UXU-VV^. / /P 32РЕВМАТИЧЕСКИЕЗАБОЛЕВАНИЯПол редакцией
Джона X. Клиппела,
Джона X. Стоуна,
Лесли Дж. Кроффорд,
Пейшенс X. УайтПеревод с английского под редакцией;	' -Г"акад. РАМН Е.Л. Насонова,
акад. РАМН В.А. Насоновой,
д-ра мед. наук Ю.А. ОлюнинаГ	/ИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА«ГЭОТАР-Медиа»
PRIMER
ON THE RHEUMATIC DISEASESThirteenth editionEdited by
John H. Klippel, MD
John H. Stone, MD, MPH
Leslie J. Crofford, MD
Patience H. White, MD, MASpringer
РЕВМАТИЧЕСКИЕ
ЗАБОАЕВАНИЯВ трех томахПол редакцией
Джона X. Клиппела,Джона X. Стоуна,Аесли Аж. Кроффорд,Пейшенс X. УайтПеревод с английского под редакцией
акад. РАМН Е.А. Насонова,
акад. РАМН В.А. Насоновой,
д-ра мед. наук Ю.А. ОлюнинаТом IОСНОВЫ РЕВМАТОЛОГИИМоскваИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА«ГЭОТАР-Медиа»2011
УДК 616.72-002.77(035.3)
ББК 55.5я81
Р32Р32 Ревматические заболевания: В 3 т. Т. Ї. Основы ревматологии : [руководство] /
под ред. Джона X. Клиппела, Джона X. Стоуна, Лесли Дж. Кроффорд, Пейшенс
X. Уайт; пер. с англ. под ред. Е. Л. Насонова, В. А. Насоновой, Ю. А. Олюнина. - М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 368 с. : ил.ISBN 978-5-9704-1720-1 (т. I)ISBN 978-5-9704-1706-5 (общ.)Настоящая книга представляет собой перевод последнего издания всемирно известного
практического руководства по ревматическим заболеваниям. Эта книга является стандартом
обучения ревматологов во всем мире. Изложение материала в «Ревматических заболеваниях»
всегда было основано на связи патогенеза с клинической медициной. Это особенно важно не
только для студентов, но и для более опытных читателей, которым нужно быстро освежить в
памяти ранее изученный материал. В руководстве подробно описаны современные подходы к
диагностике и лечению как широко распространенных, так и редких ревматических синдромов
и заболеваний. Отдельно описаны последние достижения в терапии, в том числе опыт исполь¬
зования биологических препаратов.Российское издание разделено на три тематических тома. Предлагаемый вашему вниманию
I том «Основы ревматологии» содержит сведения об эпидемиологии, традиционных и новых
методах диагностики, основных симптомах и синдромах, общих вопросах патогенеза, немеди¬
каментозной и медикаментозной терапии ревматических заболеваний.Руководство предназначено для врачей-ревматологов, терапевтов, семейных врачей, будет
полезна аллергологам-иммунологам, педиатрам, а также клиническим ординаторам и интер¬
нам.УДК 616.72-002.77(035.3)
ББК 55.5я81Translation from the English language edition: Primer on the Rheumatic Diseases edited by
John H. Klippel, John H. Stone, Leslie J. Crofford, Patience H. WhiteДанное издание «Ревматигеские заболевания» под редакцией Джона X. Клиппела,
Джона X. Стоуна, Лесли Дж. Кроффорда, Пейшенс X, Уайт опубликовано по согласованию
с Springer Sciences Business Media, LLC.© Springer Science+Business Media, LLC, 2008.
All Rights ReservedISBN 978-5-9704-1720-1 (т. I)	© ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа».ISBN 978-5-9704-1706-5 (общ.)	перевод на русский язык, 2011
СОДЕРЖАНИЕПредисловие к изданию на русском языке	.6Предисловие	7От авторов					8Авторы	10Список сокращений	17Глава X* Общественное здоровье и болезни суставов: растущий императив	21Глава 2. Обследование пациента	28А. Анамнез и физикальное обследование	28Б. Лабораторная диагностика	42Б. Артроцентез, анализ синовиальной жидкости и биопсия синовии	51Г. Визуализирующие методы в ревматологии		63Глава 3. Костно- мышечные признаки и симптомы	82A.	Моноартрит	82Б. Полиартрит	89B.	Боль в шее и спине	106Г. Местные ревматические болевые синдромы	121Д. Синдром фибромиалгии					151Глава 4. Молекулярные и клеточные основы иммунитета и иммунныхзаболеваний			161Глава 5. Генетика и болезни	184Глава 6. Реабилитация пациентов с ревматической патологией	194Глава 7. Психосоциальные факторы при артрите	210Глава 8. Стратегии самоконтроля			218Глава 9. Лечение боли	227Глава 10. Терапевтические инъекции в суставы и мягкие ткани			240Глава 11. Нестероидные противовоспалительные препараты	249Глава 12. Глюкокортикоиды	266Глава 13. Хирургическое лечение болезней суставов	276Глава 14. Дополнительные и альтернативные методы лечения	299ПРИЛОЖЕНИЕ I. Критерии классификации и диагностикиревматических заболеваний	308ПРИЛОЖЕНИЕ II. Рекомендации по ведению ревматическихзаболеваний	327ПРИЛОЖЕНИЕ III. Справочник по витаминам, минералами пищевым добавкам			338Предметный указатель	358
ПРЄДИС ЛОВІ IE К ИЗДАНИЮ НА РУССКОМ ЯЗЫКЕБолезни опорно-двигательного аппарата являются одной из основных причин ивалиди-
зации в развитых странах и тяжелым бременем ложатся на экономику и здравоохранение.
В силу особенностей общественного развития их удельный вес в структуре заболеваемости
постоянно растет, что определяет высокую значимость данной проблемы и служит мощ¬
ным стимулом для проведения научных исследований.Серьезные успехи медицинской науки последнего времени во многом изменили под¬
ходы к диагностике и лечению ревматических заболеваний. Вместе с тем систематическое
изучение и критическая оценка возрастающего потока информации по данной проблеме
являются сложной задачей как для ученых, так и для практикующих врачей. Поэтому
обобщение накопленного опыта в рамках специальных руководств представляет несо¬
мненный интерес как для ревматологов, так и для врачей смежных специальностей.Данное руководство подготовлено международным авторским коллективом, в который
вошли главным образом специалисты из США и Канады. Объединение усилий многих уче¬
ных позволило в должной мере осветить современное состояние и основные направления
развития ревматологии. Систематическое изложение материала обеспечивает возмож¬
ность его эффективного самостоятельного изучения как опытными специалистами, так и
начинающими.Первый том, «Основы ревматологии», представляет собой вводный курс, в котором
разбираются общие принципы обследования больных ревматологического профиля,
дается характеристика современных лабораторных и инструментальных методов диагно¬
стики. Описаны наиболее распространенные клинические проявления костно-мышечных
болезней и подходы к дифференциальной диагностике. Отдельные главы посвящены роли
иммунной системы и генетических факторов в развитии ревматических заболеваний.
Изложены общие вопросы лечения боли и воспаления. Обсуждаются возможности хирур¬
гической коррекции стойких дефектов опорно-двигательного аппарата.Второй том, «Заболевания костей и суставов», содержит сведения о ревматоидном
артрите, ювенильном идиопатическом артрите, серонегативных спондилоартропатиях.
подагре, об остеоартрите, остеопорозе, опухолях костей и суставов, а также об относи¬
тельно мало распространенных состояниях, которые, тем не менее, входят в широкий круг
дифференциального диагноза суставного синдрома.В третьем томе, «Заболевания мягких тканей», описаны, в первую очередь, диффузные
заболевания соединительной ткани: системная красная волчанка, системная склеродермия,
идиопатические воспалительные миопатии, а также системные васкулиты. Помимо этого,
освещены и более редкие и междисциплинарные проблемы: рецидивирующий полихон-
дрит, периодические синдромы, комплексный регионарный болевой синдром и саркоидоз.
Самостоятельная глава посвящена наследственным заболеваниям соединительной ткани.Настоящее издание позволяет российскому читателю ознакомиться с научными взгля¬
дами и особенностями повседневной'клинической практики современной ревматологиче¬
ской школы. Оно является прекрасным дополнением к недавно опубликованным отече¬
ственным рекомендациям и руководствам по ревматологии.Д-р мед. наук, проф„ акад. РАМН, директор
учреждения РАМН Научно-исследовательского
института ревматологии РАМНД-р мед. наук, проф., акад. РАМНД-р мед. наук, заведующий лабораторией
стандартизации терапии ревматических
заболеваний НИИ ревматологии РАМНЕ.Л. НасоновВ.А. НасоноваЮ.А. Олюнин
Тринадцатое издание руководства по ревматическим заболеваниям является заме¬
чательным справочником, необходимым в клинической практике. Данное руководство
послужит полезным учебным пособием для интернов и ординаторов, усовершенствует
знания состоявшихся клиницистов, а также поможет врачам разных специальностей ока¬
зывать качественную медицинскую помощь пациентам с артритом и другими ревматиче¬
скими заболеваниями.Данное руководство издается уже более 70 лет и все эти годы служит основным учебным
пособием для студентов медицинских вузов, семейных врачей, стипендиатов, занимаю¬
щихся исследовательской работой, и врачей смежных специальностей. Начиная с 1934 г.
руководство рекомендовано к использованию Американским комитетом по контролю
ревматизма. Бывшее когда-то маленькой брошюрой в 52 листа, руководство переросло в
комплексный справочник, включающий 90 глав и 4 приложения.Его цель — предоставление современной информации об основных клинических
синдромах, с которыми встречаются врачи первичного звена, ревматологи, хирурги-
ортопеды, фельдшеры, медицинские сестры, физиотерапевты, а также врачи смежных
специальностей, участвующие в ведении пациентов. Особое внимание руководство уделяет
осмотру пациента, физикальному обследованию, включая костно-мышечные симптомы,
лабораторному и инструментальному исследованиям, а также новым терапевтическим
подходам. Артрит и другие ревматические заболевания, поражающие более 46 млн аме¬
риканцев (включая 300 ООО детей), остаются лидирующей причиной инвалидности и наи¬
более частыми хроническими заболеваниями в США.Поздравляю авторов этого великолепного издания, а также людей, внесших вклад в
создание данного руководства, многие из которых являются членами Американского
колледжа ревматологии. Ревматология никогда еще не была такой захватывающей, как
сегодня, что, без сомнения, отражает 13-е издание руководства. Я присоединяюсь как к
клиницистам, так и к пациентам и выражаю благодарность Фонду артрита, продолжающе¬
му совершенствование этой книги.Михаэль Е. Вейнбяатт,
профессор медицины.
Гарвардская медицинская школа,
Женская больница Бригама,
Бостон, МА, США
ОТ АВТОРОВСтуденты, интерны, ординаторы и врачи, интересующиеся изучением ревмати¬
ческих заболеваний, сталкиваются с трудностью совмещения клинических знаний с
постоянно растущей научной информацией.Вышесказанное объясняет главную причину основных изменений 13-го издания
руководства по ревматологическим болезням. Хотя в первой части всех предыдущих
изданий руководства кратко освещена физиология тканей и клеток, вызывающих
воспаление и костно-мышечную патологию, в процессе подготовки нового издания
были выявлены две основные проблемы, связанные с этим подходом. Для читателей,
желающих изучить молекулярные основы ревматических заболеваний настолько
глубоко, чтобы усовершенствовать лабораторную диагностику и ведение пациентов,
начальные главы были малоинформативны. В то же время желающие получить новые
данные в клинической области ревматической патологии не интересовались данны¬
ми, не имевшими никакого отношения к заболеваниям, так подробно описанным в
последующих частях книги. Таким образом, в нашу эру интеграции фундаментальных
и клинических наук начальные главы предшествующих руководств зачастую просто
быстро пролистывались, чтобы добраться до более важной информации.Тринадцатое издание руководства усовершенствовано включением клинически
связанных, базовых научных данных в тех же разделах. Таким образом, для каждого
основного ревматического заболевания, например ревматоидного артрита, остеоар¬
троза, системной красной волчанки и идиопатических воспалительных миопатий,
описание клинической картины и эпидемиологии сочетается с информацией по
патологии и патогенезу. Вторая глава включает соответствующие (и обновленные)
элементы глав предшествующих руководств, озаглавленные как «Синовиальная обо¬
лочка», «Суставной хрящ», «Система комплемента» и «Мышцы», что сегодня чрезвы¬
чайно важно для понимания природы отдельных заболеваний.Более того, совершенствование 13-го издания руководства не ограничилось содер¬
жанием. Другие изменения включают:■	новые главы «Клиническая иммунология» и «Прикладная генетика», освещаю¬
щие современные, актуальные темы;■	цветные иллюстрации, особенно важные для отражения кожных проявлений и
гистопатологии;■	расширенную главу по кожным проявлениям заболевания, включающую типы
патологии, которые ревматологи часто встречают на практике;■	отдельный раздел посвящен ювенильному воспалительному артриту с главами
«Клинические проявления», «Патология и патогенез», «Лечение и оценка» и
«Специальные разборы»;в появились главы, описывающие анкилозирующий спондилит, реактивные и
энтеропатические артропатии, которые в предыдущих изданиях были объеди¬
нены (вместе с псориатическим артритом) в группу серонегативных спондило-
артропатий;ш раздел, представляющий псориатический артрит, увеличен в 3 раза в связи со
значительными достижениями в лечении данной патологии;■	индивидуальные главы (и удвоенный объем текста) посвящены метаболическим
и воспалительным миопатиям, которые раньше рассматривались в одной главе;■	раздел по васкулитам также претерпел изменения, добавлена глава «ANCA-
ассоциированный васкулит», посвященная гранулематозу Вегенера, микро¬
скопическому полиангииту и синдрому Чарджа-Стросс, во многом сходным
патологиям, имеющим тем не менее важные отличия.
От авторов • 9Сейчас, вступая в свое восьмое десятилетие, руководство отвергает девиз «не нужно
исправлять, пока не сломалось». Недавние значительные достижения в понимании и
лечении ревматологических заболеваний показывают, как студентам, научным работ¬
никам и практикующим специалистам необходим стандартный справочник, который
изменяется со временем, отражая новые научные достижения. Данное руководство
продолжает удовлетворять этому требованию. Читайте, учитесь и наслаждайтесь.Джон К. Клиппел, MD,
Джон X. Стоун, MD, МРН,
Лесли Дж. Кроффорд, MD,
Пейшенс X. Уайт, MD, МА
АВТОРЫРой Д. Альтман (Roy D. Altman, MD)
Professor, Deparment of Medicine/
Rheumatology and Immunology, University
of California, Los Angeles, CA, USA
Эрин Л. Арнольд (Erin L. Arnold, MD)
Partner/Rheumatologist, Illinois Bone and
Joint Institute, The Center for Arthritis and
Osteoporosis, Morton Grove, IL, USAУильям Дж. Арнольд (William J. Arnold, MD)
Partner/Rheumatologist, Illinois Bone and
Joint Institute, The Center for Arthritis and
Osteoporosis, Morton Grove, IL, USAАлан Н.Баэр (Alan N. Baer, MD)Associate Professor, Department of Medicine,
Chief, Section of Rheumatology, University
at Buffalo, State University of New York,
Buffalo, NY, USAУ. Тимоти Баллард (W. Timothy Ballard, MD)
Director, Joint Replacement Center,
Department of Orthopaedics, Memorial
Hospital, Chattanooga, TN, USAДжон М. Бэтон (Joan M. Bathon, MD)
Professor, Department of Medicine, Director,
Johns Hopkins Arthritis Center, Johns
Hopkins University School of Medicine,
Baltimore, MD, USAТомас Д. Бирдмор (Thomas D, Beardmore,
MD, FACP, FACR)Chief, Department of Rheumatology, Rancho
Los Amigos National Rehabilitation Center,
Downey, CA; Professor, Department of
Medicine, Keck School of Medicine, The
University of Southern California, Los
Angeles, CA, USAФранц Беренбаум (Francis Berenbaum, MD,
PhD)Professor, Department of Rheumatology,
Saint-Antoine Hospital; University Pierre &
Marie Curie, Paris, FranceДжозеф Дж. Бьюндо младший (Joseph J.
Biundo, Jr., MD)Clinical Professor, Department of Medicine,
Tulane University School of Medicine,Kenner, LA, USAЛинда К. Бокенштедт (Linda К. Bockenstedt,
MD)Professor, Department of Internal Medicine,
Yale University School of Medicine, New
Haven, CT, USAДэвид Боренштейн (David Borenstein, MD)
Clinical Professor of Medicine, The George
Washington University Medical Center;
Arthritis and Rheumatism
Associates, Washington, DC, USA
Тереза Дж. Брэйди (Teresa J. Brady, PhD)
Senior Behavioral Scientist, Arthritis
Program, Centers for Disease Control and
Prevention, Atlanta, GA, USAЮрген Браун (Juergen Braun, MD)
Professor, Department of Rheumatology,
Rheumazentrum Ruhrgebiet, Herne,GermanyМайя X. Буч (Maya H. Buch, MBchB, MRCP)
Clinical Lecturer and Research Fellow,
University of Michigan Scleroderma Program,
University of Michigan Health System, Ann
Arbor, MI, USA; Academic Unit of Muscu¬
loskeletal Disease, University of Leeds, UK
Джозеф Буквольтер (Joseph A. Buckwalter.
MS, MD)Professor and Head, Orthopedic Surgery,
Department of Orthopaedics and
Rehabilitation, University of Iowa, Iowa City,I A, USAГерд-Рюдигср Бурместер (Gerd-Rudiger
Burmester, MD)Professor, Department of Rheumatology
and Clinical Immunology, Charite University
Hospital, Berlin, GermanyФранк Баттгерейт (Frank Buttgereit, MD)
Professor, Department of Rheumatology
and Clinical Immunology, Charite University
Hospital, Berlin, GermanyДжил П. Байон (Jill P. Buyon, MD)
Professor, Department of Medicine, Division
of Rheumatology, New York University
School of Medicine, New York, NY; Director,
Lupus Clinic, New York University Hospital
for Joint Diseases, New York, NY, USA
Авторы * 11Леонард X. Калабрезе (Leonard Н.
Calabrese, DO)Professor, Department of Rheumatic and
Immunologic Diseases, Cleveland Clinic
Lerner College of Medicine of Case Western
Reserve University, Cleveland Clinic
Foundation, Cleveland, OH, USA
Кеннет Т. Каламиа (Kenneth T. Calamia, MD)
Associate Professor, Department of Medicine,
Division of Rheumatology', Mayo Clinic
College of Medicine, Jacksonville, FL, USAДжеффри П. Колен (Jeffrey P. Callen, MD)
Professor, Department of Medicine
(Dermatology); Chief, Division of
Dermatology, University of Louisville School
of Medicine, Louisville, KY, USA
XvaH Дж. Каносо (Juan J. Canoso, MD,
FACP, MACR)Attending, American British Cowdray
Medical Center, Mexico City, MexicoРоланд Б. Чанг (Rowland W. Chang, MD,
MPH)Professor of Preventive Medicine, Medicine,
and Physical Medicine and Rehabilitation;
Director, Program in Public Health,
Northwestern University, Feinberg School of
Medicine, Chicago, IL, USA
Эдвард С. Чен (Edward S. Chen, MD)
Assistant Professor, Department of Medicine,
Division of Pulmonary and Critical Care
Medicine, Johns Hopkins University School
of Medicine, Baltimore, MD, USAЛан К. Чен (Lan X. Chen, MD, PhD)Clinical Assistant Professor, Department
of Medicine/Rheumatology, University of
Pennsylvania, Philadelphia, PA, USAХион К. Чой (Hyon K. Choi, MD, MPH,
DrPH, FRCPC) ”Associate Professor of Medicine and
Mary Pack Arthritis Society Chair in
Rheumatology, Department of Medicine,
Division of Rheumatology, The University
of British Columbia, Vancouver, British
Columbia, CanadaДэниел Д. Клоу (Daniel J. Clauw, MD)
Professor, Department of Internal Medicine,
Division of Rheumatology, University of
Michigan, Ann Arbor, MI, USAЭндрю Дж. Купер (Andrew J. Cooper, MD)
Resident, Department of Orthopaedic Surgery,
University of Miami, Miami, FL, USAЛесли Дж. Кроффорд (Leslie J. Crofford, MD)
Gloria W. Singletary Professor of Internal
Medicine, Chief, Division of Rheumatology
& Women’s Health, University of Kentucky,
Lexington, KY, USA
Дина Дэдабой (Dina Dadabhoy, MD)Clinical Lecturer, Department of Internal
Medicine, Division of Rheumatology.
University of Michigan, Ann Arbor, MI, USAТрой Дениелс (Troy Daniels, DDS, MS)
Professor, Schools of Dentistry and Medicine,
University of California, San Francisco, San
Francisco, CA, USAДжон К, Девис (John С. Davis, Jr., MD,
MPH)Associate Professor, Department of Medicine,
Division of Rheumatology. University of
California San Francisco, San Francisco, CA,
USAУильям Дж. Диди (William J. Didie, MD)
Fellow, Musculoskeletal Imaging, Department
of Radiology, Johns Hopkins University,
Baltimore, MD, USAРауль Диппе (Paul Dieppe, MD)Professor, Department of Social Medicine,
University of Bristol, Bristol, UKH.	Лоуренс Эдвардс (N. Lawrence Edwards,
MD)Professor and Vice Chairman, Department of
Medicine, University of Florida, Gainesville,
FL, USAХани С. Эл-Габалави (Hani S. El-Gabalawy,
MD, FRCPC)Professor, Department of Medicine, Arthritis
Centre, Universityof Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Canada
Кевин Элиас (Kevin Elias, MD)Howard Hughes Medical Institute-National
Institute of Health Research Scholar,
Lymphocyte Cell Biology Section,National Institute of Arthritis,
Musculoskeletal, and Skin Diseases,Bethesda, MD, USA
12 • АвторыДжон М. Эсдейл John М. Esdaile, MD, MPH)
Scientifi с Director, Arthritis Research Centre
of Canada; Professor, University of British
Columbia, Vancouver, British Columbia,
CanadaАдель Г. Фам (Adel G. Fam, MD, FRCP(C),
FACP)Emeritus Professor of Medicine, Department
of Medicine, Division of Rheumatology,
Sunnybrook & Women’s College
Health Sciences Centre, University of
Toronto, Toronto, Ontario, Canada
JJaypa М. Файад (Laura M. Fayad, MD)
Assistant Professor, The Russell H. Morgan
Department of Radiology and Radiological
Science, Johns Hopkins University School of
Medicine, Baltimore, MD, USA
Гари С. Файрсгейн (Gary S. Firestein, MD)
Professor, Department of Medicine, Chief,
Division of Rheumatology, Allergy and
Immunology, University of California San
Diego, School of Medicine, La Jolla, CA, USAКеннет X. Фай (Kenneth H. Fye, MD)
Clinical Professor, Department of Medicine,
University of California, San Francisco, San
Francisco, CA, USAДафна Д, Глэдмэн (Dafna D. Gladman, MD,
FRCPC)Professor, Department of Medicine/
Rheumatology, University of Toronto; Senior
Scientist, Toronto Western Research Institute;
Director, Psoriatic Arthritis Program,
University Health Network, Toronto, CanadaДункан А. Гордон (Duncan A. Gordon, MD,
FRCPC, MACR)Professor, Department of Medicine,
University of Toronto; Rheumatologist,
University Health Network, Toronto Western
Hospital, Toronto, Ontario, CanadaЙорг Дж. Горонзи (Jorg J. Goronzy, MD)
Co-Director, Department of Medicine,
Kathleen B. and Mason I. Lowance Center
for Human Immunology, Emory University
School of Medicine, Atlanta, GA, USAФилипп Дж. Хашкес (Philip J. Hashkes,MD, MSc)Head, Section of Pediatric Rheumatology,
Department of Rheumatic Diseases,Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, OH,
USAГеорг Xo (George Ho, Jr., MD)Professor, Department of Internal Medicine,
Division of Rheumatology, Brody School
of Medicine at East Carolina University,
Greenville, NC, USAУильям А. Хортон (William A. Horton, MD)
Director, Research Center/Molecular and
Medical Genetics, Shriners Hospital for
Children; Professor, Oregon Health and
Science University, Portland, OR, USA
Роберт Д. Инман (Robert D. Inman, MD)
Professor, Department of Medicine, Division
of Rheumatology, University of Toronto,
Toronto Western Hospital, Toronto, Ontario,
CanadaПрити Джагги (Preeti Jaggi, MD)Assistant Professor, Department of Infectious
Diseases, Department of Pediatrics, Ohio
State University, Columbus, OH, USA
Эми X. Kao (Amy H. Kao, MD, MPH)
Assistant Professor, Department of Medicine,
Division of Rheumatology and Clinical
Immunology, University of Pittsburgh School
of Medicine, Pittsburgh, PA, USA
Дэниель JI. Кастнер (Daniel L. Kastner, MD,
PhD)Chief, Genetics and Genomics Branch;Clinical Director and Director of
Translational Research, National Institute
of Arthritis and Musculoskeletal and Skin
Diseases, Bethesda, MD, USAДжонатан Кэй (Jonathan Kay, MD)Associate Clinical Professor, Department of
Medicine, Harvard Medical School; Director
of Clinical Trials, Rheumatology Unit,
Massachusetts General Hospital, Boston, MA,
USAДжеймс Келли (James Kelley, PhD)
Postdoctoral Fellow, Department of Medicine,
Division of Clinical Immunology and
Rheumatology, University of Alabama at
Birmingham, Birmingham, AL, USAРоберт П. Кимберли (Robert P. Kimberly,
MD)Howard L. Holley Professor of Medicine and
Director, Division of Clinical Immunology
and Rheumatology, Senior Associate Dean
for Research, Department of Medicine,
University of Alabama at Birmingham,
Birmingham, AL, USA
Авторы • 13Джок Клиппел (John H. Klippel, MD)
President and CEO, Arthritis Foundation,
Atlanta, GA,USAДэнис Крушевски (Denise Kmszewski, MS)
Graduate Student/Research Assistant,
Department of Psychology, Arizona State
University, Tempe, AZ, USAРоналд М. Лаксер (Ronald M. Laxer, MD,
FRCPC)Wee President, Education and Quality,The Hospital for Sick Children; Professor,
Department of Pediatrics and Medicine, The
University of Toronto, Toronto, Ontario,
CanadaКароль Б, Линдслей (Carol В. Lindsley, MD)
Professor, Department of Pediatrics, Director
of Pediatric Rheumatology, University of
Kansas Medical Center, Kansas City, KS, USAДжеффри Литтлджон (Geoffrey Littlejohn,
MD, MPH, MBBS[Hon], FRACP, FRCP(Edin))
Director of Rheumatology and Associate
Professor of Medicine, Department of
Medicine, Monash University at
Monash Medical Centre, Melbourne, AustraliaДаниэль Дж. Ловелл (Daniel J. Lovell, MD,
MPH)Joseph Levinson Professor of Pediatrics,
Division of Rheumatology, Cincinnati
Children’s Hospital Medical Center,
Cincinnati, OH, USAХарвиндер С. Лютра (Harvinder S. Luthra,
MD)John Finn Professor of Medicine, Department
of Rheumatology, Mayo Clinic College of
Medicine, Rochester, MN, USAСьюзан Манзи (Susan Manzi, MD, MPH)
Associate Professor, Department of Medicine,
Division of Rheumatology and Clinical
Immunology, University of Pittsburgh School
of Medicine, University of Pittsburgh
Graduate School of Public Health, Pittsburgh,
PA, USAДевид Маркер (David Marker, BS)Medical Student, Rubin Institute for
Advanced Orthopedics, Sinai Hospital of
Baltimore, Baltimore, MD, USAМануэль Мартинес-Левин (Manuel
Martinez-Lavin, MD)Chief, Department of Rheumatology,National Institute of Cardiology, Mexico, DF,
MexicoМорин Д, Мейес (Maureen D. Mayes, MD,
MPH)Professor, Department of Internal
Medicine, Division of Rheumatology and
Immunogenetics, University of Texas-
Houston Medical School, Houston, TX, USAГеральдина МакКарти (Geraldine
McCarthy MD, FRCPI)Associate Professor/Consultant
Rheumatologist, Division of
Rheumatology, Department of Medicine,
University College Dublin, Dublin/Mater
Misericordiae University Hospital, Dublin,
IrelandФилипп Дж. Миз (Philip J. Mease, MD)
Head, Seattle Rheumatology Associates;Chief, Division of Rheumatology Research,
Swedish Medical Center; Clinical Professor,
University of Washington School of Medicine,
Seattle, WA, USAПитер А. Меркел (Peter A. Merkel, MD,
MPH)Associate Professor, Department of Medicine,
Section of Rheumatology, Boston University
School of Medicine, Boston, MA, USA
Фредерик В, Миллер (Frederick W. Miller,
MD, PhD)Chief, Environmental Autoimmunity Group,
Office of Clinical Research, National Institute
of Environmental Health Sciences, National
Institutes of Health, Bethesda, MD, USA
Михаэль А. Монт (Michael A. Mont, MD)
Director, Rubin Institute for Advanced
Orthopedics, Sinai Hospital of Baltimore,
Baltimore, MD, USAКерстин Морхэд (Kerstin Morehead, MD)
Assistant Clinical Professor, Department
of Medicine, Division of Rheumatology,
University of California, San Francisco, San
Francisco, CA, USAБарри Л. Майонс (Barry L. Myones, MD)
Associate Professor, Pediatric Rheumatology
Center, Baylor College of Medicine/Texas
Children’s Hospital, Houston, TX, USA
14 • АвторыЧестер В. Оддис (Chester V. Oddis, MD)
Professor, Department of Medicine, Division
of Rheumatology and Clinical Immunology,
University of Pittsburgh School of Medicine,
Pittsburgh, PA, USA
Элис М. Оливер (Alyce M. Oliver, MD,PhD)Fellow in Rheumatology, Department of
Medicine, Division of Rheumatology and
Immunology, Duke University Medical
Center, Durham, NC, USAДжон Дж. О’Ши Qohn J. O’Shea, MD)
Scientifi с Director, National Institute of
Arthritis and Musculoskeletal and Skin
Diseases; Chief, Molecular Immunology and
Infl ammation Branch; Chief, Lymphocyte
Cell Biology Section, National Institutes of
Health, Bethesda, MD, USAМишель Петри (Michelle Petri, MD, MPH)
Professor, Department of Medicine, Johns
Hopkins University School of Medicine,
Baltimore, MD, USAДэвид С. Писецки (David S. Pisetsky, MD,
PhD)Chief, Department of Medicine, Division
of Rheumatology and Immunology, Duke
University School of Medicine, Durham, NC.
USAРид Эдвин Пайритц (Reed Edwin Pyeritz,
MD, PhD)Professor, Department of Medicine and
Genetics, Hospital of the University of
Pennsylvania, Philadelphia, PA, USA
Джеймс Д. Ривс (James D. Reeves, MD)
Resident, Department of Orthopaedic
Surgery, University of Miami, Miami, FL,USAЛиза Дж. Ридер (Lisa G. Rider, MD)Deputy Chief, Environmental Autoimmunity
Group, Office of Clinical Research, National
Institute of Environmental Health Sciences,
National Institutes of Health, Clinical
Research Center, Bethesda, MD, USAКристофер Ритчлин (Christopher Ritchlin,
MD)	;Associate Professor, Department of Medicine,
Division of Allergy, Immunology and
Rheumatology, University of Rochester
Medical Center, Rochester, NY, USAДэвид Б. Робинсон (David В. Robinson,MD, MSc, FRCPC)Associate Professor, Department of Medicine,
Arthritis Centre, University of Manitoba,
Winnipeg, Manitoba, CanadaЭнн К. Розенталь (Ann К. Rosenthal, MD)
Professor, Department of Medicine, Division
of Rheumatology, Medical College of
Wisconsin/'Zablocki VA Medical
Center, Milwaukee, WI, USA
Кейт T. Pott (Keith T. Rott, MD, PhD)
Assistant Professor, Department of Medicine,
Division of Rheumatology, Emory University
School of Medicine, Atlanta, GA, USA
Джон Дж Райан (John G. Ryan, MB, MRCPI)
Clinical Fellow, Genetics and Genomics
Branch, National Institute of Arthritis and
Musculoskeletal and Skin Diseases, National
Institutes of Health, Bethesda, MD, USA
Кеннет Дж. Caar (Kenneth G. Saag, MD, MSc)
Associate Professor, Director, Center for
Education and Research on Therapeutics
of Musculoskeletal Disorders, Division of
Clinical Immunology and Rheumatology,
University of Alabama at Birmingham,
Birmingham, AL, USA
Карло Сальварани (Carlo Salvarani, MD)
Director, Division of Rheumatology, HospitalS.	Maria Nuova, Reggio Emilia, ItalyФилипп Сембрук (Philip Sambrook, MD,
FRACP)Professor, Department of Rheumatology,
University of Sydney, Sydney, NSW Australia
Паша Сарраф (Pasha Sarraf, MD, PhD)
Fellow, Department of Medicine, Division
of Rheumatology, Allergy and Immunology,
Massachusetts General Hospital, Boston, MA,
USAX. Ральф Шумахер (H. Ralph Schumacher,
MD)Professor, Department of Medicine/
Rheumatology, University of Pennsylvania;VA Medical Center, Philadelphia, PA, USA
Уильям В. Скотт младший (William W.
Scott, Jr., MD)Associate Professor, The Russell H. Morgan
Department of Radiology and Radiological
Science, Johns Hopkins University School of
Medicine, Baltimore, MD, USA
Авторы • 15Шон П. Скалли (Sean P. Scully, MD, PhD)
Professor, Department of Orthopaedics,Miller School of Medicine, University of
Miami, Miami, FL, USAДжеймс P. Сейболд (James R. Seibold. MD)
Professor, Department of Internal Medicine/
Rheumatology, Director, University of
Michigan Scleroderma Program, University
of Michigan Health System, Ann Arbor, MI,
USAФилипп Ceo (Philip Seo, MD, MHS)
Co-Director, Johns Hopkins Vasculitis Center,
Division of Rheumatology, Johns Hopkins
University School of Medicine, Baltimore,
MD, USAТорстен М. Сейлор (Thorsten M. Seyler,MD)Center for Joint Preservation and
Reconstruction, Rubin Institute for Advanced
Orthopedics, Sinai Hospital of Baltimore,
Baltimore, MD, USA
Лина Шарма (Leena Sharma, MD)Professor, Department of Internal Medicine,
Division of Rheumatology, Feinberg School
of Medicine at Northwestern University,
Chicago, IL, USAСтенфорд Шульман (Stanford Shulman,
MD)Chief, Department of Infectious Diseases;
Professor, Department of Pediatrics,
Northwestern University Feinberg School of
Medicine/The Children’s Memorial Hospital,
Chicago, IL, USAРичард Сигел (Richard Siegel, MD, PhD)
Principal Investigator, Immunoregulation
Group, National Institute of Arthritis and
Musculoskeletal and Skin Diseases,National Institutes of Health, Bethesda, MD,
USAРоберт Ф. Спира (Robert F. Spiera, MD)
Adjunct Clinical Instructor, Department of
Medicine/Rheumatology, Mount Sinai School
of Medicine, New York, NY, USAE. Уильям Клэр (E. William St. Clair, MD)
Professor, Department of Medicine, Division
of Rheumatology and Immunology, Duke
University Medical Center, Durham, NC, USAДжон X. Стоун (John H. Stone, MD, MPH)
Associate Physician, Massachusetts General
Hospital; Deputy Editor for Rheumatology,
UpToDate, Boston, MA, USA
Кристофер В. Телириан (Christopher V.
Tehlirian, MD)Post-Doctoral Fellow, Department of
Medicine, Division of Clinical and Molecular
Rheumatology, Johns Hopkins University
School of Medicine, Baltimore, MD, USAРоберт Теркелтауб (Robert A. Terkeltaub,
MD)Chief, Rheumatology Section, Department
of Medicine, Veterans Affairs Medical
Center San Diego; Professor, Department of
Medicine, University of California San Diego
School of Medicine, San Diego, CA, USAДезире Ван дер Хайде (D£sir£e Van der
Heijde, MD, PhD)Professor, Department of Rheumatology,
University Hospital Maastricht,The NetherlandsДжон Варга (John Varga, MD)Gallagher Professor of Medicine, Department
of Medicine, Division of Rheumatology,
Northwestern University Feinberg School of
Medicine, Chicago, IL, USAЖан-Марк Вальдбургер (Jean-Marc
Waldburger, MD, PhD)Post-Doctoral Scholar, Department of
Medicine, Division of Rheumatology, Allergy',
and Immunology, University of California San
Diego School of Medicine, La Jolla, CA, USAНельсон Уотс (Nelson В. Watts, MD)
Professor, Department of Internal Medicine,
University of Cincinnati College of Medicine,
Cincinnati, OH, USA
Стерлинг Уест (Sterling WTest, MD)Professor, Department of Rheumatology,
University of Colorado Health Sciences
Center, Denver, CO, USAКорнелия М. Уейанд (Cornelia M. Weyand,
MD)Co-Director, Kathleen B. and Mason I.
Lowance Center for Human Immunology,
Department of Medicine, Emory
University School of Medicine, Atlanta, GA,
USA
16 * АвторыПэйшенс X. Уайт (Patience Н. White, MD,
МА)Chief Public Health Offi cer, Arthritis
Foundation. Atlanta, GA, USAДжон Уинфилд 0ohn В. Winfield, MD)
Smith Distinguished Professor of Medicine
Emeritus, Department of Medicine,
University of North Carolina, Chapel Hill,
NC, USAПатриция By (Patricia Woo, BSc, MBBS,
PhD, MRCP, FRCP, CBE)Professor, Department of Immunology and
Molecular Pathology, University College
London, London, UKРоберт JL Уорманн (Robert L. Wortmann,
MD, FACP, FACR)Professor and C. S. Lewis, Jr., MD Chair ofMedicine, Department of Internal Medicine,The University of Oklahoma College ofMedicine, Tulsa, OK, USAСтивен P. Иттерберг (Steven R. Ytterberg,MD)Associate Professor, Department of Medicine,
Division of Rheumatology, Mayo Clinic
College of Medicine, Rochester, MN, USAАлекс Заутра (Alex Zautra, PhD)Foundation Professor, Department of
Psychology, Arizona State University, Tempe,
AZ, USA
Сґ ИСОК СОКРАЩЕНИЙ*	— обозначение торгового наименования лекарственного средства*> - лекарственное средство не зарегистрировано в Российской Федерации*	— лекарственное средство в Российской Федерации аннулировано, т.е. исклю¬
чено из Государственного реестра лекарственных средствАД — артериальное давлениеАКР — Американский колледж ревматологииАЛТ — аланинаминотрансферазаАНА — антинуклеарные антителаАНЦА — антинейтрофильные цитоплазматические антитела
АПК — антиген-презентующие клетки
ACT — аспартатаминотрансферазаATM — видоизмененная киназа атаксии-телеангиэктазии
АЦЦП — антитела к циклическому цитруллинированному пептиду
БС — болезни суставовБЗК — воспалительные заболевания кишечникаВИЧ — вирус иммунодефицита человекаГК — глюкокортикоидыГКР — глюкокортикоидный рецепторДГЭА — дегидроэпиандростеронДК — дендритные клеткиДМСО — диметилсульфоксидДМФ — дистальный межфаланговыйДНК — дезоксирибонуклеиновая кислотаДПК — дигидрат пирофосфата кальцияДРА — двуэнергетическая рентгеновская абсорбциометрияЕК — естественные киллерыЖКТ — желудочно-кишечный трактЗП — запястно-пястныйИБС — ишемическая болезнь сердцаИЛ - интерлейкинИФН — интерферонКБТ — когнитивно-бихевиоральная терапияКП — крестцово-подвздошныйКТ — компьютерная томографияЛВП — липопротеиды высокой плотностимГКР — мембран-ассоциированные ГКРМРО — миелопероксидазаМРТ — магнитно-резонансная томографияМФ — межфаланговыйНАМ — народная и альтернативная медицинаНПВП — нестероидные противовоспалительные препаратыОА — остеоартрозОАК — общий анализ кровиОАРЗ — отягощенное аспирином респираторное заболевание
18 • Список сокращенийОД — объем движенийОРВИ — острая респираторно-вирусная инфекцияПГ — про стаглан диныПлФ — плюснефаланговыйПМФ - проксимальный межфаланговыйПФ — пястно-фаланговыйРА — ревматоидный артритРНК — рибонуклеиновая кислотаРФ — ревматоидный факторСЖ — синовиальная жидкостьСКВ — системная красная волчанкаСМЖ — спинномозговая жидкостьСНЗИ — ингибиторы обратного захвата с двойным действием (серотонин/
норадреналин)СОЭ — скорость оседания эритроцитовССЗИ — ингибиторы обратного захвата серотонинаССЛ — семейная средиземноморская лихорадкаСША — Соединенные Штаты АмерикиТЦА — трициклические антидепрессантыУЗИ — ультразвуковое исследованиеФМ — фибромиалгияФНО — фактор некроза опухолицГКР — цитозольные глюкокортикоидные рецепторыЦНС — центральная нервная системаЦОГ — циклооксигеназаЦТЛ — цитотоксические лимфоцитыЧЭСН — чрескожная электрическая стимуляция нервовЩФ — щелочная фосфатазаЭПР — эндоплазматический ретикулумЮА — ювенильный артритЮРА — ювенильный ревматоидный артритЮХА — ювенильный хронический артритADAPT — артрит, диета и активностьAI (adequate intake) — адекватное поступление (витаминов)AIMS — измерительная шкала влияния артритаAPECED — аутоиммунная полиэндокринопатия-кандидоз-эктодермальная
дистрофияASHP — специальная программа по артриту
ASMP — программа самоконтроля артритаASU (avocado soybean unsaponifiables) — неомыляемые остатки соевых бобов
авокадоBCR — рецептор В-клеток
С — константный (генный фрагмент)CDC — Центр по контролю заболеванийCDSMP - программа самоконтроля при хроническом заболевании
С1 — доверительный интервал
D — разнообразный (генный фрагмент)
Список сокращений • 19DP — PGD2 рецептор
Dp — двойные позитивныеDV (daily value) — ежедневное потребление (витаминов)ELISA — иммуноферментный анализFDA — Федеральная служба США, контролирующая производство и реализацию
пищевых продуктов, лекарственных препаратов и косметических средств (Food
and Drug Administration)GALT — лимфоидная ткань, ассоциированная с кишечником
GLA — гамма-линоленовая кислота
Н — тяжелые (цепи)HAQ. — опросник состояния здоровьяHAQ-DI — индекс инвалидности опросника оценки здоровьяHEDIS — план здоровья по данным работодателя и информационного сетаHLA - - человеческий лейкоцитарный антигенICF - Международная классификация функционирования, инвалидности и
здоровьяЮМ — Институт медициныITAMs — иммуннорецепторные тирозин-связывающие активаторные мотивы
J — соединяющий (генный фрагмент)JAK - янус-киназа
L - легкие (цепи)LD — неравновесное сцеплениеMAF — частота минорного аллеляМНС— главный комплекс гистосовместимостиmPGES-1 - микросомальная PGE синтетаза-1MSM — метилсульфонилметанNAAP — Национальный план действий по артритуNCQA — Национальный комитет по гарантиям качестваNHANES — обзор исследования питания и национального здоровьяNHIS — обзор интервью национального здоровьяNLRs - NOD-подобные рецепторыOR - неслучайное отношениеPGE2 — простагландин Е2PGI2 - простациклинPPAR — рецепторы, активируемые пролифераторами пероксисом
PR3 — сериновая протеиназа-3PR3-AHU,A — антинейтрофильные цитоилазматические антитела к сериновой
протеиназе-3PRRs — патоген-распознающие рецепторы
РТК — протеиновая тирозинкиназаRDA (recommended dietary allowances) — рекомендуемое содержание в пище
RLRs — RIG-I-подобные рецепторы
RR — относительный рискSAM-e (S-adenosyl-L-methionine) — $-аденозил-Ь-метионин
SCID — тяжелые комбинированные иммунодефицитные (состояния)SNP — полиморфизм единичного нуклеотида
SOCS — супрессоры цитокиновой передачи
20 • Список сокращенийSPECT - компьютерная томография с единичной фотонной эмиссиейSSDI — социальная помощь по инвалидностиSSI — гарантии социальной защитыTCR — рецептор Т-клетокTGF — трансформирующий фактор ростаTLRs - Toll-подобные рецепторыTreg — Т-регуляторныеV — вариабельный (генный фрагмент)
Общественное здоровье
и болезни суставов: растущий
императивПэйшенс X. Уайт (Patience Н. White)Роуланд В. Чанг (Rowland W. ChangJ■	Болезни суставов (БС) диагностированы у 46 млн человек; к 2030 г. прогно¬
зируют рост этого показателя до 67 млн, что составит 25% населения США.■	БС служат ведущей причиной инвалидности, и ежегодные затраты в США,
связанные с ними, составляют 128 млрд долларов.■	Здравоохранение сосредоточено на обследовании населения и снижении
затрат на лечение людей.■	К БС применимы три стратегии медицинской профилактики.Словарь Мерриама-Вебстера определяет здравоохранение как «искусство и
науку, связанную с защитой и улучшением общественного здоровья с помощью
организованных государственных усилий, включая применение профилактиче¬
ской медицины, санитарии и социологии». До середины XX в. здравоохранение
было сосредоточено преимущественно на профилактике и контроле инфекци¬
онных заболеваний. С недавнего времени ученые и практики здравоохранения
обратили внимание на профилактику и контроль хронических заболеваний. В
середине XIX в., когда терапевтическое оснащение врачей было ограничено, раз¬
личные области здравоохранения были тесно связаны с практической медици¬
ной. Более того, большинство работников общественного здравоохранения были
врачами. Однако в XX в. развитие биомедицинской науки привело к возникно¬
вению большого количества новых диагностических и терапевтических стра¬
тегий, и в американских университетах произошло разделение между школами
практической медицины и общественного здравоохранения, что в свою очередь
привело к различным подходам в решении общих проблем здравоохранения.
Практическая медицина концентрировала внимание в основном на паллиативном
и радикальном лечении заболеваний, а также на здоровье отдельного пациента.
Общественное здравоохранение сосредотачивало усилия на профилактике и кон¬
троле заболеваний, то есть на здоровье населения в целом. Цель данной главы —
показать значимость проблемы БС в общественном здравоохранении США, а
также описать возможные пути ее решения. Для более точного описания науки
и перспектив общественного здравоохранения в данной главе подход обществен¬
ного здравоохранения противопоставлен точке зрения клинической медицины,
однако это вовсе не означает, что один подход лучше другого. Вероятно, первая
встреча доктора с пациентом, страдающим БС, станет более эффективной, когда
22 * Глава 1общественное здравоохранение будет успешно заниматься проблемой БС, и нао¬
борот. Именно к такому синергизму должны стремиться обе отрасли медицины.ОБОСНОВАНИЕ ИНИЦИАТИВЫ ОБЩЕСТВЕННОГО
ЗДРАВООХР АНЕНИЯ В ОТНОШЕНИИ БСБС и другие ревматические заболевания служат ведущей причиной инвалид¬
ности в США [1], что делает их крупной проблемой здравоохранения. БС относят
к числу наиболее частых хронических заболеваний в США. БС официально диаг¬
ностированы у 46 млн американцев, или у каждого пятого из взрослого населе¬
ния; кроме того, ими страдают 300 ООО детей (http://www.cdc.gov/arthriris/). По
оценкам 2003-2004 гг., с БС связано ограничение активности 19 млн взрослых
жителей США, и они влияют на работоспособность 8 млн [2]. БС обусловлива¬
ют большую клиническую нагрузку: 36 млн амбулаторных посещений и 750 000
госпитализаций [3, 41. В связи со старением популяции и растущей эпидемией
ожирения к 2030 г. распространенность БС, официально диагностированного по
самообращениям, вырастет до 67 млн (25% взрослого населения), и физическая
активность 25 млн (9,3% взрослого населения) будет ограничена этими заболе¬
ваниями (табл. 1.1) [5].Таблиц 1.1. Оценка населения США, прогнозируемой распространенности официально
диагностированных БС и ограничений активности взрослых в возрасте 1 8 лет и старшеГоді1 Оценка населения
США. тыс,11 . . 		іj j
Прогнозируемая
распространенность
і диагностированных БС, тыс. іПредполагаемая
распространенность
ограничения активности,
обусловленного БС, тыс.2005216,09647,83817,6102015і 238,154I55,72520,6012030267,856!66,96925,043Источник: Hootman J.M., Helmick C.G. j j Arthritis Rheum. - 2006. — N. 54. — P. 226-229, с разрешения
журнала «Артрит и ревматизм» (Arthritis and Rheumatism).В будущем нагрузка на здравоохранение и клиники, обусловленная БС, потре¬
бует координированного подхода: увеличения количества специалистов по БС,
углубленного обучения врачей первичного звена ведению больных БС, а также
увеличения доступности услуг здравоохранения для улучшения качества жизни
путем изменения образа жизни и самообслуживания больных.СРАВ; ЕНИІ ПОДХОДОВ ПРАКТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ
И ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯПодходы практической медицины отличны от таковых общественного здраво¬
охранения, однако в ближайшем будущем возможны более важные расхождения.
Практическая медицина фокусируется на диагностике и индивидуальном лече¬
нии, в то время как здравоохранение сосредоточено на обследовании и снижении
заболеваемости населения. Диагностические инструменты терапевта включают
сбор анамнеза, физикальное обследование, а также множество диагностических
методов, в частности анализы крови, инструментальные методы и биопсию, при¬
Общественное здоровье и болезни суставов: растущий императив • 23менимые для конкретного пациента. Лечение подразумевает фармакотерапию,
хирургию и реабилитацию. В качестве инструментов анализа специалисг обще¬
ственного здравоохранения использует опросы и регистры заболеваний для
определенной популяции (региона, страны и/или национальности), а в качестве
инструментов воздействия — общественное образование и программы, а также
пропаганду улучшения государственной политики. Научно-исследовательские
медицинские программы акцентируют внимание на фундаментальной науке,
углубленно изучая индивидуальную патологию на молекулярном и генном
уровне, в то время как исследовательские программы общественного здравоох¬
ранения концентрируются на эпидемиологии и социальных науках, определяя
факторы риска, влияющие на большую часть популяции. Несмотря на значитель¬
ные достижения практической медицины в индивидуальном лечении некоторых
форм БС (например, ревматоидного артрита — РА), в связи со старением насе¬
ления США до сих пор необходимы более существенные меры для того, чтобы
справиться с ростом заболеваемости БС и вызванной им нетрудоспособностью.
Возможно, укрепление здоровья населения — наиболее важная причина, объяс¬
няющая инициативу здравоохранения в отношении БС.АКЦЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НА ПРОФИЛАКТИКУ БСЗдравоохранение традиционно концентрировало усилия на профилакти¬
ке заболевания и его последствий (например, смерти и нетрудоспособно¬
сти). Описано три типа профилактики: первичная, вторичная и третичная.
Первичная — профилактика самого заболевания. Предупреждению инфекци¬
онных заболеваний способствует выявление микроорганизмов-возбудителей и
разработка вакцин, защищающих организм хозяина от инфекции. Первичная
профилактика хронического заболевания требует идентификации этиоло¬
гического фактора, связанного с заболеванием, и эффективного устранения
факторов риска: изменения образа жизни и/или фармакологического лечения.
Например, снижение массы тела с помощью диеты и физических упражнений
обеспечивает успешную первичную профилактику диабета, а медикаментозное
лечение гипертонической болезни способствует профилактике ИБС. Как пока¬
зало исследование по первичной профилактике артрита, вакцина против спи¬
рохет, связанных с болезнью Лайма, снижает риск заболевания артритом [6J.
Несмотря на идентификацию нескольких этиологических факторов остеоартро¬
за (ОА) коленного сустава (особо отмечено ожирение), до сих пор не проведено
исследований, информирующих практиков общественного здравоохраненияо	первичной профилактике этой патологии; возможно, такие данные будут
доступны в ближайшие годы.Вторичная профилактика включает диагностику заболевания в его доклиниче¬
скую (то есть бессимптомную) фазу, чтобы рано начать лечение и предотвратить
такие пагубные последствия, как смерть и инвалидизация. Например, доказано,
что маммография предупреждает смерть от рака груди, поскольку выявляет
заболевание до развития клинических проявлений и симптомов, обеспечивая
возможность раннего лечения. Аналогично скрининг остеопороза при помощи
двуэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДРА) позволяет провести
раннюю диагностику и лечение этого распространенного заболевания и тем
самым снизить количество переломов и вероятность последующей инвалидиза-
24 * Глава 1ции. Успеху вторичной профилактики РА способствует эффективное медикамен¬
тозное лечение, ограничивающее разрушение суставов и инвалидизацию, вызван¬
ную артритом. Исследования продемонстрировали: чем раньше начато лечение,
тем меньше разрушение суставов и ниже вероятность инвалидизации. Наиболее
сложная задача — выбор подходящего скринингового теста.Третичная профилактика подразумевает лечение основного заболевания для
предотвращения смерти и инвалидности. Таким образом, третичная профилак¬
тика — типичная сфера практической медицины. Однако и здравоохранение
имеет отношение к третичной профилактике, предлагая общественные стратегии
повышения доступности и эффективности медикаментозного, хирургического и
реабилитационного лечения.ДО СТИЖ НИЯ 3 ДРАВООХРАНЕНИЯ в ОБЛАСТИ БСФонд артрита сосредоточил действия здравоохранения на поддержании здоро¬
вья больных БС или пациентов с риском их развития с помощью руководства и
вовлечения в мероприятия различных организаций (2003): Национального акта
артрита, Национального плана действий по артриту и отдела артрита организа¬
ции «Здоровые люди 2010», а также Национального комитета гарантии качества
(NCQA) для разработки связанного с артритом Плана здоровья по данным рабо¬
тодателя и информационного сета (HEDIS).Национальный акт артритаИсследования, проведенные Фондом артрита, заставили Конгресс США в 1974 г.
издать Национальный акт артрита, инициировавший и расширивший интерес к
БС в научно-исследовательской области, обучении, общественном просвещении
и лечении. Национальный акт артрита — долгосрочная стратегия в области БС в
США.Национальный план действий по артритуНациональный план действий по артриту (NAAP) объединил около 40 пар¬
тнеров в создании программы борьбы с БС, ориентированной на население.
NAAP подчеркивает принципы здравоохранения: профилактика, использование
и расширение научной базы, социальное равенство и выстраивание партнерских
отношений. Сегодня другие системы здравоохранения и профессиональные орга¬
низации широко используют NAAP как модель программы, ориентированной на
попытки общественной борьбы с хроническими заболеваниями (цели и деятель¬
ность NAAP охарактеризованы в табл. 1.2). В 2000 г. федеральное правительство
финансировало Программу артрита Центров по контролю заболеваний (CDC),
что обеспечивает инфраструктуру программы CDC, а также выполнение плана
здравоохранения по БС. В государственных департаментах здравоохранения
учреждены программы по БС (http://unm!.cdc.gov/arthritis), ограниченная про¬
грамма грантов по инициативе исследователей и грант Фонда артрита, рецензи¬
руемый экспертами. С таким финансированием Программа артрита CDC и Фонд
артрита обеспечили эффективное общественное образование как на английском,
так и на испанском языках; разработали доказательные программы для людей с
БС, включая специальный курс самообслуживания, а также программы обычных
и водных упражнений (см. описание серий по улучшению жизни на http://www.
arthriris.org).
Общественное здоровье и болезни суставов: растущий императив * 25Таб л ца 1.2. Национальный план действий по артритуОсновные цели NAAP:обратить общественное внимание на проблему БС как ведущую причину инвалидности и
важную проблему здравоохранения;
предотвращать БС, когда это возможно;пропагандировать раннюю диагностику и полноценное ведение пациентов с БС для дости¬
жения максимальной продолжительности полноценной жизни;
минимизировать устранимую боль и инвалидность, связанную с БС;поддерживать людей с БС в создании и использовании ресурсов, помогающих им справить¬
ся с заболеванием;гарантировать пациентам с БС необходимую семейную, общественную и социальную под¬
держкуОсновные пути достижения целей NAAP:исследования по наблюдению, эпидемиологии и профилактике;общение и образование;программы, контроль и системностьГруппа артрита CDC разработала план сбора данных по БС через систему
наблюдения поведенческих факторов риска (BRFSS), обзор интервью националь¬
ного здоровья (NHIS) и обзор исследования питания и национального здоровья
(NHANES), и в течение мая — месяца, посвященного борьбе с БС, опубликованы
ежегодные данные по БС.«Здоровые люди 2010»«Здоровые люди 2010» — национальный план здравоохранения, созданный на
совещании участников национального здравоохранения: департаментом здраво¬
охранения и общественными службами. План «Здоровые люди 2010» ставит две
цели:i: повысить качество жизни и увеличить ее продолжительность;її устранить неравенство в здоровье.Отдельная глава плана «Здоровые люди 2010» посвящена БС и другим рев¬
матическим заболеваниям, в частности остеопорозу и боли в спине. Общая цель
этого раздела — «предотвращение заболевания и инвалидности, связанной с БС и
другими ревматическими заболеваниями, остеопорозом и хроническими заболе¬
ваниями спины» (www.healthypeople.gov).Что касается БС, план «Здоровые люди 2010» преследует цели, перечисленные
ниже.$ Снизить средний уровень боли у взрослых с диагностированными БС.*	Снизить долю взрослых с диагностированными БС, активность которых
ограничена суставными симптомами.*	Снизить долю взрослых с диагностированными БС, испытывающих трудно¬
сти при выполнении двух или более задач по самообслуживанию, и предот¬
вратить их зависимость от третьих лиц.і Усилить консультативную медицинскую помощь лицам с диагностирован¬
ными БС.і i Усилить консультативную медицинскую помощь по снижению массы тела
лиц с диагностированными БС.Усилить консультативную медицинскую помощь, способствующую повы¬
шению физической активности и выполнению лечебно-профилактических
упражнений лиц с диагностированными БС.
26 * Глава 1■	Снизить влияние диагностированных БС на трудовую деятельность.ш Увеличить уровень занятости взрослых с диагностированными БС среди
трудоспособного населения.ш Снизить влияние диагностированных БС на оплату труда.я Устранить расовые различия в частоте эндопротезирования коленного
сустава.ш Увеличить медицинские осмотры взрослых в связи с хроническими сустав¬
ными симптомами.т Увеличить количество лиц с диагностированными БС, получивших необ¬
ходимые сведения о заболевании в ходе эффективных образовательных
программ по БС, и сделать подобное обучение неотъемлемой частью их
ведения.Измерение качества помощи для людей с артритомПроект показателей качества фонда артрита (AFQUIP) разработал рекоменда¬
ции по лечению РА и ОА, а также по применению анальгетиков при боли [7].Эти разработки использовались NCQA при подготовке показателя HEDIS
для болезнь-модифицирующих антиревматических препаратов* (http://www.
ncqa.org). Консорциум терапевтов Американской медицинской ассоциации
(AMA) [American Medical Association (AMA) Physician Consortium for Performance
Improvement] также использует рекомендации по ОА.Уделяя внимание целям общественного здравоохранения, многие организации
объединяются и сотрудничают, чтобы снизить количество нетрудоспособно¬
го населения в стареющей популяции, устранить неравенство, обусловленное
состоянием здоровья, а также повысить физическую активность и снизить кало¬
рийность питания, чтобы справиться с эпидемией ожирения и его пагубным
воздействием. Проводя в жизнь эти намерения, Фонд артрита и CDC актив¬
но формируют партнерские отношения с государственными департаментами
здравоохранения, федеральными правительственными службами (например,
Национальный институт артрита, костно-мышечных и кожных заболеваний,
Служба ортопедической хирургии), общественными организациями здоровья,
волонтерскими организациями здоровья, а также другими волонтерскими и про¬
фессиональными организациями (такими, как Американский колледж ревмато¬
логии и Американская академия исследования здравоохранения и качества).СПИСОК Л ИТЕРАТУРЫ1.	Centers for Disease Control and Prevention. Prevalence of disabilities and associated health
conditions among adults: United States, 1999 // Morb. Mortal. W3dy. Rep. — 2001. - N 50. -
P. 120-125.2.	Centers for Disease Control and Prevention. Racial/ethnic differences in the prevalence and
impact of doctor diagnosed arthritis: United States, 2002 // Morb. Mortal. Wkly. Rep. — 2005. —
N54. - P. 119-121.3.	Hootman J.M., Helmick C.G., Schappert S.M. Magnitude and characteristics of arthritis and other
rheumatic conditions on ambulatory medical visits, United States 1997 // Arthritis Rheum. — 2002. —
N47. - P. 571-581.4.	Lethbridge-Cejku М., Helmick C.G., Popovic J.R. Hospitalizations for arthritis and other
rheumatic conditions: data from the 1997 National Hospital Discharge Survey j j Med. Care. —
2003. - N 41. - P. 1367-1373.*	Базисные противовоспалительные препараты.
Общественное здоровье и болезни суставов: растущий императив • 275.	Hootman J.M., Helmick C.G. Projections of US prevalence of arthritis and associated activity
litTitations j j Arthritis Rheum. — 2006, — N 54. — P. 226-229.6.	Steere A.C., Sikand V.K., Meurice F. et al. Vaccination against Lyme disease with recombinant
B:rrelia burgdorferi outer-surface lipoprotein A with adjuvant. Lyme Disease Vaccine Study Group //
N. Engl. J. Med. - 1998. - N 339, - P. 209-215.7.	MacLean C.H., Saag K.G., Solomon D.H. et al. Measuring quality in arthritis care: methods for
developing the Arthritis Foundation’s quality indicator set // Arthritis Rheum. — 2004. — N 51. —
P. 193-202.
Обследование пациентаА. і .НАЛ НЕЗ SI ФИЗИКАПЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕДэвид Б. Робинсон (David В. Robinson)Хони С Эл-Габалави (Hani S. El-Gabalawyjт В основе диагностики и мониторинга ревматических и костно-мышечных
заболеваний лежат сбор анамнеза и осмотр пациента.
ш Внимание обращают как на симптомы со стороны суставов* так и на внесу-
ставные проявления.
ж Обследование суставов включает оценку характера поражения, объема дви¬
жений, признаков воспаления, степени стабильности, слабости и деформа¬
ции.Костно-мышечные жалобы — одна из самых распространенных проблем в
клинической медицине. Следовательно, всем врачам терапевтического профиля
важно уметь организовать основную скрининговую оценку патологии или дис¬
функции опорно-двигательной системы.РСВЛАТИ* ШШІ-АНАМНЕЗ
Тщательный и детальный сбор анамнеза играет ключевую роль в выявлении
природы жалоб и помогает определить направление клинического осмотра [1].
Сбор анамнеза следует структурировать, например, в виде ответов на конкретные
вопросы.Вопросы, на которые должен ответить клиницистш Является ли патология локальной или генерализованной, симметричной
или асимметричной, периферической или центральной?» Является ли данная патология острой, подострой или хронической?
т Указывают ли симптомы на воспаление или повреждение опорно¬
двигательной системы?
ш Есть ли признаки системного поражения? Есть ли ассоциированные внесу-
ставные симптомы?т Имеется ли фоновое заболевание, предрасполагающее к специфической рев¬
матической патологии?
т Наблюдается ли потеря функции или инвалидность?» Каков семейный анамнез подобных заболеваний или связанных с ними про¬
блем?
Обследование пациента • 29Локализация и симметричностьЛокализация костно-мышечной патологии — часто наиболее важная информа¬
ция для определения ее специфической причины. Б целом выделяют локальное
и генерализованное костно-мышечное поражение, однако нередки и переходные
состояния между этими категориями. Локальные синдромы, как правило, пора¬
жают один сустав (или околосуставные структуры) либо всю конечность (или
участок тела). Региональный болевой синдром может быть связан с отражением
боли и не иметь отношения к той области, где ощущается боль. Обычно при объ¬
ективном исследовании необходимо осмотреть суставы непосредственно выше и
ниже болевой зоны.Специфические артропатии нередко поражают определенные группы суста¬
вов [2]. Поражение запястья, а также мелких проксимальных суставов кистей
и стоп характерно для РА. Псориатическому артриту, напротив, присуще вовле¬
чение дистальных суставов кистей и стоп. Острая болезненность и припухлость
большого пальца стопы часто вызваны атакой подагры. Важной особенностью
суставного поражения является симметричность. Например, при РА поражаются
симметричные группы суставов, в то время как при серонегативных спондилоар-
тропатиях и ОА поражение суставов часто асимметрично.Начало и хронологияХарактер возникновения и развития костно-мышечных симптомов крайне
важен при установлении диагноза. Начало большинства хронических артропатий
(например, РА) обычно подострое, то есть симптомы прогрессируют в течение
нескольких недель или месяцев, но не часов или дней. Напротив, атаки подагры
и инфекционный артрит начинаются остро: выраженность симптомов достигает
пика в течение нескольких часов. При фибромиалгии периодически обостряю¬
щаяся боль часто отмечается в течение нескольких лет. Травма или повышенная
нагрузка на сустав в анамнезе имеет особенно большое значение при диагностике
регионального костно-мышечного синдрома.Воспаление и слабостьСуставную боль и припухлость вызывают как воспалительные, так и невоспа¬
лительные причины. Внутрисуставной воспалительный процесс вовлекает сино¬
виальную оболочку сустава, что обозначают как синовит. Припухлость сустава
обычно развивается вследствие накопления жидкости внутри суставной полости
или инфильтрации и гиперплазии синовиальной оболочки. Как правило, боль
и припухлость, обусловленные синовитом, возникают в покое, в то время как
при дегенеративной патологии (например, ОА) эти симптомы характерны при
движении в суставе. Кроме того, при синовите пациент часто жалуется на затруд¬
нение движения сустава после периода неподвижности; этот симптом называют
скованностью. При воспалительной патологии, например РА, скованность более
выражена ранним утром. Продолжительность утренней скованности определяют
при опросе пациента. Вопрос «Сколько времени проходит перед тем, как вы начи¬
наете двигаться как обычно?» служит для полуколичественной оценки выражен¬
ности воспаления сустава.Жалобы на ограничение движения сустава, деформацию и нестабиль¬
ность обычно связаны с повреждением суставных и околосуставных структур.
Необходимо тщательно опросить пациента для выявления обстоятельств, вызы¬
ЗО • Глава 2вающих данные симптомы, и определить характер движений, которые усугубля¬
ют состояние.Пациенты с костно-мышечной патологией часто жалуются на мышечную сла¬
бость. Ощущение слабости нередко сочетается с болью, скованностью, а иногда -
с парестезиями и другими неврологическими симптомами. Генерализованная
слабость нередко связана с реакцией на боль, вызванную воспалением в суставе
и периартикулярных тканях, как при РА и ревматической полимиалгии, С другой
стороны, слабость может быть вызвана первичным невропатическим или миопа-
тическим процессами. При миопатиях слабость обычно характеризуется симме¬
тричностью и преимущественным вовлечением проксимальной мускулатуры, в то
время как невропатиям более свойственно поражение дистальных групп мышц.Системные и внесуставные проявленияТакие неспецифические общие симптомы, как слабость, снижение массы тела,
анорексия и субфебрильная температура тела, связаны с любым системным вос¬
палительным процессом и играют не последнюю роль в дальнейшей диагностике.
Кроме того, системные ревматические заболевания часто сочетаются с внесу-
ставными проявлениями, также важными для установления диагноза. Например,
анамнез недавно перенесенных симптомов со стороны мочеполовой системы в
сочетании с несимметричным олигоартритом нижних конечностей свидетель¬
ствует о высокой вероятности реактивного артрита. В то же время такие же
суставные проявления в сочетании с болью в животе и кровавой диареей говорят
об артропатии при воспалительных заболеваниях кишечника. Таким образом,
врачу чрезвычайно важно получить полную информацию обо всех системах орга¬
нов и прямо расспросить пациента о таких специфических симптомах, как сыпь,
изменения кожи, светочувствительность, феномен Рейно, наличие язв в ротовой
полости, ощущение сухости в глазах и во рту.Потеря функцииОпрос относительно снижения тех или иных двигательных функций крайне
важен для оценки влияния костно-мышечной патологии на повседневную жизнь
больного и соответственно разработки плана ведения пациента. При опросе
необходимо охватить весь спектр бытовой и физической активности, начиная от
простого самообслуживания, например одевания и причесывания, и заканчивая
более сложными видами активности, в частности спортом. Иногда выражен¬
ность функционального ограничения настолько велика, что больной неспособен
выполнять повседневные задачи, например подниматься по лестнице и захва¬
тывать предметы. В других случаях суставные функции достаточно стабильны,
ограничены лишь способности к тяжелым видам физической активности, напри¬
мер к бегу.Семейный анамнезРазвитие многих ревматических заболеваний предопределено генетически.
Например, такая патология, как анкилозирующий спондилит, гораздо чаще встре¬
чается в семьях носителей HLA-B27, чем в общей популяции. Соответственно при
сборе семейного анамнеза не следует ограничиваться вопросами о том, страдали
ли другие члены семьи подобным заболеванием суставов; опрос должен носить
более полный характер и включать анамнез аутоиммунных заболеваний, многим
Обследование пациента • 31из которых (например, РА, заболевания щитовидной железы, диабет) свойствен¬
на семейственность.ПРИНЦИПЫ РЕВМАТОЛОГИЧЕСКОГО ОСМОТРАОценка опорно-двигательной системы включает осмотр суставов и прилежа¬
щих мягких тканей, костного скелета и мышечных групп, приводящих в движе¬
ние сустав [3]. Суставы, кости и мышцы могут быть доступны прямому осмотру,
например на конечностях, или недоступны, как в случае позвоночника и тазобе¬
дренных суставов.Все области сустава необходимо осмотреть под разными углами для выявления
деформаций (иногда воспринимается как потеря симметричности на противопо¬
ложной стороне), мышечной атрофии, отека, эритемы или хирургических руб¬
цов. Для определения температуры суставы конечностей следует пальпировать
тыльной поверхностью кисти. В норме поверхностные суставы немного холоднее
окружающих мягких тканей. При пальпации суставной щели, а также основных
костных образований и мягких тканей следует обращать внимание на болезнен¬
ность.Подвижность сустава исследуют путем проверки амплитуды активных дви¬
жений и определения полного объема пассивных движений. Болезненность,
вызываемая небольшой нагрузкой на сустав на предельных точках диапазона
движения (стрессовая болезненность), характеризует патологию сустава и может
отсутствовать при таких болевых синдромах, как фибромиалгия. Уменьшение
объема движений наблюдается как при остром, так и при хроническом воспале¬
нии сустава, а также при его повреждении. Следует обратить внимание на изме¬
нение контуров сустава. Основные признаки воспаления сустава: гипертермия,
болезненность в проекции суставной щели, боль при движении (чаще в крайних
положениях), припухлость, связанная с отеком тканей или скоплением выпота в
полости сустава.Осевая деформация сустава развивается вследствие деструктивных артропатий,
например РА. Подобные изменения сустава обусловлены недостаточностью свя¬
зующего аппарата. В некоторых случаях при осмотре сустава очевидная дефор¬
мация отсутствует, однако при выполнении активных или пассивных движений в
суставе обнаруживают его нестабильность.Важная часть осмотра опорно-двигательной системы — осмотр связок, сухо¬
жилий, менисков и мышц. Эти структуры могут выступать в качестве первичного
источника патологии или поражаться вторично вследствие заболевания сустава.
Для осмотра отдельных мышечных групп необходимы базовые знания их ана¬
томии: о точках прикрепления и основной функции каждой мышцы. Атрофия
и слабость мышц, окружающих определенный сустав, — важный показатель его
хронической патологии.Скрининговое обследование опорно-двигательной системыСистема GALS (gait — походка, arms — руки, legs — ноги, spine — позвоночник)
разработана для быстрого скрининга патологии опорно-двигательной системы
[4]. Исходно пациенту задают три основных вопроса.я Есть ли у вас боль или скованность в мышцах, суставах или позвоночнике?
32 • Глава 2и Можете ли вы полностью самостоятельно одеться без каких-либо затрудне¬
ний?и Способны ли вы подниматься или спускаться по лестнице без затруднений?
Дальнейший опрос ведут в зависимости от ответов и оценивают состояние
отдельных областей тела.Затем врач внимательно оценивает походку пациента, руки, ноги и позвоноч¬
ник, сначала в положении стоя, а затем при выполнении пациентом определен¬
ных задач (табл. 2А.1). Нарушения, выявленные при скрининге, в дальнейшем
более подробно исследуют при местном или общем осмотре.Табли!.а 2А>У> Основные характеристики скринингового обследования походки, рук, ног,
позвоночника (GALS)Положение/активностьПоходкаОсмотр сзадиОсмотр сбокуНормальные признакиI Симметричность, плавность движений; нормальная
j длина шага; нормальный удар пятки, положение, отрыв
j ноги от поверхности и перенос тяжести тела; способ-
! ность быстро поворачиватьсяі Осанка, нормальная симметричная параспинальная
! мускулатура, нормальный объем мышц в области плеч и
' ягодиц, уровень подвздошных гребней, отсутствие под-
: коленных кист, отека в подколенной области, деформа-
' ции/отека задней части стопыНормальный шейный и поясничный лордоз, нормаль¬
ный грудной кифоз«Достаньте ваши пальцы на ногах» Нормальное сгибание в поясничном отделе позвоночни¬
ка (и тазобедренном суставе)Осмотр спереди
Руки«Поместите руки за голову, локти
наружу»«Поместите руки вдоль туловища,
локти прямо»«Вытяните руки вперед ладонями
вниз»«Переверните руки»«Сожмите руки в кулак»
«Соедините кончик пальца каж¬
дого пальца с кончиком большого
пальца»НогиПозвоночник«Наклоните голову набок и поло¬
жите ухо на плечо»Нормальные движения в плечевом, грудино-ключичном
и акромиально-ключичном суставах
Полное разгибание локтевых суставовНет припухлости или деформации запястий/пальцев,
полное разгибание пальцевНормальная пронация/супинация, нормальные ладони
Нормальная хваткаНормальные мелкие движения, пинцетный захватНормальный объем/симметричность четырехглавой
мышцы, нет деформации или припухлости коленных
суставов, нет деформации переднего и среднего отделов
стопы, нормальные своды стоп, нет аномального форми¬
рования мозолейI Нормальное латеральное сгибание в шейном отделе
1 позвоночникаИсточник: модифицировано по Doherty et al. // Ann. Rheum. Dis.
с разрешения Annals of Rheumatic Diseases.1992. - Vol. 51. - P. 1165-1169,
Обследование пациента • 33ОСМС ТР ОТДЕЛЬНЫХ СУСТАВОВ
Кисти и запястьяДля многих генерализованных артропатий характерны признаки поражения
кистей, и их определение очень ценно для диагностики. Осмотр кистей начинают
в удобном для пациента сидячем положении, кисти должны быть раскрыты и
обращены ладонями вниз. В такой позиции врач оценивает расположение паль¬
цев относительно запястий и предплечий. Атрофию мышц кисти выявляют по
наличию углублений между пястными костями. При осмотре ногтей обращают
внимание на онихолиз и симптомы «наперстка», характерные для псориаза.
Краснота и телеангиэктазии капилляров ногтевого валика свидетельствуют о
поражении соединительной ткани, как, например, при системной красной вол¬
чанке (СКВ), системной склеродермии или дерматомиозите. Натяжение кожи
на пальцах, или склеродактилия — типичный признак системной склеродермии;
как правило, этот симптом заметен не только визуально, но и при пальпации.
Подушечки пальцев осматривают на предмет наличия язв, также часто встречае¬
мых при системной склеродермии.Припухлость дистальных межфаланговых (ДМФ) и проксимальных межфа-
ланговых (ПМФ) суставов нередко вызвана остеофитами, например узелками
Гебердена(в ДМФ суставах) и Бушара (в ПМФ суставах), или связана с выпотом в
сустав при синовите. Дифференцировать эти два различных состояния помогает
пальпация. Отечность и покраснение всего пальца — так называемый дактилит —
предположительно свидетельствует о спондилоартропатии, такой как псориати-
ческий или реактивный артрит.Припухлость пястно-фаланговых (ПФ) суставов проявляется сглаживанием
(заполнением) ямок между головками пястных костей. При РА в результате
длительного синовита часто наблюдается ульнарное смещение сухожилий раз¬
гибателей, что приводит к ульнарной девиации пальцев, типичной для данного
заболевания. Припухлость тыльной поверхности запястья может быть связана
как с синовитом суставов запястья, так и с тендовагинитом сухожилий разгибате¬
лей. Чтобы дифференцировать эти заболевания, необходимо попросить пациента
немного пошевелить пальцами: если это приведет к смещению отека вместе с
сухожилиями, предполагают тендовагинит. Осмотр ладонной поверхности важен
для выявления атрофии области тенара и гипотенара, возможно, вызванной атро¬
фией от бездействия при патологии суставов запястья или синдромом запястного
канала в случае атрофии области тенара.Для оценки общей функции кисти пациента просят сжать руку в кулак, а потом
разжать и расставить пальцы. Затем проверяют пинцетный захват, то есть просят
пациента выполнить соприкосновение большого пальца с остальными пальцами
той же кисти по очереди. Силу захвата пальцами кисти оценивают, попросив
пациента сжать два пальца исследователя. Отдельные суставы кисти следует про-
пальпировать на наличие выпота и болезненности по ходу суставной щели, что
служит важным признаком синовита. Способ пальпации ДМФ и ПМФ суставов
одинаков. Большим и указательным пальцами одной руки исследователь прово¬
дит пальпацию в вертикальной плоскости, в то время как большим и указатель¬
ным пальцами другой руки пальпирует в горизонтальной плоскости (рис. 2А.1).
Небольшое давление между плоскостями приводит к смещению незначительного
количества жидкости вперед и назад, что и позволяет выявить выпот. При помо-
34 • Глава 2Рис. 2А. 1. Техника исследова¬
ния мелких суставов кистей и
стоп. Большим и указательным
пальцами врач аккуратно сме¬
щает небольшое количество
внутрисуставной жидкости на¬
зад и вперед для выявления бо¬
лезненности суставов.щи такой же техники пальпации провоцируют возникновение боли в суставе,
что свидетельствует в пользу синовита. Техника пальпации ПФ суставов немного
изменена в связи с невозможностью пальпации данных суставов в горизонталь¬
ной плоскости. Тыльно-боковую поверхность суставов пальпируют большими
пальцами, в то время как ладонную поверхность пальпируют указательными
пальцами.Техника пальпации запястья напоминает таковую ПФ суставов. Большими
пальцами пальпируют тыльную поверхность запястья, а указательными — ладон¬
ную (рис. 2А.2). Утолщение синовиальной оболочки и болезненность, свидетель¬
ствующие о синовите, обычно обнаруживают при пальпации с тыльной стороны.
Особое внимание необходимо уделять припухлости и болезненности дистальнее
ульнарного шиловидного отростка, а также в месте, где доступны пальпации сухо¬
жилия локтевого сгибателя и разгибателя запястья. Эта область часто вовлекает¬
ся в ранней стадии РА. Боль и болезненность в лучевой области запястья болееРис. 2А.2. Исследователь
пальпирует тыльную поверх¬
ность лучезапястного сустава
большими пальцами. Для бо¬
лее удобной пальпации лу¬
чезапястного, межзапястных
и запястно-пястных суставов
рука пациента слегка согнута.
Обследование пациента • 35характерны для ОА первого запястно-пястного (ЗП) сустава или теносиновита де
Кервена. Необходимо оценить стрессовую болезненность всех суставов кисти и
запястья.Локтевой суставСгибание и разгибание предплечья ос)чцествляется исключительно в локтевом
суставе благодаря шарнирному типу суставного сочленения между проксималь¬
ной частью локтевой кости и дистальной частью плечевой кости. При осмотре
локтевого сустава необходимо определить несколько ориентиров: локтевой отро¬
сток, медиальный и латеральный надмыщелки плеча и головку лучевой кости. На
латеральной поверхности сустава имеется треугольное углубление, образованное
локтевым отростком, латеральным надмыщелком и головкой лучевой кости. Б
этом углублении полость локтевого сустава наиболее доступна для осмотра и
пальпации.Область локтевого сустава осматривают в удобном положении пациента сидя
при поддержке руки пациента для снятия мышечного напряжения. Изначально
локтевой сустав необходимо осмотреть при сгибании предплечья на 90°. Особое
внимание при этом уделяют латеральному углублению, описанному выше. Видимое
выбухание этой области предполагает синовит и выпот. Напротив, отечность в
области локтевого отростка свидетельствует о бурсите локтевого отростка. Любой
процесс, вызывающий истинный синовит локтевого сустава, сочетается с уменьше¬
нием объема движений: как сгибания и разгибания, так и пронации-супинации.
Для определения степени сгибательной контрактуры — неизменной черты сино¬
вита локтевого сустава — необходимо попросить пациента выпрямить предплечье
как можно сильнее. Этот прием приводит к увеличению набухания латерального
углубления, которое становится более напряженным в связи с уменьшением вну¬
треннего пространства локтевого сустава в положении разгибания.Болезненность и припухлость сустава наилучшим образом определяют при
пальпации области латерального углубления. Именно в этом месте выполняют
и артроцентез локтевого сустава. Необходимо заметить, что боль в латеральной
части локтевого сустава — обычная клиническая проблема, как правило, вызван¬
ная латеральным эпикондилитом или «локтем теннисиста», а не патологией лок¬
тевого сустава. Для данного заболевания характерна болезненность при пальпа¬
ции латерального надмыщелка и напряжении разгибателей запястья и пальцев.Плечевой суставПравильное обследование плечевого сустава начинают с полного осмотра
плечевого пояса как спереди, так и сзади. Следует обратить внимание на грудино¬
ключичный, плечевой и акромиально-ключичный суставы, а также на лопаточно¬
торакальное сочленение. Необходимо сравнение с противоположной стороной:
имеет значение асимметрия между двумя сторонами. Например, у пациента с
разрывом вращательной манжеты пораженное плечо всегда расположено выше
здорового. Атрофия мышц плечевого пояса свидетельствует о хроническом забо¬
левании плечевого сустава, например РА. Это особенно явно выражено, когда при
атрофии дельтовидной мышцы плечо приобретает квадратную форму, а при атро¬
фии надостной мышцы лопатка имеет вогнутый вид. Выпот в плечевом суставе
заметен спереди, непосредственно медиальнее бороздки бицепса; но если выпот
достаточно велик, он виден и латерально, ниже акромиона. Необходимо отме¬
36 • Глава 2тить, что в плечевом суставе может накапливаться большое количество жидкости,
незаметное в связи с растяжимостью суставной капсулы.После осмотра области плечевого сустава в покое пациента просят проде¬
монстрировать объем активных движений в суставе. При отведении пациент
поднимает обе вытянутые руки в стороны в латеральной плоскости до тех пор,
пока ладони не встретятся над головой. Оценивают дискомфорт, симметричность
движений и плавность лопаточно-плечевой координации. При выполнении этого
движения пациент с патологией плечевого сустава обычно передвигает руки чуть
вперед. Наружную ротацию проверяют, оценив способность достать затылок
ладонями обеих рук при полном отведении. Для проверки активной внутренней
ротации и разгибания необходимо попросить пациента заложить руки за спину и
достать кончиками пальцев до максимально высокой точки на лопатке.При пальпации следует исследовать весь плечевой пояс. Сначала пальпируют
грудино-ключичный сустав, затем пальцы перемещают латерально по ключицам
до акромиально-ключичного сустава, который пальпируют на наличие болезнен¬
ности и отека. Подакромиальное пространство расположено непосредственно под
акромионом и содержит сухожилие надостной мышцы и подакромиальную сумку.
Непосредственно ниже акромиально-ключичного сустава расположен клювовид¬
ный отросток. К нему прикрепляется короткая головка бицепса. Длинную головку
пальпируют латеральнее, в бороздке бицепса. Переднюю часть плечевого сустава
пальпируют между клювовидным отростком и длинной головкой бицепса, она
повторяет контур закругленной передней поверхности головки плечевой кости. В
этой области обнаруживают болезненность по ходу суставной щели и/или мягкий
выпот, что свидетельствует о синовите.Затем оценивают объем пассивных движений. Наиболее информативны вну¬
тренняя/наружная ротация и отведение. Во время проверки этих движений
очень важно фиксировать лопатку, чтобы предотвратить ротацию лопаточно¬
торакальной зоны. При таком условии возможна изолированная оценка дви¬
жений в плечевом суставе (рис. 2А.З). Внутреннюю/наружную ротацию про¬
веряют в положении руки пациента вдоль туловища и при ее отведении на 90°.Рис. 2А.З. Движения в плече¬
вом суставе оценивают в по¬
ложении сгибания в локтевом
суставе на 90° и при неболь¬
шом отведении предплечья. В
таком положении оценивается
внутренняя и наружная рота¬
ция плеча. Используя технику,
показанную на рисунке, необ¬
ходимо фиксировать лопатку.
Обследование пациента • 37Обследование в положении лежа помогает тем пациентам, которые не могут
полностью расслабить мышцы во время осмотра.Описано множество специальных приемов для выявления клинических син¬
дромов в области плечевого сустава. Прогностическая ценность этих приемов
ограничена [5]. У пациента с тендинитом бицепса форсированная супинация
кисти при сгибании локтевого сустава до 90° вызывает боль в области длинной
головки бицепса. Боль при форсированной внутренней ротации и сгибании
плечевого сустава из положения сгибания под углом 90° и при согнутом под 90°
локтевом суставе является признаком импичмента подакромиальной сумки или
сухожилия надостной мышцы. Для выявления тендинита надостной мышцы
необходимо попросить пациента отвести вытянутую руку на 90° и одновремен¬
но провести внутреннюю ротацию плечевого сустава так, чтобы большой палец
указывал вниз. Затем пациента просят противостоять попыткам врача опустить
руки пациента вниз. У больных тендинитом надостной мышцы данный прием
вызывает боль и может привести к внезапному падению руки.Тазобедренный суставБоль, обусловленная поражением тазобедренного сустава, часто ощущается в
паховой области и реже - в ягодицах. Обычно боль иррадиирует вниз в передне¬
медиальную область бедра и иногда достигает коленного сустава. Боль в области
латерального вертела свидетельствует о бурсите вертельной сумки.Тазобедренный сустав недоступен для прямого осмотра, поэтому врач оцени¬
вает его опосредованно, обращая внимание на походку пациента, мускулатуру
ягодиц и бедер, а также определив объем пассивных движений в тазобедренном
суставе. Как и в случае других суставов, несущих весовую нагрузку, подвиж¬
ность сустава оценивают при нагрузке, то есть в положении стоя или во время
ходьбы. Небольшие изменения тазобедренного сустава можно обнаружить, если
попросить пациента присесть на корточки. Пациенту с истинной патологией
тазобедренного сустава часто свойственна коксалгическая походка: он быстро
переносит таз вперед на пораженной стороне, чтобы избежать весовой нагруз¬
ки на пораженный сустав. Если заболевание тазобедренного сустава протекает
тяжело и имеет длительный анамнез, оно сопровождается атрофией ягодичных
и бедренных мышц. В тяжелых случаях отводящие мышцы неспособны держать
таз горизонтально в положении стоя на одной ноге. Данная особенность лежит в
основе пробы Тренделенбурга: если пациента попросить удерживать массу тела на
больной ноге, противоположная сторона будет опускаться вниз.Сначала объем пассивных движений в положении лежа определяют, вращая
вытянутую ногу. Затем при максимальном сгибании ноги оценивают полноту
движений. При сгибании бедра и колена под утлом 90° проверяют внутреннюю
и наружную ротацию. Необходимо также фиксировать таз, чтобы его вращение
не компенсировало недостаток движения в тазобедренном суставе. Боль и потеря
внутренней ротации — особенно чувствительные признаки патологии тазобе¬
дренного сустава. Длительное тяжелое заболевание сопровождается сгибатель¬
ными контрактурами.Крестцово-подвздошный суставКрестцово-подвздошный (КП) сустав пальпируют в положении пациента лежа
на животе. Врач помещает ладонь на гребень подвздошной кости, в то время
38 • Глава 2как его большой палец опущен прямо над суставом, щель которого уходит вниз
от ямочек на задней области таза. Чтобы вызвать болезненность КП сустава,
следует надавить большим пальцем на данную область. Помимо прямой пальпа¬
ции, для выявления признаков сакроилеита врач может использовать и другие
приемы. Прямое давление на крестец вызывает боль в воспаленном КП суставе.
При выполнении теста Генслена необходимо уложить пациента так, чтобы его
конечность переразгибалась через край кушетки, что вызывает дополнительную
нагрузку на контралатеральный КП сустав.ПозвоночникСначала весь позвоночник осматривают в положении пациента стоя. Его
необходимо обследовать как со спины, так и сбоку для выявления физиологиче¬
ских изгибов (поясничный лордоз, грудной кифоз, шейный лордоз) и оценки их
сглаженности или чрезмерной выраженности. Если при этом обнаружен сколиоз,
надо попросить пациента наклониться вперед, чтобы определить, как влияет на
него сгибание позвоночника. Истинный сколиоз при сгибаниях в позвоночнике
не исчезает, в то время как функциональный сколиоз, вызванный разницей в
длине конечностей, при сгибании уменьшается. Необходимо также оценить уро¬
вень стояния подвздошных гребней относительно позвоночника, при этом врач
сидит и его глаза находятся на уровне гребней. Наклонный таз может быть связан
с компенсацией первичного сколиоза или вызван разницей в длине ног.Объем движений в позвоночнике определяют по сегментам. Поясничный отдел
позвоночника оценивают, предлагая пациенту дотянуться до кончиков пальцев
ног, наклонившись как можно ниже, и затем выпрямиться. Чтобы оценить боко¬
вое сгибание, пациента просят дотянуться кончиками пальцев как можно ниже
вдоль боковой поверхности ноги. Чтобы проверить латеральную ротацию, кото¬
рая включает поясничный и грудной отделы позвоночника, следует попросить
пациента повернуть верхнюю часть тела, в то время как врач удерживает его таз
в стабильном положении.Для специфической оценки движения в поясничном отделе проводят тест
Шобера. В положении пациента стоя отмеряют 10 см вверх от пояснично-
крестцового сочленения на уровне крестцовых ямок, концы участка маркируют.
Затем пациента просят наклониться как можно дальше вперед, пытаясь дотя¬
нуться до кончиков пальцев ног. В норме при таком движении концы сегмента
растягиваются до 15 см или более, что свидетельствует о растяжимости между
позвонками. Хотя снижение показателя неспецифично, его используют для оцен¬
ки прогрессирования таких заболеваний, как анкилозирующий спондилит.У пациентов с симптомами поясничной радикулопатии (такими, как боль и
парестезии с иррадиацией в ногу) нужно обследовать пояснично-крестцовую
область и провести тщательный неврологический осмотр нижней конечности.
Для выявления дополнительных признаков радикулопатии применяют приемы,
увеличивающие натяжение спинальных корешков поясничного отдела. Обычно
используют пробу с подъемом прямой ноги, при которой пациент находится в
положении лежа на спине, а врач поднимает его ногу, разогнутую в коленном
суставе. При положительной пробе пациент испытывает боль и парестезии с про¬
стрелами в ногу до уровня стопы.Объем движений в шейном отделе сначала исследуют в положении пациента
стоя лицом к врачу. Пациента просят сгибать и разгибать шею, наклоняя и запро-
Обследование пациента • 39:-сидывая голову, склоняя ее в сторону (попытаться достать кончиком уха плечо)
и вращая (попытаться достать подбородком плечо). Оценивают симметричность
движения, объем движений и дискомфорт. В положении пациента лежа на спине
аккуратно проверяют пассивные движения. Пальпируют остистые отростки и
окружающие мышцы, определяя спазм и болезненность. Необходимо помнить,
что боль от области шеи часто иррадиирует в руку, в затылок и вниз в область
лопатки. Зачастую боль усугубляется определенными движениями.Коленный суставОбследование коленного сустава начинают с осмотра походки и с осмотра паци¬
ента в положении стоя. При осмотре спереди необходимо обращать внимание на
v4acTKH выше и ниже сустава. Атрофия четырехглавой мышцы указывает на хро¬
ническое заболевание коленного сустава. Припухлость, связанную со скоплением
синовиальной жидкости (СЖ) или инфильтрацией и утолщением синовиальной
оболочки, оценивают в области супрапателлярной сумки. При большом объеме
выпота также увеличиваются медиальный и латеральный отделы коленного
сустава. При осмотре сзади оценивают установку бедренной кости относительно
большеберцовой. Варусные деформации коленного сустава чаще всего связаны с
ОА, поражающим преимущественно медиальный отдел. Вальгусные деформации,
вызывающие деформацию коленного сустава с образованием угла между голенью
и бедром, открытого кнаружи, чаще обусловлены РА. Осмотр сзади важен также
для диагностики кисты Бейкера, которая может быть достаточно большой и пере¬
ходить на голень.После осмотра стоя коленный сустав обследуют в положении лежа при полном
разгибании ноги. Обращают внимание на сгибательные контрактуры. Потеря
нормальных очертаний сустава может быть связана с припухлостью. При паль¬
пации необходимо оценить температуру кожи в области сустава. Болезненность
определяют при пальпации и костных структур, и мягких тканей, включая сумку
гусиной лапки — частый неартикулярный источник боли в области коленно¬
го сустава. При выявлении болезненности медиальный и латеральный отделы
суставной щели пальпируют при частичном сгибании колена (рис. 2А.4).Рис. 2А.4. Коленный сустав
пальпируют медиально и ла¬
терально для выявления бо¬
лезненности, предполагающей
синовит. В таком положении
также проверяют стабильность
крестообразных связок. При¬
меняя признак выпячивания
или прием баллотирования
надколенника, можно обнару¬
жить выпот при полном разги¬
бании в коленном суставе (см.
подробности в тексте).
40 • Глава 2Обнаружение СЖ в коленном суставе — важный диагностический признак.
Большое количество жидкости вызывает растяжение сустава как в супрапател-
лярной области, так и в боковых отделах. Для подтверждения наличия жидкости
в суставе припухлость супрапателлярной области необходимо сдавить ладонью,
сместив ее вниз. При этом врач одной рукой поддерживает давление супрапат-
телярной области, а другой баллотирует жидкость назад и вперед между меди¬
альным и латеральным отделами коленного сустава либо легкими толчками
смещает надколенник вниз к мыщелкам бедренной кости. Небольшое количество
жидкости в коленном суставе можно выявить с помощью признака выпячивания.
Медиальную часть сустава поглаживают по направлению снизу к супрапателляр¬
ной области для перемещения жидкости в латеральный отдел. Затем латеральную
часть коленного сустава поглаживают таким же образом, наблюдая возврат выбу¬
хания жидкости в медиальной части.Для оценки состояния коллатеральных связок определяют возможность валь-
гусного и варусного смещения (при этом одной рукой плотно фиксируют сустав
или удерживают стопу в области свода). Чтобы оценить функцию крестообраз¬
ных связок, применяют «пробу выдвижного ящика», нажимая на верхнюю часть
большеберцовой кости в переднезаднем направлении при согнутом коленном
суставе. Нестабильность связок приводит к движению большеберцовой кости
вперед и назад относительно бедра, что напоминает движение ящика в комоде.Голеностопный сустав и задний отдел стопыГоленостопный сустав следует осматривать вместе с задней частью стопы, так
как при артропатиях обычно поражены несколько структур этой области. При
осмотре сзади в положении пациента стоя оценивают вальгусную деформацию
сустава и задней части стопы. При отеке голеностопного сустава нормальные
контуры лодыжек исчезают.Суставную щель пальпируют по передней поверхности (рис. 2А.5). Мягкий
отек и болезненность этой области указывают на синовит голеностопного суста¬
ва. Болезненность и отек в месте прикрепления ахиллова сухожилия говорят об
энтезите, однако эти симптомы могут быть связаны и с бурситом запяточнойРис. 2А.5. Для выявления бо¬
лезненности и припухлости го¬
леностопный сустав пальпиру¬
ют латеральнее и медиальнее
сухожилий разгибателей на
передней поверхности сустава
ниже лодыжек.
Обследование пациента • А1сумки. Болезненность в области пятки свидетельствует о подошвенном фасции -
те — еще одном типе энгезита, обусловленном спондилоартропатиями, но также
часто развивающемся при перенапряжении или при аномалиях свода.Осмотр голеностопного сустава и заднего отдела стопы включает определение
объема движений и оценку функции отдельных суставов. Собственно голено¬
стопный сустав, или большеберцово-таранный сустав, способен только к тыль¬
ному и подошвенному сгибанию. Боль и ограничение этих движений связаны с
синовитом голеностопного сустава. Для оценки состояния подтаранного сустава,
отделяющего таранную кость от пяточной, одной рукой покачивают пяточную
кость латерально из стороны в сторону, другой рукой удерживая таранную кость.
Движения в таранно-ладьевидном суставе проверяют при фиксации таранной и
пяточной кости и вращении средней части стопы.Средний и передний отделы стопыОсмотр пациента в положении стоя позволяет обнаружить аномалии про¬
дольного свода стопы и передней части стопы. Плоская стопа (уплощенный свод)
или полая стопа (высокий свод) наиболее заметна в положении стоя. Вальгусная
деформация первого плюснефалангового сустава, вызывающая бурсит, — самая
частая патология этой части стопы.Отек плюснефаланговых (ПлФ) суставов приводит к заметному растопырива¬
нию пальцев, что называют симптомом солнечных лучей. Пальпация ПлФ суста¬
вов подтверждает наличие болезненности и отека. В поздних стадиях РА под¬
вывих ПлФ суставов вызывает молоткообразную деформацию пальцев, которая
может приводить к повреждению кожи тыльной поверхности пальцев в связи с
постоянным трением об обувь. Воспаление межфаланговых (МФ) суставов паль¬
цев обычно развивается при спондилоартропатиях. В некоторых случаях вос¬
паление и отек охватывают весь палец, этот феномен обозначают как дактилит,
или сосискообразный палец. При осмотре подошвенной части переднего отдела
стопы обращают внимание на мозоли. Чаще всего они развиваются в сочетании с
подвывихом ПлФ суставов, где можно подкожно пропальпировать головку плюс¬
невой кости.СПИ СОК ЛИТЕРАТУРЫ1.	Dieppe P., Sergent j. History // In: Klippel J., Dieppe P., eds. Rheumatology, - Mosby, London,
1998.- 1.1-1.6.2.	Hubscher 0. Pattern recognition in arthritis // In: Klippel J., Dieppe P., eds. Rheumatology. —
Mosby, London, 1998. — 3.1-3.6.3.	Grahame R. Examination of the patients // In: Klippel J., Dieppe P., eds, Rheumatology. Mosby,
London, 3998. - 2.1-2.16.4.	Doherty M„ Dacre J., Dieppe P., Snaith M. The GALS locomotor screen // Ann. Rheum. Dis. —
1992. - N 51. - P. 1165-1169.5.	Calis M„ Acgun K., Birtane M. et al. Diagnostic values of clinical diagnostic tests in subacromial
impingement syndrome // Ann. Rheum. Dis. — 2000. — N 59. — P. 44- 47.
42 • Глава 2Б ЛА ЮРА ГОРНАЯ ДИАГНОСТИКАКерстин Морхэд (Kerstin Morehead)ш Лабораторная диагностика помогает проводить скрининг заболеваний, под¬
твердить диагноз, установить стадию заболевания и определить его прогноз,
is Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и содержание С-реактивного белка
часто хорошо коррелируют с активностью воспалительного заболевания,
я Для диагностики РА имеют значение ревматоидный фактор (РФ) и антитела
к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП). Однако специфич¬
ность РФ недостаточна,
в Антинуклеарные антитела (АНА) выявляются у многих пациентов с рев¬
матической патологией, в частности у всех пациентов с СКВ и системной
склеродермией. В соответствующих клинических условиях положительный
результат анализа на АНА служит показанием к дополнительному обсле¬
дованию с целью идентификации аутоантител, вызывающих образование
АНА.а Положительный тест на АНА может быть следствием наличия таких анти¬
тел, как анти-Ro, -La, -Sm и -RNP. Эти аутоантитела встречаются при раз¬
личных ревматических заболеваниях,
в Положительный результат иммунофлуоресцентного анализа на антинейтро-
фильные цитоплазматические антитела (АНЦА) необходимо подтверждать
с помощью иммуноферментного анализа на антитела, специфичные к двум
антигенам: протеиназе-3 и миелопероксидазе.
и Снижение уровня сывороточного комплемента обычно свидетельствует о
заболевании, связанном с отложением иммунных комплексов в тканях.
Лабораторная диагностика — важная часть обследования пациента с возмож¬
ным ревматическим заболеванием. С развитием знаний о ревматических заболе¬
ваниях появляются новые биологические маркёры и пересматривается значение
используемых маркёров. Лабораторная диагностика помогает провести скрининг
заболеваний, подтвердить диагноз, установить стадию заболевания и опреде¬
лить его прогноз, а также наблюдать за активностью заболевания и реакцией
на лечение. Поскольку не существует единственного лабораторного показателя,
достаточного для постановки диагноза, определения прогноза заболевания, его
стадии и активности, все результаты следует интерпретировать в соответствии
с клинической картиной. При выполнении любого теста необходимо учитывать
его специфичность, чувствительность, положительную и отрицательную про¬
гностическую ценность и отношение правдоподобия резз^льтатов. В последние
десятилетия применение лабораторных методов диагностики и мониторинга неу¬
клонно расширяется, однако решение вопроса о лечении редко основано только
на результатах единственного лабораторного теста. Принимая во внимание пре¬
имущества и недостатки лабораторного тестирования, врач должен осознавать
вариабельность различных методов анализа и результатов разных лабораторий.
В целом наиболее полезны тесты, способные ответить на четкие вопросы.ГКО* СТЬ а ЗДАНИЯ ЭРИТРОЦИТОВВоспаление нарушает синтез белков плазмы крови в печени, в результате
чего в крови увеличивается содержание фибриногена и иммуноглобулинов.
Обследование пациента • 43Эритроциты, взаимодействуя с этими белками, образуют скопления, оседаю¬
щие быстрее отдельных эритроцитов. При хроническом воспалении снижаются
содержание сывороточного альбумина и гематокрит, что также приводит к повы¬
шению СОЭ.Метод по ВестергренуКоагуляцию цельной сыворотки крови предотвращают при помощи добавле¬
ния цитрата натрия, затем сыворотку отстаивают. Через час измеряют расстоя¬
ние (в миллиметрах) от верхней части пробирки до осадка эритроцитов. Метод
чувствителен к перемещению и температуре 11]. В большинстве лабораторий
нормальные показатели СОЭ не корректируют относительно пола и возраста,
однако эти характеристики в некоторой степени влияют на СОЭ. В частности, с
возрастом СОЭ несколько увеличивается; кроме того, у женщин СОЭ относитель¬
но выше, чем у мужчин. Верхнюю границу нормы (с учетом возраста) для мужчин
определяют, разделив возраст пополам, для женщин — прибавив к возрасту 10, а
затем разделив полученное значение на два [2].ИнтерпретацияСОЭ достаточно чувствительна для большинства типов воспаления, но не
позволяет определить, является ли причиной повышения инфекционный, вос¬
палительный или паранеопластический процесс [3]. Нормальные показатели
помогают исключить воспаление, однако увеличенную (особенно умеренно уве¬
личенную) СОЭ трудно интерпретировать. Более того, нормализация показателя
отстает от разрешения воспалительной реакции, что снижает пригодность метода
для оценки активности процесса. Наряду с нормальным увеличением, характер¬
ным для пола и возраста, СОЭ может повышаться при любом состоянии, которое
приводит к повышению содержания фибриногена в сыворотке крови, например
при диабете, конечных стадиях поражения почек и беременности. Снижение СОЭ
наблюдают при застойной сердечной недостаточности, серповидных эритроци¬
тах и наличии криоглобулинов.С-РЕ,? КТИВНЫЙ БЕЛОКС-реактивный белок — белок острой фазы, синтезируемый в ответ на тка¬
невое повреждение. Уровень сывороточного С-реактивного белка изменяется
быстрее, чем СОЭ; при наличии достаточного стимула содержание С-реактивного
белка может увеличиться в течение 4-6 ч и вернуться к норме через неделю [4].
С-реактивный белок часто исследуют одновременно с СОЭ (а иногда — вместо
СОЭ) в качестве основного маркёра воспаления. Хотя показатели содержания
С-реактивного белка и СОЭ обычно взаимосвязаны, при некоторых заболевани¬
ях более выражена корреляция с одним из этих двух показателей.МетодКоличественный анализ содержания С-реактивного белка проводят различны¬
ми способами при помощи специфичных антител. В основе нефелометрии лежит
использование антител, связывающихся с белком-мишенью; затем количество
С-реактивного белка измеряют по интенсивности светового потока, рассеиваемо¬
го сформированными комплексами «антиген-антитело». При иммунофермент-
ном анализе (ELISA) для формирования комплексов «антиген-антитело» при¬
44 * Глава 2меняют специальные планшеты. Образованные комплексы обнаруживают при
добавлении вторых антител, помеченных ферментом, который при соединении
с субстратом меняет цвет, что оценивают при спектрофотометрии. По сравнению
с СОЭ содержание С-реактивного белка менее вариабельно и на него не влияют
другие компоненты сыворотки крови. Подобно СОЭ уровень С-реактивного
белка зависит и от пола, и от возраста [5]. В целом концентрацию С-реактивного
белка менее 0,2 мг/дл принято считать нормальной, а уровень более 1 мг/дл часто
сочетается с воспалением, однако следует учитывать существенную разницу в
показателях различных лабораторий.ИнтерпретацияПоскольку для развития тканевого повреждения, вызывающего синтез
С-реактивного белка, необходимо время, нормальное или неопределенное зна¬
чение содержания С-реактивного белка не исключает воспаления. Более того, к
увеличению С-реактивного белка может привести другая патология, например
заболевания сердца, инфекции и опухоли, а также ожирение, диабет и курение.РЕВМ АТОИДНЫЙ ФАКТОРРФ — аутоантитела, которые связываются с Fc фрагментом человеческого IgG.
IgM — наиболее частый изотип РФ, но его изотипы IgG и IgA также выявляют в
сыворотке крови [6].МетодМетод латексной агглютинации определяет только IgM РФ путем осаждения
антител на частичках латекса, покрытых IgG и смешанных с сывороткой крови в
различных соотношениях. Титры более 1:20 считают положительными. Иденти¬
фикация всех трех изотипов возможна при помощи нефелометрии и иммунофер-
ментного анализа.ИнтерпретацияЧувствительность теста на РФ при установленном РА составляет 70%. На
ранних этапах заболевания чувствительность данного маркёра РА существенно
ниже (приблизительно 50%), поскольку у некоторых пациентов сероконверсия
наступает только после нескольких недель или месяцев клинических проявлений
болезни. Положительный тест на РФ неспецифичен для РА, он обнаруживается
при многих других аутоиммунных заболеваниях: смешанной криоглобулинемии
(см. ниже), хронических инфекциях, саркоидозе, опухолях и у небольшого про¬
цента здоровых людей. Изотип IgA связывают с эрозивным РА и ревматоидным
васкулитом, однако его точное клиническое значение не определено. Высокие
титры РФ сочетаются с более тяжелым течением заболевания, но для текущего
контроля активности РА РФ подходит плохо. Уровень С-реактивного белка счи¬
тают более надежным маркёром активности заболевания [7].АНТИ /ЕЛА К ЦИКЛИЧЕСКОМУ ЦИТРУЯЛИНИРОВДННОМУтт деАЦЦП — аутоантитела к аминокислотам, формирующимся в процессе пост-
трансляционной модификации аргинина. Как полагают некоторые исследовате¬
ли, АЦЦП играют роль в патогенезе РА [8].
Обследование пациента • 45МетодIgG АЦЦП обнаруживают при помощи иммуноферМентного метода с приме¬
нением синтетических цитруллированных пептидов. Показатели нормы варьи¬
руют [9].ИнтерпретацияЧувствительность АЦЦП для РА сходна с таковой РФ, однако АЦЦП намного
специфичнее РФ. Эта характеристика теста на АЦЦП чрезвычайно важна при
подозрении на РА у серонегативного пациента или у пациента с другой формой
патологии соединительной ткани и положительным РФ, а также у пациентов с
гепатитом С и другими инфекциями, часто ассоциированными с положительным
РФ. Обычно АЦЦП обнаруживают в ранних стадиях РА, а в некоторых случаях их
выявление предшествует началу синовита. Прогностическое значение АЦЦП для
эрозивного артрита выше, чем РФ, однако этот маркёр не связан с внесуставной
патологией. Сочетание АЦЦП и IgM РФ строго коррелирует с рентгенологиче¬
скими признаками прогрессирования болезни. Определение уровня АЦЦП не
подходит для текущего мониторинга активности заболевания [10].АНТИЬ УКЛЕАРНЫЕ АНТИТЕЛААНА — группа различных аутоантител, взаимодействующих с антигенами кле¬
точного ядра. Различные типы антител соответствуют разным компонентам ядра,
включая нуклеиновые кислоты, гистоны и центромерные участки (табл. 2Б.1).ТаблиL,ii 2Б.1. Виды антинуклеарных антителХарактерЯдерный антигенКлинические сочетанияГомогенный j Двуспиральная ДНКДиффузныйРазнородныйСКВ1! Гистоныj Топоизомераза I; Экстрагируемые ядерные анти-
' гены (Sm, RNP)іj Ro-SSA/La-SSB
Другие! Реакция на лекарственный препарат; сквj Системная склеродермияі Смешанное заболевание соединитель- ;
і ной ткани	IСКВі Синдром Шегрена	jПоли/дерматомиозит
j Различные аутоиммунные заболева-
j ния	{‘ Инфекцииі Опухоли	IНуклеолярный ^РНК-ассоциированные антигены . Системная склеродермияПериферический і Двуспиральная ДНК
Центромерный і Центромера! СКВI Очаговая склеродермияМетодКлетки Нер-2 (человеческая опухолевая клеточная линия) инкубируют с
сывороткой крови в нескольких разведениях. Для окраски при иммунофлуорес-
центной микроскопии применяют меченый античеловеческий IgG. Результат
46 • Глава 2отражает самое высокое разведение сыворотки крови, при котором окрашивание
положительно, а также тип свечения.ИнтерпретацияАнализ на АНА практически всегда положителен при СКВ, причем до такой
степени, что АНА-негативных вариантов СКВ фактически не существует. Для
пациентов с системной склеродермией и многими другими заболеваниями соеди¬
нительной ткани также характерно присутствие АНА, часто в высоких титрах. В
зависимости от точности способа определения антител до 30% здоровых людей
имеют положительные титры АНА [11]. Частота положительных результатов на
АНА выше у женщин и пожилых пациентов. Наличие АНА неспецифично для
СКВ или других аутоиммунных заболеваний, особенно в тех случаях, когда они
выявляются непостоянно или в низких титрах.Специфические аутоантителаВыявление аутоантител к определенным антигенам особенно специфично для
отдельных заболеваний. Иногда такие аутоантитела позволяют прогнозировать
тяжесть процесса (табл. 2Б.2) [12]. Такие анализы назначаются независимо от
теста на АНА.Таблице 2Б.2. Аутоантитела при ревматических заболеванияхі	Тип	Описание	Клинические сочетанияi 1IAnti-дс ДНК j Антитела к двуспиральной j Высокая специфичность для СКВ! ДНК	I Часто сочетаются с более активным и болееІ	■ тяжелым заболеванием1	Тест ELISA очень чувствителен, он можеті	і быть положителен при других заболеваниях и s[ у здоровых людейAnti-гистон ї Существует пять основных І СКВ, лекарственная СКВ, другие аутоиммун-
: типов	ные заболеванияі	IУ пациентов с СКВ, вероятно, будут обнару- jI жены и другие антитела: Anti-ENA	! Sm	і Высокая специфичность для СКВj Смешанное заболевание соединительной
! РНП (рибонуклеопротеин) ' тканиКомплексы «РНК-белок»
Ani-SSA (Ко) I Рибонуклеопротеиныj Более высокая распространенность среди
афроамериканцев и азиатовСКВ (особенно подострая кожная волчанка),
неонатальная волчанка, синдром ШегренаAnti-SSB (La) Рибонуклеопротеины і Синдром Шегрена, СКВ, неонатальная вол-!чанкаAnti-centromere Антитела к центромере/ і Очаговая склеродермиякинетохору хромосомы Высокая частота легочной гипертензииAnti-Scl70	Антитела к топоизомера-зе I ДНКПервичный билиарный циррозСистемная склеродермия
Риск легочного фиброза
Обследование пациента • 47Окончание табл. 2Б.2Anti-Jo-1	j Антитела к гистидил тРНК , Поли/дерматомиозит! синтетазе	| У пациентов часто развиваются интерстици-I альные заболевания легких, феномен Рейно,•	г «руки механика», артритТипична невосприимчивость к лечениюAnti-SRP	1 Антитела к белкам рас- ! Кардиомиопатияпознавания сигнала	! Неблагоприятный прогнозAnti-PM-Scl j Антитела к нуклеолярно- ■ Перекрестный синдром полимиозит/систем-
I му гранулярному компо- ! нал склеродермия
SнентуAnti-Mi-2	і Антитела к нуклеоляр- Дерматомиозит! ному антигену, функция ; Благоприятный прогноз1	неизвестнаАНТИ ЧЕЙТРОФИЛЬНЫЕ ЦИТОПЛАЗМАТИЧЕСКИЕ АНТИ1 №ААНЦА — антитела, взаимодействующие с цитоплазматическими гранула¬
ми нейтрофилов. Методом иммунофлуоресценции определяют два типа окра¬
шивания: цитоплазматическое (Ц-АНЦА) и перинуклеарное (П-АНЦА). При
системных васкулитах (таких, как гранулематоз Вегенера), микроскопический
полиангиит и синдроме Чарджа-Стросс эти типы окрашивания соответствуют
двум ферментам лизосомальных гранул: сериновой протеиназе-3 (ПРЗ) и мие-
лопероксидазе (МПО) соответственно. Исследование сыворотки крови методом
флуоресценции выявляет положительные титры АНЦА у многих пациентов с
другими формами воспалительных заболеваний (например, СКВ, аутоиммунным
гепатитом, воспалительными заболеваниями кишечника). Если же сыворотку
крови этих пациентов исследовать иммуноферментным методом, выявляются
антитела, специфичные к другим антигенам, но не к ПРЗ и МПО. АНЦА к ПРЗ и
МПО называют ПРЗ-АНЦА и МПО-АНЦА соответственно.МетодДля идентификации реакции иммунофлуоресценции (Ц- или П-АНЦА) ней-
трофилы человека фиксируют этиловым спиртом или формалином, покрывают
сывороткой крови пациента и окрашивают меченым анти-IgG. Фиксация форма¬
лином более предпочтительна, так как при фиксации клеток этиловым спиртом
присутствие АНА может симулировать ложноположительную картину П-АНЦА.
Обычно выполняется скрининговое исследование клеток, фиксированных спир¬
том, и при выявлении иммунофлуоресценции в результате скрининга после¬
дующий анализ клеток, зафиксированных формалином. Чрезвычайно надежный
иммуноферментный метод для выявления ПРЗ и МПО применяют с начала
1990-х гг. Для повышения надежности теста любой положительный результат
иммунофлуоресцентного анализа необходимо подтверждать ELISA исследовани¬
ем анти-ПРЗ и -МПО.ИнтерпретацияСочетание Ц-АНЦА и ПРЗ-АНЦА обладает высокой диагностической цен¬
ностью для АНЦА-ассоциированного васкулита, в частности для гранулематоза
48 • Глава 2Вегенера. Аналогично диагностическая ценность сочетания П-АНЦА и МПО-
АНЦА высока в случае микроскопического полиангиита.Чем более активен и распространен васкулит, тем больше вероятность поло¬
жительного анализа на АНЦА. Зачастую титры АНЦА нормализуются в про¬
цессе лечения, но даже при достижении клинической ремиссии так происходит
не всегда. По некоторым данным, устойчивый рост титров АНЦА или возврат
положительных титров свидетельствует о повышении риска рецидива заболе¬
вания, однако ни положительный тест на АНЦА, ни увеличение титров антител
не позволяет определить время обострения заболевания. Решение о лечении
АНЦА-ассоциированных васкулитов никогда не принимают только на основе
результатов анализа на АНЦА. Более того, положительный результат может быть
вызван инфекцией, приемом препаратов (в частности, антитиреоидной группой,
например пропилтиоурацилом) и, как отмечено выше, другими аутоиммунными
заболеваниями. Таким образом, в большинстве случаев «золотым стандартом»
диагностики остается биопсия ткани [13].КОМПЛЕМЕНТКомплементный каскад — жестко регулируемый комплекс проферментов, регу¬
ляторных белков и поверхностных клеточных рецепторов, вызывающих и усили¬
вающих гуморальную и клеточную иммунную реакцию. Иммунные комплексы,
белки бактериальной стенки и полисахариды активируют последовательность
реакций, которые увеличивают сосудистую проницаемость, индуцируют хемо¬
таксис, лизис клеток, разрушение и опсонизацию антигенных иммунных ком¬
плексов. Классический (С1, С4, С2), альтернативный (факторы В, D и пропердин)
и маннозо-связывающий лектиновый пути активации комплемента объединяет
конечная реакция разрушения СЗ. Продукт, высвобождающийся в ходе этой реак¬
ции (СЗЬ), вызывает терминальное образование мембран-атакующего комплекса
(С5-С9) [14].МетодСывороточные уровни отдельных компонентов комплемента (таких, как СЗ и
С4) исследуют с помощью иммуноферментного метода и нефелометрии. Анализ
общей гемолитической активности комплемента плазмы крови, или СН50, выяв¬
ляет функциональную целостность классического пути. Сыворотку крови разво¬
дят и добавляют к эритроцитам овцы, покрытым антителами. Результат анализа
соответствует наиболее высокому разведению сыворотки крови, при котором
лизируется 50% эритроцитов.ИнтерпретацияСнижение содержания отдельных компонентов комплемента в сыворотке
крови, особенно СЗ и С4, связано с их чрезмерным потреблением, что наблюда¬
ют при заболеваниях, обусловленных формированием иммунных комплексов,
например при СКВ. Напротив, для большинства воспалительных заболеваний,
не связанных с отложением иммунных комплексов, характерны высокие уровни
комплемента, поскольку это белки острой фазы воспаления. Гипокомплементемия
сужает границы дифференциальной диагностики, однако этот признак неспеци¬
фичен для какой-либо определенной патологии. Непропорционально низкое
содержание С4 (по сравнению с СЗ) говорит о присутствии криоглобулинов. К
Обследование пациента • 49сожалению, изменение уровня комплемента слабо коррелирует с активностью
заболевания. Более того, гипокомплементемия нередко связана с неревматиче¬
скими заболеваниями, особенно с подострым бактериальным эндокардитом и
постстрептококковым гломерулонефритом [15]. Низкий или неопределяемый
уровень СН50 свидетельствует о нехватке одного или нескольких компонентов
комплемента. У пациентов с генетически обусловленным недостатком ранних
компонентов комплемента (С1-С4) повышен риск развития заболеваний, связан¬
ных с отложением иммунных комплексов [16], в частности СКВ.КРИОГЛОБУЛИНЫКриоглобулины — иммуноглобулины, обратимо выпадающие в осадок при
понижении температуры. При различных заболеваниях криоглобулины часто
связываются с белками комплемента и другими пептидами, формируя иммунные
комплексы. В зависимости от состава выделяют три типа криоглобулинов.i I тип — моноклональные иммуноглобулины, часто IgM изотипа.■	II тип — смесь поликлональных IgG и моноклональных IgM.■	III тип — сочетание поликлональных IgG и поликлональных IgM.При криоглобулинемии как II типа, так и III типа, для компонента IgM харак¬
терна активность РФ (то есть он связывается с Fc частью IgG), поэтому большин¬
ство пациентов с данной патологией РФ-положительны (что часто затрудняет
диагностику РА) [17].МетодДля правильного определения криоглобулинов необходимы особое внимание
к деталям и заблаговременная подготовка. Следует собрать цельную кровь и под¬
держивать ее температуру на уровне температуры тела, пока она не свернется.
Затем образец центрифугируют и сгусток удаляют. Полученную сыворотку крови
выдерживают при температуре +4 °С в течение 4 дней, пока не произойдет преци¬
питация. Затем образец снова центрифугируют и измеряют криокрит в специаль¬
ной градуированной пробирке. Изотип и клональность определяют различными
иммунохимическими методами.ИнтерпретацияКриоглобулины не специфичны ни для одного заболевания. КриоглобулиныI	типа не участвуют в активации каскада комплемента, поэтому сочетаются с
нормальными показателями комплемента. Они связаны с лимфопролифератив-
ными заболеваниями, опухолями и синдромами увеличенной вязкости крови и
часто сочетаются с агглютинацией в мелких сосудах конечностей, глаз и мозга.
Криоглобулины II и III типов, способные связывать комплемент, коррелируют с
наличием вируса гепатита С и синдромом васкулита мелких сосудов [18].С ПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.	Sox Н.С. Jr, Liang М-Н. The erythrocyte sedimentation rate: guidelines for rational use // Ann.
Intern. Med. - 1986. - N 104. - P. 515-523.2.	Miller A., Green М., Robinson D. Simple rule for calculating normal erythrocyte sedimentation
rate // BMJ. - 1983. - N 286. - P. 266.3.	Bridgen M. The erythrocyte sedimentation rate. Still a helpful test when used judiciously //
Postgrad Med. - 1998. - N 103. - P. 257-262.
50 • Глава 24.	Morlcy J.J., Kushner I. Serum C-reactive protein levels in disease // Ann. NY Acad. Sci. —
1982. - N 389. - P. 406-418.5.	Wener M.H., Dauin P.R., McQuillan G.M. The influence of age, sex and race on the upper limit of
scrum C-reactive protein concentration //J. Rheumatol. — 2000. — N 27. — P. 2351 2359.6.	Johsson Т., Valdimarsson H. Is measurement of rheumatoid factor isotypes clinically useful? //
Ann. Rheum. Dis. - 1993. - N 52. - P. 161-164.7.	Witherington R.H., Teitsson I., Valdimarsson H. et al. Prospective study of early rheumatoid
arthritis. II Association of rheumatoid factor isotypes with fluctuations in disease activity // Ann.
Rheum.Dis. - 1984. -N43. -P.679-685.8.	Vossenaar E.R., Sineets T.J., Kraan M.C. et al. The presence of citrullinated proteins is not specific
for rheumatoid arthritis // Arthritis Rheum. — 2004. - N 50. — P. 3485-3494.9.	Zendman A.J.W., Van Venroij, Pruijn G.J.M. Use and significance of anti-ССР autoantibodies in
rheumatoid arthritis j j Rheumatology. — 2006. — N 45. — P. 20-25.10.	Niewold T.B., Harrison M.J., Paget S.A. Anti-ССР antibody testing as a diagnostic and
prognostic tool in rheumatoid arthritis j j QJM. — 2007. — N 100. — P. 193-201.11.	Tan E.,FeltkampT.E.,SmolenJ. S. etal. Range of antinuclear antibodies in «healthy» individuals//
Arthritis Rheum. - 1997. - N 40. - P. 1612-1618.12.	Lyon R., Sonali N. Effective use of autoantibody tests in the diagnosis of systemic lupus
crythematosis j j Arm. NY Acad. Sci. — 2005. — N 1050. — P. 217-228.13.	Bartunkova J., Tesar V., Sediva A. Diagnostic and pathogenic role of antineutrophil cytoplasmic
autoantibodies j j Rheumatology (Oxford). - 2003. — N 106. — P. 73 -82.14.	Walport M.J. Advances in immunology: complement // N. Engl. T. Med. — 2001. - N 344. —
P. 1058-1066,13.40-1144.15.	Egner W. The use of laboratory tests in the diagnosis of SLE // J. Clin. Pathol. — 2000. —
N 53. - P. 424-432.16.	Ratnoff W.D. Inherited defi dencies of complement in rheuamtologic diseases // Rheum. Clin.
