Рентгенодиагностический атлас. Часть 2. Болезни внутренних органов - Михайлов А.Н., Руцкий А.В.

Author: Михайлов А.Н. Руцкий А.В.
Tags: патология клиническая медицина патология сердечно-сосудистой системы сердечно-сосудистые заболевания медицинская радиология и рентгенология внутренние болезни медицина практическая медицина рентгенология рентгенодиагностика
Year: 1987
Similar
Внутренние болезни. Том 2. Часть 4. Заболевания органов пищеварения
Диагностика болезней внутренних органов. Том 3. Диагностика болезней органов дыхания
Диагностика болезней внутренних органов. Том 9
Лечение болезней внутренних органов: Том 2. Лечение ревматических болезней. Лечение эндокринных болезней. Лечение болезней почек
Text
                    А.В.Руцкий,А.Н.Михайлов
РЕНТГЕНО-
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ
АТЛАС
II
Болезни
внутренних
органов
МИНСК «ВЫШЭЙШАЯ ШКОЛА» 1987
БОЛЕЗНИ
ВНУТРЕННИХ
II
I
III
ДЫХАТЕЛЬНЫЙ
кППАРАТ
1 СРЕДОСТЕНИЕ
СЕРДЕЧНО-
СОСУДИСТАЯ
СИСТЕМА
ПИЩЕВАРИ-
ТЕЛЬНЫЙ
АППАРАТ
ОРГАНОВ
IV	V
VI
ДИАФРАГМА	МОЧЕПОЛОВОЙ
И СЕЛЕЗЁНКА	АППАРАТ
БРЮШНАЯ
ПОЛОСТЬ
ББК 53.6я6+54.1я6
Р 91
УДК 616+616.1/4]—073.75(08442)
В 2-х частях
Рецензенты: Л. С. Розепштраух, доктор медицинских наук, заведующий ка
федрой рентгенологии Центрального института усовершенствования врачей;
М. М. Маркварде, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой рентгенологии и
радиологии Минского медицинского института
Руцким А. В., Михайлов А. Н.
Р 91 Рентгенодпагностический атлас: В 2 ч. Ч. II. Болезни внутренних
органов.— Мн.: Выш. шк., 1987.— 320 с.: ил.
Содержит сведения по рентгенодиагностике болезней органов дыхательного
аппарата и средостения, сердечно-сосудистой системы, пищеварительного аппара-
та, диафрагмы и селезенки, мочеполового аппарата и брюшной полости. Каждая
глава иллюстрирована рентгенограммами по наиболее часто встречающимся
болезням.
Для врачей и студентов медицинских вузов.
4112000000 149
М 304(03)—87 Б3 23-87
ББК 53.6я6+54.1я6
Александр Владимирович Руцким,
Анатолий Николаевич Михайлов
РЕНТГЕНОДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АТЛАС
Часть II
Болезни внутренних органов
Редактор Т С. Литвинская
Мл. редактор И. А Лукашевич
Оформление и художественное
редактирование В. Н. Валентовича
Техн, редактор Г. М. Романчук
Корректор Т М. Рутковская
ИБ № 2618
Сдано в набор 22.12.86. Подписано в печать 13.11.87. Формат 60Х90'/в. Бумага каубеларт
Гарнитура обыкновенная новая. Высокая печать. Усл. печ. л. 40. Усл. кр.-отт. 40.5. Уч.-
изд. л. 43,08. Тираж 10 O00 экз. Зак. 1388. Цена 6 р. 10 к.
Издательство «Вышэйшая школа» Государственного комитета БССР по делам издательств,
полиграфии и книжной торговли. 220048, Минск, проспект Машерова, 11.
Ордена Трудового Красного Знамени типография издательства ЦК КП Белоруссии.
220041. Минск, Ленинский проспект, 79.
© Издательство «Вышэйптая школа», 1987.
ДЫХАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ
И СРЕДОСТЕНИЕ
Болезни органов дыхания п средостения у людей
встречаются наиболее часто. К ним относятся анома-
лии и. пороки развития, воспалительные, опухолевые,
паразитарные, токсико-аллергические, дегенеративно-
дистрофические и другие болезни, а также неотлож-
ные состояния грудной полости
Среди разнообразных способов диагностики этих
болезней рентгенологическое исследование занимает
особое место. Оно характеризуется широким полем
обозрения органов грудной полости и зрительным
восприятием обнаруживаемых как морфологических,
так и функциональных изменений.
ОСНОВНЫЕ АНОМАЛИИ
И ПОРОКИ РАЗВИТИЯ
Нарушения развития легких, по данным различ-
ных авторов, встречаются у 3-5 % детей. Следует
учесть также, что многие пороки в раннем детстве не
диагностируются в силу их малой клинической и
морфологической выраженности или еще недостаточ-
ной сформированное™. При осложнениях нарушения
в развитии легких маскируются симптомами сопутст-
вующего осложнения и диагноз основного заболева-
ния длительное время остается неустановленным.
Причем, чем более выражены вторичные воспали-
тельные наслоения, тем труднее определить первич-
ный (врожденный) характер патологии.
Диагностика врожденных аномалий и пороков
развития бронхов и легких представляет определен-
ные трудности. В этом случае рентгенологический ме-
тод является ведущим. Применяются все рентгено-
пульмонологические методики: рентгеноскопия, рент-
генография, томография, бронхография, ангиопуль-
монография, пневмомедиастинография. диагностиче-
ский пневмоторакс. Целесообразность использования
отдельных методик должна быть тщательно аргумен-
тирована. К основным методикам рентгенологического
исследования относятся рентгеноскопия, рентгено-
графия и томография легких. Для детей от периода
новорожденное™ до 2 лет абсолютно обязательна
рентгенография.
Аневризмы легочных сосудов — эмбриональный
порок развития сосудов легкого. (.) наличии аневриз-
мы свидетельствует увеличение диаметра сосуда в
2 раза и более. Расширение сосуда может быть ло-
кальное или диффузное.
Клинико-рентгенологическая картина зависит от
калибра пораженных сосудов. При врожденных
аневризмах легочной артерии жалобы, как правило,
отсутствуют, давление в легочной артерии нормаль-
ное, форма сердца пе изменена. Рентгенологически
находят расширенный корень легкого, в котором име-
ется пульсирующая тень округлой или овальной фор-
мы, связанная с крупными артериальными ветвями.
При аневризме периферических ветвей легочной ар-
терии в легочной ткани выявляется округлая тень, к
которой от корня легкого подходят расширенные со-
суды. Диффузное расширение легочной артерии, как
правило, сопровождается и расширением вены. Реша-
ющее значение для установления аневризм легочных
сосудов имеет томография, данные которой подтвер-
ждаются ангиопульмопографией.
Аномалии легочных вен включают как отклоне-
ние от нормы ветвления и числа легочных вен, так
и транспозицию их. Если в период эмбрионального
развития верхняя и нижняя легочные вены сливают-
ся внутри легкого, то в корне его образуется круп-
ный венозный коллектор, который в последующем
рентгенологически проявляется тенью, напоминаю-
щей опухоль легкого. Эта аномалия не имеет клиии-
ческих симптомов, так как не вызывает расстройств
кровообращения. Диагноз ставится обычно с помощью
томографии и ангиопульмопографии.
Транспозиция легочных вен бывает полная и ча-
стичная. Полная транспозиция встречается относи-
тельно редко. Чаще имеется частичная транспози-
ция: некоторые вепы впадают в левое предсердие, а
другие — аномально (либо непосредственно, либо че-
рез полые вены или их ветви) в правое предсердие.
В результате этого вначале возрастает нагрузка на
правое предсердие, правый желудочек гипертрофи-
руется позже, что приводит к расширению сердца
вправо, появлению сердечного горба слева, ствол ле-
гочной артерии расширяется и резко пульсирует.
Значительное количество оксигенированной крови
сбрасывается в систему полых вен и в правое пред
сердие, организм получает меньшее, чем обычно, ко-
личество насыщенной кислородом крови. Тяжесть
состояния больного зависит от величины сброса кро-
ви. Окончательно диагноз устанавливается в неров-
ном лишь после зондирования и контрастирования
вен и камер сердца. У 85 90 % больных частичная
транспозиция легочных вен сочетается с дефектом
межпредсердной перегородки или с открытым арте-
риальным потоком (см. Сердечно-сосудистая си-
стема).
Варикозное расширение легочных вен (флебэкта
зия легких) — клинически проявляется кровохар-
каньем или легочным кровотечением. По локализации
флебэктазии могут быть центральные, перифериче-
ские и сметанные, по форме — веретенообразные,
овальные и неправильно округлые. Рентгенологиче-
ски варикозное расширение центральных легочных
вен проявляется расширением одного из корней. Ве-
дущее значение имеют данные томографии в прямой,
боковой и косых проекциях. На томограммах опреде-
ляют увеличение корня кпереди и книзу вследствие
расширения сосудов с полициклическими наружными
контурами, непосредственный переход постепенно
расширяющихся периферических сосудов в тень кор-
ня и свободный просвет бронха. При расширении пе-
риферических вен на томограммах в периферических
зонах легких видны малоиптенсивные тени верете-
нообразной, овальной или неправильно округлой
6
формы, которые имеют четкие контуры и связаны
с отводящими венами.
Врожденная долевая эмфизема легких (лобарная
эмфизема новорожденных, гипертрофическая эмфи-
зема, обтурирующая эмфизема, прогрессирующая
лобарная эмфизема и др.) - клинически проявляет-
ся симптомами дыхательной недостаточности. Харак-
тер ее выраженности зависят от степени перерастя-
жепия пораженного участка легкого и компенсатор-
ных возможностей организма. Основной метод диаг-
ностики — рентгенологический. Он позволяет обнару-
жить резко повышенную прозрачность одной из до-
лей легких, чаще верхней слева, низкое стояние и
уменьшение экскурсии купола диафрагмы на пора-
женной стороне, смещение средостения в противопо-
ложную сторону, отсутствие изменений степени проз-
рачности эмфизематозной доли во время дыхания
(крика) ребенка.
Гемосидероз легких идиопатический (j емосн.чероз
легких эссенциальный, бурая идиопатическая ннду-
рацпя легких, эссенциальная коричневая индурацня
легких, синдром Целена и др.) - встречается отно-
сительно редко. По течению заболевание разделяют
на два периода ранний и поздний. Для ранней фа-
зы характерна пятнистая инфильтрация легких, воз-
никающая одновременно с повышением температуры
и кровохарканьем. В легких могут наблюдаться тени
в виде облаковидных инфильтратов, которые через
10-14 дней частично рассасываются. В позднем пе-
риоде превалируют фиброз и склероз, появляются
мелкоочаговые, резко очерченные тони размером 1 —
2 мм, прозрачность легочного ноля снижена, легоч-
ный рисунок деформирован и имеет вид сетки (мел-
косетчатый интерстициальный рисунок), тени сосу-
дов обычно плохо различимы. Нередко очаги гемоси
дероза более густо располагаются в прикорневых зо-
нах. Занустевание. капиллярной сети и фиброз легоч-
ной ткани приводят к развитию одышки, цианоза и
легочного сердца. У больных периодически возника-
ют кровохаркапье и кровотечения, которые со вре-
менем учащаются и сопровождаются гипохромной
анемией.
Гипоплазня легких — в основе лежит отсутствие
или недоразвитие респираторных отделов легких с
одновременным недоразвитием стенок бронхов. Раз-
личают простую и кистозную гипоплазию. Первые
симптомы иногда наблюдаются даже у детей раннего
возраста. Однако у большинства больных гипоплазия
долго ничем себя не проявляет, и люди узнают о ней
в юношеском, часто в зрелом и пожилом возрасте,
когда в гппоплазпрованном легком развивается хро-
нический воспалительный процесс. На обзорных
рентгенограммах площадь гппоплазпроваппого лег-
кого уменьшена, межреберные промежутки сужены,
а неизменные отделы контралатерального легкого
вздуты, часть их в виде медиастнальпой грыжи через
слабые места средостения может проступать в сторо-
ну поражения. Недоразвитое легкое маловоздушпо.
неравномерно уплотнено. Легочный рисунок его обед-
нен, деформирован, а у больных кистозной гипопла-
зией ячеистый. На томограммах часто выявляются
множественные тонкостенные полости. На бронхо-
граммах больных кистозной гипоплазией видны ко-
роткие, расширенные и деформйрованпые бронхи,
которые заканчиваются колбовидными или веретено-
образными расширениями сегментарных, субсегмен
тарных пли более мелких бронхов. У больных про-
стой гипоплазией бронхи не расширены, заканчива-
ются слепо на уровне ветвей III — IV порядков или,
наоборот, резко суживаются па периферии. Из-за
отсутствия дистальных ветвлений па бронхограмме
бронхиальное дерево приобретает вид «сгоревшего
дерева».
Секвестрация легкого порок развития, при ко-
тором участок легочной ткани развивается независи
мо от основного легкого и снабжается аномальной ар-
терией. отходящей от системы большого круга кро-
вообращения: грудной или брюшной аорты, ребер-
ных или нижних диафрагмальных артерий. Секве-
страция может быть внутри- и впедолевая. В первом
случае ее участок не имеет собственной висцеральной
плевры и не сообщается с бронхиальным деревом, ча
сто нагнаивается. Во втором случае отделившаяся
легочная ткань не сообщается с бронхиальным дере-
вом п легочными сосудами, имеет собственную висце-
ральную плевру, располагается впе нормально раз-
витого легкого, а именно: в междолевых щелях, в
средостении, полости перикарда, в толще грудной
стенки, под диафрагмой и в других местах. Она поч-
ти никогда не воспаляется.
Рентгенологически секвестрация определяется,
как правило, в VII или X сегментах пижпей доли
в виде опухолевидного образования округлой, оваль-
ной или чаще неправильной формы довольно четки-
ми контурами на фоне неизмененной пли малоизме-
пепной легочной ткани. Чаще вокруг патологической
тени имеется зона обеднения легочного рисунка. Па-
тологический сегмент может представлять собой ате-
лектатическую массу легочной ткани илп быть почти
замещенным скоплением кист, или выглядеть как ки-
стовидное образование. Большими диагностическими
возможностями обладает бронхография. Опа позво-
ляет установить нарушение связи с бронхами, отсут-
ствие бронхов в зоне затемнения и вокру! нее. Цен-
ные сведения получают при аортографии, которая
выявляет аномальный сосуд. Рентгенологически от
личить внутри- и внедолевую секвестрацию легкого
весьма трудно.
Трахеобронхомегалия (синдром Мунье-Куна)
характеризуется резким расширением трахеи п глав-
ных бронхов, а также множественными бронхоэкта-
зами. Па сверхжесткон рентгенограмме и томограм-
мах определяется расширение трахеи до 5 6 см (при
норме 2 -2,5 см), диаметр которой становится рав-
ным поперечнику тол верхнегрудных позвонков. Угол
бифуркации трахеи резко уменьшен. Значительно
расширены и главные бронхи. Может наблюдаться
расширение крупных бронхов (бропхомегалпя) при
неизменной трахее, либо при относительно нерезком
ее расширении. Поперечник трахеи и бронхов меня-
ется при дыхании, вплоть до полного спадеиия их
стопок и исчезновения просвета во время кашля и
форсированного выдоха. На томограммах можно выя-
вить фестопчатость и волнистость контуров расши-
ренных трахеи и бронхов. При бронхографии вслед-
ствие смещения воздуха, контрастного вещества и
секрета возникают завихрения, напоминающие «ки-
пящий котел».
БОЛЕЗНИ БРОНХОВ
Среди важных проблем пульмонологии патология
бронхов занимает основное место. Из них главное
значение имеют бронхиты, особенно хронический, на
долю которого приходится около 85 % всех хрониче-
ских песпецпфических заболеваний легких.
7
Бронхит острый — острое воспаление слизистой
оболочки бронхиального дерева. Возникает под воз-
действием инфекционных, токсико-хнмических и фи-
зических (пылевых и термических) факторов. В слу-
чае легкого течения заболевания рентгенологически
отклонений от нормы не отмечается. При тяжелом те-
чении бронхита инфекционного происхождения мо-
гут определяться расширение и нечеткость корней
легких, усиление легочного рисунка, больше в ниж-
них отделах. Бронхит токсико-химического проис-
хождения сопровождается симптомами острого ра-
стяжения легких, обусловленными нарушением брон-
хиальной проходимости, рефлекторным бронхоспаз-
мом. В этих случаях корни легких несколько расши-
рены, без четкой структуры отдельных элементов.
Острый пылевой бронхит протекает с несколько по-
вышенной прозрачностью, корни легких умеренно
расширены, структурны. При остром воспалении
мельчайших бронхов — бронхиолите отмечается уси-
ление легочного рисунка в прикорневых зонах. В по-
следующем нарастают симптомы обструкционной эм-
физемы. При осложнении бронхиолита мелкоочаговой
пневмонией рентгенологическая картина похожа на
таковую при милиарном туберкулезе, но очаги бо-
лее крупные, склонные к слиянию, верхушки не по-
ражаются. динамика рентгенологической картины
быстрая.
Бронхит хронический — обусловлен диффузным
поражением слизистой оболочки и глубоких слоев
стенки бронхов. Течет длительно, периодически обо-
стряясь. Выделяют три формы бронхита: простой,
слизисто-гнойный и обструктивный. По распростра-
нению бронхит подразделяется на диффузный и ог-
раниченный. Проявлением хронического бронхита
служат деформированные кольцевидные тени осевых
сечений бронхов, параллельно идущие теневые поло-
ски утолщенных стенок бронхов, деформированные
просветы бронхов па фоне уплотнения легочной тка-
ни. Рентгенологически выявляют также деформацию
легочного рисунка, обусловленную развитием сетча-
того пневмосклероза. Корни легких теряют свою диф-
ференцировку, меняется характер прикорневого ри-
сунка из-за нечеткости контуров сосудов и бронхов и
появления дополнительных линейных теней. Измене-
ния легочного рисунка носят, как правило, диффуз-
ный характер, но может наблюдаться различная сте-
пень выраженности его в верхних и нижних отделах
легкого.
Нередко отмечается неравномерное повышение
прозрачности легочных полей, что отражает неодно-
родное регионарное распределение кровотока и эмфи-
зематозного процесса. При этом повышение прозрач-
ности чаще наблюдается в верхних отделах легкого,
усиление и деформация легочного рисунка — в ниж-
них. О легочной гипертензии свидетельствует несоот-
ветствие между большими размерами корней легких
вследствие расширения крупных артерий и малой
величиной периферических артериальных разветвле-
ний («скачок калибра»). Важным методом диагно-
стики хронического бронхита является бронхогра-
фия. Она выявляет обрывы бронхов среднего калиб-
ра и отсутствие заполнения мелких разветвлений, что
создает картину «мертвого дерева»; неравномерность
просвета бронхов (чередование расширенных и су-
женных участков), неровность их контуров; попереч-
ную исчерчепность слизистой оболочки бронхов, уме-
ренные цилиндрические расширения бронхов, труб-
кообразные бронхи; бронхиолоэктазии, расширение
протоков бронхиальных желез и др.
Бронхолитиаз - камни бронхов относятся к эндо-
генным инородным телам. Основным источником их
образования служат внутригрудпые казеозные лим-
фатические узлы. В большинстве случаев камни бы-
вают одиночные, форма их округлая или подковооб-
разная, края зазубренные, заостренные. Размеры
камней колеблются от 5 до 20 мм. Прямой признак
бронхолитназа — выявление интенсивной неоднород-
ной тени с четкими, но неровными контурами в про-
свете бронха. Косвенные признаки - симптомы на-
рушения проходимости бронха с развитием различ-
ных осложнении. Па обзорных снимках и томограм-
мах определяются гомогенное или негомогегшое за-
темнение определенного анатомического участка лег-
кого, вторичные изменения в виде гипоэктазии сег-
мента или доли, ателектаза, ретенционной кисты,
абсцедирующей пневмонии и т. д. В редких случаях
можно наблюдать и вентильное вздутие доли.
Инородные тела бронхов — разделяются на экзо-
генные и эндогенные, рентгеноконтрастные и нерепт-
гепоконтрастные. Каждого больного с инородным те-
лом в дыхательных путях необходимо срочно иссле-
довать рентгенологически: врач-рентгенолог должен
точно указать место нахождения инородного тела и
решить вопрос о последствиях пребывания его в ды-
хательных путях. Диагностика рентгеноконтрастных
инородных тел, особенно металлических, проста. Они
очень хорошо видны при рентгеноскопии и рентгено-
графии. Для выявления неметаллических рентгено-
контрастных инородных тел, в основном костей, в ря-
де случаев следует использовать томографию и брон-
хоскопию. Неконтрастные инородные тела выявляют-
ся при рентгеноскопии с проведением функциональ-
ных проб и учетом изменений прозрачности легоч-
ных полей, а также при послойном исследовании лег-
ких с небольшим томографическим шагом. Почти
80 % инородных тел проникают в правый главный
бронх, реже в бронхи нижних долей и исключитель-
но редко — в средне- и верхпедолевые бронхи. Уста-
новив признаки нарушения бронхиальной проходимо-
сти, можно судить о состоянии легочной ткапи. При
частичной закупорке трахеи отмечается острое взду-
тие обоих легких. Частичная или полная закупорка
бронха ведет соответственно к развитию обтурацион-
ной эмфиземы или ателектаза в вентилируемом дан-
ным бронхом отделе легкого. Эти признаки особенно
ценны при распознавании нерентгенокоптрастных
инородных тел.
Кисты ретенционные — вентильные или ретенци-
онные бронхоэктазы, при которых проксимальный
отрезок бронха, чаще всего III IV порядков, резко
сужен или облитерирован. Локализуются кисты пре-
имущественно в передних сегментах, либо в аксиаль-
ных субсегментах верхних долей, средней доле, а так-
же в VII—VIII сегментах нижпих долей. Форма их
может быть веретенообразная, овальная, в виде кол-
бы, реторты, грозди винограда и прочей, по обязатель-
но повторяющей форму бронха и его ветвей, растяну-
тых и заполненных жидким или полужидким содер-
жимым. Кисты обычно одиночные, большинство из
них — разветвленные образования, поэтому на сним-
ках создается впечатление множественности. Рентге-
нологически они дают интенсивную тень, контуры
которой волнистые, полициклические. В ряде случаев
по контуру кисты обнаруживаются отложения изве-
сти в виде глыбок, крапчатости и др. Легочная ткань,
окружающая кисты, как правило, не изменена, по ча-
сто определяется деформация легочного рисунка.
Выраженных изменений плевры также ле отмечает-
8
ся. Бронхографически выявляют ампутацию бронха,
умеренное равномерное расширение бронхов сосед-
них сегментов и контрастирование опорожнившихся
кист.
ОСТРЫЕ ПНЕВМОНИИ
Острые пневмонии — это экссудативное, чаще все-
го инфекционное, воспаление легкого с преимущест-
венным поражением его респираторных отделов. Все
пневмонии делятся на первичные и вторичные. Пер-
вичные пневмонии группируются в основном по воз-
будителям, вторичные — по патологическим процес-
сам, вызывающим их возникновение.
Бронхопневмония (очаговая пневмония) — харак-
теризуется пестрой рентгенологической картиной:
наличие двусторонних очаговых теней размерами до
1-1,5 см, с нечеткими очертаниями, слабой интен-
сивности; дольковая инфильтрация чередуется с уча-
стками непораженной или компенсаторно вздутой ле-
гочной ткани; количество очагов обычно нарастает
в нижнем направлении; верхушки легких не поража-
ются; тени корней легких расширены, структура их
однородная; лимфоузлы увеличены умеренно; легоч-
ный рисунок усиливается на всем протяжении легоч-
ных полей; имеет место реакция плевры и нередко
выявляются экссудативные плевриты; подвижность
диафрагмы в большинстве случаев ограничена. Наря-
ду с этим наблюдается поражение и межуточной тка-
ни легкого вдоль бронхов и сосудов. Эти изменения
обнаруживаются в виде тяжистых и ячеистых эле-
ментов легочной структуры, имеющих нечеткие кон-
туры. В процессе лечения паренхиматозная инфиль-
трация рассасывается (8—10 дней) раньше, чем
воспалительные изменения интерстициальной ткани,
которые могут сохраняться до 2—3 месяцев.
Пневмония аденовирусная — характеризуется вы-
раженной реакцией лимфатических узлов корней и
усилением легочного рисунка, в особенности в при-
корневых отделах легких. На фоне этого рисунка
могут выявляться малоинтенсивные гомогенные за-
темнения, одиночные или малочисленные, чаще од-
носторонние.
Пневмония аспирационная — развивается при ас-
пирации в бронхиальное дерево различных веществ:
слюны, пищевых продуктов, рвотных масс, крови и
т. д. В одних случаях аспирированные массы откаш-
ливаются, в других — приводят к развитию пневмо-
нии, при которой очаговые тени склонны к слиянию
и последующему распаду. Такая пневмония проте-
кает длительно, нередко приводит к абсцедированию
и переходит в хроническую стадию. Если аспириро-
ванные массы закрывают просвет бронха, то разви-
вается картина ателектаза. Своеобразные изменения
обнаруживаются у тонувших. Аспирированная ими
вода может блокировать просветы мелких бронхов и
обусловить дольковые ателектазы. Наряду с этим во-
да проникает непосредственно в альвеолы, вызывая
явления острого отека легких. Аспирация жира иног-
да обусловливает стойкие крупные треугольные за-
темнения в среднем или нижнем отделе легких, наи-
более часто справа.
Пневмония бруцеллезная может протекать в ви-
де 3 форм: 1) гиперплазия лимфатических узлов кор-
ней с прикорневыми инфильтратами или без них.
Причем характерно одно- или двустороннее расши-
рение топи корня и более или менее выраженная го-
могенизация его структуры, очертания инфильтратов
нечеткие; 2) бропхопневмоническая форма — появ-
ляются очаги затемнения долькового характера,
преимущественно в средних и нижних отделах лег-
ких; 3) милиарная диссемпнация — встречается ред-
ко — занимает все отделы легочных полей, за исклю-
чением верхушки, корпи представляются как бы
«обрубленными». Обратное развитие милиарной
пневмонии иногда затягивается до 3 - i месяцев, а
при первых двух формах процесс разрешается в те-
чение 2—4 недель.
Пневмония брюшнотифозная — одно из ранних
проявлений брюшнотифозной инфекции. При рент-
генологическом исследовании в одном пли обоих лег-
ких на фоне усиленного легочного рисунка обнару-
живают множественные очаги затемнения до 1 -
1,5 см в диаметре с выраженной реакцией корней, а
в некоторых случаях — и экссудативный плеврит.
Легочный рисунок усилен. Рассасывание очагов про-
исходит в течение 2 месяцев и более.
Пневмония при ветряной оспе — проявляется
множественными мелкими или милиарными очаговы-
ми тенями в легких, возникающими наряду с кож-
ными высыпаниями. При обратном развитии клини-
ческих признаков заболевания очаги полностью ис-
чезают.
Пневмонии вирусные — см. Пневмония гриппоз-
ная. Пневмония орнитозпая (пситтакозная). Пнев-
мония аденовирусная.
Пневмония гипостатическая — развивается у по-
жилых и ослабленных больных, длительное время
находящихся в положении па спине. Медленный кро-
воток и плохая вентиляция в нижнезадних отделах
легких создают благоприятные условия для суперии-
фекции и развития гипостатической пневмонии.
Рентгенологически обычно выявляется затемнение
базальных отделов легкого, верхняя граница которо-
го печеткая, а нижняя сличается с тенью диафрагмы.
Нередко в плевральных полостях скапливается
жидкое содержимое, реберно-диафрагмальные сину-
сы дифференцируются плохо.
Пневмония гриппозная — рентгенологически про-
является усилением и деформацией легочного рисун-
ка по ячеистому типу в средних отделах одного или
обоих легких. В большинстве случаев в начальных
стадиях заболевания имеются изменения преимуще-
ственно в нижнемедиальных отделах, несколько ча-
ще справа. Корпи легких становятся ветвистыми, по
размеры их не увеличиваются. Отмечается реакция
близлежащей плевры, ее значительное утолщепие, по
жидкости 'в плевральной полости пе выявляется. Со-
ответствующий купол диафрагмы становится мало-
подвижным. При дальнейшем развитии процесса
к интерстициальным изменениям могут присоеди-
няться паренхиматозные. Рентгенологически тогда
выявляются очаги и инфильтраты небольших и сред-
них размеров, интенсивность которых невелика,
очертания нечеткие. Характерны их малая склон-
ность к слиянию и отсутствие распада. В случае бла-
гоприятного течения гриппозная пневмония может
полностью рассасываться с восстановлением нормаль-
ной рентгенологической картины. Вначале исчезают
очагово-инфильтративные фокусы, а затем - - интер-
стициальные изменения.
Пневмония дизентерийная — проявляется взду-
тием легких (повышением прозрачности), низким
расположением и уплощением диафрагмы, «зиянием»
переднего средостения. На этом фоне обнаруживают
2 Зак. 1388
9
картину интерстициальной пневмонии и нередко
очаговые тени.
Пневмония дифтерийная — развивается при диф-
терийном крупе. Рентгенологически характеризуется
резко выраженными уплотнениями корневых отде-
лов легких с мощными, расходящимися радиально
бронхиальными тяжами («мохнатые корпи»), значи-
тельной гиперемией легких, множественными участ-
ками воспалительного уплотнения, чередующимися
с ателектазами различного калибра в зависимости
от величины обтурируемых бронхов. При токсиче-
ском крупе определяются признаки гемо- и лимфо-
стаза и острого вздутия легких.
Пневмония интерстициальная (межуточная) —
основные клинические симптомы: боли в грудной
клетке, кашель с выделением скудной мокроты, об-
щая слабость, чаще субфебрилытая температура,
бедность физикальных данных. Острая интерсти-
циальная пневмония в начальной, трахеобронхити-
ческой стадии рентгенологически проявляется усиле-
нием бронхиального рисунка в прикорневой зоне, вы-
раженным расширением и тяжистостью корня. В пе-
рибронхитическую стадию на фоне усиленного легоч-
ного рисунка появляются очаговые тени, особепно
в прикорневых и наддиафрагмальных отделах легких.
Пневмоническая стадия характеризуется наличием
очаговых теней, размеры очагов колеблются от 0,5 см
до крупных малоиптенспвных инфильтратов с нечет-
кими очертаниями; плевральный выпот отсутствует,
но междолевая плевра уплотнена. Течение пневмо-
нии длительное — до 1,5—2 месяцев. Вначале рас-
сасываются инфильтративные очаги от периферии
к центру. Усиление и деформация легочного рисунка,
тяжистость корня и уплотнение плевры после расса-
сывания очаговых и инфильтративных теней сохра-
няются еще до 2 -3 педель.
Пневмония коклюшная — при неосложненной
форме в результате первпо-рефлекторного воздейст-
вия проявляется умеренным вздутием легких с уси-
лением легочного рисунка сетчато-ячеистого характе-
ра. В корнях появляются линейные тени, которые
сгущаются и образуют в нижних долях, чаще справа,
фигуру треугольника, обращенного широким основа-
нием книзу. Осложненная форма пневмонии при кок-
люше возникает вследствие присоединения вторич-
ной микробной инфекции. Опа характеризуется раз-
витием бронхопневмонии, преимущественно в при-
корневых отделах и по ходу бронхов и сосудов, а у
детей раннего возраста — наравертебрально и в верх-
них отделах легких. Особенности коклюшной пнев-
монии: длительность, частые обострения, ателектазы
(главным образом IV—V сегментов).
Пневмония коревая — характеризуется множест-
венными очагами затемнения различной величины и
плотности со склонностью к слиянию и образованию
некротического гнойного процесса. Впоследствии воз-
никают стойкие затяжные плевриты. Образующиеся
абсцессы рассасываются медленно. Значительное по-
ражение стенок бронхов приводит в дальнейшем к об-
разованию бронхоэктазов и ателектазов.
Пневмония крупозная (фибринозная долевая
пневмония, плевропневмония) — в типииых случаях
быстрое внезапное начало, тяжелое течение, крити-
ческое разрешение, определенная последовательность
да»
патологоанатомических и рентгенологических изме-
Чаще поражает правое легкое, по нередко бы-
й^^Ржусторонней. Для «современной» крупозной
более характерно сегментарное пораже-
Рйтадии прилива, или гиперемии, отмечается
усиление легочного рисунка в пораженной доле или
сегменте, прозрачность которого остается обычной
или слегка понижается. Корень легкого па больной
стороне несколько расширяется, структура его стано-
вится менее отчетливой. В стадии оиечепепия, насту-
пающей на 2 3 сутки с начала болезни, появляется
интенсивное затемнение, по локализации соответству-
ющее пораженной доле или сегменту, обычно разме-
ры которого не изменены, даже несколько увеличены.
На фоне затемнения в медиальных отделах видны
светлые полоски бронхов. Корень легкого расширен
и неструктурен. В стадии разрешения наступают
уменьшение интенсивности и размера тени, ее
фрагментация. Тень корня длительное время остает-
ся расширенной и гомогенной. Легочный рисунок па
месте бывшего опеченения остается усиленным па
протяжении 2—3 недель после клинического выздо-
ровления, а плевра, окаймляющая пораженную долю,
уплотнена еще дольше. Заслуживают внимания пе-
рисциссуриты. При этих формах крупозной пневмо-
нии процесс развивается в пределах части сегмента,
обычно в участке, примыкающем к междолевой ще-
ли, и клинически характеризуется бедностью физи-
кальных данных. Течение такого воспаления более
благоприятное.
Пневмония легионеров — острое респираторное
заболевание, проявляющееся клинически высокой
температурой тела (до 40 10,5°), ознобом, головной
болью, кашлем, тяжелой прострацией, стойкой миал-
гией, симптомами нарушения функции пищевари-
тельного аппарата и др. Характерной особенностью
данной пневмонии является резистентность к обычной
антибиотике- и сульфаниламидотера пни. Рентгеноло-
гически выделяют две формы заболевания. Первая
характеризуется односторонней массивной плевро-
пневмонией, похожей на крупозную, вторая — дву-
сторонней очаговой пневмонией. При обеих формах
пневмонии, как правило, поражаются нижние отде-
лы легких с развитием экссудативного плеврита или
эмпиемы плевры. Для окончательного диагноза не-
обходимо серологическое подтверждение в виде реак-
ции иммунофлюоресцепции.
Пневмония лучевая — возникает при общем облу-
чении организма или местном воздействии его па лег-
кие. Это приводит к полнокровию легочной ткани и
появлению множественных очаговых тепой соответ-
ственно местам отека и кровоизлияний. В дальней-
шем могут наблюдаться обширные затемнения, пере-
ходящие в лучевой фиброз легких.
Пневмония микоплазменная -— наблюдается в ос-
новном в возрасте 15—30 лет. Протекает как респи-
раторное заболевание различной тяжести, вовлекая
в процесс все отделы дыхательного тракта с преиму-
щественным поражением нижних отделов. У боль-
шинства больных течение заболевания тяжелое и
длительное. Рентгенологически выявляют очаги слив-
ной пневмонии, чаще локализующиеся в правом лег-
ком. Характерно усиление легочного рисунка за счет
расширения крупных сосудов и появления мелких
линейных и сетчатых элементов.
Пневмония орнитозная (пситтакозная) — разви-
вается у лиц, контактирующих с птицами, больными
орнитозом. Рентгенологически выявляются усиление
и деформация легочного рисунка по типу острой ин-
терстициальной пневмонии, уплотнение плевры, рас-
ширение корней, увеличение лимфатических узлов.
В дальнейшем в средних и нижних отделах легких
появляются очаговые и инфильтративные тени, рас-
сасывание которых происходит медленно.
10
Пневмония очаговая — см. Бронхопневмония.
Пневмония при рахите — характеризуется усиле-
нием сосудисто-интерстициального рисунка в верх-
них и средних и вздутием в нижних отделах легких;
появляются множественные мелкие и сливные очаги
ателектазов, осложняющиеся воспалением; такие
пневмонические очаги чаще локализуются в нижне-
задних отделах легких. Па рентгенограмме опреде-
ляются характерная рахитическая грудная клетка
колоколообразпой формы (верхние отделы сужепы,
пижпие расширены), ребра искривлены, в области
ростковых зон массивные утолщения («четки»), меж-
реберные промежутки сужены.
Пневмония ревматическая — встречается почти
исключительно при ревматическом эндокардите. В ос-
нове ее лежат специфические поражения легочных
сосудов: ревматические васкулиты и капилляриты.
Рентгенологическая картина: тени корней расшире-
ны, структура их гомогенизирована; в прикорневых
отделах большое количество очаговых теней различ-
ных размеров с нечеткими контурами; при слиянии
очагов образуются крупные инфильтративные тени,
расположенные рядом с корнем и создающие карти-
ну «бабочки», периферические отделы легких оста-
ются прозрачными; в плевральной полости выявляет-
ся небольшое количество жидкости; сердце чаще ми-
тральной конфигурации, тонус сердечной мышцы
снижен, иногда застой в легких.
Пневмония риккетсиозная (Ку-лихорадка) — по-
ражает главным образом мужчин среднего возраста,
соприкасающихся с животными, которые заражены
риккетсиями. Может быть одно- и двусторонней, ча-
ще локализуется в наружных отделах средних или
нижних легочных полей. Очаговые или инфильтра-
тивные тени появляются рано, обычно на 2-й день
заболевания, контуры их нечеткие. Иногда может
наблюдаться реакция плевры с небольшим количест-
вом жидкости в плевральной полости. Рассасывание
инфильтратов начинается па 2-й неделе и затягива-
ется па 3—5 педель. На месте их вначале выявляет-
ся усиленный легочный рисунок, затем рентгеноло-
гическая картина становится нормальной.
Пневмония септическая — развивается при сепси-
се и характеризуется двусторонним поражением лег-
ких. Основные рентгенологические признаки: раз-
личная протяженность и степень выраженности пе-
риваскулярной инфильтрации, одиночные или мно-
жественные очаги затемнения (нередко по типу дпе-
семинации) различных размеров, склонные к слия-
нию; полисегментарная или массивная долевая пнев-
моническая инфильтрация; одиночные или множест-
венные полости распада с постепенно отторгающи-
мися секвестрами; тонкостенные напряженные взду-
тые полости в зоне деструкции. Изменения в легких
характеризуются большой динамичностью. При бла-
гоприятном исходе заболевания постепенно формиру-
ются признаки ограниченного пневмосклероза и при-
обретенного поликистоза, плеврогенного цирроза.
Пневмония скарлатинозная — возникает главным
образом при тяжело протекающей скарлатине, а так-
же у маленьких детей. Чаще скарлатина осложняет-
ся неспецифической бронхопневмонией, появлением
очаговых теней на фоне усиленного легочного рисун-
ка, обладающих тенденцией к слиянию. Характерно
резкое расширение срединной тени. Наиболее опасны
рано возникающие пневмонии, особенно при септиче-
ской скарлатине. Они протекают бурно, имеют на-
клонность к абсцедированию и развитию гнойного
плеврита.
Пневмонии стафилококковые и стрептококко-
вые — чаще наблюдаются у детей, хотя в последнее
время нередки и у взрослых. Клиническое течение
тяжелое. Рентгенологическая картина: множествен-
ные воспалительные нечетко очерченные очаги сред-
них и крупных размеров, чаще в обоих легких, склон-
ные к слиянию и последующему распаду с образова-
нием множественных тонкостенных полостей наподо-
бие кист. Данные пневмонии отличаются ускоренной
динамикой с относительно быстрой сменой рентгено-
логических симптомов. Характерно присоединение
экссудативного плеврита, чаще всего гнойного. Па од-
ной рентгенограмме можно проследить все стадии
развития болезни: инфильтраты, тонкостенные поло-
сти и экссудативный плеврит.
Пневмония туляремийная — наблюдается у лиц,
находившихся в контакте с больными пли павшими
от туляремии грызунами, либо укушенных инфици-
рованными возбудителями туляремии (комарами,
слепнями, клещами), а также употреблявших воду
и пищевые продукты, загрязненные выделениями
больных зверьков. Рентгенологически выявляют ги-
перплазию лимфатических узлов корней, контуры
которых часто нечеткие, инфильтраты в пижппх от-
делах легких и плевральный выпот. В прикорневых
отделах легочный рисунок усилен за счет инфильтра-
ции межуточной ткани и утолщения стенок бронхов.
Для установки диагноза существенную помощь ока-
зывает внутрикожная аллергическая проба с тулярп-
пом и др.
Пневмония фридлендеровская (очаговая пли до-
левая пневмония) — встречается чаще у детей и лиц
в возрасте 40—65 лет, начинается остро, протекает
тяжело. Рентгенологически проявляется интенсивны-
ми инфильтративными затемнениями, быстро слива-
ющимися и распространяющимися па всю долю лег-
кого (напоминает фазу опеченепия крупозной пнев-
монии). Поражается обычно верхняя доля, чаще
справа. Объем ее увеличивается, что вызывает сме-
щение малой междолевой щели книзу и верхней ча-
сти срединной тени в противоположную сторону. На
фопе затемнения вскоре можно обнаружить участки
просветления, нередко множественные, обусловлен-
ные некрозом и распадом легочной ткани. При не-
благоприятном течении в ряде случаев может насту-
пить гангрена легкого. В большинстве случаев отме-
чается реакция корней и плевры.
НАГНОИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ
В ЛЕГКИХ
В связи с успехами в лечении пагпоительных
процессов в легких возросло значение рентгенологи-
ческого исследования в общем комплексе обследова-
ния больных с этой патологией. При решении вопро-
са о назначении лечения, в частности оперативного,
необходимо учитывать следующие основные момен-
ты: точное определение локализации п распростра-
ненности процесса по долям и сегментам, уточнение
фазы и особенностей развития нагпоительного про-
цесса, выявление секвестров, уточнение состояния
легочного рисунка за пределами пораженного отдела
легкого, анализ состояния корня легкого, определе-
ние изменений плевры, выявление осложнении, изу-
чение функции внешнего дыхания при номощп рент-:
гепофункциональпых и радиологических методик.
2*
11
Абсцесс легкого острый — острое гнойное воспа-
ление легких с расплавлением ткани и образованием
полости. В развитии болезни выделяют 2 фазы:
1) острого инфекционного воспаления легкого и 2) от-
крытого гнойника По симптомам абсцесс легкого
в первую фазу напоминает крупозную пневмонию:
тяжелое состояние больного, высокая температура
тела, сухой надсадный кашель, сильные боли в гру-
ди при дыхании. При прорыве гнойника в бронх на-
чинается вторая фаза. Для нее характерен приступ
кашля с выделением большого количества гнойной
мокроты; состояние больного улучшается, температу-
ра тела снижается, количество выделяемой мокроты
постепенно уменьшается.
Наиболее часто абсцесс располагается в верхней
доле справа и в ппжпей слева. Причем преимущест-
венно поражаются II и VI задние сегменты. Разме-
ры абсцесса могут быть самые различные: от 2 —3 до
4—10 см и более. В 90 % случаев наблюдаются оди-
ночные абсцессы. При остром абсцессе в начальной
фазе, когда еще не произошло отторжение некроти-
ческих масс и гноя через бронх, на рентгенограммах
в зоне поражения видпа массивная воспалительная
инфильтрация без четких границ, округлой формы
с усилением плотности тени в центральном участке.
Перед прорывом гнойника в бронх нередко можно
выявить участки просветления. В первые дни после
прорыва гнойника полость имеет вид небольшого
эксцентрически расположенного просветления. По ме-
ре разжижения содержимого и опорожнения гнойни-
ка появляется горизонтальный уровень жидкости.
Стенки абсцесса первоначально неравномерные по
толщине, внутренний контур неровный, бахромчатый.
Секвестр в полости всегда свидетельствует об актив-
ности процесса. Секвестры могут быть одиночные и
множественные, размеры их весьма вариабельны.
Большие одиночные секвестры характеризуются на-
личием у одного из полюсов или па отдельных участ-
ках инфильтративной тени просветления в виде «по-
лумесяца», «серпа» или прерывистого щелевидпого
сферического ободка. В дальнейшем, по мере оттор-
жения некротических масс и формирования капсу-
лы, полость абсцесса принимает правильную форму
с равномерными по толщине стенками и ровными
внутренними контурами. Наружные контуры абсцес-
сов, как правило, нечеткие.
При благоприятном точении, если гнойник опо-
рожнился хорошо п правильно проводилось лечение,
через 6—8 педель на месте полости абсцесса образу-
ется рубец п наступает выздоровление. Если гнойник
опорожнился плохо, процесс становится хроническим.
Абсцесс легкого хронический не ликвидирован-
ный интенсивной терапией за 6— 8 педель острый
абсцесс, в стенках которого наступили необратимые
изменения. Характерна цикличность болезни — пе-
риодические обострения и ремиссии. Наиболее по-
стоянный симптом — кашель с выделением гнойной
мокроты. Постоянно или периодически имеет место
воспалительный процесс внутри или вокруг полости
абсцесса. Рентгенологически выявляют полость не-
правильной конфигурации с множественными высту-
пами и карманами, располагающимися в разных пло-
скостях. В окружающей легочной ткани определя-
ются склеротические изменения. В части случаев
наблюдаются бронхогенные отсевы в виде пневмо-
нических очагов. Лимфатические узлы в корнях
гиперплазированы, отмечаются также ограниченное
уплотнение и деформация реберной или междолевой
плевры. Во время обострения обнаруживаются утол-
щение стенок, появление в полости жидкого содер-
жимого и перифокального воспаления.
При очистившемся абсцессе, или ложной кисте,
определяется тонкостенная полость без признаков ак-
тивного воспаления. В некоторых случаях ложная
киста формируется за 1,5 2 месяца, минуя стадию
хронического абсцесса.
Бронхоэктатическая болезнь развивается при
инфицировании бронхоэктазов п наличии в них хро-
нического воспалительного процесса. Изменения пе
ограничиваются стенками бронхов, а распространя-
ются на перибропхиальпую ткань. Выраженность
рентгенологических проявлений зависит от распро-
страненности бронхоэктазов, их формы, степени раз-
вития изменений в бронхах и окружающей ткапп.
Просветы расширенных бронхов далеко пе всегда
удается выявить на обычных рентгенограммах и то-
мограммах, вследствие чего приходится ориентиро-
ваться но таким косвенным признакам, как уменьше-
ние объема пораженных отделов легкого, повышение
прозрачности выше- и пижерасиоложеппых сегмен-
тов, появление перибропхиального склероза, подтяги
ванне органов средостения в пораженную сторонj
и т. д. На фоне грубого п усиленного легочного ри-
сунка можно обнаружить ячеистость. При уменьше-
нии объема доли легкого наблюдаются смещения
междолевых фиброзных тяжей (шварт), средостения
в сторону пораженной доли и высокое стояние соот-
ветствующего купола диафрагмы. Перетягивание ор-
ганов средостения в больную сторону бывает особен-
но резко выраженным при тотальном поражении од-
ного из легких, в особенности левого. Компенсаторно
увеличенные передпеверхпие отделы противополож-
ного легкого через переднее средостение обычно вы-
ступают в сторону поражения, образуя медиастиналь-
ную грыжу. Решающим методом диагностики явля-
ется бронхография. При наиболее характерной ме-
шотчатой форме патологически измененные бронхи
IV —VI порядков выглядят неравномерно булавовид-
но расширенными, слепо заканчиваются, сближаются
и лишены боковых ветвей. Диаметр их может состав-
лять от 3—4 мм до 2 -3 см. При цилиндрических
бронхоэктазпях бронхи равномерно расширены до
4—6 мм, не имеют тенденции к сужению по направ-
лению к периферии. Часто встречаются смешанные
бронхоэктазы, тогда обнаруживаются цилиндриче-
ские и мешотчатые -деформации бронхов.
Гангрена легкого острое прогрессирующее гни-
лостное расплавление омертвевшей легочной ткапп
с образованием секвестров и полостей Начинается
острыми болями в груди, одышкой, признаками рез-
кой интоксикации организма; иногда появляется кро-
вянистая мокрота. Температура тела 38 -40°, непра-
вильного типа. Через несколько дней снижение тем-
пературы совпадает с отхождением мокроты с
гнилостным запахом. Выделение мокроты обычно со-
провождается мучительным кашлем. Рентгенологи-
чески гангрена иногда не отличается от абсцесса лег-
кого или проявляется интенсивным затемнением, ко-
торое часто бывает обширным, бесформенным п диф-
фузным с постепенным переходом к неизмененной
легочной ткани. На фоне затемнения определяются
множественные просветления неправильной формы,
особенно хорошо они видны па жестких снимках и
томограммах. Корень пораженного легкого расширен,
неструктурен. Вовлекается в процесс плевра, в плев-
ральной полости скапливается жидкость. На место
воспалительного инфильтрата нередко формируется
гигантская полость, содержащая секвестры омерт-
12
вевшей легочной ткани с уровнем жидкости. У боль-
ных распространенной гангреной определяется
сплошное затемнение легкого па стороне поражения.
В последующем в этом легком формируются множест-
венные плохо дренирующиеся гнойники. Рано возни-
кают осложнения (профузные легочные кровотече-
ния, пиопневмоторакс, септпкоппемия), которые ча-
сто являются причиной смерти больных.
Деструкция легких стафилококковая — острое
гнойно-некротическое воспаление легких с быстро
прогрессирующим распадом и образованием множест-
венных плохо дренирующихся гнойников. Почти всег-
да начинается остро, с высокой температуры тела,
интоксикации организма, одышки, сильных болей
в груди. Уже в ближайшие два дня обнаруживаются
очаги деструкции легочной ткани. Появляется ка-
шель с выделением гнойной мокроты во всевозра-
стающих количествах. Быстрое разрушение легочной
паренхимы нередко сопровождается нарушением це-
лости плевры и прорывом гнойника в плевральную
полость с развитием тяжелой острой эмпиемы плевры.
При динамическом рентгенологическом исследо-
вании фиксируется быстро нарастающая воспалитель-
ная инфильтрация легких, в которой на 2 —3-й день
появляются, чаще в периферической зоне легких,
множественные различной величины и формы тонко-
степные полости без выраженной воспалительной ин-
фильтративной теин вокруг.
ХРОНИЧЕСКАЯ ПНЕВМОНИЯ
Под хронической пневмонией понимают локали-
зованное периодически обостряющееся воспаление
легких. Это результат неразрешившегося полностью
острого воспалительного процесса, морфологическим
субстратом которого являются пневмосклероз или
карнификация легочной ткани, а также необратимые
изменения в соответсвующем отделе бронхиального
дерева по типу локального хронического бронхита.
Критерием для диагноза хронической пневмонии
служит продолжительное динамическое наблюдение
за больным. Если, несмотря на длительное и интен-
сивное лечение, положительная рентгенологическая
динамика отсутствует и появляются повторные
вспышки воспалительного процесса в том же участке
легкого, то можно говорить о переходе пневмонии
в хроническую форму.
Пораженная часть легкого при хронической пнев-
монии уменьшена в объеме, уплотнена. Стенки брон-
хов утолщены и ригидны, просвет их неравномерный.
В зависимости от преобладания тех пли иных изме-
нений хроническую пневмонию разделяют па карпи-
фицирующую и интерстициальную. При карпифицп-
рующей форме имеется преимущественно карнпфи-
кацпя альвеол с их облитерацией, а при интерстици-
альной — фиброз межуточной ткани с признаками
воспаления. Участки интерстициального склероза и
карппфикацип могут чередоваться с очагами перифо-
кальной эмфиземы.
В зависимости от распространенности процесса
различают очаговую, сегментарную, долевую и то-
тальную хроническую пневмонию. В протоколе ис-
следования следует указывать локализацию измене-
ний (по сегментам и долям) и фазу процесса (обо-
стрение, ремиссия). Обе формы хронической пневмо-
нии отличаются довольно четкими клиническими и
рентгенологическими симптомами.
В фазу ремиссии жалобы больных скудные или
отсутствуют вовсе. Общее состояние удовлетворитель-
ное. Для интерстициальной формы типичен малопро-
дуктивный кашель преимущественно по утрам. Иног-
да в зоне поражения удается определить притупле-
ние перкуторного звука и необильные хрипы. Круп-
поочаговая карпифицирующая пневмония клиниче-
ски чаще всего вообще не проявляется.
При обострении хронической пневмонии самочув-
ствие больных ухудшается. Появляется слабость,
потливость. Возникает или усиливается кашель с вы-
делением слизисто-гнойной мокроты до 100 мл. Име-
ются боли в груди, одышка, симптомы интоксикации
организма (слабость, потливость, субфебрильная или
фебрильная температура тела). При физикальном
исследовании находят притупление, мелкопузырча-
тые и крепитирующне хрипы, которые напоминают
острую пневмонию.
Рентгенологически в фазу ремиссии отмечаются
уменьшение объема пораженной части легкого, уси-
ление и деформация легочного рисунка вследствие
изменения интерстициальной ткани и перибронхиаль-
ной инфильтрации. Причем контуры тяжей четкие.
Карнифицпрующая форма проявляется в виде круп-
ных четко очерченных интенсивных теней, имеющих
шаровидную форму («шаровидная» хроническая пнев-
мония), что дает повод заподозрить периферическую
опухоль легкого. Нередко у больных хронической
пневмонией отмечается высокое стояние соответству-
ющего купола диафрагмы, облитерация синусов, в
плевре спаечный процесс различной интенсивности.
В фазу обострения па рентгенограммах в области
пневмосклероза выявляют свежую воспалительную
инфильтрацию перибронхиальной или легочной тка-
ни. Бронхографически обнаруживают признаки де-
формирующего бронхита: сближение бронхов в зоне
поражения, неравномерность их заполнения, неров-
ность контуров и др.
У детей хроническая пневмония имеет свои осо-
бенности. Характеризуется наличием локального хро-
нического бронхита, бронхоэктазов, ателектаза, скле-
ротических изменений в пораженной зоне легкого.
Процесс чаще всего локализуется в нижней доле или
язычковых сегментах левого легкого, в нижней или
средней долях справа. Выделяют «малые формы» за-
болевания и бронхоэктатический вариант хрониче-
ской пневмонии. В первом случае в фазу ремиссии
рентгенологически выявляют усиление и деформацию
легочного рисунка, уменьшение в объеме поражен-
ного сегмента или сегментов легкого, утолщение сте-
нок бронхов и умеренное цилиндрическое их расши-
рение, в фазу обострения — перибропхиальную ин-
фильтрацию или инфильтрацию респираторных отде-
лов легкого, цилиндрические мешотчатые или сме-
шанные расширения бронхов.
При тяжелой форме течения хронической пневмо-
нии у детей М. И. Владыкина и др. (1978) выделяют
2 варианта рентгенологической картины: 1) па рент-
генограмме органов грудной полости в передней про-
екции определяется обогащение легочного деформи-
рованного рисунка до периферии за счет развития
фиброзной ткани перибропхпальпо п периваскуляр-
но. Сосуды деформированы, отсутствует присущая им
структура в теневом изображении. Среди неправиль-
ных и искаженных линейных теней, особенно на су-
перэкспонированных снимках, дифференцируются
различного размера и формы просветления, обуслов-
ленные бронхоэктазами. Если поражение бронхоле-
гочных структур ограниченное, эта картитта сочета-
ется с отрицательным симптомом силуэта сердца (при
13
поражении средней доли — справа, а язычковых сег-
ментов — слева) или диафрагмы, если поражена
нижняя доля; 2) характеризуется не усилением, а
обеднением легочного рисунка. Этот признак являет-
ся доминирующим, особенно когда поражен большой
объем бронхолегочных структур: одновременно две
доли легкого, одна пижпяя доля или несколько ее
сегментов. Пораженная легочная ткань находится
в состоянии пневмосклероза или карпификации. Сле-
довательно, такая ткань исключена из функции.
В функционирующей легочной ткани развивается
заместительная эмфизема. При ней с увеличением
объема воздуха сосуды раздвигаются, и, таким обра-
зом, формируется симптом обеднения легочного ри-
сунка, или симптом повышенной прозрачности.
Кершнер—Адамса синдром — разновидность хро-
нической интерстициальной неспецифической пнев-
монии. Наблюдается в 30—50-летнем возрасте и ха-
рактеризуется длительным (в течение нескольких
лет) развитием болезни, кашлем, кровохарканьем,
болью в груди, нормальной температурой. Часто ди-
агностируется ошибочно как бронхогенный рак лег-
кого. Рентгенологически выявляют ограниченное ин-
тенсивное затемнение в пределах легочного сегмента,
напоминающее картину ателектаза.
Среднедолевой синдром - особый вид поражения
средней доли, характеризующийся уменьшением ее
объема и уплотнением легочной ткапи. Причины:
узкий долевой бронх, отхождение его от промежуточ-
ного бронха под острым углом, неблагоприятные
условия дренирования и удаления экссудата и мокро-
ты, сдавление бронха увеличенными лимфатически-
ми узлами.
На боковой рентгенограмме в зоне доли выявля-
ется полоса затемнения шириной 2—3 см, идущая от
корпя к переднему реберно-диафрагмальному сипу-
су. Важные косвенные симптомы, указывающие на
уменьшение пораженных отделов легкого,— смеще-
ние тени средостения в сторону поражения, высокое
стояние и ограниченная подвижность соответствую-
щего купола диафрагмы, облитерация ее синусов,
повышение прозрачности непораженных отделов лег-
ких вследствие викарной эмфиземы. Достоверный
признак поражения средней доли — слияние контура
сердца с патологическим изменением в легких (по-
теря силуэта сердца). По характеру изменении все
хронические песпецифические воспалительные пора-
жения средней доли разделяются на 5 групп: 1) при
бронхоэктазах па обзорных рентгенограммах опреде-
ляются усиление и деформация легочного рисунка и
кистевидные бронхоэктазы. На томограммах — неод-
нородное затемнение средней доли, незначительное
уменьшение ее в объеме. Бронхографически выявля-
ются в большинстве случаев смешанные, реже —
кистевидные бронхоэктазы; 2) при циррозе и пнев-
москлерозе средняя доля значительно уменьшена,
тепь ее неоднородная. Бронхографическая картина:
бронхи деформированы, сближены, иногда умерен-
но расширены; 3) обструктивный пневмонит разви-
вается вследствие бропхолитиаза или воспалительно-
го стеноза бронха и рентгенологически проявляется
однородным затемнением резко уменьшенной сред-
ней доли. При бронхографии определяется истинная
«культя» средпедолевого бропха; 4) фиброателектаз
средней доли — довольно редкое явление, рентгеноло-
гически определяется в виде однородного затемне-
ния. Па боковых рентгенограммах оно имеет вид лен-
товидной тетш или тяжа. На бронхограмКгах обнару-
живается полная ампутация среднедолевого бропха;
5) гнойно-деструктивные процессы проявляются на-
личием неоднородного затемнения доли, одной или
множественными полостями, которые при бронхогра-
фии контрастируются через расширенные и деформи-
рованные бронхи.
ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ
Туберкулез чаще всего поражает органы дыха-
ния. Диагностика, установление клинической формы
легочного туберкулеза, протяженное™ и фазы про-
цесса базируются в основном на данных рентгеноло-
гического исследования. Выделяется 12 основных
форм туберкулеза органов дыхания.
1.	Первичный туберкулезный комплекс — ранние
первичные специфические изменения в легких. Ха-
рактеризуются поражением легочной ткапи, лимфа-
тических путей этого отдела и регионарных лимфа-
тических узлов. В основном выявляется у детей и
подростков. В начале видно усиление легочного ри-
сунка, корней и деформация их. Затем болезнь про-
текает по типу бронхиолита, а в выраженной фор-
ме — в виде экссудативно-десквамативной пневмонии
и захватывает один или несколько ацинусов. По их
периферии появляется зона перифокального песпе-
цнфичсского воспаления, или так называемая пер-
вичная легочная инфильтрация. Первичный фокус
вначале имеет вид округлого пли неправильной фор-
мы затемнения с размытыми контурами. Одновремен-
но за счет увеличения бронхопульмопальпых лимфо-
узлов уплотняется и расширяется корень легкого.
Первичный легочный очаг, пораженные лимфатиче-
ские узлы характеризуют картину первичного тубер-
кулезного комплекса («биполярности изменений»).
В пем легочный и железистый компоненты в различ-
ные фазы развития имеют многообразную рентгено-
логическую картину. При пеосложпенпом течении
выделяют 4 фазы развития первичного комплекса:
1) пневмоническая без реакции или с реакцией со
стороны корня легкого; 2) рассасывание; 3) уплот-
нение (через 2—3 года) и 4) очаг Гопа — обызвест-
вление и окостенение очагов (через 5 20 лет).
2.	Туберкулез внутригрудных лимфатических уз-
лов — по частоте проявлений первичного туберкуле-
за занимает первое место. Клинические признаки
его иногда очень скудные. У детей в современных
условиях чаще всего выявляются малые формы
бронхаденита. Они характеризуются небольшой ги-
перплазией, деформацией и снижением структурно-
сти лимфатических узлов корней легких, усилением
и деформацией легочного рисунка в прикорневой
зоне. К выраженным формам относятся воспалитель-
ный, или инфильтративный, бропхадепит и опухоле-
видный, пли туморозпый, бронхадепит. При инфиль-
тративном бронхадените рентгенологически опреде-
ляется картина гилита, т. е. воспаления корня легко-
го, который представляется увеличенным и деформи-
рованным. Наружный контур ого тени становится
выпрямленным или даже выпуклым; очертания не-
четкие, размытые; структура теин корпя сетчато-тя-
жистая, интенсивность ее повышена, опа сливается
со срединной тенью. Легочный рисунок в прикорпе-
вых зонах усилен вследствие периваскулярной и пе-
рибронхнальной инфильтрации. Опухолевидный броп-
хаденит характеризуется выраженной гиперплазией
лимфоузлов, наружный контур которых четкий и об-
разует волнистую или полициклическую линию. Пе-
рифокальное воспаленно отсутствует или слабо выра-
14
жено, просветы бронхов и тепп сосудов выявляются
плохо. При увеличении лимфоузлов трахеобронхиаль-
ной и паратрахеальпой групп наступает оттеснение
верхней полой вепы и медиастинальной плевры, что
приводит к расширению и выравниванию срединной
тепп верхнего средостения. Обратное развитие ту-
беркулезного бронхаденпта идет тремя путями: рас-
сасывание, развитие фиброзных изменений и обыз-
вествление.
3.	Диссеминированный туберкулез легких — спе-
цифическое поражение легких с множественными
очагами различной величины с одной пли обеих сто-
рон, протекающее остро, подостро и хронически. Объ-
единяет процессы различного гепеза, развившиеся
в результате распространения туберкулезной инфек-
ции по гематогенному, лнмфогеппому и бронхоген-
ному путям. Этим объясняются многообразие клппи-
ко-рептгепологических проявлений, трудности рас-
познавания и различные исходы. По рентгенологи-
ческой картине различают 3 формы диссеминирован-
ного поражения: 1) мелкоочаговую (милиарную),
когда очаги не превышают в поперечинке несколь-
ких миллиметров; 2) среднеочаговую (зернистую)
при размерах очаговой тени 8—10 мм; 3) крупно-
фокусную, когда диаметр отдельных очагов состав-
ляет 10—12 мм.
Начальными признаками острой формы гемато-
генной диссемипации (милиарного туберкулеза) яв-
ляются: общее понижение прозрачности легочных
полей; возникновение структурных теней, состоящих
из соединяющихся и накладывающихся друг на дру-
га мелких гнрляндоподобных, нерезко очерченных
извитых полос различной интенсивности; наличие
мелкоочаговых теней величиной до 3 мм, располага-
ющихся симметрично в правом и левом легком це-
почкообразно по длине этих полос и разбросанных
наиболее густо в средних и нижних участках легкого
вблизи тени средостения. Отмечается изменение тепп
корней, плохая их очерченность, понижение интен-
сивности н уменьшение размеров при нормально рас-
положенных, но редуцированных корнях. В случае
подострых форм густота рассасывания очаговых те-
ней меньшая, а размеры очагов большие, в некото-
рых случаях могут иметь сливной характер. При хро-
нических формах выявляются хорошо очерченные
очаги различной величины и плотности, развиваются
фиброз и эмфизема легких.
Для хронических диссеминированных процессов
бронхогенного генеза характерны многоэтаппость
формирования, наличие исходного очага в фазе рас-
пада (в легком или лимфоузлах), асимметрия распо-
ложения очагов и утолщепие стенок бронхов. Чаще
преобладает односторонняя очаговая диссеминацня,
необнльпая и неравномерная; очаги разной величи-
ны, более крупные и не столь округлые, с размыты-
ми контурами, располагаются группами.
При диссемипациях лпмфогенного генеза рентге-
нологически определяются мелкоочаговые интер-
стициальные образования в верхних кортикальных
отделах легких и в прикорневой зоне.
4.	Очаговый туберкулез — занимает наибольший
удельный вес в структуре клинических форм тубер-
кулеза легких. Характеризуется большим полимор-
физмом, наличием одиночных пли множественных
очагов различного гепеза и давности, локализующих-
ся в ограниченном участке одного или обоих легких
при поражении I II сегментов. Свежие очаги бы-
вают различной величины, но чаще до 1 см в диа-
метре, малой интенсивности с нерезкими очерта-
ниями, переходящими в нормальный легочный рису-
нок. В случае некоторой давности процесса очаговые
тени характеризуются меньшей величиной (3 б мм),
очертания их более четкие. Тень очагов однородная,
по интенсивности несколько превышает тень про-
дольной проекции сосудов. При обызвествлении тень
очагов становится очень интенсивной, очертания их
резкие, форма неправильно округлая, иногда оваль-
ная или вытянутая (очажки Симопа).
5.	Инфильтративный туберкулез легких — фор-
ма туберкулеза, при которой возникают изолирован-
ные экссудативно-казеозные изменения в легких.
Встречается в основном у молодых и развивается
большей частью вследствие обострения инкапсули-
рованных, частично обызвествленных казеозных оча-
гов, фнброзпо-очаговых изменений. Может развиться
и в результате реактивного воспаления вокруг све-
жего специфического очага. Особенность этой формы
туберкулеза — наличие перифокального воспаления
вокруг цептральпо расположенного очага. Многооб-
разие патогенетических факторов, полиморфизм и
значительная динамичность тканевых реакций обус-
ловливают неоднородную клипико-рептгепологиче-
скую картину инфильтративного туберкулеза легких.
Рентгенологически различают ограниченные и об-
ширные инфильтративные процессы.
Ограниченные инфильтраты — это поражения
группы долек легкого, его субсегмента и сегмента.
Их составляют группы близко расположенных брон-
холобулярпых очагов, в ряде случаев объединенных
диффузной тенью перифокального воспаления, вслед-
ствие чего они имеют нечеткие очертания Форма за-
темнения неправильно вытянутая по направлению
к корню, окружающая легочная ткапь мало изме-
нена
Часто ограниченные инфильтративные уплотне-
ния бывают округлой пли овальной формы более
крупных размеров. Локализуются они преимущест-
венно в 1 и II сегментах легкого, ближе к кортикаль-
ному слою. Если инфильтрат однородный, имеет чет-
кие очертания, размер 3—5 см, располагается в под-
ключичной зоне, его называют ранним инфильтратом
Ассманна—Редекера. Облаковидный инфильтрат не-
равномерный и не имеет четких границ. От этих ин-
фильтратов в сторону корней прослеживается усиле-
ние легочного рисунка — воспалительные пернброн-
хпальпые изменения, напоминающие симптом «тен-
нисной ракетки».
Если облаковидпый инфильтрат, располагаясь в
сегменте, локализуется у главной пли дополнитель-
ной междолевой щели, его определяют как перисцис-
сурит. или краевой инфильтрат. Вершина краевого
инфильтрата обращена к корню легкого, а основа-
ние — кнаружи. Верхняя его граница расплывчата и
переходит без резких очертаний в малонзменеппую
легочную ткань, пижняя — соответствует междоле-
вой плевре. Облаковидный инфильтрат с пернсциссу-
ритом чаще располагается в верхней доле правого
легкого.
Обширные инфильтративные процессы распро-
страняются на два и более сегментов. В основе их
лежат множественные бронхолобулярпые пневмати-
ческие очаги, объединенные перифокальным воспа-
лением, которое характеризуется менее интенсивной
тенью.
При распространении процесса па всю или боль-
шую часть доли легкого распознают лобит, который
чаще всего наблюдается в верхней доле справа и дает
интенсивное затемнение се. Если перифокальная ин-
15
фильтрация приобретает казеозный характер, то раз-
вивается казеозная пневмония. Рентгенологически
проявляется сначала в виде неравномерного, а затем
диффузного интенсивного затемнения всей доли лег-
кого без существенного изменения объема ее. В слу-
чае лобулярной казеозной пневмонии отмечаются ог-
раниченные или рассеянные крупноочаговые затем-
нения во всех легочных полях. Форма их чаще не-
правильная, контуры нечеткие, интенсивность высо-
кая.
При выраженном казеозе возникают полости рас-
пада. Если в процесс вовлекаются крупные бронхи,
развиваются гиповептнляциоппо-ателектатическне
симптомы, быстро появляются неправильной формы
единичные или множественные полости. В отдален-
ных участках легких возникают очаги диссемипацгш.
6.	Туберкулема легкого — своеобразная форма
вторичного туберкулеза. Морфологически это фокус
казеозной пневмонии различной давности, окружен-
ный соединительнотканной фиброзной капсулой. Ту-
беркулема может быть подобна свежей казеозной
пневмонии и представлять собой инкапсулированный
жидкий пли более плотный казеоз. Рентгенологиче-
ски туберкулемы — это неправильно округлые обра-
зования диаметром более 1,5 см. Чаще всего обнару-
живаются солитарные туберкулемы, реже — мно-
жественные. Излюбленное место локализации тубер-
кулем — кортикальные отделы верхней доли легкого,
причем в 1 и II сегментах, реже в нижней (VI сег-
мент) и крайне редко — в средней доле. Размеры ту-
беркулем различны — от 2 до 8 см, чаще 2 —3 см.
В зоне расположения туберкулем, как правило, от-
мечаются плевропульмональные рубцы, уплотнение
реберной и междолевой плевры, очаговые тени.
Различают конгломератные и слоистые туберку-
лемы. Первые развиваются из казеозно-пневматиче-
ских очагов лобулярного характера. Контуры их чет-
кие, но обычно фестончатые. Недавно возникшие и
небольшой величины они чаще дают интенсивное
затемнение гомогенного характера и округлой фор-
мы. При большей давности и значительных размерах
их форма неправильно округлая или овальная, струк-
тура неоднородная — по периферии имеются более
плотные и кальцинированные включения.
В случае прогрессирования туберкулем размеры
фокусного образования увеличиваются, вследствие
появления перифокальной инфильтрации контуры
становятся нечеткими. Происходит концентрический
рост туберкулемы, создающий ее слоистость. Расплав-
ление казеозного содержимого сопровождается появ-
лением в фокусе участков щюсветленпя, а сна-
ружи туберкулемы — нарастанием воспалительных
изменений по ходу сосудисто-бронхиального пуч-
ка, развитием свежих очагов в соседних отделах
легкого.
Распад конгломератных туберкулем носит мно-
жественный и мелкофокуспый характер. Они, сли-
ваясь, могут создать одну крупную центрально рас-
положенную полость. Размягчение и отторжение ка-
зеозных масс в слоистых туберкулемах приводят
к образованию деструкции неправильной формы, ча-
ще с эксцентричным распадом. Эти деструкции дают
на снимках небольшие краевые просветления серпо-
видной, щелевидноп или бухтообразной формы. По-
лости нередко содержат секвестроподобные включе-
ния, а бухтообразпые выступы — кальцннаты. Тол-
щина стенки полости при динамическом наблюде-
нии меняется: вначале опа толста, но по мере расса-
сывания пограничного слоя И опорожнения туберку-
лемы становится тонкой и подобна каверпе, стенкой
которой является капсула туберкулемы.
7.	Кавернозный туберкулез легких — форма ог-
раниченного деструктивного туберкулеза, при кото-
ром выявляется сформированная каверна с незначи-
тельными фиброзными и очаговыми изменениями во-
круг нее. Обычно образуется из инфильтративного
или очагового туберкулеза в фазе распада после бо-
лее или менее длительной антибактериальной тера-
пии. Поражение в большинстве случаев односторон-
нее, ограниченной протяженности (I — II сегменты).
Капсула каверны тонкая, что рентенологически про-
является кольцевидной тенью, иногда неправильной
формы, различных размеров, чаще от 2 до 4 см. Опа
смещается при дыхании и покашливании, не изме-
няя формы и величины. Внутренние контуры коль-
цевидной тени не повторяют се наружных очертаний.
Степки дренирующих бронхов уплотнены. Одним из
признаков каверны считается симптом «мениска» -
скопление небольшого количества жидкости на дне
каверны. В окружающей ткани часто обнаруживают-
ся очаговые образования, а на уровне каверны — те-
ни плевропульмональных рубцов.
8.	Фиброзно-кавернозный туберкулез легких —
проявление последовательного неблагоприятного раз-
вития других форм легочного туберкулеза, чаще
инфильтративного. К этой группе относятся легочные
формы туберкулеза с длительным течением, со сме-
шанной картиной фпбро-нндуратпвных изменений,
очаговых образований и каверн, с наличием сравни-
тельно маловыраженных воспалительных изменений
в окружающей легочной ткани. В процесс часто во-
влекается вначале висцеральная, а затем и парие-
тальная плевра, появляются ограниченные и обшир-
ные плоскостные сращения, что снижает подвиж-
ность легких, усиливает растяжение и затрудняет за-
живление каверн. Течение этой формы туберкулеза,
как правило, сопровождается развитием бронхоген-
ных метастатических очагов. Постоянно наблюдают-
ся изменения корней легких: в результате склероза
они деформируются и уплотняются, смещаются квер-
ху, кзади, кнаружи. Диафрагма уплощена, распола-
гается низко, деформирована. Если пораженные сег-
менты и доли легкого уменьшены в объеме, средо-
стение смещается в сторону поражения. В лимфоуз-
лах средостения нередко выявляются кальцннаты.
В тех случаях, когда развитие фиброза сочетает-
ся с выраженными процессами очищения и рубцева-
ния каверн, с частичным исчезновением в их стенках
специфических изменений, фиброзно-каверпозный ту-
беркулез переходит в цирротический.
9.	Цирротический туберкулез легких — конечная
форма длительного хронического деструктивного ту-
беркулеза легких или другой формы специфического
процесса. В результате разрастания соединительной
ткани развиваются ограниченный, или диффузный,
цирроз и функциональные изменения в легких. При
этой форме процесса в уплотненной и уменьшенной
в объеме легочной ткани сохраняются специфиче-
ские изменения в виде казеозпых очагов, фокусов,
остаточных каверн, па почве которых могут наблю-
даться обострения. Остальная часть легкого эмфизе-
матозно вздута. В случае цирроза верхней доли ко-
рень подтянут кверху, тяжист и хвостовая часть его
напоминает симптом «плакучей ивы»; средостение
смещено в сторону цирроза; диафрагма уплощена, ма-
лоподвижна; в зоне поражения межреберпые про-
межутки сужены; отмечаются плевральные наложе-
ния. При бронхографии в пораженной доле выявляют
16
деформацию или стеноз бронхов, их цилиндрические
или мешотчатые расширения, при ангионульмопо-
графин — резкое обеднение и деформацию сосудов.
10.	Туберкулезный плеврит — осложняет различ-
ные формы легочного туберкулезного процесса. Про-
является в виде перифокальной воспалительной реак-
ции или образования очагов казеозного характера на
плевральных оболочках. При перифокальном плеври-
те па уровне локализации туберкулезного процесса
определяются утолщение, уплотнение и деформация
висцеральной междолевой п утолщение реберной
плевры. Локальное утолщение переходит в плевро-
пульмональный рубец, проявляющийся рентгеноло-
гически треугольными п аркоподобными тенями. Не-
редко из этой формы плеврита развивается экссуда-
тивный плеврит, который характеризуется теми же
рентгенологическими признаками, что и плевриты
другой этнологии (см. Болезни плевры).
11.	Туберкулез бронхов — специфическое пораже-
ние бронхов, которое обычно осложняет различные
формы туберкулеза легких и внутригрудных лимфа-
тических узлов. Различают инфильтративную, язвен-
ную и свищевую формы. Рентгенологические симпто-
мы бывают прямые и косвенные. Прямые симптомы:
изменение ширины просвета и толщины стенок
бронхов, а также выбухание или прерывистость их
внутреннего контура па отдельных участках. Косвен-
ные признаки: нарушение вентиляции отдельных
сегментов и долей легких (гиповентиляция, клапан-
ное вздутие легкого, ателектаз), дренажной функции
бронхов (уровень жидкости в каверне), а также брон-
хогенное обсеменение без явлений деструкции в
легких.
12.	Туберкулез органов дыхания, комбинирован-
ный с пылевыми профессиональными заболеваниями
легких (см. Пневмокониозы — снлнкотуберкулез).
НОВООБРАЗОВАНИЯ
В ЛЕГКИХ
Все новообразования в легких подразделяются па
две большие группы: доброкачественные и злокачест-
венные. Доброкачественные опухоли могут расти из
любой ткапи, имеющейся в легких,—эпителиальной,
соединительной, мышечной, хрящевой и другой, а
также из не свойственных легким аберрантных тка-
ней, являющихся результатом нарушения эмбриоге-
неза (гетеропластические опухоли — дермоиды, тера-
томы п др.). С клпнпко-рентгенологпческоп точки
зрения доброкачественные опухоли легких подразде-
ляют на внутри- it впебропхпальные, существенно
отличающиеся друг от друга. Первые относительно
рано вызывают нарушения бронхиальной проходимо-
сти с развитием в дальнейшем ателектаза, по сами
опухоли при обычном рентгенологическом исследова-
нии не обнаруживаются. Внутрибронхиальные опухо-
ли чаще эпителиального происхождения (аденома,
папиллома). Неэпителнальпые опухоли встречаются
реже. Опухоли, расположенные вне просвета бропха,
могут иногда достигать больших размеров, не вызы-
вая существенных функциональных нарушений. Не-
зависимо от гистологической структуры эти опухоли
имеют ряд общих признаков. Обычно они одиночные,
могут локализоваться в любом отделе легкого. Форма
их чаще шаровидная, размеры различные (1-2 см
и более). Структура опухолей в большинстве случаев
однородная, за исключением известковых включений.
Очертания их. как правило, четкие, ровные или вол-
нистые. При дыхании опухоли смещаются по легоч-
ному типу, пе прорастают плевру, ребра, диафрагму
it другие анатомические формации. Легочный рису-
нок вокруг опухолей обычно пе изменен. Наблюдает-
ся оттеснение сосудов п бронхов без их прорастания.
Корин легких пе изменены. Характерен медленный
рост опухоли. В группу доброкачественных входят
эпителиальные опухоли — аденомы, папилломы; пе-
эпптелнальпые опухоли — гамартомы, гамартохон-
дромы, фибромы, лимфомы, миомы, лппомы, ангио-
мы, невриномы it др.
Вторая группа новообразований — это злокачест-
венные опухоли: рак п саркома легкого. Последняя
встречается редко. Наибольший интерес представля-
ет рак легкого — злокачественная опухоль, исходя-
щая из эпителия бропха, слизистых желез его стенки
или из альвеолярных клеток. Различают следующие
разновидности рака: центральный, периферический и
альвеолярно-клеточный (адепоматоз легких, брон-
хиолоальвеолярный рак).
Аденома бропха — доброкачественная эпителиаль-
ная опухоль бронха, рентгенологическая картина ко-
торой зависит от взаимоотношений со стенками брон-
ха, в просвете которого опа растет, а также от степе-
ни II характера вторичных изменений в легочной тка-
ни. При небольших размерах опухоли, когда значи-
тельная часть просвета бронха свободна, рентгеноло-
гическая картина может быть нормальной. Па нару-
шение проходимости бронха может указывать только
положительный симптом Гольцкпехта - Якобсона
смещение рентгеновской тепп органов средостения
при форсированном вдохе в сторону частично спав-
шегося легкого при сужении главного бронха, а при
выдохе — в противоположную сторону. В случае
больших размеров опухоли наступает гиповентиля-
ция соответствующего легкого, доли плп сегмента.
При значительном увеличении опухоли и образовании
клапанного механизма легкое (доля, сегмент) взду-
вается, что повышает прозрачность, дает обеднение
легочного рисунка, увеличение размеров легочного
поля. На томограмме в просвете бропха обнаружива-
ется добавочная тень опухоли, имеющая обычно
овопдную форму it ровные очертания. Бронхография
уточняет характер опухоли п ее взаимоотношения
со стенками бронха. Дальнейший рост аденомы рано
плп поздно приводит к подпой обтурации бронха и
ателектазу легкого (доли, сегмента), которые спо-
собствуют возникновению воспалительного процесса
с нагноением, затем развивается цирроз, а нередко п
к ар нпфпк ацпя.
Аденома легкого — доброкачественная впеброн-
хпальная опухоль. Рентгенологически характеризу-
ется наличием в легком шаровидного образования
однородной структуры с четкими и ровными контура-
ми, в толще которого не выявляются включения и
полости распада. Ангпографпчески обнаруживается
оттеснение сосудов, окружающих опухоль. Создает-
ся картина, напоминающая охваченный пальцами ки-
сти теннисный мяч. Аденома легкого обладает высо-
ким индексом малигпнзацип и может превращаться
в аденокарциному, проявляющуюся ателектазом, ам-
путацией бронха II обрывом соответствующей арте-
рии.
Ангиомы легкого — сосудистые опухоли легкого:
артериовенозные ангиомы плп артериовепозпые анев-
ризмы (см.), капиллярные гемангиомы (см.), апгио-
эпдотелиомы (см.) и др.
17
Ангиоэпдотелиомы легкого — плотные инкапсули-
рованные опухоли, образующие округлые однород-
ные тени с четкими контурами, не изменяющие свою
конфигурацию и размеры при дыхании, опыте Валь-
сальвы п пробе Мюллера.
Гамартома легкого — доброкачественная дпзэм-
брпональная опухоль легкого, состоящая в основном
из хрящевой ткани (содержит также лимфоидную,
мышечную, жировую, железистую и другие ткани).
Обычно одиночное плотное образование, которое мо-
жет располагаться в любом отделе легкого. Несколь-
ко чаще обнаруживается в нижней доле правого лег-
кого. Она бывает величиной от 0,5 до 5 см и более.
Рентгенологически выглядят как плотное образова-
ние округлой шт овальной формы, с ровными плп
дольчатыми четкими контурами п обызвествлениями
внутри, чаще в виде центрального конгломерата.
Как правило, располагается в толще легочной парен-
химы, ближе к висцеральной плевре. Окружающий
гамартому легочный рисунок обычно пе изменен,
отсутствует реакция плевры п изменения со стороны
корня легкого. Нет и «дорожки» по направлению
к корню. В ряде случаев может наблюдаться симптом
контрастной каймы, отмеченный при зпянпп просве-
та бронха в ложе опухоли. Эндобронхиальные гамар-
томы могут вызвать нарушение бронхиальной прохо-
димости и связанную с ним гиповентиляцию соответ-
ствующего отдела легкого. Гамартома не склонна
к прогрессированию, малигпизацпя ее является ка-
зуистической редкостью. Окончательный диагноз
ставится лишь после гистологического исследования.
Гемангиомы капиллярные — редко встречающие-
ся сосудистые плотные опухоли. Рентгенологически
характеризуются наличием четко очерченных округ-
лых образований, расположенных в периферических
зонах легкого. Ангиографпчески выявляется своеоб-
разный симптом «пропитывания» опухоли контраст-
ным веществом. Пульсация этих опухолей незначи-
тельная и при рентгенологическом исследовании не
обнаруживается.
Метастазы — в легочной ткани наблюдаются в ви-
де узлов (множественные и единичные) карцинома-
тозного лимфангиита, милиарного карциноза п псев-
допневмоннческой формы. Наиболее часто встречают-
ся узловатые метастазы, которые дают тень округлой
формы, гомогенного характера, слабой плп умерен-
ной интенсивности. Контуры метастазов довольно
четкие п ровные, реже волнистые. Размеры могут
быть от 0,2- 0,3 до 10- -14 см. В большинстве случаев
диаметр метастатической опухоли равен 2—б см.
Форма теней при дыхании пе изменяется, структура
окружающей легочной ткани в большинстве случаев
не нарушена. Развитие множественных плп солитар-
ных метастазов в легких может сочетаться с увеличе-
нием лимфоузлов корней легких и средостения. Для
метастазов характерна быстрая динамика нзменешйг
их величины. Раковый лимфангиит вначале проявля-
ется усиленным и деформированным легочным ри-
сунком с образованием петлистых, сетчатых струк-
тур. Прогрессирование опухолевого процесса приво-
дит затем к увеличению лимфатических узлов
корпей легких, от которых в виде тяжей радиально
отходят линейные тени. Милиарный карципоз прояв-
ляется мелкоочаговой симметричной диссемннацней
с наибольшей густотой в нижних отделах легких.
Псевдопневмопическая форма похожа на воспали-
тельный процесс. Фокус уплотнения легочной ткапи
пе имеет четких границ и постепенно переходит в ок-
ружающую нормальную легочную ткань.
Рак альвеолярно-клеточный (адепоматоз легких,
рак бронхиолоальвеолярный) — развивается из эпи-
телия терминальных отделов бронхиол п представля-
ет собой высокодифференцпрованпую аденокарцино-
му. Поражает люден любого возраста, но чаще встре-
чается во втором периоде зрелого возраста. Если опу-
холь имеет стелющийся характер роста по межаль-
веолярным перегородкам, то происходит уплотнение
п утолщение этих перегородок, облитерация альвеол,
деформация бронхиол, что вызывает вентиляционно-
перфузионные нарушения, артериальную гипоксию,
прогрессирующую дыхательную недостаточность.
Развитие опухоли из железистого эпителия обуслов-
ливает одни из основных признаков заболевания: вы-
деление большого количества (до 2- 3 л в сутки)
светлой пенистой мокроты, содержащей обычно опу-
холевые клетки. Отсутствие у некоторых больных
характерной мокроты связывают с пнтактиостыо
слизистых желез бронхов, развитием опухоли из кле-
ток, не обладающих в норме способностью слпзеоб-
разованпя. Другими характерными клиническими
признаками являются: одышка при легкой физиче-
ской нагрузке, которая неуклонно прогрессирует,
повышение температуры, слабость, быстрая утомляе-
мость, похудание и др.
Рентгенологически выделяют две стадии болез-
ни — ограниченную п диссеминированную (диффуз-
ную). Наиболее часто поражаются средние п ппжнпе
отделы легких. Процесс может быть односторонним
it двусторонним it на всем протяжении легких про-
являться по-разному. Начинается он в перифериче-
ских отделах легких в виде узла плп нескольких уз-
лов, размерами от 0,5 до 10 см, обусловливая рентге-
нологически тени с неровными, но четкими контура-
ми. Структура тепп неоднородна, фрагментирована,
легочная ткань вокруг мало изменена. При томогра-
фии и бронхографии видно, что бронхи, входящие
в опухолевую ткань, истончены и обрываются в пей.
