой ее рассматривает. Именно поэтому
дерматологи часто говорят в начале консультации: «Покажите мне,
что там у вас происходит», вместо того чтобы сказать: «Расскажите
мне, что у вас происходит». Чтобы поменять эту привычку и расши-
рить каналы коммуникации с пациентами, дерматологу было пред-
ложено просить пациента рассказать, что с ним случилось. Если па-
циент стремится «показывать» или говорить только лишь о своем
псориазе, дерматолог начинает с расспроса, а затем производит фи-
зическое обследование. Если же пациент, наоборот, решает сначала
поговорить о прочих своих проблемах (как в случае с пациенткой,
которая, войдя в кабинет и положив сумку на стол, воскликнула:
«Я здесь, потому что моя жизнь в полном разладе»), тогда начинает
психоаналитик и по возможности деликатно, учитывая клиничес-
кие цели, расспрашивает его, после чего дерматолог выполняет фи-
зическое обследование. Самое главное на этом первом этапе, чтобы
пациент не только «показывал», но также и «рассказывал», а психо-
аналитик его слушал.
239
Глава одиннадцатая
В статье «О психотерапии» Фрейд говорит (Freud, 1904), что врач
не может отмахнуться от психотерапии, поскольку другой человек,
заинтересованный в терапевтическом процессе - пациент - не соби-
рается ее отбрасывать. Таким образом, врач очень часто посредст-
вом слов, советов, предписаний и создания комфортных условий ре-
ализует психотерапию ненамеренно и сам того не подозревая. Даже
физический осмотр и такие специфические процедуры, как удале-
ние родинок (невусов) или взятие биопсии, может иметь успокаи-
вающие или пугающие последствия, которые влияют на психичес-
кое состояние пациента.
В ходе психоаналитического интервью иногда удается получить
сведения, важные для последующих интерпретаций. Тем не менее
важно, чтобы психоаналитик наблюдал пациента, принимая во вни-
мания слова Фрейда:
Когда я поставил себе задачу выяснить, что человек скрывает вну-
три себя, не прибегая к чудодейственной силе гипноза, но наблюдая
за тем, что он говорит и показывает, я считал эту задачу куда более
сложной, нежели оказалось на самом деле. Имеющий глаза, чтобы
видеть, и уши, чтобы слышать, может убедиться в том, что ни один
смертный не в состоянии сохранить в тайне что-либо. Если губы
молчат, то он проговаривается кончиками пальцев; предательство
сочится из каждой его поры. И потому задача сделать осознанны-
ми самые дальние уголки разума оказывается вполне достижимой
(Freud, 1905d, р. 77, 78).
Если пациент соглашается на лечение и принимается командой
специалистов, тогда он присоединяется к еженедельной психоана-
литически ориентированной психотерапевтической группе. Груп-
пы включают в себя пациентов, больных псориазом, и координи-
руются психоаналитиком. Дерматолог присутствует на сессиях
в качестве наблюдателя. Все пациенты проходят ежемесячное дер-
матологическое обследование. Некоторые пациенты, проходящие
лечение, говорят, что они консультируются по причине псориаза
и что специально они не стремятся к психоаналитическому лече-
нию. Мы работаем с интерпретациями бессознательного материала,
продуцируемого пациентами. Эти группы не являются «группами
самопомощи» или группами, базирующимися на харизме координа-
тора, они также не являются ни образовательными, ни публичными
собраниями.
В течение десяти лет мы работали с шестью группами; три из них
длились примерно пять лет, три другие продолжались от одного го-
240
Что СЛЫШИТ ПСИХОАНАЛИТИК И ЧТО ВИДИТ ДЕРМАТОЛОГ
да до двух лет. Из шести групп две продолжают работать в насто-
ящее время. Группы включали от пяти до восьми членов каждая.
Наилучшие результаты были достигнуты в группах, неоднородных
по возрасту, культурному уровню и типу личности. Две однородные
группы (одна - из подростков, и другая - из молодых мам) быстро
распались и не стали для пациентов полезным опытом; причина со-
стояла в том, что, будучи объединением людей, страдающих от од-
ной и той же болезни, группа уже была однородной. При совпадении
возрастов или жизненных обстоятельств перекрестные идентифика-
ции оказываются настолько массовыми, что проработка пережива-
ний другого становится невозможной без переживания собственных
страданий (на собственной шкуре). Группа подростков распалась,
когда отец одной из участниц заболел раком и она сообщила осталь-
ным, крайне тревожным членам группы обо всех тех муках, свиде-
телем которых она была каждый день. У остальных членов группы
это вызвало усиление тревоги и обострение заболевания, на фоне
работы таких защитных механизмов, которые делали невозможны-
ми помощь и поддержку товарищей или самостоятельное осмысле-
ние ситуации. Нечто подобное произошло и с группой молодых мам:
когда одна из них сказала, что у двоих из трех ее детей был псори-
аз, остальная часть группы не смогла слушать, опасаясь, что подоб-
ное произойдет и с ними.
Наоборот, в неоднородных группах, не считая того, что они име-
ли одни и те же болезни, абсолютные различия между членами поз-
волили им справиться с ситуациями - печальными или вызывающи-
ми тревогу - подобными тем, с которыми сталкиваются некоторые
члены группы. Опыт - в чем-то похожий, в чем-то отличный - сущест-
венно помог им в процессе переработки, дискриминации, а также
в формировании и утверждении собственной идентичности, не пре-
вращая псориаз в то клеймо или в удостоверяющий личность знак,
в котором находишь убежище. С другой стороны, возможность об-
мена такими специфическими страданиями, как отвержение и от-
сутствие понимания социумом, позволила им быть более терпимы-
ми к отличиям других людей, принимать их (в некоторых случаях
даже с пользой для себя).
Группы образуются как психотерапевтические группы паци-
ентов с псориазом или как «псориазные группы», но по мере своего
развития они переходят к групповому психоанализу индивидуумов
с присущими им особенностями, среди которых псориаз переста-
ет быть осью их жизни еще до того, как болезнь перейдет в долго-
жданную ремиссию.
241
Глава одиннадцатая
Групповой психоанализ оказался очень полезным ресурсом
для анализа многих пациентов, не имевших опыта терапии, и да-
же отвергавших возможность анализа. Эти пациенты с алекситими-
ческими чертами или с диссоциативными защитными механизма-
ми извлекали большую пользу из группы благодаря обмену опытом
и проработке в группе различных эмоциональных ситуаций, для вы-
ражения которых тот или иной член группы всегда находил соот-
ветствующие слова.
Со временем многие пациенты начали индивидуальную пси-
хотерапию, и теперь предложение групповой психотерапии явля-
ется всего лишь одним из многих вариантов в нашем Центре. По-
следние две сформированные группы больше не включают в свой
состав дерматологов: было очень трудно продолжать принимать
во внимание требования, которые были связаны с их клинической
деятельностью. Тем не менее важно, что направление на психоте-
рапию осуществляется в рамках учреждения и что учреждение вы-
деляет время для клинических сессий, обеспечивает обмен опытом
и междисциплинарной информацией (которая иногда оказывает-
ся трансдисциплинарной), дабы не допустить того, чтобы психосо-
матическая диссоциация (которая неявно продолжает действовать
у больных) появилась также и в профессиональной команде. Часто
междисциплинарная работа сводится к интеграции в профессио-
нальной команде того, что расщеплено в пациенте. Например, па-
циент может принять решение о прекращении на некоторое время
консультаций у дерматолога и, возможно, попытаться исследовать
только «психический вклад». Или он может отказаться от личной
психотерапии, но остаться пациентом дерматолога, направивше-
го его. Также пациент может предоставлять различную и проти-
воречивую информацию разным профессионалам, он может даже
в разговоре с одним специалистом плохо (или хорошо) отозваться
о другом специалисте, никак не демонстрируя это свое отношение
в поведении.
Таким образом, только совместная работа в рамках клини-
ческих сессий, помимо обсуждения и обмена информацией, поз-
воляет профессиональной команде выдерживать последователь-
ную лечебную линию и сохранять сплоченность, необходимую
для того, чтобы не поддаваться аффективным вспышкам (депрес-
сия, гнев, выгорание и т.д.) или «психотическим реакциям» (спу-
танность, неопределенность, паранойя, нарциссическое отречение)
при столкновении с множественными расщеплениями у паци-
ента.
242
Что СЛЫШИТ ПСИХОАНАЛИТИК И ЧТО ВИДИТ ДЕРМАТОЛОГ
Что слышит психоаналитик
Что же в действительности слышит психоаналитик?
Рассказывая врачу свою историю болезни, снимая с себя одеж-
ду, производя оплату, пациент делает комментарии и задействует
поведенческие паттерны, которые дерматолог «отбрасывает», пси-
хоаналитик же может их понять и использовать в последующей ра-
боте. Пациент редко безмолвствует, пока дерматолог осматривает
его. Обычно пациент делает замечания по поводу своего тела, пора-
жений, а также «дефектов», которые открываются при обнажении.
То же происходит и при назначении лечения: сопротивляющиеся
пациенты, как правило, отмечают побочные эффекты, физические
особенности (запах, цвет, консистенцию), стоимость или недоста-
точную эффективность лечения.
Во всех этих комментариях проявляются сознательные, а ино-
гда и бессознательные фантазии; они взаимодействуют с болезнью,
определяя поведенческие паттерны и иррациональные установки,
которые делают каждый случай отличным от других и которые яв-
ляются исключительно значимыми в психотерапии. То, что психо-
аналитик слышит в кабинете врача, позволяет ему сделать вывод
о том, какие бессознательные факторы задействованы:
• мотив и время обращения за консультацией;
• самодеструктивные паттерны поведения, которые усугубляют
болезнь;
• преимущественный тип жалоб или страданий пациента;
• согласие или отказ от лечения или приема назначенных лекарств;
• локализация поражений.
Даже рискуя представить эти выводы в чрезмерно упрощенном
виде, все они будут проиллюстрированы клиническими виньет-
ками, объясняя в каждом случае клиническую ситуацию, крат-
кую историю жизни пациента и соответствующую интерпрета-
цию.
Эта интерпретация является таким же первым шагом, как и суж-
дение врача, выполняющего проверку расширенности зрачка: по-
средством этой процедуры он может диагностировать опухоль моз-
га или системное заболевание, однако это не означает, что проверка
расширенности зрачка объясняет все или что источник проблемы
находится в ретине. Кроме того, последующее лечение потребует
использования других ресурсов, между проверкой расширенности
зрачка и диагностированной опухолью могут находиться непре-
243
Глава одиннадцатая
одолимые или недоступные жизненно важные структуры*. От на-
чальной интерпретации до окончательной психотерапии требует-
ся преодолеть длинный путь.
Психологические факторы, определяющие мотив и время
обращения за консультацией
Каждый пациент имеет манифестный и латентный мотивы обраще-
ния за консультацией. Манифестный мотив - это его заболевание,
в данном случае, псориаз. Латентный мотив - это всегда жизненный
конфликт, часто бессознательный, который предъявляет себя, ис-
пользуя заболевание и скрываясь за ним; таков оппортунистичес-
кий микоз, использующий ослабленный иммунитет.
Случай 1: мужчина, 32 года
Консультационный мотив. «Что-то очень маленькое появилось
и растет в области пупка».
История жизни: Выходец из бедных слоев; старший сын в боль-
шой семье. Его положение в семье заставляло его чувствовать себя
сиротой всякий раз, когда рождался каждый из его сиблингов. Во вре-
мя обращения за консультацией его жена была беременна их пер-
вым ребенком. Бессознательным консультационным мотивом явля-
ется беременность, а не псориаз жены.