North Am. - 1996. - N 22. - P. 1-21.17.	Brouet J.C., Clauvel J.P., Danon F. et al. Biological and clinical signifi cance of cryoglobulins: a
report of 86 cases // Am. J. Med. - 1974. - N 57. - P. 775-788.18.	Ferri C„ Zignego A.L., Pileri S.A. Cryoglobulins // j. Clin. Pathol. — 2002. — N 55. -
P. 4-13.
Обследование пациента * 51В АГ'ГРОЦЕНТЕЗ, АНАЛИЗ СИНОВИАЛЬНОЙжидкости и БИОПСИЯ синовииКеннет X. Фай (Kenneth H. Fye)■	Когда диагноз воспалительной артропатии неясен, необходимо исследова¬
ние СЖ на три параметра: количество клеток; наличие кристаллов и бакте¬
риологическое исследование.■	Удаление инфицированной СЖ — часто очень важное дополнение антибак¬
териальной терапии при лечении септического артрита.■	Тщательная обработка, полноценная подготовка и планирование доступа к
суставу увеличивают вероятность успешного выполнения артроцентеза.■	Количество нейтрофилов более 100 000/мм3 СЖ свидетельствует об инфек¬
ции, пока не доказано обратное. Необходимо начинать эмпирическое
лечение антибиотиками до получения результатов бактериологического
исследования.■	Микрокристаллическая патология (подагра и псевдоподагра) иногда приво¬
дит к повышению числа нейтрофилов в СЖ более 100 000/мм3.■	Исследование СЖ с помощью поляризационной микроскопии — единствен¬
ный надежный способ диагностики микрокристаллической патологии.Несмотря на развитие высокоточных методов серологической диагностики и
визуализирующей техники, анализ СЖ остается одним из наиболее важных диа¬
гностических инструментов в ревматологии [1]. Нормальная СЖ увлажняет сустав
и вместе с кровеносными сосудами субхондральной кости поставляет питательные
вещества к бессосудистому суставному хрящу. Большинство составляющих сустав¬
ной жидкости образуется в субсиновиальной кровеносной сети, а затем диффунди¬
рует через синовиальную оболочку в полосгь сустава. Однако некоторые важные
макромолекулы, в частности гиалуроновая кислота и любрицин, синтезируются и
выделяются синовиоцитами, выстилающими сустав. СЖ не содержит таких белков
плазмы крови, как протромбин, фибриноген, фактор V, фактор VII, крупные глобу¬
лины и некоторые компоненты системы комплемента [2].Концентрация белков СЖ отражает взаимодействие между концентрацией плаз¬
мы крови, кровотоком СЖ, проницаемостью эндотелиальных клеток и лимфатиче¬
ским дренажом. В норме СЖ содержит небольшое количество клеток. При артрите
мигрирующие в сустав воспалительные клетки синтезируют дополнительные
белки и выделяют в СЖ активированные цитокины. Повышение внутрисуставного
давления вследствие увеличения объема СЖ ведет к снижению перфузии синови¬
альной микрососудистой сети, что нарушает диффузию питательных веществ через
синовиальную оболочку [3]. Кроме того, в качестве повреждающих факторов сино¬
виальной оболочки выступают микроорганизмы, инородные тела или патологиче¬
ское отложение кристаллов. Анализ СЖ информативен для установления диагноза,
определения прогноза заболевания и выбора лечения больных артритом [4J.аргроцентезПоказанияЛюбой острый моноартрит следует расценивать либо как инфекционный, либо
как кристаллиндуцированный, пока не будет доказано обратное. Артроцентез —
52 • Глава 2единственный точный метод дифференциации инфекционной патологии от кри¬
сталлической. При подозрении на инфекционное заболевание необходим немед¬
ленный артроцентез, так как острая бактериальная инфекция быстро приводит к
разрушению сустава и кости. Если предварительная оценка СЖ свидетельствует
об инфекционной природе болезни, то есть число лейкоцитов значительно
увеличено при отсутствии кристаллов, следует начать антибактериальную
терапию, не дожидаясь результатов бактериологического исследования. Анализ
СЖ подтверждает присутствие кристаллиндуцированного артрита и позволяет
врачу точно идентифицировать кристаллы. При поляризационной микроско¬
пии чувствительность анализа СЖ для диагностики кристаллической артропа-
тии достигает 80-90% [4]. Травма иногда приводит к острой моноартикулярной
артропатии. Анализ суставной жидкости — единственный способ отличить
посттравматический гемартроз от посттравматического артрита с негеморраги¬
ческой СЖ.Артроцентез применяют также при диагностике хронических или полиартику-
лярных артропатий. Анализ СЖ позволяет клиницисту отличить воспалительные
БС от невоспалительных. Этой процедуры часто оказывается достаточно для
дифференциальной диагностики хронических кристаллических артритов (таких,
как полиартикулярная подагра и болезнь, связанная с отложением пирофосфата
кальция дигидрата — ДПК) от других артропатий, например РА. Хотя хрониче¬
ские микобактериальные и грибковые инфекции иногда диагностируют по СЖ,
часто возникает необходимость в выполнении биопсии синовиальной оболочки
для дифференциальной диагностики вялотекущих инфекций и других необыч¬
ных хронических воспалительных процессов, например пигментного виллоноду-
лярного синовита. Поскольку больные хроническими воспалительными артропа-
тиями (например, РА) крайне восприимчивы к инфекциям, острый моноартрит
у пациентов с нормально контролируемым заболеванием считают показанием к
диагностическому артроцентезу.Клеточные и гуморальные компоненты воспалительной СЖ повреждают
суставные и околосуставные ткани [5]. Активированные ферменты септической
СЖ активно разрушают хрящ. Так, при инфекционном артрите нередко требуется
повторный артроцентез для минимизации накопления гнойного материала [6].
Если гнойная СЖ накапливается вновь, независимо от повторного артроцентеза,
необходимы артроскопия и установка дренажа для адекватного дренирования
воспаленного сустава. В случае неинфицированного, но воспаленного сустава эва¬
куация как можно большего количества СЖ обеспечивает удаление воспалитель¬
ных клеток и других медиаторов, снижает внутрисуставное давление и уменьшает
вероятность повреждения хряща [7]. Кроме того, удаление воспалительной
жидкости повышает эффективность внутрисуставного введения глюкокорти-
коидов (ГК). Наконец, наличие крови в суставе, например при гемофилии, может
быстро привести к развитию внутрисуставных спаек и потере подвижности.
Следовательно, при соответствующих клинических показаниях терапевтический
артроцентез оправдан у пациента с гемартрозом. Когда такую процедуру плани¬
руют для пациента с гемофилией, необходимо принять все меры для достижения
максимального гемостаза (например, использование концентрата фактора свер¬
тывания VIII) и предотвращения дополнительного внутрисуставного кровотече¬
ния как осложнения процедуры.
Обследование пациента * 53МетодыСтерильные процедурыАртроцентез очень редко вызывает инфекции. Тем не менее необходимо
соблюдать профилактические меры, снижающие вероятность постартроцентез-
ных инфекций. На место аспирации следует нанести повидон-йод (бетадин*) и
позволить высохнуть. Затем выбранный участок надо обработать спиртом, чтобы
избежать ожога йодом. Во избежание контакта с потенциально инфицирован¬
ными жидкостями во время процедуры разумно использовать перчатки, однако
стерильные перчатки обычно не применяют, их используют, если клиницист
планирует пальпировать данную область после антисептической подготовки
хирургического поля.Местная анестезияМестная анестезия 1% раствором лидокаина без эпинефрина значительно
снижает дискомфорт, связанный с процедурой. Обычно достаточно от У4-1 см3
лидокаина, в зависимости от размера сустава. Для инфильтрации кожи, подкож¬
ных и перикапсулярных тканей применяют иглы 25-го или 27-го калибра. Иглы
большего калибра менее удобны и могут травмировать ткани. Некоторые клини¬
цисты перед анестезией обрабатывают кожу этилхлоридом, однако другие счита¬
ют эту процедуру неоправданной, клинически не значимой и не обеспечивающей
дополнительного обезболивания.После анестезии периартикулярных тканей для аспирации мелких и средних
суставов используют иглы 20-го или 22-го калибра. Для аспирации крупных
суставов или суставов с подозрением на инфицирование, наличие гемартроза или
вязкой жидкости с хлопьями фибрина, применяют иглы 18-го или 19-го калибра.
Небольшими шприцами легче манипулировать, они обеспечивают лучшее отса¬
сывание по сравнению с крупными шприцами, но их приходится чаще менять
при аспирации крупных суставов с большим количеством СЖ. При использо¬
вании больших шприцев для аспирации значительного количества жидкости
перед пункцией следует предотвратить засасывание. Избыточное отрицательное
давление может затянуть синовиальную ткань в иглу и помешать адекватной
аспирации. Перед удалением заполненного шприца иглу закрепляют с помощью
зажима Келли.При отеке сустава типичные опознавательные точки нередко скрыты. В связи
с этим после тщательного физикального осмотра, перед обработкой и анестезией
кожи рекомендуют отметить доступ шариковой ручкой. Если ориентиры все же
незаметны, точку доступа определяют при пальпации, используя стерильные
перчатки. Ко многим суставам (таким, как коленный, голеностопный и плечевой)
возможен как медиальный, так и латеральный доступ.В отличие от внутрисуставных инъекций аспирацию легче всего проводить в
положении пациента, обеспечивающем максимальное внутрисуставное давление.
Например, инъекции в коленный сустав удобнее выполнять, когда пациент сидит
на операционном столе, свободно свесив ноги, при согнутом на 90 ° коленном
суставе. Такая позиция способствует раскрытию суставного пространства за счет
силы тяжести и облегчает доступ к суставу с обеих сторон от собственной связки
надколенника сухожилия. С другой стороны, эта позиция приводит к снижению
внутрисуставного давления, а значит, затрудняет аспирацию. Следовательно,
оптимальная позиция для аспирации коленного сустава — его полное разгибание
54 • Глава 2в положении лежа для максимального увеличения внутрисуставного давления.
Хотя аспирацию большинства суставов проводят без рентгенологического кон¬
троля, тазобедренный, крестцово-подвздошный и дугоотростчатые суставы сле¬
дует пунктировать под контролем компьютерной томографии (КТ). При пункции
необходимо избегать участков инфицирования, изъязвления, опухолей или види¬
мых сосудистых образований. В табл. 2В.1 указаны оптимальные анатомические
доступы к суставам для пункции или внутрисуставных инъекций.Таблице ^8.1. Анатомические доступы для аспирацииСуставКоленныйПлечевойПоложение суставаЛокализация доступаРазгибаниеМедиально или латерально под надко¬
ленникомГоленостопныйПодтаранныйЛучезапястныйj Нейтральное приведение,
j наружная ротацияI Подошвенное сгибаниеПередняя: нижнелатерально по отно¬
шению к клювовидному отростку
Задняя: иод акромиономПереднемедиальная: медиально от раз¬
гибателя большого пальца
Переднелатеральная: латерально от
j разгибателя мизинцаТыльное сгибание на 90° ! Ниже кончика латеральной лодыжкиСредняя позицияДорсально в лучезапястный суставПервый запястно-
пястныйБольшой палец приведен
и согнутПроксимально к основанию пястной
костиі Пястно-фаланговые или Пальцы слегка согнуты
.межфаланговыеі Плюснефаланговые или
і межфаланговые' ЛоктевойПальцы слегка согнутыСразу под сухожилием разгибателя,
дорсомедиально или дорсолатеральпоДорсомедиально или дорсолатеральноЛатерально в треугольнике, сформи¬
рованном латеральным надмыщелком
плечевой кости, головкой лучевой кости
и локтевым отростком локтевой костиЕсли после пункции планируют введение ГК, необходимо заранее приготовить
отдельный шприц с препаратом и использовать для введения аспирационную иглу,
которая уже находится в суставе. Если в процессе манипуляции возникают трудно¬
сти, следует избегать агрессивных манипуляций с иглой в связи с риском поврежде¬
ния хряща, капсулы или околосуставных тканей. При столкновении с костью надо
немного оттянуть иглу на себя и затем, изменив ее направление, повторить попыт¬
ку аспирации. Причиной неудачных попыток может быть нахождение иглы вне
полости сустава, блокирование иглы синовиальной оболочкой или содержащимися
в СЖ фибрина либо слишком маленький размер иглы для вязкой СЖ.АНАЛИЗ СИНОВИАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИВ зависимости от результатов анализа (внешнего вида, общего количества
лейкоцитов и доли нейтрофилов, наличия или отсутствия крови и результатов
бактериологического исследования) выделяют четыре основных класса СЖ
(табл. 2В.2). Характеристики СЖ широко варьируют и могут меняться в процессе
лечения. Таким образом, при диагностике артрита класс СЖ служит лишь общим
ориентиром (табл. 2В.З).
Обследование пациента • 55Табли. а 2В.2. Классы синовиальной жидкости
Г классХарактеристика (невоспалтельный) j: Ясная/желтая j Желтая/белаяII	класс
j (воспалитель-
I ный)ЦветПрозрачностьВязкость! Прозрачная
і ВысокаяПрозрачная/непрозрачнаяМущшовый сгусток ПлотныйКоличество лейко¬
цитов<2000і Различная
j Разный
! 2000-100 000Содержание ПМНЛ j <25%>50%Результат бактерио- ! Отрицательный j Отрицательный
логического иссле¬
дования	іСокращения:ПМНЛ — полиморфноядерные лейкоциты;НП - неприменимо.Табл* ца 2В.З. Диагностика по синовиальному классуКласс IКласс IIОстеоартроз
Посгтравматический
синовит
Остеонекроз
Артропатия ШаркоIII	класс
(септический)Желтая/белаяНепрозрачнаяНизкаяХрупкийі 				>100 000
>95%ПоложительныйКласс III•	Ревматоидный артрит
I СКВ! Поли/дерматомиозит
Системная склеродермия
Системные некротизирующие
васкулиты
Полихондрит
ПодаграАртрит, связанный с отложением
і пирофосфата кальция
Артрит, связанный с отложением
1гидроксиапатита
Ювенильный ревматоидный
артритАнкилозирующий спондилит
I Псориатический артрит
: Реактивный артрит
Хронические воспалительные
I заболевания кишечника
; Гипогаммаглобулинсмия
СаркоидозРевматическая лихорадка
Вялотекущие/пизковирулентные
: инфекции (вирусные, микобак-
і териальные, грибковые, болезнь
' Уиппла, лаймская болезнь)Септический
артрит (бакте¬
риальный)IV	класс
і (геморрагиче- іСКИЙ)	1j Красная
і НепрозрачнаяНП!нпНПНПРазличныйКласс IVТравма•	Пигментный
виллоиодуляр-
ный синовит
Туберкулез
Опухоли
Коагулоиатия ]
’ Артропатия ;
Шарко
56 • Глава 2Визуальный анализОпределенные характеристики СЖ позволяют клиницисту предположить
причину артропатии. Прозрачность отражает плотность того или иного веще¬
ства в СЖ. Нормальная СЖ или СЖ пациента с ОА бесцветна и прозрачна. В
отличие от этого при СКВ и нетяжелом РА СЖ полупрозрачна, а при инфек¬
ционном артрите — непрозрачна. В целом прозрачность воспалительной СЖ
зависит от количества лейкоцитов [8j. Для СЖ пациента с артритом характерна
ксантохромия, что связано с проникновением в СЖ эритроцитов из воспаленной
синовиальной оболочки и распадом гема. Красная или кровянистая СЖ встре¬
чается при кровотечении, связанном с травмой, гемофилии, пигментном вилло-
нодулярном синовите и других патологических процессах. К другим веществам,
способным снижать прозрачность СЖ, относят липиды, кристаллы (такие, как
ДПК, мононатриевая соль мочевой кислоты или гидроксиапатит) и накапливаю¬
щиеся продукты распада при деструктивных формах артрита (например, тяжелый
РА или артропатия Шарко).В норме суставная жидкость вязкая благодаря присутствию гиалуроновой кис¬
лоты. При воспалительных артропатиях ферменты разрушают гиалуроновую кис¬
лоту, что приводит к снижению вязкости суставной жидкости. При выдавливании
из шприца капли нормальной СЖ ее поверхностное натяжение таково, что шлейф
или нить жидкости растягивается на 10 см перед отрывом капли. Чем сильнее
воспаление в суставе, тем больше в нем воспалительных клеток и выше концен¬
трация активированных ферментов, разрушающих гиалуроновую кислоту. Нить
воспалительной СЖ при этом растягивается не более чем на 5 см. Очень вязкую
суставную жидкость, формирующую длинную нить, наблюдают при гипотиреозе
[9]. Кроме тоге, содержание гиалуроновой кислоты в СЖ можно определить,
добавив в нее несколько капель 2% раствора уксусной кислоты. В нормальной
СЖ формируется стабильный нерастворимый белково-гиалуроновый комплекс,
называемый муциновым сгустком. Воспалительная СЖ образует рыхлый муци-
новый сгусток, который легко фрагментируется, что отражает изменение струк¬
туры гиалуроновой кислоты.Подсчет клетокКоличество лейкоцитов и их состав — одна из наиболее ценных диагностических
характеристик СЖ. Нормальная СЖ содержит менее 200 клеток/мм3. При невос¬
палительной артропатии количество лейкоцитов достигает 2000 клеток/мм3 [9J.
При неинфекционных артритах число лейкоцитов широко варьирует: от 2000
до 100 000 клеток/мм3 [10]. Хотя при аутоиммунных артритах количество лей¬
коцитов обычно колеблется в пределах 2000-30 000 клеток/мм\ при РА этот
показатель нередко достигает 50 000 клеток/мм3 и выше. У пациентов с артри¬
том, вызванным кристаллами (например, при острой подагре), число лейкоци¬
тов обычно превышает 30 000 клеток/мм3, и 50 000-75 000 клеток/мм3 вполне
закономерно. Чем ближе число лейкоцитов к 100 000 клеток/мм3, тем выше
вероятность септического артрита. Несмотря на то что у некоторых пациентов
число лейкоцитов может превышать 100 000 клеток/мм3 при кристаллических
артропатиях, РА и даже при серонегативных артропатиях, при получении такого
результата следует начинать эмпирическое лечение септического артрита, пока не
получены микробиологические данные, исключающие инфекцию.
Обследование пациента * 57Количество лейкоцитов менее 100 ООО клеток/мм^ не исключает возможной
инфекции. У пациентов с хроническими воспалительными артритами (такими,
как РА, СКВ или псориатический артрит) повышен риск инфицирования сустава,
во-первых, в связи со структурными повреждениями сустава вследствие хрони¬
ческого воспаления; во-вторых, из-за иммуносупрессивного действия препара¬
тов, которые применяются для лечения этих заболеваний. Более того, многие
болезнь-модифицирующие препараты при таких заболеваниях (в частности,
метотрексат, циклоспорин, лефлуномид, азатиоприн, циклофосфамид и дру¬
гие цитотоксические препараты) способны подавлять лейкоцитарный ответ на
инфекцию и иллюзорно уменьшать число лейкоцитов в СЖ. По сравнению с бак¬
териальной инфекцией более вялотекущим процессам (таким, как туберкулез или
грибковая инфекция) свойственно более низкое число лейкоцитов в СЖ; обычно
<50 ООО клеток/мм3.Лейкоцитарная формула также представляет ценную информацию [11]. СЖ
при инфекционном артрите обычно содержит 95% полиморфноядерных лейко¬
цитов. Аналогично при кристаллических артропатиях или РА более 90% лейко¬
цитов часто также представлены полиморфноядерными лейкоцитами. С другой
стороны, число гранулоцитов невоспалительной СЖ не превышает 50% всех
лейкоцитов.Исследование влажного препарата особенно полезно для определения клеточ¬
ного и кристаллического содержимого СЖ. Наилучший влажный препарат полу¬
чают, поместив содержимое шприца непосредственно на стекло, но используют
также СЖ, обработанную гепарином натрия или этилен-диамин-тетрауксусной
кислотой. На влажном препарате СЖ пациентов с РА заметны рагоциты — поли¬
морфноядерные лейкоциты со светопреломляющими включениями, содержащи¬
ми иммунные комплексы и комплемент. Влажный препарат СЖ больного СКВ
нередко содержит волчаночные клетки. Цитологическое исследование выявляет
опухолевые клетки у пациентов с метастазами в синовиальную оболочку.КровьНаличие крови в суставе обычно обусловлено острой травмой. При выявлении
гемартроза во время артроцентеза необходимо полностью эвакуировать кровя¬
нистую жидкость, чтобы предотвратить формирование синехий, уменьшающих
объем движений в травмированном суставе. Гемартроз иногда обнаруживают при
артропатии Шарко, что связано с хронической травмой пораженного сустава.
При отсутствии травмы в анамнезе кровянистая СЖ может быть следствием трав¬
матичной аспирации. В таких ситуациях кровь в СЖ распределена неравномерно,
и клиницист испытывает трудности при выполнении процедуры. Если пункция
не была травматичной, но в образце СЖ получена кровь, необходимо исклю¬
чить несколько причин. Повторные гемартрозы часто возникают у пациентов с
нарушениями коагуляционного гемостаза (такими, как гемофилия и болезнь фон
Виллебранда), патологией тромбоцитов и у больных, принимающих антикоагу¬
лянты. СЖ пациентов с пигментным виллонодулярным синовитом всегда гемор¬
рагическая или ксантохромная. Пигментация связана с гемосидерином, который
накапливается от повторных кровоизлияний в сустав. Геморрагическую СЖ часто
обнаруживают у больных туберкулезом, а также у пациентов с местными или
метастатическими опухолями. У пациентов с врожденными, метастатическими
58 * Глава 2или геморрагическими заболеваниями (такими, как синдром Элерса-Данло,
эластическая псевдоксантома, серповидноклеточная анемия или цинга) иногда
также развивается гемартроз.КристаллыХотя кристаллы в СЖ можно идентифицировать и через несколько дней после
ее получения, рекомендуют использовать свежие образцы, приготовленные сразу
после аспирации [12]. Для предотвращения свертывания СЖ перед исследовани¬
ем применяют только гепарин натрия и этилен-диамин-тетрауксусную кислоту,
поскольку гепарин лития и оксалат кальция вызывают формирование двояко-
преломляющих кристаллов, мешающих анализу. Кроме того, стекло с препаратом
СЖ необходимо накрывать покровным стеклом, так как тальк, пыль и другие
инородные тела могут напоминать кристаллы.Полноценное исследование на наличие кристаллов требует поляризационной
световой микроскопии с дополнительным красным компенсатором [141, хотя
кристаллы урата натрия можно увидеть и под обычным световым микроскопом
[13]. Нижняя поляризационная пластина (поляризатор), помещенная между
источником света и исследуемым образцом, блокирует все световые волны, кроме
тех, что колеблются в одном направлении. Вторая поляризационная пластина
(анализатор) расположена между исследуемым препаратом и глазом исследо¬
вателя, под углом 90° к поляризатору. Свет не доходит до глаза исследователя,
и в микроскоп он видит только темное поле. Двоякопреломляющий, или анизо¬
тропный, препарат преломляет световые волны, проходящие через поляризатор,
таким образом, что они проходят через анализатор, и наблюдатель видит белые
объекты на темном фоне. Если между поляризатором и анализатором поместить
компенсатор первого порядка, фоновое поле становится красным, а двоякопре-
ломляющие кристаллы — желтыми или голубыми, в зависимости от их особен¬
ностей и ориентации по отношению к оси медленных световых волн, проходящих
через красный компенсатор.Проходя через красный компенсатор, свет преломляется и раздваивается; две
световые волны, быстрая и медленная, перпендикулярны друг другу. Сходное
явление возникает при прохождении света через двоякопреломляющий кристалл.
Анизотропные кристаллы урата натрия имеют игловидную форму. Колебания
быстрой волны ориентированы вдоль их длинной оси. Если длинная ось кри¬
сталла урата натрия параллельна направлению медленной световой волны, про¬
шедшей сквозь красный компенсатор, возникает картина интерференции мед¬
ленных и быстрых колебаний с вычитанием цвета, что приводит к желтому цвету.
Желтый кристалл, длинная ось которого параллельна медленной световой волне
красного конденсатора, условно называют отрицательно двоякопреломляющим.
Если медленная волна колебаний двоякопреломляющего кристалла параллельна
его длинной оси, а длинная ось кристалла параллельна медленному лучу красного
компенсатора, суммирующий эффект медленных-плюс-медленных колебаний
приводит к голубому цвету. Голубой кристалл, длинная ось которого параллельна
медленной световой волне красного компенсатора, условно называют положи¬
тельно двоякопреломляющим. Например, кристаллы ДПК — положительно двоя-
копреломляющие. При сильно выраженном свойстве двойного лучепреломления
Обследование пациента • 59анизотропные кристаллы яркие и хорошо различимы, при слабом — кристаллы
трудноразличимы и границы их стерты.При идентификации кристаллов учитывают их форму и особенности двойного
лучепреломления. Для игловидных кристаллов урата натрия характерна сильная
отрицательная анизотропия. В отличие от них короткие ромбовидные кристал¬
лы ДПК обладают положительной анизотропией. Кристаллы оксалата кальция,
наблюдаемые при первичном оксалозе или при хронической почечной недо¬
статочности, отличаются палочковидной или тетраэдрической формой и поло¬
жительным двойным лучепреломлением. Кристаллам холестерина свойственны
плоская или коробкоподобная форма и зазубренные углы, они часто расположе¬
ны друг над другом. Сферулы с двойным лучепреломлением в форме мальтийско¬
го креста обычно представлены липидами. Однако предполагают, что некоторые
формы уратов или апатитов также могут принимать подобную форму [15, 16].
Как правило, кристаллы гидроксиапатита трудно обнаружить в СЖ, отчасти
вследствие отсутствия у них двойного лучепреломления. Тем не менее иногда они
образуют достаточно крупные скопления, и их можно выявить окрашиванием
ализариновым красным S. Наконец, кристаллы глюкокортикоидных препаратов,
инъецированных в сустав с целью лечения, могут обладать свойствами двойного
лучепреломления, что приводит к ошибочной интерпретации микроскопической
картины неопытным специалистом.Внутриклеточные кристаллы свидетельствуют о кристаллической артропатии.
Однако даже при выявлении кристаллов необходимо исключить сопутствую¬
щую инфекцию. Более того, у пациента может одновременно присутствовать
несколько заболеваний, связанных с отложением кристаллов. Например, до 15%
больных подагрой имеют также заболевание, обусловленное отложением кри¬
сталлов ДПК. Важно определить все варианты кристаллов, так как от этого зави¬
сит лечение. Больному хронической подагрой, как правило, необходима лишь
гипоурикемическая терапия (и, возможно, колхицин профилактически). Однако
лечение сочетания подагры и заболевания, связанного с отложением кристаллов
ДПК, требует продолжительного приема нестероидных противовоспалительных
препаратов (НПВП) на фоне непрерывной гипоурикемической терапии.Попытки аспирации воспаленного сустава не всегда успешны. Например, труд¬
но пунктировать воспаленный первый плюснефаланговый сустав. Тем не менее,
если при извлечении иглы из сустава или околосуставных тканей врач поддержи¬
вает отрицательное давление в шприце, количества интерстициальной жидкости
в игле обычно достаточно для поляризационной микроскопии и определения
кристаллов. Следует просто снять иглу со шприца, наполнить шприц воздухом,
снова присоединить иглу и выдавить ее содержимое на предметное стекло. Такой
метод особенно эффективен для поиска кристаллов урата натрия при подагре.Бактериологическое исследованиеМоноартрит всегда следует считать инфекционным, пока не доказано обрат¬
ное. Для диагностики большинства бактериальных инфекций необходимо и
достаточно окраски мазка по Граму, бактериологического исследования и опреде¬
ления чувствительности. Как правило, СЖ нужно лишь поместить в стерильную
пробирку для бактериологического исследования и отправить в лабораторию для
рутинного исследования. К сожалению, возбудители некоторых распространен¬
60 * Глава 2ных инфекций с трудом поддаются культивированию, поэтому отрицательный
результат бактериологического исследования и окрашивания по Граму не обяза¬
тельно исключает инфекцию. Например, результаты бактериологического иссле¬
дования СЖ более чем у 2/3 пациентов с гонококковым артритом отрицательны,
даже если в качестве среды для посева применяли шоколадный агар. Кроме того,
из СЖ трудно культивировать туберкулез, а для культивирования анаэробных
или грибковых возбудителей необходимы специальные методы и среды. Иногда
микобактериальные [17] и грибковые [18] инфекции выявляют только с помо¬
щью биопсии синовиальной оболочки. Важно раннее начало антибактериальной
терапии, поскольку бактериальные инфекции способны быстро приводить к
деструкции сустава. Лечение антибиотиками следует начинать, основываясь на
результатах подсчета и анализа лейкоцитов, окрашивания мазка по Граму, и при
необходимости корректировать его с учетом результатов бактериологического
исследования и определения чувствительности.БИОПСИЯ СИНОВИАЛЬНОЙ ОБОЛОЧКИАртроскопия значительно облегчила получение синовиальной ткани для
анализа. Раньше ее можно было получить только при артротомии или слепой
пункционной биопсии [19]. Развитие техники артроскопии привело к появлению
небольших гибких инструментов, позволяющих провести биопсию синовиальной
оболочки под непосредственным визуальным контролем [20]. В некоторых кли¬
нических ситуациях биопсия синовиальной оболочки предоставляет значимую
диагностическую информацию.Гранулематозные болезни зачастую трудно диагностировать только по резуль¬
тату анализа СЖ. Микроскопическое и бактериологическое исследование СЖ дает
отрицательные результаты у большинства пациентов с туберкулезом. Диагностика
туберкулезного артрита часто основана на гистологическом определении гра¬
нулем с казеозным некрозом, а также на выявлении Micobacterium tuberculosis в
синовиальной оболочке при микроскопическом или бактериологическом иссле¬
довании. Атипичные микобактериальные и грибковые артропатии нередко про¬
текают в форме вялых воспалительных олигоартикулярных инфекций, которые
не могут быть диагностированы без биопсии синовиальной ткани с последующим
гистологическим и микробиологическим исследованием [18]. У пациентов с сар-
коидозом без вовлечения легких диагноз устанавливают при выявлении неказе-
озных гранулем в синовиальной ткани.Злокачественная инфильтрация синовиальной оболочки возможна при сино¬
виальных саркомах, лимфомах, метастатических заболеваниях и лейкозах. Диаг¬
ноз синовиального остеохондроматоза ставят при наличии в синовиальном
биоптате очагов остеометаплазии или хондрометаплазии. Иногда цитологиче¬
ское исследование СЖ выявляет опухоль. Однако диагностика злокачественной
артропатии, как правило, основана на гистологическом исследовании и выявлении
злокачественных клеток в синовиальной ткани. Таким образом, биопсия синови¬
альной оболочки показана при подозрении на опухолевое поражение сустава.Диагностика некоторых инфильтративных незлокачественных процес¬
сов зависит от гистологического или микроскопического исследования сино¬
виальной ткани. Диагностика амилоидной артропатии основана на зеленом
двойном лучепреломлении материала синовиальной ткани, окрашенного конго
Обсл едо ва н и е п а ци ента • 61красным, в поляризованном свете. Гемохроматоз характеризуется отложением
золотисто-коричневого гемосидерина в покровных клетках синовиальной обо¬
лочки. Отложения гидроксиапатита в синовиальной ткани выявляются в виде
скоплений вещества, окрашиваемого ализарином красным S, что формирует
типичную картину при электронной микрографии. Синовиальная ткань пациен¬
тов с множественным ретикулогистиоцитозом содержит множество многоядер¬
ных гигантских клеток и зернистых гистиоцитов, напоминающих матовое стекло.
СЖ пациентов с охронозом выглядит как молотый перец, что вызвано обилием
пигментированных остатков. Синовиальные биоптаты таких пациентов содержат
осколки охронозного пигмента, что имеет диагностическое значение. При болез¬
ни Уиппла в синовиальном биоптате выявляются пенистые макрофаги, содер¬
жащие ШИК-положительное вещество. Пигментный виллонодулярный синовит
диагностируют при наличии гигантских клеток, пенистых клеток и отложений
гемосидерина в синовиальной ткани.Удобство проведения прямой биопсии нужных тканей, достигнутое благодаря
развитию артроскопической техники, не изменило клинических показаний к
биопсии синовиальной оболочки. Биопсию рекомендуют только в случае невоз¬
можности установления диагноза при помощи традиционных, менее инвазивных
методов.СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.	Swan A., Amer Н., Dieppe P. The value of synovial fluid assays in the diagnosis of joint disease: a
literature survey j j Ann. Rheum. Dis. — 2002, -- N 61. — P. 493-498.2.	Garter R.A., Schumacher H.R. jr. A practical handbook of joint fluid analysis. — 2nd ed. —
Philadelphia: Lea & Febiger, 1991.3.	Gaffney K., Williams R.B., Jolliffe V.A., Blake D.R. Intraarticular pressure changes in rheumatoid
and normal peripheral joints // Ann. Rheum. Dis. — 1995. — N 54. — P. 670-673.4.	Shmerling R.H, Synovial fluid analysis. A critical appraisal // Rheum. Dis. Clin. North Am. —
1994. - N20. - P. 503-512.5.	Chapman P.T., Yarwood H,( Harrison A.A. et al. Endothelial activation in monosodium urate
monohydrate crystal-induced inflammation // Arthritis Rheum. — 1997. — N 40. — P. 955-965.6.	Sack K.E. joint aspiration and injection: a how-to guide //J. Musculoskel. Med. — 1999. —
N 16. - P. 419-427.7.	Zuber T.J. Knee joint aspiration and injection // Am. Fain. Physician. — 2002. — N 66. —
P. 1497-1507.8.	Pasqual E., Tovani V. Synovial fluid analysis // Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. — 2005. —
N 19. - P. 371-386.9.	Dorwart B.B., Schumacher H.R. Joint effusions, chondrocalcinosis and other rheumatic
manifestations in hypothyroidism. A clinicopathologic study // Am. J. Med. — 1975. — N 59. —
P. 780-790.10.	Krey P.R., Bailen D.A. Synovial fluid leukocytosis. A study of extremes // Am. J. Med. —
1979. - N67. - P. 436-442,11.	Trampuz A., Hanssen A.D., Osmon D.R. et al. Synovial fluid leukocyte count and differential for
the diagnosis of prosthetic knee infection // Am. J. Med. — 2004. — N 117. — P. 556-562.12.	Kerolus G., Clayburne G., Schumacher H.R. Is it mandatory to examine synovial fluids promptly
after arthrocentesis? // Arthritis Rheum. — 1989. — N 32. — P. 271-278,13.	Gordon C., Swan A., Dieppe A. Detection of crystals in synovial fluid by light microscopy:
sensitivity and reliability // Ann. Rheum. Dis. — 1989. — N 48. — P. 737-742.14.	Joseph J., McGrath H. Gout or «pseudogout»: how to differentiate crystal-induced arthro¬
pathies // Geriatrics. — 1995. — N 50. - P. 33-39.
62 • Глава 215.	McCarty D.J„ Halverson P.B., Carrera G.F. et al. «Milwaukee shoulder» — association of
microspheroids containing hydroxyapatite crystals, active collagenase, and neutral protease with
rotator cuff defects // Arthritis Rheum. — 1981. — N 24. — P. 464-473.16.	Beaudet F„ de Medicis R., Magny P., Lussier A. Acute apatite podagra with negatively
birefringent spherulites in the synovial fluid //J. Rheumatol. — 1993. — N 20. — P. 1975 1978.17.	Sequeira W., Co H., Block J.A. Osteoarticular tuberculosis: current diagnosis and treatment і j
Am. J. Ther. - 2000. - N 7. - P. 393-39S.18.	Kohli R., Hadlev S. Fungal arthritis and osteomyelitis // Infect. Dis. Clin. North Am. - 2005, -
N 19. - P. 831-851. '19.	Schumacher H.R., Kulka J.P. Needle biopsy of the synovial membrane - experience with the
Parker-Pearson technic // N. Engl. J. Med, — 1972. — N 286. - P. 416-419.20.	Gerlag D,, Tak P.P. Svnovial biopsy // Best Pract. Res, Clin. Rheumatol. — 2005. — N 19. —
P. 387-400.
Обследование пациента « 63Г ВИЗУАЛИЗИРУЮЩИЕ МЕТОДЫ В РЕВМАТОЛОГИИУильям В. Скотт младший (William W. Scott, Jr)У'ильям Дж. Диди (William J. Didie)Лаура М. Файад (Laura М. Fayad)в Обычная рентгенография служит методом выбора при первичной диаг¬
ностике многих ревматических заболеваний. Для большинства форм БС
дополнительные инструментальные методы не требуются.■	Трабекулярные кости и небольшие костные эрозии хорошо визуализируют¬
ся при помощи обычной рентгенографии.в Снимки с весовой нагрузкой на коленные суставы важны для оценки выра¬
женного остеоартроза коленного сустава.■	КТ превосходит обычную рентгенографию в диагностике определенных
суставных заболеваний, включая многие случаи тарзальной коалиции, сакро-
илеита, остеонекроза, а также заболеваний грудино-ключичного сустава.■	КТ легких с высоким разрешением служит важным методом исследова¬
ния при многих воспалительных ревматических заболеваниях, например
системной склеродермии, системном васкулите и другой патологии, связан¬
ной с признаками интерстициального поражения легочной ткани.■	Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет лучше визуализиро¬
вать мягкие ткани и повреждение костного мозга; это метод выбора при
диагностике многих видов костно-мышечной патологии, включая разрывы
мениска коленного сустава, грыжи межпозвоночных дисков, остеонекроз,
остеомиелит, скелетные опухоли и другие заболевания.■	Денситометрия играет важную роль в диагностике и лечении остеопении и
остеопороза.Визуализирующие методы помогают установить диагноз, объективно оценить
степень тяжести заболевания и реакцию на лечение, а также способствуют лучше¬
му пониманию патологических процессов. В ревматологии применяют следую¬
щие визуализирующие методы:■	обычную рентгенографию;в КТ;■	МРТ;в ультразвуковое исследование (УЗИ);в радионуклидное сканирование;■	артрографию;в денситометрию;в ангиографию.Базовые знания о преимуществах и ограничениях этих методов важны для
выбора наиболее подходящей и рентабельной техники исследования. Так, высо¬
кое пространственное разрешение указывает на превосходные возможности
метода выявлять тонкие костные детали и небольшие кальцификаты. Высокое
контрастное разрешение говорит о способности метода дифференцировать раз¬
личные структуры мягких тканей. Такие методы, как обычная рентгенография,
обладают хорошим пространственным разрешением. Наиболее высоким кон¬
трастным разрешением отличается МРТ, Ниже рассмотрены основные визуали¬
зирующие методы; охарактеризована их пространственная и контрастная разре¬
64 • Глава 2шающая способность (что определяет степень точности определения различных
структур); доза радиации, получаемая пациентом; доступность и специфическое
назначение для диагностики заболеваний опорно-двигательной системы.ТРАДИЦИОННАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯТрадиционная рентгенография служит первичным методом оценки ревмати¬
ческой патологии, даже если в дальнейшем планируют такие исследования, как
МРТ. Стоимость метода невысока, при этом он обладает высоким пространствен¬
ным разрешением, что позволяет выявлять трабекулярные детали и незначи¬
тельные костные эрозии. При необходимости разрешающую способность метода
можно усилить с помощью увеличения и прицельного использования комбина¬
ции «пленка-экран». Однако по сравнению с КТ или МРТ контрастное разреше¬
ние традиционной рентгенографии остается низким. Это особенно заметно при
исследовании мягких тканей. Хотя обычная рентгенография полезна в оценке
влияния мягких тканей на прилежащую кость, а также в выявлении кальцифика-
тов мягких тканей, для оптимальной оценки мягких тканей все же необходимы
дополнительные методы.При исследовании таких периферических структур, как кисти и стопы, пациент
получает низкую дозу облучения. Выполнение серийных исследований конеч¬
ностей не влечет опасности избыточного облучения. В отличие от этого при
исследовании центральных структур (таких, как поясничный отдел позвоноч¬
ника и таз) доза облучения достаточно высока. Близость гонад и костного мозга
повышают риск неблагоприятного воздействия на пациента. По возможности
тазовую область женщин детородного возраста и особенно беременных не под¬
вергают воздействию рентгеновских лучей, а облучение детей следует строго
ограничивать. При необходимости этих исследований врач-рентгенолог должен
рассчитать минимальную дозу, необходимую для визуализации. Эти основные
принципы справедливы для всех рентгенологических методов.Обычная рентгенография — широко доступный и удобный метод. Более того,
накоплено большое количество данных по рентгенологическим признакам раз¬
личных ревматических заболеваний (рис. 2Г.1-2Г.З). Во многих случаях этого
простого и недорогого метода достаточно для принятия клинического решения.Рис. 2Г.1. Типичная рентге¬
нологическая картина остео¬
артроза кистей; выявляется
несимметричное сужение су¬
ставной щели и формирование
остеофитов. Чаще всего в про¬
цесс вовлекаются дистальные
межфаланговые суставы, прок¬
симальные межфаланговые
суставы и первый запястно¬
пястный сустав.
Обследование пациента • 65Рис. 2Г.2. (А) Тяжелый ревматоидный артрит у пожилой женщины; выявляются эрозии и замет¬
ное истончение хряща в области лучезапястного, межзапястных, пястно-фаланговых и прокси¬
мальных межфаланговых суставов. Поражение этих суставов типично для ревматоидного ар¬
трита. Характерны так же деформации в виде ульнарной девиации пальцев и остеопороз. (Б)
Коронарный снимок кратковременного интенсивного восстановления лучезапястного сустава
другого пациента выявляет множественные костные эрозии и утолщение синовиальной обо¬
лочки — типичные признаки ревматоидного артрита. (В) Т1-взвешенные коронарные снимки
обнаруживают более распространенные эрозии (стрелки) с областями утолщения синовиаль¬
ной оболочки. (Г) Осевой постконтрастный жиронасыщенный снимок отражает теносиновит с
растянутыми жидкостью влагалищами сухожилий (стрелка).
66 • Глава 2Рис. 2Г.З. У 57 -летней жен¬
щины, страдающей системной
красной волчанкой, заметны
выраженные подвывихи вырав¬
нивания без эрозий, а также
периартикулярный остеопороз.
Похожие изменения наблюда¬
ют при артропатии, связанной
с ревматической лихорадкой
(артропатия Жаку). Отсутству¬
ют типичные для ревматоидно¬
го артрита деструкции хряща
и пролиферация синовиальной
оболочки. На ранних этапах
заболевания деформации вы¬
равнивания можно скорректи¬
ровать пассивной установкой в
правильное положение.Например, если на рентгенограмме плечевого сустава выявляется верхний под¬
вывих головки плечевой кости так, что она соприкасается с нижней поверхностью
акромиона, можно быть уверенным в диагнозе разрыва мышц вращательной ман¬
жеты с атрофией мускулатуры (см. рис. 2Г.4). Принимая во внимание чрезвычай¬
но трудное лечение этой патологии, рентгенологическая картина может изменить
решение о предполагаемом оперативном вмешательстве. Однако если оператив¬
ное вмешательство все же планируется, МРТ подтверждает значительный размер
разрыва вращательной манжеты и степень мышечной атрофии, а также позволяет
оценить состояние сухожилия бицепса и суставного хряща.Рентгенография коленного сустава полезна на поздних стадиях артрита, когда
метод позволяет выявить потерю суставного хряща и соприкосновение костей.
Данные рентгенографические признаки служат основанием для прекращения
артроскопического и медикаментозного лечения и показанием для эндопроте¬
зирования сустава. Необходимы снимки с весовой нагрузкой, так как степень
потери гиалинового хряща рассчитывают, исходя из степени сужения суставной
щели. В этом отношении снимки в заднепередней проекции в положении стоя
при сгибании сустава более полезны, чем снимки в переднезадней проекции при
полном разгибании, так как на снимках в согнутом положении заметна часть
суставной поверхности, подверженная наибольшему износу (рис. 2Г.5). На ран¬
них стадиях артрита МРТ важна для выявления локальных дефектов суставного
хряща, потенциально излечимых при помощи недавно разработанных хирурги¬
ческих методов.
Обследование пациента • 67Рис. 2Г.4. (А) 80-летняя женщина со слабостью и болью в правом плечевом суставе. Рентге¬
новский снимок выявляет верхний подвывих головки плечевой кости и значительное снижение
расстояния между головкой плечевой кости и акромионом. (Б) Косо-коронарный снимок МРТ
кратковременного интенсивного восстановления выявляет сходное сокращение расстояния
между акромионом и головкой плечевой кости наряду с полным разрывом сухожилий враща¬
тельной манжетки. (В) Сагиттальный косой Т1 -взвешенный снимок отражает значительную сте¬
пень атрофии надостной, подостной и подлопаточной мышц. Результаты магнитно-резонансной
томографии можно было бы предсказать на основании рентгенографии и анамнеза. Однако
в данном случае магнитно-резонансная томография позволяет точно оценить степень разрыва
вращательной манжеты, а также показывает смежные структуры, позволяя оценить состояние
сухожилия длинной головки бицепса и суставного хряща. Такие аномалии мягких тканей не
могут быть выявлены при традиционной рентгенографии.
68 • Глава 22Рис. 2Г.5. Снимки правого коленного сустава в положении стоя. (А) — переднезадний, (Б) —
заднепередний при сгибании. На снимке (А) не выявляется значительного снижения суставной
щели, хотя очевидны остеофиты и субхондральный склероз, свидетельствующие об остеоар¬
трозе. В то же время на снимке (Б) при сгибании ноги в положении стоя выявляется полная по¬
теря суставного хряща в латеральном отделе.ЦИФРОВАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯВ отличие от аналогового изображения при обычной рентгенографии компью¬
терная рентгенография создает цифровое изображение при использовании све¬
точувствительной фосфорной пластины. В настоящее время изображения ком¬
пьютерной рентгенографии используются в большинстве центров. Разрешающая
способность такого метода достаточна для рутинной оценки многих суставов; при
необходимости ее можно повысить с помощью увеличения. Доза облучения соот¬
ветствует таковой при обычной рентгенографии. Мягкие ткани визуализируются
лучше, чем при обычной рентгенографии.При прямой рентгенографии цифровое изображение создается во время
рентгеновского облучения. Преимуществом цифрового изображения, будь то
цифровая традиционная, компьютерная или прямая рентгенография, является
возможность манипулировать изображениями в электронном виде и отображать
их одновременно в нескольких удаленных местах. Обработка позволяет техниче¬
ски улучшить качество изображения, исходно полученного при неблагоприятных
обстоятельствах. По этой причине компьютерную рентгенографию в настоящее
время широко применяют в отделениях неотложной помощи и палатах интенсив-
Обследование пациента * 69ной терапии, где оптимальное рентгенологическое обследование обычно затруд¬
нено. Возможность манипулировать рентгенологическими данными полезна
также для исследователей, проводящих автоматические измерения на снимках, и
для клиницистов, отправляющих изображения через Интернет.Разрешающую способность компьютерной рентгенографии можно повысить,
а традиционную рентгенограмму высокого разрешения перевести в цифровой
формат. Кроме того, возможно получение цифровых изображений КТ, МРТ и
УЗИ, с которыми очень легко работать. Сегодня цифровые изображения широко
распространены, к их преимуществам относят возможность быстрой пересылки,
рентабельность хранения и легкое воспроизведение.КС» КПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯПо сравнению с обычной рентгенографией КТ обладает более высоким кон¬
трастным разрешением. Однако ее пространственное разрешение остается недо¬
статочным. Эта техника особенно полезна для визуализации отдельных участков
тела, обследование которых затруднительно (таких, как крестец). КТ — относи¬
тельно дорогой метод, однако его стоимость меньше, чем МРТ. С появлением
мультиспиральной технологии, способной создавать базы данных КТ с изотроп¬
ным разрешением, пространственное разрешение КТ сопоставимо и даже превос¬
ходит пространственное разрешение МРТ, однако его контрастное разрешение
уступает. Следовательно, для определения аномалий костного мозга или мягких
тканей чувствительность КТ не так высока, как МРТ.КТ — превосходный метод оценки дегенеративных изменений межпозвон¬
ковых дисков у пожилых пациентов, для которых радиационная доза не так
значима, как для молодых. КТ-миелографию и КТ с внутривенным контрастным
усилением используют для оценки поражения межпозвонковых дисков и других
заболеваний позвоночника. В целом для исследования поражения дисков МРТ
более предпочтительна, чем КТ (после обычной рентгенографии). Если МРТ
противопоказана, в качестве альтернативы применяют КТ, которая, в частности,
способна предоставить дополнительную информацию об остеофитах. Кроме
того, при исследовании опорно-двигательной системы КТ помогает оценивать
сложные анатомические образования, когда расположенные сверху структуры
скрывают нужное изображение на обычной рентгенограмме. Примеры включа¬
ют тарзальную коалицию, незаметную при простой рентгенографии (рис. 2Г.6)
[1]; сакроилеит, особенно инфекционной природы (рис. 2Г.7), и артикулярный
коллапс головки бедренной кости после остеонекроза, что служит показанием к
эндопротезированию сустава. Грудино-ключичный сустав, трудно различимый на
обычной рентгенограмме, хорошо определяется на КТ.Доза облучения при КТ больше дозы обычного единичного рентгеновского
снимка той же области, но, если необходимо сделать рентгенологические снимки
нескольких проекций одной области, дозы облучения этих методов уравниваются.Если исходные данные собраны с правильной установкой толщины кол¬
лимации и толщины слоя реконструируемой зоны, возможна реконструкция
полученного изображения в любой плоскости, особенно с применением новой
мультиспиральной технологии, способной создавать базы данных изотропного
разрешения. Помимо многоплоскостных реконструкций, можно получать трех¬
мерные изображения, применимые для оценки аномалий таза и других областей
70 • Глава 22Рис. 2Г.6. 50-летняя женщина с подозрени¬
ем на тарзальную коалицию. Компьютерная
томография выявляет некостное таранно-
пяточное сращение между sustentaculum tali
пяточной кости и таранной костью сверху.Рис. 2Г.7. Женщина с болью в левом тазо¬
бедренном суставе и спине. Обычная рентге¬
нография ничего не выявляет. Компьютерная
томография выявляет значительные эрозии и
расширение левого крестцово-подвздошного
сустава, что свидетельствует о сакроилеите.
Обратите внимание на относительную остео¬
пению в прилежащей крестцовой области,
указывающую на гиперемию.со сложной анатомией. С применением многоканальной технологии, включая
многоплоскостное переформатирование, улучшилось качество снимков суставов,
подверженных влиянию дыхательных движений (например, плечевой сустав),
так как снимки получают во время одного дыхательного движения, что миними¬
зирует артефакт.КТ высокого разрешения (тонкослойная КТ) легких способна обнаружить
детали патологии, незаметные на более толстых срезах грудной клетки. Кроме
того, тонкослойная КТ обладает дополнительным преимуществом — отсутствует
необходимость внутривенного контрастирования, что часто облегчает обследо¬
вание пациентов с ревматической патологией, отягощенной заболеванием почек.
КТ высокого разрешения хорошо выявляет интерстициальные поражения легких,
возникающие во многих случаях при разных ревматических заболеваниях (систем¬
ная склеродермия, РА, воспалительная миопатия, микроскопический полиангиит).
Выявление инфильтратов по типу «матового стекла» означает активный процесс,
поддающийся лечению, однако данный признак, к сожалению, не позволяет диф¬
ференцировать инфекционную, воспалительную или другую патологию [2].Мультиспиральную КТ в настоящее время широко применяют для исключения
легочной эмболии, которой подвержены многие пациенты с ревматическими
заболеваниями (СКВ, первичный антифосфолипидный синдром, гранулематоз
Вегенера). Для выявления легочной эмболии грудную клетку быстро сканиру¬
ют после внутривенного болюсного введения контрастного вещества, рассчитав
время для оптимального эффекта так, что легочные артерии заглушены.
Обследование пациента • 71і ЛАГНИТН0-РІ30НАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯБлагодаря способности МРТ визуализировать структуры мягких тканей, не
выявляемые при обычной рентгенографии, в исследовании опорно-двигательной
системы достигнут значительный прогресс. Метод основан на получении инфор¬
мации о структуре ткани или органа в зависимости от плотности протонов в ткани
и взаимосвязей этих протонов с их непосредственным окружением.Во внешнем магнитном поле магнитный момент протона либо сонаправлен
магнитному моменту поля, либо направлен противоположно, причем во втором
случае его энергия выше. При воздействии на исследуемую область электромаг¬
нитным излучением определенной частоты часть протонов меняют магнитный
момент на противоположный, а затем возвращаются в исходное состояние.
При этом системой сбора данных томографа регистрируется выделение энер¬
гии во время релаксации предварительно возбужденных протонов. С помощью
изменения параметров основного магнитного поля, а также при воздействии
дополнительных магнитных полей (называемых градиентными) и внешних
радиочастотных импульсов, подаваемых на специфической для протона при
данном магнитном поле резонансной частоте, получают Т,- и Т.,-взвешенные
изображения. Постоянная времени Т: — спин-решетчатое время релаксации,
необходимое для исходной ориентации магнитных моментов по отношению к
основному внешнему магнитному полю; Т2 — спин-спиновое время релаксации,
необходимое для преодоления эффекта взаимодействия магнитных моментов
друг с другом, что приводит к ослаблению компонента намагничивания, перпен¬
дикулярного основному магнитному полю. В разных тканях время релаксации
различно, что позволяет получать оптимальное изображение тканей путем выбо¬
ра подходящего сочетания режимов Тх- и Т2-взвешивания.Таким образом, МРТ идентифицирует различные типы тканей и метаболиче¬
ских состояний. Изменение этих параметров формирует совершенно разные изо¬
бражения одной и той же анатомической области. Изображения КТ, отражающие
плотность тканей по принципу простой рентгенографии, интуитивно восприни¬
маются легче изображений МРТ.МРТ гораздо дороже большинства других диагностических методов, что свя¬
зано со стоимостью оборудования и временем, затрачиваемым на исследование.
Возможно, в будущем большее внимание будет уделяться подогнанным, ограни¬
ченным последовательностям изображений, что потенциально снизит стоимость
метода. В настоящее время стремятся повысить качество и скорость получения
изображений, что потенциально способно снизить время и затраты на МРТ, а
также обеспечить динамическое исследование движений в суставе.МРТ не представляет опасности ионизирующего излучения; это существенное
преимущество позволяет обследовать центральные части тела. Однако эта техни¬
ка небезопасна. Например, сильное магнитное поле может приводить в движение
металлические предметы, в частности хирургически имплантированные сосу¬
дистые скрепки и инородные металлические тела в глазах, нарушать функцию
водителя ритма, нагревать металлические предметы и притягивать их к магниту.
Кроме того, металлические объекты вблизи магнитного поля снижают качество
изображения МРТ. Учитывая риск и снижение качества изображения, оператору
следует тщательно экранировать пациентов и посетителей. Пациенты, страдаю¬
щие клаустрофобией, неспособны переносить такое исследование, поскольку они
72 • Глава 2должны находиться внутри полой камеры. Магниты более открытой конфигура¬
ции позволяют обойти эту проблему, однако качество изображения, получаемого
на таких приборах, варьирует. Во избежание риска нефрогенного системного
фиброза МРТ с гадолинием противопоказана пациентам с серьезными наруше¬
ниями функции почек [3]. Наконец, поскольку МРТ — достаточно шумное иссле¬
дование, необходимо предусмотреть слухозащитное приспособление.Пространственное разрешение современной МРТ с применением новейшего
оборудования подобно таковому спиральной КТ, однако МРТ обладает более
высоким контрастным разрешением мягких тканей и костного мозга. На МРТ
четко определяются внутрисуставные мягкотканые образования, в частности
мениски и крестообразные связки коленного сустава (рис. 2Г.8). Легко визуали-Рис. 2Г.8. (А) Сагиттальные
снимки протонной плотности
коленного сустава отражают
вертикальный разрыв задне¬
го рога медиального мениска.
(Б) Сагиттальные снимки про¬
тонной плотности коленного
сустава. Стебельчатый разрыв
медиального мениска с при¬
знаком «удвоения задней кре¬
стообразной связки».
Обследование пациента • 73Рис. 2 '.9. Подросток с болью в коленном
суставе. Коронарный снимок протонной
плотности, сатурированный жиром, выявляет
горизонтальный расщепленный разрыв лате¬
рального мениска, сочетающийся с параме-
нисковой кистой (стрелка).зируются мелкие связки запястья и голеностопных суставов [4]. Изображение
синовиальной оболочки получают с помощью внутривенного введения гадоли¬
ния. При помощи МРТ четко визуализируются суставной выпот, подколенная
киста, кисты менисков, ганглий и бурсит (рис. 2Г.9), а также целостность сухожи¬
лий [5]. Одно из ограничений метода МРТ — плохое обнаружение кальцифика-
тов, которые выглядят как отсутствие сигнала и поэтому не так хорошо заметны
на МРТ, как на обычных рентгенологических снимках. Например, хондрокаль-
циноз — важный диагностический признак заболевания, связанного с отложе¬
нием ДПК, — хорошо выявляется на обычной рентгенограмме (рис. 2Г.10), но
не на МРТ. В остальном МРТ остается методом выбора для оценки возможного
повреждения внутренних структур сустава.Рис. 2Г.10. Хондрокальциноз
кисти: 58-летний мужчина с хон-
дрокальцинозом в треугольном
волокнистом хряще и лунно¬
треугольных связках (стрелки).
Заметны дегенеративные измене¬
ния в пястно-фаланговых суста¬
вах, типичные для артропатии,
обусловленной отложением диги¬
драта пирофосфата кальция. Уме¬
ренные изменения наблюдаются
также в первом запястно-пястном
суставе.
74 • Глава 2МРТ находит специальное применение в следующих случаях.Изображение хряща. Отрицательная прогностическая ценность МРТ в диа¬
гностике разрывов мениска коленного сустава приближается к 100%. Кроме того,
МРТ обладает высокой чувствительностью при определении разрывов губы пле¬
чевого сустава и треугольного волокнистого хряща запястья.На снимках МРТ заметны повреждения суставного гиалинового хряща.
Несмотря на более высокую чувствительность прямой артроскопии при обнару¬
жении незначительных поверхностных изменений, способность МРТ идентифи¬
цировать небольшие дефекты хряща была усовершенствована [6]. Современное
лечение повреждений хряща предполагает использование МРТ как эффективного
неинвазивного метода оценки потери хрящевой ткани, а также для оценки успеш¬
ности проведенного хирургического лечения. Кроме того, МРТ служит методом
выбора при диагностике рассекающего остеохондрита, когда необходима инфор¬
мация о том, является ли костно-хрящевой обломок свободным или отсоединив¬
шимся.Недавние исследования свидетельствуют о применимости МРТ для оценки
реакции на лечение артрита. Например, при РА МРТ помогает количественно
определить объем воспаленной ткани [7]. При анкилозирующем спондилите эту
технику применяют для мониторинга воспаления позвоночника [8]. МРТ призна¬
на наиболее чувствительным методом диагностики костных эрозий (рис. 2Г.11)
[9], хотя специфичность метода для оценки ранних эрозивных изменений недо¬
статочна. Так, у здоровых людей МРТ обнаруживала признаки легкого синовита
или эрозий, неотличимых от ранних стадий РА [10]. Наконец, поскольку отек
костного мозга и синовит нередко предшествуют явным эрозиям, МРТ имеет
прогностическое значение и способствует началу лечения на ранних этапах забо¬
левания [11].Обнаружение костных аномалий. Метод МРТ чрезвычайно чувствителен
в определении небольших костных аномалий. В сущности, микропереломы,
связанные с травмой или нагрузкой (часто называемые костными ушибами), до
появления МРТ были неизвестны. Сейчас их выявление считают очень важным.Рис. 2Г.11. Результаты магнитно-резо¬
нансной томографии пациента, прини¬
мавшего глюкокортикоиды. Т,-взвешенные
снимки в головках обеих бедренных костей
выявляют характерные змеевидные очаги
сигнала низкой интенсивности, свидетель¬
ствующие об остеонекрозе.
Обследование пациента • 75Картина костных ушибов тесно связана с травмой связок [121. Аналогично боль,
обусловленная острым разрывом мениска, может быть вызвана отеком костного
мозга. Когда отек разрешается, боль исчезает независимо от наличия разрыва
мениска. Это явление играет не последнюю роль при решении вопроса о лечении.
Возможно, перед попыткой хирургического лечения разрыва мениска или его
замены следует ждать, пока пройдет отек. В некоторых случаях необходимости
хирургического вмешательства не возникает. У пожилых людей исследования
МРТ часто выявляют старые бессимптомные разрывы мениска. В таких случаях
боль могла присутствовать во время его разрыва, а затем исчезала с разрешением
отека, не приводя в дальнейшем к инвалидизации.Диагностика остеонекроза. МРТ — метод выбора при диагностике остео¬
некроза (рис. 2Г.11). На ранних этапах заболевания обычная рентгенограмма не
выявляет какой-либо патологии.Оценка костно-мышечных опухолей. МРТ — наилучший метод оценки рас¬
пространенности костно-мышечных опухолей. Однако традиционная рентгено¬
графия до сих пор служит основным методом обнаружения костных опухолей.Определение костных инфекций. МРТ обладает высокой специфичностью
для определения костных инфекций, что связано с изменением сигнала от костно¬
го мозга. Остеомиелит не выявляется на простой рентгенограмме, пока разруше¬
ние не охватит 30-40% кости. Таким образом, МРТ — метод выбора при ранней
диагностике остеомиелита [13]. Как показали небольшие исследования роли МРТ
в дифференциальной диагностике остеомиелита и невропатической артропатии,
результаты применения этой техники вариабельны. Дифференциальная диа¬
гностика этих заболеваний чрезвычайно затруднена при использовании других
методов визуализации.Диагностика грыжи межпозвонкового диска. МРТ выполняют после
обычной рентгенографии. При подозрении на грыжу межпозвонкового диска это
наилучший метод исследования позвоночника и его структур, особенно у моло¬
дых пациентов, поскольку риск ионизирующего излучения отсутствует.Локализация мышечных аномалий, включая отек, связанный с воспа¬
лением при воспалительном заболевании мышц. МРТ применяют при оцен¬
ке мышечной патологии для определения потенциальных разрывов и ушибов.
Кроме того, вследствие изменения сигнала во время мышечной активности метод
позволяет исследовать активность различных мышц во время движения в суставе.
При воспалительных миопатиях (полимиозит, дерматомиозит, миозит с включе¬
ниями) МРТ выявляет характерный (хотя и не диагностический) отек; помогает
определить участки биопсии и оценить активность заболевания.СМ /1НТИ ГРАФИЧЕСКИ і МЕТОДЫСцинтиграфию проводят после внутривенного введения таких веществ, как
[9УтТс]-меченый метилена дифосфат для костного сканирования, [99тТс]-меченый
серный коллоид для сканирования костного мозга, [67Ga]-цитрат и лейкоциты,
меченые ш1п (ш1п-меченые лейкоциты); метод используют для оценки различной
костно-мышечной патологии (рис. 2Г.12). Стоимость таких исследований сходна
с таковой КТ органов брюшной полости. Сцинтиграфия достаточно чувствительна
для диагностики многих заболеваний и обладает существенным преимуществом,
обеспечивая изображение всего тела одновременно. Однако метод неспецифи-
76 • Глава 2Рис. 2Г.12. (А) 82-летняя женщина с раком груди в анамнезе и недавно начавшейся болью
в спине. Подозревались метастазы. Костное сканирование с [99тТс]-меченым метилена дифос¬
фатом выявляет увеличение захвата в крестце и правой лобковой дуге, что более характерно
для переломов, чем для метастазов рака. (Б) Компьютерная томография у той же женщины.
Выявляется линейный характер заживающего перелома крестца, прилегающего к правому
крестцово-подвздошному суставу, что уточняет диагноз, предложенный при радионуклидном
сканировании.чен, так как многие болезни вызывают накопление радиоактивных веществ. При
выявлении участков увеличенного захвата для дальнейшего определения типа
патологии часто необходимы дополнительные исследования (например, рентге¬
нография). В клинических ситуациях, когда нет уверенности в наличии костной
патологии, костное сканирование применяют для ее исключения.Локализация сцинтиграфических меток[99тТс]-меченый метилена дифосфат, наиболее часто применяемый радиону¬
клид, накапливается в зонах образования кости, отложения кальция и усилен¬
ного кровотока. [99тТс]-меченый серный коллоид аккумулируется в ретикуло-
эндотелиальной системе (печень, селезенка, костный мозг). [67Ga]-цитрат
локализуется в участках воспаления и некоторых опухолях, а лейкоциты, мече¬
ные ш1п, накапливаются в участках воспаления, особенно при острых воспали¬
тельных процессах.Применение радионуклидного изображения в диагностике
остеомиелитаТрехфазное костное сканирование с применением [99тТс]-меченого метилена
дифосфата используют для ранней диагностики остеомиелита. Изображения
получают в раннюю сосудистую фазу (во время болюсной инъекции радионукли¬
да), промежуточную фазу кровенаполнения (5 мин после инъекции) и позднюю
костную фазу (3 ч после инъекции). Исследование четвертой фазы (24 ч после
инъекции) можно применять для выделения участков увеличенного костного
захвата, в это время снижается фон от мягких тканей, однако такие отсрочен¬
ные снимки используют редко в связи с их неудобством. При необходимости
специфичность сканирования увеличивают, применяя [67Ga]-цитрат или ш1п-
Обследование пациента • 77меченые лейкоциты. Исследование с применением ш1п-меченых лейкоцитов
особенно полезно при подозрении на остеомиелит, который наслаивается на
заживающий перелом или хирургический разрез, так как в этих участках захват
[99п1Тс]-меченого метилена дифосфата увеличен даже при отсутствии инфекции.
Сцинтиграфию с ш1п-мечеными лейкоцитами применяют также в диагностике
остеомиелита стопы у пациентов, страдающих сахарным диабетом. Для диа¬
гностики остеомиелита гемопоэтического костного мозга наиболее эффективна
комбинация [99пТс]-меченого метилена дифосфата и 111 In-меченых лейкоцитов.
Пространственная локализация костного сканирования может быть улучшена КТ
с единичной фотонной эмиссией; рентгенография полученных при сканировании
положительных участков увеличивает специфичность техники.Другое применение радионуклидного изображенияПри недоступности МРТ костное сканирование служит альтернативным мето¬
дом ранней диагностики остеонекроза. Кроме того, костное сканирование обна¬
руживает стрессовые повреждения, в частности «расколотую голень», разрывы
сухожилий, переломы недостаточности и стрессовые переломы, иногда напоми¬
нающие симптомы артрита (см. рис. 2Г.12),У/ЬТРАЗВУКУльтразвук предоставляет уникальную информацию, создавая изображения,
основанные на локализации акустических поверхностей раздела в тканях. Это
относительно недорогой и широко доступный метод, не представляющий опас¬
ности ионизирующего излучения. Пространственное разрешение метода сходно
с таковым КТ и МРТ, однако зависит от передатчика. Разрешение ограничено
глубиной залегания изучаемой ткани; для поверхностных структур разрешение
гораздо выше.Ограничением ультразвука считают его зависимость от оператора. Один иссле¬
дователь не всегда способен воспроизводить результаты другого. Более того,
поскольку ультразвук не имеет поперечной ориентации, врачам, не присутство¬
вавшим во время исследования, впоследствии может быть трудно интерпретиро¬
вать его результаты.В некоторых центрах ультразвук одобрен для диагностики разрывов враща¬
тельной манжеты. Он также информативен при выявлении скоплений жидкости,
например суставного выпота, ганглиев, подколенных кист, а также применим для
контроля аспирации жидкости. Разрывы поверхностных сухожилий (например,
ахиллова сухожилия и собственной связки надколенника) можно диагностиро¬
вать с помощью УЗИ.Ультразвук — превосходный метод дифференциальной диагностики тромбо¬
флебита и псевдотромбофлебита. Компрессионное УЗИ в режиме реального вре¬
мени помогает диагностировать венозный тромбоз и подколенные кисты.Подобно МРТ ультразвук зарекомендовал себя как более чувствительный
метод по сравнению с рентгенографией для диагностики эрозий при РА [14]. В
режиме цветового допплеровского картирования УЗИ визуализирует гиперемию
синовиальной оболочки в активную фазу болезни. Данный метод требует опыт¬
ного оператора и более эффективен при оценке ПФ и МФ суставов, чем межза-
пястных суставов. Однако УЗИ относительно недорого и удобно, а также лишено
78 • Глава 2потенциально некомфортных для пациента позиций, иногда необходимых при
проведении МРТ.Наконец, несмотря на сообщения об эффективности ультразвука при диагно¬
стике височного артериита, к настоящему времени отсутствуют надежные иссле¬
дования, подтверждающие информативность УЗИ при этом васкулите.АРТРОГРАФИЯАртрография — введение в сустав контрастного вещества с последующей рент¬
генографией. При обычной артрографии полость сустава заполняют йодсодер¬
жащим контрастным веществом и иногда воздухом. Стоимость метода ниже, чем
КТ или МРТ, и процедура может выполняться при доступности рентгенографии.
Необходимо учитывать возможность инфицирования сустава и развития реакции
на местные анестетики или контрастное вещество, однако эти осложнения очень
редки.Одной из основных причин развития артрографии послужила потребность
исследования внутрисуставных структур (таких, как мениски колена), незамет¬
ных на обычной рентгенограмме. В настоящее время изображения этих образо¬
ваний можно получить при помощи неинвазивного метода МРТ. Однако артро¬
графия по-прежнему имеет определенное назначение.Обычная рентгенография с применением йодсодержащего контрастного веще¬
ства, либо изолированно, либо в комбинации с воздухом, точно выявляет полные
разрывы вращательной манжеты (рис. 2Г.13). КТ может дополнять воздушно¬
контрастную артрограмму (КТ-артрография), обеспечивая превосходное иссле¬
дование гленоидальной губы, что служит альтернативой МРТ у некоторых паци¬
ентов [15].Артрография коленного сустава подтверждает диагноз подколенной кисты и
позволяет одновременно ввести ГК. Этот метод используют как альтернативу для
оценки менисков у пациентов с ожирением, которые не помещаются в капсулу
для МРТ, или с клаустрофобией (рис. 2Г.14).Рис. 2Г.13. (А) Контрастная артрограмма нормального плеча. (Б) Контрастная артрограм-
ма плеча 66-летнего мужчины с болями в области плечевого сустава и травмой в анамнезе.
Контраст заполняет не только плечевой сустав (как на рис. 2Г. 1 1, А), но и верхнюю часть
поддельтовидно-подакромиальной сумки, что говорит о полном разрыве вращательной ман¬
жеты.
Обследование пациента • 79Рис. 2Г.14. (А, Б) 40-летняя женщина с подозрением на кисту подколенной области не помеща¬
лась в камеру для магнитно-резонансной томографии. Рентгенограмма с двойным контрастиро¬
ванием выявляет подколенную кисту, а также разрыв медиального мениска. Ультразвуковое ис¬
следование было бы подходящим альтернативным методом для установления данного диагноза.Артрография запястья — превосходный метод оценки целостности треугольно¬
го фиброзного хряща, связок между ладьевидной и полулунной костью, а также
между полулунной и трехгранной костью [16]. При такой диагностике некоторые
клиницисты отдают предпочтение артрографии, а не МРТ.Магнитно-резонансную артрографию применяют с растягиванием сустава раз¬
бавленным раствором контрастного вещества, содержащего гадолиний. Возмож¬
но, этот недостаточно изученный метод увеличивает точность диагностики раз¬
рывов гленоидальной и вертлужной губы, а также вращательной манжеты [17].КОСТНАЯ ДЕНСИТОМЕТРИЯДенситометрию применяют главным образом при диагностике остеопороза.
Доступны два точных, достоверных и широко распространенных метода: ДРА и
количественная КТ [18].При ДРА проводят сканирование узким рентгеновским лучом с переменной
энергией (киловольтный пик — KVP). Чувствительный детектор определяет
фракцию рентгеновского луча, проходящего сквозь тело в каждой точке на пути
сканирования. Поскольку при различных величинах рентгеновской энергии
поглощающие свойства кости и мягких тканей различны, можно вычислить коли¬
чество излучения, поглощенного костью. Исходя из этого, вычисляют количество
кости по пути следования рентгеновского луча в любой точке сканирования.ДРА — относительно недорогой метод, и доза облучения, получаемая при
обследовании, очень низка. Это немалое преимущество для исследований, кото¬
рые следует повторять. Изучению доступна любая часть тела. Разработаны
стандарты для поясничного отдела позвоночника и проксимальной части бедра,
которые наиболее хорошо изучены.Количественная КТ сканирует несколько поясничных позвонков, одновре¬
менно сканируя фантом, содержащий разные концентрации материала, эквива¬
лентного кости. Стандартная кривая отражает показатели концентрации и КТ
ослабления; затем, исходя из стандартной кривой, в любом участке сканирования
определяется костная плотность. Стоимость метода умеренная, и доза облучения
при исследовании относительно низкая, хотя не настолько, как при ДРА. Одно
80 * Глава 2из преимуществ метода — оценка трабекулярной кости в середине позвонка, она
возможна вследствие того, что кортикальная кость и задние элементы позвонка
не измеряются. Трабекулярная кость, имеющая большую площадь поверхности,
чаще страдает во время остеопороза, чем кортикальная кость.АНГИОГРАФИЯАнгиография — ценный метод первичной диагностики ревматической патоло¬
гии с сосудистым компонентом. Например, при узелковом полиартериите диагно¬
стическое значение имеет выявление небольших аневризм в артериях среднего
калибра. Аналогично при артериите Такаясу очень характерны длинные гладкие
суженные пораженные сосуды, чаще — подключичные артерии. Поскольку изме¬
рение артериального давления на руках, а иногда и на ногах пациентов с артерии¬
том Такаясу недостаточно достоверно из-за сужения проксимальных артерий, для
них крайне важна аортография с измерением центрального внутриаортального
давления. При болезни Бюргера ангиография обнаруживает спиралевидные кол¬
латеральные сосуды на уровне кистей и запястий.ПУНКЦИЯ И ИНЪЕКЦИИ ПОД КОНТРОЛЕМИсследование суставной жидкости часто играет важную роль в диагностике
артритов, в частности инфекционного артрита, подагры и псевдоподагры. В боль¬
шинстве случаев ревматологи не испытывают трудностей в получении жидкости,
использз^я наружные ориентиры для места пункции. В более сложных ситуациях
применяют аспирацию под контролем. Локализацию источника образца уточня¬
ют с помощью инъекции контрастного вещества или при рентгенографии.Применение контроля с изображением позволяет быть уверенным в поло¬
жении иглы. Инъекция местных анестетиков в тот или иной сустав помогает
определить, возникает боль в данном суставе или нет. Кроме того, инъекция ГК
для получения длительного эффекта, проводимая под контролем, увеличивает
точность их применения.ПРИН ЯТИЕ РЕШЕНИЯПочти все визуализирующие исследования следует начинать с простой рентге¬
нографии, которой часто бывает достаточно, и потребности в применении допол¬
нительных методов не возникает. Если для принятия клинического решения
необходима дополнительная информация, вторым визуализирующим методом
исследования обычно служит МРТ. Во многих случаях картину МРТ надо сопо¬
ставлять с обычной рентгенограммой, так как МРТ не выявляет участков кальци¬
фикации мягких тканей или небольших кортикальных костных аномалий.Как показали недавние исследования, анатомические аномалии многих паци¬
ентов не связаны с симптомами заболевания [19J. В связи с этим клинические
проявления следует сопоставлять с находками при исследовании. Пока исследо¬
вание не дает ответов на важные клинические вопросы, проводить его не стоит.
При отсутствии ясных клинических вопросов в результате визуализирующего
исследования возникает больше вопросов, чем ответов.Таким образом, тесное сотрудничество клинициста и рентгенолога чрезвы¬
чайно важно, в частности, при уточнении информации, получаемой от данного
метода исследования, и последующем выборе наиболее информативной техники.
Обследование пациента • 81Метод МРТ настолько информативен, что полное MPT-исследование показано
при сложной патологии сустава. В других случаях используют сокращенную МРТ
или более простые методы, способные обеспечить врача полноценной диагности¬
ческой информацией с меньшими затратами времени и денег.СП і 1СОК ЛИТЕРАТУРЫ1.	Wechsler R.J., Karasick D., Schweitzer, Computed tomography of talocalcaneal coalition; imaging
techniques // Skeletal Radiol. — 1992. — N 21. — P. 353-359.2.	Lee J.S., June-GI I., Ahn j.M. et al. Fibrosing alveolitis: prognostic implication of ground glass
attenuation of high-resolution CT j j Radiology. — 1992. — N 184. — P. 451-454.3.	Kuo P.H., Kanal E., Abu-Alfa A.K., Cowper S.E. Gadoliniumbased MR contrast agents and neph¬
rogenic systemic fibrosis // Radiology. — 2007. - N 242. — P. 647-649.4.	Schweitzer M.E., Brahme S.K., Hodler J, et al. Chronic wristpain: spin-echo and short tau inver¬
sion recovery MR imaging and conventional and MR arthrography // Radiology. — 1992. — N 182. —
P. 205-211.5.	Schweitzer M.E., Caccese R., Karasick D. et al. Posterior tibial tendon tears: utility of secondary
signs for MR imaging diagnosis j j Radiology. — 1993. — N 188. — P, 655-659.6.	McCauley T.R., Disler D.G. MR imaging of articular cartilage // Radiology. - 1998. — N 209. —
P. 629-640.7.	Argyropoulou M.I.. Glatzouni A., Voulgari P.V. et al. Magneticresonance imaging quantification
of hand synovitis in patients with rheumatoid arthritis treated with infliximab //joint Bone Spine. —2005.	- N 72. - P. 557-561.S.	Sieper J„ Baraliakos X., Listing J. et al. Persistent reduction of spinal inflammation as assessed by
magnetic resonance imaging in patients with ankylosing spondylitis after 2 yrs of treatment with the
anti-tumour necrosis factor agent infliximab //Rheumatology. — 2005, — N 44. — P. 1525-1530.9.	Hoving J.L., Buchbinder R., Hall S. et al. A comparison of magnetic resonance imaging, sonog¬
raphy, and radiography of the hand in patients with early rheumatoid arthritis // J. Rheumatol. -
2004. - N 31. - P. 663-675.10.	Ejbjerg B„ Narvestad E., Rostrup E. et al, Magneticresonance imaging of wrist and finger joints
in healthy subjects occasionally shows changes resembling erosions and synovitis as seen in rheumatoid
arthritis //Arthritis Rheum. — 2004. — N 50. — P. 1097-1106.11.	Benton N., Stewart N„ Crabbe J. et al. MRI of the wrist in early rheumatoid arthritis can be used
to predict functional outcome at 6 years // Ann. Rheum. Dis. — 2004. — N 63. — P. 555-561.12.	Mair S.D., Schlegel T.F., Gill T.J. et al. Incidence and location of bone bruises after acute poste¬
rior cruciate ligament injury // Am. J. Sports Med. - 2004. — N 32. - P. 1681-1687.13.	Aloui N.. Nessib N., Jalel C, Acute osteomyelitis in children: early MRI diagnosis //J. Radiol. —
2004. - N 85. - P. 403-408.14.	Wakefield R.J., Gibbon W.W., Conaghan P.G. et al. The value of sonography in the detection of
bone erosions in patients with rheumatoid arthritis: a comparison with conventional radiography //
Arthritis Rheum. - 2000. - N 43. - P. 2762-2770.15.	Stiles R.G., Otte M.T. Imaging of the shoulder // Radiology. — 1993. - N 1S8, — P. 603-613.16.	Metz V.M., Mann F.A., Gilula L.A. Three-compartment wrist arthrography: correlation of pain
site with location of uni- and bidirectional communications j j AJR Am. J. Roentgenol. — 1993. —
N 160. - P. 819-822.17.	Palmer W.E., Brown J.H., Rosenthal D.I. Labralligamentous complex of the shoulder: evaluation
with MR arthrography // Radiology. — 1994. - N 190. — P. 645-651.18.	Guglielmi G„ Grimston S.K., Fischer K.C. et al. Osteoporosis: diagnosis with lateral and
posteroanterior dual x-ray absorptiometry compared with quantitative CT // Radiology. - 1994. —
N 192.-P. 845-850.19.	Jensen M.C., Brant-Zawadski M.N., Obuchowski N. et al. Magnetic resonance imaging of the
lumbar spine in people without back pain // N. Engl. J. Med. — 1994. — N 331, — P. 69-73.
Костно-мышечные признаки
и симптомыi„ MO'-IOAf'TPHTX. Ральф Шумахер (Н. Ralph Schumacher)Лан К. Чен (Lan X. Chen)*	При боли или отеке одного сустава показано срочное обследование для
исключения инфекционной причины артрита и уточнения необходимости
неотложной агрессивной терапии.*	Выделяют две группы причин моноартрита: воспалительные заболевания и
механические (или инфильтративные) нарушения.ш Анализ СЖ помогает выявить причину моноартрита.При боли или отеке одного сустава необходимо немедленное обследование
для определения потребности в неотложной агрессивной терапии [1]. Многие
причины моноартрита незначительны и легко устранимы, однако инфекционный
артрит всегда требует серьезного внимания, поскольку сопровождается тяжелы¬
ми последствиями (и даже приводит к смерти при отсутствии лечения). Выделяют
две группы причин моноартрита: воспалительные заболевания (табл. ЗА.1) и
механические или инфильтративные нарушения (табл. ЗА.2), Определение груп¬
пы моноартрита — первый этап дифференциальной диагностики.ДИАГІ -ОСТИНА МОНОАРТРИТА
АнамнезВажно определить характер и продолжительность симптомов, однако обычно
пациент с трудом вспоминает эти особенности. Острое заболевание или внезап¬
ное начало моноартрита часто требует незамедлительного обследования и лече¬
ния. Информативны особенности течения симптомов. Так, для бактериальной
инфекции характерно нарастание тяжести проявлений вплоть до начала лечения.
Вирусный моноартрит часто проходит спонтанно. Грибковый или туберкулезный
артрит может быть хроническим и не диагностироваться на протяжении несколь¬
ких лет [2]. Выраженность симптомов ОА зависит от физической нагрузки.
Утренняя скованность, продолжающаяся более часа, предполагает воспалитель¬
ную природу заболевания.Наличие в анамнезе предшествующих эпизодов заболевания указывает на его
кристаллическую природу или другую неинфекционную причину, например палин-
Костно-мышечные признаки и симптомы * 83Тіл элица ЗА. 1 Некоторые воспалительные причины моноартритаКристаллические артриты, вызванные отложением:
урата натрия (подагра);ДПК;гидроксиапатита;
оксалата кальция;
микросферул жидких липидовИнфекционные артриты:
бактериальный;
грибковый;лаймская болезнь или заболевания, вызванные другими спирохетами:микобактериальный;вирусный (ВИЧ, гепатит В, другие)Системные заболевания начинающиеся с моноартикулярного поражения:
псориатический артрит;
реактивный артрит;РА;СКВТ< блица ЗА.2. Некоторые невоспалительные причины моноартритаАмилоидозОстеонекрозДоброкачественные опухоли:
остеохондрома;
остеоидная остеома;
пигментный виллонодулярный синовитПереломыГемартрозВнутреннее повреждение
Злокачественные опухоли
ОАИнородные теладромный ревматизм [3]. При развитии признаков тяжелого моноартрита у паци¬
ентов с установленным РА возможно присоединение инфекционного или кристал¬
лического артрита [4]. У больных, перенесших заболевание сустава или операцию,
следует подозревать инфекционную природу артрита. Для пациентов с протезом
пораженного сустава всегда необходима оценка расшатывания имплантата.Иногда моноартрит выступает в качестве первого симптома полиартикуляр-
мого заболевания, как при реактивном артрите, воспалительных заболеваниях
кишечника, псориатическом артрите или РА. Об инфекционной природе забо¬
левания свидетельствуют отдельные факторы в анамнезе — лихорадка, озноб,
укусы клеща, рискованные половые контакты, путешествия за пределы страны и
внутривенное введение препарата. Реактивный артрит позволяют заподозрить,
84 • Глава Знапример, сыпь, диарея, уретрит или увеит. Потеря массы тела нередко ука¬
зывает на злокачественное новообразование или другие серьезные системные
заболевания.Травма в анамнезе предполагает перелом или внутреннее повреждение, одна¬
ко незначительная травма может также спровоцировать приступ подагры или
псориатического артрита, а также вызвать инфицирование. Профессиональная
регулярная нагрузка на сустав позволяет думать об ОА. Сопутствующие заболе¬
вания и прием определенных лекарственных средств также вносят важный вклад
в клинические проявления; кроме того, эти факторы влияют на результаты лабо¬
раторных анализов, а также на выбор лечения и его результаты, В связи с наслед¬
ственной природой некоторых моноартикулярных заболеваний диагностическое
значение имеет уточнение семейного анамнеза.4 НЗИК ЛЬИС S ОБСЛЕДОВАНИЕВ первую очередь врач должен дифференцировать поражение сустава от пато¬
логии периартикулярной области, такой как бурсит, тендинит, остеомиелит или
целлюлит. При артрите припухлость и болезненность определяются в области
сустава. Если нормальные движения в суставе сохранены, артрит маловероятен.
Как правило, для поражения сустава характерно ограничение пассивных движе¬
ний в суставе во всех плоскостях. Боль, связанная с определенным движением,
или болезненность при пальпации только на одной стороне сустава свидетель¬
ствует о периартикулярной проблеме.У всех пациентов с острым моноартритом необходимо обращать внимание на
диагностически значимые внесуставные признаки. Так, язвы в ротовой полости
возникают при синдроме Бехчета, реактивном артрите и СКВ. Небольшие очаги
псориаза заметны в анальной складке или за ушными раковинами. При реактив¬
ном артрите бленноррагическая кератодермия может быть выражена очень слабо
и часто поражает только стопы. Узловатая эритема характерна для саркоидоза и
воспалительных заболеваний кишечника. Язвы на коже могут быть источником
инфекции.АН АЛИ СИИ ЭВИАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИАртроцентез рекомендован почти всем пациентам с моноартритом и обязате¬
лен при подозрении на инфекцию. Практически вся ценная информация о СЖ
включает:п визуальный анализ;■	общие количество лейкоцитов и формулу;ш посев;■	окрашивание по Граму;■	анализ влажного препарата на наличие кристаллов и других микроскопиче¬
ских аномалий [6].Для всех этих исследований достаточно 1-2 мл СЖ. Для посева, окрашива¬
ния по Граму и исследования влажного препарата достаточно даже нескольких
капель. Мутная СЖ обычно обусловлена артритом, что подтверждается при под¬
счете лейкоцитов.В норме 1 мм3 СЖ содержит менее 200 лейкоцитов, среди которых преобла¬
дают мононуклеарные клетки. В целом чем выше число лейкоцитов, тем более
Костно-мышечные признаки и симптомы • 85вероятна инфекция. Выпот с количеством лейкоцитов >100 ООО в мм3 считают
септическим, пока не будет доказано обратное. Однако следует помнить, что
количество лейкоцитов сильно варьирует как при стерильном, так и при инфек¬
ционном артрите. При любом подозрении на инфекцию необходим посев СЖ.
Иногда проводят специальные посевы на микобактерии и грибки.Внимательное определение кристаллов в СЖ помогает установить диагноз на
ранних этапах и избежать ненужной госпитализации и лечения подозреваемого
инфекционного артрита. Предварительный диагноз можно поставить на осно¬
вании стандартной световой микроскопии. Кристаллы урата натрия обычно
игловидной или палочкообразной формы, в то время как кристаллы ДПК имеют
форму коротких палочек, квадратов или ромбов. Исследование в поляризован¬
ном свете подтверждает природу кристаллов. Отдельные кристаллы апатита,
вызывающие острый моноартрит или периартрит, видимы только в электронный
микроскоп. Однако скопления этих кристаллов выглядят как блестящие образо¬
вания без двойного преломления, напоминающие остатки клеток. Специальное
окрашивание ализариновым красным S подтверждает, что это скопления кри¬
сталлов кальция.Однако наличие кристаллов в СЖ не исключает инфекции, поскольку такие
предшествующие суставные заболевания, как подагра, могут сочетаться с септи¬
ческим артритом или предрасполагать к нему [7]. Крупные жировые капли в СЖ
указывают на перелом с вовлечением костномозгового пространства. Небольшие
липидные капли также могут указывать на перелом или жировой некроз подже¬
лудочной железы.ЛАБС РАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКАПри некоторых инфекционных артритах возможны отрицательные результаты
посева СЖ. Это особенно свойственно гонококковому артриту: результаты посева
положительны только в 25% случаев. Именно поэтому при подозрении на инфек¬
ционный артрит для посева и окрашивания по Граму необходимо использовать
мазки крови, кожных повреждений и язв, цервикальные и уретральные мазки,
мочу и другие возможные источники микроорганизмов. Кроме того, проводят
исследование на антитела к ВИЧ и лаймской болезни. Единственного серологи¬
ческого теста, определяющего причину артрита, не существует. Например, РФ
может быть положительным при различных заболеваниях помимо РА, включая
саркоидоз и подострый инфекционный эндокардит. Аналогично высокий уро¬
вень мочевой кислоты не обязательно свидетельствует о подагре, а в острой фазе
подагрического артрита ее концентрация часто соответствует норме.РЕНТ "БИОГРАФИЯРентгенологическое обследование большинства пациентов с острым артритом
не выявляет какой-либо патологии, кроме отека мягких тканей. Тем не менее
рентгенография помогает исключить некоторые причины заболевания и служит
отправной точкой для дальнейшего сравнения. Рентгенография пораженного
сустава идентифицирует переломы, опухоли и признаки предшествующего хро¬
нического заболевания, например ОА. Хондрокальциноз пораженного сустава
предполагает заболевание, связанное с отложением кристаллов ДПК, но не под¬
тверждает его. Рентгенография или УЗИ выявляет кальцифицирующий периар-
86 • Глава Зтрит. МРТ, хотя зачастую используется излишне, определяет локализацию инфек¬
ционного или воспалительного процесса в суставе, окружающих тканях или кости
[8]. Кроме того, МРТ выявляет разрыв мениска и повреждение связок.5ИОПСИЯ СИНОВИАЛЬНОЙ ОБОЛОЧКИПри затруднении в диагностике моноартропатии важна биопсия синови¬
альной оболочки или материала, полученного в ходе артроскопии [9]. Иногда
бактериальное исследование синовиальной ткани более информативно, чем
бактериальное исследование СЖ, в частности в случае гонококкового или мико-
бактериального артрита либо при отсутствии СЖ для посева. Биопсия помогает
выявить инфильтративные заболевания, такие как амилоидоз, саркоидоз, пиг¬
ментный виллонодулярный синовит или опухоли. Полимеразная цепная реакция
или иммуноэлектронная микроскопия помогают идентифицировать ДНК многих
патогенных микроорганизмов, включая микобактерии [10], Borrelia burgdorferi,
Neisseria gonorrhoeae, хламидии и уреаплазму [11].НАЧАЛЬНОЕ ПЕЧЕНИЕРешение о лечении часто следует принимать, не дожидаясь результатов обсле¬
дования. Например, пациенту с СЖ, характерной для активного воспалительного
процесса, отрицательным окрашиванием мазка по Граму и отсутствием видимых
причин или источников инфекции необходимо начинать лечение антибиотика¬
ми. Перед началом терапии нужно попытаться взять материал для нескольких
посевов.При подозрении на кристаллический артрит с неосложненным течением
можно назначать пациенту полные дозы НПВП с их последующим снижением
по мере угасания воспаления. ГК для приема внутрь (а иногда и колхицин) также
эффективны при подагре и псевдоподагре. Симптоматическое лечение с помо¬
щью НПВП приемлемо и при других необъяснимых артритах. Парацетамол при¬
меняют при оценке невоспалительного заболевания сустава. Однако, поскольку
парацетамол и НПВП маскируют лихорадку и задерживают постановку диагноза,
иногда предпочтителен пропоксифен^ или кодеин. При наличии остро развив¬
шейся припухлости суставу можно обеспечить покой, однако гипс следует накла¬
дывать только при подтвержденном переломе.СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ТИПЫ МОНОАРТРИТА
ИнфекцияОколо 80-90% негонококковых бактериальных инфекций поражают един¬
ственный сустав. Большинство суставных инфекций развивается в результате
гематогенного распространения. Выявление первичного очага инфекции позво¬
ляет определить патогенный фактор. К наиболее частым возбудителям относят
грамположительные аэробные микроорганизмы (примерно 80%), из них золоти¬
стый стафилококк составляет 60%. Грамотрицательные бактерии (с ними связано
18% инфекций) и анаэробные микроорганизмы получают все большее распро¬
странение в результате парентерального введения препаратов и увеличения числа
пациентов с иммунодефицитом. Анаэробные инфекции чаще встречаются также
при ранах конечностей и злокачественных опухолях желудочно-кишечного трак¬
та (ЖКТ).
Костно-мышечные признаки и симптомы * 87N. gonotrhoeae остается частой причиной инфекционного артрита. Ему нередко
предшествует мигрирующий тендинит или артрит. Микобактериальная инфекция
вызывает моноартрит или поражает несколько суставов. Как правило, заболевание
носит хронический характер, однако описаны случаи острого микобактериально-
го артрита, возможно даже развитие острого артрита первого ПлФ сустава [13].
Атипичные микобактериальные инфекции поражают синовиальную оболочку, что
следует учитывать при дифференциальной диагностике, особенно у пациентов с
иммунодефицитом и у больных, часто получающих инъекции ГК в сустав. Грибко¬
вый артрит обычно протекает вяло, но при бластомикозе или кандидозе возможны
случаи острого моноартрита. Острый моноартрит может быть вызван вирусами про¬
стого герпеса, Коксаки В, ВИЧ, парвовирусами и другими вирусами [14].Суставные симптомы лаймской болезни варьируют от преходящих артралгий
до хронического моноартрита (чаще всего коленного сустава) и олигоартрита.
Изредка моноартрит вызывают другие спирохеты, например Treponema pallidum.Кристаллический артритПодагра, обусловленная отложением кристаллов урата натрия, служит самой
частой причиной моноартрита. При подагре типично поражение первого ПлФ
сустава, голеностопного сустава, среднего отдела стопы или коленного сустава.
Однако острые атаки подагры могут возникать в любом суставе. Возможны и
моноартикулярные, и полиартикулярные поздние атаки. Сопутствующая лихо¬
радка, более редкая при моноартикулярной подагре по сравнению с полиартику-
лярной, нередко напоминает инфекцию.Отложение кристаллов ДПК вызывает моноартрит, клинически не отличимый
от подагры и часто называемый псевдоподагрой. Обычно псевдоподагра пора¬
жает коленный и лучезапястный сустав, однако описано поражение и других
суставов, включая первый ПлФ сустав. К другим кристаллам, способствующим
развитию острого моноартрита, относят апатиты, оксалат кальция и жидкие
кристаллы липидов. Кристаллы апатитов способны также имитировать острый
артрит первого ПлФ сустава, напоминающий подагру.Остеоартроз, остеонекроз, травма и реакция на инородное телоВ основном ОА — хроническое и медленно прогрессирующее заболевание,
однако он может проявляться внезапным усилением боли, припухлостью и даже
развитием эрозий в отдельном суставе [15]. Зачастую новая боль в коленном суста¬
ве связана с выпотом, возникшим в результате перенапряжения, или небольшой
травмы. Спонтанный остеонекроз, особенно коленного сустава, нередко наблю¬
даемый у пожилых пациентов, вызывает боль в одном суставе с выпотом или без
него. Травма сустава, приводящая к внутреннему повреждению, гемартрозу или
перелому, также часто служит причиной моноартикулярного поражения. Иногда
моноартрит развивается в результате проникающих ранений от шипов, осколков
дерева и других инородных тел.ГемартрозНаиболее частой причиной гемартроза или кровотечения в сустав служит прием
антикоагулянтов или врожденные заболевания, например гемофилия. Кроме того,
гемартроз нередко развивается при цинге. У пациентов с гемартрозом необходимо
исключать внутрисуставной перелом, особенно если СЖ содержит кровь и жир.
88 • Глава ЗСистемные ревматические заболеванияМногие системные заболевания могут начинаться как острый моноартрит,
однако это встречается очень редко и на этом не следует делать акцент при диф¬
ференциальной диагностике. РА, СКВ, артрит при воспалительных заболеваниях
кишечника, псориатический артрит, болезнь Бехчета и реактивный артрит могут
начинаться с острого моноартрита. Другие причины включают саркоидоз, сыво¬
роточную болезнь, гепатит, серповидноклеточную анемию, гиперлипидемии и
опухоли. Тщательное обследование пациента иногда приводит к ранней диагно¬
стике системного заболевания.У значительного числа пациентов с анализом СЖ, типичным для воспалительно¬
го заболевания суставов, причина моноартрита остается невыясненной. У многих
из них наблюдали транзиторный моноартрит без рецидивов [17]. Изданы алгорит¬
мы первичного обследования пациента при острых костно-мышечных симптомах,
включающие особенности оценки моноартропатии (см. приложение И) [18].СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.	Baker D.G., Schumacher H.R. Acute monarthritis // N. Engl. J, Med. — 1993. — N 329. -
P. 1013-1020.2.	Pinals Robert S. Sarah's knee: a famous actress with chronic, inflammatory monoarthritis // J.
Clin. Rheumatol. - 2004. - N 10. - P. 13-15.3.	Schumacher H.R. Palindromic onset of rheumatoid arthritis:c!inical, synovial fluid, and biopsy
studies // Arthritis Rheum. — 1982. — N 25. — P. 366-369.4.	VanLinhoudt D., Schumacher H.R. Acute monosynovitis or oligoarthritis in patients with
quiescent rheumatoid arthritis /,/ J. Clin. Rheumatol. - 1995. — N 1. - P. 46-53.5.	Ross J.J., Shamsuddin H. Sternoclavicular septic arthritis: review of 180 cases // Medicine
(Baltimore). - 2004. - N 83. - P. 139-148.6.	Gatter R.A., Schumacher H.R., eds. A practical handbook of synovial fluid analysis / Philadelphia:
Lea & Febiger, 1991. - P. 14-23.7.	Yu K.H., Luo S.F., Liou L.B. et al. Concomitant septic and gouty arthritis: an analysis of 30 cases //
Rheumatology (Oxford). - 2003. - N 42. - P. 1062-1066.8.	Hoving J.L., Buchbinder R„ Hall S. et al. A comparison of magnetic resonance imaging,
sonographv, and radiography of the hand in patients with early rheumatoid arthritis //J. Rheumatol. -
2004.-N 31. - P. 663-675.9.	Schumacher H.R., Kulka J.P. Needle biopsy of the synovial membrane: experience with the
Parker-Pearson technic // N. Engl. J. Med. — 1972. — N 286. — P. 416-419.10.	Van der Heijden LM., Wilbrink B., Schouls L.M. et al. Detection of mycobacteria in joint samples
from patients with arthritis using genus specifi с PCR and sequence analysis j j Rheumatology. —1999.	- N 38. - P. 547-553.11.	Rahman M.U., Cheema S., Schumacher H.R., Hudson A.P. Molecular evidence for the presence
of chlamydia in the synovium of patients with Reiter’s syndrome // Arthritis Rheum. — 1992. -
N 35. - P. 521-529. '12.	Goldenberg D.L., Reed J.I. Bacterial arthritis // N. Engl. J, Med. — 1985. — N 312. — P. 764-771.13.	Boulware D.W., Lopez М.. Gum O.B. Tuberculosis podagra //J. Rheumatol. — 1985. - N 12. -
P. 1022-1024.14.	Rivier G., Gerster J.C., Terrier P., Cheseaux J.j. Parvovirus B19 associated monarthritis in a 5
year old boy //J. Rheumatol. - 1995. - N 22. - P. 766-777.15.	Punzi L„ Ramonda R., Sfriso P. Erosive osteoarthritis // Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. —
2004. - N 18. - P. 739-758.16.	Stevens K.J., Theologis Т., McNally E.G. Imaging of plant thorn synovitis // Skeletal Radiol. —2000.	- N 29. - P. 605-60S.17.	Schumacher H.R., Habre W„ Meador R., Hsia E.C. Predictive factors in early arthritis: long-term
follow-up // Semin Arthritis Rheum. — 2004. — N 33. — P. 264-272.IS.	American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Clinical Guidelines. Guidelines for
the initial evaluation of the adult patient with acute musculoskeletal symptoms // Arthritis Rheum. -
1996. - N 39. - P. 1-8.
Костно-мышечные признаки и симптомы * 89Б ПОЛИАРТРИТСтерлинг Уест (Sterling WestJи Полиартралгии могут быть вызваны патологией сустава, периартикулярных
тканей (например, поражением сухожилий и прилегающих костей) и психо¬
генными факторами.м При обследовании пациента с полиартралгиями наиболее важны два диаг¬
ностических инструмента: тщательно собранный анамнез и физикальное
обследование.и Заболевания, имеющие воспалительную и невоспалительную природу, раз¬
личаются между собой клиническими проявлениями, характером вовлече¬
ния суставов и особенностями болевых симптомов.Полиартралгии могут быть вызваны:■	заболеванием самого сустава;■	заболеванием прилегающей кости (периостит, остеонекроз);■	патологией окружающих мягких тканей (суставная сумка, сухожилия,
мышцы, нервы);■	психогенными факторами (депрессией).Обычно артрит вызывает диффузные боли в суставе, усугубляющиеся при дви¬
жении. Цель этой главы — обсуждение диагностического подхода и дифферен¬
циальной диагностики острого и хронического полиартрита. При обследовании
пациента с полиартралгиями наиболее важны два диагностических инструмен¬
та: тщательно собранный анамнез и внимательное физикальное обследование
[1 -4]. Лабораторные и рентгенологические исследования или (в редких случаях)
тканевая биопсия подтверждают диагноз, заподозренный при первичном обсле¬
довании пациента. Точная и корректная диагностика позволяет назначать более
эффективное лечение и обсуждать прогноз заболевания.КЛАССИФИКАЦИЯ ПОЛ ПАРТИКУЛЯРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙВыделяют две основные группы пол партикулярных заболеваний: воспалитель¬
ные (табл. ЗБ.1) и невоспалительные (табл. ЗБ.2). Подразделение внутри обеих
групп соответствует типу проявления заболевания (острое или хроническое)
и характеру поражения суставов (по л партикулярное или олигоартикулярное;
симметричное или асимметричное; с поражением осевого скелета или без него).
Умение распознать характер поражения суставов служит ключом к диагностике
полиартрита. Однако важно понимать, что не все пациенты будут укладываться в
эти рамки, и заболевание нередко проявляется атипично.Независимо от длинного списка заболеваний, приводящих к полиартриту,
большинство случаев объяснимо лишь немногими причинами. По данным иссле¬
дования, в которое было включено более 200 человек с признаками раннего
синовита, в 60% случаев диагностирован либо РА, либо спондилоартропатия
(в момент исследования или на протяжении следующего года) [5]. В другом
исследовании 566 пациентов с ранним артритом наблюдали в течение 2 лет, при
этом в 30% случаев диагностирован РА, а в 46% выявлена другая патология (кри¬
сталлический артрит, саркоидоз, реактивный артрит и псориатический артрит)[6]. Подавляющему большинству пациентов с невоспалительным полиартикуляр-
ным заболеванием суставов ставят диагноз ОА.
90 * Глава ЗТаблица t ».). Классификация полиартикулярных воспалительных заболеванийСимметричные полиартикулярныеИнфекционный артрит:
вирусный:
парвовирус;
гепатит В и С;
другие:ВИЧ;вирус Эпштейна -Барр;
краснухаНесимметричные олигоартикулярныеИнфекционный артрит:
гоиококковый/менингококковый;І лаймская болезнь (поздняя стадия):: грибковый и микобактериальный;
j бактериальный эндокардит;: болезнь УипплаПостинфекционный или реактивный артрит: j Постинфекционный или реактивный артрит:
ревматическая лихорадка;	' ревматическая лихорадка;постстрептококковый артрит	постстрептококковый артрит;реактивный артрит (кишечный, урогени-
! тальный)Палиндромный ревматизмі Ювенильный идионатический артрит (поли-
артикулярный)РАПсориатический артритСистемные ревматические заболевания:
СКВ;синдром Шегрена;системная склеродермия;поли/дерматомиозит;смешанное заболевание соединительнойткани;болезнь Стилла (ювенильная, взрослых);
рецидивирующий серонегативный симме¬
тричный синовит с отеком кожи;
ревматическая полимиалгия;
системный васкулит;
рецидивирующий полихондрит! Энтеропатический артрит при воспалитель¬
ных заболеваниях кишечникаI Ювенильный идиопатический артрит (оли-
: гоартикулярный): Недифференцированный спондилоартритI Псориатический артритj Системные ревматические заболевания:
рецидивирующий полихондрит;
болезнь Бехчета;
j вызванные образованием кристаллов:I подагра;і псевдоподагра (болезнь, связанная с отло-
: жением ДПК);основной фосфат кальция;
і другие системные заболевания:! семейная средиземноморская лихорадка;I карциноматоз;! артрит, связанный с заболеваниями поджелу¬
дочной железы:I гиперлипопротеинемия;I саркоидоз (хронический);I множественный ретикулогистиоцитозДругие системные заболевания:
целиакия;
і саркоидоз (острый тип);
острый лейкоз (дети)_1; Периферический артрит с осевой патологией
; Анкилозирующий спондилит\ Энтеропатический артрит, связанный с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК)
j Псориатический артрит1 Реактивный артрит (кишечный, урогенитальный), SAPHO (синовит, акне, нустуллез, гиперостоз, остеомиелит)
і Болезнь Уиппла
Костно-мышечные признаки и симптомы • 91Табл ица ЗБ,2. Классификация полиартикулярных невоспалительных заболеваний
Симметричные полиартикулярные	Несимметричные олигоартикулярныеОА:	[ОА:первичный генерализованный;	; локализованныйэрозивныйСвязанный с кристаллами:	, Связанный с кристаллами:ДПК (псевдо-РАтип);	! ДПК (псевдо-ОА тип);основной фосфат кальция	! гематологический;і гемоглобинопатии;
гемофилияНаследственные заболевания:	j Периферический артрит с вовлечением шейныхгемохроматоз;	і позвонковболезнь Вильсона;	jБолезнь ГошеЭндокринные;	I ОА:микседематозная артропатия	i диффузный идиопатический системный гиперостоз;j охронозГематологические:	Спондилоэпифизеальная дисплазияамилоидная артропатия;
гемоглобинопатияГипертрофическая остеоартропатияДИАГНОСТИЧЕСКИЙ подход
АнамнезАнамнез и физикальное обследование важно для сужения пределов диффе¬
ренциальной диагностики у пациентов с полиартритом. Следует сосредоточить
внимание на изменении суставных симптомов со временем и на признаках вос¬
паления. Дополнительно оценивают число и локализацию пораженных суставов,
а также внесуставные признаки.Развитие суставных симптомовВозможно как острое, так и постепенное развитие болезни. Острый полиар¬
трит, особенно в сочетании с лихорадкой, всегда вызван воспалительным забо¬
леванием и требует незамедлительного обследования для исключения инфекции
или кристаллического артрита [7,8]. Заболевание с постепенным дебютом может
иметь как воспалительную, так и невоспалительную природу. Однако возможны
отклонения от данного правила, и патология, обычно дебютирующая постепенно,
у отдельных пациентов проявляется остро.Характер поражения суставовОсобое внимание следует обращать на характер поражения суставов, который
может быть аддитивным, мигрирующим и перемежающимся. Аддитивный харак¬
тер наиболее распространен и наименее специфичен. Характерно вовлечение в
процесс новых суставов при сохранении симптомов в ранее пораженных суставах,
что обычно встречается при РА и других системных ревматических заболева¬
ниях. Мигрирующий характер поражения предполагает развитие симптомов в
определенных суставах в течение нескольких дней с их последующим угасанием
и поражением других суставов. Такая картина наиболее свойственна ревмати-
92 • Глава Зческой лихорадке, ранним стадиям инфекций Neisseria и лаймской болезни, а
также острому детскому лейкозу. Перемежающийся характер связан с повтор¬
ными атаками острого полиартрита и полной ремиссией между приступами. Для
установления такого характера течения заболевания необходимо наблюдение
на протяжении длительного времени. Перемежающийся характер поражения
наблюдают при палиндромном ревматизме, кристаллических артритах, семейной
средиземноморской лихорадке и болезни Уиппла; при этом в течение нескольких
дней развиваются транзиторные изменения суставов, а затем следует бессим¬
птомный период продолжительностью до нескольких лет. РА, рецидивирующий
серонегативный симметричный синовит с отеком кожи (RS3PE синдром), саркои¬
доз и болезнь Стилла также иногда протекают эпизодически, особенно на ранних
этапах заболевания. Серонегативные спондилоартропатии могут иметь переме¬
жающийся характер течения, но перед разрешением суставные симптомы этих
заболеваний длятся неделями (не днями). Спонтанное исчезновение клинических
проявлений заболевания — чрезвычайно важный признак, сужающий границы
дифференциальной диагностики.Характеристика болиВоспалительная боль в суставах носит диффузный характер, проявляясь в
покое и при нормальных движениях. Ночная боль нередко прерывает сон. Такая
суставная боль сочетается с длительной скованностью (более 30-60 мин), осо¬
бенно выраженной по утрам или после периода бездействия. Как правило, наблю¬
дают слабость, иногда выраженную; обычно она возникает к полудню, после того
как проходит скованность. У пациентов с невоспалительной суставной болью,
напротив, боль связана с движением и проходит в покое. После периода покоя у
них также может возникать ощущение скованности в суставах, однако оно длится
не более 15 мин и общая слабость обычно отсутствует.Число вовлеченных суставов и распространение суставного пораженияДля полиартрита характерно поражение пяти и более суставов. Распростране¬
ние суставного поражения обычно симметрично, хотя сначала может быть асим¬
метричным. Многие воспалительные заболевания проявляются как острым,
так и хроническим полиартритом. Как правило, причиной самопроизвольно
стихающего острого симметричного полиартрита с вовлечением мелких суставов
кистей и запястий служит парвовирусная инфекция. Хронический полиартрит с
симметричным двусторонним вовлечением мелких и крупных суставов верхних
и нижних конечностей наиболее часто встречается при РА. Нередко в процесс
вовлечены ПФ и проксимальные МФ суставы пальцев, ПлФ суставы стоп и
запястья, в то время как поражение ДМФ суставов пальцев, поясничного отдела
позвоночника и крестцово-подвздошных суставов нехарактерно. Артрит, сход¬
ный с РА, но с поражением ДМФ суставов пальцев всегда предполагает псориа¬
тический артрит или множественный ретикулогистиоцитоз. У любого пациента
с артритом, поражающим оба голеностопных сустава, следует в первую очередь
подозревать острую саркоидозную артропатию.Целый ряд невоспалительных заболеваний также может протекать с множе¬
ственным поражением суставов. Наиболее характерная причина — первично гене¬
рализованный ОА, как правило, поражающий ДМФ, ПМФ и первый ПФ суставы
пальцев, тазобедренные, коленные суставы и первый ПлФ сустав. Гемохроматоз
Костно-мышечные признаки и симптомы • 93и заболевание, обусловленное отложением кристаллов ДПК, следует подозревать
у пациента с хроническим невоспалительным поражением ПФ, межзапястных,
плечевых и голеностопных суставов, вовлечение которых нетипично для ОА.Олигоартриту свойственно поражение двух-четырех суставов, обычно несим¬
метричное. Как правило, развитие острого или хронического олигоартрита
наблюдается при серонегативных спондилоартропатиях. Для псориатического
артрита характерно несимметричное поражение ДМФ и ПМФ суставов паль¬
цев, Для Н1,А-В27-ассоциированного реактивного артрита или энтеропатиче-
ского артрита, связанного с ВЗК, характерен олигоартрит нижних конечностей
с несимметричным поражением коленных и голеностопных суставов. При
реактивных артритах часто наблюдают дактилит, связанный с воспалением
мелких суставов пальцев стоп, и энтезит, вызванный воспалением в местах при¬
крепления связок и сухожилий к костям. Некоторые заболевания (такие, как
инфекционный артрит и кристаллический артрит), которые обычно протекают
как моноартрит, могут начинаться с олигоартикулярного поражения. Наиболее
частой причиной невоспалительного несимметричного олигоартикулярного
поражения служит ОА.Поражение осевого скелета у пациентов с периферическим полиартритом счи¬
тают важным диагностическим признаком. Более чем у 25% пациентов с анки-
лозирующим спондилитом наблюдают олигоартрит коленных и тазобедренных
суставов, но со временем у всех больных развиваются признаки сакроилеита и
спондилита с характерной ночной болью и длительной утренней скованностью,
которая уменьшается при выполнении упражнений. У 25% пациентов с псо-
риатическим артритом, реактивным артритом или энтеропатическим артритом,
связанным с ВЗК, обнаруживают признаки сакроилеита и спондилита. Помимо
крестцово-подвздошных суставов и позвоночника, поражаются центрально рас¬
положенные суставы: грудино-ключичные, суставы между рукояткой и телом
грудины и грудная клетка. Наиболее частой причиной невоспалительного пора¬
жения периферических суставов и позвоночника является ОА.Ассоциированные внесуставные симптомы и нарушенияВнесуставные проявления (текущие или в анамнезе) имеют большую диа¬
гностическую ценность для определения этиологии полиартрита (табл. ЗБ.З).
Лихорадка предполагает группу заболеваний, включающую инфекционные
(вирусные, бактериальные), постинфекционные (ревматическая лихорадка,
реактивный артрит), системные ревматические заболевания (РА, СКВ, болезнь
Стилла, васкулит, ВЗК), кристаллиндуцированные болезни (подагра, псевдопода¬
гра) и смешанную патологию (опухоли, саркоидоз, слизисто-кожную патологию)[7]. Кроме того, важными симптомами считают ночную потливость и потерю
массы тела. Особенно значимы для диагностики сыпи: псориатические бляшки,
мигрирующая эритема (лаймская болезнь), узловатая эритема (ВЗК, саркоидоз),
кольцевидная эритема (ревматическая лихорадка) и скуловая сыпь в виде бабоч¬
ки (СКВ). К другим ключевым диагностическим признакам относят болезнь
Рейно, серозит и язвы в ротовой полости (ВЗК, болезнь Бехчета) в анамнезе или
поражение легких, сердца, почек и печени (табл. ЗБ.З). Помимо этого, в анамнезе
важны следующие ассоциированные симптомы: диарея, боль в животе, отделяе¬
мое из мочеиспускательного канала, боль в нижней части спины и увеит, которые
могут указывать на реактивный артрит или другие спондилоартропатии.
94 * Глава ЗТаблиі л ЗБ.З. Поражения органов и систем, связанные с полиартропатиейІПоражение органовПатология	I	;	іІ	і ЖКТ или !j лихорадка легкие ; глаза ; печень ' сердцеі	I	:; АМИЛОИДОЗ	-	+	+, Бактериальный артрит	+	s	-	і: Инфекционный эндокардит	: +	|	-	j	S +; Болезнь Бехчета	-	+	^	-	-; Кристаллический артрит	+	; - |	-	=	- і' Узловатая эритема	+	!	+	.	- !. Семейная средиземномор-	+ , + | **•	+' ская лихорадка	!	1; Гемохроматоз	-	+: Гипертрофическая остеоар-	-	+	1:тропатия	:: Воспалительные заболева- ! + !	+	+I ния кишечникаі Ювенильный идиопатиче- I	+	+: ский артрит	IЛейкоз	S	+Лаймская болезнь	-	-	-	+Полимиозит/дерматомиозит+Реактивный артритРецидивирующий полихон¬
дритСаркоидоз	! +Серонегативная слондилоар-'
тропатия! Синдром Шегрена	-	+	•	+	|	-	і -	і -j Болезнь Стилла	+	+	■	+	-	+	:ІСК6	+		+	;	-	:	^	J	} +: Системная склеродермия	-	+	І	“	І	; +	; +i Системный васкулит	+ ■ +	!-■-+! +' Вирусный артрит	+	;	-: Болезнь Уиппла	+	f	і	-	1	+	+
Костно-мышечные признаки и симптомы • 95Важно расспросить пациента о сопутствующей патологии, принимаемых
препаратах, путешествиях и социальном анамнезе. Некоторые нарушения,
например почечная недостаточность, ожирение, алкоголизм или прием таких
препаратов, как диуретики и циклоспорин, сочетаются с подагрическим артри¬
том, в то время как гиперпаратиреоз и гемохроматоз связаны с хондрокальци-
нозом и псевдоподагрой. Выяснение анамнеза половых отношений необходи¬
мо для исключения реактивного, гонококкового артритов и ВИЧ-инфекции.
Перенесенное переливание крови и внутривенное введение препаратов повыша¬
ют риск гепатита В, гепатита С, ВИЧ и инфекционного артрита. Использование
таких лекарственных средств, как прокаинамид, гидралазин и миноциклин®,
может вызвать лекарственную волчанку. Недавнее путешествие или укус клеща
в эндемичной зоне предполагает лаймскую болезнь. Частый контакт с детьми —
фактор риска парвовирусной инфекции и ревматической лихорадки. Курение в
анамнезе может указывать на рак легких у пациента с гипертрофической остео-
артропатией.Демография и семейный анамнезПол, возраст и национальность помогают сузить рамки дифференциальной
диагностики полиартрита. Ювенильный идиопатический артрит возникает у
детей до 16 лет. У молодых женщин наиболее вероятен диссеминированный гоно¬
кокковый артрит, парвовирусный артрит, а также артрит, связанный с вирусом
краснухи и СКВ. В отсутствие метаболических нарушений подагра развивается
редко. У молодых мужчин наиболее часто развиваются анкилозирующий спонди¬
лит, реактивный артрит, ВИЧ и артрит, ассоциированный с гепатитом С, У жен¬
щин среднего возраста обычно встречаются РА и ОА пальцев, в то время как для
мужчин этой возрастной категории более характерны подагра и гемохроматоз.
У пациентов 55-60 лет, как правило, обнаруживают первично генерализован¬
ный ОА, болезнь, вызванную отложением ДПК, и ревматическую полимиалгию.
Афроамериканцы зачастую страдают серповидноклеточной анемией и саркоидо-
зом, в то время как для азиатских национальностей более свойственна подагра.
У представителей белой расы чаще диагностируют серонегативную спондило-
артропатию, ревматическую полимиалгию, гемохроматоз и целиакию. В неко¬
торых районах особенно распространена какая-либо определенная патология:
например, лаймская болезнь — в южной Новой Англии, среднеатлантических
штатах, на Среднем Западе и в северной Калифорнии. Ревматическая лихорадка
часто встречается у южноамериканцев и среди азиатских национальностей, в то
время как болезнь Бехчета преобладает в Японии и восточном Средиземноморье.
Семейный анамнез очень важен, но его тщательный сбор нередко затруднен.
Особенно велика роль этих сведений для ведения пациентов с олиго- или поли¬
артритом, в семейном анамнезе которых присутствуют подагра, псевдоподагра,
псориаз, анкилозирующий спондилит, РА или СКВ.Физика л ьное обследованиеФизикальное обследование необходимо для подтверждения данных анамне¬
за и выявления дополнительных симптомов, о которых пациент не упомянул.
Основные клинические проявления (особенно важна лихорадка) помогают опре¬
делить тяжесть заболевания. При общем осмотре выявляют и другие признаки,
предполагающие системную патологию:
96 • Глава З■	лимфаденопатию;■	увеличение околоушной железы;■	язвы слизистой оболочки рта и половых органов;■	поражения глаз (конъюнктивит, увеит, склерит, сухой кератоконъюнктивит,
патология глазного дна);■	шумы в сердце (подострый инфекционный эндокардит, ревматическая лихо¬
радка);■	шум трения перикарда или плевры;■	незначительные хрипы при вдохе, связанные с интерстициальным пораже¬
нием легочной ткани;■	гепатоспленомегалию;■	мышечную слабость (полимиозит);я неврологическую патологию (васкулит).Особое внимание необходимо уделить осмотру кожи и ногтей с поиском харак¬
терной сыпи или узелков (ревматоидных узелков, тофусов, а также редко встре¬
чаемых ксантом или амилоидных масс).Помимо симптоматических суставов, необходим осмотр всех 66 суставов.
Особенно тщательно обследуют позвоночник для исключения аксиального
артрита. При осмотре симптоматических суставов необходимо отразить наличие
или отсутствие синовита. Выявление синовита сужает границы дифференциаль¬
ной диагностики до воспалительного заболевания суставов и характеризуется
диффузным поражением сустава с болезненностью, припухлостью мягких тка¬
ней, увеличением местной температуры и возможным выпотом. Значительная
эритема предполагает инфекционный или кристаллический артрит. Объем актив¬
ных и пассивных движений ограничен во всех плоскостях. При движении в
суставе слышится или пальпируется крепитация. Незначительная крепитация
обычно связана с синовитом, в то время как умеренная крепитация обусловлена
трением измененных суставных поверхностей или кости о кость. Исследование
симптоматического сустава при невоспалительном заболевании, как правило,
обнаруживает диффузную болезненность, костные разрастания или шпоры и
нормальную или незначительно повышенную температуру кожи над суставом, а
также отсутствие эритемы. Возможен выпот, особенно в коленном суставе. Объем
пассивных и активных движений ограничен во всех плоскостях; ощущается сред¬
няя или грубая крепитация.Осмотр опорно-двигательной системы позволяет выявить и другие признаки
для дальнейшего уточнения дифференциального диагноза. Теносиновит вызы¬
вает болезненность и припухлость по ходу сухожилия между суставами; это
проявление характерно для РА, подагры, реактивного артрита и гонококкового
артрита, а при других полиартритах встречается редко. Диффузный двусторонний
отек кистей наблюдают при синдроме RS3PE, смешанном заболевании соеди¬
нительной ткани, системной склеродермии, ревматической полимиалгии, РА и
(редко) при псориатическом артрите. Диффузный отек всех пальцев развивается
при гипертрофической остеоартропатии и тиреоидной акропатии. Болезненный
отек ладонной области кистей с контрактурами пальцев может сочетаться с опу¬
холями, например раком яичников.