Ограниченные формы болезни могут иметь вид и
пневмонической инфильтрации.
Диссеминированная форма характеризуется пре-
имущественно интерстициальными плп очаговыми
изменениями с нечеткими контурами. Очаговые теин
имеют тенденцию к слиянию и образованию крупных
участков уплотнения легочной ткани с распростране-
нием процесса на сегмепт п долю. Полости распада
выявляются крайне редко. Больные погибают, как
правило, от неуклонно прогрессирующей дыхатель-
ной недостаточности на фоне выраженных явлений
интоксикации. Присоединение нневмошш ускоряет
летальный исход. Реже смерть наступает от метаста-
зирования в лимфатические узлы средостения и дру-
гие органы it ткани.
Рак легкого периферический — развивается в
стопках бронхов IV—VI порядков п более мелких
ветвей. В основном располагается в верхних долях
преимущественно справа, чаще у междолевых щелей
в краевых участках сегментов. Периферический рак
может долгое время не проявляться клинически.
В начале развития рентгенологически он нередко
определяется в виде отграниченного участка деформа-
ции легочного рисунка, пневмонненодобпого фокуса
и др. При размере до I—2 см в диаметре перифери-
ческий рак, по мпепню большинства исследователей,
дает картину полигональной тени с неодинаковыми
по протяженности сторонами, несколько напоминая
звездчатый! рубец. Контуры тени обычно нечеткие.
Образуется опухоль чаще на фоне измененной легоч-
ной ткапи. Врастая в нее, опухолевый узел образует
18
злокачественпую корону или лучистый венчик, пред-
ставляющий собой короткие (до 2 3 мм) линейные
асимметричные тени. Эта лучистость имеет неодина-
ковую выраженность и не всегда выявляется но все-
му периметру опухоли. Интенсивность тени зависит
от размеров опухолевого узла. При небольших разме-
рах дает тень малой интенсивности. Структура тени
опухоли чаще неоднородная. Неоднородность обус-
ловливается как миогоузловатостью опухоли, так и
некрозом ос и формированием полостей, значитель-
ным развитием фиброзной стромы.
По мере роста опухолевая ткань приобретает ша-
ровидную или неправильную округлую форму с не-
ровными, бугристыми, полициклическими контура-
ми. Размер опухоли может достигать 10 см и более,
составляя в среднем 4—6 см в диаметре. Легочный
рисунок в окружности опухоли изменен, количество
линейных теней увеличено, образуется грубая сетка,
которая может прослеживаться до периферии. В ря-
де случаев при периферическом раке выявляется
дорожка к корню легкого, обусловленная либо лим-
фангиитом, либо перпбропхпальпым и периваскуляр-
ным ростом опухоли.
Большими диагностическими возможностями об-
ладают томография и электрорентгепография. Эти
метод! i позволяют выявить шиповидные отростки по
контуру опухо.чп, тень ростка опухоли к плевре с ог-
раниченным ее утолщением, неодинаковую очерчен-
пость контура по всей окружности периферического
рака легкого.
Рак легкого верхушечный — редкая форма пери-
ферического рака легкого. Рентгенологически харак-
теризуется затемнением в области верхушки легко-
го, пижпяя граница которого обычно дугообразна,
выпуклостью направлена книзу. Верхние очертания
тепи не прослеживаются. Довольно часто отмечается
деструкция I III ребер и грудины. При дальнейшем
распространении опухоли вверх поражаются попереч-
ные отростки и дужки нижних шейных позвонков, а
также ветви плечевого сплетения, нередко в процесс
вовлекается симпатический нерв. Особенности лока-
лизации п распространения рака верхушки обуслов-
ливают характерный клинический синдром: резкие
боли в плечевом суставе, плече, сопровождающиеся
атрофией мышц дистальных отделов верхней конеч-
ности и синдромом Горпера.
Рак легкого центральный — развивается из брон-
хов I III порядков и локализуется наиболее часто
в передних сегментах верхних долей и в VI сегмен-
тах легких; поражает чаще правое легкое. Местом
возникновения центрального рака в основном явля-
ется устье сегментарной ветви. В зависимости от ха-
рактера роста опухоли различают рак: иерпброп-
хпальпый, экзобронхиальный и эндобронхиальный.
Рак периброихиалъный (ветвящийся) - рентгено-
логически характеризуется отсутствием опухолевого
узла. Возникнув в стенке бронха, раковая опухоль
растет в щль бронхов и сосудов в при рентгенологи-
ческом исследовании проявляется в виде грубых тя-
жей, веерообразно расходящихся от корпя и уходя-
щих в окружающую легочную ткань. Детали корня
легкого плохо дифференцируются. Па томограммах
выявляют концентрическое равномерное сужение
бронхов па большом протяжении со значительным
утолщением их степок. При опухолевой инфильтра-
ции стенки бронха нередко наблюдаются эндоброн-
хиальные разрастания. Это может привести к нару-
шению бронхиальной проходимости: от гиповентиля-
ции до полного стеноза бронха. Тогда рентгенологи-
ческая картина подобна таковой при эндобронхиаль-
ной опухоли. При инфильтративном росте опухоли
поражаются и сосуды, контрастное исследование ко-
торых выявляет резкое сужение их просвета, а иног-
да и культю артерии.
Рак экзобронхиальный (узловатый) развивает-
ся из стенки крупных бронхов, расположенных в об-
ласти корпя легкого. На раппих стадиях развития
при рентгенологическом исследовании опухолевый
узел может не выявляться, особенно тогда, когда он
находится в проекции тени корпя. Если же опухоль
проецируется па фоне легочной ткани, то опа хоро-
шо видна. В этом периоде из-за экзобропхиачыюго
роста опухоли просвет бронха длительное время ос-
тается свободным и симптомы нарушения вентиля-
ции легких отсутствуют По мере роста опухолевого
узла развивается и нарушение бронхиальной прохо-
димости: в соответствующем отделе легкого вначале
появляется картина гиповентиляции, затем клапан-
ной эмфиземы п, наконец, ателектаза, хорошо выяв-
ляемые рентгенологически.
При томографии удается получить отчетливое
изображение узла, связанного со стенкой бронха.
Структура тени чаще однородная, контуры ровные
или полициклические, несколько нечеткие. Если опу-
холь захватывает крупный бронх, то па томограмме
выявляется культя пли сужение главного или доле-
вого бронха. На бропхограммах яри таком типе роста
опухоли можно видеть культю, симптом пезаполпе-
ния, циркулярное сужение или дефект одной из сте-
нок бронха.
Рак эндобронхиальный (обтурирующий)—из-за
малого размера не получает теневого изображения
на снимке легкого. Рентгенологически проявляется
нарушением легочной вентиляции и развитием ате-
лектаза соответствующей части легкого. При частич-
ном сужении просвета (I степень сужения) наблю-
дается гиповентиляция: понижение прозрачности ле-
гочного фона, незначительное уменьшение объема
сегмента или доли с расширением сосудов, сгуще-
нием их рисунка. В случае значительного сужения
просвета и обтурации его в фазе выхода (II степень
сужения) развивается клапанная эмфизема. Рентге-
нологически это проявляется повышением прозрач-
ности определенной части легкого, увеличением ее
объема и обеднением сосудистого рисунка. При пол-
ной обтурации просвета бронха (III степень суже-
ния) образуется ателектаз сегмента, доли или одного
из легких. Большими диагностическими возможно-
стями обладают томография и бронхография В на-
чальных стадиях па томограммах видны воздушная
культя бронха и раковый узел. Если рак обтурирую-
щий, па бропхограммах выявляется картина культи
или ампутации бронха.
Нередко малые опухоли крупных бронхов, не вы-
зывая нарушения их проходимости, могут метастази-
ровать в лимфатические узлы средостения. Клиниче-
ски развивается синдром верхней полой вены: циа-
ноз лица, отек шев, наличие коллатеральной веноз-
ной сети па передней грудной стенке, расширение
вей верхней конечности. При рентгенологическом ис-
следовании выявляются одностороннее расширение
срединной тепи с полициклическими четкими конту-
рами и увеличение лимфоузлов одноименного корпя.
В ряде случаев можно наблюдать симптом «кулис».
Увеличенные лимфоузлы, особенно бифуркационные,
оказывают давление па переднюю стенку пищевода
п нередко, не прорастая его, вызывают оттеснение.
В наиболее сложных случаях необходимо прибегать
19
к пункционной биопсии (транстрахеальной или тран-
спариетальпой).
Саркома легкого — обусловливает интенсивное
затемнение округлой формы, с четкими, иногда вол-
нистыми контурами, напоминающее периферический
рак легкого. В отличие от него обладает быстрым ро-
стом, не вызывает бронхостеноза, а оттесняет и раз-
двигает бронхиальные ветви, не поражает лимфоуз-
лы корня легкого и средостения. Окружающие уча-
стки легочной ткани обычно но изменены, «дорожка»
к корню отсутствует.
ТОКСИКО-АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ
И ДЕГЕНЕРАТИВНО-
ДИСТРОФИЧЕСКИЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ
Большинство заболеваний легких этой группы ха-
рактеризуется в основном поражением гроздевидных
образовании, расположенных на стенке дыхательной
бронхиолы, альвеолярного хода или альвеолярного
мешочка.
Альвеолит аллергический экзогенный — вызыва-
ется отложением в легких преципитата из иммуно-
глобулинов и экзогенного аллергена. Возникает в ре-
зультате аллергической реакции легочной ткани на
определенный антиген через несколько часов после
ингаляции органической пыли. Число таких антиге-
нов велико. Это протеины и ферменты различных
птиц, млекопитающих, рыб, насекомых и бактерий,
антигены из грибов и термоактиномицетов, а возмож-
но, антпгены и гаптены растительного происхожде-
ния.
Клинические симптомы варьируют в зависимости
от формы альвеолита и воздействия различных анти-
генов. Многообразная симптоматика в значительной
мере определяется и массивностью антигенного воз-
действия. Течение альвеолита может быть острое и
хроническое. Выделяют «легкие виноградарей», «лег-
кие птицеводов», «легкие фермера» и др. Большинст-
во больных предъявляют жалобы на кашель, одыш-
ку, иногда на отделение мокроты. При остром тече-
нии болезни имеются лихорадка, озноб, слабость, го-
ловная боль и другие симптомы.
«Легкие виноградарей» развиваются при долго-
летнем вдыхании пестицидов (бордосской смеси) во
время опрыскивания виноградников. В остром перио-
де болезнь характеризуется появлением милиарных
гранулем или сегментарных, долевых ипфильтратов
с тенденцией к распаду и плевральной реакции. При
хроническом течении видны фиброзные изменения,
которые иногда сливаются и подвергаются распаду.
«Легкие птицеводов» развиваются при воздейст-
вии пыли от помета и перьев птиц. На рентгено-
грамме обнаруживают поражения интерстициальной
ткапи легкого вплоть до фиброза Для острых форм
болезни характерны невыраженные диффузные ми-
лиарные, а также гранулематозпо-узловыс изменения
в легких. В начале процесса обычно имеются не сли-
вающиеся между собой очаги в виде точек. Если
альвеолярный просвет сужается, то возникают обла-
ковидные нечеткие очаги преимущественно в сред-
них и нижних полях легких, которые могут сливать-
ся. Рисунок легочных сосудов нечеткий. Нередко
можно выявить В- и С-линии Керли. При хрониче-
ском течении альвеолита обнаруживают фиброзные
нарушения структуры легких в виде круппосетчатых
изменений, полосатых затемнений, исходящих из
корня легкого; определяются сморщивания и дефор-
мация легких, особенно в верхних долях и верхуш-
ках нижних долей; характерны картина «ячеистого
легкого» с компенсаторным чрезмерным вздутием
непораженных участков, а также плевральные и суб-
плевральпые затемнения. Иногда отмечаются при-
знаки легочного сердца.
«Легкие фермера» (легкие заготовителей сена) —
болезнь легких, вызванная вдыханием пыли гнилого
сепа или других гнилых растительных веществ. При
остром течении болезни рентгенологические симпто-
мы у некоторых больных по определяются. По чаще
на рентгенограмме выявляется двусторонняя милиар-
ная диссеминация, особенно в средних и нижних зо-
нах, реже — более крупные, плохо очерченные тени.
При хроническом течении обнаруживаются разнород-
ные очаговые тени и «сотовое и ячеистое легкое».
Альвеолит фиброзирующий токсический — воз-
никает вследствие токсического воздействия ряда хи-
мических веществ, в первую очередь некоторых групп
лекарственных препаратов (цитостатических и др.).
Клинически проявляется прогрессирующей одышкой
и цианозом па фоне приема лекарств. Отмечаются
слабость, похудание, сухой кашель. Выраженность
рентгенологических изменений зависит от стадии за-
болевания: признаки отека интерстициальной ткапи
вначале и грубые двусторонние фиброзные измене-
ния с мелко- и крупноячеистой деформацией легоч-
ного рисунка при прогрессировании патологического
процесса.
Альвеолит фиброзирующий идиопатический (син-
дром Хаммена — Рича, диффузный интерстициаль-
ный легочный фиброз, склерозирующий альвеолит) —
проявляется прогрессирующей дыхательной и сер-
дечной недостаточностью вследствие разрастания
соединительной ткани в альвеолах, в межальвеоляр-
ных перегородках, вокруг мелких сосудов и бронхов
Развивается альвеолярно-капиллярпый блок и резко
снижается диффузная способность легких. Выделяют
3 стадии развития болезни: 1) латентная — проте-
кает скрытно, длится 2 3 года без характерных при-
знаков; отмечается только дыхательная недостаточ-
ность I степени; 2) хроническая — прогрессирующая
одышка («невозможность глубоко вдохнуть»), опре-
деляются признаки дыхательной недостаточности II
и позднее III степени; 3) терминальная — к пере-
численным проявлениям болезни i фисоедимяются
симптомы сердечно-сосудистой недостаточности.
Рентгенологическое исследование позволяет уточ-
нить характер, преимущественную локализацию и
степень распространенности патологического процес-
са. Выявляются двустороннее диффузное усиление
легочного рисунка по типу мелкосетчатого фиброза,
выраженное болыне в нижних и средних отделах лег-
ких, и рассеянные малопнтенсивпые мелкоочаговые
тени. Характерно периальвеолярпое развитие фибро-
за, усиление сосудистого рисупка, реакция междо
левой плевры, ограничение подвижности диафрагмы.
По мере прогрессирования процесса интерстициаль-
ные изменения становятся все более выраженными
(тяжистымн), распространяясь без четкой границы
в апикальном и центральном направлениях. Нередко
определяются линейные тени дисковидных ателекта-
зов, появляются участки повышенной прозрачности,
и тогда возникает рентгенологическая картина «ячеи-
20
стого легкого», или «пчелиных сот». Могут встре-
чаться и крупные эмфизематозные буллы. Корни лег-
ких увеличиваются незначительно. Склерозирующий
процесс в легких сопровождается смещением и де-
формацией междолевых щелей, высоким стоянием
куполов и ограниченной подвижностью диафрагмы.
Альвеолярный протеиноз — редкая болезнь лег-
ких, характеризующаяся накоплением в альвеолах
белковоподобного вещества. Развивается у мужчин
вдвое чаще, чем у женщин, в возрасте 20 50 лет.
Протекает остро и хронически. У большинства паци-
ентов отмечаются одышка, цианоз, кашель, иногда
с мокротой, усталость и общая слабость. При вторич-
ной инфекции появляется лихорадка. У некоторых
больных клинические симптомы могут спонтанно ис-
чезнуть. у других заболевание приводит к летально-
му исходу вследствие развития дыхательной недоста-
точности или вторичной инфекции.
Рентгенологически обнаруживают двусторонние
сливающиеся мелкопятппстые затемнения, напомина-
ющие отек, локализующиеся около корня или преи-
мущественно в средних участках легкого, по могут
быть поражены и нижние отделы. Верхушка легких,
как правило, не изменена. В отличие от отека пет
увеличения размеров сердца, легочные вены нормаль-
ные, отсутствуют экссудат в плевре и липни Керли.
Часто возникают двусторонние базальные инфиль-
трации. При дальнейшем течении заболевания вслед-
ствие развития фиброза легких могут образовывать-
ся кисты, а в результате сужения бронхов из-за отло-
жения липопротеина возникают ателектазы. Образо-
вание полости и появление плевральных экссуда-
тов — признаки вторичной инфекции. Диагноз под-
тверждается результатами биопсии.
Астма бронхиальная — аллергическая болезнь, ха-
рактеризуется повторными приступами экспиратор-
ной одышки в связи с нарушением бронхиальной про-
ходимости. В клинической картине ее центральное
место занимают средней тяжести и тяжелые присту-
пы удушья экспираторного типа, вызванные бронхо-
спазмом, гиперсекрецией и отеком слизистой оболоч-
ки бронхов.
Рентгенологически характеризуется повышенной
прозрачностью легочных полей, уплощением, низким
стоянием и малой подвижностью диафрагмы. Ребра
расположены горизонтально, межреберные промежут-
ки широкие. Легочный рисунок, как правило, обед-
нен, увеличены и усилены тени корней легких. Опре-
деляется ускоренная поверхностная пульсация серд-
ца, а в некоторых случаях набухает дуга легочной
артерии. Па электрокимограммах определяется умень-
шение капиллярного кровотока. При бронхографии,
проведенной во время приступа, выявляется спазм
бронхов. Если процесс прогрессирует, нарастают эм-
физематозные явления. Грудная клетка принимает
бочкообразную форму с расширением переднего сре-
достения («зияние средостения»). Помимо общего
расширения легких, отмечаются участки ателектаза и
эмфиземы (буллезпая эмфизема). Впачале развива-
ется гипертрофия правого желудочка сердца, а позд-
нее — картина декомпенсированного легочного серд-
ца. Окончательный диагноз ставится аллергологом
па основании аллергологического исследования.
Атрофия легочная прогрессирующая (атрофия ле-
гочная идиопатическая, легкое исчезающее) — бо-
лезнь пеясной этиологии и патогенеза. Характеризу-
ется нарастающей атрофией легочной ткани с обра-
зованием гигантской полости обычно в пределах од-
пой доли легкого. Чаще всего поражается верхняя
доля легкого. Рентгенологически прогрессирующая
легочная атрофия проявляется симптомами долевой
эмфиземы. При ангиопульмонографии определяются
сужение и редукция не только мелких, по п сужение
долевых артерий, а в зопе повышенной прозрачности
они могут вообще отсутствовать, по в прилегающих
участках компепсаторпо расширены. Нередко вместо
одпой гигантской полости могут образоваться не-
сколько эмфизематозных булл. Степки этих булл весь-
ма топкие. При рентгенологическом исследовании
они пе всегда выявляются и видны плохо. Прогрес-
сирующая легочная атрофия быстро приводит к раз-
витию легочного сердца и смерти.
Пневмосклероз (ппевмофиброз, склероз легких,
фиброз легких) — склероз легочной ткапи, развиваю-
щийся в исходе хронического воспалительного плп
дистрофического процесса. Характеризуется уплотне-
нием соединительной ткани и ее разрастанием в аль-
веолах, между дольками, вдоль бронхов, в стопках
самих бронхов с вовлечением в процесс кровеносных
и лимфатических сосудов без значительного измене-
ния формы и объема пораженного участка легкого.
Эти изменения очень разнообразны и могут быть ог-
раниченными или распространенными, что и обуслов-
ливает многообразие рентгенологической картины.
Причин возникновения пневмосклероза много. По
этиологии в порядке убывающей частоты важнейшие
ппевмосклерозы располагаются следующим образом:
метаппевмонический, бронхогенным, метатуберкулез-
ный, кардиогенный, ателектатический, цлеврогеппый,
пылевой, лучевой, токсико-химический.
Рентгенологически выявляют расширение тени
корня, с грубой тяжистостью в прикорневых отделах.
Легочный рисунок усилен, деформирован, местами
с отчетливой ячеистостью. На фойе такого легочного
рисунка можно увидеть небольшие участки просвет-
ления (буллезной эмфиземы) н затемнения (ателекта-
за). Нередко наблюдаются изменения плевры, обус-
ловливающие снижение прозрачности легочного поля
в том или ином участке, либо видимая тень междо-
левой плевры, либо деформация купола диафрагмы.
При бронхографии выявляются изменения, характер-
ные для хронического бронхита или бронхоэктазов.
Эмфизема легких — патологическое состояние лег-
ких, характеризующееся увеличенным содержанием
в них воздуха и стойким расширением воздушных
пространств дистальнее конечных бронхиол. С этио-
патогенетической точки зрения следует различать:
а) первичную диффузную эмфизему, пе связанную
с предшествующей обструкцией дыхательных путей:
б) вторичную диффузную эмфизему, развившуюся
вследствие обструкции мелких разветвлений возду-
хопроводящих путей, связанной с хроническим брон-
хитом; в) различные виды локализованной эмфизе-
мы, причиной которой могут быть врожденная ано-
малия легочной ткани, локализованные бропхостепо-
зы с формированием клапаппого механизма, рубцо-
вые изменения в легочной паренхиме и плевре,
уменьшение объема соседних отделов легкого (викар-
ная эмфизема) и другие состояния.
Существенную роль в распознавании эмфиземы
легких играет рентгенологическое исследование и
особенно ппевмополиграфня по И. С. Амосову. При
этом заболевании можно довольно часто наблюдать
изменения грудной клетки в виде бочко- или колоко-
лообразной формы с горизонтально идущими задни-
ми отрезками ребер и расширенными межреберпыми
промежутками, отмечается симптом «зияния» перед-
него средостения (расширение ретростериального
21
пространства). Прозрачность легочной ткани повы-
шена, изменение ее при максимальном вдохе и выдо-
хе незначительное (проба 10. Н. Соколова). Экскур-
сия диафрагмы при форсированном дыхании умень-
шена. Легочный рисунок разрежен и обедпеп. Корпи
легких расширены и выглядят в впде запятых. На-
блюдается легочное сердце. Однородное повышение
прозрачности пнжннх легочных полей, обеднение ле-
гочного рисунка, низкое стояние диафрагмы и «вися-
чее сердце» более характерны для первичной диф-
фузной эмфиземы. При обструктивном бронхите, со-
провождающемся эмфиземой, более прозрачными вы-
глядят верхние отделы легких, тогда как прозрач-
ность пнжннх отделов значительно уменьшается за
счет перибронхита, пневмосклероза, связанного с пе-
ренесенными пневмониями, мнкроателектазов, а так-
же расширения легочных артерий.
Эмфизематозные буллы (альвеолярные кисты) -
тонкостенные полости, развившиеся в результате раз-
рыва и атрофии альвеолярных перегородок. Они не-
больших размеров, в основном до 3 см в диаметре,
чаще множественные, неправильно овальной формы,
расположены субплеврально в I—II сегментах. Верх-
ние, или наружные, стенки булл сливаются с висце-
ральной плеврой; остальные стенки тонкие равномер-
ные по толщине, с четкими ровными контурами. Ча-
сто наряду с эмфизематозными буллами отмечаются
старые туберкулезные и склеротические изменения.
При бронхографии небольшие буллы не контрасти-
руются, определяется лишь деформация бронхов в
зоне поражения. Гигантские буллы обычно более
10 см в диаметре, рентгенологически выглядят в вп-
де одиночных полостей неправильно овальной фор-
мы, расположенных ближе к периферии легких. Од-
на из стенок сливается с висцеральной плеврой.
Остальные стенки топкпец равномерные, с довольно
четкими контурами. Бронхографическое исследова-
ние устанавливает контрастирование всех бронхиаль-
ных ветвей и их оттеснение без заполнения самой
буллы.
ПНЕВМОКОНИОЗЫ
Пневмокониозы — хронические профессиональ-
ные заболевания органов дыхания, вызываемые вды-
ханием производственной ныли и сопровождающиеся
стойкой диффузной соединительнотканной реакцией
легочной ткани с развитием фиброза легких. Диагно-
стика пневмокониозов основана па соответствующих
профессиональных анамнестических данных (проф-
маршруте), характерных рентгенологических измене-
ниях в легких с учетом клнннко-функцнопальноп
картины болезни. Клинико-рентгенологические про-
явления разнообразны н зависят от состава пыли,
профессии рабочих н индивидуальных черт каждого
заболевшего.
При рентгенологическом исследовании органов
грудной клетки у больных пневмокониозами выяв-
ляют двустороннее распространенное диффузное уси-
ление и деформацию легочного рисунка вследствие
фпброзно-склеротпчоских изменений бронхолегочной
ткани, корней легких и плевры, а также вторичные
изменения со стороны сердца н сосудов легких. В за-
висимости от характера изменений легочной ткани
различают следующие типы ппевмофнброза: интер-
стициальный (дпффузпо-склеротпческпй), узелковый
II узловой (опухолевидный).
Интерстициальный тип пневмокониоза рентгено-
логически проявляется тонкими четко очерченными
сетчатыми и неправильной формы линейными теня-
ми, обусловленными междольковым и впутридолько-
вым, нерпбронхнальным и периваскулярным склеро-
зом; немногочисленными узелками размером 1—2 мм,
в основном располагающимися в средних отделах
легких; эмфиземой. По мере развития процесса на-
чинают преобладать тяжпстые и более широкие ли-
нейные затемнения, а в последующем появляются
груботяжнстые, ячеистые и неправильной формы
мелкопятнпстые уплотнения. Склеротические изме-
нения постепенно нарастают, появляются обширные
поля пневмосклероза, в процесс вовлекается паренхи-
ма легких, развиваются хронический бронхит п брон-
хоэктазы.
При узелковом пневмокониозе на фоне интерсти-
циального ппевмофнброза в средних и ппжппх отде-
лах легких появляются узелковые образования раз-
мером от 1,5—3 до 4—8 мм в диаметре, неправильно
округлой формы, с четкими контурами, средней ин-
тенсивности. Особенностью этих узелково-сетчатых
теней является то, что короткие тяжпкп склеротиче-
ски измененной межуточной ткани отходят от узел-
ковых уплотнений. Корни легких расширены, уплот-
нены и подобны обрубленным.
Узловой тип пневмокониоза рентгенологически
проявляется узловыми образованиями па фоне интер-
стициального или узелкового иневмофпброза. Форма
узлов неправильно округлая пли продолговатая, кон-
туры их четкие, но неровные. Узлы по величине мо-
гут быть самые разнообразные: мелкие, крупные п
массивные. В последнем случае уплотнения зани-
мают долю или большую часть легкого. Причем
в непораженных отделах легких отмечается эмфизе-
ма (мелко- и круппобуллезпая) и участки распрост-
раненной буллезной дистрофии.
Интерстициальный тип пневмокониоза наиболее
часто наблюдается при асбестозе, узелковый н узло-
вой — при силикозе.
В течении пневмокониозов всех типов различают
3 стадии: 1) имеется интерстициальный фиброз, про-
зрачность легочных полей повышена, легочный рису-
нок в средних II нижних полях умеренно усилен п
принимает мелкосетчатый характер, па фоне которо-
го могут определяться мелкие очаговые тени; экскур-
сия диафрагмы обычная, корни уплотнены п дефор-
мированы; 2) прозрачность легких снижена, особен-
но в прикорневой зоне, за счет выраженного диффуз-
ного интерстициального фиброза, па фоне которого
определяются многочисленные густо расположенные
очаги диаметром 2—3 мм п участки дольковой эмфи-
земы. Корни легких значительно уплотнены, дефор-
мированы II кажутся как бы обрубленными. Диаф-
рагма располагается низко, экскурсия ее ослаблена;
3) образуются массивные фиброзные поля, грубые
склеротические изменения, на фоне которых выявля-
ются конгломератные затемнения и эмфизематозные
буллы. Отмечается смещение корней легких п средо-
стения, в них цепочки увеличенных и обызвествлен-
ных лимфоузлов. Диафрагма деформирована, под-
вижность ее ограничена. Определяются большие,
плевральные наслоения, развивается легочное сердце.
Для решения характера пневмокониоза необходи-
мо иметь профессиональный анамнез больного (см.
Алюмпноз. Антракоз легких. Асбестоз легкого. Бе-
риллпоз. Силикоз).
22
Ллюмппоз — профессиональный пневмокониоз,
наблюдающийся при вдыхании пыли алюминия и
(или) его окиси, проявляется хроническим ринитом,
бронхитом, верхпекраевой эмфиземой легких. Рент-
генологически выявляются деформация легочного ри-
сунка, мягкие очаговые тени. Иногда наблюдается
расширение топи верхнего средостения. Корпи легких
уплотнены. К конечной фазе — спонтанный пневмо-
торакс.
Антракоз легких развивается у лиц, длительно
работающих в условиях высокой концентрации
угольной пыли. В отличие от силикоза изменения в
легких развиваются медленнее, имеют более диффуз-
ный и равномерный характер и проявляются в основ-
ном в уплотнении межуточной ткани — пневмоскле-
розе.
Асбестоз легкого — наблюдается у лиц, добываю-
щих и перерабатывающих горный лен (асбест), вды-
хание пыли которого ведет к легочному заболеванию.
В развитии болезни различают 3 стадии: 1) рентге-
нологические изменения мало типичны; в средних и
нижних полях выявляется сетеобразпое усиление ле-
гочного рисунка с вкраплениями маленьких нежных
пятнистых затемнений; 2) обнаруживается полосо-
образпый легочный рисунок, нежная сетка или пет-
леобразная структура легких уменьшается, снижает-
ся прозрачность легких, плотность и количество оча-
говых теней увеличиваются, корпи расширяются и
становятся более плотными, от них вдоль сердечной
тени иногда отходят увеличенные тяжистые тени,
в процесс вовлекается плевра, базальные отделы лег-
ких оказываются эмфизематозными, верхние легоч-
ные поля пе поражаются; 3) наступает прогрессиро-
вание процесса, в верхних полях появляется эмфизе-
ма, в средних и нижних — выражено уплотнение
легочной ткапи, легочный рисунок уже пе различает-
ся, в околосердечной области определяются ленто-
видные затемнения, окружающие сердечный контур,
от чего контур сердца кажется размазанным, «лох-
матым», «ворсистым».
Берпллпоз — острая или хроническая болезнь,
вызванная интоксикацией организма бериллием или
его солями. Возникает после попадания через легкие
дыма и паров бериллия во время изготовления люми-
несцентных ламп, рентгеновских трубок и др. Острый
берпллпоз протекает в виде резкого поражения конъ-
юнктивы п верхних дыхательных путей, так назы-
ваемой! «берилловой» лихорадки, острого бронхоаль-
веолита, или пневмонита. Для хронического берилли-
оза характерны хронические риниты, назофаринги-
ты, трахеобронхиты. Наиболее тяжелая форма болез-
ни — хронический легочный гранулематоз, поздний
пневмонит. При остром берпллпозе рентгенологиче-
ски выявляются усиление легочного рисунка в сред-
них и нижних полях легких и инфильтрация их кор-
ней. В тяжелых случаях развивается длительно про-
текающая бронхопневмония, локализующаяся, как
правило, в средних отделах легких. При хроническом
легочном гранулематозе на фоне сетчатого легочно-
го рисунка обнаруживают очаговые тени диаметром
0,1 0,4 см с преимущественным распространением
в средних и нижних отделах легких, развивается
перифокальная и альвеолярная эмфизема. Корпи
легких расширены. Образующиеся узелки не слива
ются, пе кальцинируются и не распадаются.
Силикоз — наиболее распространенный п тяже-
лый вид пневмокониоза. Развивается в результате
вдыхания кварцевой пыли, содержащей свободную
двуокись кремния. Наблюдается у рабочих горноруд-
ной, машиностроительной промышленности, у про
ходчиков тоннелей, обработчиков гранита. Часто ос-
ложняется туберкулезом и может развиваться после
прекращения работы по специальности. В течении
заболевания различают 3 сталии: 1) рентгенологиче-
ски выявляются увеличенная сете-, сото- и петлеоб-
разная легочная структура, усиление и уплотнение
корней легких. Вначале типичны только одиночные,
при полностью выраженной I стадии уже довольно
многочисленны мелкие, нерезко очерченные п неж-
ные узелки, которые распределяются в болыпипстве
случаев симметрично в краевых отрезках среднего
поля легкого; 2) постепенное развитие уже более гу-
стой, диссеминированной и симметрично-двусторон-
ней пятнистости, отдельные узелки которой кажутся
больше, резче очерченными и более заметными. Рент-
генологически определяется картина так называемой
«снежной бури». Попутно наступает также слияние
узелков с образованием больших очагов затемнения.
Они располагаются преимущественно латералыю под
ключицей. Увеличенная сете- п сотообразная струк-
тура выступает еще ярче. Вокруг отдельных узелков
можно обнаружить перифокальную эмфизему. В ме-
диальных, верхушечных и особенно в диафрагмаль-
ных участках легких выявляется компенсаторная
эмфизема; 3) появляется двусторонняя, густая, рез-
ко очерченная, резко интенсивная зернистость («лег-
кое с дробью») или большие плоскостные образова-
ния в виде хлопьев, которые локализуются преиму-
щественно в краевых зонах верхних и средних полей
легких. Наряду с этим могут быть всевозможные
формы комбинаций: от изолированной зернистости
до туморозного компактного затемнения.
Пз редко встречающпхся форм силикоза следует
отметить: силикоз с отложением в виде жемчужной
инти, диафрагмальный силикоз, изолированный си-
ликоз лимфоузлов корпя легкого, плевросиликоз и др.
Силикотуберкулез — силикоз, осложненный тубер-
кулезом легких (очаговым, инфильтративным, дис-
семинированным, кавернозным, фиброзно-каверноз-
ным). Клиническая картина складывается из симп-
томов легочной и сердечно-сосудистой недостаточно-
сти, характерных для силикоза, и признаков тубер-
кулезной интоксикации. II зависимости от формы
присоединившегося процесса рентгенологически вы-
являют быстро развивающиеся очаговые, инфильтра-
тивные тени пли каверны. Диагноз подтверждается
данными анамнеза, фактором обнаружения микобак-
терий туберкулеза в мокроте.
ПАРАЗИТАРНЫЕ
БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ
В легочную ткань паразиты попадают пз кишеч-
ника в основном при гематогенной дпссемпнацпи. ре-
же — в результате перфорации его стенки и проник-
новения в брюшную полость, а оттуда в пижнпе отде-
лы легких, прободая диафрагму и плевру. Возможен
и аэрогенный путь заражения.
Амебиаз легких (инфекционная протозойная бо-
лезнь) развпвается в результате гематогенного рас-
сеивания амебы в организме или вследствие прорыва
в легкое через диафрагму амебного абсцесса печени.
Клинические симптомы пе патогпомопичпы. Болезнь
23
протекает остро или хронически. При поражении лег-
ких сосудистым заносом возбудителя изменения обна-
руживаются в любом отделе легкого Острая форма
амебиоза дает ппсвмопиеподобиое затемнение, ло
кализующееся в большинстве случаев в области осно-
вания правого легкого, часто с захватом средней
доли. Затемнение может быть массивным, сплошным,
в других случаях — в виде крупных очагов и пи-
фильтратов, которые в последующем могут рассасы-
ваться и образовать участки пневмосклероза. Хро
пическая форма амебиаза напоминает туберкулез-
ный пли опухолевый процесс: в легких видны отдель-
ные очаговые тени плп неправильно шаровидные
образования. Такие изменения в легком часто ослож-
няются экссудативным плевритом, осумкованной
эмпиемой и образованием амебпого абсцесса в ниж
пей доле правого легкого, стенки которого имеют не-
одинаковую толщину. При трапсдиафрагмальном
прорыве определяются высокое положение диаф-
рагмы, ее деформация, ограничение подвижности,
затем присоединяются плевральные наложения пли
выпот и инфильтрация в основании правого легкого.
15 некоторых случаях может образовываться карти-
на песочных часов с перетяжкой на уровне диафраг-
мы и возникают бронхопечепочпые свищи. Диагноз
может быть поставлен па основе фактов заболевания
исследуемого амебиазом кишечника, печени и обна-
ружения амеб в кале.
Аскаридоз в легких — проявляется в период ми-
грации личинок паразита из кишечника по кровенос-
ному руслу в легочную ткань. Они вызывают меха-
ническое ее повреждение, сенсибилизацию организма
продуктами жизнедеятельности и распада гибнущих
во время миграции личинок. Рентгенологически вы-
являются одиночные или множественные инфильтра-
ты округлой, овальной плп неправильной формы,
малой интенсивности с более или менее однородной
структурой и нечеткими очертаниями. По периферии
инфильтратов легочный рисунок умеренно усилен,
реакция корней непостоянная, расположенная по со-
седству плевра утолщена. В некоторых случаях
появляются междолевые выпоты. Подобная картина
наблюдается 2 -3, иногда 4 -5 дней, затем инфиль-
траты уменьшаются или полностью исчезают. Быст-
рое обратное развитие бывает и при отсутствии лече-
ния, что дало основание многим исследователям на-
зывать эти инфильтраты летучими. Характерно
обнаружение в периферической крови эозинофи-
лии — от 5 до 20 %.
Бильгарциоз (пшстосоматоз) легких — встречает-
ся преимущественно в Северной Африке и Восточной
Азии. Заражение человека происходит при купании
и работе в медленно текущих реках и стоячих водое-
мах, а также при употреблении воды из них. Про-
межуточным хозяином бпльгарцпп, или шистосом,
являются моллюски, а дефинитивным - человек, до-
машние и некоторые дикие животные. Церкарпп па-
разита попадают в организм через кожу и слизистые
оболочки и обосновываются в венах брюшной поло-
сти до половой зрелости.
Бильгарциоз легких может развиваться в период
первичного заражения и при миграции яиц паразита
по организму. Яйца обычно задерживаются в мелких
капиллярах и вызывают развитие гранулем, содержа-
щих лейкоциты и гистиоциты. Вследствие токсиче-
ского действия продуктов обмена паразита наступает
артернолонекроз (некротизирующий артериолит)
Рентгенологическая картина характеризуется появ
легшем эозинофильных инфильтратов в легких, не
отличающихся от таковых при аскаридозе. Эмболия
легочных капилляров яйцами бнльгарций и образо-
вание мелких гранулем в легких проявляются циф
фузтгой милиарной диссемпнацией. более густой
в нпжних отделах легких. Окончательный диагноз
устанавливается при обнаружении яиц паразита в ка-
ле, моче, редко в мокроте; также учитываются аллер-
гическая внутрикожная проба и реакция связывания
комплемента.
Парагоппмоз легких — наблюдается в основном в
странах Юго-Восточной Азин, Африки и Латинской
Америки. Вызывается паразитом-сосальщиком, отно-
сящимся к группе трематод. Человек заражается при
употреблении в питцу недостаточно обработанных
крабов или раков, а также инфицированной во (Ы. Ио
павшие в кишечник паразиты перфорируют его степ
ку и проникают в брюшную полость, а оттуда
в легочную ткань, прободая диафрагму и плевру.
Различают 4 стадии морфологических изменений в
легких: 1) инфильтративная — в легких обиаружп
вается затемнение с нечеткими контурами, напоми-
нающее пневмоническую инфильтрацию, которая
чаще всего локализуется в заднебазальных сегмен-
тах легких; 2) кистозная характерны овальные
пли реже округлые тонкостенные полости, диамет-
ром от нескольких миллиметров до 2 3 см, с полу-
лунной тенью на одной стороне. Тень кисты приобре-
тает вид корзинки с топкой ручкой. Обычно кисты
множественные и располагаются близко одна от
другой; 3) очаговая — определяются одиночные или
множественные округлые очаги, от 2 3 мм до I см
в диаметре, с четкими контурами, окруженные фиб-
розом; 4) пневмосклеротическая — продолжающийся
рубцовый процесс приводит к развитию пневмоскле-
роза, который может быть ограниченным и диффуз-
ным. Описанные формы нередко встречаются одно-
временно и в различных участках легких. Диагноз
ставится на основе обнаружения в мокроте яиц па-
разита.
Токсоплазмоз возбудителем является простей-
шее — токсоплазма. Различают приобретенный и
врожденный токсоплазмоз. Могут поражаться все ор-
ганы и ткани. Изолированные легочные формы ток-
соплазмоза встречаются редко. При остром процессе
рентгенологически выявляется картина, напоминаю-
щая бронхопневмонию с преимущественной локали-
зацией в нижних отделах легких, при этом видны
очаги различных размеров, с нечеткими контурами и
умеренной реакцией корней. В ряде случаев токсо-
плазмоз может протекать по типу межуточной пнев-
монии с усиленном и [.еформацией легочного рисун-
ка па всем протяжении легких, па фоне которых
видны отдельные мелкие очажки. При тяжелых гене-
рализованных формах обнаруживается милиарная
диссемипацпя, напоминающая милиарный туберку-
лез. Для хронической формы характерно развитие
пневмосклероза, па фоне которого определяются пе-
трификаты различной формы и величины. Диагноз
подтверждается результатами специфических реак-
ций (внутрикожная проба с токсоплазмином, РСК и
др.), а также типичными изменениями в других ор-
ганах.
Цистицеркоз легких вызывается личинками
гельминтов отряда цепней, которые попадают в пище-
варительный тракт, а оттуда через его стенку прони-
кают в кровеносное русло и легкие. В фазе жизнеспо-
собности паразита рентгенологическая картина ха-
рактеризуется большим количеством четко очерчен-
ных округлых очаговых теней, размерами от 0,3—
24
0,5 до 1 см, занимающих все Легочные поля, за ис-
ключением верхушек. Легочный рисунок усилен, ме-
стами деформирован. Корни легких умеренно рас-
ширены, структурны, тяжисты. В ряде случаев отме-
чается реакция плевры. При гибели цпстицерков и
ликвидации воспалительной реакции на рентгено-
граммах видна своеобразная очаговая диссеминация
на фоне диффузного пневмосклероза. По форме тени
бывают округлые, овальные или веретенообразные
размером около 3 -4 мм. Интенсивность этих теней
высокая вследствие отложения солей кальция в тол-
ще собственной и фиброзной капсулы цистицерков.
Эхинококкоз легких — это личиночная стадия
ленточного гельминта, обитающего в кишечнике со-
бак. Заражение человека происходит в результате по
падания через рот его яиц в кишечник. Там они ос-
вобождаются от своей оболочки, проникают в сосуды
и гематогенным путем заносятся в легкие, где пре-
вращаются затем в личинки (финны), приобретаю-
щие форму эхинококковых кист. Вначале они имеют
микроскопические размеры, но со временем могут
достигать 15-20 см в диаметре. Встречаются как
единичные, так и множественные кисты с локализа-
цией в любом отделе легких, чаще внизу справа.
Рентгенологически кисты дают интенсивное затемне-
ние, форма которого в большинстве случаев овальная
или овоидпая, контуры четкие, иногда резкие, часто
фестончатые. Нечеткость контуров появляется при
перикистозном воспалении. Характерно наличие
светлой полоски газа, имеющей форму вытянутого
серпа или полумесяца и расположенной по краю ки-
сты. Ширина и протяженность полосы просветления
могут быть различными. При наличии спаечного про-
цесса на ограниченном участке капсулы может
наблюдаться симптом заострения контуров тени ки-
сты. После гибели паразита может наступить обыз-
вествление оболочки кисты, что приводит к повыше-
нию интенсивности ее тепи. При неравномерном
отложении извести в степках кисты структура ее
тени становится крапчатой. Иногда по краю кисты
могут выявляться узкие полоски обызвествления,
окаймляющие ее па всем протяжении пли частично.
Прп прорыве кисты в бронх появляется кольцевид-
ная тень, содержащая газ и жидкость. Над горизон-
тальным уровнем жидкости иногда можно выявить
тень сморщенной оболочки эхинококка, которая пере-
мещается при перемене положения тела больного
и напоминает изображение плавающей лилии или
плавающего кусочка льда. Если полость нагнаивает-
ся, то развивается картина, напоминающая хрониче-
ский абсцесс легкого. Диагноз эхинококкоза подкретг
ляется специальной внутрикожной пробой Касопп.
Эхинококкоз легкого альвеолярный — наблюдает-
ся у лиц, запятых обработкой шкур от больных хищ-
ных зверей (волка, лисицы, песца), а также употреб-
лявших воду из зараженных источников, собирав-
ших лесные ягоды и т. и. Альвеококк первично пора-
жает печень, в легкие попадает вторично путем про-
растания через печень либо метастатически гемато
генным путем.
Рентгенологически может проявляться в виде оча-
говой, инфильтративной, опухолевидной, полостной,
пневмонической и смешанной форм. При очаговом
альвеококкозе определяются небольшие тени разме-
ром от 0,2 0,3 до 1 см, которые располагаются в
средних и нижних нолях. Контуры очагов нечеткие,
форма овальная или округлая. В динамике отмечает-
ся увеличение очагов в количестве и размерах. Ин-
фильтративная форма характеризуется одиночными
или многочисленными тенями разных размеров и
формы со склонностью к распаду. При опухолевой
форме имеется 1 или 2 3 узла округлой или оваль-
ной формы, однородной структуры, напоминающих
периферический рак, по в отличие от пего гиперпла-
зия лимфоузлов в корнях отсутствует. Нередко при
инфильтративной и опухолевой форме наступает де-
струкция. Причем опа занимает лишь небольшую,
преимущественно верхнюю, часть тени или распро-
страняется на весь очаг, превращаясь в толстостен
ную полость, которая не содержит жидкости. Пневмо-
ническая форма встречается редко п по рептгеиоло
гпческой картине напоминает бронхопневмонию, по
в динамике медленно прогрессирует. При смешанной
форме сочетаются несколько, а иногда и все формы
альвеококкоза.
ПНЕВМОМИКОЗЬГ
Пневмомикозы — воспалительные болезни легких,
обусловленные их поражением паразитическими
грпбками. Они разделяются па экзогенные и эндоген-
ные. К первым относятся микозы, вызываемые гриб-
ками, проникающими в органы дыхания из внешней
среды (кокцидиоидоз, гистоплазмоз, бластомикоз и
др.). Эндогенные микозы вызываются грибками-сап-
рофитами, обитающими в полости рта, верхних дыха-
тельных путях, кишечнике и в определенных усло-
виях приобретающими патогенные свойства (канди-
домикоз, актиномикоз, криптококкоз, аспергиллез и
др.) Некоторые из ппевмомикозов могут иметь как
экзогенное, так и эндогенное происхождение (акти-
номикоз, аспергиллез и др.).
Актиномикоз легких — поражение легких лучи-
стым грибком актиномицетом. В основном болеют
лица молодого и среднего возраста, причем мужчи-
ны в 3- -3,5 раза чаще, чем женщины. Легкие могут
заражаться первично аэрогенным путем и вторично
прп распространении процесса со стороны пищево-
да, средостения и шеи.
Рентгенологически проявляется разнообразно, в
зависимости от пути распространения лучистого гриб-
ка, формы и стадии заболевания. В результате пора-
жения бронхов местно усиливается и деформируется
легочный рисунок с некоторым понижением прозрач-
ности соответствующего легочного ноля. При пора-
жении легочной паренхимы рентгенологическая кар-
тина напоминает пневмоническую инфильтрацию без
четкого сегментарного ограничения. Часто процесс
протекает по типу перисциссурита с вовлечением
в процесс междолевой плевры. На фойе инфильтрата
иногда определяются признаки распада и расплавле-
ния легкого в виде просветлений различной величи-
ны и формы. Изменения регионарных лимфоузлов
выражены незначительно. При медиастппальпо-ле-
гочной форме инфильтрация легких определяется
в медиальных зонах, примыкающих к средостению.
Актиномикозу свойственны распространенные пора-
жения плевры с образованием легочно-плевральных
и плевроторокальных свищей и плотных доскообраз-
пых инфильтратов мягких тканей. Вовлечение в про-
цесс ребер и грудины проявляется краевыми' узура-
ми, измене нпямн структуры костей, а прп длительном
течении - оссифицирующим периоститом. Вследст-
вие распространения процесса по плевральным лист
кам и заворотам нередко возникают плевральные
3 Зак. 1388
25
выпоты, которые легко обнаруживаются при исследо-
вании больного в латеропозиции.
Аспергиллез легких — бывает первичный и вто-
ричный, встречается у откормщиков голубей, муко-
молов и других лиц, вдыхающих пыль, в которой мно-
го аспергиллезного грибка. При остром процессе
в легких возникают очаги или инфильтраты, быстро
рассасывающиеся под влиянием специфического
лечения. Легочный рисунок вокруг очагов и инфиль-
тратов, а также в прикорневых отделах усилен, лим-
фоузлы в корнях увеличены. Хроническая форма
первичного аспергиллеза проявляется мелкими, ча-
стично уплотненными, иногда обызвествленными
очагами на фоне пневмосклероза и уплотнения кор-
ней легкого. В некоторых случаях очаги напоминают
туберкулезные. Значительно чаще встречается вто-
ричный аспергиллез. При этой форме заболевания
в ранее существовавших полостных изменениях лег-
ких (каверне, бронхоэктазе, кисте) образуется спе-
цифическая шаровидная гранулема (аспергиллома).
Рентгенологически проявляется в виде однородного
с четкими очертаниями округлого затемнения диамет-
ром около 1.4—4 см, расположенного внутри коль-
цевидного просветления, у нижнего его полюса.
Аспергиллома с трех сторон окружена светлой полос-
кой воздуха. Ширина полоски зависит от величины
самой опухоли и полости, в которой она находится.
В некоторых случаях аспергиллома не фиксирована
к стенке полости и при полипозиционном исследова-
нии перемещается внутри ее. Диагноз аспергиллеза
устанавливается только при обнаружении грибков
в мокроте или промывных водах бронхов.
Бластомикоз легких — вызывается различными
дрожжевыми грибками патогенной флоры. Заболе-
вание встречается в Америке. Рентгенологически об-
наруживают постепенное усиление легочного рисун-
ка и увеличение лимфоузлов и корней средостения.
Затем возникают множественные узелки-гранулемы,
которые, распадаясь, образуют мелкие полости.
В прилегающих к легочным инфильтратам ребрах
появляется деструкция, образуются фистулезные
ходы.
Гистоплазмоз легких (болезнь Дарлинга, ретику-
лоэндотелиальный цитомикоз) — грибковое заболе-
вание, поражающее ретикулоэндотелиальную систе-
му в легочной ткани. Широко распространен в Аме-
рике, встречается в Европе и Юго-Восточной Азии.
Резервуаром инфекции являются животные, хрониче-
ски болеющие гистоплазмозом. Заражение человека
может произойти аэрогенным, алиментарным путем
и через кожные покровы. Протекает остро и хрони-
чески. Острыми формами болеют обычно дети, хрони-
ческими — взрослые. Для острого процесса наиболее
типичен одиночный обширный инфильтрат в пери-
ферических отделах легких, чаще в среднем или ниж-
нем легочном поле. Иногда видны тяжи инфильтра-
ции, радиально идущие от корней к средним отде-
лам легких. Лимфатические узлы корней гиперпла-
зированы, изредка отмечается реакция плевры. Хро-
ническая форма легочного гистоплазмоза характе-
ризуется плотными очагами или инфильтратами на
фоне выраженного фиброза. Инфильтраты чаще
всего неоднородные: в центральных отделах обнару-
живаются полости распада, иногда петрификаты. При
прогрессировании легочного процесса образуется опу-
холевидная обызвествленная масса (гистоплазмома),
которую иногда ошибочно принимают за туберкуло-
му. Гистоплазмоз может проявляться и в виде мно-
жественных диссеминированных очагов, располо-
женных на всем протяжении легких, включая вер-
хушки. Для диагноза важны результаты кожного
теста с гистоплазмином.
Кандидоз легких (капдидомикоз легких, капдидоз-
ная пневмония) — характеризуется образованием
гранулем в ткани легкого или возникновением интер-
стициальной пневмонии. Вызывается дрожжеподоб-
ным грибком рода кандида. Различают острую и
хроническую формы. Острая форма чаще наблюдает-
ся у грудных детей. По течению она напоминает
острую пневмонию, плохо поддающуюся лечению.
Рентгенологически отмечается сливная пневмония
с реакцией плевры и лимфатических узлов корней,
часто возникает экссудативный плеврит. Довольно
рано можно выявить признаки распада и расплавле-
ния. Хронический кандидомикоз легких развивается
преимущественно у взрослых. Он появляется па фоне
какого-либо воспалительного заболевания, леченного
антибиотиками, которые подавляют микробную фло-
ру и создают условия для развития грибка. При
рентгенологическом исследовании выявляются уси-
ления легочного рисунка вследствие уплотнения пе-
рибронхиальной, периваскулярной и межуточной
стромы легких, очаговые тени неопределенной фор-
мы с нечеткими очертаниями, иногда сливающиеся
в инфильтраты. Чаще всего эти изменения локали-
зуются в средних и нижних полях. Характерно выра-
женное увеличение лимфоузлов корней, а иногда и
средостения. Быстро развиваются пневмосклероз и
сморщивание легких. Иногда в инфильтратах обна-
руживаются признаки распада просветления, из
которых формируются полости. Плевральных выпо-
тов в большинстве случаев пе бывает. При распрост-
ранении и генерализации процесса возможна мили-
арная диссеминация, напоминающая туберкулезную.
Кокцидиоидоз легких (кокцидиоидомикоз лег-
ких) — встречается в основном среди сельских жите-
лей (животноводов) и вызывается дрожжеподобным
грибком. Бывает острым и хроническим. При острой
форме у большинства больных, чаще детей, опреде-
ляется массивная пневмоническая инфильтрация
I — II сегментов, а иногда и целой доли легкого с рез-
кой реакцией корневых, а в некоторых случаях па-
ратрахеальных и бифуркационных лимфоузлов. При
хронической форме обнаруживаются отграниченные
инфильтраты с признаками распада. Вместе с том
в легких выявляются и мелкие гранулемы с зубча-
тыми краями — кокцидиомы, создающие картину
множественных милиарных очажков различной плот-
ности, рассеянных на большем или меньшем протя-
жении легких. Часто отмечается реакция корней лег-
ких и плевры.
Криптококкоз легких (европейский бластомикоз,
торулез) — развивается при поражении их крипто-
кокком. Наблюдается у лиц, которые контактируют
с больными домашними животными (лошади, коровы,
собаки). Выделяют острую и хроническую формы.
При острых формах видны интенсивные пневмони-
ческие инфильтраты с четкими контурами, преиму-
щественно в базальных отделах легких. Они бывают
единичными, множественными, одно- и двусторонни-
ми, иногда с распадом. Отмечается реакция корней
и плевры с образованием выпота. При благоприятном
течении инфильтраты рассасываются, на месте их
появляются индуративные поля, а иногда и петрифи-
каты. У больных хронической формой выявляются
очаги и инфильтраты различной плотности, петрифи-
каты и поля пневмосклероза. Корни легких уплотне-
ны, неструктурны и тяжисты.
26
ГРАНУЛЕМАТОЗЫ
ЛЕГКИХ
Гранулематозы — это общее название болезней
пли состояний, характеризующихся образованием
гранулем в органах и тканях организма.
Гранулематоз Вегенера (гранулематоз инфекци-
онный некротический) — характеризуется деструк-
тивно-пролиферативным васкулитом типа узелкового
периартериита и гранулематозным процессом с не-
крозом дыхательных путей, реже — легких, глотки и
пищевода. Наблюдается преимущественно в возрасте
20—50 лет. Рентгенологически в легких выявляются:
усиление легочного рисунка: мелкоочаговые тени;
фокусы воспалительного уплотнения, неправильной
формы и с нечеткими контурами, склонные к распа-
ду и образованию полостей.
Саркоидоз (болезнь Бенье — Бека — Шаума-
на) — системное заболевание. Характеризуется появ-
лением эпителиоидноклеточпых, неказеозных грану-
лем, которые поражают почти все органы и ткани, а
особенно часто легкие п лимфоузлы. Различают
3 стадии развития болезни: 1) начальная — увели-
чение впутригрудных лимфоузлов, без вовлечения
в процесс легочной паренхимы (медиастинальная
форма). Рентгенологически выявляется расширение
срединной тени, чаще в обе стороны, за счет высту-
пания увеличенных лимфатических узлов. Форма их
округлая или овальная, размеры 2 6 см в диаметре,
структура гомогенная, контуры гладкие, четкие, без
перифокальной инфильтрации или склероза. Наруж-
ные границы имеют полициклический контур, иног-
да с симптомом «кулис», что связано с суперпозицией
отдельных лимфоузлов; 2) инфильтративное пораже-
ние легких в виде сетчатой, милиарной, мелко- и
круппоочаговой инфильтрации, а в ряде случаев обра-
зуются даже большие конгломераты с локализацией
чаще в нижних отделах легких или в прикорневых
зонах; 3) диффузный фиброз с участками цирроза и
эмфиземы. В процесс вовлекается не только междо-
левая, но и реберная, диафрагмальная и средостен-
ная плевры которые неравномерно уплотняются.
Для легочного саркоидоза характерно несоответствие
между четкими рентгенологическими проявлениями
и отсутствием или слабой выраженностью клиниче-
ских симптомов.
Хепда — Шюллера — Крисчена болезнь (липоид-
ный гранулематоз, гистиоцитоз X, липогранулема-
тоз) — относится к группе гистиоцитозов. Характери-
зуется образованием в костях, коже, лимфатических
узлах, костном мозге и внутренних органах очагов
пролиферации клеток, в цитоплазме которых значи-
тельно увеличено содержание липидов. Клинически
проявляется песахарным диабетом, экзофтальмом,
очагами деструкции костей (особенно черепа). Чаще
наблюдается у мужчин в среднем возрасте, преиму-
щественно после 40 лет.
При генерализованной форме легкие поражаются
в 20 50 % случаев. Рентгенологически начальная
стадия характеризуется альвеолярной инфильтра-
цией, обусловливающей появление очаговых теней па
фоне усиленного легочного рисунка. Эта фаза очаго-
вых высыпаний обратима. При прогрессировании бо-
лезни инфильтрируется межуточная ткань легкого,
значительно усиливается легочный рисунок вследст-
вие утолщения перибронхиальной ткани, возникают
сотовые петлистые структуры. В этой стадии преоб-
ладают признаки фиброза. В редких случаях выяв-
ляются немного увеличенные лимфатические узлы
корней легких и полости, при разрыве которых раз-
вивается пневмоторакс.
КОЛЛАГЕНОЗЫ
ЛЕГКИХ
Коллагенозы — общее название болезней, харак-
теризующихся диффузным поражением соединитель-
ной ткани и сосудов.
Периартериит узелковый (болезнь Куссмауля —
Мейера, панартериит нодозный, полиартериит узел-
ковый) — характеризуется острым или подострым
диффузным воспалением стенок артерий мышечно-
го типа и артериол внутренних органов, кожи и
мышц, очаговым ишемическим некрозом тканей и
функциональной недостаточностью пораженных орга-
нов. Заболевают преимущественно мужчины моло-
дого и среднего возраста. Клинические проявления
поражения легких сводятся к хроническому бронхи-
ту, пневмонии, бронхиальной астме. Рентгенологиче-
ски наиболее часто обнаруживается двустороннее
усиление легочного рисунка в прикорневых зонах в
виде тонких, веерообразно расходящихся тяжистых
теней, возникновение которых обусловлено развити-
ем васкулита и периваскулярной инфильтрации.
В некоторых случаях легочный рисунок диффузно
усилен. Иногда па его фоне, преимущественно в сред-
них и нижппх легочных полях, выявляются узелко-
вые образования, чаще 2—3 мм в поперечнике, по
бывают и большие. Известны случаи распада узел-
ков, в которых возникали полости.
Ревматоидное поражение легких («ревматоидное
легкое») —развивается на фоне сформировавшегося
ревматоидного артрита, иногда через много лет от
начала заболевания. Может протекать по двум ти-
пам — легочного васкулита и интерстициального
пневмонита. Легочный васкулит имеет более тяжелое
течепие с кровохарканьем, деструкцией легочной
ткани и образованием сосудистых каверн. Встреча-
ется редко. Чаще наблюдается интерстициальный
пневмонит, обострения которого наступают одновре-
менно с обострением артрита. Рентгенологически
определяются мелкие очаги затемнения па фоне уси-
ленного легочного рисунка.
Системная красная волчанка — характеризуется
поражением внутренних органов, серозных оболочек,
суставов, кожи, центральной нервной системы. В ос
нове заболевания лежат развитие васкулита и изме-
нения межуточной ткани. Поражаются главным
образом мелкие артериальные стволы. Клиническая
картина многообразна. Типичными признаками явля-
ются эритема (в виде бабочки), высокая температу-
ра, болп в суставах и увеличение лимфатических
узлов. При поражении легких развиваются специфи-
ческие изменения в мелких артериях, артериолах и
межуточной ткани, которые протекают по типу хро-
нических интерстициальных процессов — так назы-
ваемых волчаночных пневмоиитов. Эти пневмонии
очень похожи на синдром Хаммепа — Рича, но отли-
чаются более медленным прогрессированием без тен-
денции к развитию склероза. Рентгенологические
симптомы многообразны. В средних и нижних отде-
лах легких наблюдаются двустороннее усиление и
3*
27
деформация легочного рисунка, сначала вследствие
прогрессирующего сосудистого, а затем и интерсти-
циального компонентов. В некоторых случаях обыч-
но над диафрагмой, чаще справа, выявляются диско-
видные ателектазы, очаговые тени, высокое стояние
диафрагмы, выпотной плеврит, плевральные, плевро-
диафрагмальные и плевроперикардиальные сраще-
ния. В результате присоединения инфекции разви-
ваются пневмонии, абсцессы, гангрена легкого, эмпи-
ема плевры. Отмечаются симптомы миокардита и
умеренный гидроперикард.
Склеродермия — болезнь, обусловленная систем-
ной прогрессирующе}! дезорганизацией соединитель-
ной ткани с преобладанием фиброзно-атрофических
изменений кожи (в виде склеродермии) и внутрен-
них органов, в том числе легких. Вследствие разра-
стания соединительной ткани утолщаются межаль-
веолярные перегородки, развивается фиброз стенок
мелких артерий и артериол, запустевают сосуды, а в
дальнейшем атрофируются межальвеолярные перего-
родки и образуются кистозные полости. При рентге-
нологическом исследовании часто впервые обнару-
живается легочный процесс: двустороннее усиление
и деформация легочного рисунка, преимущественно
в пижних и средних отделах, кистовидные изменения
в базальных отделах, напоминающие пчелиные соты,
бронхоэктазы, нередко плевральные сращения, иног-
да кальцннаты. Легочный процесс прогрессирует
медленно и малозаметно и сочетается с расширением
пищевода и поражением сердца.
ГЕМОБЛАСТОЗЫ
В ЛЕГКИХ
Гемобластозы — группа заболеваний опухолевой
природы, исходящих из кроветворных клеток. Среди
них выделяются миелопролиферативные и лимфо-
пролиферативные процессы. Сюда входят: гематосар-
комы (или злокачественные лимфомы), лейкозы -
острые и хронические формы, парапротеипемические
гемобластозы (миеломная болезнь и др.).
Гематосаркомы — это пелейкемические опухоли
кроветворной ткани (лимфосаркома, ретикулосарко-
ма), при которых поражаются преимущественно лим-
фатические узлы средостения. Характеризуются
быстрым ростом и большой злокачественностью.
Рентгенологическая картина зависит от характера
роста опухоли и степени увеличения лимфоузлов.
В одних случаях можно видеть крупные шаровид-
ные, четко очерченные тени диаметром 4 6 см, ко-
торые располагаются в средостении и отодвигают
медиастинальную плевру, расширяя тень средостения
вправо или влево. В других случаях выявляется рас-
ширение сердечно-сосудистой тени в обе стороны.
Причем с одной стороны контур ее выпрямлен, все
дуги сглажены, а с другой — он имеет полицикличе-
ский вид. Иногда увеличенные узлы средостения
могут сливаться с увеличенными узлами корня, обра-
зуя единый конгломерат с четкими контурами. При
инфильтративной фазе роста от конгломерата увели-
ченных лимфатических узлов отходят грубые тяжи-
стые тени, которые внедряются в легочную ткань,
давая веерообразный рисунок в медиальных отделах
легких. В случае генерализации процесса происходит
метастазирование в легочную ткань. Легочные изме-
нения могут быть самые разнообразные: мелко- и
крупноочаговые тени, инфильтраты, сегмептиты и
лобиты. Возможно поражение и плевры с накопле-
нием жидкости в плевральных полостях. Гематосар-
комы очень чувствительны к ионизирующему излуче-
нию и прп воздействии на них быстро уменьшаются
в размерах.
Лейкозы — в легких проявляются разрастанием
патологической кроветворной ткани с образованием
лейкемических инфильтратов. По литературным дан-
ным, легочная ткань поражается у 1(5 %, лимфати-
ческие узлы средостения — у 17 и плевра — у 3 %
больных.
Специфическое поражение легочной паренхимы
наблюдается главным образом при лимфолейкозе.
Лейкемические инфильтрации вокруг сосудов рентге-
нологически проявляются усилением легочного ри •
сунка, его деформацией, напоминающей сетчато-
петлистую структуру. По мере прогрессирования про-
цесса на этом фоне появляются множественные оча-
говые тени, нечетко очерченные, различные по ин-
тенсивности, с дву- или односторонней локализацией.
Изменения могут быть обусловлены лейкемической
инфильтрацией и сопутствующей мелкоочаговой
пневмонией. В ряде случаев могут наблюдаться круп-
ные фокусы воспалительного уплотнения легочной
ткани, которые, сливаясь, занимают долю и проте-
кают по тину крупозной пневмонии.
Наиболее частым признаком при лейкозах явля-
ется различной степени увеличение лимфатических
узлов средостения и корней легких. Миелобластная
форма лейкоза по сравнению с лимфолейкозом про-
текает с менее выраженным ростом лимфатических
узлов средостения; как правило, опи не достигают
больших размеров. При лимфолейкозе лимфатиче-
ские узлы сливаются в массивные пакеты, окружаю-
щие крупные бронхи на уровне бифуркации трахеи
и корней легких. У величенные лимфоузлы могут
сдавливать верхнюю полую вену и вызывать медиа-
стинальный синдром.
Лимфогранулематоз (лимфоматоз хронический
злокачественный, Пальтауфа — Штернберга болезнь,
ретикулез фибромиелоидный, Ходжкипа болезнь) -
злокачественная гиперплазия лимфоидной ткани
с образованием в лимфатических узлах и внутренних
органах лимфагранулем и формированием специфи-
ческих для этой болезни клеток Березовского —
Штернберга — Рида. Клинически характеризуется
волнообразным повышением температуры, потли-
востью, зудом кожи и постепенно нарастающей ка-
хексией. Различают следующие формы лимфограну-
лематоза: медиастинальную, медиастипальпо-легоч-
ную, легочную, медиастинально-легочно-плевраль-
ную и плевральную. Каждая имеет свои особенности
и разновидности. Наиболее часто встречаются первые
две формы. Медиастинальная форма рентгенологиче-
ски проявляется расширением сердечпо-сосудистой
тени за счет отодвигания медиастинальной плевры
увеличенными лимфоузлами. Эти изменения могут
быть одно- и двусторонними. Наиболее часто пора-
жаются передневерхние лимфоузлы. Контуры расши-
ренной срединной тени четкие, полицикличпые, с не-
равномерным выступанием отдельных дуг. В неко-
торых случаях узлы могут образовать вытянутую
овоидную тень, прилежащую к грудине или грудино-
реберным сочленениям и пе выявляемую на прямом
снимке. Медиастинально-легочная форма характери-
зуется сочетанием поражений внутригрудпых лимфо-
узлов и легочной ткани и отражает дальнейшее про-
грессирование болезни. При распространении
28
прогресса на легочную ткань появляются широкие
линейные тени, которые суживаются к периферии и
постепенно теряются на фоне воздушного легкого.
В центральных отделах при густом расположении
они сливаются, создавая картину еще более расши-
ренного средостения. Эта форма лимфогранулемато-
за может проявляться также крупноочаговыми (уз-
ловыми), множественными мелкоочаговыми (узелко-
выми) изменениями и образованием фокусов инфиль-
тративного уплотнения, напоминающих воспалитель-
ные процессы. Наряду с распространенными процес-
сами бывают ограниченные в виде одиночного узло-
ватого образования, инфильтрата, сегментита и
лобита. Изолированная легочная форма встречается
редко.
Рентгенологически выявляются однородные тени
преимущественно в нижних отделах легких, различ-
ной величины — от мелких узелков до крупных
узлов. Изменения могут быть солитарные и множест-
венные. В ряде случаев наблюдаются большие опу-
холи, которые могут давать картину лобита. При во-
влечении в процесс плевры может развиваться адге-
зивный (слипчивый) или экссудативный плеврит.
Причем при лимфогранулематозе внутригрудных
лимфатических узлов процесс может переходить
непосредственно на плевру, образуя мелкие высыпа-
ния или массивные разрастания в виде пластов опу-
холевой ткани, отдельных узловатых фокусов или
диффузных утолщений плевральных листков,
замуровывающих легкое. Вовлечение плевры в опу-
холевый процесс может быть также результатом про-
растания субплеврально расположенных гранулем.
Изолированное поражение плевры при лимфограну-
лематозе встречается крайне редко. Если оно наблю-
дается, то процесс в ней может быть ограниченным
(булавовидное утолщение) или диффузным (равно-
мерное утолщение на значительном протяжении).
В последнем случае рентгенологически выявляют
располагающиеся вдоль ребер полосы затемнения
шириной до 1,5—2 см.
Лимфосаркома — системная бластоматозная опу-
холь лимфатического аппарата с преимущественным
поражением лимфоузлов средостения. Характеризу-
ется быстрым ростом, большой злокачественностью.
Клинические симптомы определяются локализацией
опухолевого процесса, его распространением и сте-
пенью поражения соседних органов. Первоначально
чаще поражаются шейные, реже — медиастинальные
лимфатические узлы. Постепенно появляются общая
слабость, потливость, субфебрпльная температура.
Болезнь неуклонно прогрессирует. Характерен сухой
кашель со слизистой мокротой, в которой нередко
видпы прожилки крови. Нарастают симптомы сдав-
ления органов средостения: отек шеи и лица, цианоз,
одышка и др. Часто сопровождается экссудативным
плевритом.
Рентгенологически выявляют одну значительную
полуовальную с четкими контурами тень, сливаю-
щуюся с тенью средостения, или двустороннее уве-
личение лимфатических узлов, преимущественно пе-
редних медиастинальных и трахеобронхиальных.
Вследствие поражения множества лимфатических
узлов различных групп наружные очертания затене-
ния обычно полицикличпые, иногда неровные, сма-
занные. Нередко наблюдаются смещение и сдавле-
ние трахеи и пищевода. Часто выявляется экссуда-
тивный плеврит. Опухоль обладает большой радио-
чувствительностью и быстро уменьшается при воз-
действии ионизирующего излучения.
Миеломная болезнь (болезнь Рустицкого — Кале-
ра), кроме скелета, может поражать легкие, в кото-
рых проявляется в виде плазмоцитомы. Рентгеноло-
гически определяется округлая или овальная тень
с ровными и четкими контурами па фопе неизмен-
ного легочного рисунка. При расположении па пе-
риферии легкого плазмоцитома напоминает истин-
ную кисту, при локализации в корне — увеличенные,
не спаянные между собой лимфоузлы.
БОЛЕЗНИ ПЛЕВРЫ
Среди заболеваний плевры наибольшее практиче-
ское значение имеют воспалительные процессы и
пневмотораксы. Опухоли плевры встречаются редко.
Основным методом диагностики заболеваний плевры
является рентгенологическое исследование, включаю-
щее рентгеноскопию и мпогопроекционную и поли-
позиционную рентгенографию.
Сухой плеврит (фибринозный плеврит) — в боль-
шинстве случаев не самостоятельное заболевание, а
воспалительная реакция плевры на патологические
процессы, возникающие в соседних органах. Рент-
генологически проявляется неправильной подвиж-
ностью купола диафрагмы — при глубоком вдохе
диафрагма отстает в подвижности; наружный и зад-
ний реберно-диафрагмальные синусы не расправля-
ются на вдохе так полно, как на здоровой стороне,
синусы теряют свою обычную остроту и могут быть
затемнены за счет небольшого количества жидкости,
поднимающейся вверх по продолжению заднего ре-
берно-диафрагмального синуса. Небольшое количе-
ство жидкости лучше всего выявляется при латеро-
графии. Для фиброзного плеврита характерны доволь-
но быстро наступающее выпадение фибрина и орга-
низация экссудата, что сопровождается снижением
прозрачности легочного поля. Фиброзные наложения
могут давать линейные затемнения, которые пересе-
кают радиальный легочный рисунок. Реберно-диаф-
рагмальные синусы больше не раскрываются на вдо-
хе, они заращены, купол диафрагмы на стороне по-
ражения приподнят, ограничен в подвижности или
совсем неподвижен, деформирован, т. е. развивается
картина плеврогенного фиброторакса.
Свободный плевральный выпот (общий) внача-
ле сопровождается накоплением жидкости в самых
низких участках плевральной полости. Рентгеноло-
гически выявляется лишь тогда, когда количество
жидкости в плевре превышает 400 мл. При неболь-
ших выпотах затемнение занимает лишь реберно-
диафрагмальный синус, причем купол диафрагмы,
как правило, располагается высоко. В случае даль-
нейшего накопления жидкости форма затемнения
приближается к треугольной, сливаясь внизу с тенью
диафрагмы, снаружи с грудной стенкой. Верхняя гра-
ница выпота не совсем четкая, проходит косо сверху
и снаружи книзу и кнутри. Структура затемнения
однородная. Интенсивность затемнения увеличивает-
ся в каудальном направлении. При очень большом
количестве жидкости затемнено все легочное ноле,
органы средостения смещаются в здоровую сторону,
а диафрагма книзу. Тени ребер на фоне затемнения
обычно видны только на жестких снимках, межре-
берья в ряде случаев бывают расширены.
При выпотном плеврите можно наблюдать пер-
вый симптом Прозорова, заключающийся в том, что
29
при заполнении жидкостью всей плевральной поло-
сти, включая область верхушки, в медиальном отде-
ле легочного поля определяется овальной формы
просветление — «плевральное окошко». Форма и про-
зрачность его изменяются при дыхании, а при боль-
шом количестве выпота «окошко» исчезает. Второй
симптом Прозорова заключается в том, что при вдо-
хе и выдохе изменяется интенсивность тени выпота,
верхняя его граница смещается на 1—2 межреберья,
поднимаясь при выдохе и опускаясь при вдохе.
Диафрагмальный плеврит — проявляется вначале
скоплением жидкости над задпим скатом диафрагмы,
повторяя его форму, при дальнейшем накоплении
жидкости он поднимает базальные отделы легкого
в виде выпуклой кверху границы, имитирующей кон-
фигурацию диафрагмы. Создается ложное впечатле-
ние о высоком стоянии диафрагмы. При расположе-
нии плеврита слева увеличивается расстояние между
газовым пузырем желудка и нижним краем легкого.
Вместе с тем появляется сопроводительная полоска
затемнения, располагающаяся в заднем реберпо-ди-
афрагмалыюм синусе. Она, суживаясь кверху, рас-
ширяется на выдохе и уменьшается на вдохе. Иссле-
дование в латеропозиции на больном боку позволяет
выявить действительное количество жидкости, кото-
рая скапливается параллельно краю ребер, а купол
диафрагмы принимает нормальное положение.
Плащевидный плеврит — небольшой плеврит,
окружающий легкое тонким слоем, при этом синусы
остаются свободными. Рентгенологически определя-
ется лишь узкая каемка затемнения, которую труд-
но отличить от шварт (сращений). В ряде случаев
удается обнаружить выпот и над диафрагмой.
Осумкованные плевриты — могут быть полными
и частичными. При полном осумковании выпот окру-
жен швартами со всех сторон и сохраняет локализа-
цию и форму в любом положении тела больного.
Частичное осумкование означает существование
шварт, ограничивающих распространение жидкости
только в одном-двух направлениях и позволяющих
ей перемещаться в других положениях больного. На-
личие осумкованного выпота можно «уподобить пер-
сту», указывающему па неблагополучие в соседних
участках легкого. Он чаще всего располагается при-
стеночно, реже по ходу междолевых щелей, еще реже
парамедиастинально и парадиафрагмально. Рентге-
нологическая картина разнообразна и зависит от ло-
кализации и количества жидкости. Осумкованное
скопление ее дает интенсивную однородную тень
с резкими и выпуклыми в сторону легочного поля
границами. При междолевом и перидиафрагмальном
скоплении жидкости затемпение уплощается во время
глубокого вдоха. В ряде случаев может выявляться
характерный симптом, заключающийся в том, что
при полном выдохе внутренняя граница выпота ста-
новится более резко очерченной и выпуклой, тень вы-
пота — более широкой, короткой, интенсивной. Прп
вдохе тень выпота удлиняется, а внутренняя граница
вдавливается.
Эмпиема плевры — гнойный плеврит различного
происхождения. При острой эмпиеме экссудат может
располагаться в плевральной полости свободно или
осумковываться в какой-либо плевральной полости.
Хронические эмпиемы всегда осумкованные. Рентге-
нологическая картина не отличается от таковой при
свободном плевральном выпоте и осумкованном
плеврите.
Плевральные шварты (сращения) — могут быть
плоскостными при сращении плевральных листков па
значительном протяжении, в виде шпуров и тяжей,
и тотальными, когда вся плевральная полость обли-
терирована и шварты располагаются во всех ее отде-
лах. Прямым рентгенологическим признаком шварты
является тень, не изменяющаяся при дыхании. Кос-
венные признаки следующие: понижение прозрачно-
сти легочного поля, деформация грудной клетки и
диафрагмы, ограничение подвижности последней, не-
полное открывание реберпо-диафрагмальпых сину-
сов, смещение органов средостения и др.
Обызвествление плевры — рентгенологически ха-
рактеризуется следующими признаками: высокая
интенсивность тени, превышающая интенсивность
костной ткани; ее краевое расположение; неодно-
родно крапчатая структура, четкие контуры и др.
Обызвествления могут быть плоскостные и объ-
емные, окаймляющие чаще всего осумкованные
выпоты.
Опухоли плевры доброкачественные (дермоидные
кисты, фибромы, миомы, невриномы, ангиомы и
др.) — встречаются очень редко. Представляют оди-
ночные узлы, более или менее плотные, отграничен-
ные от окружающей ткапи. Исходят из висцеральной
и париетальной плевры. Клинически почти пе прояв-
ляются. Рентгенологически дают интенсивную одно-
родную овальную тень, прилегающую широким осно-
ванием к грудной стейке или реже к тени средосте-
ния либо диафрагмы. Очертания тени обычно четкие;
углы, образованные с реберным краем, тупые. Опу-
холь исходящая из париетальной плевры, смещается
при дыхании по реберному типу; исходящая из вис-
церальном плевры — по легочному типу. Рост опухо-
ли медленный. Плевральной экссудации обычно пе
бывает. После диагностического искусственного пнев-
моторакса окончательно решается вопрос, из какой
плевры исходит опухоль — висцеральной или парие-
тальной. Диагноз уточняется после плевроскопии
с биопсией опухоли и исследования биоптата.
Опухоли плевры злокачественные — встречаются
значительно чаще доброкачественных. Наиболее ин-
тересны мезотелиомы. Они бывают диффузными и
ограниченными. У больных диффузной мезотелиомой
плевральные листки усеяны множеством узелков
различной величины, определяется большой геморра-
гический экссудат или плевра резко утолщена и пле-
вральная щель облитерирована. Ограниченная мезо-
телиома — это одиночная мягкая опухоль различной
величины.
Одним пз наиболее ранних клинических симпто-
мов является боль в соответствующей половине груд-
ной клетки, часто острая, «жгучая», усиливается при
глубоком вдохе, иррадиирует в лопатку. Очень скоро
появляется одышка, которая прогрессивно усилива-
ется. Отмечаются кашель, субфебрильпая темпера-
тура, потеря массы тела.
Рентгенологические симптомы ограниченной мезо-
телиомы: однородная округлая или овальная тень,
иногда несколько теней, с широким основанием па
грудной стенке, средостении или па куполе диафраг-
мы в зависимости от локализации опухоли. В начале
болезни контуры тени гладкие, но позднее становят-
ся неровными, размазанными вследствие прораста-
ния опухоли через плевру в легкое. Иногда обнару-
живаются узуры и очаги остеолиза в близлежащих
ребрах вплоть до патологических переломов. С появ-
лением плеврального экссудата возникает затемпе-
ние синусов, в установлении которого наиболее эф-
фективны латероскопия и латерография.
30
Диффузная мезотелиома образует многочислен-
ные полуовальные тени. Если средостение инфиль-
трировано или в его лимфатических узлах развива-
ются метастазы, то тень средостения расширена,
с неровными очертаниями. Из-за образования плев-
ральных шварт и прорастания опухоли в легочную
ткань смещения средостения не наблюдается.
Большими диагностическими возможностями обла-
дает томография в условиях искусственного пневмо-
торакса. Окончательно диагноз устанавливается пос-
ле обнаружения опухолевых клеток в экссудате или
в биоисировапиом материале.
Пневмоторакс — патологическое состояние, при
котором в плевральной полости находится газ, чаще
всего воздух. Воздух может проникать в плевраль-
ную полость извне, путем повреждения париеталь-
ного листка плевры, или изнутри, в результате про-
бодения висцеральной плевры. В редких случаях газ
образуется в самой плевральной полости в результа-
те жизнедеятельности газообразующих микробов при
некоторых инфекционных процессах. По механизму
образования и по происхождению различают следую-
щие виды пневмоторакса: травматический, хирурги-
ческий, искусственный (лечебный или диагностиче-
ский) и спонтанный. Пневмоторакс может быть то-
тальным, частичным и осумкованным. Наиболее ча-
сто развивается при повреждениях грудной клетки,
разрывах кортикального слоя легкого. Если в плев-
ральную полость проникло небольшое количество
воздуха, его обнаружить трудно. В таких случаях
применяют латерографию в положении на здоровом
боку в фазе максимального выдоха. При этом выяв-
ляют уплощение и свисание купола диафрагмы, на-
ружный реберно-диафрагмальный синус углубляется
и развертывается. Если количество воздуха в плев-
ральной полости значительное, рентгенологически и
особенно рентгенографически на поврежденной сто-
роне обнаруживают спадение легкого, уменьшение
его размера, что сопровождается снижением прозрач-
ности, усилением сосудистого рисунка. Вне легкого
прозрачность фона повышена, сосудистый рисунок
отсутствует. Данная картина может быть различной
и зависит от количества воздуха, проникающего
в плевру, связи между плевральной полостью и брон-
хиальным деревом, наружной атмосферой, давлением
в плевре, от состояния спавшегося легкого и др. (см.
Пневмоторакс открытый. Пневмоторакс клапанный
(вентильный), Пневмоторакс закрытый).
Пневмоторакс закрытый — отсутствие сообщения
с атмосферным воздухом. Состояние легкого на сто-
роне поражения, положение органов средостения и
диафрагмы зависят главным образом от количества
воздуха, скопившегося в плевральной полости, и
связанного с этим внутриплеврального давления (см.
Пневмоторакс).
Пневмоторакс клапанный (вентильный) — по-
ступление воздуха в фазе вдоха из легкого в плев-
ральную полость без выхода из нее на выдохе из-за
прикрытия перфоративного отверстия в висцераль-
ной плевре. С каждым вдохом количество воздуха
в плевральной полости повышается, внутриплевраль-
ное давление возрастает, легкое резко спадается, пре-
вращаясь в небольшой комок, примыкающий к кор-
ню и дающий тень высокой интенсивности. Длитель-
ное нагнетание воздуха в плевральную полость при
вентильном механизме может привести к возникно-
вению так называемого напряженного пневмоторакса,
сопровождающегося резким спадением легкого и сме-
щением средостения в здоровую сторону с развитием
медиастинальной грыжи. Купол диафрагмы смеща-
ется книзу и уплощается, а иногда даже приобре-
тает дугообразную форму с выпуклостью, обращен-
ной книзу.
Пневмоторакс открытый — наблюдается при нали-
чии зияющей раны в грудной стенке или при сооб-
щении между плевральной полостью и поврежденным
легким. В первом случае в фазе вдоха воздух через
травматическое отверстие проникает в плевральную
полость, приводя к увеличению ее и дальнейшему
спадению легкого. Органы средостения па вдохе сме-
щаются в здоровую сторону, а па выдохе возвраща-
ются на место. Диафрагма на вдохе опускается, на
выдохе поднимается кверху. Во втором случае разме-
ры и конфигурация спавшегося легкого почти не из-
меняются при дыхании, органы средостения из-за
преобладания давления на пораженной стороне сме-
щены в здоровую сторону и значительных смещений
их и диафрагмы при дыхании не отмечается. При
сквозном пневмотораксе, открытом кнаружи и кнут-
ри, закономерности изменений спавшегося легкого,
органов средостения и диафрагмы зависят от преоб-
ладания диаметра внутреннего или наружного от-
верстий.
Пневмоторакс спонтанный — возникает в резуль-
тате прорыва висцеральной плевры и развития пато-
логического сообщения между бронхиальным дере-
вом и плевральной полостью, без воздействия извне.
Причинами возникновения могут быть любые суб-
плеврально расположенные полости в легких, проры-
вающиеся в плевру чаще всего под воздействием по-
вышения внутрилегочного или внутрибронхиального
давления.
БОЛЕЗНИ СРЕДОСТЕНИЯ
Патология средостения включает пороки развития
его органов, а также повреждения, воспалительные
заболевания, кисты и опухоли. Рентгенологическое
исследование имеет решающее значение в их диагно-
стике.
Бронхогенные и энтерогенные (эзофагиальные,
гастрогенные, энтерогенные и смешанные) кисты —
образуются в результате порока эмбрионального раз-
вития бронхиального дерева и пищевода. Чаще встре-
чаются бронхогенные кисты — тонкостенные образо-
вания округлой, овальной или грушевидной формы
размером от 2—3 до 20 см и более. Энтерогенные ки-
сты — это главным образом солитарные тонкостен-
ные образования различных размеров, округлой,
овальной или колбовидной формы, заполненные
жидким содержимым. Излюбленным местом их лока-
лизации является передний отдел заднего средосте-
ния, т. е. пространство Гольцкнехта. Рентгенологиче-
ски отличить бронхогенные кисты от энтерогенных
очень трудно или даже невозможно, выявляются
только те кисты, которые выходят за пределы сре-
достения и проецируются на легочную ткань. Они
дают гомогенную тень интенсивного характера с чет-
кими контурами, расположенную по ходу пищевода
или трахеи, выходящую за пределы средостения и
проецирующуюся на легочную ткань. Бронхогенные
кисты в 70 % правосторонние, в основном располага-
ются в верхнем этаже паратрахеалыю, энтероген-
ные — чаще в среднем и нижнем отделах. Важным
симптомом является изменение их конфигурации при
пневмомедиастинуме. Бронхогенные кисты часто вы-
31
1. Эмфизема верхней до-
ли легкого слева.
