Text
Н.В. МИНЕЕВА
ГРУППЫ КРОВИ
ЧЕЛОВЕКА
Основы иммуногематологии
Данный файл представлен исключительно
в ознакомительных целях.
Все авторские права на данный файл
сохраняются за правообладателем.
Любое коммерческое и иное использование
кроме предварительного ознакомления запрещено.
Публикация данного документа не преследует
никакой коммерческой выгоды. Но такие документы
способствуют быстрейшему профессиональному и
духовному росту читателей и являются рекламой
бумажных изданий таких документов.
Все авторские права сохраняются за правообладателем.
Н.В. Минеева
Группы крови человека
Основы иммуногематологии
Санкт-Петербург
2004 год
УДК 612.017+615.38
Минеева, II. В.
Группы крови человека. Основы пммуногематологпи. — СПб.,
2004.' 188 с.
Минеева Наталья Витальевна, доктор биологических наук, ру-
ководитель лаборатории ГУ Российский НИИ гематологии и транс-
фузиологии, г. Санкт-Петербург.
Кинга посвящена вопросам исследования антигенов эритро-
цитов и выявления антиэритроцптарпых антител. Приведены дан-
ные о строении антигенов и антител. Описаны все известные сис-
темы антигенов эритроцитов и изложены современные сведения о
клиническом значении антител п их роли в развитии посттрансфу-
зиопных осложнений гемолитического типа и гемолитической бо-
лезни новорожденных. Описаны методики определения групп крови
АВО, резус-прппадлежностп, тппироваппя антигенов эритроцитов
п выявления антител, разрешенные к использованию в России.
Материал изложен в доступной для восприятия форме и содержит
описание ключевых слов и понятий. Большое количество схем и
рисунков позволяет лучше представить порядок проведения ис-
следования в сложных случаях.
Книга предназначена для специалистов лабораторной службы
и врачей, занимающихся вопросами трансфузиологии, а также сту-
дентов и научных работников.
Рецензент:
доктор медицинских паук, профессор П.Г. Дуткевпч
Никакая часть дайной книги не может быть воспроизведена в какой бы
то ни было форме без письменного разрешения автора.
Рисунки, приведенные в книге, взяты из «linmu nobase» и напечатаны с
разрешения фтрмы DiaMecl AG, Швейцария.
СОДЕРЖАНИЕ
Введение 4
ГЛАВА 1. ОБЩЕЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ОБ АНТИГЕНАХ ЭРИТРОЦИТОВ 6
ГЛАВА 2. АНТИГЕНЫ ЭРИТРОЦИТОВ СИСТЕМЫ АВО 17
ГЛАВА 3. АНТИГЕНЫ ЭРИТРОЦИТОВ СИСТЕМЫ РЕЗУС 53
ГЛАВА 4. ДРУГИЕ СИСТЕМЫ АНТИГЕНОВ ЭРИТРОЦИТОВ \ 75
ГЛАВА 5. АНТИТЕЛА К АНТИГЕНАМ ЭРИТРОЦИТОВ ЧЕЛОВЕКА 93
ГЛАВА 6. ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ГЕМОТРАНСФУЗИЙ 130
ГЛАВА 7. ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ НОВОРОЖДЕННЫХ 157
Литература 179
Алфавитный указатель 180
Список сокращений 185
4
II.В. Минеева. Группы крови человека. Основы иммуногематологии
Светлой памяти учителей
проф. Климовой К.Н и проф. Федоровой З.Д.
посвящается эта книга
ВВЕДЕНИЕ
Определение группы крови, резус-принадлежности и тони-
рование антигенов эритроцитов имеет большое значение при про-
ведении гемотрансфузий для подбора совместимых пар донор-
реципиент и профилактики наиболее опасных для жизни реци-
пиентов посттрансфузионных осложнений гемолитического типа.
Кроме того, выявление антигенов эритроцитов и антиэритроци-
тарных антител необходимо осуществлять и для диагностики им-
мунологических конфликтов мать-плод в процессе беременности.
Антигены групп крови человека были открыт^ более ста лет
назад, но и в настоящее время интерес к их изучению не угас.
За последние десятилетия, благодаря достижениям биохимии и
молекулярной генетики, изучена химическая природа антигенов
эритроцитов и исследовано строение генов, отвечающих за про-
дукцию антигенов. Установлено, что антигены эритроцитов вы-
полняют различные функции в организме. Не прекращается и
изучение их клинического значения в развитии посттрансфузи-
онных осложнений и гемолитической болезни новорожденных.
Однако в многочисленных монографиях по трансфузиологии
описание антигенов эритроцитов и антиэритроцитарных анти-
тел приводится в сжатой форме, акцент делается, в основном,
на проведение методик исследования группы крови АВО и ре-
зус-принадлежности крови.
Рекомендуемая читателям книга отличается новизной пред-
ставленных материалов и содержит сведения о биохимичес-
Введение
5
ком строении антигенов и антител. Акцент сделан на индиви-
дуальные особенности исследуемых образцов крови, что име-
ет большое значение при проведении исследования группы
крови, резус-принадлежности, антиэритроцитарных антител
в сложных случаях.
Текст разбит на 7 глав. Четыре главы посвящены описанию
антигенов эритроцитов, включая системы антигенов АВО и Ре-
зус, с описанием методик типирования антигенов эритроцитов.
Одна глава посвящена антиэритроцитарным антителам и их кли-
ническому значению, правилам скрининга и идентификации
антител. Клиническое значение антител изложено в приложе-
ние к вопросам посттрансфузионных осложнений гемолитичес-
кого типа и гемолитической болезни новорожденных.
Глава 7 «Гемолитическая болезнь новорожденных» напи-
сана в соавторстве с к.м.н. Пашковой И.А. По материалам
совместной работы составлены методические указания «По-
рядок проведения иммуногематологических исследований у
беременных, рожениц и новорожденных».
Все описанные методики разрешены к использованию в Рос-
сии. Приведенные схемы и рисунки способствуют эффективно-
му восприятию материала.
Автор приносит глубокую признательность сотрудникам ла-
боратории пзосерологии Российского НИИ гематологии и транс-
фузиологии за помощь в работе над рукописью.
ОБЩЕЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
ОБ АНТИГЕНАХ ЭРИТРОЦИТОВ
1
Функции антигенов эритроцитов........... 7
Химическая природа
антигенов эритроцитов................... 8
Современная классификация
антигенов эритроцитов...................10
I
Фенотип и генотип.......................14
Глава 1. Общее представление об антигенах эритроцитов
7
ФУНКЦИИ
АНТИГЕНОВ ЭРИТРОЦИТОВ
Антитела
вырабатываются
только к антигенам,
которые отсутствуют
на эритроцитах
индивидов.
Реакция in vivo:
взаимодействие
антигенов и антител в
организме.
Реакция in vitro:
взаимодействие
антигенов и антител
вне организма.
Антигены эритроцитов челове-
ка являются структурными обра-
зованиями, расположенными на
внешней поверхности мембраны
эритроцитов, обладающими спо-
собностью взаимодействовать с со-
ответствующими антителами и об-
разовывать комплекс антиген-ан-
титело. Антигены эритроцитов
наследуются от родителей.
При попадании в организм ан-
тигена, отсутствующего у данно-
го индивида, создаются предпо-
сылки для выработки антител и
развития аллосенсибилизации.
Синтез антител может наблюдать-
ся в ответ на гемотрансфузии или
беременность. При последующих
гемотрансфузиях может произой-
ти взаимодействие антигенов эрит-
роцитов доноров и антител реципиентов in vivo, что приводит к
пострансфузионному осложнению.
Часть антигена, непосредственно взаимодействующая с ан-
тителом, называется антигенной детерминантой. Одна моле-
кула антигена может содержать одну или несколько антиген-
ных детерминант.
Свойство антигенов взаимодействовать со специфическими
антителами используется для диагностики антигенов и анти-
тел in vitro. При этом их взаимодействие проявляется в виде
реакции агглютинации эритроцитов антителами и появлении
агрегатов эритроцитов.
Антигены эритроцитов:
• Структурные компоненты мембраны эритроцитов
• Передаются по наследству
• Обладают иммуногенностью (вызывают выработку ан-
тител)
• Взаимодействуют с антителами, образуя комплекс ан-
тиген-антитело
8
Н.В. Минеева. Группы крови человека. Основы иммуиогематологъш
ХИМИЧЕСКАЯ ПРИРОДА
АНТИГЕНОВ ЭРИТРОЦИТОВ
Протеины
вещества, состоящие
из белков.
Гликопротеины -
вещества, состоящие
из белков и углеводов.
Гликолипиды -
вещества, состоящие
из липидов и углеводов.
Антигены эритроцитов являют-
ся протеинами (антигены эритро-
цитов системы Резус, Кидд, Дие-
го, Колтон), гликопротеинами
(антигены эритроцитов систем
MNS, Гебрих, Лютеран) или гли-
колипидами (антигены эритроци-
тов систем ABO, Н, Le, I).
Схематическое строение анти-
генов эритроцитов и расположе-
ние их на мембране эритроцитов
представлено на рис. 1.1.
Большинство антигенов эритроцитов крови человека было от-
крыто при изучении причин посттрансфузионных осложнений
гемолитического типа или гемолитической болезни новорожден-
ных и получило название по имени лиц, у которых обнаружена
данная патология. Так, например, система антигенов эритроци-
тов Лютеран, была названа по фамилии донора, у которого впер-
вые были выявлены антитела, названные затем анти-Биа. Сис-
тема антигенов Келл была названа по первым буквам фамилии
лица, выработавшего антитела (Kelleher).
Рис, 1.1
Расположение антигенов на мембране эритроцита
MNS, GE, IN,
KN, LU,
Глава 1. Общее представление об антигенах эритроцитов
9
29 систем антигенов
эритроцитов содержат
236 антигенов.
Клиническая роль многочисленных антигенов эритроцитов
крови человека неодинакова. Клиническое значение антигенов
определяется способностью аллоантител к данным антигенам вы-
зывать разрушение эритроцитов в организме реципиента. В этом
аспекте первостепенное клиническое значение имеют антигены
систем АВО и Резус. Меньшее клиническое значение других ан-
тигенов эритроцитов объясняется низкой иммуногенностью анти-
генов и, соответственно, редкой выработкой антител.
Однако все антигены эритроци-
тов могут вызвать выработку ан-
тител, поэтому изучение антиген-
ного профиля эритроцитов и вы-
явление возможной аллосенсиби-
лизации донора и реципиента име-
ет первостепенное значение в
трансфузиологии и акушерской практике. Этим роль антигенов
эритроцитов не ограничивается.
В последние годы, благодаря успехам в биохимическом изу-
чении структуры биологических мембран, а также достижениям
молекулярной биологии, было установлено, что антигены групп
крови выполняют следующие функции:
• Участвуют в переносе веществ в клетку, т.к. явля-
ются каналами для их транспорта.
• Являются рецепторами экзогенных лигандов, виру-
сов, бактерий и паразитов.
• Участвуют в адгезии различных молекул.
• Являются энзимами.
• Поддерживают структуру мембраны эритроцита.
В настоящее время известно около 236 антигенов эритроци-
тов, которые распределяются в 29 генетически независимых си-
ст|емах. Каждая система антигенов эритроцитов кодируется од-
ним геном (система Н) или несколькими гомологичными гена-
ми (MNS, Резус). Большое разнообразие антигенов в системе
связано с существованием множества аллельных (альтернатив-
ных) вариантов каждого гена.
Гены полисахаридных антигенов (ABO, Н, Р, Левис, I) коди-
руют специфические гликозилтрансферазы ферменты, при-
соединяющие различные сахара к полисахаридным цепям-пред-
шественникам и формирующие таким образом антигенную струк-
туру антигенов.
10
Н.В. Минеева. Группы крови человека. Основы иммуногематологии
Гены белковых антигенов эритроцитов кодируют полипепти-
ды, которые сами встраиваются в мембрану эритроцита и фор-
мируют антигенные детерминанты. Ряд антигенов представлен
только на эритроцитах (Резус, Келл), другие же экспрессиру-
ются и в некроветворных тканях (АВО, Левис, Индиан).
СОВРЕМЕННАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
АНТИГЕНОВ ЭРИТРОЦИТОВ
ISBT -
международное
общество переливания
крови.
Международное общество пе-
реливания крови (ISBT) в 1980
году на конгрессе в Монреале
организовало группу из ведущих
специалистов в области иммуно-
гематологии и трансфузиологии
по разработке и упорядочению
системы антигенов эритроцитов. Эта работа проводится по на-
стоящее время. Новая номенклатура антигенов эритроцитов при-
звана усовершенствовать, а не отменить существующую термино-
логию групп крови.
Все антигены эритроцитов принадлежат к одной из трех ка-
тегорий:
1. Системе антигенов эритроцитов.
2. Коллекции антигенов эритроцитов.
3. Серии антигенов эритроцитов.
Системы антигенов эритроцитов приведены в таблице 1.1. В
соответствии с разработанной номенклатурой системам антиге-
нов эритроцитов присвоены трехзначные номера от 001 и далее
в порядке их открытия. Все антигены внутри системы также
имеют соответствующие трехзначные номера. Каждый антиген
эритроцитов имеет свой шестизначный номер: первые три циф-
ры обозначают номер системы антигенов, вторые три цифры -
порядковый номер антигена внутри системы.
Примеры обозначения антигенов в соответствии с класса
фикацией ISBT:
Антиген D = 004001 или RH001 или RH1
Антиген е = 004005 или RH005 или RH5.
Предлагаемое цифровое обозначение антигенов не отмена
ет использование буквенного обозначения антигенов.
Глава 1. Общее представление об антигенах эритроцитов
11
Таблица 1.1
Перечень систем антигенов эритроцитов
Название системы ISBT символ системы Номер системы Количество антигенов в системе
АВО ABO 001 4
MNS MNS 002 43
Р Pl 003 1
Rh RH 004 48
Lutheran LU 005 19
Kell KEL 006 24
Lewis LE 007 6
Duffy FY 008 6
Kidd JK 009 3
Diego DI 010 21
Yt(Cartwright) YT Oil 2
Xg XG 012 1
Scianna SC 013 4
Dombrock DO 014 5
Colton CO 015 3
Landsteiner-Wiener LW 016 3
Chido-Rodgers CH/RG 017 7
Hh H 018 1
Kx XK 019 1
Gebrich GE 020 7
Cromer CROM 021 И
Knops KN 022 8
Indian IN 023 2
Ok OK 024 1 '
Raph RAPH 025 1 1
JMH JMH 026 1
I I 027 1
Globoside GLOB 028 1
GIL GIL 029 1
12
Н.В. Минеева. Группы кропи человека. Основы иммуногематологии
В соответствии с приведенной классификацией антиген Н не
является больше антигеном системы АВО и выделен в отдель-
ную систему антигенов эритроцитов (018).
Антигены системы Auberger объединены с системой антиге-
нов эритроцитов Luteran. Антигены системы Wright включены
в систему Diego. Система антигенов Р представлена в настоящее
время одним антигеном — Р1.
Такие перемещения антигенов произошли в результате изу-
чения генов, кодирующих продукцию антигенов, так как основ-
ным признаком, объединяющим антигены эритроцитов в систе-
му, является общность контролирующих их генов. При переме-
щении антигенов из одной системы в другую прежний порядко-
вый номер антигена остается свободным и не присваивается дру-
гому антигену. Поэтому в нумерации антигенов внутри системы
иногда имеются пропуски.
Кроме систем антигенов эритроцитов, имеются еще коллекции
и серии антигенов.
Коллекции содержат антигены, которые биохимически и серо-
логически связаны на уровне фенотипа, но не отвечают требова-
ниям, предъявляемым к системам антигенов в отношении общно-
сти генов, кодирующих их продукцию. Коллекции, как и систе-
мы антигенов, обозначают буквами или номерами от 205 до 210
(табл. 1.2).
Таблица 1.2
Коллекции антигенов эритроцитов
Коллекция Антигены
Номер Название Символ Номер Символ Встреча- емость %
205 Cost COST 205001 205002 Csa Csb 95 34
207 И I 207002 i Редко
208 Ег ER 208001 208002 Ега Егь >99
209 CLOB 209002 209003 Pk Luke Редко 98
210 Названия нет 210001 210002 Lec Led 1 6
Глава 1. Общее представление об антигенах эритроцитов
13
Серии антигенов включают антигены, для которых не изуче-
ны гены, их кодирующие, они представлены двумя группами:
антигенами низкой частоты встречаемости и антигенами' высо-
кой частоты встречаемости. Серия антигенов низкой частоты
встречаемости имеет вместо названия только номер — 700 (табл.
1.3). Серия антигенов высокой частоты встречаемости имеет
вместо названия номер 901 (табл. 1.4).
Таблица 1.3
Серия антигенов низкой частоты встречаемости (700)
Номер антигена Обозначение Номер антигена Обозначение Номер антигена Обозначение
700002 By 700021 Jea 700047 JONES
700003 Chra 700028 Lia 700049 юк
700005 Bi 700039 Milne 700050 HOFM
700006 Вха 700040 RASM 700052 SARA
700017 Тоа 700043 OIa 700054 REIT
700018 Pta 700044 JFV
700019 Rea 700045 Kg
Таблица 1.4
Серия антигенов высокой частоты встречаемости (901)
Номер антигена Обозначение Номер антигена Обозначение Номер антигена Обозначение
901001 Vel 901008 Emm 901014 PEL
901002 Lan 901009 AnWj 901015 ABTI
901003 Ata 901012 Sda 901016 MAM
901005 Jra 901013 Duclos
14
Н.В. Минеева. Группы крови человека. Основы иммуногематологин
ФЕНОТИП И ГЕНОТИП
Термины фенотип и генотип имеют различное определение.
Международное общество переливания крови установило опре-
деленные правила для обозначения фенотипов антигенов. По-
нятие фенотипа обозначает антигены, присутствующие или
отсутствующие на эритроцитах индивида, что определяется по
взаимодействию исследуемых эритроцитов с антисыворотками.
При этом обязательно перечислять только те антигены, для ко-
торых проводилось тестирование. При описании фенотипа ан-
тигены обозначают знаком «+» или «->>, который ставится пос-
ле буквы, обозначающей антиген, например: К+; С- (антиген К
присутствует, антиген С отсутствует).
Для антигенов групп крови, которые обозначаются буквой
со степенью, буква степени помещается в скобки на одном уров-
не с обозначением антигена; Fy(a-), Fy(b+), Jk(a-). Когда фе-
нотип обозначают номером, при положительном результате тес-
тирования, знак «+» не пишется: К:1. При отрицательном ре-
зультате тестирования помещают знак «-» перед номером анти-
гена: К:-1. Когда для типирования используют сыворотки двух
и более специфичностей, результаты исследования разделяют
запятой: Le:-1,2.
Эритроциты, которые исследовали только с одной сыворот-
кой, например, анти-К обозначают К+ или К-. Эритроциты,
которые исследовали с двумя сыворотками анти-К и анти-к, могут
быть обозначены: К+к+; К+к-; К-к+ или К-к-. Нельзя по отри-
цательным результатам тестирования с сывороткой анти-К сде-
лать запись, что эритроциты являются кк (табл. 1.5).
Таблица 1.5
Примеры правильного и неправильного
обозначения фенотипов
Правильное обозначение фенотипа Неправильное обозначение фенотипа
Fy(a+) или FY:1 Fya+ ,Fy(a+),Fya+, Даффиа+, Даффи положительный
RH:-l,2,-3,4,5 или D-,C+,E-,c+,e+ RH:l-,2+,3-,4+,5+;
Эритроциты можно фенотипировать, но нельзя генотипиро-
вать. До тех пор пока не выполнено семейное исследование,
генотип всегда интерпретируется из фенотипа.
Глава 1. Общее представление об антигенах эритроцитов
15
Существует две причины, по которым эритроциты нельзя ге-
нотипировать:
1. Серологические тесты выявляют присутствие или
отсутствие антигенов, а не генов;
2. Циркулирующие эритроциты не имеют ядра и не
экспрессируют гены.
Поэтому генотип групп крови является интерпретацией фено-
типа эритроцитов индивида и может квалифицироваться как веро-
ятный генотип. Гомозиготными являются индивиды с двумя иден-
тичными генами, гетерозиготными являются индивиды с двумя
различными генами. Эти термины не используются для описания
эритроцитов, потому что они характеризуют генетическую ситуа-
цию. Поэтому правильно говорить следующим образом: «эритро-
циты от лиц, которые являются С гомозиготами», и неправильно
выражение «гомозиготные С эритроциты». При этом необходимо
помнить, что гены, кодирующие антигены, обозначаются также
как антигены, но всегда «итальянскими» буквами (курсивом). На-
пример: ген, кодирующий антиген D, обозначается: RHD.
Особое место среди специфичности аллоантигенов эритроци-
тов занимает система Xg, так как, в отличие от других, антиге-
ны данной системы кодируются генами, расположенными не на
аутосомах, а на половой X хромосоме. Поэтому групповые ан-
тигены системы Xg называются сцепленными с полом.
Аллоантигены эритроцитов условно могут быть объединены
в следующие 3 группы:
антигены средней частоты встречаемости;
редко встречающиеся антигены;
часто встречающиеся антигены.
Часто встречающиеся антигены эритроцитов могут быть об-
наружены почти у всех людей. К ним относятся, в частности,
Lub, Крь и др. Частота выявления данных антигенов среди евро-
пейского населения составляет более 99%.
В силу высокой частоты встречаемости указанных антигенов
возникновение антител к таким антигенам чрезвычайно редкое
явление. Однако, если антитела выработались, то при необхо-
димости проведения гемотрансфузий такому реципиенту очень
трудно найти совместимого донора. Поэтому при Международ-
ном обществе переливания крови (ISBT) создана международ-
ная база данных о типированных донорах, у которых отсутству-
ют антигены высокой частоты встречаемости.
16 Н.В. Минеева. Группы крови человека. Основы иммуногематологии
К редко встречающимся антигенам относят антигены с часто-
той распространения менее 1%. Если происходит аллосенсиби-
лизация к подобным антигенам, то выявление антител и под-
тверждение их специфичности вызывает огромные трудности,
так как требует использования для проведения исследований
обширнейшей панели тест-эритроцитов, состоящей из большого
количества образцов.
2
АНТИГЕНЫ ЭРИТРОЦИТОВ
СИСТЕМЫ АВО
Группы крови АВО............................18
Характеристика антигенов А и В..............19
Биохимическая природа антигенов А, В, Н.. 20
Наследование антигенов А и В............ 21
Варианты антигена А и В................. 22
Характеристика
анти-А, анти-В антител......................27
Определение группы крови АВО................27
Использование стандартных эритроцитов .. 28
Определение групп крови системы АВО
при помощи стандартных
изогемагглютинирующих сывороток......... 28
Определение группы крови
перекрестным способом .................. 31
Определение группы крови
с использованием Цоликлонов............. 34
Определение анти-А, анти-В антител в
сыворотке со стандартными эритроцитами.. 35
Инструкция по применению
идентификационных карт (ID-карты ДиаМед).. 36
Причины ошибок при исследовании групповой
принадлежности крови........................42
Технические ошибки ...................... 42
Ошибки, обусловленные недостаточно высоким
качеством реактивов,
применяемых для определения групп крови. 42
Ошибки, обусловленные индивидуальными
особенностями антигенов эритроцитов АВО. 43
Характер затруднений
при определении группы крови................45
Выявление иммунных анти-А, анти-В антител .... 52
18
Н.В. Минеева. Груты крови человека. Основы иммуногематологии
ГРУППЫ КРОВИ АВО
Правило
Ландштейнера:
здоровые индивиды
имеют в сыворотке
АВО антитела к
антигенам,
отсутствующим на
их эритроцитах.
Одной из основных систем анти-
генов в иммуногематологии являет-
ся система антигенов эритроцитов
АВО, включающая 4 антигена: А, В,
АВ, Аг
В 1901 году Ландштейнер впервые
опубликовал наблюдения о существо-
вании различий среди эритроцитов че-
ловека. Он исследовал в перекрестной
пробе сыворотки и эритроциты, взя-
тые от разных людей, и отметил на-
личие двух типов антигенов, названных А и В. Антитела в сыво-
ротке, реагирующие с этими антигенами, были названы анти-А и
анти-В. На основании своих исследований Ландштейнер пришел к
выводу, что все люди по способности сыворотки и эритроцитов
крови давать агглютинацию могут быть разделены на три группы,
которые были названы А, В и С (группа С затем стала обозначать-
ся 0 и подразумевает отсутствие антигенов, а не наличие антигена
0). В 1907 году Янский, обследуя групповую принадлежность боль-
ных, установил наличие группы крови АВ.
Характерной особенностью, отличающей систему антигенов
эритроцитов АВО от других систем антигенов, является посто-
янное присутствие в сыворотках людей (кроме лиц с группой
крови АВ) антител, направленных к антигенам А или В. Анти-
тела к антигенам эритроцитов других систем не являются врож-
денными и вырабатываются вследствие антигенной стимуляции.
По наличию на эритроцитах антигенов А и В, а также при-
сутствию в сыворотках анти-А, анти-В антител, различают сле-
дующие группы крови (табл. 2.1):
Таблица 2.1
Группа крови
0 А В АВ
Антигены на эритроцитах нет А В А+В
Антитела в сыворотке Анти-А Анти-В Анти-В Анти-А нет
Частота встречаемости в Санкт-Петербурге (%) 35 33 23 9
Глава 2. Антигены эритроцитов -системы АВО
19
Антигены АВН
присутствуют на
эритроцитах,
тромбоцитах, в тканях,
жидкостях организма,
секретах.
В настоящее время принято следующее обозначение для ан-
тител АВО: анти-А, анти-В антитела (взамен а- и 0-изогемаг-
глютининов). По международным правилам для обозначения
групп крови используются только буквы А, В, АВ и 0 и не
применяется цифровое обозначение (I), (II), (III) и (IV).
ХАРАКТЕРИСТИКА АНТИГЕНОВ А и В
Антигены системы АВО разви-
ваются на эритроцитах еще до
рождения ребенка. Обнаружено
присутствие А антигена на эрит-
роцитах 37-дневного плода. Од-
нако полное созревание антигенов
данной системы, со всеми им при-
сущими серологическими свой-
ствами, происходит только через
несколько месяцев после рождения.
У взрослых людей на эритроцитах могут присутствовать следу-
ющие антигены системы АВО: А, В. Кроме того, на эритроцитах
присутствует антиген И1. Последний является предшественником
антигенов А и В, а также обнаруживается в большом количестве
на поверхности эритроцитов, принадлежащих к группе крови 0.
А, В и Н антигены присутствуют не только на эритроцитах,
но в различных концентрациях и в клетках большинства тканей
организма. Эти антигены являются частью мембран клеток.
Кроме существования водо-нерастворимого материала на повер-
хности клеток у 78% лиц имеются АВН антигены в растворен-
ном виде в различных секреторных жидкостях организма. Во
всех случаях их специфичность соответствует АВО групповой
принадлежности эритроцитов. Индивиды, чьи жидкие секреты
несут групповые вещества, называются выделителями. 22% лю-
дей имеют антигены только на эритроцитах и в тканях, не име-
ют их в жидких секретах и называются невыделителями.
Способность трансформировать групповые антигены в секре-
ты является наследственной характеристикой, которая контро-
лируется двумя генами Se и se. «Se-ген для выделительства яв-
ляется доминантным, в то время как se — рецессивным. Инди-
виды, имеющие SeSe или Sese гены, являются выделителями,
a sese - невыделителями. Секреторные гены действуют путем
разрушения липид-полисахаридных связей в А и В тканевых ан-
' Антиген Н не входит в систему антигенов эритроцитов АВО, а принадлежит к
системе антигенов Н.
20
Н.В. Минеева. Группы крови человека. Основы имхуногематолопш
тигенах, вследствие чего полисахаридная часть высвобождается в
тканевые жидкости. Кроме того, секреторные гены играют важ-
ную роль в образовании антигенов системы Lewis.
На мембране одного эритроцита человека может содержать-
ся до 106А и В антигепых детерминант. Поскольку серологичес-
ки активные участки данных антигенов располагаются над по-
верхностью эритроцита, они легко доступны антителам, и реак-
ция гемагглютинации между антигенами системы АВО и специ-
фическими антителами происходит в солевой среде без
дополнительных добавок коллоидных растворов.
Биохимическая природа антигенов А, В, Н
Антигены А, В и Н по химической природе являются гликоли-
пидами и гликопротеинами. Три детерминанты (А, В и Н), в основ-
ном, имеют один и тот же химический состав. Отличия в серологи-
ческой специфичности определяются терминальными сахарами, при-
крепленными к основной цепи. Они различны у трех антигенов:
L-фукоза — для антигена Н;
oc-N-ацетилгалактозамин — для антигена А;
D-галактоза — для антигена В (рис. 2.1).
Рис.. 2.1
Синтез антигенов АВН
• L-фукоза
D-галактоза
Предшественник Н-субстат В-субстат
Ct-L-фукозил-трансфераза
(X -галактозил-траисфераза
(Z-N-ацетилгалакгозамин-трансфераза
Глава 2. Антигены эритроцитов системы АВО
21
Наследование антигенов А и В
Д оминантный
признак проявляется,
даже когда наследуется
от одного из родителей.
Кодоминантные
признаки проявляются
вместе, когда один
наследуется от отца,
другой — от матери.
Рецессивный признак
проявляется только
тогда, когда наследуется
от обоих родителей.
Продукцию антигенов эрит-
роцитов системы АВО кодиру-
ют три гена: А, В и 0. Гены
кодируют не антигены А и В, а
продукцию ферментов — гли-
козилтрансфераз, отвечающих
за транспорт гликозильных ос-
татков, необходимых для фор-
мирования антигенных детер-
минант.
Ген А кодирует продукцию N-
ацетилгалактозаминтрансферазы,
отвечающий за перенос N-ацетил-
галактозамина. Ген В кодирует
продукцию а-галактозилтрансфе-
разы, обеспечивающей перенос
D-галактозы. Ген 0 является «молчащим», это значит, что он не
кодирует продукцию каких-либо гликозилтрансфераз (антиген О
не существует).
Детерминанты строятся с помощью добавления остатков са-
харов к углеводородной цепи предшествующей молекулы (Н-
веществу) при участии гликозилтрансфераз — ферментов, осу-
ществляющих транспорт сахаридных остатков. Добавление ос-
татков сахаров маскирует серологическую специфичность анти-
гена Н. Группа крови 0 характеризуется присутствием на эрит-
роцитах антигена Н (рис. 2.1).
Гены А и В являются доминантными по отношению к гену
О и кодоминантными по отношению друг к другу. Ген 0 явля-
ется рецессивным по отношению к генам А и В (рис. 2.2).
Фенотип (группа крови) Возможный генотип
А АА, АО
В вв,во
АВ АВ
0 00
22
Н.В. Минеева. Группы крови человека. Основы иммупоге.чатологии
Рис. 2.2
Наследование антигенов А и В
Родители
Фенотип
Генотип
Генотип
Фенотип
Дети
Родители
Варианты антигена А и В
При выявлении антигенов системы АВО стандартными сыво-
ротками существуют определенные трудности, связанные с мо-
дификациями данных детерминант на мембране эритроцитов. В
частности, у здоровых людей отмечается гетерогенность антиге-
на А. В 1911 году было установлено, что существует две под-
группы А антигена: А1 и А2. Среди европейцев 80% индивидов,
принадлежащих к группе крови А, имеют подгруппу А(, осталь-
ные 20% принадлежат к А,-подгруппе. А2 антиген не существует
отдельно, а представляет собой вариант А антигена.
К настоящему времени установ-
лено, что различия между А, и А?
антигенами являются качественны-
ми и количественными. Качествен-
ные различия обусловлены особен-
ностями в биохимической структу-
ре сахаров (более разветвленная
структура антигена А(, по сравне-
Различия между
антигенами At и А2
являются
качественными и
количественными.
Глава 2. Антигены эритроцитов системы АВО
23
нию с А2). Количественные различия связаны с увеличенным
содержанием А детерминант в А, клетках по сравнению с А2:
количество А антигенных детерминант на Л, клетках больше в
три раза, чем на А2 клетках.
Существует ряд сведений, свидетельствующих о наличии и
качественных различий между этими антигенами, то есть А1 ан-
тиген имеет уникальную структуру, полностью отсутствующую
у А2 антигена. При использовании двух типов клеток А, и А2
были получены различные константы равновесия и различные
скорости диссоциации комплекса антиген-антитело с одними и
теми же антителами. Кроме того, продукцию А, и А2 антигенов
обеспечивают разные энзимы. А, энзим трансформирует в анти-
ген А большее количество антигена Н, чем А2энзим. Оба энзима
являются N-ацетилгалактозаминтрансферазами, которые пере-
носят галактозаминовые остатки на антиген Н. Однако фермен-
ты значительно различаются по своей активности в этом процес-
се: А, фермент в 5 раз активнее, чем А2.
Сыворотка некоторой части А2 и А2В индивидов содержит
анти-А, агглютинины. Но, учитывая один из основных принци-
пов иммунологии о том, что организм в норме не может выраба-
тывать антитела против собственных антигенов, логично думать
о качественных различиях между антигенами А, и А^
В 1956 году описана А3 подгруппа антигена А. А3 образцы
реагируют очень слабо с анти-А антителами. Агглютинация эрит-
роцитов, имеющих данный антиген, анти-Н сывороткой прояв-
ляется сильнее, чем А2 клеток.
Существует еще несколько
подгрупп антигена А: Аю, Ах,
Aend, Ае1. Это очень редкие и сла-
бые варианты данного антигена.
Выявляются они только с помо-
щью очень активной иммунной
сыворотки анти-А или с по-
мощью адсорбции-элюции анти-
тел с эритроцитов А.
Частота встречаемости вариан-
тов антигена А в европейской по-
пуляции составляет 1:50000 исследований, в других расах — чаще.
При определении группы крови многие эритроциты со сла-
быми вариантами А антигена первоначально типировались как
эритроциты группы 0, но с отсутствием анти-А антител в сыво-
ротке. Повторное исследование, проведенное с высокоактивны-
ми анти-А, анти-АВ сыворотками, показало наличие на эритро-
Анпгигены А: А2, А3,
А . А А , А „ А не
х' end* nr el* у
являются разными
антигенами, а
представляют собой
фенотипические
варианты антигена А.
24
Н.В. Минеева. Группы крови человека. Основы иммуногематологии
Индивиды групп
крови А, В, АВ,
у которых отсутствует
Н антиген, могут
вырабатывать анти Н
антитела. В этом случае
возникают проблемы с
исследованием у них
специфичности антител:
их сыворотки будут
агглютинировать
большинство тест-
эритроцитов.
цитах вариантов антигена А.
Антигенная структура раз-
личных подгрупп характеризу-
ется уменьшением количества Н
антигена и увеличением А анти-
гена. Существуют индивиды,
имеющие на эритроцитах А ан-
тиген в крайне сильной форме
(Асотр1). Данный А антиген пол-
ностью лишен Н вещества, по-
этому можно ожидать наличие в
сыворотке данного индивида
анти-Н антител.
По содержанию Н вещества
в эритроцитах группы крови
располагаются в следующем порядке: 0 >Ах >А3 >А2 >А,
Таблица 2.2
Количество А антигенных детерминант на эритроцитах
взрослых людей, имеющих различные варианты антигена А
Вариант Число антигенных
антигена А детерминант
на эритроците
Ai 810 000 - 1 170 000
а2 160 000 - 440 000
Аз 40 600 - 118 000
Ах 7 500 - 10 500
Aend 2 100 - 2 700
Am 100- 1 900
Ае1 100 - 1 400
Ay 100 - 1 900
При определении группы крови АВО характер агглютинации
эритроцитов, содержащих варианты антигена А, зависит от вида
и качества используемых реактивов.
Реактивы анти-А и анти-АВ, приготовленные на основе моно-
клональных антител, значительно различаются между собой по
способности взаимодействовать с эритроцитами, содержащими
Глава 2. Антигены эритроцитов системы АВО
25
А антиген, особенно вариант А2. Поэтому при изготовлении ти-
пирующих реактивов необходима стандартизация моноклональ-
ных антител.
Наиболее часто для выявления вариантов антигена А исполь-
зуют сыворотки крови человека и анти-А( лектин (табл. 2.3,
схема 2.1).
Таблица 2.3
Характер взаимодействия эритроцитов и сыворотки лиц,
имеющих варианты антигенов Л,
с сыворотками крови человека и лектинами
Вариант антигена А Реакция исследуемых эритроцитов с Наличие анти-А^ антител в исследуемых сыворотках Групповые субстанции в слюне секретеров
анти-А сывороткой анти-А+В сывороткой анти-Aj лектином анти-Н
At 4+ 4+ 3+ +/- - А+Н
Аг 3+ 3+ - 3+ +/- А+Н
A3 2+1 2+1 - 4+ +/- А+Н
Ах -/+ +, 2+ - 4+ + Н
Aend +1 +1 - 4+ +/- Н
Ащ +/- + - 4+ - А+Н
Ad - - - 4+ 2+ Н
Примечание: ' Агглютинация смешанного типа (mixed-field agglutination)
Агглютинация
смешанного типа
(mixed-field
agglutination) — в поле
зрения видны одновременно
агглютинированные и
неагглютинированные
эритроциты.
Распознать А2 подгруппу
можно по характеру взаимодей-
ствия с анти-Н, учитывая, что
анти-Н антитела реагируют бо-
лее сильно с Л2 клетками, чем с
А(, что может объясняться боль-
шим содержанием Н антигена на
/\.2 эритроцитах.
Слабые формы В антигена
также существуют: В3, Вх, Bw,
Вт, но они крайне редки среди
населения Европы. Чаще варианты антигена В встречаются сре-
ди населения Китая.
26
Н.В. Минеева. Группы крови человека. Основы иммуногематологии
Схема 2.1
Выявление вариантов антигена А сыворотками крови
человека анти-А, анти-АВ*
* характер агглютинации оценен в пределах 4+ 0.
Формирование В антигена также происходит на основе анти-
гена Н под действием гликозилтрансфераз, поэтому эритроци-
ты, имеющие слабо реагирующие варианты антигена В могут
иметь на поверхности Н антиген.
Существует редкий фенотип эритроцитов, который наследует-
ся и характеризуется отсутствием антигенов Н и АВО, - фено-
тип Бомбей. В сыворотке таких лиц содержатся анти-Н антитела.
Глава 2. Антигены эритроцитов системы АВО
27
ХАРАКТЕРИСТИКА
АНТИ-А, АНТИ-В АНТИТЕЛ
Доноры
группы крови О,
имеющие IgG анти-А,
анти-В антитела,
являются «опасными
универсальными
донорами», т.к.
трансфузия их
эритроцитов,
содержащих даже
небольшое количество
плазмы, реципиентам А,
В, АВ может приводить
к посттрансфузионным
осложнениям.
Естественные антитела анти-А,
анти-В принадлежат к иммуногло-
булинам класса М. Выработанные
в процессе иммунизации А или В
антигеном анти-А, анти-В антите-
ла являются иммунными и при-
надлежат к иммуноглобулинам
класса G. Они вырабатываются в
результате полигенного воздей-
ствия группоспецифических суб-
станций А и В на организм чело-
века: инфекционные заболевания,
медицинские профилактические
прививки, потребление продуктов
животного и растительного про-
исхождения, гетероспецифичес-
кая беременность, гемотрансфу-
зии иногруппной крови. Анти-А, анти-В антитела в сыворотках
большинства людей представляют собой смесь естественных и
иммунных антител (смесь иммуноглобулинов классов М и G).
Вследствие структурных особенностей иммуноглобулинов
класса М (пентамерное образование с десятью активными цент-
рами), естественные анти-А, анти-В антитела способны связы-
вать большое количество эритроцитов и вызывать прямую агг-
лютинацию в солевой среде. Это свойство естественных антител
используется при приготовлении типирующих стандартов для
выявления антигенов эритроцитов системы АВО.