Костно-мышечные признаки и симптомы • 97Лабораторная диагностикаЧисло лабораторных тестов, применимых для диагностики полиартрита, огра¬
ничено. Для выявления пациентов с системным заболеванием необходимы раз¬
вернутый анализ крови, биохимические исследования функции печени и почек
и анализ мочи. При подагре сывороточный уровень мочевой кислоты обычно
увеличен, но может и не превышать нормы, особенно у пациентов с полиартику-
лярным началом болезни. Дополнительные исследования назначают исходя из
имеющейся клинической картины. Например, исследование железа рекомендуют
пациенту с подозрением на гемохроматоз при наличии атипичного для ОА пора¬
жения суставов, в то время как анализ на HLA-B27 применяют при подозрении на
недифференцированную спондилоартропатию.Увеличение СОЭ и повышение содержания С-реактивного белка неспецифич¬
но, однако эти признаки обнаруживают у подавляющего большинства (90%)
пациентов с полиартритом. К сожалению, у больных невоспалительными БС СОЭ
и С-реактивный белок нередко повышены в связи с другими причинами, таки¬
ми как диабет, диспротеинемия или скрытая злокачественная опухоль. Тест на
специфические антитела помогает определить вероятное присутствие патогенных
микроорганизмов, например стрептококка группы А (антитела к стрептолизину
О), парвовируса В19, гепатита В и С, вируса Эпштейна-Барр и Borrelia burgdorferi
(лаймская болезнь); при подозрении на какое-либо из этих заболеваний прово¬
дят соответствующее исследование.Аутоантитела, включая РФ и АНА, обнаруживают при различных заболевани¬
ях. При подозрении на РА необходимо определять РФ, однако его высокий титр
возможен и при других заболеваниях: например, СКВ, подостром инфекционном
эндокардите и гепатите С. Тест на АНА отличается высокой чувствительностью
и низкой специфичностью для СКВ. Отрицательный результат анализа на АНА
исключает СКВ, в то время как положительный тест на АНА со специфическими
антителами к двуспиральной ДНК или Smith-антигену (Sm-антигену) фактически
позволяет диагностировать СКВ у пациента с полиартритом.Если после сбора анамнеза, физикального обследования и стандартных лабо¬
раторных тестов диагноз остается неясным, необходимо получить СЖ для опре¬
деления числа лейкоцитов, анализа на кристаллы и бактериологического иссле¬
дования. У пациентов с инфекцией, подагрой и псевдоподагрой диагностическое
значение имеет только анализ СЖ. С другой стороны, на основании анализа числа
лейкоцитов в СЖ можно лишь дифференцировать воспалительное заболевание
суставов (>2000 лейкоцитов/мм5) от невоспалительного.Рентгенологическое исследованиеВ некоторых клинических ситуациях рентгенография подтверждает специфи¬
ческий диагноз. Выявление хондрокальциноза и изменений по типу ОА предпо¬
лагает эти диагнозы, но не доказывает их без анализа СЖ. При остром полиар¬
трите рентгенологическая картина неспецифична: обнаруживают только отек
мягких тканей и внутрисуставную жидкость. При хроническом воспалительном
полиартрите маргинальные суставные эрозии раньше всего возникают в мелких
суставах кистей, запястий и стоп у пациентов с РА. Хроническая подагра также
может приводить к образованию эрозий с нависающими краями, которые обыч¬
но затрагивают первый ПлФ сустав. Рентгенография осевого скелета выявляет
98 • Глава Зсакроилеит на ранних этапах развития анкилозирующего спондилита или других
серонегативных спондилоартропатий. Оссифицирующие синдесмофиты наблю¬
даются при длительном течении заболевания. По сравнению с обычной рент¬
генографией МРТ обладает более высокой чувствительностью для выявления
эрозий на ранних стадиях РА или сакроилеита у пациентов с недавним началом
серонегативной спондилоартропатии.Тканевая биопсияДиагноз полиартрита редко основан на результатах синовиальной биопсии
или биопсии других тканей. Однако тканевая биопсия полезна при диагностике
болезни Уиппла, лаймской болезни, саркоидоза, амилоидоза, гемохроматоза,
лейкоза и множественного ретикулогистиоцитоза.ДИФФІРЕНІ ИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКАПомимо полиартрита, у пациента с жалобами на полиартралгии возможна дру¬
гая патология. Такие пациенты жалуются на боли в суставах, но осмотр полного
объема пассивных движений не выявляет никаких признаков синовита. Чаще
всего полиартикулярные симптомы вызывает фибромиалгия, которая проявляет¬
ся диффузной болью и болезненными точками в периартикулярных областях при
нормальных результатах физикального осмотра, лабораторных показателях и
результатах рентгенографии. Другая важная причина диффузной боли — депрес¬
сия. Боль, вызванная психогенными факторами, не зависит от состояния покоя
или активности и нередко сопровождается сильной слабостью. При этом осмотр
суставов патологии не выявляет. Частая причина олигоартикулярной боли —
множественные участки тендинита или бурсита. Данная патология проявляется
локализованной суставной болью в определенных участках. Нередко боль при¬
водит к ограничению активного объема движений только в одной плоскости при
сохранении пассивного объема движений. К другим, более редким заболеваниям,
вызывающим полиартралгии, относят заболевания мышц, невропатии, гипоти¬
реоз, первичную костную патологию (остеомаляцию, болезнь Педжета, остеоне¬
кроз, стрессовые переломы), миеломную болезнь, рак с метастазами, васкулиты,
облитерирующие заболевания (эмболии) и симуляцию.ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ ПОЛИАРТРИТПредшествующее обсуждение подчеркивает важность анамнеза, физикального
осмотра, лабораторных и рентгенологических исследований для правильной диа¬
гностики полиартралгий. Далее сокращенно описаны наиболее частые причины
полиартрита. Необходимо отметить, что некоторые из этих заболеваний прояв¬
ляются по-разному, со временем меняют характер артикулярного поражения или
протекают атипично.Острый полиартритВирусный артритНаиболее частая причина острого полиартрита — артрит, ассоциированный с
парвовирусом В19. Обычно он встречается у молодых женщин, контактирующих с
маленькими детьми. Этот самокупирующийся полиартрит напоминает острый РА
с утренней скованностью и симметричным поражением кистей и лучезапястных
Костно-мышечные признаки и симптомы • 99суставов, которое сохраняется в течение недель. Типичная вирусная экзантема
может отсутствовать. Диагноз подтверждают серологически. Сходный артрит
наблюдается при гепатите В, ВИЧ, инфекции, вызванной вирусом Эпштейна-Барр
и краснухе. Артрит, ассоциированный с гепатитом В, предшествует другим про¬
явлениям гепатита и часто сопровождается крапивницей. Острые инфекции при
ВИЧ и вирусе Эпштейна-Барр могут напоминать СКВ с лихорадкой, сыпью,
полиартритом, гематологическими нарушениями и положительным результатом
анализа на АНА.Ревматическая лихорадкаУ детей острая ревматигеская лихорадка проявляется повышением температу¬
ры тела и мигрирующим артритом, который поражает несколько суставов одно¬
временно, но воспаление каждого сустава длится лишь несколько дней. У взрос¬
лых артрит обычно протекает менее остро, носит аддитивный характер, длится
дольше и носит название постстрептококкового реактивного артрита. Чаще
всего поражаются крупные суставы нижних конечностей. Такие проявления, как
кардит, кольцевидная эритема и хорея, типичны для детей, но редко встреча¬
ются у взрослых. Стрептококковый фарингит обычно протекает бессимптомно,
следовательно, диагноз пациентов с полиартритом и лихорадкой необходимо
подтверждать серологически. Температура обычно колеблется, не возвращаясь
к норме в течение недели или дольше. У детей лихорадка и артрит поддаются
лечению высокими дозами ацетилсалициловой кислоты, в то время как реакция
взрослых на такую терапию менее выражена.Ревматические заболеванияРА взрослых, ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) и псориатигеский
артрит могут протекать как острый полиартрит, но обычно начинаются посте¬
пенно. Как у детей, так и у взрослых может развиваться болезнь Стилла, которая
характеризуется высокой пиковой лихорадкой, полиартритом, перикардитом,
транзиторной сыпью на туловище, нейтрофильным лейкоцитозом и отсутствием
РФ и АНА. Один-два раза в день пик лихорадки достигает 40 °С, между пиками
температура тела снижается до нормы или ниже. В начале заболевания синовит
может иметь интермиттирующий характер, но у большинства пациентов развива¬
ется персистирующий полиартрит.СКВ проявляется острым полиартритом аддитивного, мигрирующего или пере¬
межающегося характера, возможно, в сочетании с лихорадкой. Характерная сыпь,
другие внесуставные проявления и положительный тест на АНА подтверждают
диагноз. Рецидивирующему серонегативному симметригному синовиту с отеком
кожи (RS3PE) свойственны выраженная скованность и симметричный полисино-
вит кистей и стоп. Заболевание начинается внезапно. Отек кистей может приводить
к синдрому запястного канала, нередко вовлекаются и крупные суставы. Обычно
эта болезнь наблюдается у пациентов в возрасте старше 60 лет и чаще встречается у
мужчин. Ревматигеская полилшалгия может иметь похожую картину.Другие системные заболеванияОстрый лейкоз у детей способен вызывать рецидивирующие острые приступы
артрита и боли в костях. Острый артрит при саркоидозе обычно сопровождается
лихорадкой, узловатой эритемой и прикорневым лимфаденитом. Для данной
патологии характерны выраженный периартикулярный отек и эритема обоих
голеностопных суставов.
100 • Глава ЗОстрый олигоартритИнфекционный артритВ большинстве случаев бактериальный артрит протекает, как моноартрит,
но у 10-20% взрослых он поражает два или несколько суставов. Факторы риска
включают иммуносупрессию, внутривенное введение препаратов и такие пред¬
шествующие заболевания, как РА. Напротив, гонококковый или менингококковый
артрит часто поражает более одного сустава и нередко носит мигрирующий
характер. Дополнительным симптомом, позволяющим предполагать диагноз,
служит везикулопустулезная сыпь на конечностях. Часто возникает теносиновит,
который поражает влагалища сухожилий запястья и голеностопных суставов. На
ранних этапах заболевания посевы СЖ, как правило, стерильны, но бактериоло¬
гическое исследование крови может быть положительным. Грибковые и микобак¬
териальные инфекции обычно вызывают хронический моноартрит, но при имму¬
нодефиците иногда приводят к развитию острого олигоартрита, обычно нижних
конечностей. Инфекционный эндокардит может протекать с лихорадкой, болью в
спине и артралгиями. У некоторых пациентов развивается олигоартрит крупных
суставов, обычно нижних конечностей. Посевы СЖ стерильны, а результат теста
на РФ может быть положительным. Подозревать эндокардит следует у всех паци¬
ентов с шумами в сердце и лихорадкой. Бактериологическое исследование крови
подтверждает диагноз.Кристаллический артритКристаллический артрит обычно протекает, как моноартрит, но встречаются и
случаи острого олигоартрита, часто в сочетании с лихорадкой. Как правило, боль
в суставе начинается внезапно и достигает максимальной интенсивности в тече¬
ние нескольких часов. Суставы теплые и гиперемированые, отек распространяет¬
ся на мягкие ткани и за пределы сустава. Подагригеский артрит часто поражает
стопу, особенно первый ПлФ сустав, могут выявляться тофусы. Псевдоподагра —
заболевание с отложением кристаллов ДПК — зачастую поражает лучезапястные
и коленные суставы и возникает преимущественно у пожилых пациентов. При
каждом заболевании диагноз подтверждается обнаружением в СЖ специфиче¬
ских кристаллов. Рентгенография выявляет типичные эрозии, характерные для
хронической подагры, или хондрокальциноз при болезни отложения ДПК.Ревматические заболеванияРеактивный артрит, обусловленный предшествующей кишечной или моче¬
половой инфекцией, протекает с лихорадкой и острым «стерильным» олиго¬
артритом нижних конечностей. Диагноз подтверждается наличием дактилита,
воспалительной боли в спине и внесуставными проявлениями: конъюнкти¬
витом, увеитом, язвами ротовой полости или характерной сыпью. Похожий
олигоартрит крупных суставов может развиваться у пациентов с активным
ВЗК. Он обычно прекращается с завершением обострения кишечного процесса.
Палиндромный ревматизм вызывает повторные атаки острого синовита с пора¬
жением от одного до пяти суставов одновременно и с бессимптомными проме¬
жутками между атаками. Характер поражения суставов остается постоянным у
каждого пациента. Атаки наступают внезапно, и боль достигает пика в течение
нескольких часов. У некоторых пациентов такое течение может быть ранним
проявлением РА или СКВ, особенно при положительном результате серологи¬
ческого анализа.
Костно-мышечные признаки и симптомы • 101Другие системные заболеванияСемейная, средиземноморская лихорадка характеризуется нерегулярными при¬
ступами лихорадки, боли в животе и артрита, которые длятся от одного до трех
дней и начинаются с детства. Атаки артрита обычно поражают один или несколь¬
ко суставов нижних конечностей. Хотя боль очень сильная, эритема отсутствует,
температура тела не повышается. Карциноматозный полиартрит — серонега¬
тивный артрит, поражающий крупные суставы нижних конечностей, — начи¬
нается внезапно и сочетается со злокачественным опухолевым заболеванием.
Выраженность симптомов артрита снижается на фоне лечения онкологической
патологии. При некоторых типах гиперлипопротеинемии описаны эпизодические
артриты или периартриты.Хронический полиартритНаиболее трудно классифицировать полиартрит или олигоартрит, продолжаю¬
щийся менее 3 мес. Особенно важно выявить пациента с высокой вероятностью
развития стойкого артрита, ведущего к повреждению сустава. Недавно на осно¬
вании обследования 500 пациентов с ранним артритом разработана прогности¬
ческая модель, в которой показано, что комбинация клинических, лабораторных
и рентгенологических данных может прогнозировать риск развития стойкого
и/или эрозивного заболевания [6]. Семь наиболее важных признаков включают:
8 длительность симптомов более 12 нед;
ш утреннюю скованность более часа;
ш синовит, выявляемый в трех и более суставных областях;
а положительный симптом сжатия стоп;
ж положительный результат анализа на РФ;
а положительный результат теста на АЦЦП;
н эрозии кистей или стоп на рентгенограмме.Неудивительно, что у большинства из этих пациентов уже имеется или разо¬
вьется РА. Однако у многих пациентов с ранним полиартритом до возникнове¬
ния стойкого артрита присутствуют лишь два из перечисленных симптомов, что
осложняет диагностику. Согласно результатам недавних исследований, у 25-30%
пациентов с ранним синовитом диагноз оставался неопределенным в течение 1-2	лет наблюдения [6, 9]. Выделение таких больных в отдельную группу достаточ¬
но важно, поскольку во многих случаях (до 42%) заболевание прогрессирует, что
требует соответствующего лечения [9].В последней части этого раздела обсуждены варианты хронического полиар¬
трита, которые могут быть классифицированы.Ревматоидный артритРА взрослых и ЮРА служат наиболее частыми причинами хронического поли¬
артрита. Примерно у 30-40% пациентов с проявлениями раннего полиартрита
диагностируют РА [5, 6]. Классически у пациентов наблюдают симметричный
полиартрит, обычно поражающий ПФ, ПМФ и ПлФ суставы. У других паци¬
ентов течение заболевания носит аддитивный характер, начинаясь как оли-
гоартикулярный процесс. Часто выражена длительная утренняя скованность.
Пролиферативный синовит симптоматических суставов приводит к деформациям
и эрозиям, заметным при рентгенографии. Внесуставные проявления включают
подкожные узелки (25%), плевральный выпот, эписклерит и васкулит. РФ выяв-
102 • Глава Зляют у 70-85% пациентов, в то время как более специфичные (95%) АЦЦП поло¬
жительны только у 50-60% больных.Псориатический артритПсориатигескому артриту присуще несколько вариантов течения. Обычно
заболевание начинается с олигоартрита, который может переходить в симме¬
тричный полиартрит мелких и крупных суставов, напоминающий РА. Диагноз
подтверждается вовлечением ДМФ суставов, наличием псориатических бляшек и
отрицательным результатом теста на РФ.Системные ревматические заболеванияСКВ часто проявляется симметричным полиартритом, трудно отличимым
от РА при отсутствии других внесуставных проявлений. Артрит может быть
мигрирующим или перемежающимся и крайне болезненным. Пролиферация
синовиальной оболочки не так явно выражена, как при РА, но иногда приводит
к РА-подобным деформациям. Характерная особенность — отсутствие рентге¬
нологических признаков эрозий даже при наличии деформирующего артрита.
Лекарственная волганка проявляется симметричным полиартритом в сочетании
с такими системными проявлениями, как лихорадка и серозит. Полиартрит при¬
сутствует и при других ревматических заболеваниях, включая смешанное забо¬
левание соединительной ткани и системную склеродермию. У пациентов с этими
заболеваниями отмечается также синдром Рейно и утолщение кожи. У больных
полимиозитом и дерматомиозитом нередко наблюдают полиартрит в сочетании
со слабостью проксимальной мускулатуры и/или характерной сыпью.Другие системные заболеванияГепатит С нередко сочетается с хроническим полиартритом, напоминающим
РА. Зачастую у таких пациентов наблюдают высокий титр РФ, но результат теста
на АЦЦП отрицателен, и эрозии на рентгенограмме не выявляются. Кроме того,
возможна криоглобулинемия, гипокомплементемия и васкулит. Пациентов с
полиартритом и повышенной активностью печеночных ферментов необходимо
обследовать на гепатит С. Множественный ретикулогистиоцитоз также способен
вызывать деструктивный артрит, напоминающий РА. Адекватной диагностике
помогает выявление поражения ДМФ суставов и околоногтевых узелков.Хронический олигоартрит с поражением осевого скелета или без негоСеронегативные спондилоартропатииГруппа серонегативных спондилоартропатии включает анкилозирующий спон¬
дилит, псориатический артрит, реактивный артрит и энтеропатический артрит,
связанный с ВЗК. Обычно эти нарушения вызывают асимметричный олигоартрит.
Как правило, выявляются дактилит и энтезопатии, а также поражение крестцово-
подвздошных суставов и позвоночника. Анкилозирующий спондилит в 25% случа¬
ев сочетается с периферическим артритом, чаще всего тазобедренных, плечевых
и коленных суставов. У некоторых пациентов возникает острый передний увеит,
но у всех в конечном итоге развивается воспалительная боль в спине и скован¬
ность с последующим двусторонним сакроилеитом. Могут также выявляться син-
десмофиты на рентгенограмме. Это заболевание характерно для мужчин белой
расы моложе 40 лет и строго ассоциировано с HLA-B27. Псориатигеский артрит
чаще всего проявляется олигоартритом верхних конечностей с вовлечением ДМФ
суставов, в то время как для реактивного артрита и энтеропатигеского артрита,
Костно-мышечные признаки и симптомы • 103связанного с ВЗК, характерен олигоартрит нижних конечностей с вовлечением
коленных, голеностопных суставов и пальцев. У 25% больных наблюдается одно¬
сторонний или асимметричный сакроилеит, выявляемый на рентгенограмме.Ювенильный идиопатический артритОлигоартикулярная форма ювенильного идиопатигеского артрита наиболее
характерна для девочек до 5 лет. Заболевание поражает от одного до четырех
суставов, типично вовлечение коленных суставов. Ювенильный идиопатический
артрит строго ассоциирован с положительным результатом теста на АНА и хро¬
ническим увеитом, нередко приводящим к слепоте.Инфекционный артритХарактерным проявлением поздних стадий лаймской болезни, грибковых и
микобактериалъных инфекций является хронический моноартрит крупных суста¬
вов, обычно коленных. Иногда поражено несколько суставов. Болезнь Уиппла —
хроническая инфекция, вызываемая Tropheryma whippleii, — проявляется энтери¬
том, а также олигоартикулярным или мигрирующим артритом. Полиорганное
поражение позволяет предположить данный диагноз, который подтверждается
биопсией кишечника, лимфатических узлов или синовиальной оболочки.Другие системные заболеванияПри болезни Бехгета наблюдаются рецидивирующие язвы слизистой оболоч¬
ки рта и половых органов, которые часто сочетаются с кожными, глазными и
неврологическими проявлениями. Примерно у половины пациентов в процессе
заболевания развивается артрит. Рецидивирующему полихондриту свойственны
внесуставные проявления, в частности воспаление и разрушение хрящей носа,
ушных раковин и верхних дыхательных путей. Нередко рано или поздно возни¬
кает рецидивирующий олигоартрит. Саркоидоз вызывает хронический олигоар¬
трит, обычно с поражением коленных суставов. У большинства пациентов разви¬
ваются и другие проявления саркоидоза. При сомнении в диагнозе синовиальная
биопсия выявляет неказеозные гранулемы.Невоспалительные полиартропатииОстеоартрозОА — наиболее частая причина несимметричной невоспалительной полиар¬
тропатии, а также несимметричного олигоартикулярного заболевания суставов
с поражением осевого скелета или без него. Первигно генерализованный «узелко¬
вый» ОА проявляется несимметричным невоспалительным поражением суставов
с узелками Бушара в области ПМФ суставов и узелками Гебердена в области ДМФ
суставов кистей. Типично поражение и других суставов: первого ПФ сустава, шей¬
ного и поясничного отделов позвоночника, тазобедренных, коленных суставов и
первого ПлФ сустава. Боль усиливается при весовой нагрузке и движении. При
осмотре выявляют костные разрастания, вызванные остеофитами, и крепитацию,
обусловленную нарушением гладкости суставного хряща. У пациентов с ОА кисти
часто имеется соответствующий семейный анамнез.Эрозивный воспалительный ОА локализуется в ДМФ, ПМФ и первом запястно¬
пястном суставах кистей. Он вызывает более выраженную боль, болезненность
и отек мягких тканей, чем обычный узелковый ОА. При таком варианте течения
заболевания быстро утрачивается способность к движению в суставах и разви¬
ваются костные анкилозы. У других пациентов ОА поражает только один или
104 • Глава Знесколько суставов. Локализованная форма ОА — наиболее частая причина несим¬
метричной невоспалительной полиартропатии.Остеоартроз атипичных суставовПри ОА атипичных суставов (таких, как ПФ, лучезапястный, локтевой, плече¬
вой и голеностопный) необходимо исключить вторичные причины заболевания.
К развитию ОА атипичной локализации приводит отложение кристаллов каль¬
ция. Заболевание, связанное с отложением ДПК, вызывает прогрессирующую
дегенерацию различных суставов, часто симметричного характера, у пожилых
пациентов. Как правило, поражаются коленные суставы, далее следуют лучеза¬
пястные, ПФ, плечевые и голеностопные. На рентгенограмме коленных суставов
и запястий обычно выявляется хондрокальциноз. Кристаллы основного фосфата
кальция способствуют развитию ОА плечевого сустава у пожилых пациентов.
Кроме того, поражаются тазобедренные суставы и латеральный отдел коленных
суставов. Такой артрит называют синдромом плеча-колена Милуоки.Гемохроматоз встречается в 30% случаев симметричного невоспалительного
заболевания суставов, обычно поражаются ПФ, лучезапястные, коленные и голе¬
ностопные суставы. Другие внесуставные проявления нередко отсутствуют. Это
заболевание наиболее часто развивается у белых мужчин среднего возраста; ино¬
гда его ошибочно диагностируют как серонегативный РА. Однако рентгенография
выявляет изменения, типичные для ОА, и отсутствие эрозий. Содержание железа
увеличено. У пациентов с охронозом отсутствует фермент, метаболизирующий
гомогентизиновую кислоту. Полимеры этой кислоты накапливаются в хряще,
окрашивая его в серый или черный цвет. Хрящ становится хрупким и развивается
дегенеративное заболевание суставов, особенно часто поражающее позвоночник.
На рентгенограмме позвоночника заметно несколько уровней кальцифицирован¬
ных дисков, что предполагает диагноз у молодых пациентов.Другие системные заболеванияАмилоидоз может быть первичным или развиваться вторично в связи с мие-
ломной болезнью. Поражение суставов связано с периартикулярным отложением
амилоида. Обычно значительно поражен плечевой сустав, характерен признак
«надутого плеча». Отек и деформация кистей нередко напоминают РА. В сыво¬
ротке или моче часто выявляются моноклональные иммуноглобулины или их
легкие цепи. У пациентов на диализе возможно развитие амилоидоза, связанного
с отложением (3-2 микроглобулина в тканях суставов, что приводит к хроническо¬
му артриту и синдрому запястного канала.Синдром гипертрофигеской остеоартропатии может быть вызван раком лег¬
ких, а также другим заболеванием. Основной признак — утолщение концевых
фаланг пальцев, костно-суставная боль и рентгенологические признаки перио¬
стита. У некоторых пациентов развиваются симметричная припухлость суставов,
повышение местной температуры и выпот, но анализ СЖ не подтверждает вос¬
паления. Артропатия, связанная с заболеванием поджелудогной железы, неред¬
ко проявляется поражением коленных и голеностопных суставов. Эта болезнь
обычно сочетается с панникулитом конечностей, лихорадкой и эозинофилией.
СЖ имеет кремовый цвет, но невоспалительный характер, что связано с каплями
липидов, образовавшимися в результате жирового некроза вследствие высокого
уровня липазы в сыворотке крови.
Костно-мышечные признаки и симптомы • 105Гемофилия вызывает повторные эпизоды боли и отека, обусловленные около-
и внутрисуставными кровоизлияниями. Атаки начинаются в детстве и обычно
поражают один или два сустава одновременно. При отсутствии заместитель¬
ной терапии фактором VIII нередко развивается деформирующий полиартрит.
Серповидноклетогная анемия, также начинающаяся в детстве, часто вовлекает
кости и суставы. Иногда наблюдают моноартикулярную или олигоартикулярную
припухлость суставов.РЕЗЮМЕПолиартикулярные симптомы вызывает множество причин, начиная от ОА
и заканчивая РА. На основании анамнеза, физикального обследования, допол¬
нительных лабораторных и рентгенологичеких методов хороший клиницист
способен установить диагноз большинству пациентов с острым или хроническим
заболеванием суставов. Для правильной постановки диагноза и назначения под¬
ходящего лечения необходимо своевременное и полноценное обследование.СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.	Pinals R.S. Polyarticular joint disease // In: Klippel J.H., ed. Primer on the rheumatic diseases. -
12th ed. — Atlanta: "Arthritis Foundation, 2001. — P. 160-165.2.	Hiibscher 0. Pattern recognition in arthritis // In: Hochberg M.C., Silman A.J., Smolen J.S.,
Weinblatt M.E., Weisman M.H., eds. Rheumatology. — 3rd ed. — London: Mosby, 2003. - P. 191-
197.3.	Sergent J.S. Polyarticular arthritis // In: Harris E.D., Budd R.C., Firestein G,S. et al., eds. Kelley’s
textbook of rheumatology. — 7th ed. — Philadelphia: Elsevier Saunders, 2005. — P. 514-521.4.	McCarty D.J. Differential diagnosis of arthritis: analysis of signs and symptoms // In: Koopman
W.J., Moreland L.W., eds. Arthritis and allied conditions. — 15th ed. — Philadelphia: Lippincott,
Williams & Wilkins, 2005. - P. 37-49.5.	El-Gabalawy H.S., Duray P., Goldbach-Mansky R. Evaluating patients with arthritis of recent
onset: studies in pathogenesis and prognosis // JAMA. - 2000. - N 284. — P. 2368-2373.6.	Visser H,, le Cessie S., Vos K. et al. How to diagnose rheumatoid arthritis early: a prediction model
for persistent (erosive) arthritis // Arthritis Rheum. — 2002. — N 46. — P. 357-365.7.	Pinals R.S. Polyarthritis and fever j j N. Engl. J. Med. — 1994. — N 330. — P. 769-774.8.	American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Clinical Guidelines. Guidelines for
the initial evaluation of the adult patient with acute musculoskeletal symptoms // Arthritis Rheum. —
1996. — N 39. — P. 1-8.9.	Jansen L.M., van Schaardenburg D., von der Horst-Bruinsma I.E., Dijkmans B.A. One year
outcome of undifferentiated polyarthritis // Ann. Rheum. Dis. — 2002. — N 61. — P. 700-703.
106 • Глава ЗВ ВОЛЬ В И СПИНІДэвид Боренштейн (David Borenstein)» Боль в нижней части спины — один из наиболее обычных симптомов, усту¬
пающий по частоте только ОРВИ.ф Роль врача заключается в разделении механических и системных причин
боли в шее и нижней части спины.■	Для большинства пациентов с болью в нижней части спины рентгенологиче¬
ские и лабораторные исследования необязательны.Боли в нижней части спины и в шее относятся к числу наиболее распростра¬
ненных симптомов и уступают по частоте только ОРВИ. Примерно у 10-20%
населения США ежегодно возникает боль в шее или спине [1]. Согласно исследо¬
ванию Национальной амбулаторной службы США, боль в спине является пятой
по частоте причиной посещения врача [2].Симптомы осевой скелетной боли сочетаются с разнообразными механически¬
ми нарушениями и системными заболеваниями (табл. ЗВ.1) [3]. Механическая
патология осевого скелета связана с перенапряжением (мышечное перена¬
пряжение), травмой или физической деформацией анатомических структур
(грыжа межпозвонкового диска). Системные заболевания, вызывающие боль в
позвоночнике, ассоциированы с конституциональными симптомами, болезнями
других систем органов и воспалительными или инфильтративными заболева¬
ниями осевого скелета. Большая часть эпизодов боли в нижней части спины и
шее связана с механическими причинами. Как правило, одни виды физической
активности усугубляют механические нарушения, другие их облегчают, и через
короткое время большая часть таких заболеваний разрешается. Более половины
пациентов чувствуют улучшение через неделю, и подавляющее большинство (до
90%) ощущают облегчение не позже чем через 8 нед. Однако в течение следую¬
щего года рецидив спинальной боли возникает в 75% случаев. У 10% пациентов
боль в спине сохраняется в течение года и дольше [4].пв вти -тс<‘ -отрПри первичном обследовании пациента с болью в позвоночнике роль врача
заключается в дифференциальной диагностике между механической патологией
и системными заболеваниями. Этому способствуют анализ симптомов и физи-
кальное обследование. Первичное диагностическое обследование включает сбор
анамнеза и физикальный осмотр опорно-двигательной системы, в частности
пальпацию осевого скелета, а также оценку объема движений и формы позво¬
ночника. Неврологический осмотр выявляет признаки дисфункции спинного
мозга, спинномозговых нервных корешков и периферических нервов. В боль¬
шинстве случаев рентгенологических и лабораторных исследований не требз^ется.
Обычная рентгенография и определение СОЭ наиболее информативны для паци¬
ентов старше 50 лет или пациентов с раком в анамнезе либо при конституцио¬
нальных симптомах [5].При первичном обследовании необходимо исключить синдром сдавления кон¬
ского хвоста и шейную миелопатию — редкую патологию, требующую неотлож¬
ного вмешательства. Сдавление конского хвоста характеризуется болью в нижней
Костно-мышечные признаки и симптомы • 107Таблица ЗВ.1, Нарушения, поражающие нижнюю часть спины и/или шеюМеханическиеИнфекционныеМышечное напряжениеОстеомиелит позвоночникаГрыжа межпозвонкового дискаМенингит*ОАДисцитСпинальный стенозПиогенный сакроилеит6Спинальный стеноз с миелопатией*Опоясывающий лишайСпондилолизис/спондилолистез6Лаймская болезньСколиоз взрослых6Неопластические/инфильтративныеХлыстовая травма3Доброкачественные опухоли:Ревматическиеостеоидная остеомаАнкилозирующий спондилитостеобластомаРеактивный артритгигантоклеточная опухольПсориатический артританевризматическая костная кистаОстеохондромагемангиомаЭнтеропатический артритэозинофильная граігулемаРАаболезнь Гоше6Диффузный идиопатический гиперостозкрестцово-подвздошная липома6Остеохондрит позвоночника6Злокачественные опухоли:Ревматическая полимиалгиякостные метастазыФибромиалгиямножественная миеломаСиндром Бехчета6хондросаркомаБолезнь Уиппла6хондромаГнойный гидраденит6липома0Конденсирующий остеит подвздошной кости6Интраспинальные поражения:Эндокринные/метаболическиеметастазыОстеопороз6Менингиома:Остеомаляция6сосудистая мальформацияЗаболевание паращитовидных желез8глиомаМикрокристаллическая патологиясирингомиелия3Охроноз6ГематологическиеФлюороз6Гемоглобинопатии6:Наследственные генетические заболеваниямиелофиброз6Неврологические/психическиемастоцитоз6Невропатическая артропатия6Гетеротопическая больНевропатияСосудистая:Опухолибрюшная аорта6Баскулитсонная артерияйСдавлениегрудная аортаПсихогенный ревматизмЖелудочно- кише чна я:Депрессияподжелудочная железаСимуляцияжелчный пузырьдругиеКишечная:Болезнь Псджетапищевод8Саркоидоз позвоночникаМочеполовая:Подострый инфекционный эндокардит6почкиЗабрюшинный фиброз6мочеточник
мочевой пузырь
матка
яичник
простатаИсточник: модифицировано по Boren stein D.G., Wiesel S.W., Boden S.D. Low back and neck pain: com¬
prehensive diagnosis and management. — Philadelphia: Saunders, 2004.
a Преимущественно шея.6 Преимущественно нижняя часть спины.
108 • Глава Зчасти спины, двигательной слабостью обеих нижних конечностей, двусторонней
ишиалгией, анестезией седалищной поверхности и недержанием кала и мочи.
К наиболее частым причинам синдрома конского хвоста относят центральную
грыжу межпозвонкового диска, эпидуральный абсцесс, гематому или опухоль.
Миелопатия шейного отдела с признаками поражения центральных прей (спа-
стичность, клонус, положительный симптом Бабинского, недержание) указывает
на сдавление спинного мозга. Развитию миелопатии часто способствуют грыжи
межпозвонкового диска и разрастание остеофитов. При подозрении на синдром
конского хвоста или шейную миелопатию обязательно рентгенологическое
исследование. МРТ — наиболее чувствительный метод визуализации позвоноч¬
ника. При подтверждении клинических подозрений необходима хирургическая
декомпрессия сдавленного участка нервных элементов, наилучшие результаты
операции достигаются в первые 48 ч от начала симптомов [6].СИСТЕМНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯУ большинства пациентов с болью в спине системные заболевания выявляют
на основании одного или нескольких следующих признаков:
ш лихорадка;*	потеря массы тела;
ж боль в положении лежа;
а длительная утренняя скованность;з	локализованная костная или висцеральная боль.Лихорадка и потеря массы телаУ пациентов с потерей массы тела и лихорадкой боль в спине часто связана
с инфекцией или опухолью [7]. Для остеомиелита позвоночника характерна
медленно прогрессирующая боль, постоянная или перемежающаяся, присут¬
ствующая в покое и усиливающаяся при движении. Боль, связанная с опухолью,
прогрессирует быстрее. Простая рентгенография обычно не выявляет патологии,
пока не потеряно более 30% костного кальция в области поражения. Костная
сцинтиграфия — чувствительный, но неспецифичный метод определения кост¬
ных изменений. Участки костного поражения и распространения в мягкие ткани
лучше выявляются при помощи КТ или МРТ соответственно.Боль в положении лежаУ пациентов с ночной болью или болью в положении лежа возможно опухо¬
левое (злокачественное или доброкачественное) поражение спинного мозга или
позвоночника [8]. Боль связана со сдавлением нервных элементов растущими
опухолевыми массами и сопутствующим воспалением. Физикальный осмотр
выявляет местную болезненность и неврологический дефицит в случае сдавления
спинного мозга или корешков спинномозговых нервов. МРТ — наиболее чувстви¬
тельный метод обнаружения костных аномалий, сдавления спинного мозга или
корешков спинномозговых нервов, а также распространения в мягкие ткани при
опухолевом поражении.Утренняя скованностьУтренняя скованность, длящаяся не более часа, — типичный симптом меха¬
нической спинальной патологии. Утренняя скованность шейного и поясничного
Костно-мышечные признаки и симптомы • 109отделов позвоночника, которая длится несколько часов, напротив, служит призна¬
ком серонегативной спондилоартропатии. Двусторонняя крестцово-подвздошная
боль ассоциирована с анкилозирующим спондилитом и энтеропатическим артри¬
том, в то время как для реактивного артрита или псориатического спондилита
характерна односторонняя крестцово-подвздошная боль или спондилит без
сакроилеита. У женщин со спондилоартропатией возможны боль и скованность в
шее с минимальными признаками боли в нижней части спины. При физикальном
осмотре таких пациентов выявляют скованность во всех плоскостях движения
позвоночника. Простая рентгенография пояснично-крестцового отдела позво¬
ночника помогает обнаружить ранние изменения, потерю поясничного лордоза,
суставные эрозии в нижней трети крестцово-подвздошных суставов и квадратную
форму позвонков. Идентификация скелетных аномалий у пациентов со спонди¬
литом не требует более дорогих методов рентгенологического обследования.Локализованная костная больБоль, локализованная по срединной линии над костными структурами, связа¬
на с переломами или разрастанием кости. Любой системный процесс, увеличи¬
вающий минеральные потери кости (остеопороз), приводящий к костному некро¬
зу (гемоглобинопатии) или замещающий костные клетки воспалительными или
опухолевыми клетками (миеломная болезнь), ослабляет кости позвоночника,
что в конечном счете способно вызывать переломы, которые возникают спон¬
танно или при незначительных травмах. При остром переломе боль начинается
внезапно. Костная боль может быть первым проявлением какого-либо основно¬
го заболевания. Б этом случае боль вызывает пальпация пораженной зоны при
физикальном осмотре. Простая рентгенография выявляет изменения, однако не
обнаруживает микропереломов. Сцинтиграфия определяет увеличение костной
активности вскоре после перелома, а КТ способна уточнить характер аномалий.
Однако определения локализации поражения недостаточно для диагности¬
ки специфической причины костных изменений. Лабораторные исследования
(включая определение СОЭ, биохимический и развернутый анализ крови) наи¬
более эффективны в дифференциальной диагностике метаболических и неопла¬
стических причин локальной костной боли.Висцеральная больПатология органов, имеющих общую сегментарную иннервацию с той или
иной частью осевого скелета, может вызывать отраженную боль в спине. Висцеро-
генная боль нередко связана с сосудистым, желудочно-кишечным заболеванием
или нарушением мочеполовой системы. Продолжительность и последователь¬
ность приступов боли в спине соответствуют периодичности течения органного
заболевания. Боль, имеющая характер колик, связана со спазмом полого органа,
например мочеточника, кишечника или желчного пузыря. Пульсирующая боль
возникает при сосудистой патологии. Боль при нагрузке, иррадиирующая в левую
руку и в область нервного корешка С7, может быть ассоциирована со стенокар¬
дией или ИБС. Боль в спине, совпадающая по периодичности с менструацией,
нередко обусловлена эндометриозом.Физикальное обследование живота выявляет болезненность над областью
пораженного органа. Лабораторные методы подтверждают патологию мочеполо¬
вой системы (гематурия) или ЖКТ (амилаза). Рентгенологические методы помо-
110 • Глава Згают определить висцеральные нарушения. Например, КТ аорты обнаруживает
аневризму брюшной части аорты, а исследование с бариевой взвесью — диверти¬
кул пищевода.М!:ХАИ№ ЧЕСКА4 ПАТОЛОГИЯ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО
ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКАМеханическая патология — наиболее обычная причина боли в нижней части
спины. К таким нарушениям относят мышечное перенапряжение, грыжу пуль-
позного ядра, О А, спинальный стеноз, спондилолистез и сколиоз взрослых.
Клинические характеристики этих заболеваний представлены в табл. ЗВ.2.То i лица С >.2. Механическая боль в нижней части спиныСпинальныйстеноз. Возраст начала,; годыI Характер боли:■	локализация
начало
стоя! СИДЯі наклоныІ 	SLR-тестОбычная рентге-
I нограммаI КТ/миелограммаМРТСтарше 60СпинаОстраяТIТНапряжение
мышц спины20-40Грыжа nucleus
pulposus30-50ОстеоартрозСтарше 50; Спина/ноги
: ОстраяцттСпинаПостепенноеtііі Спина
ПостепенноеTIц! + (разгибание)+/-v-СпондилолистезСколиозвзрослыхВозраст начала ; 20-30Характер боли:; локализация
і начало
; стоя
I сидя
1 наклоныSLR-тест' Обычная рентге-
I нограммаКТ / миел ограммаМРТСпина
i Внезапное1 тU;т20-40СпинаВнезапноеЛIitч-V-Т — увеличение:I — снижение;SLR — тест с подъемом прямой ноги.
Костно-мышечные признаки и симптомы * 111Т<1 эли це ЗВ.З. Рекомендации Agency for Health Саге Policy and Research для лечения острой
боли в нижней части спиныОбучение пациентаЕстественное течение быстрого выздоровления и рецидивов	іБезопасные и эффективные методы контроля симптомов
Изменение активности
. Ограничение рецидивов
При подозрении на системное заболевание необходимо дополнительное обследование
Риски обычных диагностических тестов
і Рекомендации по лечению стойких симптомовЛекарственные препараты: ПарацетамолНПВП: решение принимают с учетом сопутствующей патологии, токсичности и стоимости
; лечения, а также предпочтений пациентаі ФизиотерапияІ Манипуляции на позвоночнике в первый месяц при отсутствии радикулопатии (краткосроч- і
! ная эффективность)Изменение активности; Постельный режим не более 4 дней
Постепенный возврат к нормальной активности
Нетяжелая аэробикаИсточник: по материалам Agency for Health Care Policy and Research. Acute low back problems in adults,
clinical practice guideline. — Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and Research, 1994. Publication
N 95-0642.Напряжение спиныНапряжению спины предшествуют травматические события, тяжесть которых
варьирует от кашля или чихания до подъема тяжелых предметов, масса кото¬
рых превышает возможности мышц и связок пояснично-крестцового отдела
позвоночника [9]. Типичная история мышечного перенапряжения: острая боль в
спине, иррадиирущая в контралатеральные околоостистые мышцы, вдоль пояс¬
ничной области, а иногда и каудально в область ягодиц без иррадиации в бедро.
Физикальное обследование выявляет ограниченный объем движений в пояснич¬
ной области с напряжением околоостистых мышц. Неврологические аномалии
отсутствуют.В 1994 г. Агентством исследования и методик здравоохранения (Agency for
Health Care Policy and Research) издан доказательный обзор эффективных методов
лечения боли в нижней части спины (табл. ЗВ.З) [10]. Острую боль в спине устра¬
няет лечение, сочетающее контролированную физическую активность с приемом
НПВП и миорелаксантов [11].Грыжа межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночникаГрыжа межпозвонкового диска вызывает сдавление и воспаление нервов, что
приводит к радикулярной боли (ишиас). Грыжа возникает при внезапных дви¬
жениях и часто сочетается с подъемом тяжестей. Движения, приводящие к повы¬
шению давления внутри диска (такие, как наклоны, сидение, проба Вальсальвы),
усиливают проявления ишиаса. Во время осмотра радикулярную боль вызывают
любые движения, которые сдавливают пораженный нерв, например тест с подъе¬
мом прямой ноги. Неврологический осмотр выявляет дефицит чувствительности,
112 • Глава Знесимметричные рефлексы или двигательную слабость, соответствующие степе¬
ни поражения корешков спинномозговых нервов и степени их сдавления (табл.
ЗВ.4). МРТ считают лучшим методом определения локализации грыжи диска и
сдавления нервов, однако результат исследования необходимо рассматривать
только в соответствии с клиническими проявлениями (рис. ЗВ.1 и ЗВ.2) [12].
Крупные фрагменты диска, видимость которых улучшается при использовании
гадолиния во время MPT-диагностики, с большой вероятностью резорбируются
спонтанно без хирургического вмешательства [13]. Электромиография и исследо¬
вание нервной проводимости подтверждают нарушение нервной функции после
сдавления нерва в течение 8 нед и более.Таблица ЗВ. к Радикулярные признаки и симптомыРаспределениеПотеря чувстви¬Потеря двига¬Потеряболительностительной функциирефлексовГ 			": Поясничныйі4Передний отделМедиальнаяПередняя больше¬Коленный:бедра и медиаль¬поверхность голе¬берцовая!ная поверхностьни до медиальнойі1голенилодыжки(Задний больше- і5ЛатеральнаяЛатеральнаяДлинный разги¬берцовый)поверхность голе¬поверхность голенибатель большого1ни до тыла стопыдо тыла стопыпальцаIs1і Латеральная частьЛатеральная частьДлинная и корот¬Ахиллові! стопыподошвыкая малоберцовая! Шейный'5: Шея, наружныйПлечоДельтовиднаяБицепс, супи¬отдел плеча, руканатор: Наружная поверх-Большой, указа¬Бицепс, разгиба¬Бицепс, супи¬I ность руки дотельный пальцытели запястьянатор,большого пальца1; и указательный!i палеці, 7; Наружная частьУказательный,ТрехглаваяТрехглавая■руки до среднегосредний палецмышца плечамышца плеча ;1 пальцаі Внутренняя часть
1 руки до безымян-
1 ного пальца и
: мизинцаБезымянный палец,
мизинецМышцы кисти I НикакиеЛечение грыжи диска включает контролируемую физическую активность,
прием НПВП и эпидуральные инъекции ГК. У большинства пациентов радику¬
лярные симптомы проходят в течение 12 нед. Только очень небольшому числу
пациентов с грыжей диска (5% и менее) необходима хирургическая декомпрессия
[14].Пояснично-крестцовый спондилезОА пояснично-крестцового отдела позвоночника вызывает боль, локализо¬
ванную в нижней части спины. Дегенеративные изменения межпозвонковых
дисков, межсегментарная нестабильность и сближение тел позвонков приводят
к изменению направления компрессионных сил вдоль дугоотростчатых суставов.
В результате резкого увеличения весовой нагрузки на эти фасетковые суставы
Костно-мышечные признаки и симптомы • 113Рис. ЗВ.1. МРТ -снимок в сагиттальной про¬
екции: 45-летний мужчина с корешковым
типом боли в правой конечности. Сканирова¬
ние выявляет грыжи дисков на уровне L3-L4
и L4-L5.Рис. ЗВ.2. МРТ, осевая проекция дискового
пространства L4-L5 выявляет выдавленную
грыжу диска (белая стрелка).
114 • Глава ЗРис. ЗВ.З. Рентгеновский снимок пояснично¬
го отдела в боковой проекции выявляет трак-
ционные остеофиты верхней замыкательной
пластинки L5 и L4.развивается ОА дугоотростчатых суставов (пояснично-крестцовый спондилез).
Вследствие этого к концу дня у пациента возникает боль в поясничном отделе,
иррадиирующая вдоль нижней части спины. Прогрессирующее заболевание
вызывает сужение позвоночного канала, которое ведет к спинальному стенозу и
сдавлению нервных элементов. Клиническим проявлением спинального стеноза
служит нейрогенная перемежающаяся хромота. При физикальном обследовании
выявляют боль, усиливающуюся при растяжении позвоночника, и отсутствие
неврологического дефицита. Боль иррадиирует в заднюю поверхность бедра и
усиливается при наклонах в сторону пораженного сустава (фасетковый синдром).
На рентгенологических снимках в косой проекции определяются сужение фасет-
ковых суставов, периартикулярный склероз и остеофиты (рис. ЗВ.З). Значение
этих признаков следует учитывать только в сочетании с клиническими проявле¬
ниями и анамнезом заболевания [15].Поясничный спинальный стенозСпинальный стеноз возникает вторично в связи с ростом остеофитов, гипер¬
трофией желтой связки и задним выпячиванием межпозвонковых дисков.
Поясничный стеноз может быть локализован в центральной части канала, лате¬
ральном углублении или межпозвонковом отверстии, как на одном, так и на
нескольких уровнях. Характер распространения боли зависит от расположения
сдавленных нервов. При стенозе центрального канала боль возникает в одной
или обеих ногах при движении. В отличие от этого при сосудистой перемежаю¬
щейся хромоте боль возникает после преодоления некоторого расстояния. Для
облегчения боли пациенты с сосудистой перемежающейся хромотой должны
остановиться, в то время как пациенты с нейрогенной хромотой должны присесть
Костно-мышечные признаки и симптомы • 115или наклониться вперед для увеличения пространства спинномозгового канала и
восстановления кровоснабжения нервных корешков.Латеральный стеноз вызывает одностороннюю боль в ноге при стоянии. Стеноз
межпозвонкового отверстия связан с упорной болью в ноге, независимо от поло¬
жения пациента. Иногда физикальный осмотр не обнаруживает патологии до тех
пор, пока пациент не выполнит определенных упражнений. Во время приступа
боли проявляются чувствительные, двигательные и рефлекторные нарушения,
которые проходят с купированием боли. Двигательная слабость присутствует у
трети пациентов, у половины развиваются рефлекторные нарушения. Простая
рентгенография поясничного отдела демонстрирует дегенеративную патологию
дисков и сужение щелей дугоотростчатых суставов даже у пациентов с бессим¬
птомным течением заболевания. КТ выявляет поражение дугоотростчатых суста¬
вов, сужение спинномозгового канала и его конфигурацию в виде трилистника.
МРТ показывает локализацию сдавления нервов (см. рис. ЗВ.1).Первоначальное лечение ОА и спинального стеноза включает назначение
НПВП и обучение пациента правильному движению позвоночника [16]. Инъек¬
ции в фасетковые суставы применяют при неэффективности консервативного
лечения. Пациенты со стенозом спинномозгового канала чувствуют улучшение
при эпидуральных инъекциях ГК, назначаемых каждые 2-3 мес. Хирургическая
декомпрессия показана пациентам, полностью нетрудоспособным от боли. В
большинстве случаев спинального стеноза оперативного вмешательства не тре¬
буется. Независимо от возраста, при отсутствии серьезных сопутствующих забо¬
леваний у пациентов со спинальным стенозом шансы на самый благоприятный
исход первой декомпрессионной операции достаточно велики.СпондилолистезСпондилолистез представляет собой переднее смещение тела позвонка относи¬
тельно нижележащего позвонка. Обычно он развивается вторично в результате
дегенеративного поражения межпозвонковых дисков и изменения плоскости
движения дугоотростчатых суставов. Кроме того, процесс может возникать вслед¬
ствие аномалии развития с разделением межсуставной части (спондилолизис) [17].
Пациенты со спондилолизисом жалуются на боль в нижней части спины, которая
усиливается в положении стоя и облегчается в покое. У пациентов с тяжелым под¬
вывихом возникает боль в ноге. Физикальное обследование выявляет увеличение
поясничного лордоза с «отступлением». Неврологический осмотр не обнаруживает
аномалий. Для определения литических очагов в межсуставных частях достаточно
простой рентгенографии, для идентификации подвывихов назначают снимки в
боковой проекции. МРТ обнаруживает вовлечение и прямое ущемление корешков
спинномозговых нервов, характерное для данной патологии.Лечение спондилолистеза включает упражнения для укрепления сгибательной
мускулатуры, прием НПВП и применение ортопедических корсетов. Оперативное
лечение показано при соскальзывании позвонка выше II степени и сохранении
СИМПТОМОВ нервной компрессии.СколиозСколиоз — боковой изгиб позвоночника более чем на 10°— обычно развивает¬
ся у девочек-подростков [18]. Изгиб более 40° в поясничном отделе позвоночни¬
ка постоянно прогрессирует со скоростью около 1° в год. Больные жалуются на
116 • Глава Зсильную боль в спине, которая облегчается в покое. У пациентов с тяжелой сте¬
пенью патологии неврологический осмотр выявляет сдавление нервов. Простая
рентгенография позволяет клиницисту измерить степень сколиоза, используя
метод Кобба.Пациентам со сколиозом не более 40° показано консервативное лечение с при¬
менением упражнений, корсетов и приемом НПВП, облегчающее боль и сохра¬
няющее функциональность позвоночника. Хирургическую фиксацию и установку
штифтов Харрингтона рекомендуют пациентам с прогрессирующим сколиозом и
повышенным риском нарушения дыхательной функции [19].МЕХАНИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА
ПОЗВОНОЧНИКАПо сравнению с патологией поясничного отдела механическая патология
шейного отдела позвоночника встречается реже, менее травматична и связана с
меньшим числом обращений к врачу (табл. ЗВ.5).Та шица 3 -5. Механическая боль & шее! Грыжа меж-	1■ Мышечное позвоночного „	І Хлыстоваянапряжение j диска (nucleus 0стеоаРтР°3 Миелопатия Травмаj pulposus)	\Возраст начала20-4030-50Старше 50Старше 60і 30-40Характер боли:локализацияначалосгибаниеразгибаниеШеяОстраяТі!Шея/рукаОстраяТШеяПостепенная1тРука/ногаПостепеннаяіТі Шея
. Острая!тТОбычный рентген-++i: -КТ/миелограмма++МРТ■ +V-+--t - увеличение; -I — снижениеНапряжение шеиНапряжение мышц шеи вызывает боль в средней или нижней части заднего
отдела шеи. Боль может быть односторонней или двусторонней, а также рас¬
пространяться диффузно. Боль иррадиирует по направлению к голове и плечам,
не затрагивая рук. Напряжение шеи редко связано с травмой, обычно его прово¬
цирует сон в неправильном положении, быстрый поворот головы или чихание.
Физикальный осмотр выявляет местную болезненность околошейных мышц со
снижением объема движений и утратой шейного лордоза [20]. Обычно пораже¬
ны грудино-ключично-сосцевидная и трапециевидная мышцы. Аномалии плеча
не определяются; неврологический осмотр, лабораторные и рентгенологические
исследования не обнаруживают нарушений.Лечение напряжения шеи включает контролируемую физическую нагрузку,
ограниченное применение шейных ортозов, прием НПВП и мышечных релак¬
сантов. Локальную мышечную боль эффективно облегчают инъекции анестети¬
Костно-мышечные признаки и симптомы • 117ков и ГК. Для укрепления мышц шеи необходимы изометрические упражнения.
Изменение биомеханики тела на работе помогает предотвратить рецидивы.Грыжа диска шейного отдела позвоночникаГрыжа межпозвонкового диска шейного отдела позвоночника вызывает ради-
кулярную боль (брахиалгию), иррадиирующую от плеча до предплечья и кисти
[21]. Боль может быть настолько сильной, что существенно ограничивает дви¬
жения руки. Боль в шее минимальна или отсутствует. Грыжа шейного отдела
позвоночника возникает при внезапном перенапряжении и часто связана с
подъемом тяжелых предметов. Физикальный осмотр обнаруживает усиление
радикулярной боли при любых движениях, которые приводят к сужению про¬
странства межпозвонкового отверстия и вызывают ущемление пораженного
нерва. Проба Спурлинга (сдавление, растяжение и боковое сгибание в пояснич¬
ном отделе позвоночника) вызывает радикулярную боль. При неврологическом
обследовании нередко определяются недостаток чувствительности, асимметрия
рефлексов или двигательная слабость, соответствующая поражению корешков
спинномозговых нервов и степени их сдавления (см. табл. ЗВ.З). МРТ — наи¬
лучший метод идентификации расположения грыжи диска и сдавления нервов.
Электромиография и исследование нервной проводимости подтверждают нару¬
шение функции нерва.Лечение включает контролируемую физическую активность, применение шей¬
ных ортозов, прием НПВП и шейное вытяжение. Обычно боль проходит в тече¬
ние 3 мес; хирургическое вмешательство необходимо примерно 20% пациентов.Шейный спондилезСиндром ОА шейного отдела позвоночника сходен с симптомами в пояснично-
крестцовом отделе. Поскольку дегенеративные процессы в диске приводят к
сближению суставных структур, шейный отдел позвоночника теряет стабиль¬
ность. Увеличение нестабильности способствует формированию остеофитов
унковертебральных и дугоотростчатых суставов и местному воспалению сино¬
виальной оболочки (шейный спондилез). Боль в шее носит диффузный харак¬
тер и может иррадиировать в плечи, подзатылочную область, межлопаточные
мышцы или переднюю часть грудной клетки. Вовлечение симпатической нервной
системы нередко вызывает неясность зрения, головокружение или звон в ушах.
Физикальный осмотр большинства пациентов обнаруживает лишь незначи¬
тельную болезненность по срединной линии. Простая рентгенограмма шейного
отдела позвоночника адекватно отражает межпозвонковое сужение и склероз
фасетковых суставов (см. рис. ЗВ.З). Эти аномалии не всегда сочетаются с клини¬
ческими проявлениями.При шейном спондилезе эффективна консервативная терапия. Прием НПВП
и локальные инъекции снижают боль в шее и отраженную боль. Однако степень
необходимой иммобилизации неоднозначна. Применение шейных ортозов может
усилить шейную скованность и боль. Обучение пациента следует сосредоточить
на важности соблюдения баланса: с одной стороны, ограничение движения шеи с
помощью шейного воротника, с другой — выполнение специальных упражнений
на объем движения для увеличения гибкости в шейном отделе. В большинстве
случаев шейный спондилез имеет рецидивирующее течение с периодическими
обострениями острой шейной боли.
П 8 • Глава 3МиелопатияНаиболее серьезное последствие шейного спондилеза — миелопатия. Эта пато¬
логия развивается вследствие сдавления спинного мозга остеофитами, желтой
связкой или межпозвонковыми дисками (спинальный стеноз). Шейная миело¬
патия служит частой причиной нарушения функции спинного мозга у пациен¬
тов старше 55 лет [22]. Дегенерация диска приводит к формированию задних
остеофитов, которые выступают в спинномозговой канал и приводят к сдавлению
спинного мозга и нарушению его кровоснабжения. Симптомы возникают при
движении или в покое. Важный статический компонент — размер спинномоз¬
гового канала. Стеноз связан со снижением его переднезаднего диаметра до 10
мм и более. Динамический стеноз, развивающийся вторично при нестабиль¬
ности, вызывает сдавление спинного мозга при сгибании или разгибании шеи.
Выступающие структуры, расположенные спереди от спинного мозга, способны
сдавливать его задние или боковые рога. В качестве другого механизма повреж¬
дения спинного мозга выступает сдавление передней спинномозговой артерии в
нижней части шейного отдела позвоночника [23]. Боль в шее отмечают только
треть пациентов с миелопатией.Симптомы включают анамнестические указания на специфические ощущения
в области кистей, ассоциированные со слабостью и нарушением координации.
В нижних конечностях данная патология проявляется нарушениями походки,
спастичностью, слабостью и спонтанными движениями ног. Пожилые пациенты
описывают скованность в ногах, шаркающую походку и страх падения. К поздним
проявлениям относят недержание мочи. Физикальный осмотр выявляет слабость
конечностей в сочетании с фасцикуляциями. Недостаток чувствительности обу¬
словлен снижением дерматомной чувствительности и потерей проприоцептив-
ных ощущений. В нижних конечностях наблюдаются гиперрефлексия, клонус и
положительный симптом Бабинского. Простая рентгенография обнаруживает
далеко зашедшее дегенеративное поражение с сужением дисков, остеофитами,
склерозом фасетковых суставов и нестабильностью шейного отдела. МРТ — луч¬
ший метод определения степени сдавления спинного мозга и влияния сдавления
на его целостность. Комбинированная КТ/миелограмма хорошо дифференцирует
выступающие диски от остеофитов.Несмотря на улучшение состояния некоторых пациентов при консервативной
терапии, прогрессирующая миелопатия требует хирургического лечения для
предотвращения дальнейшего сдавления спинного мозга и сосудистых наруше¬
ний. Оперативное вмешательство наиболее эффективно до развития сильного
неврологического дефицита.Хлыстовая травма шеиТравмы, обусловленные переразгибанием в шейном отделе позвоночника, воз¬
никают при прямых столкновениях автомобилей. Такая авария вызывает травму
мягкотканых структур шеи, связанную с ускоренным торможением. Травма при¬
водит к растяжению и разрыву шейных мышц (грудино-ключично-сосцевидной
мышцы, длинной мышцы шеи), а также к повреждению симпатических ганглиев
и синдрому Горнера (птоз, миоз и ангидроз), тошноте или головокружению.
Может развиваться травма шейных межпозвонковых дисков.
Костно-мышечные признаки и симптомы • 119Симптомы скованности и боли при движениях появляются в первые 12-24 ч
после аварии. Больные часто жалуются на головную боль. Нередко пациенты
испытывают трудности с глотанием и жеванием, возможны парестезии рук.
Осмотр выявляет снижение объема движений в шее и стойкое сокращение шей¬
ных мышц. Неврологический осмотр ничего не выявляет, а рентгенография не
обнаруживает патологии мягких тканей и определяет только потерю шейного
лордоза.Лечение хлыстовой травмы шеи предполагает применение шейных воротников
в течение минимального времени [24]. Для облегчения движений в шейном отде¬
ле назначают легкие анальгетики, НПВП и миорелаксанты. Улучшение наступает
после 4 нед терапии. У пациентов с упорными симптомами на протяжении более
6 мес значительное улучшение наступает редко. Механизм хронической боли при
хлыстовой травме шеи остается неясным [25].СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.	Andersson G.B.J. The epidemiology of spinal disorders // In: Frymoyer J.W., ed. The adult spine:
principles and practice. — 2nd ed. — New York: Raven Press, 1977. — P. 93 133.2.	Hart L.G., Deyo R.A., Cherkin D.C. Physician office visits for low hack pain. Frequency,
clinical evaluation, and treatment patterns from a U.S. national survey // Spine. — 1995. - N 20. —
P. 11-19.3.	Borenstein D.G., Wiesel S.W., Boden S.D. Low back and neck pain: comprehensive diagnosis and
management. — 3rd ed. - Philadelphia: Saunders, 2004.4.	Van den Hoogen	Koes B.W., Deville W. et al. The prognosis of low back pain in general
practice // Spine. - 1997. - N 22. - P. 1515-1521.5.	Deyo R.A., Rainville J., Kent D.L. What can the history and physical examination tell us about low
back pain? //JAMA. - 1992. - N 268. - P. 760-765.6.	Kohles S.S., Kohles D.A., Karp A.P. et al. Time-dependent surgical outcomes following cauda
equina syndrome diagnosis: comments on a meta-analysis // Spine. 2000. — N 25. — P. 1515-
1522.7.	Tsiodras S., Falagas M.E. Clinical assessment and medical treatment of spine infections // Clin.
Orthop. - 2006. - N 444. - P. 38-50.8.	Nicholas J .J., Christy W.E. Spinal pain made worse by recumbency: a clue to spinal cord tumors //
Arch. Phys. Med. Rehabil. — 19S6. — N 67. — P. 598-600.9.	Cooper R.G. Understanding paraspinal muscle dysfunction in low back pain: a way forward? //
Aim. Rheum. Dis. - 1993. - N 52. - P. 413-415.10.	Agency for Health Care Policy and Research. Acute low back problems in adults, clinical
practice guideline. — Rockville. MD: Agency for Health Care Policy and Research, 1994. — Publication
N 95-0642.11.	Nordin M„ Balague F., Cedraschi C. Nonspecifi с lowerback pain // Clin. Orthop. — 2006. -
N443. - P. 156-167.12.	Boos N., Semmer N., Elfering A. et al. Natural history of individuals with asymptomatic disc
abnormalities in magnetic resonance imaging: predictors of low back painrelated medical consultation
and work incapacity // Spine. - 2000. — N 25. — P. 1484-1492.13.	Komori H., Okawa A., Haro H. et al. Contrast-enhanced magnetic resonance imaging in
conservative management of lumbar disc herniation j j Spine. — 1998. -- N 23. — P. 67-73.14.	Awad J.N., Moskovich R. Lumbar disc herniations: surgical versus nonsurgical treatment // Clin.
Orthop. - 2006. - N 443. - P. 183-197.15.	Boden S.D. The use of radiographic imaging studies in the evaluation of patients who have
degenerative disorders of the lumbar spine //J, Bone Joint Surg. Am. — 1996. - N 78. — P. 114-124.16.	Atlas S.J., Delitto A. Spinal stenosis: surgical versus nonsurgical treatment // Clin, Orthop. —2006.-N 443. - P. 198-207.17.	Haminerberg K.W. New concepts on the pathogenesis and classifi cation of spondylolisthesis //
Spine. — 2005. — N 30 (Suppl 6). — S4-S11.
120 * Глава З18.	Perennou DM Marcelli С., Herisson С., Simon L. Adult lumbar scoliosis: epidemiologic aspects
in a low-back pain population // Spine. — 1994. — N 19. — P. 123-128.19.	Rizzi P.E., Winter R.B., Lonstein F.E. et al. Adult spinal deformity and respiratory failure,
Surgical results in 35 patients // Spine. - 1997. — N 22. - P. 2517-2531.20.	Helliweli P.S., Evans P.F., Wright Y. The straight cervical spine: does it indicate muscle spasm? //
J. Bone Joint Surg. Br. - 1994. - N 76. - P. 103-106.21.	Carette S., Fehlings M.G. Cervical radiculopathy // N. Engl. J. Med. - 2005. - N 353. -
P. 392-399.22.	Bernhardt М., Hynes R.A., Blume H.W., White A.A. III. Cervical spondylotic myelopathy //J.
Bone Joint Surg. Am. - 1993. - N 75. ~ P. 119-128.23.	Fehlings M.G., Skaf G. A review of the pathophysiology of cervical spondylotic myelopathy with
insights for potential novel mechanisms drawn from traumatic spinal cord injury // Spine. — 1998. -
N 24. - P. 2730-2737.24.	Spitzer W.O., Skovron M.L., Salmi L.R. et al. Scientifi с monograph of the Quebec Task Force
on Whiplash-Associated Disorders: redefi ning «whiplash» and its management j j Spine. - 1995. -
N 20. - 1S-73S.25.	Freeman M.D., Croft A.C., Rossignol A.M. et al. A review and methodologic critique of the
literature refuting whiplash syndrome j j Spine. - 1999. - N 24. — P. 86-96.
Костно-мышечные признаки и симптомы • 121Г. МЕСТНЫЕ РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛ ЕВЫ і СИГ ДРОМЫДжозеф Дж. Бьюндо младший (Josepf). Biundo, Jr.)я Местные ревматические болевые синдромы обычно возникают в результате
повреждений, вызванных травмой или специфической деятельностью.«і Причиной повреждений, приводящих к местным болевым синдромам,
может быть единственное событие или систематическое перенапряжение. В
любом случае характерна неправильная механика или аномальное положе¬
ние тела.s В данной главе рассмотрены 62 различных местных ревматических болевых
синдрома с вовлечением плечевого, локтевого, лучезапястного суставов,
кисти, тазобедренного, коленного, голеностопного суставов и стопы.я Медикаментозное лечение местных болевых синдромов достаточно эффек¬
тивно, однако при ведении пациента необходим более целостный подход с
учетом этиологии жалобы. Изменение вида деятельности часто играет важ¬
ную роль в лечении.s При таких состояниях часто назначают НПВП.■	Местные инъекции и физиотерапию также считают важными компонентами
лечения.Местные ревматические болевые синдромы представляют трудность для врача,
что связано с их распространенностью, сложностью и отсутствием лабораторных
методов диагностики. Однако успешная диагностика и лечение приносят большое
удовлетворение. Состояния, обсуждаемые в этой главе, включают патологию
мышц, сухожилий, энтезов, суставов, хрящей, связок, фасций, костей и нервов.
Знание местной анатомии и особенностей дифференциальной диагностики помо¬
гает установить диагноз и назначить адекватное лечение [1].При идентификации патологии особое внимание следует уделить подробному
и точному анамнезу. Возможно сочетание нескольких синдромов. Необходимо
полное нейромышечное и костное обследование с тщательной пальпацией,
определением пассивного объема движений (ОД), активного ОД, а в некоторых
случаях — с проверкой движений с сопротивлением.ПРОВОЦИРУЮЩИЕ ФАКТОРЫМногие синдромы нейромышечной системы развиваются в результате
повреждений, вызванных единичной травмой или повторяющимися эпизода¬
ми перенапряжения, особенно при неправильных движениях или аномальном
положении тела. С возрастом эластичность и гибкость сухожилий уменьша¬
ются, и они легче травмируются. Кроме того, с возрастом или в связи с атро¬
фией бездействия слабеют мышцы, теряя объем и выносливость, и основная
механическая нагрузка переносится на суставы, сухожилия, связки и энтезы.
Поскольку эти структуры неспособны к растяжению, укороченная мышечно¬
сухожильная единица крайне восприимчива к травме. В основном сухожильные
синдромы представляют травмы от перенапряжения. Тендинит развивается при
повторных нагрузках на сухожилия, превышающих их возможности: как при
запредельных нагрузках на здоровое сухожилие, так и при нормальных нагруз¬
ках на поврежденное сухожилие.
122 • Глава ЗТендинит любой локализации способен привести к кальцифицирующе¬
му тендиниту, обычно связанному с сильным воспалением, болью и отеком.
Кальцификация выявляется на простой рентгенограмме. МРТ и УЗИ подтверж¬
дают диагноз тендинита. В этой главе используется термин «тендинит», однако
точнее процесс определяет термин «тендиноз», так как при данном состоянии
более выражены дегенеративные изменения, а количество воспалительных кле¬
ток незначительно [2]. Допустим также термин «тендинопатия». Теносиновит
или перитендинит имеют отношение к воспалительной реакции синовиальной
оболочки сухожилия или перитендиния. Помимо перенапряжения, дегенера¬
тивных или воспалительных причин, некоторые региональные ревматические
болевые синдромы развиваются вследствие анатомических изменений и био¬
механических нарушений, обусловленных генетически. Таким образом, для них
характерна генетическая предрасположенность. К сожалению, провоцирующие
факторы часто неизвестны.ОСНОВНЫЕ КОНЦЕПЦИИ ВЕДЕНИЯМедикаментозное лечениеПрепараты для приема внутрь, включая НПВП и анальгетики, играют боль¬
шую роль в лечении местных ревматических синдромов. НПВП помогают умень¬
шить воспаление и боль. Для дополнительного облегчения боли применяют
анальгетики (такие, как парацетамол, трамадол и пропоксифен^), изолированно
или в комбинации с парацетамолом. Трициклические антидепрессанты (напри¬
мер, амитриптилин) также полезны при лечении хронической, нейрогенной или
миофасциальной боли.К ведению местных ревматических синдромов следует подходить всесторонне,
а не просто надеяться на препараты для приема внутрь. Необходимо устранить
причины заболевания и, если нужно, разумно изменить активность пациента.
Местные инъекции и физиотерапия, описанные ниже, также служат важными
компонентами лечения. В табл. ЗГ.1 включены некоторые алгоритмы ведения
таких состояний.Та; лица З 1. Рекомендации по ведению местных ревматических болевых синдромовИсключить системные заболевания и инфекции адекватными методами. При подозрении
. на гнойный бурсит обязательна диагностическая аспирация. Окрашивание мазка по Граму ;
: и бактериологическое исследование содержимого суставной сумки обеспечивают быструю j
і диагностику септического бурсита.j Обучить пациента распознавать факторы, провоцирующие рецидивы, и избегать их.
j Обучить пациента самопомощи, включая ежедневное выполнение активизирующих упраж-: НЄПИЙ.I Объяснить причину боли и таким образом устранить страх пациента перед инвалидизирую- |
щим заболеванием. Когда синдром местной боли сочетается с другим ревматическим забо¬
леванием, врач должен объяснить вклад каждой патологии в симптомокомплекс и помочь
нациенту справиться с каждым нарушением.	!j Облегчить боль безопасными анальгетиками или раздражающими методами (тепло, холод,; охлаждающие спреи) и, если уместно, инъекциями в участок повреждения местных анесте-
I тиков или анестетиков в сочетании с ГК.I Внушить пациенту идею о том, что длительное лечение необходимо для восстановления
I опорно-двигательной системы.Симптоматическое облегчение часто подтверждает диагноз
Костно-мышечные признаки и симптомы * 123Инъекции в область поврежденияПри диагностированном местном ревматическом болевом синдроме часто
эффективны местные инъекции лидокаина, ГК или их комбинации [3]. В сущ¬
ности немедленное облегчение боли после правильно направленной инъекции
в сухожильные влагалища, суставные сумки, энтезы или область иннервации
подтверждает поставленный диагноз. Инъекции ГК в область неспецифической
мышечной болезненности противопоказаны.Основные принципы инъекций в область повреждения включают примене¬
ние асептической техники и использование тонких игл (25-го калибра длиной
5Д дюйма или 1,5 дюйма или 22-го калибра длиной 1,5 дюйма). Использование
отдельных шприцев для лидокаина и ГК препятствует смешиванию препаратов
и позволяет выполнять инфильтрацию лидокаином, начиная внутрикожно с
небольшого волдыря и постепенно доводя анестетик до области повреждения.
Подобный метод делает инъекции относительно безболезненными. Когда игла
достигает нужного участка, шприц меняют, иглу оставляют на месте, затем
выполняют инъекции ГК. Такой способ инъекций позволяет избежать атрофии
кожи, связанной с применением ГК. При выполнении инъекций в область сухо¬
жилия иглу следует направлять по ходу волокон, а не в само сухожилие. У неко¬
торых пациентов применение ГК с лучшей растворимостью в воде, снижает риск
ослабления сухожилия и его постинъекционного воспаления.ФизиотерапияЦели лечебной физкультуры подразумевают увеличение гибкости посредством
растяжения, увеличение мышечной силы с помощью упражнений на сопротивле¬
ние и повышение выносливости мышц при повторном выполнении упражнений.
Врач должен иметь представление об упражнениях, предписанных в разных
ситуациях [4]. Например, у пожилых женщин икроножные мышцы ригидны, что
предрасполагает к судорогам, патологии ахилловых сухожилий и другим заболе¬
ваниям голеностопных суставов и стопы. Ригидность четырехглавых, подколен¬
ных и подвздошно-поясничных мышц связана с патологией нижней части спины,
областей тазобедренного и коленного суставов. Врач может обучить пациентов
упражнениям на растяжение этих мышц. Упражнения на укрепление четырехгла¬
вых мышц, в частности подъем прямой ноги из положения сидя и наклоны таза,
можно выполнять в офисе }5]. Тепло или холод облегчает боль и расслабляет
мышцы, что используют при подготовке к упражнениям. При длительном изо¬
лированном применении их эффективность сомнительна.ЗАБОЛЕВАНИЯ ОБЛАСТИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВАТендинит вращательной манжетыТендинит вращательной манжеты, или импичмент-синдром плеча, служит наи¬
более частой причиной боли в плече. Тендинит (но не бурсит) — первичная при¬
чина боли, но в некоторых случаях в процесс вторично вовлекается подакроми-
альная сумка (табл. ЗГ.2). Патология может быть как острой, так и хронической,
ассоциированной с отложениями кальция внутри сухожилий или не связанной
с ними. Ключевым симптомом является боль в области вращательной манжеты
при активном отведении, особенно между 60° и 120°, а иногда ~ при опускании
руки. В более тяжелых случаях боль возникает на начальных этапах отведения
1 24 • Глава Зи сохраняется при всех движениях руки. При остром тендините боль, нередко
мучительная, наступает внезапно. Такие случаи характерны для более молодых
пациентов и, как правило, связаны с отложениями кальция в сухожилии надост¬
ной мышцы (рис. ЗГ.1). Отложения круглой или овальной формы, длина которых
достигает нескольких сантиметров, лучше всего выявляются на рентгенограмме
в положении наружной ротации. Со временем эти отложения могут спонтанно
исчезать. Истинный подакромиальный бурсит возникает при прорыве кальцифи¬
цированного материала в сумку.“аблицг 3F..2. Местные ревматические синдромыI Плечевой сустав:! тендинит вращательной манжеты■	разрыв вращательной манжеты
! проксимальный тендинит двуглавой мышцы
j разрыв проксимального сухожилия двуглавой
;мышцыІ адгезивный капсулит («замороженное плечо»)
I надлопаточная невропатия
і паралич длинного грудного нерва
: плечевая плексопатия
і синдром верхней апертуры грудной клетки
Локтевой сустав:, бурсит локтевого отростка
латеральный эпикондилит («теннисный
локоть»)медиальный эпикондилит («локоть гольфи-
ста»)дистальная тендинопатия бицепса
: дистальный разрыв бицепса, полный и непол-: НЫЙ! кубитальпый бурсит
I тендинит трицепса
і разрыв сухожилия трицепса
1 сдавление локтевого нерва
і Запястье и кисть:: ганглийтеносиновит де Кервена
I синдром перекреста
; теносиновит запястья
1 синдром круглого пронатора
: синдром переднего межкостного нерва
паралич лучевого нерва
синдром заднего межкостного нерва
поверхностная лучевая невропатия (cheiralgia
paresthetica)синдром запястного канала
сдавление локтевого нерва на запястье
теносиновит сгибателей
контрактура ДюпюитренаТазобедренный сустав:бурсит большого вертела
подвздошно-поясничный бурсит
і седалищный бурсит
; синдром грушевидной мышцы
і парестезия Бернгардтаj кокцидиния	IКоленный сустав:і подколенная киста (киста Бейкера)
і бурсит гусиной лапкиj препателлярный бурсит	;! синдром медиальной складки
j подколенный тендинит	Iсиндром Пеллегрини -Штиды	jI пателлярный тендинитj разрыв сухожилия четырехглавой мышцы и j
надколенникапаралич малоберцового нерванадкол енно- бедренный болевой синдром ІГоленостопный сустав и стопа:тендинит ахиллова сухожилия
разрыв ахиллова сухожилия
подкожный бурсит ахиллова сухожилия
і запяточный бурсит
j подошвенный фасциит
і задний большеберцовый тендинит
; разрыв сухожилия большеберцовой мышцы
! смещение и тендинит малоберцового сухо-
; жилияі варусная деформация мизинца
і молоткообразный палец стопы
! метатарззлгия
\плоскостопие
і полая стопа! неврома Мортона	ісиндром тарзального каналаНаиболее типичный хронический тендинит вращательной манжеты проявляет¬
ся болью в области плечевого сустава, обычно в латеральной части дельтовидной
мышцы. Боль возникает при различных движениях, особенно при отведении и
внутренней ротации. Другие симптомы включают затруднения при самостоятель¬
ном одевании и ночную боль, связанную с трудностью расположения плеча. При
Костно-мышечные признаки и симптомы • 125Рис. II .1. Правый плечевой
сустав 44-летнего мужчины.Заметны массивные кальцие¬
вые отложения в области сухо¬
жилия надостной мышцы (белая
стрелка) и поддельтовидной
сумки (черная стрелка).осмотре ясно определяются болезненность при пальпации и некоторая потеря
движений. Первый этап диагностики тендинита вращательной манжеты — выяв¬
ление боли при активном отведении руки в горизонтальное положение. Затем
выполняют пассивное отведение, обычно менее болезненное, чем активное. При
активном отведении с сопротивлением боль, напротив, усиливается. Импичмент-
симптом почти всегда положительный. Во время выполнения пробы врач одной
рукой поднимает руку пациента в положение форсированного сгибания, а другой
рукой предотвращает вращение лопатки [6]. Проба считается положительной,
если боль возникает при сгибании вперед на 180° или раньше. Другой способ
подтверждения патологии вращательной манжеты — импичмент-тест с помощью
инъекции 2-5 мл 2% раствора лидокаина в область подакромиальной сумки.
Облегчение боли при отведении после инъекции говорит о положительном
результате теста на синдром сдавления ротатора плеча (импичмент). Кроме того,
этот тест позволяет определить, обусловлена ли болью слабость мышц плеча.
После инъекции боль проходит, и мышечную силу оценивают вновь. Результат
считают положительным, если слабость сохраняется после инъекции.К развитию тендинита вращательной манжеты ведет множество причин, но
основной вклад в этот процесс вносит перенапряжение, особенно движения над
головой, вызывающие сдавление вращательной манжеты. Вращательная ман¬
жета сдавливается между краем и нижней поверхностью передней трети акро¬
миона и клювовидно-плечевой связки и головкой плечевой кости. Кроме того,
не последнюю роль играют возрастные изменения: снижение интенсивности кро¬
воснабжения; дегенеративные процессы в сухожилиях вращательной манжеты;
уменьшение силы мышц вращательной манжеты, также связанное с возрастом
или с бездействием. Развитию тендинита способствуют остеофиты нижней части
1 26 • Глава Закромиально-ключичного сустава или острая травма области плеча. Независимо
от импичмент-синдрома, тендинит вращательной манжеты может быть связан с
воспалительным процессом, например РА.Лечение состоит в обеспечении покоя и применении таких средств, как теплые
обертывания, холодные аппликации, ультразвук, а также выполнение специ¬
альных упражнений на объем движения по мере переносимости. Как правило,
эффективен прием НПВП; однако чаще используют инъекции ГК в форме депо в
область подакромиальной сумки, нижняя поверхность которой связана с враща¬
тельной манжетой [7].Разрыв вращательной манжетыОстрый разрыв вращательной манжеты после травмы легко распознать.
Травма может наслаиваться на уже имеющийся дегенеративный процесс и даже
на частичный разрыв вращательной манжеты. При травме с разрывом враща¬
тельной манжеты необходимо исключать также переломы головки плечевой
кости и вывих плечевого сустава. Однако по меньшей мере половина пациентов
с разрывом не указывают на перенесенную травму. В таких случаях сухожилия
дегенерируют постепенно, что заканчивается разрывом. Разрывы вращательной
манжеты классифицируют как малые (не более 1 см), средние (1-3 см), крупные
(3-5 см) и массивные (>5 см) [8]. Степень выраженности боли в области плечево¬
го сустава, слабости при отведении и потери движений варьирует от сильной боли
и незначительной слабости до незначительной боли и выраженной слабости. Для
крупных или массивных разрывов характерна положительная проба с падением
руки, а также неспособность пациента активно удерживать руку после пассивного
отведения на 90°. Молодым пациентам показано хирургическое лечение.Несколько труднее диагностировать небольшой, хронический полный (на
полную толщину) или частичный (не на полную толщину) разрыв вращательной
манжеты. Для обоих типов разрыва характерны боль при отведении, ночная
боль, слабость, неспособность к отведению и болезненность при пальпации.
Однако малый полный разрыв может не нарушать отведения. Разрывы враща¬
тельной манжеты нередко возникают в результате хронического воспаления при
РА и часто проявляются кистовидной припухлостью вокруг плечевого сустава.МРТ — самый быстрый метод определения разрыва [9]. Кроме того, применя¬
ют УЗИ. Окончательный диагноз разрыва вращательной манжеты устанавливают
с помощью артрограммы, выявляющей аномальное сообщение между плечевым
суставом и подакромиальной сумкой. При неполных разрывах, когда интактлый
слой манжеты отделяет суставное пространство от подакромиальной сумки, на
артрограмме заметен небольшой язвоподобный кратер. Малые полные разрывы
и неполные разрывы вращательной манжеты лечат консервативно: покой, физио¬
терапия и НПВП. Субакромиальные инъекции ГК облегчают боль, хотя роль
такого лечения еще не установлена в ходе подробных исследований.Тендинит бицепса и разрыв проксимального сухожилия бицепсаЗаболевание проявляется болью, обычно локализованной в передней области
плеча, а иногда — диффузной. В некоторых случаях боль острая, но чаще всего
хроническая и связана со сдавлением сухожилия двуглавой мышцы акромионом.
Наблюдается теносиновит длинной головки бицепса, а сухожилие может быть
изношенным и фиброзным. Пальпация вдоль борозды бицепса определяет лока¬
Костно-мышечные признаки и симптомы • 127лизованную болезненную область. Реакцию пациента сравнивают с реакцией при
пальпации противоположной здоровой стороны. Иногда боль в области сухожи¬
лия двуглавой мышцы возникает при супинации предплечья с сопротивлением
(симптом Ергасона), сгибании плеча с сопротивлением (тест Спида) или наруж¬
ной ротации плеча. Одновременно может наблюдаться тендинит бицепса и вра¬
щательной манжеты. Лечение тендинита бицепса включает покой, прогревание,
ультразвук и выполнение упражнений на ОД после стихания боли. Как правило,
эффективны НПВП, а также инъекции ГК в небольших дозах, аккуратно введен¬
ные в сухожильное влагалище.Разрыв проксимального сухожилия возникает у верхнего края борозды бицеп¬
са. Для полного разрыва сухожилия длинной головки характерно формирование
объемного выпячивания латеральной половины мышечного брюшка. Лечение
обычно консервативное.Адгезивный капсулитАдгезивный капсулит, известный так же как «замороженное плечо» или пери-
капсулит, проявляется разлитой болью и болезненностью в сочетании с выра¬
женной потерей активных и пассивных движений во всех плоскостях. Это забо¬
левание, редко возникающее до 40 лет, может развиваться вторично вследствие
любой патологии плеча. На ранних этапах заболевания возможна мышечная
атрофия. Однако ригидность или болезненность плеча не обязательно связана
с адгезивным капсулитом. В число причин адгезивного капсулита входят артрит
и диабет. Кроме того, развитию «замороженного плеча» способствуют дополни¬
тельные факторы: иммобилизация, низкий болевой порог, депрессия, а также
пренебрежение лечением или неадекватное лечение. Во многих случаях, однако,
заболевание рассматривают как идиопатическое. Суставная капсула срастается с
анатомической шейкой плечевой кости, и подмышечная складка облитерируется,
приводя к ограничению движения. Объем суставной капсулы сокращается, ее
стенки утолщаются.Артрография подтверждает диагноз, выявляя снижение объема капсулы пле¬
чевого сустава с потерей нормального подмышечного углубления, а также
отсутствие окрашивания влагалища сухожилия бицепса. Такой сустав способен
вместить 0,5-3,0 мл контрастного вещества (иногда до 10 мл), в то время как
вместимость нормального сустава составляет 28-35 мл. Наилучший способ лече¬
ния «замороженного плеча» — комплексная терапия, включающая прием НПВП
и инъекции ГК в плечевой сустав и подакромиальную сумку 110]. Физиотерапия
состоит в местных аппликациях со льдом, ультразвуке, чрескожной электриче¬
ской стимуляции нервов и щадящих упражнений на ОД, начиная с упражнения
типа маятника или скольжения по стене пальцами и заканчивая упражнениями
на активный ОД и укрепление мышц, В отдельных случаях при заболевании, не
поддающемся лечению, необходимы манипуляции под анестезией.Надлопаточная невропатияНадлопаточный нерв, иннервирующий надостную и подостную мышцы,
повреждается за счет травмы, чрезмерной нагрузки на плечо и местного ганглия
или перелома лопатки. Возможно сдавление нерва в области надлопаточной
выемки. Заболевание проявляется слабостью при отведении и наружной рота¬
ции. В хронических случаях наблюдается атрофия надостной и подостной мышц.
128 • Глава ЗЭлектродиагностические исследования подтверждают диагноз. Лечение обычно
включает физиотерапию, а также местные инъекции ГК в область надлопаточной
выемки. В некоторых хронических случаях необходима хирургическая деком¬
прессия.Паралич длинного грудного нерваТравма длинного грудного нерва приводит к слабости передней зубчатой
мышцы и формированию крыловидной лопатки. Боль ощущается в области
основания шеи и ниже, над лопаткой и дельтовидной мышцей и сочетается со
слабостью при подъеме руки. Крыловидная лопатка становится заметна, если
попросить пациента оттолкнуться от стены при вытянутых руках. Обычные при¬
чины патологии — травма и диабет, но нередко заболевание идиопатическое и
проходит самостоятельно.Плечевая плексопатияПлечевая плексопатия начинается внезапно возникающей глубокой острой
болью в плече, которая усиливается при отведении и вращении руки, с последую¬
щим развитием слабости плечевого пояса. Диагноз подтверждает электромио-
грамма, демонстрирующая положительные острые волны и фибрилляции пора¬
женных мышц. Выздоровление тянется от месяца до нескольких лет. Плечевая
плексопатия развивается в результате травмы, опухоли, радиации, прививочного
неврита, диабета, инфекции, срединной стернотомии, сделанной для операции на
сердце, или может быть идиопатической.Синдром верхней апертуры грудной клеткиСиндром верхней апертуры грудной клетки объединяет комплекс симптомов,
возникающих в результате сдавления сосудисто-нервного пучка, где плечевое
сплетение, подключичная артерия и подключичная вена проходят под ключицей
и подключичной мышцей. Сосудисто-нервный пучок снизу ограничен первым
ребром, спереди — передней лестничной мышцей, а его задней границей служит
средняя лестничная мышца. Клиническая картина зависит от того, какой ком¬
понент сдавлен: нервный, сосудистый или оба. У большинства пациентов преоб¬
ладают неврологические симптомы. Основные клинические проявления — боль,
парестезии и онемение, распространяющиеся от шеи и плеча к предплечью и
кисти, особенно в область безымянного пальца и мизинца. Симптомы усиливают¬
ся при движении. На поздних стадиях заболевания возможны слабость и атрофия
внутренних мышц кисти. Сосудистые симптомы проявляются побледнением,
изменением температуры тела, болью при движении и феноменом Рейно.Необходимы тщательное неврологическое обследование, оценка артериальной
и венозной недостаточности, а также нарушений осанки. Проба Адсона, при кото¬
рой пациента просят сделать глубокий вдох, разогнуть шею и повернуть подборо¬
док по направлению к исследуемой стороне, считается положительной, если пульс
на лучевой артерии сильно ослабляется или исчезает. Этот признак присутствует
у многих здоровых людей, но если проба Адсона провоцирует клинические про¬
явления, его значение увеличивается. При выполнении пробы на гиперотведение
пульс на лучевой артерии пациента регистрируют при подъеме руки над головой.
Ослабление пульса указывает на артериальное сдавление. Такая проба также
может быть положительной у здоровых людей. Для выявления шейных ребер —
Костно-мышечные признаки и симптомы • 129удлиненных поперечных отростков сегмента С7, а также заживающих переломов
или экзостозов — необходима рентгенография грудной клетки. Вследствие труд¬
ности измерения скорости нервной проводимости результаты этого исследования
не всегда достаточно достоверны, однако в опытных руках этот метод обеспечи¬
вает дополнительной диагностической информацией. Успешно применяют сома¬
тосенсорные вызванные потенциалы. При подозрении на сдавление артерий или
вен рекомендуют ангиографию или флебографию.Лечение синдрома верхней апертуры грудной клетки преимущественно консер¬
вативное. Особое внимание уделяют правильному положению тела. Эффективно
растяжение лестничных и грудных мышц в сочетании с мобилизацией лопатки и
укреплением мышц плечевого пояса. При наличии триггерных точек достаточно
эффективны местные инъекции анестетиков в лестничную мышцу. В тяжелых
или упорных случаях синдрома верхней апертуры грудной клетки применяют
резекцию I ребра или лестничной мышцы.ЗАБОЛЕВАНИЯ ОБЛАСТИ ЛОКТЕВОГО СУСТАВАБурсит локтевого отросткаВ подкожной сумке локтевого отростка часто развивается бурсит, либо вто¬
рично в результате травмы, либо как идиопатическое состояние. Обычно сумка
отечна и болезненна при надавливании, однако иногда боль минимальна и дви¬
жения не ограничены. При аспирации получают жидкость с низкой вязкостью,
прозрачную или с примесью крови, или геморрагическую жидкость. Обычно для
разрешения такого состояния достаточно лишь аспирации и защиты от травмы.
Можно вводить небольшие дозы ГК, но при этом возникает риск вторичного
инфицирования, атрофии кожи и хронической местной боли вследствие суб-
клинической атрофии кожи [11]. Воспаление сумки локтевого отростка может
быть связано с подагрой, РА или отложением кристаллов ДПК. Бурсит локтевого
отростка наблюдается также у пациентов с уремией на гемодиализе. К основным
признакам септического бурсита относят локализованную эритему и повыше¬
ние температуры кожи над областью локтевого отростка. Характерны боль и
положительный результат бактериологического исследования. Лечение состоит
в аспирации, дренировании и специфической терапии антибиотиками. Иногда
необходимо хирургическое иссечение.Латеральный эпикондилитЛатеральный эпикондилит, или «теннисный локоть», обычно развивается у
пациентов, перенапрягающих руки. Болезненность локализована над областью
латерального надмыщелка или немного кпереди от него. Боль возникает во
время рукопожатия, подъема портфеля или при выполнении других сходных
движений. Возможно, лишь менее 10% пациентов действительно приобретают
латеральный эпикондилит при игре в теннис; как правило, заболевание развива¬
ется вследствие специфической работы или активного отдыха, например заня¬
тий садоводством и спортом. Патологические изменения при этом состоянии
включают дегенерацию сухожилия общего разгибателя, особенно короткого
лучевого разгибателя запястья. В связи с дегенеративным, а не воспалительным
характером процесса Ниршл предложил использовать термин «ангиофибробла-
стический тендиноз» [12].
130 • Глава ЗЛечение предполагает изменение деятельности и профилактику перенапряже¬
ния мускулатуры предплечья. Эффективны аппликации со льдом, прогревание и
прием НПВП. Кроме того, применяют фиксаторы предплечья. Сначала состояние
часто облегчается местной инъекцией ГК в область латерального надмыщелка
с применением иглы 25-го калибра. На первых этапах реабилитационной про¬
граммы важна изометрическая стабилизация. В доказательном докладе Алварез
и Канозо пересмотрели лечение латерального эпикондилита [13].При хроническом заболевании обследование включает рентгенографию для
выявления кальцификации, экзостозов и других костных аномалий. Иногда
причиной хронической патологии служат разрывы сухожилий. Раздражение
лучевого нерва в области локтя, называемое синдромом лучевого канала, также
вызывает дискомфорт и боли в данном участке. Возможна слабость при разгиба¬
нии среднего пальца. Форсированная супинация предплечья с сопротивлением
обостряет скорее симптомы раздражения нерва, чем симптомы латерального
эпикондилита, при котором разгибание лучезапястного сустава с сопротивлением
усиливает боль.Медиальный эпикондилитМедиальный эпикондилит, или «локоть гольфиста», часто вовлекающий
место прикрепления сухожилия лучевого сгибателя запястья, развивается реже
латерального эпикондилита и приводит к меньшему нарушению функции.
Характерны локальная боль и болезненность в области медиального надмыщел¬
ка. Сопротивление сгибанию лучезапястного сустава усиливает боль. Патология
связана с трудом или активным отдыхом, а также со спортом, включая гольф и
метание спортивных снарядов. Обычно при диагностике не возникает необходи¬
мости в МРТ, однако она выявляет утолщение и усиление интенсивности сигнала
от сухожилия общего сгибателя, как на Тх-, так и на Т.-взвешенных изображениях[14]. Изменение деятельности и прием НПВП часто облегчают боль, хотя иногда
необходима местная инъекция ГК в область медиального надмыщелка.Тендинопатия, полный или частичный разрыв дистального сухожилия
бицепсаТендинопатия дистального сухожилия бицепса (апоневроз двуглавой мышцы
плеча) вызывает тупую боль в области локтевой ямки [15]. Пальпация дисталь¬
ного сухожилия бицепса подтверждает источник боли, возможен также неболь¬
шой отек. Сгибание и супинация предплечья с сопротивлением усиливают боль.
При этой патологии эффективны прогревание, прием НПВП, покой и (иногда)
инъекции ГК. Полный разрыв дистального сухожилия бицепса встречается редко
и возникает у мужчин среднего возраста, когда в момент активного сокраще¬
ния бицепса происходит форсированное разгибание [16]. Нередко появляется
ощущение хлопка с внезапно начавшейся болью и слабостью при сгибании и
супинации предплечья. Проксимальнеє места прикрепления заметны объемная
деформация и кровоизлияния. При пальпации определяется дефект сухожилия.
МРТ подтверждает диагноз; обычно рекомендуют хирургическое восстановле¬
ние. Для частичного разрыва дистального сухожилия бицепса характерны острая
боль и небольшая слабость при сгибании и супинации предплечья, но сухожилие
пальпируется, а отек и кровоизлияния отсутствуют.
Костно-мышечные признаки и симптомы * 131Локтевой бурситЛоктевой бурсит (бурсит двуглаво-лучевой сумки) проявляется отеком лок¬
тевой ямки, а иногда и болезненностью в сочетании с ограничением пронации.
Он часто наблюдается при РА или других артритах, но в некоторых случаях воз¬
никает вторично при травме или перенапряжении. Кроме того, локтевой бурсит
может быть ассоциирован с частичным разрывом дистального сухожилия бицеп¬
са. Диагноз подтверждает МРТ или УЗИ. Лечение консервативное, применяют
аспирацию под контролем и инъекции ГК.Тендинит трицепса и разрыв сухожилия трицепсаПри тендинопатии трицепса боль, локализованная в задней части локтевого
сустава, усиливается при разгибании и (даже больше) при разгибании с сопротив¬
лением. Этот синдром развивается в результате перенапряжения верхней части
предплечья и локтевого сустава, особенно при таких движениях, как метание и
ковка, а также возможно повреждение при прямой травме. Лечение консерва¬
тивное. Разрыв сухожилия трицепса в месте прикрепления к локтевому отростку
возникает редко и связан с инъекциями ГК в область локтевой сумки и примене¬
нием высоких доз анаболических стероидов. Характерны острая боль и слабость
при разгибании локтевого сустава против силы тяжести. Нередко отмечают отек,
болезненность и пальпируемый разрыв. Показано хирургическое лечение.Сдавление локтевого нерваСдавление локтевого нерва в области локтевого сустава вызывает онемение,
парестезии мизинца и прилегающей к нему части безымянного пальца, а также
ноющую боль в медиальной части локтевого сустава. Может присутствовать
неповоротливость движений кисти. Болезненность возникает при сдавлении
борозды локтевого нерва, расположенной по задненижней поверхности медиаль¬
ного надмыщелка. Возможно снижение чувствительности мизинца и слабость при
отведении и сгибании. Если удерживать предплечье на голове в течение минуты,
развиваются парестезии. При хронической патологии характерны атрофия и
слабость мелких мышц кисти, иннервируемых локтевым нервом. Часто наблюда¬
ется положительный симптом Тинеля, выявляемый при постукивании по нерву в
области локтевого сустава. Сходные симптомы отмечают при подвывихе нерва.Причины сдавления локтевого нерва разнообразны: например, внешнее сдав¬
ление при работе, сдавление во время анестезии, травмы, длительного положения
в кровати и ранних переломах, а также при артритах. Исследование нервной
проводимости выявляет замедление локтевого двигательного и чувствительного
проведения и увеличение проксимальной задержки, что подтверждает диагноз.
Для выздоровления необходимо избегать давления на область локтевого сустава
и его сгибаний, но в тяжелых случаях, не поддающихся лечению, необходимо
хирургическое вмешательство.3.3 БОЛЕВАНИЯ ЗАПЯСТЬЯ И КИСТИ
ГанглийГанглий — киста, возникающая в области сустава или сухожильного влага¬
лища, обычно на тыльной поверхности запястья. Он выстлан синовиальной
оболочкой и содержит густое студневидное вещество. Причина формирования
132 * Глава Зганглиев неясна, но они могут развиваться вторично при травме или длительном
разгибании запястья. Как правило, припухлость — единственный симптом, но
иногда возникает дискомфорт при разгибании запястья, связанный с крупными
ганглиями. Лечение включает аспирацию жидкости с введением ГК или без него.
Применение шины помогает предотвратить рецидивы. В тяжелых случаях цель¬
ный ганглий удаляют хирургическим путем.Теносиновит де КервенаТеносиновит де Кервена развивается в результате повторяющихся движений:
пинцетного захвата большого пальца в сочетании с движением в лучезапястном
суставе. У молодых мам он описан как осложнение беременности. Ранее это забо¬
левание связывали с использованием английских булавок при регулярном пеле¬
нании ребенка, но иногда оно возникает и как результат травматизации запястья
при подъеме ребенка [17]. К симптомам относят боль, болезненность, а иногда —
отек области лучевого шиловидного отростка. Патогенез включает воспаление и
сужение сухожильных влагалищ мышцы, отводящей большой палец, и короткого
разгибателя большого пальца. Обычно наблюдается положительный результат
теста Финкельиггейна: боль увеличивается, если больной прижимает большой
палец к ладони и охватывает его остальными пальцами, в то время как врач
отводит кисть пациента в локтевую сторону. Однако данная проба может быть
положительной и при ОА первого ЗП сустава, поэтому необходима дифферен¬
циальная диагностика. Лечение предполагает шинирование, местные инъекции
ГК и назначение НПВП [13,18]. Для повышения точности инъекции применяют
контроль, например УЗИ. В редких случаях необходимо хирургическое удаление
воспаленной синовиальной оболочки.Синдром перекрестаСиндром перекреста возникает реже, чем синдром де Кервена; поскольку оба
синдрома поражают лучевую сторону запястья, необходима дифференциальная
диагностика. Это заболевание поражает место пересечения короткого и длинного
лучевых разгибателей запястья с длинной мышцей, отводящей большой палец,
и коротким разгибателем большого пальца, которое расположено примерно в 4
см от запястья. Боль усиливается при выполнении лучевых или скручивающих
движений. Характерны припухлость и болезненность места перекреста, при
пальпации возможна крепитация. Данная патология связана с перенапряжением
при различных видах деятельности, в частности при занятиях такими видами
спорта, как бадминтон, гребля на каноэ, лыжный спорт и тяжелая атлетика. При
затруднении в диагностике рекомендуют МРТ [19]. Обычно эффективно консер¬
вативное лечение: покой, иногда — шинирование большого пальца, НПВП, лед и
местные инъекции ГК.Теносиновит запястьяТеносиновит развивается в других сухожилиях сгибателей и разгибателей
запястья, не участвующих в синдроме перекреста или де Кервена [20]. В процесс
вовлекаются отдельные сухожилия разгибателей: разгибателя большого пальца,
собственного разгибателя мизинца и локтевого разгибателя запястья; со стороны
сгибателей: сухожилия лучевого и локтевого сгибателей запястья, поверхностно¬
го и глубокого сгибателей пальцев.
Костно-мышечные признаки и симптомы • 1 33Симптомы варьируют в зависимости от пораженного сухожилия. Обычно
наблюдаются локальная боль и болезненность, а иногда — отек. Характерна боль
при движениях с сопротивлением. Зачастую теносиновит ошибочно принимают
за артрит лучезапястного сустава.Заболевание связано с перенапряжением, травмой, артритом, а также может
быть идиопатическим. Больному рекомендуется избегать перенапряжения дан¬
ной области, используются шинирование и прием НПВП. Обычно эффективны
местные инъекции ГК в сухожильные влагалища, но прямых инъекций в само
сухожилие необходимо избегать.Синдром круглого пронотораЭто редкое заболевание трудно диагностировать, так как его симптомы напо¬
минают проявления синдрома запястного канала. Однако в данном случае сре¬
динный нерв сдавливается на уровне круглого пронатора. Пациент жалуется на
боль в ладонной поверхности предплечья, онемение в области большого и ука¬
зательного пальцев, слабость при захвате большим пальцем и писчую судорогу.
Наиболее специфична болезненность в проксимальной части круглого пронато¬
ра, которая усиливается при пронации предплечья с сопротивлением. Сдавление
пронатора часто вызывает парестезии через 30 с или менее. У некоторых паци¬
ентов выявляют положительный симптом Тинеля в области проксимального
края круглого пронатора. В отличие от синдрома запястного канала, симптомы
ночного пробуждения и утреннего онемения отсутствуют. К возникновению
синдрома круглого пронатора приводят перенапряжение от повторного захвата и
пронации, травма или объемное образование.Электродиагностические исследования определяют признаки денервации
мышц предплечья, иннервируемых срединным нервом, но без вовлечения кру¬
глого пронатора; однако они обычно не обнаруживают локализации патологии.
Если симптомы не проходят со временем или при изменении деятельности, необ¬
ходимо хирургическое вмешательство для выявления фиброзных или сухожиль¬
ных тяжей, а также возможной гипертрофии круглого пронатора.Синдром переднего межкостного нерваСдавление переднего межкостного нерва в месте его бифуркации от срединного
нерва проявляется слабостью длинного сгибателя большого пальца, глубокого
сгибателя пальцев и квадратного пронатора. Чувствительность не страдает, но
пациенты не могут соединить большой и указательный палец с формирова¬
нием буквы «О» в связи с потерей движения в МФ суставе большого пальца и
ДМФ суставе указательного пальца. Электромиография подтверждает диагноз.
Основными причинами синдрома служат перенапряжение, травма и фиброзные
тяжи. Обычно к улучшению приводит защита от травмирования, в противном
случае рекомендуют хирургическое вмешательство.Паралич лучевого нерваНаиболее частый тип паралича лучевого нерва — синдром спиральной бороз¬
ды, или «паралич жениха», при котором лучевой нерв сдавливается о плечевую
кость. Наиболее характерный симптом — свисание запястья со сгибанием в ПФ
суставах и приведение большого пальца. Возможна анестезия области межпаль-
цевых промежутков и гиперестезия от тыльной поверхности предплечья до боль¬
1 34 * Глава Зшого, указательного и среднего пальцев. Если лучевой нерв сдавливается более
проксимально, например в результате неправильного применения костылей
или длительного перегиба руки через спинку стула (паралич субботней ночи),
появляется слабость трехглавой или плечелучевой мышц. Обычно повреждения
от сдавления проходят в течение недель. Шинирование запястья в восстанови¬
тельный период предотвращает перерастяжение парализованных мышц и свя¬
зок. Электродиагностические исследования помогают определить локализацию
специфических участков сдавления.Синдром заднего межкостного нерваСдавление заднего межкостного нерва в лучевом канале вызывает дискомфорт
в проксимальной боковой части предплечья. Пациент не может разогнуть паль¬
цы в ПФ суставах. Задний межкостный нерв является ветвью лучевого нерва;
это преимущественно двигательный нерв, поэтому чувствительные нарушения
встречаются редко. К причинам синдрома относят повторяющиеся движения с
форсированной супинацией, разгибанием запястья или лучевым отведением с
сопротивлением. Кроме того, играют роль прямая травма и такие нетравмати¬
ческие изменения, как ганглий. Интересно, что этот синдром развивается и при
РА, вследствие синовиального сдавления нерва, следовательно, его необходимо
дифференцировать с разрывом сухожилия разгибателя [21].Поверхностная лучевая невропатия {Cheiralgia Paresthetica)Повреждения этого чувствительного нерва встречаются чаще, чем предполага¬
лось ранее, и проявляются жгучей или стреляющей болью, иногда — онемением и
покалыванием в области тыльно-лучевой части запястья, большого и указатель¬
ного пальца. Гиперпронация и локтевое сгибание кисти способны провоцировать
симптомы. Возможны положительный симптом Тинеля и снижение чувствитель¬
ности при покалывании иглой. Полезны электродиагностические исследования.Наиболее обычная причина: сдавление запястья тугими манжетами или ремеш¬
ками часов. Кроме того, заболевание может быть вызвано травмой, повторными
движениями запястья, диабетом, ганглием, венепункцией и местными хирургиче¬
скими процедурами. Как правило, со временем невропатия разрешается. Лечение
состоит в шинировании, приеме НПВП, местных инъекциях ГК или, в некоторых
синаях, в хирургическом невролизе.Синдром запястного каналаСиндром запястного канала — наиболее частая причина парестезий и онемения
в области кистей. Срединный нерв и сухожилия сгибателей проходят в общем
канале на запястье. Тыльные и латеральные жесткие стенки канала ограничены
костями запястья, а с ладонной поверхности — поперечной связкой запястья (рис.
ЗГ.2). Любой процесс, уменьшающий пространство запястного канала, приводит
к сдавлению срединного нерва, иннервирующего мышцы тенара (отвечающие за
отведение, сгибание и противопоставление); лучевые червеобразные мышцы и
кожу лучевой области ладони, большого пальца, II и III пальцев и лучевой частиIV	пальца.Симптомы варьируют, обычно отмечают приступы жгучей боли и покалывания
руки, часто возникающие ночью и облегчаемые сильной тряской и движением
кисти. Онемение нередко захватывает указательный и средний пальцы, лучевую
Костно-мышечные признаки и симптомы • 135Глубокий
сгибатель пальцевДлинный сгибатель
большого пальцаf \ іС, ЗГ.2. Срез запястья отражает положение поперечной связки запястья (удерживателя сги¬
бателей) и структуры, расположенные в костно-фиброзном карпальном канале.Локтевые нервы
и артерииПоверхностныйсгибательпальцев Поперечная Срединный нервчасть безымянного пальца, а иногда — большой палец. Некоторые пациенты ощу¬
щают только онемение, без существенной боли. Онемение может возникать и при
определенной деятельности, например при вождении автомобиля, удерживании
газеты или книги. Иногда пациент чувствует отек кисти, хотя в действительности
отек незаметен. Подчас боль распространяется над запястьем в область пред¬
плечья или (изредка) выше локтя на плечо. Обычно процесс возникает с обеих
сторон.Наблюдаются положительные симптомы Тинеля и Фалена. При проведении
пробы Фалена запястье удерживается в положении сгибания на 90° в течение
минуты; тест демонстрирует потерю чувствительности указательного и среднего
пальцев, а также лучевой части IV пальца. Б хронических случаях постепенно
развиваются слабость и атрофия мышц тенара. Диагноз подтверждает удлинение
дистальной задержки при электродиагностических исследованиях.Синдром запястного канала вызывают различные нарушения, включая отеки
при беременности или при травме; остеофиты; ганглии, связанные с теносино-
виальными оболочками; аномалии мышц, сухожилий и кровеносных сосудов,
сдавливающих срединный нерв. Заболевание наблюдается при таких инфекци¬
ях, как туберкулез, гистоплазмоз, споротрихоз, кокцидиомикоз и краснуха. К
сдавлению срединного нерва способны привести РА, подагра, псевдоподагра и
другие воспалительные заболевания лучезапястного сустава. Синдром запястно¬
го канала может быть первым проявлением амилоидоза, так как в этой области
могут возникать отложения амилоида, как при первичном, так и при вторичном
амилоидозе, обусловленном миеломной болезнью. Кроме того, этот синдром воз¬
никает при микседеме и акромегалии. Однако зачастую специфической причины
выявить не удается. Многие идиопатические случаи связаны с профессиональной
деятельностью.В легких случаях симптомы облегчает фиксация кисти в среднем положении
[22]. При неспецифическом или воспалительном теносиновите эффективны
местные инъекции ГК в область запястного канала с применением иглы 25-го
калибра. Эффект может носить временный характер, в зависимости от степени
сдавления или травмы нерва. При неэффективности консервативного лечения
показаны хирургическая декомпрессия поперечной связки запястья и удаление
136 * Глава Зтканей, сдавливающих срединный нерв. Однако даже после оперативного вмеша¬
тельства симптомы иногда рецидивируют.Сдавление локтевого нерва на запястьеЛоктевой нерв может сдавливаться в области запястья проксимальнеє канала
Гийона, в самом канале или дистальнее канала [23]. Канал Гийона медиально
ограничен гороховидной костью, латерально — крючком крючковидной кости,
сверху — ладонной связкой запястья (гороховидно-крючковидной связкой),
снизу — поперечной связкой запястья. Поскольку при входе в канал нерв раз¬
деляется на поверхностную и глубокую ветви, клиническая картина варьирует:
возможны только чувствительные проявления, только двигательные симптомы
и их комбинация.Полная клиническая картина предполагает боль, онемение и парестезии в
области гипотенара, неловкость при движениях руки, слабый захват, включая
затруднение при пинцетном захвате большим пальцем. Давление на локте¬
вой нерв в области крючка крючковидной кости вызывает покалывание или
боль. Нередко развивается атрофия гипотенара или внутренних мышц кисти.
Возможно искривление безымянного пальца и мизинца, связанное со слабостью
третьей и четвертой червеобразных мышц. Утрачивается чувствительность обла¬
сти гипотенара.При изолированном поражении поверхностных ветвей характерны только
онемение, боль и потеря чувствительности. Сдавление глубокой ветви приводит
к двигательной слабости мышц, иннервируемых локтевым нервом. Локализация
двигательной слабости зависит от точного места сдавления нерва. Например, при
сдавлении дистальнее поверхностной ветки, но проксимальнеє ветви гипотенара
мышцы области гипотенара и внутренние мышцы обычно не задействованы;
развиваются лишь слабость и атрофия мышцы, приводящей большой палец,
глубокой головки короткого сгибателя большого пальца и первых тыльных
межкостных мышц. Причины локтевой невропатии запястья включают травму,
ганглии, велосипедный спорт, артрит, гипертрофию лучевого сгибателя запястья,
переломы, невромы, липомы и диабет.Диагноз подтверждают электродиагностическими исследованиями, определя¬
ющими удлинение дистальной задержки по локтевому нерву в области запястья
и денервацию мышц, иннервируемых локтевым нервом. Лечение предполагает
отказ от провоцирующих движений, шинирование и местные инъекции ГК, одна¬
ко может понадобиться хирургическая декомпрессия.Защелкивающийся палец (теносиновит сгибателей)Воспаление сухожильных влагалищ поверхностного и глубокого сгибателей
пальцев на ладони встречается довольно часто, но редко распознается. При сги¬
бании пальцев ощущается боль в области ладони, но в некоторых случаях она
иррадиирует в область ПМФ и ПФ суставов на тыльной стороне, что затрудня¬
ет диагностику. Диагноз устанавливают при пальпации, определяя локальную
болезненность и отек сухожильных влагалищ на ладони. Обычно поражаются
средний и указательный пальцы, но возможно вовлечение безымянного пальца и
мизинца. Часто узелок, состоящий из фиброзной ткани, пальпируется на ладони
проксимальнеє ПФ суставов. Узелки мешают нормальному скольжению сухожи¬
лий и приводят к затруднению или блокаде движения пальца (защелкивающийся
Костно-мышечные признаки и симптомы • 1 37палец), вызывающей дискомфорт. Нарушение может быть преходящим. Иногда
аналогичное поражение возникает в сухожилии сгибателя большого пальца.
Ладонный теносиновит может быть проявлением воспалительного заболевания,
например РА, псориатического артрита или болезни, связанной с отложением
кристаллов апатита. Кроме того, патология часто сопутствует ОА кистей. Важно
подчеркнуть, что ладонный теносиновит сгибателей развивается при отсутствии
нарушений движения, ощущение препятствия и защелкивания проявляется на
поздней стадии процесса. Наиболее частая причина теносиновита ладонных
сгибателей — травма от перенапряжения кисти при захвате с увеличением рас¬
тяжения сухожилий сгибателей. Обычно облегчение наступает после инъекций
пролонгированных форм ГК в область сухожильных влагалищ [24, 25]. При
неэффективности консервативного лечения рекомендуют оперативное вмеша¬
тельство.Инфекция сухожильных влагалищ кисти требует дренирования и лечения
антибиотиками. Риск таких инфекций повышен у наркоманов и больных диа¬
бетом. Хронический теносиновит кистей вызывают также атипичные микобак¬
терии и грибки. Причиной патологии нередко служит Mycobacterium marinum,
которая встречается в инфицированной рыбе, морских уточках, емкостях для
рыбы и плавательных бассейнах [26].Контрактура ДюпюитренаПри контрактуре Дюпюитрена развиваются утолщение и укорочение ладон¬
ной фасции. При развитом процессе диагноз очевиден, поскольку на ладонной
поверхности пальпируются типичные толстые поверхностные тяжи фиброзной
ткани, приводящие к контрактурам, обычно безымянного пальца. Другие пальцы
вовлечены реже: V, III и II пальцы поражаются с убывающей частотой. На началь¬
ных стадиях в ладонном апоневрозе могут выявляться только незначительно
болезненные фиброзные узелки, что приводит к неверному диагнозу теносино¬
вита ладонных сгибателей. Диагностировать контрактуру Дюпюитрена на ран¬
них стадиях помогают ямки или выпячивания кожи над пораженной фасцией.
Возможно, первичные узелки возникают при сокращении пролиферативных
миофибробластов, образуемых при трансформации фибробластов под действием
фиброгенных цитокинов [27]. Сухожилия и их оболочки не участвуют в про¬
цессе, но вовлечение дермы приводит к фиксации фасции. Течение заболевания
варьирует от крайне медленного прогрессирования или отсутствия изменений в
течение лет до быстрого развития полной сгибательной контрактуры одного или
нескольких пальцев.Причина заболевания неизвестна, но наблюдают генетическую предрасполо¬
женность к нему. У некоторых пациентов контрактура Дюпюитрена сочетается
с подошвенным фасцитом, врожденной узловатостью пальцев и фиброзом тела
полового члена. Патология в 5 раз чаще встречается у мужчин преимущественно
белой расы, обычно в Европе. С возрастом частота заболеваемости постепенно
увеличивается. Контрактура Дюпюитрена ассоциирована с эпилепсией, хрониче¬
ским алкоголизмом и диабетом.Лечение всецело зависит от тяжести симптомов. На ранних стадиях заболе¬
вания эффективны тепло, растяжение, ультразвук и местные инъекции ГК, При
развитии контрактур необходимо хирургическое вмешательство. В большинстве
138 • Глава Зслучаев помогает ограниченная фасциотомия, но иногда необходимы более ради¬
кальные операции, в частности ампутация пальцев. Ладонная фасциотомия —
полезная и нетравматичная процедура, однако при прогрессировании процесса
вероятен рецидив.ЗДБОЛІ ВАНИЯ ОБЛАСТИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВАБурсит большого вертелаНесмотря на широкое распространение, бурсит большого вертела часто оста¬
ется недиагностированным. Преимущественно он развивается у людей среднего
и пожилого возраста, чаще у женщин, чем у мужчин. Основной симптом — боль
над областью большого вертела и по латеральной поверхности бедра. Боль уси¬
ливается при ходьбе, различных движениях и лежании на пораженном бедре.
Начало болезни может быть острым, но чаще симптомы прогрессируют постепен¬
но на протяжении нескольких месяцев. В хронических случаях пациент с трудом
определяет локализацию боли или испытывает затруднения при описании боли,
а врач может не придать этим симптомам особого значения или неправильно их
интерпретировать. Иногда боль напоминает псевдорадикулопатию, иррадиирует
вниз и в боковую часть бедра. В некоторых случаях боль настолько сильна, что
пациент не может ходить и жалуется на диффузную боль во всем бедре.Лучшим способом диагностики бурсита большого вертела служит пальпация
области трохантера с выявлением точечной болезненности. Помимо специфиче¬
ской боли при глубокой пальпации большого вертела, выявляются другие болез¬
ненные точки латеральной группы мышц бедра. Боль усиливается при наружной
ротации и отведении с сопротивлением. Симптом Тренделенбурга часто положи¬
телен. Обычно основной проблемой считают бурсит, однако с большей вероятно¬
стью нарушения возникают в местах прикрепления сухожилий средней и малой
ягодичных мышц [2SJ. Не последнюю роль в патогенезе играют местная травма
и дегенеративные процессы. В некоторых случаях наблюдается кальцификация
сумки большого вертела. Причины бурсита большого вертела связаны с нагруз¬
кой на область большого вертела: это ОА поясничного отдела позвоночника или
тазобедренных суставов, разная длина ног и сколиоз. Лечение бурсита большого
вертела состоит в местных инъекциях ГК в форме депо с использованием иглы
22-го калибра длиной 3,5 дюйма, обеспечивающей достижение синовиальной
сумки [29]. Точность инъекций увеличивает рентгеноскопический контроль с
инъекциями рентгеноконтрастных веществ. Общие рекомендации включают
прием НПВП, снижение массы тела, укрепление и растяжение средней ягодичной
мышцы, а также подвздошно-большеберцового тракта.Подвздошно-поясничный бурситПодвздошно-поясничная сумка залегает позади подвздошно-поясничной
мышцы, кпереди от тазобедренного сустава и латерально от бедренных сосудов.
В 15% случаев подвздошно-поясничного бурсита имеется сообщение с тазобе¬
дренным суставом. При поражении сумки возникает боль в паховой области и
передней части бедра. Боль усиливается при пассивном разгибании в тазобедрен¬
ном суставе, а иногда — и при сгибании, особенно с сопротивлением. В месте
пораженной сумки выявляется болезненность. Для облегчения боли пациент
старается удерживать бедро в положении сгибания и наружной ротации, а для
Костно-мышечные признаки и симптомы • 139предотвращения переразгибания может прихрамывать. Диагноз более очевиден
при обнаружении кистовидного образования (имеющегося в 30% случаев), хотя
необходимо исключать другие причины кистовидной припухлости бедренной
области. Увеличенная сумка вызывает венозную обструкцию на бедре или сдав¬
ление бедренного нерва. Как и при большинстве бурситов, причиной служат
острая или повторяющаяся травма и такие воспалительные заболевания, как
РА. Диагноз подтверждают простой рентгенограммой с инъекцией рентгенокон¬
трастных веществ в сумку, а также при помощи КТ, УЗИ или МРТ. Подвздошно-
поясничный бурсит обычно поддается консервативному лечению, включая инъ¬
екции ГК под контролем. При частых рецидивах необходимо иссечение сумки.Седалищный (седалищно-ягодичный) бурситСедалищный бурсит связан с травмой или длительным сидением на жесткой
поверхности, что отражает название «зад ткачихи». Боль обычно выражена в
положении сидя или лежа на спине. Боль может иррадиировать в спину или
бедро, так как седалищно-ягодичная сумка находится поверхностнее седалищной
бугристости и отделяет от нее большую ягодичную мышцу. Нередко определяется
точечная болезненность над седалищной бугристостью. Диагноз подтверждает
МРТ или УЗИ. Эффективно применение подушек и местных инъекций ГК.Синдром грушевидной мышцыСиндром грушевидной мышцы плохо распознается и недостаточно изучен,
хотя и был описан в 1928 г. [30]. Основной симптом — боль в области ягодиц,
часто иррадиирующая вниз, на заднюю поверхность ног, как при ишиасе. На
пораженной стороне нередко заметна хромота. Чаще страдают женщины, боль¬
шую роль играет травма. Диагноз подкрепляется болезненностью грушевидной
мышцы при ректальном и влагалищном обследовании. Боль в ягодицах наиболее
заметна при сгибании, приведении и внутренней ротации бедра 131]. Другой
прием выполняют следующим образом: пациента кладут на здоровую сторону,
его верхнее колено укладывают на стол. При подъеме колена (с пораженной сто¬
роны) на несколько дюймов над столом возникает боль в ягодицах. Кроме того,
боль и слабость наблюдают при отведении и наружной ротации с сопротивлени¬
ем. Облегчение наступает после точной инъекции лидокаина и ГК в грушевидную
мышцу под рентгенологическим контролем.Парестетическая мералгияЛатеральный кожный нерв бедра (L2-L3) является чувствительным нервом и
иннервирует переднебоковую часть бедра. Сдавление нерва вызывает характер¬
ную преходящую жгучую боль, параллельно с гипоэстезией, и (иногда) онемение
по переднебоковой поверхности бедра. Симптомы усиливаются при разгибании
и отведении бедра или при длительном стоянии и ходьбе. Боль облегчается в
положении сидя. Возможно снижение чувствительности переднебоковой области
бедра к прикосновениям и покалыванию иглой. Боль вызывается надавливанием
на паховую связку медиальнее передней верхней подвздошной ости. Обычно син¬
дром встречается у больных диабетом, беременных или больных ожирением. К
другим факторам риска относят прямую травму, сдавление корсетом или различ¬
ную длину ног. Диагноз подтверждают при исследовании нервной проводимости.
Как правило, симптомы облегчают снижение массы тела, коррекция каблуками и
140 * Глава Звремя. Поскольку сдавление нерва возникает обычно медиальнее передней верх¬
ней подвздошной ости, эффективны инъекции ГК в эту область.КокцигодинияКокцигодиния проявляется болью в области копчика при надавливании. Чаще
всего она возникает в положении сидя. Для облегчения давления и боли пациент
перекатывается с одной ягодицы на другую и часто сидит на подушках. Симптомы
могут быть тяжелыми и длительными. Нередко патология связана с падением на
копчик, или резким падением на твердый стул, или какой-либо травмой копчика.
Однако иногда причин не обнаруживают. Чаще страдают женщины. Вероятно,
это связано с лордозом, который чаще возникает у женщин и способствует травме
копчика. Диагноз подтверждается выявлением локализованной болезненности
при пальпации копчика. Для исключения переломов или дислокации копчика
рекомендуют рентгенографию. Лечение включает инъекции пролонгированных
форм ГК и 2 мл 2% раствора лидокаина в область копчика [32]. Истинная при¬
рода кокцигодинии не изучена; предположительно, играет роль костное крово¬
излияние.ЗДБОЛЕЬАНИЙ ОБЛАСТИ КОЛЕННОГО СУСТАВАПодколенные кистыПодколенные кисты, так же известные как кисты Бейкера, — нередкая находка,
и врач должен помнить о возможности их расслоения и разрыва. Первым симпто¬
мом может быть кистовидная припухлость с небольшим дискомфортом или без
него. Однако по мере увеличения объема кисты дискомфорт нарастает, особенно
при полном сгибании или разгибании. Киста лучше всего видна при осмотре сзади
в положении пациента стоя. Подколенной кистой может осложняться любое забо¬
левание коленного сустава с синовиальным выпотом. Встречается естественное
сообщение между коленным суставом и полуперепончато-икроножной сумкой,
расположенной позади медиальной головки икроножной мышцы. Односторонний
клапанный механизм между суставом и сумкой активируется давлением выпота в
коленном суставе. Согласно результатам вскрытий, сообщение коленного сустава
с сумкой обнаруживают примерно у 40% населения.Подколенные кисты обычно развиваются вторично при РА, ОА и внутрен¬
них повреждениях сустава. Описано несколько случаев, связанных с подагрой
и реактивным артритом. При разрыве кисты с выходом ее содержимого в ткани
голени возникает синдром, напоминающий тромбофлебит. Симптомы включают
диффузный отек голени, боль, иногда — эритему и отек области голеностопного
сустава. Артрография коленного сустава подтверждает наличие кисты и воз¬
можный разрыв. В настоящее время для диагностики и контроля течения забо¬
левания чаще применяют УЗИ. Наличие в анамнезе выпота в коленном суставе
у пациента с отеком голени часто говорит о возможном разрыве кисты Бейкера.
УЗ-допплерография исключает сопутствующий тромбофлебит. Кисты, связан¬
ные с артритом, лучше всего лечить инъекцией пролонгированных форм ГК в
коленный сустав и, возможно, в саму кисту. Если киста возникает при ОА или
внутреннем повреждении сустава, для предотвращения рецидива необходимо
хирургическое вмешательство, устраняющее основную причину.
Костно-мышечные признаки и симптомы • 141Бурсит гусиной лапкиЗаболевание наблюдается преимущественно у женщин среднего и пожилого
возраста с избыточной массой тела, крупными ногами и ОА коленных суставов.
Бурсит гусиной лапки проявляется болью и болезненностью в области медиаль¬
ной части коленного сустава примерно на 5 см ниже края сустава. Боль усили¬
вается при подъеме по лестнице. Гусиную лапку образует слияние сухожилий
портняжной, тонкой и полусухожильной мышц. Сумка распространяется между
сухожилиями и большеберцовой коллатеральной связкой. Диагноз устанавлива¬
ют при выявлении болезненности над сумкой и ее облегчении местными инъек¬
циями лидокаина. Лечение включает покой, растяжение приводящей и четырех¬
главой мышц, инъекции ГК в сумку.Бурсит гусиной лапки часто остается невыявленным, так как он нередко
сопутствует ОА коленного сустава, который и считают причиной боли; однако в
некоторых случаях при сочетании двух заболеваний основным источником боли
является именно бурсит гусиной лапки.Преднадколенниковый бурситЗаболевание проявляется отеком на поверхности коленной чашечки и часто
связано с травмой, например от частого положения на коленях, что и отражает
термин «колено горничной». Преднадколенниковая сумка расположена кпере¬
ди от нижней половины надколенника и верхней части связки надколенника.
Боль обычно незначительна и нарастает при прямом давлении на область сумки.
