МЕДщшсс
т ч
р
в

\
/
- Ф Jvfedical ток
Портал бесплатной медицинской литературы
MedWedi.ru
Уважаемый читатель!
Если вы скопируете данный файл. Вы должны незамедлительно удалить его
сразу после ознакомления с содержанием.
Копируя и сохраняя его Вы принимаете на себя всю ответственность,
согласно действующему международному законодательству.
Все авторские права на данный файл сохраняются за правообладателем.
Любое коммерческое и иное использование кроме предварительного
ознакомления запрещено.
Публикация данного документа не преследует никакой коммерческой
выгоды.
Но такие документы способствуют быстрейшему профессиональному и
духовному росту читателей и являются рекламой бумажных изданий
таких документов.
Все авторские права сохраняются за правообладателем. Если Вы являетесь
автором данного документа и хотите
дополнить его или изменить, уточнить реквизиты автора или опубликовать
другие документы, пожалуйста свяжитесь с нами - мы будем рады услышать
ваши пожелания.
*** Данный файл скачан с портала MedWedi (http://medwedi.ru) ***
Заходите - будем рады :-)

ADVANCED
PAEDIATRIC
LIFE SUPPORT
The Practical Approach
Fourth edition
Advanced Life Support Group
Edited by
Kevin Mackway-Jones
Elizabeth Molyneux
Barbara Phillips
Susan Wieteska
BMT
Books %J
Blackwell
Publishing

КОНТАКТЫ И ДАЛЬНЕЙШАЯ ИНФОРМАЦИЯ
ALSG: www.alsg.org
BestBETS: www.bestbets.org
Для получения информации о курсах APLS посетите веб-сайт или обратитесь по адресу:
Advanced Life Support Group
ALSG Centre for Training & Development
29-31 Ellesmere Street
Swinton, Manchester
M27 OLA
Тел.:+44(0) 161794 1999
Факс:+44(0) 161794 9111
E-mail: enquiries@alsg.org
Практикующим врачам, занимающимся тропической медициной, предлагается
прочесть A Manual for International Child Health Care (0 7279 1476 6), опубликованной
издательством Blackwell, в котором предоставлена дополнительная информация по
тропическим болезням и отдельным состояниям, не нашедшим отражения в данном
руководстве.
ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ
Части текста, отмеченные серой заливкой, относятся к Paediatric Life Support (PLS).
ОБНОВЛЕНИЯ
Материал, содержащийся в данной книге, обновляется каждые 4 года. Однако
практические рекомендации могут меняться намного быстрее. Например, ожидается
появление небольших изменений после публикации обновлений рекомендаций ILCOR в
конце 2005 г.
Мы будем публиковать любые изменения на сайте ALSG, поэтому рекомендуем
регулярно посещать веб-сайт и проверять обновления (www.alsg.org/updates). На веб-сайте
будут публиковаться обновленные страницы руководства, что позволит замещать
предыдущие страницы в вашей книге новыми.
ССЫЛКИ
В тексе руководства вы встретите логотипы, указывающие на то, что по
предоставленной информации на веб-сайте содержатся доказательные данные и ссылки.
Для проверки доказательных данных посетите веб-сайт BestBETs www.be-
stbets.org (номера под логотипом соответствуют номеру на сайте. Для
поиска соответствующей ссылки кликните «Databases», «Search» и номер BET
под «Terms», затем кликните «Search»).
в
Для поиска ссылок посетите сайт ALSG www.alsg.org/references
КОНТАКТЫ ON-LINE
Для ALSG важно поддерживать контакты с нашими провайдерами после завершения
ими практического курса. В настоящее время после окончания курса мы связываемся
с провайдером каждые 6 месяцев с просьбой поддержать on-line контакт с нами. Это
информация используется нами в дальнейшем для обновления практического курса и
проведения наиболее оптимального для участников тренинга.
17

СОВРЕМЕННАЯ
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
ПРИ КРИТИЧЕСКИХ
СОСТОЯНИЯХ У ДЕТЕЙ
Практическое руководство
Под редакцией
К.Макуэйя- Джонса,
Э.Молинеукс,
Б.Филлипс,
С.Витески
Перевод с английского
Под общей редакцией
проф. НЛ.Шабалова
ф Москва
нын| «МЕДпресс-информ»
2009

УДК 616-083.88:616-053.2
ББК 51.1(2)2:57.3
С56
Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть
воспроизведена в любой форме и любыми средствами без письменного разрешения
владельцев авторских прав.
Авторы и издательство приложили все усилия, чтобы обеспечить точность
приведенных в данной книге показаний, побочных реакций, рекомендуемых доз
лекарств. Однако эти сведения могут изменяться.
Внимательно изучайте сопроводительные инструкции изготовителя по ipu-
менению лекарственных средств.
Перевод с английского: канд. мед. наук В.А.Сергеева
Современная неотложная помощь при критических состояниях у детей.
С56 Практическое руководство / под ред. К. Макуэйя-Джонса, Э. Молинеукс,
Б.Филлипс, С.Витески ; пер. с англ. ; под общ. ред. проф. Н.П.Шаба-
лова. — М.: МЕДпресс-информ, 2009. — 464 с. : ил.
ISBN 5-98322-522-7
Данное издание содержит структурный подход и простые рекомендации по
оказанию неотложной помоши детям в рамках концепции расширенных мероприятии по
поддержанию жизни у детей (APLS). В книге нашли отражение последние достижения
медицины в области неотложных состояний у детей и международны и опыт проведения
APLS. Теоретическая информация и практические советы представленные н этом
руководстве, направлены на повышение профессиональных знаний и умений специалистов
в области неотложной терапии, стабилизации и транспортировки детей с критическими
состояниями и тяжелыми травматическими повреждениями.
Издание предназначено для специалистов-педиатров, также будет полезно сту \с\\-
там старших курсов педиатрических факультетов медицинских вузов.
УДК 616-083.88:616-053.2
ББК 51.1(2)2:57.3
ISBN 0-7279-1847-8 © This edition is published by arrangement with Blackwell
Publishing Ltd, Oxford. Translated by MEDpress-Inform
Publishers from the original English language version.
Responsibility of the accuracy of the translation rests solely
with MEDpress-Inform Publishers and is not the
responsibility of Blackwell Publishing Ltd.
ISBN 5-98322-522-7 © Издание на русском языке, перевод на русский язык,
оформление, оригинал-макет. Издательство
«МЕДпресс-информ», 2009

ОГЛАВЛЕНИЕ
Ответственные редакторы 7
Рабочая группа 9
Соавторы 11
Предисловие к четвертому изданию 12
Предисловие к первому изданию 13
Предисловие редактора русского перевода 14
Благодарности 15
Контакты и дальнейшая информация 17
ЧАСТЬ I: ВСТУПЛЕНИЕ 19
Глава 1 Вступление 21
Глава 2 Почему лечение ребенка требует особого подхода? 27
Глава 3 Структурный подход в неотложной педиатрии 35
ЧАСТЬ II: ПРИНЦИПЫ ПОДДЕРЖАНИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ 39
Глава 4 Первичные реанимационные мероприятия 41
Глава 5 Инструментальное поддержание проходимости
дыхательных путей и вентиляции 59
Глава 6 Мероприятия при остановке сердца 71
ЧАСТЬ III: КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ 83
Глава 7 Структурный подход в лечении критических состояний
у детей 85
Глава 8 Неотложная помощь при нарушении дыхания 101
Глава 9 Неотложная помощь при шоке 129
Глава 10 Нарушение ритма сердца у детей 147
Глава 11 Неотложная помощь при нарушении сознания 157
Глава 12 Неотложная помощь при судорожном синдроме 171
ЧАСТЬ IV: ТЯЖЕЛЫЕ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ У ДЕТЕЙ 183
Глава 13 Структурный подход в лечении тяжелых травматических
повреждений у детей 185
5

ОГЛАВЛЕНИЕ
Глава 14 Травма грудной клетки 203
Глава 15 Травма органов брюшной полости 211
Глава 16 Черепно-мозговая травма 217
Глава 17 Повреждения конечностей и позвоночника 229
Глава 18 Ожоговая травма 239
Глава 19 Электротравма и утопление 245
ЧАСТЬ V: ПРАКТИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ 253
Глава 20 Поддержание проходимости дыхательных путей и дыхания 255
Глава 21 Поддержание кровообращения 271
Глава 22 Практические манипуляции при травме 283
Глава 23 Интерпретация рентгенограмм при травме 293
Глава 24 Структурный подход к стабилизации и транспортировке 307
ЧАСТЬ VI: ПРИЛОЖЕНИЯ 319
Приложение А Кислотно-основное состояние 321
Приложение В Нарушение водно-электролитного баланса 329
Приложение С Синдром жестокого обращения с ребенком 343
Приложение D Предотвращение несчастных случаев у детей 355
Приложение Е Мероприятия, проводимые при констатации смерти ребенка 361
Приложение F Лечение боли у детей 365
Приложение G Медицинская сортировка 375
Приложение Н Неотложная терапия при отравлениях и укусах ядовитых змей
и насекомых 379
Приложение I Реанимация только что родившегося ребенка 397
Приложение J Формуляр лекарственных препаратов 413
Алфавитный указатель 438
6

I ОТВЕТСТВЕННЫЕ РЕДАКТОРЫ I
P.Oakley Trauma Anaesthesia, Stoke on Trent
B.Phillips Paediatric Emergency Medicine, Liverpool
M.Samuels Paediatric ICU, Stoke on Trent
S.Young Paediatric Emergency Medicine, Melbourne
7

РАБОЧАЯ ГРУППА
A.Argent
A.Charters
E.Duval
C.Ewing
M.Felix
G.Hughes
F.Jewkes
K.KatsanouIas
J.Leigh
K.Mackway-Jones
E.Molyneux
P.Oakley
T.Rajka
B.Phillips
I.Sammy
M.Samuels
N.T\irner
I.Vidmar
J.Vfalker
C.Whyte
S.Wieteska
K.VViHianis
J.Wyllie
S.Young
Paediatric ICU, Cape Town
Emergency Nursing, Portsmouth
Paediatrics, Antwerp
Paediatrics, Manchester
Paediatrics, Coimbra
Emergency Medicine, Wellington
Pre-Hospital Paediatrics, Wiltshire
Anaesthetics/lCU, Thessaloniki
Anaesthesia, Bristol
Emergency Medicine, Manchester
Paediatric Emergency Medicine, Blantyre, Malawi
Anaesthesia/Trauma, Stoke on Trent
Paediatrics, Oslo
Paediatric Emergency Medicine, Liverpool
Paediatric Emergency Medicine, Trinidad
Paediatric ICU, Stoke on Trent
Anaesthesia, Amsterdam
Paediatrics, Ljubljana
Paediatric Surgery, Sheffield
Paediatric ICU Nursing, Middlesbrough
ALSG Group Manager, Manchester
Paediatric Emergency Nursing, Liverpool
Neonatology, Middlesbrough
Paediatric Emergency Medicine, Melbourne
8

СОАВТОРЫ
R.AppIeton
A.Argent
C.Baillie
P.Baines
I.Barker
D.Bickerstaff
R.Bingham
P.Brennan
J.Britto
G.Browne
CCahill
H.Carty
A.Charters
M.Clarke
J.Couriel
P.Driscoll
J.Fothergill
P.Habibi
D.Heaf
J.K.Heltne
F.Jewkes
E.Ladusans
J.Leggatte
J.Leigh
S.Levene
Paediatric Neurology, Liverpool
Paediatric ICU, Cape Town
Paediatric Surgery, Liverpool
Paediatric Intensive Care, Liverpool
Paediatric Anaesthesia, Sheffield
Paediatric Orthopaedics, Sheffield
Paediatric Anaesthesia, London
Paediatric Emergency Medicine, Sheffield
Paediatric Intensive Care, London
Paediatric Emergency Medicine, Sydney
Emergency Medicine, Portsmouth
Paediatric Radiology, Liverpool
Emergency Nursing, Portsmouth
Paediatric Neurology, Manchester
Paediatric Respiratory Medicine, Liverpool
Emergency Medicine, Manchester
Emergency Medicine, London
Paediatric Intensive Care, London
Paediatric Respiratory Medicine, Liverpool
Anaesthesia, Haukeland
Pre-Hospital Paediatrics, Wiltshire
Paediatric Cardiology, Manchester
Paediatric Neurosurgery, Manchester
Anaesthesia, Bristol
Child Accident Prevention Trust, London
9

СОАВТОРЫ
M.Lewis
K.Mackway-Jones
I.Maconochie
J.Madar
T.Martland
E.Molyneux
D.Nicholson
A.Nunii
P.Oakley
R.Perkins
B.Phillips
T.Rajka
J.Robson
I.Sammy
M.Samuels
D.Sims
A.Sprigg
B.Stewart
J.Stuart
L.Teebay
J.Tibballs
N.Hirner
J.Vfclker
W.Whitehouse
S.Wieteska
M.Williams
B.Wilson
J.Wyllie
S.Young
D.Zideman
Paediatric Nephrology, Manchester
Emergency Medicine, Manchester
Emergency Paediatrics, London
Neonatology, Plymouth
Paediatric Neurologist, Manchester
Paediatric Emergency Medicine, Malawi
Radiology, Manchester
Pharmacy, Liverpool
Anaesthesia, Stoke on Trent
Paediatric Anaesthesia, Manchester
Paediatric Emergency Medicine, Liverpool
Paediatrics, Oslo
Paediatric Emergency Medicine, Liverpool
Paediatric Emergency Medicine, Trinidad
Paediatric ICU, Stoke on Trent
Neonatology, Manchester
Paediatric Radiology, Sheffield
Paediatric Emergency Medicine, Liverpool
Emergency Medicine, Manchester
Child Protection and Paediatric Emergency Medicine, Liveipool
Paediatric Intensive Care, Melbourne
Anaesthesia, Amsterdam
Paediatric Surgery, Sheffield
Paediatric Neurologist, Nottingham
ALSG Group Manager, Manchester
Emergency Medicine, York
Paediatric Radiology, Manchester
Neonatology, Middlesbrough
Paediatric Emergency Medicine, Melbourne
Anaesthesia, London
10

ПРЕДИСЛОВИЕ
К ЧЕТВЕРТОМУ ИЗДАНИЮ
Когда эта книга впервые увидела свет в 1993 г., нашей целью было донести до
широкой медицинской общественности структурный подход и простые рекомендации по
оказанию неотложной помощи критически больным детям и детям с тяжелыми
повреждениями. С тех пор концепция расширенных мероприятий по поддержанию жизни
у детей (APLS) и организованные под ее эгидой курсы повышения квалификации
специалистов прошли долгий путь.
В настоящее время система APLS прочно обосновалась в Великобритании,
Австралии, странах Карибского бассейна, на большей части Европы, Средней Азии,
Скандинавии и Южной Африки. При осуществлении своей деятельности Advanced Life
Support Group (ALSG) сотрудничает со многими организациями — более подробную
информацию можно найти на сайте ALSG.
В ответ на потребность в отдельных видах обучения в рамках APLS было
организовано маленькое «семейство» обучающих курсов. Одним из них является однодневный
курс первичных реанимационных мероприятий (PLS, Paediatric Life Support),
предназначенный для специалистов, оказывающих доврачебную неотложную помощь детям.
Другой курс поддержания жизни у детей на догоспитальном этапе (PHPLS, Pre-Hospi-
tal Paediatric Life Support) проводится для специалистов догоспитального звена и имеет
свое собственное печатное руководство.
Оригинальный APLS-курс был предназначен для обучения мероприятиям
неотложной терапии у критически больных и пострадавших детей в первый час оказания
помощи. Постепенно курс развивался, расширяя свои возможности и включая все больше
теоретического материала и обучающих тренингов, направленных на повышение
профессиональных знаний и умений специалистов в области неотложной терапии,
стабилизации и транспортировки детей с критическими заболеваниями и тяжелыми
травматическими повреждениями. В четвертом издании нашли отражение последние
достижения медицины в области терапии неотложных состояний у детей и международный
опыт проведения APLS. Книга представлена в новом формате — в виде скрепленных
страниц, которые можно заменять новыми по мере получения данных доказательных
методов исследования, публикуемых на веб-сайте ALSG. Например, в конце 2005 г.
будут приняты новые рекомендации Международного комитета по реанимации
(ILCOR, International Liaison Committee on Resuscitation) по реанимационным
мероприятиям при остановке сердца и они будут опубликованы на сайте ALSG как
дополнения к главам руководства APLS. В основном тексте данного издания отражен
опыт Великобритании как страны, наиболее активно претворяющей в жизнь систему
APLS. Однако в различных частях света практика оказания неотложной помощи может
отличаться. Данная информация также отражена на страницах сайта ALSG.
Подробности представлены на странице «Контакты и дальнейшая информация».
Новшеством четвертого издания является также наличие в тексте индикаторов,
указывающих на то, что по данному вопросу можно получить дополнительные сведения
на сайте ALSG. Лист ссылок на сайте не устаревает вскоре после того, как опублико-
п

ПРЕДИСЛОВИЕ К ЧЕТВЕРТОМУ ИЗДАНИЮ
ван, т.е. мы используем возможности всемирной сети для того, чтобы снабжать наших •
читателей новыми данными, отвечающими требованиям доказательной медицины.
Более подробные сведения можно найти на странице «Контакты и дальнейшая
информация».
Проведенные на курсах повышения квалификации APLS дни являются
продолжением обучающего процесса; как знания, так и умения должны постоянно подкрепляться.
В конце курса APLS вы получите CD-ROM и logbook для использования на вашем
рабочем месте. Мы надеемся, что это будет содействовать расширению вашего опыта
по оказанию неотложной помощи детям.
За годы существования системы APLS было обучено большое количество
специалистов, мы выражаем благодарность им и нашим инструкторам, которые постоянно
поддерживают с нами связь. В процессе подготовки данного издания проводились
консультации с инструкторами, что помогло освежить курс.
KMJ
ЕМ
ВР
SW
Манчестер 2005
12

ПРЕДИСЛОВИЕ
К ПЕРВОМУ ИЗДАНИЮ
Advanced Paediatric Life Support — данное практическое руководство было написано при
участии педиатров, детских хирургов, детских реаниматологов и анестезиологов из
различных медицинских центров Великобритании с целью улучшения качества оказания
неотложной помощи детям. Оно является базовым руководством для практического
курса APLS (Великобритания), но также может быть использовано врачами и парамеди-
ками, которые не могут принять участие в данном обучающем курсе. Руководство
разработано таким образом, чтобы осветить все часто встречающиеся неотложные состояния
у детей, а также более редкие нарушения, поддающиеся быстрой коррекции при
правильно проведенной первичной терапии. Объем осуществляемых в первый час терапии
мероприятий неотложной помощи и их эффективность определяют дальнейшее течение
и исход тяжелого заболевания или травматического повреждения у ребенка.
Руководство состоит из 6 частей. В I части обсуждаются вопросы этиологии
неотложных состояний у детей, причины, по которым дети требуют особого подхода к терапии,
и диагностические приемы, позволяющие быстро оценить состояние тяжело больного
ребенка. Во II части описываются первичные и расширенные мероприятия по
поддержанию жизни. Часть III посвящена описанию тяжелых заболеваний у детей. Детально
обсуждается шок, так как его диагностика и лечение у детей может представлять особые
трудности. В данной части идет речь о неотложных состояниях при заболеваниях
органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, а также заболеваниях центральной
нервной системы, сопровождающихся комой и судорогами. В IV части внимание
акцентируется на неотложных состояниях у детей с травматическими повреждениями. Важность
этой темы не может быть преувеличена, так как травма является наиболее частой
причиной смерти у детей в возрасте от 1 года до 14 лет. В V части даны рекомендации по
проведению практических манипуляций, о которых упоминается в руководстве. Наконец, в
VI части собрана дополнительная важная информация, касающаяся вопросов оказания
неотложной помощи детям.
Критические состояния у детей вызывают страх и беспокойство не только у наших
маленьких пациентов, но и у их родителей, а также у всех тех, кто призван оказывать
медицинскую помощь в такой ситуации. Мы надеемся, что эта книга прольет свет на
проблему экстренных состояний у детей и поможет повысить стандарты оказания
неотложной педиатрической помощи. Полученная при изучении данного руководства
информация придаст врачам и среднему медицинскому персоналу уверенность при
проведении неотложной терапии у детей с тяжелыми заболеваниями и
травматическими повреждениями.
Kevin Mackway-Jones
Elizabeth Molyneux
Barbara Phillips
Susan Wieteska
(Редакторский совет)
1993
13

ПРЕДИСЛОВИЕ РЕДАКТОРА
РУССКОГО ПЕРЕВОДА
Учитывая то, что ведущей причиной смерти детей по окончании первого года жизни
в развитых странах являются несчастные случаи (травмы, отравления, утопления и
др.), а примерно треть этих смертей можно предотвратить при рациональной
первичной помощи пострадавшим, в Западной Европе разработаны стандарты оказания этой
помощи. Каждый врач при переаттестации 1 раз в 5 лет должен проучиться на
соответствующих курсах (72 часа) и сдать экзамен. Длительность курсов для работников
первичного звена вдвое больше. Разработаны курсы первичной помощи при
экстремальных ситуациях для пожарников, милиционеров и всех желающих, в том числе и для
родителей. Актуальность проблемы очевидна. На Всероссийском форуме «Скорая
помощь-2008» было отмечено, что общая смертность при ДТП возросла в Российской
Федерации в XXI в. в 12 раз, инвалидность — в 5, нуждаемость в госпитализации — в 7
(Г.Котельников, И.Труханова).
Не секрет, что дети — группа высокого риска развития несчастных случаев. Поэтому
с удовольствием представляю перевод на русский язык стандартного европейского
руководства Advancedpaediatric life support («Современная неотложная помощь при
критических состояниях у детей»), созданного большой группой врачей преимущественно
из Великобритании. Переводчик, опытный реаниматолог канд. мед. наук Вера
Алексеевна Сергеева, редактор и издательство стремились сделать перевод максимально
близким к оригиналу. Вместе с тем следует отметить ряд особенностей практики в
нашей стране. В частности, у нас считается, что очень мало или даже нет практически
показаний к переливанию цельной крови и надо использовать ее компоненты.
Например, при постгеморрагической анемии — эритроцитную массу, так как опасность
передачи инфекций при гемотрансфузиях связана прежде всего с лимфоцитами. Паральде-
гид у нас не используют при купировании судорог. В оригинале как углевод инфузион-
ных растворов рекомендована декстроза, в русском переводе — глюкоза. Декстроза —
правовращающий изомер, раствор ее имеет более высокий рН (рН 10% раствора
глюкозы за счет стабилизирующих веществ — около 3), а, значит, при переливании ее
меньше возможность развития индуцированного ацидоза. У нас в стране декстрозу не
производят. Впрочем, во всех случаях, когда тот или иной препарат не лицензирован
для применения в РФ, сделаны соответствующие указания.
А.П.Чехов как-то заметил, что нет национальной науки, также как и нет
национальной таблицы умножения. В представляемой книге дан европейский опыт
преподавания оказания первичной медицинской помощи детям, попавшим в экстремальную
ситуацию. Очень существенно, что даны ссылки на сайты в Интернете, на которых
информация постоянно обновляется. Я с большим удовольствием и пользой прочитал
книгу и горячо рекомендую ее всем педиатрам и студентам старших курсов
педиатрических факультетов. Считаю, что книга должна быть на каждой станции детской
скорой помощи и в каждом отделении реанимации и интенсивной терапии больниц.
Профессор
Н.П.Шабалов
14

БЛАГОДАРНОСТИ
В подготовке к изданию данного руководства, а также в организации и проведении
курсов APLS приняло участие большое количество людей. Авторы выражают свою
благодарность всем тем, кто приложил свои усилия, а также всем инструкторам APLS,
приславшим нам свои комментарии на предыдущие издания руководства.
Мы в большом долгу перед Helen Carruthers, MMAA, Магу Harrison, MMAA, и Kate
Wieteska за прекрасные рисунки и иллюстрации. Выражаем благодарность Рабочей
группе по эпилептическому статусу за протокол терапии эпилептического статуса и
педиатрическую шкалу комы Глазго. Представленная в таблице 9.1 информация
заимствована из Lessons from Research for Doctors in Training, созданных Фондом по изучению
менингита.
Мы также выражаем признательность Dr. Ros Roden из комитета ATLS за помощь в
подготовке раздела, посвященного неотложной терапии у детей с травмой.
ALSG искренне признательна Royal College of Paediatric and Child Health (UK) за
оказанную поддержку и за ценные советы по клиническому содержанию руководства.
ASLG также благодарит:
British Society for Paediatric Endocrinology Dr G.Butler, Paediatric & Adolescent
Endocrinology, Leeds
Dr J.Edge, Paediatrics, Oxford
British Paediatric Cardiac Association Dr B.Craig, Paediatric Cardiology, Belfast
British Association for Paediatric Nephrology Dr J.Evans, Paediatric Nephrology,
Nottingham
British Association for Community Child Health Dr T.Hutchison, Community
Padiatrics, Bath
Dr J.Mok, Community Paediatrics,
Edinburgh
British Paediatric Haematology Forum Dr S.Kinsey, Paediatric Haematology, Leeds
British Paediatric Intensive Care Group Dr P.Habibi, Paediatric Intensive Care, London
British Paediatric Immunology and Infectious Diseases Group Dr H.Lyall, Paediatric
Infectious Diseases, London
15

БЛАГОДАРНОСТИ
British Inherited Metabolic Disease Group Dr G.Shortland, Paediatrics, Cardiff .
Dr Hall, Paediatrics, Sheffield
Dr R.Bowker, Paediatrics, Nottingham
British Paediatric Radiology and Imaging Group Dr A.Sprigg, Sheffield
British Paediatric Respiratory Society Dr J.Couriel, Respiratory Paediatrics,
Liverpool
Наканец, мы хотим заранее поблагодарить всех тех из вас, кто примет участие в курсе
Advanced Paediatric Life Support и других курсах, использующих для обучения текст
этой книги; без сомнения, мы будем рады всем вашим конструктивным замечаниям.
16

КОНТАКТЫ И ДАЛЬНЕЙШАЯ ИНФОРМАЦИЯ
ALSG: www.alsg.org
BestBETS: www.bestbets.org
Для получения информации о курсах APLS посетите веб-сайт или обратитесь по адресу:
Advanced Life Support Group
ALSG Centre for Training & Development
29-31 Ellesmere Street
Swinton, Manchester
M27 OLA
Тел.:+44(0) 161794 1999
Факс:+44 (0)161 794 91И
E-mail: enquiries@alsg.org
Практикующим врачам, занимающимся тропической медициной, предлагается
прочесть A Manual for International Child Health Care (0 7279 1476 6), опубликованной
издательством Blackwell, в котором предоставлена дополнительная информация по
тропическим болезням и отдельным состояниям, не нашедшим отражения в данном
руководстве.
ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ
Части текста, отмеченные серой заливкой, относятся к Paediatric Life Support (PLS).
ОБНОВЛЕНИЯ
Материал, содержащийся в данной книге, обновляется каждые 4 года. Однако
практические рекомендации могут меняться намного быстрее. Например, ожидается
появление небольших изменений после публикации обновлений рекомендаций ILCOR в
конце 2005 г.
Мы будем публиковать любые изменения на сайте ALSG, поэтому рекомендуем
регулярно посещать веб-сайт и проверять обновления (www.alsg.org/updates). На веб-сайте
будут публиковаться обновленные страницы руководства, что позволит замещать
предыдущие страницы в вашей книге новыми.
ССЫЛКИ
В тексе руководства вы встретите логотипы, указывающие на то, что по
предоставленной информации на веб-сайте содержатся доказательные данные и ссылки.
Для проверки доказательных данных посетите веб-сайт BestBETs www.be-
stbets.org (номера под логотипом соответствуют номеру на сайте. Для
поиска соответствующей ссылки кликните «Databases», «Search» и номер BET
под «Terms», затем кликните «Search»).
в
Для поиска ссылок посетите сайт ALSG www.alsg.org/references
КОНТАКТЫ ON-LINE
Для ALSG важно поддерживать контакты с нашими провайдерами после завершения
ими практического курса. В настоящее время после окончания курса мы связываемся
с провайдером каждые 6 месяцев с просьбой поддержать on-line контакт с нами. Это
информация используется нами в дальнейшем для обновления практического курса и
проведения наиболее оптимального для участников тренинга.
17

ЧАСТЬ
i
ВСТУПЛЕНИЕ

ГЛАВА
l
Вступление
1.1 ВСТУПЛЕНИЕ
Ежегодно во всем мире погибают миллионы детей от потенциально предотвратимых
и обратимых причин. Большая часть этих смертей может быть предотвращена путем
улучшения жилищно-бытовых условий и повышения уровня общественного
здравоохранения, при этом улучшение распознавания тяжелого состояния и проведение
адекватных первоначальных терапевтических мероприятий, несомненно, будет спасать
жизнь определенного количества детей.
Уровень подготовки медицинских работников и возможность оказания неотложной
помощи отличаются в разных странах. Однако существует возможность улучшить
исход серьезного заболевания или травмы при правильном применении основных
принципов проведения реанимации. Этапный последовательный подход к распознаванию
и лечению тяжело больного или травмированного ребенка, изложенный в данном
руководстве, применим во многих ситуациях и обстоятельствах.
1.2 ПРИЧИНЫ СМЕРТИ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ
За последние 100 лет детская смертность в мире имеет неуклонную теденцию к
снижению. По данным Всемирной организации здравоохранения, младенческая
смертность снизилась с 180 в 1950 г. до 67 в 2000 г. В некоторых развитых странах
наблюдается еще более выраженное снижение смертности. Например, в Австралии младенческая
смертность в 1902 г. составляла 107, а через 100 лет в 2002 г. она снизилась до 5,0. И,
несмотря на столь низкие показатели, она продолжает снижаться в большинстве
развитых стран. В Англии и Уэльсе младенческая смертность за последние 18 лет снизилась
на половину: с 10,8 в 1983 г. до 5,1 в 2001 г.
Такое существенное снижение показателей младенческой смертности обусловлено
значительным прогрессом в условиях жизни, таких как уровень санитарии, жилищ-
но-бытовые условия, качество питьевой воды и продуктов питания. Немаловажное
значение принадлежит медицинским факторам — повышению качества акушерской
21

ЧАСТЬ I. ВСТУПЛЕНИЕ
и неонатальной помощи и массовой вакцинации. Определенную роль в снижении
показателей младенческой смертности играет улучшение качества медицинской помощи
детям с серьезными заболеваниями и травмами.
Младенческая смертность определяется как число смертей детей в возрасте
до 1 года в течение одного календарного года на 1000 родившихся живыми
детей того же календарного года.
С увеличением возраста показатели детской смертности снижаются, и наибольшая
смертность наблюдается в возрастной группе до 28 дней, при этом большинство детей
умирают в 1-й день жизни. Во всех возрастных группах показатели смертности выше
у мальчиков, чем у девочек, и эта тенденция наблюдается до определенного возраста
и у взрослых.
Таблица 1.1
Абсолютные и относительные показатели смертности
среди детей разных возрастных групп
Возрастная
группа
0-28 дней
4-52 нед.
1 -4 года
5-14 лет
1-14лет
Англия и
число
2137
1103
588
832
1420
Уэльс, 2001
на 1000
3,6
1,9
0,24
0,12
0,15
Австралия
число
858
406
260
432
692
2000
на 1000
3,4
1,6
0,2
0,1
0,1
Голландия
число
210
280
490
,2001
на 1000
3,9
1,5
0,4
0,1
Источники: Англия и Уэльс - Office of National Statistics 2003
Австралия - Australian Bureau of Statistics 2003
Голландия - Centraal Bureau voor de Statistiek
1.3 ПРИЧИНЫ СМЕРТИ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ
Как показано в таблице 1.2, причины смерти варьируют в зависимости от возраста.
В периоде новорожденное™ наиболее частой причиной смерти являются врожденные
пороки и факторы, обусловленные недоношенностью, такие как незрелость легких,
внутричерепные кровоизлияния и инфекционные заболевания, связанные с
незрелостью иммунной системы.
В возрасте от 1 мес. до 1 года наиболее частой причиной гибели ребенка в развитых
странах является синдром внезапной младенческой смерти (СВМС). В последние годы
в развитых странах произошло значительное снижение частоты СВМС. В Англии
и Уэльсе встречаемость СВМС снизилась с 1597 случаев в 1988 г. до 164 случаев в 2002 г.
Это снижение явилось следствием проведения национальных кампаний по информи-
Таблица 1.2
Частые причины смерти в различных возрастных группах, Англия и Уэльс, 2002
ПгЛМимИЭ ГЧкЛ^ГГГМ
1 ijJKiTHMa L»ivicjJ i v\
Синдром внезапной смерти
Врожденные аномалии
Инфекции
Травма
Новообразования
4-52
число
164
205
6
53
15
нед.
%
13
20
6
5
1
1-
число
0
97
52
90
89
-4 года
%
0
18
10
16
16
5-14 лет
число %
0 0
64 8
27 3
197 24
218 26
Источники: Англия и Уэльс - Office of National Statistics 2004
22

ГЛАВА I. ВСТУПЛЕНИЕ
рованию родителей о факторах риска СВМС, таких как сон младнца в положении на
животе и курение родителей.
Врожденные заболевания существенно влияют на показатели смертности во всех
возрастных группах. Наиболее частыми врожденными аномалиями, приводящими
к смерти, являются комплексные врожденные пороки сердца, мальформации
центральной нервной системы, врожденные нарушения метаболизма и хромосомные
аномалии.
В возрастной группе старше года и у взрослых ведущей причиной смерти являются
травматические повреждения. Летальность в результате травм подразделяют на три
категории. Дети первой группы погибают в течение первых минут от тяжелых
повреждений, несовместимых с жизнью, независимо от объема оказанной помощи. Смерть у
детей второй группы наступает в результате нарастающей дыхательной,
сердечно-сосудистой недостаточности или повышения внутричерепного давления в течение
нескольких часов после травмы, если им не оказывается необходимая помощь. При
проведении адекватного лечения этих смертей можно избежать. К последней группе
относят поздние летальные исходы, вызванные повышением внутричерепного давления,
инфекционными осложнениями или полиорганной недостаточностью. Адекватное
лечение, начатое в первые несколько часов после полученных повреждений, снижает
летальность в этой группе.
В развивающихся странах инфекции все еще остаются частой причиной смерти у
детей. 7 из 10 детских смертей обусловлены одной из следующих 5 причин: пневмония,
диарея, корь, малярия и недостаточное питание. 3 из 4 осмотренных медиками детей
страдали от этих заболеваний. Определенный вклад в их развитие, а также в
увеличение смертности от туберкулеза в развивающихся странах вносит ВИЧ/СПИД. По мере
увеличения степени урбанизации растет смертность от травм, особенно транспортной
травмы. В такой быстро развивающейся стране, как Южная Африканская Республика,
где много районов с высоким уровнем бедности, в структуре детской смертности у
детей до 5 лет 40% (42 749) составила смерть от ВИЧ/СПИД, 11% (11 876) — смерть
вследствие глубокой недоношенности, 21% (22 680) — смерть от инфекций и 3% (3506) -
смерть в результате травмы. У детей старшей возрастной группы лидирующими
причинами смерти были травмы, особенно транспортные, убийства и суицид. В Тринидаде
в 1997 г. уровень младенческой смертности составил 17 на 1000 родившихся живыми
детей. Среди школьников Тринидада наиболее частой причиной смерти была травма,
а инфекции были причиной каждой пятой смерти.
В настоящее время в развитых странах многим детям с фатальными заболеваниями,
такими как комплексные врожденные пороки сердца, врожденные нарушения
метаболизма, лейкоз и муковисцидоз, проводится лечение и комплекс реабилитационных
мероприятий с использованием лекарственных препаратов, диеты, проведением
оперативных вмешательств, трансплантации и даже генной терапии. У этих детей такие
обычные острые заболевания, как ветряная оспа или инфекции дыхательных путей
и легких, могут иметь потенциально летальные последствия. Поэтому они нуждаются
в раннем начале агрессивных терапевтических мероприятий, осуществляемых
специалистами, имеющими полное представление о хронических заболеваниях этих
пациентов.
Лишь при незначительном числе заболеваний у детей, например, при конечной
стадии неопластических процессов, смертельный исход можно прогнозировать и
«управлять» им. Требует обсуждения вопрос о проведении реанимационных мероприятий со
страдающими данными заболеваниями детьми, их родителями и медицинским
персоналом, при этом должно быть принято соответствующее решение о том, проводить или
не проводить реанимацию в случае наступления смерти и каков должен быть ее объем.
Это позволит предотвратить нежелательную и необоснованную реанимацию и другие
виды вмешательств.
23

ЧАСТЬ I. ВСТУПЛЕНИЕ
1.4 ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПУТИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ
КЛИНИЧЕСКОЙ СМЕРТИ
Так как исход остановки сердца и дыхания у детей плохой, единственным
эффективным способом предотвращения смерти и инвалидности являются понимание,
распознание и ранняя агрессивная терапия состояний, непосредственно ведущих к смерти.
Остановка сердечной деятельности в детском возрасте редко бывает вызвана
исходной патологией сердца. В этом заключается отличие от взрослых, у которых остановка
сердца часто первична, а дыхательная и сердечно-сосудистая деятельность
практически не страдают вплоть до момента остановки сердца.
В детском возрасте остановка сердца в большинстве случаев обусловлена гипоксией,
вызванной дыхательными нарушениями, в том числе асфиксией новорожденных,
аспирацией инородного тела, бронхиолитом и астмой. Остановка дыхания может
возникнуть вторично на фоне дисфункции центральной нервной системы, вызванной
судорогами или отравлением. Повышение внутричерепного давления как следствие
черепно-мозговой травмы или остро развившейся энцефалопатии в конечном итоге
приводит к остановке дыхания, хотя тяжелое поражение нейронов происходит раньше.
Что бы ни явилось причиной остановки сердечной деятельности, к моменту
появления асистолии у ребенка уже развивается дыхательная недостаточность, ведущая к
гипоксии и дыхательному ацидозу. Сочетание гипоксии и ацидоза вызывает повреждение
и гибель клеток (особенно в более чувствительных органах, таких как головной мозг,
печень и почки) еще до того, как миокард поврежден настолько, чтобы возникла
остановка сердца.
Остановка сердца в большинстве случаев вторична и вызвана недостаточностью
кровообращения (шоком), к которой приводят дегидратация, кровопотеря или
перераспределение жидкости в сосудистом русле. Гиповолемия возникает при гастроэнтерите,
ожогах или травме, а перераспределение жидкости является следствием септического
или анафилактического шока. Недостаточность кровообращения, так же как и
дыхательная недостаточность, сопровождается развитием тканевой гипоксии и ацидоза, так
как при прогрессировании шока, вплоть до остановки сердца, все органы страдают от
недостатка эссенциальных нутриентов и кислорода. На практике оба механизма могут
Обструкция
дыхательных
путей
Инородные тела
Астма
Круп
Угнетение
дыхания
Судороги
Отравления
Внутричерепная
гипертензия
Дыхательная недостаточность
Потеря
жидкости
Кровопотеря
Ожоги
Рвота
Перераспределение
жидкости
Сепсис
Анафилаксия
Сердечная
недостаточность
Недостаточность кровообращения
Остановка сердца
Рис. 1.1. Механизмы, приводящие к остановке сердечной деятельности у детей
(с примерами патологических состояний).
24

ГЛАВА 1. ВСТУПЛЕНИЕ
развиваться одновременно. Механизмы, приводящие к остановке сердечной
деятельности у детей, представлены на рисунке 1.1.
1.5 ПРОГНОЗ ПРИ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ У ДЕТЕЙ
Прогноз для жизни у детей с остановкой сердечной деятельности плохой. У многих
выживших детей в дальнейшем наблюдается перманентный неврологический
дефицит. Прогноз хуже у детей, остановка сердечной деятельности у которых произошла
вне больницы и которые доставлены в стационар без дыхательной деятельности
и пульса. Прогноз в отношении восстановления нормальной неврологической
функции у них неблагоприятен, особенно если сердечно-легочная реанимация
продолжалась 20 мин и дольше. В этих случаях, как правило, до начала реанимационных
мероприятий уже имелся длительный период гипоксии и ишемии органов.
Ранняя диагностика критических состояний у детей и широкое обучение
проведению реанимационных мероприятий широких слоев населения позволят улучшить
прогноз у детей, перенесших сердечно-легочную реанимацию.
25

ГЛАВА
Почему лечение ребенка требует
особого подхода?
2.1 ВСТУПЛЕНИЕ
Детское население представляет собой очень разнородную группу. Дети значительно
отличаются друг от друга по весу, размерам и форме тела, интеллектуальным
способностям и эмоциональным реакциям. Ребенок рождается со средней массой тела 3,5 кг
и ростом 50 см и имеет ограниченные резервы дыхания и кровообращения, а также
незрелую иммунную систему. Он способен лишь к ограниченным движениям, выражает
ограниченные эмоции и во всех своих потребностях полностью зависит от взрослых.
На момент окончания периода детства в возрасте 14 лет и старше подросток весит 50 кг,
имеет рост 160 см и выглядит как взрослый.
Для того чтобы компетентно лечить ребенка с тяжелым заболеванием или травмой,
требуется знание анатомических, физиологических и эмоциональных особенностей
детей и умение учитывать их при оказании неотложной помощи.
Ключевые отличия детского организма:
1. Масса тела.
2. Анатомия - размер и форма тела.
3. Физиология - кровообращение, дыхание и иммунитет.
4. Психология - интеллектуальные особенности и эмоциональный ответ.
2.2 МАССА ТЕЛА
Наиболее интенсивное изменение массы тела ребенка наблюдается на первом году
жизни. Средняя масса тела при рождении равная 3,5 кг увеличивается до 10,3 кг к
концу первого года жизни. После первого года жизни и до «скачка» в пубертатном периоде
масса тела увеличивается медленнее. Это отражено на графике изменения массы тела
мальчиков, представленном на рисунке 2.1.
Поскольку доза большинства лекарственных препаратов рассчитывается на
килограмм массы тела, важно уметь быстро приблизительно определить ее у ребенка. Наи-
27

ЧАСТЬ I. ВСТУПЛЕНИЕ
80 -i
60 -
СО
1 40-
СО
о
о
СО
5
20 -
и п
(
•
1
) 2
1
4
1 1 1
6 8 10
Возраст, годы
I
12
I
14
97%
50%
3%
I
16
Рис. 2.1. График изменения массы тела (мальчики).
Область
А
В
С
0
9.5
2.75
2.5
Площадь поверхности
1 год
8.5
3.25
2.5
5 лет
6.5
4,0
2.75
тела
10 лет
5.5
4.5
3.0
15 лет
4.5
4.5
3.25
Рис. 2.2. Площадь поверхности тела (в %). (Публикуется с любезного согласия
Smith & Nephew Pharmaceuticals Ltd.)
28

в
ГЛАВА 2. ПОЧЕМУ ЛЕЧЕНИЕ РЕБЕНКА ТРЕБУЕТ ОСОБОГО ПОДХОДА?
более точный способ — взвесить ребенка, но в экстренном случае это сделать не всегда
возможно. Тогда массу тела ребенка можно определить одним из следующих способов.
Лента Broselow используется для определения массы тела ребенка, исходя из его
роста. Этой лентой измеряется длина тела ребенка, и по шкале, изображеной на ленте,
определяется масса тела ребенка. Это быстрый, простой и относительно точный метод.
У детей, возраст которых известен и составляет от 1 до 10 лет, расчет массы тела
можно проводить по следующей формуле:
Масса тела (кг) = 2 • (возраст + 4).
Преимуществом данного способа определения массы тела является
возможность подготовить необходимые средства и оборудование сразу же по
получении сообщения и еще до поступления пациента в стационар. Какой
бы метод ни использовался, важно, чтобы оказывающий ребенку помощь
специалист был хорошо знаком с этим методом и мог использовать его 54
в стрессовой ситуации достаточно быстро и эффективно.
2.3 АНАТОМИЯ
По мере роста ребенка и увеличения его массы тела меняются размер, форма и
пропорции различных органов. Некоторые анатомические особенности имеют
непосредственное отношение к проведению реанимации и интенсивной терапии.
Дыхательные пути
Состояние дыхательных путей ребенка подвержено влиянию особенностей мягких
тканей рта и шеи. У маленьких детей голова имеет большие размеры, а шея короткая,
что облегчает сгибание головы и предрасполагает к сужению дыхательных путей. У
детей верхняя челюсть и лицо имеют небольшие размеры, а зубы и ортодонтические
устройства слабо фиксированы и могут легко выпасть. Относительно большой язык
нарушает проходимость дыхательных путей у ребенка в бессознательном состоянии и
может нарушить визуализацию гортани при проведении ларингоскопии. Наконец, дно
рта ребенка очень податливо, что требует осторожности при проведении манипуляций
с нижней челюстью во время восстановления проходимости дыхательных путей. Эти
особенности проиллюстрированы на рисунке 2.3.
Анатомия дыхательных путей с возрастом меняется,.поэтому для разных
возрастных групп характерны свои особенности. Дети младше 6 мес. могут дышать только
носом. Поскольку носовые ходы легко обтурируются слизью при столь частых в
детском возрасте инфекциях верхних дыхательных путей, риск нарушения их
проходимости у маленьких детей особенно велик. В возрасте 3—8 лет возможна гипертрофия
_ _ Шатающиеся зубы
Узкие носовые ходы ^ ~
Крупный язык /^_ t f~//~^ ~\ ~^~ Податливое к сдавлению
дно полости рта
Подковообразный
надгортанник
Высокое
расположение гортани
Рис. 2.3. Особенности анатомии верхних дыхательных путей.
29

ЧАСТЬ I. ВСТУПЛЕНИЕ
небных и глоточных миндалин, что не только вызывает обструкцию, но и затрудняет
введение воздуховода и желудочного зонда через нос, а также проведение интубации
трахеи.
У детей младшего возраста надгортанник имеет подковообразную форму,
отклоняется кзади под углом 45°, что затрудняет проведение интубации трахеи. Гортань
расположена высоко и кпереди (на уровне Сц—Сш у ребенка, в отличие от Су—CVi у
взрослого), поэтому при интубации у детей удобнее использовать прямой клинок
ларингоскопа. Самым узким местом дыхательных путей у ребенка является подсвязочное
пространство, располагающееся на уровне перстневидного хряща (в отличие от взрослых,
у которых самое узкое место располагается на уровне гортани). Узкий просвет
дыхательных путей на этом уровне, а также псевдомногослойное строение реснитчатого
эпителия, рыхло связанного с подлежащей тканью, предрасполагают к развитию отека.
В связи с тем, что манжета интубационной трубки, как правило, располагается
именно на этом уровне, у детей до 7—8 лет при интубации трахеи предпочтительнее
использовать интубационную трубку без раздуваемой манжеты.
Трахея у детей короткая и эластичная, поэтому переразгибание шеи легко приводит
к ее сдавлению. Высока вероятность неправильного положения эндотрахеальной
трубки в дыхательных путях, а отхождение главных бронхов под равными углами
определяет одинаковую вероятность попадания инородного тела в любой из них.
Дыхание
Легкие новорожденного ребенка относительно незрелые. Дыхательная поверхность
легких относительно мала (менее 3 м2), при этом с рождения до взрослого возраста
число мелких бронхов увеличивается в 10 раз.
Как верхние, так и нижние дыхательные пути имеют относительно небольшой
диаметр и поэтому могут быть легко обтурированы. Сопротивление дыханию обратно
пропорционально диаметру дыхательных путей в четвертой степени (уменьшение
диаметра наполовину увеличивает сопротивление в 16 раз), поэтому даже умеренная
обструкция дыхательных путей у детей значительно затрудняет прохождение воздуха.
У детей грудного возраста экскурсия грудной клетки осуществляется
преимущественно за счет сокращения диафрагмы. Их мышечная ткань, в отличие от взрослых,
более склонна к утомлению, поскольку в ней меньше волокон I типа (медленно
сокращающихся, резистентных к нагрузке, с быстрыми процессами окисления). У
недоношенных детей волокон I типа еще меньше, и они особенно предрасположены к развитию
дыхательной недостаточности.
Ребра у детей грудного возраста располагаются более горизонтально, поэтому
межреберные мышцы в меньшей степени участвуют в расправлении грудной клетки.
При травме грудной клетки в связи с высокой податливостью ее стенки может
произойти тяжелое паренхиматозное повреждение легких, даже если травма и не
сопровождается переломами ребер. Для возникновения множественных переломов ребер
требуется приложение большой травмирующей силы, при этом всегда возникает
значительное повреждение легочной паренхимы и формируется тяжело протекающее
состояние «флотирующей грудной клетки».
Кровообращение
У новорожденного оба желудочка имеют одинаковыую массу. К 2 мес. жизни весовое
отношение правый желудочек (ПЖ)/левый желудочек (ЛЖ) составляет 0,5. Эти
изменения отражаются на ЭКГ. В первые месяцы жизни преобладает ПЖ, к
4—6-месячному возрасту начинает доминировать ЛЖ. По мере увеличения размеров сердца
увеличивается амплитуда Р-волны и комплекса QRS, удлиняются интервал Р—R и
продолжительность комплекса QRS. У ребенка больше, чем у взрослого, отношение объема
циркулирующей крови (ОЦК) к массе тела (70—80 мл/кг), хотя абсолютный объем кро-
30

ГЛАВА 2. ПОЧЕМУ ЛЕЧЕНИЕ РЕБЕНКА ТРЕБУЕТ ОСОБОГО ПОДХОДА?
ви меньше. Из этого следует, что потеря даже небольшого объема крови может стать
для ребенка критической.
Площадь поверхности тела
Соотношение площади поверхности тела (ППТ) к массе тела с возрастом
уменьшается. Маленькие дети при высоком соотношении ППТ к массе тела теряют тепло
быстрее и, таким образом, более склонны к гипотермии. Так, при рождении голова
составляет до 19% ППТ, а к 15 годам - до 9%. На рисунке 2.2 отражены эти изменения.
2.4 ФИЗИОЛОГИЯ
Дыхание
У детей выше скорость метаболических процессов и больше потребление кислорода.
Это является одной из причин большей частоты дыхания. Тем не менее, отношение
дыхательного объема к массе тела (5—7 мл/кг) остается относительно постоянной
величиной вплоть до взрослого возраста. Расход энергии на работу дыхательной
мускулатуры (1%) также остается относительно постоянным, хотя он и больше у
недоношенных детей.
Таблица 2.1
Частота дыхания в покое в разных возрастных группах
Возраст, годы
<1
1-2
2-5
5-12
>12
Частота дыхания в минуту
30-40
25-35
25-30
20-25
15-20
У взрослых комплайенс легких в равной степени зависит как от эластичности самих
легких, так и от эластичности грудной стенки. У новорожденных сопротивление
расправлению грудной клетки определяется состоянием легочной паренхимы и, главным
образом, зависит от сурфактанта. В течение первой недели жизни, по мере удаления
жидкости из легких, комплайенс легких увеличивается. При обструкции дыхательных
путей или при уменьшении податливости легких у детей вследствие эластичности
грудной клетки возникает значительная ретракция грудины и межреберных промежутков.
Это вызвано тем, что внутригрудное давление приближается к атмосферному, т.е.
становится менее негативным, что нарушает проходимость мелких дыхательных путей,
так как внутригрудное давление в конце выдоха приближается к «объему спадения»
(объему, при котором начинается спадение бронхиол).
При рождении кривая диссоциации оксигемоглобина смещена влево и значение Р5о
(Р02 при 50% насыщении гемоглобина кислородом) существенно снижено. Это
обусловлено тем, что 70% гемоглобина представлено фетальным гемоглобином,
содержание которого уменьшается к 6 мес. до неопределяемых величин.
Незрелые легкие младенцев более склонны к повреждению. Продленная вентиляция
легких у новорожденных может вести к возникновению продленной, иногда до 1 года,
кислородной зависимости. У многих младенцев, перенесших бронхиолит, в
дальнейшем в течение года сохраняется повышенная реактивность бронхов, склонность
к образованию большого количества плохо дренируемой мокроты.
Кровообращение
Дети имеют относительно небольшой ударный объем (у новорожденного он равен
1,5 мл/кг), при этом сердечный индекс у них больше, чем в каком-либо другом возрас-
31

ЧАСТЬ I. ВСТУПЛЕНИЕ
те (300 мл/кг/мин). Сердечный индекс уменьшается до 100 мл/мин/кг у подростка и до
70—80 мл/кг/мин у взрослого. Одновременно по мере увеличения размеров сердца
увеличивается ударный объем. Сердечный выброс (минутный объем сердца) зависит от
ударного объема и частоты сердечных сокращений. Эти изменения и обусловливают
изменение частоты сердечных сокращений в детском возрасте (табл. 2.2).
Таблица 2.2
Частота сердечных сокращений в разных возрастных группах
Возраст, годы
<1
1-2
2-5
5-12
>12
Частота сердечных сокращений в минуту
110-160
100-150
95-140
80-120
60-100
Поскольку ударный объем у маленьких детей относительно мал, сердечный выброс
напрямую зависит от частоты сердечных сокращений. Практическое значение этого
заключается в том, что эффект инфузионной терапии невелик в плане увеличения
сердечного выброса. К двухлетнему возрасту увеличивается сократительная функция
миокарда и эффект от инфузионной терапии становится схожим с таковым у взрослого
человека.
Системное периферическое сопротивление повышается с рождения до взрослого
возраста. Это находит отражение в изменении артериального давления (табл. 2.3).
Таблица 2.3
Систолическое давление в разных возрастных группах
Возраст, годы
<1
1-2
2-5
5-12
>12
Систолическое давление,
70-90
80-95
80-100
90-110
100-120
мм рт.ст.
Иммунитет
При рождении иммунная система незрелая, поэтому маленькие дети
более склонны к возникновению таких заболеваний, как бронхиолит, сепсис, О
менингит и инфекция мочевыделительной системы. Материнские антите- D
ла, проникающие к плоду через плаценту, обеспечивают в некоторой
степени защиту новорожденного, но их уровень прогрессирующе снижается 756
в течение первых 6 месяцев жизни. Дальнейшее повышение антител в
крови происходит медленно по мере роста ребенка. Грудное вскармливание
обеспечивает некоторый уровень защиты от респираторных и кишечных инфекций.
2.5 ПСИХОЛОГИЯ
Дети очень отличаются друг от друга по уровню интеллектуального развития и
выраженности эмоциональных реакций. Знание особенностей развития ребенка помогает
понять определенные поведенческие реакции и принять соответствующую стратегию
лечения. Особенно важное значение следует уделять общению с ребенком, попавшим
в критическую ситуацию, и максимальному уменьшению его страха.
32

ГЛАВА 2. ПОЧЕМУ ЛЕЧЕНИЕ РЕБЕНКА ТРЕБУЕТ ОСОБОГО ПОДХОДА?
Общение
Маленькие дети не умеют говорить, речь у более старших только формируется. Это
вызывает трудности, когда надо описать симптомы, например, боль. Дети, умеющие
говорить, могут просто молчать. Необходимую информацию можно получить из
ограниченного речевого общения и множества невербальных признаков (поза,
выражение лица). Дети старшего возраста лучше понимают аспекты своего заболевания
и проводимого лечения, и это нужно обсуждать с детьми в соответствующей их
возрасту беседе.
Страх
Все неотложные состояния и многие из тех состояний, которые у взрослых
пациентов не являются таковыми, вызывают у ребенка страх. Страх служит дополнительным
стрессорным фактором для ребенка и увеличивает беспокойство его родителей.
При этом изменяются физиологические параметры, такие как пульс и частота
дыхания, что усложняет обследование ребенка.
Страх является значительной проблемой в дошкольном возрасте, когда у ребенка
часто присутствует «сверхъестественное» восприятие болезни. Это значит, что ребенок
может воспринимать свою болезнь как наказание за дурную мысль или поступок.
Дети школьного возраста и подростки могут бояться, потому что отождествляют свою
болезнь с заболеваниями, о которых слышали в разговорах взрослых, фильмах или
телепередачах (например, ребенок, увидев сложную операцию в фильме, не будет
правдиво отвечать на вопросы врача, боясь, что его тоже будут оперировать).
Знание уменьшает страх, поэтому важно как можно подробнее объяснить ребенку
все происходящее. Объяснения должны даваться на понятном ребенку уровне.
Для этого можно использовать игру, которая может несколько сгладить необычную
и стрессорную ситуацию (например, наложить повязку сначала на куклу). Наконец,
родителям необходимо разрешить все время оставаться с ребенком. Их отсутствие
может вызвать дополнительный страх у ребенка и у самих родителей.
2.6. ОБОБЩЕНИЕ
• Абсолютный размер тела и его пропорции с возрастом меняются.
• Осмотр ребенка должен проводиться с учетом его возраста.
• Лечение необходимо назначать в соответствии с возрастом и массой тела ребенка.
• Необходимо учитывать психологические особенности ребенка.
33

ГЛАВА
з
Структурный подход
в неотложной педиатрии
3.1 ВСТУПЛЕНИЕ
Поступление пациента с угрожающим жизни заболеванием или резкое ухудшение
состояния ребенка в палате является, в определенной степени, стрессом для
медицинского персонала. Редкость и, как правило, непредсказуемость данных событий
причиняют дополнительное беспокойство всем, в том числе родителям. Следование
структурному подходу позволяет более эффективно управлять сложившейся ситуацией.
Согласно данному подходу исходно внимание фокусируется на выявлении и лечении
таких угрожающих жизни состояний, как обструкция дыхательных путей, апноэ или
респираторный дистресс, отсутствие пульса или шок. Совокупность этих мероприятий
носит название реанимация.
Затем выявляются ключевые симптомы, которые при многих серьезных заболеваниях
и травмах позволяют клиницисту поставить предварительный рабочий диагноз и
определить объем стартовой неотложной терапии.
Заключительным этапом структурного подхода является стабилизация состояния
пациента, целью которого является достижение гомеостаза и контроля функций
различных систем органов с тем, чтобы провести безопасную транспортировку пациента на
этап специализированной помощи, которым обычно является отделение детской
реанимации и интенсивной терапии.
На рисунке 3.1 схематично изображен структурный подход. В данном руководстве
материал изложен в виде того же структурного подхода с тем, чтобы клиницист мог
применить его в любой неотложной ситуации.
3.2 ПОДГОТОВКА
Как только получено сообщение о предстоящем поступлении пациента в
критическом состоянии, необходимо произвести следующие приготовления:
• Убедитесь в доступности необходимой помощи: лечение тяжелых заболеваний
и травм требует командного подхода.
35

ЧАСТЬ I. ВСТУПЛЕНИЕ
<D
с;
<D
2
<D
X
Ф
s
z
И
m
о
a
s
о
>
о
e
Приготовление
л
к поступлению пациента у
Оценка AVPU
Следуйте
алгоритму
проведения
сердечно-
легочной
реанимации
Первичный осмотр/
Оценка ABCD
и выявление
критических
нарушений
I
Реанимация
i
i
i Обозначенные
i пунктирной линией мероприятия
1 должны быть выполнены
[ до перехода к следующему этапу
i
> .
Вторичный
осмотр/
Выявление
ключевых
симптомов
I
Неотложная
терапия
^
э|й осмотр
ЛЬН1
Дета
\
Повторная оценка
с пристальным
вниманием
к системному
контролю
1
Продолжение
стабилизации
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
Продолжение оказания
неотложной помощи
Транспортировка
Рис. 3-1 - Структурный подход в неотложной педиатрии.
36

ГЛАВА 3. СТРУКТУРНЫЙ ПОДХОД В НЕОТЛОЖНОЙ ПЕДИАТРИИ
• Подготовьте необходимые лекарственные препараты, инфузионные среды и
оборудование.
На случай неожиданного поступления больного в критическом состоянии убедитесь,
что в том месте, где ребенку будет оказываться помощь, есть все необходимые для
этого лекарственные препараты, жидкости и оборудование.
3.3 РАБОТА В КОМАНДЕ
Нигде так не важен командный подход, как при оказании неотложной помощи.
Успех зависит от профессиональных навыков членов команды и от того, как каждый из
них осознает и выполняет свои задачи. Работа должна осуществляться под
руководством лидера команды. Проработка с командой сценариев различных неотложных
ситуаций является наилучшим способом приобретения практических навыков и знаний,
а также координированности действий, что необходимо в плане подготовки к
оказанию помощи критически больному ребенку в реальной ситуации.
3.4 ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ
В предыдущем разделе была подчеркнута необходимость взаимодействия с
тяжелобольным или травмированным ребенком. Не менее важно взаимодействие с семьей
и с коллегами по работе. В том случае, когда дела идут плохо, обычно имеется
недостаточность взаимодействия. Важность своевременных записей данных клинического
осмотра, анамнеза и лабораторных исследований очевидна, но часто при оказании
неотложной помощи игнорируется. В главе 13 представлен вариант ведения записей.
3.5 СОГЛАСИЕ
Различными законодательствами по-разному определяется процедура получения
информированного согласия и сама практика оказания помощи в неотложной
ситуации. Общий подход таков, что в неотложной ситуации, когда вы убеждены, что
действуете в интересах ребенка, объем помощи должен быть ограничен тем лечением,
которое требуется в неотложной ситуации.
Генеральный медицинский совет Великобритании дает врачам руководство к
действию, и каждый госпиталь имеет свою внутреннюю политику, с которой вы должны
быть ознакомлены.
37

ЧАСТЬ
п
ПРИНЦИПЫ ПОДДЕРЖАНИЯ
ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ

ГЛАВА
4
Первичные реанимационные
мероприятия
ЦЕЛЬ ОБУЧЕНИЯ
В этом разделе вы узнаете о том,
• как оценивать ребенка в состоянии клинической смерти и как проводить первичные
реанимационные мероприятия.
4.1 ВВЕДЕНИЕ
Первичные реанимационные мероприятия (ПРМ) у детей — это не просто
применяемый у взрослых метод, трансформированный для маленьких пациентов. Хотя
основные подходы остаются теми же, для проведения эффективной первичной реанимации
у ребенка необходима специальная методика. В зависимости от ростовесовых
параметров ребенка используются разные приемы реанимации. Выделяют грудной (младше
1 года) и дошкольный (младше 8 лет) возраст. Такая терминология будет
использоваться в дальнейшем в этом руководстве. Превалирование гипоксии среди причин
остановки сердечной и дыхательной деятельности у детей обусловливает первостепенную
значимость в детском возрасте проведения адекватной вентиляции, а не
дефибрилляции. В этом принципиальное отличие протокола ПРМ, применяемого у детей, от
протокола у взрослых.
Для проведения ПРМ и поддержания вентиляции и кровообращения у ребенка
в критическом состоянии по описываемой методике достаточно всего одного человека
и не нужно специального оборудования.
Техника первичных реанимационных мероприятий является фундаментом для
расширенных мероприятий по поддержанию жизни. Поэтому необходимо, чтобы врачи,
проводящие расширенные реанимационные мероприятия, безупречно владели
методикой ПРМ и могли правильно и непрерывно проводить сердечно-легочную
реанимацию.
41

ЧАСТЫ1. ПРИНЦИПЫ ПОДДЕРЖАНИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ
4.2 ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ И ПРОВЕДЕНИЕ РЕАНИМАЦИИ
После того как установлено, что пациент не отвечает на раздражители, проводят
оценку и осуществляют реанимационные мероприятия в последовательности А, В, С.
Протокол ПРМ для восстановления сердечной и дыхательной деятельности у детей
представлен на рисунке 4.1.
Замечание: данные рекомендации предназначены для медицинских работников,
оказывающих реанимационную помощь в одиночку или вместе с другими членами
команды. Рекомендации для населения по проведению ПРМ будут представлены
в других разделах руководства.
Действия, предшествующие
реанимационным мероприятиям
Задать вопрос «Как ты себя чувствуешь?»
*
Обеспечить проходимость дыхательных путей
*
Оценить дыхательные движения (смотрю, слушаю, чувствую)
— i —;—
Провести 5 первичных искусственных вдохов
Определить пульс
Оценить признаки кровообращения
Г
Начать сердечно-легочную реанимацию (СЛР)
15 компрессий грудной клетки
2 искусственных вдоха
1 минута
у
Вызвать службу неотложной помощи
Рис. 4.1. Последовательность ПРМ при остановке сердечной деятельности.
Действия, предшествующие реанимационным мероприятиям
Необходимо немедленно позвать на помощь. Важно, чтобы врач, оказывающий
помощь, сам не стал жертвой опасной обстановки, а ребенок был как можно быстрее
защищен от грозящей опасности. Эти мероприятия должны предшествовать оценке
проходимости дыхательных путей. Данная информация отражена на рисунке 4.2.
Если пострадавшему помощь оказывают несколько человек, то один начинает
проведение ПРМ, в то время как другой активизирует службу неотложной помощи и затем
возвращается для оказания помощи в проведении ПРМ. Если ПРМ проводит один че-
Позвать на помощь
Обезопасить себя
Устранить опасность
Начать проведение комплекса ABC
Рис. 4.2. Обеспечение безопасности.
42

ГЛАВА4. ПЕРВИЧНЫЕ РЕАНИМАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ
ловек и никто не приходит на помощь в течение 1 мин проведения сердечно-легочной
реанимации, он должен самостоятельно активизировать службу неотложной помощи.
Если ребенок маленький, то спасатель может взять его на руки и, продолжая
осуществлять реанимацию, подойти к телефону для вызова неотложной помощи.
«Вначале позвонить»
В некоторых случаях последовательность описанных выше мероприятий может быть
изменена. Как было ранее описано, у детей доминируют респираторные и циркулятор-
ные причины остановки сердечной деятельности, поэтому немедленно начатое
поддержание дыхания и кровообращения методом искусственной вентиляции и непрямого
массажа сердца может спасти жизнь ребенку. Тем не менее, в некоторых случаях в
связи с наличием аритмии ребенку требуется проведение дефибрилляции. В таком случае,
если спасателей двое, то один проводит ПРМ, а другой активизирует службу
неотложной помощи, как описано ранее. Если же спасатель один, то он вначале должен
активизировать службу неотложной помощи и лишь затем приступать к проведению ПРМ.
Клиническими показаниями к активизации службы неотложной помощи до начала
проведения ПРМ являются:
• внезапное наступление клинической смерти на глазах у очевидцев, и у ребенка не
наблюдалось никакого предшествующего заболевания;
• внезапное наступление клинической смерти на глазах у очевидцев у ребенка,
страдающего заболеванием сердца, при отсутствии данных за респираторную или циркуля-
торную причину остановки сердца.
Доступность портативных дефибрилляторов в общественных местах и проведение
тренингов по их использованию может улучшить исходы сердечно-легочной
реанимации в этой небольшой группе (см. раздел 4.3).
«С тобой все в порядке?»
Предварительная оценка уровня сознания заключается в вопросе «С тобой все в
порядке?» и осторожном встряхивании ребенка за плечи или нанесении болевого
раздражения. Маленькие дети, которые еще не умеют говорить, или старшие дети, которые
напуганы и вряд ли смогут связно ответить, могут издать какой-то звук или открыть
глаза в ответ на голос врача или дотрагивание. В случаях травматических повреждений
необходимо иммобилизировать шею и позвоночник. Для этого одной рукой плотно
фиксируют лоб, в то время как другой осторожно встряхивают руку или плечо ребенка.
Проходимость дыхательных путей (А*)
Обструкция дыхательных путей иногда является основной проблемой, и
восстановление проходимости дыхательных путей может привести к выздоровлению без
проведения дальнейших мероприятий.
Если у ребенка затруднено дыхание и при этом он находится в сознании, его
транспортировку в стационар необходимо осуществить как можно скорее. Ребенок часто
сам выбирает положение, наиболее удобное для поддержания проходимости
дыхательных путей, поэтому не нужно его принуждать принять какое-либо положение, которое
может оказаться менее удобным. Попытки улучшить проходимость частично открытых
дыхательных путей при отсутствии возможности проведения второго этапа
реанимационных мероприятий опасны, поскольку могут привести к их полной обструкции.
Отсутствие дыхания у ребенка может быть вызвано западением языка и обструкцией
ротоглотки. Для восстановления проходимости дыхательных путей используют прием
* От англ. airway. - Примеч. ред.
43

ЧАСТЬ II. ПРИНЦИПЫ ПОДДЕРЖАНИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Рис. 4-3. Приподнимание подбородка у детей грудного возраста.
Рис. 4,4. Приподнимание подбородка у детей старше 1 года.
разгибания шеи/приподнимания подбородка. Врач кладет свою руку на лоб ребенка
и осторожным движением разгибает его шею. У младенца голову приводят в
нейтральное положение, а у детей старше 1 года в положение принюхивания. Методика
представлена на рисунках 4.3 и 4.4.
Затем пальцами свободной руки врач приподнимает подбородок ребенка кверху.
Важно не повредить сильным сжатием мягкие ткани шеи. Поскольку этот прием может
закрыть рот ребенка, большим пальцем той же руки необходимо слегка развести губы.
Затем оценивают проходимость дыхательных путей. Для этого:
СМОТРЯТ на движения грудной клетки или живота
СЛУШАЮТ дыхательные шумы
ЧУВСТВУЮТ дыхание
Это можно осуществить, наклонившись над лицом ребенка так, чтобы щека
оказывающего помощь находилась на уровне рта, а ухо на уровне носа ребенка наблюдая за
движением грудной клетки и живота в течение не более 10 с.
44

ГЛАВА4. ПЕРВИЧНЫЕ РЕАНИМАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ
Рис. 4.5. Прием выведения вперед нижней челюсти.
Если выполнить прием разгибание шеи/приподнимание подбородка не
представляется возможным или он противопоказан, выполняют прием выведения вперед нижней
челюсти. Для этого двумя или тремя пальцами придерживают углы нижней челюсти
с двух сторон и выводят нижнюю челюсть кпереди. Эту методику легче выполнять,
если локти врача опираются на ту же поверхность, на которой лежит ребенок. Можно
немного разогнуть шею. Метод представлен на рисунке 4.5.
Для оценки эффективности проведенного приема:
СМОТРЯТ
СЛУШАЮТ
ЧУВСТВУЮТ
по описанной выше методике.
Необходимо отметить, что при наличии травмы в анамнезе метод разгибания шеи/
приподнимания подбородка может усугубить повреждение шейного отдела
позвоночника. В этом случае наиболее безопасным способом поддержания проходимости
дыхательных путей является выведение вперед нижней челюсти. Необходимую
иммобилизацию позвоночника в этих случаях можно осуществить только при участии второго
врача, в задачи которого будет входить непрерывная стабилизация руками шейного
отдела позвоночника.
Очистка полости рта пальцем вслепую, часто рекомендуемая при проведении
реанимации у взрослых, не должна применяться у детей. Мягкое небо у них легко
травмируется, и кровотечение в полость рта может усложнить ситуацию. Манипуляция пальцем
во рту может привести к проталкиванию находящегося там инородного тела глубже
в дыхательные пути ниже голосовых связок, откуда удалить его будет еще труднее.
Если инородное тело в полости рта не обнаружено, ревизию дыхательных путей
необходимо проводить под контролем зрения в условиях стационара, где предмет можно
извлечь с помощью щипцов Магилла.
У пациента с трахеостомой может потребоваться проведение дополнительных
мероприятий (см. гл. 20, раздел, посвященный мероприятиям, проводимым при окклюзии
трахеостомической трубки).
Вентиляция легких (В*)
Если описанные выше методы не привели к восстановлению адекватного дыхания в
течение 10 с, начинают искусственную вентиляцию легких. Врач должен уметь отличать
адекватное дыхание от неэффективного (поверхностного, прерывистого дыхания у
новорожденных или «парадоксального» при обструкции дыхательных путей). Если
уверенности в адекватности дыхания нет, то необходимо начать искусственную вентиляцию.
* От англ. breathing - дыхание. - Примеч. ред.
45

ЧАСТЬ II. ПРИНЦИПЫ ПОДДЕРЖАНИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Рис. 4.6. Методика «дыхание рот в рот и нос» у младенца.
Необходимо выполнить 5 искусственных вдохов.
Поддерживая проходимость дыхательных путей описанными выше методами, врач
производит искусственный вдох, обхватывая своим ртом рот ребенка (у детей) или
одновременно нос и рот (у младенцев), как это показано на рисунке 4.6. Если вдувание
производится только через рот, то нос в это время зажимается большим и указательным
пальцами той руки, которой проводят запрокидывание головы. Медленные вдувания
(продолжительностью 1—1,5 с) должны приводить к подъему грудной клетки ребенка.
Между вдуваниями врач сам должен делать вдох, чтобы улучшить оксигенацию
воздуха, вдыхаемого в легкие больного.
Если врач не может охватить одновременно рот и нос ребенка, он может выполнять
дыхание «рот в нос», заслонив рот ребенка своей щекой, или «рот в рот», зажав
пальцами нос ребенка.
Поскольку размеры тела у детей варьируют, можно дать лишь общие рекомендации
об объеме и силе вдуваний.
Общие рекомендации об объеме и силе вдуваний
• Необходимо видеть экскурсию грудной клетки.
• Сила вдуваний может быть больше из-за малого диаметра бронхов и,
следовательно, большего их сопротивления.
• Медленные вдувания с наименьшей силой уменьшают вероятность раздувания
желудка.
• Бережное, но плотное надавливание на перстневидный хрящ может уменьшить
раздувание желудка.
Если движения грудной клетки не происходит, то следует думать о нарушении
проходимости дыхательных путей. Самой частой причиной этого является неправильное
выполнение описанной выше техники поддержания проходимости дыхательных
путей. Первое, что необходимо сделать в этом случае, — проверить правильность
выполнения приема разгибания головы/приподнимания подбородка и вновь осуществить
вентиляцию. Если это оказалось неэффективным, то выполняют прием выдвижения
вперед нижней челюсти. Почти всегда возможно одновременно поддерживать
проходимость дыхательных путей и проводить вентиляцию. Тем не менее, если есть два
специалиста, один должен поддерживать проходимость дыхательных путей в то время,
когда второй вентилирует легкие. Первоначально рекомендуется выполнить 5 вдохов,
чтобы в случае проведения реанимационных мероприятий неопытным врачом хотя бы
два дыхательных движения оказались эффективными. При проведении искусственной
вентиляции обращайте внимание на появление ответной реакции ребенка в виде рвот-
46

ГЛАВА 4. ПЕРВИЧНЫЕ РЕАНИМАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ
ного или кашлевого рефлексов. Эти реакции или их отсутствие в совокупности с
другими признаками используются в дальнейшем для оценки кровообращения.
Если ни один из приемов по поддержанию проходимости дыхательных путей не
оказался эффективным, следует предположить, что причиной обструкции является
инородное тело, и предпринять необходимые усилия по его удалению (см. раздел 4.5).
Кровообращение (С*)
После пробных вдохов, описанных выше, внимание следует переключить на
кровообращение.
Оценка
О неадекватности кровообращения судят по отсутствию пульса на центральных
сосудах при пальпации в течение 10 с, нарушению его ритма и отсутствию других
признаков кровообращения, например ребенок не дышит, не кашляет в ответ на
искусственную вентиляцию, и у него нет спонтанных движений.
У детей старшего возраста, как и у взрослых, для оценки сердечной деятельности
производят пальпацию сонной артерии на шее. У грудных детей шея, как правило,
толстая и короткая, и у них трудно бывает пальпировать сонную артерию. Поэтому пульс
Рис. 4.7. Определение пульса на плечевой артерии.
у младенцев рекомендуют определять на плечевой артерии медиально в локтевой ямке
(рис. 4.7) или на бедренной артерии.
Проведение закрытого массажа сердца показано в следующих случаях:
• отсутствие пульса,
• брадикардия (ЧСС<60 в минуту и признаки нарушения периферической
микроциркуляции),
• отсутствие признаков кровообращения.
«Ненужный» массаж сердца почти никогда не может повредить, поэтому важно не
терять драгоценные секунды и начать массаж сердца как можно раньше. Если пульс
сохранен, его частота удовлетворительная и есть хорошее кровообращение, а дыхание
по-прежнему отсутствует, то вентиляцию продолжают, пока не появится
самостоятельное дыхание. К признакам нарушенной тканевой перфузии относятся: бледность
кожных покровов, отсутствие реакции на раздражители, мышечная гипотония.
* От англ. circulation. — Примеч. ред.
47

ЧАСТЬ II. ПРИНЦИПЫ ПОДДЕРЖАНИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Непрямой массаж сердца
Для достижения наибольшей эффективности массажа сердца ребенок должен быть
уложен на спину на жесткую поверхность.
Дети имеют разный размер тела, что отражается на способе проведения непрямого
массажа сердца. Метод, применяемый у грудных детей, отличается от метода,
применяемого у детей дошкольного возраста. У детей школьного возраста непрямой массаж
сердца осуществляется так же, как и у взрослых, но с некоторыми отличиями в связи
с меньшими размерами тела. При сдавлении грудины амплитуда компрессии должна
соответствовать примерно 1/3 переднезаднего размера грудной клетки.
Место компрессии грудной клетки
При наружном массаже сердца производится надавливание на грудину в нижней ее
трети. Во всех возрастных группах точка компрессии, осуществляемой руками или
пальцами, находится на грудине на ширину одного пальца выше мечевидного отростка.
Грудные дети. У грудных детей непрямой массаж сердца более эффективен при
использовании методики циркулярного обхвата руками: врач полностью или частично
обхватывает двумя руками грудную клетку ребенка. При этом большими пальцами рук на-
Рис. 4.8. Массаж сердца двумя пальцами у грудного ребенка.
Рис. 4.9. Массаж сердца у грудного ребенка - способ обхвата руками.
48

ГЛАВА4. ПЕРВИЧНЫЕ РЕАНИМАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ
давливают на грудину в описанной выше точке компрессии (рис. 4.9). Применение
этого способа возможно только при наличии двух врачей. Время, затрачиваемое на
смену положения рук для поддержания проходимости дыхательных путей при
выполнении вентиляции, не позволяет проводить сердечно-легочную реанимацию в нужном
ритме. Если реанимацию проводит один врач, он должен проводить непрямой массаж
сердца двумя пальцами, одновременно поддерживая проходимость дыхательных путей
другой рукой (рис. 4.8).
Дети. Область компрессии располагается выше мечевидного отростка на ширину
одного пальца. Массаж выполняют проксимальной областью ладони, максимально
приподнимая пальцы рук, с тем чтобы избежать надавливания на ребра ребенка. Реаниматор
располагается вертикально над грудной клеткой ребенка и выпрямленной рукой
осуществляет компрессию грудины, смещая ее примерно на одну треть переднезаднего
размера грудной клетки (рис. 4.10). У детей более старшего возраста, а также при
невысоком росте реаниматора и возникающих в связи с этим технических трудностях,
наружный массаж сердца проводят двумя руками, скрещивая ладони рук под прямым
углом (рис. 4.11). Реаниматор может проводить массаж одной или двумя руками,
главное — обеспечить сдавление грудной клетки на одну треть ее переднезаднего размера.
Рис. 4.10. Массаж сердца у ребенка дошкольного возраста.
Рис. 4.11. Массаж сердца у ребенка старшего возраста.
49

ЧАСТЬ II. ПРИНЦИПЫ ПОДДЕРЖАНИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ
После выбора правильного метода проведения массажа и определения точки
компрессии осуществляют 15 надавливаний на грудину на каждые 2 искусственных вдоха.
Продолжение сердечно-легочной реанимации
Непрямой массаж сердца в любом возрасте выполняется с частотой 100 компрессий
в минуту. Соотношение массаж сердца:вентиляция, равное 15:2, постоянно,
независимо от числа лиц, проводящих реанимационные мероприятия. Если через 1 мин после
начала сердечно-легочной реанимации не прибыла помощь, то необходимо вызвать
бригаду неотложной помощи. Необходимо поддерживать частоту компрессий
грудной клетки, равную 100 в минуту, помня, что паузы на выполнение вентиляции легких
могут привести к тому, что частота окажется менее 100. Чтобы ускорить проведение
массажа сердца, компрессию грудной клетки можно возобновить в конце
искусственного вдоха, что также облегчает пассивный выдох. Сердечно-легочная реанимация
должна проводиться непрерывно, паузы делаются лишь на то время, когда спасатель
вынужден отлучиться, чтобы позвать на помощь, или если ребенок начинает дышать и
двигаться.
Время, затраченное на повторное восстановление проходимости дыхательных путей
или определения точки компрессии, значительно уменьшает число выполняемых
в минуту циклов вдох/массаж. Это может явиться серьезной проблемой, когда
реанимацию осуществляет один человек. Простого решения здесь нет. При проведении
реанимационных мероприятий маленькому ребенку его голову можно удерживать
свободной от массажа сердца рукой. Место компрессии не стоит переопределять после
каждого вдоха.
Техника проведения сердечно-легочной реанимации у детей в грудном, дошкольном
и школьном возрасте приведена в таблице 4.1.
Таблица 4.1
Техника сердечно-легочной реанимации у детей разного возраста
Дыхательные пути (А)
Положение головы
Дыхание (В)
Медленные начальные
вдохи
Кровообращение (С)
Определение пульса
Место массажных
толчков
Техника массажа сердца
Соотношение массаж
сердца:вентиляция
Младенцы (<1 года)
Нейтральное
Пять
Плечевая или бедренная
артерия
На ширину 1 пальца выше
мечевидного отростка
Двумя пальцами одной руки
или большими пальцами
двух рук
15:2
Дети (>1 года)
«Принюхивания»
Пять
Сонная артерия
На ширину 1 пальца выше
мечевидного отростка
Одной или двумя руками
15:2
Автоматическая наружная дефибрилляция (АНД) у детей
Использование метода АНД в настоящее время включено в программу изучения
первичных реанимационных мероприятий у взрослых, так как раннее проведение
дефибрилляции является наиболее эффективным вмешательством в случае большинства
неожиданных смертей у взрослых. Как уже было ранее изложено, доминирующей
причиной остановки сердца у детей и молодых людей являются дыхательные и циркулятор-
ные причины. Тем не менее, в некоторых случаях причиной остановки сердца у детей
50

ГЛАВА 4. ПЕРВИЧНЫЕ РЕАНИМАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ
может быть первичная проблема с сердцем, и использование АНД может спасти жизнь
ребенка. В последнее время в местах общественного пользования, таких как
аэропорты, супермаркеты, места развлечений, значительно увеличилось количество
портативных дефибрилляторов, а также увеличилось число лиц, прошедших подготовку по их
использованию, поэтому и возможности проведения АНД значительно расширились.
Общественная доступность АНД может привести к улучшению исхода
сердечно-легочной реанимации в этой небольшой группе пациентов, если будут приняты
соответствующие рекомендации для обучающихся при проведении реанимации у детей старше
8 лет.
В данном руководстве метод проведения АНД у детей обсуждается в главе,
посвященной остановке сердечной деятельности (глава 6).
Восстановительное положение
У детей не определено какое-то специальное восстановительное положение. Ребенок
должен находиться в положении, обеспечивающем проходимость дыхательных путей,
стабильность шейного отдела позвоночника, возможность свободного доступа и
проведения мониторинга, при этом необходимо обращать внимание на участки тела,
подвергающиеся сдавлению.
Возрастные отличия
В связи с упрощением техники проведения сердечно-легочной реанимации у детей
в настоящее время не имеет смысла разделять детей на несколько возрастных групп
в зависимости от способов применяемых у них методов реанимации. Принято
выделять две группы детей: младенцы (до 1 года жизни) и дети (от 1 года до пубертатного
периода). Также нет оснований для использования специфических методов реанимации
у подростков. Спасатель должен использовать технику проведения реанимации у
детей, если он убежден, что пострадавший является ребенком. Даже если пострадавший
на самом деле взрослый человек молодого возраста, причины остановки сердца в этой
возрастной группе те же, что и у детей, т.е. гипоксически-ишемическое поражение
превалирует над сердечными причинами.
Соотношение массаж сердца:вентиляция
В экспериментальных работах было показано, что при более продолжительном
периоде непрерывных компрессий грудной клетки наблюдается увеличение коронарной
перфузии. Искусственная вентиляция легких, как жизненно необходимая часть
реанимационного комплекса у детей, должна быть начата как можно раньше, особенно при
гипоксически-ишемическом генезе остановки сердечной деятельности. Отсутствуют
экспериментальные подтверждения преимущества того или иного соотношения
массажа сердца и вентиляции у детей. Однако на основании ряда экспериментальных
и математических исследований было утверждено и в настоящее время рекомендуется
к пременению соотношение 15:2.
Действия очевидцев
Известно, что очевидцы происшествия чаще всего не приступают к проведению
первичного реанимационного комплекса в связи с опасением сделать что-то неправильно
или нежеланием проводить дыхание «рот в рот» незнакомому человеку. При
проведении реанимационных мероприятий необученными людьми как у детей, так и у
взрослых рекомендуется осуществлять 30 компрессий на каждые 2 вдоха. Если
реанимационные мероприятия проводятся ребенку, то вначале осуществляют 5 вдохов. Если
реанимационную помощь ребенку вынужден оказывать один человек и ему трудно менять
положение, попеременно осуществляя дыхание и вентиляцию, также рекомендуется
проводить 30 компрессий грудины на каждые 2 вдоха
51

ЧАСТЬ Н. ПРИНЦИПЫ ПОДДЕРЖАНИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ
4.3 ПЕРВИЧНЫЕ РЕАНИМАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ И РИСК
ИНФИЦИРОВАНИЯ
Существует только несколько сообщений о случаях инфицирования человека,
проводившего реанимационные мероприятия. Наибольшую озабоченность в детском
возрасте вызывает менингококк, и лица, проводившие реанимационные мероприятия
у детей с менингококковой инфекцией, должны получить профилактический курс
антибиотиков (рифампицин или ципрофлоксацин).
При проведении искусственной вентиляции методом «рот в рот»
документированных случаев передачи ВИЧ и вируса гепатита В не установлено. Наиболее значимым
путем инфицирования этими вирусами является контакт с кровью, и при проведении
реанимационных мероприятий пациентам без травматических повреждений риск
заражения ничтожен. Мокрота, слюна, пот, слезы, моча и рвотные массы являются
жидкостями «малого риска». Предосторожность необходимо предпринять при контакте
с кровью, спермой и влагалищным секретом, спинномозговой, плевральной и перито-
неальной жидкостями, плодными водами, а также в случае наличия примеси крови
в любых жидкостях организма. Для снижения риска инфицирования могут быть
использованы устройства, предотвращающие прямой контакт между пациентом и
спасателем (например, анестезиологические маски). Марлевые салфетки и другие пористые
материалы, наложенные на рот пациента, неэффективны с точки зрения
профилактики инфекционных заболеваний.
В Великобритании число детей, зараженных ВИЧ-1 и больных СПИДом, меньше,
чем взрослых. Если передача ВИЧ и произойдет в Великобритании, то это будет
скорее передача инфекции от взрослого к ребенку, а не наоборот.
В странах с более высоким уровнем заражения населения ВИЧ/СПИДом риск
инфицирования спасателя намного выше. В Южной Африке до 25—40% детей
терапевтических отделений могут быть инфицированы ВИЧ, но этот показатель меньше у детей
травматологических отделений. Ситуация может измениться, если эффективные анти-
ретровирусные препараты станут более доступными в развивающихся странах.
Рекомендуется регулярная обработка учебных манекенов в соответствии с
прилагаемыми к ним инструкциями производителя, хотя и не описаны случаи инфицирования
через них. Вероятность инфицирования различна в разных странах, и врачи должны
быть знакомы с эпидемиологической ситуацией в своем регионе.
4.4 АСПИРАЦИЯ ИНОРОДНОГО ТЕЛА («Поперхнувшийся ребенок»)
Введение
Подавляющее число смертей в результате аспирации инородного тела происходит
в дошкольном возрасте. Инородным телом может оказаться любой предмет, но чаще
всего дети аспирируют кусочки пищи. Диагноз не всегда ясен, но аспирацию
необходимо подразумевать при внезапном начале одышки, сопровождающейся кашлем,
позывами на рвоту и стридором.
Обструкция дыхательных путей может быть вызвана инфекцией, например, эпиглот-
титом или крупом. В этих случаях попытки ликвидировать обструкцию методами,
которые будут описаны ниже, опасны. Дети, у которых причиной обструкции
дыхательных путей является инфекционный процесс или если он подозревается и
самостоятельное дыхание сохранено, должны быть немедленно доставлены в стационар.
Лечение этих пациентов описано в главе 8.
Если инородное тело хорошо визуализируется при осмотре ротоглотки, можно
попробовать удалить его, но при этом нужно остерегаться проталкивания его глубже
в дыхательные пути. Не предпринимайте попыток удалить инородное тело пальцами
вслепую, так как это может вызвать дальнейшее продвижение инородного тела и
повреждение мягких тканей и часто не позволяет удалить аспирированный объект.
52

ГЛАВА 4. ПЕРВИЧНЫЕ РЕАНИМАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ
Методы механического освобождения дыхательных путей, излагаемые ниже,
должны применяться только в следующих случаях:
1. Диагноз аспирации инородного тела очевиден (есть свидетели или вероятность
того, что произошла аспирация очень высока), наблюдаются неэффективный кашель,
нарастающая одышка, возникает потеря сознания или апноэ.
2. Методы разгибания шеи/приподнимания подбородка и выдвижения вперед нижней
челюсти неэффективны в плане восстановления проходимости дыхательных путей
у ребенка с апноэ. (Последовательность необходимых действий представлена на
рисунке 4.12.)
Если ребенок кашляет, не нужно его останавливать. Никаких действий не следует
предпринимать до тех пор, пока кашель не станет неэффективным (тихим) или
ребенок не потеряет сознание. Самостоятельный кашель намного эффективнее любых
сторонних действий. Эффективность кашля можно распознать по способности ребенка
говорить, плакать или вздохнуть в промежутке между отдельными кашлевыми
движениями. На этой стадии за ребенком необходимо постоянно наблюдать и не оставлять
его одного. Никаких действий не стоит предпринимать до тех пор, пока кашель не
станет неэффективным, тихим или беззвучным и ребенок потеряет возможность плакать,
кашлять или вдыхать воздух, появится цианоз и начнется угнетение сознания. В таком
случае позовите на помощь и осуществите приемы удаления инородного тела.
Как показано на рисунке, приемы чередуются друг с другом, а также с
обследованием ротовой полости и осуществлением дыхания.
1
г
1
'
Неэффективный
кашель
Ребенок в сознании
1
5 постукиваний по спине
I
5 сдавлений грудины
или 5 абдоминальных
толчков
ч
'
Оценка и повторение
Оценка
w
Ребенок без сознания
и
Открыть дыхательные пути
1
'
Эффективный
кашель
i
5 искусственных вдохов
и
Сердечно-легочная
реанимация 15:2
Поиск инородного тела
Поддерживайте
кашлевые усилия
i
'
Постоянная оценка
и контроль
за состоянием
Рис. 4.12. Последовательность действий при аспирации инородного тела.
Грудные дети
Выполнение абдоминальной компрессии у грудных детей (резкое надавливание на
эпигастральную область) может вызвать повреждение внутренних органов. Поэтому
у детей до I года для освобождения дыхательных путей рекомендуется выполнение по-
колачиваний в межлопаточной области и надавливаний на грудину.
53

ЧАСТЬ П. ПРИНЦИПЫ ПОДДЕРЖАНИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Ребенка укладывают на живот вдоль предплечья врача, наклонив голову вниз. Врач
опирается рукой, на которой лежит ребенок, на свое бедро и выполняет пять покола-
чиваний проксимальной частью ладони свободной руки в межлопаточной области.
Если обструкция не ликвидирована, ребенка переворачивают на спину и
укладывают вдоль бедра так же с наклоненной вниз головой. Используя те же анатомические
ориентиры, что и при проведении сердечного массажа, выполняют 5 надавливаний на
грудину с частотой 1 компрессия в секунду. Если ребенок слишком большой для
выполнения данных приемов одной рукой, то его укладывают на колени и проводят
маневры в этом положении. Описанные приемы представлены на рисунках 4.13 и 4.14.
Рис. 4.13. Поколачивания в межлопаточной области у грудного ребенка
Рис. 4.14. Надавливания на грудину у грудного ребенка.
Дети старше года
У детей старше года, так же как и у младенцев, применяют поколачивания в
межлопаточной области и надавливание на грудину (рис 4.15). У детей данной возрастной
54

ГЛАВА4. ПЕРВИЧНЫЕ РЕАНИМАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ
Рис. 4.15. Удар в межлопаточную область у ребенка старше года.
группы также можно применить прием Геймлиха (резкое надавливание на эпигаст-
ральную область), который выполняется в положении ребенка стоя, сидя, стоя на
коленях или лежа.
Если прием Геймлиха выполняется в положении ребенка стоя, сидя или на стоя
коленях, то врач встает позади ребенка и обхватывает его руками. В зависимости от
роста ребенка для эффективного выполнения маневра врачу может потребоваться поднять
ребенка (например, поставить на стул) или встать позади него на колени. Одну руку
сжимают в кулак, который кладут между пупком и мечевидным отростком ребенка.
Кисть другой руки располагают на кулаке и производят резкие толчки в живот снизу
вверх. Прием выполняют 5 раз или пока инородное тело, вызвавшее обструкцию, не
будет удалено. Прием Геймлиха представлен на рисунке 4.16.
Рис. 4.16. Прием Геймлиха в положении ребенка стоя.
55

ЧАСТЬ II. ПРИНЦИПЫ ПОДДЕРЖАНИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Чтобы выполнить прием Геймлиха в положении ребенка лежа, врач должен встать
над ребенком на колени (рис. 4.17). Основание ладони одной руки располагают между
пупком и мечевидным отростком, ладонь другой руки кладут сверху. Двумя руками
производят резкие толчки в живот снизу вверх по срединной линии. Прием
выполняют 5 раз или пока инородное тело, вызвавшее обструкцию не будет удалено.
Рис. 4.17. Толчки в живот в положении ребенка лежа.
После успешного удаления инородного тела проводят клинический осмотр ребенка.
В дыхательных путях может остаться часть аспирированного материала. Если для
удаления инородного тела использовался метод абдоминальной компрессии, ребенок
должен быть осмотрен с целью исключения травмы органов брюшной полости.
При появлении попыток самостоятельного дыхания осмотрите ротовую полость и,
если инородное тело визуализируется, осторожно удалите его, избегая повреждения
мягких тканей и проталкивания глубже в дыхательные пути. После устранения
обструкции дыхательных путей пострадавшему может требоваться проведение
искусственной вентиляции (при отсутствии адекватного дыхания) и непрямого массажа
сердца (при отсутствии признаков кровообращения). В некоторых случаях показано
проведение расширенных реанимационных мероприятий.
Если ребенок дышит адекватно, ему следует придать восстановительное положение
и продолжить наблюдение.
Мероприятия при обструкции верхних дыхательных путей инородным телом
у младенцев и детей, сопровождающейся потерей сознания
• Позовите на помощь.
• Положите ребенка на спину на жесткую поверхность.
• Откройте рот и попытайтесь удалить видимое инородное тело.
• Осуществите приемы по открытию верхних дыхательных путей и сделайте 5
искусственных вдохов, корректируя положение дыхательных путей, если не наблюдается
экскурсии грудной клетки.
• Начните непрямой массаж сердца, даже если искусственные вдохи оказались
неэффективными.
56

ГЛАВА 4. ПЕРВИЧНЫЕ РЕАНИМАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ
• Продолжайте проведение сердечно-легочной реанимации в течение 1 мин, а затем
вновь позовите на помощь.
• При попытке самостоятельных вдохов пострадавшего осмотрите полость рта и
удалите видимое инородное тело. Остерегайтесь проталкивания инородного тела
глубже или повреждения мягких тканей.
После удаления инородного тела ребенок может нуждаться в проведении
искусственной вентиляции легких (при отсутствии адекватного дыхания) или наружного
массажа сердца (при отсутствии признаков кровообращения). Может потребоваться
проведение расширенных реанимационных мероприятий.
Если ребенок дышит адекватно, придайте ему восстановительное положение и
продолжите наблюдение за ним.
4.5 ОБОБЩЕНИЕ
Действия, предшествующие
реанимационным мероприятиям
Задать вопрос «Как ты себя чувствуешь?»
I
Обеспечить проходимость дыхательных путей
I
Оценить дыхательные движения (смотрю, слушаю, чувствую)
I
Провести 5 первичных искусственных вдохов
т
Определить пульс
Оценить признаки кровообращения
I
Начать сердечно-легочную реанимацию (СЛР)
Массаж сердца:вентиляция = 15:2
1 мин
Вызвать службу неотложной помощи
Рис. 4.18. Последовательность проведения первичных реанимационных мероприятий
при остановке сердечной деятельности.
Учебный материал данного руководства дополнен рекомендациями
ILCOR, многие из которых можно просмотреть на web-сайте ALSG. Детали
можно посмотреть в подразделе «Контакты и дополнительная
информация».
q/Isd
9 Advanced Х-'-Ч
ut»C J
Suppon ^"^
Croup
57

ГЛАВА
5
Инструментальное поддержание
проходимости дыхательных путей
и вентиляции
ЦЕЛЬ ОБУЧЕНИЯ
В этом разделе вы узнаете о том, как:
• оценивать и восстанавливать проходимость дыхательных путей с помощью
специальных приспособлений и оборудования,
• поддерживать дыхание с помощью специального оборудования,
• следуя структурному подходу, решать проблемы с проходимостью дыхательных
путей и дыханием.
5.1 ВСТУПЛЕНИЕ
Задачей первостепенной важности при реанимации пациентов любого возраста
является поддержание проходимости дыхательных путей и проведение адекватной
вентиляции. У детей дыхательная недостаточность развивается особенно быстро.
Жизненно важно, чтобы проведение адекватных реанимационных мероприятий началось
незамедлительно и проходило в надлежащей последовательности. Для этого необходимо
знать отличие методов реанимационных мероприятий у взрослых и детей, быть
знакомым с наиболее часто используемым оборудованием. Необходимо изучить и
отработать методику восстановления и поддержания проходимости дыхательных путей,
поддержания адекватной вентиляции и оксигенации. Наконец, для того чтобы исключить
промедления и любые неожиданности в критических ситуациях, эти методы должны
быть включены в протокол терапии неотложных состояний и отработаны заранее.
5.2 ОБОРУДОВАНИЕ, ИСПОЛЬЗУЕМОЕ ДЛЯ ПОДДЕРЖАНИЯ
ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Оборудование, перечисленное в таблице, должно быть в наличии в помещении,
предназначенном для проведения реанимационных мероприятий. Необходимо
изучить его до того, как оно может потребоваться в критической ситуации.
59

ЧАСТЬ II. ПРИНЦИПЫ ПОДДЕРЖАНИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Оборудование для обеспечения проходимости дыхательных путей
Лицевые маски
Воздуховоды и ларингеальные маски
Ларингоскопы
Интубационные трубки, проводники и коннекторы
Зажим Магилла
Отсосы и дренажные трубки
Набор для коникотомии
Саморасправляющийся мешок для проведения вентиляции
Воздуховоды
Существуют две основные разновидности воздуховодов:
1. Орофарингеальные.
2. Назофарингеальные.
1. Орофарингеальный воздуховод применяют у пациентов без сознания для того,
чтобы обеспечить прохождение воздуха между языком и задней стенкой глотки. Он
также может быть использован для стабилизации положения интубационной трубки.
У пациентов в сознании с сохраненным рвотным рефлексом воздуховоды могут
провоцировать рвоту, поэтому плохо переносятся больными. Существуют
орофарингеальные воздуховоды различных размеров. Воздуховод правильно подобранного
размера при прикладывании к лицу пациента должен приходиться от резцов до угла
нижней челюсти, при расположении его выпуклой стороной кверху (рис. 5.1).
Введение воздуховода неправильно подобранного размера может вызвать ларингоспазм,
травму слизистых оболочек или увеличить обструкцию дыхательных путей. Техника
установки воздуховода описана в главе 20.
2. Назофарингеальный воздуховод, как правило, лучше переносится больными, чем
орофарингеальный воздуховод Гведела. Его применение противопоказано при
переломах передней части основания черепа. Он может также вызвать значительное
кровотечение из рыхлой и чувствительной слизистой оболочки носовой полости.
Необходимую длину можно определить, измерив расстояние от кончика носа до козелка
ушной раковины. Воздуховод правильно выбранного размера плотно входит в
носовой ход, не вызывая при этом расширения крыльев носа. Так как
назофарингеальные воздуховоды маленького размера не выпускаются, то вместо них можно
использовать укороченную интубационную трубку.
Введение воздуховода должно привести к улучшению состояния пациента. Если
этого не происходит, необходимо экстренно воспользоваться инструментарием для
поддержания проходимости дыхательных путей другого вида или размера.
Ларингоскопы
У детей применяют два типа ларингоскопов: с прямым и изогнутым клинком.
Конструкция прямого клинка предусматривает возможность приподнять
надгортанник кончиком ларингоскопа. Прямой клинок также можно ввести в грушевидный
синус, не заводя за надгортанник. При подъеме надгортанника не возникает затруднения
визуализации голосовой щели, что является преимуществом использования прямого
клинка (рис. 5.2). Недостатком может быть раздражение блуждающего нерва, что
вызывает ларингоспазм и брадикардию.
Изогнутой клинок сконструирован таким образом, что его можно расположить в
грушевидном синусе перед надгортанником. Приподнимают рукоятку ларингоскопа
60

ГЛАВА 5 ИНСТРУМЕНТ/ЛЬНОЕ ПОДДЕРЖАНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ.
Рис. 5.1. Определение размера орофарингеального воздуховода
Трахея
Гортанное углубление
<>
Рис. 5.2. Вид гортани при проведении ларингоскопии прямым клинком.
6I

ЧАСТЬ II. ПРИНЦИПЫ ПОДДЕРЖАНИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Надгортанник
Трахея
Гортанное углубление
О
-9
Рис. 5.3. Вид гортани при проведении ларингоскопии изогнутым клинком.
вверх и несколько вперед подтягивают надгортанник, он приподнимается, и
открывается вид голосовой щели (рис. 5.3). Преимуществом использования изогнутого клинка
является меньшее раздражение надгортанника и меньший риск ларингоспазма, так как
слизистая грушевидного синуса иннервируется языкоглоточным нервом.
В зависимости от возраста используются клинки разной длины. Необходимо
отметить, что можно успешно выполнить интубацию трахеи, используя клинок большей,
чем нужно, длины, но не наоборот. Как правило, прямой клинок применяют у детей до
1 года, хотя многие используют его и до 5-летнего возраста.
Конструкция клинка позволяет смещать язык влево для лучшей визуализации
гортани. Недостаточное смещение языка может привести к неполному отведению языка
влево и затруднению визуализации гортани. При этом введение в рот интубационной
трубки делает визуализацию гортани невозможной.
Жизненно необходимо иметь запасной ларингоскоп вместе с запасными
лампочками и батарейками на случай выхода ларингоскопа из строя. Данное оборудование
необходимо регулярно проверять и поддерживать его в рабочем состоянии.
В фиброоптических приборах лампочки расположены на основании клинка, а не на
самом клинке. Преимущество этого заключается в защищенности лампочки и удобстве
обработки клинка после использования.
Эндотрахеальные трубки
Существуют эндотрахеальные трубки разных видов. Наиболее удобными для
реанимационных мероприятий являются простые пластиковые трубки. Примерно до
10-летнего возраста для проведения реанимации используют трубки без манжеты. Это
связано с тем, что у детей гортань имеет конусовидную форму, и ее самым узким местом яв-
62

ГЛАВА 5. ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ ПОДДЕРЖАНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ...
ляется подсвязочное пространство. При использовании трубки подходящего размера
она должна прилегать к стенке трахеи, но не настолько плотно, чтобы при сжатии
дыхательного мешка не было слышно утечки воздуха. Игнорирование этого положения
может вести к сдавлению слизистой на уровне перстневидного хряща с
возникновением отека сразу же после экстубации.
Размер интубационной трубки определяется по формуле:
Внутренний диаметр (мм) = (Возраст в годах / 4) + 4;
Глубина введения оротрахеальной трубки (см) = (Возраст в годах / 2) + 12;
Глубина введения назотрахеальной трубки (см) = (Возраст в годах / 2) + 15.
Эти формулы применимы у детей старше 1 года. У новорожденных обычно
применяют трубки с внутренним диаметром 3—3,5 мм, а у недоношенных — диаметром 2,5 мм.
Размер эндотрахеальной трубки определяется ее внутренним диаметром в
миллиметрах. Размеры различаются на 0,5 мм. Врач должен выбрать трубку нужного размера,
но также подготовить трубки на размер больше и меньше. Правильным размером
является тот, при котором трубка свободно проходит между голосовыми связками,
при этом допустима небольшая утечка воздуха через голосовую щель.
При необходимости проведения реанимации маленькому ребенку с «жесткими»
легкими, например при остановке сердца на фоне бронхиолита, предпочтительно использовать
трубку с манжетой, но при этом необходимо сопоставить потенциальный риск
повреждения дыхательных путей раздутой манжетой с риском недостаточной вентиляции легких.
Проводники (интродьюсеры для интубационных трубок)
В трудных случаях интубацию можно облегчить применением проводника (стилета),
введенного в просвет интубационной трубки. Проводники бывают двух видов: жесткие
и мягкие. Мягкий проводник при осторожном применении можно выдвинуть за дис-
тальный конец интубационной трубки. Жесткий проводник используют для придания
трубке нужной формы, и он может легко повредить ткани, если выступает из просвета
на конце трубки. Проводники не должны использоваться для насильственного
введения эндотрахеальной трубки.
Коннекторы для интубационных трубок
Проксимальный конец коннекторов интубационных трубок для взрослых всегда
имеет стандартный размер (система 15—22 мм) для того, чтобы обеспечить
совместимость со стандартным саморасправляющимся дыхательным мешком. Существует
стандартная Portex-система для детей, включая новорожденных. Тем не менее, многие
врачи предпочитают использовать у детей переходники меньшего диаметра. В настоящее
время не рекомендуется использовать в экстренных ситуациях оборудование,
рассчитанное на переходники меньшего размера, особенно если реанимационный набор
содержит наборы обоих размеров. Это опасно и может вызвать путаницу.
Зажим Магилла
Зажим Магилла применяют при осуществлении назотрахеальной интубации трахеи
для захвата интубационной трубки и проведения ее за голосовые связки. Он также
может использоваться для удаления инородного тела под контролем зрения, так как
сконструирован таким образом, что вводимая в рот изогнутая рукоятка не нарушает
визуализацию.
Отсосы
При проведении реанимации, как правило, используется вакуумный отсос Он
состоит из коннектора, подключаемого в разъем «вакуумной линии» на стене, регулято-
63

ЧАСТЫ1. ПРИНЦИПЫ ПОДДЕРЖАНИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ра давления вакуума, контейнера, трубки для аспирации, наконечника или катетера
для отсоса. Для эффективного отсасывания рвотных масс аппарат должен работать
в режиме высокого отрицательного давления и большого объемного потока. Во
избежание повреждения слизистых в более легких случаях эти параметры должны быть
смягчены.
Наиболее удобным наконечником для отсоса является наконечник Янкауэра, размер
которого вариабелен для взрослых и детей. В модификации для детей есть боковое
отверстие, которое можно перекрывать пальцем для лучшей регуляции вакуумного
разряжения. Чаще применяемые у грудных детей катетер и Y-образный наконечник аспи-
рируют рвотные массы хуже.
Для проведения реанимации вне стационара, при транспортировке пациента в
отделение или из отделения интенсивной терапии необходимы портативные отсосы,
источником питания которых обычно является батарея.
Катетеры для санации трахеи
Они используются для проведения аспирации бронхиального секрета и жидкости
после осуществления интубации трахеи. Как правило, нужный размер катетера (Fr)
равен удвоенному внутреннему диаметру интубационной трубки (мм). Например,
для интубационной трубки диаметром 3,0 мм необходим аспирационный катетер 6 Fr.
Набор для крикотиреоидотомии
Существуют специальные катетеры для крикотиреоидотомии (12G размера для
взрослых, 14G для детей и 18G для грудных детей). Они меньше изгибаются, чем
внутривенные катетеры, и имеют «ушко» для подшивания или фиксации к коже на шее.
В экстренной ситуации в трахею через щитоперстневидную мембрану может быть
введена внутривенная канюля 14G. Через канюлю можно подавать кислород потоком
2 л/мин для поддержания оксигенации (но не для проведения вентиляции). Можно
сделать боковое отверстие в кислородной трубке или установить Y-образный
переходник между катетером и источником кислорода, прерывисто перекрывая который
можно поддерживать частичную вентиляцию, как описано в главе 20.
5.3 ОБОРУДОВАНИЕ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОКСИГЕНОТЕРАПИИ
И ВЕНТИЛЯЦИИ
В таблице перечислено оборудование, необходимое для проведения оксигенации
и вентиляции, которое должно всегда быть в наличии.
Оборудование, необходимое для проведения оксигенации и вентиляции
Источник кислорода и маска для самостоятельного дыхания
Лицевая маска (для ИВЛ)
Саморасправляющийся дыхательный мешок
Т-образная система и дыхательный мешок с открытым концом (система Риса)
Аппарат ИВЛ
Дренажные трубки
Желудочный катетер
Источник кислорода и маска для самостоятельного дыхания
В большинстве реанимационных залов есть стационарный источник кислорода (под
давлением 4 атм., 400 кПа или 60 p.s.i.). Желательно подключить ротаметр, способный
обеспечивать поток как минимум 15 л в минуту.
Для создания высокой концентрации кислорода во вдыхаемой
воздушно-кислородной смеси необходимо использовать дыхательную маску с резервуаром. В дальнейшем,
если подача высокой концентрации кислорода больше не требуется, можно использо-
64

ГЛАВА 5. ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ ПОДДЕРЖАНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ...
вать лицевую маску или другое устройство, например, носовые канюли. Носовые
канюли хорошо переносятся детьми дошкольного возраста, однако могут вызывать
сухость дыхательных путей, обструкцию носовых ходов у грудных детей и не всегда
обеспечивают надежную оксигенацию.
Дети младшего возраста более склонны к высушивающему эффекту неувлажненного
кислорода.
Лицевая маска (для проведения искусственной вентиляции)
Лицевые маски для проведения ИВЛ у детей методом «рот — маска» или «мешок
с клапаном — маска» бывают двух основных конструкций. Некоторые маски
повторяют анатомическое строение лица ребенка и имеют небольшое «мертвое» пространство.
Многие специалисты отдают предпочтение круглым мягким маскам, которые
обеспечивают прекрасную герметичность. Маски, применяемые у детей, должны быть
прозрачными для возможности наблюдения за цветом кожных покровов лица ребенка или
появлением рвотных масс.
Карманная маска Лаердала представляет собой прозрачную маску универсального
размера с воздушной подушкой по краям, разработанную для проведения ИВЛ
методом «рот — маска». К маске можно присоединить разъем для подключения источника
кислорода. Она может использоваться как у детей, так и у взрослых. Если маску
перевернуть на 180°, то ее можно применять у грудных детей.
Саморасправляющийся дыхательный мешок
Саморасправляющиеся мешки бывают трех размеров: 250, 500 и 1500 мл. Самый
маленький мешок используется только у новорожденных. Мешки малого и среднего
размера снабжены клапаном, рассчитанным на давление 4,41 кПа (45 см вод.ст.). Для
расправления легких со значительно сниженным комплайенсом необходимо высокое
давление на вдохе, поэтому в мешке с таким клапаном давление не сбрасывается до
достижения предела пикового давления. Наличие клапана позволяет предупредить
баротравму нормальных легких. В разъеме для присоединения лицевой маски имеется
односторонний клапан типа «рыбьего рта» или «листа». На противоположном конце
мешка находятся отверстия для подсоединения к источнику кислорода и
кислородного резервуара. Резервуар обеспечивает высокую концентрацию кислорода в смеси,
поступающей к пациенту (до 98%). Без резервуара невозможно обеспечить
концентрацию кислорода более 50%.
Т-образная система и дыхательный мешок с открытым концом
Это оборудование должно использоваться только у детей с массой тела менее 20 кг. Оно
часто используется в анестезиологической практике, но для эффективного применения
требуется навык. Открытый конец мешка придерживается V и IV пальцами, которыми
регулируют выход воздуха, а остальными пальцами сжимают мешок (см. рис. 5.4).
Опытный врач таким образом чувствует «состояние» легких и может создавать вручную
некоторое положительное остаточное давление на выдохе (ПДКВ). Это оборудование
требует наличия надежного и регулируемого источника кислорода, и оно абсолютно
неэффективно, если данное условие не выполняется. Именно по этой причине для начальных
этапов реанимации рекомендуют использовать саморасправляющиеся мешки.
Аппараты для механической вентиляции легких
Подробный разбор различных аппаратов ИВЛ выходит за рамки данного
руководства. Механическая вентиляция, безусловно, важна после проведения начальных
этапов реанимации. Тем не менее, она может создать ложное чувство безопасности при
неадекватной или чрезмерной вентиляции. Поэтому необходимы повторная оценка
состояния больного и мониторирование концентрации СО2 в выдыхаемом воздухе.
65

ЧАСТЬ II. ПРИНЦИПЫ ПОДДЕРЖАНИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Рис. 5.4. Т-образная система и дыхательный мешок с открытым концом.
Дренажные трубки
Дренажные трубки всегда должны быть в наличии, так как гемоторакс или
пневмоторакс значительно ограничивает вентиляцию. Дренажные трубки описаны в главе 22.
Желудочный катетер
Дети склонны к заглатыванию воздуха и рвоте. Воздух также может быть случайно
нагнетен в желудок при вентиляции с использованием маски и дыхательного мешка.
Это может вызвать рвоту, раздражение блуждающего нерва или ограничение
подвижности диафрагмы. Введение желудочного зонда позволяет опорожнить желудок и
значительно улучшить как вентиляцию, так и общее состояние пациента. Желание
избежать этой процедуры, чтобы «пощадить» ребенка, может вызвать больше осложнений,
чем сама процедура.
5.4 ПРАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ
В главе 20 подробно описывается техника выполнения следующих процедур:
• Установка орофарингеального воздуховода:
у детей дошкольного возраста,
у детей школьного возраста.
• Установка назофарингеального воздуховода.
• Вентиляция без интубации трахеи:
метод ИВЛ «рот — маска»,
метод ИВЛ «мешок — маска».
• Оротрахеальная интубация (включая быструю последовательную индукцию):
у младенцев и детей дошкольного возраста
у детей школьного возраста.
• Установка ларингеальной маски.
• Хирургические вмешательства на дыхательных путях:
пункционная крикотиреоидотомия,
крикотиреоидотомия, выполненная хирургическим способом.
66

ГЛАВА 5. ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ ПОДДЕРЖАНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ...
Проверка правильности положения эндотрахеальной трубки
После интубации трахеи правильное положение интубационной трубки должно быть
подтверждено:
• наблюдением за двухсторонней и симметричной экскурсией грудной клетки;
• аускультацией грудной клетки и живота;
• определением концентрации С02 в выдыхаемом воздухе по данным капнографии
или цветной капнометрии.
Постоянный мониторинг концентрации С02 в выдыхаемом воздухе является
критерием эффективности вентиляции. Тем не менее, важно помнить, что С02 не
определяется прибором при отсутствии кровообращения (остановке сердечной деятельности) или
при нерасправленных легких (у новорожденных).
Ларингеальные маски
Для проведения анестезии у взрослых и детей широкое распространение получили
ларингеальные маски. У взрослых они часто используются и для проведения
реанимации. Это замечательное устройство для проведения вентиляции, но ларингеальная
маска, в отличие от эндотрахеальной трубки, не обеспечивает защиту дыхательных путей
от аспирации.
Существуют маски маленьких размеров для детей, но их трудно установить, и они
легко смещаются. К тому же они могут создать у врача ложную уверенность в защите
дыхательных путей.
Значение ларингеальной маски в реанимации у детей до сих пор не определено,
однако в случаях, когда интубировать и вентилировать пациента не представляется
возможным, в умелых руках она может оказаться средством спасения жизни пациента.
По этой причине ларингеальная маска должна быть доступна во всех тех местах, где
может проводиться интубация трахеи.
В последние годы предложено много новых устройств для поддержания
проходимости дыхательных путей, но ни одно из них в настоящее время не рекомендовано к
использованию в педиатрии.
Проведение механической вентиляции
Подробное описание метода выходит за рамки данного руководства. Как правило,
у детей младшего возраста отдают предпочтение аппаратам, управляемым по
давлению. В этом случае воздух поступает к ребенку на вдохе с заданным давлением,
например, 1,50—2,0 кПа (15—20 см вод.ст.). У детей с очень неэластичными легкими может
потребоваться давление до 3,0 кПа (30 см вод.ст.). На выдохе, как правило, применяют
положительное остаточное давление (ПДКВ), обычно 0,3—0,5 кПа (3—5 см вод.ст.).
Контроль давления частично компенсирует утечку воздуха вокруг манжеты
интубационной трубки.
У детей старшего возраста чаще используют режим вентиляции с контролируемой
минутной вентиляцией. На вдохе к ребенку поступает установленный объем воздуха,
обычно 10 мл/кг. Частота дыхания устанавливается в соответствии с возрастом
ребенка. В обоих режимах задается продолжительность вдоха и выдоха. Отношение
продолжительности вдоха к выдоху обычно менее 1.
Другими режимами ИВЛ являются: синхронизированная перемежающаяся
принудительная вентиляция (SIMV), вентиляция с поддержкой давлением (PSV), создание
постоянного положительного давления в дыхательных путях (СРАР), но они не
рассматриваются в данном руководстве.
67

ЧАСТЬ II. ПРИНЦИПЫ ПОДДЕРЖАНИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ
5.5 ОБОБЩЕНИЕ МЕРОПРИЯТИЙ, НАПРАВЛЕННЫХ
НА ПОДДЕРЖАНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
И ДЫХАНИЯ
Для того чтобы незамедлительно, но в то же время последовательно действовать
в экстренной ситуации, необходим систематизированный основанный на
приоритетах подход. Действия должны выполняться в следующем порядке.
Первичная оценка состояния
Первичный осмотр заключается в быстрой оценке физиологических параметров,
с тем чтобы выявить проблему, требующую незамедлительного вмешательства. Осмотр
не должен занимать больше 1 минуты. Его последовательность представлена в таблице.
А Проходимость дыхательных путей
В Дыхание
С Кровообращение
D Уровень сознания (нервная система)
Е Осмотр тела пациента
Для оценки функции дыхания у пациента осуществляют следующие действия:
• Выявление обструкции дыхательных путей, отсутствия или угнетения дыхания
методом «смотрю, слушаю и чувствую».
• Оценка дыхательных усилий.
• Определение частоты дыхательных движений.
• Выявление стридора и/или экспираторных шумов.
• Проведение аускультации легких.
• Оценка цвета кожных покровов.
Если выявлено значительное нарушение дыхательной функции, необходимо
немедленно начать неотложные мероприятия. После их проведения продолжают или
повторяют первичный осмотр.
Реанимационные мероприятия
Реанимационные мероприятия включают в себя интубацию, вентиляцию легких,
катетеризацию вен и инфузионную терапию. Одновременно проводят оксигенацию,
фиксируют и начинают мониторинг основных параметров жизнедеятельности.
Для поддержания дыхательной функции проводят следующие мероприятия:
Дыхательные пути
• Выполняют приемы разгибание шеи/приподнимание подбородка, выведение вперед
нижней челюсти.
• Начинают оксигенотерапию.
• Проводят аспирацию из дыхательных путей.
• Применяют лицевую маску, устанавливают фарингеальный воздуховод, выполняют
при необходимости интубацию трахеи.
Дыхание
• Обеспечивают адекватную вентиляцию с помощью мешка и маски.
• При необходимости проводят интубацию трахеи.
• Если необходима декомпрессия, то выполняют торакоцентез.
• Выполняют крикотиреоидотомию, если адекватную оксигенацию невозможно
обеспечить альтернативными путями.
68

ГЛАВА 5. ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ ПОДДЕРЖАНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ...
• Начинают проведение пульсоксиметрии и других видов мониторирования.
Вторичная оценка состояния
Вторичная оценка состояния включает в себя тщательное физикальное обследование
больного наряду с проведением лабораторных и рентгенологических методов
исследования. Общепринято проводить системный осмотр «с головы до ног». Перед его
проведением необходимо провести комплекс реанимационных мероприятий.
С целью исследования органов дыхания осуществляют следующие действия:
• Тщательное обследование дыхательных путей, шеи и грудной клетки.
• Обращают внимание на припухлости, кровоизлияния, раны.
• Оценивают симметричность дыхания и экскурсии грудной клетки.
• Обязательно осматривают и проводят аускультацию по задней поверхности грудной
клетки.
Дальнейшие неотложные мероприятия
На этом этапе проводятся все остальные неотложные мероприятия.
Если в какой-либо момент состояние пациента ухудшается, первичная оценка
состояния проводится вновь по выше обозначенным пунктам.
При оказании помощи тяжелобольному ребенку или ребенку с тяжелыми
травматическими повреждениями первичная оценка состояния и реанимационные
мероприятия неразрывно связаны между собой. Как только выявляется какая-либо проблема,
прежде чем перейти к следующему пункту первичной оценки состояния, выполняют
необходимые мероприятия. Упрощенная схема поддержания проходимости
дыхательных путей и вентиляции легких иллюстрирует этот принцип.
Протокол поддержания проходимости дыхательных путей и вентиляции легких
Начинают первичную оценку состояния дыхательных путей.
Оценивают проходимость дыхательных путей и проводят оксигенацию.
При подозрении на травматическое повреждение:
иммобилизируют шейный отдел позвоночника.
При признаках обструкции дыхательных путей и нарушения сознания:
проводят приемы по открытию дыхательных путей часто
обдумывают необходимость санации верхних дыхательных путей
и проведение приемов по удалению инородного тела часто
При сохранении обструкции:
применяют оро- или назофарингеальные воздуховоды
или ларингеальную маску часто
Если обструкция сохраняется:
выполняют интубацию трахеи и проверяют правильность
положения эндотрахеальной трубки редко
При невозможности или безуспешности интубации трахеи:
выполняют крикотиреоидотомию чрезвычайно редко
При наличии стридора у ребенка в сознании:
насколько возможно, позволяют ребенку дышать самостоятельно
обеспечивают оксигенацию, не накладывая насильственно маску
не заставляют ложиться
нельзя пытаться обследовать дыхательные пути (кроме манипуляций, выполняемых
квалифицированными специалистами при наличии необходимого оборудования).
Оценивают вентиляцию.
При угнетении или отсутствии дыхания:
начинают оксигенацию с помощью системы мешок-клапан-маска
при необходимости выполняют интубацию и проверяют положение трубки в трахее
69

ЧАСТЬ 11. ПРИНЦИПЫ ПОДДЕРЖАНИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ
при подозрении, что угнетение дыхания вызвано седативными препаратами и мио-
релаксантами, вводят их антагонисты.
При затруднении дыхания или тахипноэ:
начинают оксигенацию.
При несимметричности проведения дыхательных шумов:
предполагают наличие гемопневмоторакса, инородного тела, участка консолидации,
коллапса легкого или плеврального выпота.
При травме грудной клетки:
предполагают наличие напряженного пневмоторакса и массивного гемоторакса;
предполагают наличие флотирующего перелома и открытого пневмоторакса.
При признаках напряженного пневмоторакса:
незамедлительно проводят пункционную декомпрессию с последующим
дренированием плевральной полости.
При массивном гемотораксе:
выполняют дренирование плевральной полости и немедленно начинают инфузион-
ную терапию, направленную на восстановление объема циркулирующей жидкости.
При сухих или влажных хрипах в легких:
предполагают наличие астмы, бронхиолита, пневмонии или сердечной
недостаточности;
следует помнить о том, что причиной хрипов может быть инородное тело.
При наличии признаков тяжелого приступа астмы:
назначают ингаляцию или внутривенное введение бета-адреномиметиков;
назначают глюкокортикоиды, оценивают необходимость назначения эуфиллина.
Продолжая первичную оценку состояния, переходят к оценке кровообращения и
функции ЦНС.
При ухудшении состояния по любой причине:
вновь проверяют проходимость дыхательных путей и дыхание,
готовятся к интубации и проведению ИВЛ.
70

ГЛАВА
б
Мероприятия при остановке сердца
ЦЕЛЬ ОБУЧЕНИЯ:
В этом разделе вы узнаете
• как диагностировать и лечить остановку сердечной деятельности у детей.
6.1 ВВЕДЕНИЕ
Остановка сердечной деятельности возникает при отсутствии эффективного
сердечного выброса. Перед тем как начать специфическую терапию, необходимо провести
основной комплекс реанимационных мероприятий, описанных в главе 4.
В этом разделе будут представлены четыре вида нарушений ритма,
сопровождающихся остановкой сердца:
1. Асистолия.
2. Беспульсовая электрическая активность (включая электромеханическую
диссоциацию).
3. Фибрилляция желудочков.
4. Беспульсовая форма желудочковой тахикардии.
Эти четыре вида нарушений сердечной деятельности можно объединить в две
группы: нарушения, не нуждающиеся (нешоковые) и нуждающиеся (шоковые) в
проведении дефибрилляции (электрического шока). Алгоритм терапии остановки сердечной
деятельности представлен на рисунке 6.1.
6.2 НАРУШЕНИЯ РИТМА, НЕ ТРЕБУЮЩИЕ ПРОВЕДЕНИЯ
ДЕФИБРИЛЛЯЦИИ
В эту группу нарушений объединены асистолия и беспульсовая электрическая
активность.
71

ЧАСТЬ II. ПРИНЦИПЫ ПОДДЕРЖАНИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Стимулируйте и оцените ответ
Освободите дыхательные пути
Оцените дыхание
Произведите 5 искусственных вдохов
Оцените пульс
Оцените кровообращение
Сердечно-легочная реанимация (СЛР)
15 надавливаний на грудину на каждые 2 вдоха
Желудочковая
фибрилляция/
Желудочковая
тахикардия
шоковое
нарушение
Оцените
ритм сердца
нешоковое
нарушение
Асистолия
или беспульсовая
электрическая
активность
Дефибрилляция 4 Дж/кг
2 мин СЛР
Проверить монитор
Интубация, большой поток
кислорода, ВВ или ВК доступ
Вентиляция с высокой
концентрацией кислорода
Продолжение СЛР
Дефибрилляция 4 Дж/кг
2 минСЛР
Проверить монитор
Интубация,
ВВили ВК доступ
Интубация, ВВ или ВК доступ
Адреналин, затем
дефибрилляция 4 Дж/кг
2 мин СЛР
Проверить монитор
Адреналин 10мкг/кг
ВВ или ВК
4 мин СЛР
Проверять
монитор
каждые 2 минуты
Амиодарон, затем
дефибрилляция 4 Дж/кг
2 мин СЛР
Проверить монитор
Адреналин, затем
дефибрилляция 4 Дж/кг
2 мин СЛР
Проверить монитор
Дефибрилляция 4 Дж/кг
2 мин СЛР
Проверить монитор
Обдумайте
4 «Г»
Гипоксия
Гиповолемия
Гипер-/Гипокалиемия/Метаболические нарушения
Гипотермия
4 «Т»
Тампонада сердца
Напряженный (tension) пневмоторакс
Токсины
ТЭЛА
Обдумайте назначение
защелачивающих препаратов
Адреналин 10мкг/кг
Амиодарон 5 мг/кг
Рис. 6.1. Алгоритм реанимации при остановке сердечной деятельности.
72

ГЛАВА 6. МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ОСТАНОВКЕ СЕРДЦА
Асистолия
Асистолия — это наиболее частое нарушение ритма, сопровождающееся остановкой
сердца у детей, так как ответом детского сердца на тяжелую продленную гипоксию
и ацидоз является прогрессирующая брадикардия, ведущая к асистолии.
ЭКГ позволяет отличить асистолию от желудочковой фибрилляции, желудочковой
тахикардии и беспульсовой электрической активности. Электрокардиографическим
проявлением асистолии желудочков является прямая линия; иногда на ЭКГ могут
обнаруживаться Р-волны. Проверьте, не является ли это артефактом, например, вследствие
открепления электрода или провода монитора. Увеличьте амплитуду ЭКГ на мониторе.
Рис. 6.2. Асистолия.
Беспульсовая электрическая активность (БЭА)
БЭА характеризуется отсутствием пальпируемого пульса при наличии
распознаваемых комплексов на ЭКГ. Лечение БЭА проводится так же, как и асистолии, и БЭА
обычно является преасистолической стадией.
Иногда БЭА возникает вследствие определяемых и обратимых причин. У детей это
чаще всего связано с травмой. В этом случае причиной БЭА могут быть тяжелая гипо-
волемия, напряженный пневмоторакс и тампонада полости перикарда. БЭА может
наблюдаться также при гипотермии и у пациентов с электролитным дисбалансом, в том
числе с гипокальциемией на фоне передозировки блокаторов кальциевых каналов.
Реже у детей причиной возникновения БЭА является массивная тромбоэмболия
легочных артерий.
Рис. 6.3. Беспульсовая электрическая активность.
Лечение асистолии/БЭА
Задачей первостепенной важности является проведение эффективной вентштции и
наружного массажа сердца. Первоначально осуществляется масочная вентиляция с
помощью мешка Амбу с высоким содержанием кислорода в дыхательной смеси. Убедитесь
в проходимости дыхательных путей, обеспечив открытие дыхательных путей и их
стабилизацию с помощью воздуховода.
73