Кроме того, высокая активность анти-А, анти-В антител оп-
ределяет клиническую значимость указанных антител в разви-
тии посттрансфузионных реакций при трансфузиях несовмести-
мой по антигенам АВО крови.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУППЫ КРОВИ АВО
Определение группы крови АВО проводят:
• по антигенам, содержащимся в исследуемых эритроцитах,
в этом случае для исследования используют стандартные изоге-
магглютинирующие сыворотки или моноклональные антитела;
28
Н.В. Минеева. Группы крови человека. Основы иммуногематологии
• по антигенам эритроцитов, содержащимся в исследуемых
эритроцитах, и антителам, содержащимся в исследуемой сыво-
ротке крови (рис. 2.3). В этом случае для исследования исполь-
зуют стандартные изогемагглютинирующие сыворотки или мо-
ноклональные антитела, а также стандартные эритроциты групп
крови А, В и 0 (перекрестный метод).
Правильность определения групповой принадлежности кро-
ви донора и реципиента имеет большое значение в предотвраще-
нии посттрансфузионных осложнений гемолитического типа.
Необходимость повышения точности выявления антигенов эрит-
роцитов привела к внедрению в практику различных типов изосе-
рологических стандартов. Определение групп крови по антигенам
эритроцитов системы АВО в крови доноров и реципиентов может
осуществляться изогемагглютинирующими сыворотками, цоликло-
нами, гипериммунными сыворотками крови животных, иммунизи-
рованных эритроцитами А и В человека, а также лектинами (реак-
тивами, приготовленными из экстрактов растений, содержащих
белки, подобные анти-А, анти-В антителам крови человека).
Использование стандартных эритроцитов
Для определения группы крови необходимо использовать
стандартные эритроциты группы крови А, В и 0. При этом эрит-
роциты заготавливают от лиц, специально отобранных для этих
целей: с высокой скоростью наступления агглютинации и авид-
ностью (характером агглютинации). Требования к стандартным
эритроцитам изложены в инструкции по консервированию
стандартных эритроцитов и их применению в изосерологичес-
ких исследованиях. Недопустимо в качестве стандартов исполь-
зовать кровь произвольно взятых доноров или больных с уста-
новленной группой крови.
Приводим описание методик определения групп крови АВО
различными способами и реактивами.
Определение групп крови системы АВО при помощи
стандартных изогемагглютинирующих сывороток
Заключение о групповой принадлежности делают на основа-
нии наличия или отсутствия антигенов А и В на эритроцитах.
Для исследования используют стандартные изогемагглютини-
рующие сыворотки групп 0, А, В, АВ.
Глава 2. Антигены эритроцитов системы АВО
29
Рис. 2.3
Антигены АВО на эритроцитах и антитела в сыворотке у
лиц разных групп крови
Антитела в
сыворотке
анти-В
анти-А
анти-В
Антигены на
эритроцитах
Группа
крови
АВ
Оснащение
стандартные изогемагглютинирующие сыворотки
группы крови 0 (анти-А, анти-В); группы крови А
(анти-В); группы крови В (анти-А); группы крови
АВ (без антител);
раствор натрия хлорида 0,9°о;
пластинки со смачиваемой поверхностью;
пипетки;
стеклянные или пластмассовые палочки.
Порядок проведения исследования
1. Промаркировать пластинку, для чего указать Ф.И.О.
лица, у которого определяют группу крови, а также
надписать специфичность изогемагглютинирующих
сывороток в порядке их нанесения: 0 (анти-А+В), А
(анти-В), В (анти-А).
2. Нанести по одной большой капле (0,1 мл) стандартной
сыворотки соответствующей группы. Для исследования
используют по две серии сывороток каждой группы.
30
Н.В. Минеева. Группы крови человека. Основы имчуногематологии
3. Рядом со стандартными сыворотками поместить ма-
ленькую каплю (0,01 мл) исследуемой крови.
4. Капли перемешать, наблюдать за ходом реакции, по-
качивая пластину. Агглютинация обычно наступает
на первой минуте наблюдения, однако, результат ре-
акции оценивают через пять минут. Перед чтением
результатов в капли, где наступила агглютинация,
добавить по 0,05 мл раствора натрия хлорида.
Трактовка результатов реакции
Реакция агглютинации в каждой капле может быть положи-
тельной или отрицательной. При положительной реакции в смеси
появляются видимые мелкие агглютинаты, состоящие из эрит
роцитов, соединенных антителами. Мелкие агглютинаты посте-
пенно сливаются в более крупные. При отрицательной реакции
смесь остаетс я равномерно окрашенной в красный цвет без при
сутствия агглютинатов (рис. 2.4).
Рис 2.4
Наличие и отсутствие агглютинации эритроцитов при
добавлении реагентов
Агглютинация есть
Агглютинации нет
(равномерное окрашивание капли)
Исследование со стандартными сыворотками может дать че-
тыре различных варианта:
1. Агглютинация отсутствует с сыворотками всех трех
групп крови, смесь осталась равномерно окрашенной
Это значит, что исследуемая кровь не содержит анти
гены А и В, т.е. принадлежит к группе крови 0.
2. Агглютинация наступила с сыворотками групп 0 (анти-
А+В) и А (анти В) и не наступила с сывороткой В
(анти-А). Это значит, что исследуемая кровь содер-
Глава 2. Антигены эритроцитов системы АВО
31
жит антиген В и принадлежит к группе крови В.
3. Агглютинация наступила с сыворотками групп О
(анти-А+В) и В (анти-А) и не появилась с сыворот-
кой А (анти-В). Это значит, что исследуемая кровь
содержит антиген А и принадлежит к группе А.
4. Агглютинация наступила с сыворотками трех групп.
Это значит, что исследуемая кровь содержит анти-
гены А и В и принадлежит к группе крови АВ.
Для исключения неспецифической агглютинации
исследуемых эритроцитов проводят дополнитель-
ное контрольное исследование с сывороткой АВ
группы крови. Для чего необходимо нанести на
пластинку большую каплю (0,1 мл) стандартной
сыворотки АВ и добавить маленькую каплю иссле-
дуемой крови, перемешать и наблюдать за ходом
реакции в течение 5 минут. Отсутствие агглютина-
ции свидетельствует об отсутствии неспецифично-
сти исследуемых эритроцитов, что позволяет отне-
сти исследуемую кровь к группе крови АВ.
Определение группы крови
перекрестным способом
(со стандартными изогемагглютинирующими
сыворотками и стандартными эритроцитами)
Заключение о групповой принадлежности делают на основа-
нии наличия или отсутствия антигенов А и В на эритроцитах, а
также присутствия анти-А и анти-В антител в исследуемой кро-
ви. Для исследования используют стандартные изогемагглюти-
нирующие сыворотки групп 0, А, В, АВ, а также стандартные
эритроциты групп крови 0, А и В.
Оснащение
стандартные изогемагглютинирующие сыворотки
групп крови 0 (анти-А, анти-В); А (анти-В); В (анти-
А); АВ;
раствор натрия хлорида 0,9%;
пластинки со смачиваемой поверхностью;
пипетки;
стеклянные или пластмассовые палочки;
стандартные эритроциты А, В, 0.
32
Н.В. Минеева. Группы крови человека. Основы иммуногематологии
Порядок проведения исследования
1. Промаркировать пластинку, для чего указать Ф.И.О.
лица, у которого определяют группу крови, а также
надписать специфичность изогемагглютинирующих
сывороток в порядке их нанесения: 0 (анти-А+В), А
(анти-В), В (анти-А).
2. Нанести по одной большой капле (0,1 мл) стандартной
сыворотки соответствующей группы. Для исследования
используют по две серии сывороток каждой группы.
3. На нижнюю часть пластинки под соответствующим
обозначением нанести по одной маленькой капле (0,01
мл) стандартных эритроцитов 0, А, В.
4. Из пробирки с исследуемой кровью осторожно взять
пипеткой сыворотку и поместить по одной большой
капле на подготовленные стандартные эритроциты.
5. Этой же пипеткой из пробирки взять исследуемые
эритроциты и поместить рядом с каждой каплей стан-
дартных сывороток маленькие капли (0,01 мл) ис-
следуемой крови.
Капли перемешать, наблюдать за ходом реакции, покачивая
пластину. Агглютинация обычно наступает на первой минуте
наблюдения, однако, результат реакции оценивают через пять
минут. Перед чтением результатов в капли, где наступила агг-
лютинация, добавить по 0,05 мл раствора натрия хлорида.
Трактовка результатов
Реакция агглютинации в каждой капле может быть положи-
тельной или отрицательной. При положительной реакции в сме-
си появляются видимые мелкие агглютинаты, состоящие из эрит-
роцитов, соединенных антителами. Мелкие агглютинаты посте-
пенно сливаются в более крупные. При отрицательной реакции
смесь остается равномерно окрашенной в красный цвет без при-
сутствия агглютинатов.
Сопоставляют результаты реакций, полученных со стандартны-
ми сыворотками, с результатами реакций, полученных со стандарт-
ными эритроцитами. Эти результаты должны указывать на содер-
жание антигенов и антител, соответствующих одной и той же груп-
пе крови. Исследование может дать четыре различных комбинации:
1. Реакция со стандартными сыворотками указывает на
принадлежность исследуемой крови к группе 0. При
этом сыворотка исследуемой крови даёт отрицатель-
Глава 2. Антигены эритроцитов системы АВО
33
ную реакцию агглютинации со стандартными эритро-
цитами 0 и положительную с эритроцитами групп крови
А и В. Это указывает на наличие в исследуемой сыво-
ротке антител анти-А и анти-В, т.е. подтверждает при-
надлежность исследуемой крови к группе 0.
2. При помощи стандартных сывороток в исследуемой
крови выявлен антиген А. При этом исследование со
стандартными эритроцитами групп крови 0 и А дает
отрицательную реакцию, но положительную с эритро-
цитами группы крови В. Это указывает на наличие в
исследуемой крови анти-В антител, т.е. подтверждает
принадлежность исследуемой крови к группе крови А.
3. При помощи стандартных сывороток в исследуемой
крови выявлен антиген В. При этом исследование со
стандартными эритроцитами групп крови 0 и В дает
отрицательную реакцию, но положительную с эритро-
цитами группы крови А. Это указывает на наличие в
исследуемой крови анти-А антител, т.е. подтверждает
принадлежность исследуемой крови к группе крови В.
4. При помощи стандартных сывороток в исследуемой
крови выявляются антигены А и В, исследование с
контрольной сывороткой АВ подтверждает специфич-
ность реакции. При этом исследование со стандарт-
ными эритроцитами свидетельствует об отсутствии
анти-А, анти-В антител в исследуемой сыворотке, т.е.
подтверждает принадлежность исследуемой крови к
АВ группе (табл. 2.4).
Таблица 2.4
Оценка результатов определения групп крови при помощи
изогемагглютинирующих сывороток и стандартных
эритроцитов
Сыворотка 0 (анти-А+В) Сыворотка А (анти-В) Сыворотка В (анти-А) Стандартные эритроциты Исследуемая кровь принадлежит . к группе
0 А в
- - - - + + 0 (анти-А+В)
+ - + - - + А(анти-В)
+ + - - + - В(анти-А)
+ + + - - - А+В
*3наком плюс обозначено наличие агглютинации, знаком минус- отсутствие.
34
II. В. Минеева. Группы крови человека. Основы иммуногематологии
Определение группы крови
с использованием Цоликлонов
(или моноклональных антител другого производителя)
Оснащение
цоликлоны анти-А+В, анти-А, анти-В;
раствор натрия хлорида 0,9%;
пластинки со смачиваемой поверхностью;
пипетки;
стеклянные или пластмассовые палочки.
Порядок проведения исследования
1. Отмаркировать секции на пластинке или планшете,
указав Ф.И.О. исследуемого лица и специфичность
реагента.
2. Нанести по одной большой капле (около 0,1 мл) каж-
дого реагента: анти-А, анти-В и анти-АВ.
3. Нанести по 1 маленькой капле (около 0,03 мл) исследу-
емой крови (эритроцитов) рядом с каждым реагентом.
4. Смешать отдельными чистыми стеклянными палоч-
ками каждую каплю крови (эритроцитов) с соответ-
ствующим реагентом.
5. Мягко покачивать пластинку. Несмотря на то, что
при использовании стандартных реагентов четкая аг-
глютинация наступает уже в первые секунды, резуль-
таты реакции учитывают через 3 минуты после окон-
чания смешивания, чтобы не пропустить слабые ва-
рианты антигенов.
6. Записать результаты реакции немедленно после оп-
ределения (табл. 2.5).
Таблица 2.5
Интерпретация результатов реакции агглютинации
эритроцитов моноклональными антителами
Результат* реакции с реагентом Исследуемая кровь принадлежит к группе
Анти-А Анти-В Анти-АВ
- - - 0
+ - + А
- + + В
+ + + АВ
* Знаком плюс обозначено наличие агглютинации, знаком минус- отсутствие.
Глава 2. Антигены эритроцитов системы АВО
35
При наличии агглютинации со всеми тремя цоликлонами анти-А,
анти-В, анти-АВ необходимо исключить неспецифическую аглюти-
нацию исследуемых эритроцитов. Для чего смешивают на плоско-
сти одну каплю исследуемой крови или эритроцитов с каплей физи-
ологического раствора натрия хлорида. Заключение о принадлеж-
ности исследуемой крови к АВ группе крови делают при отсутствии
агглютинации эритроцитов в физиологическом растворе.
Определение анти-А, анти-В антител в сыворотке со
стандартными эритроцитами
Оснащение
стандартные эритроциты О, А, В;
раствор натрия хлорида 0,9%;
пластинки со смачиваемой поверхностью;
пипетки;
стеклянные или пластмассовые палочки.
Порядок проведения исследования
1. Приготовить 5% взвесь стандартных эритроцитов в
физиологическом растворе.
2. Промаркировать две пробирки, написав Ф.И.О. ис-
следуемого лица. Поместить в пробирки 1 и 2 по две
капли исследуемой сыворотки. Исследование можно
проводить и на плоскости, описание методики смот-
ри выше в разделе «Определение групповой принад-
лежности крови с помощью изогемагглютинирующих
сывороток перекрестным способом со стандартными
эритроцитами».
3. Добавить одну каплю стандартных эритроцитов груп-
пы А в пробирку 1 и каплю эритроцитов группы кро-
ви В в пробирку 2, тщательно смешать и выдержать
при комнатной температуре в течение 5 минут.
4. Центрифугировать пробирки при 1500 оборотов в
течение 30 секунд.
5. Взболтать мягко содержимое пробирки и оценить ре-
зультат. Наличие агглютинации определить, просмат-
ривая пробирку на свет.
6. Записать результат исследования и сопоставить с ре-
зультатами определения группы крови по цоликло-
нам (табл. 2.6).
36
В.В. Минеева. Группы крови человека. Основы иммуногематологии
Таблица 2.6
Интерпретация результатов выявления
анти-А, анти-В антител
Результат реакции исследуемой сыворотки с эритроцитами Сыворотка содержит антитела Исследуемая кровь принадлежит к группе
А в 0
+ + - Анти-А и анти-В 0
- + - Анти-В А
+ - - Анти-А В
- - нет АВ
Инструкция по применению идентификационных карт
для определения группы крови АВО,
резус-принадлежности, типирования антигенов
эритроцитов в гелевом тесте микрометодом
(ID-карты ДиаМед)
Рекомендована экспертной комиссией по лабораторным реагентам
Комитета по новой медицинской технике Минздрава Росссии
(протокол 8 от 24 ноября 1997 г).
Назначение
Идентификационные карты ID-ДиаМед фирмы ДиаМед
(Швейцария) предназначены для одновременного определения
группы крови АВО и резус-принадлежности в эритроцитах до-
норов и реципиентов, а также типирования антигенов эритроци-
тов. ID-карты ДиаМед можно использовать взамен или парал-
лельно с изогемагглютинирующими сыворотками, реагентами
анти-D, анти-DCE, цоликлонами — анти-А, анти-В, анти-D и
анти-D СУПЕР.
Порядок установления группы крови и резус-принадлежнос-
ти доноров и других лиц при использовании ID-карт сохраняет-
ся без изменения и определен приказом М3 РФ 2 от 09.01.98
года. («Инструкция по определению группы крови системы АВО
при помощи стандартных изогемагглютинирующих сывороток
(приложение 3), «Инструкция по определению резус-принад-
лежности крови» (приложение 7).
Глава 2. Антигены эритроцитов систе им АНО
37
Характеристика
ID-карты ДиаМед представляют собой пластиковые карточ-
ки, в которые встроено по шесть пробирок. В пяти пробирках
содержится смесь геля и антисывороток. Каждая карточка име-
ет шестую контрольную пробирку, содержащую нейтральный
гель без антител (рис. 2.5).
Рис. 2.5
Схематическое изображение ID-карты для определения
группы крови и резус-принадлежности и для типирования
антигенов эритроцитов
Маркировка пробирок в ID карте осуществляется по вы
являемым антигенам и имеет следующие обозначения:
А, В, AB, D, CDE, Ctl (Контроль)
С, с. Е. е. К. Ctl (Контроль).
Принцип метода
Выявление антигенов эритроцитов в ID-карте осуществляет
ся методом агглютинации в геле. При добавлении исследуемых
эритроцитов в пробирку, содержащую, например, анти-А, при
наличии антигена А на эритроцитах, происходит реакция агг-
лютинации, которая усиливается при центрифугировании ID
карты. Образующиеся агглютинаты остаются в верхней части
пробирки, т.к. не проходят через гель из-за большого размера
(положительный результат). При отсутствии антигена в иссле
дуемом образце эритроциты ие образуют агглютинатов с анти-
сывороткой, при центрифугировании легко проходят через гель
и оседают на дне пробирки (отрицательный результат).
Одна упаковка ID-карт ДиаМед содержит 48, 720, 1344 карты.
38
Н.В. Минеева. Группы крови человека. Основы иммуногематологии
Меры предосторожности
При проведении исследования необходимо надевать однора-
зовые резиновые перчатки или пластиковые перчатки, т.к. об-
разцы крови человека следует рассматривать как потенциально
инфицированные, способные длительное время сохранять и пе-
редавать ВИЧ, вирус гепатита или любой другой возбудитель
вирусной инфекции.
Оборудование и реактивы
ID-центрифуга для центрифугирования карт;
термостат на +37°С;
пипетки полуавтоматические одноканальные со смен-
ными наконечниками, позволяющие отбирать объе-
мы жидкости 0,01; 0,025; 0,05 и 0,5 мл;
штатив для пробирок и карт;
пробирки вместимостью 5 и 10 мл;
перчатки резиновые хирургические;
раствор для разведения 1 (модифицированный ра-
створ бромелина);
раствор для разведения 2 (модифицированный ра-
створ низкой ионной силы — LISS).
Порядок проведения исследования
Для проведения исследования используют консервированную
кровь или кровь, взятую без консерванта.
1. Приготовить взвесь исследуемых эритроцитов в ра-
створе для разведения 1, если используются ID-
карты, содержащие антитела сыворотки крови че-
ловека, для чего:
выдержать раствор для разведения 1 до дос-
тижения комнатной температуры (+18°-25°С);
промаркировать пробирку;
приготовить 5% взвесь типируемых эритро-
цитов в растворе для разведения 1, поместив
в пробирку 0,5 мл раствора для разведения 1
и 0,05 мл цельной крови или 0,025 мл эрит-
роцитарной массы;
выдержать пробирку при комнатной темпе-
ратуре (+18°-25°С) в течение 10 минут.
Глава 2. Антигены эритроцитов системы АВО
39
2. Приготовить взвесь исследуемых эритроцитов в ра-
створе для разведения 2, если используются ID-
карты, содержащие моноклональные антитела, для
чего:
выдержать раствор для разведения 2 до дос-
тижения комнатной температуры (+18°-25°С)
промаркировать пробирку;
приготовить 5% взвесь типируемых эритро-
цитов в растворе для разведения 2, поместив
в пробирку 0,5 мл раствора для разведения 2
и 0,05 мл цельной крови или 0,025 мл эрит-
роцитарной массы.
3. Промаркировать ID-карту, вписать в нее номер
исследуемого образца сыворотки или Ф.И.О. па-
циента.
4. Снять защитную фольгу с пробирок ID-карты.
5. Внести в каждую пробирку ID-карты по 0,01 мл
исследуемых эритроцитов, приготовленных в со-
ответствии с п. 1, или по 0,05 мл исследуемых эрит-
роцитов, приготовленных в соответствии с п. 2.
6. Центрифугировать ID-карты в центрифуге в тече-
ние 10 минут.
7. Оценить результаты исследования.
Оценка результатов реакции агглютинации в геле-
вом тесте
Положительная Положительная Положительная Положительная Отрицательная
4+ 3+ 2+ +
Специфичность исследования подтверждается по отрицатель-
ному результату в пробирке с контролем ID-карты.
40
Н.В. Минеева. Группы крови человека. Основы иммуногематологии
Таблица 2.7
Результаты исследования антигенов группы крови АВО и
резус-принадлежности в ID-карте ABO/Rh
Выявляемые антигены Контроль Заключение об АВО и резус-принадлежности исследуемого образца крови
А в АВ D CDE
+ + + + + - АВ Rh+
+ + + - - - АВ Rh-
+ - + + + - A Rh+
+ - + - - - A Rh-
- + + + + - В Rh+
- + + - - - В Rh-
- - - + + - 0 Rh+
- - - - - - 0 Rh-
Таблица 2.8
Результаты типирования антигенов эритроцитов нескольких
образцов в ID-карте C-c-E-e-K-Ctl
Выявляемые антигены Контроль Фенотип эритроцитов исследуемого образца крови
С с Е е к
+ - + + - - ССЕеК-
- + - + + - ссееК
+ + - + - - СсееК-
- + + - + - ссЕЕК
ID-карты с результатами исследования хранят при комнат-
ной температуре в течение 48 часов или одну неделю при темпе-
ратуре +2°-8°С.
Рекомендации по оценке некоторых результатов
типирования антигенов эритроцитов в ID-картах
ДиаМед:
1. Характер агглютинации при выявлении антигенов
эритроцитов в гелевом тесте зависит от количества
Глава 2. Антигены эритроцитов системы АВО
41
антигенных детерминант, присутствующих на од-
ном эритроците. Образцы эритроцитов с большим
количеством антигенных детерминант имеют харак-
тер агглютинации 4+, слабые варианты антигенов
представлены обычно меньшим количеством анти-
генных детерминант, поэтому характер агглютина-
ции их в гелевом тесте соответствует диапазону от
3+ до +.
2. При наличии положительных и слабоположитель-
ных реакций в контроле, необходимо повторить ис-
следование с отмытыми эритроцитами и провести
дополнительное исследование по выявлению холо-
довых и тепловых аутоантител. В случае выявле-
ния аутоантител, типирование антигенов эритро-
цитов проводят после предварительной аутоадсор-
бции и элюции аутоантител.
3. При выявлении антигенов эритроцитов в крови боль-
ных, имевших в анамнезе трансфузии крови или ком-
понентов в течение последних двух-трех месяцев, вы-
являются двойные популяции эритроцитов — кро-
вяные химеры, обусловленные присутствием в орга-
низме реципиента эритроцитов донора. При этом в
одной и той же пробирке ID-карты наблюдается од-
новременно положительный результат в верхней ча-
сти и отрицательный результат в нижней части.
Достоверное заключение о результатах типирова-
ния антигенов эритроцитов больного возможно дать
только после выведения из организма эритроцитов
донора. На это время желательно воздержаться от
трансфузий эритроцитов или проводить пробу на
совместимость только в антиглобулиновом тесте.
Условия хранения и эксплуатации
ID-карты ДиаМед должны храниться при комнатной темпе-
ратуре (+18°-25°С) в сухом помещении в течение всего срока
годности.
Срок годности — 1 год.
Для получения надежных результатов необходимо строгое
соблюдение инструкции по применению.
42
Н.В. Минеева. Группы крови человека. Основы иммуногематологии
ПРИЧИНЫ ОШИБОК ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ
ГРУППОВОЙ ПРИНАДЛЕЖНОСТИ КРОВИ
Ошибки в типировании антигенов эритроцитов системы АВО
могут быть обусловлены техническими погрешностями, недо-
статочно высоким качеством применяемых реактивов и индиви-
дуальными особенностями исследуемой крови.
Технические ошибки
Наиболее частой причиной технических ошибок является:
• неправильная маркировка пробирок с кровью, взя-
той на исследование (перепутывание пробирок от раз-
ных индивидов);
• ошибочный порядок нанесения агглютинирующих сы-
вороток и цоликлонов на пластинку, неправильная
регистрация результатов исследования;
• нарушение техники исследования:
неправильное соотношение сыворотки и иссле-
дуемых эритроцитов;
использование сывороток с истекшим сроком
годности;
сокращение времени наблюдения за реакцией;
проведение исследования при температуре ок-
ружающей среды выше 25°С, что может при-
водить к ложноотрицательной реакции.
Ошибки, обусловленные недостаточно высоким
качеством реактивов,
применяемых для определения групп крови
Низкая активность (авидность) антител изогемагглютинирую-
щих сывороток в отношении антигенов может приводить к ложно-
отрицательному результату при выявлении антигенов и неправиль-
ному заключению о групповой принадлежности исследуемой кро-
ви. Кроме того, узкий спектр специфичности анти-А антител в
некоторых сериях цоликлонов и изогемагглютинирующих сыво-
ротках, взаимодействующих не со всеми вариантами А антигена,
обусловливает отсутствие агглютинации с некоторыми образцами
Глава 2. Антигены эритроцитов системы АВО
43
исследуемых эритроцитов, содержащих А антиген. Требования к
качеству типирующих реактивов изложены в инструкциях по их
изготовлению, а также дополнены и рассмотрены ниже.
Ошибки, обусловленные индивидуальными
особенностями антигенов эритроцитов АВО
Антигены системы АВО представлены на эритроцитах слож-
ными химическими структурами — гликолипидами и гликопро-
теинами, при этом различия антигенов АВО определяются конце-
выми гликозидными остатками, прикрепленными к олигосаха-
ридным цепочкам. Различия внутри олигосахаридных цепочек
также существуют и определяют оригинальное строение А и В
антигенов у индивидов. Поэтому важно, чтобы стандарты, приме-
няемые для выявления антигенов, содержали широкий спектр
антител, взаимодействующих не только с концевым гликозидом,
но и структурами, входящими в олигосахаридные цепочки.
Количество антигенных детерминант на эритроцитах различ-
ных индивидов колеблется в пределах 810000-1170000 на эрит-
роцит для антигенов А и В и 160000-440000 для антигена А2
(табл. 2.2. на стр. 24). Плотность антигенных мест является
наследственным свойством индивида и определяет активность
взаимодействия эритроцитов с соответствующими сыворотками
при определении группы крови. Чем больше антигенных детер-
минант присутствует на эритроцитах, тем активнее они вступа-
ют в реакцию агглютинации с антителами.
Антигены групп крови не явля-
ются изолированными от условий
окружающей среды и могут моди-
фицироваться при ее изменении.
Ослабление выраженности или пол-
ная утрата антигенных детерминант
на эритроцитах описана у больных
онкологическими заболеваниями и
лейкозами. Природа этих измене-
ний до конца не ясна, определен-
ную роль в процессе играет нару-
шение синтеза трансфераз, ответ-
ственных за формирование антиген-
ных детерминанг А и В.
Изменение антигенов эритро-
цитов системы АВО наблюдается
В и Т
приобретенные
антигены не
наследуются, появление
их возможно при
онкологических
заболеваниях
кишечника и
инфекционных
заболеваниях,
вызванных
грамотрицателъными
бактериями.
44
Н.В. Минеева. Группы крови человека. Основы ичмуногематологии
Приобретенный
В антиген
обусловлен изменением
структуры
специфических сахаров
под действием
бактериальных
ферментов. В
результате чего у лиц
групп крови А на
мембране эритроцита
формируется В
антиген.
также при инфекционных процес-
сах вирусной или бактериальной
природы.
Описаны случаи приобретения
В-подобного и Т антигена в связи
с наличием в организме инфекци-
онных процессов.
Приобретенный В антиген об-
разуется только под влиянием
микроорганизмов взамен антиге-
на А на мембране эритроцитов.
При этом микроорганизмы выде-
ляют ферменты — ацетилазы,
действующие на антиген А, от-
щипляя N-ацетилгалактозамин. В
результате этого процесса антиген А становится похожим на В
антиген. В сыворотке индивида присутствуют анти-В. Актив-
ность В-приобретенного антигена значительно ниже, чем обыч-
ного В антигена, что обусловливает низкую скорость наступле-
ния агглютинации эритроцитов, содержащих указанный анти-
ген, со стандартной анти-В сывороткой.
Особенностью приобретенного В антигена является неспособ-
ность его агглютинироваться собственными анти-В антителами,
присутствующими в исследуемой крови. Этот факт свидетель-
ствует о структурных различиях В приобретенного антигена от
обычного антигена В.
Существенные трудности при АВО типировании создает при-
сутствие на исследуемых эритроцитах Т антигена, в результате
чего эритроциты агглютинируются всеми образцами изогемагглю-
тинирующих сывороток (полиагглютинабельность эритроцитов).
Отмечено, что выраженность антигенов А и В на эритроци-
тах коррелирует с применением гормональных средств, а также
изменяется при беременности. Поэтому при определении груп-
повой принадлежности крови по системе АВО иногда наблюда-
ются ошибки в типировании крови не только больных, по и
практически здоровых лиц.
Анализ ошибок, допущенных при определении группы крови
по системе антигенов эритроцитов АВО, показывает, что наибо-
лее часто ошибки обусловлены невыявлением антигена А2 в группе
крови А. При проведении исследования стандартными сыворот-
ками это приводит к идентификации исследуемой крови как 0.
В группе крови А2В не выявление антигена А2 приводит к оши-
Глава 2. Антигены эритроцитов системы АВО
45
бочной идентификации ее как группы В. Использование пере-
крестного способа со стандартными эритроцитами А и В позво-
ляет обычно установить несоответствие результатов исследова-
ния образца крови стандартной сывороткой и стандартными эрит-
роцитами, поэтому определение группы крови, как доноров, так
и реципиентов в лабораториях следует проводить перекрестным
способом со стандартными эритроцитами.
ХАРАКТЕР ЗАТРУДНЕНИЙ
ПРИ ОПРЕДЕЛЕНИИ ГРУППЫ КРОВИ
При исследовании групповой принадлежности крови доно-
ров и реципиентов могут наблюдаться отклонения от обычной
картины агглютинации. Это выражается в отсутствии специфи-
ческой или наличии неспецифической агглютинации, а также
несовпадении результатов исследования по стандартным сыво-
роткам и стандартным эритроцитам. Чаще всего затруднения
связаны с присутствием в исследуемой крови аутоантител на
эритроцитах или аллоантител в сыворотке. Ауто- и аллоантите-
ла могут вступать в реакцию агглютинации с соответствующими
антигенами и искажать результаты АВО типирования. Извест-
но, что ауто- и аллоантитела бывают специфическими (взаимо-
действующими с антигенами эритроцитов) и неспецифическими
(не взаимодействующими с антигенами эритроцитов, но направ-
ленными против иных химических структур, представленных
на эритроцитах и вызывающих таким образом их неспецифи-
ческую агглютинацию).
1. Специфическая и неспецифическая холодовая агглюти-
нация тест-эритроцитов сыворотками исследуемой крови.
Специфические и неспецифические холодовые антитела,
присутствующие в сыворотке крови исследуемого образца, мо-
гут взаимодействовать со стандартными эритроцитами при ис-
пользовании перекрестного способа определения групп крови.
Показателем присутствия таких антител является агглютинация
исследуемых сывороток с эритроцитами 0. Дополнительное ис-
следование сывороток с произвольно взятыми образцами эрит-
роцитов может выяснить, какими антителами обусловлена
агглютинация: специфическими или неспецифическими. Неспе-
цифическая холодовая агглютинация проявляется в том, что ан-
титела исследуемой сыворотки агглютинируют любые образцы
46
Н.В. Минеева. Группы крови человека. Основы иммуногематологии
эритроцитов, независимо от типа антигенов. Иногда неспеци-
фические антитела агглютинируют собственные эритроциты
больного. Неспецифические холодовые антитела мало опас-
ны для больного, однако, могут маскировать одновременно
присутствующие в сыворотке специфические антитела, име-
ющие значение при подборе крови для трансфузии, а также
затруднять проведение исследования группы крови.
Специфические холодовые антитела агглютинируют произ-
вольно взятые эритроциты избирательно. Для того чтобы оп-
ределить, к каким антигенам направлены специфические ан-
титела, необходимо провести тестирование сыворотки с пане-
лью типированных эритроцитов при комнатной температуре.
Чаще всего холодовые специфические антитела направлены к
антигенам I, i, Н, Р1.
Реакция агглютинации, обусловленная холодовыми специ-
фическими и неспецифическими антителами, выражена зна-
чительнее при температуре ниже, чем температура тела. По-
этому проведение исследования при температуре 38-40° по-
зволяет устранить неспецифичность. Порядок взятия крови
и проведения исследования приведен ниже.
Очень часто неспецифические холодовые антитела присутству-
ют в сыворотках больных гематологическими и онкологическими
заболеваниями. Аутоантитела обнаруживаются у больных ауто-
иммунными гемолитическими анемиями и тромбоцитопениями.
Неспецифическая агглютинация исследуемой крови может
быть обусловлена присутствием в сыворотке патологических
белков (гипергаммаглобулинемии).
крови.
Низкая активность
анти-А, анти-В
антител наблюдается:
• у новорожденных;
• у лиц пожилого
возраста;
* при наличии
онкологических и
гематологических
заболеваний.
2. Низкая активность изогемагглютининов исследуемой
Отсутствие агглютинации ис-
следуемой сыворотки со
стандартными эритроцитами при
проведении исследования пере-
крестным способом может быть
обусловлено низкой активностью
изогемагглютининов. Этот фено-
мен чаще встречается в крови но-
ворожденных, но может
наблюдаться при различных за-
болеваниях: гематологических,
онкологических, у больных с
ожогами и т.д.
Глава 2. Антигены эритроцитов системы АВО
47
Для повышения эффективности исследования необходимо
использовать стандартные эритроциты с высокой активностью
антигена, что определяется титрованием нескольких образ-
цов стандартных эритроцитов с одной и той же сывороткой.
Исследование рекомендуется проводить при 4-10°С с исполь-
зованием охлажденного раствора натрия хлорида 0,9%. Для
усиления агглютинации целесообразно применять методику в
пробирках с последующим центрифугированием смеси стан-
дартных эритроцитов и исследуемой сыворотки. В том слу-
чае, если изогемагглютинины не выявляются, заключение о
группе крови делают на основании исследования со стандар-
тными сыворотками, при этом исследование проводят парал-
лельно с различными типами реактивов (изогемагглютиниру-
ющими сыворотками, цоликлонами, гипериммунными сыво-
ротками животных).
3. Холодовая агглютинация исследуемых эритроцитов со
стандартными сыворотками.
Данный вид агглютинации обусловлен присутствием на
исследуемых эритроцитах холодовых аутоантител. Холодо-
вые аутоантитела активны при 20°С и не имеют клинического
значения, однако наличие аутоантител значительно затруд-
няет проведение исследования. Очень часто холодовые ауто-
антитела вызывают аутоагглютинацию эритроцитов собствен-
ной сывороткой больного. При этом под микроскопом видны
агглютинаты эритроцитов в собственной сыворотке (аутокон-
троль положительный). Предварительное отмывание эритро-
цитов исследуемой крови
теплым раствором натрия
хлорида 0,9% иногда ус-
траняет аутоагглюти-
нацию. В том случае,
когда отмывание эритро-
цитов не дает желаемого
результата, необходимо
произвести повторное
взятие образца крови в
предварительно согретую пробирку, поместить пробу в тер-
моконтейнер для поддержания температуры при +38-40°С и
доставить в лабораторию на исследование. Определение груп-
пы крови необходимо проводить при температуре +30°-37°С,
для чего используют предварительно подогретые реактивы,
раствор натрия хлорида 0,9% и планшет.
Полиагглютинабелъность—
способность эритроцитов
агглютинироваться всеми
образцами сывороток, не
зависимо от их АВО
принадлежности.
48
Н.В. Минеева. Группы крови человека. Основы иммуногематологии
4. Неспецифическая агглютинация исследуемых эритро-
цитов изогемагглютинирующими сыворотками, обусловленная
наличием Т антигена.
Полиагглютинабельность часто обусловлена присутствием
на исследуемых эритроцитах Т антигена. Ввиду отсутствия анти-
Т реактива, установить наличие Т антигена не представляется
возможным.
Считается, что применение моноклональных антител для
типирования позволяет избежать неспецифическую агглю-
тинацию эритроцитов, обусловленную Т-активностью. Дан-
ный вид агглютинации может характеризоваться отрицатель-
ным аутоконтролем, при котором аутоагглютинация эритро-
цитов в собственной сыворотке отсутствует. При этом иссле-
дование эритроцитов с сывороткой АВ группы крови дает
положительный результат.
Реципиентам,
имеющим на
эритроцитах
Т антиген,
рекомендуется
проводить трансфузии
отмытых эритроцитов
доноров.
Это предотвращает
гемолиз, обусловленный
анти-Т антителами,
присутствующими в
сыворотке всех
индивидов.
5. Агглютинация исследуемых эритроцитов со стандартной
сывороткой АВ.
Данный вид агглютинации
может быть обусловлен наличи-
ем на исследуемых эритроцитах
Т антигена, аутоантител, а так-
же антителами, содержащимися
в сыворотке АВ группы из-за от-
сутствия достаточного контроля
качества при изготовлении.
6. Отсутствие агглютинации
эритроцитов изогемагглютиниру-
ющими сыворотками из-за низ-
кой активности исследуемых ан-
тигенов.
Низкая активность антигенов
эритроцитов АВО наблюдается в
крови беременных женщин, а так-
же больных гематологическими и онкологическими заболевани-
ями. Для выявления антигенов используют реактивы различ-
ных производителей.
7. Отсутствие агглютинации исследуемых эритроцитов из-
за низкого качества типирующих реактивов.
Требования к качеству реактивов для определения групп
крови АВО изложены в инструкциях по их изготовлению.
Глава 2. Антигены эритроцитов системы АВО
49
Эритроциты А2 и А2В
не агглютинируются
некоторыми образцами
сывороток и
моноклональных антител
анти-А. Поэтому, если
исследование группы крови
проводится по
стандартным сывороткам
(или моноклональными
антителами) без
использования
перекрестного метода с
эритроцитами А, О, В, то
группа крови таких
эритроцитов может быть
неправильно определена
как 0 или В
соответственно.
8. Присутствие в исследуемой крови А2 антигена.
Антиген А2 имеет низкую ак-
тивность в отношении изогемаг-
глютинирующих сывороток по
сравнению с антигеном Аг По-
этому эритроциты, имеющие
антиген А2, часто не агглюти-
нируются изогемагглютиниру-
ющими сыворотками группы В.
В результате чего наблюдает-
ся несоответствие данных ис-
следования по стандартным сы-
вороткам и перекрестным спо-
собом.
Наиболее эффективно иден-
тифицировать антиген А2 от ан-
тигена Aj можно при использо-
вании гипериммунных сыворо-
ток крови животных, а также
анти-А! реактива, приготовлен-
ного из семян бобовых Dolichos
biflorus. Ahth-Aj реактив агглю-
тинирует эритроциты Aj и не
агглютинирует эритроциты А2.
При наличии в исследуемых эритроцитах антигена А2 в
сыворотке такого образца крови может дополнительно содер-
Анти-А1 реактив,
приготовленный из семян
Dolichos biflorus
агглютинирует
эритроциты А; и не
аггл юти пирует
эритроциты А2 и А2В.