Поднадколенниковая сумка, расположенная между связкой надколенника и
большеберцовой костью, также может травмироваться и воспаляться с возник¬
новением припухлости. Лечение хронического преднадколенникового бурсита
состоит в защите коленного сустава от повторных травм.При обнаружении отека в данной области необходимо также подозревать
инфекционный преднадколенниковый бурсит. Характерны эритема, повышение
местной температуры, локальная болезненность и боль. Анамнез может вклю¬
чать травму коленного сустава с повреждением кожи над синовиальной сумкой.
Необходимы аспирация жидкости из сумки и бактериологическое исследование;
при выявлении инфекции назначают антибиотики.Синдром медиальной складкиВ коленном суставе выделяют наднадколенниковую, поднадколенниковую и
медиальную складки синовиальной оболочки. Иногда медиальная складка вызы¬
вает симптомы со стороны коленного сустава [33]. Основное проявление — боль в
области надколенника, характерны также щелчки в коленном суставе, ощущение
его надлома, нестабильности и псевдоблокады. Диагностику и лечение прово¬
дят с помощью артроскопии, обнаруживающей утолщение, воспаление и иногда
фиброз медиальной складки, способствующие ее натяжению.Подколенный тендинитБоль в заднебоковой части колена может возникать вторично вследствие
подколенного тендинита (поражения сухожилий икроножной и подколенной
мышц). При сгибании коленного сустава на 90° выявляется болезненность при
пальпации. Боль может быть вызвана подъемом прямой ноги с пальпацией или
без нее. Бег вниз под гору увеличивает нагрузку на подколенную мышцу и ведет к
142 * Глава Зразвитию тендинита. Показаны покой и консервативное лечение; иногда эффек¬
тивны инъекции ГК.Синдром Пеллегрини-ШтидыСиндром Пеллегрини-Штиды обусловлен кальцификацией медиальной кол¬
латеральной связки коленного сустава. Обычно он встречается у мужчин и связан
с травмой, после которой характерен бессимптомный период. Позднее, при раз¬
витии симптоматической стадии, появляется боль в медиальной части коленного
сустава, ограничение движений в коленном суставе прогрессирует, что связано с
началом кальцификации медиальной коллатеральной связки, которая на рентге¬
нограмме имеет вид длинной аморфной тени [34], Боль проходит самостоятель¬
но, и через несколько месяцев наступает улучшение.Надколенниковый тендинитНадколенниковый тендинит, или колено прыгуна, наблюдается преимуще¬
ственно у атлетов, постоянно занимающихся бегом, прыжками или выполняю¬
щих удары ногой. Над областью связки надколенника определяются болезнен¬
ность и боль. Диагноз подтверждает УЗИ [35]. Лечение включает покой, НПВП,
лед, использование ортезов для коленного сустава, растяжение и укрепление
четырехглавой мышцы и мышц подколенной ямки. В связи с риском разрыва
сухожилия инъекции ГК обычно противопоказаны. В некоторых хронических
случаях может потребоваться оперативное лечение.Разрыв сухожилия четырехглавой мышцы и связки надколенникаПри разрыве сухожилий, окружающих надколенник, сухожилие четырехгла¬
вой мышцы вовлекается в процесс в 50% случаев. Разрыв сухожилия четырехтла-
вой мышцы вызван резким сокращением этой мышцы при согнутом колене.
Возможно развитие гемартроза коленного сустава. Разрыв связки надколенника
связан с эпизодом травмы, повторными спортивными травмами и системными
заболеваниями. Спонтанные разрывы сухожилия четырехглавой мышцы встреча¬
ются у пациентов с хронической почечной недостаточностью, РА, гиперпаратире-
озом, подагрой, СКВ, принимающих ГК. Пациент испытывает внезапную острую
боль и не может разогнуть ногу. На рентгенограмме определяется увеличение высо¬
ты стояния надколенника, диагноз подтверждает МРТ или УЗИ. Обычно выявляет¬
ся дегенерация сухожилия, и необходимо хирургическое вмешательство.Паралич малоберцового нерваПри параличе малоберцового нерва характерны безболезненное свисание
стопы и степпажная походка. Болевая чувствительность вдоль боковой части
ноги и дорсальной поверхности стопы несколько снижена. Причинами заболе¬
вания служат прямая травма, перелом нижней части бедра или верхней части
большеберцовой кости, сдавление нерва над головкой малоберцовой кости и
травмы с растяжением. Обычно сдавление общего малоберцового нерва приво-
дит к поражению мышц, иннервируемых верхней ветвью малоберцового нерва
(участвующих в отведении стопы наружу) и глубоким малоберцовым нервом
(тыльное сгибание стопы и пальцев). Электромиография выявляет замедление
скорости проведения по нерву. Лечение включает удаление источника сдавления
Костно-мышечные признаки и симптомы • 143(если таковой имеется) и применение ортезов на голеностопный сустав и стопу.
Иногда необходимо хирургическое вмешательство.Пателлофеморальный болевой синдромЭтот синдром включает боль и крепитацию в области надколенника [36].
После длительного сидения развивается скованность, которая уменьшается при
движении; к усилению боли приводит избыточная активность со сгибаниями в
коленном суставе, особенно при нагрузке, например при подъеме по лестнице.
При осмотре боль можно вызвать сдавлением надколенника о надмыщелок бедра
или смещением надколенника латерально. Выпот в сустав, обычно небольшой,
встречается редко. Симптомы пателлофеморального болевого синдрома часто
двусторонние и возникают у молодых пациентов. К развитию этого синдрома
приводит различная патология надколенника, например patella alta, неправиль¬
ный угол четырехглавой мышцы и травмы. Для обозначения синдрома иногда
используют термин «хондромаляция надколенника», но предпочтение все же
отдают термину «пателлофеморальный болевой синдром». Лечение включает
анальгетики, НПВП, лед, покой и ограничение нагрузки на коленный сустав.
Показаны упражнения на изометрическое укрепление четырехглавой мышцы. В
некоторых случаях применяют хирургическое выпрямаение.З АБОЛЕВАНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА И ОБЯ ДСТИ СТОПЫТендинит ахиллова сухожилияТендинит ахиллова сухожилия обычно развивается в результате травмы, чрез¬
мерной спортивной активности или при ношении неправильной обуви с жесткой
пяточной частью. Кроме того, тендинит обусловлен воспалительными заболе¬
ваниями: анкилозирующим спондилитом, реактивным артритом, подагрой, РА
и болезнью ДПК. Заболевание ассоциировано и с лечением фторхинолонами.
Наблюдаются боль, отек и болезненность ахиллова сухожилия в месте его при¬
крепления и несколько проксимальнеє. Возможны крепитация при движении и
боль при тыльном сгибании. При диагностике используют УЗИ. Ведение вклю¬
чает НПВП, покой, коррекцию обуви, подъем пятки, небольшое растяжение,
иногда — шинирование с небольшим подошвенным сгибанием. Поскольку при
тендините ахиллова сухожилия возможен его разрыв, в прошлом считалось, что
инъекции ГК повышают риск этого осложнения. Однако в настоящее время эта
точка зрения пересматривается, инъекции ГК под рентгенологическим контролем
проводились успешно [37].Разрыв ахиллова сухожилияСпонтанный разрыв ахиллова сухожилия во время форсированного тыльного
сгибания хорошо известен. Слышен щелчок, а затем возникают затруднения при
ходьбе и стоянии на носочках. Обычно развиваются отек и припухлость дайной
области. Диагноз подтверждает проба Томпсона: пациент встает на колени на
стул, его стопы выступают за край стула, врач сжимает икроножную мышцу и
сдвигает ее по направлению к коленному суставу. В норме возникает подошвен¬
ное сгибание, но при разрыве сухожилия этого не происходит. Разрыв ахиллова
сухожилия обычно связан с занятиями атлетикой, травмой при прыжках или
падении. Заболевание чаще возникает на фоне предшествующей патологии ахил¬
144 * Глава Злова сухожилия или у пациентов, принимающих ГК. Необходимы консультация
ортопеда и выбор между хирургическим восстановлением и иммобилизацией.Подкожный ахил лобу рентПодкожная сумка, расположенная поверхностнее ахиллова сухожилия, может
воспаляться при отсутствии системных заболеваний. Этот бурсит наблюдается
преимущественно у женщин и связан с давлением обуви, хотя костные экзостозы
также способны вызывать такое нарушение. Помимо правильно подобранной
обуви, никакого лечения не показано.Запяточный бурситЗапяточная сумка расположена между задней поверхностью ахиллова сухожи¬
лия и пяточной костью. Передней стенкой сумки служит фиброзный хрящ в месте
его прикрепления к пяточной кости, в то время как задняя стенка сливается с
эпитеноном ахиллова сухожилия. Проявления бурсита включают боль по задней
поверхности пятки, болезненность в передней части ахиллова сухожилия и боль
при тыльном сгибании. Наблюдается локальная припухлость с выбуханием меди¬
альной и латеральной части сухожилия. Запяточный бурсит, также называемый
подахилловым бурситом, нередко сочетается с тендинитом ахиллова сухожилия;
иногда врачу сложно различить две эти патологии. При диагностике помогают
УЗИ и МРТ. Патология может развиваться вторично при РА, спондилите, реак¬
тивном артрите, подагре и травме. Лечение включает НПВП, покой и местные
инъекции ГК в сумку.Подошвенный фасцитПодошвенный фасцит наблюдается преимущественно у пациентов 40-60
лет и характеризуется болью в подошвенной области пятки. В одних случаях
заболевание начинается постепенно, в других — возникает вследствие травмы
либо перенапряжения, например при занятиях атлетикой, длительной ходьбе в
неправильной обуви или при сильном ударе пяткой. Подошвенный фасцит может
быть идиопатическим; иногда эту патологию наблюдают у молодых пациентов со
спондилоартритом. Обычно самая сильная боль возникает утром при вставании и
совершении первых шагов. После начального улучшения боль может усиливать¬
ся в течение дня, особенно после длительного стояния и ходьбы. Боль жгучая,
ноющая, иногда — режущая. При пальпации болезненность выявляется спереди
и медиально от переднего пяточного бугорка — в месте прикрепления подошвен¬
ной фасции. Лечение включает покой и уменьшение нагрузки, прием НПВП, при¬
менение ортопедических стелек под пятку или пяточных чашек, поддержку свода,
а также растяжение пяточного сухожилия и подошвенной фасции. Как правило,
эффективны местные инъекции ГК иглой 25-го калибра.Задний большеберцовый тендинитДля заднего большеберцового тендинита характерны боль и болезненность
позади медиальной лодыжки. Это может быть связано с травмой, усиленной
пронацией и спондилоартропатией. Подчас разгибание и сгибание не нарушены,
но боль возникает при пассивном вращении стопы внутрь или при вращении ее
наружу с сопротивлением. Дискомфорт усиливается после занятий спортом, воз¬
Костно-мышечные признаки и симптомы • 145можны отек и локальная болезненность. Лечение включает покой, прием НПВП
и местные инъекции ГК. Иногда необходима иммобилизация шиной.Разрыв сухожилия задней большеберцовой мышцыРазрыв сухожилия задней большеберцовой мышцы распознается не всегда и
служит причиной прогрессирующего плоскостопия [38]. Заболевание может быть
вызвано травмой, хроническими дегенеративными процессами в сухожилии или
РА. По ходу сухожилия непосредственно дистальнее медиальной лодыжки посте¬
пенно появляются боль и болезненность наряду с припухлостью по медиальной
стороне заднего отдела стопы. При осмотре сзади обнаруживают одностороннюю
вальгусную деформацию задней части стопы и отведение передней части стопы.
Отведение передней части стопы лучше заметно при осмотре сзади; с этой пози¬
ции видно больше пальцев, чем должно быть в норме. Положительна проба с
подъемом на пятку, когда пациент не способен встать на пятку больной ноги, в то
время как здоровая стопа оторвана от пола. Необходимы консультация ортопеда
и выбор между хирургическим восстановлением и консервативным лечением с
применением НПВП и ортезов.Дислокация малоберцового сухожилия и малоберцовый тендинитСмещение сухожилия малоберцовой мышцы возникает при прямом ударе,
повторной травме или внезапном тыльном сгибании в сочетании с отведением.
Иногда в момент дислокации слышен хлопок. В других случаях более сильная
боль и болезненность возникают в участке, где сухожилие проходит спереди
от латеральной лодыжки. Иногда патологию ошибочно принимают за острый
вывих голеностопного сустава. Обычно малоберцовое сухожилие восстанавли¬
вается самостоятельно, поэтому достаточно иммобилизации и консервативного
лечения. Если произошел разрыв удерживателя сухожилия, необходима хирур¬
гическая коррекция. Может развиться малоберцовый тендинит, что проявляется
локализованной болезненностью над латеральной лодыжкой. Как правило, пока¬
зано консервативное лечение.Вальгусная деформация большого пальцаВальгусная деформация большого пальца (hallux valgus) — отклонение боль¬
шого пальца стопы латерально от срединной линии при медиальном отклонении
I плюсневой кости. Часто присутствует бурсит области головки первого ПлФ
сустава, что проявляется болью, болезненностью и отеком. Hallux valgus чаще
встречается у женщин. Он развивается вследствие генетической предрасположен¬
ности или в результате ношения обуви с узким носком, а также вторично при РА
или генерализованном ОА. Показано растяжение обуви, применение прокладок
на область ПлФ сустава и хирургическое лечение. Metatarsus primus varus — состо¬
яние, при котором I плюсневая кость образует медиальный угол, — наблюдается
вторично при вальгусной деформации большого пальца.Варусная деформация мизинцаВарусная деформация мизинца (bunionette), или бурсит портного, связана с
выступанием V плюсневой головки, что приводит к бурситу и формированию
мозоли. V плюсневая кость отклоняется латерально.
1Л6 • Глава 3Молоткообразный палец стопыПри молоткообразной деформации пальца стопы наблюдается сгибание в
ПМФ суставе, кончик пальца смотрит вниз. Чаще всего поражается II палец. На
кончике пальца, а также на тыльной поверхности МФ образуется мозоль, что
связано с давлением обуви. Молоткообразный палец стопы может быть врож¬
денным, а также возникать вторично при hallux valgus или при ношении непра¬
вильной обуви. Выявляется переразгибание в ПлФ суставе — вздернутые пальцы.
Такая патология встречается при РА.МетатарзалгияБоль, возникающую в головках плюсневых костей, называют метатарзалгией;
этот симптом возникает при различных нарушениях. Выявляют боль при вста¬
вании и болезненность при пальпации головок плюсневых костей. Обычно над
головками плюсневых костей образуются мозоли. Множество причин метатар-
залгии включает растяжение стопы, ношение обуви на высоком каблуке, вывер¬
нутую кнаружи стопу, травму, сесамоидит, hallux valgus, артриты, стрессовые пере¬
ломы, хирургические операции на стопе и стопу с высоким продольным сводом.
Развиваются уплощение поперечного свода и слабость внутренних мышц, что
приводит к неправильному распределению массы на стопе. Лечение направлено
на подъем средней части поперечной дуги с помощью ортопедических средств,
укрепление внутренних мышц, снижение массы тела и предполагает применение
плюсневых прокладок или ограничителей.Плоская стопаПлоскостопие часто протекает бессимптомно, но может вызывать слабость
мышц стопы и боль, препятствующую длительной ходьбе или пребыванию в
положении стоя. Наблюдается сглаживание продольного свода в медиальной
части и выступание ладьевидной кости и головки таранной кости. Пяточная кость
вывернута кнаружи (вальгус), отмечается деформация пальцев. Склонность к
данной патологии во многом обусловлена генетически и проявляется при гене¬
рализованной гипермобильности. Помогают каблук Томаса, плотная обувь и
упражнения с захватом, укрепляющие внутренние мышцы стопы. В большинстве
случаев необходима ортопедическая обувь. При бессимптомном плоскостопии
лечение не показано.Полая стопаВ противоположность плоской, полая стопа («когтистая стопа») связана с
необычно высоким медиальным сводом, а в тяжелых случаях — и высоким про¬
дольным сводом, что приводит к укорочению ноги. Высокие своды вызывают
укорочение сухожилий разгибателей, что проявляется тыльным сгибанием ПМФ
суставов и подошвенным сгибанием ДМФ суставов, придающим пальцам ког¬
тистый вид. Подошвенная фасция также может укорачиваться. В целом склон¬
ность к этому заболеванию генетически обусловлена, и у большинства пациентов
отмечают основные неврологические нарушения. Полая стопа способна приво¬
дить к слабости стопы, боли, болезненности и формированию мозолей в обласги
головок плюсневых костей, однако в иных случаях данная патология протекает
бессимптомно. Мозоли обычно образуются на тыльной поверхности пальцев.
Помогает применение плюсневых прокладок и ограничителей, кроме того, как
Костно-мышечные признаки и симптомы • 147правило, рекомендуют растяжение разгибателей пальцев. В тяжелых случаях
необходимо хирургическое лечение.Неврома МортонаНеврома Мортона чаще всего развивается у женщин среднего возраста и
связана с ущемлением и невропатией межпальцевого нерва, преимущественно
между III и IV пальцами. В области IV пальца возникают парестезии, жгучие и
ноющие боли. Симптомы усиливаются при ходьбе по жесткой поверхности или
при ношении узкой обуви или обуви на высоком каблуке. При пальпации между
головками III и IV плюсневых костей проявляется болезненность. Иногда невро¬
ма наблюдается между II и III пальцами. Происходит сдавление межпальцевого
нерва поперечной связкой плюсны, а также, возможно, межплюснефаланговой
сумкой или синовиальной кистой. Лечение включает применение ограничителей
плюсны и местные инъекции ГК в область межпальцевого промежутка.Синдром тарзального каналаПри синдроме тарзального канала задний большеберцовый нерв сдавливается
в области удерживателя сгибателей или близко к нему. Дистальнее этого участка
нерв разделяется на медиальную, латеральную подошвенную и заднюю пяточную
ветви. Удерживатель сгибателей расположен позади и ниже медиальной лодыж¬
ки. Онемение, жгучая боль и парестезии пальцев и подошвы распространяются на
область медиальной лодыжки. Ночью боль нередко усиливается. Облегчение боли
наступает при движении ноги, стопы или голеностопного сустава. При перкуссии
позади медиальной лодыжки наблюдают положительный симптом Тинеля, обна¬
руживают также потерю дискриминационной и болевой чувствительности при
покалывании иглой. Женщины подвержены этому заболеванию гораздо больше
мужчин. К факторам, способствующим развитию синдрома тарзального канала,
относят травму стопы (особенно переломы), вальгусную деформацию стопы,
гипермобильность и производственные факторы. Электродиагностические иссле¬
дования определяют удлинение двигательной и чувствительной задержки и
замедление скорости нервной проводимости. Кроме того, симптомы провоци¬
руют положительная жгутовая проба и давление над удерживателем сгибателей.
В настоящее время применяют новый тест, при котором стопу пассивно повора¬
чивают максимально кнаружи и выполняют тыльное сгибание в голеностопном
суставе при максимальном тыльном сгибании в ПлФ суставах. Такая позиция
удерживается в течение 5-10 с; пробу считают положительной, если появляется
онемение и/или боль и усиливается болезненность [391- Эффективны инъекции
ГК в тарзальный канал и коррекция обуви, иногда необходима хирургическая
декомпрессия.ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕРЕДНЕЙ СТЕНКИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИБоль костно-мышечной природы в грудной клетке встречается часто.
Необходима дифференциальная диагностика между болью сердечной этиоло¬
гии, которая обычно вызывает основное беспокойство, и болью легочного и
желудочно-кишечного происхождения. При поражении шейного и грудного
отделов позвоночника боль нередко иррадиирует в грудную клетку. Костно-
мышечные синдромы, связанные с болью в грудной клетке, включают синдром
Титце и костохондрит. Оба заболевания характеризуются болезненностью в
148 * Глава Зодном или нескольких суставных хрящах, и эти термины иногда применяют как
взаимозаменяемые. Однако эти болезни различны: синдром Титце отличается
локальной припухлостью, отсутствующей при костохондрите [40].Синдром Титце встречается реже костохондрита, и этиология его неизвестна.
Заболевание может начинаться постепенно или внезапно с чрезвычайно быстрым
(в течение секунд) развитием отека в области II и III реберных хрящей. Боль,
варьирующая от незначительной до сильной, может иррадиировать в плечо,
усиливаясь при кашле, чихании, вдохе и других движениях грудной клетки.
Характерна болезненность при пальпации, у 80% пациентов она возникает в
определенном участке.Костохондрит отмечают чаще; он связан с болью и болезненностью грудной
клетки без припухлости. Болезненность обычно возникает в области нескольких
реберно-хрящевых соединений, пальпация усиливает боль в 2 раза. При обсле¬
довании 100 пациентов с некардиогенной болью грудной клетки в 69% случаев
пальпация обнаруживала локальную болезненность, а в 16% — вызывала типич¬
ные симптомы [41]. В качестве синонимов костохондрита используют следующие
наименования: «синдром передней стенки грудной клетки», «реберно-грудинный
синдром», «парастернальная хондродиния» и «синдром грудной стенки». У
некоторых пациентов с болью в стенке грудной клетки выявляют также фибро¬
миалгию или локализованную миофасциальную боль. Боль в грудной стенке
может осложнять заболевания сердца и легких, и ее наличие не исключает более
серьезного заболевания.Синдром мечевидного хряща, или ксифоидалгия, известный так же как гипер-
чувствительный мечевидный отросток, или ксифодиния, характеризуется болью
в области мечевидного отростка и болезненностью при пальпации. Иногда боль
возникает периодически и вызывается перееданием или различными скручиваю¬
щими движениями.Все три описанных состояния обычно проходят самостоятельно. Лечение
включает подбадривание пациента, тепло, растяжение мышц грудной стенки, а
также местные инъекции лидокаина, ГК либо сочетание двух препаратов.Помимо этого, боль в грудной стенке возникает вследствие множества других
нарушений. Грудино-ключичный гиперостоз проявляется болезненной припух¬
лостью ключиц, грудины или ребер и может рецидивировать. Он сочетается с
повышенной СОЭ, пустулами на кистях и стопах и прогрессирующей оссификаци-
ей участков грудной стенки. Конденсирующий остеит ключиц — редкое доброка¬
чественное заболевание неизвестной этиологии, возникающее преимущественно
у женщин детородного возраста. Характерен склероз медиальных концов ключиц
без вовлечения грудино-ключичных суставов. Определяются боль и локальная
болезненность.Любая патология грудино-ключичных суставов, включая спондилоартропа-
тию, ОА и инфекции, способна вызывать боль грудной стенки. Причинами такой
боли служат стрессовые переломы ребер, перелом V-VII ребер (обычно сопрово¬
ждающийся упорным кашлем), опоясывающий лишай грудной клетки и сдавле¬
ние межреберно-плечевого нерва, а также другие нарушения.Таким образом, необходима пальпация грудной стенки с обследованием
грудино-ключичных суставов, реберно-хрящевых сочленений и мышц грудной
клетки. Такие приемы, как перекрестное приведение рук перед грудной клеткой,
Костно-мышечные признаки и симптомы * 149разгибание кзади рук, отведенных до 90 помогают определить, является ли боль
в грудной клетке костно-мышечной. Дополнительные исследования включают
традиционную рентгенографию ребер, специальную рентгенографию грудино¬
ключичных суставов, томографию и костное сканирование. КТ или МРТ более
подробно определяют патологию грудино-ключичного сустава.С ИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.	Hazleman В., Riley G., Speed С. Soft tissue rheumatology. - Oxford: Oxford Medical Publi¬
cations, 2004.2.	Khan K.M., Cook J.L., Bonar F. et al. Histopathology of common tendinopathies. Update and
implications for clinical management // Sports Med. — 1999. - N 27. — P. 393-408.3.	Genovese M.C. Joint and soft-tissue injection. A useful adjuvant to systemic and local treatment //
Postgrad Med. - 1998. - N 103. - P. 125-134.4.	Kisner C., Colby L. A. Therapeutic exercise: foundations and techniques. - 3rd ed, - Philadelphia:
FA Davis, 1996.5.	Biundo J.J., Hughes G.M. Rheumatoid arthritis rehabilitation: practical guidelines //
J. Musculoskeletal Med. — 1991. — N 8. — P. 85-96.6.	Neer C.R. Impingement lesions // Clin. Orthop. - 1983. - N173. — P. 70-77.7.	Goupille P., Sibilia J. Local corticosteroid injections in the treatment of rotator cuff tendinitis
(except frozen shoulder and calcific tendinitis) // Clin. Exp. Rheumatol. - 1996. - N 14. - P.
561-566.8.	Frieman B.G., Albert T.J., FenlinJ.M.Jr. Rotator cuff disease: a review of diagnosis, pathophysiology
and current trends in treatment // Arch. Phys. Med, Rehabil. — 1994. — N 75. — P. 604-609.9.	Naredo A.E., Aguado P., Padron M. et al. A comparative study of ultrasonography with magnetic
resonance imaging in patients with painful shoulder // J. Clin. Rheumatol. - 1999. — N 5. —
P. 184-192.10.	Dacre J.E., Beeney N.. Scott D.L. Injections and physiotherapy for the painful stiff shoulder //
Ann. Rheum. Dis. — 1989. — N 48. - P. 322-325.11.	Weinstein P.S., Canoso J.J., Wohlgethan J.R. Long-term follow-up of corticosteroid injection for
traumatic olecranon bursitis // Ann. Rheum. Dis. — 1984. — N 43. — P. 44-46.12.	Kraushaar B.S., Nirschl R.P. Tendinosis of the elbow (tennis elbow). Clinical features and fi
ndings of histological, immunohistochemical, and electron microscopy studies // J. Bone Joint Surg.
Am. - 1999.-N 81. - P. 259-278.13.	Alvarez-Nemegyei J., Canoso J.J. Evidence-based soft tissue rheumatology: epicondylitis and
hand stenosing tendinopathy //J. Clin. Rheumatol. — 2004. — N 10. — P. 33-40.14.	Kijowske R., DeSmet A.A. Magnetic resonance imaging findings in patients with medial
epicondylitis // Skeletal Radiol. — 2005. — N 34. — P. 196-202.15.	Tomaino M.M., Towers M.D. Clinical presentation and radiographic findings of distal biceps
tendon degeneration: a potentially forgotten cause of proximal radial forearm pain // Am. J. Orthop. —
2004. — N 33. — P. 31-34.16.	Hamilton W., Ramsey M.L. Rupture of the distal tendon of the biceps brachii j j U. Penn Orthop.
J. - 1999. - N 12. - P. 21-26.17.	Skoff H.D. «Postpartum/newborn» de Quervain’s tenosynovitis of the wrist //Am. f. Orthop. —
2001. - N 30. - P. 428-430.18.	Anderson B.C., Manthey R„ Brouns M.C. Treatment of de Quervain’s tenosynovitis with
corticosteroids j j Arthritis Rheum. — 1991. — N 34. — P. 793-798.19.	Costa C.R., Morrison W.B., Carrino J.A. MRI features of intersection syndrome of the forearm //
AJR Am. J. Roentgenol. — 2003. — N 181. — P. 1245-1249.20.	Stern P.J. Tendinitis, overuse syndromes, and tendon injuries // Hand Clinics. — 1990. — N 6. —
P. 467-475.21.	Kishner S., Biundo J.J. Posterior interosseous neuropathy in rheumatoid arthritis //J. Clin.
Rheumatol. - 1996. - N 2. - P. 1080-10S4.22.	Burke D.T., Burke M.M., Stewart G.W., СатЬгё A. Splinting for carpal tunnel syndrome: in
search of the optimal angle // Arch. Phys. Med. Rehabil. - 1994. — N 75. — P 1241-1244.
150 • Глава З23.	Wu J.S., Morris J.D., Hogan G.R. Ulnar neuropathy at the wrist: case report and review of the
literature // Arch. Phys. Med. Rehabil. — 1985. -- N 66. — P. 785-788.24.	Anderson B., Kaye S. Treatment of flexor tenosynovitis of the hand («trigger finger») with
corticosteroids // Arch. Intern. Med. — 1991. — N 151. - P. 153-156.25.	Nimigan A.S., Ross D.C., Gan B.S. Steroid injections in the management of trigger fingers //
Am. J. Phys. Med. Rehabil. - 2006. - N 85. - P. 36-43.26.	Williams C.S., Riordan D.C. Mycobacterium marinum infections of the hand // J. Bone Joint
Surg. Am. - 1973. - N 55. - P. 1042-1050.27.	Cordova A., Tripoli М., Corradino B. et al. Dupuytren’s contracture: an update of biomolecular
aspects and therapeutic perspectives // J. Hand Surg. - 2005. — N 30. — P. 557-562.28.	Alvarez-Nemegyei J., Canoso J.J. Evidence-based soft tissue rheumatology 111: trochanteric
bursitis //J. Clin. Rheumatol. — 2004. — N 10. — P. 123-124.29.	Shbecr M.I., O'Duffy D., Michet C.J. Jr. et al. Evaluation of glucocorticosteroid injection for the
treatment of trochanteric bursitis //J. Rheumatol. — 1996. — N 23. — P. 2104-2106.30.	Wyant G.M. Chronic pain syndromes and their treatment. III. The piriformis syndrome // Can.
Anaesth. Soc. J. - 1979. - N 26. - P. 305-308.31.	Fishman L.M., Dombi G.W., Michaelsen C, et al. Piriformis syndrome: diagnosis, treatment, and
outcome - a 10 year study //Arch. Phys. Med. Rehabil. - 2002. -- N 83. — P. 295-301.32.	Ramsey M.L.. Toohev J.S., Neidre A. et al. Coccygodynia: treatment j j Orthopedics. — 2003. -
N 26. - P, 403-405.33.	Galloway M.T., Jokl P. Patella plica syndrome j j Ann. Sports Med. - 1990. — N 5. -
P. 38-41.34.	Wang J.C., Shapiro M.S. Pellegrini-Stieda syndrome j j Am. J. Orthop. — 1995. — N 24. -
P. 493-497. '35.	Peers K.H., Lysens R.J. Patellar tendinopathy in athletes: current diagnostic and therapeutic
recommendations // Sports Med. — 2005. - N 35. - P. 71-87.36.	Papagelopoulos P.J., Sim F.H. Patellofemoral pain syndrome: diagnosis and management //
Orthopedics. - 1997. - N 20. - P. 148-157.37.	Gill S.S., Gelbke M.K., Mattson S.L. et al. Fluoroscopically guided low-voluine peritendinous
corticosteroid injection for Achilles tendinopathy. A safety study //J. Bone Joint Surg. Am. — 2004. —
N 86. - P. 802-806.38.	Churchhill R.S., Sferra J.J, Posterior tibial tendon insufficiency. Its diagnosis, management, and
treatment // Am. J. Orthop. — 1998. - N 27, - P. 339-347.39.	Kinoshita М., Okuda R„ Morikawa J. et al. The dorsiflexion-eversion test for diagnosis of tarsal
tunnel syndrome //J. Bone Joint Surg. Am. - 2001. - N 83. - P. 1835-1839.40.	Calabro J.J. Costochondritis // N. Engl. J. Med. - 1997. — N 296. — P. 946-947.41.	Wise C.M., Semble L., Dalton C.B. Musculoskeletal chest wall syndromes in patients with
noncardiac chcst pain: a study of 100 patients // Arch. Phys. Med. Rehabil. — 1992. — N 72. —
P. 147-149.
Костно-мышечные признаки и симптомы • 151Ц, СИНДРОМ ФИБРОМИАЛГИИДина Дэдабой (Dina Dadabhoy)Дэниел Дж. Клоу (Daniel J. Clauw)Фибромиалгия (ФМ) — мягкотканый болевой синдром, поражающий 4% насе¬
ления США.Критерии Американского колледжа ревматологии (АКР) для классификации
ФМ включают анамнез хронической распространенной боли с поражением четы¬
рех квадрантов тела и осевого скелета в сочетании с 11 болезненными точками из
18 точек, исследуемых при физикальном осмотре.При ФМ часто выражены различные неспецифические симптомы: слабость
(нередко усиливающаяся при физической активности), парестезии, жалобы на
раздраженный кишечник, мигрени и недостаток памяти и внимания.Основную роль в процессе лечения и ведения играет обучение пациента всему,
что касается ФМ. Для этого на основе Интернет-технологий создано множество
веб-сайтов, доступных пациентам.Ключевым элементом лечения являются упражнения. Регулярную программу
упражнений следует рассматривать как важнейший медицинский инструмент.Трициклические антидепрессанты (ТЦА), в частности циклобензаприн^ и ами-
триптилин, обычно применяют как медикаментозную терапию первой линии.ФМ служит наиболее частой причиной хронической распространенной боли в
США. Дифференциальная диагностика ФМ охватывает широкий круг заболева¬
ний, так как диффузная боль нередко характерна и для другой патологии (табл.
ЗД.1). Диагностика пациента с распространенной болью варьирует в зависимости
от продолжительности симптомов, а также от анамнеза и физикального осмотра.
Диффузная боль на протяжении нескольких лет с высокой вероятностью связана
с ФМ, особенно в сочетании с симптомами слабости, нарушения памяти и сна,
а также при выявлении точек болезненности мягких тканей при физикальном
осмотре. В такой ситуации рекомендуют минимальное дополнительное обследо¬
вание. Однако если симптомы наблюдаются лишь в течение нескольких недель
или месяцев, необходимо более тщательное обследование с исключением ауто¬
иммунных, эндокринных и неврологических нарушений.При сборе анамнеза необходимо уделять особое внимание началу и характеру
боли, сопутствующим симптомам и факторам, способным вызвать эти симптомы.
Необходимо уточнять, какие препараты выписывали пациенту и какие средства
он принимал без назначения врача. «Красные флаги» анамнеза, указывающие на
необходимость дополнительного обследования, включают:
я миопатии в семейном анамнезе;
я раковое заболевание в личном анамнезе;■	необъяснимую потерю массы тела или сочетание с лихорадкой;
я симптомы, связанные с воспалением суставов (истинная утренняя скован¬
ность, припухлость, покраснение и повышение местной температуры).При подробном обследовании нужно сосредоточить внимание на оценке
опорно-двигательной и нервной систем. Признаки воспаления (например, сино¬
вит) или неврологическая патология (например, объективная слабость) не соче¬
таются с ФМ и указывают на другую этиологию заболевания.
152 • ГлаваЗТ06л нш ЗД. Дифференциальная диагностика диффузной боли и/или слабостиМеханическое перенапряжениеПрепараты:
статины и фибраты
антималярийныеЭндокринопатии:
гипотиреоз
гиперпаратиреоз
синдром Кушинга
сахарный диабетНеврологические заболевания:
рассеянный склероз
миастенияОпухолиИнфекции:
гепатит С
ВИЧлаймская болезньРевматические заболевания:
РА
СКВсиндром Шегрена
анкилозирующий спондилит
ревматическая полимиалгия
воспалительные миопатииМетаболическая миопатия
ОстеомаляцияСнижение дозы ГК
Местный болевой синдромМинимальное обследование пациента с хронической распространенной болью
включает развернутый анализ крови, исследование биохимических показателей
работы печени и почек, исследование гормонов щитовидной железы, опреде¬
ление СОЭ и содержания С-реактивного белка. Тщательный сбор анамнеза и
осмотр позволяют определить необходимость рентгенологического исследования
и применения других методов диагностики. Иногда применяют рентгенографию,
томографию, радиоизотопную диагностику, электромиографию и исследование
нервной проводимости; эти методы используют только для разрешения специфи¬
ческих клинических проблем, возникших при сборе анамнеза и физикальном
осмотре.ИДЕМ -:0 л о* тФМ поражает 4% населения. Для установления диагноза ФМ необходимы два
условия, отвечающие классификационным критериям, созданным в 1990 г. комис¬
сией АКР: во-первых, анамнез хронической распространенной боли с вовлечением
Костно-мышечные признаки и симптомы * 153Р:; , ЗД, 1, Классификаци¬
онные критерии синдрома
фибромиалгии Американско¬
го колледжа ревматологии(1990} Ц].всех четырех квадрантов тела (и осевого скелета); во-вторых, боль в 11 из 18 паль¬
пируемых точек (рис. ЗД.1) [1]. Эти критерии не предполагались для использо¬
вания в качестве диагностических для отдельных пациентов, поскольку не менее
половины пациентов с клиническим диагнозом ФМ им не удовлетворяют.К определяющим симптомам ФМ относят хроническую распространенную
боль и болезненность. Боль при ФМ часто усиливается и ослабевает, а подчас
носит мигрирующий характер. Иногда пациенты жалуются на ноющую боль во
всем теле; в некоторых случаях, напротив, указывают несколько участков хрони¬
ческой региональной боли. В таких ситуациях региональная костно-мышечная
боль обычно вовлекает осевой скелет и/или участки болезненных точек, что
может быть диагностировано, как местная патология (например, боль в нижней
части спины, латеральный эпикондилит).При диагностике ФМ исследуют определенные точки анатомических участков
по всему телу; точку считают болезненной, если при давлении на нее с силой 4
кг пациент жалуется на боль (примерное давление, необходимое для того, чтобы
ноготь исследователя побелел при надавливании). С момента публикации кри¬
териев АКР о болезненных точках многое стало известно. Согласно результатам
исследований, у пациентов с ФМ присутствуют не только болезненные точки в
определенных участках тела, но и болезненность по всему телу [2]. К тому же при
осмотре женщин с хронической распространенной болью у них выявляется боль¬
шее число болезненных точек, чем у мужчин с теми же симптомами. В то время
как болезненные точки подвержены влиянию психологических факторов (таких,
как дистресс), болезненность от этих факторов не зависит (проведено объектив¬
ное тестирование). Таким образом, если жестко придерживаться критериев АКР,
в клинической практике диагноз ФМ будет искажаться в сторону гипердиагности¬
ки у женщин с высоким уровнем дистресса.Помимо симптомов боли и болезненности, у большинства пациентов с ФМ на
протяжении жизни или в момент обследования выражены различные неспеци¬
фические симптомы, не имеющие какого-либо органического объяснения (рис.
ЗД.2). Чаще всего отмечают слабость, усиливающуюся при физической нагрузке.
Кроме того, нередко встречаются парестезии по недерматомному типу распреде-
154 • Глава ЗПерекрестные местные синдромы
и симптомыГоловные боли напряжения/мигреньМножественная химическая
чувствительность, «аллергические»
симптомыСиндром височно-нижнечелюстного
суставаСиндром раздраженной кишкиНедерматомные парестезииКогнитивные трудностиЖалобы со стороны ЛОР-органов
(синдром сухости, вазомоторный ринит,
проблемы аккомодации)Вестибулярные жалобыНарушение моторики пищеводаНеврологически обусловленная
гипотензия, пролапс митрального
клапанаНекардиальная боль в грудной клетке,
одышка, связанная с нарушением
респираторного механизмаИнтерстициальный цистит,
женский уретральный синдромВульварный вестибулит, вульводинияРис. ЗД.2. Перекрестные местные синдромы и симптомы.ления и неврологические симптомы, особенно связанные со вниманием и крат¬
ковременной памятью.Объединение соматических симптомов, ассоциированных с ФМ, позволяет
выделить ряд известных перекрестных синдромов: синдром хронической уста¬
лости, синдром раздраженной кишки и множественной химической чувствитель¬
ности. Кроме того, проявления этого заболевания часто совпадают с симптомами
другой хронической болевой патологии, например головных болей напряжения,
мигрени и височно-нижнечелюстных нарушений.Помимо выявления болезненных точек, результаты физикального обследова¬
ния при ФМ не выходят за пределы нормы. Как упоминалось ранее, болезнен¬
ность носит диффузный характер и не сосредоточена в болезненных точках.
В настоящее время отвергнута прежняя концепция о контрольных точках —
участках тела, остающихся безболезненными. Лабораторное обследование следу¬
ет сосредоточить на исключении патологии, напоминающей ФМ (см. табл. ЗД.1).
Беспорядочное назначение лабораторных исследований не приветствуется.Хотя у некоторых пациентов с ФМ выражены симптомы, наблюдаемые на
ранних стадиях аутоиммунных заболеваний, при отсутствии явных признаков
этих заболеваний серологический анализ (например, определение АНА и РФ) не
рекомендуется. При наличии неспецифических симптомов прогностическая цен¬
ность таких методов крайне низка.СОВПАДЕНИЕ С АУТОИММУННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИСходство ФМ с аутоиммунными заболеваниями заслуживает особого внима¬
ния. Симптомы, наблюдаемые как при ФМ, так и при аутоиммунной патологии,
включают не только артралгии, миалгии и слабость, но и утреннюю скованность,
и анамнез субъективного ощущения припухлости кистей и стоп. Помимо этого,
Костно-мышечные признаки и симптомы • 155при ФМ встречаются симптомы, способные привести к ложному подозрению на
аутоиммунную патологию. К ним относят проявления, предполагающие феномен
Рейно (в отличие от истинного феномена Рейно характерна бледность или эрите¬
ма всей кисти, а не отдельных пальцев), покраснение скуловой области (в отличие
от постоянной скуловой сыпи) и сетчатое ливедо.У пациентов с установленным аутоиммунным заболеванием также присутству¬
ют признаки ФМ. Согласно результатам исследований, 25% пациентов с такими
системными воспалительными заболеваниями, как СКВ, РА и анкилозирующий
спондилит, удовлетворяют критериям АКР для ФМ. Поскольку в таких ситуациях
симптомы вызваны как воспалительными, так и невоспалительными причинами,
у пациентов с аутоиммунной патологией следует подозревать ФМ, если жалобы
сохраняются, несмотря на нормальные значения показателей воспалительной
активности, или симптомы не поддаются противовоспалительному лечению.
Проявления ФМ особенно усиливаются при снижении дозы ГК (возможно, это
связано с влиянием кортикостероидов на цикл сна), ранее этот феномен называли
псевдоревматизмом.топогт и натопивВлияние генетических факторов и факторов окружающей средыВ последнее время растет число доказательств, поддерживающих генетическую
предрасположенность к ФМ. По сравнению с общей популяцией у родственников
пациентов с ФМ первой степени родства риск развития заболевания повышен
[3]. Абсолютной связи не установлено, однако у пациентов с ФМ по сравнению
с общей популяцией выявлена более высокая степень полиморфизма серотони-
нового рецептора 5-НТ2А (Т/Т фенотип), переносчика серотонина, рецептора
дофамина 4 и фермента катехоламин-о-метилтрансферазы [4]. Такой полимор¬
физм заметно влияет на метаболизм или транспорт моноаминов — соединений,
играющих ключевую роль в обработке чувствительной информации и стрессовых
реакциях.Помимо генетических особенностей, на проявление симптомов действуют
факторы внешней среды. У многих пациентов время развития симптомов ФМ
или синдрома хронической усталости связано с определенными стрессорами:
физической травмой (особенно с поражением осевого скелета или туловища);
определенными инфекциями (например, вирусом гепатита С, Эпштейна-Барр,
парвовирусом и лаймской болезнью); эмоциональным стрессом и другими мест¬
ными болевыми состояниями или аутоиммунными заболеваниями.Нарушение чувствительной и болевой обработкиЕсли человек подвержен проявлениям ФМ, с этими симптомами, скорее всего,
ассоциировано объективное нарушение в системе обработки боли и чувствитель¬
ной информации. Как показали множественные экспериментальные исследова¬
ния боли, у пациентов с ФМ уровень восприятия стимулов давления, температу¬
ры или электрических стимулов не понижен по сравнению со здоровыми людьми,
однако у них снижен порог, при котором эти стимулы вызывают боль и непри¬
ятное ощущение. Вероятно, неправильное восприятие боли обусловлено многими
причинами, но ключевым фактором служит центральная боль или увеличение
ноцицептивного чувства вследствие усиления центральной болевой обработки.
156* Глава ЗПоскольку периферическая боль (например, вызванная воспалением или трав¬
мой) может привести к усилению центральной боли, возможно, вклад с перифе¬
рии играет роль в усилении центральной боли у некоторых пациентов с ФМ.Для понимания невропатологии усиления центральной боли исследуют пути
болевой обработки. Подобно иммунной системе, содержащей про- и антивоспа-
лительные цитокины, в системе болевой обработки участвуют преимущественно
проноцицептивные (усиливающие болевую обработку) или антиноцицептивные
соединения и пути.Биохимические исследования образцов от пациентов с ФМ свидетельствуют в
пользу предположения о связи данной патологии с высоким уровнем проноцицеп-
тивных соединений, низким уровнем антиноцицептивных соединений или их соче¬
танием. По данным четырех исследований, в спинномозговой жидкости пациентов
с ФМ повышено содержание субстанции Р [5]. Субстанция Р — проноцицептивный
пептид, который концентрируется в секреторных гранулах чувствительных нейро¬
нов и высвобождается при стимуляции аксона. Увеличение содержания субстанции
Р, неспецифичное для ФМ и характерное для других хронических болевых состоя¬
ний, служит биологическим маркёром хронической боли.С другой стороны, опубликованы данные о связи ФМ со сниженной активно¬
стью нисходящих антиноцицептивных путей [6]. Антиноцицептивные пути начи¬
наются в передних отделах лимбической системы или в подкорковых структурах
и проходят (прямо или опосредованно) в спинной мозг. Они вызывают тониче¬
ский эффект, подавляя верхнюю передачу боли при нормальных состояниях.У	человека выделяют два основных нисходящих антиноцицептивных пути:
опиоидергический и смешанный серотонинергический-норадреналинергический.
Предположительно у пациентов с ФМ опиоидергическая система максимально
активирована. Следовательно, недостаточность проявляется в другом антино-
цицептивном пути — серотонинергическом-норадреналинергическом. При ФМ
эффективны препараты, подавляющие обратный захват норадреналина и серото¬
нина. В отличие от данных препаратов действенность опиатов не подтверждена в
рандомизированных клинических испытаниях.Гипоталамо-гипофизарная и автономная дисфункцияЗначимые данные предполагают нарушение гипоталамо-гипофизарной оси и
вегетативной нервной системы у пациентов с ФМ и аналогичной патологией [7].
Несмотря на доказательства общей гиперактивности и гипоталамо-гипофизарной
оси, и симпатической нервной системы, результаты исследований противоре¬
чивы. Предположительно аномалии скорее создают специфическую среду, спо¬
собствующую проявлению соматических симптомов, чем сами непосредственно
индуцируют эти симптомы.Психологические и поведенческие факторыДебаты о роли психиатрических, психологических и поведенческих факторов
в развитии ФМ продолжались долгое время. Как показали популяционные иссле¬
дования, дистресс может приводить к боли, и наоборот. В последнем случае боль
и другие симптомы ФМ препятствуют активной деятельности и исполнению жиз¬
ненных ролей пациента. У этих пациентов возникают трудности в семье и в обще¬
нии с коллегами на работе, что обостряет симптомы и ведет к неадаптивному
болезненному поведению, например прекращению деятельности, доставляющей
Костно-мышечные признаки и симптомы • 157удовольствие, снижению активности и прекращению занятий спортом. В худших
случаях пациента поглощает болезнь, и он уверен, что улучшения не наступит.
Однако психосоциальные факторы, влияющие на ощущение боли, не уникальны
для ФМ, они также играют заметную роль в проявлении других ревматических
заболеваний.Учитывая биопсихологическую природу ФМ, несколько групп идентифициро¬
вали положительные психологические и когнитивные факторы, способные доста¬
точно эффективно защитить человека от нейробиологических причин боли и
дистресса. Как полагают, эти психологические и когнитивные факторы влияют на
супраспинальные болевые модуляторные пути, включая внутренний локус кон¬
троля (пациенты чувствуют, что они могут справиться с болью), а также снижают
катастрофичность (негативную, пессимистическую оценку боли пациентом) [8].
Данное открытие указывает на важность положительной психологической адап¬
тации и объясняет эффективность психологических методов лечения (например,
когнитивно-бихевиоральной терапии — КВТ) в улучшении физического и психо¬
логического функционирования при ФМ [9].ЛЕЧЕНИЕЛучшее понимание ФМ способствовало совершенствованию методов лечения
этого заболевания. Клинические доказательства поддерживают комплексные
программы, уделяющие особое внимание обучению пациентов, определенным
лекарственным препаратам, КБТ и упражнениям (рис. ЗД.З).Симптомы фибромиалгии >3 месяцевF ис. ЗД.З. Парадигма оценки и лечения синдрома фибромиалгии.
158 • Глава ЗНужен ли ярлык диагнозаКак только врач выявит у пациента ФМ, он должен принять решение о том,
разумно ли называть диагноз и указывать больному на данное состояние.
Большинству пациентов знание их диагноза помогает лучше понять симптомы
заболевания и подобрать более подходящее лечение. С другой стороны, для неко¬
торых пациентов ярлык такого диагноза крайне нежелателен [10]. Врач принима¬
ет соответствующее решение индивидуально для каждого пациента.Врач должен спланировать длительный визит или несколько посещений.
Дополнительное время особенно полезно как для пациента, так и для врача.
Оно помогает врачу лучше понять истинную причину беспокойства пациента и
помочь ему осознать цели и обоснование лечения.ОбучениеДля всех пациентов с ФМ важны сведения о природе их патологии. Некоторые
пациенты с легкими симптомами хотят только услышать, что это заболевание
носит доброкачественный и непрогрессирующий характер. Как минимум, врач
должен описать данное состояние, используя наиболее подходящую терминоло¬
гию, и затем дать пациенту ссылки на полезные источники информации: в част¬
ности, Фонд артрита, некоторые национальные поддерживающие организации
(например, Национальная ассоциация фибромиалгии, Американская ассоциация
синдрома фибромиалгии и Американский альянс фибромиалгии) или на текущие
признанные веб-сайты Интернета.Медикаментозное лечениеТЦА, особенно амитриптилин и циклобензаприн*7, изучены наиболее хорошо;
эффективность этих препаратов в лечении ФМ доказана [9]. Для лучшей перено¬
симости амитриптилина и циклобензаприна*3 эти препараты следует назначать за
несколько часов до сна, начиная с низких доз (10 мг или менее) с их постепенным
увеличением (10 мг каждые 1-2 нед) до достижения максимально эффективной
дозы (до 40 мг циклобензаприна*7 или 50-100 мг амитриптилина).В связи с побочными эффектами ТЦА недавно проведены испытания соеди¬
нений с лучшей переносимостью: селективных ингибиторов обратного захвата
серотонина (SSRIs) и ингибиторов двойных рецепторов (ингибиторы обратно¬
го захвата серотонина-норадреналина и норадреналина-серотонина, SNRIs и
NSRIs). Согласно мнению многих экспертов, препараты, влияющие на два пути —
серотониновый и норадреналиновый, — более эффективны, чем препараты толь¬
ко серотонинергического действия. Сегодня флуоксетин — наиболее изученный
препарат группы SSRIs. Объединенные данные свидетельствуют о наибольшей
действенности флуоксетина в высоких дозах, возможно, вследствие частичного
ингибирования им захвата норадреналина, так же как и серотонина, в этих усло¬
виях. Флуоксетин обладает синергичным действием с ТЦА, принимаемыми на
ночь.В настоящее время доступны и препараты группы NSRIs: венлафаксин и дулок-
сетин. Проведено одно рандомизированное клиническое испытание венлафакси-
на при ФМ, но данные открытых исследований свидетельствуют о необходимо¬
сти использования более высоких доз, чем те, которые применяли в испытании
(например, одна таблетка пролонгированного действия 2 раза в день). Поскольку
в начале лечения препаратами этого класса возможно появление тошноты, прием
Костно-мышечные признаки и симптомы • 159следует начинать с низких доз (например, 37,5 мг в день), увеличивая их посте¬
пенно. Дулоксетин, изученный в многоцентровых исследованиях, в дозе 60 мг в
день или 60 мг 2 раза в день эффективно облегчает боль, устраняет слабость и
улучшает общее самочувствие. Действие дулоксетина не зависит от влияния пре¬
парата на настроение пациента, что позволяет предположить отсутствие связи
аналгетического действия препаратов этого класса и их других положительных
эффектов при ФМ с простым лечением депрессии.Кроме того, при лечении ФМ оценивали действенность антиконвульсантов.
Как показали недавние исследования, прегабалин (особенно в дозе 450 мг в день)
эффективно облегчает боль, устраняет слабость, улучшает сон и настроение.
Отдельные доказательства свидетельствуют об эффективности габапентина (не
исследован в рандомизированных контролируемых исследованиях) для улуч¬
шения этих симптомов. В связи с седативными свойствами препарата его дозу
разделяют на три приема, и более высокие дозы назначают на ночь, что способ¬
ствует лучшей переносимости препарата и дополнительному улучшению сна.
Клоназепам — другой антиконвульсант — и допаминовые агонисты (такие, как
прамипексол) также действенны в лечении данного состояния, особенно у паци¬
ентов, страдающих от сочетанных заболеваний или синдрома беспокойных ног.Соединения с более выраженным норадренергическим и/или допаминерги-
ческим механизмом действия (такие, как бупропион*\ нефазадон*\ пемолин*7)
также находят клиническое применение, особенно при назначении в течение дня
пациентам с выраженной слабостью и когнитивными жалобами. Другие препа¬
раты полезны при коррекции отдельных симптомов ФМ, но необязательно при¬
водят к общему улучшению. Например, трамадол используют как эффективный
анальгетик при данной патологии. Для лечения бессонницы пациентам, не пере¬
носящим ТЦА, на ночь рекомендуют прием тразодона® и золпидема. При сим¬
птомах автономной дисфункции (таких, как ортостатическая непереносимость,
вазомоторная нестабильность или сердцебиение) полезно увеличение потребле¬
ния жидкости, натрия/калия и/или низкие дозы бета-блокаторов.Когнитивно-бихевиоралыюя терапияКБТ — структурная обучающая программа, направленная на выработку прак¬
тических навыков, облегчающих заболевание. Эффективность КБТ показана для
улучшения исхода почти всех хронических заболеваний (включая ФМ); эту про¬
грамму следует использовать в соответствии с определенной патологией. Навыки,
наиболее часто ассоциированные с КБТ для ведения боли, включают релаксацию,
активную ходьбу, составление графика приятных для человека занятий, технику
создания зрительного образа, отвлекающие стратегии, фокусную точку и зритель¬
ное отвлечение, когнитивную перестройку, решение задач и постановку целей.АэробикаАэробика улучшает исход ФМ, особенно в связи с функцией. Для улучшения
переносимости и долговременного эффекта необходимо тщательное планиро¬
вание программ аэробики. Иногда после тренировок пациент испытывает ухуд¬
шение, поэтому у него может развиваться страх любых упражнений, особенно
при таких заболеваниях, как ФМ. Для облегчения боли, связанной с физической
активностью, рекомендуют легкие упражнения: например, аквааэробику, ходьбу,
плавание, велотренажеры или статический велоспорт. При выполнении упражне-
160 • Глава Зний используют такой же подход, как и при медикаментозном лечении: «начинай
медленно, продолжай постепенно». Подобный подход с постепенным усложне¬
нием программы упражнений и концентрацией на длительном выполнении про¬
граммы наиболее эффективен.Нетрадиционные методы леченияПрименяют несколько типов нетрадиционного лечения ФМ. Нетрадиционное
лечение включает некоторые физические методы: инъекции в триггерные точки
или миофасциальное освобождение (и другие мануальные приемы), акупунктуру
и хиропрактику, каждый из которых имеет доказательную базу. Эффективность
других методов (например, пищевых добавок, диет и воздействия приборов) не
доказана, их стоит остерегаться.В связи с недостаточным количеством контролируемых исследований методов
нетрадиционной медицины, пригодных для клинициста, предложен общий под¬
ход. Врач должен оценить безопасность предложенного лечения и указать на воз¬
можность его вредного действия. В частности, ему необходимо учесть, приводит
ли лечение к усилению неадекватной адаптации (например, лечебная программа,
рассчитанная на длительный постельный режим) или изоляции, что будет вредно
для пациента. Если метод лечения не вреден и не снижает адаптационных воз¬
можностей, врач может предложить пациенту провести эквивалент клинического
испытания на самом себе (испытание «n of 1» — состоящее из одного человека).
В таком случае пациент начинает лечение с использованием только одного метода
(все переменные остаются постоянными) и определяет его эффективность. Если
больной считает лечение эффективным, его приостанавливают и определяют, не
ухудшилась ли клиническая ситуация. Если лечение выдерживает тест на эффек¬
тивность, трудно исключить эффект плацебо, однако в клинической практике
сложно оспаривать успех лечения.такс nwr -лгуры1.	Wolfe F.t Smythe Н.А., Yunus М.В. et al. The American College of Rheumatology 1990 Criteria
for the Classification of Fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committee // Arthritis
Rheum. - 1990. - N 33. - P. 160-172.2.	Granges G., Littlejohn G. Pressure pain threshold in painfree subjects, in patients with chronic
regional pain syndromes, and in patients with fibromyalgia syndrome // Arthritis Rheum. — 1993. —
N 36. - P. 642-646.3.	Arnold L.M., Hudson J.I., Hess E.V. et al. Family study of fibromyalgia // Arthritis Rheum. -2004.	- N 50. - P. 944-952.4.	Buskila D., Neumann L. Genetics of fibromyalgia !j Curr Pain Headache Rep. — 2005. — N 9. —
P. 313-315.5.	Russell I.J., Orr M.D., Littman B. et al. Elevated cerebrospinal fluid levels of substance P in
patients with the fibromyalgia syndrome // Arthritis Rheum. — 1994. — N 37. — P. 1593-1601.6.	Julien N., Goffaux P., Arsenault P., Marchand S. Widespread pain in fibromyalgia is related to a
deficit of endogenous pain inhibition // Pain. - 2005. — N 114. - P. 295-302.7.	Crofford L.J. Neuroendocrine abnormalities in fibromyalgia and related disorders j j Am. J. Med.
Sci. - 1998.-N 315. - P. 359-366.8.	Gracely R.H., Geisser M.E., Giesecke T. et al. Pain catastrophizing and neural responses to pain
among persons with fibromyalgia // Brain. — 2004. — N 127. - P. 835-843.9.	Goldenberg D.L., Burckhardt C., Crofford L.J. Management of fibromyalgia syndrome j j
JAMA. - 2004.-N 292. - P. 2388-2395.10.	Hadler N.M. Fibromyalgia, chronic fatigue, and other iatrogenic diagnostic algorithms. Do some
labels escalate illness in vulnerable patients? j j Postgrad Med. — 1997. — N 102. — P. 161-166,171.
Молекулярные и клеточные
основы иммунитета
и иммунных заболеванийКевин Элиас (Kevin Elias)Ричард Сигел (Richard Siegel)Джон Дж. О'Ши (John J. O’Shea)ш В пределах иммунной системы можно выделить врожденную и адаптивную
подсистемы. Неадекватная активация этих подсистем приводит соответ¬
ственно к аутовоспалительным и аутоиммунным заболеваниям. Многие рев¬
матические болезни развиваются вследствие сочетания обоих процессов,
s Врожденная иммунная система активируется специфическими рецепторами,
распознающими паттерны, ассоциированные с патогенами, которые приво¬
дят в действие программу воспаления с вовлечением сотен генов.
ж Клетки врожденной иммунной системы, включая дендритные клетки, есте¬
ственные киллеры (ЕК), тучные клетки, эозинофилы и базофилы, акти¬
вируют и модулируют адаптивный иммунный ответ, напрямую борются с
патогенами и отвечают на аллергены.
ш Адаптивный иммунный ответ зависит от распознавания антигенов Т- и В-
клетками, чьи поверхностные рецепторы способны к вариабельной реакции
на стимулы окружающей среды. В норме клетки адаптивной иммунной
системы толерантны к самим себе.
т Различные подвиды Т-лимфоцитов, включая Т-хелперы, цитотоксиче-
ские Т-клетки и Т-регуляторные клетки, модулируют иммунный ответ для
эффективной борьбы с патогенами и ограничения аутоиммунитета. При
аутоиммунных заболеваниях реіуляция функции Т-клеток нарушена,
я В-лимфоциты, продуцирующие антитела, распознают и презентуют рас¬
творимые антигены. Аутоантитела играют большую роль в аутоиммунных
заболеваниях.Иммунная система позвоночных защищает хозяина от множества различных
патогенных микроорганизмов: бактерий, вирусов, грибков и паразитов. Однако
за такую многосторонность приходится расплачиваться аутоиммунными и ауто¬
воспалительными заболеваниями, которые встречаются у каждого 30-го чело¬
века. В этой главе кратко рассмотрены основные молекулярные и клеточные
особенности иммунной системы, включая молекулярные основы распознавания
патогена и формирования специфической иммунной реакции, механизмы толе¬
162 • Глава 4рантности и иммунологической памяти. Знания об иммунной системе важны для
понимания механизма ревматических заболеваний. В то время как детальная
патофизиология основных аутоиммунных заболеваний остается неясной, генети¬
ческие иммунные нарушения и эффект нового биологически нацеленного лече¬
ния позволяет раскрыть многие механизмы иммунологических заболеваний.• озог утт иной системыВ пределах иммунной системы выделяют врожденную и приобретенную под¬
системы (рис. 4.1). Врожденный иммунитет включает физические барьеры, такие
как кожа и слизистые оболочки; фагоцитарные клетки миеломоноцитарного
ростка; ЕК и сывороточные составляющие, в частности белки системы компле¬
мента. Врожденная (неспецифическая) иммунная система «напряжена» для рас¬
познавания патогенов с помощью рецепторов, которые эволюционировали на
протяжении сотен миллионов лет. Рецепторы клеток приобретенной (специфиче¬
ской) иммунной системы, а именно Т- и В-лимфоцитов, напротив, синтезируются
на генах, сегменты которых регулярно перестраиваются под действием рекомби-
назы и ферментов соматических мутаций. Оба звена иммунной системы коорди¬
нируют защит}' хозяина и ответственны за иммунные заболевания. Заболевания,
вызванные нарушением функции приобретенной иммунной системы — эффек¬
том, опосредованным Т- и В-клетками, называют аутоиммунными. Заболевания
называют аутовоспалительными, если врожденная иммунная система запускает
воспаление без активации специфической иммунной системы. Как описано ниже,
многие ревматические заболевания развиваются в результате сочетания обоих
указанных процессов.Стволовые клетки иммунной системы образуются в желточном мешке плода
и населяют костный мозг, селезенку и печень. У взрослых костный мозг служит
основным источником лимфоцитарных и миеломоноцитарных предшественни¬
ков. В-клетки созревают в костном мозге, Т-клетки созревают в тимусе, моноци¬
ты развиваются в различных местах на периферии. К лимфоидным органам отно¬
сят тимус, селезенку, лимфатические узлы, лимфоидную ткань, ассоциированную
с кишечником (GALT), и лимфоидную ткань, ассоциированную со слизистыми
оболочками (MALT) (рис. 4.2). Селезенка — основное место столкновения лим¬
фоцитов с антигенами, переносимыми кровью, — очищает кровоток от старею¬
щих эритроцитов и чужеродных веществ.В конечном счете функция иммунной системы зависит от способности клеток
к локализации в специфических тканях и к координированному взаимодействию
их друг с другом. При нормальном гомеостазе и воспалении хемотаксические
цитокины (хемокины) и их структурно родственные рецепторы обеспечивают
гибкий код, способствующий клеточному транспорту. Одна из стратегий имму¬
носупрессии — ограничение миграции лимфоцитов путем фармакологического
воздействия на хемокины или их рецепторы. К таким препаратам относят, в част¬
ности, финголимод*3 — агонист рецепторов сфингозин 1-фосфата.Ї РОЖДЕННЫЙ ИММУНИТЕТВрожденный иммунитет защищает организм при первой встрече с патогенами.
Фагоцитарные клетки, такие как макрофаги, дендритные клетки (ДК) и нейтро-
филы, распознают патогены, используя патоген-ассоциированные молекулярные
паттерны (PAMPs). Молекулы PAMPs, например вирусная РНК или липополиса-
Врожденный (наспецифический) иммунитетПриобретенный (специфический) иммунитетЭпителиальные клетки
(эпителиоциты)Л А
КомплементCD8+ Т-клеткаНейтрофилЕстественный киллер
(NK-лимфоцит)CD4+ Т-клетксЭоэинофилТучная клеткаТ-хелперы 1-го типа ■
Т-хелперы 2-го типа -
Т-хвлперы 17-го тип о -
пТгедiTreg клеткиИнтерферон-гамма
• ИЛ-4, ИЛ5, ИЛ-13
. ИЛ-17, ИЛ-6, ИЛ-22
. РохрЗ (белок)■ Foxp3 (белок)YYИммуноглобулиныРис. 4.V Условно все клетки иммунной системы можно разделить на врожденную (неспецифическую) и приобретенную (специфическую) под¬
системы. Врожденный иммунитет включает эпителиальные клетки, комплемент, фагоциты и гранулоциты. Клетки врожденного иммунитета несут
характерные опознавательные молекулы, позволяющие быстро реагировать на патогены. Сигналы врожденной иммунной системы активиру¬
ют приобретенную иммунную систему, состоящую из Т- и В-клеток. Среди Т-клеток, в свою очередь, выделяют CD8+ Т-клетки (цитотоксические
Т-лимфоциты) и CD А* Т-клетки (Т-хелперы). CD4+ Т-клетки классифицируют на линии Т-хелперов, в зависимости от их уникальных цитокинов и
факторов транскрипции. В-клетки секретируют иммуноглобулин.Молекулярные и клеточные основы иммунитета и иммунных заболеваний * 1 63
164 • Глава 4Миндалины
и аденоидыПодмышечные
лимфатические -[узлыGAITЧервеобразный
отросток(аппендикс)Костный мозгШейные
— лимфатические
узлыТимусMALT
СелезенкаБрыжеечные
лимфатические узлыПейеровы бляшки
Паховыелимфатические узлы
Лимфатические сосудыРис. 4. Локализация тканей иммунной системы в организме. В состав иммунной системы
входят крупные органы, такие как селезенка и костный мозг, а также агрегаты лимфоидной
ткани на поверхности слизистых оболочек.харид, обеспечивают выживание микроорганизмов, ограничивая их существен¬
ные структурные нарушения. Клетки определяют PAMPs с помощью патоген-
распознающих рецепторов (PRRs), в частности То11-подобных рецепторов (TLRs),
реализующих эволюционно древний механизм, который сохранился у растений
и животных [1, 2]. Другие PRRs включают NLRs (NOD-подобные рецепторы) и
RLRs (RIG-I-подобные рецепторы, табл. 4.1).Вовлечение PRRs ведет к активации сигнальных путей, вызывающих воспа¬
ление. NF-kB-сигнальный путь, активируемый большинством TLRs, инициирует
транскрипцию сотен провоспалительных генов, включая гены многих провос-
палительных цитокинов (в частности, интерлейкин-1 — ИЛ-1, ИЛ-6, фактор
некроза опухоли — ФНО) и хемокинов (такие, как ИЛ-8), привлекающие больше
клеток врожденного иммунитета. В результате активации NLRs формируется
протеолитический сигнальный комплекс, называемый инфламмасомой, которая
вызывает секрецию ИЛ-1 и ИЛ-18 [3].О значении провоспалительных цитокинов в развитии ревматических заболе¬
ваний свидетельствует эффективное лечение РА с помощью ингибиторов ФНО-а,
подобных этанерцепту^, инфликсимабу и адалимумабу. И наоборот, доминантная
мутация в одном из рецепторов ФНО (ФНОН1) вызывает аутовоспалительную
патологию, называемую периодическим синдромом, ассоциированным с рецеп¬
тором ФНО (TRAPS). Мутации компонентов инфламмасомы приводят к таким
заболеваниям, как семейная средиземноморская лихорадка и мультисистемное
воспалительное заболевание неонатального возраста [4]. Последнее нарушение
эффективно лечится антагонистом рецепторов ИЛ-1 — анакинрой*3. Мутации
таких белков, как NLR NOD2/CARD15, распознающих ФНО-а внутриклеточные
патогены, ассоциированы с болезнью Крона.
Молекулярные и клеточные основы иммунитета и иммунных заболеваний * 165То: зяица 4.1. Типы рецепторов, выявленных у экспериментальных животных и людейІ __Члены семейства	Примеры R\MPsTLRs	: TLR1-13PRRсемействоПримеры связи с иммун¬
ными заболеваниямиI Зимозан, липополисаха-
рид, CpG олигонуклео-; ТИДЫЛепра, атеросклероз, аст-
ма, воспалительные забо¬
левания кишечникаNLRs	і NOD 1-5, NALP 1-14, ; Снижают внутриклеточ- | Болезнь Крона, синдромГ'ТТТА ТО Л С КГ А ТГ>	тігтш .тітлтічтлтітгт t/олііл Л Л тг ™ \/гч тг ж	ланатітмг.СИТА, IPAF, NAIPную концентрацию калия,
! мононатриевых уратов и
пептидогликанаRLRsRIG1, MDA5, LGP2 Двуспиральная ДНКМакла-Уэльса, семейная
средиземноморская лихо¬
радкаПовышает восприимчи¬
вость к РНК-вирусама У экспериментальных животных и людей выявлено множество типов распознающих рецепторов
(PRRs). Мутации PRRs связаны с некоторыми заболеваниями человека, хотя еще fie выявлены
патоген-ассоциированные молекулярные паттерны (РАМР). которые распознает каждый из этих
рецепторов. Такие мутации приводят к гиперактивации инфламмасом (например, NALP3 и синдром
Макла-Уэльса) и повышают восприимчивость к хроническому воспалению (например, NOD2 и
болезнь Крона). Хроническая стимуляция врожденной системы через PRRs — важная составляющая
хронического воспаления при ревматических заболеваниях.Клетки врожденного иммунитетаВысвобождение провоспалительных цитокинов активирует другие компонен¬
ты врожденной и приобретенной иммунной подсистем, и ДК играют в этом про¬
цессе ключевую роль (рис, 4.3) [5]. ДК, образованные в костном мозге, распреде¬
лены на периферии. Предположительно большинство органов обладает собствен¬
ной популяцией ДК, действующих как «часовые» для патогенов. После активации
ДК мигрируют в лимфатические узлы и селезенку, где они презентируют антигены
Т-клеткам в виде костимулирующих молекул. Адъюванты усиливают антигенные
свойства вакцин благодаря способности активировать ДК и другие фагоциты. ДК
синтезируют ряд цитокинов, включая ИЛ-12 и ИЛ-23, которые активируют лим¬
фоциты и регулируют их функции. ДК и другие фагоциты, напротив, активируют¬
ся продуктами лимфоцитов, в частности цитокином интерфероном (ИФН) гамма.
Один из подтипов ДК — плазмацитоидные ДК — служат основным источником
ИФН типа I в организме [6]. ИФН выполняют важную роль в защите организма
против вирусов, но гиперпродукция ИФН характерна для ревматических заболе¬
ваний, например СКВ.Естественные киллеры (ЕК) — подтип лимфоцитов врожденной иммунной
системы, поскольку у них отсутствуют перестраивающиеся антигенные рецепто¬
ры. Одни из рецепторов, экспрессируемых ЕК, способны распознавать повреж¬
денные клетки. Например, ЕК лизируют клетки, инфицированные вирусом, или
опухолевые клетки, утратившие молекулы главного комплекса гистосовместимо¬
сти (МНС) I типа. Кроме того, ЕК синтезируют большое количество цитокинов,
например ИФН-у, который влияет на развитие Т-клеток. ЕК Т-клетки — уникаль¬
ная подгруппа Т-клеток, обладающих свойствами ЕК и способных распознавать
липидные антигены, презентируемые молекулой CD Id при взаимодействии с
1 66 • Глава 4Аил-2,ИФН-гаммаї'ілї. 4.3, Дендритные клетки распределены в периферических тканях, где возможен их контакт
с патогеном. После контакта с патогеном эти клетки мигрируют в региональные лимфатические
узлы и активируют специфический иммунный ответ. Дендритные клетки выявляют патогены
благодаря нескольким механизмам. Первый способ — активация сигнального пути внутри¬
клеточных и внеклеточных опознавательных рецепторов (PRR) патоген-ассоциированными
молекулярными паттернами. Кроме того, дендритные клетки переваривают патогены и рас¬
щепляют их на пептиды, которые впоследствии презентируются Т-клеткам в соединении с мо¬
лекулами главного компонента комплекса гистосовмесгимости. Более того, с поверхностью
патогена может связываться комплемента, и тогда фагоциты способны распознавать агрега¬
ты «комплемент-патоген» с помощью рецепторов комплемента. После распознания антиге¬
на дендритные клетки активируют клетки адаптивного иммунного ответа либо путем прямого
клеточного контакта с помощью иммунных синапсов, либо посредством сигнальных молекул
цитокинов. Т- и В-клетки, в свою очередь, секретируют цитокины, которые действуют на ден¬
дритные клетки по механизму обратной связи, подавляя секрецию ими цитокинов и регулируя
выживание этих клеток. Адаптивные иммунные клетки также способны взаимодействовать друг
с другом с помощью сигналов и вовлекаться в аутокринную стимуляцию. ДК — дендритные
клетки.ограниченным набором Т-клеточных рецепторов. ЕК Т-клетки играют важную
роль в борьбе с некоторыми грибковыми, протозойными, бактериальными и
вирусными инфекциями [7].Эозинофилы, базофилы и тучные клетки — клеточные компоненты врожден¬
ной иммз’нной системы, часто ассоциированные с аллергическими заболевания¬
ми, однако эти клетки принимают участие и в других иммунных реакциях [8].
Эозинофилы важны для защиты организма хозяина от желудочно-кишечных
паразитов. Они секретируют цитокины, регулирующие функцию Т- и В-клеток, и
эффективно действуют на поверхности слизистых оболочек. Базофилы и тучные
клетки обладают высоким сродством к рецепторам IgE и высвобождают гиста¬
Молекулярные и клеточные основы иммунитета и иммунных заболеваний • 167мин. Базофилы воздействуют на CD4+ Т-клетки посредством высвобождения
ИЛ-4 и ИЛ-13, а также активируют В-клетки с помощью лигандов CD40. Тучные
клетки — долгоживущие клетки, которые подвергаются терминальной диффе-
ренцировке и в конечном итоге поселяются в хорошо кровоснабжаемых тканях.
Они экспрессируют TLRs; секретируют токсины, направленные против патогенов;
реагируют на аллергены и выделяют цитокины, влияющие на активность CD4"
Т-клеток. Как известно, тучные клетки вовлечены в патогенез аллергии и астмы,
однако при развитии артрита они также играют не последнюю роль.*	wМіііікМ&іґі іСистема комплемента включает более 30 сывороточных и клеточных поверх¬
ностных белков, которые действуют как растворимые рецепторы врожденной
иммунной системы и усиливают антителогенез. Такие компоненты комплемен¬
та, как Clq, СЗ и маннан-связывающий лектин (MBL), связывают клеточные и
субклеточные компоненты микроорганизмов, а также ДНК, РНК и фрагменты
мембран, освобождаемые при эндогенной клеточной гибели. Классический путь
комплемента начинается с активации Clq иммунными комплексами, содержа¬
щими иммуноглобулин, а альтернативный путь — с активации СЗ тиоэфирами.
Комплемент покрывает поверхность микроорганизмов. Затем рецепторы фаго¬
цитов связывают комплемент, что способствует поглощению микроорганизмов
(опсонизации). Кроме того, благодаря активации рецепторов комплемента и
регуляции сигнальной трансдукции TLR комплемент стимулирует секрецию
цитокинов фагоцитами. Более того, воспалительный каскад, индуцированный
связыванием комплемента, привлекает в очаг тканевого повреждения больше
фагоцитов и тучных клеток и способствует выработке цитокинов, активирующих
адаптивный иммунный ответ. Другая функция комплемента — прямой лизис
микроорганизмов посредством формирования мембран-атакующего комплекса,
который состоит из С5-С9.Интересно, что мутации комплемента и дефекты генов его регуляторных бел¬
ков связаны с некоторыми аутоиммунными и воспалительными заболеваниями,
включая СКВ [9]. Недостаточность комплемента Н повышает вероятность раз¬
вития гемолитического уремического синдрома и макулярной дегенерации.
Недостаточность ингибитора С1 приводит к наследственному ангионевроти-
ческому отеку. Недостаточность СЗ увеличивает восприимчивость организма к
бактериальным патогенам, а дефект С5-С9 ассоциирован с избирательной чув¬
ствительностью к видам Neisseria. Для пациентов с мутацией MBL также харак¬
терен иммунодефицит. Пациенты с дефектом С4 наиболее подвержены СКВ и
связанным с ней аутоиммунным заболеваниям, возможно, в связи с неспособ¬
ностью регулировать действие иммунных комплексов на клетки приобретенной
иммунной системы.Антиген можно определить как вещество, вызывающее иммунный ответ.
Отличие клеток адаптивной иммунной системы от клеток врожденного имму¬
нитета состоит в способности Т- и В-клеток экспрессировать на плазматических
мембранах уникальные высоко антигенспецифичные рецепторы. Активация этих
168 * Главо 4рецепторов приводит к развитию из отдельных Т- или В-клеток клонов лимфо¬
цитов, направленных против определенного патогена, несущего антиген. Один
из механизмов развития аутоиммунных заболеваний предполагает увеличение
числа лимфоцитов, распознающих антигены хозяина, а не патогенные антигены.Несмотря на сходство стратегий синтеза антигенспецифичных рецепторов Т- и
В-клеток, они совершенно по-разному распознают антигены. В-клетки распозна¬
ют растворимые пептиды, белки, нуклеиновые кислоты, полисахариды, липиды и
небольшие синтетические молекулы. Эти антигены непосредственно связываются
с антигенным рецептором В-клеток (BCR) — мембран-ассоциированной формой
иммуноглобулина. Следовательно, В-клеткам не нужны антиген-презентирующие
клетки. Т-клеткам, напротив, необходима презентация антигена: антигенный
рецептор Т-клеток (TCR) распознает фрагменты только в том случае, если они
связаны с молекулами МНС на поверхности других клеток.Два типа молекул МНС — I и И класса — наиболее полиморфные белки чело¬
века. Экспрессия различных аллелей МНС коррелирует с восприимчивостью к
аутоиммунным заболеваниям. У человека МНС (антигены локуса гистосовмести¬
мости — histocompatibility locus antigen, HLA) составляет 3,6 Mbp последователь¬
ности ДНК на хромосоме 6р. Это единственный участок человеческого генома,
отличающийся наиболее высокой плотностью генов. Аллели HLA ассоциированы
со специфическими заболеваниями: в частности, HLA-B27 — со спондилоартро-
патией, a HLADRB1 — с РА.Трехмерная структура молекул МНС обоих классов создает «карман», или
бороздку, в которой пептиды связываются и узнаются Т-клетками. Каждая моле¬
кула МНС связана с единственным пептидом, но общий пул МНС может связы¬
вать множество пептидов. Ассоциация пептидов с молекулами МНС определяется
первичной и вторичной структурой молекулы МНС. Каждый класс МНС связы¬
вает определенные типы антигенов: молекулы МНС I класса часто представляют
эндогенные пептиды, в то время как МНС II класса презентируют экзогенные пеп¬
тиды. Экспрессия молекул I класса характерна почти для всех клеток, кроме ней¬
ронов и эритроцитов, а экспрессия молекул II класса выражена только на поверх¬
ности В-клеток, макрофагов, ДК, активированных Т-клеток и активированных
эндотелиальных клеток. Клетки, презентирующие антиген Т-клеткам в виде
молекул МНС II класса, названы антиген-презентирующими клетками (АПК).Большинство Т-клеток распознают пептиды, однако гамма-дельта Т-клетки,
представленные примерно 5% Т-клеток периферической крови, способны рас¬
познавать непептидные антигены, такие как пренилпирофосфатные производные
микобактерий. Подгруппа этих клеток, известная как Vdelta2+ Т-клетки, не нуж¬
дается в АПК для распознавания антигенов, и сама действует как АПК, направляя
ответ других Т-клеток.ГЛД-ВНЫ1' КОМПЛЕКС ГИСТОСОВМЕСТИМОСТИ \ КЛАССАМолекулы МНС I класса синтезируются и собираются в цистернах эндо-
плазматического ретикулума (ЭПР). Эти молекулы состоят из двух белков.
Альфа-цепи, кодируемые генами локуса HLA (HLA-A, -В и -С), ассоциированы с
р2-микроглобулином — белком, кодируемым вне МНС, Молекулы I класса связы¬
вают пептиды длиной в 9-11 аминокислотных остатков. Пептиды цитозольных
патогенов (например, вирусов), а также нормальные клеточные белки разруша¬
Молекулярные и клеточные основы иммунитета и иммунных заболеваний • 169ются в протеасомах, а затем переносятся в ЭПР при помощи транспортных моле¬
кул ТАР, также кодируемых в локусе МНС. Внутри ЭПР эти эндогенные пептиды
связываются с образующимися молекулами МНС I класса. Кроме того, такие
механизмы, как слияние эндосом с ЭПР, способствуют перекрестной презентации
определенных экзогенных антигенов молекулами МНС I класса. Этот механизм
наиболее эффективно функционирует в активированных ДК. Комплекс «моле¬
кула МНС 1-пептид» транспортируется на плазматическую мембрану, где воз¬
можно его взаимодействие с Т-клетками. Дополнительные молекулы Т-клеток,
CD8, связываются с молекулами I класса; таким образом, функция CD8+ Т-клеток
ограничена I классом антигенов МНС.ГЛАВНЫЙ КОМПЛЕКС ГИСТОСОВМЕСТИМОСТИ П КЛАССАМолекулы МНС II класса связывают внеклеточные пептиды. В отличие
от МНС I класса они состоят из двух цепей — продуктов синтеза различных
генов МНС (HLA-DR, -DQ и -DP). Процесс антигенной переработки АПК, экс¬
прессирующих молекулы МНС II класса, проходит в три этапа: внеклеточные
антигены поглощаются, усваиваются и расщепляются (см. рис. 4.3). Молекулы
МНС II класса синтезируются и собираются в ЭПР, но они защищены от свя¬
зывания с эндогенными антигенами, так как комплекс II класса ассоциирован с
молекулой, называемой инвариантной полипептидной цепью. После экспорта
в комплекс Гольджи инвариантная цепь удаляется при помощи протеаз и HLA-
DM, Эндосомы, содержащие поглощенные внеклеточные пептиды, сливаются с
везикулами, содержащими МНС И класса, которые экспортируются из комплек¬
са Гольджи. Этот процесс позволяет переработанным внеклеточным антигенам
связываться с молекулами II класса. Дополнительные молекулы Т-клеток, CD4,
связываются с молекулами II класса, таким образом, функция CD4+ Т-клеток
ограничена И классом антигенов МНС. Синдром голых лимфоцитов — первич¬
ное иммунодефицитное состояние, возникающее при отсутствии экспрессии
МНС II класса.Т-КЛЕТКИТ-клеточный рецептор и распознавание антигеновЭлементы, осуществляющие распознавание антигена и трансдукцию сигнала,
собраны на плазматической мембране в комплекс TCR. Четыре гена кодируют
субъединицы, ответственные за узнавание антигена: альфа, бета, гамма и дель¬
та. Эти TCR гены относят к надсемейству иммуноглобулинов. Подобно другим
генам иммуноглобулинов, отдельные сегменты ДНК генов TCR: вариабельные
(V), разнообразные (D), соединяющие (J) и константные (С) — подвергаются
перегруппировке. Рекомбинацию генных сегментов инициируют различные
ферменты, включая гены RAG-1 и RAG-2, активирующие рекомбиназу. Затем при
транскрипции и трансляции перегруппированных генов образуются белковые
субъединицы. Гетеродимеры этих субъединиц объединяются, образуя альфа-бета
рецепторы либо гамма-дельта рецепторы, которые функционируют как антиген-
распознающие единицы Т-клеток. Большинство Т-клеток периферической крови,
лимфатических узлов и селезенки экспрессируют альфа-бета рецепторы.Различные механизмы позволяют человеку синтезировать 1016 возможных
антигенспецифичных альфа-бета TCR. V-область генного сегмента обладает высо-
170 * Глава 4ким полиморфизмом, и рекомбинантная сборка различных V-, D- и J-сегментов
позволяет синтезировать множество антигенных рецепторов. Фермент терми¬
нальная дезокситрансфераза дополнительно увеличивает разнообразие рецеп¬
торов путем вставки случайных нуклеотидов в участки между генными сегмен¬
тами.Для генов TCR характерно аллельное исключение: если гены на одной хромосо¬
ме подвергаются перестройке и синтезируют функциональную рецепторную цепь,
такая перегруппировка генов другой хромосомы предотвращена. Таким образом,
каждый Т-клеточный клон экспрессирует только один антигенный рецептор, и
антигенспецифичные Т-клетки развиваются у неиммунизированных или «наи¬
вных» индивидуумов, независимо от антигенного воздействия. Последующая
встреча с антигенами приводит к клональной селекции, или экспансии лимфоци¬
тов с соответствующими антигенными рецепторами. Клональная селекция повы¬
шает эффективность иммунного ответа и создает иммунологическую память.Мутации генетического механизма V (D) J-рекомбинации связаны с различ¬
ными тяжелыми комбинированными иммунодефицитными (SCID) состояниями
человека [10]. Дефект RAG-1 и RAG-2 приводит к недостаточности всех зрелых
Т- и В-лимфоцитов, в то время как повреждение RAG-1 и RAG-2 без полной
потери функции вызывает специфическое фенотипическое проявление, назы¬
ваемое синдромом Оменна, В результате мутаций в другом гене рекомбинации,
ARTEMIS, развивается RS-SCID - состояние, отличающееся отсутствием зрелых
Т-, В-клеток и нормальных ЕК, а также повышенной радиационной чувствитель¬
ностью. Перестройка генов TCR требует двухцепочечных разрывов в геноме, и этот
потенциально опасный процесс регулируется видоизмененной киназой атаксии-
телеангиэктазии. Ее недостаточность приводит к атаксии-телеангиэктазии и син¬
дрому аутосомно-рецессивной геномной нестабильности.Трансдукция сигнала с Т-клеточного рецептораАльфа-бета или гамма-дельта субъединицы TCR обеспечивают элегантное
решение проблемы распознавания антигена, но не участвуют в переносе сигнала
активации. Антиген-распознающие субъединицы ассоциированы с неполиморф¬
ными сигнальными субъединицами — инвариантными цепями, включающими
семейство молекул CD3 (гамма, дельта и эпсилон), а также цепь зета (рис. 4.4).
Эти субъединицы содержат домены, названные иммз^норецепторными тирозин-
связывающими активаторными мотивами (ITAMs), которые присутствуют также
на В-клетках и в Fc-рецепторах. При фосфорилировании ITAMs под действием
протеиновой тирозинкиназы (РТК) они привлекают другие сигнальные моле¬
кулы. Некоторые рецепторы лимфоцитов содержат участки, названные имму-
норецепторными тирозин-связывающими ингибиторными мотивами (ITIMs),
которые ингибируют фосфатазы и ослабляют передачу сигнала. В покоящихся
Т-клетках кинетическое равновесие между РТК и тирозинфосфатазами поддер¬
живает активность сигнального пути от TCR через ITAMs на низком базальном
уровне.При связывании TCR с комплексом АПК «МНС-антиген» изменяется струк¬
тура плазматической мембраны вблизи TCR, что приводит к перераспределению
PTKs и тирозинфосфатаз у поверхности клетки; перераспределение сигнальных
молекул работает, как иммунный синапс (рис, 4.4) [11]. Первым этапом передачи
сигнала с TCR является тирозиновое фосфорилирование рецепторных субъеди-
Молекулярные и клеточные основы иммунитета и иммунных заболеваний • 171ЦитокинБазиликсимабЦиклоспорин"VmTORв Т-клеткахАбатацептЦитокиновыйрецепторКальмодулин	SOS-реакцияI	I SLP76”	Активный RosКальциневрин	^NFAT,МАРК NFkB,
АР1Транскрипция генов3TATСиролимус
Клеточный циклSOCSіРис. 4.4. CD4+ Т-клетки и антиген-презентирующие клетки взаимодействуют посредством
иммунных синапсов. Т-клеточный рецептор, состоящий из альфа- и бета-субъединиц, CD3
инвариантных цепей и CD4 корецептора, взаимодействует с комплексом «МНС-пептид».
Костимулирующие сигналы передаются через молекулярный каскад, включающий CD28 и
CD40L. Присоединение пептида к МНС приводит к переносу СР4-связанной тирозинкиназы
Lck к бета- и альфа-субъединицам и к CD3, одновременно ингибируя фосфатазу CD45. Lck
фосфорилирует иммунорецепторные тирозин-связывающие активаторные мотивы на CD3.
Это запускает каскад фосфорилирования, в конечном итоге активирующий факторы транс¬
крипции, включая NFAT и NF-кВ, которые связываются с ДНК и модулируют экспрессию генов.
Антиген-презентирующие клетки также активируют Т-клетки с помощью цитокинов, в частно¬
сти, через сигнальный путь JAK/STAT. Препараты, блокирующие активацию Т-клеток, выделены
курсивом. АПК — антиген-презентирующие клетки; NFAT (nuclear factor of activated T-cells) —
ядерный фактор активированных Т-клеток; DAG (диацилглицерин); LAT (linker of activated
T-cells) — линкер активированных Т-клеток; Lck (РТК, связанная с молекулами CD4+ и CD8+), где
РТК — протеиновая тирозинкиназа; Zap-70 (зета-ассоциированный протеин с молекулярной
массой 70kDa); JAK — янус-киназа; STAT (signal transducers and activators of transcription) —
переносчики сигналов и активаторы транскрипции; SOCS (supressors of cytokine signaling) —
супрессоры цитокиновой передачи; API (activator protein-1) — фактор транскрипции (белок-
активаторі); ОКТЗ — антигенный маркёр популяции зрелых периферических Т-лимфоцитов
человека («MULTITRAN»), муромонаб-СОЗ; МАРК — митоген-активируемая протеинкиназа;
SLP76 — белок, ограниченный полом, маркёр; mTOR (mammalian target of rapamycin — мишень
рапамицина у млекопитающих), ключевой фермент регуляции клеточного цикла.
172 • Глава 4ниц и адаптерных молекул, таких как LAT (линкер активированных Т-клеток)
и SLP-76. Эти реакции опосредованы несколькими РТК, включая Lck (РТК,
связанная с молекулами CD4+ и CD8*), Zap-70 (зета-ассоциированный протеин
молекулярной массой 70kDa) и члены семейства Тес. Это, в свою очередь, приво¬
дит к увеличению внутриклеточной концентрации кальция, который активирует
кальмодулин-зависимую фосфатазу — кальциневрин. Кальциневрин дефосфо-
рилирует NFAT (ядерный фактор активированных Т-клеток), что способствует
переносу этого фактора транскрипции в ядро. Иммуносупрессивные препараты (в
частности, циклоспорин и такролимус) ингибируют кальциневрин и активацию
NFAT; соответственно мутации, ингибирующие функцию кальциевого канала,
приводят к иммунодефициту. Сигнальный путь TCR активирует и другие факто¬
ры транскрипции (например, NF-kB, Fos и Jun), которые модулируют экспрес¬
сию генов, кодирующих цитокины, рецепторы и другие функциональные белки
Т-клеток.Т-клетки активируются также цитокинами, часть которых синтезирует¬
ся в других клетках, а часть — в самих Т-клетках. Многие цитокины (но не
все) связываются с рецепторами, которые относят к надсемейству цитокино-
вых рецепторов, передающих сигнал через янус-киназы (Janus kinases, JAKs).
Преобразователи сигналов и активаторы транскрипции (STATs) — важный
класс субстратов для JAKs; в это семейство входит семь факторов транскрипции,
обладающих особыми свойствами, важными для защиты организма хозяина.
Отрицательную регуляцию цитокинового сигнального пути осуществляют
ингибиторы цитокиновой передачи, включая 8Н2-содержащие фосфатазы,
белки-ингибиторы активированных STATs и супрессоры цитокиновой пере¬
дачи (SOCS). У мышей, использованных в качестве биологической модели,
отсутствие SHP1, SOCS1 и SOCS3 ассоциировано с системными аутоиммунными
заболеваниями. У пациентов с мутациями JAK3 или ассоциированных рецеп¬
торных субъединиц общей гамма-цепи, напротив, развиваются SCID вследствие
недостаточности функции ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-7, ИЛ-15 и ИЛ-21 и дефекта сиг¬
нального пути. Фармакологическое воздействие на JAK3 изучают для создания
нового класса иммуносупрессивных препаратов [12].КостимуляцияИзолированное связывание TCR не приводит к активации Т-клеток; для
обеспечения полного активационного сигнала необходима связь с другими
молекулами-костимуляторами [13]. Т-клетки, получающие только TCR сиг¬
нал, могут стать энергичными или не способными активироваться полностью.
Рецепторы, обеспечивающие костимуляцию, включают CD28, ICOS (индуци¬
руемый костимулятор), PD-1 и молекулы адгезии (CD 11 a/CD 18, CD2 и другие).
Мутация ICOS - одна из частых причин обычного вариабельного иммунодефи¬
цита. Многие рецепторы семейства TCR также функционируют как костимулято-
ры лимфоцитов. Контррецепторы для CD28 — CD80 и CD86, экспрессируемые
на АПК, Нарушение СЮ28-зависимой костимуляции под действием препарата
абатацепт*9 эффективно при лечении РА. С028-связанная молекула — CTLA-4,
связываемая также CD80 и CD86, подавляет иммунный ответ; ее недостаточность
связана с летальными аутоиммунными заболеваниями у мышей.
Молекулярные и клеточные основы иммунитета и иммунных заболеваний * 173Развитие Т-клетокПредшественники Т-клеток образуются в костном мозге из гемопоэтических
стволовых клеток и мигрируют в тимус. По мере созревания Т-клетки продви¬
гаются из коры в глубину тимуса. Наименее зрелые Т-клетки, известные как
двойные негативные Т-клетки, не имеют поверхностных маркёров CD4 и CD8;
эти клетки не экспрессируют зрелые TCR, но экспрессируют пре-TCR, который
включает бета-цепь; инвариантный белок, названный пре-Т-альфа; CD3 и зета-
протеины. Эти клетки созревают в двойные позитивные (Dp) Т-клетки, экс¬
прессирующие CD4 и CD8; их альфа-цепи подвергаются перестройке, формируя
альфа-бета гетеродимеры TCR. Dp тимоциты созревают и становятся однопози¬
тивными (SP) тимоцитами, которые экспрессируют либо CD4, либо CD8, так же
как и полный TCR. Зрелые SP Т-клетки мигрируют из мозгового вещества тимуса
и населяют периферические лимфоидные ткани.Развитие Т-клеток зависит от сигнала из стромы тимуса, направляющего
дифференцировку полипотентных стволовых клеток по линии Т-клеток. Белок
Forkhead box N1 — фактор транскрипции, необходимый для органогенеза тимуса
и привлечения в тимус гемопоэтических стволовых клеток. Мутации Forkhead box
N1 приводят к «лысому» фенотипу у мышей и человека, для которого характерны
атимия и отсутствие волос. Другой важный стромальный сигнал осуществляет
белок Notchl; мутация Notchl останавливает развитие Т-клеток.Подавляющее большинство предшественников Т-клеток, образованных в
тимусе, погибают там же. Большая часть Т-клеточных смертей, возникающих
в тимусе, обусловлена программируемой клеточной смертью (апоптозом). Для
выживания будущим Т-клеткам на стадии Dp необходимо синтезировать TCR,
способный распознать свои молекулы МНС; этот процесс назван положитель¬
ной селекцией. Клетки, у которых отсутствует подходящий рецептор, погибают
вследствие «игнорирования», не получая дальнейших сигналов к созреванию
из стромы тимуса. Некоторые из развивающихся SP тимоцитов обладают высо¬
кой степенью сродства к собственным молекулам МНС и аутологичным белкам.
Эти потенциально аутореактивные Т-клетки также элиминируются в процессе
негативной селекции, или клональной делеции. Удаление потенциально вред¬
ных Т-клеток в тимусе называют центральной толерантностью. Конечно, не все
потенциально аутологичные пептиды экспрессируются в тимусе. Эта проблема
решается фактором транскрипции — аутоиммунным регулятором (AIRE), кото¬
рый индуцирует эктопическую транскрипцию орган-специфических нетимус¬
ных пептидов в эпителии тимуса [14]. Пациенты с мутацией в AIRE страдают
аутоиммунной патологией, известной как синдром APECED (аутоиммунная
полиэндокринопатия-кандидоз-эктодермальная дистрофия), который вызван
нарушением негативной селекции Т-клеток, ответственных за тканеспецифичные
антигены.CD4* Т-клеточная дифференцировкаБлагодаря способности CD4+ Т-клеток стимулировать другие иммунные клетки
их называют также Т-хелперами. Согласно классическим представлениям, CD4+
клетки дифференцируются в один из двух первичных эффекторных клеточных
типов: Т-хелперы 1 (Thl) и Т-хелперы 2 (Th2, см. рис. 4.1). В настоящее время
особенности дифференцировки Т-хелперных клеточных ростков активно изуча¬
174 • Глава 4ют, однако цитокины, синтезируемые ДК и макрофагами, без сомнения, играют
в этом процессе важную роль. Выделяя ИЛ-12, макрофаги и ДК стимулируют
дифференцировку наивных CD4+ клеток в Thl. Кроме того, ключевая роль при¬
надлежит Т-клеточным факторам транскрипции, таким как Stat6, GATA-3, Stat4
и Т-Bet 115].Thl секретируют цитокины и поддерживают клеточный иммунитет. Основной
цитокин Thl —интерферон-у (ИФН-у), который усиливает способность макро¬
фагов убивать поглощенные микроорганизмы, увеличивает экспрессию молекул
МНС I класса на поверхности многих клеток и подавляет ответ Th2. Мутации,
поражающие ось ИЛ-12/ИФН-у, повышают чувствительность организма к вну¬
триклеточным инфекциям, особенно к атипичным микобактериям. Мутации
Tyk2 — Jak киназы, ответственной за передачу сигнала от ИЛ-12 и ИФН I типа,
выступают в качестве одной из причин иммунодефицитного состояния, известно¬
го как гипер-IgE-синдром.Th2 играют существенен) роль в защите организма от гельминтов и в реакциях
на аллергены. ИЛ-4 стимулирует дифференцировку CD4+ Т-клеток в Th2, кото¬
рые выделяют ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-10 и ИЛ-13. Эти цитокины индуцируют гумораль¬
ный и аллергический ответ. ИЛ-4 подавляет активацию макрофагов, блокирует
эффекты ИФН-у, стимулирует рост тучных клеток и способствует синтезу IgE
В-клетками. ИЛ-5 приводит к эозинофилии, а ИЛ-10 ингибирует презентацию
антигенов макрофагами и снижает экспрессию молекул МНС I класса. Значение
ИЛ-10 подчеркивает развитие тяжелого аутоиммунного заболевания у мышей
при гиперпродукции этого цитокина.Недавнее открытие других типов CD4" клеток, не выделяющих ни ИФН-у,
ни ИЛ-4, но секретирующих другие воспалительные цитокины, поставило под
сомнение простое разделение Т-хелперов на Thl и Th2. Эти так называемые
клетки Thl7 синтезируют ИЛ-17, ИЛ-6, ИЛ-22, гранулоцитарный колоииестиму-
лирующий фактор и ФНО-а [16]. Дифференцировку и функционирование Thl7
обеспечивают трансформирующий фактор роста (TGF)-6eTal, ИЛ-6 и ИЛ-23, в
то время как ИФН-у (интерферон-у) и ИЛ-4 действуют как их ингибиторы. Thl7
клетки обильно населяют собственную пластинку тонкой кишки мышей; пред¬
положительно они обеспечивают защиту хозяина от внеклеточных бактерий.
Продукция ИЛ-17 повышена при многих аутоиммунных и аутовоспалительных
заболеваниях, в патогенезе которых он играет основную роль. Кроме того, в
отличие от отдельных Т-клеток мышей, продуцирующих цитокины одного из
описанных подтипов, Т-клетки человека способны выделять большое количе¬
ство разнообразных цитокинов, и их не так легко классифицировать, используя
вышеуказанные критерии.Регуляторные Т-клетки и поддержание периферической толерантностиДругой вариант CD4+ клеток — Т-регуляторные (Treg) клетки, которые играют
существенную роль в ограничении иммунного ответа, что важно для перифериче¬
ской толерантности [17]. Treg клетки отличаются способностью подавлять проли¬
ферацию и продукцию цитокинов эффекторными Т-клетками, однако механизмы
этого процесса в настоящее время изучены недостаточно. Для функционирования
Treg клеток необходимо и достаточно фактора транскрипции FoxP3 (forkhead
box РЗ), Естественные Treg клетки, образованные в тимусе, экспрессируют
такие молекулы, как CD25 и GITR, обычно характерные лишь для активиро¬
Молекулярные и клеточные основы иммунитета и иммунных заболеваний • 175ванных Т-клеток. К тому же «наивные» Т-клетки могут дифференцироваться в
индуцированные (iTregs) под влиянием цитокина TGF-бетаІ. Мутация FoxP3 у
мышей приводит к развитию фенотипа с перхотью, а у человека — к синдрому
IPEX (иммунная дисрегуляция, полиэндокринопатия, энтеропатия, Х-сцепленное
наследование), оба синдрома проявляются Т-клеточным повреждением многих
органов и синтезом аутоантител.Следует заметить, что Treg-клетки — не единственные медиаторы перифери¬
ческой толерантности. Другой механизм элиминации активированных Т-клеток
осуществляется посредством повторной стимуляции. Аутокринная клеточная
смерть повторно стимулированных CD4+ Т-клеток индуцируется при взаимо¬
действии ФНО-лиганда FasL с его рецептором Fas/CD95. Большинство слу¬
чаев аутоиммунного заболевания — аутоиммунного лимфопролиферативного
синдрома, характеризующегося лимфаденопатией и аккумуляцией необычных
подтипов CD4+ CD8+ двойных негативных периферических Т-клеток, вызвано
доминантной негативной мутацией гена, кодирующего Fas, в стволовых клетках.
Наивные Т-клетки, активируемые через TCR, без соответствующей костимуляции
также могут становиться энергичными, чем обусловлена кратковременная форма
периферической иммунной толерантности. Вследствие положительной селекции
в отношении собственных МНС большинство периферических Т-клегок посто¬
янно находится под воздействием слабых активирующих сигналов комплексов
аутологичных пептидов МНС на периферии, что также может модулировать
Т-клеточный ответ.CD8+ Т-клеткиCD8+ Т-клетки, так же известные как цитотоксические лимфоциты (ЦТЛ), уча¬
ствуют в распознавании антигенов, представленных в виде комплекса с молекула¬
ми МНС I. В связи с презентацией молекулами МНС I антигенов, синтезирован¬
ных в клетках-мишенях, ЦТЛ играют важную роль в защите от внутриклеточных
патогенов, в частности от вирусов, простейших и бактерий, а также от опухолевых
клеток. Во время первичной инфекции антигенспецифичные клоны ЦТЛ быстро
растут и на пике ответа могут составлять большую часть фракции всех Т-клеток.
После начальной вспышки и преодоления инфекции количество этих клеток
быстро падает, возможно, в связи с недостаточным снабжением цитокинами
(рис. 4.5). Затем небольшое число CD8+ Т-клеток становится Т-клетками памяти,
что способствует быстрому и сильному иммунному ответу хозяина на инфекцию
при повторной встрече со специфичным патогеном. Точные пути формирования
клеток памяти не изучены, однако известно, что для образования и функциони¬
рования CD8+ клеток памяти важны такие цитокины, как ИЛ-2, ИЛ-7 и ИЛ-15[15]. Недостаточность CD4+ или ИЛ-2 при первичной стимуляции CD8+ Т-клеток
может привести к экспрессии молекул, подобных PD1, негативно регулирующих
пролиферацию, или TRAIL, индуцирующих апоптоз и блокирующих эффектив¬
ное формирование клеток памяти. Это явление наблюдают при хронических
инфекциях, в частности при ВИЧ-инфекции.ЦТЛ реализуют несколько стратегий клеточной гибели. Подобно ЕК, ЦТЛ уби¬
вают клетки-мишени напрямую, используя перфорины и гранзимы. Перфорин,
гомологичный С9 компоненту комплемента, разрушает плазматическую мем¬
брану, образуя в ней поры. Это позволяет ЦТЛ внедрять в клетку гранулы,
содержащие гранзимы — протеазы, которые быстро индуцируют апоптоз в
176 • Глава 4ИммунныйпроцессАктивация комплемен¬
та, фагоцитоз, вовле¬
чение PRRs, активация
инфламмасомМиграция АПК в лим¬
фатические узлы, экс¬
пансия клонов CD8,
экспрессия IgM, а за¬
тем изотипное пере¬
ключениеАпоптоз клеток CD8,
формирование Т-клеток
памяти и плазматиче¬
ских В-клеток, снижение
воспалительного ответаВовлечениепервичныхклетокМакрофаги, ДК, ней-
трофилы, ЕКВ-клетки, Т-клеткиВ-клетки, Т-клеткиПримерыпатологииХроническая грану¬
лематозная болезнь,
СЗ недостаточность,
TRAPS, FMFХ-сцепленный тяжелый
комбинированный
иммунодефицит,
синдром гипер-IgM,
Х-сцепленная агамма-
глобулинемияРА, СКВ, антифосфли-
пидный синдромРис. 4.5. Иммунный ответ начинается, когда клетки врожденной иммунной системы и компле¬
мент связывают патогены. Как только патогены нейтрализованы, клетки врожденной иммунной
системы начинают секретировать цитокины, увеличивающие количество фагоцитов в очаге
инфекции. Антиген-презентирующие клетки также мигрируют в лимфатические ткани, где сти¬
мулируют клональную экспансию Т- и В-клеток. С развитием иммунного ответа специфичность
реакций повышается. В-клетки изменяют выделяемые иммуноглобулины с помощью переклю¬
чения изотип/класс и соматических гипермутаций. CD8+ Т-клетки лизируют инфицированные
клетки, CD4+ направляют В-клеточный ответ, а также повышают способность фагоцитов к ней¬
трализации патогенов. Когда инфекция разрешается, ослабление иммунного ответа сопрово¬
ждается апоптозом клональных Т-клеток и снижением активации клеток врожденной иммунной
системы. Формируются клетки памяти, которые при последующей встрече с тем же патогеном
обусловят быстрый ответ. Неспособность завершить начальный иммунный ответ вызывает хро¬
ническое воспаление, состояние продолжительной активации клеток врожденной иммунной
системы и адаптивных клеточных реакций.клетках-мишенях. ЦТЛ также регулируют секрецию FasL, который связывает¬
ся с апоптоз-индуцирующим рецептором Fas на поверхности клеток-мишеней.
Кроме того, ЦТЛ секретируют цитокины (такие, как ФНО-а и ИФН-у), при¬
влекающие фагоциты в очаг инфекции. Вирусы могут избегать CD8+ Т-клеток
путем отрицательной регуляции синтеза молекул МНС I класса; к счастью, потеря
молекул МНС служит сигналом, активирующим ЕК. ЦТЛ способны также к само¬
Молекулярные и клеточные основы иммунитета и иммунных заболеваний • 177регуляции цитотоксической активности, что демонстрирует пример пациентов с
семейным гемофагоцитарным лимфогистиоцитозом — смертельным аутосомно-
рецессивным заболеванием, вызванным мутацией перфорина или других моле¬
кул, вовлеченных в формирование цитотоксических гранул. У таких пациентов
наблюдаются бесконтрольная активация ЦТЛ и гиперпродукция воспалительных
цитокинов.3-КЛЕТКИ И ИММУНОГЛОБУЛИНЫДругой важный компонент адаптивного иммунного ответа — класс лимфо¬
цитов, представленный В-клетками. Они образуются в костном мозге и проду¬
цируют иммуноглобулины или антитела. В-клетки также функционируют как
антиген-презентирующие клетки и в некоторой степени сходны с клетками врож¬
денного иммунитета. Иммуноглобулины действуют как антигенные рецепторы на
В-клетках, а также выделяются из клетки, выполняя функцию защиты организма
хозяина. Кроме того, иммуноглобулинам принадлежит важная роль в развитии
иммунных заболеваний.Молекулы иммуноглобулинов состоят из четырех пОлипептидных цепей: двух
идентичных легких (L) цепей и двух идентичных тяжелых (Н) цепей, каждая из
которых содержит вариабельную и константную область. Структурно собранные
четыре цепи формируют молекулу Y-образной формы. Их вариабельные обла¬
сти связывают антигены, однако в отличие от Т-клеток они способны связывать
различные молекулы, включая белки, липиды, углеводы, нуклеиновые кислоты
и даже лекарства. Константные области Н-цепей образуют Fc-фрагмент моле¬
кулы иммуноглобулина. Многие эффекторные функции иммуноглобулинов, в
частности связывание комплемента и рецепторов на поверхности фагоцитов
(Fc-рецепторов), зависят от константного участка Н-цепи.Существует два типа L-цепей иммуноглобулинов (каппа и лямбда) и пять типов
Н-цепей (мю, гамма, дельта, эпсилон, альфа). Пять различных классов, или изо¬
типов, обозначают как IgM, IgG, IgD, IgE и IgA соответственно. Выделяют также
подклассы IgG (гамма 1, гамма 2, гамма 3 и гамма 4) и IgA (альфа 1 и альфа 2).
Антигенным рецептором В-клеток является мембраносвязанная форма IgM или
IgD. При участии Т-клеток после встречи с антигеном В-клетки пролиферируют
и выделяют иммуноглобулины различных классов; этот процесс известен как
переключение синтеза классов тяжелых цепей, или изотипное переключение.
Секретируемая форма IgM представляет мультимер, состоящий из пяти мономе¬
ров У-образной формы, соединенных цепями]. Молекулы IgA формируют димер,
который функционирует на поверхности эпителия и во время секреции связан с
секреторным фрагментом.Развитие В-клеток и реорганизация генов иммуноглобулиновПодобно другим гемопоэтическим клеткам, В-клетки впервые образуются в
печени плода, но позднее продуцируются в костном мозге; как и для Т-клеток, для
пролиферации стволовых клеток и предшественников В-клеток важна цитокино-
вая среда. Аналогично развитию Т-клеток успешное развитие В-клеток зависит от
реаранжировки генов иммуноглобулинов и формирования функционирующего
антигенного рецептора. Как и для Т-клеток, для развития В-клеток необходима
рекомбинация V-, D-, и J-генов, которые в зародышевой линии отделены друг от
друга; полноценный «репертуар» В-клеточных рецепторов зависит от действия
178 • Глава 4рекомбиназы. Предшественники Б-клеток сначала собирают Н-цепи (хромосома
14) D- и J-генов, затем присоединяя участок V к комплексу DJ и формируя цепь
ji. После этого перестройка Н-цепей прекращается. До начала перегруппиров¬
ки иммуноглобулинов предшественники В-клеток называют про-В-клетками,
в то время как предшественники, экспрессирующие Н-цепи, называют пре-В-
клетками. В основном ц-цепи находятся внутри пре-В-клеток, однако некоторые
их них экспрессированы на клеточной поверхности, связаны с суррогатными
L-цепями и образуют пре-В-клеточный рецепторный комплекс. С помощью этих
рецепторов пре-В-клетки получают сигналы к пролиферации и перегруппировке
V- и J-участков генов L-цепей (локусы каппа и лямбда на хромосоме 2 и 22 соот¬
ветственно). Как только успешная перегруппировка Н и L генов в предшествен¬
никах В-клеток заканчивается, процесс останавливается и клетка экспрессирует
поверхностный иммуноглобулин; тогда ее называют незрелой В-клеткой. Зрелые
В-клетки экспрессируют как IgM, так и IgD.Комбинаторная перегруппировка генов Н- и L-цепей позволяет формировать
10" возможных антигенных рецепторов и молекул иммуноглобулинов. Многие
предшественники не способны успешно закончить перегруппировку или экспрес¬
сировать функциональный пре-В-клеточный рецептор, что приводит к апоптозу.
В целом любая мутация, нарушающая перегруппировку или экспрессию Н-цепей,
блокирует развитие В-клеток.Активация и дифференцировка В-клетокBCR действует аналогично TCR, но в отличие от TCR выполняет две функции.
Он не только инициирует сигналы, активирующие В-клетки к пролиферации, но
и связывает, и усваивает антигены. Антигены обрабатываются, присоединяются
к молекулам МНС II класса и презентируются CD4' клеткам. Структурно BCR
состоит из мембран-ассоциированных IgM, связанных с двумя трансмембранны¬
ми белками: Ig-a и Ig-p, Аналогично молекулам, ассоциированным с TCR, Ig-a
и Ig-p имеют ITAMs, которые фосфорилируются при помощи PTKs (таких, как
Lyn, Blk и Fyn). Это приводит к активации дополнительных PTKs, включая Syk и
тирозинкиназу Брутона, активирующих последующие пути. Мутации тирозинки-
назы Брутона лежат в основе заболевания — Х-сцепленной агаммаглобулинемии.
Трансмембранный белок В-клеток CD19 усиливает сигнализацию BCR, а недоста¬
точность этой молекулы приводит к обычному вариабельному иммунодефициту.
Пациентов с неадекватным количеством иммуноглобулинов лечат их внутривен¬
ным замещением.Как только предшественники В-клеток начинают экспрессировать поверхност¬
ные иммуноглобулины, они способны реагировать на экзогенные и собственные
антигены. Однако связывание антигенов с BCR незрелых В-клеток не вызывает
клеточной активации; более того, связывание индуцирует клеточный ответ, при¬
водящий к аутотолерантности. Поливалентные собственные антигены склонны
индуцировать программируемую клеточную смерть, в то время как олигова-
лентные собственные антигены способствуют развитию устойчивости незрелых
В-клеток к дальнейшей стимуляции. Такая клетка может избежать анергии путем
перегруппировки гена иммуноглобулина другой L-цепи, изменения специфично¬
сти BCR или утраты аутореактивности; этот процесс известен как редактирование
рецепторов.
Молекулярные и клеточные основы иммунитета и иммунных заболеваний • 1 79В1-клетки — подтип В-клеток — образуются на ранних этапах онтогенеза и
расположены преимущественно в полости брюшины. Большинство циркули¬
рующих IgM, специфичных к углеводным продуктам бактерий, происходит из
В1-клеток.Зрелые В-клетки с неаутореактивными BCR проникают во вторичные лимфо¬
идные органы, такие как селезенка и лимфатические узлы, где они могут встре¬
титься с чужеродным антигеном. В общих чертах выделяют тимус-зависимые
(TD) и тимус-независимые (ТІ) антигены В-клеток. Как правило, TD антигены
представлены растворимыми белковыми антигенами, которым для продукции
антител необходима Т-клеточная помощь, опосредованная МНС II класса, в то
время как ТІ в такой помощи не нуждаются. Нередко антигены ТІ поливалентны,
например полисахариды бактерий. В целом реакция ТІ антигенов генерирует
слабую иммунологическую память, минимально индуцирует формирование
герминативных центров и стимулирует секрецию IgG2. В-клетки, реагирующие
на ТІ антигены, отличаются особым фенотипом и локализованы в краевой зоне
селезенки. Зависимость реакции ТІ антигенов от этих селезеночных клеток объ¬
ясняет слабый иммунный ответ на полисахаридные антигены у пациентов после
спленэктомии и у новорожденных, так как краевая зона селезенки не созревает
до двухлетнего возраста. Для эффективного действия вакцин данный недостаток
преодолевается путем соединения полисахарида с белковым переносчиком, кото¬
рый инициирует TD ответ.В селезенке В-клетки, активированные антигенами, для взаимодействия с
Т-хелперами мигрируют в периартериолярные зоны лимфоидных муфт, богатые
Т-клетками. Неспособность к такому контакту приводит к анергии, но при успеш¬
ном взаимодействии В- и Т-клеток формируются короткоживущие олигоклональ-
ные пролиферативные фокусы (каждый из которых происходит из нескольких
В-клеток). Многие В-клетки таких фокусов секретируют IgM, а при их изотипном
переключении вместо антител IgM определенной антигенной специфичности могут
синтезироваться IgG, IgA или IgE. Эти события зависят от прямых костимули-
рующих сигналов Т-клеток: взаимодействия «CD40 лиганд/СЕ)40» и цитокинов,
образуемых Т-клетками (например, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-10 и ИЛ-21). Мутации
CD40 или CD40L (белки семейства рецепторов TNF/TNFR Т- и В-клеток соот¬
ветственно) лежат в основе гипер-IgM-синдромов. У таких пациентов отсутствуют
герминативные центры, и переключение В-клеток нарушено в связи с отсутствием
Т-клеточной стимуляции. Вмешательство во взаимодействие CD40/CD40L изуча¬
ют как способ лечения аутоиммунных заболеваний.Из этих пролиферативных очагов часть В-клеток мигрирует в первичные
фолликулы и образует герминативный центр. Внутри первичного фолликула
несколько клонов пролиферирующих В-клеток формируют темную зону. В
конечном итоге эти клетки мигрируют в так называемую светлую зону, где они
взаимодействуют с Т-хелперами и фолликулярными ДК, на поверхности которых
локализован поглощенный антиген. В таких условиях дополнительный вклад в
изменение аффинности антител вносят мутации вариабельных генных сегмен¬
тов В-клеток, то есть процесс соматической гипермутации, чего не происходит в
вариабельных генах TCR. В результате случайных гипермутаций для выживания
отбираются В-клетки с высокоаффинным BCRs, а не обладающие достаточной
аффинностью погибают. В-клетки, в которых соматические мутации приводят к
формированию аутореактивных BCR, также элиминируются.
180* Глава ЛПассаж через герминативные центры ведет к формированию предшественни¬
ков плазматических клеток и В-клеток памяти; небольшое количество клеток,
секретирующих антитела, остается в герминативных центрах. Плазматические
клетки теряют мембранные иммуноглобулины, а также другие маркёры В-клеток,
включая CD20 — мишень препарата ритуксимаб [18], и вместо этого приобрета¬
ют уникальную способность высокого уровня экспрессии CD38. Плазматические
клетки секретируют большое количество иммуноглобулинов. Это преимуще¬
ственно короткоживущие клетки, и для поддержания высокого уровня антител
необходимо их постоянное пополнение, хотя популяция долгоживущих плазма-
тических клеток может поддерживаться в костном мозге. Такая модель хорошо
согласуется с персистенцией иммуноглобулинов памяти [19]. В-клетки памяти —
долгоживущие клетки, несущие соматические мутации V генов и морфологически
отличные от «наивных» В-клеток. После повторной стимуляции они быстро
генерируют вторичный антителогенез.В результате сочетания экстрафолликулярной В-клеточной дифференцировки
и пути герминативного центра развивается координированный гуморальный
ответ, обеспечивающий очень быструю продукцию антител с низкой аффинно¬
стью, последующую продукцию высокоаффинных антител, а также потенциал
для быстрого повторного ответа. Такие цитокины, как ИЛ-2, ИЛ-10, ИЛ-6 и
ИЛ-21, стимулируют дифференцировку в плазматические клетки, в то время
как взаимодействие CD40/CD40L способствует формированию клеток памяти и
ингибирует генерацию плазматических клеток. Цитокины играют не последнюю
роль и при изотипном переключении. ИЛ-4 усиливает переключение на синтез
IgE и IgG4; ИЛ-10 — на секрецию IgG, IgG3 и IgA; а TGF-бетаІ — на образова¬
ние IgA. Фермент цитидин-дезаминаза, индуцируемая активацией, участвует в
редактировании рецепторов, классовом переключении и соматической гипер¬
мутации; ему принадлежит ключевая роль в разнообразии В-клеточного ответа.
Недостаточность цитидин-дезаминазы, индуцируемая активацией, служит другой
причиной гипер-^М-синдромов.AVTO№ '‘AYHtfHT И ПАТОГЕНЕЗ ИММУННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙФундаментальная особенность иммунной реакции состоит в распознавании и
элиминации чужеродных антигенов, образованных из патогенов и несопостави¬
мых с МНС, в то время как собственные ткани хозяина не подвержены атакам
иммунной системы. Это состояние отсутствия реакции называют аутотолерант¬
ностью, но, как описано выше, узнавание «свой-не свой» осуществляется на
нескольких уровнях. Клетки врожденной иммунной системы распознают чуже¬
родные антигены посредством PRRs; альтернативный путь комплемента анало¬
гичным образом узнает микробные продукты. Возможно, перекрестная реакция
PRRs с собственными антигенами представляет эволюционно важный аспект
аутоиммунитета. Например, распознавание некоторых последовательностей ДНК
и РНК млекопитающих имеет большое значение в направлении аутоантител про¬
тив этих распространенных молекул. Аналогично клетки адаптивной иммунной
системы (Т- и В-клеток) с высокой специфичностью распознают огромный набор
антигенов, но вследствие неотъемлемой аутореактивности Т-клеток и соматиче¬
ских мутаций В-клеток для поддержания периферической иммунной толерант¬
ности необходимы дополнительные механизмы, подобные Treg клеткам. Fas-
Молекулярные и клеточные основы иммунитета и иммунных заболеваний * 181обусловленная деления активированных Т-клеток - другой гомеостатический
механизм аутотолерантности. Кроме того* такие цитокины, как ИЛ-10 и TGF-
бетаї, помогают ослабить иммунный ответ. Молекулы отрицательной регуляции
также ингибируют большинство процессов иммунной активации; так действует,
например, пирин при активации инфламмасом* CTLA4 при активации Т-клеток и
белки SOCS при цитокиновых сигналах. Генетическая абляция многих этих отри¬
цательных регуляторных белков у мышей или их мутации у человека приводят к
аутоиммунным и аутовоспалительным заболеваниям.Классически иммунные заболевания характеризуют на основании доминирую¬
щего иммунопатологического повреждения. Эти категории включают:■	немедленную гиперчувствительность, вызванную продукцией IgE (напри¬
мер* аллергии и анафилаксия);■	антитела против циркулирующих или фиксированных клеток (например,
аутоиммунная тромбоцитопения, синдром Гудпасчера);■	болезни иммунных комплексов (например, СКВ, васкулиты);■	гиперчувствительность замедленного типа.Применяя такую классификацию, необходимо помнить о строгой взаимозави¬
симости всех компонентов иммунной системы.Характеризуя патогенез, выделяют иммунные заболевания, обусловленные
приобретенным иммунитетом, при которых антитела атакуют отдельные ткани,
и болезни, достаточно строго ограниченные врожденной иммунной системой
(такие, как подагра и наследственные периодические лихорадки). Большинство
заболеваний занимает промежуточное положение между этими крайними состоя¬
ниями и вызвано патологической положительной связью механизмов врожден¬
ного и приобретенного иммунитета. Например, при РА макрофаги секретируют
цитокины (такие, как ФНО и металлопротеиназы), участвующие в разрушении
суставных структур, но эти клетки зависят от цитокинов и клеточных сигналов
Т-лимфоцитов, которые также инфильтрируют синовиальную оболочку. Для
завершения обратной связи активированные макрофаги синтезируют цитокины
(в частности, ИЛ-12), стимулирующие продукцию цитокинов Т-клеточного про¬
исхождения (например, ИФН-у). В суставах больных РА присутствуют иммунные
комплексы, содержащие РФ и выделяемые аутореактивными В-клетками, одна¬
ко они способны усиливать врожденный воспалительный ответ, действуя через
систему комплемента и Fc-рецепторов на поверхности клеток врожденной иммун¬
ной системы. Эта интегрированная модель объясняет механизмы эффективного
лечения таких заболеваний методами, действующими как против врожденной
(например, антицитокины), так и против приобретенной (антикостимуляторы,
анти-В-клетки) иммунной системы. Недавние достижения в лечении ревматиче¬
ских заболеваний предполагают целевое воздействие биологических агентов’ на
специфические молекулы, что сулит успех и будущий прогресс терапии.РЕЗЮМЕИммунная реакция человека обусловлена высокоантигенспецифичными клет¬
ками, работающими в гармонии с клетками врожденного иммунитета. В норме
согласованное действие этих систем успешно избавляет организм от патогенов,
однако это происходит не всегда. Иммунологические заболевания развиваются*	Генно-инженерные биологические препараты.
182 • Глава 4вследствие нарушения регуляции различных компонентов иммунной системы.