2. Врожденное сужение
главного бропха и ап-
лазия верхнедолевого
бронха справа.
32
3 Гипоплазия левого легкого па обзорной рентгенограмме и бронхограмме.
4 Кистозная гипоплазия верхней доли правого легкого,
вторичные бронхоэктазы средней и нпи.пен долей
легкого.
33
-5. Кистозная гипоплазия верхней доли справа.
34
6. Секвестрация легкого.
35
7. Трахеомегалия.
36
8. Обструктивная эмфизема при бронхиолите.
37
9. Хронический бронхит
на обзорной
рентгенограмме
легких п па
бропхограммах.
38
10 Хронический бронхит у ребенка 4 лет (обрыв
бронхов) и у взрослого (неравномерность просвета
бронхов).
39
11 Хронический бронхит — расширение бропхов.
40
12. Хронический бронхит — неравномерность просвета
бронхов п бронхполоэктазин.
13. Рентгенологическая картина легких у одного и того
же ребенка црп закупорке правого главного броп
ха инородным телом (фасолью) ателектаз пра
вого легкого и после удаления фасоли из бронха.
4 Зак. 1388
41
42
15. Бронхопневмония у ребенка и
взрослого.
4*
43
16. Аденовирусная пневмония.
44
17. Пневмония при ветряной оспе.
45
18. Усиление и деформация легочного рисунка при
гриппозной пневмонии.
46
20. Трахсоброн-
хитическая
стадия
пптсрстици
алитов
пневмонии.
21. Перибропхи-
тичоская
стадия
интерстици-
альной
пневмонии.
47
22, Цлевмонпческая стадия интерстициальной пневмрлнп.
23. Коревая пневмония, осложнившаяся
образованием абсцесса справа.
48
24. Левосторонняя верхпедолевая крупозная пневмония.
49
25. Сегментарная крупозная пневмония справа в стадии опечепепия и разрешения.
50
26- Двусторонняя крупозная пневмония.
51
27. Правосторонняя впжнсдолевая крупозпая пневмония.
52
29. Генмапричкая пневмония.
SO. Пневмонпя ЛПГПОПГ'рОВ.
53
31. Септическая пневмония.
54
32. Стрептококковая ппевмоппя в динамике.

33. Стафилококковая пневмония.
56
34. С/гафплококковая пневмония в динамике.
5 Зак. 1388
57
За. Левосторонняя
стафилокок-
ковая
пневмония.
36. Фридлендеровская пневмония верхней доли справа.
58
37. Острый абсцесс
II сегмента легкого
слева в начальной
фазе.
59
38. Острый абсцесс легкого поеме прорыва гнойника.
60
39. Хронический абсцесс легкого слева.
40. Очистившийся абсцесс II сегмента
легкого слева.
5* Зак. 1388
61
41. Бронхоэктатическая болезнь.
62
42. Мешотчатые бронхоэктазы нижней доли
справа па обзорной рентгенограмме и
броихограмме.
63
43. Бронхографическая картина цилиндрических бронхоэктазов.
64
44. Гапгрепа верхней доли правого легкого.
65
45.	Гпойпо-
пекротическос
воспаление
легких в фазе
ппфи льт рации
п деструкции.
66
46.	Хроническая среднедолевая пневмония.
47.	Изменения в легочной ткани и бронхах
при хронической пневмонии слева.
67
18. Первичный туберкулезный
комплекс в верхней доле
справа.
49. Первичный туберкулезный
комплекс в нижних отделах
легкого справа.
68
50. ([нфпльтратпвпый бропхаденит.
69
51. Опухолевидный бронхаденпт.
70
52. Диссеминированный туберкулез легких.
71
53.
Очаговый туберкулез легких
в фазе инфильтрации
л обызвествления.
72
54. Ограниченный инфильтративный туберкулез легких:
инфильтрат Ассманна — Редекера.
6 Зак. 1388
73
55. Ограниченный
инфпльтр ативный
туберкулез легких
в виде краевого
инфильтрата.
56. Туберкулезный лобит.
74
57. Казеозная пневмония.
58. Туберкулема легкого
75
59.	Распадающаяся туберкулема
легкого.
60.	Кавернозный туберкулез легких.
61.	Фиброзно-
кавернозный
туберкулез
легких.
76
62. Цирротический туберкулез легких.
63. Аденома легкого.
6* Зак. 1388
77
64. Гамартома легкого.
65. Множественные метастазы в легких при раке предстательной железы.
78
66. Ограниченная форма альвеолярно-клеточ-
ного рака легкого.
79
67. Диссеминированная форма альвеолярно-клеточного рака легкого.
68. Верхушечный рак легкого.
80
69. Периферический рак легкого.
81
70. Центральный рак легкого.
82
72. Саркома легкого.
71. Ателектаз нижней до-
ли справа, ампутация
нижнедолевого бронха
при эндобронхиальном
раке.
83
73. Легкие виноградарей.
74. Легкие птицеводов.
84
75. Фиброзирующий
идиопатический
альвеолит (бо-
лезнь Хаммена —
Рича)
85
16. Пневмосклероз.
86
77. Цирроз верхней
доли (слева)
и эмфизема
легких.
78. Силикоз легких
в I стадии.
87
79. Силикоз легких
во II, II—III
стадиях.
88
41). Силикоз легких в III стадии.

81. Силикотуберкулез.
7 Зак. 1388
89
82. Правосторонняя амебная
пневмония.
83. Эозинофильный инфильт-
рат в правом легком при
аскаридозе.
90
85. Эхинококковая киста легкого.
84. Состояние после гибели
паразита при парагонимозе
легких.
91
86.	Опорожняющаяся
эхинококковая кпсга легкого.
87.	Опорожнившаяся
эхинококковая киста
верхней доли легкого
у ребенка.
92
88.	Опорожнившаяся
эхинококковая
киста нижней доли
легкого у взрослого.
93
7* Зак. 1388
89.	Очаговая п
полостная формы
альвеолярного
эхинококкоза.
94
90. Медиастинально-легочная форма актиномикоза.
91’. Аспергиллома легкого.
95
92. Хроническая
форма
кандидомикоза
легких.
93. Саркоидоз легких
в I стадии.
96
94. Саркоидоз легких
во II и III
стадиях.

97
95. Саркоидоз легких
в III стадии.
98
96. Изменения в легких прп системной красной волчанке.
99
97. Геиатосаркома
(лцмфосаркома).
100
98. Инфильтративно-очаговые изменения в легких при
остром лейкозе.
99. Воспалительное уплотнение верхней доли слева
при хроническом миелолейкозе.
101
100. Увеличение
лимфоузлов
средостения при
хроническом
лимфолейкозе
(II период).
102
101. Увеличите одного лимфоузла
средостения
при медиастинальной форме
лимфогранулематоза.
103
102. Увеличение многих лимфоузлов
средостения при медиастиналь-
ной форме лимфогранулематоза.
104
103. Медиастйпаль-
но-лсгочная
форма
лимфогрануле-
матоза.
8 Зак. 1388
105
104. Медпастпнальпо-легочпо-нлевраЛьная форма
лимфогранулематоза.
106
1Ы>. ФпорипоЗпып
плеврит слева.
106 Свободный
плевральный
выпот слова.
8*
107
107. Тотальный
плевральный выпот
справа с
оттеснением
средостения влево.
108 «Плевральное
окошко» — симптом
Прозорова при
выпотном плеврите.
108
109
по
112. Пневмоторакс
справа и слева.
ш
112
114. Абдомипо медиастинальная липома
в правом сердечно-диафрагмальном
синусе.
113
116. Тератома
средостения.
114
115
118. Тимома средостения у взрослого.
119. Тимома средостения в условиях
ппевмомедиастепума.
120. Параплевральная гематома.	/у/ Гсмоппевмоторакс (справа).
116
122. Постппфарктпая абсцедирующая
ппевлюпия.
123. Коллапс Легкого (справа).
117
124. Отек легких
125. Ушиб легкого с множественным
переломом ребер.
125. Напряженный пневмоторакс.
118
бывают сдавление, смещение и искривление пищево-
да. При прорыве бронхогенной кисты в бронх’ или
трахею появляется полость с горизонтальным уров-
нем жидкости.
Зоб загрудинный (зоб внутригрудпой) — распола-
гается в переднем средостении и дает однородную ин-
тенсивную тень округлой плп овальной формы, верх-
ний край которой переходит в тень птеи, нижний —
сливается с тенью органов средостения. 13 тени иног-
да могут быть участки обызвествлений и окостене-
ний. Часто наблюдаются смещения и сдавления тра-
хеи, пищевода. Если патологическая тень смещается
толчкообразно вверх и вниз при кашле и особенно
при глотании, то говорят о «ныряющем» зобе. При
нем трахея и пищевод отклоняются и искривляются
обычно па более высоком уровне, чем при загрудин-
ном зобе. Иногда зоб может локализоваться и в
заднем средостении, что устанавливается рентгеноло-
гическим исследованием грудной клетки в боковых
проекциях.
Липомы средостения — чаще всего бывают добро-
качественными. Обладают относительно медленным
ростом. Размеры и масса их весьма вариабельны. Мо-
гут встречаться во всех возрастных группах, но чаще
в 30 40 лет. При небольших размерах клинически
особо пе проявляются. Различают шейпо-медиасти-
нальные, медиастинальные и абдоминомедиастиналь-
пые липомы.
Шейно-медиастиналытыо липомы рентгенологиче-
ски характеризуются неправильно округлой тенью
в верхнем отделе средостения. Структура ее одно-
родная, контуры выпуклые и четкие. В отличие от за-
грудинного зоба эта тень при глотании не смещается.
Медиастинальные липомы бывают одпо- и дву-
сторонними. В первом случае липома располагается
справа, имеет форму удлиненной груши, обращенной
широким основанием книзу. Тень ее тесно примы-
кает к сердечному силуэту н пе отделяется от пего
п ри многоироекциоппом исследовании. Двусторон-
ние липомы состоят из двух частой, расположенных
по обо стороны сердца, перешейка, находящегося на
уровне дуги аорты. Рентгенологически они проявля-
ются подковообразной тенью, направленной выпук-
лостью кверху. Большими диагностическими возмож
постами обладает мсдиастипография, при которой
опухоль отделяется от тени сердца и медиастиналь-
ной плевры. Выявленная при этом дольчатая струк-
тура опухоли дает основание поставить диагноз ли-
помы средостения.
Абдомппомедиастипальпая липома локализуется,
как правило, в правом сердечно-диафрагмальном
синусе переднего средостения. Клинически особо пе
проявляется. При рентгенологическом исследовании
определяется полуокруглая. однородная, средней ин-
тенсивности тень, сливающаяся с тенью сердца и
диафрагмы. Форма тепи при дыхании нередко ме-
няется, становясь па вдохе несколько удлиненной, а
па выдохе — уплощенной. Если опухоль растет быст-
ро и теряет четкость контуров, следует думать о ее
злокачественном перерождении (липосаркома)
Медиастиниты — острое или хроническое песпс-
цифическос воспаление клетчатки средостения. Для
острого медиастинита характерны загрудинные бо-
ли, одышка, дисфагия, озноб, лихорадка и другие
симптомы. Он вызывает расширение срединной тепи
и выпрямление ее контуров, которые в дальнейшем
могут стать выпуклыми, нерезкими, приняв бочкооб-
разную форму; в плевральных полостях появляется
экссудат. Па боковом снимке отмечается затемнение
поза дпгрудинп ого и позади сердечного пространства,
чаще в заднем средостении. Если медиастинит раз-
вился в связи с перфорацией пищевода пли трахеи,
то в клетчатке средостения можно обнаружить скоп-
ление газа (ппсвмомсдиастпиум) или абсцесс, запол-
ненный газом и жидкостью.
Хроническое течение характерно в основном для
туберкулезных и сифилитических медиастинитов. Их
тяжесть обусловлена образованием фиброзных руб-
цов, сдавливающих органы средостения. У больных
имеются отек лица и шеи, пабухапие вен па передней
грудной стенке. При рентгенологическом исследова
пии пищевода выявляют его сужение и деформацию
па большом протяжении с ригидностью стенок. Чрез-
вычайно важна топическая диагностика медиастини-
тов, так как от этого зависит выбор оперативного
доступа.
Неврогенные опухоли средостения — исходят из
пограничного симпатического ствола, меж реберных
нервов, оболочек спинного мозга, блуждающего, ди-
афрагмального, возвратного и других нервов и нерв-
ных элементов средостения. Они встречаются в лю-
бом возрасте, по чаще у лиц женского иола в возра
сте от 10 до 30 лет. Клинически проявляются болями
в груди и спине, реже — симптомами сдавления ор-
ганов средостения. При сдавлении спипиого мозга
отмечаются радикулярные болп, нарезы, параличи.
Из общих симптомов отмечаются слабость, субфеб-
рильпая температура. В типичных случаях при рент-
генологическом исследовании в заднем средостении
выявляется однородная интенсивная, четко очерчен
пая тень округлой или овальной формы, широко при-
мыкающая к позвоночнику, размеры которой от 2—
3 до 25 см. Очертания ровные, иногда волнистые,
пульсация отсутствует. Опа не смещается и пе ме-
няет своей формы при дыхании и изменении положе-
ния тела исследуемого. Неврогенные опухоли, как
правило, располагаются в реберио-позвоиочпом же-
лобе, отслаивая медиастинальную плевру.
Если опухоль возникает из элементов нервных
корешков плп из оболочек сипнпого мозга, то опа, уве-
личиваясь в размере и пе вмещаясь в спинномозго-
вом канале, выходит в грудную полость через меж-
позвоночное отверстие, вызывая его расширение.
Проникнув в грудную полость, опухоль дает па фоне
лоточной ткани округлую интенсивную тень, иногда
достигающую больших размеров. Опухоль имеет вид
песочных часов.
Опухолевидные поражения средостения — незави-
симо от природы обусловливают почти однотипную
рентгеновскую картину: а) расширение и деформа
цпя тепи средостения, причем одностороннее расши-
рение обычно вызывается опухолями, исходящими из
одного лимфоузла, из бронха, двустороннее — опухо-
лями, исходящими из непарного образования в средо-
стении, из многих центров — лимфатических узлов;
симметричное двустороннее расширенно чаще на
блюдается при опухолях непарных образований, на
пример зобной железы; асимметричное двусторон-
нее — при опухолях многих лимфоузлов; прямоли-
нейный контур расширения имеется при оттеснении
крупных сосудов (верхней полой вепы), последние
являются крае образующими; полициклические кон-
туры — при опухолях, исходящих из многих лимфо-
узлов, например лимфогранулематоз; б) сужение и
смещение соседних органов (трахеи и пищевода); в)
функциональные нарушения обусловливаются прора-
станием и сдавлением нервных стволов, бронхов, что
приводит к параличам и нарушениям бронхиальной
119
проходимости (см. Зоб внутригрудпой. Бронхогенные
и энтерогенные кисты. Неврогенные опухоли. Терато-
мы. Тимома).
Тератомы средостения (тератодермоидные ки-
сты) — смешанные опухоли, образующиеся в резуль-
тате порока эмбрионального развития. В 70 % лока-
лизуются в средней части переднего средостения, в
ретростернальпом пространстве, дают асимметричное
расширение тени средостения, форма которой оваль-
ная или полуокруглая, контуры четкие, гладкие, ре-
же волнистые. Очень важным, а порой и решающим
является обнаружение в толще опухоли плотных
включений (элементов костной ткапи, зубов, челю-
стей). Характерно также краевое обызвествление в
виде скорлупы. Быстрый рост, увеличивающаяся
асимметрия и бугристость опухоли свидетельствуют
о злокачественности тератоидного образования.
Тимома — опухоль вилочковой железы, бывает
доброкачественной и злокачественной. Клинические
симптомы разнообразны и во многом зависят от строе-
ния опухоли, ее величины и воздействия на окружаю
щие ткапи. Доброкачественные опухоли нередко раз-
виваются бессимптомно. Злокачественные опухоли
вилочковой железы сопровождаются тяжелыми клини-
ческими симптомами: чувством давления за груди-
ной, одышкой и синдромом прогрессирующей мышеч-
ной слабости. Рентгенологически тимома представля-
ется в виде значительного асимметричного расшире-
ния тени средостения, контуры которой четкие,
часто волнистые. Тень увеличенной вилочковой желе-
зы располагается за грудиной, в среднем отделе за-
грудинного пространства. Структура тени однород-
ная, форма пеправпльно овоидная, иногда грушевид-
ная, острием обращенная книзу. При злокачественной
тимоме обычно двустороннее расширение средо-
стения, контуры которого бугристые, рост опухоли
ускоренный. Если в железе имеется топкостенная
киста, то во время пневмомедиастпнографпи она мо-
жет смещаться и менять форму при дыхании, функ-
циональных пробах п изменении положения тела
больного. Емкость кисты может достигать 1 л и бо-
лее.
НЕКОТОРЫЕ НЕОТЛОЖНЫЕ
СОСТОЯНИЯ И ТРАВМАТИЧЕСКИЕ
ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНОЙ
ПОЛОСТИ
В условиях неотложной медицинской помощи вра-
чу рентгенологу в ряде случаев приходится решать
весьма сложные задачи. От результатов его исследо-
вания во многом зависит не только целенаправлен-
ное лечение, но и судьба больного. В связи с различ-
ными условиями рентгенологическое исследование
проводится то более полно, то сокращенно, но всегда
должно быть методически правильно выполненным
Обязательна многопроекционная рентгеноскопия в
вертикальном и горизонтальном положениях больного
с последующей обзорной рентгенографией органов
грудной клетки. Важными показателями патологиче-
ского состояния легких являются: изменение нор-
мального содержания воздуха в альвеолах, инфиль-
тративные изменения в интерстициальной ткани лег-
кого, накопление экссудата в полостях альвеол, ин-
фильтрация корня легкого, изменение кровенаполне-
ния легочных сосудов, появление воздуха или жид-
кости в полости плевры и др. Большое внимание уде-
ляется состоянию реберного каркаса грудной клетки.
Гематома легкого — возникает при прямом воз-
действии ранящего предмета, отломка ребра или в
связи с ушибом грудной клетки, внезапным повыше-
нием виутрпгрудного давления. В первом случае от-
мечается затемнение легочного ноля соответственно
месту ранения, очертания которого могут быть неров-
ными п нечеткими, напоминая воспалительный ин-
фильтрат. Исходом травматической гематомы может
быть рассасывание, организация или обызвествле-
ние. При контузиях легкого и образовании множест-
венных кровоизлияний рентгенологически выявляют-
ся мелкопятнистые тени с тенденцией к слиянию па
фоне расширения сосудистых ветвей в прикорневых
зонах п перифокальной эмфиземы. Все описанные
явления наблюдаются от нескольких часов до одних
суток, после чего рентгенологическая картина посте-
пенно становится нормальной или наступают вторич-
ные воспалительные изменения
Гематома параплевральная — скопление крови
между пристеночным листком плевры и виутригруд-
ной фасцией. На снимках определяется тень овопд-
ной формы, прилегающая широким основанием к
внутренней поверхности ребер, что косвенно указы-
вает на возможное нарушение целости робра, средо-
стение не смещено.
Гемоторакс— скопление крови в плевральной по-
лости, обусловливает картину, типичную для любо-
го скопления жидкости в ной, а именно: затемнение в
задпепаружном отделе с верхним косым уровнем.
Если граница жидкости располагается выше уровня
заднего конца IV—V ребер, говорят о большом гемо-
тораксе, между V и VII ребрами — о среднем гемото-
раксе. Под малым гемотораксом понимают, когда
уровень жидкости пе достигает заднего конца VII
ребра. Правильное распознавание строится с учетом
анамнеза и других повреждений (переломы ребер,
эмфизема легких, тканей и пр.). Без затруднений
обычно обнаруживается одновременное наличие в
плевральной полости воздуха и крови — гемопневмо-
торакс, при котором верхний уровень жидкости всег-
да горизонтальный.
Застой в легких — развивается при пассивном пе-
реполнении венозных сосудов из-за препятствия в
оттоке крови, обусловленного чаще всего сердечны-
ми пороками, поражением миокарда пли нарушени-
ем сердечного ритма, например мерцанием левого
предсердия. Рентгенологическая картина многообраз-
на и зависит от причины застоя, степени его выра-
женности и длительности, а также от расирострацен-
ности пневмонических явлении. Отмечается сниже-
ние прозрачности легочных полей. На фоно сто вы-
являют очаги затемнения различной величины — от
нескольких миллиметров до 2—3 см, расположенные
преимущественно в прикорневых отделах легких.
Корни легких расширяются и становятся однородны-
ми, ветвистыми, с нечеткими наружными контурами.
В плевральных полостях часто обнаруживается жид-
кое содержимое. Большое значение придается изуче-
нию конфигурации сердца, так как наиболее частой
причиной застоя в легких является резкое сужение
левого атриовентрикулярного отверстия (см. Мит-
ральный стеноз).
Инфаркт легкого — в типичных случаях характе-
ризуется ограниченным однородным затемнением
треугольной формы, вершина которого направлена к
120
корню, а основание — к периферическим участкам
легкого. В других случаях может проявляться оди-
ночными и множественными, округлыми или оваль-
ными тенями различных размеров. Очертания этих
теней, как правило, нечеткие из-за застоя в легких и
присоединяющихся воспалительных явлений. В ре-
зультате присоединившейся инфекции инфаркт лег-
кого нередко некротизируется и расплавляется, вы-
деляясь затем через бронх, тогда картина напомина-
ет абсцесс, каверну или кисту. Наиболее частый ис-
ход инфаркта — фиброз, на фоне которого можно
выявить признаки бронхита, бронхоэктазов и участ-
ки обызвествления.
Коллапс легкого — спадение легкого или части
его, иногда наблюдается в первые часы после ушиба
грудной клетки, оперативного вмешательства на ор-
ганах грудной и брюшной полостей и пр. При спаде-
нии целого легкого соответствующая половина груд-
ной клетки уменьшена, все легочное поле равномер-
но и интенсивно затемнено. На фоне затемнения ле-
гочный рисунок не выявляется, но могут быть видны
просветы крупных бронхов. Органы средостения и
диафрагмы смещены в сторону спавшегося легкого.
В других случаях отмечаются спадение и безвоздуш-
пость части легкого (доли, сегмента, отдельных до-
лек). Картина не отличается от симптомов ателекта-
за аналогичной части легкого.
Отек легких — это избыточное накопление в аль-
веолах и межуточной ткани жидкой части крови,
содержащей белок, электролиты и некоторое количе-
ство клеточных элементов. В большинстве случаев
развивается при декомпенсации сердечной деятельно-
сти и застойных явлениях в малом круге кровообра-
щения. Отеки могут быть воспалительные, токсиче-
ские, обменные, нейрогенные и др. При остром оте-
ке прозрачность легочных полей неравномерно пони-
жается за счет появления очаговых теней различных
размеров, напоминающих бронхонневмонические. Эти
тени склонны к слиянию и образованию обширных
инфильтратов, излюбленным местом локализации ко-
торых являются прикорневые отделы с обеих сторон,
больше справа. Корни легких расширены, неструк-
турны, ветвисты. Легочный рисунок в смежных уча-
стках легкого, где он прослеживается, усилен, но
очертания сосудов размыты, нечеткие из-за наличия
транссудата в межуточной ткани. Характерный при-
знак отека — быстрая динамика рентгенологической
картины. Хронический отек легких мало отличается
от острого, за исключением более частого поражения
нижних отделов и накопления жидкости в плевре.
В эволюции легочного отека выделяют 3 стадии:
1) начинающийся отек—проявляется нежной сет-
чатостью легочного рисунка, коптуры сосудов оста-
ются четкими; 2) выраженный интерстициальный
отек — сопровождается наличием линий Керли в при
корневых и базальных отделах легких и снижением
прозрачности легочной ткани в прикорневых отделах,
контуры сосудов становятся нечеткими; 3) альвео-
лярный отек — характеризуется крупными сливными
негомогенными участками затемнения в центральных
отделах легких, неотделимыми от органов средосте-
ния, корпи легких не дифференцируются.
Повреждения груди — все пострадавшие нужда-
ются в рентгенологическом исследовании органов
грудной полости. Вопрос о его срочности решается
хирургом на основании клинических показаний. В
условиях неотложной диагностики рентгенолог дол-
жен дать ответ на вопросы: 1) какой из органов по-
врежден, каков характер повреждения; 2) какие яв-
ления сопутствуют повреждению (кровоизлияние,
пневмоторакс и др.); 3) имеется ти нарушение цело-
сти костей грудной клетки. (См. Гематома легкого.
Гемоторакс. Коллапс легкого. Пневмоторакс. По-
вреждения трахеи и бронхов. Повреждения легких.
Ушиб легкого. Эмфизема мягких тканей).
Повреждения легких — могут быть самые разно-
образные: ушиб легкого, травматические кисты, ге-
матомы, интерстициальное и клаиаппое вздутие, об-
турационный ателектаз и др. При супраплевральном
разрыве альвеол возникает интерстициальная эмфи-
зема. Если воздух скапливается в большом количе-
стве, появляются травматические воздушные кисты.
Если наряду с разрывом альвеол имеется разрыв ка-
пиллярных сосудов, развивается впутрилегочная ге-
матома. Интерстициальные вздутия рентгенологиче-
ски характеризуются наличием топких линейных и
сетчатых проявлений. При травматических кистах
появляются округлые участки просветления, окру-
женные тонкой кольцевидной тенью. Разрыв легкого
с нарушением целости кортикального слоя сопро-
вождается пневмотораксом или гемотораксом. Разрыв
легочной ткани может также привести к проникно-
вению воздуха в перибропхиальпую ткань и далее в
клетчатку корня и средостения. Скопление газа вы-
рисовывается на фоне тени средостения: медиасти-
нальные листки плевры видны как узкие линейные
полоски по краям средостения. Определяется эмфи-
зема мягких тканей.
Повреждения трахеи и бронхов — наблюдаются
при тяжелой травме груди и обычно сопровождаются
переломами верхних 2—3 ребер. Место разрыва ча-
ще всего соответствует бифуркации трахеи или рас-
полагается непосредственно над ней либо на 1—3 см
дистальнее бифуркации. При разрыве трахеи или
главного бронха обнаруживается картина напряжен-
ного пневмоторакса, реже — гемопневмоторакса. Со-
ответствующее легкое коллабируется, прозрачность
легочного поля резко повышается. Диафрагма сме-
щается книзу, органы средостения — в здоровую сто-
рону. Иногда в средостении и мягких тканях шеи и
грудной клетки может определяться воздух. Локали-
зацию разрыва можно обнаружить па жестких сним-
ках, томограммах и бронхограммах.
Послеоперационные изменения — обычно выявля-
ются уже в первые дни после хирургического вмеша-
тельства и характеризуются нарушением топографии
органов. Резекция легкого вызывает смещение средо-
стения, корня, диафрагмы и другие изменения. По-
сле удаления доли или двух долей на их месте мо-
жет обнаруживаться газовый пузырь — остаточная
полость, в которой постепенно накапливается жид-
кость, развивается пневмоплеврит. Накопление жид-
кости в плевральной полости продолжается около
двух недель. В зависимости от частоты эвакуации и
количества удаленной жидкости высота и ширина ее
уровня меняются. Через 4—6 месяцев наступает об-
литерация этой полости. Оставшаяся часть легкого
вначале может находиться в спавшемся состоянии, по
уже через несколько часов начинает расправляться.
Легочный рисунок в пей обогащен, прозрачность
снижена, тень соответствующего корня расширена.
В послеоперационном периоде па оперированной сто-
роне отмечается смещение диафрагмы кверху справа
на 2—4 см, а слева на 4 6 см. Долевые резекции,
как правило, вызывают смещение органов средосте-
ния и оставшейся части легкого в оперированную
сторону.
е Зак. 1388
121
Послеоперационные осложнения весьма разнооб-
разны. Любая операция па органах грудной полости
может осложниться воспалением легочной ткани, на-
рушением бронхиальной проходимости или расстрой-
ством кровообращения в легких. Все эти изменения
находят свое отображение в рентгеновской картине.
Послеоперационные пневмонии имеют преимущест-
венно мелкоочаговый характер с локализацией про-
цесса главным образом в нижнезадних отделах лег-
ких. Подвижность диафрагмы ослаблена, в синусах
плевры можно обнаружить небольшое количество
жидкости. Нарушение бронхиальной проходимости,
связанное с рефлекторными колебаниями просвета
бронха или аспирацией крови или мокроты, сопро-
вождается развитием обтурационной гиповептиляцип,
эмфиземы или ателектаза. Расстройство кровообра-
щения в легких приводит к появлению отека. При
наложении искусственного пневмоторакса или пере-
жигании плевральных сращепий может произойти
случайное ранение легкого, нарушение целости его
с последующим развитием спонтанного пневмоторак-
са, пневмоплеврита и др. В результате операции в
грудную полость могут проникнуть инородные тела —
куски игл, катетеры, трахеотомическая трубка. Осо-
бенно часты легочпые п плевральные осложнения по-
сле больших внутригрудных операций (лобэктомия,
удаление легкого, торокопластика и др.). Стойкое
смещение средостения в здоровую сторону в после-
операционном периоде, обнаружение межмышечной
и подкожной эмфиземы являются признаками гроз
кого осложнения — несостоятельности культи брон-
ха. После пульмонэктомии нередко диагностируются
эмболия одной из артерий, внутриплевральные крово-
течения (быстрое накопление жидкости), эмпиема
плевры, торокальный или бронхиальный свищ и дру-
гие осложнения.
Ушиб легкого — может сопровождаться разрывом
бронха, возникновением гематомы средостения, гемо
пневмоторакса, множественными переломами ребер.
Наиболее часто обнаруживаются участки затемнения
легочных полей, иногда сливающиеся в обширное го-
могенное затемнение. Контуры этих участков пе сов-
падают с долевыми или сегментарными границами.
Иногда процесс ограничивается лентовидными затем-
нениями вдоль крупных бронхов, которые обусловле-
ны кровоизлияниями в перибропхиальную ткань.
Шоковое легкое — неспецифическая реакция ор-
ганизма на различные чрезвычайные воздействия.
Основными причинами возникновения этого синдро-
ма могут быть любой вид шока (в том числе травма-
тический, эндотокспческий), острая кровопотеря, пе-
реливание крови длительных сроков хранения и др.
Синдром «шоковое легкое» клинически проявляется
прогрессирующей легочной недостаточностью, возни-
кающей на фоне отсутствия предшествующих болез-
ней сердца и легких. Основными патоморфологиче-
скпми субстратами шокового легкого являются рез-
кое полнокровие и альвеолярный отек ткани, мпоже
ственные кровоизлияния и ателектазы. Все эти изме-
нения прогрессивно нарастают в процессе развития
заболевания и приводят к резкому опеченению лег-
ких. Легочная паренхима замещается разрастающей
ся соединительной тканью.
Рентгенологически выделяют следующие стадии
развития шокового легкого: 1) усиленный легочный
рисунок с четкими контурами, его ячеистая деформа-
ция, недостаточно четкая структура корней легких,
утолщение междолевой плевры; 2) кроме вышепере-
численных симптомов, имеются мелкие очаговые те-
ин до 3 мм в диаметре с четкими контурами; 3) по-
нижение прозрачности легочного фона, усиление ле-
гочного рисунка с нечеткими очертаниями, очаговые
затемнения диаметром от 1 до 8 мм, сохранение про-
зрачности просвета крупных бронхов, эмфизематоз-
ные буллы 2—3 мм в диаметре, относительная со-
хранность структуры корней, утолщение междолевой
плевры. Наиболее ценны первые четыре симптома.
Для III стадии типична некоторая неравномерность
поражения разных отделов легких. Если в 1- II ста-
диях частота поражения верхних отделов легких бы-
вает такой же, как и нижних, то в 111 стадии боль-
шая выраженность изменений в нижних отделах на-
блюдается вдвое чаще. При благоприятном течении
процесса нормализация рентгенологической картины
происходит к 14 - 1б-м суткам. В IV стадии имеются
интенсивное затемнение легочных полей, симптом
«воздушной бронхографии», относительная выражен-
ность структуры корней легких, слияние тени средо-
стения и диафрагмы с затемнением легочных полей.
Пятая стадия шокового легкого является следствием
щительной терапип (до 20 суток) и выражается уси-
лением легочного рисунка, образованного тяжами, не-
большим понижением прозрачности легочного фона,
реакцией междолевой плевры. Течение болезни
осложняется присоединением воспалительного про-
цесса. В тех случаях, когда фокус воспаления огра-
ниченный, он, суммируясь с шоковым легким, созда-
ет более интенсивное затемнение за счет суммации
теней. На фоне затемнения может выявляться боль-
шое количество макро- и микрополостей.
Эмфизема мягких тканей грудной клетки может
наблюдаться при открытых и закрытых поврежде-
ниях ее. Воздух скапливается в межмышечных про-
странствах и под кожей. При рентгеноскопии и осо-
бенно на рентгенограммах грудной клетки чаще оп-
ределяются линейные или слоистые просветления, на
фоне которых выделяются отдельные группы мышц
и мышечных волокон. Когда воздуха много, проис-
ходит значительное расслоение мягких тканей. На
фоне легочных полей появляется характерный пери-
стый рисунок, что иногда весьма затрудняет оценку
состояния легочной ткани. По межмышечным про-
слойкам газ распространяется также в мягкие ткапи
шеи и брюшной полости.
II
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ
СИСТЕМА
Сердечно-сосудистая система включает сердце,
кровеносные сосуды и лимфатическую систему. Цент-
ральным органом сердечно-сосудистой системы явля-
ется сердце. Функции всех звеньев сердечно-сосуди-
стой системы строго согласованы благодаря совер-
шенной нервно-рефлекторной регуляции, что
обеспечивает приспособление организма к многооб-
разным изменениям окружающей среды и поддержа-
ние гомеостаза. В диагностике болезней сердца и со-
судов рентгенология имеет большое значение.
ОСНОВНЫЕ АНОМАЛИИ
И ПОРОКИ РАЗВИТИЯ
Аномалии и пороки развития сердечно-сосудистой
системы являются наиболее распространенными и со-
ставляют, по данным различных авторов, 6—10 слу-
чаев на 10U0 новорожденных. Для некоторых поро-
ков четко прослеживаются половые различия. Так,
стеноз, коарктация аорты и транспозиция магистраль-
ных сосудов наблюдаются преимущественно у лиц
мужского пола, напротив, открытый артериальный
проток и дефект межпредсердной перегородки — у
лиц женского пола.
Наиболее важные клинические симптомы врож-
денных пороков сердца следующие: цианоз, одышка
и шумы, проявляющиеся сразу после рождения или
значительно чаще в течение дальнейшей жизни. Кар-
диальные причины цианоза обусловлены степенью
нарушения кровообращения и во многом зависят от
вида порока. Исходя из этого выделяют 3 основные
группы пороков сердца: 1) протекающие с неизмен-
ной окраской кожных покровов (если нет сердечной
недостаточности). При этих пороках (правосторон-
няя дуга аорты, фиброэластоз) отсутствуют смешива-
ние артериальной и венозной крови, а объемы кро-
ви, протекающей в единицу времени через сосуды ма-
лого круга кровообращения, равны между собой; 2)
сопровождающиеся бледной окраской кожных покро-
вов. В таких случаях артериальная кровь смешива-
ется с венозной (правосторонний шунт) и через со-
суды малого круга в единицу времени проходит
.больше крови, чем через сосуды большого круга. К
таким порокам, например, относятся открытый арте-
риальный проток, стеноз устья аорты, стеноз легочной
артерии и др.; 3) с синюшной окраской кожных по-
кровов. У таких больных венозная кровь смешива-
ется с артериальной (левосторонний шунт) и в еди-
ницу времени через малый круг проходит меньше
крови, чем через большой. К порокам этой группы
относятся пороки Фалло, атрезия трехстворчатого
клапана, транспозиция крупных сосудов и др.
Для постановки правильного диагноза применя-
ются как клинические специальные методики иссле-
дования, так и рентгенологические: мпогоосевые рент-
геноскопия и рентгенография, зондирование сердца,
ангиокардиография, аортография и др.
Аневризмы синусов аорты (синусы Вальсаль
вы) — небольших размеров и экстракардиальные
аневризмы не сопровождаются нарушением крово-
обращения и пе вызывают клинических симптомов.
При интракардиальном росте аневризмы и давлении
ее на правое предсердие появляется застой в боль-
шом круге кровообращения, а при давлении на ле-
вое — застой в легких. Рентгенологически до проры-
ва могут быть распознаны лишь аневризмы более или
менее крупных размеров. Они обусловливают четко
контурированные, усиленно пульсирующие тепи, рас-
положенные спереди в III—V межреберье справа и
во II -III межреберье слева. Причем характерным
симптомом аневризмы правого синуса аорты являет-
ся уменьшение правой нижней дуги сердца, вызван-
ное проникновением аневризмы в правое предсердие.
Диагностика аневризмы синусов аорты значительно
облегчается после контрастного рентгенологического
исследования сердца п крупных сосудов.
Аномалии впадения легочных вен встречаются
в 2 % всех врожденных пороков сердца и в 75 %
случаев сочетаются с дефектом межпредсердной пе-
регородки, в 25 % — с открытым артериальным про-
током. Анатомические варианты впадения легочных
вен весьма разнообразны. Чаще имеет место впаде-
ние одной или двух правых вен непосредственно в
правое предсердие или в венозные синусы, несущие
в него кровь. Нарушение гемодинамики при этом обу-
словлено избыточным поступлением крови в правое
предсердие (оно получает — артериальную кровь из
аномальных легочных вен и венозную — из вен боль-
шого круга кровообращения), что приводит к увели-
чению минутного объема правого желудочка и мало-
го круга кровообращения. Правые отделы сердца уве-
личены, легочные артерии и вены расширены. Ано-
мальная легочная вена на рентгенограмме трудно
различима. Иногда при достаточной ширине аномаль-
но расположенные легочные вепы определяются в ви-
де мало интенсивных серповидных выпуклых кнару-
жи теней шириной примерно 1 см, расположенных
параллельно правому контуру сердца. При полном
аномальном впадении легочных вен в правое пред-
сердие комбинация теней их и сердца создает кар-
тину сердечно-сосудистой тени, напоминающую вось-
мерку. Большими диагностическими возможностями
обладают томопневмомедиастинография и ангиокар-
диография.
Аномалии коронарных сосудов - могут встре-
чаться в разных вариантах. Левая венечная артерия
может отходить от легочной артерии, что приводит
к дистрофическим изменениям мышцы сердца и к
быстрому увеличению левого желудочка. Возможно
полное отсутствие одной из главных ветвей вепечпых
артерий, тогда сердце кровоснабжается за счет раз-
ветвлений этой единственной артерии. Венечная ар-
терия может отходить одним общим стволом и затем
делиться на левую и правую венечные артерии.
Аномалия крупных вен большого круга кровооб-
ращения — наиболее часто это дополнительная левая
верхняя полая вена, которая может впадать, как и
правая, в правое предсердие без каких-либо гемоди-
намических расстройств. Впадение обеих или одной
124
из верхних полых веп в левое предсердие влечет за
собой отток венозной крови в артериальное русло,
что ведет к развитию цианоза. На обзорных рентге-
нограммах заподозрить эту аномалию можно на ос-
новании расширения сосудистого пучка, принима-
ющего вид клипа, вершиной опущенного книзу, с ха-
рактерным прямолинейным четким наружным кон-
туром.
Достоверное определение дополнительной левой
верхней полой вены и моста впадения ее возможно
только при внутривенной ангиокардиографии.
Аномалия правой подключичной артерии — харак-
теризуется отхождением ее от дуги или нисходящей
части аорты дистальнее левой подключичной артерии.
По выходе из аорты опа поворачивает вправо и квер-
ху, располагаясь преимущественно позади пищевода
на уровне I—IV грудных позвонков. Рентгенологи-
чески это проявляется прп псследованпи пищевода в
первой косой проекции спиралеобразным изгибом или
прерывистостью его. что создает картину, схожую с
плохо репонировапными отломками длинной трубча-
той кости.
Аортопульмональный дефект — сообщение между
восходящей аортой и стволом легочной артерии, как
правило, над полулунными клапанами. Характерен
сброс крови из аорты в легочную артерию. Длина
соустья может составлять 50 мм. Такой сброс крови
приводит к гиперволемии малого круга кровообра
щения и легочной артериальной гипертензии. Рентге-
нологически определяются значительное увеличение
сердца за счет обоих желудочков, выбухание и боль-
шая амплитуда пульсации ствола легочной артерии,
а также признаки легочной гипертензии. При ангио-
кардиографии отмечается хорошее контрастирование
ствола легочной артерии и весьма слабое контрасти-
рование правой и левой легочных артерий в резуль-
тате заполнения их контрастным веществом, сильно
разбавленным большим количеством крови, выбра-
сываемой из аорты.
Атрезия трехстворчатого клапана — отсутствие со-
общения между правым предсердием и правым же-
лудочком. Встречается у 2—5 % больных с циано-
тической формой аномалий. Обязательный компо-
нент — дефект межпредсердной перегородки. Порок
может сочетаться с другими внутрисердечными ано-
малиями: общий ствол легочной артерии, дефект
межжелудочковой перегородки, транспозиция круп-
ных сосудов и др. Рентгенологически выявляются
умеренное увеличение сердца влево, западение ле-
гочной артерии по левому контуру сердечной тени,
расширение восходящей аорты и нередко правосто-
ронее ее расположение, увеличение левого желудоч-
ка, усиление амплитуды пульсации на контурах пра-
вых отделов сердца и восходящей аорты. По форме
сердце напоминает деревянный башмак с закруглен-
ной и приподнятой верхушкой; реже встречается че-
тырехугольная форма с вертикально идущим нижне-
левым контуром сердца. Диагноз уточняется с по-
мощью зондирования и ангиокардиографии.
Врожденный аортальный стеноз — может быть
клапанный, под- и надклапанный. Первый встреча-
ется чаще и заключается в спаяпии створок в виде
диафрагмы с отверстием в центре. Подклапанный
аортальный стеноз характеризуется образованием
фиброзного сужения на 1—2 см ниже аортального
клапана. При надклапанном стенозе сужена восходя-
щая часть аорты непосредственно дистальнее сину-
сов Вальсальвы. Рентгенологически аортальный сте-
ноз проявляется гипертрофией и умеренной дилата-
цией левого желудочка, верхушка которого округле-
на и отстоит от диафрагмы Постстепотический отдел
восходящей аорты дилатирован. Пульсация сердца
глубокая с замедленной систолой, а пульсация аорты
неглубокая и отражает ее слабое заполнение. При
надклапанном стенозе возникает расширение подкла-
панного пространства левого желудочка. Расширение
аорты может быть умеренным или отсутствовать. Для
диагностики стеноза применяются селективная ангио-
кардиография и аортография.
Гипоплазия аорты — характеризуется узким про-
светом аорты, стенки которой тонкие, слабые, легко
растягивающиеся. Сочетается с гипоплазией сердца
и крупных сосудов, отходящих от аорты. Рентгеноло-
гически аортальная тень сужена, во втором косом по-
ложении «окно аорты» выглядит широко открытым,
ограниченным тонкой полоской ее тени. Вследствие
увеличения нагрузки на левый желудочек сердце мо-
жет увеличиваться и приобретать аортальную конфи-
гурацию.
Декстрокардия — аномалия, при которой верхуш-
ка сердца повернута направо, и большая часть серд-
ца расположена в правой половине грудной полости.
Чаще всего это встречается при частичном или пол-
ном обратном расположении внутренних органов.
Существует и обратное положение желудочков. В
этом случае сердце занимает зеркально противопо-
ложное положение по отношению к нормальному, рас-
полагаясь в правой грудной половине. Тень сердца
обычно не увеличена. Ипогда дуга аорты значитель-
но смещена влево, в других случаях опа направляет-
ся вправо и перегибается над правым бронхом.
Декстропозиция сердца — сердце расположено в
правой грудной половине при нормальном положении
желудочков, и верхушка его повернута влево.
Дефект межжелудочковой перегородки — самый
частый порок у детей раннего возраста. В изолиро-
ванном виде встречается в 25—30 % случаев. При
этом в 85—90 % случаев он располагается в перепон-
чатой части перегородки — это высокий дефект, раз-
мер которого в диаметре может достигать 3 см и бо-
лее. В остальных 10-15 % дефект возникает в мы-
шечной части межжелудочковой перегородки — это
низкий дефект (болезнь Толочипова — Роже). При
нем размер дефекта не превышает 1 см. Чем выше
располагается дефект в перегородке, тем тяжелее
клинические проявления порока. В случае дефектов
до 5 мм все рентгенологические признаки порока от-
сутствуют, при дефектах около 1 см и более сердце
представляется умеренно расширенным за счет ги-
пертрофии и дилатации обоих желудочков, главным
образом правого, верхушка опущена вниз, закругле-
на и смещена латерально, ствол легочной артерии
расширен, легочный артериальный рисупок усилен.
Во второй косой проекции выявляется симметричная
конфигурация сердца в виде груши. Ипогда может
определяться глубокая пульсация корней легких.
Ангиокардиография и катетеризация сердца являют-
ся решающими в распознавании дефекта межжелу-
дочковой перегородки.
Дефект межжелудочковой перегородки с аорталь-
ной недостаточностью — развивается при неполном
сращении перегородок сердца в эмбриональном пе-
риоде. Образуется обычно в верхней части межжелу-
дочковой перегородки. Вместе с тем наблюдается
провисание правой (чаще) створки аортального кла-
пана. В зависимости от того, как высоко расположен
дефект в межжелудочковой перегородке и как низко
провисает створка аортального клапана, различают
125
4 стадии развития нарушения гемодинамики: Т
створка изменена незначительно и не перекрывает
во время систолы желудочка отверстие в межжелу-
дочковой перегородке; II — створка удлинена и ча-
стично перекрывает отверстие в межжелудочковой
перегородке; III — створка во время систолы пол
ностью перекрывает дефект межжелудочковой пе-
регородки; IV—створка резко удлинена и при систо-
ле через отверстие в межжелудочковой перегородке
проталкивается в правый желудочек.
Клинико-рептгеиологическая картина порока объ-
единяет в себе признаки дефекта межжелудочковой
перегородки и аортальной недостаточности. Оконча-
тельный диагноз устанавливается при зондировании
правого желудочка и аортографии.
Дефект межпредсердной перегородки — в изоли-
рованной форме встречается в 7—12 % врожденных
пороков сердца и у 85 % больных в сочетании с дру-
гими пороками. Наиболее характерные рентгенологи-
ческие симптомы: увеличение правых камер сердца,
усиление артериального рисунка легких, выбухапи'?
дуги легочной артерии и усиленная ее пульсация.
Иногда появляется аневризматическое расширение
легочной артерии. Увеличенное правое предсердие
выступает вправо и назад и суживает ретрокардиаль-
пое пространство. Правый желудочек сужает ретро-
стернальное пространство. Левое предсердие и левый
желудочек обычно нормальной величины. Аорта
узкая и отодвинута расширенной легочной артерией
вправо. Клинические и рентгенологические проявле-
ния заболевания наблюдаются при дефектах перего-
родки не мепее 1 см в диаметре. Решающее значение
в распознавании дефекта имеет катетеризация, при
которой катетер проходит в поперечном направлении
в области основания сердца из правого предсердия
непосредственно в левое. Давление в правом пред-
сердии увеличено, и насыщение крови кислородом
выше, чем в верхней полой вене.
Джиано синдром — обусловлен различным крове-
наполнением сосудов легких вследствие порока раз-
вития или сдавления извне одной из ветвей легочной
артерии. Может наблюдаться при пороках типа Фал-
ло, изолированном стенозе легочной артерии и дру-
гих аномалиях. Рентгенологически выявляется раз-
личная прозрачность легочных полей—на стороне
уменьшенного кровенаполнения она значительно вы
шо, а легочный рисунок слабее, чем па противопо-
ложной.
Изолированный стеноз легочной артерии — чаще
бывает клапанным, реже — инфундибулярным и пад-
клапанным. При небольшом сужении легочной арте-
рии сердце в основном сохраняет форму и величину.
В случае умеренного стеноза выявляется уже гипер-
трофия правого желудочка. Выраженная степень сте-
ноза сопровождается значительным увеличением
правых камер сердца, особенно правого желудочка,
и постстснотическпм расширением легочной арте-
рии. Причем расширение левой легочной артерии
выражается в резкой округленности левого пульмо-
нального сегмента, достигающей иногда аневризмати-
ческой степени. Типичны обедненный легочный рису
пок и его несоответствие с центральными широкими
корневыми сосудами легких. При компенсированном
пороке пульсация правого желудочка более глубокая,
чем в норме; с наступлением декомпенсации она ста-
новится поверхностной. Если стеноз инфундибуляр-
ный, имеется расширение в пульмональном конусе
правого желудочка, если надклапанный — гипопла-
зия основного ствола легочной артерии.
Коарктация аорты сужение аорты па границе
перехода ее дуги в грудной отдел, т. е. сужение пе-
решейка аорты, зона впадения артериального прото-
ка в аорту. На коарктацию аорты приходится 6 -
18 % всех пороков сердца и сосудов. Выделяют ин-
фантильный и взрослый типы коарктации. При
ипфальтивном типе коарктация сочетается с пезара
щенпем артериального протока. В свою очередь
инфантильный гип разделяется па 2 варианта: а)
устье артериального протока находится выше зоны
стеноза аорты и б) устье расположено после суже-
ния. Прп взрослом типе коарктации артериальный
проток заращен Длина стенозированного отдела аор
ты прп первом и втором типах бывает от 0,5 до 7 см.
Незаращеппе артериального протока наблюдается в
17 % случаев. Вместе с тем коарктация аорты в 14 %
случаев сочетается с дефектом межпредсердной и
межжелудочковой перегородок, формирование раз-
личных типов п вариантов коарктации играет сущест-
венную роль в развитии коллатерального кровообра-
щения и нарушении гемодинамики. Отсюда весьма
многообразная клиническая картина.
Прп рентгенологическом исследовании органов
। рудной полости в прямой проекции контуры аорты
в месте ее сужения не выявляются. Тень сосудисто-
го пучка сужена, размеры сердца увеличены в основ
пом за счет левого желудочка, а при функционирую-
щем артериальном (боталловом) протоке и право-
го, дуги слабо дифференцированы, сердце овоидной
или шаровидной формы, верхушка закруглена, в ря
де случаев контур касается грудной стопки. Резко
выпячены дуга аорты (горб) и се восходящая часть.
Одним пз характерных для коарктации симптомов
прп значительно выраженных п длительно сущест-
вующих коллатералях являются узуры по нижним
краям ребер, вызванные давлением расширенных
межреберных артерий. Следует обратить внимание па
симптом Фишера— своеобразный пятнистый рисунок
теней расширенных коллатеральных сосудов па фоне
мягких тканей в подмышечной области и книзу от
нее. На жестких рентгенограммах в прямой проекции
можно обнаружить тень расширенной левой подклю-
чичной артерии, (уга аорты слева слабо выражена,
слева от позвоночника тень нисходящей аорты рас-
ширена, коптур ее выпуклый. Может быть отмечена
«зарубка» контура в месте перехода дуги в нисходя-
щую часть аорты. Сужение аорты и расширенная ле-
вая подключичная артерия образуют фигуру, по-
добную перевернутой гропке. Появление добавочной
пульсирующей топи выше и ниже сужения свиде-
тельствует о наличии аневризмы.
Коссио синдром — врожденный порок сердца си
него типа. Характеризуется сочетанием расширенной
легочной артерии с большим дефектом межпредсерд-
ной перегородки. Рентгенологически выявляются
резкое расширение правых отделов сердца и легоч-
ной артерии, усиленные пульсация сосудов корней
легких и легочный рисунок. Нередко развивается
атероматоз ветвей легочной артерии.
Лютамбаше синдром — врожденный порок сердца
синего типа. Характеризуется сочетанием дефекта
межпредсердной перегородки с митральным стено-
зом. Рентгенологически проявляется общим зпачп
тельным расширением теин сердца, особенно в попе-
речном направлении, за счет увеличения правых от
делов сердца и левого предсердия. Левый желудочек
и аорта уменьшены. Расширение ствола и главных
ветвей .легочной артерии достигает больших размеров.
Дуга легочной артерии и тени корней усиленно нуль-
126
снруют. В легких выявляются симптомы артериаль-
ной гипертензии.
Общий артериальный ствол врожденный порок
сердца, при котором от обоих желудочков отходит
единственный общий артериальный сосуд. Происхо-
дит смешивание крови обоих желудочков, правый
желудочек перегружен и увеличен. Сердце имеет вид
овала, лежащего па диафрагме, и по форме папоми
нает деревянный башмак. Сердечная талия углубле-
на, дуга легочной артерии отсутствует. Сосудистый
пучок короткий и сравнительно узкий. В косых по-
дгоню пнях тень конуса легочной артерии не опреде-
ляется и контур сердца в этом участке вогнут
внутрь. Легочный рисунок усилен, в некоторых слу-
чаях заметна «пляска» корней. В диагностике решаю-
щими являются зондирование и контрастное исследо-
вание.
Общее предсердно-желудочковое сообщение —
врожденный порок сердца. Характеризуется отсутст-
вием предсердной, желудочковой и предсердно-желу-
дочковой перегородок. Рентгенологически отмечается
значительное увеличение всех камер сердца, которое
выявляется во многих проекциях исследования. Осо-
бенно расширяются правое предсердие и правый же-
лудочек, вследствие чего верхушка сердца округля
ется и отходит от диафрагмы. Характерным ангио-
графическим признаком является одновременное бы
строе заполнение контрастным веществом всех камер
сердца и обоих магистральных сосудов — легочной ар-
терии и аорты.
Открытый артериальный (боталлов) проток
врожденный порок сердца. Характеризуется наличи-
ем сообщения (длиной 10—12 мм и диаметром 2—
10 мм) между перешейком аорты и легочной арте-
рией, приводящего к перегрузке легочного кровооб-
ращения. Рентгенологически у большинства больных
обнаруживается небольшое увеличение сердечно-со-
судистой тени за счет значительного выбухания дуг
аорты, легочной артерии, левого и умеренно — пра-
вого желудочков. Ствол и ветви легочной артерии
расширены. Резко усилена пульсация левого желу-
дочка и крупных сосудов, особенно аорты. На элект-
рокимограмме отмечается «волна шунта» — дальней-
ший подъем кривой в фазе протодиастолы (в норме
имеет место снижение кривой). Корни легких рас-
ширены и пульсируют, особенно левый (при сообще-
нии протока с левой легочной артерией). Легочный
рисунок усилен равномерно с обеих сторон (или пре-
имущественно слева) вследствие резкого расширения
сосудов, особенно артериальных. Кроме того, у взро-
слых могут выявляться пневмосклероз и эмфизема
легких. Ангиокардиография: иногда определяются
воронкообразное расширение в начале нисходящего
отдела аорты, направленное в сторопу легочной арте
рип, длительная задержка контрастного вещества
в сосудах малого круга кровообращения и пов-
торное заполнение (спустя 4- 6 с после введения)
контрастированной кровью аорты и легочной ар-
терии.
Паркса Вебера синдром (синдром Вебера, гиперт-
рофическая гемангиоэктазия Паркса Вебера, остеоги-
пертрофический варикозный невус) — характеризу-
ется расширением вен н образованием артериове-
нозных анастомозов на одной пнжпей конечности,
обширными апгиоматозпыми пятнами в сочетании с
гиперплазией костной ткапи, утолщением и дистро-
фией мышц пораженной конечности. При артериогра-
фии выявляются увеличение диаметра артерий, арте-
риовенозные анастомозы, при флебографии — рас
пшренпе и образование конгломератов подкожных
вен.
Тауссиг — Бинга синдром - врожденный порок
сердца синего типа. Характеризуется отхождением
аорты от правого желудочка и легочной артерии от
обоих желудочков с высоко расположенным дефек
том межжелудочковой перегородки и гипертрофией
правого желудочка. Сердце увеличено за счет
правых отделов, сосудистый пучок расширен, дуга
легочной артерии выбухает, пульсация сосудов кор-
ней легких усилена, легочный рисунок выражен.
Ангиокардпографически определяется одновременное
заполнение аорты и легочной артерии, причем аорта
изображается более контрастно, чем легочная арте-
рия, выявляется резкое расширение дуги легочной
артерии и периферических легочных сосудов.
Тауссиг — Снеллена — Альберса синдром
врожденный порок сердца. Характеризуется впаде-
нием всех легочных вен в переднюю кардиальную
вену, сохраняющуюся у ребенка в виде добавочнЬй
левой полой вепы.
Правосторонняя дуга аорты - наиболее частая
аномалия аорты, в большинстве случаев сочетается с
врожденными пороками сердца. Может быть диагно-
стирована прижизненно исключительно рентгеноло-
гически: видно, что слева дуга аорты отсутствует,
опа выступает справа в области грудппо ключичного
сочленения. Во втором косом положении восходящая
и нисходящая аорты проецируются одна пад другой. В
первом косом положении вся грудная аорта выводится
па контур, восходящая и нисходящая аорты разделя-
ются между собой и последнюю можно проследить
книзу вдоль позвоночника. При контрастировании пи-
щевода отмечаются смещение его кпереди и влево, а
также вдавленпе па правом крае пищевода. В прямой
проекции отчетливо выявляются дуга легочной ар-
терии и тень корня левого легкого. На томограммах
можно видеть справа от позвоночника тень писходя-
шей аооты и трахею, оттесненную влево аортальной
дугой. Причем правый бронх ее отходит под прямым
углом, а левый, будучи смещен влево, занимает поч-
ти вертикальное положение. Правосторонняя дуга
аорты может сочетаться с аномалией правой подклю-
чичной артерии.
Транспозиция больших сосудов характеризует-
ся отхождением аорты от правого желудочка, а ле-
гочной артерии — от левого. Может комбинировать-
ся с открытым овальным окном и незаросшим арте-
риальным протоком пли только с дефектом межже-
лудочковой, межпредсердной перегородки и другими
аномалиями. Размеры сердца увеличены, дуга легоч
ной артерии отсутствует, на ее месте может быть ви-
ден левый контур восходящей аорты. Сосудистая
тень вообще узкая, так как аорта и легочная арте-
рия располагаются друг за другом. Наоборот, в бо-
ковых проекциях сосудистая тень необычно широкая.
Тени корней легких широкие и сильно пульсируют.
На ангиокардиограмме после правого желудочка за-
полняется аорта.
Трехкамерное сердце — врожденный порок серд-
ца синего типа. Наиболее часто характеризуется на-
личием одного желудочка и двух предсердий. Форма
сердца довольно симметричная и сильно закиуглен-
ная, верхушка его иногда приподнята и образует
прямой пли острый угол с тенью диафрагмы. Дуга ле-
гочной артерии выпячена и пульсирует. Легочный ри
сунок усилен. При обычном рентгенологическом иг
следовании можно только заподозрить такую редкую
аномалию. Диагноз ставится с помощью апгиокар-
127
диогра фи веского исследования, при котором видно,
как сразу после заполнения предсердия контрастное
вещество заполняет оба желудочка одновременно, а
затем контрастируются оба больших сосуда — легоч
ная артерия и аорта.
Фалло пентада — врожденный порок сердца сине-
го тина — сочетание тетрады Фалло с крупным де-
фектом межпредсердной перегородки (но не с дефек-
том в области овального «окна»). Рентгенологически
выявляются изменения, характерные для тетрады
Фалло, в сочетании с увеличением левого предсер-
дия, вызывающим незначительное смещение пище-
вода кзади, а также с умеренным увеличением ле
вого желудочка. При ангиокардиографии отмечается
сброс контрастированной крови па уровне предсер-
дий.
Фалло тетрада — врожденный порок сердца сине-
го тина. Характеризуется декстропозицией аорты,
высоким дефектом в межжелудочковой перегородке,
сужением устья легочной артерии, гипертрофией мио-
карда правого желудочка. Часто размеры сердца
не изменены и даже может быть маленькое сердце.
При высоком положении диафрагмы сердце прини-
мает аортальную конфигурацию или форму деревян-
ного башмака с закругленной и приподнятой верхуш-
кой вследствие увеличения правого желудочка. Со-
судистый пучок сужен. Дуга аорты смещена вправо.
Талия сердца сильно выражена, вогнутая, так как
отсутствует дуга легочной артерии. Левый желудо-
чек маленький и имеет вид шапочки как придаток
правых отделов. Правое предсердие увеличено. Ле-
гочные поля светлые. Тени корней легких выражены
слабо, пульсация их ослаблена. Во время ангиокар-
диографии происходит одномоментное заполнение
аорты и легочной артерии сразу же после контрасти-
рования правого желудочка. При зондировании серд-
ца катетер из правого желудочка легко проникает в
аорту и почти никогда не проникает в легочную ар-
терию. Развитое коллатеральное кровообращение при-
водит иногда к возникновению вдавлений на нижних
реберных краях. Рентгенокимограмма показывает
усиленную пульсацию аорты и правого желудочка
при ослабленной пульсации легочной артерии.
Фалло триада — врожденный порок сердца сине-
го типа. Характеризуется дефектом межпредсердной
перегородки, стенозом устья легочной артерии, ги-
пертрофией миокарда правого желудочка. При рент-
генологическом исследовании определяется некото-
рое увеличение сердца за счет левого предсердия и
правых отделов, особенно желудочка, который мо-
жет выходить за левый контур сердца. Верхушка
тени сердца закруглена и несколько приподнята
кверху, отмечается постстенотическое расширение
легочной артерии и пульсация ее дуги. Легочный
рисунок обеднен, корни легких небольшие, пуль-
сация сосудов корня ослаблена. Прп зондировании
катетер проникает в левое предсердие. Давление в
правом желудочке высокое, в легочной артерии —
низкое. Прп ангиокардиографии отмечаются сброс
крови справа налево на уровне предсердий и одно-
временное их контрастирование, а затем контрастное
вещество поступает в оба желудочка. Причем раньше
контрастируется левый желудочек. Контрастное ве-
щество долго задерживается в расширенном правом
предсердии и медленно удаляется из пего. Тень аор-
ты нерезкая.
Фиброэластоз — врожденное заболевание сердца.
В эндокарде и субэндокардиальном слое миокарда
резко выражен диффузный фиброз. Это значительно
затрудняет опорожнение полостей сердца, в первую
очередь левого желудочка и предсердия. Возникают
гипертрофия миокарда, затем сердечная недостаточ-
ность. Рентгенологически обнаруживается значи-
тельное увеличение сердца, особенно влево, сокраще-
ния которого почти не заметны. При ангиокардиог-
рафии выявляется толстостенный левый желудочек.
Эбштейна аномалия — врожденный порок сердца
синего типа. Характеризуется неправильным образо-
ванием трехстворчатого клапана и расположением
его дистальнее фиброзного кольца, ближе к верхуш-
ке сердца. При этом происходит относительное суже-
ние устья легочной артерии. Неправильно развитые
створки трехстворчатого клапана не смыкаются, что
приводит к клапанной недостаточности правого ве-
нозного устья. Эта патология часто сочетается с от-
крытым овальным «окном», дефектом межпред-
сердной, реже межжелудочковой перегородки. По-
стоянными рентгенологическими признаками явля-
ются обеднение легочного рисунка, расширение серд-
ца главным образом вправо, его типичная округлая
конфигурация с узким сосудистым пучком, запавшая
легочная артерия, сглаженность дуг по левому кон-
туру сердца. Обращает па себя внимание несоответ-
ствие между резко расширенным правым предсерди-
ем, малыми размерами правого желудочка и легоч-
ной артерии. Левые отделы сердца небольших разме-
ров, аорта гипопластична, тени корней легких выра-
жены слабо и не пульсируют.
Эйзенменгера синдром — врожденный норок Серд-
ца синего типа. Характеризуется высоким дефектом
межжелудочковой перегородки, декстропозицией аор-
ты («аорта-всадник»), расширением легочной арте-
рии, гипертрофией правого желудочка. При рентге-
нологическом исследовании находят округлой фор-
мы сердце, умеренно увеличенное в поперечнике
преимущественно за счет правого желудочка. Вер-
хушка сердца приподнята и закруглена. Левый сер-
дечно-диафрагмальный угол прямой или тупой. Ствол
и главные ветви легочной артерии резко расширены,
амплитуда пульсации их увеличена, характерна
«пляска» сосудов корней легких. Легочная гипертен-
зия, чаще III степени. Сосудистый рисунок в пери-
ферических отделах легких отсутствует. При ангио-
кардиографии отмечается одновременное попадание
контрастного вещества из правого желудочка в
аорту и легочную артерию.
БОЛЕЗНИ АРТЕРИАЛЬНОЙ
СИСТЕМЫ
Поражение артериальной системы может быть ли-
бо основой и первопричиной соответствующей болез-
ни человека, либо отражает одно из проявлении
другого общего заболевания. Рентгенологический ме-
тод диагностики является одним из основных. Для
уточнения диагноза заболеваний сосудов применяют
рентгеноконтрастные методики: аортографию, арте-
риографию, ангиопульмопог рафию и др.
Аневризма аорты — выраженное локальное или
диффузное расширение просвета аорты. Может обра-
зоваться в любом ее участке. Мужчины страдают
почти в 5 раз чаще, чем женщины. Наиболее часты-
ми причинами возникновения являются атеросклеро-
тический процесс (65—75 %), сифилис, травма, не-
специфический аортит. Каждый из этиологических
факторов имеет свое место локализации. Так, апев-
128
ризмы сифилитического происхождения локализу-
ются преимущественно в восходящем отделе аорты
или в ее дуге (около 95 % случаев), аневризмы ате-
росклеротического происхождения — в терминальном
отделе аорты, дистальнее отхождения почечных арте-
рий, при аортоартериите — в нисходящем отделе аор-
ты. Травматические аневризмы развиваются в
результате ушиба и последующего дегенеративно-
го процесса во всех слоях стенки аорты. Аневризмы
аорты часто заканчиваются расслоением и разрывом.
Основной рентгенологический признак аневризмы
аорты — местное расширение тени аорты, величина
которого может быть различной. По форме выделя-
ют веретенообразные и мешковидные аневризмы. Ча-
ще всего, однако, форма аорты бывает смешанной или
даже неопределенной. При многоосевой рентгеноско-
пии тень аневризмы не отделяется от аорты. Наруж-
ный контур тени может быть четким и ровным или
неровным, волнистым и фестончатым из-за наличия
вторичных воспалительных изменений и развития
спаечного процесса вокруг аневризмы. Плотность те-
ни в различных участках неодинакова и зависит от
величины аневризмы и изменений плотности ее
стенки. Как правило, тень аневризмы более плотная,
чем тень других отделов аорты. Весьма характерна
пульсация аневризмы, сила которой может быть
различной в зависимости от состояния стенки. Осо-
бенно сильно пульсирует расслаивающаяся аневриз-
ма. При образовании тромбов в аневризме пульсация
слабая или даже может вообще отсутствовать. Ангио-
кардиография и аортография позволяют уточнить
диагноз, установить размеры аневризмы, ее протя-
женность, обнаружить затромбированные аневризмы
и ДР-
Аневризма артериовенозная — патологическое
сообщение между артерией и веной. Может локали-
зоваться в большом или в малом (реже) круге кро-
вообращения. Врожденные аневризмы обычно мно-
жественные, а приобретенные — единичные. В малом
круге кровообращения артериовенозные аневризмы
сопровождаются гипертонией в легочном кровообра-
щении, наличием круглой тени, размер которой за-
висит от калибра анастомозирующих сосудов. Кон-
туры тени ровные, дугообразные, иногда напоминают
клубок сосудов, связанных с хвостовой частью корня
дорожкой («комета»). Образование пульсирует и ме-
няет свою величину при опыте Вальсальвы и пробе
Мюллера. Решающее значение имеет ангиопульмоно-
графия.
Аневризма легочной артерии — может быть рас-
положена в надклапанной области, в общем стволе
или в одной из ветвей легочной артерии. Обычно со-
провождается признаками склероза легочной артерии.
Наиболее характерный рентгенологический при-
знак — расширение тени ствола и левой легочной
артерии влево и вперед. Это выражается в увеличе-
нии дуги легочной артерии в области корня левого
легкого, имеющего вид пульсирующего округлого те-
невого образования с ровными и довольно четкими
контурами. При более значительном расширении
артерии во втором (левом) косом положении наблю-
дается затемнение, заполняющее «аортальное окно»,
особенно его переднюю часть, в области которого об-
щий ствол делится па две главные артерии. Расши-
рение правой легочной артерии (в норме 10—14 мм)
видно при исследовании в передней проекции в обла-
сти правого корня, нижняя половина которого рас-
ширена, равномерно уплотнена и очерчена в виде
полукруга с выпуклостью в сторону легочного поля.
Ипшда это очертание состоит из двух или трех дуг.
Контур обычно резкий, пульсирующий. В первом
(правом) косом положении можно видеть оттеснение
пищевода кзади расширенной правой легочной арте-
рией. Рентгенологическая картина аневризмы перифе-
рических ветвей легочной артерии характеризуется за-
темнениями различной величины и формы. Опп могут
быть в виде небольшого округлого или овального соли-
тарного или множественного затемнения легочной тка-
ни. Часто эти аневризмы пульсируют и сопровождают-
ся признаками легочной гипертензии, а также могут
явиться причиной тяжелых кровотечений.
Аортиты — инфекционные и инфекционно-аллер-
гические поражения аорты и ее ветвей. Чаще встре-
чаются сифилитический и ревматический аортиты.
При сифилитическом аортите изменения локализуют-
ся преимущественно в восходящей аорте и в дуге ее
и реже — в нисходящей части аорты. Рентгенологи-
чески аортит характеризуется неравномерным расши-
рением тени аорты, пегомоген ностью ее, местами с
неясными очертаниями. Наблюдаются локальные
расширения, по в общем тень сосуда не удлинена.
Уплотнение тени неравномерное. В ряде случаев
можно наблюдать отложение кальция в стенке аорты.
Как правило, в пораженных участках пульсация
ослаблена, рентгенокимографические зубцы деформи
рованы и с низкой амплитудой. Часто поражается
аортальный клапан, развивается его недостаточность.
Аортиты несифилитической этиологии протекают с
такой же рентгенологической симптоматикой. Но при
них процесс более диффузный, а изменения выраже-
ны в более слабой форме.
Атеросклероз аорты — рентгенологически вначале
проявляется удлинением аорты и увеличением степе-
ни выбухания аортального клюва. В дальнейшем раз-
виваются расширение и изогнутость аорты, тень ее
развернута, размеры «аортального окна» увеличены.
Расширение может быть равномерным по всей аорте
или ограниченным в области восходящей части и ее
дуги. При удлинении аорта выступает вправо и вверх
и принимает значительное участие в образовании
правого верхнего контура сосудистой тени, заходя
значительно за тень верхней полой вены, а вверх
может дойти до высоты или даже превысить груди-
но-ключичное сочленение. Расширение нисходящей
аорты выявляется в виде добавочной тени с четким
наружным контуром, проецирующейся паракардиаль-
но в левом легочном поле. Весьма характерный при-
знак атеросклероза — уплотнение аорты и наличие
кальцинированных атеросклеротических бляшек, ко-
торые лучше всего выявляются в области ее дуги и
выглядят в виде почти замкнутого кольца, полуколь-
ца или цепочки. При резко выраженном атероскле-
розе может иметь место массивное обызвествление
всей грудной аорты, распространяющееся па абдоми-
нальный ее отдел. Обычна аортальная конфигурация
сердца, обусловленная гипертрофией левого желу-
дочка.
Атеросклероз периферических артерий — поража
ет чаще мужчин в возрасте старше 10 лет. В основ-
ном процесс локализуется в крупных артериях, ча-
ще в местах их разветвлений и изгибов. На рентгено-
граммах могут быть обнаружены обызвествления в
стенке сосудов в виде двух параллельных неровных
линий по ходу извитых и удлиненных сосудов. При
ортоградпом расположении артерии получается тень
в виде кольца с целостными или зернистыми очерта-
ниями. Ангиографпчески заболевание проявляется
неравномерными сужениями артерий, неровностью их
129
стенок п четкообразностью пораженного сосуда. В
некоторых случаях наблюдается и локальное расши-
рение артерий или полное исчезновение их просвета.
От места полной закупорки к периферии идет бога-
тая коллатеральная сеть, которая связывает отдален-
ные друг от друга участки артерии. Тип коллатералей
при окклюзиях зависит от характера поражения со-
судов. При распространенных окклюзиях коллатера-
ли длинные и извитые и выглядят как штопор, при
сегментарных — короткие, типа мостиков.
Айерсы синдром — симптомокомплекс поздних и
терминальных стадий легочного сердца с резким ци-
анозом. Развивается вследствие первичного склероза
легочной артерии. Характерны расширение арте-
риальных сосудов корней легких, пляска корней.
Иногда видны обызвествления стенки общего ствола
и крупных ветвей легочной артерии, артериальная
гипертензия, талия сердца сглажена, дуга легочной
артерии выбухает, правый пли оба желудочка серд
ца увеличены, эмфизема легких.
Гипертензия вазоренальная — развивается при
стенозе пли окклюзии главной почечной артерии или
ее ветвей, что ведет к уменьшению притока крови к
почке пли изменению пульсового давления. В боль-
шинстве случаев вазоренальная гипертензия любого
генеза характеризуется стойким повышением арте-
риального давления, может отличаться особой зло-
качественностью. Наиболее часто она обусловлена
атепосклеротическим сужением почечных артерий.
Решающим методом диагностики является почеч-
ная ангиография, при которой могут выявляться как
ограниченные, так и диффузные поражения, а также
комбинированная патология почечных артерий и
брюшной аорты. Отсутствие контрастирования одной
из почек или значительное ее уменьшение говорит
о тяжести стенозирующих изменений почечных арте-
рий. Апгиографически обычно выявляются: сужение
просвета артерии, размытость контуров и разница в
интенсивности контрастирования аорты и почечной
артерии, наличие коллатералей, заполнение дисталь-
ных артерий на поздних снимках через коллатераль-
ное русло, запаздывание и снижение интенсивности
контрастирования фазы нефрограммы, уменьшение
размеров ночки более чем па 1,5 см. Атеросклероти-
ческий стеноз характеризуется преимущественным
поражением устья па протяжении 1 —1,5 см. с крае-
вым дефектом наполнения и резким переходом от
стенозированпого к неизмененному участку сосуда.
Выпажено постстенотическое расширение, коллате-
ральная сеть развита незначительно. Для аорто ар-
тепппта характерно сочетание поражения аопты и
проксимального сегмента артерии. Стеноз обычно
цппкуляппый, артерия поражается па значительном
расстоянии, постстенотическое расширение выраже-
но м<шыпе, чем при атеросклерозе.
Гипертензия легочная первичная — проявляется
резким увеличением давления в правых отделах
сердца и легочной артерии, а также увеличением ле-
гочно-сосудистого сопротивления. Диагноз можно
установить только с 10 -15-летпего возраста больно-
го. Рентгенологически в течении заболевания выделя-
ют 4 стадии: 1) ранняя— в легких выявляются не-
болыие теши в основном в нижних полях, верхуш-
ки пе поражены; 2) острая — отмечается увеличение
количества теней, которые сливаются п образуют
слабо выраженные округлые затемнения вблизи кор
пей легких; 3) латентная — ханактерной рентгеноло-
гической картины пе имеет; 4) развивается картина
хронического легочно-сердечного синдрома, обуслов-
ленная наличием барьера на уровне мелких ветвей
легочной артерии, что приводит к значительной ги-
пертрофии и расширению правых отделов сердца и
гипоплазии левых. Развивается центральный арте-
риальный тип сердечного застоя в легких, легочная
гипертензия: обрубленный артериальный сосудистый
рисунок на уровне сегментарных ветвей, бессосуди-
стая зона в латеральных отделах легочных полей.
Гипертоническая болезнь - сопровождается уве-
личением сердца, которое происходит в определенной
последовательности. Сначала в процесс вовлекают-
ся «пути оттока» левого желудочка, развивается
концентрическая гипертрофия его. Рентгенологиче-
ски проявляется в виде закругления верхушки лево-
го желудочка. Прямой зависимости между длитель-
ностью артериальной гипертензии и размерами серд
ца но существует. Нормальные размеры сердца не
столь уж необычны у больных, страдающих гипер
тонической болезнью 10 лет и более. Если же со вре-
менем гипертрофия левого желудочка приобретает
эксцентрический характер, то верхушка сердца опу-
скается вниз и проступает влево. Сердце имеет вид
удлиненного овала.
При гипертрофии и дилатации «путей притока»
левый желудочек увеличивается кзади, суживая рет-
рокардиальное пространство. Одновременно иногда
можно наблюдать увеличение левого предсердия и
артериального конуса правого желудочка, а также
некоторое сглаживание талии сердца. В более позд-
них стадиях заболевания или при его быстром про-
грессировании происходит увеличение всех отделов
сердца: правый желудочек расширяется вправо, от-
тесняя вверх и кзади расширенное правое предсер-
дие. Во втором косом положении видно, что правый
желудочек увеличивается и кпереди, суживая ретро-
стерпальноо пространство. Длипник сердца заметно
возрастает из-за высокого стояния правого атриова-
зального угла и смещения книзу верхушки левого
желудочка. Поперечник сердца увеличивается за счет
расширения обоих желудочков. Сердце приобретает
треугольную форму с преимущественным выступани-
ем левой границы.
Коронаросклероз — склероз венечных артерий
сердца. Возрастной коронаросклероз — это проявле-
ние генерализованного артериосклероза. Стенозирую-
щий коронаросклероз обычно имеет атеросклероти-
ческое происхождение и характеризуется значитель-
ным п быстрым сужением венечных артерий.
Рентгенологически на суперэкспо пиро ванных при-
цельных снимках с очень короткой экспозицией мож-
по выявить тени обызвествленных артерий в форме
тонких прерывающихся неодинаковых линейных то-
ней пли маленьких овальных кружочков. При раз-
личном расположении кальциевых отложений в ко-
ронарных сосудах возникают тепи, проецииующиеся
в различных участках по ходу сосудов. Единствен
ным методом, позволяющим судить о проходимости
венечных артерий и об анатомическом типе копопар-
пого кровообращения, является коронарография. С
помощью ее выявляются как ограниченные атеро-
склеротические участки в виде дефектов наполнения,
сегментарных плп полных окклюзий венечных сосу-
дов, так п неравномерность заполнения коронарных
артерий, их извитость п истончсниость. отсутствие
постепенного сужения от центра к периферии.
Зная тип кровоснабжения сердца, можно такти-
чески решить вопрос о целесообразности реваскуля-
ризации той или иной аптерии при окклюзионном
поражении. Тип кровоснабжения определяется по то-
130
му. какая из артерий кровоспабжает заднюю поверх-
ность сердца. Если левая огибающая артерия пере-
ходит в заднюю межжелудочковую ветвь, то говорят
о левом типе кровоснабжения. При продолжении пра-
вой огибающей ветви в заднюю межжелудочковую
подразумевают правый тип. Когда от левой и правой
коронарных артерий параллельно отходят выражен-
ные магистрали,— тип смешанный.
При оценке характера поражения коронарных со-
судов учитываются локализация окклюзии (ствол
левой коронарной артерии, передняя межжелудочко-
вая ветвь, огибающая ветвь, правая коронарная арте-
рия, краевая ветвь правой коронарной артерии), сте-
пень стенозирования (50 % сужения просвета, до
70 %, полная окклюзия), распространенность патоло-
гического процесса (локальный, диффузный, множе-
ственный с указанием ветви артерии). Чаще поража-
ется передняя межжелудочковая артерия, па втором
месте стоит правая коронарная артерия. С помощью
серийной коронарографии выясняются возможные
перетоки в кровоснабжении сердца, анастомозирова-
ние бассейнов коронарных артерий и их ветвей.
Легочное сердце — особое патологическое состоя
ине сердца. Обусловлено функциональными и орга-
ническими изменениями в легких, при которых
уменьшается сеть кровеносных сосудов в малом кру-
ге кровообращения и увеличивается сопротивление
токх крови в легких.
Рентгенологическая картина легочного сердца в
каждом конкретном случае нс иосит абсолютно ти
личного характера, а зависит от степени и длитель-
ности легочной гипертензии и изменений миокарда,
которые варьируют. Основные симптомы легочной ги-
пертензин на рентгенограммах: расширение главного
ствола легочной артерии; расширение центральных
легочных артерии; симптом резкого перехода гпиро
кпх долевых артерий в суженные сегментарные; по
вишенная прозрачность периферических отделов лег-
ких с обеднением сосудистого рисупка; расширение
легочного конуса; смещение расширенного легочного
конуса и артериального ствола вверх: широкое при-
легание расширенного правожелудочкового пути от
гока к тени грудппы на боковом снимке; увеличение
сердца влево.
11 пи низком положении диафрагмы симптомы ле-
гочной гипертензии могут быть смазаны вследствие
поворота Сердца вправо и увеличения его в продоль-
ном направлении. Симптом выбухания галии сердца
п увеличение сердца влево отсутствуют. Сердце име-
ет небольшие размеры и располагается центрально.
Маленькое легочное сердце в I и II стадиях в усло-
виях нагрузки может обнаруживать признаки де-
компенсации, а большое легочное сердце, наоборот,
может оставаться компенсированным в условиях ио
коя. Рентгенологическими симптомами правожелу-
дочковои недостаточности при легочном сердце явля
ются: увеличение сердца вправо вследствие расшире-
ния правого предсердия из-за диастолической
гипертензии в правом желудочке пли относительной
недостаточности трехстворчатого клапана: свободный
выпот в плевральной полости справа: расширение
вепхпей полон вены; уменьшение симптомов отека
легких с одновременным развитием левожслудочко-
1'сй недостаточности.
Лерпша синдром совокупность клинических
проявлений хронической окклюзии брюшной аорты
и подвздошных артерий, развивающейся в основном
вследствие атеросклероза. Характер п выраженность
симптомов зависят от уровня и протяженности по-
ражения, а также от степени развития коллатераль-
ного кровообращения. Основным клиническим симп-
томом поражения аортоподвздошного сегмента слу -
жпт болевой. По его интенсивности можно судить о
степени расстройства кровоснабжения. Боль усили-
вается пли появляется при ходьбе. Локализуется опа
в икроножных мышцах—симптом перемежающейся
хромоты.
При аортографии выявляют чрезвычайно разнооб-
разные признаки: удлинение и изогнутость брюшной
аорты и подвздошных артерий, неровность контуров
сосудов и мелкие дефекты заполнения: неравномер-
ная интенсивность тени заполненных контрастным
веществом сосудов, краевые и центральные дефекты
заполнения; частичное или полное закрытие .просве-
та сосуда и образование культи с неровными конту-
рами; расширенные и извитые коллатерали. Могут
наблюдаться следующие ангиографические формы
синдрома Лериша: изолированная окклюзия бифурка
цни брюшной аорты, окклюзия общей подвздошной
•артерии, окклюзия наружной подвздошной артерии,
сочетанная окклюзия общей и пару ж пой подвздош-
ной артерий, полная окклюзия бифуркации брюшной
аорты и подвздошных артерий, диффузный атеро-
склероз брюшной аорты и подвздошных артерий.
Синдром дуги аорты (синдром Такаясу, болезнь
отсутствия пульса) — аутоаллергическая болезнь. Ха-
рактеризуется воспалительными и дистрофическими
изменениями стенки аорты и отходящих от нес круп
пых артерий с их стенозированием, ишемией крово
снабжаемых ими органов и внутриартериальным
тромбообразованием. Могут наблюдаться как локаль-
ные, так и множественные поражения брахиоцефаль-
ных ветвей. Точная диагностика возможна только
при аорто и артериографии. С их помощью находят
неровпость контуров сосудов, локальные сужения их,
отсутствие заполнения одной или нискольких артерий,
неравномерность интенсив пости тени сосудов, более
позднее или более длительное контрастирование со
судов дистальнее места сужения.
Склероз легочной артерии — рентгенологически
проявляется усилением тени ее, сама артерия рас-
ширена и несколько удлинена. Дуга конуса легочной
артерии увеличена и выступает за контур тени серд-
ца. в се формировании принимает участие и ствол
легочной артерии. Тепи корней легких расширены,
грубые, легочный рисунок виден далеко по перифе-
рии легочных полей. В нпжпем отделе тепи корня
правого легкого видна уплотненная и сравнительно
более широкая тень нижней правой лобарной легоч-
ной аптерии в виде полукруглого затемнения, кото
рое образует резко выпуклую линию по направлению
к легочному полю. От этого затемнения книзу отхо-
дят гиубые разветвленные тени, обусловленные ниж-
пелобарной правой легочной артерией. Лучшим по-
ложением для исследования является второе косое,
при котором правая легочная артерия располагается
в области корней легкого и заполняет «аортальное
окно». Вверх и назад от этой тени отходят грубые
ветвистые тени левой легочной артерии, которые в
этой проекции попадают в плоскость исследования
Иногда в стенке уплотненной артерип можно видеть
кальцпфикатьт.
Тромбозы и эмболии сосудов. Тромбоз это про
пссс образования тромба. Он бывает интрамуральным
(внутристеночным), париетальным (пристеночным),
обтурирующим с образованием закупоривающего
тромба. Эмболия—-такое острое перекрытие крове-
носного сосуда, когда просвет его пе поражен п'ато
131
логическим процессом. Закупорка наступает в резуль-
тате перемещения тромба или эмбола из вышележа-
щих отделов артериальном системы. Эмболия сосу-
дов на ангиограмме характеризуется резкой останов-
кой полоски контрастного вещества. Свежий тромб
дает выпуклое очертание тоже в области остановки
кровотока, а старый организованный тромб — вогну-
тое очертание. Сосуд может быть закупорен не пол-
ностью, и тогда часть контрастного вещества прохо-
дит с одной стороны, заполняя периферические уча-
стки артерии. Центральный участок слегка раздут, а
периферический, в котором меньше контрастного ве-
щества, затемнен слабо, но в контуре сосуда изме-
нений пе отмечается. Ложную картину закупорки
сосуда при ангиографии могут давать спазмы сосу-
дов. Для спазма характерно постепенное сужение
просвета сосуда к периферии на протяжении не-
скольких сантиметров, причем сужение равномерное
с обеих сторон, с гладкими контурами. В перифери-
ческом отделе тень контрастного вещества выглядит
заостренной. Подобную картину можно получить и
в момент заполнения сосуда.
Эндартериит — воспаление внутренней оболочки
артерии. Проявляется ее разрастанием и сужением
просвета артерии, тромбозом и нарушением крово-
снабжения соответствующих органов или частей те-
ла. Наиболее часто имеет место облитерирующий
эндартериит нижних конечностей у лиц молодого
возраста (20—40 лет). Часто начинается после пере-
несенных инфекций, на фоне хронических воспали-
тельных процессов, после отморожения или переох-
лаждения ног. Типично рецидивирующее течение с
периодами обострения и временной ремиссии.