жаться экстра агглютинин
анти-Ap взаимодействующий
со стандартными эритроцитами
группы крови А. Частота встре-
чаемости экстра агглютининов
в группе крови А2 составляет,
примерно, 2%, а в группе кро-
ви А2В — 30%. Чаще всего эк-
стра агглютинины принадле-
жат к иммуноглобулинам клас-
са М, активны при комнатной
температуре, поэтому при подогреве планшета с исследуемой
кровью или добавлении раствора натрия хлорида, подогретого
до +38-40° С, агглютинация исчезает и вновь появляется при
понижении температуры до +20°С.
Считается, что анти-At антитела (экстра агглютинины), при-
сутствующие иногда в крови реципиентов, проявляют свою ак-
50
Н.В. Минеева. Группы крови человека. Основы иммуногематологии
тивность при 20°С и не выявляются при 37°С, поэтому не имеют
клинического значения. В последние десятилетия показана воз-
можность выработки анти-Aj антител (принадлежащих к имму-
ноглобулинам класса G, имеющим клиническое значение) у ре-
ципиентов, в анамнезе которых были трансфузии крови, содер-
жащей антиген А(. Описаны случаи выработки иммунных анти-
Aj антител при пересадках органов А2 реципиентам от доноров,
имеющих группу крови А,. Поэтому при выборе крови для транс-
фузии необходимо избегать переливания эритроцитов, содержа-
щих А, антиген, реципиентам А2 и А2В, имеющим анти-Аг
При наличии у реципиентов антигена А2 и анти-Aj анти-
тел для трансфузии необходимо брать только отмытые или
размороженные эритроциты:
реципиенту группы крови А2 - эритроциты группы
крови А2 или 0;
реципиенту группы крови А2В — эритроциты груп-
пы крови А2В, В или 0.
Варианты антигена В также существуют, но встречаются
на практике значительно реже. Поэтому ошибки, обуслов-
ленные неправильным типированием антигена В эритроци-
тов, наблюдаются редко.
Правила, которые надо соблюдать при исследовании
группы крови:
1. Использовать для исследования реактивы, в каче-
стве которых нет сомнения.
2. Взятие крови и определение групповой принад-
лежности производят дважды с использованием
каждый раз двух серий сывороток или монокло-
нальных антител.
3. Исследование необходимо проводить перекрестным
способом. Не использовать для исследования эрит-
роциты А и В от произвольно взятых лиц, приме-
нять только стандартные эритроциты.
4. Использовать изогемагглютинпрующую сыворотку
АВ для контроля специфичности реакции агглю-
тинации.
5. Кровь для исследования брать до проведения боль-
ному гемотрансфузий, так как трансфузии несов-
местимой крови и больших объемов компонентов
Глава 2. Антигены эритроцитов системы АВО
51
от лиц группы крови 0 могут приводить к последу-
ющему неправильному заключению о групповой
принадлежности.
6. Кровь для исследования брать до переливания плаз-
мозамещающих растворов (для исключения оши-
бок, вызванных склеиванием эритроцитов в монет-
ные столбики).
7. Обращать внимание на диагноз.
8. Проводить ежедневный контроль качества приме-
няемых реактивов.
9. Участвовать в федеральной системе внешней оцен-
ки качества (ФСВОК) исследований.
Порядок проведения исследования групповой принад-
лежности крови при наличии в исследуемой сыворот-
ке холодовых антител
1. Взять кровь у больного в теплую пробирку, кото-
рую поместить в термоконтейнер и транспортиро-
вать в лабораторию на исследование.
2. Поместить исследуемый образец крови в термостат
при +37°С и держать там до окончания проведения
исследования.
3. Предварительно нагреть раствор натрия хлорида
0,9%, стандартные сыворотки, эритроциты и плос-
кость, поместив их в термостат.
4. Провести исследование группы крови на теплой
плоскости, подогретыми реактивами перекрестным
способом со стандартными эритроцитами.
5. При необходимости произвести отмывание иссле-
дуемых эритроцитов теплым раствором натрия хло-
рида (наличие аутоантител на эритроцитах).
6. Если результаты исследования стандартными сы-
воротками и стандартными эритроцитами совпада-
ют, агглютинация исследуемой сыворотки со стан-
дартными эритроцитами 0 отсутствует и изогемаг-
глютинирующая сыворотка группы АВ не агглю-
тинирует исследуемые эритроциты, то группа кро-
ви определена правильно.
7. Если результаты исследования стандартными сы-
воротками и стандартными эритроцитами совпа-
дают, агглютинация исследуемых эритроцитов с
сывороткой АВ отсутствует, но исследуемая сы-
52
Н.В. Минеева. Группы крови человека. Основы иммуногематологии
воротка взаимодействует с некоторыми образца-
ми эритроцитов 0 — это свидетельствует о при-
сутствии в сыворотке специфических холодовых
аллоантител.
Для установления специфичности указанных анти-
тел необходимо провести исследования сыворотки
с панелью типированных эритроцитов по антигенам
систем MNS и Р.
ВЫЯВЛЕНИЕ ИММУННЫХ
АНТИ-А, АНТИ-В АНТИТЕЛ
Выявление иммунных анти-А, анти-В антител (являются им-
муноглобулинами класса G) проводят при подозрении на гемо-
литическую болезнь новорожденных или при исследовании при-
чин посттрансфузионного осложнения.
Естественные IgM анти-А, анти-В антитела выявляют реак-
цией прямой агглютинации исследуемых сывороток со стандар-
тными эритроцитами.
Выявление иммунных антител системы АВО в сыворотке
крови человека затруднено одновременным присутствием ес-
тественных анти-А, анти-В антител, относящихся к иммуно-
глобулинам класса М.
Одним из способов устранения агглютинации, обусловлен-
ной естественными антителами (класса М), является использо-
вание веществ, разрушающих дисульфидные связи в молекулах
IgM и, таким образом, инактивирующих естественные антите-
ла. Описано успешное применение за рубежом для этой цели
меркаптоэтанола и дитиотрейтола. В России применяется спо-
соб инактивации естественных антител IgM редуцентом унитио-
лом, действие которого аналогично дитиотрейтолу.
Метод выявления иммунных (IgG) антител к антигенам эрит-
роцитов следующий: к исследуемой сыворотке добавляют уни-
тиол и выдерживают смесь в течение 20 часов при комнатной
температуре или двух часов при +37° С. После этого определе-
ние антител проводят на плоскости со стандартными эритроци-
тами А и В. Наличие агглютинации эритроцитов исследуемой
сывороткой после обработки ее унитиолом (и инактивации IgM)
свидетельствует о присутствии иммунных анти-А, анти-В анти-
тел.
3
АНТИГЕНЫ ЭРИТРОЦИТОВ
СИСТЕМЫ РЕЗУС
Классификации антигенов эритроцитов
системы Резус................................54
Характеристика антигенов эритроцитов
системы Резус ..............................58
Разновидности антигена D....................59
D вариантный антиген..................... 60
D слабый антиген ........................ 61
Другие антигены эритроцитов
системы Резус ...............................62
Антиген G.............................. 63
Методики определения
резус-принадлежности крови...................64
Определение резус-принадлежности крови
реакцией с применением желатина.......... 66
Определение резус-принадлежности крови
в пробирках без подогрева
(стандартным универсальным реагентом) ... 67
Определение резус-нринадлежности крови
на плоскости без подогрева
с моноклональными антителами IgM анти-D.. 69
Причины ошибок при определении
резус-принадлежности крови...................70
Антитела к антигенам эритроцитов
системы Резус ...............................73
54
II.В. Минеева. Группы крови человека. Основы иммуногематологии
Система антигенов эритроцитов Резус была открыта в 1940
году Ландшейнером и Винером и насчитывает в настоящее вре-
мя 48 антигенов.
Среди антигенов системы Резус наибольшее клиническое зна-
чение имеет антиген D. Обладая выраженными иммуногенными
свойствами, антиген D в 95% случаев является причиной гемоли-
тической болезни новорожденных при несовместимости матери и
плода, а также частой причиной тяжелых посттрансфузионных
осложнений. Лиц, имеющих антиген D, относят к резус-положи-
тельным, а не имеющих антиген D — к резус-отрицательным.
КЛАССИФИКАЦИИ АНТИГЕНОВ ЭРИТРОЦИТОВ
СИСТЕМЫ РЕЗУС
Антиген D
присутствует на
эритроцитах:
резус-принадлежность
положительная.
Антиген D
отсутствует на
эритроцитах:
резус-
принадлежность
отрицательная.
Существует несколько классификаций антигенов эритроци-
тов системы Резус (табл. 3.1).
Классификация Винера основа-
на на предположении, что в Rh хро-
мосоме имеется только одно место,
которое может быть занято одним
из восьми аллеломорфных генов.
Каждый ген кодирует продукцию
агглютиногена, состоящего из ком-
плекса антигенов. Антигены мож-
но выявить с помощью антисыво-
роток. Обозначение антигенов по
Винеру сложное и широко не ис-
пользуется в иммуногематологии.
Исключение составляет обозначе-
ние специфичности антител в иммуноглобулине антирезус
«Rh0(D)>, которое применяется на практике.
Классификация Фишера-Рейса основана на предположе-
нии наличия в Rh хромосоме трех мест для трех генов. В
настоящее время обозначение антигенов по Фишеру-Рейсу ре-
комендовано экспертным комитетом по биологическим стан-
дартам ВОЗ для широкого применения во всем мире. Эта
номенклатура легко запоминается и позволяет сразу увидеть,
как данный образец эритроцитов будет реагировать с моно-
специфической антисывороткой. Так, например, сыворотка
анти-с реагирует с эритроцитами cde/cDE, но не взаимодей-
ствует с эритроцитами CDE/CDe.
Глава 3. Антигены эритроцитов системы Резус
55
Таблица 3-1
Обозначение некоторых антигенов эритроцитов системы
Резус по разным классификациям
По Винеру Агглютиноген Факторы По Фишеру- Рейсу По Розенфельду
Rh, Rh, hr' hr" cDe Rh:l,4,5
Rhj Rh, rh' hr" CDe Rh:l,2,5
Rhz Rh, hr' rh" cDE Rh:l,3,4
rh hr’ hr" cde Rh:-1,4,5
rh' rh' hr" Cde Rh:-1,2,5
rh" hr' rh" cdE Rh:-1,3,4
Rh2 Rho rh' rh" CDE Rh: 1,2,3
rhy rh' rh” CdE Rh:-1,2,3
Третья номенклатура антигенов эритроцитов системы Резус
была предложена в 1962 году Розенфельдом, который считал,
что классификация должна быть свободна от теории наследова-
ния. Предложенная им система является, по существу, описани-
ем взаимодействия образца эритроцитов с соответствующей ан-
тисывороткой. В соответствии с данной номенклатурой, антиге-
нам присвоены порядковые номера по мере их открытия. При-
сутствие антигена на эритроцитах обозначается порядковым но-
мером антигена, а отсутствие антигена обозначается знаком «—»
(минус) перед порядковым номером антигена. Например, нали-
чие антигена D на эритроцитах обозначается следующим обра-
зом: Rh:l, отсутствие антигена D обозначается: Rh:—1.
Первоначально нумерация антигенов использовалась только
для систем Резус и Келл, затем была распространена на антиге-
ны других систем. В последствии было решено не ставить двое-
точие после символа системы антигенов при описании антиге-
нов. Двоеточие используется только при описании фенотипов.
56
Н.В. Минеева. Группы крови человека. Основы иммуногематологии
Исследованиями последних десятилетий установлено су-
ществование двух генов: RHD и RHCE, отвечающих за
продукцию всех антигенов эритроцитов системы Резус. На-
личие большого количества антигенов системы Резус объяс
няется мутациями в генах.
Гек RHD контролирует продукцию антигена D, ген RHCE
антигенов С, с, Е, е. Не подтверждено существование анти-
гена d, т.к. не имеется гена, отвечающего за синтез указанного
антигена. Несмотря па это, символ d применяется в иммуноге-
матологии для обозначения факта отсутствия антигена D на эрит-
роцитах при описании фенотипов. Лица с резус-положительной
принадлежностью крови имеют два гена: RHD и RHCE, лица
с резус-отрицательной принадлежностью крови имеют один ген
RHCE (рис. 3.1).
Рис. 3 1
Rh гены у лиц с резус-положительной
и резус-отрицательной принадлежностью
Rh-положительный
Rh-отрицательный
Rh-D ген
—> D-протеин
Rh СЕ ген
—> Сс-Ее протеин
Сс-Ее протеин
Rh-D ген
Rh-CE ген
•1 -2 -з—4-5-6-7 8-9-10
интрон экзон
Глава 3. Антигены эритроцитов системы Резус
57
Г аплотип:
комплекс генов на одно!
хромосоме, которые
наследуются вместе.
Антигены эритроцитов системы Резус могут быть выявлены
при добавлении к ним антисывороток соответствующей специ-
фичности, что проявляется в реакции агглютинации и характе-
ризует определенный фенотип антигенов.
Генотип индивида при этом
состоит из двух гаплотипов или
генных комплексов, которые пе-
редаются по наследству: один от
матери, другой — от отца. Каж-
дый гаплотип состоит из трех ан-
тигенных детерминант: D или
отсутствие D; С или с, Е или е
в различных комбинациях. В таблице 3.2 приведена частота встре-
чаемости основных фенотипов.
У родителей, имеющих резус-положительную принадлежность
эритроцитов, может родиться ребенок, имеющий резус-отрица-
тельную принадлежность (рис. 3.2).
Наследование антигена D
Рис. 3.2
Ребенок
58
Н.В. Минеева. Группы крови человека. Основы иммуногематологии
Таблица 3.2
Частота встречаемости фенотипов
Результат исследования с сывороткой анти- Фенотип Частота встречаемости (%) Вероятный генотип
D с С Е е
+ + + - + CcDe 34 CDe/ce Се/cDe CDe/cDe
+ + - - + CDe 19,5 CDe/CDe CDe/ Ce
+ - + + + cDEe 12 cDE/ce cDE/cDe cDe/ cE
+ - + + - cDE 2,9 cDE/cDE cDE/cE
+ + + + + CcDEe 14 CDe/cDE CDe/cE Ce/cDE cDe/CE CDE/cDe CDE/ce
+ - + + cDe 3 cDe/ce cDe/cDe
- + - + ce 13 ce/ce
- + + - + Cce 1 Ce/ce
- + + + cEe 0,1 cE/ce
+ + + + CcEe 0,5 Ce/cE
Жирным шрифтом выделены наиболее вероятные генотипы. Генотип антигенов
эритроцитов системы резус можно установить только на основании семейного
обследования.
ХАРАКТЕРИСТИКА АНТИГЕНОВ ЭРИТРОЦИТОВ
СИСТЕМЫ РЕЗУС
Антигены системы Резус имеют белковую природу. Подтвер-
ждением этого является разрушение антигенов протеолитичес-
кими ферментами. Доля белка антигена D на поверхности эрит-
роцита составляет 0,1%. Белки, как и липиды, распределены в
мембранах эритроцитов неравномерно. Антигенные участки рас-
положены на клеточной мембране случайным образом.
Количество детерминант антигенов системы Резус на эрит-
роцитах человека колеблется в больших пределах в зависимо-
сти от генотипа и составляет для антигена D от 10000 до 200000;
Глава 3. Антигены эритроцитов системы Резус
59
Чем больше
антигенных
детерминант на
эритроцитах, тем легче
выявить антиген в
реакции агглютинации.
антигена С— от 21500 до 56500;
антигена Е — от 450 до 25000;
антигена е— от 13500 до 24500;
антигена с — от 37000 до 85000
на один эритроцит.
Количество антигенных де-
терминант для нормально выра-
женного антигена D зависит от
фенотипа антигенов эритроцитов
системы Резус. Снижение количества антигенных детерминант D
от 30000 до 10000 наблюдается в следующем порядке:
DcE/DcE>DCe/DcE>Dce/Dce>DCe/DCe>DcE/dce>DCe/dee.
Чем больше антигенных детерминант на эритроцитах, тем ак-
тивнее эритроциты вступают в агглютинацию со специфическими
сыворотками, тем легче выявить антиген при типировании.
РАЗНОВИДНОСТИ АНТИГЕНА D
Характерной чертой антигенов системы Резус является поли-
морфизм, что обусловливает наличие большого количества раз-
новидностей антигенов.
Согласно современному представлению о строении антигена
Нормально
выраженный D:
на эритроцитах
присутствуют все
эпитопы (большинство
индивидов).
D слабый: сниженное
количество антигенных
детерминант.
D вариантный:
количество антигенных
детерминант не снижено,
но они отличаются
качественно.
D известно, что антиген состо-
ит из структурных единиц -
эпитопов. В последние годы
описано более 36 эпитопов. На
эритроцитах различных инди-
видов с резус-положительной
принадлежностью могут при-
сутствовать все эпитопы или от-
сутствовать некоторые из них.
Чаще всего эритроциты здоро-
вых лиц экспрессируют все эпи-
топы антигена D (нормально
выраженный D антиген). Об-
разцы эритроцитов, экспресси-
рующие не все эпитопы антиге-
на D, обозначают термином D
вариантный (D partial — час-
60 Н.В. Минеева. Группы крови человека. Основы имчуныематоло/ии
тичный). В то время, как образцы эритроцитов, имеющие сни-
женную экспрессию антигена D, называют D слабый (D weak)
(рис. 3.3). Ранее не существовало возможности дифференциро-
вать D слабый и D вариантные антигены друг от друга, поэтому
они обозначались общим термином D1 . Но в настоящее время,
благодаря использованию моноклональных антител, это стало воз-
можно. Поэтому за рубежом термин D' больше не используется.
Рис. 3.3
Разновидности антигена D
Нормально-выраженный
антиген D D слабый В вариантный
D вариантный антиген
D вариантный антиген отличается от обычного антигена D
качественными изменениями в структуре антигена эпито-
пах. Отсутствие некоторых эпитопов приводит к формирова-
нию вариантов антигена D. В литературе описано 13 типов
вариантных антигенов, чаще встречаются варианты DII и Dili,
имеющие наибольшее количество эпитопов D антигена.
Меньшее количество эпитопов имеют следующие вариан-
ты антигена D: DVI, DBT, DFR.
DVI фенотип выявляется у 0,1-0,01% жителей Европы и
у 1-1,7% черного населения Америки. Частота встречаемос-
ти других вариантных антигенов еще не изучена, но предпо-
лагают, что они выявляются в одном случае на 6000 иссле-
дований или реже.
Глава 3. Антигены эритроцитов системы Резус
61
Вариантные
антигены
DII; DHIa; DHIb;
DIV a; DIVb; DVa;
DVI; DVII; DBT,
DFR; RoHar; DHmi;
DHmii.
В связи с отсутствием некоторых
эпитопов (могут отсутствовать сразу
до 5 эпитопов), возникают трудно-
сти с определением резус-принадлеж-
ности крови при наличии вариантов
антигена D. Анти-D сыворотки, при-
готовленные из крови иммунизиро-
ванных доноров, обычно выявляют
большинство эпитопов антигена D.
Это объясняется тем, что для имму-
низации резус-отрицательных лиц используются эритроциты D+
доноров с хорошей экспрессией антигена. Моноклональные ан-
титела узко специфичны и выявляют только некоторые эпитопы.
DVI вариант антигена встречается чаще других и эритроциты
DVI не взаимодействуют с большинством образцов моноклональ-
ных IgM анти-D антител, так как не имеют эпитопа, к которому
чаще всего направлены указанные моноклональные антитела. По-
этому, если для определения резус-принадлежности крови доно-
ров используются IgM анти-D, все образцы эритроцитов, давшие
отрицательный результат, тестируют дополнительно с IgG анти-D.
Для диагностики вариантных антигенов D используют специ-
альный набор реактивов, состоящий из разных образцов моно-
клональных антител (DiaMed Швейцария). Антитела анти-D, вхо-
дящие в набор, выявляют разные вариантные антигены D.
Теоретически считается, что лица с D вариантными антигена-
ми могут вырабатывать антитела к отсутствующим эпитопам D
антигена. Образовавшиеся антитела будут иметь специфичность
анти-D. Клиническое значение анти-D антител, выработавшихся
у таких реципиентов, часто подвергается сомнению, как и сам
факт наличия таких антител у реципиентов с D вариантным ан-
тигеном, которым неоднократно проводили трансфузии резус-по-
ложительной крови. Однако во всем мире принята практика про-
изводить трансфузии резус-отрицательной крови реципиентам,
имеющим D вариантные антигены.
D слабый антиген
D слабый антиген отличается от обычного антигена D толь-
ко сниженным в 3-10 раз количеством антигенных детерминант
на эритроцитах, что затрудняет выявление данного антигена и
часто приводит к ошибочному заключению о резус-отрицатель-
ной принадлежности крови. При наличии у донора или больно-
62
Н.В. Минеева. Группы крови человека. Основы иммуногематологии
Варианты антигена
D встречаются редко,
поэтому, если при
определении резус
принадлежности крови
часто делается
заключение о наличии
антигена Du, это
свидетельствует о
применении
низкоактивных
реактивов анти D или
мало эффективного
метода исследования.
го D слабого антигена часто наблюдается расхождение резуль-
татов исследования резус-принадлежности при использовании
различных реактивов.
Лица с антигеном D слабым не способны вырабатывать
анти-D антитела.
D слабый антиген не всегда
выявляется желатиновым или
экспресс методами с монокло-
нальными антителами, но выяв-
ляется в непрямом антиглобули-
новом тесте.
Наличие D слабого антиге-
на легко установить при прове-
дении исследования резус-при-
надлежности с сывороткой анти-
D крови человека в непрямом
антиглобулиновом тесте. Лица,
имеющие D слабый антиген,
считаются резус-положительны-
ми, не зависимо от того, доно-
ры это или реципиенты.
При рутинном исследовании резус-принадлежности крови
трудно отличить вариантные и слабые антигены D в некоторых
образцах.
Нет четких данных об иммуногенности D вариантного и D
слабого антигенов. Для предотвращения возможной сенсибили-
зации к антигену D, при невозможности провести достоверную
диагностику резус-принадлежности, принята следующая такти-
ка оценки резус-принадлежности крови:
• кровь донора считается резус-положительной,
• кровь реципиента считается резус-отрицательной.
ДРУГИЕ АНТИГЕНЫ ЭРИТРОЦИТОВ
СИСТЕМЫ РЕЗУС
В системе Резус также существует ряд аллелей, связанных с
антигенами Сс, Ее, которые, ввиду редкой встречаемости, не
имеют большого практического значения. Среди них наиболее
известен Cw, имеющий структурные отличия от антигена С сис-
темы Резус. Доказательством этого является возникновение анти-
Cw антител у С-положительных лиц. Антиген Cw может синтези-
Глава 3. Антигены эритроцитов системы Резус
63
роваться одновременно с антигенами С и с, поэтому иногда встре-
чаются образцы крови фенотипа С+, с+, Cw+. Для выявления
антигена С" достаточно располагать стандартным реагентом анти-
С, так как большинство указанных сывороток содержат анти-С"
антитела. Частота встречаемости антигена С" среди населения
Англии составляет не более 2%.
Еще более редкими являются антигены Dw, Ew, Е', es и др. В
этих случаях также обнаружен мозаицизм.
Помимо явлений мозаицизма в системе антигенов Резус встре-
чаются случаи отсутствия на эритроцитах какого-либо из анти-
генов и очень редко - полное отсутствие всех антигенов систе-
мы Резус (фенотип Rh-нуль).
Причиной возникновения данного фенотипа может являться
генное взаимное влияние, приводящее к супрессии образования
вещества - предшественника для формирования антигенов CDE
системы Резус. У лиц с эритроцитами типа Rh-нуль описано
наличие «естественных» анти-резус антител.
Антиген G
В 1958 году был описан образец эритроцитов, взаимодей-
ствующий со всеми анти-DC сыворотками, но не взаимодей-
ствующий со специфическими анти-С и анти-D. Было пред-
ложено назвать антиген, присутствующий на эритроцитах,
антигеном G.
Почти все эритроциты, имеющие D и С антигены, имеют
G антиген. Эритроциты, которые не имеют D и С антиге-
нов, не несут на своей поверхности антиген G. Антиген G
является иммуногенным и, примерно, 30% сывороток анти-
D и 100% сывороток анти-DC содержат дополнительно анти-
G антитела.
Присутствие антигена G на эритроцитах, содержащих D
антиген, объясняет, почему при иммунизации D+ эритроци-
тами rh-лиц их сыворотки взаимодействуют с С+ эритроци-
тами. При этом ошибочно делается заключение о наличии
анти-С антител. В действительности дополнительно к анти-
D антителам вырабатываются анти-G антитела, взаимодей-
ствующие с антигеном, присутствующим на тест-эритроци-
тах одновременно с антигеном С. Таким же образом можно
объяснить почему у rh-беременных выявляются анти-С ан-
титела в том случае, если у мужа и плода отсутствует анти-
ген С на эритроцитах. При исследовании сывороток агглю-
64
Н.В. Минеева. Группы крови человека. Основы иммуногематологии
тинация происходит за счет анти-G антител и антигена G
тест-эритроцитов.
Перечисленные выше примеры необходимо учитывать при иден-
тификации специфичности антител у лиц с резус-положительной
принадлежностью крови при наличии D вариантного антигена.
Если делается заключение, что у обследуемого с D вариантным
антигеном имеются анти-D, необходимо доказать, что реакция не
обусловлена анти-G антителами. Для исключения анти-G анти-
тел используют редкий тип эритроцитов D-C-G+ (rG).
Перечень всех антигенов эритроцитов системы Резус приве-
ден в таблице 3.3.
МЕТОДИКИ ОПРЕДЕЛЕНИЯ
РЕЗУС-ПРИНАДЛЕЖНОСТИ КРОВИ
Для определения резус-принадлежности крови необходимо
иметь стандартные высокоактивные реактивы. В настоящее вре-
мя применяют реактивы двух видов: приготовленные из сыво-
ротки крови лиц, иммунизированных к антигенам системы Ре-
зус, и реактивы на основе моноклональных антител.
Для практического применения выпускают моноклональные
антитела следующей специфичности: анти- D и анти-С, анти-Е,
анти-с, анти-е.
Способ приготовления чипирующего реактива из сывороток
крови человека или моноклональных антител зависит от спосо-
ба определения резус-принадлежности, для которого будет ис-
пользоваться реактив. При этом предусматривается добавление
разводителя (сыворотки крови человека, не содержащей анти-
тел, полиглюкина или альбумина) до титра антител 1:32-1:128.
Наиболее распространенными способами определения резус-при-
надлежности являются экспресс методы в пробирках или на плос-
кости без подогрева, метод конглютинации с желатином, а также
метод агглютинации в геле на основе антиглобулинового теста.
Определение резус-принадлежности проводят одновременно
с определением группы крови АВО. Для исследования исполь-
зуют кровь, взятую на консерванте и без него из пальца или из
вены. Допускается хранение крови до исследования до 3 суток
(исключая жаркое время года, когда срок хранения крови до
исследования целесообразно сократить до 1 суток). Определе-
ние резус-принадлежности крови проводят двумя различными
сериями сыворотки или моноклональных антител.
Глава 3- Антигены эритроцитов системы Резус
65
Таблица 3.3
Антигены эритроцитов системы антигенов Резус
ISBT № антигена Символ антигена ISBT № антигена Символ антигена ISBT № антигена Символ антигена
RH1 D RH21 CG RH40 Tar
RH2 С RH22 CE RH41 Rh41
RH3 Е RH23 Dw RH42 Rh42
RH4 С RH26 c-like RH43 Crawford
RH5 е RH27 cE RH44 Nou
RH6 f RH28 hr11 RH45 Riv
RH7 Се RH29 Rh29 RH46 Sec
RH8 cw RH 30 Go® RH47 Dav
RH9 Сх RH31 hrb RH48 JAL
RH 10 V RH32 Rh32 RH49 STEM
RH11 Ew RH33 Rh33 RH50 FPTT
RH12 G RH34 Hrb RH51 MAR
RH17 Ht0 RH35 Rh35 RH52 BARC
RH18 Hr RH36 Be® RH53 JAHK
RH19 hrs RH37 Evans RH54 DAK
RH20 VS RH39 Rh39 RH55 LOCR
Сыворотка антирезус не должна содержать анти-А, анти-В
антитела, т.е. должна быть пригодна для определения резус-
принадлежности независимо от принадлежности исследуемой кро-
ви к группе крови АВО.
Для проверки качества применяемой сыворотки антирезус или
моноклональных антител необходимо проводить ежедневный кон-
троль со стандартными эритроцитами резус-положительной и
резус-отрицательной принадлежности.
Порядок проведения исследования резус-принадлежности из-
ложен в инструкции-вкладыше, прилагаемой к реактиву фир-
мой-изготовителем.
66
Н.В. Минеева. Группы крови человека. Основы иммуногематологии
Определение резус-принадлежности крови
реакцией с применением желатина
Оснащение
сыворотка анти-D с неполными антителами - две
серии;
10% раствор желатина;
стандартные эритроциты Rh+ и rh для контроля;
пробирки объемом 10 мл;
водяная баня +46-48'С или термостат;
раствор натрия хлорида 0,9%;
лупа с 2-4-х кратным увеличением.
Порядок проведения исследования
1. Взять три пробирки объемом не менее 10 мл, надпи-
сать Ф.И.О. исследуемого лица или номер образца
крови донора.
2. В пробирку 1 добавить одну каплю сыворотки анти-
резус одной серии. В пробирку 2 добавить одну кап-
лю сыворотки антирезус второй серии.
3. Пробирка 3 служит контролем специфичности на
каждое исследование, и сыворотка антирезус в нее
не добавляется.
4. Во все пробирки добавить по одной капле исследуе-
мой крови и по две капли 10% раствора желатина,
предварительно прогретого до разжижения. Содер-
жимое пробирок перемешать встряхиванием. Пробир-
ки поместить в водяную баню (+46-48°С) на 15 ми-
нут или в суховоздушный шкаф при той же темпера-
туре на 30-45 минут.
5. По истечении времени пробирки достать, в каждую
налить по 5-8 мл раствора натрия хлорида 0,9% и
перемешать содержимое путем двух-трехкратного пе-
ревертывания пробирок.
6. Пробирки просмотреть на свет невооруженным гла-
зом или через лупу.
Трактовка результатов
Результат трактуют по наличию или отсутствию агглютина-
ции эритроцитов.
Глава 3- Антигены эритроцитов системы Резус
67
Положительный результат - в пробирке различимы агглю-
тинаты в виде красных комочков на прозрачном, почти бесцвет-
ном фоне жидкости.
Отрицательный результат — в пробирке видна равномерно
окрашенная слегка опалесцирующая жидкость.
Результаты исследования разными сериями сыворотки анти-
резус должны совпадать, и учитываются истинными при отри-
цательном контроле в пробирке 3.
Определение резус-принадлежности крови
в пробирках без подогрева
(стандартным универсальным реагентом)
Оснащение
стандартный универсальный реагент анти-D две се-
рии;
33% раствор полиглюкина;
стандартные эритроциты Rh+ и th для контроля;
пробирки объемом 10 мл;
раствор натрия хлорида 0,9%;
лупа с 2-4-х кратным увеличением.
Порядок проведения исследования
1. Взять три пробирки объемом не менее 10 мл, надпи-
сать Ф.И.О. исследуемого лица или номер образца
крови донора.
2. В пробирку 1 добавить одну каплю универсального
реагента антирезус одной серии. В пробирку 2 доба-
вить одну каплю универсального реагента антирезус
второй серии.
3. Пробирка 3 служит контролем специфичности на
каждое исследование, и реагент антирезус в нее не
добавляется. В нее добавить 2 капли раствора на-
трия хлорида 0,9% и одну каплю 33% раствора по-
лиглюкина.
4. Во все пробирки добавить по одной капле иссле-
дуемой крови.
Содержимое пробирок перемешать встряхивани-
ем, а затем медленно поворачивать по оси, чтобы
содержимое растеклось по пробирке. Для получе-
68
Н.В. Минеева. Группы крови человека. Основы им.чуногематологии
ния четко выраженной агглютинации пробирки ос-
тавить на три минуты.
5. По истечении времени в каждую пробирку налить по
2-3 мл раствора натрия хлорида 0,9°о и перемешать
содержимое путем двух- трехкратного перевертыва-
ния пробирок.
6. Пробирки просмотреть на свет невооруженным гла-
зом пли через лупу
Трактовка результатов
Результат трактуют по наличию или отсутствию агглютина-
ции эритроцитов.
Положительный результат - в пробирке различимы агглюти-
наты в виде красных комочков на прозрачном, почти бесцвет-
ном фоне жидкости.
Отрицательный результат - в пробирке видна равномерно ок-
рашенная слегка опалесцирующая жидкость.
Результаты исследования разными сериями сыворотки анти-
резус должны совпадать, и учитываются истинными при отри
цательном контроле в пробирке 3.
На рис. 3.4 изображены результаты исследования резус-при
надлежности крови методом в пробирках.
Рис. 3.4
Оценка результатов определения резус-принадлежности
крови методом с желатином и универсальным реагентом
Резус-принадлежность
положительная
реактив реактив контроль
аити-D апти-D
серия 1 серия 2
Резус-принадлежность
отрицательная
реактив реактив контроль
анти-D анти D
серия 1 серия 2
Глава 3. Антигены эритроцитов системы Резус
69
Определение резус-принадлежности крови
на плоскости без подогрева
с моноклональными антителами IgM анти-D
Оснащение
Порядок исследования
резус-принадлежности с
моноклональными антителами
может различаться у разных
производителей.
См. инструкцию-вкладыш!
- моноклональные антитела
IgM анти-D;
- белая смачиваемая повер-
хность;
- раствор натрия хлорида
0,9%;
- стеклянная палочка.
Порядок проведения исследования:
1. На белой пластине со смачиваемой поверхностью на-
писать Ф.И.О. исследуемого лица.
2. На левом краю пластины надписать серию реактива
анти-D, используемого для исследования. Рядом сде-
лать надпись: контроль.
3. Соответственно надписям поместить под ними по од-
ной капле реактива IgM анти-D и одну каплю конт-
рольного реактива (если контрольный реактив вхо-
дит в комплект и поставляется производителем).
4. Во все капли добавить по маленькой капле исследуе-
мых эритроцитов и перемешать стеклянной палоч-
кой до образования капли диаметром 1,5 см. Палоч-
ку каждый раз вымыть и тщательно вытереть досу-
ха. Перемешивание начинают с контроля.
5. Пластину покачивать в течение 5 минут, затем в каж-
дую каплю добавить 5-6 капель раствора натрия хло-
рида 0,9% для снятия возможной неспецифической
агглютинации. После чего пластину покачивать еще
5 минут.
Трактовка результатов:
Результат оценивают по наличию или отсутствию агглютина-
ции невооруженным глазом.
Наличие агглютинации в капле с реактивом анти-D свиде-
тельствует о положительной реакции и указывает на резус-по-
ложительную принадлежность.
70
Н.В. Минеева. Группы крови человека. Основы иммуногематологии
Отсутствие агглютинации с реактивом анти-D свидетельству-
ет о резус-отрицательной принадлежности.
Результат считается истинным при отсутствии агглютинации
в капле с контрольным реактивом.
IgM анти-D не взаимодействуют с некоторыми образцами D
слабого и D вариантного антигенов, поэтому при исследовании
резус-принадлежности крови доноров все отрицательные резуль-
таты необходимо исследовать с реактивами анти-D, содержа-
щими IgG.
Подробности техники проведения исследования резус-принад-
лежности, правил определения резус-принадлежности крови у
доноров и реципиентов приведены в документах:
1. Приказ М3 РФ № 2 от 09.01.98;
2. Требования к проведению иммуногематологических
исследований доноров и реципиентов на СПК и в
ЛПУ: Метод, указ. М3 РФ № 2001/109, 2002.
ПРИЧИНЫ ОШИБОК ПРИ ОПРЕДЕЛЕНИИ
РЕЗУС-ПРИНАДЛЕЖНОСТИ КРОВИ
Приведенные данные о сложной структуре антигенов эрит-
роцитов системы Резус свидетельствуют о возможности воз-
никновения трудностей при определении резус-принадлеж-
ности крови человека.
Основным условием правильного выявления резус-принад-
лежности является качество типирующих реагентов (строгая спе-
цифичность и высокая активность) и точность выполнения ин-
струкции по проведению исследования. Стандартные реактивы,
предназначенные для одного метода, недопустимо использовать
для другого метода исследования. Нарушение этого правила
может являться причиной ошибочного определения резус-при-
надлежности крови.
О недостаточно высоком качестве используемых для ис-
следования реагентов свидетельствует слабоположительная
реакция контрольных образцов с резус-положительной при-
надлежностью. Инструкция по определению резус-принад-
лежности крови предусматривает постановку таких контро-
лей на серию исследований (ежедневный контроль каче-
ства реагента).
Глава 3. Антигены эритроцитов системы Резус
71
Присутствие в типирующем реагенте даже следовых коли-
честв антител другой специфичности приводит к ошибкам в оп-
ределении резус-принадлежности. Резус-отрицательная принад-
лежность крови может быть определена как резус-положитель-
ная вследствие примеси к типирующему анти-D реагенту анти-
тел другой специфичности, например, анти-К, анти-Е, анти-С,
если в эритроцитах исследуемой крови содержатся соответству-
ющие антигены.
Качество реактивов контролируется производителем и в экс-
пертных лабораториях.
Наибольшие затруднения при определении резус-принадлеж-
ности крови вызывают интерпретации слабоположительных ре-
зультатов реакции: когда агглютинация исследуемых эритроци-
тов с сывороткой анти-D оценивается положительной и представ-
лена мелкими агглютинатами. Однако случаи слабоположитель-
ных реакций могут быть обусловлены несколькими причинами:
наличием на исследуемых эритроцитах аутоантител,
вызывающих слабоположительную реакцию за счет
связывания с компонентами реагента анти-резус (по-
лиглюкином, желатином, альбумином). Исключить
такие ложно-положительные реакции при определе-
нии резус-принадлежности крови возможно прове-
дением предусмотренного инструкцией контроля на
каждое исследование. Контроль представляет собой
исследование образца крови с 33% полиглюкином или
желатином или проведение исследования со специ-
альным реактивом для контроля, поставляемым про-
изводителем (без анти-D антител);
ослаблением активности антигенов системы Резус при
заболеваниях. В этих случаях наблюдаются расхож-
дения с результатами предыдущего определения ре-
зус-принадлежности у одного и того же лица: ранее
определяемая Rh+ принадлежность крови выявляет-
ся как rh- и наоборот.
Во всех случаях неясного результата при резус-типировании
крови необходимо провести исследование в лаборатории с помо-
щью антиглобулинового теста (проба Кумбса). Рекомендуется про-
водить антиглобулиновый тест не только со стандартной антигло-
булиновой сывороткой, но и с моноспецифическим анти-IgG ре-
активом. Это дает возможность исключить неспецифичность ре-
акции агглютинации, которая может зависеть от взаимодействия
между адсорбированными на поверхности исследуемых эритро-
72
Н.В. Минеева. Группы крови человека. Основы иммуногематологии
цитов компонентами комплемента и антикомплементарными ан-
тителами, содержащимися в антиглобулиновой сыворотке.
Заключение о наличие антигена D в сложнодиагностируемых
случаях делается только на основании проведения антиглобули-
нового теста. При проведении исследования необходимо ставить
контроль на специфичность реакции: отмытые исследуемые эрит-
роциты, сенсибилизированные сывороткой АВ без антител, +
анти-IgG реактив. Отсутствие агглютинации в контроле свиде-
тельствует о достоверности полученного результата. Наличие
агглютинации в контроле свидетельствует об адсорбции аутоан-
тител на эритроцитах и не позволяет сделать правильное заклю-
чение о резус-принадлежности исследуемого образца.