Интерпретация. Пациент ощущает тревогу, поскольку рожде-
ние сына возрождает чувства сиротства, когда рождались его сиб-
линги. Он боится, что его жена посвятит себя сыну, так же, как его
мать, посвятившая себя его сиблингам. Идентификацию с женой он
использует в качестве механизма защиты: область псориаза лока-
лизована в пупке и разрастается на живот, так же, как его сын рас-
тет в утробе жены.
Случай 2: девушка, 14 лет
Консультационный мотив. Пришла вместе с матерью, которая
не позволяла ей говорить, рассказывая за нее: «Поражения малы
по размеру, но они растут. Я хочу только одного, чтобы они не росли.
Это то, что меня беспокоит больше всего: я не хочу, чтобы они росли».
История жизни. Она родилась раньше срока и была очень мала.
Росла в окружении чрезмерных запретов и получала такую заботу,
как если бы она была умственно отсталой. В результате она выгляде-
Эта аналогия была отмечена доктором Леонардо Пескиным (личное
общение).
244
Что СЛЫШИТ ПСИХОАНАЛИТИК И ЧТО ВИДИТ ДЕРМАТОЛОГ
ла весьма незрелой и зависимой. На момент обращения за консуль-
тацией она выросла и развилась сексуально.
Интерпретация. Мать привыкла видеть свою дочь маленькой,
слабой, недоношенной девочкой, которую она чрезмерно оберегала.
Ее беспокойство о взрослении и половом развитии дочери смести-
лось на псориазные поражения. Ей хотелось бы воспрепятствовать
взрослению дочери.
Случай 3: мужчина, 52 года
Консультационный мотив. «Единственное, чего я хочу, так это
избавиться от мазей, - из-за этой болезни я не могу без них обходить-
ся. Я хотел бы искоренить проблему».
История жизни. Он хочет путешествовать и ездить по миру,
но его жена «привязана к детям» и не желает с ним ездить. Посколь-
ку он не смеет противопоставить себя жене, он остается в Буэнос-Ай-
ресе с чувством обиды.
Интерпретация. Пациент смещает на мази свою зависимость
и потребность в жене. Он хотел бы быть в состоянии оторваться от нее.
Глагол «искоренить» может указывать на его истинное желание: вы-
рвать корни и покинуть страну. И проблема не только в псориазе,
но также в его неспособности уйти, вследствие своей зависимости
и страха одиночества. Фраза «Я не могу без нее» намекает не толь-
ко на мази, но также и на жену, от которой он не смеет отделиться.
Случай 4: мужчина, 49 лет
Консультационный мотив. «Еще отвалились монеты в 10 и 20
центов» (имеются в виду его большие, округлые чешуйки эпидер-
миса, отваливающиеся от крестца).
История жизни. В детстве он жил в условиях крайней нищеты,
его мать, властная и скупая, отправляла его за покупками и застав-
ляла требовать сдачу от лавочников - всю до последней монеты. Сей-
час у него конфликты с женой на почве финансов.
Интерпретация, он сместил на шелушение свое беспокойство
о деньгах, тратить которые его заставляет жена. Его сравнение чешу-
ек эпидермиса с «10- и 20-центовыми монетами», по-видимому, яв-
ляется попыткой указать не только на величину чешуек эпидерми-
са, это сравнение концентрирует в себе также печальную историю
его страданий, вызванных заботами матери о деньгах. В данном слу-
чае объединились два вида эрогенности: эрогенность кожи и аналь-
ная эрогенность, поскольку «монеты» имеют также значение фека-
лий, которые он не может контролировать и которые отваливаются
от задней части его тела.
245
Глава одиннадцатая
Психологические факторы,
определяющие саморазрушительное поведение,
которое, в свою очередь, усугубляет болезнь
Случай 5: мужчина, 32 года
История жизни. Во времена военной диктатуры, этот пациент
был партизаном в вооруженной группировке политической партии
левого толка. Когда была разрушена Берлинская стена, а Советский
Союз претерпел политические и экономические изменения, он пе-
режил идеологический кризис и из атеиста стал приверженцем ре-
лигиозной секты. В процессе этих изменений появился псориаз, со-
провождавшийся тяжелыми экскориациями.
Интерпретация. Этот процесс изменений удовлетворил его
фантазии о принадлежности к группе просвещенных и об измене-
нии мира, но он вынужден был отказаться от своих насильственных
импульсов, которые в отсутствие приемлемой разрядки в рамках
религиозного движения, к которому он принадлежит, были обра-
щены им на себя самого: причинение боли самому себе усугубляло
псориаз, и его стремление к насилию получало выход, не причиняя
вреда другим людям, что было бы неприемлемо в его новой системе
взглядов.
Психологические факторы,
определяющие тип жалоб или страданий,
предпочитаемый пациентом
Случай 6: мужчина, 58 лет
Тип жалоб. «Псориаз ужился со мной; он нашел во мне идеаль-
ного кандидата».
История жизни. Псориаз обнаружился, когда он расстался со сво-
ей женой, оставившей его из-за слишком собственнического отно-
шения пациента к ней. Теперь он живет с очень холодной женщи-
ной, которая не поддается на его многократные просьбы пообщаться
с ним и которая постоянно его отвергает.
Интерпретация. Пациент персонализирует свою болезнь и при-
писывает ей то, чего не может найти в своей жене, то, что она навсе-
гда станет на его сторону. Когда спустя 36 лет его болезнь, наконец,
пошла на убыль, этот пациент с тревогой попробовал прикоснуться
под одеялом к поражениям на ноге, чтобы убедиться, что «они все
еще там и не покинули его». Он признался, что шепотом спрашива-
ет: «Вы здесь? Вы все еще здесь?».
246
Что СЛЫШИТ ПСИХОАНАЛИТИК И ЧТО ВИДИТ ДЕРМАТОЛОГ
Психологические факторы, определяющие выбор
или отказ от лечения или приема назначенных лекарств
Случай 7: мужчина, 18 лет
Консультационный мотив. Сильно выраженный псориаз на ру-
ках, для лечения которого он не соглашается ни на что, кроме при-
ема циклоспорина. Поскольку болезнь затронула только руки и он
еще не опробовал местные процедуры с весьма мощным эффектом,
ни один дерматолог не согласится на его просьбу.
История жизни. Его родители разведены, отец - нефролог, эмо-
ционально дистантный - создал новую семью и посвятил себя прак-
тически полностью работе и детям своей новой жены. Он специ-
ализировался в области почечных трансплантатов и пользовался
авторитетом в вопросах применения циклоспорина в лечении сво-
их пациентов.
Интерпретация. Будучи юношей, так и не сумевшим получить
желаемой отцовской любви, он пытался получить хотя бы препарат,
с помощью которого отец лечил своих пациентов.
Случай 8: мужчина, 44 года
Консультационный мотив. Он пришел на сеанс групповой психо-
терапии с жалобой на конъюнктивит и сообщил о том, что прервал
свою PUVA-терапию*, поскольку темные очки не проходят гигиени-
ческую обработку после каждого пациента. Он обвинял замещав-
шую медсестру, осматривавшую его, так как обычно заботившаяся
о нем медсестра, которая нравилась ему, отсутствовала.
Интерпретация. Проблема прояснилась в ходе групповой пси-
хотерапевтической сессии, начавшись с серии детских воспомина-
ний, на которые удалось выйти в тот момент, когда терапевт и дру-
гие члены группы обменивались вопросами и мнениями на его
счет. Первоначальная интерпретация, предложенная ему состояла
в том, что он чувствовал себя брошенным своей медсестрой, кото-
рая, будучи в отпуске, не могла лечить его. Этот факт, конечно же,
пробудил чувства брошенности, переживавшиеся в отношениях
с матерью.
Пациент отклонил эту интерпретацию, но вспомнил о том, что, ко-
гда подошла его очередь на прохождение PUVA-терапии, он обна-
* Эта терапия включает использование ультрафиолетового А света по-
сле приема псоралена, прием таблетки которого делает кожу более
чувствительной к свету. Терапия требует от пациента, чтобы он защи-
тил свои глаза, например, с помощью темных очков.
247
Глава одиннадцатая
ружил на полу чешуйки эпидермиса, оставшиеся от предыдущего
пациента. Это оказалось выше его сил. Он обвинил замещавшую
медсестру и заявил, что вид чешуек эпидермиса стал причиной его
конъюнктивита, такое поведение чрезвычайно удивило присутст-
вующих. В результате и с большим волнением он связал чешуй-
ки эпидермиса на полу с воспоминанием о матери, которая стра-
дала от псориаза и за перемещением которой по дому было легко
проследить по обильным чешуйкам, которые она оставляла за со-
бой и никогда не утруждала себя их уборкой. Это воспоминание
было крайне трудным не столько из-за чешуек эпидермиса, сколь-
ко из-за того, что ни одно лечение его мать никогда не доводила
до конца и отказывалась от помощи сына. После этой сессии паци-
ент возобновил PUVA-терапию, от которой он готов был отказать-
ся так же, как и его мать, которая отказывалась от всех типов ле-
чения. В итоге общее впечатление от чешуек эпидермиса на полу
и от отсутствия медсестры активировало комплекс воспоминаний,
связанных с матерью. Затруднения в психической переработке си-
туации спровоцировали действие (прерывание лечения) и свое-
го рода «органный диалог»: от глаз (конъюнктивит) до чешуек эпи-
дермиса.
Случай 9: мужчина, 64 года
Консультационный мотив. Пациент - типичный пример тех
людей, которые «качают права»; у него был хронический псори-
аз, который не ослабевал в течение 25 лет. Он вел себя так, слов-
но являлся «доктором псориаза», но был таким же требовательным,
как ребенок. Во время выбора лечения он подчеркнул фактор смаз-
ки: «Доктор, для смазки я предпочитаю кремы. Если вы пропише-
те мне что-то, что не будет смазывать должным образом, я не стану
этим пользоваться».
История жизни. Он был очень привязан к своей жене, хотя она
демонстрировала свою привязанность только к детям, но не к нему.
Тем не менее он чувствовал, что желанен ею, и был уверен, что она
любит его, судя по тому, как она увлажняется смазкой во время сек-
суальных отношений. Она не говорила ему ничего, а он считал, что,
пока она увлажняется смазкой, он в постели все делает должным
образом.
Интерпретация. Требование лубрикатных кремов является спо-
собом выразить врачу свою потребность в том, чтобы чувствовать
себя таким же любимым, каким он чувствует себя со своей партО
нершей.
248
Что СЛЫШИТ ПСИХОАНАЛИТИК И ЧТО ВИДИТ ДЕРМАТОЛОГ
Психологические факторы,
связанные с локализацией очагов поражения
Хотя в этом случае психологическое значение, казалось бы, объ-
ясняет локализацию, я не осмелюсь утверждать, что дело обстоит
именно так. Это обусловлено тем, что, во-первых, я не в состоянии
объяснить механизмы, в результате действия которых это проис-
ходит, а во-вторых, потому что всегда есть сомнения относитель-
но того, не является ли история пациента, так сказать, мифом, по-
строенным после появления поражения. Кроме того, есть случаи
псориаза, в которых зона поражения фиксирована, но при этом есть
также другие случаи, в которых поражения «мигрируют» из одно-
го места в другое, после чего сходятся в очагах, образуя таким об-
разом крупные бляшки. Тем не менее, если мы откажемся фокуси-
роваться на причинах и следствиях, нет никаких сомнений в том,
что вне зависимости от того, имеем ли мы дело с мифами или с ре-
альностью, пациент устанавливает смысловые связи между своими
поражениями, областью тела, где они появляются, и историей сво-
ей жизни. Эти связи абсолютно уникальны для каждого пациента
и потому их не следует обобщать.