ЧАСТЬ II. ПРИНЦИПЫ ПОДДЕРЖАНИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Проводите эффективный массаж сердца, осуществляя 15 компрессий грудной клетки
на каждые 2 вдоха. Необходимо присоединить кардиомонитор и оценить ритм сердца.
Хотя в данном разделе способы обеспечения проходимости дыхательных путей
и обеспечения венозного доступа описываются последовательно, эти мероприятия
следует осуществлять одновременно под руководством руководителя реанимационной
бригады.
После того как установлена асистолия или БЭА, внутривенно или внутрикостно
вводится адреналин в дозе Юмкг/кг. Адреналин является препаратом выбора при
асистолии. Вызывая спазм сосудов во внутренних органах, мышцах и коже, адреналин
повышает диастолическое давление в аорте и, как следствие этого, увеличивает коронарное
перфузионное давление и доставку оксигенированной крови к сердцу. Адреналин
также повышает контрактильность миокарда, стимулирует спонтанные сокращения
и увеличивает ЧСС. Исходная доза адреналина для внутри костного или
внутривенного введения составляет 10 мкг/кг (0,1 мл 1:10 000 раствора). Препарат лучше вводить
через центральную линию, но если она не установлена, используется периферический
венозный доступ. При невозможности обеспечить внутривенный доступ
рекомендуется внутрикостный путь введения в связи с его эффективностью и быстротой
достижения. После каждого введения адреналина катетер промывается болюсом
физиологического раствора (2—5 мл).
При невозможности обеспечить сосудистый или внутрикостный доступ адреналин
можно ввести в эндотрахеальную трубку, но это наименее эффективный способ, и его
следует избегать, так как при эндотрахеальном введении может превалировать бета-ад-
ренергический эффект адреналина, ведущий к снижению коронарной перфузии. Доза
адреналина для эндотрахеального введения должна быть увеличена в 10 раз по
сравнению с внутривенным введением (100 мкг/кг). Препарат вводится быстро через тонкий
аспирационный катетер, дистальный конец которого должен выступать в просвет
трахеи, и затем промывается 1—2 мл физиологического раствора. Эндотрахеальный путь
введения может оказаться малоэффективным у пациентов с отеком легких или
другими легочными заболеваниями в связи с наличием внутрилегочного шунтирования.
При отсутствии клинического эффекта последующие дозы должны быть введены
внутривенно, как только будет обеспечен венозный доступ.
Интубация трахеи должна быть произведена сразу же, как только это станет
возможным. Эту манипуляцию должен осуществлять опытный специалист. Интубация трахеи
позволяет одновременно защитить дыхательные пути и обеспечить возможность
проведения непрерывного массажа сердца, что существенным образом улучшает
коронарную перфузию. После интубации трахеи и начала проведения непрерывного массажа
сердца частота вентиляции должна составлять 10 в минуту. Руководитель
реанимационной бригады должен следить за тем, чтобы проводилась адекватная вентиляция на
фоне непрерывного массажа сердца.
Протокол лечения асистолии и БЭА представлен на рисунке 6.4.
Во время и после назначения адреналина необходимо продолжать проведение
искусственной вентиляции легких и непрямого массажа сердца. Проведение непрямого
массажа сердца требует больших физических усилий и быстро приводит к утомлению,
поэтому руководитель реанимационной бригады должен следить за тем, чтобы массаж
сердца проводился должным образом и осуществляющие его операторы менялись
каждые несколько минут.
Примерно через каждые 2 минуты нужно делать короткую паузу с тем, чтобы оценить
ритм по монитору. При сохраняющейся асистолии следует продолжить массаж сердца,
но и одновременно проверить присоединение электродов. Если на мониторе появился
организованный ритм, необходимо оценить пульс и другие показатели
кровообращения. При возобновлении сердечной деятельности сразу же начинают проведение
постреанимационной интенсивной терапии. При отсутствии пульса и признаков восста-
74

ГЛАВА 6. МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ОСТАНОВКЕ СЕРДЦА
Вентиляция с высокой
концентрацией кислорода
Продолжение СЛР
Интубация,
ВВ или ВК доступ
Адреналин 10 мкг/кг
ВВ или ВК
4 мин СЛР
Проверять
монитор
каждые 2 минуты
Обдумайте 4 «Г» и 4 «Т»
Обдумайте назначение
защелачивающих препаратов
Рис. 6.4. Протокол лечения асистолии и БЭА.
новленного кровообращения необходимо продолжить протокол лечения асистолии
и БЭА. Введение адреналина в дозе 10 мкг/кг повторяют каждые 4 минуты.
Обратимые причины
При проведении сердечно-легочной реанимации на основании анамнеза и
выявляемых в ходе реанимации симптомов оценивайте вероятность и проводите коррекцию
обратимых причин остановки сердца.
Запомнить эти причины позволяет правило 4 «Г» и 4«Т»:
Гипоксия является первичной причиной остановки сердца у детей, и ее устранение
часто является залогом успешной реанимации.
Гиповолемия может быть значительно выражена при остановке сердца на фоне
травмы, анафилаксии и сепсиса, и для ее устранения требуется инфузия кристаллоидов
(см. гл. 13).
Гиперкалиемия, гипокалиемия, гипокальциемия и другие метаболические
расстройства можно подразумевать у ребенка с рядом предшествующих заболеваний
(например, почечной недостаточностью) и заподозрить на основании лабораторных
анализов, взятых во время проведения реанимации, или поданным ЭКГ (см. Приложения А
В). При гиперкалиемии, гипокальциемии и передозировке блокаторов кальциевых
каналов следует назначить кальций внутривенно (0,2 мл/кг 10% раствора кальция глюко-
ната).
Гипотермия чаше всего возникает при утоплении и требует проведения активного
согревания. Для измерения температуры тела рекомендуется использовать термометры,
позволяющие определять низкую температуру (см. гл. 19).
Напряженный пневмоторакс и тампонада сердца отмечаются у пациентов с травмой.
Для этих состояний особенно характерна БЭА (см. гл. 14).
Токсины, попавшие в организм в результате случайного или преднамеренного
поступления или передозировки или ошибок в назначении препарата и выбора его дозы.
Может потребоваться проведение антидотной терапии.
Тромбоэмболия легочной артерии встречается у детей намного реже чем у взрослых.
Доза адреналина
Адреналин используется на протяжении многих лет, но исследования его
эффективности у человека в сравнении с плацебо никогда не проводились. Использование
адреналина у людей основывается на проведенных исследованиях у животных,
продемонстрировавших улучшение коронарной и церебральной перфузии на фоне его
назначения. В последние годы наметилось направление к использованию больших доз адрена-
75

ЧАСТЬ II. ПРИНЦИПЫ ПОДДЕРЖАНИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ
лина, но в настоящее время доказано, что это ухудшает исход, особенно при останов- -
ке сердца на фоне асфиксии. Поэтому адреналин в большой дозе (100 мкг/кг) может
быть рекомендован лишь в отдельных случаях, например при остановке сердца на
фоне отравления бета-блокаторами.
Защелачивающие препараты
При асистолии у детей развивается ацидоз, так как остановке сердца обычно
предшествует остановка дыхания или шок. Однако рутинное использование зашелачиваюших
препаратов не показало положительного результата. Введение бикарбоната натрия
сопровождается повышением внутриклеточного содержания С02, поэтому его
назначение должно сопровождаться проведением эффективного комплекса реанимационных
мероприятий и вспомогательной вентиляции легких. Проведение вентиляции легких,
непрямого массажа сердца и назначение адреналина обычно обеспечивают улучшение
кровообращения, однако введение бикарбоната натрия может потребоваться
пациентам с продолжительной остановкой сердца или при наличии документально
подтвержденного тяжелого метаболического ацидоза. Назначение зашелачиваюших
препаратов оправдано только в случае, когда тяжелый метаболический ацидоз может снизить
эффективность адреналина. Бикарбонат натрия назначают тогда, когда
кровообращение не восстанавливается после первой или второй дозы адреналина, а также для
лечения пациентов с гиперкалиемией (см. приложение В) и при передозировке тршдикли-
ческих антидепрессантов (см. Приложение Н).
У пациента с остановкой сердца значения артериального и тканевого рН не коррелируют
друг с другом. При проведении дальнейшей защелачивающей терапии необходимо
ориентироваться на рН венозной крови из центральной или периферической вены, а также
помнить о том, что в плане повышения миокардиального рН более эффективен комплекс
первичных реанимационных мероприятий, чем назначение защелачивающей терапии.
Чаще всего в качестве защелачивающего препарата используется бикарбонат натрия
в дозе 1 ммоль/кг (1 мл/кг 8,4% раствора). При его назначении необходимо учитывать
следующие положения.
• Бикарбонат натрия не должен назначаться через одну внутривенную линию вместе
с кальцием, так как может произойти преципитация.
• Бикарбонат натрия инактивирует адреналин и дофамин, поэтому после его введения
необходимо промыть линию физиологическим раствором.
• Бикарбонат не должен вводиться эндотрахеально.
Кальций
В прошлом кальций рекомендовали для лечения электромеханической диссоциации
и асистолии, но подтверждения его эффективности нет, и существу ют доказательства его
вредоносного эффекта, связанного с накоплением кальция в цитоплазме на конечных
стадиях процесса гибели клетки. Это происходит в результате вхождения кальция в
клетку в период реперфузии органа после перенесенной ишемии. Не рекомендуется
назначение кальция в объеме реанимационных мероприятий при асистолии. Введение
препаратов кальция рекомендуется для лечения подтвержденной гипокальциемии или гиперка-
лиемии, а также гипермагниемии и передозировки блокаторов кальциевых каналов.
6.3 НАРУШЕНИЯ РИТМА, ТРЕБУЮЩИЕ ПРОВЕДЕНИЯ
ДЕФИБРИЛЛЯЦИИ
Фибрилляция желудочков и беспульсовая форма желудочковой тахикардии
Электрокардиографические проявления фибрилляции и желудочковой тахикардии
представлены соответственно на рисунках 6.5 и 6.6.
76

ГЛАВА 6. МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ОСТАНОВКЕ СЕРДЦА
Рис. 6.5. Фибрилляция желудочков.
Эти виды нарушения ритма встречаются у детей редко, но их следует ожидать у
пациентов с гипотермией, отравлением трициклическими антидепрессантами и
заболеваниями сердца. Протокол лечения фибрилляции желудочков и беспульсовой
желудочковой тахикардии представлен на рисунке 6.7.
При проведении ЭКГ-мониторинга серьезные нарушения сердечного ритма
диагностируются до развития выраженных нарушений кровообращения. Сразу же после
выявления желудочковой фибрилляции или беспульсовой формы желудочковой
тахикардии следует произвести дефибрилляцию разрядом 4 Дж/кг и продолжить описанные
далее мероприятия.
Если ЭКГ-мониторинг не осуществлялся до момента остановки сердца, то начинают
проведение сердечно-легочной реанимации, а нарушения ритма идентифицируют
после подсоединения к пациенту ЭКГ-монитора.
Осуществляют несинхрони шрованный разряд дефибри,ыятора мощностью 4 Дж/кг
и немедленно возобновляют сердечно-легочную реанимацию (СЛР), не
останавливаясь для оценки пульса и ритма сердца. Немедленное возобновление СЛР необходимо,
так как обычно для восстановления электрической активности миокарда и появления
устойчивого ритма на мониторе требуется некоторое время. Прекрашение наружного
массажа сердца снижает вероятность успеха при необходимости повторной
дефибрилляции. «Ненужный» массаж сердца (т.е. проведение компрессии грудной клетки у
пациента с восстановленным ритмом) не приносит вреда.
Для детей с весом менее 10 кг должны использоваться педиатрические электроды
(диаметром 4,5 см). Один электрод накладывается в области верхушки сердца по сред-
неключичной линии, а другой сразу же под ключицей справа от грудины. Если
доступны только электроды для взрослых, то у грудного ребенка весом менее 10 кг один
электрод накладывается на спину ребенка, а другой — на нижние отделы левой половины
грудной клетки спереди.
77

ЧАСТЬ И. ПРИНЦИПЫ ПОДДЕРЖАНИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Дефибрилляция 4 Дж/кг
2 мин СЛР
Проверить монитор
Интубация, большой поток
кислорода, ВВ или ВК доступ
Дефибрилляция 4 Дж/кг
2 мин СЛР
Проверить монитор
Интубация, ВВ или ВК доступ
Адреналин, затем
дефибрилляция 4 Дж/кг
2 мин СЛР
Проверить монитор
Амиодарон, затем
дефибрилляция 4 Дж/кг
2 мин СЛР
Проверить монитор
Адреналин, затем
дефибрилляция 4 Дж/кг
2 мин СЛР
Проверить монитор
Обдумайте
4 «Г» и 4 «T»
Обдумайте
назначение
защелачивающих
препаратов
Дефибрилляция 4 Дж/кг
2 мин СЛР
Проверить монитор
Адреналин 10 мкг/кг
Амиодарон 5 мг/кг
Рис, 6-7. Протокол лечения фибрилляции желудочков
и беспульсовой желудочковой тахикардии.
При неэффективности дефибрилляции основные усилия необходимо направить на
поддержание коронарной и церебральной перфузии, как при асистолии. Хотя в
данном разделе техника обеспечения проходимости дыхательных путей и обеспечение
венозного доступа описываются последовательно, эти мероприятия следует
осуществлять одновременно под руководством ответственного члена реанимационной
бригады.
Необходимо поддерживать проходимость дыхательных путей, вентилировать легкие
пациента дыхательной смесью с высокой концентрацией кислорода и проводить
эффективный наружный массаж сердца с частотой 100 в минуту в соотношении с
вентиляцией 15:2. Интубация трахеи должна быть произведена сразу же, как только это станет
возможным. Эту манипуляцию должен осуществлять опытный специалист. Интубация
трахеи позволяет одновременно защитить дыхательные пути и обеспечить
возможность проведения непрерывного массажа сердца, что существенным образом
улучшает коронарную перфузию. После проведения интубации трахеи и начала
непрерывного массажа сердца частота вентиляции должна составлять 10 в минуту. Руководитель
реанимационной бригады должен следить за тем, чтобы проводилась адекватная
вентиляция на фоне непрерывного массажа сердца. Следует обеспечить венозный или вну-
трикостный доступ. Наиболее эффективным доступом является центральный
венозный катетер, но если он не установлен, лекарственные препараты можно вводить
и в периферические вены. При отсутствии венозного доступа у детей внутрикостный
доступ быстрее всего осуществим и эффективен.
78

ГЛАВА 6. МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ОСТАНОВКЕ СЕРДЦЧ
Через 2 мин необходимо на несколько секунд прекратить наружный массаж сердца
с тем, чтобы оценить данные монитора. Если фибрилляция или желудочковая
тахикардия сохраняются, осуществляют второй разряд дефибриллятора мощностью 4 Дж/кг
и немедленно возобновляют СЛР дез остановки на определение пульса и ритма сердца.
В течение последующих 2 минут СЛ Р оцените и устраните обратимые причины (4 «Г»
и 4«Т»). Приостановите проведение СЛР для оценки данных ЭКГ-монитора.
Если фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия сохраняются
необходимо внутривенно или внутрикостно ввести 10мкг/кг адреналина, осуществить третий
разряд дефибриллятора мощностью 4 Дж/кг и немедленно возобновить проведение СЛР.
По истечении следующих 2 минут проведения СЛР необходимо приостановить па
короткое время выполнение СЛР и оценить данные ЭКГ-монитора. Если
по-прежнему сохраняется желудочковая тахикардия или фибрилляция, внутривенно болюсно
вводится амиодарон 5 мг/кг, после чего немедленно проводят четвертый разряд
дефибриллятора мощностью 4 Дж/кг.
Дефибрилляцию рекомендуется осуществлять каждые 2 минуты, стараясь по
возможности максимально сократить паузы в проведении непрямого массажа сердца.
Адреналин вводится перед каждой дефибрилляцией. В ходе проведения СЛР необходимо
осуществлять поиск и устранять обратимые причины остановки сердца.
Запомните: каждые 2—3 минуты непрерывной СЛР делайте короткую паузу для
оценки сердечного ритма по кардиомонитору
• При сохраняющейся фибрилляции или желудочковой тахикардии следуйте
изложенному выше протоколу.
• При асистолии перейдите к протоколу лечения асистолии и БЭА.
• При восстановлении нормальной электрической активности миокарда оцените
пульс и при наличии признаков кровообращения проводите постреанимационную
интенсивную терапию. При отсутствии пульса и признаков кровообращения
следуйте протоколу терапии асистолии и БЭА.
Если пациенту проводится ЭКГ-мониторинг, то начало аритмии может быть
замечено, и, при отсутствии возможности немедленно провести электрическую
дефибрилляцию, рекомендуется произвести прекардиальный удар. Он наносится локтевой
поверхностью кулака в нижней трети грудины.
Антиаритмические препараты
Амиодарон является препаратом выбора для лечения резистентных к
электроимпульсной терапии фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии. Это положение
основано на доказанной эффективности у взрослых при остановке сердца и опыте его
использования у детей при коронарографии. При фибрилляции или беспульсовой
желудочковой тахикардии амиодарон вводится внутривенно или внутрикостно быстро
в виде болюса в дозе 5 мг/кг.
Есть ряд ситуаций, когда следует избегать рутинного назначения амиодарона,
например, если причиной желудочковой фибрилляции или беспульсовой желудочковой
тахикардии явилась передозировка аритмогенных лекарственных препаратов. В таком
случае следует проконсультироваться со специалистами токсикологического центра.
Эффективность амиодарона будет низкой при фибрилляции желудочков, возникшей
на фоне гипотермии, но, тем не менее, он может быть назначен.
Лидокаин является альтернативой амиодарону в том случае, если последний
оказался неэффективным. Доза 1 мг/кг вводится внутривенно или внутрикостно.
Необходимо помнить о том, что восстановление сердечного ритма происходит не вследствие
назначения лекарственного препарата, а на фоне проведения дефибрилляции. Целью
назначения антиаритмических препаратов являются стабилизация и восстановление
79

ЧАСТЬ II. ПРИНЦИПЫ ПОДДЕРЖАНИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ритма сердца, а назначение адреналина преследует цель улучшить оксигенацию
миокарда и повысить коронарное перфузионное давление. Адреналин также увеличивает
интенсивность фибрилляции желудочков, что повышает эффективность
дефибрилляции.
Магния сульфат показан детям с гипомагниемией, а также с полиморфной
желудочковой тахикардией (torsades de pointes), независимо от вызвавшей ее причины.
Обратимые причины
При проведении сердечно-легочной реанимации на основании анамнеза и
выявляемых в ходе реанимации симптомов оценивайте вероятность и проводите коррекцию
обратимых причин остановки сердца.
Запомнить эти причины позволяет правило 4 «Г» и 4«Т»\
Гипоксия является первичной причиной остановки сердца у детей, и ее устранение
часто является залогом успешной реанимации.
Гиповолемия может быть значительно выражена при остановке сердца на фоне
травмы, анафилаксии и сепсиса, и для ее устранения требуется инфузия кристаллоидов
(см. гл. 13).
Гиперкалиемия, гипокалиемия, гипокальциемия и другие метаболические
расстройства можно подразумевать у ребенка с рядом предшествующих заболеваний
(например, почечной недостаточностью) и заподозрить на основании лабораторных
анализов, взятых во время проведения реанимации, или поданным ЭКГ (см. Приложения А
и В). При гиперкалиемии, гипокальциемии и передозировке блокаторов кальциевых
каналов следует назначить кальций внутривенно (0,2 мл/кг 10% раствора кальция глю-
коната). Для лечения гиперкалиемии назначают бикарбонат натрия, инсулин и
глюкозу (см. Приложения А и В).
Гипотермия чаще всего возникает при утоплении и требует проведения активного
согревания. Для измерения температуры тела рекомендуется использовать термометры,
позволяющие определять низкую температуру. До нормализации температуры тела
эффекта от дефибрилляции не наблюдается (см. гл. 19).
Напряженный пневмоторакс и тампонада сердца отмечаются у пациентов с травмой.
Для этих состояний особенно характерна БЭА (см. гл. 14).
Токсины попавшие в организм в результате случайного или преднамеренного
поступления, передозировки или ошибок в назначении препарата и выбора его дозы.
Может потребоваться проведение антидотной терапии. Если причиной фибрилляции
желудочков или желудочковой тахикардии явилось отравление трициклическими
антидепрессантами, показано введение бикарбоната натрия, а назначения
антиаритмических препаратов следует избегать и использовать их только после консультации
эксперта (см. Приложение Н).
Тромбоэмболия легочной артерии встречается у детей намного реже, чем у взрослых.
Если эффекта от дефибрилляции не получено, следует изменить положение
электродов и воспользоваться другим дефибриллятором. При использовании детских
электродов у младенцев их надо разместить на задней и передней поверхности грудной клетки.
Если ритм исходно нормализовался, а затем вновь возникла фибрилляция или
беспульсовая форма желудочковой тахикардии, необходимо продолжить СЛР, но больше
не повторять введение амиодарона. Если возникает реальная необходимость в
назначении амиодарона, он вводится внутривенно постоянно в дозе 600 мкг/кг/ч,
максимально 1,2 г в течение 24 ч.
Автоматическая наружная дефибрилляция
Проведение автоматической наружной дефибрилляции (АНД) у взрослых, особенно
на догоспитальном этапе и в общественных местах, значительно улучшает исход
остановки сердца на фоне желудочковой тахикардии и фибрилляции.
80

ГЛАВА 6. МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ОСТАНОВКЕ СЕРДЦА
На догоспитальном этапе АНД часто используется у взрослых для оценки
сердечного ритма и проведения дефибрилляции. У детей старше I года с помощью АНД можно
установить фибрилляцию желудочков, но точно определить вид нарушения ритма
у грудных детей нельзя. В связи с этим в настоящее время АНД используется для
оценки сердечного ритма у детей, но не у младенцев.
Большинство современных устройств для проведения АНД снабжено электродами,
обеспечивающими редуцирование энергии до приемлемого для ребенка (1—8 лет)
уровня, или имеют отведения, уменьшающие энергию до 50—80 Дж. Это означает, что
АНД могут использоваться у детей любого возраста, за исключением младенцев. У
младенцев при необходимости проведения дефибрилляции должны использоваться
мануальные дефибрилляторы.
• При использовании мануальных дефибрилляторов у детей всех возрастов мощность
разряда должна составлять 4 Дж/кг.
• Стандартные АНД могут использоваться для проведения дефибрилляции только
у детей старше 8 лет жизни.
• АНД с педиатрическими отведениями или электродами могут использоваться для
дефибрилляции у детей в возрасте 1—8 лет.
Современные дефибрилляторы производят бифазную форму электрического
разряда. По сравнению с дефибрилляторами с монофазной формой электрического разряда
данные дефибрилляторы позволяют обеспечить эффективную дефибрилляцию при
меньшей энергии разряда, что сопровождается меньшим повреждением миокарда.
У детей могут использоваться как монофазные, так и бифазные дефибрилляторы.
Терапевтическая гипотермия
В результате последних исследований были найдены некоторые доказательства того,
что гипотермия после остановки сердца (центральная температура тела 33—36°С)
благотворно влияет на восстановление неврологических функций, однако этих данных
недостаточно для того, чтобы рутинно использовать гипотермию у детей. В настоящее
время рекомендуется не производить активное согревание у пациентов после
остановки сердца, если температура тела менее 37,5°С, но при температуре менее 33°С
необходимо повысить ее до 34°С. Наоборот, повышение температуры на каждый градус
Цельсия увеличивает метаболические потребности на 10—13% выше нормы. Поэтому после
перенесенной остановки сердца у пациентов со сниженным сердечным выбросом
необходимо лечить гипертермию путем активного охлаждения до нормальной
температуры. Нужно избегать возникновения дрожи, которая также повышает метаболические
потребности. Для этого используется адекватная седация, а в некоторых случаях может
потребоваться проведение нервно-мышечной блокады.
Гипогликемия
У всех детей, особенно младенцев, при серьезных заболеваниях может возникать
гипогликемия. Необходимо часто контролировать уровень глюкозы в крови и
корригировать гипогликемию. Очень важно при этом не вызвать гипергликемию, которая
приводит к осмотическому диурезу, а также, как показано в опытах на животных,
ассоциируется с плохим неврологическим исходом при остановке сердца.
6.4 КОГДА ПРЕКРАЩАТЬ РЕАНИМАЦИЮ
Реанимационные мероприятия скорее всего будут неэффективными и должны быть
прекращены, если самостоятельное кровообращение не восстанавливается в течение
30 мин проведения реанимационных мероприятий, при условии отсутствия у
пациента рефрактерной или повторяющейся желудочковой тахикардии или фибрилляции.
81

ЧАСТЬ II. ПРИНЦИПЫ ПОДДЕРЖАНИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Исключение составляют пациенты с отравлением или первичным гипотермическим
повреждением, у которых продленные реанимационные мероприятия иногда могут
быть эффективны. Проконсультируйтесь с токсикологом или детским
реаниматологом.
6.5 ПРИСУТСТВИЕ РОДИТЕЛЕЙ
Доказано, что присутствие родителей во время проведения реанимации позволяет
родителям оценить приложенные медицинским персоналом усилия для спасения их
ребенка и способствует снижению в дальнейшем уровня тревожности и депрессии.
Важные положения:
• Необходимо выделить отдельного человека, который будет поддерживать родителей
во время проведения реанимации и объяснять им все происходящее.
• Руководитель реанимационной бригады, но не родители, решает, когда прекращать
реанимацию.
• Команда должна иметь возможность в дальнейшем собраться и обсудить
проведенные мероприятия, в том числе для того, чтобы оказать поддержку медицинскому
персоналу.
6.6 ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Приведенные в данной главе рекомендации основаны на рекомендациях
ILCOR, Resuscitation 2005. Многочисленные ссылки на опубликованные
источники доступны на сайте ALSG (см. раздел «Контактные данные и
дополнительная информация»).
82

ЧАСТЬ
ш
КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ
У ДЕТЕЙ

ГЛАВА
7
Структурный подход в лечении
критических состояний у детей
ЦЕЛЬ ОБУЧЕНИЯ
В этом разделе вы узнаете:
• о том, как распознавать тяжелое состояние ребенка;
• о структурном подходе к оценке состояния ребенка с тяжелым заболеванием;
• о структурном подходе к проведению реанимации и интенсивной терапии у ребенка
с тяжелым заболеванием.
7.1 ВВЕДЕНИЕ
Как было показано в главе 1, прогноз для жизни у детей после остановки сердца, как
правило, плохой. Ранняя диагностика и лечение дыхательной, циркуляторной и
церебральной недостаточности способствуют снижению летальности и улучшают исход
заболевания. В данном разделе представлены симптомы, которые используются для
быстрой первичной оценки состояния тяжело больного ребенка.
7.2 ПЕРВИЧНАЯ ОЦЕНКА ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И ДЫХАНИЯ
Диагностика дыхательной недостаточности
Дыхательные усилия
О тяжести респираторной патологии можно судить по степени выраженности
дыхательных усилий. Необходимо оценивать следующие показатели.
Частота дыхания
Нормальная частота дыхания у детей представлена в таблице 7.1. У новорожденных
наблюдается наибольшая частота дыхания, а с возрастом она постепенно
уменьшается. К единичным измерениям частоты дыхания нужно относиться осторожно:
новорожденный может дышать от 30 до 90 раз минуту, и это зависит от его активности.
85

ЧАСТЬ III. КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ
Таблица 7.1
Частота дыхания у детей различного возраста
Возраст, годы
<1
1-2
2-5
5-12
>12
Частота дыхания (число дыхательных движений в минуту)
30-40
25-35
25-30
20-25
15-20
По рекомендации ВОЗ частота дыхания у младенцев и детей раннего возраста выше
60 в минуту наряду с прочими симптомами расценивается как признак пневмонии.
С целью оценки динамики дыхательной недостаточности важнее анализировать
тренды частоты дыхания.
Так, тахипноэ является отражением возросшей потребности организма в
гипервентиляции в связи с патологией легких и дыхательных путей или вследствие
метаболического ацидоза. Брадипноэ возникает при утомлении дыхательной мускулатуры, угнетении
центральной нервной системы, а также в предагональной стадии процесса умирания.
Втяжение уступчивых мест грудной клетки
Втяжения межреберных промежутков, нижней апертуры грудной клетки и западение
грудины указывают на повышенную работу дыхания. Эти симптомы более заметны
у новорожденных и младенцев, так как их грудная клетка более податлива. Наличие
втяжений у более старших детей (после 6—7 лет) возможно только при наличии
тяжелой патологии дыхания. По мере развития утомления степень ретракции уменьшается.
Инспираторные и экспираторные шумы
Шумный вдох или инспираторный стридор является признаком обструкции на
уровне гортани или трахеи. При тяжелой обструкции может быть затруднен и выдох, но,
как правило, инспираторный компонент стридора более выражен. Свистящее дыхание
возникает при обструкции нижних дыхательных путей, и оно лучше выслушивается на
выдохе. Удлиненный выдох также указывает на сужение нижних дыхательных путей.
Громкость шумного дыхания не является отражением степени тяжести заболевания.
Грантинг
Грантинг (экспираторное «хрюканье», или стонущее дыхание) возникает при
выдыхании воздуха через частично сомкнутые голосовые связки. Это отражает попытку
создать положительное давление в конце выдоха с тем, чтобы предотвратить спадение
альвеол в конце выдоха у пациента с «жесткими» легкими. Это признак тяжелого
респираторного дистресса, и он патогномоничен для пневмонии или отека легких у
маленьких детей. Данный симптом может также наблюдаться у больных с
внутричерепной гипертензией, вздутием живота и перитонитом.
Использование вспомогательной мускулатуры
При повышенной работе дыхания дети, так же как и взрослые, используют
вспомогательную мускулатуру, прежде всего грудино-ключично-сосцевидные мышцы. У
младенцев при этом могут появиться кивательные движения головы с каждым дыханием,
что ведет к снижению эффективности дыхания.
Растяжение крыльев носа
Данный симптом особенно часто наблюдается у младенцев с респираторным
дистрессом.
86

ГЛАВА 7. СТРУКТУРНЫЙ ПОДХОД В ЛЕЧЕНИИ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ У ДЕТЕЙ
Гаспинг-дыхание
Это признак тяжелой гипоксии, появляющийся в предагональную стадию.
Исключения
Признаки повышенной работы дыхания могут отсутствовать или быть слабо
выраженными в трех случаях:
1. По мере развития утомления у ребенка с тяжелой патологией дыхания
уменьшается степень выраженности симптомов усиления работы дыхания. Утомление - пред-
агональный признак.
2. При угнетении сознания у ребенка с внутричерепной гипертензией, отравлением
или энцефалопатией дыхание неадекватное и не наблюдается симптомов усиления
работы дыхания. Неадекватность дыхания в этом случае обусловлена центральным
угнетением дыхания.
3. У детей с нервно-мышечными заболеваниями (такими как спинальная амиотрофия
или мышечная дистрофия) дыхательная недостаточность протекает без признаков
повышения работы дыхания.
У детей с описанной выше патологией дыхательная недостаточность
диагностируется на основании оценки эффективности дыхания и других симптомов
неадекватности дыхания. Эти симптомы обсуждаются далее.
Эффективность дыхания
Оценка экскурсии грудной клетки (или у новорожденных движения передней
брюшной стенки) позволяет судить о количестве поступающего в легкие воздуха. Такую же
информацию можно получить при аускулыпации легких. Следует обратить внимание на
ослабление, асимметричность или бронхиальный характер дыхания. «Молчащая»
грудная клетка является чрезвычайно тревожным симптомом.
Для оценки насыщения артериальной крови кислородом (Sa02) используется метод
пульсоксиметрии, чувствительность которого, однако, уменьшается при Sa02 менее
70%, шоке и присутствии в крови карбоксигемоглобина. Уровень Sa02 при дыхании
воздухом является хорошим индикатором эффективности дыхания. Оксигенотерапия
маскирует эту информацию в том случае, если гипоксия не является очень тяжелой.
Нормальный уровень Sa02 у младенцев и детей составляет 97—100%.
Влияние дыхательной недостаточности на другие органы
Частота сердечных сокращений
Гипоксия вызывает тахикардию у младенцев и детей. Наряду с этим тахикардия может
быть следствием возбуждения и повышения температуры тела. Тяжелая и длительная
гипоксия ведет к возникновению брадикардии, что является предагональным симптомом.
Цвет кожных покровов
Ранним симптомом гипоксии является бледность кожных покровов, причиной
которой является спазм сосудов, вызванный высвобождением катехоламинов. Цианоз — это
предагональный симптом гипоксии. Прогрессирование центрального цианоза при острой
патологии дыхания свидетельствует о том, что в ближайшее время может наступить
остановка дыхания. У ребенка с анемией цианоз не проявляется даже при глубокой
гипоксии. У некоторых детей цианоз может быть признаком «синего» порока сердца.
Степень выраженности такого цианоза не изменяется при проведении оксигенотерапии.
Уровень сознания
При гипоксии и гиперкапнии ребенок может быть возбужденным или сонливым
Постепенно угнетение сознания прогрессирует вплоть до полной его потери. Этот
87

ЧАСТЬ Ш. КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ
особенно важный и полезный симптом труднее определить у маленьких детей. Родите- -
ли могут отметить, что ребенок «сам не свой». При осмотре необходимо оценить
уровень сознания, ориентируясь на такие признаки, как зрительное сосредоточение, ответ
на голос и, при необходимости, ответ на болевой раздражитель. При гипоксическом
угнетении головного мозга наблюдается также генерализованная мышечная
гипотония.
Повторная оценка
Для определения динамики состояния пациента необходима частая повторная
оценка частоты дыхания, степени ретракции и других симптомов недостаточности
дыхания.
7.3 ПЕРВИЧНАЯ ОЦЕНКА КРОВООБРАЩЕНИЯ
Диагностика недостаточности кровообращения
Гемодинамический статус
Частота сердечных сокращений
Нормальная частота сердечных сокращений (ЧСС) у детей представлена в
таблице 7.2. ЧСС увеличивается при шоке, что обусловлено высвобождением цитокинов
и направлено на компенсацию сниженного ударного объема сердца. ЧСС у детей,
особенно у младенцев, может значительно увеличиваться (более 220 в минуту).
Таблица 7.2
Частота сердечных сокращений у детей разного возраста
Возраст, годы
<1
1-2
2-5
5-12
>12
Частота сердечных сокращений, уд./мин
110-160
100-150
95-140
80-120
60-100
Уменьшение ЧСС менее 60 в минуту или быстрое падение ЧСС, сопровождающееся
нарушением системной перфузии, расценивается как брадикардия. Это предагональ-
ный симптом.
Наполнение пульса
В связи с тем, что артериальное давление поддерживается на нормальном уровне до
тех пор, пока шок не становится тяжелым, оценить перфузию можно, сравнив пульс на
центральных и периферических артериях. Ослабление пульса на центральных сосудах
и отсутствие на периферических является серьезным симптомом прогрессирующего
шока и всегда указывает на наличие артериальной гипотензии. Приподнимающийся
пульс или пульс повышенного наполнения наблюдается при увеличенном минутном
объеме крови (например, при сепсисе), артериовенозном шунтировании (например,
при открытом артериальном протоке) или гилеркапнии.
Время капиллярного наполнения
Время капиллярного наполнения проверяется путем надавливания на кожу в
области центральной части грудины в течение 5 с с последующей оценкой времени
восстановления цвета бледного пятна. В норме время капиллярного наполнения составляет
88

ГЛАВА 7. СТРУКТУРНЫЙ ПОДХОД В ЛЕЧЕНИИ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ У ДЕТЕЙ
2-3 с. Замедление восстановления цвета кожи после надавливания свидетельствует
о сниженной тканевой перфузии. Это важный диагностический признак в ранней
стадии септического шока, когда внешний вид ребенка не нарушен и его конечности
теплые. Гипертермия у пациентов с гиповолемией не нарушает чувствительности данного
симптома, т.е. удлинения времени капиллярного наполнения, в отличие от
охлаждения, при котором время капиллярного наполнения удлиняется, поэтому у
охлажденных пациентов с травматическими повреждениями данный симптом необходимо
интерпретировать с осторожностью. Удлинение времени капиллярного наполнения и
изменение наполнения пульса не являются специфическими и чувствительными
критериями шока у младенцев и детей, однако в совокупности с другими описанными
симптомами являются важными клиническими признаками шока. Каждый из этих
симптомов по отдельности не должен использоваться как критерий шока или как признак,
по которому можно оценивать ответ на проводимую терапию.
У детей с пигментированной кожей оценка времени капиллярного наполнения
затруднена. В таком случае симптом определяется на ногтевых ложах или у маленьких
детей на подошве.
Артериальное давление
Нормальные значения артериального давления у детей представлены в таблице 7.3.
Ожидаемый уровень систолического артериального давления у ребенка можно
рассчитать по формуле: артериальное давление = 80 + (возраст в годах • 2). Достоверное
определение уровня артериального давления возможно только при использовании
соответствующей возрасту ребенка манжеты тонометра. Это касается как аускультативных, так
и осциллометрических приборов. Ширина манжеты должна составлять более 80%
длины плеча, а ширина воздушной камеры более 40% окружности плеча.
Таблица 7.3
Артериальное давление у детей разного возраста
Возраст, годы
<1
1-2
2-5
5-12
>12
Систолическое давление,
70-90
80-95
80-100
90-110
100-120
мм рт.ст.
Артериальная гипотензия — поздний и предагональный симптом недостаточности
кровообращения. Как только артериальное давление у ребенка падает, становится
неминуемой остановка сердца. Гипертензия может быть причиной или следствием комы или
внутричерепной гипертензии.
Влияние недостаточности кровообращения на другие органы
Дыхательная система
Тахипноэ с увеличением дыхательного объема, но без ретракции уступчивых мест
грудной клетки возникает как следствие метаболического ацидоза, возникшего на
фоне недостаточности кровообращения.
Кожа
Холодная, бледная и пятнистая кожа является индикатором нарушенной тканевой
перфузии. По мере прогрессирования недостаточности кровообращения все более
центральные участки поверхности тела становятся прохладными на ощупь.
89

ЧАСТЬ III. КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ
Уровень сознания
Характерным для недостаточности кровообращения симптомом является
возбуждение, сменяющееся по мере прогрессирования сонливостью и угнетением сознания.
Это обусловлено снижением церебральной перфузии. Маленький ребенок может
выглядеть, со слов родителей, «сам не свой».
Диурез
Диурез менее 1 мл/кг/ч у детей и менее 2 мл/кг/ч у младенцев указывает на снижение
перфузии почек на фоне шока. Необходимо оценить, нет ли у ребенка олигурии или
анурии.
Сердечная недостаточность
Следующие симптомы могут указывать на кардиальные причины дыхательной
недостаточности:
• Цианоз, не исчезающий на фоне оксигенотерапии
• Несоответствующая степени выраженности дыхательной недостаточности
тахикардия
• Повышение венозного давления в яремной вене
• Ритм галопа или шум
• Увеличение печени
• Отсутствие пульса на бедренных артериях
7.4 ПЕРВИЧНАЯ ОЦЕНКА НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ
Диагностика церебральной недостаточности
Оценка неврологического статуса должна производиться только после завершения
оценки и стабилизации дыхательных путей (А), дыхания (В) и кровообращения (С).
Никакая неврологическая патология не является более приоритетной, чем ABC.
Как дыхательная, так и циркуляторная недостаточность могут проявляться
неврологической симптоматикой. С другой стороны, некоторые заболевания центральной
нервной системы (например, менингит, черепно-мозговая травма, сопровождающаяся
внутричерепной гипертензией, эпилептический статус) проявляются дыхательными
и гемодинамическими расстройствами.
Церебральная функция
Уровень сознания
Быстрая оценка уровня сознания может быть проведена присвоением пациенту
одной из следующих категорий.
А - (Alert) Пациент активный, реагирует на раздражители
V - (Voice) Пациент пассивный, но сохранена двигательная реакция на голос
Р - (Pain) Двигательная реакция может быть получена только в ответ на боль
U - (Unresponsible) Пациент не реагирует ни на какие раздражители
Если ребенок не реагирует на речевое обращение, необходимо оценить его реакцию
на болевую стимуляцию. Для этого производят надавливание на грудину, в супраорби-
тальной области или выдергивают волосок на лбу. Ребенок, который не отвечает на
раздражители или реагирует только на боль, находится в глубокой коме, и оценка его
уровня сознания по шкале комы Глазго составляет 8 и менее баллов.
90

ГЛАВА 7. СТРУКТУРНЫЙ ПОДХОД В ЛЕЧЕНИИ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ У ДЕТЕЙ
Положение тела
У многих детей, страдающих серьезными заболеваниями различных систем органов,
наблюдается мышечная гипотония. Патологическое сгибание или разгибание
конечностей спонтанно или в ответ на болевой стимул носит название соответственно де-
кортикационная и децеребрационная ригидность. В ответ на проводимый осмотр или
причинение болевого стимула у ребенка могут возникнуть судороги, но они в большей
степени носят клонический характер, в то время как патологические позы
характеризуются более длительной тонической активностью.
Выраженное разгибание шеи может наблюдаться у ребенка с обструкцией верхних
дыхательных путей и требует дифференциальной диагностики с ригидностью
затылочных мышц при менингите. Наряду с ригидностью шеи у маленького ребенка с
менингитом может наблюдаться выбухание и напряжение большого родничка.
Зрачки
При воздействии многих лекарственных препаратов и при разнообразных
повреждениях головного мозга могут изменяться размер зрачков и их реакция на свет. Наиболее
важными зрачковыми симптомами, требующими оценки и свидетельствующими о
высокой вероятности серьезного повреждения мозга, являются: мидриаз, разность
диаметра и отсутствие фотореакции.
Респираторные симптомы церебральной недостаточности
Повышение внутричерепного давления ведет к появлению патологических типов
дыхания, диапазон которых варьирует от гипервентиляции до дыхания типа Чейна—
Стокса и апноэ. Наличие патологического типа дыхания указывает на повреждение
срединных или каудальных отделов ствола головного мозга.
Гемодинамические проявления церебральной недостаточности
Артериальная гипертензия и синусовая брадикардия (рефлекс Кушинга) указывают
на сдавление продолговатого мозга на фоне вклинения миндалин мозжечка в большое
затылочное отверстие. Это поздний и предагональный симптом.
7.5 ВНЕШНИЙ ОСМОТР
Хотя внешний осмотр не является частью первичной оценки пациента, тем не менее,
необходимо обратить внимание на внешние проявления некоторых заболеваний, что
поможет в определении тактики неотложной терапии.
Температура тела
Лихорадка является симптомом инфекционного заболевания, но может
возникать и после продолжительных судорог или при дрожании.
в
340
Сыпь
При внешнем осмотре обращают внимание на сыпь, которая при аллергических
реакциях бывает уртикарной, при сепсисе — пурпурной, петехиальной или в виде экхи-
мозов; макулопапуллезная и эритематозная сыпь наблюдается как при аллергии, так
и при некоторых формах сепсиса.
Обобщение: быстрая клиническая оценка состояния младенца или ребенка
(А) Дыхательные пути и (В) Дыхание
Дыхательные усилия
Частота и ритм дыхания
Стридор или свистящее дыхание
91

ЧАСТЬ III. КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ
Данные аускультации
Цвет кожи
(C) Кровообращение
Частота сердечных сокращений
Наполнение пульса
Время капиллярного наполнения
Температура кожи
(D) Неврологический статус
Уровень сознания
Поза
Зрачки
Для полной оценки отводится не более 1 мин
После оценки и стабилизации дыхательных путей (А), дыхания (В) и кровообращения
(С) проводятся дифференцированная оценка и лечение.
При оказании дифференцированной помощи необходимо регулярно через короткие
промежутки времени производить повторную оценку ABCD с целью определения
динамики и ранней диагностики ухудшения общего состояния.
7.6 СТРУКТУРНЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ РЕБЕНКА
С ТЯЖЕЛЫМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ
Лечение ребенка, находящегося в критическом состоянии, требует быстрой оценки
его состояния и неотложной помощи. Структурный подход включает в себя:
• Первичную оценку
• Реанимацию
• Повторную оценку и выявление ключевых симптомов
• Неотложную терапию
• Стабилизацию и транспортировку на этап специализированной помощи
Первичная оценка и реанимация состоят в поддержании витальных функций (ABC)
и оценке неврологического статуса (функции нервной системы). Оценка и
стабилизация состояния осуществляются до постановки окончательного диагноза и проведения
специфического лечения. После обеспечения контроля за жизненно важными
функциями проводят повторную оценку и неотложную терапию. Затем анализируют
связанные с данным заболеванием патофизиологические механизмы и проводят
неотложную терапию. Во время повторной оценки следует постоянно проверять витальные
симптомы, чтобы отметить любые отклонения в состоянии ребенка. При ухудшении
состояния вновь проводятся первичная оценка и реанимационные мероприятия.
Проведение стабилизации и транспортировки на этап специализированной помощи
обсуждается в главе 24.
7.7 ПЕРВИЧНАЯ ОЦЕНКА И РЕАНИМАЦИЯ
Тяжелое состояние ребенка требует быстрой оценки витальных функций больного.
При этом используются данные физикального осмотра по принципу ABC, описанные
в разделах 7.2—7.4. Первичная оценка состояния и все необходимые реанимационные
мероприятия должны быть полностью закончены перед тем, как проводить подробную
повторную оценку состояния.
Дыхательные пути
Первичная оценка
• Необходимо убедиться в проходимости дыхательных путей:
92

ГЛАВА 7. СТРУКТУРНЫЙ ПОДХОД В ЛЕЧЕНИИ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ У ДЕТЕЙ
о наблюдая за движением грудной клетки и/или передней брюшной стенки,
о выслушивая дыхательные шумы,
о ощущая выдыхаемый воздух.
Важно помнить, что метод «видеть, слышать, чувствовать» при оценке
проходимости дыхательных путей может быть эффективным только при наличии спонтанного
дыхания.
• Если ребенок способен говорить, это означает, что его дыхательные пути проходимы
и спонтанное дыхание сохранено. (Ребенок может не вступать в контакт с
медицинским персоналом, но, скорее всего, он будет общаться с близким человеком. Если
ребенок еще слишком мал, чтобы уметь говорить, или напуган происходящим, то его
способность кричать или плакать можно рассматривать как критерий сохранной
проходимости дыхательных путей.)
• При наличии спонтанной вентиляции оцените наличие других признаков, которые
могут указывать на обструкцию дыхательных путей:
о наличие стридора,
о втяжение уступчивых мест грудной клетки.
• Если движение воздуха отсутствует, необходимо приподнять подбородок или
выдвинуть вперед нижнюю челюсть ребенка и затем повторно оценить проходимость
дыхательных путей.
• Если после проведения приемов открытия дыхательных путей дыхание отсутствует,
то осуществляют искусственные вдохи (см. «Первичные реанимационные
мероприятия», гл. 4).
Реанимация
• При нарушении проходимости дыхательных путей применяют один из следующих
способов:
о проводится приподнимание подбородка или выдвижение вперед нижней челюсти;
о устанавливается воздуховод;
о проводится интубация трахеи.
Дыхание
Первичная оценка
Проходимость дыхательных путей не всегда гарантирует адекватную вентиляцию
легких. Для того чтобы дыхание было адекватным, необходимы нормальное
функционирование дыхательного центра и легких и координированные движения диафрагмы
и грудной клетки. Проведение оценки адекватности дыхания представлено в
разделе 7.3.
Реанимация
• Обеспечьте ингаляцию кислорода с потоком 15 л/мин через маску с нереверсивным
клапаном и кислородным резервуаром.
• Если дыхание ребенка неадекватно, проведите масочную вентиляцию или
интубацию трахеи и искусственную вентиляцию легких.
Кровообращение
Первичная оценка
Оценка сердечно-сосудистой системы описана в разделе 7.4. Функцию
кровообращения оценить сложнее, чем дыхание, поэтому не стоит полностью доверять
результатам однократного обследования.
93

ЧАСТЬ III. КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ
Реанимация
• Все дети с нарушением кровообращения (шоком) нуждаются в ингаляции
кислорода, которая проводится через маску с нереверсивным клапаном и кислородным
резервуаром или через эндотрахеальную трубку, если для обеспечения проходимости
дыхательных путей или в связи с неадекватностью дыхания ранее была произведена
интубация трахеи.
• Необходимо обеспечить венозный или внутрикостный доступ и немедленно ввести
болюс кристаллоидного раствора (20 мл/кг). Одновременно осуществляют забор
крови на исследование.
Неврологический статус (неврологическое обследование)
Первичная оценка
Гипоксия, так же как и шок, может вызывать нарушение сознания. Прежде чем
сделать заключение о том, что нарушение сознания вызвано первичной неврологической
проблемой, необходимо оценить ABC. Быстрая оценка неврологического статуса
описана в разделе 7.5. В дополнение к этому у всех пациентов с нарушенным уровнем
сознания требуется определение уровня глюкозы крови.
Реанимация
• Ребенку с оценкой уровня сознания Р или U (реагирует только на болевой
раздражитель или совсем не реагирует) для защиты дыхательных путей требуется проведение
интубации трахеи.
• При гипогликемии после взятия крови на определение содержания глюкозы
вводится глюкоза в дозе 0,5 г/кг (5 мл/кг 10% глюкозы).
• При продолжительных или повторных судорогах назначается лоразепам
внутривенно, мидазолам в рот или диазепам ректально.
7.8 ПОВТОРНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ И НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ
После первичного осмотра и начала реанимационных мероприятий проводится
повторная оценка состояния больного. Повторная оценка состоит из сбора анамнеза,
клинического осмотра и специальных методов обследования и отличается от
обычного врачебного осмотра тем, что имеет целью определение тактики неотложной
терапии. В такой ситуации время всегда ограничено, поэтому внимание врача должно быть
сфокусировано на жизненно важных функциях. К концу повторного осмотра врач
должен лучше понимать патогенез имеющегося у ребенка патологического состояния
и сформулировать дифференциальный диагноз. На данной стадии принимается
решение об объеме неотложной терапии, проводимой как для лечения отдельного
заболевания (например, бронхиальной астмы), так и какого-либо патологического синдрома
(например, синдрома внутричерепной гипертензии). Установление окончательного
диагноза является задачей этапа специализированной помощи.
История заболевания, собранная врачом, часто содержит ключевую информацию,
которая помогает определить ведущий патологический синдром и назначить
соответствующую неотложную терапию. В педиатрической практике анамнез обычно собирается
у родителей или сопровождающих больного ребенка взрослых. Однако при наличии
возможности следует поговорить и с ребенком. Также следует узнать у сотрудников скорой
помощи о первоначальном состоянии ребенка, проводимой терапии и ее результатах.
Некоторые дети поступают в приемное отделение больницы с обострением таких
хронических заболеваний, как бронхиальная астма или эпилепсия. В данной ситуации
внимание врача вполне обоснованно будет сфокусировано на определенной системе
органов, тем не менее, он всегда должен помнить, что у таких пациентов никогда
нельзя исключать возможность развития иной патологии. Следование структурному подхо-
94

ГЛАВА 7. СТРУКТУРНЫЙ ПОДХОД В ЛЕЧЕНИИ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ У ДЕТЕЙ
ду позволяет избежать этих проблем. В отличие от травмы (о ней речь пойдет позже),
болезнь поражает системы органов, а не отдельные анатомические области (и их
сочетание). Повторная оценка состояния должна отражать это, а при оценке анамнеза
заболевания с особым вниманием необходимо отнестись к тем системам органов,
которые вовлечены в данное патологическое состояние. После того как врач оценил
ведущую систему, он переходит к оценке остальных систем органов и назначает при
наличии показаний соответствующее лечение.
Задачей повторного осмотра является не установление окончательного диагноза,
а поиск и выявление всех сопутствующих проблем, требующих проведения
неотложной терапии.
Далее будут рассмотрены основные принципы структурного подхода в первый час
оказания неотложной помощи. Данный подход не является исчерпывающим во всех
случаях, однако при большинстве неотложных состояний позволяет провести
необходимый объем неотложной помощи.
Клиника и лечение отдельных неотложных состояний рассматриваются в
соответствующих главах данного руководства.
Дыхание
Повторная оценка
Ниже приводятся часто наблюдаемые симптомы, на основании которых можно
судить о дыхательной функции. Оценка данных симптомов должна производиться
экстренно.
Симптомы
Одышка
Насморк
Кашель
Шумное дыхание - экспираторное «хрюканье»
или стон, стридор или свистящее дыхание
Слюнотечение и невозможность пить
Боль в животе
Боль в груди
Апноэ
Затруднение при вскармливании (отказ от
кормления, угнетение сосательного
рефлекса)
Грубый голос
Исследования
Физикальные данные
Цианоз
Тахипноэ
Ретракция
Экспираторное «хрюканье» или стон
Стридор
Свистящее дыхание
Крепитация при пальпации грудной
клетки
Смещение трахеи
Патологические симптомы при
перкуссии
Крепитация при аускультации
Ацидотическое дыхание
Насыщение гемоглобина кислородом (сатурация)
Данные флоуметрии при подозрении на астму
Концентрация С02 в выдыхаемом воздухе или
подозрении на гиповентиляцию
Посев крови при подозрении на инфекцию
транскутанное определение РаС02 при
Рентгенография органов грудной клетки (по показаниям)
Газы крови (по показаниям)
Неотложная терапия
• Если выслушиваются крупнопузырчатые хрипы, это значит, что дыхательные пути
заполнены секретом, и его необходимо аспирировать с помощью отсоса.
• Если отмечается грубый стридор в сочетании с лающим кашлем и острым
нарушением дыхания, следует думать об обструкции верхних дыхательных путей на фоне
тяжелого крупа. Ребенку назначают адреналин через небулайзер (5 мл 1:1000).
95

ЧАСТЬ III. КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ
• При наличии негрубого стридора, слюнотечения, быстром развитии заболевания
и болезненном внешнем виде ребенка следует заподозрить эпиглоттит или трахеит.
Может потребоваться интубация, поэтому следует пригласить опытного
анестезиолога. Не усугубляйте состояние дыхательных путей проведением неприятных или
пугающих ребенка процедур. Введите внутривенно цефотаксим или цефтриаксон.
• При быстром развитии дыхательной недостаточности и указании в анамнезе на
вдыхание какого-то предмета следует предположить аспирацию инородного тела. Если
применение приемов по удалению инородного тела у поперхнувшегося ребенка оказалось
неэффективным, может потребоваться проведение ларингоскопии. Не ухудшайте
состояние дыхательных путей неприятными или пугающими ребенка процедурами, но сразу
пригласите опытного анестезиолога или отоларинголога. В экстремальных и не
терпящих отлагательства ситуациях инородное тело может быть удалено с помощью щипцов
Магилла, если оно визуализируется при проведении прямой ларингоскопии.
• Появление стридорозного дыхания после проглатывания или инъекции аллергена
может свидетельствовать об анафилактической реакции. В таком случае назначается
адреналин в дозе 10 мкг/кг внутримышечно.
• Детям, имеющим в анамнезе указания на астму или одышку с выраженным
нарушением дыхания, сниженную пиковую скорость выдоха и/или гипоксию, назначается
ингаляция р2-адРеномиметика и оксигенотерапия. У детей первого года жизни при
наличии свистящего дыхания и респираторного дистресса чаще всего
диагностируется бронхиолит, и им показана только ингаляция кислорода.
• При ацидотическом дыхании проводится забор крови на исследование кислотно-
основного состояния и определение глюкозы крови. Лечение диабетического кетоаци-
доза складывается из внутривенного введения физиологического раствора и инсулина.
Кровообращение
Повторная оценка
Ниже приводятся часто наблюдаемые симптомы, на основании которых можно
судить о состоянии системы кровообращения. Оценка данных симптомов должна
производиться экстренно.
Симптомы
Одышка
Лихорадка
Сердцебиение
Затруднение при вскармливании
Сонливость
Бледность
Потеря жидкости
Снижение диуреза
Исследования
Мочевина и электролиты
Общий анализ крови
Газы крови
Коагуляционные тесты
ЭКГ
Посев крови
Физикальные данные
Тахикардия или брадикардия
Гипотензия или гипертензия
Нарушение ритма и наполнения пульса
Нарушение цвета и перфузии кожи
Цианоз/бледность
Гепатомегалия
Крепитация в легких при аускультации
Шум в сердце
Периферические отеки
Повышение венозного давления в яремной
Гипотония
Пурпурная сыпь
Рентгенография легких (по показаниям)
вене
96

ГЛАВА 7. СТРУКТУРНЫЙ ПОДХОД В ЛЕЧЕНИИ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ У ДЕТЕЙ
Неотложная терапия
• Последовательные болюсы жидкости вводятся детям в шоковом состоянии, у
которых не было отмечено стабильного улучшения после введения первого болюса при
первичной реанимации.
• После третьего болюса рассматриваются показания к назначению инотропных
средств и к проведению интубации трахеи.
• У ребенка с симптомами шока без предшествующей потери жидкости высока
вероятность септического шока, в связи с чем ему требуется внутривенное назначение
цефотаксима или цефтриаксона.
• Если у больного отмечается сердечная аритмия, то руководствуются
соответствующим протоколом лечения нарушений ритма.
• При подозрении на анафилактическую реакцию в дополнение к инфузионной
терапии требуется внутримышечное введение адреналина в дозе 10 мкг/кг.
• У грудного ребенка с торпидным шоком возможен врожденный порок сердца,
зависимый от открытого артериального протока. В таком случае следует назначить ал-
простадил.
• При экстренном заболевании желудочно-кишечного тракта ребенку может
потребоваться проведение хирургической операции. На это указывают следующие симптомы:
Симптомы
Рвота
Выделение крови
Боль в животе
из
прямой
кишки
Физикальные данные
Напряжение передней брюшной стенки
Обнаружение аномальных скоплений в
брюшной полости
Нервная система
Повторная оценка
Ниже представлены типичные симптомы поражения нервной системы.
Симптомы
Головная боль
Судороги
Изменение поведения
Изменение уровня сознания
Слабость
Лихорадка
Исследования
Мочевина и электролиты
Глюкоза крови
Посев крови
Газы крови
Коагуляционные тесты
Физикальные данные
Угнетение сознания
Судороги
Нарушение размера зрачков и их реактивности
Патологическая поза
Нарушение окулоцефалического рефлекса
Менингизм
Отек диска зрительного нерва и кровоизлияние
в сетчатку
Нарушение глубоких сухожильных рефлексов
Артериальная гипертензия
Брадикардия
Токсикологический скрининг при исследовании крови и мочи
Неотложная терапия
• При некупирующихся судорогах проводится лечение по протоколу терапии
эпилептического статуса.
* При наличии признаков внутричерепной гипертензии (острая потеря сознания,
патологическая поза и/или патологические окулоцефалические рефлексы) необходимо:
97

ЧАСТЬ III. КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ
° провести интубацию трахеи и вентиляцию легких (для поддержания РаС02 в
пределах 40—45 мм рт.ст.);
° приподнять головной конец кровати на 20—30° (для улучшения венозного оттока);
о назначить маннитол в дозе 0,25—0,5 г/кг (1,25—2,5 мл 20% раствора) внутривенно
в течение 15 мин и повторить введение при необходимости, одновременно
оценивая осмолярность крови, которая не должна превышать 325 мосмоль/л;
° обдумать назначение дексаметазона в дозе 0,5 мг/кг (для уменьшения
выраженности перифокального отека вокруг области поврежденного мозга).
• У ребенка с нарушением сознания и судорогами следует заподозрить менингит или
энцефалит и назначить соответственно цефотаксим и ацикловир.
• При выраженной сонливости в сочетании с шумным (дыханием следует определить
сахар крови, КОС и содержание в крови салицилатов] При диабетическом кетоаци-
дозе вводят инсулин с физиологическим раствором.
• У ребенка с нарушением сознания и резко суженными зрачками предполагают
отравление опиатами. Назначается налоксон.
Кожные покровы
Повторная оценка
Ниже приводятся типичные симптомы, на которые следует обращать внимание при
внешнем осмотре.
Симптомы
Сыпь
Отечность губ и лица
Лихорадка
Физикальные данные
Пурпура
Уртикарная сыпь
Отечность кожи
Неотложная терапия
• У ребенка с дисциркуляторными и неврологическими симптомами
пурпурная сыпь может указывать на септицемию или менингит. Больному
назначают цефотаксим с предварительным забором крови для посева.
• У ребенка с дыхательными и дисциркуляторными нарушениями наличие
уртикарной сыпи или ангионевротическкого отека предполагает
развитие анафилактической реакции. Назначается адреналин внутримышечно
в дозе 10 м кг/кг.
Дополнительные данные анамнеза
История развития ребенка и социальные условия
Сведения о раннем развитии и иммунизации особенно важны при осмотре грудных
детей и детей первых лет жизни. Полезно задавать различные вопросы об образе
жизни семьи, так как это заставляет родителей вспомнить некоторые детали медицинской
истории семьи.
Лекарства и аллергия
При подозрении на отравление следует выяснить, какие лекарственные препараты
ребенок получал в последнее время, а также все медикаменты, которые находятся в доме, так
как они могли быть доступны ребенку. Необходимо оценить аллергоанамнез пациента.
7.9 ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Структурный подход при тяжелом состоянии у ребенка позволяет врачу поэтапно
решать вопросы диагностики и лечения в первый час оказания медицинской помощи.
98
32
269
513
616

ГЛАВА 7. СТРУКТУРНЫЙ ПОДХОД В ЛЕЧЕНИИ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ У ДЕТЕЙ
Первичная оценка состояния и реанимация направлены на поддержание витальных
функций, тогда как повторная оценка и неотложная терапия позволяют назначить
более дифференцированное лечение. Системный подход к диагностике на втором этапе
оказания помощи снижает вероятность того, что серьезная патология будет
пропущена.
В последующих главах более подробно будут рассмотрены вопросы диагностики,
реанимации и неотложной терапии у детей со следующими состояниями:
• Нарушение дыхания
• Шок
• Нарушение частоты и ритма сердца
• Угнетение центральной нервной системы
• Судороги
• Отравления
99

ГЛАВА
8
Неотложная помощь
при нарушении дыхания
ЦЕЛЬ ОБУЧЕНИЯ
В этом разделе вы узнаете:
• почему новорожденные и дети раннего возраста предрасположены к развитию
дыхательной недостаточности;
• как оценивать состояние ребенка с нарушением дыхания;
• как проводить реанимационные мероприятия ребенку с жизнеугрожающими
нарушениями дыхания.
8.1 ВВЕДЕНИЕ
Самые разнообразные заболевания могут явиться причиной дыхательных
расстройств (см. табл. 8.1), и наиболее частой причиной их возникновения у детей
является патология верхних и нижних дыхательных путей. Они включают как широко
распространенные нетяжелые острые респираторные вирусные инфекции, так и
угрожающие жизни заболевания, особенно опасные для детей первого года жизни. Наряду
с этим нарушения дыхания могут быть вызваны заболеваниями сердечно-сосудистой
системы, аспирацией инородного тела и различными отравлениями. Эта глава
содержит основные положения по диагностике, реанимации и лечению неотложных
состояний у таких пациентов.
Чаще всего у детей возникают заболевания, поражающие преимущественно
дыхательную систему. Они являются наиболее частой причиной обращения к врачу, и на их
долю приходится 30—40% госпитализаций среди детского населения. Несмотря на
достигнутые успехи в лечении респираторной патологии у детей, в 1998 г. в Англии
и Уэльсе от патологии органов дыхания умерли около 300 детей в возрасте от 4 нед. до
14 лет. В 2002 г. этот показатель снизился до 167, при этом 6 детей умерли в возрасте от
1 мес. до 1 года (Office of National Statistics, Great Britain (ONS), 2004).
Большинство респираторных заболеваний — это самоограничивающиеся нетяжелые
инфекционные заболевания, но в нескольких процентах случаев они могут приобретать
жизнеопасный характер. Поэтому с целью снижения заболеваемости и летальности
необходимы точная диагностика и своевременное проведение эффективной терапии.
101

ЧАСТЬ III. КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ
Таблица 8.1
Причины дыхательных расстройств у детей в зависимости
от механизма их возникновения
Обструкция верхних дыхательных путей
Обструкция нижних дыхательных путей
Повреждение паренхимы легких
Повреждение анатомических
образований, окружающих легкие
Повреждение дыхательной мускулатуры
Патологические изменения
анатомических образований, расположенных
ниже диафрагмы
Повышение работы дыхания
Снижение респираторных усилий
Круп/Эпиглоттит
Аспирация инородного тела
Трахеит
Астма
Бронхиолит
Пневмония
Отек легких (например, на фоне заболевания
сердца)
Пневмоторакс
Эмпиема
Перелом ребер
Нервно-мышечные заболевания
Перитонит
Вздутие живота
Диабетический кетоацидоз
Шок
Отравления (например, салицилатами)
Чрезмерное возбуждение и гипервентиляция
Кома
Судороги
Внутричерепная гипертензия
Отравления
8.2 ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬ ДЕТЕЙ К ДЫХАТЕЛЬНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Тяжелые заболевания дыхательной системы могут вести к развитию дыхательной
недостаточности, определяемой как неспособность физиологических компенсаторных
механизмов обеспечить оксигенацию тканей и выведение углекислого газа,
результатом чего является развитие гипоксии и/или гиперкапнии. У младенцев и детей
раннего возраста дыхательная недостаточность может развиваться быстрее чем у детей
старшего возраста и взрослых, что обусловлено особенностями иммунитета, структуры
и функции легких и строением грудной клетки.
• Дети, особенно младенцы, предрасположены к инфекционным заболеваниям, к
которым у взрослых уже есть приобретенный иммунитет.
• Верхние и нижние дыхательные пути ребенка имеют меньший диаметр и легко
подвергаются обструкции секретом или инородным телом, а также при отеке слизистой
оболочки. Сопротивление бронхов потоку воздуха обратно пропорционально 4-й
степени радиуса бронха: уменьшение радиуса наполовину приводит к 16-кратному
увеличению сопротивления. Таким образом, отек слизистой трахеи всего на 1 мм при
диаметре трахеи 5 мм ведет к значительно большему увеличению сопротивления,
чем отек трахеи, имеющей диаметр 10 мм. С 2 мес. жизни резистентность
дыхательных путей начинает снижаться.
• У детей грудная клетка более эластична, чем у взрослых. При обструкции
дыхательных путей и усиленном вдохе из-за повышенной эластичности возникает
выраженное втяжение уступчивых мест грудной клетки и снижение эффективности дыхания.
Более эластичная грудная клетка хуже поддерживает объем легких.
• Дыхательный объем в конце выдоха у младенцев равен объему спадения легких, что
предрасполагает к коллабированию мелких дыхательных путей и последующему
развитию гипоксии. На фоне гипоксии увеличивается вероятность бронхоспазма.
102

ГЛАВА 8. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ НАРУШЕНИИ ДЫХАНИЯ
• Количество альвеол в раннем детском возрасте снижено, что увеличивает
вероятность вентиляционно-перфузионных нарушений.
• Дыхательная мускулатура у маленьких детей относительно слабая. У детей первых
лет жизни диафрагма является главной дыхательной мышцей, а межреберные и
добавочные мышцы вносят относительно небольшой вклад в дыхательные движения.
Усталость дыхательных мышц может развиваться у детей очень быстро и повлечь за
собой остановку дыхания.
• У младенцев легочные артерии имеют более выраженную мышечную стенку, что
предрасполагает к возникновению легочной гипертензии, что, в свою очередь,
может вести к шунтированию крови справа налево, открытию артериального протока
(в ранний неонатальный период), нарушению вентиляционно-перфузионных
отношений и дальнейшей гипоксии.
• В отличие от обычного респираторного дистресса, в ответ на воздействие
инфекционного агента в первые 1—2 месяца жизни может произойти парадоксальное
угнетение контроля за дыханием и возникновение апноэ или гиповентиляции.
• До 4-6 мес. жизни в крови ребенка циркулирует фетальный гемоглобин,
отличающийся сниженной способностью отдавать кислород тканям; этим объясняется
смещение кривой диссоциации оксигемоглобина влево. Поэтому в первые месяцы
жизни Ра02 выше.
8.3 КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЗАТРУДНЕНИЯ ДЫХАНИЯ
УДЕТЕЙ
Дыхательные нарушения у детей не всегда проявляются только респираторными
симптомами:
Респираторные симптомы Одышка
Кашель
Шумное дыхание (стридор
или свистящее дыхание)
Боль в груди
Нереспираторные симптомы Нарушение питания
Боль в животе
Менингизм
Изменение мышечного тонуса: гипотония
Изменение цвета кожи и уровня сознания
Шумное дыхание может наблюдаться в норме и при патологии; родители обычно по-
иному интерпретируют медицинские термины, которые используются для описания
шумного дыхания, и даже могут использовать свою собственную терминологию.
Важно оценить, изменяется ли характер шума на вдохе и голос ребенка во время сна,
плача, кормления, при смене положения тела. Следует различать стридор,
представляющий собой звук высокой тональности, возникающий во время вдоха на фоне
обструкции гортани или трахеи, от стентора или храпения, представляющего собой звук
низкой тональности, возникающий в инспираторную фазу при коллапсе дыхательных
путей или обструкции на уровне ротоглотки. Клокочущее дыхание возникает при
скоплении слизи в ротоглотке, что обычно наблюдается у детей с церебральным параличом
и может присутствовать постоянно в связи с ослабленным контролем дыхательных
путей и невозможностью удаления слизистого секрета. Свистящее дыхание — это
преимущественно экспираторный шум, возникающий при обструкции нижних
дыхательных путей, но родители могут называть этот симптом по-своему. Экспираторное
«хрюканье» (грантинг) указывает на пневмонию.
Дети редко жалуются на боль в груди, и этот симптом, в отличие от взрослых,
обычно не свидетельствует о заболевании сердца.
ЮЗ

ЧАСТЬ III. КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ
Дыхательные нарушения у детей обычно легко распознаются родителями, что
настораживает их и заставляет обратиться за медицинской помощью еще на ранних стадиях
заболевания. У детей раннего возраста клинические проявления дыхательных
расстройств могут быть неспецифическими, что затрудняет их раннее распознавание.
У младенцев с дыхательными расстройствами вначале может наблюдаться нарушение
вскармливания. Питание в данной возрастной группе является наиболее устойчивой
функцией, и родители привыкают оценивать благополучие ребенка по тому, как он
питается.
8.4 ПЕРВИЧНАЯ ОЦЕНКА И РЕАНИМАЦИЯ РЕБЕНКА
С НАРУШЕНИЕМ ДЫХАНИЯ
Данная информация подробно изложена в главе 7 «Структурный подход в лечении
критических состояний у детей». Ниже представлены обобщения.
Оцените ответную реакцию
Если ответа нет, проводите реанимационные мероприятия. Если ответ есть, оцените
ABC:
Дыхательные пути
Оцените голосообразование — плач и способность говорить указывают на
сохранение вентиляции и, в определенной степени, проходимости дыхательных путей.
Оцените проходимость дыхательных путей:
• наблюдая за движением грудной клетки и/или живота, симметричностью движения
и наличием втяжений,
• выслушивая дыхательные шум и стридор,
• ощущая выдыхаемый воздух.
Повторно оцените проходимость после применения приемов по открытию
дыхательных путей.
Дыхание
Дыхательные усилия
частота дыхания втяжения
стридор свистящее дыхание
растяжение крыльев носа
использование вспомогательной мускулатуры
Исключения
Усиление работы дыхания НЕ НАБЛЮДАЕТСЯ в трех случаях:
— утомление (с угрозой остановки дыхания)
— центральное угнетение дыхания
— нервно-мышечные заболевания
Эффективность дыхания
Экскурсия грудной клетки и передней брюшной стенки
Дыхательные шумы — ослаблены или отсутствуют, симметричность при аус-
культации
Sa02 при дыхании воздухом
Нереспираторные проявления дыхательной недостаточности
Частота сердечных сокращений
гаспинг
экспираторное «хрюканье»
104

ГЛАВА 8. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ НАРУШЕНИИ ДЫХАНИЯ
Цвет кожи
Уровень сознания
Кровообращение
Частота сердечных сокращений
Наполнение пульса
Время капиллярного наполнения
Температура кожи
Неврологический статус
Уровень сознания
Поза
Зрачки
Внешний осмотр — сыпь и лихорадка
Симптомы, указывающие на патологию сердца как причину дыхательной недо
статочности:
• цианоз, не устраняющийся на фоне проведения кислородотерапии
• непропорциональная степени выраженности дыхательной недостаточности
тахикардия
• увеличение венозного давления в яремной вене
• ритм галопа, шум в сердце
• увеличение печени
• отсутствие пульса на бедренных артериях
Дыхательные пути
• Первое условие реанимационных мероприятий — поддержать проходимость
дыхательных путей. При нарушенной проходимости используют приемы открытия
дыхательных путей.
• Проходимость дыхательных путей затем можно поддержать с помощью воздуховода
или с помощью эндотрахеальной интубации, для проведения которой должен быть
приглашен опытный специалист.
Дыхание
• После обеспечения проходимости дыхательных путей всем детям показана оксиге-
нация с высоким потоком кислорода через лицевую маску.
• Для обеспечения подачи 100% кислорода используется поток кислорода 10—15 л/мин
через маску с кислородным резервуаром. При возможности поддержать адекватную
оксигенацию (Sa02>95%) меньшим потоком кислорода переходят на носовые
канюли и уменьшают поток кислорода до <2 л/мин.
• Если у ребенка отмечается гиповентиляция с брадипноэ или с ослаблением
дыхательных усилий, показана масочная вентиляция кислородом мешком Амбу и
консультация опытного специалиста.
Кровообращение
• Может потребоваться ограничение введения жидкости, особенно у младенцев с
нарушением дыхания. Обдумайте назначение болюса жидкости (10—20 мл/кг 0,9%
хлорида натрия) при наличии у ребенка признаков недостаточности кровообращения и
показаний к проведению интубации трахеи и искусственной вентиляции легких.
Необходимо помнить о том, что заболевания органов дыхания могут сопровождаться
повышением секреции антидиуретического гормона, что ведет к задержке жидкости.
105

ЧАСТЬ III. КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ
8.5 ВТОРИЧНАЯ ОЦЕНКА И ВЫЯВЛЕНИЕ КЛЮЧЕВЫХ СИМПТОМОВ
У ДЕТЕЙ С НАРУШЕНИЕМ ДЫХАНИЯ
После проведения первичной оценки и реанимации необходимо собрать подробную
информацию о состоянии ребенка и его деятельности в последние 24 часа, а также
наличии в анамнезе серьезных заболеваний.
Все дети с нарушением дыхания будут иметь респираторный дистресс различной степени
выраженности и кашель, поэтому эти признаки не являются диагностически значимыми.
Определенные ключевые симптомы, выявляемые при первичном осмотре и сборе
анамнеза, помогают клиницисту провести дифференциальную диагностику и
определить объем неотложной помощи.
Шумный вдох, или стридор, указывает на обструкцию
верхних дыхательных путей
Экспираторный шум, или свист, указывает на обструкцию
нижних дыхательных путей
При лихорадке без стридора следует предположить пневмонию
Признаки сердечной недостаточности указывают на врожденное
или приобретенное заболевание сердца
Быстрое развитие, контакт с аллергеном и уртикарная сыпь
указывают на анафилаксию
Подозрение на проглатывание токсина при отсутствии данных
за патологию дыхания и кровообращения указывает на отравление
Раздел 8.6
Раздел 8.7
Раздел 8.8
Раздел 8.9
Раздел 8.10
Раздел 8.11
8.6 ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПОДХОД К РЕБЕНКУ
СО СТРИДОРОМ
Обструкция верхних дыхательных путей (гортани или трахеи) — угрожающее жизни
состояние. Малый размер поперечного сечения верхних дыхательных путей делает
ребенка особенно уязвимым в плане развития обструкции при отеке, скоплении секрета
или аспирации инородного тела.
Таблица 8.2
Причины стридора
Встречаемость
(в Великобритании)
Очень часто
Часто
Не часто
Очень редко
Диагноз
Круп - вирусный ларинготра-
хеит
Круп - возвратный или
спастический круп
Инородное тело гортани
Эпиглоттит
Круп - бактериальный трахеит
Травма
Ретрофарингеальный абсцесс
Вдыхание горячего воздуха
Инфекционный мононуклеоз
Ангионевротический отек
Дифтерия
Клинические симптомы
Выделения из носа, лающий
кашель, умеренное повышение
температуры, грубый голос
Внезапное начало, повторяемость,
атопия в анамнезе
Внезапное начало, поперхивание
Слюнотечение, приглушенный
голос, септический габитус
Резкий кашель, боль в груди,
септический габитус
Отек шеи, крепитация и кровоподтеки
Слюнотечение, септический габитус
Ожоги лица, отложение копоти
около рта
Боль в горле, увеличение миндалин
Зуд, отек лица, уртикарная сыпь
Пребывание в эндемичных районах,
отсутствие специфической
иммунизации
106

ГЛАВА 8. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ НАРУШЕНИИ ДЫХАНИЯ
Повторная оценка дыхательных путей
Оцените, сохраняется ли обструкция дыхательных путей или их сужение, и решите,
какова наиболее вероятная причина этого. Отметьте наличие шумного вдоха.
• Если выслушивается клокочущее дыхание, это значит, что дыхательные пути
ребенка заполнены секретом и требуется их санация. Это может указывать и на то, что
ребенок или очень утомлен, или его сознание угнетено, и он не может откашляться, i
• При наличии храпящего дыхания исключите обструкцию дыхательных путей
вследствие угнетения сознания.
• Если отмечается грубый стридор в сочетании с лающим кашлем, следует думать об
обструкции дыхательных путей на фоне крупа.
• Если отмечается негрубый стридор у ребенка с болезненным внешним видом, то
подозревают эпиглоттит.
• При остром начале стридора без продромальных симптомов и при наличии сведений
о возможном вдыхании ребенком какого-либо предмета предполагают инородное
тело гортани.
Повторно оценивают функцию дыхания: какое усилие требуется для дыхания и какова
его эффективность и результативность! Ответы на эти вопросы позволяют врачу
оценить степень тяжести обструкции верхних дыхательных путей. Следует начать
проведение пульсоксиметрии и определить сатурацию при дыхании воздухом и кислородом.
8.7 НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ОБСТРУКЦИИ ВЕРХНИХ
ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Во всех случаях обструкции верхних дыхательных путей следует придерживаться
принципа — не расстраивать ребенка, чтобы не ухудшить ситуацию. Плач и сопротивление
могут быстро превратить частичную обструкцию дыхательных путей в полную
непроходимость. Назначение кислорода, адреналина через небулайзер или проведение
рентгенологического обследования — все это требует определенного уровня мастерства. Всегда следует
прибегать к помощи родителей.
Частичная обструкция вследствие скопления секрета или нарушения сознания
• Используйте отсос для санации дыхательных путей, за исключением пациентов со
стридором, так как санация ротоглотки у таких детей может спровоцировать ларин-
госпазм.
• Поддержите проходимость дыхательных путей при выслушивании храпящего
дыхания у ребенка с угнетенным сознанием или утомлением. Для этого используйте
приемы приподнимания подбородка или выдвижения вперед нижней челюсти. Может
срочно потребоваться помощь опытного анестезиолога.
• В дальнейшем для поддержания проходимости дыхательных путей может
потребоваться введение ротоглоточного или носоглоточного воздуховода или интубация
трахеи.
• У пациента с угнетением сознания может потребоваться проведение масочной
вентиляции кислородом с использованием дыхательного контура или
анестезиологической дыхательной системы (система Аира).
Синдром крупа
• Назначьте больным с тяжелым респираторным дистрессом в сочетании с грубым
стридором и лающим кашлем ингаляцию адреналина (5,0 мл 1:1000) с кислородом
через небулайзер и лицевую маску. Это позволяет достигнуть временного улучшения
на 30—60 мин, но обычно не влияет на отдаленный прогноз заболевания. Такое
лечение проводят только детям с выраженной обструкцией.
107

ЧАСТЬ III. КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ
• Если ребенку в объеме неотложной терапии потребовалось введение адреналина, то
в дальнейшем необходимо сразу же назначить стероиды через небулайзер или перо-
рально (см. ниже).
Адреналин уменьшает клинические проявления обструкции, но не улучшает
параметры газов крови, не сокращает время госпитализации или необходимость в интубации.
Поэтому дети, получившие адреналин, нуждаются в постоянном наблюдении и
мониторинге ЭКГ и уровня насыщения крови кислородом. В последующем им может
потребоваться интубация трахеи. После введения адреналина обычно отмечается
выраженная тахикардия, а остальные побочные эффекты наблюдаются редко. Такое
лечение позволяет «выиграть время» с тем, чтобы собрать опытную группу врачей для
лечения ребенка с тяжелым крупом.
• Проводите ингаляцию кислорода через лицевую маску и мониторируйте содержание
кислорода в крови.
У многих госпитализированных с крупом детей отмечается гипоксемия вследствие
альвеолярной гиповентиляции, обусловленной обструкцией дыхательных путей и
нарушением вентиляционно-перфузионных отношений. Частота дыхания и степень втяже-
ния грудины являются важными клиническими индикаторами тяжести заболевания
и эффективности проводимой терапии, однако более чувствительным показателем
является уровень гипоксемии. Гиповентиляция может маскироваться, если ребенок получает
кислород, поэтому следует периодически определять сатурацию при дыхании воздухом.
• Ингаляция теплого воздуха широко используется для лечения крупа у детей. Однако
эффективность этого метода не доказана.
Инородное тело
• При наличии тяжелого респираторного дистресса и указания в анамнезе на
аспирацию инородного тела в случае неэффективности мероприятий, используемых у
поперхнувшегося ребенка, требуется проведение прямой ларингоскопии.
• Не ухудшайте состояние дыхательных путей проведением неприятных и пугающих
ребенка процедур. Срочно пригласите опытного анестезиолога или отоларинголога.
• В экстренном случае при угрозе жизни ребенка может быть предпринята попытка
удаления инородного тела щипцами Магилла под контролем зрения при прямой
ларингоскопии.
Эпиглоттит
Диагноз острого эпиглоттита устанавливается на основании типичного анамнеза
и клинических симптомов, таких как слюнотечение и умеренный (мягкий) инспира-
торный стридор.
• Скорее всего потребуется проведение интубации трахеи. Срочно свяжитесь с
опытным анестезиологом для проведения ингаляционной анестезии. После достижения
хирургической стадии наркоза ребенок укладывается на спину и проводится
ларингоскопия и интубация трахеи. Проведение интубации трахеи может быть значительно
затруднено в связи с выраженным отеком и воспалением надгортанника («вишнево-
красный надгортанник»). Необходимо использовать интубационную трубку на один
размер меньше той, которая необходима ребенку в соответствии с его возрастом.
• Не ухудшайте состояние дыхательных путей ребенка проведением неприятных и
пугающих его процедур. Не пытайтесь уложить ребенка на спину, так как в положении
сидя ему легче поддерживать проходимость дыхательных путей.
108

ГЛАВА 8. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ НАРУШЕНИИ ДЫХАНИЯ
• Избегайте проведения боковой рентгенографии шеи или пункции вены, если эти
процедуры пугают ребенка, так как они могут привести к внезапному
возникновению полной фатальной обструкции дыхательных путей.
• Не существует доказательств полезного эффекта при эпиглоттите ингаляции
адреналина через небулайзер или использования стероидов.
Анафилактическая реакция
• Проводите оксигенотерапию и введите внутримышечно адреналин (10 мкг/кг).
• Также может быть назначена ингаляция адреналина через небулайзер, как описано
выше при лечении крупа (см. раздел 8.11).
Специфические состояния верхних дыхательных путей
Большинство случаев обструкции дыхательных путей у детей вызваны
инфекционными заболеваниями, реже наблюдаются такие причины обструкции, как аспирация
инородного тела, вдыхание горячего воздуха (при пожаре), ангионевротический отек
и травма, а также спадение неповрежденных дыхательных путей у лежащего навзничь
пациента с нарушенным сознанием.
Круп
Патогенез. Круп — это остро возникающий клинический синдром, включающий
в себя инспираторный стридор, лающий кашель, грубый голос и различной степени
выраженности респираторный дистресс. Круп объединяет в себе несколько различных
патологических состояний. Острый вирусный ларинготрахеит (вирусный круп) — это
наиболее часто встречающаяся форма крупа, на его долю приходится 95% ларинготра-
хеальных инфекций. Чаще всего в качестве возбудителя выступает вирус парагриппа,
но и другие респираторные вирусы, например, респираторно-синтициальный вирус
или аденовирус, вызывают развитие сходной клинической симптоматики. Пик
заболеваемости вирусным крупом приходится на 2-й год жизни, и чаще всего с этим
заболеванием госпитализируются дети в возрасте от 6 мес. до 5 лет.
Типичным симптомам крупа — лающему кашлю, резкому стридору и грубому
голосу - обычно предшествуют лихорадка и насморк в течение 1—3 дней. Обычно
симптомы крупа возникают и начинают прогрессировать ночью. У многих детей наблюдается
стридор и умеренное повышение температуры тела (<38,5°С), при этом отсутствует или
незначительно выражено затруднение дыхания. Если сужение трахеи минимально, то
стридор появляется только при гипервентиляции или возбуждении ребенка. По мере
прогрессирования сужения трахеи стридор становится одновременно инспираторным
и экспираторным и наблюдается, даже когда ребенок находится в покое. У некоторых
детей, особенно в возрасте до 3 лет, обструкция и гипоксия нарастают, что
проявляется выраженным втяжением грудины и межреберных промежутков, тахикардией, тахи-
пноэ и возбуждением. Если инфекционный процесс распространяется к бронхам, то
может выслушиваться свистящее дыхание.
У некоторых детей наблюдаются повторные эпизоды крупа без предшествующего
повышения температуры тела и насморка. Круп обычно возникает внезапно ночью
и продолжается всего несколько часов. Такой возвратный или спастический круп
может сочетаться с атопическими заболеваниями (астма, экзема, сенная лихорадка).
Отдельные эпизоды могут быть тяжелыми, но чаще всего они имеют абортивное течение.
Клинически трудно отличить спастический круп от инфекционного, ответ на
проводимую терапию также одинаковый, поэтому эти два состояния (инфекционный и
спастический круп) принято рассматривать как часть одного спектра заболеваний.
Лечение. Стероиды изменяют естественное течение крупа: в течение 30 мин после их
назначения наблюдается улучшение состояния, и в дальнейшем уменьшается
длительность госпитализации. Возможны назначение дексаметазона в дозе 0,15 мг/кг или ин-
109

ЧАСТЬ III. КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ
галяция будесонида в дозе 2 мг через небулайзер. Введение дексаметазона можно
повторить при необходимости через 30—60 мин, в дальнейшем его назначают в течение
2—3 дней до исчезновения симптомов крупа. Также эффективен и будесонид. Выбор
пути введения стероидов определяется индивидуальными особенностями ребенка,
но в целом предпочтительно пероральное назначение дексаметазона.
Менее 5% госпитализированных с крупом детей нуждаются в интубации
трахеи. Решение о проведении интубации принимается при нарастании О
у ребенка тахикардии, тахипноэ и втяжения уступчивых мест грудной клет- D
ки или при появлении цианоза, утомления и угнетения сознания.
Желательно, чтобы интубация трахеи была произведена еще до возникновения 7
остановки дыхания опытным детским анестезиологом под общей а нестези- 38
ей. Размер интубационной трубки должен быть меньше рекомендуемого 502
возрастного размера. При наличии сомнений в диагнозе или прогнозиро- 558
вании трудной интубации необходимо пригласить отоларинголога и
подготовиться к возможности экстренного наложения трахеостомы. При крупе средняя
продолжительность протекции дыхательных путей с помощью интубации трахеи
составляет 3 дня: чем младше ребенок, тем в более длительной интубации трахеи он нуждается.
Назначение преднизолона (в дозе 1 мг/кг каждые 12 часов) уменьшает длительность
интубации и вероятность реинтубации у детей с тяжелым крупом. Всем интубирован-
ным детям должен проводиться постоянный мониторинг С02 и Sa02.
Бактериальный трахеит
Бактериальный трахеит, или псевдомембранозный круп, является нечастой но жиз-
неугрожающей формой крупа. Инфицирование слизистой трахеи золотистым
стафилококком, стрептококком или гемофильной палочкой типа В ведет к образованию
большого количества гнойной мокроты и некрозу слизистой. У ребенка выражена
интоксикация, наблюдаются лихорадка и признаки прогрессирующей обструкции
верхних дыхательных путей. Крупозный кашель и отсутствие слюнотечения позволяют
отличить данное состояние от эпиглоттита. Около 80% детей с бактериальным трахеитом
нуждаются в интубации трахеи и вентиляторной поддержке, а также во внутривенном
введении антибиотиков (комбинация флуклоксациллина и цефотаксима).
Эпиглоттит
Патогенез. Острый эпиглоттит по своему течению напоминает круп, но является
отдельным заболеванием. Хотя эпиглоттит встречается намного реже крупа, важны его
ранняя диагностика и ургентное лечение, в противном случае данное заболевание
ведет к полной обструкции дыхательных путей и смерти. Заболевание намного реже
встречается в странах, где проводится иммунизация детского населения против
гемофильной палочки штамма В. Однако эпиглоттит продолжает встречаться и возникает
в случае неэффективности или отсутствия иммунизации.
Гемофильная палочка штамма В вызывает выраженный отек надгортанника и
близлежащих тканей, что приводит к обструкции гортани. Чаще всего эпиглоттитом
болеют дети в возрасте от 1 года до 6 лет, однако заболевание может наблюдаться также
у младенцев и взрослых людей.
Заболевание обычно начинается остро с повышения температуры, сонливости,
мягкого инспираторного стридора с быстро прогрессирующим в течение 3—6 ч
нарушением дыхания. В отличие от крупа у больного отсутствует кашель или он минимально
выражен. Типично положение ребенка сидя, со слегка выдвинутым вперед подбородком
и приоткрытым ртом, при этом отмечается слюнотечение. У ребенка выражена
интоксикация, он бледный, периферическая микроциркуляция нарушена (септический
габитус). Обычно температура тела высокая (>39°С). В связи с выраженной болью в
горле ребенок отказывается говорить и не может пить и глотать слюну. Раздражение ре-
110

ГЛАВА 8. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ НАРУШЕНИИ ДЫХАНИЯ
бенка, попытки его уложить, осмотреть горло с помощью шпателя или произвести
катетеризацию периферической вены могут привести к тотальной обструкции и смерти,
поэтому следует избегать проведения данных манипуляций.
Лечение. После обеспечения протекции дыхательных путей необходимо взять кровь
на посев и начать внутривенное введение антибиотиков (цефотаксим или цефтриак-
сон). При адекватном лечении ребенок может быть экстубирован через 24—36 ч, для
дальнейшего восстановления необходимо 3—5 дней. Такие осложнения, как гипокси-
ческое повреждение головного мозга и отек легких, наблюдаются редко. В странах, где
проводится иммунизация против гемофильной палочки, небходимо в случае развития
эпиглоттита выяснить, почему иммунизация оказалась неэффективной (Office of
National Statistics, Great Britain).
Инородное тело дыхательных путей
Патогенез. Маленькие дети отличаются любопытством и бесстрашием, и это ставит
их, а также их младших братьев и сестер, под угрозу аспирации инородного тела.
При попадании инородного тела в гортань или трахею в домашних условиях исход
может быть фатальным, если не будут проведены мероприятия, описанные в главе 4.
При поступлении ребенка с очень быстро начавшимся стридором и другими
признаками обструкции верхних дыхательных путей, особенно в течение рабочего дня, и при
отсутствии лихорадки и других предшествующих заболеваний нужно прежде всего
подумать об инородном теле гортани. Подтверждает данное подозрение указание на еду или
игру с мелкими предметами непосредственно перед возникновением стридора. Чаще
всего дети аспирируют частички пищи (орехи, конфеты, мясо). В 2000 г. в Англии
и Уэльсе от аспирации инородного тела погибли 19 детей. Во всех случаях, кроме
одного, дети аспирировали пищу. Иногда обструкция дыхательных путей возникает в
результате компрессии трахеи инородным телом, застрявшем в пищеводе, однако
обструкция в этом случае не такая тяжелая, как при аспирации.
Аспирированное инородное тело может пройти через трахею и попасть в бронх,
вызывая приступообразный кашель и появление свистящих хрипов в одном из легких.
При исследовании грудной клетки воздухонаполнение с одной стороны снижено и
могут обнаруживаться признаки коллапса легкого. На рентгенограммах, выполненных на
выдохе и на высоте вдоха, выявляется смещение средостения на выдохе,
обусловленное возникновением эффекта «ловушки воздуха» ниже места нахождения инородного
тела.
Лечение. Необходимо немедленно произвести бронхоскопию под общим наркозом
с целью удаления инородного тела и предотвращения его смещения в трахею при
кашле, что опасно возникновением жизнеугрожающей обструкции. В случае стридора
у ребенка с относительно стабильными дыхательными путями необходимо обеспечить
ингаляционный наркоз. Для этого следует пригласить опытного анестезиолога, а
также, при невозможности удалить инородное тело из гортани, отоларинголога для
проведения трахеостомии. В таком случае инородное тело удаляется позже, после
обеспечения контроля за дыхательными путями. Целесообразно с целью определения вида
и локализации инородного тела перед анестезией непосредственно в отделении
реанимации выполнить боковую рентгенографию шеи (причиняя ребенку как можно
меньше беспокойства, так как это может привести к полной обструкции).
Анафилактическая реакция
Патогенез. Анафилактическая реакция — это обусловленное иммунологическими
механизмами потенциально опасное для жизни состояние, при котором отек гортани
развивается в течение нескольких минут, сочетаясь с отеком лица, рта и языка (ангио-
невротический отек). Наиболее часто этот синдром провоцируется пищевыми
аллергенами, в особенности орехами, и медикаментами (контрастными веществами и сред-
ш

ЧАСТЬ III. КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ
ствами для наркоза). Аллергическому отеку гортани обычно предшествуют
покраснение и отечность лица, зуд и уртикарная сыпь. Абдоминальные боли, диарея хриплое
дыхание и шок могут быть самостоятельными или дополнительными симптомами
анафилактической реакции (см. раздел 8.11).
Развития тяжелой анафилактической реакции можно ожидать у пациента с
указанием в анамнезе на подобные реакции в прошлом, приступы бронхиальной астмы и
лечение бета-блокаторами.
Лечение. При отсутствии значительного улучшения после начальной дозы
адреналина через 5 мин повторяется внутримышечное введение в той же дозе. Пациентам с
анафилаксией следует назначить антигистаминные средства (хлорфенамин) и стероиды,
но они начинают действовать отсроченно (см. раздел 8.11).
Другие причины обструкции верхних дыхательных путей
Хотя большинство случаев обструкции верхних дыхательных путей проявляется
крупом, необходимо их дифференцировать с некоторыми нечасто встречающимися
заболеваниями. Дифтерия возникает только у неиммунизированных против этого
заболевания детей. У детей с лихорадкой и признаками обструкции верхних дыхательных
путей всегда следует выяснять прививочный анамнез, особенно если они находились
в эндемичных по дифтерии районах. Специфическое лечение включает в себя
назначение пенициллина, гормонов и противодифтерийной сыворотки.
Редкой причиной повреждения верхних дыхательных путей является выраженный
отек миндалин на фоне инфекционного мононуклеоза или острого тонзиллита. Введение
носоглоточного воздуховода, как правило, приводит к улучшению структуры дыхания.
Ретрофарингеалъный абсцесс, редко встречающийся в настоящее время проявляется
лихорадкой, симптомами обструкции верхних дыхательных путей и нарушением
глотания. Необходимо дренирование полости абсцесса и внутривенное введение
антибиотиков.
8.8 ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПОДХОД К РЕБЕНКУ С ХРИПАМИ
Двумя самыми частыми причинами обструкции нижних дыхательных путей
являются:
• тяжелый приступ бронхиальный астмы,
• бронхиолит.
Почти без исключений бронхиолит встречается у детей до года, а астма — у детей
более старшего возраста.
Тяжелый приступ бронхиальной астмы
Часто бывает трудно оценить степень тяжести острого приступа астмы. Клинические
признаки слабо коррелируют с выраженностью обструкции. У некоторых детей с
тяжелой астмой не проявляются признаки респираторного дистресса, и особенно трудно
бывает оценить состояние маленьких детей.
Следующие анамнестические данные указывают на вероятность тяжелого или
угрожающего жизни приступа астмы:
• симптомы обструкции нижних дыхательных путей длительно персисти-
руют, ребенок часто просыпается ночью в связи с затруднением дыхания,
• слабый эффект от традиционной терапии при данном приступе,
• наличие в анамнезе приступов, для купирования которых потребовалось
внутривенное введение лекарственных препаратов, а также госпитализация в реанимационное
отделение.
112

ГЛАВА 8. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ НАРУШЕНИИ ДЫХАНИЯ
Перед началом терапии необходимо оценить тяжесть симптомов астмы. Следующие
симптомы необходимо контролировать и фиксировать каждые 1—4 часа перед и после
введения очередной дозы бронходилататора:
• Частота сердечных сокращений
• Частота дыхания и степень ретракции
• Использование вспомогательной мускулатуры
• Степень возбуждения и уровень сознания
• Sa02
• Пиковая скорость выдоха
Ниже представлена характеристика наиболее угрожающих приступов бронхиальной
астмы. Наиболее тяжелыми являются тяжелый и жизнеугрожающий приступ.
Приступ астмы средней
тяжести
Sa02 >92%
Отсутствие симптомов
тяжелого или жизнеугрожаю-
щего приступа
Пиковая скорость выдоха
>50% нормального
возрастного значения
Тяжелый приступ астмы
■ j
Невозможность говорить
и есть из-за затруднения
дыхания
Втяжения
Участие вспомогательной
мускулатуры
ЧДД>30(>5лет)и>50
(2-5 лет)
ЧСО120 (>5 лет) и >130
(2-5 лет)
Пиковая скорость выдоха
<50% нормального
возрастного значения
Жизнеугрожающий приступ
астмы
Угнетение или возбуждение
Утомление
Снижение дыхательных
усилий
Sa02 <92% при дыхании
воздухом/цианоз
«Немое» легкое
Пиковая скорость выдоха
<33% нормального
возрастного значения
Артериальная гипотензия
Контроль оксигенации артериальной крови, определяемой неинвазивным методом
пульсоксиметрии (Sa02), позволяет мониторировать течение и прогнозировать исход
астматического приступа. В более интенсивном мониторинге нуждаются дети, у которых
после начала терапии бронходилататорами Sa02 при дыхании воздухом остается ниже 92%.
Пиковая скорость экспираторного потока является важным показателем,
определяющим тяжесть астмы, поэтому ее измерение должно быть рутинной практикой при
оценке степени тяжести астмы. Использование данного метода ограничено у детей до
5 лет, так как у них невозможно точно соблюсти методику исследования.
Данные осмотра, такие как громкость свистящих хрипов, частота дыхания и
парадоксальный пульс, являются недостоверными индикаторами тяжести астмы.
Показания к рентгенографии легких возникают при наличии выраженного затруднения
дыхания, неуверенности в диагнозе, асимметричности аускультативной симптоматики
и наличии признаков тяжелой инфекции.
Неотложная терапия астмы
• Оцените ABC.
• Начните ингаляцию кислорода через маску с кислородным резервуаром.
• Присоедините пульсоксиметр; поддерживайте Sa02 >92%.
• Назначьте бета-2-агонист, например сальбутамол.
о У детей с приступом легкой или средней степени тяжести и Sa02 >92% на воздухе
используйте аэрозоль в дозе 1000 мкг (10 доз) через содержащий клапан спейсер
с лицевой маской или без маски. У детей с астмой легкой или средней степени
тяжести при назначении р2~агонистов в виДе аэрозоля через спейсер гипоксия и тахи-
113

ЧАСТЬ III. КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ
кардия наблюдаются редко. У детей до 3 лет для эффективного поступления
лекарственных препратов необходимо использовать лицевую маску, соединяемую с
загубником спейсера.
о У детей с тяжелой или жизнеугрожающей астмой, нуждающихся в проведении ок-
сигенотерапии, назначьте сальбутамол через небулайзер в дозе 2,5 мг (<5 лет) и 5 мг
(>5 лет) вместе с кислородом 4—6 л/мин. При большем потоке кислорода некоторая
часть сальбутамола будет выдуваться из-под лицевой маски.
о При отсутствии уверенности в эфективности ингаляции или неэффективности
проводимой терапии сальбутамол (см. ниже) назначают внутривенно болюсно и
решают вопрос о необходимости в дальнейшем постоянного внутривенного введения
сальбутамола.
• Назначьте преднизолон перорально в дозе 1 мг/кг, а в случае рвоты — гидрокортизон
4 мг/кг внутривенно.
• Если ребенок получает сальбутамол через небулайзер, добавьте ингаляцию ипратро-
пиума бромида в дозе 250 мкг. Вначале ипратропиум бромид назначается каждые
20—30 минут, а затем по мере улучшения состояния интервал увеличивается.
• Если дыхательная недостаточность прогрессирует, и у ребенка снижаются
дыхательные усилия, угнетается сознание и, несмотря на использование кислорода в высокой
концентрации, начинает снижаться сатурация, введите внутривенно сальбутамол
(в нагрузочной дозе 15 мкг/кг), проводите масочную вентиляцию кислородом и
пригласите более опытного специалиста.
Повторно оцените ABC и тщательно контролируйте эффект от проводимой терапии.
Для этого оценивайте физикальные симптомы и определяйте сатурацию перед
ингаляцией и через 15—30 мин после ингаляции. Одновременно следует измерять пиковую
скорость выдоха, если это возможно.
При отсутствии эффекта или ухудшении состояния:
• Ингаляция сальбутамола через ингалятор может проводиться постоянно, или детям
старше 2 лет сальбутамол назначается внутривенно в дозе 15 мкг/кг за 10 мин с
последующим постоянным внутривенным введением в дозе 1—5 мкг/кг/мин. Введение
сальбутамола осуществляют под контролем ЭКГ и содержания калия в крови (с
целью диагностики и раннего лечения возникающей на фоне введения сальбутамола
гипокалиемии).
• Если дыхательные усилия ослаблены и продолжают снижаться, у ребенка
прогрессирует угнетение сознания или, несмотря на проводимую оксигенотерапию с высоким
содержанием кислорода, сатурация остается низкой и продолжает снижаться,
необходимо приступить к масочной вентиляции дыхательной смесью с высоким
содержанием кислорода с помощью мешка или дыхательного контура
анестезиологической системы. С целью раскрытия коллабированных альвеол и улучшения оксигена-
ции рекомендуется обеспечить пациенту постоянное положительное давление в
конце выдоха (PEEP) (Positive End Expiratory Pressure — положительное дыхание в конце
выдоха).
• Следует привлечь для консультации опытных специалистов.
• Если ребенок ранее не получал ксантины, необходимо ввести эуфиллин в
нагрузочной дозе 5 мг/кг за 20 мин внутривенно под контролем ЭКГ (возможно
возникновение аритмии) и затем продолжить его введение в дозе 1 мг/кг/ч.
• Свяжитесь с педиатрическим отделением интенсивной терапии.
• Возможно назначение сульфата магния в дозе 25—40 мг/кг внутривенно за 20 мин.
• При отсутствии эффекта отданной терапии требуется проведение кетаминового или
ингаляционного наркоза для выполнения интубации трахеи и перевода пациента на
искусственную вентиляцию легких.
114

ГЛАВА 8. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ НАРУШЕНИИ ДЫХАНИЯ
Показания для интубации:
• нарастающее утомление;
• прогрессивное ухудшение:
° общего состояния,
° сатурации - Sa02 снижается и
° увеличение РаС02.
увеличивается кислородная
зависимость,
Показания к проведению искусственной вентиляции у детей возникают редко.
Абсолютных критериев перевода ребенка на искусственную вентиляцию не существует,
и решение о проведении интубации трахеи обычно принимается на основании оценки
общего состояния ребенка и ответа на проводимую терапию. В случае тяжелого
приступа астмы с хорошим эффектом от лечения при рутинном исследовании газов крови
обычно не находят выраженных изменений. При слабом эффекте проводимой терапии
исследование газов крови помогает определить показания к проведению интубации
трахеи. Например, искусственная вентиляция показана больным, у которых, несмотря
на проводимую терапию, РаСОг >80 мм рт.ст. и персистирует гипоксия (Ра02 <80 мм
рт.ст. при 60% содержании кислорода во вдыхаемом воздухе), особенно при нарастании
утомления. При наличии достаточного опыта в проведении искусственной вентиляции
прогноз у больных хороший, однако необходимо помнить о потенциальном риске
возникновения таких частых осложнений, как синдром утечки воздуха и коллапс доли
легкого. Дети с тяжелой астмой, которым требуется проведение искусственной
вентиляции легких, должны быть переведены в педиатрическое отделение интенсивной
терапии. У всех интубированных больных необходимо постоянно мониторировать
уровень С02.
Мероприятия, проводимые в случае эффективности терапии и улучшения
состояния ребенка
• Если состояние пациента улучшается (Sa02 >92% при дыхании воздухом,
минимальное втяжение, пиковая скорость выдоха >50%), внутривенное введение сальбутамо-
ла может быть прекращено.
• Следует перейти с небулайзерной ингаляции на вдыхание бета-2-агониста (сальбута-
мола или тербуталина) с помощью спейсера (8—10 доз), ингалируя 1 дозу на каждые
5 минут через маску или загубник спейсера. Обычно проведение такой терапии
становится возможным в случае, если ребенок больше не нуждается в кислородотера-
пии.
• Постепенно, по мере улучшения состояния, интервал между ингаляциями
увеличивается с получаса до 4 ч.
• Поддерживающая терапия астмы у ребенка должна быть пересмотрена. Необходимо
проверить исправность работы индивидуального ингалятора.
Дополнительные мероприятия
• Подбадривайте ребенка и вселяйте в него уверенность в выздоровлении.
• Мониторируйте ЭКГ и Sa02.
• Убедитесь в отсутствии каких-либо провоцирующих приступ факторов
(продолжающееся действие аллергена, инфекционно-воспалительный процесс).
• Ограничьте объем инфузионной терапии до 2/3 физиологической потребности
в жидкости.
• Не назначайте антибиотики рутинно, в большинстве случаев приступ астмы бывает
вызван вирусной инфекцией.
115

ЧАСТЬ III. КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ
Информация по лекарственным препаратам, которые используются
для лечения приступа бронхиальной астмы
• Кортикостероиды ускоряют восстановление дыхательной функции при астме. Хотя
эффективен однократный пероральный прием преднизолона, многие педиатры
предпочитают назначать его курсом на 3—5 дней. При продолжительности приема
стероидов до 10—14 дней необходимости в постепенном снижении дозы перед
окончательной отменой препарата нет, если пациент не получает поддерживающую терапию пе-
роральными стероидами или ингаляцию высоких доз стероидов. Если у ребенка нет
рвоты, то необходимости в парентеральном назначении кортикостероидов нет.
• Внутривенное введение сальбутамола предпочтительнее ингаляционного. Хотя
лечение приступа астмы и начинается с ингаляции сальбутамола, внутривенное его
введение имеет преимущество при тяжелом и жизнеугрожающем приступе, когда
ингаляционная терапия малоэффективна. Существенными побочными эффектами
сальбутамола являются тахикардия и гипокалиемия, поэтому необходимо
определять содержание калия в крови каждые 12 часов и при необходимости проводить
коррекцию.
• Внутривенное введение аминофиллина (эуфиллина) все еще рекомендуется для
лечения приступа астмы, не поддающегося небулайзерной терапии. Нагрузочная доза
вводится в течение 20 мин, и затем начинается постоянное внутривенное введение.
Во время введения нагрузочной дозы необходимо контролировать сердечный ритм
и ЭКГ на предмет возникновения аритмии. Если ребенку в течение последних 12
часов вводился эуфиллин, то нагрузочную дозу не назначают. При быстром введении
препарата могут возникнуть судороги, рвота и тяжелые нарушения сердечного
ритма. Ректальное введение аминофиллина (эуфиллина) не рекомедуется в связи с
непредсказуемостью абсорбции препарата.
• При тяжелом приступе астмы эффективно и безопасно введение сульфата магния,
хотя его место в терапии астмы еще до конца не определено. Препарат назначается
в дозе до 40 мг/кг/сут. (максимально 2 г) путем медленного внутривенного введения.
В одном из крупных исследований было показано отсутствие вредного действия,
а также эффективность сульфата магния в лечении тяжелого приступа бронхиальной
астмы. Изучение роли сульфата магния в терапии астмы у детей ограничено
трудностью определения его эффекта на фоне действия других применяемых для лечения
препаратов.
• Не существует оснований для рутинного назначения гелия или антагонистов лейко-
триеновых рецепторов в терапии астматического приступа у детей.
Таблица 8.3
Лекарственные препараты, используемые в терапии
тяжелого приступа бронхиальной астмы у детей
Кислород
Бета-2-агонист для
небулайзерной ингаляции
Преднизолон
Аминофиллин (эуфиллин)
Сальбутамол внутривенно
Ипратропиум для
небулайзерной ингаляции
Большой поток
Сальбутамол 2,5-5 мг каждые 30 минут -4ч
Тербуталин 2-10 мг каждые 30 минут -4ч
2 мг/кг/сут. в течение 3 дней (max 60 мг/сут.)
Гидрокортизона сукцинат в/в болюсно 4 мг/кг, затем
1 мг/кг/ч в/в постоянно
В/в 5 мг/кг в течение 20 мин*, затем 1 мг/кг/ч в/в
постоянно
Для детей старше 2 лет: в/в болюсно 15 мкг/кг, затем в/в
постоянно 1-5 мкг/кг/мин
125-250 мкг каждые 20-30 минут
* Нагрузочная доза не вводится, если эуфиллин назначался в течение предыдущих 12 часов.
116

ГЛАВА 8. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ НАРУШЕНИИ ДЫХАНИЯ
Краткие сведения о бронхиальной астме
В Великобритании обострение течения бронхиальной астмы является частой
причиной госпитализации детей. С 1970-го по 1986 г. обращение детей в стационар по
поводу обострения астмы увеличилось в 7 раз в возрастной группе от 0 до 4 лет и в 3 раза
среди детей 5—14 лет. В начале 1990-х годов астма была причиной обращения детей за
медицинской помощью в 10—20%, но в 2000 г. этот показатель сократился в 2 раза.
Аналогично, количество обращений к педиатру по поводу астмы было максимальным
в начале 1990-х годов и затем к 2000 г. значительно уменьшилось. Несмотря на
сохраняющуюся высокую заболеваемость детей астмой в Англии и Уэльсе, снижается
частота приступов, требующих медицинской помощи. Несмотря на это, в Англии и Уэльсе
в 2002 г. 26 детей умерли от астмы (ONS, Office of National Statistics).
За исключением маленьких детей, диагностика приступа бронхиальной астмы
обычно не вызывает затруднений. Требуется проведение дифференциальной диагностики
с аспирацией инородного тела, бронхиолитом, крупом и острым эпиглоттитом.
Классическими симптомами бронхиальной астмы являются кашель, свистящее дыхание
и одышка. Усиление этих симптомов, а также появление затруднения дыхания при
ходьбе, разговоре и во время сна указывают на ухудшение течения астмы. Уменьшение
эффективности возрастающих доз бронходилататоров подтверждает ухудшение
состояния.
У детей дошкольного возраста обострение астмы чаще всего
провоцируют инфекции верхних дыхательных путей. В 90% случаев это вирусная ин- ГТ»
фекция. У детей старшего возраста приступ чаще возникает на фоне физи- - D
ческой нагрузки. При этом бронхоспазм возникает на фоне потери
жидкости и охлаждения, вызванных физической нагрузкой. Обострение астмы 143
может возникать также на фоне эмоционального стресса, смеха или воз- 212
буждения. Трудно оценить значение экспозиции аллергена в провоцирова- 356
нии астмы, так как дома ребенка может окружать большое количество ал- 672
лергенов (домашняя пыль, пыльца растений, плесень), и их действие, как
правило, отсрочено. Быстрое возникновение приступа возможно при резком
снижении температуры вдыхаемого воздуха, нахождении в накуренном помещении,
вдыхании химических раздражителей, например, красок или домашних аэрозолей.
Неотложная терапия бронхиолита
Возбудителем бронхиолита обычно является респираторно-синтициальный вирус.
Разработана специфическая антивирусная терапия, но на практике она применяется
редко, и обычно проводится поддерживающая терапия бронхиолита.
• Оцените ABC.
• Убедитесь в том, что дыхательные пути проходимы и санированы: после аспирации
слизи изо рта и носоглотки с помощью катетера Янкауэра могут значительно
уменьшиться признаки респираторного дистресса.
• Начните ингаляцию кислорода с большим потоком через маску с кислородным
резервуаром. Мониторируйте Sa02, поддерживая на уровне 94%. В легких случаях
и при положительной динамике течения заболевания кислород может быть назначен
через носовые канюли с потоком <2 л/мин. Ингалируемый кислород должен быть
увлажнен.
• Обеспечение жидкостью и питанием у младенцев осуществляется путем проведения
зондового питания или инфузионной терапии. Необходимо помнить о том, что на-
зогастральный зонд вызывает частичную обструкцию дыхательных путей. Грудное
вскармливание создает большую нагрузку для дыхательной системы ребенка,
поэтому, если на фоне кормления наблюдается ухудшение дыхания, грудное молоко
следует вводить через желудочный зонд.
117

ЧАСТЬ III. КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ
• У детей младше 2 мес. с целью выявления апноэ или гиповентиляции проводят
мониторинг вентиляции:
— Sa02,
— частота дыхания/мониторинг апноэ,
— гиперкапния при исследовании артериальной или капиллярной крови.
• Показания к проведению искусственной вентиляции легких возникают лишь у 2%
госпитализированных с бронхиолитом детей. При этом возможно проведение неин-
вазивных методов вентиляции легких (например, самостоятельное дыхание с
постоянным положительным давлением — СРАР), однако в рандомизированных
исследованиях не показано, что использование этих методов позволяет избежать проведения
искусственной вентиляции легких. Интубация трахеи и искусственная вентиляция
легких проводятся при наличии у ребенка следующих показаний:
— повторяющиеся апноэ;
— утомление;
— тяжелая гиперкапния и гипоксия.
• Всем интубированным детям показано проведение постоянного мониторинга Sa02
и содержания РаС02. Так же как и у новорожденных с РДС, при бронхиолите все
более широкое распространение находит использование метода СРАР.
• Эффективность бронходилататоров, стероидов и антибиотиков при бронхиолите не
доказана. Не ясна точная роль антивирусного препарата рибавирин, назначаемого
в виде небулайзерной ингаляции. Иногда рибавирин назначают детям с
предшествующими заболеваниями легких, нарушенным иммунитетом и новорожденным
с врожденными заболеваниями сердца, хотя в настоящее время отдают
предпочтение паливизумабу, предположительно уменьшающему тяжесть течения
заболевания.
У большинства детей выздоровление происходит в течение 2 нед. Однако более чем
у половины выздоровевших детей в течение 3—5 лет наблюдаются повторяющиеся
эпизоды кашля и свистящего дыхания. В редких случаях возникает тяжелое повреждение
дыхательных путей (облитерирующий бронхиолит).
Дополнительная информация по бронхиолиту
Бронхиолит — наиболее частая инфекция дыхательных путей у детей: она
встречается у 10% всех младенцев, и 2—3% младенцев ежегодно госпитали- Г}
зируются с диагнозом бронхиолит. В 90% случаев возраст младенцев со- , D
ставляет 1—9 мес, а дети старше 1 года редко болеют бронхиолитом. Пик
заболеваемости приходится на зимнее время года. В 75% случаев этиологи- 20
ческая роль принадлежит респираторно-синтициальному вирусу, в осталь- J22
ных случаях выявляются такие возбудители, как вирус гриппа, парагриппа 571
и аденовирус. Острый бронхиолит никогда не является первичной бактери- 572
альной инфекцией, и вторичная бактериальная инфекция нечасто ослож- 579
няет течение бронхиолита. 587
Лихорадка и слизистое отделяемое из носа обусловливают появление су- 626
хого кашля и одышки. Часто, но не всегда, у ребенка наблюдается затруд- ""'
ненный выдох. Затруднение питания, вызванное нарастающей одышкой,
обычно является причиной обращения в больницу. Повторное апноэ — серьезное и
потенциально фатальное осложнение, обычно наблюдающееся у недоношенных детей.
Дети с бронхиолитом и предшествующими хроническими заболеваниями легких
(например, муковисцидоз, бронхолегочная дисплазия у недоношенных детей),
врожденными заболеваниями сердца и иммунодефицитом находятся в группе высокого риска
по развитию тяжелой дыхательной недостаточности.
При осмотре выявляются следующие характерные для бронхиолита симптомы.
118

ГЛАВА 8. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ НАРУШЕНИИ ДЫХАНИЯ
Таблица 8.4
Характерные для бронхиолита симптомы, выявляемые при осмотре
Тахипноэ
Втяжения
Кашель
Вздутие грудной клетки
Тахикардия
Хрипы
Свистящее дыхание
Цвет
Дыхание
50-100 дыханий в минуту
Межреберные промежутки и нижняя аппертура грудной клетки
Сухой и резкий
Выступающая грудина, печень смещена вниз
140-220 в минуту
Мелкопузырчатые хрипы на высоте вдоха
Звук высокой тональности, выслушивающийся
преимущественно на выдохе
Цианоз или бледность
Нерегулярное дыхание или повторное апноэ
На рентгенограмме грудной клетки определяются повышенная воздушность легких,
смещение вниз нижней границы легких, уплощение диафрагмы, что обусловлено
обструкцией мелких бронхов и возникновением эффекта газовых ловушек. У каждого
третьего младенца выявляется коллапс или очаг уплотнения, преимущественно в
верхней доле легкого. Респираторно-синтициальный вирус может быть выделен культу-
ральным или обнаружен методом иммунофлюоресценции при исследовании
слизистого отделяемого из носа. Исследование газового состава крови, показанное только
в самых тяжелых случаях, позволяет выявить низкое содержание кислорода и
повышение уровня углекислого газа.
Факторы риска тяжелого течения
• Возраст менее 6 нед.
• Недоношенность
• Хронические заболевания
• Врожденные заболевания
• Иммунодефицит
легких
сердца
бронхиолита
При проведении дифференциальной диагностики бронхиолита и сердечной
недостаточности могут возникнуть трудности, а в случае нераспознанного ранее заболевания
сердца бронхиолит может провоцировать возникновение сердечной недостаточности.
Ниже представлены дифференциально-диагностические критерии.
Сердечная недостаточность
Нарушение питания по мере нарастания сердечной
недостаточности
Беспокойство, потливость
Тахикардия и тахипноэ
Бледность, конечности прохладные на ощупь
Увеличение сердца
Смещение верхушечного толчка
Увеличение печени
Ритм галопа
Шум
На рентгенограмме участки застоя в сосудах легких
и увеличение границ сердца
Бронхиолит
•
Насморк, грубый кашель
Сердце не увеличено или
уменьшено в размерах
Границы печени смещены вниз
Шум отсутствует
На рентгенограмме легкие
повышенной воздушности
Повышение температуры может наблюдаться при дыхательных нарушениях
различной этиологии, однако лихорадка, как правило, характерна для пневмонии, эпиглот-
тита и бактериального трахеита. Хотя обострение астмы во многих случаях связано
119

ЧАСТЬ HI. КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ
с присоединением инфекции верхних дыхательных путей, у детей с астматическим
приступом фибрильная температура наблюдается редко, а для бронхиол ита характерна
невысокая температура. Таким образом, при отсутствии стридора и свистящего
дыхания дыхательная недостаточность у ребенка с высокой температурой тела скорее всего
бывает вызвана пневмонией.
8.9 ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПОДХОД К РЕБЕНКУ
С ЛИХОРАДКОЙ
Неотложная терапия при пневмонии
• Оцените ABC.
• Начните ингаляцию кислорода с большим потоком через маску с кислородным
резервуаром. Присоедините пульсоксиметр; поддерживайте Sa02 на уровне не ниже
94%, в дальнейшем можно перейти на носовые канюли с потоком кислорода
<2 л/мин.
• Так как на основании клинических, гематологических и радиологических
показателей не представляется возможным дифференцировать бактериальную и вирусную
этиологию заболевания, все дети с установленным диагнозом пневмонии должны
получать антибактериальную терапию. Предпочтение у тяжело больных детей
следует отдавать следующим антибиотикам:
° цефуроксим — эффективен против бактерий;
° цефотаксим — назначается при наличии септического компонента;
о флуклоксациллин — показан при подозрении на Staphylococcus aureus;
° эритромицин — предпочтителен при подозрении на хламидийную/микоплазмен-
ную пневмонию или коклюш (у неиммунизированных младенцев).
• Поддерживайте водный баланс — для компенсации потери жидкости на
фоне лихорадки может потребоваться дополнительное введение жидкое- Г}
ти, или, наоборот, при синдроме неадекватной секреции антидиуретиче- D
ского гормона требуется ограничение водной нагрузки. Перегрузка
жидкостью ведет к усилению одышки. 5 j^
• При клиническом обследовании и рентгенографии органов грудной
клетки может быть обнаружен плевральный выпот. Для диагностики вы-
потного плеврита можно использовать метод ультрасонографии. При большом
количестве выпота необходимо произвести плевральную пункцию с целью облегчения
дыхательной недостаточности и подтверждения диагноза. Дренирование
плевральной полости следует производить под ультразвуковым контролем с тем, чтобы
предотвратить введение дренажа в сердце, печень или недиагностированную опухоль.
Методика проведения плевроцентеза описана в главе 22.
• В протекции дыхательных путей особенно нуждаются дети с неврологическим
дефицитом, у которых даже при стабильном состоянии наблюдается снижение
контроля за проходимостью дыхательных путей и слабость дыхательной
мускулатуры.
Дополнительная информация по пневмонии
В 2002 г. в Ангии и Уэльсе от пневмонии умерли 63 ребенка в возрасте от 1 мес. до
14 лет (ONS). В группе особого риска находятся младенцы и дети с врожденными
аномалиями и хроническими заболеваниями. У взрослых 2/3 всех случаев пневмонии
вызваны Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae. Для детей характерен более
широкий спектр возбудителей, вызывающих пневмонию, и для разных возрастных групп
специфичны определенные возбудители.
Наиболее частыми патогенами у новорожденных являются микроорганизмы
половых путей матери, такие как Escherichia coli и другие грамотрицательные бакте-
120

ГЛАВА 8. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ НАРУШЕНИИ ДЫХАНИЯ
рии, бета-гемолитический стрептококк группы В и Chlamidia trachomatis, роль
которой в этиологии пневмонии у новорожденных возрастает. В грудном возрасте чаще
всего пневмонию вызывают вирусы, особенно респираторно-синтициальный
вирус, но также важна роль Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и, в
меньшей степени, Staphylococcus aureus. У детей старшего возраста вирусы теряют свою
значимость в этиологии пневмонии и большее значение приобретают
бактериальные инфекции. В этой возрастной группе наиболее часто встречающимся
возбудителем остается S. pneumoniae, а у детей школьного возраста возбудителем
пневмонии может быть Mycoplasma pneumoniae. Bordetella pertussis вызывает пневмонию
с классическим приступообразным кашлем даже у ранее иммунизированных детей,
а у неиммунизированных младенцев возникает тяжелый пульмонит с дыхательной
недостаточностью.
Типичными симптомами пневмонии у маленьких детей являются лихорадка,
кашель, одышка и ретракция уступчивых мест грудной клетки. Вначале кашель сухой,
а затем он становится более влажным и продуктивным. У детей старшего возраста
может отделяться гнойная мокрота, а дети в возрасте до 5 лет обычно проглатывают
мокроту. При воспалении плевры появляется боль в грудной клетке, ригидность
затылочных мышц и боль в животе. У детей, особенно грудного возраста, обычно
отсутствуют такие классические симптомы консолидации легочной ткани, как
притупление легочного звука при перкуссии, ослабление дыхания и бронхиальное дыхание
при аускультации, в связи с чем им требуется проведение рентгенографии легких.
Рентгенографическими признаками пневмонии являются инфильтрация легочной
ткани, полисегментарная бронхопневмония и образование полости, что
наблюдается реже. Достаточно часто, особенно при бактериальной пневмонии, выявляется
плевральный выпот. Ультразвуковое исследование помогает уточнить локализацию
жидкости и обеспечить контроль при дренировании плевральной полости. С целью
диагностики выполняется общий анализ крови, а также посев крови и
вирусологическое исследование. Рекомендуется направить кровь на микробиологическое
исследование.
В связи с невозможностью дифференцировать на основании клинических и
радиологических данных бактериальную и вирусную природу пневмонии всем детям
необходимо назначить антибактериальное лечение. Первоначальный выбор антибиотиков
определяется возрастом пациента. Антибактериальная терапия назначается на
7-10 дней, за исключением стафилококковой пневмонии, при которой
продолжительность терапии флуклоксациллином должна составлять 4—6 нед. У многих детей
старшего возраста пневмония не сопровождается дыхательной недостаточностью и
терапия пенициллином, цефалоспоринами или эритромицином может проводиться в
домашних условиях. В госпитализации и внутривенном введении антибиотиков
нуждаются младенцы, а также дети при наличии интоксикации, одышки, снижении Sa02
менее 93%, стонущего дыхания и признаков дегидратации.
При пневмонии требуется проведение оксигенотерапии (при Sa02 <93%) и
адекватное введение жидкости (ограничение до 80% физиологической потребности, так как
при пневмонии возникает синдром повышенной секреции антидиуретического
гормона). Дети с пневмонией в случае отсутствия у них серьезных предшествующих
заболеваний редко нуждаются в проведении искусственной вентиляции легких.
Показаниями к транспортировке в педиатрическое отделение интенсивной терапии являются:
потребность в Fi02 >0,6 для поддержания Sa02 >92%, шок, утомление, повышение
РаС02, апноэ или нерегулярное дыхание. У ранее здоровых детей с «домашней»
пневмонией физиотерапия не имеет существенного значения, ее проведение показано
детям с нарушением дренирования мокроты. В случае рецидивирующего или персисти-
рующего течения пневмонии неоходимо исключить муковисцидоз и иммунодефицит-
ное состояние.
121

ЧАСТЬ III. КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ
8.10 ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПОДХОД К РЕБЕНКУ
С СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
У ребенка с тяжелой сердечной патологией могут наблюдаться одышка, цианоз
и клиника кардиогенного шока. Неотложная терапия кардиогенного шока описана
в главе 9.
Таблица 8.5
Причины сердечной недостаточности, при которых
наблюдается нарушение дыхания
Объемная перегрузка левого желудочка или увеличение легочного кровотока
Дефект межжелудочковой перегородки Дефект межпредсердной перегородки
Общий артериальный ствол Открытый артериальный проток
Обструкция выхода из левого желудочка
Гипертрофическая кардиомиопатия Критический стеноз аорты
Коарктация аорты Гипоплазия левого желудочка
Первичная недостаточность насосной функции
Миокардит Кардиомиопатия
Аритмия
Наджелудочковая тахикардия Полная атриовентрикулярная блокада
Неотложная терапия острой сердечной недостаточности
• Оцените ABC.
• При наличии таких симптомов, как снижение наполнения пульса, низкое
артериальное давление, выраженная бледность и угнетение сознания, проводите терапию
кардиогенного шока (см. раздел 10.10).
• Если показатели кровообращения и сатурации в норме или значительно
улучшаются на фоне проводимой через лицевую маску оксигенотерапии, а признаки
сердечной недостаточности сохраняются, причину дыхательной недостаточности следует
искать в перегрузке малого круга кровообращения на фоне значительного
лево-правого сброса крови. Шунтирование крови может происходить через дефект
межжелудочковой или межпредсердной перегородки, открытый артериальный проток или
общий артериальный ствол. Во многих случаях при аускультации сердца
выслушивается шум. При рентгенографии органов грудной клетки можно получить
дополнительную информацию: увеличенное или шароообразное сердце и
радиологические признаки застоя в малом круге кровообращения. В таком случае следует
назначить:
о кислородотерапию с высоким потоком кислорода через лицевую маску с
резервуаром;
о диуретик — фуросемид (1 мг/кг в/в с последующим назначением в дозе
1—2 мг/кг/сут., разделенной на 1—3 введения); при отсутствии диуретического
эффекта в течение 2 ч следует повторить болюсное введение фуросемида в дозе
1 мг/кг.
• У новорожденных первых дней жизни с дыхательными нарушениями и
нарастающим цианозом при отсутствии эффекта от оксигенотерапии следует исключить дук-
тус-зависимые врожденные пороки сердца, такие как атрезия трикуспидального
клапана или атрезия легочной артерии. С целью открытия и/или поддержания в
открытом состоянии артериального протока во время транспортировки пациента в кар-
диохирургическое отделение проводится постоянное внутривенное введение алпро-
стадила в начальной дозе 0,05 мкг/кг/мин. В связи с тяжестью состояния пациента
и риском возникновения апноэ на фоне введения алпростадила на время
транспортировки необходимо обеспечить интубацию трахеи и искусственную вентиляцию
легких. Так как кислород способствует закрытию артериального протока,
процентное содержание кислорода в дыхательной смеси следует подбирать индивидуально
122

ГЛАВА 8. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ НАРУШЕНИИ ДЫХАНИЯ
под контролем пульсоксиметрии с тем, чтобы обеспечить наиболее эффективную
концентрацию для каждого новорожденного.
• Причиной одышки на фоне сердечной недостаточности у детей всех возрастов может
быть миокардит. Для него характерна выраженная синусовая тахикардия при
отсутствии структурных изменений в сердце. Терапевтические мероприятия включают
в себя оксигенотерапию и назначение диуретиков.
У всех детей с сердечной недостаточностью необходимо взять общий и
биохимический анализы крови с определением мочевины, электролитов, кальция, глюкозы и
газового анализа крови. Всем детям, особенно младенцам, рекомендуется рутинный
скрининг на инфекции, в том числе микробиологическое исследование крови.
Обязательно выполняются ЭКГ-исследование в 12 отведениях и рентгенография органов
грудной клетки. Пациенты с подозрением на заболевание сердца должны быть
проконсультированы детским кардиологом; эхокардиография практически всегда позволяет
установить диагноз. В большинстве случаев требуется транспортировка на этап
специализированной помощи.
Краткие сведения о сердечной недостаточности в педиатрии
У детей первых месяцев жизни сердечная недостаточность развивается обычно на
фоне врожденных пороков сердца (ВПС), и медикаментозная терапия призвана
улучшить клиническое состояние больного перед хирургическим лечением. При
современных принципах ведения беременности и родов новорожденные выписываются из
родильного отделения спустя несколько часов после рождения. Поэтому дети с
тяжелыми ВПС могут поступать в обычное педиатрическое отделение или отделение
неотложной помощи.
Наиболее распространенные пороки сердца обычно диагностируются
внутриутробно или сразу же после рождения, но некоторые могут манифестировать уже после
выписки из роддома. Это обусловлено тем, что при физиологическом снижении давления
в системе легочных артерий, возникающем в первые часы или недели жизни, кровь
при наличии таких пороков, как дефект межжелудочковой перегородки, открытый
артериальный проток или общий артериальный ствол, начинает шунтироваться слева
направо. Нарастание сброса крови приводит к застою в легких и развитию клиники
сердечной недостаточности, проявляющейся жалобами на нарушение питания,
потливость и одышку. У некоторых детей манифестация сердечной недостаточности
происходит через несколько месяцев после рождения на фоне присоединения
респираторной инфекции, обычно бронхиолита.
Дуктус-зависимые врожденные пороки сердца
Существует несколько видов редких и более сложных ВПС, при которых открытый
артериальный проток является необходимым условием для поддержания легочного
или системного кровообращения. В норме артериальный проток закрывается в первые
24 часа жизни ребенка. Задержка облитерации протока может наблюдаться при ряде
ВПС.
Обструктивные нарушения в системе легочной артерии наблюдаются при атрезии
легочной артерии, стенозе клапана легочной артерии, атрезии трехстворчатого
клапана, тяжелой тетраде Фалло и в некоторых случаях транспозиции магистральных
сосудов. При данных пороках отсутствует эффективный ток крови от правого желудочка
в легочную артерию и, следовательно, легочный кровоток и оксигенация крови
зависят от притока крови из аорты через открытый артериальный проток.
У детей с нарушением легочного кровотока с первых дней жизни развиваются
цианоз, одышка или кардиогенный шок. При аускультации может выслушиваться
характерный шум в сердце, но гораздо чаще шум не определяется. Во всех случаях отмечает-
123