Среди доноров такие случаи встречаются очень редко, необ-
ходимо повторно вызвать донора и перепроверить резус-при-
надлежность. Если невозможно определить резус-принадлеж-
ность крови реципиентов, им переливают эритроциты резус-от-
рицательной принадлежности.
Алгоритм определения резус-принадлежности в сложных слу-
чаях приведен на схеме 3.1.
При исследовании резус-принадлежности крови наблюдают-
ся ложноотрицательные результаты, которые могут быть обус-
ловлены и индивидуальными особенностями исследуемого об-
разца -- наличие D вариант-
ного и D слабого антигенов,
а так же ослаблением антиге-
нов при заболеваниях или
при беременности. Адсорбция
на исследуемых эритроцитах
большого количества аутоан-
тител может препятствовать
взаимодействию D антигена с
анти-D антителами реактива
и приводить к его маскиров-
ке и отсутствию агглютина-
ции. Контроль в этом случае
может быть как положитель-
ным, так и отрицательным.
При наличии на исследуемых
эритроцитах аутоантител эф-
фективнее использовать ме-
тод агглютинации в геле:
реже наблюдается положи-
тельная реакция в контроле.
Ложноотрицательный
результат:
* наличие D вариантного и
D слабого антигенов.
• ослабление антигенов
при заболеваниях.
* недостаточное качество
реактивов (низкая
активность антител; узкий
спектр антител,
выявляющих не все
варианты антигенов).
• нарушение методики
исследования резус
принадлежности
(неправильное соотношение
реактивов, несоблюдение
температуры и времени).
Глава 3. Антигены эритроцитов системы Резус
73
Схема 3.1.
Алгоритм исследования резус-принадлежности крови в
сложнодиагностируемых случаях
АНТИТЕЛА К АНТИГЕНАМ ЭРИТРОЦИТОВ
СИСТЕМЫ РЕЗУС
Антитела к антигенам эритроцитов системы Резус являются
иммунными антителами и появляются в организме в результате
трансфузий эритроцитов доноров, содержащих антигены, отсут-
ствующие у реципиентов, а также при иммунизации матери эрит-
роцитами плода. Чаще всего антитела к антигенам эритроцитов
системы Резус являются иммуноглобулинами класса G и поэто-
74
Н.В. Минеева. Группы крови человека. Основы иммуногематологии
му не могут вступать в прямую агглютинацию с эритроцитами
in vitro. Для проявления агглютинации эритроцитов IgG анти-
телами к антигенам системы Резус необходимо добавлять уси-
лители агглютинации, такие как желатин, полиглюкин, альбу-
мин и другие коллоиды. Кроме того, усиливает агглютинацию
также центрифугирование и добавление протеолитических фер-
ментов. Антитела антирезус более активны при повышенных тем-
пературах: +37-48°С.
Для выявления антител к антигенам системы Резус использу-
ются те же способы, что и для выявления резус-принадлежнос-
ти крови.
Частота встречаемости аллоантител к антигенам системы Ре-
зус различна и определяется иммуногенностью антигенов и час-
тотой их встречаемости в популяции. Чаще всего в крови доно-
ров и реципиентов выявляются анти-D антитела, реже встреча-
ются анти-е антитела. Иммуногенность антигенов системы Ре-
зус представлена следующим образом: D>c>E>C>e.
IgG антитела к антигенам эритроцитов системы резус при-
надлежат, в основном, к субклассу IgG1 и IgG3 . У некоторых
лиц антитела являются частично IgG2 и IgG4. Однако IgG1 и
IgG3 наиболее часто вызывают посттрансфузионные осложне-
ния и гемолитическую болезнь новорожденных.
Иногда антитела к антигенам эритроцитов системы Резус вы-
рабатываются у лиц, не имевших в анамнезе гемотрансфузий
или беременностей. «Натуральные» Rh антитела чаще имеют
специфичность анти-Е или анти-С", они принадлежат к имму-
ноглобулинам М и частично G. Кроме того, как аутоантитела,
анти-Е, -D выявляются у больных аутоиммунной гемолитичес-
кой анемией, обусловленной тепловыми антителами.
4
ДРУГИЕ СИСТЕМЫ
АНТИГЕНОВ ЭРИТРОЦИТОВ
Системы антигенов эритроцитов
MNS.......................................76
Р и Globoside коллекция...................78
Лютеран (Lutheran, LU)....................79
Келл (KELL) ..............................81
Антигены эритроцитов Келл и McLeod фенотип .. 82
Левис (Lewis, LE) и антигены коллекции 210 .. 83
Даффи (FY, DUFFY).........................84
Кидд (JK, Kidd)...........................86
Diego (DI)................................87
Yt (YT)...................................88
Xg (XG)...................................88
Scianna (SC)..............................88
Dombrock (DO).............................88
Colton (CO)...............................89
Landsteiner-Wiener (LW) ..................89
Chido-Rodgers (CH/RG).....................89
Hh (H)....................................89
Kx (XK)...................................89
Gebrich (GE)..............................90
Cromer (CROM).............................90
Knops (KN)................................90
Indian (IN)...............................90
Ok (OK)...................................91
Raph (RAPH)...............................91
JMH.......................................91
I.........................................91
GLOB......................................92
GIL.......................................92
76
Н.В. Минеева. Группы крови человека. Основы иммуногематологии
СИСТЕМА АНТИГЕНОВ ЭРИТРОЦИТОВ
MNS
ISBT № 002
MNS -
сокращенное наименование
системы антигенов
эритроцитов.
ISBT № 002 -
номер системы антигенов,
присвоенный
международным
обществом переливания
крови (ISBT).
Система антигенов MNS от-
крыта Ландштейнером и Леви-
ным в 1927 году. Антигены
эритроцитов системы MNS по
биохимической структуре пред-
ставляют собой сиалогликопро-
теины. Антигены различаются
по последовательности амино-
кислот на N-терминальном уча-
стке протеинов. Система анти-
генов насчитывает 43 антигена,
среди них имеются редко и ча-
сто встречающиеся антигены.
Таблица 4.1
Антигены системы MNS
ISBT № Символ ISBT № Символ ISBT № Символ ISBT № Символ
антигена антигена антигена антигена антигена антигена антигена антигена
MNS1 м MNS12* Vr MNS23* SD MNS34 MINY
MNS2 N MNS13* М<= MNS24* Mit MNS35 MUT
MNS3 S MNS14* Mta MNS25* Dantu MNS36 SAT
MNS4 S MNS15* Sta MNS26* Hop MNS37 ERIK
MNS5** и MNS16* Ria MNS27* Nob MNS38 Osa
MNS6* Не MNS17* CIa MNS28*’ Ena MNS39 ENEP
MNS7* Mia MNS18* Nya MNS29** ENKT MNS40 ENEH
MNS8* Мс MNS19* Hut MNS30** 'N' MNS41 HAG
MNS9* Vw MNS20* Hil MNS31 Or MNS42 ENAV
MNS10* Mur MNS21* Mv MNS32* DANE MNS43 MARS
MNS11* М« MNS22* Far MNS33 TSEN
антигены редко встречающиеся, ** антигены часто встречающиеся
Глава 4. Другие системы антигенов эритроцитов
77
Таблица 4.2
Встречаемость фенотипов антигенов MNS
Фенотип Встречаемость фенотипов
Белая раса Черная раса
M+N- 28% 26%
M+N+ 50% 44%
M-N+ 22% 30%
M-N- редко редко
S+s- 11% 3%
S+s+ 44% 28%
S-s+ 45% 69%
S-s- 0% <1%
Свойства антител
Антитела к антигенам системы MNS обычно являются IgM
и, даже, если являются IgG, лучше выявляются в солевой сре-
де при комнатной температуре или 4°С. Антитела, в основном,
не имеют клинического значения и не выявляются в АГТ. Ред-
ко анти-М и анти-N активны при 37°С, в этих случаях антите-
ла имеют клиническое значение. Наибольшее клиническое зна-
чение имеют антигены S, s и U, хотя случаи гемолитической
болезни новорожденных или посттрансфузионных реакций,
обусловленные антителами к данным антигенам, встречаются
редко.
Большинство анти-М антител представляет собой смесь IgM
и IgG, или IgM. Аутоантитела анти-М связаны с аутоиммунны-
ми гемолитическими анемиями.
Анти-N менее активны и чаще всего являются IgM.
Анти-S, -s вырабатываются в результате иммунного ответа,
клинически значимые обычно выявляются в АГТ. Аутоантитела
этой специфичности встречаются редко, и еще реже они вызы-
вают аутоиммунную гемолитическую анемию. Могут связывать
комплемент. Анти-s антитела обычно принадлежат к IgG, анти-
S антитела представляют собой IgM или IgG.
Анти-U антитела обычно IgG, клинически значимые, выяв-
78
Н.В. Минеева» Группы крови человека. Основы иммуногематпологии
ляются в АГТ, могут связывать комплемент. Обнаружены дан-
ные антитела только у представителей черной расы.
Трансфузионные реакции анти-М, -N антитела вызывают ред-
ко и только в том случае, если антитела активны при 37°С.
Анти-S, -s, -U антитела вызывают осложнения немедленного
или отсроченного типа, но такие случаи наблюдаются достаточно
редко.
Гемолитическая болезнь новорожденных, обусловленная
анти-М антителами, встречается редко, но с тяжелым течени-
ем (описано только несколько случаев).
Анти-N антитела не вызывают ГБН.
Анти-S, -s не часто являются причиной ГБН, течение — лег-
кое, реже — тяжелое.
Все образцы анти-U антител считают способными вызвать ГБН.
СИСТЕМА АНТИГЕНОВ ЭРИТРОЦИТОВ
Р и GLOBOSIDE КОЛЛЕКЦИЯ
ISBT № 003
Коллекция антигенов
GLOBO -
редко ворочающийся
антиген рк,
часто встречающийся
антиген LKE (Luke).
Представлена одним антиге-
ном Р . Антиген Р был открыт
Ландштейнером и Levin в 1927
году при иммунизации кроли-
ков эритроцитами человека.
Полученная иммунная сыво-
ротка взаимодействовала с не-
распознанным антигеном, пер-
воначально названным Р, по-
зднее переименованным в Рг
Антигены Р, Рк и Luke первоначально относили к системе Р,
но в последнее время были включены в коллекцию антигенов
Globo (209), а также в систему антигенов эритроцитов Glob.
Частота встречаемости антигена Р составляет 80% (табл.
4.3). Антиген является сфинголипидом, связан с эпителием
почек, и как рецептор играет значительную роль в патогенезе
некоторых случаев пиелонефрита.
Кроме того, антиген Р( может служить рецептором для В19
парвовируса.
Глава 4. Другие системы антигенов эритроцитов
79
Таблица 4.3
Антигены системы Р
Символ антигена Фенотип Встречаемость фенотипов %
Белая раса Черная раса
Р1 Р,+ 80 93
Рг 20 7
Анти-Р( антитела вырабатываются у многих лиц, не имею-
щих антигена Р , без стимуляции иммунного ответа антигенами
эритроцитов. Для выявления антител необходимы специальные
методики. Анти-Pj — обычно IgM и, поэтому вызывают прямую
агглютинацию эритроцитов в солевой среде, иногда обладают
лизирующим действием. Очень редко встречаются анти-Pj анти-
тела, которые принадлежат к IgG4, выявляются в АГТ, они име-
ют клиническое значение. Кроме того, анти-Р( антитела могут
выявляться при пароксизмальной ночной гемоглобинурии (ан-
титела Донат-Ландштейнера).
Редко встречающиеся трансфузионные реакции, обусловлен-
ные анти-Р( антителами, представляют собой реакции немедлен-
ного или отсроченного типа.
Гемолитическую болезнь новорожденных анти-Pj никогда не
вызывает, т.к. антиген Р( не выражен на эритроцитах новорож-
денного.
СИСТЕМА АНТИГЕНОВ ЭРИТРОЦИТОВ
ЛЮТЕРАН (LUTHERAN, LU)
ISBT № 005
Система насчитывает 19 антигенов. Первый антиген открыт в
1946 году.
Антитела Лютеран могут вырабатываться без стимуляции им-
мунного ответа антигенами эритроцитов и проявляют активность
80
Н.В. Минеева. Группы крови человека. Основы иммуногематологии
как при комнатной температуре, так и при 37°С. Антитела к
антигенам эритроцитов системы Лютеран принадлежат к имму-
ноглобулинам класса М или G. Анти-Ьна, -Lub антитела могут
являться причиной гемолитических посттрансфузионных реак-
ций и гемолитической болезни новорожденных. Однако антиге-
ны Lua, Lub плохо развиты на эритроцитах новорожденного.
Кроме того, некоторые образцы антител являются IgG4, поэто-
му, даже при наличии иммунологического конфликта мать-плод
по антигенам Лютеран, гемолитическая болезнь проявляется в
легкой форме.
Трансфузионные реакции, обусловленные антителами к ан-
тигенам Лютеран, связаны с внесосудистым гемолизом.
Таблица 4.5
Антигены эритроцитов системы Лютеран
ISBT № антигена Символ антигена ISBT № антигена Символ антигена
LU1 Lua LU12** Much
LU2** Lub LU13** Hughec
LU3** Lu»b LU14*
LU4** LU16**
LU5** LU17**
LU6** Jank LU18 Aua(Auberger)
LU7- LU19 Aub
LU8** LU20**
LU9* Mull LU21**
LU11** Singleton
* -антигены редко встречающиеся, ** -антигены часто встречающиеся
Встречаемость фенотипов
Таблица 4.6
Фенотип Встречаемость %
Lu(a+b-) LU: 1,-2,3 0,15
Lu(a+b+) LU: 1,2,3 7,5
Lu(a-b+) LU:-1,2,3 92,4
Lu(a-b-) LU:-l,-2,-3 1 на 3000
Глава 4. Другие системы антигенов эритроцитов
81
СИСТЕМА АНТИГЕНОВ ЭРИТРОЦИТОВ
КЕЛЛ (KELL)
ISBT № 006
Система названа Келл,
антиген-К.
Антиген К был открыт Кумб-
сом в 1946 году при исследова-
нии причины гемолитической бо-
лезни новорожденного. В насто-
ящее время насчитывается 24
антигена эритроцитов системы
Келл. Наибольшее клиническое значение при трансфузиях име-
ет антиген К из-за высокой иммуногенности. Частота встречае-
мости антигена составляет 7-9%.
Антигены системы KEL
Таблица 4.7
ISBT № антигена Символ антигена Встреча- емость ISBT № антигена Символ антигена Встреча- емость
KEL1 К (бывший Kell) 9,0 KEL16 k-like 99,8
KEL2 к(Челлано) 99,8 KEL17 Wka Weeks 0,3
KEL3 Кра (Реппегу) 2,0 KEL18 Marshall >99,9
KEL4 КрЬ (Rautenberg) >99,9 KEL19 Sublett >99,9
KEL5 Ku (Total Kell) >99,9 KEL20 Km >99,9
KEL6 Jsa (Sutter) Белые <0,1 KEL21 Kpc Levay 0,1
KEL7 Jsb (Matthews) Белые >99,9 KEL22 Ikar >99,9
KEL10 UIa Финны 2,6 KEL23 Centauro <0,1
KEL11 Cote >99,9 KEL24 Cis <2,0
KEL12 Bockman >99,9 KEL25 VLAN
KEL13 Sgro >99,9 KEL26 TOU
KEL14 Santini >99,9 KEL27 RAZ
По биохимической природе антигены являются гликопроте-
инами. Эти молекулы имеют дисульфидные связи, которые важ-
ны для пространственного расположения антигенов эритроци-
82
Н.В. Минеева. Группы крови человека. Основы иммуногематологии
тов системы Келл. К+к+ эритроциты имеют около 4000 детер-
минант антигена К, эритроциты фенотипа К+к- имеют около
6000 детерминант антигена К.
Антитела анти-К чаще всего активны в антиглобулиновом тесте
и являются иммуноглобулинами класса G. Однако встречаются
и анти-К антитела, которые выработались у индивидов без на-
личия в анамнезе гемотрансфузий или гемолитической болезни
новорожденных. В этом случае антитела принадлежат к имму-
ноглобулинам класса М. Появление их в крови связывают с
широким распространением в природе микроорганизмов, в кле-
точной стенке которых содержатся структуры, близкие по хи-
мическому строению с антигеном К человека.
Антитела ко всем антигенам эритроцитов системы Келл явля-
ются клинически значимыми, вызывают пго и ГБН. Большин-
ство образцов антител (95-98%) принадлежат к иммуноглобу-
линам G субкласса IgGl.
Большинство антител не связывают комплемент. Антигены
эритроцитов системы Келл разрушаются сульфидредуцирующи-
ми агентами: меркаптоэтанолом, дитиотрейтолом и др. Антите-
ла хорошо реагируют с энзим-обработанными эритроцитами (па-
паином, фицином).
Трансфузионные реакции, вызванные анти-К, -к, -Кра, -Крь,
-Jsa, -Jsb антителами, иногда приводят к смертельному исходу.
Гемолиз эритроцитов внесосудистый.
ГБН. Антигены системы Келл выявляются на фетальных эрит-
роцитах на ранних сроках беременности. Анти-К, к, -Кра, -Крь,
-Jsa и Jsb, -Ku, -KEL14, -KEL22, -KEL23 могут вызывать гемо-
литическую болезнь новорожденных. Анти-К и анти-к вызыва-
ют наиболее тяжелые формы с внутриутробной смертью и мер-
творождением. ГБН, обусловленная анти-К антителами, харак-
теризуется анемией плода, вызванной супрессией кроветворе-
ния, а не гемолизом эритроцитов. Частота встречаемости ГБН,
обусловленной анти-К, составляет один случай на 10000-20000
родов.
Антигены эритроцитов Келл и McLeod фенотип
В настоящее время известно, что существует связь между эк-
спрессией антигенов эритроцитов Келл и антигеном Кх. Анти-
ген Кх принадлежит к системе антигенов эритроцитов ХК (ISBT
№ 19), и ген, отвечающий за его продукцию расположен на X
Глава 4. Другие системы антигенов эритроцитов
83
хромосоме. Однако отсутствие Кх антигена на эритроцитах зна-
чительно снижает и экспрессию антигенов системы Келл и мо-
жет привести к изменению морфологии эритроцитов, что сни-
жает их выживаемость. Это также ассоциируется с формой мы-
шечной дистрофии, проявляющейся у мужчин и сопровождаю-
щейся изменением морфологии эритроцитов. Данный синдром
назван McLeod синдромом.
СИСТЕМА АНТИГЕНОВ ЭРИТРОЦИТОВ
ЛЕВИС (LEWIS, LE) И
АНТИГЕНЫ КОЛЛЕКЦИИ 210
ISBT № 007
Система антигенов эритроцитов включает шесть антигенов,
наиболее известные: Lea, Leb, Leab.
Lea антиген впервые открыт Mourant в 1946 году, Leb — в
1948 году. Антигены системы LE синтезируются в тканях и ад-
сорбируются на эритроциты из плазмы.
Таблица 4.8
Антигены эритроцитов системы LE
Антигены системы Фенотип Встречаемость фенотипов %
ISBT № Символ антигена Белая раса Черная раса
LE1 Le" Le(a+b-) 22 23
LE2 Leb Le(a-b+) 72 55
LE3 Leab Le(a-b-) 6 22
LE4 LebH Le(a+b+) редко редко
LE5 ALeb
LE6 BLeb
Присутствие антигенов на эритроцитах связано с секретор-
ным статусом индивидов. Lea антиген выражен на эритроцитах
лиц, у которых Le ген присутствует, a Se ген отсутствует, по-
этому они не секретируют групповые вещества АВН в жидкости
84
Н.В. Минеева. Группы крови человека. Основы иммуногематологии
Коллекции
антигенов 210
принадлежат
два антигена редкой
встречаемости:
№ 210001 - Lec
№ 210002 - Le11
Ранее считали, что
эти антигены входят
в состав системы
антигенов LE.
организма. Когда оба гена присут-
ствуют (Se и Le), на эритроцитах
продуцируется Leb антиген. Такие
индивиды являются секретерами
АВН. Лица, эритроциты которых
имеют фенотип Le(a-b-), в 80% яв-
ляются секретерами АВН, а в 20%
случаев - песекреторамп АВН груп-
повых веществ.
Антитела к антигенам эритро-
цитов системы LE чаще находят
у лиц, чьи эритроциты являются
Le (а-Ь-), поэтому они представ-
ляют смесь антител 2-х специфич-
ностей и разной активности. Ан-
титела чаще выявляются в прямой агглютинации при комнат-
ной температуре. В АГТ лучше выявляются с реактивом, со-
держащим аптпкомплемснтариыс антитела.
Трансфузионные реакции: антитела к антигенам эритроци-
тов системы LE в сыворотке реципиента нейтрализуются Le суб-
станцией донорской плазмы, поэтому редко вызывают иммун-
ный гемолиз при гемотрансфузиях.
ГБН: антигены не выражены на эритроцитах при рождении,
а антитела — чаще являются IgM, поэтому ГБН, обусловлен-
ная несовместимостью по антигенам LE, не возникает. При бе-
ременности выраженность антигенов LE снижается.
СИСТЕМА АНТИГЕНОВ ЭРИТРОЦИТОВ ДАФФИ
(FY, DUFFY)
ISBT № 008
Первое сообщение об антигене Fy1 относится к 1950 году.
В 1955 году установлено, что большинство лиц черной расы
не имеют Fya ни Fyb антигенов, и наоборот, белые редко имеют
фенотип Fy(a-b-). Fy(a-b-) эритроциты имеют уникальное свой-
ство быть устойчивыми к заражению малярией, вызванной
Plasmodium Knowlesi и Р. vivax. Считают, что антигены Fya,
Fyb являются рецептором для Plasmodium Knowlesi и Р. vivax.
Глава 4. Другие системы антигенов эритроцитов
85
Таблица 4.9
Антигены эритроцитов системы FY
Антигены системы Встречаемость % Фенотипы Встречаемость %
ISBT № Символ антигена Белая раса Черная раса Белая раса Черная раса
FY1 Fya 67 10 Fy(a+b-) 17 9
FY2 Fyb 83 23 Fy(a+b+) 49 1
FY3 Fy3 >99,9 32 Fy(a-b+) 34 22
FY4 Fy4 редко 98 Fy(a-b-) 68
FY5 Fy5 >99,9 32 У малазийцев частота встречаемости Fy» антигена 100%
FY6 Fy6 >99,9 32
Fy3 антиген является часто встречающимся и присутствует
на эритроцитах, имеющих либо Fya, либо Fyb антигены.
Эффект дозы Fya:
способность давать более
выраженную реакцию с
эритроцитами Fya/Fya,
по сравнению с
эритроцитами Fya/Fyh.
Большинство антител к анти-
генам эритроцитов системы
Даффи являются IgGl и возни-
кают в результате иммунной
стимуляции. Некоторые показы-
вают эффект дозы. Очень ред-
ко антитела к антигенам эрит-
роцитов системы Даффи явля-
ются прямыми агглютининами.
Многие образцы антител акти-
вируют комплемент и не взаимодействуют в энзимных тестах,
т.к. антигены Fya, Fyb разрушаются ферментами. Антигены Fy3,
Fy4, Fy5 не разрушаются ферментами.
Трансфузионные реакции, вызванные анти-Руа, анти- Fyb ан-
тителами — немедленного или отсроченного типа, иногда со смер-
тельным исходом.
ГБН. Антигены эритроцитов системы Даффи хорошо разви-
ты при рождении, однако, редко являются причиной ГБН, в
литературе описано мало случаев.
86
Н.В. Минеева. Группы крови человека. Основы им.чуногематологии
СИСТЕМА АНТИГЕНОВ ЭРИТРОЦИТОВ
КИДД (JK, KIDD)
ISBT № 009
Антиген Jka открыт в 1951 году, Jkb - в 1953 году. По био-
химической природе антигены являются протеинами.
Недавно установлено, что Кидд антигены участвуют в транс-
порте мочевины в клетку.
Таблица 4.10
Антигены эритроцитов системы JK
Антигены системы Встречаемость % Фенотипы Встречаемость %
ISBT № Символ антигена Белая раса Черная раса Белая раса Черная раса
JK1 Jk“ 77 92 Jk(a+b-) 26,3 51,1 23,2
JK2 Jkb 74 49 Jk(a+b+) 50,3 40,8 50
JK3 Jkab >99,9 >99,9 Jk(a-b+) 23,4 8,1 26,8
Jk(a-b-) Jk:-3 редко редко редко
Антитела к
антигенам
эритроцитов системы
Кидд вызывают ПГО
немедленного и
отсроченного типа, их
трудно выявить; для
выявления необходимо
использовать
полиспецифическую
АТС в АГТ.
Анти-JkS реагируют с Jka и с Jkb эритроцитами и вырабаты-
ваются у лиц Jk(a-b-).
Антитела выявляются лучше в АГТ, хотя иногда агглютини-
руют эритроциты в прямой агглютинации после обработки их
ферментом. Такие образцы антител являются IgM, их трудно
выявить в АГТ, если только реагент не содержит антикомпле-
ментарных антител. Однако не все антитела фиксируют комп-
лемент. Антитела имеют эффект
дозы, т.е. лучше выявляются с эрит-
роцитами, полученными от лиц го-
мозиготных по гену JK Антигены
Кидд не разрушаются ферментами
и редуцентами.
Трансфузионные реакции анти-
Jka, -Jkb антитела вызывают немед-
ленного или отсроченного типа и за-
тем могут не выявляться никогда. Но
описан один случай, когда антитела
выявлялись у индивида на протяже-
нии 16 лет. Гемолиз — чаще экстра-
Глава 4- Другие системы антигенов эритроцитов
87
васкулярный. Внутрисосудистый гемолиз вызывают антитела, фик-
сирующие комплемент. Антитела принадлежат к субклассам IgGl
и IgG3.
ГБН, вызванная антителами к антигенам эритроцитов систе-
мы Кидд, легкого течения не потому, что антигены плохо выра-
жены (появляются у плода рано), но концентрация антител,
обычно, низкая, в результате чего через плаценту проходит мало
антител. Однако описан один случай тяжелого течения ГБН.
СИСТЕМА АНТИГЕНОВ ЭРИТРОЦИТОВ
DIEGO (DI)
ISBT № 010
Первый образец анти-Dr' открыт в Венесуэле в 1956 году при
выяснении специфичности антител, вызвавших ГБН. Семья бе-
лых, но некоторые члены семьи американские индейцы. Это
привело к мысли, что Dia - маркер монголоидов. В других груп-
пах встречается очень редко.
Wright антигены (DI3, DI4) — первоначально входили в кол-
лекцию 700001 и 901010, затем — в другую коллекцию 211001
и 211002. Затем вошли в систему DI, когда было подтверждено,
что они контролируются DI локусом.
Dib — антиген высокой встречаемости.
Dia антиген редкой встречаемости.
Антитела к антигенам эритроцитов системы DI-иммунные, ак-
тивные в АГТ, не связывают комплемент.
Ahth-Wi'3 — натуральные антитела.
Трансфузионные реакции и ГБН вызывают.
Таблица 4.11
Антигены эритроцитов системы DI
Встречаемость антигенов в системе %
ISBT № Белая и черная раса Китайцы Японцы Американские аборигены
Dll Dia Diego <0,1 3-5 10 2-36
DI2 Dib >99,9 >99 >99,7 Нет данных
DI3 Wra Wright <0,1 <0,1 <0,1 <0,1
DI4 Wrb >99,9 >99,9 >99,9 >99,9
Всего 21 антиген эритроцитов системы Диего
88
Н.В. Минеева. Группы крови человека. Основы иммуногематологии
СИСТЕМА АНТИГЕНОВ ЭРИТРОЦИТОВ
YT (YT)
ISBT № ОН
Система антигенов содержит два антигена: Yta и Ytb. Анти-
ген Yta имеет высокую частоту встречаемости — 99,7%. Анти-
Yta редко вызывают ПГО. Отсутствуют сведения о значении ан-
тител в развитии ГБН.
Антиген Ytb редко встречается — 8%. Нет описаний случаев
ГБН и ПГО, вызванных антителами к данному антигену.
СИСТЕМА АНТИГЕНОВ ЭРИТРОЦИТОВ
XG (XG)
ISBT № 012
Система антигенов эритроцитов Xg представлена двумя ан-
тигенами: Xga и CD99. Клиническое значение антител к антиге-
нам Xga и CD99 не изучено.
СИСТЕМА АНТИГЕНОВ ЭРИТРОЦИТОВ
SCIANNA (SC)
ISBT № 013
Система антигенов эритроцитов SC представлена четырьмя
антигенами: Scl; Sc2; Sc3; Rd. Клиническое значение антител
не изучено из-за их редкой встречаемости.
СИСТЕМА АНТИГЕНОВ ЭРИТРОЦИТОВ
DOMBROCK (DO)
ISBT № 014
Система антигенов эритроцитов DO представлена пятью
антигенами: DOa; DOb; Gya; Ну; Joa. Два из них: DOa и DOb
(встречаются у 66% и 82% индивидов соответственно) явля-
ются иммуногенными и при трансфузиях вызывают выработ-
ку антител, имеющих клиническое значение в развитии ПГО.
ГБН не вызывают.
Глава 4. Другие системы антигенов эритроцитов
89
СИСТЕМА АНТИГЕНОВ ЭРИТРОЦИТОВ
COLTON (СО)
ISBT № 015
Система антигенов эритроцитов СО представлена тремя анти-
генами: Соа; Со1'; СоЗ. Все антигены могут вызвать ПГО и ГБН.
СИСТЕМА АНТИГЕНОВ ЭРИТРОЦИТОВ
LANDSTEINER-WIENER (LW)
ISBT № 016
Система антигенов эритроцитов LW представлена тремя ан-
тигенами: Lwa; L\vah; LWb. Антитела к антигенам эритроцитов
данной системы не вызывают ГБН и ПГО.
СИСТЕМА АНТИГЕНОВ ЭРИТРОЦИТОВ
CHIDO-RODGERS (CH/RG)
ISBT № 017
Система антигенов эритроцитов включает 7 антигенов: Chi;
Ch2; Ch3; Ch4; Ch5; Ch6; WH. Антитела к антигенам эритроци-
тов системы CH/RG не вызывают ПГО и ГБН.
СИСТЕМА АНТИГЕНОВ ЭРИТРОЦИТОВ
Hh (Н)
ISBT № 018
Система содержит один антиген эритроцитов - Н. Антитела
к антигену Н вырабатываются индивидами, у которых антиген
Н отсутствует (Бомбей, некоторые индивиды А и В). Анти-Н
антитела обычно являются иммуноглобулинами М, иногда IgG.
Клиническое значение антител изучено не достаточно.
СИСТЕМА АНТИГЕНОВ ЭРИТРОЦИТОВ
Кх (ХК)
ISBT № 019
Система представлена одним антигеном Кх. Антитела анти-
Кх редко встречаются и вырабатываются у лиц с синдромом
McLeod, у которых данный антиген отсутствует. Антитела мо-
гут вызывать ПГО.
90
Н.В. Минеева. Группы крови человека. Основы иммуногематологии
СИСТЕМА АНТИГЕНОВ ЭРИТРОЦИТОВ
GEBRICH (GE)
ISBT № 020
Система антигенов эритроцитов GE содержит 7 антигенов:
Ge2; Ge3; Ge4; Wb; Lsa; Ana; Dha. Нет сведений о том, что
антитела к этим антигенам вызывают ГБН и ПГО.
СИСТЕМА АНТИГЕНОВ ЭРИТРОЦИТОВ
CROMER (CROM)
ISBT № 021
Система антигенов эритроцитов CROM представлена И ан-
тигенами: Сга; Тса; Tcb; Тсс; Dra; Esa; IFC; WESa; WESb; UMC;
GUTI.
Нет доказательств того, что антитела к этим антигенам (вы-
рабатываются редко) имеют значение в развитии ПГО и ГБН.
СИСТЕМА АНТИГЕНОВ ЭРИТРОЦИТОВ
KNOPS(KN)
ISBT № 022
Система антигенов представлена восьмью антигенами: Кпа;
Knb; МсСа; Sil; Yka; McCb; SI2; SI3. Антитела к данным антиге-
нам не имеют клинического значения.
СИСТЕМА АНТИГЕНОВ ЭРИТРОЦИТОВ
INDIAN (IN)
ISBT № 023
Система антигенов представлена одним антигеном редкой
встречаемости 1па, антитела к которому не имеют клинического
значения, и одним антигеном высокой частоты встречаемости
Inb. Антитела к данному антигену вырабатываются редко, опи-
сан один случай, когда они вызвали ПГО.
Глава 4. Другие системы антигенов эритроцитов
91
СИСТЕМА АНТИГЕНОВ ЭРИТРОЦИТОВ
Ок(ОК)
ISBT № 024
Система антигенов Ок имеет один антиген Ока высокой час-
тоты встречаемости. Описано только два случая выработки ан-
тител к данному антигену, оба случая описаны у индивидов из
Японии. Антитела вызвали ПГО, но нет данных о их способно-
сти вызывать ГБН.
СИСТЕМА АНТИГЕНОВ ЭРИТРОЦИТОВ
RAPH (RAPH)
ISBT № 025
Система представлена одним антигеном MER2, о клиничес-
ком значении антител к данному антигену ничего не известно.
СИСТЕМА АНТИГЕНОВ ЭРИТРОЦИТОВ
JMH
ISBT № 026
Система антигенов JMH представлена одним антигеном JMH.
Антиген высокой частоты встречаемости. Антитела не вызыва-
ют ГБН и ПГО.
СИСТЕМА АНТИГЕНОВ ЭРИТРОЦИТОВ
I
ISBT № 027
Система антигенов эритроцитов I представлена одним анти-
геном I. Анти-1 антитела всегда вырабатываются у индивидов,
имеющих редкий для взрослых фенотип эритроцитов I-j+ (ан-
тиген i принадлежит к коллекции антигенов 207).
Чаще всего анти-I антитела вырабатываются как аутоантите-
ла у больных макроглобулинемией Вальденстрема, имеющих
синдром холодовой гемагглютинации. Антитела анти-I могут быть
причиной ПГО, ГБН не вызывают, так как не выражены на
эритроцитах новорожденного.
92
Н.В. Минеева. Группы крови человека. Основы иммуногематологии
СИСТЕМА АНТИГЕНОВ ЭРИТРОЦИТОВ
GLOB
ISBT № 028
Система представлена одним антигеном Р. Антитела анти-Р
могут быть активны при 37°С и вызывать ПГО. Гемолитичес-
кую болезнь новорожденных анти-Р антитела не вызывают, од-
нако, могут явиться причиной ранних спонтанных абортов.
СИСТЕМА АНТИГЕНОВ ЭРИТРОЦИТОВ
GIL
ISBT № 029
Система антигенов представлена одним антигеном GIL. Кли-
ническое значение антител к данному антигену не известно.
5
АНТИТЕЛА К АНТИГЕНАМ
ЭРИТРОЦИТОВ ЧЕЛОВЕКА
Характеристика IgM и IgG антител.............94
Аллоантитела.................................96
Объекты поиска аллоантител .............. 97
Частота встречаемости аллоантител
к антигенам эритроцитов.................. 98
Исследование антител....................... 100
Эритроциты для скрининга и
идентификации антител ...................100
Правила определения
специфичности антител в сыворотке........101
Методы исследования антител................ 102
Соотношение эритроцитов и исследуемой
сыворотки при выявлении антител..........104
Аутоантитела............................... 106
Описание методик выявления антител......... 109
Исследование сыворотки на наличие антител
с применением желатина...................109
Исследование антител непрямым
антиглобулиновым тестом («спин»-метод) ..111
Инструкция по применению идентификационных
карт для выявления антител к антигенам
эритроцитов в гелевом тесте микрометодом
(ID-карты ДиаМед) .......................114
Выявление иммунных (IgG) анти-А, анти-В
антител с использованием унитиола .......119
Аутоадсорбция неспецифических холодовых,
тепловых аутоантител.....................121
Проведение аутоконтроля
(на наличие неспецифических холодовых или
тепловых аутоантител) ...................122
Выявление аутоантител к эритроцитам
(прямая реакция Кумбса) .................123
94
Н.В. Минеева. Группы крови человека. Основы иммуногематологии
Наличие в сыворотках реципиентов антител к антигенам эрит-
роцитов доноров приводит к взаимодействию антигенов и анти-
тел, гемолизу перелитых эритроцитов и посттрансфузионному
осложнению.
В связи с этим перед гемотрансфузией необходимо прово-
дить исследование сывороток реципиентов на присутствие
антител к антигенам эритроцитов.
ХАРАКТЕРИСТИКА IgM И IgG АНТИТЕЛ
Все виды антител
собирательно
называются
иммуноглобулинами.
Антитела к антигенам эритро-
цитов системы АВО и резус, так-
же как и к антигенам эритроци-
тов других систем и антитела жи-
вотного происхождения, по сво-
ей химической природе являют-
ся иммуноглобулинами и синте-
зируются иммунокомпетентными
клетками под воздействием иммунного стимула. Существует пять
классов иммуноглобулинов G, А, М, Е и D. Структура иммуно-
глобулинов в настоящее время хорошо изучена. Структурной
основой каждого класса иммуноглобулинов является мономер,
состоящий из двух легких и двух тяжелых полипептидных це-
пей, соединенных дисульфидными связями. Легкие цепи имеют
Благодаря
геометрической и
химической
комплементарности
активного центра
антител и антигенных
детерминант
обеспечивается
соединение антител с
антигеном.
размер которой соответствуют
одинаковое строение у всех клас-
сов иммуноглобулинов. Тяжелые
полипептидные цепи определяют
класс иммуноглобулинов и име-
ют различное строение.
Антитела к антигенам эритро-
цитов относятся к иммуноглобу-
линам М, G и А классов.
Антитела реагируют с антиге-
ном не всей поверхностью, а оп-
ределенным участком — актив-
ным центром, имеющим форму
впадины или щели, глубина и
величине и форме детерминант-
ных групп антигена.
Иммуноглобулины класса G представляют собой мономер-
ные структуры. Иммуноглобулины класса М имеют пентамер-
Глава 5. Антитела к антигенам эритроцитов человека
95
ную структуру (состоят из 5 мономеров). На рис. 5.1 изобра-
жено схематическое строение молекул IgM и IgG антител.
Рис. 5.1
Схематическое строение иммуноглобулинов
IgG
Молекула IgG имеет два активных центра для связывания с
антигеном. Молекула IgM имеет десять активных центров для
связывания с антигеном, поэтому иммуноглобулины М легче
вступают в реакцию агглютинации с эритроцитами, чем IgG.
К IgM антителам относятся естественные антитела. Наиболее
часто это антитела к антигенам эритроцитов системы АВО (анти-
А, анти-В). Эти иммуноглобулины обладают способностью вы-
зывать прямую агглютинацию эритроцитов антителами в соле-
вой среде при комнатной температуре (рис. 5.2).
Рис. 5.2
Реакция прямой агглютинации эритроцитов IgM антителами
и непрямой агглютинации IgG антителами (за счет анти-IgG
антител, показанных зеленым цветом — реакция Кумбса).
96
Н.В. Минеева. Группы крови чеювека. Основы иммуногематологии
Т емпературный
оптимум
действия антител:
• холодовые антитела
агглютинируют
эритроциты при
температуре + t~2O°C;
• тепловые антитела
агглютинируют
эритроциты при
температуре +37° С;
• бифазные антитела
агглютинируют
эритроциты при
температуре + 1~37°.
К IgG антителам относятся все
виды иммунных антител. Чаще
всего это антитела к антигенам
эритроцитов системы Резус, Келл,
Даффи и др. Эти антитела имеют
меньший размер, чем молекулы
IgM, и не способны вызывать пря-
мую агглютинацию эритроцитов.
Поэтому для выявления указанных
антител необходимо использование
коллоидных добавок, повышение
температуры, применение ангигло-
булиновой сыворотки (рис. 5.2).
Под воздействием антигенно-
го стимула вначале образуются,
как правило, иммуноглобулины
класса IgM, а затем — IgG.