Случай 10: мужчина, 40 лет
Первоначальная локализация псориаза. «Псориаз начался на пе-
нисе».
История жизни. Он женат на фригидной женщине. Они ведут
долгие, интеллектуальные разговоры, которые им обоим нравятся.
Отношения с ней воспроизводят его инфантильный опыт с холодной
матерью, но он исправляет этот опыт, благодаря пылким разговорам.
На самом деле именно пациент обладает страстной и необузданной
сексуальностью, и отношения с этой женщиной реализуют вытесне-
ние его сексуальности. Однажды он решил, что для того, чтобы жить
с ней без конфликтов, он должен забыть о существовании сексуальнос-
ти и убедить себя в том, что у него не было и нет такого рода потреб-
ностей и желаний. В таком виде жизнь рядом с женой была бы иде-
альной. В ту же неделю на головке члена впервые появился псориаз.
Случай 11: мужчина, 48 лет
Момент возникновения и локализация псориаза. «Псориаз начал-
ся на большом пальце правой ноги. Я обнаружил его при весьма спе-
цифических обстоятельствах: я с моей нынешней женой находился
в «Отеле любви» (отель в Аргентине с почасовой арендой, где люди
встречаются для занятий сексом)».
249
Глава одиннадцатая
История жизни. Он был влюблен в свою первую жену и был с ней
в течение пяти лет драматичной борьбы за жизнь с раком молочной
железы. Поскольку чувство одиночества было невыносимо для не-
го, он стал встречаться со своей нынешней женой вскоре после смер-
ти первой. Они занимались сексом в «Отеле любви», потому что ему
казалось, что заниматься этим у себя дома будет проявлением не-
уважения к покойной жене. В тот день после секса женщина сказала
ему, что он должен забыть о своей предыдущей жене, и он почувст-
вовал тогда сильнейшее желание «врезать ей сапогом». Он посмот-
рел на ногу и впервые обнаружил псориаз.
Мы видим, что значение, которое пациент приписывает своей бо-
лезни - это по многим причинам не просто ее эпифеномен: во-пер-
вых, потому что динамически возникающее взаимодействие изме-
няет не только болезнь, но также и ее значение; во-вторых, потому
что болезнь может исчезнуть, а значение останется, как в случае
с болезнью, которая приобретает значение «наказания» и исчезает
в результате лечения, которое пациент принимает в качестве ново-
го вида наказания: в этом случае «излечение хуже сохранения за-
болевания». В-третьих, потому что вышеупомянутое значение мо-
жет объяснить возникновение заболевания в определенный момент
жизни, а в некоторых случаях, возможно, даже в определенной час-
ти тела. К упомянутым ранее примерам мы можем добавить слу-
чаи «юбилейных заболеваний», которые возникают в тот же месяц
или даже день смерти значимого другого, а также случаи, в которых
поражения кожи появляются в тех частях тела, которые использо-
вались родителями для наказания пациента.
Что видит дерматолог
Психоаналитик спрашивает, а пациент рассказывает, тогда как дер-
матолог учится слушать и обнаруживает уникальный и неожидан-
ный мир в том, что прежде должно было быть просто «еще одним
случаем псориаза». Примечательно, что в ходе не такого уж необыч-
ного процесса обучения то, что слышит дерматолог, меняет его те-
рапевтические критерии.
Каким же образом дерматолог меняет свои терапевтические кри-
терии при использовании предлагаемой методологии?
Псориаз является хроническим воспалительным заболеванием
кожи, которое с большим трудом поддается лечению. Как правило,
в отношениях доктора и пациента возникают трудности, вследст-
вие которых пациенты ходят от одного врача к другому и в конце
250
Что СЛЫШИТ ПСИХОАНАЛИТИК И ЧТО ВИДИТ ДЕРМАТОЛОГ
концов отказываются от лечения, после чего ищут магических ре-
шений у шарлатанов и разного рода «целителей». Если же пациент
и возвращается к традиционной медицине, его болезнь к этому мо-
менту прогрессирует, анализы и предписания множатся и все это
приводит в итоге к росту затрат на пациента со стороны системы
здравоохранения, к увеличению недоверия к традиционной меди-
цине и к истощению сил домочадцев пациента. Трудности кажут-
ся непреодолимыми, возможно, в силу нескольких соображений,
а именно: трудности являются следствием болезни, имеющей хро-
нический характер и перерастающей в очаговую форму; бессилие
медицины в деле достижения благополучия пациента; непродол-
жительность улучшений; побочные эффекты некоторых лекарст-
венных препаратов и т. д.
Хотя все сказанное является верным, верно также и то, что псо-
риаз - это заболевание, которое улучшается разными способами,
и только дерматолог решает, какими именно. Принимая решение,
он будет учитывать такие факторы, как возраст, пол, характер тру-
довой деятельности, общее состояние и способность пациента полу-
чать, принимать и исполнять предписания. Он также будет фикси-
ровать тип, местоположение, распространение, степень воспаления,
зуд и шелушение поражений, а также эволюцию заболевания. Ему
также будет нужно знать широкий спектр доступных лекарствен-
ных препаратов и способов их применения: кремы, пасты, мази,
лосьоны, шампуни и эмульсии (если он выбирает местное лечение)
или капсулы, таблетки, светолечение и инъекции биологических
агентов (если он выбирает системное лечение).
Для многих пациентов, страдающих псориазом, местное лечение
становится повседневным «прыганием с бляшки на бляшку», - им
становится то лучше, то хуже, а иногда даже могут появляться но-
вые поражения. Эта терапевтическая процедура может стать похо-
жей на обряд, исполнение которого пациент все более совершенст-
вует; например: средство А + шапочка для кожи головы, средство В
для области гениталий и средство С для туловища и конечностей.
Все это происходит в уединении; пациент носит свою «терапевти-
ческую униформу» (старую одежду, которую можно пачкать), что-
бы не выставлять напоказ свое тело и не вторгаться с неприятными
запахами в жизнь находящихся рядом с ним людей.
В некоторых случаях псориаз настолько интенсивен и обши-
рен, что целесообразным оказывается предложение системной те-
рапии. В этих случаях используются препараты, приеняющиеся,
как правило, для лечения других заболеваний, гораздо более серь-
251
Глава одиннадцатая
езных, чем псориаз. Например, метотрексат - препарат, использу-
емый для лечения рака. Циклоспорин - иммунодепрессор, он ис-
пользуется для трансплантатных пациентов. Фототерапия может
назначаться при кожной лимфоме, биологические агенты исполь-
зуются для лечения артропатий и некоторых состояний с иммуно-
логическим риском. Во всех этих случаях, возможные побочные эф-
фекты многочисленны и более рискованны.
Если лечение медицинскими средствами не дает устойчиво-
го эффекта, дерматолог сталкивается со всем спектром вариан-
тов: чем шире разнообразие лекарств и чем меньше он знает о сво-
ем пациенте, тем труднее оказывается решение. С другой стороны,
как благоприятный, так и неблагоприятный результат будет иметь
свое «символическое действие» (Levi-Strauss, 1958b), которое способ-
но выявить психоаналитическое интервью. Например, запах средст-
ва не описан как побочный эффект; тем не менее этот эффект мо-
жет иметь место, если пациент, которому было прописано данное
средство, предрасположен к ощущению грязи и презрению или если
он обсессивный невротик, озабоченный чистотой. Аналогичным об-
разом должно учитываться также то, что для некоторых пациентов
требование к жене, чтобы она наносила им крем, является единст-
венным способом получения от нее желанной ласки.
Предложение интерпретаций любого рода не является функ-
цией дерматолога. Тем не менее именно в ходе психоаналитичес-
ких интервью открываются те экспрессивные каналы, которые дают
дерматологу возможность более точно прогнозировать вероятный
отказ от кортикостероидов, вероятность нарушений некоторыми
пациентами лекарственной схемы (средство А + В + С) или, напри-
мер, распознавать случаи, когда зуд является скорее эквивалентом
тревоги или депрессии, а не непосредственным проявлением вос-
палительного процесса.
Его повседневный опыт состоит в том, что он должен получить
быстрые и видимые результаты, и таким образом гарантировать
возвращение пациента в следующий раз. Но при совместной рабо-
те с психоаналитиком формируются связи по ту сторону видимо-
го, между ними возникает преемственность, и дерматолог получает
возможность выбирать схемы, которые, хотя и не обещают немед-
ленных или впечатляющих результатов, оказываются намного бо-
лее безопасными, более ощутимыми и весьма эффективными, ко-
гда излечение понимается как процесс, а не просто как результат.
Бессознательные факторы, как и свойства личности, могут вли-
ять не только на соблюдение режима приема конкретных медика-
252
Что СЛЫШИТ ПСИХОАНАЛИТИК И ЧТО ВИДИТ ДЕРМАТОЛОГ
ментов, но и на более качественный терапевтический ответ. Ласки
могут не только сделать крем более сносным, но также увеличить
его целебную силу. Есть разница, сообщить ли пациенту, что его по-
ражения будут удалены, что они «исчезнут», или что они «будут очи-
щены». Слова в каком-то смысле сохраняют свою древнюю власть
даже сегодня, и «врачи осуществляют психотерапию, даже не имея
намерения делать это или даже не зная об этом» (Freud, 1904, р. 258).
Было замечено, что пациенты с выраженными мазохистически-
ми чертами подвергали себя жестоким процедурам и, казалось, да-
же нуждались в том, чтобы процедуры были более агрессивными;
так было в случае с мужчиной, обратившимся к китайскому шар-
латану, который прижигал его благовониями симметрично с обеих
сторон позвоночника (два прижигания на каждом из грудных по-
звонков) без использования какой-либо анестезии. Хотя это не да-
ло никаких результатов, в выходные пациент пригласил «целителя»
к себе домой на барбекю. Связь между ожогами и барбекю не могла
быть исследована в данном случае.
В другом случае у женщины произошло обострение псориа-
тической эритродермии после того, как ее маленький сын пере-
нес фебрильные судороги. Она чувствовала себя виноватой в том,
что не ухаживала за ним в достаточной мере, поскольку ушла спать,
оставив сына в лихорадке одного в комнате. Она сказала, что хоте-
ла бы, чтобы лихорадка произошла у нее, а не у сына (она даже ду-
мала, что мальчик умирал от лихорадки). Боль, вызванную ее псо-
риатическими поражениями, она описала как сжигание в печи,
вероятно, потому что в бессознательном представление о сжигании
себя было поставлено на тот же уровень, что и в случае сына, кото-
рый «сгорал» в лихорадке.
Клинический случай: г-н Рохо (Rojo )
Г-н Рохо - пациент 72 лет. Он приходит на интервью элегантно оде-
тый в костюм с галстуком, но при этом в сандалиях и носках. Когда
у него спросили дату рождения, чтобы заполнить медицинскую карту,
он ответил: «Я родился с псориазом», -- подчеркнув, что в календаре
дата «была отмечена красным», поскольку он родился в празднич-
ный день, «но потом его отменили». Таково было первое свидетельст-
во проективной тенденции, которая проявит себя во всей полноте
Rojo в переводе на англ. - red (красный), поэтому имя должно читать-
ся как г-н Рэд (или тов. Краснов).-Прим. пер.
253
Глава одиннадцатая
в ходе интервью. Очевидно, что из-за своего псориаза именно он был
тем, кого, так сказать, «отметили красным». Он с рождения был от-
мечен знаком (красный), смысл которого нам до сих пор неизвестен.