ЧАСТЬ III. КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ
ся увеличение размеров печени. Клиническая картина усугубляется по мере закрытия
артериального протока. Полное закрытие артериального протока приводит к смерти
ребенка от гипоксии.
Существует ряд пороков сердца, при которых системный кровоток зависит от
поступления крови из легочной артерии в аорту через открытый артериальный проток.
Это отмечается при выраженной коарктации аорты, стенозе аорты и синдроме
гипоплазии левого сердца.
Для этих пороков характерно то, что у ребенка появляются утомление при
кормлении, одышка, серый колорит кожных покровов и нарушение периферической
микроциркуляции. При осмотре выявляются симптомы сердечной недостаточности, а в
более тяжелых случаях — кардиогенный шок. Типичным для данных пороков симптомом
является ослабление или отсутствие пульса на периферических артериях.
У детей более старшего возраста обычной причиной остро развивающейся сердечной
недостаточности являются миокардит и кардиомиопатия, которые в настоящее время
встречаются достаточно редко (см. табл. 8.1). Симптомами этих заболеваний являются
слабость, непереносимость физических нагрузок, анорексия, боли в животе и кашель.
При исследовании выявляются выраженная синусовая тахикардия, гепатомегалия,
повышение центрального венозного давления и инспираторные хрипы при аускультации.
Дифференциальная диагностика сердечной недостаточности и бронхиолита
у детей первых месяцев жизни
Бронхиолит бывает трудно отличить от сердечной недостаточности, особенно если
бронхиолит явился пусковым фактором манифестации ранее не диагностированного
заболевания сердца. Используют следующие дифференциально-диагностические
критерии:
Сердечная недостаточность
Нарушение питания по мере нарастания сердечной
недостаточности
Беспокойство, потливость
Тахикардия и тахипноэ
Бледность, конечности прохладные на ощупь
Увеличение сердца
Смещение верхушечного толчка
Увеличение печени
Ритм галопа
Шум
На рентгенограмме участки застоя в сосудах легких
и увеличение границ сердца
Бронхиолит
Насморк, грубый кашель
Сердце не увеличено или
уменьшено в размерах
Границы печени смещены вниз
Шум отсутствует
На рентгенограмме легкие
повышенной воздушности
Периферические отеки у детей наблюдаются реже, чем у взрослых. В связи с этим
у младенцев могут возникнуть трудности при проведении дифференциальной
диагностики сердечной недостаточности и бронхиолита, однако такие кардинальные
симптомы, как выраженная гепатомегалия, увеличение размеров сердца, смещение верхушки
сердца, а также ритм галопа и шум, указывают на сердечную недостаточность. На
рентгенограммах грудной клетки при этом будут отмечаться кардиомегалия и застой в
легких, в отличие от повышенной воздушности легких, характерной для бронхиолита.
8.11 ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПОДХОД К РЕБЕНКУ
С АНАФИЛАКСИЕЙ
Анафилаксия — это вызванная иммунологическими медиаторами реакция организма
на проглатывание, ингаляцию и аппликацию на кожу аллергена, проявляющаяся шо-
124

ГЛАВА 8. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ НАРУШЕНИИ ДЫХАНИЯ
ком или респираторным дистрессом. В роли аллергенов чаще всего выступают
пенициллин, рентгеноконтрастные вещества, пища, особенно орехи. Анафилаксия
является жизнеугрожающим состоянием, так как может привести к нарушению дыхания
в виде инспираторного стридора или бронхоспазма, шоку, нарушению сознания,
коллапсу и остановке дыхания и сердечной деятельности. Люди с отягощенным аллергоа-
намнезом могут носить с собой на случай возникновения анафилактической реакции
специальный шприц с разовой дозой адреналина.
Неотложная терапия анафилактической реакции
Специфическое лечение анафилактической реакции:
• оксигенотерапия,
• адреналин 10 мкг/кг в/м,
• небулайзерная ингаляция адреналина (5,0 мл 1:1000), как при крупе,
• небулайзерная ингаляция бета-адреномиметика.
Адреналин назначается внутримышечно в дозе 10 мкг/кг, в случае торпидного шока
или остановки сердца — внутривенно или внутрикостно. В тяжелых случаях может
потребоваться интубация трахеи и искусственная вентиляция легких.
Краткие сведения по анафилактической реакции
Для определения степени тяжести анафилактической реакции оценивают
следующие симптомы:
Симптомы Физикальные данные
Легкая степень Ощущение жжения во рту, зуд в об- Уртикарная сыпь, ангионевро-
тяжести ласти губ, рта и горла, ощущение тический отек, судороги
жара, насморк, боль в животе
Средняя степень Кашель или свистящее дыхание, Бронхоспазм, тахикардия,
тяжести угнетение перистальтики, потли- бледность
вость, возбуждение
Тяжелое течение Затруднение дыхания, коллапс, Тяжелый бронхоспазм, отек
рвота, непроизвольная дефекация гортани, шок, остановка
дыхания, остановка сердца
Если присутствует:
• в анамнезе тяжелая анафилактическая реакция,
• астма, экзема или ринит (атопия),
• быстро прогрессирующие тяжелые симптомы,
• лечение бета-блокаторами.
8.12 ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПОДХОД К РЕБЕНКУ
С МЕТАБОЛИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ И ОТРАВЛЕНИЕМ
Диабет
Несмотря на то, что для метаболического ацидоза характерна гипервентиляция, у
детей при поступлении в больницу могут наблюдаться дыхательные нарушения. Обычно
установление правильного диагноза не представляет трудностей. Лечение
диабетического кетоацидоза описано в Приложении В.
Отравление
Выраженные нарушения дыхания наблюдаются при отравлении самыми
разнообразными токсическими веществами.
125

ЧАСТЬ III. КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ
Устраните
аллерген
1
Оцените
проходимость
дыхательных
путей
Нет
проблем
'
'
Оцените
дыхание
Нет
проблем
}
г
Оцените

кровообращение
Нет
проблем
i
'
Повторно
оцени
геАВС
—
Частичная
обструкция/
стридор
"
Полная
обструкция
Свистящее
дыхание
У
'
Апноэ
Пульс
отсутствует
i
Шок
Нет
проблем
Адреналин 10мкг/кгв/м (0,01 мл/кг 1:1000)
Адреналин через небулайзер 5 мл 1:1000
Повторять ингаляцию при необходимости
каждые 10 минут
Гидрокортизон 4 мг/кг, затем 2-4 мг/кг
каждые 6 часов
Интубация с использованием приема Селлика,
или коникотомия, или ларингеальная маска
Адреналин в/м 0,01 мл/кг (1:1000)
Сальбутамол через небулайзер 2,5 мг детям <5 лет
и 5 мг детям >5 лет
Повторять ингаляцию по необходимости
Гидрокортизон 4 мг/кг, затем 2-4 мг/кг каждые
6 часов
Возможно, потребуется аминофиллин (эуфиллин)
Масочная вентиляция мешком
Адреналин 10 мкг/кг в/м
Сердечно-легочная реанимация (см. часть II)
Адреналин в/м 0,01 мл/кг (1:1000) повторять
при необходимости каждые 5 минут
0,9% NaCI 20 мл/кг в/в
Адреналин в/в постоянно 0,1-5,0 мкг/кг/мин
Хлорфенирамин назначается на 48 ч
для предотвращения рецидива
Рис- 8.1- Неотложная терапия анафилактической реакции.
126

ГЛАВА 8. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ НАРУШЕНИИ ДЫХАНИЯ
Частота дыхания может быть увеличена при отравлении:
• Салицилатами
• Этиленгликолем (антифриз)
• Метанолом
• Цианидами
Обычно только отравление салицилатами вызывает диагностические трудности.
Отравление веществами, угнетающими дыхание, сопровождается также и нарушением
уровня сознания. Лечение детей с отравлениями описано в Приложении Н.
8.13 ЗАКЛЮЧЕНИЕ
При оценке состояния и оказании неотложной помощи детям с нарушением
дыхания используйте структурный подход:
• Первичная оценка
• Реанимация
• Вторичная оценка и выявление ключевых симптомов
• Неотложная терапия
• Стабилизация состояния и транспортировка на этап специализированной терапии
127

ГЛАВА
9
Неотложная помощь при шоке
ЦЕЛЬ ОБУЧЕНИЯ
В этом разделе вы узнаете:
• о причинах шока у младенцев и детей;
• патофизиологию шока;
• как оценивать состояние ребенка с шоком;
• как проводить реанимационные мероприятия у ребенка с жизнеугрожающим шоком;
• о неотложной терапии различных видов шока;
• о свойствах различных инфузионных сред.
9.1 ВВЕДЕНИЕ
Шок представляет собой острую недостаточность кровообращения, при которой
нарушается поступление в ткани кислорода и питательных веществ и выведение
продуктов обмена. Адекватная тканевая перфузия зависит от насосной функции сердца,
состава и объема крови, состояния периферических сосудов и отсутствия препятствий
продвижению крови. Снижение тканевой перфузии, приводящей к клеточной
гипоксии, может быть следствием снижения насосной функции сердца (кардиогенный
шок), уменьшения объема циркулирующей жидкости (гиповолемический шок),
падения сосудистого тонуса (распределительный шок) или нарушения кислородной
емкости крови (диссоциативный шок). Эти функции зависят от деятельности многих
систем, поэтому причины шока могут быть самыми разнообразными, что ставит перед
врачом сложную задачу по выбору наиболее адекватного метода лечения шока у
каждого больного.
9.2 КЛАССИФИКАЦИЯ ШОКА
Ниже представлены причины шока, и наиболее часто встречающиеся выделены
жирным шрифтом. Наиболее частыми причинами шока у детей являются гиповолемия
любого генеза, септицемия и последствия травмы.
129

ЧАСТЬ III. КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ
Кардиогенный шок
Гиповолемический шок
Распределительный шок
Обструктивный шок
Диссоциативный шок
• Аритмии (см. гл. 10)
• Кардиомиопатии
• Сердечная недостаточность (см. гл. 8)
• Пороки сердца
• Ушиб сердца (см. гл. 14)
• Кровотечение (см. гл. 13)
• Гастроэнтерит (см. гл. 9)
• Инвагинация кишечника (см. гл. 9)
• Кишечная непроходимость (см. гл. 9)
• Ожоги (см. гл. 18)
• Перитонит
• Септицемия (см. гл. 9)
• Анафилаксия (см. гл. 9)
• Сосудорасширяющие препараты
• Травма спинного мозга (см. гл. 17)
• Напряженный пневмоторакс (см. гл. 14)
• Гемопневмоторакс (см. гл. 14)
• Флотирующий перелом грудной клетки (см. гл.
• Тампонада сердца (см. гл. 14)
• Тромбоэмболия легочной артерии
• Тяжелая анемия (см. гл. 9)
• Отравление СО (см. гл. 18)
• Метгемоглобинемия
14)
9.3 ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ШОКА
Шок является следствием острого нарушения функции кровообращения.
При этом в ткани поступает недостаточное количество кислорода и питательных
веществ, и в них накапливаются продукты обмена. Шок является комплексным
клиническим синдромом, отражающим ответ организма на нарушение клеточного
метаболизма.
При гиповолемическом и распределительном шоке начальные гемодинамические
сдвиги, вызванные потерей или перераспределением жидкости приводят к
включению компенсаторных механизмов, находящихся под нейроэндокринным контролем.
Дальнейшее накопление вазоактивных веществ и продуктов нарушенного клеточного
метаболизма ведет к прогрессирующему ухудшению состояния пациента. Природа
и значение этих химических веществ еще недостаточно изучены.
Шок как прогрессирующий процесс можно разделить на три стадии:
компенсированная, декомпенсированная и необратимая. Такое разделение условно, однако оно
важно в том отношении, что каждая стадия имеет характерные клинические
проявления и исход.
1-я (компенсированная) стадия шока
В эту стадию шока в результате активации симпатической нервной системы
перфузия жизненно важных органов (головной мозг и сердце) поддерживается на
приемлемом уровне за счет перераспределения крови из остальных органов, сокращения вен
и повышения частоты сердечных сокращений. Систолическое артериальное давление
остается нормальным, в то время как диастолическое давление может увеличиваться на
фоне повышения общего периферического сопротивления. Повышение секреции ва-
зопрессина и ангиотензина способствует задержке почками воды и солей, а также ре-
абсорбции интерстициальной жидкости из желудочно-кишечного тракта. Клинически
компенсированная стадия шока проявляется умеренным возбуждением или
заторможенностью, тахикардией, бледностью кожных покровов и похолоданием дистальнш
участков тела, увеличением времени капиллярного наполнения.
130

ГЛАВА 9. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ШОКЕ
2-я (декомпенсированная) стадия шока
При декомпенсированной стадии шока компенсаторные механизмы истощаются
и кровообращение становится неэффективным. Ткани с недостаточной перфузией
теряют возможность аэробного гликолиза, и основным источником энергии становится
анаэробное окисление. Анаэробное окисление относительно неэффективно, так как
при этом процессе на каждую молекулу окисленной глюкозы приходится только 2
молекулы аденозинтрифосфата (АТФ) по сравнению с 38 молекулами АТФ,
образующимися при аэробном окислении.
Анаэробный гликолиз ведет к образованию большого количества лактата и
возникновению метаболического ацидоза. Ацидоз усугубляется внутриклеточным
накоплением углекислоты, что обусловлено нарушением ее выведения из тканей. Ацидоз
снижает сократительную способность миокарда и уменьшает его чувствительность к кате-
хол аминам.
Следствием анаэробного гликолиза является недостаточность энергозависимого на-
трий-калий-АТФазного насоса, поддерживающего необходимый для нормального
функционирования клетки гомеостаз.
Нарушение гомеостаза приводит к ухудшению функции лизосом, митохондрий
и мембран. Замедление кровотока и накопление химических субстратов в мелких
сосудах стимулирует адгезию тромбоцитов и патологически активирует кининовую и
свертывающую систему крови создавая угрозу возникновения кровотечения.
Из крови пациентов с шоком выделено большое количество химических
медиаторов, роль которых остается не до конца изученной. Это такие вещества, как гиста-
мин, серотонин, цитокины (особенно фактор некроза опухоли и интерлейкин-1),
ксантиноксидаза (вызывающая образование свободных радикалов), тромбоцит-ак-
тивирующий фактор и бактериальные токсины. Эти вещества продуцируются
клетками иммунной системы, преимущественно моноцитами. Предполагают, что эти
медиаторы, отвечающие за формирование первичного адаптивного ответа на тяжелое
заболевание или травматическое повреждение, в дальнейшем могут определять
неблагоприятное течение постреанимационного периода. Когда значение этих
медиаторов в патогенезе шока станет более понятным, появится возможность
использовать блокаторы медиаторов и, тем самым, оптимизировать лечение
декомпенсированной фазы шока.
Каскад метаболических изменений приводит к дальнейшему нарушению тканевой
перфузии и оксигенации. Кровь депонируется в сосудах, так как артериолы
оказываются не в состоянии контролировать кровоток по капиллярам. Наряду с этим
повышение сосудистой проницаемости ведет к утечке жидкости из капилляров в интерстиций
(так называемый синдром капиллярной утечки).
Клиническими симптомами декомпенсированной стадии шока являются падение
артериального давления, значительное увеличение времени капиллярного
наполнения, тахикардия, снижение периферической температуры, ацидотическое дыхание,
угнетение сознания и снижение диуреза.
3-я (необратимая) стадия шока
Необратимый шок устанавливается ретроспективно. Повреждение жизненно
важных органов (сердце и головной мозг) достигает такой степени, что наступление
смерти становится неизбежным, даже при восстановлении адекватного кровообращения.
Это связано с истощением внутриклеточных запасов макроэргических фосфатных
соединений, особенно в клетках печени и сердца. АТФ распадается до аденозина, а затем
до мочевой кислоты. Синтез АТФ в этих условиях приводит к восстановлению ее
количества всего на 2% в час, в связи с чем возникает выраженный дефицит энергии. Это
и является причиной необратимости шока, несмотря на проведение комплекса
мероприятий интенсивной терапии, когда он достигает определенной фазы в своем разви-
131

ЧАСТЬ III. КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ
тии. Поэтому спасти больного можно только при ранней диагностике и адекватной
терапии шока.
Изложение патогенеза септического шока иллюстрирует описанные выше
патологические процессы.
Септический шок
Сердечный выброс при септическом шоке остается нормальным или даже
увеличивается, но он недостаточен для адекватной оксигенации тканей. Причиной этому является
нарушенная на фоне аномального перераспределения крови в микроциркуляторном
русле тканевая перфузия.
Высвобождение бактериальных токсинов запускает каскад взаимосвязанных гемоди-
намических и метаболических изменений, которые вместе с воспалительными
медиаторами и активаторами вызывают развитие «септического синдрома». В роли
активаторов выступают вазодилататоры и вазоконстрикторы, вещества, активирующие коа-
гуляционный каскад и вызывающие депрессию миокарда.
При септическом шоке функция сердца может быть угнетена. Известно, что доставка
кислорода к сердцу по коронарным сосудам происходит преимущественно в диастолу,
поэтому тахикардия на фоне повышенной потребности сердца в кислороде угрожает
развитием гипоксии миокарда. Метаболический ацидоз приводит к повреждению
миокардиоцитов на митохондриальном уровне. Развиваются отек миокардиоцитов,
дисфункция адренорецепторов, нарушается поступление кальция в клетку. В большей
степени страдает функция левого желудочка. Работа правого желудочка менее важна
для поддержания сердечного выброса, но повышенное сосудистое сопротивление в
системе легочных артерий ограничивает гипердинамическое состояние и уменьшает
доставку кислорода к тканям.
При септическом шоке нарушена утилизация кислорода клетками организма. В оснок
этого лежит блокада механизмов захвата кислорода на митохондриальном уровне,
поэтому при нарастании клинических проявлений шока значительно снижается артерио-
венозная разность в содержании кислорода. Прогрессирующее ухудшение потребления
клетками кислорода лежит в основе возникновения полиорганной недостаточности.
Ранняя (компенсированная) стадия шока
Для этой стадии характерно повышение сердечного выброса и снижение
сосудистого сопротивления, что клинически проявляется такими симптомами, как теплые
конечности и повышенное пульсовое давление. Они более характерны для взросльп
и никогда не наблюдаются у детей грудного возраста, для которых типично охлаждение
конечностей. Отражением гипердинамии кровообращения являются тахикардия,
гипервентиляция, гипертермия и нарушение сознания. Эти симптомы могут быть
минимально выражены, и рекомендуется особенно тщательно следить за уровнем сознанм
ребенка, чтобы не пропустить шок на ранней стадии. Уменьшение времени
капиллярного наполнения также является важным диагностическим симптомом.
Поздняя (декомпенсированная) стадия шока
При отсутствии эффективной терапии гемодинамические нарушения прогрессируют
и сердечный выброс снижается. Но даже при нормальном или повышенном сердечном
выбросе шок прогрессирует. При этом нарушаются механизмы взаимодействия
сердечного выброса и общего периферического сосудистого сопротивления и, как
следствие падения сосудистого тонуса, возникает артериальная гипотензия.
Снижение сердечного выброса может происходить постепенно в течение несколыа
часов или развиваться молниеносно за несколько минут. По мере развития тканево
гипоксии увеличивается содержание лактата в крови. У младенцев в связи со
сниженными резервами сердца часто наблюдается гипотензия и гиподинамия кровообраще
132

ГЛАВА 9. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ШОКЕ
ния. У маленьких детей клинические симптомы слабо выражены, но у них особенно
важно как можно раньше диагностировать сепсис и начать его терапию.
Выживание при септическом шоке зависит от поддержания гипердинамии
кровообращения. Препятствует этому гиповолемия, развивающаяся на фоне действия
следующих факторов:
1) повышенная сосудистая проницаемость,
2) депонирование крови в расширенных артериолах и венулах,
3) неадекватное поступление жидкости,
4) потеря жидкости на фоне лихорадки, диареи и рвоты,
5) полиурия, не соответствующая клинической ситуации.
9.4 ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПОДХОД К РЕБЕНКУ С ШОКОМ
Обычно дети в шоковом состоянии поступают в больницу в сопровождении
родителей, которые понимают, что их ребенок тяжело болен, но не всегда могут ясно изложить
свои опасения. Причинами обращения за медицинской помощью являются лихорадка,
сыпь, бледность, нарушение аппетита и сонливость, а также указание на травму или
отравление. Цель первичного осмотра — определить, находится ли ребенок в шоке.
9.5 ПЕРВИЧНАЯ ОЦЕНКА
Подробное описание мероприятий, проводимых при первичной оценке, приведено
в главе 7 «Структурный подход в лечении критических состояний у детей». Ниже
представлены только основные положения.
Дыхательные пути
Оцените голосообразование — возможность плакать или говорить указывает на
сохранность вентиляции и определенный уровень проходимости дыхательных путей.
Оцените проходимость дыхательных путей:
• наблюдая за движением грудной клетки или передней брюшной стенки,
симметричностью и наличием втяжений,
• выслушивая дыхательные шумы и стридор,
• чувствуя выдыхаемый воздух.
Повторно оценивайте проходимость дыхательных путей после каждой попытки ее
восстановления. Если движения воздуха нет, осуществите приемы по восстановлению
проходимости дыхательных путей и начните искусственную вентиляцию (см. «Первичные
реанимационные мероприятия», гл. 4).
Дыхание
Оценка дыхательных усилий:
Частота дыхания
Втяжения Стридор
Свистящее дыхание Использование вспомогательной мускулатуры
Гаспинг Расширение крыльев носа
Исключения
Повышения дыхательных усилий не наблюдается при:
- утомлении,
- центральном угнетении дыхания,
- нервно-мышечных заболеваниях
133

ЧАСТЬ III. КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ
Эффективность дыхания:
экскурсия грудной клетки или живота;
дыхательные шумы — ослаблены или отсутствуют, симметричность при аус-
культации;
Sa02 при дыхании воздухом.
Влияние дыхательной недостаточности на другие органы:
частота сердечных сокращений;
цвет кожи;
уровень сознания.
Кровообращение
Частота сердечных сокращений;
Наполнение пульса;
Артериальное давление;
Время капиллярного наполнения;
Температура и цвет кожи;
Влияние на дыхание и уровень сознания
Мониторируйте частоту дыхания и
сердечный ритм, артериальное давление
и разность между центральной и
периферической температурой. При ЧСС >200
у младенцев и > 150 у детей, а также при
аритмии осуществите ЭКГ-обследование.
Неврологический статус
Уровень сознания (AVPU)
Размер зрачков и их фотореакция
Поза, при шоке обычно отмечается гипотония
Запомните: при менингококкемическом шоке признаки неврологических
нарушений могут быть одновременно следствием как шока, так и менингита.
Внешний осмотр
Сыпь: обычно это ключевой симптом, позволяющий определить причину шока (см.
разделы 9.9 и 9.10).
Лихорадка: свидетельствует об инфекционной этиологии шока.
Выявление симптомов указывающих на вероятность отравления.
9.6 РЕАНИМАЦИЯ
Дыхательные пути
• Осуществите приемы открытия дыхательных путей, если проходимость не
восстанавливается, используйте инструментальные методы.
• Произведите аспирацию из верхних дыхательных путей.
• С целью протекции дыхательных путей может потребоваться проведение интубации
трахеи.
Дыхание I
• Всем детям с шоком после восстановления проходимости дыхательных путей
необходимо проведение оксигенации через кислородную маску с резервуаром. ]
• В случае гиповентиляции дыхание поддерживается с помощью масочной
вентиляции мешком Амбу. Пригласите на консультацию опытного специалиста. l
Признаки, указывающие на патологию
сердца как причину недостаточности
кровообращения
• Цианоз, не исчезающий при
проведении оксигенотерапии
• Непропорциональная степени
дыхательной недостаточности тахикардия
• Увеличение давления в яремной вене
• Ритм галопа
• Шум
• Гепатомегалия
• Отсутствие пульса на бедренных
артериях
134

ГЛАВА 9. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ШОКЕ
Кровообращение
• Обеспечьте внутривенный или внутрикостный доступ:
о По возможности используйте внутривенную канюлю наибольшего диаметра.
о Обеспечьте два венозных доступа для быстрого введения растворов и на случай
потери одного из катетеров.
о При невозможности катетеризации периферических вен или внутрикостного
введения альтернативным способом является катетеризация бедренной вены.
Возможно проведение венесекции большой подкожной вены.
° При подозрении на травму шейного отдела позвоночника не рекомендуется
проводить катетеризацию подключичной или яремной вен в связи с риском
возникновения пневмоторакса и прогрессирования дислокации в шейном отделе.
° Техника обеспечения венозного доступа описана в главе 21.
• Произведите забор крови на исследование общего анализа крови, мочевины,
электролитов, показателей почечной и печеночной функции, группы крови и
резус-фактора, бактериологическое исследование, определите уровень глюкозы крови с
помощью тест-полосок и лабораторным способом.
• Введите 20 мл/кг кристаллоидного раствора в виде быстрого болюса, кроме тех
случаев, когда у пациента исходно есть явные признаки сердечной недостаточности.
За исключением септического шока, при реанимации обычно не требуется введение
более 1—2 болюсов жидкости по 20 мл/кг, так как избыточное введение жидкости за
короткий промежуток времени может привести к отеку мозга. При тяжелом
септическом шоке в качестве первого болюса можно назначить 4,5% раствор альбумина.
У пациентов с подозрением на отек мозга и кардиогенный шок болюсная инфузион-
ная нагрузка должна производиться под строгим контролем с частой повторной
оценкой основных показателей ABC.
• При подозрении или при явных признаках сепсиса, а также при наличии
геморрагической сыпи введите цефотаксим в дозе 80 мг/кг внутривенно.
о В педиатрической практике сепсис является наиболее частой причиной шока.
Поэтому, если нет четких указаний на такие причины шока, как травма, анафилаксия
или отравление, после забора крови на микробиологическое исследование сразу же
введите антибиотик.
о Обычно рекомендуется назначить цефалоспорин третьего поколения (цефотаксим
или цефтриаксон), но при синдроме токсического шока, развивающемся,
например, при ожогах, необходимо обдумать назначение антистафилококковых
препаратов (флуклоксациллин или ванкомицин).
• Если причиной шока является тахиаритмия, осуществляется синхронизированная
электроимпульсная терапия (кардиоверсия) последовательным проведением до трех
электрических разрядов с силой тока 0,5; 1,0; 2,0 Дж/кг (см. гл. 10).
° При широковолновой (желудочковой) дефибрилляции и отсутствии возможности
проведения кардиоверсии осуществляется несинхронизированная дефибрилляция.
о Если ребенок в сознании, перед кардиоверсией или дефибрилляцией
осуществляют анестезию.
° При наджелудочковой тахикардии рекомендуется начать терапию с внутривенного
введения аденозина, так как это можно сделать намного быстрее, чем произвести
электроимпульсную терапию.
При явных признаках анафилактической реакции назначается адреналин в дозе
10 мкг/кг внутримышечно.
Неврологический статус
При сопутствующей шоку внутричерепной гипертензии проводят терапию по
принципам, изложенным в главе 11.
135

ЧАСТЬ 111. КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ
Никогда не забывайте про глюкозу!
При гипогликемии могут наблюдаться те же клинические симптомы, что и при
компенсированной стадии шока. Поэтому требуется всегда исключать гипогликемию,
определяя у пациента уровень глюкозы с помощью тест-полосок или лабораторным
методом. У детей раннего возраста в связи со сниженным гликогеновым депо при
шоке часто наблюдается гипогликемия.
9.7 КЛЮЧЕВЫЕ СИМПТОМЫ ШОКА У ДЕТЕЙ
После проведения первичной оценки состояния и реанимации необходимо собрать
информацию о предшествующих заболеваниях, а также о состоянии ребенка и его
деятельности в течение последних 24 часов. Полученные данные анамнеза и
клинического осмотра пациента вместе с данными лабораторных исследований помогают
клиницисту провести дифференциальную диагностику и определить тактику неотложной
терапии.
Указание в анамнезе на рвоту и/или диарею
свидетельствует о наружной (гастроэнтерит) или внутренней (кишечная
непроходимость, инвагинация кишечника) потере жидкости.
Наличие лихорадки или сыпи указывает на сепсис.
Уртикарная сыпь, ангионевротический отек и указание
в анамнезе на экспозицию аллергена свидетельствуют об
анафилактической реакции.
Наличие у ребенка до 4 нед. жизни с признаками
сердечной недостаточности серого колорита кожи или цианоза, не
уменьшающегося на фоне оксигенотерапии,
свидетельствует о дуктус-зависимом врожденном пороке сердца.
Сердечная недостаточность у младенцев старше 1 мес.
и детей свидетельствует о кардиомиопатии.
У ребенка с очень низким уровнем гемоглобина,
страдающего серповидно-клеточной анемией или недавно
перенесшего диарею, следует подозревать острый гемолиз.
У пациента с недавней обширной травмой вероятно
кровотечение и реже — напряженный пневмоторакс, гемоторакс,
тампонада сердца или травматическое повреждение спинного
мозга. Данные в анамнезе на серповидно-клеточную
анемию, боль в животе и увеличение печени указывают на
острую селезеночную секвестрацию.
Тахикардия и нарушение сердечного ритма на ЭКГ
указывают на аритмию.
Полиурия и ацидотическое дыхание при высоком уровне
глюкозы свидетельствуют о диабете.
Указание в анамнезе на проглатывание лекарств может
свидетельствовать об отравлении.
см. раздел 9.8
см. раздел 9.9
см. раздел 9.10
см. раздел 9.11
см. раздел 9.12
см. разделы 9.13 и 9.14
см. часть IV, раздел 9.1*
см. раздел 10
см. Приложение В
см. Приложение Н
9.8 ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПОДХОД К РЕБЕНКУ С ПОТЕРЕЙ
ЖИДКОСТИ
Дети раннего возраста более предрасположены, чем дети старшего возраста, к
развитию шока на фоне потери жидкости при гастроэнтерите или острой абдоминальной
хирургической патологии, например, кишечной непроходимости. Это обусловлено как
снижением физиологических резервов детского организма, так и
предрасположенностью к таким заболеваниям.
136

ГЛАВА 9. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ШОКЕ
У младенцев шок на фоне гастроэнтерита может возникать без предшествующих
указаний на рвоту и диарею. Наиболее часто диарею у детей в развитых странах вызывают
вирусы. Механизмом, ведущим к уменьшению внутрисосудистого объема жидкости
и возникновению шока у младенцев, является быстрое и массивное поступление
жидкости из стенки в просвет кишечника. Этот процесс не всегда сразу диагностируется,
так как развивается до появления диареи. Обычно уже при проведении неотложной
терапии у ребенка с шоком, возникшем на фоне гастроэнтерита, выделяется большое
количество стула.
После осуществления полного первичного осмотра, реанимации и установления
ключевых симптомов, указывающих на потерю жидкости как причину шока,
производят оценку ответа на проведенную болюсную инфузионную терапию.
Неотложная терапия потери жидкости
Повторная оценка ABC
• Ребенок получил первый болюс жидкости в объеме 20 мл/кг внутривенно.
• Если после первого болюса жидкости признаки шока сохраняются, назначьте второй
болюс кристаллоидов или коллоидов:
° При гастроэнтерите стабилизация гемодинамики обычно наблюдается после одно-
го-двух болюсов,
о В начальных стадиях гастроэнтерита используется оральная регидратация, которая
проводится через назогастральный или кишечный зонд (см. Приложение В).
• Определите кислотно-основной состав крови и содержание
электролитов: П)
о Обычная противошоковая терапия способствует нормализации кислот- D
но-основного состояния.
о При шоке возможно нарушение баланса натрия в организме, что может ggg
привести к возникновению судорог (см. Приложение В).
• Проведите дифференциальную диагностику шока, вызванного потерей жидкости:
о Рентгенография и ультразвуковое исследование позволяют выявить растянутые
петли кишечника, свободный воздух и жидкость в брюшной полости.
о При наличии рвоты с желчью и напряжения передней брюшной стенки
организуйте срочную консультацию хирурга.
° Обдумайте вероятность сепсиса (в том числе вследствие хирургической патологии)
и назначьте антибиотики внутривенно.
• Обдумайте необходимость проведения интубации трахеи и искусственной
вентиляции легких, особенно если требуется переливание более двух болюсов жидкости.
• Для точной оценки диуреза проведите катетеризацию мочевого пузыря.
9.9 ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПОДХОД К РЕБЕНКУ
С СЕПСИСОМ
Чаще всего сепсис у детей имеет менингококковую этиологию, но и другие
возбудители могут вызывать сепсис у детей: стрептококк группы В у новорожденных, грамот-
рицательные микроорганизмы у детей с предшествующей патологией мочевыдели-
тельных путей и желудочно-кишечного тракта, стрептококк группы А.
Отличительным симптомом менингококкового сепсиса является геморрагическая
сыпь. Однако в начале заболевания отмечаются лишь единичные элементы сыпи,
и следует всегда очень внимательно осматривать кожу у любого нездорового ребенка.
Примерно у 15% больных с менингококковой инфекцией вместо геморрагической
сыпи может быть бледная эритематозная сыпь, а в 7% случаев сыпь вовсе отсутствует.
При реже встречающемся синдроме токсического шока первоначальная клиническая
картина проявляется в виде высокой температуры, головной боли, спутанности созна-
137

ЧАСТЬ III. КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ
ния, гиперемии слизистых и конъюнктивы, отеков, рвоты и водянистого стула,
скарлатинозной сыпи с последующей десквамацией. Решающими в исходе заболевания
являются раннее назначение антибиотиков и реанимационные мероприятия.
В странах, где в календарь профилактических прививок включена вакцинация
против Meningococcus С, наблюдается снижение заболеваемости данной инфекцией.
Закончив первичную оценку и реанимацию больного и определив с помощью
ключевых признаков, что наиболее вероятным диагнозом является сепсис, проводят
повторную оценку состояния ребенка.
Неотложная терапия сепсиса
Повторная оценка ЛВС
• Введите болюс(ы) жидкости.
° В качестве первого болюса назначается 20 мл/кг 0,9% NaCl или 4,5% человеческий
альбумин. Последующие болюсы проводятся 4,5% альбумином.
° Для достижения относительной стабилизации состояния детям часто требуется
несколько болюсов жидкости (для лечения тяжелого шока в первые часы терапии
может потребоваться до 200 мл/кг жидкости, что в 2,5 раза превосходит объем крови).
° После введения 40 мл/кг жидкости необходимо обдумать назначение инотропов
и начать мониторинг центрального венозного давления (ЦВД).
° Рекомендуется обеспечить центральный венозный доступ, особенно если ребенку
требуется введение >40 мл/кг жидкости. Идеальным вариантом является введение
многопросветного центрального катетера в верхнюю или нижнюю полую вену.
Может быть проведена и катетеризация бедренной вены. Оптимизация уровня ЦВД,
которое в норме составляет от +4 до +10 см вод.ст., позволяет улучшить
производительность сердца и уменьшить риск возникновения сердечной недостаточности.
С особой настороженностью нужно относиться к повышению ЦВД >12 см вод.ст..
так как избыточное внутривенное введение жидкости может привести к
возникновению сердечной недостаточности, особенно у детей с гипотрофией* тяжелой
анемией и первичной сердечной недостаточностью. В таком случае требуется
назначение инотропов.
• Убедитесь, что введены антибиотики — цефотаксим или цефтриаксон.
• Оцените необходимость интубации трахеи и проведения искусственной вентиляции
легких:
° рекомендуется после введения двух болюсов жидкости по 20 мл/кг;
о вентиляция с постоянным положительным давлением может улучшить оксигена-
цию, а при отеке легких оказывает как профилактическое, так и лечебное
воздействие; наряду с этим наблюдается увеличение сердечного выброса;
о в случае интубации трахеи ребенку необходим постоянный мониторинг Sa02,
данных капнографии и газового состава крови.
• Решите вопрос о назначении внутривенной инфузии добутамина и/или дофамина:
о Рекомендуется при необходимости введения третьего болюса жидкости. Начните
с дозы 10 мкг/кг/мин и при отсутствии эффекта увеличьте дозу до 20 мкг/кг/мин.
° Первоначально при отсутствии центрального катетера возможно введение
препаратов в периферическую вену. При плохом ответе на исходную скорость введения
препаратов не медлите с увеличением скорости введения.
° При отсутствии эффекта на дофамин/добутамин может быть назначен адреналин
в дозе 0,05—2 мкг/кг/мин. Адреналин рекомендуется вводить только в центральную
венозную линию, но при отсутствии центрального доступа в экстренном случае он
может быть назначен в периферический катетер.
° При тяжелом рефрактерном шоке, пока рассчитывается доза и приготавливается
раствор инотропов и вазопрессоров для внутривенного введения, можно поддер-
138

ГЛАВА 9. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ШОКЕ
жать гемодинамику медленным внутривенным введением разовой возрастной дозы
адреналина, используемой при реанимации, разведенной в 50 мл 0,9% NaCl.
• Если ребенку необходимы проведение искусственной вентиляции легких и инотроп-
ная поддержка, он должен быть госпитализирован в детское реанимационное
отделение для проведения интенсивной терапии и инвазивного мониторинга.
Необходима консультация опытного специалиста.
Дальнейшее обследование
В дополнение к исследованиям, уже проведенным при первичной оценке и
реанимации, у ребенка с сепсисом необходимо определить уровень кальция, магния, фосфатов,
коагуляционные тесты и газы артериальной крови. Нарушение кислотно-основного
и электролитного баланса может пагубно повлиять на функцию миокарда, поэтому
требуется проведение своевременной коррекции.
Таблица 9.1
Коррекция электролитных и кислотно-щелочных нарушений
Параметр
Глюкоза
РН
Калий
Кальций
Магний
Требуется лечение
при снижении менее
3 ммоль/л
7,2
3,5 ммоль/л
2 ммоль/л
0,75 ммоль/л
Коррекция
5 мл/кг 10% глюкоза
1 ммоль/кг NaHC03 через 20 мин после начала
вентиляции
0,25 ммоль/кг KCI за 30 мин под контролем ЭКГ
0,3 мл/кг 10% глюконата кальция за 30 мин (не более
20 мл)
0,2 мл/кг 50% MgS04 за 30 мин (не более 10 мл)
Лечение больных, нуждающихся в инотропной поддержке и вентиляции, не может
быть полноценным, если оно проводится вне отделения интенсивной терапии и без
инвазивного мониторинга. При возникновении потребности в таком лечении
необходимо срочно связаться с педиатрическим отделением интенсивной терапии для
получения консультации и решения вопроса о переводе ребенка.
Повторная оценка неврологического статуса
Менингококкемии может сопутствовать менингит. Оцените неврологический статус
(уровень сознания по шкале комы Глазго, размер и реакцию зрачков, позу в ответ на
болевую стимуляцию), обращая особое внимание на симптомы внутричерепной ги-
пертензии. Если, несмотря на эффективное лечение шока, сохраняются нарушение
сознания, патологические двигательные реакции или очаговые симптомы, пациенту
требуется лечение повышенного внутричерепного давления.
Неотложная терапия нарушения неврологического статуса при шоке
• Интубируйте больного, используя метод быстрой последовательной индукции.
• Мониторируйте уровень С02 с помощью капнографии и поддерживайте его на
нормальном уровне (40—50 мм рт.ст.).
• При наличии признаков внутричерепной гипертензии, брадикардии, артериальной
гипертензии и очаговых симптомов, например, ослаблении реакции зрачка на свет,
введите внутривенно маннитол в дозе 250 мг/кг за 20 мин с последующим
внутривенным введением фуросемида в дозе 1 мг/кг. При необходимости введение маннитола
можно повторить.
• Установите мочевой катетер, если ребенок седатирован, и контролируйте диурез.
• Приподнимите головной конец кровати на 30°, голова должна находиться в
срединном положении.
139

ЧАСТЬ III. КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ
• Поддерживайте на нормальном уровне артериальное давление с целью обеспечения оп-.
тимальной церебральной перфузии. Лечение шока является первоочередной задачей.
• Проведение люмбальной пункции противопоказано, так как это может привести
к дислокации срединных структур мозга в большое затылочное отверстие.
Успех в лечении таких больных в большей степени определяется
профессиональными навыками сотрудников педиатрического реанимационного отделения и
проведением мониторинга.
9.10 ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПОДХОД К РЕБЕНКУ
С АНАФИЛАКТИЧЕСКОЙ РЕАКЦИЕЙ
Анафилактическая реакция — это потенциально угрожающий жизни синдром,
который может прогрессировать вплоть до развития шока, хотя в большинстве случаев
проявляется только сыпью. Анафилактическая реакция обусловлена иммунологическими
процессами и наиболее часто возникает на пенициллин, рентгеноконтрастные
вещества и определенные продукты питания, особенно орехи.
Продромальные симптомы в виде покраснения кожи, зуда, отека лица, уртикарной
сыпи, боли в животе, диареи, хрипов или стридора могут как предшествовать шоку, так
и быть проявлениями анафилактической реакции. Наличие таких симптомов у
ребенка с шоком свидетельствует о его анафилактической природе. У многих пациентов
подобные симптомы наблюдались и раньше, а некоторые дети даже носят специальные
«медицинские тревожные» браслеты.
Анафилактическая реакция может быть опасной для жизни, так как
может сопровождаться быстрым развитием нарушения дыхания из-за отека
гортани, бронхоспазма или развитием шока на фоне острой вазодилатации
и потери внутрисосудистого объема жидкости, вызванной резким
повышением сосудистой проницаемости. Следующие анамнестические данные $49
могут указывать на тяжесть анафилактической реакции. 334
Тяжелая анафилактическая реакция в прошлом
Возрастающая в динамике тяжесть реакции
Наличие в анамнезе астмы
Лечение бета-блокаторами
Симптомы и физикальные данные анафилактической реакции могут варьировать в
зависимости от особенностей ответа на определенный аллерген. Это отражено в таблице 9.2.
Таблица 9.1
Симптомы аллергической реакции
Легкая степень
Средняя степень
(легкая +)
Тяжелая степень
(средняя +)
Признаки
Ощущение жжения во рту
Зуд в области губ, рта, горла
Ощущение жара
Тошнота
Боль в животе
Кашель/свистящие хрипы
Усиление перистальтики кишечника
Потливость
Раздражительность
Затруднение дыхания
Обморочное состояние
Рвота
Непроизвольная дефекация
Симптомы
Уртикарная сыпь
Ангионевротический отек
Конъюнктивит
Бронхоспазм
Тахикардия
Бледность
Тяжелый бронхоспазм
Отек гортани
Остановка дыхания
Остановка сердца
Шок
140

ГЛАВА 9. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ШОКЕ
Неотложная терапия анафилактической реакции
Лечение больного ребенка с анафилактическим шоком требует поддержания
адекватного дыхания, назначения адреналина и проведения инфузионной терапии.
Устраните
аллерген
I
Повторно
оцените ABC
Нет
проблем
Оцените
проходимость
дыхательных
путей
Нет
проблем
у
г
Оцените
дыхание
Нет
проблем
1
г
Оцените

кровообращение
Нет
проблем
Частичная
обструкция/
стридор
ч
г
Полная
обструкция
Свистящее
дыхание
1
t
Апноэ
Пульс
отсутствует
t
Шок
Адреналин 10 мкг/кг в/м (0,01 мл/кг 1:1000)
Адреналин через небулайзер 5 мл 1:1000
Повторять ингаляцию при необходимости
каждые 10 минут
Гидрокортизон 4 мг/кг, затем 2-4 мг/кг
каждые 6 часов
Интубация с использованием приема Селлика,
или коникотомия, или ларингеальная маска
Адреналин в/м 0,01 мл/кг (1:1000)
Сальбутамол через небулайзер 2,5 мг детям <5 лет
и 5 мг детям >5 лет
Повторять ингаляцию по необходимости
Гидрокортизон 4 мг/кг, затем 2-4 мг/кг каждые
6 часов
Возможно, потребуется аминофиллин (эуфиллин)
Масочная вентиляция мешком
Адреналин 10 мкг/кг в/м
Сердечно-легочная реанимация (см. часть II)
Адреналин в/м 0,01 мл/кг (1:1000) повторять
при необходимости каждые 5 минут
0,9% NaCI 20 мл/кг в/в
Адреналин в/в постоянно 0,1-5,0 мкг/кг/мин
Хлорфенирамин назначается на 48 ч
для предотвращения рецидива
Рис. 9.1. Неотложная терапия анафилактической реакции.
141

ЧАСТЬ III. КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ
Следует отметить, что предпочтителен внутримышечный путь введения адреналина.
Внутривенное введение адреналина показано при угрожающих жизни состояниях,
когда внутримышечное введение оказалось неэффективным. Состояние ребенка
необходимо ^тщательно контролировать.
После завершения первичной оценки состояния и проведения реанимационных
мероприятий путем выявления ключевых симптомов определяют, что наиболее
вероятным диагнозом является анафилактическая реакция, и проводят повторную оценку
состояния больного.
Дальнейшие мероприятия неотложной помощи
При тяжелом шоке и шоке, резистентном к проводимой терапии, продолжите
введение болюсов коллоидов, вентиляторную поддержку и вводите адреналин
внутримышечно каждые 5 минут при отсутствии эффекта. Так как адреналин является наиболее
мощным инотропом, дополнительное введение инотропов не требуется. Однако при
отсутствии эффекта от внутримышечного введения адреналина и переливания одного-
двух болюсов жидкости требуется постоянное внутривенное введение адреналина в
дозе 0,1—5,0 мкг/кг/мин под мониторингом пульса и артериального давления.
В дополнение к выше описанной терапии пациенту с анафилактической реакцией
обычно назначают антигистаминные средства и стероиды. Не существует
доказательства эффективности этих препаратов, а наступление их эффекта значительно
замедлено, поэтому они не имеют преимущества в 1-й час терапии.
Дозы препаратов, назначаемых при анафилаксии
Адреналин внутримышечно 10 мкг/кг
Хлорфенамин (хлорфенирамин)
>12лет
6-12 лет
1 -5 лет
1 мес. - 1 год
Не назначается новорожденным
Гидрокортизон
10-20 мг
5-10 мг
2,5-5 мг
250 мкг/кг
4 мг/кг
9.11 ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПОДХОД К РЕБЕНКУ
С ДУКТУС-ЗАВИСИМЫМ ВРОЖДЕННЫМ ПОРОКОМ СЕРДЦА
У новорожденных с тяжелым стенозом легочной артерии в первые дни жизни в
клинической картине отмечаются усиливающийся цианоз, одышка или кардиогенный
шок. При аускультации может выслушиваться характерный шум, но чаще всего
никаких шумов не определяется. Частый симптом — увеличение печени.
У младенцев с тяжелыми обструктивными пороками выходного тракта сердца
в первые дни жизни отмечаются угнетение сосательного рефлекса, одышка, серь"
колорит кожи, артериальная гипотензия и нарушение периферического
кровообращения. При осмотре у детей отмечают признаки сердечной недостаточности, а в
более тяжелых случаях — кардиогенный шок. Пульс значительно ослаблен на всех
артериях.
Клиническая картина при данных пороках сердца разворачивается по мере закрытия
артериального протока, от проходимости которого зависит поддержание системного
кровообращения. Полное закрытие артериального протока приводит к летальному
исходу.
Завершив первичную оценку состояния и реанимационные мероприятия и
определив с помощью ключевых признаков, что наиболее вероятный диагноз — дуктус-зави-
симый врожденный порок сердца проводят повторную оценку состояния больного.
142

ГЛАВА 9. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ШОКЕ
9.12 НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ ДУКТУС-ЗАВИСИМЫХ ВРОЖДЕННЫХ
ПОРОКОВ СЕРДЦА
Повторно оцените ABC
• Проведение оксигенотерапии обычно дает слабый положительный эффект и может
ускорять закрытие артериального протока. Не рекомендуется использовать большой
поток кислорода, он должен быть не выше того значения, при котором отмечается
повышение Sa02.
• Назначьте внутривенное введение простагландина Е2.
о Начальная доза 3—5 нг/кг/мин (может быть увеличена до 10—20 нг/кг/мин с
интервалом 5 нг/кг/мин до появления побочных эффектов).
о Позволяет поддержать артериальный проток в открытом состоянии.
° Часто вызывает апноэ, поэтому необходимо произвести интубацию трахеи и начать
искусственную вентиляцию легких.
• Проведите исследования:
о рентгенографию органов грудной клетки,
о ЭКГ,
° общий анализ крови,
° мочевина, электролиты и кальций,
° глюкоза крови,
о микробиологическое исследование крови.
• Проконсультируйтесь по вопросу проведения транспортировки в неонатальное
кардиологическое отделение.
9.13 ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПОДХОД К РЕБЕНКУ
С КАРДИОМИОПАТИЕЙ
Кардиомиопатия и миокардит — редкие заболевания, которые иногда выявляются
у новорожденных и детей при наличии шока и сердечной недостаточности и
отсутствии данных за врожденный порок сердца.
Если это пациент первых недель жизни, целесообразно и безопасно назначить ему
алпростадил.
После завершения первичной оценки состояния и проведения реанимационных
мероприятий на основании ключевых симптомов диагностируют кардиомиопатию или
миокардит и проводят повторную оценку состояния пациента.
Неотложная терапия кардиомиопатии
Повторная оценка ABC
• Проведите оксигенацию с высоким потоком кислорода.
• Назначьте диуретик, например, фуросемид 1 мг/кг внутривенно и повторите его
введение при необходимости.
• Начните внутривенное введение добутамина в дозе 10 мкг/кг/мин.
• Проведите обследование:
о рентгенографию органов грудной клетки,
о ЭКГ,
° общий анализ крови,
° газовый состав артериальной крови,
° мочевина, электролиты и кальций,
о глюкоза крови,
° микробиологическое исследование крови.
• Требуется срочная консультация кардиолога. Эхокардиография в большинстве
случаев позволяет установить правильный диагноз.
143

ЧАСТЬ III. КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ
9.14 ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПОДХОД К РЕБЕНКУ
С ТЯЖЕЛОЙ АНЕМИЕЙ
Тяжелой считается анемия при уровне гемоглобина менее 50 г/л. Если причиной
анемии является острый гемолиз, то ребенок становится слабым, подошвы и ладони
практически белыми, могут отмечаться признаки сердечной недостаточности, а моча
приобретает темно-коричневый цвет. Наиболее частой причиной внезапного тяжелого
гемолиза является сепсис, ассоциированный с серповидно-клеточной анемией. У детей,
находившихся в эндемичных районах, причиной серьезной анемии может быть
тяжелая форма малярии, которая протекает как с гемолизом, так и без него.
Неотложная терапия тяжелой анемии
• Показания к гемотрансфузии возникают при гемоглобине менее 50 г/л.
• На определение показаний к проведению трансфузионной терапии влияет
сердечная недостаточность, при которой требуется введение диуретиков, в связи с чем
более безопасен метод замещения крови.
• Гипергидратация может привести к развитию кардиогенного шока и отека легких.
• Так же, как при сепсисе, требуются введение жидкости, интубация и инотропная
поддержка.
• При проведении гемотрансфузии необходимо использовать кровь минимального
срока хранения.
• При тяжелой анемии показана транспортировка и госпитализация ребенка в
педиатрическое отделение интенсивной терапии.
9.15 ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПОДХОД К РЕБЕНКУ
С КРИЗОМ ПРИ СЕРПОВИДНО-КЛЕТОЧНОЙ АНЕМИИ
Серповидно-клеточная анемия проявляется эпизодически возникающими кризами.
Наиболее частым видом является вазоокклюзивный криз, при котором патологически
измененные эритроциты блокируют кровоток в мелких сосудах, вызывая тканевую
ишемию. Другими вариантами кризов у детей являются острый грудной синдром, сек-
вестрационный криз (тяжелая анемия и гипотензия, обусловленные скоплением
крови в печени и селезенке), апластический и гипергемолитический кризы. Точные
причины криза полностью не изучены, но немаловажную роль в их развитии играют
инфекция, гипоксия, дегидратация, ацидоз, стресс и охлаждение.
Стандартом терапии серповидно-клеточной анемии являюется оксигенация, регид-
ратация, антибатериальная терапия и обезболивание. Для устранения боли при вазоок-
клюзивном кризе и при остром грудном синдроме назначается морфин внутривенно.
9.16 МЕРОПРИЯТИЯ, ПРОВОДИМЫЕ ПОСЛЕ РЕАНИМАЦИИ
И НЕОТЛОЖНОЙ ТЕРАПИИ ШОКА
После успешного восстановления адекватного кровообращения может сохраняться
нарушение функции некоторых органов различной степени тяжести, что требует
проведения соответствующей терапии. Проблемы, с которыми сталкивается врач при
лечении шока, имеют схожие проявления с состоянием, развивающимся после
остановки сердца, но выражены они в меньшей степени. Поэтому для того, чтобы быть
уверенным в стабилизации состояния и безопасности транспортировки после проведения
реанимации и неотложной терапии, необходимо повторно оценить ABC и состояние
основных систем органов (см. гл. 24).
9.17 ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЖИДКОСТЕЙ ПРИ РЕАНИМАЦИИ
Какой раствор назначить? Кристаллоидные и коллоидные растворы используются
для восстановления объема циркулирующей жидкости. Глюкоза не отвечает
требованиям проведения противошоковых мероприятий, так как при быстром введении про-
144

ГЛАВА 9. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ШОКЕ
исходит снижение уровня натрия и могут возникать судороги. Дальнейшая
информация по инфузионным препаратам отражена в Приложении В.
В сравнении с коллоидами кристаллоиды обладают следующими свойствами:
• быстрее проникают в интерстициальное пространство;
• могут вызывать периферические отеки;
• при наличии синдрома капиллярной утечки снижают осмотическое давление,
способствуя выходу жидкости в интерстициальное пространство;
• для восполнения сосудистого объема требуется в 2—3 раза больший объем
кристаллоидов, чем коллоидов;
• в отдельных исследованиях показана меньшая летальность (однако это не доказано
при многих видах шока у детей).
Дебаты о преимуществах коллоидов и кристаллоидов имеют очень давнюю историю.
Но и сейчас не получено окончательного ответа на вопрос о том, что лучше
использовать в терапии шока. При переливании небольших объемов жидкости это
несущественно. Более важное значение выбор жидкости приобретает при проведении
длительной и массивной инфузионной терапии.
При остром коллапсе предпочтительно введение небольшого количества коллоидов
с целью быстрого увеличения объема циркулирующей жидкости и восстановления
гемодинамики.
При проведении массивной инфузионной терапии выбор жидкости имеет большое
значение. Объем циркулирующей крови (ОЦК) ребенка составляет примерно 80 мл/кг,
поэтому быстрое введение 40 мл/кг означает введение половины ОЦК. При
использовании значительно большего количества жидкости развивается выраженная гемоди-
люция, что требует решения вопроса о проведении гемотрансфузии под контролем
ЦВД (отражает сердечную преднагрузку) и уровня гематокрита. В педиатрической
практике при назначении больших объемов жидкости предпочтение следует отдавать
человеческому альбумину, тогда как у взрослых используют синтетические коллоиды,
кристаллоиды и гипертонические растворы.
При необходимости переливания крови для определения группы крови и
резус-фактора требуется около 1 ч. В экстренной ситуации используют группоспецифическую
резус-негативную кровь (которая совместима по АВО и резус-фактору, но отличается
более высокой частотой трансфузионных реакций), для подготовки которой требуется
не более 15 мин. В наиболее ургентных случаях переливают резус-отрицательную кровь
1(0) группы.
Сколько переливать жидкости? Требуемый объем инфузионной терапии зависит от
конкретной клинической ситуации. Она же может определять скорость повторного
введения жидкости. Например, в ретроспективном обследовании детей с септическим
шоком было показано, что раннее назначение больших объемов жидкости (>40 мл/кг)
ассоциируется с лучшим, чем при использовании малых объемов жидкости, исходом.
Это определяет тактику инфузионной терапии при септическом шоке. Наоборот, если
шок вызван проникающим ранением, что требует специализированной хирургической
помощи, до проведения операции темп введения жидкости не должен быть большим,
и основная расчетная доза жидкости должна быть перелита во время операции.
Необходимо помнить о том, что улучшение перфузии без восстановления кислородно-
транспортной функции крови может вести к дальнейшему ухудшению как состояния
пациента, так и исхода патологического процесса.
При потребности в введении больших объемов жидкости реанимация должна
проводиться под контролем давления заполнения камер сердца, поэтому ребенок должен
быть своевременно транспортирован в детское реанимационное отделение. При
использовании больших объемов жидкость должна быть подогрета. При отсутствии спе-
145

ЧАСТЬ III. КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ
цифических обогревателей инфузионных растворов пакеты или флаконы с растворами
можно поместить в теплую воду или под одежду, непосредственно на кожу матери
ребенка.
В заключение следует отметить, что не существует определенных доказательств
преимущества каких-либо инфузионных растворов для реанимации. Другой вопрос -
сколько жидкости и когда переливать? — тоже остается до конца не решенным. Для
ответа на этот вопрос необходимо проведение клинических исследований, но они
трудно осуществимы. До получения результатов таких исследований оптимальная инфузи-
онная терапия должна проводиться на основании знаний о свойствах различных
жидкостей и патофизиологии заболеваний, ведущих к развитию шока.
9.18 ЗАКЛЮЧЕНИЕ
При лечении детей с шоком следует руководствоваться структурным подходом,
включающим в себя:
• Первичную оценку
• Реанимацию
• Вторичный осмотр и выявление ключевых симптомов
• Неотложную терапию
• Стабилизацию состояния и транспортировку на этап специализированной помощи
146

ГЛАВА
10
Нарушение ритма сердца у детей
ЦЕЛЬ ОБУЧЕНИЯ:
В данной главе вы узнаете о том,
• как оценивать состояние ребенка с нарушением сердечного ритма;
• как проводить реанимацию у ребенка с жизнеугрожающей брадикардией или
тахикардией.
ЮЛ ВВЕДЕНИЕ
Тахиаритмия характеризуется повышенной частотой сердечных сокращений и
регулярным ритмом. Причинами ее возникновения могут быть:
• повторный вход возбуждения при наличии врожденных дополнительных пучков
проведения (частая причина);
• отравления;
• метаболические нарушения;
• состояние после операции на сердце и сосудах;
• кардиомиопатии;
• синдром удлиненного интервала QT.
При брадиаритмии частота сердечных сокращений уменьшена, ритм правильный.
Возможные причины брадикардии:
• предагональное состояние при шоке и гипоксии;
• внутричерепная гипертензия;
• состояние после кадиохирургического разрушения дополнительных пучков
проведения;
• врожденная атриовентрикулярная блокада (редко);
• синдром удлиненного интервала QT (редко).
147

ЧАСТЬ III. КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ
Клиническими проявлениями аритмии являются:
• ощущение сердцебиения (у детей, умеющих говорить);
• нарушение питания (у не умеющих говорить детей);
• сердечная недостаточность или шок.
10.2 ПЕРВИЧНАЯ ОЦЕНКА
Подробное описание мероприятий, проводимых при первичной оценке, приведено
в главе 7 «Структурный подход в лечении критических состояний у детей». Ниже
представлены только основные положения.
Дыхательные пути
Оцените голосообразование — возможность плакать или говорить указывает на
сохранность вентиляции и определенный уровень проходимости дыхательных путей.
Оцените проходимость дыхательных путей:
• наблюдая за движением грудной клетки или передней брюшной стенки,
симметричностью и наличием втяжений,
• выслушивая дыхательные шумы и стридор,
• чувствуя выдыхаемый воздух.
Повторно оценивайте проходимость дыхательных путей после каждой попытки ее
восстановления. Если движения воздуха нет, осуществите приемы по восстановлению
проходимости дыхательных путей и начните искусственную вентиляцию (см. «Первичные
реанимационные мероприятия», гл. 4).
Дыхание
Оценка дыхательных усилий:
Частота дыхания Втяжения
Свистящее дыхание Расширение крыльев носа
Гаспинг Стридор
Участие вспомогательной мускулатуры
Исключения
Повышения дыхательных усилий не наблюдается при:
- утомлении,
- центральном угнетении дыхания,
- нервно-мышечных заболеваниях.
Эффективность дыхания:
экскурсия грудной клетки или живота;
дыхательные шумы — ослаблены или отсутствуют, симметричность при аус-
культации;
Sa02 при дыхании воздухом.
Влияние дыхательной недостаточности на другие органы:
частота сердечных сокращений;
цвет кожи;
уровень сознания.
Кровообращение
Частота сердечных сокращений — основной показатель, отличающий патологию,
описываемую в этой главе. Аномальный сердечный ритм — это любое отклонение от
нормы, представленной в главе 2.
148

ГЛАВА 10. НАРУШЕНИЕ РИТМА СЕРДЦА У ДЕТЕЙ
Практически при большинстве тяжелых заболеваний и травм наблюдается синусовая
тахикардия. У младенцев частота сердечных сокращений может достигать 220 уд./мин,
а у детей постарше повышаться до 180 уд./мин. Частота сердечных сокращений,
превышающая указанные пределы, свидетельствует о тахиаритмии, но и при
значительном увеличении ЧСС (у младенцев до 200 и у детей до 150) в плане исключения
тахиаритмии необходимо проанализировать ЭКГ, а в сомнительных случаях выполнить
ЭКГ в 12 отведениях. Обычно не представляется возможным определить частоту
пульса как при его пальпации, так и при использовании пульсоксиметра. Поэтому
необходимо выполнить ЭКГ-исследование или начать мониторинг ЭКГ.
Патологически редким считается пульс с частотой менее 60 в минуту или быстрое
уменьшение ЧСС, сопровождающееся нарушением тканевой перфузии. Практически
всегда это наблюдается у пациентов, требующих проведения расширенных
реанимационных мероприятий.
Признаки, указывающие на патологию
сердца как причину недостаточности
кровообращения:
• Цианоз, не исчезающий при
проведении оксигенотерапии
• Непропорциональная степени
дыхательной недостаточности тахикардия
• Увеличение давления в яремной вене
• Ритм галопа
• Шум
• Гепатомегалия
• Отсутствие пульса на бедренных
артериях
Наполнение пульса
Время капиллярного наполнения
Температура кожи
Неврологический статус
Уровень сознания
Поза
Температура кожи
Внешний осмотр
Лихорадка
Сыпь
10.3 РЕАНИМАЦИЯ
Дыхательные пути
При нарушенной проходимости дыхательных путей:
• используйте приемы открытия дыхательных путей,
• инструментальные методы или
• протекцию дыхательных путей с помощью интубации, которую проводят после
быстрой индукции в наркоз.
Дыхание
• Всем детям с шоком после восстановления проходимости дыхательных путей
необходимо проведение оксигенации через кислородную маску с резервуаром.
• В случае гиповентиляции необходимо поддержать дыхание с помощью масочной
вентиляции мешком Амбу и обдумать необходимость искусственной вентиляции
легких.
Кровообращение
При шоке:
• Если ЧСС <60 в минуту, показано проведение непрямого массажа сердца.
• Если у пациента по данным ЭКГ определяется желудочковая тахикардия,
произведите один или два синхронизированных электрических разряда дефибриллятора
1 и 2 Дж/кг соответственно.
° Если ребенок реагирует на боль, перед проведением кардиоверсии необходимо
обеспечить ему анестезию.
149

ЧАСТЬ III. КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ УДЕТЕЙ
о Если после синхронизированного разряда желудочковая тахикардия сохраняется
(так как дефибриллятор не может распознать патологический комплекс QRS), то,
во избежание трансформации тахикардии в желудочковую фибрилляцию или
асистолию, рекомендуется произвести несинхронизированные разряды
дефибриллятора. Это более опасная процедура, так как желудочковая тахикардия может
трансформироваться в фибрилляцию желудочков или асистолию.
о Режим синхронизирования позволяет дефибриллятору распознать комплекс QRST
и произвести электрический разряд в наименее уязвимый в плане возникновения
желудочковой фибрилляции период кардиоцикла.
• Обеспечьте внутривенный или внутрикостный доступ.
• При наджелудочковой тахикардии и отсутствии возможности немедленно
произвести кардиоверсию введите внутривенно или внутрикостно аденозин (см. формуляр
лекарственных средств, Приложение J) в дозе 100 мкг/кг; при отсутствии эффекта
введение аденозина повторяют, постепенно наращивая дозу до максимальной
разовой 500 мкг/кг (300 мкг/кг у детей до 1 мес).
• Произведите забор крови на для проведения общего анализа, определения почечной
функции, уровня глюкозы (с помощью тест-полосок и лабораторным методом).
• При брадикардии, сопровождающейся шоком, введите внутривенно болюс
кристаллоида 20 мл/кг.
По мере проведения первичной оценки и реанимации необходимо собрать
информацию о предшествующих заболеваниях ребенка и его деятельности в течение последних
24 часов. На основании ключевых симптомов, обнаруживаемых при первичном
осмотре, сборе анамнеза, оценке лабораторных тестов и анализе ЭКГ, устанавливается
рабочий диагноз и объем неотложной терапии.
При анализе ЭКГ у пациента с аритмией можно руководствоваться следующим
алгоритмом:
1. Является ли частота
слишком большой?
слишком малой?
2. Является ли ритм
правильным?
неправильным?
3. QRS-комплекс
узкий?
широкий?
о Брадикардия
— Обычно является предагональным симптомом. Наблюдается как финальный
ответ на глубокую гипоксию или ишемию.
— Может возникать в ответ на вагусную стимуляцию при интубации трахеи, при
аспирации слизи из верхних дыхательных путей или в послеоперационный период
у больных кардиологического профиля. Обычно ритм неправильный.
— Может наблюдаться у пациентов с внутричерепной гипертензией. Для данного
состояния характерна кома. Проводимые при этом лечебные мероприятия
описаны в главах 11 и 16.
— Характерна для отравления дигоксином и бета-блокаторами. Лечебные меропри-
тия описаны в Приложении Н.
о Тахиаритмия
— Узкие комплексы QRS наблюдаются при наджелудочковой тахикардии. Обычно
ритм регулярный.
150

ГЛАВА 10. НАРУШЕНИЕ РИТМА СЕРДЦА У ДЕТЕЙ
- Широкие комплексы ЭКГ указывают на желудочковую тахикардию, причиной
возникновения которой могут быть:
— гиперкалиемия,
- отравление трициклинескими антидепрессантами или совместное назначение
цисаприда и антибиотиков группы макролидов. Дополнительная информация по
лечению детей с желудочковой тахикардией на фоне отравления представлена
в Приложении Н.
- При наджелудочковой тахикардии при наличии дополнительных путей
проведения комплекс QRS может быть расширенным. При трудности
дифференциальной диагностики с желудочковой тахикардией пациента следует лечить по
протоколу терапии желудочковой тахикардии.
10.4 ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПОДХОД
К РЕБЕНКУ С БРАДИКАРДИЕЙ
В педиатрической практике брадикардия чаще всего является предагональным
симптомом у пациентов с дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточностью.
Поэтому перед проведением лекарственной терапии брадикардии необходимо оценить
лроходимость дыхательных путей, дыхание и кровообращение.
Неотложная терапия брадикардии
Повторная оценка ABC
• При гипоксии и шоке:
- обеспечьте оксигенацию с высоким содержанием кислорода в дыхательной смеси,
масочную вентиляцию, интубацию и проведение искусственной вентиляции
легких с постоянным положительным давлением в дыхательных путях (1PPV);
- введите болюс жидкости (20 мл/кг 0,9% раствора NaCl, как рекомендуется при
шоке);
- если такая терапия неэффективна, введите адреналин 10 мкг/кг внутривенно и
- при отсутствии ответа назначьте адреналин внутривенно постоянно в дозе 0,05—
2 мкг/кг/мин.
• При наличии указаний на вагусную стимуляцию:
- проведите адекватную вентиляцию;
- введите атропин в дозе 20 мкг/кг внутривенно или внутрикостно (минимально
100 мг; максимально 600 мкг);
- введение атропина в той же дозе можно повторить через 5 мин (максимальная
общая доза 1,0 мг у детей и 2,0 мг у подростков) и
- при невозможности обеспечить внутривенный или внутрикостный доступ атропин
(0,04 мг/кг) можно ввести в трахею, хотя абсорбция при данном пути введения
непредсказуема.
• При подозрении на отравление проконсультируйтесь с токсикологом.
10.5 ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПОДХОД К РЕБЕНКУ
С НАДЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИЕЙ
Наджелудочковая тахикардия (НЖТ) является наиболее частым видом аритмии у
детей, при которой не возникает остановка сердечной деятельности. У младенцев это
наиболее частый вид аритмии, сопровождающейся сердечно-сосудистой
недостаточностью. При НЖТ у младенцев ЧСС >220 и часто составляет 250—300 в минуту.
Дифференциальная диагностика с синусовой тахикардией при шоке затруднена, так как
комплекс QRS узкий, а также в связи с тем, что НЖТ сопровождается нарушением
периферического кровообращения.
151

ЧАСТЬ III. КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ
Следующие особенности синусовой тахикардии позволяют отличить ее от НЖТ:
1. Для синусовой тахикардии нехарактерно повышение ЧСС более 200 в минуту, в то
время как при НЖТ у младенцев ЧСС превышает 220.
2. Зубец Р плохо дифференцируется на ЭКГ как при синусовой тахикардии, так и при
НЖТ, если ЧСС превышает 200. Если зубец Р обнаруживается, то он положительный
в отведениях I и AVF при синусовой тахикардии и негативный в отведениях II, III,
AVF при НЖТ.
3. При синусовой тахикардии отмечается вариабельность сердечного ритма и отвечае-
мость на стимуляцию, что нехарактерно для НЖТ.
4. Прекращение НЖТ происходит внезапно, в то время как синусовая тахикардия при
проведении лечения уменьшается постепенно.
5. При шоке (на фоне гастроэнтерита или сепсиса) обычно наблюдается синусовая
тахикардия.
Выраженность гемодинамической нестабильности и нарушения дыхания при НЖТ
зависит от возраста, продолжительности НЖТ, исходной частоты сердечных сокращений
и функции желудочков. Дети старшего возраста обычно жалуются на головокружение
и мелькание мушек перед глазами, в то время как у младенцев тахикардия долго может
оставаться незамеченной, пока не появляются симптомы малого сердечного выброса
и не развивается шок. Ухудшение функции сердца возникает из-за невозможности
обеспечить повышенную потребность миокарда в кислороде при ограничении его
поступления к сердечной мышце в течение значительно укороченной на фоне тахикардии
диастолы. Если миокард исходно компрометирован (например, у ребенка с кардиомиопати-
ей), то при НЖТ шок может развиться за относительно короткий промежуток времени.
Рис. 10.2. Наджелудочковая тахикардия.
152

ГЛАВА 10. НАРУШЕНИЕ РИТМА СЕРДЦА У ДЕТЕЙ
Неотложная терапия наджелудочковой тахикардии
Повторная оценка ABC
• Проведите вагусную стимуляцию под контролем ЭКГ. Используйте следующие
приемы: •
о Вызовите «рефлекс ныряльщика», при котором повышается тонус блуждающего
нерва и замедляется атриовентрикулярная проводимость, что прерывает
тахикардию. Грудного ребенка укутывают в пеленку и полностью погружают его лицо в
холодную воду примерно на 5 с. При этом нет необходимости предварительно
зажимать рот или нос ребенка, так как в это время у него будет отмечаться рефлекторное
кратковременное апноэ. Можно приложить к лицу ребенка полотенце, смоченное
в холодной воде, или резиновую перчатку, заполненную льдом.
о Односторонний массаж каротидного синуса.
о Детей старшего возраста можно попросить выполнить прием Вальсальвы.
Некоторые пациенты занимают определенное положение или осуществляют движение,
позволяющее восстановить сердечный ритм. У некоторых детей антиаритмический
эффект можно достигнуть, попросив ребенка сделать усиленный выдох через
соломинку.
• Не следует использовать с целью вагусной стимуляции надавливание на глазные
яблоки, так как это может причинить травму.
• При неэффективности этих приемов показана лекарственная терапия:
Аденозин внутривенно. Первоначальная доза — 100 мкг/кг внутривенно, при
отсутствии эффекта через 2 мин дозу увеличивают до 200 мкг/кг. Следующая доза
составляет 300 мкг/кг. Максимальная доза, которая может быть назначена, составляет
500 мкг/кг (детям в возрасте до 1 мес. — 300 мкг/кг) и не более 12 мг. Аденозин
является быстро действующим препаратом с периодом полувыведения менее 10 с. Это
означает, что такие его побочные эффекты, как гиперемия лица, тошнота, одышка,
стеснение в груди, продолжаются также кратковременно. С другой стороны, действие
препарата может быть непродолжительным и НЖТ может возобновиться.
По этой же причине может потребоваться назначение более высоких доз препарата,
так как обычно аденозин вводится через небольшую периферическую вену, и к сердцу
поступает недостаточная доза препарата. Предпочтительнее вводить аденозин через
крупную периферическую вену с последующим быстрым введением
физиологического раствора. Аденозин является препаратом выбора при НЖТ в связи с его доказанной
эффективностью и безопасностью.
Если у ребенка с НЖТ и стабильной гемодинамикой на фоне введения аденозина не
отмечается нормализация сердечного ритма, то, перед тем как продолжить лечение,
необходимо проконсультироваться с детским кардиологом. Возможно назначение
одного из следующих препаратов.
Амиодарон. Этот препарат может быть назначен при рефрактерной предсердной
тахикардии. Доза 5 мг/кг вводится в течение 30 мин внутривенно в разведении 5%
глюкозой 4 мл/кг.
Прокаинамид. Антиаритмический препарат из группы блокаторов кальциевых
каналов, удлиняет рефрактерный период желудочков и предсердий. Нагрузочная доза
15 мг/кг вводится внутривенно медленно в течение 30—60 мин под контролем ЭКГ
и артериального давления. Введение препарата прекращают при расширении
комплекса QRS или при возникновении брадикардии.
Флекаинид обладает мембраностабилизирующим эффектом, но также может
предрасполагать к возникновению аритмии и обладает отрицательным инотропным
эффектом. Назначается в дозе 2 мг/кг в течение 20 мин.
153

ЧАСТЬ III. КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ
Да
Нет
Проводят вагусные
пробы (немедленно)
Вагусные пробы
Обеспечить
венозный доступ можно быстрее,
чем воспользоваться
дефибриллятором?
Нет
Да
т
Аденозин 100 мкг/кг
I
2 мин
Аденозин 200 мкг/кг
Синхронизированная дефибрилляция
1 Дж/кг
i
'
Синхронизированная дефибрилляция
2 Дж/кг
I
2 мин
Аденозин 300 мкг/кг
Обдумайте назначение
амиодарона
I
Обдумайте:
400-500 мкг/кг аденозина
Синхронизированная дефибрилляция
Амиодарон, или прокаинамид,
или другие антиаритмические
препараты
Рис- 10-3. Алгоритм лечения наджелудочковой тахикардии.
Дигоксин. Схема назначения и дозы препарата зависят от возраста и предшествующей
патологии сердца. Перед назначением необходима консультация специалиста.
Берапамил. Применение этого препарата у детей первого года жизни может вызвать
необратимую артериальную гипотонию и асистолию. Поэтому не рекомендуется
назначать его детям до 1 года. Доза составляет 100—300 мкг/кг, максимально 5 мг. При
восстановлении синусового ритма следует сразу же прекратить введение препарата, даже
если ребенок получил только часть рассчитанной дозы. Берапамил не назначают
больным, уже получившим бета-блокаторы, флекаинид или амиодарон.
Пропранолол (50 мкг/кг внутривенно медленно). Препарат вводится только при
наличии потенциальной возможности установить искусственный водитель ритма, так как
при введении пропранолола возможно развитие асистолии. Пропранолол не
назначается больным, получившим верапамил.
Одновременное назначение верапамила и пропранолола небезопасно, так как оба
препарата обладают отрицательным инотропным действием. Вполне безопасно
назначать вместе пропранолол и дигоксин.
10.6 ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПОДХОД К РЕБЕНКУ
С ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИЕЙ
При стабильной гемодинамике у ребенка с желудочковой тахикардией (ЖТ)
необходимо выяснить анамнез с целью выявления предшествовавших заболеваний, так как
они могли привести к возникновению ЖТ и требуют проведения специфической
терапии.
Исключите следующие причины:
154

ГЛАВА 10. НАРУШЕНИЕ РИТМА СЕРДЦА У ДЕТЕЙ
• Врожденный порок сердца и перенесенные операции на сердце и сосудах.
• Отравление трициклическими антидепрессантами, прокаинамидом, квинидином,
цизапридом, антибиотиками из группы макролидов или совместный прием терфе-
надина (блокатора гистаминовых HI-рецепторов) и грейпфрутового сока.
• Заболевания почек, сопровождающиеся гиперкалиемией.
• Синдром удлиненного интервала QT.
Определите, не отмечается ли:
• по данным ЭКГ признаков полиморфной желудочковой тахикардии (torsades de
pointes) со сменяющимися по амплитуде и полярности ЭКГ-комплексами, что
создает впечатление вращения вокруг изоэлектрической линии. Данное нарушение
ритма наблюдается при состояниях, сопровождающихся удлинением интервала QT:
при отравлении квинином, квинидином, дизопирамидом, амиодароном,
трициклическими антидепрессантами и дигоксином.
Определите содержание в крови К, Mg, Ca.
Анализ ЭКГ следует проводить при участии детского кардиолога (при заочной
консультации он должен срочно прислать заключение по факсу).
Неотложная терапия желудочковой тахикардии
Повторная оценка ABC
• При стабильной гемодинамике перед лечением ЖТ необходимо
проконсультироваться с детским кардиологом, который может назначить:
- амиодарон внутривенно (5 мг/кг в течение 60 мин) или
- прокаинамид внутривенно (15 мг/кг за 30—60 мин под контролем ЭКГ и АД).
Оба препарата могут вызвать гипотензию, коррекция которой достигается
проведением инфузионной терапии.
• Если причиной ЖТ явилось отравление лекарственными препаратами, после
индукции анестезии проводится электроимпульсная терапия. Вначале рекомендуется
выполнить синхронизированный разряд, так как при этом вероятность возникновения
фибрилляции ниже, чем при проведении несинхронизированной дефибрилляции.
Если кардиоверсия оказалась неэффективной и клиника шока сохраняется,
проводится несинхронизированный разряд.
• Для купирования полиморфной ЖТ (torsades de pointes) внутривенно быстро (за
несколько минут) вводится сульфат магния в дозе 25—50 мг/кг (максимально до 2 г).
• Если у ребенка с ЖТ отмечается клиника тяжелого шока, амиодарон вводится
внутривенно быстро в дозе 5 мг/кг.
Жизненно важно своевременное проведение описанных выше лечебных
мероприятий, так как ЖТ может быстро трансформироваться в беспульсовую форму ЖТ или
фибрилляцию желудочков.
Широковолновая наджелудочковая тахикардия (НЖТ с аберрантным проведением
импульсов) встречается у детей нечасто. Правильная диагностика и дифференциация с ЖТ
возможны на основании тщательного анализа ЭКГ в 12 отведениях и дополнительном
пищеводном отведении. С целью выявления предшествующих заболеваний, ведущих
к развитию ЖТ, необходимо тщательно собрать анамнез жизни пациента и семейный
анамнез. В связи с тем, что как НЖТ, так и ЖТ могут вызывать гемодинамические
нарушения, не следует строить предположения о механизме этих нарушений
(желудочковый или наджелудочковый) только на основании гемодинамического статуса пациента.
155

ЧАСТЬ III. КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ
Протокол лечения
фибрилляции
желудочков
Нет
Амиодарон
5 мг/кг за 30 мин
ОБДУМАЙТЕ
Синхронизированная
дефибрилляция
Консультация эксперта
* подробная информация представлена в тексте
Да
Синхронизированная
дефибрилляция* 1 Дж/кг
Синхронизированная
дефибрилляция* 2 Дж/кг
Амиодарон
Рис- 10.4. Алгоритм лечения желудочковой тахикардии.
Введение одной дозы аденозина может помочь в определении причины аритмии,
но этот препарат следует использовать крайне осторожно у гемодинамически
стабильных детей с широковолновой тахикардией, так как существует риск усиления
тахикардии и значительного падения артериального давления.
10.7 ЗАКЛЮЧЕНИЕ
При оценке состояния и лечении детей с нарушениями ритма следует
руководствоваться структурным подходом, включающим в себя:
• Первичную оценку
• Реанимацию
• Вторичный осмотр и выявление ключевых симптомов
• Неотложную терапию
• Стабилизацию состояния и транспортировку на этап специализированной помоши
156

ГЛАВА
и
Неотложная помощь
при нарушении сознания
ЦЕЛЬ ОБУЧЕНИЯ:
В этом разделе вы узнаете:
• о причинах нарушения сознания у детей и взрослых;
• о патофизиологии внутричерепной гипертензии;
• как оценивать состояние ребенка с нарушением сознания;
• как проводить реанимационные мероприятия у ребенка с нарушением сознания.
11.1 ВВЕДЕНИЕ
Нарушение сознания наблюдается при ряде заболеваний, травмах и отравлениях
и может прогрессировать от сонливости (сокращение периодов бодрствования и
увеличение продолжительности сна) до полной потери сознания (неразбудимость и не-
отвечаемость на раздражители). Для стандартизации оценки уровня сознания и для
улучшения взаимопонимания между врачами были разработаны шкала комы Глазго
и шкала комы у детей. Шкала комы Глазго была первоначально разработана и
утверждена для использования при черепно-мозговых травмах, но в дальнейшем стала
очень ценным инструментом в оценке уровня сознания у больных с самой различной
патологией.
В 95% случаев причиной комы у детей является диффузное метаболическое
повреждение головного мозга (включая церебральную гипоксию и ишемию) и в 5% —
структурные повреждения. Метаболические нарушения могут сопровождаться как
общемозговыми, так и очаговыми симптомами, создавая видимость очагового
повреждения. Первые симптомы метаболической энцефалопатии могут быть едва заметны
и проявляться рассеянностью и снижением скорости реакции. Уровень сознания при
метаболической энцефалопатии очень вариабелен и быстро изменяется. Ниже
представлены наиболее частые причины комы у детей.
157

ЧАСТЬ III. КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ
Заболевания, проявляющиеся комой у детей
Гипоксически-ишемическое поражение головного мозга как следствие
дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточности
Эпилептические судороги
Травма
Внутричерепное кровоизлияние, отек мозга
Инфекции
Менингит
Энцефалит
Малярия
Отравления
Метаболические нарушения
Недостаточность функции почек, печени, синдром Рейе, гипогликемия, диабет,
гипотермия, гиперкапния
Сосудистые повреждения
Кровотечение, артериовенозные мальформации, артериальный или венозный
тромбоз
Артериальная гипертензия
Шкала комы Глазго и шкала комы у детей
Таблица Ш
Шкала комы Глазго (4-15 лет)
Реакция
Открывание глаз
Самопроизвольно
На голос
На боль
Нет реакции на боль
Наилучшая двигательная реакция
Выполняет словесные команды
Локализует боль
Отстраняется от болевого
раздражителя
Сгибательная поза на боль
(декортикация)
Разгибательная поза на боль (де-
церебрация)
Нет реакции на боль
Наилучшая речевая реакция
Понимает и отвечает
Дезориентирован и отвечает
Бессвязные слова
Неразборчивые звуки
Нет реакции на боль
Баллы
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
Шкала комы у детей (<4 лет)
Реакция
Открывание глаз
Самопроизвольно
На голос
На боль
Нет реакции на боль
Наилучшая двигательная реакция
Спонтанная или выполняет
словесные команды
Локализует боль или
сопротивляется осмотру
Отстраняется от болевого
раздражителя
Сгибательная поза на боль
(декортикация)
Разгибательная поза на боль (де-
церебрация)
Нет реакции на боль
Наилучшая речевая реакция
Лепет, гуление, отдельные слова
в обычном объеме
Общается меньше, чем обычно,
спонтанный возбужденный крик
Крик (плач) на болевой стимул
Стон на болевой стимул
Нет реакции на боль
Баллы
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
Дети с нарушением сознания обычно поступают в больницу в сопровождении
родителей, которые вполне осознают тяжесть состояния их ребенка. Родители также мауг
сообщить некоторые дополнительные сведения, например, о повышении температурь
у ребенка, его жалобах на головную боль, возможном отравлении, что может помочь
врачу в постановке предварительного диагноза.
158

ГЛАВА П. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ НАРУШЕНИИ СОЗНАНИЯ
11 2 ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ВНУТРИЧЕРЕПНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
В pSS?детском возрасте до закрытия швов черепа при ™^£Z™»^
ппгииргкого nnouecca в головном мозге (например, при гидроцефалии) может происхо
^ZZm^Zmnmrn внутричерепного объема. У детей более спфшего воарао-
Tc^kZIZZZhTZ^^ ™. Фиксированным внутричерепным объемом,
Гв^иТниГГема мозга i фоне его отека, при ^оие^бпокгмп^о^ ли-
Lnna приводит к повышению внутричерепного давления (ВЧД). Первоначально это
ЗенсигГтся оттокоГвенозной крови и ликвора из полости черепа, что приводит
S^SSH^SSSiHon» объема. Вскоре компенсаторные механизмы исчерш!-
^Тн^^ХшыХиш» ВЧД, что ведет к снижению церебрального перфузион-
ного давления (ЦПД) и артериального кровотока в мозге.
ЦПД = САД - ВЧД,
САП соелнее артериальное давление. Уменьшение ЦПД сопровождается снижением
ue^fSoESoSZ. который в норме составляет 50 tf™™™*^ BJ^
™ ппн гнмжении иеоебоального кровотока менее 20 мл/100 г ткани мозга в минуту
1шкает ишемия мо^гаТновная цель проводимых терапевтических мероприятии -
nZ"ZuT^Z^Xor^sn^ возникает дислокация мозговых струк-
„ХеГестестТнныГо^ерстия в полости черепа. В зависимости от локализации
зоны компрессии мозга выделяют два клинических синдрома.
^Т^татеТм^ния мозга по направлению к большому замочному отверстию
происходит вклинение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие. При этом
v пеб™ояТяется ригидность затылочных мышц, а в терминальную стадию разви-
IS^^^ZJ^b^ гипертензия и нерегулярность дыхания с последую-
щей его остановкой.
V£Z:!ZKlnw^Loro объема происходит преимущественно суприеиор».-
ZT^o^Zl^ частью гиппокамповой извилины, по мере увеличения
Вклинение крючка гиппокамповой извилины
Центральное вклинение
Рис. 11.1. Виды вклинения головного мозга.

ЧАСТЬ III. КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ
супратенториального объема смещается в тенториальную вырезку и сдавливается
свободным краем намета мозжечка. Если процесс исходно локализован только в одном из
полушарий (например, субдуральная или эпидуральная гематома), то одностороннее
височно-тенториальное вклинение ведет к сдавлению третьей пары черепных нервов,
что проявляется ипсилатеральным расширением зрачка. Затем возникает
периферический парез глазодвигательного нерва, проявляющийся невозможностью отклонения
взгляда в сторону. В зависимости от степени прогрессирования вклинения в
дальнейшем развивается гемиплегия или квадриплегия.
При коме проведение люмбальной пункции противопоказано. Целью проведения
люмбальной пункции является подтверждение менингита и определение возбудителя
и его чувствительности к антибиотикам. У детей с выраженной внутричерепной гипер-
тензией люмбальная пункция может привести к вклинению мозга и смерти. В отличие
от хронической внутричерепной гипертензии при остром повышении ВЧД отсутствие
изменения на глазном дне не исключает тяжелой внутричерепной гипертензии.
При подозрении на менингит и энцефалит показано проведение люмбальной
пункции, однако при резко выраженной клинике отека головного мозга
антибактериальную или противовирусную терапию (ацикловир) назначают по подозрению, а
выполнение люмбальной пункции следует отложить до стабилизации состояния ребенка.
Диагностически важны результаты бактериологического исследования и данные поли-
меразной цепной реакции (ПЦР).
Относительные противопоказания для проведения люмбальной пункции
представлены ниже.
Относительные противопоказания для проведения
люмбальной пункции
• Продолжительные или фокальные судороги.
• Очаговые неврологические симптомы, такие как
асимметричность двигательной реакции и рефлексов, парез
глазодвигательного нерва.
• Распространенная геморрагическая сыпь у больного
ребенка. В таком случае после забора крови на
бактериологическое исследование необходимо немедленно ввести
внутривенно цефотаксим.
• Оценка по шкале комы Глазго <13 баллов.
• Мидриаз (расширение зрачков).
• Исчезновение окулоцефалического рефлекса (рефлекс
«глаза куклы»).
• Патологические позы и движения, декортикационная или де-
церебрационная ригидность, педалирование в ногах.
• Урежение пульса, повышение артериального давления и
нерегулярность дыхания (симптомы угрожающего вклинения
мозга).
• Тромбоцитопения или коагуляционные расстройства.
• Отек соска зрительного нерва.
• Артериальная гипертензия.
в
318
11.3 ПЕРВИЧНАЯ ОЦЕНКА РЕБЕНКА С УГНЕТЕНИЕМ СОЗНАНИЯ
Первостепенное значение в лечении больных с угнетением сознания принадлежит
оценке и, при необходимости, восстановлению проходимости дыхательных путей,
дыхания и кровообращения. Это позволяет убедиться в том, что угнетение сознания не
обусловлено нарушением жизненно важных функций, а также позволяет на фоне
нормализации доставки кислорода к головному мозгу предупредить дальнейшее его повреждение.
160

ГЛАВА 11. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ НАРУШЕНИИ СОЗНАНИЯ
О проведении первичной оценки речь идет в главе 7 «Структурный подход в лечении
критических состояний у детей». Ниже представлены лишь основные положения.
Дыхательные пути
Оцените голосообразование — возможность плакать или говорить указывает на
сохранность вентиляции и определенный уровень проходимости дыхательных путей.
Оцените проходимость дыхательных путей
• наблюдая за движением грудной клетки или передней брюшной стенки,
симметричностью и наличием втяжений,
• выслушивая дыхательные шумы и стридор,
• чувствуя выдыхаемый воздух.
Повторно оценивайте проходимость дыхательных путей после каждой попытки ее
восстановления. Если движения воздуха нет, осуществите приемы по восстановлению
проходимости дыхательных путей и начните искусственную вентиляцию (см. «Первичные
реанимационные мероприятия», гл. 4).
Дыхание
Оценка дыхательных усилий:
Частота дыхания Втяжения
Свистящее дыхание Расширение крыльев носа
Гаспинг Стридор
Участие вспомогательной мускулатуры
Исключения
Повышения дыхательных усилий не наблюдается при:
- утомлении,
- центральном угнетении дыхания,
- нервно-мышечных заболеваниях
Эффективность дыхания:
экскурсия грудной клетки или живота;
дыхательные шумы — ослаблены или отсутствуют, симметричность при аус-
культации;
Sa02 при дыхании воздухом.
Влияние дыхательной недостаточности на другие органы:
частота сердечных сокращений;
цвет кожи;
уровень сознания.
Кровообращение
Частота сердечных сокращений: необъяснимая брадикардия может указывать на
наличие внутричерепной гипертензии.
Наполнение пульса.
Артериальное давление: значительная артериальная гипертензия может быть как
причиной, так и следствием комы.
Время капиллярного наполнения.
Температура и цвет кожи.
Влияние на дыхание и уровень сознания: наличие ацидотического дыхания может
свидетельствовать о метаболическом ацидозе на фоне сахарного диабета,
отравления салицилатами или этиленгликолем как причине комы.
161

ЧАСТЬ III. КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ
Неврологический статус
Уровень сознания (AVPU).
Размер зрачков и их фотореакция (см. таблицу ниже).
Поза: декортикационная или децеребрационная ригидность у ранее нормального
ребенка указывает на внутричерепную гипертензию.
Наличие ригидности мышц шеи и выбухания большого родничка у младенцев
свидетельствует о менингите (однако возможно и при субарахноидальном кровоизлиянии).
Судорожная готовность или судороги, выраженность которых у детей может быть
очень слабой.
Изменения размера зрачков
Размер зрачков и их реактивность
Узкие реагирующие зрачки
«Точечные» зрачки
Фиксированные зрачки среднего размера
Фиксированные расширенные зрачки
•
Одностороннее расширение зрачка
Причина
Метаболические нарушения
Повреждение продолговатого мозга
Метаболические нарушения
Отравление наркотиками/фосфорорга-
ническими соединениями
Повреждение среднего мозга
Гипотермия
Тяжелая гипоксия
Барбитураты (поздний симптом)
Во время и после судорог
Антихолинергические препараты
Быстро нарастающее ипсилатеральное
повреждение
Тенториальное вклинение
Повреждение п. oculomotorius
Эпилептические судороги
При внутричерепной гипертензии требуется проведение специфической оценки
состояния пациента. Существует всего несколько абсолютных симптомов
внутричерепной гипертензии, таких как отек диска зрительного нерва, напряженный и выбухаю-
щий родничок и отсутствие пульсации вен при исследовании глазного дна. Все три
симптома нередко отсутствуют при остром повышении ВЧД.
Следующие причины указывают на повышение ВЧД у ранее здорового ребенка,
находящегося в коме (<9 баллов по шкале комы Глазго), причиной возникновения
которой не являются судороги:
На повышение внутричерепного давления указывает наличие следующих
симптомов
1. Патологические окулоцефалические рефлексы (не оценивать у больных с травмой
шеи!):
при повороте головы в сторону глазные яблоки (при сохранении рефлекса)
двигаются в сторону, противоположную движению головы; патологический ответ -
отсутствие или беспорядочное движение глаз;
отсутствие при сгибании головы согласованного движения глазных яблок, которые
при сохраненном рефлексе должны отклонять вверх - симптом,
подтверждающий внутричерепную гипертензию.
2. Патологическая поза:
а) декортикация (флексорный гипертонус в руках, экстензорный - в ногах);
б) децеребрация (экстензорный гипертонус в руках и ногах).
Патологическую позу можно вызвать болезненной стимуляцией.
162

ГЛАВА И. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ НАРУШЕНИИ СОЗНАНИЯ
3. Нарушение зрачковой реакции или одно-, двустороннее расширение зрачков.
4. Патологическое дыхание. При повышении ВЧД возможны различные варианты
патологического дыхания, начиная с гипервентиляции и заканчивая дыханием
Чейна-Стокса и апноэ.
5. Триада Кушинга: урежение пульса, повышение артериального давления и
патологическое дыхание - поздние признаки повышения ВЧД.
Внешний осмотр
Сыпь: при наличии сыпи определите, не является ли она следствием менингококко-
вой инфекции или синдрома жестокого обращения.
Лихорадка: повышение температуры тела является предположительным
симптомом инфекционного заболевания (но нормальная температура не исключает
инфекционный процесс) или отравления психостимуляторами, кокаином или салицилата-
ми.
11.4 РЕАНИМАЦИЯ
Оценка
и
стабилизация ABC
Оксигенация
с высоким
потоком 02
Нарушение
проходимости ДП
Неадекватное
дыхание
СРОЧНО
►I Интубация трахеи
и вентиляция
I
Установить
в/в доступ
Определить уровень
глюкозы с помощью
тест-полоски
ОБДУМАТЬ
Проведение
интубации
и вентиляции
<3 ммоль/л
Ввести
5 мл/кг
10% глюкозы
Не реагирует
Быстрая оценка
уровня сознания
Сознание ясное
или реагирует
на голос или боль
Диагностика
и немедленное
лечение поддающихся
коррекции состояний
Повторная
оценка
Симптомы
внутричерепной
гипертензии
Лечение
внутричерепной
гипертензии
I
Полное обследование
Информирование специалистов
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Рис. 11.2. Алгоритм начальной терапии комы.
163
I

ЧАСТЬ III. КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ
Дыхательные пути
• Обеспечение проходимости дыхательных путей является первым условием
успешной реанимации. Если проходимость дыхательных путей нарушена, то ее
необходимо восстановить и поддержать с помощью мануальных приемов и затем провести
масочную вентиляцию кислородом. Можно использовать воздуховоды. Затем следует
произвести интубацию трахеи при участии опытного врача.
• При оценке «Р» или «U» по шкале AVPU или отсутствии кашлевого и рвотного
рефлексов дыхательные пути пациента находятся под угрозой. Проходимость
дыхательных путей надо поддерживать при помощи специальных приемов или воздуховодов.
Следует воспользоваться помощью опытного врача.
Дыхание
• Все дети с нарушением сознания, после того как обеспечена проходимость
дыхательных путей, должны получать дополнительно кислород через маску с резервуаром.
• Если у ребенка отмечается гиповентиляция, необходимо начать масочную
вентиляцию и решить вопрос о проведении интубации трахеи и искусственной вентиляции.
Нарушение дыхания при коме опасно увеличением РаСС>2 и прогрессированием
внутричерепной гипертензии.
Кровообращение
Оптимизация показателей центральной гемодинамики при внутричерепной
гипертензии способствует нормализации церебральной перфузии. Однако следует избегать
избыточного увлечения инфузионной терапией.
• Быстро обеспечьте внутривенный или внутрикостный доступ.
• Определите уровень глюкозы крови — никогда не забывайте о глюкозе:
о в случае сомнения или при невозможности определения глюкозы безопаснее
считать, что у пациента гипогликемия (<3 ммоль/л), и ввести внутривенно 5 мл/кг
(новорожденным 2 мл/кг) 10% глюкозы.
• Произведите забор крови на бактериологическое исследование, общий анализ
крови, определение показателей почечной и печеночной функции, аммония (направьте
в лабораторию, поместив пробу крови на лед), группы крови, резус-фактора и
совместимости, газового состава крови.
• Назначьте антибиотик широкого спектра, обычно это цефтриаксон в дозе 80 мг/кг,
при подозрении на сепсис, например менингококкемию, или менингит.
• Введите внутривенно быстро 20 мл/кг раствора кристаллоидов при наличии
признаков шока (см. раздел 9.8 о комплексном лечении шока и менингита у пациентов с ме-
нингококкемией).
Неврологический статус
При наличии признаков внутричерепной гипертензии следует предпринять
следующие меры:
• Произведите интубацию трахеи и искусственную вентиляцию легких (РаС02
следует поддерживать на уровне 30—34 мм рт.ст.).
• Обеспечьте нейтральное положение головы с приподнятым на 20—30° изголовьем
(для облегчения оттока ликвора).
• Введите маннитол (250—500 мг/кг или 1,25—2,5 мл/кг 20% раствора) внутривенно
в течение 15 мин, при необходимости повторите введение через 2 ч, не допуская
повышения осмолярности плазмы более 325 мосмоль/л.
• Обсудите назначение дексаметазона (для уменьшения перифокального отека в
месте повреждения) в дозе 0,5 мг/кг каждые 6 часов.
164

ГЛАВА II. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ НАРУШЕНИИ СОЗНАНИЯ
Если сохраняется нестабильность состояния пациента или наблюдается ухудшение,
необходимо повторить первичную оценку и реанимацию. При стабилизации
состояния проводится углубленный неврологический осмотр с целью выявления
специфических симптомов, помогающих определить вид и степень неврологической дисфункции
и план дальнейшего обследования.
11.5 ВТОРИЧНЫЙ ОСМОТР И ВЫЯВЛЕНИЕ КЛЮЧЕВЫХ
СИМПТОМОВ
После проведения первичной оценки и реанимации следует тщательно собрать
анамнез, включающий подробные сведения о здоровье ребенка, его деятельности в
последние 24 часа и перенесенных ранее серьезных заболеваниях.
При сборе анамнеза обращают внимание на следующие моменты:
• недавняя травма,
• хронические неврологические нарушения,
• эпилепсия,
• отравление,
• хронические соматические заболевания (например, заболевания почек, сердца,
диабет),
• время последнего приема пищи,
• недавнее путешествие в эндемичные по ряду заболеваний районы,
• наличие у ребенка или его родственников врожденного нарушения метаболизма.
Специальное дополнительное обследование включает в себя:
• оценку глазодвигательной реакции и офтальмологический осмотр:
° размер и реактивность зрачка (см. таблицу),
° исследование глазного дна — кровоизлияние или отек диска зрительного нерва
(травма, артериальная гипертензия),
о офтальмоплегия — отклонение взора по горизонтали или вертикали;
• оценку положения тела и мышечного тонуса, а также глубоких сухожильных
рефлексов и подошвенных рефлексов — следует обратить внимание на асимметрию, что
может указывать на очаговое поражение головного мозга.
Очаговые симптомы указывают в большей степени на очаговое, чем на диффузное
поражение мозга, но у детей очаговость может быть ошибочным индикатором
локализации области поражения мозга. Поэтому детям обязательно проведение
компьютерной томографии.
Физикальное обследование может помочь клиницисту в определении рабочего
диагноза. Необходимо проверить наличие следующих специфических симптомов:
1. Кожа: сыпь, кровоизлияния, травма, признаки нейрокожных симптомов.
2. Череп: признаки травмы.
3. Уши и нос:
ликворея или кровотечение — указывают на перелом основания черепа (см.
гл. 16);
признаки среднего отита, который может быть причиной менингита.
4. Шея: напряжение и ригидность — менингит или субарахноидальное
кровоизлияние.
5. Запах: метаболические нарушения или отравления.
6. Живот: увеличение печени (при сочетании с гипогликемией следует заподозрить
синдром Рейе).
165

ЧАСТЬ III. КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ
Ключевые симптомы, выявленные при сборе анамнеза, клиническом и
лабораторном обследовании, позволяют клиницисту установить рабочий диагноз для
определения тактики неотложной терапии.
• Кома, развивающаяся в течение нескольких часов после эпизо- См. раздел 11.7
да гипервозбудимости, сопровождающаяся лихорадкой и/или
сыпью, указывает на менингит/энцефалит (эти заболевания
также должны подразумеваться при отсутствии данных за иной
диагноз).
• Указание на прием наркотиков и точечные зрачки свидетельст- См. раздел 11.8
вуют об отравлении опиатами.
• Кома, развивающаяся на фоне рвоты, гепатомегалии и гипо- См. раздел 11.9
гликемии, указывает на метаболическую энцефалопатию.
• Указание в анамнезе на недавнее путешествие в эндемичные См. раздел 11.10
районы может свидетельствовать в пользу малярии.
• Кома на фоне выраженной артериальной гипертензии может См. раздел 12.7
быть следствием гипертонической энцефалопатии.
9 Быстрое, в течение часа, развитие комы у ранее здорового ре- См. Приложение Н
бенка требует исключения отравления.
• Спутанный анамнез заболевания и/или обнаружение крово- См. гл. 16
подтеков у младенца могут свидетельствовать о внутричерепном
кровоизлиянии при синдроме жестокого обращения: наличие
кровоизлияний на глазном дне с высокой долей вероятности
подтверждает этот диагноз.
• Гипергликемия свидетельствует о диабете. См. Приложение В
• Указание на очень быстрое развитие комы на фоне
предшествующих головных болей указывает на инсульт (редко
возникает у детей).
Если в ходе обследования не удалось выявить никаких симптомов, патогномоничнш
для того или иного заболевания, сопровождающегося комой, необходимо
подразумевать у ребенка инфекционное поражение мозга и назначить антибактериальную
терапию, так как промедление с диагностикой менингита и началом терапии значительно
ухудшает неврологический исход, а потенциальный риск от назначения антибиотика
в том случае, если инфекционно-воспалительного повреждения мозга нет, очень маг
При подозрении на энцефалит следует опасаться герпетической инфекции и обдумать
необходимость экстренного назначения ацикловира.
11.6 ДАЛЬНЕЙШЕЕ ЛЕЧЕНИЕ КОМЫ
• Поддерживайте состояние нормогликемии.
о Не злоупотребляйте назначением инсулина, так как гипергликемия могла
возникнуть на фоне стресса.
• Ограничьте объем инфузионной терапии до 60% от физиологической потребности
при наличии признаков задержки жидкости.
• Оцените и поддерживайте электролитный баланс.
о По возможности поддерживайте нормальный уровень натрия в крови (135-
145 ммоль/л).
о Избегайте гипонатриемии, предпочтение следует отдавать 0,9% или 0,45% NaCl.
• Проводите противосудорожную терапию и профилактику у пациентов с
повторяющимися судорогами.
• Установите желудочный зонд для аспирации желудочного содержимого. Методика
промывания желудка описана в Приложении Н.
166

ГЛАВА П. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ НАРУШЕНИИ СОЗНАНИЯ
• Поддерживайте температуру тела, не допуская ее повышения более 37,5°С.
• Примите меры по лечению внутричерепной гипертензии:
о произведите интубацию трахеи и начните искусственную вентиляцию легких
(РаС02 следует поддерживать на уровне 30-34 мм рт.ст.);
° обеспечьте нейтральное положение головы с приподнятым на 20—30° изголовьем
(для облегчения оттока ликвора);
о введите маннитол (250—500 мг/кг или 1,25—2,5 мл/кг 20% раствора) внутривенно
в течение 15 мин, при необходимости повторите введение через 2 ч, поддерживая
уровень осмолярности плазмы не более 325 мосмоль/л;
° обсудите назначение дексаметазона (для уменьшения перифокального отека в
месте повреждения) внутривенно в дозе 0,5 мг/кг каждые 6 часов.
• Проведите катетеризацию мочевого пузыря (перерастяжение мочевого пузыря
может вести к увеличению внутричерепного давления) и контролируйте диурез.
• Обеспечьте уход за кожей и роговицей глаз с целью профилактики пролежней и
высыхания роговицы.
11.7 ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПОДХОД К РЕБЕНКУ
С МЕНИНГИТОМ И ЭНЦЕФАЛИТОМ
По истечении периода новорожденности наиболее частым возбудителем менингита у
детей становится Neisseria meningitidis (менингококк). Летальность от вызываемого им
менингита составляет 5%, такая же и частота тяжелых остаточных поражений мозга. Вакцинация
против Haemophilus influenzae позволила снизить распространенность менингита,
вызываемого этим возбудителем. Реже встречается менингит, вызванный Streptococcus pneumoniae,
и обычно он является следствием перенесенной инфекции верхних дыхательных путей или
среднего отита. Однако летальность и частота отдаленных последствий выше и составляют
30%. В этиологии энцефалита имеют значение разнообразные возбудители.
Диагностика бактериального менингита
У детей до 3 лет
В этой возрастной группе диагностировать бактериальный менингит на ранних
стадиях развития болезни чрезвычайно трудно. Часто отсутствуют такие классические
симптомы, как ригидность мышц шеи, фотофобия, головная боль и рвота. Выбухаю-
щий родничок у детей 1-го года жизни — симптом уже развившегося менингита, но
даже этот грозный и поздний признак может быть сомнительным, если ребенок
обезвожен в результате лихорадки и рвоты. Почти у всех детей с менингитом в той или иной
степени отмечается повышение внутричерепного давления (ВЧД), поэтому симптомы
и признаки менингита — это прежде всего симптомы повышенного ВЧД. Ниже
приводятся симптомы менингита у детей до 3 лет:
• кома,
• сонливость (часто определяется как отсутствие зрительного контакта с родителями
и врачом),
• возбуждение, с которым не могут справиться родители,
• снижение сосательного рефлекса и затруднение вскармливания,
• необъяснимая лихорадка,
• судороги на фоне гипертермии или нормальной температуры,
• приступы апноэ или цианоза,
• геморрагическая сыпь.
У детей старше 4 лет
В этом возрасте у детей более вероятны такие классические симптомы менингита,
как головная боль, рвота, лихорадка, ригидность мышц шеи и фотофобия. У некото-
167

ЧАСТЬ III. КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ
рых детей заболевание манифестирует комой или судорогами. Всех детей в тяжелом
состоянии и с необъяснимой лихорадкой следует тщательно осмотреть на предмет
наличия напряжения мышц шеи и геморрагической сыпи. Обнаружение у ребенка такой
сыпи практически всегда указывает на менингококковую инфекцию, которая требует
срочного лечения (см. гл. 9).
Неотложная терапия менингита
Повторная оценка ABCD
• Необходимо произвести углубленную оценку тяжести внутричерепной гипертензии.
так как именно она обусловливает появление многих клинических симптомов
менингита.
• Если после выше описанной оценки возникает подозрение на менингит, следует
ввести внутривенно цефотаксим или другой альтернативный антибиотик, если он не
был введен ранее. Лечение пациента с предполагаемым менингитом и признаками
внутричерепной гипертензии вначале проводится без осуществления
диагностической люмбальной пункции. Результаты бактериологического и ПЦР-исследования
могут помочь в постановке правильного диагноза.
• У находящегося в коме лихорадящего пациента с целью терапии редко
встречающегося герпетического энцефалита необходимо решить вопрос о назначении ацикло-
вира.
• Перед введением или одновременно с первой дозой антибиотика следует
назначить внутривенно дексаметазон (0,15 мг/кг); при бактериальном
менингите это позволяет уменьшить вероятность потери слуха как
осложнения бактериального менингита.
11.8 ПОДХОД К РЕБЕНКУ С ОТРАВЛЕНИЕМ ОПИАТАМИ
Обычно это дети первых лет жизни, которые выпили жидкую форму метадона
При этом возникает глубокая седация с нарушением контроля за проходимостью
дыхательных путей и риском возникновения гиповентиляции.
Неотложная терапия отравления опиатами
Повторная оценка ABC
После стабилизации проходимости дыхательных путей, дыхания и кровообращения
следует ввести специфический антидот налоксон. Первоначально препарат
назначается в дозе 10 мкг/кг, а некоторым детям требуется высокая доза — 100 мкг/кг, но не
более 2 мг. Налоксон имеет короткий период полураспада, поэтому через 20 мин после
введения наблюдается рецидив клиники опиатной интоксикации, что требует допо1-
нительных болюсов препарата или инфузии в дозе 10—20 мкг/кг/мин.
Перед введением налоксона необходимо нормализовать уровень РаС02, иначе
возможны осложнения в виде желудочковой аритмии, острого отека легких, асистолии
или судорог. Их возникновение обусловлено тесным взаимодействием опиатной и ал-
ренергической систем организма. Опиоидные антагонисты и гиперкапния
стимулируют симпатический отдел вегетативной нервной системы. Поэтому, если не
нормализовать вентиляцию и содержание РаС02 до начала терапии налоксоном, резкое
повышение адреналина в крови может вызвать аритмию.
11.9 ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПОДХОД К РЕБЕНКУ
С МЕТАБОЛИЧЕСКОЙ КОМОЙ
Метаболическая кома может возникать на фоне разнообразных причин, в том числе
на фоне врожденных нарушений метаболизма. Возникновение идиопатической формы
168

ГЛАВА П. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ НАРУШЕНИИ СОЗНАНИЯ
комы под названием болезни Рейе ассоциировано с приемом аспирина, в связи с чем
данный лекарственный препарат запрещен для рутинного использования у детей до 16 лет.
Такие заболевания, в настоящее время называемые Рейе-подобными состояниями,
обычно проявляются быстро прогрессирующей энцефалопатией, рвотой, сонливостью
с судорогами или комой. Могут наблюдаться гепатомегалия (из-за нарушения
жирового метаболизма), гипогликемия, повышение уровня трансаминаз или гипераммоние-
мия. В случае необъяснимой комы с оценкой <12 баллов по шкале комы Глазго
необходимо срочно определить уровень аммония в плазме. Интерпретация полученных
результатов, так же как и терапия гипераммониемии, может быть затруднительной.
Поэтому требуется консультация специалиста по врожденным нарушениям метаболизма
и специалиста по интенсивной терапии у детей.
11.10 ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПОДХОД
К ПАЦИЕНТУ С МАЛЯРИЕЙ
На долю Plasmodium falciparum приходится 95% смертей от малярии, и этот
возбудитель обусловливает наиболее тяжелые остаточные изменения. Он передается через укус
Anopheles mosquito и намного реже — при переливании крови, через повреждение
кожи контаминированными возбудителями иглами и трансплацентарно.
Признаками тяжелого течения малярии у ребенка являются угнетение сознания,
судороги, ацидоз и тяжелая анемия. Для церебральной малярии характерно развитие
энцефалопатии, комы с быстрым началом и внутричерепной гипертензии. С целью
обнаружения возбудителя исследуются толстая капля крови (быстрая диагностика) и
тонкий мазок (идентификация вида возбудителя).
Неотложная терапия церебральной формы малярии
Повторная оценка ABCD
• Квинин вводится в нагрузочной дозе 20 мг/кг каждые 4 часа в разведении 5%
глюкозой.
° Назначается под контролем ЭКГ.
• Одновременно назначается антибиотик, например цефотаксим внутривенно.
• При гемоглобине <50 г/л, особенно при наличии признаков сердечной
недостаточности, производится гемотрансфузия.
11.11 ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПОДХОД К РЕБЕНКУ
С ГИПЕРТОНИЧЕСКИМ КРИЗОМ
См. раздел 12.7.
11.12 СТАБИЛИЗАЦИЯ И ТРАНСПОРТИРОВКА
НА ЭТАП СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ
После стабилизации состояния и начала терапии гипогликемии, менингита и опиат-
ной интоксикации причина комы у некоторых детей остается невыясненной. Этим
детям, а также пациентам с очаговыми неврологическими симптомами или подозрением
на внутричерепное кровоизлияние необходимо срочно выполнить
компьютерно-томографическое исследование. Если состояние ребенка не улучшается и этиология
комы остается невыясненной, ребенка необходимо транспортировать в педиатрическое
отделение интенсивной терапии и осуществить консультацию невролога, специалиста
по врожденным нарушениям метаболизма, эндокринолога.
Практически всем пациентам в коматозном состоянии на время транспортировки
необходимо обеспечить интубацию трахеи и вентиляцию (см. гл. 24). В таком случае не
может быть продолжена оценка неврологического статуса, в связи с чем
неврологические симптомы и их динамика должны быть четко отражены в сопроводительной
документации.
169

ЧАСТЬ III. КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ
11.13 ЗАКЛЮЧЕНИЕ
При проведении оценки состояния и лечения ребенка, находящегося без сознания,
необходимо следовать структурному подходу, включающему в себя:
• Первичную оценку
• Реанимацию
• Вторичную оценку и выявление ключевых симптомов
• Неотложную терапию
• Стабилизацию и транспортировку на этап специализированной терапии
170

ГЛАВА
12
Неотложная помощь
при судорожном синдроме
ЦЕЛЬ ОБУЧЕНИЯ
В этом разделе вы узнаете:
• о причинах судорог у младенцев и детей;
• как оценивать судороги у младенцев и детей;
• о реанимационных мероприятиях при судорогах у детей;
• о проведении противосудорожной терапии;
• о неотложной терапии судорог в зависимости от их причины.
12.1 ВВЕДЕНИЕ
Эпилептический статус (ЭС) — это генерализованные судороги, продолжающиеся
30 мин и более, или серия судорог, следующих друг за другом с минимальными
интервалами, в течение которых у больного не успевает восстановиться сознание. Хотя
прогноз при ЭС в основном зависит от его причины, длительность судорог также имеет
большое значение. Чем дольше длятся судороги, тем труднее их купировать. Следует
отметить, что судороги, продолжающиеся более 5 мин, в ряде случаев не проходят
самопроизвольно, поэтому принято начинать лечение, если судороги продолжаются
более 5 мин.
Статус тонико-клонических судорог отмечается приблизительно у 1—5% больных
эпилепсией. У 5% детей с фебрильными судорогами развивается ЭС.
ЭС может закончиться летально. Смертность у детей на 4% ниже, чем у взрослых.
Смерть наступает из-за таких осложнений судорог, как обструкция дыхательных путей
или аспирация рвотных масс, вследствие передозировки медикаментов или в связи
с основным заболеванием. Осложнениями длительных судорог являются аритмии, ги-
пертензия, отек легких, гипертермия, синдром диссеминированного внутрисосудисто-
го свертывания крови и миоглобинурия.
Частота формирования остаточных неврологических последствий после
перенесенного ЭС (эпилепсия, двигательный дефицит, трудности обучения и нарушение поведе-
171

ЧАСТЬ III. КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ
ния) зависит от возраста, и они отмечаются у 6% детей старше 3 лет и в 29% случаев
у детей 1-го года жизни.
12.2 ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ДЛИТЕЛЬНЫХ СУДОРОГ
Генерализованные судороги увеличивают скорость метаболических процессов в
головном мозге примерно в три раза. Возникающая при этом активизация
симпатической нервной системы и высвобождение катехоламинов приводят к спазму сосудов на
периферии и повышению артериального давления. Помимо этого, нарушается
регуляция церебрального кровообращения и, вслед за повышением системного
артериального давления, для поддержания повышенных затрат энергии и кислорода усиливается
церебральный кровоток. Если судороги продолжаются, системное артериальное
давление падает, затем снижается и церебральный кровоток. Накопление молочной
кислоты ведет к гибели нейронов, отеку и повышению внутричерепного давления и к
дальнейшему ухудшению церебральной перфузии. Этому также способствует аккумуляция
натрия и кальция в нейронах.
12.3 ПЕРВИЧНАЯ ОЦЕНКА
Первым шагом при оказании помощи ребенку с судорогами являются оценка и
поддержание проходимости дыхательных путей, дыхания и кровообращения. Эти
мероприятия гарантируют, что судороги не являются на данный момент следствием
гипоксии и/или ишемии и что церебральная патология, явившаяся причиной судорог, не
ухудшится из-за снижения снабжения головного мозга оксигенированной кровью.
Оцените проходимость дыхательных путей:
• наблюдая за движением грудной клетки или передней брюшной стенки,
симметричностью и наличием втяжений,
• выслушивая дыхательные шумы и стридор,
• чувствуя выдыхаемый воздух.
Повторно оценивайте проходимость дыхательных путей после каждой попытки ее
восстановления. Если движения воздуха нет, осуществите приемы по восстановлению
проходимости дыхательных путей и начните искусственную вентиляцию (см. «Первичные
реанимационные мероприятия», гл. 4).
Дыхание
Оценка дыхательных усилий:
Частота дыхания Втяжения
Свистящее дыхание Расширение крыльев носа
Гаспинг Стридор
Участие вспомогательной мускулатуры
Храпящее дыхание может возникать при судорогах и в таком случае не является
признаком дыхательной недостаточности.
Исключения
Повышения дыхательных усилий не наблюдается при:
- утомлении,
- центральном угнетении дыхания,
- нервно-мышечных заболеваниях.
Эффективность дыхания:
экскурсия грудной клетки или живота;
172

ГЛАВА 12. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ СУДОРОЖНОМ СИНДРОМЕ
дыхательные шумы — ослаблены или отсутствуют, симметричность при аус-
культации;
Sa02 при дыхании воздухом.
Влияние дыхательной недостаточности на другие органы:
частота сердечных сокращений;
цвет кожи;
уровень сознания.
Кровообращение
Частота сердечных сокращений. Необъяснимая брадикардия может
свидетельствовать о внутричерепной гипертензии.
Наполнение пульса.
Артериальное давление. Выраженная артериальная гипертензия указывает на
возможную причину судорог или является их следствием.
Время капиллярного наполнения.
Температура и цвет кожи.
Влияние на дыхание и неврологический статус.
Мониторинг сердечного ритма, артериального давления, разницы между
центральной и периферической температурой тела.
Нервная система
Уровень сознания (AVPU).
Размер и реактивность зрачков (см. раздел 11.3).
Поза — декортикационная и децеребрационная позы у ранее здорового ребенка
указывают на повышение внутричерепного давления. Патологические позы могут
быть ошибочно приняты за тоническую фазу судорог. Обдумайте, не являются ли
судороги проявлением индуцированной лекарствами дистонической реакции,
психогенной и психоэпилептической атаки.
Проверьте наличие ригидности мышц шеи, а у маленьких детей напряжение
большого родничка, эти симптомы указывают на менингит.
Внешний осмотр
Сыпь: при наличии сыпи определите, не является ли она следствием менингококко-
вой инфекции или синдрома жестокого обращения.
Лихорадка: повышение температуры тела является предположительным симптомом
инфекционного заболевания (но нормальная температура не исключает
инфекционный процесс) или отравления психостимуляторами, кокаином или салицилатами.
Гипотермия может указывать на отравление барбитуратами и этанолом.
Оцените вероятность отравления, на которое указывает анамнез и характерный запах
(см. Приложение Н).
12.4 РЕАНИМАЦИЯ
Дыхательные пути
• Первым условием успешной реанимации является поддержание проходимости
дыхательных путей. При нарушении проходимости ее восстановление проводится
мануальными приемами или с помощью воздуховода.
• Если дыхательные пути проходимы, дополнительно может потребоваться
проведение осторожной аспирации слизи из дыхательных путей.
• При удовлетворительном дыхании для уменьшения риска аспирации рвотных масс
ребенку следует придать восстановительное положение на боку с приведенным к жи-
173

ЧАСТЬ III. КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ
воту коленом выше лежащей ноги и заведенной под голову ладонью выше лежащей
руки.
Дыхание
• Все дети с судорогами после восстановления проходимости дыхательных путей
должны дополнительно получать кислород через маску с резервуаром.
• При гиповентиляции осуществляется масочная вентиляция кислородом и решается
вопрос о проведении интубации трахеи и искусственной вентиляции.
Кровообращение
Обеспечьте внутривенный или внутрикостный доступ.
• Произведите забор крови для определения уровня глюкозы с помощью тест-полосок
или лабораторным методом. При гипогликемии введите внутривенно 5 мл/кг Ш
глюкозы. Если гипогликемия у ребенка возникла впервые, перед введением
глюкозы произведите забор 10 мл крови для дальнейшего углубленного исследования и
выявления причины гипогликемического состояния.
• Введите внутривенно быстро 20 мл/кг кристаллоидного раствора при наличии
у пациента признаков шока. При выявлении геморрагической сыпи и при
подозрении на сепсис используйте коллоиды (4,5% раствор альбумина) и после взятия
крови на бактериологическое исследование введите антибиотик, например цефо-
таксим.
• Назначьте цефотаксим или цефтриаксон пациентам, у которых на основании
наличия ригидности затылочных мышц и напряженного родничка подозревается
менингит, предварительно взяв кровь на бактериологическое исследование.
12.5 ВТОРИЧНЫЙ ОСМОТР
И ВЫЯВЛЕНИЕ КЛЮЧЕВЫХ СИМПТОМОВ
После первичной оценки и реанимации следует тщательно собрать анамнез,
включающий подробные сведения о здоровье ребенка, его деятельности в последние 24 часа
и перенесенных ранее серьезных заболеваниях.
Обратите внимание на следующие важные моменты:
• наличие у ребенка на момент осмотра заболевания, протекающего с
лихорадкой;
• недавняя травма в анамнезе;
• эпилепсия в анамнезе;
• указание на отравление;
• время последнего приема пищи;
• хронические заболевания, которыми страдает ребенок.
После стабилизации ABC, а также исключения или лечения гипогликемии сразу же
начинается лечение судорог.
12.6 НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ СУДОРОГ
Повторная оценка ABC
Данный протокол лечения судорог, основанный на принципах доказательной
медицины, не претендует на абсолютную универсальность. Больные с эпилепсией
по-разному реагируют на лекарственную терапию, поэтому им лучше подходит
индивидуальная схема лечения. Также следует отметить, что лечение неонатальных судорог
отличается от лечения судорог у детей более старшего возраста.
174

ГЛАВА 12. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ СУДОРОЖНОМ СИНДРОМЕ
Дыхательные пути
Высокая концентрация кислорода
Никогда не забывать о глюкозе
Support ^"^
Group
1
Да
'
Лоразепам
0,1 мг/кг в/в, в/к
Лоразепам
0,1 мг/кг в/в, в/к
1
*
1
^^^ Венозный ^^\
^^^^ доступ? ^^^
Нет
' г
Диазепам (ректально)
0,5 мг/кг или
Мидазолам (буккально) 0,5 мг/кг
Да ^^^^ Вене
^\^^ дос
зный ^^-^
туп? ^^^
Нет
Паральдегид
0,4 мл/кг ректально
(0,8 мл/кг приготовленного раствора)
I
Фенитоин
18 мг/кг в/в, в/к за 30 мин
(если пациент получает фенитоин постоянно - фенобарбитал 20 мг/кг в/в, в/к за 10 мин)
I
Быстрая последовательная индукция тиопенталом
4 мг/кг в/в, в/к
Рис. 12.1. Алгоритм лечения эпилептического статуса.
Представленный ниже протокол предназначен для большинства детей
сЭС.
Шаг1
• Больным, у которых венозный доступ уже обеспечен или может быть бы-
100
128
стро налажен, вводится, в первую очередь, лоразепам в дозе 0,1 мг/кг
внутривенно.
• Детям, которым наладить венозный доступ не представляется возможным,
назначается мидазолам 0,5 мг/кг буккально (на слизистую ротовой полости) или диазепам
0,5 мг/кг ректально.
Шаг 2
• Если спустя 10 мин судороги продолжаются, внутривенно вводится вторая доза ло-
разепамаО,! мг/кг.
175

ЧАСТЬ III. КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ
• Если ребенок уже получил ректально диазепам, а судороги продолжаются, и налажен
венозный доступ, вводится внутривенно лоразепам в дозе 0,1 мг/кг.
• Если венозный доступ все еще не обеспечен, следует ввести паральдегид ректально
в дозе 0,4 мл/кг, смешанный с оливковым маслом в соотношении 1:1. Необходимо
оценить возможность внутри костного введения лоразепама.
У большинства детей лечение будет эффективным после 1-го и 2-го шагов терапии.
ШагЗ
На этой стадии необходима помощь опытного врача для оценки состояния ребенка
и планирования дальнейшего лечения. Заранее следует проконсультироваться с
анестезиологом, так как, возможно, потребуется анестезия и интубация трахеи, если
лечение на данной стадии будет безуспешным.
• Пока приготавливается раствор фенитоина (доза 18 мг/кг вводится в течение
30 мин), следует ввести паральдегид, если больной еще его не получал.
• Если судороги купировались до введения фенитоина, его не следует вводить без
консультации специалиста.
• Если судороги прекратились после начала введения фенитоина, то следует ввести
всю дозу препарата, так как противосудорожный эффект продлится до 24 ч.
• Если ребенок уже получает фенитоин в качестве поддерживающей терапии по поводу
эпилепсии, то вместо фенитоина вводится фенобарбитал (20 мг/кг в течение 20 мин).
Шаг 4
Если судороги продолжаются спустя 20 мин от начала 3-го шага терапии ЭС,
необходимо вызвать анестезиолога-реаниматолога. Следует еще раз проверить дыхательные
пути, дыхание и кровообращение, взять кровь для определения глюкозы, газов крови
мочевины, электролитов и кальция, продолжить коррекцию витальных функций
и медленную коррекцию метаболических нарушений. При гипертермии назначается
парацетамол или диклофенак ректально. Рассматриваются показания к назначению
маннитола (0,25 г/кг внутривенно в течение 30—60 мин).
• Показано проведение наркоза с использованием тиопентала натрия и миорелаксан-
тов короткого действия.
• Необходима консультация детского невролога по вопросу дальнейшей тактики лечения.
Детям до 3 лет с хроническим активным течением эпилепсии следует ввести ex juvan-
tibus пиридоксин.
Препараты
Лоразепам
Лоразепам по эффективности равен или даже превосходит диазепам и в меньшей
степени угнетает дыхание. Лоразепам имеет более продолжительный период действия
(12—24 ч), чем диазепам (менее 1 ч). Лоразепам слабо всасывается при ректальном
введении.
Лоразепам не применяется в некоторых странах Тогда используется альтернативный
препарат диазепам в дозе 0,25 мг/кг внутривенно или внутрикостно.
Мидазолам
Мидазолам является антиконвульсантом с короткой продолжительностью действия,
купирующим судороги уже через несколько минут, но имеющим меньшую, чем у лора-
176

ГЛАВА 12. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ СУДОРОЖНОМ СИНДРОМЕ
зепама, продолжительность действия. Однако у многих детей судороги после введения
мидазолама уже больше не возобновляются. Респираторно-депрессивный эффект
(усиливающийся при совместном введении с фенобарбиталом) развивается только
у 5% больных, имеет небольшую продолжительность и легко корригируется
кратковременной масочной вентиляцией. Мидазолам можно назначать буккально (на слизистую
ротовой полости) следующим образом:
• в шприц набирается такая же доза, что и при внутривенном введении (остерегайтесь
попадания осколков стекла ампулы в шприц),
• шприцем без иглы раствор вводится в защечную область между нижней губой и
жевательной поверхностью нижней челюсти.
Недавно проведенное мультицентровое рандомизированное исследование
безопасности и эффективности буквального назначения мидазолама по сравнению с
ректальным введением диазепама в терапии судорог у детей показало, что буккально
введенный мидазолам в 2 раза превосходит по эффективности диазепам, введенный ректаль-
но. Степень выраженности угнетения дыхания у обоих препаратов одинакова.
Диазепам
Диазепам также является эффективным короткодействующим антиконвульсантом
и имеет схожие с мидазоламом характеристики. Он широко используется, но в
последнее время успешно заменяется мидазоламом. Хорошо всасывается при ректальном
введении.
Паральдегид
Доза: 0,4 мл/кг ректально (0,3 мл/кг детям до 6 мес), разводится в соотношении
1:1 с оливковым маслом или с физиологическим раствором. Арахисовое масло не
рекомендуется из-за возможной аллергической реакции. Паральдегид может вызвать
раздражение слизистой прямой кишки, но внутримышечная инъекция препарата очень
болезненна и может осложниться асептическим некрозом. Паральдегид вызывает
незначительное угнетение дыхания. Он противопоказан при патологии печени.
Паральдегид начинает действовать через 10—15 мин, и его действие продолжается 2—4 ч. Не
оставляйте паральдегид в пластмассовом шприце более чем на несколько минут.
Фенитоин
Доза: 18 мг/кг внутривенно. Скорость введения не более 1 мг/кг/мин. Препарат
разводится 0,9% раствором NaCl, максимально допустимая концентрация — 10 мг в 1 мл
раствора.
Рекомендуется измерить уровень фенитоина в крови через 90—120 мин после
окончания его введения.
Фенитоин может вызвать аритмию и снижение артериального давления (АД),
поэтому необходимо контролировать ЭКГ и АД. Данный препарат не вызывает
существенного угнетения дыхания.
Если ребенок принимает фенитоин постоянно, данный препарат не назначается до
определения его содержания в крови. Введение возможно только при уровне меньше
5 мкг/мл. Пик действия фенитоина отмечается в первый час после введения.
Фенитоин имеет длительный период полувыведения, зависящий от дозы препарата, и более
продолжительный, чем у диазепама, эффект.
Фосфенитоин
Это недавно разработанный предшественник фенитоина. Сам по себе он не
является антиконвульсантом, но в организме быстро превращается в фенитоин. Так как
177