Клиническая картина зависит от стадии наруше-
ния кровоснабжения конечностей. В стадии относи-
тельной компенсации больные жалуются на повышен-
ную утомляемость конечности при длительной ходь-
бе, ощущение холода в пальцах стопы, пятке, чувст-
во онемения в пальцах. В стадии субкомпенсации
появляется типичный для нее симптом «перемежаю-
щейся хромоты» — внезапные боли в икроножной
мышце после прохождения определенного расстоя-
ния (100 м и более). При декомпенсации кровоснаб-
жения боли возникают и в покое.
Наиболее часто поражаются мелкие сосуды голе-
ни и стопы. Ангиографические данные характеризу-
ются сужением просвета сосуда или его полной заку-
поркой. При ограниченной облитерации имеются вы-
раженные коллатерали. В поздних стадиях отмеча-
ются полные облитерация сосудов на большом про-
тяжении и закупорка магистрального сосуда, колла-
теральная сеть выражена слабо. В пораженной ко-
нечности наблюдаются изменения и в костях, ко-
торые выражаются в диффузном остеопорозе, истон-
чении кортикального слоя и трабекул, расширении
костномозговых лакун в костях фаланг, плюсны и др.
БОЛЕЗНИ ВЕНОЗНОЙ
СИСТЕМЫ
Болезни вен встречаются довольно часто и про-
являются их недостаточностью. Если венозная недо-
статочность развивается внезапно, остро, говорят об
острой венозной недостаточности. Во многих случаях
нарушение венозного оттока развивается постепенно
или является следствием острой венозной недоста-
точности — это хроническая венозная недостаточ-
ность. В диагностике заболеваний широко распро-
странены рентгено-контрастные методики исследова-
ния: кавография, флебография, спленопортография
и др.
Варикозная болезнь — патологическое изменение
вен, характеризующееся неравномерным увеличе-
нием их просвета с образованием выпячивания стен-
ки, развитием узлоподобной извитости сосудов и
функциональной недостаточности клапанов и извра 
щением кровотока. Выделяют 2 стадии варикозной
болезни: компенсация и декомпенсация. В стадии
компенсации больные обычно не предъявляют серь-
езных жалоб. Только в стадии декомпенсации име-
ются все признаки вепозпого застоя: тяжесть в но-
гах, боли, отеки, пастозность тканей в нижней трети
голени, индурация и, наконец, трофические язвы.
Диагностируется рентгенологически с помощью
флебографии и характеризуется широкими лентовид-
ными тенями, путь которых весьма извилистый. Они
образуют густую и грубую сеть. По ходу вен или в
узлах этой сети наблюдаются круглые пятна — узло-
ватые расширения. Очень богатая коллатеральная
сеть, вепы которой по ширине достигают размеров
главных вен. Тромбированные участки выявляются
при обнаружении разрывов в тени вены. В этих уча-
стках обычна богатая коллатеральная сеть. Флебо-
графия позволяет обнаружить частичную и полную
реканализацию пораженных вен. При частичной ре-
канализации отмечается дефект наполнения вены и
иногда «раздвоение» ее за счет выбухающего в про-
свет тромба. При полной реканализации имеется не-
ровность стенки вены, отсутствуют или деформиро-
ваны клапаны и значительно расширены коммуника-
ционные вены.
Портальная гипертензия — синдром, при котором
ведущим симптомом является высокое венозное да-
вление в системе воротной вены. Причины такого па-
тологического состояния различные: цирроз печени,
обтурация воротной или селезеночной вены, наруше-
ние венозного оттока по печеночным венам и др. На-
рушение кровоснабжения печени наиболее выражено
при циррозе. Портальная гипертензия проявляется
типичными симптомами: варикозным расширением
вен пищевода и верхнего отдела желудка, расшире-
нием вен передней стенки живота (симптом «голо-
вы медузы»), спленомегалией, аспитом, кровотече-
нием из варикозно расширенных вен пищевода, же-
лудка и др.
В зависимости от уровня поражения (блокады)
венозного кровообращения различают 4 основных ви-
да портальной гипертензин: 1) падпечсночттый блок
(встречается при болезни Киари, синдроме Бадда —
Киари, псевдоциррозе Пика сердечного происхожде-
ния) ; 2) внутрипеченочпый блок (бывает при цирро-
зе печени, врожденном фиброзе печени, шистосомозе,
саркоидозе, гемосидерозе, опухолях печени); 3) под-
печеночный блок (наблюдается при тромбозе ворот-
ной вены и ее ветвей, врожденном стенозе воротной
вены, первичном портальном флебосклерозе, сдавле-
нии воротной вепы опухолями, инфильтратами, руб-
цами); 4) смешанный блок (комбинация впутрипе-
ченочпой блокады с внепеченочной — наиболее часто
это сочетание цирроза печени с тромбозом воротной
вены). Чаще (85—96 %) встречается внутрипечспол-
ный блок, обусловленный циррозом печени. В нем
выделяют пресинусоидальнып, синусоидальный и
постсинусоидальный блоки.
132
Рентгенологическое исследование, по мнению
Л. Д. Линденбратена (1980), должно начинаться с
обзорного просвечивания и снимков органов грудной
и брюшной полостей. Дальнейшую тактику опреде-
ляют в соответствип с полученными данными и кли-
ническими представлениями о природе и локализа-
ции блока. Для установления диагноза применяют
спленопортографию, целиакографию и другие сие- .
циальные методики рентгенологического исследова-
ния. Важное место в оценке состояния больных за-
нимает исследование пищевода и желудка, посколь-
ку в этих органах при портальной гипертензии раз-
вивается варикозное расширение вен.
Спленопортография — один из наиболее ценных
методов исследования портальной гипертензии. Этот
метод позволяет судить о состоянии спленопорталь-
ного русла: проходимости селезеночной и воротной
вен, локализации блока портальной системы, состоя-
нии внутрипеченочиых разветвлений воротной вены,
наличии коллатералей. В тех случаях, когда сплено-
портография не дает четких сведений о портальной
системе или требуются дополнительные данные о
внутрииеченочпом кровообращении при подпеченоч-
ном блоке или после спленэктомии, может быть
использована прямая портография, производимая па
операционном столе.
На основании ангиографической картины при це-
лиакографии удается выявить очаговые изменения
печени (опухоли, кисты, гемангиомы), определить
характер портального блока. Немаловажное значе-
ние в диагностике портальной гипертензии имеют
сканирование печени, а для оценки внутрипеченоч-
пого кровообращения — внутривенная радиогепато-
графия и радиоспленопортография.
Посттромбофлебитпческий синдром — одна из раз-
новидностей хронической венозной недостаточности.
По клиническому течению различают отечно-
болевую. варикозную и язвенную формы. Отечно-бо-
левая форма характеризуется тупыми болями в голе-
пи, в голеностопном суставе, небольшой отечностью
бедра и голени. При отечно-варикозной фор-
ме превалируют симптомы варикозно расширенных
вен и несостоятельности перфорантов, особенно в об-
ласти лодыжек, в нижней трети голени. При язвен-
ной форме, кроме отека на голени, в нижней трети
ее наблюдаются иидурация тканей, трудно поддаю-
щиеся лечению трофические язвы.
Важную роль в диагностике играют функциональ-
ные пробы на состоятельность клапанного аппарата
и проходимость глубоких вен. Флебография уточняет
характер и локализацию поражения. Она позволяет
установить окклюзию, частичную или полную река-
пализапию пораженных вен. Важным симптомом
посттромбофлебитического синдрома является извра-
щенный венозный кровоток из глубоких вен голени
через расширенные коммуникационные вены в по-
верхностные вены, что хорошо выявляется па серии
в ос л е дов а т е л ьпых ф л е богра м м.
Синдром Педжета — Шреттера (тромбоз травма-
тический подключичной вены, тромбоз усилия) -
симптомокомн леке острого нарушения венозного кро-
вообращения в верхней конечности. Возникает в ре-
зультате сдавления подключичной вены мышцами и
сухожилиями, сегментарного спазма вены пли разви-
тия тромбоза. Болеют в основном молодые мужчины с
развитой мускулатурой. Поражается преимуществен-
но правая рука (у левшей — левая). Вены плеча рез-
ко набухают, появляются припухлость и боль в ру-
ке. Может наблюдаться цианоз руки, парастезии и
слабость ее, нередко — нарушение трофики кожи и
мускулатуры, сегментарный гипо- или гипергидроз,
«гусиная кожа» (гиперреактивность мышц, подни-
мающих волоски). Рентгенологически видна ампута
ция тепи венозной магистрали и расширение ее кол
латералей. Нередко выявляются сужение или раз-
двоение вен, множественные мелкие коллатерали.
Тромбофлебит — воспаление вен с образованием
тромбов. Может развиться в различных отделах ве-
нозной системы, но чаще поражает систему нижней
полой вены: вены нижних конечностей, подвздош-
ные вены. При остром тромбофлебите появляются
резкие боли по ходу поверхностных вен, пальпиру-
ется шнуровидное болезненное образование. Кожные
покровы в этих местах гиперомированы. Повышает-
ся температура, общее недомогание держится обыч-
но несколько дней. При хроническом рецидивирую-
щем тромбофлебите поверхностных вен конечностей
воспалительный процесс может неоднократно пере-
мещаться с одного участка вены па другой. Такой
тромбофлебит называется мигрирующим.
При флебографии область пораженной вены хоро-
шо не выявляется. Обычно тромб закупоривает про-
свет вены не полностью, и часть контрастного веще-
ства проникает между его поверхностью и стенкой
вены в виде более топкой полоски по направлению
к проксимальному участку вены. При полной заку-
порке вены линия контрастного изображения преры-
вается. Обычно этот процесс распространенный, и
изменения наблюдаются в нескольких венах поражен-
ного участка. Часто тромбофлебит сопровождается
признаками флебэктазии.
Флеболит — венный конкремент с гладкой по-
верхностью, образующийся в просвете вены, пред-
положительно из обызвествленного тромба. Чаще
всего флеболиты обнаруживаются в области больших
венозных сплетений, папример в околопузырном, око-
ломаточном, околопрямокишечном, или в области
флебэктазированных вен. Рентгенологически харак-
теризуются наличием одиночных или множественных
круглых теней величиной от нескольких миллимет-
ров до 1 см, хорошо очерченные, более плотные по
периферии и более светлые в центре. Иногда внутри
тепи может выявляться зернистость.
Хыоза — Стовина синдром — сочетание аневриз-
мы легочной артерии (см.) с тромбофлебитом пери-
ферических вен (см.). Наблюдается преимуществен-
но у молодых мужчин, проявляется лихорадкой, кро-
вохарканьем и легочными кровотечениями, кашлем,
одышкой и другими симптомами.
БОЛЕЗНИ ЛИМФАТИЧЕСКОЙ
СИСТЕМЫ
Лимфатическая система включает лимфатические
капилляры, мелкие и крупные лимфатические сосу-
ды и находящиеся по их ходу лимфатические узлы.
Она может вовлекаться в разнообразные патологи-
ческие процессы. Наиболее эффективным и пенным
методом своевременной диагностики заболеваний и
поражений лимфатической системы является лимфо-
графия.
При воспалительных заболеваниях органа на
лимфограммах в начале процесса определяют расши-
рение лимфатических капилляров, затем более или
менее резкую их деформацию. Исход в хроническое
133
воспаление сопровождается пролиферацией соедини
тельной ткани, что проявляется разной степенью об-
литерации лимфатического русла и редукцией лим-
фатических капилляров. В острой и подострой ста-
диях восиалптслыюго процесса наблюдается увели-
чение лимфатических узлов как по длишшку, так и
в поперечнике. Часто определяются гранулы контра-
стного вещества по всей площади рентгеновского
изображения лимфатического узла. По величине
скопления контрастного вещества они бывают: мел-
кие (до 1 мм), средние (от 1 до 2 мм) и крупные
(более 2 мм). Гранулы контрастного вещества от
доляются дру1 от друга нолями просветления (пс-
контрастированными участками), обусловленными в
большинстве случаев гиперплазией лимфоидной и
ретикулярной тканей, реже — гипертрофированными
фолликуламгт, утолщенными трабекулами или мел-
коочаговым (1—4 мм) разрастанием соединительной
ткани.
Пекоитрастпрованпые участки в лимфатических
узлах имеют некоторые особенности. Гипертрофиро-
ванные фолликулы в диаметре 3 -'г мм проявляются
в виде округлых четко отграниченных «сот» или «пу-
зырьков» просветления. Лимфоидно-ретикулярная
гиперплазия дает на лпмфограмме многочисленные
диффузно-рассеянные пекоитрастпрованпые участки,
окружающие гранулы контрастного вещества. Утол-
щенные трабекулы и очаговые разрастания соедини
телыгой ткани образуют линейные пли полосовидные
просветления. Преобладание некоптрастироваиных
участков обычно наблюдается при щффузиых реак-
тивных и иеспецифическпх воспалительных процес-
сах.
Очаговые изменения в лимфатических узлах мо
Тут быть еле щтвмем лимфоидной и ретикулярной
гиперплазии, разрастания жировой и соединительной
тканей, а также сочетания этих процессов. Кро-
ме того, опп нередко появляются в результате раз-
личных хронических воспалительных заболеваний.
Сегментарная (очаговая) лимфоидно-ретикулярная
гиперплазия бывает у больных хроническими воспа-
лительными заболеваниями и злокачественными опу-
холями. Лимфатические узлы в первом случае либо
не изменены, либо несколько уменьшены, контуры их
чаще волнистые. Во втором случае они увеличены,
но незначительно, контуры ровные и четкие. Прп
фиброзе и гиперплазии краевые и воротные дефекты
сопровождаются разрывом наружного контура, ним
фатпческие сосуды не изменяются, нарушение лим-
фогщркуляцпи отсутствует.
Очаговые и диффузные отложения жировой тка-
ни — наблюдаются в лимфатических узлах у лиц
свыше 40 лет. Вызывают определенные функцио-
нальные изменения в проводящей системе узла. Си-
нусы пораженной зоны но способны накапливать
масляный контрастный препарат. Оп покидает их
гак же быстро, как п лимфатические сосуды.
Исследованиями А. О*. Цыба с соавт. (1983) уста-
новлено, что жировая дегенерация лимфатических
узлов может быть очаговой и диффузной. При очаго-
вом разрастании жировой ткани узел почти пе уве-
личивается. в сосудистую фазу лпмфографтш в обла-
сти дефекта накопления отчетливо выражена сеть
синусов выносящих сосудов. При диффузной жиро-
вой дисплазии лимфатические узлы резко увеличены,
имеют шаровидную плп оволдпую конфигурацию,
радиальный рисунок синусов в сосудистую фазу, на-
капливают контрастное вещество ио периферии
узлов в виде больших серповидных участков.
Лимфостаз также наиболее распространенной
заболевание лимфатической системы. Характеризует-
ся скоплением лимфы в интерстициальной ткани и
полным прекращением ее тока, что приводит к по
явлению лимфангиэктазии, отеков и слоновости.
Лимфостаз может быть первичным и вторичным.
Первичный лимфостаз наблюдается при врожденной
щенлазип лимфатических сосудов, вторичный — прп
обструкции лимфатических путей в результате ме
ханпческого препятствия току лимфы. Это препятст
вне возникает вследствие блокады лимфатических со-
судов, узлов, протоков после воспалительных про-
цессов, травм, оперативных вмешательств, при
сдавлении рубцами, опухолью, эмболии комплек-
сами опухолевых клеток плп паразитами (филярия
ми), а также при функциональной недостаточности
лимфатических сосудов вследствие спазма, повышен-
ного венозного давления (при артериовенозных сви
шах, хронической венозной недостаточности)
Лимфостаз развивается преимущественно на ниж-
них конечностях Отек локализуется обычно на тыле
стоны или в нижней трети голени, носит пепостояи
иый характер и после отдыха уменьшается или исче-
зает. Со временем отечность увеличивается, стано-
вится постоянной, а сам отек — более плотным. Он
распространяется на голень и всю конечность. Так
развивается мягкая форма слоновости (лимфедема),
которая затем переходит в твердую (фпбродема).
Конечность обезображивается, принимает форм} пн
лиидра или столба
Для диагностики лпмфостаза используются лим
фо- и венография, радиоизотопные исследования. Пер-
вичные формы лимфатического отека па лнмфограм-
мах дают обеднение лимфатического сосудистого ри-
сунка, вторичные- значительное расширение
лимфатических сосудов, их извитость, лимфангиэкта-
зии с признаками клапанной недостаточности. Оте-
ки значительно задерживают опорожнение сосудов
от контрастного вещества, и время задержки явля-
ется важным признаком, свидетельствующим о стазе
лимфы. При выраженных стадиях отека обиаружи
вается ретроградный ток лимфы в магистральных
сосудах. В случае обструкции лимфатических путей
наступают циркуляторные нарушения лимфотока.
Лимфатическая система вовлекается в процесс и
при злокачественных новообразованиях. Вокруг рано
вых опухолей происходит деформация и расширение
лимфатических капилляров и образование новых.
Сети лимфатических капилляров становятся гуще, те-
ряют присущую нм форму, исчезает ориентация пе-
тель, увеличивается их резорбционная поверхность.
Изменения лимфатических капилляров в самих опу
холях зависят от специфики взаимоотношений парен
хпмы и стромы опухоли.
Метастатическое поражение шмфатпческого
узла — сопровождается изменением его формы, раз-
меров, структуры и другими признаками. Если волн
чипа метастаза меньше 0.5 см, то тямфографнческп
в большинстве случаев он пе обнаруживается, шм
фоузел в объеме не увеличивается. При метастазах,
размер которых превышает 0,5 см, наступают увели-
чение и сферическая трансформация лимфатического
узла, т. е, оп приобретает шаровидную форму. Па
лимфограммах метастаз вызывает появление дефекта
наполнения па фоне контрастированного рисунка
узла. Если дефект по площади занимает мепее 1/4
узла, то из-за наслаивающихся лимфатических сосу-
дов и синусов оп может не выявляться. Дефект на-
полнения от 1/4 до 1/2 площади лимфатического
134
узла, как правило, обнаруживается в краевой золе и
вызывает разрыв контура. При субтоталыюм дефек-
те сохраняется краевой участок паренхимы узла, ко-
торый имеет характерную серповидную форм}. Де
фект сопровождается нарушением проходимости п
застоем контрастного вещества в приводящих сосу-
дах, изменением их калибра и хода, а также появле-
нием коллатеральных путей лимфотока. Контуры
оставшейся паренхимы могут быть четкими, размы-
тыми, ровными, неровными. Полное отсутствие копт
растировапия узла в сосудистую фазу лпмфографил,
обрыв всех магистральных сосудов, идущих к узлу,
застой в них контрастного вещества свидетельствуют
о тотальном поражении лимфатического узла.
В зоне метастатического поражения в процесс
могут вовлекаться как приводящие, так и отводящие
лимфатические сосуды. При компенсированном на-
рушении лимфообращения, когда имеются малые ме-
тастазы, калибр лимфатических сосудов изменяется
незначительно. Прп обширном метастазировании в
приводящих сосудах развивается стаз лимфы, про-
свет сосудов увеличивается, что способствует появле-
нию клапанной недостаточности: створки клапанов
не замыкаются и перестают функционировать, на
лимфограммах выявляется извилистый ход сосудов,
отсутствуют клапанные перетяжки. При полном бло-
ке лимфотока находят обрыв сосудов, образованные
коллатерали, по которым лимфа оттекает через со-
седние узлы. Пефуикциопирующис сосуды запусте-
вают, количество их уменьшается. Отводящие сосу-
ды при малых метастазах имеют нормальный калибр,
количество пх не уменьшено. Прп затруднении про-
хождения через воротные синусы узла последние
уменьшаются, а при отсутствии тока через узел оп
не контрастируется Большое значение придается
смещению сосудов, которое обусловливается увели-
ченным метастатическим лимфатическим узлом. Сме-
щенный сосуд сдавливается и деформируется. Прп
прорастании опухоли наблюдаются разрыв его слеп-
ки и появление экстравазатов.
Таким образом, для метастатического поражения
лимфатической системы характерна следующая ком-
бинация признаков: увеличение узла, субтотальное
или тотальное замещение его (дефект наполнения) в
обе фазы лимфографпп, смещение сосудов, преподу
лярпын лимфостаз, частичный блок. Для пеопухоле-
вых изменений лимфатических узлов ведущими ди
агностическими признаками, по мнению А Ф. Цыба
(1983), являются: пеувеличеппые размеры, плоская
форма, небольшие центральные пли воротные дефек-
ты, неизмененный лпмфоток, нормальные калибр и
число приводящих и отводящих сосудов.
Пз первичных злокачественных поражений лим-
фоидно-ретикулярной ткани наиболее распростране-
ны шмфогранулематоз, лпмфосаркома. лимфатиче-
ская лейкемия, лимфоматоз, лимфадепоз, гиганто-
фолликулярная лимфома, или болезнь Брилла
Симмерса, ретикулосаркома. Эти заболевания имеют
много общего нс только в патогенезе и гистологиче-
ской картине, по и в клинических проявлениях. Для
всех первичных поражений шмфатпческоп системы
характерно увеличение лимфатических узлов — одно
пз наиболее ратитах и частых клинических проявле-
ний. Распознавание различных видов поражения
лимфатических узлов разной локализации осущест-
вляется с помощью лпмфографии. Этот метод иссле-
дования особенно ценен прп клинически ограничен-
ных формах заболевания, так как дает возможности
распознать поражения пепальпируемых лимфатиче-
ских узлов и способствует определению клинической
стадии процесса (Г. А. Зедгепидзс, А. Ф. Цыб, 1977).
Определяющими моментами формирования рент
топологической картины являются степень выражен
ности патологических изменений п в меньшей мере
характер ткани, замещающей нормальную ткань лим-
фатического узла. Бее пелейкемнвеские опухоли кро-
ветворной и лимфоидной ткани принято называть
лимфомами пли гематосаркомамп.
При злокачественных лимфомах наблюдаются сле-
дующие лимфографпческие симптомы: изменение
размеров, формы и структуры лимфатических узлов,
смещение лимфатических сосудов, нарушение лим
фотока. Для лимфом обязательны пространственная
трансформация лимфатических узлов, т. е. увеличе-
ние их объема. Поперечник узла может достигать
10 см. Как правило, наблюдается увеличение не-
скольких узлов пз группы или из различных групп.
При этом отдельные узлы не дифференцируются,
сливаясь в конгломераты. Гигантские узлы бывают
прп хроническом лимфолейкозе, причем они не слива
ются в конгломераты. Во время изучения структуры
увеличенных лимфатических узлов выявляют: крап-
чатость, пузырчатость, вуаль, сетчатое,ть, исчерчен
посты дефекты, лакуны, хаотичность, разрыхление и
т. д. Для ранних форм злокачественной лимфомы бо-
лее характерна мелкозернистая структура с одиноч
пыми пли мпожествеппьшп мелкими дефектами на-
копления. В дальнейшем дефекты все больше я боль
ше увеличиваются в размерах, структура узлов слано
вится крупнозернистой. В конечной стадии их ст рук
тура представляется в виде крупных слившихся де-
фектов с серповидными участками контрастного
вещества, накопление которого происходит преиму-
щественно по периферии с образованием картины
мыльных пузырей. Увеличенные лимфатические
узлы вызывают смещение лимфатических сосудов,
выраженность которого зависит от степени гиперпла-
зии узлов. Нарушение лимфотока происходит толь-
ко в случаях распространенной деструкции узлов
и облитерации синусов. Окончательный диагноз
нелеп комической опухоли устанавливается прп
морфологическом исследовании биопсийного мате-
риала.
Правда, некоторые исследователи отмечают, что
по рентгенологической картине можно высказать
ся о характере злокачественных лимфом. Так, при
лимфогранулематозе увеличиваются теин лнмфатп
четких узлов с сохраненными ровными, четкими кон-
турами. а также изменяется структура узлов, кото-
рая становится неоднородной, крупнозернистой,
иногда «пенистой». В приносящих лимфатических со-
судах отмечаются сужение просветов и образование
коллатералей.
Лимфосаркима также проявляется увеличением
лимфатического узла, его структура в ранней стадии
разреженнозерпнетая, позднее появляются полосо-
видные тепи контрастного вещества, чередующиеся
с не контрастированными зонами. Серьезных наруше-
ний лимфообращения не наблюдается. Для лнмфо-
саркомы характерно вовлечение в процесс почти всех
забрюшинных контрастируемых лимфатически х
узлов.
При хроническом лимфолейкозе во всех контрас
тированных лимфатических узлах выявляются одно-
типные изменения с одинаково выраженной резкой
гиперплазией всех лимфоузлов и разрежеппозерпп
стой или чаще хлопковидпой структурой. Если фор-
ма лпмфолепкоза опухолевидная, имеется аепммет-
135
ричный характер поражения лимфатических узлов
с, наличием опухолевых конгломератов.
Гигантофолликулярная лимфома (болезнь Брил-
ла — Симмерса, нодулярная лимфосаркома) характе-
ризуется поражением таких групп лимфатических
узлов, которые обычно редко вовлекаются при дру-
гих опухолях лимфоидной ткани (околоушных, за-
тылочных, локтевых и др.). На лимфограммах пора-
женные лимфатические узлы увеличены, имеют рав-
номерно разреженную мелко- и среднепятнистую
структуру и местами расширенный краевой синус.
При ретикцлосаркоме поражаются различные
группы лимфатических узлов. Нарушения лимфооб-
ращения обычно более выражены, чем при лимфо-
саркоме. Поражениям лимфатических узлов могут
предшествовать застой в отдельных сосудах, экстра-
вазаты и коллатеральная циркуляция. Часто встре-
чается блокада лимфообращения с наличием лимфо
венозных анастомозов. Структура увеличенных лим-
фатических сосудов грубосетчатая, напоминает мыль-
ную пену.
БОЛЕЗНИ МЫШЦЫ СЕРДЦА
И ПЕРИКАРДА
Болезни миокарда весьма разнообразны по этио-
логии, патогенезу, морфологическим и функциональ-
ным изменениям и клиническим проявлениям. Сюда
включены миокардиодистрофии, кардиомиопатии,
миокардит, ишемическая болезнь и другие заболева-
ния сердца. Тяжелые дистрофические и воспали-
тельные поражения миокарда могут приводить к
возникновению очагов некроза с их последующей ор-
ганизацией и исходом в кардиосклероз.
Поражения перикарда сопутствуют многим забо-
леваниям, при которых в патологический процесс
вовлекаются серозные оболочки сердца или другие
органы грудной полости, контактирующие с перикар-
дом. Кроме перикардита, к патологии собственно пе-
рикарда относятся пороки его развития, травмы,
опухоли, паразитарные инвазии.
Аневризма сердца — развивается чаще всего по-
сле инфаркта, травмы или при наличии гуммы и ло-
кализуется преимущественно в бассейне левой венеч
пой артерии, а именно: па переднебоковой стенке ле-
вого желудочка, реже на задней и очень редко в
межжелудочковой перегородке. Форма и характер
аневризмы весьма разнообразны: диффузная, мешко-
видная, грибовидная, тромбированная, аневризма в
аневризме. Рентгенологически чаще это горбовидное
выпячивание, очертания которого вверху и внизу пе-
реходят в очертания сердца и не могут быть отделе-
ны от тени его пи в одной из проекций. При анев-
ризме передней стенки левого желудочка выявляется
углубление между верхней границей аневризмы и
неповрежденной частью стенки. Стенка аневризмы
может экспансивно пульсировать, причем ее пульса-
ция направлена обратно пульсации сердца: при си-
столе она выпячивается, а при диастоле спадается.
Если стенка аневризмы уплотнена или полость ее
тромбирована, то аневризма может и не пульсиро-
вать. Тогда в области расположения аневризмы мо-
жет определяться двуконтурность сердца. Большими
диагностическими возможностями обладает рентге-
нокимография. Она позволяет выявить немые зоны,
симптом оторванных сегментов и симптом чрезмер
ной поперечной полосатостп, характеризующейся на-
личием теневых полос с заостренными краями, кото-
рые расположены в верхнем отделе аневризмы.
Анемическое сердце — отличается увеличенными
размерами. Сначала расширяются пути оттока обоих
желудочков, затем — пути притока. При позднем хло-
розе и пернициозной анемии чаще увеличиваются пу-
ти притока левого желудочка. У больных гипопла-
стической и гемолитической анемией нередко увели-
чен правый желудочек. И тогда конфигурация
сердца приближается к митральной. В отличие от
митрального порока при анемии левое предсердие
увеличивается редко. При эритремии (полицитемии)
отмечаются расширение и гипертрофия вначале ле-
вого желудочка, а затем и правого с расширением
путей притока их. У больных острым лейкозом уве-
личиваются пути оттока обоих желудочков, пути
притока желудочков чаще увеличиваются при хрони-
ческом лейкозе. Встречающееся иногда закругление
дуг свидетельствует о миогенпой дилатации сердца.
Аритмии сердца — общее название нарушений в
формировании импульса возбуждения или его про-
ведении по миокарду. Обычно проявляются наруше-
нием ритма сердечных сокращений. Выявляются пре-
имущественно при рентгеноскопии и рентгенокимо-
графии. В зависимости от нарушения системы воз-
буждения и проведения импульсов могут быть самые
разнообразные. Синусовая тахикардия улавливается
в виде ускоренной сердечной деятельности, синусо-
вая брадикардия — замедленного сокращения сердца.
Рентгенологически выявляются синусовая, предсерд-
ная, атриовентрикулярная и желудочковая электро-
систолии, можно даже определить их ритм. Трепе-
тания предсердий устанавливаются по большому
количеству следующих одна за другой пульсаций
сердца. При мерцательной аритмии предсердий рент-
генологически не видны движения их стенки, обыч-
но удается выявить лишь полную тахиаритмию же-
лудочков. Пароксизмальная тахикардия рентгеноло
гически улавливается по ускорению сердечной дея-
тельности, но без определения характера ее. По
уровню блокады нарушения в проведении импульсов
возбуждения разделяются на: синусово-предсердную,
атриовентрикулярную, внутрижелудочковую. По ха-
рактеру они могут быть частичными и полными. Си-
нусово-предсердная блокада с рентгенологической
точки зрения интереса не представляет. Частичная
атриовентрикулярная блокада характеризуется вы-
падением одного сокращения желудочков на несколь-
ко сокращений предсердий. Полная атриовентрику-
лярная блокада проявляется автоматическим сокра
щением желудочков при нормальном ритме сокраще-
ний предсердий. Во время обычного рентгенологиче-
ского исследования полную блокаду трудно отличить
от частичной. В этом отношении может помочь на-
блюдение пульсаций верхней полой вены и верхуш-
ки сердца. Вена пульсирует синхронно с предсердия-
ми. Можно прибегнуть и к пробе с нагрузкой. При
частичной блокаде после нагрузки ускоряется ритм
предсердий и желудочков, при полной блокаде —
только ритм предсердий, а ритм желудочков пе меня-
ется. Рентгенокимографичоское исследование позво-
ляет не только выявить нарушение сократительной
способности сердечной мышцы, но и определить ве-
личину и форму сердечной тени, состояние тонуса
сердца, его камер и др.
Гипертрофия мышцы сердца — может быть изо-
метрической и изотонической. Изометрическая гипер-
трофия сопровождается значительным и равномер-
ным утолщением миокарда и развивается при посто-
136
яппом высоком дан iciiiiu В Соответствующей полости
сердца в условиях повышенного сопротивления кро-
вотоку. Изотопическая гипертрофия характеризуется
сравнительно меньшим утолщением миокарда и на-
блюдается при переполнении полости кровью в фа-
зу диастолы, поэтому и сопровождается большим
увеличением отдельных полостей сердца. В случае
гипертрофии миокарда желудочков имеется подчерк
путая закругленность и значительная выпуклость
краеобразующих дуг сердца, заостренность и углуб-
ление сердечпо-днафрагмальных углов, отсутствие
заметного увеличения размеров сердца, незначитель-
ное изменение формы и величины сердца при дыха-
тельных пробах, умеренное увеличение амплитуды и
силы сердечных сокращении при нормальном ритме.
Гипертрофия одного желудочка приводит к измене-
нию формы и размеров сердечно-сосудистой тепп.
Так, если гипертрофирован правый желудочек, воз-
никает митральная конфигурация, левый — аорталь-
ная конфигурация сердечно-сосудистой тени.
Дилатация мышцы сердца - бывает топогенная и
многеипая. Дилатация гомогенная - это адаптацион-
ная дилатация, которая предшествует гипертрофии
пли сочетается с пой. Ей свойственно увеличение по-
лостей сердца при сохранении тонической и сокра-
тительной функции миокарда. Рентгенологически
характеризуется увеличением размеров сердца, пре-
имущественно левого желудочка, причем сердечно-
диафрагмальные углы могут быть острыми или лря
мыми. ‘Форма и размеры сердца при дыхании нс из-
меняются, застойные явления в большом и малом
круге кровообращения отсутствуют. Дилатация мио-
гепная это стойкое, необратимое увеличение поло-
стей сердца, возникающее в результате растяжения и
удлинения мышечных волокон в диастоле и систо-
ле, характеризуется малой силой сокращения и сни-
жением тонуса мышцы сердца. Первичная дилатация
миокарда отличается равномерным увеличением раз-
меров сердца, нрп этом поперечный размер его меньше
базального. Краеобразующие дуги сердца сглажены,
оно широко прилегает к диафрагме, формируются
прямые пли тупые сердечно-диафрагмальные углы.
(Форма и размеры сердца значительно изменяются
при дыхательных пробах. Сократительная функция
миокарда снижена, амплитуда сокращений сердца п
пульсации сосудов малая, ритм учащенный. При вто-
ричной дилатации миокарда сердце значительно уве-
личено. но выпуклость краеобразующих дуг сохране-
на, а нарушение сократительной функции миокар-
да такое же, как при первичной дилатации.
Дптлепа синдром наблюдается при сращениях
между перикардом и сердцем пли перпкадром и диа-
фрагмой. Синхронно с сердечным ритмом и па вдо-
хе напрягается прилегающая к сердцу часть диаф-
рагмы, наблюдается также сглаживание дуг аорты и
легочной артерии во время вдоха.
Инфаркт миокарда — это некроз сердечной мыш
цы. Возникает вследствие прекращения пли резкого
уменьшения притока крови к мышце в результате
закупорки коронарной артерии иди ее ветви, резко-
го замедления коронарного кровотока или тромбоза
коронарной артерии, либо снижения количества ки
с.торода и крови. Можно распознать с помощью рент-
геиоэлектрокимографии и рептгенокимографии. В
остром периоде па рептгепоэ.тектрокпмограмме в
фазе систолы определяются замедление начала со-
кращения желудочков, уменьшение или отсутствие
воли сокращения, извращенно обычного сокращения
и латеральное смещение; в фазе диастолы — отсутст-
вие расширения желудочков или парадоксальное
смещение. На рептгепокимограмме выявляется умень-
шение амплитуды зубцом, иногда полное их исчез-
новение. В фазе консолидации на ограниченном
участке появляются резкое уменьшение амплитуды
зубцов, нечеткость контуров и наличие участков без
зубцов («немая зона»). В фазе рубцевания наблюда-
ются различная амплитуда зубцов и их деформация,
чаще низкие и плоские зубцы, зубчатость диастоли-
ческого колена, а в ряде случаев отсутствие зуб-
цов вообще. Рентгеноэлектрокимографпчсскп в этом
периоде- можно обнаружить удлинение латентного
времени, частичную систолическую экспансию, не
превышающую половины систолы, локальное сниже-
ние амплитуды.
Ишемическая болезнь сердца (ВВС) — патологи-
ческий процесс в мышце сердца, возникающий в свя-
зи с нарушением коронарного кровообращения. В
редких случаях ИБ( может развиваться в результа-
те интоксикации, эндокринной дисфункции, дефицита
тиамина и ipyrnx причин. Согласно классификации
ВОЗ (1979), в ишемическую болезни сердца включа-
ются: первичная остановка сердца, стенокардия, ин-
фаркт миокарда, сердечная недостаточность и нару-
шения ритма сердца.
Для подтверждения дна1 поза ИВО и дифферен-
циальной диагностики ее с кардиалгиями различного
генеза используются дополнительные методики пи
струменталыюго обследования, среди которых пер-
вое место принадлежит рситгеиконтрастпым — селек-
тивной короиароаштюграфпн п левой вентрикуло-
графии.
При аналпзо коронароаигпограмм учитываются
локализация и распространенность поражения, сте-
пень сужения просвета, тип кровоснабжения. Чаще
всего атеросклеротическое поражение имеет вид ло-
кального стеноза, расположенного в проксимальном,
реже — среднем отделе коронарной артерии Иногда
на значительном протяжении отмечается диффузное
сужение артерии. У больных со стабильной стенокар-
дией наиболее часто выявляется поражение передней
нисходящей ветви левой коронарной артерии, за-
тем — правой коронарной, левой огибающей и диаго-
нальной ветви левой коронарной артерии. Поражение
основного ствола левой коронарной артерии выявля-
ется только у 5 6 % больных. Обычно отмечается
поражение двух пли более артерий, чаще бассейна
левой коронарной артерии. Изолированный стеноз
одной коронарной артерии при наличии клиниче-
ской картины стабильной стенокардии бывает
ре iKo.
В процессе -выполнения рентгеноконтрастной вент-
рикулографии у больных ИБС находят нарушения
сократительной функции левого желудочка: форми-
рование зон асинергии в виде гипокинезии (умень-
шение подвижности сегмента миокарда), акинезии
(отсутствие движения сегмента) и щекине-
ЗП11 пли парадоксального выпячивания участка мио-
карда в систулу. У части больных П1>( при сохран-
ном просвете дистальных отделов магистральных
коронарных артерий и хорошо выраженном коллате-
ральном кровотоке степень нарушения сократитель-
ной функции может быть меньше плп вообще отсут-
ствовать.
При рубцовом поражении сосочковой мышцы пли
дилатации фиброзного кольца митрального клапана
развивается относительная недостаточность митраль-
ного клапана синдром папиллярной дисфункции,
проявляющийся регургитацией контрастного вещест-
10 Зак. 1388
137
ва из полости желудочка в левое предсердий, что
хорошо регистрируется па вентрикулограмме.
У больных ИБС при развитии сердечной недо-
статочности выявляется различная степень увеличе-
ния объемов сердца с падением ударного объема и
фракции выброса иногда до 20 %- Это признак рез-
ко выраженного снижения сократите л ытои функции
миокарда левого желудочка, развития его дилатации.
Конечное диастолическое давление в левом желудоч-
ке превышает 12 мм рт. ст. и может достигать 30 -
38 мм рт. ст.
Кардиопатия нейрогенная — развивается при эмо-
циональных состояниях или под действием нейроген-
ных причин. Сопровождается функциональными из-
менениями ритма, силы и частоты пульсаций серд-
ца, которые могут быть обнаружены с помощью
рептгенокпмографнп. Эти изменения характеризуют-
ся усилением деятельности сердца, часто тахикар-
дией. В других случаях ритм нормальный или слег-
ка замедленный, иногда изменен, что бывает у здо-
ровых людей под действием эмоциональных факто-
ров, но у невротиков эти изменения более длитель-
ные. Часто наблюдается аритмия: отдельные зубцы
отличаются различной величиной и следуют друг за
другом через различный интервал, нередко имеется
деформация диастолического колена и верхушки.
Обычно эти измепения присущи тем же больным, у
которых имеются отклонения от нормы и па элек-
трокардиограмме.
Кардиосклероз постинфарктный — чаще обнару-
живается по данным рептгепоэлектрокимографии. В
случае мелкоочаговой формы склероза отмечается
спижеппе амплитуды кривой левого желудочка. По-
сле крутого подъема диастолического колена образу-
ется плато. Систолическое колено удлиняется и де-
формируется. Пути кровотока левого желудочка
диссоциируются, и определяется фаза внутрижелу-
дочкового перемещения крови. Крупноочаговый по-
стипфарктпып кардиосклероз проявляется увеличе-
нием амплитуды кривой левого желудочка. Пет син-
хронности в работе желудочков сердца и больших
сосудов. У больных диффузным крупноочаговым
постинфарктным кардиосклерозом, кроме описанных
изменений, обнаруживается парадоксальная пульса-
ция части млн всей систолы левого желудочка.
Мпокардиодпстрофия - общее название дистро-
фических поражений миокарда установленной этио-
логии. Рентгенологическая картина разнохарактерна.
В начальной стадии болезни сердце остается нор-
мальным. В дальнейшем оно равномерно увеличи-
вается. Талия сердца сглаживается. Сократительная
функция его понижается, развивается гипотония. Па
рептгепокимограммах зубцы уменьшены по ампли-
туде, а ипогда и деформированы. Диастолическое
колено становится волнистым, неровным и вогнутым,
верхушки зубцов срезаны. Систолическое колено
скошено, может быть ступенчатым. Прп значитель-
ных дистрофических изменениях деформация зубцов
выражена еще больше: имеют место расширение пли
расщеплепие верхушки и скошенность систолическо-
го колена зубца. Указанные рентгенологические при-
знаки миокардиодпстрофии являются общими для
всех заболевании этой группы.
Миокардит — характеризуется функциональными
и морфологическими признаками. Диагноз основы-
вается па изменениях величины и формы тени серд-
ца и характера пульсаций. Наплучшим образом это
выявляется при рентгеноскопии и регистрируется
рентгепокпмографическп. В начале развития процес-
са может обнаруживаться усиленная пульсация с До-
статочной амплитудой систоло-диастолического раз-
маха. Затем сокращения сердца становятся неправиль-
ными, появляется аритмия, постепенно нарастает
слабость его сократительной функции. Характерны
мелкие, поверхностные, местами малозаметные сокра-
щения. По мере ослабления тонуса в сердце насту-
пают рептгеиоморфологическне изменения. Оно рас-
ширяется равномерно во все стороны и приобретает
треугольную пли напоминает митральную конфигу-
рацию, при которой преобладает длин пик сердечной
тепи над поперечным размером ее, острые сердечно-
диафрагмальные углы становятся тупыми, сердечные
сегменты теряют свою округлость, межсегмептарные
переходы неясные, контуры сердца сглаживаются.
Пульсация аорты ослаблена, легочный рисунок уси-
лен (венозный застой). При песиецифическом мио-
кардите (миокардит Абрамова — Фидлера) наблюда-
ется быстрое увеличение размеров сердца и резкое
ослабление пульсации сердечного контура. Увеличе-
ние сердца обусловливается преимущественно щла-
гацпей его полостей и в меньшей степени — гипер-
трофией миокарда. Верхняя полая вена расширена,
в легких определяются венозный застой, ипогда вы-
пот в серозных оболочках, инфаркты легких.
Миокардиопатия алкогольная развивается в ос-
новном у мужчин среднего возраста, злоупотребляю-
щих алкоголем в течение ряда лет. Рентгенологиче-
ски выявляются картина миопатического сердца,
ипогда сильно увеличенного, тахикардия и аритмия.
Миокардиопатия тонзиллогенная — развивается
во время ангины пли чуть позже на фоне предшест-
вующего тяжелого течения тонзиллита с частыми
обострениями. Сопровождается расширением границ
сердца за счет преимущественного увеличепия лево-
го желудочка, снижением амплитуды пульсации сер-
дечного контура, а в ряде случаев и аритмией
Обызвествления внутрисердечные — обызвествле-
ния фиброзных колец клапанов, эндокарда н миокар-
да. Чаще наблюдается изолированное обызвествле-
ние фиброзного кольца левого венозного отверстия,
при котором обращает на себя внимание необычная
движущаяся («танцующая») тень в области сердца.
Движения тепи совпадают с тактом пульсаций серд-
ца, но они более живые, более заметные, что хорошо
видно при рентгеноскопии в первом косом положе-
нии. Обызвествление всего фиброзного кольца имеет
вид замкнутого овала, частичное же обызвествле-
ние — полукольца, отдельных сегментов. При распро-
странении обызвествления на эндокард и клапаны
изображение его похоже па кольцо с отростками.
Тень обызвествленного фиброзного кольпа пегомоген-
на, зерписта, в виде инкрустаций.
Опухоли перикарда - бывают доброкачественные
и злокачественные. Одним из важных рентгенологи-
ческих признаков, заставляющих предположить на-
личие опухоли перикарда, является бугристость кон-
туров сердца, обусловленная узлами опухоли. Тень
сердца обычно увеличивается вместе с ростом опухо-
ли. Доброкачественные опухоли имеют гладкие
очертания, злокачественные очерчены неясно. Как
правило, опухоли перикарда сопровождаются скопле-
нием кровянистой жидкости в его волости, гсморра
гическпм перикардитом. Диагноз можно поставить
более точно после эвакуации жидкости и введения в
полость перикарда воздуха.
Опухоли сердца — могут быть первичные и вто-
ричные, (оброкачествепные и злокачественные. Рент-
генологически проявляются прямыми и косвенными
138
признаками. К прямым признакам относятся обыз-
вествления опухоли, неровные очертания контура
сердца, иногда хорошо, а иногда неясно ограничен-
ные. Часто опухоли сердца сопровождаются скопле-
нием жидкости в полости перикарда, которая маски-
рует рентгенологическую картину опухоли. Наиболь-
ший диагностический интерес представляют внутрн-
иолостиые опухоли, которые вызывают значительное
увеличение камер сердца и нарушение кровообраще-
ния. В диагностических трудных случаях с помощью
ангиокардиографии выявляют дефекты наполнения
полости сердца.
Перикардит фибринозный может развиваться
как самостоятельное заболевание или явиться началь-
ной стадией экссудативного перикардита. Бывает
ограниченным и общим. Рентгенологическая картина
бедная, па телерентгенограммах обнаруживают толь-
ко утолщение стенки перикарда свыше 2 мм, свиде-
тельствующее об отложении на нем фибрина.
Перикардит хронический спаечный (слипчи-
вый) — характеризуется развитием перикардиальных
сращений как между обоими листками перикарда,
так и между наружным листком перикарда и медиа
стииальпой плеврой. Размеры сердца чаще всего не
увеличены или увеличены незначительно. Прямыми
рентгенологическими признаками являются неровно-
сти, зазубрины, угловатости и другие нарушения
очертаний сердечного силуэта. Иногда эти изменения
выявляются на входе. К прямым симптомам относят-
ся и обызвествления перикарда, которые чаще все-
го имеют вид тонкой полоски, окаймляющей с боков
сердечную тень, или отображаются мелкими остров-
ками и крупными полосками. Нередко сердце на
большом протяжении окружено обызвествленным
перикардом (панцирное сердце). Медиастинопери-
кардиальные сращения распознаются по затемнению
ретрокардиалыюго и ретростериальпого пространств.
В случае перикардиальных сращений отмечается ог-
раниченная смещаемость сердца при перемене поло-
жения больного, смещение тени сердца при вдохе
вверх за передними отделами ребер и др. Нередко
определяются застойные явления в легких.
Перикардит экссудативный — выявляется рентге-
нологически при наличии в полости перикарда не ме-
нее 50- 100 мл жидкости, которая прежде всего
скапливается в передневерхнем ее отделе и по бокам
сердца, а затем уже при большом количестве выпо
та спускается книзу. В начале заболевания левый
контур сердца выпрямляется или становится даже
несколько выпуклым в верхней своей части. Далее
сердечная топь приобретает все более округлую фор
му, поперечник ее преобладает над (линником, тень
сосудистого пучка укорачивается, кардиодиафраг
мальные углы, особенно правый, заостряются, пуль-
сация контуров сердечной тепл в зависимости от ко-
личества выпота ослаблена или полностью отсутст
кует прп сохранении нормальной пульсации аорты.
Перикардит может сопровождаться нарушением ле-
гочного кровообращения, застойными явлениями в
корневых и прикорневых отделах легких. Быстрое
расширение перикарда влечет за собой сдавление и
коллабпрованпс прилегающих участков легких. При
наличии в перикарде жидкости и воздуха тень серд-
ца пульсирует па фопе воздуха и жидкости, вслед
ствие пульсаций сердца выявляется волнообразное
движение уровня жидкости.
Сердце прп коллагенозах — претерпевает значи-
тельные изменения, степень выраженности их зави-
сит от вида болезни (ревматизм, ревматоидный арт
рит, системная красная волчанка, системная склеро-
дермия, дерматомиозит, узелковый периартериит).
При первичном ревмокардите рентгенологические
признаки поражения мышцы сердца зависят от сте-
пени активности ревматического процесса и более
выражены в его III стадии. Сердце, как правило,
увеличивается в размерах за счет левого желудочка;
в половине случаев опо приобретает митральную кон
фигурацию, что указывает па высокую активность
ревматического процесса. В процесс вовлекается и
перикард, нередко образуются пловроперпкардиаль-
ные спайки. Нарушается ритм сердца, и уменьшается
амплитуда его пульсации. В случае возвратного рев
мокардпта, протекающего с поражением клапанов,
сердце имеет митральную конфигурацию, увеличено
в размерах за счет всех отделов. Иногда наблюдают-
ся изменения перикарда и плевроперикардпальные
спайки. Функциональные изменения выражены зна-
чительно резче, чем при первичном ревмокардите.
Наиболее рано и постоянно поражается миокард
и развивается волчаночный миокардит при красной
волчанке. В начальной стадии заболевания сердце
расширено в поперечнике, широко лежит на диаф
рагме вследствие увеличения путей кровотока лево-
го желудочка. Дуги сердца выражены неотчетливо
В дальнейшем увеличивается и правый желудочек.
Форма сердца изменяется и в большинстве случаев
становится треугольной или митральной. Пульсация
сердца ускоренная, амплитуда ее уменьшена. На то-
мограммах нередко обнаруживаются плевроперикар-
диальные спайки.
Склеродермия— это в основном кожное заболева-
ние коллагенового характера. Но при нем поража-
ется и сердце, иногда в сочетании с перикардом.
Формируется своеобразный склеродсрмический кар-
диосклероз или миокардоз. У тяжело больных реги-
стрируются признаки сердечной недостаточности с
застойными явлениями в большом и малом кругах
кровообращения. Сердце увеличивается в размерах
за счет путей притока левого желудочка и расшире-
ния его полостей. Пульсация сердца аритмичная,
амплитуда ее снижена.
Поражание сердца при дерматомиозите проявля-
ется главным образом изменениями в миокарде. Раз-
вивается картина несиецифического миокардита, ча-
ще очагового, а в дальнейшем — кардиосклероза.
Если поражение миокарда диффузное, щволыю ча-
сто может возникать тяжелая недостаточность кро-
вообращения. Рентгенологически выявляют дуффуз-
ное увеличение размеров сердца, сглаженность сер-
дечных дуг, снижение тонуса миокарда, уменьшение
амплитуды пульсации контуров сердца и ее аритмич-
ность.
При узелковом периартериите в сердце поража-
ются коропарпые артерии, и возникает синдром ко-
ронарной недостаточности, протекающей по типу
стенокардии. В ряде случаев, особенно если присо-
единяется тромбоз или разрыв аневризмы в области
коронарных артерий,— инфаркт миокарда.
Сердце гипотиреоидное (сердце микседематоз-
ное) — проявляется значительным увеличением в
размерах, отдельные; дуги его сглажены. Сокраще-
ния сердца медленные и вялые, пульсация ослабле-
на. После лечения основного заболевания форма серд-
ца может снова стать нормальной.
Стенокардия — форма ишемической болезни серд-
ца. Характеризуется приступами ангинозной боли
продолжительностью от нескольких секунд до 20 мин
и более, купирующейся нитроглицерином. Рсптгено-
10*
139
Логически отмечаются изотоническая перегрузка и
гипертрофия путей притока левого желудочка. На
рентгенокимограммах амплитуда зубцов левого же-
лудочка уменьшается. Определяются также различ-
ные деформации зубцов: скошенность, нечеткость и
неравномерность колен. Для изучения проходимости
сосудов применяется коронарография.
Тиреотоксическое сердце — имеет чаще всего ми-
тральную конфигурацию и характеризуется возбуж-
денной пульсацией с большой амплитудой и ускорен-
ным ритмом. Талия сглажена, в первом косом
положении — незначительное выпячивание конуса
легочной артерии и дуги правого желудочка.
Целомическая киста перикарда — располагается,
как правило, в нижнем отделе переднего средостения.
Тень ее округлой формы, однородной структуры,
средней интенсивности, не отделяется от сердечной
тени и прилежащего купола диафрагмы. Наружный
контур кисты четкий, внутренний сливается с более
интенсивной тенью сердца. В ряде случаев выявляет-
ся симптом плавпого перехода медиастинальной
плевры с сердечно-сосудистой тенью на кисту. В бо-
ковом положении больного задний край кисты обра-
зует с диафрагмой острый, реже —- прямой угол, а
передний контур не дифференцируется из-за тесного
контакта с передней грудной стенкой. Киста может
менять свою форму прп дыхании, на вдохе удли-
няясь и па выдохе уплощаясь. Размеры кисты обыч-
но не превышают 4-6 см, но могут быть и 15—
2U см.
Эхинококкоз сердца — бывает единичный, чаще
множественный, располагается в основном в мышце
левого желудочка. Размеры эхинококковых кист мо-
гут быть различные: от 0,5 до 2—2,5 см и больше.
Рентгенологическими признаками являются сливаю-
щиеся с тенью сердца и неотделяющиеся от нее до-
бавочные тени с полуовальным наружным коитуром.
Если же кисты вдаются в просвет полостей сердца,
то могут вызывать нарушение кровообращения и про-
текать под видом порока сердца или перикардита.
Диагностика облегчается при обызвествлении кисты
или применении ангиокардиографии, которая выяв-
ляет дефект наполнения полости сердца.
ПРИОБРЕТЕН НЫЕ ПОРОКИ
СЕРДЦА
Пороком сердца называется стойкое патологиче-
ское изменение в его строении, нарушающее функ-
цию сердца. Приобретенный порок сердца — это мо-
рок сердца, возникающий в результате травмы пли
как осложнение какой-либо болезни. Основная роль в
возникновении пороков сердца принадлежит эндо-
кардиту, особенно ревматическому; реже они обра
зуются в результате сепсиса, атеросклероза, сифи
лиса, травм и других причин. Воспалительный про-
цесс в створках клапана нередко заканчивается их
склерозом — деформацией и укорочением. Такой кла-
пан не прикрывает полностью отверстия, т. е. раз-
вивается недостаточность клапана. Если же в ре-
зультате воспаления створки клапана срастаются по
краям, то сужается отверстие, которое они прикры-
вают. Такое состояние называется стенозом. Пороки
могут быть простые и сложные. Порок сердца, прп
котором одновременно поражены несколько клапанов
сердца, называют сложным пли сочетанным. Комби-
нированный норок серДца — это приобретенный по-
рок сердца, прп котором недостаточность какого-либо
клапана сердца сочетается с сужением соответствую-
щего отверстия. Пороки сердца могут быть и слож-
покомбипмрованные. Под этим термином понимают
такой сочетаппый порок сердца, прп котором недо-
статочность хотя бы одного из .пораженных клапанов
сопровождается сужением соответствующего отвер-
стия.
Недостаточность левого предсердпо-желудочново-
го клапана (митральная недостаточность) — возни-
кает в тех случаях, когда митральный клапан во
время систолы левого желудочка не закрывает пол-
ностью атриовентрикулярное отверстие и происходит
обратный гок крови пз желудочка в предсердие. Мо-
жет быть функциональной, или относительной, и ор-
ганической. В первом случае клапан не изменен, по
отверстие, которое он должен прикрывать, увеличено
и створки клапана его полностью по закрывают. От-
носительная недостаточность может развиться вслед-
ствие расширения левого желудочка при миокарди-
тах, дистрофин миокарда, кардиосклерозе, а также
при вегетативных дистониях, при которых изменяет-
ся тонус папиллярных мыши и ускоряется кровоток.
Органическая митральная недостаточность следст-
вие стойкого анатомического поражения самого кла-
пана или сухожильных нитей. Гемодинамические
нарушения при функциональной недостаточности
имеют такой же характер, как и при истинном по-
роке. Рентгенологически общие размеры сердца уве-
личены, талпя отсутствует, в прямой проекции на-
блюдается закругление 4-й дуги на левом контуре
сердца вследствие дилатации и гипертрофии левого
желудочка. Кроме того, увеличение предсердия обу-
словливает выбухание 3-й дуги слева и смещение
контрастированного пищевода в первой (правой) ко-
сой проекции по дуге большого радиуса (свыше
6 см). Прп значительном увеличении левого пред-
сердия тень последнего может выступать за правый
контур сердца в виде добавочной тени. В случаях
выраженной митральной недостаточности можно на-
блюдать систолическое выбухание левого предсердия.
Этот феномен особенно четко проявляется пульса-
цией тени пищевода, а также коромыслоподобиымп
движениями в месте соприкосновения контура лево-
го предсердия с контуром левого желудочка. Призна-
ки нарушения кровообращения в легких слабо вы-
ражены или отсутствуют. При левожелудочковой не-
достаточности может выявляться венозный застои:
расширение корней с нечеткими контурами,, просле-
живаемость сосудистого рисунка до периферии легоч-
ных полей.
Сужение левого атриовентрикулярного отверстия
(митральный стеноз) — обнаруживается в 50— 70 %
всех больных ревматическими пороками сердца. При-
чем в изолированном виде оно наблюдается в 44—
68 % случаев митральных пороков сердца, а в осталь-
ном сочетается с недостаточностью митрального и по-
ражением других клапанов. Атриовентрикулярное от-
верстие обладает значительным резервом площади,
поэтом} только уменьшение последней более чем
наполовину может вызвать заметные гемодинамиче-
ские нарушения (в норме площадь митрального от-
верстия составляет 4 6 см2). В течении митрального
стеноза следует различать 3 стадии: 1) начальная —
происходит формирование клинической картины
аускультативного стеноза, рентгенологических изме-
нений со стороны сердца не определяется, стеноз
полностью компенсируется левым предсердием; 2)
140
127. Декстрокардия.
128 Низкий дефект межжелудочковой перегородки,
141
129. Высокий дефект межжелудочковой
перегородки.
142
143
132. Дефект мецшредсердпой перегородки.
133.	Катетеризация сердца при дефекте
межпредсердной перегородки.
134.	Изолированный стеноз легочной
артерии.
144
135.	Коарктация аорты на обзорном
снимке и в условиях
контрастирования.
145
136. Синдром Лютамбаше.
146
139. Тетрада Фалло.
140. Аномалия Эбштейна. Резкое увеличение
сердца в поперечнике прп наличии узкого
сосудистого пучка.

147
141. Синдром Эйзенмепгера.
148
142. Аневризма aoptbt.
149
143. Хпеврпзма легочной артерии.
150
141. Удлинение п выраженность клюва
аорты прп атеросклерозе.
14л. Удлинение и высокое расположение
аорты (па уровпе грудипо ключичного
сочленения) при атеросклерозе.
146. Обызвествление
дуги аорты в
виде кольца при
атеросклерозе.
151
147. Атеросклероз арторпп бедра п голепп
14Я. Синдром Айерсы.
152
149.	Ангиографическая картина гючок в норме и при
вазореналыюй гипертензии.
11 Зак. 1388
153
150.	Рентгепологиче
ская картина
сердечно-
сосудистой теня
при гипертониче-
ской болезни.
151.	Ангиографическая картина вопечпътх артерий
в пормс и прп атеросклерозе.
154
152. Легочное сердце.
153. Ангиографическая картина брюшной аорты
п подвздошных артерии прп синдроме Лершпа.
11*
155
154 Сужения и окклюзии артерий голени при эндартерийТС.
156
155. Варикозное
голени.
расширение веп
156. Коллатеральный отток но
межреберпым венам и по венам
пищевода н желудка при
тромбофлебите селезеночной
вены (портальная гипертензия).
157
821
‘ИЛЯ Х1<П1Жоя'|Г011
впнэйшнэвсГ о.юпеоянсТвн it.ini,iuri:ii п inioi.-oj
нон xn.'ioaAirj oriT/joiviiL'oxoduaii uonimjuh
п ионшш э reodliiiuo iiii;ij<>iiiij.na,>mj>j.j<>jj
158. Лимфот рафпчбвкая каршпа прп
гиперплазии паковых лимфоузлов.
159 Метастаз рака мочевого пузыря в
правый наружно-подвздошный
лимфатический узел.
159
16U. Злокачественное
поражение
подняло।иных и
ноясничп ых
лимфоузлов при
л им фог ра и у лематозо
п левых
подмышечных и
подключичных
ЛИ М ф( >у злов при
лим фоле пкозс.
160
767. Обызвествленная аневризма левого желудочка сердца.
162. Фрагменты
реп ггепоквмограмм
сердца в норме и
при аритмии.
163. Отсутствие
зубчатости но
контуру левою
желудочка при
ппфарк ге миокарда.
161
164. Миокардподпстро-
фпя.
162
165. Миокардит.
166. Миокардит
Абрамова —
Фидлера.
163
167. Алкогольная
мпокарди опатпя.
168. Хронический сдавлпватотцип перикардит.
164
109. Экссудативный
перикардит.
170. Сердце при
ревматизме.
165
171. Сердце при красной волчанке.
172. Сердце при дерматомиозите.
173 Сердце при микседеме.
166
174. Сердце прп тиреотоксикозе.

.775. Целомическая киста перикарда.
167
176. Недостаточность митрального клапана.
177. Стеноз митрального отверстия.
168
178 Недостаточность аортального клапана.
179. Стеноз устья аорты.
180. Митрально трикуспидальный порок.
«<г.
12 Зак. 1388
169
181. Гсмопиевмоперикард.
182. Рапепия сердца дробью.
170
развивается легочная гипертония, функция правого
желудочка повышается, наступает его гипертрофия,
сердце ротируется против часовой стрелки, верхуш-
ка левого желудочка сдвигается влево и кзади, та-
лия сердца сглажена, левое предсердие увеличивает-
ся и смещает контрастированный пищевод кзади по
дуге малого или среднего радиуса. Легочная гипер-
тония проявляется выбуханием дуги легочной арте-
рии, расширением крупных разветвлений и сужени-
ем ее мелких ветвей с обеднением легочного рисунка
в периферических зонах легкого. В далеко зашедших
случаях это дает картину обгорелого дерева, или
симптом «ампутации корней». У больных с наруше-
нием легочной гемодинамики может наблюдаться
гемосидероз легких, который на рентгенограммах вы-
глядит в виде довольно равномерного мелкоочагово-
го затемнения с диаметром теней I—2 мм; 3) раз-
вивается правожелудочковая недостаточность, возни-
кает застой в большом круге кровообращения. Зна-
чительное расширение полости правого желудочка
может привести к развитию относительной недоста-
точности предсердно-желудочкового клапана. В этих
случаях сердце расширяется вправо за счет гипер-
трофии и дилатации правого предсердия.
Недостаточность клапана аорты (аортальная недо-
статочность) — полулунные заслонки не закрывают
полностью артериальное отверстие, и во время ди-
астолы желудочков сердца происходит обратный ток
крови из аорты в левый желудочек. В периоде ком-
пенсации и при небольшом клапанном дефекте раз-
меры сердца не увеличены или отмечается умеренное
увеличение левого желудочка. Если аортальная не-
достаточность значительная, развивается типичная
аортальная конфигурация сердечной тени, сердце
резко увеличено за счет левого желудочка, талия его
резко выражена, верхушка смещена влево, округле-
на и обычно располагается над куполом диафрагмы.
Сердце лежит на широком основании (диафрагме)
и приобретает вид лежачего. Увеличенный левый
желудочек во втором косом положении выбухает
кзади. Тень аорты обычно диффузно расширена и
уплотнена. В области верхушки сердца и дуги аор-
ты определяется очень сильная («скачущая») пуль-
сация с высокой амплитудой. При развитии сердеч-
ной недостаточности появляются признаки венозной
легочной гипертензии, контрастированный пищевод
отклоняется по дуге большого радиуса вследствие
увеличения левого предсердия. В дальнейшем воз-
можно увеличение правого желудочка.
Стеноз устья аорты (аортальный стеноз) — соз-
дает препятствие для изгнания крови в аорту при
сокращении левого желудочка. Во время систолы
левый желудочек опорожняется не полностью, так
как вся кровь не успевает перейти через суженное
отверстие в аорту. В период диастолы к этой остаточ-
ной крови в желудочке добавляется еще нормальное
количество крови из левого предсердия, что ведет к
переполнению желудочка и повышению в нем дав-
ления. Это нарушение внутрисердечной гемодинами-
ки компенсируется усиленной работой левого желу-
дочка.
Аортальный стеноз в периоде компенсации обыч-
но не сопровождается изменением размеров сердца,
в ряде случаев может отмечаться лишь незначитель-
ное увеличение левого желудочка. С развитием сер-
дечной недостаточности происходит прогрессирующее
расширение левого желудочка, а затем и левого
предсердия. Рентгенологическая картина характери-
зуется прежде всего аортальной конфигурацией сер-
дечной тени: дуга левого желудочка увеличена, за-
круглена, желудочек значительно удлинен, талия
сердца выражена, верхушка его закруглена и смеще-
на вниз и влево и обычно проецируется под диаф-
рагмой, нередко на фоне газового пузыря желудка.
Увеличение левого желудочка наблюдается и кзади,
что особенно хорошо видно во втором косом положе-
нии. Пульсация левого желудочка медленная, глу-
бокая, сильная, а при декомпенсации ослабевает. Из-
менения со стороны аорты заключаются в постстено-
тическом расширении ее начальной части, амплиту-
да пульсации которой увеличена. Нередко имеются
обызвествления аортальных клапанов. Изменения со
стороны сосудов малого круга в виде признаков ве-
нозной легочной гипертензии выявляются лишь при
снижении сократительной функции левого желудоч-
ка в период развития декомпенсации порока.
Недостаточность правого предсердно-желудочко-
вого клапана (трикуспидальная недостаточность) —
может быть функциональной и органической. Обыч-
но сочетается с поражением других клапанов сердца
и как изолированный порок представляет исключи-
тельную редкость. Функциональная недостаточность
встречается гораздо чаще. Она проявляется при рас-
ширении правого желудочка и растяжении правого
атриовентрикулярного отверстия. Особенно это на-
блюдается при митральных пороках сердца, когда
из-за высокого давления в малом круге кровообраще-
ния правому желудочку приходится работать с по-
вышенной нагрузкой, что ведет к его перенапряже-
нию и расширению. Рентгенологически выявляется
значительное увеличение сердца за счет расширения
правого предсердия и правого желудочка, что обус-
ловливает его трикуспидальную конфигурацию —
сердце в виде деревянного башмака. Увеличены по-
перечник сердца и его основание, которым оно приле-
гает к диафрагме. По левому контуру сердца высту-
пает конус легочной артерии Дуга правого предсер-
дия увеличена и смещена вправо, атриовазальиый
угол расположен высоко. Верхушка сердца припод
нята вследствие увеличения правого желудочка, по-
следний участвует в образовании нижней части пра-
вого и левого контуров сердца. В общем сердце при-
обретает шаровидную форму. В первом косом поло-
жении правое предсердие выбухает назад в заднее
средостение, а правый желудочек — вперед, в ретро-
Стернальное пространство. Часто можно видеть тень
расширенной верхней полой вены. Легочный ри-
сунок обычно выражен нерезко и даже может отсут-
ствовать, застоя в малом круге кровообращения не
имеется.
Сужение правого атриовентрикулярного отверстия
(трикуспидальный стеноз) — редкое заболевание,
встречается в 6—8 °/о случаев приобретенных пороков
сердца. Как правило, комбинируется с митральным
(иногда с аортальным) стенозом; почти всегда отме-
чается и недостаточность предсердно-желудочкового
клапана. Рентгенологически обнаруживается значи-
тельное увеличение правого предсердия; границы
сердца расширены вправо, атриовазальиый угол рас-
положен высоко, сердечно-диафрагмальный угол сгла-
жен. В косых положениях, особенно в первом, зад-
нее средостение сужено выбухающим правым пред-
сердием. Придается известное значение отсутствию
легочного застоя и расширению ствола и ветвей ле-
гочной артерии.
Комбинированные и сочетанные пороки сердца —
встречаются очень часто. На первом месте стоит ком-
бинированный митральный порок — недостаточность
12»
171
митрального клапана и стеноз митрального отверстия.
В этих случаях у больных находят признаки того и
другого порока: один из них, как правило, преобла-
дает; реже признаки обоих пороков имеются в рав-
ной степени. При комбинированном аортальном по-
роке сильная («скачущая») пульсация в области вер-
хушки сердца и аорты с высокой амплитудой,
типичная для аортальной недостаточности, проявляет-
ся пе так резко. Наряду с этим при комбинирован-
ном аортальном пороке также менее выражены ха-
рактерная для стеноза устья аорты пульсация лево-
го желудочка и амплитуда пульсации аорты.
При одновременном поражении нескольких кла-
панов развивается сочетанный порок сердца. Тща-
тельное клинико-рентгенологическое исследование
позволяет выявить симптомы каждого порока, су-
дить о степени тяжести и о преобладании одного из
ПИХ.
Среди многоклапапных пороков сердца наиболее
часто встречаются митрально аортальные. Существу-
ют различные варианты их сочетания Рентгенологи-
ческая картина зависит от преобладания митрально-
го или аортального порока, а также от того, что
превалирует в каждом из пороков — стеноз или не-
достаточность. Если недостаточность митрального
клапана или комбинированный митральный порок
сочетается с недостаточностью аортального кла-
пана, наблюдается увеличение левого желудочка
и в меньшей степени — левого предсердия. При пре-
обладании недостаточности митрального клапана
конфигурация сердца бывает аортальная с увеличе-
нием левого предсердия. В случае преобладания сте-
ноза митрального отверстия сердечная конфигурация
митрально-аортальная с застоем в легких и скачу-
щими пульсациями аорты. При преобладании мит-
рального и аортального стенозов порок проявляется
рентгенологическими признаками обоих пороков. Но
изменения отдельных камер сердца и крупных сосу-
дов, свойственные больным с изолированным аорталь-
ным стенозом, у больных с митрально-аортальным
стенозом выражены более мягко. При этом имеет зна-
чение степень стенозирования устья аорты. У больных
с преобладанием в клинической картине митрального
стеноза или с равной степенью выраженности мит-
рального и аортального стеноза определяется гипер-
трофия левого желудочка, однако она невелика.
Несколько реже отмечается расширение восходящего
отдела аорты и увеличение амплитуды ее пульсации.
С преобладанием в клинической картине аортально-
го стеноза увеличение левого желудочка выявляется
практически у всех больных, значительно чаще опре-
деляется постстенотическое расширение восходящей
аорты и увеличение амплитуды ее пульсации.
Митрально-аортально-трикуспидальный порок со-
четает в себе рентгенологические признаки тройного
порока Но полости сердца и малый круг кровообра-
щения нередко находятся под воздействием взаимно
противоположных факторов, поэтому признаки того
или иного порока могут быть нерезко выраженными.
Основой диагностики являются признаки митрально-
го порока. Отсутствие симптомов нарушения легоч-
ного кровообращения, расширение правого предсер-
дия заставляют предполагать наличие трикуспидаль-
ного порока, гипертрофия и усиление пульсации ле-
вого желудочка и увеличение амплитуды пульсации
аорты на фоне картины митрального стеноза говорят
о присоединении аортального порока. Особенно цеп-
ные сведения в распознавании данного порока дают
катетеризация и контрастное исследование сердца.
Митральпо-трикуспидальный порок рентгенологи
чески проявляется значительным увеличением серд-
ца, при котором преобладает увеличение левого
предсердия, отклоняющего контрастированный пи-
щевод кзади по дуге различного радиуса. Вместе с
тем левое предсердие крайне редко выходит па пра-
вый контур сердца и принимает участие в образова-
нии правой нижней дуги. Правое предсердие в за-
висимости от степени его увеличения суживает или
полностью закрывает ретрокардиальное пространст-
во, наслаиваясь на тень позвоночника. Увеличенный
правый желудочек в прямой проекции обусловлива-
ет смещение предсердно-сосудистого угла кверху, а
во второй косой проекции больше обычного выступа-
ет кпереди, приближаясь к грудине, и образованная
им дуга удлинена и закруглена. При сочетании три-
куспидального порока с митральным наблюдается
противоречие между большими изменениями поло-
стей сердца и мало измененным или даже скудным
легочным рисунком. В случае сочетания митрально-
го порока с трикуспидальной недостаточностью наря-
ду с изменениями со стороны левых отделов сердца
имеется одновременное увеличение правого предсер-
дия и правого желудочка, а при трикуспидальном
стенозе расширяется правое предсердие.
ПОВРЕЖДЕНИЯ СЕРДЦА
И СОСУДОВ
Повреждения сердца и сосудов бывают закрытые
и открытые. Они могут сопровождаться кровотече-
нием либо контузией. Своевременная и качественная
диагностика травматических повреждений сердца и
сосудов, правильная оценка нарушения кровоснаб-
жения органа дают возможность определить соответ-
ствующую лечебную тактику и обеспечить успех хи
рургического лечения.
Травматические повреждения сердца могут быть
тупыми, колотыми и огнестрельными. Закрытые по-
вреждения наблюдаются при ударе или сдавлении
сердца тяжелыми предметами, воздействии взрывной
волны, при падении с высоты п др. Они могут при-
вести к разрыву сердца и кровоизлиянию в область
перикарда с последующей тампонадой сердца. Наи-
более часто повреждается левый или правый желудоч
ки, реже другие отделы сердца. В зависимости от
стадии сокращения сердца, в которой оно находи-
лось в момент травмы, будет иметь место разрыв су-
хожильных хорд и сосочковых мышц во время си-
столы или разрыв полулунных клапанов во время
диастолы, т. е. разрывается то образование, которое
в момент травмы было в состоянии напряжения. Не-
редко наряду с травмой сердца обнаруживаются пе-
реломы ребер, повреждения легких и плевры с раз-
витием пневмоторакса.
Для диагностики травматических повреждений
сердца важны апамнез. результаты исследования
общего состояния больного, наличие сопутствующих
травматических изменений в легких, плевре и груд-
ной клетке.
При кровоизлиянии в перикард рентгенологически
определяются увеличение тени сердца за счет скоп-
ления крови в перикарде, сглаженность сердечных
172
дуг, уменьшение амплитуды пульсаций. В случае
слепых огнестрельных ранений  сердца и перикарда
бывают ограниченные, осумкованные гемоперикарды,
аналогичные осумкованным экссудативным пери-
кардитам. Локализация осумкованного гемиперикар-
да обычно соответствует местоположению металличе-
ского осколка или пули, застрявшей в сердечной со-
рочке. Если во время ранения в полость перикарда
проникает и воздух, наблюдается картина гемопнев-
моперикарда. Рентгенологически он проявляется на-
личием в перикарде воздуха и крови, отделяющими
париетальный листок перикарда от сердца, который
отображается в виде отчетливой тонкой линейной те-
ни. Характерна очень живая пульсация сердца, ко-
торая передается в виде ритмических волновых дви-
жений по верхнему горизонтальному уровню жид-
кости. Подобную картину дает развившийся гнило-
стный процесс на почве травматического перикарди-
та. Приобретенные травматические пороки сердца
вызывают такие же гемодинамические изменения,
как и пороки воспалительного генеза. Со временем
соответствующие сегменты сердца увеличиваются п
п оно приобретает определенную конфигурацию. Ра-
нение сердечной мышцы может привести к образова-
нию аневризмы сердца.
Большинство боевых повреждений сердца состав-
ляют его ранения Они могут быть сквозными,
касательными и слепыми, проникающими и не про-
никающими в полости сердца. Наиболее тяжелыми
являются сквозные и касательные, при которых
большинство раненых погибают на поле боя и на
первых этапах эвакуации. У остальных раненых
рентгенологический метод исследования позволяет
обнаружить травматическое повреждение и инород-
ные тела. Последние в сердце и перикарде выявля
ются прежде всего с помощью рентгеноскопии прп
многоосевом исследовании, после которой делаются
прицельные снимки или рентгенокимография сердца.
Топическая диагностика инородного тела произво-
дится путем сопоставления движений тела с движе-
ниями сердечной мышцы. Инородное тело, располо-
женное в перикарде, выводится на контур сердеч-
ной тени и пульсирует вместе с тенью сердца. Если
в перикарде скопилось жидкое содержимое, то ино-
родное тело располагается в полости перикарда сво-
бодно и при изменении положения тела больного
может менять свое расположение по отношению к те -
ни сердца. Инородное тело, находящееся в мышце
сердца, пульсирует синхронно с ней и на кимограм-
ме дает зубцы, подобные тем, которые образует очер-
тание сердца в этой области. Инородные тела, рас-
положенные свободно в полостях сердца, совершают
при пульсации сердца вихреподобные вращательные
движения. Наличие инородного тела в межжелудоч-
ковой перегородке характеризуется тенью, погружен-
ной в сердечную тень в проекции перегородки при
любом положении больного и совершающей неболь-
шие горизонтальные движения. Определение локали-
зации инородного тела в сердце по одним лишь рент-
генограммам, даже произведенным в двух проекциях,
ни в коем случае не может быть точным.
Травматические повреждения сосудов делятся на
закрытые и открытые (ранения). Ранения могут
быть проникающие (со вскрытием просвета сосуда)
п не проникающие. Последние чаще всего носят ха-
рактер контузии сосудистой стенки с последующим
тромбозом поврежденного участка — контузионный
тромбоз. Непременным компонентом проникающего
повреждения является наружное или внутреннее
кровотечение. Последнее бывает угрожающим, если
артерия или вена зияет в просвет полости (плевраль-
ной, брюшной). В случаях, когда раненный сосуд
окружен тканями, в определенный момент кровотече-
ния артериальное давление снижается, и ткани про-
тиводействуют дальнейшему кровотечению
Особую роль в оценке повреждения сосуда играет
его локализация. Так, в артериальном русле выделя-
ют следующие «критические точки»: подколенная ар-
терия и ее бифуркация, бифуркация бедренной арте-
рии, висцеральные ветви аорты, повреждение кото-
рых может привести к некрозу тканей конечностей,
гибели внутренних органов, массивному кровотече-
нию и летальному исходу. В случае полного наруше-
ния кровоснабжения большое значение приобретает
срок ишемии. Абсолютная ишемия, проходя фазы
обратимых и необратимых изменений, приводит к
развитию гангрены органа, ткани. Сроки появления
катастрофы зависят прежде всего от бассейна по-
вреждения. Наиболее чувствительны к ишемии голов-
ной мозг, почки, сердце, менее — мышцы конечнос-
тей. Необратимые изменения в мышцах развиваются
спустя 2— 4 часа после абсолютной ишемии.
По данным А. Н. Савченко (1980), в клинической
практике могут наблюдаться 4 группы поврежде-
ний.
1.	Открытые проникающие — это ранения острым
предметом, стеклом, ножевые и огнестрельные ране-
ния, открытые переломы костей с повреждением со-
суда, интраоперационные (ятрогенные) повреждения,
осложнения катетеризацией сосудов (диагностиче-
ские и лечебные).
2.	Закрытые проникающие — дисторзионпый раз-
рыв артерии, вены либо отрыв от основного ствола
ветви (при закрытых вывихах, переломах в резуль-
тате резкого смещения костей, костных отломков в
противоположные стороны), повреждение сосуда ко-
стными отломками при закрытых переломах.
3.	Открытые пепроникающие — производствен-
ный. автодорожный травматизм
4.	Закрытые непроникающие — удар тупым пред-
метом по поверхностно лежащему сосуду.
Следствием повреждения кровеносного сосуда мо-
гут быть 3 степени острого нарушения кровоснабже-
ния: относительная компенсация, субкомпенсация,
декомпенсация. При травме магистральной артерии
развивается ишемия конечности. Она может усугуб-
ляться при сдавлении артерий на фоне отека (трав-
матический тромбоз глубоких вен, ишемический отек,
синдром сдавления).
Важным в диагностике повреждений артерий яв-
ляется проведение пункционной (чаще всего) или
других видов ангиографии. Она может быть предопе-
рационной или интраоперационной. Это исследова-
ние позволяет провести дифференциальную диагно-
стику и решить ряд диагностических задач:
1)	установить факт повреждения артерии;
2)	уточнить локализацию;
3)	определить характер повреждения (проникаю-
щее — по рентгенографическому симптому экстра-
вазации контрастного вещества, непроникающее —
по симптому внезапного обрыва контрастирова-
ния) ;
4)	уточнить состояние периферического русла;
173
5)	выявить сочетанность повреждения (артерии и
вены по рентгенографическому симптому одновре-
менного контрастирования обоих сосудов);
6)	обнаружить травматический локальный ангио-
спазм (симптом песочных часов);
7)	уточнить взаимоотношение повреждений арте-
рий с инородными телами и костными отломками
при комбинированном ранении.
Не менее опасны повреждения магистральных
вен. При травматическом тромбозе магистральных
венозных стволов кровообращение в конечности ча-
сто бывает декомпенсированным в связи с развити-
ем тотального тромбоза венозного русла. Это приво-
дит к венозной гангрене конечности. Повреждение
лимфатических сосудов проявляется в более поздние
периоды травмы. Возникает лимфорея. Наиболее
опасно повреждение грудного лимфатического прото-
ка. У пострадавших отмечается бесконечное истече-
ние лимфы в левую плевральную полость (иногда в
правую) — хилоторакс, который обусловливает рент-
генологическую картину, типичную для любого скоп-
ления жидкости в плевральной полости.
Ill
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНЫЙ
АППАРАТ
Пищеварительный аппарат — это комплекс орга-
нов, обеспечивающих механическую и химическую
обработку пищи, всасывание ее составных частей и
выделение неусвоенных остатков. Он включает сле-
дующие основные органы: пищеварительный тракт,
состоящий из пищевода, желудка, тонкой и толстой
кишок, печень п поджелудочную железу. Каждый
орган пищеварительного аппарата отличается осо-
бенностями строения и функциональной деятельно-
сти. В процессе пищеварения отделы пищеваритель-
ного тракта изменяют свою форму, размеры, поло-
жение, тонус и двигательную функцию, что услож-
няет их рентгенологическое иследовапие и интерпре-
тацию симптомов заболевания.
ОСНОВНЫЕ АНОМАЛИИ
И ПОРОКИ РАЗВИТИЯ
Аномалии и пороки развития пищеварительного
аппарата встречаются у 2.5 % новорожденных и со-
ставляют свыше 20 % всех пороков в этот период.
Различают следующие врожденные пороки органов
пищеварения: 1) пороки первичной кишечной труб-
ки; 2) пороки, связанные с нарушением поворота ки-
шечника; 3) пороки производной первичной кишеч-
ной трубки; 4) пороки сосудистой системы пищева-
рительного тракта; 5) аномалии иннервации пище-
варительного тракта (Г. И. Лазюк, 1979).
Врожденные пороки
первичной кишечной
трубки (трубчатого
органа зародыша)
Атрезии и стенозы пищеварительного тракта
встречаются с частотой 0,76 случая на 1UUU новорож-
денных, причем атрезии примерно в 10 раз чаще, чем
стенозы. Различают 3 основные формы атрезий: 1)
мембранозная - непрерывность кишечной трубки
сохранена, просвет ее разделен перегородкой, состоя-
щей из слизистого и подслизистого или (реже) всех
слоев стенки кишки; 2) тяжеобразная — слепые кон-
цы соединены тяжем — гипоплазировапным, лишен-
ным просвета участком кишечной трубки или (реже)
состоящем лишь из фиброзной ткани; 3) в виде изо-
лированных (свободных) слепых концов — всегда
сопровождается У-образиым дефектом брыжейки.
Стеноз может выглядеть как простое сужение участ-
ка кишечной трубки или представлять собой мембра-
ну с одним или несколькими отверстиями.
В зависимости от уровня расположения окклюзии
атрезия и стенозы пищеварительного тракта имеют
ряд особенностей.
Атрезия пищевода рентгенологически проявляет-
ся наличием воздуха, уровня жидкости и слепого
проксимального конца, а также отсутствием возду-
ха в пищеварительном тракте. Наиболее часто (в
90 %) оральный отрезок пищевода заканчивается
слепо выше уровня бифуркации трахеи, а абораль-
ный сообщается свищевым ходом с одним из глав-
ных бронхов. Выявление па рентгенограмме газово-
го пузыря желудка и воздуха в кишечнике свиде-
тельствует о существовании достаточно широкого со-
общения между трахеей и дистальным отрезком пи-
щевода. Локализация свища устанавливается при
бронхоскопии. Врожденный стеноз пищевода харак-
теризуется равномерным сужением со сравнительно
ровными и четкими контурами и имеет вид песочных
часов. В ряде случаев может наблюдаться супрасте-
нотическое расширение вышележащих отделов.
Атрезия желудка бывает в области привратника,
что часто связано с наличием в нем перепончатой
мембраны. При рентгенологическом исследовании
выявляются больших размеров желудок и полное
отсутствие воздуха в петлях кишечника.
В тонкой кишке встречаются различные варианты
атрезии и стеноза. Наиболее часто они наблюдаются
в двенадцатиперстной и тощей кишках и проявляют-
ся симптомами острой высокой кишечной непрохо-
димости. Рентгенологическое исследование начинают
с обзорного снимка грудной и брюшной полостей.
Обращают внимание на присутствие свободного га-
за в брюшной полости, под куполами диафрагмы, на
характер заполнения газами пищеварительного трак-
та. Газ всегда будет находиться выше места атре-
зии. Для установки диагноза большое значение име-
ют результаты контрастного рентгенологического ис-
следования. Чаше всего атрезировап вертикальный
отдел двенадцатиперстной кишки в области Фатерова
соска. Типичный признак атрезии двенадцатиперст-
ной кишки — два горизонтальных уровня жидкости:
один в проекции желудка, второй с газом над ним,
справа от средней линии, в зоне проекции двенадца-
типерстной кишки. Вся остальная брюшная полость
гомогенно затемнена. Во время контрастирования же-
лудка видно его расширение и отсутствие пассажа
контрастного вещества в топкую кишку. При атрезии
тощей кишки на обзорных снимках обнаруживают
газ в желудке и двенадцатиперстной кишке и отсут-
ствие продвижения контрастного вещества в под-
вздошную кишку. В случае атрезии терминального
отдела подвздошной кишки расположенный выше ее
отдел расширен, воздух и жидкость определяются над
слепым участком, у илеоцекального клапана. Здесь
же определяется полость с уровнем жидкости. Иногда
находят несколько горизонтальных уровней.