Хотя он знает, что его обследуют дерматолог и психоаналитик,
он с самого начала заявляет, подразумевая психологический аспект:
«Я не собираюсь заниматься другой частью». Называя свой внутрен-
ний психический мир «другой частью», он показывает нам ту самую
диссоциацию, следствием которой стала упомянутая выше проек-
тивная тенденция. Все идет как обычно при медицинском осмот-
ре, но, раздеваясь, пациент рассказывает о своих поражениях, пер-
сонифицируя их:
Первое повреждение пристало к ноге... стоит им где-то появится,
и они остаются там жить навсегда... Обычно, я подхватывал их мно-
жество... Проблема возникла при новом обострении после того,
как я оказался жертвой мошенничества; я разозлился тогда, и они
разгневались на меня.
Главная проблема - на ногах; именно здесь их появилось боль-
ше всего, и именно здесь от них труднее всего избавиться.
Дерматолог, как правило, игнорирует эти комментарии, посколь-
ку считает их неуместными. Поскольку он смотрит на морфологи-
ческие характеристики поражений, упоминания о «гневе» или «мо-
шенничестве» звучат как фоновая музыка и в большинстве своем
помечаются - и нейтрализуются - под маркой стресса. Дерматоло-
гу нет до них дела. Такую же ошибку совершают и психоаналити-
ки, мы слушаем, полагая, что «актуальное» поражение, о котором
пациент говорит не спонтанно, - это проблема, лежащая вне поля
анализа. Так мы проскакиваем образы поражений, словно скачко-
образно перестраиваем канал частоты.
В процессе осмотра пациент продолжает свое повествование,
и то, что было диссоциативными чертами и тенденциями к персо-
нификации поражений, обрело характер страстной, реальной борь-
бы с его внутренними объектами.
Однажды я разозлился на нее (на бородавку), взял нагретый докрас-
на утюг и приложил к ней.
Пациент показывает шрам от ожогов на обеих руках с небольшими
бляшками псориаза рядом.
Когда вы вскрываете ее, возникает боль. Иногда, они отваливаются
мертвые, иногда живые. Если они кровоточат, они живы, если нет,
254
Что СЛЫШИТ ПСИХОАНАЛИТИК И ЧТО ВИДИТ ДЕРМАТОЛОГ
они мертвы. Я гоняюсь за ними, чтобы увидеть, уйдут ли они. И они
уходят, но потом возвращаются с еще большей силой.
Мои яички заполнены полностью [поражениями].
Псориаз - не психосоматическое заболевание; я родился с ним;
я не думаю, что у новорожденных могут быть психосоматические
проблемы.
Все это пациент рассказал, пока его расспрашивал и осматривал
дерматолог. Когда должна была начаться «психологическая часть»,
пациент сказал:
Вы отвечаете за психологическую часть, вы мой враг. У меня есть
компьютер, который иногда выходит из строя, он закрыт. Так что вы
никогда не проникнете внутрь меня.
Так он показывает, насколько инвазивной и интрузивной он ощуща-
ет психологическую консультацию, вероятно, переживая гомосексу-
альные страхи, которые очень далеки от его сознания. В сущности,
он показывает нам, насколько сильно он защищает свой внутренний
психический мир, закрывая его и делая недоступным. Это не значит,
что его психический мир отсутствует или дефицитарен. Как говорил
Фрейд, «предательство сочится из каждой его поры» (Freud, 1905d,
р. 68). Пациент проявляет себя и говорит, используя множество со-
общений, которые настолько конкретны, что больше похожи на ие-
роглифы или татуировки, чем на слова.
Возможен ли их перевод? Вопреки ожиданиям Рохо послушно
и исчерпывающе ответил на все психологические вопросы:
Моя мать была чрезвычайно вспыльчивой (сыпь), вызвать в ней гнев
могло все что угодно. Она хлопала дверями; ее приступы гнева были
устрашающи. Темпераментные люди склонны к срывам. Я единст-
венный ребенок в семье. Когда вы единственный ребенок, родители
контролируют все, что вы делаете. Если я двинул рукой два раза, ма-
ма спрашивала: «Почему ты двигаешь рукой два раза, если ты дол-
жен был двинуть ею только один раз?». Она не хотела, чтобы женщина
страдала из-за мужчины, и больше чем о моем счастье она беспокои-
лась о том, чтобы я не был жесток с женщиной, чтобы я не заставлял ее
страдать. Когда мне было четыре года, она одевала меня как девочку,
она завивала мои волосы в локоны. Я уверен, что она хотела дочь. Она
винила меня в том, что когда я родился, ее «вывернули наизнанку».
Мой отец был мучителем. Мне нравилось играть на гитаре, он
купил мне гитару и, когда я играл, он всякий раз, проходя мимо и де-
лая вид, что не обращает внимания, наступал мне на ногу.
255
Глава одиннадцатая
Как и все пациенты с псориазом, г-н Рохо имел долгую историю не-
удачных терапий, но он вспоминает то время, когда большая часть
его поражений исчезла: его друг посоветовал ему положить крупин-
ку соли на каждое поражение, обернуть крупинку бумагой, сделать
бумажный комок и выбросить вслед старой леди со словами: «От-
правляйтесь туда, это для вас», - но потом он должен был больше
не ходить мимо этого места.
Все прошло очень успешно, но, к сожалению, я продолжал там хо-
дить. Что касается вас, то я превратил это в хобби. Я не жду, что вы
меня вылечите.
Слушая Рохо во время медицинского осмотра, а также расспраши-
вая его о структуре семьи и о его жизни, мы обнаружили две парал-
лельные истории. Сначала мы обнаружили его склонность к про-
екции: пациент, страдающий от своей болезни (с самого начала
жизни, характеризуемой красным цветом), утверждает, что дата его
рождения была выделена в календаре красным цветом. Правда, за-
тем он говорит нам, что мать считала его виновным, потому что он
«вывернул ее наизнанку» при родах. Кроме того, она хотела иметь
девочку.
В результате, когда Рохо говорит: «Я родился с поражением»,
мы задаемся вопросом: с чьим поражением? С поражением вывер-
нутой наизнанку матери, которая не хотела, чтобы мужчина при-
чинял женщине страдание и которая обвиняла Рохо в том, что тот
заставил ее страдать, - кастрация, как только родился. Именно по-
этому комментарий «Если бы мама могла отрезать мне яйца, она
это сделала бы, чтобы я был девочкой» делает для нас понятным то,
что яички Рохо «заполнены полностью» поражениями.
Эти поражения, к которым он относится как к женщине, живу-
щей вместе с ним, женщине, которая сердится и на которую, в свою
очередь, гневается он, воспринимаются им как воображаемое по-
вторение матери (она всегда была раздражена), и его собственной
женской идентичности. Это явление мнимой редупликации было
исчерпывающе описано Сами-Али (Sami-Ali, 1986) и считалось ре-
зультатом проективной перестройки, следствием которой оказыва-
ется конфигурация пространств, которую он назвал «вложенными
пространствами». В предыдущей своей работе (Ulnik, 1993) я срав-
нил это с двумя зеркалами, расположенными друг напротив дру-
га: в них можно видеть себя, отраженным бесконечное количество
раз в результате отражения отражений, включающих в себя дру-
гие отражения.
256
Что СЛЫШИТ ПСИХОАНАЛИТИК И ЧТО ВИДИТ ДЕРМАТОЛОГ
Конечно, успех терапии, предложенной другом (бросание со-
бранных с кожи крупинок соли вслед старой леди) связан с чувством
возвращения своей матери всех тех знаков, которые она поместила
в него при рождении. Рецидив же заболевания - с невозможностью
вырваться из симбиотической связи с ней, а также с невозможнос-
тью идентифицировать себя ни с чем иным, кроме как с этим сим-
биотическим союзом. «Я ходил мимо того же места».
Что касается ног, то «главной проблемой» (мимо которой
не пройдет ни один врач, производящий осмотр) являются санда-
лии, которые использует столь элегантный мужчина. Они указы-
вают на степень того разрушения, которому заболевание подвер-
гает его конечности. Такое же разрушение пациента производил
его амбивалентный и садистичный отец, любовь которого прояв-
лялась в том, что он наступал на своего сына, когда тот был счаст-
лив, безусловно, вызывая в нем страдание (такое же страдание, ка-
кое он вызывал у своей жены? Ведь именно мужчина заставляет
женщину страдать.)
Взаимное влияние врача и психоаналитика
Многие пациенты приходят к нам и говорят, что знают, что мы не вы-
лечим их; и все же они все равно приходят. Мы считаем, что такое
отношение соответствует вынужденному повторению: с врачом по-
вторяется надежда на получение любви, обещанной в детстве, и по-
следующее разочарование в связи с оставлением, безразличием
или жестокостью. Один пациент выразительно описал это: «Врачи
не обращают на меня внимания. Они появляются на телевидении,
на меня же они бросают лишь беглый взгляд, открывают дверь и го-
ворят: «Приходите на следующей неделе». Если мне повезет, воз-
можно, я получу бесплатный образец какого-то средства... но я все
еще пытаюсь».
Пути взаимовлияния психического и соматического соответству-
ют взаимному влиянию врача и психоаналитика, каждого - в своей
области, в результате чего «другая часть» перестает быть чем-то не-
известным каждому из них. Возможно, использование командной
работы - что-то такое можно видеть во многих больницах - позво-
лит услышать слова страдающего существа, проникшего в тело, а те-
ло говорящего существа, которое не будет говорить, откроет свои
поры и раскроет нам свои секреты.
Глава двенадцатая
Псориаз:
Отец, разве ты не видишь, - я горю!
(Кожа и взор)
Взор и его организующая функция
Как мы видели в предыдущих главах, нежные ласки, удерживание
на руках, тепло, объятия и боль, а также забота о чистоте ребенка
оставляют следы, которые очень важны в психической эволюции
личности. Кроме того, полученные наказания и детский дерматит
вносят вклад в наращивание и придание смысла специфической
эрогенности, которой обладает главным образом кожа. Тем не ме-
нее мы не должны забывать, что кожа характеризуется тем, что она
видна и фоточувствительна. Эта характерная особенность являет-
ся определяющей для коммуникативной функции и эмоциональ-
ной экспрессии, которые очень важны в социальных отношениях.
Предложенные Лаканом описания стадии зеркала и теория лица,
предложенная Сами-Али являются примерами того, как признание
(и отвержение) образа реализует функцию структурирования. Более
того, образ сильно зависит от состояния кожи и от того, каким ви-
дится субъект. Поэтому, в данной главе я намерен раскрыть опреде-
ленные аспекты взаимоотношений между образом, кожей и взором.
Признание и реципрокность
Независимо от внешнего вида, расы или состояния, признавая лю-
дей рядом с нами, мы понимаем, что нам делать и кто мы есть, ис-
пользуя их в качестве ориентира. Таким образом, мы получаем от-
ветное признание и подтверждение. Однако поле реципрокности
взора благоприятно для обмана как за счет скрывающего действия
маски (сегодня в Аргентине подростки используют термин «мас-
ка», говоря о тех, кто поступает так или иначе ради приличий), так
и за счет приманки, которая привлекает и захватывает взор. Живот-
ные, обитающие в плоскости мнимого, используют эти возможнос-
258
Псориаз: Отец, разве ты не видишь,-я горю!
ти приманки при мимикрии, а также при спаривании или при под-
готовке к конфликту. В каждой из этих трех ситуаций, животное
предъявляет себя как отдельную форму себя (Caillois, Lacan, 1964).