ЧАСТЬ Ш. КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ
фосфенитоин не требует пропиленгликоля в качестве растворителя, его можно
вводить более быстро, чем фенитоин (за 5—7 мин). Фосфенитоин вызывает меньше
побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы, его можно вводить
внутримышечно. В настоящее время нет данных об эффективности применения фосфе-
нитоина в педиатрической практике. 75 мг фосфенитоина эквивалентны 50 мг фени-
тоина.
Тиопентал натрия
Вводная доза составляет 4—8 мг/кг внутривенно.
Препарат имеет щелочную реакцию и может вызвать раздражение при подкожном
введении.
Тиопентал — анестетик, не обладающий анальгетическими свойствами. Это
сильнодействующее средство с выраженными побочными эффектами в отношении
сердечно-сосудистой и дыхательной систем, поэтому может применяться только опытными
специалистами, владеющими навыками проведения интубации трахеи.
Тиопентал не является эффективным антиконвульсантом длительного действия
и назначается при эпилептическом статусе с тем, чтобы облегчить вентиляцию, а
также для уменьшения отека мозга, вызванного непрекращающимися судорогами.
Введение остальных противосудорожных препаратов на фоне тиопентала необходимо
продолжить.
Не следует надолго медикаментозно угнетать мышечный тонус, так как при
продолжающихся судорогах это затрудняет адекватную оценку неврологического статуса.
При стабилизации состояния ребенка переводят в педиатрическое реанимационное
отделение, где он должен находиться под контролем детского невролога. Существует
несколько режимов длительного медикаментозного контроля судорог, но их описание
выходит за рамки данного пособия.
Общие рекомендации
• Поддерживайте состояние нормогликемии:
° остерегайтесь широкого использования инсулина, так как гипергликемия могла
возникнуть на фоне стресса.
• Ограничьте объем инфузионной терапии до 60% от физиологической потребности
при наличии признаков задержки жидкости.
• Оцените и поддерживайте электролитный баланс:
о по возможности поддерживайте нормальный уровень натрия в крови (135-
145 ммоль/л);
° избегайте гипонатриемии, предпочтение следует отдавать 0,9% или 0,45% NaCl.
• Проводите противосудорожную терапию и профилактику у пациентов с
повторяющимися судорогами.
• Установите желудочный зонд для аспирации желудочного содержимого. Методика
промывания желудка описана в Приложении Н.
• Поддерживайте температуру тела, не допуская ее повышения более 37,5°С.
• Примите меры по лечению внутричерепной гипертензии:
° произведите интубацию трахеи и начните искусственную вентиляцию легких
(РаС02 следует поддерживать на уровне 30—34 мм рт.ст.);
° обеспечьте нейтральное положение головы с приподнятым на 20—30° изголовьем
(для облегчения оттока ликвора);
° введите маннитол (250—500 мг/кг или 1,25—2,5 мл/кг 20% раствора) внутривенно
в течение 15 мин, при необходимости повторите введение через 2 ч, поддерживая
уровень осмолярности плазмы не более 325 мосмоль/л;
° обсудите назначение дексаметазона (для уменьшения перифокального отека в мес- i
те повреждения) в дозе 0,5 мг/кг каждые 6 часов. i
178

ГЛАВА 12. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ СУДОРОЖНОМ СИНДРОМЕ
° Катетеризируйте мочевой пузырь (перерастяжение мочевого пузыря может вести
к увеличению внутричерепного давления).
Следует регулярно оценивать ABC, так как проводимое лечение может вызвать
угнетение дыхания. Особенно это касается применения бензодиазепинов. При проведении
ингаляции через маску симптомы гиповентиляции могут маскироваться, если о ней
судят только по уровню Sa02. Проверьте несколько раз Sa02 при дыхании воздухом
и в случае гиповентиляции обеспечьте искусственную вентиляцию легких. Монитори-
руйте уровень РаС02.
При оценке судорожной активности предпочтительными являются методы
клинического осмотра и стандартное электроэнцефалографическое исследование.
После купирования судорог необходимо обдумать причины их возникновения.
В большинстве случаев удается установить инфекционную причину: начиная от легких
самоограничивающихся инфекций, проявляющихся лихорадкой, и заканчивая
менингитом (см. гл. 11). В зависимости от клинической ситуации может потребоваться
дополнительное лечение.
12.7 ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПОДХОД К РЕБЕНКУ
С ГИПЕРТОНИЧЕСКИМ КРИЗОМ
Гипертония у детей встречается редко и может наблюдаться при вазоренальной
патологии, коарктации аорты и некоторых других состояниях. При рутинном осмотре
здорового ребенка артериальное давление измеряется нечасто. При обращении ребенка
к врачу по поводу повышенного давления симптомы могут варьировать в зависимости
от этиологии гипертонии. У детей чаще, чем у взрослых, отмечаются неврологические
симптомы. Выраженная головная боль с рвотой или без нее может быть следствием
повышенного внутричерепного давления. На момент поступления в стационар могут
наблюдаться судороги или кома. У некоторых детей гипертонический криз
манифестирует парезом лицевого нерва или гемипарезом, а у маленьких детей — апноэ или
сердечной недостаточностью.
Измерение артериального давления
У маленьких детей измерить давление бывает достаточно трудно и технические
погрешности при измерении могут приводить к ошибочным результатам. Рекомендуется
придерживаться следующих правил:
• Всегда использовать наибольший размер манжетки, которая комфортно охватывает
плечо ребенка. При использовании маленькой манжетки получаются завышенные
значения АД.
• Систолическое давление определяется лучше, чем диастолическое, потому что
четвертый коротковский тон часто не слышен или его интенсивность стремится к нулю.
• Если при измерении давления с помощью электронного прибора получены
неожиданные результаты, следует перепроверить эти данные ручным способом, прежде
чем принимать решение на основании сомнительных цифр.
• При повышении АД у ребенка с судорогами, болевым синдромом или возбуждением
следует повторно произвести измерение в спокойном состоянии пациента.
• Если ребенок очень маленький или неконтактный, можно использовать метод Доп-
плера. Приблизительно АД можно оценить пальпаторно по напряжению и
наполнению пульса.
АД с возрастом повышается, поэтому всегда следует сопоставлять нормальные
границы АД с возрастом ребенка. Если давление превышает 95-й центиль, надо повторить
измерение и, в случае стабильной гипертензии, назначить лечение. Давление, при ко-
179

ЧАСТЬ III. КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ
тором появляются характерные неврологические симптомы, всегда следует
расценивать как экстремально повышенное для данного возраста.
12.8 НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Повторная оценка ABC
Объем неотложной помощи при гипертоническом кризе зависит от ведущего
синдрома. Оценка и поддержание проходимости дыхательных путей, дыхания и
гемодинамики проводятся по стандартной схеме, параллельно оценивается и мониторируется
неврологический статус. В качестве противосудорожной терапии эффективны лоразе-
пам, диазепам и мидазолам, при наличии признаков внутричерепной гипертензии
производится интубация трахеи, искусственная вентиляция в режиме нормовентиля-
ции, обеспечивается приподнятое положение головы и введение маннитола.
После проведения первичных реанимационных мероприятий осуществляют
гипотензивную терапию, объем которой должен быть согласован с детским нефрологом,
кардиологом или интенсивистом. Целью проводимой терапии является оптимальное
снижение АД, позволяющее уменьшить выраженность клинических симптомов, но не
приводящее к гипоперфузии мозга, возникающей при быстром снижении АД и
грозящей повреждением зрительного нерва и нарушением неврологических функций.
Рекомендуется снизить АД до 95-го центиля в течение 24—48 ч, при этом 1/3
редуцируемого давления должна быть снижена за 8 ч. Обеспечить это можно только при
тщательном мониторинге АД и введении антигипертензивных средств методом титрования.
При проведении гипотензивной терапии важно осуществлять мониторинг остроты
зрения и состояния зрачков, так как снижение АД может вести к ишемическому
инфаркту зрительного нерва. Поэтому при любых зрительных аномалиях, обнаруженных
на фоне гипотензивной терапии, необходимо срочно повысить АД с помощью инфу-
зии физиологического раствора или коллоидов. У некоторых детей наблюдается
анурия, в связи с чем рекомендуется оценить функцию почек (креатинин, мочевина
и электролиты).
Наиболее часто используемые гипотензивные препараты представлены в
таблице 12.1. Некоторые специалисты рекомендуют использовать нифедипин как
временную меру для стабилизации состояния пациента перед транспортировкой; при
назначении любого гипотензивного препарата необходимо следить за АД и контролировать
инфузионную терапию.
Таблица 12.1
Лекарственная терапия артериальной гипертензии

Лекарственное средство
Лабеталол
Нитропруссид
натрия
Нифедипин
Доза
Болюс
250-500 мкг/кг
1-3 мг/кг/ч
0,2-1 мкг/кг/мин
0,25 мг/кг
Комментарии
Нагрузочная доза
Альфа- и бета-блокатор
Инфузия методом титрования. НЕ НАЗНАЧАТЬ
пациентам с перегрузкой жидкостью и острой сердечной
недостаточностью
Вазодилататор. Вводится методом титрования.
Защищать от света. Мониторировать уровень
цианидов в крови
Препарат набирается шприцем из капсулы и
вводится под язык. Лучше раскусить капсулу и проглотить.
Давление может быстро снизиться, так как препарат
назначается в виде болюса
180

ГЛАВА 12. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ СУДОРОЖНОМ СИНДРОМЕ
Пациент должен быть транспортирован в отделение, специализирующееся в области
лечения артериальной гипертонии у детей. Обычно это региональный педиатрический
нефрологический или кардиологический центр. Перед транспортировкой ребенка
должен проконсультировать специалист данного центра.
12.9 ЗАКЛЮЧЕНИЕ
При оценке состояния и лечении детей с судорогами необходимо следовать
структурному подходу, включающему в себя:
• Первичную оценку
• Реанимацию
• Вторичную оценку и выявление ключевых симптомов
• Неотложную терапию
• Стабилизацию и транспортировку на этап специализированной терапии
181

ЧАСТЬ
rv
ТЯЖЕЛЫЕ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ
ПОВРЕЖДЕНИЯ У ДЕТЕЙ

ГЛАВА
13
Структурный подход в лечении
тяжелых травматических повреждений
у детей
ЦЕЛЬ ОБУЧЕНИЯ
В этом разделе вы узнаете о:
• структурном подходе к лечению детей с тяжелыми травматическими
повреждениями.
13.1. ВВЕДЕНИЕ
Дети и взрослые физически, физиологически и психологически по-разному
реагируют на серьезные повреждения. Маленький ребенок не может описать боль или даже
локализовать симптомы. Чем больше он испуган, тем младше по поведению он
становится и тем меньше он содействует осмотру. Все симптомы могут настойчиво
отрицаться ребенком. Отсутствие опыта, беззаботность и нежелание признавать опасность
делают детей особенно уязвимыми в плане возникновения травматических
повреждений. Относительная эластичность мягких тканей ребенка способствует
проникновению вглубь силы, действующей в момент травмы, что сопровождается более
серьезными внутренними повреждениями. Относительно малые размеры тела также
определяют более выраженный характер повреждения.
У ребенка с серьезным травматическим повреждением наблюдаются разнообразные
нарушения, и при их оценке необходимо следовать структурному подходу, при котором
обнаружение существующих проблем и их решение производятся согласно принципу
приоритетности. В данном разделе обследование и лечение обсуждаются раздельно
только лишь для того, чтобы обозначить основные направления неотложной помощи.
Практически реанимационные мероприятия должны проводиться немедленно после
обнаружения какого-либо серьезного нарушения.
Ниже представлена схема структурного подхода.
185

ЧАСТЬ IV. ТЯЖЕЛЫЕ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ У ДЕТЕЙ
Структурный подход
Немедленно
• Первичный осмотр (выявление жизнеопасных нарушений)
• Реанимация
Фокусирование внимания
• Вторичный осмотр (выявление ключевых симптомов)
• Неотложная терапия
Детальный осмотр
• Повторная оценка (системный контроль)
• Стабилизация состояния и специализированная помощь
13.2 ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР
Во время первичного осмотра устанавливается наличие жизнеугрожающих
нарушений. Оценка производится по схеме ABC со следующими дополнениями:
А - Проходимость дыхательных путей и стабильность
шейного отдела позвоночника
В - Дыхание и вентиляторная поддержка
С - Кровообращение и контроль кровотечения
D - Нарушение неврологического статуса и предотвращение
вторичного повреждения мозга
Е - Наружный осмотр и оценка температуры тела
Дыхательные пути и шейный отдел позвоночника
Оценка состояния дыхательных путей при травме должна производиться по
принципу, описанному в главах 4 и 5:
СМОТРИ
СЛУШАЙ
ЧУВСТВУЙ
Предосторожность в отношении повреждения шейного отдела
позвоночника должна присутствовать до тех пор, пока соответствующее
рентгенографическое обследование не позволит исключить его. Профилактические
меры включают в себя иммобилизацию в шейном воротнике на твердой
поверхности с фиксацией головы блоками и ремнями или руками
обученного для выполнения данной манипуляции ассистента.
Дыхание
После того как обеспечена безопасность дыхательных путей и стабилизация
шейного отдела позвоночника, необходимо оценить дыхание. Как было обсуждено в
предыдущих разделах, адекватность дыхания оценивается по трем параметрам —
дыхательные усилия, эффективность дыхания и симптомы недостаточности дыхания со
стороны других систем органов. Обследование грудной клетки включает в себя, помимо
приема «смотрю—слушаю—чувствую», перкуссию грудной клетки для исключения
пневмоторакса или гемоторакса.
С возрастом показатели дыхания меняются, что отражено в таблице 13.2.
186

ГЛАВА 13. СТРУКТУРНЫЙ ПОДХОД В ЛЕЧЕНИИ ТЯЖЕЛЫХ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИИ У ДЕТЕЙ
Оценка адекватности дыхания
Дыхательные усилия
Ретракция уступчивых мест грудной клетки
Частота дыхания
Инспираторные и экспираторные шумы
Экспираторные шумы (грантинг)
Участие вспомогательной мускулатуры
Раздувание крыльев носа
Эффективность дыхания
Аускультативные данные
Расправление грудной клетки
Участие передней брюшной стенки в акте дыхания
Признаки неадекватного дыхания
Частота сердечных сокращений
Цвет кожных покровов
Уровень сознания
Кровообращение
Быструю оценку кровообращения можно произвести, анализируя частоту и ритм
сердечных сокращений, наполнение пульса и периферическую перфузию, о которой
судят по цвету и температуре кожи, времени капиллярного наполнения (оно может
удлиняться на охлажденных участках конечностей, поэтому лучше проверять данный
симптом, надавливая на грудину). Необходимо быстро обследовать пациента на
наличие значительного наружного кровотечения (и произвести его временную остановку
прижатием кровоточащего сосуда). Измерение артериального давления занимает
слишком много времени, чтобы включать его в первичный осмотр, поэтому
выполняется позже или сразу же при возможности с помощью ассистента. Нарушение
неврологического статуса и тахипноэ у пациента с шоком являются отражением синдрома
малого выброса. В совокупности данные симптомы позволяют определить показания
к проведению инфузионной терапии, что отражено в таблице 13.1. В 7 главе указаны
замечания относительно частоты сердечных сокращений, пульсового
объема и времени капиллярного наполнения. У ребенка с травмой оценка ге- —^
модинамики может быть затруднена: при тупой травме массивная крово- гА
потеря скорее исключение, чем правило. Ни один симптом шока не
является патогномоничным, но два и более симптома в совокупности могут
указывать на необходимость проведения инфузионной терапии (см. '"
табл. 13.1).
При оценке кровообращения у ребенка принимают во внимание возрастные
особенности, некоторые из них отражены в таблице 13.2. Необходимо обратить внимание на
то, что систолическое давление у детей с травмой чаще всего повышено и степень
выраженности гипертензии не зависит от возраста и тяжести повреждения. Поэтому
клинициста должно настораживать, если артериальное давление у ребенка с
травматическим повреждением находится на нижней границе нормы.
Нарушение неврологического статуса
Оценка неврологического статуса во время первичного осмотра складывается из
короткого неврологического обследования, направленного на определение уровня
сознания, размера зрачков и их реактивности. Уровень сознания определяется, исходя из
187

ЧАСТЬ IV. ТЯЖЕЛЫЕ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ У ДЕТЕЙ
Таблица 13.1
Клинические симптомы, указывающие на кровопотерю,
требующую немедленной терапии
Симптомы
ЧСС
Систолическое АД
Время капиллярного наполнения
(в норме менее 2 с)
Частота дыхания
Уровень сознания
i
Выраженная или нарастающая тахикардия или
относительная брадикардия
Снижение
Увеличение более 4-5 с
Тахипноэ вне зависимости от легочных проблем
Нарушение ментального статуса, не связанное с
черепно-мозговой травмой
Таблица 13.1
Нормальные показатели жизненных функций
Возраст
<1
1-2
2-5
5-12
>12
Частота дыхания (число
дыханий в минуту)
30-40
25-35
25-30
20-25
15-20
Систолическое АД,
мм рт.ст.
70-90
80-95
80-100
90-110
100-120
Пульс (число ударов
в минуту)
110-160
100-150
95-140
80-120
60-100
реакции пациента на голос и (при необходимости) на боль. Для быстрой оценки
уровня сознания используется метод AVPU, который предполагает присвоение ребенку
одной из следующих категорий: активный, реагирует на голос, реагирует на боль не
реагирует на раздражители.
A (Alert) Активный
V (Voice) Реагирует на голос
Р (Pain) Реагирует на боль
U (Unresponsive to all stimuli) He реагирует ни на какие раздражители
Данный метод позволит выявить нарушение сознания у пациента и акцентировать
внимание клинициста на потенциальной необходимости обеспечить протекцию
дыхательных путей у детей с Р и U уровнями нарушений.
Наружный осмотр
Для того чтобы обследовать травмированного ребенка, необходимо его полностью
раздеть. Дети очень быстро охлаждаются и очень смущаются, если находятся
раздетыми перед незнакомыми людьми. Хотя наружный осмотр является необходимым, время
на его осуществление должно быть максимально сокращено, и затем ребенок должен
быть укрыт одеялом.
Выявляемые при первичном осмотре нарушения
По окончании первичного осмотра устанавливается наличие нарушений, требующих
немедленного лечения:
• Обструкция дыхательных путей
• Напряженный пневмоторакс
• Открытый пневмоторакс
188

ГЛАВА 13. СТРУКТУРНЫЙ ПОДХОД ВЛЕЧЕНИИ ТЯЖЕЛЫХ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ УДЕТЕЙ
• Массивный гемоторакс
• Флотирующий перелом грудной клетки
• Тампонада сердца
• Шок (геморрагический или иной)
• Черепно-мозговая травма с прогрессирующей внутричерепной гипертензией
13.3 РЕАНИМАЦИЯ
Жизнеугрожающие нарушения должны быть устранены сразу же после их обнаружения
при первичном осмотре.
Дыхательные пути и шейный отдел позвоночника
Дыхательные пути
Нарушение проходимости дыхательных путей может быть вызвано обструкцией
просвета кровью, рвотными массами, зубами, инородными телами; повреждением или
нарушением функции языка, ротоглотки, гортани, трахеи или наружным сдавлением
(превертебральная гематома шеи, перелом челюсти со смещением). Но наиболее
частой причиной обструкции, особенно у детей без сознания и с сопутствующей черепно-
мозговой травмой, является западение языка. Независимо от причины обструкции
поддержание проходимости дыхательных путей проводится по общим принципам,
описанным в главах 4 и 5, при этом обращается внимание на необходимость протекции
шейного отдела позвоночника.
Последовательность мероприятий по поддержанию проходимости
дыхательных путей
• Выдвижение нижней челюсти
• Аспирация или удаление инородного тела под прямым визуальным контролем
• Введение орофарингеального или назофарингеального воздуховода
• Интубация трахеи
• Обеспечение проходимости дыхательных путей хирургическим способом
Запрокидывание головы и приподнимание подбородка не рекомендуется при
травме, так как это может вести к прогрессирующей дислокации в шейном отделе
позвоночника.
Шейный отдел позвоночника
До тех пор, пока не будет проведено полноценное обследование, у любого пациента
необходимо с высокой долей вероятности подразумевать травму шейного отдела
позвоночника, если механизм повреждения предполагает возможность спинальной травмы
или анамнез не известен. У детей (как и у взрослых) может наблюдаться повреждение
позвоночника без рентгенологических изменений на прямой рентгенограмме.
Нестабильность связочного аппарата позвоночника, даже при отсутствии рентгенологических
данных, свидетельствующих о переломе, может иметь неблагоприятные последствия.
Если ребенок доступен контакту или находится без сознания, то первоначально
стабилизация шейного отдела производится руками, в дальнейшем накладывается
жесткий воротник, а голова фиксируется с помощью блоков и ремней. Если ребенок
возбужден и недоступен контакту, то ограничиваются только наложением шейного
воротника. Слишком жесткая фиксация головы может вызвать возбуждение и движение
в шейном отделе позвоночника. Важно, чтобы ребенок находился в спокойной психо-
югической атмосфере рядом с родителями, чувствовал соответствующую его возрасту
поддержку, что уменьшает возбудимость и минимизирует необходимость
дополнительных вмешательств.
189

ЧАСТЬ IV. ТЯЖЕЛЫЕ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ У ДЕТЕЙ
Рвота представляет очевидную угрозу для незащищенных дыхательных путей,
особенно у пациентов с подозрением на спинальную травму. При угрозе возникновения
рвоты необходимо уложить ребенка в безопасное положение и обеспечить готовность
к проведению аспирации рвотных масс. В том случае, если рвота возникает у ребенка,
голова и туловище которого фиксированы на носилках, с целью очистки дыхательных
путей можно повернуть носилки с ребенком на бок. Однако если фиксирующие ленты
уже ослаблены, это опасно возникновением нестабильности позвоночника, поэтому
поворот должен осуществляться по типу «перекатывания бревна» тремя или четырьмя
ассистентами. Альтернативный способ — опустить головной конец носилок, обеспечив
дренаж рвотных масс, и произвести их аспирацию.
При необходимости интубации трахеи у пациента с подозрением на травму шеи его
голову необходимо фиксировать руками в строго срединном положении. Понятно, что
интубация при наложенном шейном воротнике затруднительна из-за невозможности
открыть рот. Взвешивая риск неудачной интубации и пользу от наложения воротника
в настоящее время рекомендуется интубировать больного при снятом шейном
воротнике, обеспечив ручную иммобилизацию шеи в срединном положении. В случае
успешной интубации трахеи шейный воротник и фиксирующие устройства накладывают
вновь. Шейный воротник удаляется в том случае, если получены нормальные
рентгенограммы, ребенок не жалуется на боль в шее и в ходе неврологического обследования
не выявлено нарушений, указывающих на травму спинного мозга. При проведении се-
дативной терапии и нервно-мышечной блокады у вентилируемого ребенка не
представляется возможным осуществить полноценный неврологический
осмотр, поэтому может потребоваться длительная иммобилизация позво- П
ночника. В этом случае показано компьютерно-томографическое или ма- L
гнитно-резонансное исследование. Важно убедиться в том, что шейный
воротник не сдавливает шейные вены, так как это ведет к нарушению оттока 553
крови и росту внутричерепного давления.
Дыхание
При неадекватном дыхании необходимо начать проведение искусственной
вентиляции легких, которая вначале осуществляется с помощью мешка Амбу. Чаще всего
ребенок, требующий при первичном осмотре искусственной вентиляции легких,
нуждается в дальнейшем в интубации трахеи для обеспечения контроля за дыхательными
путями. Ниже представлены показания к интубации и искусственной вентиляции легких.
Показания к интубации трахеи и вентиляции легких:
• Сохраняющаяся обструкция дыхательных путей.
• Угроза обструкции дыхательных путей, например при ожоге верхних дыхательных
путей.
• Угнетение глоточных рефлексов.
• Неадекватные вентиляционные усилия или утомление.
• Нарушение вентиляционного механизма, например при флотирующем переломе.
• Сохраняющаяся на фоне кислородотерапии гипоксия.
• Профилактика вторичного повреждения мозга с помощью контролируемой
гипервентиляции.
Если при аускультации легких выявлена асимметричность дыхательных шумов,
необходимо исключить пневмоторакс, гемоторакс, смещение эндотрахеальной трубки
в один из бронхов, блокаду главных бронхов, коллапс легкого, разрыв диафрагмы,
контузию легкого, аспирацию желудочного содержимого или крови. В таком случае
дочжны быть проведены мероприятия неотложной помощи (см. соответствующие
разделы).
190

ГЛАВА 13. СТРУКТУРНЫЙ ПОДХОД В ЛЕЧЕНИИ ТЯЖЕЛЫХ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ УДЕТЕИ
Кровообращение
У всех детей с серьезными травмами должен быть немедленно обеспечен венозный
доступ. Необходимо установить два венозных катетера максимально возможного
диаметра. Предпочтение следует отдавать катетеризации периферических вен, в случае
неудачи обсудите возможность:
• Катетеризации наружной яремной вены под прямым визуальным контролем
• Катетеризации бедренной вены по методике Сельдингера (вначале в иглу вводится
проводник, игла удаляется, и по проводнику вводится катетер)
• Внутрикостного введения в большеберцовую кость
• Венесекции v. cephalica в локтевом сгибе или v. saphena magna в области лодыжки
Метод внутрикостного введения предпочтителен для срочного обеспечения
венозного доступа или может применяться как альтернативный при невозможности
осуществления других способов. Техника внутрикостных введений намного легче и требует
меньше времени на выполнение, чем упомянутые выше специализированные
процедуры. Способы обеспечения венозного доступа детально обсуждаются в главе 21.
Катетеризация центральных вен (иных, чем бедренная вена) у детей является
рискованной манипуляцией и не должна осуществляться специалистами, не имеющими
достаточного опыта. Канюляция бедренной вены также не лишена риска, так как
проводится в области бедренного сустава. Поэтому основным показанием к катетеризации
внутренней яремной и подключичной вен является необходимость мониторирования
центрального венозного давления.
Рекомендации по проведению инфузионной терапии при травме часто
подвергаются пересмотру. Существуют доказательства того, что у взрослых
массивная инфузионная терапия при травме с продолжающимся кровоте- аирроп
чением, особенно при проникающем ранении, опасна. Поэтому она долж- °"*"
на проводиться с большой осторожностью, пока не исключен риск продолжающегося
кровотечения. Это объясняется тем, что повышение артериального давления до
нормальных цифр может вести к отрыву тромба в месте гемостаза и возобновлению
кровотечения, что особенно опасно на догоспитальном этапе, когда возможность
обеспечить хирургический гемостаз отсутствует. Поэтому парамедики на догоспитальном
этапе в настоящее время предпочитают использовать меньшие болюсы жидкости —
5 мл/кг.
Травма не так хорошо изучена у детей, но очевидно, что стоит использовать те же
рекомендации по проведению инфузионной терапии у детей с продолжающимся
кровотечением, что и у взрослых, хотя достаточных доказательств на этот счет в
современной литературе нет. Пока следует придерживаться рекомендаций о назначении болюса
жидкости 10 мг/кг (а не 20 мл/кг, как при других шоках, например септическом), с
повторным введением того же объема при сохранении симптомов геморрагического
шока, но только после оценки общего состояния и эффективности предыдущего болюса.
Как можно быстрее необходимо решить вопрос о проведении хирургической
операции.
Однако при проведении инфузионной терапии геморрагического шока необходимо
принимать во внимание возможность сопутствующей патологии, требующей
некоторого изменения тактики введения жидкости. Например, некорригированная гипотен-
зия может вести к прогрессирующей ишемии мозга у пациента с черепно-мозговой
травмой. Поэтому, если при первичном осмотре не получено данных за
продолжающееся кровотечение, терапия артериальной гипотензии при травме мозга должна быть
более агрессивной.
При наличии показаний к инфузионной терапии проводится введение кристаллоид-
ного раствора (0,9% хлорида натрия) отдельными болюсами по 10 мл/кг, при этом по-
191

ЧАСТЬ IV ТЯЖЕЛЫЕ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ У ДЕТЕЙ
вторное введение осуществляется только после оценки эффекта от предыдущего
болюса. Сразу же необходимо решить вопрос о проведении хирургического гемостаза.
Если после введения суммарной дозы кристаллоидов 40 мл/кг состояние ребенка
остается нестабильным, необходимо переливание крови. Хирурги должны быть
привлечены к лечению ребенка, если переливание 20 мл/кг жидкости не позволяет
стабилизировать состояние пациента. Так как определение группы крови, резус-фактора
и реакций на совместимость занимает определенное время, в ургентной ситуации
следует переливать резус-отрицательную кровь 0(1) группы. В таблице 13.3 указано
среднее время, необходимое для получения крови требуемой группы.
Таблица Ш
Время, необходимое для определения группы крови и резус-фактора
Тип крови Определение Время, мин
0(1) резус-отрицательная Не проводится 0
Группоспецифическая По системе АВО 10-15
Подобранная по группе и резус-фактору По группе и резус-фактору 45-60
Кристаллоиды
10 мл/кг +10 мл/кг
Оценить ответ после каждого болюса 10 мл/кг
1
Кристаллоиды
10 мл/кг + 10 мл/кг
Решение вопроса
о хирургическом
вмешательстве
Оценить ответ после каждого болюса 10 мл/кг
т
Кровь
Рис. 13.1. Тактика инфузионной терапии при гиповолемическом шоке после травмы.
Нарушение неврологического статуса
Если при первичном осмотре ребенка установлено декомпенсированное
повреждение мозга, то необходимо проведение нейрореанимации. Неотложная помощь
показана детям с оценкой по шкале комы Глазго менее 8 баллов и при наличии анизокории.
Меньшая степень угнетения сознания и выявление очаговых симптомов также
являются показанием к проведению срочных мероприятий.
У детей младшего возраста используется модифицированная шкала комы.
Мероприятия неотложной помощи включают в себя:
• инсуффляцию увлажненного кислорода,
• предотвращение гиперкапнии (контролируемая вентиляция),
• нормализацию артериального давления с целью поддержания перфузии головного
мозга,
• внутривенное введение маннитола (по показаниям) для уменьшения
внутричерепного давления,
• снижение метаболизма головного мозга и уменьшение потребности в кислороде, чтс
достигается проведением анестезии, седации и адекватного обезболивания,
• лечение судорог.
192

ГТАВА13. СТРУКТУРНЫЙ ПОДХОД ВЛЕЧЕНИИ ТЯЖЕЛЫХ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ УДЕТЕЙ
При возникновении подозрений на тяжелое повреждение мозга необходимо сразу же
произвести компьютерно-томографическое исследование и вызвать на консультацию
нейрохирурга с тем, чтобы максимально сократить время, необходимое для принятия
решения о проведении срочного нейрохирургического вмешательства. Для быстрой
и динамичной оценки состояния используется шкала комы Глазго.
Иные манипуляции, осуществляемые во время реанимации
Для выявления жизнеугрожающих состояний при первичной оценке не требуется
проведение рентгенографии грудной клетки и таза, так как большинство из них
можно диагностировать, используя лишь клинические данные. Однако результаты этих
исследований дают важную информацию, которая необходима для принятия решений
о дальнейшей тактике терапии. Поэтому параллельно с проведением реанимационных
мероприятий необходимо выполнить рентгенографию.
Как только венозный доступ обеспечен, параллельно с забором крови на
исследование групповой принадлежности осуществляется забор на исследование общего
анализа крови, гемостазиологических показателей, амилазы/трипсиногена, мочевины
и электролитов. Обязательно исследование глюкозы крови, особенно у подростков
(у которых черепно-мозговая травма может наступить после приема алкоголя и
сопровождаться гипогликемией) и у маленьких детей.
Персонал скорой помощи обычно предоставляет краткую информацию о состоянии
ребенка при первом осмотре и некоторые детали анамнеза, и эти данные необходимо
целенаправленно выяснить, так как они позволяют сделать заключение о механизме
травмы и возможных повреждениях. На этапе первичного осмотра и реанимации
проводится мониторинг частоты дыхания и пульса, уровня артериального давления,
сатурации. У некоторых больных с тяжелыми повреждениями могут потребоваться
катетеризация мочевого пузыря и зондирование желудка.
Катетеризация мочевого пузыря
Мочевой пузырь катетеризируют лишь в том случае, если ребенок не может
самостоятельно мочиться или если для стабилизации состояния после серьезного
повреждения ему необходим тщательный мониторинг диуреза. Способ катетеризации
(уретральный или надлобковый) будет зависеть от наличия сопутствующих повреждений
уретры, мочевого пузыря, костей таза и органов брюшной полости (например, кровь
в области наружного мочеиспускательного канала или кровоподтеки в области
мошонки и промежности; см. гл. 15). Перед введением уретрального катетера у мальчика
необходимо исключить травму уретры. С целью уменьшения риска возникновения
стриктуры уретры предпочтительно использовать наименьший по размеру
силиконовый катетер. При возникновении малейших подозрений на травму уретры решение
о проведении катетеризации мочевого пузыря необходимо предоставить хирургу.
Полученную мочу посылают на микроскопическое исследование.
Назогастральное зондирование
У детей при травме часто наблюдается острое расширение желудка, требующее
проведения его декомпрессии. При подозрении на перелом основания черепа нельзя
вводить желудочный зонд через нос. У интубированного ребенка предпочтительно
введение зонда через рот.
Обезболивание
Сразу после завершения первичного осмотра и реанимации ребенка необходимо
обезболить. Чтобы определиться в выборе дозы анальгетического препарата,
необходимо ориентироваться на уровень сознания и локализацию боли. Стандартным
обезболивающим препаратом при травме является морфин в дозе 0,1—0,2 мг/кг. Вначале
193

ЧАСТЬ IV. ТЯЖЕЛЫЕ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ У ДЕТЕЙ
его следует развести в 0,9% растворе хлорида натрия (например, до концентрации
1 мг/мл) и вводить внутривенно медленно дробно. Для достижения максимального
эффекта может потребоваться более 10 мин. Фентанил действует намного быстрее, хоти
имеет короткую продолжительность действия, назначается в дозе 0,5 мкг/кг в вид*
медленного дробного введения. При любой степени угнетения сознания или
сопутствующей гиповолемии дозу наркотических анальгетиков уменьшают как минимум
в два раза. При травме внутримышечный путь введения недопустим. Возможно
проведение аналгезии энтоноксом (смесь 02 и N20 в соотношении 50:50), но он
противопоказан при подозрении на пневмоторакс и перелом основания черепа.
13.4 ВТОРИЧНЫЙ ОСМОТР
И ВЫЯВЛЕНИЕ КЛЮЧЕВЫХ СИМПТОМОВ
Следующим после окончания первичного осмотра и проведения реанимационны
мероприятий этапом являются углубленный осмотр и направленная терапия. На этоу
этапе проводится дальнейшее инструментальное и клиническое обследование, в холе
которого получают информацию, касающуюся анамнеза и событий, непосредственно
приведших к травме, а также выясняется наличие сопутствующих заболеваний и
нарушений.
Сбор анамнеза
Сбор анамнеза осуществляется при опросе ребенка, персонала скорой помощи,
родственников и свидетелей несчастного случая. Следует признать, что информация,
полученная от бригады скорой помощи, часто бывает ограниченной и поверхностной.
На момент прибытия в стационар персонал скорой помощи должен сообщить
подробную информацию о деталях происшествия и объеме проведенной терапии. У
родителей необходимо выяснить, принимает ли ребенок какие-либо лекарственные
препараты, его аллергический анамнез и перенесенные заболевания. Такие предшествующи
заболевания, как гемофилия и несовершенный остеогенез, будут требовать проведения
определенных лечебных мероприятий. Также необходимо выяснить время последнего
приема пищи, но никогда нельзя быть уверенным, что желудок ребенка пуст, так и
часто следствием тяжелой травмы является парез желудка. Ребенок может отрицав
важные детали анамнеза, такие как прием алкоголя, лекарств или вдыхание клея.
Механизм повреждения важен в установлении потенциальных повреждений, какэте
продемонстрировано в таблице 13.4.
Таблица Ш
Факторы, позволяющие выяснить механизм повреждения при травме
Дорожное происшествие
Водитель
автомобиля/велосипедист/пешеход
Расположение в транспортном средстве
Использование ремней безопасности
Защита головы
Отбрасывание от автомобиля
Скорость удара
Повреждения автомобиля
Повреждения других людей
Другие происшествия
Вид несчастного случая
Вовлеченные объекты
Высота падения
Вид поверхности, на которую упал
пострадавший
Окружающая среда
Температура
Контаминация
Вторичный осмотр
Вторичный осмотр прост в исполнении, но позволяет получить важные данные а
анатомическом дефекте при травме. Удобно осуществлять его в следующей последова
тельности:
194

ГЛАВА 13. СТРУКТУРНЫЙ ПОДХОД ВЛЕЧЕНИИ ТЯЖЕЛЫХ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ У ДЕТЕЙ
• поверхность кожи (от головы до ног, спереди и сзади);
• естественные наружные отверстия (рот, нос, уши, глазницы; задний проход
гениталии);
• полости (грудная, брюшная, полость таза, забрюшинное пространство);
• конечности (руки и плечевой пояс; ноги и таз)
Ребенка с тупой травмой обычно доставляют в стационар на жестких носилках.
Поэтому удобно вначале выполнить осмотр спереди. Для того чтобы осмотреть голову,
шею, лицо, уши, нос и рот ребенка, расстегивают и удаляют шейный воротник и
фиксирующие устройства, при этом ассистент руками удерживает голову и шею ребенка
в срединном положении. Затем вновь накладывается шейный воротник, и ребенок
поворачивается на бок с использованием методики «перекатывания бревна» для того,
чтобы осмотреть спину, лопаточные области, область проекции почек, тазобедренных
суставов и других структур, располагающихся по задней поверхности. Одновременно
удаляют жесткие носилки, если это не было произведено ранее.
Иногда полный вторичный осмотр проводят отсроченно, например, после
экстренного оперативного вмешательства. При вторичном осмотре необходимо постоянно
возвращаться к оценке жизненных функций и уровня сознания и при появлении любых
нарушений немедленно переходить к проведению мероприятий первичной помощи.
После окончания первичного осмотра и стабилизации состояния пациента можно
начинать вторичный осмотр. Если простые реанимационные мероприятия не привели
к стабилизации состояния ребенка, то перед вторичным осмотром может
потребоваться проведение хирургического вмешательства. Когда оно осуществлено, необходимо
анатомически и методологически установить все существующие повреждения и
определить тактику дальнейшего обследования.
При проведении вторичного осмотра необходимо постоянно контролировать
жизненные функции и неврологический статус и при любом ухудшении немедленно
возвращаться к этапу первичной оценки.
Голова
Этническое обследование
• Выявление кровоподтеков, кровотечений, деформаций черепа и истечения ликвора
из носа и ушей.
• Пальпация разрывов, кровоподтеков и вдавлений на черепе.
• Проведение отоскопии (обнаружение гемотимпанума) и офтальмоскопии
(обнаружение кровоизлияния в сетчатку).
• Проведение минимального неврологического обследования:
о зрачковые рефлексы,
° оценка по шкале комы Глазго (см. гл. 16),
о двигательные функции — рефлексы, тонус, мышечная сила (отметить
симметричность),
° чувствительность.
Инструментальные методы исследования (по показаниям)
• Компьютерная томография черепа (показания см. в гл. 16).
• Рентгенография черепа (в настоящее время рекомендуется в редких случаях).
Лицо
Этническое обследование
• Выявление кровоподтеков, кровотечений и деформаций.
195

ЧАСТЬ IV. ТЯЖЕЛЫЕ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ У ДЕТЕЙ
• Наружное и внутреннее исследование ротовой полости.
• Пальпация костей с целью выявления деформации и нестабильности.
• Пальпация зубов с целью выявления их экстракции.
Инструментальные методы исследования (по показаниям)
• Рентгенография лицевых костей.
• КТ-исследование.
Шея
Клиническое обследование
При проведении осмотра необходимо избегать движений в шейном отделе позвоночника
Если полужесткий воротник снят, то во время осмотра ассистент должен стабилизировать
шейный отдел позвоночника в срединной позиции.
• Обследование передней и задней поверхности шеи на наличие кровоподтеков и
отечности.
• Пальпаторное выявление болезненности, кровоподтеков, отечности и деформации
шейного отдела позвоночника.
• Пальпация подкожной эмфиземы.
Инструментальные методы исследования (по показаниям)
Исследование шейного отдела позвоночника осуществляется согласно
национальным протоколам. В Объединенном Королевстве это протокол
NICE.
• Боковая рентгенография шеи (с оттянутыми вниз руками).
• Рентгенография шейного отдела позвоночника в переднезадней проекции.
• Рентгенография шейного отдела позвоночника в одонтоидной позиции
(через открытый рот) — исследование в данной проекции не показано,
если планируется проведение КТ-исследования головы; вместо
рентгенографии выполняется КТ-исследование верхних шейных позвонков.
• Рентгенография шейного отдела позвоночника в косой проекции
(показана в том случае, если нижние шейные позвонки плохо визуализируются на
боковой рентгенограмме шеи; у детей показана в редких случаях).
• Компьютерная томография.
• Магнитно-резонансная томография (особенно при наличии симптомов
неврологического дефицита).
Исследования с максимальным сгибанием и разгибанием в шейном отделе
противопоказаны и должны выполняться строго по определенным показаниям.
Грудная клетка
Клиническое обследование
• Выявление кровоподтеков, повреждений кожи, деформации и оценка движения
грудной клетки.
• Обследование шейных вен.
• Выявление смещения трахеи.
• Обнаружение болезненности, крепитации и парадоксальных движений.
• Перкуссия.
• Выслушивание дыхательных шумов и дополнительных звуков.
196
559
638

ГЛАВА 13. СТРУКТУРНЫЙ ПОДХОД В ЛЕЧЕНИИ ТЯЖЕЛЫХ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ У ДЕТЕЙ
• Аускультация сердечных тонов.
Инструментальные методы исследования (по показаниям)
•ЭКГ.
• Рентгенография грудной клетки.
• Специальные рентгенологические методы исследования (например, аортограмма).
• Компьютерная томография.
Живот
Клиническое обследование
• Наблюдение за движениями передней стенки живота.
• Выявление отечности, кровоподтеков и повреждений кожи.
• Пальпация болезненности, ригидности и опухолевидных образований.
• Аускультация перистальтических шумов.
Ректальное обследование необходимо лишь в тех случаях, когда его результаты могут
реально повлиять на проводимое лечение. При обширной тупой травме у мальчиков
следует исключить разрыв уретры. У больных со спинальной травмой может
потребоваться оценка тонуса нижнего анального сфинктера, а при травмах таза ректальное
исследование позволяет исключить проникающее ранение прямой кишки отломками
кости. Вагинальное исследование у детей не проводится.
Инструментальные методы исследования (по показаниям)
• Ультразвуковое исследование.
• Компьютерная томография (двойное контрастирование — внутривенное и назогаст-
ральное).
• Внутривенная урография (пиелография).
Диагностический перитонеальный лаваж в настоящее время не
проводится при возможности осуществления УЗ- или КТ-исследования. D
Таз
258
Циническое обследование
• Обнаружение кровоподтеков, повреждений кожи и деформации.
• Обследование промежности.
• Обследование наружного отверстия мочеиспускательного канала на наличие крови.
• Надавливание на передние подвздошные ости с целью выявления боли и
анормальной подвижности (осуществляется только один раз, так как может вызвать смещение
костных отломков и возобновление кровотечения).
Инструментальные методы исследования (по показаниям)
• Ультразвуковое исследование мочевого пузыря.
• Ретроградная уретерография.
Позвоночник
Клиническое обследование
Обследование позвоночника может быть осуществлено только лишь после того, как
ребенок перевернут на бок с помощью специального метода «поворота бревна», описанного
в главе 22.
197

ЧАСТЬ IV. ТЯЖЕЛЫЕ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ УДЕТЕЙ
• Выявление отека и кровоподтеков.
• Пальпация болезненности, кровоподтеков, отека и деформации.
• Оценка двигательной функции и чувствительности.
Инструментальные методы исследования (по показаниям)
• Рентгенография.
• Компьютерная томография.
• Магнитно-резонансная томография.
Конечности
Клиническое обследование
• Выявление кровоподтеков, отека и деформации.
• Пальпация — может определяться крепитация или аномальная подвижность (если
подвижность болезненна, то ее не следует вызывать преднамеренно). Данные
пальпации позволяют определить показания для рентгенологического
обследования.
• Оценка периферической циркуляции — пульсация и время капиллярного
наполнения.
• Оценка периферической чувствительности — реакция на дотрагивание. У
испуганного ребенка не следует проверять чувствительность покалыванием булавкой.
Инструментальные методы исследования (по показаниям)
• Рентгенография.
• Ангиография.
13.5 НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ
Неотложная терапия представляет собой комплекс лечебных мероприятий,
направленных на устранение выявленных при вторичном осмотре нарушений. Хотя эти
мероприятия не настолько срочные, как первичные реанимационные мероприятия, они,
тем не менее, очень важны в плане предотвращения вторичного ухудшения состояния.
План мероприятий неотложной терапии должен включать лечение выявленных входе
вторичного осмотра потенциально угрожающих жизни или состоянию конечностей
нарушений. Если это не представляет дополнительный риск для состояния ребенка,
в план неотложных мероприятий может быть внесено лечение иных (мелких)
травматических повреждений.
Мероприятия неотложной помощи детально обсуждаются в соответствующих главах
данного руководства.
13.6 ПОВТОРНАЯ ОЦЕНКА
После проведения в ходе первичных мероприятий грубой оценки по системе ABCD
на втором этапе внимание фокусируется на исследовании анатомических дефектов.
При этом регулярно (с интервалом 5 мин) повторно оцениваются пульс, артериальное
давление, частота дыхания и сатурация. Теперь необходимо детально оценить
состояние различных систем органов ребенка, особенно это важно сделать у ребенка с
тяжелой травмой:
• Дыхательная система
• Кровообращение
• Нервная система
• Метаболизм
• Система защиты организма
198

ГЛАВА 13. СТРУКТУРНЫЙ ПОДХОД В ЛЕЧЕНИИ ТЯЖЕЛЫХ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ УДЕТЕЙ
Дыхание (А и В)
Повторно оценивается проходимость дыхательных путей. Если проведена интубация
трахеи, то проверяется глубина введения интубационной трубки, симметричность
дыхательных шумов, исключается эндобронхиальное введение трубки.
У ребенка с черепно-мозговой травмой, травмой грудной клетки и множественными
повреждениями, а также при интубации трахеи важную информацию представляют
данные исследования газов крови. Для регулярного забора крови с целью
мониторинга проводится катетеризация артерии.
Пульсоксиметрия должна осуществляться в непрерывном режиме. У
вентилируемого ребенка обязателен капнографический мониторинг, позволяющий контролировать
герметичность дыхательного контура и положение интубационной трубки в трахее.
Содержание С02 в выдыхаемом воздухе не должно отождествляться с содержанием
С02 в крови, особенно у ребенка с шоком. Разные концентрации связаны с
неравномерной перфузией легких, и степень их выраженности отражает степень нарушения
вентиляционно-перфузионных отношений в легких.
Кровообращение (С)
Эта система оценивается по схеме: гемодинамика, гемоглобин, гемостаз.
У ребенка с серьезными повреждениями должен проводиться мониторинг ЭКГ.
Обычно бывает достаточно осуществлять неинвазивный мониторинг артериального
давления. Однако у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой и
множественными повреждениями лучше проводить мониторинг инвазивного артериального
давления в режиме реального времени. Для этого обычно катетеризируют лучевую артерию
что позволяет осуществлять регулярный, с интервалом в 1 ч, забор крови на
исследование содержания гемоглобина и гематокрита. Это необходимо для мониторинга
кровотечения и определения показаний к проведению гемотрансфузии. Исследование
кислотно-основного состояния (или лактата) крови позволяет судить о тканевой
перфузии, которую необходимо также оценивать клинически. Может потребоваться
проведение дополнительных вмешательств, например, мониторинг центрального венозного
давления, однако эта манипуляция требует от врача специальной подготовки.
У ребенка с тяжелой травмой отражением системной перфузии является почасовой
диурез. Его необходимо поддерживать на уровне 1—2 мл/кг/ч и даже выше, если у
ребенка имеется синдром длительного сдавления или электротравма, при которых
высока вероятность миоглобинурии. Причиной снижения диуреза может быть не только ги-
поволемия, но и ряд других нарушений. Полиурия может быть следствием избыточной
инфузионной терапии или несахарного диабета, развивающегося в течение нескольких
часов после получения тяжелой черепно-мозговой травмы. После массивной кровопо-
тери с целью коррекции коагулопатии может потребоваться трансфузия
свежезамороженной плазмы и тромбоцитов, что осуществляется под контролем времени
свертывания крови и уровня тромбоцитов. Нужно учитывать, что гипотермия нарушает
свертывающую функцию крови.
Нервная система (D)
Первоначально каждые 15 минут необходимо производить оценку по шкале комы
Глазго и определять размер зрачков. Любое ухудшение неврологического статуса
требует обсуждения с нейрохирургом и решения вопроса о проведении (в том числе
повторном) КТ-исследования. Мониторинг внутричерепного давления (ВЧД) необходим для
выявления его катастрофического нарастания, а в совокупности с инвазивным
определением артериального давления позволяет мониторировать церебральное перфузион-
ное давление. Датчик для мониторинга ВЧД устанавливается в условиях операционной
или в палате интенсивной терапии. Этот вид мониторинга должен использоваться
только высококвалифицированным медицинским персоналом. Однако важность под-
199
I

ЧАСТЬ IV ТЯЖЕЛЫЕ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ У ДЕТЕЙ
держания оптимального церебрального перфузионного давления должна осознаваться
всеми, кто вовлечен в оказание медицинской помощи детям с тяжелым
травматическим повреждением головного мозга.
Определение и документирование частоты пульса, уровня артериального давления,
оксигенации крови, величины зрачков и их реактивности, оценку глубины комы в
баллах проводят часто, по крайней мере, каждые 15 минут. Необходимо контролировать
концентрацию С02 в выдыхаемом воздухе, что имеет особо важное значение у
вентилируемого ребенка.
При любом ухудшении в состоянии ребенка производится повторная оценка
состояния дыхательных путей, дыхания и кровообращения и начинаются соответствующие
реанимационные мероприятия.
Метаболизм (электролиты, водный баланс, кишечник и гормоны)
Нарушение метаболизма, являющегося отражением биохимических процессов,
протекающих в организме, может наблюдаться при патологии печени, почек,
желудочно-кишечного тракта, нарушении эндокринной регуляции. Ключевым фактором
метаболизма является уровень гликемии (никогда не забывайте о глюкозе, особенно у
маленьких детей и подростков, принимающих алкоголь) и диурез (см. «Кровообращение!
выше).
Защитная система организма (травма, инфекция, иммунитет, интоксикация)
обеспечивает взаимодействие между организмом как единым целым и окружающей средой,
Исходя из этого, требуется оценить травму (в том числе позиционную и термическую
травму), инфекции (в том числе раневую инфекцию), иммунитет (в том числе
необходимость в профилактике столбняка) и интоксикацию (в том числе алкогольную и
лекарственную).
В отношении термических повреждений необходимо помнить о том, что гипотермия
тормозит свертывание и предрасполагает к инфекции, а гипертермия у пациента с
тяжелой травмой головы ведет к нарастанию внутричерепной гипертензии. На этапе
вторичного осмотра проводится оценка и обработка раны, при открытых переломах
профилактически вводятся антибиотики, оценивается наличие противостолбнячного
иммунитета (производилась ли иммунизация против столбняка?), обеспечивается
удобное положение ребенка, устраняются такие факторы агрессии, как, например,
давление жестких участков воротника на мягкие ткани ребенка.
«Третичный» осмотр
Наряду с контролем систем органов персоналу транспортной бригады и отделения
интенсивной терапии необходимо в очередной раз повторно осмотреть и
инструментально обследовать ребенка с целью выявления пропущенных травматических
повреждений.
Возвращение к первичному осмотру
Любое резкое ухудшение в состоянии ребенка требует немедленной оценки
проходимости дыхательных путей, дыхания, кровообращения и неврологического статуса с
целью возобновления реанимационных мероприятий.
При значительном ухудшении состояния пациента следует возвращаться к
мероприятиям первичного реанимационного комплекса.
13.7 ДЛИТЕЛЬНАЯ СТАБИЛИЗАЦИЯ
Длительная стабилизация и специализированная помощь являются конечным
этапом структурного подхода при травме и часто осуществляются уже не теми
специалистами, которые первыми столкнулись с пострадавшим. Поэтому, чтобы не терять
время, необходимо документировать информацию В том случае, если специализирован-
200

ГЛАВА 13. СТРУКТУРНЫЙ ПОДХОД ВЛЕЧЕНИИ ТЯЖЕЛЫХ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ УДЕТЕЙ
ная помощь оказывается в определенном центре, может потребоваться повторная
транспортировка ребенка.
Документирование информации
Обсужденный в данном разделе структурный подход должен быть запротоколирован
в документе по специальной форме. Необходимо сделать это так, как указано в
таблице 13.5.
Форма записи
Таблица 13.5
Анамнез
Механизм повреждения
Предшествующий анамнез
Первичный осмотр и реанимационные мероприятия
А
В
С
D
Е
Вторичный осмотр и неотложная терапия повреждений
Голова
Лицо
Шея
Грудная клетка
Живот
Таз
Позвоночник
Конечности
Длительная стабилизация
Дыхание
Кровообращение
Нервная система
Метаболизм
Защита
Консультирование и перевод в другое учреждение
В осуществление специализированной помощи ребенку с серьезными
повреждениями может быть вовлечено много специалистов. Важно, чтобы консультация и решение
вопроса о переводе пациента в другое лечебное учреждение были проведены как
можно раньше и как можно раньше было вынесено ясное и соответствующее заключение.
В последующих разделах даны рекомендации о том, какие специалисты должны
оказывать помощь детям с определенными повреждениями.
Транспортировка
Пострадавшему ребенку может потребоваться как внутрибольничная, так и
межгоспитальная транспортировка. В любом случае необходима тщательная подготовка
пациента, оборудования и документации. Вторичная транспортировка не должна
производиться до тех пор, пока не устранены все жизнеугрожающие нарушения и состояние
пациента не стабилизировано. В некоторых случаях транспортировка преследует цель
доставки пациента (в том числе не полностью стабилизированного) в то лечебное
учреждение, где возможно проведение жизнеспасающих вмешательств (например, уда-
1ение эпидуральной гематомы). В этом случае требуется особенно тщательный подход
201

ЧАСТЬ IV ТЯЖЕЛЫЕ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ У ДЕТЕЙ
к транспортировке, так как пациент еще недостаточно стабилизирован. Более
подробно транспортировка детей обсуждается в главе 24.
13.8 ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Структурный подход к первичной оценке состояния и оказанию помощи, обсужденный
в этом разделе, позволяет специалисту в логической последовательности и с
наибольшей эффективностью осуществить неотложные мероприятия ребенку с
серьезными повреждениями.
Вначале производится оценка жизненно важных функций (дыхательные пути,
дыхание и кровообращение); при выявлении нарушения немедленно начинается
реанимация:
• Первичная оценка
• Реанимация
Затем осуществляется полное обследование от головы до пальцев ног, проводится
неотложная терапия и специалистами, ответственными за осуществление
специализированной помощи, выносится окончательное заключение:
• Вторичный осмотр
• Неотложная терапия
В последующем проводятся детальный осмотр и специализированная помощь:
• Повторная оценка и контроль по системам органов
• Длительная стабилизация и специализированная терапия
202

ГЛАВА
l
Травма грудной клетки
ЦЕЛЬ ОБУЧЕНИЯ
В этом разделе вы узнаёте:
• какие повреждения грудной клетки представляют немедленную угрозу для жизни,
а какие развиваются отсроченно;
• как оказывать неотложную помощь при травме грудной клетки.
14.1 ВВЕДЕНИЕ
При проведении реанимационных мероприятий в первую очередь необходимо
восстановить проходимость дыхательных путей. Следующим наиболее важным шагом
является оценка дыхания. Респираторные нарушения могут быть обусловлены
непосредственным повреждением грудной клетки и легких, а также являться отражением
других травм и заболеваний (например, тахипноэ развивается при шоке, а нерегулярность
дыхания характерна для черепно-мозговой травмы). Такие последствия тяжелой
травмы, как парез желудка и аспирация желудочного содержимого, вызывают дальнейшие
нарушения дыхательной функции.
Грудная клетка ребенка отличается относительной эластичностью. Значительная
часть кинетической энергии проходит через грудную клетку ребенка, не вызывая
каких-либо наружных изменений или оставляя минимальные признаки наружных
повреждений. Кроме того, ребра детей очень эластичны и редко подвергаются
переломам; поэтому при нормальной рентгенограмме грудной клетки нельзя исключить
значительные повреждения висцеральных органов грудной полости. Наоборот, наличие
перелома ребер у ребенка указывает на воздействие очень большой силы. У детей
относительно низкий резерв дыхания. Высокая скорость метаболизма и малая
функциональная емкость легких предрасполагают к быстрому развитию десатурации при
снижении доставки кислорода. Горизонтальное расположение ребер и недоразвитая
мускулатура значительно ограничивают резервы компенсации у детей с травмой грудной
клетки, например, при флотирующем переломе ребер.
203

ЧЛСТЫУ ТЯЖЕЛЫЕ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ У ДЕТЕЙ
Необходимо оценивать и риск иатрогенных нарушений. Так, при относительно
короткой трахее у ребенка интубационная трубка может сместиться в один из бронхов
или в пищевод. Проведение масочной вентиляции может осложниться
перераздуванием желудка или пневмотораксом (риск данного осложнения особенно велик при
интубации бронха). Если пневмоторакс уже существовал до начала реанимационных
мероприятий, то существует опасность формирования на фоне искусственной вентиляции
напряженного пневмоторакса.
Торакальные повреждения необходимо подозревать у всех детей с тяжелыми
травмами. Некоторые из них могут быть жизнеугрожающими, что требует проведения
реанимационных мероприятий на этапе первичного осмотра и реанимации, в то время как
другие обнаруживаются при вторичном осмотре и нуждаются в неотложной терапии на
соответствующем этапе. Лишь в некоторых случаях при торакальной травме требуется
экстренное хирургическое вмешательство. В большинстве случаев в первый час после
травмы пациенты нуждаются в проведении общих принципов поддержания жизни.
Практические манипуляции детально описаны в главе 22. В данной главе внимание
акцентируется на поддержании респираторного контроля и выявлении ранее
незамеченных повреждений грудной клетки.
14.2 ПОВРЕЖДЕНИЯ, ПРЕДСТАВЛЯЮЩИЕ НЕМЕДЛЕННУЮ УГРОЗУ
ЖИЗНИ
Повреждения, представленные ниже, являются жизнеугрожающими. Их необходимо
установить при первичном осмотре и начать незамедлительное лечение. Проведение
диагностических инструментальных исследований из-за дефицита времени в данных
случаях не показано.
Напряженный пневмоторакс
Это относительно часто встречающееся неотложное состояние, которое при
отсутствии лечения быстро приводит к смерти. Его лечение отличается простотой и
высокой эффективностью.
При напряженном пневмотораксе воздух под давлением скапливается в плевральной
полости, вызывая смещение средостения и перегиб крупных сосудов. Это нарушает
венозный возврат к сердцу и ведет к снижению сердечного выброса. Диагноз
устанавливается только клинически. Никогда не нужно проводить рентгенографию грудной
клетки с целью подтверждения напряженного пневмоторакса.
Симптомы
• У ребенка отмечается гипоксия и может быть шок.
• При отсутствии глубокого угнетения сознания имеются признаки респираторного
дистресса.
• На стороне пневмоторакса при аускультации определяется ослабление дыхательных
шумов и тимпанит при перкуссии.
• У худощавых детей могут визуализироваться набухшие вены шеи.
• Позднее наблюдается смещение трахеи в противоположную сторону, однако это не
всегда легко клинически диагностировать.
Реанимационная помощь
• Масочная инсуффляция кислородно-воздушной смеси с высоким содержанием
кислорода.
• Немедленный торакоцентез через иглу с целью ликвидации внутригрудного
напряжения.
• Дренирование плевральной полости для предотвращения рецидива.
204

ГЛАВА 14. ТРАВМА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Возникновение пневмоторакса возможно при проведении вентиляции с
положительным давлением. Если пациенту с пневмотораксом проводится искусственная
вентиляция легких, у него будет развиваться напряженный пневмоторакс.
Массивный гемоторакс
Массивный гемоторакс должен быть установлен на этапе В (восстановление дыхания)
первичных реанимационных мероприятий, хотя он приводит не только к нарушению
дыхания, но в большей степени к возникновению гемодинамических проблем.
Источником кровотечения при гемотораксе являются сосуды легких средостения
или грудной клетки. В плевральной полости скапливается значительная часть объема
циркулирующей крови ребенка, что приводит к развитию одновременно
геморрагического шока и внутригрудного напряжения.
Симптомы
• У ребенка отмечается шок и может сохраняться гипоксия, несмотря на проводимую
оксигенотерапию.
• На стороне повреждения подвижность грудной клетки ограничена, отмечается
ослабление дыхательных шумов и притупление легочного звука.
Реанимационная помощь
• Масочная ингаляция кислородно-воздушной смеси с высоким содержанием
кислорода.
• Обеспечение венозного доступа и начало проведения заместительной инфузионной
терапии.
• Немедленное дренирование гемоторакса с использованием относительно широкой
дренажной трубки.
Открытый пневмоторакс
Открытый пневмоторакс возникает при проникающем ранении грудной стенки.
Раневой дефект может быть заметен при первичном осмотре, но если он находится на
задней поверхности грудной клетки, то не обнаруживается до тех пор, пока ребенка не
осмотрят со спины. Если диаметр раны превышает одну треть диаметра трахеи, то при
самостоятельном дыхании ребенка воздух будет преимущественно проходить в
грудную полость через раневой дефект, а не через трахею. Это так называемое
засасывающее ранение грудной клетки.
Симптомы
• Можно услышать подсасывание и выдувание воздуха из раны.
• Присутствуют другие симптомы пневмоторакса.
• Возможно наличие сопутствующего гемоторакса.
Реанимационная помощь
• Масочная ингаляция кислородно-воздушной смеси с высоким содержанием
кислорода.
• На рану необходимо наложить окклюзионную повязку, один край которой должен
оставаться свободным. Это позволит скопившемуся в плевральной полости воздуху
выходить на выдохе наружу. Можно полностью закрыть рану окклюзионной
повязкой, но тогда обязательно осуществляется дренирование плевральной полости.
• Дренирование плевральной полости показано во всех случаях открытого
пневмоторакса, независимо от способа окклюзии раневого дефекта. Вводить дренаж через
раневой дефект нельзя, так как это может повлечь за собой микробную контаминацию
и возобновление кровотечения.
205

ЧАСТЬ IV ТЯЖЕЛЫЕ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ У ДЕТЕЙ
Флотирующий перелом грудной клетки
При двухстороннем переломе ребер образуется изолированный сегмент грудной
стенки, двигающийся внутрь при вдохе и наружу при выдохе (парадоксальное
движение). У детей флотирующие переломы наблюдаются редко, что связано с высокой
эластичностью их грудной клетки. Если все-таки флотирующий перелом образовался, то
следует предполагать сильное физическое воздействие на грудную клетку, которое
с высокой долей вероятности вызвало серьезное повреждение легких и, возможно,
органов средостения. Если физическое воздействие не было столь сильным, можно
думать о нетравматическом повреждении (важно оценить данные анамнеза и исключить
синдром жестокого обращения — синдром сотрясенного ребенка) и, реже, о
несовершенном остеогенезе.
Флотирующий сегмент может быть не обнаружен при первичном осмотре по трем
причинам:
• из-за сильной боли ребенок щадит грудную клетку и дышит поверхностно (эта
причина может быть замаскирована на фоне проведенной аналгезии);
• ребенку проводится искусственная вентиляция, при которой флотирующий сегмент
движется симметрично с грудной клеткой;
• флотирующий сегмент может находиться в области задних отрезков ребер и не
обнаруживаться при обычном осмотре.
При проведении рентгенографии грудной клетки переломы ребер могут быть не
выявлены, и на эти результаты нельзя опираться при установлении диагноза.
Симптомы
• У ребенка выражен болевой синдром и может отмечаться гипоксия, несмотря на
проведение оксигенотерапии.
• Характерно, но не всегда обнаруживается парадоксальное движение грудной клетки.
Важно иметь высокую степень подозрения на наличие флотирующего перелома уде-
тей с травмой грудной клетки.
• Признаки перелома ребер (в том числе крепитация).
Реанимационная помощь
• Масочная инсуффляция кислородно-воздушной смеси с высоким содержанием
кислорода.
• Немедленное решение вопроса о проведении интубации трахеи и искусственной
вентиляции легких. При необходимости проведения искусственной вентиляции
легких ее продолжительность должна составлять не менее 2 нед. до стабилизации
перелома. В легких случаях можно ограничиться обезболиванием и масочной оксигена-
цией. Метод поддержания постоянного положительного давления в дыхательных
путях (СРАР) через носовую или лицевую маску в сочетании с адеквагным
обезболиванием эффективен при повреждениях средней степени тяжести.
• При проведении обезболивания методом выбора является внутривенное введение
наркотических анальгетиков. Как альтернативный метод, позволяющий избежать
угнетающего дыхание эффекта опиоидов, можно использовать местную или
проводниковую анестезию. Однако для выполнения межреберной блокады и катетеризации
эпидурального пространства требуется седация, поэтому необходимо взвесить
преимущества и недостатки этих методов, прежде чем приступать к их выполнению.
Эпидуральная блокада должна выполняться квалифицированным специалистом
только после исключения травмы спинного мозга.
Тампонада сердца
Тампонада сердца может развиться как при проникающем ранении, так и при тупой
травме грудной клетки. Скапливающаяся в соединительнотканной перикардиальной
206

ГЛАВА 14. ТРАВМА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
сорочке кровь ограничивает диастолическое наполнение сердца. По мере накопления
в перикардиальной полости крови прогрессивно снижается ударный объем.
Симптомы
• У ребенка отмечается шок.
• Тоны сердца приглушены.
• Может быть набухание шейных вен, но этот симптом не наблюдается при
сопутствующей тампонаде сердца гиповолемии.
Реанимационная помощь
• Масочная инсуффляция кислородно-воздушной смеси с высоким содержанием
кислорода.
• Обеспечение венозного доступа и экстренное внутривенное введение жидкости, что
может временно повысить наполнение сердца.
• Незамедлительно выполняется перикардиоцентез с помощью иглы. Удаление даже
небольшого объема жидкости из полости перикарда приводит к быстрому
увеличению ударного объема.
• Затем обычно требуется проведение экстренной торакотомии, поэтому, как только
возникло подозрение на тампонаду сердца, необходимо сразу же привлечь кардиото-
ракального хирурга (при отсутствии в стационаре кардиоторакального отделения
привлекается хирург общего профиля или детский хирург).
14.3 СЕРЬЕЗНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ, ОБНАРУЖИВАЕМЫЕ ПОЗЖЕ
Описанные в данном разделе повреждения обычно выявляются на этапе вторичного
осмотра, однако они не всегда презентабельны и могут маскироваться под иные
повреждения, что требует настороженности в плане их обнаружения при детальном
осмотре.
Контузия легкого
Частота встречаемости контузии легких у детей велика. Прилагаемая в момент
травмы энергия не сдерживается эластичными ребрами ребенка и быстро
распространяется на легочную ткань. Если все же перелом ребер возникает, то можно заключить, что
сила воздействия была такова, что однозначно вызвала и повреждение легких.
Контузия легких обычно является следствием тупой травмы, хотя может возникать и при
воздействии взрывной волны. На микроскопическом уровне контузия легких
манифестирует отеком, а также интерстициальным и внутриальвеолярным кровоизлиянием.
Клинические симптомы контузии легкого включают гипоксию, диспноэ и
кровохарканье, но они не являются специфичными. Рентгенологические симптомы вначале
скудные, хотя уже на ранних стадиях заметна зона сниженной прозрачности, границы
которой не совпадают с границами легочных сегментов. Важно помнить о том, что
клинические и рентгенологические симптомы могут прогрессировать в течение
нескольких часов. На прямой рентгенограмме не всегда легко различить контузию
легкого, к тому же требуется проведение дифференциальной диагностики с аспирационным
пульмонитом, пневмонией, коллапсом и даже гемотораксом (если снимок выполнен
в положении лежа). Компьютерно-томографическое исследование, выполненное по
иным показаниям, позволяет дифференцировать контузию от других заболеваний
легких, однако проводить КТ-исследование только для исключения контузии легких не
рекомендуется. Для этого есть более простые методы диагностики, например, для
исключения гемоторакса проводится ультразвуковое исследование плевральной полости
и легких.
Лечение контузии легкого состоит в проведении оксигенотерапии и, при
необходимости, искусственной вентиляции легких. Неосложненный ушиб легких подвергается
207

ЧАСТЬ IV. ТЯЖЕЛЫЕ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ У ДЕТЕЙ
обратному развитию в течение 36 ч после травмы. Важная роль в снижении риска
возникновения коллапса легких и предотвращении вторичных инфекционных
осложнений принадлежит физиотерапии.
Разрыв трахеи и бронхов
Разрыв трахеи и бронхов характеризуется высокой летальностью и требует
немедленной транспортировки в специализированное кардиоторакальное отделение. Данное
повреждение проявляется пневмотораксом и гемопневмотораксом, при этом обычно
наблюдается постоянная и значительная утечка воздуха по плевральному дренажу.
Часто можно наблюдать подкожную эмфизему.
Неотложная помощь состоит в дренировании плевральной полости двумя и более
дренажами (с присоединением аспирационной системы). После проведения
интубации трахеи утечка воздуха через раневой дефект в трахее может прекратиться.
Необходимо привлечь наиболее квалифицированного специалиста в области поддержания
проходимости дыхательных путей. При проведении искусственной вентиляции легких
положительное давление в дыхательных путях следует ограничить. Для этого
используются специальные методы вентиляции. Если дефект достаточно большой, чтобы
закрыться спонтанно, необходимо выполнить оперативное вмешательство.
Разрыв крупных сосудов
Обычно данный вид повреждения возникает при автомобильной травме, возникшей
при столкновении на большой скорости, и быстро приводит к смерти на месте
происшествия. У выжившего ребенка с разрывом аорты дефект сосуда тампонируется
неповрежденным адвентициальным слоем сосудистой стенки. Наиболее частым местом
разрыва аорты является место отхождения облитерированного боталлова протока,
близко к устью левой подключичной артерии, который подтягивает и удерживает
подвижную аорту при ее смещении вниз.
У ребенка с разрывом крупных сосудов, как правило, наблюдается клиника шока,
пульс на периферических сосудах пальпируется с трудом. Если дефект в сосуде
спонтанно тампонируется излившейся кровью, то в результате активации барорецепторов
дуги аорты может, наоборот, наблюдаться относительная гипертензия. Симптомы
разрыва крупных сосудов неспецифичны. Данный диагноз следует заподозрить в том
случае, если на прямой рентгенограмме грудной клетки отмечается расширение или
аномалия контуров средостения. Однако нужно помнить о том, что характерное для
переломов грудины и позвоночника расширение границ средостения на рентгенограмме,
выполненной в положении лежа, у маленьких детей может быть следствием наслоения
тени тимуса.
Основным методом дифференциальной диагностики разрыва сосудов является
ангиография дуги аорты, альтернативным — компьютерно-томографическое
исследование. Следует избегать колебаний артериального давления, что может повлечь за собой
возобновление кровотечения. Пациенты с разрывом крупных сосудов требуют лечения
в условиях кардиоторакального отделения.
Разрыв диафрагмы
Разрыв диафрагмы — это редкое травматическое повреждение у детей. Считается, что
оно чаще возникает с левой стороны, однако ряд проведенных исследований
позволяет в этом усомниться. Травма диафрагмы может наблюдаться при проникающем
ножевом ранении живота или груди. Если не задеты другие органы, повреждение
диафрагмы при ножевом ранении может протекать бессимптомно и проявляться лишь через
несколько лет клиникой диафрагмальной грыжи.
У ребенка с травмой диафрагмы наблюдается гипоксия, являющаяся следствием
дисфункции диафрагмы а также сдавления легких эвентрированными в плевральную по-
208

ГЛАВА 14. ТРАВМА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
лость внутренними органами. Шок возникает на фоне смещения средостения и
снижения венозного возврата или в результате кровопотери из сосудов прилежащих к
диафрагме внутренних органов. На прямой рентгенограмме можно видеть уплощение
и подъем купола диафрагмы на поврежденной стороне, а также симптомы эвентрации
органов брюшной полости в плевральную полость, например, петли кишечника и ди-
стальный конец желудочного зонда могут визуализироваться в проекции плевральной
полости. Показано оперативное вмешательство, которое в большинстве случаев
проводится из абдоминального доступа без выполнения торакотомии.
14.4 ДРУГИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Парциальный пневмоторакс
При данном виде пневмоторакса в плевральной полости скапливается небольшое
количество воздуха не под давлением, что приводит к частичному коллапсу легкого.
При парциальном пневмотораксе могут присутствовать такие кардинальные
симптомы, как гипоксия, ослабление дыхания и тимпанит, ограничение подвижности
грудной клетки на стороне повреждения, однако они не столь выражены, как при
напряженном пневмотораксе. Парциальный пневмоторакс обычно диагностируется на
прямой рентгенограмме на основании обнаружения спавшегося легкого. Однако
локализующийся спереди парциальный пневмоторакс обычно трудно распознать. В таком
случае показано выполнение КТ-исследования. Увеличивающаяся частота проведения
торакального КТ-исследования позволяет обнаружить у детей с тяжелой травмой
пропущенные на прямой рентгенограмме мелкие повреждения.
Если парциальный пневмоторакс не исчезает спонтанно, показано дренирование
плевральной полости в плановом порядке, даже если у ребенка отсутствуют
клинические симптомы. При необходимости проведения искусственной вентиляции легких
плевральная полость дренируется во избежание перехода парциального
пневмоторакса в напряженный.
14.5 ПРАКТИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ
Техника проведения торакоцентеза с помощью иглы, постановка плеврального
дренажа и перикардиоцентез обсуждаются в главе 22.
14.6 КОНСУЛЬТАЦИИ И ТРАНСПОРТИРОВКА
Клиницист, обученный методам поддержания жизни, способен оказать неотложную
помощь при большинстве жизнеугрожающих травматических повреждений. При
выявлении тампонады сердца к оказанию неотложной помощи должен быть привлечен
кардиоторакальный хирург. При любых иных серьезных повреждениях, обнаруженных
входе вторичного осмотра, дети нуждаются в переводе в кардиоторакальное отделение.
Основные показания к переводу перечислены ниже.
Показания к консультации кардиоторакального хирурга
• Продолжающаяся массивная утечка воздуха по плевральному дренажу
• Продолжающееся после проведенного дренирования плевральной полости
кровотечение
• Тампонада сердца
• Разрыв крупных сосудов
Пациенты, которым требуется проведение вентиляции легких как средства лечения
серьезной травмы груди (например, пациенты с тяжелым ушибом легких), должны
транспортироваться в педиатрическое отделение интенсивной терапии. Интенсивная
терапия продолжается во время транспортировки и при стабилизации состояния.
209

ЧАСТЬ IV ТЯЖЕЛЫЕ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ У ДЕТЕЙ
14.7 ДЛИТЕЛЬНАЯ СТАБИЛИЗАЦИЯ
У детей с повреждением грудной клетки на всех этапах обследования должен
проводиться мониторинг пульсоксиметрии. Необходимо постоянно контролировать частоту
дыхания и уровень артериального давления. Дренаж в плевральной полости должен
быть хорошо закреплен. В тяжелых случаях мониторинг газов крови имеет
существенное значение в определении адекватности оксигенации и удаления углекислого газа
(особенно при сопутствующей травме головного мозга). Необходимо помнить о том
что многие повреждения (особенно контузия легких) прогрессируют со временем.
Установленная артериальная линия может использоваться для регулярного забора крови
на исследование гемоглобина, лактата и дефицита оснований.
Необходимо постоянное клиническое наблюдение. Изменение основных
показателей жизненно важных функций и, прежде всего, дыхания поможет в диагностике вновь
возникших нарушений или ранее не диагностированных повреждений.
14.8 ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Перед тем как начать осмотр грудной клетки в плане выявления ее повреждений,
необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей.
Всем пациентам с травмой грудной клетки показана оксигенотерапия через маску
с кислородным резервуаром (если ребенок дышит самостоятельно), через
саморасправляющийся мешок с кислородным резервуаром (при необходимости
вспомогательной вентиляции) или аппаратным способом (если ребенок интубирован).
Травмы груди являются жизнеугрожающими, но оказать помощь пострадавшему
ребенку по силам любому врачу, владеющему техникой следующих манипуляций:
• торакоцентез с помощью иглы;
• дренирование плевральной полости;
• интубация трахеи и вентиляция легких;
• возмещение жидкости;
• перикардиоцентез.
Сразу после завершения мероприятий неотложной терапии пациента необходимо
направить в кардиохирургический центр.
При тяжелых травмах требуется длительное проведение интенсивной терапии для
стабилизации состояния больного.
210

ГЛАВА
15
Травма органов брюшной полости
ЦЕЛЬ ОБУЧЕНИЯ
В этом разделе вы узнаете:
• как оценить состояние органов брюшной полости при травме живота;
• о лечебных мероприятиях на этапе оказания специализированной помощи.
15.1 ВСТУПЛЕНИЕ
Тупая травма у ребенка может вызывать разнообразные абдоминальные
повреждения. Большинство из них наблюдаются при автодорожных авариях, хотя значительное
число травм может возникать и во время активного отдыха ребенка.
По ряду причин у детей внутренние органы брюшной полости подвержены
повреждениям. Брюшная стенка тонкая и обеспечивает относительно слабую защиту.
Диафрагма, располагающаяся горизонтальнее, чем у взрослых, смещает печень и
селезенку вниз и ближе к передней стенке живота. При этом ребра, будучи более
эластичными, обеспечивают меньшую защиту этим органам. И, наконец, мочевой пузырь
располагается преимущественно интраабдоминально, а не в полости малого таза, и поэтому
больше растягивается при наполнении. Абдоминальные повреждения могут
сопровождаться дыхательными нарушениями, возникающими вследствие ограничения участия
диафрагмы в дыхании на фоне ее раздражения и, возможно, спазма.
15.2 АНАМНЕЗ
Четкое описание деталей и механизма повреждения помогает в постановке диагноза.
Быстрое торможение, возникающее при аварии на дороге, приводит к абдоминальной
компрессии и повреждению внутренних органов (печень, селезенка, почки), а в
стенке двенадцатиперстной кишки может возникнуть обширная гематома или даже
произойти разрыв в области дуоденоеюнального изгиба. Прямые удары, как, например,
столкновение с рулем велосипеда, вызывают повреждение органов брюшной полости.
Особому риску при данном виде травмы подвержены двенадцатиперстная кишка
211

ЧАСТЬ IV ТЯЖЕЛЫЕ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ У ДЕТЕЙ
и поджелудочная железа. При травме, полученной в положении «верхом», возникают
обширные гематомы промежности и может наблюдаться кровотечение из уретры, что,
как правило, указывает на травму мочеиспускательного канала.
15.3 ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ПОВРЕЖДЕНИЯ
ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Исходная оценка и мероприятия неотложной помощи должны быть направлены на
поддержание проходимости дыхательных путей, дыхания и кровообращения, как
указано в главе 13.
Обследование
Если шок не купируется на фоне проводимой инфузионной терапии и не
обнаружено видимых источников кровотечения, следует заподозрить внутрибрюшное
кровотечение. В таком случае требуется срочно оценить состояние органов брюшной полости
с тем, чтобы как можно раньше определить необходимость оперативного
вмешательства. При отсутствии шока обследование органов брюшной полости проводят во время
вторичного осмотра.
Необходимо тщательно осмотреть переднюю брюшную стенку на предмет наличия
кровоподтеков, повреждений кожи и проникающих ранений. Обширные внутри-
брюшные травмы могут не сопровождаться наружными изменениями, поэтому
большую значимость имеют видимые кровоподтеки на животе. У детей с наличием синяков
на животе, особенно в сочетании с повреждением поясничного отдела позвоночника
очень часто наблюдается перфорация кишечника. В таких случаях следует иметь
высокую степень подозрения на интраабдоминальное повреждение и проводить частый
повторный клинический осмотр. Необходимо обследовать наружное отверстие
мочеиспускательного канала на предмет наличия крови.
Пальпация живота должна производиться нежно. Это позволяет обнаружить участки
напряжения и ригидности. Важно в ходе повторных осмотров не причинять ребенку
боль, сохранять контакт с ним, что очень важно для проведения последующих
мероприятий.
Ректальные и вагинальные исследования считаются обязательными у взрослых с
политравмой. У детей ректальное исследование должен проводить только тот хирург,
который собирается оперировать ребенка, при этом оно осуществляется лишь в том
случае, если результаты исследования могут реально изменить план проводимых лечебных
мероприятий. Вагинальное исследование у детей не проводится.
Вспомогательные мероприятия при оценке состояния
Декомпрессия желудка и мочевого пузыря с помощью катетера облегчает проведение
оценки состояния органов брюшной полости.
Дренирование желудка
При крике ребенок обычно захватывает воздух ртом, что может явиться причиной
острого расширения желудка и симулировать повреждения органов брюшной полости,
требующие проведения экстренной лапаротомии. Расширение желудка также ведет
к смещению диафрагмы вверх и возникновению дыхательных нарушений. Поэтому
при абдоминальной травме обязательно раннее введение желудочного зонда
соответствующего размера. Через зонд производится регулярная аспирация желудочного
содержимого, а в промежутках он остается открытым.
Катетеризация мочевого пузыря
Мочевой пузырь катетеризируется лишь в том случае, если ребенок не может
самостоятельно мочиться или необходима точная оценка почасового диуреза. Способ катетери-
212
\

ГЛАВА 15. ТРАВМА ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
зации (катетеризация уретры или надлобковая пункция) зависит от наличия симптомов,
указывающих на вид травмы — повреждения уретры, мочевого пузыря, органов
брюшной полости или малого таза (кровь в наружном мочеиспускательном канале,
кровоподтеки в области мошонки или промежности). При необходимости катетеризации
мочевого пузыря у мальчика, прежде всего, следует убедиться в отсутствии у него повреждения
уретры. Катетер должен быть силиконовым и иметь минимально допустимый диаметр
для снижения вероятности формирования в последующем стриктуры уретры.
Методы обследования
Анализ крови
При первичном осмотре и реанимации обеспечивается венозный доступ и
производится забор крови на общий анализ, мочевину, электролиты, группу крови и резус-
фактор. В порции крови, направляемой на исследование мочевины и электролитов,
необходимо также определить концентрацию амилазы. По показаниям определяется
газовый состав крови. У некоторых пациентов требуется повторный анализ крови.
Рентгенографическое исследование
При подозрении на абдоминальную травму как можно раньше выполняется
рентгенография легких и брюшной полости. Нормальные данные рентгенографии грудной
клетки и таза не исключают повреждения органов брюшной полости. Проведение
обзорной рентгенографии органов брюшной полости помогает определить локализацию
желудочного зонда, а при подозрении на повреждение тонкого кишечника, когда
диагностика часто запаздывает, позволяет установить распределение газа в кишечнике
и наличие свободного газа в брюшной полости. При наличии крови в наружном
отверстии мочеиспускательного канала требуется проведение ретроградной уретерографии.
Компьютерно-томографическое исследование
Методом выбора у детей является компьютерная томография брюшной полости с
одновременным внутривенным контрастированием, которая позволяет оценить
перфузию почек и повреждение паренхиматозных органов. Так же, как наличие свободного
воздуха в брюшной полости на обзорной рентгенограмме указывает на повреждение
полого органа, при КТ скопление большого количества жидкости в брюшной полости
при отсутствии повреждения паренхиматозного органа с высокой долей вероятности
свидетельствует о повреждении кишечника или, реже, мочевого пузыря.
Ультразвуковое исследование
Ультразвуковой метод является наиболее доступным и позволяет на
ранних сроках получить информацию о наличии свободной жидкости и
повреждении печени, селезенки и почек. Однако отсутствие патологических
изменений при ультразвуковом исследовании, выполненном на ранних
сроках, не исключает травматического повреждения внутренних органов. 234
258
Диагностический перитонеальный лаваж
Этот метод исследования редко используется у детей, так как визуализация крови
в брюшной полости не является обязательным показанием для выполнения лапарото-
мии. После введения в брюшную полость жидкости с целью лаважа возникают
симптомы раздражения брюшины, которые сохраняются до 48 ч, что ограничивает возможность
точной повторной оценки состояния брюшной полости. Поэтому перитонеальный
лаваж может быть выполнен только тем хирургом, который непосредственно ведет
данного ребенка, и он необходим лишь тогда, когда отсутствует возможность
инструментальной визуализации (КТ или УЗИ) и при необходимости повторной клинической оценки.
213

ЧАСТЫУ ТЯЖЕЛЫЕ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ У ДЕТЕЙ
На повреждение органов брюшной полости или внутрибрюшное кровотечение
указывает содержание эритроцитов в перитонеальной жидкости более 100 000/мкл3,
лейкоцитов — более 500/мкл3, на повреждение полого органа — кишечное содержимое или
бактерии. Лабораторные анализы при выполнении этого теста имеют лучшую
чувствительность и специфичность. Оценка лаважной жидкости у постели больного
ненадежна. Техника проведения перитонеального лаважа описана в главе 22.
Перитонеальный лаваж может использоваться для согревания ребенка после
утопления, а также для проведения перитонеального диализа у детей с острой почечной
недостаточностью.
15.4 СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ПОМОЩЬ
Консервативные мероприятия
До начала 1980-х годов взрослые и дети с гемоперитонеумом подвергались лапарото-
мии. При повреждении селезенки или печени производились соответственно спленэк-
томия или парциальная гепатэктомия. Позже было показано, что часто кровотечение
самостоятельно останавливается, и поэтому многих из этих операций можно избежать.
Наряду со снижением заболеваемости, связанной с проведенной лапаротомией, такой
подход позволяет сократить число детей, подверженных после спленэктомии риску
развития фатального сепсиса.
При определении тактики консервативного лечения существенными являются
следующие положения:
• полноценное наблюдение и частый мониторинг;
• строгий расчет объема инфузионной терапии;
• возможность проведения немедленной консультации хирурга, имеющего
практический опыт работы в области абдоминальной хирургии.
При консервативном ведении больных с абдоминальной травмой важное значение
принадлежит лечению коагулопатии и достижению гемостаза. Может возникнуть
необходимость в трансфузии факторов свертывания, таких как тромбоциты
свежезамороженная плазма или криопреципитат.
Показания для оперативного вмешательства
Ребенок, гемодинамика которого не восстанавливается после проведения
инфузионной терапии в объеме 40 мл/кг, по всей вероятности, имеет внутригрудное или
внутрибрюшное кровотечение. При отсутствии четких указаний на внутригрудное
кровотечение может потребоваться проведение экстренной лапаротомии. Всем детям с
проникающими ранениями брюшной полости и признаками перфорации кишечника показано
проведение экстренной лапаротомии.
Если при рентгеноконтрастном исследовании выявляется нефункционирующая
почка, следует подозревать повреждение ножки почки. Почка, скорее всего, не будет
спасена, так как продолжительность теплой ишемии составляет всего 45—60 мин.
Показания для оперативного вмешательства при травме живота
Лапаротомия
Рефрактерный шок при наличии компьютерно-томографических признаков
повреждения паренхиматозных органов
Проникающие ранения брюшной полости
Симптомы перфорации кишечника
214

ГЛАВА 15. ТРАВМА ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Важно, чтобы выполняющий диагностические процедуры хирург был компетентен
в вопросах педиатрической травмы и мог произвести любое реконструктивное
оперативное вмешательство, которое может потребоваться.
15.5 ЗАКЛЮЧЕНИЕ
• Оценка состояния дыхательных путей, дыхания и кровообращения должна быть
выполнена в первую очередь. Оценка состояния органов брюшной полости при
первичном осмотре проводится лишь в том случае, если имеется рефрактерный шок.
• Оценка состояния брюшной полости состоит в бережном осмотре и нежной
повторной пальпации. Дренирование желудка и мочевого пузыря облегчает диагностику.
• Компьютерно-томографическое исследование брюшной полости является методом
выбора при подозрении на абдоминальную травму. Диагностический перитонеаль-
ный лаваж редко используется у детей.
• Большинству детей с повреждением паренхиматозных органов показана
консервативная терапия. Экстренное оперативное вмешательство у детей с повреждением
паренхиматозных органов выполняется при наличии сохраняющейся, несмотря на
адекватное восполнение крови, гемодинамической нестабильности, при
проникающем ранении брюшной полости, а также при перфорации полых органов.
215

ГЛАВА
16
Черепно-мозговая травма
ЦЕЛЬ ОБУЧЕНИЯ
В этом разделе вы узнаете:
• о структурном подходе к лечению ребенка с черепно-мозговой травмой.
16.1 ВВЕДЕНИЕ
Эпидемиология
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является наиболее частой причиной летальных
исходов при травмах у детей в возрасте 1—15 лет. На долю этих повреждений приходится
40% всех смертей при травме. Чаще всего смертельный исход при ЧМТ возникает
в случае дорожно-транспортных происшествий, при этом на первом месте по
вероятности возникновения ЧМТ находятся пешеходы, на втором — велосипедисты и на
третьем — пассажиры автотранспорта. Падение с высоты является второй наиболее частой
причиной ЧМТ с летальным исходом. У младенцев тяжелая ЧМТ возникает
преимущественно при синдроме жестокого обращения.
Патофизиология
При ЧМТ в головном мозге возникают очаги первичного и вторичного повреждения.
Очаг первичного повреждения представляет собой мозговой детрит, состоящий из
разрушенных в момент травмы нейронов, аксонов и сосудов. Это безвозвратно погибшие
клетки и ткани. Зона вторичного повреждения формируется в результате дальнейшего
повреждения нервной ткани на фоне ишемии и других патофизиологических
процессов (вторичный инсульт), развивающихся в течение минут, часов и дней после травмы.
В основе развития и прогрессирования вторичного инсульта лежат гипотензия,
гипоксия, внутричерепная гипертензия и судороги. Таким образом, ведущая роль в лечении
больных с тяжелой ЧМТ принадлежит устранению и минимизации вторичного
повреждения головного мозга.
217

ЧАСТЬ IV ТЯЖЕЛЫЕ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ У ДЕТЕЙ
Первичное повреждение
• Разрушение ткани головного мозга:
о локализованный ушиб или размозжение ткани мозга (по механизму прямого или
противоудара);
° диффузное аксональное повреждение.
• Повреждение внутримозговых сосудов:
о эпидуральная гематома (особенно исходящая из среднемозговой арте- q
рии); [J
° субдуральная гематома (особенно исходящая из мостовых вен твердой
мозговой оболочки); «
° внутримозговая гематома.
Травма костей черепа и твердой мозговой оболочки может сопровождаться
повреждением мозга и сосудов. При открытых ЧМТ с дефектом кости или твердой мозговой
оболочки ткань мозга подвергается воздействию внешней среды (непосредственноши
через мозговые синусы) и быстро контаминируется микрофлорой.
Вторичное повреждение
Вторичное повреждение головного мозга возникает вследствие как прямых
вторичных эффектов ЧМТ, так и церебральных осложнений сопутствующих травм и стресса.
• Ишемия, вызванная снижением церебральной перфузии на фоне повышения
внутричерепного давления:
о нарастающая внутричерепная гематома (прогрессирующая на фоне коагулопатии)*
° отек мозга.
• Ишемия вследствие гипотензии и анемии:
о кровотечение с развитием гиповолемии или анемия разведения;
° другие причины гипотензии (спинальная травма, индуцированная лекарственными
препаратами вазодилатация, сепсис).
• Гипоксия на фоне неадекватной вентиляции, обусловленной нарушением
механизмов регуляции дыхания:
о обструкция дыхательных путей;
о неадекватная вентиляция (нарушение регуляции дыхания или механическое
повреждение грудной клетки и диафрагмы);
о шунтирование кровотока в зоне контузии.
• Гипогликемия или гипергликемия.
• Лихорадка.
• Судороги.
• Поздние инфекционные осложнения.
Гипотермия позволяет защитить ткань головного мозга от прогрессирующего
повреждения, но при температуре менее 35°С нарушается функция тромбоцитов что
опасно усилением кровотечения.
Повышенное внутричерепное давление
После закрытия швов черепа в возрасте 12—18 мес. внутричерепное пространство
у детей, так же как и взрослых, имеет фиксированный объем. Возникновение отека
головного мозга или гематомы приводит к увеличению объема внутричерепного
содержимого. Начальным компенсаторным механизмом в ответ на это является уменьшение
объема цереброспинальной жидкости и внутричерепного пула венозной крови. Когда
эти механизмы оказываются несостоятельными, увеличение объема мозга приводит
к росту внутричерепного давления и снижению церебральной перфузии.
218

ГЛАВА 16. ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА
Церебральное перфузионное давление = Среднее артериальное
давление — Внутричерепное давление
В норме церебральный кровоток составляет 50 мл крови на 100 г ткани головного
мозга в минуту. Падение церебрального перфузионного давления ведет к уменьшению
мозгового кровотока. При его снижении менее 20 мл на 100 г ткани мозга в минуту
развивается ишемия, что приводит к появлению клеточного отека и, следовательно,
кпрогрессированию внутричерепной гипертензии. Снижение церебрального
кровотока менее 10 мл/100 г в минуту ведет к нарушению процессов деполяризации нейронов
и внутриклеточного гомеостаза.
При возникновении диффузного отека головного мозга, локализующегося в супра-
тенториальном пространстве, вначале происходит транстенториальное вклинение
срединных мозговых структур (вклинение крючка гиппокампа), а затем вклинение в
большое затылочное отверстие (центральное вклинение), ведущее к смерти.
Одностороннее повышение внутричерепного давления при гематоме ведет к выпячиванию крючка
гиппокампа на стороне поражения. В результате сдавления третьей пары черепных
нервов свободным краем намета мозжечка снижается парасимпатический констриктор-
ный тонус цилиарных мышц и происходит расширение зрачка на стороне поражения.
При центральном вклинении миндалины мозжечка пролабируют в большое
затылочное отверстие и сдавливают ствол мозга.
Наиболее частой причиной повышения внутричерепного давления на фоне ЧМТ
v детей является цитотоксический отек головного мозга. Дети особенно
предрасположены к его развитию. Причиной повышения внутричерепного давления у детей также
являются эпидуральные, субдуральные и внутримозговые гематомы, требующие
хирургического лечения.
В зависимости от причины повышения внутричерепного давления лечение будет
направлено или на ограничение его дальнейшего роста, или на устранение
этиологического фактора (например, хирургическое удаление гематомы).
У младенцев с ЧМТ необходимо принимать во внимание ряд возрастных
особенностей. Открытые швы черепа позволяют мозгу до некоторой степени увеличиваться
в объеме. Поэтому к моменту появления неврологической симптоматики эпидураль-
ная или субдуральная гематома может достигать больших размеров. В общем анализе
крови наблюдается выраженная анемия. У грудных детей высока вероятность
возникновения профузного кровотечения из хорошо васкуляризированных мягких тканей
головы и развитие шока. У детей старше 1 года с ЧМТ причиной шока являются
экстракраниальные повреждения.
16.2 МЕДИЦИНСКАЯ СОРТИРОВКА
Степень тяжести пациентов с ЧМТ может быть разной. Для того чтобы в первую
очередь обеспечить помощь детям с наиболее серьезными повреждениями, необходимо
проводить медицинскую сортировку. Ниже представлены факторы,
свидетельствующие о потенциально серьезном повреждении.
Факторы, свидетельствующие о потенциально серьезном повреждении:
• Травма получена при автодорожном происшествии или при падении с высоты.
• Потеря сознания в анамнезе.
• Сознание ребенка спутанно, и нарушена его реакция на раздражители.
• Наличие у ребенка явных неврологических симптомов, таких как головная боль,
судороги, мышечная слабость в конечностях.
• Признаки проникающего ранения.
219

ЧАСТЬ IV ТЯЖЕЛЫЕ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ У ДЕТЕЙ
16.3 ПЕРВИЧНАЯ ОЦЕНКА
Первостепенно важными мероприятиями являются оценка и стабилизация верхних
дыхательных путей, дыхания и кровообращения, как описано в главе 15. Травма
головы может сопровождаться повреждением шейного отдела позвоночника, что требует
проведения иммобилизации шеи.
Необходимо определить размер зрачков и их реактивность, а также провести
быструю оценку уровня сознания. Для этого первоначально используется схема AVPU:
А: Ясное сознание
V: Пациент реагирует на голос
Р: Пациент реагирует на болевой раздражитель
U: Пациент не реагирует на раздражители
В условиях дефицита времени не имеет смысла немедленно проводить балльную
оценку уровня сознания по шкале комы Глазго, однако следует отметить, открывает
ли пациент глаза и как он реагирует на болевой и вербальный раздражитель.
Намного важнее первоначально детально оценить реакцию больного на голос и боль (если
не реагирует на голос). Результаты этой оценки влияют на проводимую терапию,
в том числе определяют показания к проведению мероприятий неотложной
помощи.
16.4 РЕАНИМАЦИЯ
Контроль и восстановление проходимости дыхательных путей, дыхания и
гемодинамики проводится при первичном осмотре по основным принципам, изложенным
в главе 13. Нормализация жизненно важных функций организма способствует
предотвращению вторичного повреждения мозга, вызванного гипоксией и шоком на фоне
ЧМТ и сопутствующих повреждений.
При первичном осмотре необходимо установить нарушение сознания и признаки де-
компенсированного повреждения мозга. У детей с тяжелой травмой дополнительную
информацию позволяет получить исследование газов крови. На основании простого
клинического обследования, дополненного при необходимости исследованием газов
крови, у пациента с тяжелой ЧМТ устанавливаются показания к проведению
немедленной интубации трахеи и вентиляции легких. (Рекомендации по обследованию,
лечению и транспортировке пострадавших с ЧМТ в Великобритании разрабатываются
Национальным институтом клинических исследований (NICE)).
• Кома - пациент не выполняет команды, не говорит и не открывает глаза (оценка
по шкале комы Глазго менее 8 баллов).
• Утрата защитных ларингеальных рефлексов.
• Гиповентиляция по данным исследования газов крови: гипоксемия (Ра02 <9 кПа
(<68 мм рт.ст.) при дыхании воздухом и <13 кПа (<98 мм рт.ст.) при дыхании
кислородом) или гиперкапния (РаС02 более 6 кПа (45 мм рт.ст.)).
• Спонтанная гипервентиляция (вызывающая снижение РаС02 менее 3,5 кПа
(26 мм рт.ст.)).
• Нерегулярность дыхания.
16.5 ВТОРИЧНЫЙ ОСМОТР И ВЫЯВЛЕНИЕ КЛЮЧЕВЫХ
СИМПТОМОВ
Анамнез
У свидетелей и персонала скорой помощи необходимо выяснить обстоя
тельства травмы и состояние ребенка на момент происшествия, а от роди
в
230
220

ГЛАВА 16. ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА
телей следует получить информацию, касающуюся анамнеза жизни и перенесенных
заболеваний.
Обследование
Необходимо провести бережный осмотр и наружную пальпацию черепа с целью
выявления кровоподтеков, повреждений и вдавленных переломов. Симптомами,
свидетельствующими о переломе основания черепа, являются кровотечение и ликворея из
носа и ушей, гемотимпанум, симптом «очков» и симптом Батла (кровоподтек позади
уха вокруг сосцевидного отростка).
Оценка уровня сознания у детей младше 4 лет производится с помощью
модифицированной шкалы комы Глазго, а у детей старше 4 лет — по стандартной шкале комы
Глазго. Эти шкалы представлены в таблице 16.1. Необходимо отметить, что шкала ком
Глазго отражает уровень мозговой дисфункции только на момент осмотра. Поэтому
следует проводить частую повторную оценку — каждые несколько минут, если уровень
сознания меняется. Чтобы оценить реакцию на голос, необходимо выяснить у
родителей или опекунов ребенка, как он реагировал на голос в нормальном состоянии. У
детей, которые еще не разговаривают, вместо речевой реакции можно оценивать
гримасу на лице (см. табл. 16.2).
Зрачки осматриваются повторно с целью выявления их размера и реактивности.
Расширенный нереактивный зрачок указывает на дисфункцию третьей пары черепных
нервов; в таком случае в качестве основной причины до тех пор, пока не
подтверждаются другие, должна рассматриваться ипсилатеральная гематома.
Таблица 16.1
Шкала комы Глазго и модифицированная
для раннего детского возраста шкала комы
Шкала комы Глазго (4-15 лет)
Реакция
Открывание глаз
Самопроизвольно
На голос
На боль
Нет реакции на боль
Наилучшая двигательная реакция
Выполняет словесные команды
Локализует боль
Отстраняется от болевого
раздражителя
Сгибательная поза на боль
(декортикация)
Разгибательная поза на боль (де-
церебрация)
Нет реакции на боль
Наилучшая речевая реакция
Понимает и отвечает
Дезориентирован и отвечает
Бессвязные слова
Неразборчивые звуки
Нет реакции на боль
Баллы
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
Шкала комы у детей (<4 лет)
Реакция
Открывание глаз
Самопроизвольно
На голос
На боль
Нет реакции на боль
Наилучшая двигательная реакция
Спонтанная или выполняет
словесные команды
Локализует боль или
сопротивляется осмотру
Отстраняется от болевого
раздражителя
Сгибательная поза на боль
(декортикация)
Разгибательная поза на боль (де-
церебрация)
Нет реакции на боль
Наилучшая речевая реакция
Лепет, гуление, отдельные слова
в обычном объеме
Общается меньше, чем обычно,
спонтанный возбужденный крик
Крик (плач) на болевой стимул
Стон на болевой стимул
Нет реакции на боль
Баллы
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
221

ЧАСТЬ IV ТЯЖЕЛЫЕ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ У ДЕТЕЙ
Табтца 16.1
Наилучший ответ в виде гримасы
Наилучший ответ в виде гримасы
Спонтанные движения лицевой мускулатуры в полном объеме 5
Сниженная по сравнению с нормой спонтанная мимика или реакция только на до-
трагивание 4
Заметная гримаса в ответ на боль 3
Умеренная гримаса в ответ на боль 2
Ответ на боль со стороны мимической мускулатуры отсутствует 1
Глазное дно исследуется с помощью офтальмоскопа. При остром повышении
внутричерепного давления отек диска зрительного нерва может не выявляться, но наличие
кровоизлияния в сетчатку с большой долей вероятности указывает на синдром
жестокого обращения с ребенком.
Оценка двигательной функции включает в себя исследование функции
экстраокулярных мышц, движений мимической мускулатуры и конечностей. При этом
определяются мышечный тонус, объем движения и рефлексы, выявляются очаговые
неврологические симптомы.
Инструментальное исследование
Анализы крови
Во время первичного осмотра и реанимации нужно произвести забор крови для
определения содержания гемоглобина, мочевины и электролитов, группы крови и
резус-фактора. Исследование газового состава артериальной крови проводится с целью
определения уровня РаОг и РаС02, рН и дефицита буферных оснований.
Рентгенологическое исследование
Если на этапе первичных мероприятий не была произведена
рентгенография грудной клетки и костей таза, необходимо определить показания П
к данным видам исследования на этапе вторичных мероприятий, основы- D
ваясь на данных о механизме повреждения и состоянии ребенка. Если
произведена интубация трахеи, то требуется повторная рентгенография легких 238
для оценки положения эндотрахеальной трубки в трахее.
При тяжелой ЧМТ рентгенография черепа дает очень скудную
информацию, более информативно компьютерно-томографическое исследование.
Рентгенография черепа в прямой проекции играет важную роль в
диагностике проникающих ранений черепа и при подозрении на синдром
жестокого обращения с ребенком. Ниже представлены рекомендуемые NICE показания для
проведения компьютерно-томографического исследования у больных с ЧМТ:
• Оценка по шкале комы Глазго <13 баллов.
• Оценка по шкале комы Глазго 13-14 баллов через 2 ч после травмы. Q
• Подозрение на открытый или вдавленный перелом. D
• Симптомы перелома основания черепа.
• Очаговый неврологический дефицит.
• Два и более эпизодов рвоты. ^3
• Ретроградная амнезия на 30 мин.
• Воздействие повреждающего фактора значительной силы, например, падение с
высоты или столкновение транспортных средств.
222

ГЛАВА 16. ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА
• Посттравматические судороги.
• Угнетение сознания или амнезия у пациентов с коагулопатией.
Замечания:
1.У маленьких детей рвота наблюдается чаще, чем у детей старшего возраста
и у взрослых. Обычно КТ-исследование проводят при наличии 3 и более эпизодов
рвоты.
2. Тяжесть травмы при падении зависит не только от высоты, но и от ряда иных
факторов, например, характера поверхности, на которую упал ребенок. Опасны падения
с высоты, в 2 раза превышающей рост ребенка.
3. Рентгенография черепа остается обязательным видом исследования, проводимого
с целью исключения ЧМТ, особенно у грудных детей для исключения синдрома
жестокого обращения с ребенком. Однако отсутствие костно-травматических дефектов
черепа не исключает внутричерепных повреждений.
У маленьких детей для проведения рентгенологических методов исследования
иногда необходима седация. Анестезия у детей должна производиться только специалистом
по детской анестезиологии.
При оказании помощи ребенку с тяжелой ЧМТ необходимо всегда помнить о
высоком риске травмы шейного отдела позвоночника, в связи с чем при угнетении
сознания, боли и напряжении в шее, а также при невозможности тщательного обследования
шеи в связи с сопутствующим заболеванием требуется рентгенологическое
исследование шейного отдела позвоночника.
16.6 НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ
Основной целью оказания неотложной помощи ребенку с серьезной ЧМТ является
предупреждение вторичного повреждения мозга. Это достигается поддержанием вентиляции
и циркуляции, а также предотвращением повышения внутричерепного давления.
Наилучшим способом достижения этой цели является соблюдение
обсуждавшегося ранее правила ABC. Должна быть обеспечена проходимость дыхательных путей.
У детей с оценкой по шкале комы 8 баллов и менее должна быть произведена
интубация трахеи и после быстрой индукции в наркоз начата искусственная вентиляция
легких. Капнография должна быть начата сразу же после проведения интубации
трахеи. Мониторинг содержания углекислого газа в выдыхаемом воздухе позволяет
быстро установить разгерметизацию дыхательного контура, а также необходим для
поддержания нормокапнии или умеренной гипокапнии у пациентов с доказанным
повышенным внутричерепным давлением. Содержание углекислого газа в
выдыхаемом воздухе может существенно отличаться от его содержания в артериальной
крови, особенно у пациентов с шоком, поэтому нужно одновременно определять
парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови. Так как рутинная
гипервентиляция не улучшает исход после перенесенной ЧМТ и, кроме того, может
оказывать вредное влияние на церебральную перфузию в тех областях головного
мозга, в которых сохранена ответная реакция на изменение РаС02, у пациентов
с внутричерепной гипертензией рекомендуется поддерживать РаС02 артериальной
крови в пределах 4—4,5 кПа (30—34 мм рт.ст.). Гипервентиляция может быть
показана только пациентам со значительно повышенным внутричерепным давлением,
например при транстенториальном вклинении. Во избежание гипоперфузии
головного мозга необходимо как можно быстрее повысить артериальное давление с
помощью болюсной инфузионной нагрузки, а в случае жизнеугрожающего
продолжающегося кровотечения решить вопрос о проведении немедленного оперативного
вмешательства (см. гл. 13).
223

ЧАСТЬ IV. ТЯЖЕЛЫЕ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ У ДЕТЕЙ
Аналгезия
Известно, что наркотические анальгетики угнетают сознание, вызывают
респираторную депрессию и уменьшают боль различной локализации, в том числе в животе.
Однако отказ от использования анальгетиков у пациентов с ЧМТ ведет к ухудшению
состояния в связи с нарастанием внутричерепной гипертензии. При сохраняющемся
болевом синдроме ребенок становится возбужденным и неуправляемым, что еще
больше затрудняет оценку и лечение болевого синдрома.
После проведения первичного осмотра назначается адекватная аналгезия, причем
доза анальгетика должна тщательно подбираться путем титрования. Необходимо
помнить о том, что дети с ЧМТ более чувствительны к наркотическим анальгетикам.
При сохраненном уровне сознания морфин вводится в дозе 0,1 —0,2 мг/кг внутривенно
дробно. У пациентов с оценкой по шкале комы Глазго менее 8 баллов первостепенное
значение имеет проведение интубации трахеи и вентиляции легких. У пациентов
с меньшей степенью угнетения сознания обычно вводится половина стандартной дозы
наркотического анальгетика.
Хотя эффект наркотических анальгетиков можно быстро устранить введением на-
локсона, лучше избегать их передозировки. Альтернативным опиоидным
анальгетиком является фентанил, характеризующийся более быстрым наступлением эффекта.
Кроме внутривенного пути введения, возможно нанесение фентанила на слизистую
оболочку ротовой полости (см. гл. 13). Проводниковая анестезия (например, блокала
бедренного нерва) позволяет получить хороший обезболивающий эффект и избежать
побочных эффектов наркотических анальгетиков.
Интенсивная терапия специфических проблем
Нарушенный уровень сознания
Если проходимость дыхательных путей, дыхание и кровообращение не нарушены
и исключена гипогликемия, то следует думать о том, что угнетение сознания связано
с повышенным внутричерепным давлением, которое может быть следствием
внутричерепной гематомы или отека головного мозга. В таком случае показан срочный
неврологический осмотр и компьютерно-томографическое исследование головного
мозга, а также проведение мероприятий, обозначенных ниже.
Мероприятия, направленные на временное улучшение церебральной перфузии
• Положение с приподнятым на 20° головным концом позволяет облегчить венозный
отток от головного мозга.
• Гипервентиляция с целью снижения РаС02 до 4,0-4,5 кПа (30-34 мм рт.ст.).
• Внутривенное введение маннитола в дозе 0,25-0,5 г/кг.
• Немедленное лечение гипотензии путем внутривенного введения коллоидов.
Признаки вклинения крючка гиппокампа или центрального вклинения
Наличие этих симптомов (описаны в главе 11) является показанием к срочному
проведению выше обозначенных мероприятий и решению вопроса о необходимости
нейрохирургического лечения.
Судороги
Фокальные судороги должны расцениваться как очаговый неврологический
симптом. В этом отношении генерализованные судороги обладают меньшей
значимостью. Судорожная активность ведет к повышению внутричерепно- D
го давления, в том числе у пациентов с парезом, увеличивает метаболичес- ^
кие потребности мозга, вызывает развитие ацидоза. Снижение
двигательной активности у пациента с парезом затрудняет распознавание судорог. 315
224

ГЛАВА 16. ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА
В последнем случае поставить диагноз трудно, и судороги необходимо подозревать
в случае быстрого повышения частоты сердечных сокращений и артериального
давления, расширения зрачков.
У пациентов с ЧМТ требуется немедленное лечение судорог. У маленьких детей
и у подростков, которые потенциально могли употреблять алкоголь, необходимо
исключить гипогликемию. Препаратом выбора для лечения судорог являются диазепам,
мидазолам или лоразепам (см. гл. 12). У пациентов с длительно не прекращающимися
судорогами может быть назначен фенитоин, который вводится в дозе 18 мг/кг
внутривенно в течение 30 мин под контролем электрокардиограммы (контроль аритмии)
и уровня артериального давления (контроль гипотензии).
Нейрохирургическое заключение .
Показания к проведению консультации нейрохирурга (рекомендации A/\S>1 J
NICE): V"~ssS
Support
Group
Показания к проведению консультации нейрохирурга
• Глубокая кома (<8 баллов по шкале комы Глазго) сохраняется, несмотря на
проведенную первичную реанимацию.
• Необъяснимая спутанность сознания продолжительностью более 4 ч.
• Нарушенный уровень сознания (особенно нарушение двигательной функции).
• Очаговая неврологическая симптоматика.
• Судороги, которые полностью не ликвидируются на фоне проводимого лечения.
• Предполагаемое или подтвержденное открытое (проникающее) повреждение
черепа.
• Истечение спинномозговой жидкости.
В плане необходимости транспортировки в нейрохирургическое отделение и
принятия оптимального решения по тактике ведения требуют обсуждения такие состояния,
как вдавленный перелом черепа, перелом основания черепа, первичная оценка по
шкале комы Глазго 8—12 баллов. В целом, любое новое и хирургически значимое
изменение, обнаруженное в ходе обследования ребенка, должно быть обсуждено с
нейрохирургом.
16.7 ДЕТАЛЬНЫЙ ОСМОТР И ДЛИТЕЛЬНАЯ СТАБИЛИЗАЦИЯ
Выявление анатомических повреждений и контроль физиологических функций
У ребенка с нарушенным сознанием легко можно пропустить некоторые
повреждения. Поэтому необходимо с высокой долей вероятности предполагать наличие иных
травм и повторно оценить механизм повреждения, данные физикального и
радиологического исследования, решить вопрос о консультации дополнительных специалистов.
У детей с тяжелой ЧМТ первостепенное значение в плане предотвращения
вторичного повреждения головного мозга имеет контроль основных систем организма.
Поддержание проходимости дыхательных путей и вентиляция легких были обеспечены на
этапе проведения первичных реанимационных мероприятий. Теперь на основании
данных рентгенографии необходимо оценить положение в дыхательных путях эндо-
трахеальной трубки и при необходимости обеспечить ее более надежную фиксацию.
На основании данных газового состава крови подбираются оптимальные параметры
искусственной вентиляции легких. Существенное значение для адекватной
церебральной перфузии имеет оптимальный уровень артериального давления, нормальное
содержание гемоглобина и предотвращение повышения внутричерепного давления.
С целью профилактики нарастания внутричерепной гипертензии, а также для
обеспечения седативного эффекта и уменьшения реакции на интубационную трубку назнача-
225

ЧАСТЬ IV. ТЯЖЕЛЫЕ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ У ДЕТЕЙ
ется аналгоседативная терапия, которая, однако, не должна приводить к
возникновению артериальной гипотензии. Необходимо остановить кровотечение иной
локализации и восстановить объем циркулирующей крови. Поддержание нормогликемии
и нормальной или несколько сниженной температуры тела позволяет обеспечить более
благоприятный исход у пациента с ЧМТ.
Необходимо сохранять бдительность в распознании любых ухудшений
неврологического статуса ребенка. Следующие изменения
неврологического статуса требуют немедленной повторной оценки со стороны бригады
наблюдающих больного специалистов.
• Появление возбуждения или любых отклонений в поведении.
• Длительное (>30 мин) снижение одного из показателей шкалы комы Глазго
(особенно двигательного ответа).
• Снижение двух параметров оценки по шкале комы Глазго.
• Сильная или нарастающая головная боль или рвота.
• Появление новых неврологических симптомов.
16.8 ТРАНСПОРТИРОВКА ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ
Ответственность за транспортировку критически больного ребенка в первую очередь
лежит на принимающем стационаре. В целом, важнее качество транспортировки, а не
скорость ее проведения. В течение ограниченного времени, отведенного для
первичной оценки состояния и стабилизации пациента, необходимо должным образом
подготовить ребенка к транспортировке (см. проверочный лист, гл. 24). Важно помнить
о том, что исход при некоторых состояниях (например, при нарастающей
внутричерепной гематоме) во многом зависит от вовремя проведенного оперативного
вмешательства, поэтому транспортировку необходимо произвести как можно раньше,
обеспечив перед транспортировкой оптимальную подготовку и стабилизацию состояния
пациента. В таких случаях времени на ожидание транспортной бригады нет, и
ответственность за транспортировку должна быть возложена на направляющее лечебное
учреждение. Для того чтобы ребенок был доставлен в оптимальном состоянии,
существенным является поддержание во время транспортировки проходимости верхних
дыхательных путей, обеспечение адекватной вентиляции, поддержание внутрисосудисто-
го объема, температуры и церебральной перфузии.
Перед проведением транспортировки ребенка с ЧМТ необходимо
проконтролировать (см. также гл. 24):
• Положение эндотрахеальной трубки и надежность ее фиксации.
• Адекватность седации и мышечной релаксации.
• Адекватность проведения вентиляции с перемежающимся положительным
давлением (IPPV) с помощью детского респиратора.
• Обеспечение постоянного мониторинга пульсоксиметрии и содержания С02 в
выдыхаемом воздухе с целью контроля эффективности вентиляции (контроль газов
крови должен быть проведен перед транспортировкой).
• Адекватность и надежность венозного доступа.
• Положение назогастрального или орогастрального зонда.
• Наличие необходимого набора оборудования.
• Запас кислорода.
• Наличие лекарств и инфузионных сред для планового и экстренного введения.
• Систему обеспечения температурного режима.
• Наличие полной медицинской и сестринской документации, карт и рентгенограмм.
• Наличие полной информации, полученной от родителей, с целью передачи данных
сведений принимающему пациента лечебному учреждению.
226
"-SO

ГЛАВА 16. ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА
16.9 ЗАКЛЮЧЕНИЕ
• При механическом воздействии происходит травматическое, обычно необратимое,
повреждение клеток головного мозга. Вторичное повреждение мозга возникает как
следствие гипоксии, снижения церебральной перфузии и внутричерепного
кровоизлияния, а также гипогликемии, судорог и гипертермии.
• Мероприятиями первостепенной важности являются оценка и поддержание
проходимости дыхательных путей, дыхания и кровообращения.
• Прежде всего необходимо исключить декомпенсированную внутричерепную гипер-
тензию. Для этого оцениваются ответ пострадавшего на голос, боль и зрачковая
реакция. При необходимости немедленно начинают проведение мероприятий для
поддержания церебральной перфузии.
• Вторичный углубленный осмотр включает в себя оценку выявленных симптомов
ЧМТ и более детальное неврологическое обследование. Проводится повторная
оценка уровня сознания, зрачковых рефлексов и двигательной реакции.
• По показаниям осуществляется компьютерно-томографическое исследование
головного мозга.
• Целью исходно проводимой интенсивной терапии является предупреждение
вторичного повреждения головного мозга, что достигается поддержанием
проходимости дыхательных путей, дыхания и кровообращения, а также быстрым принятием
решения о необходимости проведения декомпрессионной краниотомии и
транспортировки пациента в специализированный нейрохирургический центр.
227

ГЛАВА
17
Повреждения конечностей
и позвоночника
ЦЕЛЬ ОБУЧЕНИЯ
В этом разделе вы узнаете о том:
• как использовать структурный подход при оценке состояния и проведении
неотложной помощи у детей с повреждением конечностей и позвоночника.
17.1 ТРАВМА КОНЕЧНОСТЕЙ
17.1.1 Введение
Скелетные повреждения встречаются в 10—15% всех травм в детском возрасте. У
детей с множественными повреждениями травма конечностей редко носит жизнеугро-
жающий характер. Поэтому перед проведением лечебных мероприятий по поводу
скелетной травмы необходимо распознать и провести интенсивную терапию
сопутствующих угрожающих жизни повреждений.
Различия между зрелым и незрелым скелетом накладывают отпечаток на выбор
тактики терапии и исход заболевания. Использование принципов, обычно применяемых
при повреждении зрелой костной ткани, может привести к ошибочному диагнозу и
неправильному лечению. Кости детей склонны к большему диапазону повреждений, чем
кости взрослых. Это является отражением различных механических особенностей
незрелого скелета, в особенности большей пластичности костей и наличием в них
ростовых зон. Эти различия определяют возникновение характерных для детского возраста
переломов. Перелом по типу «зеленой веточки» и сгибательный перелом возникают
в результате деформации обоих кортикальных слоев без перелома кости. В связи с тем,
что ростовая зона у детей в 2—5 раз уязвимее, чем другие структуры скелета (включая
связки и сухожилия), неудивительно, что именно она обычно вовлекается в зону
перелома. Вероятность распространения линии перелома ограничена, поэтому
раздробление костей встречается у детей относительно редко. Необходимо помнить о том, что
229

ЧАСТЬ IV ТЯЖЕЛЫЕ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ У ДЕТЕЙ
детская кость поглощает больше приложенной силы, чем кость взрослых, и это может
привести к недооценке степени тяжести травмы соседних мягких тканей.
17.1.2 Оценка
Если повреждение конечности не является жизнеугрожающим, оценка состояния
конечности проводится во время вторичного осмотра и лечение начинается на стадии
специализированной помощи. Единичные закрытые повреждения конечности могут
сопровождаться достаточной, для того чтобы вызвать шок, кровопотерей, но обычно
это не является жизнеопасным. Множественные повреждения, тем не менее, могут
сопровождаться тяжелым шоком. Переломы костей таза встречаются относительно
редко у детей, но энергия, вызывающая у взрослых только перелом костей таза, у ребенка
может распространяться на тазовые сосуды, вызывая их разрыв с последующим
кровотечением. Закрытый перелом бедренной кости приводит к потере приблизительно 20%
циркулирующей крови в мягкие ткани бедра, а кровотечение при открытом переломе
может быть даже более значительным. Кровопотеря начинается с момента травмы,
и определение степени ее выраженности на догоспитальном этапе может оказаться
затруднительным.
17.1.3 Первичная оценка и реанимация
Ко всем детям с множественными повреждениями применяется структурный
подход, описанный в главе 13. От родителей и персонала догоспитального этапа должны
быть получены необходимые сведения о травме. Особенно важной является
информация о деформации конечности и кровообращении в ней до момента поступления в
стационар, а также о механизме повреждения.
Жизнеугрожающие повреждения
Они включают в себя:
• сдавление живота и таза,
• травматическую ампутацию конечностей,
• массивные открытые переломы длинных трубчатых костей.
Именно им отдается предпочтение перед другими повреждениями конечностей при
оказании помощи, которая должна осуществляться незамедлительно.
Сдавление живота и таза
Кости таза ребенка не до конца оссифицированы и более эластичны, чем кости
взрослых, поэтому травма костей таза у детей наблюдается только при сильных ударах.
Кости таза у ребенка более податливы, что приводит к уплощению таза при сдавлении
или ударе, в результате чего внутренние органы и структуры полости таза
оказываются менее защищенными. Поэтому не столько важен характер перелома, сколько
вызываемые им повреждения внутренних органов, которые могут носить жизнеугрожа-
ющий характер и требуют незамедлительной терапии. Повреждение костей таза, как
правило, ведет к возникновению массивного кровотечения. У ребенка отмечается ги-
поволемический шок, который обычно бывает резистентен к проводимой терапии до
тех пор, пока не произведена стабилизация костей таза или не пережаты
поврежденные сосуды.
Неотложная терапия на первом этапе оказания помощи включает в себя
иммобилизацию костей таза, быстрое внутривенное введение жидкости и крови. Диагноз
очевиден в случае тяжелого разрыва или открытого перелома. Как правило, причина
стойкой гиповолемии становится ясной только после проведения рентгенографии костей
таза.
230

ГЛАВА 17. ПОВРЕЖДЕНИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ И ПОЗВОНОЧНИКА
Необходимо срочно получить заключение ортопеда и произвести наружную
фиксацию костей таза. В некоторых клиниках возможно проведение радиографической
идентификации и терапевтической эмболизации кровоточащего сосуда.
Травматическая ампутация
Травматическая ампутация конечности может быть частичной или полной.
Парадоксально, но большую угрозу для организма обычно представляет частичная ампутация.
Это связано с тем, что полностью пересеченные сосуды спазмируются, а частично
пересеченные сосуды — нет. При этом кровопотеря может быть значительной, поэтому
большое значение принадлежит объему догоспитальной помощи, точная информация
о которой должна быть обязательно предоставлена.
Сразу же при поступлении в больницу у ребенка должны быть освобождены
дыхательные пути и проведена оценка эффективности дыхания, как было обсуждено ранее.
Устанавливаются два внутривенных катетера большого диаметра. При наличии шока
у ребенка с устойчивым гемостазом начинается быстрое внутривенное введение
жидкости. Если гемостаз не надежен, то пока он не обеспечен, жидкость должна
вводиться дробно по 5—10 мл/кг (см. гл. 13). Осуществляются мероприятия по остановке
кровотечения. Если локальное сдавливание и приподнимание конечности недостаточны,
можно временно придавить бедренную или плечевую артерию. Наложение жгута в
настоящее время противопоказано в связи с тем, что кровотечение из костей при
наложенном жгуте все равно продолжается, а жизнеспособность ишемизированных тканей
дистальнее места наложения жгута значительно снижается. Как показали результаты
экспериментальных исследований, наложение эластичного компрессионного бандажа
или даже бинтование конечности позволяет остановить кровотечение и одновременно
улучшить перфузию тканей. Важно быстро решить вопрос о необходимости
оперативного вмешательства. При отсутствии продолжающегося кровотечения на культю
конечности накладывают смоченную в физиологическом растворе салфетку. Конечность
иммобилизируют на шине и в несколько приподнятом положении.
В специализированных центрах могут использоваться реинплантационные методы.
Частота благоприятных исходов, особенно у детей, в последние годы растет.
Необходима срочная транспортировка пациента в специализированный стационар.
Ампутированная часть конечности может оставаться жизнеспособной в течение только 8 ч при
комнатной температуре и 18 ч при охлаждении. Ее необходимо очистить, завернуть
в мокрое стерильное полотенце, поместить в стерильный пластиковый пакет,
запечатать и транспортировать в индивидуальном контейнере, заполненном кусочками льда
и водой, тем же транспортным средством, каким транспортируется пострадавший
ребенок. Следует предотвратить прямой контакт ткани со льдом.
Если после обсуждения со специалистами центра решено, что реимплантация не
может быть осуществлена, ампутированная часть все равно должна быть сохранена, так
как может быть использована для пересадки тканей при других повреждениях.
Состояние ребенка должно быть стабилизировано перед транспортировкой.
Массивные открытые переломы длинных трубчатых костей
При переломах любых длинных трубчатых костей наблюдается значительная
кровопотеря; при открытых повреждениях она еще больше, так как нет тампонирующего
эффекта окружающих тканей. Согласно общепринятому правилу, кровопотеря при
открытых повреждениях в два раза превосходит таковую при закрытых переломах. Так,
открытый перелом одной бедренной кости со смещением может сопровождаться
потерей 40% циркулирующей крови. Это само по себе опасно для жизни.
После того как обеспечена проходимость дыхательных путей и стабилизировано
дыхание, необходимо установить два внутрисосудистых катетера по возможности макси-
231

ЧАСТЬ IV. ТЯЖЕЛЫЕ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ У ДЕТЕЙ
мального диаметра и начать внутривенное введение жидкости. Объем и темп инфузи-
онной терапии будут определяться гемодинамическим статусом пациента (см. гл. 13).
Контроль гемостаза обеспечивается придавливанием кровоточащих тканей в области
перелома и правильной иммобилизацией конечности с помощью шины.
Ребенку может потребоваться срочная консультация ортопеда. С целью диагностики
повреждения крупных сосудов проводится ангиография, по результатам которой
решается вопрос о проведении консультации сосудистого хирурга.
17Л.4 Вторичный осмотр и выявление ключевых симптомов
Если сознание ребенка сохранено, то большую часть информации о поврежденной
конечности можно получить во время ее тщательного осмотра. При этом необходимо
стараться избегать причинения боли, например при попытке выявить крепитацию
в поврежденной конечности, так как это будет увеличивать возбуждение ребенка и
нарушать контакт с ним.
Конечность должна быть осмотрена на предмет изменения цвета кожных покровов,
наличия кровоподтеков, отечности, деформации, ссадин и признаков открытого
перелома.
Затем необходимо нежно пальпировать конечность для выявления участков
болезненности. Определяются температура конечности, время капиллярного наполнения,
пульсация сосудов — при необходимости может быть использована допплерография.
В заключение, если ребенок доступен контакту, оценивается объем активных
движений. При наличии явных признаков перелома или вывиха и если ребенок
отказывается осуществлять активные движения, необходимо избегать и пассивных движений
в поврежденной конечности.
Повреждение, угрожающее жизнеспособности конечности
Жизнеспособности конечности может угрожать повреждение сосудов, синдром
(давления или открытый перелом. Эти ситуации обсуждаются ниже.
Повреждение сосудов. Оценка состояния сосудов травмированной конечности является
абсолютно необходимым этапом осмотра. Повреждение сосудов может быть вызвано
растяжением (приводящим к повреждению интимы или полному разрыву) или
проникающим ранением, в том числе отломками кости. Для продолжающегося
кровотечения характерна быстрая кровопотеря из открытой раны или быстрое увеличение
объема мягких тканей. В связи с возникновением спазма для полного разрыва сосуда не
характерно длительное кровотечение. Следует помнить о том, что обычно нервы
проходят вблизи сосудов, и при травме они также могут повреждаться.
Наличие пульсации сосудов при клиническом или при допплерографическом
исследовании не исключает повреждение сосуда. Снижение наполнения пульса не должно
предписываться спазму сосудов.
Ниже представлены признаки повреждения сосудов.
Признаки повреждения сосудов:
• изменение характера пульса,
• увеличение времени капиллярного наполнения,
• снижение чувствительности,
• быстрое распространение гематомы,
• кровоподтеки.
При наличии этих симптомов немедленно произвести обследование и начать
неотложную терапию. Производят репонирование перелома, при этом следует убедиться
в отсутствии сдавления мягких тканей гипсовой повязкой; если после этого улучшения
232