Активность антител в реакциях
in vitro зависит от температуры. Антитела к эритроцитам ио тем-
пературному оптимуму действия могут быть отнесены к холодо-
вым или тепловым
Холодовые антитела взаимодействуют с антигенами эритро-
цитов при +4~20°С.
Тепловые антитела активнее реагируют с антигенами эритро-
цитов при +37°С, чем при более низких температурах.
По способности антител взаимодействовать с собственными
антигенами эритроцитов индивида, они подразделяются на ал-
лоантител а и аутоантитела.
АЛЛОАНТИТЕЛА
Аллоантитела
антитела,
имеющие
специфичность к
антигенам
эритроцитов,
отсутствующим у
индивида.
Аллоантитела содержатся в
сыворотке индивида, не взаимо-
действуют с собственными анти-
генами эритроцитов, но взаимо-
действуют с антигенами эритро-
цитов других индивидов и мо-
гут быть выявлены с панелью чи-
пированных эритроцитов доно-
ров. Антитела к антигенам эрит-
роцитов (аллоантитела) бывают
Глава 5. Антитела к антигенам эритроцитов человека
97
двух видов: естественные (или регулярные) и иммунные (или
нерегулярные).
Естественные антитела к антигенам эритроцитов являются
врожденными, содержатся в сыворотке индивидов, не имеющих
в анамнезе гемотрансфузий или беременностей, и, чаще всего,
направлены против антигенов эритроцитов системы АВО.
Нерегулярные антитела вырабатываются как результат им-
мунного стимула, когда в организм попадает антиген, отсутству-
ющий у хозяина. Чаще всего это происходит при несовместимой
гемотрансфузии или при несовместимой беременности.
По способности вызывать гемо-
Клиническое
значение антител
способность антител
вызывать
гемолитическое
посттрансфузионное
осложнение или
гемолитическую болезнь
новорожденного.
лиз при несовместимых гемотран-
сфузиях и разрушение эритроци-
тов плода при иммунологическом
конфликте мать — плод, антите-
ла подразделяют на имеющие и
неимеющис клиническое зна-
чение . Клинически значимые ан-
титела, это антитела, способные
вызывать разрушение эритроци-
тов, несущих соответствующий ан-
тиген. Анти-А, -В, антитела все-
гда имеют клиническое значение.
Среди иммунных антител (или нерегулярных) клиническое
значение имеют только те антитела, которые активны в непря-
мом антиглобулиновом тесте, выполняемом при +37°С.
Объекты поиска аллоантител
Аллоантитела к антигенам эритроцитов исследуют в следую-
щих случаях:
• У доноров перед кроводачей для того, чтобы быть уверен-
ным, что заготовленная гемотрансфузионная среда не со-
держит антител, способных вызвать гемолиз эритроцитов
реципиентов (тромбовзвесь, плазма, эритроконцентрат).
• У реципиентов перед гемотрансфузией, чтобы предотвра-
тить гемотрансфузию, несовместимую по антигенам эрит-
роцитов донора с антителами реципиента.
• У беременных женщин для выявления возможного им-
мунологического конфликта с плодом по антигенам эрит-
роцитов (для диагностики гемолитической болезни но-
ворождённых).
98
Н.В. Минеева. Группы крови человека. Основы иммуногематологии
• При выяснении причин сомнительных реакций при опреде-
лении группы крови и постановке пробы на совместимость.
Кровь доноров
Кровь доноров исследуется на наличие антител к антигенам
эритроцитов независимо от резус-принадлежности. В случае об-
наружения антител цельная кровь или плазма донора не долж-
ны использоваться для переливания (допускается приготовле-
ние отмытых или размороженных эритроцитов).
Титр и специфичность выявленных антител исследуют при
каждой кроводаче. У доноров, не имеющих в сыворотке анти-
тел к антигенам эритроцитов, повторные исследования прово-
дят один раз в год.
Кровь больных
Исследование крови больных на наличие антител к антиге-
нам эритроцитов проводится в том случае, когда предполагает-
ся проведение гемотрансфузионной терапии.
Если известно, что больной имеет антитела, специфичность
их должна устанавливаться каждый раз при проведении иссле-
дования для исключения антител другой специфичности, кото-
рые могли выработаться дополнительно.
Кровь беременных женщин
Исследование сыворотки на содержание антител к антигенам
эритроцитов у беременных женщин проводят независимо от ре-
зус-принадлежности крови. Первичное исследование желатель-
но проводить в 16-20 недель беременности, в случае отсутствия
антител в сыворотке, повторно — в 30-32 недели. При обнару-
жении антител или наличии в анамнезе гемотрансфузий, выки-
дышей, мертворождений либо гемолитической болезни новорож-
денных исследование антител проводят в динамике ежемесячно,
а также после родов.
Обязательным является исследование в сыворотке крови им-
мунных анти-А, анти-В антител, если группа крови женщины 0,
А или В и не совпадает с группой крови мужа.
Частота встречаемости аллоантител
к антигенам эритроцитов
Наиболее часто антитела встречаются в акушерской практи-
ке, у хирургических больных, больных гематологическими за-
болеваниями (табл. 5.1 на стр. 99). Диагностика аллосенсиби-
Глава 5. Антитела к антигенам эритроцитов человека
99
лизации к эритроцитам имеет большое значение для профилак-
тики посттрансфузионных осложнений гемолитического типа.
Частота встречаемости антител к антигенам эритроцитов состав-
ляет, в среднем, 1-1,5%. Различие в результатах выявления
аллоантител объясняется неоднородностью изучаемых популя-
ций по полу, по возрасту, характеру заболевания.
Большинство исследователей указывают на прямую связь меж-
ду количеством трансфузий и степенью аллоиммунизации.
У больных, имеющих в анамнезе менее 50 гемотрансфузий,
частота встречаемости антител составляет 7%, при увеличении
числа гемотрансфузий, количество сенсибилизированных лиц
составляет 30%.
Таблица 5.1
Распределение выявленных антител по группам обследуемых
(Walker et.al.1989.)
Группа обследуемых лиц % сенсибилизированных, принадлежащих к группе
Терапевтические и хирургические больные 53
Беременные 20
Больные, тестируемые перед помещением в стационар И
Больные центра скорой помощи 10
Амбулаторные больные, нуждающиеся в трансфузиях 2
Доноры крови 4
Клинически значимые антитела в два раза чаще вырабатыва-
ются женщинами, чем мужчинами. Сыворотки крови женщин,
сенсибилизированных при беременности, чаще содержат моно-
специфические антитела. У лиц, получавших многократные ге-
мотрансфузии, чаще выявляются полиспецифические антитела.
100
Н.В. Минеева. Группы крови человека. Основы ичмуногематологии
ИССЛЕДОВАНИЕ АНТИТЕЛ
Скрининг антител
— исследование
сывороток на наличие
антител к антигенам
эритроцитов.
Идентификация
антител —
установление
специфичности
антител, определение
специфичности
антигена, с которым
взаимодействуют
антитела.
Выявление аллоантител к ан-
тигенам эритроцитов проводят в
два этапа:
1. Исследование наличия или от-
сутствия антител к антигенам
эритроцитов (которое не всегда
позволяет установить специфич-
ность выявленных антител) -
скрининг антител.
2. Установление специфичности
антител, выявленных при скри-
нинге (идентификация антител).
Требования к образцам сыво-
роток, взятых для исследования:
Образец крови больного, пред-
назначенный для использования
в пробе на совместимость или поиска антител, должен быть взят
не более, чем за 2 дня перед предполагаемой трансфузией.
Эритроциты для скрининга и
идентификации антител
Тест-эритроциты для скрининга не следует смешивать (пули-
ровать). Смешивание нескольких образцов эритроцитов хотя и
позволяет получить большее содержание различных антигенов,
однако количество эритроцитов с каким-либо антигеном может
оказаться меньше, чем необходимо для реакции агглютинации
при выявлении антител. Это может привести к ложноотрица-
тельным результатам при скрининге.
Эритроциты, используемые для исследования, заготавлива-
ют от типированных доноров. Тест-эритроциты могут быть све-
жезаготовленными или консервированными.
При первичном скрининге сывороток на антитела к антиге-
нам эритроцитов принято пользоваться образцами эритроцитов
следующей специфичности, заготовленными в консервирован-
ном виде:
эритроциты групп крови А и В — для выявления
иммунных анти-А, анти-В антител;
Глава 5. Антитела к антигенам эритроцитов человека
101
эритроциты группы крови 0 — три образца. Один
образец эритроцитов должен иметь фенотип ccDEE,
второй образец — фенотип CCwDee, третий обра-
зец — cde. В панели желательно иметь гомозиготы
по генам Fya, Fyb, Jka, Jkh, S, s.
Пример панели эритроцитов для скрининга антител приве-
ден в таблице 5.2 на странице 126.
Для установления специфичности антител, выявленных пер-
вичным скринингом, необходимо использовать панель эритро-
цитов, включающую 11-15 образцов. Пример панели тест-эрит-
роцитов для идентификации антител приведен в таблице 5.3 на
странице 126.
Идентификацию антител проводят таким же методом, при
котором антитела выявлены при первичном скрининге. Для вы-
явления вновь образующихся антител дополнительной специ-
фичности необходимо использовать для исследования эритро-
циты, не содержащие антигены к антителам, которые уже иден-
тифицированы.
Правила определения
специфичности антител в сыворотке
Правило -«трех
образцов»:
специфичность
выявленных образцов
подтверждается с
тремя образцами,
содержащими и тремя
образцами, не
содержащими антигены,
к которым выявлены
антитела.
При установлении специфично-
сти антител в сыворотке анализи-
руют результаты, полученные со
всеми образцами эритроцитов,
входящих в идентификационную
панель.
1. Написать в строчку перечень
всех антигенов, имеющихся на
тест-эритроцитах.
2. Оценить каждый отрицатель-
ный результат реакции исследуе-
мой сыворотки с тест-эритроцита-
ми. Определить перечень антиге-
нов, с которыми не взаимодействует сыворотка, и вы-
черкнуть их.
3. Провести анализ положительных реакций исследуе-
мой сыворотки с тест-эритроцитами с позиций воз-
можности получения их с каждым антигеном, остав-
шимся в списке. Вычеркнуть из списка антигены, ко-
торые не могли вызвать положительный результат.
102
Н.В. Минеева. Груты крови человека. Основы иммуногематологии
4. Если в списке остался один антиген — антитела в сы-
воротке моноспецифические. Если в списке осталось
больше одного антигена, то это может означать нали-
чие в сыворотке комбинированных антител (антител
нескольких специфичностей). Для доказательства их
специфичности необходимо иметь данные о типирова-
нии эритроцитов исследуемого индивида по антигенам,
специфичность антител к которым предполагается.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ АНТИТЕЛ
Антигены эритроцитов обладают способностью взаимодейство-
вать с антителами определенной специфичности in vitro. Резуль-
татом взаимодействия является соединение нескольких эритро-
цитов антителами, видимое как агглютинация. Реакция агглю-
тинации протекает в две стадии: первая стадия — атака эритро-
цитов молекулами антител, вторая — агрегация эритроцитов и
формирование межклеточных белковых связей. Формирование
агглютинационной решетки происходит только при условии, если
эритроциты сблизятся на расстояние, соответствующее размеру
антител. Факторы, обусловливающие агглютинацию условно де-
лятся на специфические и неспецифические.
К специфическим факторам реакции агглютинации относят-
ся:
• природа и строение антигенов
• строение антител
• концентрация антител
К неспецифическим факторам реакции агглютинации отно-
сятся:
• силы сцепления и отталкивания, участвующие в об-
разовании и диссоциации комплекса антиген-антите-
ло (электростатические, водородные, гидрофобные)
• электролитный состав среды (ионная сила)
• pH
• температура
Изменение условий реакции агглютинации (воздействие на
неспецифические факторы) приводит к более активному взаи-
модействию антигенов и антител. Для усиления реакции агглю-
тинации используется большое количество приемов, а именно:
Глава 5. Антитела к антигенам эритроцитов че ювека
103
♦ Использование коллоидных и поликатионных доба-
вок (альбумина, желатина, полиглюкина, полибре-
на) способствует снижению взаимного отталкивания
эритроцитов, их сближению и более активному взаи-
модействию с антителами.
♦ Применение растворов низкой ионной силы соли
(РИИС ) увеличивает атаку антигенов антителами и
сокращает время проведения реакции агглютинации.
• Добавление ферментов (папаина, бромелина, фици
на и т.д.) модифицирует структуру антигенов эрит-
роцитов и делает их более доступными для антител.
Нужно помнить, что некоторые антигены эритроцитов разру-
шаются под воздействием ферментов, что может привести к лож-
ноотрицательному результату при выявлении антител
Использование метода молекулярных сит для отделения агг-
лютинированных эритроцитов от неагглютинированных позво-
ляет получить более четкий результат при выявлении антигенов
и антитст в геле (рис. 5.3).
Рис. 5.3
Агглютинация эритроцитов антителами в ID-карте DiaMed
Микропробирка
Главной проблемой при поиске антиэритроцитарных антител
является выбор адекватных методов исследования. Данные о
выявляемое™ антител различными методами приведены в таб
лице 5.4. Из таблицы видно, что метод выявления антител с
применением 33°о раствора полиглюкина мало пригоден для по-
иска антиэритроцитарных антител: во-первых, метод не позво-
ляет выявлять анти гола любой специфичности, присутствующие
в сыворотке в низком ти гре, во-вторых, не выявляет антитела к
некоторым системам антигенов эритроцитов (например, Даффи
и Кидд). Метод с применением желатина с учетом результата
104
Н.В. Минеева. Группы крови человека. Основы иммуногематологии
Таблица 5.4
Эффективность различных методов исследования антител к
антигенам эритроцитов в сыворотке крови человека
Специ- фичность антител к антигенам Методы выявления
В солевой среде Экспресс с 33% полиглюкином Конглютинация с желатином Антигло- булиновый тест Гелевый тест
АВ Да Да и нет, зависит от титра Да Нет Да
DCE Мало вероятно Да и нет, зависит от титра Да Да Да
Кк Мало вероятно Да и нет, зависит от титра Да Да Да
FyaFyb Нет Нет Нет Да Да
JkaJkb Нет Нет Нет Да Да
S Мало вероятно Нет Нет Да Да
LeaLeb Да Да Да Да Да
Pl Да Да Да Мало вероятно Да
MN Да Мало вероятно Да Мало вероятно Да
H Да Мало вероятно Да Мало вероятно Да
при микроскопировании позволяет выявить некоторые специ-
фичности антител, в том числе и антитела, присутствующие в
сыворотках в низком титре. Однако нужно помнить, что часто
встречаются образцы антител (кроме антител системы АВО, MNS,
Р), взаимодействующие с эритроцитами только в антиглобули-
новом тесте. Длительность и трудоемкость выполнения анти-
глобулинового теста в обычной постановке не дает возмож-
ности рекомендовать его для широкого использования при
поиске антител. Использование гелевого теста позволяет не
только сократить время проведения исследования, но и по-
высить его чувствительность.
Соотношение эритроцитов и исследуемой сыворотки
при выявлении антител
При исследовании антител, особенно низкой активности, ис-
пользуют избыток антител по отношению к эритроцитам. Опти-
Глава 5. Антитела к антигенам эритроцитов человека
105
Ложноотрицательная
реакция —
отсутствие агглютинации
в исследуемом образце при
наличии на эритроцитах
антигена,
а в сыворотке — антител.
мальным является соотношение 10:1, что соответствует трем кап-
лям сыворотки и одной капле 3-5% взвеси эритроцитов (или 1
капля сыворотки и 2 капли 0,8% взвеси эритроцитов в микроти-
пирующей системе ДиаМед).
При обнаружении антител к антигенам эритроцитов выписы-
вается ответ, который переносится в донорский журнал или ис-
торию болезни. В ответе обязательно указывается, что в случае
необходимости проведения гемотраисфузионной терапии, инди-
видуальный подбор крови осуществляют с применением анти-
глобулинового теста. Бланк ответа хранится у донора или боль-
ного и предъявляется при госпитализации.
Необходимо иметь в виду,
что, если у реципиента однаж-
ды были выявлены клиничес-
ки значимые антитела к анти-
генам эритроцитов, такой ре-
ципиент всегда должен полу-
чать гемотрансфузионную сре-
ду, не содержащую антигенов
к антителам выявленной спе-
цифичности. Это правило дол-
жно соблюдаться даже, если
в последствии антитела указанной специфичности перестали вы-
являться в сыворотке (во избежание повышения выработки анти-
тел в результате стимуляции вторичного иммунного ответа).
Причины ложноотрицательных реакций при выявлении ал-
лоантител
♦ Активность антител ниже порога чувствительности
метода
‘ Неправильное соотношение сыворотки и тест-эрит-
роцитов
* Применение низко чувствительного метода исследо-
вания
♦ Тест-эритроциты, выбранные для исследования ан-
тител, не содержат необходимый антиген
* Исследуемая сыворотка не добавлена в пробирку
В таблице 5.5 (стр. 127-129) приведены основные харак-
теристики антител к антигенам эритроцитов различных сис-
тем, а также способность антител вызывать гемолитическую
болезнь новорожденных и посттрансфузионные осложнения
гемолитического типа.
106
Н.В. Минеева. Группы крови человека. Основы иммуногемапюлогии
АУТОАНТИТЕЛА
Аутоантитела —
антитела, имеющие
специфичность к
собственным антигенам
эритроцитов индивида.
Аллоантитела
антитела, не имеющие
специфичности к
собственным антигенам
индивида.
В иммуногематологии ауто-
антителами называют любые
антитела, которые реагируют с
соответствующим антигеном на
собственных эритроцитах ин-
дивида, даже если реакция про-
исходит только in vitro, и вне
зависимости от наличия или от-
сутствия патологического вли-
яния in vivo.
Аутоантитела исследуют в
следующих случаях:
При выявлении аутосенсибилизации к антигенам
эритроцитов при некоторых аутоиммунных забо-
леваниях.
При диагностике гемолитической болезни новорож-
денных, обусловленной иммунологическим конфлик-
Специфическая
агглютинация
обусловлена
взаимодействием
эритроцитов с
антителами,
специфичность которых
соответствует антигену,
присутствующему на
эритроцитах
Неспецифическая
агглютинация
обусловлена
взаимодействием
эритроцитов с
антителами,
специфичность которых не
соответствует антигенам
эритроцитов.
том мать — плод по антигенам эритроцитов.
• При исследовании анти-
тел к лекарствам.
• При выяснении причин
ложноположительных реак-
ций в аутоконтролс при про-
ведении пммуногематологи-
ческих исследований антиге-
нов и антител.
Аутоантитела бывают фик-
сированные - адсорбированы
на поверхности эритроцитов,
или присутствующие в сы-
воротке в свободном виде.
Аутоантитела в сыворотке на-
зываются неспсцпфпчсскпми
антителами.
Нсспецифические аутоанти-
тела обычно не имеют клини-
ческого значения и не вызыва-
ют гемолиз эритроцитов при
Глава 5. Антитела к антигенам эритроцитов человека
107
Аутоконтроль —
реакция исследуемых
эритроцитов с собственной
сывороткой индивида.
трансфузиях даже в том случае, когда проба на совместимость
была несовместима. Однако неспецифические холодовые и теп-
ловые антитела могут экранировать собой присутствие в иссле-
дуемом образце специфических аллоантител, которые имеют кли-
ническое значение.
Наличие в крови реципиентов аутоантител создает проблемы
при проведении иммуногематологических исследований, т.к. ис-
кажает правильность типирования антигенов эритроцитов при оп-
ределении группы крови, резус-принадлежности и постановке про-
бы на совместимость за счет неспецифической агглютинации.
Получение несовмести-
мых результатов при поста-
новке тестов на совмести-
мость приводит к отказу от
проведения трансфузии, а
так же, зачастую, к потере
трансфузионной среды.
Отличить неспецифичес-
кие аутоантитела от специфических аллоантител можно по ре-
зультатам аутоконтроля — исследования сыворотки реципиента
с собственными эритроцитами. В случае наличия неспецифичес-
ких тепловых антител у ре-
ципиентов наблюдается по-
ложительный тепловой ауто-
контроль — агглютинация
эритроцитов собственной сы-
вороткой в том методе, в ко-
тором проводили исследова-
ние: с желатином, непрямом
антиглобулиновом тесте.
Чтобы выяснить наличие ал-
лоантител у этих реципиен-
тов, перед исследованием
проводят аутоадсорбцию
аутоантител. Для аутоадсор-
бции используют собствен-
ные эритроциты реципиента, трижды отмытые от сыворотки.
Адсорбция неспецифических антител собственными эрит-
роцитами реципиента обычно проводится 3-6 раз и позво-
ляет удалить неспецифические антитела, либо значительно
снизить их активность.
После адсорбции аутоантител проводят исследование нали-
чия аллоантител и специфичности с панелью типированных эрит-
Неспецифические
аутоантитела вызывают
агглютинацию собственных
эритроцитов —
аутоконтролъ
положительный.
Специфические
аллоантитела не
вызывают агглютинацию
собственных эритроцитов —
аутоконтролъ
отрицательный.
108
И. В. Минеева. Группы крови человека. Основы иммуногематологии
Адсорбция — процесс
удаления антител из
сыворотки посредством
добавления эритроцитов,
имеющих
соответствующий
антиген.
Аутоадсорбция —
процесс удаления антител
из сыворотки посредством
добавления собственных
эритроцитов.
роцитов. Если специфичность
антител не установлена, в даль-
нейшем пробу на совмести-
мость ставят с предварительно
адсорбированной сывороткой.
Методы аутоадсорбции при-
ведены в описании методик
выявления антител. В зависи-
мости от того, какие неспеци-
фические антитела присутству-
ют — холодовые или тепло-
вые, аутоадсорбцию проводят
при +4°С или +37°С (схема 5.1
на стр. 125).
Подбор крови донора для
трансфузии реципиентам при наличии у них или отсутствии ан-
тител к антигенам эритроцитов приведен на схеме 5.2.
Схема 5.2
Этапы обеспечения совместимых гемотрансфузий
Глава 5. Антитела к антигенам эритроцитов человека
109
ОПИСАНИЕ МЕТОДИК
ВЫЯВЛЕНИЯ АНТИТЕЛ
Исследование сыворотки на наличие антител
с применением желатина
Оборудование и реактивы
10% раствор желатина;
тест-эритроциты для скрининга антител;
раствор натрия хлорида 0,9%;
термостат лабораторный на +37°С или водяная баня
на +48°С;
пробирки вместимостью 5-10 мл;
пипетки;
штативы;
часы (секундомер);
перчатки резиновые хирургические.
Порядок проведения исследования
1. В штатив устанавливают тонкостенные пробирки вы-
сотой около 10 см, которые нумеруют. Число и нуме-
рация пробирок должны соответствовать числу и
нумерации образцов эритроцитов, с которыми иссле-
дуется сыворотка.
2. В пробирки в соответствии с их нумерацией вводят
по одной капле (0,05 мл) эритроцитов, приготовлен-
ных в качестве стандартов.
3. Во все пробирки прибавляют по две капли (0,1
мл) 10% раствора желатина, подогретого до раз-
жижения. Раствор желатина необходимо тщатель-
но просмотреть перед применением. При помутне-
нии или появлении хлопьев, а также при потере
свойства застудневать при температуре +4-8°С, же-
латин не пригоден.
4. После этого во все пробирки вводят по 1-2 капли
(0,1 мл) испытуемой сыворотки, пробирки встряхи-
вают для перемешивания их содержимого и помеща-
ют в водяную баню при температуре +46-48°С на 15
минут или в суховоздушный термостат на 45 минут.
по н.п. Минеева. Группы крови человека. Основы иммуногематологии
5. В пробирки по извлечении из водяной бани или тер-
мостата наливают 5-8 мл раствора NaCI 0,9%. Содер-
жимое пробирок перемешивают путем одно-двукрат-
ного перевертывания их и наблюдают результат в виде
наличия или отсутствия агглютинации эритроцитов.
Трактовка результата
Результат реакции просматривают на свет.
Содержимое пробирок, в которых при просмотре невоору-
женным глазом агглютинация не видна, необходимо микроско-
пировать.
Для этого каплю содержимого пробирки помещают на пред-
метное стекло и просматривают под малым увеличением.
Наличие агглютинации в пробирках с образцами резус- поло-
жительных эритроцитов и отсутствие с резус-отрицательными и
собственными эритроцитами указывает на содержание в испы-
туемой сыворотке анти-D антител.
Отсутствие агглютинации со всеми образцами эритроцитов
указывает на то, что антитела не выявлены.
Определение специфичности выявленных антител проводят
с расширенной панелью эритроцитов.
Титрование сыворотки, содержащей антитела
1. В штатив устанавливают 10 пробирок с обозначения-
ми: 1:2; 1:4; 1:8 и т.д. до 1:1024.
2. Во все пробирки вводят по две капли (0,1 мл) ра-
створа натрия хлорида 0,9%.
3. В первую пробирку этой же пипеткой вводят две кап-
ли (0,1 мл) исследуемой сыворотки, из первой про-
бирки после перемешиваний две капли переносят во
вторую, из второй — в третью, из третьей — в чет-
вертую и так до последней пробирки, из которой две
капли удаляют.
В результате в пробирках получаются разведения сы-
воротки от 1:2 до 1:1024.
4. Во все пробирки добавляют по одной капле тест-эрит-
роцитов, содержащих антигены, к которым выявле-
ны антитела.
5. Пробирки встряхивают и помещают в водяную баню
при температуре +46-48°С на 15 мин или в суховоз-
душный термостат на 45 минут.
Глава 5. Антитела к антигенам эритроцитов человека 111
6. По извлечении пробирок из водяной бани или термо-
стата в них доливают по 5-8 мл раствора натрия хло-
рида 0,9%, встряхивают и наблюдают результат. Пос-
леднее разведение, в котором наблюдается агглюти-
нация, принимается за титр выявленных антител.
Если агглютинация эритроцитов наблюдается во всех
разведениях сыворотки, то, следовательно, титр ан-
тител выше 1:1024. В этих случаях следует про-
должать разведение сыворотки и далее продолжать
исследование, как сказано выше.
Исследование антител
непрямым антиглобулиповым тестом
(«спин»-метод)
Непрямой антиглобулиновый тест может служить для раз-
личных целей:
для выявления аллоантител, находящихся в сыво-
ротке;
для определения специфичности антител;
для типирования антигенов эритроцитов, определе-
ния резус-принадлежности;
для постановки пробы на совместимость крови доно-
ра и реципиента при гемотрансфузиях.
Ниже приводится описание метода для выявления (скринин-
га) аллоантител в сыворотке.
Реактивы и оборудование
эритроциты донора группы крови 0 Rh+ (образец I
CDe /CDe);
эритроциты донора группы крови 0 Rh+ (образец
эритроцитов II cDE/cDE);
эритроциты донора группы крови 0 гй-(образец III
cde/cde);
стерильный раствор натрия хлорида 0,9%;
реактив анти-IgG;
пробирки, пипетки;
центрифуга на 1000 об./мин.;
термостат.
112 Н.В. Минеева. Группы крови человека. Основы иммуногематологии
Порядок проведения исследования
Каждый образец эритроцитов отмыть 3-4 раза стерильным
раствором натрия хлорида 0,9% центрифугированием по 3 ми-
нуты при 1000 об./мин.
1. Провести сенсибилизацию образцов эритроцитов ис-
следуемой сывороткой, для чего :
смешать в пробирке 1 одну каплю 10% взвеси
отмытых эритроцитов I и три капли исследуе-
мой сыворотки;
смешать в пробирке 2 одну каплю 10% взвеси
отмытых эритроцитов II и три капли исследуе-
мой сыворотки;
смешать в пробирке 3 одну каплю 10% взвеси
отмытых эритроцитов III и три капли исследу-
емой сыворотки;
встряхнуть пробирки 1, 2, 3 и инкубировать в
термостате 45 минут при t +37°С;
отмыть сенсибилизированные эритроциты сте-
рильным физиологическим раствором 4-5 раз цен-
трифугированием по 3 минуты при 1000 об./мин.;
приготовить 5% взвесь всех трех образцов от-
мытых сенсибилизированных эритроцитов в
стерильном растворе натрия хлорида 0,9%, ис-
пользуя стерильную пипетку.
2. Поместить в пробирку 4 две капли 5% взвеси отмы-
тых сенсибилизированных эритроцитов I.
в пробирку 5 поместить две капли 5% взвеси
отмытых сенсибилизированных эритроцитов II;
в пробирку 6 поместить две капли 5% взвеси
отмытых сенсибилизированных эритроцитов III.
В пробирки 4, 5, 6 добавить по две капли реак-
тива анти-IgG (не допустимо для проведения
антиглобулиновой фазы данного теста исполь-
зовать пипетку, которой производили раскапы-
вание исследуемой сыворотки, т.к. при этом
может произойти нейтрализация анти-IgG, что
приведет к ложноотрицательному результату).
КОНТРОЛЬ: по 2 капли сенсибилизированных эритроцитов I,
II, III +2 капли раствора натрия хлорида 0,9% (пробирки 7, 8, 9,).
Глава 5. Антитела к антигенам, эритроцитов человека
ИЗ
3. Центрифугировать пробирки 4, 5, 6 и пробирки с
контролем 1 минуту при 1000 об./мин.
4. Пробирки встряхнуть и оценить результаты визуаль-
но, а при получении отрицательного результата -
микроскопировать.
Трактовка результатов
Наличие агглютинации при визуальном или микроскопичес-
ком наблюдении (положительный результат) в пробирках 4, 5
или 6 свидетельствует о присутствии антител в исследуемой
сыворотке.
Отсутствие агглютинации (отрицательный результат) — ис-
следуемая сыворотка не содержит антител.
В контрольных пробирках 7, 8, 9 результат должен быть от-
рицательным.
Титрование сыворотки, содержащей антитела
1. В штатив устанавливают 10 пробирок с обозначения-
ми 1:2, 1:4, 1:8 и т. д. до 1:1024.
2. Во все пробирки вводят по три капли (0,15 мл) сте-
рильного раствора натрия хлорида 0,9%.
3. В первую пробирку (с обозначением 1:2) вводят три
капли (0,15 мл) исследуемой сыворотки. Из первой
пробирки после перемешивания ее содержимого пе-
реносят три капли в следующую и т.д. до последней
пробирки, из которой три капли удаляют. В резуль-
тате в пробирках получаются разведения испытуе-
мой сыворотки от 1:2 до 1:1024.
4. Во все пробирки добавляют пастеровской пипет-
кой по одной маленькой капле (0,01 мл) тест-эрит-
роцитов, содержащих антигены, к которым выяв-
лены антитела. Далее исследование проводят как
описано выше.
5. Последнее разведение, в котором наблюдается аг-
глютинация, принимается за титр выявленных ан-
тител. Если агглютинация эритроцитов наблюда-
ется во всех разведениях сыворотки, то, сле-
довательно, титр антител выше 1:1024. В этих слу-
чаях следует продолжить разведение сыворотки
и далее продолжать исследование, как описано
выше.
114
Н.В. Минеева. Группы крови человека. Основы иммуногематологии
Инструкция
по применению идентификационных карт
для выявления антител к антигенам эритроцитов
в гелевом тесте микрометодом (ID-карты ДиаМед)
Рекомендована экспертной комиссией по лабораторным реагентам
Комитета по новой медицинской технике Минздрава России
(протокол 8 от 24 ноября 1997 г.)
Назначение
Идентификационные карты ID-ДиаМед фирмы ДиаМед
(Швейцария) предназначены для выявления антител к антиге-
нам эритроцитов и установления их специфичности. Карты ID-
ДиаМед можно использовать взамен или параллельно с:
желатиновым методом,
антиглобулиновым тестом (реакцией Кумбса),
реакцией с применением полиглюкина,
методом в солевой среде.
Порядок титрования исследуемых сывороток крови и уста-
новления специфичности антител при использовании ID-карт
сохраняется без изменения и определен приказом М3 РФ 2 от
09.01.98 г. («Инструкция по предупреждению несовместимос-
ти при переливании крови» (приложение 1). «Инструкция по
исследованию сыворотки на наличие резус-антител» (прило-
жение И)).
Характеристика
ID-карты ДиаМед представляют собой пластиковые карточ-
ки, в которые встроено по шесть пробирок, содержащих гель
Сефадекс. В трех пробирках, расположенных слева, находит-
ся гель, содержащий антитела к глобулинам человека (моно-
специфические анти-IgG или полиспецифические к иммуно-
глобулинам различных классов). Эти пробирки предназначе-
ны для выявления антител к антигенам эритроцитов в анти-
глобулиновом тесте (реакция Кумбса). В следующих трех про-
бирках содержится только нейтральный гель, предназначен-
ный для выявления антител к антигенам эритроцитов в соле-
вой среде (холодовых, солевых) или антител, активных в фер-
ментном методе.
Глава 5. Антитела к антигенам эритроцитов человека
115
Принцип метода
Исследуемые сыворотки и стандартные эритроциты для вы-
явления антител добавляются в верхнюю часть пробирок. Пос-
ле инкубации и центрифугирования агглютинированные эрит-
роциты остаются в верхней части пробирки, так как не прохо-
дят через гель из-за большого размера (положительный резуль-
тат). При отсутствии антител к антигенам эритроцитов, исполь-
зуемых для исследования, агглютинаты не образуются. Неагг-
лютинированные эритроциты легко проходят через гель и осе-
дают на дне пробирки (отрицательный результат). Характер
агглютинации при выявлении антител к эритроцитам зависит от
количества антител, их активности и оценивается от 4 + до +.
Одна упаковка ID-ДиаМед содержит 48, 720, 1344 карты.
Меры предосторожности
При проведении исследования необходимо надевать однора-
зовые резиновые перчатки или пластиковые перчатки, т.к. об-
разцы крови человека следует рассматривать как потенциально
инфицированные, способные длительное время сохранять и пе-
редавать ВИЧ, вирус гепатита или любой другой возбудитель
вирусной инфекции.
Оборудование и реактивы
ID-центрифуга для центрифугирования карт;
термостат на +37°С;
пипетки полуавтоматические одноканальные со смен-
ными наконечниками, позволяющие отбирать объе-
мы жидкости 0,01; 0,025; 0,05 и 0,5 мл;
штатив для пробирок и карт;
пробирки вместимостью 5 и 10 мл;
перчатки резиновые хирургические;
раствор для разведения 1 (модифицированный ра-
створ бромелина);
раствор для разведения 2 (модифицированный ра-
створ низкой ионной силы — LISS);
0,9% раствор натрия хлорида;
типированные эритроциты человека для выявления
антител - панель, содержавшая следующие феноти-
пы антигенов Cde/CwDe, cDE/cDE, cde/cde или
ID-DiaCell I-II-III, ID-DiaCell I-II-III P.
116 Н.В. Минеева. Группы крови человека. Основы иммуногематологии
Порядок проведения исследования
Типированные эритроциты перед исследованием необходимо
предварительно дважды отмыть от консерванта 0,9% раствором
натрия хлорида, а затем обработать раствором для разведения 2
следующим образом:
1. выдержать раствор для разведения 2 до достижения
комнатной температуры (+18°-25°С );
2. промаркировать пробирку;
3. приготовить 0,8% взвесь типированных эритроцитов
в растворе для разведения 2, поместив в пробирку
1,0 мл раствора для разведения 2 и 0,01 мл цельной
крови, или 0,025 мл эритроцитарной массы;
4. эритроциты панели ID-DiaCell I-II-III и ID-
DiaCell I-II-III Р готовы к применению без пред-
варительного отмывания и обработки раствором
для разведения 2;
5. промаркировать ID-карту, вписать в нее № исследу-
емого образца сыворотки или Ф.И.О. пациента;
6. снять защитную фольгу с пробирок ID-карты.
Для антиглобу липового теста (непрямая реакция Кумбса):
а) внести в три пробирки ID-карты, расположенные сле-
ва, по 0,05 мл взвеси типированных эритроцитов;
б) добавить в эти пробирки по 0,025 мл исследуемой
сыворотки;
в) инкубировать в течение 15 мин при температуре +37°С;
г) центрифугировать ID-карты в центрифуге в течение
10 минут;
д) оценить результат исследования. Вписать получен-
ный результат в ID-карту.
Для ферментного метода:
а) внести в следующие три пробирки ID-карты по 0,05
мл взвеси типированных эритроцитов;
б) добавить в эти пробирки по 0,025 мл исследуемой
сыворотки;
в) добавить в пробирки по 0,025 мл раствора для разве-
дения 1. Раствор для разведения 1 не добавляется,
если для исследования используются типированные
эритроциты, предварительно обработанные папаином
(ID-DiaCell -I-II-II Р);
г) инкубировать в течение 15 минут при температуре +37°С;
Глава 5. Антитела к антигенам эритроцитов человека
117
д) центрифугировать ID-карты в центрифуге в течение
10 минут;
е) оценить результат исследования. Вписать получен-
ный результат в ID-карту.
Для метода холодовой агглютинации:
а) выдержать раствор для разведения 2, типированные
эритроциты и ID-карты в течение 30 минут при тем-
пературе +2°-8°С;
б) обработать типированные эритроциты раствором для
разведения 2 для чего:
промаркировать пробирку;
приготовить 0,8% взвесь типированных эритроци-
тов в растворе для разведения 2, поместив в пробир-
ку 1,0 мл раствора для разведения 2 и 0,01 мл цель-
ной крови или 0,025 мл эритроцитарной массы;
в) внести в три пробирки ID-карты, расположенные
справа, по 0.05 мл взвеси типированных эритроци-
тов, обработанных раствором для разведения 2;
г) добавить в эти пробирки по 0,025 мл исследуемой
сыворотки;
д) инкубировать в течение 15 минут при температуре
+2°-8°С;
е) центрифугировать ID-карты в центрифуге в течение
10 минут;
ж) оценить результат исследования. Вписать получен-
ный результат в ID-карту.
Оценка результатов
Положительная Положительная Положительная Положительная Отрицательная
4+ 3+ 2+ +
118
Н.В. Минеева. Группы крови человека. Основы иммуногематологии
Положительный результат свидетельствует о наличии в ис-
следуемой сыворотке антител к антигенам эритроцитов.
Отрицательный результат свидетельствует об отсутствии в
исследуемой сыворотке антител к антигенам эритроцитов.
Специфичность антител устанавливается при проведении до-
полнительных исследований с расширенной панелью эритроци-
тов, представленной 11 образцами типированных эритроцитов с
различными сочетаниями антигенов.
Рекомендации по оценке результатов исследований
При наличии в исследуемой сыворотке холодовых или теп-
ловых аутоантител могут наблюдаться ложноположительные ре-
зультаты. Для исключения таких ложноположительных резуль-
татов необходимо поставить аутоконтролъ:
приготовить 0,8% взвесь эритроцитов исследуемой
крови в растворе для разведения 2, добавив к 1,0 мл
раствора для разведения 2 0,01 мл цельной крови
или 0,025 мл эритроцитарной массы;
внести по 0,05 мл приготовленной взвеси эритроци-
тов в пробирку ID-карты, расположенную слева (для
реакции Кумбса), или в пробирку ID-карты, распо-
ложенную справа (для ферментного метода и холо-
довой агглютинации);
в пробирки ID-карты внести по 0,025 мл исследуе-
мой сыворотки ( для ферментного метода необходи-
мо внести в пробирки еще по 0,025 мл раствора для
разведения 1);
карты инкубировать 15 мин при температуре +37°С
(для реакции Кумбса или ферментного метода) или
при температуре +2°-8°С (для постановки аутоконт-
роля холодовой агглютинацией);
центрифугировать ID-карты в центрифуге в течение
10 минут.
Отрицательная реакция в аутоконтроле свидетельствует об
отсутствии аутоантител в исследуемой крови.
Положительный результат в аутоконтроле свидетельствует о
присутствии в исследуемой сыворотке аутоантител.