Врожденный степоз двенадцатиперстной кишки
имеет достаточно типичные признаки. Чаще всего
бывает расширение желудка, иногда значительное,
при этом его форма не изменяется. Перистола резко
снижена. В желудке натощак содержится большое
количество жидкости, пищевых остатков. Когда уда-
ется выявить рельеф слизистой оболочки, обнаружи-
176
ваются широкие извитые складки, идущие в различ-
ных направлениях. Прохождение пищи через две-
надцатиперстную кишку тормозится, в результате
давление в ней повышается, вызывая зияние пило-
рического отверстия желудка, через которое контра-
стное вещество без задержки поступает в двенадца-
типерстную кишку. Одновременно определяются не-
глубокие, поверхностные перистальтические сокра-
щения желудка с частыми антииеристальтическими
забросами содержимого кишки в желудок. Супрасте-
нотическая часть двенадцатиперстной кишки расшп
рена. Диаметр ее просвета превышает 1,5 см, иногда
достигает поперечника увеличенного желудка. Кон-
трастное вещество задерживается над сужением от
10—15 мин до нескольких часов, в зависимости от
степени сужения.
Нередко встречаются и перегородки (внутри ки-
шечные перепонки) в двенадцатиперстной кишке.
Клиническая картина зависит от отсутствия или на
личия и размеров дефектов в перепонке. Так, в слу-
чае отсутствия дефектов развивается клиническая
картина атрезии. При небольших дефектах наблюда-
ются срыгивание и рвота застойной пищей с при-
месью слизи и желчи, запоры, истощение и дистро-
фия. Результаты рентгенологического исследования
имеют решающее значение. Находят расширение же-
лудка и повышенную перистальтику двенадцатипер-
стной кишки, иногда — антиперистальтику.
Атрезии и стенозы толстой кишки довольно часты.
Более чем в половине случаев опи располагаются в
дистальных отделах кишки. Если подозревается атре-
зия ободочной кишки, необходимо прежде всего про-
вести ректальное исследование, при котором перед
ко обнаруживают пустую суженную ампулу прямой
кишки, а в дальнейшем перейти к рентгенологиче-
скому исследованию. Как правило, опо должно на-
чинаться с обзорного полинозиционного исследова
ния органов грудной и брющной полостей при раз-
личном положении ребенка. Выявляются резко
увеличенные в размерах петли кишечника с горизон-
тальными уровнями жидкости. После обзорного ис-
следования проводят ирригоскопию. У места атрезии
продвижение контрастного вещества приостанавли-
вается, контрастированный отдел кишки необычно
малых размеров (микрокодов), проксимальный (пе-
контрастированный) расширен, содержит газ и жид
кость. Характерная особенность аноректальных ано-
малий — образование врожденных свищей, соедини
ющих слепо заканчивающуюся прямую кишку с мо-
чеполовой системой или промежностью. В таких
случаях рентгенодиагностика основывается на дан-
ных фистулографии в контрастирования соустья ба-
риевой взвесью, так как в связи с затруднением опо-
рожнения кишечника у детей развивается мегаколоп.
Труднее распознать свпщи между кишкой и органа
ми мочевой системы. Их можно обнаружить по мето-
ду Каковича — Вангестипа (появление воздушного
свищевого хода или газа в мочевом пузыре). С этой
целью катетеризуется уретра и проводится уретро-
цистографпя.
Врожденный пилоростеноз (гипертрофический пи
лоростеноз) — пилоростеноз, обусловленный анома-
лией развития желудка в виде гипертрофии, гипер-
плазии и нарушения иннервации мышц привратпика
Встречается с частотой 0,5—3 на 1000, причем у
мальчиков в 5 раз чаще, чем у девочек. Клинически
проявляется в первые 12—14 дней жизни ребенка
рвотой «фонтаном», истощением, электролитными
сдвигами в организме. Рентгенологически выявляют-
ся увеличение размеров желудка, наличие в нем на-
тощак жидкости, усиленная и сегментирующая пе-
ристальтика, сужение пилорического канала и резкое
замедление эвакуации бариевой взвеси из желудка
(наличие бария в нем через 24 -72 часа).
Гипоплазия пищеварительного тракта — недораз-
витие (уменьшение или укорочение) чаще какого-
либо отдела пищеварительного тракта. Так, короткий
пищевод, или «грудной неопустившийся желудок»,
характеризуется укороченным пищеводом (у ново-
рожденных в норме длина его 10—11 см), располо-
жением нижнего, кардиального его сфинктера выше
обычного, обнаружением над диафрагмой складок
слизистой оболочки желудка. Пищевод выглядит вы-
прямленным, без изгибов, с параллельно идущими
степками. В области перехода пищевода в желудок
имеется перетяжка с гладкими контурами в виде
восьмерки, или песочных часов. Пищеводное отвер-
стие широкое. В горизонтальном положении ребенка
содержимое желудка переходит в пищевод. При уко-
рочении тонкой кишки протяженность ее мепее пяти-
кратной длины тела новорожденного. Структура
стенки кишки, дифференцировка на отделы и про-
ходимость не нарушены. Укорочение кишечника, как
правило, наблюдается в случае эмбриональных грыж
пупочного канатика. Истинную гипоплазию следует
дифференцировать от укороченпя кшпечппка, связан-
ного с аплазией значительных его участков, а также
наблюдающейся дистальпее врожденных обструкций
желудочно-кишечного тракта гипотрофии вследствие
нарушения продвижения кишечного содержимого во
внутриутробном периоде.
Дивертикул подвздошной кишки (Меккелев ди-
вертикул) — врожденный дивертикул нижней трети
подвздошной кишки, являющейся остатком не пол-
ностью редуцированного желточного стебля. Пред-
ставляет собой выпячивание стенки подвздошной
кишки длиной от 1 до 20—30 см, диаметром 0,5—5 см
на расстоянии от илеоцекального клапана у ново-
рожденных 19—25 см, у взрослых 40—80 см, а иног-
да и до 1,5—2 м. В зависимости от степени и харак-
тера облитерации протока может иметь форму ко-
нуса, шара или аппендикса. Контрастное вещество
в нем длительно задерживается Заполненный кон-
трастным веществом дивертикул следует дифферен-
цировать с червеобразным отростком (последний от-
ходит от слепой кишки). При пероральном контра-
стировании кишечника он заполняется бариевой
взвесью позже дивертикула. Если дивертикул откры-
вается в пупочный канатик, то оп определяется в ви-
де яркого возвышения на коже и из него выделяет-
ся жидкость. Контрастировать дивертикул в таких
случаях можно через существующий пупочный свищ.
Удвоение пищеварительного тракта — аномалия
развития, характеризующаяся присутствием на уров-
не различных отделов пищеварительного тракта со-
общающихся с ним или изолированных сферических
пли продольных полостей, выстланных слизистой обо-
лочкой. Кардиальный признак удвоения — наличие
мышечных слоев с характерно!! для желудочпо-ки-
шечного тракта ориентацией, поскольку просвет их
может быть частично или полностью облитерирован.
Различают трубчатые (тубулярные) и дивертикуляр-
ные формы удвоений. Трубчатые удвоения — удли-
ненно-овальной формы образования, расположенные
параллельно какому-либо отделу пищеварительной
трубки, при этом удвоенный отдел кишечника неред-
ко имеет вид двустволки. Степень выраженности по-
рока может варьировать от разделения про-
13 Зак. 1388
177
света продольно расположенной мембраной до нали-
чия двух самостоятельных идентичных отделов
желудочно-кишечного тракта. Протяженность удво-
енных участков от 1—2 см до полного раздвоения ки-
шечной трубки. Дивертикулярные дубликацип имеют
вид кисты, связанной с основным каналом тонкой
ножкой, или представляют собой выпячивания всех
слоев стенки кишки наружу, реже — внутрь ее про-
света (внутрипросветные дивертикулы). Удвоения
могут быть изолированными или сообщаться с основ-
ным просветом. Клинически могут протекать бессим-
птомно или проявляться симптомами непроходимости
органа. В пищеводе обычно встречаются дивертикулы
и кисты. Последние располагаются, как правило, в
заднем средостении и выражаются различными дыха
тельными расстройствами, а при изъязвлении стенки
кисты и прорыве ее в бронх — кровохарканьем. В же-
лудке чаще наблюдаются дивертикулярные формы
удвоепнй, которые локализуются обычно вдоль боль-
нгой кривизны, в препилорическом отделе желудка.
При удвоении двенадцатиперстной кишки разви
вается добавочная трубка диаметром от 1 до 4 см и
длиной 15—20 см. которая имеет общую стенку с ос-
новной двенадцатиперстной кишкой. Трубчатая фор
ма удвоения бывает не часто. Самая частая — ди-
вертикулярная форма удвоения, редкая — кисто-
видная.
Удвоения кишечника многие годы могут проте-
кать бессимптомно и иногда обнаруживаются только
па операционном столе. Этот порок развития в основ
пом выявляют, когда возникают осложнения (изъязв-
ления, кровотечения, завороты и кишечная непрохо-
димость). Нередко имеется боль в животе — следствие
перерастяжения стенок кисты скапливающейся жид-
костью или развивающейся непроходимости. Во вре-
мя приступа болей иногда бывает рвота, видимая пе-
ристальтика кишок. Кишечпые кровотечения обуслов-
ливаются локальным некрозом и развитием пептиче-
ской язвы. При перфорации ее возникает острый
гнойпый перитонит.
Диагностика удвоений кишечника сложная и труд
пая. Ей способствуют результаты рентгенологическо-
го исследования. Трубчатая форма удвоения дает
равномерную полоску просветления па фоне рельефа
слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки от
давления добавочной трубки. При выведении ее в
краевое положение прослеживают некоторое суже-
ние просвета и сглаженность ребристости края киш
ки со стороны добавочной трубки. Перистальтика на
этом участке кишки ослаблена. В случае сообщения
с кишкой в добавочную трубку проникает контраст-
ное вещество. Тогда определяются две параллельные
полосы контраста различной ширины пли неопреде-
ленной формы тень у края кишки. При наличии
функциональных нарушений в двенадцатиперстной
кишке рентгенологическое исследование ее проводит-
ся в условиях медикаментозно!! релаксации. Подсе-
розные кисты, сообщающиеся с просветом кишки, да-
ют изображение, подобное дивертикулам. Кисты,
свисающие на ножке в просвет кишки, характеризу-
ются наличием дефекта наполнения по внутреннему
краю кишки с четкими контурами и создают впечат-
ление доброкачественной опухоли. Рельеф слизистой
оболочки вокруг кисты не изменен. Обтурация кишки
сопровождается расширением вышележащего участ-
ка ее п желудка с застоем содержимого. Изменчивость
картины при разной степени заполнения кишки и в
различном положении ребенка дает возможность вы-
сказать предположение о наличии кисты.
Удлинение и расширение (долихомегалия) пи-
щеварительного тракта. Наибольший интерес пред-
ставляет аномалия развития толстой кишки. Разли-
чают несколько вариантов этого порока. Долихосиг-
ма — врожденное удлинение сигмовидной ободочной
кишки без элементов ее расширения. Удлиненная
сигмовидная кишка, как правило, дает 2—3 и более
добавочных петель. Рентгенологически выявляется
симптом «трехстволки». При этом рядом со «стволом»,
обусловленным нисходящей ободочной кишкой, два
«ствола» образует удлиненная сигмовидная кишка,
делающая в селезеночном углу дополнительный из-
гиб. Вследствие этого селезепочпый угол представля
ется заполненным петлями толстой кишки, растяну-
тыми газом. Такое скопление газа является своеобраз-
ной «воздушной подушкой», которая приподнимает
левый купол диафрагмы, смещает сердце в противо-
положную сторону. У детей удлинение сигмовидной
кишки обычно сопровождается ее расширением, иног-
да достигающим 10—20 см, и образованием мегадо-
лихосигмы. Долихоколон — удлинение толстой кнш
ки за счет избыточного роста в длину поперечной,
нисходящей и сигмовидной ободочных кишок. Если
это удлинение сопровождается равномерным расши-
рением просвета толстой кишки на всем протяжении,
гипертрофией ее стенки и отсутствием гаустр, то та
кая кишка называется мегадолихоколон. Эти виды
пороков необходимо дифференцировать от вторично-
го расширения толстой кишки па почве врожденно
го стеноза анального отверстия или его рубцевого
сужения после перенесенной прокто пластики, а
также врожденного агаиглиоза толстой кишки (бо-
лезни Гиршспрунга).
Врожденные пороки, связанные
с нарушением поворота кишечника
Сущность врожденных пороков, связанных с на
рушением поворота кишечпика, заключается в том,
что в определенной фазе внутриутробного развития
останавливается поворот кишечника пли он проис-
ходит в обратном направлении. В зависимости от то-
го, в каком периоде совершаются отклонения от нор-
мального поворота кишечника, возникают разлнч
ные патологические состояния.
В первом периоде при отсутствии поворота (не-
состоявшемся повороте) кишечника нисходящая
часть двенадцатиперстной кишки не поворачивается
налево, а опускается прямо вниз. В этом случае нет
дуодено-еюнального изгиба и двенадцатиперстная
кишка незаметно переходит в тощую. Клинически
порок не проявляется.
При расстройствах второго периода поворота ки-
шечпика у новорожденных возникают различные ор-
ганические препятствия в выходном отделе двенад-
цатиперстной кишки: заворот кишечника, спайки,
высокая тонкокишечная непроходимость. Рентге-
нологическое исследование пищеварительного трак-
та выявляет, что вся тонкая кишка находится в пра-
вой половине брюшной полости, ободочная кишка —
слева, купол слепой кишки — слева внизу. Когда на
рушена фиксация кишечника с отсутствием желудоч-
но-толстокишечной связки, поперечная ободочная
кишка расположена значительно ниже, чем обычно.
Когда же один или несколько отрезков тонкой
кишки (чаще двенадцатиперстной) фиксируются
178
эмбриональными тяжами в ненормальном положе-
нии, то у новорожденных возникают различные ор-
ганические препятствия в выходном отделе двенад-
цатиперстной кишки, требующие немедленной рент-
генодиагностики и срочного оперативного вмеша-
тельства. Завороту петель кишечника способствует
отсутствие фиксации брыжейки или недостаточное
ее прикрепление па всем протяжении. Заворот мо-
жет произойти в эмбриональном пли постнатальном
периоде. Оп приводит к сдавлению проксимальных
отделов тощей кишки, тромбозу брыжеечных сосу-
дов. омертвлению средней кишки. Клинически
врожденный заворот средней кишки проявляется
усиленной перистальтикой кишечника, задержкой
стула, редким мочеиспусканием, рвотой с примесью
желчи. При осмотре живота отмечается увеличение
его в объеме, при перкуссии — тимпанит. Результа-
ты рентгенологического исследования показывают,
что желудок и двенадцатиперстная кишка с гори-
зонтальными уровнями жидкости значительно уве-
личиваются в размерах.
Непроходимость двенадцатиперстной кишки мо
жет развиваться также при сдавлении ее извне тя-
жами брюшины, отходящими из слепой кишки, или
поперечной ободочной кишкой, которая располагает-
ся в поперечном направлении. Сдавление двенадца-
типерстной кишки и заворот, кишечника встречают-
ся как изолированно, так и в сочетании. В послед-
нем случае патологию именуют синдромом Ладда:
рентгенологически обпаруживают~два горизонталь-
ных уровня жидкости — в желудке и двенадцати-
перстной кишке.
При наличии брыжейки двенадцатиперстная
кишка становится подвижной, удлиняется и может
образовывать несвойственные ей изгибы и петли. Ес-
ли брыжейка расположена у нисходящей части, мо-
жет наблюдаться желчная гипертензия за счет на-
рушения оттока желчи. При удлинении и подвиж-
ности верхней части кишки рентгенологически обна-
руживают ее подвижность и провисание вниз. В слу-
чае удлинения нисходящего отдела кишки дополни-
тельный изгиб располагается, как правило, медиаль-
нее ее верхнего и нижнего изгибов. В удлиненных
участках определяется некоторый стаз контрастного
вещества. Релаксационная дуодепография позволяет
уточнить диагноз.
Если нарушен третий период поворота кишечни-
ка, возникают подвижная слепая кишка, ретроце-
калыюе расположение червеобразного отростка, со-
храняется общая брыжейка тонкой и толстой кишок.
Фиксация кишечника иногда вызывает аномальное
сращение и тяжи.
К аномалиям положения толстой кишки относит-
ся диафрагмопеченочная интерпозиция ее, или синд-
ром Хилаидити. Печеночный изгиб толстой кишки
располагается между куполом диафрагмы и верхней
поверхностью печени. Клинически эта аномалия ча-
ще не проявляется. Но все же у некоторых больных
могут быть болп в верхней части живота, нараста-
ющие днем и прекращающиеся ночью, реже — ано-
рексия, запоры, скопление газов. Рентгенологически
распознается по наличию газового пузыря между
правой половиной диафрагмы и печенью, на фоне
которого видны гаустры толстой кишки. Для под-
тверждения диагноза нередко прибегают к контра-
стированию толстой кишки. Следует помнить, что
диафрагмопеченочная интер позиция ее может носить
постоянный или преходящий характер и во время
ирригоскопии в ряде случаев исчезает.
Врожденные пороки производной
первичной кишечной трубки
Аномалии желчного пузыря — встречаются в
15—20 % атрезий желчных протоков. К ним отно-
сятся аномалии числа, положения, величины, формы
и строения. Самым частым вариантом порока явля-
ется аномалия формы желчного пузыря в виде пере-
гибов и перетяжек. Перегибы бывают одиночными
и множественными. Чаще всего наблюдается оди-
ночный перегиб па границе тела и дна желчного пу-
зыря. Во многих случаях на границе дна и тела или
в теле желчного пузыря, в частности па границе его
с воронкой, можно видеть циркулярные складки па
внутренней поверхности. Высота складки редко пре-
вышает 0,2—0,4 см. На холецистограммах она обус-
ловливает выемку на контуре тени пузыря или узкое
просветление в нем.
Аномалии желчных ходов — проявляются агене-
зией, атрезией или стенозированием. Клинически
непроходимость желчных ходов выражается желту-
хой, которая у половины детей возникает па 3—6-й
день жизни, но может обнаруживаться и значитель-
но позже (па 2-м месяце жизни). При холеграфии
контрастное вещество не выделяется печенью в ки-
шечник.
Врожденное расширение общего желчного прото-
ка — связано с окклюзией в области большого дуоде-
нального сосочка или с первичной аномалией разви-
тия общего желчного протока. Встречается преиму-
щественно у лпц женского пола. Различают сегмен-
тарное и тотальное расширение. В последнем случае
весь общий желчный проток образует кисту, которая
может достигать гигантских размеров. Проявляется
желтухой и болями в животе. Возможности рентге-
нодиагностики зависят от величины и положения
кисты, состояния желчного пузыря и проходимости
желчных протоков. Уже на обзорной рентгенограмме
иногда вырисовывается тень образования в верхнем
нравом отделе живота; опа имеет округлую или оваль-
ную форму и вверху сливается с контурами пече-
ни. Прп холецистографпи определяется тепь желч-
ного пузыря, если его функция сохранена. Пузырь
может быть смещен кистой кпереди и в сторону и
деформирован. Холеграфия во многих случаях обес-
печивает прямое изображение кисты и делает диаг-
ноз очевидным (Л. Д. Линденбратен, 1980).
Кистофиброз печени (фиброкистозная болезнь)
может быть проявлением муковисцедоза. Один из
вариантов его характеризуется преимущественным
поражением печени и протекает по типу цирроза. В
таких случаях желчный пузырь обычно гипоплази-
рован.
Кистофиброз поджелудочной железы — также
одно из морфологических проявлений муковисцедо-
за — ферментопатии, характеризующейся наруше-
нием функции ряда экзокринных желез. Развивает-
ся при обтурации протоковой системы поджелудоч-
ной железы в результате как аномалии развития,
так и сгущения панкреатического секрета. У детей
проявляется стеатореей, бронхитом и частыми пнев-
мониями вследствие легочного фиброза, синдромом
нарушения всасывания па почве гастрита и энтеро-
колита. У взрослых при муковисцидозе функция
поджелудочной железы может быть нормальной или
частично нарушенной. У некоторых больных в кли-
нической картине доминируют билиарный цирроз
13»
179
печени, асцит, портальная гипертензия и желудоч-
но-кишечные геморрагии. По мере прогрессирования
заболевания паренхима поджелудочной железы под-
вергается атрофии, на ее месте развивается фиброз-
ная и жировая ткань.
Кольцевидная поджелудочная железа — кольцо
из ткани ее головки, охватывающее нисходящую
ткань двенадцатиперстной кишки. Сопровождается
признаками непроходимости двенадцатиперстной
кишки с развитием частичной мегадуодепум. При
кольцевидной поджелудочной железе можно отме-
тить сглаженность слизистой оболочки на ограни-
ченном участке вдоль передней поверхности двенад-
цатиперстной кишки. В выраженных случаях наблю-
дается сужение кишки со стойкой перестройкой ре-
льефа слизистой оболочки из поперечного в продоль-
ный на месте сужения. В ряде случаев могут наблю-
даться скопления газа над и под местом сужения.
Врожденные пороки сосудистой
системы пищеварительного тракта
Артерпомезентериальная компрессия двенадца-
типерстной кишки клинически проявляется чувст-
вом тяжести в подложечной области, болями, иног-
да метеоризмом. Боли обычны спустя 2—4 часа пос-
ле еды. Продолжительность их колеблется от нес-
кольких часов до суток и более. Наблюдаются отры-
жки и рвоты. Диспентические расстройства исчеза-
ют при коленно-локтевом положении больного или
па животе, у некоторых — на правом боку.
В период рентгенологического исследования в
вертикальном положении чаще всего отмечается рас-
ширение двенадцатиперстной кишки до перехода ее
влево от позвоночника. В этом участке тепь кишки
как бы отрезана, видно прохождение небольших пор-
ций бариевой взвеси в дистальные части кишки пос-
ле усиленных сокращений ее расширенных отделов.
Остатки бариевой массы в желудке и двенадцати-
перстной кишке над сужением можно обнаружить
через 24 и даже 48 часов. При рентгенологическом
исследовании в горизонтальном положении больного
па правом боку и на животе, а особенно в коленно-
локтевом положении натяжение брыжейки умень-
шается и прохождение бариевой взвеси через сдав-
ленный участок улучшается. В этом случае удается
увидеть неизмененные складки слизистой оболочки
и контуры в участке сдавления кишки. Дуодеиогра-
фия позволяет наиболее точно распознать зону и ха-
рактер компрессии.
Крювелье- Баумгартена синдром — аномалия
развития: пезаращение пупочной вены, которая ана-
стомозирует с системой воротной вены, спленомега-
лия, расширение подкожных вен («голова медузы»).
Рентгенологически выявляется расширение вен в
нижней трети пищевода. Спленопортография: расши-
рение селезеночной и воротной вен, открытые и резко
расширенные пупочная и околопупочные вены. Ле-
вая ветвь воротной вены, как правило, крупнее пра-
вой; от нее отходит крупный извитой сосуд с ровны-
ми контурами и направляется к пупочной области.
Ипогда он образует несколько петель. По этому со-
суду идет сброс крови в передние портокавальные
анастомозы. При цилнакографии определяются приз-
наки усиления артериального притока к селезенке и
желудку.
Врожденные аномалии иннервации
пищеварительного тракта
Аганглиоз двенадцатиперстной кишки врожден-
ный (врожденный мегадуодепум) — характеризует-
ся уменьшением количества нервных ганглиев в
межмышечных сплетениях вплоть до полного их ис-
чезновения. Рентгенологически обнаруживают рез-
кое увеличение размеров двенадцатиперстной киш-
ки вследствие ее расширения и удлинения.
Аганглиоз толстой кишки врожденный (болезнь
Гиршспрунга) - аномалия развития толстой кишки.
Заключается в отсутствии ганглиев внутристеноч-
ных нервных сплетений в какой-либо ее части, при-
водящем к полному выключению этой части из пе-
ристальтики, расширению и атопии вышележащих
отделов; проявляется запорами, признаками хрони-
ческой интоксикации. Рентгенологически характери-
зуется симметричным сужением просвета кишки в
области аганглионарной зоны, резким супрастепоти-
ческим расширением и удлинением кишки. Наибо-
лее часто зона аганглиоза локализуется в области пе-
рехода сигмовидной кишки в прямую, имеет самую
различную длину — от 1 до 50 см и более. Контуры
суженного участка кишки неровные, как бы изъе-
денные, стенки ригидны, по четкость их сохранена
на всем протяжении. Вышележащие расширенные
отделы толстой кишки заполнять туго барием пет
необходимости, так как для этого потребуется зна-
чительное количество контрастного вещества, которое
с большим трудом будет удаляться впоследствии, а
новой информации не даст. После освобождения тол-
стой кишки от бария выявляется грубо измененный
рельеф слизистой оболочки с широкими, растянуты-
ми гаустрами. Складки слизистой оболочки направ-
лены продольно и конвергируют в суженный уча-
сток, как в воронку. В зоне сужения они широкие и
имеют продольное направление. Одновременно
с этим при париетографпп определяется утолщение
стенок толстой кишки до 0,25—0,5 см у детей и до
1 см у взрослых (в норме 0,1 см) по только в обла-
сти сужения, но и в расположенных выше отделах.
. [ганглиоз толстой кишки врожденный сегмен-
тарный (синдром Лрасека — Цюльцера — Уилсо-
на) — патоморфологическая форма болезни Гиршс-
прунга, при которой в толстой кишке имеется одна
пли две аганглионарные зоны с нормальным участ-
ком кишки между ними без распространения агап-
глиоза на прямую кишку.
Ахалазия пищевода врожденная (кардиоспазм
врожденный) — обусловлена дефицитом нейронов
в ганглиях межмышечного (ауэрбахова) сплетения
па протяжении пищевода, характеризуется наруше-
нием открытия кардии, сочетанного с актом глота-
ния, и атонией пищевода. Различают 4 стадии аха-
лазии: 1) кратковременный спазм кардии, расшире-
ния пищевода нет, перистальтика сохранена;
2) стойкий спазм кардии, прохождение бариевой
взвеси замедленное, пищевод расширен, усиленная
перистальтика, тонус его сохранен; 3) наблюдаются
фиброзно-рубцовые изменения, пищевод расширяет-
ся, удлиняется и изгибается, бариевая взвесь задер-
живается на длительное время; 1) пищевод резко
расширен (в отдельных случаях до 15 см и более)
и атопичен, натощак просматривается большое ко-
личество жидкого содержимого и пищевых масс, ба-
риевая взвесь длительно задерживается в пищеводе,
180
верхний уровень ее достигает уровня ключиц, кар-
диальный сегмент пищевода сужен, контуры ровные,
имеет вид «кончика морковки» или «мышиного хво-
ста» и не раскрывается при глотании, наблюдается
эзофагит и периэзофагит.
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА
Рентгенологический метод исследования являет-
ся основным в диагностике заболеваний пищевода.
Наряду с мпогопроекционной и полипозиционной
рентгеноскопией и рентгенографией большими диаг-
ностическими возможностями обладает рентгеноки
иография.
Атония пищевода — обусловлена нарушением его
иннервации и почти всегда является вторичной.
Рентгенологически выявляются расширение просве-
та, акинезия степок пищевода, при горизонтальном
положении больного — длительная задержка про-
глоченной бариевой взвеси в птицеводе п гастроэзо-
фигеальпый (желудочно-пищеводный) рефлюкс.
Варикозная болезнь (узловато-расширенные ве-
ны) пищевода — в зависимости от степени выра-
женности отличается особой рентгенологической кар
тиной. В ранних стадиях в дистальном отделе вмес-
то тонких профильных складок наблюдаются изви-
тые складки слизистой оболочки, контуры пищевода
неровные, мелковолнистые. По мере прогрессирова-
ния процесса вены пищевода увеличиваются в раз-
мерах, становятся более извитыми и распространя-
ются в краниальном направлении.
В далеко зашедших случаях узловато-распшрсп-
пые вены имеют типичную рентгенологическую кар-
типу: наличие в просвете пищевода округлых, оваль-
ных, извитых дефектов наполнения, расположенных
главным образом вдоль длпнпой его оси; контуры
степок пищевода фестончатые, просвет сужается, но
при этом в отличие от опухоли никогда не бывает
полной его закупорки. Эластичность стенок пищево-
да сохранена, величина его просвета изменяется под
влиянием прохождения комка ппщи, при дыхании,
под влиянием пульсации сердца и т д. Характерна
сравнительно быстрая изменчивость рентгенологи-
ческой картины в процессе одного и повторных ис-
следований. При циррозе печени узловатое расшире-
ние вей наблюдается в нижних сёгмептах, а при де-
компенсированных пороках сердца на всем протя
жепии пищевода. У большинства больных одновре-
менно определяются расширенные вены и в верхнем
отделе желудка.
Дивертикулы пищевода — бывают фарингоэзофа-
геальные (ценкеровские, шейные), бифуркационные,
располагающиеся на уровне бифуркации трахеи, и
наддиафрагмальные (эппфренальные). Обычно пос-
ле приема первых порций бариевой взвеси при пуль-
сионных дивертикулах выявляется ограниченное бу-
лавовидное пли мешковидное выпячивание, связан-
ное с просветом пищевода с помощью шейки, конту-
ры которого четкие, ровные, степки эластичные. Не-
зависимо от количества попавшей в дивертикул ба-
рпевой взвеси она образует в нем горизонтальный
уровень. При тракционных щвертикулах шейка от-
сутствует и в ппх редко задерживается бариевая
взвесь, вследствие чего только иногда бывает виден
горизонтальный уровень. Длительная задержка ба-
рия в дивертикуле (свыше 24 часов), неровные кон-
туры его, грубый рельеф слизистой, отек шейки и от-
сутствие сокращений стенок дивертикула свиде-
тельствуют о наличии дивертикулита.
Дискинезия пищевода — расстройство двигатель-
ной функции пищевода, сопровождающееся наруше-
нием тонуса и перистальтики, гипотонией и атонией
пищевода или спазмами в виде разнообразных спа-
стических деформаций (наподобие штопора, четок,
пилы, бус и пр.), а также антиперпстальтпческих
сокращений и др.
Баршоня — Тешендорфа синдром — болезнь пи-
щевода неизвестной этиологии. Характеризуется
спастическим сокращением циркулярных мышц пи-
щевода, что придает ему четкообразный впд на рент-
генограмме. Клинически проявляется непостоянной
дисфагией и загрудинными болями.
Дисфагия — общее название расстройств глота-
ния органической или функциональной природы.
При приеме контрастная масса длительно задержи-
вается на корне языка и в грушевидных синусах, со-
бираясь над входом в пищевод, и поступает в него
узкой струей. Во время акта глотания бариевая
взвесь может попадать в дыхательные пути. Нару-
шение акта глотания может наблюдаться в результа-
те сужения пищевода, вызванного аномально отхо-
дящей и расположенной правой подключичной арте-
рией. На задней, реже на передней, стенке в области
.верхней трети грудного отдела пищевода появляет-
ся характерное вдавленпе (дефект наполнения) ли-
нейной или желобообразпой формы шириной 1
1,5 м, расположенное поперечно пли косо слева сни-
зу, вправо и кверху, напоминающее симптом «шты-
ка» или «перелома» с небольшим захождением «от-
ломков».
Дисфагия сидеропеническая — обусловлепа ди-
строфическими изменениями слизистой оболочки пи-
щевода, наблюдающимися при синдроме Пламме-
ра Винсона. Появляется при недостатке в орга-
низме железа, обычно сочетается с желудочной ахи-
лией и железодефпцитной анемией. В начальной ча-
сти пищевода, несколько ниже перстневидного хряща,
определяется узкий дефект наполнения, обусловлен-
ный мембранозной перегородкой между передней и
задней стенкамп пищевода. Иногда бывает несколь-
ко втяжений в стенке пищевода, а в выраженных
случаях — спазм пли сужение началъпой части пи-
щевода.
Инородные тела и повреждения пищевода. Рент-
генологическое исследование по поводу ппородпого
тела пищевода может быть начато только после тща-
тельного сбора анамнеза и осмотра зева н глотки
с помощью гортанного зеркала. Рентгенологически
наиболее легко распознаются рентгеноконтрастные
инородные тела (монеты, иглы, гвозди, шурупы, гай-
ки, значки и др.) Для их выявления применяется
рентгеноскопия с последующей рентгенографией в
различных положениях больного. При исследовании
без искусственного контрастирования основным пря-
мым симптомом инородного тела служит дополни-
тельная тень, располагающаяся длпппиком вдоль пи-
щевода. Косвенным признаком инородного тела гор-
тапоглоткп является наличие «воздушной стрелки»,
острием направленной кверху. Одни из признаков
инородного тела - это расширение предпозвоночно-
го пространства, обусловленное воспалительным про-
цессом.
При отрицательных даппых бесконтрастного
рентгенологического исследования для искусствен-
ного контрастирования инородного тела следует ис-
181
пользовать бариевую взвесь или воднорастворимые
иодсодержатцие препараты. Больному за экраном да-
ют проглотить чайную ложку густой бариевой взве-
си, которая, медленно проходя по пищеводу, обяза-
тельно оседает и обмазывает имеющееся инородное
тело и делает его видимым при рентгеноскопии или
на рентгенограммах. Повторяющаяся кратковремен-
ная задержка контрастной массы в виде «помарки»
или «полоски» по ходу складок слизистой оболоч
ки — признак повреждения слизистой оболочки ино-
родным телом.
Важные признаки наличия инородного тела в пи-
щеводе — также задержка контрастной массы и пол-
ная непроходимость пищевода на уровне расположе-
ния инородного тела.
Прп перфорации пищевода рентгенологически
можно выявить: остаточное пятно на рельефе сли-
зистой оболочки, наличие инородного тела за преде-
лами пищевода, воздух в средостении или в мягких
тканях шеи, проникновение контрастного вещества
за пределы пищевода в мягкие ткани шеи или сре-
достения, наличие горизонтального уровня жидкос-
ти в мягких тканях шеи или средостения, расшире-
ние срединной тени, эмфизему шеи, увеличение объе-
ма превертебральпых мягких тканей и смещение пи-
щевода и трахеи кпереди, а также припухлость мяг-
ких тканей.
Кровотечения пищеводные — наблюдаются при
многих заболеваниях пищевода: варикозно расши-
ренные вепы, язва, дивертикулы, эзофагит, распада-
ющаяся опухоль, грыжи пищеводного отверстия ди-
афрагмы, травма и инородные тела пищевода. Репт>
топологическое исследование пищевода проводится
на трохоскопе в первом косом положении больного
после приема одпого-двух глотков бариевой взвеси.
Ожоги пищевода — возникают от воздействия хи-
мических веществ (кислоты, щелочи) и горячих
жидкостей на слизистую оболочку. Нативное иссле-
дование для исключения аспирационной пневмонии,
эмфиземы средостения, медиастинита должно прово-
диться как можпо раньше. Контрастное рентгенологи-
ческое исследование показано не ранее чем через
6—8 дней после ожога. Основная цель исследова
пия — определение локализации и степени нора
жепия.
В остром периоде в зависимости от степени вы-
раженности воспалительных изменений может наб-
людаться сглаженность или утолщение складок сли-
зистой оболочки. Вследствие понижения тонуса сте-
нок пищевода просвет его бывает расширенным, мо-
жет определяться ослабление перистальтических
сокращений. Из-за большого количества слизи рель-
еф слизистой оболочки выглядит зернистым. Ее
изъязвления обусловливают неровность и мелкую
изъеденность контуров пищевода. По мере распрост-
ранения воспалительного процесса на глубокие слои
стенки наступает сужение просвета, чаще всего в
дистальной и средней трети пищевода. Над уровнем
сужения отмечается равномерное его расширение.
При развитии периэзофагита стенки суженного
участка выглядят ригидными. В зависимости от чис
ла пораженных участков, их протяженности и раз-
вивающихся рубцовых изменений пищевод может в
разных отделах иметь вид узкого шнура, песочных
часов, четок и др. В расширенном участке пищевода
(над сужением), бариевая взвесь обычно длительно
задерживается, и выявляется картина эзофагита.
Опухоли пищевода — могут быть как доброка-
чественные, так и злокачественные. Доброкачествен-
ные опухоли пищевода бывают редко, несколько ча-
ще у мужчин и лиц среднего возраста. По отноше-
нию к раку пищевода они составляют около 6 -7 %.
В большинстве случаев развиваются в местах есте-
ственных сужений и в нижней трети пищевода. Из
эпителиальных опухолей в основном встречается
лейомиома, а из неэпителиальпых — полип. Лей-
омиома в рентгеновском изображении образует де-
фект наполнения овальной формы с четкими, по пе
всегда ровными контурамп, с широким основанием,
переходящим постепенно, без резких границ в нор-
мальную стенку пищевода. Рельеф слизистой сохра-
нен, однако ее складки вследствие растяжения внут-
ристеночно растущей опухолью чаще всего бывают
уменьшены в калибре. Полип имеет вид одиночного
дефекта наполнения округлой формы диаметром до
2 см с ровными четкими контурами. При наличии
ножки (светлая полоска) полип смещается. Склад-
ки слизистой оболочки сохранены, иногда отклоня-
ются в стороны, огибая полип. Стенки пищевода
в области полипа эластичны, перистальтика сохра-
нена.
Среди злокачественных опухолей заслуживает
внимания рак пищевода. Оп развивается из эпите-
лиальных образований слизистой оболочки и подсли-
зистого слоя и в большинстве случаев является пло-
скоклеточным. На его долю приходится около 85 %
всех заболеваний пищевода. Опухоль прорастает со-
седние ткани и органы, быстро суживает пищевод,
распадается, дает метастазы, приводит к высокой ин-
токсикации и прогрессирующему истощению больно-
го. Экзофитная форма рака рентгенологически прояв-
ляется разрушением слизистой оболочки па месте
расположения опухоли («злокачественным релье-
фом») или обрывом отдельных складок, дефектом
наполнения с неровными, полициклическими конту-
рами, с изъязвлением или без такового, патологиче-
ской тенью на фоне заднего средостения соотвествен-
но расположению дефекта наполнения; ригидностью
стенки пищевода (аперпстальтическая зона, непо-
датливость стенки) в области расположения опухо-
ли; супрастепотическпм расширением расположен-
ных выше отделов при выраженном сужении просве-
та пищевода вдающейся опухолью.
Рак гортанной части глотки вызывает наруше-
ние акта глотания, и бариевая взвесь забрасывается
в дыхательные пути, наблюдается асимметричное
заполнение и опорожнение валлскул и грушевидных
синусов, длительная задержка в них бариевой взве-
си после многократных глотательных движений.
При низко расположенных экзифитпо растущих
раковых опухолях обычно обнаруживается наруше-
ние функции пищеводно-желудочного перехода из-
за механического препятствия и вследствие разви-
вающегося сопутствующего эзофагита, вызывающего
спазм. Иногда экзофитно растущие опухоли, распо-
ложенные вблизи кардии, образуют клапанный ме-
ханизм, резко увеличивая газовый пузырь желудка,
что является косвенным признаком ракового по-
ражения.
В случае эпдофитно растущих опухолей пищево-
да основными рентгенологическими признаками яв-
ляются: ригидность, отсутствие перистальтики, более
или менее выраженное сужение просвета пищевода,
супрастенотическое расширение, зависящее от сте-
пени выраженности и длительности существования
сужения просвета пищевода, истончение или сгла-
женность складок слизистой оболочки, утолщение
стенки пищевода на ограниченном участке соответ-
182
ственно расположению опухоли, мелкая зазубрен-
ность (изъеденность) контуров пораженного участ-
ка, выявляемая на рентгенограммах. При располо-
жении опухоли вблизи кардии отмечается непрохо-
димость или зияпие последней.
Если опухоль изъязвлена, контрастная масса за-
держивается в язвенном кратере в виде депо бария
неправильной формы с нечеткими очертаниями. Ве-
личина язвеппого кратера и его форма па рентгено-
граммах варьируют в зависимости от размеров и
глубины изъязвления, а также от степени заполне-
ния пищевода контрастным веществом и проекции
исследования. Вокруг изъязвления определяется бо-
лее или менее выраженный опухолевый вал.
Склеродермия пищевода — рентгенологически
проявляется гипотонией и резким его расширением.
Бариевая взвесь длительно задерживается в гипото-
ническом пищеводе, представляющем широкую,
почти не сокращающуюся трубку, слегка суженную в
дистальном отделе. По мере опорожнения от барие-
вой взвеси под влиянием гидростатического давле-
ния форма пищевода почти не изменяется п он за-
полняется воздухом, па фоне которого хорошо виден
рельеф слизистой оболочки. В результате медленно-
го опорожнения в пищеводе нередко развиваются
воспалительные изменения, возникает так называе-
мый застойный эзофагит.
Халазпя кардии (недостаточность кардии, зия-
пие кардии) — характеризуется стойким расширени-
ем кардиального отверстия, недостаточным смыка-
нием его стенок. В результате содержимое желудка
забрасывается в пищевод, особенно если больпой на-
ходится в горизонтальном положении. Затем под
влиянием перистальтики это содержимое изгоняется
обратно в желудок.
Эзофагит, особенно хронический,— одно из час
тых заболеваний пищевода. Прп рентгенологическом
исследовании видны изменения рельефа слизистой
оболочки, неровные контуры пораженного отдела,
замедленное прохождение контрастной массы, ослаб-
ление перистальтических сокращений. Пептический
и язвенный эзофагиты проявляются гастроэзофа
гиальным рефлюксом, отечностью, наличием эрозий,
язв, грубых складок слизистой оболочки, неровно
стыо контуров, деформацией, укорочением пищево
да, спазмом его дистального отдела. При периэзофа-
гите наблюдается укорочение пищевода, вследствие
чего часть желудка втягивается через пищеводное
отверстпе в заднее средостение.
Язва пищевода — характеризуется наличием
пиши, воспалительного вала вокруг нее, радиальной
конвергенцией складок и сопутствующим эзофаги-
том. Размер язвенной пиши варьирует от 0,2 X 0,3
до 0,6 X 0,8 см. К функциональным симптомам язвы
относятся: спазм пищевода у кардии, циркулярное
сужение на уровне расположения язвы, спастическое
втяжение противоположной стенки пищевода соот-
ветственно расположении) язвы.
БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА
В современной диагностике заболеваний желуд-
ка большое значение придается рентгенологическому
методу исследования. Используя острофокусные
рентгеновские трубки, усиливающие экраны с высо-
кой разрешающей способностью, мелкодисперсную
бариевую взвесь и современные методики рентгено-
логического исследования при многих проекциях и
позициях больного, на рентгенограммах можно по-
лучить сведения пе только о желудке вообще, а изу-
чить рельеф желудочных полей, что значительно об-
легчает распознавание болезней этого органа.
Атония желудка (острое расширение желудка) -
возникает чаще всего после операций на бргошпой
полости, реже после приема больших количеств пи-
щи, травмы и т. д. Рентгенологически обнаруживают
огромных размеров неопорожняющийся желудок;
контрастная масса образует горизонтальный уровень
и скапливается в синусе, который провисает в малый
таз. Перистальтика отсутствует, эвакуация бария пе
определяется.
Безоары — инородные тела растительного или
животного происхождения, могут симулировать опу-
холи в желудке. Делятся на трихо- и пилобезоары
(волосы, шерсть), себобезоары (конгломераты из
жира и сала), фитобезоары (клетчатка пли косточки
различных фруктов), шеллакбезоары (лаки, политу-
ра), пиксобезоары (смола) и смешанные безоары.
Рентгенологическим признаком безоара является
центральный дефект наполнения в силуэте желудка
при компрессии. Без применения компрессии прп
тугом заполнении желудка безоарпый конгломерат
«тонет» в контрастной массе и становится невиди-
мым. Краевые дефекты, как правило, нс наблюдают-
ся, как и симптом ригидности стенки с отсутствием
перистальтики. Для установления точного диагноза
показана гастрофпброскопия.
Выпадение слизистой оболочки желудка вне-
дрение части врожденно гипертрофированной слизи-
стой оболочки желудка в просвет привратника или
двенадцатиперстной кишки, приводящее нередко к
высокой кишечной непроходимости. Рентгенологи-
чески характеризуется появлением у основания лу-
ковицы дефекта наполнения с фестончатыми поли-
гональными контурами, чаще асимметричного ха-
рактера. В расширенном привратнике видны 2—3
складки, которые в момент перистальтики сжимают-
ся и сходятся у основания луковицы. Вследствие это
го здесь появляется пятно бария, напоминающее кар-
тину ниши на рельефе и исчезающее в момент ди-
астолы желудка. Асимметричное выпадение складок
вызывает асимметричную деформацию луковицы.
Прп симметричном расположении их вокруг прив-
ратника образуется «роза» или «морская звезда». Ес-
ли слизистая желудка выпадает в пищевод, появля-
ется грибовидный дефект наполнения в дистальном
конце пищевода, лучше выявляемый при горизон-
тальном положении больного.
Гастрит хронический (универсальный) — бывает
поверхностным, глубоким и атрофическим. К репт-
гепфуикциональным признакам относятся: гипер-
секреция (симптом «снежной метели», или «створо-
женного молока»); изменение топуса; стойкая де-
формация привратниковой части желудка; наруше-
ние перистальтики и др. В диагностике f решающее
значение имеет изучение микрорельефа слизистой,
а именно размеров и рисунка желудочных полей.
Так, прп поверхностном гастрите наблюдается неж-
ный равномерный рисунок ареол неправильно-округ-
лой или полигональной формы, имеющих в попереч-
нике в среднем 2—Змм, отграниченных друг от друга
очень тонкими бороздками бария. Глубокий гаст-
рит характеризуется наличием равномерного зерни-
стого рисунка, обусловленного большей высотой ок-
руглых или овальных по форме ареол размерами от
183
2—3 до 5 мм, расположенных иногда в виде частоко-
ла. При атрофическом гастрите имеется грубый не-
равномерный рисунок желудочных полей разной
формы и величины (при максимальном поперечнике
их более 5 мм), сходный в ряде случаев с картиной
полпповпдных образований. Характерна мелкая зуб-
чатость большой кривизны выходного отдела желуд
ка, обусловленная тангенциальным изображением
увеличенных ареол. При поражении дистального от-
дела желудка развивается антральный (ригидный)
гастрит. Он характеризуется деформацией антрума
в виде укорочения и циркулярного сужения (при ра-
ке только сужение), утолгцением продольных скла
док, уменьшением их количества, в случае выражен-
ного отека — атипичностыо и сглаженностью складок,
а также наличием гранулярных образований, фено
мена слизи, гиперсекрецией, повышением тонуса и
ослаблением перистальтики. Если процесс прогрес-
сирует и развивается выраженный склероз, то пери-
стальтика полностью отсутствует и антральный от-
дел становится неподатливым и ригидным.
Гипертрофия привратника — характеризуется су-
жением и удлинением пилорического канала до
2— 4 см, а также наличием дефекта наполнения у ос-
нования луковицы в виде полумесяца, образующего-
ся за счет выпячивания гипертрофированного прив-
ратника в ее просвет. Может наблюдаться гиперпе-
ристальтика, расширение желудка и задержка эва-
куации бария.
Дивертикул желудка — при рентгенологическом
исследовании определяется в виде своеобразного ог-
раниченного выпячивания, чагце по малой кривизне,
в кардиальном отделе, имеет округлую или оваль
ную форму с ровными, четкими контурами. Харак-
терно паличие складок слизистой оболочки в шейке,
а иногда и в самом дивертикуле. Величина диверти-
кулов варьирует от 1 до 3 см. Степки их эластичные,
сохраняют способность к сокращению, вследствие
чего размеры дивертикула во время исследования
могут изменяться
Дискинезия желудка — нарушение двигательной
функции — сопровождается расстройством тонуса и
опорожнительноп деятельности желудка и может
изменяться в двух направлениях: либо повышаться,
либо понижаться. Могут возникнуть атония, гипото-
ния, гипертония и спазм желудка. Наивысшей сте-
пенью усиления тонуса желудка является спазм. Он
может быть выражен в кардиальном либо в пилори-
ческом отделе желудка.
Заворот желудка — возникает при его повороте
вокруг поперечной или продольной оси более чем на
180°. При поперечном повороте, пересекающем ма-
лый сальник и обе кривизны, верхние отделы же-
лудка расположены нормально, антральный отдел
смещен кверху и влево и накладывается на верхнюю
часть желудка. Вследствие высокого положения
антрального отдела в нем определяются второй га-
зовый пузырь и горизонтальный уровень жидкости,
которые располагаются слева и спереди нормально-
го газового пузыря желудка. Продольный заворот,
проходящий через кардию и привратник, проявляет-
ся поворотом желудка вокруг продольной оси. При
рентгеноскопии контрастная масса задерживается в
пищеводе, желудок раздут газами, нарастают явле-
ния пареза кишечника.
Инородные тела в желудке — встречаются самые
разнообразные. Металлические инородные тела мо-
гут быть обнаружены без дополнительного контра-
стирования. Для точной локализации инородного те-
ла рекомендуется принять 2—3 глотка контрастного
вещества, которое обрисовывает контур желудка.
Применение контрастного вещества становится не-
обходимым при невидимых инородных телах, да-
ющих рентгенологическую картину дефекта напол-
нения той пли иной формы. При этом следует обяза-
тельно проверить подвижность (смещаемость) ино-
родного тела в просвете желудка путем пальпации
под экраном и перемены положения больпого. Отсут-
ствие динамики в продвижении инородного тела в
течение 3—5 дней заставляет заподозрить внедре-
ние его в стенку органа или выхождеппе за пределы
органа. В связи с этим необходим тщательный ос
мотр брюшной полости, чтобы выявить признаки
перфорации или абсцесса.
Каскадный желудок (перегиб желудка) — осо-
бая форма деформации, характеризующаяся резким
запрокидыванием проксимального отдела желудка
кзади, а дистального— кверху п влево. В зависимо-
сти от конституции продольная ось желудка в боль-
шей или меньшей степени изогнута и наклонена
кзади и превышает конституциональную норму.
В прямой проекции желудок кажется укороченным,
антральный отдел его сужен и расположен отвесно,
несколько наклонно в каудальном направлении. Же-
лудок образует проксимальный и дистальный резер-
вуары. Сводом первого (верхнего) резервуара ока-
зывается свод желудка, а новый свод образуется за
счет других нижележащих частей передней стенки
тела желудка. По мере заполнения желудка обычно
происходит полное или частичное расправление пе-
региба.
Кровотечение желудочное — может наблюдаться
при эрозивном гастрите, грыже пиьцеводпого отвер-
стия диафрагмы, язвенной болезни, раке, саркоме,
лейомиоме, невриноме, сифилисе, туберкулезе же-
лудка, полипах, синдроме Маллори — Вейсса, отрав-
лении, воздействии медикаментозных средств (анти
коагулянты, гормоны, салицилаты), заболеваниях пе-
чени, поджелудочной железы, сердечно-сосудистой,
кроветворной, центральной нервной системы, резких
нарушениях обмена веществ (диабетическая кома),
авитаминозах (А, С, К), травмах и др.
Лейомиома — опухоль, возникающая из гладкой
мускулатуры, имеет следующие рентгенологические
признаки: дефект наполнения округлой формы с чет-
кими ровными контурами; рельеф в области дефек-
та сглажен, вокруг опухоли не изменен, а огибает ее,
при компрессии можно получить обрыв складок. Ха
рактерпы глубокие изъязвления — симптом «ниши»
неправильной формы, с гладкими стенками.
Менетрие болезнь (адепопапилломатоз, гипертро-
фический гигантский гастрит, опухолевидный гаст-
рит, гигантская гипертрофия слизистой оболочки же-
лудка)— характеризуется резкой гипертрофией сли-
зистой оболочки желудка с развитием в ней мно-
жественных аденом и кист, повышенным содержа-
нием белка в желудочном соке. Это может приводить
к гипоальбуминемии, проявляющейся постоянными
или перемежающимися отеками. Рентгенологически
обнаруживают резкое увеличение количества и ка-
либра складок слизистой оболочки желудка, особен-
но по большой кривизне в области синуса и тела, в
ряде случаев напоминаюьцее рисунок «мозговых из-
вплпп». Во время пальпации рельеф слизистой обо-
лочки перестраивается. При париетографип отмена
ется равномерное уттолщение стенки и кулисообраз
ное расположение утолщенных складок слизистой
желудка.
184
Ожог желудка — в остром периоде сопровождает-
ся образованием в нем большого количества слизи
и жидкости. Рельеф представлен резко утолщенны-
ми «подушкообразными» складками слизистой обо-
лочки. Нередко с первых же дней отмечается дефор-
мация желудка за счет отека и сужения выходного
отдела. Ожоговые язвы и эрозии в преобладающем
большинстве случаев значительных размеров, без
воспалительного «вала» и локализуются, как прави-
ло, на задней стенке антрального отдела. Б период
мнимого благополучия, когда воспалительные явле-
ния стихают, исследование больных нежелательно.
При рубцевании ожоговых язв задача рентгенолога
сводится к выявлению места локализации рубцов, их
протяженности, наличия сужений, вида деформаций
и степени компенсации стеноза и др.
Оперированный желудок. Существуют паллиа-
тивные и радикальные операции. К первым относят-
ся: ушивание перфоративной язвы, ваготомия, гаст-
ротомия, пплоротомия, пилоропластика, гастроэпте-
ростомия, наложение гастростомы; ко вторым — ре-
зекция желудка, гастроэктомия и различные опера-
ции по замещению желудка сегментом тонкой пли
толстой кишки. Ваготомия сопровождается снижена
пием тонуса желудка и ослаблением перистальтики.
Прп гастроэнтеростомии эвакуация бария обычно
осуществляется через анастомоз и частично через
привратник, за исключением случаев полной обст-
рукции последнего. Пилоропластика характеризует-
ся выраженной деформацией антрального отдела —
укорочением и неравномерным сужением, неров-
ностью контуров. Ушивание перфоративной язвы ве-
дет к деформации желудка и неровности его конту-
ров в области операционного шва, напоминающей
симптом «тройки», или буквы «3», формирующийся
за счет вворачивания внутрь желудка краев ушитой
язвы прп наложении погружных швов. После опера-
ции по Билърот-I в рентгеновском изображении же-
лудок укорочен, угол его сглажен, синус отсутству-
ет, верхнее горизонтальное колено двенадцатиперст-
ной кишки подтянуто кверху и влево. Перистальти-
ка обычно поверхностная, эвакуация ускорена: через
15 20 мил желудок полностью освобождается от ба-
рия. Прп резекции по Билърот-П культя желудка
обычно имеет форму усеченного копуса, малая кри-
визна культи неровная, ввернутые внутрь желудка
ткани иногда дают дефект наполнения, напомина-
ющий таковой при опухоли. Полное опорожнение
культи желудка наступает через 15— 17 мни. После
резекции проксимальной части желудка и наложе-
ния анастомоза между пищеводом и передней стоп-
кой желудка по типу «конец в бок» рентгенологиче-
ски определяется укорочение желудка, угол его
сглажен и нередко отсутствует. Анастомозирующий
конец пищевода неровный, зашитый наглухо прокси-
мальный конец культи смещается кзади, а новый
свод с газовым пузырем сформирован из передней
степки. Привратник и двенадцатиперстная кишка
подтянуты кверху и влево. Антральный отдел распо-
ложен вертикально. Эвакуация бария ускорена и че-
рез 15—20 мин после приема 180—200 мл контраст-
ного вещества культя желудка полностью опорож-
няется. Прп гастроэктомии бариевая взвесь из пи-
щевода сразу попадает в тонкую кишку. В ряде слу-
чаев прп этом имеются эптероапастомоз Браупа и
другие виды анастомозов. Прп пластических опера-
циях с использованием сегмента тонкой или толстой
кишки замещение желудка может проводиться с
включением двенадцатиперстной кишки и без нее.
Для оценки рентгенологической картины опери
рованного желудка нужно сначала определить тип
и объем операции, а затем выявить имеющиеся мор-
фологические п функциональные изменения, т.е. бо-
лезни оперированного желудка — состояния, возни-
кающие как непосредственно после хирургических
вмешательств на желудке, так и в отдаленном перио-
де, а именно: анастомозпт, демпипг-енпдром, пепти-
ческую язву анастомоза, желудочно-кишечный блок,
сипдром приводящей петли и др.
Анастомозит развивается в послеоперационном
периоде и проявляется вначале воспалительной ин-
фильтрацией стенки желудка в области анастомо-
за. Складки резко утолщаются, появляются полипо-
идные и подушкообразные возвышения, апастомоз
суживается, проходимость его нарушается. Это соп-
ровождается задержкой эвакуации контрастного ве-
щества из культи желудка. Рентгенологически выяв-
ляют больших размеров мешковидной формы куль-
тю с широким и низким горизонтальным уровнем
контрастного вещества. Сужение анастомоза наблю-
дается и в позднем послеоперационном периоде, ча-
ще после тотальной гастроэктомпп, п является след-
ствием воспаления анастомоза с последующим руб-
цеванием.
Демпинг-синдром — функциональное расстрой-
ство. Возникает после желудочных операций. Сопро-
вождается молниеносной эвакуацией контрастной
массы из культи желудка, стремительным пассажем
по тонкой кишке с последующими неадекватными
осмотическими и рефлекторными влияниями и при-
соединяющимися нарушениями гуморальной регу-
ляции, активации симпатико-адреналовой системы
11 другими симптомами.
Желудочно-кишечный блок возникает обычно пос-
ле гастроэнтеростомии, чаще задней, и вызывается
стойким спазмом отводящей кишки. Протяженность
спазма 15—25 см, длительность — до 1—2 суток п бо-
лее. Клинически напоминает картину высокой ки-
шечной непроходимости. При обзорной рентгеноско-
пии и рентгенографии в желудке выявляют широкий,
высоко расположенный уровень жидкости, над кото-
рым виден большой газовый пузырь, чаще растяну-
тый в горизонтальном направлении. Бторой газо-
вым пузырь с горизонтальным уровнем жидкости оп-
ределяется в двенадцатиперстной кишке. Иногда
можно обнаружить и третье скопление жидкости и
газа, соответствующее растинутому приводящему от-
резку кишечной петли.
Решающую роль в постановке диагноза играет
рентгенологическое исследование с применением
контрастного вещества. После заполнения желудка
бариевая взвесь через желудочно-кишечное соустье
и привратник поступает в растянутую приводящую
петлю тощей кишки. Отводящая петля из-за спазма
не контрастируется. Образуется порочный круг
(круговорот пищи в желудке и приводящей петле)
со слабо выраженной редкой перистальтикой в при-
водящей петле. Хронический желудочно-кишечный
блок чаще развивается при сужении просвета от-
водящей петли па почве еюнита. Здесь также по-
ступление бария в отводящую петлю либо ничтож-
ное, либо вовсе отсутствует.
Несостоятельность швов культи — наиболее тя-
желое осложнение в раппем периоде после резекции
желудка. Проявляется симптомами острого живота.
Рентгенологически обнаруживают выход контраст-
ного вещества из культи желудка или двенадцати-
перстной кишки в брюшпую полость.
185
Пептическая язва анастомоза — также одно из
тяжелейших осложнений послеоперационного перио-
да. Может возникать после любой операции. Но наи-
более часто развивается после гастроэптеростомпи.
Обычно располагается в тощей кишке в месте ее
соустья с желудком или вблизи от анастомоза, чаще
в отводящей петле. Рентгенологически проявляется
в виде ниши, окруженной воспалительным валом,
бесформенным подушкообразным рельефом слизи-
стой, а иногда и с конвергенцией складок по направ-
лению к язве.
Рак анастомоза может быть экзофитный и эндо-
фитный с нарушением и без нарушения функции ана-
стомоза. Эндофитные формы сопровождаются нару-
шением его функции, замедлением эвакуации и
наличием жидкости в резецированном желудке. Ха-
рактерны эктазия культи, обнажение анастомоза, ри
гидпость его стенки и наличие у края инфильтрации
«ступеньки».
Синдром приводящей петли наблюдается после ре-
зекции желудка по Бильрот-П, рентгенологически
проявляется забрасыванием контрастного вещества
из культи желудка в атоничную приводящую петлю
тонкой кишки и длительной задержкой в пей.
Полипы могут быть единичные и множествен-
ные, располагаются главным образом в антральном
отделе желудка. Либо сидят па стенке желудка ши-
роким основанием, либо соединяются с пей прп по-
мощи ножки различной длины и ширины. Рентгено-
логически выявляется дефект (реже дефекты) напол-
нения размером чаще I —2 см, форма его правильно
округлая или овальная с четкими, ровными, иногда
фестончатыми контурами. Складки слизистой пе из-
менены, иногда огибают дефект наполнения. Перн
стальтпка желудка сохранена. Прп озлокачествлеппп
полни приобретает большие размеры, поверхность его
неровная, мелкососочковая или дольчатая, благодаря
чему дефект наполнения имеет собственный сетчатый
рисунок п мелкофестопчатый наружный контур.
Признаками злокачественности являются изъязвле-
ния полипа, симптом втяжения стенки и наличие
аперпстальтическои зоны в месте его расположения.
Рак желудка — по заболеваемости и смертности
занимает первое место средн злокачественных ново-
образований. Обладает резко выраженными агрессив-
ными свойствами. Рентгенологическая картина мно-
гообразна и в каждом конкретном случае связана с
характером роста опухоли, глубиной поражения стен-
ки желудка, локализацией и фазой течения ракового
процесса. По внешнему виду и характеру роста вы-
деляют экзофитные, эндофитные и смешанные фор-
мы рака с наличием или отсутствием его распада.
В соответствии с этим опухоль вдается в просвет же-
лудка либо вызывает только изменение стенки или
рельефа слизистом его оболочки. Клипико-рептгсно-
логическая семиотика во многом зависит от уровня
локализации опухоли. Поэтому весь желудок целе-
сообразно разделить па 3 анатомических отдела:
1) проксимальный (верхняя часть); 2) тело желуд-
ка (средняя часть); 3) антральный (дистальная
часть). Опухоль следует относить к отделу, в кото-
ром располагается большая ее часть.
Начальный рак желудка — поражает только соб-
ственно слизистую оболочку желудка, т е. еще по
возникла инвазия раковых клеток и их комплексов в
подслизистый слой. Подавляющее большинство рако-
вых опухолей в самом начале имеет вид язвы или
эрозии — это эрозивпо-язвеппый рак с изъязвлением
слизистой до 1—2 см в диаметре, а иногда и более.
Другая разновидность — пролифиративпо-гипер-
пластическая форма рака, для которого характерно
наличие единого и почти всегда достаточно широкого
основания опухоли. По высоте она часто лишь незна-
чительно возвышается над окружающей поверхно-
стью слизистой оболочки и может почти по выделять-
ся над уровнем гребпей соседних неизменных скла-
док слизистой.
Эрозивно-язвенный рак отличается довольно ха-
рактерной рентгенологической картиной, особенно
если эро.зпя располагается по малой кривизне: на
рельефе слизистой контрастное пятнышко своеобраз-
ной формы тонкого «штриха», своим длипником про-
ходящего вдоль малой кривизны; светлый ореол во-
круг «штриха» (дефекта), в иных случаях напоми-
нающий небольшой дефект па рельефе п являющий-
ся отражением валика, который окружает эрозию;
наружные очертания ореола обычно расплывчатые,
недостаточно контуированные, нередко наблюдается
симптом конвергенции складок слизистой в смежных
частях рельефа; выпрямление и ригидность контура
малой кривизны прп тугом заполнении желудка ба-
риевой взвесью на том участке, где эрозия («штрих»)
совпадает, т. е. сливается, с контуром силуэта желуд-
ка: здесь же могут выявляться симптом маленькой
аперистальтпческой зоны, или симптом «дощечки, ка-
чающейся па волнах»; симптом разгибания плп вы-
прямления угла малой кривизны, когда опухоль лока-
лизуется в этой области.
Пролиферативно-гиперпластический рак желуд-
ка — разрастания раковой ткани внутри просвета же-
лудка, приподнимающиеся над окружающей поверх
ностью слизистой п характеризующиеся большой ва-
риабельностью макроморфологпческоп картины.
К этой начальной форме рака желудка относятся
бляшковидпый рак, рак в виде полпповидпых, боро
давчатых, гребневидных, грядковидных разрастании
и в виде локального утолщения слизистой. Общим
рентгенологическим симптомом пролиферативно-ги-
перпластического рака является ограниченный не-
большой площадью участок измененного рисунка
рельефа слизистой, сохраняющий свои свойства па
серии прицельных рентгенограмм
Бляшкивидиый рак дает округлый, бесструктур-
ный щфект на рельефе, реже - центральный дефект
наполнения с четкими, ровными границами; в цент-
ре может наблюдаться пятно бария в виде более пли
менее глубокого «депо» — результат изъязвления
опухоли.
Гак в виде полиповидных и бородавчатых разрас-
таний выглядит на рельефе как группа сливающихся
между собой то более крупных, то более мелких де-
фектов неправильно округлой формы с полицикличе-
ской и довольно четкой наружной границей. При ло-
кализации изменений в антральном отделе и особенно
в препилорической его части эти патологические из-
менения рельефа легко смешать с полипозным ант-
ральным гастритом. Отличием служит то, что при
гастрите под действием перистальтики эта картина в
значительной степени изменчива, тогда как при раке
опа стабильна.
Рак в виде гребневидных, грядковндпых разраста-
нии может давать атипичный рельеф без четких гра-
ниц участка поражения. Складки слизистой несколь-
ко вздутые, утолщенные — чаще неравномерно и на-
поминают рентгенологическую картину гастрита.
Рак в виде локального утолщения слизистой ха-
рактеризуется ограниченной гиперплазией слизистой,
напоминающей утолщенную складку с плавным и
186
постепенным переходом в неизмененный рельеф со-
седних участков.
Экзофитный (выбухающий) рак желудка — опу-
холь, выступающая над поверхностью слизистой и
растущая в просвет желудка. Рентгенологически
определяется по дефекту наполнения неправильно
округлой формы с нечеткими неровными контурами
размером до 5—7 см. Часто наблюдается скопление
(депо) бариевой взвеси в дефекте наполнения, что
указывает на изъязвление его. У краев дефекта склад-
ен слизистой обрываются. Перистальтика желудка в
области поражения отсутствует. В ряде случаев пос-
ле частичной эвакуации бария из желудка могут
определяться симптом «обруча» и «выбухания сте-
пок». При локализации опухоли в кардиальном от-
деле изменяется форма газового пузыря, деформиру-
ется и утолщается свод желудка, появляются асим-
метричность и неровность его контуров. Характерен
симптом «айсберга», обусловленный тем, что основная
масса опухоли скрыта в бариевой массе, а верхняя
часть ее выступает в виде дополнительной тепи, прое-
цируясь па газовый пузырь. Очень часто в процесс
вовлекается брюшная часть пищевода, что дает де-
формацию его Изменяется положение и функция
пищеводпо-жедудочного перехода. Пищевод откло-
няется влево, и угол Гиса увеличивается. Контраст-
ная масса проникает в желудок узкой изломанной
струей и далее растекается по неравномерно бугрис-
той поверхности опухоли. Могут наблюдаться симп-
томы «шприца» и «зияния кардии».
К экзофитным формам относится и чашеподобный
рак. Опухоль также растет в просвет желудка, но име-
ет изъязвление в виде кратера и валикообразпые воз-
вышающиеся края, четко отграничена от окружаю-
щей стспкп желудка. Рентгенологически выявляют
дефект наполнения размером более 5—7 см с депо
контрастной массы свыше 4 см в диаметре. Форма
опухоли обычно неправильно округлая или овальная.
Контуры четкие, неровные, иногда волнистые и глад-
кие. Дно раковой язвы обычно неравномерно бугрис-
тое, а глубина язвенного кратера достигает 1,5 см.
Опухолевый вал имеет неравномерно бугристую по-
верхность, неодинаковую ширину (в среднем до 2 см)
и высоту. Иногда может определяться симптомом
«обруча», когда контрастная масса, обмазывая отвес-
ные стенки опухолевого вала, создает тонкую коль-
цевидную тень, очерчивающую наружные границы
опухоли.
Эндофитный (плоский) рак желудка — с самого
начала развития характеризуется инфильтрирующим
ростом как в толще самой слизистой оболочки, так и
в подслизистом слое, а в ряде случаев — преимущест-
венно в подслизистом слое с прорастанием в после-
дующем мышц и серозной оболочки желудка. Выде-
ляют две разновидности — диффузный и инфпльтра-
тивпо-язвепный. Последний встречается чаще.
Диффузный рак желудка характеризуется распро-
странением опухоли в глубь органа, вдоль его стенки
или циркулярно, может поражать весь желудок, при-
давая ему вид узкой трубки. Диффузный рост опухо-
ли сопровождается интенсивным развитием фиброз-
ной стромы, уплотнением и сморщиванием стенки же-
лудка. Чаще локализуется в антральном отделе
желудка. Рентгенологически проявляется концентри-
ческим и симметричным сужением и удлинением ант-
рального отдела. Характерна беспорядочная зубча-
тость (изъеденпость) по одной или обеим кривизнам.
Непораженная опухолью часть стенки желудка на-
висает на пораженную в виде ступеньки. Рельеф
слизистой в начале заболевания сглажен, в дальней-
шем появляется «злокачественный рельеф». Пери-
стальтика стенок в начальных стадиях болезни не на-
рушена, при резком сужении просвета органа — от-
сутствует, определяется аперпстальтическая зона.
В случаях субтотального и тотального поражения же-
лудка раковая инфильтрация вызывает деформацию
и сморщивание пораженных стопок, умелы пение ем
кости желудка и развитие микрогастрин.
Пнфпльтративпо-язвепный рак желудка — самая
распространенная форма рака желудка. На ее долю
приходится около 50 % всех случаев. Располагается
в любом отделе желудка, но чаще в препилорическом
и по малой кривизне, распространяясь в сторону кар-
дии но направлению лимфотока. Дефект наполнения
часто отсутствует или выражен неотчетливо, нечетко
контурирован. Форма и размеры меняются, протя-
женность поражения больше 5—7 см, форма непра-
вильная. Деформация Желудка может проявляться
развертыванием угла, укорочепием малой кривизны,
сужением тела желудка, сужением и деформацией
антрального отдела. Контуры пораженной стенки не-
ровные и ригидные. Изъязвление часто имеет округ-
лую или конусовидную форму, подобно доброкачест-
венной язве. Рельеф слизистой в области дна раковой
язвы и в окружности ее перавпомерпо бугристый, а
по периферии либо грубый, либо сглажен.
П ервично-язвенный рак — имеет вид язвы с под-
рытыми краями. В отличие от чашенодобиого рака
размеры его меньше 5—7 см; опухолевый вал выра-
жен слабее и всюду покрыт слизистой оболочкой.
В остальном рентгенологическая картина почти пе
отличима от таковой при чатпеподобпой карциноме.
Саркомы желудка — имеют экзо , эпдогастраль-
ный, смешанный и диффузный характер роста. При-
чем длительное время пе повреждается ни серозная,
ни слизистая оболочка. Отличаются медленным рос-
том. Поражают в основном молодых мужчин, которые
в 50 % погибают от метастазов. В период рентгеноло-
гического исследования саркома желудка может быть
заподозрена при наличии дефекта наполнения с ров-
ными контурами; складки слизистой оболочки неред-
ко остаются эластичными; в ряде случаев может от-
мечаться изъязвление опухоли.
Свищи желудка— наблюдаются в результате про-
бодения язвы желудка, прорастания опухоли в полые
органы с последующим распадом и образованием со-
общения между ними, что подтверждается проникно-
вением коптрастного вещества в эти органы. Наруж-
ные свищи возникают вследствие травмы желудка,
но значительно чаще это послеоперационные ослож-
нения. Желудочно-ободочный свищ появляется в ре-
зультате пепетрации чаще всего пептической язвы
анастомоза в поперечную ободочную кишку с после-
дующей перфорацией в просвет последней. Рентгено-
логически щш приеме бария через рот или ирриго-
скопии обнаруживается сообщение между желудком
и поперечной ободочной кишкой.
Стенозы привратника — могут быть обусловлены
язвенным, опухолевым и другими процессами и со-
провождаются нарушением эвакуации содержимого
желудка. Компенсированный стеноз характеризуется
усиленной сегментирующей перистальтикой, чере-
дующейся со снижением тонуса, и умеренным расши-
рением желудка. Отчетливо выражены минутные пе-
риодические колебания тонуса. Продолжительность
фаз покоя превышает продолжительность периодов
двигательной активности. Эвакуация замедлена. Суб-
компенсированный стеноз всегда сопровождается рво-
187
той, тонус желудка снижен, отмечается наличие на-
тощак жидкости и пищевых масс. Перистальтика вна-
чале оживленная, но скоро затухает, истощается,
периоды кратковременной двигательной активности
чередуются с продолжительными паузами покоя дли-
тельностью до 5 мни. Контрастное вещество задержи-
вается в желудке на сутки. Декомпенсированный сте-
ноз: желудок больших размеров, имеет вид растяну-
того мешка со слабой, а в ряде случаев отсутствующей
перистальтикой. При наличии перистальтики паузы
покоя длятся до 5—Ю мин. Контрастная масса в же-
лудке задерживается на много суток, оседает в виде
серпа или чаши на дне синуса.
Рубцово-язвенный стеноз сопровождается значи-
тельным расширением желудка, привратник асиммет-
рично сужен, не удлинен, малая кривизна желудоч-
ка укорочена, но большой кривизне имеется кар-
мапоподобное выпячивание. Рельеф слизистой
сохранен, часто отмечаются утолщение и извитость
складок, иногда — ниша. Луковица двенадцатиперст-
ной кишки деформирована. Стеноз привратника ра-
ковый характеризуется умеренным расширением же-
лудка. Пилорический канал циркулярно сужен и
удлинен, обе кривизны желудка в области сужения
с мелкозубчатыми контурами. Рельеф слизистой пе
прослеживается. Луковица двенадцатиперстной киш-
ки пе изменена, иногда определяется умеренная вог
путость ее основания, которое может нависать над
привратником.
Язвенная болезнь — рентгенологически проявля-
ется морфологическим и функциональными признака
ми. К рептгспо-морфологическим признакам относят-
ся: ниша, воспалительный вал вокруг лее и конвер-
генция складок слизистой; к функциональным
нарушение секреторной и моторной функций желудка
(гиперсекреция, гипертонус, гиперперпстальтика, ги-
пер- или гиноэвакуация). В области язвы перисталь-
тика может затухать, вследствие чего появляется апе-
ристальтическая зона. Один из косвенных признаков
язвенной болезтги — сопутствующий гастрит.
При благоприятном течении язвенный процесс в
одпих случаях заканчивается полным излечением, в
других — образованней послеязвенного рубца или де-
формацией стенок желудка. Выделяют 4 типа руб-
цовых изменений в области бывшей язвы:
1)	конвергенция складок слизистой к месту быв-
шей язвы при ровном контуре желудка;
2)	конвергенция складок слизистой с централь-
ным углублением или вдавлением остроконечного ха
рактера до 0,4 см;
3)	конвергенция складок слизистой с неровными,
зазубренными контурами па месте бывшей язвы, со-
четающимися в ряде случаев с 2—3 мелкими (0,2—
0,3 см) округлыми дефектами наполнения неиосред-
ственпо в области рубца;
4)	остаточное углубление па месте бывшей язвы
без конвергенции складок слизистой оболочки.
В ряде случаев острая язва может перейти в хро-
ническую, одной из разновидностей которой является
каллезная язва. Она характеризуется плотными края-
ми и дном вследствие интенсивного развития рубцо-
вой ткапи. Форма пиши чаще неправильная, окру
жаюгций се вал неравномерный, конвергирующие
складки не переходят в вал язвы, а продолжаются до
ее края, причем отдельные складки у края язвы кол-
бовидпо утолщены. Ниша и вал в процессе лечения пе
меняют своей формы и размеров, остаются ригидны-
ми. Как правило, имеется перигастрит, а пальпатор-
но — неподвижность и неизменяемость язвы.
Осложнения язвенной болезни могут возникнуть
в любом периоде ее развития. К ним относятся: кро-
вотечение, пепетрация, прободение, озлокачествлепие
и др. Кровотечение с образовапием сгустка крови у
основания язвы дает дефект язвенного кратера и пс-
контрастироваиие слизистой оболочки в зоне крово-
течения. Большое значение имеют результаты селек-
тивной ангиографии. Пенетриру тощая язва характе-
ризуется проникновением ниши далеко за контур
желудка, при этом нередко появляется симптом двух-
или чаще трехслойпости: нижний слой — барин,
средний — жидкость, верхний — газ. Язва имеет под-
рытые края, поперечник входа в нее меттьтпе попереч-
ника самого язвенного кратера, воспалительный вал
хорошо выражен. После опорожнения желудка сохра-
няются остатки контрастного вещества рядом с тенью
стенки желудка. Прободная язва сопровождается на-
личием свободного газа и жидкости в брюшной поло-
сти, высоким стоянием и ограничением подвижности
левого купола щафрагмы; возможно однородное за-
темнение левой поддиафрагма льпой области за счет
наибольшего скопления жидкости вблизи места раз-
рыва. При этом могут отсутствовать или быть нечет-
кими контуры селезенки и печепп; петли топкой и
толстой кишок умеренно вздуты. Озлокачествленная
язва имеет размер более 2 -2,5 см в диаметре, длтш-
ник ее располагается вдоль оси желудка, ширина пре-
обладает над глубиной; очертания язвенной пиши не-
четкие; дпо язвенного кратера неровное, бугристое;
вал (дефект), окружающий нишу, чрезмерно боль-
шой. иногда асимметрично выраженный в отношении
ее; конвергенция складок у наружных краев вала об-
рывается; характерны симптом атинизма рельефа в
смежных участках стопки желудка, постоянство его
рисунка в момент перистальтики прп язвах аптраль-
пого отдела.
БОЛЕЗНИ КИШЕЧНИКА
Почти треть населения страдает болезнями ки-
шечника. Диагностикой и лечением их занимаются
врачи многих специальностей. Рентгенологический
метод исследования является одним из основных в
распознавании функциональных, воспалительных,
опухолевых и других заболеваний кишечника.
Абсцесс аппендикулярный — проявляется наличи-
ем на обзорной рентгенограмме брюшной полости до-
полнительной тепп в нижпеиравом квадранте ее и
небольших горизонтальных уровней жидкости в сле-
пой и терминальном отделе подвздошной кишки. При
контрастировании кишечника определяется дефект
наполнения или деформация медиальной стенки сле-
пой кишки, а терминальный отдел подвздошной киш-
ки сужен и смещен медиально и кверху. Складки сли-
зистой слепой кишки сохранены, по могут быть от-
теснены латералыю и сближены. Нередко наблюда-
ется гипермобильность слепой и восходящей кишок.
Актиномикоз — чаще локализуется в слепой киш-
ке. Смежные ткани и органы рано вовлекаются в про-
цесс. образуя деревянистой плотности неподвижный
инфильтрат, который пронизал мелкими абсцессами
и нередко дает много свищей в брюшной стенке. В от-
деляемом из свища имеются друзы лучистого грибка.
Рентгенологически обнаруживают дефекты наполне-
ния с неровными контурами, симптом сдавления сле-
188
пой кишки извне. Рельеф слизистой в области сдав-
ления может оставаться без существенных изме-
нений.
Аппендикулярный инфильтрат — встречается в
любом возрасте, может быть мало или вовсе непод-
вижным, не очень плотным. Дефект наполнения ипог-
да отсутствует, стенка слепой кишки ригидна, с от-
носительно плавными четкими контурами, бывает и
сдавление слепой кипткж.
Аппендицит острый — подразделяют па простой
и деструктивный. Если аппендицит простой, выявить
какие-либо изменения в большинстве случаев пе уда-
ется. Прп деструктивном аппендиците имеются огра-
ниченное вздутие кишечных петель в илеоцекальной
области с печетким горизонтальным уровнем жидко-
сти; нечеткость наружного контура большой пояснич-
ной мышцы справа в нижних отделах; затемнение
правой подвздошной области; утолщепие стенки сле-
пой кишки; левосторонний сколиоз поясничного от-
дела позвоночника, отсутствие кала в правой поло-
вине толстой кишки. Если в правом латеральном ка-
нале имеется жидкость, то оп расширен и затемнен.
Более редкими признаками являются камни в проек-
ции червеобразного отростка, наличие газа в просве-
те отростка и свободного газа в брюшной полости в
виде небольшого газового пузырька под печенью.
Аппендицит прободной — сопровождается отчет-
ливо выраженными симптомами нарушений двига-
тельной функции кишечника, чаще всего локализую-
щихся в илеоцекальной области. Симптом классиче-
ского пневмоперитопеума практически не встречает-
ся. Свободный газ прп перфорации отростка обычно
определяется в виде мелких пузырьков, расположен-
ных под нижним контуром печени в области лате-
рального канала. Пузырек газа нередко имеет форму
кофейного зерна с четкими контурами, тень его бо-
лее интенсивна по сравнению с тенью газа, находя-
щегося в просвете кишечника.
Аппендицит хронический — сопровождается фик-
сацией, ограничением подвижности, изменением по-
ложения и деформацией червеобразного отростка. На-
блюдается неравномерное Заполнение его барием, за-
держка опорожнения и локализация болезненности,
совпадающая с тенью или местом вероятного поло-
жения отростка при отсутствии его контрастирования.
К функциональным признакам относятся: илеостаз,
аппендпкостаз, цекостаз, спастические явления в сле-
пой кишке, усиление перистальтических волн и др.
Можно выявить спазм и усиление перистальтики
желудка, особенно во время пальпации червеобразно-
го отростка. В ряде случаев наблюдается и иезапол-
пение отростка контрастным веществом.
Арриго — Рая болезнь (приобретенный аганглиоз
толстой кишки) — развивается при поражении спле-
тения Ауэрбаха в результате гиповитаминоза В].
Рентгенологическая картина как и при болезни Гирш-
спрунга (см), хотя супрастепотическое расширение
обычно не достигает такой степени, как при врожден-
ном аганглпозе.
Аскаридоз — в рентгеновском изображении аска-
риды имеют вид лентовидных просветлений диамет-
ром 3—5 мм с четкими, ровными контурами, заост-
ренными концами, расположенных вдоль тонкой киш-
ки и пересекающих складки Керкринга. Нередко
удается видеть заполненный контрастной массой ки-
шечник аскариды в виде нитевидной полоски вдоль
ее тела. При наличии клубков аскарид просвет киш-
ки расширяется, а контрастная масса обтекает клубок
наподобие опухолевидного образования.
Баугиипт — воспаление баугиниевой заслоикп
(илеоцекального клапана), самостоятельно возникает
редко, обычно встречается при энтеритах или коли-
тах. Типично утолщепие и деформация губ илеоце-
кального клапана (в норме 0,6— 1 см). Могут обна-
руживаться рентгенологические признаки атрофии
губ клапана: непрерывный канал бариевой тени от
подвздошной кишки до слепой, без разделительной
линии, представленной губами илеоцекального кла-
пана, зияние просвета и функциональная недостаточ-
ность илеоцекального отверстия.
Гипертрофия илеоцекального клапапа прояв-
ляется четко очерченным дефектом наполнения и до-
полнительной тенью на фоне воздуха па стыке слепой
и подвздошной кишок, имеющей в зависимости от хо-
да рентгеновских лучей грибовидную, овальную, по-
луовальную или округлую форму. Если топкая кишка
открывается на задней стенке толстой кишки, то в
центре округлого дефекта в большинстве случаев
наблюдается характерная картина звездочки или ма-
ленького колечка. Это обусловлено складками слизи-
стой оболочки места соединения топкой и толстой ки-
шок. С увеличением раздувания дополнительная тень
прп эластичном илеоцекальном клапане уменьшается
в размерах, а в отдельных случаях даже совсем исче-
зает. После освобождения кишечника от бария па ме-
сте расположения клапана рисунок рельефа слизи-
стой напоминает розетку. Такая картина получается
в результате обмазывания барием внутренней поверх-
ности сократившихся и принявших фестончатые очер-
тания губ илеоцекального клапана.
Диарея вирусная (ганноверская болезнь, грипп
кишечный, диарея эпидемическая, болезнь Спенсера
и др.) — острая инфекционная болезнь, вероятно, ви-
русной этиологии, склонная к эпидемическому рас-
пространению, главным образом в зимпе-весенпий
период. Характеризуется бурным развитием явлений
гастроэнтерита с рвотой и обильным водянистым сту-
лом, резкой слабостью и часто признаками фаринги-
та. Рентгенологически выявляются расстройства дви-
гательной функции тонкой кишки с горизонтальными
уровнями жидкости. Преобладает дистония с преиму-
щественной дилатацией петель тощей и сегментацией
подвздошной кишок. Пассаж бариевой взвеси но ки-
шечнику ускорен. Складки слизистой оболочки утол-
щены и деформированы. Нередко определяется фено-
мен флоккуляции бария со слизью, что придает рель-
ефу крупнонятнистость и размытость.
Диарея кохинхинская (стропгилопдоз, ангвил-
люлез) — гельминтоз из группы кишечных пематодов,
протекает с явлениями аллергии, а позже — с дис-
пептическими расстройствами. Встречается в жарких
странах с континентальным климатом и сопровожда-
ется воспалительно-атрофическими или реже язвеп-
но-некротическими изменениями всех слоев кишечной
стенки, гиперемией слизистой оболочки и др.
Рентгенологически обнаруживаются: в кишечных
петлях газ и уровни жидкости; ускоренное продвиже-
ние бариевой взвеси по кишечнику, дистония, чаще
в сторону снижения тонуса со значительным расши-
рением просвета отдельных нетель но типу мегако-
лон, в которых нередко длительно задерживается
контрастная масса (симптом «муляжа»). Контуры
кишки сглаживаются, слизистая оболочка набухает,
ее рельеф деформируется.
Дивертикулы — выпячивания стенки кишечника,
сообщающиеся с его полостью. Наблюдаются преиму-
щественно в двенадцатиперстной и ободочной киш-
ках. В двенадцатиперстной кишке локализуются наи-
189
оолее часто по медиальной поверхности в нисходящем
отделе и сообщаются с кишкой перешейком различ-
ного (иаметра. Величина дивертикулов может быть
от 0,5 до 4—5 см, форма округлая или овальная. За-
полненный барием дивертикул выступает за контур
двенадцатиперстной кишки и дает тень с четкими
контурами. Размер дивертикула зависит от степени
заполнения контрастной взвесью, растяжимости его
самого и кишки. Рельеф слизистой дивертикула в нор-
ме имеет тот же впд, что и рельеф двенадцатиперст-
ной кишки, т. е. перистый или поперечно-извили-
стый. Слизистая двенадцатиперстной кишки при
переходе в канал-перешеек дивертикула образует
складчатость-гофрировку (симптом «воротничка»).
При широком просвете капала и перпендикулярном
направлении его по отношению к кишке опорожне-
ние дивертикула, как правило, хорошее. Различные
углы изгиба капала нарушают опорожнение дивер-
тикула, и в нем может возникнуть воспалительный
процесс — дивертикулит, произойти изъязвление, пе-
нетрация или перфорация, рентгенологическая карти-
на которых обусловлена прежде всего реакцией окру-
жающих тканей. Дивертикулы в тощей кишке, чаще
одиночные, локализуются на стороне, противополож-
ной прикреплению брыжейки. В подвздошной кишке,
вблизи илеоцекального клапана, встречается Мекке-
лев дивертикул. Дивертикулы в толстой кишке бы-
вают внутристеночные, гребневидные и мешотчатые.