ГЛАВА 17. ПОВРЕЖДЕНИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ И ПОЗВОНОЧНИКА
не наблюдается, назначается консультация сосудистого хирурга и решается вопрос
о проведении ангиографии. Клинические проявления повреждения сосудов могут
появиться позже, поэтому необходим частый повторный осмотр конечности.
Синдром сдавления (компартмент-синдром). При повышении давления внутри фасци-
ального ложа выше уровня давления крови в капиллярах может возникнуть локальная
ишемия мышц. Если это состояние вовремя не распознано, оно немедленно ведет
к развитию ишемической контрактуры Фолькманна.
Синдром сдавления обычно развивается в течение нескольких часов и наиболее
часто возникает при краш-синдроме. Однако он может возникать и при простых
переломах. Ниже представлены его классические симптомы.
Классические признаки синдрома сдавления:
• боль, усиливающаяся при пассивном
• снижение чувствительности,
• отек,
• бледность конечности,
• снижение мышечной силы,
• ослабление пульсации сосудов.
напряжении вовлеченных мышц,
Исчезновение пульса наблюдается лишь в том случае, если давление внутри фасци-
ального ложа возрастает выше уровня артериального давления; при этом в мышцах
обычно возникают необратимые изменения. В таком случае необходимо, прежде
всего, ослабить фиксирующие повязки и шины. Если это не приводит к улучшению,
проводится экстренная фасциотомия.
Открытые переломы
Любая рана вблизи зоны перелома должна рассматриваться
как рана, связанная с переломом.
Открытые раны классифицируются в зависимости от степени повреждения мягких
тканей, уровня контаминации и наличия или отсутствия сопутствующих
нервно-мышечных повреждений. Первоначальная терапия включает в себя удаление
загрязняющих рану объектов и наложение стерильной повязки. Нельзя производить лигирова-
ние кровоточащих участков, так как при этом могут повредиться нервы. Кровотечение
останавливается путем придавливания кровоточащей поверхности. Назначаются
антибиотики широкого спектра, и проверяется противостолбнячный иммунный статус
пациента. В дальнейшем проводится хирургическое лечение — обломки кости и другие
нежизнеспособные ткани должны быть удалены в течение 6 ч после травмы. Операция
проводится хирургом-ортопедом в условиях операционной. С целью сокращения
повторных осмотров раны разными специалистами целесообразно сфотографировать
рану перед наложением повязки.
Другие повреждения
Преднамеренные повреждения
Такого рода повреждения должны подозреваться в том случае, если анамнез не
согласовывается с клинической картиной травмы. Детально это обсуждается в Приложении С.
Переломовывихи
На основании клинической картины может быть затруднительным распознавание
перелома и переломовывиха. Помощь при этом может оказать рентгенологическое ис-
233

ЧАСТЬ IV ТЯЖЕЛЫЕ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ У ДЕТЕЙ
следование, но у очень маленьких детей с несформированными центрами окостенения
необходимо проведение ультразвукового исследования или МРТ. У детей старшего
возраста (уже имеющих некоторые центры окостенения) перед проведением более инва-
зивных исследований необходимо произвести сравнительную рентгенографию
противоположной конечности. Необходимость в проведении инвазивных методов
диагностики обычно возникает на этапе специализированной помощи, кроме случаев
повреждения сосудов и нервных стволов, когда требуется ранняя диагностика. При
подозрении на переломовывих необходима консультация ортопеда.
Вывихи
Вывихи, за исключением вывиха локтя и бедра, редко встречаются у детей, но так же,
как и у взрослых, могут вызывать повреждения нервов и сосудов. Поэтому все вывихи
должны быть как можно раньше вправлены.
Эпифизиальные повреждения
Переломы с вовлечением зоны эпифиза могут быть со смещением и без смещения.
Необходима консультация хирурга-ортопеда.
17.1.5 Неотложная терапия
У ребенка с политравмой при первичном осмотре необходимо выявить угрожающие
жизни состояния. Лишь после этого внимание переносится на травму конечности.
Помощь при специфических осложнениях, таких как повреждение сосудов, синдром сдав-
ления, травматическая ампутация и открытые переломы, уже обсуждена в этой главе.
Репонирование
Переломы с угловым смещением должны быть репонированы. Для облегчения репо-
нирования, особенно при иммобилизации переломов длинных костей, применяется
мягкая тракция конечности. Шина должна фиксировать суставы выше и ниже места
перелома. До и после репонирования необходимо оценить перфузию конечности по
таким признакам, как пульсация сосудов, цвет кожи и температура, а также
неврологический статус. Рентгенография, включая артериографию, не проводится до
осуществления иммобилизации конечности.
Обычно для репонирования перелома требуется обезболивание. С этой
целью используется энтонокс (смесь закиси азота и кислорода). При пере- У-<
ломе бедренной кости эффективна блокада бедренного нерва, техника
которой обсуждена в главе 22.
130
Иммобилизация
Переломы (или подозрительные на перелом повреждения) должны быть иммобили-
зированы с целью обезболивания и предотвращения дальнейших повреждений. Если
после иммобилизации боль усиливается, то необходимо исключить ишемическое
повреждение и синдром сдавления. Методики наложения шин в неотложных ситуациях
при различных повреждениях конечностей описаны ниже.
Верхние конечности
Кисть. Фиксируется в функциональном положении с легкой дорзальной флексией
запястья и легким сгибанием пальцев во всех суставах. Лучше всего это достигается
мягкой иммобилизацией руки на большом рулоне марли.
Предплечье и запястье. Фиксируются на небольшой подушечке или широкой полоской
пластыря, который наклеивается на дорзальную поверхность предплечья, проксималь-
нее локтя.
234

ГЛАВА 17. ПОВРЕЖДЕНИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ И ПОЗВОНОЧНИКА
Локоть. Иммобилизируется в положении сгибания под углом 80° от положения
максимального разгибания и подвешивается с помощью повязки.
Рука. Иммобилизируется в подвешенном положении на повязке, а в случае
нестабильных переломов дополнительно фиксируется к телу. Противопоказано циркулярное
бинтование, так как оно может привести к сдавлению конечности, особенно при
наличии отека.
Плечо. Иммобилизируется в подвешенном положении на повязке.
Нижние конечности
Бедро. Переломы бедра лечатся путем вытяжения. Односторонние переломы
бедренной и большеберцовой кости могут быть иммобилизированы одной шиной.
Избыточная тракция недопустима, так как может вызвать травму промежности и повреждение
сосудов и нервов.
Болыиеберцовая кость и лодыжка. Переломы большеберцовой кости и лодыжки
должны быть репонированы и иммобилизированы с помощью шин, которые могут
представлять собой заполненные мягким материалом и подобранные по размеру голени ко-
робы. При переломе в области верхней трети голени шина должна быть наложена до
середины бедра. До и после наложения шины необходимо оценить кровообращение
в стопе.
17.1.6 Заключение
• Травмы конечностей редко бывают жизнеугрожающими, пока не возникает
серьезное кровотечение. Множественные переломы могут сопровождаться значительной
кровопотерей.
• Первостепенно важной является оценка дыхательных путей, дыхания и циркуляции.
• Полное обследование конечности проводится во время вторичного осмотра.
На этой стадии необходимо установить угрожающие состоянию конечности
повреждения, произвести дальнейшее обследование и начать лечение. Иммобилизация
при неосложненных переломах конечностей производится, как правило, с помощью
шин.
17.2 СПИНАЛЬНАЯ ТРАВМА
17.2.1 Вступление
Повреждения позвоночника и спинного мозга у детей встречаются редко, но это не
исключает их важности. С целью предотвращения прогрессирования повреждений
спинного мозга необходимо с высокой степенью подозрения предполагать травму
позвоночника, правильно оказывать помощь и сделать быстрое заключение. Каждый
ребенок с серьезными повреждениями должен рассматриваться как имеющий спиналь-
ную травму до тех пор, пока полноценный осмотр и обследование не позволят
исключить ее.
Способы иммобилизации
Если ребенок без сознания, неконтактен или механизм травмы подразумевает
серьезное повреждение, голова и шея ребенка первоначально иммобилизируются руками
в нейтральном положении, а затем с помощью жесткого воротника, блоков и
фиксирующих лент. После проведения иммобилизации одному из членов бригады
необходимо постоянно наблюдать за проходимостью верхних дыхательных путей ребенка.
235

ЧАСТЬ IV. ТЯЖЕЛЫЕ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ У ДЕТЕЙ
Иммобилизация шейного отдела может напугать ребенка, а также причиняет ему
дискомфорт, поэтому перед ее проведением необходимо доступным языком
объяснить ребенку необходимость данной манипуляции, и проводить ее нужно очень
аккуратно. Если ребенок возбужден, то достаточно наложить ему шейный воротник
и удерживать голову в нейтральном положении с помощью рук. Более жесткая
иммобилизация опасна усилением сопротивления ребенка и нестабильностью в
шейном отделе.
Признаки, позволяющие исключить травму шейного отдела позвоночника
1. При пальпации шейного отдела позвоночника отсутствует болезненность.
2. Отсутствует очаговая неврологическая симптоматика.
3. Сознание ясное.
4. Признаки интоксикации отсутствуют.
5. Отсутствуют иные отвлекающие болезненные повреждения.
17.2.2 Травма шейного отдела позвоночника
Травма шейного отдела позвоночника у детей встречается редко. Обычно
вовлекаются три верхних позвонка, тогда как у взрослых чаще наблюдается повреждение нижних
позвонков. Низкая распространенность повреждения тел позвонков (0—2% из всех
переломов и вывихов у детей) объясняется подвижностью шейного отдела у детей, что
обеспечивает перераспределение приложенной силы на большое количество
сегментов.
Рентгенография
Боковая рентгенография шейного отдела должна быть выполнена на этапе
вторичного осмотра. Необходимо предполагать повреждение до тех пор, пока оно не
исключено рентгенографическими или клиническими методами исследования. Следует
помнить о том, что в некоторых случаях при спинальной травме отсутствуют
рентгенографические изменения. На рентгенограмме шейного отдела позвоночника можно
проследить множество линий (которые могут быть приняты за линии переломов) и
вариантов нормальных точек оссификации. Псевдоподвывихи Си—Сщ и СП1—CIV
встречаются примерно у 9% детей, преимущественно в возрасте 1—7 лет. Поэтому
интерпретация рентгенограмм шейного отдела позвоночника может быть затруднительной даже
для самых опытных специалистов.
При оценке ретрофарингеального пространства на боковой рентгенограмме шеи
могут быть получены косвенные доказательства травмы шейного отдела позвоночника.
В нижней части тела Сш превертебральное пространство не должно превышать одной
трети ширины тела Сц. Это расстояние изменяется при дыхании и увеличивается,
если ребенок плачет. Рентгенография шейного отдела позвоночника более детально
обсуждается в главе 23.
Типы повреждений
Атлантоаксиальный ротационный подвывих является наиболее
распространенным видом повреждения шейного отдела. У ребенка при этом типе Г}
повреждения возникает кривошея. Рентгенологическая диагностика за- D
труднительна, и может потребоваться компьютерно-томографическое или
магнитно-резонансное исследование. Другие повреждения С\ и Си пред- g^g
ставлены одонтоидно-эпифизиальным переломом и травматическим
разрывом связок.
Необходимо помнить о том, что встречаются тяжелые повреждения спинного мозга
без радиологических подтверждений (см. ниже).
236

ГЛАВА 17. ПОВРЕЖДЕНИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ И ПОЗВОНОЧНИКА
Неотложная терапия
Несмотря на редкость переломов, шейный отдел позвоночника
у тяжело травмированного ребенка должен быть надежно фиксирован,
пока не будет исключена спинальная травма.
Методы иммобилизации шейного отдела позвоночника описаны в главе 22.
17.2.3 Повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника
Повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника у детей встречаются
редко. Они более характерны для пациентов с множественными травмами. Во второй
декаде жизни 44% описанных повреждений возникли при занятии спортом или во
время активного отдыха. Спинальная травма может возникать при синдроме
жестокого обращения с ребенком.
Не является редкостью при тяжелой травме у детей возникновение повреждений на
разных уровнях, так как прилагаемая энергия перераспределяется между многими
сегментами подвижного детского позвоночника. Такая повышенная подвижность
предрасполагает к возникновению повреждения спинного мозга при отсутствии значимой
скелетной травмы.
Гиперфлексия является наиболее частым механизмом повреждения, на
рентгенограмме при этом выявляется клиновидная или клювовидная деформация позвонка на
фоне компрессии.
При повреждении спинного мозга определение уровня чувствительности является
наиболее важным пунктом клинического осмотра. У детей оценка чувствительности
затруднена и возможна только после повторных осмотров. В случае политравмы в
связи с трудностью проведения оценки необходимо подразумевать спинальную травму
и фиксировать ребенка на плоской поверхности, пока не завершится полный осмотр
и обследование. При подтверждении спинальной травмы проводится такое же
лечение, как и у взрослых. При нестабильных переломах может потребоваться оперативная
фиксация и стабилизация методом остеосинтеза.
При спинальной травме в течение первых 8 часов назначается метилпред-
низолон в дозе 30 мг/кг внутривенно в течение часа с последующим
введением в дозе 5,2 мг/кг/ч в течение 24 ч. Однако необходимость данного
метода лечения в настоящее время оспаривается. 0гжв
17.2.4 Повреждения спинного мозга, не сопровождающиеся
рентгенологическими изменениями
Повреждения спинного мозга, не сопровождающиеся видимыми повреждениями
позвоночника, носят название повреждений спинного мозга без рентгенологических
изменений (SCIWORA). Они встречаются преимущественно у детей (обычно младше
восьми лет). Шейный отдел страдает намного чаще, чем грудной отдел позвоночника.
В связи с тем что верхние сегменты шейного отдела обладают большей подвижностью,
они наиболее подвержены данному виду повреждения.
У детей с серьезными травмами должна быть обеспечена иммобилизация
позвоночника во время выполнения полного неврологического осмотра, так как нормальная
рентгенограмма не исключает повреждения спинного мозга. При наличии сомнений
необходимо выполнить магнитно-резонансное исследование.
237

ЧАСТЬ IV. ТЯЖЕЛЫЕ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ У ДЕТЕЙ
17.2.5 Заключение
• Спинальная травма встречается у детей редко, но всегда должна подразумеваться
при значительном по силе воздействия механизме повреждения.
• Оценка может быть затруднена, встречаются тяжелые повреждения спинного мозга
без перелома позвоночника.
• Иммобилизация позвоночника должна продолжаться в течение всего времени
оценки состояния и проведения неотложной терапии. После исключения травмы
позвоночника иммобилизация может быть прекращена.
238

ГЛАВА
18
Ожоговая травма
ЦЕЛЬ ОБУЧЕНИЯ
В этом разделе вы узнаете о том:
• как использовать структурный подход при оценке
ной терапии ожоговой травмы у детей.
состояния и
проведении
неотлож-
18.1 ВВЕДЕНИЕ
Эпидемиология
Каждый год в отделения неотложной помощи обращаются около 50 000 детей с
ожоговой травмой. Из них 5000-6000 требуют последующей госпитализации. В Англии
и Уэльсе в 2001 г. от ожогов погибли 23 ребенка. Среди детей с ожогами 70%
составляют дошкольники, и наиболее часто ожоги получают дети 1—2 лет. Ожоги кипятком
встречаются преимущественно у детей до четырехлетнего возраста. И наиболее часто
от ожогов пламенем и кипятком страдают мальчики.
Самые фатальные ожоги возникают во время пожара в домах, и причиной смерти
обычно является ингаляция дыма. Летальность от ожогов по ряду причин снизилась.
Определенную роль в этом сыграли такие факторы, как удаление от открытого огня,
противопожарные устройства, индикаторы задымленности, более строгие требования к
низкой воспламеняемости ночной одежды. Несмертельные ожоги обычно бывают вызваны
горением одежды и часто связаны с применением воспламеняющихся жидкостей.
Ожоги кипятком обычно причиняются горячими напитками, но также могут
возникать при воздействии горячей воды в ванне или продуктового масла. Улучшение
выживаемости больных с ожогом кипятком достигло в настоящее время плато (на фоне
достигнутого прогресса в лечении).
Существует четкая зависимость между ожогом у ребенка и
социально-экономическим статусом семьи. Имеют значение стрессовая обстановка в семье, плохие условия
проживания и переполненность помещения, где проживает ребенок.
239

ЧАСТЬ IV. ТЯЖЕЛЫЕ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ У ДЕТЕЙ
Патофизиология
Тяжесть поражения при ожоге пламенем или кипятком обусловлена двумя важными
факторами — температурой и продолжительностью контакта. Время, необходимое шя
повреждения клеток, экспоненциально уменьшается при увеличении температуры.
Так, при 44°С для возникновения ожога необходим контакт в течение 6 ч, при 54°С -
30 с, а при 70°С повреждение эпидермиса возникает в течение секунды. Эта
зависимость лежит в основе различных паттернов повреждения при разных видах ожогов.
В обычных случаях ожоги кипятком возникают, когда температура жидкости близка
к температуре кипения и время контакта составляет менее 4 с. Ошпаривание
жидкостью с более высокой температурой (например, горячий жир) или неспособность
ребенка уменьшить время контакта (например, грудные дети или инвалиды) приводит к
более серьезным повреждениям. Ожог пламенем возникает при воздействии очень
высокой температуры, что закономерно ведет к наиболее серьезным повреждениям.
Необходимо еще раз акцентировать внимание на том, что наиболее частой причиной
смерти в первые часы после ожога пламенем является ингаляция дыма. Поэтому, как
и при других видах повреждений, оценка проходимости верхних дыхательных путей
и дыхания имеет первостепенную значимость.
18.2 ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР И РЕАНИМАЦИЯ
При оказании помощи ребенку с серьезными ожогами внимание в большей степени
фокусируется на неотложных проблемах, связанных с самим ожогом, при этом
забывается возможность других повреждений. К ребенку с ожоговой травмой необходимо
применять структурный подход, описанный в главе 13.
Дыхательные пути и шейный отдел позвоночника
Дыхательные пути могут повреждаться как в результате ингаляционного ожога, так
и при тяжелых ожогах лица. В последнем случае изменения легко заметить, в то время
как ингаляционные поражения имеют более скудную клиническую картину. Признаки
ингаляционного поражения представлены ниже.
Признаки, указывающие на ингаляционное поражение дыхательных путей:
• пребывание в замкнутом задымленном помещении;
• наложения копоти и сажи вокруг рта и носа,
• обнаружение копоти в мокроте.
По мере развития отека, вызванного термическим воздействием, возникает быстрое
сужение дыхательных путей. Поэтому даже возникновение подозрения на вовлечение
дыхательных путей или обнаружение повреждений, заведомо ведущих к этому на
поздних стадиях, должно быть показанием к решению вопроса о немедленной интубации
трахеи. Проведение этой процедуры затруднено при прогрессировании отека, поэтому
важно выполнить ее как можно раньше. Если у ребенка нет апноэ, при котором
требуется немедленная интубация трахеи, лучше, чтобы эту манипуляцию выполнял
наиболее опытный специалист.
При подозрении на травму шейного отдела позвоночника или если анамнез не
известен, должны быть предприняты меры предосторожности до тех пор, пока этот вид
повреждения не будет исключен.
Дыхание
После обеспечения проходимости дыхательных путей необходимо оценить
дыхание, признаками неадекватности которого являются его учащение, аномальные
движения грудной клетки и цианоз (поздний признак). Циркулярные ожоги грудной
240

ГЛАВА 18. ОЖОГОВАЯ ТРАВМА
клетки могут затруднять дыхание вследствие механического ограничения ее
подвижности.
Всем детям с ожогами необходимо обеспечить оксигенацию с большим потоком
кислорода. При наличии симптомов нарушения дыхания проводится искусственная
вентиляция легких.
Кровообращение
Возникновение признаков гиповолемического шока в первые часы после ожога
редко связано с самим ожогом. Наиболее вероятно, что шок вызван кровотечением, и
необходим активный поиск его источника. Во время реанимации обеспечивается
венозный доступ с помощью двух венозных канюль и начинается инфузионная терапия.
Предпочтительнее осуществлять венозный доступ на необожженных участках тела,
но при отсутствии такой возможности допустимо пунктировать вену и через струп или
следует осуществить внутрикостный доступ. После пункции вены производится забор
крови на определение гемоглобина, гематокрита, эритроцитов, мочевины и групповой
принадлежности.
Нарушение сознания
Причиной угнетения сознания при ожоге может быть гипоксия (на фоне ингаляции
дыма), травма головы и гиповолемия. Необходимо, чтобы быстрая оценка во время
первичного осмотра проводилась по принципам, описанным в главе 13, так как это
создает основу для проведения дальнейшего обследования.
Температурный комфорт
Пострадавшему необходимо обеспечить температурный комфорт. Дети с ожогами
особенно быстро теряют тепло, поэтому между осмотрами их необходимо укрывать
одеялами.
18.3 ВТОРИЧНЫЙ ОСМОТР
При получении ожоговой травмы ребенок может также пострадать от взрыва, быть
поврежденным падающим объектом или, спасаясь от огня, может упасть с высоты. Так
как возможны и другие повреждения, необходимо на этапе вторичного осмотра
произвести углубленный осмотр ребенка от головы до ног, как это описано в главе 13.
Помощь при любых выявленных повреждениях, включая ожоги, необходимо оказывать
в порядке приоритетности.
Оценка ожога
Тяжесть ожоговой травмы определяется глубиной и площадью ожоговой
поверхности. Ожоги определенных областей требуют специальной помощи.
Площадь поверхности
Площадь поверхности обычно рассчитывается с помощью ожоговых карт.
При оценке ожоговой поверхности у детей необходимо использовать
педиатрические ожоговые карты, так как с возрастом соотношение площади поверхности
отдельных частей тела меняется. Различия представлены на рисунке 18.1 ив
таблице.
Другой способ расчета площади ожоговой поверхности основан на том, что площадь
поверхности ладони и выпрямленных пальцев пациента соответствует 1% поверхности
его тела. Этот метод может быть использован в случае недоступности карт в
неотложной ситуации, так как метод независим от пропорций частей тела.
Необходимо помнить о том, что «правило девяток» неприменимо у детей младше
14 лет.
241

ЧАСТЬ IV. ТЯЖЕЛЫЕ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ У ДЕТЕЙ
Рис. 18.1. Площадь поверхности тела (в процентах). (Представлено с разрешения
Smith & Nephew Pharmaceutical Ltd.)
Область
A
В
С
0
9,5
2,75
2,5
Площадь поверхности
1 год
8.5
3.25
2,5
5 лет
6,5
4,0
2,75
тела
10 лет
5,5
4,5
3,0
15 лет
4,5
4.5
3.25
Глубина
Различают поверхностные, частично глубокие и глубокие ожоги. При
поверхностных ожогах поражается только эпидермис, что сопровождается покраснением кожи
без формирования пузырей. Частично глубокие ожоги характеризуются частичным
повреждением дермы; обычно наблюдается образование пузырей и розовый или
пятнистый цвет кожи. При глубоких ожогах происходит повреждение эпидермиса и дермы,
а иногда и глубже лежащих анатомических образований. Кожа бледная или
обугленная, безболезненная и уплотненная при пальпации.
Специфические области i
Ожоги лица и рта уже были обсуждены выше. Ожоги рук могут вызывать тяжелые
функциональные расстройства вследствие образования рубцов. Ожоги промежности
предрасполагают к развитию инфекционных осложнений и проблем с
осуществлением ухода. При циркулярных ожогах конечностей и шеи может потребоваться
проведение экстренного рассечения струпа с тем, чтобы избежать ишемии дистальных
отделов поврежденной конечности. Подобные циркулярные ожоги туловища могут
ограничивать вентиляцию и также являются показанием к экстренной инцизии. Обычно
требуется проведение этого вмешательства до транспортировки пациента в ожоговый
центр.
242

ГЛАВА 18. ОЖОГОВАЯ ТРАВМА
18.4 НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ
Аналгезия
Дети с серьезными ожогами испытывают сильную боль, которую необходимо
немедленно устранить. С этой целью у некоторых детей старшего возраста можно проводить
ингаляцию закиси азота с кислородом, но у большинства детей этот метод не
используется. Любому ребенку с ожогом (за исключением очень незначительных ожогов)
необходимо как можно раньше назначить внутривенно морфин в дозе 0,1 мг/кг. При
тяжелых ожогах не применяется внутримышечная аналгезия в связи с
непредсказуемостью абсорбции препарата.
Инфузионная терапия
На этапе первичного осмотра и реанимации катетеризируют две периферические
вены и начинают инфузионную терапию шока (в объеме 20 мл/кг). Дети с ожогами
площадью более 10% поверхности тела вместе с физиологической потребностью
в жидкости требуют дополнительной дотации с целью возмещения потерь с ожоговой
поверхности. Суточный объем дополнительно вводимой жидкости рассчитывается по
формуле:
Объем жидкости (мл) = % ожоговой поверхности • вес пациента (кг) • 4.
Половина из этого объема должна быть введена в течение первых 8 часов после
травмы. Обычно назначаются кристаллоиды. Необходимо помнить о том, что это только
лишь начальные рекомендации. Дальнейшая терапия будет зависеть от темпа диуреза,
который должен поддерживаться на уровне 1 мл/кг/ч и более. Для точного контроля
диуреза осуществляется катетеризация мочевого пузыря.
Уход за раневой поверхностью
Инфекционные осложнения являются существенной причиной ухудшения
состояния и летальности у пострадавших с ожогами, поэтому для снижения риска их
возникновения уход за ожоговой поверхностью должен быть начат как можно раньше.
Соответствующий уход за раной также позволяет уменьшить болевую реакцию, связанную
с перемещением воздуха над раневой поверхностью.
Необходимо укрыть ожоговую поверхность стерильными салфетками и избегать
повторных необоснованных осмотров. Не нужно вскрывать пузыри. Хотя холодные
компрессы и орошение холодной водой могут уменьшить боль, необходимо помнить
о том, что дети склонны к быстрому охлаждению. Такой способ терапии может быть
использован в течение не более 10 мин и только у пациентов с частично глубокими
ожогами площадью менее 10%. Дети никогда не должны транспортироваться с
холодными мокрыми повязками. Могут использоваться специальные покрытия для
ожоговых ран или обычные полиэтиленовые пленки, которые перед наложением
необходимо обработать антисептиком. Масляные покрытия и кремы противопоказаны.
Лечение отравления угарным газом
При пожаре горение органических материалов при плохом притоке кислорода ведет
к накоплению угарного газа. Вдыхание угарного газа приводит к образованию карбок-
сигемоглобина, имеющего в 200 раз большее сродство к молекуле кислорода, чем
гемоглобин. При высоком уровне карбоксигемоглобина в крови снижается отдача
кислорода клеткам, в результате чего возникает тканевая гипоксия. В связи с этим требуется
определение содержания карбоксигемоглобина у всех детей, находившихся в горящем
помещении (запомните: большинство пульсоксиметров показывают насыщение
гемоглобина кислородом независимо от концентрации гемоглобина, т.е. при нормальных
показателях сатурации нельзя исключить отравление угарным газом).
243

ЧАСТЬ IV. ТЯЖЕЛЫЕ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ У ДЕТЕЙ
При содержании карбоксигемоглобина в пределах 5—20% пациенту назначается ок-
сигенотерапия (позволяет ускорить выведение угарного газа). При повышении
содержания карбоксигемоглобина более 20% решается вопрос о проведении
гипербарической оксигенации.
Горение пластика, шерсти или шелка приводит к образованию цианидов. В таком
случае необходимы комплексная оценка и лечение. Важно иметь настороженность
в плане отравлении цианидами в том случае, если ребенок пострадал во время пожара
в закрытом помещении и находится в коме, причина которой остается не ясна.
Назначение антидотной терапии показано при содержании цианидов в крови более 3 мг/л.
Обсудите лечение со специалистами токсикологического центра, так как антидотная
терапия противопоказана при ряде ситуаций, например, при наличии
карбоксигемоглобина в крови.
18.5 ДЛИТЕЛЬНАЯ СТАБИЛИЗАЦИЯ И ТРАНСПОРТИРОВКА
НА ЭТАП СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ
Для проведения специализированной терапии требуется перевод в педиатрический
ожоговый центр. Показания к транспортировке представлены ниже.
Показания к транспортировке в ожоговый центр
• Частично глубокий и/или глубокий ожог площадью 10% и более.
• Глубокий ожог площадью 5% и более.
• Ожоги специфических областей: лицо, руки, ступни, промежность.
• Любые циркулярные ожоги.
• Тяжелые ингаляционные ожоги (за исключением отравления угарным газом).
• Химические, радиационные или электрические ожоги, полученные при действии
тока высокого напряжения.
При наличии сомнений пациент должен быть осмотрен специалистом ожогового
центра.
Так же как при любом повреждении в детском возрасте, при ожоговой травме
необходимо подразумевать возможность синдрома жестокого обращения. Нужно оценить
соответствует ли характер повреждения обстоятельствам его возникновения, как ш
описывают доставившие ребенка родители (площадь, локализация, форма ожоговой
поверхности, возраст ребенка), а также сопоставить эти данные с уровнем развития
ребенка. При подтверждении или только подозрении на факт насильственных действий
ребенок должен быть осмотрен представителем органов социальной защиты.
18.6 ЗАКЛЮЧЕНИЕ
• У детей с ожоговой травмой приоритетность при первичной оценке и оказании
помощи принадлежит дыхательным путям, дыханию и кровообращению. По
показаниям проводится ранняя интубация трахеи и искусственная вентиляция легких.
• Оценка глубины и площади ожога должна проводиться во время вторичного
осмотра.
• Инфузионная терапия исходно направлена на выведение пациента из шока.
Необходимо рассчитать дополнительный объем жидкости, требуемый для возмещения
ее потери с поверхности ожоговой раны. Темп диуреза должен служить
индикатором эффективности лечения.
• Пациент с ожоговой травмой должен быть проконсультирован специалистами
ожогового центра и при необходимости транспортирован на этап оказания
специализированной помощи.
244

ГЛАВА
l
Электротравма и утопление
ЦЕЛЬ ОБУЧЕНИЯ
В этом разделе вы узнаете о том:
• как использовать структурный подход при оценке состояния и проведении
неотложной терапии у детей с электротравмой и утоплением.
19.1 ЭЛЕКТРОТРАВМА
19.1.1 Введение
Эпидемиология
Распространенность легких электрических повреждений неизвестна, так как
большинство из них не требуют медицинской помощи. Лишь незначительная часть детей
с электротравмой нуждаются в госпитализации. Обычно у детей электротравма
возникает дома под воздействием тока низкой силы и напряжения. Остается высокой
летальность от электрических повреждений, возникших под воздействием тока
высокого напряжения, например линий электропередач.
В момент воздействия электрического тока у ребенка могут возникнуть другие
повреждения: например, ребенок может упасть или может быть отброшен. Поэтому при
оценке состояния необходим структурный подход.
Патофизиология
При воздействии переменного тока остановка сердца происходит при меньшем
напряжении, чем при воздействии постоянного тока. Независимо от того, каким током
произошло повреждение, риск остановки сердца зависит от точки приложения тока
и длительности его действия. Чем меньше сопротивление и выше напряжение тока,
тем больше сила его воздействия.
245

ЧАСТЬ IV ТЯЖЕЛЫЕ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ У ДЕТЕЙ
Сила тока
Молния представляет собой массивный разряд прямого тока, который вызывает
деполяризацию миокарда и может привести к асистолии и смерти.
По мере увеличения силы тока появляются следующие эффекты.
Более 10мА: тоническое сокращение мышц не позволяет ребенку отстраниться от
источника тока.
50 мЛ: тоническое сокращение диафрагмы и межреберных мышц ведет к остановке
дыхания, которая продолжается до тех пор, пока не отключен ток. При
продолжающейся гипоксии возникает вторичная остановка сердца.
Более 100мА — 50 А: может возникнуть первичная остановка сердца
(дефибрилляторы, используемые для проведения реанимации, производят ток в пределах 10 А).
От 50 А до сотен ампер: массивные удары током вызывают продленную остановку
дыхания и сердца, а также более тяжелые ожоги.
Сопротивление
Сопротивление тканей определяет путь прохождения тока. В общем, это путь
наименьшего сопротивления от места вхождения тока в организм пострадавшего до земли.
Поэтому ток преимущественно проходит вдоль нервов и кровеносных сосудов, в
большей степени, чем через мышцы, кожу, сухожилия, жировую ткань и кости.
Электрическое повреждение тканей, обладающих высоким сопротивлением, приводит к
образованию большого количества тепла, и ткани в разной степени устойчивы к этому. В
целом, нервы, кровеносные сосуды, кожа и мышцы претерпевают наибольшее
повреждение. В костях температура продолжает повышаться и после прекращения действия
тока, что связано с эффектом Джоуля, и это может вести к некрозу прилежащих к кости
тканей. Отек поврежденных тканей, особенно мышц, опасен возникновением краш-
синдрома или компартмент-синдрома, что требует проведения фасциотомии. Вода
понижает сопротивление кожи и увеличивает силу тока, проходящего через организм.
Напряжение
Источники высокого напряжения, такие как высоковольтные электрические линии
или молния, производят очень сильный ток и поэтому вызывают большее
повреждение тканей, чем источники низкого напряжения. Однако ток очень высокого
напряжения может вызвать серьезные поверхностные ожоги без повреждения глубже лежащих
тканей.
19.1.2 Неотложная помощь
Вначале необходимо прекратить действие тока. Помните, что ток высокого
напряжения может оказывать повреждающее воздействие в воздухе в пределах нескольких
сантиметров от источника тока.
19.1.3 Первичная оценка и реанимация
Необходимо обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, особенно при
повреждениях лица и других травмах. Шейный отдел позвоночника должен быть им-
мобилизирован, особенно у пациента без сознания. Другие повреждения
диагностируются и лечатся по принципам структурного подхода.
Необходимо определить место входа и выхода тока, что позволяет предположить
характер внутренних повреждений.
19.1.4 Вторичный осмотр и выявление ключевых симптомов
При воздействии электрического тока наблюдаются различные виды травм. В
результате падения или отбрасывания пострадавшего от источника тока могут возник-
246

ГЛАВА 19. ЭЛЕКТРОТРАВМА И УТОПЛЕНИЕ
нуть разнообразные повреждения. Особенно часто возникают ожоги, как в результате
непосредственного воздействия тока, так и вследствие возгорания одежды. Мощные
тонические сокращения, вызванные ударом тока, приводят к переломам, вывихам
и разрывам мышц.
Сопутствующие проблемы
При ожогах кожи и глубже лежащих тканей возникают потеря жидкости, отек
поврежденных тканей и дегидратация. Значительное разрушение мышц под
воздействием электрического тока ведет к миоглобинурии и риску возникновения острой
почечной недостаточности. С целью ускорения выведения миоглобина и предотвращения
повреждения почечных канальцев диурез следует поддерживать на уровне 2 мл/кг/ч,
что достигается тщательным расчетом объема инфузионной терапии и назначением
при необходимости маннитола. Экскреция миоглобина увеличивается при защелачи-
вании мочи бикарбонатом натрия.
Аритмия может возникнуть отсроченно после воздействия электрического тока,
поэтому важно проводить продленный электрокардиографический мониторинг. Несмотря на
небольшую площадь повреждения кожи при электрическом ожоге, внутренние
повреждения могут быть значительными, что требует проведения массивной инфузионной терапии.
19.1.5 Стабилизация и транспортировка на этап специализированной помощи
Тяжелые электрические ожоги являются показанием для транспортировки в
ожоговый центр.
19.1.6 Заключение
• Мероприятием первостепенной важности является прекращение воздействия
электрического тока.
• Оказание неотложной помощи пациенту с электротравмой должно основываться на
структурном подходе ABCDE и включает в себя, в том числе, лечение
предполагаемой травмы шейного отдела позвоночника.
• При электротравме могут наблюдаться все виды повреждений.
• Оценка места входа и выхода тока позволяет предположить объем повреждения
внутренних органов.
• Аритмия может возникнуть значительно позже после воздействия электрического
тока.
Миоглобинурия требует проведения активной терапии.
19.2 УТОПЛЕНИЕ
19.2.1 Введение
На первом международном конгрессе по утоплению в 2002 г. было принято новое
определение утопления, согласно которому под утоплением понимают процесс развития
дыхательной недостаточности, возникший вследствие погружения в воду.
Термин «near drowning» теперь не является официальным термином, так как его
различная интерпретация в прошлом приводила к неоднозначной трактовке. В настоящее
время если он и используется, то только лишь для описания случаев утопления,
окончившихся выздоровлением или кратковременным улучшением.
Эпидемиология
Согласно сообщению ВОЗ ежегодно во всем мире погибает от утопления около
450 000 людей. У детей в возрасте до 15 лет утопление — лидирующая причина смерти
от несчастных случаев. В возрасте от 0 до 4 лет летальность от утопления составляет
247

ЧАСТЬ IV ТЯЖЕЛЫЕ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ У ДЕТЕЙ
18,9 на 100 000, в старшей возрастной группе — 9,5 на 100 000. Мальчики страдают
чаще от утопления, чем девочки. Младенцы чаще всего тонут в ваннах для купания, дети
постарше — в плавательных бассейнах, садовых прудах и других общественных
водоемах. Установлено, что более 80% утоплений можно было предотвратить. Уменьшить
количество утоплений помогают такие превентивные меры, как огораживание частных
бассейнов забором и повышение бдительности родителей, наблюдение за ребенком.
В Великобритании смерть от утопления находится на третьем месте среди всех причин
ненасильственной смерти (после автодорожной травмы и ожогов).
Патофизиология
Сразу же после погружения в воду у ребенка возникает рефлекс ныряльщика с апноэ
и брадикардией. Гипоксия на фоне продолжающегося апноэ вызывает тахикардию,
повышение артериального давления и ацидоз. Через 20 с — 5 мин вновь
восстанавливается дыхание. Вода поступает в дыхательные пути, и, как только попадает на голосовые
связки, возникает ларингоспазм. Через некоторое время ларингоспазм проходит, и
вода поступает в легкие, вызывая развитие альвеолита и отека легких. Гипоксия
усугубляется, и пациент теряет сознание. Иногда возникает брадикардия и аритмия, которая
может носить фатальный характер (желудочковая аритмия встречается редко).
Дети, выжившие в результате разрыва данной цепи событий, требуют не только
лечения патофизиологических изменений, вызванных утоплением, но также и оценки
и лечения сопутствующей гипотермии, электролитного дисбаланса и травм (особенно
спинальной). Тяжелый электролитный дисбаланс вследствие проглатывания большого
количества воды наблюдается редко.
Тип воды не определяет клинические проявления утопления. Различия между
соленой и пресной водой не оказывают влияния на выраженность отека легких при
утоплении. Однако при погружении в сильно загрязненную воду возрастает риск
контаминации легких патогенной микрофлорой, а при утоплении в воде, загрязненной
нефтепродуктами, может возникнуть тяжелый острый респираторный дистресс-синдром.
Утопление обычно сопровождается гипотермией. Риск ее возникновения особенно
велик у младенцев и детей раннего возраста, имеющих большую поверхность тела в
перерасчете на килограмм веса. Хотя гипотермия и имеет защитное значение в
отношении неврологического исхода при гипоксии и ишемии мозга, тем не менее, она ведет
к возникновению угрожающих жизни аритмий, нарушению коагуляции и повышает
вероятность возникновения инфекционных осложнений.
Первоначальный подход к ведению больных с утоплением направлен на коррекцию
гипоксии, гипотермии и лечение сопутствующих повреждений, которые обычны для
детей старшего возраста, но часто просматриваются при первичном осмотре.
Необходимо всегда предполагать повреждение шейного отдела позвоночника у всех
пострадавших с утоплением, когда механизм травмы неизвестен.
19.2.2 Первичный осмотр и реанимация
Одним из самых важных факторов выживания является раннее и эффективное
проведение мероприятий по поддержанию жизни.
Необходимо подразумевать травму шеи и обеспечить иммобилизацию шейного
отдела позвоночника до тех пор, пока не исключено его повреждение. В этом отношении
особенно важна информация о том, что ребенок нырял в воду.
Обычно у ребенка желудок бывает заполнен проглоченной водой. Поэтому высок
риск аспирации, и для обеспечения протекции дыхательных путей необходимо как
можно раньше произвести интубацию трахеи и декомпрессию желудка с помощью
назо- или орогастрального зонда.
После первичной стабилизации через 4—6 ч возможно быстрое ухудшение состояния
с клиникой прогрессирующей дыхательной недостаточности, что может потребовать
248

ГЛАВА 19. ЭЛЕКТРОТРАВМА И УТОПЛЕНИЕ
проведения интубации трахеи и искусственной вентиляции легких.
Рентгенографические изменения появляются позже.
Независимо от метода спасения, пациент должен быть извлечен из воды и уложен на
горизонтальную поверхность с иммобилизацией позвоночника. Сохранение
вертикального положения пострадавшего после извлечения из воды опасно
возникновением сердечно-сосудистого коллапса в результате прекращения давления воды на мягкие
ткани и скопления крови в венах.
Гипотермия
Необходимо как можно раньше определить центральную температуру тела (в прямой
кишке или в пищеводе) и предпринять действия по профилактике дальнейшего
охлаждения. Гипотермия часто наблюдается у детей при утоплении и, в случае отсутствия
лечения, неблагоприятно влияет на эффективность реанимации. При температуре тела
менее 30°С повышается риск возникновения нарушения ритма сердца, а некоторые
виды аритмии (например, фибрилляция желудочков) могут быть толерантны к
проводимой терапии. Согласно рекомендациям по проведению реанимации, при
температуре менее 30°С выполняются три последовательных дефибрилляции, при отсутствии
эффекта дефибрилляцию повторяют, пока температура тела не превысит 30°С.
Антиаритмические препараты не должны назначаться при температуре тела менее 30°С.
Реанимационные мероприятия продолжаются до тех пор, пока температура тела не
повысится до 32°С, и прекращаются, если методы активного согревания оказались
неэффективными.
Выбор метода активного согревания зависит от центральной температуры тела и
состояния гемодинамики. Если центральная температура не ниже 30°С, достаточно лишь
наружных методов согревания. Активные методы согревания должны применяться
в отношении пациентов, температура тела которых менее 30°С. Однако следует
опасаться возникновения теплового шока (шока на фоне согревания). Причина его
возникновения состоит в том, что все больные с гипотермией имеют гиповолемию.
Во время согревания расширение сосудов происходит раньше, чем нормализация
температуры тела. В результате развивается вазодилатация, миокардиальная дисфункция
и гипотензия.
Наружное согревание
• Удаление холодной и мокрой одежды.
• Укрывание ребенка теплыми одеялами.
• Использование ламп инфракрасного излучения, обогревающих одеял и системы
обувания теплым воздухом.
Внутреннее согревание
• Внутривенное введение подогретой до 39вС жидкости с целью предотвращения
дальнейшей потери тепла.
• Обдувание ребенка вентилятором, подогревающим воздух до 42°С.
• Лаваж желудка и мочевого пузыря физиологическим раствором, подогретым до
температуры 39°С.
• Перитонеальный лаваж бескалиевым диализатом с температурой 42°С. Используют
цикличность 20 мл/кг каждые 15 минут.
• Плевральный и перикардиальный лаваж.
• Экстракорпоральное согревание крови.
Для предотвращения гемодинамических нарушений температура тела должна
повышаться не более чем на ГС в час. Согласно данным последних исследований,
неврологический исход у пациентов, перенесших реанимацию и восстановивших
кровообращение, улучшается при проведении умеренной гипотермии (32—34°С) в течение первых
249

ЧАСТЬ IV ТЯЖЕЛЫЕ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ У ДЕТЕЙ
12-24 часов, в том случае, если исходно наблюдалась фибрилляция желудочков. Данных
по использованию метода терапевтической гипотермии у детей все еще не достаточно.
Обязательно проводится мониторинг частоты и ритма сердечных сокращений,
артериального давления.
19.2.3 Вторичный осмотр и выделение ключевых симптомов
Во время вторичного осмотра ребенок должен быть тщательно обследован от головы
до пальцев ног. Перед погружением ребенка в воду вследствие происшествия,
приведшего к утоплению, могут возникнуть самые разнообразные повреждения, наиболее
частым из которых является спинальная травма. У детей старшего возраста утоплению
может предшествовать отравление или алкогольное опьянение.
Обследование
• Глюкоза крови.
• Газовый состав (предпочтительно артериальной) крови и уровень лактата.
• Мочевина и электролиты.
• Коагуляционные тесты.
• Микробиологическое исследование крови и мокроты.
• Рентгенография органов грудной клетки.
• Боковая рентгенография или КТ-исследование шейного отдела позвоночника.
19.2.4 Неоложная помощь и стабилизация
Мозг является наиболее уязвимым органом при асфиксии, и угнетение его
деятельности наблюдается еще до развития гемодинамических нарушений при утоплении.
Уменьшить степень выраженности гипоксического поражения головного мозга
позволяют раннее проведение реанимации, умеренная гипотермия у некоторых пациентов
и ряд дополнительных требований, позволяющих уменьшить степень повреждения
мозга при утоплении.
Необходимо тщательно проводить мониторинг жизненных функций, особенно
в первый час. При наличии любых признаков дыхательной или сердечно-сосудистой
недостаточности требуется перевод на ИВЛ. Инфекция может манифестировать через
день после утопления. Фактически, со второго дня пребывания в стационаре начинает
доминировать грамотрицательная флора (Pseudomonas aeruginosa). У некоторых
пострадавших может развиться аспергиллез. После взятия крови и мокроты на
микробиологическое исследование назначается антибиотик широкого спектра (например, цефо-
таксим). Использование других лекарственных средств, таких как барбитураты, блока-
торы кальцевых каналов, антиоксиданты, не продемонстрировало преимуществ.
Поддержание нормогликемии у пациента с утоплением важно в плане неврологического
восстановления.
19.2.5 Прогностические факторы
Клиника утопления определяется тяжестью гипоксически-ишемического
поражения ЦНС и адекватностью первичной реанимации. Предполагают, что степень ишеми-
ческого повреждения мозга уменьшается, если остановке сердца предшествовало
охлаждение мозга. Не существует конкретного фактора, позволяющего предсказать
исход при утоплении. Поэтому необходимо оценивать комплекс представленных ниже
факторов.
Продолжительность пребывания под водой
Большинство детей, находившихся под водой более 8 мин, имеют очень мало шансов
на благоприятный исход и выздоровление. Важно выяснить детали происшествия.
250

ГЛАВА 19. ЭЛЕКТРОТРАВМА И УТОПЛЕНИЕ
Время возникновения первого вдоха
Прогноз хороший, если первый вдох возникает в течение 3 мин от начала проведения
сердечно-легочной реанимации. Если этого не происходит в течение 40 мин на фоне
проведения полного реанимационного комплекса, шансов на выживание очень мало,
если только дыхание ребенка не угнетено (например, на фоне гипотермии или
алкогольной или лекарственной депрессии).
Центральная температура тела
Если пострадавший был охлажден до момента наступления утопления, то прогноз
улучшается. Если при поступлении температура ниже 33°С, шансы на выживание
увеличиваются, так как быстрое охлаждение оказывает защитный эффект в отношении
органов и тканей. Гипотермия более вероятна у маленьких детей в связи с
относительно большей поверхностью тела в перерасчете на килограмм массы. Однако сам по себе
возраст не является прогностическим фактором.
Персистирующая кома
Указывает на плохой прогноз.
рН артериальной крови
При снижении рН ниже 7,0 прогноз плохой, несмотря на проводимое лечение.
Р02 артериальной крови
При снижении Ра02 ниже 8,0 кПа (60 мм рт.ст.) прогноз плохой, несмотря на
проводимое лечение.
Тип воды
Тип воды (соленая она или пресная) не оказывает влияния на прогноз при
утоплении.
В случае утопления принятие решения о прекращении реанимации бывает особенно
трудным, поэтому оно осуществляется только после тщательного рассмотрения всех
выше описанных прогностических факторов.
19.2.6 Исход
70% детей выживают после утопления в том случае, если реанимационные
мероприятия начинаются на воде. Среди детей, которым не проводили ранний
реанимационный комплекс, выживает только 40%, даже если после госпитализации осуществлялась
более квалифицированная сердечно-легочная реанимация.
Если пациент выживает после перенесенной сердечно-легочной реанимации в
условиях стационара, то в 70% случаев возможно полное выздоровление, а в 25% будут
развиваться легкие неврологические нарушения. У остальных детей наблюдается грубый
неврологический дефицит или вегетативное состояние.
19.2.7 Заключение
• При утоплении высока вероятность сопутствующих повреждений шейного отдела
позвоночника, особенно во время ныряния.
• Другие виды травм могут возникать при происшествии, непосредственно
приведшем к утоплению.
• Необходимо уделять внимание диагностике гипотермии и проводить ее активную
терапию.
• Решение о прекращении реанимации должно приниматься после рассмотрения
всех прогностических факторов.
251

ЧАСТЬ
v
ПРАКТИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ

ГЛАВА
о
Поддержание проходимости
дыхательных путей и дыхания
Описанные в разделе манипуляции
• Постановка орофарингеального воздуховода:
у детей младшего возраста,
у детей старшего возраста.
• Постановка назофарингеального воздуховода.
• Проведение оротрахеальной интубации:
у младенцев и детей раннего возраста,
у детей старшего возраста.
• Хирургический способ обеспечения проходимости дыхательных путей:
пункционная крикотиреоидотомия,
хирургическая крикотиреоидотомия.
• Проведение вентиляции легких без интубации трахеи:
вентиляция через маску,
вентиляция через маску с помощью мешка Амбу.
• Мероприятия, проводимые при обструкции трахеостомической трубки.
20.1 ПОСТАНОВКА ОРОФАРИНГЕАЛЬНОГО ВОЗДУХОВОДА
При сохраненных рефлексах с верхних дыхательных путей от постановки
орофарингеального или других видов воздуховодов лучше отказаться, так как это может вызвать
кашель, ларингоспазм и рвоту.
Дети раннего возраста
1. Выберите воздуховод Гведела подходящего размера (см. гл. 5).
2. Приподнимая подбородок, обеспечьте проходимость дыхательных путей. При
подозрении на травму шейного отдела позвоночника избегайте любых движений в
шейном отделе, особенно переразгибания.
З.Для обеспечения правильного расположения воздуховода можно воспользоваться
шпателем или клинком ларингоскопа (см. рис. 20.1).
255

ЧАСТЬ V. ПРАКТИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ
4. Повторно оцените и убедитесь в восстановлении проходимости дыхательных путей.
5. При необходимости используйте воздуховод другого диаметра.
6. Обеспечьте оксигенацию, решите вопрос о необходимости проведения вентиляции
легких с помощью маски или мешка.
Дети старшего возраста
1. Выберите воздуховод Гведела соответствующего размера (см. гл. 5).
2. Приподнимая подбородок, обеспечьте проходимость дыхательных путей. При
подозрении на травму шейного отдела позвоночника избегайте любых движений,
особенно переразгибания, в шейном отделе.
3. Вставьте воздуховод одним из ниже приведенных способов:
а) используя описанную выше для детей раннего возраста технику или
б) направляя изогнутую часть воздуховода кверху, до тех пор пока его дистальный
конец не достигнет мягкого неба, и затем повернув его на 180° (выпуклой частью
кверху) и продвинув кзади за корень языка (см. рис. 20.1—20.3).
Рис. 20.1. Введение орофарингеального воздуховода у детей старшего возраста.
Рис. 20.2. Введение назофарингеального воздуховода у детей старшего возраста.
Рис. 20.3. Введение орофарингеального воздуховода у детей старшего возраста
256

ГЛАВА 20. ПОДДЕРЖАНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И ДЫХАНИЯ
4. Повторно проверьте проходимость дыхательных путей.
5. При необходимости используйте воздуховод другого диаметра в зависимости от
размеров дыхательных путей.
6. Обеспечьте оксигенацию, решите вопрос о необходимости проведения вентиляции
легких с помощью маски или мешка.
20.2 ПОСТАНОВКА НАЗОФАРИНГЕАЛЬНОГО ВОЗДУХОВОДА
Оцените наличие противопоказаний, таких как перелом свода или основания черепа.
1. Выберите воздуховод необходимого размера (подлине и диаметру) (см. гл. 5).
2. Смочите воздуховод водорастворимой смазкой и вставьте в воздуховод коннектор.
Вставьте кончик воздуховода в ноздрю и направьте его кзади вдоль верхнего свода
полости носа (кзади в большей степени, чем кверху). Мягко продвиньте слегка
ротирующими движениями воздуховод за носовые раковины. При достижении
воздуховодом глотки должно появиться ощущение потери сопротивления.
3. Продолжайте продвижение до тех пор, пока коннектор не достигнет ноздри.
4. При возникновении трудности с продвижением воздуховода попробуйте провести
его через другую ноздрю или используйте воздуховод меньшего размера.
5. Повторно проверьте проходимость дыхательных путей.
6. Обеспечьте оксигенацию, решите вопрос о проведении вентиляции с помощью
маски или мешка.
20.3 ОРОТРАХЕАЛЬНАЯ ИНТУБАЦИЯ (ВКЛЮЧАЯ БЫСТРУЮ
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНУЮ ИНДУКЦИЮ)
После проведения основных реанимационных мероприятий и стабилизации
состояния лишь небольшая доля детей будет нуждаться в обеспечении проходимости
дыхательных путей с помощью интубации трахеи. Однако интубация трахеи может быть
проведена с целью протекции верхних дыхательных путей на этапе первичной
стабилизации состояния и транспортировки ребенка в стационар. При отсутствии
уверенности в возможности поддержания проходимости дыхательных путей на эткпе
транспортировки в другой стационар интубация трахеи должна быть проведена до перевода.
У ребенка с сохраненным сознанием интубация трахеи проводится под общим
наркозом с миоплегией (так называемая методика быстрой последовательной индукции).
Рис. 20.4. Метод 1: ларингоскопия с использованием прямого клинка.
257

ЧАСТЬ V. ПРАКТИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ
Быстрая последовательная индукция
Традиционно быстрая последовательная индукция проводится анестезиологом.
Однако в некоторых случаях она может быть выполнена педиатром и врачом скорой
помощи. В любом случае важно, чтобы специалист, осуществляющий данную
манипуляцию, обладал достаточным объемом знаний и опытом проведения интубации трахеи.
Ему необходимы помощь одного, а в лучшем случае двух обученных ассистентов и
наличие необходимого для проведения интубации оборудования, в том числе мощного
высокообъемного аспиратора. Пациент должен находиться на кровати или столе с
регулируемым по высоте положением головного конца. Необходимо представлять себе
план мероприятий в случае неудачной интубации. Даже те специалисты, которые не
имеют опыта и практических навыков интубации трахеи, должны знать технику ее
проведения, чтобы оказать посильную помощь.
Этапы быстрой последовательной индукции:
1. Подготовить необходимое оборудование.
2. Провести преоксигенацию 100% кислородом в течение как минимум 3 мин.
3. Начать проведение анестезии (см. раздел «Медикаментозные средства» ниже).
4. Попросить ассистента надавить на перстневидный хрящ, что приводит к сдавлению
пищевода между хрящом и передней поверхностью тела позвонка и предотвращает
регургитацию и аспирацию желудочного содержимого. Это значительно повышает
безопасность интубации, но требует аккуратного проведения и предварительного
обучения ассистента. У пациентов с подозрением на травматическое повреждение
позвоночника ассистент, осуществляя надавливание на перстневидный хрящ,
кладет вторую свою руку под шею пациента с тем, чтобы обеспечить дополнительную
стабилизацию шейного отдела (при этом второй ассистент с помощью своих рук
осуществляет стабилизацию шеи и головы в строго срединном положении).
5. Ввести миорелаксант с быстрым наступлением и короткой продолжительностью
действия. Практически во всех случаях используется суксаметоний (дитилин) в дозе
1—2 мг/кг. Его преимущества состоят в быстром наступлении эффекта и очень
короткой продолжительности действия. Связываясь с рецепторами к ацетилхолину в
области нервно-мышечного соединения, суксаметоний вызывает деполяризацию постси-
наптической мембраны, что клинически проявляется мышечными фасцикуляциями,
предшествующими мышечному расслаблению. В связи с тем, что деполяризация
сопровождается выходом калия из клетки, препарат противопоказан при гиперкалиемии.
6. Необходимо дождаться прекращения мышечных фасцикуляций, после чего
произвести интубацию трахеи.
7. Проверить правильность положения интубационной трубки.
Медикаментозные средства
Важно помнить о том, что все седативные и анестетические средства могут вызвать
падение артериального давления у ребенка в критическом состоянии, особенно при
сопутствующей гиповолемии. Поэтому данные препараты вводятся с большой
осторожностью, обычно в минимальных дозах, имея под рукой все необходимые средства
для поддержания кровообращения в случае его нарушения.
Ниже приведены анестетики, используемые для проведения быстрой
последовательной индукции.
Лекарственные Доза Важные замечания
средства ^
Кетамин 1 -2 мг/кг Вызывает аналгезию и диссоциативную
анестезию, обладает наименьшим
гипотензивным эффектом. Вызывает повышение
258

ГЛАВА 20. ПОДДЕРЖАНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И ДЫХАНИЯ
Лекарственные
средства
Этомидат
Пропофол
Тиопентал
натрия
Седативные
средства
Доза
0,1-0,3 мг/кг
1 -2 мг/кг у
ослабленного ребенка и 5 мг/кг
у исходно здорового
1 -2 мг/кг у
ослабленного ребенка и 5 мг/кг
у исходно здорового
У ослабленного ребенка
требуются
минимальные дозы
Важные замечания
внутричерепного давления, поэтому
противопоказан для проведения индукции у
пациентов с ЧМТ и высоким внутричерепным
давлением
Слабый гипотензивный эффект
Наиболее часто используемый для индукции
анестетик. Создает хорошие условия для
интубации, но, в отличие от остальных
анестетиков, чаще вызывает гемодинамичес-
кие нарушения
Широко использовавшийся ранее
анестетик. Очень мягкая индукция, но более
выраженная гемодинамическая
нестабильность
Бензодиазепины: наиболее часто
используется мидазолам
Наркотические анальгетики: наиболее часто
используется фентанил или морфин
Техника проведения интубации трахеи: немедленная интубация у ребенка
с апноэ и плановая интубация по методике быстрой последовательной
индукции
Новорожденные и дети младшего возраста
1. Убедитесь, что проводится адекватная оксигенация и вентиляция через лицевую
маску. Преоксигенация уменьшает риск возникновения гипоксии во время интубации
и, тем самым, позволяет врачу произвести эту манипуляцию в спокойном
состоянии.
2. Приготовьте и проверьте необходимое оборудование. Выберите подходящий
ларингоскоп и проверьте яркость света. Выберите интубационную трубку
соответствующего размера, но также приготовьте и трубки других размеров, включая размер
больший и меньший избранного (см. гл. 5).
3. При подозрении на травматическое повреждение шейного отдела позвоночника
обеспечьте ручную иммобилизацию шеи. В связи с относительно большим передне-
задним размером черепа для разгибания головы под спину и плечи ребенка можно
положить свернутую простыню или полотенце.
4. Рукоятка ларингоскопа удерживается левой рукой, клинок вставляется в правый
угол рта, при этом язык отодвигается влево. У новорожденных удобно держать
ларингоскоп большим, указательным и средним пальцами левой руки, оставляя
мизинец свободным для проведения надавливания на гортань с целью улучшения
визуализации голосовых связок. Особенно это полезно при проведении интубации одним
человеком. Клинок ларингоскопа проводят до основания надгортанника и
приподнимающим движением клинка подтягивают надгортанник кверху. Непосредственно
за надгортанником в центре поля зрения обнаруживаются голосовые связки. Их
визуализация может быть затруднена при латеральном отклонении хода клинка или
продвижении его слишком глубоко вниз позади гортани в пищевод. В последнем
случае необходимо очень медленно и осторожно выдвинуть клинок, пока голосовые
связки не окажутся в поле зрения.
При проведении интубации неопытным доктором удобнее вначале завести
клинок ларингоскопа за надгортанник. Клинок ларингоскопа проводится справа от
языка в проксимальную часть пищевода. Бережным приподнимающим движением
259

ЧАСТЬ V ПРАКТИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ
мягкие ткани отодвигаются, для того чтобы обеспечить визуализацию срединной
позиции. Затем клинок медленно выводится, пока в поле зрения не окажутся
голосовые связки. В некоторых случаях для уменьшения риска возникновения ларинго-
спазма лучше остановить продвижение клинка, не доходя до надгортанника.
Решение должно основываться на оценке конкретной клинической ситуации.
5. Затем интубационная трубка проводится за голосовые связки, при этом
необходимо помнить о том, что у маленьких детей очень короткая трахея и глубокое
продвижение трубки ведет к непреднамеренной интубации бронха. Однако так же важно
избегать крайне проксимального положения трубки в трахее, что может вести
к спонтанной экстубации при повороте головы ребенка.
6. Проверьте положение трубки с помощью контроля движения грудной клетки и аус-
культации легких (включая аксиллярные области) и эпигастральной области. Если
трубка находится в пищеводе, то над эпигастрием выслушивается характерный
шум.
7. Если интубация трахеи не произведена в течение 30 с, прекратите попытку,
проведите вентиляцию и оксигенацию через маску и попробуйте еще раз.
8. Успешность проведенной интубации можно оценить с помощью определения С02
в выдыхаемом воздухе. Для этого осуществляют калорический тест или аппаратную
капнометрию. В настоящее время проводятся рандомизированные исследования
по применению данных методик у новорожденных.
9. Раздуйте манжету при ее наличии. Помните о том, что интубация трахеи трубкой
с манжетой у новорожденных и маленьких детей должна проводиться опытным
специалистом и только по жизненным показаниям, например при сниженном
легочном комплайенсе, когда высока вероятность утечки воздуха между трахеей
и трубкой на фоне высокого давления в дыхательных путях.
10. При успешно проведенной интубации необходимо надежно фиксировать эндотра-
хеальную трубку лейкопластырем к коже и выполнить рентгенографию грудной
клетки для того, чтобы убедиться, что трубка заведена в трахею на должную
глубину. Дистальный конец интубационной трубки должен находиться ниже голосовых
связок, но выше бифуркации трахеи.
Дети старшего возраста
1. Убедитесь, что проводится адекватная оксигенация и вентиляция через лицевую маску.
2. Приготовьте и проверьте оборудование, выберите подходящий ларингоскоп и
проверьте яркость света.
3. Выберите интубационную трубку соответствующего размера, но также приготовьте
и трубки других размеров, включая размер больший и меньший избранного (см.
гл. 5).
4. При подозрении на повреждение шейного отдела позвоночника обеспечьте с
помощью ассистента ручную иммобилизацию шеи.
5. Держите ларингоскоп в левой руке и введите его в рот с правой стороны, смешая
язык влево.
6. Визуализируйте надгортанник и проведите ларингоскоп в грушевидный синус,
осуществляя надавливание у основания надгортанника по направлению кпереди.
7. Аккуратно, но уверенно приподнимите рукоятку ларингоскопа кверху и вперед,
избегая опоры на зубы (рис. 20.5).
8. Введите интубационную трубку в трахею, обращая внимание на глубину ее
проведения за голосовые связки. Дистальный конец трубки должен находиться в
зависимости от возраста на 2—4 см ниже голосовых связок. Если на интубационной трубке
имеется метка «уровень голосовых связок», расположите ее на уровне голосовых
связок. Помните, что сгибание или разгибание шеи может вызвать смещение трубки
соответственно вниз или вверх.
260

ГЛАВА 20. ПОДДЕРЖАНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И ДЫХАНИЯ
Рис. 20.5. Метод 2: ларингоскопия с использованием изогнутого клинка.
9. У подростка раздуйте манжету интубационной трубки для герметизации
дыхательных путей. У детей препубертатного возраста не используйте трубки с манжетой.
10. Проверьте положение трубки с помощью контроля движения грудной клетки и аус-
культации легких (включая аксиллярные области) и эпигастральной области.
11. Если интубация трахеи не произведена в течение 30 с, прекратите попытку,
проведите вентиляцию и оксигенацию через маску и попробуйте еще раз.
12. Мониторируйте содержание С02 в выдыхаемом воздухе с помощью калорического
теста или капнометрии.
13. При успешно проведенной интубации выполните рентгенографию грудной клетки
для того, чтобы убедиться в правильной глубине расположения интубационной
трубки.
Осложнения интубации трахеи
• Интубация пищевода — наиболее опасное осложнение. Если оно своевременно не
распознано или возникает вторично при смещении интубационной трубки, то
приводит к тяжелой гипоксии.
• Эндобронхиальная интубация опасна возникновением коллапса и пневмоторакса.
• На фоне продолжительных попыток интубации возникает тяжелая гипоксия. Нужно
помнить о том, что смерть может наступить не от интубации трахеи, а от повторных
неудачных попыток и продолжительной гипоксии при их проведении.
• Дыхательные пути могут быть повреждены ларингоскопом, интубационной трубкой
или стилетом (включая прямую травму голосовых связок), а также возможно
обламывание или экстракция зубов, что более вероятно у детей с травмой или при
наличии расшатанных зубов.
• Не нужно пытаться произвести максимальное переразгибание в шейном отделе
позвоночника при проведении интубации. Наоборот, это затрудняет визуализацию
голосовых связок, а также у детей с травматическим повреждением шейного отдела
позвоночника ведет к прогрессирующей дислокации. В последнем случае для иммоби-
261
i

ЧАСТЬ V ПРАКТИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ
лизации шеи при проведении любых манипуляций в области верхних дыхательных
путей необходимо всегда прибегать к помощи обученного ассистента.
20.4 УСТАНОВКА ЛАРИНГЕАЛЬНОЙ МАСКИ
Инструментарий
• Ларингеальные маски размером 1; 1,5; 2; 2,5 соответственно для детей весом 5; 5-Ю;
10—20 кг и более 20 кг.
• Смазывающее вещество.
• Шприц для раздувания манжеты.
• Лейкопластырь для фиксации ларингеальной маски.
• Отсос.
• Устройство для вентиляции.
Методика проведения
1. Желательно перед введением ларингеальной маски провести вентиляцию 100%
кислородом с помощью мешка Амбу. В это время нужно проверить готовность
оборудования и целостность манжеты ларингеальной маски.
2. Выпустите воздух из манжеты и смажьте заднюю и боковую поверхность маски
глицерином или специальным смазывающим веществом.
3. Переразогните шею (если это не противопоказано), полностью откройте рот и
заведите маску вдоль твердого неба, избегая дотрагивания до языка. Открытая часть
маски должна быть направлена кпереди (рис. 20.6, а).
4. Продвигайте маску глубже вдоль задней стенки ротоглотки, поддерживая и
направляя трубку ларингеальной маски указательным пальцем правой руки (рис. 20.6,6).
Как только дистальный конец маски достигнет входа в пищевод, возникнет
ощущение потери сопротивления (рис. 20.6, в).
5. Полностью раздуйте манжету ларингеальной маски, при этом она может немного
выдвинуться.
6. Закрепите ларингеальную маску с помощью лейкопластыря таким же способом,
каким фиксируют интубационную трубку. Обычно полной герметизации дыхательных
путей достичь не удается.
7. Если ларингеальная маска не была установлена в течение 30 с, временно прекратите
попытку и проведите масочную вентиляцию легких.
Осложнения
• Неправильное расположение маски обычно вызвано перегибом ее трубки во время
введения. В этом случае необходимо вынуть ларингеальную маску и предпринять
повторную попытку.
• Невозможность осуществить адекватную вентиляцию в связи со смещением
надгортанника в сторону гортани. Удалите ларингеальную маску и повторите попытку.
продвигая маску вплотную к твердому небу. Облегчить проведение манипуляции
может одновременное выведение вперед нижней челюсти, для чего можно
прибегнуть к помощи ассистента. Если маска ротирована, то это обычно затрудняет ее
введение. Следите за тем, чтобы трубка установленной маски находилась в одной
плоскости с перегородкой носа. В противном случае удалите маску и повторите
попытку.
• Кашель и ларингоспазм возможны у пациентов с сохраненными ларингеальными
рефлексами.
• Непреднамеренная дислокация обычно возникает при использовании слишком
маленькой ларингеальной маски в результате ее ротации при соединении с мешком или
контуром аппарата искусственной вентиляции.
262

ГЛАВА 20. ПОДДЕРЖАНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И ДЫХАНИЯ
Рис- 20.6, а-г. Установка ларингеальной маски.
20.5 ХИРУРГИЧЕСКИЕ СПОСОБЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРОХОДИМОСТИ
ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Крикотиреоидотомия является манипуляцией, осуществляемой в случае
неэффективности иных способов восстановления проходимости дыхательных путей. При
наличии показаний крикотиреоидотомия должна быть выполнена быстро и решительно.
У детей младше 12 лет более предпочтительна пункционная крикотиреоидотомия,
чем крикотиреоидотомия, выполненная хирургическим способом. У подростков могут
быть использованы обе техники, но хирургический способ обеспечивает более лучшую
защиту дыхательных путей. Соответствующие анатомические ориентиры изображены
на рисунке 20.7.
263

ЧАСТЬ V. ПРАКТИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ
<2£*
Щитовидный хрящ
Перстневидный хрящ
Перстне-щитовидная мембрана
Щитовидная железа
Рис, 20.7. Анатомическое строение дыхательных путей.
У детей младшего возраста или в случае попадании инородного тела ниже уровня
перстневидного хряща может быть использована прямая пункция трахеи,
осуществляемая по той же методике.
Пункционная крикотиреоидотомия
Эта техника проста по своей сущности, но является далеко не легкой в исполнении.
В неотложной ситуации ребенок может сопротивляться, и его попытки дышать и
глотать могут приводить к движению трахеи вверх и вниз:
1. Присоедините соответствующего размера крикотиреотомную канюлю на игле (или
в случае ее отсутствия внутривенный катетер на игле) к 5-миллилитровому шприцу.
2. Уложите пациента на спину.
3. При отсутствии подозрения на травму шейного отдела разогните шею, с этой целью
можно подложить под плечи мешок с песком.
4. Пропальпируйте крикотиреоидную мембрану между щитовидным и
перстневидным хрящами.
5. Обработайте переднюю поверхность шеи антисептическим раствором.
6. Положите свою левую руку на шею для идентификации и стабилизации крикоти-
реоидной мембраны и для защиты от повреждения латеральных сосудистых
образований. Надавите на сосуды шеи с обеих сторон от гортани, отодвигая их кзади.
7. Проведите иглу с канюлей через крикотиреоидную мембрану в каудальном
направлении под углом 45° к поверхности шеи, подтягивая на себя поршень шприца по
мере продвижения иглы (рис. 20.8).
8. При получении воздуха в шприце введите полностью в трахею канюлю по игле,
избегая повреждения задней стенки трахеи. Удалите иглу.
9. Повторно проверьте возможность аспирации воздуха через канюлю.
10. Присоедините канюлю к кислородному флоуметру с помощью Y-образного
коннектора. Начальная скорость потока кислорода (в литрах) должна быть
установлена в зависимости от возраста ребенка (в годах).
11. Вентилируйте ребенка, перекрывая большим пальцем на 1 с открытый конец
Y-образного коннектора, для того чтобы направить поток газа в легкие. Если это не со-
264

ГЛАВА 20. ПОДДЕРЖАНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И ДЫХАНИЯ
j
Трахея
Перстневидный хрящ
Перстнещитовидная мембрана ^
Рис. 20.8. Пункционная крикотиреоидотомия.
провождается подъемом грудной клетки, поток кислорода необходимо увеличивать
пошагово на 1 л, повторно оценивая эффективность вентиляции путем
кратковременной окклюзии Y-образного коннектора.
12. Обеспечьте пассивный выдох (через верхние дыхательные пути), приподнимая
палец от коннектора на 4 с.
13. Наблюдайте за движениями грудной клетки и выслушайте дыхательные шумы,
чтобы убедиться в адекватности вентиляции.
14. Обследуйте шею на наличие припухлости для исключения попадания газа в мягкие
ткани вместо трахеи.
15. Закрепите канюлю лейкопластырем на шее пациента.
16. Осуществив неотложные мероприятия по временному обеспечению проходимости
дыхательных путей, подготовьтесь к проведению процедуры окончательного
обеспечения проходимости дыхательных путей (трахеостомии).
Важные замечания
Существуют два распространенных ошибочных представления о транстрахеальной ин-
суффляции. Первое - это возможность вентилировать пациента с помощью
саморасправляющегося мешка через пункционную крикотиреоидостому. Максимальное
давление, которое можно обеспечить с помощью мешка, равно приблизительно 4,41 кПа
(45 см вод.ст. - давление, при котором открывается клапан), что недостаточно для
продвижения газа через узкую канюлю. Дпя сравнения, подача газа из кислородного
баллона проводится под давлением 4 атм. (приблизительно 400 кПа, или 4000 см вод.ст.).
Согласно другому ошибочному представлению, можно осуществить выдох через
канюлю, проведенную через крикотиреоидную мембрану. Это невозможно. Интратрахеаль-
ное давление во время выдоха обычно составляет 2,9 кПа (30 см вод.ст. - менее одной
сотой движущего давления при вдохе). Выдох может быть осуществлен через верхние
дыхательные пути, даже в случае их частичной обструкции. При полной обструкции
верхних дыхательных путей поток кислорода необходимо уменьшить до 1-2 л/мин. Это
обеспечивает некоторую оксигенацию при незначительной вентиляции.
Тем не менее, инсуффляция помогает стабилизировать состояние пациента на
некоторое время, до окончательного обеспечения проходимости дыхательных путей
хирургическим способом.
Щитовидный хрящ
265

ЧАСТЬ V. ПРАКТИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ
Хирургическая крикотиреоидотомия
Решение о ее проведении может быть принято только у детей старшего возраста
(старше 12 лет):
1. Уложите пациента на спину.
2. При отсутствии подозрения на травму шеи для облегчения доступа разогните шею.
В противном случае удерживайте голову в нейтральном положении.
3. Пропальпируйте крикотиреоидную мембрану.
4. Обработайте антисептиком кожу и, если пациент в сознании, введите местный
анестетик.
5. Положите свою левую руку на шею для идентификации и стабилизации крикотирео-
идной мембраны и для защиты от повреждения латеральных сосудистых образований.
6. Сделайте небольшую вертикальную насечку на коже и прижмите латеральные края
раны снаружи для того, чтобы уменьшить кровотечение.
7. Сделайте поперечный разрез крикотиреоидной мембраны, избегая повреждения
перстневидного хряща.
8. Введите трахеальный расширитель или используйте рукоятку скальпеля, вставив ее
в рану и повернув на 90° для того, чтобы открыть дыхательные пути
9. Введите интубационную или трахеостомическую трубку соответствующего
размера. Рекомендуется использовать трубку несколько меньшего размера, чем та, что
используется для оральной или назальной интубации.
10. Вентилируйте пациента и убедитесь, что вентиляция эффективна.
11. Закрепите трубку для предотвращения ее смещения.
Осложнения при проведении крикотиреоидотомии
• Асфиксия.
• Аспирация крови и секретов.
• Кровотечение и гематома.
• Ошибочное проведение трубки в мягкие ткани.
• Хирургическая эмфизема (подкожная или медиастинальная)
• Баротравма легких.
• Отек или стеноз подсвязочного пространства.
• Перфорация пищевода.
• Инфекция.
20.6 ВЕНТИЛЯЦИЯ БЕЗ ИНТУБАЦИИ
Ротомасочная вентиляция
1. Приложите маску к лицу, захватив и приподняв нижнюю челюсть и удерживая
маску большим пальцем. При использовании форменной маски правильной ее
позицией у детей является позиция, изображенная на рисунке 20.9, у младенцев маска
разворачивается на 180°, как изображено на рисунке 20.10.
2. Убедитесь в плотном прилегании маски ко рту ребенка.
3. Сделайте выдох через ротовой порт, наблюдая за движением грудной клетки
4. При наличии апноэ или гиповентиляции вентилируйте ребенка с частотой 12-
20 дыханий в минуту в зависимости от его возраста, а при проведении
сердечно-легочной реанимации в соотношении 2 вдоха: 15 компрессий грудной клетки.
5. По возможности подавайте через маску кислород.
Вентиляция с помощью маски и мешка
1. Приложите маску к лицу, захватив и приподняв нижнюю челюсть безымянным
пальцем и мизинцем и удерживая маску большим, указательным и средним пальцами
(рис. 20.11).
266

ГЛАВА 20. ПОДДЕРЖАНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И ДЫХАНИЯ
Рис. 20.9. Проведение ротомасочной вентиляции у детей.
Рис. 20.10. Проведение ротомасочной вентиляции у новорожденных
или у детей грудного возраста.
Рис. 20.11. Вентиляция с помощью маски и мешка.
267

ЧАСТЬ V ПРАКТИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ
2. Убедитесь в герметичности соединения маски со ртом.
3. Сжимайте мешок, наблюдая за движением грудной клетки.
4. При апноэ или гиповентиляции проведите вентиляцию ребенка с частотой
12—20 дыханий в минуту в зависимости от его возраста, а при проведении
реанимации осуществляйте 2 искусственных вдоха на каждые 15 нажатий на грудную клетку.
При осуществлении реанимации двумя реаниматорами один из них удерживает маску
двумя руками, а второй осуществляет сдавление саморасправляющегося мешка.
20.7 НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОБСТРУКЦИИ
ТРАХЕОСТОМИЧЕСКОЙ ТРУБКИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМАЯ
СПЕЦИАЛИСТАМИ ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА
При подозрении на то, что ребенок с трахеостомической трубкой не дышит,
проведите следующие мероприятия:
1. Стимулируйте ребенка.
2. Позовите на помощь.
3. Проведите аспирацию слизи из трубки.
4. Проверьте наличие дыхания.
ЕСЛИ РЕБЕНОК НЕ ДЫШИТ:
5. Произведите смену трахеостомической трубки.
6. Проверьте дыхание.
7. Проведите 5 искусственных вдохов, если ребенок не дышит.
8. Проверьте пульс и другие признаки кровообращения.
9. При остановке кровообращения начните сердечно-легочную реанимацию,
осуществляя 15 нажатий на грудную клетку на каждые 2 вдоха.
10. Через 1 мин позовите повторно на помощь.
Если дыхание ребенка нормализовалось, не оставляйте его одного.
Основные мероприятия по поддержанию жизни
1. Стимулируйте ребенка.
2. Позовите на помощь.
3. Проведите приемы открытия и проверки проходимости дыхательных путей,
осуществляя запрокидывание головы (рис. 20.12). Для полной визуализации
трахеостомической трубки можно одновременно приподнять подбородок. Если трубка обту-
рирована, попробуйте санировать ее аспирационным катетером. При невозможности
продвинуть катетер в трахеостомическую трубку ее необходимо немедленно заменить.
При отсутствии возможности установить новую трубку прежнего размера:
— попробуйте установить трубку меньшего размера;
— продвиньте аспирационный катетер через удаленную трахеостомическую трубку,
введите конец катетера в трахеостомическое отверстие и попытайтесь ввести в него
трахеостомическую трубку.
Если данные мероприятия неэффективны:
— попытайтесь осуществить искусственное дыхание через введенный в
трахеостомическое отверстие аспирационный катетер большого диаметра или
— проведите искусственную вентиляцию методом рот—трахеостома или рот—рот.
4. Проверьте дыхание. Удерживая пальцами вновь установленную трахеостомическую
трубку, наклонитесь над ребенком, прислушиваясь к дыхательным шумам у края
трубки, одновременно наблюдая за движением грудной клетки ребенка (рис. 20.13).
Если ребенок дышит удовлетворительно, фиксируйте трахеостомическую трубку,
уложите ребенка в восстановительное положение и продолжите наблюдение за ним.
268

ГЛАВА 20. ПОДДЕРЖАНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И ДЫХАНИЯ
Рис. 20.12. Выдвижение вперед нижней челюсти.
Рис. 20.13. Контроль дыхания.
269

ЧАСТЬ V. ПРАКТИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ
Если ребенок не дышит или присутствуют отдельные нерегулярные вдохи типа гас-
пов, проведите 5 искусственных вдохов.
5. Проведите 5 искусственных вдохов. Для этого обхватите ртом трахеостомическую
трубку и выдыхайте в нее, добиваясь экскурсии грудной клетки.
Затем отстранитесь от трубки, позволяя воздуху выйти из легких (грудная клетка
при этом опустится). Повторите 5 раз, осуществляя вдох каждые 2 секунды.
Об эффективности искусственного дыхания свидетельствует расправление и
спадение грудной клетки. После проведения 5 вдохов в трахеостомическую трубку (из
них, по крайней мере, 2 приведут к адекватному расправлению легких) необходимо
оценить, восстановилась ли оксигенация тканей. Для этого проверьте пульс и другие
показатели кровообращения.
6. Если пульс отсутствует или нет точной уверенности в его наличии и ребенок не
отвечает на проведенное искусственное дыхание, необходимо начать непрямой массах
сердца и продолжить искусственную вентиляцию.
7. Непрямой массаж сердца. Найдите точку компрессии грудной клетки. Для этого
проведите пальцами вдоль нижайшего ребра (12-го) до сустава, соединяющего его с
грудиной, и на ширине одного пальца выше на середине грудины расположена точка
компрессии. Частота нажатий — 100 в минуту.
Надавливайте на нижнюю треть грудины двумя пальцами у новорожденных и одной
или двумя руками у ребенка 15 раз, смещая грудину на одну треть переднезаднего
размера грудной клетки, затем осуществите 2 искусственных вдоха. По
возможности придерживайте трахеостомическую трубку свободной рукой.
8. Продолжайте реанимацию в течение 1 мин, проводя 15 компрессий на каждые 2
вдоха, а затем позовите на помощь.
Если дыхание и сердечная деятельность восстанавливаются до прибытия скорой
помощи, уложите ребенка в восстановительное положение, позволяющее обеспечить
проходимость дыхательных путей и дренировать рвотные массы и слизь. Согрейте
ребенка и не оставляйте его одного до прибытия помощи.
Оборудование, необходимое для проведения срочной смены трахеостомичес-
кой трубки
Готовность должна проверяться ежедневно.
1. Трахеостомическая трубка обычного размера с прикрепленной лентой.
2. Трахеостомическая трубка меньшего размера с прикрепленной лентой.
3. Ножницы.
4. Ампула стерильного физиологического раствора.
5. Пять шприцев объемом 2,0 мл.
6. Дилататор трахеи.
7. Запасная лента.
8. Марлевые салфетки.
9. Гель.
10. Перчатки.
270

ГЛАВА
Поддержание кровообращения
Манипуляции, описанные в данной главе:
Сосудистый доступ.
Периферический венозный доступ:
вены верхних и нижних конечностей,
вены головы,
наружная яремная вена,
венесекция,
пупочная вена.
Центральный венозный доступ:
бедренная вена,
внутренняя яремная вена,
наружная яремная вена,
подключичная вена,
Пункция артерии.
Внутрикостный доступ.
Дефибрилляция.
21.1 СОСУДИСТЫЙ ДОСТУП
Обеспечение сосудистого доступа является решающим шагом в поддержании жизни
ребенка. Существует много способов обеспечения венозного доступа, но выбранный
способ должен основываться на клинической необходимости и практических умениях
оператора.
При наличии показаний к проведению инфузионной терапии необходимо
использовать инфузоматы или педиатрические инфузионные устройства. Это позволяет
избежать непреднамеренной инфузионной перегрузки у маленьких детей.
271

ЧАСТЬ V ПРАКТИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ
Периферический венозный доступ
•
Вены верхних и нижних конечностей
Тыльные вены кисти и стопы, локтевые вены и большая подкожная вена ноги в
области лодыжки могут быть использованы для канюляции. По возможности должна
быть применена стандартная перкутанная техника. Если позволяет время, проводится
аппликационная анестезия или инъекция местного анестетика.
Вены головы
Могут быть пунктированы поверхностная лобная, задняя височная, ушная,
надглазничная и задняя лицевая вены.
Инструментарий
• Тампоны для обработки кожи.
• Игла-бабочка.
• Шприц с физиологическим раствором.
• Короткий отрезок бинта или трубки.
Методика проведения
1. Фиксируйте ребенка.
2. Побрейте подходящий участок волосистой части головы.
3. Обработайте кожу в месте пункции.
4. Попросите ассистента сдавить вену проксимально от места пункции с помощью т\-
го натянутого бинта или трубки для обеспечения наполнения вены.
5. Заполните шприц и иглу-бабочку физиологическим раствором.
6. Отсоедините шприц и оставьте конец системы открытым.
7. Произведите чрескожную пункцию вены. Кровь будет вытекать через трубку.
8. Введите небольшое количество жидкости для того, чтобы убедиться, что канюля
установлена правильно, и затем фиксируйте иглу-бабочку.
Наружная яремная вена
Наружная яремная вена
Подключичная вена
Рис. 21.1- Анатомия наружной яремной вены.
Инструментарий
• Тампоны для обработки кожи.
• Канюля подходящего размера.
• Пластырь.
272

ГЛАВА 21. ПОДДЕРЖАНИЕ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Методика проведения
1. Уложите ребенка в положение с опущенной на 15—30° головой (или поместите под
плечи валик так, чтобы голова свисала ниже их уровня).
2. Поверните голову в противоположную от места пункции сторону. Фиксируйте
ребенка в таком положении.
3. Обработайте кожу шеи в области предполагаемой пункции.
4. Идентифицируйте наружную яремную вену, которая проходит на границе средней
и нижней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 21.1).
5. Попросите ассистента положить палец на нижний отрезок видимой части вены
сразу над ключицей. Это позволяет стабилизировать вену и сдавить ее для обеспечения
наполнения.
6. Произведите чрескожную пункцию вены.
7. Когда появится свободный ток крови, убедитесь, что в трубке нет пузырьков
воздуха, и присоедините систему для инфузии.
8. Надежно закрепите канюлю.
Венесекция
При необходимости быстрого обеспечения венозного доступа более подходящим
является внутрикостный путь введения, а позже выполняется венесекция для
продолжения инфузионной и лекарственной терапии.
Инструментарий
• Тампоны для обработки кожи.
• 1% лидокаин для местной анестезии, шприц объемом 2,0 мл и игла 25G.
• Скальпель.
• Изогнутые гемостатические зажимы.
• Шовный и лигатурный материал.
• Катетер.
Рис. 21.2. Место для проведения венесекции большой подкожной вены
и техника проведения.
Методика проведения
1. Иммобилизируйте соответствующую конечность.
2. Обработайте кожу.
3. Определите расположение вены с помощью поверхностных ориентиров. Они
описаны в таблице 21.1.
4. Если ребенок реагирует на боль, инфильтрируйте кожу 1 % лидокаином.
5. Произведите разрез кожи перпендикулярно ходу вены.
6. С помощью изогнутого гемостатического зажима тупо раздвиньте подкожные
мягкие ткани.
7. Найдите вену и освободите ее на протяжении 1—2 см.
273

ЧАСТЬ V. ПРАКТИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ
Таблица 2U
Поверхностная анатомия плечевой и длинной подкожной вен
Возрастной
период
Новорожденные
Дети младшего
возраста
Дети старшего
возраста
Плечевая вена
На ширине одного пальца латераль-
но от медиального надмыщелка
плечевой кости
На ширине двух пальцев латерально
от медиального надмыщелка
плечевой кости
На ширине трех пальцев латерально
от медиального надмыщелка
плечевой кости
Подкожная вена ноги
(см. рис. 21.2)
На половину ширины пальца
выше и кпереди от
медиальной лодыжки
На ширине одного пальца выше
и кпереди от медиальной
лодыжки
На ширине двух пальцев выше
и кпереди от медиальной
лодыжки
8. Наложите проксимальную и дистальную лигатуры (см. рис. 21.2).
9. Перевяжите дистальный конец вены, оставьте длинными концы узла.
10. Сделайте небольшое отверстие в верхней части обнаруженной вены с помощью
лезвия скальпеля или миниатюрных ножниц.
11. Удерживая концы дистальной лигатуры для обеспечения стабилизации вены,
введите катетер.
12. Закрепите катетер с помощью верхней лигатуры. Не завязывайте лигатуру слишком
плотно, чтобы не вызвать полной окклюзии.
13. Присоедините к канюле шприц, заполненный физиологическим раствором, и
убедитесь, что жидкость свободно поступает в вену. Если свободного тока нет, то это
свидетельствует о том, что конец катетера упирается в венозный клапан или
катетер ошибочно заведен в окружающий вену адвентициальный слой. В первом сл>чае
подтягивание катетера приведет к улучшению тока.
14. Если жидкость легко поступает в вену, перевяжите проксимальную лигатуру вокруг
катетера для его иммобилизации.
15. Наложите швы на рану.
16. Фиксируйте катетер или канюлю к коже и накройте стерильной салфеткой.
Пупочная вена
Венозный доступ через пупочную вену быстр и прост в исполнении и обычно
используется во время реанимации новорожденного в родильном зале.
Инструментарий
• Тампоны для обработки кожи.
• Пупочная лента.
• Скальпель.
• Шприц с физиологическим раствором.
• Катетер.
Методика проведения
1. Свободно перевяжите пупочную ленту вокруг пупочного канатика.
2. Перережьте канатик скальпелем, оставив 1 см дистальнее ленты.
3. Найдите пупочную вену. На разрезе будут видны три сосуда: два сократившихся
мелких сосуда (артерии) и один широкий (вена) (рис. 21.3).
4. Заполните катетер диаметром 5F физиологическим раствором.
5. Введите катетер в вену и продвиньте его на глубину около 5 см.
6. Перевяжите пупочную ленту для фиксации катетера.
274

ГЛАВА 21. ПОДДЕРЖАНИЕ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Вена
Артерии
Рис. 21.3. Поперечный разрез пупочного канатика.
Центральный венозный доступ
Центральный доступ может быть осуществлен через бедренную, внутреннюю
яремную, наружную яремную и через подключичную вены (у более старших детей).
Безопасной и эффективной является техника катетеризации по Сельдингеру. Бедренная
вена используется чаще в связи с тем, что она находится вдали от грудной клетки и ее
легче катетеризировать во время проведения сердечно-легочной реанимации.
Центральный доступ через вены шеи не лишен опасности и может быть трудно осуществим
в неотложной ситуации. Расположение центральных вен на шеи изображено на
рисунке 21.4.
Внутренняя яремная вена
Подключичная вена
Рис. 21.4. Анатомия центральных вен шеи.
Бедренная вена
Инструментарий
• Тампоны для обработки кожи.
• 1% лидокаин для местной анестезии, шприц объемом 2,0 мл и игла 23G.
• Шприц с физиологическим раствором.
• Набор для катетеризации по Сельдингеру:
шприц,
275

ЧАСТЬ V ПРАКТИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ
игла,
направляющий проводник Сельдингера,
катетер.
• Шовный материал.
• Подготовленная педиатрическая инфузионная система.
• Пластырь.
Методика проведения
1. Уложите ребенка на спину со слегка приведенными бедрами, обнажите паховую
область. При необходимости зафиксируйте туловище и ноги ребенка.
2. Обработайте кожу в месте предполагаемой пункции.
3. Установите место пункции. Бедренная вена обнаруживается с помощью пальпации
бедренной артерии. Она располагается медиально от артерии.
4. Если ребенок реагирует на боль, инфильтрируйте кожу 1% лидокаином.
5. Присоедините шприц к игле.
6. Удерживайте один палец на артерии для идентификации ее расположения, введите
иглу под углом 45°, направляя ее к голове пациента по ходу вены. Держите шприц
параллельно нижней конечности. Продвигайте иглу, постоянно подтягивая на себя
поршень шприца.
7. Как только кровь появится в шприце, отсоедините шприц от иглы. Немедленно
перекройте канюлю иглы для предотвращения потери крови.
8. Если вена не обнаружена, выведите иглу под кожу, снова определите локализацию
артерии и продвигайте иглу, как указано выше в п. 6.
9. Введите проводник Сельдингера через иглу в вену.
10. Удалите иглу по проводнику, обращая внимание на то, чтобы проводник не вышел
из вены.
11. Введите катетер по проводнику и продвиньте его через кожу в вену.
12. Зафиксируйте катетер.
13. Удалите проводник, немедленно перекройте канюлю для предотвращения потери
крови.
14. Присоедините инфузионную систему.
15. Закрепите инфузионную систему на месте.
Внутренняя яремная вена
Инструментарий
• Тампоны для обработки кожи.
• 1% лидокаин для местной анестезии, шприц объемом 2,0 мл и игла 23G.
• Шприц с физиологическим раствором.
• Набор для катетеризации по Сельдингеру:
шприц;
игла;
направляющий проводник Сельдингера;
катетер.
• Шовный материал.
• Подготовленная педиатрическая инфузионная система.
• Пластырь.
Методика проведения
1. Положите ребенка с опущенной вниз на 15—30° головой
2. Поверните голову ребенка в сторону от места катетеризации и при необходимости
зафиксируйте ее в таком положении.
276

ГЛАВА 21. ПОДДЕРЖАНИЕ КРОВООБРАЩЕНИЯ
3. Обработайте кожу с соответствующей стороны шеи.
4. Установите место пункции. Оно располагается на вершине треугольника,
образованного двумя короткими головками грудино-ключично-сосцевидной мышцы и ключицей.
5. Если ребенок реагирует на боль, инфильтрируйте кожу 1% лидокаином.
6. Присоедините шприц к игле и пунктируйте кожу в соответствующей точке (см.
п. 4 выше).
7. Направляйте иглу вниз под углом 30° к поверхности кожи; продвигайте ее по
направлению к соску, постоянно подтягивая поршень шприца на себя.
8. Как только кровь появится в шприце, отсоедините его от иглы. Немедленно
перекройте конец иглы для предотвращения воздушной эмболии.
9. Если вена не обнаружена, выведите иглу под кожу и продвиньте ее снова на 5—10°
латеральнее.
10. Введите проводник Сельдингера через иглу в вену.
11. Удалите иглу по проводнику, обращая внимание на то, чтобы проводник не вышел
из вены.
12. Введите катетер по проводнику и проведите его через кожу в вену.
13. Зафиксируйте катетер.
14. Удалите проводник, немедленно перекройте канюлю для предотвращения
воздушной эмболии.
15. Присоедините инфузионную систему.
16. Закрепите инфузионную систему на месте.
17. Произведите рентгенографию грудной клетки для идентификации положения
катетера и исключения пневмоторакса.
Наружная яремная вена
Используя технику катетеризации по Сельдингеру, можно обеспечить венозный
доступ через наружную яремную вену так, как описано ниже. Однако введение катетера
может быть технически более сложным, чем при катетеризации других центральных
вен, что связано с наличием препятствия в месте соединения наружной и внутренней
яремных вен.
Инструментарий
• Тампоны для обработки кожи.
• 1% лидокаин для местной анестезии, шприц объемом 2,0 мл и игла 25G.
• Шприц с физиологическим раствором.
• Набор для катетеризации по Сельдингеру:
шприц,
игла,
направляющий проводник Сельдингера,
катетер.
• Шовный материал.
• Подготовленная педиатрическая инфузионная система.
• Пластырь.
Методика проведения
1. Уложите ребенка в положение с опущенной на 15—30° головой (или поместите под
плечи валик так, чтобы голова свисала ниже их уровня).
2. Поверните голову в противоположную от места пункции сторону. Фиксируйте
ребенка в таком положении.
3. Обработайте кожу шеи в области предполагаемой пункции.
4. Идентифицируйте наружную яремную вену, которая проходит на границе средней
и нижней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
277

ЧАСТЬ V. ПРАКТИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ
5. Попросите ассистента положить палец на нижний отрезок видимой части вены
сразу над ключицей. Это позволяет стабилизировать вену и сдавить ее для
обеспечения наполнения.
6. Присоедините шприц к игле и пунктируйте вену.
7. Как только кровь появится в шприце, отсоедините его от иглы.
8. Вставьте J-проводник через иглу в вену.
9. Продвиньте J-проводник. Как только проводник достигнет клапанов в
проксимальном конце вены, может ощущаться некоторое сопротивление. Мягко введите
и выведите проводник, пока он не пройдет это препятствие.
10. Аккуратно продвиньте проводник.
11. Удалите иглу по проводнику, следя за тем, чтобы он не вышел из вены.
12. Введите катетер по проводнику через кожу в вену.
13. Зафиксируйте катетер.
14. Удалите проводник, немедленно перекройте канюлю для предотвращения
воздушной эмболии.
15. Присоедините инфузионную систему.
16. Закрепите инфузионную систему на месте.
17. Произведите рентгенографию грудной клетки для идентификации положения
катетера и исключения пневмоторакса.
Подключичная вена
Инструментарий
• Тампоны для обработки кожи.
• 1% лидокаин для местной анестезии, шприц объемом 2,0 мл и игла 23G.
• Шприц с физиологическим раствором.
• Набор для катетеризации по Сельдингеру:
шприц,
игла,
направляющий проводник Сельдингера,
катетер.
• Шовный материал.
• Подготовленная педиатрическая инфузионная система.
• Пластырь.
Методика проведения
1. Положите ребенка в положение с опущенной вниз на 15—30° головой.
2. Поверните голову ребенка в сторону от места катетеризации и при необходимости
зафиксируйте положение ребенка.
3. Обработайте кожу в области верхней части грудной клетки до уровня ключицы.
4. Установите место пункции. Оно располагается на 1 см ниже середины ключицы.
5. Если ребенок реагирует на боль, инфильтрируйте кожу 1% лидокаином.
6. Присоедините шприц к игле и пунктируйте кожу в соответствующей точке (см. п. 4
выше).
7. Направляйте иглу под ключицу, огибая кость.
8. Под ключицей направьте иглу к яремной вырезке. Продвигайте иглу, постоянно
подтягивая поршень и располагая иглу как можно поверхностнее.
9. Как только кровь появится в шприце, отсоедините его от иглы. Немедленно
перекройте канюлю иглы для предотвращения воздушной эмболии.
10. Если вена не обнаружена, медленно выведите иглу, постоянно подтягивая на себя
поршень. При случайном прохождении через обе стенки вены с помощью этого
маневра часто удается получить свободный ток крови.
278

ГЛАВА 21. ПОДДЕРЖАНИЕ КРОВООБРАЩЕНИЯ
11. Если вена не обнаружена, повторите п. 7 и п. 10, направляя иглу несколько выше
яремной вырезки.
12. Введите проводник Сельдингера через иглу в вену.
13. Удалите иглу по проводнику, обращая внимание на то, чтобы проводник не вышел
из вены.
14. Введите катетер по проводнику и проведите его через кожу в вену.
15. Фиксируйте катетер к коже.
16. Удалите проводник, немедленно перекройте канюлю для предотвращения
воздушной эмболии.
17. Присоедините инфузионную систему.
18. Закрепите инфузионную систему на месте.
19. Произведите рентгенографию грудной клетки для идентификации положения
катетера и исключения пневмоторакса.
Катетеризация артерии
Катетеризация артерии используется для инвазивного мониторинга артериального
давления, расчета церебрального перфузионного давления, получения образцов крови
для исследования ее газового состава и кислотно-основного состояния. Не
рекомендуется осуществлять катетеризацию артерии в местах инфицирования или повреждения
кожи и при отсутствии коллатерального кровообращения, а при геморрагическом
синдроме данную манипуляцию следует производить с большой осторожностью. У детей
предпочтительно катетеризировать лучевую, локтевую, бедренную, заднюю больше-
берцовую артерии или дорзальную артерию стопы, так как в этих зонах существует
хорошее коллатеральное кровообращение. Место катетеризации должно быть открытым
для наблюдения и в то же время защищенным от микробной контаминации.
Пункция лучевой артерии
Инструментарий
• Ватные шарики для обработки кожи.
• 1%лидокаин.
• Гепаринизированный шприц.
• Канюля диаметром:
о 24G для недоношенных детей,
о 22G для детей в возрасте до 6—7 лет,
о 20—22G для детей школьного возраста,
° 18-20G для подростков.
• Т-образный переходник или трехходовый кран с удлинением.
• Марля, ватные шарики и пластырь.
• Прозрачная стерильная наклейка.
• Перфузионный насос и раствор для промывания катетера (0,9% раствор хлорида
натрия с добавлением 0,5-1 ЕД/мл гепарина).
Методика проведения
1. Перед проведением катетеризации лучевой артерии убедитесь, что локтевая артерия
присутствует и она проходима. Пережмите локтевую и лучевую артерии в области
запястья, затем ослабьте давление на локтевую артерию, при этом должна
восстановиться циркуляция в кисти (кисть становится розовой). Если этого не происходит, не
производите катетеризацию лучевой артерии на этой стороне.
2. Удерживайте запястье в переразогнутом положении и пропальпируйте лучевую
артерию.
3. Обработайте кожу и инфильтрируйте ее местным анестетиком.
279

ЧАСТЬ V. ПРАКТИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ
4. Введите иглу в артерию под углом 45° к коже и медленно продвиньте ее в артерию.
При пункции артерии появится пульсирующая струя крови в шприце.
5. Продвиньте катетер вдоль иглы в артерию и удалите иглу, сдавливая артерию
проксимально к месту пункции.
6. Присоедините Т-образный переходник или трехходовый кран для удлинения и
промойте катетер физиологическим раствором, чтобы убедиться в его проходимости.
7. Закрепите катетер с помощью прозрачной наклейки.
8. Присоедините к катетеру систему для постоянного введения жидкости.
Осложнения
• Артериоспазм.
• Гематома.
• Тромбоз.
• Инфицирование и сепсис.
Внутрикостное введение
Техника внутрикостной инфузии не нова. Она использовалась в 1930-х годах для
обеспечения быстрого сосудистого доступа (единственной альтернативой было
использование многоразовых повторно затачиваемых игл или проведение венесекции).
В связи с тем, что во многих жизнеугрожающих ситуациях важно быстро обеспечить
венозный доступ, сейчас вновь рекомендуются внутрикостные инъекции. Специально
разработанные иглы позволяют сделать это быстро и легко. Внутрикостная инфузия
показана в том случае, когда попытки обеспечения других венозных доступов
неудачны или продолжаются более 1,5 мин. Этот вид сосудистого доступа рекомендуется
также при остановке сердца.
Инструментарий
• Шарики со спиртом.
• Игла 18G (длиной не менее 1,5 см) с троакаром.
• Шприц объемом 5,0 мл.
• Шприц объемом 20,0 мл.
• Раствор для инфузии.
Методика проведения
1. Определите место пункции. Нельзя пунктировать кость при наличии ее перелома,
а также при наличии перелома кости, проксимальной к месту предполагаемой
пункции. Ниже представлены поверхностные ориентиры для пункции в верхней части
голени и нижней бедренной области, а на рисунке 21.5 изображена техника пункции
в верхней части голени.
2. Обработайте кожу в выбранном месте.
3. Введите иглу под углом 90° к коже.
4. Продолжайте введение иглы, пока не почувствуете прокол в результате пенетрации
кости.
5. Присоедините шприц объемом 5,0 мл и потяните поршень на себя или введите
небольшое количество жидкости для того, чтобы убедиться, что кость перфорирована.
6. Присоедините шприц объемом 20,0 мл и введите инфузионный раствор в виде болюса.
Поверхностные ориентиры для внутрикостной пункции
Большеберцовая кость Бедренная кость
Передняя поверхность, 2-3 см ниже бугри- Переднебоковая поверхность, 3 см выше
стости большеберцовой кости латерального надмыщелка
280

ГЛАВА 21. ПОДДЕРЖАНИЕ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Рис. 21.5. Пункция большеберцовой кости для проведения внутрикостной инфузии.
21.2 ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ
С целью достижения оптимального исхода дефибрилляция должна быть
произведена быстро и эффективно. Для этого требуется следующее:
• Правильный выбор электродов.
• Правильное размещение электродов.
• Хороший контакт электродов с кожей.
• Правильно выбранный заряд электрического тока для дефибрилляции.
Существует много различных видов дефибрилляторов. Осуществляющий
реанимационную помощь ребенку персонал должен быть знаком с той аппаратурой, которую
он использует.
Выбор электродов
Большинство дефибрилляторов снабжено электродами, рассчитанными на взрослых
(диаметром 13 см или соответствующей площади). Для новорожденных подходят
электроды диаметром 4,5 см, а для детей раннего возраста должны использоваться
электроды диаметром 8 см.
Правильное размещение электродов
Обычно электроды размещают в переднебоковой позиции. Один электрод
накладывается в области верхушки по среднеподмышечной линии, а другой — справа от
грудины, непосредственно ниже ключицы (см. рис. 21.6).
Если используется переднезаднее размещение электродов, один электрод
помещается слева ниже грудины, а другой — ниже верхушки лопатки (см. рис. 21.7).
Обеспечение контакта электродов с кожей
Всегда необходимо использовать гелевые прокладки или гель для смазывания
поверхности электродов (в последнем случае необходимо следить за тем, чтобы кожа
между двумя областями была сухая). Нужно прикладывать достаточное усилие для
прижатия электродов к грудной клетке.
Правильный выбор заряда
Рекомендуемый уровень заряда указан в главах 6 и 10.
Если доступно только устройство AED (автоматический наружный дефибриллятор),
то в нем заранее установлена мощность заряда. Это устройство пригодно для детей
281

ЧАСТЬ V. ПРАКТИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ
Рис. 21.6. Стандартное переднебоковое Рис. 21.7. Переднезаднее размещение
размещение электродов. электродов.
старше 8 лет (25 кг) и может быть использовано у детей младшего возраста в случае
отсутствия иной возможности.
Безопасность
Дефибриллятор обеспечивает разряд электрического тока, достаточный, чтобы
вызвать остановку сердца. Человек, осуществляющий дефибрилляцию, должен быть
уверен, что в момент проведения дефибрилляции никто из других спасателей не
прикасается к пациенту (или каталке). Заряд дефибриллятора осуществляют тогда, когда
электроды располагаются или на грудной клетке ребенка, или в исходной позиции в самом
устройстве.
Прекратите подачу кислорода пациенту.
Методика проведения
Реанимационный комплекс должен прекращаться на как можно меньшее время
(п. 5-9 ниже)
1. Наложите гелевые прокладки или электродный гель.
2. Подберите электроды правильного размера.
3. Выберите необходимую мощность заряда.
4. Поместите электроды на гель и приложите необходимое давление.
5. Нажмите на кнопку «Заряд».
6. Подождите, пока дефибриллятор зарядится.
7. Произнесите: «Всем отойти!»
8. Проверьте, что никто не дотрагивается до пациента и до стола, на котором он
лежит.
9. Произведите разряд.
282

ГЛАВА
2
Практические манипуляции
при травме
Описанные в данном разделе манипуляции:
• Декомпрессия грудной полости:
пункционный торакоцентез,
дренирование плевральной полости.
• Перикардиоцентез.
• Блокада бедренного нерва.
• Диагностический перитонеальный лаваж.
• Защита позвоночника:
иммобилизация шейного отдела,
наложение шейного воротника,
иммобилизация шейного отдела с помощью мешков с песком и лент,
перекладывание пациента методом перекатывания.
• Снятие шлема.
22.1 ПУНКЦИОННЫЙ ТОРАКОЦЕНТЕЗ
Это процедура является жизнеспасающей и может быть осуществлена с помощью
минимального набора оборудования. Вслед за ней должно быть проведено
дренирование грудной полости.
Инструментарий
• Шарики со спиртом.
• Внутривенный катетер на игле большого размера (16G и больше).
• Шприц объемом 20 мл.
Методика проведения
1. Определите место пункции — второй межкостный промежуток по среднеключичной
линии на стороне пневмоторакса (противоположно направлению смещения трахеи).
283

ЧАСТЬ V. ПРАКТИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ
2. Обработайте кожу в месте пункции раствором антисептика или спиртовыми
шариками.
3. Присоедините шприц к канюле.
4. Постоянно проводя аспирацию, введите катетер на игле вертикально в грудную
стенку сразу же над нижележащим ребром (рис. 22.1).
5. При появлении воздуха в шприце удалите иглу, продвигая внутрь пластиковый
катетер.
6. Закрепите канюлю на месте и как можно быстрее проведите дренирование грудной
полости.
Рис. 22.1. Пункционный торакоцентез.
Если произведена попытка пункционного торакоцентеза, а у пациента напряженный
пневмоторакс отсутствует, то вероятность возникновения пневмоторакса в этом случае
равна 10—20%. После осуществления данной манипуляции ребенку необходимо сделать
рентгенографию органов грудной клетки, а в случае проведения искусственной
вентиляции легких необходимо обеспечить введение дренажа в плевральную полость.
22.2 ДРЕНИРОВАНИЕ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ
Наложение плеврального дренажа (плевроцентез) должно осуществляться с
помощью открытой техники, описанной ниже. Это минимизирует риск повреждения
легких. В целом, необходимо использовать дренаж наибольшего размера, который можно
провести между ребрами.
Инструментарий
• Асептические средства для обработки кожи и материал для обкладывания
операционного поля.
• Скальпель.
• 2 больших зажима.
• Шовный материал.
• (Местный анестетик).
• Ножницы.
• Плевральная дренажная трубка.
Методика проведения
1. Выберите место дренирования (обычно пятый межкостный промежуток по средне-
подмышечной линии) на стороне пневмоторакса (рис. 22.2).
2. Обработайте место пункции раствором антисептика или спиртовыми шариками.
284

ГЛАВА 22. ПРАКТИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ ПРИ ТРАВМЕ
Рис. 22.2. Поверхностные ориентиры для проведения плевроцентеза.
3. При необходимости используйте местный анестетик.
4. Сделайте разрез кожи длиной 2—3 см вдоль межкостного промежутка сразу же над
нижележащим ребром.
5. Тупо раздвиньте мышцы над нижележащим ребром и проткните париетальную
плевру концами зажима.
6. Введите палец в образованное отверстие и расширьте вход в плевральную полость
(рис. 22.3). У маленьких детей эту манипуляцию произвести невозможно.
7. Введите дренажную трубку в плевральную полость во время выдоха
8. Убедитесь, что трубка находится в плевральной полости, прослушивая движения
воздуха и наблюдая за образованием испарины на внутренней поверхности трубки
в момент выдоха.
9. Присоедините дренажную трубку к водяному замку.
10. Фиксируйте дренаж к коже и закрепите его лейкопластырем.
11. Произведите рентгенографию грудной клетки.
Рис. 22.3. Создание пальцевого хода для введения дренажа в плевральную полость.
22.3 ПЕРИКАРДИОЦЕНТЕЗ
Удаление небольшого количества жидкости из полости перикарда может иметь жиз-
неспасающее значение. Процедура не лишена риска, и во время ее осуществления
необходимо проводить мониторирование ЭКГ пациента. Появление признаков острого
285

ЧАСТЬ V ПРАКТИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ
повреждения (изменение ST-сегмента или расширение комплекса QRS) указывает на
травмирование желудочка иглой.
Инструментарий
• ЭКГ-монитор.
• (Местный анестетик).
• Шприц объемом 20 мл.
• Асептические средства для обработки кожи и стерильный материал для
обкладывания операционного поля.
• Катетер на игле (16G или 18G).
Методика проведения
1. Обработайте кожу в области мечевидного отростка антисептическим раствором или
спиртовыми шариками.
2. При необходимости используйте местный анестетик.
3. По возможности оцените наличие у пациента значительного смещения средостения.
4. Присоедините иглу к катетеру.
5. Пунктируйте кожу на 1—2 см ниже левого края мечевидного отростка под углом 45е
(рис. 22.4).
6. Продвигайте иглу по направлению к вершине левой лопатки, постоянно подтягивая
поршень на себя (рис. 22.5).
7. Наблюдайте за электрокардиографическими изменениями на мониторе с целью
раннего выявления признаков травмирования миокарда.
Рис. 22.4. Пункционный перикардиоцентез - угол наклона иглы.
Рис. 22.5. Пункционный перикардиоцентез - направление иглы.
286

ГЛАВА 22. ПРАКТИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ ПРИ ТРАВМЕ
8. При появлении жидкости в шприце аспирируйте как можно большее ее количество
(получение неограниченного количества крови указывает на прохождение стенки
желудочка и пункцию полости сердца).
9. Если процедура выполнена успешно, удалите иглу, оставляя катетер в перикардиаль-
ной полости. Закрепите катетер на месте с помощью пластыря. Катетеризация пери-
кардиальной полости позволяет повторить аспирацию при возобновлении
тампонады.
22.4 БЛОКАДА БЕДРЕННОГО НЕРВА
Бедренный нерв обеспечивает чувствительность бедра, поэтому блокаду бедренного
нерва полезно производить при переломе бедренной кости. Этот метод обезболивания
также эффективен при оказании помощи больным с другими видами повреждений.
Использование местных анестетиков продолжительного действия при проведении
рентгенографии и наложении шин способствует снижению дистресс-синдрома у
ребенка.
Инструментарий
• Антисептический материал для обработки кожи.
• 1%лидокаин.
• Шприц объемом 2,0 мл и игла 25G.
• Бупивакаин 0,25% раствор 0,8 мл (максимум 2 мг/кг).
Методика проведения
1. Аккуратно приведите бедро и обнажите паховую область на стороне перелома.
2. Обработайте паховую область антисептическим раствором.
3. Пропальпируйте бедренную артерию и удерживайте палец на ней. Бедренный нерв
находится непосредственно латеральнее артерии.
4. Заполните 2-миллилитровый шприц лидокаином, присоедините иглу 25G и
инфильтрируйте кожу латеральнее артерии. Часто подтягивайте поршень на себя для
того, чтобы убедиться, что игла не попала в сосуд.
5. Введите периневрально бупивакаин, используя иглу 21G, избегая пункции артерии
или вены.
6. Подождите, пока наступит анестезия (для получения полного эффекта блокады
может потребоваться до 20 мин).
22.5 ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ЛАВАЖ
Описанная здесь техника разработана для увеличения чувствительности и
специфичности диагностического перитонеального лаважа. При проведении диагностического
перитонеального лаважа у детей необходимо проявлять осторожность в связи с
наличием у детей определенных анатомических особенностей — относительно тонкая
брюшная стенка, внутрибрюшинное расположение мочевого пузыря и высокая
вероятность острого расширения желудка.
Инструментарий
• Раствор анестетика.
• 1% лидокаин с адреналином.
• Скальпель.
• Самоограничивающийся ретрактор.
• Шовный материал.
• 500 мл стерильного теплого физиологического раствора.
• Стерильный материал для обкладывания операционного поля.
• Шприце иглой.
287

ЧАСТЬ V. ПРАКТИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ
• Артериальный пинцет.
• Ножницы.
• Катетер для перитонеального лаважа.
• Система для введения жидкости.
Методика проведения
1. Убедитесь в том, что катетеризирован и дренирован мочевой пузырь, а в желудок
с целью декомпрессии введен желудочный зонд.
2. Обработайте переднюю поверхность живота антисептиком.
3. Установите место для введения катетера — оно находится на границе верхней
и средней трети срединной линии, проведенной между пупком и лобковой костью.
4. Проведите местную анестезию до уровня париетальной брюшины 1% раствором
лидокаина с адреналином.
5. Произведите вертикальный надрез кожи и подкожной клетчатки в вертикальном
направлении по срединной линии.
6. Надсеките фасцию.
7. Убедитесь в полном гемостазе.
8. Наложите два зажима на брюшину и осторожно приподнимите ее над ниже
лежащими структурами.
9. Произведите ножницами разрез брюшины между двумя зажимами, сформировав
небольшое отверстие.
10. Введите диализный катетер в отверстие брюшины и осторожно продвиньте его в ка-
удальном направлении в полость малого таза.
11. Присоедините диализный катетер к шприцу и произведите аспирацию.
12. Если не получено крови, соедините катетер с системой для введения жидкости
и введите в брюшную полость теплый физиологический раствор в объеме 10 мл/кг
13. Удалите оставшийся во флаконе физиологический раствор.
14. Если состояние пациента стабильное, оставьте лаважную жидкость на 5-10 мин,
а затем обеспечьте ее свободное вытекание, поместив флакон для сбора жидкости
ниже уровня пациента. Для выведения жидкости потребуется некоторое время.
15. Направьте в лабораторию образец лаважной жидкости.
16. Удалите лаважный катетер и наложите швы на рану.
17. Показанием для проведения перитонеального лаважа может также служить
гипотермия и необходимость проведения перитонеального диализа (см. гл. 15).
22.6 ИММОБИЛИЗАЦИЯ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
Все дети с серьезными травмами должны лечиться как дети, имеющие повреждение
шейного отдела позвоночника. Прекращение фиксации шейного отдела
позвоночника возможно только после того, как проведено тщательное неврологическое и
ортопедическое обследование ребенка. До того как будет наложен шейный воротник или
произведена фиксация с помощью мешков с песком, лент и головных блоков, как
описано ниже, необходимо стабилизировать шейный отдел в выпрямленном положении
(руками).
Существуют два способа стабилизации шейного отдела. Для адекватного контроля
необходимо применять оба способа.
После наложения шейного воротника шея становится скрытой для осмотра.
Поэтому перед его наложением необходимо быстро проверить следующие признаки, избегая
при этом движения шеи.
1. Набухшие шейные вены.
2. Смещение трахеи.
3. Повреждение кожных покровов.
288

ГЛАВА 22. ПРАКТИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ ПРИ ТРАВМЕ
Рис. 22.6. Стабилизация шейного отдела в выпрямленном (in-line) положении.
4. Крепитация на уровне гортани.
5. Подкожная эмфизема.
Наложение шейного воротника
Ключ к успешному и эффективному наложению шейного воротника состоит в
правильном выборе его размера.
Минимально необходимое оборудование
• Устройство для определения необходимого размера воротника.
• Шейные воротники различного размера.
Методика проведения
1. Обеспечьте с помощью рук ассистента неподвижность шейного отдела в
выпрямленном положении.
2. При использовании стандартного воротника выберите необходимый его размер.
3. Расстегните все крепежные устройства на воротнике.
4. Не допуская движения в шейном отделе, проведите плоскую часть воротника под
шеей ребенка.
5. Загните фигурную часть воротника вокруг шеи и проведите ее под подбородком
ребенка.
6. Оберните плоскую часть воротника с прикрепленным соединительным элементом
(обычно лентой Velcro) вокруг шеи до его соприкосновения с изогнутой частью.
7. Повторно оцените правильность выбора размера воротника.
8. Если воротник не подходит по размеру, выведите его плоскую часть позади шеи,
избегая движений в шее. Подберите воротник необходимого размера и повторите его
наложение.
9. Если размер подобран правильно, закрепите воротник на шее.
10. Удерживайте голову в выпрямленном положении, пока шейный отдел не будет
дополнительно фиксирован мешками с песком и лентами или специальными
головными блоками.
Фиксация с помощью мешков с песком и лент
Оборудование
• Два мешка с песком.
• Прочные узкие ленты.
289

ЧАСТЬ V. ПРАКТИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ
Методика проведения
1. Обеспечьте с помощью ассистента неподвижность шейного отдела в выпрямленном
положении.
2. Положите мешки с песком с обеих сторон головы.
3. Проведите ленту по лбу и надежно закрепите ее к длинной спинальной доске.
4. Проведите ленту по подбородку и надежно закрепите ее к длинной спинальной
доске.
Исключения
При оказании помощи двум группам детей могут возникать определенные трудности.
Первая группа (наиболее часто встречающаяся) - это испуганные дети, с которыми
трудно наладить контакт; вторая - это дети с гипоксией и возбуждением. В обоих
случаях избыточная иммобилизация головы и шеи может вызвать парадоксальное
увеличение подвижности шейного отдела. Это связано с тем, что ребенок будет стараться
избавиться от фиксирующего устройства. В таком случае не нужно предпринимать
попытку иммобилизации с помощью мешков с песком и лент или головных блоков,
а сразу накладывать плотный шейный воротник.
22.7 ПОВОРОТ ПОСТРАДАВШЕГО С ПОМОЩЬЮ МЕТОДИКИ
«ПЕРЕКАТЫВАНИЕ БРЕВНА»
С целью уменьшения вероятности прогрессирования нераспознанного повреждения
позвоночника необходимо избегать непроизвольных движений в спине, пока это
повреждение не исключено в ходе осмотра и обследования. Если все-таки необходимо
произвести изменение положения тела, сопровождающееся движениями в спине
(например, во время обследования спины в ходе вторичного осмотра), то это
производится с помощью техники «перекатывание бревна». Смысл этой методики состоит в
удержании позвоночника в выпрямленном состоянии во время осуществления поворота
ребенка. Основным требованием при этом является наличие достаточного количества
ассистентов и хороший контроль.
Методика проведения
I Соберите необходимое количество человек для поворота ребенка. Для поворота
ребенка старшего возраста необходимо четыре человека; для детей младшего возраста
и новорожденных — три человека.
Рис. 22.7. Поворот ребенка с помощью методики «перекатывание бревна»
(с участием четырех человек).
290

ГЛАВА 22. ПРАКТИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ ПРИ ТРАВМЕ
2. Расположитесь около ребенка так, как указано в таблице 22.1.
3. Убедитесь, что каждый член образовавшейся бригады знает, какие действия он будет
выполнять. Описание этих действий представлено в таблице 22.2.
4. Произведите поворот как можно быстрее.
Расположение персонала во время поворота ребенка
Таблица 22.1
Члены бригады
1
2
3
4
Расположение персонала
Новорожденный или
ребенок младшего возраста
Голова
Грудь
Таз и ноги
Ребенок старшего возраста
Голова
Грудь
Таз
Ноги
Рис. 22.8. Поворот ребенка или новорожденного с помощью методики
«перекатывание бревна» (с участием трех человек).
Таблица 22.2
Задачи отдельных членов бригады при проведении поворота
пострадавшего с подозрением на травму спинного мозга
Расположение
членов бригады
Задачи
Голова
Грудь
Таз и ноги
Удерживает голову с обеих сторон (так же как и при стабилизации
шейного отдела в выпрямленном положении) и во время поворота
сохраняет ее положение соответственно положению туловища.
Контролирует поворот, сообщая остальному персоналу, когда
производить поворот и когда вернуть ребенка в исходное положение.
Обхватывает ребенка сверху и бережно подкладывает руки под
грудную клетку. При сообщении команды о повороте поддерживает
грудную клетку ребенка, обеспечивая стабильность грудного отдела. Все
время наблюдает за движением головы и одновременно
поворачивает грудную клетку с такой же скоростью.
Одновременное удерживание таза и ног возможно только у
новорожденных и детей раннего возраста. Если это не представляется
возможным, необходима немедленная помощь другого ассистента.
Обхватите одной рукой гребни подвздошной кости с одноименной
стороны. Поместите предплечья своих рук вдоль бедер ребенка.
При произнесении команды о повороте ребенка захватите таз и ноги
291

ЧАСТЬ V ПРАКТИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ
Таблица 22.2 (окончание)
Расположение
членов бригады
Задачи
Таз
Ноги
и поворачивайте их вместе. Все время наблюдайте за движением
головы и грудной клетки, поворачивая таз с такой же скоростью.
Положите одну руку на таз в области гребней подвздошной кости,
а другую на поверхность бедра ноги с противоположной от
персонала стороны. При произнесении команды о повороте ребенка все
время наблюдайте за движением головы и грудной клетки, производя
поворот таза с такой же скоростью.
Поддерживайте ногу с противоположной стороны, поместив под нее
обе руки. При произнесении команды о повороте ребенка
наблюдайте за движением головы, грудной клетки и таза, поворачивая ногу
с такой же скоростью.
22.8 СНЯТИЕ ШЛЕМА
Велосипедные и мотоциклетные шлемы необходимо снять, не вызывая движений
в шейном отделе позвоночника. Для этого требуется, как минимум, два человека.
L Соберите анамнез и выясните механизм повреждения.
2. Объясните процедуру пациенту и его родителям.
3. Проведите быстрый неврологический осмотр.
4. Положите руки с обеих сторон на шлем, поместив большие пальцы на челюсть
ребенка и остальные пальцы — на затылочную часть шлема. Сохраняйте эту позицию,
пока ассистент расстегивает подбородочные ремни.
5. Попросите ассистента осуществлять контроль за стабилизацией шеи в
выпрямленном положении, удерживая одной рукой затылок и положив пальцы другой руки
вдоль челюсти.
6. Бережно снимите шлем, растягивая его с боков при необходимости. Затем
возобновите стабилизацию в выпрямленном положении, поместив большие пальцы на
челюсти, а остальные пальцы обеих рук на затылок.
7. Снимите с шеи пострадавшего любые украшения.
8. Наложите пациенту шейный воротник и стабилизируйте шейный отдел с помощью
мешков с песком, закрепив лентами к спинальной доске. (Беспокойный ребенок не
должен фиксироваться с помощью мешков с песком и лент, так как его
сопротивление фиксации может вызвать дальнейшее повреждение шейного отдела.)
9. Вновь произведите быстрый неврологический осмотр.
292

ГЛАВА
з
Интерпретация рентгенограмм
при травме
23.1 ВВЕДЕНИЕ
В этой главе представлен обзор методов неотложной визуализации позвоночника,
грудной клетки и таза у детей. Предлагаются рекомендации для врачей, оказывающих
неотложную помощь детям с травмой в отделении неотложной помощи.
Консультация рентгенолога в интерпретации рентгенологического снимка может
потребоваться в случае возникновения подозрения на наличие патологии. Обсуждение
снимка с опытным врачом-интенсивистом, травматологом, ортопедом или
нейрохирургом также оказывает определенную помощь. Опытный радиолог-интенсивист
является ценным активом любого отделения, и при возникновении подозрения на пато-
аогические изменения на снимке к его заключениям надо отнестись внимательно.
У детей с тяжелыми повреждениями технически трудно осуществить
рентгенологическое исследование в связи с тем, что доступ часто бывает ограничен, а исследование
проводится с помощью передвижной аппаратуры. Разнообразные приспособления,
такие как шейный воротник, могут скрывать костные ориентиры, а положение, в
котором находится ребенок, может создавать трудности в интерпретации рентгенограммы
по причине разворота.
Радиологическое отделение не является тем местом, в котором можно оставить
ослабленного или нестабильного ребенка без адекватного наблюдения. Проведение
рентгенологического исследования осуществляется рентгенологом, который не имеет
возможности наблюдать за больным пациентом. Комплексное исследование,
включающее в себя ультразвуковое исследование, компьютерную томографию или
контрастирование, занимает определенное время, в течение которого при отсутствии
соответствующего лечения состояние ребенка может значительно ухудшиться.
Врач отделения неотложной помощи должен осуществить при травме у ребенка три
стандартных рентгенологических исследования:
1. Боковая рентгенография шейного отдела позвоночника.
2. Рентгенография легких.
3. Рентгенография костей таза.
293

ЧАСТЬ V. ПРАКТИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ
Эти три исследования являются базовым скринингом при большинстве тяжелых
травм. Но они должны осуществляться лишь после того, как жизнеугрожающие
повреждения диагностированы и начата их терапия.
Интерпретация снимков
Перед началом проведения оценки рентгенологических снимков необходимо
проверить информацию, которая указана ниже.
•Имя пациента
• Дата и время проведения исследования
• Ориентиры (расположения маркеров сторон)
Рассматривайте снимки на негатоскопе, но не при свете лампы или у окна. Негато-
скоп обеспечивает универсальное освещение и должен находиться в любом
реанимационном зале.
Ниже представлен подход ABCD к интерпретации рентгенологических снимков.
A (Adaquacy, Alignment, Apparatus) Адекватность (укладка), выравнивание, аппаратура
В (Bones) Кости
С (Cartilage and soft tissues) Хрящи и мягкие ткани
D (Disc spaces, Diaphragm) Межпозвонковые пространства (для позвоночника),
диафрагма (для грудной клетки)
23.2 ШЕЙНЫЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКА
Иммобилизация шейного отдела позвоночника должна быть осуществлена до
проведения рентгенологического исследования. Стандартной считается боковая
рентгенография, которая при необходимости может быть дополнена рентгенографией в пе-
реднезадней проекции (АР). Если на шею ребенка наложен шейный воротник, то
очень трудно осуществить качественные АР снимки, в том числе зубовидного
отростка. Используемые для иммобилизации мешки с песком могут скрывать костные
ориентиры.
При спинальной травме костные повреждения сами по себе не являются
первостепенными по важности. Основную угрозу представляет имеющееся повреждение
спинного мозга или риск его возникновения. Любой нестабильный перелом при
неадекватной иммобилизации может привести к нарастающему повреждению спинного мозга.
Боковая рентгенография шейного отдела позвоночника обычно используется для
исключения его повреждения, но нормальный снимок может быть ошибочно
интерпретирован. Простой снимок демонстрирует только позицию костей во время
осуществления рентгенографии и не дает никакой информации о силах сгибания или
разгибания, приложенных к позвоночнику во время травмы. У ребенка возможно
повреждение спинного мозга без явных рентгенологических аномалий.
В отличие от взрослых, большинство травм шейного отдела позвоночника у детей
сопровождается повреждением дисков и связок в месте краниовертебрального
сочленения (С|, Си, Сц|) или на уровне СУц—Thf. Движение относительно большой головы на
гибкой шее при слабой поддержке мышц приводит к повреждению верхних шейных
позвонков.
У детей возможно развитие трех видов спинальной травмы:
1. Подвывих или вывих без перелома.
2. Перелом с наличием или отсутствием подвывиха или вывиха.
3. SCIWORA.
294