Условия хранения и эксплуатации
ID-карты ДиаМед должны храниться при комнатной температу-
ре (+18°-25°С) в сухом помещении в течение всего срока годности.
Глава 5. Антитела к антигенам эритроцитов человека
119
Срок годности — 18 мес.
Для получения надежных результатов необходимо строгое
соблюдение инструкции по применению.
Выявление иммунных (IgG) анти-А, анти-В антител
с использованием унитиола
Назначение метода
Определение IgG антител к антигенам эритроцитов системы
АВО проводится при иммуногематологическом обследовании
доноров, беременных, новорожденных с признаками гемолити-
ческой болезни, а также при исследовании причин гемотранс-
фузионных осложнений гемолитического типа.
Характеристика метода
Выявление IgG антител к антигенам эритроцитов системы
АВО затруднено из-за одновременного присутствия в сыворотке
естественных изогемагглютининов, относящихся к классу IgM.
В данном методе иммунные IgG анти-А, анти-В антитела выяв-
ляются после полного разрушения унитиолом естественных IgM
антител системы антигенов эритроцитов АВО.
Для инактивации IgM используют сульфидредуцент, раз-
рушающий дисульфидные связи в молекулах иммуноглобу-
линов, 5% раствор унитиола (2,3-димеркаптопропансульфо-
нат Na). Выявление IgG анти-А, анти-В затем проводится
методом прямой агглютинации с эритроцитами А и В при
комнатной температуре.
Метод пригоден для дифференциальной диагностики IgG и
IgM антител к антигенам эритроцитов любой специфичности в
сыворотке крови человека, молоке, а также моноклональных
антителах.
Меры предосторожности
При проведении исследования необходимо надевать однора-
зовые резиновые перчатки или пластиковые перчатки, т.к. об-
разцы крови человека следует рассматривать как потенциально
инфицированные, способные длительное время сохранять и пе-
редавать ВИЧ, вирус гепатита или любой другой возбудитель
вирусной инфекции.
120 н.в. Минеева. Группы крови человека. Основы иммуногематологии
Оборудование и реактивы
5% раствор унитиола;
моноклональные антитела анти-D супер IgM;
стандартные эритроциты групп крови А, В, а так-
же эритроциты 0 резус-положительной принадлеж-
ности;
раствор натрия хлорида 0,9%;
термостат лабораторный на +37°С;
планшеты с белой смачиваемой поверхностью;
пробирки вместимостью 5-10 мл;
пипетки;
штативы;
палочки аппликаторы;
часы (секундомер);
перчатки резиновые хирургические.
Порядок проведения исследования
Для приготовления рабочего раствора 2,5% унитиола ис-
пользуют 5% раствор унитиола (готовая лекарственная фор-
ма), который разводят раствором натрия хлорида 0,9% в со-
отношении 1:1.
1. В сухой чистой пробирке смешать равные обьемы ис-
пытуемой сыворотки и 2,5% раствора унитиола -
опыт.
2. Во второй пробирке смешать равные обьемы моно-
клональных антител анти-D супер IgM и 2,5% ра-
створа унитиола — контроль.
3. Все пробы инкубировать 24 часа при комнатной
температуре (не ниже 16°С) или в термостате при
+37° С в течение двух часов. При использовании
для разрушения IgM антител 5% раствора унитио-
ла инкубацию сывороток в термостате сокращают
до 1 часа.
4. Сыворотки после обработки раствором унитиола
исследуют в тесте прямой агглютинации с эритроци-
тами А и/или В в условиях, аналогичных исследо-
ванию естественных изогемагглютининов на плоско-
сти без подогрева или в пробирках с использованием
центрифугирования.
5. Для контроля используют эритроциты группы крови
0 резус-положительной принадлежности.
Глава 5. Антитела к антигенам эритроцитов человека 121
Интерпретация результатов
Сыворотки, инкубированные с раствором унитиола и сохра-
нившие способность агглютинировать эритроциты групп А и/
или В, содержат анти-А или анти-В антитела класса IgG — по-
ложительный результат.
Отрицательный результат свидетельствует об отсутствии в
исследуемом образце IgG антител к антигенам эритроцитов, при
этом сыворотки утрачивают способность агглютинировать эрит-
роциты групп А и/или В.
Результат в контрольной пробе должен быть всегда отрицатель-
ным, что свидетельствует о разрушении антител класса IgM в моно-
клональных антителах анти-D и эффективности действия унитиола.
Для установления титра IgG антител производят последова-
тельное разведение сывороток, бывших в контакте с сульфидре-
дуцентами. За титр принимают величину, обратную наибольше-
му разведению, в котором отчетливо видна агглютинация со стан-
дартными эритроцитами групп А и/или В. Время наблюдения
за реакцией — 5 минут при проведении исследования на плос-
кости без подогрева.
Условия хранения и эксплуатации
Срок хранения вскрытой ампулы 5% раствора унитиола (2,3-
димеркаптопропансульфоната натрия) не должен превышать 5
дней при хранении в холодильнике (t° +2°-8°С).
Для получения надежных результатов необходимо строгое
соблюдение инструкции по применению.
Аутоадсорбция
неспецифических холодовых, тепловых аутоантител
Порядок проведения исследования
1 Взять 20 мл крови больного в 2 пробирки: пробирка 1
— 10 мл без консерванта и пробирка 2 — 10 мл на
антикоагулянте (0,5% ЭДТА).
2. Поместить пробирку 1 в холодильник (+4°-8‘,С) на
20 минут для лучшей адсорбции холодовых антител
на сгусток (если предполагается адсорбция холодо-
вых антител) или поместить пробирку 1 в термостат
(+37°С) на 20 минут для лучшей адсорбции тепло-
122 Н.В. Минеева. Группы крови человека. Основы иммуногемагпологии
вых антител (если предполагается адсорбция тепло-
вых неспецифических антител).
3. Подогреть до +37°С 0,9% раствор натрия хлорида.
Отмыть три раза эритроциты из пробирки 2. После
последнего центрифугирования с эритроцитов мак-
симально удалить физиологический раствор.
4. Разделить эритроциты на 4-5 порций.
5. К первой порции эритроцитов добавить 2 мл сыво-
ротки реципиента (пробирка 1) и поместить в холо-
дильник (или термостат) на 20 минут. Отделить сы-
воротку центрифугированием.
6. Добавить к сыворотке следующую порцию эритроцитов
для сорбции, поместить в холодильник (термостат) на
20 минут. Отделить сыворотку центрифугированием.
7. Повторить пункт 6 три-четыре раза.
8. После последней сорбции исследовать сыворотку на
аллоантитела.
Примечания.
Процедуру аутоадсорбции не проводят, если:
- больной имеет положительный прямой антиглобулиновый
тест (аутоантитела, адсорбированные на эритроцитах);
- больной имел гемотрансфузии в течение последних 2х
месяцев. В этом случае оставшиеся в циркуляции эритроци
ты донора могут сорбировать специфические антитела.
Проведение аутоконтроля
(на наличие неспецифических
холодовых или тепловых аутоантител)
Порядок проведения исследования
1. Поместить 2 капли сыворотки больного в пробирку 1.
В пробирку добавить 2 капли 3% взвеси эритроцитов
больного в той же суспензирующей среде, которая
использовалась при постановке пробы на совмести-
мость (0,9% раствор натрия хлорида, желатин, сы-
воротка). Если для проведения пробы на совмести-
мость использовались отмытые эритроциты донора,
то для проведения аутоконтроля эритроциты реци-
пиента нужно отмыть.
2. В пробирку 2 поместить 2 капли используемой взвеши-
Глава 5. Антитела к антигенам эритроцитов человека
123
вающей среды (физ. раствор желатин, сыворотка) + 2
капли 3% взвеси эритроцитов больного —контроль.
3. Центрифугировать одну минуту при 1000 об./мин
пробирки 1 и 2.
4. Оценить агглютинацию макроскопически (от 4 + до -).
Положительный результат свидетельствует о нали-
чии холодовых неспецифических антител.
5. Если холодовые неспецифические антитела отсутству-
ют, пробирки 1 и 2 инкубировать 15 мин при +37°С.
6. Центрифугировать 1 минуту при 1000 об./мин.
7. Оценить наличие агглютинации или гемолиза
(от 4 + до -).
8. При отрицательном результате, если необходимо, про-
вести АГТ (реакцию Кумбса) с пробирками 1 и 2.
Трактовка результатов
Если аутоконтроль положительный при тех же условиях про-
ведения, что и проба на совместимость, то сыворотка больного
содержит неспецифические антитела.
Если аутоконтроль отрицательный на всех этапах, а исследу-
емый образец сыворотки реципиента содержит специфические
антитела, то гемотрансфузия не должна проводиться без уста-
новления их специфичности.
Выявление аутоантител к эритроцитам
(прямая реакция Кумбса)
Порядок проведения исследования
1. Исследуемые эритроциты отмыть 4 раза стерильным
физиологическим раствором центрифугированием при
1000 об./мин в течение 3 минут.
2. Приготовить 5% взвесь отмытых эритроцитов в сте-
рильном физиологическом растворе.
3. В пробирку 1 поместить 1 каплю 5% взвеси эритро-
цитов и 1 каплю анти-IgG.
4. В пробирку 2 поместить 1 каплю отмытых эритроци-
тов +1 каплю стерильного физиологического раство-
ра — контроль на каждое исследование.
5. Центрифугировать в течение 1 минуты при 1000
об./мин.
124 Н.В. Минеева. Группы крови человека. Основы иммуногематологии
Интерпретация результатов
а) положительный результат - наличие агглютинации
присутствуют эритроцитарные аутоантитела.
б) отрицательный результат — отсутствие агглютинации —
эритроцитарные аутоантитела отсутствуют. В данном случае
результат оценивается с микроскопированием.
Контроль должен быть отрицательным. Положительный кон-
троль свидетельствует о неспецифичности реакции - необхо-
димо повторить пи 1-6.
Для проверки реактива анти-IgG на специфичность и актив-
ность ежедневно, на серию исследований, необходимо ставить
контроль с эритроцитами Rh+ и rh-, сенсибилизированными сы-
вороткой с неполными анти-D антителами.
Схема 5.1
Проведение исследования крови при наличии у реципиентов антител к эритроцитам
Неспецифические, специфические, холодовые,
тепловые, ауто-, аллоантитела
I
Поставить аутоконтролъ
Глава 5. Антитела к антигенам эритроцитов человека
Таблица 5.2
Пример панели эритроцитов для скрининга антител к антигенам эритроцитов
Фенотип Rh Резус Келл Даффи Кидд Левис MNS p Лютеран
D С E с e Cw К k Kp> Kpb Js* Jsb Fy* Fyb Jk* Jkb Le* Leb M N s s Pl Lu* Lub
1 CwCDee + + 0 0 + + 0 + 0 + 0 + + + + + 0 + 0 + + + 0 0 +
2 ccDEE + 0 + + 0 0 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + + + + + 0 + + + 0
3 ccdee 0 0 0 + + 0 + + 0 + 0 + + 0 + 0 0 + 0 + 0 + + 0 +
Таблица 5.3
Пример панели эритроцитов для идентификации антител к антигенам эритроцитов
Фенотип Rh Резус Келл Даффи Кидд Левис MNS p Лютеран
D c E c e cw К k Kpt Kpb Js* Jsb Fy* Fyb Jk* Jkb Le* Leb M N s s Pl Lu* Lub
1 CwCDee + + 0 0 + + 0 + 0 + 0 + + + 0 + 0 + 0 + 0 + + 0 +
2 CCDee + + 0 0 + 0 + + 0 + 0 + + 0 0 + + 0 0 + 0 + 0 0 +
3 ccDEE + 0 + + 0 0 0 + 0 + 0 + 0 + + + + 0 + 0 + + + + +
4 Ccdee 0 + 0 + + 0 0 + 0 + 0 + + + + 0 0 + + 0 + + + 0 +
5 ccdee 0 0 0 + + 0 + + 0 + 0 + 0 + + 0 0 + + 0 + + + 0 +
6 ccdee 0 0 0 + + 0 + + 0 + 0 + + 0 0 + 0 + + + 0 + 0 0 +
7 ccdee 0 0 0 + + 0 0 + 0 + 0 + 0 + + 0 0 + + + 0 + + + 0
8 ccDee + 0 0 + + 0 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + + + + + 0 0 +
9 ccdee 0 0 0 + + 0 0 + 0 + 0 + + 0 + + 0 0 + 0 + 0 + 0 +
10 ccDEE + 0 + + 0 0 0 + 0 + 0 + 0 + + 0 + 0 + 0 + 0 + 0 +
11 ccdee 0 0 0 + + 0 0 + 0 + 0 + 0 + + + 0 + + + 0 + + 0 +
+ антиген присутствует на эритроцитах, 0 — антиген отсутствует на эритроцитах
И.В. Минеева. Группы кроен человека. Основы иммуногематологии
Характеристика антител к некоторым антигенам эритроцитов
Таблица 5.5
Антитела к антигенам эритроцитов систем Происхождение Активность антител in vitro Действие ферментов на активность антител Способность связывать комплемент Активность антител in vivo
Естествен- ные Иммун- ные Комнатная t° 37° АГТ ПГО ГБН
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
АВО Анти-А;В;А+В + + + + -? ? + + +
Анти-А( + редко + - редко ? + редко -
Rh Все специфичносп - + редко + + ? - + +
И Анти-Н + - + + + ? + редко + -
Анти-Н Bombay + + + + + ? + + +
MNS Анти-М + некоторые + некоторые некоторые - - редко редко
Анти-N + редко + редко редко - - редко -
Анти-S + + + - + варьирует некоторые редко редко
Анти-s - + редко - + варьирует редко редко редко
р Анти-Pj + некоторые + - редко ? некоторые редко -
Лютеран Анти-1л1а + редко + редко редко слабое Т некоторые редко редко
Анти -LuB редко + - редко + слабое Т некоторые редко редко
Левис Анти-Le® 4- очень редко + редко редко ? + - редко
Анти-Le® + очень редко + редко редко т некоторые - -
Глава 5- Антитела к антигенам эритроцитов человека.
Таблица 5.5 (продолжение)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Келл Анти-К редко + мало вероятно мало вероятно + ? 4, некоторые + +
Анти-к - редко редко редко + Т 4- - + +
Анти-Кр® - + - мало вероятно + ? - + +
Анти-Кр® - + - мало вероятно + 1 - + +
Ahth-Js® - + - мало вероятно + т - + +
Анти-Js® - + - мало вероятно + т - + +
Даффи Анти-Fy® - + редко - + 1 некоторые + +
Анти-Fy® - + редко - + 1 некоторые + +
Анти-Fy3 - + мало вероятно - + ? некоторые + легкая форма
Кидд Анти-Jk® + + Т 4- + +
Анти-Jk® - + - - + т г + + +
Диего Анти-Di® редко + редко редко + t + +
Анти-Di11 - - - + ? - + легкая форма
Картрайт Анти-Yt® + + Т 4- +
Анти-Ytb - + - - + Т 4- - ? -
Xg* - + - - + - - - -
128 Н.В. Минеева. Группы крови человека. Основы иммуногематологии
Таблица 5.5 (продолжение)
1 2 3 4 5 б 7 8 9 10
Сцианна Анти-Scl + t
Ahth-Sc2 редко + редко редко + t - - -
Домброк Анти-Г>оа + 4- t + легкая форма
Анти-Воь - + - - + t - + ?
Колтон Анти-Соа + + t + +
Анти-Соь - + - - + t - + ?
Шидо/ Роджес Анти-Ch + +
Анти-Rg - + - - + - - - -
Кнопс Анти-Кпа + + t
Анти-Кпь - + + t
Анти-МсСа - + - - + t - -
Глобо Анти-Р + + t + редко
Анти-Рк + + + - - t + + +
I Анти-1 + - + редко редко t + - -
Анти-i + - + редко редко t + - -
Глава 5- Антитела к антигенам эритроцитов человека 129
Обозначения: <?+» — да; <<-* — нет; Т — активность увеличивается; — активность снижается
ПГО - посттрансфузионные гемолитические осложнения; ГБН — гемолитическая болезнь новорожденных
6
ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ
ГЕМОТРАНСФУЗИЙ
Характеристика иммунологических
осложнений..................................... 131
Гемолитические
немедленные и отсроченные осложнения ........132
Негемолитические
иммунные трансфузионные реакции..............133
Аллоиммунизация..............................134
Рефрактерность к трансфузиям тромбоцитов ... 135
Реакция «трансплантат против хозяина» .......135
Иммуномодулирующий эффект трансфузии.........135
Взаимодействие антител с антигенами
эритроцитов ................................... 136
Активация комплемента........................137
Активация мононуклеарных фагоцитов и
цитокинов ...................................138
Активация коагуляции.........................138
Почечная недостаточность.....................139
Разрушение эритроцитов антителами......... 139
Внутрисосудистое
разрушение эритроцитов.......................139
Внесосудистое разрушение эритроцитов ........142
Отсроченные трансфузионные гемолитические
реакции (ОТГР)................................. 145
Клинические последствия трансфузии
несовместимых эритроцитов...................... 146
Лабораторная диагностика ПГО................... 148
Причины ПТО.................................... 153
Профилактика ПГО............................... 154
Глава 6. Осложнения после гемотрансфузий
131
ХАРАКТЕРИСТИКА
ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ
Немедленные
осложнения
и реакции возникают в
момент трансфузии или
через несколько часов
после трансфузии.
Отсроченные
осложнения возникают
через несколько дней,
месяцев или лет после
трансфузии.
Термин «посттрансфузионные реакции и осложнения» ис-
пользуется для обозначения всех нежелательных последствий,
возникающих у реципиента после трансфузии. Посттраисфу-
зионные реакции не вызывают серьезных и длительных на-
рушений функций организма, в то время как осложнения ха-
рактеризуются тяжелыми клиническими проявлениями, пред-
ставляющими опасность для жизни больного.
При проведении гемотрансфузий у реципиентов возможны
реакции и осложнения иммунологического и неиммуно-
логического типа.
Осложнения иммунологи-
ческого типа обусловлены им-
мунологическим конфликтом
между компонентами крови
донора и реципиента (в осно-
ве лежит реакция антиген —
антитело).
Осложнения неиммунологи-
ческого типа обусловлены мно-
гими причинами: трансфузия-
ми гемолизированных эритро-
цитов; переливаниями инфици-
рованной вирусами и бактери-
ями крови; метаболическими
нарушениями в результате
трансфузии, нарушениями тех-
ники трансфузии.
В зависимости от времени проявления клинических при-
знаков посттрансфузионных осложнений и реакций имму-
Негемолитические
посттрансфузионные
осложнения
наблюдаются в 1-10 %, а
гемолитические — в
0,2% проведенных
трансфузий.
нологические и неиммуноло-
гические осложнения подраз-
деляют на немедленные и от-
сроченные.
В таблице 6.1 приведена
классификация посттрансфузи-
онных осложнений и реакций.
Приводим краткую характе-
ристику осложнений иммуно-
логического характера.
132
Н.В. Минеева. Группы крови человека. Основы иммуногематологии
Таблица 6.1
Классификация посттрансфузионных осложнений
иммунологического типа
НЕМЕДЛЕННЫЕ (возникают в момент трансфузий или в течение нескольких часов) ОТСРОЧЕННЫЕ (возникают через несколько дней, месяцев или лет после трансфузии)
ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ ФЕБРИЛЬНЫЕ НЕГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ КРАПИВНИЦА АНАФИЛАКТИЧЕСКИЕ ОСТРАЯ ЛЕГОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ, СВЯЗАННАЯ С ТРАНСФУЗИЕЙ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АЛЛОИММУННЫЕ ТРОМБОЦИТАРНО- РЕФРАКТЕРНЫЕ БОЛЕЗНЬ «ТРАНСПЛАНТАТ ПРОТИВ ХОЗЯИНА» ИММУНОМОДУЛЯТОРНЫЕ
Гемолитические
немедленные и отсроченные осложнения
Гемолитические немедленные и отсроченные осложнения и ре-
акции обусловлены разрушением эритроцитов доноров антитела-
ми реципиентов. Гораздо реже гемолитические реакции и ослож-
нения наступают в результате разрушения эритроцитов реципи-
ента антителами доноров. Этот процесс происходит в организме
реципиента гр может наблюдаться при трансфузиях плазмы, со-
держащей антитела к антигенам эритроцитов реципиента.
Описан случай гемолиза эритроцитов одного донора, имею-
щего антиген К, анти-К антителами другого донора в организме
реципиента после гемотрансфузии.
Частота посттрансфузионных осложнений гемолитического
типа, по данным различных авторов, колеблется от 0,002% до
0,2% от числа всех проведенных гемотрансфузий.
Глава 6. Осложнения после гемотрансфузий
133
Негемолитические
иммунные трансфузионные реакции
Негемолитические иммунные трансфузионные реакции проис-
ходят при участии иммунной системы реципиента, но не сопро-
вождаются гемолизом. Антитела, вызывающие негемолитические
реакции имеют специфичность к антигенам лейкоцитов, грануло-
цитов, тромбоцитов. Чаще всего течение негемолитических ос-
ложнений легкое, смертельные исходы наблюдаются редко.
Фебрильные негемолитические реакции клинически прояв-
ляются подъемом температуры на 1°С и более в течение 8-24
часов после трансфузии. Сопровождаются ознобом, иногда го-
ловной болью и болью в спине. Негемолитические реакции обус-
ловлены взаимодействием между антителами, присутствующи-
ми в плазме реципиента и антигенами, находящимися на пере-
литых лимфоцитах, гранулоцитах или тромбоцитах донора. Иног-
да обусловлены цитокинами, высвобождающимися из лейкоци-
тов во время хранения крови доноров. При диагностике феб-
рильных негемолитических реакций необходимо исключить дру-
гие причины, по которым может происходить подъем темпера-
туры (септические реакции, простудные заболевания).
Фебрильные негемолитические реакции обычно не опасны
для жизни больного, встречаются в одном случае на 130-400
трансфузий крови или в 20% при трансфузиях тромбоцитов.
Чаще наблюдаются у реципиентов, имеющих в анамнезе множе-
ственные трансфузии или многократные беременности. Для про-
филактики указанных осложнений необходимо удалять лейко-
циты из гемотрансфузионных сред.
Аллергические реакции — крапивница — обусловлены аллер-
гией к некоторым субстанциям в плазме донора. Реакция харак-
теризуется сыпью, зудом, обычно без подъема температуры. Про-
является обычно через 15-20 минут после трансфузии.
Анафилактические реакции проявляются за счет антител, на-
правленных к иммуноглобулинам класса А у лиц, имеющих дефи-
цит IgA. Эти реакции встречаются редко, в одном случае на 20000-
50000 трансфузий. Анафилаксия может проявиться в виде мест-
ных реакций на коже и слизистой после введения небольшого ко-
личества гемотрансфузионных сред. Иногда наблюдается кашель,
одышка, спазм бронхов. Повышение температуры не происходит.
Клинические последствия могут быть тяжелыми: шок, смерть.
134
Н.В. Минеева. Группы крови человека. Основы иммуногематологии
Острая легочная недостаточность, связанная с трансфузией,
вызывается переливаниями антител к антигенам лейкоцитов
(HLA) или нейтрофилов. Взаимодействие антител с лейкоцита-
ми приводит к активации системы комплемента, аггрегации гра-
нулоцитов и блокаде микрососудов легких. Это приводит к ре-
акциям, сопровождающимся повреждением капилляров и нару-
шением микроциркуляции в легких. Осложнение обычно насту-
пает через два часа после трансфузии. Острая легочная реакция
встречается в одном случае на 10 000 трансфузий.
Аллоиммунизация
Аллоиммунизация —
процесс выработки
антител к антигенам,
отсутствующим у
реципиента.
Аллоиммунизация к антиге-
нам эритроцитов, лейкоцитов,
тромбоцитов развивается после
трансфузий крови, содержащей
антигены, отсутствующие у ре-
ципиента. Первая трансфузия,
как правило, проходит без про-
явления несовместимости. Пос-
ледующие трансфузии компонентов крови, содержащей антиге-
ны, к которым у реципиента выработались антитела, приводят
к проявлению посттрансфузионного осложнения и реакциям ге-
молитического или негемолитического типа.
Аллосенсибилизация к антигенам эритроцитов возникает
чаще у реципиентов, имеющих многократные трансфузии цель-
ной крови и компонентов, так как при этом повышается веро-
ятность получения антигена, отсутствующего у реципиента,
и возникновения иммунного ответа. Если частота встречае-
мости антигена в популяции низка, как например, для анти-
гена К (7-9%), риск трансфузии крови, несовместимой, по
антигену К возрастает с увеличением количества трансфу-
зий. Если встречаемость антигена в популяции велика, как,
например, для антигена с (82%), существует высокая вероят-
ность, что первая же трансфузия вызовет иммунный ответ и
аллосенсибилизацию.
Аллоиммунизация к антигенам лейкоцитов встречается чаще,
чем аллоиммунизация к антигенам эритроцитов: 20-70% боль-
ных, получавших трансфузии крови, из которой не были пред-
варительно удалены лейкоциты, имеют антитела к лейкоцитам.
Большинство женщин, имевших 4 и более беременностей, име-
ют антитела к антигенам лейкоцитов.
Глава 6. Осложнения после гемотрансфузий
135
Рефрактерность к трансфузиям тромбоцитов
Рефрактерность к трансфузиям тромбоцитов выражается в
отсутствии увеличения числа тромбоцитов у реципиента после
трансфузии тромбоцитов доноров. Разрушение перелитых тром-
боцитов доноров может быть результатом их взаимодействия с
антителами реципиента, направленными против аллоантигенов
тромбоцитов, а также антигенов эритроцитов системы АВО и
антигенов лейкоцитов HLA класса 1, присутствующих на тром-
боцитах.
Реакция «трансплантат против хозяина»
Реакция «трансплантат против хозяина», связанная с транс-
фузиями, возникает, когда Т-лимфоциты донора после трансфу-
зии крови приживаются в организме реципиента и получают воз-
можность реагировать на антигены хозяина, воспринимаемые как
чужеродные. При этом могут вырабатываться антитела. Клини-
ческими признаками осложнения являются: лихорадка, анемия,
потеря веса, сыпь, диарея, спленомегалия, желтуха. Основными
осложнениями реакции является сепсис и кровотечение. В 90%
случаев наступает смертельный исход. Тяжесть реакции зависит
от степени различия HLA антигенов донора и реципиента.
Реакции наблюдаются у больных со сниженным иммунным
ответом и сниженной способностью распознавания чужеродного
антигена. Реакция «трансплантат против хозяина» — редкое
осложнение после трансфузии, но вероятность его возникнове-
ния повышается при частых трансфузиях от членов семей, име-
ющих сходный/близкий HLA-фенотип. Для профилактики ос-
ложнения рекомендуется проводить облучение крови донора для
инактивации лимфоцитов.
Иммуномодулирующий эффект трансфузии
В последние годы установлено, что трансфузии крови обла-
дают иммуносупрессивным действием на организм реципиента,
что выражается в снижении способности к распознаванию чу-
жеродных антигенов. Это приводит к повышению частоты воз-
никновения опухолей, инфекций у больных, имевших в анамне-
зе гемотрансфузии. Механизм иммуномодулирующего действия
трансфузий крови до конца не ясен, в настоящее время интенсивно
136
Н.В. Минеева. Группы крови человека. Основы иммуногематологии
Трансфузии крови и
компонентов могут
приводить к различным
посттрансфузионным
осложнениям и реакциям.
Поэтому перед каждой
трансфузией врач должен
оценить целесообразность
проведения трансфузии
крови с точки зрения
соотношения ожидаемого
положительного
клинического эффекта и
риска возникновения
осложнения.
способность антител
изучается и связывается с анти-
генами лейкоцитов. Для профи-
лактики осложнения рекоменду-
ется проводить удаление лейко-
цитов донора из трансфузион-
ных сред с использованием лей-
коцитарных фильтров.
Клиническая вариабель-
ность признаков посттрансфу-
зионного гемолитического ос-
ложнения (ПГО) обусловлена
патологическими механизмами.
Определяющее значение в гю-
сттрансфузнойных осложнени-
ях, обусловленных иммунологи-
ческой несовместимостью по ан-
тигенам эритроцитов, имеют:
связываться с эритроцитами;
активация компонентов системы комплемента;
активация мононуклеарных фагоцитов и цитокинов;
активация коагуляции;
возможность развития почечной недостаточности.
ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ АНТИТЕЛ С АНТИГЕНАМИ
ЭРИТРОЦИТОВ
Процесс образования иммунного комплекса антиген- антите-
ло зависит от особенностей антител и антигенов индивида. В
происходящей реакции имеют значение следующие параметры
антител и антигенов:
• принадлежность антител к классу иммуноглобулинов
М или G, а также способность фиксировать (присое-
динять) компоненты комплемента;
• концентрация или титр антител: чем больше анти-
тел, тем вероятнее их взаимодействие с большим ко-
личеством несовместимых эритроцитов;
• количество антигенных детерминант: чем больше
плотность антигенных детерминант на эритроцитах,
тем более активно произойдет их взаимодействие с
соответствующими антителами;
• объем перелитых эритроцитов.
Глава 6. Осложнения после гемотрансфузий
137
Формирование иммунного комплекса антиген-антитело при-
водит к активизации плазменного кинина — брадикинина. Фи-
зиологическими последствиями его действия являются расши-
рение сосудов (вазодиляция) и понижение давления (гипотен-
зия). Кроме того, возникающий иммунный комплекс играет роль
в освобождении норэпинефрина, вызывающего сужение сосу-
дов почек и легких.
Активация комплемента
При ПГО действие комплемента происходит в три этапа:
опсонизация, образование анафилатоксинов и лизис эритро-
цитов. Активация комплемента происходит по классическому
пути в присутствии IgM или IgG антител, имеющих места
связывания с компонентом комплемента Clq. Процесс при-
водит к распаду СЗ компонента и присоединению СЗЬ к мем-
бране эритроцита.
Как следствие активации комплемента происходит:
• опсонизация, т.к. продукты комплемента, связанные
с мембраной, поглощаются мононуклеарными фаго-
литическими клетками;
• анафилатоксины С5а и СЗа высвобождаются в плаз-
му, действуют на клетки, гладкую мускулатуру и
нейтрофилы.
С5а действует на гладкую мускулатуру, вызывая сокращение
и бронхоспазм. СЗа и С5а так же вызывают высвобождение ва-
зоактивных аминов (серотонина и гистамина) из тучных клеток
и базофилов и дегрануляцию нейтрофилов. Серотонин и гиста-
мин увеличивают сосудистую проницаемость, что приводит к
понижению давления.
Заключительным этапом активации комплемента является
формирование комплекса С5-С9, атакующего мембрану, что
приводит к лизису клеток. Высвобождающийся при этом гемог-
лобин связывается с гаптоглобином плазмы. Когда гемоглобин-
связывающая способность гаптоглобина исчерпывается, в плаз-
ме повышается уровень свободного гемоглобина — проявляется
гемоглобинемия и гемоглобинурия.
Первоначально комплементу отводилась главная роль в гемо-
лизе эритроцитов. Однако позднее было установлено, что антите-
ла, которые не фиксируют комплемент, например, антитела про-
тив антигенов эритроцитов системы Резус, вызывают лизис не-
совместимых эритроцитов за счет переваривания фагоцитами.
138
Н.В. Минеева. Группы крови человека. Основы иммуногематологии
Активация мононуклеарных фагоцитов и цитокинов
Эритроциты, связанные с антителами, удаляются из цирку-
ляции через ретикуло-эндотелиальную систему, представляю-
щую собой систему фагоцитирующих клеток, ассоциированную
с печенью, селезенкой и лимфатическими узлами. Ретикуло-эн-
дотелиальная система действует, как фильтр, подхватывает ан-
тигены и презентирует их вторичным лимфоидным органам (се-
лезенка, печень, легкие).
Наиболее активную роль в процессе фильтрации и клиренса
комплексов антиген-антитело играет селезенка.
Купферовские клетки печени так же участвуют в процессе,
хотя и менее активно.
В последние годы установлено, что при гемолизе эритроцитов
и их фагоцитозе освобождаются различные цитокины и хемоки-
ны. Так, например, интерлейкин-1 и интерлейкин-6 являются по-
тенциальными пирогенами и, вероятно, имеют значение в повы-
шении температуры тела. Интерлейкины и фактор некроза опу-
холи являются мощными медиаторами септического шока. Было
показано, что фактор некроза опухоли также активирует сверты-
вающую систему. Цитокины могут вызвать гиперкоагуляцию че-
рез взаимодействие с эндотелиальными клетками. Изменение
функции эндотелиальных клеток, продуцирующих большое ко-
личество медиаторов (таких как простагландины), приводит к
нарушениям в сосудах почки и почечной недостаточности.
Мононуклеарные фагоциты тоже продуцируют цитокины —
гормоны, участвующие в межклеточном взаимодействии. Ком-
бинированный эффект этих цитокинов приводит к лихорадке,
понижению давления, активации Т и В клеток, а также актива-
ции эндотелиальных клеток.
Активация коагуляции
Комплекс Антиген-Антитело-Комплемент может инициировать
системы свертывания и фибринолиза. Этому способствует по-
вреждение иммунными комплексами эндотелия, а так же появ-
ление в крови избыточного количества фосфолипидов из мемб-
ран разрушенных эритроцитов и тромбоцитов. Развивающаяся
вследствие этого активация тромбоцитарного звена гемостаза и
запуск процессов свертывания крови приводит к чрезмерному
образованию тромбина и ускоренному внутрисосудистому обра-
зованию фибрина с последующей блокадой микроциркуляции в
Глава 6. Осложнения после гемотрансфузий
139
жизненно важных органах, с их дисфункцией и дистрофически-
ми изменениями. Процесс может сопровождаться вторичной ак-
тивацией фибринолиза или его ингибицией, что вносит опреде-
ленный вклад в развитие геморрагических проявлений или про-
цесс тромбообразования.
Почечная недостаточность
Почечная недостаточность наблюдается при тяжелых ПГО и
обусловлена: снижением давления, реактивным сужением сосу-
дов почек и образованием внутрисосудистых тромбов. Развиваю-
щаяся почечная ишемия может приводить к некрозу почек.
Хотя многие годы считалось, что почечная недостаточность
развивается из-за прямого повреждающего действия на почки сво-
бодного гемоглобина, в настоящее время установлено, что почеч-
ная недостаточность является следствием комплекса причин.
РАЗРУШЕНИЕ ЭРИТРОЦИТОВ АНТИТЕЛАМИ
Начало и картина клинических проявлений посттрансфузи-
онных гемолитических осложнений (ПГО), вызываемых пере-
ливанием донорских эритроцитов, несовместимых по антигенам
системы АВО, Резус, Келл и другим, зависит от механизма их
разрушения — внутрисосудистого или внесосудистого. Локали-
зация процесса разрушения определяется характером и струк-
турой антител реципиента.
Внутрисосудистое
разрушение эритроцитов
Наиболее частой причиной внутрисосудистого разрушения
эритроцитов являются антитела реципиента, способные при-
соединять комплемент после их адсорбции на несовместимых
перелитых эритроцитах донора. Образовавшийся комплекс
антиген-антитело фиксирует комплемент и активирует его ком-
поненты, что приводит к лизису мембраны и разрушению эрит-
роцитов донора в сосудистом русле реципиента. Этот меха-
низм гемолиза приводит к наиболее опасным и тяжелым транс-
фузионным осложнениям. В результате внутрисосудистого ге-
молиза несовместимых донорских эритроцитов в крови реци-
140
Н.В. Минеева. Группы крови человека. Основы иммуногематологии
Разрушение
несовместимых
эритроцитов:
в кровеносном русле —
внутрисосудистый гемолиз,
и в тканях —
внесосудистый гемолиз.
Локализация процесса
определяется характером
и структурой антител.
пиента появляются биологи-
чески активные вещества (ки-
нины, гистамин, серотонин и
др.), свободный гемоглобин,
а также тромбопластические
субстанции, аденозиндифос-
форная кислота. Все эти ве-
щества обусловливают разви-
тие гемотрансфузионного
шока, геморрагий и острой
почечной недостаточности в
момент трансфузии или пос-
ле ее окончания. Клинические
признаки могут проявиться уже после трансфузии небольшо-
го объема несовместимой крови во время биологической про-
бы на совместимость.
Самой частой причиной внутрисосудистого разрушения
эритроцитов являются трансфузии, несовместимые по анти-
генам эритроцитов системы АВО. Анти-А, анти-В антитела,
регулярно присутствующие у лиц, не имеющих соответству-
ющего антигена А или В, реагируют с эритроцитами донора,
С о отношение
количества АВО
несовместимых
трансфузий и общего
количества проведенных
переливаний крови
составляет, примерно, 1 к
25000. Если учесть, что
каждый десятый больной
при переливании
иногруппной крови
умирает, то для
реципиента риск умереть
от АВО несовместимой
трансфузии составляет 1
на 250000 трансфузий.
несущими этот несовмести-
мый антиген. Интенсивность
разрушения эритроцитов во
многом определяется уровнем
содержания антител. Так, на-
пример, трансфузия 200 мл
несовместимых эритроцитов
реципиенту с высоким уров-
нем (титром) анти-А, анти-В
антител может привести к
полному внутрисосудистому
гемолизу эритроцитов в тече-
ние часа и тяжелому ПГО.
В то же время, переливание
500 мл эритроцитов реципиен-
ту с низким уровнем соответ-
ствующих антител приводит
лишь к адсорбции антител на
перелитых эритроцитах без ге-
молиза и клинических признаков посттрансфузионного ослож-
нения. Через несколько дней после трансфузии уровень антител
у реципиента будет повышаться за счет их синтеза и после вза-
Глава 6. Осложнения после гемотрансфузий
141
имодействия иммуноглобулинов с антигенами перелитых эрит-
роцитов начнется постепенное разрушение эритроцитов, что
приведет к появлению клинических признаков гемолитического
осложнения.
Принято считать, что по величине титра антител к антиге-
нам эритроцитов в сыворотке реципиента можно судить об
интенсивности процесса разрушения эритроцитов, имеющих
несовместимый антиген. Т.е., чем выше величина титра анти-
тел, тем больше несовместимых эритроцитов разрушится и
тяжелее будут клинические проявления ПГО. Аналогичным
образом считают, что чем выше титр антител у матери в про-
цессе беременности, тем интенсивнее гемолиз эритроцитов у
новорожденного.
Однако на практике такая закономерность не всегда прояв-
ляется. Это объясняется тем, что титр антител является количе-
ственной характеристикой антител, а не функциональной. По-
казателем функциональной активности антител является авид-
ность, которая характеризует способность антител взаимодей-
ствовать с антигеном.
Степень внутрисосудистого разрушения эритроцитов зависит:
• от функциональной активности и специфичности ан-
тител;
• от объема перелитых эритроцитов;
• количества антигенных детерминант на эритроците;
• от уровня компонентов комплемента в крови у реци-
пиента.
Способность антител фиксировать комплемент определяет-
ся присутствием на тяжелых цепях иммуноглобулинов зоны,
взаимодействующей с первым компонентом комплемента. Та-
кая зона отсутствует в IgA, но присутствует в IgM и некото-
рых субклассах IgG (IgGl,IgG3). Однако, несмотря на то, что
резус-антитела являются иммуноглобулинами класса М и G и
имеют место для связывания с компонентами комплемента, они
не фиксируют комплемент и не способны поэтому вызывать
внутрисосудистый гемолиз эритроцитов. Это явление обуслов-
лено особенностями строения антигенов системы Резус: анти-
генные детерминанты расположены друг от друга на расстоя-
нии гораздо большем, чем необходимо для того, чтобы две
молекулы антител соединились коротким мостиком — С1 мо-
лекулой комплемента, состоящей всего из 18 полипептидных
цепей (что является обязательным условием для фиксации
комплемента и гемолиза).