Размеры их колеблются от 0,2 до 3 см. Чаще всего
дивертикулы, особенно множественные, располагают-
ся в сигмовпдпой кишке, но нередко их можно об-
наружить на всем протяжении толстой кишки или
только в правой се половине. Рентгенологически вы-
являются характерные одиночные или множествен-
ные выпячивания кишечной стенки с плавными, чет-
кими контурами, вызывая деформацию гаустр После
опорожнения на фоне нормального рельефа слизи-
стой отчетливо коптурируются округлые скопления
бариевой взвеси, отображающие выполненные дивер-
тикулы. Особенно хорошо они видны во время разду-
вания воздухом опорожненной кишки, так как при
этом дивертикул расширяется, а задержавшаяся в
нем бариевая взвесь окаймляет его стенки в виде хо-
рошо очерченного ободка
Дивертикулит — воспаленно дивертикула, сопро-
вождается изменением рельефа слизистой, нарушени-
ем эвакуации и длительной задержкой бария в нем.
Нередко претерпевает некоторые изменения форма
дивертикула, и тогда оп приобретает неправильные
очертания, представляется сморщенным, с извили-
стым нечетким контуром Иногда удается наблюдать
симптом утолщения стенки: между наружным кон-
туром кишки и бариевой взвесью определяются раз-
личной ширины тень небольшой интенсивности, а
также явления дуоденита. Неправильная форма те-
ла дивертикула с наличием заострений по контурам
указывает на перидивертикулит.
При воспалении дивертикулов ободочной кишки
она находится в раздраженном состоянии; нередко
функциональные изменения (спазмы, растяжение,
гиперсекреция, газообразование) сочетаются с мор-
фологическими. В острых фазах болезни дивертику-
лы рентгенологически обычно пе выявляются, так как
бариевая взвесь не может проникнуть через воспали-
тельно суженное отверстие шейки дивертикула. По-
этому рентгенологический диагноз должен быть по-
ставлен по совокупности вторичных изменений: не-
равномерности гаустр, небольшому утолщению
контура в окружности инфильтрированной шейки ди-
вертикула, наличию поперечных густо расположен-
ных широких складок, напоминающих частокол или
палисадник. Гаустры в участке поражения становят-
ся узкими и приобретают своеобразную форму пилы,
эвакуаторная функция ободочной кишки нарушает-
ся, появляются спастические участки, супрастеноти-
ческие расширения. Рентгенологическая картина на-
поминает опухолевое поражение, по прп дивертику-
лите нет резкого отграничения процесса, а наблюда-
ется постепенный плавный переход от неизмененного
отдела кишки к пораженной суженной ее части.
Дискинезии кишечника — нарушения двигатель-
ной функции кишечника. Характеризуются расстрой-
ством тонического состояния, пропульсивной и опо-
рожнптельной функций его. Гинермоторпый вид
дискинезии отличается сужением просвета кишки и
ускорением продвижения контрастной массы по ее
петлям с более быстрой эвакуацией содержимого.
При гипомоторпой дискинезии наблюдаются расши-
рение просвета тонкой кишки и замедленное продви-
жение контрастной массы по ее петлям с запаздыва-
нием эвакуации кишечного содержимого. Дистониче-
ская, или смешанная, дискинезия проявляется
чередованием суженных и расширенных участков пе-
тель кишечника, вследствие чего контрастная масса
длительное время может задерживаться, перебрасы-
ваясь вперед или назад, в расширенных петлях, а в
других участках эвакуация может быть ускоренной.
Рентгенологически различают 4 стадии наруше-
ния двигательной функции двенадцатиперстной киш-
ки: 1) дискпнетпческая — замедление эвакуации
контрастного вещества, особенно в нижней горизон-
тальной ветви; 2) гипотоническая — дискинезия, ан-
типеристальтика, нарушение эвакуации контрастного
вещества; 3) атоническая — стаз, расширение киш-
ки, снижение тонуса, вялость перистальтики; 4) ста-
дия непроходимости с резким расширением кишки и
желудка. Если в норме бариевая взвесь продвигается
по петле двенадцатиперстной кишки за 5— 15 с, то
при стазе — свыше 35 -^40 с, при гиперкинезии —
за 1 - 2 с.
Дискнпезпи ободочной кишки имеют свои особен-
ности и сопровождаются изменением тонуса, ускоре-
нием или замедлением продвижения кишечного со-
держимого. По топическому состоянию выделяют
нормотоническую, спазматическую, паретичсски-спаз-
матическую, паретическую и паралитическую диски-
незии.
Спазматические дискинезии, проявляющиеся су-
жением просвета, по степени и характеру спазма под-
разделяются па следующие
а)	сфинктерная — повышение тонуса круговых
мышечных волокон в местах расположения сфинкте-
ров Бузи, Гирша, Кеннона— Бема, Херста, Кеннона,
Пайра — Штрауса, Михайлова, Балли, Мутье — Рос-
си и О’Берна — Пирогова — Мутье;
б)	гаустральная — нарушение правильного рит-
ма гаустральных сегментаций, наличие спастических
межгаустральных перетяжек, вплоть до разрыва ба-
риевого столба;
в)	шнуровая — резкое сужение просвета кишки
и исчезновение гаустрации, подобное симптому «шпу-
ра»;
г)	комбинированная — сочетание сфинктерного и
гаустрального спазмов, гаустралыюго и шпурового
и др.
Сфинктерный спазм относится к легкой степени,
гаустральпый — к средней, шнуровой — к высокой.
190
Паретически-спазматическое состояние ободочной
кишки характеризуется расширением просвета про-
ксимальных и спазмами дистальных отделов. Паре-
тическая дискинезия проявляется снижением тону-
са, расширением просвета всей кишки со слабо выра-
женной редкой гаустрацией. Паралитическая форма
выражается полным расслаблением мускулатуры и
отсутствием гаустр
Дискинезии ободочной кишки могут быть локаль-
ными, сегментарными и диффузными (тотальными).
При локальных дискинезиях функция ободочной
кишки нарушена па ограниченном отрезке, в случае
сегментарных дискинезий в процесс вовлечены зна-
чительные участки или отделы, при диффузных —
вся кишка.
Если дискинезии гиперэвакуаториые, происходит
быстрое продвижение содержимого по кишке и опо-
рожнение ее до 24 ч, если гипоэвакуаторные — про-
движение бария замедленное с полным опорожнени-
ем кишки позже 72 ч, прп апэвакуаторной форме
дискинезии продвижение содержимого кишки отсут-
ствует па протяжении длительного времени.
Дуоденит — воспаление двенадцатиперстной киш-
ки, проявляется изменением рельефа слизистой, кон-
туров, деформацией и нарушением двигательной дея-
тельности ее. Картина рельефа слизистой весьма раз-
нообразна, четкость изображения его теряется.
В одних случаях складки расширены, в других -
утолщены. Прп широких складках извилистость их
выравнивается, и они приобретают поперечный вид.
Реже складчатость сглаживается. В ложбинках меж-
ду складками бариевая взвесь задерживается па более
или менее длительное время. Скопления контрастной
взвеси неравномерны. Иногда видны лишь отдельные
глыбки или конгломераты их. Нередко углубления
становятся очень узкими, едва заметными. Создается
впечатление, что одна складка наслаивается па дру-
гую В редких случаях рельеф слизистой имеет зер-
нистый вид, тогда контрастная масса определяется па
фоне ровной поверхности в виде мелких точечных
вкраплений.
Если рельеф слизистой отечный, складки стано-
вятся широкими, поперечными, плоскими, расстояния
между ними большие, зубчатость сглаживается, иног-
да исчезает, контур кишки выравнивается, становит-
ся гладким. Характерно также утолщение стенки
кишки: тогда между поверхностью слизистой оболоч-
ки, которая покрыта барием, и наружным контуром
кишки возникает некоторой ширины неинтенсивное
затемнение, хорошо определяемое па рентгенограм-
мах; оно бывает различным.
Дуоденит всегда сочетается с гипо- и атопическим
состоянием двенадцатиперстной кишки, которое мо
жет чередоваться со спастическими сокращениями.
Контрастная масса длительно задерживается в киш-
ке, многократно перемещаясь вверх и вниз. Равномер-
ные поступательные движения ее сменяются больши-
ми маятпикообразными с забросом содержимого в же-
лудок.
В отдельных случаях могут обнаруживаться плос-
кие депо бария, которые свидетельствуют о наличии
поверхностных эрозий. При вовлечении в воспали-
тельный процесс Фатерова соска (папиллит) оп вы-
глядит увеличенным (более i см в диаметре).
Заворот кишки — один из видов странгуляцион-
ной непроходимости кишечника. Характеризуется пе-
рекручиванием петли кишечника вокруг оси брыжей
ки с нарушением его кровоснабжения и проходимо-
сти. Наиболее часто встречается заворот сигмовидной
кишки. Основной рентгенологический признак про-
цесса — появление тени резко расширенной и удли-
ненной сигмовидной кишки, напоминающей автомо-
бильную шипу или двустволку (при завертывании
кишки вокруг оси). Решающая роль в обнаружении
заворота сигмовидной кишки принадлежит ирригоско-
пии. При этом контрастная масса туго выполняет ам-
пулу прямой кишки, просвет которой обычно расши-
рен, и дистальный отдел сигмовидной кишки до ме-
ста перекрутя, где выявляется сужение в виде клюва.
В петлях топкой кишки скопления жидкости и газа
пе отмечается. Заворот слепой кишки — сравнительно
редкий вид кишечной непроходимости. На обзорной
рентгенограмме брюшной полости виден широкий го-
ризонтальный уровень жидкости с огромным газовым
пузырем над ним. Эта «гигантская чаша» располага-
ется чаще в правой половине брюшной полости, но
может находиться и в центральных отделах или даже
в левом подреберье. Прп иррнгоскопии бариевая
взвесь обычно проходит лишь до середины восходя-
щего отдела толстой кишки, выявляя уровень непро-
ходимости.
Илеит терминальный — хроническое рецидиви-
рующее заболевание, встречается в виде двух форм.
Первая, так называемая голдеповская, форма — по-
верхностный, несклерозирующпй илеит — наблюда-
ется у детей и подростков. Характеризуется итском
стенки кишки, гиперплазией лимфоидного аппарата,
псевдоиолипозпыми изменениями слизистой оболоч-
ки. В рентгеновском изображении оппсапиые измене
пия проявляются в виде сотового, ячеистого рисунка
рельефа и неровности контуров. Сужения кишки пе
наблюдаются. Вторая форма — собственно болезнь
Крона — отличается выраженной воспалительной мп
фильтрацией, отеком всех слоев стопки кишки и об-
разованием язв на слизистой оболочке. Процесс может
переходить и па толстую кишку. Во время рентгено-
логического исследования обнаруживаются неровное
сужение пораженного отдела кишки, деформация ее
контуров, ригидность и ограничение подвижности ки-
шечных сегментов. При стенозирующей форме появ-
ляется «признак веревки» (симптом Кантора) с рез-
ким сужением просвета кишки на значительном про-
тяжении. Рельеф слизистой становится зернистым,
полиповидным; при наличии язв выявляются СИМПТО-
МЫ «ниши».
Инвагинация кишок - вид острой непроходимо-
сти кишечника. Характеризуется внедрением одного
отрезка кишки в просвет другого. Наиболее часто
встречается внедрение тонкой кишки в толстую.
На обзорной рентгенограмме брюшной полости в ряде
случаев удается определить головку ипвагипата па
фоне газа в слепой или восходящей кишке в виде ко-
нуса или опухолевидного образования. Ретроградное
контрастирование толстой кишки взвесью бария пока-
зывает полную непроходимость на участке инвагина-
ции, давая полукруглый дефект наполнения с хорошо
очерченными ровными контурами — симптом «полу-
месяца». Медленно проникая между «головкой» ип-
вагината и стенками кишки, бариевая взвесь дает
скиалогическую картину, напоминающую раковые
клешни. После акта дефекации на уровне ипвагипата
может появиться серия колец, отображающих растя-
нутые складки рельефа слизистой оболочки.
Инородные тела — чаще всего задерживаются в
нисходящем отрезке двенадцатиперстной кишки у из-
гибов при переходе в горизонтальную часть. Острые
предметы могут перфорировать степку кишки и вый-
ти за ее пределы. Чтобы выявить инородное тело и
191
установить точную локализацию, необходимо вначале
произвести обзорную рентгенографию в двух проек-
циях, после чего продолжить исследование с введени-
ем контрастного вещества.
Колиты — воспалительные и дистрофические —
атрофические процессы, поражающие всю толстую
кишку (папколит) или часть ее (сегментарные коли-
ты — тифлиты, трансверзиты, проктосигмоидиты).
Морфологически преобладают катаральные формы,
могут быть и эрозивные, язвенные, фибринозные,
гнойные, гангренозные, полипозные. С практической
точки зрения заслуживают внимания гранулематоз-
ный, неспецифический язвенный, пост дизентерийный
и хронический колиты.
Колит гранулематозный (болезнь Крона) — ха-
рактеризуется выраженной воспалительной инфиль-
трацией, отеком всех слоев степки кишки и возникно-
вением изъязвлений. Последние имею*г различную
глубину и протяженность и нередко вызывают обра-
зование внутренних или наружных свищевых ходов.
Процесс распространяется по нисходящему типу.
Рентгенологически устанавливается неравномерное
уменьшение просвета кишки с чередованиями участ-
ков резкого сужения с менее выраженными или даже
нормальными ио ширине. В зонах поражения обнару
жпваются ригидность стенки, нечеткость и деформа-
ция ее контуров, мелкие спикулы и псевдодивертику-
лы; гаустры сглаживаются и деформируются;
трансформация слизистой оболочки, напоминающая
картину булыжной мостовой с интенсивными тонкими
полосками бариевой взвеси между правильными ря-
дами ячеек. В более поздних стадиях рисунок рельефа
слизистой совершенно исчезает, появляются щелевид-
ные изъязвления, образующие па контуре множество
длинных, поперечно расположенных спикул. При пе-
роральном контрастировании толстой кишки иногда
обнаруживается характерный симптом «шнура».
Колит неспецифический язвенный — некротизи-
рующее воспаление прямой и ободочной кишок не-
специфического характера. Возникает вначале в пря-
мой кишке, затем распространяется на ободочную
кишку и может иметь различную рентгенологическую
картину, что зависит от стадии болезни, степени вы-
раженности морфологических изменений и глубины
поражения степки кишки. В ряде случаев при выра-
женной клинической картипе рентгенологические дан-
ные пе дают подтверждений клиническому диагнозу.
Такие варианты течения колита расцениваются как
рентгепотрицательпая форма, частота их колеблется
от 2 °/о до 35 % 
В начальных стадиях заболевания рентгенологиче-
ская семиотика бедна и проявляется спазмами, уско-
ренным заполнением толстой кишки, позывами па де-
фекацию с последующим быстрым опорожнением,
складки слизистой утолщены, извиты, иногда отме-
чается нарушение правильности их хода. Характерен
также мелкосетчатый, пятнистый, ноздреватый рису-
нок слизистой оболочки. На контурах кишки появля-
ется мелкая зубчатость, фестончатость. Кишка может
быть диффузно расширенной с отдельными циркуляр-
ными спастическими сокращениями.
В острых фазах болезни вследствие большого оте-
ка слизистой оболочки и мышечных сокращений про-
свет кишки сужается, гаустры исчезают или стано-
вятся поверхностными, продольная складчатость пе
определяется.
При прогрессировании процесса и распростране-
нии на .мышечный слой ширина просвета кишки еще
более уменьшается, в пораженных участках скапли-
ваются жидкость и газ, гаустрацпя отсутствует,
стенка кишки теряет эластичность и просвет ее как
бы зияет, т. е. калибр кишки на протяжении всего ис-
следования не изменяется. Характерно быстрое про-
хождение бариевой взвеси. Контуры кишки приобре-
тают отчетливую зубчатость, или как бы бахромча-
тость, появляется двойной контур.
Иногда удается видеть лишь обрывки, отдельные
фрагменты складок слизистой оболочки, так называе-
мый лоскутный рельеф, сохранившийся в виде отдель-
ных островков, чередование складок слизистой обо-
лочки со скоплениями псевдоиолипов и участками,
лишенными складок,— рубцами на месте бывших язв.
В таких случаях внутренняя поверхность кишки име-
ет «ландкартообразный рельеф», который француз-
ские авторы уподобляют «панцирю черепахи» или
«мостовой короля».
Когда изменения ведут к глубокой инфильтрации
с последующим развитием иидуративпых процессов,
рентгенологическая картина имеет ряд особенностей,
а именно: кишка значительно укорачивается, сужи-
вается и превращается в узкую, ригидную трубку;
контуры кишки четкие и гладкие, иногда волнистые,
гаустрация отсутствует; появляются псевдополипы,
неравномерно разбросанные в пораженных участках;
складки слизистой оболочки сглажены, выпрямлены
(«причесанный рельеф»), рисунок рельефа бедный,
местами не прослеживается.
Колит язвенный постдизентерийный — отличается
наличием стойкого депо бария округлой пли оваль-
ной формы с окружающим воспалительным валом; из-
менением ширппы просвета и характера гаустр тол-
стой кишки, перестройкой рельефа слизистой оболоч-
ки, большим количеством кишечного секрета и газа в
толстой кишке, изменяющих форму, положение и
размеры, а также влияющих на интенсивность и рас-
пределение контрастного вещества в толстой кпшке;
спазмами сфинктеров толстой кишки с нарушением
моторно-эвакуаторной функции ее.
Колит хронический — заболевание толстой кишки,
при котором имеются как воспалительные, так и
функциональные нарушения. Отличается постепен-
ным началом и длительным течением с чередованием
ремиссий и обострений. При ирригоскопии обычно об-
наруживают множественные асимметричные сокра-
щения, выраженную асимметричную гаустрацию,
спастические сужения в различных участках толстой
кишки, уменьшение размеров и спазм ампулы прямой
кишки. В части случаев из-за спастического сокраще-
ния просвет кишки полностью закрывается (симптом
«шнура»), что приводит к задержке бария и болям в
животе. Особенно характерные изменения выявляют-
ся со стороны слизистой оболочки. Вследствие воспа-
лительного отека рельеф ее пестрый, складки расши-
ренные, подушкообразные, число их уменьшено. На-
правление складок изменено, нередко в дистальных
отделах ободочной кишки обнаруживаются попереч-
ные складки.
Копролиты (каловые конкременты) — комки
уплотненного кала в полости толстой кишки. Могут
содержать различные соли. Если количество извест-
ковых солей в их составе достаточное, отчетливо пред-
ставляются на рентгенограмме. При контрастирова-
нии кишечника образуют дефект наполнения нерав-
номерного характера, округлой формы, подвижный
при пальпации.
Кровотечение кишечное — кровотечение в просвет
кишки из сосудов ее степки. Излившаяся кровь выво-
дится наружу через заднепроходное отверстие в виде
192
дегтеобразпого стула при локализации патологическо-
го процесса в верхних отделах кишечника и алой кро-
ви — в нижпих. Кровотечения из двенадцатиперстной
кишки могут наблюдаться при хронической язве ее
луковицы, постбульбарпой язве, опухолях и ослож-
ненных дивертикулах двенадцатиперстной кишки.
Чаще причиной дегтеобразпого стула служит язвен-
ная болезнь, реже — злокачественная опухоль и др.
При массивных и прежде всего пеирекращающихся
кровотечениях в преобладающем большинстве случа-
ев наблюдается значительное снижение тонуса орга-
нов желудочно-кишечного тракта с ослаблением пери-
стальтической и эвакуаторпой функций. К морфоло-
гическим симптомам относятся изменения рельефа
слизистой оболочки. Складки слизистой становятся
грубыми и извитыми. При наличии жидкой крови в
просвете двенадцатиперстной и тощей кишок барие-
вая взвесь неравномерно, в виде отдельных глыбок,
распространяется в просвете кишок, рельеф складок
слизистой слабо дифференцируется.
Причинами кровотечения из толстой кишки могут
быть трещины заднего прохода, геморрой, неспецифп-
ческий язвенный колит, распадающаяся опухоль и др.
Для выявления источника кровотечения показаны
эндоскопия кишечника и ирригоскопия.
Лимфогранулематоз кишечника — злокачествен-
ная гиперплазия лимфоидной ткани с образованием в
лимфоузлах и стейке кишечника лимфогранулем.
В двенадцатиперстной кишке пораженная петля вы-
глядит разделенной па ампуловидные сегменты, кото-
рые связаны между собой узкими каналами. Керкрин-
га складки пе видны. Перистальтика отсутствует.
Опорожнение нарушено. Под контролем экрана паль-
пируются уплотненные участки кишки. В кишечнике
может наблюдаться и эндофитно-язвенная форма лим-
фогранулематоза. Тогда изменения возникают в под-
слизистом слое с последующим изъязвлением слизи-
стой оболочки, а иногда даже с перфорацией кишки.
Встречается и экзофитная форма, когда патологиче-
ский процесс развивается в стенке топкой кишки или
переходит па нее из брыжейки. Эта форма не сопро-
вождается изъязвлением слизистой оболочки, но ведет
к сращениям и деформации пораженного участка
кишки. При обеих формах часто поражаются регио-
нарные лимфатические узлы. В тощей и подвздошной
кишках также часто определяются четкообразные су-
жения и расширения. При поражении илеоцекального
отдела кишечника рентгенологически выявляют крае-
вые дефекты наполнения полуовальной формы, раз-
личной величины. Очертания их бывают отграничен-
ные, по пе совсем четкие, что свидетельствует об ин-
фильтрации прилежащих к ним степок. Гаустрация
на месте поражения отсутствует. После опорожнения
на рельефе слизистой оболочки выявляются множест-
венные дефекты, располагающиеся по медиальному
краю кишки. При диффузной форме единственным
рентгенологическим проявлением данного заболева-
ния может быть утолщение складок и потеря их эла-
стичности. Весьма часто в процесс вовлекается и тер-
минальный отрезок топкой кишки, который на про-
тяжении 8—12 см циркулярно неравномерно сужен,
стенки ригидны, а по контурам отмечается выражен-
ная неправильная зубчатость. У места впадения в
толстую кишку подвздошная кишка еще более сужи-
вается и приобретает форму конуса.
Липодистрофия интестинальная (болезнь Уип-
пла) - системное заболевапие с преимущественным
поражением лимфатической системы тонкой кишки и
се брыжейки. Ведущее значение имеют морфологиче-
ские изменения в слизистой оболочке кишки с после-
дующим нарушением резорбции белков, жиров, угле-
водов, витаминов, минеральных и других веществ.
Рентгенологически определяется оттеспеппе петель
тонкой кишки из центральной части живота конгло-
мератом увеличенных лимфоузлов. Отмечается сни-
жение тонуса и ослабление моторики тонкой кишки.
Рельеф слизистой деформирован, складки ее утол-
щены.
Мегадуоденум — резкое увеличение размеров две-
надцатиперстной кишки; возникает как аномалия раз-
вития (см. Агапглиоз двенадцатиперстной кишки)
или в результате патологического процесса.
Мегаколон - значительное расширение части или
всей ободочной кишки; возникает как аномалия раз-
вития (см Аганглиоз толстой кишки) или в резуль-
тате патологического процесса. В последнем случае оп
может быть следствием механического препятствия к
отхождепию кишечного содержимого при опухолях,
после перенесенных воспалительных заболеваний в
области прямой кишки, рубцов, свищей и др. Такой
мегаколон называется симптоматическим. Функцио-
нальный мегаколон проявляется дилатацией всей тол-
стой кишки без суженных участков с преобладанием
увеличения диаметра дистальных отделов. Контуры
кишки четкие, ровные, гаустры растянуты. Выведе-
ние контрастного вещества из кишки резко замедле-
но. Подобные изменения толстой кишки принято так-
же называть ее Гигантизмом
Непроходимость кишечника — нарушение про-
хождения кишечпого содержимого по кишечнику.
Проявляется задержкой стула и газов, метеоризмом,
острыми болями в животе, рвотой и явлениями инток-
сикации. По механизму возникновения бывает дина-
мической (функциональной) и механической. Дина-
мическая непроходимость подразделяется па спасти-
ческую и паралитическую, а механическая — на
обтурационную, странгуляционную и смешанную
формы. Сосудистая непроходимость может быть вы-
звана тромбозом брыжеечных вен или тромбозом и
эмболией брыжеечных артерий. По клиническому те-
чению выделяют острую, подострую и хроническую,
а по степени выраженности — полную и частичную
непроходимости. Существуют 3 стадии непроходимо-
сти кишечника: нервнорефлекториая; компенсации и
органических изменений; терминальная.
Рентгенодиагностика основывается па определе-
нии скоплений газа и жидкости в просвете пищева-
рительного тракта, при вертикальном положении
больного имеющих вид чаш Клойбера, арки или дуги,
которые появляются через 1—2 ч после начала забо-
левания. Диаметр кишки расширен, расстояние меж-
ду складками слизистой оболочки увеличено, они пе
меняют своей формы и положения.
Непроходимость двенадцатиперстной кишки на-
блюдается при наличии врожденных впутрикишеч-
пых перегородок (перепонок), что рентгенологически
проявляется расширением желудка и повышенной пе-
ристальтикой, иногда антиперистальтикой его и две-
надцатиперстной кишки. Желудок и кишка образуют
«желудочно-дуоденальный» каскад. Острое развитие
симптомов непроходимости может быть и при заворо-
те «средней кишки», синдроме Ладда, клинические
проявления которого чаще всего возникают к 4 -5-м
суткам жизни ребенка. Диагноз устанавливается толь-
ко с помощью рентгенологического исследования при
наличии «двух уровпей» и двух газовых пузырей, рас-
положения слепой кишки под печенью при введении
воздуха в толстую кишку. В случае внекишечпых сте-
14 Зак. 13В8
193
нозов, образующихся в результате внутриутробного
перитонита, рентгенологическая картина такая же,
как при атрезии или перепонках кишки.
Непроходимость может развиться вследствие руб-
цово-язвенного или злокачественного процесса в са-
мой кишке, в забрюшинных лимфатических узлах,
сдавливающих илп прорастающих стенку кшпкп, а
также после оперативных вмешательств, проявляясь
симптомами стеноза двенадцатиперстной кшпкп.
Непроходимость мекониевая встречается у ново-
рожденных н возникает в результате необычного сгу-
щения первородного кала. Наиболее часто он закупо- •
ривает просвет терминальных петель тощей кишки,
вызывая вздутие живота. Иногда удается пропальпи-
ровать твердые мекопиевые массы. На обзорных рент-
генограммах брюшной полости определяются различ-
ные размеры петель топкой кишки, растянутые газом.
В месте закупорки типичен симптом «мыльной пены»,
образующейся в итоге неравномерного перемешпвй1
пия пузырьков газа с вязким меконием. Горизонталь-
ный уровень жидкости в кишечнике отсутствует.
Контрастирование кишечника через рот не рекомен-
дуется.
Непроходимость тонкой кишки механическая со-
провождается образованием арок и чаш Клойбера, ко-
торые имеют характерную особенность — ширина
уровня жидкости больше высоты газового пузыря.
Симптом «арки» при этом представляет собой изогну-
тую кверху петлю тонкой кишки, заполненную газом
и почти наполовину жидкостью, которая образует го-
ризонтальные уровни, расположенные на разной вы-
соте. Особое диагностическое значение имеет симптом
перемещения — «переливания» жидкости из одной
петли кишки в другую, отображающий усиленную
двигательную функцию кишки. При рентгеноскопии
выявляются быстрое перемещение уровней жидкости,
своеобразное качание их наподобие сообщающихся
сосудов. Важен также симптом постстепотического
спадения кишки — отсутствие газа плп малое его со-
держание в толстой кишке (дистальнее уровня пре-
пятствия). К косвенным симптомам кишечной непро-
ходимости относятся деформация и смещение
желудка и толстой кишки петлями тонкой кишки, со-
держащими газ и жидкость, а также наличие жидко-
сти в брюшной полости, обнаруживаемой но затемне-
нию ее боковых каналов. Постоянным признаком яв-
ляется супрастепотнческое расширение просвета
кишки. При этом виден характерный рисунок скла-
док слизистой оболочки тонкой кишки в виде растя-
нутой пружины. Решающий момент в установлении
диагноза — выявление стойкой задержки контрастно-
го вещества над местом препятствия с сохранением
горизонтальных уровней жидкости в тонкой кишке.
В результате скопления бария в нижнем отделе ки-
шечника образуются контрастированные чаши, над
которыми располагаются жидкость п газ. При спаеч-
ной непроходимости в положении больного па боку
обнаруживаются фиксация петель топкой кишки и их
сращение между собой.
Непроходимость толстой кишки механическая
проявляется также наличием чаш Клойбера и арок,
но они располагаются чаще в латеральных отделах
брюшной полости. Характерно перемещение жидко-
сти из одной петли кишки в другую, постстенотиче-
ское спадение ее. Ширина чаш Клойбера в большин-
стве случаев меньше высоты газового пузыря над
нпмп, отмечается значительное вздутие толстой киш-
ки со скоплением каловых масс выше места препят-
ствия. В случае медленно развивающегося процесса,
особенно при наличии препятствия и правой полови-
не толстой кишки, горизонтальные уровни жидкости
образуются и в тонкой кишке, вызывая иногда типич-
ную картину тонкокишечной по проходимости. Поэто-
му, чтобы распознать характер изменения в толстой
кишке, необходимо прибегать к контрастному методу
исследования.
Причинами странгуляционной непроходимости яв-
ляются различного рода узлообразопапия, завороты,
спайки, сдавление тяжами и другие подобные состоя-
ния. Обтурационная непроходимость возникает при
закупорке просвета кишки калоЛшп камнями, опухо-
лями, аскаридами и др. Обзорное рентгенологическое
исследование брюшной полости может обнаружить
дополнительную тень высокой плотности, выше кото-
рой в значительном количестве скапливаются газы.
В остальных петлях видны горизонтальные уровни.
Введенная в толстую кишку контрастная взвесь (воз-
можно введение и воздуха) останавливается перед
препятствием, а затем обтекает его.
Непроходимость кишечника функциональная при
обзорной рентгенографии проявляется вздутием от-
дельных петель по ходу всего кишечника без четких
горизонтальных уровней жидкости, газ преобладает
над жидкостью, а четко выраженных чаш Клойбера
пе бывает. При отсутствии уровней жидкости концы
кишечных арок у основания как бы закруглены, а
при наличии небольшого количества жидкости ее го-
ризонтальные уровни располагаются на одной высо-
те. Никогда не наблюдается симптом перемещения
жидкости пз одной петли в другую. Стенка кишки пе
утолщена, контуры ее четкие. Свободной жидкости в
брюшной полости не имеется. Вздутые петли кпптеч-
ника вплотную прилегают друг к другу.
Опухоли кишечника доброкачественные могут
образовываться из любых элементов его стенки. Раз-
личают эпителиальные и пеэиптелпальпые опухоли.
Чаще встречаются эпителиальные. Локализация доб-
рокачественных опухолей различная. Наиболее ча-
сто они определяются в толстой кишке, редко — в то-
щей и подвздошной, исключительно редко — в две-
надцатиперстной. В рентгенологическом изображении
доброкачественные опухоли чаще имеют впд дефек-
тов наполнения округлой или овальной формы с ров-
ными, четкими контурами на фоне контрастирования
просвета кишки. В топкой кишке во время исследова-
ния можно обнаружить газ и уровни жидкости (чаши
Клойбера), задержку пассажа бариевой взвеси у ме-
ста локализации опухоли, дилатацию проксимального
по отношению к пей отрезка топкой кишки. Если опу-
холь имеет ножку, то свободный конец дефекта на-
полнения обладает подвижностью и часто отклоняет-
ся по ходу тока бариевой взвеси. При изъязвлении
опухоли находят депо бариевой взвеси.
Наибольший интерес представляют полипы тол-
стой кишки. Опп бывают плоскими, промежуточными
п на ножке. В зависимости от количества различают
одиночные (до 3) и множественные (более 3) поли-
пы. Последние могут располагаться группами и рас-
сеиваться по различным отделам кишки. Отдельно вы-
деляют тотальный (семейный) иолипоз.
Рентгенологически полипы дают дефект наполне-
ния округлой или овальной, реже неправильной фор-
мы, с ровными или волнистыми контурами, нередко
меняют форму и размеры после опорожнения, рельеф
слизистой пе изменяется. При наличии полипа с нож-
кой появляется симптом «гриба, или ракетки» либо
полип может выглядеть как два кольца, располагаю-
щихся одно в другом (симптом «мишени», или
194
ф'
«бычьего глаза»), О короткой ложке свидетельствует
симптом «зарубки», которая определяется у основа-
ния полипа. Если полипы крупные, на их месте после
опорожнения можно наблюдать неполное сокраще-
ние стенки кишки — симптом «кольца». Структура
полипа зависит от степени дольчатости и сосочковых
разрастаний. В случае незначительной дольчатости
рентгепкартипа полипа бесструктурная, при выра-
женной дольчатости отмечается симптом «ячеисто-
сти», который обусловлен попаданием бариевом
взвеси в бороздки между дольками. Двойное контрас-
тирование полипов вызывает дополнительные тепеоб
разовапия на фоне воздуха. Аденоматозные полипы
обычно небольших размеров (до 1 см), контуры их
ровные или несколько волнистые, пе изменяют фор-
мы и размеров прп повышении внутрикишечпого дав-
ления. Размер адепопапилломатозных полипов более
1 см, контуры волнистые, структура ячеистая, они из-
меняют форму, если повышается внутрикишечное
давление, и часто имеют ножку. Ювенильные полипы
встречаются главным образом в детском и молодом
возрасте, они различной величины, контуры преиму-
щественно ровные. Дают однородную интенсивную
тень и пе меняют формы с изменением внутрикпшеч-
ного давления.
При озлокачествлеппп полипов появляются сле-
дующие рентгенологические симптомы: стойкое депо
бариевой взвеси в области дефекта наполнения; за-
метное увеличение полипа за сравнительно короткий
промежуток времени (нередко увеличение носит
асимметричный характер); появление неравномерной
бугристости; неоднородность дополнительной тепи на
фоне воздуха за счет отдельных более плотных участ-
ков: сравнительно большие размеры полипа; непра-
вильная форма полипа: симптом «кулисы» прп распо-
ложении полипа ла контуре; неровность основания
опухоли и прилежащих соседних стенок кишки (что
указывает на ипвазивность роста); недостаточная из-
менчивость формы полипа при изменении впутрики-
шечпого давления; краевое расположение полипов;
наличие у нескольких полипов одного основания;
диспропорция между величиной полипа и длиной
ножки (большой полни и короткая ножка).
Полины следует отличать от псевдополппов, ко-
торые тоже могут быть одиночные и множественные
и имеют самые различные формы и размеры. Они
Дают картину дефекта наполнения неправильной фор-
мы с неровными нечеткими очертаниями. Такне де-
фекты, как правило, неравномерно разбросаны по из-
мененным отделам толстой кишки. Псевдополипам
сопутствуют типичные признаки основного заболева-
ния (см. Нсспецифический язвенный колит. Грану-
лематозный колит).
К группе полипов относится и ворсинчатая опу-
холь (ворсинчатый полип, аденома толстой кишки).
В отличие от полипов опа имеет сосочковые разраста-
ния, довольно мягкая, эластичная, характеризуется
высокой склонностью к малигнизации. Чаще растет в
прямой кишке и терминальной части сигмовпдпой
ободочной кишки. Рентгенологически выявляют де-
фект наполнения, границы которого в большинстве
случаев бывают волнистые и нередко нечеткие; симп-
том ограниченного расширения кишки, где гаустры,
как правило, отсутствуют; изменение величины и
формы опухоли; мелкосетчатый, или ячеистый, тип
рельефа слизистой оболочки; дополнительная тень на
фоне воздуха. Форма ворсинчатой опухоли может
быть самая различная: округлая, овальная, грушевид-
ная, треугольная, трапециевидная и др. При стелю-
щейся опухоли определяется или краевой или цирку-
лярный дефект наполнения. Последний ипогда дости-
гает довольпо больших размеров как по глубине, так
и по протяженности. Дефект наполнения имеет нечет-
кие, неровные зубчатые контуры. Рельеф слизистой
крупноячеистый, без четких границ. Степка кишки
сохрапяет эластичность. Признаками малигнизации
опухоли являются: уплотнение, изъязвление и ин-
фильтрация подлежащей и рядом лежащей степки
кишки; потеря характерной изменчивости формы при
различных степенях заполнения кишки, главным об-
разом воздухом; наличие стойкого депо бария; ригид-
ность, неровность, а иногда даже втянутость степки
кишки у основания опухоли, быстрый рост последней
за сравнительно короткий промежуток времени; боль-
шая и неравномерная плотность отдельных участков
или всего новообразования, определяемая только при
двойном контрастировании; более выраженная бугри-
стость; исчезновение на каком-либо участке типич-
ного ячеистого рисунка; фиксация пораженного уча-
стка кишки.
Ангиома толстой кишки - доброкачественная со-
судистая опухоль, может расти в виде ограниченного
узелка, а также диффузио. При узловатой ангиоме
рентгенологическая картина идентична таковой при
полипах. Диффузная ангиома весьма напоминает си-
стемное заболевание. При нетугом заполнении гауст-
рация усиливается или, наоборот, сглаживается; кон-
туры приобретают вид грубой неравномерной нестой-
кой зазубренности. Если кишка заполнена более туго,
контуры становятся почти гладкими. После опорож-
нения рельеф слизистой грубоячеистый, а местами
может совсем отсутствовать. При раздувании воздух
плохо удерживается в пораженных участках кишки,
что свидетельствует о нарушении ее тонуса. Неров-
ность контуров сохраняется. Большие узлы могут да-
вать пристеночно или центральпо расположенные до-
полнительные тепи. Форма, размеры, очертания их
заметно меняются в зависимости от величины впутри-
кишечного давления.
Опухоли кишечника карциноидные — доброкаче-
ственные и злокачественные опухоли, морфологиче-
ским субстратом которых являются кишечные аргеп-
таффиноциты или напоминающие их структуру клет-
ки. Наиболее часто встречаются в подвздошной
кишке, особенпо в терминальном ее отделе. Растут в
подслизистом слое как в сторону просвета кишки, так
и кнаружи от пего, позднее переходя па мышечный
слой. Имеют вид четко отграниченных от окружаю-
щей ткани узлов величиной 0,5- 3 см, плотной конси-
стенции. В 30 - 40 % случаев они злокачественные и
дают метастазы. Рентгенологически проявляются
асимметричными дефектами наполнения в области
локализации опухоли с перегибом дистального отдела
кишки, что зависит от образования спаек. Наблюда-
ются также ускоренный пассаж бариевой взвеси по
петлям кишечника и горизонтальные уровни жидко-
сти в нем.
Диагноз можно поставить лишь при наличии у
больного характерной клинической картины карци-
ноидного синдрома: красные или багрово-цианотиче-
ские пятна на коже лица, шеи, рук и верхней
половины туловища, чувство жара, обильное потоот-
деление, сердцебиение, приступы удушья, головокру-
жение, боли в животе, жидкий стул до 20 и более раз
в сутки, изменение артериального и венозного давле-
ний, серотонин в моче и другие симптомы.
Пневматоз кишечника (воздушная опухоль) — па-
тологический процесс, характеризующийся вздутием
195
♦
кишечной стенки вследствие образования в ней пу-
зырьков газа (газовых кист). Чаще поражается прок-
симальный отдел топкой кишки. Газ локализуется в
подсерозпом и реже в подслизистом слое в виде кон-
гломерата пузырьков, внешне напоминающих мыль-
ную пену и гроздья винограда. Это вызывает дефор-
мацию и ячеистость контуров тонкой кишки, симули-
рующих полипоз или карциному. При прорыве воз-
душных пузырей образуется спонтаппый пневмопе-
рптопеум. а при распространении газа вдоль больших
сосудов в средостении может обнаруживаться пнев-
момедпастинум.
Рак двенадцатиперстной кишки — по локализа-
ции делится на: падсосковый (супраампулярный),
околососковый (перипапилляриый) и подсосковый.
Рентгенологически определяются угнетение или от-
сутствие перистальтики и замедление продвижения
контрастной массы в зоне поражения, наличие маят-
никообразных, аптиперистальтических движений,
усиление перистальтики выше пораженного участка,
расширение желудка, недостаточность привратника,
увеличение размеров луковицы, циркулярное суже-
ние и дефект наполнения, суживающие просвет две-
надцатиперстной кишки. На месте опухоли круговые
складки разрушены. При ее распаде на фоне дефекта
наполнения выявляется депо контрастного вещества
с изъеденными коптурами. •
Рак тонкой кишки — встречается чаще в началь-
ном отделе тощей и конечных петлях подвздошной
кишки. Опухоль наиболее часто растет в просвет киш-
ки, реже внутристепочпо (инфпльтративно) и лишь
иногда экзофитно. В рентгеновском изображении име-
ет вид дефекта наполнения неправильной формы с
неровными коптурами. Вследствие циркулярной ин-
фильтрации кишки развиваются сужение ее просвета
и непроходимость. Обнаруживается деформация рель-
ефа слизистой в зоне опухоли, складки слизистой обо-
лочки разрушаются, замещаясь бугристой опухолью.
Контуры кишки изъедены, перистальтика на этом
участке отсутствует. Опухоль может изъязвлять-
ся и давать метастазы в основном лимфогенным
путем.
Рак толстой кишки — с анатомо-клинико-рентге-
пологических позиций целесообразно подразделять
на: 1) экзофитный, растущий преимущественно в
просвет кишки и имеющий вид полипа, бляшки и
цветной капусты; 2) блюдцеобразную карциному,
также преимущественно экзофитный, но с глубоким
изъязвленным кратером; 3) эндофитный; 4) эндо-
фитно-язвенный; 5) смешанный (эндофитно-экзо-
фитный). Рак ободочной и прямой кишок рентгено-
логически проявляется следующими признаками: де-
фект наполнения (краевой или центральный),
атипическая перестройка рельефа слизистой оболоч-
ки и дефект на рельефе, симптом «кольца» па релье-
фе, сужение кишки, неровность контуров, остаток ба-
риевой взвести после опорожнения кишки в сужен-
ном отделе, отсутствие гаустрацип па ограниченном
участке, расширение кишки выше и ниже поражен-
ного опухолью фрагмента, сегментарное укорочение
кишки, неполная эвакуация бария из кишки после
ее опорожнения, обрыв складок, стойкое депо бария
в дефекте наполнения или в дефекте на рельефе, ри-
гидность стенок, подрытость краев, задержка про-
движения бария у пижпего полюса опухоли при рет-
роградном заполнении (симптом «стоп»), дополни-
тельная тень на фопе воздуха, неполное сокращение
кишки па уровне опухоли после ее опорожнения,
симптом «салфеточного кольца» и др.
Каждая форма рака имеет наиболее характерные
рентгенологические симптомы Экзофитные раки да-
ют отграниченный краевой или центральный дефект
наполнения, а при изъязвлении — неправильной фор-
мы депо бариевой взвеси. Эндофитные раки проявля-
ются циркулярным дефектом наполнения и т. д.
В диагностике большое значение придается тугому
заполнению толстой кишки, исследованию ее после
опорожнения и методике двойного контрастирования
Саркома кишечника — встречается редко, поража-
ются в основном мужчины в возрасте 20 30 лет. До
минирующими формами являются круглоклсточпые
саркомы и лпмфосаркомы. Они бывают двух видов:
одни растут в виде узла, другие диффузно инфильтри-
руют стенку кишки с разрушением ее мышечного
слоя. Поэтому кишка пе суживается, чаще бывает
даже расширение ее просвета и замедление продви-
жения перистальтической волны в зоне поражения
Иногда может наблюдаться неравномерный или раз-
рушенный рельеф слизистой оболочки. Узловая форма
имеет вид одиночного и множественных узлов, кото
рые могут расти как внутрь кишки, суживая просвет,
так и за пределы ее степки, давая рентгенологические
признаки, аналогичные признакам рака соответствую-
щей локализации. Саркома может подвергаться не-
крозу с образованием язв, склонных к кровотечениям.
Опухоль рано метастазирует.
Свищи кишечные — изолированные от свободной
брюшной полости отверстия в стенке кишки, через ко
торые просвет ее сообщается непосредственно с на-
ружной средой (наружный свищ) или с другим по-
лым органом (внутренний свищ). Возникают вслед-
ствие воспалительных, некротических и опухолевых
процессов в стенке кишки, травмы кишки, осложне-
ний после операции (недостаточность швов межкп-
шечного анастомоза, некроз кишечной степки), а так-
же могут быть искусственными, наложенными хирур-
гом для питания больного (еюностома) или выведения
кишечного содержимого (илеостома, протпвоестест
венный задний проход, цекостома) Свищи прямой
кишки делятся на подкожпо-слизистые, чрезефпнк-
терпые, экстрасфпнктерные, неполные внутренние и
так называемые неполные наружные, для выявления
которых показана фистулография. Чтобы точно опре-
делить локализацию и характер свища, используют
контрастное рентгенологическое исследование ки-
шечника и фистулографию.
Сифилис кишечник может поражаться бледной
спирохетой во вторичном и третичном периоде сифи-
лиса. Во вторичном периоде наступают изменения в
слизистой оболочке, в третичном в подслизистом слое
образуются воспалительные гуммозные инфильтраты.
Они могут быть ограниченными и колебаться в раз-
мерах от просяного зерна (гуммозные бугорки) до
куриного яйца (гуммозные опухоли) или диффузны-
ми с поражением участков кишки протяженностью до
5— 20 см (гиперпластическая разлитая форма). В об-
ласти инфильтратов степка кишки утолщается, а ее
просвет суживается. При изъязвлении инфильтратов
могут возникать кровотечение и перфорация. Гуммоз-
ные инфильтраты и сифилитические язвы могут скле
розироваться с последующим рубцеванием и образо-
ванием кольцевидного стеноза кишки (рубцовая
форма). В толстой кишке сифилис поражает преиму-
щественно слепую кишку и проявляется как опухо-
левидное образование, подобно раку или продуктив-
но-фиброзно-язвенной форме туберкулеза илеоцекаль-
ной области. Диагноз сифилиса вероятен или
достоверен, если рентгенологическим признакам со-
196
путствуют явления парасифилиса, положительная
реакция Вассермана, а также эффективное специфи-
ческое лечение.
Туберкулез кишечника — встречается в виде изо-
лированного поражения или как осложнение тубер-
кулеза легких. Различают 2 основные формы процес-
са - пролиферативную и деструктивную и 4 фазы те-
чения — узелковую, инфильтративную, язвенную и
цирротическую. Пролиферативная форма дает рентге-
нологическую картину резкой отечности складок, ко-
торые выглядят широкими, без извилистости н кажут-
ся строго продольными. В ложбинках между склад-
ками значительное скопление контрастной взвеси.
Стенка кишки уплотнена. Эти изменения носят огра
пяченный, локальный характер. Они обрываются
сразу, имеют резко очерченную границу. При деструк-
тивной форме обнаруживаются деструкция складок
слизистой оболочки, утолщение стенки кишки, про-
свет которой может быть сужен на различном протя-
жении; контуры ее неровные, местами ригидные, зуб-
чатые. Двигательная функция кишечника наруша-
ется.
Рептгеносемиотика туберкулеза кишечника зави-
сит от локализации процесса. Туберкулез наиболее
часто поражает илеоцекальную область и особенно
терминальный отдел тонкой кишки вблизи илеоце-
кального клапана и обычно сочетается с туберкулез-
ным мезентериальным лимфаденитом. Рентгенологи-
чески вначале на рельефе обнаруживают гипертрофи-
рованные солитарные лимфатические фолликулы.
Они имеют вид зернисто-нодулярных образований до
2 -3 мм в диаметре и располагаются между складка-
ми. Позже на рельефе могут определяться резидуаль-
ные контрастные пятна. Они свидетельствуют о на-
личии изъязвлений, которые придают своеобразную
мраморпость рельефу тонкой кишки; в местах распо-
ложения язв нередко обнаруживают локальные спаз-
мы. В случае обызвествления туберкулезных бугор-
ков в стенке кишки видны кальцифпкаты с четкими
контурами.
При гиперпластической форме туберкулеза опре-
деляются дефекты наполнения в местах поражения
тонкой кишки, в связи с чем в этих участках имеются
сужения ее просвета. Петля кишки, расположенная
выше суженного участка, дилатирована, содержит
газ, перистальтика ее вначале нередко усилена, а в
далеко зашедших случаях ослаблена. Прп обзорной
рентгеноскопии в кишечных петлях, расположенных
выше суженного участка кишки, обнаруживаются газ
и горизонтальные уровни жидкости (чаши Клойбера).
Стенозирование кишки может наблюдаться и при
рубцевании язв. Если имеются множественные язвы,
то пораженные петли тонкой кишки неравномерно
суживаются и приобретают четкообразпый вид, бо-
лезненны при пальпации, ограничены в подвижно-
сти, часто спаяны, нередко в виде гармошки. Иногда
обнаруживаются «вздыбленпость», разрозненность,
развернутость пораженных петель кишки, что связа-
но с ригидностью кишечпой стенки и сопутствую-
щим мезентериальным лимфаденитом. Между ки-
шечными петлями определяются болезненные пусто-
ты (симптом «лысины»).
При вовлечении в процесс слепой и восходящего
отдела ободочной кишки туберкулез встречается в
виде 2 форм: экссудативно-язвенной и продуктивной
(опухолевидной). Рентгенологически выявляются де-
фект наполнения с относительно плавными и четки-
ми контурами, укорочение и сужение просвета пора-
женного участка кпшки, контуры которого стано-
вятся неровными, как бы изъеденными. На рельефе
и па контурах определяются изъязвления и бугри-
стые возвышения. Гаустры сглаживаются и исчеза-
ют. Кишка становится ригидной, пе расправляется
при тугом заполнении и раздувании. В результате
рубцевания и склеротических явлений возникают
стенозы кишки. Из функциональных признаков счи-
тается характерным симптом Штпрлипга — быстрое
прохождение контрастной массы через пораженный
участок кишки.
Целиакия (болезнь Ги— Гертера — Гейбнера) -
хроническое заболевание. Обусловлено недостаточ-
ностью ферментов, участвующих в переваривании
глютена. Проявляется снижением аппетита, отстава-
нием ребенка в росте, значительным увеличением
живота при общем истощении, обильными испраж-
нениями, содержащими большое количество жпра
вследствие нарушения всасывания в кишечнике. При
рентгенологическом исследовании желудочно-кишеч-
ного тракта обнаруживаются многочисленные гори-
зонтальные уровни жидкости в топкой и особенно в
толстой кишке и явления хронического энтерита с
гипермоторной дискинезией.
Энтерит острый — рентгенологически проявляется
ускоренным пассажем барпевой взвеси по петлям топ-
кой кишки и ранней эвакуацией ее в слепую кишку.
Тонус тонкой кишки повышен или спастические ее
участки чередуются с атопическими. В атонических
участках кишки при этом определяются уровни жид-
кости и скопление газа над ними. Часто отмечаются
неравномерность и размытость контуров топкой киш-
ки. Складки слизистой оболочки утолщены, дефор-
мированы, не четкие. Избыточная отечность подсли-
зистого слоя ведет к сглаживанию складок в отдель-
ных петлях и некоторому сужению их просвета.
Иногда определяется круппопятпистый рельеф. Мо
гут выявляться, особенно в подвздошной кишке, в ви-
де псевдополппоза увеличенные солитарные фол-
ликулы.
Энтерит хронический — может протекать как с
повышением, так и понижением кишечного тонуса;
с ускорением или замедлением моторики. У больных
с легкими и нередко средней тяжести энтеритами то
пус и двигательная функция тонкой кишки резко
ослабляются, а для больпых тяжелыми энтеритами
характерны гипертония и гиперкинезия топкой киш-
ки. На счет усиленных процессов экссудации, бро-
жения и нарушений всасывания в топкой кишке мо-
жет быть отнесено наличие газа и мелких уровней
жидкости
Наблюдается стойкая деформация рельефа слизи-
стой оболочки: складки выглядят неравномерно
утолщенными, высокими, валообразпымп, раздвину-
тыми, нередко меняют свое направление. Резко вы-
раженное набухание слизистой ведет к сужению про-
света кишки. При выраженном отеке, избытке слизи
и жидкости рельеф слизистой может быть смазан-
ным и нечетким. В случае атрофии слизистой обо
лочки складки сглаживаются, урежаются, приобрета
ют псевдоилеальный вид. Особенно ценный признак —
наличие па рельефе слизистой оболочки единич-
ных мелкопятпистых округлых образований (зер-
нисто-узелковый рельеф), которые отображают оча-
говый отек слизистой, закупорку и набухание от-
дельных кишечных желез, гипертрофию лимфатиче-
ских солитарных фолликулов (лучше всего это выяв-
ляется при искусственной гипотонии топкой кишки.
Язва двенадцатиперстной кишки — локализуется
чаще на передней и задней стенке луковицы.
197
Диагностика язв основывается на наличии ни-
ши, воспалительного вала вокруг ее, конвергенции
складок слизистой оболочки и рубцово язвенных из-
менений, а также косвенных признаках — гипер-
секреция, глубокая перистальтика желудка, поздний
пилороспазм. болезненность в области луковицы, вы-
сокая кислотность, дуодениты. Язвы сочетаются с
рубцовыми деформациями: в виде трилистника, уко
рочение малой кривизны, кармапоподобные выбуха-
ния (выпячивания) луковицы, глубокие втяжения,
сглаживание и укорочение контуров, трубкообраз-
ное сужение луковицы, удлинение и расширение за-
воротов — выпячиваний у краев основания луковицы.
Язва передней степки обусловливает дефект (втяже-
ние) па латеральном или карман (выпячивание) на
медиальном контуре луковицы. При язве задней стен-
ки определяется дефект на медиальном или карман
на латеральном контуре. Так называемые целую-
щиеся язвы передней и задней стенок луковицы со-
провождаются подобными деформациями по ее обо
им контурам.
Постбулъбарная язва — локализуется в 95 % слу-
чаев в верхней кривизне (изгибе) и в проксималь-
ной трети нисходящей части двенадцатиперстной
кишки. Рентгенологические симптомы складываются
из морфологических и функциональных изменении.
Симптом ниши является основным и решающим. При
выходе на контур опа имеет округлую форму и не-
большой размер, которые не изменяются во время пе-
ристальтики. Поело опорожнения кишки бариевая
взвесь задерживается в нише. Большое значение име-
ет симптом конвергенции складок, который из-за попе-
речного хода их выглядит в виде гофрировки пли во-
ротничка. В месте локализации язвы всегда опреде-
ляются эксцентрическое сужение кишки, больше
выраженное па противоположной стороне, и сопутст-
вующий дуоденит. При постбульбарной язве наблю-
даются также функциональные двигательные нару-
шения желудка и двенадцатиперстной кишки. Наи-
большей диагностической возможностью обладает
релаксационная дуоденография.
В случае иепетрации язв двенадцатиперстной
кишки рентгенологически выявляют глубокую пишу,
проникающую далеко за контур кишки, и длитель-
ную задержку бария в ней. При этом нередко появ-
ляется симптом двух- или чаще трехслойности: ниж-
ний слой — барий, средний — жидкость, верхний —
газ. Пенетрация чаще всего наблюдается в поджелу-
дочную железу, печепочпо-дуоденальпую связку, ма-
лый салышк, печень и желчные пути и др.
БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ
И ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ
Особенности морфологического строения, многооб-
разие функции, возможность патологических измене-
ний обусловливают применение многих рептгепора-
диологических методик исследования для диагности-
ки заболеваний печени и желчных протоков. Пз них
паиболее информативна компьютерная томография.
Абсцесс печени — гнойник печени, представляю-
щий собой полость, заполненную гноем и отграни-
ченную от окружающих тканей пиогенной мембра-
ной. Развиваясь в ткани печени как следствие ее
гнойного воспаления, является чаще всего результа-
том холангита. Формируется главным образом в пра-
вой доле печени, под ее капсулой и у верхней по-
верхности. чему способствуют анатомическое строе-
ние воротной вены и присасывающее действие диаф-
рагмы.
Абсцессы печени чаще единичные и небольшие,
реже множественные. Наблюдаются преимуществен
но у больных старше 50 лет и краппе редко у детей.
Бывают газосодержащие и чаще безгазовые. Диаг-
ноз устанавливается только рентгенографически.
Рентгенограммы должны быть выполнены в верти-
кальном положении больного при повышенном папря
женив па рептгеповской трубке. Можно применять и
латерографию в положении больного на левом боку.
Прямым признаком абсцесса следует считать изобра-
жение его иа рентгенограмме, косвенными — увеличе-
ние печени, изменения диафрагмы, легких и плевры.
При выявлении полости, содержащей жидкость и
газ, диагноз ясеп. Внутренний контур полости, рас-
положенной внутри печени, обычно неровный, волни-
стый в отличие от таковой у поддпафрагмальных
гнойников; верхний контур полости обычно представ
лен крутой линией в правой доле печепи, ближе к ее
верхней выпуклой поверхности.
Наиболее постоянный и важный признак безгазо-
вых гнойппков — увеличение тепи печени или отдель-
ных долей. Увеличение левой доли печепи может
быть также выявлено во время исследования желуд-
ка с бариевой взвесью, при этом отмечается смеще-
ние кардиального отдела тела желудка кзади и вле-
во, антрального отдела — книзу. Чем больше разме-
ры абсцесса и чем ближе оп располагается к
диафрагме, тем больше выражены нарушения ее
функции. Распространение воспалительного процес-
са па диафрагму вызывает развитие острого диафраг
матцта, характеризующегося утолщением диафрагмы
и неровностью ее контуров.
В плевральной полости при этом отмечается не-
большое количество реактивного выпота, в базальных
отделах легких возможно появление воспалительных
очагов. При ангиографии печени наблюдаются сме-
щение и дугообразная деформация впутрппечепоч-
пых артериальных ветвей с образованием характер-
ной бессосудистой зоны и наличием избыточного кро-
воснабжения по периферии этого участка. Б парен-
химатозной фазе выявляются дефекты контрастиро-
вания, соответствующие бессосудистым участкам.
Бадда-Киари синдром — сочетание симптомов
портальной гипертензии и цирроза печени (диспеп
тические явления, увеличение печепи, асцит и др.).
Наблюдается при нарушении оттока крови из пече-
ночных вен. Диагноз устанавливается ангиографиче-
скими исследованиями, при которых обнаруживают
резкое расширение селезеночной, воротной и пече-
ночных вен, варикозное расширение пупочной вены;
замедление оттока контрастированной крови из пор-
тальных вен; наличие коллатералей в области брюш-
ной стенки. При перкутанной гепатографии выявля-
ется отсутствие нормального рисупка печеночных
вен. Портальные вены заметно расширены, неравно-
мерно заполнены контрастным веществом, имеют
краевые дефекты наполнения.
Водянка желчного пузыря возникает при пол
ной длительной закупорке пузырного протока или
шейки желчного пузыря. В замкнутом пузыре желчь
всасывается, а вместо нее пузырь наполняется свет-
лой жидкостью. На обзорной рентгенограмме нередко
виден увеличенный желчный пузырь. При внутри-
венной струйной п капельно-инфузиопной холегра-
фпп определяется контрастирование впепечепочных
198
желчных протоков. Последние дугообразно оттеснены
медиально увеличенным и напряженным желчным
пузырем, который контрастного вещества не содер-
жит. При заполнении барием двенадцатиперстной
кишки па ее верхнепаружном контуре удается об-
наружить вдавлепие от увеличенного желчного пу-
зыря.
Гепатит — гептгепологически проявляется уме-
ренным равномерным увеличением печени, конту-
ры ее ровные, гладкие и четкие. При холенпстохо-
лангиографин вследствие снижения функциональ-
ной активности печени наблюдается слабое контра-
стирование желчного пузыря. Иногда изображение
его тени вообще отсутствует.
Гепатолпенальный синдром — сочетанное увели-
чение печени и селезенки самогд различного проис-
хождения. Развитие синдрома связано с нарушени-
ем кровообращения в портальной системе, воспали-
тельными, гиперпластическими и инфильтративны-
ми процессами в печепи и селезенке. При заболева-
ниях, обусловленных нарушением кровообращения
в воротной системе, на первый план наряду с увели-
чением обоих органов выступают симптомы порталь-
ной гипертензин.
Дискинезии желчных путей — нарушения двига-
тельной функции желчного пузыря и протоков, мо-
гут быть первичные и вторичные. При холецистогра-
фии обнаруживается интенсивная тень желчного пу-
зыря, опорожнение его замедлепо или, реже, ускоре-
но. Иногда отмечается увеличение размеров желчно-
го пузыря, по без деформации и других органиче-
ских изменений. Радпохолецистография выявляет
изменение латентного периода, продолжительности
наполнения и опорожнения его. По данным скани-
рования отмечается изменение положения, размеров
и формы желчного пузыря. Различают гипотониче-
скую, гипокинетическую (атоническую), гипертони-
ческую формы нарушения двигательной функции
желчевыводящих путей.
Гипотонические, гипокинетические расстройства
двигательной функции желчного пузыря характери-
зуются мышечной слабостью его стенок, застойными
явлениями в нем, большими размерами (8Х10Х
Х5 см), а следовательно, и большим объемом. Опо-
рожнение его замедлено. Начинается оно через
10—15 мни после приема желчегонного. За первые
15 мин его объем уменьшается на 20—30 °/о- Пузырь
приобретает округлую форму, в течение 3-4 часов
в нем остается 70—80 °/о контрастированной желчи.
Затем пузырь медленно расслабляется.
При гипертонической дискинезии наблюдается
неритмичное и неравномерное опорожнение желч-
ного пузыря. Последний может резко сократиться,
выбросив всю контрастированную желчь. Иногда он
интенсивно сокращается, а затем длительное время
находится в состоянии гипертонуса и не опорожня-
ется. Гипертонические, гиперкинетические формы ха-
рактеризуются спазмом сфинктера Одди или Лют-
кенса либо гипертонией самого пузыря. Размеры
желчного пузыря при этом небольшие — 3X5,
4X6 см. Опорожнение ускорено. Объем пузыря пос-
ле приема желчегонного через 5—15 мин уменьша-
ется на 75 + 9 %, через 1,5—2 часа— па 92+8 %.
Спазм сфинктера Одди определяется с помощью
внутривенных способов холеграфии по характеру на-
полнения желчных протоков контрастным вещест-
вом. В отличие от обычного (постепенного) ритма
наполнения протоков при спазме сфппктера Одди
наблюдается их «стойкое» контрастирование. Высо-
кая интенсивность тени желчных протоков опреде
ляется уже через 15 мин после введения контрастно
го вещества и сохраняется неизменной в течение
60—75 мин. И лишь затем интенсивность тонн про-
токов уменьшается, контрастное вещество появляет-
ся в двенадцатиперстной кишке.
Желчная гипертензия — повышенное давление
желчи в желчных протоках при гиперкинетической
форме их дискинезии. Возникает вследствие различ-
ных патологических процессов, наиболее частымп
из которых являются желчекаменная болезнь и хо-
лецистит. Временная или стойкая обтурация терми-
нального отдела общего желчного протока приводит
к повышению давления желчи. При внутривенных
способах контрастирования ширина желчных прото-
ков — основной показатель желчной гипертензии.
Но данным М. М. Маркварде (1975), в норме шири-
на внепеченочных желчных протоков на холеграм-
мах составляет: долевых печеночных протоков 2—
5 мм (правый 2,6 + 0,04, левый 2,6 + 0,1), общего пе-
ченочного 2—8 мм (4,3 +0,1), общего желчного 2- -
8 мм (5,2 +0,1). Расширение главных протоков до
9—11 мм расценивается как умеренное, до 12 мм и
более — как выраженное.
Синдром функциональной желчной гипертензии
выявляется в дохпрургическом периоде заболевания
исключительно с помощью внутривенной струйной
пли капельпо инфузионной холеграфии и расценива-
ется как ранний признак возникающей желчной ги-
пертензии и застоя. Наблюдается определенная зако-
номерность в изменении ширины желчных протоков.
При повышении давления расширение протоков воз-
никает в строго определенных по локализации участ-
ках и в определенной последовательности. Первона-
чально по срокам заболевания подвергается расши-
рению область «тропинка» (у места впадения пузыр-
ного протока). В последующие этапы заболевания
могут расширяться и остальные отделы. В основе па-
тогенеза функциональной желчной гипертензии ча-
ще всего лежит спазм сфинктера Одди или другие
причины функционального или органического харак-
тера, препятствующие в той или иной степени оттоку
желчи в двенадцатиперстную кишку. Застой желчи
в области «тройника» и его избирательное расшире-
ние обусловлены деятельностью функционального
сфинктера Мирисси, расположенного в средней час-
сти общего печеночного протока и предотвращающе-
го ретроградный заброс желчи во внутрипоченочпые
ходы. При декомпенсации сфинктера Мирисси желч-
ная гипертензия распространяется ретроградно,
вследствие чего на холеграммах наблюдается пре-
имущественное расширение проксимальных отделов
внепеченочных желчных протоков (М. М. Марквар-
ле. 1976).
Желчнокаменная болезнь (холелитиаз) — заболе-
вание, при котором образуются конкременты главным
образом в желчном пузыре или реже в желчных про-
токах. Желчные камни всегда имеют смешанный со-
став, центр их составляет белковая основа. Основная
составная часть большинства желчных камней — хо-
лестерин. Значительно реже встречаются билируби-
новые и пигментно-известковые камни. На рентгено-
граммах смешанные холестерипо-пигментно-извест-
ковые камни дают темные тепи в виде овальных
пятен, колец пли полукруглых скоплений, напоминаю-
щих гроздья винограда. Холестериновые кампи из-
редка могут быть обнаружены по просветлению, ко-
торое они дают, так как задерживают рентгеновские
лучи слабее, нежели мягкие ткани. В обнаружении
199
желчных камней особенно эффективна капельно-ин-
фузионная холеграфия. При этом в тени желчного
пузыря, заполненного контрастным веществом, заме-
чаются дефекты наполнения. Единичные камни в
большинстве случаев имеют округлые очертания;
множественные бывают фестончатой, а иногда округ-
лой формы. Если камни занимают весь объем желч-
ного пузыря, то попавшее в пего контрастное вещест-
во, заполняя промежутки между камнями, дает не-
равномерную ячеистую тень. Мелкие конкременты,
располагаясь в области дна, могут давать дефект на-
полнения в виде полулуния. Часто камни становятся
видимыми после того, как произойдет опорожнение
желчного пузыря от контрастного вещества. В таких
случаях еще остается контрастная смесь, имбибирую-
щая поверхность камней, вследствие чего камни мо-
гут быть обнаружены в виде кольцевых контуров.
Иногда видны так называемые плавающие камни,
т. е. перемещающиеся в желчном пузыре. При распо-
ложении камней в желчных протоках наблюдается
прерывность их и расширение проксимальных отде-
лов.
Желчный пузырь обызвествленный — встречается
довольно редко, оп увеличен, стенки утолщены, про-
токи закрыты. Различают 3 типа обызвествлении:
1) неправильные крапчатые, рассеянные по всему
пузырю отложения извести; 2) диффузное обызвест-
вление одинаковой плотности; 3) частичное обызвест-
вление — кольцевидное и др. При обызвествлении па-
тологически измененного, значительно увеличенного
желчного пузыря и его содержимого рентгенологиче-
ски пузырь представляется плотным, как бы одним
большим камнем («каменный желчный пузырь»).
Метастазы в печень — дают преимущественно ра-
ки желудка, кишечпика, поджелудочной железы.
Процесс метастазирования ведет к увеличению пече-
ни и деформации ее коптуров. Увеличение печени бы-
вает либо диффузным, либо огранивается одной долей.
В поздних стадиях болезни печень может достигать
гигантских размеров. Появляется бугристость конту-
ров печени, ограничение подвижности и выпячивание
купола диафрагмы, смещение желудка, двенадцати-
перстной и толстой кишок. В плевральной и брюш
пой полостях нередко отмечается реактивный выпот.
Эти изменения лучше определяются после наложе-
ния диагностического пневмоперптонеума. В распоз-
навании метастазов большую роль играет сканирова-
ние, особенно в обнаружении очаговых поражений
печени. Патологически измененные части органа, в
которых располагается объемное образование, пе по-
глощают радиоактивное вещество и обусловливают
участки пониженной падиоактивности — дефекты в
общем изображении. При спленопортографии мета-
стазы — это множественные бессосудистые участки,
особенно демонстративно видимые в паренхиматоз-
ной фазе.
Нарушения концентрационной функции желчного
пузыря — определяют с помощью внутривенной хо-
лапгиохолецистографии. Усиление концентрацион-
ной функции характеризуется более ранним, чем в
норме, появлением краевых теневых полосок и конт-
растной желчи па дне пузыря, более быстрым темпом
накапливания контрастной желчи на дне и уменьше-
нием неконтрастной желчи. Ослабление концентра-
ционной функции имеет 4 степени: 1) все фазы на-
полнения желчного пузыря сохранены, одпако в бо-
лее поздние сроки, чем в норме, появляются краевые
теневые полоски и контрастная желчь на дне, харак-
терна нечеткость слоистости; 2) отсутствуют краевые
теневые полоски и феномен трехслойпостп, гомогени-
зация тени пузыря происходит постепенно за счет
усиления интенсивности его дистальной половины;
3) появление однородной тепл пузыря сразу после
введения контрастного вещества, что объясняется
одинаковым удельным весом печеночной и пузырной
желчи; 4) контрастная желчь опускается па дно пу-
зыря, его наполнение происходит снизу вверх. Нару-
шение концентрационной функции желчного пузыря
можно проверять и с помощью количественного ана-
лиза. Динамика объемов слоев желчи в пузыре выра-
жается в процентах к общему объему пузыря
(100%). Нарушение концентрационной функции
желчного пузыря наблюдается, как правило, у боль-
ных холециститом.
Обызвествления печени — могут быть паренхима-
тозные и капаликулярные. Паренхиматозные обыз-
вествления — это отложеппе известковых солей в тка-
пп печени. Они бывают при опухолевых (гемангио-
мах, лимфангиомах) и воспалительных (туберкулез
п др.) процессах. Капаликулярные обызвествления —
известковые конкременты желчных путей.
Обызвествления ангиом представляются тенями
трабекулярного рисунка — в виде топких перекладин,
расходящихся от центра, вследствие чего получается
картина солнечного сияния. Прп туберкулезе печени
встречаются обызвествления в виде круппых и мел-
ких (милиарных) очажков, распространенных в па-
репхпме всей печени. Из паразитарных обызвествле-
ний наиболее распространены эхинококковые. Рент-
генологическая картина обызвествлений эхинокок-
ковой кисты — это пегомогеппая, пятнистая тепь в
форме круга пли его сегмента. Обызвествления
обычно неплотные. Часто могут быть в виде пятен,
группирующихся в круг. Плотные четкие тени харак-
терны для непаразитарных кист.
Опухоли желчных протоков — бывают доброкаче-
ственные и злокачественные. Они проявляются за-
стоем желчи, желтухой, явлениями холангита, холе-
цистита и гепатита. Подобные больные обычно посту-
пают в больницу с диагнозом желчнокаменной болез-
ни. При обзорной рентгенографии нередко отмечает-
ся увеличение печени с гладким округлым краем.
Если рак локализуется в общем желчном протоке, то
желчный пузырь увеличивается. При контрастирова-
нии желчевыводящих путей выявляется дефект на-
полнения.
Опухоли печени — могут существовать как соли-
тарные образования или как мультиподулярпые с
вовлечением в процесс почти всего органа. Поскольку
прп обычном рентгенологическом исследовании не-
возможно провести дифференциальную диагностику
доброкачественной и злокачественной опухоли, то
целесообразно разделить их по преимущественной
локализации: правая и левая доля печени. Опухоли
печени выявляются только в тех случаях, когда они
обызвествляются или достигают значительных раз-
меров и вызывают смещение соседних органов. Осо-
бенно цепей ппевмопертттопеум, при котором отчет-
ливо определяются деформации соответствующего
контура печени и увеличение размеров пораженной
доли. На артериограммах или с нлепоиортограммах
выявляются деформации и смещение пораженной об-
ласти. появляются бессосудистые участки и др. Зло-
качественная опухоль сначала сдавливает окружаю-
щие сосудистые ветви, затем прорастает и закрывает
просвет. Доброкачественные опухоли вызывают из-
менения от сдавливания. По мере достижения опу-
холью определенного размера (1—2 см в диаметре)
200
она становится заметной па гепатограмме в виде ава-
скулярпого участка, по краям которого сосуды име-
ют форму дуги, сдавлены, по их контуры четкие и
ровные. В непосредственной близости от опухоли пе-
ченочная паренхима часто атрофируется, сосуды в
этой области топкие, прямые (см. Метастазы в пе-
чень) .
Отключенный желчный пузырь — патологическое
состояние, при котором имеет место полная или час-
тичная непроходимость пузырного протока. В связи
с этим исключаются все функции желчного пузыря
(моторная эвакуаторпая, секреторная, концентраци-
онная, резервуарная). Данное состояние чаще всего
является осложнением желчнокаменной болезни и
воспалительного процесса желчного пузыря. Непо-
средственные причины непроходимости пузырного
протока — постепенная облитерация его просвета со-
единительной тканью, ущемление конкрементов, вос-
палительный отек, переполнение желчного пузыря
конкрементами или его сморщивание. Отключенный
желчный пузырь выявляется при использовании
внутривенных способов холеграфпи, а также па
«поздних» снимках правого подреберья через 4 и
24 часа, по интенсивности и срокам контрастирова-
ния желчного пузыря. В зависимости от результатов
исследования различают частичное или полное от-
ключение желчного пузыря.
Перихолецистит — воспаление серозной оболочки
желчного пузыря и тканей вокруг пего, приводящее
к образованию спаек с соседними органами. Рентге-
нодиагностика основывается па характеристике по-
ложения, формы, величины и двигательной активно-
сти пузыря. При спаечном процессе изменяется фор-
ма и нарушается подвижность желчного пузыря.
В случае спаек желчного пузыря с печенью его дно
подтягивается вверх и кнаружи, с двенадцатиперст-
ной кишкой — влево, с толстой кишкой — вниз.
Спайки вызывают разнообразные деформации желч-
ного пузыря и неровность контуров. При перихолецис-
тите приобретенная деформация желчного пузыря
изменяется но мере сокращения и натяжения его
спайками, а при вариантах формы — контуры пузы-
ря ровные, четкие, с плавными переходами, подвиж-
ность не нарушена. Спайки вызывают неровность
контуров обычно с остроконечными выступами и ог-
раничивают подвижность пузыря. Эвакуация желчи
из пузыря замедлена Примыкающие отделы кишеч-
ника могут быть деформированы, что отчетливо оп-
ределяется при сочетанном одновременном их иссле-
довании; положение пузыря в случае перемены по-
ложения тела исследуемого пе изменяется и наблю-
дается ограничение пассивной смещаемости и пр.
Постхолецистэктомнческий синдром — развивает-
ся у болытых при нарушениях, зависящих от основ-
ного патологического процесса, пе устраненного пол-
ностью при холецистэктомии, от характера и качест-
ва произведенной операции и от сопутствующего по-
ражения других органов и систем. Наибольшее зна-
чение имеют расстройства, непосредственно связан-
ные с хирургическим вмешательством. Цель диагно-
стики имеющихся после операции нарушений —• вы-
явить наличие или отсутствие застоя желчи и воз-
можные причины холестаза. С помощью внутривен-
ной капельпо-ипфузиоппой холеграфпи, рентгеното-
мографии, радпохолеграфпи пли метода радиорептге-
нохромодиагностики определяют иногда расширение
внепеченочных желчных протоков, препятствие току
желчи в виде камней, стеноз желчных протоков, уве-
личение культи пузырного протока. Отсутствие пере-
хода констрастироваппой желчи в двенадцатиперст-
ную кишку свидетельствует о стенозирующем оддите.
Контрастирование желчевыводящих протоков позво-
ляет обнаружить деформации, сужения, дефекты на-
полнения и определить состояние культи пузырного
протока. Одновременное расширение общего желчно-
го протока и просвета культи пузырного протока час-
то связано с патологией дистального отдела общего
желчного протока. Расширение культи пузырного
протока при отсутствии расширения общего желчно-
го протока связано с дооперациоппыми изменениями.
Снижение интенсивности контрастирования протока
при его расширении характерно для стенозирующего
оддита и связаио с разбавлением контрастной желчи
скопившейся в протоке желчью. Инфузионная холе-
графия позволяет оценить состояние печеночных про-
токов. Расширение места слияния печеночных про-
токов и недостаточная интенсивность тепи прокси-
мального отдела печеночного протока характерны для
спазма сфинктера Мирисси. Отсутствие контра-
стирования желчных протоков и кишечника, по-
явление интенсивной тени мочевого пузыря ти-
пично для механической желтухи либо острого холап-
гиогепатита. Отсутствие контрастирования общего
желчного протока при контрастировании кишечника
свидетельствует о недостаточности сфинктера Одди.
Рак желчного пузыря — бывает двух типов: экзо-
фитный, растущий в полость органа и дающий при
холецистографии четко очерченный дефект наполне-
ния, и эндофитный — инфильтрирующий степку пу-
зыря и вызывающий ее ригидность. Рак внепеченоч-
ных протоков рано приводит к обтурации и развитию
механической желтухи.
Свищи желчного пузыря и протоков — различают
внутренние и наружные. При внутренних свищах об-
разуется соустье пузыря или протока с внутренними
органами. Наружные свищи возникают в том случае,
если камень пробивает себе путь пз желчного пузыря
или протока через брюшную степку парушу.
В диагностике большое значение имеет фистуло-
графия. На рентгенограммах наружный свищ желч-
ного пузыря — небольшой величины тень «протока»,
соединяющего переднюю брюшную степку и просвет
пузыря. Наружный свищ общего желчного протока —
это длинный часто извилистый или прямой капал,
расположенный в области удаленного желчного пу-
зыря. Одним пз достоверных признаков внутренних
свищей желчевыводящих протоков и желудочно-ки-
шечного тракта является наличие газа в билиарной
системе. При подозрении па внутренний свищ допол-
нительные сведения могут быть получены во время
обычного рентгенологического исследования желуд-
ка, двенадцатиперстной, топкой и толстой кишок.
Сморщенный желчный пузырь — деформирован-
ный и уменьшенный в объеме желчный пузырь
вследствие хронического воспалительного процесса.
Нередко внутри просвета пузыря определяются кон-
кременты. Диагностируется исключительно с по-
мощью внутривенных способов холеграфпи.
Стеноз общего желчного протока — комплекс раз-
личных нарушений, характеризующихся общим при-
знаком — затруднением оттока желчи из общего
желчного протока в двенадцатиперстную кпшку. Воз-
никает обычно в нижнем отделе общего желчного
протока на почве желчнокаменной болезни, воспали-
тельного или опухолевого процесса в протоке, в
сфинктере Одди, Фатерова ампуле и соске, а также
вследствие фиброза, рубцевания и спаек. Диагноз
основывается на данных внутривенной холеграфпи,
201
выявляющей сужение терминальной части общего
желчного протока и расширение проксимальной. По-
ступление контрастного вещества в двенадцатиперст-
ную кишку затрудняется.
Холангит — катаральное пли гнойное воспаление
внепеченочных и впутрипеченочных желчных прото-
ков. Наиболее частая форма поражения желчных хо-
дов — хронический холангит, который может быть
диффузным и локализованным. Диффузный стенози-
рующий холангит развивается вследствие врожден-
ной атрезии внутри- и внепеченочных желчных хо-
дов. Протекает с механической желтухой, перивисце-
ритом, билиарным циррозом печени. Значительно ча-
ще встречаются локализованные стенозирующие хо-
лангиты на почве сужения конечной части общего
желчного протока в области Фатерова соска, общего
желчного и печеночного протока.
Холецистит — воспаление желчного пузыря. По
клиническому течению различают острый и хрониче-
ский холецистит. Диагноз ставится главным образом
па основании клинических данных, рентгенологиче-
ское исследование имеет вспомогательное значение.
Во всех случаях, когда правильность диагноза вызы-
вает у врача сомнение, показана холеграфии. Ост-
рый холецистит клинически проявляется сильными
болями в правом подреберье, лихорадкой, лейкоцито-
зом и повышенной СОЭ. Отсутствует тень желчного
пузыря при наличии тепп желчных протоков. Иногда
удается обнаружить в проекции желчного пузыря кон-
кременты. Могут наблюдаться реактивные изменения
со стороны диафрагмы, легких и плевры справа. Со-
вокупность косвенных локальных рентгенологических
симптомов с тенью конкремента позволяет выска-
заться в пользу острого холецистита.
При деструктивном холецистите определяются
косвенные рентгенологические симптомы, локализу-
ющиеся преимущественно в правом подреберье: огра-
ниченное вздутие правой половины поперечной обо-
дочной кишки пли ее печеночного изгиба, иногда с не-
четким горизонтальным уровнем жидкости; вздутие
петель тонкой кишки с образованием типичных не-
больших «арок» с закругленными концами без уров-
ней жидкости в них, располагающихся чаще справа
в проекции тел II—III поясничных позвонков. Не-
редко удается увидеть конкременты в зоне желчного
пузыря.
Хронический холецистит характеризуется дли-
тельным точением (более 3 месяцев) с болями в пра-
вом подреберье, дисиептическпми явлениями, умень-
шением желчеотделения; нередко сочетается с желч-
нокаменной болезнью. Сопровождается нарушением
концентрационной функции желчного пузыря. Наи-
более достоверным методом исследования является
внутривенная холангиохолецистография. При воспа-
лении слизистой оболочки желчного пузыря происхо-
дит нарушение основных процессов, ведущих к воз-
никновению признаков «слоистости», «узкой краевой
полоски» и «трехслойности». Двигательная функция
желчного пузыря изменяется и характеризуется боль-
шим объемом «остаточной желчи» (35—55 % перво-
начальной величины). В результате застоя желчи
развивается увеличение объема желчного пузыря с
ослаблением его функции. Может наблюдаться утол-
щение стенок пузыря (до 1 см) с развитием фиброз-
ных изменений. Длительно текущий хронический вос-
палительный процесс ведет в ряде случаев к склеро-
тическому сморщиванию, уменьшению и деформации
желчного пузыря. На обзорном снимке могут быть
выявлены конкременты или, пе очень часто, отложе-
ние извести в виде глыбок в склерозированной стен-
ке желчного пузыря. Иногда обызвествляется сплошь
весь пузырь вместе со своим содержимым («камен-
ный желчный пузырь»).
Цирроз печени — хроническое прогрессирующее
заболевание с выраженными в различной степени
признаками функциональной недостаточности печени
и портальной гипертензии. Для диагностики приме-
няются радиоизотопное сканирование, спленопорто-
графия, ангиография и другие методы. При рентгено-
логическом исследовании отмечается увеличение пли
уменьшение размеров печени. Если цирроз атрофиче-
ский, тень печепи уменьшена, контуры ее неровные,
неравномерно-бугристые, полициклические. Вокруг
печепи развиваются спайки, вследствие чего ее кон-
туры кое-где становятся нечеткими. При пневмопери-
тонеуме хорошо выявляются фиброзные тяжи, иду-
щие к диафрагме и брюшной стенке. Вследствие об-
литерации сосудов печепи, развития блокады сплено-
портальпый венозный ствол расширяется и удлиняет-
ся, селезеночная вена становится извилистой, архи-
тектоника внутрипечепочных сосудов резко меняет-
ся. Количество сосудистых ветвей уменьшается, их
распределение становится нерегулярным, появляются
бессосудистые участки. Крупные впутрипечепочиые
сосуды деформируются и изменяют направление.
Скорость заполнения сосудов снижается, время опо-
рожнения удлиняется. Развиваются пути окольного
кровотока, в частности возникает варикозное расши-
рение вен пищевода. Возможно также развитие ас-
цита.
Эхинококкоз печени — различают однокамерный
п многокамерный (альвеолярный). Эхинококк часто
обызвествляется (см. Обызвествленная печень).
Большое значение в диагностике имеют выявления
бессосудистого образования при цели а ко график и де-
фекта наполнения радиоактивности при сканирова-
нии печени.
БОЛЕЗНИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ
В клинической практике наиболее часто встреча-
ются следующие заболевания поджелудочной железы:
острый и хронический панкреатиты, камни, кисты и
рак. Диагноз устанавливается па основании клиниче-
ской картины, функциональных, лабораторных мето-
дов исследования и рентгенологических данных.
Золлингера — Эллисона синдром — вызывается
опухолью островковых клеток Лангерганса (ипсуло-
мой), секретирующих гастрин, а не инсулин. Опухо-
ли могут быть доброкачественные и злокачественные.
Болезнь характеризуется желудочной гиперсекреци-
ей. язвами желудочно-кишечного тракта с диареей и
стеатореей. Вместе с тем в желудке отмечается утол-
щение складок слизистой оболочки, ослабление мо-
торной функции — задержка жидкого содержимого
(без пилоростеноза). От пищевода до тощей кишки
изъязвления единичные и множественные.
Камни поджелудочной железы — бывают чаще
множественные неправильной формы и небольшой
величины — от просяного зерпа до лесного ореха.
С рентгеновской точки зрения их рационально раз-
делять па 3 группы: I) множественные мелкие кам-
ни величиной от просяного зерна до фасоли; 2) оди-
ночные до 1—2 см в диаметре, локализующиеся обыч-
но в головке или теле железы; 3) крупные, локали-
202
зующиеся в расширенном протоке железы. Рентгено-
логическая картина в большинстве случаев весьма
типична и представляется множественными тенями
в характерном расположении — внутри петли две-
надцатиперстной кишки, па уровне 1—III пояснич-
ных позвонков между желудком и позвоночником.
Кисты поджелудочной железы — па обзорной
рентгенограмме выявляются при величине более
6—8 см. Имеют вид массивной тени па уровне I -III
поясничных позвонков. Вызывают различные виды
смещения и деформации полых органов пищевари-
тельного тракта. При локализации кисты в головке
поджелудочной железы наблюдаются вдавленпя боль-
шой кривизны антрального отдела желудка, смеще-
ние его привратника и луковицы двенадцатиперстной
кишки кверху с образованием вдавленпя на задней
ее степке, развертывание петли двенадцатиперстной
кишки, смещение поперечной ободочной кишки и др.