ГЛАВА 23. ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕНТГЕНОГРАММ ПРИ ТРАВМЕ
О последнем виде — SCIWORA (повреждение спинного мозга без
рентгенографических аномалий) говорят в тех случаях, когда при наличии тяжелого повреждения
спинного мозга на рентгенограмме не обнаруживается никаких изменений. Если
рентгенограмма нормальная, но у ребенка с ясным сознанием имеются клинические симптомы
(такие как боль, снижение функции конечностей или парестезия), то необходимо
продолжить мероприятия по стабилизации шейного отдела. У ребенка без сознания с
высоким риском повреждения спинного мозга этот вид травмы не должен исключаться
до тех пор, пока не восстановится сознание и станет возможной оценка клинических
симптомов, даже в случае отсутствия признаков повреждения шейного отдела на
рентгенограмме. Предосторожность в отношении травмы шейного отдела должна
сохраняться до тех пор, пока ребенок не станет достаточно стабильным для проведения
клинического или магнитно-резонансного исследования.
«Недиагностируемые» повреждения спинного мозга наиболее часто возникают в
месте соединения подвижной и фиксированной части позвоночника. В шейном отделе
позвоночника это шейно-краниальное и шейно-грудное сочленения.
Адекватность
Весь шейный отдел позвоночника должен быть визуализирован от нижнего края ската
до верхней части тела Th| позвонка. Если соединение CVn/Thi первоначально не
визуализируется, то необходимо применить мягкую тракцию, попросив ассистента вытянуть
руки книзу, удерживая их при этом выше локтевого сустава. Если ребенок в сознании, то
его нужно попросить расслабить плечи во время осуществления тракции. Если ребенок
лежит на щите, то требуется дополнительная фиксация щита другим ассистентом.
Выравнивание
См. рисунок 23.1.
Рис 23.1. Вид шейного отдела позвоночника сбоку, анатомия и четыре обзорные линии:
1 - передняя позвоночная линия; 2 - задняя позвоночная линия (передняя стенка
спинномозгового канала); 3 - фасет-линия; 4 - спиноламинарная линия (задняя стенка
спинномозгового канала).
295

ЧАСТЬ V. ПРАКТИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ
Необходимо проверить непрерывность этих линий независимо от степени сгибания
или разгибания шеи на рентгенограмме. Здесь не должно быть порогов или углов.
Спинной мозг располагается в канале между задней вертебральной (2) и спинолами-
нарной (4) линиями. Первая линия должна быть выровнена со скатом а вторая
проходить через задний край большого затылочного отверстия.
Кости
Контур каждого позвонка нужно осматривать со всех сторон. Необходимо
обнаружить линию перелома, которая проходит через кортикальный слой, тела позвонков,
поперечные или остистые отростки.
Промежутки между прилежащими суставными поверхностями и смежными
остистыми отростками должны быть приблизительно одинаковыми (рис. 23.2).
Дугоотростчатый сустав
Межпозвонковая щель
t
Межостистое пространство
Дугоотростчатые суставы и межпозвонковые щели
Рис. 23.2. Вид шейного отдела позвоночника сбоку, межпозвонковых промежутков,
соединений между суставными поверхностями и межостистых промежутков.
У детей межпозвонковый промежуток между зубовидным отростком и передней
дужкой атланта должен быть менее 3 мм, что показано на рисунке 23.3.
Промежуток между задней аркой Q и остистым отростком Сц в положении сгибания
может быть несколько больше, чем промежутки на других уровнях. У маленьких детей
основание зубовидного отростка может быть не полностью сращено с телом аксиса (Сц),
но зубовидный отросток должен быть ориентирован строго перпендикулярно телу С1(.
296

ГЛАВА 23. ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕНТГЕНОГРАММ ПРИ ТРАВМЕ
Большое
затылочное
отверстие
Сустав Крювелье
(расстояние между
зубовидным отростком
Cj и телом Сц <3 мм)
Расстояние между остистыми
отростками С, и С„ при сгибании
в шейном отделе немного больше,
чем соответствующее расстояние
между С„ и С,,,
Рис. 23.3. Анатомия С|-Сц у детей старшего возраста.
У подростков кольцевые апофизы рассматриваются в их связи с телами позвонков,
как показано на рисунке 23.4. Иногда они являются местами отлома от тела позвонка.
Вид апофизов на каждом уровне необходимо сравнить с выше- и нижележащими
позвонками.
Большое
\ \ затылочное
\ \ отверстие
Апофизы
тел позвонков
Рис. 23.4. Кольцевидные апофизы в позвоночнике подростков Они располагаются
параллельно поверхности позвонков и на одинаковом расстоянии от них.
Хрящ и мягкие ткани
Патологическое расширение превертебральных мягких тканей может указывать на
гематому вследствие травмы шейного отдела. Хотя возможно и тяжелое повреждение
шейного отдела позвоночника с неизмененными мягкими тканями. Поэтому
отсутствие опухоли мягких тканей не должно исключать костную травму или повреждение
связок. У ребенка с заинтубированной трахеей трудно оценить отечность
превертебральных мягких тканей. Маленькие дети имеют аденоиды большого размера, которые
визуализируются на снимке как хорошо очерченные мягкотканные образования на
основании ската. Это изображено на рисунке 23.5.
297

ЧАСТЬ V. ПРАКТИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ
Рис. 23.5. Вид шейного отдела позвоночника сбоку - мягкие ткани.
Допустимые утолщения мягких тканей:
• Над гортанью — менее 1/3 ширины тела позвонка.
• Под гортанью — не более чем на ширину тела позвонка.
Ниже гортани превертебральные мягкие ткани начинают постепенно суживаться
по направлению к переходу шейного отдела в грудной. Если превертебральные ткани
на уровне СУц шире, чем на уровне Cv, то следует предположить травму на уровне
Суи/ТЬр
Любая отечность мягких тканей на указанных уровнях должна рассматриваться как
патологическая, поэтому необходимо осуществлять мероприятия по протекции шеи до
тех пор, пока не будет сделано дальнейшее клиническое и рентгенологическое
заключение. При выполнении рентгенографии у маленьких детей в положении лежа с
согнутой шеей мягкие ткани могут казаться патологически расширенными — при
возникновении сомнений обеспечьте иммобилизацию шейного отдела и проконсультируйтесь
с опытным специалистом.
Диски
Необходимо сравнить высоту позвоночных дисков на протяжении от Сц/щ до Суп/
Th|. Все диски должны иметь одинаковую высоту, как показано на рисунке 23.2.
В случае острой травмы никогда не следует выполнять рентгенографию
шейного отдела в положении сгибания или разгибания. Дальнейшее обсле- р
дование, включая компьютерную томографию для оценки костей и ма- L1
гнитно-резонансное томографическое обследование спинного мозга,
проводится после стабилизации состояния пациента. ^
Может быть выполнена переднезадняя (АР) рентгенография шейного
отдела позвоночника. Оценка снимков производится так же, как при
описании боковых снимков.
На рисунке 23.6 показано 5 используемых для оценки линий выравнивания.
Спинной мозг лежит между линиями 2 и 4.
298

ГЛАВА 23. ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕНТГЕНОГРАММ ПРИ ТРАВМЕ
Рис. 23.6. Шейный отдел в переднезадней проекции, показаны анатомия
и 5 оценочных линий, диски и остистые отростки.
Рентгенография грудной клетки
Адекватность и выравнивание
Заключение об адекватности снимка принимается на основании оценки жесткости
снимка и глубины вдоха.
Снимок должен быть достаточно жестким для того, чтобы визуализировать
межпозвонковые промежутки нижних грудных позвонков через тень сердца. Над диафрагмой
справа должны быть видны передние концы как минимум 5 ребер. Если снимок сделан
на выдохе, легочная ткань кажется уплотненной, что ошибочно может быть расценено
как пневмония.
Выравнивание — медиальные концы обеих ключиц должны располагаться на
одинаковом расстоянии от остистых отростков верхних шейных позвонков, как показано на
рисунке 23.7. Разворот пациента может создавать видимость смещения средостения.
Трахея должна располагаться посередине между ключицами.
Инвазивные процедуры
Определите расположение:
• Эндотрахеальной трубки
• Центральной венозной линии
• Дренажа в плевральной полости
299

ЧАСТЬ V. ПРАКТИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ
Рис. 23.7. Оценка ротации - прямая рентгенография грудной клетки.
Смещение эндотрахеальной трубки (ЭТТ) должно быть подтверждено клинически,
но может быть заметно и на рентгенограмме. На это нужно прежде всего обратить
внимание при оценке рентгенограммы легких интубированного пациента. Неправильное
положение ЭТТ может привести к гиповентиляции и гипоксии.
Идеальное положение ЭТТ — ниже ключиц и не менее чем на 1 см выше бифуркации
трахеи. Последняя располагается на пересечении линий наклона правого и левого
главных бронхов.
Кости
Необходимо детально оценить переднюю, заднюю и боковую стороны каждого ребра.
Это осуществляется путем прослеживания верхнего и нижнего краев ребер от заднего
костно-хрящевого сочленения до места их перехода в передний реберный хрящ на
уровне срединно-ключичной линии. Затем оценивается внутренний трабекулярный узор.
Ребра у детей мягкие и гибкие и ломаются только при приложении значительной
силы. Еще большее усилие необходимо для возникновения перелома первого ребра или
множественных переломов. Следовательно, наличие таких переломов должно
стимулировать на поиск других участков повреждения внутри и вне грудной клетки.
Окончательное заключение о состоянии костей делается после оценки видимых
позвонков, ключиц, лопаток и проксимального участка плечевой кости.
Повреждение грудного отдела позвоночника может быть не замечено на
рентгенограмме грудной клетки. О нем будут свидетельствовать патологическое выпрямление
тел позвонков, расширение дисковых пространств или промежутков между остистыми
или поперечными отростками. На нестабильный перелом будет указывать увеличение ]
расстояния между поперечными или остистыми отростками на рентгенограмме, вы- -
полненной в переднезадней проекции, как это показано на рисунке 23.8. i
зоо

ГЛАВА 23. ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕНТГЕНОГРАММ ПРИ ТРАВМЕ
Рис. 23.8. Вертикальный перелом на уровне грудного отдела позвоночника,
Перелом первых 3 ребер может сопровождаться значительной спинальной травмой
и повреждением крупных сосудов.
Хрящи и мягкие ткани
Легкие
На нормально центрированном снимке легкие должны выглядеть как равномерное
затемнение с обеих сторон.
Сравните левое и правое легкое в верхней, средней и нижней трети грудной клетки.
Проверьте, прослеживается ли ткань легких на всем протяжении до края ребер — т.е.
отсутствует ли плевральный выпот или пневмоторакс. Выраженное затемнение
легкого с одной стороны может возникать вследствие пневмоторакса или воздушных
ловушек. Так называемое белое легкое с одной стороны возникает вследствие коллапса,
легочного кровотечения, ушиба или скопления жидкости (включая гемоторакс).
При проведении рентгенографии в положении лежа кровь и жидкость скапливаются
в задних отделах, вызывая диффузное снижение прозрачности легких, в отличие от
типичного менискового симптома на рентгенограмме, выполненной в положении стоя.
Скопление жидкости у верхушек обоих легких вызывает смещение легких вниз
(апикальная шапочка) и может указывать на спинальную травму или повреждение крупных
сосудов.
В неотложной ситуации лечение пневмоторакса осуществляется без проведения
рентгенологического исследования. При простом пневмотораксе на рентгенограмме,
выполненной в положении лежа, воздух располагается ближе к передней поверхности
грудной клетки, и поэтому он может только подозреваться на основании
патологического затемнения или подчеркнутости диафрагмы и границы сердца. Такие стандартные
признаки пневмоторакса, как четкий край легкого и не прослеживающийся до края
легкого и грудной клетки сосудистый рисунок, могут не проявляться на
рентгенограмме, выполненной в положении лежа.
301

ЧАСТЬ V. ПРАКТИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ
Сердце
Одна треть сердечной тени должна располагаться справа и две трети слева. Если
пациент не развернут, то смещение средостения может возникать вследствие отдавлива-
ния или подтягивания сердца в одну или другую сторону. Например, смещение
средостения влево может возникать в результате пневмоторакса, скопления жидкости или
воздуха справа или коллапса левого легкого.
При травмах рентгенограмма всегда выполняется в положении лежа, обычно с
помощью портативного аппарата. При этом рентгеновская трубка располагается около
пациента, сердце находится впереди, а кассета с пленкой сзади. В этом случае сердце
может выглядеть патологически увеличенным (расширенным) и по снимку,
выполненному в переднезадней проекции в положении лежа, бывает трудно оценить кардиотора-
кальный индекс.
Тень сердца должна быть четкой с обеих сторон. Любое снижение четкости
предполагает процесс консолидации (безвоздушности) смежного легкого. Шарообразная
форма сердца может свидетельствовать о наличии перикардиального выпота.
Тампонаду необходимо диагностировать клинически, а не рентгенологически. В сомнительных
случаях нужно произвести ультразвуковое исследование.
Верхнее средостение
У подростков тень средостения должна выглядеть такой же узкой, как у взрослых.
У детей до 18 мес. жизни нормальный тимус может создавать видимость расширения
средостения в верхней части (выше уровня бифуркации трахеи). Тимус даже в норме
может достигать левого или правого края грудной клетки, правого или левого купола
диафрагмы, в связи с чем бывает трудно исключить медиастинальную патологию.
Расширение средостения вследствие разрыва аорты или спинальной травмы редко
встречается у маленьких детей.
В случае сомнения и при нормальных данных клинического обследования
необходимо учитывать мнение рентгенолога. У детей более старшего возраста расширение
средостения при травме может быть вызвано повреждением аорты и крупных сосудов или
спинальной травмой. Если состояние ребенка стабильное, то для постановки диагноза
может быть произведено ультразвуковое, компьютерно-томографическое
исследования или ангиография.
Диафрагма
Кардиодиафрагмальные и реберно-диафрагмальные синусы должны быть
свободными, границы диафрагмы четкими с обеих сторон, а граница левой диафрагмы должна
хорошо прослеживаться позади сердца. Снижение четкости границы диафрагмы слева
позади сердца может указывать на коллапс нижней доли левого легкого,
патологическое выбухание — на разрыв диафрагмы, а подъем купола диафрагмы — на выпот,
коллапс легкого или паралич нерва.
В конце систематической ABCD-оценки рентгенограммы необходимо повторно
оценить:
• Ретрокардиальную зону (возможно уплотнение левой нижней доли или коллапс).
• Верхние доли легких (вероятность плеврального выпота, пневмоторакса, перелома
ребер и коллапса или уплотнения).
• Реберно-диафрагмальные и сердечно-диафрагмальные синусы (жидкость или
пневмоторакс).
• Горизонтальный уровень (жидкость или подъем легкого при коллапсе верхней
доли).
• Наличие инородных тел в трахее (и расположение эндотрахеальной трубки).
302

ГЛАВА 23. ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕНТГЕНОГРАММ ПРИ ТРАВМЕ
Рентгенография таза
Обычно производится единственная рентгенограмма костей таза в переднезадней
проекции. Как и при оценке других рентгенограмм, используется АВС-подход.
Адекватность и выравнивание
Разворот пациента при выполнении рентгенографии вызывает большие трудности
в интерпретации снимка. На неротированном снимке костей таза вершина крестца
и позвоночник должны совпадать с линией, проведенной через лобковый симфиз.
На снимке должен быть представлен весь таз от вершин подвздошных остей до
бугристости седалищных костей, а также оба бедра с шейками бедренных костей до
уровня вертелов.
Кости
Таз состоит из крестца, безымянных костей (крылья подвздошных костей),
седалищной и лобковой костей. Соединяясь, вместе они формируют Y-хрящ в крыше вертлуж-
ной впадины. У маленьких детей обычно на снимке заметно соединение между
седалищными и лонными костями (седалищно-лобковый синхондроз), что может
симулировать перелом.
Оценка костей таза производится путем исследования серии колец: тазового края,
двух обтурационных колец и обеих вертлужных ямок. Они должны быть гладкими
и симметричными на хорошо центрированном снимке, как показано на рисунке 23.9.
Необходимо проверить шейку бедра на наличие перелома и симметричность «фигур
слезы», что помогает дифференцировать выпот или гемартроз при наличии
асимметричности.
Рис. 23.9. Прямой вид таза у маленького ребенка.
Хрящи и мягкие ткани
Разворот на небольшой угол, сгибание бедра или его ротация искажают снимок и
затрудняют оценку смещения мягких тканей. Ненормальное расширение
обтурационных жировых образований может указывать на наличие гематомы стенки таза.
303

ЧАСТЬ V. ПРАКТИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ
Рис. 23.10. Множественные переломы костей таза.
Кости таза ребенка скрепляются вместе с помощью хряшей. Разрыв на уровне
хрящей крестцово-подвздошного сочленения, лобкового симфиза или Y-образного хряща
вертлужного навеса может возникать без явного повреждения костей. Это смещение
может быть заметно при сравнении двух бедер и крестцово-подвздошных сочленений
на хорошо центрированном снимке (рис. 23.10). Расстояние между головкой
бедренной кости и «фигурой слезы» на дне вертлужной впадины на хорошо центрированном
снимке должно быть симметричным, симметричность нарушается в случае выпота или
дислокации.
Если необходима дальнейшая оценка, то после стабилизации состояния
производится компьютерно-томографическое сканирование. При подозрении на повреждение
сосудов может потребоваться проведение ангиографии, а для исключения травмы уретры
или мочевого пузыря производится цистоуретрография.
Дальнейшее инструментальное исследование
После проведения реанимационных мероприятий и стабилизации
состояния пациента с целью исключения внутричерепного кровоизлияния
и спинальной травмы может потребоваться дальнейшее инструментальное
исследование головного и спинного мозга. Это прежде всего
компьютерно-томографическое исследование (КТ), проведение которого, однако,
сопровождается получением большей дозы облучения.
Ниже представлены рекомендации Национального института клинических
исследований Великобритании (NICE) по объему исследований у пациентов с
черепно-мозговой травмой. Эти данные в основном экстраполированы из взрослой
практики, но также основаны на ряде исследований в педиатрической группе
пациентов.
Рентгенография шейного отдела позвоночника
У детей до 10 лет: в этой возрастной группе выполнение и оценка рентгенограммы
в переднезадней проекции обычно вызывают затруднение в связи с неоконченным
формированием зубовидного отростка. Поэтому требуется проведение
рентгенографии в боковой проекции. Также оценивается рентгенограмма нижних шейных
позвонков, выполненная в переднезадней проекции.
304

ГЛАВА 23. ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕНТГЕНОГРАММ ПРИ ТРАВМЕ
У детей старше 10 лет требуется проведение боковой рентгенографии шеи,
рентгенографии нижних шейных позвонков в переднезадней проекции и рентгенографии
зубовидного отростка в переднезадней проекции.
Компьютерно-томографическое исследование шейного отдела позвоночника
Если данные рентгенографии не вносят ясности в постановку диагноза или механизм
травмы позволяет предположить травму шейного отдела:
У детей до 10 лет показано КТ-исследование верхних шейных позвонков (от
затылочных бугров и большого затылочного отверстия до Ст). Краниоцервикальное
соединение является наиболее частым местом травматического повреждения у
детей данной возрастной группы. Выполнение КТ в этой проекции позволяет
исключить облучение радиочувствительной щитовидной железы.
У детей старше 10 лет рекомендуется выполнять КТ-исследования, как у взрослых —
в проекции от затылочных бугров до соединения Суц—Thj.
Исследование головного мозга
КТ-исследование головного мозга является основным методом исследования,
позволяющим исключить внутричерепное кровоизлияние. Ребенок с клиническими
признаками внутричерепного кровоизлияния (очаговые симптомы, низкая оценка по шкале
комы Глазго и др.) требует проведения КТ-исследования, а не рентгенографии черепа,
так как у детей внутричерепные кровоизлияния часто не сопровождаются
травматическим повреждением костей черепа. Перед транспортировкой в рентгенологическое
отделение состояние пациента должно быть стабилизировано. Исследование должно
проводиться под строгим контролем жизненно важных функций квалифицированным
специалистом.
Если ребенок нуждается в проведении КТ-исследования головного мозга, а
механизм получения травмы не исключает вероятность травматического повреждения
шейного отдела позвоночника, то одновременно выполняется КТ-исследование
шейного отдела позвоночника, как указано выше.
В магнитно-резонансно-томографическом (МРТ) исследовании головного мозга не
нуждаются абсолютно все критически больные пациенты. Для его проведения
требуется больше времени, чем для КТ-исследования, а для анестезиологического
обеспечения необходимо специальное совместимое с магнитным резонансом оборудование,
поэтому МРТ-исследование не является методом выбора в острую фазу. Однако этот
метод более чувствителен в выявлении травматического повреждения спинного мозга,
дисков и мягких тканей позвоночника.
"AoVmoad ^м*.
UltC J
Support ^^
Group
Компьютерно-томографическое исследование внутренних органов
Обычно при проведении КТ-исследования головного мозга у больного
с травмой возникает соблазн выполнить одновременно КТ-исследование
грудной клетки, органов брюшной полости и таза. Это удлиняет время
пребывания нестабильного пациента в рентгенологическом отделении вдали
от специализированного реанимационного отделения. КТ-исследование отличается
высокой дозой облучения, и польза от исследования нескольких областей должна
сопоставляться со временем, требующимся для его проведения, и дозой облучения.
Решение расширить объем КТ-исследования должно базироваться на клинических
признаках, а не на суждении, что «если ребенка доставили в рентгенологическое
отделение, значит, надо исследовать все, что только можно».
305

ГЛАВА
Структурный подход к стабилизации
и транспортировке
24.1 СТАБИЛИЗАЦИЯ СОСТОЯНИЯ РЕБЕНКА
После успешного проведения реанимационных мероприятий у тяжело больного или
травмированного ребенка необходимо повторно оценить клинический статус пациента
с тем, чтобы определить эффективность проведенной терапии. В большинстве случаев
инвазивныи мониторинг недоступен в отделении неотложной помощи или в палате.
Но следующие виды мониторинга обязательно должны быть проведены у всех пациентов:
Частота и ритм пульса
Сатурация
Температура тела центральная
Температура тела периферическая
Артериальное давление
Диурез
рН артериальной крови и газы крови
СС>2 мониторинг
— ЭКГ-мониторинг
— пульсоксиметрия
— термометрия
— неинвазивный мониторинг
— мочевой катетер
— проба артериальной крови
— капнография или транскутанный метод
определения С02
Некоторые пациенты дополнительно нуждаются в:
Инвазивныи мониторинг АД
Мониторинг центрального венозного давления
Мониторинг внутричерепного давления
— артериальный катетер с трансдю-
сером давления
— катетер в бедренной, подключич
ной или яремной вене
— субарахноидальный, субдураль-
ный или внутрижелудочковый
датчик
Некоторые виды мониторинга могут быть недоступны до тех пор, пока пациент не
будет транспортирован в специализированное реанимационное отделение.
307

ЧАСТЬ V ПРАКТИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ
Тем не менее, указанные ниже виды исследования должны быть проведены сразу же
после успешной реанимации или при последующей стабилизации состояния пациента:
Исследования в постреанимационном периоде:
• Рентгенография грудной клетки
• Гемоглобин, гематокрит, тромбоциты
• Группа крови и резус-фактор
• Натрий, калий, мочевина и креатинин
• Время свертывания крови
• Глюкоза крови
• Печеночные пробы
• Общий анализ мочи
• ЭКГ в 12 отведениях
Успешно реанимированные после остановки сердца дети часто умирают по
истечении нескольких часов и дней от развившейся полиорганной недостаточности. Ее
развитие связано с тем, что внутриклеточные и гомеостатические нарушения, возникшие
во время предшествующего остановке сердца заболевания, прогрессируют после
восстановления спонтанного кровообращения. Этот процесс носит название реперфузи-
онного повреждения и вызывается следующими факторами:
• снижение резерва АТФ;
• внутриклеточное поступление кальция;
• активация перекисного окисления липидов;
• накопление свободных радикалов.
Таким образом, дети, реанимированные после серьезных заболеваний и травм,
страдают от мультисистемной дисфункции как следствия гипоксии и ишемии. Опредеаен-
ный вклад в патогенез полиорганной недостаточности вносит активация
воспалительных медиаторов, вызывающих, так же как и при сепсисе, формирование системного
воспалительного ответа. Лечение в постреанимационную стадию направлено на
поддержание гомеостаза с целью оптимизации шансов на выздоровление и должно носить
системный характер.
Дыхательные пути и дыхание
Если ребенок перенес остановку сердца, имеет тяжелое заболевание или травму, то
обычно после реанимации и стабилизации состояния у него сохраняется сниженный
уровень сознания и угнетен кашлевой рефлекс. Поэтому обычно такие пациенты
нуждаются в интубации трахеи.
• Интубация должна проводиться под капнографическим мониторингом.
• Вентиляция должна проводиться с параметрами, обеспечивающими нормальное
содержание газов крови (РС02 <5,0 кПа), для уменьшения степени выраженности отека
головного мозга и предотвращения повышения внутричерепного давления. Если это
не может быть достигнуто из-за заболеваний дыхательных путей и легких, необходимо
срочно проконсультироваться со специалистом в области детской реаниматологии.
• Независимо от того, произведена интубация трахеи или нет, проводится оксигена-
ция с целью достижения сатурации (Sa02) более 95%.
Кровообращение
У пациента в постреанимационный период независимо от исходной причины
обычно наблюдается сниженный сердечный выброс, что является следствием комбинации
следующих факторов:
308

/
ГЛАВА 24. СТРУКТУРНЫЙ ПОДХОД К СТАБИЛИЗАЦИИ И ТРАНСПОРТИРОВКЕ
• наличие предшествующей патологии сердца;
• повреждение миокарда на фоне гипоксии, ацидоза и воздействия токсинов до или во
время остановки сердца;
• продолжающиеся нарушения кислотно-основного или электролитного состояния;
• гиповолемия.
Если у пациента наблюдаются симптомы гипоперфузии, необходимо выполнить
следующие мероприятия:
• Клинически оценить сердечный выброс.
• Произвести инфузию 20 мл/кг кристаллоида или коллоида и повторно клинически
оценить сердечный выброс.
• Обеспечить нормальный уровень оксигенации и артериального рН: для этого могут
потребоваться инотропная поддержка и решение вопроса о необходимости
дополнительного болюса жидкости.
• Поддержать и мониторировать вентиляцию.
• Установить наличие электролитных нарушений и гипогликемии и начать их коррекцию.
• Согреть пациента, если температура тела ниже 33°С, повысив ее >34°С. Снизить
температуру до нормальной у больного с гипертермией, предотвратить повышение
температуры более 37,5°С.
Определение центрального венозного давления (ЦВД) позволяет получить важную
информацию о состоянии системного венозного давления и решить вопрос об объеме
инфузионной терапии и необходимости инотропной поддержки. ЦВД характеризует
функцию правого желудочка и влияние венозного возврата на преднагрузку. Оно
наилучшим образом отражает эффект водной нагрузки. В ответ на болюс жидкости у гипо-
волемичных больных ЦВД изменяется незначительно, а у больных с эуволемией или
гиперволемией наблюдается его значительный прирост.
Лекарственные средства, используемые для поддержания
перфузии после остановки сердца или в лечении шока
Не существует данных сравнительных исследований, которые показали бы
преимущества какого-либо из обсуждаемых здесь препаратов в их влиянии на исход. К тому
же фармакокинетика этих препаратов отличается у разных пациентов, и даже у одного
и того же пациента варьирует в разное время. Это обусловлено такими факторами, как
возраст и зрелость ребенка, предшествующие заболевания, метаболический статус,
кислотно-основной баланс, эндокринный и автономный ответ организма, функция
печени и почек. Поэтому необходимо титровать дозу и подбирать необходимую
скорость введения препарата в зависимости от ответа организма.
Добутамин
Добутамин увеличивает сократимость миокарда и обладает некоторым вазодилати-
рующим эффектом, вызывая снижение периферического сосудистого тонуса. Поэтому
добутамин особенно полезен в лечении низкого сердечного выброса, возникшего
вторично на фоне миокардиальной дисфункции, например, при септическом шоке или
после остановки сердца. Добутамин вводится в дозе 2—20 мкг/кг/мин, в более высокой
дозе может вызвать тахикардию и желудочковую аритмию. Фармакокинетика и
клинический ответ широко варьируют, поэтому данный лекарственный препарат должен
титроваться в зависимости от индивидуального ответа организма.
Приготовление раствора: 15 мг/кг в 50 мл 5% глюкозы или физиологического
раствора обеспечивают 5 мкг/кг/мин при введении раствора со скоростью 1 мл/ч. Для
введения добутамина в дозе 2—20 мкг/кг/мин вводите раствор со скоростью 0,4—4 мл/ч.
309

ЧАСТЬ V ПРАКТИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ
Дофамин
Дофамин является эндогенным катехоламином с комплексным кардиоваскулярным
эффектом. В малых дозах (1—5 мкг/кг/мин) дофамин вызывает улучшение почечной
перфузии, не оказывая значительного влияния на гемодинамику. В дозе более
5 мкг/кг/мин дофамин стимулирует бета-адренорецепторы путем высвобождения
норадреналина из синаптических депо окончаний симпатических нервов сердца.
У больных с хроническими заболеваниями сердца и у новорожденных запасы
норадреналина в сердце снижены, поэтому дофамин у них менее эффективен. Дофамин
используется вместо добутамина для лечения циркуляторного шока после реанимации
или когда инфузионная терапия шока неэффективна. Он может назначаться также
вместе с добутамином в малых дозах для улучшения почечной перфузии. Начальная
скорость введения дофамина составляет 1—5 мкг/кг/мин и может быть увеличена до
10—20 мкг/кг/мин.
Введение дофамина может вызвать тахикардию, вазоконстрикцию и желудочковую
аритмию, а инфильтрация мягких тканей дофамином опасна возникновением
некроза. Дофамин и другие катехоламины инактивируются в щелочных растворах, поэтому
не должны смешиваться с бикарбонатом натрия.
Приготовление раствора: 15 мг/кг дофамина в 50 мл 5% раствора глюкозы или
физиологического раствора обеспечивают 5 мкг/кг/мин при введении раствора со скоростью
1 мл/ч. Для введения дофамина в дозе 2—20 мкг/кг/мин вводите раствор со скоростью
0,4-4 мл/ч.
Адреналин
Введение адреналина показано для лечения шока любого генеза с обедненной
системной перфузией при отсутствии эффекта от инфузионной терапии. Адреналин
предпочтительнее, чем дофамин и добутамин, у пациентов с тяжелым шоком,
сопровождающимся выраженной гипотензией, а также у новорожденных, так как другие инотро-
пы у них неэффективны. Первоначальная доза составляет 0,1—0,3 мкг/кг/мин, а затем
увеличивается до 1 мкг/кг/мин в зависимости от клинического ответа. Адреналин
можно вводить только через надежную венозную линию, так как инфильтрация тканей
адреналином приводит к их ишемии и некрозу.
Приготовление раствора: 0,3 мг/кг адреналина в 50 мл 5% глюкозы или
физиологического раствора обеспечивают 0,1 мкг/кг/мин при введении раствора со скоростью
1 мл/ч. Для введения адреналина в дозе 0,1—2,0 мкг/кг/мин вводите раствор со
скоростью 1—20мл/ч.
3 мг/кг адреналина в 50 мл 5% глюкозы или физиологического раствора
обеспечивают 1 мкг/кг/мин при введении со скоростью 1 мл/ч. Для введения адреналина в дозе
0,5—2,0 мкг/кг/мин вводите раствор со скоростью 0,5—2 мл/ч.
Почки
Для увеличения почечного кровотока и клубочковой фильтрации необходимо:
• Поддержать удовлетворительные показатели газового состава крови.
• Обеспечить адекватное кровообращение, при необходимости с помощью
инфузионной терапии и вазопрессоров.
• Назначить диуретики (фуросемид 1 мг/кг) для поддержания диуреза > 1 мл/кг/ч.
• Определить содержание и нормализовать уровень электролитов (натрий, калий,
мочевина, креатинин) и кислотно-щелочное равновесие в крови и моче.
Печень
Повреждение гепатоцитов может клинически манифестировать в течение 24 ч после
реанимации. Среди прочих страдает коагуляционная функция печени, что усугубляет
310

ГЛАВА 24. СТРУКТУРНЫЙ ПОДХОД К СТАБИЛИЗАЦИИ И ТРАНСПОРТИРОВКЕ
вызванную ишемией внутрисосудистую коагулопатию. В связи с этим необходимо
контролировать коагуляционный профиль и содержание тромбоцитов и при
необходимости корригировать его переливанием свежезамороженной плазмы, криопреципи-
тата и тромбоцитов.
Головной мозг
Цель терапии в раннем постреанимационном периоде — защитить головной мозг от
вторичных повреждений. Для этого необходимо поддержать церебральный кровоток,
нормализовать клеточный гомеостаз и уменьшить метаболические потребности
головного мозга.
Адекватный церебральный кровоток может быть достигнут, только если
церебральное перфузионное давление (определяется как разность между артериальным
давлением и внутричерепным давлением) поддерживается на уровне не менее 50 мм рт.ст.
Для восстановления гомеостаза клеток необходима нормализация
кислотно-основного состояния и электролитного баланса. Уменьшение энергетической потребности
мозга достигается назначением седативных средств, а также лечением и
предотвращением судорог. Хотя барбитуровая кома позволяет снизить метаболические
потребности головного мозга, в исследованиях не показано улучшение неврологического исхода
при ее проведении.
Мероприятия, направленные на уменьшение вторичного повреждения мозга,
включают:
• Поддержание удовлетворительных показателей газового состава крови.
• Поддержание адекватной гемодинамики, при необходимости с использованием ин-
фузионной терапии и вазопрессоров.
• Мониторирование и нормализацию содержания электролитов (натрий, калий,
мочевина, креатинин) и кислотно-основного состояния.
• Нормализацию содержания глюкозы крови.
• Обеспечение адекватной аналгезии и седации.
• Контроль за судорогами.
• Уменьшение внутричерепного давления:
о интубацию и нормализацию газов крови,
о приподнятое на 20—30° положения головы,
о внутривенное введение маннитола в дозе 0,25 г/кг в течение 15 мин.
• Нормализацию температуры тела — в диапазоне 34—37°С, если она исходно ниже
33°С.
Гипотермия, возникшая после остановки сердца
Данные последних исследований показали позитивную роль гипотермии
(центральная температура 33—34°С) в плане восстановления неврологического статуса у
взрослых, однако в настоящее время нет достаточных оснований для того, чтобы
рекомендовать рутинное проведение гипотермии у детей. В лабораторных условиях получены,
в целом, положительные результаты при лечении гипотермией гилоксически-ишеми-
ческого повреждения головного мозга. До тех пор пока не будут обнародованы данные
педиатрических исследований, клиницистам рекомендуется подходить индивидуально
к назначению гипотермии, взвешивая потенциальный риск и пользу от ее проведения
у каждого конкретного пациента.
В настоящее время не рекомендуется активно согревать больного после
перенесенной остановки сердца, если центральная температура тела меньше 37,5°С, но если она
снижается менее 33°С, больной должен быть согрет по крайней мере до 34°С.
Наоборот, высокая температура тела повышает метаболические потребности на 10—13% на
каждый градус выше нормы. Поэтому необходимо как можно быстрее снизить темпе-
311

ЧАСТЬ V. ПРАКТИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ
ратуру тела до нормальной у лихорадящего пациента с компрометированным
сердечным выбросом в постреанимационном периоде. Дрожь должна быть предотвращена
так как повышает метаболические потребности. Для этого используются седативные
средства, а в некоторых случаях требуется назначение миорелаксантов.
24.2 ОЦЕНКА ПОСЛЕ СТАБИЛИЗАЦИИ СОСТОЯНИЯ
После проведения реанимации и мероприятий неотложной терапии пациент должен
быть транспортирован в то отделение, где ему будет оказана специализированная
помощь в полном объеме. До этого важно регулярно переоценивать состояние ребенка
прежде всего для того, чтобы исключить жизнеугрожающие нарушения, а также для
того, чтобы убедиться в достижении стабилизации состояния. Для этого проводится
быстрая оценка по системе ABCD. О стабильности состояния пациента можно судить,
используя различные варианты оценочных тестов, обычно применяемых для этой
цели в отделениях интенсивной терапии. Ниже приведен один из вариантов.
Дыхательная система интубационная трубка, увлажнение, параметры
вентиляции, рентгенография легких, газы крови
Кровообращение показатели гемодинамики, размер печени,
использование инотропов, ЭКГ, рентгенография легких
Неврологический статус оценка по шкале комы Глазго, зрачки, седативные
средства, аналгезия и миоплегия, коррекция
внутричерепной гипертензии
Желудочно-кишечный тракт питательный статус, гастропротекция, парез
Почки диурез, баланс жидкости, мочевина и креатинин, необхо
димость в заместительной терапии
Печень печеночные пробы
Биохимия электролиты, глюкоза крови, кальций, магний
Гематология гемоглобин, коагуляционные тесты
Инфекция температура, лейкоциты, посев крови и других
биологических жидкостей, СРБ, ПЦР-исследование на
специфические инфекции,антибиотики
Кожа/Суставы кожа, слизистая ротовой полости и глаз, сыпь,
пассивные движения
Лекарственные средства полный список назначенных препаратов, уровень
лекарственных препаратов в крови
Катетеры доступ для мониторинга, забора крови и внутривенного
введения лекарственных препаратов, надежность
фиксации катетеров и дренажей
Родители и родственники контакт, убеждение, поддержка
24.3 ПОДГОТОВКА К ТРАНСПОРТИРОВКЕ
Тяжелобольной ребенок или ребенок с серьезными повреждениями исходно может
поступать в лечебное учреждение, где ему может быть обеспечена реанимация и
стабилизация состояния, но отсутствуют условия для проведения адекватной продленной
интенсивной терапии. Такие дети должны быть транспортированы в профильное
отделение. В группе детей, транспортировка которых осуществлялась неподготовленным
персоналом, отмечается большая предотвратимая летальность, обусловленная
транспортировкой. В Объединенном Королевстве Педиатрическое общество интенсивно)!
терапии предлагает стандарты транспортировки критически больных детей. Они
предполагают формирование специальных педиатрических бригад, обычно организуемых
на базе педиатрических отделений интенсивной терапии. Данные бригады при
необходимости транспортировки ребенка связываются с тем отделением интенсивной
терапии, нейрохирургическим или ожоговым отделением, в которое планируется
перевести ребенка. Иногда требуется обеспечить транспортировку из одного в другое отделе-
312

ГЛАВА 24. СТРУКТУРНЫЙ ПОДХОД К СТАБИЛИЗАЦИИ И ТРАНСПОРТИРОВКЕ
ние внутри лечебного учреждения. Известно, что данный вид транспорта также
сопряжен с высокой частотой серьезных осложнений.
Независимо от вида транспортировки (внутригоспитальная или межгоспитальная)
и квалификации транспортной бригады ко всем критически больным детям должны
применяться основные признаки правильной транспортировки. Эффективная
подготовка и планирование — основа бережной, качественной и успешной транспортировки
тяжелобольного ребенка. Это означает, что правильно отобранный пациент
транспортирован в нужное время квалифицированной бригадой специалистов в верно
определенное место необходимым транспортным средством и получил адекватный объем терапии.
Перед транспортировкой необходимо ответить на следующие вопросы:
• Насколько срочной является транспортировка?
• Находится ли ребенок в оптимальном состоянии для транспортировки?
• Превышает ли польза от транспортировки риск от продолжения лечения на прежнем
месте?
• Кто из медицинского персонала наиболее подходит для транспортировки?
• Какой вид и режим транспортировки больше всего подходит ребенку?
Хотя в некоторых случаях при транспортировке может наблюдаться критическое
ухудшение состояния (например, прогрессирующая эпидуральная гематома), чаше
всего транспортировка оказывается безопасной и эффективной, если она
осуществляется подготовленным персоналом при наличии необходимого оборудования и если
состояние пациента стабильное. Важно диагностировать критическое состояние,
реанимировать и стабилизировать пациента до начала транспортировки — пациент не должен
стабилизироваться «в пути». Независимо от вида заболевания или повреждения
необходимо защитить дыхательные пути и наладить адекватную вентиляцию, обеспечить
венозный доступ и начать инфузионную и лекарственную терапию, решить вопрос
о необходимости проведения до транспортировки хирургических, ортопедических
и иных медицинских вмешательств. При наличии венозного доступа нужно
произвести общий и биохимический анализ крови.
Контакт с принимающим лечебным учреждением
Транспортная бригада должна наладить контакт с принимающим лечебным
учреждением. Ниже представлены основные положения, которые нужно учитывать при
организации транспортировки.
• Как можно раньше обсудить вопрос о транспортировке с принимающим
отделением или лечебным учреждением:
о обменяться мнениями и советами по ведению пациента;
° выбрать наиболее подходящее транспортное средство (особенно при внутригос-
питальной транспортировке);
о обсудить необходимость транспортировки с родителями с целью получения
информированного согласия на некоторые процедуры.
• Переговорить с персоналом скорой помощи:
о убедиться, что им известно о состоянии ребенка;
о убедиться, что персонал скорой помощи знает, какие действия от него требуются.
• Обсудить ситуацию в своей бригаде:
° убедиться, что каждый знает свои обязанности и область своей ответственности;
° убедиться, что всем известен план ведения больного.
• Поговорить с родителями:
о предоставить им наиболее свежую информацию о состоянии ребенка;
° убедиться, что они знают, по какой причине и куда будет транспортирован их ребенок.
313

ЧАСТЬ V. ПРАКТИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ
Персонал принимающего лечебного учреждения должен быть информирован
о предстоящей транспортировке. Персонал принимающего и направляющего
учреждения должны протоколировать свои переговоры, а также имена и контактные адреса
ответственных за лечение лиц. Персонал направляющего госпиталя должен предоставить
ясную информацию о том, что произошло с ребенком, каков его статус, объем
проведенной терапии, в каком транспортном средстве и какой транспортной бригаде
нуждается ребенок. В итоге обе бригады специалистов должны решить, насколько стабильно
для транспортировки состояние ребенка и силами какого лечебного учреждения она
должна быть осуществлена.
Направляющему учреждению необходимо как можно раньше связаться с
транспортной бригадой для определения тактики ведения больного, так как клинический исхол
зависит от адекватности и успешности первичной реанимации. Необходимо
подчеркнуть, что ответственность за проведение первичных мероприятий и предтранспортной
подготовки лежит на направляющем учреждении и его обязанность состоит в
исполнении всех рекомендаций, полученных при консультации с принимающим учреждением.
В обязанности транспортной бригады входит обеспечение во время транспортировки
всеми необходимыми лекарственными средствами и оборудованием. Никогда нельзя
полагаться на оборудование скорой помощи.
Оборудование
В отделении неотложной помощи необходимо иметь оборудование для терапии
и мониторинга во время транспортировки. Весь персонал, задействованный в
транспортировке критически больного ребенка, должен быть ознакомлен с его работой.
Ниже представлен список необходимого оборудования.
Оборудование для проведения реанимационных мероприятий у детей
Дыхательные пути
1. Орофарингеальные воздуховоды 000, 00, 0, 1, 2, 3
2. Интубационные трубки 2,5-7,5 мм без манжеты (с интервалом 0,5 мм) и 7,5 с
манжетой
3. Ларингоскопы:
• прямые детские клинки
• изогнутые клинки для взрослых
4. Щипцы Мэйджила
5. Отсос Йанкуера
6. Мягкие катетеры для аспирации
7. Устройство для увлажнения дыхательной смеси
8. Набор для пункционной крикотиреоидотомии
Дыхание
1. Кислородная маска с резервуаром
2. Саморасправляющийся мешок (с резервуаром)
• объемом 240 мл для новорожденных
• объемом 500 мл для детей
• объемом 1600 мл для взрослых
3. Портативный вентилятор
4. Лицевые маски
• для новорожденных - круглые 0,1,2
• для детей - анатомические 2, 3
• для взрослых - анатомические 4, 5
5. Насадки для катетеров и коннекторы
6. Т-образная система Аира
314

ГЛАВА 24. СТРУКТУРНЫЙ ПОДХОД К СТАБИЛИЗАЦИИ И ТРАНСПОРТИРОВКЕ
Кровообращение
1. ЭКГ-монитор-дефибриллятор (с детскими электродами)
2. Неинвазивный монитор артериального давления (с манжетами для новорожденных
и детей)
3. Пульсоксиметр (с датчиками для новорожденных и детей)
4. Капнографический мониторинг
5. Оборудование, необходимое для обеспечения венозного доступа
• Венозные катетеры 18-25G
• Иглы для внутрикостных инфузий 16-18G
• Градуированная бюретка
• Система для внутривенной инфузий
• Шприцы объемом 1-50 мл
6. Инфузомат
7. Набор для венесекции
Инфузионные среды
• 0,9% физиологический раствор
• Раствор Гартмана или Рингер-лактат
• 4% глюкоза и 0,18% солевой раствор
• 5% глюкоза
• Коллоид
• 4,5% раствор альбумина
Лекарственные средства
• Адреналин 1:10 000
• Адреналин 1:1000
• Атропин 0,6 или 1 мг/мл
• 8,4% раствор соды
• Дофамин 40 мг/мл
• Добутамин
• 1% лидокаин
• Амиодарон
• 5 и 10% раствор глюкозы
• 10% раствор хлорида кальция
• Фуросемид 20 мг/мл
• Маннитол 10 и 20%
• Антибиотики - пенициллин, гентамицин, ампициллин, цефуроксим, цефотаксим
Другие средства
• Тест-полоски для определения уровня глюкозы
• Набор для дренирования плевральной полости
При транспортировке необходимы мониторинг и запись показателей жизненно
важных функций:
• ЭКГ
• Сатурация
• Неинвазивный мониторинг артериального давления
• Температура (центральная и периферическая)
• Капнограмма
• Частота дыхательных движений
Все оборудование должно находиться на постоянном месте и регулярно
проверяться. Запас заряда аккумуляторов должен быть достаточным для работы оборудования
в течение времени, в два раза превышающего предполагаемое время
транспортировки.
315

ЧАСТЬ V. ПРАКТИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ
24.4 ТРАНСПОРТИРОВКА
Принципы транспортировки тяжело больного или травмированного ребенка
основываются на подходе ABCDE. Необходимо всегда предполагать, что сценарий будет
развиваться по наихудшему варианту.
Дыхательные пути и дыхание
• До начала транспортировки восстановите и поддержите проходимость дыхательнш
путей:
о назотрахеальную трубку легче фиксировать, чем оротрахеальную;
о перед началом транспортировки необходимо убедиться в расположении и глубине
введения эндотрахеальной трубки.
• Во время транспортировки обеспечьте доступность и исправность работы аспираии-
онной системы:
о при транспортировке вентилируемого больного необходимо наличие портативного
отсоса;
о для предотвращения обструкции эндотрахеальной трубки нужно обеспечить
постоянное увлажнение и согревание дыхательной смеси.
• Для безопасной и комфортабельной транспортировки интубированного больного
имейте набор анальгетических, седативных препаратов и миорелаксантов.
Использование этих лекарственных средств во время транспортировки уменьшает риск
случайной экстубации.
• На случай экстренной интубации или реинтубации имейте полный набор
необходимого оборудования и лекарственных средств.
• Проводите аппаратную вентиляцию, это предпочтительнее, чем вентилировать
ручным способом.
• Полностью заполненные баллоны размером Е содержат примерно 600 л кислорода.
Это наиболее предпочтительный способ транспортировки газа. Убедитесь в том, что
баллоны заполнены и исправно функционируют.
Требуемый для транспортировки объема кислорода можно рассчитать по формуле:
2 • длительность транспортировки (мин) • поток (л/мин)
Количество баллонов =
объем баллона (л)
Например, при потоке 10 л/мин на транспортировку длительностью 120 мин
требуется 4 баллона размером Е с содержанием в каждом 600 л кислорода. Это позволяет
обеспечить как минимум в два раза больший объем кислорода, чем требуется.
Кровообращение
• Перед началом транспортировки оптимизируйте и стабилизируйте гемодинамику.
• Обеспечьте как минимум два надежных венозных доступа.
• Венозные линии должны быть легко доступны во время транспортировки.
• У ребенка с нестабильной гемодинамикой или при угрозе дальнейшей
дестабилизации гемодинамики обеспечьте центральный венозный доступ.
• При транспортировке необходим регулярный неинвазивный или инвазивный
мониторинг артериального давления.
• Необходимо мониторировать частоту и ритм сердечных сокращений.
• Введение инотропов должно производиться через систему постоянной
дозированной инфузии (шприц-насос), работающей на аккумуляторе.
• Инфузоматы и мониторы должны быть надежно фиксированы во время
транспортировки — лучше к носилкам, а не к пациенту.
316

ГЛАВА 24. СТРУКТУРНЫЙ ПОДХОД К СТАБИЛИЗАЦИИ И ТРАНСПОРТИРОВКЕ
• Мониторы должны быть помехоустойчивыми и обеспечивать хорошее изображение
во время транспортировки.
Целью лечения шока являются оптимизация перфузии сосудистого русла,
предотвращение и коррекция метаболических нарушений, возникающих на фоне сниженной
тканевой перфузии. С этой целью наряду с проведением АВС-принципов реанимации
требуются назначение инотропной терапии и коррекция метаболических нарушений
(гипогликемии, ацидоза, тяжелого электролитного дисбаланса).
Нарушение неврологического статуса
Транспортировка больного в коме требует определенной предосторожности,
особенно при наличии черепно-мозговой травмы. Кома является отражением тяжелой
церебральной недостаточности и требует проведения неотложной терапии для
предотвращения тяжелого вторичного повреждения головного мозга. Согласно рекомендациям
APLS полная оценка состояния и первоначальная стабилизация по системе ABC
имеют большее значение, чем немедленное выполнение КТ- или МРТ-исследования.
• Будьте готовы к повышению внутричерепного давления и его немедленному снижению.
• При малейшем подозрении на спинальную травму обеспечьте иммобилизацию на
жестком щите.
• Проведите шинирование и иммобилизацию поврежденных конечностей.
Факторы окружающей среды
• Дети, особенно тяжелобольные и младенцы, очень быстро охлаждаются.
• Ребенок должен быть хорошо укрыт одеялом.
• Не забывайте укрывать голову ребенка (у детей, особенно младенцев, голова имеет
относительно большую поверхность, в связи с чем повышаются потери тепла).
• Убедитесь, что в салоне транспортного средства достаточно тепло.
• Холодные инфузионные растворы еще больше охлаждают ребенка, поэтому их
необходимо подогреть.
Документирование
• Все клинические данные, обьем проведенного лечения с указанием дозы и времени
введения и все манипуляции должны быть отражены в соответствующей
документации.
• Также документируются все исследования (даже если их результаты еще не готовы)
и полученные результаты.
• Вместе с ребенком передаются все рентгенограммы, данные о группе крови, резус-
факторе, записи консультантов.
• Необходимо указать полное имя, возраст, дату рождения и вес (фактический или
расчетный, использовавшийся при проведении реанимации).
• Документируются фамилии врачебного и сестринского персонала направляющего
и принимающего лечебных учреждений или отделений, участвовавших в
обсуждении транспортировки.
• В принимающее учреждение необходимо предоставить имена, контактные адреса,
телефоны родителей или опекунов ребенка.
• Если родители или опекуны не могут поехать с ребенком, то от них необходимо
получить информированное согласие на все дальнейшие манипуляции.
Диалог
• Разговаривайте с маленьким пациентом — ребенок нуждается в объяснении и
вербальном контакте.
317

ЧАСТЬ V ПРАКТИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ
• Убедитесь, что принимающее учреждение осведомлено о времени начала
транспортировки.
• Проинформируйте принимающее учреждение о состоянии пациента и имеющихся
у него проблемах.
• Поддерживайте контакт с родителями — разъяснение в доступной форме уменьшает
их беспокойство и способствует формированию сотрудничества.
• Мотивируйте и поддерживайте свою команду — она также находится в состоянии
стресса.
• Мобильные телефоны могут быть полезны при транспортировке, но помните о
риске возникновения помех в работе аппаратуры, особенно шприцевых насосов,
используемых для ведения инотропов.
Лекарственные препараты
• Обеспечьте постоянную готовность к введению и наличие лекарственных средств
для неотложной терапии, таких как адреналин, препараты для обеспечения
интубации трахеи, инфузионные растворы.
• Убедитесь в наличие достаточного запаса инфузионных растворов.
• Не забудьте об анальгетиках и седативных препаратах.
• Определите уровень глюкозы — во время транспортировки может потребоваться
введение глюкозосодержащих растворов.
24.5 ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Пристальное внимание к начальной оценке состояния и к проведению мероприятий
реанимации и интенсивной терапии снижает вероятность связанной с
транспортировкой заболеваемости и смертности. Критически больные и травмированные дети
должны транспортироваться специализированной педиатрической транспортной бригадой
с минимальными осложнениями во время транспортировки.
Проверочный лист, который требуется заполнить до начала транспортировки ребенка
1. Обеспечена ли проходимость дыхательных путей и адекватна ли вентиляция?
(подтверждено, по возможности, газами крови, рН и пульсоксиметрией)
2. Произведена ли необходимая иммобилизация шеи?
3. Имеется ли достаточное количество кислорода на время транспортировки?
4. Надежен ли сосудистый доступ и гарантирована ли работа инфузионных насосов на
батареях?
5. Произведена ли перед транспортировкой адекватная инфузионная терапия?
6. Произведены ли адекватное шинирование и иммобилизация переломов конечностей?
7. Имеются ли в наличии подходящие мониторы?
8. Будет ли ребенок достаточно согрет во время транспортировки?
9. Имеются ли документы, отражающие следующую информацию:
имя ребенка,
возраст,
дата рождения,
вес,
произведенные рентгенограммы,
клинические данные,
карты наблюдения,
карта неврологического наблюдения,
время и путь введения всех назначенных лекарственных препаратов,
карты инфузионной терапии,
записи параметров вентиляции,
результаты обследования?
10. Обсужден ли данный случай напрямую с принимающим отделением?
11. Обсужден ли план транспортировки с родителями?
318

ЧАСТЬ
VI
ПРИЛОЖЕНИЯ

ПРИЛОЖЕНИЕ
А
Кислотно-основное состояние
В нормальных условиях рН крови неизменно поддерживается на уровне 7,35—7,45.
Диапазон различий выглядит на первый взгляд очень незначительным, однако
необходимо помнить о том, что между рН и концентрацией водорода [Н+] существует
логарифмическая зависимость. Поэтому повышение рН с 7,35 до 7,45 отражает снижение
[Н+] с 45 до 35 нмоль/л, в то время как снижение рН до 7,1 обусловлено увеличением
[Н+1 до 80 ммоль/л.
Для функционирования многочисленных ферментативных систем организма
требуется поддержание нормального уровня внутриклеточного рН. Поэтому существуют
буферные системы, предотвращающие сдвиги рН, возникающие в результате
повышения продукции протона водорода на фоне сепсиса, травмы, тканевой гипоперфузии
и при катаболизме или в результате недостаточного выведения образующихся в норме
кислых продуктов.
Разбираться в нарушениях кислотно-основного состояния важно для того, чтобы
определять и лечить причину нарушенного баланса и уметь его корректировать.
Функционирование клеток определяется внутриклеточным уровнем рН, и на него не
всегда влияет коррекция рН крови. В условиях нарушенной тканевой перфузии
назначение бикарбоната натрия (повышающего рН крови) может существенно усилить
внутриклеточный ацидоз. Доказано, что назначение бикарбоната натрия при
диабетическом кетоацидозе значительно повышает риск отека головного мозга и смерти.
От уровня рН крови зависит распределение ионов в организме (например, кальция),
и изменение рН может вызывать изменение концентрации ионов, что влияет на
функционирование различных систем организма и требует соответствующего контроля.
Уравнение кислотно-основного состояния
В крови бикарбонат взаимодействует с протоном водорода, что приводит к
образованию С02 и воды:
н+ + нсо3 <-> н2о + со2.
321

ЧАСТЬ VI. ПРИЛОЖЕНИЯ
Эти четыре субстанции находятся в организме в подвижном равновесии. Поэтому
ускорение выведения СО2, например при гипервентиляции, приводит к сдвигу
уравнения вправо и усилению экскреции протонов водорода, но одновременно и к снижению
уровня бикарбоната. Задержка С02 ведет к усугублению ацидоза вследствие
предотвращения перехода протона водорода в молекулу воды, по крайней мере до тех пор, пока
для обеспечения дополнительного буферирования не повысится содержание
бикарбонатов.
Расчет уровня [НС03"] в газовых анализаторах крови при известном уровне РС02
и рН основан на уравнении Гендерсона—Хассельбаха:
рН = рКа + log [HCO3-]/0,03 РС02.
Дефицит буферных оснований определяется как количество оснований, которое
должно быть добавлено для нормализации рН, в то время как избыток буферных
оснований — это то количество оснований, которое должно быть выведено из организма
(или связано с Н+) для нормализации рН. У детей часто встречается дефицит буферных
оснований, и к трактовке этого показателя надо подходить осторожно. Это связано
с тем, что газовые анализаторы крови рассчитывают дефицит буферных оснований как
разницу между истинным [НС03"] больного и предположительно нормальным
уровнем бикарбонатов, равным 24 ммоль/л. У младенцев нормальный уровень [НС03]
ниже (18—20 ммоль/л), что и является причиной ошибочной трактовки данных
дефицита буферных оснований.
Кислотно-основное состояние в организме определятся также «сильными ионами»,
такими как хлориды. Термин «сильные ионы» просто отражает их преимущественное
существование в организме в виде ионизированной формы. От присутствия ионов
зависит поддержание электрохимической нейтральности в организме, так как они
влияют на количество образующихся Н+ и НС03~. Повышение концентрации хлоридов
приводит к ацидозу, а снижение — к метаболическому алкалозу.
Дыхательная система является физиологической буферной системой,
осуществляющей быструю коррекцию уровня рН крови. Гипервентиляция вызывает гипокапнию
и повышение уровня рН в течение нескольких минут, в то время как гиповентиляция
ведет к противоположным изменениям. Активность респираторного центра
определяется уровнем рН цереброспинальной жидкости. Снижение рН ликвора стимулирует
дыхательный центр и приводит к усилению вентиляции и уменьшению РаС02.
Наоборот, увеличение рН ликвора ведет к центральному угнетению дыхания.
Коррекция кислотно-основного состояния почками более продолжительна во
времени (несколько часов) и осуществляется путем реабсорбции бикарбонатов и
экскреции кислот.
На рисунке А. 1 отражена корреляционная зависимость между уровнем рН и
содержанием бикарбонатов при различных показателях СО2. Из графика следует, что при
заданной концентрации бикарбонатов рН уменьшается по мере увеличения содержания
С02, а при низких уровнях рН небольшое уменьшение концентрации бикарбонатов
сопровождается выраженным снижением рН. Следовательно, при низком уровне рН
назначение небольшого количества бикарбоната может вызвать существенный сдвиг
рН. Чем ближе рН к нормальным значениям, тем большее изменение содержания
бикарбонатов требуется для появления сдвига рН.
Нарушения кислотно-основного состояния
Снижение рН свидетельствует об ацидозе, в то время как повышение рН является
отражением алкалоза. Выделяют респираторный и метаболический ацидоз и алкалоз.
Респираторный ацидоз и алкалоз являются следствием дыхательных нарушений, а
метаболический ацидоз и алкалоз — следствием дисфункции других систем организма.
322

X
a
7,7 -
7,5 -
7,3 -
7,1 -
6,9 -
6,7 -
6,5 -
6,3
О
ПРИЛОЖЕНИЕ А. КИСЛОТНО-ОСНОВНОЕ СОСТОЯНИЕ
РаС02, кПа (мм рт.ст.) •
3,33 (25)
5,33 (40)
7,33 (55)
т
3
"Г
6
т
9
-г—
12
15
1
18
21
i
24
i
27
30
I
33
Бикарбонат, ммоль/л
Рис- А-1 - Взаимосвязь между рН, концентрацией бикарбонатов
и содержанием углекислого газа.
Первоначально компенсаторные возможности организма позволяют корректировать
уровень рН, что дает основание говорить о компенсированном ацидозе или алкалозе.
Возможны смешанные нарушения кислотно-основного состояния, например,
метаболический ацидоз и респираторный алкалоз (и наоборот). В таком случае уровень рН
остается в пределах нормы, но наблюдаются аномальные изменения РаС02, [НС03~]
и дефицит или избыток буферных оснований.
Ацидоз (низкий уровень рН)
Ацидоз является следствием патологических изменений, устранение причины
которых приводит к его ликвидации. Ацидоз уменьшается при восстановлении
кровообращения и выведении из шока. При нормальной почечной функции и сохраненной
продукции бикарбонатов ацидоз компенсируется организмом самостоятельно, если
причина его возникновения устранена. Поэтому терапевтические вмешательства при
ацидозе необходимы лишь тогда, когда рН падает до такого уровня, при котором
нарушается способность клеток нормально функционировать. Этот уровень индивидуальный,
но при снижении рН ниже 7,15 всегда наблюдается нарушение функции клеток.
Респираторный ацидоз характеризуется низким рН и высоким РаС02, возникающим
на фоне задержки углекислого газа в организме. При остром респираторном ацидозе
уровень [НС03"] нормальный, но при длительном респираторном ацидозе в почках
усиливается реабсорбция бикарбонатов и постепенно повышается [НС03"].
Необходимо помнить о том, что в организме никогда не происходит избыточная компенсация,
поэтому нормальный или повышенный уровень рН при повышенном РаС02
свидетельствует о сопутствующем метаболическом алкалозе.
У любого ребенка с респираторным ацидозом необходимо ответить на вопрос,
является ли ацидоз следствием нарушения управления дыханием, функции легких или
смешанных нарушений. Расширение крыльев носа свидетельствует об адекватном респи-
323

ЧАСТЬ VI. ПРИЛОЖЕНИЯ
раторном управлении. Нарушение дыхательной функции наблюдается при патологии
дыхательных путей, легких, грудной клетки, нервно-мышечной системы и головного
мозга. При лечении респираторного ацидоза нужно выявить причину его
возникновения и при необходимости обеспечить адекватную респираторную поддержку.
Метаболический ацидоз (низкий уровень рН, низкий или нормальный РаС02,
дефицит буферных оснований >2) может быть вызван следующими причинами:
Нарушение образования кислот:
лактат-ацидоз при шоке, гипоперфузии и митохондриальной дисфункции;
кетоацидоз у пациентов с сахарным диабетом;
продукция аномальных кислот у детей с врожденными нарушениями метаболизма,
втом числе лактат-ацидозом, органической ацидемией, аминоацидопатией.
Нарушение экскреции кислот:
почечная недостаточность;
почечный тубулярный ацидоз.
Избыточный уровень хлоридов:
избыточное поступление натрия на фоне переливания большого объема физиочо-
гического раствора или раствора Рингера.
Отравления:
салицилаты.
Буферные системы организма первоначально корригируют метаболический ацидоз.
Для компенсированного метаболического ацидоза характерен низкий уровень рН
и РаС02.
При острых жизнеугрожающих заболеваниях и травмах причиной метаболического
ацидоза является накопление молочной кислоты или острая почечная
недостаточность. Поэтому при оказании неотложной помощи больному с метаболическим
ацидозом вначале необходимо убедиться в эффективности реанимации (прежде всего
оценить ABC) и восстановить почечную и тканевую перфузию.
Если рН остается <7,15, несмотря на адекватно проведенную реанимацию, и есть
основания считать, что ацидоз приводит к определенным функциональным
изменениям в организме, например, нарушает функцию миокарда, показана коррекция
ацидоза раствором гидрокарбоната натрия в дозе 1—2 ммоль/кг (1—2 мл/кг 8,4%
NaHC03). При этом [НС03~] в крови повышается на 1,5—3 ммоль/л, что увеличивает
рН на 0,1—0,2 (см. рис. АЛ) без риска возникновения гипокалиемии и гипокальцие-
мии. Выбор этой дозы основан на знаниях о том, что бикарбонат быстро
распределяется в экстра- и интрацеллюлярной жидкости, общий объем которой составляет
600 мл/кг. Поэтому 2,5 ммоль/кг бикарбоната натрия повысят его содержание в
крови на 4 ммоль/л (или 1—2 ммоль/кг на 1,5—3 ммоль/л). Как показано на рисунке А.1
такое повышение содержания бикарбоната в крови обычно ведет к увеличению рН
более 7,15.
Если при повторном определении рН желаемого повышения бикарбонатов не
происходит, это свидетельствует о значительном закислении внутренней среды организма
или о повышенной скорости образования протонов водорода. В таком случае следует
проконсультироваться с экспертом.
При коррекции ацидоза нужно тщательно контролировать содержание в крови калия
и кальция. Коррекция ацидоза сопровождается уменьшением содержания
ионизированного кальция, что может привести к появлению симптомов гипокальциемии. Гипо-
кальциемия дает отрицательный инотропный эффект в отношении миокарда. Хотя
при ацидозе, как правило, имеется высокий уровень калия, коррекция ацидоза ведет
к снижению его содержания в крови вследствие перехода во внутриклеточное про-
324

ПРИЛОЖЕНИЕ А. КИСЛОТНО-ОСНОВНОЕ СОСТОЯНИЕ
странство, в связи с чем может потребоваться дополнительное введение калия.
Длительное назначение бикарбоната натрия ведет к гипернатриемии.
Если причина метаболического ацидоза остается неясной или метаболический
ацидоз более выражен, чем ожидается при выявленном у пациента заболевании
необходимо дополнительно исследовать кровь и мочу, иначе могут оказаться недиагностиро-
ванными врожденные нарушения метаболизма или отравления.
Компенсированный метаболический ацидоз характеризуется низким или
нормальным уровнем рН и низким РаС02, в то время как для компенсаторного
респираторного ацидоза характерен низкий или нормальный рН при высоком РаС02.
Алкалоз (высокий уровень рН)
Алкалоз является более редкой проблемой. Чаше всего он возникает при
гипервентиляции и рвоте.
Для респираторного алкалоза характерно повышенное выведение С02, увеличение
рН и снижение РаС02. Необходимо установить причину гипервентиляции. Наиболее
часто она возникает при боли, возбуждении, а также при раздражении дыхательного
центра (например, при менингите). Содержание С02 может значительно снижаться,
приводя к выраженному повышению рН, что часто оказывается достаточным для
возникновения гипокальциемических судорог.
Если причиной гипервентиляции является возбуждение, наиболее оптимальным
лечением является использование режима дыхания через рециркуляционный мешок,
когда пациент повторно вдыхает выделенный С02. Перед началом проведения данного
метода терапии необходимо исключить у пациента органические причины
гипервентиляции.
Респираторный алкалоз может возникать при ряде отравлений, например, при
отравлении салицилатами (хотя при сопутствующем метаболическом ацидозе алкалоз
трудно диагностируется).
Метаболический алкалоз характеризуется высоким рН при нормальном или
повышенном уровне РаС02, избытком буферных оснований >2. Частой причиной его
возникновения является тяжелая рвота. Развитие алкалоза при рвоте может происходить
двумя путями. Во-первых, рвота ведет к прямым потерям кислоты из желудка.
Во-вторых, при рвоте может возникнуть тяжелая гиповолемия. Это приводит к гиперальдо-
стеронизму, направленному на увеличение задержки воды и натрия, однако наряду
с этим наблюдается повышение почечной экскреции калия и протона водорода, что
усугубляет алкалоз. Поэтому коррекция гиповолемии физиологическим раствором
устраняет алкалоз. Ярким примером патофизиологического процесса, ведущего к
развитию алкалоза, является врожденный пилоростеноз. У маленьких детей с тяжелым
метаболическим алкалозом необходимо исключить механическую обструкцию на
уровне желудка.
Почечная причина алкалоза (например, Bartter-синдром) наблюдается редко, хотя
назначение диуретиков (например, фуросемида) является относительно частой
причиной метаболического алкалоза.
В большинстве случаев метаболический алкалоз сопровождается гипохлоремией.
Введение хлоридов часто является эффективным способом коррекции алкалоза. Лишь
в некоторых случаях могут быть назначены диуретики, например ацетазоламид (диа-
карб), но только под контролем квалифицированного специалиста.
АЛ АНАЛИЗ ГАЗОВОГО СОСТАВА АРТЕРИАЛЬНОЙ КРОВИ
Интерпретация показателей газового состава артериальной крови требует знания
анамнеза заболевания, результатов обследования и объема проведенной терапии.
В экстренной ситуации, когда большинство из этих данных недоступно,
интерпретировать показатели газового состава необходимо с большой осторожностью.
325

ЧАСТЬ VI. ПРИЛОЖЕНИЯ
Каков уровень рН? (в норме 7,36—7,44)
Что это — алкалоз или ацидоз? Близкие к норме значения рН могут быть следствием
респираторной или метаболической компенсации. Эта компенсация никогда не
бывает полной, поэтому если значение рН близко к норме, это свидетельствует о наличии
компенсированного ацидоза (уровень рН немного снижен) или компенсированного
алкалоза (уровень рН немного повышен).
Каково значение РаС02? (норма 4,7—6,0 кПа, 35—45 мм рт.ст.)
Этот показатель является четким индикатором адекватности вентиляции, так какой
обратно пропорционален объему минутной альвеолярной вентиляции (частота
дыхания х альвеолярный дыхательный объем). При известном уровне рН можно
определить, являются изменения вентиляции первичными или компенсаторными.
Повышение РаС02 указывает на гиповентиляцию. В сочетании с низким уровнем рН
свидетельствует о респираторном ацидозе.
Снижение РаС02 указывает на гипервентиляцию. В сочетании с высоким рН
указывает на респираторный алкалоз.
Каково значение избытка буферных оснований (BE)? (в норме ±2)
Избыток буферных оснований указывает на метаболический алкалоз, а их
дефицитна метаболический ацидоз. Коррекция дефицита буферных оснований проводится
только в том случае, когда BE превышает 6 и наблюдается снижение рН, а также при
наличии специальных показаний.
Расчет содержания бикарбонатов и значения BE производится с использованием
уравнения Хендерсона—Хассельбаха, а не при непосредственном определении их
уровня в крови. Полученные данные должны обдуманно интерпретироваться в
зависимости от конкретной клинической ситуации.
Каково значение Ра02? (в норме 10,6 кПа, >80 мм рт.ст. при дыхании воздухом)
Значение парциального давления кислорода в артериальной крови необходимо
оценивать, исходя из данных о давлении и концентрации кислорода во вдыхаемой
смеси.
При прохождении кислорода от ротовой полости до альвеол наблюдается падение
Ра02 на 7,5 кПа. Например, при вдыхании через маску воздушно-кислородной смеси
с 30% содержанием кислорода его альвеолярное напряжение составит 20—20,5 кПа.
Простой способ интерпретации анализа газового состава крови
Шаг!
Оцените значение рН: повышено >7,44 (алкалоз) или снижено <7,36 (ацидоз)? Оно
отражает общее состояние организма независимо от механизмов компенсации.
Шаг 2
Ацидоз Алкалоз |
Респираторный РаС02 Т РаС021
Метаболический BE I или бикарбонат I BE Т или бикарбонат Т
Оцените уровень С02.
326

ПРИЛОЖЕНИЕ А. КИСЛОТНО-ОСНОВНОЕ СОСТОЯНИЕ
• Указывает ли С02 на причину изменения рН, т.е. имеется ли низкое значение рН
и высокое значение С02 (ацидоз) или высокое значение рН и низкое значение С02
(алкалоз), что соответственно отражает респираторный ацидоз и алкалоз.
• Если С02 не указывает на причину изменения рН, то имеет место респираторная
компенсация метаболических нарушений.
ШагЗ
Подтвердите ваши предположения поданным определения BE и содержания
бикарбонатов.
• Если BE указывает на причину измененного рН, т.е. имеется низкий уровень рН
и дефицит оснований (ацидоз) или высокий уровень рН и избыток оснований
(алкалоз), то это говорит о наличии соответственно метаболического ацидоза или
алкалоза.
• Если BE не указывает на причину измененного рН, то имеется метаболическая
компенсация респираторных нарушений.
Примеры
У пациента с шоком и выраженной гипервентиляцией имеются следующие
показатели КЩС:
рН 7,24
РаС02 31 мм рт.ст.
НС03 14 ммоль/л
BE 8
• Низкое значение рН указывает на ацидоз.
• РаС02 не указывает на причину измененного рН (низкое значение С02 наблюдается
при респираторном алкалозе, а не ацидозе), поэтому его снижение является
следствием компенсации метаболического ацидоза.
• BE объясняет причину ненормального рН (дефицит оснований отражает
метаболический ацидоз).
• Поэтому у пациента имеется метаболический ацидоз, который частично
компенсирован респираторным алкалозом.
Предостережения при заборе проб артериальной крови
Техника забора проб артериальной крови описана в главе 21. Необходимо не
допускать следующих ошибок:
• Убедитесь, достаточно ли количество забранной крови, избегайте попадания
в шприц пузырьков воздуха. Наличие мертвого пространства шприца определяет
вероятность попадания или утечки С02 и 02. Закройте шприц пластиковой крышкой
сразу же после забора образца крови.
• Избегайте чрезмерной гепаринизации. Промойте шприц объемом 2,0 мл и
присоединенную к нему иглу разведенным 1:1000 гепарином. Использование прегепари-
низированного шприца является предпочтительным.
• Минимизируйте метаболизм в образце забранной крови. Задержка в выполнении
анализа ведет к потреблению кислорода и накоплению С02 в образце крови. Если
задержка превышает несколько минут, шприц с образцом крови должен быть помещен
на лед.
• При интерпретации результатов анализа необходимо принимать во внимание
процентное содержание кислорода в дыхательной смеси и температуру тела пациента.
327

ПРИЛОЖЕНИЕ
Нарушение водно-электролитного
баланса
8.1 ВВЕДЕНИЕ
Организм ребенка на 70—80% состоит из воды. Вода распределена между
внутриклеточным, интерстициальным и внутрисосудистым секторами. Вода передвигается из
одного компартмента в другой по градиенту гидростатического и осмотического
давления. При заболеваниях и травмах эти сдвиги могут происходить очень быстро, вызывая
выраженные клинические последствия.
8.2 БАЛАНС ЖИДКОСТИ
У здорового человека баланс жидкости строго контролируется чувством жажды,
гормональной регуляцией и деятельностью почек. В таблице В.1 представлен один из
вариантов определения физиологической потребности в жидкости. Данные
рекомендации рассчитаны на энергетическую потребность 100 ккал/кг/сут., диурез 3 мл/кг/сут.
при нормальной дефекации.
Таблица В. J
Физиологическая потребность в жидкости
м Потребность в жидкости на Потребность в жидкости
масса тела # _ ^ ,
сутки, мл/кг в час, мл/кг
Первые 10 кг 100 4
Следующие 10 кг 50 2
Последующие кг 20 1
Например, ребенку весом 6 кг требуется 600 мл жидкости в сутки,
ребенку весом 14 кг требуется: 1000 + 200 = 1200 мл в сутки,
ребенку весом 25 кг требуется: 1000 + 500 + 100 = 1600 мл в сутки.
При тяжелом заболевании или травме некоторые или все механизмы компенсации
могут быть нарушены, и инфузионная терапия должна следовать нуждам конкретного
329

ЧАСТЬ VI. ПРИЛОЖЕНИЯ
пациента. При наличии острого заболевания дыхательной системы или ЦНС
потребность в жидкости может составлять менее 30 мл/кг/сут., в то время как при диарее
потребность повышается до 300—400 мл/кг/сут.
Поступление жидкости необходимо для возмещения ее потерь и для обеспечения
экскреции почками продуктов метаболизма. Неощутимые потери жидкости (через
дыхательные пути и с потом) обычно составляют 10—30 мл/кг/сут. Большая часть
неощутимой потери жидкости определяется энергетической ценностью пищи, температурой
окружающей среды, необходимостью увлажнения вдыхаемого воздуха, наличием
лихорадки, а также типом кожи. Неощутимые потери у вентилируемого ребенка в
холодном помещении при минимальном потреблении пищи будут минимальными. Обычно
ежедневно ребенок теряет со стулом 0—10 мл/кг/сут. жидкости (при диарее потери
жидкости значительно увеличиваются и могут превышать 300 мл/кг/сут.). Потери
жидкости с мочой составляют 1—2 мл/кг/ч (примерно 30 мл/кг/сут.).
Дегидратация и шок
1. Дегидратация и шок представляют собой разные понятия. Дегидратация, при
которой уменьшается общее количество воды в организме, развивается медленно и
одновременно затрагивает все водные секторы. Клинически подтвердить
дегидратацию возможно только при потере более 25 мл/кг жидкости (2,5% массы тела). Шок
как проявление органной гипоперфузии может возникнуть остро при внезапной
потере внутрисосудистого объема жидкости, равной 20 мл/кг. Таким образом,
причиной смерти является неадекватная тканевая перфузия, а не дегидратация.
2. Для лечения шока требуется быстрое внутривенное введение жидкости, сходной по
электролитному составу с плазмой крови.
3. Для лечения дегидратации требуется постепенное возмещение жидкости, по
электролитному составу близкой к теряемой жидкости или к общему электролитному
составу организма.
4. Выраженные клинические проявления электролитных расстройств возникают при
экстремально низких или высоких уровнях электролитов или при быстро
возникающих изменениях.
5. Показания к назначению гидрокарбоната натрия возникают редко.
6. Гипергидратация намного опаснее, чем дегидратация.
Объем циркулирующей жидкости (ОЦЖ) составляет 80 мл/кг. Быстрая потеря 25%
этого объема (примерно 20 мл/кг) вызывает развитие шока, если жидкость из интер-
стиция не адсорбируется с той же скоростью и в том же объеме. Клинические
симптомы дегидратации возникают при потере 2,5—5% жидкости. Дегидратация с потерей 5%
жидкости организма означает потерю 5 г на 100 г массы тела, т.е. 50 мл/кг. Очевидно,
что шок может возникать при отсутствии дегидратации, а дегидратация — при
отсутствии шока, а также возможно одновременное существование шока и дегидратации -
все зависит от скорости потери жидкости и быстроты перераспределения жидкости
между водными секторами.
Потери жидкости и электролитов возможны при следующих ситуациях:
Аномальные потери через почки:
• нарушение функции почек (как повышенный, так и сниженный темп диуреза);
• эндокринные нарушения, сопровождающиеся увеличением (сахарный и несахарный
диабет) или снижением диуреза (синдром неадекватной секреции
антидиуретического гормона).
330

ПРИЛОЖЕНИЕ В. НАРУШЕНИЕ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО БАЛАНСА
Аномальные потери через ЖКТ:
• повышенные потери при рвоте и диарее;
• нарушение поступления жидкости: избыточное поступление жидкости может
носить ятрогенный характер; случайное или преднамеренное (например, при
синдроме жестокого обращения) избыточное поступление электролитов, например натрия.
Приоритетными влечении водно-электролитного дисбаланса являются диагностика
и эффективное и быстрое лечение шока (см. гл. 9), установление дегидратации и
определение программы регидратации, которая должна быть рассчитана на 24—48 ч;
диагностика и определение вида нарушений кислотно-основного равновесия и
электролитного баланса с последующей постепенной их коррекцией.
В начале проведения инфузионной терапии нельзя предугадать, каковы будут
текущие потери жидкости. Поэтому начальная программа регидратации всегда базируется
на исходном состоянии пациента и корректируется по мере получения новых данных.
Вопросы, на которые необходимо ответить при определении программы
инфузионной терапии:
Имеется ли у пациента шок?
Имеется ли у пациента дегидратация?
Имеются ли у пациента серьезные нарушения кислотно-основного баланса?
Имеются ли у пациента серьезные электролитные нарушения?
Шок
Клинические симптомы шока, возникающего при потере жидкости:
Гемодинамические при- Тахикардия обычно сочетается с пульсом слабого напол-
знаки нения.
Обедненная периферическая перфузия, удлинение
времени капиллярного наполнения, холодные конечности.
Артериальная гипотензия является поздним симптомом.
Нарушение сознания.
Следствия тканевой ги- Метаболический ацидоз с компенсаторной тахикардией,
поперфузии Снижение диуреза.
Лечение гиповолемического шока, возникающего как следствие потери жидкости,
проводится путем быстрого вливания кристаллоидов (которое осуществляется после
восстановления проходимости дыхательных путей и начала проведения оксигенотера-
пии с высоким потоком кислорода). Стартовый объем составляет 20 мл/кг, при
недостаточном клиническом эффекте (и при отсутствии данных за перегрузку жидкостью)
его введение повторяют. Инфузионные растворы должны быть приближены по своему
электролитному составу к плазме (можно использовать физиологический раствор или
раствор Гартмана). Наличие гипернатриемии или гипонатриемии не влияет на выбор
инфузионного раствора в начальную фазу реанимации.
Иногда шок возникает как следствие сердечной аритмии при электролитных
нарушениях (особенно при нарушении баланса калия), и тогда требуется их быстрая
коррекция. При менее тяжелых электролитных нарушениях коррекция должна
производиться постепенно.
После выведения пациента из шока начинают коррекцию водного баланса. При этом
необходимо проводить повторную оценку гемодинамики, так как шок может
возникнуть вновь в том случае, если причина потери жидкости (например, гастроэнтерит) не
устранена.
331

ЧАСТЬ VI. ПРИЛОЖЕНИЯ
Дегидратация
Клинические симптомы дегидратации:
Симптомы Комментарии
Потеря веса Данный симптом является единственным объективным
признаком степени дегидратации.
К сожалению, не всегда известен вес ребенка до
заболевания, поэтому данный признак обычно не используется для
первичной оценки состояния пациента.
Западение большого Только явное западение может использоваться в качестве
родничка критерия дегидратации. При сопутствующем менингите
• данный симптом не наблюдается.
Западение глазных яб- Признак, на который рано обращает внимание мать ребенка,
лок но который плохо определяется медицинским персоналом,
особенно при первом контакте с ребенком.
Сухость слизистой обо- Высыхание слизистых также наблюдается при дыхании через
лочки ротовой полос- рот. С другой стороны, слизистые могут быть влажными, ес-
ти ли ребенок недавно выпил воду.
Снижение тургора кожи Плохо интерпретируемый симптом при сопутствующей
гипотрофии. Особенно неприемлем для оценки дегидратации
у детей с ожирением и гипернатриемией.
Снижение диуреза При заболеваниях почек дегидратация может возникнуть на
фоне полиурии (так же как при диабете). При
гастроэнтерите трудно точно оценить диурез, особенно у девочек.
Клинические симптомы дегидратации носят субъективный характер и имеют
индивидуальные различия, однако в совокупности их оценка позволяет определить общий
дефицит жидкости организма. Масса тела является единственным объективным
признаком степени дегидратации, который позволяет точно оценить баланс жидкости
в течение определенного времени (к сожалению, первоначальная регидратационная
терапия основывается на оценке клинических признаков дегидратации, так как
информация о массе тела ребенка до заболевания обычно отсутствует).
Данные о дефиците массы тела или степени дегидратации (5% дефицит жидкости
соответствует потере 5 мл жидкости на 100 г массы тела, или 50 мл/кг) позволяют
рассчитать объем необходимой для регидратации жидкости.
Объем терапии дегидратации складывается из физиологической потребности и
объема жидкости для возмещения потерь за 24 ч. Пациент должен восстановить свой вес
в течение 24 ч (или 48 ч при сопутствующих электролитных нарушениях). Каждые
3—4 часа необходимо контролировать массу тела пациента, чтобы убедиться в том, что
ее восстановление происходит должным образом, а также с целью определения
оптимальной скорости поступления жидкости.
При наличии обильной рвоты и признаков повреждения кишечника жидкость
вводится парентерально.
Пример:
У ребенка весом 6 кг определяются шок и дегидратация 5% как следствие гастроэнтерита
Первоначальная терапия:
20 мл/кг для выведения из шока: 6 • 20 = 120 мл 0,9% раствора хлорида натрия в виле
быстрого внутривенного болюса
332

ПРИЛОЖЕНИЕ В. НАРУШЕНИЕ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО БАЛАНСА
Расчет объема жидкости для регидратации:
50 мл/кг при 5% дегидратации = 50 • 6 = 300 мл
100 мл/кг физиологической потребности = 100 • 6 = 600 мл
Регидратация + физиологическая потребность = 900 мл
Начальная скорость введения 900/24 = 37 мл/ч
Проведение регидратационной терапии:
Каждые 4—6 часов, а при необходимости постоянно, оценивайте клинические
признаки дегидратации. Если ребенок продолжает терять в массе, увеличьте скорость
введения жидкости; при избыточной прибавке массы тела уменьшите скорость
введения. Вводите большую часть жидкости перорально, если ребенок хорошо
переносит оральную регидратацию.
Идеальным вариантом регидратации при нормально функционирующем кишечнике
является использование стандартных растворов (по рекомендации ВОЗ они должны
содержать 75 ммоль Na+, 20 ммоль К+, 65 ммоль С1", 10 ммоль цитрата и 75 ммоль
глюкозы на 1 литр раствора. В Великобритании используются растворы с меньшим
содержанием Na — 50—60 ммоль/л). Растворы вводятся дробно и часто малыми порциями
(ребенок выпаивается из чашки или ложки). В дополнение к регидратационной
терапии ребенок должен получать нормальное питание, особенно если он находится на
грудном вскармливании.
Гйперволемия и гипергидратация
Так же как потеря жидкости может вызвать дегидратацию и/или шок, избыточное
назначение жидкости ведет к перегрузке жидкостью (гиперволемии) и/или гипергидратации.
У пациентов с нефротическим синдромом из-за недостатка альбумина происходит
перераспределение внутрисосудистой жидкости в ткани. У таких детей наблюдаются
выраженная гипергидратация и отек (см. таблицу). Однако наряду с этим многие
пациенты с нефротическим синдромом имеют дефицит циркулирующей жидкости,
поэтому стимуляция диуреза без исходной экспансии внутрисосудистого объема с помощью
альбумина может привести к развитию шока.
Наоборот, у пациентов с дисфункцией миокарда отмечается переполнение
жидкостью внутрисосудистого сектора. При этом могут возникать соответствующие
симптомы (см. таблицу ниже), но иногда у пациента наблюдаются дефицит общей жидкости
организма и даже дегидратация (особенно при назначении диуретиков).
У пациентов с заболеваниями почек гйперволемия часто сочетается с общей
перегрузкой жидкостью. У них также выражен отечный синдром, но из-за гиперволемии
назначение альбумина опасно.
Признаки перегрузки жидкостью внутрисосудистого сектора (гиперволемии):
Набухание яремных вен Трудно определить у младенцев.
Увеличение и уплотнение Трудно оценить у пациентов с предшествовавшей гепа-
печени томегалией или асцитом.
Ритм галопа, обычно в со- Трудно оценить у пациентов с выраженной тахикардией,
четании с кардиомегалией особенно при сопутствующем отеке легких.
Артериальная гипертензия Важный клинический симптом гиперволемии, особенно
у пациентов с патологией почек.
Легочные симптомы Диффузная крепитация в нижних отделах легких в
сочетании с другими симптомами гипергидратации легких.
333

ЧАСТЬ VI. ПРИЛОЖЕНИЯ
Признаки гипергидратации:
Отек Обычно имеет типичную локализацию в отлогих местах тела
(мошонка). У детей раннего возраста, которые большую
часть времени лежат или сидят, не наблюдается отека ног
и ягодиц. Может возникать одутловатость лица.
Патологическая при- Внезапное увеличение массы тела часто свидетельствует об
бавка массы тела избыточном поступлении жидкости.
Проведение терапии должно базироваться на четком представлении о балансе
жидкости в организме пациента.
Лечение гипергидратированного пациента с нефротическим синдромом должно
включать в себя не только назначение диуретиков. У таких детей производят
возмещение жидкости, и в некоторых случаях диурез восстанавливается после введения
альбумина, так как происходит перераспределение жидкости во внутрисосудистыи сектор
еще до начала действия диуретиков, что предотвращает развитие шока в ответ на их
введение.
Всем пациентам с гиперволемией и гипергидратацией требуется ограничение
потребления жидкости и назначение диуретиков. Лечение возникающей при гиперволемии
гипертензии такими препаратами, как бета-блокаторы, следует признать
неправильным (и даже опасным) в связи с риском прогрессирования сердечной недостаточности.
Прогрессирование острой или хронической сердечной недостаточности, при
которой гиперволемия является следствием нарушения насосной функции сердца, может
наблюдаться при дегидратации на фоне диуретической терапии. Поэтому лечение
должно прежде всего быть направлено на повышение сердечного выброса
(ограничение постнагрузки и использование инотропных препаратов в острый период)
—другими словами, на устранение причины сердечной недостаточности.
Лечение перегрузки жидкостью должно быть комплексным
и требует профессионального подхода. Поэтому ребенку с гиперволемией
или гипергидратацией требуется консультация специалиста.
Электролитные нарушения
Таблица В.2
Физиологическая потребность в жидкости, электролитах и энергии
Масса тела
Первые 10 кг
Следующие 10 кг
Следующие кг
Вода,
мл/кг/сут.
100
50
20
Натрий,
ммоль/кг/сут.
2-4
1-2
0,5-1
Калий,
ммоль/кг/сут.
1,5-2,5
0,5-1,5
0,2-0,7
Энергия,
ккал/сут.
110
75
30
Белок,
г/сут.
3,0
1.5
0,75
Натрий
При тяжелом заболевании или выраженном нарушении водно-электролитного
баланса потребность в жидкости или электролитах может значительно варьировать.
Для пациента потенциально опасно как повышение, так и снижение содержания
натрия. Значительная гипернатриемия ведет к повреждению головного мозга,
возникающему в результате дегидратации и сморщивания клеток мозга, а также нарушения
церебральной перфузии на фоне внутрисосудистой гиперкоагуляции и феномена
«плачущих» капилляров. Быстрая коррекция гипернатриемии может вести к возникновению
отека и повреждению головного мозга, что также наблюдается при быстрой коррекции
334

ПРИЛОЖЕНИЕ В. НАРУШЕНИЕ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО БАЛАНСА
гипонатриемии. Поэтому снижение плазменной концентрации натрия должно
происходить со скоростью, не превышающей 0,5—1,0 ммоль/л/ч.
Потери электролитов при дегидратации зависят от причины дегидратации. При
гастроэнтерите потери натрия с диарейными массами могут составлять от 50 ммоль/л
(при ротавирусной инфекции) до 80 ммоль/л (при холере и инфицировании энтеропа-
тогенным штаммом Escherichia coli). При почечных нарушениях потери натрия могут
быть минимальными (несахарный диабет) или значительными (почечная тубулярная
дисфункция).
Гипернатриемия
Гипернатриемия у обезвоженного пациента может быть следствием значительной
потери воды (например, при несахарном диабете или диарее), избыточного поступления
натрия (ятрогенное или преднамеренное) или комбинацией этих причин (регидратация
пациента с гастроэнтеритом с использованием жидкости с высоким содержанием натрия)
Электролитный состав жидкости для регидратации определяется причиной
дегидратации. В целом, подходящим стартовым раствором для регидратации является 0,45%
раствор NaCl, который соответствует электролитному составу стула при диарее. При
дегидратации на фоне несахарного диабета потери натрия практически не происходит,
поэтому жидкость возмещения должна содержать 0—0,18% NaCl. Наоборот, у пациентов с
почечной тубулярной дисфункцией и натрийурезом для возмещения потери натрия через
почки требуется введение 0,9% NaCl. Определение содержания натрия в моче и стуле
облетает определение качественного состава регидратационной терапии.
Мониторинг регидратационной терапии должен включать в себя оценку
электролитного состава крови. Повторная частая оценка потребности в жидкости и электролитах,
осуществляемая путем взвешивания пациента и определения электролитов в крови, —
залог успешной регидратационной терапии.
Алгоритм терапии тяжелой гипернатриемической дегидратации
Начните постоянную инфузию 0,45% NaCl
с 5% глюкозой в объеме физиологической
потребности на сутки (определяется
расчетным способом) + жидкость возмещения
(определяется в зависимости от степени
дегидратации)
Взвешивайте пациента и определяйте
уровень натрия каждые 4 часа
Если:
Снижение уровня натрия происходит со
скоростью 0,5-1 ммоль/л/ч и ребенок
прибавляет в весе соответственно объему
вводимой жидкости
Снижение уровня натрия происходит со
скоростью <0,5 ммоль/л/ч и ребенок
прибавляет в весе
Снижение уровня натрия происходит со
скоростью >1-1,5 ммоль/л/ч и ребенок
слишком быстро прибавляет в весе
Снижение уровня натрия происходит со
скоростью >1-1,5 ммоль/л/ч и ребенок
медленно прибавляет в весе
335
Терапия адекватна
Уменьшите концентрацию натрия в ин-
фузионном растворе (например,
перейдите на 0,18% NaCl с глюкозой).
Обдумайте назначение диуретиков
при наличии перегрузки натрием
Уменьшите скорость введения
жидкости
Увеличьте содержание натрия в
жидкости возмещения

ЧАСТЬ VI. ПРИЛОЖЕНИЯ
Гйпонатриемия
Гипонатриемия возникает при избыточном поступлении жидкости или ее задержке
в организме, значительной потере натрия или при комбинации этих причин.
Если причиной гипонатриемии является избыточное потребление воды или ее
задержка в организме и у пациента отсутствуют симптомы гипонатриемии, то терапия
состоит только в ограничении до 50% физиологической потребности поступления
жидкости. Если же у пациента есть клинические признаки гипонатриемии, то
необходимо назначение гипертонического раствора NaCl, введение которого необходимо
производить осторожно с тем, чтобы скорость увеличения концентрации натрия в
крови не превышала 1 ммоль/л/ч.
При гипонатриемии, вызванной повышенной потерей натрия, необходимо
увеличить его поступление в организм выше физиологической потребности. Подходящим
стартовым раствором в таком случае будет 0,9% NaCl, и терапия водно-электролитных
нарушений должна проводиться под контролем биохимических показателей крови.
Калий
В отличие от натрия, калий является преимущественно внутриклеточным ионом,
и лишь незначительная фракция от общего содержания калия в организме находится
в интерстициальном и сосудистом секторе. Тем не менее, повышение концентрации
калия в крови имеет существенное клиническое значение, так как приводит к
развитию сердечных аритмий. Внутриклеточный калий представляет собой значительный
буфер для поддержания концентрации калия в плазме в пределах узкого коридора.
Поэтому манифестация гипокалиемии происходит лишь при значительном снижении
общего содержания калия в организме. Аналогично, и гиперкалиемия отражает
значительное увеличение содержания калия в организме, превышающее компенсаторные
способности почек по его выведению. Исключением является синдром
трансминерализации, при котором исходно нарушается работа Na-K-АТФазного насоса. В
таблице В.З перечислены причины гипо- и гиперкалиемии.
Таблица В.З
Причины гипокалиемии и гиперкалиемии
Гипокалиемия
Диарея
Алкалоз
Первичный гиперальдостеронизм
Передозировка диуретиков
Гиперкалиемия
Почечная недостаточность
Ацидоз
Надпочечниковая недостаточность
Разрушение клеток
Избыточное поступление калия
У тяжело больных новорожденных детей в качестве
причины гиперкалиемии необходимо исключить
синдром малого выброса
Гипокалиемия
Гипокалиемия редко носит жизнеугрожающий характер. Обычно она является
следствием повышенной потери калия при диарее. При значительном снижении общего
количества калия в организме для нормализации его уровня требуется введение
большого количества препаратов калия. Наиболее быстрый путь их введения — энтераль-
ный. В тех случаях, когда предполагается интолерантность к энтеральному калию,
показано его внутривенное введение. В связи с тем, что растворы калия раздражают
стенку сосудов и могут вызвать аритмию, концентрация калия в инфузионных растворах не
должна превышать 80 ммоль/л при введении в центральные вены, за исключением
отделений интенсивной терапии. Восстановить нормальный уровень калия в крови
позволяет механизм почечной ретенции калия.
336

ПРИЛОЖЕНИЕ В. НАРУШЕНИЕ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО БАЛАНСА
Пациенты с алкалозом, гипергликемией (но не диабетической) или получающие ин-
сулинотерапию имеют большие внутриклеточные запасы калия. Поэтому
возникающая у них гипокалиемия является в большей степени следствием перераспределения
калия, а не его истинного дефицита. И таким больным, прежде всего, показано
лечение основного заболевания.
Гиперальдостеронизм является причиной гипокалиемического алкалоза. У таких
пациентов наблюдается задержка натрия и воды, а также артериальная гипертензия.
Вторичный гиперальдостеронизм является компенсаторным ответом организма на гипо-
волемию и дефицит натрия и обычно вызывает развитие гипокалиемического
алкалоза. В связи с исходным дефицитом воды и натрия артериальная гипертензия не
возникает. Наиболее частыми причинами вторичного гиперальдостеронизма являются
диарея и такие сольтеряющие заболевания, как муковисцидоз. Потеря калия может
происходить также по кишечным свищам и дренажам. Хотя возмещение калия и играет
существенную роль в лечении, первостепенное значение принадлежит восполнению
объема жидкости и нормализации содержания натрия с целью экспансии внутрисосу-
дистого объема и прерывания механизмов повышенной продукции альдостерона.
Гиперкалиемия
Гиперкалиемия является опасным состоянием. Хотя верхняя граница нормального
содержания калия в крови составляет 5,5 ммоль/л, аритмии редко наблюдаются при
уровне ниже 7,5 ммоль/л. Наиболее частой причиной гиперкалиемии является острая
или хроническая почечная недостаточность. Гиперкалиемия может возникнуть при
избыточном поступлении калия в организм, при выходе калия из клеток на фоне
ацидоза или клеточного лизиса, при гипоальдостеронизме и снижении продукции катехола-
минов.
Неотложная терапия гиперкалиемии схематично изображена на рисунке В.1. В том
случае, если угроза для жизни пациента в виде аритмии отсутствует, необходимо
следовать установленному алгоритму диагностики и лечения. Лечение должно быть начато
АРИТМИЯ
Нет
I
Да
Кальций
0,1 ммоль/кгв/в
Обсудите протокол
лечения аритмии
Сальбутамол
через небулайзер
2,5-10 мг
I
После введения
бикарбоната
Повторно оцените
уровень калия
т;
Снижение
Кальций
резониевая смола
1 г/кг р.о. или р.г.
Остается
высоким
Оцените рН
<7,34
>7,35
Бикарбонат натрия
2,5 ммоль/кг в/в
При необходимости
планируйте
проведение
гемодиализа
Глюкоза 0,5 г/кг/ч
и инсулин 0,05 ЕД/кг/ч в/в
Рис. В.1. Алгоритм лечения гиперкалиемии.
337

ЧАСТЬ VI. ПРИЛОЖЕНИЯ
немедленно с введения бета-2-агониста сальбутамола, который стимулирует
мембранную Na-K-АТФазу и ускоряет внутриклеточное поступление калия. Лучше назначить
сальбутамол через небулайзер. При введении сальбутамола в дозах, указанных в
таблице В.4, снижение концентрации калия происходит со скоростью 1 ммоль/л.
Таблица В.4
Возрастные дозы сальбутамола
Возраст, годы Доза сальбутамола, мг
2,5-7,5 5
>7,5 10
Бикарбонат нагрия ускоряет поступления калия внутрь клетки. Эффект более
выражен у больных с ацидозом (у которых гиперкалиемия обусловлена выходом калия из
клеток). Доза бикарбоната та же, что используется для лечения ацидоза — 1—2 мл/кг
8,4% NaHC03. Обязателен контроль уровня кальция в крови, так как гиперкалиемии
обычно сопутствует гипокальциемия, особенно у пациентов с тяжелым сепсисом или
почечной недостаточностью. Использование бикарбоната натрия в таком случае может
привести к резкому снижению содержания ионизированной фракции кальция крови,
что может проявиться судорогами, тетанией, гипотензией и аритмией.
Классическая терапия гиперкалиемии включает в себя назначение глюкозы с
инсулином. Эти препараты не лишены побочных эффектов, и своевременное применение
сальбутамола позволяет отказаться от их назначения. Бесконтрольное лечение может
быстро привести к развитию гипогликемии. Использование большого объема
жидкости, особенно глюкозы, у пациентов с почечной недостаточностью, гиперволемией
и дилюционной гипонатриемией опасно. У многих пациентов сохранена способность
поджелудочной железы в ответ на нагрузку глюкозой значительно увеличивать
продукцию эндогенного инсулина, который и способствует поступлению калия в клетку.
Поэтому целесообразно начинать лечение гиперкалиемии с внутривенного введения 20е?
раствора глюкозы с первоначальной скоростью 0,5 г/кг/ч или 2,5 мл/кг/ч. Если
глюкоза крови составляет более 10 ммоль/л, а уровень калия не снижается, то к лечению
добавляют инсулин. Первоначальная доза инсулина составляет половину от обычно
используемой для лечения сахарного диабета дозы — 0,05 ЕД/кг/ч, в дальнейшем дозу
подбирают в зависимости от уровня глюкозы крови.
Обозначенная терапия — наиболее быстрый способ снижения уровня калия в крови
основанный на перераспределении его в клетку. Более проблематична коррекция ги-
покалиемии у пациентов с перегрузкой калием. Возможными способами выведения
калия из организма в таком случае являются гемодиализ и использование
ионообменных смол, например, кальциум резониум. Если ожидается, что гиперкалиемия будет
иметь персистирующее течение, то откладывать проведение методов заместительной
терапии нельзя. Для проведения диализа требуется специальное оборудование, и этот
метод наиболее эффективен в плане быстрого снижения концентрации калия.
Ионообменные смолы можно применять в любых условиях. Кальциум резониум
назначается в первоначальной дозе 1 г/кг перорально или ректально, а затем в суточной дозе
1 г/кг/сут., разделенной на 2 приема.
В неотложной ситуации при возникновении аритмии (блокада или желудочковая
аритмия) внутривенное введение кальция является методом выбора. Это стабилизирует
работу миокарда, но не оказывает влияния на содержание калия в крови. Поэтому требуется
проведение описанной выше терапии. Кальция глюконат вводится в дозе 0,5 мл/кг (или
0,1 ммоль/кг кальция) в виде 10% раствора. Дозу можно повторить дважды. При очень
высоком уровне калия одновременно применяются разные методы терапии.
338

ПРИЛОЖЕНИЕ В. НАРУШЕНИЕ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО БАЛАНСА
Кальций
Изменение содержания кальция в крови приводит к появлению выраженных
клинических симптомов.
Гйпокальциемия
Гипокальциемия может быть следствием тяжелого заболевания, особенно сепсиса,
а также тяжелого течения рахита, гипопаратиреоидизма, панкреатита, рабдомиолиза
или введения цитрата (массивные трансфузии крови). Острая и хроническая почечная
недостаточность также могут проявляться тяжелой гипокальциемией. В любом случае
для гипокальциемии характерны слабость, тоническое напряжение мышц, судороги,
гипотензия и аритмия. Лечение, прежде всего, направлено на устранение
этиологического фактора. В неотложной ситуации кальций вводится внутривенно. Так как
гипокальциемия связана с дефицитом общего количества кальция в организме, введение
однократной дозы кальция в неотложной терапии оказывает лишь транзиторное
влияние на содержание кальция в крови. Поэтому требуется постоянное внутривенное
введение кальция через центральный венозный доступ, так как препарат раздражает
стенку сосудов. У пациентов с почечной недостаточностью высокий уровень фосфатов
препятствует повышению уровня кальция в крови. В таком случае требуется энтеральное
назначение препаратов, связывающих фосфаты, или проведение гемодиализа или ге-
мофильтрации.
Гиперкальциемия
Гиперкальциемия обычно манифестирует длительной анорексией, беспокойством,
потерей массы тела, рвотой. Причинами возникновения гиперкальциемии являются:
гиперпаратиреоидизм, гипервитаминоз D и А, идиопатическая гиперкальциемия
новорожденных, опухоли, передозировка тиазидных диуретиков, нарушение
формирования скелета. Первоначальная терапия состоит в введении физиологического раствора.
В дальнейшем показано проведение обследования и специфической терапии.
В.З ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ (ДКА)
ДКА — это такое состояние, при котором абсолютный или относительный дефицит
инсулина приводит к неспособности метаболизировать глюкозу, что вызывает
развитие гипергликемии и осмотического диуреза.
Как только диурез превышает способность организма восполнить потерянную
жидкость естественным ее потреблением, развивается дегидратация. В условиях дефицита
инсулина для обеспечения организма энергией начинают метаболизироваться жиры,
что ведет к образованию большого количества кетоновых тел и развитию
метаболического ацидоза. Вначале ацидоз компенсируется гипервентиляцией и респираторным
алкалозом, но затем прогрессирующий ацидоз, гиперосмолярность и дегидратация
приводят к развитию комы. Часто впервые возникший ДКА является первым
проявлением сахарного диабета. ДКА может также развиваться у пациентов с установленным
диагнозом сахарного диабета в случае декомпенсации на фоне интеркуррентных
заболеваний, инфекций или при несоблюдении предписанного лечения.
Анамнез
В анамнезе заболевания обычно присутствуют указания на потерю массы тела, боли
в животе, рвоту, полиурию, полидипсию, хотя у детей младше 5 лет, у которых также
высока вероятность развития кетоацидоза, симптомы могут быть менее специфичными.
Обследование
Обычно ребенок с ДКА поступает в больницу с выраженным обезвоживанием и
глубоким и частым дыханием (дыхание Куссмауля). В выдыхаемом воздухе ощущается за-
339

ЧАСТЬ VI. ПРИЛОЖЕНИЯ
пах ацетона. Дифференциальный диагноз должен проводиться с отравлением салици- '
латами и уремией. Инфекции могут привести к декомпенсации как впервые
установленного, так и уже подтвержденного сахарного диабета, поэтому необходимо их
активное исключение.
I
Лечение
Оцените:
• Проходимость дыхательных путей
• Дыхание
• Кровообращение
Обеспечьте ингаляцию 100% кислорода и начните мониторирование сердечной
деятельности. У ребенка на фоне гипокалиемии может возникнуть аритмия.
Установите сосудистый доступ и начните инфузионную терапию. Если у ребенка
имеется шок, лечите его так, как описано в главе 9, хотя пациенты с Д КА обычно
нуждаются только в одном болюсе жидкости. Избегайте назначения слишком большого
объема жидкости, так как этого может привести к развитию отека мозга.
Произведите забор крови на исследование:
• уровня бикарбонатов и газов крови,
• мочевины, креатинина, кальция, альбумина,
• глюкозы,
• гемоглобина, лейкоцитов и лейкоформулы,
• бактериологическое исследование.
Произведите забор мочи на:
• бактериологическое исследование,
• содержание глюкозы,
• содержание кетоновых тел.
Лечение ДКА базируется на выведении пациента из шока, проведении регидраташш
в течение 24—48 ч, предотвращении гипокалиемии и быстрого изменения уровня осмо-
лярности (особого внимания требует уровень натрия и глюкозы), снижении глюкозы
до нормального уровня и лечении заболевания, приведшего к декомпенсации
сахарного диабета.
С целью проведения адекватной терапии и профилактики осложнений необходимо
осуществлять тщательный мониторинг состояния пациента. Необходимо ежечасно
контролировать частоту сердечных сокращений и дыхания, артериальное давление
(при нестабильном состоянии пациента контроль проводится чаще), сатурацию,
неврологический статус, диурез (у маленьких детей и пациентов без сознания для этого
проводится катетеризация мочевого пузыря) и водный баланс. Каждый час
определяется глюкоза крови (при нормальной тканевой перфузии забор крови можно
осуществить из пальца), а электролиты крови и кислотно-основное состояние
контролируются каждые 2 часа, а при нестабильном состоянии пациента — ежечасно.
Для выведения из шока проводят оксигенотерапию и внутривенное введение
10—20 мл/кг раствора Рингер-лактата или 0,9% NaCl в течение часа. При ДКА шок
наблюдается редко, за исключением случаев дополнительной потери жидкости.
Объем регидратационной терапии складывается из суточной физиологической
потребности в жидкости и установленного дефицита жидкости. Регидратационную
терапию проводят в течение как минимум суток. Исходно назначается физиологический
в
449
340

ПРИЛОЖЕНИЕ В. НАРУШЕНИЕ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО БАЛАНСА
раствор, а через 1—2 ч его меняют на 0,45% NaCl. После снижения уровня глюкозы до
14—17 ммоль/л в объем инфузии следует включить 5% глюкозу. Общий объем на сутки
не должен превышать 1,5—2 физиологические потребности в жидкости. Инфузионную
терапию проводят под ежечасным контролем водного баланса.
Инсулин назначается в виде постоянного внутривенного введения. Начальная доза
составляет 0,1 ЕД/кг/ч. Нельзя прерывать введение инсулина, так как этот препарат
жизненно необходим для ребенка. Инсулин вводится через отдельную линию: 25 ЕД
растворимого инсулина добавляется к 50 мл физиологического раствора. В данном
растворе содержится 0,5 ЕД/мл инсулина, поэтому для введения 0,1 ЕД/кг/ч инсулина
полученный раствор необходимо вводить со скоростью (мл/ч) = 0,2 • масса тела (кг).
Например, ребенок массой 20 кг должен получать 4 мл/ч, а ребенок массой 35 кг — 7 мл/ч.
Введение инсулина продолжают до ликвидации ацидоза. Так как для нормализации
содержания кетоновых тел в крови на фоне инсулинотерапии требуется больше времени,
чем для нормализации уровня глюкозы, необходимо поддержать уровень глюкозы
крови на уровне 14—15 ммоль/л в течение необходимого для ликвидации кетоацидоза
времени. Поэтому если уровень глюкозы снижается до 15 ммоль/л и менее, то
необходимо ввести внутривенно глюкозу для поддержания ее постоянного уровня в крови, не
прекращая при этом титрование инсулина. Скорость введения инсулина уменьшают
до 0,05 ЕД/кг/ч, но до ликвидации ацидоза, одним из критериев которой является
увеличение уровня бикарбонатов крови более 15 ммоль/л, полностью прекращать
внутривенное введение инсулина нельзя.
Препараты калия начинают сразу же после начала инсулинотерапии,
даже если у пациента отмечается гиперкалиемия (это наблюдается нечасто). Г")
Вероятность гипокалиемии выше, чем гиперкалиемии. Первоначально D
к инфузионным растворам добавляют 40 ммоль/л КС1. Тяжелая гипофос-
фатемия требует лечения, при ее наличии целесообразно заменить КС1 на ^98
фосфат калия. При назначении фосфатов контролируют уровень кальция
в крови в связи с риском возникновения гипокальциемии.
Ацидоз при ДКА первоначально компенсируется гипервентиляцией. Лечение шока,
регидратация и инсулинотерапия также способствуют уменьшению ацидоза.
Назначение бикарбоната натрия может привести к развитию отека головного мозга, поэтому
данный метод лечения необходимо использовать лишь в крайнем случае. Если рН
остается ниже 7,1, несмотря на возмещение внутрисосудистого объема и введение в
течение нескольких часов глюкозы и инсулина, необходимо совместно с
эндокринологом обсудить назначение бикарбоната натрия.
С целью ранней диагностики отека головного мозга часто и регулярно
(первоначально каждые полчаса) оценивают уровень сознания по шкале комы Глазго. Отек
головного мозга — редкое, но грозное осложнение диабетического ацидоза. Обычно, но не
всегда, он возникает у больных с наиболее тяжелым течением сахарного диабета.
Первым клиническим симптомом, к которому надо отнестись очень серьезно, является
головная боль. Выявление ранних стадий нарушения сознания требует принятия
экстренных мер по снижению внутричерепной гипертензии и осуществления перевода
больного в отделение интенсивной терапии для проведения мониторинга
внутричерепного давления.
341

ЧАСТЬVI ПРИЛОЖЕНИЯ
Осложнения
Тяжелые осложнения ДКА
Отек головного мозга Наиболее частая причина смерти и неблагоприятного
неврологического исхода.
С целью предупреждения отека головного мозга необходимо
проводить медленную нормализацию осмолярности,
обращая особое внимание на концентрацию в крови глюкозы
и натрия, и медленную (в течение 36-48 ч) регидратацию.
При динамическом наблюдении проводят контроль основных
симптомов отека мозга: головная боль, повторная рвота,
оценка по шкале комы Глазго, брадикардия и артериальная
гипертензия.
С целью предупреждения возникновения и прогрессирования
отека мозга необходимы медленная нормализация уровня
глюкозы в крови, регидратация в течение не менее 36-48 ч
и мониторирование уровня сознания по шкале комы Глазго.
Лечение - маннитол (0,25-0,5 г/кг за 20 мин) или
гипертонический раствор NaCI.
Рутинное проведение гипервентиляции при отеке головного
мозга ухудшает отдаленный неврологический прогноз.
Нарушение сердечного Обычно возникает вторично на фоне электролитного, глав-
ритма ным образом калиевого, дисбаланса.
Отек легких Вероятность возникновения отека легких уменьшается при
тщательном расчете объема инфузионной терапии.
Острая почечная недо- Встречается редко, так как для ДКА характерен повышенный
статочность осмотический диурез.
При наличии этих осложнений требуется интенсивное наблюдение ребенка в
условиях отделения интенсивной терапии.
342

ПРИЛОЖЕНИЕ
с
Синдром жестокого обращения
с ребенком
СЛ ВВЕДЕНИЕ
У людей, работающих с детьми, всегда возникает интуитивное сопротивление
признать факт насилия над ребенком, так как это не укладывается в сознании
нормального человека. Работники здравоохранения могут столкнуться со следующими группами
пациентов:
1. Дети, подвергшиеся насилию со стороны взрослых или других детей.
2. Дети, совершившие насилие над другими детьми.
3. Взрослые, насилие над которыми было совершено в период их детства.
В любом коллективе могут найтись люди, которые пережили насилие в прошлом.
Если им помогали после совершенного насилия пережить причиненные страдания, то им
будет легче распознать факт насилия над ребенком и помочь ему в данной ситуации.
Если же после имевшегося в их жизни факта насилия у них возникали какие-то
проблемы, то при повторном столкновении с данной ситуацией в лице подвергшегося
насилию со стороны взрослых ребенка они могут испытывать значительные
переживания и сами нуждаться в помощи.
Исторические данные
Стандарты оказания помощи детям изменялись с течением времени. До начала
XIX в. труд детей использовался в промышленности таким образом, что сегодня это
можно охарактеризовать как насилие над ребенком. В викторианские времена
избиение детей признавалось обычной дисциплинарной мерой во многих социальных
группах. Сегодня телесные наказания запрещены в школах, но закон
Великобритании допускает физическое насилие родителей над детьми в пределах определенных
рамок.
Понятие насилия над ребенком можно определить как такое отношение к нему
взрослых или детей, которое не соответствует нормам культуры для данного времени.
343

ЧАСТЬ VI. ПРИЛОЖЕНИЯ
Впервые синдром насильственного обращения с ребенком был описан в 1962 г.
американским педиатром Кетре как синдром избитого ребенка, включавший в себя
многочисленные кровоподтеки, внутричерепные кровоизлияния, переломы и внутренние
повреждения у ребенка 1 года жизни.
С 1962 г. были выделены многие другие формы насилия. Современная
классификация синдрома жестокого обращения с ребенком включает в себя следующие
повреждения.
Классификация синдрома жестокого обращения с ребенком
Отсутствие должного ухода и внимания
Подразумевает постоянное отсутствие ухода за ребенком или недостаточную его
защиту от вредных факторов окружающей среды (охлаждение, голод), что приводит
к значительным нарушениям его здоровья и физического развития. Существует окото
20 аспектов, по которым может наблюдаться отсутствие должного ухода и внимания.
Физическое повреждение
Это явное или предполагаемое повреждение или непредотвращение физической
травмы или страдания ребенка, включающих в себя, в том числе, преднамеренное
отравление, удушение и синдром Мюнхгаузена.
Сексуальное насилие
Это вовлечение зависимого физиологически незрелого ребенка или подростка в
сексуальную деятельность, к которой ребенок не в состоянии дать информированного
согласия и которая нарушает социальные табу и семейные устои. Существуют различные
виды сексуального насилия:
• Дотрагивание руками или языком до гениталий и молочных желез.
• Мастурбация ребенка взрослым, взрослого ребенком или в присутствии ребенка.
• Телесный контакт с гениталиями взрослых, в том числе трение или симуляция
полового акта.
• Попытка проведения или явный гомосексуальный или гетеросексуальный
анальный, вагинальный или оральный контакт.
• Демонстрация взрослым гениталий ребенку.
• Вовлечение в порнографию, в том числе фотографирование и эротические
разговоры.
• Вовлечение в женскую или мужскую проституцию.
• Другие варианты сексуальной эксплуатации.
Большинство из этих насильственных действий не оставляют физических следов
насилия на жертве.
Эмоциональное насилие
Это эмоциональное потрясение, вызванное постоянным действием или сильным
эпизодическим воздействием вредного фактора окружения ребенка, приводящее к
нарушению эмоционального и поведенческого развития ребенка.
Условия жизни ребенка, вызывающие серьезное беспокойство
в отношении его безопасности
В эту группу можно отнести такие ситуации, когда социальная и медицинская оценка
условий пребывания ребенка в семье или ином коллективе указывает на наличие
серьезного риска возникновения синдрома жестокого обращения. Такими факторами рис-
344

ПРИЛОЖЕНИЕ С. СИНДРОМ ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ С РЕБЕНКОМ
ка могут быть имевшееся в прошлом жестокое обращение с другим ребенком в семье
или проживание в семье человека с маниакальными или параноидными
наклонностями.
Организованное насилие
Является формой организованного преступления, осуществляемого группой людей
над группой жертв. Включает в себя педофилию и/или порнографическую
деятельность, а также культовые ритуальные действа.
Признаки физического насилия R
• Травма головы — переломы и внутричерепные повреждения.
• Переломы длинных трубчатых костей:
- единичный перелом при наличии многочисленных кровоподтеков; 134
- множественные переломы в различной стадии заживления, возможно, 135
без кровоподтеков и повреждения мягких тканей; ™5
- переломы метафиза и эпифиза, чаще множественные. ^1
• Переломы ребер и позвоночника.
• Внутренние повреждения.
• Ожоги по типу «перчаток» и «носков» или отпечатки горячих предметов.
• Холодовая травма — гипотермия и замерзание.
• Отравления веществами, используемыми в быту, или хранящимися в домашних
условиях лекарствами.
• Удушение.
• Порезы и кровоподтеки — расположенные на центральных участках конечностей,
на задней поверхности уха; следы от ремня, хлыста.
Признаки сексуального насилия
• Сообщение ребенка об имевшем место факте насилия.
• Подозрение на совершенное насилие на основании особенностей поведения
ребенка: неуверенность в себе; боязнь мужчин; нарушения сна; изменение настроения,
приступы раздражительности и агрессивности; беспокойство, отчаяние,
замкнутость, секретность; нарушение взаимоотношений со сверстниками; обманывание,
кража, поджог; нарушение успеваемости в школе; нарушения питания: анорексия,
переедание* побеги излома, прогулы занятий в школе; суицидальные попытки —
отравления, самоповреждения, использование с целью самоповреждения лекарств,
алкоголя, растворителей; необъяснимое приобретение денег; сексуально настроенное
поведение: рисование сексуальных сцен, демонстрирование в разговоре, игре и
рисунках знаний о сексуальном поведении взрослых; явные сексуальные действия;
распущенное поведение.
• Симптомы, с высокой вероятностью указывающие на сексуальное насилие:
неприятные ощущения в области анального отверстия, повреждения влагалища,
кровотечения из прямой кишки, покраснение полового члена.
• Обнаружение при первичном осмотре необъяснимых разрывов промежности и/или
кровоподтеков, нарушение целостности девственной плевы, бородавки в области
промежности.
• Выявление сексуально-трансмиссивных заболеваний.
• Каломазание или рецидивы энуреза.
• У детей (особенно девочек-подростков) часто имеют место повторяющиеся боли
в животе, передозировка лекарственных препаратов, нежелание возвращаться домой.
• Беременность, при этом девочка отказывается назвать предполагаемого отца
ребенка и даже указать категорию, к которой он принадлежит, например, друг или
случайный знакомый.
345

ЧАСТЬ VI. ПРИЛОЖЕНИЯ
С.2 ОЦЕНКА
При подозрении на жестокое обращение или при явных признаках уже
свершившегося насилия ребенок будет подвергаться осмотру многочисленных специалистов, что
может отражаться на его психологическом статусе. Если факт насилия впервые был
установлен в дошкольном детском учреждении или в школе, то первыми ребенка
осмотрят медицинские сестры, учителя и, возможно, социальный работник, который
должен провести беседу с ребенком и его семейным окружением во всех случаях
насильственных действий, совершенных в семье. Социальные работники ответственны за
безопасность ребенка, оказание помощи его семье, за некоторые моменты
дальнейшего судебного разбирательства. Все случаи насилия над детьми являются преступными
деяниями, поэтому с пострадавшим, предполагаемым совершителем преступления
и с его свидетелями должен встретиться и побеседовать представитель полиции.
В большинстве районов Великобритании налажены хорошие связи между
социальными работниками и полицией, поэтому они вместе опрашивают пострадавшего ребенка
с той целью, чтобы ребенок много раз не повторял рассказ о травмирующих его
деталях насилия. По возможности эти интервью должны записываться на видеопленку, так
как в дальнейшем они могут явиться доказательством на суде. В Великобритании
согласно закону (Criminal Justice Act), принятому в 1991 г., видеозаписи интервью с
детьми до 14 лет могут использоваться на суде в том случае, если дети могут быть
подвергнуты опросу.
Медицинский осмотр и оценка состояния проводятся педиатром совместно с
работником юстиции или полицейским хирургом или педиатром. Если у ребенка
наблюдаются тяжелые психологические расстройства или психиатрические симптомы,
ребенок и его семья должны быть также осмотрены психологом и/или психиатром. Общий
медицинский осмотр базируется на основных диагностических принципах оценки
состояния.
Детали медицинского осмотра
Сбор анамнеза
При расспросе ребенка и ответственных за него лиц необходимо выяснить все
детали происшедшего. Если с ребенком уже побеседовал социальный работник или
полицейский, то можно ограничиться их пересказом разговора, особенно при подозрении
на сексуальное насилие. Повторные рассказы о совершенном насилии могут наносить
дополнительную психологическую травму ребенку. Необходимо оставаться
объективным и показывать профессиональную чуткость. Проводится систематический опрос
по системам органов: сердечно-сосудистой, дыхательной системам,
желудочно-кишечному тракту (наличие каломазания, запора, болей в области прямой кишки и
кровотечений из анального отверстия), урогенитальному тракту (мочеиспускание,
вагинальное кровотечение, выделения из влагалища, наличие менархе, цикличность
менструаций, санитарная гигиена и предыдущие сексуальные контакты), центральной
нервной системе, скелетно-мышечной системе, коже и поведению.
При выяснении анамнеза жизни необходимо узнать, как протекали беременность,
роды, период новорожденное™ и дальнейшее развитие ребенка. Нужно выявить
наличие аллергических реакций, узнать прививочный анамнез и те лекарственные
препараты, которые когда-либо назначались ребенку. Важно также знать социальные аспекты
пребывания ребенка в дошкольном учреждении и в школе.
Необходимо выяснить, какие заболевания и травмы перенес ребенок, и уточнить
дату последнего посещения больницы или семейного врача. Желательно получить
записи данных посещений и получить из них необходимую информацию.
Информация о семье должна включать сведения о родителях, всех проживающих
вместе с ребенком людях, а также о тех, кто регулярно ухаживает за ребенком (род-
346

ПРИЛОЖЕНИЕ С. СИНДРОМ ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ С РЕБЕНКОМ
ственники, няня). Нужно выяснить, какими соматическими и особенно
психиатрическими заболеваниями страдают родители. Затем уточняются имена, возраст и
медицинский анамнез всех родных и полукровных братьев и сестер ребенка. Детально
обсуждаются имевшие место в анамнезе случаи выкидышей, мертворождения или
смерти детей у родителей ребенка. Особенно важно выяснить наличие в семье
наследственных заболеваний кожи и крови.
Осмотр
После окончания сбора анамнеза необходимо приступить к общему осмотру
ребенка. При его проведении врач может оценить, насколько ребенок испуган, имеются ли
нарушения его поведения, а также каковы взаимоотношения между родителями,
ребенком и другими присутствующими. Если ребенок сопротивляется осмотру, то
привлечь его внимание может стетоскоп врача или игрушки. Ребенка нельзя осматривать
против его воли, так как в его сознании это может ассоциироваться с насилием.
Иногда ребенка, сопротивляющегося осмотру, можно более спокойно осмотреть на
следующий день. Необходимость в осмотре под наркозом возникает редко.
Ребенка нужно осмотреть с головы до кончиков пальцев ног, а не по системам
органов. Определяются масса тела и рост ребенка, а у грудных детей еще и окружность
головы. Необходимо обращать пристальное внимание на все найденные нор.мальные
и аномальные признаки, в том числе пятна на одежде, например, слезы и пятна крови.
Все участки повреждения кожи (метки, ушибы, ссадины, раны) должны быть
измерены, и должны быть оставлены соответствующие зарисовки в истории болезни. При
обнаружении аномалий, на которые не было указано при сборе анамнеза нужно
провести дополнительный расспрос — большинство из них является следствием
незначительных случайных повреждений. После осмотра верхней части туловища ребенка просят
прикрыть ее одеждой и только потом обнажить живот и ноги. В конце осматриваются
гениталии и анальная область. Такая методика осмотра позволяет меньше смущать
чувствительного ребенка.
Обследование
Во время обследования полицейским хирургом или педиатром, имеющим опыт
судебной практики, производится забор материала для криминалистического
исследования. Достоверные результаты можно получить лишь в том случае, когда забор проведен
в течение первых 7 суток после имевшего место контакта. При наличии повреждения
влагалища или обнаружении остриц осуществляется забор материала для
микробиологического исследования. Если имел место оральный, вагинальный или анальный
половой контакт, то в течение 2 нед. после последнего контакта должно быть произведено
обследование на сексуально-трансмиссивные заболевания.
Если у ребенка есть кровоподтеки, то причиной их возникновения могут быть, в том
числе, и сопутствующие соматические заболевания, с целью выявления которых
необходимо провести гематологическое обследование. Производится забор венозной
крови для общего анализа и исследования показателей свертывающей системы крови.
Интерпретация рентгенологических данных
Иногда на рентгенограмме грудной клетки можно выявить признаки давнего
перелома ребер. Подозрительными на преднамеренную травму являются переломы задних
участков смежных ребер, механизм возникновения которых может быть связан со
сдавлением грудной клетки. Свежие переломы ребер, не сопровождающиеся
смещением отломков, обычно бывает трудно выявить на рентгенограмме, и они становятся
заметными только в фазу заживления. Ребра маленьких детей значительно более гибкие
по сравнению с ребрами взрослых и при приложении внешней силы имеют тенденцию
сгибаться, а не ломаться. Поэтому у детей с нормальным развитием скелета очень ред-
347

ЧАСТЬ VI. ПРИЛОЖЕНИЯ
ко наблюдаются переломы ребер при проведении непрямого массажа сердца. Таким
образом, обнаружение свежего или давнего перелома ребер является важной находкой.
Имеют значение обнаруживаемые на рентгенограмме грудной клетки метафизарные
переломы плечевой кости.
У маленьких детей могут быть обнаружены переломы костей черепа, полученные при
падении ребенка с достаточной высоты на твердый пол, однако они редко
наблюдаются при скатывании ребенка с дивана на застланный ковром пол. Переломы бедренной
и плечевой костей наблюдаются при бытовой травме у младенцев нечасто. Во всех
случаях анамнестические данные о повреждении должны совпадать с клиническими
и рентгенологическими находками.
При подозрении на насильственную травму ребенок должен быть подвергнут
дальнейшему обследованию и защищен от повторного насильственного действия. При
физическом насилии над ребенком в возрасте до 2 лет выполняется полное обследование
скелета, необходимость которого должна быть подробно объяснена ответственным за
ребенка лицам. Обычно нет необходимости начинать данное обследование, пока
ребенок находится в критическом состоянии. Ниже представлены компоненты
проводимого обследования скелета.
• Фронтальная и боковая рентгенография черепа
• Боковая рентгенография позвоночника
• Рентгенография грудной клетки
• Рентгенография длинных трубчатых костей в переднезадней проекции
• Рентгенография поясничного отдела позвоночника, таза и тазобедренных суставов
в переднезадней проекции
• Дополнительно боковые рентгенограммы метафизов при наличии клинических
симптомов их повреждения или при подозрении на их аномалию
• Компьютерная томография или магнитно-резонансное томографическое
исследование головного мозга при наличии у ребенка подозрительных на
черепно-мозговую травму симптомов
Диагностика
При постановке диагноза насильственно причиненной травмы можно
руководствоваться следующими особенностями, выявленными при осмотре и сборе анамнеза:
• Медицинская помощь ребенку оказана отсроченно или не оказана вообще.
• Описание случившегося инцидента расплывчатое, недетализированное и может
отличаться при изложении разными рассказчиками.
• Описываемые рассказчиком детали произошедшего несчастного случая не
соответствуют механизмам возникновения наблюдаемой травмы.
• Ненормальная реакция родителей на произошедшее событие. Нормальной
реакцией родителей является выраженное беспокойство и волнение о состоянии ребенка.
Причинившие насилие ребенку родители обычно бывают озабочены собственными
проблемами, например тем, как поскорее можно вернуться домой.
• Поведение родителей может дать пищу для размышления. Поведение их может
становиться враждебным, они начинают отвергать еще не предъявленные обвинения
или покидают кабинет до прихода консультанта.
• Ненормальными могут быть внешний вид ребенка и его взаимоотношения с
родителями. Ребенок может выглядеть печальным, замкнутым или испуганным, иметь явные
признаки недостаточного ухода. Если ребенок длительно подвергался физическому
и эмоциональному насилию, то у него может быть застывший, полный отчаяния взгляд.
• Ребенок может рассказать о совершенном над ним насилии. Постарайтесь проводить
осмотр и беседу с ребенком приватно в том случае, если возраст позволяет отделить
348