У человеческих существ тоже есть функция, которую мы могли бы
назвать функцией маскировки или предъявления себя, включающей
представление чего-то в воображаемом аспекте с целью скрыть ис-
тинное Я, избегающее всякой репрезентации. Пациент с тяжелым
псориазом предлагает взорам других людей образ кого-то чуждого,
кто не является «близким»; «грубый» образ, вызывающий тревогу
и ужас у того, кто его видит, а затем - отторжение, потому что то-
му, кто видит, кажется невозможным признание себя в этом об-
разе. Дерматолог сталкивается с этим ужасом, переводя в область
известного то, что невозможно репрезентировать. Ради этого он
обозначает и классифицирует поражения в соответствии с их фор-
мой и локализацией. Как правило, это делается в диагностических
и терапевтических целях, но во всех остальных случаях это просто
попытка избежать тревоги, связанной с решимостью видеть пора-
жения в форме монет, медалей, пятен и т.д. именно там, где пятно
возникает вместо чего-то нормального. По сути, дерматолог считает
пациента своим объектом, и себя - субъектом, рассматривающим
его. Однако в тот момент, когда его взор прикован к поражениям, он,
в свою очередь, становится объектом взора пациента. Поражение
как бы «смотрит на него», и пациент все это наблюдает (Guir, 1984;
Ulnik, 1994,1998а, 2000; см. рисунок 8.10). Таким образом, болезнь
действует как приманка.
Скопическая* поддержка самости, функция пятна
и реальность
Зевксис и Парразий устроили состязание, чтобы выяснить, кто из них
является лучшим художником. Зевксис нарисовал на стене гроздь ви-
нограда, настолько реалистичную, что она стала приманкой, и стая
птиц бросилась к ней. Победителем, однако, стал Парразий, который
смог нарисовать на той же стене завесу настолько похожую на на-
стоящую, что Зевксис нетерпеливо сказал ему: «Ну, давай, покажи
мне, что ты там под ней нарисовал». Люди - не птицы,
...желая обмануть человека, представься нарисованной вуалью,
т. е. чем-то поверх того, что он хочет увидеть... Только субъект - че-
ловеческий субъект, субъект желания, который является сущнос-
* Скопическое - связанное с видением. - Прим. пер.
259
Глава двенадцатая
тью человека, - не скован абсолютно (в отличие от животных) с той
воображаемой приманкой. В ней он находит ориентиры. Как? Толь-
ко если он сможет выделить функцию экрана и воспользоваться ею
(Lacan, 1964).
Образ* тела строится посредством комплексных связей из многих
элементов, среди которых наиболее важными являются тактиль-
ная и проприоцептивная чувствительность, лингвистические ал-
люзии, относящиеся к собственному телу и к телам других людей,
а также образ (подобно отражению в зеркале), в котором мы при-
знаем себя и который, в свою очередь, связан с образами, навязан-
ными нам культурой (Schilder, 1958). Эта тема разбиралась в главе 8.
Когда это соединение не происходит должным образом, иден-
тичность может пытаться поддерживаться поэлементно независимо
от других элементов (Ulnik, 1996). Например, субъект может чувст-
вовать, что он существует лишь в собственном образе. Чем менее
субъективирующим был взор родителей, тем большая тревога бу-
дет проявляться в скопической области, а преобладание образа мо-
жет вызывать сбой посреднической функции экрана.
Когда ребенок не признается, когда взор его родителей проходит
сквозь него, как будто он прозрачный, или когда они смотрят на не-
го как на неживую куклу, или когда образ умершего родственника
налагается на его образ, тогда ребенок становится завесой, как буд-
то сцена, которую Другой хотел увидеть, находится позади него. То-
гда он как художник предлагает себя в качестве пятна: «Вы хотите
увидеть, что позади меня? Ну, посмотрите на это! И пока вы смотри-
те на ничто, каковым я являюсь, я буду следить за вами». Согласно
Лакану, пятно является парадигмой взора как объекта, т. е. присутст-
вием реального в скопическом поле (Lacan, 1964).
Клинические случаи и проблемы
Взгляд слепого
Глаза притягательны, потому что они возвращают обратно - так же
действует зеркало - образ смотрящего в них и, в свою очередь, узна-
ющего в этих глазах себя. Совершенно иное происходит со взором
слепого или с глазами трупа; это тоже глаза, но они ничего не воз-
* Обратите внимание, что понятие образа тела используется здесь в зна-
чении, предложенном Шильдером, а не Дольто; у Шильдера это поня-
тие включает в себя представление о биологическом теле, тогда как
у Дольто - не включает.
260
Псориаз: Отец, разве ты не видишь, - я горю!
вращают обратно. «Взор» глаз слепого вызывает у нас тревогу имен-
но потому, что он разрывает поле воображения и обнаруживает на-
ше состояние существ, «выставленных напоказ». Именно поэтому,
слепых людей так часто считают «провидцами».
Родители Марии слепы и, хотя она видит прекрасно, ее они не ви-
дели никогда. Она была неспособна играть в прятки, она не закры-
вала глаза, реализуя диалектику присутствия-отсутствия, свойст-
венную игре в «ку-ку». Вместо этого, когда она прячется, родители
ищут ее, ориентируясь на шум ее дыхания. Понятие отсутствия проб-
лематично для Марии, поскольку, как это ни парадоксально, ее сле-
пые родители являются «всевидящими». У Марии псориаз с точеч-
ными поражениями, и ее мать, являющаяся экспертом по переводу
текстов в азбуку Брайля, «считывает» течение заболевания, касаясь
ее кожи. Таким образом Мария нашла не только способ быть види-
мой через прикосновение, но также и прятаться, поскольку ее по-
ражения, которые то появляются, то исчезают, находятся за рамка-
ми аудиального контроля родителей.
Отец, разве ты не видишь, - я горю!
Мариана* - сегодня домохозяйка, а когда-то - студентка экономи-
ческого факультета, перед самым завершением своей учебы вдруг
решила, что «хочет быть мамой». Раньше она никогда не задумыва-
лась о том, что выйдет замуж и будет иметь детей. Она уже пять лет
как больна псориазом, и сыпь покрывает все ее тело. Примечатель-
но ее отношение к своей болезни: «Я словно вся горю».
Псориаз начался у нее, когда сыну было полтора года. «У сы-
на был жар. Мой муж должен был отправиться в поездку, я решила
не будить сына и пошла спать. Когда я проснулась, у ребенка нача-
лись лихорадочные судороги, он весь горел в лихорадке; я думала,
он умирает... Все пять лет после этого события я жила с чувством,
что я сгораю в печи». С тех пор, заболевание обострялось каждый
год в июле месяце, что совпадает с годовщиной лихорадки у ее сына
и с острым сердечным приступом у отца. Симптомы псориаза так-
же появлялись в феврале и марте, что совпадает по времени со слу-
чившимися у нее с выкидышем и со смертью ее бабушки.
Мариана не хотела посвящать себя своим детям; однако, она
решилась на это, согласившись с требованием семьи: «Женщина
Этот случай был кратко упомянут в главе 11, когда речь шла о мазо-
хизме и поиске наказания.
261
Глава двенадцатая
с детьми оставляет работу и посвящает себя детям». Так поступила
ее мать, и именно этого хотел ее муж. Глядя на «умирающего» сына,
она понимала, что ее желание сбылось: «Если мой сын умрет, я смо-
гу вернуться к тому, как было раньше, я смогу получить работу бух-
галтера и буду работать с отцом».
Мариана упрекает себя за то, что оставила ребенка без при-
смотра точно так же, как отец в сновидении, приводимом Фрейдом
(1900а, р. 509). В результате, теперь она предлагает себя отцу, потому
что отождествляет себя с ребенком, «пылающим» в лихорадке, и полу-
чает в наказание псориаз, который «сжигает» ее за то, что она не бы-
ла хорошей матерью. «Я всегда говорю, что прежде чем что-то пло-
хое произойдет с моим сыном, пусть лучше это случится со мной».
Книга Иова: Отец, разве ты не видишь...?
Поведение, связанное с демонстрацией собственного страдания
и с обращением к взору Другого (чтобы обратить его внимание
и снискать его любовь или милость) описано в Библии, в Книге Ио-
ва. Бог подвергает Иова испытанию, вверяя его сатане, дабы тот ли-
шил Иова всех приобретений и наслал на него страшную кожную
болезнь. Иов, демонстрируя свою добродетель, не дает себя побе-
дить и остается верным Богу. Тем не менее доказательства его доб-
родетели состоят лишь в том, что на пике своих страданий Иов раз-
рывает свои одежды и показывает тем, кто мог бы оценить степень
его отчуждения, доведенную до полного бесчувствия, что он на са-
мом деле страдает и показывает это «посредством внешних призна-
ков» (Fray L. de Leon, 1985).
Столкнувшись с невыносимостью, быть приманкой
В фильме «Скалолаз», в одной из сцен, молодая женщина должна
пройти над пропастью между двумя скалами, поддерживаемая рем-
нем, висящим на веревке. С одной стороны - Гейб (в исполнении
Сильвестра Сталлоне), самоуверенный человек, который предлага-
ет девушке поддержку ради сохранения ее спокойствия при пересе-
чении пропасти, с другой стороны - ее ждет ее парень. Трос обрыва-
ется, и девушка повисает на ремне, который начинает рваться. Ей
удается схватиться за руку Гейба, который удерживает ее, но пер-
чатка соскальзывает с ее руки. Падая в пропасть, она неотрывно
смотрит Гейбу в глаза, она кричит, чтобы он ее спас, но не получа-
ет ответа. Парень этой девушки обвиняет Гейба в недостаточности
262
Псориаз: Отец, разве ты не видишь, - я горю!
его усилий, на что Гейб отвечает, что никогда не сможет избавить-
ся от этого взгляда.
Так кто же тот, кто на самом деле падает в этой сцене? Моло-
дая ли девушка (тело которой - это уже мертвый груз из-за земного
притяжения и пустоты) или атлетически сложенный Гейб-Сталлоне,
«отец», который под отчаянным взглядом «дочери», перестает быть
героем, гарантирующим жизнь, и вместо этого становится зерка-
лом отчаяния? По сути, этот мускулистый мужчина стал тем-на-ко-
го-смотрят глаза, от взора которых ему никогда не избавиться, по-
тому что они больше не могут видеть.
Пациент, больной псориазом, как-то сказал мне: «Когда я смот-
рел фильм, я понял, что сколь бы сильным он ни был, если девуш-
ка выскользнула, то он уже ничего не мог сделать. Девушка за-
висела от него, и, падая, она смотрит на него. Сталлоне никогда
не сможет избавиться в своей душе от этого взгляда; он будет по-
мнить его всю жизнь. Наверное, это ужасно - жить с этим взглядом,
остановившемся на вас». Обрывки привязанности остаются висеть
вместо невидимой нити взора, который был на месте этой привяза-
нности.
Несчастья, разлуки, утраты, любовные разочарования и силь-
ные эмоции сталкивают пациента лицом к лицу с бездной, кото-
рую он должен пересечь. Чтобы это сделать, ему нужно изменить
хотя бы отчасти ту сцену, на которой он находится и считает своей.
Такие изменения не происходят безболезненно, и, чтобы осущест-
вить их, каждый человек будет цепляться за все, за что сможет уце-
питься. Однако, если пропасть нужно пройти до конца, привязан-
ность подводит нас и руки выскальзывают*. Если пациент полагается
в основном на образ себя и не в состоянии абстрагироваться от бо-
ли или если он не способен представить себе расставание или по-
терю, тогда со временем боль может стать материальной и (физи-
чески) очевидной.