Кроме того, иммунные нарушения возникают как побочный эффект иммунно¬
го ответа на инородные патогены или на тканевое повреждение. В отличие от
редкой патологии с вовлечением единственного гена, иллюстрирующей роль
специфических молекул иммунной системы, генетическая предрасположенность
к частым ревматическим заболеваниям с высокой вероятностью обусловлена
разнообразными мутациями или полиморфизмом множества отдельных генов
иммунной системы; сегодня эти локусы идентифицируют. Задача будущих иссле¬
дований состоит в применении этого понимания к иммунной системе для разра¬
ботки более совершенных методов лечения ревматических заболеваний.СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.	Creagh Е.М., O’Neill L.A. TLRs, NLRs, and RLRs: a trinity of pathogen sensors that co-operate
in innate immunity // Trends Immunol. — 2006. - N 27. — P. 352-357,2.	Akira S., Uematsu S., Takeuehi O. Pathogen recognition and innate immunity // Cell. - 2006. -
N124.-P. 783-801,3.	Ogura Y., Sutterwala F.S., Flavell R.A. The inflammasome: first line of the immune response to cell
stress // Cell. - 2006. - N 126. - P. 659- 662.4.	Stojanov S., Kastner D.L. Familial autoinflammatory diseases:genetics, pathogenesis and
treatment // Curr. Opin. Rheumatol. - 2005. — N 17. — P. 586-599.5.	Steinman R.M., Bonifaz L„ Fujii S. et al. The innate functions of dendritic cells in peripheral
lymphoid tissues // Adv. Exp, Med. Biol. — 2005. - N 560. — P. 83-97,6.	Stetson D.B., Medzhitov R. Type I interferons in host defense // Immunity. — 2006. — N 25. —
P, 373-381.7.	Brigl M„ Bry L., Kent S.C. et al. Mechanism of CDld-restricted natural killer T cell activation
during microbial infection j j Nat. Immunol, — 2003. — N 4. — P. 1230-1237.8.	Prussin C., Metcalfe D.D. IgE, mast cells, basophils, and eosinophils // J. Allergy Clin.
Immunol. — 2006. - N 117(Suppl). — P. 450-456.9.	Weil L., Atkinson J.P., Giclas P.C. Clinical and laboratory evaluation of complement defi
ciency //J, Allergy Clin. Immunol. — 2004. — N 113. — P. 585-593.10.	Kovanen P.E., Leonard W.J. Cytokines and immunodeficiency diseases: critical roles of the
gamma(c)-dependent cytokines interleukins 2, 4, 7, 9, 15, and 21, and their signaling pathways //
Immunol. Rev. - 2004. - N 202. - P. 67-83.11.	Davis S.J., van der Merwe P.A. The kinetic-segregation model: TCR triggering and beyond //
Nat. Immunol. - 2006. - N7. - P. 803-809.12.	O’Shea J.J., Husa M.-, Li D. et al. Jak3 and the pathogenesis of severe combined immunode¬
ficiency // Мої. Immunol. — 2004. — N 41. — P. 727-737.13.	Chikuma S., Bluestone J.A. CTLA-4 and tolerance: the biochemical point of view j j Immunol.
Res. - 2003. - N 28. - P. 241-253.14.	Villasenor}., Benoist C„ Mathis D. AIRE and APECED: molecular insights into an autoimmune
disease // Immunol. Rev. — 2005. — N 204. — P. 156-164.15.	Laky K., Fowlkes B,J. Receptor signals and nuclear events in CD4 and CD8 T cell lineage
commitment //Curr. Opin. Immunol. — 2005. — N 17. — P. 116-121.16.	Weaver C.T., Harrington L.E., Mangan P.R. et al. Thl7: an effector CD4 T cell lineage with
regulatory'T cell ties // Immunity. — 2006. - N 24. — P. 677-688.17.	Kranenberg М., Rudensky A. Regulation of immunity by self-reactive T cells // Nature. -2005.	- N 435. - P. 598-604.18.	Edwards J.C., Cambridge G. В-cell targeting in rheumatoid arthritis and other autoimmune
diseases // Nat. Rev. Immunol. — 2006. — N 6. — P. 394-403.19.	Kalia V., Sarkar S., Gourley T.S. et al. Differentiation of memoiy В and T cells // Curr. Opin.
Immunol. - 2006. - N 18. - P. 255-264.
Молекулярные и клеточные основы иммунитета и иммунных заболеваний • 1 83Дополнительная литература1.	Abbas А.К., Lichtman А.Н., Beil Е„ Bird L., eds. Cellular and molecular immunology. —
5th ed. — Philadelphia, PA: Saunders. — Nature. — 2005. — N 435. — P. 583-627,2.	Janeway C. Immunobiology: the immune system in health and disease. — 6th ed. — New York:
Garland Science, 2005.3.	Diamond B„ Davidson A. Autoimmune diseases // N. Engl. J. Med. — 2001. — N 345. —
P. 340-350.4.	McGonagle D„ McDermott M.F. A proposed classification of the immunological diseases // PLoS
Med. - 2006. — N 3. - P. 297. Доступно на: http://medicine.plosjournals.org/perlserv/ ?request=get
document&doi^l0.1371/journal.pmed. 0030297.5.	Nature insight: autoimmunity N 435. — P. 583-627. Доступно Ha:http://www.nature.com/
nature/supplements/insights/autoimmunity/index.html.
Генетика и болезниДжеймс Келли IJames Kelley)Роберт П. Кимберли (Robert P. Kimberly)в Большинство ревматических заболеваний вызваны комбинированным вли¬
янием генов и окружающей среды: предрасполагающих или защищающих
генетических вариаций и факторов окружающей среды, инициирующих
заболевание и способствующих его развитию.■	Генные вариации возникают как полиморфизм единичного нуклеотида в
кодирующем или некодирующем участке, что приводит к формированию
различных аллелей. Точечные мутации редки; их частота не превышает 1%
частоты минорного аллеля. Генетические изменения обусловлены также
делециями, вставками, повторами различной длины и полиморфными
копиями.■	Гаплотипы — полиморфные участки, наследуемые вместе чаще ожидаемого
случайно, — используют для обнаружения вариант, вызывающих заболе¬
вание, а также для получения информации о генетической рекомбинации,
популяционной структуре и эволюционном давлении.я Связь генов с заболеванием обнаруживают при анализе групп сцепления или
генных ассоциаций. Исследование генных ассоциаций определяет преиму¬
щественное отношение определенных генных вариант, ассоциированных с
теми или иными заболеваниями, но требует большой выборки пораженных
и непораженных индивидуумов.а Анализ групп сцепления наиболее полезен для моногенно наследуемых при¬
знаков с высокой пенетрантностью, где доступна расширенная семейная
информация. При незначительном влиянии специфического гена примене¬
ние анализа групп сцепления ограничено.Взаимосвязь заболеваний с генетическими особенностями предполагали давно.
Гипотеза о генетически обусловленных заболеваниях выдвинута во времена
Гиппократа, предположившего связь эпилепсии с единичным наследуемым эле¬
ментом биологического материала. Благодаря технологическим достижениям
и полной расшифровке генома человека [1] сегодня ученые способны ассоции¬
ровать специфические генетические вариации с определенными клиническими
состояниями. Информация о генетических ассоциациях способствует разви¬
тию новых терапевтических и диагностических методов, улучшающих ведение
пациента. При оценке сложности генетического влияния на развитие и лечение
заболеваний понимание основ и принципов генетических исследований станет
важным инструментом клинициста (табл. 5.1).
Генетика и болезни ♦ 185f зблица 5.1. Определение некоторых генетических терминов
ТерминОпределениеСмешиваниеАллель+Объем генетической изменчивости индивидуума, свя¬
занный с происхождением из определенной популяцииРодовой информативный маркёрОдна из генетических форм, возможных в шеиифиче- і
ском локусе, при возникновении вариации в данном
локусе*Полиморфизм, возникающий с различной аллельной ]
частотой в разных популяцияхКомплекс (заболевание
или признак)Гаплотип! Вовлечение более чем одного генаГруппа полиморфных участков, наследуемых и наблю¬
даемых вместе чаще ожидаемого случайноНеравновесное сцепление (LD)Локус (локусы): Вероятность совместного (как часть гаплотипа) насле-
j дования двух и более полиморфных участков: Определенная позиция в геномеЧастота минорного аллеля (MAF) ! Частота менее частого аллеля в популяцииПенетрантность
Полиморфизм
Структура популяцииРекомбинацияПоказатель фенотипического проявления аллеля
j Генетическая вариацияФоновая генетическая вариация, часто встречающаяся в .
группе и характерная для нее благодаря сходной и изо- j
j лированной эволюционной историиПерегруппировка аллелей вследствие разрыва и реком- j
j бинации ядерных последовательностей в мейозе, во ;
і время кроссинговера	j*	Различные формы одного и того же гена, расположенные в одинаковых локусах гомологичных
хромосом.ПРИЧИНЫ ЗАБОЛЕВАНИЙБольшинство заболеваний обусловлено не изолированным воздействием ген¬
ных факторов и факторов окружающей среды, а их сочетанием. Генетическая
вариация влияет на восприимчивость или, напротив, устойчивость отдельного
человека к развитию заболевания по сравнению с общей популяцией. Согласно
этой парадигме, генетические вариации предрасполагают к определенному исходу
у индивидуума, в то время как факторы окружающей среды (в частности, инфек¬
ционные и химические агенты, курение табака, диета) индуцируют заболевание и
способствуют его развитию при наличии определенных генетических вариант [2],
Относительный вклад в развитие заболевания генных факторов и факторов окру¬
жающей среды можно представить в виде дифференциальной шкалы (рис. 5Л).
С одной стороны шкалы расположена патология, почти полностью связанная с
л3IXсясоСtтох"55Фл5Q)с;X0)а>чCLОmоn	І	®	^	'І	о£	І	s	^	S	§X	05	ш	о	сс з'	2R	і	°	О а	с Л	йн=“	Й	--S	<->S	S ц	ігП	Q-	х ^	і тСС	(D	5 ¥	? 2* “	£	Sic	<»	я	< яp<D	С а	Ч 5	«о	0)р С	^ >ч	9->о	со	с	Усm >>	т *	flJm	s	о	(Ґ. т< С	Q. о	Ом	СІ	ш	m *оТ ш	b	i	S s jiSic	.0?	<!?	<ґ £? ООгис. 5.1 Относительный вклад генетических факторов и факторов окружающей среды в раз¬
витие заболевания,факторами окружающей среды, например автокатастрофы. С противоположной
стороны спектра помещена преимущественно генетическая патология, например
муковисцидоз или гемоглобинопатии. Большинство клинических нарушений,
начиная от болезней сердца и РА до обычной простуды, развивается вследствие
как индивидуальной генетической предрасположенности, так и воздействия
окружающей среды. Например, гены предрасполагают к развитию сахарного диа¬
бета II типа у определенного человека, однако к заболеванию в конечном счете
приводит несоблюдение диеты и отсутствие физической активности. Понимание
этого принципа позволяет оценить как преимущества, так и ограничения генети¬
ческого исследования для диагностики заболевания. Ни генетические причины,
ни факторы окружающей среды не следует оценивать изолированно.При определении генетической причины заболевания возникает вопрос о коли¬
честве генов, ассоциированных с заболеванием. Менделевские, или моногенные
заболевания (такие, как болезнь Хантингтона или муковисцидоз), обычно ассо¬
циированы с единственной генной вариантой. Однако большинство заболеваний
являются комплексными, так как их генетическая составляющая образована ком¬
бинацией генетических вариант, каждая из которых вносит небольшой дополни¬
тельный специфический вклад. Разнообразные генетические компоненты сложных
заболеваний объясняют различные клинические проявления одного состояния,
например для пациентов с СКВ определено 11 возможных диагностических крите¬
риев, из которых только четыре необходимы для определения диагноза [3].ТИПЫ ГЕНЕТИЧЕСКИХ ВАРИАЦИЙГенетические компоненты заболевания соответствуют генетическим вариа¬
циям, присутствующим (или отсутствующим) у пораженных индивидуумов в
Генетика и болезни • 187популяции. Генетические вариации обнаруживают путем определения геномной
последовательности нескольких индивидуумов из популяции для идентификации
наиболее частого аллеля и любых вариант специфического локуса. Полиморфизм
единичного нуклеотида (SNP) — наиболее частый тип генетических вариант —
возникает при замене одного нуклеотида. Несинонимичные SNP — нуклеотидные
замены в кодирующих участках, которые изменяют аминокислотную после¬
довательность белков. Синонимичные SNP — замены нуклеотидов в экзонах,
не влияющие на аминокислотную последовательность белка. SNP, входящие в
состав нетранслируемых участков и интронов, также могут влиять на функцию
белка, изменяя места сплайсинга, влияя на связывание факторов транскрипции,
изменяя участки промоторов и влияя на экспрессию генов.Точечные мутации* — редкие варианты, которые возникают в единичном локу¬
се парных оснований с частотой менее 1% MAP. (SNP возникают чаще 1% MAF.)
Поскольку большую выборку точечных мутаций логически труднее собрать, их
гораздо труднее ассоциировать с заболеванием, чем SNP [2]. Распространенность
варианты в популяции чрезвычайно важна, так как заболевания, характерные для
популяции, ассоциированы с генетическими вариантами, также часто встречае¬
мыми в попз^ляции. Такая идея — гипотеза «общее заболевание-общая варианта»
[41 — помогает исследователям определить полиморфизм, с наибольшей вероят¬
ностью ассоциированный с заболеванием.Полиморфизмы типа «делеция/вставка» («indels») возникают в результа¬
те потери или инкорпорации нуклеотидов в геномной последовательности.
Поскольку большинство полиморфизмов этого типа возникает вне экзонов, они,
вероятно, имеют значение для комплексных признаков и заболеваний вследствие
потенциального влияния на экспрессию генов.Еще одна форма генетической вариации представлена повторяющимися
последовательностями, или повторяющимися элементами. Рассеянные повто¬
ры нуклеотидных последовательностей, количество которых достигает почти
половины генома человека f 1], — копии участков ДНК, случайно распреде¬
ленные в геноме. Тандемно удвоенные элементы, в частности микросателлиты
(например, САСАСАСАСА), представляют повторы, образованные при уни¬
кальном копировании и затем транслоцированные в участок, расположенный
в непосредственной близости к их оригинальной последовательности. Однако,
единожды возникнув, тандемно удвоенные элементы генетически стабильно
наследуются в поколениях. Эти тандемные повторы носят уникальный характер
и служат генетическими маркёрами, постоянными и специфичными для попу¬
ляции или группы потомков.Копии полиморфных участков возникают при удвоении всего гена или генно¬
го сегмента либо при отсутствии гена у нескольких индивидуумов. В результате
дупликации полного гена появляются гены с новыми функциями, но одновремен¬
но сохраняется функционирующая оригинальная копия гена-предшественника
[5]. Примеры копий полиморфизмов обнаружены в семействе рецепторных генов
естественных киллеров и в МНС [6]; оба этих участка важны для клинической
иммунологии.*	Обычно термины «точечные мутации» и «полиморфизм единичного нуклеотида» принято считать
синонимами.
188 * Главо 501Н0ШШИЯ МЕЖДУ ВАРИАНТАМИ: ГАПЛОТИПЫ
И -SEPAB ЧОВЕСНОЕ СЦЕПЛЕНИЕГаплотипы — участки полиморфизмов, наследуемые чаще ожидаемого вме¬
сте. Эти блоки генетических вариант обычно отделены друг от друга участками
высокой рекомбинации. Гаплотипы используют при исследованиях генных
ассоциаций для обнаружения вариант, вызывающих заболевание, а также для
получения информации о рекомбинации, популяционной структуре и эволюци¬
онном давлении. Поскольку гаплотипы определяют группу полиморфизмов, воз¬
никающих вместе, экспериментальные данные об одном полиморфизме характе¬
ризуют также и другие полиморфизмы гаплотипа. Таким образом, при попытке
ассоциировать генетические варианты с заболеванием возможно изучение одного
или нескольких полиморфизмов в гаплотипе в ходе так называемой гаплотипной
маркировки, что позволяет экономить время и ресурсы [7J.Для определения соответствия полиморфизмов тому или иному гаплотипу
необходимы экспериментальные данные. Около половины генома содержит
варианты, которые невозможно объединить в гаплотипы [8]. Определение
нуклеотидных последовательностей популяционной выборки идентифицирует
комбинацию и частоту возможных полиморфизмов в популяции, что позволяет
исследователям предсказать, какие полиморфизмы наследуются вместе и принад¬
лежат к общему гаплотипу, Гаплотипы выявляют на основании статистических
прогнозов, что не абсолютно достоверно. Таким образом, полиморфизмы, при¬
писанные к одному гаплотипу, не обязательно наследуются вместе у всех индиви¬
дуумов, хотя вероятность такого наследования высока.Вероятность совместного наследования полиморфизмов, приписанных одному
гаплотипу, называют LD. При полном или сильном LD эти сцепленные аллели
наследуются вместе в пределах одного сегмента геномной информации. Таким
образом, эволюционное давление на один сцепленный аллель или его ассоциация
с заболеванием свидетельствует об аналогичных особенностях других полимор¬
физмов данного гаплотипа. При слабом LD варианты наследуются независимо
вследствие рекомбинации, и генетические события, влияющие на аллель, не будут
воздействовать на другие аллели.Обычно LD определяют при помощи статистических параметров D' и г2.
Значение LD варьирует от 0 до 1, где 0 означает слабое LD, а 1 — полное или
сильное LD. В целом коэффициент корреляции (или значение г2) полиморфизмов
определенного гаплотипа составляет не менее 0,8. Для иллюстрации определения
LD и экспериментального выявления гаплотипов ниже представлено уравнение
для расчета D' между двумя локусами:0=Р*в-<РдХР^■^пм-^АВD4D/DJ
О'=1^полное LD.Измеренное D равно разнице вероятности совместного возникновения у инди¬
видуума обоих полиморфизмов (РАВ) и вероятности возникновения у индивидуу¬
ма только одного из полиморфизмов (например, РА определяет вероятность воз¬
никновения только полиморфизма А). Отметим, что вышеуказанные вероятности
Генетика и болезни • 189эквивалентны частоте соответствующего аллеля, определенной эксперименталь¬
но. Например, если оба полиморфизма встречаются вместе в 80% случаев, а инди¬
видуальное появление каждого полиморфизма наблюдают в 10% случаев, тоD=0,8- (0,1x0,1)=0,79.D' эквивалентно абсолютному значению отношения D к Dmax. Dmax эквивалентно
вероятности появления обоих полиморфизмов в одном образце. В этом случаеD'=|0,79/0,8|=0,9875,что указывает на сильное LD между этими двумя локусами. Сильное LD в выше¬
описанной ситуации интуитивно, так как оба варианта возникают вместе в 80%
случаев.ПОПУЛЯЦИОННАЯ СТРУКТУРА: УЧИТЫВАЕМ ЭТНИЧЕСКИЕ
РАЗЛИЧИЯФакторы, вызывающие генетические вариации, связаны с развитием попу¬
ляции, ее структурой и миграцией. На протяжении всей истории человечества
каждая популяция подвергалась воздействию разных факторов окружающей
среды, что создавало эволюционное давление, способствующее сохранению или
утрате генетических вариант [9]. Как показали межпопуляционные исследования
геномной организации полиморфизмов, гаплотипы йорубанских африканцев
(Нигерия) короче и содержат больше вариант, чем у европейцев или азиатов [8J.
Широкий спектр генетического разнообразия африканцев связан с происхожде¬
нием человечества именно в Африке и миграцией на другие континенты лишь
подгруппы потомков человеческой популяции (а значит, и подгруппы генетиче¬
ских вариант), основная же часть популяции, отличавшаяся генетическим раз¬
нообразием, эволюционировала в Африке.Генетические вариации, характерные для популяции, но не для всего вида
полностью, называют структурой популяции. Такие специфичные популяци¬
онные варианты способствуют фенотипическим изменениям, в том числе и
проявлению признаков, ассоциированных с заболеванием. Часто сообщают об
этнических различиях частоты аллелей локусов, ассоциированных с заболева¬
нием, и распространенности заболевания. Так, у пациентов африканского про¬
исхождения чаще наблюдают СКВ, а у коренных американцев повышена частота
РА по сравнению с представителями белой расы. Поскольку такой специфический
этнический генный вклад существует всегда, во избежание ложной генетической
ассоциации, созданной популяционной структурой, необходимо сопоставление
«случай-контроль» [10].Помимо самоидентификации, присутствие популяционной примеси в образце
определяют эмпирическим путем. Популяционная примесь — количественное
значение различий частоты аллелей между двумя исторически изолированными
популяциями. Таким образом, популяционная примесь количественно опреде¬
ляет соотношение уникальной части индивидуального генома и этнических кор¬
ней (например, 20% европейского происхождения). Популяционная структура
широко варьирует среди групп, чьи ближайшие предки не оставались в изоля¬
ции, например у латиноамериканцев и афроамериканцев. Примесь оценивают
при сравнении эволюционно стабильных микросателлитов, эксклюзивных для
определенных популяций [11], или при изучении информативных маркёров про¬
190 • Глава 5исхождения. Они представлены полиморфизмами (или генами, содержащими
такие полиморфизмы), частота аллелей в которых заметно варьирует между
популяциями.ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГЕНЕТИЧЕСКИХ КОМПОНЕНТОВ ЗАБОЛЕВАНИЯК двум основных видам исследований для выявления генов, вызывающих забо¬
левание, относят анализ групп сцепления или исследование генных ассоциаций.
Анализ групп сцепления использует стандартные генетические маркёры, которые
необязательно проявляются фенотипически, распределены по всему геному и
выявляют участки, содержащие варианты, ассоциированные с заболеванием.
Такие исследования предполагают LD между маркёрами и вариантами, связан¬
ными с заболеванием. Анализ групп сцепления наиболее эффективен при диагно¬
стике моногенных заболеваний, таких как болезнь Хантингтона и муковисцидоз,В то время как анализ групп сцепления обнаруживает раннее понимание генети¬
ческого компонента сложных заболеваний, исследования генных ассоциаций все
шире применяют для выявления вариант, вовлеченных в комплексную патологию,
например СКВ, РА и другие аутоиммунные заболевания. Они сравнивают частоту
варианты у определенной выборки больных с соответствующим показателем для
несвязанной, но подобранной контрольной группы. Пытаясь уменьшить ошибки,
обусловленные популяционной структурой, в контрольную группу отбирают людей
сходного с больными возраста, национальности и происхождения. Такие исследо¬
вания связывают вероятность одновременно возникающих вариант с фенотипи¬
ческими проявлениями, однако не всегда предоставляют информацию о любой
функциональной разнице, приводящей к заболеванию [12]. Во время исследования
генных ассоциаций при сканировании генома среди распространенных полимор¬
физмов определяют специфические полиморфизмы, которые чаще встречаются в
группе больных, чем в контрольной здоровой когорте. При использовании высо¬
ких технологий этот подход обнаруживает различия частоты аллелей между пора¬
женными индивидуумами и контрольной группой среди тысяч распространенных
полиморфизмов. При более узких исследованиях такого рода отбирают и тестиру¬
ют предположительно ассоциированные гены. Отбор генов предполагает физио¬
логические причины возможной связи генов с тем или иным заболеванием, что
позволяет определить, какие гены или варианты следует тестировать [13].Статистическая обработка улучшает систему исследования генных ассоциаций
и облегчает интерпретацию их результатов. Относительный риск (RR) оценивает
вероятность развития (или отсутствия) ассоциированного заболевания у чело¬
века, обладающего генетической вариантой (то есть риск развития заболевания
у человека с данной вариацией по сравнению с человеком, у которого она отсут¬
ствует), RR, равный 1,5, означает, что вероятность экспрессии фенотипа у чело¬
века с ассоциированной вариантой повышена в 1,5 раза. В исследованиях генных
ассоциаций RR оценивают статистически как неслучайное отношение (OR). OR
можно вычислить по формуле(АхВ)/(CxD),где А — число человек с данной вариантой или заболеванием; В — число человек
либо без данной варианты, либо без заболевания; С — число человек с вариантой, но
без заболевания; D — число человек с заболеванием, но без варианты (рис. 5.2).В сущности OR определяет отношение наличия или отсутствия обоих факторов (и
болезни, и варианты) к изолированному наличию либо болезни, либо варианты.
Генетика и болезни • 191Контроль¬
ная группаВариантаА А А А. а, С А А А А А
А А А А А С А А А А А
А А А А А С А А А. А А
А А А А А С А А А А А
Ai А А А^ Ai G А А А А А.
АлаААСАмАА А
A A A A A G А А А А А
А, А А А А С А А А А а
А А А А А С А А А А А
А А А А А С А А А А АСлучаи#Контроль¬
ная группаСлучаиВарианта2 С4 АНет вари¬
анты8 вQСОВариантаАААААСАААал
А А А А А О А А А А А
А А А А А О А А л А А
А А А А А С А А А А А
A A A A A G А А А А А
А л А А А О A A As А а
AaAAAvC ААА А А
А А А А А С А А А А а
А А А. А А. О А А А А А
А А А А А О А А А а АOR = (А X В) / (С X D)
OR « (4 X 8) / (2X6)
OR = 32 / 12
OR = 2.67>	ис. 5.2. Связь генетической варианты с заболеванием. Из исследуемой и контрольной группы
были взяты образцы для определения аллеля, который несет каждый участник исследования.
Обратите внимание, что не все больные имели изучаемую варианту и не все носители вариан¬
ты были больны. В данном случае вариантой является аллель G в положении 6. Путем подсчета
количества вариант в каждой группе можно определить вероятность варианты, коррелирую¬
щей с заболеванием. Это сочетание основано на подсчете отношения рисков (odd гаіїа).Согласно терминологии исследования генных ассоциаций, статистическая сила
состоит в выявление вероятности генетической ассоциации, когда она фактически
существует. Сила является функцией числа испытуемых, MAF варианты, наличия
генетических особенностей (например, доминантных/рецессивных аллелей) и
OR, необходимого для убеждения ученых в значимости ассоциации. Такое OR
устанавливают условно, в зависимости от заболевания и выраженности наблю¬
даемого эффекта. Вероятность ложноположительного результата исследования
небольшой выборки достаточно высока, особенно при оценке редких вариант.Эти преимущества и недостатки присущи как анализу групп сцепления, так и
исследованиям генных ассоциаций. Анализ групп сцепления наиболее полезен
для обнаружения моногенного признака с высокой пенетрантностью при доступ¬
ности образцов из больших семей. При незначительном влиянии варианты на
фенотип применение анализа групп сцепления ограничено. В этом случае иссле¬
дование генных ассоциаций лучше выявляет связь, хотя для статистических
выводов необходима большая выборка, получить которую порой затруднитель¬
но. Фенотипы, изучаемые при определении генных ассоциаций, часто варьиру¬
ют, особенно при ревматических заболеваниях, что затрудняет интерпретацию
результатов. Например, у пациентов с СКВ выражено различное количество
симптомов; следовательно, генетические варианты, влияющие на развитие забо¬
левания одного пациента, могут отличаться от варианты другого пациента с СКВ,
Во избежание пропуска положительных ассоциаций при таком исследовании для
анализа нужно выбирать определенную клиническзчо подгруппу. Репликация —
выявление положительной ассоциации среди другой выборки или другой попу¬
ляции — также нередко затрудняет интерпретацию результатов исследований
генных ассоциаций. Во время репликационных исследований положительные
192 * Глава 5ассоциации могут утрачиваться при тестировании больших образцов или других
популяций, в связи с разной популяционной историей и другими генетическими
вариантами, присутствующими в каждой группе. При интерпретации генети¬
ческих исследований важно учитывать эти особенности, так как литературные
данные содержат много ложноположительных результатов; например, данные,
обнаружившие связь, публикуют чаще результатов, которые не выявили корре¬
ляции [14].ГЛАВНЫЙ КОМПЛЕКС ГИСТОСОВМЕСТИМОСТИНа комплексные заболевания влияют генетические варианты всего генома,
однако один участок генома — МНС — связан с большим числом заболеваний,
включая и ревматические болезни [6]. Некоторые генетические ассоциации
ревматических заболеваний с генами, кодирующими МНС, представлены в
табл. 5.2.Тоб ;ица 5.::. Сочетание некоторых ревматических заболеваний с главным комплексом ги¬стосовместимостиГек	і	Заболеваниеi HLA	І Системная склеродермияІ HLA-В	Анкилозирующий спондилитHLA-В	і Болезнь БехчетаHLA-В	і Саркоидоз! MICA	Болезнь БехчетаMICA	РА; ФНО	Анкилозирующий спондилит! ФНО	РА: NFKBIL1	; РАBTNL2	СаркоидозHLA II класса	I Ювенильный анкилозирующий спондилитHLA II класса	СКВ"; HLA II класса	Системная склеродермияHLA-DRB1	РАHLA-DRB1	СаркоидозHLA-DRB1	Синдром ШегренаHLA-DRB1	Артериит ТакаясуіТАР2	РАТАР2	Синдром ШегренаТАР2	СКВ"Специфические сочетания с HLA генами II класса (HLA-DQn HLA-DR) могут меняться в зависимо¬
сти от расы.Примеры взяты из Online Mendelian Inheritance in Man database (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/
entrez?db=omim) и the Genetic Association Database (http://geneticassociationdb.nih.gov). Обратите вни¬
мание, что гены, кодируемые МНС, помимо HLA были ассоциированы с заболеваниями.
Генетика и болезни • 193МНС представлен плотным кластером около 260 генов на хромосоме 6р21.3,
содержащей высокий процент генов иммунного ответа, в частности высокопо¬
лиморфных генов человеческого лейкоцитарного антигена (HLA), которые при¬
нимают участие в презентации антигена. Геномная организация МНС включает
несколько участков, начиная от теломеры и заканчивая центромерой:■	расширенный участок I класса;■	участок I класса (HLA-A, HLA-B, HLA-С и так далее);■	участок III класса (С4, TNF, LTA и другие);ш участок II класса (HLA-DR, HLA-DQ, HLA-DP и другие);■	расширенный участок II класса.Участок IV класса, или воспалительный участок, расположен в пределах участ¬
ка III класса и содержит большое число генов, кодирующих молекулы-медиаторы
воспаления. Высокая вероятность ассоциации МНС с таким большим количе¬
ством заболеваний обусловлена самой высокой плотностью генетических вари¬
ант в этом участке генома, зоной сильного LD и наиболее высокой плотностью
генов человеческого генома [6].В будущем роль генетики возрастет, так как связь генов и заболеваний ста¬
новится более понятной, и новые генетические методы переносятся в клинику.
Определение влияния МНС и всего генома на клинические состояния позволяет
клиницистам и исследователям находить новые маркёры для диагностики и про¬
филактики заболеваний, развивать новые диагностические методы оценки потен¬
циальной эффективности медикаментозного лечения и прогнозировать наруше¬
ние биологической функции, лежащей в основе определенного заболевания.СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.	Finishing the euchromatic sequence of the human genome // Nature. — 2004. — N 431. —
P. 931-945.2.	Hunter D.J. Gene-environment interactions in human diseases // Nat. Rev. Genet. — 2005. —
N 6. - P. 287-298.3.	Hochberg M.C. Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the
classification of systemic lupus erythematosus // Arthritis Rheum. — 1997. — N 40. — 1725.4.	Reich D.E., Lander E.S. On the allelic spectrum of human disease // Trends Genet. — 2001, -
N 17. - P. 502-510.5.	Ohno S. Evolution by gene duplication. — Berlin: Springer, 1970.6.	Kelley J., Trowsdale J. Features of MHC and NK gene clusters // Transpl. Immunol. - 2005. -
N 14. - P.'129-134.7.	Johnson G.C., Esposito L., Barratt B.J. et al. Haplotype tagging for the identifi cation of common
disease genes // Nat. Genet. — 2001. — N 29. — P. 233-237.8.	Gabriel S.B., Schaffner S.F., Nguyen H. et al. The structure of haplotype blocks in the human
genome j j Science. — 2002. — N 296. — P. 2225-2229.9.	Bamshad М., Wooding S.P. Signatures of natural selection in the human genome // Nat. Rev.
Genet. - 2003. - N 4. - P. 99-111.10.	Clayton D.G., Walker N.M., Smyth D.J. et al. Population structure, differential bias and
genomic control in a largescale, case-control association study f j Nat. Genet. — 2005. — N 37. —
P. 1243-1246.11.	Patterson N., Hattangadi N., Lane B. et al. Methods for high-density admixture mapping of
disease genes // Am. J. Hum Genet. — 2004. — N 74. — P, 979-1000.12.	Daly A.K., Day C.P. Candidate gene case-control association studies: advantages and potential
pitfalls j j Br. J. Clin. Pharmacol. — 2001. — N 52. — P. 489-499.13.	Risch N.J. Searching for genetic determinants in the new millennium // Nature. — 2000. —
405. - P. 847-856.14.	Ioannidis J.P., Trikalinos T.A., Ntzani E.E., Contopoulos-Ioannidis D.G. Genetic associations in
large versus smallstudies: an empirical assessment // Lancet. — 2003. — N 361. — P. 567-571.
ГлаваРеабилитация пациентов
с ревматической
патологиейТомас Д. Бирдмор (Thomas D. Beardmorej■	В современной системе здравоохранения забота об инвалидах и их обуче¬
ние преимущественно сосредоточены на медицинской модели, концентри¬
рующейся на заболевании и не учитывающей роли общества и социального
взаимодействия инвалида на протяжении всей жизни.■	Более целостный подход к заботе об инвалиде учитывает влияние на паци¬
ента факторов окружающей среды и ориентирован скорее на биопсихосоци-
альные особенности, чем на чисто медицинские показания.в Целостный подход способствует более полноценному функционированию
инвалида с учетом не только основного ревматического заболевания, но и
отдельно взятого индивидуума. В основе такой стимуляции здорового обра¬
за жизни лежит обучение пациента ответственности за его самочувствие и
состояние здоровья, включая физические, психологические и социальные
аспекты.« Для эффективной реабилитации инвалида с ревматической патологией
необходим междисциплинарный подход. В состав такой междисциплинар¬
ной команды обязательно входят ревматолог, ортопед, физиотерапевт и тру¬
дотерапевт, реабилитационная медсестра, психолог, социальный работник и
специалист по трудовой реабилитации.Реабилитация пациентов с ревматическими заболеваниями в первую очередь
учитывает факторы ограничения активности и подвижности. Она использует
все аспекты лечения и все технологии с упором на сохранение и восстановление
функции. Медикаментозное, хирургическое и психологическое лечение объеди¬
нено под началом ревматолога, координирующего работу междисциплинарной
команды. Эта программа обеспечивает функциональный успех даже при недо¬
статочно оптимальном контроле заболевания.КЛАССИФИКАЦИЯ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ, ИНВАЛИДНОСТИ
И ЗДС РОВЫ!В 2001 г. ВОЗ опубликовала Международную классификацию функциониро¬
вания, инвалидности и здоровья (ICF) [1]. Это было попыткой классифициро¬
вать и систематизировать опыт людей, живущих с хроническим заболеванием.
Современная система здравоохранения и обучения во многом следует медицин¬
ской модели и связывает инвалидность с функциональным дефицитом, обуслов¬
Реабилитация пациентов с ревматической патологией • 195ленным заболеванием, что препятствует нормальному функционированию. Эта
модель не учитывает роли общества и социального взаимодействия инвалида на
протяжении всей жизни. Подходы ICF к здоровью и инвалидности представлены
интегрированной моделью, которая использует нейтральную терминологию,
включая факторы окружающей среды, и ориентирована скорее на биопсихосоци-
альные особенности, чем на чисто медицинские показания.Согласно классификации ICF, состояние здоровья (заболевание или патология)
влияет на функцию организма (физиологическую и/или психологическую) или
его отдельных частей (анатомических участков), на активность человека (напри¬
мер, ходьба) и его участие в социальной жизни (например, работа, спорт, отдых).
Состояние здоровья, функционирование организма, активность и социальное
участие взаимосвязаны и зависят от индивидуальных факторов (например, воз¬
раст, способность пациента справляться с заболеванием) и факторов окружающей
среды (например, архитектура и социальные отношения). Функционирование и
инвалидность — широкие понятия. Функционирование зависит от положи¬
тельных способностей, которые включают особенности строения или функции
организма, активности и социального участия, а также являются их результатом.
Инвалидностью считают недостаточность функционирования или ограничение
активности и социального участия. Активность возникает на индивидуаль¬
ном уровне, а социальное участие — на социальном. Таким образом, болезнь
(состояние здоровья) нарушает функцию организма, что влияет на активность и
социальное участие, а последние связаны между собой. Активность — функцио¬
нирование на индивидуальном уровне, она может быть ограничена по характеру,
продолжительности и качеству. Социальное участие относится к вовлечению
в жизненные ситуации с учетом нарушений, активности, состояния здоровья и
внешних условий; ограничения касаются его характера, продолжительности и
качества. Примеры ревматических заболеваний и связанной с ними инвалид¬
ности представлены в табл. 6.1. Согласно модели ICF, медикаментозное лечение
направлено на улучшение состояния здоровья и его влияния на функцию орга¬
низма. Реабилитационная терапия сосредоточена на преодолении ограничения
активности и расширении социального участия. Общественное обучение, законо¬
дательная система и универсальный архитектурный дизайн помогают предотвра¬
тить ограничение социального участия инвалидов.РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ КОМАНДА И УСТАНОВКИДля оптимального функционирования необходим целостный подход. Данный
подход применим не только во время ремиссии или при отсутствии основного
ревматического заболевания, он оценивает каждого пациента как целостно функ¬
ционирующего человека. В основе такой стимуляции здорового образа жизни
лежит обучение пациента ответственности за свое самочувствие и состояние здо¬
ровья, включая физические, психологические и социальные аспекты.В достижении оптимальных результатов помогает медицинская команда с
междисциплинарной экспертизой. В госпитале эта команда включает лидера —
ревматолога, а также специалиста по трудотерапии, физиотерапевта, психоло¬
га, социального работника, реабилитационную медсестру и хирурга-ортопеда.
Неотъемлемой частью такой группы является сам пациент, принимающий на
себя ответственность за постановку и достижение реальных целей. На ранних
196 * Глава 6Таблица f,1. Ревматические заболевания: примеры инвалидностиПатологияНарушениефункцииОграничениеактивностиРАI Боль в коленях,! небольшие сгибатель¬
ные контрактуры; ДКВ, лицо и во-
I лосистая часть
1 головы1Потеря волос, депиг¬
ментация кожиСклеродермаПолимиозитСКВj Анкилозирую-І	щий спондилитФеномен РейноСлабость прокси¬
мальных мышцФоточувствитель-ностьБоль в спине и ско¬
ванностьНеспособность
проходить боль¬
шие расстоянияНетНетОграничение в
передвижении по
лестницеНетДругиеограниченияНеспособность к актив¬
ному отдыху (например,
гольф, ходьба)Ограничение социаль¬
ной активности (социо¬
фобия, стеснение)Неспособность к заня¬
тию зимними видами
спортаНеспособность войти в
дом, публичные здания,
перешагивать через бор¬
дюрыНеспособность к уча-
і стию в мероприятиях на
j открытом воздухеОграниченная спо¬
собность к подъе¬
му и сгибаниюНеспособность выпол¬
нять средний и тяжелый
труд, ограничение хобби
(например, боулинг)Сокращения: ДКВ — дискоидная красная волчанка; СКВ — системная красная волчанка.этапах заболевания в амбулаторных условиях для достижения реабилитацион¬
ных целей нет необходимости в привлечении всех перечисленных специалистов.
При тяжелых запущенных случаях заболевания, сопровождающихся клиниче¬
скими проявлениями, нарушением подвижности, способности обслуживать себя,
депрессией, потерей работы и страховки, необходимы знания и опыт команды.
Лидер команды назначает соответствующие консультации, а при появлении про¬
блем убеждается в координированных действиях членов команды, в реальности
и достижимости поставленных целей.Реабилитацию следует начинать с первого визита врача и продолжать на всем
протяжении заболевания. На ранних этапах заболевания клиницист помогает
справиться с большинством функциональных проблем, уделяя внимание меди¬
цинскому режиму. Реабилитация может проходить в офисе врача, при этом под¬
бирают необходимые процедуры: например, ограничение движения корректиру¬
ют с помощью физиотерапии в амбулаторных условиях; проблемы, возникающие
при ежедневной деятельности, решают трудотерапией; психологические пробле¬
мы разрешает психолог. При более тяжелых стадиях заболевания необходима
кратковременная госпитализация и реабилитация в пределах больницы, где обе¬
спечено более интенсивное лечение. Ежедневное наблюдение пациента позволит
лучше регулировать медицинские и терапевтические программы.В США текущей системой здравоохранения руководят диагностические груп¬
пы, они же компенсируют затраты на госпитализацию. Эта система разработана
Реабилитация пациентов с ревматической патологией * 197для снижения общих затрат на здравоохранение в США и успешно реализуется.
При острых заболеваниях сокращены как длительность госпитализации, так и
стоимость лечения. Реабилитация в период пребывания в стационаре не опреде¬
ляется диагностическими группами, но проводится с учетом сокращения сроков
госпитализации. В настоящее время госпитализация показана больным с ревма¬
тическими заболеваниями в наиболее запущенных и тяжелых случаях, с суще¬
ственным функциональным дефицитом.Требования к госпитализации описаны в правилах по оказанию медицинской
помощи («Медикэр»). Согласно текущим требованиям «Медикэр», пациенту
с ревматическим заболеванием показана госпитализация, если его ежедневная
деятельность и подвижность ограничены и эти нарушения не поддаются амбу¬
латорному лечению. Правила предполагают достаточно тяжелое заболевание,
требующее ежедневной оценки врачом и другими медицинскими работниками.
Междисциплинарное стационарное лечение по двум основным реабилитацион¬
ным дисциплинам (физиотерапия, ЛФК, трудотерапия и логопедия) проводят по
18 ч в неделю. Социальная работа и психологическая реабилитация также могут
проходить во время госпитализации и занимают 3 ч дополнительного времени,
помимо 18 ч основного лечения.Пациентам со значительными функциональными проблемами, не требующим
3 ч ежедневного лечения, но нуждающимся, по меньшей мере, в часе определен¬
ной процедуры ежедневно, рекомендуют лечение в условиях дневного стацио¬
нара или помощь квалифицированными медицинскими сестрами. Такой подход
применяют для пациентов с меньшей утратой функции, требующих квалифици¬
рованной сестринской помощи, а также функциональных тренировок (напри¬
мер, укрепление и тренировка походки после эндопротезирования сустава). Как
госпитальная, так и амбулаторная реабилитация преследует цель дальнейшего
выполнения пациентом соответствующих правил и реабилитационных процедур
в обычной для него обстановке.Преимущества междисциплинарного подхода перед обычной амбулаторной
службой доказаны клиническими испытаниями. После реабилитационной госпи¬
тализации при активном РА улучшение поддерживалось в течение 2 лет [2].
Наибольшие изменения наблюдались через 2 нед после выписки, когда обнару¬
живали статистическое улучшение суставного индекса Ричи (Ritchie), уменьшение
числа припухших суставов, снижение активности заболевания по визуальной ана¬
логовой шкале (ВАШ) и боли по ВАШ, а также по общей оценке активности вра¬
чом. За 4 нед 7 из 39 пациентов, прошедших реабилитационную госпитализацию,
достигли 20% или более выраженного улучшения по критериям Американского
колледжа ревматологии. Без этого лечения такой эффект не получен ни в одном
случае. У пациентов, прошедших реабилитационную госпитализацию, активность
заболевания по ВАШ продолжала значительно снижаться в течение года, и 20%
или более выраженный ответ по АКР наблюдали в 46% случаев по сравнению с
23% пациентов на амбулаторном лечении. По последним сообщениям, эффектив¬
ность амбулаторного междисциплинарного лечения не уступает действенности
реабилитационной госпитализации. У пациентов, находящихся на амбулаторном
лечении, со временем значительно улучшались функциональный статус, каче¬
ство жизни, общее самочувствие и снижалась активность заболевания [3J. Более
того, координация этой помощи клинической медицинской сестрой была также
198 • Глава 6эффективна, что позволило снизить затраты на лечение. Важность междисципли¬
нарного подхода установлена. Однако прежде чем рекомендовать амбулаторное
лечение всем пациентам, необходима дополнительная работа. Вероятно, для
пациентов с высокой степенью инвалидности лучшим выбором будет стационар¬
ная реабилитация.Помимо РА, междисциплинарное реабилитационное лечение эффективно при
анкилозирующем спондилите [4]. Учитывая воспалительную природу и полиар-
тикулярное поражение при многих других ревматических заболеваниях, целесо¬
образно помнить о реабилитационных методах лечения, действенных и доступ¬
ных для всех пациентов.ОСМОТР ПАЦИЕНТАПомимо обычного сбора ревматологического анамнеза и физикального обсле¬
дования, необходимо исследование функции. Это наиболее эффективно достига¬
ется при ответах на несколько вопросов, например: «Как артрит влияет на вашу
жизнь?» или «Опишите, пожалуйста, чем вы обычно занимаетесь в течение дня?».
Такие вопросы позволяют пациенту оценить функциональное влияние ревмати¬
ческого заболевания на важную для него деятельность. С учетом этой инфор¬
мации пациент совместно с лечащей командой устанавливает и согласовывает
цели. Все члены команды должны собрать свой анамнез с учетом их дисциплины.
Следует получить сведения о самообслуживании, включая способность расче¬
сывать волосы, приводить себя в порядок, питаться и передвигаться; о трудовой
деятельности, в том числе о работе по дому и хобби, а также о другой деятельно¬
сти, не связанной с работой. Оценивая способность к самообслуживанию, обычно
выделяют независимое самообслуживание, самообслуживание под контролем,
самообслуживание с посторонней помощью и неспособность к самообслужи-
ванию. Способность одеваться подразделяют на способность надеть одежду на
верхнюю и нижнюю часть тела.Специалист по трудотерапии должен уделить особое внимание функции кисти
и верхней конечности, включая способность к сильному сжиманию, сильному и
точному пинцетному захвату, способность брать в руку лекарство и осуществлять
цилиндрический захват. Необходимо обратить внимание на упражнения, улучша¬
ющие функции туловища и нижних конечностей, а также подвижность: способ¬
ность лежать на животе, на боку, переворачиваться с одной стороны на другую,
переходить из положения лежа в положение сидя, способность передвигаться и
подниматься по лестнице. Передвижение можно разделить на передвижение по
дому и своему району, с применением дополнительных средств или инвалидной
коляски или без них.Поскольку ревматические заболевания преимущественно поражают костно-
мышечную систему, вытекающие проблемы связаны с подвижностью, мышечной
силой и объемом движений в суставах, поэтому физикальное обследование также
ориентировано на функцию. Обычно мышечную силу оценивают с помощью
мануального исследования мышц (табл. 6.2). Шкалу измерения мышечной силы
градуируют от 0 до 5 баллов, от отсутствия моторной активности до нормы.
Важно помнить, что нормальная мышечная сила значительно варьирует в зави¬
симости от пола, размера мышц и их тренированности, а моторная функция нор¬
мальных индивидуумов с нормальной мышечной силой может быть существенно
Реабилитация пациентов с ревматической патологией • 199Таблица 6.2. Классы мышечной силы: мануальное исследование мышц
Степень	Описание5 (норма)	і Полный ОД с преодолением силы тяжести, сильное сопротивление4 (хорошо)	Полный ОД с преодолением силы тяжести, с неполным сопротивлением3 (умеренно) j Полный ОД с преодолением силы тяжести, сопротивление отсутствует і2	(слабо)	Полный ОД при устранении силы тяжести: 1 (следы)	і Незначительная контрактура, ОД отсутствует! ' 	 	 		 ' 		 ' !j 0 (отс)'тствие) i Нет мышечной активностиОД - объем движений.снижена, прежде чем это сможет заметить врач. Объем движений оценивают с
помощью гониометра, замечая отклонения от нормы. Особое внимание следует
обращать на оси суставов, а также на сгибательные контрактуры, нестабильность
и деформации.Существует много способов регистрации функционального статуса. Ревма¬
тологи обычно используют Функциональную классификацию АКР с определе¬
нием I—IV групп (см. приложение I). Эта классификация полезна для широкой
группы пациентов и оценивает функцию от нормы до недееспособности (когда
необходима помощь при передвижении и самообслуживании). Классификация
АКР широко применима и общепризнанна, но она нечувствительна к неболь¬
шим функциональным изменениям. Другие полезные способы функциональной
оценки:*	оценочная шкала влияния артрита;т стэнфордский опросник оценки здоровья;я оценка функционального влияния.Каждая из этих шкал основана на самооценке или на профессиональном обсле¬
довании функциональной активности. Их используют в крупных исследованиях
для оценки функциональных изменений; они полезны как для больших групп
пациентов, так и для отдельных индивидуумов в офисной и госпитальной прак¬
тике. ICF [1] определяет границы изучения инвалидизирующего процесса и пред¬
лагает удобные алгоритмы конкретных измерений, применимые в клинической
практике. В ревматологии такие алгоритмы применяют для РА, ОА и остеопороза,
в настоящее время они валидируются.УЧЕНИК ВОЛИЧасто пациенты с ревматическими заболеваниями жалуются в основном на
боль, она приводит к нарушению активности и потере функции. Пока не устране¬
на боль, сотрудничество с пациентом и успех реабилитации невозможны. Иногда
контроль заболевания с помощью стандартного медикаментозного лечения
наиболее эффективно предотвращает боль и, следовательно, способствует уве¬
личению активности. Дополнительное применение внутрисуставных инъекций
ГК помогает контролировать воспаление и боль, предотвращает сгибательные
контрактуры и способствует увеличению объема движений и восстановлению
200 • Глава 6функции. Кроме того, применяют местные препараты (капсаицин* и крем с сали¬
циловой кислотой), особенно в сочетании с ЛФК, физиотерапией и трудотерапи¬
ей. Полезным дополнением ЛФК и физиотерапии служат анальгетики для приема
внутрь, включая НПВП в низких дозах и наркотические препараты; их назначают
за 20-30 мин до начала упражнений. Эти лекарственные средства можно исполь¬
зовать по необходимости, для облегчения выполнения упражнений или во время
работы.ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
Тепло и холодХолод и тепло — наиболее изученные физические методы лечения, обычно
предписанные при ревматических заболеваниях. При лечении костно-мышечной
патологии, особенно при острых травмах, холод и тепло применяли на протяже¬
нии столетий. При правильном применении эти методы вряд ли могут повредить;
они облегчают боль, снимают мышечный спазм и улучшают способность участво¬
вать в программе упражнений, что повышает вероятность положительного исхода
заболевания. Низкая стоимость и легкость применения позволяют использовать
эти методы в амбулаторной практике, в частном офисе или на дому. Большинство
исследований костно-мышечной патологии сообщают об их положительном
влиянии: снижении боли и мышечного спазма, улучшении кровообращения и
увеличении объема движений [5]. Температурные изменения происходят в коже,
глубоких тканях, а иногда и в суставных полостях. Помимо положительного
клинического эффекта, на моделях животных с индуцированным воспалением
суставов экспериментально доказано снижение болевой реакции на тепловые и
холодовые стимулы. Лечение теплом и холодом не влияло на суставное воспале¬
ние, но улучшало вторичную болевую реакцию и поведение [6].Как показал систематический обзор медицинской литературы по клинической
эффективности тепла и холода, доступно немного контролируемых данных с
приемлемыми критериями качества рандомизации и двойного слепого метода;
однако в испытаниях, удовлетворяющих критериям, холод и тепло не влияли на
объективные показатели активности заболевания, включая воспаление [7]. Все
пациенты сообщали о том, что они предпочитали лечение теплом или холодом
полному отсутствию лечения. В связи с отсутствием вредного действия тепла и
холода эти методы рекомендуют использовать по необходимости, для облегчения
боли в домашних условиях.Обычно лечение теплом применяют в виде поверхностных кожных апплика¬
ций: горячих компрессов, электрических грелок, ванн, парафина и термальных
пакетов. Для увеличения объема движений в суставах обычные или вихревые
ванны комбинируют с активными и пассивными движениями. Термальные паке¬
ты содержат химические вещества, вступающие в экзотермическую реакцию при
активации. Их преимуществ перед электрической грелкой и влажным теплом
не отмечено, а к недостаткам относят одноразовое применение и высокую стои¬
мость. Тепловая терапия противопоказана при потере нормальной чувствитель¬
ности, а также при сниженном или нарушенном кровоснабжении.Более глубокое прогревание тканей при термальной терапии достигается с
помощью терапевтического ультразвука. Контролируемых исследований его при¬
менения при ревматической патологии не проводилось. Недостаток этого метода
Реабилитация пациентов с ревматической патологией • 201состоит в невозможности проведения процедур в обычном офисном помещении;
необходим кабинет специалиста, что не так удобно и увеличивает стоимость
лечения.Холод облегчает боль, снимает мышечный спазм и снижает кровообращение,
вызывая сосудистый спазм и соответственно снижая интенсивность тканевого
метаболизма, воспаления и отека. Вследствие такого эффекта это лечение стан¬
дартно используют при неотложной помощи после костно-мышечных поврежде¬
ний. Местные холодовые аппликации продолжительностью до 30 мин охлаждают
кожу и подкожные ткани. Глубина охлаждения зависит от времени аппликации и
толщины тканей.Лечение холодом обычно назначают в виде ледовых пакетов, гелевых пакетов
многоразового применения, химических пакетов или ледового массажа болез¬
ненной области. Химические пакеты охлаждаются в результате эндотермической
реакции, но их применение ограничено одноразовым действием и достаточно
высокой стоимостью. Нередко в ревматологии используют технику «спрей и
растяжение» с охлаждающими спреями (такими, как этилхлорид), особенно
при болевых синдромах шеи и спины. Поверхностное охлаждение кожи спреем
облегчает боль и снимает спазм, после чего проводят активное или пассивное
растяжение.Электрическая стимуляцияЧрескожную электрическую стимуляцию нервов (ЧЭСН) применяют в каче¬
стве амбулаторного метода лечения боли. На кожу воздействуют периодиче¬
скими или постоянными электрическими стимулами низкого напряжения при
помощи активации прибора на батарейке, закрепленного на талии. Пациент
может активировать прибор и контролировать интенсивность воздействия по
необходимости. Данный метод рекомендуют при невоспалительных заболева¬
ниях, в частности при хронической боли, вызванной ОА позвоночника, боли в
коленном суставе, хронической боли в плечевом суставе или в других крупных
суставах тела. Обычно ЧЭСН назначают пациентам при отсутствии реакции на
применение тепла, холода, растяжения, упражнений и других методов. Как пока¬
зал тщательный обзор испытаний, ЧЭСН облегчает боль и снижает скованность
в коленном суставе эффективнее плацебо [8]. Несмотря на отсутствие исследова¬
ний применения метода при других условиях, ЧЭСН широко признана пациен¬
тами, и эти процедуры, вероятно, будут продолжать рекомендовать.ГидротерапияГидротерапия предполагает комбинацию лечебной физкультуры с погружени¬
ем в теплую воду. Процедуры можно проводить периодически в амбулаторных
условиях или непрерывным курсом в форме санаторно-курортного лечения —
одного из старейших методов терапии ревматических заболеваний. Цель такого
лечения — снижение боли, облегчение страдания и восстановление хорошего
самочувствия. Контролируемых исследований этого метода немного, однако
опубликованы данные о преимуществе регулярной амбулаторной гидротерапии
перед сидячим погружением в воду, выполнением упражнений на земле или
релаксационной терапией [9]. Улучшение затрагивало как физическую, так и
эмоциональную сферу, что отражалось в опроснике «Измерительная шкала
влияния артрита» (AIMS-2). Расширенный систематический обзор литературы о
202 • Глава 6санаторно-курортнохм лечении выявил много недостатков в схеме лечения: отсут¬
ствие стандартизации, редкость групп сравнения, непостоянство групп «по наме¬
рению лечить» (intention-to-treat) и недостаток таких доказательств регистрации
результатов, как оценка качества жизни. Таким образом, сделано заключение о
невозможности поддержки санаторно-курортного лечения как рекомендованного
метода терапии, несмотря на положительные результаты испытаний и признание
этого метода пациентами [10]. Положительные эффекты санаторно-курортного
лечения могут быть обусловлены сменой обстановки: освобождением от работы и
домашних обязанностей, психическим и физическим расслаблением и приятным
курортным пейзажем, не связанными с водной терапией.ПокойПокой рекомендуют как местно, так и системно. Он снижает острое воспале¬
ние и боль, а также поддерживает сустав в нормальном положении. Местный
покой обеспечивают с помощью шин или фиксирующих устройств, системно¬
го покоя или постельного режима. Короткие периоды отдыха предз^смотрены
комплексной программой, позволяющей пациентам выполнять упражнения и
разрешающей рабочую деятельность. Длительного покоя необходимо избегать,
так как он в любом случае ведет к потере мышечной массы. После всего лишь
нескольких недель локальной иммобилизации мышечная масса снижается на
21% [11]. Постельный режим улучшает состояние примерно трети пациентов с
РА, что аналогично эффекту активности [12]. Растут доказательства отсутствия
пользы длительного постельного режима при первичном лечении заболеваний,
поэтому назначать его рутинно не следует. Это положение касается и длительного
покоя при реабилитации больных с ревматическими заболеваниями. Назначение
постельного режима при некоторых медицинских состояниях, включая острую
боль в спине и период после операции на тазобедренном суставе, может привести
к ухудшению состояния [13].Лечебная физкультураПри проведении занятий лечебной гимнастикой следует учитывать активность
заболевания, в частности степень воспаления, стабильность сустава, мышечную
атрофию и ожидаемые кратковременные и долгосрочные функциональные цели.
Предписанные упражнения могут быть активными или пассивными, выполнять¬
ся с помощью ассистента, возможны упражнения на сопротивление или аэробные
упражнения.Пассивные упражнения выполняет специалист по ЛФК; для поддержания
объема движений в суставах и предотвращения контрактур он проводит растя¬
жение и аккуратные упражнения на объем движений. Такие упражнения пока¬
заны при состояниях, ассоциированных с сильной болью и слабостью, например
при активном воспалении, остром миозите или в послеоперационный период.
Активные упражнения с помощью ассистента рекомендуют при выраженной
боли и слабости, когда пациент неспособен самостоятельно выполнить полный
объем движений. Изометрические упражнения, при которых происходит актив¬
ное сокращение мышц без их укорочения или движения в суставах, поддержива¬
ют мышечную силу; их назначают как первичное лечение для пациентов, неспо¬
собных переносить упражнения на объем движений в связи с болью, например
после эндопротезирования суставов.
Реабилитация пациентов с ревматической патологией • 203Состояние большинства пациентов с ревматическими заболеваниями улуч¬
шается при выполнении упражнений на сопротивление и аэробных упражне¬
ний. Упражнения на сопротивление подбирают индивидуально, в зависимости
от пораженной области и основного нарушения; они помогают увеличить силу
и выносливость. Аэробные и резистивные упражнения эффективны при ОА.
Ходьба и упражнения на сопротивление в течение часа 3 раза в неделю снижают
боль, улучшают функции и увеличивают силу сгибания у пациентов с ОА колен¬
ного сустава [14]. Сходный, но менее выраженный эффект наблюдается при ОА
тазобедренного сустава. Результаты включают незначительное или умеренное
уменьшение боли, улучшение функции и общего самочувствия пациента [15]. У
пациентов с РА лечебная физкультура повышает способность к аэробным нагруз¬
кам и двигательную силу без усиления боли или активности заболевания [16].
Ежедневные упражнения в течение 30 мин при анкилозирующем спондилите сни¬
жают боль и скованность [17], Выполнение упражнений для спины в течение 5
дней в неделю улучшает состояние здоровья, что оценивают по индексу инвалид¬
ности Опросника оценки здоровья (HAQ-DI). Особенно существенные улучшения
заметны на ранних этапах заболевания. У пациентов с СКВ аэробные упражнения
и упражнения на укрепление мышц не увеличивали активности заболевания, но
снижали слабость, увеличивали мышечную силу, улучшали функциональный ста¬
тус и состояние сердечно-сосудистой системы [18].СРЕДСТВА ДЛЯ ПЕРЕДВИЖЕНИЯТрости, костыли и ходунки облегчают ходьбу, показания к их применению
включают слабость, боль и нестабильность в суставах нижних конечностей.
Наиболее приемлемы трости из дерева или алюминия. Они должны быть недо¬
рогими, легкими, иметь удобную ручку и широкий резиновый наконечник для
сцепления со скользким полом, а их длина должна легко регулироваться. Длину
трости необходимо подбирать при сгибании локтевого сустава на 30°. При
использовании одной трости или костыля по меньшей мере 25% весовой нагруз¬
ки переносится со стороны слабого или больного сустава на здоровую сторону.
Применение двусторонней поддержки переносит до 100% весовой нагрузки с
пораженных нижних конечностей на верхние конечности. Некоторые пациенты
носят трость, но не используют ее для поддержки; в этом случае трость служит
лишь сигналом для окружающих о проблемах человека с передвижением, что
требует обходительности при встрече.Необходимо обучать пациента правильному использованию средств для пере¬
движения. При использовании односторонней поддержки средство следует рас¬
полагать со стороны, противоположной больной ноге. Оно помогает перенести
весовую нагрузку на здоровую сторону, когда пациент ступает на больную ногу.
Многие приспособления (например, четверной костыль) увеличивают безопас¬
ность пациентов с нарушением проприоцептивного чувства или равновесия.
Средства для передвижения пациентов, неспособных переносить весовую нагруз¬
ку на лучезапястный сустав, или со значительными деформациями кисти (напри¬
мер, при РА) необходимо модифицировать; применять рукоятки в виде желоба
на запястье, сделанные на заказ рукоятки или застежки «липучки». Их подгоняют
при сгибании локтевого сустава на 90°, что позволяет избежать нагрузки на запя¬
стье и кисть.
204 • Глава 6Костыли рекомендуют при более серьезных проблемах, и при двустороннем
применении они обеспечивают значительную поддержку. Их подбирают так,
чтобы не было давления на подмышечную область. Необходимо инструктировать
больного о правильном распределении весовой нагрузки на верхние конечности
при выпрямленном лучезапястном и локтевом суставе. С применением косты¬
ля пациент может минимизировать весовую нагрузку на больную или слабую
конечность. Костыли наиболее полезны в послеоперационном периоде и при
острых травмах и заболеваниях. Платформные костыли назначают пациентам со
значительным артритом кисти и запястья и при неудобстве применения обычных
костылей.По сравнению с тростью и костылями ходунки отличаются более широким
поддерживающим основанием; их применяют у пациентов, которым необхо¬
дима большая устойчивость при движении. Ходунки должны быть достаточно
легкими, чтобы их можно было взять и передвинуть вперед. Для комфорта и
безопасности пациента к ходункам прикрепляют колесики, сиденья и тормоза.
Такие приспособления эффективны в послеоперационный период, а также для
пожилых и слабых пациентов, которым нужна дополнительная поддержка.Инвалидные кресла используют при нарушении передвижения вне дома. При
ограничении передвижения в пределах дома инвалидные коляски увеличат неза¬
висимость и общественную активность пациентов. Ручные коляски рекомендо¬
ваны людям с нормальной функцией верхних конечностей, силой и выносливо¬
стью, достаточной для продвижения инвалидной коляски. Ручные инвалидные
коляски, которые передвигают члены семьи, показаны в послеоперационный
период или пожилым слабым людям, не желающим передвигаться в одиночестве.
Электрические инвалидные коляски или тележки предписаны пациентам со сла¬
бой функцией верхних конечностей.СРЕДСТВА ДЛЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИСуществует большой выбор разнообразных коммерческих приборов, облег¬
чающих бытовые нужды пациентов с нарушением функции верхних конечностей.
Специальные рукоятки кухонных приборов и инструментов облегчают пинцет -
ный и обычный захват. Электрическое оборудование, например электрические
ножи и приборы, компенсирует слабость верхних конечностей. Применяют
специальные приспособления для подъема предметов с пола или полок. Конусы
для носков или рожки для обуви с длинной ручкой помогают натягивать носки и
надевать обувь. Палки для одевания полезны пациентам с нарушением подвиж¬
ности в плечах. Расчески, щетки и губки с длинной рз^чкой облегчают расчесыва¬
ние и уход за промежностью.Уделяя внимание деталям одежды, также можно уменьшить трудности при оде¬
вании. Проблемы с захватом решаются с помощью крючков, молний и застежек
на «липучках», как на одежде, так и на обуви. Кроме того, одевание облегчают
эластичные застежки на брюках и пуловеры с V-образным вырезом.Домашнюю безопасность и удобство оценивает врач или трудотерапевт при
визите на дом. Пациентам с нарушениями подвижности помогают установки
половинных ступенек, склонов и поручней у входа. Для легкого прохождения
ходунков или инвалидных колясок необходимы широкие дверные проемы.
Следует правильно размещать мебель, и размер комнаты должен быть достаточ¬
Реабилитация пациентов с ревматической патологией • 205ным для передвижения с применением вспомогательных средств. Необходимо
удалить все незакрепленные коврики, свободно лежащие кабели и шнуры. Для
пациентов с заболеваниями коленных и тазобедренных суставов, включая огра¬
ничение силы и подвижности, применяют пенные подушки высокой плотности
толщиной 4 дюйма. Такие подушки, подложенные под ножки стула, увеличивают
его высоту и помогают вставать из сидячего положения. Приподнятые сиде¬
нья туалета также способствуют легкому вставанию и усаживанию на них. Для
предотвращения падения в ванну или на пол душевой кабины кладут резиновые
коврики. Если пациент испытывает трудности с равновесием, в ванне и душе
необходимо установить поручни и скамейки. Ручные насадки для душа также
облегчают принятие ванны.ОртезыШины и корсеты полезны для обеспечения стабильности сустава, облегчения
боли и снижения воспаления. В связи с тем что эффективное фиксирующее сред¬
ство ограничивает движение, для сохранения мышечной силы показано их крат¬
ковременное применение. Для верхних конечностей часто рекомендуют шины,
они признаны как врачами, так и пациентами (табл. 6.3). Выраженность боли
и воспаления снижается, однако исследований, доказывающих предотвращение
деформации, не проводилось. Фиксаторы запястья кратковременно нарушают
функцию кисти, снижая силу и ловкость пальцев и кисти [19]. Эти потенциаль¬
ные побочные эффекты — не проблема для пациента, поскольку большинство
продолжает носить фиксаторы, даже когда это можно прекратить. При тяжелых
деформациях для облегчения боли и увеличения стабильности необходима
иммобилизация, и для заказа специального фиксатора показана консультация
ортопеда или трудотерапевта.Таблица 6.3. Обычные ортезы для верхней конечностиПатология	Деформация	Проблема	РешениеРА	: Деформация пальцев I Нет; щелчки; косме- і Кольцевые шиныпо типу лебединой ! тическая проблема ' (стабилизация ПМФ в :
шеи	j	позиции сгибания)I Синдром запястного ■ Нет	і Ночные боли, дизе-	j Шинирование запя-; канала	i	j стезия	стья в позиции разги-Iбания на 20-30°I ОА первого ЗП j Нет	! ЗП боль при сжима- Шинирование боль-! сустава	\	j нии	шого пальца, коло-I	j	і	совидная повязка на!	: большой палец. РА	і Нет	Боль, воспаление Шина, иммобилизую- ;’ лучезапястного,	щая кисть (в положе- ;ПФ и ПМФ суставов нии от запястья до \1	і ДМФ суставов)	!i Молоточкообразный ; Сгибание ДМФ	Нет	Ригидная шина ДМФ,: палец	і сустава	! 20° переразгибанияСокращения: ЗП — запястно-пястный; ДМФ — дистальный межфаланговый; ОА — остеоартроз;
ПМФ — проксимальный межфаланговый.
206 • Глава 6Фиксаторы, иммобилизующие запястье, полезны при синдроме запястно¬
го канала. Кисть фиксируют в нейтральном положении при ее разгибании в
лучезапястном суставе на 20-30°. Кольцевые шины полезны при эластичных
деформациях пальцев по типу лебединой шеи, они увеличивают силу пинцетного
захвата, так как приводят ПМФ сустав в положение небольшого сгибания, более
функционального для точного захвата. При фиксированных деформациях такие
шины неэффективны; исследования, подтверждающие эффективность длитель¬
ного применения кольцевых шин для предотвращения деформации, не прово¬
дились. Шины могут быть сделаны из серебра, что улучшает их внешний вид и
привлекательность.Шины, иммобилизующие ЗП сустав, достаточно действенны при дегенератив¬
ных процессах; их применяют при обострении заболевания или при выраженной
боли в основании большого пальца. Помимо фиксации, необходимо ограничение
нагрузки на ЗП сустав, например сильного захвата. Один из способов снизить
такую нагрузку — увеличение размера ручек и карандашей с помощью резиновых
или пенных рукояток; кроме того, следует напомнить пациенту, что уменьшение
давления на ручку снизит боль.Перед тем как заказывать более дорогие фиксирующие средства (шины на
голеностопный сустав или стопу) или перед хирургическим артродезом для
иммобилизации применяют гипсование или более легкие материалы из стекло¬
волокна, чтобы проверить, приведет ли иммобилизация к снижению боли. Если
гипсовая иммобилизация облегчает боль, рекомендуют ригидные фиксаторы или
артродез, что также облегчит боль и улучшит функцию.ОРТЕЗЫ ДЛЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙК простейшим фиксирующим средствам, ограничивающим объем движений
и снижающим боль, относят эластичные повязки, эластичные или неопреновые
рукава и липкую ленту. При ОА сустава состояние многих пациентов улучшает
применение эластичных или неопреновых рукавов, снижающих объем движений.
Для облегчения боли и улучшения функции пациентов с поражением пателлофе-
морального сочленения артритом эффективна фиксация надколенника липкой
лентой. Фиксация колена липкой лентой способствует нормальной траектории
движения надколенника и снижет боль на 25% по сравнению с контрольной
группой [20]. Для пациентов со значительными деформациями и слабостью
необходима консультация ортопеда или хирурга-ортопеда, опытного в вопросах
биомеханики, для более обширного шинирования.ОбувьПри РА и ОА характерны боль и деформация стопы. Решению этой проблемы
способствует подбор правильной обуви (табл. 6.4). Наиболее важной особенно¬
стью такой обуви является ее мягкая верхняя часть и просторный широкий носок,
приспособленный для деформации. Такие качества предотвращают натирание,
образование волдырей и повреждение кожи.Многие пациенты с РА жалуются на боль в подошве стопы, особенно в области
плюсны, где нередки деформации по типу загнутых вверх пальцев и выступание
головок плюсневых костей с передним смещением жировой прослойки. Такие
деформации приводят к метатарзалгии, мозолям и повреждениям кожи. Этого
можно избежать с помощью вставок и плюсневых подушек, которые размещают
Реабилитация пациентов с ревматической патологией • 207аблица 6.4, Особенности обуви
3ваниГ I ДеформацияПроблемаРешениеРА/ОА j Вальгусная деформация	| Боль, воспаление; большого пальца (hallux	jvalgus) с формированием	1
бурсита, РА	j Загнутые кверху пальцы j Боль, краснота, язвы; на тыльной поверх¬
ности пальцевШирокая мягкая обувь из мяг¬
кой кожи с достаточным про¬
странством для пальцевI Обувь с достаточным про-
і странством для пальцев; рас-
J тяжимая мягкая кожа, плотно
I облегающая сверху; с подпят¬
никами; сандалииРАВальгусная деформация
заднего отдела стопыБоль в задней части
стопыМедиальный клин, ботинки на
шнуровке из грубого материала
для поддержки голеностопного
сустава; ортезы «голеностоп-
задняя часть стопы»РАПодвывих ПлФ сустава с
образованием мозолейМетатарзалгияМетатарзальный ограничи¬
тель, прокладки; подошвенные
вкладышиОАТугоподвижность I плюс-
нефалангового суставаБоль в ПлФ суставеМетатарзальный ограничи¬
тель, упругая подошва, выпу-j (.hallux rigidus)	клая подошваСокращения: ПлФ — плюснефаланговый; ОА - остсоартроз; РА — ревматоидный артрит.на внутренней поверхности обуви проксимальнеє головок плюсневых костей,
а также ограничителей плюсны, которые помещают снаружи, проксимальнеє
головок плюсны. Иногда при метатарзалгии и болевых костных выступаниях
достаточно коммерческих вставок из пропилена высокой плотности. При упор¬
ных симптомах необходимо направление к ортопеду и выполнение пропилено¬
вых или вылитых вставок на заказ. Сандалии и обувь, сшитая на заказ со слепка,
позволяют пациенту передвигаться без боли. Рандомизированные клинические
испытания фиксаторов стопы и специальной обуви подтверждают снижение боли
при ходьбе и подъеме по лестнице, а также увеличение времени безболевой ходь¬
бы при их использовании [21]. Эти исследования не выявили никакого вреда от
фиксаторов или специальной обуви.ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ И ИНВАЛИДНОСТЬЗаболевания костно-мышечной системы — основная причина инвалидности
и освобождения от работы в США [22]. РА ассоциирован с высоким уровнем
инвалидности: более трети пациентов теряют трудоспособность через 5 лет [23].
После 3 лет заболевания СКВ около 40% пациентов больше не работают [24].
Таким образом, одна из целей реабилитации — поддержание работоспособности.
Достижение этой цели нередко требует изменения работы, переквалификации и
профессиональной реабилитации. По сообщениям, после профессиональной реа¬
билитации к трудовой деятельности возвращаются до 71% пациентов с артритом
и костно-мышечной патологией [25, 26]. Основным препятствием для успешной
208 • Глава 6профессиональной реабилитации служат страховые выплаты по инвалидно¬
сти. Что касается пациентов с РА, то их возвращению к трудовой деятельности
мешают также сильная боль, пожилой возраст и низкий уровень образования.
Предвестниками ранней нетрудоспособности пациентов с СКВ служит низкий
уровень образования; получение «Медикэйд»; отсутствие медицинской страхов¬
ки; работа, связанная с физической нагрузкой; бедность и высокая активность
заболевания. Пол, возраст, сопутствующая органная патология и длительность
заболевания не являются значимыми предикторами нетрудоспособности [24].Отдел Социальной безопасности учредил программу инвалидности на всей
территории США. Пациентам доступны две программы: Гарантии инвалидности
социальной защиты (SSDI) и Гарантии социальной защиты (SSI). Для участия в
SSDI пациент должен удовлетворять нескольким критериям: быть инвалидом и
вносить выплаты в Систему социальной защиты в течение определенного вре¬
мени, обычно 40 кварталов. Для SSI пациент должен быть инвалидом и иметь
низкий заработок, но требования к работе отсутствуют. В Системе социальной
защиты инвалидность определятся законом и означает неспособность выпол¬
нять какой-либо вид работы, независимо от предшествующего опыта или рода
деятельности. Определение звучит как «неспособность к участию в каком-либо
выгодном виде деятельности по причине медицински установленного физиче¬
ского или з^мственного нарушения(ний), которое может привести к смерти или
длится (либо ожидается) не менее 12 мес» [27].Сразу после принятия решения о подаче заявления об установлении инвалид¬
ности на протяжении некоторого времени важно отсылать в офис Отдела соци¬
альной защиты доказательную информацию, которая демонстрирует влияние
заболевания на функцию и работоспособность. Для подачи заявления об установ¬
лении инвалидности в Системе социальной защиты пациент должен заполнить
соответствующую форму в близлежащем районном офисе. Затем заявление рас¬
сматривают и решают, имеет ли пациент право на инвалидность. Если состояние
пациента соответствует требованиям к инвалидности, ему выплачивают дотацию.
В противном случае от пациента и врача запрашивают дополнительную меди¬
цинскую информацию. При необходимости Отдел социальной защиты ходатай¬
ствует о консультативном осмотре медицинским экспертом или психологом и
оплачивает его. Если инвалидность не установлена, пациент имеет право подать
апелляцию, и перед вступлением в силу административного решения проводится
судебное слушание. На этой встрече пациента спрашивают о влиянии ревматиче¬
ского заболевания на его жизнь и работоспособность. Пациент может предоста¬
вить дополнительную медицинскую информацию, а также свидетелей и адвоката,
поскольку они помогают интерпретировать правовые аспекты инвалидности.
Если инвалидность установлена, закон определяет размер выплат. Помимо еже¬
месячных выплат, пациенты с SSI имеют право на «Медикэйд» немедленно, а с
SSDI — на «Медикэр» через 2 года.СПИ СОК ЛИТЕРАТУРЫ1.	World Health Organization (WHO). International classification of functioning, disability and
health: ICF. - Geneva: WHO, 2001.2.	Vliet Vlieland T.P., Breedveld F.C., Hazes J.M. The twovear follow-up of a randomized comparison
of in-patient multidisciplinary team care and routine outpatient care for active rheumatoid arthritis j j
Br. J. Rheumatol. - 1997. - N 36. - P. 82-85.
Реабилитация пациентов с ревматической патологией • 2093.	Vliet Vlieland Т.Р. Multidisciplinary team care and outcomes in rheumatoid arthritis // Curr.
Opin. Rheum. — 2004. — N 16. — P. 153-156.4.	Band D.A., Jones S.D., Kennedy L.G. et al. Which patients with ankylosing spondylitis benefi t
from an inpatient management program? //J. Rheumatol. — 1997, - N 24. — P. 2381-2384.5.	Oosterveld F.G., Rasker J.T. Treating arthritis with locally applied heat or cold j j Semin Arthritis
Rheum. - 1994. - N 24. - P. 82-90.6.	Sluka K.A., Christy M.R., Peterson W.L. et al. Reduction of pain-related behaviors with either cold
or heat treatment in an animal model of acute arthritis // Arch. Phys. Med. Rehab. — 1999. - N 80. -
P. 313-317.7.	Robinson V.A., Brosseau L., Casimiro L. et al. Thermotherapy for treating rheumatoid arthritis
(Cochrane Review) // Cochrane Database Syst. Rev. — 2006. — P. 1.8.	Osiri М., Welch V., Brosseau L. et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation for knee
osteoarthritis // Cochrane Database Syst. Rev. — 2000. — CD002823.9.	Hall J., Skevington S.M., Maddison P.J. et al. A randomized trial of hydrotherapy in rheumatoid
arthritis j j Arthritis Care Res. - 1996. — N 9. — P. 206-215.10.	Verhagen A.P., Bierma-Zeinstra S.M.A., Cardosa J.R. et al. Balneotherapy for rheumatoid
arthritis j j Cochrane Database Syst. Rev. — 2003. - CD000518.11.	Veldhuizen J,W., Verstappen F.T., Vroemen J.P. et al. Functional and morphological adaptations
following four weeks of knee immobilization // Int. J. Sports Med. — 1993. N 14. — P. 283-287.12.	Alexander G.J., Hortas С., Bacon P.A. Bed rest, activity and the inflammation of rheumatoid
arthritis j j Br. J. Rheumatol. — 1983. — N 22. — P. 134-140,13.	Allen C., Glasziou P., Del Mar C. Bed rest: a potentially harmful treatment needing more careful
evaluation // Lancet. — 1999. — N 354. — P. 1229-1233,14.	Ettinger W.H. Jr., Burns R., Messier S.P. et al. A randomized trial comparing aerobic exercise and
resistive exercise with a health education program in older adults with knee osteoarthritis. The Fitness
Arthritis and Seniors Trial //JAMA. — 1997. — N 277. — P. 25-31.15.	Van Baar M.E., Assendelft W.J.J., Dekker J. et al. Effectiveness of exercise therapy in patients
with osteoarthritis of the hip or knee: a systematic review of randomized clinical trials // Arthritis
Rheum. - 1999. - N 42. - P. 1361-1369.16.	Van den Ende C.H., Vliet Vlieland T.P., Munneke M,, Hayes J.M. Dynamic exercise therapy in
rheumatoid arthritis: a systematic review // Br. J. Rheumatol. — 1998. — N 37. — P. 677-687.17.	Uhrin Z., Kuzis S., Ward M.M. Exercise and changes in health status in patients with ankylosing
spondylitis // Arch. Intern. Med. — 2000. — N 160. — P. 2969-2975.18.	Ramsey-Goldman R., Schilling E.M., Dunlop D. et al. A pilot study on the effects of exercise in
patients with systemic lupus erythematosus // Arthritis Care Res. — 2000. - N 13. — P. 262-269.19.	Egan М., Brosseau L„ Farmer M. et al. Splints/orthoses in the treatment of rheumatoid arthri¬
tis // Cochrane Database Syst. Rev. — 2003. — CD004018.20.	Cushnaghan J., McCarthy C„ Dieppe P. Taping the patella medially: a new treatment for
osteoarthritis of the knee joint? // BMJ. — 1994. — N 308. — P. 753-755.21.	Farrow S.J., Kingsley G.H„ Scott D.L. Interventions for food disease in rheumatoid arthritis: a
systematic review //Arthritis Rheum. — 2005. — N 53. — P. 593-602.22.	Calvez A., Blanchet M. Disability trends in the United States population 1966-76: analysis of
reported causes //Am. J. Public Health. — 1981. — N 71. — P. 464-471.23.	Yelin E., Meenan R., Nevitt M„ Epstein W. Work disability in rheumatoid arthritis: effects of
disease, social, and work factors // Ann. Intern. Med. — 1980. — N 93. — P. 551-556.24.	Partridge A .J., Karlson E.W., Daltroy L.H. et al. Risk factors for early work disability in systemic
erythematosus: results from a multicenter study // Arthritis Rheum. - 1991. — N 40. - P, 2199-
2206.25.	De Buck P.D. ,le Cessie S., van den Hout WT.B. et al. Randomized comparison of a multidisciplinary
job-retention vocational rehabilitation program with usual care in patients with chronic arthritis at risk
for job loss // Arthritis Care Res. — 2005. — N 53. — P. 682-690.26.	Straaton K.V., Maisiak R., Wrigley J.M., Fine P.R. Musculoskeletal disability, employment, and
rehabilitation f j J. Rheumatol. — 1995. — N 22. — P. 505-513.27.	Disability Evaluation Under Social Security. SSA Publication No. 64-039. ICN No. 468600,
Wahington DC: Department of Health and Human Services, Social Security Administration, Office of
Disability, 2003.
HПсихосоциальные факторы
при артритеАлекс Заутра (Alex Zautra)Дэнис Крушевски (Denise Kruszewski)■	Проявления у пациента таких важных симптомов ревматических заболева¬
ний, как боль и утомляемость, в значительной степени зависят от психосо¬
циальных факторов.*	Положительные и отрицательные эмоции имеют значение при адаптации
к ревматическим заболеваниям; депрессия приводит к неблагоприятному
исходу.■	Когнитивные факторы, включая чувство контроля заболевания, важны для
ощущения ежедневного благополучия. Методы, повышающие чувство само¬
эффективности, способствуют облегчению боли и улучшению физиологиче¬
ского функционирования.*	Роль социальных факторов также важна; социальные ресурсы и способность
к их использованию определяют хорошее самочувствие пациентов с ревма¬
тическими заболеваниями.Психосоциальные факторы играют важную роль в этиологии и течении ревма¬
тических заболеваний. В этой главе представлены концепции, способствующие
пониманию читателем таких связей. Наилучшее понимание психосоциальных
проблем и психологических механизмов, вовлеченных в проявления ревматиче¬
ского заболевания, достигается в рамках концепции стресса и индивидуальной
реакции на стресс. Растет количество доказательств важности психосоциальных
причин для осознания того, кто именно и когда наиболее подвержен заболевани¬
ям и другим стрессовым факторам. Главу заканчивает обсуждение устойчивости,
поскольку признание способности человека успешно справляться с заболеванием
чрезвычайно важно.СТРЕССтрессорные факторы определяют как инициирующие события: острые или
хронические, малые или большие и травматические, сохраняющиеся с детства
на протяжении всей жизни. Согласно модели, изначально предложенной Гансом
Селье, болезнь рассматривают как стрессорный фактор. Стрессовой реакцией
считают реакцию на эти инициирующие события, измеряемую как физиологиче¬
ски, так и психологически. Стрессовые реакции индивидуальны и могут состав¬
лять основные механизмы связи стрессового фактора и БС.ГлавIк
Психосоциальные факторы при артрите • 211Природа стрессового события нередко влияет на течение и тяжесть ревмати¬
ческого заболевания. Например, как показано в одном исследовании, снижение
выраженности симптомов заболевания у пациентов с РА следовало непосред¬
ственно за большим стрессовым событием, но при встрече с небольшими стрес¬
сами симптомы усиливались на недели [1]. Одно из объяснений этого явления
предполагает возможность индукции большим стрессорным фактором физио¬
логической реакции на стресс, при которой подавляются некоторые функции
иммунной системы. Небольшие стрессы, напротив, усиливают другие аспекты
иммунной реакции. В частности, они повышают уровень гормонов, стимулирую¬
щих функцию иммунной системы (пролактина и эстрадиола), чем опосредована
связь межличностных конфликтов с обострением заболевания у пациентов с РА
[2]. Таким образом, стрессы способны повышать уровень «иммунных» гормонов,
что увеличивает активность заболевания.Травмирующие события, включая плохое отношение к ребенку в детстве и
какие-либо более поздние неприятные происшествия, также связаны с более
тяжелым течением ревматических заболеваний. Например, в одном исследова¬
нии было показано, что у пациентов с ФМ, к которым плохо относились в дет¬
стве, наблюдается большее число болезненных точек [3]. Кроме того, на тяжесть
заболевания влияют травмирующие события во взрослой жизни. В исследовании
пациентов с ФМ симптомы посттравматического стрессового расстройства были
связаны с усилением боли [4]. Травмирующие стрессорные факторы вызывают
симптомы посттравматического стрессового расстройства, которые, в свою оче¬
редь, увеличивают выраженность боли. Более того, предполагают, что наруше¬
ние функционирования гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси служит
физиологической связью между травмирующими событиями и активностью
заболевания. Фактически с травматическим опытом ассоциирована как гипо-, так
и гиперкортизольная реактивность [5], а нарушение регуляции секреции корти¬
зола связано с увеличением восприимчивости к заболеванию [6]. Низкие уровни
кортизола не препятствуют развитию провоспалительного процесса, который
обычно усиливается при стрессе, что приводит к припухлости и болезненности
суставов у пациентов с РА и более выраженной утомляемости при ФМ. Тем не
менее эти примеры не дают представления обо всей сложности взаимоотношений
стрессовых событий с активностью заболевания, в частности при воздействии как
психологических, так и физиологических стрессовых реакций. Стрессы и стрес¬
совые реакции способствуют развитию хронической боли, однако значение пси¬
хосоциальных факторов также велико. Фактически индивидуальные различия в
защитных стратегиях играют наибольшую роль в определении действия стресса
на состояние здоровья. Выделяют первично аффективные и когнитивные (или
социальные) защитные факторы, обе группы рассмотрены ниже.ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
Аффективные компонентыИсследователи характеризуют эмоции как изменения настроения, а также как
стабильную черту личности. Показано, что на адаптацию пациентов с ревмати¬
ческими заболеваниями влияют как положительные, так и отрицательные эмо¬
ции. Депрессия — одно из наиболее частых и хорошо изученных аффективных
нарушений при ревматических заболеваниях. Хадсон с соавторами [7] предлагает
212 • Глава 7отнести такие ревматические состояния, как ФМ, к группе заболеваний, сопрово¬
ждаемых аффективными нарушениями: депрессией, слабостью или аллодинией.
В сущности, симптомы депрессии скорее сопутствуют ощущению хронической
боли, чем выступают в качестве причины расстройства. Нейровизуализирующие
исследования позволили идентифицировать различные участки обработки
аффективного и сенсорного компонента болевого ощущения [8]. Испытания
неоднократно демонстрировали связи депрессии с тяжестью боли у пациентов
с ревматическими заболеваниями. У пациентов с РА и наиболее выраженными
симптомами депрессии отмечают более сильные боли на протяжении недель, уве¬
личение боли во время стресса и существенные аффективные нарушения в ответ
на болевые эпизоды [9]. Депрессия и стрессы ассоциированы с воспалительными
маркёрами при РА, что предполагает влияние этих факторов на течение заболе¬
вания [10]. Следовательно, депрессия служит ключевым фактором уязвимости
больного, увеличивая боль и воспаление у пациентов с ревматической патологией
во время стресса. Уязвимость распространяется за пределы текущей депрессии:
как показали недавние исследования, пациенты с РА и депрессией в анамнезе
чаще страдают ежедневными болями [11].Изучены и другие аффективные стабильные личностные черты, в том числе
невротические состояния и экстраверсия. Невротические состояния увеличивают
восприимчивость к стрессу и связаны как с болями, так и с настроением паци¬
ентов с РА [12]. С другой стороны, склонность личности к экстраверсии может
заложить фундамент положительных эмоциональных ощущений даже во время
стресса.До сих пор обсуждение было сосредоточено на индивидуальных различиях
эмоциональных ощущений разных людей. Однако эмоциональные переживания
каждого человека также меняются день ото дня и даже час от часа, что потен¬
циально увеличивает риск обострения заболевания во время максимальных
аффективных нарушений. Эти различия важны, но не для определения того, кто
наиболее страдает от заболевания и других стрессорных факторов, а для пони¬
мания, когда человек наиболее уязвим. Более того, поскольку эмоциональные
переживания изменяются со временем, важна оценка как положительных, так
и отрицательных эмоций: и те, и другие влияют на качество жизни и адаптив¬
ные способности пациентов с ревматическими заболеваниями, но эти влияния
противоположны.Увеличение отрицательного аффекта обусловлено усилением боли, а также
повышенной восприимчивостью боли [13]. Кроме того, отрицательный аффект
напрямую связан со стрессом [14]. Это предполагает, что отрицательный аффект
является как частью самого ощущения боли, так и реакцией пациента с болью на
стресс. Положительный аффект, напротив, снижает восприимчивость к стрессу у
пациентов с ревматическими заболеваниями. В сущности, повышенный уровень
положительного аффекта особенно важен в момент стресса и болевого эпизода.
Таким образом, выраженный положительный аффект опосредованно предупре¬
ждает болевую сенситизацию у пациентов с ревматическими заболеваниями.Другим аффективным компонентам, связанным с хронической болью, в насто¬
ящее время уделяют небольшое внимание. Возможно, эффективно дальнейшее
изучение состояний высокой и низкой активации как при положительном, так
и при отрицательном аффекте. Например, гнев — отрицательное аффективное
Психосоциальные факторы при артрите * 213состояние с высокой активацией — по-разному связан со стрессом и болью по
сравнению со слабостью — отрицательным аффективным состоянием с низкой
активацией. То же справедливо и для возбуждения (положительного аффектив¬
ного состояния с высокой активацией) по сравнению со спокойствием (положи¬
тельным аффективным состоянием с низкой активацией). Различные эмоцио¬
нальные состояния приводят к построению различных типов психосоциальных
вмешательств, предназначенных для стимуляции того или иного чувства.Когнитивные компонентыПолезно различать аффективные и когнитивные компоненты стрессовой реак¬
ции, даже если это разграничение несколько произвольно. Эффективным спосо¬
бом осмысления когнитивных стрессовых реакций служит определение уровня
защитных стратегий, в частности чувства контроля заболевания или его потери.
К таким когнитивным процессам относят самоэффективность, самообладание и
катастрофизацию боли. Помимо защитных стратегий, распределение внимания
также считают важным когнитивным процессом, вовлеченным в ощущение боли
у пациентов с ревматическими заболеваниями.Ежедневное ощущение пациентом ревматической боли отягощено непредсказу¬
емостью времени и обстоятельств появления болевых симптомов. Такая неопреде¬
ленность ослабляет чувство контроля пациента, крайне важное для ежедневного
хорошего самочувствия, а также для реакции на стресс. Самоэффективность —
ключевой компонент, характеризующий веру пациента в способность контроли¬
ровать свое заболевание. Эта концепция сформулирована в работе Бандуры, кото¬
рый определил самоэффективность как уверенность человека в своей способности
выполнять поставленную задачу и доводить ее конца [15]. Шкала самоэффектив¬
ности при БС, разработанная Лоригом и коллегами, помогла исследователям
количественно оценить эти понятия применительно к боли, нарушению функции
и другим симптомам БС. Высокие баллы по этой шкале связаны с более высокими
болевыми порогами и толерантностью к боли у пациентов с БС [16]. Действия,
направленные на увеличение самоэффективности пациентов с ревматическими
заболеваниями, привели к облегчению боли и улучшению психологического
функционирования [17]. Таким образом, для хорошего самочувствия пациентов
с ревматическими заболеваниями важна не только самоэффективность; доказана
возможность обучения пациента повышению когнитивной уверенности в этой
области. Более того, такая вера трансформируется в поведение, определяющее
ежедневные ощущения пациента. Например, исследование пациентов с ФМ про¬
демонстрировало связь самоэффективности со снижением болевого поведения, в
частности болевой гримасы или озвучивания дискомфорта [18].К отрицательным проявлениям относят катастрофизацию боли, характери¬
зуемую ограничением самоэффективности и контроля, в частности в отношении
ощущения боли. У пациентов с различными ревматическими заболеваниями эта
уверенность связана с усилением боли, повышенным уровнем болевого поведе¬
ния, высокой степенью инвалидности, связанной с болью, и более частым обра¬
щением за медицинской помощью [19]. Нейровизуализирующие исследования
подтвердили эти наблюдения, продемонстрировав связи между катастрофиза-
цией боли и активацией ключевых зон мозга, ассоциированных с предчувстви¬
ем боли, эмоциональными аспектами боли, вниманием к боли и двигательным
контролем [20]. Кроме того, для катастрофизации боли характерна повышенная
214 • Глава 7концентрация на боли, что указывает на важность процессов внимания для паци¬
ентов с хронической болью.Повышенное внимание к боли лежит в основе когнитивного процесса пере¬
ключения внимания. Переключение внимания определяют как способность к
концентрации на чем-либо или, что более важно в некоторых ситуациях, способ¬
ность к переключению внимания от стимула. Недостаточность такой способности
неблагоприятно сказывается на состоянии пациентов с ревматическими заболева¬
ниями, в частности усиливает болевое ощущение [19]. У таких больных выявлено
снижение функции внимания, включая дефицит общего переключения внимания,
селективного внимания и рабочей памяти [21]. Подобный дефицит наблюдали
и у пациентов, перенесших травму, особенно связанную с плохим отношением в
детстве [22]. Более того, боли не только усиливаются вследствие нарушения пере¬
ключения внимания, но и служат причиной таких нарушений [23].Хотя когнитивные факторы обычно изучают в первую очередь как изменчивые
процессы, влияющие на адаптацию к хронической боли, важно помнить о суще¬
ствовании более стабильных когнитивных процессов. Исследователи оценивают
такие факторы, как внутренний локус контроля, оптимизм, пессимизм, память и
др. В настоящее время необходимо более активно изучать как стабильные, так и
изменчивые когнитивные компоненты.СОЦИАЛЬНЫ* ФАКТОРЫСоциальные стрессы относят к наиболее напряженным стрессам. Поскольку
они представляют нелегкое испытание даже для здоровых людей, у пациентов с
ревматическими заболеваниями последствия социального стресса и связанные с
ним реакции особенно выражены. Богатство формулировок принимает во внима¬
ние различные типы привязанностей, а также формирование длительных поло¬
жительных социальных взаимодействий.Концепция социальной боли сосредоточена на взаимосвязи социальных отно¬
шений с физической болью. Социальная боль возникает как эмоциональный
ответ на ощущение изгнания из желаемых социальных отношений или ощу¬
щение недооценки значимыми членами социального окружения человека [24].
Аналогично адаптивной роли физической боли, сигнализирующей об угрозе здо¬
ровью, социальная боль также носит адаптивный характер, так как мотивирует
социальное взаимодействие. Как показали нейровизуализирующие исследования,
эмоциональный компонент физической боли и ощущение социального изгнания
активируют одни и те же участки передней поясной извилины [25]. Это особенно
распространено у пациентов с хронической болью, испытывающих сложности в
общении, например вследствие конфликтов с окружающими, включая медицин¬
ских работников, которые не понимают их болевых ощущений [24]. Отсутствие
понимания иногда вызывает у пациентов с ревматическими заболеваниями ощу¬
щение клейма, что усугубляет тяжесть их заболевания и осложняет общественные
отношения. Возможности для социальных контактов появляются с первых лет
жизни, во время взаимодействия с семьей и другими людьми, обеспечивающими
уход. Как известно, ранняя привязанность к человеку, обеспечивающему уход,
стимулирует развитие процессов саморегуляции, так же как и межличностных
отношений. В частности, согласно постулатам теории эмоциональной социализа¬
ции, дети учатся управлять своими эмоциями на основании реакций окружающих
Психосоциальные факторы при артрите * 215[26]. Таким образом, стабильная привязанность формирует модель эффективного
эмоционального контроля. И наоборот, нестабильные отношения с близкими
закладывают фундамент неэффективного эмоционального контроля, а также
затрудняют формирование стойких социальных отношений. Необходимо под¬
черкнуть, что проблемы, возникающие у человека в этих областях, зависят от
типа, тяжести и продолжительности плохого обращения. Интересно, что мно¬
гие, если не большинство пациентов, с которыми плохо обращались в детстве,
способны построить надежные отношения во взрослом возрасте. Вероятно, сила
воздействия таких взрослых отношений на текущее психологическое состояние
соответствует именно силе детского насилия и пренебрежения [27].У пациентов с ревматическими заболеваниями выявлена связь физической
боли и социальных привязанностей. Одно исследование продемонстрировало
снижение болевой чувствительности у пациентов с ФМ в присутствии значимых
для них людей [28]. Интересно, что эти результаты были выявлены по снижению
активности в участках мозга, ассоциированных с болью, а также по уменьшению
числа сообщений о боли в ответ на тепловую стимуляцию. Однако влияние соци¬
альных отношений более сложно, чем может показаться. Отношениям часто при¬
сущи как положительные, так и вредные аспекты, и обе эти стороны вносят вклад
в реакцию на стресс, а также в ощущение боли [29]. Таким образом, присутствие
социальных ресурсов полезно, но недостаточно. Действительно, здоровье и бла¬
гополучие во многом определяет характеристика этих ресурсов и способность к
их использованию, особенно во время стресса.УСТОЙЧИВОСТЬКонцепция устойчивости предусматривает взаимосвязь уязвимости и возмож¬
ностей пациентов с ревматическими заболеваниями при их адаптации к болезни
и другим стрессовым факторам. Устойчивость характеризуют наличием психоло¬
гических, социальных и экономических ресурсов и способностью человека поль¬
зоваться этими ресурсами. Устойчивость связана со способностью как защиты
от разрушительного влияния стресса, так и восстановления после стрессового
события. Важно то, что устойчивость является больше правилом, чем исключе¬
нием из него. Действительно, Маетен, описывая, как дети справляются с самыми
тяжелыми ситуациями, определяет устойчивость как «обыкновенное чудо» с
вовлечением самых обычных, легко доступных адаптационных систем человека,
а не проявление каких-то необычных способностей [30]. Это верно и для паци¬
ентов с ревматическим заболеванием, многие из которых адаптируются и хоро¬
шо справляются со своей болью. Для тех, кто испытывает трудности, наиболее
эффективно поведение, сосредоточенное на организации и развитии имеющихся
возможностей, а не на дефиците психологического функционирования.Практические исследования поддерживают изучение психосоциальных факто¬
ров и стресса, важных для понимания актуальности биопсихосоциальной модели
состояния здоровья и болезни при ревматических заболеваниях.СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.	Potter Р.Т., Zautra A.J. Stressful life events’ effects on rheumatoid arthritis disease activity //
J. Consult. Clin. Psychol. - 1997. - N 65. - P. 319-323.2.	Zautra A.j., Burleson M.H., Matt K.S. et al. Interpersonal stress, depression, and disease activity in
rheumatoid arthritis and osteoarthritis patients j j Health Psychol. — 1994. — N 13. — P. 139-148.
216 • Глава 73.	McBeth J., MacFarlane G.J., Benjamin S. et al. The association between tenderpoints, psychological
distress, and adverse childhood experiences: a community-based study //Arthritis Rheum. — 1999. —
N42. - P. 1397-1404.4.	Sherman J .J., Turk D.C., Okifuji A. Prevalence and impact of posttraumatic stress disorder-like
symptoms in patients with fibromyalgia syndrome // Clin. J. Pain. — 2000. — N 16. — P. 127-134.5.	Cicchetti D., Rogosch F.A. Diverse patterns of neuroendocrine activity in maltreated children f j
Dev. Psychopathol. — 2001. - N 13. — P. 677-694.6.	Heim C., Ehlert U., Hanker J.P., Hellhammer D.H. Abuse-related posttraumatic stress disorder
and alterations of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis in women with chronic pelvis pain j j
Psychosom. Med. - 1998. - N 60. - P. 309-318.7.	Hudson J.I., Mangweth B., Pope H.G. et al. (2003). Family study of affective spectrum disor¬
der /j Arch. Gen. Psychiatry. — 2003. — N 60. - P. 170-177.8.	Rainville P., Duncan G.H., Price D.D. et al. Pain affect encoded in human anterior cingulate but
not somatosensory cortex // Science. - 1977. — N 277. — P. 968-971.9.	Zautra A.J., Smith B. Depression and reactivity to stress in older women with rheumatoid arthritis
and osteoarthritis // Psychosom. Med. — 2001. — N 63. - P. 687-696.10.	Zautra A.J., Yocum D.C., Villanueva I. et al. (2003). Immune activation and depression in
women with rheumatoid arthritis //J. Rheumatol. — 2003. — N 31. — P. 457-463.11.	Conner T., Tennen H„ Zautra A.J. et al. Coping with chronic arthritis pain in daily life: within-
person analyses reveal hidden vulnerability for the formerly depressed // Pain. — 2006. — N 128. —
P. 128-135'12.	Affleck G., Tennen H., throws S., Higgins P. Neuroticism and the pain-mood relation in
rheumatoid arthritis: insights from a prospective daily study //J. Consult. Clin. Psychol. - 1992. —
N60. - P.119-126.13.	Janssen S.A. Negative affect and sensitization to pain j j Scand. J. Psychol. — 2002. — N 43. —
P. 131-137.14.	Zautra A.J., Johnson L.M., Davis M.C. Positive affect as a source of resilience for women in
chronic pain //J. Counsel. Clin, Psychol. — 2005. — N 73. — P. 212-220.15.	Keefe F.J,, Smith S.J., Buffington A.L.H. et al. Recent advances and future directions in the
biopsychosocial assessment and treatment of arthritis //J. Consult. Clin. Psychol. — 2002. — N 70. —
P. 640-655.16.	Keefe F.J., Affleck G., Lefebvre J.C. et al. Coping strategies and coping efficacy in rheumatoid
arthritis: a daily process analysis //’ Pain. — 1997. — N 69. — P. 43 - 48,17.	Long K.R., Mazonson P.D., Holman H.R. Evidence suggesting that health education for self-
management in patients with chronic arthritis has sustained health benefits while reducing health care
costs // Arthritis Rheum. — 1993. — N 36. — P. 439-446.18.	Buckelew S.P., Parker J.C., Keefe F.J. et al, Self-efficacy and pain behavior among subjects with
fibromyalgia // Pain. - 1994. - N 59. - P. 377-384.19.	Keefe F.J,, Lumley М., Anderson T. et al. Pain and emotion: new research directions //J. Clin.
Psychol. - 2001. - N 57. - 587-607.20.	Gracely R.H., Geisser M.E., Giesecke M.A.B. et al. Pain catastrophizing and neural responses to
pain among persons with fi bromyalgia // Brain. - 2004. — N 127. — P. 835-843.21.	Dick B., Eccleston C., Crombez G. Attentional functioning in fibromyalgia, rheumatoid arthritis,
and musculoskeletal pain patients j j Arthritis Rheum. — 2002. — N 47. — P. 634-644.22.	Perry B.D., Pollard R.A., Blakley T.L. et al. Childhood trauma, the neurobiology of adaptation
and use-dependent development of the brain: how states become traits // Infant. Mental. Health. -
1995. - N 16. - P. 271-291.23.	Eccleston C., Crombez G. Pain demands attention: a cognitive-affective model of the interruptive
function of pain j j Psychol. Bull. — 1999. — N 125. — P. 356-366.24.	MacDonald G., Leary M.R. Why does social exclusion hurt? The relationship between social and
physical pain j j Psychol. Bull. - 2005. - N 131. - P. 202-223.25.	Eisenberger N.I., Lieberman M.D., Williams K.D. Does rejection hurt? An fMRI study on social
exclusion // Science. — 2003. — N 302. — P. 290-292.26.	Liotti G. Disorganized/disoriented attachment in the etiology of dissociative disorders //
Dissociation. — 1992. — N 4. — P. 196-204.27.	Roche D.N., Runtz M.G., Hunter M.A, Adult attachment: A mediator between childhood
sexual abuse and later psychological adjustment //J. Interpersonal Violence. — 1999. — N 14. —
P. 184-207.
Психосоциальные факторы при артрите • 21728.	Montoya P., Larbig W., Braun С. et al. Influence of social support and emotional context on
pain processing and magnetic brain responses in fibromyalgia // Arthritis Rheum. — 2004. — N 50. —
P. 4035-4044.29.	Davis M.C.. Zautra A.J., Reich J.W. Vulnerability to stress among women in chronic pain from
fibromyalgia and osteoarthritis // Ann. Behav. Med. — 2001. — N 23. — P. 215-226.30.	Masten A.S. Ordinary magic: resilience processes in development // Am. Psychol. — 2001, —
N 56. - P. 227-238.В
Глава 8Стратегии самоконтроля*Тереза Дж. Брэйди (Teresa J. Brady}т Самоконтроль включает такую деятельность, как участие в обучающих про¬
граммах и физическая активность, и лежит в основе немедикаментозного
ведения болезней суставов (БС).
т Продемонстрирован положительный эффект самообразования, физической
активности и снижения массы тела на здоровье пациентов с БС.
i Объективные данные свидетельствуют об обучении самоконтролю очень
небольшого количества людей с БС.Меры стимуляции самоконтроля, в частности обучающие программы и физи¬
ческая активность, лежат в основе немедикаментозного мониторинга, что под¬
черкнуто в алгоритмах АКР по ведению БС. Все, что пациент делает, чтобы
справиться с БС, считают самоконтролем, однако Институт медицины (ЮМ)
определяет самоконтроль с учетом основных задач, а именно: «...задачи, которые
человек может выполнять, чтобы жить благополучно при одном или нескольких
хронических заболеваниях» [1J. В то время как больные с БС могут использовать
множество разнообразных стратегий для благополучной жизни со своим забо¬
леванием, научные данные поддерживают лишь ограниченное число ключевых
способов самоконтроля. В этой главе приведен обзор доказательств трех широко
применяемых стратегий самоконтроля: участия в обучающих программах, регу¬
лярной физической активности умеренной интенсивности и контроля массы тела.
Эти ключевые стратегии поддержания общественного здоровья и профилактики
инвалидности пропагандируются программами профилактики БС Центра по
профилактике и контролю заболеваний (обзор этих стратегий представлен в
табл. 8.1). Четвертая стратегия — ранняя медицинская диагностика и лечение
при подозрении на РА — имеет более целевое применение и не рассматривается в
данной главе. Кроме того, в этой главе приведены рекомендации по повышению
эффективности клинического консультирования с применением модели коротко¬
го поведенческого консультирования для помощи пациентам в самоконтроле.*	Примеры и выводы в этой главе являются авторскими и необязательно соответствуют взглядам
Центров но профилактике и контролю заболеваний.
Стратегии самоконтроля • 219СЛЮЧЕВЫЕ СТРАТЕГИИ САМОКОНТРОЛЯОбучение самоконтролю —«приобрети навыки по контролю БС»Обращение здравоохранения, адресованное пациенту: «Приобрети навыки по
контролю БС», подчеркивает важность самообразования. Не все образовательные
программы направлены на поддержание самоконтроля. Большинство традицион¬
ных программ для пациентов концентрируются на информации о заболевании и
его лечении с применением вербальных инструкций и брошюр (буклетов) для
дополнительного чтения. Обучение самоконтролю сосредоточено на развитии у
пациента уверенности и навыков справляться с БС в повседневной жизни; этот
способ менее нравоучителен, он использует интерактивные методы, помогающие
пациенту приобрести необходимые навыки. Как показал метаанализ испытаний
по обучению при БС, образовательные программы, обучающие пациента страте¬
гиям поведения при заболевании, более эффективно облегчают боль, улучшают
функции и снижают число болезненных суставов, чем программы, только предо¬
ставляющие информацию [2J. Аналогично брошюры или буклеты могут быть
полезным дополнением, но не способствуют обучению самоконтролю. Несколько
исследований отметили кратковременное изменение знаний (3-6 мес), но отсут¬
ствие изменений в состоянии здоровья [1].Таблица 8.1. Самоведение БС/ключевые высказывания здравоохранения по профилактике
инвалидностиСтратегии/миссииОбъясненияОбучениесамоконтролю/«овладейте
навыками контроля вашего
суставного заболевания»РесурсыI Согласно исследованию, улуч-
I шается самоэффективность и
I здоровое поведение (упражне¬
ния, релаксация, ведение ког-
j нитивных симптомов), отмеча-
І ется положительная динамика
! значимых показателей (боль, ! нических заболеваний http://
j инвалидность, депрессия, бес
j помощность) и снизились
I затраты на здравоохранение
: (число посещений врача) [1]Программа самоконтро-
j ля БС (известна так же как
I Программа самопомощи
: Фонда артрита) http://www.\ atihnlis.org/tvents/	,Программа самоконтроля хро- jpatienteducation.stanford.eduФизическая
активность/«будьте актив¬
ны»j Исследование показало кли-
: нически значимое улучшение
j функции, увеличение подвиж->	ности, мышечной силы, ьынос-
! ливости, улучшение состояния
I сердечно-сосудистой системы и
! психологического статуса [6]І Контроль массыI Умеренная потеря массы телаІ тела/«контролируйте вашу і (10-15 фунтов) способнаПрограмма упражнений Фонда !
артрита http://www.arthritis.org/
events/	іВодная программа Фонда
артрита http://www.arthritis.org/
events/j Будь в форме http://
j projectenhance.orgj Анализ программы по сни-
I жению массы тела доступенмассу тела»I облегчать симптомы и останав-; на http://www.consumer.gov/
, ливать прогрессирование ОА , weightloss
і коленных суставов [13]
220 • Глава 8Доказательное обучение самоконтролю проводят индивидуально или в неболь¬
ших группах. Наиболее практичный и экономичный способ обучения самокон¬
тролю — направления на обучающие программы, такие как Программа само¬
контроля артрита (ASMP), так же известная как Программа самопомощи Фонда
артрита или Программа самоконтроля при хроническом заболевании (CDSMP).
Как ASHP, так и CDSMP предназначены для обучения небольших групп в течение
6-7 нед под руководством профессиональных руководителей и обученных непро¬
фессионалов в области медицины и следуют четкому протоколу. Обе программы,
разработанные Лоригом и коллегами, преследуют цель повышения уверенности
участников в их способности справляться с хроническим заболеванием, а также
обучения общению с медицинскими профессионалами и навыкам управления:
решению задач, планированию действий, принятию решений и обучению [1J.С 1981 г. Фонд артрита распространяет специальную программу по БС (ASHP),
называемую Программой самопомощи Фонда артрита. По данным Лорига и соав¬
торов, в течение 4 лет после участия в ASHP пациенты отмечали снижение боли на
43% и снижение числа визитов к врачу на 19%. Эффективность родственной про¬
граммы по хроническим заболеваниям оценивали в смешанной группе пациентов
с БС, диабетом, заболеваниями сердца и легких. В течение 2 последующих лет
программа обеспечивала значительное улучшение состояния здоровья пациентов
и снижение числа обращений за медицинской помощью (визиты к терапевту и
неотложные вызовы). Лориг с соавторами также разработали версию программ
ASHP и CDSMP на испанском языке со сходными преимуществами.Результаты сравнения относительной эффективности ASHP и CDSMP среди
пациентов с БС противоречивы. При 4-месячном наблюдении Лориг и соавторы
отметили больше положительных эффектов ASHP, но после 12 мес наблюдения
разница исчезала [3]. В аналогичном исследовании Гоппингер с соавторами выя¬
вили значительное сокращение боли и инвалидности после CDSMP при наблюде¬
нии в течение 4 мес среди афроамериканских участников [4J. Оба исследователя
сделали вывод о пользе для пациентов с БС как CDSMP, так и ASHP; Лориг при¬
нял решение о предпочтительности болезнь-специфичной программы ASHP, в
то время как заключение Гоппингера предполагает преимущество CDSMP для
пациентов со множеством сопутствующих заболеваний.Разработано и оценено несколько вариантов индивидуальных программ,
обучающих самоконтролю, но широко их не применяют. Показана эффектив¬
ность нескольких компьютерных обучающих программ, рассылаемых по почте,
во влиянии на состояние здоровья и снижении визитов к врачу. Еженедельные
образовательные рассылки, дополненные телефонной поддержкой, также ока¬
зали положительное действие. В настоящее время Лориг и коллеги проверяют
Интернет-версии программ ASHP и CDSMP [1].Согласно метаанализу обучения самоконтролю при артрите, эти типы про¬
грамм оказывают небольшое, но положительное кратковременное действие.
Например, по данным недавнего Кокрановского обзора обучения при РА, такие
поведенческие подходы, как ASHP, приводят к небольшим-умеренным поло¬
жительным эффектам: 10-12% улучшения при глобальном обследовании здо¬
ровья, депрессии и инвалидности. Подобные анализы не продемонстрировали
эффективности подходов, направленных только на предоставление информации
(в частности, вербальных инструкций или информационных брошюр), а также
социальной поддержки/консультирования [1].
Стратегии самоконтроля • 221Несмотря на значительную эффективность обучения самоконтролю в состоя¬
нии здоровья и снижении стоимости лечения, подтвержденную испытаниями,
большинство пациентов с БС не обучались самоконтролю. В национальном опро¬
се 2003 г. только 11% больных с БС сообщали о посещении образовательной
программы, где их обучали, как справляться с проблемами, вызванными БС [5].
Клиницисты могут увеличить посещаемость таких программ с помощью реко¬
мендаций программ по обучению самоконтролю: ASHP и CDSMP. Ниже пред¬
ставлен раздел о поддержке самоконтроля, где обсуждены стратегии, которые
может использовать врач для стимуляции участия пациентов в таких образова¬
тельных программах.Физическая активность — «будь активен»Физическая активность — основной вид самоконтроля для людей с артритом.
Ключевое обращение здравоохранения «Будь активен» адресовано всему насе¬
лению и пациентам с БС. Хотя ранние терапевтические рекомендации предо¬
стерегают пациентов от активности, растет число научных доказательств, под¬
держивающих как профессионально учреждаемые терапевтические упражнения,
так и самостоятельную умеренную физическую активность. Вестбай и Минор
сделали доказательный вывод о безопасности умеренной физической активности
для людей с БС; возможны ходьба, стационарный велосипед, аэробные танцы,
водные упражнения и тренировка на круге без утяжеления заболевания. Такие
виды умеренных регулярных упражнений приводят к клинически значимому
улучшению функции, подвижности, мышечной силы и выносливости, улучшают
состояние сердечно-сосудистой системы и психологический статус [6].В 2002 г. на конференции АКР разработаны рекомендации по физической
активности для пациентов с ОА и РА; обе группы рекомендаций включали аэро¬
бику (по 30 мин не менее 3 дней в неделю для ОА; по 30-60 мин 2-3 дня в неделю
для РА) и программы по укреплению нижних конечностей [6]. Эти советы пред¬
ставляют слегка модифицированные рекомендации Американского колледжа
спортивной медицины для общего здоровья и основаны на отсутствии каких-
либо данных по программам физической активности для пациентов с БС, прово¬
димых чаще 3 раз в неделю.Помимо очевидных преимуществ физической активности для пациентов с
БС, отсутствие активности усиливает отягощающие факторы: слабость, низкую
выносливость, потерю силы и гибкости и депрессию, часто сопутствующие БС.
Отсутствие активности также повышает риск сопутствующих заболеваний среди
пациентов с БС, в частности заболеваний сердечно-сосудистой системы, диабета
и остеопороза. Однако 43% людей, считающих себя больными БС, сообщают
об отсутствии свободного времени для физических упражнений и только 32%
пациентов выполняют специальные рекомендации для БС, выполняя физические
упражнения по 30 мин в день не менее 3 раз в неделю [7].Исследование выявило пользу как групповых, так и домашних программ
упражнений 16]. Специальные программы упражнений для БС проводят местные
организации, такие как Ассоциация молодых христиан (YMCA), клубы здоровья
или физической подготовки, гериатрические или общественные центры, а также
парки и базы отдыха. Некоторые из этих программ пропагандирует и спонсирует
Фонд артрита. Ходьба — основной вид физической активности населения, и люди
с БС легко подстраивают ходьбу под свои возможности и текущее состояние,
222 • Глава 8изменяя ее скорость и продолжительность. Фонд артрита опубликовал коммер¬
чески доступную книгу «Ходи с легкостью», помогающую людям с БС начать
программу ходьбы.Фонд артрита разработал две общественные программы, обеспечивающие
безопасную физическую активность для людей с БС: программу для упражнений
на земле, известную как Программа упражнений Фонда артрита, и программу
водных упражнений (Акватическую программу Фонда артрита). Обе программы
предназначены для занятий в небольших группах 2-3 раза в неделю и включают
упражнения на увеличение гибкости и выносливости. Хотя доступные в настоя¬
щее время данные основаны на небольших неконтролируемых исследованиях,
предварительные результаты обеих программ демонстрируют их положительное
действие на физическое и психологическое состояние [8].Неспециальные программы физической активности также полезны людям
с БС. Например, программа «Улучши физическую подготовку», разработанная
Вашингтонским университетом, использует упражнения на гибкость, укрепление,
выносливость и равновесие для улучшения состояния здоровья пожилых людей,
60% которых страдают БС. Существенная эффективность этой программы про¬
демонстрирована при оценке здоровья по большинству шкал SF-36, в том числе
улучшение физической функции на 35% [9].Несмотря на небольшое число людей с БС, выполняющих специальные реко¬
мендации по активности, 55% взрослых с БС, опрошенных в 2003 г., сообщали о
советах врача или других медицинских работников увеличить физическую актив¬
ность для облегчения суставных симптомов [5]. Результаты исследований по
врачебному консультированию противоречивы, однако обзор профилактической
службы США обнаружил наибольшую эффективность многокомпонентных вме¬
шательств, сочетающих совет врача с изменением поведения (например, поста¬
новкой цели пациентами), письменными рекомендациями, а также наблюдением
с помощью почты или телефонных контактов [10]. Кроме того, Американский
колледж профилактической медицины рекомендует использовать модель «пять
А», описанную ниже [11]. Связь врачебного консультирования и общественных
программ повышения физической активности может также повысить эффектив¬
ность консультирования [10].Контроль массы тела — «контролируй массу своего тела»Стратегия снижения массы тела широко признана при профилактике ОА колен¬
ного сустава. По данным Фелсона с соавторами, женщины, снизившие массу тела
на 11 фунтов, снизили риск развития ОА на 50% [12]. Ожирение ассоциировано
и с прогрессированием ОА. Проведя обзор взаимосвязи массы тела и ОА, Фелсон
и Чейссон сделали вывод, что «умеренная потеря массы тела (10-15 фунтов)
облегчает симптомы и задерживает прогрессирование заболевания у пациентов
с гонартрозом» [13], По недавнему заключению Мессира с соавторами, каждый
фунт потерянной массы тела приводит к четырехкратному снижению нагрузки на
коленный сустав при каждом шаге [14],Испытание «Артрит, диета и активность» (ADAPT) продемонстрировало дей¬
ственность сочетания диеты и упражнений в субъективном облегчении боли,
улучшении функции и показателей физической активности у пациентов с уме¬
ренным ожирением и ОА коленного сустава. Участники этой программы, ком¬
бинирующие диету и активность, потеряли большую массу (5,7% массы тела) и
Стратегии самоконтроля • 223достигли лучшего состояния здоровья (24% улучшения функции, 30% снижения
боли в колене), чем применявшие упражнения или диету изолированно [15].Исследование ADAPT использует структурированные программы диеты и
упражнений, но некоторые коммерческие и поддерживающие программы пита¬
ния также эффективны. Неспециальная общественная программа «Следящие
за массой тела» сочетает диету и физическую активность и очень эффективна в
снижении массы тела. Б крупных многоцентровых контролируемых исследова¬
ниях эта программа обеспечила среднее снижение массы тела примерно на 5%.
Проведя системный обзор коммерческих программ по снижению массы тела,
Тзай и Ваден сделали следующий вывод: несмотря на недостатки доказательной
базы, последствия эпидемии ожирения требуют особого внимания к массе тела.
Необходимо рекомендовать коммерческие программы или программы самопо¬
мощи по снижению массы тела, например «Следящие за массой тела», TOPS и
«Анонимные обжоры» [16].Однако большинство пациентов с избыточной массой тела или ожирением и
БС не получали профессиональных рекомендаций по снижению массы тела. По
данным опроса 2003 г., только 37% пациентов с избыточной массой тела или
ожирением и БС получали профессиональные советы по снижению массы тела
для облегчения суставных симптомов [5]. Мехротра и коллеги выявили, что про¬
фессиональный совет являлся сильнейшим предиктором попыток к снижению
массы тела: пациенты с ожирением, получившие профессиональный совет по
снижению массы тела, пытались похудеть в 3 раза чаще тех, кто не получал совета
[17]. Консультативная модель «пять А», описанная ниже, сочеталась с консуль¬
тированием по потере массы тела. Интернет-сайт Партнерства по поддержанию
здоровой массы тела предоставляет информацию, которую врачи могут исполь¬
зовать для оценки программ по снижению массы тела (http\//wwwxonsumer.gov/
weightloss) [18].ПОДДЕРЖКА САМОКОНТРОЛЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕПациенты с БС должны самостоятельно осуществлять естественные действия
по самоконтролю. Однако терапевты и другие врачи играют важную роль в под¬
держке самоконтроля, определяемой ЮМ как «регулярное обучение и проведе¬
ние поддерживающих мероприятий медицинским персоналом для приобретения
пациентом навыков и укрепления его уверенности в своей способности справиться
с заболеванием» [1J. В рутинной клинической практике невозможно найти время
для проведения полноценных мероприятий по изменению поведения, но простые
техники поведенческого консультирования способны увеличить эффективность
врачебных рекомендаций. Модель «пять А», исходно разработанную для помощи
при прекращении курения, применяют в стратегиях по самоконтролю, таких как
физическая активность и консультирование по снижению массы тела; она полез¬
на для организации системы, поддерживающей самоконтроль [18-20].Модель «пять А»Модель «пять А» представляет практичную последовательность несколь¬
ких этапов, способствующих развитию реалистичных планов самоуправления.
Каждый из пяти этапов определяет специфическую задачу, которую должен
выполнить врач, независимо от пропаганды самоуправления. Пять «А», опреде¬
ленные Глазго и другими, описаны ниже [19].
224 * Глава 8Assess (оценка)Врач должен оценить поведение пациента и его убеждения на момент обсле¬
дования: текущий уровень физической активности, участие в обучающих про¬
граммах по самоконтролю или понимание важности снижения массы тела. При
помощи пациенту в разработке плана действий важно оценить его уверенность в
способности посещать занятия, быть физически активным и снизить массу тела,
а также его намерения заниматься этим.Advise (совет)Необходимо предлагать ясный, специфичный и индивидуальный совет, напри¬
мер снизить массу тела или увеличить физическую активность, рассказать о пре¬
имуществах увеличения активности или посещения образовательных программ и
рисках, связанных с невыполнением рекомендаций.Agree (согласие)Надо совместно устанавливать цели, разрабатывать специфичный и достижи¬
мый план действий, направленных на изменение поведения. Реалистичный план
действий по самоконтролю следует сосредоточить на собственных целях паци¬
ента, учитывая его ценности, приоритеты и уверенность в способности достичь
поставленной цели. Например, клиницист может считать наиболее важной целью
снижения массы тела, но для пациента с артритом первым более важным этапом
оказывается увеличение физической активности. Письменный план действий
способствует успеху.Assist (помощь)Следует помочь пациентам развить навыки и уверенность в достижении их
плана действия путем предоставления обучающего материала и направления на
общественные программы, такие как ASMP (так же известная как Программа
помощи Фонда артрита), программы по физической активности или по сниже¬
нию массы тела. Кроме того, надо помочь пациентам определить человека, спо¬
собного поддержать их попытки самоуправления.Arrange follow-up (организация повторного наблюдения)Успешное изменение поведения требует постоянной поддержки и участия.
Специфическая направляющая информация, такая как «Я хочу, чтобы вы позво¬
нили в Фонд артрита по этому номеру для записи на занятия по самопомощи»
или «Я хочу, чтобы вы проверили эти три программы по снижению массы тела»,
способствует самоуправлению. Регулярные телефонные контакты или контакты
по электронной почте также обеспечивают поддержку и участие. При повторных
визитах план самоведения следует пересматривать, что позволяет оценить успехи
и разрешить проблемы.Для клинициста важно применение всех пяти этапов программы. Оценивая
программу «пять А» в клинической практике при консультировании по физи¬
ческой активности и снижению массы тела, Флок и коллеги выявили частое
использование «Оценки» и «Советов», но редкость «Помощи» и «Организации
повторного наблюдения» [20]. Эффективность клинического консультирования,
упускающего оценку и сразу переходящего к советам или консультированию,
которое дает рекомендации без получения согласия и разработки плана по само-
ведению, недостаточна для помощи пациенту во внедрении стратегий по само¬
контролю в каждодневную жизнь.