ПРИЛОЖЕНИЕ С. СИНДРОМ ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ С РЕБЕНКОМ
его от родителей. При амбулаторном приеме не всегда можно добиться того, чтобы
ребенок раскрылся, так как он будет бояться выдать обидчика, проживающего с ним
в одном доме, куда ему предстоит вернуться в ближайшее время. Ребенок может
рассказать обо всем случившемся, если будет помещен в безопасное место для
временного пребывания.
В конце медицинского осмотра диагноз может проясниться. Однако чаще врачу
приходиться проводить дифференциальную диагностику, в том числе с синдромом жестокого
обращения. В таких случаях может помочь беседа с социальными работниками и
работниками органов внутренних дел, которые могут сообщить дополнительную информацию
о семейных взаимоотношениях и о возможности насильственных действий в отношении
ребенка. В случае семейного насилия как можно раньше должна быть осуществлена
защита ребенка. Первоначально, возможно, потребуется распоряжение о помещении
ребенка в безопасное место (см. «Распоряжения о немедленной защите»).
С.З ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ
Вся работа по защите ребенка основывается на взаимодействии семьи, социальных
и педагогических работников. Такой многоплановый подход позволяет создать
уверенность в том, что при принятии решений учтены все аспекты заботы о семье. Каждый
специалист должен принять соответствующее его квалификации решение о
проведении объема помощи пострадавшему ребенку, например, врач решает вопрос о способе
лечения перелома, в то время как представитель органов внутренних дел определяет
наказание установленному лицу, совершившему насилие. Однако, по возможности,
в интересах ребенка и семьи необходимо избегать принятия односторонних решений.
Сложность взаимодействия и недостаточная взаимная информированность между
службами, призванными оказать помощь ребенку, подвергшемуся насилию, является
причиной невозможности в полной мере защитить интересы ребенка. За последние
годы в Великобритании подвергнуто изучению большое количество случаев жестокого
обращения с детьми, и это послужило основанием для разработки определенных
рекомендаций. Последние рекомендации (Laming report) были предложены в 2004 г. Ими
определен порядок действия медицинских работников при подозрении на синдром
жестокого обращения с ребенком. Цель разработки данных рекомендаций — улучшить
взаимодействие и определить меру ответственности при оказании помощи ребенку
с синдромом жестокого обращения. Основные положения следующие:
• выясните у ребенка по возможности историю происшедшего события;
• получите предыдущие сообщения о данном ребенке, свяжитесь с Регистром защиты
детей (Child Protection Register);
• подробно опишите все обнаруженные при осмотре ребенка изменения и
дополнительно полученную информацию;
• при необходимости проконсультируйтесь с другим специалистом, не отпускайте
ребенка домой без осмотра ответственного врача и без плана дальнейшего
наблюдения;
• пользуйтесь четкими указаниями об ответственности специалистов за правильное
хранение полученной информации и зафиксируйте ее по установленному образцу
(эта важно в том плане, что некоторые случаи жестокого обращения с ребенком
неправильно интерпретируются, так как предшествующие инциденты не были
зафиксированы или информация по ним хранится в другом месте);
• для всех специалистов, занимающихся детьми, таких как врачи, учителя,
социальные работники, сотрудники отдела милиции по делам несовершеннолетних,
необходимо проведение тренингов и курсов повышения знаний по вопросам защиты детей,
подвергающихся жестокому обращению.
349

ЧАСТЬ VI. ПРИЛОЖЕНИЯ
Некоторые врачи по этическим соображениям и по причине соблюдения
конфиденциальности неохотно делятся информацией с другими заинтересованными лицами.
Однако в октябре 1987 г. ежегодный стандартный комитет генерального медицинского
Совета Великобритании (the Annual Committee of the Council of the General Medical
Council) принял положение о том, что врач, имеющий основания предполагать
совершение над ребенком физического или сексуального насилия, не только может, но и
обязан сообщить об этом третьей стороне. Это позиция генерального медицинского
Совета (General Medical Council). Генеральный медицинский Совет Великобритании
дает следующие рекомендации (2004):
Обнародование факта совершения насилия над ребенком или отсутствия должного ухода
и внимания
Если вы убеждены, что пациент подвергся физическому, сексуальному или
эмоциональному насилию, но не может дать согласия или выразить несогласие на
обнародование данного факта, вы можете немедленно передать эту информацию
соответствующим ответственным лицам и установленным законом учреждениям, если действуете
в интересах ребенка. Если у вас есть основания считать, что раскрытие информации
о жестоком обращении с ребенком не будет действовать в его интересах, вы
можете обсудить спорные вопросы с профессиональными коллегами. Если
вы решили не раскрывать информацию, то нужно быть готовым в случае
необходимости прокомментировать свое решение.
После постановки диагноза насильственного обращения с ребенком
необходимо выяснить следующее:
• Нуждается ли ребенок в госпитализации для проведения лечения повреждений?
• Будет ли ребенок в безопасности при возвращении его домой?
• Нуждается ли ребенок в защите от лица, проживающего с ним в одном доме и
совершившего насилие, и как это можно осуществить?
• Какая поддержка или защита необходима другим членам семьи?
Если лицо, совершившее насилие, не проживает с ребенком в одном месте, а семья
в состоянии обеспечить защиту и уход ребенку, то он может возвратиться домой. Если
лицо проживает в этом доме, но находится под арестом, то ребенок также может быть
отдан в семью под присмотр другого проживающего с ним родственника. Если
подозреваемое в насилии лицо отпущено до выяснения обстоятельств дела, то необходимо
убедиться, что этот человек не будет проживать вместе с ребенком. Если это не
сделано, то необходимы альтернативные варианты помощи ребенку.
Независимо от того, подтверждено ли насильственное действие или оно только
подразумевается, вся семья пострадавшего ребенка нуждается в поддержке. Риску насилия
могут подвергаться братья и сестры ребенка, поэтому они также должны быть
обследованы. Супруги могут иметь одинаково преданное отношение как к ребенку, так и к
подозреваемому в совершении насилия лицу. Чтобы преодолеть стресс во время
обследования, особенно при проведении юридических процедур, ребенку должна быть
обеспечена большая поддержка.
Оказание помощи ребенку во всех аспектах обсуждается на конференции, во время
которой все заинтересованные профессиональные лица знакомятся с семьей для
детального сопоставления полученных сведений и определения плана оказания
помощи.
С.4 МЕДИКО-ЮРИДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
Специалисты по общественному здоровью должны быть знакомы с
медико-юридическими аспектами своей работы. Наиболее важными документами являются:
350

ПРИЛОЖЕНИЕ С. СИНДРОМ ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ С РЕБЕНКОМ
• Положение по немедленной защите; Положение по освидетельствованию ребенка;
Положение по проживанию; Положение по полицейской защите.
• Согласие на осмотр.
• Предписания к проведению судебных и гражданских разбирательств.
• Представление доказательств.
Положение по немедленной защите (Emergency Protection Order)
Положение по немедленной защите (Children Act 1989, разделы 44 и 45) заменяет
прежнее Положение по безопасному местопребыванию. Оно может быть принято в
отношении ребенка на срок до 8 дней с возможным последующим увеличением еще на
7 дней. Возможна его отмена в более ранний срок. Суд может обязать применить это
Положение в том случае, если существуют реальные доказательства того, что ребенок
будет подвергнут риску совершения насилия, если не будет перевезен в другое место
или нельзя предотвратить того, что ребенок будет забран из безопасного места
(например, из больницы). Другим поводом для применения данного Положения в отношении
ребенка является заявление Департамента по социальной защите (Social Services
Department) NSPCC о том, что существуют реальные основания полагать, что ребенок
подвергается или может подвергнуться насильственному обращению, однако в
осмотре и освидетельствовании ребенка был получен необоснованный отказ со стороны его
родителей или опекунов, в связи с чем заявитель считает вопросом первостепенной
важности получить доступ к ребенку.
Положение по освидетельствованию ребенка (Child Assessment Order)
Это Положение (Children Act 1989, раздел 43) относится к той ситуации, когда
существуют веские доказательства для того, чтобы подозревать, что ребенок подвергается
или может быть подвергнут насильственному обращению, и заявитель считает что
ребенок нуждается в проведении освидетельствования (медицинского,
психиатрического и др.). В случае отказа родителей Департамент по социальной защите NSPCC может
обратиться к Положению по освидетельствованию ребенка. Положение вступает в
силу на срок до 7 дней. Суд устанавливает вид освидетельствования, которое должно быть
применено к ребенку, а также определяет необходимость изъятия ребенка из семьи для
проведения освидетельствования. Дееспособный ребенок может отказаться от
проведения освидетельствования. В данном случае судом установлено, что дееспособным
признается нормальный ребенок в возрасте старше 10 лет.
Положение по проживанию (Residence Order)
Положение по проживанию касается того, с кем ребенок может проживать. Данным
Положением устанавливается или отменяется родительская ответственность.
Положение по полицейской защите (Police Protection Order)
Полицейский имеет полномочие (Children Act 1989, раздел 46) взять ребенка «под
полицейскую защиту» на срок до 72 ч. Это полномочие может быть использовано для
предотвращения забора ребенка из больницы.
Согласие на осмотр
Согласие на все виды обследования, проводимого с целью подтверждения
насильственного обращения, должно быть получено от лиц, имеющих родительскую
ответственность. В Children Act 1989 (секция 3) родительская ответственность
определена как «права, обязанности, власть, ответственность и полномочия которые даны
законом родителям по отношению к ребенку и его собственности». Положения об
ответственности родителей определены Children Act 1989 (секция 2) и суммированы
ниже.
351

ЧАСТЬ VI. ПРИЛОЖЕНИЯ
Родительская ответственность
• Родители, находившиеся в браке с момента рождения ребенка, несут родительскую
ответственность, которая сохраняется после их разделения или развода.
• Незамужняя мать несет родительскую ответственность, пока ребенок не будет
усыновлен.
• Не находящийся в браке с матерью ребенка его отец может получить родительскую
ответственность, если его имя записано в свидетельстве о рождении и рождение
зарегистрировано 1 декабря 2003 г. и позже.
• Не находящийся в браке с матерью отец ребенка, рожденного до этой даты, и не
записанный в свидетельство о рождении, может приобрести родительскую
ответственность, женившись на матери ребенка, или путем закрепленного судом
соглашения с матерью о родительской ответственности, или другим способом,
определенным судом.
• Родительскую ответственность получают лица, в пользу которых согласно
Положению о проживании был решен вопрос о проживании ребенка - срок действия их
родительской ответственности также определяется этим Положением.
• Родительскую ответственность имеют признанные законом опекуны ребенка.
• Родительскую ответственность получают местные власти на время, в течение
которого по Положению об опекунстве устанавливается опекун ребенка.
• Родительскую ответственность получает лицо, определенное Положением по
немедленной защите на период действия этого Положения.
• Родительскую ответственность получают лица, признанные родителями
Положением об усыновлении.
Если родительскую ответственность за ребенка несет более чем один человек,
каждый из этих людей может действовать самостоятельно в осуществлении этой
ответственности. Родители не теряют родительской ответственности, если это не
определено вступившим в силу Положением по опекунству или Положением по немедленной
защите. Родители теряют свои родительские права при вступлении в действие
Положения об усыновлении. Родительская ответственность может быть делегирована
человеку, действующему от их лица, например, когда родители в отпуске и отсутствуют дома.
На случай экстренных ситуаций те люди, которые ухаживают за ребенком, но не
несут за него родительской ответственности, могут действовать во всех обстоятельствах
так, как положено в интересах защиты интересов ребенка и обеспечения его
благосостояния.
Согласие должно быть получено от ребенка или подростка, если он имеет
достаточное развитие и понимание для того, чтобы принять информированное решение.
Законом установлено, что это могут быть дети старше 10 лет. Согласно правилам Gillick
ruling (1986) допускается согласие ребенка до 16 лет на обследование и лечение без
информирования его родителей, предполагая, что это является желанием ребенка или
молодого человека.
Протокол для суда
При подготовке письменного протокола о ребенке для суда все специалисты по
охране здоровья должны помнить о том, что этот письменный протокол может быть
использован на суде. Поэтому он должен содержать лишь реальные факты. По
возможности должны быть представлены объективные данные о состоянии здоровья и уровне
развития ребенка. Если предоставляются субъективные данные, то они должны
отражать коллективное мнение специалистов. Если протокол понятен и всеобъемлющ, то
может не потребоваться персональное предоставление устных доказательств. Всегда
сохраняйте копию отчета и фотокопию оригинальных данных на тот случай, если они
будут помещены в общую файловую систему. Все представители суда требуют
предоставления оригинальных данных, но если они утеряны, то допустимо предоставить их
352

ПРИЛОЖЕНИЕ С. СИНДРОМ ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ С РЕБЕНКОМ
фотокопии. Для специалистов по охране здоровья это важно, так как позволяет
предоставить веские доказательства.
Официальное заключение
Целью официального заключения является предоставление для суда
информативного и объективного отчета о медицинском освидетельствовании ребенка. Официальное
заключение должно содержать сведения об участвовавших в нем лицах и полученные
в ходе освидетельствования данные. Если того не требуют обстоятельства дела, то
в официальное заключение не включается информация, предоставленная другими
лицами. Во многих районах Великобритании служба судебного преследования (Crown
Prosecution Service) требует до предоставления в суд включения в официальное
заключение полной информации, за исключением слухов.
Официальное заключение — это профессиональный документ. Оно должно быть
хорошо написано на правильном языке. Нужно избегать технических терминов, а при
цитировании тут же давать пояснение обычным языком. По большинству
официальных заключений проводятся судебные разбирательства, поэтому заявление должно
быть предоставлено в печатном виде. Стандартная последовательность его написания
представлена ниже.
Каждая страница должна быть подписана внизу под последней строкой текста.
Любые исправления должны быть визированы.
Всегда сохраняйте копию официального заключения.
Стандартная последовательность написания официального заключения
1. Полное имя и фамилия заглавными буквами
2. Квалификация
3. Род занятий
4. Имя человека, требующего проведения освидетельствования
5. Дата, время и место освидетельствования
6. Имя человека, подвергнутого освидетельствованию
7. Имена присутствовавших лиц
8. Детали анамнеза - если в анамнезе нет ничего значимого, то предоставляются
общие положения анамнеза, включая описание отдельных событий
9. Данные освидетельствования - если освидетельствование проводится
несколькими лицами, то необходимо определиться, кто описывает каждый вид
обследования
10. Обследования
11. Заключения об обнаруженных данных
12. Время, когда освидетельствование было закончено
Предоставление доказательств
Предоставляйте доказательства в профессиональном виде. Придите в суд как можно
раньше. Возьмите с собой все относящиеся к делу обстоятельства Просмотрите их за
день до суда. С разрешения магистрата или суда вы можете обращаться на суде к
последним записям. Однако просмотр этих записей накануне суда может помочь
составить полное представление и при необходимости быстро найти нужные записи.
При даче показаний сохраняйте спокойствие, даже если адвокат выступает в
оскорбительном тоне. Не отвечайте на вопросы, которые выходят за рамки ваших знаний
и компетенции.
353

ПРИЛОЖЕНИЕ
D
Предотвращение несчастных случаев
у детей
D.1 ВВЕДЕНИЕ
В развитых странах травма является лидирующей причиной смерти у детей в
возрасте от 1 до 14 лет. Миллионы детей по всему миру получают в результате несчастных
случаев разнообразные повреждения, которые не только приводят к смерти, но
причиняют боль, стресс и иногда заканчиваются инвалидностью. Большинство таких
повреждений можно было предсказать и предотвратить.
В течение последних десятилетий создание программ превентивных мероприятий
в ряде стран позволило уменьшить наполовину летальность при травме среди
детского населения. Это значительное достижение и начало для проведения дальнейших
мероприятий по снижению детского травматизма. Предотвращение травматизма — это
многофакторный и мультидисциплинарный процесс, немаловажная роль в котором
принадлежит медицинским работникам, обязанным в силу специфики своей
профессии оказывать неотложную помощь ребенку с тяжелыми травматическими
повреждениями.
\.
D.2 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Обстоятельства и вид происшествия
Обстоятельства происшествия могут быть самыми разнообразными, но при любом из
них ребенок подвергается воздействию факторов окружающей среды. К наиболее
частым повреждениям, приводящим к смерти ребенка, относятся автодорожные
происшествия, утопление, ожоги, падение с высоты и отравления. Падения, вызывающие
кровоподтеки, ссадины и переломы костей, являются самым частым видом повреждений.
Городские дети подвержены риску дорожной травмы и падению на игровых
площадках, в то время как сельские дети находятся в группе риска по получению травмы при
воздействии сельскохозяйственного оборудования, нечаянном отравлении
химическими веществами, в некоторых странах — при укусе ядовитых змей. Обстоятельства
травмы также варьируют в зависимости от возраста. Дети до 5 лет чаше всего получают
355

ЧАСТЬ VI. ПРИЛОЖЕНИЯ
травмы в домашних условиях. Школьники обычно травмируются в школе, во время
игры или занятий спортом, а также они находятся в особой группе риска смерти от
дорожной травмы (как пешеход или велосипедист). Подростки могут намеренно
подвергать себя риску травмы, особенно если их рассудок помрачен на фоне приема
алкоголя или наркотиков.
Пол
Мальчики чаще попадают в несчастные случаи, чем девочки. Различия появляются
в возрасте 1—2 лет. Какие из этих различий являются врожденными, а какие
обусловлены культурными факторами, является предметом размышления. Девочки могут
развиваться более быстро в плане восприятия и координации.
Возраст
Несчастные случаи у детей тесно связаны с уровнем их развития. В качестве
примера можно рассмотреть случай падения. Новорожденный ребенок может упасть лишь
тогда, когда его уронят или родитель падает вместе с ним. Младенец постарше может
сползти или скатиться с пеленального стола или кровати. Ребенок, который начал
ползать, может взобраться вверх по лестнице и потом упасть с нее. Маленький ребенок
может взобраться на окно и потом выпасть из него. Дети старшего возраста могут влезать
на дерево или упасть на игровую площадку. Знания о путях возникновения опасности
помогают предотвратить несчастный случай.
Социальная принадлежность
Социальное неравенство имеет связь не только с проблемами здоровья, но и
частотой несчастных случаев. Дети из социального класса V, выделенного в зависимости от
рода занятий домовладельца, в 2 раза чаще умирают от несчастных случаев, чем дети из
социального класса I, а частота некоторых видов повреждений у них, например,
ожогов, в 6 раз выше.
Это не означает, что родители, принадлежащие к рабочему классу, меньше заботятся
о своих детях, чем родители среднего класса, или что они не знают о риске несчастных
случаев. Это свидетельствует о наличии комплекса других факторов —
перенаселенность, недостаток денег, плохие бытовые условия проживания людей, принадлежащих
к рабочему классу. В меньшей степени эти факторы проявляются в социальной
группе I, представители которой проживают в собственном доме и имеют возможность
использовать безопасное оснащение.
Наиболее трудным для семей с низким достатком является обеспечение
безопасности мест игры детей.
Психологические факторы
Несчастные случаи наиболее часто встречаются в семьях, подвергнутых стресс)
в связи душевными заболеваниями, семейными разногласиями, частой сменой дома
и действием подобных им факторов.
D.3 ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ
Существуют три уровня профилактики травматических повреждений. Первичным
уровень профилактики представляет собой комплекс мероприятий, направленных на
предотвращение возникновения несчастного случая. К этой группе мероприятий
относятся ограничение скорости, ограждения плавательных бассейнов и открытого огня.
использование специальных упаковок лекарственных средств, которые ребенок не
может самостоятельно открыть. Вторичная профилактика подразумевает использование
мер, позволяющих минимизировать повреждение, даже если оно происходит. Это -
правильное пользование ремнями безопасности, надевание велосипедного шлема.
356

ПРИЛОЖЕНИЕ D. ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ У ДЕТЕЙ
персональная защитная одежда. Третичная профилактика — это разработка
мероприятий, направленных на уменьшение степени тяжести произошедшей травмы и
выраженности ее последствий. Например, охлаждение обожженной конечности под струей
холодной воды или надавливание на края рваной раны.
Профилактика травматических повреждений должна носить в большей степени
общественный, а не индивидуальный характер. Наиболее результативные превентивные
программы имеют много общих черт. Во-первых, они тщательно спланированы, и в них
особое внимание отводится сбору информации и определению специфических проблем
конкретных групп населения. Во-вторых, в них предусматривается перманентное
изменение линии поведения посредством образования и наблюдения за выполнением.
Наконец, данные программы включают в себя методы контроля эффективности, обратной
связи и возможность модификации программы при необходимости.
Медицинские работники, призванные оказывать помощь ребенку с тяжелой
травмой, занимают особое положение в отношении предотвращения повреждений. Их
ежедневная работа позволяет получать достоверную информацию о ребенке с тяжелой
травмой и наладить доверительные отношения с родителями и правительством. Ниже
представлены некоторые положения, которые клиницист может использовать в своей
деятельности.
Сбор и анализ информации
Предоставление четких и существенных данных, касающихся происшествия и
обстоятельств травмы, возникшей в определенной части города или сельской местности,
подводит фундамент под стратегию предотвращения несчастных случаев.
Определяются области первостепенной важности, и создается программа контроля
эффективности. Наряду с этим можно провести оценку национальных и местных факторов,
ответственных за возникновение травмы у детей. Ценность информации повышается при
внесении ее в национальный банк данных.
Образование
Для родителей, общественных групп и политиков необходима информация,
касающаяся распространенности травматизма среди детского населения и методов его
профилактики. Эта информация может быть предоставлена в беседе, постерных докладах,
книгах, брошюрах и через Интернет. Она должна быть существенной и четкой, так как
на ее основании будут разрабатываться определенные рекомендации. Приветствуется
информация, предоставляемая заслуживающими доверия лицами о детском
травматизме в отдельно взятом населенном пункте или области.
Публикации о конкретных случаях детского травматизма, особенно произошедших
совсем недавно, в средствах массовой информации являются эффективным способом
донесения информации до родителей. Хотя такие публикации, скорее всего, не
вызовут широкого резонанса, но могут насторожить родителей, например, если они
опубликованы в начале лета и касаются случаев укуса змей или утопления.
В Великобритании разработана Программа по уменьшению школьного
травматизма (IMPS), действующая в рамках Национального курса
обучения, которая включает в себя образовательный курс и посещение
госпиталей. Хотя представители общественного здравоохранения активно
содействуют выполнению данной программы и она распространяется на все большее
количество школ Великобритании, требуется дальнейшее привлечение заинтересованных
специалистов.
Рекомендации в сфере законодательства и дизайна
Предотвращение детского травматизма во многом касается изменения стиля
поведения. Это призваны сделать образовательные программы, а законодательные акты, ре-
357

ЧАСТЬ VI. ПРИЛОЖЕНИЯ
гулирование и аудит позволят закрепить полученные результаты. Например, законы,
касающиеся ограждения плавательных бассейнов и упаковки лекарственных
препаратов, непосредственно направлены на защиту детей от несчастных случаев.
Медицинские работники не участвуют в составлении законов и регулирующих актов,
но играют важную роль в убеждении политиков в необходимости принятия
определенных законодательных мер и осуществлении контроля за их исполнением.
Население должно не только быть проинформировано о том, что безопасно,
но и иметь возможность выбирать безопасные продукты и быть защищенным от вещей
заведомо опасных. Важен безопасный дизайн продуктов, которые могут
использоваться детьми. Медицинские работники ответственны за информирование производителя
об опасных игрушках, причинивших травму ребенку.
Взаимодействие с организациями по защите безопасности ребенка
Во многих странах существуют организации по предупреждению детского
травматизма. Их деятельность охватывает все аспекты предотвращения травмы у детей.
Сотрудничество с подобными организациями является для врачей идеальным способом
участия в профилактике детского травматизма. Будьте готовы принять участие в
деятельности рабочих групп и кампаний. Вы обладаете специальными знаниями и
влиянием для того, чтобы предложить определенные рекомендации. Некоторые из
подобных рекомендаций, например использование велосипедного шлема и требования
безопасности к оборудованию детских площадок, уже показали свою эффективность
и привели к лучшему пониманию влияния на уменьшение детского травматизма
изменений окружающей ребенка среды и внесения изменений в дизайн.
Статистическая обработка данных о детском травматизме также может
способствовать его уменьшению; например, выявление участков повышенного травматизма
и взаимодействие с полицией и властями позволят внести определенные изменения
в обустройство дороги, организацию дорожного движения и т.п. Также выявление
наиболее часто встречающихся видов травм, полученных дома, позволит провести
кампанию определенной направленности.
На сегодняшний день травма и несчастные случаи у детей являются одной
из важных проблем общественного здравоохранения в развитых и
развивающихся странах. Все представители общественного здравоохранения
должны изучать эту проблему и всячески способствовать ее решению.
Медицинские работники вместе с представителями школьного образования, средств массовой
информации, полицией и местными властями должны создавать влиятельные альянсы
с целью претворения в жизнь схем по предотвращению травматизма среди детей.
Помощь в данной инициативе может быть оказана со стороны благотворительных
организаций, таких как Общество по предотвращению несчастных случаев у детей (Child
Accident Prevention Trust), Королевское общество по предупреждению несчастных
случаев (Royal Society for the Prevention of Accidents), Gloucestershire Home Safety Check
в Великобритании и Kidsafe в Австралии.
Первичные превентивные мероприятия
• Распространение среди родителей знаний о поведении маленьких детей и
необходимости наблюдения за ними.
• Ограждения домашних плавательных бассейнов.
• Упаковка медицинских препаратов в контейнеры, которые ребенок не может вскрыть
самостоятельно.
• Использование защитных сооружений около открытого огня.
• Ограничение скорости движения транспортных средств около школ.
• Автоматическая регулировка температуры воды в ванной комнате.
358

ПРИЛОЖЕНИЕ D. ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ У ДЕТЕЙ
• Использование защитных приспособлений на окнах и в лестничных проемах и
прочных стекол.
• Использование защищенных электрических розеток.
• Изъятие из торговых точек небезопасных игрушек.
Вторичные превентивные мероприятия
• Использование правильно подобранных устройств безопасности ребенка в
транспортном средстве.
• Надевание шлема при катании на велосипеде.
• Использование средств персональной защиты (защитные приспособления для рта
и запястий).
• Оборудование домов пожарной сигнализацией и средствами для тушения пожара.
Третичные превентивные мероприятия
• Обучение сердечно-легочной реанимации.
• Наложение давящей повязки при укусе змей. D
• Быстро реагирующая и высокопрофессиональная служба скорой помо- L-'
щи.
• Высококвалифицированное лечение травмы, начиная с момента обраще- 218
ния пациента за помощью и заканчивая реабилитацией.
359

ПРИЛОЖЕНИЕ
Е
Мероприятия, проводимые
при констатации смерти ребенка
ЕЛ ВВЕДЕНИЕ
Даже при использовании совершенных способов профилактики и наиболее
эффективных методов реанимации дети будут продолжать умирать от серьезных заболеваний
и травм. В случае смерти ребенка медицинские работники должны быть готовы к
взаимодействию с семьей ребенка и выполнению законных требований по оформлению
случая смерти, а также'должны быть в состоянии справиться с собственной
эмоциональной реакцией. Для того чтобы справиться с горем и невосполнимой утратой, семье
необходима сочувственная поддержка со стороны медицинских работников.
В этом помогут следующие принципы взаимодействия медицинских работников с
семьей, внезапно потерявшей ребенка:
• Выражайте заботу, добро и сострадание.
• Проведите с семьей столько времени, сколько нужно.
• Предоставьте семье всю требуемую информацию, касающуюся смерти ребенка.
• Позже поделитесь с коллегами пережитым опытом и переживаниями.
Если предварительно не было получено и зафиксировано специальным
медицинским протоколом разрешение «не реанимировать», то реанимация должна быть
проведена в полном объеме. В настоящее время присутствие родителей во время реанимации
становится все более частым, и это призвано сблизить родителей ребенка и
медицинский персонал. Хотя присутствие при реанимации всегда особо травматично для
родителей, но когда реанимация прекращается, они почти всегда остаются убежденными,
что было сделано все возможное для спасения их ребенка. Если родители
присутствуют при реанимации, один из членов бригады должен быть выделен для их поддержки.
Сообщение о наступившей смерти
Сообщение родителям о смерти их ребенка всегда является трудной задачей,
поэтому по возможности это должен сделать наиболее опытный член реанимационной бри-
361

ЧАСТЬ VI. ПРИЛОЖЕНИЯ
гады. Как только ребенок умер, необходимо сразу же сообщить об этом родителям, не
оставляя их в напрасном ожидании. Наилучшим является прямой и сочувственный
подход. Убедитесь, что вы знаете имя ребенка, войдите в комнату и сядьте рядом с
родителями. Сообщите им о смерти ребенка с сочувствием, но без помпезности. Вы
можете выразить свое сопереживание, пожав руку родителям или обняв их, если
считаете это необходимым и удобным. Обычно родители на некоторое время
поворачиваются друг к другу, но могут пожелать задать вопросы о причине смерти и о том, что им
теперь делать. Если вас спросили о причине смерти, ответьте как можно проще и
искренне, дав понять, что некоторые вопросы еще не полностью ясны.
Забота о родителях
Проводите родителей в отдельную комнату, где они могут остаться наедине со своим
ребенком столько времени, сколько они пожелают. Поощряйте родителей дотронуться
до ребенка или подержать его руку в своей руке. Рекомендуется оставаться в это время
с семьей, но если они хотят побыть наедине с ребенком, дайте понять, что вы рядом
и в любой момент можете поговорить с ними. В случае подозрения на синдром
жестокого обращения необходимо, чтобы медицинский работник находился рядом с
родителями.
Воспринимайте стрессовые реакции семьи как обычное явление и разделяйте
чувства родителей. Будьте готовы к различным реакциям: не существует «правильного
способа выражения своих чувств, и каждый человек реагирует на смерть по-разному
Сочувственно и с уважением относитесь к различным культурным нормам и
религиозным ритуалам, которыми люди окружают смерть.
При желании к умершему ребенку могут быть допущены другие члены семьи и
друзья. Даже самые маленькие дети могут быть вовлечены при желании в процесс
расставания с умершим. Помогите семье чувствовать себя комфортно в этом отношении.
Каждое учреждение имеет свою программу поддержки родителей: убедитесь, что вы
знакомы с местными установками и что с родителями будет налажен контакт для
осуществления их поддержки и для проведения медицинского консультирования,
касающегося волросов посмертного исследования.
Посмертные процедуры
Закон требует выполнения специфических правовых требований. Обычно о смерти
необходимо информировать судебного медика, полицию и другие установленные
законом полномочные учреждения. Требования к проведению полицейского
разбирательства и судебно-медицинской экспертизы, аутопсии и дознания варьируют от случая к
случаю.
Чтобы быть убежденным в том, что никакая процедура и информация не забыта,
необходимо заполнить проверочный лист.
Ниже приведен пример такого листа; однако в каждом лечебном учреждении эта
форма может быть дополнена определенными положениями. Особенно это касается
случаев внезапной и неожиданной смерти младенцев и случаев, подозрительных в
плане синдрома жестокого обращения, при которых оценочный лист обязательно
дополняется судебными процедурами, согласованными с судебным медицинским
экспертом.
Забота о персонале
Внезапная и неожиданная смерть ребенка всегда сопряжена с колоссальным
стрессом всех людей, вовлеченных в это событие. У некоторых членов медицинского
персонала может наблюдаться настоящая психологическая травма. Поощряйте коллег
говорить и делиться своими переживаниями сразу же после пережитого события и
оказывайте им психологическую помощь при необходимости.
362

ПРИЛОЖЕНИЕ Е. МЕРОПРИЯТИЯ, ПРОВОДИМЫЕ ПРИ КОНСТАТАЦИИ СМЕРТИ РЕБЕНКА
Ребенок
• Проведите полный и тщательный осмотр.
• Измерьте температуру тела.
• Укройте ребенка чистой теплой простыней для того, чтобы родители могли его
увидеть и дотронуться до него.
• Согласно некоторым местным протоколам необходим забор образцов
биологических жидкостей и взятие мазков.
Родители
• Сообщите, что ребенок (назовите его имя) умер.
• В мягкой форме дайте наиболее подробную информацию о том, что произошло.
• Спросите, не желают ли родители пригласить священника.
• Спросите, не желают ли они связаться с ближайшими родственниками.
• Позвольте родителям увидеть ребенка и дотронуться до него.
• Дайте понять родителям, что необходимо выполнить патологоанатомическое
исследование, и убедитесь, что родители поняли все, что хотели бы узнать об этой
процедуре, и оставили свое письменное согласие при необходимости.
• Дайте знать родителям, что полиция всегда информируется о случаях внезапной
неожиданной смерти и что им будет необходимо ответить на несколько простых
вопросов.
• Выясните адрес, куда родители собираются направиться после того, как покинут
больницу.
• Позаботьтесь об обеспечении родителей транспортом, а если родитель один,
убедитесь, что его кто-нибудь сопровождает и он не останется дома в одиночестве.
• Проявите нежность, неспешность, спокойствие и заботу.
• Не стройте догадок и предположений относительно диагноза.
Выясните
• имя ребенка и родителей,
• дату рождения ребенка,
• адрес того места жительства, где произошла смерть,
• время прибытия в стационар,
• время, когда ребенка последний раз видели живым,
• обычное место жительства, если оно отличается от ранее указанного.
Информируйте
• Полицию - уведомите о смерти ребенка и адресе, по которому направились
родители, после того как покинули госпиталь.
• Представителя общественного здравоохранения.
• Социального работника.
• Родственников, если того требуют родители.
• Судмедэксперта, которому необходимо сообщить полное имя ребенка, дату его
рождения, время поступления в больницу, место, где произошла смерть, краткую
историю случившегося, любые подозрительные обстоятельства.

\
ПРИЛОЖЕНИЕ
F
Лечение боли у детей
F.1 ВВЕДЕНИЕ
Лечение боли у детей, особенно самых маленьких, не всегда приводит к полному ее
устранению. В отличие от взрослых у детей используются менее сильные анальгетики
и опиаты назначаются в меньших дозах. Это обусловлено следующими аспектами:
• опасностью развития побочных эффектов;
• непониманием того, что дети, особенно новорожденные, так же чувствуют боль, как
и взрослые;
• опасностью развития синдрома привыкания;
• страхом ребенка перед внутримышечными инъекциями.
Неадекватное обезболивание вредит критически больному ребенку. Вызванные
болью бронхоспазм и легочная гипертензия могут привести к развитию гипоксии, в то
время как адекватное обезболивание позволяет лучше оценить тяжесть заболевания.
F.2 РАСПОЗНАВАНИЕ И ОЦЕНКА ВЫРАЖЕННОСТИ БОЛИ
Существует четыре способа распознавания боли у ребенка:
• Описание боли ребенком и родителями.
• Поведенческие реакции — плач, гримаса боли на лице, ребенок щадит больное
место.
• Клинически наблюдаемые физиологические реакции — бледность, тахикардия, та-
хипноэ.
• Ожидание боли при таких состояниях, как переломы, ожоги и другие серьезные
повреждения, особенно если ребенок уже имеет опыт переживания боли.
Целью оценки болевого синдрома является как можно более точное определение
степени выраженности боли с целью подбора оптимального способа ее облегчения.
365

ЧАСТЬ VI. ПРИЛОЖЕНИЯ
К тому же повторная оценка болевого синдрома с использованием одной и той же
шкалы помогает определить эффективность обезболивания, а также необходимость его
продолжения. Использование протоколов и шкал оценки боли в неотложной ситуации
позволяет назначить обезболивание как можно быстрее.
Идеальная шкала оценки боли должна быть репрезентативной, простой и быстрой
в использовании, учитывать субъективные и объективные данные. Возбуждение,
возникающее в результате появления внезапной и неожиданной боли, делает
невозможным, особенно для ребенка, проведение такой оценки боли, которая позволила бы
определить тактику проведения обезболивания. В связи с этим более
подходящими выглядят протоколы оценки боли, построенные на наблюдении г-\
за ребенком. Одним из таких протоколов является протокол оценки боли Q
Alder Hey, разработанный для оценки болевой реакции у ребенка и
продемонстрировавший свою действенность. Этот протокол основан на наблю- .-
дении, прост и не требует много времени при его использовании (табл. Е1).
Таблица FА
Протокол оценки боли Alder Hey
Симптом
Плач
Голос
Мимика
Поза
Движения
Кожа
Оценка 0
Нет жалоб/плач
Нормальный
разговор
Нормальная
Нормальная
Нормальные
Обычная
Оценка 1
Можно утешить
Не разговаривает или
негативизм
Короткие гримасы (<50%
времени наблюдения)
Дотрагивание/потира-
ние/щадит больное место
Ограниченные или
беспокойные
Бледная
Оценка 2
Нельзя утешить
Жалуется на боль
Длительные гримасы
(>50% времени
наблюдения)
Защита/напряжение
Обездвижение или
возбуждение
Очень бледная
Примечание. Рекомендации по использованию протокола даны в конце главы.
Другой широко используемой шкалой самооценки боли является
визуально-аналоговая шкала или лестница боли (рис. F.1), в основу которой положено описание
мимической реакции на боль. Исходно эта шкала была разработана для использования у
детей в том случае, когда имелась возможность объяснить им значение данной шкалы до
наступления боли, т.е. до хирургического вмешательства. В отделении неотложной
помощи сделать это не представляется возможным.
Все или некоторые из этих протоколов и шкал помогают оценить степень
выраженности боли у ребенка и в некоторых случаях определить показания к проведению
и объем обезболивающей терапии.
F.3 ЛЕЧЕНИЕ БОЛИ
Окружение
Отделение неотложной помощи и процедурный кабинет обычно вызывают у детей
страх. Поэтому необходимо устранить или минимизировать отрицательные аспекты
окружающей обстановки. По возможности ребенок не должен видеть медицинские
инструменты, вокруг него необходимо создать привлекательную обстановку, окружив
его игрушками, машинками и картинками. Внимание ребенка можно привлечь
подвешенными и движущимися игрушками и картинками.
366

ПРИЛОЖЕНИЕ F. ЛЕЧЕНИЕ БОЛИ У ДЕТЕЙ
Нестерпимая боль
Очень сильная боль
Выраженная боль
Неконтролируемое
состояние
Слабая колющая боль
Прекращение нормальной
активности
Отсутствие
боли
Тяжелые проблемы.
Деятельность ограничена
Есть проблемы.
Активность в пределах возрастной
Нормальная активность
Рис. F.1. Лицевая шкала и лестница боли.
Подготовка
За исключением угрожающих жизни неотложных состояний и
бессознательного состояния, ребенку и его родителям необходимо давать
объяснения по поводу предстоящего вмешательства, а также планировать
обезболивание. Если время позволяет, необходимо уточнить у родителей, какие
отвлекающие мероприятия или обезболивающие средства помогали
ребенку раньше, когда он испытывал боль.
в
450
Лечение: поддерживающая и отвлекающая терапия
Присутствие родителей при проведении инвазивных процедур очень важно для
ребенка. В одном исследовании большинство детей в возрасте от 9 до 12 лет отметили,
что присутствие родителей во время болезненных процедур помогает им больше всего.
В том случае, если родители присутствуют при процедуре, они должны быть
проинформированы о том, как помочь ребенку. Было показано, что разговор с ребенком
и дотрагивание до него одновременно успокаивают его и уменьшают боль. Другими
отвлекающими факторами являются:
• рассматривание интересных книг и интерактивных игрушек;
367

ЧАСТЬ VI. ПРИЛОЖЕНИЯ
• прослушивание с помощью наушников рассказов и музыки;
• воздушные шары;
• видеоигры и компьютерные игры;
• демонстрация движущихся образов на стене, например плавающей
рыбки или летящих птиц;
• присутствие комфортных предметов, например любимого одеяла или
мягкой игрушки.
Лекарственная терапия
Местные анестетики: нанесение на неповрежденную кожу
Крем EMLA. Представляет собой смесь 2,5% лигнокаина и 2,5% прилокаина, которая
наносится под окклюзионную повязку на место предполагаемой венесекции или
катетеризации.
• Для достижения эффекта требуется 45—60 мин.
• Обладает раздражающим действием, если остается на коже более 2 ч.
• При проглатывании может обладать токсическим эффектом.
• Может наноситься только на неповрежденную кожу.
• Может вызывать сужение сосудов в течение примерно 15 мин после удаления крема.
• Аналгезия продолжается около часа.
• Может вызывать раздражение при повторном применении.
Ametop-гелъ содержит 4% тетракаин.
• Наносится под окклюзионную повязку.
• Аналгезия достигается через 30—45 мин и сохраняется в течение 4—6 ч
после удаления геля.
• На месте нанесения геля могут возникнуть легкая эритема, зуд, отек,
но расширение капиллярных сосудов может облегчить проведение
катетеризации.
• Не должен наноситься на поврежденную кожу, слизистые оболочки, глаза
• Может вызвать раздражение при повторном применении.
• Не рекомендован у детей в возрасте до 1 года.
Местные анестетики: инфильтрационная анестезия
Лидокаин (Лигнокаин). 1% раствор лидокаина (лигнокаина) используется для быстрой
и глубокой блокады нервных окончаний.
• Эффект наступает через 2 мин и продолжается до 2 ч.
• Для продления сенсорной блокады и снижения токсичности вследствие уменьшения
реабсорбции часто используется вместе с адреналином, концентрация которого
составляет 5 мкг/мл. Адреналин не должен добавляться к местному анестетику при
аналгезии зон, кровообращение в которых осуществляется концевыми артериями
например артериями пальцев.
• Максимальная доза при локальном использовании 3 мг/кг.
Бупивакаин. Этот местный анестетик в концентрации 0,25—0,5% используется при
необходимости достижения продленной анестезии. L-бупивакаин используется в тех же
дозах, но обладает меньшей токсичностью. Бупивакаин используется для блокады
бедренного нерва.
• Анестезия наступает через 15 мин после введения, но продолжается до 8 ч.
в
358
В
210
381
и уши.
368

ПРИЛОЖЕНИЕ Е ЛЕЧЕНИЕ БОЛИ У ДЕТЕЙ
• Максимальная доза 2 мг/кг.
С целью повышения стабильности препарата растворы местных анестетиков имеют
рН, равный 5, в связи с чем их инъекции могут быть болезненными. Использование
буферированных растворов и тонких игл уменьшает болезненные ощущения при
инфильтрации, однако добавлять к такому раствору адреналин нельзя, так как в
щелочной среде он инактивируется.
Приведенные выше максимальные дозы местных анестетиков касаются случаев
использования их без добавления адреналина. Прямое внутриартериальное или
внутривенное введение даже фракции этих доз может привести к развитию системной
токсичности и смерти.
Передозировка или случайное внутрисосудистое введение местных анестетиков
вызывает развитие аритмий и судорог. Поэтому данные препараты может использовать
только врач, имеющий навыки проведения реанимации.
Неопиоидные анальгетики
Эта группа включает в себя анальгетические, антипиретические и
противовоспалительные препараты.
Парацетамол. Парацетамол является наиболее широко используемым в
педиатрической практике анальгетиком. Механизм его обезболивающего действия связан с
подавлением активности циклоксигеназы в центральной нервной системе, но не в тканях,
в связи с чем аналгезия не сопровождается развитием противовоспалительного
эффекта. Он не вызывает угнетения дыхания. Парацетамол имеет неприятный вкус, что
требует маскировки. Очень опасен при передозировке, но безопасен в рекомендуемых
дозах. Для усиления анальгетического эффекта используется большая нагрузочная доза
(см. таблицу).
Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Это группа
противовоспалительных антипиретических препаратов с выраженным анальгетическим
эффектом. В отличие от парацетамола они могут вызывать такие побочные эффекты, как
раздражение слизистой желудка, тромбоцитарные нарушения и бронхоспазм.
Поэтому их не следует назначать у детей с наличием в анамнезе язвенной болезни,
тромбоцитарных аномалий и тяжелой астмы. Преимуществом НПВС является
возможность использования для лечения посттравматической боли, что обусловлено
дополнительным противовоспалительным эффектом этих препаратов. Ибупрофен
назначается в пероральной форме, а для ректального введения может
использоваться диклофенак.
Опиоидные анальгетики
Морфин. Морфин является стандартным анальгетиком, по нему производится
перерасчет доз всех других опиоидных анальгетиков. При назначении в малых дозах
развивается аналгезия без потери сознания. Морфин вызывает расширение периферических
сосудов и венозный застой, но в однократной дозе обладает минимальным гемодина-
мическим эффектом у лежащего пациента с нормальным объемом циркулирующей
крови. У пациентов с гиповолемией морфин может вызвать гипотензию, что не
является противопоказанием к назначению его в данной группе больных при условии
проведения гемодинамического мониторинга и готовности оказания необходимой
помощи. Опиаты вызывают дозозависимое угнетение дыхания, так как снижают
чувствительность дыхательного центра к гиперкарбии и гипоксии. Поэтому пациент,
получивший дозу опиоидного анальгетика, должен находиться под наблюдением и/или
мониторингом и не может быть отпущен домой, пока не закончится действие препарата.
369

ЧАСТЬ VI. ПРИЛОЖЕНИЯ
Тошнота и рвота после введения морфина у детей в отличие от взрослых встречаются
реже.
Парентерально морфин назначается только путем внутривенного введения. Его
терапевтические и побочные эффекты намного легче контролировать при внутривенном
и внутрикостном введении, чем при внутримышечном.
Диаморфин, назначаемый интраназально, показал свою безопасность Г
и эффективность, и его использование в педиатрической практике все D
больше расширяется. Необходимо проведение дальнейших исследований
по изучению роли данного препарата в неотложной медицине. 15
Кодеин. Пероральный кодеин назначается практически всегда в комбинации с
парацетамолом для лечения умеренной боли. Он менее активен, чем морфин, но
одновременно обладает и меньшими побочными эффектами в отношении центральной нервной
системы. Кодеин не назначается внутривенно в связи с возможностью развития
выраженной артериальной гипотензии.
Антагонисты опиоидных рецепторов
Налоксон. Налоксон является сильным антагонистом опиоидных рецепторов, а
следовательно, антагонистом седативного, анальгетического и респираторно-депрессорного
эффектов опиоидов. Налоксон быстро метаболизируется, особенно при пероральном
назначении, в связи с быстрой экстракцией его печенью, поэтому его лучше назначать
парентерально. При внутривенном введении налоксон практически сразу устраняет
эффекты опиатов. Однако продолжительность его действия намного меньше
продолжительности действия опиоидных агонистов. Поэтому при необходимости создания
продленной блокады опиоидных рецепторов налоксон вводится повторно или в
режиме постоянного введения.
Ингаляционная анестезия
Энтонокс. Закись азота — это газ без цвета и запаха, обеспечивающий обезболивание
при использовании в субанестетической концентрации. Для предотвращения
гипоксии закись азота применяется в виде 50% смеси с кислородом. Большинство
устройств подачи данной смеси работают на том принципе, что поступление газа
происходит только при вдохе пациента и создании отрицательного давления в дыхательных
путях. Поэтому при проведении ингаляции закисно-кислородной смеси
обязательным условием безопасности пациента являются сохраненное сознание, возможность
сделать самостоятельный вдох и способность сотрудничать с медицинским
персоналом.
В связи с ингаляционным путем поступления в организм и плохой растворимостью
в крови закись азота имеет очень быстрое начало действия. Максимальный эффект
наблюдается уже через 2—3 мин после начала ингаляции. По этой же причине через
несколько минут действие препарата прекращается, и пациент пробуждается намного
быстрее, чем при использовании наркотических анальгетиков и седативных препаратов. •
Защитные рефлексы с дыхательных путей при использовании закиси азота не всегда
сохраняются.
Закись азота показана для обеспечения хорошей кратковременной аналгезии при
таких манипуляциях, как смена повязок, наложение швов, катетеризация вен, люмбаль-
ная пункция, наложение шины и при транспортировке. Энтонокс может
использоваться и у детей младше 5 лет, если их состояние не очень тяжелое.
В неотложной ситуации токсичность не представляет серьезной проблемы, однако
длительная ингаляция закиси азота в больших концентрациях может вызвать
угнетение костного мозга и дегенерацию нейронов.
370

ПРИЛОЖЕНИЕ F. ЛЕЧЕНИЕ БОЛИ У ДЕТЕЙ
Энтонокс противопоказан при подозрении на наличие воздуха в полости черепа или
в плевральной полости, так как закись азота может вызвать повышение давления
воздуха в этих полостях.
Седативные препараты
В дополнение к анальгетикам при длительных и повторных манипуляциях могут
использоваться психотропные препараты. Седативные препараты устраняют
беспокойство, но не боль. Они могут ограничивать способность ребенка сообщать о состоянии
дискомфорта, поэтому не должны назначаться изолированно. Использование седатив-
ных препаратов сопряжено с риском побочных эффектов (обычно наблюдается
гипервозбудимость), а также определяется временем пробуждения и
восстановления сознания до такого уровня, что ребенок может быть отпущен домой, р}
если нет необходимости в госпитализации. D
Мидазолам. Это седативное средство, обладающее свойством вызывать ам- ц^
незию. Мидазолам назначается перорально, ректально и интраназально. 204
Начало действия при назальном и ректальном применении наблюдается 268
через 15 мин после приема препарата и продолжается около часа. При пер-
оральном назначении эффект наступает позже. В некоторых случаях
наблюдается угнетение дыхания, что требует проведения дыхательного мониторинга
и пульсоксиметрии. У некоторых детей после приема мидозалама развивается
гипервозбудимость. Действие препарата может быть прекращено внутривенным введением
флумазенила.
Кетамин. Этот препарат в настоящее время широко используется для седации при
оказании неотложной помощи, особенно для обезболивания кратковременных инва-
зивных манипуляций у детей. Кетамин вызывает диссоциативную седацию и аналге-
зию; при этом стволовые рефлексы не угнетаются. Редким осложнением
использования кетамина является ларингоспазм. Поэтому препарат может быть назначен
только ребенку, который не ел в течение последних 4—6 часов и имеет пустой желудок,
при условии полного мониторинга и наблюдения медицинским персоналом,
имеющим хорошие навыки обеспечения проходимости дыхательных путей. С целью
профилактики и подавления вызванного кетамином возбуждения используется
мидазолам, но у детей возбуждение в ответ на введение кетамина наблюдается намного
реже, чем у взрослых. Существуют две изомерные формы кетамина: 8(+)-кетамин
и Ц-)-кетамин. 8(+)-кетамин обладает более выраженными седативными
свойствами и меньшим побочным эффектом, хотя Ц-)-изомер кетамина чаще используется
на практике.
Использование кетамина в каждом конкретном случае требует оценки
преимущества и потенциального риска препарата, так как он может быть отнесен одновременно
и к седативным средствам, и к анестетикам, и еще окончательно не определено его
место за пределами анестезиологического пособия.
F.4 СПЕЦИФИЧЕСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИИ
Сильная боль
При наличии сильной боли (тяжелая травма, перелом бедра, обширные ожоги,
перелом с раздроблением или смещением кости) ребенку необходимо ввести
внутривенно морфин в начальной дозе 0,1 —0,2 мг/кг в течение 2—3 мин. Если достаточная анал-
гезия не достигнута, через 5—10 мин вводится следующая доза морфина. Необходимо
проведение пульсоксиметрического и электрокардиографического мониторинга.
371

ЧАСТЬ VI. ПРИЛОЖЕНИЯ
Анальгетик
Морфин в/в
Диаморфин
(назальный
спрей)
Морфин р.о.
Кодеин
Парацетамол
Ибупрофен
Диклофенак
Мидазолам
Выраженность
боли
От умеренной
до сильной
От умеренной
до сильной
Умеренная
От слабой до
умеренной
Слабая
От слабой до
умеренной
Умеренная
Не является
анальгетиком
Разовая доза
Старше года:
0,1-0,2 мг/кг
3 мес. - 1 год:
0,05-0,1 мг/кг
0-3 мес:
0,025 мг/кг
0,1 мг/кг
растворить в 0,2 мл

физиологического раствора
Старше года:
0,2-0,5 мг/кг
Младше года:
0,08 мг/кг
р.о. 1-1,5 мг/кг
Старше 3 мес:
Начальная доза -
20 мг/кг р.о. или
40 мг/кг р.г.
Поддержание -
15 мг/кг р.о., р.г.
До Змее:
20 мг/кг р.о. или
30 мг/кг р.г.
5 мг/кг
1 мг/кг р.о., р.г.
0,5 мг/кг р.о.

Продолжительность
действия
4ч
4ч
4-6 ч
4-6 ч
Следующая
доза через
6ч
Каждые 8
часов, если
>36 нед.
гестации
4-6 ч
8ч
Побочные
эффекты
Угнетение
дыхания
Гипотензия
Тоже
Угнетение
дыхания,

возбудимость
Комментарии
Мониторинг
дыхания,
пульсоксиме-
трия, ЭКГ
Тоже
Растворить
в
физиологическом
растворе
Наблюдение за
дыханием
Не
использовать у детей
до года и не
назначать в/в
Не назначать
при
патологии печени
Суточная доза
не более
90 мг/кг
Не
рекомендуется при
астме и при весе
<10кг
Не
используется у детей
младше года
и при астме
Мониториро-
вание Sa02
Черепно-мозговая травма
Часто возникает вопрос о необходимости назначения морфина пациенту с черепно-
мозговой травмой, на фоне которой наркотический анальгетик может привести к
потере сознания. Если пациент в сознании и испытывает боль, то наличие травмы
головы не является противопоказанием к назначению морфина. Это положение
обусловлено тем, что, во-первых, обычно используемая доза наркотических анальгетиков не
создает выраженного седативного эффекта, и, во-вторых, тем, что врач должен быть
постоянно готов в случае развития синдрома угнетения оценить и поддержать
проходимость дыхательных путей, дыхания и кровообращения. Если данные показатели
стабильные, то при развитии синдрома угнетения необходимо ввести налоксон, что
помогает провести дифференциальную диагностику между угнетением сознания на фоне
введения морфина и (что более вероятно) прогрессирующей внутричерепной гипер-
тензией. Адекватное обезболивание пациента с черепно-мозговой травмой позволяет
372

ПРИЛОЖЕНИЕ F. ЛЕЧЕНИЕ БОЛИ У ДЕТЕЙ
улучшить его состояние, так как физиологический ответ на боль может вести к
повышению внутричерепного давления.
При часто встречающемся сочетании травмы головы и изолированного перелома
бедренной кости эффективной альтернативой может быть проведение блокады
бедренного нерва (см. гл. 22).
Экстренная пункция и катетеризация вены
На сегодняшний день проблематично проведение аппликационного обезболивания
при данных манипуляциях по экстренным показаниям так как местные анестетики
начинают действовать только через час. Альтернативными методами обезболивания
могут быть, например, наложение перчатки со льдом на вену, которая будет
катетеризирована, или инфильтрация локального анестетика (1% буферированный раствор
лидокаина) через самую тонкую (29G) иглу. Безусловно, в некоторых случаях
необходимо экстренное проведение катетеризации, и местные анестетики могут не
назначаться.
F.5 ПОЯСНЕНИЯ К ПРОТОКОЛУ ОЦЕНКИ БОЛИ ALDER HEY
F.6 ПЛАЧ/ГОЛОС
Оценка 0 Ребенок не плачет и даже может быть спокоен, общается и внимателен
к окружающей его обстановке.
Оценка 1 Ребенок плачет, но его можно утешить или отвлечь, или необычно
спокоен и негативно реагирует на осмотр. При расспросе может
пожаловаться на боль.
Оценка 2 Ребенка невозможно утешить, он плачет и/или непрестанно жалуется
на боль.
F.7 МИМИКА
Оценка 0 Обычное выражение эмоций.
Оценка 1 Наблюдаются кратковременные (менее 50% от времени наблюдения)
мимические реакции, указывающие на боль или дистресс.
Оценка 2 Постоянные (более 50% от времени наблюдения) мимические
реакции, указывающие на боль или дистресс.
Гримаса — открывание рта, опускание уголков рта, наморщивание лба или появление
складки между бровями, закрытие глаз, морщинки вокруг глаз.
F.8 ПОЗА
Оценка 0 Обычная.
Оценка 1 Проявляет особое внимание к болезненной зоне — показывает,
дотрагивается, растирает, щадит, прихрамывает.
Оценка 2 Ребенок напрягает и защищает болезненную зону, препятствует дотра-
гиванию до нее или пальпации.
F.9 ДВИЖЕНИЯ
Имеет значение движение всего тела.
Оценка 0 Обычные.
Оценка 1 Движения ограниченные, или ребенок беспокоен/испытывает
дискомфорт.
Оценка 2 Движения ненормальные, ребенок в застывшей позе или корчится,
трясется от боли.
373

ЧАСТЬ VI. ПРИЛОЖЕНИЯ
F.10 ЦВЕТ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ
Оценка 0 Обычный.
Оценка 1 Бледный.
Оценка 2 Очень бледный — цвет, который наблюдается при тошноте или
обмороке.
374

ПРИЛОЖЕНИЕ
Медицинская сортировка
G.1 ВВЕДЕНИЕ
Целью проводимой медицинскими сестрами сортировки является определение
приоритетности оказания помощи детям с потенциально тяжелым заболеванием или
травмой. Ранее, при обсуждении вопросов распознавания тяжелого состояния у
детей, в том числе с травматическими повреждениями, речь уже шла о проведении
сортировки.
В Великобритании, Канаде и Австралии было принято пять национальных шкал
маркировки больных при медицинской сортировке. Ниже в таблице представлена
шкала, используемая в Великобритании. Хотя названия категорий сортировки и
отводимое на них время в разных шкалах различаются, однако в основе их выделения
лежит одна и та же концепция.
Таблица G. 1
Номер
1
2
3
4
5
Английская шкала сортировки
Название
Немедленно
Очень срочно
Срочно
Стандартно
Не срочно
Цвет
Красный
Оранжевый
Желтый
Зеленый
Голубой
Максимальное время, мин
0
10
60
120
240
G.2 ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЯ ПРИ СОРТИРОВКЕ
Существует много моделей принятия решений при проведении сортировки. Но все
они состоят из трех основных действий. Это — идентификация проблемы, определение
альтернативных вариантов и выбор наиболее подходящего варианта действия.
Наиболее распространенный способ сортировки был предложен Манчестерской группой
сортировки. Этот метод включает в себя проведение пяти следующих действий:
375

ЧАСТЬ VI. ПРИЛОЖЕНИЯ
• Распознавание проблемы
• Сбор и анализ информации, влияющей на принятие решения
• Рассмотрение всех возможных альтернативных вариантов действия и выбор
наиболее оптимального
• Применение выбранного варианта действия
• Мониторирование дальнейшего развития клиники заболевания при применении
выбранного варианта действия
Распознавание проблемы
Осуществляется путем краткого и целенаправленного сбора анамнеза со слов
ребенка, родителей и/или лиц, оказывавших догоспитальную помощь. Независимо от
выбранного варианта проведения сортировки это — обязательный этап ее проведения.
Сбор и анализ информации, влияющей на принятие решения
После того как установлена ведущая проблема, необходимо оценить дискриминатив-
ные критерии. Это критерии различия, которые позволяют поместить больного в одну
из пяти групп приоритетности оказания помощи. Выделяют общие и специфические
критерии. Первые относятся в целом к состоянию пациента, в то время как вторые
описывают определенные состояния. Так, сильная боль является общим дискримина-
тивным критерием, а кардиальная или плевральная боль — специфическим критерием.
Общие критерии включают в себя жизнеугрожающие состояния, боль, кровотечение,
уровень сознания и температуру тела.
Угроза для жизни
Для провайдера APLS угроза жизни является наиболее важным общим дискримина-
тивным критерием. Наличие любой угрозы или прекращение жизненно важных
функций (ABC) требует определения пациента в группу немедленного оказания помоши.
Важными симптомами данного состояния являются: нарушение проходимости
дыхательных путей, инспираторный или экспираторный стридор, отсутствие адекватного
дыхания, шок.
Боль
Для ребенка и его родителей самым важным дискриминативным критерием
приоритетности оказания помощи является боль. Оценка выраженности боли и
обезболивание уже были рассмотрены во многих разделах. Дети с очень сильной болью должны
быть отнесены к группе очень срочного оказания помощи, а дети с сильной болью -
к группе срочного оказания помощи. Ребенок с менее выраженной болью относится
к группе стандартного оказания помощи.
Кровотечение
Кровотечение является симптомом многих заболеваний и особенно часто
наблюдается при травме. При массивном кровотечении смерть может наступить даже при
остановленном кровотечении. Такому ребенку немедленно должна быть оказана помошь.
Если кровотечение не может быть быстро остановлено путем сдавления и отмечается
быстрое промокание повязки, то ребенку необходимо очень срочное оказание
помощи.
Уровень сознания
При отсутствии ответа на раздражители ребенок определяется в группу
немедленного оказания помощи, если сохранена реакция на голос и боль — в группу срочного
оказания помощи. При наличии до момента поступления эпизода угнетения сознания по-
376

ПРИЛОЖЕНИЕ G. МЕДИЦИНСКАЯ СОРТИРОВКА
мощь ребенку оказывается в срочном порядке, даже если на момент осмотра сознание
восстановилось.
Температура
Температура является общим дискриминативным критерием. На этапе сортировки
могут возникнуть трудности с точным определением температуры тела, хотя
современные термометры быстрого измерения температуры тела в наружном слуховом проходе
помогают достигнуть этой цели. Помощь оказывается в очень срочном порядке в том
случае, если температура тела высокая (более 38,5°С) или низкая (менее 32°С).
Оценка альтернативных вариантов и выбор наиболее оптимального варианта
действия
У клиницистов имеется большой объем информации о детях, которых они лечат. Это
позволяет разработать алгоритмы действия для конкретного лечебного учреждения,
какими, например, являются разработанные Манчестерской группой сортировки
организационные схемы действия при проведении медицинской сортировки.
Применение выбранного варианта действия
Как было указано выше, существуют пять сортировочных групп, каждая из которых
имеет свое название и определение. Неотложность состояния пациента определяет
клиническую приоритетность и, следовательно, объем оказываемой помощи.
Мониторирование дальнейшего развития клиники заболевания
при применении выбранного варианта действия
Сортировочная группа может изменяться в зависимости от того, улучшается или
ухудшается состояние пациента. Поэтому важно, чтобы процесс сортировки был
динамичным, а не статичным. Для этого каждый клиницист, вовлеченный в процесс
оказания помощи должен быстро оценивать приоритетность при каждом повторном
осмотре ребенка. В дальнейшем необходимо отмечать изменения в приоритетности,
предпринимая при этом необходимые действия.
G.3 ВТОРИЧНАЯ СОРТИРОВКА
При осуществлении первичной сортировки не всегда возможно провести полную
оценку состояния, особенно при большой загруженности отделения. В этих
обстоятельствах различные мероприятия по оценке состояния ребенка должны быть
продолжены приемной медицинской сестрой на этапе вторичной сортировки. До завершения
диагностического процесса не может быть определена истинная клиническая
приоритетность. На этап вторичной сортировки обычно переносятся исследования,
требующие большего времени для их проведения (такие как определение уровня глюкозы
и пикового экспираторного потока).
377

ПРИЛОЖЕНИЕ
н
Неотложная терапия при отравлениях
и укусах ядовитых змей и насекомых
НЛ ОТРАВЛЕНИЯ
Н.1.1 Введение
Ежегодно в Англии и Уэльсе в приемные отделения больниц поступает около
40 000 детей с подозрением на отравление. Около половины этих детей остается в
госпиталях для дальнейшего лечения или наблюдения. Точное количество детей,
поступающих в больницы с жалобами на отравление, неизвестно, так как многие
педиатрические центры, наблюдая детей после проглатывания не очень токсичного вещества, не
всегда оформляют соответствующие медицинские документы.
Смертельные случаи при отравлении наблюдаются нечасто и случаются при приеме
лекарственных препаратов (чаще трициклических антидепрессантов), бытовой химии
и ядовитых растений. Как указано в таблице Н.1, дети чаще погибают от отравления
угарным и другими газами домашних печей, чем от случайного отравления
медикаментами.
Таблица Н. 1
Число смертельных отравлений у детей (1-4 лет) в Англии и Уэльсе
Причина смерти 1988 1998 2001
Отравление лекарствами, наркотиками 16 18 2
и другими биологическими субстанциями
Отравление угарным газом 36 15 21
Отравление другими газами 56 24 7
Статистические данные 2001
В последние годы отмечается постоянное снижение количества детских отравлений
со смертельным исходом. Внедрение в 1976 г. новых безопасных лекарственных
контейнеров (БЛК) наряду с другими мерами снизило количество отравлений и
обращений в больницы. Внедрение БЛК позволило с 1975-го по 1978 г. уменьшить госпитали-
379

ЧАСТЬ VI. ПРИЛОЖЕНИЯ
I
зацию пациентов с отравлением салицилатами на 85%. Следует однако помнить, что
около 20% детей до 5 лет способны открыть БЛК!
Уменьшение количества смертельных исходов в результате вдыхания токсических
паров может быть связано с узакониванием применения в Великобритании
воспламеняющихся и ядовитых веществ, входящих в состав предметов, используемых в быту.
Сохранение высокой летальности при отравлениях угарным газом может быть
обусловлено неисправностью дымовой сигнализации во многих частных домах. Снижение
летальности от отравления лекарственными препаратами обусловлено
эффективностью проводимого лечения, а также широким распространением менее токсичных
антидепрессантов.
Случайное отравление
Случайное отравление чаще происходит у маленьких детей, средний возраст которых
составляет 2,5 года. Отравления обычно возникают при недосмотре за ребенком со
стороны родителей. Чаше это происходит при перемене привычного уклада жизни,
например, при рождении другого ребенка, переезде на новую квартиру или при
депрессии у матери.
Умышленная передозировка лекарств
Суицид или угрозу суицида чаще предпринимают подростки, хотя иногда такие
попытки совершают и дети 8—9 лет. Эти дети и подростки должны находиться под
наблюдением у психиатра и социального работника.
Употребление алкоголя и других токсических веществ
Самая распространенная зависимость среди английских детей — злоупотребление
алкоголем и растворителями.
Ятрогении
Опасно отравление ломотилом (дифеноксифилат с атропином). Эта комбинация
лекарств становится токсичной для некоторых детей даже в терапевтических дозах.
Смертельное отравление может возникать при передозировке дигоксина.
Умышленные отравления
Иногда родители умышленно дают своим детям то или иное лекарство, чтобы
вызвать симптомы какого-либо заболевания. Конечно, в этих случаях при поступлении
ребенка в больницу при сборе анамнеза не будет получено никаких сведений от
родителей по поводу отравления.
Большинство случаев отравления у детей и подростков имеют низкую летальность
и не требуют какого-либо лечения. В этой главе освещаются принципы лечения
тяжелых отравлений и рассматриваются особенности ведения больных при отравлении
некоторыми токсическими веществами.
Н.1.2 Первичная оценка
Дыхательные пути
Оцените состояние дыхательных путей методом «смотрю, слушаю, чувствую».
Если ребенок может говорить или кричать, это означает, что дыхательные пути
проходимы, ребенок дышит и есть адекватное кровообращение. Если ребенок реагирует
только на болевые раздражители (оценка «Р» по шкале AVPU), то его дыхательные
пути находятся под угрозой обструкции.
Если нет признаков движения воздуха, осуществите приемы «приподнимание
подбородка» и «выдвижение вперед нижней челюсти» и повторно оцените проходимость
380

ПРИЛОЖЕНИЕ Н. НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ОТРАВЛЕНИЯХ И УКУСАХ...
дыхательных путей. Если признаки дыхания отсутствуют, осуществите приемы
открытия дыхательных путей и проводите искусственное дыхание (см. «Первичные
реанимационные мероприятия», гл. 4).
Дыхание
Оцените адекватность дыхания.
• Дыхательные усилия.
Втяжения уступчивых мест грудной клетки.
Частота дыхания: может возрастать при отравлении амфетамином, экстази, салици-
латами, этиленгликолем, метанолом.
• Эффективность дыхания.
Дыхательные звуки.
Движения грудной клетки/живота.
Требуется проведение мониторинга насыщения крови кислородом с помощью пульс -
оксиметра.
Кровообращение
Оцените адекватность кровообращения.
• Состояние сердечно-сосудистой системы.
Частота сердечных сокращений: тахикардию вызывают амфетамин, экстази, бета-
агонисты, фенотиазиды, теофиллин и трициклические антидепрессанты; бради-
кардию вызывают бета-блокаторы, дигоксин, фосфорорганические соединения.
Наполнение пульса.
Время капиллярного наполнения.
Артериальное давление: гипотония обычно отмечается при тяжелом отравлении;
гипертония — при отравлении экстази и ингибиторами моноаминоксидазы.
• Влияние нарушения кровообращения на другие органы.
Ацидотическое шумное дыхание наблюдается при метаболическом ацидозе,
вызванном тяжелым, вплоть до комы, отравлением салицилатами или этиленгликолем.
Бледная, цианотичная или холодная кожа.
Проводится мониторинг ритма/частоты сердечных сокращений, АД и разницы
центральной и периферической температуры тела.
При ЧСС более 200 у детей первого года жизни и более 150 у детей старшего
возраста, а также при нарушении сердечного ритма показано проведение стандартного ЭКГ-
исследования. Удлинение QRS-комплекса и желудочковая тахикардия наблюдаются
при отравлении трициклическими антидепрессантами.
Нервная система
Оцените неврологический статус:
• Быстро определите уровень сознания с помощью шкалы AVPU. Угнетение сознания
возможно при отравлении опиатами, седативными (например, бензодиазепинами), ан-
тигистаминными и гипогликеминескими средствами,
• Размер и реакция зрачков. Очень узкие зрачки возможны при отравлении опиатами
и фосфорорганическими веществами; широкие — при отравлении амфетаминами,
атропином, трициклическими антидепрессантами.
• Поза ребенка. Мышечный гипертонус отмечается при отравлении амфетамином,
экстази, теофиллином и трициклическими антидепрессантами.
381

ЧАСТЬ VI. ПРИЛОЖЕНИЯ
• Судорожные движения. Судороги могут наблюдаться при отравлении веществами,
вызывающими гипогликемию (этанол), и при отравлении трициклическими
антидепрессантами.
Другие клинические проявления
Определите центральную и периферическую температуру тела. Лихорадка
наблюдается при отравлением экстази, кокаином или салицилатами, гипотермия — при отравле- \
нии барбитуратами и этанолом.
Н.1.3 Реанимация
Дыхательные пути
• Первостепенная задача — обеспечить проходимость дыхательных путей. Если
отмечается обструкция дыхательных путей, проводят приемы восстановления
проходимости дыхательных путей, искусственную вентиляцию легких с помощью маски
с клапаном и мешка с резервуаром. Можно использовать воздуховод. При наличии
показаний опытный врач интубирует ребенка.
• Если ребенок имеет оценку Р по шкале AVPU (реагирует только на боль), его
дыхательные пути находятся под угрозой обструкции. Проходимость дыхательных путей
поддерживается с помощью специальных приемов или с помощью воздуховода;
требуется консультация опытного врача.
Дыхание
• Все дети с нарушением сознания, дыхания и при наличии шока после стабилизации
дыхательных путей переводятся на ИВЛ через маску с клапаном и резервуаром.
• Передозировка ряда лекарств (особенно опиатов) может вызвать угнетение дыхания.
Следует провести оксигенацию, но при этом помнить, что больной может иметь
повышенный уровень РаС02, несмотря на нормальные значения насыщения крови
кислородом (пока ребенок дышит кислородом). При нарушении дыхания проводят
ИВЛ кислородно-воздушной смесью через маску или эндотрахеальную трубку.
Кровообращение
• Многие токсические вещества при поступлении в организм вызывают развитие
шока, патогенез которого различается. При желудочно-кишечном кровотечении и при
отравлении препаратами железа причиной возникновения шока является гиповоле-
мия, тогда как при отравлении барбитуратами шок возникает в результате вазодила-
тации. В любом случае терапию шока начинают с инфузионной терапии. По
возможности следует избегать назначения инотропных средств, так как возможно
появление новой токсической комбинации, усугубляющей шок или приводящей
к возникновению аритмии (инотропные средства обладают аритмогенными
свойствами).
• Нарушение ритма сердца можно ожидать при отравлении трициклическими
антидепрессантами (ТЦА), дигоксином, квинином или антиаритмическими препаратами.
Некоторые антиаритмические средства противопоказаны при ряде отравлений.
Особенности отравления ТЦА обсуждаются ниже. Необходимо проконсультироваться
со специалистами токсикологического центра.
Обеспечение внутривенного или внутрикостного доступа
• Следует набрать кровь на общий анализ и определение содержания глюкозы,
мочевины, электролитов, токсикологический скрининг и содержание салицилатов и
парацетамола (когда неизвестно, что проглотил ребенок). Ввести 5 мл/кг 10% глюкозы
ребенку с гипогликемией.
382

ПРИЛОЖЕНИЕ Н. НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ОТРАВЛЕНИЯХ И УКУСАХ...
• При наличии признаков шока необходимо ввести внутривенно быстро болюс
солевого раствора (20 мл/кг).
• Если у ребенка отмечаются тахиаритмия и шоковое состояние, то проводят два
последовательных синхронизированных электрических разряда мощностью 1—2 Дж на
1 кг веса. Если отмечается аритмия с широкими комплексами и проведение
синхронизированной дефибрилляции невозможно по техническим причинам, то
производят асинхронный разряд. Если позволяет время, находящемуся в сознании ребенку
перед электрошоком проводят анестезию. При отравлении дигоксином
электрическая дефибрилляция представляет определенную опасность, в связи с чем
рекомендуется назначить лидокаин, амиодарон или фенитоин.
Нервная система
• Судороги купируют диазепамом, мидазоламом или лоразепамом.
• При нарушении сознания и наличии точечных зрачков предполагается отравление
опиатами и в качестве антидота вводится налоксон.
Во всех случаях тяжелого отравления надо связаться с токсикологическим центром
для получения консультации. Такие центры имеют большой опыт лечения различных
отравлений и могут дать квалифицированный совет.
Мониторинг
• ЭКГ
• АД (использовать манжету соответствующего размера)
• Пульсоксиметрия
• Температура тела
• Глюкоза крови
• Мочевина и электролиты
• Газы крови (по показаниям)
Оценка вероятности летального исхода
После первичной оценки состояния необходимо оценить вероятность летального
исхода. Для этого требуется информация о принятом веществе, времени, когда оно было
проглочено и в каком количестве. У маленького ребенка (когда нет свидетелей
отравления) или подростка, который находится в бессознательном состоянии или
отказывается отвечать на вопросы, не представляется возможным выяснить анамнез.
Предположить вид токсического вещества можно по физикальным симптомам, полученным
при первичном осмотре больного (табл. Н.2).
Таблица Н.2
Критерии диагностики при первичной оценке
Симптомы Токсические вещества
Тахикардия Аспирин, теофиллин, СО, цианиды
Брадипноэ Этанол, опиаты, барбитураты, седативные средства
Метаболический ацидоз Этанол, СО, этиленгликоль
(шумное дыхание)
Тахикардия Антидепрессанты, симпатомиметики, амфетамины, кокаин
Брадикардия Бета-блокаторы, дигоксин, клонидин
Гипотония Барбитураты, бензодиазепины, бета-блокаторы, блокаторы
кальциевых каналов, опиаты, железо, фенотиазины,
фенитоин, трициклические антидепрессанты
Гипертония Амфетамины, кокаин, симпатомиметики
Суженные зрачки Опиаты, фосфорорганические инсектициды, фенотиазины
383

ЧАСТЬ VI. ПРИЛОЖЕНИЯ
Таблица Н.2 (окончание)
Симптомы
Расширенные
Судороги
Гипотермия
Гипертермия
зрачки
Токсические вещества
Амфетамины, атропин, марихуана, кокаин, хинин, карбамазе-
пин, антидепрессанты
Карбамазепин, фосфорорганические инсектициды, фенотиа-
зины, трициклические антидепрессанты
Барбитураты, этанол, фенотиазины
Амфетамины, кокаин, экстази, фенотиазины, салицилаты
Некоторые результаты исследований могут дать ключ к определению неизвестного
токсического вещества.
1. Метаболический ацидоз отмечается при отравлении веществами:
• Окись углерода
• Экстази
• Этиленгликоль
• Железо
• Метанол
• Салицилаты
• Трициклические антидепрессанты
2. Увеличенная разница анионов (Na+ + Кг) — (НС03~ — С1~) > 18 характерна для
отравления следующими веществами:
• Этанол
• Этиленгликоль
• Метанол
• Салицилаты
• Железо
3. Гипокалиемия отмечается при отравлении:
• Бета-агонистами
• Теофиллином
4. Гиперкалиемия отмечается при отравлении:
• Дигоксином
Риск отравления каким-то определенным веществом и принятая доза могут быть
оценены только после сбора всей возможной информации. Сложные или угрожающие
жизни состояния следует обсудить со специалистами токсикологического центра.
Токсикологический центр обычно запрашивает следующую информацию:
• возраст и вес ребенка,
• время с момента отравления,
• предполагаемое отравляющее вещество,
• количество принятого вещества и, при наличии упаковки, этикетка или описание на
упаковке,
• состояние ребенка.
384

ПРИЛОЖЕНИЕ Н. НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ОТРАВЛЕНИЯХ И УКУСАХ...
Если природа вещества и его доза неизвестны, то принято рассматривать данное
отравление как отравление с высоким риском летального исхода. Многие отравления
у детей не летальны и не требуют лечения.
Н.1.4 Неотложная терапия при отравлении
Способы элиминации токсических веществ
Большинство детей принимают небольшое количество токсического вещества или
большое количество неядовитого вещества. Если передозировка оценивается как
имеющая низкую вероятность летальности, то лечение не требуется.
Если же передозировка имеет потенциально высокий риск летального исхода или
неизвестна природа вещества, тогда принимаются меры по снижению концентрации
токсического вещества в крови. В общем эти меры призваны остановить дальнейшую
абсорбцию яда. Иногда эффективны способы, ускоряющие выделение токсина из
организма, а при некоторых отравлениях можно использовать специфические антидоты.
Следует проконсультироваться со специалистами токсикологического центра.
Активированный уголь
Активированный уголь имеет большую абсорбирующую поверхность (1000 м2/г)
и способен связывать разнообразные отравляющие вещества. При этом сам уголь не
всасывается. В настоящее время активированный уголь широко применяется при
отравлениях. Однако существует ряд веществ, которые не абсорбируются углем,
например, алкоголь и железо. При некоторых отравлениях показано повторное назначение
активированного угля, что способствует реабсорбции токсина из кровотока обратно
в просвет кишечника и прерывает его энтерогепатическую циркуляцию. Это особенно
относится к отравлению аспирином, барбитуратами и теофиллином.
Очень часто бывает трудно уговорить ребенка проглотить активированный уголь, так
как он невкусный. Можно что-нибудь добавить для вкуса, но это может понизить
активность угля. Уголь можно ввести через назогастральный зонд после промывания
желудка. Количество угля должно превышать предполагаемую дозу принятого
токсического вещества в 10 раз. Детям обычно назначают 25—50 г.
Аспирация активированного угля может вызвать тяжелое повреждение легких,
поэтому защита дыхательных путей особенно актуальна у детей с нарушением сознания.
Опорожнение желудка
Опорожнение желудка с помощью рвоты, индуцированной приемом сиропа
ипекакуаны, в настоящее время используется редко, хотя в течение многих лет это был
обычный способ лечения отравления у детей. Сироп ипекакуаны назначается в дозе 15 мл
(10 мл детям от 6 мес. до 2 лет) вместе с водой и при необходимости повторно через
20 мин. Детям с нарушением сознания этот способ противопоказан. В настоящее
время доказано, что если вызвать рвоту спустя час после отравления, то элиминируется
лишь небольшое количество токсического вещества.
Стимуляция рвоты показана только в тех случаях, когда токсин не связывается с
активированным углем, у ребенка высокий риск развития тяжелых симптомов
отравления или больной поступил в первый час после отравления и не будет принимать
активированный уголь.
Промывание желудка
Эта процедура показана при отравлении большим количеством высокотоксичного
вещества (высокая вероятность летальности), но она будет эффективна только в
первый час после отравления. При угрозе аспирации рвотных масс проводится интубация
трахеи (под наркозом). После промывания желудка лаважный зонд можно использо-
385

ЧАСТЬ VI. ПРИЛОЖЕНИЯ
вать для введения специфического антидота или активированного угля. В качестве
промывной жидкости используют воду, физиологический раствор или их смесь в
объеме 10—20 мл/кг. В педиатрической практике промывание желудка показано при
отравлении железом.
Существует также ряд активных методов элиминации, таких как гемоперфузия
и плазмаферез: они проводятся нечасто и только после консультации с
токсикологическим центром.
Н.1.5 Неотложная терапия специфических отравлений
Отравление препаратами железа
У ребенка с отравлением препаратами железа возможно развитие шока на фоне
вызываемого ими кишечного кровотечения. Токсический эффект наблюдается при
приеме около 20 мг/кг элементарного железа. Доза, превышающая 150 мг/кг, может быть
смертельной. При тяжелом отравлении может потребоваться интубация трахеи,
вентиляция и коррекция гемодинамических нарушений.
Рвота, понос и боль в животе — первые симптомы отравления железом. В
дальнейшем отмечаются сонливость, судороги и сосудистый коллапс. Промывание желудка
проводят после получения сосудистого доступа и обеспечения безопасности
дыхательных путей. Активированный уголь при отравлении железом неэффективен. Основное
лечение — внутривенное введение десферроксамина в дозе 15 мг/кг/ч; десферроксамин
также можно ввести в желудок. Такое лечение проводится немедленно больным с
тяжелыми проявлениями интоксикации в виде шока, комы или судорог и всем больным
с уровнем железа более 3 мг/л (через 4 ч и более после проглатывания препарата),
желудочно-кишечными симптомами, лейкоцитозом или гипергликемией.
Рентгенография брюшной полости позволяет ориентировочно определить
количество железа, все еще остающегося в ЖКТ. В случаях тяжелого отравления применяется
ирригация кишечника полиэтиленгликолем с раствором электролитов.
Отравление трициклическими антидепрессантами
Токсический эффект трициклических антидепрессантов (ТЦА) вызван блокадой
быстрых натриевых каналов в нейронах головного мозга и в миокарде. Этот эффект
известен как хининоподобный феномен. При выраженной интоксикации вследствие
блокады внутрижелудочковой проводимости нарушается работа сердца. Это проявляется
удлинением комплекса QRS (QRS-комплекс больше 4 маленьких квадратиков
налейте ЭКГ — прогностически угрожаемый симптом).
Клиника отравления ТЦА складывается из выраженных антихолинергических
(тахикардия, расширение зрачков, судороги) и сердечных симптомов (замедление
проводимости, различные аритмии). Судороги лечатся по принципам, описанным в главе 12.
Известно, что повышение рН крови до 7,45 и особенно до 7,5 уменьшает
токсическое воздействие ТЦА на сердце. Это достигается гипервентиляцией (РаС02 не ниже
3,33 кПа (25 мм рт.ст.)) и внутривенным введением бикарбоната натрия (1—2 ммоль/кг).
Гипотонию следует лечить введением жидкости, при показаниях к назначению ино-
тропных средств предпочтение отдают норадреналину, а не дофамину, добутамину или
адреналину. Глюкагон обладает инотропным эффектом, и также может быть назначен.
Антиаритмические препараты должны назначаться после консультации с
токсикологическим центром. Эффективны лидокаин и фенитоин. Хинидин, прокаинамид и ди-
зопирамид противопоказаны.
Отравление опиатами (включая метадон)
После стабилизации дыхательных путей, дыхания и кровообращения вводится
специфический антидот налоксон. Первоначальная доза 10 мкг/кг (максимальная доза
386

ПРИЛОЖЕНИЕ Н. НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ОТРАВЛЕНИЯХ И УКУСАХ...
0,8 мг). У налоксона короткий период полувыведения, поэтому через 20 мин возможен
рецидив, и потребуются дополнительное болюсное или постоянное введение в дозе
5—20 мкг/кг/ч.
До введения налоксона необходимо нормализовать уровень РаС02, иначе возможны
осложнения в виде желудочковой аритмии, острого отека легких, асистолии или
судорог. Причина их возникновения кроется в тесном взаимодействии между опиоидной
и адренергической системами головного мозга. Опиоидные антагонисты и гиперкап-
ния стимулируют симпатический отдел вегетативной нервной системы, поэтому при
невозможности до введения налоксона обеспечить с помощью искусственной
вентиляции нормальный уровень РаС02 отмечается быстрый подъем концентрации
адреналина в крови, что может спровоцировать аритмию.
Отравление парацетамолом
Серьезные отравления парацетамолом у детей почти всегда умышленные: случайное
употребление детского сиропа с парацетамолом редко приводит к интоксикации. До-
зь1 до 150 мг/кг не являются токсичными, за исключением отравления у детей с
заболеваниями печени и почек. В настоящее время при отравлении парацетамолом
рекомендуется назначение активированного угля. Уровень парацетамола в крови
определяют через 4 ч и позже. На рисунке Н. 1 приведена диаграмма, демонстрирующая уровень
парацетамола в крови, при котором следует вводить антидот ацетилцистеин. Общая
доза ацетилцистеина 300 мг/кг вводится дробно в течение 24 ч. Для консультации
следует связаться с токсикологическим центром.
200
2 150-
сс
с;
о
CD
Ь-
Ф
zs
03
о.
СО
с
о:
со
о.
i
ф
i
о
100
50-
Высокий риск необходимости
проведения терапии
Т
6
1 1 1 1 1 1 1—
8 10 12 14 16 18 20
Время, прошедшее с момента передозировки, ч
22
I
24
Рис. Н.1. Номограмма уровня парацетамола в крови.
Отравление салицилатами
Аспирин замедляет перистальтику желудка, поэтому промывание желудка будет
эффективно только в первые 4 часа после отравления. Повторный прием
активированного угля показан тем пациентам, которые получали аспирин пролонгированного дей-
387

ЧАСТЬ VI. ПРИЛОЖЕНИЯ
ствия. Первый раз уровень салицилатов в крови измеряется через 2 ч с момента
отравления. Рекомендуются повторные измерения, так как однократное определение
уровня салицилатов не может служить надежным ориентиром для дальнейшего лечения.
Значительный рост уровня салицилатов обычно отмечается в первые 6 часов (и позже
в тех случаях, когда применялись таблетки с защитной оболочкой). Отравление сали-
цилатами вызывает респираторный алкалоз и метаболический ацидоз. С целью
проведения адекватной терапии необходимо измерение газов крови. Алкалинизация
улучшает выведение салицилатов из организма. Назначается бикарбонат натрия в дозе
1 ммоль/кг, вводится внутривенно в течение 4 ч. Форсированный диурез в настоящее
время не рекомендуется.
Отравление этиленгликолем
Эта сладковатая на вкус жидкость используется как антифриз для омывания
лобового стекла автомобиля. При отравлении этиленгликолем возникает ощущение
опьянения, метаболический ацидоз и распространенное повреждение клеток, особенно
в почках. Клиническими признаками, позволяющими заподозрить отравление
этиленгликолем (в случае отсутствия свидетелей отравления), являются метаболический
ацидоз и анионный дефицит. Активированный уголь неэффективен. Этанол является
конкурентным ингибитором алкогольдегидрогеназы и может блокировать метаболизм
этиленгликоля до его конечных токсичных продуктов. Этанол назначается перорально
в виде 40% раствора в нагрузочной дозе 2,5 мл/кг с целью достичь концентрации
этанола в крови 100 мг/дл. При тяжелых отравлениях требуется проведение гемодиализа.
Рекомендуется применение кофакторов — тиамина и пиридоксина.
Отравление кокаином
Отравление кокаином сопровождается аккумуляцией в синаптических депо нейро-
трансмиттеров: норадреналина, адреналина и серотонина. Накопление норадреналина
и адреналина вызывает тахикардию, при которой потребность миокарда в кислороде
повышается и одновременно сокращается время диастолической коронарной перфузии
миокарда. Накопление нейротрансмиттеров путем воздействия на периферические бе-
та-адренергические и 5-НТ рецепторы вызывает спазм сосудов, в том числе
коронарных артерий. Кокаин стимулирует агрегацию тромбоцитов. Все вместе эти изменения
могут привести к коронарной недостаточности, как у ребенка, так и у подростка.
Самым частым осложнением отравления кокаином, требующим госпитализации,
является коронарный синдром, вызывающий боль в груди и различные виды аритмии.
Кокаин, так же как антиаритмические средства 1-го типа, блокирует натриевые
каналы, вызывая удлинение комплекса QRS и нарушая сократительную способность
миокарда. Данная комбинация патологических механизмов приводит к запуску различных
тахиаритмий, включая желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков.
Лечение следует согласовать с токсикологическим центром.
Первая помощь при остром коронарном синдроме — кислород, непрерывный ЭКГ-
мониторинг, бензодиазепины (диазепам или лоразепам), аспирин и гепарин. При
гипертермии рекомендуется охлаждение физическими методами. При кокаиновой
интоксикации противопоказаны бета-блокаторы.
Желудочковая тахикардия купируется с помощью электрической дефибрилляции,
так как антиаритмические средства сами по себе могут спровоцировать аритмию.
Так как кокаин блокирует натриевые каналы, для лечения желудочковой аритмии
следует назначить бикарбонат натрия в дозе 1—2 ммоль/кг.
Отравление психостимуляторами (экстази)
Большинство таблеток экстази содержат 30—150 мг 3,4-метилендиоксиметамфета-
мина (МДМА). Препарат стимулирует в основном альфа- и бета-адренергические ре-
388

ПРИЛОЖЕНИЕ H. НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ОТРАВЛЕНИЯХ И УКУСАХ...
цепторы, период его полураспада составляет 8 ч. Быстрый летальный исход
происходит обычно вследствие аритмии, тогда как смерть спустя 24 ч происходит на фоне
злокачественного нейролептического синдрома.
Умеренные побочные эффекты отмечаются при употреблении небольших доз
наркотика: повышение мышечного тонуса, возбуждение, тревожность, тахикардия,
умеренное повышение температуры. При более высоких дозах отмечается мышечный
гипертонус, тахикардия, тахипноэ и нарушение зрения. В тяжелых случаях у
детей развиваются кома, судороги и сердечная аритмия. Гиперрефлексия
и мышечный гипертонус в ряде случаев приводят к рабдомиолизу,
метаболическому ацидозу, острой почечной недостаточности и диссеминирован- 0гоир
ному внутрисосудистому свертыванию крови.
Пациентам без нарушения сознания назначается активированный уголь.
Проводится мониторинг артериального давления и температуры тела. Для купирования
тревожности используется диазепам. Большие дозы транквилизатора противопоказаны, так
как могут усилить симптоматику. Если температура тела превышает 39°С,
применяются физические методы охлаждения и рассматриваются показания к назначению дант-
ролена натрия (1 мг/кг за 10—15 мин). Некоторым больным может потребоваться
проведение ИВЛ.
Н.2 ЯДОВИТЫЕ УКУСЫ
Н.2.1 Введение
В природе встречаются разнообразные змеи, пчелы, пауки, медузы и рыбы, укус
которых считается ядовитым для человека. При некоторых обстоятельствах бывает очень
трудно избежать их укуса, но соответствующее поведение и одежда позволяют
смягчить воздействие яда на организм.
Клинические проявления укуса могут развиваться как в результате непосредственного
воздействия яда, так и вследствие аллергической реакции на токсины (например,
при укусе пчел). Во всех случаях основными принципами неотложной помощи являются:
• стандартный подход к проведению реанимации, включающий в себя оценку и
поддержание проходимости дыхательных путей, дыхания и вентиляции;
• ограничение поступления токсического вещества в кровь, если это возможно;
• назначение антитоксинов по показаниям;
• поддержание функции систем органов;
• лечение боли;
• местное лечение укусов.
Диагностика ядовитого укуса может быть затруднена, но ее важно провести с целью
определения объема неотложной терапии. При укусе симптомы появляются быстро
и отравление легко диагностировать. Однако отравление возникает не при всех укусах,
даже если они ядовитые, и не всегда можно сразу решить, разовьется ли клиника
отравления сразу после укуса. Поэтому рекомендуется при всех укусах проводить
мероприятия по уменьшению поступления яда в системный кровоток и не назначать
антидот до тех пор, пока не будет установлен более точный диагноз. Отравления в
результате ядовитого укуса иногда входят в дифференциальный ряд заболеваний у пациентов,
которые не знают о произошедшем укусе или ужаливании, или у маленьких детей,
которые не могут сообщить детали анамнеза. Диагностика отравления базируется на
выявлении характерных симптомов или обнаружении яда с помощью специальных диа-
гностикумов. К сожалению, диагностикумы недостаточно доступны во многих
районах, где высока вероятность ядовитых укусов и ужаливания.
389

ЧАСТЬ VI. ПРИЛОЖЕНИЯ
Хотя точная идентификация причинного яда и может помочь в определении
специфической терапии, попытки поймать и доставить в лечебное учреждение укусившее
ребенка существо могут причинить больше вреда окружающим, и это более опасно,
чем потенциальная польза от полученной информации о виде ядовитого животного.
Укусы змей
Основными компонентами яда змей являются пре- и постсинаптические нейроток-
сины, вызывающие быстрое развитие мышечного паралича, паралича бульбарных
центров и дыхательной недостаточности. Многие яды содержат также активаторы
протромбина и провоцируют диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови.
Коагулопатия характеризуется потреблением факторов свертывания, в том числе
фибриногена, а также вызванным эндогенным плазмином вторичным образованием
продуктов деградации фибрина.
Основным проявлением коагулопатии является спонтанная кровоточивость
слизистых и кровотечение из мест укуса. Хотя яды разных змей и отличаются по своему
воздействию на организм человека, все же реальную угрозу для жизни несет нервно-мышечный
паралич с дыхательной недостаточностью и кровотечение на фоне коагулопатии.
Одной из трудностей оказания помощи при укусе змей является установление факта
воздействия яда на организм независимо от того, имеется ли след от укуса или нет. Укус
змеи без инъекции яда наблюдается в 40—50% случаев. У маленьких детей укус змеи
подразумевается даже в том случае, если следов укуса не находят. В 25% случаев при
укусах змей наблюдались интоксикация и вызванные воздействием яда нарушения.
Тяжелая интоксикация при поступлении в организм яда змеи характеризуется
быстрым развитием паралича и появлением в течение нескольких минут или часов
коагулопатии. Ранняя постановка диагноза основана на обнаружении характерных симптомов
отравления, нарушения коагуляции, обнаружении яда в месте укуса, в крови и моче
пациента. Ранними признаками интоксикации является головная боль, боль в животе
и рвота. Коагуляционные тесты очень чувствительны и надежны при оценке
воздействия коагулопатического яда на организм.
Развитию генерализованной слабости скелетной мускулатуры, в том числе
дыхательных мышц, предшествует появление слабости мускулатуры, иннервируемой бульбар-
ными нервами, поэтому пострадавшему в результате укуса ядовитой змеи пациенту
необходимо проводить мониторинг дисфункции наружных глазных мышц (двоение
в глазах, офтальмоплегия), лицевых мышц (птоз), мышц, участвующих в акте глотания
и речеобразования (дисфония, дисфагия).
Подтверждением диагноза является обнаружение яда змеи с помощью kit-теста (CSL
Diagnostic) (Venom detection kit). Это разработанный для клинического использования
быстрый трехступенчатый метод иммуноферментного анализа, который позволяет
обнаружить яд в минимальной концентрации 10 нг/мл и получить результат через 25 мин.
Тест проводится с пробой материала, взятого из места укуса, или с образцом крови или
мочи пациента. С помощью данного теста не обязательно устанавливается вид змеи,
но он позволяет определить необходимое в данном случае противоядие. Как и другие
тесты, он может быть ложнопозитивным или ложнонегативным.
Н.2.2 Реанимационные мероприятия
Дыхательные пути
Дыхательные пути могут быть компрометированы в результате разнообразных
причин, например, при угнетении сознания, бульбарном параличе, парезе и отеке
близлежащих мягких тканей.
Необходимо быстро произвести оценку проходимости дыхательных путей. Чаще
всего требуется аспирация слизи из ротоглотки. Интубация трахеи проводится под общей
390

ПРИЛОЖЕНИЕ Н. НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ОТРАВЛЕНИЯХ И УКУСАХ...
анестезией. Особенно важно помнить о том, что полностью парализованный пациент
может быть в ясном сознании.
Дыхание
Многие яды вызывают паралич, и тогда пациент нуждается в искусственной
вентиляции легких. Важно начать ее проведение еще до возникновения апноэ. Если пациент
парализован, но находится в ясном сознании, интубацию трахеи необходимо
производить на фоне общей анестезии.
В вентиляционной поддержке будут нуждаться и пациенты с выраженным
мышечным спазмом и судорогами, возникшими при воздействии яда. Нарушению
дыхательной функции способствует накопление секрета вдыхательных путях и искусственная
вентиляция легких помогает решить данную проблему.
Кровообращение
Причиной шока у пострадавших от укуса ядовитых животных могут быгь массивная
транссудация жидкой части крови в подвергшиеся воздействию токсина
периферические ткани, аритмия и коагулопатическое кровотечение.
В зависимости от клинической ситуации решается вопрос об обеспечении
венозного доступа и проведении инфузионной терапии.
При воздействии некоторых ядов возникает нарушение функции почек и
электролитный дисбаланс, в связи с чем программа инфузионной терапии должна быть
адаптирована под конкретное отравление.
Неврологические нарушения
При оценке уровня сознания необходимо учитывать, что отсутствие ответной
реакции может быть связано с нервно-мышечным параличом, а не с отсутствием сознания.
Требуют прицельной диагностики очаговые неврологические симптомы, такие как
офтальмоплегия и бульбарный паралич.
Прочие симптомы
С целью выявления следов укуса необходимо полностью осмотреть кожные покровы
ребенка. При подозрении на укус насекомого осматривается в том числе и кожа
волосистой части головы.
Н.2.3 Специфические мероприятия при укусе ядовитых животных
Ограничение абсорбции яда
По возможности необходимо ограничить скорость поступления яда в кровь. Если
укус или ужаливание произошло в конечность, ограничить абсорбцию токсина можно
с помощью тугого бинтования и иммобилизации конечности. Эффективность этих
двух способов при их изолированном использовании ограничена. Поэтому они
должны применяться совместно. Бинтование должно быть достаточно тугим (таким же,
какое применяют при растяжении связок), но при этом не нарушать кровообращение
в конечности. Бандаж не удаляется, пока ребенок не будет доставлен в то лечебное
учреждение, где ему может быть оказана специализированная помощь, при этом
антитоксическая сыворотка должна быть введена до снятия бандажа и лишь в том случае,
если у ребенка имеются признаки системного действия яда на организм.
Существует недостаточно данных относительно эффективности тугого бинтования
конечности при поступлении цитотоксического яда. Теоретически, скопление яда
в тканях усиливает вызванное им повреждение (данные противоречивы в разных
статьях). Однако у детей поступление цитотоксического яда в кровоток может вызвать си-
391

ЧАСТЬ VI. ПРИЛОЖЕНИЯ
стемные эффекты, поэтому лучше произвести тугое бинтование и иммобилизацию
конечности.
Сдавливание поврежденной при соприкосновении с медузой кожи может привести
к усилению выделения яда на кожу. Поэтому в таком случае рекомендуется промыть
место повреждения кожи уксусом или наложить смоченную уксусом повязку.
Яды некоторых морских обитателей распадаются при нагревании, поэтому
наложение согревающего компресса на места повреждения кожи может уменьшить
выраженность симптомов. Важно не обжечь при этом больного.
При наличии противоядия оно должно быть введено как можно раньше. Если
существуют сомнения относительного того, вызвана ли клиническая симптоматика,
имеющаяся у пациента, действием яда или какой-то иной причины, введение
противоядия откладывают и проводят наблюдение за пациентом. Обычно при укусе змеи
симптомы появляются в течение первого часа. Как правило, введение противоядия
непосредственно после укуса не представляется возможным, поэтому пока пациент
будет доставлен в лечебное учреждение, будет понятно, разовьется ли у него клиника
отравления. Доза сыворотки зависит не от размера тела пострадавшего, а от
количества яда, которое необходимо нейтрализовать; поэтому у детей и взрослых дозы
совпадают.
Техника наложения сдавливающего бандажа
Техника сдавления и иммобилизации применяется только при укусах,
локализующихся на конечностях (где они чаще всего и наблюдаются). Яд змеи поступает из
места укуса в систему циркуляции через лимфатические сосуды, которые можно
надежно пережать с помощью специального сдавливающего бандажа. Вначале он
накладывается на пальцы стопы или кисти, затем на область укуса и проксимально на
конечность. Сдавление по силе должно быть таким же, какое используется при наложении
давящей повязки у пациента с растяжением связок, но не настолько сильным, как при
наложении жгута. Затем на конечность накладывается шина, при этом фиксируются
проксимальный и дистальный по отношению к месту укуса суставы. Этим
достигается выключение из работы окружающих место укуса мышц и тем самым уменьшение
тока лимфы.
Хотя описанная техника оказания первой помощи сразу же после укуса змеи и
направлена на предотвращение первичной абсорбции яда, однако при поступлении
в стационар, до тех пор пока как будет введено противоядие, необходимо проводить
мероприятия по предотвращению вторичного поступления яда. Если бандаж наложен
правильно, его можно оставить до поступления пациента на этап специализированной
помощи. Тем не менее, само по себе применение бандажа не влияет на действие
поступившего яда, поэтому бандаж должен быть удален сразу же после введения противо-
змеиной сыворотки или после того, как пациент без клиники интоксикации
поступает в стационар, где имеется необходимый запас сыворотки. Однако необходимо
помнить о том, что само по себе удаление бандажа может быть опасно тем, что
накопившийся в сосудистом русле поврежденной конечности яд быстро поступает в системный
кровоток. Бандаж не должен удаляться только лишь для того, чтобы осмотреть и
обработать место укуса. Для этого достаточно сделать прорезь в бандаже.
Премедикация перед введением противозмеиной сыворотки
Противозмеиная сыворотка является чужеродным белком и, несмотря на свои
защитные свойства, может вызывать серьезные жизнеугрожающие осложнения. Их
возникновение можно предотвратить или ослабить предварительным подкожным (но не
внутривенным или внутримышечным) введением адреналина в дозе 5—10 мкг/кг.
При ясном аллергическом анамнезе с целью дополнительной защиты могут быть
назначены стероиды (гидрокортизон) и антигистаминные препараты.
392

ПРИЛОЖЕНИЕ H. НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ОТРАВЛЕНИЯХ И УКУСАХ...
Дозы противозмеиной сыворотки
В связи с тем, что в начале лечения не всегда известно количество инъецированного
яда, четкой уверенности в необходимой дозе противозмеиной сыворотки может не
быть. Каждая ампула содержит достаточное количество иммуноглобулинов для
нейтрализации яда, инъецированного при одном укусе. Однако количество
инъецированного яда значительно варьирует, а укусы могут быть множественными. Для детей укус
змеи более опасен, чем для взрослых, в связи с большей долей поступившего яда на
килограмм массы тела. Тем не менее при большинстве укусов бывает достаточно 1—2
ампул противозмеиной сыворотки, большее количество требуется при жизнеугрожаю-
щих интоксикациях.
Нельзя откладывать назначение противоядия, так как это единственный этиотроп-
ный вид терапии. Сыворотка назначается всегда, когда у больного после укуса змеи
имеются симптомы интоксикации или признаки коагулопатии.
Противозмеиная сыворотка нейтрализует яд, но не оказывает влияния на состояние
свертывающей системы крови; она создает условия для беспрепятственного действия
собственных или вводимых факторов свертывания. При отсутствии возможности
экстренного определения содержания яда в крови пациента рекомендуется провести
лабораторные тесты экспресс-оценки свертывающей системы крови (протромбиновое
время, частичное активированное тромбопластиновое время, плазменный фибриноген
и продукты деградации фибрина), а также тесты на выявление кровотечения с целью
установления необходимости дополнительного введения сыворотки и факторов
свертывания.
Местное лечение повреждений кожи и слизистых
При попадании яда в глаза их надо быстро и тщательно промыть чистой водой.
Не существует доказательств того, что отсасывание яда, электротерапия и насечки на
коже благотворны для пациента. Также не существует доказательств пользы
профилактического введения антибиотиков. Если последняя иммунизация против столбняка
была проведена более 5 лет назад, при укусе ядовитой змеи ребенку необходимо
ввести столбнячный анатоксин.
Убедитесь, что рана чистая
Назначьте анатоксин, если
пациент не иммунизирован
в течение последних 5 лет
Нет
Иммобилизируйте конечность
Туго забинтуйте конечность
Определите вид яда
Наблюдайте за пациентом
Назначьте столбнячный
анатоксин, если пациент
не иммунизирован
в течение последних 5 лет
I
Иммобилизируйте конечность
Туго забинтуйте конечность
Назначьте специфичный
антитоксин как можно раньше
Обеспечьте местную терапию раны
Назначьте столбнячный анатоксин,
если пациент не иммунизирован
в течение последних 5 лет
I
Пристально наблюдайте за всеми потенциальными эффектами яда
и потенциальными побочными эффектами противоядия
Рис. Н.2. Неотложная помощь при укусе ядовитого животного.
393

ЧАСТЬ VI. ПРИЛОЖЕНИЯ
Поступление в кожу цитотоксического яда вызывает развитие выраженного отека
и появление сильной боли. Конечность тщательно обследуется на предмет наличия
компартмент-синдрома, и при его раннем появлении осуществляется фасциотомия.
Предварительно необходимо исследовать коагуляционный статус и произвести его
соответствующую коррекцию, так как фасциотомия может осложниться тяжелым
кровотечением.
Местная или генерализованная инфекция развивается как осложнение укуса.
Профилактическое назначение антибиотиков не показано, но должны быть удалены все
некротические ткани. В случае развития инфекционных осложнений
антибактериальная терапия назначается с учетом чувствительности обнаруженной микрофлоры.
Начальная терапия до получения результатов посевов должна перекрывать грамположи-
тельный и грамотрицательный спектры возбудителей.
Лекарственные препараты
Наряду с необходимостью назначения антитоксина у пациента может быть комплекс
проблем, требующих проведения симптоматической терапии.
Аналгезия
Боль является особенно сильно выраженным симптомом ядовитых укусов что
требует проведения адекватной аналгезии. Сильная боль лучше всего поддается лечению
с помощью наркотических анальгетиков, дозу которых необходимо подбирать путем
титрования. Возможно применение местного лечения, направленного на
нейтрализацию яда, например, наложение повязок с уксусом при воздействии медуз или теплых
компрессов при укусе моллюсков. При сильной боли в конечности эффективна
регионарная анестезия, которую, однако, надо проводить с осторожностью во избежание
развития кровотечения.
Удалите жало
1
Если жало визуализируется, попробуйте
нежно выдавить его
Промойте место укуса, стараясь удалить
все прилипшие нематоциты
Если яд известен и его можно инактивировать,
примените соответствующие средства,
например, уксус
1
Иммобилизируйте конечность
Туго забинтуйте конечность
Исследуйте токсические эффекты яда
Наблюдайте за пациентом
i
При возможности введите антитоксин
Пристально наблюдайте за всеми потенциальными
эффектами токсина, а также за потенциальными
побочными эффектами противоядия
Рис. Н.З. Неотложная помощь при ужаливании ядовитым животным
394

ПРИЛОЖЕНИЕ Н. НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ОТРАВЛЕНИЯХ И УКУСАХ...
Седация
Укусы и ужаливание ядовитыми животными причиняют пациенту страх и
выраженное беспокойство. И хотя основу терапии должна составлять постоянная переоценка
и поддержка функции органов, некоторым пациентам, особенно тем, которые
нуждаются в транспортировке, требуется проведение седативной терапии.
Коррекция показателей свертывающей системы крови
Назначение противоядий не нормализует показатели свертывающей системы крови.
При наличии дефектов гемостаза необходима дотация факторов свертывания
(свежезамороженная плазма).
Мониторинг
При укусе ядовитых животных и в процессе лечения у пациента может возникнуть
комплекс осложнений и побочных эффектов, определяющихся видом и объемом
поступившего яда, временем начала адекватной терапии, дозой назначенного
противоядия и т.п. Поэтому необходимо проводить мониторинг функций организма пациента
с целью раннего обнаружения побочных эффектов.
Ошибки, которых следует избегать при оказании помощи пострадавшему
от укуса змеи
• В связи с отсутствием следов от зубов змеи игнорируется вероятность интоксикации.
• Бандаж удален слишком рано, что ведет к быстрому возникновению коллапса.
• Не диагностировано раннее развитие пареза с связи с невнимательным
обследованием пострадавшего.
• Противозмеиная сыворотка назначена без проведения предварительной премедика-
ции.
• Неверно выбран вид противозмеиной сыворотки в связи с неправильным
установлением разновидности змеи.
• Неправильно выбрана доза противозмеиной сыворотки (обычно доза занижается).
• Факторы свертывания введены на фоне неадекватной нейтрализации яда.
• Не проведено лечение коагулопатии.
• Не проведено превентивных мероприятий по установлению и лечению почечной
недостаточности.
• Противоядие назначено пациенту не имеющему признаков интоксикации.
395

ПРИЛОЖЕНИЕ
i
Реанимация только что
родившегося ребенка
1.1 ЦЕЛЬ
В данном разделе представлена следующая информация:
• важные физиологические особенности новорожденного ребенка;
• оборудование, используемое для проведения реанимации у новорожденных;
• оценка состояния новорожденного ребенка;
• принципы проведения реанимации у новорожденного;
• дополнительные мероприятия при определенных ситуациях.
1.2 ВВЕДЕНИЕ
Реанимация новорожденного ребенка отличается от реанимации детей других
возрастных групп, и для ее проведения необходимы знания физиологии и патофизиологии
новорожденного, хотя у большинства только что родившихся детей нормальное
дыхание и кровообращение устанавливаются спонтанно. В идеале при всех родах должен
присутствовать человек, обученный проведению реанимации новорожденных. Всему
медицинскому персоналу, присутствующему во время родов, рекомендуется посетить
курсы по оказанию реанимационной помощи новорожденным в родзале, например,
Курсы по поддержанию жизни у новорожденных (Newborn Life Support Course),
организуемые Реанимационным советом Великобритании (Resuscitation Council), или
Неонатальная реанимационная программа (Neonatal Resuscitation Programme),
организуемая Американской академией педиатрии. Однако иногда дети рождаются за
пределами реанимационного зала, например, в отделении неотложной помощи. В такой
ситуации врач должен хорошо представлять себе особенности проведения
сердечно-легочной реанимации у новорожденных.
1.3 НОРМАЛЬНАЯ ФИЗИОЛОГИЯ
Сразу после рождения организм ребенка перестраивается, и если до рождения
кровоснабжение плода осуществлялось через плаценту, то теперь заполненные жидкостью
397

ЧАСТЬ VI. ПРИЛОЖЕНИЯ
легкие наполняются воздухом и начинают самостоятельно выполнять дыхательную
функцию. Подготовка к этому переходу начинается еще во время родов, когда секре-
тирующие клетки в легких прекращают продукцию жидкости и начинают ее активную
реабсорбцию.
Во время вагинальных родов при прохождении плода через родовые пути
выталкивается около 35 мл содержащейся в дыхательных путях жидкости. У здорового
новорожденного ребенка во время первого спонтанного вдоха в легких создается отрицательное
давление от —40 до — 100 см вод.ст., что позволяет раскрыть спавшуюся легочную ткань.
Это в 10—15 раз выше того давления, которое будет создаваться при последующих
вдохах, но оно необходимо для преодоления вязкости заполненных жидкостью
дыхательных путей, силы поверхностного натяжения, эластического спадения и
резистентности грудной стенки, легких и дыхательных путей. Такие усиленные движения грудной
клетки вызывают перераспределение жидкости из дыхательных путей в
лимфатические сосуды.
После рождения у доношенного ребенка первые вдохи появляются в течение 60—90 с
после пережатия пуповины. Отделение плаценты или пережатие пуповины приводит
к гипоксии и гиперкапнии, которые являются мощными стимулами к началу
самостоятельного дыхания. Дыхательные усилия поддерживаются также воздействием
холодного воздуха и физическим дискомфортом.
У трехкилограммового младенца в результате первых вдохов из дыхательных путей
элиминируется до 100 мл жидкости, чему также способствует полное расправление
легких и возникновение продленного высокого давления на выдохе, создаваемого плачем.
Проведение операции кесарева сечения до начала родовой деятельности может
привести к замедлению элиминации жидкости из легких и уменьшению их начальной
функциональной остаточной емкости. Первые вдохи ребенка формируют функциональную
остаточную емкость. Адаптация системы кровообращения новорожденного
начинается после отделения его от плаценты, а расправление легких и растяжение альвеол
способствуют выделению медиаторов, которые так же, как и повышенная оксигенация,
влияют на кровеносные сосуды легких, расслабляя их.
Патофизиология
Наши знания по патофизиологии асфиксии плода основываются на
исследовательских работах, проведенных на животных в начале 60-х годов XX в. Результаты этих
экспериментов, направленных на изучение патофизиологии новорожденного животного,
перенесшего продленную асфиксию и последующую реанимацию, отражены на
рисунке 1.1.
При прекращении плацентарной доставки кислорода у плода возникают
дыхательные движения. Так как это не может обеспечить альтернативный способ доставки
кислорода (так как внутри матки дыхание осуществить невозможно), возникает угнетение
центральной нервной системы плода. Если гипоксия продолжается, дыхательный
центр теряет способность стимулировать дыхательные движения, и дыхание
прекращается на 2—3 мин (первичное апноэ, рис. 1.1.).
Плод отвечает на это комплексом автономных рефлексов, направленных на
сохранение энергии путем шунтирования кровотока в органах, не являющихся жизненно
важными. Возникает брадикардия, но артериальное давление не снижается на фоне
возникшей вазоконстрикции и повышенного ударного объема. После латентного периода
апноэ (первичного), продолжительность которого может варьировать, примитивные
спинальные центры выходят из-под супрессорного контроля дыхательного центра
и инициируют примитивные гаспинг-вдохи. Эти глубокие спонтанные гаспы легко
отличить от нормальных дыхательных движений, так как они возникают с частотой
6—12 в минуту и происходят с вовлечением всех вспомогательных мышц в
максимальное дыхательное усилие. Через некоторое время, если гипоксия продолжается, и эти
398

ПРИЛОЖЕНИЕ 1. РЕАНИМАЦИЯ ТОЛЬКО ЧТО РОДИВШЕГОСЯ РЕБЕНКА
Вдохи
Первичное
Терминальное
© Northern Neonatal Network
апноэ
апноэ
Ра02
_\
160
120
80
40
Частота
сердечных
сокращений
Артериальное давление
1
10
20
30
40 минуты
Рис. 1.1. Ответ плода на продолжающуюся тотальную гипоксию,
начиная с «0» точки отсчета времени.
дыхательные движения прекращаются (терминальное апноэ). У новорожденных
время, в течение которого происходит полная остановка дыхания, более длительное, чем
в другие периоды жизни, и занимает до 20 мин.
Кровообращение поддерживается до тех пор, пока не прекратится дыхательная
деятельность. Это является отличительной чертой всех доношенных
новорожденных млекопитающих и, главным образом, связано с наличием резервов гликогена
в сердце. Поэтому реанимация более эффективна, если она начата до развития
остановки дыхания. Если легкие вентилируются, кислород будет поступать к сердцу
и к головному мозгу, и быстро наступит восстановление кровообращения (см.
рис. 1.2). Большинство новорожденных, у которых не развилось терминальное
апноэ, реанимируются после обеспечения проходимости дыхательных путей. При
остановке гаспинг-дыхания сердечная деятельность быстро прекращается, в таком
случае новорожденные будут требовать проведения более серьезной реанимации
(см. рис. 1.3).
Меконий
Внутриматочная гипоксия у доношенных плодов (>37 нед.) вызывает спазм сосудов
кишечника, усиленную перистальтику и расслабление сфинктеров. Это может
привести к выделению мекония. Кроме того, описанная выше гипоксия, если она носит
характер тяжелой, может вызвать гаспинг и аспирацию амниотической жидкости и
мекония еще до рождения.
399

ЧАСТЬ VI. ПРИЛОЖЕНИЯ
Вдохи
i
© Northern Neonatal Network
160 n
120
80
Частота
сердечных
сокращений
Расправление
легких
Вентиляция
40
0
Артериальное давление
10
30
40
минуты
20
Рождение
Рис. 1.2. Влияние расправления легких и короткого период вентиляции на ребенка,
рожденного на ранних стадиях терминального апноэ, до развития недостаточности
кровообращения (представлено с разрешения Northen Neonatal Network).
После рождения ребенка могут возникнуть проблемы с полной или частичной
обструкцией дыхательных путей меконием. Вместе с асфиксией это вызывает
полиорганное повреждение, что, к счастью, встречается относительно редко в Великобритании.
Небольшое окрашивание околоплодных вод меконием не имеет большого значения.
1.4. ОБОРУДОВАНИЕ
У многих новорожденных, особенно рождающихся за пределами родзала, трудно
предсказать необходимость реанимации. Поэтому лучше заранее приготовить все
необходимое для ее проведения оборудование (табл. 1.1). Перечень оборудования может
варьировать в зависимости от отделения, однако чаще всего для реанимации
требуются стол с жесткой ровной поверхностью, обогрев, возможность подачи воздуха и
кислорода под контролем давления.
Практические аспекты реанимации новорожденных
Большинство новорожденных, даже имеющих апноэ при рождении, успешно
реанимируются после обеспечения проходимости дыхательных путей. Тем не менее, следует
придерживаться алгоритма реанимации: А (дыхательные пути), В (дыхание), С
(кровообращение), с некоторыми дополнениями к этой последовательности:
• Позвать на помощь
• Засечь время
400

ПРИЛОЖЕНИЕ I. РЕАНИМАЦИЯ ТОЛЬКО ЧТО РОДИВШЕГОСЯ РЕБЕНКА
Вдохи Первичное
Терминальное
© Northern Neonatal Network
160 г
120 -
80 -
40
10
20
Рождение
30
40 минуты
Рис. 1.3. Ответ ребенка, рожденного в терминальном апноэ. В таком случае расправление
легких будет недостаточным. Однако расправление легких ведет к наполнению их
воздухом, а наружный массаж сердца позволяет доставить оксигенированную кровь к сердцу
и восстановить его работу (представлено с разрешения Northen Neonatal Network).
Оборудование для реанимации новорожденного
Таблица 1.1
Стол с плоской ровной поверхностью.
Источник тепла и пеленки для обтирания ребенка.
Отсос и аспирационный катетер диаметром 12F.
Лицевые маски.
Саморасправляющийся мешок или анестезиологическая Т-образная дыхательная
система с устройством ограничения давления.
Источник подачи воздуха и кислорода.
Ротоглоточные воздуховоды Гведела.
Ларингоскоп с прямыми клинками 0 и 1.
Желудочные зонды.
Устройство для клипирования пуповины.
Ножницы.
Эндотрахеальные трубки диаметром от 2,5 до 4,0.
Стилет для эндотрахеальной трубки.
Пупочные катетеры.
Лейкопластырь.
Одноразовые перчатки.
401

ЧАСТЬ VI ПРИЛОЖЕНИЯ
• Обтереть, накрыть пленкой, согреть
• Оценить состояние новорожденного
Позовите на помощь
Позовите на помощь, если вы ожидаете столкнуться с трудностями или они уже
возникли.
Засеките время
Если возможно, начните отсчет времени или зафиксируйте время рождения ребенка.
Согрейте ребенка и предотвратите потерю тепла
Немедленно вытрите ребенка и накройте его сухим полотенцем или пеленкой.
У охлажденного ребенка потребность в кислороде повышена и быстрее возникают
гипогликемия и ацидоз, а также повышается вероятность возникновения летального
исхода. О согревании ребенка часто забывают, если не начинают проводить его с самого
начала реанимации. В большей степени потеря тепла связана с испарением, поэтому
необходимо высушить ребенка и накрыть его сухим полотенцем. Новорожденные
имеют большую поверхность тела в перерасчете на массу тела, поэтому потери тепла могут
происходить очень быстро. В идеале роды должны происходить в теплом помещении
при включенном обогревателе. Тем не менее, тщательное вытирание и укутывание
ребенка в теплое полотенце являются наиболее важным фактором предотвращения
гипотермии. У голого и мокрого ребенка будет сохраняться гипотермия, несмотря на то,
что он находится в теплом обогреваемом помещении, особенно если там есть сквозняк
(см. «Недоношенные дети»).
Оцените состояние новорожденного
Шкала Апгар была предложена как способ оценки состояния ребенка при рождении.
Так как оценка по шкале, осуществляемая на 1-й и 5-й минуте, производится в
определенной степени ретроспективно и почти всегда носит очень субъективный характер,
она не может быть использована как руководство к началу реанимации.
Быстрая оценка производится путем определения:
• Дыхания (частота и качество) Дыхательные пути и дыхание
• Частоты сердечных
сокращений (увеличение, уменьшение, отсутствие) Л „ ^
• Цвета кожных покровов (розовый, голубой, бледный) f ,„„„„„
• Тонуса (без сознания, апноэ, угнетение)
щение
Дыхание
У большинства новорожденных регулярное спонтанное дыхание, достаточное для
поддержания частоты сердечных сокращений более 100 в минуту и восстановления
цвета кожных покровов, устанавливается в течение первых 3 минут после рождения.
Если апноэ или гаспы сохраняются после обтирания ребенка, требуется поддержка
дыхания.
Частота сердечных сокращений
Наилучшим способом оценки сердечной деятельности является аускультация в
области верхушки сердца. Пальпация периферического пульса не дает необходимой
информации и поэтому не рекомендуется. Пальпации пупочных сосудов можно доверять
только при частоте сердечных сокращений более 100 в минуту. При меньшей частоте
необходимо проводить аускультацию сердца. Первоначальная оценка частоты
сердечных сокращений имеет важное значение, так как ее повышение может быть первым
402

ПРИЛОЖЕНИЕ I. РЕАНИМАЦИЯ ТОЛЬКО ЧТО РОДИВШЕГОСЯ РЕБЕНКА
признаком успешной реанимации. Такая оценка позволяет отнести ребенка к одной из
трех групп:
1. Регулярное дыхание, частые сердечные сокращения (более 100 в минуту), розовая кожа,
хороший тонус. Это здоровый новорожденный, которого необходимо согреть и
отдать матери. Поддержание температуры тела ребенка достигается выкладыванием
его на грудь матери «кожа к коже» и укрыванием. Сразу же новорожденного можно
приложить к груди матери.
2. Нерегулярное и неадекватное дыхание, редкие сердечные сокращения (менее 100 в
минуту), голубая кожа, нормальный или сниженный тонус. Если легкая стимуляция
(обсушивание пеленкой) не вызывает эффективного дыхания, необходимо открыть
и очистить дыхательные пути. Если в ответ на это отмечается положительная
динамика, то дальнейшей реанимации не требуется. Если нет — необходима вентиляция
легких.
3. Апноэ, редкие сердечные сокращения (менее 60 в минуту) или их отсутствие, голубая
или бледная кожа, угнетение. Независимо от того, какое апноэ у ребенка (первичное
или вторичное) (см. рис. 1.1), начальные мероприятия должны быть одинаковыми.
Обеспечьте проходимость дыхательных путей и затем осуществите вдох с тем, чтобы
раскрыть легкие. Оцените частоту сердечных сокращений и продолжите
реанимацию. Повторно оценивайте с регулярным интервалом частоту сердечных
сокращений и дыхания.
Бледность, апноэ, редкие сердечные сокращения или их отсутствие указывают на
терминальное апноэ. Реанимационные мероприятия проводят в том же объеме, но
реанимация может оказаться более продолжительной.
В зависимости от проведенной оценки реанимация включает в себя
поддержание:
• Проходимости дыхательных путей
• Дыхания
• Кровообращения
• Использование лекарственных средств в некоторых случаях
Дыхательные пути
Голове ребенка необходимо придать нейтральное положение (см. рис. 1.4 и гл. 4).
Избыточное разгибание, так же как и сгибание, ведет к спаданию дыхательных
путей на уровне глотки. Новорожденные имеют выступающий затылок, что
обусловливает большой переднезадний размер головы и предрасполагает к западению
нижней челюсти, если ребенок лежит навзничь. Подкладывание свернутого в виде
валика полотенца под шею и лопатки ребенка помогает обеспечить нейтральную
позицию дыхательных путей, а выдвижение вперед нижней челюсти необходимо для
выведения языка кпереди и открытия дыхательных путей (см. рис. 1.5). Видимую слизь
необходимо удалить с помощью педиатрического аспирационного катетера Йанка-
уэра или аспирационного катетера диаметром 12—14 Fr, хотя слизь редко вызывает
обструкцию дыхательных путей. Необходимо избегать глубокой санации ротоглотки
вслепую, так как это может вызвать брадикардию и ларингоспазм вследствие
стимуляции блуждающего нерва. Максимально создаваемое отрицательное давление
в устройстве для аспирации не должно превышать —100 мм рт.ст. (9,8 кПа).
Единственным показанием к проведению немедленной аспирации из ротоглотки
является наличие плотных мекониальных масс (см. ниже) в верхних дыхательных путях
у угнетенного ребенка.
403

ЧАСТЬ VI. ПРИЛОЖЕНИЯ
Рис. 1.4. Приподнимание подбородка у новорожденного.
Рис. 1.5. Выдвижение нижней челюсти.
Аспирация мекония
Различной степени выраженности загрязнение околоплодных вод меконием
встречается примерно при 10% родов. К счастью, аспирация мекония наблюдается редко.
Мекониальная аспирация обычно происходит внутриматочно у доношенных плодов
еще до рождения. В крупном рандомизированном исследовании не было выявлено
преимуществ от проведения отсасывания мекония изо рта и носа в том случае, если
голова рождающегося ребенка находится у промежности. Поэтому такая процедура
отсасывания мекония больше не рекомендуется. В другом рандомизированном
исследовании было показано, что если ребенок активный, то проведение интубации трахеи
сразу же после ее санации также не имеет преимуществ, поэтому никакие специальные
методы (за исключением обтирания и высушивания ребенка) в настоящее время не
рекомендуются.
Однако если дыхание отсутствует или нерегулярное, частота сердечных сокращений
менее 100 в минуту и отмечается гипотония, необходимо осмотреть ротоглотку с
помощью ларингоскопа и аспирировать видимый меконий широкопросветным
катетером.
Если ребенок не реагирует на манипуляции и его дыхание не восстанавливается,
необходимо провести интубацию трахеи и аспирацию из трахеобронхиального дерева,
используя эндотрахеальную трубку в качестве аспирационного катетера. Если
интубация не может быть осуществлена немедленно, необходимо санировать ротоглотку
и начать масочную вентиляцию. Если при проведении аспирации из дыхательных
путей частота сердечных сокращений снижается менее 60 в минуту, то аспирация
прекращается, выполняется расправляющий вдох и начинается вентиляция легких.
404

ПРИЛОЖЕНИЕ I. РЕАНИМАЦИЯ ТОЛЬКО ЧТО РОДИВШЕГОСЯ РЕБЕНКА
Г
Рождение
Срок гестации?
Околоплодные воды чистые?
Ребенок дышит или плачет?
Мышечный тонус удовлетворительный?
Нет
Г
Согревание
Уложить ребенка на спину;
санировать дыхательные пути
при необходимости1
Высушивание, стимуляция, изменение
положения тела
Оценка дыхания, ЧСС, цвета кожи2 и тонуса
Апноэ или ЧСС < 100
Искусственная вентиляция легких12
ЧСС <60
Убедитесь в эффективности вентиляции1-2
затем начните наружный массаж сердца
ЧСС <60
Л
Обдумайте назначение адреналина
Да
Стандартная помощь
Согревание
Высушивание
Санация дыхательных путей
при необходимости
Оценка цвета кожи2
А
В
С
D
1 В некоторых случаях может потребоваться проведение интубации трахеи
2 При сохраняющемся цианозе требуется кислород
Рис. 1.6. Алгоритм реанимации новорожденного.
405

ЧАСТЬ VI. ПРИЛОЖЕНИЯ
Дыхание (расправляющие вдохи и вентиляция)
В настоящее время существует недостаточно данных относительно того, какая
концентрация кислорода должна использоваться при проведении реанимации
новорожденного ребенка. Большинство экспертов по-прежнему рекомендуют использовать
обогащенную кислородом дыхательную смесь, однако отсутствие источника
кислорода не должно быть поводом к задержке проведения искусственной вентиляции у
ребенка с апноэ. Приоритет принадлежит расправлению легочной ткани. Поэтому первые
5 вдохов должны быть «аэрирующими» или расправляющими, т.е. направленными на
замещение содержащейся в альвеолах жидкости воздухом. Они осуществляются с
помощью маски и ограничиваемого по давлению устройства постоянной подачи газа
(анестезиологическая дыхательная система), и продолжительность вдоха должна
составлять 2—3 с. Для проведения вентиляции используются прозрачные круглые мягкие
маски такого размера, чтобы обхватить нос и рот ребенка (см. рис. 1.7). Если
анестезиологическая дыхательная система недоступна, можно использовать
саморасправляющийся мешок объемом 500 мл с клапаном регуляции давления вдоха, установленном
на уровне 30—40 см вод.ст. Он особенно необходим при отсутствии баллонов с
кислородом или воздухом.
Рис. 1.7. Масочная вентиляция мешком.
Движения грудной клетки могут быть ограниченными во время первых 1—3 вдохов,
пока не произойдет перераспределение легочной жидкости. Об адекватности
вентиляции свидетельствует увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС) или
поддержание ЧСС на уровне более 100. Поэтому ЧСС следует оценивать после проведения
5 вдохов. При увеличении ЧСС на фоне расправляющих вдохов можно быть
уверенным, что легкие аэрированы. Если ЧСС не увеличивается, необходимо оценить
экскурсию грудной клетки, прежде чем проводить аускультацию. Если легкие заполнены
жидкостью, дыхательные шумы могут быть слышны без расправления легких.
После расправления легких и увеличения ЧСС или при наличии движения грудной
клетки при пассивном вдохе вентиляцию продолжают с частотой 30—40 в минуту.
До восстановления дыхания ребенок переводится на искусственную вентиляцию
легких неонатальным респиратором.
Кровообращение
Если при расправленных легких частота сердечных сокращений остается низкой
(менее 60 в минуту), необходимо начать массаж сердца. Однако наиболее частой причи-
406