Один пациент, демонстрируя поражение на руках, говорил: «По-
скольку я не могу сказать сыну, что люблю его, я покажу ему свою
жертву», - а другой пациент заявлял: «Мои мелкие струпья осязае-
мы и зримы, что делает мою проблему очевидной для других людей».
Экран, вуаль, маска сливаются с тем, что находится за ними.
Несчастье или любовь буквально начинают рвать их на части. Воз-
* Пациентка с псориазом представила это в сновидении, в котором она
приложила магниты к холодильнику своего лучшего друга, но они со-
скользнули и упали.
263
Глава двенадцатая
можно, вопрос Ашера в его статье «Etre peau-cible?»* (Ascher, 1980)
выражает основную тему посредством тонкой игры слов: человек,
который не может быть, не может существовать сам по себе, будет
опробовать какие-то другие формы существования, становясь «лов-
цом взглядов», «выставляя себя напоказ», кожей-приманкой для взо-
ра Другого и теряя часть своего субъектного существования.
Клинический случай: г-жа Соль
У этой 39-летней пациентки псориаз начался на голове, когда ей бы-
ло 11 лет. Ее родители - испанские иммигранты с низким уровнем
образования, возложившие на нее, их первую дочь, все свои надеж-
ды на лучшее будущее. Когда Соль было всего 11 месяцев, мать за-
метила пятно у нее в глазу, и в ходе офтальмологической консульта-
ции была выявлена ретинобластома, из-за которой глаз был удален
и вставлен протез. С этого момента она должна была проходить час-
тые офтальмологические осмотры, связанные с постоянной угрозой
развития опухоли в другом глазу.
Поведение родителей в отношении нее было наполнено трево-
гой и ожиданием гибели; они смотрели на нее как на ребенка, ко-
торый может заболеть в любой момент от чего-то похожего на пятно
в глазу, а значит, ослепнуть или даже умереть. Ее родители не пред-
полагали, что она сможет наладить нормальную половую и эмоцио-
нальную жизнь, поскольку считали, что с протезированным гла-
зом ее никогда не полюбит ни один мужчина. Они ожидали от нее,
что она просто посвятит свою жизнь сопровождению своей матери.
Соль отстояла себя, сначала в интеллектуальном, а затем и в профес-
сиональном развитии, что привело к идеализации ею учебы и ра-
боты, с одной стороны, и к задержке ее эмоционального развития
и атрибутов женственности, с другой.
Ее мать, страдавшая от депрессии, вызванной вынужденным
отъездом из Испании и разлукой с семьей, посвятила все свое вре-
мя уходу за немощными родственницами, жившими в Аргентине;
она полагала, что ее дочь посвятит ей свою жизнь, разделяя с ней
страдания, выпавшие на ее долю. Когда Соль исполнилось 15 лет
(в том же возрасте мать покинула Испанию), псориаз обострился
и стал превращаться в эритродермию. Все попытки лечения оказа-
«Быть сносным» на французском языке - это «etre possible»; «etre peau-
cible» произносится так же, но означает «быть кожей-приманкой» или
«кожей-целью».
264
Псориаз: Отец, разве ты не видишь, - я горю!
лись неудачными, циклоспорин лишь остановил болезнь от даль-
нейшего распространения; имевшиеся повреждения устранить
не удалось.
Вопреки ожиданиям матери, Соль сумела выйти замуж. Однако
она разделила свою жизнь, свою одежду и все свои дела на две груп-
пы: «вещи благополучия» (одежда, которая ей нравилась, прическа,
которую она хотела, походы на пляж, когда и с кем ей хотелось, тре-
нажерный зал, бассейн, свобода передвижения) и «вещи неблагопо-
лучия», а именно, хождения по врачам, неопределенность прогноза
ее заболевания (будет ли болезнь оставаться в состоянии затишья?
начнется ли она снова? будет ли псориаз побежден?). К этой группе
(«вещи неблагополучия») относились и другие вопросы:сможет ли
она одеваться, выходить, передвигаться, устанавливать отношения
с другими людьми и, что очень важно, сможет ли она иметь детей,
поскольку принимает системный препарат. Было ясно, что такое
разделение жизни на две группы (по-видимому, вследствие цик-
личности эволюции ее псориаза) было обусловлено, с одной сто-
роны, тем образом личности, какой воображали себе ее родители
(в их представлении дочь должна сопровождать мать в ее страдани-
ях, она не может быть привлекательной и должна отказаться от лю-
бовной жизни ради одних лишь интеллектуальных и профессио-
нальных достижений), а с другой стороны, тем образом личности,
которому она сама хотела соответствовать: нормальная женщина,
привлекательная, ласковая и чувственная, преданная материнству
и в то же время своим профессиональным задачам.
Когда Соль консультировалась у нас*, она принимала циклоспо-
рин в течение трех лет без каких-либо удовлетворительных резуль-
татов. Из-за ее недоверия и скептицизма, свойственных хроничес-
ким больным, она перестала обращать внимание на предписания
врача и периодически сама вводила себе лекарства; при этом она
не соблюдала паллиативные меры, такие как обязательное увлаж-
нение кожи. В результате ей были назначены частые дерматологи-
ческие осмотры и она начала психоаналитически ориентированную
терапию. В связи с тем, что она испытывала сильное сопротивление
лечению и отказалась часто посещать сессии, Соль начала с ежене-
дельных индивидуальных и групповых сессий.
В ходе терапии Соль с удивлением вспомнила, что в 11-летнем
возрасте, когда у нее обнаружился псориаз, у матери развился тяже-
лый алкоголизм, которым она страдает до сих пор. Адресуясь к эди-
В психосоматическом отделении Psoriahue Interdisciplinary Medicine.
265
Глава двенадцатая
повой констелляции, она смогла выразить свою обиду, поскольку
чувствовала, что ее мать уделяла внимание старшим членам семьи
больше, нежели ей, и что отец не делал ничего, чтобы изменить эту
ситуацию. Проинтерпретировано также было и то, что хроничес-
кое заболевание и лечение псориаза использовались Соль как пред-
лог для обоснования избеганий столкновения с изменениями, со-
провождающими материнство и развивающимися отсроченными
аспектами ее женской идентичности. Ей было трудно применить
к себе эту женскую идентичность, поскольку мать не была хорошей
моделью для идентификации и нападала на пациентку, внушая ей,
что она сама не сможет обрести свой дом. Таким образом мать пы-
талась заставить дочь остаться рядом с ней.
Соль достигла устойчивого успеха в лечении и смогла прекра-
тить прием циклоспорина после трех лет непрерывного приема
этого препарата. В этой связи ей было назначено местное лече-
ние, которое продолжалось до тех пор, пока осталось лишь одно-
единственное поражение на бедре. Это повреждение она обычно
называла «стариком, вокруг которого появлялись все остальные
повреждения» (в аргентинском испанском, la vieja, «старик», озна-
чает что-то очень давнее; однако это обозначение весьма подходит
также и к «матери»). Таким способом она говорила о том, что пока
не может полностью избавится от болезни, и одновременно о том,
что не может освободиться от матери. Кроме того, ее мать тоже жи-
ла рядом со «стариком», каковым была одна из родственниц, за ко-
торой ей пришлось ухаживать. Поскольку Соль оправилась от боль-
шей части своих поражений, за исключением «старика», дерматолог
высказал идею дополнить лечение назначением мощного местно-
го кортикоида, применяемого только к этой конкретной области.
Тем не менее, учитывая историю жизни Соль, было решено изме-
нить терапевтический критерий: поскольку она еще не смогла от-
делиться от матери, дерматологу не стоило пока заниматься этим
поражением («стариком»). В основе этого критерия лежит обнару-
женная у многих пациентов потребность в неполном процессе вос-
становления, как если бы «небольшой псориаз» им был необходим
для того, чтобы продолжать проецировать на кожу объект привя-
занности или определенное наказание, стигму или знак идентич-
ности. Если к этой потребности относиться с уважением, пока па-
циент не разовьется психологически, тогда общий ответ на лечение
и на непрерывность отношений с врачом будет более благоприят-
ным, нежели в случае, когда неудержимое желание лечить побуж-
дает к немедленной попытке устранить все повреждения.
266
Псориаз: Отец, разве ты не видишь,-я горю!
Некоторое время спустя Соль забеременела и родила ребенка;
в первые три месяца беременности у нее случилось обострение бо-
лезни. В силу своего положения она не могла принимать какие-ли-
бо лекарства, уровень ее тревожности повысился, что ухудшило со-
стояние ее кожи и мешало ей говорить и фантазировать о будущем
своего малыша. Обострение стало регрессировать, когда на четвер-
том месяце беременности нами было принято решение предпочесть
наблюдение за ходом развития ее беременности, а не эволюцией по-
ражений. В то же самое время психотерапевтическая группа побуж-
дала ее говорить о фантазиях, ожиданиях и тревогах, касающихся
ее беременности, а не о своих страхах потерять контроль над болез-
нью и о невозможности принимать лекарства из-за своего состояния.
Когда ребенку Соль исполнилось два года, она достигла состоя-
ния счастья и гармонии с собственным телом, с ребенком и с самой
собой и начала думать о том, чтобы иметь больше детей; именно
в этот момент произошло новое обострение. Во время этой вспыш-
ки болезни была диагностирована меланома, изучение которой по-
казало наличие микрометастазов в подмышечной впадине. Когда
Соль узнала о меланоме, ее псориаз стал проходить без назначения
каких-либо новых препаратов, пока снова не исчез почти полностью.
Сама пациентка отнесла улучшение на счет плохих новостей о сво-
ей меланоме, сказав, что теперь у нее есть по-настоящему серьезные
основания для беспокойства, поэтому псориаз ей больше не нужен.
В ходе лечения меланомы интерфероном у нее произошло новое
и чрезвычайно серьезное обострение псориаза, который не реаги-
ровал ни на какое лекарство. Ухудшение произошло после приме-
нения метотрексата, при этом лечение иммунодепрессантами бы-
ло невозможно из-за наличия меланомы. Когда больше не осталось
никаких альтернатив, было принято решение о назначении плацебо.
Соль получала ежедневное местное лечение всего кожного покрова
в центре интенсивной дерматологической помощи, а также физио-
терапию с применением техники под названием эвтония*. Кроме то-
го, аналитик привлек к психологической работе семью пациентки.
Результат был более чем положительным: псориаз Соль умень-
шился на 50% и впоследствии благоприятно реагировал на мето-
трексат. Ее мать согласилась на лечение алкоголизма (позже она
отказалась от лечения), а отец, которого пациентка обвиняла в том,
Эвтония (eutonia; гр. ей - хорошо, нормально, tonos - напряжение, на-
тяжение) - тренировочный метод нормализации напряжения орга-
низма.
267
Глава двенадцатая
что он не брал на себя роль защитника, взял на себя ответственность
за посещение членами семьи психотерапии. Хотя эта ситуация дли-
лась недолго, пациентка сумела взять свой псориаз под контроль,
решила меньше работать и поступила на курс гуманитарных наук.
Выводы
С реальной, объективной точки зрения, у пациентки было три раз-
личных заболевания: 1) ретинобластома; 2) псориаз и 3) меланома.
Позже она даже обнаружила «небольшой след» на лодыжке, оказав-
шийся лейомиосаркомой, который сразу же был удален; этот эпи-
зод оказался несущественным, поскольку обнаружен был на очень
ранней стадии. По мнению некоторых врачей-онкологов и генети-
ков, у которых она недавно консультировалась, эти заболевания
могли быть взаимосвязаны генетически. Однако каковы бы ни бы-
ли медицинский диагноз и результаты генетических исследова-
ний, в бессознательном Соль болезнь была репрезентирована угро-
зой в виде пятна.