Стратегии самоконтроля • 225аыводыОбучение самоконтролю, физическая активность и снижение массы тела
способствуют улучшению здоровья пациентов с БС. Все три части включены в
алгоритмы АКР по ведению БС и в национальный проект «Здоровые люди 2010»
и являются ключевой рекомендацией здравоохранения. Однако объективные
данные свидетельствуют о посещении программ обучения самоконтролю очень
небольшого количества пациентов с БС. Хотя большинство пациентов с БС недо¬
статочно физически активны, более половины из них сообщают, что они получа¬
ли рекомендации врача по увеличению их физической активности. В то время как
более половины пациентов с БС имеют избыточную массу тела или ожирение [5],
только треть из них получала совет врача по снижению массы тела для облегче¬
ния симптомов БС. Самоконтроль является ответственностью пациента с БС, но
врачи играют важную роль в обеспечении необходимой поддержки и укрепления
самоуправления.СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.	Brady T.J., Boutaugh ML. Self-Management, education and support // In: Bartlett S. ed. Clinical
care in the rheumatic diseases. — 3rd ed. — Atlanta: American College of Rheumatology, 2006. —
P. 203-210.2.	Superio-Cabuslay E., Ward M.M., Long K.R. Patient education interventions in osteoarthritis
and rheumatoid arthritis: a meta-analytic comparison with non-steroidal anti inflammatory drug
treatment j j Arthritis Care Res. — 1996. — N 9. — P. 292-301.3.	Lorig K., Ritter P.L., Plant K. A disease-specific self-help program compared with a generalized
chronic disease self-help program for arthritis patients // Arthritis Rheum. — 2005. — N 53. —
P. 950-957.4.	Goeppinger j., Ensley D., Schwartz T. et al. Managing co-morbidity and eliminating health
disparities: disease self-management education for persons with arthritis // Manuscript in
preparation.5.	Hootman J., Langmaid G„ Helmick C.G. et al. Monitoring progress in arthritis management -
United States and 25 states, 2003 // MMWR. - 2005. - N 54. - P. 484-488.6.	West by M.D., Minor M.A. Exercise and physical activity. In: Bartlett S, ed. Clinical care in the
rheumatic diseases. - 3rd ed. — Atlanta: American College of Rheumatology, 2006. — P. 211 220.7.	Shih М., Hootman J., Krueger J. et al. Physical activity in men and women with arthritis. National
Health Interview Survey, 2002 // Am. J. Prev. Med. — 2006. — N 30. — P. 385-393.8.	Boutaugh M.L. Arthritis Foundation community-based physical activity programs: effectiveness
and implementation issues // Arthritis Rheum. - 2003. — N 49. — P. 463-470.9.	Wallace J.I., Buchner D.M., Grothaus L. et al. Implementation and effectiveness of a community-
based health promotion program for older adults // J. Gerontol. Med. Sci. — 1998. — N 53A, —
M301-M306.10.	Berg A.O. Behavioral counseling in primary care to promote physical activity: Recommendation
and rationale // Am. J. Nurs. — 2003. — N 103. — P. 101-107.11.	Jacobson D.M., Strohecker L„ Comptob M.T. et al. Physical activity counseling in adult primary
care // Am. J. Prev. Med. — 2005. — N 29. — P. 158-162.12.	Felson D.T., Lawrence R.C., Dieppe P.A. et al. Osteoarthritis: new insights part 1: the disease and
its risk factors // Ann. Intern. Med. — 2000. — N 133. — P. 635-646.13.	Felson D.T., Chaisson C.E. Understanding the relationship between body weight and osteoarthri¬
tis J j Ballieres Clin. Rheumatol. — 1997. — N 11. — P. 671-681.14.	Messier S.P., Gutekunst D.J., Davis C. et al. Weight loss reduces knee-joint load in overweight
and obese older adults with osteoarthritis // Arthritis Rheum. — 2005. — N 52. — P. 2026-2032.15.	Messier S.P., Loeser R.F., Miller G.D. et al. Exercise and dietary weight loss in overweight and
obese older adults with knee osteoarthritis // Arthritis Rheum. — 2004. — N 50. — P. 1501-1510.16.	Tsai A.G., Wadden T.A. Systematic review: an evaluation of major commercial weight loss
programs in the United States // Ann. Intern. Med. — 2005. — N 142. — P. 56-66.
226 • Глава 817.	Mehrotra С., Naimi T.S., Serduia M. et al. Arthritis, body mass index, and professional advice
to lose weight. Implications for clinical medicine and public health // Am. J. Prev. Med. — 2004. —
N 27. - P. 16-21.18.	Serduia M.K., Khan L.K., Dietz W.H. Weight loss counseling revisited //JAMA. — 2003. —
N 289. - P. 1747-1750.19.	Glasgow R.E., Goldstein M.G., Ockene J.K., Pronk N.P. Translating what we have learned into
practice: principles and hypotheses for interventions addressing multiple behaviors in primary care //
Am. J. Prev. Med. - 2004.-N 27. - P. 88-101.20.	Flocke S.A., Clark A., Schlessman K. et al. Exercise, diet and weight loss advice in the family
medicine outpatient setting // Fam. Med. — 2005. — N 37. — P. 415-421.
Лечение болиДжон Б. Уинфилд (John В. Winfield)& Пациентов, страдающих диффузной хронической болью при отсутствии
объективных клинических и лабораторных признаков (например, фиброми¬
алгия), часто игнорируют, считая, что у них нет реальной боли, что только
усугубляет их заболевание.
ш Выделяют четыре основные категории боли:
ноцицептивная;
невропатическая;хроническая боль сложной этиологии;> психогенная боль.
ш При оценке боли следует обращать внимание на возможные психологиче¬
ские и социально-культурные факторы, влияющие на ощущение боли,
а Злоупотребление диагностическими методами; направление на пугающие
исследования; избыточное применение физических методов; ограничение
активности после небольшой травмы и неоправданное освобождение от
работы — важные факторы, способные привести к трансформации преходя¬
щего острого болевого состояния в синдром хронической боли.« При подозрении на ФМ важно признать наличие боли у пациента.
т Лекарственные препараты, эффективные при ведении индивидуальных
болевых синдромов, включают НПВП, опиоиды, мышечные релаксанты,
антидепрессанты, антиэпилептические препараты и местные средства.
я ЛФК, когнитивно-бихевиоральная терапия, аэробика, а также нетрадици¬
онная и альтернативная медицина могут быть полезны в ведении боли у
отдельных пациентов.Очень часто в амбулаторной практике лечение боли вторично по отношению к
диагностике и лечению заболевания. Это печально, так как боль, особенно хрони¬
ческая, — одна из наиболее инвалидизирующих и дорогостоящих проблем меди¬
цины в западных странах [1]. Пациентов, страдающих диффузной хронической
болью при отсутствии объективных клинических и лабораторных признаков
(например, фибромиалгия), часто игнорируют, считая, что у них нет «реальной»
боли, что только усугубляет их заболевание. Присутствие боли следует подозре¬
вать и внимательно оценивать у всех пациентов; при этом симптоме основной
целью врачебных усилий становится облегчение боли. В сущности, боль следует
рассматривать как болезнь, а не как ощущение [2].
228 * Глава 9природа вотПолезное определение боли, принятое Международной ассоциацией по иссле¬
дованию боли (IASP), звучит как «неприятное сенсорное или эмоциональное
ощущение, связанное с фактическим или потенциальным тканевым поврежде¬
нием или описанное в форме такого повреждения» [3]. С точки зрения нейро¬
физиологии, боль является комплексным взаимодействием чувства-восприятия
с вовлечением одновременной обработки ноцицептивного вклада из спинного
мозга. Этот вклад активирует центральную сеть, регистрирующую болевые ощу¬
щения во многих участках мозга (рис. 9.1).Помимо исключительно чувствительных дифференциальных элементов ноци-
цепции и афферентного вклада соматических рефлексов, существенную роль
играют проводящие пути и участки мозга, касающиеся эмоциональных, мотива¬
ционных и когнитивных аспектов боли. Эти факторы влияют на субъективное
неприятное ощущение и дистресс, связанный с болью. Кроме того, активиру¬
ются два основных эффектора стрессового ответа: гипоталамо-гипофизарно-
надпочечниковая ось и симпатическая нервная система. При хронических
болевых синдромах (таких, как ФМ) стрессовая реакция нередко становится
неадаптивной. Отрицательные эмоции (депрессия, тревога), другие негативные
психологические факторы (потеря контроля, непредсказуемая окружающая
среда) и определенные когнитивные аспекты (негативные убеждения и ожида¬
ния, катастрофизация) выполняют в указанных системах роль стрессоров.Что такое боль? Параллельная обработка информации?Рис. 9.1 Болевые сигналы с периферических участков тканевого повреждения или воспаления
одновременно передаются в разные участки мозга при параллельной обработке информации.
Ощущение боли возникает вследствие комбинированного влияния разных зон мозга. Напри¬
мер, когнитивная зона мозга сигнализирует о значении боли, которое может быть как триви¬
альным (несварение после съеденной пиццы), так и очень пугающим (сходная эпигастральная
боль, ничем не спровоцированная, у пациента с недавно диагностированным раком желудка).
В последнем случае пациент переносит боль намного тяжелее. Аналогично восприятие боли
пациентом с депрессией усиливается за счет аффективных/активирующих зон мозга (опубли¬
ковано с любезного разрешения доктора Алана Р. Лайта, PhD).
Лечение боли • 229Виды болиВыделяют четыре основные категории боли:я ноцицептивную;*	невропатическую;*	хроническую боль сложной этиологии;к психогенную.Ноцицептивная боль возникает при стимуляции периферических болевых
рецепторов, передающих импульсы по тонким миелинизированным А дельта
и/или немиелинизированным (С) афферентным путям во время воспале¬
ния или повреждения тканей. Ощущение боли обычно совпадает с болевым
стимулом. Однако как периферическая сенситизация (снижение порога чув¬
ствительности ноцицептивных окончаний), так и центральная сенситизация
(амплификация боли в ЦНС) возникает и при «нормальной» ноцицептивной
боли. Такие периферические и центральные сигналы вызывают аллодинию
(изменение болевых рецепторов, при котором нормальный неболевой стимул,
например легкое прикосновение, воспринимается как болевой) и гипералгезию
(усиление болевой реакции на болевой стимул). Помимо системных воспали¬
тельных или дегенеративных ревматических заболеваний, ноцицептивная боль
возникает в форме региональной костно-мышечной боли при теносиновите,
компрессионных невропатиях, синдромах ущемления нервов, бурситах и раз¬
личных локализованных формах БС. Региональная костно-мышечная боль,
как правило, проходящая при обычном лечении, может стать хронической или
инвалидизирующей.В невропатической боли, сопровождающей травмы и заболевания с непо¬
средственным вовлечением нервной системы, важны как периферические, так и
центральные нервные процессы. Выделяют три основных типа невропатической
боли:ш периферическая (например, постгерпетическая невралгия; болевая диабети¬
ческая невропатия; васкулитная невропатия; радикулопатическая боль при
повреждении корешков спинномозговых нервов);л центральная (например, центральная постинсультная боль; боль при травме
спинного мозга);к ассоциированная с раком.Комплексный региональный болевой синдром (рефлекторная симпатическая
дистрофия) представляет другой вид невропатической боли. Невропатическая
боль может быть пароксизмальной и восприниматься как дискомфорт, подоб¬
ный электрическому шоку или жжению. Такая боль может быть ассоциирована
с гиперпатией (продолжением болевого ощущения после прекращения стимула,
его распространением или ухудшением по типу крещендо при повторных прикос¬
новениях). При этом особом типе боли не последнюю роль играют центральная
сенситизация и эктопическое возбуждение периферических нейронов, возникаю¬
щее либо спонтанно, либо при движении под действием механических сил. При
ведении такой боли нередко возникает необходимость в специализированных
медикаментозных подходах, обсуждаемых далее.Хроническая боль сложной этиологии развивается при ФМ и многих пере¬
крестных региональных болевых синдромах, таких как мигрень, височно-
нижнечелюстная патология, синдром раздраженной кишки и атипичная боль в
230 • Глава 9грудной клетке. На практике диагностический ярлык обычно зависит от специ¬
алиста, который первым осматривал пациента, например, если это был ревмато¬
лог, пациенту ставят диагноз ФМ, а если гастроэнтеролог — синдром раздражен¬
ной кишки. Вследствие отсутствия структурной патологии, ранее известные как
синдромы функциональной боли, эти заболевания очень сходны по этиологии и
патофизиологии. Недавние успехи в понимании патофизиологической/нейрофи¬
зиологической дисрегуляции при таких заболеваниях привели к пересмотру их
классификации; ныне их рассматривают как синдромы центральной чувствитель¬
ности [4].В целом синдромы центральной чувствительности составляют огромные
личные и общественные проблемы, но очень часто не поддаются эффективному
лечению средствами традиционной медицины. При ФМ — основном варианте
этой категории — боль иррадиирует диффузно от осевого скелета в различные
участки тела и преимущественно вовлекает мышцы. Пациенты описывают сим¬
птомы как «изнурительные», «вызывающие дискомфорт» и «невыносимые». В
результате нарушения центральной ноцицептивной обработки снижается порог
болевого восприятия и порог переносимости боли. К основным признакам ФМ
относят хроническую распространенную боль, слабость и множество соматиче¬
ских симптомов как психологического, так и биологического происхождения,
вызванных, по меньшей мере отчасти, хроническим стрессом и дистрессом.
Факторами риска считают женский пол, генетическую предрасположенность
[5], трудное детство, психологическую восприимчивость к стрессу, а также
стрессовое и часто пугающее окружение. Таким образом, ФМ и близкие ей
синдромы следует рассматривать с биопсихосоциальной стороны [6]. Недавно
опубликованы полезные алгоритмы для ведения болевого синдрома ФМ у
взрослых и детей [7].Наиболее чистую психогенную боль наблюдают при соматоформных и сомати-
зационных расстройствах, а также при истерии.ГЕДЕНІ БОГИ
Общий подходПервый этап ведения боли — тщательное обследование пациента и определение
причины боли. При обследовании необходимо обращать внимание на возможные
психологические и социально-культурные факторы, способствующие боли. Более
того, врач должен помнить о частом сочетании ФМ с воспалительной патологией,
такой как РА или СКВ. Злоупотребление диагностическими методами; направле¬
ние на пугающие тесты; избыточное применение физических методов; ограни¬
чение активности после небольшой травмы и неоправданное освобождение от
работы - важные факторы, способные привести к трансформации преходящего
острого болевого состояния в синдром хронической боли. При подозрении на ФМ
важно признание наличия боли у пациента. Такие замечания, как «это все в вашей
голове», только отягощают заболевание.Медикаментозное лечение острой ноцицептивной боли (продолжительностью
<30 дней) проводят поэтапно, используя неопиоидные или опиоидные аналь¬
гетики, изолированно либо в комбинации, соответственно интенсивности боли.
В зависимости от особенностей костно-мышечной патологии для облегчения
Лечение боли • 231боли и/или сохранения функции показаны начальные консервативные комби¬
нации инъекций ГК, смены деятельности, применения шин, фиксаторов, мест¬
ного тепла или холода, а также (в некоторых случаях) хирургического лечения.
Информировать пациента о природе его проблемы, ограничениях и прогнозе
заболевания следует с оптимистической позиции. По возможности необходимо
быстрое возвращение к полноценной деятельности и работе.При наличии значительного ноцицептивного компонента боли хроническую
боль (продолжительностью >6 мес) ведут медикаментозно, с применением
поэтапного подхода, сходного с описанным для острой боли. Особенно важен
разносторонний лечебный план, включающий различные дополнительные мето¬
ды лечения, упражнения, а также психологические и поведенческие подходы для
снижения дистресса, усиления самоэффективности и самоконтроля. При многих
региональных болевых синдромах рекомендуют обращение к специалистам, про¬
пагандирующим комплексные нехирургические подходы к лечению.Оценка болиАмбулаторную диагностику боли следует вести на основе биопсихосоциаль-
ной точки зрения, то есть, помимо определения биологических причин боли,
необходимо выявлять психологические и социально-культурные факторы,
потенциально усиливающие боль [8]. Интенсивность боли измеряют с помощью
вербальной, цифровой или визуальной аналоговой шкалы. По мнению автора,
при ФМ полезно определение порога болевого ощущения (в норме = 4 кг/см2)
в нескольких болезненных точках при помощи альгометрии. Внешние призна¬
ки боли: гримаса, защита, растирание и вздохи - обратно пропорциональны
самоэффективности пациента в контроле над хронической болью. Простая
форма, заполняемая пациентом в течение нескольких минут, содержит шкалы
оценки физического и психологического статуса здоровья (модифицированный
HAQ), визуальные аналоговые шкалы для оценки боли, утомляемости и общего
состояния пациента, список текущих симптомов и шкалы беспомощности и ког¬
нитивных функций [9]. Легко адаптируемая для практической медицины, такая
информация чрезвычайно ценна для психосоциальной оценки боли и монито¬
ринга реакции на лечение. Для оценки важны отношения в браке, восприни¬
маемый уровень социальной поддержки и текущие стрессоры. Простой вопрос
«Как протекало ваше детство?» часто обнаруживает отрицательный опыт этого
периода (например, насилие), повышающий восприимчивость пациента к хро¬
нической боли [10]. Для более подробной оценки применяют такие системы,
как Миннесотский многофазный личностный опросник (ММРІ), опросник
социальной поддержки (SSQ), профиль влияния болезни (SIP) и многомерный
опросник боли (MPI). Таким способом идентифицируют подгруппы пациентов
с хронической болью, что позволяет прогнозировать эффективность междисци¬
плинарных терапевтических вмешательств [11].Медикаментозное лечение болиПолезный ступенчатый подход к фармакологическому вмешательству, осно¬
ванный на интенсивности ноцицептивной боли (например, при ОА), проиллю¬
стрирован на рис. 9.2. Для пациентов с ОА, не поддающихся комбинированному
лечению парацетамолом с НПВП или ингибиторами циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2),
232 • Глава 9СильнаяАX
ф
I-
XXУмереннаяРи с, 9.2. Этапный подход к фармакологическому лечению боли.эффективно и более безопасно (меньше жизнеугрожающих осложнений) приме¬
нение опиоидных анальгетиков в низких дозах как часть мультимодального под¬
хода к контролю боли [12]. Разумные рекомендации по применению опиоидов
при более тяжелой костно-мышечной боли исключают пациентов с наркоманией
в анамнезе, обращая внимание на психологические и социальные факторы боли,
оформление контракта на лечение опиатами, правило одной аптечной нормы на
одного врача, а также тщательный мониторинг. Просьбы увеличить дозы нарко¬
тических препаратов (псевдозависимость) нередко свидетельствуют о неадекват¬
ном контроле боли,Опиоидные аналгетические препаратыОпоиды связываются с мю-, каппа- или дельта-опиоидными рецепторами
(преимущественно мю-опиоидными для аналгетического эффекта) в участках
мозга, ответственных за интегрирование боли, а также на пре- и постсинапти-
ческих окончаниях периферических чувствительных волокон, где они инги¬
бируют высвобождение субстанции Р и других медиаторов. Трамадол также
ингибирует обратный захват норадреналина и серотонина, В табл. 9.1 указа¬
ны наиболее широко используемые опиоиды. Побочные эффекты опиоидов
включают запоры, тошноту и рвоту, заторможенность, когнитивные наруше¬
ния, миоз, миоклонус, задержку мочи и респираторную депрессию. Поскольку
пожилые пациенты более восприимчивы к опиоидам (как к их обезболиваю¬
щему действию, так и к побочным эффектам), начальные дозы для них следует
снизить на 25-50%. Большинство пациентов с болью, вызванной определен¬
ным ревматическим заболеванием, хорошо переносят лечение опиоидами; оно
эффективно и безопасно. Для подбора опиоидной терапии в амбулаторных
условиях необходимо несколько недель или месяцев. При отмене опиоидов
их дозу снижают в течение 2-3 нед; клонидин (по 0,2-0,4 мг в день) помогает
контролировать симптомы отмены. При мониторинге пациентов, принимаю¬
щих наркотические препараты, необходима частая переоценка эффективности
и побочных эффектов в период назначения препарата, подбора, изменения доз
и поддерживающей терапии.SR-оксикодон, SR-морфин,
морфин, гидроморф он,	Шаг 3трансдермальный фентанилКодеин, оксикодон,
проксифен, трамадолtШаг 2tКапсаицин местно,НПВС ЦОГ-2 ингибиторы,	Шаг 1ацетаминофен
Лечение боли • 233шпице? 9. S. Опиоидные аналгетические препаратыЭквивалент	СтартоваяПрепарат	для приема	^	КомментариивнутрьКороткого действияМорфина сульфат** і 30 мг	j 15-30 мг каждые 4 ч	Для всех препаратов(Roxanol)	. начинать с низких доз и-					—	• — -	-	—	- титровать; рано начинатьКодеин (Fiomat) 1120 мг	130-60 мг каждые 4-6 ч	! кишечную программу; боль- :			 	- —j-— 	 	 	 			і шинсгво опиоидов доступны:Гидрокодон^	і 30 мг	j 5-10 мг каждые 3-4 ч	j в комбинации с ацетилсали-(Lortab)	!	і	! циловой кислотой или пара-		 : -	 - 			- —	 -J цетамолом (не превышайтеОксикодон®	і 20-30 мг	: 5-10 мг каждые 3-4 ч	і максимальную дозу). Для; (Percodan)	і	і начального купирования— 		-	 —*		 	 			 				- боли необходимы коротко-Гидроморфин*-’ і 7,5 мг	11,5 мг каждые 3-4 ч	j действующие опиоиды(Dilaudid)	:	■Проксифен*	:100 мг	; 100 мг каждые 4 ч	ji (Darvori)	'i	іТрамадол (Ultram) 1120 мг	і 50-100 мг каждые 6 ч: Метадон®	І -	, 15-60 мг каждые 8 ч{Dolophitit)	і	!Длительного действияSR-Морфин	j ЗО мг	: 5-10 мг каждые 3-4 ч(MS Contin)	іSR-Okchkohthhp i 20-30 мг	10-20 мг каждые 12 ч(Охуcontin)' j
Трансдермальный і Не выпускается См. инструкцию на
фентанил (Duragesic) j	; упаковкеМышечные релаксантыРелаксанты скелетных мышц центрального действия, например кариспродол*3
(Сома*9), циклобензаприн^ (флексерил^), метаксолон*7 (скелаксин*3), метокарба-
мол (робаксин^, робаксизолр), тизанидин (сирдалуд*, занафлекс*7) и баклофен
(баклосал*, лиорезал*7, кемстро0), в качестве дополнительной терапии ноци-
цептивной боли, связанной с мышечным растяжением, обладают умеренным
действием. Их используют периодически или однократно на ночь (например,
10 мг циклобензаприна^); при ФМ и других синдромах хронической боли их
эффективность ограничена. Часто возникают заторможенность и другие побоч¬
ные эффекты со стороны ЦНС. Может развиваться зависимость, особенно при
использовании кариспродола^, а внезапное прекращение приема препаратов
нередко сопровождается симптомами отмены.
234 * Глава 9АнтидепрессантыПри невропатической боли ТЦА достаточно эффективны; при синдромах диф¬
фузной и региональной хронической боли они оказывают умеренное кратковре¬
менное действие, но их применение ограничено побочными эффектами (сухость
во рту, сонливость и увеличение массы тела). Рандомизированные клинические
испытания демонстрируют ограниченную эффективность селективных инги¬
биторов обратного захвата серотонина (ССЗИ, например, флуоксетина — про-
зак\ по 10-40 мг в день или циталопрама — ципрамид*, целекса*\ по 20-40 мг
в день) при ФМ. Комбинация ТЦА с ССЗИ при этой патологии лучше облегчает
боль, улучшает сон и общее самочувствие, чем монотерапия этими препаратами.
Ингибиторы обратного захвата с двойным действием (серотонин/норадреналин,
СНЗИ), такие как венлафаксин (эфевелон*, эффексор^, по 150-225 мг в день)
или дулоксетин (симбалта*, по 30-60 мг в день) [13], облегчают боль и другие
симптомы ФМ эффективнее ССЗИ, независимо от сопутствующей депрессии. При
сочетании синдрома хронической боли с депрессией важно агрессивно лечить
депрессию. При отмене ССЗИ и СНЗИ дозы препаратов следует снижать посте¬
пенно. После начала лечения необходимо наблюдать пациента, оценивая степень
тяжести депрессии и наличие суицидальных мыслей.Противоэпилептические препаратыПрепаратами первой линии для лечения невропатической боли стали карбама-
зепин (тегретол*) и серия других новых противоэпилептических препаратов [14].
Габапентин (нейронтин*, по 900-1800 мг в день, разделив дозу на три приема)
и прегабалин (лирика*, по 150-425 мг в день, разделив дозу на два приема)
эффективны при хронической боли, включая ФМ и сходные синдромы, а также
при различных типах невропатической боли [15]. Прегабалин — недавно выпу¬
щенный аналог 3-алкилированной гамма-аминобутировой кислоты, изначально
заявленный как противосудорожный препарат. Эти препараты также улучшают
ассоциированное депрессивное настроение и устраняют тревогу Дозы препаратов
следует увеличивать медленно в течение недель; прекращать прием также надо
постепенно.Топические средстваТопический капсаицин*, полученный из красного перца чили, связывается с
ваниллоидными рецепторами периферических окончаний ноцицептивных ней¬
ронов, ингибируя активацию болевых путей под действием вредного стимула.
Капсаицин* служит эффективным средством дополнительной терапии при син¬
дромах диффузной и региональной костно-мышечной боли, суставной боли при
БС и невропатической боли. Он лишен токсических свойств, кроме небольшого
жжения в месте нанесения. На локальные болезненные зоны можно накладывать
до трех 5% лидокаиновых пластырей (лидодерм^) на 12-18 ч в течение суток, что
эффективно и безопасно.Другие фармакологические средстваАнксиолитики, например клоназепам (клонопин^), лоразепам (ативан*3, лора-
фен*), темазепам® (ресторил^), алпразолам (ксанакс®) и буспирон (буспарр),
обладают антиноцицептивными свойствами при хронической боли; их часто при¬
меняют в комбинации с антидепрессантами и противосудорожными препаратами.
Показано, что прамипексол (мирапекс*, агонист допамин-3 рецепторов) снижает
выраженность боли, уменьшает утомляемость и улучшает функцию у пациентов,
требующих применения опиоидов для контроля боли.
Лечение боли * 235Медикаментозное лечение фибромиалгииДля лечения ФМ и сходных болевых симптомов обычно рекомендуют прием
низких доз амитриптилина на ночь, возможно, в сочетании с циклобензаприном^
(флексерил^). СНЗИ в комбинации с габапентином (нейронтин*) или прегабали-
ном (лирика*) очень эффективны для пациентов с тяжелой аллодинией и гиперал-
гезией. ГК и НПВП неэффективны при ФМ, но действенны в лечении сопутствую¬
щих воспалительных процессов («генераторов боли»). При боли, вызванной ФМ,
по возможности необходимо избегать применения опиоидов. Однако для улучше¬
ния качества жизни и поддержания функции некоторых пациентам с выраженной
болью, не поддающейся лечению другими препаратами, могут потребоваться
опиоиды. Их прием необходимо сочетать с междисциплинарными подходами и
психотерапией, соблюдая все требования, упомянутые выше.Медикаментозное и немедикаментозное лечение плохого сна важно для улуч¬
шения общего самочувствия. Нарушения сна следует лечить агрессивно, начиная
с рекомендаций по правильной гигиене сна, например отказ от короткого сна в
течение дня и кофеина. Большинству пациентов необходимо назначение препа¬
ратов, и в настоящее время, помимо традиционных снотворных, доступны небен-
зодиазепиновые снотворные, например золпидем (гипноген*; санвал*), залеплон
(анданте*; сонатапериод полувыведения этого препарата равен часу, он эффек¬
тивен при пробуждении в середине ночи) или зопиклон (имован*, люнестар).
Очень обнадеживает опыт применения оксибата^ (ксирем*7). Для пациентов, не
поддающихся подобному лечению, необходимо формальное исследование сна.Утомляемость — часто доминирующая жалоба при ФМ — обычно снижается
при эффективном лечении боли, депрессии и нарушений сна в комбинации с
программой постепенных аэробных упражнений. Модафинил*7 (провигил*3), по
100-200 мг однократно утром полезен для пациентов, упорно жалующихся на
непреодолимую слабость, а также как переходная терапия на начальных этапах
внедрения лечебной физкультуры.Психологические и поведенческие подходыНедавно выделены важные стратегии в этой области [8, 16]. Депрессия, тре¬
вога, стресс, нарушения сна, болевые убеждения, механизмы защиты и самоэф¬
фективность играют центральную роль в ощущении боли у многих пациентов и
часто определяют исход хронической боли. Без выявления психосоциальных и
поведенческих факторов боли и воздействия на них фармакологическое лечение,
направленное на облегчение ноцицептивной боли при воспалении или диффузной
боли при ФМ и подобных синдромах, малоэффективно. В качестве поведенческо¬
го лечения при ОА и РА, уменьшающего боль или болевое поведение, приняты
Программа по самоуправлению при артрите [17] и когнитивно-бихевиоральная
терапия, включающая компоненты обучения, тренировки навыков расслабле¬
ния и защиты, повторения полученных навыков и профилактику рецидивов.
Возможно, обучение самопомощи и телефонное консультирование эффективны
при ОА, но не испытаны для РА. Роль когнитивно-бихевиоральной терапии при
диффузной боли, связанной с ФМ и сходными симптомами, не уточнена.ЛФК/физические методыЦель этих методов — снижение боли, улучшение функции, минимизация
инвалидности и повышение самоэффективности. Некоторые стратегии и методы
236 • Глава 9достаточно полезны, однако для оценки эффективности многих способов лечения
в этой области необходимы специальные исследования.УпражненияПомимо положительного действия на основные патологические процессы
в костях, суставах и мышцах, упражнения облегчают состояние пациента при
ФМ и сходных хронических болевых синдромах. Упражнения улучшают состоя¬
ние сердечно-сосудистой системы, повышают мышечный тонус и силу, а также
улучшают субъективные и объективные показатели боли и общего самочув¬
ствия. Многие пациенты с хронической болью ощущают слабость и быструю
утомляемость мышц, а также испытывают страх перед физической нагрузкой,
то есть убеждены в том, что активность ухудшит их состояние. Следовательно,
они избегают выполнения упражнений, что приводит к потере физической
формы. Нормальная активность для таких пациентов становится проблематич¬
ной. Избыточная нагрузка «в хороший день» провоцирует обострение боли и
слабости, возможно, отчасти в связи с периферическим и центральным действием
воспалительных цитокинов (ФИО, ИЛ-1 и ИЛ-6). В идеале упражнения должны
быть нетяжелыми (ходьба, водная аэробика и стационарные велотренажеры
предпочтительнее, чем бег), начинать их нужно очень постепенно, также посте¬
пенно увеличивая время и нагрузки при тренировках. Поощрения и положи¬
тельное подкрепление уменьшают практически универсальную проблему низкой
комплаентности. Ожирение, неправильная поза, перегрузки на работе и дома
также способствуют мышечной боли и слабости, что следует учитывать. Полезны
ежедневные упражнения на растяжение после горячего душа.Тепло и холодТепло (например, термальные пакеты, парафин и гидротерапия во многих
формах) снижает выраженность ноцицептивной боли, особенно в комбинации
с упражнениями (силовыми, на объем движений и растяжение). Диффузная и
региональная боль облегчается при посещении саун, принятии горячих ванн и
душа, а также горячих грязей. Не имея преимуществ перед тепловыми апплика¬
циями, холод (холодовые пакеты, погружение и охлаждающие спреи) способен
быстрее обеспечить аналитический эффект, особенно сразу после травмы.Массаж, инъекции в триггерные точки, акупунктура и чрескожная
электрическая стимуляция нервовПациенты с диффузными болевыми синдромами хорошо переносят легкий мас¬
саж, однако этот абсолютно пассивный метод не способствует повышению самоэф¬
фективности для контроля боли. Инъекции в триггерные точки оказывают крат¬
ковременное действие, и их применения следует избегать. Нейропсихологические
эффекты акупунктуры и электроакупунктуры включают высвобождение опио-
идных и других медиаторов нервной системы. Как показали несколько рандо¬
мизированных контролируемых испытаний, акупунктура снижает субъективное
ощущение боли и повышает болевой порог, но ее долгосрочное влияние на хрони¬
ческие болевые синдромы остается неизвестным. Преимуществом ЧЭСН считают
возможность применения этого метода в домашних условиях.Нетрадиционная и альтернативная медицинаРастущая сегодня популярность народной и альтернативной медицины (НАМ)
контрастирует с недостатком информации о биохимической природе и механизме
действия большинства средств НАМ, а также недостатком достоверных исследо¬
Лечение боли * 237ваний, доказывающих эффективность, безопасность и финансовую выгоду этих
методов. У многих врачей не хватает знаний в данной области, и они чрезмерно
враждебно относятся к таким способам лечения. В связи с этим пациенты обыч¬
но неохотно сообщают врачам о самостоятельном применении методов НАМ.
Пациенты с хронической болью и слабостью, например при ФМ, наиболее часто
используют лечение НАМ, нередко вследствие разочарования в эффективности
традиционной медицины и отсутствия сочувствия и понимания со стороны вра¬
чей. Пока нейрофизиология, бихевиоральная наука и система здравоохранения
не разработают эффективных биопсихосоциальных подходов к лечению паци¬
ентов с хронической болью, применение и популярность средств НАМ будет
расти. В настоящее время разумно спрашивать пациента об использовании НАМ,
воздерживаться от выражения негативного отношения к этим методам, особенно
если такое лечение относительно недорого и безопасно, а также поощрять любые
попытки самоконтроля боли и применения «всего, что работает» в контексте
использования эффекта плацебо.Боль у детейЗа исключением детей до года, подход к ведению боли у детей сходен с подхо¬
дом для взрослых. Особенности, заслуживающие внимания, включают неспособ¬
ность маленьких пациентов вербализировать боль и страх (например, докторов
и игл), возрастные фармакологические факторы и психосоциальные аспекты,
которые отличаются от таковых у взрослых (например, прогул уроков в школе).
Хотя клинически значимая боль не всегда полностью поддается диагностике и
лечению, повторные детские жалобы на боль во всем теле нередко встречаются
у здоровых детей. В таких случаях доктор должен быть чувствителен и мудр,
необходимо избегать лишних диагностических методов и подчеркивать важность
изменения образа жизни, снижения школьных стрессов и выполнения аэробных
упражнений [18].Боль у пожилыхБоль, особенно костно-мышечная, часто встречается у пожилых людей, однако
она не переносится пожилыми людьми лучше, чем молодыми, и это не признак
нормального старения. Подобные заблуждения связаны с неадекватным лечени¬
ем (или отсутствием лечения!) хронической боли у пожилых, как в домах пре¬
старелых, так и в общей популяции. Действительно, как показало исследование
резидентов домов престарелых, хотя бы одна жалоба на боль отмечена в 71%
случаев, но лишь 15% пациентов получали анальгетики в последние 24 ч [19].
Ощущение боли пожилыми людьми отличается от такового у молодых и людей
среднего возраста: выше болевые пороги, чаще жалобы на боль и атипичные про¬
явления боли (например, спутанность сознания, беспокойство и другие измене¬
ния поведения), менее выражена тревога, связанная с болью, и чаще сопутствую¬
щая депрессия. Самоэффективность пожилых людей ниже, у них более выражены
пассивные защитные механизмы (например, мольба и надежда), чем активные
когнитивные методы защиты. Такие люди более подвержены сочетанному нару¬
шению функций.Американское гериатрическое общество опубликовало практические алгорит¬
мы ведения хронической боли у пожилых людей [20]. Специфические препят¬
ствия точной оценки боли в этой группе населения включают неохотное сообще¬
238 • Глава 9ние о боли, использование атипичных определений боли, страх диагностических
методов и препаратов, затруднение общения в связи с нарушением слуха и
сознания. При медикаментозном лечении пожилых людей необходимо напрямую
обсуждать цели, ожидания и альтернативы. При небольшой боли эффективно
применение парацетамола, изолированно или в комбинации с целекоксибом
(целебрексом*). При сильной или умеренной боли можно использовать опиаты,
но необходимо начинать с низких доз, увеличивая их постепенно. Врач должен
помнить о финансовых трудностях медикаментозного лечения для многих пожи¬
лых пациентов. Немедикаментозное лечение боли у пожилых людей используют
как часть лечебного плана.Процедурное ведение болиВ некоторых случаях рекомендуют инъекции местных анестетиков, эпидураль-
ные методы и радиочастотную абляцию, но нередко их применение в анестети¬
ческих болевых клиниках оказывается неуместным. Более того, недостаточно
установлены их долгосрочная эффективность, профиль риска и преимущества
при хронической диффузной боли.СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.	Koleva D., Krulichova I., Bertolini G. et al. Pain in primary care: an Italian survey // Eur. J. Public
Health. - 2005. - N 15. - P. 475-479.2.	Siddall P.J., Cousins M.J. Persistent pain as a disease entity: implications for clinical manage¬
ment // Anesth. Analg. — 2004. — N 99. — P. 510-520, table.3.	International Association for the Study of Pain. Classification of chronic pain. Description of
chronic pain syndromes and definitions of pain terms. — New York: Elsevier, 1994.4.	Yunus M.B. Fibromyalgia and overlapping disorders: the unifying concept of central sensitivity
syndromes and the issue of nosology // Semin Arthritis Rheum. — 2007. — N 36. — P. 339-356.5.	Diatchenko L., Slade G.D., Nackley A.G. et al. Genetic basis for individual variations in pain
perception and the development of a chronic pain condition //Hum. Мої. Genet. — 2005. — N14. —
P. 135-343.6.	Winfield J.B. Pain in fi bromyalgia // Rheum. Dis. Clin. North Am. — 1999. — N 25. — P. 55 -79.7.	Burckhardt C., Goldenberg D., Crofford L.J. et al. Guideline for the management of fibromyalgia
syndrome pain in adults and children // APS clinical practice guidelines series, no. 4. Glenview. IL:
American Pain Society, 2005. — P. 1-109.8.	Keefe F.J., Bonk V..Psychosocial assessment of pain in patients having rheumatic diseases //
Rheum. Dis. Clin. North Am. - 1999. — N 25. - P. 81-103.9.	Pineus Т., Swearingen C„ Wolfe F. Toward a multidimensional Health Assessment Questionnaire
(MDHAQ): assessment of advanced activities of daily living and psychological status in the patient-
friendly health assessment questionnaire format // Arthritis Rheum. — 1999. — N 42. — P. 2220-
2230. '10.	Winfield J.B. Psychological determinants of fibromyalgia and related syndromes // Curr. Rev.
Pain. - 2000. - N 4. - P. 276-286.11.	Turk D.C, The potential of treatment matching for subgroups of patients with chronic pain:
lumping versus splitting // Clin. j. Pain. — 2005. — N 21. — P. 44-55.12.	Goodwin J.L., Kraemer J.J., Bajwa Z.H. The use of opioids in the treatment of osteoarthritis:
when, why, and how? j j Curr. Pain Headache Rep. — 2005. — N 9. — P. 390-398.13.	Arnold L.M., Lu Y., Crofford L.J. et al. A double-blind, multicenter trial comparing duloxetine
with placebo in the treatment of fibromyalgia patients with or without major depressive disorder //
Arthritis Rheum. - 2004. — N 50. — P. 2974-2984.14.	Sindrup S.H., Jensen T.S. Efficacy of pharmacological treatments of neuropathic pain: an update
and effect related to mechanism of drug action// Pain. — 1999. — N 83. - P. 389 -400.15.	Crofford L.J., Rowbotham M.C., Mease P.J. et al. Pregabalin for the treatment of fi bromyalgia
syndrome: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled trial // Arthritis Rheum. —
2005. — N 52. — P. 1264-1273.
Лечение боли * 23916.	Bradley L.A., Alberts K.R. Psychosocial and behavioral approaches to pain management for
patients with rheumatic disease // Rheum. Dis. Clin. North Am. — 1999. — N 25. — P. 215-232.17.	Lorig K.R., Mazonson P.D., Holman H.R. Evidence suggesting that health education for self¬
management in patients with chronic arthritis has sustained health benefits while reducing health care
costs // Arthritis Rheum. — 1993. — N 36. — P. 439-446.18.	Zempsky W.T., Schechter N.L. Office-based pain management. The 15-minute consultation
[review; 65 refs] // Pediatr. Clin. North Am. — 2000. — N 47. — P. 601-615.19.	Ferrell B.A. et al. Pain in the nursing home //J. Am. Geriatr. Soc. — 1990. — N 38. - P.
409-414.20.	AGS panel on Chronic Pain in Older Persons. The management of chronic pain in older
persons //J. Am. Geriatrics Soc. — 1998. — N 46. — P. 635-651.
Терапевтические инъекции
в суставы и мягкие тканиХуан Дж. Каносо (Juan D. Canoso)в Для успешного попадания иглой в сустав и мягкие ткани с целью аспирации
и инъекций необходимы точные знания анатомии.я Аспирация жидкости из суставов и мягких тканей важна для диагностики и
лечения.я Инъекции ГК в сустав и мягкие ткани оказывают как кратковременное, так
и длительное лечебное действие.Терапевтические инъекции, применяемые в ревматологии, включают внутри¬
суставные, теносиновиальные инъекции и инъекции в мягкие ткани глюкокор-
тикоидных эфиров, а также внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты и
радиоактивных коллоидов. В то время как эффективность последней процедуры
спорна, инъекции ГК и гиалуроновой кислоты широко применяют; они обсужде¬
ны ниже.ИНЪККЦИк ГЛЮКОКОРТИКОИДОВПри выполнении инъекций глюкокортикоидов необходимо соблюдать нес¬
колько правил, основанных на опыте. Условия использования инъекций:я желательно быстрое местное улучшение;■	доказана эффективность данной инъекции;■	с пациентом обсуждены альтернативные методы лечения;в	локальное повреждение, связанное с введением ГК, маловероятно;■	с пациентом обсуждены возможные нежелательные реакции;■	лечение основного заболевания (например, РА) оптимизировано;я	врач знает анатомию данной области;■	инъецируемую структуру можно временно иммобилизовать;■	составлено расписание повторных визитов с целью контроля состояния
больного.Инъекции ГК выполняют в диартродиальные суставы, синовиальные сухо¬
жильные влагалища, поверхностные и глубокие суставные сумки и различные
соединительнотканые структуры. Инъекции в триггерные точки при ФМ следует
применять только в случае сопутствующей патологии, влияющей на боль и под¬
дающейся лечению ГК. Внутрисуставная инъекция точна, если извлекается СЖ
или игла свободно движется внутри сустава; точность внутрисуставной инъекции
можно оценить и ретроспективно, если в полость сустава попал воздух и затем
сделан рентгеновский снимок. Контроль положения иглы с помощью УЗИ повы¬
шает точность инъекции и обеспечивает оптимальные результаты [1].
Терапевтические инъекции в суставы и мягкие ткани * 241ЭффективностьВ табл. 10.1 перечислены состояния, при которых показаны инъекции ГК,
Лечение некоторых из этих заболеваний производит длительный благоприятный
эффект, при других — инфильтрации ГК применяют как паллиативное лечение.
Наконец, некоторые состояния не поддаются такой терапии. Сомнения в при¬
менении ГК помогают разрешить терапевтические испытания инъекций под кон¬
тролем УЗИ, определяющие истинную пользу такого лечения.1лицо '! Q.. Эффективность инъекций глю ко корти кои до вПатологияЭффективностьДоза глюкокор-
тикоидов*СсылкаТриггерный палецДа10-15 мг2Триггерный большой палецДа10 мг3Теносиновит де КервенаДа:10-15 мг4ЗП и ПМФ суставыДаі 10-15 мг5Мукоидная кистаВозможно5 мг6ОА первого ЗП суставаНет10-15 мг6-	7Синдром запястного каналаДа30-40 мг8Неинфекционный бурсит локтевого
отросткаДа20-30 мг9«Теннисный локоть»Короткий эффект10-15 мг10Локоть «игрока в гольф»Да10 мг11Субакромиальный импичмент-
синдромВозможно40 мг12Замороженное плечоДа80 мг13Супраклавикулярная нервная
блокадаКороткий эффект40 мг14Акромиально-ключичный синдромВозможно10-15 мг15Шейная больНет: -16ИшиасНет-17Фасетковые суставыНет-18Крестцово-подвздошные суставыКороткий эффект-19ОА тазобедренных суставовКороткий эффект-20ОА коленного суставаКороткий эффект40-80 мг21Гонит при РАКороткий эффект80 мг22Синдром гусиной лапкиДа40 мг23Запяточная сумкаВозможно10-15 мг24
242 • Глава 10Окончание таі Подошвенная фасцияі!да20 мг25; Задний тибиальный теносиновит! Может спровоциро-
i вать разрыв-		; Тендинит ахиллова сухожилия1 Может спровоциро-
і вать разрыв-; Неврома Мортона' Возможно20 мг26Изолированный синовит второго
г ПлФ суставаВозможно10-15 мг-Ревматоидные узелкиДа15-20 мг27: Миофасциальные триггерные точкиДаЛидокаин28Болезненные точки при фиброми-Не выявленаЛидокаин; -алгииСокращения: ПлФ — плюсне фаланговый; ПФ — пястно-фаланговый; ОА — остеоартроз; ПМФ -
проксимальный межфаланговый; РА - ревматоидный артрит,* Дозы в эквиваленте метилпреднизолона ацетата; при применении триамцинолона гексацетонида
необходимо уменьшить дозу вдвое,6 При очевидном воспалении.Подготовка глюкокортикоидовБолее растворимые глюкокортикоидные эфиры, например метилпреднизолона
ацетат, триамценолон ацетонид и бетаметазона фосфат, оказывают более слабое
местное действие. С другой стороны, такой препарат, как триамцинолон гексаа-
цетонид, слаборастворим и высокоэффективен [29]; его рекомендуют для инъек*
ций в глубокие структуры: локоть, плечо и колено. Во избежание атрофии ткани
инъекции в проксимальные МФ, ПФ суставы, подкожные сумки и сухожильные
влагалища лучше всего проводить формами более слабых эфиров.Доза глюкокортикоидовОптимальные дозы для каждого участка, соответствующие диагнозу, недоста¬
точно определены. В табл. 10.1 представлены дозы в эквиваленте метилпредни¬
золона ацетата, применяемые автором.Что применять: заранее наполненные шприцы или многодозовые фла¬
коны с глюк о корти кондами?Согласно недавнему исследованию инфекций, осложняющих инъекции ГК,
применение заранее заполненных шприцев сопровождается меньшей частотой
ятрогенных инфекций (1/162 ООО) по сравнению с ГК, не упакованными в сте¬
рильные шприцы (1/21 ООО) [30].Длина иглыБольшинство инфильтраций проводят иглой 27-го калибра длиной 13 мм
(такой, как в инсулиновых шприцах; рис. 10.1-10.5). Это справедливо для сте-
нозирующих теносиновитов пальцев, синдрома де Кервена, синдрома запястного
канала, теннисного локтя, а также инъекций в лучезапястный и локтевой суставы.
Для инъекций в плечевой и коленный суставы используют иглу 21-го калибра
длиной 35 или 38 мм. При инъекциях в тазобедренный сустав у тучных людей
нередко необходима спинальная игла.
Терапевтические инъекции в суставы и мягкие ткани • 243РИС. 10.1. Инъекция при триг¬
герном указательном пальце.
Игла входит чуть дистальнее
проксимальной ладонной
складки.Рис. 10.2. Инъекция при триггерном боль¬
шом пальце. Игла направлена на сесамовид-
ные кости большого пальца.*ис. 10.3. Инъекция при те-
носиновите де Кервена. Игла
направлена на растянутое су¬
хожильное влагалище.
244 • Глава 10Рис. 10.4. Инъекция при
синдроме запястного канала.
Точка входа иглы на 1,5 см
проксимальнеє дистальной
складки запястья, возле уль-
нарного края сухожилия длин¬
ной ладонной мышцы.Рис. 10.5. Инъекции при тен¬
нисном локте. Игла входит на
2-3 мм дистальнеє латераль¬
ного надмыщелка.Разводить или не разводитьЧасто спрашивают: «Смешиваете ли вы глюкокортикоиды с местными анесте¬
тиками?» Для ограничения распространения препарата, например при инъекциях
в указательный или большой палец, теннисный локоть или запяточную сумку, ГК
необходимо применять изолированно. Если нужно инфильтрировать большой
объем ткани, как при трохантерном синдроме, имеет смысл добавление местных
анестетиков.Подготовка кожиДля обработки кожи применяют спирт или раствор йодоповидона®. Оба спосо¬
ба эффективно уничтожают бактерии, грибки и вирусы. Спирт (70-92%) действу¬
ет в течение минуты, а 10% раствор йодоповидона® — в течение 2 мин. По данным
автора, кожу протирают 3 раза и выжидают необходимое время. Однако хорошей
доказательной базы по кожной антисептике до сих пор не разработано [31].ПерчаткиПостинъекционные инфекции возникают независимо от применения стериль¬
ных перчаток [30]. По мнению автора, применение перчаток желательно, по
крайней мере на второй руке оператора, во избежание случайного загрязнения
Терапевтические инъекции в суставы и мягкие ткани * 245вытекающей жидкостью, когда шприц, используемый для дренирования сустава,
заменяют шприцем, содержащим ГК [32].Местная анестезияНекоторые клиницисты не применяют местную анестезию, так как уверены
в быстром, почти безболезненном, эффективном введении иглы в необходимое
место. Автор рекомендует использование 2% раствора лидокаина без эпинефри-
на, так как иглу часто вводят неточно и укол необходимо повторять.Необходимо ли удаление синовиального выпота перед инъекцией?У пациентов с РА удаление выпота из коленного сустава перед инъекцией ГК
улучшает исход [33].Как избежать внезапного отсоединения иглы при введении густой
суспензии глюкокортикоидов?Необходимо держать иглу между указательным и большим пальцами (недоми¬
нантной руки), надавливая на поршень большим пальцем другой руки.Можно ли проводить инъекции пациентам, принимающим антикоагу¬
лянты?Безопасность инъекций в суставы и мягкие ткани доказана для пациентов, при¬
нимающих антикоагулянты, с международным нормализованным отношением в
терапевтических пределах [34]. На место инъекции необходимо крепко надавить
в течение нескольких минут. Следует помнить, что инъекции в запястный канал в
таких ситуациях могут сопровождаться небольшим, но опасным кровотечением.Гемостаз при инъекциях в кисть и запястьеПри инъекциях в кисть и запястье, включая инъекции в запястный канал,
подъем конечности предотвращает венозное кровотечение.Необходим ли местный покой после инъекции?При синовите коленного сустава покой в течение 24 ч после инъекции улучша¬
ет исход [35].Сколько инъекций можно проводить в одно место?По мнению автора, в общей сложности 3 раза (в течении болезни). Однако
жизненные реалии вносят в это правило много исключений.Осложнения (табл. 10.2)К частым нежелательным реакциям относят покраснение лица и сердцебие¬
ние. Продолжительность такой реакции редко превышает 4 ч. При диабете сле¬
дует ожидать временного повышения уровня глюкозы в зависимости от дозы
ГК (например, пациент с диабетом, тремя триггерными пальцами и синдромом
запястного канала). Гипопигментация кожи в месте инъекции часто возникает у
пациентов с темной кожей, а также после инъекций в поверхностные структуры,
как при теносиновите де Кервена.Таблица 10 2. Местная и системная реакция на инъекцииПокраснение лица и сердцебиение
Атрофия кожи
Жировая атрофия
ГипопигментацияПостинъекционное обострение синовита
246 • Главо 10Инфекция
Разрыв сухожилия
Глюкокортикоидная артропатия
Остеонекроз
Гипергликемия; Ингибирование гипофиза!; АнафилаксияВНУТі ЙСУСТДВНЫЕ ИНЪЕКЦИИ ГИАЛУРОНАТОБПрепараты гиалуроновой кислоты для внутрисуставного введения часто при¬
меняют для лечения боли при ОА [36]. Они начинают действовать медленно, но
эффект длится дольше, чем при внутрисуставном введении ГК [37]. Доступно
два типа препаратов. Один из них — гилан G-F 20р, препарат с высоким моле¬
кулярным весом (6000 к Да). Существуют также препараты гиалуроната с более
низким молекулярным весом: 800-2000 кДа. Исходно такую терапию применяли
для лечения коленных суставов. Однако инъекции в другие суставы (например, в
плечевой, тазобедренный и голеностопный) также были эффективны. Обычный
лечебный курс включает три внутрисуставные инъекции с недельной периодич¬
ностью. Возможны побочные эффекты. Нередко отмечают постинъекционную
боль с выпотом или без него. Другое осложнение — псевдосептический синовит.
При этой неприятной реакции необходимы госпитализация и парентераль¬
ное назначение антибиотиков до получения результатов бактериологического
исследования. Кроме того, сообщают о гранулематозной реакции. У пациентов с
аллергией на яичный белок возможны аллергические реакции. Применение пре¬
паратов гиалуроновой кислоты показано:■	пациентам, которые не могут принимать противовоспалительные препара¬
ты, или если боль не облегчается анальгетиками;■	пациентам с тяжелым ОА, отказавшимся от хирургического лечения, или
при противопоказаниях к нему.Недавно проведенный анализ затрат показал преимущество гиалуронатов
перед полноценным лечением без применения такой терапии [38].СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.	Naredo Е,( Cabero F„ Beneyto P. et al. A randomized comparative study of short term response
to blind injection versus sonographic-guided injection of local corticosteroids in patients with painful
shoulder //J. Rheumatol. — 2004. — N 31. — P. 308-314.2.	Murphy D., Failla J.M., Koniuch M.P. Steroid versus placebo injection for trigger finger // J.
Hand. Surg. [Am]. - 1995. - N 20. - P. 628-631.3.	Maneerit J., Sriworakun C., Budhraja N. et al. Trigger thumb: results of a prospective randomised
studv of percutaneous release with steroid injection versus steroid injection alone // J. Hand. Surg.
[Br]' - 2003. - N 28. - P. 586-589.4.	Zingas C„ Failla J.M., Van Holsbeeck M. Injection accuracy and clinical relief of de Quervain’s
tendonitis //J. Hand. Surg. [Am]. — 199S. — N 23. - P. 89-96,Окончание табл. f 0.2
Терапевтические инъекции в суставы и мягкие ткани • 2475.	McCarty DJ„ MarmanJ.G., GrassanovichJ.L. et al. Treatment of rheumatoid joint inflammation
with intrasynovial triamcinolone hexacetonide //J. Rheumatol. - 1995. — N 22. — P. 1631-1635.6.	Rizzo М., Beckenbaugh R.D. Treatment of mucous cysts of the fingers: review of 134 cases with
minimum 2-year follow-up evaluation // J, Hand. Surg, [Am]. — 2003. - N 28. — P. 519- 524,7.	Meenagh G.K., Patton J., Kynes C, et al, A randomized controlled trial of intra-articular corti¬
costeroid injection of the carpometacarpal joint of the thumb in osteoarthritis // Ann, Rheum, Dis. -2004.	- N 63. - P. 1260-1263,8.	Hui A.C., Wong S„ Leung C,H. et al, A randomized controlled trial of surgery vs steroid injection
for carpal tunnel syndrome // Neurology. - 2005. — N 64, — P. 2074-2078.9.	Smith D,L„ McAfee J.H., Lucas L.M. et al. Treatment of nonseptic olecranon bursitis. A con¬
trolled, blinded prospective trial // Arch. Intern. Med. — 1989. - N149. — P. 2527-2530.10.	Smidt N., Lewis M„ Hay E.M. et al, A comparison of two primary care trials on tennis elbow:
issues of external validity // Ann, Rheum. Dis. — 2005, — N 64. — P. 1406-1409.11.	Stahl S., Kaufman T. The efficacy of an injection of steroids for medial epicondylitis. A prospec¬
tive study of sixty elbows //J. Bone Joint Surg. Am. — 1997. — N 79, — P. 1648-1652.12.	Akgun K., Birtane М., Akarirmak U. Is local subacromial corticosteroid injection benefi cial in
subacromial impingement syndrome? // Clin. Rheum. - 2004, - N 23. - P. 496-500.13.	Carette S., Moffet H., Tardif J, et al. Intraarticular corticosteroids, supervised physiotherapy, or
a combination of the two in the treatment of adhesive capsulitis of the shoulder: a placebo-controlled
trial // Arthritis Rheum. - 2003. — N 48. - P. 829-838.14.	Vecchio P.C., Adebajo A.O., Hazleman B.L. Suprascapular nerve block for persistent rotator cuff
lesions //J. Rheumatol. — 1993, — N 20. — P, 453-455.15.	Jacob A.K., Sallay P.I. Therapeutic efficacy of corticosteroid injections in the acromioclavicular
joint // Biomed. Sci. Instrum. — 1997. — N 34. — P, 380-385.16.	Carette S., Fehlings M.G. Clinical practice. Cervical radiculopathy //N. Engl, J. Med. - 2005, -
N 353, - P. 392-399.17.	Carette S., Leclaire R„ Marcoux S. et al. Epidural corticosteroid injections for sciatica due to
herniated nucleus pulposus // N. Engl. J. Med. — 1997. — N 336, — P, 1634-1640.18.	Carette S., Marcoux S., Truchon R, et al. A controlled trial of corticosteroid injections into facet
joints for chronic low back pain // N. Engl. J. Med. — 1991. — N 325. — P. 1002-1007.19.	Zelle B.A., Grnen G.S., Brown S. et al. Sacroiliac joint dysfunction: evaluation and manage¬
ment // Clin. J. Pain. — 2005. — N 21. — P. 446-455.20.	Kullenberg B., Runesson R., Tuvhag R, et al. Intraarticular corticosteroid injection: pain relief in
osteoarthritis of the hip? //j. Rheumatol. — 2004. — N 31. — P. 2265-2268.21.	Godwin М., Dawes M. Intra-articular steroid injections for painful knees. Systematic review with
meta-analysis // Can. Fam. Physician. — 2004. - N 50. — P. 241-248.22.	Weitoft Т., Larsson A., Saxne T. et al. Changes of cartilage and bone markers after intra-articular
glucocorticoid treatment with and without postinjection rest in patients with rheumatoid arthritis //
Ann. Rheum. Dis. - 2005. - N 64. - P. 1750- 1753.23.	Calvo-AldnJ., Rua-Figueroa I., Erausquin C. Treatment of anserine bursitis. Local corticosteroid
injection vs. a NSAID. A prospective study // Rev. Esp. Reumatol. — 1993, — N 20, — P. 13-15.24.	Canoso J.J., WohlgethanJ.R., Newberg A.H. et al. Aspiration of the retrocalcaneal bursa // Ann.
Rheum. Dis. - 1984. - N 43. - P. 308-312.25.	Gene H., Saracoglu М., Nacir B. et al. Long-term ultrasonographic follow-up of plantar fasciitis
patients treated with steroid injection //Joint Bone Spine. — 2005. — N 72. - P 61-65.26.	Thomson C.E., Gibson J.N., Martin D. Interventions for the treatment of Morton’s neuroma //
Cochrane Database Syst. Rev. - 2004. — CD003118.27.	Ching D.W., Petrie J.P., Klemp P. et al. Injection therapy of superficial rheumatoid nodules //
Br. J. Rheumatol. - 1992. - N 31. - P. 775-777.28.	Kamanli A., Kaya A„ Ardicoglu O. et al. Comparison of lidocaine injection, botulinum toxin
injection, and dry needling to trigger points in myofascial pain syndrome j j Rheumatol. Int. — 2005. —
N 25. - P. 604-611.29.	Eberhard B.A., Sison M.C., Gottlieb B.S. et al. Comparison of the intraarticular effectiveness
of triamcinolone hexacetonide and triamcinolone acetonide in treatment of juvenile rheumatoid arthri¬
tis //J. Rheumatol. - 2004. - N 31. - P. 2507-2512.
248 * Глава 1030- Seror P., Pluvinage P„ d’Andre F.L et al, Frequency of sepsis after local corticosteroid injection
(an inquiry on 1160000 injections in rheumatologica! private practice in France) // Rheumatology1. -
1999. - N 38. - P. 1272-1274.31.	Edwards P.S., Lipp A., Holmes A. Preoperative skin antiseptics for preventing surgical wound
infections after clean surgery [review] j j Cochrane Database Syst. Rev. — 2004. - CD003949.32.	Yood R.A. Use of gloves for rheumatology procedures // Arthritis Rheum. - 1993. — N 36. -
P. 575.33.	Weitoft Т., Uddenfeldt P. Importance of synovial fluid aspiration when injecting intra-articular
corticosteroids // Ann, Rheum. Dis. - 2000. - N 59. - P. 233-235.34.	ThumbooJ., O'Duffy J.D. A prospective study of the safety of joint and soft tissue aspirations and
injections in patients taking warfarin sodium // Arthritis Rheum. — 1998. - N 41. — P. 736-739.35.	Chakravarty K., Pharoah P.D., Scott D.G. A randomized controlled study of post-injection rest
following intraarticular steroid therapy for knee synovitis // Br, J. Rheumatol. - 1994. — N 33. -
P. 464-468.36.	Bellamy N.. Campbell J., Robinson V. Viscosupplementation for the treatment of osteoarthritis
of the knee // Cochrane Database Syst. Rev. - 2005, - CD005321,37.	Cabom D„ Rush J., Lanzer W. et al. Synvisc 901 Study Group. A randomized, single-blind
comparison of the efficacy and tolerability of hylan G-F 20 and triamcinolone hexacetonide in patients
with osteoarthritis of the knee //J. Rheumatol. — 2004. - N 31. - P. 333-343.38.	Torrance G.W., Raynauld J.P., Walker V. Canadian Knee OA Study Group. A prospective,
randomized, pragmatic, health outcomes trial evaluating the incorporation of hylan G-F 20 into the
treatment paradigm for patients with knee osteoarthritis (part 2 of 2): economic results // Osteoarthr.
Cartil. - 2002. - N 10. - P. 518-527.
Нестероидные
противовоспалительные
препаратыЛесли Дж. Кроффорд (Leslie J. Crofford)*	НПВП облегчают воспаление и боль, подавляя продукцию простагландинов
(ПГ).я Биосинтез ПГ осуществляется посредством трехферментного каскада.
Современные НПВП ингибируют фермент циклооксигеназу (ЦОГ), чем обу¬
словлены их эффективность и токсичность.
ш На профиль токсичности НПВП влияют фармакологические свойства раз¬
личных препаратов, включая специфичность действия на ЦОГ-1 или ЦОГ-2
и период полувыведения препарата,
si Наиболее важные токсические эффекты НПВП:
язвы ЖКТ;
бронхиальная астма;- аллергические реакции;
действие на почки, печень и сердечно-сосудистую систему.
ш Безопасное применение НПВП требует учета сопутствующей патологии
пациента и выбора наилучшего препарата. Необходим мониторинг побочно¬
го действия НПВП и использование соответствующих гастропротективных
препаратов.Основные признаки воспаления: боль, припухлость, эритема и локальное
повышение температуры — присутствуют у большинства пациентов с ревматиче¬
скими заболеваниями. Терапевтические стратегии, направленные на подавление
воспаления, применялись столетиями, начиная с траволечения, в Западной и
Восточной Европе [1]. Первым веществом, выделенным из растения и в даль¬
нейшем используемым в качестве противовоспалительного препарата, была
салициловая кислота. Для улучшения фармакологических свойств это вещество,
полученное из коры ивы, было трансформировано химическим путем в ацетил¬
салициловую кислоту. В 1899 г. ацетилсалициловая кислота стала аспирином*,
который остается одним из наиболее широко применяемых препаратов и по
сегодняшний день. Другие препараты, разделяющие противовоспалительные,
аналгетические и антипиретические свойства ацетилсалициловой кислоты, назы¬
вают НПВП; они представлены разнообразной группой соединений (табл. 11.1).
Как установлено в 1971 г., салицилаты и другие НПВП действуют, блокируя
синтез ПГ, продуктов метаболизма мембран-ассоциированной жирной кисло¬
ты — арахидоновой кислоты. Это открытие продемонстрировало важную роль
250 • Глава 11ПГ в развитии симптомов и признаков воспаления, хотя ПГ участвуют не только в
патологических, но и в нормальных физиологических процессах. Следовательно,
для всех НПВП характерны предсказуемые терапевтические и неблагоприятные
эффекты, которые необходимо учитывать для безопасного применения данных
препаратов.Т ?6лица ПЛ. Нестероидные противовоспалительные препараты и салицилаты (это непол¬
ный список)’і Химически* класс |	НепатентованноенаименованиеІ Карбоксиловые кислоты: Ацетилсалициловая кислота
салициловые кислоты и
j эфиры	!'	і Дифлунисал®І Карбоксиловые кислоты: ; Диклофенак калия
! фенил-ацетиловые	і Диклофенак натрия; кислоты	j Диклофенак+мизопростол' Карбоксиловые кислоты: і Этодолак®: карбо- и гетероцикличе- ! Индометацин
ские кислоты	, Кеторолакj Сулиндак®Толметин®Проприоновые кислоты j Флурбипрофен! Кетопрофен; Оксапрозин*5
! Напроксен
: Напроксен натрия
ИбунрофенТорговое наименование' Анацин*8, аскриптин*08, байер*а,	1і бафферин*58, эсприн*”, экотрин<°а,	іі эмпирии^3, мидол®\ другие	іДолобид®	.j Катафлам*3	IВольтарен*, вольтарен XR	jі Артротек*	j; Лодинр, лодин XLP
і Индобене*, индоцин*3, индоцин SRP!
1 Адолор*, кетанов*, торадол®! Клинорил®,і Толектин®	I; Фенаминовые кислоты
Эноловые кислотыІ Меклофеноксатi Пироксикам
I Мелоксикам, Некислотные производные і Набуметон®•	Сульфаниламиды	, ЦелекоксибСтрепфен*, ракстан-сановель*
Ансэд*-’Кетонал*, фастум*, одудис^I орувал*3, актрона^, орудие КТ*а
' Даупро^I Налгезин*, налросин®, напролен*^
j анапрокс®, алевеа*6
; Мотрин*, долгезик*5, адвил*8,I мотрин® ib8, экцедринр ib,
і генприл^8, нуприн^8, другие; Ацефен*. мекломен^Фелденр
! Мобик*I, Релафен®! Целебрекс*	1—іі Неацетилированпые
салицилатыДоступны без рецепта.Холина салицилат	j Мундизал*, артротекСалицилат магния'*	Байер селекта^і Холина магния трисалицилат*3	j Трилизат^, трикозал^1 Салсалат*3	І Амилгезик*’, дизалцид**, другиеі Натрия салицилат	;ПГ синтезируются под действием по меньшей мере трех биосинтетических
ферментов, на один из которых — ЦОГ — действуют все современные НПВП.
В последние годы, благодаря уточнению биологии продукции ПГ, в понимании*	При назначении НПВП следует обратиться к списку лекарственных средств зарегистрированных в РФ.
Нестероидные противовоспалительные препараты • 251действия НПВП достигнут существенный прогресс. Этому достижению сопут¬
ствовало открытие ЦОГ-2 — изоформы фермента, активно экспрессируемой во
время воспаления. Специфичное ингибирование ЦОГ-2 блокирует образование
большого количества ПГ в месте воспаления, сохраняя синтез ПГ под действием
ЦОГ-1 в некоторых других тканях. Профиль побочных эффектов неспецифиче¬
ских НПВП, подавляющих активность как ЦОГ-1, так и ЦОГ-2, несколько отли¬
чается от такового ЦОГ-2-специфичных НПВП. Однако сравнительные исследо¬
вания обнаружили их одинаковую эффективность, продемонстрировав, что ПГ,
синтезированные под действием ЦОГ-2, ответственны за боль и воспаление при
артрите. Другие важные отличия между этими НПВП связаны с их химическим
классом и другими фармакологическими свойствами, а не со специфичностью в
отношении изоформ ЦОГ. Все эти факторы касаются относительной эффектив¬
ности и безопасности НПВП для пациентов с ревматическими заболеваниями.
Следует подчеркнуть, что лучшее понимание биологии ПГ способствует откры¬
тию других мишеней лекарственных средств, что приведет к большим достиже¬
ниям в области противовоспалительной терапии.5ИОЛОГИЯ ПРОСТАГЛАНДИН0ВРазнообразие функций ПГ достигается клетко- и тканеспецифичной генера¬
цией различных стабильных ПГ, множеством ПГ рецепторов, вовлеченных в
различные внутриклеточные сигнальные каскады, и путями синтеза ПГ с уча¬
стием ферментов, которые значительно увеличивают локальную продукцию ПГ.
Биосинтез ПГ включает три последовательных этапа:а гидролиз двадцатиуглеродной полиненасыщенной жирной кислоты (арахи-
доновой кислоты) из клеточных мембран;
ш оксигенацию эндопероксида PGH2 под действием ЦОГ;■	превращение в конечные биологически активные продукты под действием
специфических ПГ синтетаз (рис. 11.1).Первый этап синтеза ПГ контролирует фосфолипаза Аг Хотя синтез ПГ строго
регулируется активацией фосфолипазы и высвобождением арахидоната, конечный
уровень продукции простаноидов определяется уровнем экспрессии ЦОГ [2].ЦОГ-1 и ЦОГ-2 представляют гомодимеры, которые встраиваются в один из
слоев липидного бислоя ядерной оболочки и ЭПР. Это бифункциональные фер¬
менты, катализирующие как реакцию циклооксигенации, так и пероксидазную
реакцию. Несмотря на структурное сходство этих ферментов, они отличаются
по нескольким аминокислотам, что приводит к биологически важным функцио¬
нальным различиям. Например, ЦОГ-2 легче «насыщается» внутриклеточными
гидропероксидами и активна при более низких концентрациях арахидоновой
кислоты. Кроме того, аминокислотные изменения в гидрофобном центре фер¬
мента приводят к различиям в «форме» активного участка ЦОГ, что используют
для разработки препаратов, специфически ингибирующих ЦОГ-2 [2].Однако наиболее существенная разница между изоформами ЦОГ заключается
в уровне экспрессии и регуляции и РНК и белков. Эти различия непосредствен¬
но определяют разные биологические роли ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Уровень ЦОГ-1,
экспрессируемой в большинстве тканей, колеблется незначительно. ПГ, обра¬
зованные при участии ЦОГ-1, активируют важные физиологические процессы
во многих тканях, и при внезапном росте уровня арахидоновой кислоты после
252 • Глава 11Тромбоксан А2Фосфолипиды клеточных мембранФосфолипоза А2	СООНWWWАрахидоновая кислотаЦиклооксигеназа-1
Циклооксигеназа-2^=^°0НООНПростагландин PGG2ok—>/-wCQQHo^VонПростагландин PGH2'cPGES
mPGES-2|П ростацикли нсинтетазоПростациклин PGI2Стабильный Стабильный Стабильный
простаноид PGEF2a простаноид PGE2 простаноидРОР2TP	FP	ЕР1	DPI	IPЕР2	DP2ЕРЗЕР4Рис. 1 .. . Путь биосинтеза простагландинов. Первый этап биосинтеза л роста гланди нов —
высвобождение арахидоновой кислоты из фосфолипидов клеточных мембран под действием
фосфолипазы А2. Затем циклооксигеназы-1 и -2 присоединяют две молекулы кислорода с
последующей гидропероксидазной реакцией для синтеза сначала PGG2, а затем — PGH2.
Нестабильная молекула PGH2 быстро превращается в стабильные просгагландины при помо¬
щи соответствующих синтетаз, этот процесс клетко- и тканеспецифичен. PGE2 синтезируется
при помощи трех различных ферментных систем, одна из которых (mPGES-1) индуцируется
провоспалительными сигналами, сходными с циклооксигеназой-2. Стабильные простаглан-
дины действуют на поверхностные клеточные рецепторы как аутокринно, так и паракринно.
TXS — тромбоксансинтетаза; mPGES-1 — микросомальная PGE-синтетаза-І; mPGES-2 — ми-
кросомальная РСЕ-синтетаза-2; cPGES — цитозольная PGE2 синтетаза; PGDS — простаглан¬
дин D-синтетаза; ЕРІ — рецептор к простагландину Е типа 1; ЕР2 — рецептор к простагландину
Е типа 2; ЕРЗ — рецептор к простагландину Е типа 3; ЕР4 — рецептор к простагландину Е
типа 4; ТР — тромбоксановый рецептор; FP — рецептор к простагландину PGEF2a; DPI — ре¬
цептор к простагландину D типа 1; DP2 — рецептор к простагландину D типа 2; IP — рецептор
к простациклину.
Нестероидные противовоспалительные препараты * 253стимуляции клетки ЦОГ-1 способна резко увеличить синтез ПГ. Однако вклад
ЦОГ-1 в значительное увеличение продукции ПГ во время воспаления невелик.
ЦОГ-1 — единственная изоформа, экспрессируемая в зрелых тромбоцитах и
доминирующая в нормальной слизистой оболочке желудка [3].В норме экспрессия ЦОГ-2 ограничена немногими тканями и особенно выра¬
жена в почках и мозге, ЦОГ-2 также играет важную роль в нормальной физио¬
логии репродуктивной, сердечно-сосудистой и опорно-двигательной систем. Для
ревматической патологии более важно сильное увеличение экспрессии ЦОГ-2
при воспалении, что вызывает существенное повышение уровня ПГ. Уровень экс¬
прессии ЦОГ-2 повышают несколько цитокинов, в частности ИЛ-1 и ФНО-а, a
также другие медиаторы, связанные с воспалением [3]. ГК ингибируют экспрес¬
сию ЦОГ-2, чем обусловлены их противовоспалительные свойства.Продукт ЦОГ - PGH2 - нестабильное промежуточное соединение, которое
быстро переходит в один из нескольких возможных простаноидов под действием
терминальных синтетаз. В целом этот процесс клеткоспецифичен, и дифферен¬
цированные клетки активно синтезируют лишь один или два ПГ [2], Наиболее
важные стабильные простаноиды включают PGD2, PGE2, PGF2(x, простациклин
(PGI2) и тромбоксан А2. Биологическое значение этих соединений, существенное
для понимания эффективности и безопасности НПВП, различно.PGE2 считают основным медиатором воспаления [4]. Обнаружено несколь¬
ко форм ферментов PGE синтетаз, включая микросомальную PGE синтетазу-1
(mPGES-1), активность которой, подобно ЦОГ-2, значительно повышается при
воспалении. Провоспалительные цитокины усиливают экспрессию mPGES-1,
а ГК - подавляют. Действуя совместно с ЦОГ-2, mPGES-1 создает локальный
высокий уровень PGE2 при воспалении. Выделяют четыре типа рецепторов
PGE2 (ЕР-рецепторы), участвующих в разных сигнальных путях. Результаты
изучения молекулярной эволюции демонстрируют несколько рецепторных кла¬
стеров, содержащих рецепторы PGE2 [5]. Ранняя дивергенция кластеров связана
либо с повышением уровня циклического аденозина монофосфата (цАМФ; ЕР2,
ЕР4, IP — простациклиновый рецептор и DP — PGD2 рецептор), либо со сни¬
жением уровня цАМФ (одна изоформа ЕРЗ, ТР — тромбоксановый рецептор).
Потомственный рецептор ЕР1, произошедший от рецепторов ЕРЗ, увеличивает
внутриклеточную концентрацию Са2+ вместе с рецепторами FP (PGF2a) и ТР.Значительный интерес представляет возможное ядерное действие ПГ. Этот
процесс может осуществляться путем взаимодействия с ядерными рецептора¬
ми или с внутриклеточными протеинами. В биологических жидкостях PGD2
медленно обезвоживается с образованием циклопентанонового ПГ — PGJ2 [6].
PGJ2 и другие циклопентаноновые ПГ содержат высокореактивный альфа-бета-
ненасыщенный кетоновый компонент, позволяющий формировать комплексы с
другими белками. Следовательно, эти ПГ играют роль в разрешении воспаления,
действуя как лиганды для рецепторов, активируемых пролифераторами перокси-
сом (PPAR). Кроме того, предполагают, что ковалентная модификация некоторых
факторов транскрипции модулирует иммунную и воспалительную реакцию [7].*Л t X А Н Wл 4 л , і і' и сЛ & VI у*Наиболее важный механизм действия НПВП - подавление продукции ПГ
за счет конкуренции с арахидоновой кислотой за связывание с каталитическим
сайтом ЦОГ. НПВП практически не меняют активность пероксидазы [2]. Необхо¬
254 • Глава 11димо отметить, что парацетамол, не относящийся к НПВП, подавляет активность
ЦОГ in vitro. Предположительно парацетамол ингибирует пероксидазную актив¬
ность ферментов ЦОГ. Возможно, отсутствие противовоспалительного действия
парацетамола связано с его недостаточной эффективностью в условиях высоких
концентраций гидропероксида в очаге воспаления [8]. Кинетика реакции ингиби¬
рования НПВП различна:ш быстрое обратимое связывание (например, ибупрофен);
и быстрое обратимое связывание с низким сродством с последующим медлен¬
ным обратимым связыванием, зависимым от времени, с высоким сродством
(например, напроксен, целекоксиб);
к быстрое обратимое связывание с последующей ковалентной модификацией
(например, ацетилсалициловая кислота) [2].С точки зрения клинической перспективы, важно характеризовать НПВП
согласно их специфичности в отношении ЦОГ-1 и ЦОГ-2 [9]. Все широко исполь¬
зуемые современные НПВП, ингибирующие ЦОГ-1, в терапевтических концен¬
трациях ингибируют и ЦОГ-2, Однако ацетилсалициловая кислота в низких
дозах (81 мг) действует как специфичный ингибитор ЦОГ-1. Специфичность для
ЦОГ-2 основана на структурном отличии гидрофобных каналов, вследствие чего
сайт связывания НПВП примерно на 20% больше ЦОГ-1 и включает боковой
карман.НПВП в очень высоких дозах оказывают ЦОГ-независимое действие на клеточ¬
ные процессы, что связано с их некоторыми свойствами. Практическое значение
этих механизмов неизвестно. Показано, что салицилат натрия и ацетилсалицило¬
вая кислота ингибируют активацию фактора транскрипции NF-kB, что позволяет
предположить важность этого свойства в противовоспалительном механизме.
Подобно некоторым ПГ, НПВП связываются с рецепторами семейства PPAR и
другими внутриклеточными рецепторами, активируя их. Другим потенциальным
свойством считают индукцию эндогенных противовоспалительных реакций. По
данным исследований модели воспаления у мышей, антагонисты рецепторов
аденозина А2 ингибируют противовоспалительный эффект салицилатов, что
предполагает возможность стимуляции высвобождения аденозина салицилата-
ми. Вероятно, уникальные структурные особенности специфичных ингибиторов
ЦОГ-2 способствуют ЦОГ-независимому апоптозу некоторых опухолевых клеток
и ангиогенезу [10).щ г-у Ы м -г- ■' a U Ф д Р м А Ч О Л 0% И ЧХимические классы и фармакологические свойства различных салицилатов
и других НПВП перечислены в табл. 11.1, Большинство НПВП представлено
слабыми органическими кислотами и полностью всасываются в ЖКТ. После
всасывания большая часть НПВП (>95%) связана с белками плазмы крови, и
количество свободного препарата относительно невелико. Тем не менее клини¬
чески значимое снижение концентрации альбумина, наблюдаемое у пациентов с
активным РА, пожилых людей или пациентов с другими хроническими заболева¬
ниями, нередко увеличивает содержание свободного препарата и повышает риск
токсических реакций. В связи с увеличением сосудистой проницаемости в очаге
воспаления высокая степень связывания белков может приводить к поступлению
большого количества НПВП.
Нестероидные противовоспалительные препараты * 255Поскольку для достижения стабильной концентрации НПВП с длительным
периодом полувыведения необходимо больше времени, меняется время дости¬
жения полного терапевтического эффекта. Обычно НПВП метаболизируются в
печени с образованием неактивных метаболитов, выводимых с желчью и мочой.
Большинство НПВП преобразуется микросомальной оксидазной ферментативной
системой смешанной функции* содержащей цитохром Р450. Препараты, метабо-
лизируемые таким путем, взаимодействуют с другими препаратами. Более того,
обнаружены генетические вариации фермента с разной активностью, так что у
некоторых людей препараты перерабатываются медленнее. Фармакокинетика
некоторых НПВП может нарушаться при заболеваниях печени, почек и в пожи¬
лом возрасте [11],Выделяют ацетилированные (например, ацетилсалициловая кислота) и неаце-
тилированные (например, салицилат натрия, салицилат холина, трисалицилат
холина магния*5, салисалициловая кислота*3) салицилаты. Ацетилсалициловая
кислота и салицилаты быстро всасываются в кислой или нейтральной среде
желудка и кишечника. Форма этих препаратов влияет на их абсорбционные
свойства, но не на биодоступность. Буферные таблетки ацетилсалициловой
кислоты содержат антациды, повышающие pH окружающей микросреды, в то
время как кишечнорастворимая оболочка замедляет всасывание. Биодоступность
ацетилсалициловой кислоты в ректальных свечах увеличивается со временем.
Ацетилсалициловая кислота быстро деацитилируется в салицилаты либо спон¬
танно, либо ферментативно. Салицилаты связываются в основном с альбуми¬
ном, и при патологии, сопровождающейся снижением концентрации альбумина,
включая РА, фармакологические и токсические эффекты повышения дозы более
выражены. Салицилаты метаболизируются преимущественно в печени и выво¬
дятся почками. Сывороточный уровень салицилатов лишь отчасти зависит от
дозы препарата, и небольшое увеличение дозы может значительно повысить их
концентрацию в сыворотке крови,ТЕРАПК&ТИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕНПВП обладают антипиретическими, аналгетическими и противовоспали¬
тельными свойствами. Большая часть доказательств свидетельствует о связи
этих свойств с подавлением активности ЦОГ-2 [3]. Лихорадка возникает как
ответ на воспаление и индукцию цитокинов, функционирующих как эндогенные
пирогены. Экспрессия ЦОГ-2 индуцируется в сосудах мозга и зависит от времени
развития лихорадки. При отсутствии ЦОГ-2 лихорадка не развивается. ПГ, обра¬
зуемые локально в очаге воспаления, возбуждают периферические ноцицепторы.
Кроме того, ПГ продлевают провоспалительное действие брадикинина, гиста¬
мина, оксида азота и других медиаторов воспаления. Недавние исследования
определили роль ПГ в центральной сенситизации на спинальном уровне; они
способствуют развитию гипералгезии (усилению боли на нормальный болевой
стимул) и аллодинии (боли на неболевой стимул). В задних рогах спинного мозга
уровень экспрессии ЦОГ-2, достаточно высокий в норме, увеличивается во время
воспаления, и продукцию ПГ в спинном мозге снижает ингибирование ЦОГ-2, а
не ЦОГ-1 [12].НПВП применяют практически при всех ревматических заболеваниях, связан¬
ных с болью и воспалением. Их эффективность лучше всего изучена при ОА, РА,
256 • Глава 11подагре и острой боли. Ответ на вопрос о том, обладает ли какой-либо опреде¬
ленный препарат НПВП большей эффективностью для определенной патологии,
трудно найти в рандомизированных клинических испытаниях. Однако истори¬
чески сложившимся предпочтениям тех или иных препаратов для определенной
патологии (например, индометацин для подагры или анкилозирующего спон¬
дилита) продолжают следовать, нередко механически. Эффективность НПВП
ограничена их побочными эффектами. По возможности эти препараты следует
применять в течение самого короткого времени, а также в самой низкой дозе,
контролирующей симптомы.Ацетилсалициловая кислота показана для вторичной профилактики сердечно¬
сосудистых заболеваний. Применение ацетилсалициловой кислоты для про¬
филактики сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов без предшествующих
заболеваний со стороны сердечно-сосудистой системы сомнительно. Однако, как
предполагают недавние рекомендации US Preventive Services Task Force, пациен¬
там с повышенным риском (3-5%) коронарной болезни сердца в течение 5 лет
такая профилактика приносит больше пользы, чем вреда [13]. Нет данных для
предположений, что для профилактики сердечно-сосудистых тромбозов могут
применяться другие НПВП, поэтому НПВП обычно комбинируют с небольшими
дозами ацетилсалициловой кислоты. Необходимо всегда спрашивать о примене¬
нии ацетилсалициловой кислоты и учитывать лекарственные взаимодействия.
По недавним данным, некоторые НПВП снижают антитромботический эффект
ацетилсалициловой кислоты [14,15].4 і. О 4 н Ы -к >• Ф Ф te К Ї fa іНПВП оказывают токсическое действие на многие системы органов (табл.
11.2). Большинство этих эффектов связано с подавлением синтеза ПГ, уча¬
ствующих в важных физиологических процессах. В связи с общим механизмом
действия терапевтических и побочных эффектов терапевтическое окно для этих
препаратов относительно невелико. Однако некоторые нежелательные эффекты
связаны со специфическими препаратами и не зависят от ингибирования ПГ.: г П Побочные эффекты несвлективных и ЦОГ-2-селективных нестероидных про¬
тивовоспалительных препаратовСистема органовНеселективные НПВПОтличия от ЦОГ-2-
селективных НПВПЖелудочно-кишечная ДиспепсияЯзвы гастродуоденальныеНиже риск язвообраэованияВЖКТКровотечение (на всех уровнях) Снижен риск кровотечения
КолитПочкиГипертензияОтекиОПНИнтерстициальный нефрит
Папиллярный некрозПеченьПовышение активности транс-
аминазРедко тяжелая реакция со сторо¬
ны печени
Нестероидные противовоспалительные препараты • 257Окончание табл. 11.2Астма	' Усугубление ОАРЗ	і Нет перекрестной реакции сI	jОАРЗАллергические реакции j Реакции гиперчувствительности і Целекоксиб противопоказан іj пациентам с аллергией на суль-
j	^ фаниламиды; Сердечно-сосудистая , Дисфункция тромбоцитов	■ Артериальные тромбозы у паци- ,і	і ентов с высоким риском и на■ высоких дозах длительно дей- .
І ствующих высокоспецифичных ;
' ингибиторов (рофекоксиб®)~		* ~ ! ~~ ~ ~	Г			 іЦентральная нервная 1 Головокружение	jсистема j Сонливость	1	;і Когнитивные нарушения	і	!I Асептический менингит	jСокращения: ОАРЗ - отягощенное аспирином респираторное заболевание; НПВП — нестероидные
противовоспалительные препараты; ВЖКТ - верхний отдел желудочно-кишечного тракта; ОПН —
острая почечная недостаточность.Желудочно-кишечные побочные эффектыНаиболее важное токсическое действие ацетилсалициловой кислоты и неспе¬
цифических НПВП — повреждение верхних отделов ЖКТ в виде язв и их ослож¬
нений. Миллионы людей регулярно принимают ацетилсалициловую кислоту и
неспецифические НПВП, что увеличивает значение НПВП-гастроэнтеропатии
для здравоохранения. Попытки уменьшить повреждение ЖКТ привели к разра¬
ботке селективных ингибиторов ЦОГ-2. Препараты с минимальным потенциалом
ингибирования ЦОГ-1 отличаются более низким риском повреждения желудка.Согласно проспективным данным, полученным из Медицинской информа¬
ционной системы артрита, ревматизма и старения (Arthritis, Rheumatism, Aging
Medical Information System, ARAMIS), у 13 из 1000 пациентов с РА, принимавших
НПВП в течение года, обнаруживают серьезные осложнения ЖКТ [16]. Хотя
уровень серьезных желудочно-кишечных осложнений снизился, отчасти благо¬
даря защитным стратегиям и ЦОГ-2-специфичным НПВП, никакие меры не
элиминируют риск применения НПВП. К сожалению, несмотря на ряд стратегий,
снижающих риск, уровень неудач при попытках адекватной защиты пациентов,
принимающих НПВП, достаточно высок. Смертность среди пациентов, госпи¬
тализированных по поводу кровотечения из верхних отделов ЖКТ, вызванного
НПВП, составляет 5-10%. Кровотечение — наиболее частое осложнение язвы, но
возможно также развитие обструкции и перфорации [17].По данным эпидемиологических исследований, применение неспецифиче¬
ских НПВП повышает риск язвенных осложнений в 4 раза (по сравнению с не
принимавшими НПВП) и даже низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (<325
мг) удваивают риск язвенного кровотечения [18]. Абсолютный риск серьезных
желудочно-кишечных осложнений (кровотечение, перфорация или обструкция)
у пациентов при отсутствии других факторов риска составляет около 0,5% в год,
а риск у пациентов с РА достигает 2-4% в год [16].
258 • Глава 11Помимо повреждения гастродуоденальной слизистой оболочки, примене¬
ние НПВП связано с симптомами диспепсии и повреждения других участков
ЖКТ. Не менее 10-20% пациентов, принимающих НПВП, переносят диспепсию
[17]. Поскольку лишь немногие пациенты с серьезными желудочно-кишечными
осложнениями сообщали о предшествующей диспепсии, симптомы (или их отсут¬
ствие) не позволяют предсказать развитие осложнений, связанных с НПВП [16],
Другие побочные реакции ЖКТ включают лекарственный эзофагит, язвообра-
зование в тонкой кишке, стриктуры тонкой кишки, дивертикулярную болезнь и
обострение воспалительных заболеваний кишечника [17]. Вероятность приема
НПВП у пациентов, госпитализированных с перфорацией или кровотечением
из тонкой или толстой кишки, в 2 раза выше. По данным более 700 вскрытий,
язвы в тонкой кишке обнаруживали у 8% пациентов, принимавших НПВП или
низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (по сравнению с 0,6% не принимавших
НПВП), а у 24% пациентов, принимавших НПВП, встречались гастродуоденаль¬
ные язвы [19]. Обычно в толстой кишке уровень экспрессии ЦОГ-2 выше, чем в
более проксимальных участках ЖКТ, и при воспалении толстой кишки он значи¬
тельно увеличивается. Ингибирование ЦОГ-2 или ее генетическая недостаточ¬
ность заметно обостряют экспериментальный колит, что свидетельствует о роли
ПГ, образованных при участии ЦОГ-2, в защите слизистой оболочки [20].Повреждение слизистой оболочки, вызванное подавлением синтеза ПГ, связано
со снижением количества эпителиальной слизи, секреции бикарбонатов, кровотока
слизистой оболочки, эпителиальной пролиферации и устойчивости слизистой обо¬
лочки к повреждению. Нарушение устойчивости способствует повреждению слизи¬
стой оболочки вследствие эндогенных (например, при действии кислот, пепсина и
солей желчных кислот) и экзогенных факторов (например, НПВП), что повышает
риск кровотечения, вызывая новые повреждения слизистой оболочки. Топическое
повреждение слизистой оболочки связано с кислотными свойствами ацетилсали¬
циловой кислоты и других НПВП. Более того, топическое повреждение может воз¬
никать как результат непрямых механизмов, опосредованных экскрецией желчи
и последующим дуоденогастральным рефлюксом активных метаболитов НПВП
(например, сулиндака'*). Однако основным механизмом изъязвления гастродуоде¬
нальной слизистой оболочки остается ингибирование ПГ. Это наиболее наглядно
демонстрирует факт, что кишечнорастворимая оболочка, парентеральное или рек¬
тальное назначение лекарственных средств не снижают риска язвообразования.
Кроме того, тромбоцитарная дисфункция повышает риск кровотечений, связанных
с нарушением целостности слизистой оболочки ЖКТ [17].В нормальной слизистой оболочке желудка и 12-перстной кишки и в тромбо¬
цитах изоформа ЦОГ-1 отвечает за синтез ПГ. Однако ингибирование ЦОГ-2
также вносит вклад в риск осложнений. Во время травмы ЖКТ, так же как и при
повреждении других тканей, активность ЦОГ-2 повышается. ПГ, синтезирован¬
ные при участии ЦОГ-2, в норме подавляют воспалительные клетки, особенно
нейтрофилы, участвующие в развитии осложнений. Возможно, эти особенности
повышают риск рецидива (~25%) у пациентов с предшествующими язвами даже
при использовании защитных стратегий [21].Риск желудочно-кишечного кровотечения, связанного с НПВП, одинаков не у
всех пациентов. Факторы, повышающие риск развития НПВП-ассоциированных
гастродуоденальных язв, представлены в табл. 11.3 [17]. Эти факторы риска
Нестероидные противовоспалительные препараты • 259выявлены в проспективных клинических испытаниях гастропротективных стра¬
тегий, и снижение риска более выражено у пациентов с наибольшим риском [22].
Единственный способ полностью предотвратить повреждение ЖКТ, связанное
с НПВП, — не принимать НПВП; хотя риск можно снизить при использовании
минимально эффективной дозы препаратов в течение минимального времени.
Разработаны другие стратегии снижения риска осложнений со стороны верхних
отделов ЖКТ, связанного с применением ацетилсалициловой кислоты и других
НПВП (табл. 11.3).7 зблица 11.3. Язвы верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, вызванные нестероидны¬
ми противовоспалительными препаратамиУстановленные факторы риска:пожилой возраст (значительный риск после 65 лет);: осложненная и неосложненная язва в анамнезе;сопутствующее применение антикоагулянтов;I сопутствующее применение ГК;серьезная системная патология;	івысокие дозы НПВП или прием нескольких НПВП (включая ацетилсалициловую кислоту в !
низких дозах)	}1Возможные факторы риска:курение;употребление алкоголя;сопутствующая инфекция HelicobacterpyloryЗащитные факторы:ингибиторы протонной помпы;
мизопростол (по 200 мкг 4 раза в день);селективные ингибиторы ЦОГ-2 (если не применяется ацетилсалициловая кислота)
Сокращения: НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты.Для сравнения возникновения клинически значимых язв и язвенных ослож¬
нений у пациентов, принимавших селективные ингибиторы ЦОГ-2, с действием
неспецифических НПВП проводили несколько крупных рандомизированных
контролируемых клинических испытаний [23-25]. По данным этих исследова¬
ний, препараты, обладающие наибольшей специфичностью в отношении изофор¬
мы ЦОГ-2, ассоциированы с наименьшим риском повреждения ЖКТ и снижают
риск язв и их осложнений на 50%. Однако сопутствующее применение ацетилса¬
лициловой кислоты может снижать этот эффект, и данных о преимуществах при¬
менения ингибиторов ЦОГ-2 перед другими гастропротективными стратегиями
недостаточно [24].Другая эффективная стратегия предполагает замещение ПГ мизопростолом —
стабильным аналогом PGEr Мизопростол в дозе 200 мкг 4 раза в день снижает
частоту осложнений со стороны ЖКТ на 40% (отношение шансов — 0,598; дове¬
рительный интервал — CI — 95%, 0,36-0,98) у пациентов с РА, принимающих
иеселективные НПВП. Мизопростол в высоких дозах часто плохо переносится,
наиболее важный побочный эффект — диарея. По данным некоторых эндоско¬
пических исследований, ингибиторы протонной помпы эффективно заживляют
гастродуоденальные язвы и снижают риск их рецидива у пациентов, принимаю¬
щих НПВП. Эпидемиологическое исследование также предполагает снижение
260 * Глава 11риска желудочно-кишечного кровотечения, обусловленного НПВП, на 40% при
применении антисекреторных препаратов, У пациентов, продолжающих прием
ацетилсалициловой кислоты или НПВП после язв, связанных с Helicobacter pylori,
ингибиторы протонной помпы (омепразол) более эффективно предотвращали
повторные кровотечения, чем эрадикационная терапия Helicobacter pylori у паци¬
ентов, принимавших НПВП [26]. У пациентов с язвенным кровотечением в недав¬
нем анамнезе, принимающих НПВП, риск повторного кровотечения сопоставим
при назначении целекоксиба (4,9%; 95% CI, 3,1 -6,7) и диклофенака в комбина¬
ции с омепразолом (6,4%; 95% CI, 4,3-8,4). Данные о том, что Н2-блокаторы или
антациды предупреждают серьезные осложнения ЖКТ, отсутствуют [27].Почечные побочные эффектыПочечные ПГ выполняют важную роль в поддержании почечного солевого
и водного гомеостаза и почечного кровотока. Потенциально вредное действие
НПВП на функцию почек включает электролитные и водные нарушения, острое
нарушение функции почек, интерстициальный нефрит и папиллярный некроз.
Обычно развиваются гипертензия и отек, связанный с нарушением солевого
гомеостаза. Развитие острой почечной недостаточности наиболее вероятно у
пациентов со снижением эффективного циркулирующего объема, в частности
при застойной сердечной недостаточности, циррозе и почечной недостаточности
(табл. 11.4). У пациентов с предшествующей патологией почек, принимающих
ацетилсалициловую кислоту, риск ухудшения хронической почечной недостаточ¬
ности повышается [28].Тобпу*-. ■ 11.4 Факторы риска токсического действия на почки
Высокий риск. Снижение объема циркулирующей крови (например, дегидратация, гемодинамически значи- :
мое кровотечение, септический шок): Тяжелая застойная сердечная недостаточность
Цирроз печениНизкий-умеренный риск; Заболевание почек (например, диабетическая или гипертоническая нефропатия, нефритиче-
I ский синдром)Индукция анастезии; Возможный рискПожилой возрастВ почках экспрессируется как ЦОГ-1, так и ЦОГ-2, хотя их распределение
отличается [28]. ЦОГ-1 и ЦОГ-2 экспрессируются в почечной сосудистой сети
и в клубочке. ЦОГ-2 экспрессируется в macula densa и играет важную роль в
базальной и регулированной секреции ренина. В мозговом веществе ЦОГ-1 экс¬
прессируется преимущественно в собирательных канальцах, а ЦОГ-2 — в интер¬
стициальных клетках. У мышей с инактивированными генами и мышей, которых
лечили специфическими ингибиторами, ЦОГ-1 и ЦОГ-2 производят противопо¬
ложные эффекты на системное артериальное давление и функцию почек [29].
Ингибиторы ЦОГ-2 снижают кровоток в мозговом веществе почек, снижают ток
мочи и повышают прессорные эффекты ангиотензина II. Ингибиторы ЦОГ-1,
напротив, снижают прессорный эффект ангиотензина II.
Настероидные противовоспалительные препараты * 261Как демонстрируют исследования физиологии почек, действие на почечную
функцию селективных ЦОГ-2 ингибиторов сходно с таковым неселективных
НПВП. Пациентам с умеренной и тяжелой степенью почечной недостаточности
или другими факторами риска острой почечной недостаточности необходимо
избегать приема как неселективных НПВП, так и селективных ингибиторов
ЦОГ-2 или применять их с особой осторожностью [28].Печеночные побочные эффектыПограничное повышение активности одного или нескольких печеночных
ферментов возникает у 15% пациентов, принимающих НПВП; в клинических
исследованиях НПВП значимое повышение активности аланинаминотрансфера-
зы (АЛТ) или аспартатаминотрансферазы (ACT; примерно в 3 раза выше верхней
границы нормы и более) наблюдалось примерно у 1% пациентов. При продол¬
жении лечения эти лабораторные нарушения могут нарастать, оставаться неиз¬
менными или носить временный характер. При использовании НПВП сообщалио	редких случаях тяжелых печеночных реакций, включая желтуху и фатальный
фульминантный гепатит, печеночный некроз и печеночную недостаточность
(некоторые с летальным исходом). Диклофенак и сулиндак® относят к НПВП,
связанным с печеночными осложнениями. Активность трансаминаз повышает¬
ся при использовании большинства НПВП, особенно часто — при применении
диклофенака. Сулиндак® наиболее часто ассоциирован с холестазом. У детей с
вирусными заболеваниями гепатоцеллюлярная дегенерация и жировая дистро¬
фия печени (синдром Рея) обусловлены приемом ацетилсалициловой кислоты
[30]. После начала приема НПВП в течение 8-12 нед необходимо оценить изме¬
нения функциональных печеночных проб.Бронхиальная астма и аллергические реакцииВ общей популяции 10-20% больных бронхиальной астмой гиперчувстви-
тельны к ацетилсалициловой кислоте и неселективным НПВП, что приводит
к тяжелому обострению астмы и реакциям со стороны носа и глаз. Ранее эту
патологию называли аспирин-чувствительной астмой, в настоящее время заболе¬
вание классифицируют как отягощенное аспирином респираторное заболевание
(ОАРЗ). Это определение связано с развитием хронического воспаления слизи¬
стой оболочки верхних и нижних дыхательных путей, синусита, носового поли-
поза и астмы, независимой от индивидуальных реакций гиперчувствительности.
Несколько исследований сообщают о безопасности применения селективных
ингибиторов ЦОГ-2 у пациентов с ОАРЗ. Хотя эти исследования проводились как
испытательные тесты, а не как длительные плацебо-контролируемые испытания,
результаты их весьма убедительны [31].Ацетилсалициловая кислота и все НПВП нередко вызывают реакции гиперчув-
ствительности, включая кожную сыпь (в том числе токсический эпидермальный
некролиз и синдром Стивенса-Джонсона), крапивницу, сосудистый отек, а также
анафилактические и анафилактоидные реакции. Целекоксиб содержит сульфани¬
ламидную группу, и его не следует назначать пациентам с аллергией на сульфани¬
ламидные препараты [31].Сердечно-сосудистые побочные эффектыРазработке селективных ингибиторов ЦОГ-2 и их широкому применению
сопутствовал анализ сердечно-сосудистых эффектов ингибирования ЦОГ. Роль
262 • Глава 11ПГ в нормальной физиологии сердечно-сосудистой системы, а также при сердеч¬
но-сосудистых нарушениях весьма многообразна, что препятствует идентифика¬
ции эффектов НПВП. Как известно, PGI2 образуется в сосудах преимущественно
под влиянием ЦОГ-2 [32]. PGI2 — функциональный антагонист ТХА2 в сосудистой
сети, ингибирующий активацию тромбоцитов и действующий как важный медиа¬
тор вазодилатации. Повышенный риск сердечно-сосудистых осложнений привел к
прекращению выпуска высокоспецифичного ЦОГ-2-специфичного НПВП длитель¬
ного действия — рофекоксиба®. Помимо явно рискованного применения рофекок¬
сиба®, степень общего риска применения неспецифичных и ЦОГ-2-специфичных
НПВП остается сомнительной; вероятно, общий риск низок [33].У пациентов, принимающих НПВП, особенно у пожилых людей с предшеству¬
ющими почечно-сердечными заболеваниями, повышен риск сердечной недоста¬
точности. Вероятно, это связано главным образом с почечным действием таких
препаратов, но важно определить эту взаимосвязь и прекратить прием НПВП
пациентам с застойной сердечной недостаточностью. По некоторым данным,
применение целекоксиба безопаснее других НПВП в этой группе пациентов [34].Другие побочные эффектыВследствие антитромбоцитарного эффекта неселективные НПВП повышают
риск кровотечения, особенно у пациентов, принимающих системные антикоагу¬
лянты. В таких ситуациях предпочтительнее использовать неаспириновые сали-
цилаты и селективные ЦОГ-2-ингибиторы. Другие гематологические эффекты
редки, но возможна нейтропения, особенно при использовании индометацина и
фенилбутазона, уже снятых с производства.Неврологические побочные эффекты включают асептический менингит, осо¬
бенно при использовании ибупрофена и других производных пропионовой
кислоты. По неизвестным причинам они часто встречаются у пациентов с СКВ.
Психоз и когнитивные дисфункции обычны для пожилых пациентов.Влияние на репродуктивную функцию предполагает возможность бесплодия,
так как ПГ, синтезированные при участии ЦОГ-2, необходимы для овуляции
и имплантации. Такие нарушения, по-видимому, встречаются нечасто, но пре¬
кращение приема НПВП у женщины с бесплодием может оказаться разумным.
НПВП приводят к преждевременному закрытию артериального протока; их не
следует применять во время III триместра беременности.ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯПоскольку НПВП метаболизируются в печени и перерабатываются микросо-
мальной оксидазной системой смешанной функции, содержащей цитохром Р450,
при их применении следует ожидать лекарственных взаимодействий. Начиная
длительный прием НПВП, необходимо оценить возможные лекарственные взаи¬
модействия.Лекарственные взаимодействия салицилатов и нестероидных
противовоспалительных препаратовСалицилаты конкурируют с НПВП за связывание с белками, а также между
ними возможны метаболические взаимодействия. В результате этой конкуренции
концентрация НПВП может как повышаться (например, с индометацином), так и
снижаться (например, ибупрофен, напроксен). Также выявлено, что длительное
Нестероидные противовоспалительные препараты • 263применение некоторых НПВП (например, ибупрофена, но не диклофенака или
целекоксиба) предотвращает ингибирование ЦОГ-1 тромбоцитов ацетилсалици¬
ловой кислотой и подавляет ее антиагрегантные свойства [14].Антигипертензивные препаратыНПВП снижают реакцию на диуретики, особенно петлевые. Это свойство
обусловлено подавлением синтеза ПГ, а не особенностями фармакокинетиче¬
ских взаимодействий. Кроме того, НПВП снижают эффективность ингибито¬
ров ангиотензин-превращающего фермента, возможно, в связи с увеличением
задержки натрия [28].АнтикоагулянтыКлинически значимое увеличение протромбинового времени наблюдают у
пациентов, принимающих практически любое НПВП в сочетании с варфарином.
Эго обусловлено либо вытеснением из связанной с белками формы, либо наруше¬
нием метаболизма варфарина и протромбина. У пациентов, начинающих прием
НПВП, необходимо более тщательно оценивать время свертывания крови.МетотрексатАцетилсалициловая кислота и некоторые другие НПВП снижают клиренс
метотрексата [35]. Целекоксиб не нарушает фармакокинетики метотрексата у
пациентов с РА [36].РЕЗЮМЕ И ВЫВОДЫНПВП — важный компонент лечения многих ревматических заболеваний,
однако, как и для других препаратов, для них необходимо тщательно оценивать
соотношение «польза/риск». Обладая выраженными аналитическими и проти¬
вовоспалительными свойствами, НПВП улучшают качество жизни многих паци¬
ентов. Эти первостепенные положительные эффекты необходимо сопоставлять
с возможным неблагоприятным действием у отдельных пациентов. Особенно
важно оценивать риск у пожилых людей, у пациентов со множественной сопут¬
ствующей патологией и у больных, принимающих много препаратов. В общем
у таких пациентов необходимо использовать НПВП с осторожностью, обращая
особое внимание на прием НПВП в минимальной эффективной дозе минималь¬
ное время; принимать эти препараты только по потребности; использовать важ¬
ные защитные стратегии для пациентов с факторами риска токсического действия
на ЖКТ. В случае особого риска можно применять альтернативные препараты,
такие как парацетамол и неаспириновые салицилаты. Возможно, эффективны
стратегии снижения уровня провоспалительных ПГ путем подавления актив¬
ности других биосинтетических ферментов или рецепторов ПГ, но в настоящее
время они недоступны.СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.	Vane J.R.. Botting R.M. The history of anti-inflammatory drugs and their mechanism of action.
In: Bazan N„ Botting J., Vane J., eds. New targets in inti animation: inhibitors of COX-2 or adhesion
molecules. — London; Kluvver Academic Publishers and William Harvey Press, 1996. — P. 1-12.2.	Smith W.L., DeWitt D.L., Garavito R.M, Cyclooxygenases: structural, cellular, and molecular
biology j j Ann. Rev, Biochem. — 2000. — N 69. — P. 145-182.
264 • Глава 113.	Crofford L.J., Lipsky P.E., Brooks P. et. al. Basic biology and clinical application of specific COX-2
inhibitors j j Arthritis Rheum. — 2000. — N 43. — P. 4-13.4.	Stichtenoth D.O., Thoren S., Bian H. et al. Microsomal prostaglandin E synthase is regulated by
pro-inflammatory cytokines and glucocorticoids in primary rheumatoid synovial cells // J. Immunol.2001.	- N 167. - P. 469-474.5.	Toh H., Ichikawa A., Narumiya S. Molecular evolution of receptors for eicosanoids // FEBS
Lett. - 1995. - N 361. - P. 17-21.6.	Narumiya S., FitzGerald G.A. Genetic and pharmacological analysis of prostanoid receptor
function j j J. Clin. Invest. — 2001. — N 108. — P. 25-30.7.	Tilley S.L., Coffman T.M., Roller B.H. Mixed messages: modulation of inflammation and immune
responses by prostaglandins and thromboxanes //J. Clin. Invest. — 2001. -- N 108. — P. 15-23.8.	Boutaud O., Aronoff D.M., Richardson J.H. et al. Determinants of the cellular specificity of
acetaminophen as an inhibitor of prostaglandin H2 synthases // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. — 2002. —
N 99. - P. 7130-7135.9.	Lipsky P.E., Abramson S.B., Crofford LJ. et al. The classification of cyclooxygenase inhibitors
[editorial] //J. Rheumatol. - 1998. - N 25. - P. 2298-2303.10.	Tegeder I., Pfeilschifter J„ Geisslinger G. Cyclooxygenaseindependent actions of cyclooxygenase
inhibitors // FASEBJ. - 2001. - N 15. - P. 2057-2072.11.	Verbeek R.K. Pathophysiologic factors affecting the pharmacokinetics of non-steroidal anti¬
inflammatory drugs //J. Rheumatol. — 1988. — N 15. — P. 44-57.12.	Yaksh T.L., Dirig D.M., Conway C.M. et al. The acute antihyperalgesic action of nonsteroidal,
anti-inflammatory drugs and release of spinal prostaglandin E2 is mediated by inhibition of constitutive
spinal cyclooxygenase-2 (COX-2) but not COX-1 j j J. Neurosci. - 2001. — N 21. — P. 5847-5853.13.	Hayden М., Pignone M„ Phillips C., Mulrow C. Aspirin for the primary prevention of
cardiovascular events: a summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force // Ann.
Intern. Med - 2002. - N 136. - P. 161-172.14.	Catella-Lawson F., Reilly M„ Kapoor S.C. et al. Cyclooxygenase inhibitors and the antiplatelet
effects of aspirin // N. Engl. J. Med. - 2001. - N 345. - P. 1809-1817.15.	MacDonald T.M., Wei L. Effect of ibuprofen on cardioprotective effect of aspirin // Lancet. —
2003. - N 361. - P. 573-574.16.	Singh G., Ramey D.R., Morfeld D. et al. GatrointestinaJ tract complications of nonsteroidal anti¬
inflammatory drug treatment in rheumatoid arthritis: a prospective observational cohort study // Arch.
Intern. Med. - 1996. - N 156. - P. 1530-1536.17.	Wolfe M.M., Lichtenstein D.R., Singh G. Gastrointestinal toxicity of nonsteroidal antiinfl
ammatory drugs // N. Engl. J. Med. — 1999. — N 340. — P. 1888-1899.18.	Garcia Rodriguez L.A., Hemandez-Diaz S. Relative risk of upper gastrointestinal complications
among users of acetaminophen and nonsteroidal anti-inflammatoiy drugs // Epidemiology. — 2001, -
N 12. - P. 570-576.19.	Allison M.C., Howatson A.G., Torrance C.J. et. al. Gastrointestinal damage associated with the
use of nonsteroidal aniinflammatory drugs j j N. Engl. J. Med. — 1992, — N 327. — P. 749-754,20.	Wallace J.L. Prostaglandin biology in inflamatory bowel disease // Gastroenterol. Clin. North
Am. - 2001. - N 30. - P. 971-980.21.	Chan F.K.L., Hung L.C.T., Suen B.Y. et al. Celecoxib versus diclofenac and omeprazole in
reducing the risk of recurrent ulcer bleeding in patients with arthritis // N. Engl. J. Med. — 2002. —
N347. - P. 2104-2110.22.	Laine L., Bombardier C., Hawkey C.J. et al. Stratifying the risk of NSAID-related upper
gastrointestinal clinical events: results of a double-blind outcomes study in patients with rheumatoid
arthritis // Gastroenterology. — 2002. — N 123. — P. 1006-1012.23.	Bombardier C„ Laine L., Reicin A. et al. Comparison of upper gastrointestinal toxicity of
rofecoxib and naproxen in patients with rheumatoid arthritis // N. Engl. J. Med. — 2000. — N 343. —
P. 1520-1528,24.	Silverstein F.E., Faich G„ Goldstein J.L. et al. Gastrointestinal toxicity with celecoxib vs
nonsteroidal anti-inflammatory drugs for osteoarthritis and rheumatoid arthritis. The CLASS study:
a randomized controlled trial //JAMA. — 2000. — N 284. — P. 1247-1255.25.	Schnitzer T.J., Burmester G.R., Mysler E. et al. Comparison of lumiracoxih with naproxen and
ibuprofen in the Therapeutic Arthritis Research and Gastrointestinal Event Trial (TARGET), reduction
in ulcer complications: randomised controlled trial //Lancet. — 2004. - N 364. — P. 665-674.
Нестероидные противовоспалительные препараты • 26526.	Chan F.K.L., Chung S.C.S., Suen B.Y. et al. Preventing recurrent upper gastrointestinal bleeding
in patients with helicobacter pylori infection who are taking low-dose aspirin or naproxen // N. Engl.
J. Med. - 2001. - N 344. - P. 967-973.27.	Graham D.Y., Agrawal N.M., Campbell D.R. et al. Ulcer prevention in long-term users of
nonsteroidal antiinflammatory drugs //Arch. Intern. Med. — 2002. — N 162. — P. 169-175.28.	Brater D.C., Harris C., Redfern J.S., Gertz B.J. Renal effects of COX-2 selective inhibitors // Am.
J. Nephrol. - 2001. - N 21. - P. J -15.29.	Qi Z., Hao C.-М., Langenbach R.I. et al. Opposite effects of cyclooxygenase-1 and -2 activity on
the pressor response to angiotensin II //J. Clin. Invest. — 2002. — N 110. — P. 61-69.30.	Belay E.D., Bresee J.S., Holman R.C. et al. Reye's syndrome in the United States from 1981
through 1997 // N. Engl. J. Med. - 1999. - N 340. - P. 1377-1382.31.	Crofford L.J. COX-2: where are we in 2003? Specific cyclooxygenase-2 inhibitors and aspirin-
exacerbated respiratory disease // Arthritis Res. Ther. — 2003. — N 5. — P. 25-27.32.	FitzGerald G.A., Patrono С. The coxibs, selective inhibitors of cyclooxygenase-2 j j N. Engl. j.
Med. - 2001. - N 345. - P. 433 -442.33.	McGettigan P., Henry D. Cardiovascular risk and inhibition of cyclooxygenase: a systematic
review of the observational studies of selective and nonselective inhibitors of cyclooxygenase 2//
JAMA. - 2006. - N 296. - P. 1633-1644.34.	Hudson M„ Richard H., Pilote L. Differences in outcomes of patients with congestive heart
failure prescribed celecoxib, rofecoxib, or non-steroidal anti-inflammatory drugs: population based
study // BMJ. - 2005. - N 330. - P. 1370.35.	Furst D.E., Hillson J. Aspirin and other nonsteroidal antiinflammatory drugs. In: Koopman
W.J., ed. Arthritis and allied conditions. — Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001. —
P. 665-716.36.	Karim A., Tolbert D.S., Hunt T.L. et al. Celecoxib, a specific COX-2 inhibitor, has no significant
effect on methotrexate pharmacokinetics in patients with rheumatoid arthritis // J. Rheumatol. -1999.	- N 26. - P. 2539-2543.
ГлаваГл юкокортикои дыФранк Багггерейт (Frank Butthereit)Герд-Рюдигвр Вурместер (Gerd-Rtidiger Burmester)■	ГК обладают сильными противовоспалительными и иммуномодулирующими
свойствами и эффективны при лечении многих ревматических заболеваний.я Действие ГК основано на том, что они подавляют миграцию лейкоцитов к
воспаленным тканям, влияют на функции клеток, вовлеченных в воспали¬
тельный процесс, и подавляют продукцию таких гуморальных факторов, как
цитокины и ПГ, участвующих в иммунных воспалительных реакциях.а ГК действуют посредством нескольких механизмов, в частности прем
изменения синтеза белков; высвобождения белков из внутриклеточного
белкового комплекса, включающего рецепторы ГК; и изменения свойств
биологических мембран.■	Начальная доза ГК зависит от типа ревматического заболевания и тяжести
его проявлений.■	В связи со значительной токсичностью, связанной с длительным примене¬
нием ГК, для контроля симптомов рекомендуют дозы <7,5 мг в день.ГК применяют более 50 лет. Эти эффективные и недорогие препараты, облада¬
ющие сильными противовоспалительными и иммуномодулирующими свойства¬
ми, применяют для лечения ревматических и других заболеваний. В последние
годы терапевтическое применение ГК неуклонно расширяется [1,2]. Более того,
в последнее время возрастают наши знания о ГК, особенно в отношении меха¬
низмов действия, клинического применения, возможных побочных эффектов и
разработки новых глюкокортикоидных препаратов [2-5]. Эта глава посвящена
именно ГК, так как термины «кортикостероиды» и «кортикоиды» неточно харак¬
теризуют эти соединения. Кора надпочечников действительно синтезирует ГК,
а также минералокортикоиды и андрогены. Несмотря на частое использование
термина «стероиды» (например, стероидный остеопороз), он также некорректен,
так как просто описывает химические соединения, характеризуемые общей поли-
циклической структурой, к которым относят холестерин и половые гормоны.МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯДействие на иммунные клеткиПри терапевтическом применении ГК выступают как медиаторы важных
противовоспалительных и иммуномодулирующих реакций. Такие обычные ГК
препараты, как преднизон, преднизолон, метилпреднизолон и дексаметазон,
оказывают много специфических эффектов. Однако для ежедневной практики их
клиническое действие можно охарактеризовать следующим образом:*' подавляют миграцию лейкоцитов и их доступ в очаг воспаления;
Глюкокортикоиды • 267н влияют на функции лейкоцитов, фибробластов и эндотелиальных клеток;■	подавляют продукцию и действие гуморальных факторов, вовлеченных в
воспалительный процесс.Действие препаратов в большей или меньшей степени распространяется прак¬
тически на все первичные и вторичные иммунные клетки. Наиболее важные
изменения различных клеточных типов перечислены в табл. 12.1.I зблица 12.1, Основные эффекты глюкокортико идов на первичные и вторичные иммунные
клеткиМоноциты/макрофаги
-I число циркулирующих клеток (I миелопоэз, I высвобождение)
і экспрессия молекул МНС 11 класса и Fc-рецепторов4 синтез провоспалительных цитокинов (например, ИЛ-2, ИЛ-6, ФНО-а) и ПГТ-клеткиі число циркулирующих клеток (эффект перераспределения)
і продукция и действие ИЛ-2 (наиболее важно)Гранулоцити•1 число эозинофильных и базофильных гранулоцитов
Т число циркулирующих нейтрофиловЭндотелиальные клетки	!і сосудистая проницаемостьі экспрессия молекул адгезии	іі продукция ИЛ-1 и ПГФибробласты	!і пролиферация	і4 синтез фибронектииа и ПГ	,Источник: по материалам Buttgereit F., Saag К., Cutolo М. et al. // Scand. J. Rheum. — 2005. — N 34. —
P. 14-21, by permission of Scandinavian Journal of Rheumatology (www.tandf.no/rheumatology) and Taylor
& Francis.Сокращения: ИЛ — интерлейкин; МНС — главный комплекс гистосовместимости; ФНО — фактор
некроза опухоли.Молекулярные механизмыВ настоящее время выделяют четыре механизма действия ГК. Заинтересован¬
ный читатель может более подробно ознакомиться с ними в соответствующих
обзорах [2, 3]. Геномные эффекты, опосредованные цитозольными ГК рецеп¬
торами (цГКР), относят к классическому механизму, с помощью которого ГК
регулируют (увеличивают или снижают) синтез специфических регуляторных
белков. Молекулы ГК связываются с цГКР-альфа. Активированный комплекс
ГК/цГКР, в свою очередь, взаимодействует со связывающими участками ДНК
(элементами глюкокортикоидной регуляции). В некоторых случаях это приводит
к увеличению синтеза определенных белков. Этот процесс, называемый транс¬
активацией, охватывает от 10 до 100 генов на клетку, регулируемых таким путем
[6]. Существуют также элементы отрицательной глюкокортикоидной регуляции,
однако в действительности ингибирующий эффект обычно вызван отрицатель¬
ной интерференцией комплекса ГК/цГКР с факторами транскрипции, такими
как NF-kB и белок-активатор 1 (АР-1). Действуя таким образом, ГК подавляют
синтез провоспалительных цитокинов, в частности интерлейкина-1 (ИЛ-1),
268 • Глава 12интерлейкина-6 (ИЛ-6) и ФНО-а. Такой способ регуляции, свойственный мно¬
гим генам, называют трансрепрессией. Согласно суммарной оценке, ГК участвуют
в регуляции транскрипции около 1% всего генома [7].Что касается регуляции геномного действия ГК, следует упомянуть возмож¬
ность альтернативного варианта сплайсинга цГКР-альфа — изоформу цГКР-бета.
Эта изоформа не связывает лиганды и может ингибировать классическую транс¬
активацию генов-мишеней, опосредованную цГКР [2, 8].Как доказано в последнее время, ГК действуют и с помощью так называемых
цГКР-опосредованных негеномных эффектов. По предположению Кроксталла с
соавторами, комплекс ГК/цГКР, образованный при связывании ГК, оказывает не
только классическое геномное действие: помимо этого, связывание лиганда пода¬
вляет быстрое высвобождение белков (шаперонов и ко-шаперонов, таких как Scr)
из мультипротеинового комплекса, включающего цГКР. Считается, что эти (ко)
шапероны отвечают за развитие заметного эффекта в течение нескольких минут,
то есть гораздо быстрее геномных эффектов [9].Кроме того, быстрые и терапевтически значимые эффекты ГК обусловлены
ГКР, связанными с мембраной (мГКР), что называют мГКР-опосредованными
негеномными эффектами [2]. Недавно мГКР были идентифицированы на поверх¬
ности периферических моноядерных клеток крови здоровых людей. У пациентов
с РА выявлена строгая положительная корреляция числа мГКР-положительных
моноцитов с различными показателями активности заболевания. Одна из пред¬
полагаемых функций мГКР — участие в лизисе клеток путем индукции апоптоза.