142
Н.В. Минеева. Группы крови человека. Основы иммуногематологии
Внутрисосудистое разрушение перелитых несовместимых эрит-
роцитов могут вызывать IgG антитела, обладающие способнос-
тью фиксировать комплемент: некоторые образцы анти-К, анти-
Jka, анти-Руа
Антитела системы антигенов Левис - Lea и Leb , хотя и свя-
зывают комплемент, вызывают незначительное внутрисосудис-
тое разрушение несовместимых эритроцитов. Разрушение более
активно происходит вне сосудистого русла.
Внесосудистое разрушение эритроцитов
Переливание несовместимой крови реципиентам, имеющим
антитела, не фиксирующие комплемент, вызывает внесосудис-
тое разрушение эритроцитов. При этом в кровеносном русле
происходит процесс адсорбции антител на несовместимые эрит-
роциты. Комплекс антиген-антитело распознается Fc-рецепто-
рами клеток ретикуло-эндотелиальной системы (моноцитов, мак-
рофагов). За контактом эритроцитов с клетками следует фаго-
цитоз, приводящий к внутритканевому гемолизу. Этот процесс
происходит в селезенке и печени.
Анти-D и другие антитела к антигенам эритроцитов системы
Резус (анти-Е, анти-е, анти-С, анти-с) являются типичным при-
мером антител, не связывающих комплемент, вовлекающихся в
механизм внесосудистого гемолиза.
Внесосудистое разрушение перелитых несовместимых эрит-
роцитов могут вызвать также некоторые образцы антител, не
фиксирующих комплемент: анти-S, анти-К, анти-Еуа , а также
образцы IgM анти-М антител, не обладающих способностью
фиксировать комплемент.
Интенсивность внесосудистого разрушения несовместимых
эритроцитов антителами зависит:
• от объема перелитых эритроцитов;
• количества антигенных детерминант на эритроцитах;
• концентрации антител у реципиента;
• активности макрофагов в связывании комплекса ан-
тиген — антитело.
Антитела к антигенам эритроцитов системы Резус вызывают
деструкцию несовместимых эритроцитов преимущественно в се-
лезенке, а не в печени. Так как кровь через печень протекает,
примерно, в 10 раз быстрее, чем в селезенке, комплекс антиген-
антитело не успевает взаимодействовать с Fc-рецепторами. Было
показано, что печень в 100 раз менее эффективна в удалении из
циркуляции эритроцитов, чем селезенка.
Глава 6. Осложнения после гемо-трансфузий
143
Обычно гемолиз эритроцитов антителами, не связывающими
комплемент, по времени наступает через некоторое время после
проведения трансфузии. Это объясняется тем, что для клиренса
комплекс антиген-антитело должен покинуть циркуляцию и ад-
сорбироваться Fc-рецепторами макрофагов ретикуло-эндотели-
альной системы. Причем время задержки разрушения эритро-
цитов зависит от концентрации антител и их способности связы-
ваться с антигеном на эритроцитах: чем ниже концентрация ан-
тител, тем больше времени проходит до проявления клиничес-
ких признаков гемолиза.
Скорость разрушения эритроцитов макрофагами зависит от
числа перелитых несовместимых эритроцитов, а так же от спо-
собности (скорости) макрофагов переваривать или лизировать
эритроциты, чтобы затем захватить другие эритроциты.
При внутрисосудистом гемолизе несовместимых эритроци-
тов в плазме реципиентов почти всегда обнаруживается сво-
бодный гемоглобин. При внесосудистом гемолизе несовмес-
тимых эритроцитов скорость разрушения эритроцитов доста-
точно медленная, т.ч. гемоглобинемия может не проявиться.
Однако в клинической практике в плазме реципиентов при
разрушении эритроцитов IgG антителами, не связывающими
комплемент, выявляется свободный гемоглобин. Этому су-
ществует несколько объяснений.
Первое состоит в том, что часть эритроцитов, покрытых
антителами (комплекс антиген — антитело) не взаимодейству-
ет с макрофагами и возвращается в кровеносное русло, где и
подвергается последующему лизису. Второе: при перенасы-
щении Fc-рецепторов в селезенке снижается способность ути-
лизировать гемоглобин, он попадает в циркуляцию. Третье
объяснение заключается в способности К-клеток (ни Т и ни
В-лимфоцитов) эффективно разрушать эритроциты, покры-
тые IgG без участия комплемента.
Большие лимфоциты, участвующие в этом процессе лизи-
са, являются натуральными киллерными клетками (К-клет-
ки). Под действием межклеточного контакта К-клетки про-
дуцируют перфорины (которые схожи с атакующим комп-
лексом комплемента), способные образовывать отверстия в
мембране эритроцита. Анти-D антитела, которые принадле-
жат к IgG1 являются лучшим стимулятором К-клеточного
лизиса in vitro.
Свободный гемоглобин может возникать и за счет действия
моноцитов в кровеносном русле. Моноциты могут лизиро-
вать эритроциты, покрытые анти-D, посредством выделения
144
Н. В. Минеева. Группы крови человека. Основы иммуногематологии
лизосомальных ферментов под действием комплекса антиген-
антитело. IgG3 более активно вызывают этот процесс, чем IgGl.
Процесс лизиса зависит от концентрации антител в сыворотке
реципиента: чем больше антител, тем интенсивнее лизис. Если
антител на эритроцитах мало, то моноциты не могут вызывать
лизис вообще.
Некоторые антитела при связывании с соответствующим ан-
тигеном на эритроцитарной мембране фиксируют комплемент,
но не могут его полностью активировать. После связывания с
СЗ-фрагментом процесс активации соответствующих компонен-
тов останавливается. Примером такого типа антител являются
антитела к антигенам эритроцитов системы Кидд. Сенсибили-
зированные эритроциты, подобно клеткам, покрытым IgG, не
связывающими комплемент, распознаются моноцитами и мак-
рофагами. Эти клетки взаимодействуют не только с рецептором
для Fc-фрагментов, но и с рецептором для СЗ комплемента.
Макрофаги превращают эритроциты в сфероциты, которые не
могут покинуть селезенку или печень (т.к. не проходят через
капилляры) и вернуться в циркуляцию. Разрушение эритроци-
тов имеет место, главным образом, в печени.
Изучение разрушения малого объема (0,1-0,5 мл) эритро-
цитов, меченых Сг51, показало, что 50 % несовместимых кле-
ток элиминируются в течение 20 минут антителами, не свя-
зывающими комплемент, и в течение 2-3 минут комплемент
связывающими антителами.
В норме в кровеносном русле не происходит разрушение
комплекса антиген-антитело путем взаимодействия с Fc-pe-
цепторами гранулоцитов и моноцитов по двум причинам: кон-
центрация таких рецепторов на данных клетках мала и взаи-
модействие тормозится прямым соединением антител с Fc-
рецепторами клеток.
Симптомы ПГО, обусловленного внесосудистым гемолизом,
такие же, как при внутрисосудистом гемолизе, но менее тяже-
лые: подъем температуры, озноб. ДВС и почечная недостаточ-
ность развиваются редко. При внесосудистом разрушении пе-
релитых донорских эритроцитов, несовместимых по антигенам
системы Резус, Келл и другим, клинические проявления ПГО
возникают через час или несколько часов после трансфузии и
проявляются в виде анемии, иктеричности склер и кожных по-
кровов, увеличении печени, селезенки, повышения количества
билирубина в сыворотке (гипербилирубинемия), иногда гемог-
лобинурии, а так же отсутствия роста уровня гемоглобина пос-
ле трансфузий.
Глава 6. Осложнения после гемотрансфузий
145
ОТСРОЧЕННЫЕ ТРАНСФУЗИОННЫЕ
ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ (ОТГР)
Этот тип реакций имеет место у реципиентов, сенсибили-
зированных эритроцитарными антигенами при предшествую-
щих трансфузиях или при беременностях. Сенсибилизация к
антигенам эритроцитов как гуморальный иммунный ответ при-
водит к длительному существованию лимфоцитов памяти. Хотя
уровень циркулирующих антител в крови может снижаться
до уровня невыявляемости, повторная реиммунизация приво-
дит к быстрому иммунному ответу и повышению титра анти-
тел в сыворотке.
В лабораторных тестах иммунные антитела не определя-
ются или пропускаются из-за низкой концентрации в сыво-
ротке. Антиген, представленный на переливаемых эритроци-
тах, стимулирует вторичный иммунный ответ и выработку
соответствующих антител. Концентрация аллоантител в плаз-
ме реципиента постепенно повышается и достигает пика на
10-15-й день после трансфузии.
Интенсивность разрушения эритроцитов пропорциональна на-
растающей концентрации антител. Процесс зависит также от ко-
личества перелитых эритроцитов, находящихся в циркуляции.
Наибольшее разрушение эритроцитов наступает, в среднем, на
5-8-й день после трансфузии, хотя описаны случаи начала раз-
рушения эритроцитов через 1 месяц.
В ОТГР вовлекаются антитела различной специфичности
(анти-с, анти-Е, анти-С, анти-Лка, анти-Лкь, анти-М, анти-S,
анти-Еуа, анти-К). ОТГР чаще наблюдаются у женщин, чем у
мужчин, в соответствии с предрасположенностью женщин к
алл ои мму низации.
ОТГР встречаются редко и распознаются плохо. Этот тип
реакций мало знаком клиницистам. Основными клиническими
признаками ОТГР являются падение гемоглобина, лихорадка,,
желтуха, гемоглобинурия. Гематологические показатели свиде-
тельствуют об анемии. В мазке крови наблюдается сфероцитоз —
первый признак разрушения эритроцитов.
Если разрушение перелитых несовместимых эритроцитов
донора пойдет по внутрисосудистому пути, у больного может
наблюдаться гемотрансфузионный шок, геморрагии или ост-
рая почечная недостаточность. Почечная недостаточность
встречается редко (наблюдается у лиц, которые имели почеч-
ную недостаточность до трансфузии).
146
Н.В. Минеева. Группы крови человека. Основы иммуногематологии
Если разрушение эритроцитов будет носить характер
внесосудистого, у больного будет наблюдаться клиника на-
рушения пигментного обмена: желтушность кожи, склер,
увеличение печени, селезенки, темный цвет мочи, кала. Ла-
бораторные показатели свидетельствуют об уробилинурии,
гипербилинурии.
Диагностируются ОГТР по результатам исследования сы-
воротки реципиента в образце крови, взятом до и после транс-
фузии. При этом в образце крови реципиента, взятом после
трансфузии, выявляются слабоактивные аллоантитела и ауто-
антитела на эритроцитах. Прямой антиглобулиновый тест
(прямая реакция Кумбса) остается положительным до пол-
ного выведения эритроцитов донора из организма реципиен-
та. В элюате, полученном с эритроцитов реципиента в образ-
це крови, взятом после трансфузии, обнаруживаются антите-
ла того же типа, что и в сыворотке.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ТРАНСФУЗИИ
НЕСОВМЕСТИМЫХ ЭРИТРОЦИТОВ
Клинические проявления ПГО зависят от специфичности ан-
тител реципиента и их аффинности к антигену, способности ан-
тител активировать комплемент. Объем перелитой крови, число
антигенных детерминант на эритроцитарной мембране донора,
активность Fc-рецепторов макрофагов реципиента также влияют
на проявление и интенсивность клинических реакций. Проявле-
ния после несовместимых трансфузий эритроцитов могут быть
различными. В одних случаях они очень драматичны для реци-
пиента и могут привести к смертельному исходу, в других - толь-
ко к отсутствию ожидаемого эффекта от гемотрансфузии. Ост-
рые реакции, связанные с быстрым внутрисосудистым гемоли-
зом, отмечаются в 70% случаев при переливании крови, несовме-
стимой по АВО системе. В начальном периоде симптомы сердеч-
ной недостаточности переходят в геморрагический шок. Эти не-
благоприятные эффекты имеют место в течение нескольких ми-
нут, даже если объем перелитой крови не превышает 10-50 мл.
Пациент жалуется на крайнюю слабость, беспокойство. Боль в
пояснице. Эти субъективные ощущения могут сопровождаться ва-
зомоторными симптомами: бледность, а затем покраснение лица,
озноб, лихорадка, учащение пульса и падение кровяного давле-
ния. У больного без сознания или под наркозом два основных
Глава 6. Осложнения после гемотрансфузий
147
симптома могут указывать на реакции, связанные с внутрисосу-
дистым гемолизом:
1. быстрое падение кровяного давления, несмотря на
адекватную компенсацию потерянной крови (такой
симптом может, к сожалению, служить импульсом к
ускорению инфузии крови);
2. геморрагический синдром, который является призна-
ком ДВС, вызванного активацией системы свертыва-
ния и комплемента в результате взаимодействия ан-
тиген-антитело. Смерть может наступить в раннем
периоде. Соответствующее лечение, предупреждаю-
щее шок и подавляющее ДВС, должно быть начато
как можно раньше.
Трансфузия крови должна быть прекращена немедленно,
как только будет замечена неблагоприятная реакция. Причи-
на нежелательных симптомов должна быть установлена. Это
необходимо, чтобы принять решение о целесообразности даль-
нейшего проведения гемотрансфузии.
При остром гемолизе, сразу после появления первых сим-
птомов, гемоглобинурия является признаком того, что в плазме
присутствует свободный гемоглобин. В течение нескольких
часов уровень свободного билирубина в сыворотке растет.
На следующий день отмечается хорошо заметная желтуха. В
это же время олигурия сменяется анурией, и может развить-
ся острая почечная недостаточность, она зависит от тяжести
начального шока. Изменение почечной функции связано с
ишемией органа в период сердечно-сосудистой недостаточно-
сти, ДВС и, в некоторой степени, токсическим воздействием
гемоглобина. Лабораторные тесты показывают быстрое уве-
личение мочевины, креатинина и калия в сыворотке. Соот-
ветствующая терапия, такая как диуретические средства, ге-
модиализ, может восстановить нормальную функцию почек.
Иногда, в течение этого периода, смертельный исход может
иметь место, главным образом, из-за недостаточности функ-
ции почек еще до переливания крови.
При внесосудистом гемолизе эритроцитов клинические сим-
птомы обычно менее драматичны и летальный исход редок.
Обычно начальные симптомы не выявляются во время транс-
фузии, но имеют место несколькими часами позже. Озноб и
повышение температуры часто бывают первыми признаками
инфузии несовместимой крови.
148
Н.В. Минеева. Группы крови человека. Основы иммуногематологии
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ПГО
Результаты лабораторных исследований при ПГО выявляют
у реципиента:
• гемоглобинемию;
• гемоглобинурию;
• гипербилирубинемию (непрямой билирубин)
• снижение гематокрита;
• снижение или отсутствие сывороточного гаптоглобина;
• наличие в сыворотке антител к антигенам эритроци-
тов;
• положительный прямой антиглобулиновый тест.
Необходимо тщательно исследовать каждый случай гемо-
литической трансфузионной реакции или осложнения.
Анализ многих ПГО затруднен, потому что в некоторых
случаях осложнения хотя и являются истинно гемолитичес-
кими, но протекают без клинических признаков. Единствен-
ным проявлением осложнения в таких случаях является по-
вышение температуры тела реципиента. Поэтому важно на-
блюдать за изменением температуры в течение 2-х часов пос-
ле трансфузии.
Лабораторный анализ случаев ПГО затрудняется из-за от-
сутствия достаточного количества материала для исследова-
ния: образца крови реципиента, взятого до трансфузии. Та-
кие образцы от каждого больного необходимо сохранять для
получения возможности типирования антигенов эритроцитов
и подтверждения специфичности антител, вызвавших ПГО.
Так, например, если больной имеет антиген К (Келл), то анти-
К антитела у него не могут выработаться и быть причиной
осложнения. Типирование образца крови больного, взятого
после трансфузии, является неинформативным в связи с од-
новременным присутствием в нем эритроцитов донора.
Образец крови реципиента, взятый до трансфузии, необ-
ходим также для сравнения уровня билирубина и гаптогло-
бина до и после трансфузии.
При подозрении на возникновение ПГО и для выяснения
причин ПГО необходимо:
1. Проверить, не была ли допущена техническая ошиб-
ка при подготовке крови к трансфузии: не перепу-
таны ли пробирки с образцами крови реципиен-
тов, правильно ли промаркирована кровь доноров,
Глава 6. Осложнения после гемо-трансфузий
149
правильно ли выполнена и интерпретирована про-
ба на совместимость и контрольные исследования
АВО принадлежности. Если установлено, что ре-
ципиенту перелили не ту порцию, которую пред-
полагали, необходимо предотвратить последующие
трансфузии несовместимой крови другим реципи-
ентам .
2. Взять образец крови и мочи реципиента и напра-
вить на исследование в лабораторию. Визуально
исследовать сыворотку или плазму образца крови
реципиента на наличие гемолиза. Для чего срав-
нить окрашивание образца сыворотки или плазмы
реципиента, взятой до трансфузии, с образцом,
взятым после трансфузии.
Появление розового или красного окрашивания в
образце сыворотки после трансфузии (при отсут-
ствии окрашивания до проведения трансфузии)
указывает на разрушение эритроцитов и присут-
ствие свободного гемоглобина. Важно быть уверен-
ным, что окрашивание сыворотки не произошло из-
за механического разрушения эритроцитов, обус-
ловленного нарушением техники забора крови. В
этом случае необходимо взять новый образец кро-
ви реципиента.
Через 5-7 часов после гемолиза в плазме реципи-
ента появляется продукт деградации гемоглобина —
билирубин, вызывая желтое или коричневое ок-
рашивание. В некоторых случаях наблюдают ран-
нее появление билирубина через 1 час после транс-
фузии. Исчезновение билирубина может происхо-
дить уже через 24 часа при условии, что функция
печени не нарушена.
3. Исследовать образец мочи реципиента. При ост-
рых гемолитических реакциях в моче присутству-
ет свободный гемоглобин — продукт распада эрит-
роцитов, но отсутствует свободный миоглобин или
эритроциты.
4. Исследовать образец крови в лаборатории, для чего
необходимо взять у реципиента образец крови после
трансфузии и направить его на исследование в ла-
бораторию вместе с образцами (остатками) пере-
литых гемотрансфузионных сред и образцом кро-
ви реципиента, взятым до трансфузии.
DiaMed-ID .
Micro Typing System
Проведение пробы на совместимость перед гемотрансфузией в непрямом
тесте Кумбса с использованием диагностических ID-карт LISS/Coombs
Небходимые реагенты и приборы
S
i
Диагностическая ID-карта
ID-раствор 2 для приготовления
0,8% рабочей суспензии эритроцитов
Приготовление рабочей суспензии
Проведение исследования
©Внести в пробирку 1.0 мл
ID-раствора 2
Добавить 12,5 мкл
эритроцитов донора
Внести 50 мкл рабочей суспензии в
микропробирку диагностической ID-карты
®В эту же микропробирку добавить
25 мкл сыворотки или плазмы реципиента
Поместить в центрифугу и
10 минут центрифугировать
Интерпретация результатов
4+ 3+ 2+ 1+
Сила агглютинации
• Отрицательная реакция свидетельствует о
совместимости крови донора и реципиента
• Положительная реакция указывает на несовместимость
крови донора и реципиента в результате присутствия
антиэритроцитарных антител против антигенов,
присутствующих на эритроцитах донора
CnaMed-ID.
Micro Typing System
152
Н.В. Минеева. Группы крови человека. Основы иммуногематологии
При выяснении причины ПГО необходимо провести следу-
ющие иммуногематологические исследования:
1. Перепроверить групповую и резус-принадлежность
крови донора и реципиента (в образце крови, взя-
том до трансфузии).
2. Поставить пробу на индивидуальную совместимость
крови донора и сыворотки реципиента, взятой до
гемотрансфузии, используя при этом наиболее чув-
ствительные методы исследования — антиглобули-
новый тест, а также (для сравнения) метод, кото-
рый применялся для постановки пробы на совмес-
тимость перед трансфузией.
3. Провести исследование антител к антигенам эрит-
роцитов в сыворотке реципиента в образцах кро-
ви, взятых до и после трансфузии.
Необходимо помнить, что при наличии ПГО про-
исходит адсорбция антител на несовместимые эрит-
роциты и, следовательно, снижение уровня в сы-
воротке в образце крови реципиента, взятом после
трансфузии. В связи с этим, для выявления анти-
тел необходимо применять чувствительный метод
исследования.
4. Выполнить прямой антиглобулиновый тест — пря-
мую реакцию Кумбса на наличие адсорбированных
антител на эритроцитах. Исследование проводят
на образце крови реципиента, взятом после транс-
фузии. Положительная реакция свидетельствует об
адсорбции антител на несовместимых эритроцитах
донора и, следовательно, о наличии иммунологи-
ческого конфликта (при условии, что реципиент и
донор не имели положительный антиглобулиновый
тест до трансфузии).
5. При наличии клинической картины ПГО и отсутствии
выявленных ауто- и аллоантител в крови реципиента
необходимо провести элюцию антител с эритроцитов
образца крови реципиента, взятого после трансфузии,
а также исследование элюата с панелью типирован-
ных эритроцитов. Только в этом случае удается уста-
новить специфичность аллоантител и причину ПГО.
При подозрении на возникновение ОТГР, при разви-
тии у реципиента анемии через 5-7 дней после гемот-
рансфузии, также следует поставить прямую реак-
цию Кумбса с эритроцитами реципиента. Положи-
Глава 6. Осложнения после гемотрансфузий
153
тельная реакция указывает на наличие антител, ад-
сорбированных на эритроцитах реципиента. Иссле-
дование элюата с этих эритроцитов даст возможность
установить специфичность антител и причину разви-
тия отсроченного ПГО.
6. Для выяснения специфичности аллоантигена, выз-
вавшего картину несовместимости, надо провести то-
нирование эритроцитов крови донора и реципиента
по клинически значимым антигенам. Выявление
несоответствия антигенного профиля эритроцитов до-
нора и реципиента позволяет далее целенаправленно
вести поиск специфичности аллоантител в крови ре-
ципиента, явившихся причиной ПГО. Типирование
образца крови реципиента, взятого после трансфу-
зии, неинформативно из-за наличия в нем антигенов
доноров.
ПРИЧИНЫ пто
Основной причиной посттрансфузионных осложнений явля-
ются технические ошибки персонала, допускаемые на разных
этапах работы.
Этапы, на которых возникают ошибки, приводящие к пост-
трансфузионным осложнениям:
• Определение вида и количества гемотрансфузионной
среды.
• Определение показаний к проведению гемотрансфу-
зий данному больному (назначение трансфузий без
показаний).
• Заказ гемопродукта (не правильная форма запроса).
• Маркировка гемотрансфузионной среды при заготовке
(ошибки при паспортизации).
• Отбор образца крови для трансфузии (перепутыва-
ние заготовленных образцов).
• Доставка и хранение гемокомпонентов (нарушение
условий транспортировки и хранения).
• Проведение тестирования на совместимость перед
трансфузией: ошибки при определении группы кро-
ви, резус-принадлежности, исследовании антител, по-
становке проб на совместимость:
154
Н.В. Минеева. Группы крови человека. Основы ичмуногемапюлтгш
- отсутствие скрининга антител;
- не проведение внешнего и внутреннего конт-
роля качества;
- использование реактивов низкого качества;
- применение низко чувствительных методов ис-
следования антител.
Технические ошибки:
- нарушение инструкций по проведению иссле-
дований;
- не соблюдение условий проведения исследо-
ваний (t° и время);
- не правильная интерпретация результата.
Индивидуальные особенности исследуемого образца.
Проведение трансфузии (перепутывание реципиентов).
Таблица 6.2
Организационные недостатки, которые служат причиной
посттрансфузионных гемолитических осложнений
Низкая квалификация персонала
Отсутствие постоянного контроля за проведением
трансфузионной терапии
Не эффективная система проведения иммуногематологических
исследований
ПРОФИЛАКТИКА ПГО
Основным фактором безопасности гемотрансфузионной те-
рапии является обеспечение переливания иммунологически со-
вместимой среды. Для профилактики посттрансфузиоиных ос-
ложнений гемолитического типа в первую очередь необходимо
соблюдать правило подбора крови донора и реципиента по ан-
Глапа 6. Осложнения после (е.чотрансфузий
155
тнгенам эритроцитов системы АВО и антигену D системы Резус,
так как эти антигены имеют наибольшее клиническое значение.
Переливание АВО и D совместимой крови обеспечивает безопас-
ность 95-98% гемотрансфузий.
Кроме того, во всех случаях плановой гемотерапии с целью
профилактики посттраисфузионпых осложнений важно прово-
дить исследование крови реципиента на наличие антител к ан-
тигенам эритроцитов.
Порядок проведения исследований и выбора крови для транс-
фузий в зависимости от наличия или отсутствия антител у реци-
пиента приведен на схеме 6.1. Если у реципиента не выявлены
антитела к антигенам эритроцитов, для трансфузии используют
АВО и резус-совместимую кровь. Если у реципиента выявлены
антитела, производят трансфузии АВО и резус-совместимой крови
доноров, не содержащей антигенов к антителам реципиентов.
Несмотря на осуществление этих мер профилактики, поста-
новка индивидуальной пробы на совместимость всегда остается
обязательной. При экстренных гемотрансфузиях исследования
на антитела проводятся уже после трансфузии на образце крови
реципиента, взятом до переливания.
В таблице 6.3 (стр. 156) приведен сравнительный анализ ос-
трых и отсроченных гемолитических реакций и осложнений.
Схема 6.1
Подбор совместимой крови для трансфузии
Исследование
антител
Антител
нет
АВО, Rh
совместимая
Антитела
есть
Совместимая с
антителами
реципиента,
АВО, Rh
совместимая
Таблица 6.3
Сравнительный анализ острых и отсроченных гемолитических реакций и осложнений
Немедленные (острые) Отсроченные
Клинические признаки Повышение Г, лихорадка, боль в месте инфузии, тахикардия, боль в пояснице, гемоглобинемия, гемоглобинурия, понижение давления Быстрое развитие (в течение первых часов), тяжелые последствия л Повышение t", Развиваются через 5-7 дней после трансфузии ж Сопровождаются снижением гемоглобина и гематокрита л Легкая желтуха
Основные осложнения А-ДВС, почечная недостаточность, шок, смерть *Нет существенных осложнений А Менее тяжелые реакции
Причины Взаимодействие антигенов и антител лс внутрисосудистым гемолизом и активацией системы комплемента ( чаще АВО несовместимость) •*-с внесосудистым гемолизом за счет взаимодействия с макрофагами (чаще Rh несовместимость) Взаимодействие антигенов и антител Д Реципиенты имеют антитела низкой концентрации или антитела не выявляются л Специфичность антител к антигенам: Резус, Даффи, Кидд
Частота встречаемости Г. 25 000 трансфузий 1:2500 трансфузий
Результаты исследования в лаборатории ^фСвободный гемоглобин плазмы ^фбилирубин сывороточный ФГаптоглобин А Гемоглобинурия А- Прямой АГТ + или - Прямой АГТ + *• Скрининг антител после трансфузии положительный Д-ФГемоглобин/ гематокрит
Лечение Лечение ДВС, гипотонии Диализ при наличии почечной недостаточности ^-Поддержание адекватного кровоснабжения почек ^Трансфузии эритроцитов, не содержащих антигенов к антителам реципиента А-Нет необходимости в дополнительном лечении
Меры профилактики Внедрение системы профилактики ошибок при маркировке и идентификации образцов крови Обеспечение качества проведения иммуногематологических исследований крови доноров и реципиентов жСбор трансфузионного и акушерского анамнеза
Т - увеличение; -L — снижение
156 Н.В. Минеева. Группы крови человека. Основы иммуногематологии
7
ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
НОВОРОЖДЕННЫХ
Характеристика заболевания................158
Материнская аллоиммунизация.............. 159
Перенос антител плоду.................... 160
Разрушение фетальных эритроцитов..........162
ГБН, обусловленная несовместимостью
мать - плод по антигенам эритроцитов
системы Резус ........................... 163
Лабораторное подтверждение диагноза ГБН,
обусловленной антигенами эритроцитов
системы Резус..........................164
Профилактика сенсибилизации к антигену D 165
Особенности развития иммуннологического
конфликта мать и плод по антигенам
эритроцитов системы АВО ..................166
Лабораторное подтверждение диагноза ГБН,
обусловленной антигенами АВО...........167
ГБН, обусловленная антителами матери к
антигенам эритроцитов плода
другой специфичности......................168
Алгоритм иммуногематологического исследования
женщин во время беременности ............ 170
Иммуногематологическое обследование
новорожденного для диагностики ГБН....... 174
Подбор трансфузионных сред
плоду и новорожденному................... 175
Методика проведения элюции................177
Метод тепловой элюции..................177
LUI техника............................178
158
Н.В. Минеева. Группы крови человека. Основы и.чмуногематологии
ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ
Гемолитпическая
болезнь
новорожденного
возникает из-за
разрушения фетальных
эритроцитов антителами
матери.
В результате развивается
анемия и эритробластоз.
Гемолитическая болезнь но-
ворожденного и плода развива-
ется при наличии в крови у ма-
тери антител к антигенам эрит-
роцитов плода, способных про-
ходить через плацентарный ба-
рьер в кровоток ребенка и вза-
имодействовать с его эритроци-
тами, вызывая их гемолиз.
Эритроциты плода подвергают-
ся внутрисосудистому гемоли-
зу или попадают в селезенку и
разрушаются там под действием фагоцитов. Усиленный гемо-
лиз и анемия стимулируют повышенный выброс в периферичес-
кую кровь плода и новорожденного эритробластов. Однако, даже
при тяжелых формах поражения плода, эритробластоз может
отсутствовать.
Гемолиз эритроцитов влечет за собой гипербилирубинемию.
Во внутриутробном периоде билирубин находится в несвязанном
состоянии, он может проходить через плаценту в организм мате-
ри и нейтрализоваться ферментом, вырабатываемым ее печенью.
Этот процесс приводит к снижению степени билирубинемии пло-
да. После рождения, в связи с недостаточной ферментативной
функцией печени новорожденного, превращение свободного в
связанный билирубин в печеночных клетках идет замедленно,
поэтому концентрация в крови свободного билирубина, который
не может выделяться почками, начинает быстро возрастать. В
результате развивается гипербилирубинемия, что клинически
выражается в желтухе кожного покрова и слизистых оболочек
новорожденного. Свободный билирубин хорошо растворяется в
жирах. Поэтому при высокой концентрации происходит его на-
копление в богатых липидами нервных клетках. Под действием
гипербилирубинемии поражаются преимущественно подкорковые
и стволовые ядра головного мозга в результате чего развивается
ядерная желтуха — билирубиновая энцефалопатия.
Клиническая картина билирубиновой энцефалопатии харак-
терна для тяжелой желтушной формы гемолитической болезни
новорожденного. Повышение концентрации свободного билиру-
бина оказывает токсическое действие на все ткани новорожден-
ного, так как вызывает набухание митохондрий, нарушение про-
Глава 7. Гемолитическая болезнь новорожденных
159
цессов окислительного фосфорилирования, снижение уровня энер-
гетических фосфатов.
Поступление в организм плода большого количества антител
матери может привести к поражению капилляров с последую-
щим развитием водянки плода и плаценты, в результате чего
часто наблюдается внутриутробная гибель плода.
Вероятность возникновения гемолитической болезни новорож-
денного зависит от различных факторов: материнской аллоим-
мунизации; трансплацентарного пассажа IgG антител к плоду;
деструкции эритроцитов плода.
МАТЕРИНСКАЯ АЛЛОИММУНИЗАЦИЯ
Вероятность
появления антител у
матери зависит от:
• фенотипа плода;
• иммунногенности
антигена;
• объема ТПК;
• иммунологической
способности матери к
продуцированию
антител.
Процесс выработки антител к
антигенам эритроцитов плода у
матери зависит от:
присутствия на эритроци-
тах плода антигена, который от-
сутствует на эритроцитах матери;
иммуногенности антигена
эритроцитов плода;
количества эритроцитов
плода, попадающих в циркуля-
цию матери: оно должно быть
достаточным для стимуляции
иммунного ответа.
Небольшие количества кро-
ви плода проникают в материнскую циркуляцию во время нор-
мально протекающей беременности, однако, этого объема обыч-
Иммунизация женщин
может наступить при
беременности и во время
родов.
Для выработки анти D
антител необходимо от
0,1 до 250 мл D
положител ьн ых
эритроцитов.
но не достаточно для выработ-
ки антител. С увеличением
объема трансплацентарных
кровотечений (ТПК) вероят-
ность появления антител в ма-
теринской циркуляции увели-
чивается. Например, при пер-
вой беременности D-положи-
тельным АВО совместимых
плодом, только 1% женщин с
резус-отрицательной принад-
лежностью иммунизируются в
160
Н.В. Минеева. Группы крови человека. Основы иммуногематологии
Менее 1% женщин
имеют >5 мл и менее
0,25% женщин имеют >30
мл фетальной крови в их
циркуляции во время
беременности.
процессе беременности. Тогда
как около 16% таких женщин
вырабатывают антитела после
родов. Во время родов в кро-
воток большинства женщин по-
ступает около 25 мл эритроци-
тов плода. Наиболее частые
ситуации увеличения риска
ТРК: токсикоз беременных.
Увеличение риска
ТПК: токсикоз
беременных, наружное
исследование, кесарево
сечение, мануальное
отделение плаценты,
аборты, амниоцентез,
взятие проб крови плода.
наружное исследование, кесарево сечение и мануал1 юе отделе
ние плаценты.
Инвазивные методы, такие как амниоцентез и взятие проб
крови плода, также связаны с трансплацентарным! ч моррагия-
ми. Использование этих методик у уже иммунизированные жен-
щин ведет к увеличению уровня антител и к появлению антител
другой специфичности. Многочисленные аборты (спонтанные и
терапевтические) также ассоци-
ированы с фетальными ТПК.
После терапевтического абор-
та 4% женщин могут иметь
ТПК больше 0,2 мл фетальной
крови.
Выработка антител к анти-
генам эритроцитов может про-
изойти и в результате гемотран-
сфузии, несовместимой по ан-
тигенам эритроцитов.
ПЕРЕНОС АНТИТЕЛ ПЛОДУ
А нти эритроцитарные
антитела,
принадлежащие к IgM не
вызывают ГБН.
Антитела IgG
вызывают ГБН.
Иммуноглобулины G
имеют 4 субкласса: IgG1,
IgG2, IgG3, IgG4.
IgM антитела не проходят че-
рез плаценту и не вызывают ГБН
(рис. 7.1). Основное значение в
развитии гемолитической болез-
ни плода и новорожденного име-
ют неполные антитела, относя-
щиеся к иммуноглобулинам
класса G. IgG участвуют в агг-
лютинации, преципитации, им-
мунном лизисе, фиксации комп-
лемента и легко проникают че-
Глава 7. Гемолитическая болезнь новорожденных
161
Рис. 7.1
Транспорт антител от матери к плоду
Плацента
IgM антитела не проходят через плаценту;
IgG ~ проходят через плаценту.
рез плацентарный барьер в циркуляцию плода. Способность ан-
тител вызывать разрушение эритроцитов определяет тяжесть за-
болевания плода и новорожденного.
IgG1 и IgG3 вызывают
гемолиз и ГБН.
IgG2 и IgG4
не вызывают гемолиз и
ГБН.
Прямой
антиглоб улиновый
тест (реакция Кумбса)
выявляет антитела
матери, фиксированные
на эритроцитах плода и
новорожденного.
IgG состоит из 4-х подклас-
сов: IgGl, lgG2, IgG3, IgG4.
Подклассы существенно отли-
чаются по проявляемым in vivo
свойствам. IgG3 лучше активи-
руют комплемент, чем IgGl, а
IgG2 п IgG4 не способны ак-
тивировать комплемент.
IgGl и IgG3 легко взаимодей-
ствуют с Fc-рецепторами фагоци-
тирующих клеток, IgG4 и IgG2
реагируют с этими рецепторами
значительно хуже.
Количество IgGl и IgG3 ан-
тител, связавшихся с эритро-
цитом, определяет, будет ли
эритроцит гемолизирован или
162
Н.В. Минеева. Группы крови человека. Основы иммуногематологии
Транспорт антител
через плаценту от
матери к плоду является
физиологическим:
антитела матери
защищают
новорожденного от
инфекции, так как
механизм синтеза
иммуноглобулинов у
плода не сформировался.
нет; при этом IgG3 антител не-
обходимо меньше, чем IgGl.
Причем количество антител,
которое необходимо для гемо-
лиза in vivo, может быть го-
раздо меньшим, чем необходи-
мо для обнаружения антител
in vitro в прямом антиглобу-
линовом тесте. Поэтому ре-
зультаты выявления аутоанти-
тел бывают иногда отрица-
тельные при наличии клини-
ческой картины ГБН.
Уровень IgG антител у
плода и тяжесть ГБН связаны с концентрацией материнских
антител. Все четыре субкласса IgG активно переносятся к
плоду и увеличивают уровень материнских антител в крово-
токе плода.
До 24 недель беременности перенос IgG медленный, по-
этому гемолитическая болезнь плода до этих сроков наблю-
дается редко. Уровень переноса антител на более поздних
сроках увеличивается, и в родах уровень IgG антител плода
становится больше уровня IgG антител у матери, а гемолиз
является максимальным.
РАЗРУШЕНИЕ ФЕТАЛЬНЫХ ЭРИТРОЦИТОВ
Гемолиз эритроцитов
новорожденного
при адекватном лечении
— явление проходящее,
так как после рождения
ребенка прекращается
поступление антител от
матери.
Разрушение эритроцитов
плода, сенсибилизированных
антителами, чаще происходит
экстраваскулярно, достаточно
медленно, но прогрессивно, в
основном в печени. Из боль-
шого числа эффекторных кле-
ток в печени (макрофаги, ней-
трофилы, лимфоциты) макро-
фаги первыми вовлекаются в
этот процесс. Эти клетки со-
держат три особых класса рецепторов для Fc части IgG, что
позволяет им участвовать в разрушении эритроцитов, сенси-
билизированных антителами.
Глава 7. Гемолитическая болезнь новорожденных
163
ГБН,
ОБУСЛОВЛЕННАЯ НЕСОВМЕСТИМОСТЬЮ
МАТЬ — ПЛОД ПО АНТИГЕНАМ ЭРИТРОЦИТОВ
СИСТЕМЫ РЕЗУС
Антигены эритроцитов системы Резус хорошо развиты на эрит-
роцитах плода к 30-45 дням беременности. Антигены системы
Резус высокоиммуногенны, даже в малых дозах способны вы-
зывать образование иммунных антител, которые являются при-
чиной тяжелой и даже фатальной гемолитической болезни (ГБ).
Среди антигенов эритроцитов системы Резус наиболее имму-
ногенным является антиген D. За ним по активности следуют с,
Е, С, е (D>c>E>C>e).
Антитела к антигенам системы Резус являются иммунными ан-
тителами и появляются в организме в результате трансфузии эрит-
роцитов доноров, содержащих антигены, отсутствующие у реци-
пиентов, а также при иммунизации матери эритроцитами плода.
Причиной 95% случаев тяжелого течения ГБН является анти-
ген D. Несовместимость между D-отрицательной матерью и D-
положительным отцом и ребенком встречается, в среднем, в 10—
13%. Фактически иммунизация матерей наблюдается у 5-8% жен-
щин. Иногда сенсибилизация наступает при первой беременнос-
ти, а иногда только после 4-5 беременностей. Существуют дан-
ные, свидетельствующие о том, что АВО несовместимость мать-
плод значительно уменьшает возможность иммунизации други-
ми антигенами эритроцитов.
Хотя случаи материнской аллоиммунизации значительно
уменьшились после введения резус-профилактики, ГБН продол-
жает встречаться из-за невозможности выполнить резус-профи-
лактику иммуноглобулином анти-RhjD) повсеместно, а также
из-за сенсибилизации к другим антигенам.