На отношения пациентки с родителями, а также с наблюдавши-
ми ее врачами различных специальностей все время влияла идея
о том, что есть что-то опасное, интрузивное и неконтролируемое,
что проявляется в виде пятен, которые могут не только распростра-
ниться, но и подвергнуть опасности само существование пациент-
ки или ее развитие как женщины. Она сама описывает ощущение
как бы серого облака, которое следует за ней повсюду и не дает ей
возможности думать о будущем. Она не представляет себе свою ста-
рость, т. е. в бессознательном присмотр за матерью приводит ее в от-
чаяние. Меланома - это то, что угрожает и мешает ей жить сегодня;
до этого - лейомиосаркома («след»), до этого - псориаз, а изначаль-
но - ретинобластома, т. е. всегда существовало пятно, за которым
нужно было зорко следить, держать под контролем и рассматривать
Соль как потенциально серьезно больную; такой взгляд деморали-
зует ее. Более того, именно от этого взгляда она безуспешно стара-
лась избавиться всю свою жизнь.
Общие черты и рекомендации
для мультидисциплинарного лечения больных
с хроническими кожными заболеваниями
Пациентка демонстрирует парадигматические черты пациентов
с хроническим псориазом:
268
Псориаз: Отец, разве ты не видишь, - я горю!
Персонализация поражений
Отношение пациентки к своему псориазу, как правило, воспроиз-
водит ее отношение к кому-то из членов семьи. В случае Соль обес-
покоенность развитием болезни воспроизводила ее беспокойство
за развитие матери-алкоголички. Остановится ли она? Возобно-
вит ли она запои? Удастся ли ее контролировать? Собирается ли
она подчинить меня?
Воспроизведение семейных поведенческих паттернов
в отношениях с врачом
Отношение родителей Соль к своей дочери было обусловлено опухо-
лью в ее глазу и воспроизвелось во всех отношениях врач - пациент,
которые устанавливала Соль. Сначала с офтальмологами, занимав-
шимися ее здоровым глазом; затем с дерматологами, занимавшими-
ся предупреждением риска новых эритродермических обострений;
и, наконец, с онкологами, которые, несмотря на купирование трево-
жившего пациентку появления метастазов, были крайне обеспокоены
и бдительны в отношении опасности развития не столько меланомы,
сколько псориаза, который мог быть спровоцирован интерфероном.
Ассоциация кожной проблемы
со значимыми жизненными событиями
В данном случае, появление болезни совпало с половым созревани-
ем Соль, особенно - с началом алкоголизма у матери, не говоря уже
о драматических эпизодах отвержения и даже насилия, сопровож-
давших алкоголизм. Эритродермия возникла у Соль в том же воз-
расте, что и у матери, когда та должна была принести себя в жертву
семье, и была вынуждена эмигрировать, одинокая и беспомощная,
в Буэнос-Айрес. Если принять во внимание, что предуготованная
Соль судьба состояла в том, чтобы сопровождать мать в ее страда-
ниях, то можно думать, что обострение псориаза, по сути, выпол-
нило это требование и заставило ее повторить ту же историю при-
несения себя в жертву в том же самом возрасте.
Канализирование чувств посредством болезни
Когда пациентка начала лечение, она была похожа на компьютер. Она
выглядела организованной и стремилась перерабатывать, используя
логические последовательности мыслей и формулу «если..., то...»,
269
Глава двенадцатая
словно программируя саму себя. Когда она размышляла, пытаясь
вспоминать события своего детства, она даже издавала «небольшой
шум» ртом, похожий на тот, что издает компьютер. На многих сесси-
ях она не хотела начинать говорить, заявляя, что ей нечего сказать.
При этом ее состояние ухудшалось всякий раз, когда что-то драма-
тическое происходило у нее дома или в доме ее родителей. То, что,
казалось, не сильно беспокоило ее в эмоциональной жизни, причи-
няло ей видимую боль на ее коже.
Ассоциация зрительного поля и проблем кожи
Мы не можем доказать, что потеря глаза оказала влияние на вы-
бор кожи в качестве органа локализации ее болезни. Но мы с уве-
ренностью можем утверждать, что на эту пациентку смотрели
не как на других детей, хотя бы потому, что она периодически под-
вергалась тщательным офтальмологическим осмотрам, к которым
добавлялся обеспокоенный взгляд ее родителей. Развитие псориа-
за еще долго сохраняло этот взгляд даже после того, как угроза дву-
сторонней ретинобластомы перестала быть проблемой. Что каса-
ется лечения и междисциплинарного подхода, то случай Соль учит
нас очень многому.
Важность пересмотра привычных терапевтических подходов
(и способов ухода за больным)
Врачи пользуются схемами (определенными протоколом), которые
не всегда соответствуют конкретным обстоятельствам пациента.
Например, считается, что они должны назначать лечение постепен-
но: от самого безвредного к наиболее токсичному, поэтому, когда
они доходят до самых мощных методов лечения, не получая желае-
мых результатов, использование местных или более щадящих про-
цедур кажется им бессмысленным. Кроме того, считается, что пла-
цебо действует только в тех случаях, когда пациент беспричинно
чувствует себя больным или страдает от незначительных наруше-
ний; плацебо не будет работать в случаях тяжелобольных пациен-
тов. Тем не менее в представленном случае, когда даже самые агрес-
сивные процедуры оказались неэффективными, было обнаружено,
что нанесение грязи и стимуляция кожи посредством контакта за-
менили применение увлажняющих кремов и в конечном счете поз-
волили ей погрузиться в ту атмосферу, в которой она смогла полу-
чить заботу и внимание, приведшие к желанной ремиссии.
270
Псориаз: Отец, разве ты не видишь, - я горю!
Пересмотр эффекта плацебо
Обычно считается, что термин «плацебо» следует применять лишь
к неактивным веществам; однако мы забываем об эффекте плаце-
бо, сопровождающем использование любого лечения. Этот эффект
вызывают слова врача, массаж медсестры, когда она наносит мест-
ное средство, название лекарства, его цвет, запах и т. д. В результате,
как мы уже говорили в главе 5, эффект плацебо следует определять
как разность между ожидавшимся эффектом от фармакологическо-
го воздействия и реальным полученным эффектом.
Важность коммуникации в отношениях врача и пациента
Хотя в одних случаях отсутствие отклика на лечение обусловлено не-
известными факторами биологической природы, в других случаях
это связано с несоблюдением должным образом медицинских пред-
писаний. Пациент не принимает лекарства так, как прописал доктор,
но не смеет признаться в этом, опасаясь на то, что врач рассердится
на него. Как следствие, он продолжает лечение, но чувствует себя ви-
новатым в том, что обманывает врача; кроме того, он все больше не до-
веряет ему, потому что врач объективно не знает, что пациент делает
в действительности. При каждом новом изменении в лечении, возни-
кает сомнение: «Выписал бы он мне такой рецепт, если бы знал прав-
ду?». Недоверие возрастает, и в итоге пациент отказывается от лечения.
Пациент начинает ходить по кабинетам различных врачей, и та-
ким образом накапливать знания. В какой-то части своего сознания
он чувствует, что знает столько же, сколько и врач, или даже более
того. Но в другой части своего сознания он испытывает потребность
видеть в докторе превосходящую, «чистую», всемогущую и покрови-
тельственную фигуру. В итоге возникает путаница, поскольку врач
встречает это ожидание, наталкиваясь одновременно на неповино-
вение и недоверие пациента.
Исходя из этого, не стоит недоучитывать важность коммуника-
ции. Врач должен уметь планировать лечение совместно с пациентом;
он должен уметь определять, в отношениях какого рода нуждается
каждый его пациент. Современная медицина призывает исследова-
телей опираться на доказательства. Другой заинтересованный участ-
ник процесса лечения - пациент - призывает врача к тому, что может
стать ясным, только если врач знает, как слушать, т. е. признает тот
факт, что «простой выдержки, простого сдерживания медицинско-
го рвения достаточно для создания того свободного места, куда па-
циент ступит сам, спонтанно выйдя на сцену» (Benoit, 1988).
271
Литература
Anzieu D. (1987a). El Yo-piel. Madrid: Biblioteca Nueva [The Skin Ego.
New Haven, CT: Yale University Press, 1989].
Anzieu D. (1987b). La conception del Yo-piel // Actualidad psicologica.
134: 11-13.
Anzieu D. (1995). El pensar. Del Yo piel al Yo pensante. Madrid: Biblio-
teca Nueva.
Ascher J. (1980). Etre Peau-Cible // Psychologie Mёdicale XII, 2: 439-
444.
Balzac H. de (1831). The Wild Ass’s Skin. London: Penguin, 1977.
Benoit P. (1988). Cronicas n^dicas de un psiocoanalista. Buenos Aires:
Nueva Vision, 1990 [Chroniques medicales d’un psychanalyste. Par-
is: Editions Rivages].
Bick E. (1968). The experience of the skin in early object relations // In-
ternational Journal of Psychoanalalysis. 49: 558-566.
Bleichmar H. (1997). Avances en psicoterapia psicoanalitica. Barcelo-
na: Paidos.
Bowlby J. (1986). Vinculos afectivos. Formation, desarrollo у pёrdida. Ma-
drid: Morata [The making and breaking of affectional bonds. Lon-
don: Tavistock, 1979].
Bozal V. (2002). Goya: pinturas negras. Madrid: Fundacion amigos del
museo del Prado.
Calvino I. (1959). The Nonexistent Knight. N. Y.: Harcourt, 1977.
Canteros N. (1981). Nuevos aportes al significado de la alergia. Unpub-
lished presentation to С. I. M. P., Buenos Aires.
Casala A.M., Pomposiello I.M., Saubidet R. A. (1955). Dermatosis provo-
cadas // Archivos Argentinos de Dermatologia. 5: 159-166.
Castoriadis-Aulagnier P. (1988). The Violence of Interpretation: From Pic-
togram to Statement. Hove: Brunner/Routledge, 2001.
Chiozza L. (1991). Los afectos ocultos en... Buenos Aires: Alianza [Hid-
den Affects in Somatic Disorders: Psychoanalytic Perspectives on
272
Литература
Asthma, Psoriasis, Diabetes, Cerebrovascular Disease and Other Dis-
orders. Psychosocial Press, 1998].
DeMyer W. (1976). Technique of the neurological examination. N. Y.: Mc-
Graw-Hill.
Dolto F. (1984). L’image inconsciente du corps. Paris: Seuil.
Eco U. (1973). Signo. Barcelona: Labor, 1988.
Fernandez R. (1978). La piel сото organo de expresion. Upublished pre-
sentation to С. I. M. P., Buenos Aires.
Foks G., Aperovich J., Navedo R., Rodriguez F., Satke R. (1972). La piel:
observaciones sobre una fantasia especifica // 3rd Symposium of
С. I. M. P., Buenos Aires. Unpublished.
Fonagy P. (1999). Transgenerational Consistencies of Attachment: A New
Theory, http://www.dspp.com/papers/fonagy2.htm.
Fray Luis de Leon (1779). Exposition del Libro de Job. Collecion Jorge
L. Borges, Biblioteca Personal, Hyspamerica, 1985.
Frazer J. G. (1922). The Golden Bough. N.Y.: Macmillan.
Freud S. (1883-1895). Studies on Hysteria. SE 2.
Freud S. (1894a). Neuropsychoses of Defence. SE 3.
Freud S. (1894b). On the Grounds for Detaching a Particular Syndrome
From Neurasthenia Under the Description “Anxiety Neurosis”. SE 3.
Freud S. (1895). Project for a Scientific Psychology. SE 1.