ПРИЛОЖЕНИЕ I. РЕАНИМАЦИЯ ТОЛЬКО ЧТО РОДИВШЕГОСЯ РЕБЕНКА
ной сохраняющегося угнетения кровообращения является недостаточное
расправление легких, поэтому при нормальной вентиляции потребность в проведении массажа
сердца возникает редко. Угнетение сердечной деятельности всегда является
результатом дыхательной недостаточности, поэтому оно легко поддается терапии при
налаживании адекватной вентиляции.
Наиболее эффективным способом проведения массажа сердца у новорожденных
является компрессия грудной клетки, осуществляемая путем обхватывания ее двумя
руками таким образом, чтобы ладони находились за спиной ребенка, а большие пальцы
рук располагались на груди сразу же ниже межсосковой линии (рис. 1.8). Грудную
клетку сдавливают быстро на глубину одной трети ее переднезаднего размера.
Рекомендуется производить три надавливания на каждый вдох (соотношение 3:1).
Целью наружного массажа сердца является продвижение оксигенированной крови
и лекарственных препаратов в коронарные артерии для восстановления сердечной
деятельности. Поэтому нет смысла в массаже сердца до тех пор, пока легкие не будут
расправлены. Аналогично, массаж сердца неэффективен, если проводимые
искусственные вдохи недостаточны по глубине и не обеспечивают расправления грудной клетки.
Необходимо обращать внимание на хорошее качество искусственных вдохов,
осуществляемых после эффективной компрессии грудной клетки. Следует избегать
одновременного проведения вдоха и наружной компрессии так как это снижает
эффективность вентиляции.
Как только частота сердечных сокращений достигла 60 в минуту и выше, массаж
сердца можно прекратить.
Рис. 1.8. Наружный массаж сердца у новорожденных - циркулярная техника.
Лекарственные препараты
Если после адекватного расправления легких и массажа сердца частота сердечных
сокращений не увеличивается, необходимо обдумать назначение лекарственной
терапии. Однако наиболее частой причиной отсутствия ответа на реанимацию со стороны
сердечно-сосудистой системы является недостаточное расправление легких, поэтому
до открытия дыхательных путей и аэрации легких смысла в назначении
лекарственной терапии нет. Перед началом лекарственной терапии необходимо повторно
оценить дыхательные пути и адекватность дыхания. Необходимо обеспечить централь-
407

ЧАСТЬ VI. ПРИЛОЖЕНИЯ
ный венозный доступ путем катетеризации пупочной вены. Если для проведения
реанимации требуется лекарственная терапия, то прогноз для новорожденного
неблагоприятный.
Адреналин
Благодаря альфа-адренергическому эффекту адреналина перфузия коронарных
артерий при реанимации увеличивается, обеспечивая повышенную доставку кислорода
к миокарду. В случае выраженной брадикардии или остановки кровообращения с
отсутствием реакции на проводимые реанимационные мероприятия адреналин вводится
внутривенно в дозе 10 мкг/кг (0,1 мл/кг 1:10 000). При отсутствии эффекта следующая
доза 10—30 мкг/кг (0,1—0,3 мл/кг 1:10 000) вводится с интервалом 3—5 мин. В связи
с недостаточностью данных эндотрахеальный путь введения адреналина не
рекомендуется. В исследованиях на животных была показана неэффективность интратрахеально-
го введения адреналина в дозе 30 мкг/кг.
Бикарбонат натрия
У любого ребенка с терминальным апноэ развивается выраженный метаболический
ацидоз. На фоне ацидоза происходит угнетение функции сердца, а вводимый
адреналин при значительном ацидозе не может связываться с рецепторами. Для повышения
рН и усиления эффекта кислорода и адреналина используется бикарбонат натрия в
дозе 1—2 ммоль/кг (2 мл/кг 4,2% раствора).
Использование бикарбоната натрия остается спорным, и он должен назначаться
только при асистолии или выраженной брадикардии при отсутствии эффекта от
проводимых реанимационных мероприятий.
Глюкоза
Гипогликемия может возникать у всех новорожденных, перенесших асфиксию и
находящихся в состоянии стресса. Лечение гипогликемии осуществляется с помощью
внутривенного медленного болюсного введения 10% раствора глюкозы в дозе 5 мл/кг
с последующей инфузией 10% раствора глюкозы в объеме 100 мл/кг/сут. Тест-полоски
для определения уровня глюкозы неприменимы у новорожденных в случае снижения
уровня глюкозы в крови менее 5 ммоль/л.
Инфузионная терапия
Гиповолемия встречается очень редко и может быть обусловлена явной или
предполагаемой кровопотерей (фетоматеринская трансфузия, отслойка плаценты, неклипи-
рованные пупочные сосуды) или возникать вторично вследствие падения сосудистого
тонуса при асфиксии. Исходно может потребоваться проведение нагрузки в объеме
10 мл/кг. Используется физиологический раствор; в качестве альтернативы при ocTpoff
и массивной кровопотере может быть использован Гелофузин, незамедлительно
должна быть проведена гемотрансфузия резус-отрицательной крови 0(1) группы. Введение
альбумина не рекомендуется, так как в ряде рандомизированных контролируемых
исследований обнаружено ухудшение исхода при шоке у новорожденных. Однако
большинство новорожденных, если у них нет кровопотери или септического шока, не
нуждаются во время реанимации в проведении инфузионной терапии.
Налоксон
Налоксон не является лекарственным препаратом для реанимации. Он назначается
лишь в том случае, когда эффективно реанимированный ребенок имеет розовый цвет
кожи, частоту сердечных сокращений более 100, но не дышит самостоятельно или
дышит неадекватно, что может быть связано с назначением матери опиатов. При
подозрении на действие дыхательных депрессантов внутримышечно вводится налоксон
408

ПРИЛОЖЕНИЕ I. РЕАНИМАЦИЯ ТОЛЬКО ЧТО РОДИВШЕГОСЯ РЕБЕНКА
(200 мкг для доношенного ребенка). Налоксон в дозе менее 10 мкг/кг также
уменьшает выраженность седации, но имеет короткую продолжительность действия (20 мин
при внутривенном введении и несколько часов при внутримышечном). Период
полувыведения налоксона при внутривенном введении меньше, чем период полувыведения
опиатов, и не существует доказательств, подтверждающих необходимость и
преимущества интратрахеального введения налоксона.
Атропин и кальция глюконат
Для атропина и глюконата кальция нет места в реанимации новорожденных. Иногда
атропин может использоваться в неонатальных отделениях при возникновении
вызванной стимуляцией блуждающего нерва устойчивой брадикардии или асистолии (см.
протокол брадикардии).
1.5. ОТВЕТ НА РЕАНИМАЦИЮ
Первым указанием на успешность проведенной реанимации является увеличение
частоты сердечных сокращений. Восстановление дыхания может быть отсроченным.
У новорожденных с терминальным апноэ при улучшении состояния вначале
появляется гаспинг-дыхание, а позже — нормальное дыхание (см. рис. 1.3). Дети с первичным
апноэ обычно сразу же начинают дышать нормально, и это может произойти на любой
стадии реанимации.
Интубация трахеи
Большинство новорожденных может быть реанимировано с помощью масочной
вентиляции. Согласно шведским данным, в том случае, если маска подобрана
правильно, только 1 ребенок из 500 новорожденных будет нуждаться в проведении
интубации трахеи. Тем не менее, интубация трахеи остается золотым стандартом
обеспечения проходимости дыхательных путей. Ее проведение особенно показано при
продолжительной реанимации, у недоношенных детей и при мекониальной аспирации.
Следует обдумать необходимость проведения интубации трахеи в случае
неэффективности масочной вентиляции, хотя наиболее частой причиной этого является
неправильное положение головы и, как следствие, невозможность обеспечить проходимость
дыхательных путей.
Техника интубации трахеи не отличается от таковой у детей грудного возраста и
описана в главе 20. Для нормального доношенного ребенка обычно требуется интубацион-
ная трубка с внутренним диаметром 3,5 мм, но также должны быть подготовлены
и трубки диаметром 4,0, 3,0 и 2,5 мм.
1.6 ОСОБЫЕ СЛУЧАИ
Недоношенные дети
Недоношенные дети быстрее охлаждаются (в связи с более высоким соотношением
массы к поверхности тела), и у них легче возникает гипогликемия (из-за сниженных
запасов гликогена). В настоящее время проводится несколько исследований
эффективности следующей методики сохранения тепла у глубоко недоношенных детей.
Сразу же после рождения ребенок без предварительного обтирания кожи помещается
в пластиковый пакет (лицо ребенка при этом остается открытым) и затем под источник
лучистого тепла. Такая же методика может быть использована при неожиданном
рождении глубоко недоношенного ребенка за пределами родильного отделения. Однако
необходимо помнить о том, что такой способ сохранения тепла не
предотвращает потери путем кондукции и радиации. С целью согревания во вне- аДс_#1
больничных условиях могут использоваться большие пластиковые пакеты ***•"£ £5
для микроволновых печей (см. ниже). "S5S
409

ЧАСТЬ VI. ПРИЛОЖЕНИЯ
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ПЛАСТИКОВЫХ ПАКЕТОВ
ДЛЯ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ (<29 НЕД. ГЕСТАЦИИ)
1. Недоношенный ребенок менее 29 нед. гестации может быть помещен в
пластиковый пакет под источник лучистого тепла для поддержания температуры тела во
время проведения реанимации. Он должен находиться в пакете до тех пор, пока не
будет транспортирован в отделение интенсивной терапии новорожденных и
помещен в кувез с оптимальной температурой и влажностью воздуха. Это является
способом избежать потери тепла, но не заменяет использование инкубатора. Никакой
другой способ не позволит создать температурный комфорт недоношенному
ребенку, рожденному за пределами родильного зала.
2. Сразу же после рождения ребенка, не вытирая, помещают в подготовленный
пластиковый пакет и кладут под источник лучистого тепла. Ребенка помещают в пакет, не
высушивая его кожные покровы, так как это обеспечивает достаточное увлажнение.
3. Пригодны пластиковые мешки, используемые в быту, в том числе для
приготовления пищи в микроволновой печи и духовом шкафу. Пакет должен быть большим.
На конце пакета необходимо сделать V-образный разрез.
4. Пластиковый мешок должен полностью покрывать тело ребенка, за исключением
головы. Пакет надевают на ребенка, пропуская его голову через V-образный
разрез.
5. Кожные покровы головы должны быть высушены сразу же после рождения ребенка
и начала реанимационных мероприятий. Для предотвращения дальнейшей потери
тепла на голову ребенка необходимо надеть шапочку.
6. Сразу же после помещения ребенка в пластиковый пакет начинают проведение
стандартных реанимационных мероприятий. Если для проведения реанимационных
мероприятий необходим венозный доступ, то делают прорезь в пластиковом
пакете в проекции пупочной вены.
7. При проведении непрямого массажа сердца пластиковый мешок не удаляют.
8. Когда ребенок поступает в отделение неонатальной реанимации, его помещают
в кувез и удаляют пластиковый пакет только после достижения оптимальной
температуры и влажности воздуха.
Чем меньше ребенок, тем труднее устанавливается у него адекватное дыхание. У
недоношенных детей (<32 нед.) высока вероятность дефицита сурфактанта, особенно
в случае преждевременных или стимулированных родов. Сурфактант, секретируемый
альвеолоцитами, снижает поверхностное натяжение в альвеолах и предотвращает их
коллапс во время выдоха. Небольшое количество сурфактанта начинает
синтезироваться на 20-й неделе гестации, но максимальная его продукция наблюдается на
32—34-й неделе гестации. Сурфактант выделяется легкими плода в момент рождения
в результате расправления альвеол и заполнения их воздухом. Период полураспада
сурфактанта составляет 12 ч. Образование сурфактанта замедляется при гипотермии
(<35°С), гипоксии и ацидозе (рН<7,25). У детей менее 32 нед. следует предполагать
наличие первичного дефицита сурфактанта. Для дыхания таким детям требуется большее
усилие, тогда как мышцы менее развиты. Следует ожидать, что дети менее 32 нед.
гестации будут нуждаться в помощи для обеспечения быстрого расправления легких
и вентиляции и в последующем назначении экзогенного сурфактанта.
Легкие недоношенных детей более ригидные, чем легкие доношенных детей, и
больше подвержены повреждению при перерастяжении. Поэтому вначале проведения
искусственной вентиляции легких необходимо использовать низкое пиковое давление
вдоха (20—25 см вод.ст.), но при сохраняющейся брадикардии оно может быть
увеличено до 30 см вод.ст.
При проведении искусственной вентиляции у недоношенных детей (особенно менее
30 нед. гестации) следует избегать избыточной экскурсии грудной клетки, так как это
приводит к перерастяжению легких и развитию волюмотравмы.
410
I

ПРИЛОЖЕНИЕ I. РЕАНИМАЦИЯ ТОЛЬКО ЧТО РОДИВШЕГОСЯ РЕБЕНКА
Действия в случае слабого ответа на реанимацию
1. Проверьте проходимость дыхательных путей и дыхание.
2. Проверьте наличие технических неисправностей.
а) Эффективна ли масочная вентиляция? Оцените экскурсию грудной клетки.
б) Находится ли интубационная трубка в трахее? Проведите аускул ьтацию обеих
подмышечных областей, аускультацию около рта и оцените экскурсию грудной
клетки. Используйте детектор выдыхаемого С02.
в) Не находится ли интубационная трубка в правом главном бронхе? Проведите
аускультацию обеих подмышечных областей и оцените экскурсию грудной
клетки.
г) Не блокирована ли интубационная трубка? Если есть сомнения в правильности
положения трубки и ее проходимости, смените ее. Используйте детектор
выдыхаемого С02.
д) Необходимо ли продленное время вдоха?
е) Подсоединен ли кислород? Реже всего это является причиной неэффективности
реанимации.
3. Нет ли у ребенка пневмоторакса? Он может возникнуть спонтанно у \°о
новорожденных, но в родильном зале очень редко развивается пневмоторакс, который может
потребовать специальных мероприятий. Проведите аускультацию легких для
выявления асимметричности дыхательных шумов. Можно провести транслюминацию
грудной клетки — пневмоторакс выявляется на основании обнаружения зоны
повышенного свечения. При обнаружении клинических признаков напряженного
пневмоторакса вводится игла-бабочка 21G во втором межкостном промежутке по сред-
неключичной линии. Также может быть использована канюля 22G, соединенная
с трехходовым переходником. Помните о том, что при проведении данной
процедуры может возникнуть пневмоторакс (гл. 22).
4. Сохраняется ли у ребенка цианоз, несмотря на наличие дыхания и
удовлетворительную частоту сердечных сокращений? В таком случае следует подозревать
врожденный порок сердца, который может быть дуктус-зависимым (см. гл. 9), или персисти-
рующую легочную гипертензию.
5. Если у розового ребенка с удовлетворительной частотой сердечных сокращений
отсутствует эффективное дыхание, это может указывать на действие введенных матери
опиатов. В этом случае назначается налоксон в дозе 200 мкг внутримышечно, что
прекращает действие опиатов.
6. Нет ли у ребенка тяжелой анемии или гиповолемии? В случае значимой кровопоте-
ри необходимо перелить ребенку кровь 0(1) группы или волюмоэкспандер в дозе
20 мл/кг.
Роды за пределами родильного зала
Если ребенок рождается неожиданно за пределами родильного зала, то очень
сложно бывает обеспечить ему температурный комфорт. Для поддержания температуры
тела необходимо вытереть и укрыть новорожденного и поместить его подальше от окон
и дверей. С особой осторожностью проводится клипирование и пересечение
пуповины во избежание кровотечения.
В отделении неотложной помощи любой больницы должны иметься протоколы
реанимации новорожденных, поддерживающей терапии и постреанимационной
транспортировки.
Дети, рожденные неожиданно за пределами лечебного учреждения, часто бывают
недоношенными и легко охлаждаются. Но принципы их реанимации идентичны общим
принципам реанимации.
411

ЧАСТЬ VI. ПРИЛОЖЕНИЯ
Прекращение реанимации
Прогноз для ребенка с сохраняющейся через 15 мин от начала реанимации
асистолией с большой вероятностью будет очень неблагоприятным. Решение не начинать
реанимацию или решение о раннем прекращении реанимации может быть принято при
сроке гестации менее 23 нед., массе тела <400 г или при наличии летальных аномалий,
таких как анэнцефалия или подтвержденная трисомия по 13-й или 18-й хромосомам.
Такое решение должно быть принято опытным членом команды, лучше всего
консультантом. Это означает, что необходимо позвать на помощь.
Общение с родителями
Необходимо сообщать родителям о динамике состояния новорожденного ребенка.
В принятие решения о прекращении реанимационных мероприятий должны по
возможности вовлекаться и родители ребенка. В дальнейшем это необходимо
протоколировать.
412

ПРИЛОЖЕНИЕ
j
Формуляр лекарственных препаратов
Данный формуляр содержит лекарственные препараты, упоминание о которых
имеется в данной книге. Препараты перечислены в алфавитном порядке, приведены их
дозы, пути введения и некоторые примечания по их назначению.
J.1 ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ФОРМУЛЯРА
Приведены общие суточные дозы. Для расчета разовой дозы поделите суточную дозу
на кратность назначения.
При расчете дозы на килограмм веса в том случае, если не указана максимальная
доза, не назначайте препарат в дозе, превышающей дозу для ребенка весом 40 кг.
Точно рассчитанная на килограмм веса доза может быть неудобной для введения.
В этом случае округлите ее или уменьшите до приемлемой для введения дозы.
Некоторые дозы в формуляре приведены в мкг или нг. При назначении препарата
обозначайте дозу полностью (микрограммы или нанограммы) во избежание
недоразумения.
Хотя были предприняты все усилия, чтобы максимально точно представить дозы
лекарственных препаратов, авторы и издатели не несут ответственности за возможные
ошибки или пропуски.
Более подробную информацию по индивидуальным дозам можно получить от
производителя лекарственного препарата, больничного информационного центра или из
аптек детских клиник.
Аббревиатуры
в/к — внутрикостно
в/м — внутримышечно
в/в — внутривенно
п/к — подкожно
э/т — эндотрахеально
р.о. — через рот
р.г. — ректально
Окончательная ответственность за предписание правильной дозы
лежит на назначившем лекарственный препарат враче.
413

ЧАСТЬ VI. ПРИЛОЖЕНИЯ
Название
Путь
введения
Аденозин

Антиаритмический
препарат для
лечения
суправентри-
кулярной
тахикардии и
выяснения
механизма
тахикардии
в/в болюс
Возраст/Вес
С рождения до
12 лет
50-100 мкг/кг,
через 2 мин при
необходимости
100-200 мкг/кг.
Дозу продолжают
увеличивать на
50-100 мкг/кг
каждые 2 минуты до
исчезновения
тахикардии или до
достижения
максимальной разовой
дозы 300 мкг/кг у
детей <1 мес. и
500 мкг/кг у детей
>1 мес. Начальная
доза у
новорожденных может
составлять
150 мкг/кг
12-18 лет
3 мг, через
2 мин при

необходимости 6 мг.
Доза
увеличивается
каждые
2 минуты до

максимальной 12 мг
Кратность
введения
Замечания

Однократно
Начальная доза:
При
возникновении атриовентри-
кулярной
блокады доза в
дальнейшем не
увеличивается.
Противопоказания и

предостережения: атриовен-
трикулярная
блокада, синдром
слабости
синусового узла, астма.
У детей с
синдромом удлиненного
QT возможно
возникновение
тахикардии
torsades de pointes
Адреналин


но-легочная
реанимация
в/в,
э/т
в/в

болюс,
в/к
0-1 мес.
10 мкг/кг
(0,1 мл/кг
1:10 000)
10-30
мкг/кг
(0,1-0,3
мл/кг
1:10000)
1 мес. -
2 года
2-12
лет
10 мкг/кг
(0,1 мл/кг
1:10 000)
100 мкг/кг
(0,1 мл/кг
1:1000 или
1 мл/кг
1:10 000)
12-18
лет
1 мг
(10 мл
1:10 000)
5 мг
(5 мл
1:1000)

Начальная доза

Последующая
доза

Начальная доза

Последующая
доза
Эндотрахеальный
путь введения
является
альтернативным, но его
эффективность при
реанимации
новорожденного не доказана
При введении в/к
растворить в 0,9%
NaCI или промыть
болюсом
Максимальная
доза-5 мл 1:1000
раствора. В
высокой дозе адреналин
должен назначаться
лишь по
определенным
показаниям, например,
при передозировке
Н4

ПРИЛОЖЕНИЕ J. ФОРМУЛЯР ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
Название
Путь

введения
Адреналин


но-легочная
реанимация
Острая

анафилаксия
Низкий

сердечный
выброс
Круп
э/т
•

Глубоко в/м
в/в
инфу-
зия
Небу-
лай-
зер
Возраст/Вес
0-1
мес.
1 мес. -
2 года
2-12
лет
100 мкг/кг
(0,1 мл/кг 1:1000
или 1 мл/кг
1:10 000)
10 мкг/кг (0,01 мл/кг
1:1000)
12-18
лет
5 мг
(5 мл
1:1000)
0,5-1 мг
10 нг - 1 мкг/кг/мин
1-5 мл 1:1000

Кратность
введения
Замечания

Однократно

Постоянно

Однократно
бета-блокаторов.
Повторные дозы
вводятся по
специальным
показаниям - септицемия,
анафилаксия,
мониторинг АД
При необходимости
повторять каждые
5 минут в
зависимости от
клинического эффекта
Начинать с низких
доз
Дает
кратковременный эффект и
не влияет на
длительность
заболевания. Требуется
мониторинг ЭКГ и
сатурации

Активированный уголь

Связывание
токсических
веществ
р.о.
1 мес-
2 года
2-12 лет
12-18 лет
Расчет на вес: 1 г/кг
Возрастная доза
25-50 г
•
50 г
Однократно
Однократно
Однократное назначение.
В связи с риском
аспирации активированный уголь
не назначается детям с
угнетенным кашлевым
рефлексом и нарушенным
уровнем сознания, пока не
будет произведена
интубация трахеи
Алпростадил
Дуктус-зависи-
мые врожденные
пороки сердца у
новорожденных
в/в инфузия
Дальнейшая в/в
инфузия
Новорожденные
50-100 нг/кг/мин
Затем уменьшить до
минимально
эффективной дозы
Разовая
доза
Требуется
интенсивная
поддержка
415

ЧАСТЬ VI. ПРИЛОЖЕНИЯ
Название
Путь
введения
Аминофиллин (Эуфил-
лин)
Бронходила-
татор для
лечения
астмы и
анафилаксии
в/в за
20-30 мин
в/в инфу-
зия
Возраст/Вес
1 мес. - 12
лет
12-18 лет
5 мг/кг (максимум
500 мг)
1 мг/кг/ч
500 мкг/
кг/ч
Кратность
введения
Замечания
Однократная
нагрузочная

доза,вводится за
20-30 мин
Постоянно
Нагрузочная доза
вводится в том
случае, если
аминофиллин или теофиллин
не назначались в
течение последних
24 часов
Поддерживающая
доза. Обычно инфу-
зия прекращается
без постепенного
снижения дозы
Амиодарон
Стабильные
аритмии
При реанимации,
резистентной к
дефибрилляции
фибрилляции
желудочков и
беспульсовой
форме
желудочковой тахикардии
в/в

нагрузочная
доза
в/в
инфу-
зия
в/в
болюс
с рождения
до 12 лет
12-18 лет
5 мг/кг
5-15 мкг/кг/мин
(максимально 1,2 г за 24 ч)
5 мг/кг (максимум
300 мг)

Однократно

Постоянно

Однократно
Вводится в/в медленно
за 30 мин. В некоторых
случаях нагрузочная
доза может быть
увеличена до 15 мг/кг. По
возможности вводить
через центральный
катетер. Подбирать
дозу по клиническому
эффекту. Растворы с
содержанием амиода-
рона более 150 мг в
250 мл 5% глюкозы
(600 мкг в 1 мл)
отличаются
нестабильностью и не должны
использоваться
Препарат совместим
только с 5% глюкозой.
Используется в
концентрации 15 мг в 1 мл
5% глюкозы
Атропина сульфат
В составе премедика-
ции перед интубацией
трахеи или при бради-
кардии, вызванной
вагусной стимуляцией
в/в
болюс в
течение
1 мин
с рождения
до 1 мес.
15 мкг/кг
1 мес. -
2 года
2-12
лет
20 мкг/кг
(минимум 100 мкг,
максимум
600 мкг)
12-18
лет
300-
600 мкг


кратно

Введение
может быть

повторено
416

ПРИЛОЖЕНИЕ J. ФОРМУЛЯР ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ

Название
Путь
введения
Ацетилцистеин
Лечение

отравления

рацетамолом
в/в за
15 мин
затем в/в
инфузия в
течение 4 ч
затем в/в
инфузия в
течение
16ч
Возраст/Вес
До 12 лет
<20кг
150 мг/кг
в 3 мл/кг
затем
50 мг/кг
в 7 мл/кг
затем
100 мг/кг
в 14 мл/кг
>20кг
150 мг/кг
в 100 мл
затем
50 мг/кг
в 250 мл
затем
100 мг/кг
в 500 мл
12-18 лет
150 мг/кг
в 200 мл
затем
50 мг/кг
в 500 мл
затем
100 мг/кг
в 1 л
Кратность
введения
Замечания

Однократно

Однократно

Однократно
Может
назначаться в течение 24 ч
после отравления.
После 24 ч
следуйте
рекомендациям
Национального
информационного центра
по отравлениям.
Разводите
препарат на 5% глюкозе
или 0,9% NaCI.
С осторожностью
используйте у
пациентов с
высоким уровнем
трансаминаз, в
том числе при
приеме фенитои-
на, при астме и
наличии бронхо-
спазма в
анамнезе.
Противопоказан при
повышенной
чувствительности. Следует
контролировать
калий плазмы
Ацикловир
Лечение
инфекции,
вызванной
Herpes
simplex
virus
в/в

инфузия
До 2 лет
<3мес,
10 мг/кг;
3 мес. - 2
года, 250 мг/м2
<3 мес,
10 мг/кг;
3 мес. - 2
года, 500 мг/м2
2-12 лет
250 мг/м2
500 мг/м2
12-18 лет
5 мг/кг
10 мг/кг
3 раза
вдень
3 раза
вдень
Нормальный
иммунный статус

Компрометированный иммунный
статус или энцефалит.
В обоих случаях
ограничить дозу
при почечной
недостаточности.
Вводится в/в медленно
в течение 1 ч,
недопустимо болюсное
введение
Будесонид
Круп
Небулайзер
1 мес. - 18 лет
2 мг
Однократно
417

ЧАСТЬ VI. ПРИЛОЖЕНИЯ
Название
Путь
введения
Бупивакаина гидрохлорид
Инфильтраци-
онная и
регионарная
анестезия, включая
блокаду
бедренного нерва
Местное
введение
Возраст/Вес
с
рождения до
1 мес.
1 мес. -
2 года
2-12
лет
до 0,8 мл/кг 0,25%
раствора (до 2 мг/кг)
12-18
лет
до 60 мл
0,25%

раствора (до
150 мг)

Кратность
введения
Замечания

Однократно
Не
назначается
чаще, чем
каждые
8 часов
Верапамил
Лечение
наджелу-
дочковои

тахикардии
(препарат
первой
линии -
аденозин)
в/в

медленно
с рождения
до 1 мес.

Противопоказан в связи
с наличием
сообщений о
случаях
смерти
новорожденных
при
использовании
верапамила
1 мес. -
2 года
>1 года,
100-300
мкг/кг

(максимально
5 мг)
2-12
лет
12-18
лет
100-300
мкг/кг
(максимально 5 мг)


кратно за
2-
3 мин
Требуется мониторинг
ЭКГ и АД. При
необходимости введение
повторяется через
30 мин. В большинстве
случаев эффективны
низкие дозы. С
осторожностью вводить
при патологии печени.
Не сочетать с бета-
блокаторами.
Использовать только после
консультации эксперта
Гидрокортизон
Анафилаксия,
неотложная
терапия
тяжелой
бронхиальной астмы
в/в
болюс/
в/м/в/к
с
рождения до
1 мес.
2,5 мг/кг
Затем
2 мг/кг
1 мес. -
2 года
2-12
лет
4 мг/кг
(максимально 100 мг)
Затем
2-4 мг/кг
12-18
лет
100-
300 мг
Затем
100-
300 мг


кратно
4
Поддерживающая
доза может при
необходимости
вводиться
каждые 6 часов. При
невозможности
в/в введения
назначается в/к
Глюкагон
Тяжелая
инсулин-
индуциро-
ванная
гипогликемия
у
пациентов с
диабетом
в/м,
п/к
с
рождения до
1 мес.
Не

мендуется
1 мес. -
2 года
500 мкг
2-12 лет
500 мкг -
1 мг
12-18
лет
(<25 кг:
500 мкг;
>25 кг:
1 мг)

Однократно
Эффект
достигается в течение 10 мин.
Назначается при
трудности или
невозможности в/в
введения глюкозы.
В противном случае
вводится 5-10%
глюкоза
418

ПРИЛОЖЕНИЕ J. ФОРМУЛЯР ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
Название
Путь
введения
Дантролен

Злокачественная
гипертермия
в/в
болюс
Возраст/Вес
1 мес. -
2 года
2-12
лет
12-18
лет
1 мг/кг
Кратность
введения
Замечания

Однократно
При необходимости
ввести повторно с
интервалом 5—10 мин
до максимальной
кумулятивной дозы 10 мг/кг
Дексаметазон
Круп
Коротким курсом для
уменьшения
внутричерепной гипертензии при
опухоли головного мозга
р.о.
в/в,
р.о.
1 мес. -
2 года
2-12
лет
12-18
лет
150 м кг/кг
600 мкг/кг
500 мкг/кг
2 раза
вдень

Однократно
2 раза
в сутки
В Великобритании не
принято единой
стандартной дозы.
Максимально допустимая
разовая доза 12 мг
Может использоваться
также для уменьшения
паратуморозного отека,
сдавливающего нервы
Десферриоксамина
меси лат (Десферал)
Острое

отравление
препаратами
железа
в/в ин-
фузия
1 мес. -
2 года
2-12
лет
12-18
лет
Первоначально
15 мг/кг/ч, затем доза
уменьшается каждые
4-6 часов


стоянно
При шоке, гипотензии и при
тяжелом состоянии вводится в/в.
Доза снижается каждые 4-6
часов с тем, чтобы максимальная
суточная доза не превысила
80 мг/кг. Введение
продолжается, пока содержание железа в
плазме не уменьшится ниже
уровня общей железосвязываю-
щей способности крови.
Использовать с осторожностью у
пациентов с почечной дисфункцией
Диазепам
Лечение
эпилептического
статуса
Вместо лоразе-
пама в случае
его отсутствия
р.г.
в/в,
в/к
с
рождения до
1 мес.
1 мес. -
2 года
2-12
лет
12-18
лет
0,5 мг/кг
0,25 мг/кг


кратно
При необходимости
вводят повторно через
5 мин. При
парентеральном или ректальном
введении может произойти
остановка дыхания.
С осторожностью
назначать в сочетании с
другими депрессантами ЦНС
419

ЧАСТЬ VI. ПРИЛОЖЕНИЯ
Название
Путь

введения
Диаморфин
(в России не
зарегистрирован)
Для
лечения
сильной боли
Интра-
на-
зально
Возраст/Вес
с
рождения до
1 мес.
Не

мендуется
1 мес-
2 года
2-12
лет
12-18
лет
0,1 мг/кг

Кратность
введения
Замечания
*

Однократно
Развести
физраствором до 0,2 мл. Не
использовать при
угнетении дыхания.
Антидот - налоксон.
Должен назначаться
с осторожностью
у пациентов с ЧМТ
Диклофенак
Препарат из
группы
нестероидных

вовоспалительных средств
р.о.,
р. г.
1 мес. -
2 года
<6 мес. -
не
рекомендуется;
>6 мес. -
0,3-1 мг/кг
2-12 лет
12-18 лет
0,3-1 мг/кг
3 раза в
день
Максимальная
суточная доза
150 мг/сут.
Добутамин
Обеспечивает
инотропную
поддержку
при синдроме
малого
выброса и при сеп-
тикопиемии
в/в

стоянно
с
рождения до
1 мес.
2-
1 мес. -
2 года
2-12
лет
12-18
лет
-10 мкг/кг/мин


стоянно
Дозу можно
увеличить до
максимальной 20 мкг/кг/мин
у новорожденных
(с увеличением
дозы
увеличивается вероятность
побочных эффектов)
и 40 мкг/кг/мин у
детей старшего
возраста
Дофамина
гидрохлорид
Лечение
синдрома
малого выброса
в/в
инфу-
зия
в/в
инфу-
зия
с рождения до 1 мес.
1 мес. -
18 лет
1 -5 мкг/кг/мин
Начните с 3 мкг/кг/мин,
доза может быть
увеличена до максимальной
20 мкг/кг/мин
5-20
мкг/кг


стоянно


стоянно
В низких дозах
увеличивает диурез
Обладает инотро-
пным эффектом, в
высоких дозах
вызывает спазм
сосудов
420

ПРИЛОЖЕНИЕ J. ФОРМУЛЯР ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
Название
Путь
введения
Ибупрофен
Лихорадка,
боль
слабой или
средней

интенсивности
Энтерально,
расчет на
массу тела
Энтерально,
расчет на
возраст
Возраст/Вес
1 мес. -
2 года
2-12 лет
5 мг/кг
1-2
года,
50 мг
3-7 лет,
100 мг;
8-12 лет,
200 мг
12-18 лет
200-600 мг
Кратность
введения
Замечания
3-4
3-4
Максимально
20 мг/кг/сут.
до 2,4 г/сут.
Инсулин
Первоначальная
терапия
диабета I и II типа, не
поддающегося
лечению
другими способами
в/в

постоянно при
кетоаци-
дозе
с
рождения до
1 мес.'
1 мес. -
2 года
2-12
лет
12-18
лет
0,1 ЕД/кг/ч


стоянно
Доза
подбирается в
соответствии с
уровнем
глюкозы
Ипратропиум
Лечение
хронической
обратимой
обструкции
дыхательных
путей. При
тяжелой астме
может быть
назначен
вместе с бета-2-
агонистами
Небу-
лаи-
зер
с
рождения до
1 мес.
25 мкг/кг
1 мес. -
2 года
<1 года,
62,5 мкг;
>1 года,
125-250
мкг
2-12 лет
<5 лет,
125-
250 мкг;
>5 лет,
250-
500 мкг
12-18
лет
500 мкг


кратно
При тяжелом
приступе
астмы можно
повторять
введение каждые
20-30 минут в
течение
первых 2 часов
лечения. При
достижении
клинического
улучшения
быстро
снижают дозу
421

ЧАСТЬ VI. ПРИЛОЖЕНИЯ

Название
Путь

введения
Калия хлорид
Острая
гипока-
лиемия
в/в
инфу-
зия
Возраст/Вес
с
рождения до
1 мес.
1 мес. -
2 года
2-12
лет
12-18
лет
0,08-0,25 ммоль/кг/ч

Кратность
введения
Замечания

Постоянно
Доза должна тщательно
рассчитываться, так как
передозировка может
быть фатальной.
Препарат разводится как
минимум в 50 раз.
Препарат может быть
назначен только в
отделении интенсивной
терапии и в реанимобиле.
Уровень калия в крови
определяют повторно
через 3 ч
Кальция глюконат
При реанимации вводится
только в случаях
электролитных нарушений и при
септицемии, при которых
наблюдается гипокальциемия
в/в
болюс
с рождения до
18 лет
0,3 мл/кг 10%
раствора

Однократно
При экстравазации
возникает
повреждение тканей
Кальция резониум (в России не
зарегистрирован)
При гиперкалиемии на
фоне анурии или олигу-
рии и у пациентов,
которым проводится диализ
р.о.
с рождения до
18 лет
0,5-1 г/кг
Суточная доза,
разделенная на
несколько
приемов

Противопоказания: обструкция
толстого
кишечника
Кодеина фосфат
Боль от слабой
до умеренной
р.о.
с рождения до
18 лет
1-1,5 мг/кг
Нагрузочная
доза
Противопоказан при парезе
кишечника, не вводить при
угнетении дыхания. Побочные
эффекты: нарушение почечной
функции; печеночная
недостаточность может вызвать кому
422

ПРИЛОЖЕНИЕ J. ФОРМУЛЯР ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
Название
Путь
введения
Квинин(Хинин)
Лечение
малярии

(Plasmodium
falciparum)
в/в
медленно в
течение
как
минимум 4ч
Возраст/Вес
с
рождения до
1 мес.
1 мес. -
2 года
2-12
лет
12-18
лет
20 мг/кг (максимально 1,4 г)
Затем 10 мг/кг (максимально
700 мг)
Затем 5-7 мг/кг
Кратность
введения
Замечания

Нагрузочная доза
Затем
через
8-12 ч

держивающая доза

Поддерживающая
доза через
48 ч после
начала
терапии
При тяжелом
течении
заболевания или
невозможности
назначения таблетиро-
ванного
препарата

Поддерживающая доза при
необходимости
повторяется
каждые 8-12 часов,
но как можно
раньше
переходят на р.о.
введение
Если в/в
требуется более 48 ч,

поддерживающая доза
вводится каждые 8
часов
Риск возникновения аритмии повышается при одновременном назначении амиодарона,
флекаинида, цизаприда. Общие побочные эффекты: головная боль, нарушение
зрения, гипогликемия, звон в ушах.
Контроль ЭКГ и глюкозы крови
Лабеталол

Артериальная
гипер-
тензия и
гипер-
тензив-
ные
кризы
в/в
болюс
в/в
инфу-
зия
с
рождения до
1 мес.
—
500 мкг/
кг/ч до

максимальной
дозы
4 мг/кг/ч
1 мес. -
2 года
2-12
лет
250-500 мкг/кг
1-3 мг/кг/ч
12-18
лет
50 мг
120 мг/ч

Однократно


стоянно
Нагрузочная доза
Начинают с малых
доз и титруют в
зависимости от
эффекта, пока
артериальное давление
не снизится до
приемлемого уровня.
Противопоказания:
астма, блокады
сердца и сердечная
недостаточность
423

ЧАСТЬ VI. ПРИЛОЖЕНИЯ

Название
Путь
введения
Лидокаин


аритмическое
средство

Желудочковая
или бес-

пульсовая
тахикардия
Местный

анестетик
в/в
болюс
в/в инфу-
зия
в/в, в/к

Инфильтрация
тканей
Интра-
уре-
трально
Возраст/Вес
с
рождения до
1 мес.
1 мес. -
2 года
2-12
лет
500 мкг/кг - 1 мг/кг
Затем 10-50 мкг/кг/мин
(600 мкг - 3 мг/кг/ч)
1 мг/кг (максимально
100 мг)
До 3 мг/кг
3-4 мг/кг
12-18 лет
50-100 мг,
затем

постоянное
введение
4 мг/мин
за 30 мин,
затем
2 мг/мин
в течение
2чи
затем
1 мг/мин*
50-100 мг
До 200 мг

Кратность
введения
Замечания

Однократно

Постоянно

Однократно

Однократно

Однократно
Нагрузочная доза:
у детей 12-18 лет с
тяжелым
нарушением
гемодинамики вводится 50 мг
У детей 12-18 лет:
*Если введение
продолжается 24 ч
доза поддержания
постоянно
уменьшается. При
длительном введении
показан
ЭКГ-мониторинг
При
необходимости введение
повторяется каждые
5 минут до
максимальной дозы
3 мг/кг. У детей
12-18 лете
нарушением
кровообращения вводится
50 мг
Не чаще чем
каждые 4 часа.
Используются
тонкие иглы (27-29G).
Инфильтрация
менее болезненна
при использовании
буферированного
раствора: 1 мл
8,4%
гидрокарбоната натрия на
10 мл 1% лидокаи-
на
Для уменьшения
боли при
катетеризации мочевого
пузыря раствор
подогревают и
инстиллируют в

мочеиспускательный канал
424

ПРИЛОЖЕНИЕ J. ФОРМУЛЯР ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
Название
Путь
введения
Лоразепам

Эпилептический
статус
в/в, р.г.,
сублин-
гвально
Возраст/Вес
с
рождения до
1 мес.
1 мес. -
2 года
2-12
лет
100 мкг/кг (максимально
4 мг)
12-18
лет
4 мг

Кратность
введения

Однократно
Замечания
Обычно вводится
однократно; при
неэффективности
вводят повторную
дозу. Опыт
использования у
новорожденных
ограничен. Может
вызвать апноэ.
Антидотом
является флумазенил
Магния сульфат
Гипомаг-
незиемия
при
сепсисе
Лечение
астмы
Лечение
аритмии
torsades
de pointes
в/в
в/в
в/в
с
рождения до
1 мес.
Не
рекомендуется
Не
рекомендуется
1 мес. -
2 года
2-12
лет
12-18
лет
0,2 мл/кг 50% раствора
вводится за 30 мин
(максимально 10 мл)
Нет
опыта
>6 лет,
25-40 мг/кг
25-50 мг/кг

Однократно

Однократно за
20 мин

Однократно
Повторно
вводится при
сохраняющемся низком
уровне магния в
плазме
Недоказанный, но
эффективный на
практике способ
Максимально до
2г
Маннитол
Лечение

внутричерепной
гипертензии
в/в за
30 мин
с
рождения до
1 мес.
1 мес. -
2 года
2-12
лет
12-18
лет
250-500 мг/кг (1,25-2,5 мл/кг 20%
раствора)

Однократно
Отек мозга.
Может
вводиться один
или два раза
I
425

ЧАСТЬ VI. ПРИЛОЖЕНИЯ


звание
Путь

введения
Мидазолам
Бук-
кально,
интра-
назаль-
но
Возраст/Вес
с
рождения до
1 мес.
1 мес. -
2 года
На вес:
<6 мес.
300 мкг/кг.
На
возраст:
>6 мес.
2,5 мг
2-12 лет
1-4 года
5 мг;
5-9 лет
7,5 мг;
>10лет
10 мг
12-18
лет
10 мг

Кратность
введения
Замечания

Однократно
Буккальное
введение более
предпочтительно, чем
интраназальное.
Для этих целей
используются
формы для
парентерального
введения. Для буккаль-
ного введения
доза 0,5 мг/кг,
начиная с 6 мес.
Максимальная
доза 10 мг
Морфин
Лечение
сильной
боли
в/в
инфу-
зия
в/в
болюс
с
рождения до
1 мес.

Недоношенные:
25-50
мкг/кг
Затем
5 мкг/кг/ч

Доношенные:
50-100
мкг/кг
Затем
10-20
мкг/кг/ч
1 мес. -
2 года
—
2-12
лет
—
100-200 мкг/кг
12-18
лет
^
2,5-10 мг

Однократно

Постоянно

Однократно

Постоянно
<6мес,
до 4 раз
в сутки;
>6 мес,
до 6 раз
в сутки
Нагрузочная
доза
Нагрузочная
доза
Необходим
мониторинг
дыхания. В/в
вводится в течение не
менее 5-10 мин.
У детей <1 года
используются
низкие
стартовые дозы,
обязателен
мониторинг дыхания и
насыщения
крови
кислородом
426

ПРИЛОЖЕНИЕ J. ФОРМУЛЯР ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
Название
Путь

введения
Морфин
Лечение
сильной
боли
в/в
инфу-
зия
р.о.
Возраст/Вес
с
рождения до
1 мес.
1 мес. -
2 года
2-12 лет
12-18
лет
10-30 мкг/кг/ч: <6 мес. вначале
в дозе 10 мкг/кг/ч; >6 мес.
вначале в дозе 20 мкг/кг/ч
<1 года
80 мкг/кг;
>1 года
200-400
мкг/кг
200-500
мкг/кг
10-15 мг

Кратность
введения
Замечания

Постоянно
До 6 раз
в 1-е
сутки
В/в болюс
назначается
как
стартовая доза
Стартовая
доза, в
дальнейшем доза
может
меняться в
зависимости
от
выраженности
болевой реакции
Налоксон
Устраняет
опиоид-
индуциро-
ванное
угнетение
сознания и
дыхания
Показан
для
устранения

пираторной
депрессии у
детей от
матерей,

получивших
наркотики в
течении 4 ч
до родов.

Предпочтительно

тримышечное
введение
в/в
болюс,
в/м,
п/к
в/в
инфу-
зия
в/м
в/в
болюс
с
рождения до
1 мес.
10 мкг/кг
5-20
мкг/кг/ч
100
мкг/кг
1 мес. -
2 года
10 мкг/кг
2-12
лет
12-18
лет
10 мкг/кг

(максимально
800 мкг)

Однократно

Постоянно

Однократно

Однократно
При отсутствии
эффекта
вводится повторная
доза до общей
дозы 100 мкг/кг
с интервалом
2-3 мин
Используют
раствор с
содержанием налоксо-
на 400 мкг/мл.
Быстрое начало
действия
(3-4 мин), но
эффект
пролонгирован
При отсутствии
эффекта от
начальной дозы
вводится более
высокая доза.
Так как налоксон
имеет короткую

продолжительность действия
427

ЧАСТЬ VJ. ПРИЛОЖЕНИЯ
Название
Путь

введения
Налоксон
в/в
инфу-
зия
Возраст/Вес
с
рождения до
1 мес.
1 мес. -
2 года
2-12
лет
Затем 100 мкг/
кг
(максимальная доза 2 мг)
5-20
мкг/кг/ч
12-18
лет
Затем
2 мг
Препарат

разводится до

концентрации 4
мкг/мл и
вводится
в
зависимости от

клинического
эффекта

Кратность
введения
Замечания

Однократно

Постоянно
при
интоксикации опиодами,
необходимо его
повторное
введение.
Мониторинг дыхания и
уровня сознания
Не назначается у новорожденных от матерей с подозрением на наркотическую
зависимость, так как существует риск возникновения синдрома отмены. ВСЕГДА перед
введением налоксона необходимо стабилизировать и поддерживать адекватную вентиляцию.
Натрия
гидрокарбонат
Реанимация

Метаболический
ацидоз
Гиперкали-
емия на
фоне почечной
патологии
в/в

медленно
в/в

медленно
в/в

медленно
с
рождения до
1 мес.
1 мес. -
2 года
2-12
лет
12-18
лет
1 мл/кг 8,4% раствора, если показано
В дальнейшем при необходимости
0,5 мл/кг 8,4% раствора
1-2ммоль/кг
1 ммоль/кг


кратно
Только после
нормализации вентиляции и
перфузии. Всегда вводится
медленно. При персисти-
рующем ацидозе
необходимо исключить
врожденные нарушения
метаболизма и отравление
Доза подбирается в
зависимости от
концентрации бикарбонатов в
плазме
428

ПРИЛОЖЕНИЕ J. ФОРМУЛЯР ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
Название
Путь
введения
Натрия нитропрус-
сид
Гипер-
тензив-
ный криз
в/в инфу-
зия
Возраст/Вес
с
рождения до
1 мес.
1 мес. -
2 года
2-12
лет
12-18
лет
500 нг/кг/мин

Кратность
введения
Замечания

Постоянно
Начальную дозу
увеличивают с
инкрементом
200 нг/кг/мин до
максимальной
8 мкг/кг/мин.
Назначается только
после
консультации эксперта
Нифедипин
Гипер-
тензив-
ный криз
р.о.
с
рождения до
1 мес.
1 мес. -
2 года
2-12
лет
12-18
лет
250-500 мкг/кг

Однократно
Надкусить капсулу вылить
содержимое в полость рта
и проглотить. У маленьких
детей требуемую дозу
следует набрать шприцем
Паральдегид (в
России не
зарегистрирован)

Эпилептический
статус
р.г.
в/м
с
рождения до
1 мес.
1 мес. -
2 года
2-12
лет
0,4 мл/кг
0,2 мл/кг
0,1-0,15 мл/кг
12-18
лет
5-10 мл
5-10 мл

Однократно

Однократно
Перед введением
растворить в равном
объеме оливкового или
растительного масла; в
специально
приготовленном растворе
препарат уже разведен до
требуемой
концентрации
По возможности в/м
путь введения следует
избегать. Может вызвать
боль и стерильный
некроз в месте
введения. Максимально в
одно место вводится не
более 5 мл (1 мл
новорожденным).
Целесообразно назначение
150 ЕД гиалуронидазы
429

ЧАСТЬ VI. ПРИЛОЖЕНИЯ

Название
Путь
введения
Парацетамол
Анальге-
тик/ан-
типире-
тик
Энте-
ральная

нагрузочная доза
Энте-
ральная


живающая доза

Ректальная

нагрузочная доза

Ректальная

держивающая
доза
Возраст/Вес
с рождения до
1 мес.
Недоношенные
28-32 нед; 32-
36 нед;
доношенные до
1 мес. жизни:
20 мг/кг
Недоношенные
28-32 нед.
15 мг/кг
Недоношенные
32-36 нед.
20 мг/кг,
доношенные до
1 мес. 20 мг/кг
—
—
—
Недоношенные,
28-32 нед.
20 мг/кг; 32-
36 нед. 30 мг/кг;
Доношенные в
возрасте до
1 мес. 30 мг/кг
Недоношенные
28-32 нед.
15 мг/кг
1 мес. -
2 года
2-12
лет
20 мг/кг
1-3 мес:
20 мг/кг
>3 мес. 15 мг/кг
Расчет на
возраст: 3 мес. -
1 год 60-120 мг;
1-5 лет 120-
250 мг
—
1-3 мес.
30 мг/кг, >3 мес.
40 мг/кг
12-18
лет
—
—
500 мг -
1 г

Кратность
введения

Однократно
Каждые
12 часов
Каждые
8 часов
Каждые
4-6
часов
Каждые
4-6
часов
Каждые
4-6
часов

Однократно
Каждые
12 часов

Замечания

Максимальная
суточная
доза
30 мг/кг

Максимальная
суточная
доза
60 мг/кг

Максимальная
суточная
доза
90 мг/кг

Максимальная
суточная
доза
90 мг/кг

Максимальная
суточная
доза 4 г

Максимальная
доза
30 мг/кг
430

ПРИЛОЖЕНИЕ J. ФОРМУЛЯР ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ

Название
Путь
введения
Парацетамол
Возраст/Вес
с рождения до
1 мес.
Недоношенные
32-36 нед.,
20 мг/кг;
доношенные до
1 мес. жизни
20 мг/кг
1 мес. -
2 года
1-3 мес.
20 мг/кг
2-12
лет
Расчет на вес:
Змее. - 12лет
20 мг/кг
Расчет на
возраст: 3 мес. -
1 год 60-125 мг;
1-5 лет
125-250 мг;
6-12 лет
250-500 мг
12-18
лет
500 мг -
1 г

Кратность
введения

Замечания
Каждые
8 часов
Каждые
4-6
часов
Каждые
4-6
часов
Каждые
4-6
часов

Максимальная
суточная
доза
60 мг/кг

Максимальная
суточная
доза
90 мг/кг

Максимальная
суточная
доза 4 г
С осторожностью назначают пациентам с почечной и печеночной недостаточностью.
Преднизолон
Приступ
астмы
С целью
супрессии

воспалительных и

аллергических
реакций
Круп, при
котором
пациент
нуждается в
интубации
р.о.
р.о.
р.о.
с
рождения до
1 мес.
1 мес. -
2 года
2-12
лет
12-18
лет
1-2 мг/кг
(максимально 40 мг)
1-2 мг/кг
1 мг/кг

Однократно

Однократно
2 раза
вдень
Лечение продолжается
1 -5 дней и
прекращается сразу, без
ступенчатого снижения дозы
Суточная доза может
быть разделена на
2-3 приема. При
длительном приеме
целесообразно назначать
через день
Назначается за 24 ч до
экстубации и вводится
повторно в течение
первых 24 часов после
экстубации
431

ЧАСТЬ VI. ПРИЛОЖЕНИЯ
Название
Путь
введения
Пропранолол
Аритмии
в/в
болюс
Возраст/Вес
с
рождения до
1 мес.
1 мес. -
2 года
2-12
лет
25-50 мкг/кг
12-18
лет
1 мг

Кратность
введения
Замечания

Однократно
Введение при
необходимости
повторяется до 4 раз в
день. Вводится
медленно в течение
5 мин под
контролем ЭКГ
Сальбутамол

Почечная
гипер-
кали-
емия
Аэрозоль
для
ингаляций
Раствор
для небу-
лайзера
в/в
болюс за
5 мин
в/в инфу-
зия
в/в
болюс
Небулай-
зер
с
рождения до
1 мес.
1,25-2,5
мг
1 мес. -
2 года
2-12
лет
12-18
лет
До 1 мг
2,5-5 мг
Начальная доза
5 мкг/кг/мин
15 мкг/кг

(максимально 250 мкг)
1 -5 мкг/кг/мин
4 мкг/кг
2,5-5 мг

Однократно

Однократно

Однократно


стоянно

Однократно

Однократно
Вначале ингаляции при
астме проводятся
каждые 1-2 часа, затем -
каждые 4-6 часов
Астма: вначале каждые
1 -2 часа, затем каждые
4-6 часов. При тяжелом
приступе небулайзерная
ингаляция постоянно или
каждые 30 минут в
условиях реанимации под
мониторингом.
А/Б. Разрешен только для
4 ингаляций в сутки
Астматический статус.
Максимальная
концентрация 50 мкг в 1 мл
Астматический статус:
возможно увеличение
дозы до 10 мкг/кг/мин.
Раствор совместим с
калием, но несовместим
с аминофиллином
При необходимости
повторить
При необходимости
повторить
432

ПРИЛОЖЕНИЕ J. ФОРМУЛЯР ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
Название
Путь
введения
Тербуталин

Устраняет брон-
хоспазм
при

бронхиальной
астме
Небулай-
зер
Возраст/Вес
с
рождения до
1 мес.
1 мес. -
2 года
2,5-5 мг
2-12 лет
<5 лет
2,5-5 мг,
>5 лет
5-10 мг
12-18
лет
10 мг

Кратность
введения
Замечания

Однократно

Назначается до 8 раз
в сутки или
12 раз в
сутки в
условиях
лечебного
учреждения
Фенитоин
Противо-
эпилепти-
ческое
средство

Антиаритмическое
средство
в/в
в/в
с
рождения до
1 мес.
20 мг/кг
1 мес. -
2 года
2-12
лет
12-18
лет
18 мг/кг
2,5-5 мг/кг
—
100 мг
18 мг/кг

Однократно
2
3-4

Однократно
Нагрузочная доза,
вводится за
30-45 мин под
контролем ЭКГ и АД
Поддерживающая
доза, вводится за
30 мин
При патологии печени доза уменьшается.
Фенобарбитал

Эпилептический
статус
в/в
медленно
болюсно
с
рождения до
1 мес.
1 мес. -
2 года
2-12
лет
20 мг/кг
Затем 2,5-5 мг/кг
12-18
лет
20 мг/кг
Затем в
дозе
300 мг

Однократно
2 раза в
день

(однократно у

новорожденных)
Нагрузочная
доза может
вызвать
угнетение
дыхания, особенно
при сочетании
с бензодиазе-
пинами
Поддержание
433

ЧАСТЬ VI. ПРИЛОЖЕНИЯ
Название
Путь

введения
Флекаинида ацетат
Лечение

резистентной надже-
лудочковой
тахикардии
по
механизму re-entry,

желудочковой экстра-
систолии и
тахикардии
в/в
болюс
Возраст/Вес
с
рождения до
1 мес.
1 мес. -
2 года
2-12
лет
2 мг/кг
12-18
лет
2 мг/кг

Кратность
введения
Замечания

Однократно
Вводится в
течение не менее
10 мин под
контролем ЭКГ; не
назначать
пациентам с
предшествующей атрио-
вентрикулярной
блокадой.
Максимальная доза
150 мг
Флуклоксациллин
(в России не
зарегистрирован)
Лечение

инфекции,
вызванной
грампо-
ложи-
тельной
флорой


стафилококковый
эффект)
р.о.,
в/в
р.о.,
в/в
р.о.,
в/в
в/м
или
в/в
болюс
р.о.
с рождения
до 1 мес.
<7сут.
25-50 мг/кг
7-21 сут.
25-50 мг/кг
>21 сут.
25-50 мг/кг
1 мес. -
2 года
—
—
2-12 лет
—
—
12-18
лет
—
—
12,5-25 мг/кг
<1 года
62,5 мг;
>1 года
125 мг
<5лет
125 мг;
>5 лет
250 мг
250 мг
2 раза
в сутки
3 раза
в сутки
4 раза
в сутки
4 раза
в сутки
4 раза
в сутки
Разовая доза для
в/в введения
может быть
увеличена до 100
мг/кг при
тяжелых инфекциях
(менингит,
абсцесс мозга,

стафилококковый
остеомиелит). Энтераль-
ный путь
введения
рекомендован только при
легких
инфекциях
Максимальная
разовая доза 1 г.
Доза может быть
удвоена при
тяжелых
инфекциях,
максимальная разовая
доза 2 г
Доза может быть
удвоена при
тяжелых
инфекциях
434

ПРИЛОЖЕНИЕ J. ФОРМУЛЯР ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
Название
Путь
введения
Флумазенил
Антидот
при

передозировке
бензо-
диазепи-
нов
в/в
болюс за
15с
в/в инфу-
зия
Возраст/Вес
с
рождения до
1 мес.
10 мкг/кг
1 мес. -
2 года
2-12
лет
10 мкг/кг
(максимальная
доза 200 мкг)
2-10 мкг/кг/ч
(максимально 400 мкг/ч)
12-18
лет
200 мкг
100-400
мкг/ч

Кратность
введения
Замечания

Однократно

Постоянно
Начальная доза.
Если желаемый
эффект не
достигнут -
повторить с
интервалом 1 мин до
максимальной
общей дозы
40 мкг/кг (для
детей 2-18 лет
максимальная
доза 2 г)
Доза
подбирается
индивидуально до
пробуждения
пациента. Опыт
использования
флумазенила у
детей
ограничен
Фуросемид
Назначается с
целью стимуляции
диуреза при
сердечной и почечной
недостаточности
или перегрузке
жидкостью, гипер-
тензии
в/в

болюс
с
рождения до
1 мес.
1 мес. -
2 года
500 мкг/кг - 1 мг/кг
2-12
лет
12-18
лет
20-40 мг

Однократно
Разовая доза
может быть
увеличена до
4 мг/кг.
Кратность
введения - каждые
8 часов
Хлорфенамин
(хлорфенирамин)
Антиги-
стамин-
ное
средство с
седатив-
ным и
антиму-
скарино-
вым
действием
в/в,
в/м
или п/к
1 мес. -
2 года
Расчет на
массу тела:
<1 года
250 мкг/кг
Расчет на
возраст:
>1 года
2,5-5 мг
2-12 лет
2-5 лет
2,5-5 мг
6-12 лет
5-10 мг
12-18 лет
10-20 мг


кратно
При необходимости
можно ввести повторно
до 4 раз в 1 -е сутки.
Максимальная суточная
доза для взрослых 40 мг.
При анафилаксии
назначается в/в, так как при
п/к или в/м введении
эффект наступает не
быстрее, чем при
назначении р.о.
435

ЧАСТЬ VI. ПРИЛОЖЕНИЯ
Название
Путь

введения
Цефотаксим
Тяжелые
неонаталь-
ные
инфекции,
менингит
Менингит;
инфекции

дыхательных и
мочевых путей,
мягких
тканей;
эпиглоттит
в/в
в/в
Возраст/Вес
с
рождения до
1 мес.
<7 дней
50 мг/кг
7-21
день
50 мг/кг
>21 дня
50 мг/кг
1 мес. -
2 года
2-12
лет
50 мг/кг
12-18
лет
1-3 г

Кратность
введения
Замечания
2 раза в
день
3 раза в
день
3-4 раза
вдень
2 раза в
день
При менингите и
других тяжелых
инфекциях
кратность введения
может быть
увеличена до 4 раз в
сутки.В таких
случаях может
быть введена
нагрузочная
доза 80 мг/кг
Цефтриаксон
Тяжелые
неонаталь-
ные
инфекции,
менингит
Менингит;
инфекции
дыхательных
и мочевых
путей,
мягких тканей;
эпиглоттит
в/в
в/в или
в/м
в/в
с
рождения до
1 мес.
20-50
мг/кг
—
1 мес. -
2 года
2-12
лет
12-18
лет
20-50 мг/кг
80 мг/кг
1 раз в
сутки
1 раз в
сутки
1 раз в
сутки
Не превышать
суточную дозу
50 мг/кг. Вводить в
течение 10-30 мин
(дозу 50 мг/кг в
течение 60 мин). Не
назначать
недоношенным и
новорожденным с ацидозом
или гипербилиру-
бинемией
Максимальная
разовая доза 4 г
Тяжелые инфекции
или менингит, доза
вводится в течение
как минимум 30 мин
436

ПРИЛОЖЕНИЕ J. ФОРМУЛЯР ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
Название
Путь

введения
Эритромицин

Инфекции
верхних и
нижних

дыхательных
путей
р.о.,
в/в
р.о.
Возраст/Вес
с
рождения до
1 мес.
12,5
мг/кг
1 мес. -
2 года
—
125 мг
2-12 лет
—
2-8 лет
250 мг;
9-12 лет
500 мг
12-18
лет
—
500 мг

Кратность
введения
Замечания
4 раза
в сутки
4 раза
в сутки
При тяжелых
инфекциях доза
удваивается.
Максимальная
разовая доза
1 г
437

АЛФАВИТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
Номера страниц, на которых расположены рисунки и таблицы, выделены жирным
шрифтом.
ABC (проходимость
дыхательных путей,
искусственное дыхание,
кровообращение), 42, 43—51
Абсцесс ретрофарингеаль-
ный, 112
Автоматическая наружная
дефибрилляция (АНД),
43, 50, 80
Аденозин, 414
— наджелудочковая
тахикардия, 153
— желудочковая
тахикардия, 156
Аденозинтрифосфат
(АТФ), 131
Адреналин, 414
— анафилаксия, 111—112,
124-125, 126, 141-142
— асистолия, 75, 80
— внутримышечно, 109
— дефибрилляция, 76—79
— кардиолегочная
реанимация, 79, 80
— назначение через небу-
лайзер, 107
— новорожденные, 408
— поддержание инфузии,
310
Алгоритм реанимации при
остановке сердечной
деятельности, 72
Алкалоз, 325, 326
Алкоголь,
злоупотребление, 355,371
Аллергия/аллергическая
реакция,140
— анамнез, 98
— противозмеиная
сыворотка, 392
Алпростадил, 143,415
Альвеолы, количество, 103
Альдодестрон, 337
Амилаза, определение
концентрации, 213
Аминофиллин, 114, 116,
416
Амиодарон, 78, 79, 80, 416
— клиника шока, 155
— наджелудочковая/желу-
дочковая тахикардия,
153-154
алгоритм лечения, 155
— отравление дигоксином,
383
Амиотрофия спинальная,
87
Ампутация
травматическая, 230,231
Анализы крови, ЧМТ, 222
Анальгетики опиоидные,
369-370
— антагонисты опиоидных
рецепторов, 370
— введенные матери, 411
— отравление, 168,
386-387
неотложная помощь,
98
— переломов репонирова-
ние, 234
Анамнез, данные, 98
Анатомия, особенности,
29-30
Анафилаксия, 96, 112,
124-125,126, 140-142
— неотложная помощь, 97,
98, 109, 124-125,126
— симптомы, 140
Ангиография
— дуги аорты, 208
— открытые переломы
длинных трубчатых
костей, 231—232
Анемия
серповидно-клеточная, криз, 144
Анемия
— новорожденные, 410
— тяжелая, 144
Анестетики
— используемые для
быстрой
последовательной индукции, 258-259
— местные, 368—369
Аномалии, врожденные,
23,411
Антибиотики
— группы макролидов
вместе с цисапридом,
151
— менингит, 168
— профилактика, 52
Антидепрессанты трици-
клические
— передозировка, 76
фибрилляция желу-
дочков/тахи кардия,
76-79
— отравление, 151, 386
Антитела материнские, 32
Антитоксин, 394
438

АЛФАВИТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
Анэнцефалия, 412
Апноэ
— первичное, плода, 398
— повторное, бронхиолит,
118
— терминальное, 399, 400
— утопление, 248
— церебральная
недостаточность, 91
Апофизы кольцевые, 297
Аритмии, 71—82
— неотложная помощь,
96-97
Артерия
— бедренная, пальпация,
47
— легочная, атрезия, 122
— легочная, стеноз, 142
— лучевая, пункция, 279
— плечевая, пальпация, 47
— сонная, пальпация,47
— катетеризация, 279
Артефакты, нарушения в
подключении аппарата,
73
Асистолия, 73—76
— поражение молнией, 246
Аспекты
— тендерные
смертность,
исследования, 21
травмирование, 356
— медико-юридические,
350-353
Аспергиллез, 250
Аспирация инородного
тела, 52—57
— грудные дети, 32, 33
— действия очевидцев, 51
Аспирин
— отравление, 387—388
— синдром Рейе, 169
Астма, 96, 120
— возбуждение, приступ
на фоне, 117
— диагностика, 116
— неотложная помощь,
113-114
— тяжелый приступ,
112-113
— ухудшение состояния,
114-115
Асфиксия, 398-401
— плода, 398
Атрезия трикуспидального
клапана, 122
Атропин,416
— новорожденные, 409
Аускультация области
верхушки сердца, 402
Ацетилцистеин, 387, 417
Ацетозоламид, 325
Ацидоз, 323—324, 327
— диабет, 125
— дыхательный, 24, 322
— компенсированная
стадия, 325
— метаболический, 76, 323
отравление, 384
— см. Диабетический кето-
ацидоз (ДКА)
— судороги, 225
Ацикловир, 168, 417
Баланс электролитный,
нарушение, 139,
334-339
— кардиореанимация, 80
— шок, 331
Бедро, переломы, 235, 373
Безопасность, условия
жизни не
обеспечивающие, 344—345
Беспульсовая
электрическая активность (БЭА),
73-74
Блокада бедренного
нерва, 234, 287, 373
Боль
— грудная клетка, 103
— оказание помощи,
368-374
— оценка, 365—366, 367
— помощь, 366—368
— протоколы оценки
боли, 266
— распознавание, 365—367
— сбор и анализ
информации, 376
— сильная, 371—372
— см. Обезболивание (ана-
лгезия)
— укусы ядовитые, 394
— шкала распознавания и
оценки,366, 367
Брадиаритмия, 147
Брадикардия 150
—
лечебно-диагностический подход, 151
— неотложная помощь,
151
— синусовая, 91
— утопление, 248
Бронхи, повышенная
реактивность, 31
Бронхиолит, 31, 32
— неотложная помощь,
117-118
— сердечная
недостаточность,
дифференциальная диагностика, 124
Бронхоспазм
— анафилаксия, 125, 140
— вызванный болью, 365,
369
— на фоне гипоксии, 102
— потеря жидкости
и охлаждение, 117
Будезонид, 417
Бупивакаин,287, 368 418
Вдох искусственный
(вдувание), 46, 50, 270
Вдыхание
— горячего воздуха, 109,
240
— токсических паров 380
Вена
— бедренная, доступ,
275-276
— плечевая, 274
— подключичная, доступ,
278-279
— подкожная, большая,
273
— пупочная, доступ, 274
— яремная
внутренняя, доступ,
276-277

алфавитный указатель
наружная, доступ,
272-274, 277-278
— экстренная пункция,
373
Вентиляция
искусственная
— астма, 114—115
— без интубации, 266—268
— инструментальное
поддержание, 59—70
— маска для
самостоятельного дыхания, 64
— метод «мешок с
клапаном—маска», 65, 114, 257
— метод «рот—маска», 65
— механическая, 65, 67,
114-115
— новорожденные, 404
слабый ответ на
реанимацию, действия, 411
— облегчение процесса
при судорогах, 178
— оборудование для
проведения, 64
— показания, 190
— практические
мероприятия, 66—67
— ротомасочная, 266—267
— с поддержкой
давлением (SPV), 67
— с помощью маски и
мешка, 266—268, 406,
406
— синхронизированная
перемежающаяся
принудительная (S1MV), 67
— снижение уровня
сознания, 164
— укусы ядовитые,
390-391
— флотирующая грудная
клетка, 206
Зерапамил, 417
— наджелудочковая
тахикардия, 154
визуализация
— брюшная полость, 213
— исследование
внутренних органов, 305
— синдром жестокого
обращения с детьми,
347-348
-ЧМТ, 222
— шейный отдел, 236,
294-305
Вирус
— парагриппа, 109
— респираторно-синтици-
альный, 117
ВИЧ/СПИД
— причины смертности, 23
— риск передачи вируса
при проведении
реанимации, 52
Вклинение
— височно-тенториальное,
160
— гиппокамповой
извилины, 159
— крючка гиппокампа,
219,224,315
— люмбальная пункция,
160
— миндалин мозжечка, 91,
159,219
— тенториальное, 162
— транстенториальное,
219, 223
— центральное, 159
Воздуховод
— Гведела, 60, 255, 256, 401
— назофарингеальный, 60,
107
введение, 257
противопоказания, 60
— орофарингеальный, 60,
107
введение, 355—357
Воротник шейный,
наложение, 289
Впадина вертлужная,
«фигура слезы», 303, 304
Время капиллярного
наполнения, 88—89
Вскармливание грудное,
32
Втяжение межреберных
промежутков, 86
Выброс сердечный, 32
Вывихи, 234
Выдох удлиненный, 86
Газ угарный, отравление,
243-244, 380
Газ углекислый
— в выдыхаемом воздухе,
199, 223
— кислотно-основное
состояние, 322
— нормализация уровня
для введения налоксона,
387
— частичная гипертензия,
326
Гаспинг-дыхание, 87
Гастроэнтерит, 24, 152
— гипернатриемия, 335
— гиповолемический шок,
130
— младенцы, 137
— неотложная терапия,
137,331,332
— потеря жидкости, 136
Гематома
— субдуральная, 219
— эпидуральная, 219
Гемоглобин, 31
— тяжелые травматические
повреждения у детей,
199
— фетальный (HbF), 31,
103
Гемодиализ
— отравление этиленгли-
колем, 388
— см. Диализ
Гемодинамика, тяжелые
травматические
повреждения у детей, 199
Гемостаз, тяжелые
травматические повреждения у
детей, 199
Гемотимпанум, 221
Гемоторакс, 66, 186
— контузия легкого, 207
— массивный, 70, 189, 205
— шок, ключевой
симптом, 136
Ю

— тяжелые травматические
повреждения у детей,
190
Гемофильтрация, 339
Гепатоциты, повреждение,
310-311
Гидрокортизон,392, 418
Гиперальдостеронизм, 325,
326,337
Гипервентиляция
— ацидоз, 86, 125
— диабетический кетоаци-
доз, 340
— церебральная
недостаточность, 91
Гипергидратация, 333—334
Гипергликемия, 81, 339
Гиперкалиемия, 337, 337
— алгоритм неотложной
помощи, 337
— брадикардия, 150
— желудочковая
фибрилляция/тахикардия, 80
— кальций, терапия, 76
— натрия бикарбонат, 337
— отравление, 384
— тахиаритмия, 150
Гиперкальциемия, 339
— коррекция ацидоза, 325
— лечение кальцием, 76
— электромеханическая
диссоциация, лечение,
76
Гипермагнезиемия, 80
Гипернатриемия, 335
Гипертензия легочная
— артериальная, 91
— криз, 179
— у младенцев, 103
— неотложная помощь,
180
— персистирующая, 411
Гипертрофия небных и
глоточных миндалин,
29-30
Гиповолемия, 24
— беспульсовая
электрическая активность (БЭА),
75,80
— новорожденные, 411
— рвота, 325
Гипогликемия
— остановка сердца, 81
— снижение уровня
сознания, 164-165
— судороги, 174
— терапия глюкозой, 81
— травмы головы, 225
— шок, 136
Гипокалиемия, 337—338
— отравление, 384
Гипоксия, 24
— бледность кожных
покровов, 87
— брадикардия, 87, 151
— бронхоспазм, 102
— гаспинг-дыхание, 87
— интубация, 261
— как причина остановки
сердца, 24
— круп, 108
— плода, 398-399
— тахикардия, 87
Гипонатриемия, 336
Гипотензия
— недостаточность
кровообращения, 89
— судороги, 178—179
Гипотермия
— беспульсовая
электрическая активность (БЭА),
75,80
— остановка сердца, 80,
311
— отравление, 382
— перитонеальный лаваж,
288
— терапевтическая, 81
— утопление, 248, 249-250
Гипотония мышечная,
генерализованная, 66
Гипохлоремия, 325
Глюкагон, 418
— отравление трицикличе-
скими
антидепрессантами, 386, 371
Глюкоза
— гипергликемия, 81, 340
— гиперкалиемия,
помощь, 75, 80, 337
— гипогликемия у
новорожденных, 408
алфавитный указатель
— см. Гипергликемия
— уровень в крови,
контроль, 81, 164
судороги, 174
утопление, 250
тяжелые
травматические повреждения у
детей,158
— шок, 136, 139
Голова, мягкие ткани
— венозный вход, 272
— кровотечение, 219
Голос, оценка боли, 373
Гортань, 29—30
Гримаса, как замена
речевого ответа, 221
Давление артериальное
— измерение, 179
— критические состояния
у детей, 89
Давление внутричерепное
— мониторинг
диабетический кетоа-
цидоз, 342
тяжелые
травматические повреждения у
детей, 199
— повышение, 24
оценка, 162—163
брадикардия, 150
диабетический кето-
ацидоз, 342
утопление, 250
травмы головы,
218-219
менингит, 168
патофизиология,
159-160
признаки, 162—163
гипертонический
криз, 179
транспортировка,
317-318
— среднее значение, 218
Давление положительное
постоянное, создание в
дыхательных путях
(СРАР), 67
Дантролен, 419
441

АЛФАВИТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
Движение, оценка боли,
373
Движения дыхательные
— парадоксальное
угнетение контроля, 103
— повышение, 87
Дегидратация, 330—331
— гиперволемия, 336
— клинические симптомы,
332
— оказание помощи, 331,
332-333
Декомпрессия желудка,
248
Дексаметазон, 419
— критические состояния
у детей, 98
Десферриоксамин, 386,
419
Дети
— грудного возраста
массаж сердца, 47—48,
49
«поперхнувшийся
ребенок», 52, 53, 54
смертность, 21—22
экскурсия грудной
клетки,30
— недоношенные, 409
причины смертности,
24
чрезвычайная
ситуация, 411
— жестокое обращение,
343-353
анамнез, 346
взаимодействие с
пациентом, 349
диагностика, 348
исследование, 347
классификация,
343-344
мед ико-юридические
аспекты, 350—351
медицинский осмотр,
346-349
обнародование факта
жестокого обращения,
350
обследование
ребенка, 346-347
оказание помощи,
349-350
организованное
насилие, 345
оценка, 346—349
рентгендиагностика,
348
см. Повреждения
преднамеренные
— оценка внешнего вида
при осмотре, 345
— передача в лечебное
учреждение, 169—170,
316
взаимодействие с
пациентом, 313, 317—318
документация, 317
дыхание, 316
жизненно важные
функции, мониторинг
и запись в дороге, 315
критические
состояния, 200-201
кровообращение, 316
лекарственные
препараты, 318
неврологический
статус, нарушение, 317
оборудование,
314-315
ожоги, 244
осмотр внешний, 317
планирование,
312-316
подготовка, 312—316
проверочный лист,
318
проходимость
дыхательных путей,316
расчет объема
кислорода, 316
— - ЧМТ, 226
электротравмы, 247
— с множественными
повреждениями, 230
позвоночника, 237
— установление контакта,
33
— характеристики
возрастные, 27
— эластичность грудной
клетки,102
Дефибрилляция, 77—78,
281-282
— аномальные
пульс/сердечный ритм, 149—150
— безопасность, 282
— выбор заряда, 281—282
— гель для смазывания
электродов, 281
— методика проведения,
282
— невозможность
проведения, 79
— несинхронный разряд
дефибриллятора, 77
— неэффективность, 78
— отравление, 383
— электроды, 281—282
Диабет, 324
— дегидратация, 330, 332
— ключевые симптомы
шока, 136
— критические состояния
у детей, 158, 166
— лечение, 338
— нарушения сознания,
161
— неотложная помощь при
нарушениях дыхания,
125
— несахарный, 199, 335
— сахарный, 125
Диабетический кетоаци-
доз (ДАК), 96, 339-342
— неотложная помощь, 98
— оказание помощи,
339-342
— осложнения, 342
Диазепам, 175, 176,419
— отравление кокаином,
388
— судорожный синдром,
175, 177, 180, 225, 383
— экстези, отравление, 389
Диализ
— гиперкалиемия,
помощь, 337
— перитонеальный лаваж,
249, 287-288
442

АЛФАВИТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
— почечная
недостаточность, 214
— этиленгликоль
отравление, 388
Диаморфин, 370, 372, 420
Диарея, 23
— гипернатриемия, 335
— гиповолемия, 133
— гипокалиемия, 336
— ключевые симптомы
шока, 136-137
— критические состояния
у детей, 112
— потребность в
жидкости, 330
Диафрагма, 103
— разрыв, 208-209
— рентгенография грудной
клетки, 302
Дигоксин
— наджелудочковая
тахикардия, 155
— отравление, 150, 382
Диклофенак, 372, 420
Диски шейного отдела
позвоночника, 298, 299
Дистресс-синдром
респираторный острый, 248
Дистресс респираторный,
86
Дистрофия мышечная, 87
Дисфункция почечная
тубулярная, 335
Диурез
— недостаточность
кровообращения, 90
— осмотический, 339
— тяжелые травматические
повреждения у детей,
199
Дифеноксилат с
атропином, 380
Дифтерия, обструкция
верхних дыхательных
путей, 112
Добутамин, 138, 309, 420
Документирование
информации, тяжелые
травматические
повреждения у детей,
201
Дофамин, 138,310,420
Доступ
— венозный, 193, 271-280
периферический,
272-275
центральный, 275—279
— отравление, 382—383
— тяжелые травматические
повреждения у детей,
191
Дренирование желудка,
212
Дрожь, лихорадка, 91
Дым, вдыхание, 240
Дыхание/затрудненное
дыхание, 30, 31, 45—46
— адекватное, 45
— аномальные
пульс/сердечный ритм, 148, 149
— ацидотическое, 96
— вторичная оценка, 106
— дыхательные пути, 104,
105
— дыхательные усилия,
степень выраженности,
85-86
— ингаляционные
поражения, 240-241
— клинические
проявления, 103
— ключевые симптомы,
106
— критические состояния
у детей, 85-88, 93
— кровообращение, 105
— неврологический статус,
105
— новорожденные, 406
— ожог, 240—241
— остановка, 24
— остановка сердца,
308-309
— отравление, 381, 382
— первичная оценка,
104-105
критические
состояния у детей, 85—88, 94
— поддержание
проходимости дыхательных
путей, 68-70
— практические действия,
255-270
— при родах, 398
— причины,102
— реанимация,
проведение, 60, 104-105
слабый ответ на
реанимацию, действия, 411
— см. Вентиляция
— снижение уровня
сознания, 162, 163-164
— судороги, 172—174
— транспортировка детей,
316
— тяжелые травматические
повреждения у детей,
186-187, 190-191
— укусы ядовитые, 391
— физиология, 31
— частота
астма, 113
критические
состояния у детей, 85—86
отравление, 127
— Чейна —Стокса, 91
— шок, 153, 154
— шумное, 103, 107
— эффективность, 87
Желудочки сердца,
особенности строения,30
Жидкости
— введение, 329
анафилаксия, 141—142
дегидратация,
332-333
новорожденные, 408
объем
циркулирующей жидкости (ОЦЖ),
330
потеря жидкости,
135-136
рвота, 332—334
сепсис, 137—138
тяжелые
травматические повреждения у
детей, 187, 191-192
электротравма, 245
Жидкости
— потеря, 135—136
443

АЛФАВИТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
неотложная помощь,
137
ожог, 247
потеря неощутимая,
330
шок, 330—331
Жидкость
— адекватное введение,
329-330
пневмония, 121
— баланс в организме,
329-340
— гиперволемия, 333—334
— перераспределение в
сосудистом русле, 24
— потребность, 329—330
Заболевания дыхательной
системы, 101
Заглатывание воздуха, 66
Зажим Магилла, 45, 60, 63,
96, 108
Закись азота, 370
Заключение
нейрохирургическое, ЧМТ, 225
Злоупотребление
лекарственными средствами,
355,380
Зондирование назога-
стральное, 193
— неотложная терапия
потери жидкости, 137
— неотложная терапия при
отравлении, 385
Зоны повреждения при
ЧМТ, формирование,
217
Зрачки
— гипертензия, помощь,
180
— оценка, 91
— травмы головы, 221—222
— тяжелые травматические
повреждения у детей,
199
— уровень сознания,
снижение, 162
Зрение, мониторинг
остроты, 180
Ибупрофен, 372, 421
Игра, как способ
установления контакта, 33
Избыток буферных
оснований, значение, 326
Иммобилизация
— переломы, 234—235
— позвоночника
повреждение, 235—236
— шейного отдела,
288-290, 294-295
Иммунитет, 32
Иммунодефицит, 119
Индекс сердечный, 31—32
Индукция быстрая
последовательная, 257—258
Инсулин, 421
— введение, 340—341
— гиперкалиемия,
помощь, 339
— диабетический кетоаци-
доз, 339
— уровень калия в крови,
контроль, 336—337
Инсуффляция транстрахе-
альная, 265
Интубация
— оротрахеальная,
257-261
— пищевода, 261
— трахеи, 309
круп, 110
новорожденные, 409
оротрахеальная,
257-262
осложнения, 261—262
показания, 190
положение трубки,
261
техника выполнения,
259-262
тяжелые
травматические повреждения у
детей, 190
флотирующая грудная
клетка, 206
эпиглоттит, 108
— эндобронхиальная, 261
Инфекции
— Streptococcus pneumoniae,
167
пневмония, 120
— дыхательных путей, 102
астма, 116
бронхиол ит, 118—119
— менингококковые
судороги, 173
сыпь, при снижении
уровня сознания, 163
— стрептококковые, 110

Инфекции/инфекционные заболевания
— обструкции
дыхательных путей, 52
— ожоги, раневые
поверхности, 243
— передача во время
реанимационных
мероприятий, 52
— причина смерти, 23
— см. Пути дыхательные,
инфекции
— укусы, 393
— утопление, 250
Инфекция Haemophilus
influenzae, 167
— инфицирование трахеи,
110
— эпиглоттит, 110
Инфекция Neisseria
meningitidis, 167
Инфузия внутрикостная,
281
Инъекции внутривенные,
асистолия, 74
Ипратропиум бромид,
114,421
Калий, 337-338
— гипокалиемия, 336—338,
384
— препаратов немедленное
назначение, 341
— см. Гиперкалиемия
— уровень в крови, 325
Калия хлорид, 422
Кальций
— асистолия, 76
— введение, 340
— гиперкалиемия,
помощь, 337
444

— гиперкальциемия, 340
— метаболические
расстройства, 339
— см. Гиперкальциемия
— уровень в крови,
контроль, 324
Кальциум резониум, 338,
422
Кальция глюконат, 139,
409, 422
— аритмия, 338
— электролитные и
кислотно-щелочные
нарушения, коррекция,
139
Канюли носовые, 64
Капнография, ЧМТ, 223
Кардиомиопатии, 124, 143
— неотложная помощь,
143-144
Катетер желудочный, 66
Катетеризация мочевого
пузыря, 212—213
— тяжелые травматические
повреждения у детей,
193
Катетеры (канюли)
внутривенные
— дыхательные пути
оказание помощи, 64
— экстренная
катетеризация, 373
Катетеры
— для санации трахеи, 64
— набор для крикотиреои-
дотомии, 64
Кашель
— аспирация инородного
тела, 53
—
эффективный/неэффективный, 53
Кетамин, 258, 371
Кислород
— артериальная кровь
снижение
насыщенности, 251
нормы
насыщенности, 87, 113
судороги, 178
— ингаляция, 113
— концентрация в смеси,
65
— назначение, 107
аномальные, частота
пульса/ритм, 149
снижение уровня
сознания, 164—165
пневмония, 121
— оборудование для
проведения вентиляции и
оксигенации, 64—66
— проведение ингаляции,
108
— расчет объема для
транспортировки,316
— уровень потребления, 31
— частичная гипертензия,
326
Клетка грудная
— аускультация легких, 87
— боли, 103
— втяжение уступчивых
мест, 86
— движения
парадоксальные, 206
— комплайенс, 102
— «молчащая», 87
— напряжение внутри-
грудное, 205
— повреждение, 203
— расправляющие вдохи,
406
— риск ятрогенных
нарушений, 204
— тяжелые травматические
повреждения у детей,
196-197
— флотирующая, 30, 203,
206
— экскурсия,87
Коагулопатия
— тяжелые травматические
повреждения у детей,
179,214,218,223
— укусы змей, 311
Коарктация аорты, 122,
179
Кодеин,370, 372, 422
Кожа
— бледность при
дыхательной недостаточности, 87
алфавитный указатель
— недостаточность
кровообращения, 89
Кожные покровы, цвет,
374
Кокаин, отравление, 163,
173,382,383,388
Кома, 157
— метаболическая,
168-169
— передача лечебному
учреждению, 316
— помощь, 166—167
— причина, 158
— утопление, 251
Компрессия
абдоминальная, 53
Компьютерная
томография (КТ), 305
— головного мозга
визуализация, 305
— повреждение органов
брюшной полости, 213
-ЧМТ, 193,222-223
— шейный отдел, 305
Конечности
— венозный доступ, 272
— вывихи, 234
— переломовывихи, 234
— повреждения,
угрожающие жизнеспособности,
232
— см. Переломы
— сосудов повреждение,
232
— травмы, 229—235
ключевые симптомы,
232-234
вторичный осмотр,
232-234
— тяжелые травматические
повреждения у детей,
198
Консультация и перевод в
другое лечебное
учреждение
— нейрохирургическое
заключение, ЧМТ, 225
— травма грудной клетки,
209
445

алфавитный указатель
— тяжелые травматические
повреждения у детей,
201
Контрактура Фолькмана,
ишемическая, 233
Контузия легкого, 207
Кость большеберцовая,
пункция для проведения
инфузии, 281
Кривая диссоциации
оксигемоглобина, 31
— смещение у грудных
детей, 103
Крикотиреоидотомия,
263-266
— набор катетеров, 64
— осложнения, 266
— пункционная, 264—265
— хирургическая, 266
Кровоизлияние в сетчатку,
222
Кровообращение, 30,
47-50
— аномальный пульс/сер-
деч н ы й ритм 148— 150
— вторичная оценка, 96
— ингаляционные
повреждения, 241
— критические состояния
у детей, 88-90,93-94
96-97
— нарушения дыхания,
105
— неотложная помощь,
97-98
— новорожденные, 404,
406-407
— ожог 241
— отравление, 381, 382
— оценка, 47
— первичная оценка,
88-90
критические
состояния у детей, 93—94
— практические
процедуры, 271-282
— реанимация,
проведение, 309
критические
состояния у детей, 93—94
— роды, 398
— снижение уровня
сознания, 161, 164
— судороги, 173—174
— транспортировка детей,
316-317
— тяжелые травматические
повреждения у детей,
187, 191, 199
— укусы ядовитые, 391
— физиология, 31—32
— церебральная
недостаточность, 91
— шок, 135
Кровоподтеки, осмотр
передней брюшной
стенки, 212
Кровотечение
внутричерепное, 305
Кровоток почечный, 310
Кровь
-рН
артериальная, 251
контроль, 323
уровень, 323—324, 326
— артериальная, газовый
состав, 222
исследование,
326-327
— взятие анализных проб,
193
артериальная, 327
— определение группы и
резус-фактора, 192
--ЧМТ, 222
— потеря объема, 31
длинных трубчатых
костей переломы,
231-232
кровотечение из
ушей/носа, 221
травматическая
ампутация, 232
тяжелые
травматические повреждения, 191
Круп, 109-119
— неотложная помощь,
107-108
— обструкция
дыхательных путей, 53, 95
— псевдомембранозный,
ПО
— синдромы, 107—108
— стридор, 106
Лабеталол, 180, 423
Лаваж перитонеальный
диагностический,
287-288
— повреждение органов
брюшной полости, 213
Лапаротомия экстренная,
214
Ларингоскопия, удаление
инородного тела, 108
Ларингоскопы, 60—62,
259-260
— кровотечение, 259—260
Ларингоспазм, 60
Легкие
— «жесткие», 86
— комплайенс, 31
— контузия, 207
— механическая
вентиляция, 65
— недоношенные дети, 410
— новорожденные дети,
399, 401
— объем,31
— особенности строения,
30
— площадь дыхательной
поверхности у
новорожденных, 30
— рентгенография грудной
клетки,301
Лейкоз, 23
Лента Broselow, 29
Лидокаин, 79, 287, 368,
434
— катетеризация вены, 373
Лихорадка, 91, 121
— снижение уровня
сознания, 163
-судороги, 173
— шок, 134
Лицо
— мимики оценка, 373
— тяжелые травматические
повреждения, 195—196
Лоразепам, 175, 176, 425
— судороги, ЧМТ, 225
446

Магнитно-резонансная
томография (MPT),
мозга визуализация, 305
Магния сульфат, 114, 116,
425
Мальформации
центральной нервной системы,
23
Малярия, 169
Манжета интубационной
трубки, утечка воздуха,
67
Маннитол, снижение
уровня сознания, 164
Манчестерская группа
сортировки, 375—376
Маска
— кислородная, 64-65,
256-257
— Лаердала, карманная, 65
— ларингеальная маска,
дыхательная, 67
введение, 262, 263
оборудование, 262
осложнения, 262
процедура интубации,
262, 263
— лицевая (для
искусственной вентиляции),
65, 256-257
Масса тела, 27, 28, 29
— график изменения, 28
— определение, 29
Массаж сердца, 47, 48
— асистолия, 73
— грудные дети, 48
— дети дошкольного
возраста, 48, 49
— закрытый (непрямой),
47, 48-49
— место компрессии
грудной клетки, 48
— новорожденные, 406
— обструкция трахеосто-
мической трубки, 270
— школьники, 49
Меконий, аспирация, 404
Менингит, 98
— бактериальный, 167
— диагностика, 167
— неотложная помощь,
168
— подход к детям, 167—168
— судороги, 173—174
— уровень сознания, 162
Менингококкемия, 139
Метаболизм
— нарушения, 23
— тяжелые травматические
повреждения у детей,
200
Метадон, отравление,
386-387
Метод надавливания на
перстневидный хрящ,
258
Методы реимплантацион-
ные, 231
Мешок
— Амбу, 73
— дыхательный,
саморасправляющийся, 65
— с открытым концом, 65
Мидазолам, 175—177,371,
372, 426
— судороги при травмах
головы, 225
Миндалины,
гипертрофия, 29-30
Миоглобинурия
— судороги, 171
— тяжелые травматические
повреждения у детей,
199
— электротравма, 199, 247
Миокард, дисфункция,
333
Миокардит, 122—124, 143
Младенцы, легочные
артерии, 103
Мозг головной
— артериальный кровоток,
159,311
— визуализация, 305
— вклинение, 159, 160,
219,223
— гипернатриемия, 335
— стабилизация, 311
Мозг спинной
— канал, 295
алфавитный указатель
— повреждения без
рентгенологических
изменений (CSIWORA), 237,
294-295
— спинальная травма, 237
методика
«перекатывания бревна», 290—291
Мононуклеоз
инфекционный, 112
Морфин, 369, 427
— серповидно-клеточная
анемия, криз, 144
— сильная боль, 371, 372
— травмы головы, 372—373
— тяжелые травматические
повреждения у детей,
193-194
Муковисцидоз, 23
Мышцы дыхательные, 103
— вспомогательная,
использование, 86
Надгортанник, 29—30
— введение ларингоскопа,
60-62
— вишнево-красный, 108
Наконечник Янкауэра, 64
Налоксон, 168, 169,
427-428
— новорожденные, 408
— опиаты
введенные матери, 411
отравление, 386—387
— ЧМТ, 372-373
Напряжение, 246
Нарушения
— вентиляционно-перфу-
зионные, 75
— кислотно-щелочные,
139,321,322-324
— легочного кровотока,
123
— метаболизма, 125
— сердечного ритма
диабетический кетоа-
цидоз, 342
утопление, 248
шок, 331
электротравмы 247
— сознания оценка, 90—91
447

АЛФАВИТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
вторичная, 97
критические
состояния у детей, 94, 97
отравление, 382—383
неотложная помощь,
98
Насилие
— сексуальное, 344
проявления, 345
— эмоциональное, 344
Натрий
— возмещение потери
через почки, 335
— нарушение баланса,
334-336
Натрийурез, 335
Натрия бикарбонат, 428
— асистолия, 76
— гиперкалиемия,
помощь, 75, 337—338
— диабетический кетоаци-
доз, 340-341
— кислотно-основное
состояние, 321—322, 326
— новорожденные, 408
Недостаточность
— дыхательная, 30
влияние на другие
органы, 87—88
сердечная
недостаточность, 90
диагностика, 85—88

предрасположенность, 102-103
— кровообращения
диагностика, 88—90
остановка сердца, 24
— почечная
диабетический кетоа-
цидоз, 342
диализ, 339
— сердечная, 122—124
бронхиолит,
дифференциальная
диагностика, 119, 124
врожденные
нарушения, 123—124
гиперволемия, 334
дыхательная
недостаточность, 90
неотложное лечение,
122-133
— церебральная, 90—91
Нерв блуждающий,
раздражение, 60
Нестероидные
противовоспалительные средства
(НПВС), 369, 372
Нитропруссид натрия,
180, 429
Нифедипин, 180, 429
Новорожденные
— вентиляция, 406
— дыхание, 399, 402, 406
— дыхательные пути, 398,
403-404
— интубация трахеи, 409
— кровообращение, 399,
406-407
— масса сердечных
желудочков, 30
— массаж сердца, 404, 407
— недоношенные дети,
409-410
— оценка, 402
— патофизиология, 398,
399-401
— пневмоторакс (волюмо-
травма), 410—411
— причины смертности, 22
— реанимация,
проведение, 274, 347, 400-411
ответ, 409
— сердечные сокращения,
403, 404
назначение
препаратов, 407-409
— см. Роды
— физиология в норме,
397-398
Норадреналин, 310, 386,
388
Нутриенты эссенциаль-
ные, недостаток, 24
Обезболивание (аналге-
зия)
— ингаляционная, 370
— неопиоидные
анальгетики, 369
— ожог, 243
— опиоидные анальгетики,
369
— репонирование
переломов, 234
— тяжелые травматические
повреждения у детей,
193-194
— укусы ядовитые, 394
— флотирующий перелом
грудной клетки, 206
— ЧМТ, 224
Обтурация дыхательных
путей у новорожденных,
30
Общение с детьми в
определенных ситуациях, 33
— жестокое обращение с
детьми, 349
— неотложная педиатрия,
37
— передача лечебному
учреждению, 314, 317
Объем
— дыхательный, 31
— сердца минутный, 32
— ударный, 31—32
— циркулирующей крови,
145
Объяснение состояния,
доступное для пациента,
33
Ожоги, 239-244
— вторичный осмотр,
241-242
— глубина, 242
— дыхание, 240—241
— дыхательные пути, 240
— ключевые симптомы,
241-242
— кровообращение, 241
— неврологический статус,
241
— неотложная помощь,
243-244
— осмотр внешний, 241
— отек, 247
— первичный осмотр,
240-241
— площадь поверхности,
241, 242
448

— продолжение
стабилизации, 244
— реанимация,
проведение, 241-242
— специфические области,
242
— терапия, 247
— ток высокого
напряжения, 246
— транспортировка, 244
— тяжелые травматические
повреждения у детей,
200
— уход за раневой
поверхностью, 243
— шейный отдел, 240
— эпидемиология,
239-240
Оксигемоглобин, 31
Оксигенация, 59
Оксигенотерапия,
анафилаксия, 109
Опиоиды
— флотирующая грудная
клетка, 206
— ЧМТ, 224
Осмотр внешний, 91—92
— аномальные
пульс/сердечный ритм,149
— ингаляционные
повреждения, 241
— ожоги, 241
— отравление, 382
— снижение уровня
сознания, 163
— судороги, 173
— транспортировка детей,
317
— тяжелые травматические
повреждения у детей,
188
— укусы ядовитые, 391
— шок, 134
Остановка сердца, 23, 24
— внутрикостная инфузия,
280
— гипергликемия, 81
— гипотермия, 311
после реанимации, 81
— дыхание, 308
— исследование, 73, 75
— мониторинг, 80
— организация лечения,
71-82
— первичные
реанимационные мероприятия,
57
— поддержание инфузии,
309-310
— послереанимационные
процедуры, 81
— прогноз, 25
— проходимость
дыхательных путей, 308
— реанимация,
проведение, 309
Отек
— ангионевротический,
98, 120
— легких
грантинг, 86
диабетический кетоа-
цидоз, 342
— мозга, 219, 342
— диска зрительного
нерва, 222
Отличия возрастные,
сердечно-легочная
реанимация, 51
Отравление, 125—127,
379-385
— аномальные
частота/ритм пульса, 150—151
— аспирин, 387—388
— бета-блокаторы, 76, 150
— брадикардия, 150, 151
— внутривенный доступ,
382-383
— гиперкалиемия, 384
— гипокалиемия, 384
— гипотермия, 382
— дефибрилляция, 383
— дигоксин, 150, 383
— дыхание/затрудненное
дыхание, 382—383
— кокаин,388
— критерии диагностики,
383-384
— кровообращение, 381,
382
— летальный исход,
вероятность, 383—384
алфавитный указатель
— ломотил, 380
— метаболический ацидоз,
384
— метадон, 386—387
— мониторинг, 383
— нарушение дыхания, 24
— натрия избыток, 336
— неврологический статус,
381-382,383
— неотложная помощь, 98,
168, 385-389
— опиаты, 168, 386—387
— осмотр внешний, 382
— оценка нервных
функций, 381-382
— парацетамол, 387
— первичная оценка, 380
— препаратами железа, 386
— проходимость
дыхательных путей, 380-381,382
— растворы
кристаллоидов, 382
— реанимация,
проведение, 382-384
— салицилаты, 387
— случайное, 380
— смертельный исход,
379-380
— судороги, 173
— тахикардия, 383
— температура, 382
— трициклические
антидепрессанты, 151, 386
— угарный газ, 243—244,
380
— умышленная
передозировка лекарств, 380
— цианиды, 244
— частота дыхания, 127
— шок, 382, 383
— экстези, 388
— элиминация
токсических веществ, 385
— этиленгликоль, 388
— ятрогении, 380
Отсутствие ухода и
внимания, жестокое
обращение с детьми, 344
Оценка состояния,
предварительная, 42—51

АЛФАВИТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
Очистка полости рта
пальцем, вслепую, 45
Падение с высоты, 355
-ЧМХ217
Паливизумаб, 118
Пальпация
— бедренной артерии, 47
— плечевой артерии, 47
— сонной артерии, 47
Паралич, укусы ядовитые,
391
Паральдегид, 175, 176, 429
Парацетамол, 369, 372,
430-431
— отравление, 387
Педиатрия неотложная,
35-37
— взаимодействие с
пациентом, 37
— подготовка, 35, 36
— работа в команде, 37
— согласие на оказание
помощи, 37
— структурный подход, 36
Первичные
реанимационные мероприятия (-
ПРМ), 41-57
— обструкция трахеосто-
мической трубки,
268-270
— последовательность, 42
— при остановке
сердечной деятельности, 57
— риск инфекционного
заражения, 52
Передозировка,
умышленная, 380
Переливание крови, 145
Перелом флотирующий,
несовершенный остеоге-
нез, 206
Переломовывихи, 233—234
Переломы
— бедра, 235, 373
вытяжение, 235
— иммобилизация,
234-235
— неотложная помощь,
234-235
450
— открытые, 233
длинных трубчатых
костей, 230, 231-232
— первичная оценка,
230-231
— по типу «зеленой
веточки», 229
— ребра, 30, 203, 300, 301
жестокое обращение с
детьми, 347—348
множественные,
грудные дети, 30
— реанимация,
проведение, 230-231
— репонирование, 234
— ростовые зоны, 229
— транспортировка,
317-318
— хирургическое удаление
обломков костей, 233
— черепа, 221, 305, 348
визуализация, 305
жестокое обращение с
детьми, 348
основания, 221
— шинирование, 235
— эпифизиальные, 234
Перикардиоцентез, 207,
285-287
— коронарная, снижение,
74
— системная, нарушение,
68
— церебральная
гипертензия, 159, 219,
311
улучшение, 224
Печень, стабилизация,
310-311
Пиридоксин, 176, 388
Питание, проблемы
— бронхиолит, 118
— дыхания нарушения,
103
Плач, оценка уровня
боли,373
Площадь поверхности
тела, 28, 31
Пневмония, 119—121
— Haemophilus influenzae,
120-121
— грантинг, 86
Пневмоторакс
— напряженный, 204
— новорожденные,
409-410
— открытый, 205
— парциальный, 209
— пункционный, торако-
центез, 284
Повреждение
— внутренних органов при
оказании помощи, 53
— физическое, 344
Повреждения
— ингаляционные,
240-241
— позвоночника, 43, 45,
235-237
вывих, 294
гиперфлексия, 237
иммобилизация,
235-236
методика
«перекатывания бревна», 290—291
недиагностируемые,
295
подвывих, 294
рентгенография, 300,
301
спинальные травмы,
237
травмы, 235—238
транспортировка
детей, 317
тяжелые
травматические повреждения
у детей, 189-190
— преднамеренные, 233
натрия ограничение,
336
проявления,345
см. Дети, жестокое
обращение
судороги, 173
сыпь, снижение
уровня сознания, 163
флотирующая грудная
клетка, 206
--ЧМТ,217
— скелетные, 229—230

жестокое обращение с
детьми, 347—348
обследование скелета,
полное, 348
— эпифизиальные, 234
Повязка окклюзионная,
со свободным краем, 205
Программа неонатальная
реанимационная, 307
Подвывих атлантоакси-
альный ротационный,
236
Подростки, риск травмы,
356
Позвоночник
— иммобилизация, 43, 189,
190, 237
— предупреждение
критических ситуаций, 186
— тяжелые травматические
повреждения у детей,
198
Позвоночник, шейный
отдел
— диски позвоночные,
298, 299
— иммобилизация,
288-289, 294
— ингаляционное
поражение, 240
— интерпретация
рентгенограмм, 294—305
— кости, 296—297
— кривошея, 236
— КТ, 305
— межпозвонковые
промежутки, 296
— мягкие ткани 297—299
— обследование, 196
— ожоги, 240
— повреждения, 45, 236,
294
не
сопровождающиеся рентгенологическими
изменениями,237
утопление, 248
типы, 236
— признаки,
исключающие травму, 236
— рентгенография, 236
— репонирование, 295, 296
— тяжелые травматические
повреждения у детей,
186, 189-190, 196
— хрящ, 297-298
Положение
восстановительное, 51
Положение
— о немедленной защите
(САО), 351
— об усыновлении, 352
Положение тела, оценка,
91,373
Положительное
остаточное давление (ПДКВ),
65,67
Полость брюшная, травма
органов, 211—217
— анамнез, 212
— дренирование желудка,
212
— исследование, 213
— катетеризация мочевого
пузыря, 212
— консервативные методы
помощи, 214—215
— обследование, 212
— оперативное
вмешательство, 214
— оценка, 212
— сдавление, 230
— специализированная
помощь, 214—215
— тяжелые травматические
повреждения у детей,
197
— ультразвуковое
исследование, 213
Помощь неотложная, 69
— анафилаксия, 97, 98,
109, 124-125,126,
141-142
— анемия, 144
— астма, 113—114
— брадикардия, 151
— бронхиолит, 117—118
— гипертензия, 180
— диабетический кетоаци-
доз, 98
— дуктус-зависимые
врожденные пороки сердца,
142
алфавитный указатель
— дыхание, 95—96
— дыхательные пути,
107-112
— желудочковая
тахикардия, 155
— желудочно-кишечный
тракт, 97
— ингаляционные
поражения, 243—244
— инородное тело, 108
— кардиомиопатия, 143
— критические состояния
у детей, 94—98
— кровообращение, 97
-круп, 107-108
— малярия, 169
— менингит, 168
— наджелудочковая
тахикардия, 153—154
— нарушения ритма
сердца, 97
— нарушения сознания, 98
— нервная система, 97—98
— ожоги, 243
— отравление, 98, 168,
385-390
— переломы, 234—235
— пневмония, 120
— потеря жидкости,
136-137
— реанимация,
проведение, 68-70
— септицемия, 137—138
— сердечная
недостаточность, 122
— сонливость, 98
— судороги, 174—179
— травмы головы, 223—2^5
— тяжелые травматические
повреждения у детей,
198
— утопление, 250
-шок, 97, 139-140
— эпиглоттит, 108
Поражения
— грудного отдела
позвоночника, 237, 299, 300
— от прикосновения к
медузе, 392, 394
— поясничного отдела
позвоночника, 237
451

АЛФАВИТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
— термические
см. Поражения
ингаляционные; Ожоги
— травматические
тяжелые, 185-202
анамнез, 194
вторичный осмотр,
194-198
документирование
информации, 199, 201
ключевые симптомы,
194-198
неотложная помощь,
198
нормальные
показатели жизненных функций,
188
первичный осмотр,
186-189,200
повторная оценка,
198-200
продолжение
стабилизации, 200—201
реанимация,
проведение, 189-194
третичный осмотр,
200
Пороки сердца
врожденные, 92
— бронхиолит, 119
— диагностика, 122—123
— дуктус-зависимые, 123,
142
— неотложная помощь,
142-143
Почки
— оценка функций, 180
— патология
вазоренальная, 179
гипертонический
криз, 179
гипонатриемия, 336
— стабилизация, 310
Преднизолон, 431
Препараты
— антиаритмические, 79
— антигистаминные, 142
— антигипертензивные,
180
— бета-2-агонистов, 113,
116
— бета-блокаторов,
отравление, 150
— защелачивающие, 76
— стероидные
анафилаксия, 142
астма, 114-116
использование в небу-
лайзерах, 108
критические
состояния у детей, 164
--круп, 109-110
менингит, 168
орально, 108
Прием
— Вальсальвы, 153
— выведения вперед
нижней челюсти, 45
— Геймлиха, 55—56
— приподнимания
подбородка, 43—44, 45
проверка
правильности выполнения приема,
46
— приподнимания шеи,
43-45
проверка
правильности выполнения приема,
46
— разгибания
шеи/приподнимания
подбородка, 43—45
Причины смерти, 21—22
Происшествия
автодорожные, 217, 355
Прокаинамид
— желудочковая
тахикардия, 153
Промывание желудка,
385-386
Пропофол, 259
Пропранолол, 432
— наджелудочковая
тахикардия, 154
Проток артериальный в
норме, 123
Протокол оценки боли
Alder Hey, 366, 373-374
Проходимость
дыхательных путей
— поддержка, 59
— хирургические способы
обеспечения, 263—266
Пубертат, резкое
увеличение массы тела, 27
Пункция
— артерии, 271, 279
— большеберцовой кости,
281
— вены, экстренная, 373
— люмбальная, 160, 370
— трахеи, прямая, 264
Пул венозной крови,
внутричерепной,
уменьшение, 218
Пульс, 47
— аномальные
частота/ритм, 147—156
первичная оценка,
148-149
реанимация,
проведение, 149-150
— контроль, 74—75
— наполнение,
критические состояния у детей,
88
— отсутствие, 47
— парадоксальный, 113
Пульсоксиметрия, 87, 372
— астма, 113
Пути дыхательные
— анатомическое
строение, 29-30
— аномальные
пульс/сердечный ритм, 148, 149
— верхние, специфические
состояния, 109
— вторичная оценка
состояния, 69—70
— дыхания нарушения,
104
— ингаляционные
поражения, 240
— инструментальное
обеспечение проходимости,
59-70
— критические состояния
у детей, 92—94
— неотложная помощь,
107-112
— новорожденные,
403-404
452

— обструкция, 47, 52, 95,
403
частичная, 107
дыхательная
недостаточность, 102
— ожоги, 240—241
— остановка сердца,
308-309
— отек слизистой
оболочки, 102
— отравление, 380—382
— первичные
мероприятия, 43—46
критические
состояния у детей, 85—88,
92-93
— поддержание
проходимости, 68-70, 107,
255-270
оборудование, 59—64
— практические
рекомендации, 92-94
— роды, 398
— скопление секрета, 107
— снижение уровня
сознания, 161, 164
— создание постоянного
положительного
давления (СРАР), 67
— сопротивление бронхов,
102
слабый ответ на
реанимацию, действия, 411
критические
состояния у детей, 92—93
— судороги, 172, 173—174
— травмы грудной клетки,
203
— транспортировка детей,
316
— тяжелые травматические
повреждения у детей,
186, 189-190, 199
— укусы ядовитые, 390
— хирургическое
вмешательство, 363—366
— шок, 133, 134
Работа в команде, 37
Разница анионов
увеличенная, 384
Разрыв
— аорты, 208
— бронхов, 208
— крупных сосудов, 208
— трахеи, 208
Растворы
— коллоидов, 137, 145
анафилактическая
реакция,142
— регидрирующие,
оральное введение, 333
потребность в
электролитах, 334
Растяжение крыльев носа,
86
Рвота, 66
— инфузионная терапия,
333
— метаболический
алкалоз, 325
— тяжелые травматические
повреждения у детей,
190
Реактивность бронхов
повышенная, 31
Реанимация
сердечно-легочная, проведение, 43
— продолжение, 50
— утопление, 251
— частота компрессий
грудной клетки, 50
Реанимация,
предшествующие действия,
42-43
Реанимация, проведение,
42-51
— вдувания
(искусственный вдох), 46, 50
— гипотермия после, 81
— дыхательные пути,
слабый ответ на
реанимацию, действия, 411
— жидкостей
использование, 144—145
— ингаляционные
поражения, 240-241
— исследование после,
307-308
алфавитный указатель
— критические состояния
у детей, 92—93
— кровообращение, 309
— нейрореанимация, 192
— неотложная помощь,
95-96
— оборудование, 314—315,
400-402
— ожоги, 240—241
— организация помощи,
69-70
— остановка сердца, 308
— отравление, 382—384
— переливание крови,
144-145
— переломы, 230—231
— прекращение, 81, 412
— приоритетная задача, 59
— присутствие родителей,
362
-роды, 274, 397,400-411
алгоритм, 405
оборудование, 401
манипуляции,
400-409, 405
— сердечно-легочная, 43,
50
продолжение, 50
— слабый ответ на
реанимацию, действия, 411
— снижение уровня
сознания, 163—165
— судороги, 173—174
— техника «рот-в-рот», 52
— травмы головы, 220
— тяжелые травматические
повреждения у детей,
189-193
— укусы ядовитые,
390-391
— утопление, 248—250, 251
— шок, 134-135
помощь, 144—146
— электротравма, 246
Ребра, 30
— переломы, 30, 203, 300,
301
жестокое обращение с
детьми, 347
— рентгенография грудной
клетки, 299
453

алфавитный указатель
Ревизия дыхательных
путей, 45
Режим с контролируемой
минутной вентиляцией,
67
Резервуар дыхательной
маски, 64
Рекомендации по ПРМ,
для медицинских
работников, 42
Рентгенография
— боковая, 109
— грудной клетки,
299-302
адекватность, 299
выравнивание, 299,
300
инвазивные
процедуры, 299
мягкие ткани,
301-302
хрящи, 301, 302
Рефлекс
— Кушинга, 91
— ныряльщика, 153, 248
Ритм, нарушения, не
требующие дифибрилля-
ции, 71—81
Рифампицин, 52
Роды
— вне родильного зала, 411
— дыхательные пути, 398
— масса тела, 27, 28
— преждевременные,
409-410
— реанимация,
проведение, 274, 397, 400-409
— см. Новорожденные
Салицилаты, 324
— отравление, 357—388
Сальбутамол, 432
— анафилактическая
реакция, 126
-астма, 113-114, 116
— гипонатриемия,
337-338
Санация трахеи, катетеры,
64
Сдавление
— живота и таза, 230—231
— компартмент-синдром,
233
— продолговатого мозга,
91
— электротравма, 246
Сепсис фатальный, спле-
нэктомия, 214
Септицемия, 98, 138-140
— гиперкальциемия, 339
— менингококковая, 139
— неотложная помощь,
157-158
Сердце
— рентгенография грудной
клетки, 302
— увеличенное или
шарообразное, 122
— шум, 122
Симптом
— «очков», 220
— Батла, 221
Симптомы респираторные
— вторичная оценка,
95-96
— неотложная помощь,
96-97
— новорожденные, 402
— тяжелые травматические
повреждения у детей,
199
— церебральной
недостаточности, 91
Симфиз лобковый, 304
Синдром
— Barter, 325
— антидиуретического
гормона неадекватной
секреции, 120, 121, 330
— анафилактическая
реакция, 111, 140
— болевой,179, 206, 223,
365-366
— внезапной
младенческой смерти, 22
— внутричерепной гипер-
тензии,94
— гипоплазии левого
сердца, 124
— грудной, острый, 144
— диссеминированного
внутрисосудистого
свертывания, 171
— дистресс, 248, 287
— жестокого
(насильственного) обращения с
ребенком, 163, 166, 173,
217,222-223,237,244,
343-353
сотрясенного ребенка
206
— капиллярной утечки,
131, 145
— компартмент-синдром,
233, 244, 394
— коронарный, 388
— краш-синдром, 233, 244
— крупа, 107, 109
— крючка гиппокампа, 159
— малого выброса, 187,
336
— Мюнхгаузена, 344
— насильственного
обращения с ребенком,
официальное заключение,
353
— нейролептический,389
— нефротический, 333, 334
— отечный, 333
— привыкания, 365
-Рейе, 158, 165
— септический, 133
— судорожный, 171—181
— токсического шока, 135,
137
— трансминерализации,
336
— угнетения, 367
— удлиненного интервала
QT, 147, 155
— утечки воздуха, 115
— центральный, 159
— шок, 130
Синус
— кардиодиафрагмальный
302
— каротидный, массаж,
153
— реберно-дифрагмаль-
ный, 302
Система
454

— дыхательная,
недостаточность
кровообращения, 89
— иммунная, незрелость,
22
— нервная, тяжелые
травматические
повреждения у детей, 199
— организма, защитная,
тяжелые травматические
повреждения у детей,
200
— Т-образная и мешок с
открытым концом, 65,
66
Скорость
— метаболических
процессов, 31
— экспираторного потока,
пиковая, ИЗ
Смерть
— в результате травм,
категории, 23
— при массированном
кровотечении, 376
— ребенка, 361—363
младенческая
смертность, 21—22
отравление, 379—380
перечень
необходимых мероприятий, 363
посмертные
процедуры, 362
причины, 22
прогнозирование, 23
сообщение о смерти,
361-362
Согласие на оказание
помощи
— неотложная педиатрия,
37
— обследование, жестокое
обращение с детьми,
351-352
Согревание
— активное, остановка
сердца, 81
— гипотермия при
утоплении, 249-250
Сознание угнетенное, 87
Сокращения сердечные,
32
— аномальные
частота/ритм пульса, 148—149
— дыхательная
недостаточность, 87
— изменения, возрастные
группы, 32
— критические состояния
у детей, 88
— массаж сердца, 407
— назначение препаратов,
407-409
— новорожденные,
402-403, 404
Сонливость, 87—88
— неотложная помощь, 98
Соотношение массаж
сердца/вентиляция, 51
Сопротивление
— системное
периферическое, 32
— тканей, по пути
прохождения тока, 246
Сортировка медицинская
— вторичная, 377
— принятие решений,
375-377
-ЧМТ,219
Состояние кислотно-
основное, 321—327
— уравнение, 321—322
Состояния критические
— вторичная оценка,
94-98
— неотложная помощь,
94-98
— первичная оценка,
85-88,94-105
— реанимация,
проведение, 92-94
— структурный подход, 92
Сочленение
— крестцово-подвздош-
ное, 304
— шейно-грудное, 295
— шейно-краниальное,
295
Спазмы мышечные, укусы
ядовитые, 391
Спленэктомия, 214
алфавитный указатель
Среднее артериальное
давление (САД), 159,218
Средостение верхнее,
рентгенография, 302
Средства седативные
— боль, 371
— оротрахеальная
интубация, 258, 259
— укусы ядовитые, 395
Стабилизация, 169—170,
307-308
-длительная, 210
— оценка последующая,
312
Стадия предагональная,
признаки
— дыхание, 87
— недостаточность
кровообращения, 89
— сдавление
продолговатого мозга, 91
Статус
— гемодинамический,
критические состояния
у детей, 88-89
— неврологический
дыхание, нарушения
105
ингаляционные
повреждения, 241
неотложная помощь,
97-98
шок, 139-140
ожоги, 241
отравление, 381—382,
383
первичная оценка,
90-91,94
реанимация,
проведение, 94
снижение уровня
сознания, 162—163
судороги, 173
транспортировка
детей, 317
тяжелые
травматические повреждения у
детей, 187, 192
укусы ядовитые, 391
--ШОК, 134, J35
- социоэкономическии
455

алфавитный указатель
ожоги, 239
— травмы, 356
— тонико-клонический,
171
— эпилептический, 171
алгоритм неотложной
помощи, 175
Стафилококк золотистый,
ПО
Ствол головного мозга,
поражение, 91
Стенка грудной клетки,
податливость, 30
Стеноз легочной артерии,
142
Стимуляция вагусная
— брадикардия, 150, 151
— наджелудочковая
тахикардия, 152
Столбняк, иммунизация,
393
Страх, 33
Стридор, 103, 106-107
— причины, 106
Судороги, 171-181
— вторичная оценка, 174
— лихорадка, 91
— неотложная помощь,
174-179
— общие рекомендации,
178
— остановка дыхания,
23-24
— остаточные
неврологические последствия, 171
— патофизиология, 172
— первичная оценка,
172-173
— причины, 179
— реанимация,
проведение, 173-174
— фокальные
укусы ядовитые, 391
— - ЧМТ, 224
— ЧМТ, 224-225
Суксаметониум, 258
Сурфактант, 410
Схема AVPU, оценка
уровня сознания, 220
Сыворотка, расчет дозы,
392, 393
Сыпь, 98
— критические состояния
у детей, 91
— снижение уровня
сознания, 163
— судороги,173
— уртикарная, 98
— шок, 134
Таз
— иммобилизация, 230
— кости, 303
— мягкие ткани, 303—304
— наружная фиксация
костей, 231
— рентгенография,
303-305
— сдавление, 230—231
— тяжелые травматические
повреждения, 197
— хрящи, 303—304
Тампонада
— консультации и
транспортировка, 209
— области перикарда, 73
— сердца, 75, 80, 206-207
— шок, 136
Тахиаритмия, 147, 150—151
— отравление, 383
Тахикардия, 149
— желудочковая
аномальные
ритм/частота пульса, 149—150
беспульсовая форма,
76-80

лечебно-диагностический подход, 154—156
неотложная помощь,
155
полиморфная (torsade
depointes), 155
— наджелудочковая,
151-154
неотложная помощь,
153-154
широковолновая, 155
— синусовая, 152
Тело инородное
— аспирация, 52, 111
— в гортани, 107
— извлечение, 52—53, 111
— неотложная помощь,
109
— обструкция
дыхательных путей, 45, 46, 95,
102
Температура тела
— критические состояния
у детей, 91
— отравление, 382
— сортировка, 377
— утопление,249, 251
— центральная, 311
Терапия регидратацион-
ная, 340-341
Тербуталин, 115,433
Тетрада Фалло, 123
Техника
— дыхания «рот-в-рот» и
«нос-в-рот», у
младенцев, 46
— катетеризации по Сель-
дингеру, 275
— массажа сердца, у
грудных детей, 48
— первичных
реанимационных мероприятий,
41-57
— постукивания в
межлопаточной области, 53—56
— проведения сердечно-
легочной реанимации,
дети разного возраста,
50
— «рот-в-рот»,
инфицирование ВИЧ и
гепатитом С, 52
— толчков в живот (Гей-
млиха), 56
— надавливания на
грудину, 53-57
Тимус, 302
Тиопентал натрия, 178,
259
Т-образная система, 65, 66
Тонзиллит острый, 112
Торакотомия экстренная,
207
Торакоцентез пункцион-
ный, 283
Травмы, 185
456

— ампутационные, 230,
23 J
— грудной клетки,
203-210
консультации и
транспортировка, 209
обнаруженная
впоследствии, 207—209
представляющая
угрозу жизни, 204—207
продолжение
стабилизации, 210
— интерпретация
рентгенограмм, 293—305
— инфузионная терапия,
191, 192
— конечностей, 229—235
— обструкция
дыхательных путей, 108
— первичные
мероприятия, 42—43
— пневмоторакс, 209
— повреждение шейного
отдела, 288
— полученные дома, 358
— практические
манипуляции, 283—292
— прием разгибания
шеи/приподнимания
подбородка, 45
— причина смерти, 23, 24
— проникающие, 208
— сердечно-легочная
реанимация, 80
— тупая, 211
Тракт
желудочно-кишечный, неотложная
помощь, 97
Транспортировка,
подготовка, 312—316
Трахеит бактериальный,
110
Трахеостомия, 45
— оборудование для
срочной замены трахеосто-
мической трубки, 270
— обструкция трахеосто-
мической трубки,
268-270
Трахея, 30
— пункция, 264
— катетеры для санации,
64
Трисомия
— по 13-й хромосоме, 412
— по 18-й хромосоме, 412
Тромбоэмболия легочной
артерии, причина БЭА,
73
Трубка трахеостомиче-
ская, 268, 269
Трубки
— дренажные, 66
размещение, 284—285
— эндотрахеальные, 62—66
интродьюссеры, 63
коннекторы, 63
проверка
правильности положения, 67
смещение, 300
Туберкулез, 23
Уголь активированный,
385, 387, 389, 415
Угроза для жизни, 376
Удар перикардиальный, 79
Укусы ядовитые, 389—395
— диагностика, 391
— дотация факторов
свертывания, 395
— змеи, 355
введение сыворотки,
392
столбнячный
анатоксин, 393
— инфекции, 393—394
— коррекция показателей
коагулянтов, 395
— местное лечение, 393
— моллюсков, 394
— мониторинг, 395
— морская фауна, 392
— обезболивание, 394
— ограничение абсорбции
яда, 391-392
— прочие симптомы, 391
— реанимация,
проведение, 390-391
— седация, 395
— цитоксический яд,
проникновение в кожу, 394
АЛФАВИТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
Уравнение Гендерсо-
на—Хассельбаха, 322,
326
Уровень
— миокардиального рН, 76
— развития ребенка связь
несчастного случая, 356
Уровень сознания
— недостаточность
кровообращения, 90
— дыхательная
недостаточность, 87—88
— оценка, 90
диабетический кето-
ацидоз, 342
сортировка, 376
— снижение, 98, 107,
157-170
вторичная оценка,
165-166
ингаляционные
повреждения, 240
ключевые симптомы,
166
начальные признаки,
158
ожоги, 241
остановка сердца, 308
первичная оценка,
160-163
повреждения головы,
224
реанимация,
проведение, 163, 164-165
см. Давление
внутричерепное, повышение
стабилизация,
169-170
транспортировка
детей, 169-170
Утомление, 107
— предагональный
признак, 87
Утопление, 247—251
— вторичный осмотр, 250
— гипотермия, 248,
249-250
— исход, 251
— ключевые симптомы,
250
— кома, 251
457

АЛФАВИТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
— неотложная помощь,
250
— патофизиология, 248
— первичный осмотр,
248-250
— первый вздох, время
возникновения, 251
— предупреждение, меры,
248
— прогностические
факторы, 250-251
— продолжительность
пребывания под водой, 250
— распространение
информации о случаях,
357
— реанимация,
проведение, 248-250, 251
— риск аспирации, 248
— сердечно-легочная
реанимация, проведение,
251
— стабилизация, 250
— эпидемиология,
247-248
Факторы
физиологические, 32
— повреждения, 356—357
Фенобарбитал, 433
Фенитоин, 177, 433
— судорожные припадки,
травмы головы, 225
Фибрилляция
желудочковая, 72, 76-79
— гипотермия, 249
— дефибрилляция несин-
хронизированная, 135,
150
— прекращение
реанимации, 81
— резистентные к
электроимпульсной терапии,
лечение, 79
Физиология, 31—32
Фильтрация клубочковая,
310
Флекаинид, 434
— наджелудочковая
тахикардия, 153
Флора Pseudomonas
aeruginosa, грамотрицатель-
ная, 250
Флуклоксациллин, 434
Флумазенил, 435
— лечение боли у детей,
371
Формула расчета массы
тела, 29
Формуляр лекарственных
препаратов, общие
рекомендации, 413
Фосфенитоин, 177
Функция
— двигательная, оценка
при ЧМТ, 222
— церебральная, 90-91
Фуросемид, 325, 435
Хинин, 422
Хлорфенамин (хлорфе-
нирамин), 435
— анафилаксия, 112, 142
Хрипы, 96, 103, 112-120
— бронхиолит, 117
Хрящ перстневидный, 30,
40
Хрящи
— рентгенография грудной
клетки, 301—302
— таз, 303-304
— шейный отдел, 296-299
Центральное венозное
давление (ЦВД), 309
Цереброспинальная
жидкость (ЦСЖ), 221
Цефотаксим, 436
Цефтриаксон, 435
Цианиды, отравление,
127,244,383
Цианоз, 87, 410
— сердечная
недостаточность, 122
Цисаприд, совместно с
макролидами, 151
Цистоуретрография, 304
Черепно-мозговая травма
— анамнез, 220-221
— боли, помощь, 372—373
— визуализация, 222—223
— вторичная оценка,
220-223
— вторичное повреждение,
218
— выявление
анатомических повреждений, 225
— диабет несахарный, 199
— исследование, 222—223
— ключевые симптомы,
220-223
— контроль
физиологических функций, 225
— медицинская
сортировка, 219
— мониторинг
внутричерепного давления, 199
— неотложная помощь,
223-225
— обследование, 221—222
— патофизиология, 217
— первичная оценка, 220
— первичное
повреждение, 218
— продолжение
стабилизации, 225
— рекомендации NICE,
304
— реанимация,
проведение, 220
— стабилизация вручную,
186, 189, 190
— транспортировка детей,
226
— тяжелые травматические
поражения, 195
— ухудшение состояния,
нарушенный уровень
сознания,224
— фиксация с помощью
мешков с песком и лент,
289-290
— эпидемиология, 217
Шея
— иммобилизация, 43
— тяжелые травматические
повреждения у детей,
196
458

АЛФАВИТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
Шкала APGAR, 402
Шкала комы Глазго, 157,
158
— диабетический кетоаци-
доз, 342
— травмы головы, 193, 221,
221
— тяжелые травматические
повреждения у детей,
199
— у детей, 157, 158
травмы головы, 221
Шлем мотоциклетный,
снятие, 292
Шок, 129-146
— абдоминальная область,
повреждения, 212
— анемия, 144
— брадикардия, 151
— время капиллярного
наполнения, 88—89
— газы крови,
исследование, 327
— гиповолемический, 130,
192,230,331
— декомпенсированная
стадия, 131, 132
— диабетический кетоаци-
доз, 340-341
— диссоциативный, 130
— кардиогенный, 122, 123,
130
дуктус-зависимые
врожденные пороки
сердца, 123, 142
— кардиомиопатии, 143
— классификация,
129-130
— ключевые симптомы,
136
— компенсированная
стадия, 130,132
— криз при серповидно-
клеточной анемии, 144
— критические состояния
у детей, 164—165
— кровотечение из мягких
тканей головы, 219
— нарушение
электролитного баланса, 331
— начальные признаки,
133
— необратимая стадия,
131-132
— неотложная помощь, 97
последующее лечение,
144
— обструктивный, 130
— отравление, 382—383
— патофизиология,
130-132
— первичная оценка,
133-134
— перфузия, поддержание,
309-310
— потеря жидкости,
136-137,330-331
— разрыв диафрагмы,
208-209
— распределительный, 130
— реанимация,
проведение, 134—135
жидкостей
использование, 144—145
последующие
действия, 144
— септицемия, 137—140
— септический, 88—89,
132-133
— синхронизированный
разряд, 155
— стадии, 130—132
— судороги, 174
— тканевой перфузии
снижение, 89
— тяжелые травматические
повреждения у детей,
187
— укусы ядовитые, 391
Шумы
— инспираторные, 86
— экспираторные, 86
Шунтирование
— артериовенозное, 88
— крови,122
Щипцы Магилла, 45, 60,
63,96, 108
Электрокардиография
(ЭКГ)
— аномальные
частота/ритм пульса, 149-151
— асистолия, 73
— желудочковая
тахикардия, 155
— желудочковая
фибрилляция/тахикардия, 77
— новорожденные, 30—31
— перикардиоцентез,
285-286
— сильная боль, 371
— электротравма, 247
Электротравма
— вторичный осмотр,
246-247
— ключевые симптомы
246-247
— миоглобинурия, 247
— патофизиология,
245-246
— первичный осмотр, 246
— реанимация,
проведение, 246
— стабилизация, 247
— транспортировка для
специализированной
помощи, 247
— эпидемиология, 245
Энтонокс, 370
— ожог, 243
— переломов репонирова-
ние, 344
— тяжелые травматические
повреждения у детей,
194
Энцефалит, 98
— герпетический, 168
—
лечебно-диагностический подход, 167—168
Энцефалопатия
метаболическая, 157
Эпиглоттит, 108, 110-111
— неотложная помощь, 80
— обструкция
дыхательных путей, 52
— стридор, 106
— трахеит,
дифференциальная диагностика,
110
459

АЛФАВИТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
Эпилепсия, 176
Эпинефрин
— см. Адреналин
Эритромицин, 437
Этанол
— отравление этиленгли-
колем, 388
— см. Алкоголь,
злоупотребление
Этомидат, 259
Эффект Джоуля, 246
Эффективность
проведения приема, оценка,
45-46
Яд
— ограничение абсорбции,
391-392
— цитоксический,
поступление в кожу, 394

СОВРЕМЕННАЯ НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
ПРИ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ У ДЕТЕЙ
Практическое руководство
Под редакцией К.Макуэйя-Джонса, Э.Молинеукс,
Б.Филлипс, С.Витески
Под общей редакцией проф. Н.П.Шабалова
Главный редактор: В.Ю.Кульбакин
Ответственный редактор: О.А.Эктова
Редактор: М.Н.Ланцман
Корректор: Е.А.Бакаева
Компьютерный набор и верстка: С.В.Шацкая, Д.В.Давыдов
isbn 5-чазаа-5аа-7
785983
225220
Лицензия ИД №04317 от 20.04.01 г.
Подписано в печать 22.04.09. Формат 70x100/16.
Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 37,7.
Гарнитура Тайме. Тираж 2000 экз. Заказ №811
Издательство «МЕДпресс-информ».
119992, Москва, Комсомольский пр-т, д. 42, стр. 3
E-mail: ofilce@med-press.ru
www.med-press.ru
Отпечатано с готовых диапозитивов
в ОАО «Типография «Новости»
105005, Москва, ул. Фр. Энгельса, 46