Киста тела поджелудочной железы вызывает вдавле-
ипе задней стенки или малой кривизны тела желуд-
ка, смещение его влево или кверху с одновременным
оттеснением кпереди. При кисте хвоста поджелудоч-
ной железы отмечается оттеснение желудка кпереди,
влево и вправо кверху, смещение поперечной ободоч-
ной кшпкп и селезеночной кривизны книзу и кнару-
жи, а также кардиальной части желудка книзу и
кнутри, высокое стояние левой половины диафрагмы,
отсутствие изображения контура поясничной мыш-
цы. На томограммах кисты имеют вид дополнитель-
ного мягкотканного образования с четкими ровными
контурами. При спленопортографии определяются
сдавлепие и оттеснение сплепопорталытого ствола.
На артериограммах обнаруживаются раздвигание,
оттеснение и сдавление сосудов поджелудочной же-
лезы. В стенках кист нередко возникают дегспера
тпвпые и некротические изменения, являющиеся ос-
новой отложений известковых солей. Обызвествления
степок кист представляются в виде множественных
крупных- очагов, неравномерных скоплении, группи-
рующихся тенями неправильной формы. Тепп обы-
звествления обнаруживаются в типичных местах —
между позвоночником и желудком, т. е. в месте рас-
положения поджелудочной железы.
Панкреатит — в острой стадии сопровождается
увеличением поджелудочной железы, в хронической
стадии — уменьшением. Контуры железы становятся
неровными и нечеткими, структура неоднородная с
участками обызвествления, что хорошо выявляется
па обзорных рентгенограммах и особенно на томо-
граммах. Прп рентгенологическом исследовании пи-
щеварительного тракта можно обнаружить перегиб
желудка и оттеснение его кпереди и кверху. Петля
двенадцатиперстной кишки развертывается, ее внут-
ренний контур сглаживается. Панкреатит нередко со-
провождается нарушением тонической и перисталь-
тической функций желудочно-кишечного тракта. При
спленопортографии выявляются признаки сдавления
селезеночной и воротной вен. С помощью релакса-
ционной дуоденографпи определяют ограниченное
вдавлеште па внутреннем контуре, заполнение ба
рием Фатерова ампулы и соска, отек его, деформа-
цию складок слизистой двенадцатиперстной кишки
по тину «шипов розы», а при холецнетографии — су-
жение дистального отдела общего желчного протока.
Рак — чаше локализуется в головке поджелудоч-
ной железы в виде ограниченного узла или имеет
склонность к диффузному распространению и дости-
гает большой величины. Возникают развертывание
дуоденальной петли, сглаженность или, наоборот, не-
равномерная зубчатость ее внутреннего контура. Про-
свет двенадцатиперстной кишки становится преры-
вистым. При ограниченной инфильтрации Фатерова
соска проявляется признаком Фростберга, кулис и
др. (см. Рак Фатерова соска). Рак тела железы вызы-
вает смещение или прорастание нижней горизонталь-
ной ветви двенадцатиперстной кишки. Артериогра-
фия позволяет получить прямое изображение подже-
лудочной железы и наблюдать характерные для рака
нарушение регулярности сосудистого рисунка, суже-
ние и неровность контуров, смещение сосудов, появ-
ление вновь образованной сосудистой сети, задержку
контрастной массы в венозной фазе. При спленопор-
тографии выявляются смещение и компрессия селе-
зеночной вепы и ее блок, с помощью операционной
панкреатографии — изменение протока поджелудоч-
ной железы, при холецистографпи — косая ампута-
ция плп коническое сужение общего желчного прото-
ка. В случае циркулярной инфильтрации опухолью
двенадцатиперстной кишки нарушается се функция,
появляется длительный дуоденостаз в том или ином
отделе и др.
Рак Фатерова соска — при релаксационной дуоде-
пографпи проявляется дефектом наполнения округ-
лой формы с неровными зазубренными контурами
диаметром 1 -2 см па заднемедиальной степке нисхо-
дящей части двенадцатиперстной кишки. Фуигозная
форма раковой опухоли имеет четко отграниченный
дефект наполнения с острым выступом в дистальном
отделе. Подкова двенадцатиперстной кшпкп пе раз-
вернута, продвижение контрастного вещества ио киш
ке ускорено.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНОВ
ПИЩЕВАРЕНИЯ
Закрытая травма органов брюшной полости явля-
ется наиболее тяжелым видом повреждения, пред-
ставляющим значительные диагностические трудно-
сти. Большую часть пострадавших с закрытой трав-
мой живота /(оставляют в лечебные учреждения в со-
стоянии травматического шока или без сознания.
В связи с этим основное диагностическое значение
придается рентгенологическому исследованию, позво-
ляющему пе только установить характер и степень по-
вреждений, но и дать правильное направленно рацио-
нальным лечебным мероприятиям (М. К. Щербатсн-
ко и др., 1980).
Рентгенологическое исследование больных с по-
вреждениями органов пищеварения с выраженным
клиническим синдромом «острого живота» должно
проводиться в более короткие сроки и с максималь-
ной эффективностью. Выбор объема и методики его
должен быть индивидуальным в зависимости от об-
щего состояния пострадавшего. Желательно во всех
случаях проводить рентгеноскопию органов грудной
клетки и брюшной полости прп различных положе-
ниях больного с последующей рентгенографией. Бели
состояние больного нс позволяет произвести рентге-
носкопию, можно ограничиться обзорными рентгено-
граммами.
Общие рентгенологические признаки, указываю
щпе па неблагополучие в брюшной полости, следую-
щие: свободный газ в брюшной полости, скопление
газа и жидкости в органах, изменение топографиче-
ских взаимоотношений величины п положения орга-
нов живота, нечеткость их контуров, свободная жид-
203
183. Атрезия пищевода.

184. Гиперплазия сигмовидной кишки
(долихосигма).
183. Короткий пищевод или внутригрудпой желудок при гипоплазии пищевода.
204
188. Подвижная слепая кишка.
205
189. Изменения в двенадцатиперстной кишке при
кольцевидной поджелудочной железе.
191. Агапглиоз двенадцатиперстной кишки
(врождепи ый мегадуодепум).
206
192 Агапглиоз толстой
кишки — болсвнь
Глршсирупга.
207
208
198. Рак пищевода с пенетрацией в бронх.
15 Зак. 1383
209
199. Изменения пищевода при
склеродермии.
201. Рефлюкс-эзофагит.
200. Халазия, или недостаточность
пищеводпо-желудочного перехода.
Желудочно-пищеводный рефлюкс.
210
202. Безоары желудка: трихобсзоар,
фитобезоар, шеллакбсзоар.
15'
211
203. Выпадепие слизистой оболочки
желудка в луковицу
двенадцатиперстной кишки
и пищевод.
212
204. Микрорельеф при хроническом гастрите.
213
205. Антральный ригидный гастрит.
206. Гиперсекрецпя при гастрите.
207. Дивертикул желудка.
214
208. Избыточная слизистая желудка.
215
209. Инородные металлические тела в желудке.
210. Каскадный желудок.
216
211 Лейомиома желудка.
212. Резекция желудка по Бильрот-I и Бильрот-Il, гастроэктомия.
217
213. Анастомозит после резекции желудка.
214. Желудочно-кишечный блок (порочный
круг) после гастроэптеростомип.
215. Пептическая язва анастомоза.
218
>. Рак оперированного желудка в
области анастомоза.
219
217 Синдром
приводящей петли
после резекции
желудка по
Бильрот-I I
(в положении
больного лежа па
спине и па животе).
220
218. Одиночные полипы в желудке.
221
219 Множественные полипы в желудке.
222
220. Картина желудка у
одного и того же
больного при
полипозе до и после
компрессии; через
4 года.
223
221. Начальный рак желудка.
224
222. Экзофитный рак желудка.
16 Зак. 1388
225
223. Чашеподобпып рак желудка.
224. Эндофитный рак антрального отдела желудка.
226
225. Диффузный рак желудка.
Тотальное поражение.
16»
227
226. Эндофитный рак верхнего отдела желудка с вовлечением в процесс абдоминального
отдела пищевода.
227. Инфильтративно-язвенный рак желудка.
228
228. Первично-язвеннып рак желудка.	229. Желудочно-кишечный свищ.
230. Стеноз привратника желудка
язвенный и раковый.
229
231. Язва малой кривизны желудка.

232. Язвеииое контрастное пятно на
рельефе с конвергенцией складок
слизистой оболочки желудка.
233. Выраженный воспалительный вал
вокруг язвенной «пиши».
230
234. Каллозная язва желудка.
235. Гигантская пенетрирующая язва
желудка.
231
236. Язва привратника, пслотрирующая
в печень при многопроекционном
исследовании у одного и того же
больного.
232
237. Послеязвепные деформации желудка.
233
238. Хронический аппендицит
239. Аскарида в топкой кишке.
234
240. Дивертикулы
двенадцатиперстной,
тощей и сигмовидной
кишок.
235
241. Спастические дпскппезпп ободочпоп кишки:
гаустральпая, шпуровая и сфииктсрпо шпуровая.
236
242. Паретическая и спазматически-
шнуровая дискинезия ободочной
кишки.
243. Паретическая дискинезия ободочной
кишки.
237
245. Терминальный илеит.
238
246. Инвагинация тонкой кишки в
толстую.
239
247. Болезнь Крона. Изменения в ободочной кишке при ретроградном и пероральном
контрастировании кишечника у одного и того же больного.
240
248. Изменения в толстой кишке прп песпсци-
фическом язвенном колите.
17 Зак. 1388
241
249. Хронический колит.
242
250 Изменение рельефа при тотальном
колите и проктосигмоидите.
17*
243
252. Непроходимость
кишечника.
244
253. Непроходимость
кишечника.
245
254. Одиночным цопни
сигмовидной кишки
у 3-летпего ребенка.
246
255. Одиночный полип нисходящей
ободочной кишки у 9~летиего ребенка.
247
256. Тотальный полипоз
ободочной кишки.
257. Одиночные полипы при
двойном
контрастировании.
248
258. Одппочный и
множественный полипы
при двойпом
контрастировании.
259.	Озлокачествлспттый полип
сигмовидной кишки (стойкое депо
бариевой взвести в области дефекта
наполнения).
249
260.	Различные варианты экзофитного
рака слепой кишки (в положении
больного лежа на животе и на спине).
250
261.	Эндофитный рак поперечной ободочной и
сигмовидной кишок.
262. Блюдцеобразпый
рак поперечной
ободочной кишки.
251
263 Рак пижм с ампул яркого отдела прямой
кшпкп у одного и того же больного.
252
264. Различные варианты рака
прямой кишки.
253
265. Энтерит.
254
266. Язвы луковицы двенадцатиперстной кишки.
255
267. Язвы луковицы
двенадцатиперстной
кишки, пепстрпрующпе
в малый сальник, головку
поджелудочной железы
и желчные пути.
256
268. Гиперкинетическая и гипокинетическая дискинезия желчного пузыря: исходная
холецистограмма; через 15 мин и через 45 мин после приема двух желтков.
18 Зак. 1388
257
желчной гипертензии.
269. Желчный проток нормальный и при синдроме функциональной
270. Камни в желчном пузыре на обзорном снимке.
258
271. Камни в желчном пузыре при холецпстографии.
273. Обызвествленная эхинококковая
киста печени.
272. Диффузное обызвествление желчного
пузыря.
259
18*
274. Холедохо дуоденальный свищ.
275. Холецпстодуоденальный свищ.
260
276.	Множественные камни головки и
поджелудочной железы при
панкреатите.
277.	Киста хвоста поджелудочной железы.
Смещение желудка вправо.
261
278.	Киста поджелудочной
железы. Оттеснение
сосудов бассейна чревпой
артерии кверху и
верхнебрыжеечной
артерии — вправо.
262
279. Изменения
двенадцатиперстной
кишки и желудка при
раке головки
поджелудочной железы.
280. Рак Фатерова соска.
263
кость или наличие инфильтративных теней в брюш-
ной полости, инородные тела и другие симптомы.
Повреждения желудочно-кишечного тракта — за
нимают первое место среди повреждений других ор-
ганов при травме живота. Наиболее часто поврежда
ются фиксированные отделы пищеварительного трак-
та: тощая кишка вблизи позадиподжелудочной фас-
ции (фасции Трейтца), терминальный отрезок под-
вздошной кишки. реже — забрюшинные отделы две-
надцатиперстной кишки, сигмовидная и слепая киш
ки.
Повреждения двенаоцатиперстной кишки встре-
чаются в среднем в 3—5 % повреждений кишечни-
ка. Различают полное или неполное повреждение
При разрыве луковицы и передней стенки двенад-
цатиперстной кишки газ и кишечное содержимое по-
ступают в брюшную полость. Рентгенологически это
проявляется наличием пневмоперитонеума над пе-
ченью и свободной жидкости в правом латеральном
канале и между кишечными петлями, подвижность
правого купола диафрагмы ограничена, в желудке
определяется значительное количество жидкости с
горизонтальным уровнем (в связи с рефлекторным
спазмом привратника).
При разрыве забрюшинного отдела двенадцати-
перстной кишки газ и кишечное содержимое медлен-
но распространяются в забрюшинном пространстве,
обусловливая соответствующую рентгенологическую
картину забрюшинной эмфиземы. В случае неболь-
шого количества газа отмечается узкая полоска про-
светления вдоль контура одной из поясничных мышц
или вблизи одной из почек. Если газа много, на его
фоне отчетливо контурируются тени почек, пояснич-
ные мышцы и ножки диафрагмы. Иногда газ опре-
деляется в виде скопления мелких пузырьков, чаще
справа. Газ в забрюшинном пространстве не меняет
формы и положения. Почти в 50 % случаев внебрю-
шипные разрывы двенадцатиперстной кишки соче-
таются с повреждениями поджелудочной железы.
Если повреждение двенадцатиперстной кишки
неполное, образуется интрамуральная гематома —
скопление крови в подслизистом или мышечном слое
кишечной стенки. Чаще всего она возникает в области
нисходящей части кишки вблизи нижнего ее угла, так
как именно этот участок кишки в момент травмы
оказывается прижатым к позвоночнику. Рентгеноло-
гически выявляются резкое расширение желудка с
большим количеством в нем жидкости и воздуха,
вздутие начальных отделов двенадцатиперстной киш
ки, замедленное продвижение контрастного вещества
по пей, длительная задержка контрастной массы в
желудке и начальных отделах двенадцатиперстной
кишки, выраженное сужение просвета дистальной
части кишки на уровне гематомы с наличием краевых
дефектов наполнения. Выше места сужения просвет
кишки расширен, складки, слизистой оболочки на этом
участке отечпы, тесно прилегают друг к другу. На об-
зорных рентгенограммах обнаруживают и признаки
забрюшинной гематомы: затемнение поясничной об-
ласти, отсутствие четкой тени правой почки и правой
большой поясничной мышцы. Если гематомы боль-
шие, возможно смещение желудка кверху, а толстой
кишки книзу. Внутривенная холецистохолангиогра-
фия в части случаев обнаруживает расширение жел-
чных путей. При артериографии наблюдается оттес-
нение (смещение) желудочно-дуоденальной артерии
кнаружи.
Повреждения желудка — клинически проявля-
ются картиной шока и резкими болями в надчревной
области. Разрыв желудка обычно сопровождается по-
явлением свободного газа в брюшной полости, лучше
всего выявляемого при латерографип в положении
больного на левом боку, чаще — на спине. Свобод-
ный газ в виде узкой полоски располагается под
передней брюшной стенкой. При большом количестве
излившейся свободной жидкости и газа можно ви-
деть широкий горизонтальный уровень жидкости.
Наряду с этим определяются высокое стояние и огра-
ничение подвижности левого купола диафрагмы; воз-
можно однородное затемнение левой поддиафрагмаль-
ной области за счет наибольшего скопления жидко-
сти вблизи места разрыва. При этом могут отсутство-
вать или быть нечеткими контуры селезенки и пече-
ни; петли тонкой и толстой кишок умеренно вздуты.
Повреждения тощей и подвздошной кишок —
встречаются наиболее часто при травмах живота, при-
чем подвздошная кишка повреждается чаще тощей.
В ней, как правило, наблюдаются множественные раз-
рывы. а в тощей — одиночные. Рентгенодиагностика
разрывов этих частей пищеварительного тракта осно-
вывается на выявлении прямых рентгенологических
признаков (свободный газ в брюшной полости) и кос-
венных признаков, позволяющих заподозрить по-
вреждение тонкой кишки (симптом свободной жид-
кости в брюшной полости, появление изолированного
вздутия одной из петель тощей или подвздошной ки-
шок — на уровне разрыва). Газ за пределами кишеч-
ника иногда может определяться в виде скопления
мелких пузырьков, располагающихся вблизи места
разрыва. Выше места повреждения может выявлять-
ся нерезко выраженное локальное вздутие отдельных
петель тонкой кишки с образованием I -2 мелких
«воздушных арок» с нечетко выраженными горизон-
тальными уровнями жидкости. При развивающемся
перитоните появляются признаки вздутия желудка
и кишечника с горизонтальными уровнями жидкости.
Повреждения толстой кишки — встречаются поч-
ти в 10 раз реже, чем тонкой. Преобладают одиноч-
ные поперечные разрывы и раздавливание толстой
кишки. Часто повреждения сочетаются с переломами
костей и возникают вследствие тяжелой травмы. Кли-
нически выявляют симптомы «острого живота», шока
и коллапса. В случае разрыва впутрибрюшпой части
толстой кишки быстро развивается перитонит, рано
наступает тяжелая интоксикация. При разрыве впе-
брюшной части возникает клиническая картина флег-
моны забрюшинной клетчатки.
Осповной рентгенологический симптом разрыва
толстой кишки — свободный газ в брюшной поло-
сти — встречается в 80—100 % случаев. Свободная
жидкость в брюшной полости появляется в более
поздние сроки, обычно уже при развившемся пери-
тоните. При повреждении забрюшинно расположен-
ных отделов толстой кишки (чаще прямой) выяв-
ляется забрюшинная эмфизема в виде мелких пу-
зырьков или полосок газа с последующим развитием
флегмоны клетчатки. Если образуется гематома, в
любом отделе кишки появляются ограниченные вы-
бухания разных размеров, выступающие в просвет
кишки и являющиеся причиной частичной или пол-
ной кишечной непроходимости. Слизистая оболочка
в области гематомы гладкая, а проксимальнее и ди-
стальнее ее напоминает «груду тарелок» из-за сбли-
жения складок. Кишка па уровне сужения имеет вид
трубки с тонкими стенками.
Повреждения печени и желчного пузыря — отно-
сятся к наиболее тяжелой форме повреждений орга-
нов брюшной полости. Повреждение печени может
264
быть без разрыва ее капсулы с образованием субкап-
сулярпых, глубоких или центральных гематом или с
нарушением целости капсулы с впутрибрюшпым кро-
вотечением. В клинической картине симптомы трав-
матического шока всегда преобладают над признака-
ми кровопотери. Повреждения могут быть открытые
и закрытые. Открытые повреждения бывают колото-
резаные и огнестрельные. Закрытые повреждения
возникают обычно при тяжелой травме и очень часто
сочетаются с повреждениями органов грудной и
брюшпой полостей, переломами различных костей.
Обзорное рентгенологическое исследование при
травме печени, как правило, дает возможность вы-
явить лишь косвенные симптомы, позволяющие толь-
ко заподозрить повреждение органа. В случае одно-
временного разрыва парепхимы и капсулы печени
основным рентгенологическим признаком служит
наличие свободной жидкости в брюшной полости,
проявляющееся расширением и затемнением правого
латерального канала, более выраженными в верхних
отделах. Прп больших скоплениях в брюшной полости
свободной жидкости (крови) определяется затемне-
ние и расширение также и левого латерального ка-
нала, затемнение подвздошных ямок и полости ма-
лого таза. Тень печени обычно увеличена за счет
скопления крови в подпеченочном пространстве, кон-
туры ее не дифференцируются. Характерно .заметное
смещение вздутых желудка и толстой кишки книзу
и влево. Правый купол диафрагмы, как правило, рас-
положен высоко; при просвечивании подвижность его
резко ограничена; отмечается нечеткость или отсут-
ствие контуров правой почки и правой поясничной
мышцы; нередко определяются переломы нижних ре-
бер справа, симптомы повреждения правого легкого
и плевры: пневмоторакс, гемоторакс, гемопневмото-
ракс, внутрилегочные кровоизлияния, эмфизема мяг-
ких тканей грудной клетки.
При изолированном повреждении паренхимы пе-
чени с образованием внутрипеченочной гематомы
рентгенологические признаки травмы печени выра-
жены очень неярко пли же отсутствуют. Если обра-
зуется большая виутрипеченочная гематома, могут
быть обнаружены увеличение или деформация тени
печени, а также смещение соседних органов.
Прямые признаки повреждения печени следую-
щие: ступенчатость нижнего контура ее тепи, нали-
чие газа или полости с неровными контурами на фо-
не тени печени. В артериальной фазе ангиографии
наиболее достоверные признаки повреждения пече-
ни — это окклюзия внутрипеченочных артериальных
ветвей с их смещением и деформацией, экстраваза-
ция контрастного вещества и раннее артериовенозное
шунтирование между печеночной артерией и ворот-
ной веной. Реже встречается шунтирование между
печеночной артерией и печеночной веной.При повреж-
дении основного ствола печеночной артерии, как пра-
вило, отсутствует контрастирование внутрипеченоч-
ных артерий. В паренхиматозной фазе в зопе
повреждения печени обычно наблюдаются дефекты
контрастирования, соответствующие внутрипечепоч-
пой гематоме. При наличии подкапсулыюй гематомы
в артериальной фазе все артериальное дерево смеща-
ется медиально, а характерными для паренхиматоз-
ной фазы являются дефекты контрастирования в об-
ласти наружного края печени.
Изолированные разрывы желчного пузыря встре-
чаются крайне редко. Обычно они сочетаются с по-
вреждением печени, забрюшинной гематомой и пере-
ломами нижних ребер справа. На обзорных рентгено-
граммах выявляются признаки свободной жидкости
в брюшной полости: увеличение тени печени с отсут-
ствием четкости ее контуров, расширение и затемне-
ние правого бокового капала в виде широкой полосы,
затемнение межкшпечпых пространств с образова-
нием полигональных теней между петлями топкой
кишки. Отмечаются также высокое стояние правого
купола диафрагмы, вздутие желудка и поперечной
ободочной кишки, смещение их влево и книзу и др.
В поздних стадиях прп развившемся желчном пери-
тоните выявляется более выраженное вздутие ки-
шечных петель с наличием в них мелких нечетких
уровней жидкости, особенно в области правого под-
реберья.
Повреждения поджелудочной железы — встреча-
ются в 2—3 % случаев повреждений органов брюш-
ной полости и забрюшинного пространства. Нередко
сочетаются с повреждением забрюшинной части две-
надцатиперстной кишки, печени, селезенки, желуд-
ка, с переломом ребер, костей таза, позвоночника и
и других органов.
Различают следующие повреждения поджелудоч-
ной железы: 1. Ушиб (гематома ткани при сохран-
ной капсуле); 2. Неполный (частичный) разрыв, над-
рыв капсулы; 3. Полный разрыв (отрыв) железы с
повреждением панкреатического протока.
В оценке тяжести повреждения следует учиты-
вать п анатомическую локализацию травмы: голов-
ка, тело, хвост. Наиболее тяжелыми являются по-
вреждения головки поджелудочной железы.
Летальность при открытых повреждениях подже-
лудочной железы составляет 26 %, при закрытых —
50—66 %- Тяжелые повреждения поджелудочной
железы и двенадцатиперстной кишки приводят к
смерти пострадавших в 60—80 % случаев.
Клинические симптомы зависят от характера и
протяженности повреждения поджелудочной железы.
В момент травмы прп разрыве железы возникают
острые жгучие боли в подложечной области, явления
шока, признаки внутреннего кровотечения. Если
имеется подкапсульное повреждение органа с обра-
зовании гематомы, клиническая картина менее вы-
ражена. По мнению многих исследователей, для всех
видов повреждения поджелудочной железы наиболее
характерным клиническим симптомом является быст-
рое развитие после травмы острого панкреатита. Не-
редко могут присоединяться и симптомы перитонита.
При обычном рентгенологическом исследовании рас-
познать травматическое повреждение поджелудочной
железы практически невозможно. Обнаружение
рентгенологических признаков забрюшинной гемато-
мы и острого панкреатита, появившихся относитель-
но быстро после травмы, прп соответствующей кли-
нике дает основание заподозрить травму поджелу-
дочной железы. Ангиографически можно выявить
смещение желудочно-дуоденальной артерии и изме-
нение обычного сосудистого рисунка паренхимы же-
лезы (деформация, смещение, «обрыв» артерий, на-
личие бессосудистых зон в артериальной фазе, дефек-
ты контрастирования в паренхиматозной фазе п др.).
Открытые, пенетрирующие травмы являются след-
ствием колото-резаных и огнестрельных ранений и,
как правило, вызывают сочетанное поражение не-
скольких органов брюшной полости, при которых
наиболее часто развиваются панкреатический перито-
нит, травматический панкреатит и парапанкреатит.
Реже наблюдаются гнойно-воспалительпые осложпе-
19 Зак. 1388
265
пня: межкпшечиый абсцесс (см.), поддиафрагмаль-
ный абсцесс (см.), нагноение забрюшинной гемато-
мы, острый холецистит (см.), а также осложнения
вследствие локальных расстройств кровообраще-
ния — острые гастродуоденальные язвы, тромбоз се-
лезеночных сосудов или верхней полон вены, некроз
тонкой кишки, некроз печени.
Открытые, пепетрирующпе травмы брюшной по-
дсети требуют срочного хирургического вмешатель-
ства. Поэтому все исследования, в том числе и рент-
генологические, проводятся в кратчайший срок. Об-
зорные снимки верхнего отдела живота, сделанные в
вертикальном и горизонтальном положениях, помога-
ют выявить интра- или ретроперитонеальный воздух
в случаях поражения двенадцатиперстное! кишки
при сочетанной травме. Подтвердить поражение две-
надцатиперстной кишки можно с помощью контраст-
ного рентгенологического исследования ее. В качест-
ве контрастного средства применяют водораствори-
мые контрастные вещества. Большими диагностиче-
скими возможностями обладает эндоскопическая
ретроградная папкреатографня, которая дает точную
информацию о месте поражения панкреатического
протока. С помощью ультразвукового исследования
можно достаточно точно определить величину и кон-
туры отечной поджелудочной железы.
IV
ДИАФРАГМА
И СЕЛЕЗЁНКА
Диафрагма и селезенка — особые органы в орга-
низме человека. Диафрагма — это мышечно-сухо-
жильная перегородка, отделяющая грудную полость
от брюшной. Она выполняет статическую (опорную)
и динамическую (двигательную) функции, обеспе-
чивающие жизнедеятельность органов грудной и
брюшной полостей. Селезенка — непарный парепхи-
матозный орган, расположенный в брюшной полости
под реберной частью левой половины диафрагмы Она
играет существенную роль в организме: выполняет
иммунологическую, фильтрационную и кроветворную
функции, принимает участие в обмене веществ, в
частности железа, белков и др. В селезенке разруша-
ются эритроциты и тромбоциты.
БОЛЕЗНИ И ПОВРЕЖДЕНИЯ
ДИАФРАГМЫ
Патология диафрагмы включает пороки развития,
повреждения, диафрагмальные грыжи, релаксацию,
диафрагматиты. опухоли и кисты и другие заболе-
вания. Основным и объективным методом диагности-
ки является рентгенологическое исследование, вклю-
чающее рентгеноскопию, рентгенографию, томогра-
фию в условиях пневмоперитонеума, рентгенокимо-
графшо, электрорептгенографпю, впдномагпитофон-
ную запись и др.
Грыжи диафрагмальные - выхождеиие органов
брюшной полости в грудную полость через расширен-
ные щели или дефекты диафрагмы врожденного или
травматического происхождения. При рентгенологи-
ческом исследовании необходимо: 1) определить уро-
вень стояния, форму, характер движений диафраг-
мы; 2) уточнить наличие и характер патологическо-
го тенеобразовапия. прилежащего к диафрагме,
постоянство рентгенологической картины и зависи-
мость ее от изменения положения тела; 3) устано-
вить вид грыжи, локализацию и размер грыжевых
ворот, уточнить, какие органы переместились в груд-
ную полость, их взаиморасположение, наличие де-
формаций и сдавлений (втяжений) по контуру этих
органов.
Грыжи бывают Петра вматпческие и травматиче
скис. Нетравматическпе подразделяют на грыжи
врожденных дефектов диафрагмы, истинные грыжи
слабых зон диафрагмы, истинные грыжи атипичной
локализации, грыжи естественных отверстий диаф-
рагмы. Травматические грыжи, как правило, ложные
(отсутствует грыжевой мешок), в основном возни-
кают слева. В плевральную полость чаще выпадают
кишечник, желудок, сальник и значительно реже —
паренхиматозные органы. Различают острые и хрони-
ческие, ущемленные и неущемленные грыжи.
Рентгенологическая семиотика грыжи зависит от
характера и объема перемещенных органов брюшной
полости. Обычно на фоне неравномерного затемне-
ния легочного поля видны участки просветлений,
ипогда с горизонтальными уровнями жидкости. «По-
граничная линия» располагается высоко, мало или
совсем неподвижна и состоит из нескольких дуг.
Это связано с различным уровнем расположения ор-
ганов, проникших в грудную полость. Сердце часто
смещено в противоположную сторону. Прп исследо-
вании желудочно-кишечного тракта удается видеть
в плевральной полости желудок и кишечник, особен-
но характерна изменчивость рентгенологической кар-
тины в зависимости от степени наполнения их и по-
ложения больного. При наличии в грыжевом мешке
паренхиматозных органов рекомендуется использо-
вать диагностический ппевмоиеритопеум.
Бохдалека диафрагмальная грыжа — диафраг-
мальная грыжа, обусловленная недоразвитием мы-
шечного слоя диафрагмы в области пояснично-ребер-
ного треугольника (Бохдалека треугольник, Бохда-
лека щель). Чаще наблюдается слева. Содержимым
грыжи служат, как правило, петли кишок. Поэтому
тепь ее неоднородна: видны скопления газа, пище-
вых и каловых масс, полулунные складки слизистой
оболочки кишок.
Грыжа парастернальная (грыжа ретростериаль-
ная. Ларрея грыжа, Морганьи грыжа) — диафраг-
мальная грыжа, выходящая в средостение через
грудипо-реберпый треугольник. Локализуемся в ос-
новном справа от грудины. Содержимым ее могут
быть чаще поперечная ободочная кишка, реже —
часть желудка, тонкая кишка, часть печени, сальник
и др. Главный признак грыжи — наличие в правом
ссрдечпо-дпафрагмальном углу неоднородного пли
ячеистого образования, примыкающего к передней
грудной стенке. Рентгенологически определяются
контрастированные петлп кишечника и др. Если со
держимым является сальник, то тепь будет однород-
ной и малоинтенспвной. В сложных случаях пока-
зан ппевмоперитонеум, при котором воздух проника-
ет в грыжевой мешок и располагается над диафраг-
мой. На фоне воздуха хорошо видна контрастная
тень сальника.
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы — диа-
фрагмальные грыжи, выходящие через расширенное
пищеводное отверстие. Они могут быть эзофагиаль-
ными (скользящими или аксиальными) в иараэзо-
фагиальными. При эзофагиальной грыже в средосте-
ние перемещается часть кардиального отдела желуд-
ка, непосредственно прилегающая к пищеводу.
Скользящими их называют потому, что при перемеще-
нии кардии по осн пищевода выше диафрагмы кар-
диальный отдел желудка в силу мезоперитопеального
положения принимает участие в образовании степки
грыжевого мешка. Эзофагиальпая грыжа может быть
фиксированной и нефиксированной, врожденной и
приобретенной. Различают следующие ее формы: пи-
щеводную, кардиальную, кардиофупдальную, субто-
тальную желудочную, тотальную желудочную — без
укорочения пищевода и с укорочением 1 и II степе-
пн. Обычно грыжа располагается асимметрично к пи-
щеводу, имеет овальную форму (преобладает попе-
речный рельеф). Нижняя граница ее нечеткая, и на
этом уровне часто прослеживаются желудочные
складки; причем в ряде случаев перед впадением в
желудок пищевод образует изгибы. При коротком пи-
щеводе имеется стойкое смещение кардии в грудную
полость, а сам он представляется выпрямленным.
268
Скользящие грыжи часто сопровождаются кровоте-
чениями и гипохромной анемией.
При параэзофагиальной грыже происходит смеще-
ние желудка пли кишечника через пищеводное от-
верстие диафрагмы рядом с нижнегрудным отделом
пищевода, в то время как кардия остается на месте.
Это, в отличие от эзофагиальных грыж, обусловлива-
ет возможность ущемления. Параэзофагиальпые гры-
жи ио характеру выпавших органов разделяют па
фундальные, антральные, кишечные, желудочно-ки-
шечные, сальниковые.
Прп грыжах пищеводного отверстия происходит
распрямление угла Гиса, образующегося между пи-
щеводом и дном желудка, сглаживание клапана Гу-
барева (губовидная складка слизистой оболочки в
месте перехода пищевода в желудок) и возникает
недостаточность кардии с желудочно-пищеводным
рефлюксом.
Грыжа френоперикардиалъная — смещение (ча
ще) кишечника в полость перикарда через сочетан-
ный дефект в перикарде и диафрагме. При контра
стировании кишечника на фоне сердца непосредст-
венно за грудиной можно видеть контрастированный
контур или нетлю кишечника, не отделяющуюся от
тени сердца.
Днафрагматпт — воспаление диафрагмы. Острый
диафрагматит рентгенологически проявляется утол-
щением, неровностью и смазапностью контура пора-
женной половины купола диафрагмы. В базальных
отделах легкого соответствующей стороны определя-
ются очаги воспалительной инфильтрации и диско-
видные ателектазы. В плевральных синусах имеется
небольшое скопление жидкости. На стороне пораже-
ния диафрагма расположена выше и уплощена, под-
вижность ее ограничена. При хроническом диафрагма-
тите дополнительно можно выявить плевро-реберно-
диафрагмальные спайки, нечеткость контуров, в
плевральных синусах выпот отсутствует.
Инородные тела диафрагмы — наблюдаются в ос-
новном после слепых огнестрельных ранений груд-
ной полости или живота Чаще это металлические
осколки, пули, дробинки п др. Рентгенологически
устанавливают их наличие, локализацию, количество и
размеры. Большими диагностическими возможности
ми при уточнении места положения инородного тела
обладает исследование в условиях пневмоиеритонеу-
ма.
Кисты диафрагмы — подразделяются на две боль-
шие группы — паразитарные (эхинококкоз) и непа-
разптариые. К истинным непаразитарпым кистам от-
носят дизэмбриональные, бронхогенные, мезоте-
лиальные и ангиогенные. Ложные (фиброзные)
кисты подразделяются па воспалительные, посттрав-
матическпе и рамолицпонные. Непаразитарные ки-
сты, как правило, одиночные, небольших размеров,
располагаются преимущественно в заднем отделе ле-
вой половины диафрагмы. Они нередко протекают
бессимптомно и обнаруживаются лишь рентгеноло-
гически в виде округлой тени, сохраняющей связь с
диафрагмой прп исследовании во всех положениях и
в различные фазы дыхания. Контуры кисты четкие,
ровные; тень ее малопнтенсивная; иногда в кисте
могут наблюдаться мелкие известковые включения
или полоски обызвествления по контуру. Тень кисты
совершает синхронные движения с диафрагмой, при-
чем на глубине вдоха и выдоха изменяет форму.
Эхинококковая киста чаще локализуется в перед-
нем отделе правого купола диафрагмы, форма ее
округлая и мало изменяется при дыхании, дает ин-
тенсивную тепь, прилежит к диафрагме под острым
или прямым углом с большой площадью соприкосно-
вения. Иногда имеет обызвествленный ободок с глад-
ким и четким контуром.
Опухоли диафрагмы — в клинической практике
встречаются чрезвычайно редко. Среди злокачест-
венных наблюдаются саркоматозные образования,
среди доброкачественных преобладают липомы и
фибромы. Рентгенологическая семиотика опухолей в
большинстве случаев характеризуется одиночной,
округлой или овальной тенью с четким, гладким и
бугристым контуром, интимно связанной с куполом
диафрагмы. Злокачественные опухоли чаще всего не-
правильной формы. Множественные образования из-
вестны при фибромах, нейрофиброматозе. Во время
дыхания опухоли совершают однонаправленные дви-
жения с диафрагмой и при функциональных дыха-
тельных пробах не изменяют своей фораты.
Пз вторичных опухолей чаще встречается прора-
стание в диафрагму опухоли, исходящей из кар-
диального отдела желудка. В таких случаях на фоне
газового пузыря удается видеть изменение контура
диафрагмы или увеличение расстояния между ею и
сводом желудка. При пневмоперитонеуме определя-
ются фиксация диафрагмы к своду желудка, малая
смегцаемость дистального отдела пищевода, отсутст-
вие полости газа между диафрагмой и сводом желуд-
ка.
Парадоксальная подвижность диафрагмы — сме-
щение купола диафрагмы во время вдоха кверху,
при выдохе — кинзу. Основная причина — пораже-
ние диафрагмального нерва. Но может наблюдаться
при диафрагматите, клапанном пневмотораксе, эле-
вации и релаксации купола диафрагмы и других ее
состояниях, а также при наличии спаек в плевраль-
ной полости.
Релаксация диафрагмы — односторонне стойкое
высокое расположение диафрагмы. Сопровождается
перемещением брюшных органов. Полная релаксация
диафрагмы встречается сравнительно редко и обыч-
но наблюдается в левой ее половине. Большинство
больных составляют мужчины в возрасте 40—50 лет.
В отличие от грыжи диафрагмы основным признаком
релаксации является скопление газа под истонченной
диафрагмой при ппевмоперитонеуме. В случае огра-
ниченной релаксаций рентгенологически в прямой
проекции отмечается полусферическая форма выпя-
чивания диафрагмы с ровным и четким контуром.
Тенеобразование ее довольно интенсивное, гомоген-
ное, по размерам и положению нередко соответствует
переднгвпутреннему отделу диафрагмы, чаще спра-
ва. На границе между выпячиванием и неизменен-
ным контуром диафрагмы часто можно видеть пере-
сечение дуг мышечных групп диафрагмы (симптом
перекрещивания двух дуг). На фоне ограниченного
выпячивания диафрагмы прослеживается легочный
рисунок. Прп рентгенологическом исследовании в бо-
ковой проекции тенеобразование пе прилежит к груд-
ной степке. между задней поверхностью грудины и
участком выпячивания расположена легочная ткань.
Во время глубокого дыхания отмечается уменьшение
подвижности диафрагмы в зоне выпячивания; иногда
можно видеть кратковременную парадоксальную под-
вижность этого выпячивания.
Трепетание диафрагмы — характеризуется судо-
рожным ее движением с частотой сокращений 12U—
150 в минуту. Эти необычные движения диафрагмы
малой амплитуды — от 1 мм до 2 см, асинхронные с
дыханием п сердечными сокращениями, распростра-
269
2&1 Парастернальная грыжа диафрагмы у 17 ле-
тнего больного на обзорном снимке п при
контрастировании толстой кишки
270
282. Грыжи пищеводного отверстия
диафрагмы.
271
283. Фрсиоперпкардиальная грыжа
диафрагмы.
284. Фиброма диафрагмы.
272
285. Частичная релаксация правого купола диафрагмы.
286. Множественные очаговые
обызвествления в селезенке.
287. Спленомегалия при тромбозе
селезеночной вены.
20 Зак. 1388
273
пяются на весь ее купол, с преимущественным про-
явлением в одной половине, чаще справа. [Та глуби-
не вдоха дрожанпе диафрагмы приостанавливается.
При рентгепокимографпческом исследовании диа-
фрагмы в прямой и боковой проекциях вместо одно-
го зубца в норме удается в каждой полосе видеть
4- 5 узких, сливающихся между собой зубцов, не-
большой амплитуды, с закругленными вершинами.
Направления зубцов диафрагмы и ребер совпадают,
что указывает на парадоксальный характер ее дви-
жений.
Элевация диафрагмы — нестойкое высокое поло-
жение диафрагмы, возникающее в результате пареза
диафрагмального перва. Выпячивание диафрагмы в
грудную полость выражено меньше, чем при релак-
сации ее, и сохраняется непродолжительное время.
Обычно бывает при асците, перитонитах, мегаколо-
не, опухолях органов брюшной полости, гепатосггле-
номегалип и др.
БОЛЕЗНИ И ПОВРЕЖДЕНИЯ
СЕЛЕЗЕНКИ
В практической работе врач-рентгенолог наиболее
часто встречается с открытыми и закрытыми повре-
ждениями, воспалительными и опухолевыми заболе-
ваниями селезенки. Кроме обзорных рентгеноскопии
и рентгенографии, применяют специальные методики
исследования: томографию, целиакографшо, диагно-
стический ппевмоперитонеум. сканирование селе-
зенки.
Абсцесс селезенки — наблюдается после ушиба
живота, септических и инфекционных заболеваний,
инфаркта селезенки и др. Наиболее важную в кли-
ническом отношении группу представляют крупные
изолированные абсцессы селезенки, которые могут
быть при бактериемии на фоне эндокардита сальмо-
неллеза; при инфицировании инфарктов селезенки,
нередко наблюдающихся при гемоглобинопатиях,
серповидно-клеточной анемии; при инфицировании
субкапсулярных гематом, а также после лечебной
эмболизации сосудов селезенки. Причиной развития
абсцесса может служить прорыв в нее поддиафраг-
мального абсцесса.
В клинической картине обычна высокая темпера-
тура с ознобами, которая, как правило, сопровожда-
ется болями в левом подреберье и грудной клетке (за
счет реактивного плеврита). При осмотре область ле-
вого подреберья болезненна, имеется напряжение
мышц, прослушивается переспленическое трение.
В крови отмечаются повышенный лейкоцитоз со сдви-
гом формулы влево, высокая СОЭ.
При сканировании селезенки могут быть обнару-
жены абсцессы диаметром 20—30 мм. Абсцесс селе-
зенки выявляют также с помощью ультразвукового
исследования. При рентгенологическом исследовании
обнаруживают зону затемнения в левом верхнем
квадранте живота, смещение диафрагмы вверх и ог-
раничение ее подвижности. Абсцесс селезенки прояв-
ляется также другими рентгенологическими симпто-
мами: увеличением ее и потерей резкости контуров
оргапа, оттеснением кнутри свода и верхней трети
тела желудка и книзу селезеночного угла ободочной
кишки, смещением левой почки, реактивными изме-
нениями со стороны левого реберно-диафрагмального
синуса (наличием жидкости)- При образовании газа
в гнойнике вначале обнаруживаются мелкие газовые
пузырьки, а впоследствии появляется большой газо-
вый пузырь с горизонтальным уровнем жидкости.
Инфаркт селезенки — проявляется болями в ле-
вом подреберье. Обычное рентгенологическое иссле-
дование не эффективно. Только селективное коптра
стирование селезеночной артерии позволяет опреде-
лить закупорку одном из ее ветвей. В месте инфарк-
та контрастирование артериальных стволов отсутст-
вует. В паренхиматозной фазе этот участок остается
светлым па фоне общей тени селезенки, форма ава-
скулярной зоны приближается к треугольной.
Киста селезенки — может быть диагностирована
на обзорных рентгенограммах. Большая киста вызы-
вает увеличение и деформацию селезенки- Особенно
эффективен ппевмоперитонеум. Диагностика облег-
чается, если в стенках кисты имеются известковые
отложения. При селективной артериографии обнару-
живают раздвигание сосудов, которые обходят кисту.
Обызвествления селезенки — могут быть резуль-
татом самых различных патологических процессов.
Встречаются следующие формы обызвествлений:
мелкие, очаговые, преимущественно множествен-
ные и крупные, преимущественно одиночные, кото-
рые диагностируются в основном рентгенографически.
Первые представляют обызвествленные туберкулез-
ные очаги, флеболиты, обызвествленные личинки ка-
кого-либо паразита. Вторые обызвествленные пп-
фаркты, рубцы после абсцессов, кисты, гематомы,
гемангиомы, перпсплеппты и др. Для эхинококковых
кист типичны кольцевидные тени. Отложения из-
вести в старом инфаркте дают неправильной формы
затемнения с резкими, но неровными очертаниями.
Тени флеболитов бывают гомогенные пли пластинча-
тые, с плотной или прозрачной сердцевиной.
Опухоли селезенки — встречаются редко. Из доб-
рокачественных наблюдаются гемангиома, лимфан-
гиома, фиброма, гамартома. Первичные злокачест-
венные опухоли представлены в основном лнмфо-
саркомой, реже ретнкулосаркомой, ангиосаркомой,
фибросаркомой. Злокачественные опухоли вызывают
быстрое увеличение селезенки, развитие асцита и в
случае прорастания диафрагмы — плеврита. Больши-
ми диагностическими возможностями обладает кон-
трастное исследование сосудов селезенки. При доб-
рокачественных опухолях ангиографическая картина
та же, что и при кисте селезенки. Злокачественные
опухоли обусловливают деформацию и смещение ар-
териальных ветвей. Контуры сосудов неровные. Не-
которые из них ампутированы. Могут наблюдаться
новообразованные сосуды. В парппхпматозпой фазе
в тепи селезенки выявляются дефекты наполнения.
Повреждения селезенки — встречаются в 20 —
25 % случаев повреждений органов брюшной поло-
сти. Разделяют на открытые и закрытые. Открытые
повреждения являются результатом ранений, закры-
тые возможны при ударе в область левого подреберья,
сдавлении живота и нижних отделов грудной клет-
ки, переломе ребер слева в результате падения с вы-
соты, удара воздушной или водной волной, движу-
щимся транспортным средством. В 50—75 % случаен
закрытой травмы повреждения селезенки сочетаются
с повреждениями других органов, а в 30 -35 % слу-
чаев пострадавшие находятся в состоянии шока.
Чаще всего наступает разрыв патологически изме-
ненной селезенки в связи с перенесенными ранее за-
болеваниямп (малярия, сепсис, тиф и т. д.). Разли-
чают два вида разрыва селезенки — полные и непол-
ные, или двухмоментные. Прп полном разрыве одно-
временно разрываются все элементы селезенки:
274
пульпа, капсула п брюшинный покров. Формами не-
полного разрыва селезенки являются: 1) образование
впутрпселезеночной гематомы; 2) разрыв паренхимы
с образованием подкапсулярной гематомы; 3) разрыв
паренхимы и капсулы селезенки с образованием пе-
рисплена рной гематомы.
Общие признаки разрыва селезенки: шок п вну-
треннее кровотечение. При этом отмечается бледность
кожных покровов, слабость, вялость, иногда возбуж-
дение больного, рвота, при перкуссии притупление
звука в отлогих местах живота, симптом «ваньки-
встаньки».
Прп полном разрыве селезенки на первый план
выступают явления шока и внутреннего кровотече-
ния, а также симптом «ваньки-встаньки». Труднее
диагностировать двухмоментные разрывы селезенки,
так как образовавшаяся впутриселезеночная гемато-
ма без излияния крови в свободную брюшную полость
не вызывает специфической симптоматики. Такие
разрывы встречаются в практике в 14—17 °/о случаев.
В первую фазу разрыва общее состояние больного
может улучшаться, по опасность для его жизни оста-
ется прежней. Разрыв капсулы селезенки с опорож-
нением подкапсульной гематомы и кровотечением в
брюшпую полость возникает наиболее часто на
3—7-е сутки после травмы. Известны случаи более
позднего возникновения вторичного разрыва. Эта,
вторая, фаза двухмомептпого разрыва проявляется
симптомами внутреннего кровотечения и раздраже-
нием брюшины, которые выражаются соответствую-
щей рентгенологической картиной. Разрыв селезенки
обычно сопровождается кровоизлиянием в брюшпую
полость и раздражением брюшины, которые прояв-
ляются соответствующей рентгенологической карти-
ной. Основные рентгенологические симптомы разрыва
селезенки следующие: наличие свободной жидкости
(крови) в брюшной полости; высокое положение ле-
вой половины диафрагмы и ограничение ее подвиж-
ности; однородное затемнение левой поддиафрагмаль-
ной области; увеличение и деформация тени селе-
зенки, отсутствие четкости ее контуров; деформация
большом кривизны желудка, смещение желудка и
селезеночного угла толстой кишки книзу и кнутри;
нечеткость или отсутствие контуров верхнего полю-
са левой почки и большой поясничной мышцы; рас-
ширение и однородное затемнение левого фланга в
виде широкой полосы, суживающейся кпизу.
Боевые повреждения селезенки имеют некото-
рые особенности. Они подразделяются на открытые
и закрытые, которые могут быть одиночными или
множественными, изолированными или сочетанными.
Из открытых повреждений чаще наблюдаются
огнестрельные ранения — пулевые и осколочные
(сквозные, слепые и касательные). В Великую Оте-
чественную войну ранения селезенки составляли
5—7 %. При этом осколочные ранения преобладали
над пулевыми (соответственно 70,8 % и 29,2 %), а
слепые — над сквозными и касательными. Огне-
стрельные ранения селезенки часто сопровождаются
угрожающим жизни кровотечением. Закрытые по-
вреждения селезенки подразделяются на две группы:
с нарушением целости капсулы (поверхностные и
глубокие трещины, краевые и центральные разрывы,
размозжения паренхимы и отрыв части или всего ор-
гана) п без нарушения целости капсулы. При со-
хранной капсуле возможно образование подкапсуль-
пых поверхностных и глубоких (центральных) ге-
матом, которые могут вызвать вторичные разрывы
капсулы селезенки (двухэтапный, или двухмомент-
пып разрыв) с последующим массивным кровоизлия-
нием в брюшную полость.
Спленомегалия — стойкое увеличение селезенки
(в норме поперечник ее тени около 8 и длииник до
17 см). Наблюдается при ряде острых и хронических
инфекционных заболеваний, гемобластозах, болезнях
печени, тромбофлебите селезеночной вены, висцераль-
ном лейшманиозе и др.
Тромбофлебитическая спленомегалия характери-
зуется фиброзом и застойным полнокровием- Селе-
зенка достигает больших размеров, нижний край ее
находится на уровне гребешковой линии. Увеличение
селезенки определяется прп рентгенографии, а тром
боз и развитие коллатералей - - па сплепопортограм-
ме. Рентгенологически выявляют также расширение
вен пищевода и кардиального отдела желудка.
При спленомегалии отмечается смещение близле-
жащих органов. В зависимости от размеров и формы
увеличенной селезенки наблюдаются два типа сме-
щений толстой кишки: увеличенная селезенка сме-
шает левый изгиб ободочной кишки с дистальным
отделом поперечной ободочной и нисходящую обо-
дочную кишку книзу; левый изгиб ободочной кишки
и нисходящая ободочная кишка смещаются главным
образом вправо, прп этом селезенка располагается
между нисходящей ободочной кишкой и брюшной
стенкой. При небольшом увеличении селезенки же-
лудок может пе смещаться, при выраженной сплено-
мегалии он всегда смещается вправо и кзади. Это не-
обходимо учитывать в дифференциальной диагности-
ке между увеличением левой доли печепи и селезен-
кой.
По мнению Э. 3. Новиковой (1982), спленомега-
лию может симулировать значительное увеличение
левой доли печепи (метастатический процесс, изоли-
рованная опухоль, гемангиоматоз). Рентгенологиче-
ское исследование желудка, выявляя смещение его
влево, полностью исключает спленомегалию и указы-
вает на принадлежность пальпируемого образования
к левой доле печени.
Если прп клинически определяемой «спленомега-
лии» отсутствуют характерные для спленомегалии
смещения толстой кишки, это свидетельствует о том,
что пальпируемое образование не относится к селе-
зенке. Вместе с тем наличие смещении не является
абсолютным доказательством принадлежности паль-
пируемого образования к селезенке, так как ряд за-
брюшинно j(неположенных образований тоже может
вызывать смещение селезеночного изгиба книзу и
желудка вправо. У некоторых лиц иногда и в норме
может наблюдаться низкое атипичное расположение
селезенки. Но это пе сопровождается характерными
для спленомегалии смещениями кишечника и желуд-
ка. Причиной атипичного расположения селезеноч-
ного угла толстой кишки может явиться и спаечный
процесс в брюшной полости.
Кроме основных методов рентгенологического
исследования, для уточнения характера образования
в левом подреберье целесообразно дополнительно
применять экскреторную урографию, ппевморетропе-
ритопеум, пиевмоперитопеум или ангиографию. Вы-
бор методик исследования в каждом отдельном слу-
чае зависит не только от конкретных условий распо-
ложения опухоли, но и от клинической картины за-
болевания.
Большими диагностическими возможностями об
ладает урография. Если увеличение селезенки не-
большое, то заметного смещения левой почки пе от-
мечае1ся. Значительное увеличение селезенки, как
20*
275
правило, смещает левую почку медиально и книзу,
вызывая искажение ее чашечно-лохапочноп систе-
мы. Прп этом почка поворачивается вокруг своей вер-
тикальной оси. Поэтому для лучшего исследования
чашечно-лоханочной системы его необходимо прово-
дить в левом косом положении.
В случае наслаивания массивной тени селезенки
на тень левой почки чашечно-лоханочная система
лучше выявляется на рентгенограммах, выполнен-
ных в положении больного на животе, при котором
увеличенная селезенка оказывает меньшее давление
на почку и контрастированные мочевые пути лучше
видны. Если при внутривенной урографии контра-
стирование мочевыводящих путей получить пе уда-
ется, целесообразно применять восходящую пиело-
графию.
К ценным методикам исследования печени и селе-
зенки относится спленопортография. Существуют три
основных ее способа' чрезселезеночный (прямой),
чрезартериальный (возвратный, непрямой) и чрез-
печеночный (ретроградный). Первый способ в клини-
ческой практике имеет ограниченное применение, по-
тому что основной недостаток его — возможность тя-
желых осложнений (внутреннее кровотечение, раз-
рыв селезенки и др.).
Получить объективные признаки увеличения се-
лезенки можно с помощью пневмоперптопеума и
ппевморетроперитонеума. Однако их применение ог-
раничено ввиду того, что патологические процессы,
протекающие со спленомегалией, сопровождаются
повышенной кровоточивостью.
Диагноз тромбофлебитической спленомегалии
устанавливают на основании клинических проявле-
ний болезни и данных лучевых методик исследования
(рентгенологического, радионуклидного, ультразву-
кового, компьютерной томографии и др.).
Основные клинические симптомы тромбофлебити-
ческой спленомегалии: боли в жпвоте, больше в ле-
вом подреберье, повышение температуры, увеличение
селезенки п печени, явления гиперспленпзма (ане-
мия, тромбоцитопения, лейкопения). Наиболее опас-
ное проявление и частая причина смерти больных
желудочно-кишечное кровотечение.
Решающее значение при постановке дпагноза
тромбофлебитической спленомегалии имеют резуль-
таты ангиографического исследования портального
кровообращения. С помощью спленопортографии и
цплиакографии выявляют состояние сосудистого
русла, а также уровень блокады в системе воротной
вены и печеночной артерии и измеряю! венозное
давление.
Рентгенологическое определение пе выявляемого
клинически увеличения селезенки имеет чрезвычайно
важное значение в дифференциальной диагностике
ряда заболеваний. Так, при апластической анемии
увеличения селезенки не бывает; наоборот, вслед-
ствие атрофических процессов в ее пульпе она умень-
шается и уплотняется. Если рентгенологически уста-
навливается спленомегалия при морфологических
признаках депрессии кроветворения, то этот диагноз
исключается. В таких случаях следует думать о дру-
гом заболевании.
Трудно провести дифференциальную диагностику
также между тромбоцитопенической пурпурой и дру-
гими геморрагическими проявлениями симптомати-
ческого характера. Прп тромбоцитопенической пур-
пуре выраженного увеличения селезенки обычно пе
наблюдается, за исключением небольшой спленоме-
галии при иммунных формах заболевания.
В практике возникают определенные трудности
при дифференциальной диагностике заболеваний си-
стемы крови с опухолевыми процессами другой при-
роды, сопровождающимися различными гематологи-
ческими сдвигами. При системных гиперпластиче-
ских процессах чаще наблюдается преимуществен-
ное увеличение селезенки пли содружественное пора-
жение обоих органов. Если преимущественно увели-
чена печень без одновременного увеличения селезен-
ки, необходимо думать о метастатическом опухоле-
вом процессе.
Спленомегалия может наблюдаться при остеопла-
стической форме метастатического рака или при
сдавлении опухолью сосудов портальной системы.
Метастатическое поражение самой селезенки бывает
исключительно редко.
Представляет некоторую трудность проведение
дифференциальной диагностики с циррозами печени,
сопровождающимися увеличением селезенки и яв-
лениями гиперспленпзма. В этом случае необходимо
комплексное обследование больных с, применением
эндоскопических и радионуклидных методик.
Туберкулез селезенки — чаще бывает прп общем
милиарном туберкулезе. Инфицирование происходит
как гематогенным, так и лимфогенным путем Кли-
ническая симптоматика скудная. Наиболее часто от-
мечается спленомегалия различной степени выра-
женности, асцит, субфебрильная температура. Прп
рентгенологическом исследовании брюшной полости
могут быть выявлены петрифицированные очаги в
области селезенки.
Наиболее часто встречаются обызвествления в ви-
де множественных очагов. Они развиваются обычно
в лимфатических узлах, мальпигиевых тельцах и в
стенках трабекулярных артерий. Размер очагов раз
личный — от просяного зерна до гороха пли фасоли.
Кроме очаговых поражений, при туберкулезе селе-
зенки наблюдаются формы в виде казеозных пораже-
ний с последующим фиброзом, гиалииозом и обыз-
вествлением и очень редко — ульцерозных. При этих
формах селезенка увеличена, с узловатой поверх-
ностью, на фоне тени которой определяются обыз-
вествления неправильной формы.
Эхинококк селезенки — встречается чаще в виде
гидатндозной формы (однокамерный эхинококк), в
распознавании которой возникают определенные
трудности. Клиническая картина зависит от тех из-
менений, которые вызываются паразитом как в са-
мой селезенке, так и в вовлеченных в процесс сосед-
них органах. Больные жалуются на боли и чувство
тяжести в левом подреберье или эпигастрии Появля-
ются общая слабость, потеря в весе, раздражитель-
ность. Пальпаторпо в левом подреберье определяется
опухолевидное образование различной величины. По-
верхность его либо гладкая, либо бугристая; конси-
стенция «опухоли» тугоэластическая, реже — плот-
ная. На рентгенограмме имеется высокое стояние
левого купола диафрагмы, под которым определяется
зона затемнения; иногда обнаруживаются обызвест-
вления паразита.
Рентгенологическая картппа обызвествленного
эхинококка довольно типична. Опа представляется
обычно теневым кольцом кальциноза, по более часто
неполным, состоящим из малых дуг, сегментов.
В сфере кольцевидной тени определяются участки
неравномерных обызвествлений в виде пятен с раз-
мытыми контурами. Тени обызвествлений эхинокок-
ковой кисты обычно малой плотности, пегомогепны,
пятнисты.
276

Мочеполовой аппарат — система органов, которая
включает мочевые органы, выполняющие функцию
образования и выведения мочи, п половые органы,
выполняющие функцию размножения. Те и другие
имеют общее происхождение, связаны между собой
морфологически и функционально.
ОСНОВНЫЕ АНОМАЛИИ
И ПОРОКИ РАЗВИТИЯ
Аномалии и пороки развития мочеполового ап-
парата составляют около 30 % всех врожденных по-
роков. Они бывают одиночными или входят в ком
плексы множественных врожденных пороков.
Аномалии матки и придатков могут быть обнару-
жены при гистеросальпингографии: двуполостная,
двурогая, однорогая матка; врожденная облитерация
полости матки и др. Весьма часто определяется та
или иная степень бокового смещения или чрезмерно-
го перегиба тела матки кпереди или кзади.
Аномалии мочеточников (слева п справа) встре-
чаются у 1- 3 % людей. Наблюдаются у лиц обоих
полов, однако чаще у женщин и, как правило, слева.
Своевременное распознавание их позволяет правиль-
но выбрать метод лечения, а во время операции из-
бежать возможных осложнений (см. Ахалазия. Ди-
вертикулы. Расширения. Клапаны мочеточника. Су-
жения. Удвоение и расщепление. Уретероцеле).
К аномалиям мочевого пузыря относятся двойной
мочевой пузырь, дивертикул мочевого пузыря, мега-
цистис, незаращепие мочевого протока, экстрофия
мочевого пузыря и др.
Аномалии почек встречаются в 2—4 % случаев.
Они бывают самые разнообразные и занимают значи-
тельное место среди других урологических заболева-
ний. Ненормальности в расположении почек, их ко-
личестве, взаимоотношении и структуре могут симу-
лировать различные заболевания органов брюшной
полости, ипогда являются причиной срочных лапара-
томий и нефрэктомий (см. Аплазия. Гипоплазия.
Дистопия. Киста солитарная. Киста почечная около-
лоханочная. Киста почки мультилокулярная. Полики-
стоз почек. Сращенные почки). К аномалиям уретры
относят облитерацию уретры, сужение уретры, дивер-
тикулы уретры, гипостадию, удвоение уретры, эпи-
спадию.
Аплазия почки — врожденное отсутствие почки с
одной стороны встречается приблизительно в 5 %
аномалий почек. Двусторонняя аплазия почек несов-
местима с жизнью. При рентгенологическом иссле-
довании характеризуется отсутствием тени почки,
чашечно-лоханочной системы и мочеточника.
Ахалазия мочеточника — врожденная неврогеппая
дисфункция конечной тазовой части мочеточника,
проявляющаяся его сужением. При инфузионной
урографии с помощью рентгенотелевидения удается
уловить прохождение контрастного вещества в виде
топкой струи через суженный участок в мочевой
пузырь. Отмечается стойкое расширение вышележа-
щих отделов мочеточника с конусовидным сужением
конечной части его и ретроградное забрасывание кон-
трастированной мочи. Эта суженная часть мочеточ-
ника чаще всего имеет длину более 1 см. На урете-
рограмме иногда эта часть крючковидпо изогнута.
При тотальном расширении мочеточника почечная
лоханка и чашки пропорционально не дилатированы.
Отсутствуют удлинение и скручивание мочеточника.
Почечная функция длительное время пе нарушает-
ся.
Гипоплазия почки — составляет 4 — 5 °/о анома-
лий почек и характеризуется малыми размерами поч-
ки от рождения. Установить эту аномалию возможно
методами экскреторной урографии, ретроградной пие-
лографии, пневморетропе ритонеума и почечной ан-
гиографии. При выделительной урографии выявляет
ся маленькая почка с резко уменьшенной лоханкой
и чашками без деформации, мочеточник тонкий с
узким просветом.
Гипоспадия (нижнее незаращение мочеиспуска-
тельного канала, нижняя расщелина мочеиспуска-
тельного канала, нижняя щель мочеиспускательного
канала) — аномалия развития. Характеризуется от-
сутствием дистальной части мужского мочеиспуска-
тельного канала с локализацией его наружного от-
верстия в необычном месте (в области мошонки, па
протяжении губчатого тела полового члена, па про-
межности, на границе тела полового члепа и мо-
шонки) .
Дивертикул мочеточника — мешковидное выпя-
чивание мочеточника. Обычно небольших размеров.
Основные методы диагностики — ретроградная уре-
теропиелографпя и экскреторная урография.
Дивертикулы мочевого пузыря — бывают истинные
и ложные. Выполненный контрастным веществом ди
вертикул выявляется в виде мешковидного выбуха-
ния стенки мочевого пузыря различных размеров,
округлой формы. Истинные (врожденные) диверти-
кулы чаще одиночные; ложные (приобретенные) ди-
вертикулы, возникающие из-за затрудненного оттока
мочи (аденома простаты, стриктура уретры и пр.),
как правило, множественные. Располагаются на лю-
бой поверхности мочевого пузыря. Величина их в
среднем 1—2 см в диаметре, но может превосхо-
дить размеры мочевого пузыря. Рентгенологическим
признаком истинного дивертикула является наличие
у него шейки (при ложном дивертикуле она отсут-
ствует ).
Дивертикулы уретры — преимущественно врож-
денные, располагаются в передней ее части на зад-
ней стенке. Хорошо распознаются с помощью уретро
графин как мешковидные выпячивания, с четкими и
ровными краями, сообщающиеся с уретрой узким
каналом. Бывают одиночные и множественные, ма-
ленькие и крупные (до 1—5 см в диаметре). При
приобретенных, как и при врожденных, дивертику-
лах определяются выпячивания стенки уретры, но с
неровными краями и соединяются с пей широким
каналом.
278
Дивертикул почечной чашки — кистозное расши-
рение чашки, сообщающееся с пей узким каналом.
Обычно дивертикул отходит от верхней группы ма-
лых почечных чашек. Аномалия встречается в 2 ра-
за чаще справа, чем слева. Из-за застоя мочи ослож-
няется образованием камней и воспалением. Диагно-
стика основана на данных экскреторной урографии.
Дистония почек — врожденная аномалия положе-
ния почек. Различают гомолатеральпую и гетеролате-
ральную (перекрестную) дистонию. В зависимости
от места расположения выделяют дистопию тазовую,
подвздошную, поясничную и внутрпгрудпую- Распо-
знается на основании выделительной урографии. При
перекрестной дистопии устья обоих мочеточников
располагаются в мочевом пузыре на обычном месте,
а обе почки находятся на одной стороне.
Добавочная почка — самостоятельный орган,
имеющий свою собственную лоханку, мочеточник и
сосуды. Мочеточник может открываться самостоя-
тельным отверстием в мочевом пузыре, соединяться
на разных уровнях с мочеточником нормально рас-
положенной почки или открываться эктопическим от-
верстием в простатической части уретры, во влага-
лище, в матке и др, В большинстве случаев добавоч-
ная почка лежит ниже нормально расположенной,
однако может находиться выше ее и па средней ли-
нии. Рентгенодиагностика основывается на данных
внутривенной урографии. Чаще выявляется с по-
мощью ретроградной пиелографии путем катетериза-
ции мочеточниковых отверстий. В диагностике наи-
более ценна почечная ангиография, которая позволя-
ет установить собственное сосудистое дерево доба-
вочной почки, не связанное с другими почками,
обособленную тень ее.
Кисты почек. Наибольшее практическое значение
имеют солитарная киста, пельвпкальная лимфатиче-
ская киста и мультплокулярпая каста.
Солитарная киста в большинстве случаев бывает
только в одной почке и располагается чаще в ниж-
нем конце ее. Наиболее цепными п диагностически-
ми методами являются ретроградная пиелография,
пневмоперитонеум, томография и почечная ангиогра-
фия. На снимке киста проявляется в виде дополни-
тельной тени с гладкими контурами. При ретроград-
ной пиелографии находят: 1) мочеточник и лоханка
смещены в латеральную сторону, если киста исходит
из нижнего конца почки, мочеточник оттесняется в
медиальную сторону; 2) лоханка запрокинута в кау-
дальном направлении и расположена под углом или
перпендикулярно к позвоночнику; 3) лоханка и чаш-
ки могут быть деформированы за счет сдавления их
кистой, расположенной па концах почки, плп резко
раздвинута при локализации кисты в среднем отделе
почки. Прп маленьких кистах изменений со стороны
лоханки п чашек может и не быть. На ангиограммах
выявляется бессосудистый участок в области дефек-
та наполнения, полученного при ретроградной пиело-
графин. Характерная черта кист — дефект наполнения
в паренхиме, который принимает клювовидную фор-
му в различных проекциях. Края дефекта наполне-
ния иногда могут быть неровные, но всегда они чет-
кие. При локализации кисты в срединной части со-
суды почки раздвигаются, а при расположении у
одного из концов они сдавливаются и смещаются к
противоположному концу-
Пельвпкальная лимфатическая киста локализует-
ся в синусе и воротах почки. Может выступать и за
пределы синуса. Иногда кистозное образование со-
стоит из нескольких кист, связанных друг с другом
лимфатическими сосудами. С лоханкой они не со-
общаются. Кисты обычно небольших размеров — от
1 до 6 см в диаметре. В противоположность простой
кисте пельвпкальная киста не вызывает изменений в
почечной паренхиме, только деформирует ворота
почки.
Мультилокулярная киста — многокамерный, раз-
деленный множеством перегородок, кистозпо изменен
ный участок почки, не сообщающийся с лоханкой.
Почка обычно нормальных размеров или слегка уве
лпчепа. На пиелограммах отмечается заметное сни-
жение функции больной почки, чашки которой резко
удлинены и расширены- На нефрограмме тень почки
у места расположения кисты отсутствует, па ангио-
грамме определяются бессосудистые участки.
Клапаны мочеточника врожденные — поперечная
складка слизистой оболочки, содержащая циркуляр-
ные мышечные волокна. Располагаются не более чем
в 3 см от отверстия мочеточника. Могут быть при
стеночными пли закрывают полностью просвет моче-
точника. Приводят к развитию гидроуретера и гидро
нефроза. Рентгенологически проявляются в виде де-
фектов наполнения в контрастированном мочеточ-
нике.
Мариона болезнь — врожденная гипертрофия шей-
ки мочевого пузыря. Характеризуется затруднением
мочеиспускания и наличием остаточной мочи. При
ретроградной пиелографии находят двусторонний
пли односторонний гидроуретер, выраженную изог-
нутость мочеточников, пиелоэктазию, пузырпо-моче
точпико-лоханочный рефлюкс.
Мегакалпкоз — дисплазия почечных чашек, со-
провождающаяся врожденным увеличением их объе-
ма. При этом имеется недоразвитие почечных пира-
мид. Сосочки обычно уплощены или совсем отсутст-
ствуют. в связи с чем малые почечные чашки
приобретают округлую форму и увеличенный объем.
Обычно поражаются все чашки почки. В основном
встречается односторонний мегакалпкоз, который
иногда сочетается с другими пороками мочевой си-
стемы. Может протекать бессимптомно или выявля-
ется в связи с развитием пиелонефрита и камнеоб-
разованием. На экскреторных урограммах отмечается
значительное увеличение размеров и числа чашек,
имеющих округлую форму. При этом лоханка пе из-
менена, и контрастное вещество свободно проходит
мочеточник.
Незаращение мочевого протока (урахуса) ха-
рактеризуется образованием пузырно-пупочного сви-
ща. Контрастное вещество, введенное в мочевой пу-
зырь, выходит через пупочное отверстие. Тень пузы-
ря имеет конусообразную форму, верхушка тепп
достигает пупка и соединяется со свищевым отвер-
стием.
Нефросклероз юношеский злокачественный —
врожденный порок развития одной или обеих почек,
сопровождающийся тяжелой гипертонией и заканчи-
вающийся летальным исходом. Прп рентгенологиче-
ском исследовании выявляется гипоплазия почки с
втяжением по наружному ее контуру и слепым отро-
стком лоханки, направленным в сторону втяжения.
Ангиографическп находят нарушения нормальной ар-
хитектоники сосудов.
Расширение мочеточника (мсгалоуретер) врож-
денного характера без обструкции бывает 3 типов:
I) расширение только юкставезикальпой части; 2)
расширение на всем протяжении с удлинением, пере-
гибами и изгибами; 3) веретенообразные расширения
мочеточников, выше п ниже которых просвет моче-
279
точпика нормальный. Аномалия выявляется еще в
детском возрасте, иногда протекает бессимптомно и
у новорожденных обнаруживается случайно. Харак-
терно сочетание с кистозной дисплазией почек.
Сращенные почки — аномалия взаимоотношения
и формы. Вместо того чтобы быть совершенно раз-
деленпыми друг от друга, обе почки могут срастать-
ся верхними, нижними и разноименными концами,
образуя при этом как бы один подково- или галето-
образпый орган. Подковообразная почка — одна из са-
мых частых аномалий. Как правило, при пей почки
соединяются между собой нижними концами, приоб-
ретая форму подковы. В большинстве случаев име-
ются две лоханки, но они неправильной формы, с
разветвленными атипичными чашками, чаще расши-
рены, асимметричны, располагаются экстраренально
па передней поверхности органа. Мочеточники отхо-
дят от средней и верхней части лоханки. Галетооб-
разпая почка образуется вследствие сращения кон-
цов или средней части почечных масс до начала их
ротации. Локализуется обычно в тазу, каждая поло-
вина имеет свой мочеточник. Другие виды сращений
встречаются редко.
Все виды сращенных почек клинически характе-
ризуются болями, днз урнче скнмп явлениями, неред-
ко осложняются пиелонефритом п нефролитиазом.
Удвоенпе почек и мочеточников — может быть од-
но- и двусторонним, полным и частичным. Двусторон-
нее удвоенпе чаще бывает полным, одностороннее —
частичным. Удвоенная почка имеет размеры несколь-
ко больше обычных, две отдельные, не сообщающие-
ся между собой лоханки с чашками и два мочеточ-
ника при наличии второй почки на другой стороне.
При этой аномалии может наблюдаться удвоение мо-
четочников: а) полное, когда они открываются в мо-
чевой пузырь двумя раздельными устьями; б) непол-
ное. когда соединяются на каком-либо уровне и от-
крываются в мочевой пузырь одним устьем (так на-
зываемый расщепленный мочеточник). Диагностика
основывается на данных экскреторной урографии и
ретроградной ппелоуретерографии.
Уретероцеле (грыжа устья мочеточника) — кисте-
видное выпячивание стенки мочеточника в мочевой
пузырь; возникает вследствие недоразвития или су-
жения устья мочеточника. Размеры в диаметре мо-
гут быть от нескольких миллиметров до нескольких
сантиметров. На экскреторных урограммах представ-
ляется в виде округлой тени, которой заканчивается
мочеточник, и напоминает голову кобры. Если урог-
рафия производится в сочетании с нисходящей цисто-
графией, вокруг тени контрастного вещества, нахо-
дящегося в уретероцеле, па фоне контрастной жидко-
сти в мочевом пузыре выявляется циркулярный ореол
разрежения - кольцеобразный дефект наполнения,
обусловленный стенкой уретероцеле.
Экстрофия мочевого пузыря (выворот мочевого
пузыря, расщелина мочевого пузыря, эктопия моче-
вого пузыря) — аномалия развития: отсутствие ниж-
ней части брюшпоп степки и тела мочевого пузыря,
причем дефект брюшной стенки замещен задней
стенкой мочевого пузыря, которая выступает над
лобком. В этой степке видны зияющие отверстия мо-
четочников. При рентгенологическом исследовании
костей таза выявляются недоразвитие переднего та-
зового полукольца, отсутствие симфиза, кости лонно-
го сочленения расходятся па 5—8 см и более. Осталь-
ные кости таза также недоразвиты, вертлужные впа-
дины повернуты вперед.
Эктопия устьев мочеточника—- открытие мочеточ-
ника вне мочевого пузыря (в уретру, семевыпосящий
проток, семенной пузырек, матку, влагалище, поло-
вую щель и др.). Основной метод исследования —
ретроградная уретероппслографня, при которой обыч-
но определяются резко расширенный мочеточник в
связи с сужением устья и застоем мочи, изгибы,
расширения полостей почки. Более точные представ-
ления дает почечная ангиография.
Эппснадия (верхняя расщелина мочеиспускатель-
ного канала) — аномалия развития, характеризую
щаяся полным плп частичным пезаращенпем перед-
ней степки мочепспукателыгого капала. Как и экст-
рофия мочевого пузыря сочетается с диастазом лоб-
ковых костей.
БОЛE3JHII МОЧЕПОЛОВЫХ
ОРГАНОВ
Болезни мочеполовых органов наблюдаются оди-
наково часто у детей и у взрослых. Основным мето-
дом щагностики является рентгенологическое иссле-
дование. Наиболее часто применяют рентгеногра-
фию, томографию, метросалыпшгог рафию, экскре
торную урографию, ангиографию и другие специаль-
ные методики.
Актиномикоз почки — может быть первичным ли-
бо вторичным. Чаще почка поражается вторично при
переходе процесса из окружающих тканей На обзор
пой урограмме отмечается увеличение тени почки,
контуры ее четкие, по неровные, бугристые. На
нпелограммах обнаруживают удлинение или сфери-
ческое сдавление, а также дефекты наполнения ло-
ханки и чашек, которые оттесняются кранпалыго и
медиально, контуры их неровные. Для диагноза важ-
ны: друзы в осадке мочи, положительные кожно-ал-
лёргические реакции с актинолизатом и др.
Гидронефроз (гидронефротическая трансформа-
ция, нефрогидроз, уропефроз) — болезнь почки, ха-
рактеризующаяся стойким значительным расшире-
нием лоханки и чашек с атрофией почечной парен
химы. Развивается вследствие нарушения оттока
мочи. Если имеется только расширение лоханки и
чашек и еще нет атрофии почечной паренхимы, это
состояние называют прегидронефрозом.
Различают гидрокаликоз — расширение, одной плп
нескольких почечных чашек при нормальной лохан-
ке и пиелоэктазию — расширение только лоханки.
При гидрокаликозе на урограммах выявляют шаро-
образное расширение • одной или нескольких, чаще
верхней или нижней, чашек, контуры которых ров-
ные, четкие, сосочки уплощены или атрофированы.
При пиелоэктазии размеры почек нормальные, тень
их однородная, отмечается умеренное увеличение ло-
ханки, контуры ее округлые и четкие, чашки пе уве-
личены. Прегидронефроз рентгенологически проявля-
ется расширением лоханки и чашек, контуры кото-
рых четкие, тень почкп не увеличена, функция ее ли
бо нормальная, либо замедленная. При гидронефрозе
наблюдается расширение полостей почки, лоханка па
границе с почечной паренхимой делается шире, по-
чечный синус увеличивается, сосочки уплощаются и
как бы вздуваются. Вследствие этого лохапка опорож-
няется медленнее, чем в норме. Размеры тепп почек
могут быть нормальными или увеличенными, гигант-
скими, секреторная и экскреторная функции ее резко
28U
снижены или вообще отсутствуют. В диагностике су-
щественную помощь могут оказывать почечная ап
гиографня, уроки мог рафия и другие, методы исследо-
вания почек. Количество функционирующей почеч-
ной паренхимы легко определяется по данным
нефрограммы. Наблюдается либо очаговая, либо диф-
фузная атрофия. В артериальной фазе ангиографии
выявляют растянутые и смещенные к периферии
сосуды почки, расширенной лоханкой оттесняется и
сама почечная артерия. Вместе с тем обнаруживают
также сужение почечной артерии, обусловленное не
только давлением па нее извне, но и атрофией парен-
химы почки. Изменения со стороны вен аналогичные.
Дилатация верхних мочевых путей — расширение
мочевых путей. Бывает сегментарная и тотальная,
компенсаторная (физиологическая) и патологиче-
ская. К очаговой дилатации отпосят гидрокалнкоз,
который развивается при ущемлении в шейке чашки
камня или при сужении ее вследствие воспалитель-
ного отека или стеноза, чаще туберкулезной этиоло-
гии. Дилатация всего мочевого тракта обычно наблю-
дается при конкрементах в мочеточнике, новообразо-
ваниях, стенозах устья мочеточника, сморщенном
мочевом пузыре, нейрогенных и других заболеваниях
мочеточника и мочевого пузыря.
Инородные тела мочевого пузыря — бывают самые
разнообразные: металлические осколки, пули, шпиль-
ки, стеклянные палочки, карандаши, гвозди, термо-
метры, обрывки резиновых катетеров, гельминты, там-
поны п др. Для диагностики применяют обзорную
рентгенографию, цистографию, пневмоцпстографпю
И др.
Камни и инородные тела уретры —• на обзорной
рентгенограмме предстают тенью конкремента пли
инородного тела. Диагноз подтверждается уретро-
графией, которая дает представление о локализации
и величине их, состоянии стенок уретры в области
расположения камня или инородного тела. Для диф-
ференциальной диагностики камня задней уретры и
предстательной железы спимкн рекомендуется делать
в двух проекциях с введением в уретру резинового
катетера. Если камень в уретре, то тень его будет
плотно прилегать к катетеру, если в предстательной
железе, тепь будет находиться латеральное его.
Камни мочевого пузыря — бывают первичные и
вторичные. На обзорных снимках определяются над
лонным сочленением размером 0,5—5 см и более, раз-
личной интенсивности. Некоторые пз них (ураты,
пнстпповые камин) пе дают тепи. Для обнаружения
их производят цистографию с контрастным вещест-
вом невысокой концентрации (5—10%) и пневмо-
цистографию.
Камни предстательной железы — на обзорном
снимке это одппочные или множественные тони, ле-
жащие но обе стороны от средней липни за тенью
симфиза или под ним. Бывают от 0,2 до 1 см в диа-
метре, чаще множественные.
Карбункул почки- острый гнойный пиелонефрит,
возникающий прп тромбозе или бактериальной эмбо-
лии сосудов тючки; характеризуется образованием
одного или нескольких очагов воспаления в корко-
вом и мозговом веществе почки с последующим об-
ширным гнойным расплавлением тканей. В основ-
ном локализуется в верхнем и ынжнем конце почки.
В процесс вовлекается и околопочечная клетчатка.
В 65 % случаев бывает единичным, чаще располага-
ется справа. На обзорной рентгенограмме определя-
ются сглаженность контуров поясничной мышцы, не-
равномерное увеличение тени почки в виде выпячи-
вания в одном или нескольких ее участках. При
ретроградной пиелографии выявляется ампутация
или сдавление чашек, деформация и сдавление ло-
ханки карбункулом, как при новообразованиях. Под-
вижность почки ограничена. В случае абсцедирования
и прорыва карбункула в лоханку или чашку обпару
жпвается дополнительная полость, симулирующая
ипогда туберкулезную каверну почки.
Нарушение кровообращения в почке может быть
связано с местными изменениями в сосудах почки
(аневризма, стеноз и др.) и общими заболеваниями
организма. Диагноз поражения почечной артерии
устанавливается с помощью рентгенологических ме-
тодов исследования. Если стенка аневризмы почеч-
ной артерии обызвествлена, на обзорной рентгено-
грамме опа может быть представлена кольцевидной
тенью. Решающая роль принадлежит почечной арте-
риографии, с помощью которой легко находят атеро-
склеротические бляшки. Обычно опп располагаются
в почечной артерии ближе к аорте и па апгнограм-
ме создают картину четкообразпого сужения. В слу-
чае аневризмы почечной артерии обнаруживают ве-
ретенообразное пли мешковидное расширение ее ос-
новных стволов. При тромбозе или эмболии крупного
ствола почечной артерии выявляют ее ампутацию или
конусовидной формы аваскулярную зону в почке.
Нейрогенные расстройства мочевого пузыря —
собирательное понятие, объединяющее большую
группу нарушений его функции и акта мочеиспуска-
ния, возникающих при поражении головного и спин-
ного мозга, проводящих путей и центров мочевого
пузыря. Рентгенологическое обследование должно
включать: рентгенографию позвоночника, обзорный
снимок органов мочевой системы, экскреторную уро-
графию и различные виды цпстограмм.
Обзорная рентгенограмма мочевых путей п по-
звоночника позволяет иногда обнаружить причину
нарушения иннервации мочевого пузыря, кроющую-
ся в патологии позвоночника и спинномозгового ка-
нала. Это различные врожденные аномалии позво-
ночника, сопровождающиеся недоразвитием или по-
ражением пояснично-крестцового отдела спинного
мозга или волокон конского хвоста. В литературе
объединяются под названием дисгенезий (дисплазий)
и агенезий (аплазий) позвоночника, которые сопро
вождаются миелодисплазией-
Рентгенография при травматических поврежде-
ниях позвоночника и спинного мозга позволяет оп-
ределить уровень его повреждения и характер норе
лома.
В поздних стадиях нейрогенных дисфункций мо-
чевого пузыря с помощью обзорной рентгенографии
можно выявить уже признаки осложнений: камни по-
чек п мочевого пузыря, увеличенные контуры гидро-
нефротнческнх почек, а в случае сморщивания
уменьшение их размеров.
Чтобы оцепить форму и стадию расстройств,
большое значение имеет рентгеноконтрастное иссле-
дование уретры п мочевого пузыря: обычная и мик-
цнонпая уретроцистограммы, цпстограмма в боковой
проекции. Уретроцистограмма дает материал по
функциональному и анатомическому состоянию
сфинктеров шейки мочевого пузыря и уретры При
атопии внутреннего сфинктера обнаруживается
симптом «языка» — наслоение расширенного ниж-
него сегмента мочевого пузыря на симфиз в виде
языка. Антиподом симптома «языка» служит симп-
том «горизонтальной линии». Рентгенологическая
характеристика непосредственно мочевого пузыря
21 Зак. 1388
281
включает оценку его формы, величины, контуров и
положения. Помимо обычной округлой формы, мо-
жет встречаться, особенно у детей, «башенный» мо-
чевой пузырь, когда вертикальные размеры его зпа
чительно превышают горизонтальные.
Целесообразно делать две рентгенограммы с раз-
ным наполнением мочевого пузыря. Прп максималь-
ном наполнении лучше выявляются отклонения в
положении, устанавливаются истиппые размеры но
левого пузыря, при умеренном ложные и истин-
ные дивертикулы.
Цистограмма, особенно мнкционпая, позволяет
также оцепить состояние пузырно-мочеточниковых
сфинктеров и при нарушении их функции получить
восходящую уретеропиелограмму (пузырпо-моче-
точпиково-лохапочные рефлюксы).
Рентгенологическим исследованием почек можно
определить степень участия их в заболевании. По
данным экскреторной урографии судят о функции
почек. В большинстве случаев выявляется и морфо-
логическое состояние верхних мочевых путей (рас-
ширение полостной системы почек и мочеточников
прп хронической задержке мочи).
Некроз почечных сосочков — по мнению некото-
рых клиницистов, относится к одному пз видов пне
лопефрпта. Поражается либо весь сосочек, либо его
отдельные участки в центре пли по периферии. При
далеко зашедшем процессе некроз может захватить
всю почечную пирамиду, а при множественной ло-
кализации — мозговое вещество почки на всем про-
тяжении. На обзорном снимке часто отмечается уве
лилейная почка. Распознавание некроза почечных
сосочков основывается на следующих данных миело-
графии п экскреторной урографии: 1) смазанные
и как бы изъеденные контуры сосочка и форникса;
2) эрозия, особенно верхушки сосочка; 3) наличие
сосочкового п медуллярного свищей с появлением
кольцевидной тени («сосочковой петли») вокруг сек-
вестрировавшегося сосочка; 4) образование в сосоч-
ке или в центре почечной пирамиды полости, соеди-
няющейся с чашкой посредством канала-свища;
5) ампутация чашки; (5) отторгнувшийся сосочек с
образованием па его месте выемки п приведший к об-
струкции чашки или мочеточника.
Непроходимость маточных труб — рентгенологи-
чески распознается прп гистеросалышнгографии, ко-
торая выявляет их полную облптерапшо плп частич-
ное сужение. Часто наблюдается скопление контра-
стного вещества в осумкованных полостях, возника-
ющих в результате спаечного процесса. Нередко
полости содержат жидкость, п тогда йодолнпол рас-
пределяется в ней в виде отдельных соприкаса-
ющихся друг с другом капелек, напоминающих сво-
им видом скопление икры.