Freud S. (1896). The Aetiology of Hysteria. SE 3.
Freud S. (1900a). The Interpretation of Dreams. SE 4.
Freud S. (1900b). The Interpretation of Dreams. SE 5.
Freud S. (1901). The Psychopathology of Everyday Life. SE 6.
Freud S. (1904). On Psychotherapy. SE 7.
Freud S. (1905a). Three Essays on Sexuality. SE 7.
Freud S. (1905b). Psychical (or Mental). Treatment. SE 7.
Freud S. (1905c). Jokes and their Relation to the Unconscious. SE 8.
Freud S. (1905d). Fragment of an Analysis of a Case of Hysteria. SE 7.
Freud S. (1907). The Sexual Enlightenment of Children. SE 9.
Freud S. (1909a). Analysis of a Phobia in a Five-year-old Boy. SE 10.
Freud S. (1909b). Notes on a Case of Obsessional Neurosis: The Case of
the “Rat Man”. SE 10.
Freud S. (1911). Psychoanalytic Notes on an Autobiographical Account
of a Case of Paranoia (Dementia Paranoides): Case History of Schre-
ber. SE 12.
Freud S. (1912-1913). Totem and Taboo. SE 13.
Freud S. (1914). On Narcissism: an Introduction. SE 14.
Freud S. (1915a). The Unconscious. SE 14.
Freud S. (1915b). The Unconscious. Appendix C: Words and Things. SE 14.
273
Литература
Freud S. (1916-1917). Introductory Lectures on Psychoanalysis. SE15-16.
Freud S. (1917). Mourning and Melancholia. SE 14.
Freud S. (1915). Instincts and their Vicissitudes. SE 14.
Freud S. (1920). Beyond the Pleasure Principle. SE 18.
Freud S. (1921). Group Psychology. SE 18.
Freud S. (1924). The Economic Problem of Masochism. SE 19.
Freud S. (1925a). A Note upon the “Mystic Writing Pad”. SE 19.
Freud S. (1925b). Negation. SE 19.
Freud S. (1926). Inhibitions, Symptoms and Anxiety. SE 20.
Freud S. (1927). Fetishism. SE 21.
Freud S. (1938). An Outline of Psychoanalysis. SE 23.
Garzon C. (1952). Exito del narcoanalisis en un caso de patomimia // Rev.
Arg. Dermatosif. 36: 280-285.
Gombrich E. (1950). The Story of Art. Phaidon, 1995.
Guillot C. F., Cruz S. (1972). Tatuaje carcelario; experiencia en una prisidn
bonaerense // Temas de Dermatologia. Buenos Aires: Eudeba.
Guir J. (1984). Psicosomatica у Cancer. Buenos Aires: Catalogos-Paradiso.
Gupta M. A., Gupta A. K. (1996). Psychodermatology: An update // Jour-
nal of the American Academy of Dermatology. 34: 1030-1046.
Hall E.T. (1951). The Silent Language. Garden City, N. Y.: Doubleday.
Hall E.T. (1966). The Hidden Dimension. N.Y.: Anchor.
Hyppolite J. (1966). A spoken commentary on Freud’s Verneinung //
The Seminar of Jacques Lacan, Book I: Freud’s Papers on Technique.
N.Y.: Norton, 1997.
Kafka Franz (1919). In the Penal Colony. Translated by Ian Johnston.
http://www.kafka.org/index.php?id=162,167,0,0,l,0.
Korovsky E. (1978). Aportes para la comprensidn de la psoriasis // 9th
Symposium of С. I. M. P., Buenos Aires.
Lacan J. (1954). The nucleus of repression // The Seminar of Jacques La-
can, Book I: Freud’s Papers on Technique. N.Y.: Norton, 1997.
Lacan J. (1964). The Four Fundamental Concepts of Psychoanalysis. Lon-
don: Karnac, 2004.
Lacan J. (1971). The mirror stage as formative of the I function as re-
vealed in psychoanalytic experience // Ecrits. London: Norton, 2007.
Lёvi-Strauss C. (1958a). The sorcerer and his magic // Structural Anthro-
pology. Eudeba-N. Y.: Basic Books, 1999.
Levi-Strauss C. (1958b). The effectiveness of symbols // Structural An-
thropology. N. Y.: Basic Books, 1999.
Liberman D., Grassano de Piccolo E., Neborak de Dimant S., Pistiner
de Cortinas L., Roitman de Woscoboinik P. (1982). Del cuerpo al sim-
bolo. Buenos Aires: Kargieman.
274
Литература
Lopez Sanchez J. M. (1985). Exploration en psicodrama de pacientes
а1орёско5. Restimenes de patologi'a psicosomatica 1. Granada: Cir-
culo de Estudios Psicopatologicos.
Lopez Sanchez J. M. (2002). Aspectos ch'nicos: alopecias areatas // Mono-
grafico de medicina psicosomatica. Granada: Virgen de las Nieves.
Marrone M. (2001). La Teoria del Apego: un enfoque actual. Madrid:
Psimatica.
Marty P. (1958). The allergic object relationship // International Journal
of Psycho-Analysis. 39: 98-103.
McDougall J. (1989). Theatres of the Body. London: Free Association
Books.
Meltzer D. (1975). Adhesive identification // Contemporary Psycho-Ana-
lysis. 11: 289-310.
Montagu A. (1971). Touching: The Human Significance of the Skin. N. Y.:
Columbia University Press.
National Psoriasis Foundation (2000). The Best of It Works For Me. Port-
land, Oregon.
Pichon-Riviere E. (1971). Aspectos psicosomaticos de la dermatologia //
La Psiquiatria: Una Nueva Problematica (2nd ed.). Buenos Aires: Nue-
va Vision, 1980.
Rook/Wilkinson/Ebling. Textbook of dermatology (7th ed.) / Champi-
on R., Burton J., Ebling F. Oxford: Blackwell, 2004.
Rosenfeld D. (1973). Trastornos en la piel у el esquema corporal // Rev.
de Psicoanalisis. 2: 309-348.
Sami-Ali M. (1979). Cuerpo real, cuerpo imaginario. Para una episte-
mologi'a psicoanah'tica. Buenos Aires: Paidos.
Sami-Ali M. (1984). Lo visual у lo tactil. Ensayo sobre las psicosis у la aler-
gia. Buenos Aires: Amorrortu.
Sami-Ali M. (1991). Pensar lo somatico. El imaginario у la patologi'a. Bue-
nos Aires: Paidos.
Schilder P. (1958). The Image and Appearance of the Human Body. N. Y.:
International Universities Press.
Schur M. (1955). Comments on the metapsychology of somatization //
Psychosomatic Study of the Child. 10: 119-164.
Suarez Martin, E. (1998). Smdrome de Groves // Piel. 13: 63-68.
Suarez Martin, E. (1980). Introduction a la patologi'a artefacta. Unpub-
lished monograph.
Tustin F. (1981). Autistic States in Children. London: Routledge & Keg-
an Paul.
Ulnik J. (1986). Observaciones sobre la psoriasis // 17th Symposium of
С. I. M. P., Buenos Aires.
275
Литература
Ulnik J. (1987a). Algunas ideas sobre la piel // 18th Symposium of С. I. M. P.,
Buenos Aires.
Ulnik J. (1987b). Observaciones sobre la piel // 18th Symposium of С. I. M. P.,
Buenos Aires.
Ulnik J. (1988). Aspectos psicoldgicos de la relation medico-paciente
en dermatologia // Archivos Argentines de Dermatologia. 38: 37-46.
Ulnik J., Chopitea de Fontan Balestra M. (1991). Alopecia areata: la illu-
sion de volver a crecer. Paper presented at the 11th IPSO Precontress,
Buenos Aires.
Ulnik J. (1993). Narcisismo у enfermedad somatica. Actualidad psicologi-
ca XVIII, 196.
Ulnik J., Ubogui, J. (1994). La escucha del psicoanalista у la mirada del
dermatologo // Actualidad Psicologica XIX, 207: 16-19.
Ulnik J. (1996). Constitution subjetiva у tendencia psicosomatica: El cu-
erpo у el lenguaje // Cuadernos del С. E. P. A. 6: 1-20 (Centro de Es-
tudios Psicosomaticos de la Argentina).
Ulnik J. (1998a). Psychological Factors affecting Psoriasis // 5th Europe-
an Congress on Psoriasis and 7th International Psoriasis Symposium
(Milan). Joint Meeting Abstract Book.
Ulnik J., Ubogui J. (1998b). The Placebo effect in Psoriasis // 5th Europe-
an Congress on Psoriasis and 7th International Psoriasis Symposium
(Milan). Joint Meeting Abstract Book.
Ulnik J., Ubogui J. (2000). Psoriasis as affective expression means // Der-
matology and Psychosomatics: abstracts of the 8th International Con-
gress on Dermatology and psychiatry. 1: 39-40.
Ulnik J., Lopez Sanchez J.M. (2002). Monografico de psicosomatica.
Granada: Virgen de las Nieves.
Updike J. (1989). At War with My Skin. In: Self consciousness: N. Y.: Knopf.
Updike J. (1962). Trust me. Short stories. London: Penguin, 1988.
Updike J. (1963). The centaur. London: Penguin, 2007.
Zukerfeld R. (1992). Acto bulfmico у tercera topica. Buenos Aires: Paidos.
Zukerfeld R., Zonis de Zukerfeld R. (1999). Psicoanalisis, tercera topica
у vulnerabilidad somatica. Buenos Aires: Lugar.
Научное издание
Хорхе Ульник
КОЖА В ПСИХОАНАЛИЗЕ
Редактор - О. В. Шапошникова
Оригинал-макет, обложка и верстка - С. С. Фёдоров
Издательство «Когито-Центр»
129366, Москва, ул. Ярославская, д. 13, к. 1 Тел.:
(495) 540-57-27
E-mail: cogito@bk.ru
www.cogito-shop.com
Сдано в набор 22.04.17. Подписано в печать 03.05.17
Формат 60x90/16. Бумага офсетная. Печать офсетная
Гарнитура ITC Charter. Усл. печ. л. 18. Уч.-изд. л. 14,5
Тираж 500 экз. Заказ 2012
Отпечатано в ПАО «Т8 Издательские Технологии»
109316, г. Москва, Волгоградский проспект, д. 42, корп. 5, ком. 6
Магазин
с * W ъ Психологическая книга
е N т +7 (495) 682 61 02; post@cogito-shop.ru
Книги и инструментарий для
психологов:
► Для профессионалов, исследователей и практиков —
фундаментальные труды, монографии, энциклопедии,
руководства, тренинги, бизнес-психология, бланковые и компьютерные
психологические методики.
► Для студентов и преподавателей — учебники, хрестоматии,
учебные пособия, словари.
► Для родителей и широкой публики — литература по
воспитанию, обучению, саморазвитию, научно-популярные издания
Интернет-магазин
cogito-shop.com
Вас приятно удивят:
► Низкие цены.
► Простота оформления заказа.
► Доставка в любую точку мира.
► Удобный формат: бумажные или
электронные книги на выбор!
£“0 ◄— Эта книга на сайте издателя!
На сайте представлен наиболее полный ассортимент изданий по
психологии - более 1500 наименований!
чЁЗк Продукция большинства крупных издательств, а также
вдвд малотиражные издания университетов и институтов.
Собственный торговый зал
Ул. Ярославская 13 к.1 офис 114
Время работы: с 10°° до 18°°;
JxL Торг, зал тел: +7 (495) 682-0100;
\ 0 Моб. тел.: +7 (965) 340-1905;
s пр-тмир. E-mail: cogito@bk.ru.
фвднх
Для заметок