Следовательно, возможен следующий путь отрицательного регуляторного дей¬
ствия мГКР: иммупостимуляция (или высокая активность заболевания) вызы¬
вает экспрессию мГКР на таких иммунных клетках, как моноциты. Это приводит
к значительному росту числа клеток, подвергающихся ГК-опосредованному
апоптозу. что снижает активность иммунной системы. Такой механизм остается
гипотетическим, и для подтверждения функциональной активности мГКР необ¬
ходимы дальнейшие исследования [2].Наконец, ГК в высоких концентрациях способны встраиваться в клеточные
мембраны (плазматическую и митохондриальную) и менять их свойства. Это
явление лежит в основе неспецифического негеномного эффекта, возможно, обу¬
словленного изменениями транспорта катионов через плазматическую мембрану
и утечкой протонов в митохондриях. Такие физико-химические взаимодействия с
биологическими мембранами, вероятно, играют ключевую роль в развитии очень
быстрого иммуносупрессивного и противовоспалительного действия высоких доз
ГК. Очень высокие концентрации ГК достигаются внутрисуставными инъекция¬
ми ГК или внутривенной пульс-терапией ГК.ТЕРАПІВТИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕБольшинство желаемых эффектов при лечении ревматических заболеваний
достигается благодаря трансрепрессии. Они включают снижение выраженности
клинических проявлений и симптомов воспаления, а также задержку рентгено¬
логического прогрессирования РА.Подавление воспаленияДля воспалительного процесса (например, артрит, миозит) обычно характерно
увеличение синтеза медиаторов воспаления, таких как PGE2 и цитокины. К наи¬
Глюкокортикоиды • 269более важным клиническим эффектам ГК относят снижение синтеза ферментов,
вовлеченных в биосинтез PGE2, и провоспалительных цитокинов, в частности
ИЛ-1 и ФНО-а. Это достигается трансрепрессией, которая в течение нескольких
часов или дней (в зависимости от дозы) приводит к хорошо заметному, значи¬
тельному облегчению симптомов воспаления, включая боль.Замедление рентгенологического прогрессированияСпособность ГК замедлять рентгенологическое прогрессирование РА впервые
продемонстрирована Кирваном [10]. В 1997 г. Боер с соавторами опубликовали
результаты многоцентрового двойного слепого рандомизированного испытания
(COBRA), в котором пациенты с ранним РА были рандомизированы либо в груп¬
пу степ-даун терапии двумя болезнь-модифицирующими антиревматическими
препаратами (сульфасалазин и метотрексат) и преднизолоном (начиная с 60 мг в
день, снижая дозу еженедельно в течение 6 нед до 7,5 мг в день на 28-й нед), либо в
группу, принимавшую только сульфасалазин. В группе комбинированного лечения
продемонстрирован статистически и клинически значимый эффект замедления
суставного повреждения по сравнению с монотерапией сульфасалазином [11]. При
продлении этого исследования долговременное (4-5 лет) положительное действие
комбинированной терапии также сказывалось на замедлении рентгенологического
прогрессирования [12]. Впоследствии эти данные подтверждены другими исследо¬
ваниями, результаты некоторых из них недавно опубликованы [13-15].Провоспалительные цитокины (в частности, ИЛ-1 и ФНО-а) играют ключе¬
вую роль в процессе повреждения суставов при РА. Они стимулируют продукцию
RANKL остеобластами и Т-клетками; RANKL связывается с рецепторами RANK
на клетках-предшественниках остеокластов и на зрелых остеобластах. Это в
конечном счете усиливает активацию остеокластов, ответственных за костную
резорбцию/эрозии при РА. Возможно, способность ГК снижать синтез этих про¬
воспалительных цитокинов посредством трансрепрессии играет роль в замедле¬
нии рентгенологического прогрессирования РА.Применение глюкокортикоидов в повседневной практикеОсновы применения разных доз ГК при различной патологии преимуще¬
ственно эмпирические, так как доказательства предпочтения тех или иных доз
в специфических клинических ситуациях практически отсутствуют [5]. Однако
очевидно, что дозы ГК, применяемые при лечении, прямо пропорциональны
клинической активности и тяжести заболевания. Логические обоснования такого
(наиболее успешного) клинического решения:ш более высокие дозы ГК повышают степень насыщения цГКР (дозозависи¬
мым образом), что усиливает терапевтически значимые геномные эффекты
ГК, обсужденные выше;*	предположительно с увеличением дозы усиливаются негеномные эффекты
ГК [2].За последние десятилетия клиницисты отработали основные режимы дозиро¬
вания ГК в повседневной практике. Дозы препаратов до сих пор четко не опреде¬
лены, но, очевидно, соответствуют примерно 7,5 мг, 30 мг и 100 мг эквивалента
преднизолона в день. После согласования на конференции в 2002 г. опубликова¬
ны рекомендации по стандартной номенклатуре доз ГК и режимов ГК лечения
(табл. 12.2) [5].
Таблица і 2.2. Стандартизированная номенклатура для доз глюкокортикоидных препаратов иI Геномные действия (насы-ТерминологияНизкая дозаВысокая дозаі Очень высокая
і дозаДозыя<7,5>7,5-<30>30 <100>100Клиническое приложениеПоддерживающая терапия
при многих ревматических
заболеванияхщение рецепторов)+ (<50%)режимы глюкокортикоиднои терапииПобочные эффектыИзначально назначают при j н+ (>50%-<100%): первично-хронических ревма-!
тических заболеванияхj Изначально назначают при : +4 (+) (почти 100%)
I подострых ревматических
і заболеванияхИзначально назначают при
І острых и/или потенциально
угрожающих жизни обостре¬
ниях ревматических заболе-
! ванийНегеномные [
влиянияI Относительно незначитель-
I ные(+)++ (-(почти 100%)Дозозанисимые, значитель¬
ные при длительном лечении—IДлительного лечения не
назначают в связи с тяжелы¬
ми побочными эффектамиДлительного лечения не
назначают в связи с очень
тяжелыми побочными
I эффектами' Пульс-терапия ! >250 в течение j При особо тяжелых и/или(100%)і + + +одного или
нескольких
; днейі потенциально угрожающих
і жизни формах ревматических
!заболеваний! В большинстве случаев часто¬
та побочных эффектов отно¬
сительно низка* Дозы в миллиграммах преднизолонового эквивалента в день.270 • Глава 12
Глюкокортикоиды * 271Резистентность к глюкокортикоидамРезистентность к ГК при РА точно не определена, однако в клинической прак¬
тике признаком резистентности к ГК считают отсутствие симптоматического улуч¬
шения [6]. Согласно этому определению, после 3-6 мес лечения ГК лекарственная
резистентность развивается у 30% пациентов с РА. Сегодняшние знания о молеку¬
лярных основах ГК резистентности при ревматических заболеваниях представлены
в табл. 12.3. Необходимо заметить, что резистентность к ГК в смысле, определен¬
ном выше, отличается от специфического заболевания, известного как «семейная/
спорадическая резистентность к ГК» — редкого состояния, характеризуемого
генерализованной специфической резистентностью тканей-мишеней к действию
ГК. При этом заболевании идентифицировано несколько наследственных мутаций
в гене ГКР, нарушающих нормальную передачу сигналов [6J." зблица 12.3. Предположительные механизмы развития резистентности к глюкокортикоид¬
ной терапии при ревматических заболеванияхj Снижение количества ГКР и/или снижение сродства к лиганду; Полиморфизм и/или гиперэкспрессия шаперонов/ко-шапероновi	j
і Повышение уровня экспрессии воспалительных факторов транскрипцииі Изменение фосфорилирования ГКРГиперэкспрессия ГКР-бетаГен множественной устойчивости к препаратам MDR1
' Нарушение экспрессии мембран-ассоциированных ГКР (мГКР)Источник: по материалам Buttgereit F., Saag К., Cutolo М. et al. j j Scand. J. Rheum. — 2005. — N 34. —
P. 14-21, by permission of Scandinavian Journal of Rheumatology (www.tandf.no/rheumatology) and Taylor
& Francis.ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫК сожалению, помимо желательного клинического действия, для ГК характер¬
ны множественные эффекты, вызывающие большое количество нежелательных
реакций, которые ограничивают их клиническое применение, особенно длитель¬
ный прием препаратов в высоких дозах (см. табл. 12.2). Недавно опубликован
критический и прагматический обзор научных доказательств побочных эффек¬
тов малых доз ГК (<10 мг преднизолонового эквивалента в день) при РА [16J,
свидетельствующий об умеренности побочных эффектов в такой ситуации, часто
статистически неотличимых от эффекта плацебо.Костно-мышечные побочные эффектыГК служат наиболее частой причиной вторичного остеопороза. Частота остео-
пороза зависит от времени лечения и дозы препарата, но единого мнения о
безопасной дозе нет. Однако, по данным некоторых исследований, дозы, не пре¬
вышающие 7,5 мг преднизолона в день, относительно безопасны. Длительное
повторное исследование выявило потерю 9,5% костной массы трабекулярных
костей позвоночника в течение 20 нед у пациентов, принимавших 7,5 мг пред¬
низолона в день. Однако необходимо отметить полифакториальную природу
272 • Глава 12остеопороза в случае воспалительных заболеваний (таких, как РА). Помимо при¬
менения ГК, развитию остеопороза способствуют другие причины, включая сни¬
жение физической активности, продолжительность и активность заболевания [1,
17]. Кроме того, следует учитывать факторы риска, независимые от болезни: воз¬
раст, пол, генетическую предрасположенность, пищевые факторы, эндокринные
изменения и массу тела [1]. Тем не менее остеопороз, возможно, наиболее частый
побочный эффект длительной терапии малыми дозами ГК. Стратегии профилак¬
тики и лечения остеопороза, вызванного ГК, хорошо определены.У пациентов, лечившихся низкими дозами ГК, остеонекроз встречается редко.
Для ГК в более высоких дозах степень вклада ГК и/или основного заболевания
в патогенез остеонекроза до сих пор остается неясной. Несмотря на довольно
частые подозрения, миопатию в настоящее время считают очень редким ослож¬
нением при дозах ГК <7,5 мг преднизолонового эквивалента в день.Эндокринные и метаболические побочные эффектыУ пациентов без предшествующих нарушений толерантности к глюкозе ГК (в
зависимости от дозы) повышают уровень глюкозы натощак и в более выраженной
степени — после еды. У пациентов с повышенным риском развития сахарного диа¬
бета, включая наследственность, возраст, ожирение и предшествующий гестацион-
ный сахарный диабет, риск развития первичной гипергликемии во время лечения
ГК также повышен. Обычно это состояние быстро обратимо после прекращения
приема ГК, но у некоторых пациентов развивается устойчивый диабет.Один из наиболее заметных эффектов хронического эндогенного и экзогенно¬
го избытка ГК — перераспределение жира и увеличение массы тела. Центральное
отложение жира, не затрагивающее конечности, является характерной особенно¬
стью пациентов, подвергавшихся длительной терапии ГК.Сердечно-сосудистые побочные эффектыГК вызывают дислипидемию, однако их роль в развитии атеросклероза оста¬
ется противоречивой. Считается, что высокие дозы ГК способствуют развитию
сердечно-сосудистых заболеваний, но в настоящее время нет доказательств зна¬
чительного повышения частоты сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов
с РА, принимавших низкие дозы ГК. В связи со слабым минералокортикоидным
эффектом синтетических ГК их влияние на гипернатриемию, гипокалиемию и
задержку жидкости и натрия остается слабым при низких дозах. Тем не менее
примерно у 20% пациентов прием ГК провоцирует гипертензию. Механизмы
этого влияния не полностью изучены; предположительно ГК-индуцированная
гипертензия дозозависима, и при лечении средними и низкими дозами препара¬
тов ее развитие маловероятно. Редкие случаи аритмии и внезапной смерти воз¬
никают преимущественно у пациентов при пульс-терапии высокими дозами ГК.Дерматологические побочные эффектыКлинически важные побочные действия на кожу включают ятрогенный син¬
дром Кушинга, катаболические эффекты (атрофию кожи, пурпуру, стрии, легкое
образование синяков и нарушение заживления ран), стероидные угри и выпаде¬
ние волос. Кушингоидные проявления, пурпуру и легкое образование синяков
наблюдают примерно у 5% пациентов, подвергавшихся лечению ГК в дозе >5 мг
преднизолонового эквивалента длительностью не менее года.
Глюкокортикоиды * 273Офтальмологические побочные эффектыДлительное системное применение ГК может провоцировать образование зад¬
ней субкапсулярной катаракты, приписываемой действию ГК. В группе пациентов
с РА, принимавших преднизолон по 5-15 мг в день в среднем в течение 6 мес,
катаракта выявлена в 15% случаев по сравнению с 4,5% пациентов контрольной
группы, не принимавших преднизолон. Системное применение ГК также повы¬
шает риск развития глаукомы. В общей популяции у 18-36% пациентов, при¬
нимавших ГК, увеличено внутриглазное давление. Этот побочный эффект чаще
проявляется в семьях, что предполагает генетическую предрасположенность.
Особенно чувствительны к ГК пациенты с предшествующей глаукомой, при
приеме этих препаратов их заболевание усугубляется.Желудочно-кишечные побочные эффектыОбщий предполагаемый относительный риск развития язвенной болезни
ЖКТ у пациентов, принимающих ГК, составляет 2,0. Однако повышенный
риск практически полностью обусловлен сопутствующим применением НПВП.
Относительный риск для пациентов, принимающих ГК в сочетании с НПВП,
составляет 4,4, но для пациентов, получающих только ГК, риск увеличен незна¬
чительно (1,1).Инфекционные побочные эффектыПрименение ГК связано с повышением восприимчивости к различным вирус¬
ным, бактериальным, грибковым и паразитарным инфекциям. По данным метаа¬
нализа 71 исследования при участии более 2000 пациентов с различными заболе¬
ваниями, принимающих разные дозы ГК, относительный риск инфекции составил
2,0. Таким образом, врачи должны предвидеть риск инфекций, вызванных как
обычными, так и необычными микроорганизмами, и помнить, что ГК могут при¬
туплять классические клинические проявления и затруднять диагностику.Психологические и поведенческие нарушенияСогласно общепринятому мнению, общая частота встречаемости психоза,
вызванного приемом ГК, составляет 5-6%, Однако большинство случаев ассо¬
циировано с высокими дозами ГК, и часто трудно исключить влияние основного
заболевания, например СКВ. При лечении ГК отмечают разнообразные несуще¬
ственные нарушения настроения, например депрессию или эйфорию, раздражи¬
тельность или эмоциональную нестабильность, бессонницу и тревогу, а также
нарушения памяти и сознания. Точная частота таких симптомов у пациентов с
ревматическими заболеваниями, принимающих обычные дозы ГК, неизвестна,
но дозы <20-25 мг преднизолонового эквивалента в день связаны с небольшими
или незначительными изменениями...іжиддтя ОТКРЫТИЕ НОВЫХ ЛИГАНДОВ
і ЯКЖО&иг!ИКОЦЦНЫХ РІЦШТОР0ВЗа последние 50 лет для улучшения соотношения «польза/риск» разработаны
такие стратегии, как внутрисуставные инъекции, оптимизированные режимы
дозирования препаратов [4]. Новый подход заключается в прицельной доставке
обычных ГК с применением липосом. Липосомы — небольшие пузырьки диа¬
метром 100 нм, используемые как переносчики ГК препаратов. По сообщениям,
274 • Глава 12липосомы селективно накапливаются в очаге воспаления [18]. Следовательно,
достигаются высокие локальные концентрации ГК, например, при воспалении
в суставе. Как недавно показано на мышах, липосомальный преднизолона фос¬
фат приводит к заметному длительному подавлению воспаления в суставе [18].
Другой современный подход, оптимизирующий терапию традиционными ГК,
предполагает использование особых форм препаратов для изменения времени
доставки ГК («таблетки с высвобождением по времени»). Необходимо также упо¬
мянуть исследование глицирретиновой кислоты как потенциального препарата.
Это вещество подавляет активность 11-бета-гидроксистероиддегидрогеназы,
повышает концентрацию эндогенных ГК и усиливает их эффект.Тем не менее создается впечатление, что попытки усовершенствовать обыч¬
ные ГК препараты достигли своего предела [4]. Дальнейшие улучшения потре¬
буют качественно новых препаратов, разрабатываемых в настоящее время.
Интенсивные исследования для разработки новых лигандов ГК рецепторов с явно
улучшенным терапевтическим отношением привели, по меньшей мере, к двум
многообещающим достижениям. Первое достижение связано с так называемыми
нитростероидами. Эти препараты структурно характеризуются алифатическими
или ароматическими молекулами, связывающими обычные ГК препараты с окси¬
дом азота (N0). Такие препараты, как NO-преднизолон или NO-гидрокортизон,
медленно высвобождают N0, который действует синергично с ГК, повышая
противовоспалительные эффекты, и вызывает меньший остеопороз, чем пред-
низолон на моделях животных [19], Ко второй группе препаратов относятся
селективные агонисты глюкокортикоидного рецептора, или «диссоциирующие
ГК». В последние несколько лет стало очевидным, что многие побочные эффекты
ГК вызваны преимущественно механизмами трансактивации (например, диабет,
глаукома), в то время как противовоспалительные свойства связаны главным
образом с механизмами трансрепрессии (подавление синтеза провоспалитель-
ных цитокинов и ферментов биосинтеза ПГ) [2, 20, 21]. Селективные агонисты
глюкокортикоидного рецептора преимущественно вызывают желаемые эффекты
трансрепрессии, в то время как их трансактивационная активность по сравнению
с обычными ГК снижена [22, 23]. Как недавно продемонстрировано на моделях
животных, препарат этого класса обладает выраженным противовоспалительным
действием, в то время как его побочные эффекты (такие, как увеличение массы
тела и атрофия кожи) снижены [21].Результаты исследований последних лет значительно увеличили наши знания
о ГК как наиболее эффективных противовоспалительных препаратах, доступных
в настоящее время. В частности, новые открытия механизмов действия и новая
информация об отношении «доза/эффект» привели к интенсивным исследова¬
ниям с целью внедрить эти научные знания в клиническую практику как можно
быстрее. Многообещающие результаты в разработке новых лигандов ГКР могут
улучшить соотношение «польза/риск» и самочувствие пациентов с ревматиче¬
скими заболеваниями.СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.	Thiele К., Buttgereit Е, Zink A. Current use of glucocorticoids in patients with rheumatoid arthri¬
tis in Germany // Arthritis Rheum. - 2005. — N 53. — P. 740-747.2.	Buttgereit F., Straub R.H., Welding М., Burmester G.R. Glucocorticoids in the treatment of
rheumatic diseases. An update on mechanisms of action // Arthritis Rheum. — 2004. — N 50. —
P. 3408-3417.
Глкжокортикоиды • 2753.	Rhen Т., Cidlowski J.A. Antiinfl ammatory action of glucocorticoids — new mechanisms for old
drugs// N. Engl. J. Med. - 2005. - N 353. - P. 1711-1723.4.	Buttgereit F., Burmester G.R., Lipworth B.J. Optimised glucocorticoid therapy: the sharpening of
an old spear /,/ Lancet. - 2005. - N 375. - P. 801-S03.5.	Buttgereit F„ da Silva J.A.. Boers M. et al. Standardised nomenclature for glucocorticoid dosages
and glucocorticoid treatment regimens: current questions and tentative answers in rheumatology j j
Ann. Rheum. Dis. - 2002. - N 61. - P. 718-722.6.	Adcock 1. M., Lane S.J. Mechanisms of steroid action and resistance in inflammation. Corticosteroid -
insensitive asthma: molecular mechanisms //J. Endocrinol. — 2003. — N 178. — P. 347 - 355.7.	Goulding N.J., Flower R.J. Glucocorticoid biology — a molecular maze and clinical challenge.
In: Goulding N.J., Flower R.J., eds. Milestones in drug therapy: glucocorticoids. — Basel: Birkhauser
Verlag, 2001. - P. 5.8.	Buttgereit F., Saag K., Cutolo M. et al. The molecular basis for the effectiveness, toxicity, and
resistance to glucocorticoids: focus on the treatment of rheumatoid arthritis // Scand. J. Rheum. —
2005. - N34. - P. 14-21.9.	CroxtallJ.D., Choudhury Q„ Flower R.J. Glucocorticoids act within minulesto inhibit recruitment
of signaling factors to activated EGF receptors through a receptordependent, transcription-independent
mechanism // Br. J. Pharmacol. — 2000. - N 130. - P. 289-298.10.	Kirwan J.R. The effect of glucocorticoids on joint destruction in rheumatoid arthritis. The
Arthritis and Rheumatism Council Low-Dose Glucocorticoid Study Group // N. Engl. J. Med. —
1995.-N333.-P. 142-146.11.	Boers М., Verhoeven A.C.. Markusse H.M. et al. Randomised comparison of combined step-
down prednisolone, methotrexate and sulfasalazine with sulfasalazine alone in early rheumatoid arthri¬
tis // Lancet. - 1997. - N 350. - P. 309-318.12.	Landewe R.B., Boers М., Verhoeven A.C. et al. COBRA combination therapy in patients with
early rheumatoid arthritis: long-term structural benefi ts of a brief intervention // Arthritis Rheum. -2002.	-N 46. - P. 347-356.13.	Van Everdingen A.A., Jacobs J.W., Siewertsz Van Reesema D.R., Bijlsma J.W. Low-dose pred¬
nisone therapy for patients with early active rheumatoid arthritis: clinical efficacy, disease-modifying
properties, and side effects: a randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial // Ann.
Intern. Med. - 2002. - N 136. - P. 1-12.14.	Wassenberg S., Rau R., Steinfeld P., Zeidler H. Very lowdose prednisolone in early rheumatoid
arthritis retards radiographic progression over two years: a multicenter, double-blind, placebo-con¬
trolled trial // Arthritis Rheum. - 2005. - N 52. — P. 3371-3380.15.	Svensson B„ Boonen A„ Albertsson K. et al. Low-dose prednisolone in addition to the initial
disease-modifying antirheumatic drug in patients with early active rheumatoid arthritis reduces joint
destruction and increases the remission rate: a two-year randomized trial // Arthritis Rheum. —2005.	- N 52. P. 3360-3370.16.	Da Silva J.A., Jacobs J.W., Kirwan J.R. et al. Safety of low dose glucocorticoid treatment in
rheumatoid arthritis: published evidence and prospective trial data // Ann. Rheum. Dis. — 2006. -
N 65. - P. 285-293.17.	Iwamoto J., Takeda Т.. Ichimura S. Forearm bone mineral density in postmenopausal women
with rheumatoid arthritis // Calcif. Tissue. Int. — 2002. — N 70. — P. 1-8.18.	Metselaar J.M., Wauben M.H., Wagenaar-Hilbers J.P. et al. Complete remission of experimental
arthritis by joint targeting of glucocorticoids with long-circulating liposomes // Arthritis Rheum. —2003.	- N 48. - P. 2059-2066.19.	Paul-Clark M.J., Mancini L., Del Soldato P. et al. Potent antiarthritic properties of a glucocor¬
ticoid derivative, NCX-1015, in an experimental model of arthritis // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. —2002.	- N 99. - P. 1677-1682.20.	Schacke H., Docke W.D., Asadullah K. Mechanisms involved in the side effects of glucocortico¬
ids // Pharm Ther. - 2002. - N 96. - P. 23-43.21.	Schacke H., Schottelius A., Docke W. et al. Dissociation of transactivation from transrepres-
sion by a selective glucocorticoid receptor agonist leads to separation of therapeutic effects from side
effects // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. - 2004. - N 101. - P. 227-232.22.	Miner J.N. Designer glucocorticoids // Biochem. Pharmacol. — 2002. - N 64. — P. 355-361.23.	Coghlan M.J., Jacobson P.B., Lane B. et al. A novel anti-inflammatory maintains glucocorticoid
efficacy with reduced side effects // Мої. Endocrinol. - 2003. - N 17. — P. 860-869.
Хирургическое лечение
болезней суставовДжозеф А. Буквольтер (Joseph A. Buckwalfer)У. Тимоти Баллард (W. Timothy Ballard)m Хирургическое лечение артрита и других костно-мышечных заболеваний
применяют для предотвращения их прогрессирования, облегчения боли и/
или улучшения функции сустава.щ Успех хирургического вмешательства зависит от тщательного анализа пре-,
интра- и послеоперационных аспектов хирургии.as В настоящее время возможно полное замещение практически всех крупных
суставов, пораженных или поврежденных заболеванием.Наиболее общим показанием к хирургическому лечению заболеваний суста¬
вов служит боль, не облегчаемая другими способами лечения. Потеря сустав¬
ной функции — менее частое показание к хирургическому лечению, поскольку
восстановление функции обычно менее предсказуемо, чем облегчение боли.
Оперативное лечение включает:
дебриджмент;*	синовэктомию;*	остеотомию;а мягкотканую артропластику;ж резекционную артропластику;ж артродез*	эндопротезирование.Кроме того, состояние пациентов с РА облегчают теносиновэктомия, замеще¬
ние или пластика разорванных сухожилий.Хирургическое лечение может давать превосходные результаты, однако оно
подвергает пациентов серьезному риску. К возможным операционным и послео¬
перационным осложнениям относят значительную кровопотерю, аритмии и оста¬
новку сердца, повреждение нервов и кровеносных сосудов, инфекции, венозные
тромбозы и легочные эмболии. В качестве поздних послеоперационных осложне¬
ний выступают отсроченные инфекции, а также расшатывание или изнашивание
имплантатов. Даже при отсутствии осложнений результаты таких хирургических
процедур, как дебриджмент, синовэктомия и остеотомия, со временем могут ухуд¬
шиться. Вследствие этих причин необходимо тщательно оценивать потенциаль¬
ный риск и ожидаемые краткосрочные и долговременные эффекты оперативного
лечения каждого пациента. Однако пациентов с прогрессирующим заболеванием,
а также больных, плохо поддающихся консервативным методам лечения, хирург
должен осматривать до развития деформаций, нестабильности сустава, кон¬
Хирургическое лечение болезней суставов • 277трактур или значительной мышечной атрофии. Откладывание хирургического
лечения до момента развития таких изменений нередко ухудшает результаты
операции и увеличивает риск осложнений.ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕЗа исключением пациентов, у которых заболевание может вызвать (или уже
вызвало) нестабильность позвоночника и неврологические нарушения, опера¬
тивное лечение не является обязательным. Пациенту необходимо пройти обшир¬
ное предоперационное обследование и представлять все возможные варианты
консервативного лечения. Врач должен досконально оценить степень боли и
функциональных нарушений, а также понимать социальные и профессиональные
нужды и ожидания пациента. Перед планированием операции пациентам следу¬
ет представлять потенциальные преимущества и риски. В целом значительный
продолжительный эффект операции отмечают пациенты, чью суставную боль не
облегчали консервативные методы лечения. Кроме того, исход операции зависит
от возраста пациента, общего состояния его здоровья, а также способности соблю¬
дать правила послеоперационной реабилитации и меры предосторожности.Небрежность при выявлении причины симптомов приводит к печальным
последствиям, даже у пациентов с очевидным заболеванием суставов, болью
и потерей функции. Как правило, затруднения вызывает дифференциальная
диагностика боли в тазобедренном суставе от радикулярной боли поясничного
отдела, а также боли в плече от корешковой боли в шейном отделе. РА и другие
типы артрита нередко вызывают настолько тяжелые суставные деформации, что
осложняют диагностику неврологических нарушений. Иногда у пациентов раз¬
вивается инфекционный артрит, неочевидный из-за воспалительного характера
основного заболевания или применения препаратов, подавляющих воспалитель¬
ную реакцию на инфекцию. Для определения причины симптомов большинства
пациентов обычно достаточно подробного анамнеза, физикального обследования
и рентгенологического снимка, но в некоторых случаях для уточнения причины
боли и потери функции необходимы пункция сустава, электродиагностические
исследования и дополнительные визуализирующие методы.Перед тем как решать вопрос об оперативном лечении, пациенту необходимо
провести консервативную терапию, включая прием лекарственных препаратов,
амбулаторные процедуры, изменение деятельности, ЛФК и применение ортезов.
Фиксирующие устройства контролируют нестабильность или снижают боль в
позвоночнике, коленном, голеностопном, лучезапястном суставах и большом
пальце руки. Пациентам с поражением суставов нижних конечностей рекомен¬
дуют использовать трость. Помимо уменьшения весовой нагрузки на суставы
нижних конечностей, трость снижает усилия, отводящие бедро и необходимые
для удержания таза во время ходьбы, что приводит к снижению реактивных сил
противоположного тазобедренного сустава на 20%.Уменьшение массы тела пациентов с ожирением снижает выраженность
симптомов суставного заболевания и увеличивает вероятность успешной опе¬
рации. По некоторым данным, после эндопротезирования сустава у пациентов
с ожирением увеличена частота развития инфекций [1], а также повышен риск
интраоперационной кровопотери [2]. Повышает ли ожирение риск расшатыва¬
ния эндопротеза, неясно: это может быть вызвано низкой активностью более
278 • Глава 13тяжелых пациентов. Боль и потеря подвижности, обусловленные БС, еще больше
затрудняют попытки некоторых пациентов с избыточной массой тела снизить ее
и предотвратить увеличение. Таким пациентам хирурги рекомендуют оператив¬
ное лечение, невзирая на повышенный риск, связанный с ожирением.Важность внимательного сбора предоперационного анамнеза и физикального
обследования, так же как и тщательного предоперационного консервативного
лечения, невозможно переоценить. Многие пациенты, которым может помочь
хирургическое лечение, особенно пациенты с ОА, немолоды и у них возможно
снижение сердечной, легочной, почечной функции или функции периферических
сосудов. Эти состояния требуют оценки, а в некоторых случаях — предопераци¬
онного лечения. Мужчинам с симптомами гипертрофии предстательной железы
перед операцией необходима консультация уролога, а женщинам показана диа¬
гностика бессимптомной инфекции мочевыводящих путей. Предоперационное
лабораторное обследование должно включать измерение содержания гемоглоби¬
на и гематокрита, анализ мочи и другие диагностические исследования с учетом
анамнеза заболевания.Н ЭДГСГ О8КА < ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ
0Всем пациентам следует получить инструкции о планируемой процедуре, степе¬
ни риска и частых осложнениях, типе и продолжительности послеоперационной
реабилитации, ожидания облегчения боли и восстановления функции после опе¬
рации. По возможности дозы ГК и НПВП перед операцией необходимо снизить,
чтобы уменьшить риск операционных и послеоперационных осложнений, вклю¬
чая избыточное кровотечение и нарушение заживления ран. Предоперационный
осмотр, а также инструкции методиста ЛФК и специалиста по трудотерапии
облегчают реабилитацию многих пациентов. Отложив оперативное вмешатель¬
ство, некоторые больные располагают временем для оптимальной коррекции
сердечно-сосудистых и других системных заболеваний, а также для нормализа¬
ции питания и мышечной силы или снижения массы тела.£-АКТС"*Ы, С* 'ЗДННЫЕ С ЗАБОЛЕВАНИЕМПри БС возможны разные варианты хирургического лечения, показания к опе¬
рации также разнообразны; и то, и другое зависит от заболевания. В связи с этим
для принятия решения или при консультации пациента в отношении операции
врач должен оценить уникальные особенности каждого заболевания.ОстеоартрозМногие хирургические процедуры применяют как для уменьшения выражен¬
ности симптомов у пациентов с ОА, так и для сохранения или восстановления
хрящевой суставной поверхности. Такие процедуры включают артроскопический
дебриджмент сустава, резекцию или перфорацию субхондральной кости для
стимуляции образования хрящевой ткани, а также применение трансплантатов
для замещения дегенерировавшего суставного хряща. Дебриджмент сустава с
удалением фрагментов хряща, кости и менисков (а в некоторых случаях — остео¬
фитов) может улучшить его механическую функцию и снизить боль. Пенетрация
субхондральной кости в областях выраженной дегенерации хряща стимулирует
образование восстановительной хрящевой ткани, однако поскольку вновь обра¬
Хирургическое лечение болезней суставов • 279зованная ткань не обладает свойствами нормального суставного хряща, она часто
дегенерирует. В небольших группах пациентов показаны многообещающие крат¬
ковременные результаты замещения локализованных участков разрушенного
хряща костно-хрящевыми, околохрящевыми, надкостничными и хондроцитар-
ными трансплантатами. В целом современные процедуры, предназначенные для
сохранения или восстановления суставной хрящевой поверхности и снижения
выраженности симптомов, малоэффективны для пациентов с выраженной деге¬
нерацией суставов, однако отдельным пациентам с менее выраженным заболева¬
нием они, возможно, полезны.Остеотомии исправляют искривления и смещают нагрузку с сильно разру¬
шенных участков суставной поверхности на участки с сохранившимся хрящом.
Остеотомии тазобедренного и коленного сустава снижают боль у некоторых
пациентов с ОА, но в целом результаты менее предсказуемы, чем при эндопро¬
тезировании сустава. По этим причинам хирурги чаще рекомендуют остеотомии
молодым активным пациентам, сохранившим стабильные суставы с функцио¬
нальным объемом движений, хорошую функцию мышц, и некоторое количество
суставного хряща.Артродез облегчает боль и восстанавливает стабильность и осевую ориента¬
цию скелета у людей с выраженным ОА. Поскольку эта процедура исключает
движение в суставе, ее применение ограничено. Более того, артродез одного
сустава увеличивает нагрузку на другие суставы и стимулирует движения в них,
возможно, усиливая их дегенерацию. Например, артродез тазобедренного суста¬
ва увеличивает вероятность развития дегенеративных процессов в поясничном
отделе позвоночника и контралатеральном коленном суставе. В настоящее время
хирурги чаще всего применяют артродез для лечения дегенеративных процессов
в шейном и поясничном отделах позвоночника, МФ кисти, первом плюсне-
фаланговом суставе, лучезапястном и голеностопном суставах.Резекция дегенерировавшей суставной поверхности отдельных суставов и
замещение ее эндопротезами, созданными из полиэтилена, металла или других
материалов, облегчает боль и позволяет пациентам поддерживать подвижность
в суставе (рис. 13.1). В последние десятилетия доказана эффективность эндопро¬
тезирования коленных и тазобедренных суставов для облегчения боли и поддер¬
жания (или улучшения) функции суставов. Недавние научные достижения позво¬
лили улучшить методы эндопротезирования тазобедренных, коленных, плечевых
и локтевых суставов, а также повысить качество эндопротезов. К сожалению,
эндопротезирование суставов имеет недостатки: во-первых, новая поверхность
не обладает механическими свойствами и устойчивостью суставного хряща;
во-вторых, протезы необходимо фиксировать на кости пациентов. Ни один из
доступных современных синтетических материалов не способен обеспечивать
безболезненное скольжение с низким трением и распределять нагрузки вдоль
синовиального соединения подобно суставному хрящу, так же как и ни один из
эндопротезов не обеспечивает такой стабильной и долговечной связи, которая
имеется между суставным хрящом и костью. Таким образом, изнашивание эндо¬
протезов ограничивает их срок годности, а расшатывание ведет к несостоятель¬
ности. По этим причинам эндопротезирование суставов в настоящее время не в
состоянии обеспечить пожизненную нормальную функцию для молодых актив¬
ных пациентов.
280 • Глава 13Рис. 13.1. (А) Переднезадняя рентгенограмма таза 61-летней женщины
выявляет нормальный левый тазобедренный сустав и тяжелый остеоартроз
правого тазобедренного сустава. Обратите внимание, что снимки поверну¬
ты, как будто пациентка обращена лицом к читателю. (Б) Та же пациентка
после бесцементного эндопротезирования тазобедренного сустава. (В) Фо¬
тография бесцементного эндопротеза тазобедренного сустава, подобного
тому, что применялся у данной пациентки.Ревматоидный артритПациентам с РА необходимо тщательное обследование для предупреждения
операционных и периоперационных неврологических нарушений, установления
последовательности и выбора времени оперативного лечения суставов, а также
для снижения риска инфекции и других осложнений.У пациентов с РА нередко поражен шейный отдел позвоночника, что ведет
к нестабильности позвоночника и повышает риск неврологического дефицита.
Иногда неврологические изменения трудноразличимы в связи с ограничением
движения в суставах и сопутствующей мышечной атрофии от бездействия. Для
оценки риска неврологических нарушений пациентам с РА необходимо сделать
боковые рентгеновские снимки шейного отдела при активном сгибании и разги¬
бании в пределах года перед операцией. В ретроспективном обзоре 113 пациентов
с РА, перенесших эндопротезирование коленного или тазобедренного сустава,
Коллинс и коллеги [3] сообщали о значительном атлантоаксиальном подвывихе,
атлантоаксиальном вклинении и/или подаксиальном подвывихе у 69 пациентов
(61%). Около половины этих пациентов (35 из 69; 50%) не имели клинических
признаков или симптомов нестабильности во время госпитализации для эндопро¬
тезирования. При нестабильности более 7-10 мм в атлантоаксиальном сочлене¬
нии или более 4 мм на подаксиальном уровне, заметной на боковых рентгенов¬
ских снимках шейного отдела при активном сгибании и разгибании, необходима
Хирургическое лечение болезней суставов • 281стабилизация перед каким-либо оперативным лечением. Пациентам с меньшей
степенью атлантоаксиального и подаксиального смещения показан предопера¬
ционный осмотр анестезиологом, который учитывает возможность осторожной
интубации.Для оптимальной реабилитации пациентов со множественным поражением
суставов полезны тщательное планирование и выбор времени процедур. При
планировании операции на нижних конечностях сначала нужна хирургическая
стабилизация верхних конечностей, обеспечивающая больному возможность
использования костылей и применения рук для перемещения, вставания с крес¬
ла и подъема по лестнице. Например, у пациента с поражением лучезапястного
и тазобедренного сустава перед эндопротезированием тазобедренного сустава
лучше сначала провести артродез лучезапястного сустава. При множественном
поражении суставов нижних конечностей возможно их одновременное или
поочередное лечение, в зависимости от вовлеченных суставов и тяжести забо¬
левания. Например, для пациента с тяжелым заболеванием коленных суставов
и контрактурами наиболее эффективна одновременная замена обоих суставов. В
данной ситуации при эндопротезировании только одного сустава сгибательная
контрактура пораженного сустава будет препятствовать полному разгибанию
оперированного коленного сустава в положении стоя, замедляя реабилитацию
после операции. Заболевание стопы и голеностопного сустава обычно лечат перед
заменой тазобедренного или коленного сустава, чтобы создать условия стабиль¬
ной нижней конечности для реабилитации после эндопротезирования коленных
и тазобедренных суставов.Длительное применение ГК осложняет хирургическое лечение пациентов с
РА. В целом в связи с подавлением функции надпочечников у таких пациентов
возникнет необходимость в «стрессовой дозе» ГК в периоперациойный период.
Длительный прием ГК в сочетании с проявлениями заболевания вызывает изме¬
нения соединительной ткани, приводящие к хрупкости кожи и поверхностных
кровеносных сосудов. При работе с такими пациентами следует с осторожностью
применять физическую силу. Например, у тяжелобольных небольшое давление
на кожу вызывает образование гематомы или язвы, а при снятии липкого пласты¬
ря можно повредить кожу. Кроме того, длительный прием низких доз ГК паци¬
ентами с РА коррелирует с увеличением частоты переломов, инфекции, развития
кровотечения или язвы ЖКТ. У пациентов с РА, перенесших эндопротезирование
сустава, отмечают более высокую частоту инфекционных осложнений, чем у
больных ОА, леченных аналогичным способом [1]. Пациентам с РА часто необ¬
ходимо несколько операций эндопротезирования, и инфекция при одной из них
ассоциирована с повышенным риском инфекции при последующих [4].Лечение многих пациентов с РА включает прием НПВП или метотрексата
перед операцией. Как показало наблюдение 165 пациентов с эндопротезирова¬
нием тазобедренного сустава, в группе, получающей НПВП во время госпитали¬
зации, отмечают большую частоту желудочно-кишечных кровотечений и/или
гипотензии [5]. В нескольких исследованиях продемонстрировано, что у паци¬
ентов, принимавших метотрексат в периоперационный период, не наблюдалось
увеличения частоты раневых и других послеоперационных осложнений. Перхала
с соавторами [6] сравнили 60 пациентов с РА, перенесших в сумме 92 эндопро¬
тезирования без прекращения терапии метотрексатом, с группой из 61 пациента
282 • Глава 13(110 артропластик), не получавших метотрексат. Суммарное количество раневых
осложнений 8 пациентов, получавших метотрексат, составило 8 (8,7%) по срав¬
нению с 5 пациентами (в общей сложности 6 раневых осложнений) в группе без
метотрексата (5,5%; р = 0,366). В рандомизированном неслепом проспективном
исследовании 64 пациентов с РА, принимавших метотрексат, Сани и коллеги [7]
не выявили разницы в частоте возникновения инфекций, а также в заживлении
ран между пациентами, чью терапию прекращали за 7 дней перед операцией,
и пациентами, которые продолжали прием метотрексата в периоперационный
период.Ингибиторы ФНО — интригующий класс препаратов, относительно новых
в лечении артрита. ФНО-а — один из цитокинов, стимулирующих деградацию
хрящевой основы посредством металлопротеиназ. Несмотря на то что эти препа¬
раты снижают боль и улучшают функцию суставов многих пациентов с артритом,
они также увеличивают частоту различных инфекций. Строгих рекомендаций
по периоперационному применению этих средств не разработано. Тем не менее
в настоящее время лечить пациента ингибиторами ФНО в периоперационный
период, особенно при установке эндопротеза, считают нецелесообразным.Ювенильный артритЭндопротезирование при ювенильном артрите (Ю А) применяют только у детей
с некупируемой болью и/или сниженной суставной функцией, обычно отложив
операцию до полного созревания скелета. Эндопротезирование сустава откла¬
дывают также в связи с тем, что продолжительность жизни молодых пациентов
превышает время функционирования протезов. Более того, каждая последующая
ревизионная операция непременно увеличивает потерю костной массы, окружа¬
ющей протез, и ее долговременные результаты менее предсказуемы. Пациентам
с ЮА часто показано удлинение сухожилий для коррекции контрактур и такие
профилактические процедуры, как синовэктомия, для облегчения симптомов и
возможной задержки разрушения суставов.Для пациентов с ЮА важно учитывать риск анестезии. В отличие от взрослых,
больных РА, у детей с ЮА вовлечение шейного отдела позвоночника и раз¬
витие сопутствующего неврологического дефицита встречается не столь часто,
тем не менее эти проблемы могут возникать в связи с ЮА. Именно поэтому
больным ЮА также необходим предоперационный рентгенологический скри¬
нинг, описанный для пациентов с РА. Вследствие одностороннего сдавления
латеральной части атланта с вовлечением второго шейного позвонка (или без
него) нередко развивается вращательная деформация головы с наклоном, что
затрудняет вентиляцию при наркозе. Микрогнатия, ассоциированная с пора¬
жением височно-нижнечелюстного сустава, также усложняет эндотрахеальную
интубацию. Ограничение подвижности позвоночника и суставов иногда вызывает
трудности при региональной анестезии.ОстеонекрозЛечение остеонекроза остается спорным, отчасти в связи с неизвестной приро¬
дой патологии. НПВП и снижение нагрузки на сустав обычно приносят временное
симптоматическое облегчение, однако нет лечения, обеспечивающего долговре¬
менные результаты. Экспериментально применяли электромагнитную стимуля¬
цию. Большинство хирургических методов лечения остеонекроза разработано
Хирургическое лечение болезней суставов • 283для тазобедренного сустава. Стержневую декомпрессию (просверливание канала
от латеральной поверхности бедра в некротическую область головки бедрен¬
ной кости) с применением костного трансплантата (или без него) рекомендуют
пациентам с остеонекрозом головки бедра без разрушения или без изменений
в вертлужной впадине. В большинстве случаев такая процедура облегчает боль.
При появлении признаков разрушения головки бедренной кости это лечение
обычно считают неэффективным; однако для таких пациентов возможны другие
хирургические операции. В частности, применяют остеотомию бедра, предна¬
значенную для помещения неповрежденного участка головки бедренной кости
в положение максимальной весовой нагрузки, а также артродез тазобедренного
сустава. Превосходные результаты в этой группе пациентов дает замена головки
бедренной кости или всего сустава, но осложнения связаны со сроком службы
протеза, особенно у молодых людей.Анкилозирующий спондилитУ пациентов с выраженным анкилозирующим спондилитом эндопротезиро¬
вание суставов снижает боль и улучшает функцию сустава. В некоторых случаях
применяют остеотомии, корректирующие деформации позвоночника. Поражение
позвоночника приводит к обширной кальцификации связок и гетеротопической
оссификации, что существенно затрудняет местную анестезию или делает ее
невозможной. При длительном заболевании развиваются тяжелые кифотические
деформации шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника, препят¬
ствующие эндотрахеальной интубации. Ограничение экскурсии грудной клетки
повышает риск интраоперационных и послеоперационных осложнений. По срав¬
нению со здоровыми людьми у больных анкилозирующим спондилитом чаще
развиваются кровотечения во время операций и после них. Это объясняется сни¬
женной способностью оссифицированных мягких тканей к сокращению и гемо¬
стазу (по сравнению с нормальными тканями) и не связано с дефектом системы
свертывания крови или нарушением тромбоцитарной функции.У пациентов с анкилозирующим спондилитом, диффузным скелетным идиопа-
тическим гиперостозом скелета и посттравматическим ОА повышен риск послео¬
перационной гетеротопической оссификации, а также длительных контрактур
мягких тканей и мышечной атрофии. Для предотвращения послеоперационной
оссификации применяют различные методы, но местная лучевая терапия наибо¬
лее эффективно предупреждает гетеротопическое костеобразование после опера¬
ции. Наилучшее действие оказывает фракционированное или единичное низко-
дозное облучение области тазобедренного сустава и отводящих мышц, начатое в
ранний послеоперационный период.Псориатический артритПериоперационное применение НПВП и метотрексата, обсужденное для РА,
играет не последнюю роль при псориатическом артрите. Уникальное периопе-
рационное осложнение псориатического артрита — развитие псориатической
бляшки в зоне операции, что связано с физиологическим и/или психологиче¬
ским стрессом от операции. Известный как изоморфная реакция или феномен
Кебнера, этот процесс предрасполагает также к генерализованной вспышке
псориаза. У пациентов с псориатическим артритом увеличена частота послеопе¬
рационных инфекций. Менон и Вроблевский [8J выявили поверхностные ране¬
284 • Глава 13вые инфекции у 9,1% пациентов и глубокие раневые инфекции в 5,5% случаев
38 пациентов с псориазом, перенесших эндопротезирование тазобедренного
сустава.Гемофил ическая артропатияНесмотря на риск кровотечения, у пациентов с гемофилической артропатией
оперативное лечение обеспечивает хорошие результаты. Синовэктомия, обычно
выполняемая в коленном и локтевом суставах, увеличивает объем движений и
снижает боль у большинства пациентов. Эндопротезирование коленного и тазо¬
бедренного суставов улучшает функцию сустава и облегчает боль у пациентов с
гемофилией и выраженной деструкцией суставов [9].Гемофилическую артропатию особенно тяжело вести в периоперационном
периоде. Замещение фактора свертывания связано с серьезным риском, и за
состоянием больного необходимо тщательно следить. Повторные инфузии фак¬
торов свертывания нередко вызывают тромбозы, вплоть до синдрома диссеми¬
нированного внутрисосудистого свертывания после операции. Большие опера¬
тивные вмешательства противопоказаны подгруппе пациентов с высоким титром
антител к фактору свертывания.Остается неясным, повышен ли риск развития инфекций, не связанных с
трансфузией, у пациентов с хорошо контролируемой гемофилией без синдрома
приобретенного иммунодефицита (СПИДа). Инфекционный артрит — редкое
осложнение гемофилии, требующее немедленной диагностики и лечения. По
сравнению с пациентами, серонегативными по ВИЧ-1, у пациентов с гемофилией,
инфицированных ВИЧ-1 без развития СПИДа, не отмечено звеличення частоты
инфекций после операции.Пигментный виллонодулярный синовитПигментный виллонодулярный синовит обычно поражает коленный сустав и
описан для пациентов в возрасте 20-90 лет. Он также может возникать в голе¬
ностопном, плечевом суставе, а также в других суставах, где его трудно выявить.
Для ранней диагностики используют артроскопию. Синовэктомия при помощи
артротомии или артроскопии приносит симптоматическое облегчение и способна
обеспечить радикальное излечение пациентов с локализованной формой заболе¬
вания. Диффузные формы заболевания хуже поддаются лечению синовэктомией,
и более чем у трети пациентов развивается рецидив. Облучение не снижает риска
рецидивов и нередко вызывает местные осложнения со стороны мягких тканей.Синовиальный хондроматозСиновиальный хондроматоз — редкое заболевание, которое приводит к фор¬
мированию хрящевых фрагментов, расположенных в синовиальной полости,
синовиальной оболочке, а иногда и в околосуставных мягких тканях. Эта пато¬
логия вызывает боль, блокаду сустава, а также потерю движения в суставе и воз¬
можную дегенерацию суставных поверхностей.Удаление внутрисуставных свободных тел и (в некоторых случаях) синовэк¬
томия облегчают симптомы и улучшают движения у пациентов при отсутствии
дегенеративных изменений в суставе. Однако во многих суставах фрагменты
хряща появляются снова. Радикальному излечению пациентов с дегенеративны¬
Хирургическое лечение болезней суставов • 285ми изменениями сустава способствует эндопротезирование сустава в сочетании с
синовэктомией.і.»Хн?-УИ ЙШ С К О І О Ьмк Ш АТ ЕЛЬС Т В АВыбор хирургического лечения, обеспечивающего наилучшие результаты,
зависит не только от типа БС, но и от анатомических участков. Таким образом,
при выборе наиболее подходящей операции следует учитывать вид вовлеченного
сустава, тип БС, возраст пациента и другие социальные и медицинские факторы.Тазобедренный суставДля хирургического лечения заболевания тазобедренного сустава обычно при¬
меняют цементное (с укреплением при помощи цемента полиметилметакрилата)
и бесцементное протезирование. Ежегодно в США имплантируют более 120 ООО
протезов тазобедренного сустава (см. рис. 13.1) [10]. Остеотомию и артродез
выполняют реже, но у некоторых пациентов они могут приводить к хорошим
результатам.Около 40 лет клинические исследования описывают успешность эндопроте¬
зирования тазобедренного сустава для лечения выраженной боли и нарушений,
вызванных его хроническими заболеваниями. Как показали недавние длительные
проспективные исследования, при адекватном применении эндопротезирование
тазобедренного сустава обеспечивает его превосходную функцию в течение более
20 лет [11]. Сначала хирурги ограничивали эндопротезирование тазобедренного
сустава возрастом больного (60-75 лет),.однако исследования последних десяти¬
летий продемонстрировали эффективность такого лечения для более молодых и
более пожилых пациентов.За последние 20 лет риск послеоперационного венозного тромбоза и инфекции
при эндопротезировании тазобедренного сустава существенно снизился. Первые
попытки замены тазобедренного сустава сопровождались большим количеством
неудач, связанных с инфекциями, однако современные методы асептики и профи¬
лактическое применение антибиотиков снизили риск инфекционных осложнений
до 1% [12]. Расшатывание протеза остается основной причиной его несостоятель¬
ности, и недавние исследования определили причины этой проблемы. Мелкие
осколки, образованные при изнашивании полиэтиленовых поверхностей, стиму¬
лируют лизис кости остеокластами на границе «кость-цемент» в случае протеза,
цементированного полиметил метакрилатом, и на границе «протез-кость» при
бесцементных эндопротезах. Остеолиз ведет к расшатыванию протеза, потере
костной массы и переломам (рис. 13.2). За последние 10 лет совершенствование
техники цементирования снизило часвоту асептического расшатывания бедра
с 40 до 5% и менее, что показано на многих группах пациентов. Даже в группе
больных моложе 50 лет на момент цементного эндопротезирования тазобедрен¬
ного сустава через 16-20 лет признаки расшатывания бедренного компонента
эндопротеза наблюдались только у 8% [13]. Частота расшатывания цементиро¬
ванного ацетабулярного компонента, напротив, высока, несмотря на улучшение
техники цементирования. Предварительный обзор результатов применения бес-
цементного ацетабулярного компонента (см. рис. 13.1, В) предполагает лучшие
результаты. Общие тенденции эндопротезирования тазобедренного сустава также
соответствуют использованию бесцементного бедренного компонента. С помо¬
286 • Глава 13щью различных методов на весь интрамедуллярный стержень или его участок
накладывают перфорированную оболочку. Костные врастания в поры позволяют
создать стабильную межкостную фиксацию без применения цемента. Изменения
геометрии компонента бедра и перфорированной оболочки настолько улучшают
переносимость процедуры, что срок функционирования компонентов у большин¬
ства пациентов превосходит 20 лет. В сентябре 1994 г. комиссия Национального
института здоровья оценила доступную научную информацию по эндопроте¬
зирования тазобедренного сустава и сделала вывод об успешности применения
этого метода для лечения боли и предупреждения инвалидности. Отмечено, что
прогноз в отношении длительного облегчения симптомов и улучшения функции
суставов у подавляющего большинства пациентов превосходный [10]. Комиссия
уделила внимание проблеме расшатывания эндопротеза и рекомендовала регу¬
лярные обследования пациентов для раннего выявления угрозы несостоятель¬
ности, что позволит начать лечение до того, как произойдет значительная потеря
костной массы или перелом (рис. 13.2).Несмотря на успешность метода эндопротезирования тазобедренного сустава,
его применение ограничено, особенно у молодых пациентов, с высокой вероят¬
ностью повторного протезирования. В качестве альтернативы эндопротезироваю
применяют остеотомию, артродез и резекционную артропластику. Бедренная и
тазовая остеотомия существенно облегчают боль у молодых пациентов с диспла¬
зией вертлужной впадины при минимальных рентгенологических дегенератив¬
ных изменениях или их отсутствии. Меняют ли эти методы клиническое течение
дисплазии, неизвестно. Лечение пациентов старше 40 лет, а также больных с деге-Рис. 13.2. Рентгенограмма левого протезированного тазобедренного сустава с костной ре¬
зорбцией вокруг цемента, расшатывание протеза и перелом в проксимальной части бедрен¬
ной кости. Этому 67-летнему мужчине протезирование проведено 14 лет назад. В течение
последних 7 лет его не наблюдали. Несмотря на развитие выраженного перипротезного остео¬
лиза, пациент не заметил каких-либо проблем с тазобедренным суставом, пока не запнулся
о провод и не сломал бедро. Раннее выявление бессимптомного остеолиза с последующей
хирургической ревизией могло предотвратить перелом и обширную потерю костной массы.
Хирургическое лечение болезней суставов • 287неративными изменениями суставов менее эффективно. Артродез тазобедрен¬
ного сустава предоставляет молодым пациентам с поражением тазобедренного
сустава возможность иметь надежный безболезненный крепкий сустав. После
того как кости срастаются, пациент может вернуться к активному образу жизни
без ограничений, накладываемых эндопротезированием. Однако для некоторых
пациентов перспектива неподвижного сустава неприемлема. По прошествии
времени многие пациенты жалуются на трудности при усаживании на стул и
пользовании общественным транспортом, но в остальном они способны хорошо
обслуживать себя, не отмечая боли. Пациентам, у которых позднее развивается
ассоциированная люмбосакральная боль, рекомендуют эндопротезирование
тазобедренного сустава.Термин «минимально инвазивная хирургия» обычно применяют в отноше¬
нии эндопротезирования коленного и тазобедренного суставов. Минимально
инвазивная хирургия — скорее качественное понятие, чем определение таких
объективных показателей, как длина разреза. Большинство хирургов-ортопедов
согласятся с тем фактом, что длина разреза кожи — наименее важный фактор
минимально инвазивной хирургии. Сегодня совершенствование аппаратуры и
модификация хирургических подходов позволяют максимально сохранить глу¬
бокие ткани. В этом случае можно ожидать снижения кровопотери, улучшения
суставной функции и быстрого восстановления.Резекционную артропластику, исходно описанную для лечения туберкулезно¬
го артрита тазобедренного сустава и остеомиелита, сегодня редко применяют в
качестве первичной процедуры. Она показана пациентам с упорной инфекцией
в зоне эндопротеза, а также больным с низкими требованиями, которым не пла¬
нируют более обширную реконструкцию. После резекционной артропластики
проксимальная часть бедренной кости сочленяется с вертлужной впадиной или
подвздошной костью. Удивительно, но большинство пациентов не жалуются на
боль и способны передвигаться, однако обычно им нужны один или два костыля
и значительный подъем пятки для ходьбы. В настоящее время резекционную
артропластику применяют при неудачном эндопротезировании тазобедренного
сустава, не подлежащем ревизии.Коленный суставОписано множество хирургических методов лечения поражения коленного
сустава, включая артроскопию, остеотомию и эндопротезирование. Показания к
этим процедурам значительно различаются.Артроскопия облегчила диагностику и лечение многих форм поражения колен¬
ного сустава. Она особенно полезна пациентам с симптомами специфических меха¬
нических нарушений, например вызванными разрывом мениска или свободным
телом (рис. 13.3). Артроскопическая синовэктомия снижает боли и отек у паци¬
ентов с гемофилической артропатией, пигментным виллонодулярным синовитом,
синовиальным хондроматозом и ранним РА без выраженной деструкции хряща.
Изменяет ли этот метод долговременное клиническое течение этих заболеваний,
неясно. Артроскопический дебриджмент или хондропластика при дегенеративных
изменениях коленного сустава не останавливает заболевание и не замедляет его
клиническое течение, за исключением случаев дегенеративных разрывов менисков
или внутрисуставных свободных тел. Однако в некоторых случаях эта процедура
обеспечивает кратковременное симптоматическое облегчение.
288 • Глава 13Мыщелок
бедренной костиСмещенный разрыв
медиального мениск;Бугристость
большеберцовой костиБРис. 13.3 (А) Артроскопическая картина медиального отдела коленного сустава 35-летнего
мужчины выявляет смещенный разрыв медиального мениска. Фрагмент расположен между ме¬
диальным надмыщелком бедренной кости и медиальной частью плато большеберцовой кости.
(Б) Тот же медиальный отдел коленного сустава после удаления фрагмента мениска.Остеотомия в области коленного сустава изменяет направление оси весовой
нагрузки с разрушенного участка сустава, а также стимулирует развитие фиброз¬
ного хряща в разгруженном дегенеративно измененном участке. Большинство
коленных остеотомий относят к вальгусным остеотомиям проксимальной части
большеберцовой кости, которые переносят нагрузку с разрушенного медиального
на более сохранный латеральный отдел. Бедренные остеотомии предпочтительны
для вальгусных и выраженных варусных деформаций коленного сустава. Обычно
остеотомией заменяют эндопротезирование коленного сустава у молодых, туч¬
ных, активных пациентов, а также применяют у пациентов с невоспалительными
заболеваниями. Подходящими кандидатами на эту процедуру считают пациентовБугристость
іьшеберцовой костиМыщелок
бедренной костиМедиальный л
после резекци
Хирургическое лечение болезней суставов • 289со сгибательной контрактурой <50°, сгибанием >90° и изолированным поражени¬
ем медиального или латерального отдела без существенного вовлечения феморо-
пателлярного сустава. В течение 6-9 лет после остеотомии хорошие результаты
наблюдали у 80-90% пациентов, а через 10-15 лет — у 60-70% пациентов [14].
Сравнение результатов остеотомии с результатами эндопротезирования коленно¬
го сустава затруднено, поскольку в последнем случае пациенты обычно старше и
менее активны.Как и при эндопротезировании тазобедренного сустава, применяют цемент¬
ные и бесцементные эндопротезы коленного сустава (рис. 13.4). Несколько круп¬
ных исследований показали превосходные результаты фиксации эндопротезов
в большеберцовой и бедренной костях, независимо от типа фиксации, и черезБ швявжРис. 13.4. (А) Переднезадний снимок обоих коленных суставов 74-летнего пациента с тя¬
желым остеоартрозом. (Б) Рентгенограмма в раннем послеоперационном периоде показыва¬
ет цементные эндопротезы обоих коленных суставов. Обратите внимание на хирургические
скрепки на коже.
290 • Глава 1310 и 12 лет 97% протезов оставались сохранными [15]. Несмотря на отличные
результаты цементной фиксации, некоторые хирурги предпочитают применять
этот метод у пациентов старше 50-60 лет или у больных с плохой костной тка¬
нью, основываясь на предположении о более длительном функционировании
бесцементных компонентов у молодых пациентов, что сохранит их костную
ткань. Проблемы, связанные с надколенником, — ведущая причина неудач¬
ного эндопротезирования коленного сустава. В отличие от большеберцовой и
бедренной костей применение бесцементных компонентов надколенника требует
металлической основы для костных врасіганий. Результаты этого способа лечения
значительно уступают результатам использования цементированных цельных
пропиленовых компонентов надколенника, и в связи с этим в последние годы его
не применяют.При частичном эндопротезировании коленного сустава мыщелок бедрен¬
ной кости и прилегающая проксимальная поверхность большеберцовой кости
замещаются либо в медиальном, либо в латеральном участке, в то время как
противоположная сторона остается с нативным хрящом. Этот метод был досту¬
пен в течение десятилетий, однако в последние годы интерес к его примене¬
нию возрождается. Преимущества метода связаны с необходимостью удаления
меньшего количества костной ткани и сохранением большей части нативного
сустава. Кроме того, у правильно подобранных пациентов такие вмешательства
сопровождаются меньшей кровопотерей и более быстрым восстановлением, чем
при полном эндопротезировании коленного сустава. Однако такие операции не
рекомендованы больным со значительными деформациями или ОА с поражени¬
ем трех отделов коленного сустава.Артродез коленного сустава служит методом выбора для больных с упорной
инфекцией или с неудачным эндопротезированием коленного сустава, не под¬
лежащим эффективной коррекции. Невзирая на потерю движения в коленном
суставе, применение современных технологий позволяет добиться функциониру¬
ющей нижней конечности, которая несет весовую нагрузку без боли. Кроме того,
пациентам с неудачным эндопротезированием коленного сустава рекомендуют
резекционную артропластику.Стопа и голеностопный суставХирургические методы лечения поражения стопы и голеностопного сустава
включают резекцию остеофита, артроскопический дебриджмент, остеотомию,
артродез и эндопротезирование.Остеофиты, формирующиеся в периферической части сустава, вызывают сим¬
птомы, связанные с импичментом во время нормальной ходьбы. Они нередко
встречаются на тыльной поверхности первого ПлФ сустава и передней части
большеберцово-таранного сустава. Удаление остеофита, хотя и не приводит к
излечению основного заболевания, часто облегчает механические симптомы и
связанную с ними боль. Свободные тела также вызывают механические симпто¬
мы и подлежат артроскопическому удалению.Надлодыжковая остеотомия большеберцовой кости позволяет выпрямить
ось весовой нагрузки на большеберцово-таранный сустав. Это помогает сохра¬
нить сустав при различных врожденных и посттравматических дегенеративных
изменениях голеностопного сустава. Нижняя тибиальная остеотомия особенно
эффективна в промежуточной стадии первичного ОА. Остеотомию применяют
Хирургическое лечение болезней суставов • 291преимущественно при невоспалительных заболеваниях, однако она также облег¬
чает боль и снижает частоту внутрисуставных кровотечений у пациентов с гемо-
филической артропатией.Артродез стопы и голеностопного устава облегчает боль и обеспечивает ста¬
бильность конечности пациентов с тяжелыми БС. Сращение этих суставов хоро¬
шо переносят даже дети, несмотря на некоторое ограничение нагрузок, например
подъема в гору или бега. У большинства пациентов с артродезом голеностопного
сустава и/или околотаранным артродезом уменьшается боль и восстанавливает¬
ся суставная функция, однако в 5-30% случаях возникает исходное несращение
артродеза. После большеберцово-таранного артродеза у 25-40% пациентов с РА
развивались инфекции и затягивалось заживление раны, хотя у большинства
наблюдались хорошие долговременные результаты.В отличие от исхода эндопротезирования коленного и тазобедренного суставов
результаты эндопротезирования голеностопного сустава непредсказуемы. Через
5-10 лет после операции несостоятельными стали 60-90% протезов. В настоящее
время большинство хирургов ограничивают применение этой процедуры лече¬
нием артрита у минимально активных пожилых пациентов со множественными
поражениями суставов.Кисть и запястьеДМФ суставы и первые ЗП суставы обычно поражаются при ОА кисти, в то
время как вовлечение проксимальных МФ, ПФ, запястно-пястных, лучеза¬
пястных и дистальных лучелоктевых суставов характерно для воспалительных
заболеваний суставов. Для лечения этих заболеваний хирурги применяют раз¬
нообразные вмешательства на суставах и мягких тканях.При осмотре запястья и кисти у пациентов с РА необходимо обратить внима¬
ние на анамнез функциональных способностей больного и недавние изменения.
Неспособность активно сгибать или разгибать МФ и/или ПФ суставы с сохране¬
нием пассивных движений обычно означает разрыв сухожилия. По сравнению
со здоровыми людьми сухожилия сгибателей и разгибателей у пациентов с РА
больше подвержены разрыву. Ультраструктурные изменения, связанные с воспа¬
лительным процессом, ослабляют сухожилия, а костные выступы, появляющиеся
в результате деформаций, особенно в области дистального лучелоктевого с}ттава,
изнашивают ослабленные сухожилия, способствуя их разрыву. Теносиновэктомия
не только снижает боль и увеличивает объем движений и силу захвата, но и защи¬
щает сухожилия, особенно в сочетании с резекцией патологических костных
выступов. При остром разрыве сухожилия необходим как можно более ранний
осмотр хирургом для решения вопроса о реконструкции до развития фиброза и
контрактур. При лечении ревматоидной кисти ПФ суставы пальцев замещают
силиконовыми эндопротезами, выполняющими функцию эластичных прокладок.
Ульнарная девиация пальцев со смещением сухожилий разгибателей может быть
скорректирована, по крайней мере частично, хирургической централизацией
сухожилий разгибателей или перемещением точек прикрепления внутренних
мышц кисти от одного пальца к локтевой стороне соседнего пальца.Артродез обычно применяют в МФ, запястье, лучезапястном суставе на конечных
стадиях разрушения суставов при большинстве артритов. МФ лучше поддаются
артродезу в частично согнутом положении. Применение различных методов приво¬
дит к полному сращению в 95% случаев. Кроме того, артродез выполняют в лучеза¬
292 • Глава 13пястном суставе или избирательно в пораженных межзапястных суставах. Хотя при
ограниченном межзапястном артродезе заметно снижение движения в запястье и
силы захвата, долговременное облегчение боли и стабильность превосходны.Хирурги редко рекомендуют артродез первого ЗП сустава в связи с особой
важностью движения в этом суставе для функции всей кисти. Такую патологию
лечат с помощью интерпозиционной артропластики (резекции суставных поверх¬
ностей и интерпозиции мягких тканей, обычно — участка сухожилий длинной
мышцы, отводящей большой палец, или лучевого сгибателя запястья), что облег¬
чает боль и увеличивает силу захвата. Опыт эндопротезирования лучезапястного
сустава достаточно ограничен, отчасти*благодаря предсказуемым результатам его
артродеза. Среднесрочные результаты неоднозначны. Силиконовые эндопротезы
слабо облегчают боль и отличаются высокой частотой несостоятельности, раз¬
вивающейся примерно у половины пациентов через 5-6 лет после процедуры.
Изменение схемы эндопротезирования лучезапястного сустава улучшило кли¬
нические результаты, но проблема несостоятельности компонентов не решена.
У отдельных пациентов с дегенеративным поражением лучезапястного сустава
резекция проксимального ряда костей запястья (карпэктомия проксимального
ряда) снижает боль.Локтевой суставЕжедневная деятельность требует широкого объема движений в локтевом
суставе, включая сгибание, разгибание, пронацию и супинацию. Несмотря на
возможность его надежного сращения при помощи внутрикостного остеосинтеза,
этого не следует делать, так как в результате функция руки значительно ухуд¬
шится. Снижение функциональных возможностей связано с тем, что движения в
лучезапястном и плечевом суставе не могут адекватно компенсировать отсутствие
движения в локтевом суставе. К счастью, к хорошим результатам приводят аль¬
тернативные методы лечения: резекция головки лучевой кости, синовэктомия,
артроскопия и эндопротезирование.Артрит с преимущественным вовлечением плечелучевого сочленения — неред¬
кое явление при РА и постгравматическом заболевании сустава. При адекватном
применении резекция головки лучевой кости увеличивает объем движения и
уменьшает боль. Проксимальное смещение лучевой кости в результате операции
минимально, и при интактном комплексе медиальной коллатеральной связ¬
ки риск нестабильности локтевого сустава невысок. Обычно после процедуры
надолго уменьшается боль и возрастает объем движений в суставе. Как показано
в одном из исследований, через 6 мес после операции боль отсутствует у 84%
пациентов с РА [16]. Синовэктомию применяют как изолированно, так и в соче¬
тании с другими операциями, такими как резекция головки лучевой кости. После
синовэктомии у пациентов с гемофилией наблюдают облегчение боли и уменьше¬
ние отека, а также снижение частоты гемартроза. Артроскопия эффективна при
выполнении синовэктомии, а также для удаления из локтевого сустава свободных
тел и остеофитов.Несмотря на новизну эндопротезирования локтевого сустава по сравнению с
эндопротезированием коленного и тазобедренного сустава, этот метод быстро
развивается. Через 5-8 лет после операции частота расшатывания эндопротеза
у молодых активных пациентов с постгравматической артропатией достигает
50%. Однако среднесрочные результаты лечения нетребовательных пациентов с
Хирургическое лечение болезней суставов • 293воспалительным поражением локтевого сустава весьма обнадеживают: через 3-8
лет после эндопротезирования локтевого сустава у подавляющего большинства
(более 90%) пациентов с РА сохраняются суставные компоненты, и результаты
операции оценивают как хорошие или отличные f 17]. Более чем в 90% случаев
отмечалось восстановление движений до функционального объема и значитель¬
ное уменьшение боли.Плечевой суставВследствие компенсаторного движения в лопаточно-грудном сочленении, а
также в других участках верхней конечности потребность в хирургическом лече¬
нии поражения плечевого сустава очень низка. Тем не менее у некоторых паци¬
ентов такая патология приводит к значительным функциональным нарушениям,
особенно при неэффективности консервативного лечения. В таких случаях при¬
бегают к оперативному вмешательству.Артродез плечевого сустава превосходно облегчает боль и обеспечивает ста¬
бильность верхней конечности у молодых пациентов с тяжелым поражением пле¬
чевого сустава. Сращение успешно облегчает состояние большинства пациентов
и практически не имеет осложнений. Несмотря на жесткое сращение плечевого
сустава, благодаря лопаточно-грудному движению в плечевом поясе возможно
отведение на 50 ° и сгибание на 40 ".В последнее время для лечения тяжелого поражения плечевого сустава широко
применяют эндопротезирование (рис. 13.5). Главным образом процедура показа¬
на при патологии плечевого сустава у больных РА. Такое лечение облегчает боль
и расширяет функциональные возможности большинства пациентов; к наиболее
частым отсроченным осложнениям относят расшатывание гленоидального ком¬
понента [18]. В этой ситуации недавно исследовалась возможность применения
гемиартропластики — замещения головки плечевой кости без замены гленои-
дальной суставной поверхности. Этот метод эффективен у отдельных пациентов,
включая случаи поражения вращательной манжеты — хронические массивные
разрывы вращательной манжеты со вторичным смещением вверх головки плече¬
вой кости и эрозивными изменениями в плечевом суставе и нижней поверхности
акромиона.Шейный отдел позвоночникаПоражение шейного отдела вызывает такие клинические проблемы, как боль,
неврологические нарушения, механическая нестабильность, приводящая к боли
и неврологическому дефициту. Хирургическая декомпрессия спинного мозга и
нервных корешков облегчает боль и уменьшает неврологические нарушения у
некоторых пациентов.Общепринятыми показаниями к хирургическому лечению шейного отдела
позвоночника у пациентов с РА служат боль, не поддающаяся консервативному
лечению, неврологическое ухудшение и рентгенологические признаки угрожаю¬
щей компрессии спинного мозга. В то время как для определения степени атланто-
аксиальной нестабильности традиционно применяют передний атлантоденталь¬
ный интервал, задний атлантодентальный интервал служит важным показателем
возможности послеоперационного неврологического восстановления [19]. Кроме
того, показано, что результаты шейного артродеза на ранних этапах заболевания
лучше, чем в случаях отсроченного артродеза. Некоторые авторы рекомендуют
294 • Глава 13Рис. 13.5. (А) Рентгенограмма 80-летнего мужчины с тяжелым поражением левого плечевого
сустава. (Б) Тот же пациент после эндопротезирования плечевого сустава.
Хирургическое лечение болезней суставов • 295проводить заднюю оперативную фиксацию на вовлеченных уровнях пациентам
с атлантоаксиальным подвывихом и задним атлантодентальным интервалом не
более 14 мм; пациентам с атлантоаксиальным подвывихом и базилярной инваги¬
нацией не менее 5 мм и пациентам с подаксиальным подвывихом и сагиттальным
диаметром спинного канала не более 14 мм даже при отсутствии неврологическо¬
го дефицита. Боль облегчается у большинства пациентов, однако степень невро¬
логического улучшения варьирует и тесно связана с предоперационной рентгено¬
логической нестабильностью и неврологическим статусом.Рентгенологические признаки ОА шейного отдела позвоночника присутствуют
примерно у 50% людей старше 50 лет и у 75% людей старше 65 лет. В отличие
от пациентов с РА у таких больных редко развивается нестабильность. Однако
в результате дегенеративного стеноза у них появляются боль и неврологические
признаки. Задняя декомпрессия достигается с помощью ламинэктомии или лами-
нопластики. Ламинэктомия (частичное или полное удаление одной или нескольких
цервикальных пластин) позволяет достигать высокой степени визуализации и
декомпрессии, но потенциально приводит к дестабилизации позвоночника с раз¬
витием кифоза. Ламинопластику выполняют различными способами, но в целом
она включает полный разрез пластины с одной стороны на пораженных уровнях
позвоночника и разрез 80% контралатеральной пластины на тех же уровнях. Затем
шейный спинномозговой канал может быть открыт на «петле» частично разрезан¬
ной пластины. Этот метод позволяет выполнять превосходную многоуровневую
декомпрессию, но с недостатком — снижением подвижности в шейном отделе.
Выбор между описанными процедурами остается неоднозначным.ШРИОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕПериоперационное ведение направлено на восстановление функции сустава,
облегчение боли и профилактику осложнений. Для достижения оптимальных
результатов хирургического лечения пациентам после замены сустава показан
курс ЛФК с целью увеличения объема движений и восстановления функции
сустава. ЛФК обычно начинают через 24 ч после эндопротезирования и продол¬
жают в течение 6 нед и более в сочетании с госпитальной реабилитацией, домаш¬
ним ведением и амбулаторными методами. Применение современных реабили¬
тационных протоколов привело к значительному увеличению числа пациентов,
выписываемых из госпиталя через 48-72 ч и затем амбулаторно проходящих
курс ЛФК. В целом госпитальную реабилитацию в настоящее время рекомендуют
для послеоперационного лечения медленно выздоравливающих больных или
для пациентов со множественными сопутствующими заболеваниями. В то время
как ранее на начальных этапах реабилитации широко использовали аппараты
длительного пассивного движения, в настоящее время их применяют редко, по
особым показаниям.Наркотические анальгетики необходимы в основном в остром послеопераци¬
онном периоде; в последующие недели их дозы постепенно снижают. Дозаторы
аналгезии, контролируемой пациентом, обеспечивают эффективный и рацио¬
нальный прием наркотических препаратов с помощью комбинации основного
инфузионного введения и дополнительного периодического приема, управ¬
ляемого пациентом путем нажатия кнопки. Максимальную дозу препарата в
час устанавливает врач. При эндопротезировании коленного и тазобедренного
296 • Глава 13суставов в качестве альтернативных методов обезболивания широко используют
спинальные и эпидуральные инфузии. Их применяют не только для обезболи¬
вания во время операции, но и для послеоперационной анестезии. Постоянный
эпидуральный катетер, оставленный на 2-3 дня после операции, дозирует пре¬
парат для обезболивания и одновременного сохранения двигательного контроля
при передвижении и других упражнениях. К дополнительным преимуществам
относят сосудорасширяющий эффект эпидуральной анестезии, снижающий риск
тромбоэмболии.Тромбоэмболия — возможное осложнение после операций на позвоночни¬
ке и нижних конечностях. Особенно часто она возникает у неподготовленных
пациентов при эндопротезировании тазобедренного сустава. При отсутствии
профилактики распространенность тромбоза глубоких вен составляет 74%, а
частота симптоматической тромбоэмболии легочной артерии достигает 3,4%
[20]. Как показал недавний метаанализ препаратов для профилактики тромбо¬
эмболии, варфарин, пневматическая компрессия и низкомолекулярный гепарин
значительно снижают частоту тромбоза глубоких вен и симптоматической тром¬
боэмболии легочной артерии [20]. Из вышеперечисленного наиболее безопасен
и эффективен варфарин. Применение низкомолекулярных гепаринов повышает
риск послеоперационного кровотечения.Пациентам после реконструкции крупных суставов обычно необходимо после¬
операционное переливание крови. Опасения, связанные с риском распростра¬
нения заболеваний, передающихся через кровь, анафилаксии и трансфузион-
ных реакций, способствовали совершенствованию техники послеоперационных
трансфузий. В течение многих лет предоперационная сдача аутологичной крови
обеспечивала относительно безопасную, но дорогую и требующую времени аль¬
тернативу аллогенному переливанию. Одно из последних достижений в данной
области — использование периоперационно заготовленной крови и аналогов
эритропоэтина. Приборы для сохранения крови позволяют переливать кровь
из операционного участка, что существенно сокращает применение аллогенного
переливания после эндопротезирования [21]. Аналоги эритропоэтина дополни¬
тельно снижают риск путем стимуляции костного мозга для увеличения продук¬
ции эритроцитов перед плановой операцией.ПОС	"ДЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯБольшинство серьезных послеоперационных осложнений, включая инфекции,
травмы нервов и кровеносных сосудов, тромбоэмболию легких и дислокацию
сустава, возникают в течение первых недель после операции; впрочем, развитие
осложнений возможно в любое время. В частности, пациентов после эндопроте¬
зирования следует постоянно наблюдать для выявления небольших рентгено¬
логических признаков остеолиза вокруг протеза; раннее лечение предотвращает
его прогрессирование с массивной потерей костной массы и несостоятельность
протеза (см. рис. 13.2) [10]. Подавляющее большинство случаев несостоятельно¬
сти протезов суставов нижних конечностей возникает спустя первые 10 лет после
операции, и в большинстве случаев это осложнение остается бессимптомным до
значительной потери костной массы, смещения или даже переломов. Вследствие
этого крайне важно регулярно обследовать таких пациентов на протяжении всей
Хирургическое лечение болезней суставов ♦ 297жизни, проводя тщательный стандартизированный клинический осмотр и срав¬
нительную рентгенологическую оценку.Кроме того, при обследовании пациента необходимо обращать особое внима¬
ние на первые признаки инфекции. Раннее выявление инфекции протезирован¬
ного сустава помогает сохранить эндопротез, хотя лечение хронических сустав¬
ных инфекций без удаления эндопротеза редко бывает успешным. При развитии
инфекционного артрита одного протезированного сустава у пациентов, перенес¬
ших несколько операций эндопротезирования, необходимо агрессивное лечение
и внимательное наблюдение, поскольку риск инфекции другого искусственного
сустава значительно повышен.Связь между бактериемией, обусловленной диагностическими и хирурги¬
ческими процедурами, и последующей инфекцией протезированного сустава
остается неясной. Однако некоторые авторы предполагают возможность инфи¬
цирования протезированного сустава при бактериемии, ассоциированной со
стоматологическими процедурами. По этим причинам пациентам, перенесшим
эндопротезирование суставов, рекомендуют прием 2 г пенициллина*7 за час до
стоматологической процедуры и 1 г через 6 ч после приема первой дозы анти¬
биотика [22J. В случае аллергии на пенициллин*3 принимают 1 г эритромицина за
час перед стоматологической процедурой и 500 г через 6 ч после приема первой
дозы. Профилактика антибиотиками для приема внутрь показана также перед
урологическими, желудочно-кишечными и другими манипуляциями, связанны¬
ми с бактериемией.И 1>ВЫЕ МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯЭндопротезирование коленных и тазобедренных суставов предсказуемо облег¬
чает боль и обеспечивает стабильность и подвижность сустава большинства
пациентов. К сожалению, износ и расшатывание нередко приводят к несостоя¬
тельности эндопротезов. Другие способы хирургического лечения также снижа¬
ют выраженность боли у многих пациентов с БС, однако в основном они менее
успешно восстанавливают функцию суставов. Артродез и даже эндопротезирова¬
ние суставов существенно ограничивают их функцию, в то время как другие спо¬
собы лечения не останавливают дегенеративные процессы в суставе и не приводят
к их обратному развитию. Таким образом, существует объективная потребность в
новых методах лечения. В настоящее время исследуют возможность применения
новых суставных поверхностей, включая чрезвычайно гладкие металлические
сплавы, высокопрочный полиэтилен и керамические покрытия. Новый дизайн
эндопротезов для лучезапястного и голеностопного сустава может улучшить
результаты эндопротезирования.В настоящее время хирургические подходы к лечению БС, предназначенные
для сохранения или восстановления хрящевой суставной поверхности, недоста¬
точно эффективны. Несмотря на это, такие методы, как дебриджмент поражен¬
ных структур и коррекция механических нарушений в сочетании с имплантацией
суставного матрикса, факторами роста, а также трансплантацией хондроцитов
или мезенхимальных стволовых клеток, имеют потенциал для развития.
298 * Глава 13СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ3. Wymenga А.В., Horn J.R.Y., Theeuwes A. et ah Perioperative factors associated with septic
arthritis after arthroplasty. Prospective multicenter study of 362 knee and 2,651 hip operations // Acta.
Orthop. Scand. - 1992. - N 63. - P. 665-671.2.	Lehman D.E., Capello W.N., Feinberg J.R. Total hip arthroplasty without cement in obese pati¬
ents //J. Bone Joint. Surg. Am. — 1994. — N 76. — P. 854-862.3.	Collins D.N., Bames C.L., FitzRandolph R.L. Cervical spine instability in rheumatoid patients
having total hip or knee arthroplasty j j Clin. Orthop. — 1991. — N 272. — P. 127-135.4.	Murray R.P., Bourne M.H., Fitzgerald R.H. Metachronous infections in patients who have had
more than one total joint arthroplasty //J. Bone Joint. Surg. Am. — 1991. - N 73. — P. 1469-1474.5.	Connelly C.S., Panush R.S. Should nonsteroidal antiinflammatory drugs be stopped before elec¬
tive surgery? //Arch. Intern. Med. - 1991. - N 151. — P. 1963-1966.6.	Perhala R.S., Wilke W.S., Clough J.D., Segal A.M. Local infections complications following large
joint replacement in rheumatoid arthritis patients treated with methotrexate versus those not treated
with methotrexate // Arthritis Rheum. - 1991. — N 34. — P. 146-152.7.	Sany J., Anaya J.M., Canovas F. et al. Influence of methotrexate on the frequency of postoperative
infectious complications in patients with rheumatoid arthritis j j J. Rheumatol. — 1993. — N 20. —
P 1129-1132.8.	Menon T.J., Wroblewski B.M. Chamley low-friction arthroplasty in patients with psoriasis //
Clin. Orthop. - 1983. - N 300. - P. 127-128.9.	Kelly S.S., Lachiewicz P.E., Gilbert M.S. et al. Hip arthroplasty in hemophilic arthropathy //
J. Bone Joint. Surg. Am. - 1995. - N 67. — P. 828-834.10.	Total Hip Replacement. NIH Consensus Statement 1994. — N 12. — P. 1-31. Available at:
http://consensus.nih.gOv/l 994/1994HipRepIacement098htmI.htm.11.	Callagham J.J., Albright J.C., Goetz D.D. et al. Charnley total hip arthroplasty. Minimum twenty-
five-year follow-up //J. Bone Joint. Surg. Am. — 2000. - N 82. — P. 487-497.12.	Fitzgerald R.H. Total hip arthroplasty sepsis. Prevention and diagnosis // Orthop. Clin. North
Am. - 1992. - N 23. - P. 259-264.13.	Sullivan P.M., MacKenzie J.R., Callaghan J.J., Johnston R.G. Total hip arthroplasty with
cement in patients who are less than fifty years old // J. Bone Joint. Surg. Am. — 1994. — N 76. —
P. 863-869.14.	Insall I.N., Joseph D.M., Msika G. High tibial osteotomy for varus gonarthrosis. A long-term
follow-up study //J. Bone Joint. Surg. Am. — 1984. — N 66. — P. 1040-1048.15.	Rand J.A., Ilstrup D.M. Survivorship analysis of total knee arthroplasty. Cumulative rates of sur¬
vival of 9200 total knee arthroplasties //J. Bone Joint. Surg. Am. — 1991. — N 73. - P. 397 409.16.	Summers G.D., Talor A.R., Webley M. Elbow synovectomy and excision of the radial head
in rheumatoid arthritis: a short term palliative procedure // J. Rheumatol. — 1988. — N 15. —
P. 566-569.17.	Kraay M.J., Figgie M.P., Inglis A.E. et al. Primary semiconstrained total elbow arthroplasty.
Survival analysis of 113 consecutive cases //J. Bone Joint. Surg. Br. — 1994. — N 76. — P. 636-640.18.	Brostrom L.A., Wallensten R., Olsson E., Anderson D. The Kesse! prosthesis in total shoulder
arthroplasty. A fiveyear experience j j Clin. Orthop. — 1992. - N 277. -■ P. 155-160.19.	Boden S.D., Dodge L.D., Bohlman H.H., Rechtine G.R, Rheumatoid arthritis of the cervical
spine // J. Bone Joint. Surg. Am. — 1993. — N 75. — P. 1282-1297.20.	Freedman K.B., Brookenthal K.R., Fitzgerald R.H. et al. A meta-analysis of thromboembolic
prophvlaxis following elective total hip arthroplasty //'J. Bone Joint. Surg. Am. - 2000. — N 82. —
P. 929-938.21.	Grosvenor D., Goyal V., Goodman S. Efficacy of postoperative blood salvage following total hip
arthroplasty in patients with and without deposited autologous units j j J. Bone Joint. Surg. Am. —2000.	~N 82. - P. 951-954.22.	Nelson J.P., Fitzgerald R.H,, Jaspers M.T., Little J.W. Prophylactic antimicrobial coverage in
arthroplasty patients // J. Bone Joint. Surg. Am. — 1990. — N 72. — P. 1-2.
Дополнительные
и альтернативные
методы леченияЭрин Л. Арнольд (Erin L. Arnold)Уильям Дж. Арнольд (William J. Arnold)*	Народные и альтернативные методы лечения (НАМ) популярны и широко
распространены среди пациентов с ревматическими заболеваниями и забо¬
леваниями опорно-двигательной системы.*	Их популярность связана с маркетингом, молвой, доступностью и интересом
к «натуральному» лечению.я Научная основа большинства видов лечения, а также клинические исследо¬
вания этих методов отсутствуют или недостаточны.При лечении заболеваний все больше и больше людей обращаются к лечению
НАМ. Как показало исследование англоязычных пациентов, за последние 12 мес
42,1% людей использовали хотя бы один из 16 специфических методов НАМ
лечения [1]. В этой группе населения частота визитов к специалистам по НАМ
лечению превышала посещаемость семейных врачей, причем более половины
этих людей имели заболевания костно-мышечной системы (БС, боль в спине
или шее). Общие наличные затраты на лечение НАМ составили $27 млрд, что
равно общим наличным затратам на всю амбулаторную службу США. Согласно
результатам исследований, обычно пациенты сочетают НАМ с традиционным, а
не заменяют одно другим.Для большинства ревматических заболеваний характерны хроническая боль,
непредсказуемое течение и частое отсутствие удовлетворительной реакции на
лечение. Вследствие этого пациенты с ревматическими заболеваниями, в частно¬
сти с ОА и ФМ, часто прибегают к НАМ в дополнение к традиционному лечению,
рекомендованному врачом [2].Как правило, пациенты неохотно обсуждают со своим врачом НАМ. Для
защиты больных от потенциально опасных лекарственных взаимодействий и
применения вредных методов лечения при сборе анамнеза необходимо уточнять
употребление НАМ |3]. Примерно 38,5-55% пациентов не сообщают врачу об
употреблении НАМ [1, 2] просто потому, что врач их об этом не спрашивает.
Только 15% пациентов не говорят врачу о применении НАМ лечения из-за страха
неодобрения [2]. Поскольку медицинское сообщество ожидает более тщатель¬
ного изучения НАМ лечения, врач должен быть мотивирован существующими
доказательствами [1-3J и спрашивать пациента о терапии НАМ.
300 • Глава 1 4МЕДИТАЦИЯ ОБРАТНАЯ БИОЛОГИЧЕСКАЯ СВЯЗЬ
И СНИЖЕНИЕ СТРЕССАМедитацию, биологическую обратную связь и снижение стресса широко при¬
меняют для снижения боли, депрессии и тревоги. Эти терапевтические способы
особенно популярны у пациентов с ФМ.Медитация учит больных развивать концентрацию, спокойствие и самооценку
как способы лечения симптомов [4]. По данным проспективного обсервацион¬
ного исследования «случай-контроль», люди с ФМ оценивали эффективность
духовной практики (медитации, релаксации, группы самопомощи, молитвы)
выше, чем препаратов, продаваемых без рецепта, или помощи врача, или измене¬
ний диеты. В неконтролируемом исследовании из 225 пациентов с хронической
болью, участвующих в программе медитации, 60% чувствовали облегчение боли
в течение 4 лет наблюдения [4].Обратная биологическая связь с помощью электронных мониторов обучает
людей использовать мозг для влияния на функции тела (например, кровообра¬
щение и восприимчивость к боли). У пациентов с РА обратная биологическая
связь привела к снижению частоты визитов к врачу, продолжительности госпи¬
тализации и медицинских затрат [6]. В обзоре 23 пациентов с феноменом Рейно,
применявших обратную биологическую связь, Йокум и коллеги [7] выявили, что
через 18 мес пациенты были способны повысить базовую температуру пальцев, и
максимальное повышение температуры наблюдалось у пациентов с патологией
соединительной ткани, включая СКВ и системную склеродермию.Релаксационные техники сосредоточены на снижении стресса с помощью
таких приемов, как дыхательные упражнения, помогающие облегчить боль. По
данным рандомизированных контролируемых исследований пациентов с РА,
методы релаксации значительно облегчали боль, снижали активность заболева¬
ния и проявления тревоги [8J.MOJ ИТВА 1 ДУХОВНОСТЬБольшинство американцев верят в целительную силу молитвы. 7% пациентов,
наблюдаемых Айзенбергом и коллегами [1], сообщали о применении некоторых
форм духовного исцеления в сочетании с традиционным лечением, а 35% — об
использовании молитвы для облегчения проблем со здоровьем. Пациенты с
хроническими заболеваниями прибегают к лечению, уделяющему внимание не
только телу, но и разуму, и духу.Несколько исследований продемонстрировали положительное влияние духов¬
ной вовлеченности на состояние здоровья. Дистанционное исцеление считают
сознательным, посвященным актом, направленным на улучшение эмоциональ¬
ного или физического самочувствия другого человека. Оно включает молитву,
целительное прикосновение, Reiki и LeShane исцеление. По данным системати¬
ческого обзора рандомизированных исследований дистанционного исцеления,
13 из 23 исследований (57%), удовлетворявших критериям включения, показали
положительные эффекты дистанционного исцеления [9]. В 9 из 23 исследований
эффект отсутствовал, и в одном испытании действие дистанционного исцеления
было отрицательным, что затрудняет выводы об эффективности, но не позволяет
просто исключить силу дистанционного исцеления.
Дополнительные и альтернативные методы лечения * 301УПРАЖНЕНИЯУпражнения на растяжение, укрепление, поддержание общего тонуса и йога
эффективно облегчают симптомы различных форм БС. Выполнение регулярной
программы упражнений пожилыми пациентами снижало нарушение функции
на 32% [10]. Отсутствие регулярных упражнений почти удваивает вероятность
функционального ухудшения (OR = 1,5; СІ = 95%, 1,5-2,0). В рандомизиро¬
ванных контролируемых исследованиях пациенты с ОА коленного сустава
участвовали в программе физиотерапии в сочетании с выполнением упражне¬
ний под наблюдением и без него. Данное исследование выявило клинически и
статистически значимое улучшение [11]. Преимущества в группах сохранялись
в течение года, и хирургическое лечение коленного сустава понадобилось мень¬
шему числу пациентов, чем в контрольной группе. В отдельном исследовании
пациенты с синдромом запястного канала ощутили статистически значимое
улучшение в силе захвата и снижении боли после занятий йогой, основанных на
позах верхней части тела; упражнениях на гибкость; правильном выпрямлении
кистей, запястий, предплечий и плеч; растяжении и лучшем понимании опти¬
мального положения сустава [12].АКУПУНКТУРААкупунктура основана на убеждении, что существуют паттерны энергетиче¬
ских потоков («ци»), важные для здоровья. Акупунктура лечит заболевания
путем исправления дисбаланса «ци». Для прокалывания кожи и ручной или элек¬
трической стимуляции энергетических потоков применяют твердые стерильные
металлические иглы. Акупунктуру часто используют для лечения боли и считают
эффективным методом лечения такой патологии, как ОА, феномен Рейно, ФМ и
боль в нижней части спины [13]. По данным метаанализа рандомизированных
контролируемых исследований акупунктуры для лечения боли в спине, акупун¬
ктура превосходила другие контрольные вмешательства [14], Рандомизированные
контролируемые испытания акупунктуры у людей с ОА коленного сустава выявили
статистически значимое снижение боли у пациентов, лечившихся акупунктурой
[15]. Хроническая боль в нижней части спины эффективно облегчалась акупункту¬
рой в метаанализе рандомизированных контролируемых исследований [16].МАССАЖМассаж — один из обычных методов НАМ, преимущественно лишенный риска.
Применяют различные техники массажа (табл. 14.1). Следует поощрять обсуж¬
дение пациентом своего состояния с массажистом; используя эту информацию,
специалист по массажу разрабатывает план процедур, помогающий достичь жела¬
емого исхода и избежать нежелательных последствий. Например, людям с риском
переломов, связанным с остеопорозом или хроническим применением ГК, надо
избегать глубокого давления. В рандомизированных плацебо-контролируемых
исследованиях, сравнивающих шведский массаж, чрескожную электрическую
стимуляцию нервов (ЧЭСН) и симулированную ЧЭСН у пациентов с ФМ. в груп¬
пе массажа наблюдалось снижение бессонницы, боли, слабости, тревоги и депрес¬
сии, а также снижение продукции кортизола [17].
302 • Глава 14Таблица 14,1, Массаж и другие техники1 	 ' * *1 Западный массаж;	!I шведский массаж — поглаживание всего тела и растирание поверхностных мышечных слоев j
j с использованием масел или лосьонов;массаж глубоких тканей — сильное давление на глубокие мышцы или слои тканей;
і терапия триггерных точек — глубокое давление пальцами на триггерные точки;	!j миофасциальное освобождение — постоянное давление для растяжения фасции	|' Восточные техники и массаж;! акупунктура (например, Шиатцу) — в точках для акупунктуры применяют давление пальцем ;
I или кистью;	jj структурный интеграционный бодиворк;1 хиропрактика — кратковременные высокоскоростные удары, направленные специфично на j
і «зону манипуляции»;	іі остеопатическая манипуляция - удары, мышечная энергия, противодействие, смыкание и
миофасциальное высвобождение, направленные на специфическое повреждение;
j ролфинг — освобождение мышц и мышечных слоев из окружающей фасции с применением !
! техники глубокого давления и фасциального высвобождения;; рефлексотерапия -- стимуляция массажных точек, которые соответствуют определенным
і органам или частям тела, на стопах, кистях и ушных раковинах;краниосакральная терапия - осторожная манипуляция с костями черепа для приведения в I
і равновесие жидкости краниосакральной системы	ІТРАВЫ ДОБАВКИ И ВИТАМИНЫЛечение травами — распространенная форма НАМ в США. Принимаемые за
«натуральный» и, следовательно, безопасный способ лечения, травы фактически
являются очень сильными препаратами. Потенциальную пользу терапии травами
следует сопоставлять с возможным вредом, связанным с лекарственными взаи¬
модействиями с другими терапевтическими препаратами, а также с присутствием
запрещенных наполнителей или загрязняющих веществ. Поскольку большинство
трав, используемых для облегчения боли, влияют на метаболизм эйкозаноидов,
их побочные эффекты сходны с таковыми НПВП. Многие широко применяемые
травы и добавки действуют на свертывающую систему крови, и в предоперацион¬
ное обследование необходимо включать вопрос о приеме трав.Ни сбор трав, ни производство пищевых добавок не подлежат строгому наблю¬
дению или контролю качества, регламентированному в 1994 г. Dietary Supplement
health Education Act В некоторых препаратах растительного происхождения обна¬
ружены такие загрязняющие вещества, как свинец и мышьяк, а также НПВП и ГК.
Пищевые добавки могут содержать или не содержать указанных количеств того
или иного вещества, и даже не содержать этого вещества вовсе. Помимо угрозы
безопасности пациента, такое непостоянство состава делает практически невоз¬
можным интерпретацию каких-либо исследований этих добавок.В настоящее время наиболее изучены пищевые добавки глюкозамина сульфата
и хондроитина сульфата. Исследование влияния глюкозамина и хондроитина*
на течение БС (Glucosamine-Chondroitin Arthritis Intervention) оценивало отдельно
эффекты глюкозамина, хондроитина*, комбинации «глюкозамин-хондроитин*»
и изолированное применение целекоксиба в сравнении с плацебо на 1583 участ¬
никах, имеющих либо легкую, либо умеренную и тяжелую формы ОА коленного
сустава [18J. В группе с умеренной и тяжелой болью 79% пациентов, принимав¬
ших комбинацию хондроитина*-глюкозамина, сообщали об облегчении боли, по
Дополнительные и альтернативные методы лечения • 303сравнению с 54% пациентов, принимавших плацебо. В группе пациентов с легкой
болью разницы между приемом хондроитина*-глюкозамина и плацебо не было
(63 и 62% соответственно). Поскольку ни одна из этих добавок не вызывает
значительных побочных эффектов, большинство врачей допускают и даже под¬
держивают их применение у пациентов с ОА коленных суставов.Доказательства, полученные при исследованиях артрита на модели животных,
предполагают протективное действие полифенолов, содержащихся в зеленом
чае (Camelia sinensis) [19]. Эквивалент трех-четырех чашек зеленого чая в день
предотвращал или замедлял развитие артрита. Показано, что метилсульфонилме-
тан (MSM) снижает боль по шкале WOMAC и улучшает функциональные баллы у
пациентов с болью в колене и ОА по сравнению с плацебо [20].У пациентов с симптоматическим течением СКВ добавки рыбьего жира (оме¬
га-3) значительно снижали активность заболевания (измеренную по SLAM-R) по
сравнению с плацебо [21].Предположительно витамины С и D полезны для пациентов с ОА. Низкие уров¬
ни витамина D выявлены у пациентов с О А тазобедренных и коленных суставов
[22], Гиповитаминоз по витамину D — установленный фактор риска переломов у
пациентов с ОА. Низкие сывороточные уровни 25-гидроксивитамина Dp корре¬
лируют с низкой минеральной плотностью кости и выявляются при первичном
ОА коленного сустава [23]. Обнаружено, что увеличение приема витамина D
ассоциировано с меньшим риском развития РА (RR = 0,66; CI = 95%; 0,42-1,01;
р = 0,06) у пожилых женщин (55-69 лет) [24]. У пациентов, принимавших высо¬
кие дозы витамина С, реже развивается ОА. Теоретически добавки антиоксидан¬
тов предотвращают прогрессирование ОА коленного сустава [25].ДИЕТА И БСЗа исключением профилактики и лечения подагры, не существует научных
сведений о том, что определенная диета может вызывать или лечить артрит. Тем
не менее растет число литературных сведений об облегчении симптомов БС и
даже остановке развития заболевания с помощью изменения диеты. Например,
олсокантал*'7 — компонент оливкового масла — способен к дозозависимому пода¬
влению ЦОГ-1 и ЦОГ-2, таким образом ингибируя воспаление [26]. По данным
некоторых исследований, употребление олеокантала^ снижает риск развития РА
127]. К сожалению, человеку придется потреблять до 0,5 л масла в день, чтобы
эффект был соизмерим с эффектом двух таблеток ибупрофена. Разногласия среди
исследователей затрудняют создание специфических диетических рекомендаций
по профилактике или лечению БС. Однако желание пациентов изменить свое
питание может привести к благоприятной потере массы тела, а также улучшить
общее состояние. Потеря массы тела даже на 5 кг снижает вероятность ОА колен¬
ного сустава на 50% у женщин, особенно если масса их тела превышает идеаль¬
ную более чем на 10% [28].Красное мясо и определенные растительные масла (кукурузное, подсолнечное
и сафлоровое) содержат омега-6 жирные кислоты, которые, превращаясь в ара-
хидоновую кислоту, выстраивают цепочку синтеза ПГ и лейкотриенов. Снижение
или прекращение употребления омега-6 жирных кислот и замещение их на
омега-3 жирные кислоты способно снизить боль и воспаление. Омега-3 жирные
кислоты включают эйкозапентаеновую и докозагексоеновую кислоты, конкури-
304 * Глава 14рующие с омега-6 жирными кислотами за формирование арахидоновой кислоты.
Фактически диета, богатая омега-3 жирными кислотами, предупреждает раз¬
витие РА [27]. Хорошими источниками омега-3 жирных кислот служат свежая
охлажденная рыба, сардины в собственном соку, семя льна, зеленые соевые бобы
и тофу, каноловое и оливковое масла. Кроме того, пациенты могут принимать
пищевые добавки, содержащие омега-3 жирные кислоты.ДРУГИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯПринято считать, что ношение медных браслетов облегчает боль. Как пока¬
зали плацебо-контролируемые исследования Волкер и Ките, значительная часть
пациентов, начавших носить медные браслеты, ощутили облегчение боли по
сравнению с группой плацебо, которая носила браслеты, окрашенные под медь
[29]. При этом обнаружено, что к концу исследования медные браслеты стали
легче, что позволяет предполагать некоторую степень абсорбции меди кожей.
Соответственно, несмотря на противоречивость концепции об абсорбции меди
через кожу, пациентам, заинтересованным в альтернативных методах лечения,
стоит рекомендовать покупать браслеты из меди, необработанные специально
для предотвращения окисления.Считается, что статическая магнитная терапия, в отличие от пульсовой элек¬
тромагнитной терапии (применение пульсового электрического тока в сочетании
с постоянным магнитом, медицински принятый способ лечения), облегчает боль
путем увеличения циркуляции, подавления воспаления, влияния на С-волокна и
изменения поляризации клеток. Два научных исследования [31,32] предположи¬
ли, что статическая магнитная терапия облегчает симптомы БС. Однако период
исследования был краткосрочным, размер выборки — недостаточным для реко¬
мендаций, что требует более крупных исследований.Некоторые считают, что укусы пчел или инъекции их яда облегчают симптомы
артрита. Противовоспалительные компоненты пчелиного яда при его наложении
на болевые участки или триггерные точки уменьшают воспаление. Как показали
исследования на животных, пчелиный яд снижает воспаление [32] и защищает
крыс от артрита [33]. Хотя исследований на человеке не проводили, считается,
что риск анафилактической реакции превышает недоказанную пользу симптома¬
тического облегчения.ДОСТУПНЫЕ РЕСУРСЫИнтернет-сайты, представленные в табл. 14.2 и приложении IV, позволяют
врачам помочь пациентам сделать правильный, научно обоснованный выбор
применения НАМ лечения.Таблица 14.2. Ресурсы Интернета
I Альтернативная медицинаj Altmednet.com: http://www.altmednet.com (много НАМ ссылок): Фонд артрита: http://www.arthritis.orgКокрановское сотрудничество: http://www.cochrane.org/index.htm (систематические обзоры)I Национальный центр нетрадиционной и альтернативной медицины: http://nccam.nih.gov
j (филиал НИЗ, проводит и поддерживает исследования, а также обеспечивает информацией
І о НАМ)
Дополнительные и альтернативные методы лечения • 305Окончание табл. 14.2I Системы леченияj Аюрведа: http://ayurvedahc.com
: Китайская медицина: http://acupuncture.comj Натуропатическая медицина: Американская ассоциация врачей-натуропатов: http://www.: naturopathic.org, Гомеопатическая медицина: Национальный центр гомеопатии http://mvw.homeopathic.org
; Хиропрактическая медицина: Американская хиропрактическая ассоциация: http\//mvw.\ amerchiro.orgОстеопатическая медицина: Американская остеопатическая организация: http://www.aoa-net.orgjМедитация, обратная биологическая связь, снижение стресса	!Медицинский институт ума и тела: http://www.mindbody.harvard.edu (информация и ссылки)
Медицинское общество «Insights»: http://www.dharma.org (information and links)! Молитва и духовностьі Национальный институт исследования здравоохранения: http://www.nihr.org
; ЙогаАмериканская ассоциация йоги: http://www.americaftyogaassociation.org
\ Массажі Национальный сертификационный департамент терапевтического массажа и бодиворк:; http://www.ncbtmb.com (referral list)	іАмериканская терапевтическая ассоциация массажа: http://www.amtamassage.org (информа- I
ция о массаже и контакты докторов)Травы, добавки, витамины: Комитет по контролю пищевых и лекарственных препаратов (FDA): http://www.fda.gov
-■ (доступ к MEDWATCH, так же как и предостережения об использовании трав)Американский ботанический совет: http://www.herbs.org (фактическая информация о травах). HerbMed: http://www.amfoundation.org (база данных трав)НИЗ офис пищевых добавок: http://dietary-supplements.info.nik.govАмериканская диетическая ассоциация: http://www.eatright.org (контакты лицензированных
;диетологов)Американский травяной справочник: http://www.americanherbalisisguild.com (ссылки на вра¬
чей, занимающихся траволечением)Сокращения: НАМ — народная и альтернативная медицина; НИЗ — Национальный институт здоро¬
вья.СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.	Eisenberg D.M., Davis R.B., Ettner S.L. et al. Trends in alternative medicine use in the United
States. 1990-1997 //JAMA. - 1998. - N 280. - P. 1569-1575.2.	Rao J.K., Miboliak K., Kroenke K. et al. Use of complementary therapies for arthritis among
patients of rheumatologists j j Ann. Intern. Med. — 1999. — N 131. — P. 409-416.3.	Sugarman J., Burk L. Physicians’ ethicaj^obligations regarding alternative medicine //JAMA. —
1998. - N 280. - P. 1623-1625.4.	Kabat-Zinn J., Lipworth L., Burney R. et al. Four year follow-up of a meditation-based program
for the selfregulation of chronic pain: treatment outcomes and compliance // Clin. J. Pain. — 1986. —
N2.-159-171.5.	Pioro-Boisset М., Esdaile J.M., Fitzcharles M.A. Alternative medicine use in ti bromyalgia
syndrome // Arthritis Care Res. - 1996. — N 9. — P. 13-17.6.	Young L.D., Bradley L.A., Tllmer R.A. Decreases in health care resource utilization in patients
with rheumatoid arthritis following a cognitive behavioral intervention /7 Biofeedback Self Regul. —
1995. - P. 259-268.7.	Yocum D.E., Hodes R., Sundstrom W.K., Cleeland C.S. Use of biofeedback training in treatment
of Raynaud’s disease and phenomenon // Rheumatology. — 1985. — N 12. — P. 90-93.
306 * Глава 148.	Bradley L.A., Young L.D., Anderson K.O. et al. Effects of psychological therapy on pain behavior
of rheumatoid arthritis patients. Treatment outcome and six-month followup j j Arthritis Rheum. —
1987. - N 30. - P. 1105-11)4.9.	Astin L.A., Harkness E., Ernst E. The efficacy of distant healing: a systematic review of randomised
trials // Ann. Intern. Med. - 2000. - N 132. - P. 903-910.10.	Dunlop D.D., Selmanik P., Song J. et al. Risk factors for functional decline in older adults with
arthritis j j Arthritis Rheum. — 2005. — N 52. — P. 1274-1282.11.	Deyle D„ Henderson N.E., Matekel R.L. et al. Effectiveness of manual physical therapy and
exercise in osteoarthritis of the knee //Ann. Intern. Med. - 2000. — N 132. - P. 173-181.12.	Garfmkel M.S., Singhal A., Katz W.A. et al. Yoga-based intervention of carpal tunnel syndrome:
a randomized trial //JAMA. - 1998. - N 28ЇЇ. - P. 1601-1603.13.	NIH Consensus Development Panel on Acupuncture. Acupuncture // JAMA. — 1998. —
N 280. - P. 1518-1524.14.	Ernst E., White A.R. Acupuncture for back pain: a metaanalysis of randomized controlled
trials // Arch. Intern. Med. - 1998. - N 158. - P. 2235-2241.15.	Berman B.M., Lao L., Langenberg P. et al. Effectiveness of acupuncture as adjunctive therapy
in osteoarthritis of the knee; a randomized, controlled trial // Ann. Intern. Med. — 2004. — N 141. —
P. 901-910.16.	Manheimer E., White A., Berman B. et al. Meta-analysis: acupuncture for low back pain // Ann.
Intern. Med. - 2005. - N 142. - P. 651-663.17.	Sunshine W.I., Field T.M., Quintino O. et al. Fibromyalgia benefi ts from massage therapy and
transcutaneous electrical stimulation //J. Pain. Rheumatol. - 1996. — N 2. — P. 18-22.18.	Clegg D.O., Reda D.J. et al. Glucosamine, chondroitin sulfate, and the two in combination for
painful knee osteoarthritis // N. Engl. J. Med. — 2006. — N 354. — P. 858-860.19.	Haqqui T.M., Anthony D.D., Gupta S, et al. Prevention of collagen-induced arthritis in mice
by polyphenolic fraction from green tea // Proc. Natl. Acad. Sci USA. — 1999. — N 96. — P. 4524-
4529.'20.	Kim L., Axelrod L„ Howard P. et al. Efficacy of methylsulfonylmethane (MSM) in knee
osteoarthritis pain: a pilot clinical trial. Paper presented at: American Association of Naturopathic
Physicians 20th annual meeting: August 24-27, 2005. - Phoenix, AZ.21.	Duffy E.M., Meenagh G.K., McMillan S.A. et al. The clinical effect of dietary supplementation
with omega-3 fish oils and or copper in systemic lupus erythematosus // J. Rheumatol. - 2004. —
N31. -- P. 1551-1556.22.	McAlindon T.E. Infl uence of vitamin D status on the incidence of progression of knee
osteoarthritis // Ann. Intern. Med. — 1996. — N 125. — P. 353-361.23.	Bischoff-Ferrari H.A., Zhang Y., Kiel D.P. et al. Positive association between serum
25-hydroxyvitamin D level and bone density in osteoarthritis // Arthritis Rheum. — 2005. — N 53. —
P. 821-826.24.	Merlino L.A., Curtis J., Mikuls T.R. et al. Iowa Women's Health Study. Vitamin D intake is
inversely associated with rheumatoid arthritis: results from the Iowa Women’s Health Study // Arthritis
Rheum. - 2004. - N 50. - P. 72-77.25.	McAlindon T.E., Jacques P., Zhang Y. et al, Do antioxidant micronutrients protect against the
development of knee osteoarthritis? // Arthritis Rheum. — 1996. — N 39. — P. 648-656.26.	Beauchamp G.K., Keast R.S.J., Morel D. et al. Ibuprofenlike activity in extra-virgin olive oil //
Nature. - 2005. - N 437. - P. 45-46.27.	Pattison D.J., Harrison R.A., Symmons D.P.M. The role of diet in susceptibility to rheumatoid
arthritis: a systematic review //J. Rheumatol. — 2004. — N 31. — P. 1310-13] 9.28.	Felson D.T. Weight loss reduces the risk for symptomatic knee OA in women: the Framingham
study // Ann. Intern. Med. — 1992. — N 116. — P. 535-542.29.	Walker W.K., Keats D.M. An investigation of the therapeutic value of the “copper bracelet” —
dermal assimilation of copper in arthritic/rheumatoid conditions // Agents Actions. — 1976. - N 6. —
P. 454-459.30.	Valbona C., Hazlewood C.F., Jurida G. Response of pain to static magnetic fi elds in postpolio
patients: a doubleblind pilot study // Arch. Phys. Med. Rehab. — 1997. - N 78. — P. 1200- 1203.31.	Weintraub M.I. Magnetic biostimulation in painful diabetic peripheral neuropathy: a novel
intervention // Ain. J. Pain. Manage. — 1999. — N 9. — P. 9-18.
Дополнительные и альтернативные методы лечения • 30732.	Chang Y.R., Bliven M.L. Anti-arthritic effect of bee venom j j Agents Actions. — 1979. — N 9. —
P. 205-211.33.	Eiseman J.L., Von BredowJ., Alvar A.P. Effect of honeybee (Apis mellifera) venom oil the course
of adjuvant-induced arthritis and depression of drug metabolism in the rat // Biochem. Pharmacol. —
1982. - N3]. - 1139-1146.
Критерии классификации
и диагностики ревматических
заболеваний •Критерии, представленные в данном разделе, разработаны с несколькими
различными целями. При определенном заболевании и патологии используют
критерии для:в классификации групп пациентов (например, для популяционных исследова¬
ний, выборки пациентов для клинических испытаний или анализа результа¬
тов межинститутного сравнения пациентов);
м диагностики отдельных пациентов;
в оценки частоты заболевания, его тяжести и исхода.Первоначально критерии, пригодные для классификации синдромов и болез¬
ней, были разработаны с намерением корректной диагностики при отборе паци¬
ентов в клинические исследования, а не для индивидуальной диагностики. Однако
фактически предложенные критерии используют как в алгоритмах индивидуаль¬
ной диагностики, так и для научной классификации. Их следует применять акку¬
ратно, так как различные критерии формируются в результате аналитической
обработки, минимизирующей количество переменных величин, с целью лучшего
разделения групп, а не попыток установить диагноз отдельному пациенту.Предложенные критерии эмпирические, они не предназначены для установ¬
ления или исключения определенного диагноза у любого отдельного пациента.
Их ценность состоит в предлагаемом стандарте, позволяющем сравнивать груп¬
пы пациентов из различных центров, которые участвуют в разных клинических
исследованиях, включая терапевтические испытания.Идеальный критерий абсолютно чувствителен (например, у всех пациентов с
данной патологией проявляется тот или иной физический симптом или лабора¬
торный признак) и абсолютно специфичен (например, положительный симптом
или тест никогда не встречается при другой патологии). К сожалению, существует
несколько критериев или групп критериев. Обычно для метода характерна высо¬
кая чувствительность и низкая специфичность или наоборот. После установления
критериев предпринимаются попытки выбрать наиболее разумное соотношение
чувствительности и специфичности.Обновленный список дополнительных групп критериев для ревматической и
костно-мышечной патологии доступен на сайте АКР:kttp://www.rheumatology.org/publications/classification/index.asp?aud=mem.
Критерии классификации и диагностики ревматических заболеваний * 309Классификационные критерии фибромиалгии0і 1. Анамнез распространенной болиі Определение. Боль считают распространенной, когда присутствуют все следующие критерии: ;
: боль в левой половине тела;
боль в правой половине тела;
боль выше уровня талии;
боль ниже уровня талии.Кроме того, должна присутствовать боль в осевом скелете (шейный отдел позвоночника или |
передняя часть грудной клетки, или грудной отдел позвоночника, или нижняя часть спины), jI	Следуя данному определению, боль в плечах или ягодицах относят к боли каждой вовлечен- jI	ной стороны. Боль в «нижней части спины» считают болью в нижнем сегменте.: 2. Боль в 11 из 18 точек при пальпации6	\Определение. Боль при пальпации должна присутствовать в 11 и более из 18 болезненных ,
точек.Затылок: с обеих сторон, в местах прикрепления подзатылочных мышц.Нижний шейный отдел: с обеих сторон, по передней поверхности межпоперечных промежут- !
ков на уровне С5-С7.	IТрапециевидные мышцы: с обеих сторон, на середине верхней границы.Надостные тогки: с обеих сторон, над остью лопатки около медиальной границы.II	ребро: с обеих сторон, второе реберно-хрящевое соединение, латерально от соединений на
верхней поверхности.Латеральный иадмыщелок: с обеих сторон, на 2 см дистальнее надмьпцелков.Ягодигные тогки: с обеих сторон, верхний наружный квадрант ягодиц по передней мышечной
складке.	;Большой вертел: с обеих сторон, кзади от трохантерного возвышения.Коленный сустав: с обеих сторон, в области медиальной жировой подушки, проксимальнеє
: суставной щели	jИсточник: адаптировано по Wolfe F., Smythe Н.А., Yunus M.S. et al. The American College of Rheumatol¬
ogy 1990 criteria for the classifi cation of fibromyalgia. Report of the multicenter criteria committee j j Arthri¬
tis Rheum. - 1990. - N 33. — P. 100-172, с разрешения Американского колледжа ревма тол опій.
а В классификационных целях у пациента диагностируют ФМ при наличии обоих критериев. Распро¬
страненная боль должна присутствовать на протяжении не менее 3 мес. Присутствие второй клиниче¬
ской патологии не исключает диагноза ФМ.5Пальпацию проводят с силой в 4 кг. Для того чтобы считать чувствительные точки положительными, паци¬
ент' должен сказать, что пальпация болезненна. «Чувствительная» точка не считается «болезненной».Классификационные критерии ревматоидного артрита"ОпределениеУтренняя скованность в области суставов и вокруг них, которая
длится не менее часа перед максимальным улучшениемВыявленная врачом припухлость мягких тканей или выпот (не
только изолированные костные разрастания) не менее трех
суставных областей одновременно. 14 возможных областей:ІПМФ, ПФ, лучезапястные, локтевые, коленные, голеностопные
; и ПлФ суставы' Припухлость не менее одной области (определено выше) в
лучезапястных, ПФ или ПМФ суставах; Одновременное поражение одинаковых суставных областей
: (как определено в критерии №2) с двух сторон (двусюроннее
вовлечение ПМФ, ПФ или ПлФ суставов допустимо без абсо¬
лютной симметрии)Критерий1.	Утренняя скованность' 2. Артрит трех или более
: суставных областей3.	Артрит суставов кистей4.	Симметричный артрит
310 • Приложение IОкончание табл.i 5. Ревматоидные узелки 1 Выявляемые врачом подкожные узелки около костных возвы-; шений или разгибательных поверхностей, или в околосустав¬
ных областяхИсточник: перепечатано из Arnett F.C., Edworthy S.M., Bloch D.A. et al. The American Rheumatism
Association 1987 revised criteria for the classifi cation of rheumatoid arthritis // Arthritis Rheum. — 1988. —
N 31. - P. 315-324, с разрешения Американского колледжа ревматологии.Сокращения: ПФ — пястно-фаланговый; ПлФ - плюснефаланговый; ПМФ— проксимальный меж¬
фаланговый,3 РА диагностируют при наличии 4 и более критериев из 7 вышеперечисленных. Критерии с 1-го по
4-й должны присутствовать на протяжении не менее 6 нед. Пациенты с двумя клиническими диагно¬
зами не исключаются. Такие обозначения, как «классический», «определенный» или «возможный»
РА, не употребляют.Классификация прогрессирования ревматоидного артрита11	стадия, ранняя! 1*. Нет деструктивных изменений на рентгенограмме2.	Могут присутствовать рентгенологические признаки остеопорозаII	стадия, умеренная: 1*. Рентгенологические признаки остеопороза с небольшой субхондральной костной деструк¬
цией или без нее; может присутствовать небольшое разрушение хряща
i 2*. Костные деформации отсутствуют, хотя возможно ограничение подвижности3.	Атрофия прилегающих мышц4.	Возможны изменения внесуставных тканей, например узелки и теносиновитIII	стадия, тяжелая1*. Рентгенологические признаки хрящевой и костной деструкции, в дополнение к остеопо-
' розу2*. Деформация суставов, например подвывихи, ульнарная девиация или переразгибание без
; фиброзных и костных анкилозов
; 3. Выраженная атрофия прилегающих мышцI	4. Возможны изменения внесуставных тканей, например узелки и теносиновит. IV стадия, терминальная
! 1*. Фиброзные или костные анкилозы
; 2*. Критерии III стадииИсточник: перепечатано из Steinbrocker О., Traeger С.Н., Batterman R.C. Therapeutic criteria in rheuma¬
toid arthritis //JAMA. — 1949. - N 140. - 659-662, с разрешения.*	Для определения той или иной стадии или степени заболевания у пациента присутствие критериев,
отмеченных звездочкой, обязательно.6. Сывороточный РФ! Выявление повышенного содержания сывороточного РФ
любым методом, который давал положительный результат у
<5% здоровой контрольной группы7. Рентгенологические
изменения; Типичные д^я РА изменения выявляют при рентгенографии
j кистей и запястий в переднезадней проекции и включают эро- і
зии или околосуставный остеопороз (изменения, типичные ДЛЯ I
ОА, не считают)
Критерии классификации и диагностики ревматических заболеваний • 311Критерии клинической ремиссии ревматоидного артрита0В течение 2 мес состояние пациента удовлетворяет пяти или более из следующих требований:1)	продолжительность утренней скованности не превышает 15 мин;2)	нет слабости;	!3)	нет суставной боли (по анамнезу);4)	нет болезненности и боли при движениях;5)	нет припухлости мягких тканей в области суставов или сухожильных влагалищ;6)	СОЭ (по методу Вестергрена) менее 30 мм/ч для женщин или 20 мм/ч для мужчинИсточник: перепечатано из Finals R.S., Masi А.Т., Larsen R.A. et al. Preliminary criteria for clinical remis¬
sion in rheumatoid arthritis j j Arthritis Rheum. — 19S1. — N 24. — P. 1308-1315, с разрешения Амери¬
канского колледжа ревматологии.3 Данные критерии описывают как спонтанную ремиссию, так и подавление заболевания, вызванное
препаратами, которые стимулируют спонтанную ремиссию.При отсутствии определенного критерия никакие дополнительные объяснения его причины не при¬
нимаются. Например, при боли в коленном суставе, которая может быть вызвана дегенеративными
изменениями, пункт «отсутствие суставной боли» не выполняется. Исключения: клинические про¬
явления активного васкулита, перикардита, плеврита или миозита, а также необъяснимая потеря
массы тела или лихорадка, связанная с РА, не позволяют зафиксировать наличие полной клинической
ремиссии.Классификационные критерии функционального статуса
при ревматоидном артрите0I	класс. Полностью соранена способность выполнять обычные действия (самообслуживание,
работа, активный отдых)II	класс. Сохранена способность к самообслуживанию и труду, но есть ограничения к актив¬
ному отдыхуIII	класс. Сохранена способность к самообслуживанию, но есть ограничения к труду и актив¬
ному отдыхуIV	класс. Ограниченная способность к самообслуживанию, труду и активному отдыхуИсточник: перепечатано из Hochberg М.С., Chang R.W., Dwosh I. et al. The American College of Rheuma¬
tology 1991 revised criteria for the classifi cation of global functional status in rheumatoid arthritis // Arthri¬
tis Rheum. — 1992. — N 35. - P. 498-502, с разрешения Американского колледжа ревматологии.
Юбычные действия по самообслуживанию включают способность одеваться, принимать пищу, при¬
нимать ванну, причесываться и ходить в туалет. Непрофессиональная (творчество и/или отдых) и
профессиональная (работа, учеба, домашнее хозяйство) деятельность желательны для пациента,
специфичны для его возраста и пола.Предварительное определение улучшения при ревматоидном артрите
поданным Американского колледжа ревматологии (АКР20}; Необходимо:	^>20% сокращения числа болезненных суставов
>20% сокращения числа припухших суставов+: >20% улучшения 3 из 5 следующих признаков;
оценка боли пациентом;
общая оценка активности болезни больным;
общая оценка активности болезни врачом;
оценка функциональных нарушений;характеристики острой фазы (СОЭ или С-реактивный белок)
312 • Приложение IОкончание табл.Метод исследования	!: Подсчет болезненных суставов согласно критериям АКР при ,
. оценке 28 суставов и более. При подсчете суставов следует оце-
I нить разные аспекты болезненности, что проверяют давлением 1
j и движением сустава при осмотре. Полученную информацию о
разных типах болезненности затем следует сжать до единствен- !
і ного критерия, выделив болезненные и неболезненные суставы1 Подсчет припухших суставов согласно критериям АКР при оцен-!ке 28 суставов и более. Суставы классифицируют либо как при-	і
j пухшие, либо как не припухшиеT'	 		 			j1 Горизонтальная визуальная аналоговая шкала (обычно 10 см)І либо шкала Лайкерта для оценки текущего уровня боли у паци-	!j ента	I■	Общая оценка пациентом течения артрита. Для этого подхо- 1
! дит вопрос из AIMS: «учитывая все аспекты влияния артрита, .
' отметьте ‘X’ на уровне, который соответствует вашему сегод¬
няшнему самочувствию». Используют закрепленную горизои- !