Нефрит апостематозный — характеризуется нали-
чием большого количества гнойников в паренхиме
почки. Обычно процесс односторонний, по может
быть п двусторонний. На обзорной рентгенограмме
ясно видна тень увеличенной больной почки с орео-
лом разрежения. Иногда контуры ее смазаны, а кон-
туры поясничной мышцы не определяются из-за оте-
ка околопочечной клетчатки. Функция почки сни-
жена, подвижность ее резко ограничена. Диагноз
устанавливается главным образом на основании кли-
нической картины заболевания.
Нефроптоз (блуждающая почка, подвижная поч-
ка)— патологическое состояние, характеризующе-
еся чрезмерной подвижностью почки с нарушением
гемо- и уродинампки. Является следствием слабости
связочного аппарата. Распознается рентгенологиче-
ски прп различных положениях больного: на спине,
на боку и стоя. Решающее значение в определении
степени опущения п подвижности почки имеют эк-
скреторная урография и ретроградная пиелография.
Исследование в горизонтальном и вертикальном по-
ложении позволяет установить пе только уровень
расположения почки, по и наличие поворота ее вок-
руг сагиттальной оси, при котором топь лоханки ста-
новится узкой, чашки укороченными. Определяют
перегибы и скручивания мочеточника, а пад ними —
расширение мочеточника и полостей почки.
Опухоли женских половых органов - бывают
доброкачественные и злокачественные. Яокалпзуют-
ся преимущественно в матке и ее придатках. Из доб-
рокачественных в матке наиболее часто встречают-
ся полипы и миомы, а в придатках кистомы. Пз
злокачественных распространены рак и саркома. По-
липы матки прп гпстерографпи обнаруживаются в
виде овальных или округлых дефектов паполпепия
небольшой величины с четкими и ровными контура-
ми. Субмукозные миомы также дают дефект напол-
нения, но большего размера и менее правильной фор-
мы. Полость матки увеличена и деформирована. При
множественных мпомах дефекты наполнения мно-
жественные и увеличение полости матки более вы-
ражено. Субсерозные миомы диагностируются с по-
мощью пневмопельвиографни, при которой можно
обнаружить выступающую за контуры матки тень
опухоли. Если опухоль расположена в толще матки,
отмечается увеличение размеров и деформация ее
полости, а также расширение цервикального канала.
Широкими диагностическими возможностями обла-
дает флебография: прп небольших мпомах выявля-
ется грубый, беспорядочный рисунок впутриматоч-
пых вен, а при больших миомах определяется бессо-
судистая зона, соответствующая расположению опу-
холи, окруженная четким сосудистым кольцом. Что-
бы распознать метастазы в лимфатические узлы та-
за, а также проконтролировать эффективность лече-
ния, применяют лнмфографию.
Опухоли придатков матки хорошо диагностиру-
ются при рентгелоппевмопельвиографип. Ретенци-
онная киста яичников па снимке имеет округлую
или овальную форму с ровными контурами. Интен-
сивность тени меньшая, чем тени матки, и более или
менее равномерная, так как содержимое кист обыч-
но жидкое. По краям опухолевого образования мо-
жет быть видна тень трубы. Дермоибная киста яич-
ника дает неоднородную тень округлой формы, с
четкими контурами. Интенсивность ее зависит от
способностей тканей кисты задерживать рентгеновы
лучи. Кисты, кальцификаты, хрящи обусловливают
более интенсивную тень, а жир на рентгенограмме
обычно представляется в виде участков просветле-
ния. IJараовариалъные кисты располагаются, как
правило, пптралигаментарпо п диагностируются по
тени округлой формы, с ровными контурами, равно-
мерной и малой интенсивности. Кистомы яичников,
особенно папиллярные, и рак обусловливают неод-
нородную, интенсивную тень бугристого характера.
При рентгенопневмопельвиографии устанавливает-
ся наличие опухоли, ее величина и локализация.
О характере опухолп яичника в ряде случаев судить
можно только приблизительно. Диагноз должен ста-
виться с учетом клиники и различных методов ис-
следования.
Опухоли мочевой системы — довольно часты. Раз-
личают доброкачественные и злокачественные опу-
282
холи. Опухоли почек у взрослых наблюдаются в
1—2 %, У детей — в 25 % всех новообразований.
Мужчины заболевают в 2 раза чаще, чем женщины.
Делить опухоли почки на доброкачественные и зло-
качественные нецелесообразно, так как дифферен-
циальная диагностика пх чрезвычайно трудна, а ле-
чебная тактика одинакова. Кроме того, доброкачест-
венные опухоли встречаются гораздо реже злока-
чественных. У взрослых среди злокачественных
опухолей почек самым частым видом является почеч-
но-клеточный рак, у детей - опухоль Вильмса. При
раке почки па обзорном снимке можно выявить уве-
личенную, неоднородную с неровными контурами
тень почки. Иногда в пей имеются участки обызвест-
вления. При ретроградной пиелографии определяют-
ся укорочение, дефект наполнения, расширение плп
ампутация чашки или чашек вследствие прорастания
их опухолью. Если опухоль расположена между чаш-
ками, отмечается их удлинение, раздвигание в сторо-
ны ц сдавление. При прорастании опухоли в почеч-
ную лоханку появляется дефект ее наполнения.
Когда опухоль располагается ближе к периферии
почки, тогда при контрастном исследовании ее на фо-
не пневморетроперитонеума обнаруживаются увели-
чение одного из концов почкп, перовпости пх копту
ров. Ангиографические признаки опухоли следую-
щие: увеличение диаметра стволовой части почечной
артерии, обрыв ветвей ] и I] порядков вблизи опухо-
левого узла, а в зоне его изменения ангиоархитектони-
ки (атипичные и вновь образованные сосуды, арте-
риовенозные свищи в виде «озер» и «лужиц» пз скоп
лепип контрастного вещества неправильной формы).
При опухоли Вильмса на обзорном снимке опре-
деляют также увеличенную бугристую почку, иног-
да участки обызвествления опухоли. С помощью эк-
скреторной урографип ci ретроградной пиелографии
выявляются дефекты наполнения почечной лоханки,
ампутация рога или отдельных чашек, иногда рас-
ширение или деформация лоханки, асимметричное
ее расположение, медиальное смещение, верхнего от-
дела мочеточника.
Опухоли лоханки очень редки. На обзорном
снимке можно обнаружить неоднородную тень уве-
личенной почкп. При прорастании опухоли в около-
почечную клетчатку тень поясничной мышцы отсут-
ствует. Па ретроградной пиелограмме определяется
дефект наполнения лоханки или чашки, иногда ампу-
тация чашки. Дефект наполнения обычно округлой
формы с четкими, по неровными, изъеденными кон-
турами.
Опухоли мочеточников могут быть первичными
и вторичными. Па уретеропиелограммо в том пли
ином месте мочеточника виден дефект его наполне-
ния. выше которого мочеточник расширен. Нередко
отмечается пиелоэктазня, а в ряде случаев и гидро-
нефроз па сторопе поражения. При полной обтура-
ции просвета выявляется разрыв контрастного ве-
щества.
Опухоли мочевого пузыря па цистограммах дают
дефект наполнения. При осадочной ппевмоцистогра-
фпи определяются форма, размеры и локализация
опухоли. В случае инфильтративного роста опухоли
используют полпцпетографию, осадочную пневмоци-
стографию в сочетании с пневмоперпцнетографией,
которые выявляют утолщение стенки, неровность и
нечеткость контуров. Чтобы уточнить степень про-
растания опухолью степки мочевого пузыря и окру-
жающих его органов, применяют тазовую флебогра-
фию и артериографию.
Опухоли уретры встречаются редко, распознают-
ся при помощи осмотра, пальпации уретры и уретро-
скопии. Уретрография является лишь вспомога-
тельным методом, позволяющим уточнить локализа-
цию опухоли, ее размеры и состояние стенок моче-
испускательного капала. На уретрограммах опухоли
дают дефект наполнения уретры, при раке выявляет-
ся симптом ригидности степки.
Опухоли надпочечника — встречаются весьма
редко, бывают доброкачественные и злокачественные.
11ри больших опухолях падпочечипка наблюдаются
смещение почкп книзу, деформация верхних чашек,
а нередко и лоханки. В диагностике большое значе-
ние имеет ретроградная пиелография в сочетании с
томографией и особенно с пиевмоперптопеумом. Па
снимке хорошо определяется неизменный верхний
конец ночки, а над ним тень увеличенного надпочеч-
ника, контуры которого неровные пли ровные, по
четкие. Ангиографически в области опухоли можно
выявить скопления пятен контрастного вещества
различной формы и величины.
Опухоли предстательной железы. Аденома пред-
стательной железы представляет собой доброкачест-
венную опухоль, исходящую из железистого эпите-
лия. Развивается вследствие гормональной дисфунк-
ции, как правило, в климактерическом периоде.
Основанием для распознавания па уретрограммах
служат удлинение простатического отдела уретры и
ее расширение в сагиттальной плоскости. Задняя
уретра при этом саблевидно искривляется соответст-
венно выпячиваниям узлов аденомы в ее, просвете.
Контуры уретры четкие. При простатографии опре-
деляются контуры увеличенной железы, ее отклоне-
ние к мочевому пузырю. На нижнем контуре моче-
вого пузыря отмечается вдавлеппе в виде холма, ко-
торое соответствует увеличенной железе. Дно мочево-
го пузыря из-за этого несколько приподнято и
располагается над симфизом. Контуры мочевого пу-
зыря и простаты ровные, четкие. Особенно четкую
тень увеличенной предстательной железы можно по-
лучить при сочетании ииовмоцистпграфии с преса-
кральным ппевморетроперптопеумом. Па везпкуло-
граммах определяется сдавление теин семенных
пузырьков, последние приподняты, угол между ними
приближается к 180°.
Рак предстательной железы па ппенмоцпегограм-
мах дает тень вдавлеппя на нижней стенке мочево-
го пузыря с нечеткими н неровными коптурами. При
прорастании стенки мочевого пузыря определяются
дефект наполнения в нижней его части, нечеткость
контуров боковых степок пузыря плп его дна. Если
опухоль прорастает в семенные пузырьки, па вези-
кулограммах выявляется дефект наполнения наряду
с расширенными полостями, которые асимметрично
расположены и резко деформированы. При прораста-
нии опухоли в околопростатическую клетчатку на
флебограммах можно обнаружить непроходимость
вен в области опухоли и крупных вен таза.
Опухоли семенных пузырьков - сопровождаются
асимметрией их расположения, наличием дефектов
наполнения, чередующихся с резко расширенными
полостями в результате сдавления отдельных ячеек
опухолью. Контуры семенных пузырьков и ампул
резко деформированы.
Ормонда болезнь (ретроперитонеальный фиб-
роз)— своеобразный вид мезенхимопатим — неспе-
цифпческого фибросклеротического процесса в клет-
чаточных соединительных пространствах, преимуще-
ственно в забрюшинном. При развитии склероза
21*
283
наступает сдавление мочеточнпка и смещение его к
позвоночнику, что приводит к нарушению проходи-
мости мочеточника и гидронефротп ческой трансфор-
мации. Сдавление нижней полой вены и брюшной
аорты и ее крупных .ветвей, лимфатических сосудов
и лимфатических узлов вызывает расстройство кро-
во- и лимфообращения. У большинства больных пре-
валируют симптомы со стороны мочевых путей и ки-
шечного тракта: периодически почечная колика,
гематурия, боль в животе и пояснице, нарушение
функции кишечника и др. Часто наблюдается арте-
риальная гипертензия. Экскреторная урография по-
зволяет диагностировать уростаз в верхних мочевых
путях, смещение мочеточника в медиальную сторону
к позвоночнику. С помощью радиоизотопных методов
определяют функциональное состояние почек и мо-
чевых путей.
Паранефрит — воспаление околопочечной клет-
чатки. На обзорной урограмме определяются сколиоз
позвоночника в сторону поражения, отсутствие кон-
туров поясппчпой мышцы. Контуры почек нормаль-
ные, в отдельных случаях почки и мочеточник сме-
щены. При ретроградной пиелографии ипогда обна-
руживают сдавление лоханки и чашек, деформацию
чашек. Подвижность почек понижена или вовсе от-
сутствует, что четко ввдпо на пиелограммах, сделан-
ных на одной пленке во время глубокого вдоха и вы-
доха.
Пиелонефрит — одновременное неспецифпческое
воспаление лоханки и почечной паренхимы. При
остром пиелонефрите на обзор-ной урограмме отмеча-
ются увеличение тени почки, пораженной воспали-
тельным процессом, отсутствие контуров поясничной
мышцы, иногда диффузное затемнение в области поч-
ки и небольшой сколиоз в здоровую сторону. Па ре-
троградных гшелограммах подчеркнутая резкость
контуров лоханки п чашек в результате ограничения
подвижности или полной неподвижности почки. При
экскреторной урографии заполнение контрастным
веществом пораженной почки наступает позже, чем
здоровой. При остром очаговом пиелонефрите на пие-
лограммах прослеживается нечеткость контуров по-
раженной чашки.
В начальных стадиях хронического пиелонефрита
у 20 % больных па внутривенных урограммах удает-
ся обнаружить локальные спазмы чашечно-лоханоч-
ной системы главным образом в области верхних ча-
шек, небольшие дефекты наполнения чашек, обуслов-
ленные отеком и инфильтрацией их стенок. С прогрес-
сированием процесса спастическая фаза сменяется ги-
потонической и атопической и на гшелограммах опре-
деляется расширение лоханки, чашек и мочеточнпка.
Малые почечные чашки округлены, форииксы дефор-
мированы, концы чашек имеют грибовидную форму.
В инфильтративной стадии заболевания тень почки
увеличена, атонические чашки отстоят далеко друг от
друга. В конечной стадии хронического пиелонефри-
та развивается сморщенная почка, в которой имеется
значительное уменьшение в размерах лоханочно-ча-
шечной системы с узкой каймой паренхимы. Это
устанавливается при ретроградной пиелографии в со-
четании с томографией или ретропневмоперитонеу-
мом. В случае некротического паппллита обнаружи-
ваются неровность и изъеденность контуров малых
чашек, особенно у их верхушки, а также кольцевид-
ные тени или сосочковые петли. В поздних стадиях
можно выявить ампутацию чашки, наличие контраст-
ного вещества в почечной паренхиме. Большими
возможностями обладает почечная ангиография.
Пионефроз — тяжелый.гнойно-деструктивный про-
цесс с расплавлением паренхимы почки и образова-
нием одной или нескольких полостей, заполненных
гноем. При экскреторной урографии отсутствует тень
мочевыводящпх путей с пораженной стороны. С по-
мощью ретроградной пиелографии определяются
резкие деструктивные изменения почки: большое ко-
личество сообщающихся между собой различной ве-
личины полостей, контуры которых неровные, а иног-
да — одна большая полость. Мочеточник также рас-
ширен.
Почка кистозная (поликистоз почек) — аномалия
развития структуры почек, почти всегда бывает дву-
сторонней. Обусловлена замещением паренхимы по-
чек множеством кист разнообразной величины, что
может вызвать недостаточность их функции. При
восходящей пиелографии выявляется сдавленная и
вытянутая, смещенная и опущенная лоханка; чашки
имеют вид полулуний, начальные отделы чашек мо-
гут быть колбообразно расширены, смещены к пери-
ферии. Дефекты от давления кист имеют четко очер-
ченные контуры, количество чашек пе увеличено, они
только деформированы и разделены, шейки их удли-
нены. С возрастом ночка увеличивается, нарастаю-
щий поликистоз может давать изображение в виде
виноградной кисти. Определенную ценность имеют и
результаты ангиографии. В малых поликистозных
почках сосуды артериального дерева мелкорассып
ные, узкие, искривленные, далеко отстоят друг от
друга. Для большой поликистозной почки характер-
но наличие бессосудистых полей различного размера,
а также удлиненные, истонченные магистральные
артерии с очепь малым числом мелких ответвлений.
В пефрографпческую фазу рентгенологическая кар-
тина напоминает крупные соты (бессосудистые уча-
стки похожи на куски рыхлой ваты).
Почечнокаменная болезнь (нефролитиаз, уроли-
тиаз) — образование в почечной паренхиме пли чаш-
ках и лохапке конкрементов, формирующихся из со-
ставных частей мочи. Основное и наиболее частое
проявление мочекаменной болезни. В диагностике
основным является рентгенологический метод. Он
позволяет установить наличие, размеры, форму, ло-
кализацию камня, а также соответствующие деструк-
тивные изменения в почках. Камии могут быть
различных размеров: от микролитов до гигантов, вы-
полняющих всю чашечно-лоханочную полость, еди-
ничные и множественные различной формы. Обнару-
жение камня па снимке завпеит от его размеров,
химического состава и локализации. Наиболее интен-
сивное изображение дают оксалаты, затем камин
смешанного состава п фосфаты. Оксалаты имеют
типовидные, фестончатые контуры. Коралловидные
камни чаще всего компактны, по могут быть слоис-
тыми, как и остальные конкременты смешанного
состава, ипогда достигают гигантских размеров. Око-
ло 10 % камней с низким атомным весом (ураты,
белковые, цистиновые, ксантиновые) па рентгено-
грамме представлены слабой тенью или совсем пе
видны («невидимые камни»). Такие камни могут
быть обнаружены при помощи томографйи, ретро-
градной пневмопиелографин и экскреторной урогра-
фии. На урограммах на фоне газа определяется до-
полнительная тень, а па фоне контрастной жидко-
сти дефект наполнения. Поскольку при почечно-
каменной болевни довольно часто конкременты
самопроизвольно отходят из чашечпо-лоханочной
системы, они могут проецироваться по ходу мочеточ-
ника паравертебрально, имеют тенденцию задержи-
284
ваться над одним из его анатомических сужений.
При частичном перекрытии мочеточника камнем от-
мечается расширение вышележащей его части и ло-
ханки (пиелоуреторэктазия). Во время почечной ко-
лики на экскреторных урограммах выявляется уве-
личенная ночка с усиленным нефрографическим эф-
фектом без контрастирования чашечно-лоханочной
системы и мочеточника — большая белая почка,
функция которой сохранена. При длительной пол-
ной блокаде камнем (более 3—4 недоль) функция
почки из-за атрофии почечной паренхимы снижает-
ся и может полностью утрачиваться. В случае отсут-
ствия камня на снимках и сомнений в диагнозе про-
изводят ретроградную пиелоуретерографпю с жид-
ким контрастным веществом пли кислородом.
Рефлюкс ппелореиальньтй (рефлюкс лохапочно-
иочечнып) —• общее название различных вариантов
проникновения содержимого почечной лоханки в дру-
гие части почки. Различают форппкальиый, тубуляр-
ный и смешанный (форникально-тубуляриый) реф)
люксы.
Форникалъный рефлюкс обусловливается повы-
шением гидростатического давления в почечной ло-
ханке при обструкции мочеточника или ретроград-
ной пиелографии. Характеризуется попаданием со-
держимого почечной лоханкп в паренхиму почки,
кровеносные или лимфатические сосуды через раз-
рывы стенок малых чашек в их проксимальной части
(форниксе). Рентгенологически форнпкальные реф
люксы проявляются дополнительными тенями кон-
трастного вещества но краю форпикса в виде малень-
кого рога или глыбок (пиелосинусный рефлюкс),
аркадообразных плп топких линейных теней в око-
ловенозном пространстве (периваскулярный ре-
флюкс), мелких дихотомически делящихся сосуди-
стых теней с медиальным направлением (пиелове-
нозный рефлюкс). Субкапсулярный рефлюкс
выявляется па пиелограммах в виде серповидной те-
ни, располагающейся обычно по латеральной поверх-
ности почки. При пиелолимфатическом рефлюксе
отмечаются нитевидные п мелкие узловатые тени
контрастирования лимфатических сосудов и узлов
почки. Наконец, наблюдается еще одна разновидность
форпикального рефлюкса — ппелоретроперитонеаль-
пый рефлюкс. При пом содержимое лохапки прони-
кает в почечный синус и далее распространяется в
ретроперитонеальной клетчатке вдоль позвоночника
вниз к малому тазу в виде тепей неправильной фор-
мы и различной величины.
1 Тубулярный рефлюкс возникает при патологиче-
ском изменении форнпкальной зоиы чашек: форни-
кальном п субфо рникальном фиброзе чашек с рас-
ширением форникальпых ниш и склерозом их подсли-
зистой ткани. Характеризуется проникновением
содержимого лоханки в канальцы сосочка без надры-
ва слизистой чашки, а затем в межуточную почечную
ткань. На пиелограммах выявляется в виде тени пуч-
ка, метелки или клипа. Иногда тень выглядит как
широкий веерообразный участок пли как узкие
клинья. Такие тени, в противоположность форпикаль-
ному рефмпоксу, исходят из середины чашки со сто-
роны сосочка, а по из боковой стороны ее п распро-
страняются к корковому слою соответственно ходу
мочевых канальцев. Наличие тубулярного рефлюкса
указывает па заболевание фюрнпкального аппарата,
а множественные тубулярные рефлюксы свидетель-
ствуют о далеко зашедшем патологическом процессе
в ночке (некротический папиллит, хронический пие-
лонефрит, туберкулез сосочка, инфаркт почки и др.).
Рефлюкс пузырно-мочеточниковый характери-
зуется ретроградным забрасыванием контрастного
вещества в мочеточник до различного уровня, вплоть
до почечной лохапки. Наблюдается при цистите,
пиелонефрите, опухоли мочевого пузыря, инфильтри-
рующей устье мочеточника, ппфравезпкальпой обст-
рукции.
Свищи почечно-кишечные могут образовывать-
ся прп болезни Крона, дивертикуле кишечника, пио-
нефрозе, паранефрите, новообразованиях, мочекамен-
ной болезни и других патологических состояниях.
Чаще встречаются почечпо-толстокишечпые свищи.
Основным методом распознавания ночечно-кишечпых
свищей является рентгенологическое исследование
(внутривенная урографпя, ретроградная пиелогра-
фия). На рентгенограммах определяются деструктив-
ные изменения почечной лоханки н чашек, изобра-
жение того или иного отдела кишечника, заполнен
ного контрастным веществом.
Сужения мочеточника приобретенные бывают на
различных его уровнях; причиной их могут служить
посттравматические степозы, рубцы, вызванные ту-
беркулезом и другими патологическими процессами.
Прп наличии сужения мочеточник расширяется вы
тпе места сужения с явлениями застоя мочи в почке
п последующим расширением ее полостей (см. Гид-
ронефроз) .
Сужение уретры — чаще всего локализуется в
бульбарной части плп в области наружного отвер-
стия Распознается прп экскреторной урографии с
мпкционной цистоуретрографией плп ретроградной
уротрографией.
Туберкулез матки и придатков — рентгенологиче-
ски распознается при гистеросальпипгографип. Если
поражена слизистая оболочка, на снимке появляет-
ся зазубренность стенок полости матки, форма поло-
сти не изменена и имеет вид правильного треуголь-
ника. Прп поражении мышечных слоев определяются
деформация полости матки и уменьшение ее разме-
ров, цервикальный капал значительно удлинен и рас-
ширен. Туберкулезное поражение маточных труб
сопровождается изменением их просвета: сужение
или расширение с четкими контурами; непроходи-
мость, чаще в перешейке или ампуле маточной тру-
бы: могут наблюдаться кистообразные полости с уме-
ренным гидросальпипксом. Один из достоверных
признаков туберкулеза наличие камьцпнатов в
трубах, яичниках и регионарных лимфатических
узлах.
Туберкулез мочевого пузыря — характеризуется
образованием язв па елпзпетой оболочке и возникно-
вением туберкулезных очагов в мышце мочевого пу-
зыря, а затем в околопузырной клетчатке- Это при-
водит к развитию склеротических изменений в стен-
ках пузыря, что сопровождается его сморщиванием.
Па цистограмме такой мочевой пузырь имеет шаро-
образную форму, контуры его неровные, емкость, а
соответственно и размеры уменьшены — малый мо-
чевой пузырь. Прп рубцовых изменениях в мочеточ-
нике п укорочении его происходит подтягивание мо-
чевого пузыря кверху, что проявляется деформацией
его - скошенностью и формированием рогообразно-
го выпячивания по направлению к пораженной поч-
ке. Весьма часто наблюдается пузырно-мочеточнико-
вый рефлюкс, при цистографии удается иногда полу-
чить уретероппелограмму.
Туберкулез почек и мочеточников — развивается
обычно через 3- 10 лет после первого клинического
проявления туберкулеза. Туберкулезные очаги лока-
285
288. Гипоплазия правой почки.
286
289. Дивертикулы мочевого пузыря.
287
290. Дистопия почек перекрестная п подвздошная.
288
291 Киста левой почки.
292. Расширение мочеточника н
дивертикулы мочевого пузыря.
289
293. Подковообразная почка.
290
294. Удвоение полостной системы левой почки.
291
295. Левосторонний
прегидропефроз.
296. Двусторонний гидронефроз.
292
297. Инородные тела в
мочевом пузыре.
29S. Камень мочевого пузыря.
293
299. Нейрогенный моченой пузырь.
Симптом «языка».
200. Нейрогенный мочевой пузырь.
Симптом «горизонтальной линии».
294
301. Непроходимость маточных труб.
302 Миомы матки.
295
303. Миомы матки.
296
304. ПочеЧпо-КЛеточный
рак.
22 Зак. 1388
297
305. Правосторонний почеЧно-кЛёточиый
рак.
298
806. Рак мочевого пузыря
307. Хронический пиелонефрит.
22*
299
308. Камень в устье правого
мочеточнпка.
309.	Кампп в левой почке.
310.	Двусторонние коралловые камни.
300
"MW
311.	Двусторонний пузырно-мочеточниково-
лоханочный рефлюкс.
312. Сужения левого мочеточника.
301
313. Сужение уретры.
314. Сморщивание мочевого пузыря при
туберкулезе.
302
315. Туберкулез мочевого пузыря с
пузырпо-мочеточпиковым рефлюксом.
316 Моно- и поликаверпоаный туберкулез
левой почки.
303
317. Туберкулез левой почки и мочеточника.
304
лизуются преимущественно в кортикальных отделах
почки, а также на границе коркового и мозгового
слоев. Туберкулезный процесс приводит к изменению
формы и размеров почки, что может быть выявлено на
обзорной рентгенограмме в виде сморщивания или
увеличения ее тени. При очаговом сморщивании про-
цесс ограничивается чаще всего одним из концов, что
рентгенологически проявляется деформацией и втя
жением контура почки. Наряду с этим почка может
иметь обычные размеры или быть увеличенной с не-
правильными выбуханиями по поверхности. Выявле-
ние на обзорной рентгенограмме неоднородных пест-
рых теней на фоне почки при соответствующей кли-
нической картине болезни позволяет с известной
степенью вероятности высказаться в пользу специ
фического процесса. Более редко можно наблюдать
тени обызвествлений, дающие картину свода чашки
и почечного сосочка. Иногда при наличии каверн
удается выявить кольцевидные тепи различной ин-
тенсивности, обусловленные обызвествлением их сте-
нок. В далеко зашедших стадиях нередко выявляют-
ся участки обызвествления, занимающие почти всю
почку. В ряде случаев обызвествления в почке имеют
вид полос и пятен различной интенсивности («пят-
нистая, или тигровая, почка»)
Самой начальной формой туберкулеза почки, ко-
торую возможно диагностировать рентгенологически,
является специфический папиллит — изъязвление
сосочка и форникса. Характер деструктивного процес-
са может быть различным. Наиболее часто на пиело-
граммах отмечается неровность, как бы изъеденность
поверхности почечного сосочка с проникновением
контрастного вещества в его ткань и далее в почеч-
ную пирамиду. Все это по форме напоминает грибы
или рога оленя, либо пламя факела при полном раз-
рушении почечного сосочка. В случае инфильтратив-
ной формы на пиелограмме находят сужение почеч-
ной чашки, обычно в зоне шейки, а также часто де-
струкцию в прпсосочковой зоне. Сдавление шейки
иногда приводит к нарушению оттока мочи из чашки,
и периферические отделы ее расширяются, что напо-
минает барабанную палочку: такие изменения сле-
дует рассматривать как специфический гидрокали-
коз. Наряду с этим при инфильтративном процессе
порой отмечается сдавление почечной чашки с воз-
никновением на пиелограмме краевого дефекта на-
полнения, а в дальнейшем и отшпуровывание ее. При
прогрессировании процесса в паренхиме почки мож-
но выявить каверны неправильной формы, с изъеден-
ными и нечеткими контурами, сообщающиеся с чаш-
ками или лоханкой узкими каналами. Величина и
количество каверн бывают разными. При рубцовом
сморщивании происходят колбообразное расширение,
сдавление и ампутация чашек. Нередко расширение
и даже облитерация лоханки. Если в процесс вовле-
кается мочеточник, отмечается его укорочение с на-
личием участков сужения и расширения. При экскре-
торной урографии каверна заполняется раньше ча-
шек и лоханки, а опорожняется последней. Выдели-
тельная функция пораженной почки, как правило,
снижена, в ряде случаев контрастное вещество сов
сем не выделяется. Когда функциональная способ-
ность почки понижена, а ретроградную пиелогра-
фию произвести невозможно, применяют антеград-
ную пиелографию и почечную ангиографию.
Туберкулез предстательной железы — рентгеноло-
гически проявляется наличием каверны в предста-
тельной железе, сообщающейся с уретрой, что хоро-
шо выявляется при уретрографии. Иногда на обзор-
ных снимках можно видеть участки обызвествления.
Туберкулез предстательной железы чаще всего со-
четается с туберкулезом семенных пузырьков. На
везикулограммах определяются изъеденные контуры
семенных пузырьков, семевыносящего протока и его
ампулы. Местами можно обнаружить отдельные по
лости.
Туберкулез семенных пузырьков — распознается
рентгенологически на везикулограммах на основании
изъеденности очертаний контуров в отдельных сег-
ментах семенных пузырьков, семевыносящего прото-
ка и его ампулы. Нередко по ходу семевыносящего
протока и его ампулы можно определить одну или
несколько дополнительных полостей (каверн).
Цистит — воспаление мочевого пузыря. Хрониче-
ский неспецифический цистит при цистографии про-
является утолщением стенки пузыря и складок сли-
зистой оболочки, уменьшением емкости, повышением
тонуса, функциональными нарушениями устья мо-
четочников и задней уретры (см. Туберкулез моче-
вого пузыря).
Штейна — Левинталя синдром — поликистозное
перерождение яичников, проявляющееся аменореей,
гирсутизмом, ожирением, бесплодием. При рентгепо-
пневмопельвиографии обнаруживают увеличение те-
ни яичников, равной размерам тени матки или пре-
восходящей ее: неровность, волнистость пли фестон-
чатость контуров тепи яичников; неоднородность
или усиление их тени.
Эхинококкоз почки — относится к числу редких
заболеваний. На обзорном снимке можно определить
увеличенную тень почки с неровными контурами,
иногда обызвествленную кольцевидную тень стенки
эхинококковой кисты. При ретроградной пиелогра-
фии находят следующие изменения: 1) большая тон-
кая серповидная тень, располагающаяся преимуще-
ственно на латеральной стороне почки; иногда эта
тень у своего основания как бы деформирована, со-
держит извилины, отдельные пятна; 2) сдавление
одной или двух почечных чашек паразитарной ки-
стой, в силу чего вокруг одного из концов почки
имеется серповидная тень; 3) лоханка принимает
форму пальцев сжатой кисти. Эхинококковая киста
может быть закрытой и открытой, т. е. сообщаться с
чашками или лоханкой. При открытых формах эхи-
нококкоза диагноз труден. Наличие в моче кусочков
хитиновой оболочки, дочерних пузырьков или эхино-
кокковых крючьев является бесспорным признаком
заболевания. Закрытая форма не имеет типичных
признаков, и распознать ее довольно трудно.
ПОВРЕЖДЕНИЯ
МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Различают открытые и закрытые повреждения.
Открытые повреждения встречаются редко. Они мо-
гут быть огнестрельными и нанесенными колющим
или режущим оружием. Закрытые повреждения воз-
можны как в условиях мирного, так и военного вре-
мени. Состояние больных, клиническая и рентгено-
логическая картина зависят от тяжести повреждения
органа и наличия сопутствующих травматических
повреждений.
Повреждения почек — бывают закрытые (под-
кожные) и открытые (огнестрельные, колотые, реза-
ные, рубленые). Они нередко сочетаются с повреж-
305
денпямп селезенки, печени и других рядом располо-
женных органов или переломами костей. Наиболь-
ший интерес представляют закрытые повреждения,
которые делятся на 4 степени:
1)	повреждение паренхимы почки;
2)	повреждение паренхимы, сообщающееся с ча-
шелохапочпой системой почки (с нарушением или
без нарушения капсулы);
3)	размозжение почки (полный разрыв почечной
ткани, повреждение полостей и капсулы почки);
4)	повреждение сосудистой ножки или отрыв
почки от сосудов и мочеточника.
Диагноз закрытого повреждения почек ставят па
основании анамнеза, клинической картины и ре-
зультатов лучевых методов диагностики, где веду-
щую роль играет рентгенологическое исследование.
Состояние больных, клиническая и рентгеноло-
гическая картина зависят от степени повреждения
почки и наличия сопутствующих травматических
поражений других органов.
При первой степени повреждения почек общее
состояние больного удовлетворительное, отмечается
локализованная боль и припухлость в поясничной
области, может быть гематурия, нередко быстропро-
ходящий шок. Во второй степени общее состояние
больного тяжелее, шок более выражен, наблюдается
макрогематурия, иногда почечная колика. При
третьей и четвертой степени повреждения почек
общее состояние больного тяжелое, отмечаются бо-
ли по всему животу (усиливающиеся па вдохе),
имеется задержка мочеиспускания, повышается
артериальное давление. Тяжелая форма шока и
одновременное поражение других органов иногда
затушевывают признаки почечной травмы и затруд-
няют своевременную ее диагностику.
Характер повреждения почки и его локализацию
устанавливают с помощью обзорной рентгенографии
брюшной полости и экскреторной урографии, ретро-
градной пиелографии, почечной ангиографии, скани-
рования, изотопной сцинтиграфии, компьютерной
томографии. Закрытые травмы почек в подавляющем
большинстве случаев односторонние. На обзорных
рентгенограммах брюшной полости можно обнару-
жить повреждение костей и выявить признаки за-
брюшинного кровоизлияния: отсутствие четкости
контуров почек и больших поясничных мышц, сме-
щение вздутых кишечных петель. При экскреторной
урографии отмечается деформация, смещение и сдав-
ление почечных чашек, обусловленные образованием
нодкапсулыюй гематомы и отеком паренхимы. Конт-
растное вещество может скапливаться иол капсулой
в виде узкой дугообразной линии, повторяющей
очертания почки, с четким наружным и смазанным
внутренним контурами. В случае значительных по-
вреждений паренхимы, капсулы почки и чашечно-
лоханочной системы контрастирование полостей поч-
ки (в связи с нарушением ее функции) полностью
отсутствует или же контрастное вещество распреде-
ляется в виде бесформенной неоднородной теин в
проекции почки и за ее пределами. Ангиографиче-
ский метод исследования позволяет выявить специ-
фические признаки, характер и протяженность по-
вреждения почки, что имеет важное значение не
только для решения вопроса об оперативном вмеша-
тельстве, но и его объеме.
При открытом повреждении показана контраст-
ная урография в сочетании с фистулографией. Опре-
деляются взаимоотношение обнаруженного инородно-
го тела с почкой, ход раневого капала, функциональ-
ное состояние почек.
Повреждения мочеточников - наблюдаются во
всех его отделах, чаще в нижней трети. Нарушение
целости стенки может быть полным и частичным, Па
обзорном снимке при наличии мочевых затоков и мо-
чевой инфильтрации отсутствуют контуры пояснич-
ной мышцы. При огнестрельных повреждениях обна-
руживают инородные тела. Контрастное исследова-
ние позволяет установить разрыв мочеточника,
локализацию его и характер, определить функцио-
нальное и морфологическое состояние обеих почек,
а также мочеточника выше ранения, отношение ино-
родного тела к мочеточнику. В случае частичного
разрыва степки мочеточника на уретеропиелограмме
обнаруживается распространение контрастного ве-
щества за его пределы. При полном нарушении це-
лости стенки мочеточник заполняется только до ме-
ста ранения, через которое контрастная жидкость
выходит в забрюшинное пространство.
Повреждения мочевого пузыря — делят на закры-
тые и открытые, они могут быть вне- и внутрибрю-
шинные. Прп цистографии прямым признаком раз-
рыва мочевого пузыря является затекание контраст-
ного вещества за его контуры, косвенными — смеще-
ние и деформация пузыря. В случае внебрюшиппых
разрывов введенное в мочевой пузырь контрастное
вещество выявляется в околопузырной клетчатке в
виде бесформенной облаковидпой тепи, более выра-
женной на стороне повреждения. При распространен
пых разрывах почти все контрастное вещество отгре
деляется за пределами пузыря, тепь которого пе диф-
ференцируется, а контрастное вещество в виде ин-
тенсивной тени неправильной формы с нечеткими
контурами определяется в волости малого таза. Если
разрывы внутрибрюшинные, мочевой пузырь, как
правило, небольших размеров, контрастное вещество
по латеральным каналам проникает в свободную
брюшную полость или определяется в позадипузыр-
ном пространстве или между кишечными петлями.
Прп смешанных разрывах мочевого пузыря контраст
ная жидкость распространяется за его пределами: в
брюшной полости и околопузырной клетчатке. Рент-
генодиагностика околопузырной гематомы основыва
ется на выявлении с помощью цистографии косвен-
ных симптомов: смещения и деформации мочевого
пузыря. Деформация при этом может быть различ-
ной: ио типу падающей капли, продольно располо-
женного овала с уплощением одной из стопок пузы-
ря и т. д. При больших гематомах, находящихся
вблизи шейки мочевого пузыря, удлинение его на-
столько значительно, что продольный размер может
превышать поперечник в 1.5 3 раза, а дно дости-
гать уровня верхней площадки тела V поясничного
позвонка. После опорожнения пузыря контрастное
вещество в околопузырной клетчатке пе определяет-
ся, что и исключает его разрыв.
Повреждения мочеиспускательного капала —
встречаются главным образом у мужчин. Различают
закрытые и открытые, изолированные и комбиниро-
ванные, проникающие и пепроинкающие. Причина-
ми являются воздействия внешней силы па уретру
пли повреждение ее при переломах таза. При воздей-
ствии внешней силы (удар в промежность, падение
промежностью на твердый предмет) обычно по-
вреждается бульбо.зная часть уретры, прп переломе
костей таза — перепончатая и простатическая.
Особую группу представляют инструментальные
повреждения мочеиспускательного капала — так па-
306
зываемый ложный ход. У женщин мочеиспускатель-
ный канал можно повредить прежде всего при пе-
редней колыюрафии. Если поврежден только мы-
шечный слой, образуются грыжевые ворота (уре-
тральная грыжа). Частичное повреждение уретры с
грыжей возможно также при длительных родах или
прп оперативном вагинальном родоразрешении.
К открытым повреждениям мочеиспускательного
канала относятся колотые, резаные, рваные и огне-
стрельные ранения. Опп также могут быть изолиро-
ванными и комбинированными Огнестрельные ране-
ния мочеиспускательного канала очень редки в мир-
ное время, по часто встречались в военное. Они под-
разделяются па ранения висячей, промежностной и
задней частей уретры. Прп этом возможно частое со-
четание с повреждением костей таза (15,6%), пря-
мой кишки (9,8 %), полового члена (10,6 %) и др.
Входные и выходные отверстия могут располагаться
в отдаленных от уретры частях тела. Возможно вто-
ричное повреждение мочеиспускательного канала
осколками тазовых костей в результате огнестрель-
ного ранения.
Клпппческпе проявления зависят от характера и
объема повреждения. Наиболее частые признаки по-
вреждения уретры — задержка мочеиспускания, уре-
троррагия, боль, урогематома в области промежности.
При разрывах задней части мочеиспускательного
канала наблюдается мочевая инфильтрация тазовой
клетчатки, осложняющаяся тазовой флегмоной.
В распознавании повреждений мочеиспускатель-
ного канала немаловажное значение имеют анамнез
л клинические признаки. При ректальном исследова-
нии выявляется припухлость в области простатиче-
ской уретры. Катетеризация уретры в целях диагно-
стики чревата осложнениями. В неясных случаях
следует применять уретрографшо для определения
вида и локализации разрыва уретры.
При повреждениях мочеиспускательного канала
уретрографип должен предшествовать обзорный сни-
мок костей таза, что позволяет определить характер
повреждения тазового кольца и установить наличие
костных отломков и их стояние. Если имеется пере-
лом передней части тазового скелета, то уретра по-
вреждается часто в форме полного разрыва. В таких
случаях при уретрографип выявляют проникнове-
ние контрастного вещества из уретры в окружающие
ткапи малого таза ниже простаты в виде теней непра-
вильной формы. Сама простата при этом приподни-
мается вверх. При неполном разрыве уретры кон-
трастная жидкость, помимо проникновения в окру-
жающие уретру ткани, заполняет заднюю часть уре-
тры и мочевой пузырь. Нередко на рентгенограмме
можно выявить дефект наполнения в мочеиспуска-
тельном канале, обусловленный сгустком крови По
уретрографической картпне удается довольно точно
установить характер повреждений мочеиспускатель-
ного капала (проникающий или непропикающий
разрыв) и его локализацию (бульбозпый, промеж-
ностный отделы).
Повреждения предстательной железы и семенных
пузырьков — сочетаются в большинстве случаев с
повреждением предстательного отдела мочеиспуска-
гельного капала, мочевого пузыря, мочеточников и
прямой кишки. Изолированные их повреждения
встречаются крайне редко. Принято различать за-
крытые и открытые повреждения В зависимости от
вида травмы среди закрытых повреждений выделяют
ушибы и разрывы предстательной железы.
Закрытые повреждения предстательной железы
происходят при переломах седалищных костей, силь-
ном ударе в промежность или падении ею на твер-
дый предмет Способствуют повреждению воспали-
тельные заболевания, слабость мышц мочеполовой
диафрагмы, скудное развитие подкожной основы.
Чаще всего предстательная железа травмируется
при форсированном или неправильном введении в
мочеиспускательный канал различных металличе-
ских инструментов: катетеров, бужей, литотриптора,
цистоскопа. Иногда инструмент проникает глубоко в
ткань железы, образуя так называемый ложный ход.
Клинические симптомы зависят от характера по-
вреждения. Чем значительнее морфологические из-
менения, тем ярче течение. Прп ушибе появляется
боль в низу живота, в области заднего прохода и про-
межности, иногда бывают частое болезпеппос мочеис-
пускание, мпкрогематурия, гемоспермия. Более тяже-
лая клиническая картина развивается при разрыве
ткани железы. При тяжелых травмах повреждения
предстательной железы в большинстве случаев со-
провождаются переломами костей таза и нарушения
ми со стороны других органов. Поэтому симптомы по-
вреждения предстательной железы не выступают на
первый план. Изолированные тяжелые повреждения
предстательной железы сопровождаются острой
болью в промежности (иногда с прридиацпей в бедра
и крестец), гематурией, нередко уретроррагией, днзу-
рпческими расстройствами. Кровотечение из мочеис-
пускательного канала может привести к смертельно-
му исходу.
При огнестрельных и колото-резаных ранениях
повреждаются, как правило, промежность, мочеис-
пускательный канал, мочевой пузырь, прямая кишка,
кости таза. Изолированные ранения предстательной
железы даже в военное время встречались редко.
Клинические проявления сочетанных повреждений
предстательной железы остаются незамеченными. На
первый план выступают признаки повреждения дру-
гих органов: мочевая инфильтрация, выделение мо-
чи через прямую кишку или раневой капал на про-
межности, выхождение газов вместе с мочой, выхож-
дение газов и кала через рапу.
Распознавание повреждений предстательной же-
лезы и семенных пузырьков базируется па основе
данных анамнеза, изучения характера повреждения,
клинических проявлений, данных пальпаторного ис-
следования и рентгенологических методов исследова-
ния. Если во время травмы были районы предстатель-
ная железа и мочеполовая диафрагма, то при уретре
графин обнаруживают затеки контрастного вещества
в клетчатке малого таза (см. Повреждения мочевого
пузыря. Повреждения мочеиспускательного капала).
Разрыв гематомы и кист яичников — составляет
около 0,3 % всех больных с гинекологическими забо-
леваниями. Проявляется в виде периодически возни-
кающих схваткообразных болей, которые локализу-
ются в области яичника, больше с той стороны, где
произошел разрыв. Боли носят кратковремеппый Ха-
рактер (не более 1 ч) и появляются, как правило, во
вторую половину менструального цикла. Тяжесть
заболевания зависит от силы и длптельпости крово-
течения. Чаще боли возникают внезапно, бывают свя-
заны с травмой или физической нагрузкой и ирра-
диируют в ногу, задний проход и наружные половые
органы. При этом больные часто жалуются на дизу-
рическпе явления. Перитонеальные явления отсут-
ствуют или слабо выражены. Со стороны крови осо-
307
бых изменений нет. Диагноз апоплексии яичника
устанавливается обычно от 3 до 14 % случаев.
Распознаванию разрыва гематомы и кисты яични-
ка помогают рентгенологические методы исследова-
ния (как основные, так и специальныее) с примене-
нием контрастных веществ. На обзорной рентгено-
грамме брюшной полости можно обнаружить свобод-
ную жидкость в пей, однородное затемнение полости
малого таза, расширение и затемнение прилежащего
латерального капала, имеющего вид четкой ленты,
суживающейся книзу. Причем наиболее широкой она
выглядит на уровне крыла подвоздошпой кости. На-
ружный край затемнения имеет ровный контур, вы-
пуклый кнаружи; внутренний контур может быть
менее четким и неровным за счет давления прилежа-
щих кишечных петель. Чем больше жидкости (кро-
ви) в брюшной полости, тем шире и интенсивнее
затемнен прилежащий латеральный канал. Вздутие
петель кишечника прп разрыве кист обычно выраже-
но нерезко или отсутствует.
Разрыв маточной трубы — наблюдается при труб-
ной беременности, которая прерывается в ранние
сроки — от 4 до 6 недель в виде трубного выкидыша
или разрыва плодовместилища с кровоизлиянием в
брюшную полость. Клинически проявляется острой,
часто схваткообразной болью в паховой области с
иррадиацией в задний проход, выражен френикус-
епмптом. Пульс учащен, слабого наполнения. Кож-
ные покровы бледные. Пальпаторно отмечается зна-
чительная или умеренная болезненность живота в
паховой области. Если внутрибрюшное кровотечение
большое, имеется разлитая болезненность в животе.
Перитонеальные явления выражены умеренно. СОЭ
увеличено незначительно. Часто отмечаются явления
пневмонии. Прп вагинальном исследовании обнару-
живают: пависагше заднего свода, небольшое увели-
чение матки и значительное придатков, темные ма-
жущие кровянистые выделения из половых путей.
Рентгенологически выявляют свободную жид-
кость в брюшной полости в одном из латеральных ее
каналов, однородное затемнение малого таза, уме-
ренно выраженные признаки функциональной не-
проходимости кишечника. При наличии тонкоки-
шечных арок они небольшие, немногочисленные,
края из закруглены. Уровни жидкости в арках рас-
полагаются па одной высоте.
VI
БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ
Брюшная полость — полость живота, ограничен-
ная с боков, спереди и сзади брюшными стенками,
сверху — диафрагмой, снизу — подвздошными костя-
ми и диафрагмой таза. Брюшпая полость подразде-
ляется па полость брюшины, ограниченную брюши-
ной, и на забрюшинное пространство, расположен
ное позади полости брюшины между париетальной
брюшиной и внутрибрюшнон фасцией. Внутрибрю-
шинные органы прикрепляются к стенкам брюшной
полости посредством брыжейки (складки брюшины).
Абсцесс межкишечный — локализуется в цент-
ре брюшной полости кнутри от толстой кишки между
кишечными петлями. В каждом случае подозрения
на межкишечный абсцесс следует проводить контра-
стное исследование желудочно-кишечного тракта,
начиная с желудка, и осуществлять его поэтапно с
интервалом в 20—30 мин. При этом необходимо об-
ращать внимание на расположение и фиксацию пе-
тель топкой кишки, а также на время прохождения
бариевой взвеси по ним. Ври наличии абсцесса меж-
ду кишечными петлями они раздуты газом и сме-
щены, характерно образование как бы пустого про-
странства Вздутые петли тонкой кишки, окружаю-
щие абсцесс, фиксированы, прилежащие к абсцессу
контуры стенок кишок неровные, так как они обыч-
но вовлечены в процесс. Если в полости абсцесса
имеются газ и жидкость, диагностика значительно
облегчается.
Абсцесс поддиафрагмальный безгазовый — диаг-
ностируется на основании косвенных симптомов: вы-
сокое стояние, ограничение подвижности или полная
неподвижность одного из куполов диафрагмы, нали-
чие небольшого реактивного выпота в плевральной
полости, появление дисковидных ателектазов, оча-
гов пневмонии в базальных отделах легких. При сре-
динной и левосторонней локализации абсцесса диаг-
ностика несколько облегчается, так как можно про-
вести контрастное исследование желудка и толстой
кишки, которые смещаются в противоположную сто-
рону от гнойника. Значительным размер абсцесса
обусловливает интенсивное затемнение под диафраг-
мой. Справа тень абсцесса сливается с тенью пече-
ни, слева она видна более отчетливо, причем там же
можно обнаружить деформацию газового пузыря и
желудка и оттеснение книзу селезеночного изгиба
толстой кишки. При абсцессах медиальной локали-
зации очертания промежуточной ножки диафрагмы
«смазываются» за счет воспалительной инфильтра
ции.
Абсцесс поддиафрагмальпый газовый — встреча-
ется наиболее часто справа и диагностируется па
основании выявления под диафрагмой газового пу-
зыря с горизонтальным уровнем жидкости. Этот
уровень легко перемещается и при перемене положе-
ния больного всегда занимает горизонтальное поло-
жение в пределах полости, контуры свода которой
ровные. Правый купол диафрагмы обычно приподнят,
ограничен в подвижности, в плевральной полости
определяется выпот Диафрагма неравномерно утол-
щена, выглядит как бы бахромчатом за счет отложе-
ния фибрина (см. Диафрагматпт) Левосторонний
абсцесс выявляется при исследовании в латеропози-
цпи с обязательным контрастированием желудка и
толстой кишки. Реактивные изменения со стороны
диафрагмы, плевры и базальных отделов легких об-
наруживаются, как правило, слева. Важным симпто-
мом является смещение медиально п вниз желудка
или его культи, а также селезеночного угла толстой
кишки. В зависимости от расположения абсцесса
(спереди или сзади) отмечается соответствующее
смещение желудка в противоположную сторону. При
срединном расположении абсцесса горизонтальный
уровень жидкости определяется па уровне мечевид-
ного отростка под тенью сердца и обычно соответст-
вует скоплению гноя в полости малого сальника. В
случае больших скоплений гпоя в сальниковой сум-
ке возможно смещение желудка влево вверх и кпе-
реди. Изредка образуется тотальный поддиафрагмаль-
ный абсцесс, когда он занимает весь поперечник
брюшной полости в поддиафрагмальпом пространст-
ве. Реактивные изменения при этом могут быть выра-
жены с обеих сторон. Иногда воздух, проникший в
брюшное пространство во время операции, осумко-
вывается, образуя неправильной формы полости, ло-
кализующиеся справа и слева в передних отделах
живота.
Абсцесс подпеченочный распознать очень труд
но, особенно при отсутствии в полости газа. Тень
инфильтрата располагается у нижнего контура пе-
чени, сливаясь с ее изображением, нижний контур
печени становится нечетким, тень печени как бы уве
лпчивается. Всегда имеется местный метеоризм
двенадцатиперстной и толстой кишок. Содержащие
газ кишечные петли окаймляют инфильтрат снизу
и сбоку. На рентгеновском снимке в прямой проек-
ции определяется смазанность очертаний верхнего
конца правой почки и контура поясничной мышцы, а
в боковой проекции «светлая полоска» между пе-
ченью и мышцами брюшпой стенки затемнена в ре-
зультате гиперемии и отека. В ряде случаев наблю-
дается смещение поперечной ободочной кишки книзу,
желудка — влево. Реактивные изменения со стороны
диафрагмы, плевры и легких менее выражены, чем
при поддиафрагмальных абсцессах.
Абсцесс тазовый — чаще всего наблюдается при
остром аппендиците и гнойном сальпингите. На об-
зорной рентгенограмме таза, произведенной после
опорожнения мочевого пузыря, может быть выявлено
ограниченное затемнение между симфизом и разду-
тыми газом кишечными петлями. В отличие от скоп-
ления свободной жидкости эта тень пе перемещается
при изменении положения тела больного. Контраст-
ное исследование кишечника устанавливает внеки-
шечное расположение абсцесса, определяя точную
локализацию и его размеры по смещению прямой
кишки. Этой же цели служит и урография (смеще-
ние мочеточников и вдавлепия на стенках мочевого
пузыря). На фоне затемнения иногда можно выявить
различной величины горизонтальные уровни жидко-
сти
310
Висцероптоз (спланхноптоз) — более низкое по
сравнению с нормальным расположение одного или
многих органов брюшной полости. При висцероптозе
функциональной природы наблюдаются вялость пе-
ристальтики всего желудочно-кишечного тракта, дли-
тельная задержка контрастного вещества в желудке
и кишечнике, метеоризм.
Кисты брыжейки — бывают хилезные, серозные,
кровяные, дермоидные и паразитарные. При значи-
тельной величине могут сопровождаться симптомами
непроходимости кишечника (см.). Диагностика ос-
новывается на обнаружении в области пупка эластич-
ного, подвижного образования с гладкой поверх-
ностью. Диагноз подтверждается данными кон-
трастного рентгенологического исследования кишеч-
ника в условиях пневмоперитонеума
Кровотечение в полость брюшины — возникает в
основном при травмах'живота и обусловливает по-
явление треугольных, овальных пли полигональных
теней с расплывчатыми контурами между раздуты-
ми газом петлями кишок; расширение и затемнение
латеральных каналов и др. При артериографии вы-
являются деформация, смещение, обрыв артерий,
дефекты контрастирования в паренхиматозной фазе
и т. д.
Кровотечение в забрюшинное пространство — воз-
никает как следствие травмы либо как осложнение
хронических заболеваний (аневризм брюшного от-
дела аорты, почечной артерии и т. д.). На обзорных
рентгенограммах брюшной полости наиболее часто
выявляются признаки забрюшинной гематомы: за-
темнение поясничной области с исчезновением кон-
туров одной плп обеих почек, отсутствие контуров
большой поясничной мышцы, рефлекторное взду-
тие желудка и петель топкой и толстой кишок.
Нарушение брыжеечного кровообращения — диаг-
ностируется прп контрастном исследовании кишечни-
ка и сосудов (аортография, целиакография, верхняя
и пижняя мезснтермкография). Прямыми рентгено-
логическими признаками являются: расширение и
утолщение складок слизистой оболочки кишки, утол-
щение всей стенки кишки как проявление отека в
связи с нарушением питания. К специфическим рент-
генологическим симптомам относят также подслизи-
стые кровоизлияния (симптомы вдавления, «отпечат-
ка пальца» или «псевдотумора»), наличие газа в
степке кишки или системе воротной вены. При тром
бозе мезентериальных вен на обзорных рентгено-
граммах брюшной полости выявляется симптом «ри-
гидной петли»; если отек стенки пораженного уча-
стка тонкой кишки выражен, то просвет ее сужается
и на рентгенограммах газ в этом отрезке кишки
представляется в виде одной или двух узких серпо-
видных полосок, локализующихся близко Друг от
друга и разделенных полосой затемнения, которая
обусловлена стенками прилежащих кишок. В случае
перемены положения больного локализация и конфи-
гурация этих полосок газа сохраняются, расстояние
между ними не изменяется. Это указывает па ригид-
ность степки кишки, ее фиксацию и отсутствие жид-
кости как впутри просвета суженного участка киш-
ки, так и между петлями. При динамическом наблю-
дении отмечается увеличение степени отека стенки
и складок слизистой оболочки кишки, контуры пора-
женного участка становятся ригидными. Наличие
газа в виде длинных узких или неправильной формы
полосок и пузырьков в толще стенки кшпкп являет-
ся грозным признаком гангрены. Газ в системе во-
ротной вены определяется в виде радиально расхо-
дящихся полосок просветления на фоне тени печени.
Косвенные рентгенологические признаки нарушения
брыжеечного кровообращения — симптомы динамиче-
ской кишечной непроходимости (см.). Чтобы выявить
причины нарушения брыжеечного кровообращения,
целесообразно вначале сделать общую аортографию
по методу Сельдипгера, а затем при необходимости —
селективную верхнюю или нижнюю мезентерикогра-
фию. Ангиографические симптомы следующие: ча-
стичное или полное отсутствие контрастирования од-
ной из абдоминальных артерий, ретроградное копт
растирование ее ветвей, наличие коллатерального
кровообращения. При тромбозе артерии обычно от-
мечаются и признаки атеросклероза — неровность
контуров сосуда, неравномерное сужение просвета.
В случае эмболии признаки атеросклероза артерий
отсутствуют и линия «обрыва» сосуда представляет-
ся выпуклой.
Перитонит — бывает разлитой и ограниченный.
Рентгенодиагностика разлитого перитонита основы-
вается на установлении признаков функциональной
непроходимости кишечника и свободной жидкости в
брюшной полости. Кроме того, выявляются вздутие
желудка, петель кишечника, наличие тонкокишечных
арок с закругленными концами (при отсутствии в
просвете кишки жидкости) или с нечеткими горизон-
тальными уровнями жидкости, располагающимися па
одной высоте. Стенка кишки утолщена за счет оте-
ка, контуры ее нечеткие. Свободная жидкость нахо-
дится в малом тазу и в латеральных каналах. Между
вздутыми кишечными петлями появляется полоса за-
темнения. Характерно однородное затемнение брюш-
ной полости, препятствующее дифференциации ана-
томических деталей.
Ушиб брюшной полости — представляет значи-
тельные диагностические трудности- Экстренное рент-
генологическое исследование должно быть щадящим
для больного и проведено в возможно более корот-
кие сроки с максимальной эффективностью. Выбор
объема и методики рентгенологического исследования
должеп быть индивидуальным в зависимости от
общего состояния пострадавшего. При обзорном рент-
генологическом исследовании больных с закрытой
травмой живота наиболее частыми признаками явля-
ются: газ, жидкость (кровь) в брюшной полости или
забрюшинном пространстве; вздутие и смещение же-
лудка и кишечника; деформация и смещение парен-
химатозных органов; нарушение положения, формы
и функции диафрагмы.
Ранения живота — это механические воздействия
па его ткапи и органы, влекущие нарушение их це-
лости с образованием раны. Ранение может быть про-
никающим и непроникающим. В первом случае об
разевавшийся раневой канал сообщается с брюшной
полостью, во втором — не сообщается с ней. При
сквозном ранении раневой капал имеет входное и
выходное отверстия, а прп слепом — только входное.
В военное время ранения живота, как правило,
являются огнестрельными, т. е. возникают при воз-
действии ранящим снарядом стрелкового оружия или
боепрппаса взрывного действия. В мирное время зна-
чительно чаще встречаются ранения холодным ору-
жием.
Современные огнестрельные боевые снаряды ряда
зарубежных армий отличаются большой скоростью и,
следовательно, ударной силой. При ранениях снаря-
дами с большой скоростью (пуля со скоростью 700 -
1000 м/с, шарики и стрелки — более 1000 м/с, оскол-
ки — 400 м/с) значительное влияние па величину и
311
род повреждений тканей оказывает действие вторич-
ных снарядов — фрагментов тканей человека (напри-
мер, костных отломков), разных предметов и частиц
распавшегося огнестрельного снаряда. Под действи-
ем кинетической энергии снаряда в мягких тканях
возникает кратковременный пульсирующий дефект
(полость), диаметр которого может быть в 30 раз
больше диаметра самого снаряда Это явление при-
водит к обширной контузии тканей, их сжатию, рас-
тягиванию, расслоению, разрыву, увеличению объе-
ма органов и их растрескиванию, к резкому переме
щению жидкостей и газов. Поэтому современная ог
нестрельиая рапа характеризуется большой тя-
жестью, множественностью, обширностью и глуби-
ной повреждения тканей и органов
Пули вызывают увеличение площади поврежде-
ния по направлению к выходному отверстию, а ос-
колки —со стороны входного отверстия. При огне-
стрельных ранениях живота входные отверстия ло-
кализуются у половины больных на передней брюш-
ной стейке, у остальных — в других анатомических
областях живота.
Раны, нанесенные холодным оружием, подразде-
ляются на колотые, резаные, рубленые и рваные. Ко-
лотые ранения наносят штыком, ножами, узкими сти-
летами, шилом, ножницами, столовыми вилками
и т. д. Такие раны характеризуются небольшими раз-
мерами повреждения кожи при довольно значитель-
ной глубине раневого канала. При больших резаных
ранах живота нередко наблюдается эвептрация орга-
нов брюшной полости. Рубленые раны характеризу-
ются травматичностью, большим массивом разрушен
ных тканей. Наиболее травматичными являются рва-
ные раны, которые возникают при производственной
травме различными деталями и механизмами или яв-
ляются следствием нападения животных. Как при
производственных травмах, так и при автомобиль-
ных катастрофах отмечаются ранения, нанесенные
вторичными снарядами — осколками стекла, метал-
лическими деталями и т д. Такие раны по характеру
приближаются к рвано-ушибленным.
При открытых пепропикающих ранениях живота
чаще всего поврежденной оказывается передняя
брюшная стенка или мягкие ткани поясничной об
ласти. Крайне редко повреждается тот или иной ор-
ган, расположенный забрюшинно. При непроникаю-
щих огнестрельных ранениях брюшной стенки под
воздействием силы бокового удара ранящего снаря-
да могут повреждаться органы забрюшинного про-
странства и брюшной полости. Однако характер по-
вреждения органов в таких случаях больше соответ-
ствует закрытой травме.
Проникающие ранения живота делят на ранения
без повреждения внутренних органов и ранения с
повреждением внутренних органов. Чаще всего про-
пикающие ранения без повреждения внутренних ор-
ганов наблюдаются при нанесении удара ножом, при-
чем с такой скоростью, когда подвижные петли тон-
кой кишки успевают ускользнуть в сторону от лез-
вия ножа. Удельный вес таких ранений в мирное
время достаточно высок и достигает, по данным мно-
гих авторов, 30 % и более.
Среди пострадавших с изолированной травмой
живота выделяют и множественную травму, напри-
мер множественные пулевые ранения очередью из
автоматического оружия или множественные ноже-
вые ранения, часть из которых может слепо заканчи-
ваться в брюшной стенке, а часть — проникать в
брюшную полость, вызывая различные повреждения.
Дифференциальная диагностика пропикающих и
пепропикающих ранений — одна из основных задач
клинического обследования раненых в живот. От
своевременности диагностики во многом зависит ис-
ход лечения.
Прямыми симптомами проникающего ранения
живота являются: выпадение из рапы внутренних ор-
ганов, истечение содержимого их и др. К косвенным
признакам относятся симптомы внутреннего крово-
течения (нарастающее беспокойство больного, вя-
лость, бледность кожных покровов, жажда, прогрес-
сивное падение артериального давления и пульса,
притупление звука в отлогих местах живота и его
вздутие) и перитонита (учащение пульса и падение
артериального давления, тошнота, рвота, напряже-
ние или ригидность мышц передней брюшной степ-
ки, нарастающее раздражение брюшины, в некоторых
случаях пневмоперитонеум).
Однако у раненых, находящихся в состоянии
шока, а также при сочетанных повреждениях пра-
вильная оценка местных и общих клинических про-
явлений ранения нередко затруднена. В таких случа-
ях, по мнению А. Н. Кишковского (1984), ценные
данные могут быть получены при рентгенологическом
исследовании. Врач рентгенолог, как и хирург, дол-
жен прежде всего установить, является ли данное ра-
нение пропикающим в брюшную полость или пет.
Решение этого вопроса основывается обычно па вы-
явлении и точной локализации инородных тел, опре-
делении рентгенологических признаков повреждения
внутренних органов и результатов контрастного ис-
следования раны (вульперография).
Для определения характера огнестрельной травмы
нередко решающее значение имеет установление
местонахождения инородных тел. Так, обнаружение
инородного тела внутри брюшной полости свидетель-
ствует о проникающем ранении. Вместе с тем локали-
зация инородного тела в мягких тканях живота не
всегда говорит о непроникающем ранении Такое со-
стояние может наблюдаться тогда, когда инородное
тело, проникнув в брюшную полость, пересекает ее
и вновь внедряется в мягкие ткани живота. В этих
случаях во избежание диагностической ошибки не-
обходимо реконструировать направление раневого
канала, сопоставляя расположение входного отвер-
стия и инородного тела. В трудных для диагностики
случаях следует прибегать к искусственному кон-
трастному исследованию раневого капала
Контрастное исследование раны осуществляется
следующим образом: 1) в рану вводят резиновый ка-
тетер и фиксирует его кисетным швом; 2) через ка-
тетер вводят от 60 до 100 мл водорастворимого конт-
растного вещества, которое предварительно разво-
дят пополам 0,5 % раствором новокаина); 3) сразу
же после окончания введения контрастного вещества
делают снимки в двух взаимно перпендикулярных
проекциях.
Вульперография позволят отдифференцировать
проникающие и непроникающие ранения живота.
При проникающих ранениях введенное под неболь-
шим давлением контрастное вещество обычно попа-
дает в брюшную полость, растекается по брюшине и
скапливается (в зависимости от локализации раны и
положения раненого) преимущественно между пет-
лями кишок, в боковых каналах живота, в малом та-
зу. Для непроникающих ранений особенно характер-
ны четкость внутреннего контура депо контрастного
вещества и непронпкновение его в брюшную полость.
312
23 Зак. 1388
318, Поддпафрагмадьный
газовый абсцесс
справа и слева.
313
319. Нарушение брыжеечного кровообращения.
Резко выраженный стеноз чревной артерии с
коллатеральным кровоснабжением ее пз бассейна
верхней брыжеечной артерии.
314
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ*
Абсцесс (ы) аппендикулярный 188
— легкого 12
- межкишечные 310
— печени 198
— поддпафрагмальный 310
—	подпеченочный 310
—	селезенки 274
—	тазовый 310
Аганглиоз кишки двенадцатиперстной
180
—	— толстой 180
Аденома бронха 17
—	легкого 17
—	предстательной железы 283
—	толстой кишки см. Опухоль ворсин-
чатая
Аденом а гоз легких см. Рак альвеоляр-
но-клеточный
Айерсы болезнь см. Синдром Айерсы
Актиномикоз кишечника 188
— легких 25
— почки 280
Алюминоз 23
Альвеолит аллергический экзоген
ный 20
— острый 20
склерозирующий см. Альвеолит фиб-
розирующий токсический
— фиброзирующий токсический 20
— идиопатический 20
—	хронический 20
Амебиаз легких 23
Ампутация бронха 9
Апастомозпт 185
Ангиома (ы) легких 17
—	толстой кишки 195
Ангиоэндотелиома 17
—	легких 18
Аневризма аорты 129
— легочной артерии 129
—	легочных сосудов 6
—	сердпа 136
—	— грибовидная 136
— диффузная 136
—	— мешковидная 136
—	— тромбированная 136
синусов аорты 124
Анемия гипохромная 7
Аномалия (и) впадения легочных вен 6
— полная 6
— — частичная 6
— желчного пузыря 179
--- ходов 179
- коронарных сосудов 124
— крупных вен большого круга крово-
обращения 124
—	легочных вен 124
—	матки 278
—	мочевого пузыря 278
—	почек 278
—	правой подключичной артерии 125
—	придатков матки 278
—	Эбштейна 128
Антракоз легких 23
Аортальная (ый) недостаточность 171
—	стеноз 171
Аортиты 129
Аорто пульмональный дефект 125
Аплазия почки 278
Аппендицит острый 189
—	прободной 189
—	хронический 189
Аррпго — Рая болезнь 189
Асбестоз легких 23
Составлен Т. С. Л итвинской.
Аскаридоз легких 24
— кишечника 189
Аспергиллез легких 26
Аспергиллема 26
Астма бронхиальная 21
Ателектаз 8, 10
Атеросклероз аорты 129
— артерий периферических 129
Атрезия желудочно-кишечного трак-
та 176
— грехстворчатого клапана 125
Атрофия легочная прогрессирующая 21
Ахалазия мочеточника 278
—	пищевода 180
Баугинпт 189
Безоар(ы) 183
Бенье — Бека — Шауманна болезнь 27
Берпллиоз 23
Бильгарциоз 24
Бластомикоз 26
Блуждающая почка см. Нефроптоз
Брилла — Симмерса болезнь 136
Бронхаденпт 14
Бронхиолит 8
Бропхиолоэктазия 8
Бронхит деформирующий 13
—	диффузный 8
—	ограниченный 8
—	обструктивный 8
—	острый 8
—	простой 8
—	слизисто-гнойный 8
—	хронический 8, 13
Бронхолитиаз 8
Бронхомегалия 87
Бронхопневмония 9
Бронхоэктазы 8, 13
—	вентильные 8
—	ретенционные 8
Бронхоэктатическая болезнь 12
Буллы эмфизематозные 22
Варикозная болезнь 132, 181
Висцероптоз 311
Водянка желчного пузыря 198
Волчанка системная красная 27
Воспалительное заболевание лимфати-
ческой системы 133
Выпадение слизистой оболочки желуд-
ка 183
Гамартома легкого 18
Гангрена легкого 11, 12
Гастрит хронический 183, 184
- — атрофический 183, 184
— — глубокий 183
— поверхностный 183
Гемангиома легких 18
Гематогенная диссеминация см. Тубер-
кулез легких милиарный
Гематобластозы в легких 28
Гематома легкого 120
—	параплевральиая 120
Гематосаркома(ы) 28
Гемоторакс 120
Гепатит 199
Ги — Гертера—Гейбнера болезнь см.
Целиакия
Гидронефроз 280
Гилит 14
Гипертензия вазореиальная 130
—	желчная 199
—	легочная первичная 130
—	портальная 132
Гипертоническая болезнь 130
Гипертрофия илеоцекального клапа-
на 189
—	мышцы сердца 136
—	привратника 184
Гипоп.тазия аорты 125
—	легких 7
— пищеварительного тракта 177
—	почки 278
Гипоспадия 278
Гипоэктазия 8
Гистпоцптоз X см. Хепда — Шюлле-
ра — Крисчена болезнь
Гистоплазмоз легких 26
Гранулематозы легких 27
— Вегенера 27
хронический см. Берпллиоз
Грыжа(и) аксиальная 268
—	медиастинальная 7
—	диафрагмальные 268
—	люмбо-костальная 268
—	неущемленпая 268
—	острая 268
—	парастернальная 268
— пищеволпого отверстия диафрагмы
268
—	скользящая 268
—	ущемленная 268
—	френнко перикардиальная 269
—	хроническая 268
Дарлинга болезнь см. Гистоплазмоз
Декстрокардия 125
Декстропозиция сердца 125
Дермоид (ы) 17
Деструкция легких стафилококковая
13
Дефект межжелудочковой перегород-
ки 125
—------с аортальной недостаточно-
стью 125
— межпредсердной перегородки 126
Диарея вирусная 189
—	кохинхинская 189
Диафрагматпт 269
Дивертикул (ы) бифуркационные 181
—	желудка 184
—	кишечника 189
—	Меккелев 177
—	мочевого пузыря 278
—	мочеточнпка 278
—	пищевода 181
—	чашки почечной 279
—	уретры 278
— фарингоэзофагиалыгые (шейные,
ценкеровские) 181
—	эпифренальные (наддиафрагмаль-
ные) 181
Дивертикулит 190
Дилатация верхних мочевых путей 281
—	мышцы сердца 137
—	— — миогениая 137
---— тоногеппая 137
—	первичная 137
Дискинезия (и) желудка 184
—	желчных путей 199
—	кишечника 190
—	пищевода 181
Дистопия почек 279
Дистрофия миокарда 138
Дисфагия 181
—	сидеропеническая 181
Добавочная почка 279
Долихоколон 178
317
Долихосигма 178
Дуоденит 191
|ЖелудОК каскадный 184
—	оперированный 185
(Желудочно-кишечный блок 185
Желчекаменная болезнь 199
Желчный пузырь обызвествленный 200
Заворот желудка 184
—	кишки 191
Застой в легких 120
Зоб загрудинный 119
Избыточная слизистая желудка см. Ме-
нетрие болезнь
Илеит терминальный см. Крона болезнь
Инвагинация кишок 191
Инородные тела бронхов 8
—	желудка 184
—	диафрагмы 269
—	кишечника 191
—	мочевого пузыря 281
—	пищевода 181
—	уретры 281
—	экзогенные — 8, 181, 191
—	эндогенные 8, 269
Инфаркт легкого 120
—	миокарда 137
—	селезенки 274
Инфильтрат(ы) аппендикулярный .189
—	Ассманна — Редекера ранний 15
—	краевой см. Перпсциссурит
—	облаковпдный 15
—	обширный 15
—	ограниченный 15
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) 137
Камни поджелудочной железы 203
—	предстательной железы 281
— уретры 281
Кандидоз легких 26
Карбункул почкп 281
Кардпопатия нейрогенная 138
Кардиосклероз постинфарктный 138
Карнификация альвеол 13
Карциноз 14
—	милиарный 18
Карциноматоз легких 18
Каскадный желудок 184
Кпста(ы) бронхогенная 31
—	брыжейки 311
—	дермоидные 282
—	диафрагмы 269
—	ложная 12
—	мультплокулярная 279
—	окололоханочная 279
—	параовариальная 282
—	пельвикальная 279
—	перикарда целомическая 140
—	поджелудочной железы 203
—	почки 279
—	ретенционные 8, 282
—	селезенки 274
—	энтерогенные 31
Кистома яичника 282
Кистофпброз печени 179
— поджелудочной железы 179
Клапаны мочеточника врожденные 279
Коарктация аорты 126
Кокцидпоидоз легких 26
Колит (ы) гранулематозный 192
—	неспецпфический 192
—	постдизентерийный 192
—	хронический 192
—	язвенный 192
Коллагенозы легких 27
Коллапс легкого 121
Кольцевидная поджелудочная железа
180
Компрессия двенадцатиперстной кишки
артериомезентериальная 180
Копролит(ы) 192
Коронаросклероз диффузный 130
—	локальный 131
—	множественный 131
—	постинфарктнып 131
Криптококкоз легких 26
Кровотечение (я) брюшное 311
—	внутрибрюшное 311
—	желудочное 184
—	забрюшинное 311
—	кишечное 192
—	пищеводное 182
Крона болезнь 191, 192
Ку-лихорадка см. Пневмония риккет-
сиозная
Легионеллез см. Пневмония легионеров
Легкие «виноградарей» 20
—	«птицеводов» 20
—	ревматоидные 27
—	«фермера» 20
—	шоковые 122
Лейкозы 28
Леомиома желудка 184
—	пищевода 182
Лимфаденома 134
Лимангиит раковый 18, 19
Лимфатическая система 133
—	узлы 133
Лимфогранулематоз кишечника 193
—	легких 28
Лимфолепкозы 135
Лимфома гигантофоллпкулярпая см.
Брилла — Симмерса болезнь
—	доброкачественная 17
—	злокачественная 135
Лпмфосаркома 29, 135
Лимфостаз вторичный 134
—	первичный 134
Липодистрофия кишечная 193
Липома (ы) абдомппомедпастпнальная
1,19
—	медиастинальная 119
—	средостения 119
— шейно-медпастпнальная 119
Лютамбаше болезнь см. Синдром Лю-
там баше
Лобит 15
Мариона болезнь 279
Мегадолихосигма 178
Мегадуоденум 193
Мегакаликоз 279
Мегаколон 178, 193
Медиастиниты 119
Мезотелиома диффузная 30
Менетрие болезнь 184
Метастазы в легочной ткани 18
—	в печень 200
Метастатические поражения лимфати-
ческих узлов 134
Миеломная болезнь см. Рустицкого —
Калера болезнь
Миокардиодистрофия 138
Миокардиопатпя алкогольная 138
—	тонзилогеиная 138
Миокардит 138
—	веспеппфический 138
Миома
—	доброкачественная 17
—	субмукозная 282
—	субсерозная 282
Митральная недостаточность 140
—	— органическая 140
---функциональная (относительная)
140
Нарушения концентрационной функции
желчного пузыря 20
—	кровообращения брыжеечного 311
--- в почке 281
Невринома (ы) 17
Недостаточность клапана митрального
см. Митральная недостаточность
— — аорты см. Аортальная недостаточ-
ность
— трехстворчатого см. Трикуспи-
дальная недостаточность
Незаращенпе мочевого протока 279
Нейрогенные расстройства мочевого пу-
зыря 281
Некроз почечных сосочков 282
-	сердечной мышцы см. Инфаркт мио-
карда
Непроходимость двенадцатиперстной
кишки 193
—	кишечника 193
—	— меконпальная 194
—	•— механическая 193
— — фуякпиопальная 193, 194
Несостоятельность швов культи 185
Нефрит апостематозный 282
Нефрогидроз см. Гидронефроз
Нефролитиаз см. Почечнокаменная бо-
лезнь
Нефроптоз 282
Г
Z
к
Облитерация 13
Общее предсердно-желудочковое сооб-
щение 127
Общий артериальный ствол 127
Обызвествление (я) внутрисердечные 138
—	желчного пузыря 200
—	печени 200
—	плевры 30
—	селезенки 274
Ожоги желудка 185
—	пищевода 182
Оперированный желудок 185
Опухоль (и) Вильмса 283
—	ворсинчатая 195
—	диафрагмы 269
—	женских половых органов 282
—	желчных протоков 200
—	карциноидная 195
—	кишечника 194
—	легкого 13
—	лоханки 283
—	мочевого пузыря 283
—	мочевой системы 282
—	надпочечников 283
—	неврогенные 17
—	перикарда 138
—	печени 200
—	пищевода 182
—	плевры 30
—	почек 283
— предстательной железы 283
—	селезенки 274
—	семенных пузырьков 283
—	сердца 138
—	средостения 119
—	уретры 283
Орманда болезнь 283
Отек легких 121
Отключенный желчный пузырь 201
Открытый артериальный проток 127

г


Панкреатит острый 203
—	хронический 203
Папиллома 17
Парагонпмоз легких 24
Парадоксальная подвижность диафраг-
мы 269
Паранефрит 284
Первичный туберкулезный ко.мплекс 14
Перикардит фибринозный (сухой) 139
—	хронический сдавливающий 139
—	экссудативный 139
Перпсциссурит 15
Перитонит ограниченный 311
—	разлитой 311
Перихолецистит 201
Пиелонефрит 284
Пилоростеноз 177
Пионефроз 284

318
Плевра обызвествленная 30
Плеврит (ы) выпотной 29
—	диафрагмальный 30
—	— плащевиднын 30
—	— осумкованный 30
—	сухой 29
—	туберкулезный 17
—	экссупатпвпый 10, 17, 29
Пневматоз кишечника 195
Пневмокониозы 22
Пневмомикозы 25
Пневмония (и) острые 9
—	хроническая 13
Пневмосклероз 21
Пневмоторакс 31
Повреждения бронхов 121
—	грудной клетки 121
—	двенадцатиперстной кишки 264
—	диафрагмы 268
—	желудка 264
— желудочно-кишечного тракта 203, 264
—	желчного пузыря 265
—	легкого 121
—	мочевого пузыря 306
—	мочеточника 306
—	мочеиспускательного канала 306
—	пищевода 181
—	подвздошной кишки 264
—	поджелудочной железы 265, 266
—	почек 305
—	предстательной железы 307
—	селезенки 275
—	сердца 172
—	толстой кишки 264
—	топкой кишки 264
—	трахеи 121
Поликлетов почек 284
Полипы желудка 186
—	пищевода 182
толстой кишки 194, 195
Порок (и) сердца
---врожденный 124
—	— комбинированный 172
—	— приобретенный 140
---сочетанный 172
—	сосудистой системы желудочно-ки
щечного тракта 180
Почечнокаменная болезнь 284
Правосторонняя дуга аорты 127
Протеппоз альвеолярный 21
Рак анастомоза 186
—	брояхполоальвелярный 18
— двенадцатиперстной кишки 196
—	желудка 186
—	желчного пузыря 301
—	кишки толстой 196
—	— тонкой 196
—	легкого 18
—	пищевода 182
—	поджелудочной железы 203
—	предстательной железы 203
—	Фатерова сосочка
Ранение(я) живота 311, 312
—	груди 121
—	сердца 172
—	сосудов 172
Расширение мочеточников 279
—	общего желчного протока 179
Релаксация диафрагмы 269
Ретикулосаркома 136
Рефлюкс ппелоренальпый 285
— пузырно-мочеточниковый 285
—	тубулярный 285
—	форникальный 285
Рустицкого — Калера болезнь 29
Саркома желудка 187
—	кишечника 196
—	легкого 20
Свищи желудка 187
—	желчного пузыря и протоков 201
—	кишечника 196
—	почечно-кпшечные 285
Свободный плевральный выпот 29
Сердце легочное 131
—	при коллагенозах 139
—	— микседеме 140
—	тиреотоксическое 140
—	трехкамерное 127
Секвестрация легкого 7
Синдром Айерсы 130
—	Бадда — Киари 198
—	верхней полой вены 131
— гепатолненальпый 199
—	демпинга 185
—	Джиано 126
—	Дптлена 137
—	Золлингера — Эллисона 202
—	Кершнер — Адамса 14
—	Коссио 126
—	Крювелье — Баумгартена 180
—	Лерпша 131
—	Лютамбаше 126
—	Мупье-Куна 7
—	Паркса Вебера 127
—	Педжета — Шреттера 133
—	постхолецистоэктомический 201
—	посттромбофлебитический 133
—	приводящей петли 186
—	среднедолевой 14
—	Тауссига — Бинга 127
—	— Снеллена-Альберса 127
—	Хилаидптп 179
—	Хьюза — Стовина 133
—	Штейна — Левенталя 305
—	Эйзенменгера 128
Склероз легочной артерии 131
Склеродермия легких 28
—	пищевода 183
Сморщенный желчный пузырь 201
Спленомегалия 275
Сращение почки 280
Стеноз (ы) врожденный аортальный 125
---двенадцатиперстной кишки 176
—	желудочно-кишечного тракта 176
—	легочной артерии 126
—	митральный 140
—	мочеточника 285
— общего желчного протока 201
—	привратника 187
---раковый 187
—	— рубцовоязвенный 188
—	уретры 285
— устья аорты см. Аортальный стеноз
Стенокардия 139
Тератома 17, 120
Тимома 120
Токсоплазмоз 24
Транхиобронхомегалия 7
Трикуспидальная недостаточность 172
Тромбоз сосудов 131, 133
Тромбофлебит 133
Туберкулез органов дыхания 17
— бронхов 17
— внутригрудпых лимфатических узлов
14 ’
—	илеоцекальной области 197
—	кишечника 197
—	легких 14
—	— диссеминированный 15
—	— инфильтративный 15
---кавернозный 16
—	— очаговый 15
—	— фпброкаверпозный 16
—	— цирротический 16
—	матки 285
-	— мочевого пузыря 285
—	мочеточников 285
—	почек 285
—	плевры 17
—	предстательной железы 305
—	придатков матки 285
—	селезенки 276
—	семенных пузырьков 305
Туберкулезный комплекс первичный 14
Туберкулема легкого 16
Удвоение ^я) кишечника 178
— мочеточников 280
— пищеварительного тракта 177, 178
— Уретероцеле 280
Флебэктазия легких 6
Халазия кардии 183
Хепда — Шюллера — Крисчена болезнь
27
Холангит 202
Холецистит 202
Целиакия 197
Цирроз печени 202
Цистицеркоз легких 24
Цистит 305
Шварты плевральные 12, 30
Шоковое легкое 122
Эзофагит 183
Экстрофия мочевого пузыря 280
Эктопия устьев мочеточников 280
Элевация диафрагмы 274
Эмболия сосудов 131
Эмпиема плевры 20
Эмфизема легких 21
—	мягких тканей 122
Эндартериит 132
Энтерит 197
Эписпадпя 280
Эхинококк (оз) легких 25
—	печени 202
—	почки 305
—	селезенки 276
—	сердца 140
Язва желудка 188
—	двенадцатиперстной кишки 197
—	— постбульбарная 198
ОГЛАВЛЕНИЕ
ДЫХАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ И СРЕДОСТЕ-
НИЕ ....................................   5
Основные аномалии и пороки развития .	6
Болезни бронхов .	. .	7
Острые пневмонии ....	9
Нагноительные процессы в легких	. .	И
Хроническая пневмония .	.....	13
Туберкулез легких ...	.	14
Новообразования в легких . ............. 17
Токспко аллергические и дегенеративно-ди-
строфические заболевания легких .	.	20
Пневмокониозы	.	.	.	22
Паразитарные болезни легких .	23
Пневмомикозы	.	.	25
Гранулематозы легких	. .	27
Коллагенозы легких ....	.	27
Гемобластозы в легких .	28
Болезни плевры ...	29
Болезни средостения .	...	31
Некоторые неотложные состояния и травма-
тические повреждения грудной полости	.	120
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА .	123
Болезни артериальной системы	.	128
Болезни венозной системы ....	132
Болезни лимфатической системы . .	.	133
Болезни мышцы сердца и перикарда	136
Приобретенные пороки сердца . .	.	140
Повреждения сердца и сосудов ...	172
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ	175
Основные аномалии и пороки развития .	176
Врожденные пороки первичной кишечной
трубки (трубчатого органа зародыша) .	176
Врожденные пороки, связанные с наруше-
нием поворота кишечника . .	178
Врожденные пороки производной цервич
ной кишечной трубки.................. 179
Врожденные пороки сосудистой системы
пищеварительного тракта.............. 180
Врожденные аномалии иннервации пище-
варительного тракта . .	.	180
Болезни пищевода . .	181
Болезни желудка .	183
Болезни кишечника . .	188
Болезни печепи и желчных протоков	198
Болезни поджелудочной железы .	202
Повреждения органов пищеварения	20.3
ДИАФРАГМА И СЕЛЕЗЕНКА .	267
Болезни и повреждения диафрагмы	268
Болезни и повреждения селезенки	274
МОЧЕПОЛОВОЙ АППАРАТ	277
Основные аномалии и пороки развития	278
Болезни мочеполовых органов............280
Повреждения мочеполовых органов	305
БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ	309
ЛИТЕРАТУРА .	315
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ.....................317