Чаще всего антитела к антигенам эритроцитов системы Резус
относятся к иммуноглобулинам G субклассов 1 и 3. Экспери-
ментально показано, что анти-D антитела в сыворотках 1/3 жен-
щин представлены IgG1, в то время как в сыворотках 2/3 жен-
щин — IgG1 и IgG3.
Колебания в тяжести ГБ, обусловленной анти-D антителами,
различны: около 50% плодов больны в легкой форме и после
рождения не нуждаются в лечении.
Примерно 25% детей рождаются живыми, однако, если их не
лечить сразу после рождения, у них развивается ядерная жел-
164
Н.В. Минеева. Группы крови человека. Основы иммупогематологии
туха. Большинство родившихся умрут; выжившие (один из де-
сяти) будут с тяжелым гемолизом, с нейросенсорной тугоухос-
тью, с приобретенным атетозом, с различной степенью умствен-
ного недоразвития.
Оставшиеся 25% будут в гидропсе и умрут внутриутробно.
Анти-с антитела вызывают ГБ с такой же тяжестью, как и
анти-D, которая может закончиться гидропсом, мертворожде-
нием. Лечение может включать внутриматочные трансфузии, а
при рождении детей — проведение заменного переливания кро-
ви и/или фототерапии.
Анти-Е не вызывают гидропс плода, но при рождении ребен-
ка может быть тяжелая гипербилирубинемия, требующая замен-
ного переливания крови и/или фототерапии.
Анти-С, Се, Cw редко вызывают ГБ, требующую лечения после
рождения или во время беременности.
Лабораторное подтверждение диагноза ГБН,
обусловленной антигенами эритроцитов системы Резус
Для лабораторного подтверждения диагноза ГБН по системе
Резус и другим клинически значимым системам антигенов эрит-
роцитов используются следующие критерии:
• Имеются клинические доказательства наличия забо-
левания у новорожденного.
• Исследования показывают, что сыворотка матери со-
держит аллоантитела, специфичность которых уста-
новлена.
• Доказано, что новорожденный имеет антиген эрит-
роцитов, против которого у матери есть антитела (по
результатам фенотипирования эритроцитов).
• Прямой антиглобулиновый тест у новорожденного по-
ложительный аллоантитела на эритроцитах при-
сутствуют.
• Результаты исследования элюата с эритроцитов но-
ворожденного показывают, что специфичность их со-
ответствует специфичности аллоантител матери.
На схеме 7.1 приведен алгоритм постановки диагноза ГБН,
обусловленной несовместимостью матери и плода по антигенам
эритроцитов системы Резус.
Глава 7. Гемолитическая болезнь новорожденных
165
Схема 7.1
Алгоритм постановки диагноза ГБН по системе антигенов
Резус и другим клинически значимым системам антигенов
эритроцитов
Профилактика сенсибилизации к антигену D
Введение иммуноглобулина анти-ПЬ{| (D) рекомендовано бе-
ременным женщинам с резус-отрицательной принадлежностью
крови, имеющим риск сенсибилизации резус-положительными
эритроцитами плода. Профилактика выработки антител эффек-
тивна при условии соблюдения двух правил:
1. Иммуноглобулин анти-Ш10 (D) должен быть введен
до того, как началась иммунизация.
2. Иммуноглобулин анти-Ш10 (D) должен быть введен
в адекватной дозе.
Профилактическая доза иммуноглобулина анти-RhjD), вво-
димая при родах, составляет в разных странах 100-300 мкг.
Считается, что этого количества достаточно для предотвраще-
ния выработки антител при попадании в организм матери до 30
мл крови плода. При увеличении объема ТПК, необходимо по-
вышать дозу вводимого иммуноглобулина анти-КЬ0 (D).
166 Н.В. Минеева. Группы крови, человека. Основы иммуногематологии
Сроки введения и доза иммуноглобулина aHTii-Rh0 (D) во вре-
мя беременности регламентируются нормативными документа-
ми для каждой страны.
Для оценки количества эритроцитов плода в кровотоке мате-
ри используют тест Клейхауер-Бетке.
ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ ИММУННОЛОГИЧЕСКОГО
КОНФЛИКТА МАТЬ И ПЛОД ПО АНТИГЕНАМ
ЭРИТРОЦИТОВ СИСТЕМЫ АВО
А и В антигены присутствуют в тканях эмбриона уже с 5-6
недели беременности. Анти-А и анти-В антитела в сыворотках
большинства людей представляют собой смесь естественных и
иммунных антител (смесь иммуноглобулинов класса М и G).
Образование анти-А и анти-В антител IgG класса объясняется
иммунизацией А и В подобными антигенами, содержащимися в
клеточных стенках бактерий. Вероятно, именно с этим связан
более высокий процент поражения перворожденных детей гемо-
литической болезнью, обусловленной АВО несовместимостью,
по сравнению с частотой данного заболевания у перворожден-
ных детей при резус-несовместимой беременности. Рано появив-
шиеся АВН антигены на поверхности клеток-предшественников
эритроцитов, а также в других эмбриональных тканях, являют-
ся мишенью для материнских анти-А, анти-В антител класса
IgG. При этом иногда отмечается нарушение органогенеза пло-
да и его ранняя эмбриональная гибель.
Чаще всего матери иммунизированы антигенами А и В, по-
этому можно предположить, что гемолитическая болезнь ново-
рожденных, обусловленная анти-А, -В антителами часто встре-
чается. Однако значительное число детей, имеющих А и В анти-
гены на эритроцитах, рожденных от АВО сенсибилизированных
матерей, не имеют признаков гемолитической болезни новорож-
денных.
АВО ГБН развивается достаточно часто, хотя тяжелая форма
этого заболевания встречается редко. Желтуха новорожденных и
анемия плода встречается в одном случае на 30-150 родов.
Тяжелые ГБН наблюдаются лишь в единичных случаях и
встречаются в одном случае на 3000 родов.
Данный факт можно объяснить:
высокой концентрацией А и В растворенных антиге-
нов плода в тканях плаценты, плазме крови плода,
Глава 7. Гемолитическая болезнь новорожденных
167
околоплодных водах, что обеспечивает значительную
ингибицию анти-А, анти-В антител матери, пересека-
ющих плаценту;
структура антигенов А и В новорожденных отлича-
ется от таковой у взрослых индивидов, поэтому эрит-
роциты плода связывают малое количество антител,
даже, если антител много;
изучение сывороток беременных показало, что почти
все содержат IgG2 анти-А, -В антитела. Так как Fc-
рецепторы клеток тканей плаценты более эффектив-
но связывают IgGl, по сравнению с IgG2, то даже
высокие титры IgG2 анти-А или анти-В антител не
вызовут тяжелую форму ГБН.
Этот факт объясняет, почему в некоторых случаях у ново-
рожденных наблюдается прямой АГТ, а ГБН отсутствует. С дру-
гой стороны, бывают случаи, когда при наличии ГБН прямой
АГТ — отрицательный. Это
обусловлено присутствием ан-
тител анти-А,-В IgG3 субклас-
са, количество которых может
быть ниже, чем уровень, вы-
являемый с помощью ПАГТ.
Прямой тест Кумбса не яв-
ляется информативным при ди-
агностике АВО ГБН. Даже при
отрицательном прямом АГТ,
элюат с эритроцитов новорож-
денного активно взаимодей-
ствует с А или В эритроцита-
ми доноров.
ГБН определяется только
в 10-20% случаев АВО
несовместимости матери
и плода. При этом в 40
раз чаще имеет место у
матерей группы крови О,
по сравнению с матерями,
имеющими группу крови А
и В. Тяжелые формы
заболевания наблюдаются
редко.
Лабораторное подтверждение диагноза ГБН,
обусловленной антигенами АВО
Установить ГБН, обусловленную АВО несовместимостью, мож-
но только при наличии всех перечисленных факторов:
• Исследования показывают наличие в сыворотке ма-
тери АВО антител, направленных против антигенов
нов орожденного.
• Имеются клинические признаки ГБН.
• Сыворотка матери не содержит антител другой спе-
цифичности, кроме анти-А, -В.
168
Н.В. Минеева. Группы крови человека. Основы иммуногематологии
Отличительные
особенности АВО
ГБН: часто развивается
при первой беременности,
иногда в тяжелой форме.
В большинстве случаев
характерные клинические
симптомы протекают при
отсутствие типичных
серологических признаков
(отрицательная прямая
проба Кумбса). Возможно
рождение здоровых детей
или с легкой формой ГБН
от сенсибилизированных
матерей. Часто легкую
форму АВО ГБН
принимают за
физиологическую
желтуху.
• Элюат с эритроцитов пло-
да содержит анти-А, или анти-В.
Пункт 4 и 3 должны оцени-
ваться вместе.
Иногда скрининг антител не
выявляет антитела к антигенам
редкой встречаемости. Это при-
водит к ошибочному мнению,
что АВО антитела или другие
антитела являются причиной
ГБН. Если же присутствуют
только анти-А, -В антитела и
они являются причиной ГБН,
то существует корреляция меж-
ду активностью антител в элю-
ате и силой ГБН. Прямой АГТ
всегда положительный при тя-
желой форме ГБН, при кото-
рой необходимы заменные
трансфузии.
Необходимо доказать нали-
чие антител, фиксированных на мембране клеток, а так же уста-
новить их направленность против антигенов А или В.
На схеме 7.2 (стр. 169) приведен алгоритм постановки диаг-
ноза ГБН, обусловленной антигенами эритроцитов АВО.
ГБН,
ОБУСЛОВЛЕННАЯ АНТИТЕЛАМИ МАТЕРИ К
АНТИГЕНАМ ЭРИТРОЦИТОВ ПЛОДА
ДРУГОЙ СПЕЦИФИЧНОСТИ
Анти-К. Антиген К выражен на эритроцитах 10-недельного
плода. IgG анти-К более активны в стимулировании адгезии,
фагоцитоза, лизиса и метаболических ответов моноцитов, чем
IgG анти-D. Патогенетическая роль анти-К in utero может иметь
значение в угнетении эритропоэза. Это может проявляться фе-
тальной анемией при отсутствии повышения билирубина в ам-
ниотической жидкости, а также отсутствия ретикулоцитоза в
фетальной циркуляции.
Глава 7. Гемолитическая болезнь новорожденных
169
Схема 7.2
Алгоритм постановки диагноза ГБН по системе АВО
ГБН, обусловленная
анти-К антителами:
тяжелое течение,
внутриутробная смерть,
гидропс в 50% случаев.
Гемолитическая болезнь, обусловленная анти-К, встречается
реже, чем болезнь, обусловленная несовместимостью по антиге-
нам эритроцитов систем Резус или АВО, и составляет 1:10000-
1:20000 родов. У 80% иммунизированных женщин были выяв-
лены в анамнезе трансфузии.
Анти-К антитела принадле-
жат к IgGl, реже являются IgM
или IgGl+IgM.
Первичная иммунизация к
антигену К происходит при ге-
мотрансфузиях или при бере-
менности за счет ТПК. Имеется
корреляция тяжести ГБН и тит-
ра антител: тяжелое течение на-
блюдается при титре 1:128. При величине титра <1:128 наблю-
дается ГБН легкого течения. Описаны, однако, случаи тяжело-
го течения заболевания при величине титра антител 1:8.
170
Н.В. Минеева. Группы крови человека. Основы иммуногематологии
Даффи антитела являются, в основном, IgGl. ГБН зависит
от титра антител. Анти-Гуа обычно вызывает средней тяжести
ГБН, хотя встречаются и смертельные случаи. Анти-Гуь вызы-
вают ГБ средней тяжести.
Кидд антитела являются, в основном, IgG3 или IgGl /IgG3.
Почти всегда антитела являются иммунными, активируют комп-
лемент, имеют «доза-эффект», вызывают ГБН, в основном, сред-
ней степени тяжести, но случались и тяжелые варианты тече-
ния. Описан один случай, при котором armi-Jka присутствовали
всю беременность у Jka матери и в родах титр был 1:64, а у
ребенка не было ГБ, хотя антитела элюировались с эритроцитов
и присутствовали в сыворотке в титре 1:64. Эритроциты ново-
рожденного агглютинировались анти-СЗб, но не анти-IgG.
Анти-М редко вызывают развитие ГБ в сочетании с гидро-
псом плода. В случаях, когда у ребенка наблюдалась ГБ сред-
ней или легкой степени, имели место две отличительные черты:
1. ПАГТ был слабо (+), но отмытые эритроциты спон-
танно агглютинировались в коллоидной среде.
2. Осмотическая резистентность эритроцитов была уве-
личена.
ГБ, обусловленная анти-N антителами, встречается крайне
редко; описан один случай средней тяжести.
Антитела анти-S и анти-s вызывают тяжелую ГБН, даже с
фатальным исходом. ГБ по анти-U может быть тяжелой и даже
фатальной.
В таблице 7.1 приведены специфичности антител к антиге-
нам эритроцитов, вызывающие и не вызывающие развитие ГБН.
АЛГОРИТМ ИММУНОГЕМАТОЛОГИЧЕСКОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ ЖЕНЩИН ВО ВРЕМЯ
БЕРЕМЕННОСТИ
Перед проведением иммуногематологических исследований не-
обходимо собрать акушерский и трансфузионный анамнез. На-
личие предшествующих беременностей, их неблагоприятный ис-
ход (выкидыши, мертворождение, рождение детей с ГБН), а
также наличие в анамнезе гемотрансфузий, выделяет женщин в
группу риска в отношении развития ГБН. Данные об акушерс-
ком и трансфузионном анамнезе вносятся в карту иммуногема-
тологического обследования беременной, обменную карту и в
историю болезни.
Глава 7. Гемолитическая болезнь новорожденных
171
Таблица 7.1
Значение антигенов эритроцитов и антител в развитии ГБН
Система антигенов эритроцитов Антитела часто вызывают ГБН Антитела могут вызвать ГБН Антитела не вызывают ГБН
АВО Анти-А, -В Анти-А1
MNS Анти-S,-s,-U Анти-М Анти-N
Р Анти-Р1
Резус Анти-D,-с,-С, -Cw,-E,-анти-е,-G
Лютеран Анти-1л1а ,-Lub
Келл Анти-К,-к Анти-Крь
Левис Анти-Ееа,-Ьеь
Даффи Анти-Руа Анти-Руь
Кидд Анти-Jk3,-Jkb
Беременные женщины с
D слабым антигеном
считаются резус-
положительными, им
переливают Rh+ кровь.
Всем беременным прово-
дят определение групповой и
резус-принадлежности кро-
ви, а также исследование на
наличие антител к антигенам
эритроцитов системы Резус и
другим клинически значи-
мым системам антигенов
эритроцитов (скрининг антител). Исследование проводится не-
зависимо от резус-принадлежности крови беременной: как у лиц
с резус-отрицательной, так и резус-положительной принадлеж-
ностью крови.
Если скрининг антител дал положительный результат, то не-
обходимо проводить идентификацию антител.
Клиническое значение в развитии ГБН имеют только IgG
антитела. IgM антитела не вызывают ГБН, так как не проходят
через плаценту к плоду. Если у беременной выявлены IgM ан-
титела и специфичность антител направлена к антигенам, кото-
рые могут вызывать ГБН, необходимо в последующем прово-
дить выявление антител в динамике наблюдения, так как допол-
нительно к IgM могут выработаться IgG антитела.
172
Н.В. Минеева. Группы крови человека. Основы иммуногематологии
Схема 7.3
Алгоритм исследования беременных женщин
Исследования беременных женщин приведены на схеме 7.3.
Все беременные после первичного исследования на антитела
распределяются на следующие группы:
1. Сенсибилизированные беременные;
2. Несенсибилизированные беременные;
3. Женщины с повышенным риском аллоиммунизации:
Глава 7. Гемолитическая болезнь новорожденных
173
несенсибилизированные беременные, имеющие потен-
циальную возможность к сенсибилизации в процессе
беременности. К этой категории относятся беремен-
ные с резус-отрицательной принадлежностью крови,
имеющие резус-положительного мужа; женщины,
группа крови которых не совпадает с группой крови
мужа (пары женщина - - мужчина с группами кро-
ви: О — А, 0 — В, А — В, В А соответственно);
женщины с отягощенным анамнезом.
Женщинам, сенсибилизированным к антигенам эритроцитов
системы Резус и другим клинически значимым антигенам эрит-
роцитов, до 28 недель беременности контроль титра антител не-
обходимо проводить 1 раз в 4 недели, после 28 недель — 1 раз
в 2 недели.
Контроль титра антител к антигенам эритроцитов системы
АВО проводится при первичном обращении и в 28 недель бере-
менности. В дальнейшем контроль за динамикой титра прово-
дят 1 раз в месяц женщинам, у которых отмечено нарастание
титра или в прошлом рождались дети с ГБН. Тяжесть ГБН-АВО
не коррелирует с титром, поэтому нет необходимости часто ис-
следовать титр антител системы АВО, как это предусмотрено
для антител к антигенам эритроцитов системы Резус.
Несенсибилизированным женщинам группы повышенного рис-
ка аллоиммунизации необходимо повторить скрининг антител в
28 и 36 недель беременности и в течение месяца после родов.
При появлении аллоантител дальнейшие исследования женщи-
не проводятся так же, как и сенсибилизированным беременным.
Женщинам, у которых антитела не выявились при скринин-
ге, проводят повторное исследование в 36 недель.
Беременным с вариантами
антигена D (например DVI),
должны проводиться иссле-
дования на наличие аллоан-
тител, также как и
ным с резус-отрицательной
принадлежностью крови.
При необходимости прово-
дят исследование принадлеж-
ности аллоантител матери к
субклассам иммуноглобулинов G. Для этого используют диагно-
стические карты DiaMed (Швейцария). На рисунке 7.2 приведен
внешний вид ID-карты и результаты исследований антител.
Беременным женщинам,
имеющим D вариантный
антиген, исследование
антител проводят как rh-.
Для гемотрансфузий им
используют rh-эритроциты.
174
ftT.jB. Минеева. Группы крови человека. Основы иммуногематолоши
Рис. 7.2
ID-карта для выявления принадлежности антител к
субклассам иммуноглобулинов G1 и G3
' Card "DATIeCV,eG3“
*1 I I I
Выявлены lgG1 антитела в разведении 1:Ю.
Иммуногематологическое обследование плода проводится
по необходимости и включает определение группы крови, ре-
зус-принадлежности, фиксированных антител (АГТ) в образ-
цах крови пуповины.
ИММУНОГЕМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
НОВОРОЖДЕННОГО ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ГБН
1. Определение группы и резус-принадлежности крови
новорожденного позволяет исключить или установить
возможность иммунологического конфликта матери
и новорожденного. Необходимо учитывать, что но-
ворожденные, которым проводились внутрипуповин-
ные трансфузии часто при рождении типируются как
D-отрицательные или слабоположительные, т.к. до
9О'’< их эритроцитов явпяются донорскими.
2. Проведение прямого антиглобулинового теста с эрит-
роцитами новорожденного необходимо для новорож-
денных с клиническими признаками ГБН, а также
для родившихся от сенсибилизированных женщин и
женщин повышенной группы риска.
Для проведения исстедования целесообразно исполь-
зовать моноспецифический анти IgG реактив взамен
полиспегщфической антиглобулиновой сыворотки.
Положительный результат теста свидетельствует о
присутствии на эритроцитах новорожденного фикси-
рованных аллоантител.
Глава 7. Гемолитическая болезнь новорожденных
175
3. Выявление IgG антител системы Резус и других кли-
нически значимых групп крови в сыворотке матери и
новорожденного.
4. Выявление IgG антител анти-А, анти-В в сыворотке
крови матери при разногруппности матери и плода
по системе АВО.
Положительный результат свидетельствует о возмож-
ном иммунологическом конфликте мать — новорож-
денный по антигенам эритроцитов системы АВО.
5. Исследование элюата, полученного с эритроцитов
новорожденного.
Этот тест позволяет установить специфичность антител, выз-
вавших разрушение эритроцитов, и подобрать эритроциты со-
вместимого донора для заменных трансфузий. Методика иссле-
дования элюата приведена в конце главы.
О степени выраженности гемолиза эритроцитов ребенка на
момент рождения судят по повышенному содержанию непрямо-
го билирубина в сыворотке крови.
Показанием к проведению заменных трансфузий служит уро-
вень билирубина сыворотки > 340 мкмоль/л. При наличии кли-
нических признаков ядерной желтухи заменные гемотрансфу-
зии проводят при более низком уровне билирубина (300-340
мкмоль/л). Часто оценивают почасовой прирост билирубина.
Показанием для заменных трансфузий является прирост били-
рубина > 4,5 мг/100 мг (76,5 мкмоль/л).
ПОДБОР ТРАНСФУЗИОННЫХ СРЕД
ПЛОДУ И НОВОРОЖДЕННОМУ
При подборе эритроцитов для заменной трансфузии исходят
из того, что до 3-х месяцев жизни у новорожденного все антите-
ла являются антителами матери. Поэтому подбор совместимых
компонентов крови должен производиться с учетом специфич-
ности антител матери.
В таблице 7.2 приведена схема подбора компонентов крови
для заменных трансфузий, когда группа крови АВО матери и
новорожденного не совпадает.
Эритроцитарная масса донора не должна содержать IgG ан-
тител системы АВО (или предпочтительнее использовать транс-
фузии отмытых эритроцитов).
176
Н.В. Минеева. Группы крови человека. Основы иммуногематологии
Таблица 7.2
Подбор компонентов крови при несовместимости
«мать — плод» по антигенам эритроцитов системы АВО
Мать Новорожденный Эритроцитарная масса Плазма
0 А 0 А
0 В 0 В
А В 0 В
В А 0 А
А АВ А, 0 АВ
В АВ В, 0 АВ
При несовместимости матери и ребенка по антигену D систе-
мы антигенов эритроцитов Резус, переливаются эритроциты груп-
пы крови 0 резус-отрицательные (табл. 7.3). Если мать и ребе-
нок имеют одинаковую группу крови АВО, допускаются транс-
фузии эритроцитов доноров одноименной группы крови резус-
отрицательной принадлежности.
При несовместимости мать-плод по антигенам эритроцитов
других клинически значимых систем, индивидуальный подбор
крови проводится среди образцов, не имеющих антигена, к ко-
торому найдены антитела, явившиеся причиной заболевания, с
учетом АВО совместимости матери (табл. 7.2).
Эритроциты доноров для заменных трансфузий должны быть
использованы не позднее 5 дней после заготовки.
В случае использования для заменных трансфузий цельной
консервированной крови, целесообразно предварительно удалять
лейкоциты лейкофильтрацией.
Если кровь матери не доступна для проведения иммуноге-
матологических исследований, то скрининг и идентификацию
антител к антигенам эритроцитов проводят в сыворотке ново-
рожденного. При этом при подозрении на ГБН, проводят од-
новременно исследование элюата, полученного с эритроцитов
новорожденного. Исследование антител проводят антиглобу-
линовым тестом.
Глава 7. Гемолитическая болезнь новорожденных
177
Таблица 7.3
Подбор компонентов крови при несовместимости
«мать — плод» по антигенам эритроцитов системы Резус
Мать Антитела матери Новорожденный Эритроцитарная масса Плазма
0 Rh- Анти-D 0, А, В, Rh+ ORh- Одногруппная с новорожденным или АВ
А, В Rh- Анти-D 0 Rh+ ORh-
A Rh- Анти-D В Rh+ ORh-
В Rh- Анти-D A Rh+ ORh-
МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЭЛЮЦИИ
Существует много способов проведения элюции антител с
мембран эритроцитов с помощью тест-наборов. Методики про-
ведения приведены в инструкциях, прилагаемых производите-
лями наборов. Ниже приведено описание двух методов, не тре-
бующих использования дополнительных реактивов.
Метод тепловой элюции
1. Отмыть исследуемые эритроциты 3-4 раза раство-
ром натрия хлорида 0,9% центрифугированием при
1000 об./мин в течение 3 минут.
2. Смешать равные объемы эритроцитов и раствора на-
трия хлорида 0,9%.
3. Выдержать пробирку со смесью при 56°С 10 минут.
4. Центрифугировать пробирки при 3000 оборотов две
минуты.
5. Быстро отделить надосадочную жидкость — элюат,
перенести его в чистую пробирку.
6. Исследовать элюат на наличие антител.
178
Н.В. Минеева. Группы крови человека. Основы иммуногематологии
LUI техника
1. 0,5 мл исследуемых эритроцитов отмыть три раза ра-
створом натрия хлорида 0,9% центрифугированием
при 1000 об./мин в течение трех минут, слить надо-
садочную жидкость.
2. Добавить в пробирку три капли раствора натрия хло-
рида 0,9%, закрыть пробкой.
3. Покачать и вращать пробирку, чтобы внутренняя по-
верхность пробирки покрылась эритроцитами.
4. Выдержать пробирку при Т от -20° до -70°С 10 ми-
нут в горизонтальном положении. При необходимос-
ти возможно хранение исследуемых образцов при этих
условиях до двух месяцев.
5. Быстро разморозить содержимое пробирки с эритро-
цитами, держа пробирку под струей воды.
6. Отцентрифугировать пробирку при 1000 об./мин в
течение двух минут.
7. Перенести элюат в чистую пробирку и исследовать
на наличие антител.
Литература
179
Литература
1. Иммуносерология (нормативные документы). —М., 1998.-195 с.
2. «Алгоритмы исследования антигенов эритроцитов и антиэритро-
цитарных антител в сложнодиагностируемых случаях»: Метод,
рек. 99/181. Утв. М3 РФ 17.05.2000 г.
3. Оловникова Н.И. Иммуногематологня в трансфузиологии в на-
чале XXI века//Гематология и трансфузиология. -2001 .-№ 3,—
С. 95-100.
4. Руководство по организации Службы крови /Ред. Гиббс В.,
Бриттен А.-1995.
5. Сидельникова В.М., Антонов А.Г. Гемолитическая болезнь пло-
да и новорожденного. -М.: «Триада-Х», 2004.-191 с.
6. Требования к проведению иммуногематологических исследований
доноров и реципиентов на СПК и в ЛПУ: Метод, указ. М3 РФ
2001/109.-С.-Петербург, 2002.-17 с.
7. Blaney К., Howard Р. Basic & applied Concepts of
Immunohematology. -Mosby, 2000.-376 p.
8. Dacosta Y. D antigen: the importance of weak D and partial D in
donors, recipients and the obstetric population. In: Red cell
immunohaematology towards its second century: old and new methods
in transfusion practice// Proceedings of the ESTM residential course.
Shefayim, -6—9 May 1999.-P. 57-61.
9. Flegel W.A., Wagner F.F. The frequency of RHD protein variants
in Caucasians.// Transfusion Clinique et Biologique.-1996.-
Vol.3-P1A4.
10. Guide to the preparation, use and quality assurance of blood
components. 7th ed. Council of Europe Publishing, 2001.-256p.
11. 3rd International workshop and symposium on monoclonal antibodies
against human red blood cells and related antigens. Transfusion
Clinique et Biologique, -1996, 3,-69 p.
12. Issitt P., Anstee D. Applied blood group serology.- Ed4.- Durham,
Nc.: Montgomery Scientific Publication, 1998.-1208 p.
13. Mollison P., Engelfriet C., Contreras M. Blood transfusion in
clinical medicine. 8th ed. -London, Blackwell Scientific
Publication, 1987.-1033 p.
14. Salama A., Mueller-Echardt C.Delayed hemolytic transfusion
reactions. //Transfusion. -1984. -24, №3, C. 188-193.
15. Seyfried H., Walewska 1. Immune hemolytic transfusion reactions.//
World Journal of surgery. -1987.-11,-1, 25-29.
16. Technical Manual American Association of Blood Banks 12th ed.
1996 -752 p.
180
Н.В. Минеева. Группы крови человека. Основы иммуногематологии
АЛФАВИТНЫМ УКАЗАТЕЛЬ
А
А антиген 22~52
варианты 22 26, 49-50
АВО ГБН 166-168. См. также
Гемолитическая болезнь
новорожденного, ГБН
АВО система антигенов 18~52
биохимическое строение 20
выделительство 19
наследование 21
Авидность 28
Агглютинация реакция 7,
25, 30, 45-51, 71, 102-107
неспецифическая 106
специфическая 106
Адсорбция
72, 107, 108, 121, 152
Адсорбция-элюция 23
Аллергические реакции. См.
Посттрансфузионные
осложнения
Аллоантитела 96~99, 106, 107
скрининг 100
специфические 107
частота встречаемости 98—100
Аллоиммунизация
99, 134, 145, 159, 163, 172, 173
Анафилактические реакции. См.
Посттрансфузионные
осложнения
Антиген-антитело
7, 23, 102, 137, 138, 139, 142
Антигенные детерминанты
10, 141
Антигены эритроцитов. См.
Системы антигенов
эритроцитов
Антигены эритроцитов системы
Rh 53
антиген D 59
D вариантный 60
D нормально выраженный 59
D слабый 61
наследование 57
антиген G 63
классификации 54
Антиглобулиновый тест
71, 111, 122, 146, 148, 152, 161, 164
непрямой 111 113
Антитела
идентификация 100 101
методы исследования. См. Методы
исследования антител
правило «трех образцов» 101
скрининг 100
Аутоадсорбция 108, 121
Аутоантитела
46, 47, 74, 77, 91, 96, 106, 107,
122, 124, 146
неспецифические 107
тепловые 108
холодовые 108
Аутоконтроль
47, 48, 106, 107, 118, 122, 123- См.
также Методы исследования
антител: проведение
аутоконтроля
Б
Биохимическое строение
антигенов эритроцитов. См.
Системы антигенов
эритроцитов
Бифазные антитела 96
Бомбей фенотип 26
В
В антиген 18~52
приобретенный 43-45
Варианты антигена D. См.
Антигены эритроцитов
системы Rh: антиген D
Выявление антител. См.
Методы исследования антител
Г
Галактозилтрансферазы 21
а-галактозилтрансферазы 21
N-ацетилгалактозаминтрансферазы 21
Гаплотип 57
Алфавитный указатель
181
ГБН. См. Гемолитическая
болезнь новорожденного, ГБН
Гемолиз 48, 80-87, 94,
97, 106, 123, 132-149, 158,
161, 162, 164, 175
внесосудистый 142-155
внутрисосудистый 139
Гемолитическая болезнь
новорожденного, ГБН 78, 82~
91, 129. 158-178, 160, 162,
163, 164, 165
АВО 166-168
другой специфичности 168-170
Резус 163
Гемолитические реакции. См.
Посттрансфузионные
осложнения
Г емотрансфузии
4, 15, 50, 74, 82, 97, 98,
99, 130-132, 153, 155, 170, 173
Ген
RHCE 56
RHD 15, 56
Генотип 14
Гликозилтрансферазы 9, 21
Гликолипиды 8
Гликопротеины 8
Группы крови. См. Методы
определения: группы крови
д
D антиген. См. Антигены
эритроцитов системы Rh:
антиген D
Детерминанты антигенные. См.
Антигенные детерминанты
Доминантный признак 21
Ж
Желатиновый метод. См.
также Методы определения:
резус-принадлежности
Желтуха ядерная. См. Ядерная
желтуха
И
Идентификация антител. См.
Антитела
Изогемаглютинирующие
сыворотки стандартные. См.
Методы определения: группы
крови
Иммунизация
159, 163, 165, 169
И мму ногемато л оги ческое
обследование 174
Иммуногенность антигенов 74
Иммуноглобулины 94, 96, 160
Иммунологические
осложнения. См.
Посттрансфузионные
осложнения
Исследование крови 98, 155
К
Классификации антигенов
эритроцитов системы Резус. См.
Антигены эритроцитов
системы Rh: классификации
Коагуляция 138
Кодоминантные признаки 21
Коллекции антигенов 12
Комплемент 137
Крапивница /33
Кумбса, реакция
71, 95, 114, 116, 118, 123,
146, 152, 161, 167, 168. См.
также Методы исследования
антител: Прямая реакция
Кумбса
Л
Лабораторная диагностика ПГО
150
Ландштейнера, правило. См.
Правило Ландштейнера
Лектин, Dolichos biflorus. См.
Dolichos biflorus
Ложноотрицательная реакция
105
182
Н.В. Минеева. Группы крови человека. Основы иммуногематологии
Ложноотрицательный результат
72
М
Макрофаги 144, 162
Материнская аллоиммунизация
159
Международное общество
переливания крови, ISBT
10, 76
Методика проведения
элюции. См. Элюция: методы
проведения
Методы исследования
антигенов. См. Методы
определения: группы крови,
резус- принадлежности
Методы исследования антител
желатиновый 109- 111
микрометод [D-DiaMed 114-119
непрямой антиглобулиновый тест
111-113
проведение аутоконтроля 122-123
прямая реакция Кумбса 123 124
унитиоловый метод выявления
иммунных антител 119-121
Методы определения
группы крови
микрометод ID-DiaMed 36-42
моноклональными антителами 34-35
перекрестным способом 31~33
стандартн ыми
изогемагглютин ирующими сыворотками
28-31
резус-принадлежности
желатиновый 66-67
микрометод ID-DiaMed 36-42
моноклональными антителами 69—74
универсальным реагентом в пробирках
67-68
Микрометод ID-DiaMed. См.
Методы исследования.
антител', Методы определения:
группы крови, резус
принадлежности
Моноклональные антитела. См.
Методы определения: группы
крови, резус-принадлежности
Мононуклеарные фагоциты и
цитокины 138
Н
Негемолитические реакции. См.
Посттрансфузионные
осложнения
Ненммунологические
осложнения. См.
Посттрансфузионные
осложнения
Немедленные осложнения. См.
Посттрансфузионные
осложнения
Непрямой антиглобулиновый
тест 111. См. также
Антиглобулиновый тест
Неспецифическая реакция
агглюцинации. См.
Агглютинация
Неспецифические
аутоантитела. См.
Аутоантитела
О
Обозначения антигенов 10-13
Определение
группы крови. См. Методы определе-
ния: группы крови
резус-принадлежности. См. Методы
определения: резус-при надл ежности
Осложнения после
трансфузии. См. Посттран
сфузионные осложнения
Острая легочная
недостаточность. См.
Посттрансфузионные
осложнения
Отсроченные осложнения. См.
Посттра нсфузионн ые
осложнения
Ошибки при определении
группы крови
индивидуальные особенности образца
43
качество реактивов 42
технические 42
Ошибки при определении резус-
принадлежности
индивидуальные особенности образца
72
Алфавитный указатель
183
качество реактивов 70
ложноотрицательный результат 72
слабоположительный результат 70, 71
п
Панель эритроцитов 101
ПГО, посттрансфузионное
гемолитическое осложнение
86, 88, 89, 90, 91, 92, 136. 137, 139.
См. также
Посттрансфузионные
осложнения
Перекрестный способ
определения группы крови. См.
Методы определения: группы
крови
Перенос антител плоду 160
Подбор крови 105, 108, 176
Полиагглютинабельность
44, 47, 48
Посттрансфузионные
осложнения
аллоиммунизация 134
гемолитические реакции 132
иммунологические и неиммунологичес-
кие 131 132
иммуномодулирующий эффект
трансфузии 135 ~ 137
негемолитические реакции 133~~134
аллергические реакции 133
анафилактические реакции 133
острая легочная недостаточность 134
фе бриль ные 133
немедленные и отсроченные 131 132
реакция «трансплантат против
хозяина» 135
рефрактерность к трансфузиям
тромбоцитов 135
Правило Ландштейнера 18
Правило «трех образцов»:. См.
Антитела
Преципитация 160
Пробы на совместимость перед
трансфузией 108, 155
Протеины 8
Профилактика ПГО 154
Прямая реакция Кумбса. См.
Методы исследования антител
Р
Разрушение эритроцитов
антителами. См. Гемолиз
Разрушение эритроцитов плода
97, 162
Раствор унитиола. См. Унитиол,
раствор
Реакция
in vitro 7, 74, 96, 102, 106, 143, 162
in vivo 7, 106, 161
агглютинации. См. Агглютинация
реакция
Кумбса. См. Кумбса, реакция
«трансплантат против хозяина» 135
Резус система антигенов
эритроцитов. См. Антигены
эритроцитов системы Rh
Резус-принадлежность. См.
Методы определения: резус
принадлежности
Ретикуло-эндотелиальная
система 138
Рефрактерность к трансфузиям
тромбоцитов. См.
Посттрансфузионные
осложнения
Рецессивный признак 21
Реципиент
27, 50 , 61, 108, 142, 148-149
С
Сенсибилизация 145, 163
Серии антигенов 13
высокой частоты встречаемости 13
низкой частоты встречаемости 13
Серологическая специфичность
20
Системы антигенов эритроцитов
76-92
АВО. См. АВО система антигенов
Chido-Rodgers (CHZZRG) 89
Colton (СО) 89
Cromer (CROM) 90
Diego (DI) 87
Dombrock (DO) 88
Gebrich (GE) 90
GIL 92
GLOB 92
184
Н.В. Минеева. Группы крови человека. Основы иммуногематологии
I 91
Indian (IN) 90
JMH 91
Knops (KN) 90
Кх (XK) 89
Landsteiner-Wiener (LW) 89
MNS 76- 78
Ok (OK) 91
Raph (RAPH) 91
Rh. См. Антигены эритроцитов
системы Rh
Scianna (SC) 88
Xg (XG) 88
Yt (YT) 88
Даффи (FY, DAFFY) 84~85
Келл (KELL) 81-83
Кидд (JK, Kidd) 86—87
Левис (Lewis, LE) 83~84
Лютеран (Lutheran, LU) 79-80
Hh (H) 89
P и Globoside коллекция 78-79
Скрининг антител
100, 168, 171, 173
Специфическая реакция
агглюцинации. См.
Агглютинация
Специфические аллоантитела.
См. Аллоантитела:
специфические
Стандартные эритроциты. См.
Панель эритроцитов
Т
Тепловые антитела 96, 107
Титр антител
111, 113, 136, 141, 173
ТПК, трансплацентарное
кровотечение
159, 160, 165, 169
Т рансплацентарное
кровотечение. См. ТПК
Транспорт антител через
плаценту 162
Трансфузионные реакции. См.
Посттрансфузионные
осложнения
У
Универсальный реагент. См.
Методы определения: резус-
принадлежности
Унитиол, раствор 52, 119~121
Унитиоловый метод. См.
Методы исследования антител
Ф
Фагоциты. См.
Мононуклеарные фагоциты и
цитокины
Фебрильные негемолитические
осложнения. См. Посттранс
фузионные осложнения
Фенотип 14, 101, 115, 159
Функции антигенов эритроцитов
9
X
Химическая природа антигенов
эритроцитов 8
Холодовые антитела 45, 46, 96
ц
Цитокины. См.
Мононуклеарные фагоциты и
цитокины
Цоликлоны
28, 34, 35, 36, 42, 47
э
Элюция 23, 41, 152, 177
методы проведения
LUI техника 178
тепловая 177
Энзимы 9, 23, 82, 85
Я
Ядерная желтуха 158, 163, 175
Иностранные термины
Dolichos biflorus, лектин 49
In vitro. См. Реакция: in vitro
In vivo. См. Реакция: in vivo
ISBT, Международное общество
переливания крови 10, 76
Список сокращений 185
Список сокращений:
АТС АГТ ГБ ГБН НТО ПГО ТПК ПАТТ ISBT антиглобулиновая сыворотка антиглобулиновый тест гемолитическая болезнь гемолитическая болезнь новорожденного посттрансфузионное осложнение посттрансфузионное гемолитическое осложнение трансплацентарное кровотечение прямой антиглобулиновый тест (прямой тест Кумбса) международное общество переливания крови
Наталья Витальевна Минеева
ГРУППЫ КРОВИ ЧЕЛОВЕКА
(основы иммуногематологии)
Подписано в печать 10.10.2004. Формат 70x100/16.
Бумага мелованная. Печать офсетная. Гарнитура Peterburg.
Печ. л. 23,5. Тираж 700 экз.
Отпечатано в типографии ООО «А-принт»
197101, Санкт-Петербург, Б. Монетная, 16.
<5c?r