тальную визуальную аналоговую шкалу (обычно 10 см). Шкала
Лайкерта также применимаДля оценки врачом текущей активности заболевания использу¬
ют горизонтальную визуальную аналоговую шкалу (обычно 10
i см) или шкалу Лайкерта	іі’ 				 				I Приемлем любой оправданный и надежный метод измерения
самооценки пациента, одобренный исследованиями РА, обла-
! дающий достаточной чувствительностью к изменениям состоя-
І ния и способный адекватно оценить функциональный статус і
1 пациента с РА. Методы, чувствительность которых при РА про¬
демонстрирована соответствующими испытаниями, включают
і AIMS, HAQ, качество (или индекс) хорошего состояния, MHIQ
і и MACTAR	!Острофазовые показатели і СОЭ по Вестергрену или уровень С-реактивного белкаИсточник: перепечатано из Felson D.T., Anderson J.J., Boers М. et al. American College of Rheumatology
preliminary defi nition of improvement in rheumatoid arthritis j j Arthritis Rheum. -- 1995. — N 38. —
P. 727-735, с разрешения Американского колледжа ревматологии.Сокращения: АКР — Американский колледж ревматологии; AIMS - измерительная шкала влияния
артрита: СОЭ — скорость оседания эритроцитов; HAQ - опросник состояния здоровья; MACTAR
(McMaster) — торонтовский опросник предпочтений инвалидности пациентов; MHIQ. (McMaster) —
опросник индекса здоровья; РА — ревматоидный артрит.Классификационные критерии спондилоартропатии0: Воспалительная боль в позвоночнике или
синовит:асимметричный илис вовлечением в основном суставов нижних конечностей и (как минимум) одно из следующего:
; положительный семейный анамнез;
псориазВоспалительные заболевания кишечникаОценка активности
;	заболевания■ Количество болезненных
:суставові' Количество припухших
;суставовОценка боли пациентомі Оценка пациентом
активности заболеванияОбщая оценка врачом
активности заболеванияОценка пациентом
функционального статуса
Критерии классификации и диагностики ревматических заболеваний • 313Окончание табл.Уретрит, цервицит или острая диарея в течение месяца, предшествующего артриту
Боль в ягодицах, перемежающаяся между правой и левой ягодичными областямиЭнтезопатии		СакроилеитКритерийВоспалительная боль в
позвоночникеСиновитСемейный анамнезПсориазВоспалительное заболе¬
вание кишечника!	Определение' Симптомы позвоночной боли в грудном, поясничном или шей-
! ном отделе позвоночника на момент осмотра или в анамнезе, с
j наличием не менее 4 из следующих признаков:I начало до 45 лет;I постепенное начало;; улучшение симптомов с гимнастикой;
j сочетание с утренней скованностью;; продолжительность не менее 3 мес; Асимметричный артрит или артрит преимущественно нижних
! конечностей, в настоящее время или в анамнезе! Родственники первой или второй степени родства с любыми из
і следующих заболеваний:: анкилозирующий спондилит;, псориаз;
j острый увеит;
і реактивный артрит;і	воспалительные заболевания кишечникаПсориаз, диагностированный врачом, в настоящее время или в
анамнезеБолезнь Крона или язвенный колит, диагностированный врачом
и подтвержденный рентгенологически или при помощи эндоско¬
пии, в настоящее время или в анамнезеПеремежающаяся ягодич¬
ная больЭнтезопатияОстрая диарея
УретритСакроилеитАльтернирующая боль в правой и левой ягодичной областях, в
настоящее время или в анамнезеСпонтанная боль или болезненность при пальпации мест прикре¬
пления ахиллова сухожилия или подошвенной фасции, в настоя*
щее время или в анамнезеЭпизод диареи, возникший в течение месяца перед артритомНегонококковый уретрит или цервицит, возникший в течение
месяца перед артритомДвусторонний 2-3-й стадии или односторонний 3-4-й стадии,
согласно следующей классификации: 0 = норма, 1 = возможный,2	= минимальный, 3 =-- умеренный, 4 = анкилозИсточник: перепечатано из Dougados М., Van Der linden S., Juhlin R. et al. The European Spondylarthrop-
athy Study Group preliminary criteria for the classifi cation of spondylarthropathy // Arthritis Rheum. —
1991. — N 34. - P. 1218 -1227, с разрешения Американского колледжа ревматологии.У	пациента диагностируют спондилоартропатию при наличии одного (или более) основного критерия
и одного (или более) дополнительного.3 Чувствительность этих критериев составляет 78,4%, специфичность — 89,6%. При включении
рентгенологических признаков сакроилеита чувствительность увеличивается до 87% с небольшим
снижением специфичности до 86,7%.
314 • Приложение IДиагностические критерии ревматической лихорадки0Доказательства предшествующей j
Большие критерии	Малые критерии	стрептококковой инфекции(облигатный критерий)і	•	_	IКардит	Клинические признаки	Положительный результат бактерио- jлогического исследования зева или j
быстрого теста на стрептококковый j
антигенПолиартрит	і Артралгия *■	Высокий титр антистрептококковых j!	: антител или нарастание их титраI Хорея	ЛихорадкаКольцевидная
:эритема: Подкожные узелкиИсточник: перепечатано из Special Writing Group of the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis,
and Kawasaki Disease of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, American Heart Association:
guidelines for the diagnosis of rheumatic fever: Jones criteria, updated 1992 //JAMA. — 1992. - N. 268. -
P. 2069-2073, с разрешения правообладателя.a Если доказана предшествующая инфекция, вызванная стрептококком группы А, наличие двух боль¬
ших или одного большого и двух малых критериев указывает на высокую вероятность ревматической
лихорадки.Классификационные критерии остеоартроза суставов кисти, тазобедренного
и коленного суставовКлассификационные критерии остеоартроза суставов кисти, традиционный формат3 іНоющие боли или скованность в кистях иі Три (или более) из следующих критериев:
і костные разрастания двух и более суставов из 10 оцениваемых;! костные разрастания 2 и более ДМФ;	іменее трех припухших ПФ суставов;I деформация не менее одного из десяти оцениваемых суставовИсточник: перепечатано из Altman R., Alarcon G., Appelrouth D. et al. The American College of Rheuma¬
tology criteria for the classifi cation and reporting of osteoarthritis of the hand // Arthritis Rheum. — 1990. -
N. 33. P. 1601-1610, с разрешения Американского колледжа ревматологии.Сокращения: ПФ — пястно-фаланговый.1 Десять оцениваемых суставов: вторые и третьи ДМФ суставы, вторые и третьи ПМФ сустаны, первые
ЗП суставы обеих рук. Чувствительность данного метода составляет 94%, а специфичность - 87%.: Лабораторные признаки: Увеличение содержания бел-
! ков острой фазы
‘ СОЭС-реактивный белок
Удлинение интервала PR
Критерии классификации и диагностики ревматических заболеваний • 315Классификационные критерии остеоартроза тазобедренного сустава, традиционный
; формат3Боль в тазобедренных суставах иНе менее двух из следующих трех критериев:СОЭ <20 мм/ч;остеофиты бедренной кости или вертлужной впадины на рентгенограмме;сужение суставной щели (равномерное либо в одном из отделов сустава — верхнем или меди- ;альном) на рентгенограмме	jИсточник: перепечатано из Altman R., Alarcon G., Appelrouth D. et al. The American College of Rheuma¬
tology criteria for the classifi cation and reporting of osteoarthritis of the hip // Arthritis Rheum. — 1991. —
N. 34. — P. 505-514, с разрешения Американского колледжа ревматологии.Сокращения: СОЭ — скорость оседания эритроцитов.3 Чувствительность данного классификационного метода составляет 89%, а специфичность — 91%.
Классификационные критерии ОА коленного суставаКлинические и лабораторные;	\возраст >50 лет;скованность <30 мин;крепитация;костная болезненность;костные разрастания;отсутствие повышения местной температуры при пальпации;СОЭ <40 мм/ч;РФ <1:40;СЖ ОА;92% чувствительность;75% специфичностьКлинические и рентгенологические:: боль в коленном суставене менее одного из трех:
возраст >50 лет;
скованность <30 мин;
крепитация
+остеофиты;91% чувствительность;	;86% специфичностьКлинические3:боль в коленном суставе плюс не менее трех из шести:
возраст >50 лет;
скованность <30 мин;крепитация;	*костная болезненность;
костные разрастания;отсутствие повышения местной температуры при пальпации;95% чувствительность:69% специфичностьИсточник: перепечатано из Altman R„ Asch Е., Bloch G. et al. Development of criteria for the classifi cation
and reporting of osteoarthritis: classifi cation of osteoarthritis of the knee // Arthritis Rheum. - 1986. -
N. 29. — P. 1039-1049, с разрешения Американского колледжа ревматологии.Сокращения: СОЭ - скорость оседания эритроцитов; РФ - ревматоидный фактор; СЖ ОА — характер¬
ная для остеоартроза синовиальная жидкость (прозрачная, вязкая и число лейкоцитов <2000/мм3).3Альтернатива для клинической категории - четыре из шести, с 84% чувствительностью и 89%
специфичностью.
316 • Приложение IКлассификационные критерии острого подагрического артритаі А. Присутствие характерных кристаллов мочевой кислоты в суставной жидкостиі 		 	 	 ' 			 	 іj Б. Тофусы, содержащие кристаллы уратов, что доказано с помощью химического анализа или і: при микроскопии в поляризационном свете или наличие шести из двенадцати клинических,лабораторных или рентгенологических критериев, обозначенных ниже:	|более одной атаки острого артрита;максимальное воспаление развивается в течение одного дня;
атаки моноартрита;заметное покраснение сустава;	Iболь и припухлость первого ПлФ сустЗЬа;	■односторонние атаки с вовлечением ПлФ сустава;	іодносторонние атаки с вовлечением таранного сустава;
подозрение на тофус;
гиперурикемия;I асимметричная припухлость сустава (рентгенологически);
субкортикальные кисты без эрозий (рентгенологически);
отрицательные результаты бактериологического исследования суставной жидкости во
время атаки артрита	іИсточник: адаптировано по Wallace S.L., Robinson H., Masi A.T. et al. Preliminary criteria for the classifi
cation of the acute arthritis of primary gout // Arthritis Rheum. — 1977. — N. 20. — P. 895-900, с разре¬
шения Американского колледжа ревматологии.Классификационные критерии системной красной волчанки0КритерийЭритематозная сыпьв области скул! Дискоидная сыпьФотосенсибилизацияі ’ 	і Язвы ротовой полостиі АртритСерозитПочечная патологияНеврологическаяпатологияОпределениеПлоская или возвышенная фиксированная эритема в области скул,
обычно не вовлекающая носогубные складкиЭритематозные возвышенные бляшки с шелушением и фоллику¬
лярными пробками; в других участках могут возникать атрофиче-
: ские рубцыКожная сыпь как результат необычной реакции на солнечный свет,
по анамнезу или при осмотреі Найденные при осмотре обычно безболезненные язвы ротовой
1 полости или носоглотки: Неэрозивный артрит с вовлечением двух и более периферических
1 суставов, характеризующийся болезненностью, припухлостью или
выпотомПлеврит в анамнезе или плевритные боли и шум трения плевры,: выслушиваемый врачем, или экссудат в плевральной полости, или
і перикардит, подтвержденный на ЭКГ, или шум трения перикарда,
или выпот в перикардиальной полостиi Стойкая протеинурия, превышающая 0,5 г в день, или более 3+,
если количественный метод не использовался, или
наличие клеточных цилиндров — эритроцитарных, гемоглобино-
вых, гранулярных, тубулярных или смешанныхI Судороги при отсутствии провоцирующих препаратов или извест¬
ных нарушений обмена, например уремии, кетоацидоза или элек-
і тролитного дисбаланса, илиі	психоз при отсутствии провоцирующих препаратов или известных
нарушений обмена, например уремии, кетоацидоза или электролит¬
ного дисбаланса
Критерии классификации и диагностики ревматических заболеваний • 317Окончание табл.j Гематологическая j Гемолитическая анемия с ретикулоцитозом, или
! патология	\ лейкопения менее 4000/мм3, выявленная 2 или более раз, илиj	1 лимфопения менее 1500/мм3, выявленная 2 и более раз, илиі тромбоцитопения менее 100 000/мм3 при отсутствии провоцирую- :
: щих препаратовИммунологическая Анти-ДНК: антитела к нативной ДНК в ненормальном титре, или ;
j патология13	anti-SM - наличие антител к SM ядерному антигену, илиположительная реакция на антифосфолипидньте антитела, выяв- I
ляющая повышение сывороточного титра антикардиолипиновых
антител IgG или IgM;	і; положительная реакция па волчаночный антикоагулянт при
. использовании стандартного метода, илиI ложноположительный серологический тест на сифилис, осгающий- j
j ся положительным не менее 6 мес при подтвержденном с помощью I
I теста иммобилизации Treponema pallidum или флуоресцентного ана- !
j лиза антител к трепонеме отсутствии сифилисаI Антинуклеарные	і Повышение титра антинуклеарных антител, выявляемое методомантитела	флуоресценции или эквивалентными методами в любое время при! отсутствии приема препаратов, вызывающих волчаночный синдром jИсточник: адаптировано по Tan Е.М., Cohen A.S., Fries J.F. et al. The 1982 revised criteria for the classifi
cation of systemic lupus erythematosus (5LE) // Arthritis Rheum. - 1982. — N. 25. — P. 1271-1277, с раз¬
решения Американского колледжа ревматологии.Источник: адаптировано по Hochberg М.Е. Updating the American College of Rheumatology revised cri¬
teria for the classifi cation of systemic lupus erythematosus [letter] // Arthritis Rheum. — 1997. - N. 40. —
P. 1725, с разрешения Американского колледжа ревматологии.а Данная классификация основана на И критериях. Для набора пациентов в клинические испытания
необходимо присутствие 4 или более из 11 критериев в течение любого периода наблюдения.
б10-й критерий модифицирован в 1997 г.Классификационные критерии системной склеродермии0. А. Большие критерииі Проксимальная склеродерма: симметричное утолщение, стягивание и индурация кожи паль-
I цев и кожи проксимальнеє ПФ и ПлФ суставов. Изменения могут вовлекать всю конечность,
i лицо, шею и туловище (живот и грудную клетку)Б. Малые критерии1.	Склеродактилия: описанные выше изменения кожи, ограниченные пальцами•	2. Тогегные шрамы на пальцах или потеря содержимого жировой прослойки пальцев: участки
; углубления на кончиках пальцев или потеря жировой ткани пальцев как следствие ишемии1	3. Двусторонний базальный легогный фиброз: двусторонний сетчатый рисунок линейных
или линейно-узелковых участков, особенно выраженный в базальных отделах легких на
стандартной рентгенограмме грудной клетки; может иметь вид диффузной пятнистости или
«сотового легкого». Данные изменения не должны быть связаны с первичным заболеванием, легкихИсточник: адаптировано по Subcommittee for Scleroderma Criteria of the American Rheumatism Associa¬
tion Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee. Preliminary criteria for the classification of systemic
sclerosis (scleroderma) // Arthritis Rheum. — 1980. — N. 23. — P. 581-590, с разрешения Американского
колледжа ревматологии.2	Для установления диагноза системной склеродермии в клинических испытаниях, популяционных
и других исследованиях требуется один большой и два или более малых критерия. Локализованные
формы склеродермии, эозинофильный фасциит и различные формы псевдосклеродермы исключают¬
ся из этих критериев.
318 • Приложение IДиагностические критерии полимиозита и дерматомиозита0Критерий	Определение	іі 1. Симметричная ела- і Слабость в мышцах плечевого и тазового пояса и передних сгиба-
; бость	' телях шеи, прогрессирующая от недель до месяцев, с дисфагией и: вовлечением дыхательной мускулатуры или без нееПризнаки некроза волокон 1 и 2 типа, фагоцитоз, регенерация с	I( базофилией, крупные везикулярные ядра сарколеммы и выделяю-	;■	щиеся ядрышки, перифасцикулярная атрофия, различие в размере j
; волокон и воспалительный экссудат, часто периваскулярный: Увеличение активности ферментов скелетной мышечной ткани в
сыворотке крови, особенно креатинфосфокиназы, часто: альдола-
зы, глутамата оксалоадетата сыворотки, пируватных трансаминаз и j
лактатдегидрогеназы•	Электромиографическая триада, уменьшение амплитуды и длителі>- і
і ность, а также полифазия потенциалов действия мышечных воло-
; кон, фибрилляции, положительные острые волны и неестественные
высокочастотные повторные разряды	;i Сиреневая (гелиотропная) окраска век с периорбитальным отеком, ;
і шелушением, эритематозным дерматитом на тыльной поверхне- !
сти кистей (особенно ПФ и проксимальных МФ суставов, признак
Готтрона), вовлечение коленных, локтевых суставов, медиальных
лодыжек, а также лица, шеи и верхней части туловищаДанные взяты из Bohan A., Peter J.B. Polymyositis and dermatomyositis (first of two parts) // N. Engl. J.
Med. — 1975. - N. 292. - P. 344-347, с разрешения правообладателя.
a Доверительные границы определяют следующим образом:
для точного определения дерматомиозита необходимо наличие 3 из 4 критериев и сыпи;
для точного определения полимиозита необходимо наличие 4 критериев и сыпи;
для вероятного диагноза дерматомиозита необходимо наличие 2 критериев и сыпи;
для вероятного диагноза полимиозита необходимо наличие 3 критериев без сыпи;
для возможного диагноза дерматомиозита необходимо наличие 1 критерия и сыпи;
для возможного диагноза полимиозита необходимо наличие 2 критериев без сыпи.Следующие признаки исключают диагноз дерматомиозита или полимиозита:
признаки центрального или периферического неврологического заболевания, включая поражения
двигательного нейрона с фасцикуляциями или признаками поражения проводящих путей, нару¬
шения чувствительности, снижения времени проведения по нерву, атрофию волоконного типа или
группировки при биопсии мышц;
мышечная слабость с медленно прогрессирующим течением без ремиссий и положительный семей¬
ный анамнез или гипертрофия мышц голени, предполагающая мышечную дистрофию;
данные биопсии, характерные для гранулематозного миозита, как при саркоидозе;
инфекции, включая трихиноз, шистосомоз, трипаносомоз, стафилококкоз или токсоплазмоз;
недавнее применение различных препаратов и токсинов, таких как клофибрат* и алкоголь;
рабдомиолиз, проявляющийся явной миоглобинурией, связанной с интенсивными упражнениями,
инфекциями, травмами при раздавливании, окклюзией основных артерий конечности, длительной
комой или судорогами, высоковольтной травмой, тепловым ударом, синдромом злокачественной
гипертермии и ядами некоторых морских змей:
метаболическая патология, например синдром МакАрдла;зндокриноїіатии, в частности тиреотоксикоз, микседема, гиперпаратиреоз, сахарный диабет или
синдром Кушинга;астенический бульбарный паралич, поддающийся лечению холинсргическими препаратами, отли¬
чающийся чувствительностью к d-тубокурарину и снижением реакции на повторную нервную
стимуляцию.2. Данные биопсии
. мышц; 3. Высокий уровень
ферментов мышечной
ткани, 4. Данные электромио-
I графині 5. Дерматологические
признаки
Критерии классификации и диагностики ревматических заболеваний • 319Классификационные критерии синдрома Шегренаа1.	Глазные симптомыОпределение. Положительный ответ по меньшей мере на один из трех следующих вопросов.
Наблюдалась ли у вас ежедневная, упорная, беспокоящая сухость глаз за последние 3 мес?
Возникает ли у вас повторное ощущение песка в глазах?Применяете ли вы искусственную слезу более 3 раз в день?2.	Симптомы со стороны полости ртаОпределение. Положительный ответ по меньшей мере на один из трех следующих вопросов.
Наблюдалась ли у вас ежедневная сухость во рту за последние 3 мес?Возникала ли у вас во взрослом возрасте повторная или упорная припухлость слюнных
желез?Часто ли вы принимаете жидкости, чтобы облегчить проглатывание сухой пищи?3.	Глазные признакиОпределение. Объективные признаки поражения глаз, определяемые на основе положитель¬
ного результата по меньшей мере одного из двух следующих тестов;
тест Ширмера-1 (<5 мм за 5 мин);тест с бенгальским розовым (~4 в соответствии с системой ван Бийстерфельд)4.	Гистопатологические признакиОпределение. Фокусный балл ~1 при биопсии малых слюнных желез (фокус определяют как
скопление не менее 50 мононуклеаров; фокусный балл определяют как число фокусов на 4
мм2 железистой ткани)5.	Поражение слюнных железОпределение. Объективные признаки поражения слюнных желез, определяемые на основе
положительного результата по меньшей мере одного из трех следующих тесгов:
сцинтиграфия слюнных желез;
сиалография околоушных желез;нестимулированное слюноотделение (<1,5 мл за 15 мин)6.	АутоантителаОпределение. Наличие по меньшей мере одного из следующих аутоантител в сыворотке
крови:антител к антигенам Ro/SS-A иди La/SS-B;
антинуклеарных антител;РФКритерии исключения: существующая лимфома, СПИД, саркоидоз, болезнь «трансплантат
против хозяина»Источник: перепечатано из Vitali С., Bombardieri S., Moutsupoulos Н.М. et al. Preliminary criteria for the
classifi cation of Sjogren’s syndrome //' Arthritis Rheum. — 1993. — N. 36. — P. 340-347, с разрешения
Американского колледжа ревматологии.3	Для первичного синдрома Шегрена наличие трех из шести критериев обладает высокой чувствитель¬
ностью (99,1%), но недостаточной специфичностью (57,8%), поэтому данная комбинация применима
как основа диагностики возможного первичного синдрома Шегрена. Однако наличие четырех из
шести критериев (учитывая только положительные антитела anti-Ro/SS-a и anti-La/SS-B из серологи¬
ческих параметров) обладает хорошей чувствительностью (93,5%) и специфичностью (94,0%), следо¬
вательно, применимо для определения окончательного диагноза первичного синдрома Шегрена.
320 • Приложение IКлассификационные критерии узелкового полиартериита0Критерий	Определение11.	Потеря массы тела >4 | Потеря 4 кг и более с момента начала заболевания, не связанная j
[кг	с диетой или другими факторами	j! 2. Сетчатое ливедо	! Пятнистый сетчатый рисунок на коже конечностей или туловищеі !
і 3. Боль или болезнен- Боль или болезненность в яичках, не связанная с инфекцией,
і ность в яичках	і травмой или другими причинами4.	Миалгии, слабость или ; Диффузные миалгии (за исключением плечевого и тазового
! болезненность в ногах пояса), или слабость мышц, или болезненность мышц нижних !
;	^конечностейі 5. Моно- или полиневро- 1 Развитие мононевропатии, множественных мононевропатий или і
Iпатия	хполиневропатии6. Диастолическое АД і Развитие гипертензии с диастолическим давлением более	jі >90 мм рт.ст.	90 мм рт.ст.17. Увеличение содержания j Увеличение содержания мочевины >40 мг/дл или креатинина j
мочевины или креати- 1 >1,5 мг/дл, не связанное с обезвоживанием или обструкцией
Інина	і	_	_	!’ 8. Вирус гепатита В	] Наличие HBS антигена или антител в сыворотке крови	іі 9, Ангиографическая : На ангиограмме выявляются аневризмы или окклюзии висце-
! патология	! ральных артерий, не связанные с атеросклерозом, фибромышеч- ^I ной дисплазией или другими невоспалительиыми причинами jI 10. Биопсия мелких сосу- j Гистологические изменения с наличием гранулоцитов или при-
' дов или сосудов среднего j сутствие в стенке артерий полиморфно-ядерных лейкоцитов либо j
!калибра	моноцитов	IИсточник: перепечатано из Lightfoot R. W.Jr., Michel В.А., Bloch D. A. et al. The American College of Rheu¬
matology 1990 criteria for the classifi cation of polyarteritis nodosa // Arthritis Rheum. — 1990. - N, 33. —
P. 1088-1093, с разрешения Американского колледжа ревматологии.Сокращения: АД - артериальное давление.“ Диагноз узелкового полиартериита может быть установлен при наличии трех из десяти критери¬
ев. Присутствие любых трех или более критериев обеспечивает 82,2% чувствительность и 86,6%
специфичность,Классификационные критерии пурпуры Шенлейна-Геноха0Критерий	і	Определение; 1. Пальпируемая пурпура j Немного возвышающиеся «пальпируемые» геморрагические
; повреждения кожи, не связанные с тромбоцитопенией; 2. Возраст начала заболе- , Первые симптомы появились в 20 лет или более молодом возрас-
I вания	:те3.	Ишемия кишечника Диффузная боль в животе, ухудшающаяся после еды, или диагноз '! ишемии кишечника, обычно в сочетании с кровавой диареей4.	Гранулоцити в стенках Шстологически выявляются гранулоциты в стенках артериол или
І сосудов при биопсии венулИсточник: перепечатано из Mills J.A., Michel В.A., Bloch D.A. et al, The American College of Rheuma¬
tology 1990 criteria for the classifi cation of Henoch-Schonlein purpura /7 Arthritis Rheum. - 1990. -
N. 33. — P. 1114-1121, с разрешения Американского колледжа ревматологии.
а Диагноз пурпуры Шенлейна-Геноха может быть установлен при наличии хотя бы двух из четы¬
рех критериев. Наличие любых двух или более критериев обеспечивает чувствительность 87,1% и
специфичность 87,7%.
Критерии классификации и диагностики ревматических заболеваний *321Классификационные критерии синдрома Чарджа-Стросс°Критерий	Определение1.	Астма	і Свистящие хрипы или диффузные высокочастотные хрипы навыдохе в анамнезе2.	Эозинофилия	і Эозинофилия >10% в лейкоцитарной формулеI Развитие мононевропатии, множественных мононевропатий или
I полиневропатии (например, с распределением по типу перчаток/I носков), связанных с системным васкулитом4.	Нефиксированные Мигрирующие или преходящие легочные инфильтраты на рент- j
легочные инфильтраты генограмме (фиксированные инфильтраты не включаются), свя- |занные с системным васкулитом	|5.	Поражение околоносо- ; Острые или хронические боли либо болезненность в области
вых пазух	придаточных пазух носа в анамнезе или затемнение области при¬
даточных пазух носа на рентгенограмме6.	Экстраваскулярные ! Биопсия с включением артерий, артериол или венул выявляет
эозинофилы	: скопления эозинофилов вне сосудовИсточник: адаптировано по Masi А.Т., Hunder G.G., Lie J.T. et al, The American College of Rheumatol¬
ogy 1990 criteria for the classifi cation of Churg-Strauss syndrome (allergic granulomatosis and angiitis) //
Arthritis Rheum. — 1990. — N. 33. — P. 1094-1100, с разрешения Американского колледжа ревмато¬
логии.аДиагноз синдрома Чарджа-Стросс может быть установлен при наличии хотя бы четырех из этих
шести критериев. Наличие любых четырех или более критериев обладает чувствительностью 85% и
специфичностью 99,7%.Классификационные критерии гранулематоза Вегенера"Критерий	I	Определение1.	Воспаление в носовой г Развитие болезненных или безболезненных язв в ротовой поло-
или ротовой полости ! сти или гнойное либо слизистое отделяемое из носа2.	Патология на рентгено- j Рентгенография грудной клетки выявляет узелки, фиксирован¬
ные инфильтраты или полостиМикрогематурия (>5 эритроцитов в поле зрения) или наличие
і эритроцитарных цилиндров в мочевом осадкеI Гистологические изменения включают гранулематозное воспале-
; ние стенки артерий или периваскулярных (экстраваскулярных)I областей (артерии и артериолы)Источник: перепечатано из Leavitt R.Y., Fauci A.S., Bloch D,A. et al. The American College of Rheumatol¬
ogy 1990 criteria for the classifi cation of Wegener’s granulomatosis //Arthritis Rheum. — 1990. - N. 33. —
P. 1101-1107, с разрешения Американского колледжа ревматологии.э	Диагноз гранулематоза Вегенера может быть установлен при наличии хотя бы двух из этих четырех
критериев. Наличие любых двух или более критериев обладает чувствительностью 88,2% и специфич¬
ностью 92,0%.грамме грудной клетки3.	Мочевой осадок4.	Гранулематозное вос¬
паление при биопсии3. Мононевропатия или
полиневропатия
322 • Приложение IКлассификационные критерии гигантоклеточного артериита0Критерии	Определение1.	Возраст начала заболе- i Развитие симптомов в возрасте 50 лет и старше
вания >50 леті 2. Новая головная боль; 3. Аномалия височной
:артерии; Появление новой или изменение характера имевшейся головной
болиj Болезненность по ходу височной артерии при пальпации или
і снижение пульсации, не связанное с атеросклерозом шейных
артерий4. Увеличение СОЭСОЭ >50 мм в час по методу Вестергрена5.	Патология при биопсии ; Биопсия артерии выявляет васкулит, который характеризуется
височной артерии	. мононуклеарной клеточной инфильтрацией или гранулематоз¬ным воспалением, обычно с наличием многоядерных гигантских
і клетокИсточник: перепечатано из Hunder G.G., Bloch D.A., Michel В.A. et al. The American College of Rheu¬
matology 1990 criteria for the classifi cation of giant cell arteritis // Arthritis Rheutn. — 1990. — N. 33. —
P. 1122-1128, с разрешения Американского колледжа ревматологии.“Диагноз гигантоклеточного (височного) артериита может быть установлен при наличии хотя бы трех
из этих пяти критериев. Наличие любых трех или более критериев обладает чувствительностью 93,5%
и специфичностью 91.2%.Классификационные критерии артериита Такаясу0КритерийОпределение1.	Возраст начала <40 лет Развитие симптомов, связанных с артериитом Такаясу, в возрасте
<40 лет2.	Перемежающаяся хро- і Развитие или усиление слабости либо дискомфорта при движе-
мота	ниях в одной или более конечностях, особенно в верхней конеч-: НОСТИ3.	Снижение п)шьса на
плечевой артерии4.	Разница в АД >10 мм
рт.ст.5.	Шум над подключич¬
ной артерией или аортой6.	Патология на ангио¬
граммеСнижение пульса на одной или обеих плечевых артерияхНа руках разница в систолическом АД >10 мм рт.ст.Шум, выявляемый при аускультации, над одной или обеими под- і
ключичными артериями или брюшной аортойАнгиографические признаки сужения или окклюзия всей аорты, ■
ее первичных ветвей или крупных артерий в проксимальных
участках верхних и нижних конечностей, не связанные с атеро¬
склерозом, фибромышечной дисплазией или сходными причина- ;
: ми; изменения обычно очаговые или сегментарныеИсточник: перепечатано из Arend W.P., Michel В.А., Bloch D.A. et al. The American College of Rheu¬
matology 1990 criteria for the classifi cation of Takayasu arteritis // Arthritis Rheum. - 1990. — N. 33. —
P. 1129-1132, с разрешения Американского колледжа ревматологии.Сокращения: АД - артериальное давление (систолическое, разница между руками).
а Диагноз артериита Такаясу может быть установлен при наличии хотя бы трех из этих шести критери¬
ев. Наличие любых трех или более критериев обеспечивает чувствительность 90,5% и специфичность
97,8%.
Критерии классификации и диагностики ревматических заболеваний • 323Классификационные критерии гиперчувствительного васкулита0Критерий	Определение1.	Возраст начала заболе- ; Развитие симптомов позднее 16 лет
вания >16 лет2.	Использование	і Перед началом появления симптомов принимались препараты, :лекарств на момент дебю- : которые могли спровоцировать заболевание
: та заболевания	\	\, 3. Пальпируемая пурпура , Слегка приподнятая пурпура на одном или нескольких участках :
; кожи, не белеющая при надавливании и не связанная с тромбо- |
цитопенией4.	Макулопапулярная і Плоские и приподнятые поражения различного размера па одном 1
сыпь	■ или нескольких участках кожи	j5.	Биопсия с включением ! Гистологическое исследование выявляет гранулоциты периваску- !
артериол и венул	лярной или экстраваскулярной локализацииИсточник: перепечатано из Calabrese L.H., Michel В.А., Bloch D.A. et al. The American College of Rheu¬
matology 1990 criteria for the classifi cation of hypersensitivity vasculitis // Arthritis Rheum, — 1990. —
N. 33. — P. 1108-1113, с разрешения Американского колледжа ревматологии.
г Диагноз гиперчувствительного васкулита может быть установлен при наличии хотя бы трех из этих
пяти критериев. Наличие любых трех или более критериев обеспечивает чувствительность 71,0% и
специфичность 83,9%.Диагностические алгоритмы при синдроме Кавасаки01.	Лихорадка >5 днейПлюс четыре из следующих критериев:	;2.	Полиморфная сыпь3.	Двусторонняя гиперемия конъюнктивы4.	По меньшей мере одно (или более) из следующих изменений слизистых оболочек:
диффузная гиперемия слизистых оболочек рта и носовой полости;эритема и/или трещины губ;
малиновый язык5.	Острая негнойная шейная лимфаденопатия (размер одного из лимфатических узлов >1,5 см) :6.	Одно или более изменений конечностей:
эритема ладоней и/или стоп;
плотный отск кистей и/или стоп;
мембранозная десквамация кончиков пальцевИсточник: перепечатано из Kawasaki Т., Kosaki Т., Okavva S. et a!. A new infantile acute febrile mucocu¬
taneous lymph node syndrome (MLNS) prevailing in Japan // Pediatrics. — 1974, — N. 54. — P. 271-276,
с разрешения правообладателя.“Другие заболевания со сходными клиническими проявлениями необходимо исключить.
324 * Приложение IДиагностические критерии болезни Бехчета0Критерии	І	Определение! 1. Повторные язвы в Большие и малые афтозные язвы или герпетиформное изъязвле-
I полости рта	ние, наблюдаемые врачом или пациентом, рецидивирующие, по, крайней мере, 3 раза в годі Плюс два из следующих признаков; 2. Повторные изъязвле- : Афтозные язвы или шрамы, наблюдаемые врачом или пациентом
ния на гениталиях	і3.	Повреждения глаз Передний увеит, задний рейт или клетки в стекловидном теле I
при осмотре со щелевой лампой; васкулит сетчатки, выявляемый j
офтальмологом4.	Поражение кожиУзловатая эритема, выявляемая врачом или больным, псевдо- і
фолликулит или папулопустулезные повреждения, либо акнепо- j
I	1 добные узелки, наблюдаемые врачом у постпубертатного пациен-:і та, не принимающего ГКI 5. Положительный тест ■ Анализирует врач через 24-48 ч	I; патергии	i	1Источник: перепечатано из International Study Group for Behcet’s Disease. Criteria for diagnosis of
Beh et’s disease // Lancet, - 1990. - N. 335. — P. 1078-1080, с разрешения правообладателя."Данные критерии применимы только при отсутствии других клинических объяснений. Рецидиви¬
рующие язвы в ротовой полости в сочетании с любыми двумя оставшимися критериями обеспечивают
чувствительность 91% и специфичность 96%.Предварительные классификационные критерии антифосфолипидного синдрома0
Сосудистый тромбозI Не менее одного клинического эпизода артериального, венозного тромбоза или тромбоза
: мелких сосудов в любой ткани или органе, и: тромбоз, подтвержденный визуализирующими методами, допплерографией или гистопатоло¬
гически, за исключением поверхностного венозного тромбоза, иI гистопатологически подтвержденный тромбоз без значительных признаков воспаления сосу- :: диетой стенкиПатология беременности; Не менее одной гибели морфологически нормального плода в возрасте 10 нед гестации и
і более, с нормальной морфологией плода, подтвержденной УЗИ либо непосредственным
I осмотром плода, илине менее одних преждевременных родов морфологически нормального новорожденного в I
возрасте не более 34 нед гестации, связанных с тяжелой преэклампсией или тяжелой плацен- \
тарной недостаточностью, илине менее трех необъяснимых последовательных спонтанных абортов до 10 нед гестации с
исключением материнской анатомической и гормональной аномалии и хромосомной пато- ;
логии со стороны отца и материі 	~	 ' 	 			 	 			 “ 		 !і Лабораторные критерии' Выявление в крови антикардиолипиновых антител изотипов IgG и/или IgM в умеренном или і
высоком титре 2 раза и более с интервалом не менее 6 нед, при определении стандартным
методом ELISA для ^гликопротеин I-зависимых антикардиолипиновых антител, или	Iвыявление в плазме крови волчаночного антикоагулянта 2 раза и более с интервалом не
менее 6 нед, при определении согласно алгоритмам Международного общества по тромбозу и і
гемостазуИсточник: адаптировано по Wilson W.A., Gharavi А.Е.. Koike Т. et al. International consensus statement
on preliminary classifi cation criteria for defi nite antiphospholipid syndrome. Report of an International
Workshop j j Arthritis Rheum. — 1999. - N. 42. - P. 1309-1311, с разрешения Американского колледжа
ревматологии.*	Диагноз антифосфолипидного синдрома считают установленным при наличии хотя бы одного из
клинических и одного из лабораторных критериев.
Критерии классификации и диагностики ревматических заболеваний • 325Критерии ВОЗ для диагностики остеопении и остеопорозаНорма j Снижение ВМС или BMD по сравнению с пиковой костной массой j
; взрослых не более чем на одно стандартное отклонение: Т-критерий
	;>(-і)Остеопения	I Снижение ВМС или BMD по сравнению с пиковой костной массойі взрослых на 1-2,5 стандартных отклонения: Т-критерий (-1)-( -2,5) jОстеопороз Снижение ВМС или BMD по сравнению с пиковой костной массой
взрослых более чем на 2,5 стандартного отклонения: Т-критерий
	-(“2-5)Тяжелый остеопороз Снижение ВМС или BMD более чем на 2,5 стандартного отклонения
по сравнению с пиковой костной массой взрослых и наличие одного
или более патологических переломов: Т-критерий <(-2,5) + патоло¬
гические переломыИсточник: адаптировано по Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal
osteoporosis. Report of a WHO study group // World Health Organ. Techn. Rep. Ser. — 1994. — N. 843. —
P. 1-129.a Критерии ВОЗ для диагностики остеопении и остеопороза основаны на оценке минерального содер¬
жимого кости (ВМС) и минеральной плотности кости (BMD). Данные критерии применимы для
исследования как центральных, так и периферических участков скелета.Диагностические критерии ювенильного ревматоидного артрита1. ОбщиеПодкомитет критериев ЮРА в 1982 г. пересмотрел критерии 1977 г. [1] и рекомендовал название
ЮРА для основной детской формы хронического артрита: этот общий класс заболеваний следует
разделить на три исходных подтипа: системный, полиартикулярный и олигоартикулярный. В даль¬
нейшем исходные подтипы классифицируют на подвиды, как показано ниже. В следующей класси¬
фикации представлены критерии диагноза ЮРА и трех клинических исходных подтипов, а также
определен каждый подвид, полезный для дальнейшей классификацииТІ. Общие критерии диагностики ЮРАА. Стойкий артрит продолжительностью не менее 6 нед в одном или более суставах
Б. Исключение других причин артрита (см, список исключений)III.	Исходные подтипы ЮРАИсходные подтипы определяют по проявлениям заболевания в течение первых 6 мес, они остаются
основой классификации, хотя более поздние проявления могут больше напоминать другой подтипA.	Системное начало ЮРА: данный подтип определяют как «ЮРА с упорной перемежающейся
лихорадкой» (ежедневная интермиттирующая лихорадка до 39,5 °С или более) с ревматоидной
сыпью или поражением других органов либо без этих признаков. Типичная лихорадка и сыпь без
сочетания с артритом указывают на возможное системное начало ЮРА. Перед тем как будет уста¬
новлен окончательный диагноз ЮРА, у больного должен присутствовать описанный выше артрит.
Б. Олигоартикулярное начало ЮРА: данный подтип определяют как «ЮРА с артритом четырех и
менее суставов в течение первых 6 мес заболевания». Пациенты с системным началом ЮРА исклю¬
чены из этого исходного подтипа.B.	Полиартикулярный ЮРА: данный подтип определяют как «ЮРА с артритом пяти и более
суставов в течение первых 6 мес заболевания». Пациенты с системным ЮРА исключены из этого
исходного подтипа.Г. Исходные подтипы могут включать следующие подвиды1.	Системное начало:а)	полиартрит;б)	олигоартрит2.	Олигоартрит (олигоартикулярное начало):а)	АНА-позитивный хронический увеит;б)	РФ-позитивный;в)	серонегативный, В27-позитивный;г)	иначе не классифицируемый3.	Полиартрит:а)	РФ-позитивный;б)	иначе не классифицируемый
326 • Приложение IОкончание табл.IV.	Исключения: А. Другие ревматические заболевания:11) ревматическая лихорадка;І 2) СКВ;3) анкилозирующим спондилит;; 4) полимиозит или дерматомиозит;5) синдромы васкулита:, 6) системная склеродермия;' 7) псориатический артрит;' 8) синдром Рейтера;9)	синдром Шегрена;10)	смешанное заболевание соединительной ткани;11)	синдром БехчетаБ. Инфекционный артритВ.	Воспалительные заболевания кишечника
Г. Опухоли, включая лейкозы
Д. Неревматическая патология костей и суставов
Е. Гематологическая патология
Ж, Психогенная артралгия3.	Разное:1)	саркоидоз;2)	гипертрофическая остеоартропатия;3)	пигментный виллонодулярный синовит;4)	хронический активный гепатит;5)	семейная средиземноморская лихорадкаV.	Другая предложенная терминологияЮвенильный хронический артрит (ЮХА) и ювенильный артрит (ЮА) — новые диагностические
термины, иногда используемые для диагностики детского артрита. Диагнозы ЮХА и ЮА не экви¬
валентны друг друг\г, так же как и прежнему диагнозу ЮРА или болезни Стилла. В связи с этим
результаты исследований ЮХА и ЮА нельзя сравнивать непосредственно, равно как и с ЮРА, и с
болезнью Стилла. Более подробно ЮХА определяется в докладе Европейской конференции по рев¬
матическим детским заболеваниям [2], а ЮА - - в докладе Конференции Ross [3].■Г 'ЙСС-* ■ ^НГБРАТУРН!!1.	JRA Criteria Subcommittee of the Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee of the
American Rheumatism Association. Current proposed revisions of the JRA criteria // Arthritis
Rheum. — 1977. — N. 20(Suppl). — P. 195-199.2.	Ansell B.W. Chronic arthritis in childhood // Ann. Rheum. Dis. — 1978. — N. 37. — P. 107-
120.3.	Fink C.W. Keynote address: Arthritis in childhood. Report of the 80th Ross Conference in
Pediatric Research. — Columbus, OH: Ross Laboratories, 1979. — P. 12.
Рекомендации по ведению
ревматических заболеванийПрактические рекомендации отражают недавние важные достижения в области
ревматологии. Методические рекомендации, разработанные группой экспертов,
охватывают различные клинические вопросы: от подходов к диагностике костно¬
мышечных симптомов до ведения пациента. Эти рекомендации структурируют
клиническую практику и играют важную образовательную роль в процессе обу¬
чения студентов ревматологии. Более того, в связи с редкостью проверки методи¬
ческих рекомендаций в клинической обстановке они предоставляют возможность
для проверки их эффективности при диагностике и ведении пациента.Первичное обследование взрослого пациента с острыми костно-мышечными симптомамиПризнакиЗначительная травма в анамнезеГорячий отечный суставНеспецифические симптомы
воспаления (например, лихорад¬
ка, потеря массы тела, утомляе¬
мость)Слабость:фокальнаядиффузнаяНейрогенная боль (жжение, оне¬
мение, парестезии):
асимметричнаясимметричнаяБоль, ассоциированная с пере¬
межающейся хромотойДифференциальная диагностикаПовреждение мягких тканей, внутренняя патология или
переломИнфекция, системные ревматические заболевания, подагра
и псевдоподаграИнфекции, сепсис, системные ревматические заболеванияФокальное поражение нервов (туннельный синдром, ком¬
прессионная невропатия, множественный мононеврит,
заболевание двигательного нейрона, радикулопатия3)
Миозит, метаболическая миопатия, паранеопластический
синдром, дегенеративная нейромышечная патология, ток¬
сины, поперечный миелитРадикулопатия3, рефлекторная соматическая дистрофия,
компрессионная невропатия
Миелопатия’, периферическая невропатияЗаболевание периферических сосудов, гигантоклеточный
артериит (боль в челюсти), поясничный спинальный сте¬
нозИсточник: перепечатано из American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Clinical Guidelines:
guidelines for the initial evaluation of the adult patient with acute musculoskeletal symptoms. // Arthritis
Rheum. — 1996. — N. 39. — P. 1-8, с разрешения Американского колледжа ревматологии.
3Радикулопатия и миелопатия могут быть связаны с инфекционными, опухолевыми и механическими
процессами.
Рекомендуемые стратегии мониторинга медикаментозного лечения препаратами ревматоидного артрита0ПрепаратСалицилаты, НПВППщроксихлорохинСульфасалазинМетотрексатЗолото внутримы¬
шечноЗолото внутрьАнамнез/осмотр	Лабораторные методыТемный/черный стул, дис- ОАК ежегодно, печеночные ■
пенсия, тошнота или рвота, пробы, возможно, содержа-
боль в животе, отеки, одыш-; ние креатинина®' каТоксичность; обусловли¬
вающая необходимость
мониторингаЖелудочно-кишечные язвы
и кровотеченияМакулярное поражениеМиелосупрессияМиелосупрессия, пече¬
ночный фиброз, цирроз,
легочные инфильтраты или
фиброзМиелосупрессия, протеи-
нурияМиелосупрессия, протеи
нурияМониторинг: исходное иссле¬
дованиеОАК, содержание креатинина,
ACT, АЛТНе требуется до 40 лет без
предшествующих заболеваний
глазОАК, рентгенография грудной
клетки в течение последнего
года, у пациентов с высоким
риском серология гепатита В
и С, активность ACT или АЛТ,
содержание альбумина, актив¬
ность щелочной фосфатазы и
содержание креатининаОАК, тромбоциты, креатинин,
тест-полоски на протеинуриюОАК, число тромбоцитов, тест-
полоски на протеинуриюИзменения со стороны зре¬
ния, исследование глазного
дна и полей зрения каждые
6-12 месСимптомы миелосупрессии,
одышка, тошнота, рвота,
увеличение лимфатических
узловСимптомы миелосупрессии,
отеки, сыпь, язвы ротовой
полости, диареяСимптомы миелосупрессииг,
отеки, сыпь, язвы, диарея■	ОАК каждые 2-4 нед в тече- і
ние 3 мес, затем каждые 3•	мес	I: ОАК, тромбоциты, актив¬
ность ACT, содержание аль- !
бумина, креатинина каждые ,
4-8 недОАК, число тромбоцитов,
содержание креатинина,
тест-полоски на протеи¬
нурию каждые 1-2 нед в
течение первых 20 нед,
затем — при каждой (или
через одну) инъекцииОАК, тромбоциты, тест-
полоски на протеинурию
каждые 4-12 недОАК, активность ACT или АЛТ Симптомы миелосупрессии,
у пациентов с риском, Di-б ФДГ светочувствительность,сыпь
Д-пеницилламинМиелосупрессия, протеи-
нурияОАК, число тромбоцитов,
содержание креатинина, тест-
полоски на протеинуриюАзатиоприн	Миелосупрессия, гепатоток- ОАК, число тромбоцитов.сичносгь, лимфопролифера- содержание креатинина, актив-
тивные заболевания	ность ACT или АЛТГК (внутрь <10 мг
преднизолона или
его эквивалента)Гипертензия, гипергликемия АД, биохимия, денситометрияв группе рискаПрепараты при рефрактерном РА или тяжелых внесуставных осложненияхЦиклофосфамидМиелосупрессия, миелопро-
лиферативные заболевания,
опухоли, геморрагический
циститОАК, число тромбоцитов, ана¬
лиз мочи, содержание креати¬
нина, активность ACT или АЛТХлорамбуцил	Миелосупрессия, миелопро- ОАК, анализ мочи, содержаниелиферативные заболевания, креатинина, активность ACT
опухоли	или АЛТЦиклоспорин АПочечная недостаточность, ОАК, содержание креатинина,
анемия, гипертензия	мочевой кислоты, печеночныепробы, АД
Окончание табл.Симптомы миелосупрессии, ! ОАК, тест-полоски на про-
отеки, сыпь	теинурию каждые 2 нед достабилизации дозы, затем -
каждые 1-3 месСимптомы миелосупрессии ОАК, число тромбоцитовкаждые 1-2 нед при измене¬
ниях дозы, затем — каждые
1-3 месАД каждый визит, полиу- і Анализ мочи на сахар еже-
рия, полидипсия, отеки, годно
одышка, изменения зрения
и увеличение массы телаСимптомы миелосупрессии, j ОАК, число тромбоцитов
гематурия	каждые 1-2 нед при измене¬ниях дозы и каждые 1-3 мес-
после этого, анализ мочи
и цитология мочи каждые
7-12 мес после прекраще¬
нияСимптомы миелосупрессииОАК, число тромбоцитов
каждые 1-2 нед при изме¬
нениях дозы и каждые 1-3
мес послеОтеки, АД каждые 2 нед до
стабилизации дозы, затем —
каждый месяцСодержание креатинина
каждые 2 нед до стабилиза¬
ции дозы, затем — каждый
месяц; периодически ОАК,
содержание калия и пече¬
ночные пробыРекомендации по ведению ревматических заболеваний • 329
Противоревматические препараты при беременности и лактации и их влияние на фертильностьПрепаратАцетилсалицило¬
вая кислотаНПВПГКПреднизолонДексаметазонГидроксихлоро-хинЗолотоГруппа
FDA для
беремен¬
ностиС; D в IIIтриместреОсновное токси-
Проникает через ческое действиеВ; D в III
триместреплацентуДаТоксическое
на материнский действие на плод
организмДаДексаметазон и
бетаметазон
Как указано
вышеДа, концентрация
в крови плода
достигает 50%
материнскойДаАнемия, крово¬
течения в родах
и послеродовом
периоде, затяж-
: ные родыКак для ацетил¬
салициловой
кислоты; Ухудшение диа¬
бета и гипертен¬
зии, ПРПОПреждевремен¬
ное закрытие
легочного про¬
тока, легочная
гипертензия,
ВЧККак для ацетил¬
салициловой
кислотыВМЗРПНезначительные * НезначительныеДанных нетОдно сообще¬
ние о расщелине
твердого неба и
тяжелой патоло¬
гии ЦНСЛактацияПрименять с осторожно¬
стью, выделяется при ма¬
лых концентрациях; до¬
зы более таблетки (325
мг) создают высокую кон¬
центрацию препарата в
плазме крови ребенкаВозможно, согласно ААП5-20% дозы, принятой
матерью, выделяется с
молоком; применение
возможно, но при дозах
■ >20 мг необходимо подо¬
ждать 4 чПротивопоказан (низ¬
кая скорость выведения,
может накапливаться)Выделяется с молоком
(20% материнской дозы);
сообщают о возможности
сыпи, гепатитов и гемор¬
рагических аномалий, но
ААП считает применение
препарата возможнымФертильностьі Данных нетДанных нетДанных нетДанных нет
D-пеницилламин DДаДанных нетСулъфасалазинАзатиопринХлорамбуцилМетотрексатВ; D перед Да
родамиD	ДаD	Тератогенныйэффект усилива¬
ется кофеиномX	Данных нетДанных нетДанных нетДанных нетСпонтанныеаборты
Ксантоматоз
(cutis laxa), ано¬
малии соедини¬
тельной тканиНе увеличивает
риск врожден -
; ных аномалий,
возможна ядер¬
ная желтуха,
если применяет-
. ся перед родамиБМЗРП (с часто¬
той до 40%),
недоношенность,
транзиторная
иммуносупрессия
у новорожден¬
ных, возможно
влияние на
фертильность
потомковПочечный ангио¬
генезАномалии плода,
включая рас¬
щелину неба и
гидроцефалиюДанных нетВыделяется с молоком
(40-60% материнской
дозы); кровавый стул
только у ребенка; ААП
рекомендует относиться с
осторожностьюДанных нет; гипотетиче¬
ский риск иммуносупрес-
сии превышает пользуПротивопоказанПротивопоказан; неболь¬
шое количество выделяет¬
ся и может накапливаться
в тканях плодаПродолжение табл.
Данных нетЖенщины: не влияет;
мужчины: значитель¬
ная олигосиермия
(восстановление до
нормы через 2 мес)! Не изучено; может
j ослабить эффектив-
i ность ВМСДанных нет, Женщины: редко,
отдаленный эффект;1 мужчины: обратимая
: олигоспермияРекомендации по ведению ревматических заболеваний • 33 1
Окончание табл.Циклофосфамид DДа; 25% мате¬
ринской концен¬
трацииДанных нетЦиклоспорин АДаДанных нетТяжелые анома¬
лии; по данным
истории болезни,
у мальчиков -
близнецов
развился папил¬
лярный рак в
возрасте 11 лет и
; нейробластома в
: 14 летВМЗРП и недо¬
ношенность;
описан один
случай: гипопла-
: зии правой ноги;
у животных не
отмечено терато¬
генного эффекта,
у человека он
маловероятенПротивопоказан; пода¬
вляет функцию костного
мозгаПротивопоказан в связи
с возможной иммуносу¬
прессией: Женщины: возраст
>25 лет, сопутствую¬
щая лучевая нагрузка
увеличивают риск
бесплодия; мужчины:
дозозависимая олиго-
. спермия и азооспер-
; мия, независимо от
; возраста или продол¬
жительности приемаДанных нетИсточник: перепечатано из American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Clinical Guidelines: guidelines for the initial evaluation of the adult patient with
acute musculoskeletal symptoms // Arthritis Rheum. — 1996. — N. 39. — P.l-8, с разрешения Американского колледжа ревматологии.Сокращения: ААП — Американская академия педиатрии; ЦНС — центральная нервная система; ВЧК — внутричерепное кровотечение; ВМС - внутриматоч-
ное средство; ВМЗРП — внутриматочная задержка развития плода; ПРПО — преждевременный разрыв плодных оболочек.“FDA (Food and Drug Administration) — классификация препаратов, применяемых во время беременности.А — контролируемые исследования не выявили риска. Адекватные, хорошо контролируемые исследования на беременных не продемонстрировали риска
для плода.В — нет доказательств риска для человека. Либо исследования на животных свидетельствуют о риске, а исследования на людях его не обнаруживают, либо
исследований на людях не проводилось, а результаты исследований на животных отрицательные.С — риск не может быть исключен. Исследований на людях недостаточно, а результаты исследований на животных либо положительны, либо также отсут¬
ствуют. Однако потенциальные преимущества применения данных препаратов могут оправдать риск.D - есть доказательства риска. Исследовательские или постмаркетинговые данные указывают на риск для плода. Однако потенциальные преимущества при¬
менения данных препаратов могут превышать риск.X — противопоказаны для использования во время беременности. Исследования на животных или людях, а также исследовательские или постмаркетинго¬
вые доклады указывают на риск, который превышает любые возможные преимущества при лечении пациента.332 • Приложение II
Мониторинг лекарственной терапии системной красной волчанкиПрепаратСалицилаты,НПВПГКТоксичность, требующая
!	мониторингаЖелудочно-кишечное крово¬
течение, нефротоксичность,
гипертензия; Гипертензия, гипергликемия,;гиперлипидемия, гипокалие-
: мия, остеопороз, аваскулярный
\ некроз, катаракта, увеличение
: массы тела, инфекции, задерж-
І ка жидкостиисходное исследованиеОАК, содержание креатинина,
анализ мочи, активность ACT,; АЛТ	: АД, денситометрия, содержание
глюкозы, калия, холестерина,
триглицеридов (ЛПВП, ЛПНП)Иідроксихлорохин Макулярное повреждениеАзатиопринЦиклофосфамидМетотрексат; Миелосупрессия, гепатотоксич-
І ность, лимфопролиферативные
I заболеванияI Миелосупрессия, миелопроли-
1 феративная патология, опухо¬
ли, иммуносупрессия, гемор¬
рагический цистит, вторичное
.бесплодиеМониторинганамнезТемный/черный стул, диспеп¬
сия, тошнота или рвота, боль в
, животе, отеки, одышка; Полиурия, полидипсия, отеки,
одышка, АД при каждом посе¬
щении, нарушения зрения,
костные болиНе требуется, если пациенту
<40 лет и нет заболеваний_глазОАК, число тромбоцитов, содер¬
жание креатинина,активность
ACT или АЛТОАК и развернутый анализ
крови с тромбоцитами, анализ
мочиНарушения зрения
Симптомы миелосупрессииСимптомы миелосупрессии,
гематурия, бесплодиелабораторные методаОАК, содержание креатинина
ежегодноАнализ мочи на сахар тест-
полосками каждые 3-6 мес,
содержание общего холестери-
. на ежегодно, костная денсито-
j метрия ежегодно для выявле-
! ния остеопорозаИсследование глазного дна
полей зрения каждые 6-12 месОАК и число тромбоцитов
каждые 1-2 нед при измене¬
ниях дозы (затем — каждые
1-3 мес), активность ACT еже-
: годно, мазок по Папаниколау
! регулярноОАК и анализ мочи каждый
месяц, моча на цитологию и
мазок по Папаниколау каждый
год в течение всей жизни; Миелосупрессия, печеночный
; фиброз, цирроз, легочные
1 инфильтраты, фиброзСимптомы миелосупрессии,
одышка, тошнота, рвота, язвы в
ротовой полостиОАК и число тромбоцитов,
активность ACT или АЛТ и
содержание альбумина каждые
4-8 нед, сывороточный креати-
нин, анализ мочиОАК, рентгенография орга¬
нов грудной клетки в течение
последнего года, серология
гепатита В и С у пациентов с
высоким риском, активность
ACT, содержание альбумина,
билирубина, креатининаИсточник: воспроизведено из Guidelines for referral and management of systemic lupus erythematosus in adults // Arthritis Rheum.1796, с разрешения Американского колледжа ревматологии.Сокращения: АЛТ — аланинаминотрансфераза; ACT — аспартатаминотрансфераза; АД — артериальное давление; ОАК - общий анализ крови; ЛПВП —
липопротеиды высокой плотности; ЛПНП — липопротеиды низкой плотности.1999. - N. 42. - P. 17S5-Рекомендации по ведению ревматических заболеваний * 333
334 • Приложение IIКлинические рекомендации по определению антинуклеарных антител: заболевания, сочетаю¬
щиеся с положительными результатами теста ИФ-АНАаЧастотаЗаболевание	встречаемостиАНА, %Заболевания, при диагностике которых очень полезен тест
на АНА:СКВ	95-100системная склеродермия	60- 80Заболевания, при диагностике которых тест АНА может быть
полезен:синдром Шегрена	40-70идиопатические воспалительные миопатии (дерматомиозит или	30-80полимиозит)Заболевания, для мониторинга или прогноза которых полезен
тест на АНА:ювенильный хронический олигоартрит с увеитом	20 -50синдром Рейно	20-60Заболевания, для которых положительный результат теста на
АНА является частью диагностических критериев:лекарственная СКВ	-100аутоиммунный гепатит	~100СЗСТ	-100Заболевания, при диагностике которых тест на АНА неинформа¬
тивен:РА	30-50рассеянный склероз	25і идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура	10 -30заболевания щитовидной железы	30-50. дискоидная волчанка	5-25инфекционные заболевания	Сильно варьируетопухоли	Сильно варьирует ■пациенты с силиконовыми имплантатами молочных желез	15 25ФМ	15-25: родственники пациентов с аутоиммунными заболеваниями (СКВ или	5-25
системной склеродермией)Здоровые люди"! >1:40	20-30>1:80	10-12: >1:160	5; >1:320	3Сокращения: АНА — антииуклеарные антитела; ИФ — иммунофлуоресцентный; СЗСТ — смешанное
заболевание соединительной ткани; СКВ - системная красная волчанка.а Представлены титры. Распространенность положительного результата варьирует в зависимости от
титра. Частота положительных результатов теста на АНА выше у лиц женского пола и повышается с
увеличением возраста.
Схема клинической оценки антинуклеарных антителКлиническое подозрение на СКВ
или другую ревматическую пато¬
логию в таблицеДаПровести определение АНАНетОпределение АНА
не показаноТест положительныйТест отрицательныйКак интерпретировать
результаты?Есть ли у пациента патология,
указанная в таблицеДополнительных исследований на антитела не показано.
Наблюдать пациента клинически / и повторить тест
при клинических показанияхДополнительные исследования на другие аутоантитела назначают, исходя из клинических признаковПоказаны ли дополнительные исследования?1Клинические
данные за КВ,
но диагноз
не подтверж¬
денОпределение
анти-dsDNA
и анти-SmСКВ былаСиндром Шегренаj диагностированабыл диагностированЖелательна
информация
о прогнозе: Определение
і анти-dsDNAОпределение
анти Ro/SSA,
aHTM-La SSBОпределениеanti-Ro/SSAКлинические подо¬
зрения на полими¬
озит или дермато¬
миозит, или уста¬
новленный их
диагнозОпределениеанти-Jo-lКлинические подо¬
зрения на склеродер¬
му или установлен¬
ный диагноз этого
заболеванияI Определение
1 aHTM-Ro/Scl-70Клинические
подозрения
на КВ, вызван¬
ную препара¬
тамиДополнитель¬
ных тестов
не показаноКоррелируете клиническими исследованиями! Клиническое подо-
I зрение на смешан-
■ нов заболевание
j соединительной
ткани; Определение
антм-РНПИсточник: перепечатано из Kavanaugh А„ Тошаг R., Reveille J. et al. Guidelines for clinical use of the antinudear antibody test and tests for specifi с autoantibodies
to nuclear antigens/,/Arch. Pathol. Lab. Med. — 2000. - N. 124. — P. 71-81, с разрешения Американского колледжа ревматологии.Сокращения: РНП — рибонуклеопротеин.Рекомендации по ведению ревматических заболеваний * 335
336 • Приложение IIРекомендации по ведению остеоартроза тазобедренного и коленного суставаНемедикаментозное лечение пациентов с ОАОбучение пациентаПрограммы по самоведению (например, программа по самоведению Фонда артрита)
Индивидуальная социальная поддержка с помощью телефонных контактов
Потеря массы тела (при избыточной массе тела)АэробикаФизиотерапияУпражнения на движения в суставахУпражнения на укрепление мышцСпециальные приспособления для передвиженияИспользование наколенникаПравильно подобранная обувьСтельки с боковым клином (при genu varum)ИммобилизацияТрудотерапияЗащита суставов и сохранение энергии
Приспособления для облегчения жизнедеятельностиМедикаментозное лечение пациентов с ОА*Внутрь:парацетамол;селективные ингибиторы ЦОГ-2;! неселективные НПВП плюс мизопростол или ингибиторы протоновой помпы*
неацетилированные салицилаты;
другие чистые анальгетики;
трамадол;
опиоидыВнутрисуставное введение:ГК;препаратов гиалуроновой кислоты;локально:капсаицин*;метилсалицилатИсточник: перепечатано из American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines.
Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee // Arthritis Rheum. —
2000. — N. 43. — P. 1905-1915, с разрешения Американского колледжа ревматологии.Сокращения; ЦОГ-2 — циклооксигеназа-2; НПВП — нестероидные противовоспалительные препа¬
раты."Выбор препарата должен быть индивидуальным."Мизопростол и ингибиторы протоновой помпы рекомендуют пациентам с высоким риском осложне¬
ний со стороны верхнего отдела ЖКТ.
Рекомендации по ведению ревматических заболеваний • 337Рекомендации по профилактике и лечению остеопороза, вызванного глюкокортикоидамиПациент, начинающий глюкокортикондную терапию (>5 мг эквивалента преднизо-
лона в день) с ожидаемой длительностью лечения >3 мес	іИзменить стиль жизни, чтобы снизить влияние факторов риска остеопороза
Прекратить курениеСнизить потребления алкоголя, если его потребляли избыточно	'Рассказать о физических упражнениях с весовой нагрузкой
Начать прием препаратов кальцияНачать прием витамина D (обычную или активированную форму)Назначить прием бисфосфонатов (применять с осторожностью женщинам в предклимакте-1
рическом периоде)	jПациент, получающий длительную глюкокортикондную терапию (>5 мг эквивален¬
та преднизолона в день)Изменить стиль жизни, чтобы снизить влияние факторов риска остеопороза
Прекратить курениеПри избыточном употреблении алкоголя снизить его употребление
Рассказать о физических упражнениях с весовой нагрузкой
Начать прием препаратов кальцияНачать прием витамина D (в обычной или активированной форме)Назначить заместительную терапию половыми гормонами при их дефиците или по клини¬
ческим показаниям	!
Измерить минеральную плотность кости (BMD) в поясничном отделе позвоночника и/или і
в головках бедренных костей І
Если показатель BMD не соответствует норме (например, Т-критерий ниже -1), то:
назначить бисфосфонаты (использовать с осторожностью женщинам в предклимактериче- 1
ском периоде);назначить кальцитонин как препарат второй линии при противопоказаниях или непере¬
носимости бисфосфонатов	|
Если показатель BMD в норме, необходимо последующее наблюдение и повторное опреде-
ление BMD либо ежегодно, либо каждые 2 годаИсточник: перепечатано из American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Glucocorticoid-
Induced Osteoporosis. Recommendations for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteo¬
porosis. 2001 update //Arthritis Rheum. - 2001. - N. 44. — P. 1496-1503, с разрешения Американского
колледжа ревматологии.
Приложен№Справочник по витаминам,
минералам и пищевым
добавкам1ИЩОШІЕ ДОБАВКИИсходно опубликован в Arthritis Today («Артрит сегодня»), сентябрь 2005 г.,
перепечатан с разрешения Фонда артрита.Пищевые добавки с учетом патологии и симптомовРазрушение хряща: ASU, хондроитин, глюкозамин, SAM-eСнижение подвижности: хондроитин, ДМСО, лен, GLA, глюкозамин, индий¬
ский ладан, MSM, SAM-e.Депрессия: зверобой, SAM-e.Воспаление: бромелайн, кошачий коготь, хондроитин, дьявольский коготь,
ДМСО, рыбий жир, лен, имбирь; GLA, MSM, SAM-e, жгучая крапива. Thunder god
vine, куркума.Боль: бромелайн, хондроитин, дьявольский коготь, ДМСО, имбирь, GLA,
глюкозамин, индийский ладан, MSM, SAM-e, жгучая крапива, Thunder god vine,
куркума.Нарушения сна: мелатонин, валериана.Анкилозирующий спондилит: ДГЭА, мелатонин.Фибромиалгия: SAM-e. зверобой, валериана.Подагра: дьявольский коготь, жгучая крапива.Волганка: ДГЭА, рыбий жир, лен. Thunder god vine.Остеоартроз: ASU, бромелайн, кошачий коготь, хондроитин, дьявольский
коготь, ДМСО, имбирь, глюкозамин, индийский ладан, MSM, SAM-e, жгучая
крапива, куркума.Псориаз: рыбий жир.Синдром Рейно: вечерняя примула, лен, имбирь, гинкго, GLA.РА: масло черной смородины (или семя), масло или семя бурачника, броме¬
лайн, ДМСО, вечерняя примула, рыбий жир, масло льна (или семя), имбирь, GLA,
индийский ладан/босвеллия, Thunder god vine, куркума.Системная склеродермия: ДМСО.Синдром Шегрена: GLA.Неомыляемые компоненты соевых бобов и авокадо (ASU — Avocado
Soybean Unsaponiftables)Истогник: натуральный овощной экстракт масла авокадо и соевых бобов.Режим дозирования: мягкий гель, принимать по 300 мг в день.Назнагение: замедляет прогрессирование ОА.
Справочник по витаминам, минералам и пищевым добавкам • 339Масло черной смородины (Ribes nigrum; см. GLA)Истогник: масло семян черной смородины, получают из семян черной сморо¬
дины. Масло содержит 15-20% гамма-линоленовой кислоты (GLA). Не путать с
ягодами черной смородины.Режим дозирования: жидкость или капсулы; обычная доза варьирует от 360 до
3000 мг в день.Предупреждение: у пожилых людей масло черной смородины может усиливать
иммунные реакции.Масло бурачника (Borago officinalis: см. GLA)Истогник: масло из семян бурачника лекарственного. Содержит 20-26% GLA.Режим дозирования: жидкость или капсулы; принимать по 1300 мг в день.БосвеллияСм. «Индийский ладан».Бромелайн (ананас, Ananas comosus)Истогник: группа ферментов, содержащихся в ананасе, которые разрушают
белок.Режим дозирования: капсулы или таблетки; принимать по 500-2000 мг 3 раза в
день между приемами пищи.Назнагение: снижает боль и отек при РА и ОА, увеличивает подвижность.Предупреждение: бромелайн может вызывать раздражение желудка и диарею;
пациентам с аллергией на ананасы следует избегать его приема. Может повышать
эффективность антикоагулянтов.Кошачий коготь (Uncaria tomentosa)Истогник'. высушенная кора корня древесной лозы, растущей в тропических
лесах Амазонки в Перу и других южноамериканских странах.Режим дозирования: капсулы, таблетки, жидкости и чайные пакетики; по
250-1000 мг в день. Покупать только продукты, содержащие именно Uncaria
tomentosa. Другое растение (Acacia greggi), также называемое кошачьим когтем,
крайне токсично.Назнагение: считается, что обладает противовоспалительными свойствами;
может стимулировать иммунную систему.Предупреждение: кошачий коготь может вызывать головную боль, головокру¬
жение, рвоту, снижать артериальное давление. Нельзя комбинировать с аигиги-
пертензивными препаратами или антикоагулянтами.Хондроитина сульфатИстогник: хондроитин — компонент соединительной ткани, входящей в состав
хрящей и костей. Пищевые добавки хондроитина обычно получают из трахеи
быков или свиных субпродуктов.Режим дозирования: капсулы, таблетки и порошки; по 800-1200 мг в день в 2-4
приема. Часто комбинируют с глюкозамином. Для заметного эффекта необходи¬
мо лечение на протяжении месяца.Назнагение: облегчает боль и снижает воспаление, улучшает функцию суставов
и замедляет прогрессирование ОА.Предупреждение: некоторые препараты хондроитина содержат большое коли¬
чество марганца, что препятствует их длительному использованию. Поскольку
хондроитин получают из тканей быка, есть отдаленная вероятность заражения
коровьим бешенством. Комбинация хондроитина с приемом антикоагулянтов и
340 * Приложение 1)1НПВП повышает риск кровотечения. Пациентам с аллергией на сульфаниламиды
необходимо начинать прием хондроитина сульфата с низких доз и следить за
любыми побочными эффектами. Другие побочные эффекты включают диарею,
запор и боль в животе.КуркуминСм. «Куркума».Дьявольский коготь, мартиния душистая (так же известен как корень
дьявольского когтя. Grapple Plant или Wood Spider, Harpagophytum
procumbens)Истогник: традиционная трава, применяемая в Южной Африке.Режим дозирования', капсулы, настойки, порошки и жидкие формы; принимать
по 750-1000 мг 3 раза в день.Назнагение: облегчает симптомы воспаления и боль. Пациентам с подагрой
может помочь в снижении уровня мочевой кислоты. Участвует в пищеварении и
стимулирует аппетит.Предупреждение: дьявольский коготь нельзя принимать беременным, пациен¬
там с желчнокаменной болезнью и язвами, а также сочетать с приемом антацидов
и антикоагулянтов. Может нарушать ритм сердечных сокращений и взаимодей¬
ствовать с антикоагулянтами, сердечными и противодиабетическими препарата¬
ми. Также может вызывать диарею.Дигидроэпиандростерон (ДГЭА)Истогник: андрогенный стероидный гормон, в норме продуцируемый надпо¬
чечниками. Не путать ДГЭА с 7-кето ДГЭА.Режим дозирования: капсулы и таблетки доступны как по назначению врача (по
200 мг), так и в свободной продаже (по 10,15, 25 мг); при волчанке обычно при¬
меняют по 200 мг. Последствия длительного применения неизвестны.Назнагение: помогает контролировать обострения волчанки; повышает уро¬
вень ДГЭА в крови.Предупреждение: побочные эффекты ДГЭА включают раздражение ЖКТ, боли
в животе, повышение артериального давления, акне. Он также снижает уровень
«хорошего» холестерина (ЛПВП), может вызывать рост волос на лице, огрубле¬
ние голоса и нарушения менструального цикла. ДГЭА повышает устойчивость
к инсулину у пациентов с сахарным диабетом, способен привести к обострению
патологии печени. Его применение противопоказано мужчинам с раком простаты
и женщинам с фибромиоматозом матки.Диметилсульфоксид (ДМСО, см. MSM)Истогник: бесцветный серосодержащий органический побочный продукт
переработки древесины.Режим дозирования: местно кремы, гели, 25% раствор ДМСО; принимать
внутрь только по назначению врача.Назнагение: облегчает боль и воспаление, улучшает подвижность при ОА,
РА, ЮРА и системной склеродермии, а также помогает в лечении амилоидоза.
Усиливает кровоток в коже.Исследования: результаты контролируемых исследований ДМСО при ОА про¬
тиворечивы. Проведено мало исследований на человеке.Предупреждение: побочные эффекты приема ДМСО внутрь включают голов¬
ную боль, головокружение, сонливость, тошноту, рвоту, диарею, запор и анорек¬
Справочник по витаминам, минералам и пищевым добавкам • 341сию. Местное применение ДМСО может вызывать раздражение кожи и дерматит.
Избегать назначения препарата пациентам с диабетом, астмой, патологией пече¬
ни, почек и сердца. Никогда не принимать промышленный ДМСО. Перед приме¬
нением ДМСО смывать все лосьоны и кремы с поверхности кожи.Вечерняя примула (известна как масло вечерней примулы; Oenothera
biennis и другие виды Oenothera, см. GLA)Истогник: семена местного американского дикого цветка, содержащие 7-10%
GLA.Режим дозирования: капсулы, масла и мягкие гели; обычно до пяти капсул по
500 мг в день. При РА: 540-2400 мг в день в несколько приемов. Для развития
эффекта масло вечерней примулы необходимо принимать до 6 мес.Рыбий жирИстогник: жир рыб, обитающих в холодных водах: макрели, лосося, сельди,
тунца, палтуса и трески.Режим дозирования’, рыба, капсулы или жевательные таблетки. Для укрепле¬
ния общего здоровья рекомендуют употребление двух порций рыбы в неделю
по 100 г. Однако терапевтическую дозу рыбьего жира трудно получить с пищей.
Для лечения нарушений, связанных с артритом, необходимо принимать капсулы
рыбьего жира, содержащие не менее 30% активных компонентов EPA/DHA. При
лечении волчанки и псориаза EPA/DHA принимают по 2 г 3 раза в день; при лече¬
нии синдрома Рейно - по 1 г 4 раза в день. При РА рыбий жир принимают до 2,6
г (1,6 г ЕРА) 2 раза в день.Назнагение: снижает воспаление и утреннюю скованность. Лечение РА, вол¬
чанки, псориаза, депрессии и синдрома Рейно. Важен для мозговой деятельности;
замедляет развитие РА.Исследования: анализ 9 исследований пациентов с РА, принимавших омега-3,
показал снижение числа болезненных суставов, но отсутствие действия на сустав¬
ное поражение. Б 6 исследованиях пациенты с РА снизили дозу приема НПВП или
ГК. Исследование 2005 г. показало, что положительные эффекты при РА увеличи¬
вались при комбинации добавок рыбьего жира с оливковым маслом.Предупреждение: беременные или планирующие зачатие должны избегать
употребления мяса акул, рыбы-меча, королевской скумбрии и кафельника, а
также употреблять не более 230 г тунца в месяц в связи с потенциально опасным
содержанием ртути в данных сортах рыб. Добавки рыбьего жира в нормальных
дозах безопасны. Следует обращать внимание на проверенных производителей,
выпускающих рыбий жир без ртути.Семя льна (лен, Raxseed Oil, Linseed Oil; Linum usitatissimum)Истогник: семена льна содержат омега-3 и омега-6 жирные кислоты и лигнаны
(полезные растительные компоненты, напоминающие волокна).Режим дозирования: цельные зерна, мука грубого помола или высшего сорта,
капсулы или масло. Цельные зерна необходимо перемолоть в крупную или мел¬
кую муку и принимать по 30 г в день. Выпускают капсулы по 1000-1300 мг, стан¬
дартные дозы не определены. Масло принимать по 1-3 столовые ложки в день.Назнагение: облегчает симптомы РА, волчанки и синдрома Рейно. Смазывает
суставы, снижает скованность и суставную боль. Снижает уровень общего холе¬
стерина и риск сердечно-сосудистых нарушений, а также некоторых типов рака.
Уменьшает выраженность приливов и сухость кожи.
342 • Приложение IIIПредупреждение: волокна, содержащиеся в семенах льна, могут нарушать
всасывание некоторых препаратов. Поскольку семена льна обладают антикоагу-
лянтными свойствами, их употребления необходимо избегать пациентам, прини¬
мающим препараты, которые снижают свертываемость крови, например ацетил¬
салициловую кислоту и другие НПВП. Применение семян льна не рекомендуют
при гормонзависимом раке молочных желез и раке матки; совместно с препарата¬
ми, снижающими уровень холестерина, их следует принимать с осторожностью.Имбирь (Zingiber officinale)Истогник: высушенный или свежий корень имбиря.Режим дозирования: порошок, экстракт, настойка, капсулы и масла; до 2 г в день
в 3 приема или до 4 чашек чая в день.Назнагение: облегчает боль в суставах и снижает воспаление при РА и ОА.
Повышает циркуляцию у пациентов с синдромом Рейно.Исследования: по данным недавнего исследования, экстракт имбиря ингиби¬
рует воспалительные молекулы, включая ФНО-а и ЦОГ-2. Исследование 2005 г.
подтвердило противовоспалительные свойства имбиря. Другое исследование
2005 г. показало, что имбирь убивает Helicobacter pillori, бактерию, вызывающую
язвенную болезнь.Предупреждение: имбирь может взаимодействовать с препаратами, снижаю¬
щими свертываемость крови, и его не следует применять пациентам с камнями в
желчном пузыре.Гинкго (Ginkgo biloba)Истогник: листья дерева гинкго билоба, растущего в Восточной Азии.Режим дозирования: жидкости, таблетки, мягкие гели, капсулы и экстракты;
обычно принимают по 120-240 мг экстракта в день. Следует выбирать стандар¬
тизованные добавки, содержащие 5-7% терпеновых лактонов и 24% флавонол-
гликозидов — активных компонентов гинкго.Назнагение: увеличивает кровоток и циркуляцию при синдроме Рейно и пере¬
межающейся хромоте.Предупреждение: побочные эффекты включают раздражение желудка, голо¬
вокружение и головные боли. Следует избегать сочетания гинкго с препаратами,
снижающими свертываемость крови (такими, как ацетилсалициловая кислота),
противоэпилептическими и противодиабетическими препаратами, а также перед
оперативным вмешательством.Гамма^линоленовая кислота (GLA)Истогник: тип омега-6 жирных кислот, которые входят в состав масел вечерней
примулы, черной смородины и бурачника.Режим дозирования: капсулы или масла по 2-3 г в день.Назнагение: облегчает боль, снижает скованность в суставах и отек, вызванный
РА. Облегчает симптомы синдрома Рейно и синдрома Шегрена.Исследования: одним из наиболее обещающих исследований было плацебо-
контролируемое испытание 56 пациентов с РА, принимавших 2,8 г GLA в течение
6 мес. Участники исследования ощутили значительное облегчение суставной
боли, снижение скованности и увеличение силы захвата. Такие дозы GLA при¬
знаны безопасными и эффективными для РА. По данным исследования 2005 г.,
употребление GLA и линоленовой кислоты значительно снижало дискомфорт в
глазах и улучшало слезоотделение у пациентов с синдромом Шегрена.
Справочник по витаминам, минералам и пищевым добавкам * 343Глюкозамин (глюкозамина сульфат, глюкозамина гидрохлорид,
N - ацетил-глюкозамин)Истогник: главный компонент суставного хряща. Добавки получают из панци¬
рей таких ракообразных, как креветки, лобстеры и крабы.Режим дозирования: капсулы, таблетки, жидкости или порошки (разводят для
питья); по 1500 мг в день для всех форм. Часто комбинируют с хондроитином.
Эффект проявляется после месяца лечения.Назнагение: замедляет разрушение хряща, облегчает боль при ОА и улучшает
подвижность.Исследования: в исследовании Национального института здоровья по при¬
менению глюкозамина хондроитина при лечении артрита (GAIT) было сделано
заключение о положительном эффекте глюкозамина. Исследование 1583 чело¬
век с ОА коленного сустава продемонстрировало более высокую эффективность
добавок при их комбинации, но у пациентов с небольшой болью их эффект не
превосходил действия плацебо или комбинации НПВП-целекоксиба. Однако в
подгруппе пациентов с уровнем боли от умеренного до тяжелого показано значи¬
тельное улучшение, даже более с}чцественное, чем в группе, принимавшей НПВП.
Для определения, способен ли глюкозамин и хондроитин замедлить или остано¬
вить прогрессирование ОА коленного сустава, половина участников исследования
продолжат его в течение 18 мес. Кокрановский обзор по глюкозамину содержит
анализ результатов 20 исследований, включавших 2570 пациентов. Глюкозамин
признан безопасным, однако его эффект в снижении боли, скованности и улуч¬
шении функции не превосходит действия плацебо.Предупреждение: глюкозамин может вызвать легкое раздражение желудка,
изжогу, диарею и запор, повышает уровень сахара, холестерина и триглицеридов,
а также повышает артериальное давление. Необходимо избегать применения
глюкозамина у пациентов с аллергией на морепродукты.Индийский ладан (Frankincense, BosweUia, BosweUin, Salai Guggal; Boswellia
serrata)Истогник: природная смола коры дерева босвеллия, произрастающего в
Индии.Режим дозирования: капсулы или таблетки; обычно по 300-400 мг 3 раза в день.
Необходимо обращать внимание на содержание в продукте активного компонен¬
та (босвеллиевых кислот, не менее 60%).Назнагение: снижает воспаление, лечит симптомы РА, ОА и бурсита. Индийский
ладан применяют в лечении симптомов язвенного колита и болезни Крона.Исследования: в 2004 г. индийский ладан исследован как препарат для лечения
ОА коленного сустава. Исследователи набрали группу из 30 пациентов с ОА колен¬
ного сустава; половина группы получала добавку, содержащую 333 мг индийского
ладана, вторая половина получала плацебо. Пациенты, получавшие индийский
ладан, отмечали снижение боли в коленных суставах, увеличение подвижности и
способность проходить большее расстояние, чем в группе плацебо.МелатонинИстогник: гормон, выделяемый эпифизом, расположенным в основании
мозга.Режим дозирования: капсулы или таблетки; по 1-5 мг на ночь при бессоннице,
не более 2 нед.
344 • Приложение IIIНазнагение: улучшает сон и лечит нарушения суточного ритма организма в
связи с перелетом через несколько часовых поясов.Исследования: систематический обзор исследований не обнаружил доказа¬
тельств эффективности мелатонина в лечении расстройств сна, а также пользы
при нарушениях режима сна (таких, как посменная работа или нарушения суточ¬
ного ритма организма в связи с перелетом через несколько часовых поясов).
Однако его безопасность при краткосрочном применении доказана. По данным
другого обзора исследований, мелатонин сокращал время засыпания на 4 мин и
продлевал сон примерно на 13 мин; согласно еще одному обзору, мелатонин прод¬
левал сон на 30 мин по сравнению с плацебо.Предупреждение: некоторые препараты (включая НПВП, бета-блокаторы,
антидепрессанты, диуретики и препараты витамина В12) взаимодействуют с мела¬
тонином. Применения мелатонина необходимо избегать пациентам с аутоиммун¬
ными заболеваниями, депрессией, эпилепсией или лейкозом, болезнями почек и
сердца.Метилсульфонилметан {Methylsulfonyfmethane, MSM)Истогник: соединение органической серы, входящее в состав фруктов, овощей,
зерен, организма животных и человека.Режим дозирования: таблетки, жидкости, капсулы или порошок, местно или
внутрь. Обычная доза составляет 1000-3000 мг в день во время приема пищи.Назнагение: облегчает боль в суставах и снижает воспаление.Исследования: по данным пилотного исследования 50 мужчин и женщин с ОА
коленного сустава 2006 г., 6000 мг MSM уменьшают боль и утешают функцию
сустава без существенных побочных эффектов. Крупных хорошо контролируе¬
мых исследований на человеке не проводилось.Предупреждение: MSM может вызывать раздражение желудка или диарею, его
также не применяют у пациентов, принимающих антикоагулянты.SAM-e (S-adenosyl L-methionine. S-аденозил-L-метионин)Истогник: соединение образуется в организме.Режим дозирования: таблетки по 600-1200 мг в день при ОА; по 1600 мг в
день — при депрессии. Б связи с возможными взаимодействиями SAM-e не реко¬
мендуют принимать без наблюдения врача.Назнагение: облегчает боль, снижает скованность и припухлость сустава; улуч¬
шает подвижность; восстанавливает хрящ и облегчает симптомы ОА, ФМ, бурси¬
та, хронической боли в нижней части спины и депрессии.Исследования: за последние 20 лет проведено много клинических исследований,
включавших тысячи людей, которые показали, что применение SAM-e улучшает
здоровье сустава и лечит ОА. В клинических исследованиях SAM-e по эффектив¬
ности не уступал НПВП. Большинство исследований проведено в Европе, где
SAM-e продается как препарат. По данным двойного слепого исследования 61
человека с ОА коленного сустава, проведенного в США, SAM-e действует медлен¬
нее, но по эффективности снижения боли и улучшения функции суставов не усту¬
пает целекоксибу. Согласно анализу 14 исследований 2002 г., SAM-e эффективно
снижает боль и улучшает подвижность у пациентов с ОА.Предупреждение: высокие дозы SAM-e могут вызывать вздутие живота, рвоту,
диарею, головную боль и тошноту. SAM-e взаимодействует с антидепрессантами;
его применение противопоказано пациентам с биполярным расстройством или
Справочник по витаминам, минералам и пищевым добавкам • 345принимающим ингибиторы моноаминоксидазы. Он также способен ухудшить
состояние пациентов с болезнью Паркинсона.Зверобой (Hypericum perforatum)Истогник: желтые цветки, листья и стебли зверобоя — растения, растущего в
Европе и США.Режим дозирования: экстракт в форме порошка (высушенный), жидкость
(10-60 капель 1-4 раза в день) или таблетки, капсулы или чай; экстракт обычно
по 900 мг в день.Назнагение: действует как антидепрессант; снижает воспаление и боль.Исследования: научные данные об эффективности зверобоя при лечении вос¬
паления отсутствуют. Результаты Кокрановского обзора исследований по зверо¬
бою противоречивы. Исследование также выявило, что зверобой неэффективен в
лечении социального тревожного расстройства.Предупреждение; хотя изолированное применение зверобоя безопасно, потен¬
циальная опасность появляется при его сочетании с антидепрессантами. Зверобой
может вызывать бессонницу, беспокойство, тревогу, раздражительность, раздра¬
жение желудка, слабость, сухость во рту, головокружение и фотосенсибилиза¬
цию. Его применения необходимо избегать пациентам с болезнью Альцгеймера,
ВИЧ-инфицированным, больным с депрессией, бесплодием, шизофренией и
биполярным расстройством. Он также снижает эффективность контрацептивов
для приема внутрь.Жгучая крапива (Urtica dioica)Истогник: листья и стебли растения. Жгучая крапива встречается в США,
Канаде и Европе.Режим дозирования: чай, капсулы, таблетки, настойки, экстракты и цельные
листья; капсулы до 1300 мг в день; чай — по одной чашке 3 раза в день; настой¬
ка — по 1 -4 мл 3 раза в день; листья крапивы прикладывают непосредственно к
коже.Назнагение: облегчает боль и воспаление при О А.Исследования: немецкое исследование показало, что новый экстракт из листьев
жгучей крапивы (box alpha) содержит противовоспалительные вещества, пода¬
вляющие некоторые цитокины при воспалительных заболеваниях суставов. В
турецком исследовании продемонстрированы антибактериальные свойства экс¬
тракта жгучей крапивы против 9 микроорганизмов, а также его противоязвенное
и аналгетическое действие. При лечении гиперплазии предстательной железы
эффективность комбинации экстракта корня жгучей крапивы с экстрактом паль¬
метто выше плацебо; эти экстракты хорошо переносятся.Предупреждение: крапива может взаимодействовать с антикоагулянтами, про-
тиводиабетическими, сердечными препаратами, снижает артериальное давление.Thunder God Vine (Tripterygium wilfordii)Истогник: корень винограда, произрастающего в Азии.Режим дозирования: экстракт по 30 мг в день.Назнагение: снижает боль и воспаление; уменьшает выраженность симптомов
РА, волчанки и других аутоиммунных заболеваний.Исследования: обзор рандомизированных клинических исследований 2006 г.
показал эффективность Thunder God Vine в облегчении симптомов РА, но выявил
серьезные побочные эффекты.
346 • Приложение IIIПредупреждение: этот корень может вызвать раздражение желудка, кожную
реакцию, временное бесплодие у мужчин и аменорею у женщин, его запрещено
принимать совместно с иммуносупрессивными препаратами или преднизоло-
ном.Куркума (Curcuma longa, Curcuma domestica)Истогник: порошок желтого цвета, получаемый из корней растения куркума.
Входит в состав порошка карри. Куркума произрастает в Индии и Индонезии и
относится к семейству Имбирных.Режим дозирования: капсулы или специи. Капсулы по 400-600 мг 3 раза в день;
или по 0,5-1 г порошка корня на прием, дневная доза — до 3 г.Назнагение: облегчает боль, воспаление и скованность при РА, ОА; лечит бур¬
сит. Известна как очищающее средство, в Индии его применяют для облегчения
пищеварения.Исследования: по данным нескольких недавних исследований, куркума обла¬
дает противовоспалительными свойствами и модифицирует иммунный ответ.
Согласно исследованию 2006 г., куркума более эффективна в профилактике вос¬
паления, чем в его лечении.Предупреждение: куркума в высоких дозах обладает кроверазжижающими
свойствами и способна вызывать раздражение желудка. Пациентам с желчнока¬
менной болезнью или принимающим антикоагулянты следует избегать примене¬
ния препаратов куркумы.Валериана (Valeriana officinalis)Истогник: высушенный корень многолетней травы валерианы.Режим дозирования: капсулы, таблетки, настойки, мягкие гели или чай; по
300-500 мг экстракта валерианы в день (максимальная доза — 15 г корня в день).
При бессоннице и болях в мышцах принимать но чайной ложке жидкого экс¬
тракта, разведенного в воде, или капсулы по 400-450 мг, таблетки, мягкие гели
за 30-45 мин до сна или по потребности. Избегайте применения порошка корня
валерианы.Назнагение: лечит бессонницу, облегчает боль; обладает спазмолитическим и
седативным эффектом.Исследования: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование 184
взрослых показало, что прием двух таблеток на ночь в течение 28 сут значительно
улучшает сон и качество жизни.Предупреждение: валериана может вызывать головные боли, раздражитель¬
ность, беспокойство и бессонницу. Необходимо рекомендовать пациентам огра¬
ничить вождение автомобиля и работу с оборудованием во время применения
валерианы. Пациенты должны избегать приема алкоголя, барбитуратов или дру¬
гих седативных препаратов и трав либо ограничить его. Валериану нельзя приме¬
нять дольше месяца, ее не рекомендуют пациентам с заболеваниями печени.СПРІ-80ЧН Ж ПО ВИТАМИНАМ И МИНЕРАЛЬНЫМ ВЕЩЕСТВ.#МЖирорастворимые витаминыНеобходимо потреблять достаточные дозы витаминов, но следить за соблю¬
дением рекомендуемых доз. Избыток этих витаминов скорее накапливается, чем
выделяется.
Справочник по витаминам, минералам и пищевым добавкам • 347Витамин АДругие названия: бета-каротин*, ретиналь*5, ретинол и ретиноевая кислота^.
Витамин А пальмитат и витамин А ацетат — формы ретинола. Различные формы
витамина А называют ретиноидами.Затем: поддерживает иммунную систему; защищает зрение; поддерживает здо¬
ровье кожи, тканей ротовой полости, желудка, кишечника и дыхательной систе¬
мы; действует как антиоксидант.Сколько: RDA = 3000 ME для мужчин; 2333 ME — для женщин.Избыток: UL = 10 ООО ME ретинола.Высокие уровни ассоциированы с костными переломами, аномалиями печени
и врожденными дефектами. Другие признаки: головные боли, кожный зуд, потеря
волос, костная и суставная боль; рвота и потеря аппетита.Недостаток: редко; проявляется ночной слепотой и ослаблением иммунитета.Продукты:м бета-каротин* — абрикосы, дыня канталупа, морковь, темная листовая
зелень и батат;ш ретинол — сыр, печень, яйца и обогащенное молоко.Добавки: пищевые добавки часто содержат витамин А.Взаимодействие: холестирамин®, холестипол^ и минеральное масло могут сни¬
жать всасывание витамина А, в то время как контрацептивы для приема внутрь
повышают уровень витамина А. Добавки, комбинированные с изотретиноином
(аккутан^), могут увеличить токсичность препарата.Исследования: установлено, что высокие уровни витамина А из ретинола (но
не из бета-каротина*) значительно повышают вероятносгь костных переломов у
мужчин. Подтверждено, что высокие уровни витамина А из ретинола повышают
риск переломов шейки бедра у женщин.Витамин DДругие названия: колекальциферол, кальциферол^, эргокальциферол,
дигидрокси-витамин D2P или D3.Загем: укрепляет зубы и кости; защищает от остеопороза; способствует всасы¬
ванию кальция; участвует в утилизации фосфора. Кальций и фосфор важны для
минерализации костной ткани.Сколько: RDA = 200 ME для взрослых до 50 лет; 400 ME — в возрасте 51-70 лет,
600 ME — в возрасте старше 70 лет.Избыток: UL = 2000 ME: тошнота, рвота, плохой аппетит, запор, слабость и
потеря массы тела; увеличение уровня кальция в крови приводит к спутанности
сознания, аритмии или кальцинозу и отложению кальция в мягких тканях.Дефицит: высокий риск остеопороза. Недостаток вызывает мышечную сла¬
бость.Продукты: обогащенное молоко и крупы для завтрака — хороший источник
витамина D; небольшое количество этого витамина содержится в яичном желтке,
масле, лососе, тунце и сардинах.Добавки: потребность в витамине D увеличивается с возрастом, для пожилых
людей многие эксперты рекомендуют дозу до 800 ME. Пребывания на солнце в
течение 10-15 мин 2-3 дня в неделю без использования солнцезащитных кремов
достаточно для удовлетворения дневной потребности.Взаимодействие: ГК (такие, как преднизолон); антациды, содержащие магний;
холестирамин® и минеральное масло могут нарушать всасывание витамина D.
348 • Приложение IIIИсследования: в исследовании 221 человек с ОА коленного сустава у пациен¬
тов, которые увеличили ежедневный прием витамина D, наблюдали увеличение
мышечной силы и улучшение функции.Витамин ЕДругие названия: альфа-токоферол*, гамма-токоферол^, токоферола ацетат* и
токоферола сукцинат^.Затем: действует как очиститель, удаляет свободные радикалы; участвует в
формировании эритроцитов, репродукции и росте.Сколько: RDA = 15 мг для взрослых.Избыток: UL = 1000 мг в день. Может увеличить время кровотечения.Недостаток: связан с заболеваниями, вызывающими синдром мальабсорбции,
например болезнью Крона.Продукты: арахисовое масло, миндаль, семена подсолнечника, маргарин, про¬
ростки пшеницы, кукурузное масло, масло соевых бобов, зелень турнепса.Добавки: пищевые добавки должны включать смешанные токоферолы и нату¬
ральный витамин Е, часто называемый «D». Синтетическая форма «D,L» активна
только наполовину.Взаимодействие: препараты, разжижающие кровь, ацетилсалициловая кисло¬
та, НПВП, препараты для лечения шизофрении или химиотерапевтические пре¬
параты.Исследования: обзор 19 клинических исследований 2004 г. вызвал споры о
безопасности добавок витамина Е. Однако, как оказалось при ближайшем рас¬
смотрении, большинство людей, на которых препарат действовал отрицательно,
были пожилыми и имели хронические заболевания. Исследование 136 пациентов
с ОА коленного сустава не выявило какого-либо положительного действия доба¬
вок витамина Е.Витамин К*Другие названия: филлохинон (К-1)‘\ менахинон (К-2)*\ менадиона натрия
бисульфит (К-3) и дигидрофиллохинон^.Загем: помогает свертыванию крови и активирует остеокальцин — белок, укре¬
пляющий костную ткань и участвующий в ее формировании.Сколько: для витамина К* RDA = 120 мкг для мужчин; 90 мкг — для женщин.Избыток: UL не определено.Дефицит: недостаток витамина К* увеличивает время свертывания крови,
может вызывать подкожные кровоизлияния и кровоточивость десен.Продукты: листовая зелень.Добавки: поливитамины часто содержат дозы витамина ниже RDA, так как
витамин К* повышает свертываемость крови.Взаимодействие: антибиотики снижают синтез витамина К*. Избыточное
потребление витамина К* может снижать эффективность антикоагулянтов.Исследования: исследование более 72 000 женщин выявило связь между низ¬
ким потреблением витамина К* и повышением риска переломов шейки бедра. У
женщин, употреблявших в пищу кочанный салат и салат-л ату к романо не реже
раза в день, риск перелома шейки бедра снижался на 45% по сравнению с теми,
кто употреблял салат не чаще раза в неделю.
Справочник по витаминам, минералам и пищевым добавкам • 349Водорастворимые витаминыВ процессе пищеварения витамины всасываются в кровь и распространяются
по всему организму. Они быстро расходуются, а их избыток выделяется, не нака¬
пливаясь.Витамин В1Другие названия: тиамин.Загем: расщепляет глюкозу для получения энергии; важен для нормальной
работы сердца, мозга, нервной системы и мышц.Сколько: RDA = 1,2 мг для мужчин; 1,1 мг — для женщин.Избыток; известных симптомов нет, но аллергическая реакция может прояв¬
ляться в виде зуда, покраснения или отека.Дефицит: недостаток связан с нарушением метаболизма углеводов. Длительный
дефицит способствует развитию патологии нервной и сердечно-сосудистой системы.Продукты: вся растительная и животная пища содержит тиамин, особенно
цельная пшеница, бурый рис, рыба и чечевица. Обогащенные макаронные изде¬
лия, хлеб, крупы и рис.Добавки: поливитамины обычно обеспечивают 100% или более суточной
потребности.Взаимодействие: исследования связывают длительное применение фуросемида
с недостаточностью витамина Вг Регулярный прием антацидов также может вли¬
ять на всасывание витамина.Витамин В2Другие названия: рибофлавин.Загем: обеспечивает здоровое развитие; помогает формированию кожи и эри¬
троцитов; способствует расщеплению глюкозы для получения энергии.Сколько: RDA = 1,3 мг в день для мужчин; 1,1 мг в день - для женщин.Избыток: верхняя граница не определена. Высокие дозы считают безопасны¬
ми, но могут изменять цвет мочи на оранжевый или желтый.Недостаток: всасывание снижено у пациентов с гипертиреозом. Симптомы
включают сухость, трещины кожи и светочувствительность.Продукты: мясо, яйца, молоко; обогащенные зерна и крупы. Рибофлавин легко
разрушается на свету.Добавки: обычно содержится в комплексах витаминов В или в поливитаминах,
которые обеспечивают 100% DV для рибофлавина и более.Взаимодействие: неизвестно.Исследования: диета, богатая витамином В2, может предотвратить или замед¬
лить формирование катаракты и помогает предупредить мигрень.Витамин В3Другие названия: ниацин*, никотиновая кислота и никотинамид.Загем: помогает в синтезе энергии из пищи (сахара, жира); поддерживает здо¬
ровое состояние кожи, нервов и пищеварительной системы.Сколько: RDA = 16 мг для мужчин; 14 мг — для женщин.Избыток: UL = 35 мг, хотя врачи назначают более высокие дозы для сниже¬
ния уровня холестерина и триглицеридов. Покраснение лица, шеи и ушей; зуд,
тошнота и головная боль; могут утяжелять подагру. Более серьезные эффекты
включают бессонницу, сердцебиение и поражение печени.
350 * Приложение IliНедостаток: наблюдается редко; симптомы включают дерматит, диарею и
деменцию.Продукты: курица, тунец, индейка, говядина, бобы, дрожжи, арахисовое масло
и лосось.Добавки: обычно содержится в комплексах витаминов В или в поливитаминах,
которые обеспечивают 100% и более суточной потребности.Взаимодействие: сочетание ниацина* и противодиабетических препаратов
может препятствовать контролю сахара крови. Некоторые препараты, содержа¬
щие холестерин, снижают всасывание ниацина*. Беременным необходимо воз¬
держиваться от превышения RDA. Принимать с пищей.Исследования: исследования связывают диету, богатую витамином В3, со сни¬
жением риска болезни Альцгеймера.Витамин В6Другие названия: пиридоксин, пиридоксаль фосфат, пиридоксамин*7 и пиридок-
сина гидрохлорид*.Затем: участвует в более чем 100 химических реакциях в организме, необхо¬
дим для синтеза аминокислот, образования эритроцитов и антител; важен для
функционирования нервной ткани и головного мозга, а также для образования
энергии.Сколько:*	для всех взрослых в возрасте до 50 лет RDA = 1,3 мг;*	в возрасте более 50 лет 1,5 мг — для женщин и 1,7 мг -- для мужчин.Избыток: UL=100 мг, длительное применение высоких доз витамина В6 можетприводить к повреждению нервов, что вызывает боль и онемение в конечностях.Недостаток: редко; симптомы включают воспаление кожи, язвы языка, депрес¬
сию, спутанность сознания, судороги. Сниженный уровень связан с увеличением
содержания гомоцистеина, повышающего риск инсульта и болезней сердца.Продукты: бобовые, мясо, птица, рыба.Добавки: обычно содержится в комплексах витаминов Вив добавках витамина В6.Взаимодействие: избыток В6 может снижать действие противоэпилептических
и антипаркинсонических препаратов. Необходимо принимать витамин В6 при
использовании препаратов для лечения туберкулеза.Исследования: по данным исследований, уровень витамина Вй в крови снижа¬
ется с усилением боли при РА, увеличением активности и тяжести заболевания.
Предположительно воспаление снижает уровень витамина В6.Витамин В12Другие названия: кобаламин^, цианокобаламин и метилкобаламинр.Загем: участвует в формировании эритроцитов, нервных клеток и синтезе гене¬
тического материала; переводит фолат в его активную форму.Сколько: RDA = 2,4 мкг.Избыток: верхняя граница не определена; из отрицательных проявлений воз¬
можна сыпь.Недостаток: поскольку витамин В12 переводит фолат в его активную форму,
низкий уровень В12 может приводить к дефициту фолата и пернициозной анемии,
вызывая слабость, тошноту, потерю аппетита и снижение массы тела.Продукты: только в продуктах животного происхождения — мясо, яичный
желток, ямс, лосось. Обогащенная пища, такая как крупы, макароны и хлеб, могут
содержать синтетические варианты витамина.
Справочник по витаминам, минералам и пищевым добавкам • 351Добавки: рекомендованы для строгих вегетарианцев, пациентов после опе¬
раций на желудке или для пациентов, страдающих синдромом мальабсорбции.
Поскольку всасывание витамина В12 снижается с возрастом, людям старше 50 лет
рекомендуют употреблять продукты, обогащенные витамином В|2, и добавки.
Большинство поливитаминов и комплексных добавок витаминов В обеспечивают
100% и более суточной потребности.Взаимодействие: антациды, противодиарейные, антирефлюксные препараты;
препараты, снижающие уровень холестерина, а также противодиабетический
препарат метформин могут снижать всасывание или синтез витамина В12.Исследования: поддержание нормального уровня витамина В12, В6 и фолие¬
вой кислоты защищает кости, предотвращая повышение уровня аминокислоты
гомоцистеина в крови. Высокая концентрация гомоцистеина влияет на сердце и
скелет.Витамин СДругие названия: аскорбиновая кислота, L-аскорбиновая кислота^, аскорбат
кальция*".Загем: участвует в синтезе и поддержании коллагена и соединительной ткани;
увеличивает всасывание железа и фолиевой кислоты; действует как антиокси¬
дант; помогает заживлению ран.Сколько: RDA = 90 мг для мужчин, 75 мг — для женщин; курильщикам и боль¬
ным артритом рекомендуют дополнительно потреблять по 35 мг витамина в
день.Избыток: для витамина С UL = 2000 мг в день. Может вызывать тошноту, диа¬
рею и повышать риск образования камней в почках.Недостаток: снижение массы тела, слабость, воспаление и кровоточивость
десен; замедление заживления ран, повторные инфекции и простуды.Продукты: перец, апельсиновый сок, ананас и другие цитрусовые, клубника,
папайя, брокколи, брюссельская капуста, белокочанная капуста, цветная капуста
и киви. Тепловая обработка разрушает витамин С.Добавки: ежедневный прием по 200-500 мг часто рекомендуют всем взрослым,
так как многие эксперты считают, что RDA для витамина С сильно занижена. По
некоторым исследованиям, для поддержания высокой концентрации витамина
С в плазме крови необходимо его потребление около 1000 мг в день. Действие
натурального и синтетического витамина С одинаково. Дополнительные ингре¬
диенты, в частности плоды шиповника или биофлавоноиды, не повышают эффек¬
тивности.Взаимодействие: регулярное применение НПВП, ацетилсалициловой кислоты,
антибиотиков, никотина, контрацептивов для приема внутрь или ГК увеличивает
потребность в витамине С.Исследования: как обнаружено в недавнем исследовании витамина С и артрита,
вероятность артрита у людей на диете, бедной витамином С, в 3 раза выше, чем у
потребляющих в пищу фрукты и овощи, богатые витамином С.ФолатДругие названия: фолиевая кислота и фолацин\Загем: способствует клеточному делению и росту, синтезу ДНК, регулирует
уровень гомоцистеина,Сколько: RDA = 400 мкг для взрослых, 600 мкг — для беременных. Не менее
половины этих доз следует употреблять в виде обогащенных продуктов и добавок.
352 • Приложение IIIИзбыток: UL = 1 мг в день. Дозы более 1500 мкг (1,5 мг) могут вызывать
незначительный дискомфорт, такой как тошнота, потеря массы тела и вздутие
живота, а также нередко маскируют дефицит витамина В12, приводя к повреж¬
дению нервов и головного мозга. Пациенты, принимающие метотрексат, могут
принимать фолиевую кислоту в дозах, превышающих UL.Недостаток: увеличивается токсический эффект метотрексата, может повы¬
шаться уровень гомоцистеина. Низкий уровень у беременных повышает риск
дефектов нервной трубки у плода. Увеличивается риск некоторых видов рака,
депрессии, заболеваний сердца и болезни Альцгеймера.Продукты: шпинат, цветная капуста, листовая капуста, зелень турнепса, брок¬
коли, бобы гарбанзо, чечевича, горох, бобы пинто, апельсины, печень, обогащен¬
ный хлеб, крупы и соки.Добавки: поливитамины, комплексные добавки витаминов В обеспечивают
100% RDA.Взаимодействие: антациды, алкоголь, антибиотики, ацетилсалициловая кис¬
лота, карбамазепин (тегретол*), некоторые препараты, снижающие уровень
холестерина, индометацин, контрацептивы для приема внутрь, метотрексат и
сульфасалазин могут снижать всасывание и синтез фолиевой кислоты.Исследования: метотрексат замедляет всасывание фолата. Пациенты, принима¬
ющие метотрексат, могут безопасно использовать добавки фолата. По результа¬
там двойного слепого плацебо-контролируемого исследования более 400 человек
с РА, добавки фолата снижают побочные эффекты метотрексата, включая воспа¬
ление печени, не снижая его эффективности. В двойных слепых исследованиях,
опубликованных в журнале Американской медицинской ассоциации, показано
снижение риска переломов шейки бедра у пациентов, принимавших фолат и вита¬
мин В12, по сравнению с плацебо.МинералыЕстественные минеральные вещества содержатся в почве и входят в состав
фруктов, овощей и другой растительной пищи. Для удовлетворения потребности
в минералах человеку нужно съедать большое количество фруктов, овощей и
злаков.В данный раздел не включены описания бора, йода, магния, молибдена или
калия, поскольку человеку необходимо малое количество этих элементов и их
содержание в пищевых продуктах, как правило, достаточно.КальцийДругие названия: кальция карбонат, кальция лактат, кальция цитрат*3, кальция
глюконат и кальция малат цитрат*5.Загем:я входит в состав зубов и костей, укрепляя их;*	регулирует сокращение мышц;*	регулирует распространение нервного импульса и проницаемость клеточных
мембран.Для эффективного усвоения кальция необходимы фосфор и витамин D.Сколько: AI = 1000 мг в день для взрослых младше 50 лет; 1200 мг в день — для
взрослых старше 50 лет; пациентам с воспалительными заболеваниями и жен¬
щинам в постклимактерический период, не принимающим гормональных заме-
Справочник по витамином, минералам и пищевым добавкам * 353стительных препаратов, некоторые эксперты рекомендуют принимать не менее
1500 мг ежедневно.Избыток: UL = 2500 мг. Избыток вызывает вздутие живота, запор, нарушение
почечной функции и образование камней в почках.Недостаток: вызывает потерю костной массы и зубов, мышечные судороги и
гипертензию.Продукты: молоко, йогурт, сыр, мороженое; консервированные сардины и
лосось (с костями); брокколи, цветная капуста, китайская капуста, зелень турнеп¬
са; апельсиновый сок, обогащенный кальцием; крупы и соевые продукты.Добавки: артрит усиливает потерю костной массы, поэтому важно оптималь¬
ное потребление кальция. Добавки принимают в дозе 500 мг один или несколько
раз в день во время приема пищи, но при употреблении продуктов, содержащих
оксаловую или фитиновую кислоту (таких, как шпинат, петрушка, бобы и цель¬
ные злаки), необходимо воздерживаться от приема препарата. Кальций может
нарушать всасывание железа, магния и цинка, поэтому он не входит в состав
поливитаминов. Поскольку добавки, содержащие кальций кораллов, костную
муку, раковины устриц или доломит, могут содержать и свинец, их употребления
необходимо избегать.Взаимодействие: кальций может снижать всасывание или эффективность неко¬
торых костных препаратов, антибиотиков или блокаторов медленных кальцие¬
вых каналов. Уровень кальция могут снижать алюминийсодержащие антациды,
противосудорожные препараты, ГК, диуретики и слабительные средства.Исследования: как показал обзор пяти исследований, комбинация кальция
и витамина D значительно предотвращает потери костной массы у пациентов,
принимающих ГК. В другом исследовании, включившем 65 человек с РА, прини¬
мавших добавки кальция (1000 мг) и витамина D (500 ME), выявлено не только
предотвращение потери костной массы, но и нарастание костной массы.ХромПогему: способствует усвоению инсулина, белков, жиров и углеводов.Сколько:■	AI = 35 мкг — для мужчин в возрасте 14-50 лет;■	AI = 30 мкг - для мужчин старше 50 лет;■	АЇ = 25 мкг — для женщин в возрасте 14-50 лет;9 AI = 20 мкг — для женщин старше 50 лет.Избыток: симптомы неизвестны.Недостаток: нарушение усвоения глюкозы.Продукты: черный перец, пивные дрожжи, бурый сахар, грибы, цельные злаки,
проростки пшеницы.Добавки: необязательны или не рекомендованы.Исследования: доказательств предотвращения или лечения сахарного диа¬
бета с помощью добавок хрома недостаточно, но исследования продолжаются.
Использование хрома и p-адреноблокаторов умеренно повышает уровень липо-
протеинов высокой плотности (ЛПВП), Хром усиливает эффективность противо-
диабетических препаратов. Антациды, ГК, блокаторы Н,-рецепторов и ингибито¬
ры Н+, К^-АТФазы могут снижать уровень хрома.МедьДругие названия: оксид меди*3, глюконат меди*5, сульфат меди и цитрат меди*’.
354 • Приложение 111Загем:■	участвует в образовании эритроцитов, транспорте железа и образовании
соединительной ткани;■	поддерживает в здоровом состоянии иммунную, нервную систему и крове¬
носные сосуды;■	удаляет свободные радикалы.Сколько: RDA = 900 мкг в день для взрослых.Избыток: UL = 10 ООО мкг; тошнота, рвота, диарея, боль в животе, головная
боль, летальный исход.Недостаток: редко; анемия и остеопороз.Продукты: мясо, морепродукты, горький шоколад, кешью, арахисовое масло,
чечевица и грибы.Добавки: необязательны или рекомендованы; поливитамины обычно покры¬
вают RDA.Взаимодействие: высокий уровень цинка, железа и, возможно, витамина С бло¬
кирует всасывание меди.Исследования: несмотря на противовоспалительные свойства меди, в настоя¬
щее время нет исследований, оправдывающих применение добавок меди при
лечении артрита.ФторЗагем: укрепляет кости и зубы (особенно зубную эмаль).Сколько:■	AI = 4 мг — для мужчин;■	AI = 3 мг — для женщин.Избыток: UL = 10 мг в день, пятнистые и коричневые зубы.Недостаток: разрушение зубов.Продукты: фторированная вода; чай; консервированный лосось и сардины
(вместе с костями).Добавки: по назначению только для младенцев и детей без доступа к фториро¬
ванной воде.Взаимодействие: добавки кальция и антациды, содержащие кальций и алюми¬
ний.Исследования: не предотвращает развитие остеопороза. При приеме очень
больших доз развиваются боли в суставах и стрессовые переломы.ЖелезоДругие названия: фумарат железа, глюконат железа^ и сульфат железа.Загем: необходимо для синтеза гемоглобина.Сколько: RDA = 8 мкг в день — для мужчин; 18 мг в день - для женщин до
менопаузы; 8 мг в день — для женщин после менопаузы.Избыток: UL = 45 мг в день, тошнота, рвота, диарея или запор. Железо нака¬
пливается в тканях и органах, приводя к циррозу, диабету, патологии сердца и
артриту (в частности, мелких суставов рук). Кроме того, высокий уровень снижа¬
ет всасывание цинка.Недостаток: самый частый дефицит, чаще страдают дети, девочки-подростки
и женщины детородного возраста. Симптомы небольшого дефицита: слабость,
одышка, снижение умственных способностей, плохой аппетит, нестабильная тем¬
пература тела и снижение иммунитета.
Справочник по витаминам, минералам и пищевым добавкам • 355Продукты: гемовое железо хорошо всасывается и содержится в говядине, бара¬
нине, курице, индейке, печени теленка, копченой колбасе или тунце. Негемовое
железо всасывается не очень хорошо и входит в состав растительных продуктов и
обогащенных круп: изюма, чечевицы, фиников, овсяной крупы и отрубей.Добавки: мужчинам и женщинам в постклимактерический период рекомендуют
принимать поливитамины, содержащие незначительное количество железа или
без железа.Взаимодействия: кальций. Высокие дозы витамина С, мясо, рыба, птица,
лимонная кислота, соус тартар способствуют всасыванию железа из растительных
продуктов. Кофе, чай, вино, тофу, бобовые, зерновые и рис подавляют всасывание
железа из растительных продуктов.МагнийДругие названия: магния хлориді, глюконат*\ оксид, цитрат** (разные формы
добавок); магния гидрохлорид^ (антациды) и магния сульфат (соль Эпсома).Загем: участвует в 300 и более биохимических реакций в организме.
Поддерживает функцию нервов и мышц, регулирует нормальный ритм сердечных
сокращений, укрепляет зубы и кости.Сколько: RDA = 420 мг — для мужчин старше 31 года; 320 мг — для женщин
старше 31 года.Избыток: UL = 350 мг в день только для добавок; для магния из пищевых
продуктов нет верхней границы нормы. Избыток вызывает диарею, спутанность
сознания, мышечную слабость, тошноту, аритмии и снижение артериального
давления.Недостаток: потеря аппетита, тошнота, рвота, слабость.Продукты: ламинария, проростки пшеницы, соевые бобы, миндаль, кешью,
семена подсолнечника, картофель, арахисовое масло и жесткая вода (сильной
минерализации).Добавки: обычно достаточно диеты, но можно использовать и добавки.Взаимодействие: может снижать эффект или всасывание некоторых диурети¬
ков, костных препаратов, антибиотиков и железа. Химиотерапия может снизить
уровень магния. Клетчатка увеличивает всасывание.ФосфорПогему: укрепляет зубы и кости, участвует в образовании энергии.Сколько: RDA = 700 мг.Избыток: UL = 4000 мг в день до 70 лет; 3000 мг в день после 70 лет; избыток
вызывает диарею и раздражение желудка. Хроническая передозировка может
вызывать поражение почек.Недостаток: редко, симптомы включают слабые кости и мышцы, слабость,
потерю аппетита, боль в костях и повышение восприимчивости к инфекциям.Продукты: молоко, йогурт, сыр, яйца, хлеб из цельной пшеницы, безалкоголь¬
ные напитки, палтус, арахис, миндаль и чечевица.Добавки: не рекомендованы и необязательны.Взаимодействие: алюминийсодержащие антациды, добавки калия, калийсбере-
гающие диуретики.Примегание исследователей: не существует научных доказательств, что фосфор,
особенно содержащийся в безалкогольных напитках, влияет на потерю костной
ткани. Однако употребление безалкогольных напитков вместо молока может спо¬
собствовать развитию остеопении или остеопороза.
356 * Приложение IIIСеленДругие названия: селенит натрия (неорганическая добавка) и селенометионин®
(органическая форма в составе продуктов питания).Загем: действует вместе с витаминами С и Е как антиоксидант; важен для нор¬
мальной функции иммунной системы и щитовидной железы.Сколько'. RDA = 55 мкг в день.Избыток: UL = 400 мкг в день. Избыток вызывает выпадение волос и ослабле¬
ние ногтей, слабость, поражение нервов.Недостаток: редко; нарушение иммунитета и поражение сердца.Продукты: бразильские орехи, грецкие орехи, проростки пшеницы, мясо, кре¬
ветки, индейка, крабы, тунец, индейка и чеснок.Добавки: не рекомендованы, кроме поливитаминов только под наблюдением
врача.Исследования: добавки до 200 мкг в день могут снизить риск рака простаты у
мужчин, но для любых дальнейших рекомендаций необходимы дополнительные
исследования. Несмотря на часто сниженный уровень селена у пациентов с РА,
польза добавок селена не доказана.НатрийДругие названия: хлорид натрия (пищевая соль), цитрат натрия, мононатрия
глутамат^, нитрат натрия^, бикарбонат натрия*' (пищевая сода), фосфат натрия
(пекарный порошок) и сахарин натрия13.Загем: участвует в регуляции водного обмена и давления, помогает проведению
нервного импульса и сокращению мышц.Сколько: AI = 1,5 г — для взрослых в возрасте 19-50 лет; 1,3 г — для взрослых
в возрасте 51-70 лет. DV составляет 2,4 г (2 г натрия=1 чайная ложка пищевой
соли). Среднее ежедневное употребление соли в США составляет 5 г.Избыток: UL не определена; избыток может повышать артериальное давление,
вызывать рак желудка, камни в почках и остеопороз.Недостаток: потребление менее 0,5 г в день приводит к головной боли, тошно¬
те, головокружению, слабости, мышечным судорогам и обморокам.Продукты: соль (75% дневного потребления соли приходится на специи и
обработанные продукты).Добавки: не рекомендованы и необязательны.Взаимодействие: диуретики, НПВП, опиаты и трициклические антидепрессан¬
ты. Пациентам, принимающим ГК, употреблять не более 3 г в день.Примегание исследователей: в одном исследовании показано, что женщины,
употреблявшие большое количество соли (9 г в день), потеряли на 33% больше
кальция и на 23% больше костного белка, чем те, кто придерживался низкосоле¬
вой диеты (2 г в день).ЦинкДругие названия: глюконат цинка^ и ацетат цинка*’.Загем: участвует в заживлении ран, клеточном делении, росте тканей, половом
созревании, вкусе и обонянии; а также принимает участие в более 100 фермента¬
тивных реакциях в организме.Сколько: RDA = 11 мг в день — для мужчин; 8 мг в день — для женщин.Избыток: UL = 40 мг в день; иммуносупрессия (так же, как и дефицит), диарея,
боли в животе и рвота, недостаток меди.
Справочник по витаминам, минералам и пищевым добавкам * 357Недостаток: незначительный дефицит приводит к нарушению иммунитета,
плохому заживанию ран и инфекциям.Продукты: устрицы, мидии, лобстеры, говядина, свинина, баранина, курица,
индейка, молоко, сыр, йогурт, кленовый сироп, арахис, арахисовое масло, бобы,
чечевица.Добавки: рекомендованы поливитамины без превышения 100% DV.Взаимодействие: антибиотики могут связывать цинк, снижать как абсорбцию
препаратов цинка, так и его всасывание из пищи. Необходимо принимать поли¬
витамины и антибиотики отдельно.Исследования: цинк защищает от макулярной дегенерации, обусловленной воз¬
растом.
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬАнализ синовиальной жидкости 51, 54, 84
Антитела-	антинейтрофильные цитоплазматические 42, 47-	антинуклеарные 42, 45, 319, 334-	к циклическому цитрулликированному пептиду 42, 44
Артроцентез 35, 51, 57, 84Бейкера киста 39,124,140Биопсия синовиальной оболочки 52, 60, 86, 98Болезнь-	Бехчета 88, 90, 93, 103,192, 324-	Бюргера 80-	Крона 164, 319, 343, 348-	Паркинсона 345-	Стилла 90, 92, 99, 326-	Уиппла 55, 61, 90, 92, 98,103-	фон Виллебранда 57-	Хантингтона 186,190
Боль в шее и спине 106
Бурсит 73, 84, 98, 229-	большого вертела 124, 138-	гусиной лапки 124,141-	запяточный 40,124,144-	локтевого отростка 35,124,129-	локтевой 131-	подвздошно-поясничный 124, 138-	преднадколенниковый 141-	седалищный 124, 139Ганглий 73,131,135
Гемартроз 52, 57, 87,142
Глюкокортикоиды 266-	механизмы действия 266-	побочные эффекты 271-	применение 268
Готтрона признак 318
Гранулематоз Вегенера 47, 70, 321
Грыжа-	диска шейного отдела позвоночника 117-	межпозвоночного диска поясничного отдела позвоночника 111Деформация вальгусная большого пальца 145
Дюпюитрена контрактура 124,137Заболевания генетические 184Иммунитет-	аутоиммунитет 180-	врожденный 162
Инъекции в суставы и мягкие ткани—	гиалуронаты 246—	глюкокортикоиды 240Канал Гийона136
Капсулит 127
Кебнера феномен 283
Кобба метод 116
Кокцигодиния 140Комплекс гистосовместимости 165,167,168,192, 267
Комплемент 48,167
Криоглобулины 43, 49Лайкерта шкала 312
Лечение—	альтернативные методы—	акупунктура 301—	диета 303—	массаж 301—	медитация 300—	молитва и духовность 300—	травы, добавки и витамины 302—	боли 227—	ЛФК 235—	медикаментозное 231—	общий подход 230—	оценка боли 231—	психологические и поведенческие подходы 235—	хирургическое 276—	анкилозирующий спондилит 283—	гемофилическая артропатия 284—	кисть и запястье 291—	коленный сустав 287—	локтевой сустав 292—	остеоартроз 278—	остеонекроз 282—	пигментный виллонодулярный синовит 284—	плечевой сустав 293—	-- псориатический артрит 283ревматоидный артрит 280—	синовиальный хондроматоз 284—	стопа и голеностопный сустав 290—	тазобедренный сустав 285—	шейный отдел позвоночника 293—	ювенильный артрит 282Мералгия парестетическая 139
Метатарзалгия 146
Миелопатия 118
Моноартрит 82—	специфические типы 86
Мортона неврома 147
360 • Предметный указательОбследование пациента с БС-	анамнез 28-	ангиография 80-	артрография 78-	денситометрия 79-	лабораторная диагностика 42-	осмотр 31-	рентгенография 63-	скрининг 31-	сцинтиграфия 75-	томография 69-	ультразвук 77Паралич-	длинного грудного нерва 128-	лучевого нерва 133-	малоберцового нерва 142
Плексопатия плечевая 128
Подкожный ахиллобурсит 144
Полиартрит 89-	острый 98-	хронический 101Полиартропатии невоспалительные 103Препараты нестероидные противовоспалительные 249, 257, 259, 262, 336-	клиническая фармакология 254-	лекарственные взаимодействия 262-	механизм действия 253-	побочные эффекты 256-	простагландины 251
Проба-	Адсона 128-	Томпсона 143-	Тренделенбурга 37
Психосоциальные факторы при БС-	аффективные компоненты 211-	когнитивные компоненты 213-	социальные факторы 214-	стресс 210Поясничный спинальный стеноз 110,114Реабилитация пациентов с ревматической патологией 194-	контроль боли 199-	осмотр 198-	средства для передвижения 203-	установки 195-	физические методы 200Самоконтроль 218Сдавление локтевого нерва на запястье 136
Симптом-	Бабинского 108,118-	Ергасона 127
Предметный указатель • 361-	Тинеля 131,135,147-	Фалена 135
Синдром-	RS3PE 92, 96-	Бехчета 84,107, 326-	Горнера 118-	грушевидной мышцы 139-	Гудпасчера 181-	заднего межкостного нерва 134-	запястного канала 33,104,134, 206, 242-	Кавасаки 323-	круглого пронатора 133-	медиальной складки 141-	Оменна 170-	пателлофеморальный 143-	Пеллегрини-Штиды 142-	переднего межкостного нерва 133-	перекреста 132-	раздраженной кишки 154, 229-	Рейно 30,102,128,155, 301, 338, 341-	тарзального канала 147-	Титце 147-	Тренделенбурга 138-	фибромиалгии 151-	Чарджа-Стросс 48,321-	Шегрена 45, 90,152,192, 319, 334, 342-	Элерса-Данло 58Скованность утренняя 82, 98,101,108,154, 309, 341Сколиоз 38,115Спондилез-	пояснично-крестцовый 112-	шейный 117
Спондилолистез 115
Стопа-	плоская 146-	полая 146Такаясу артериит 80, 322
Тендинит 84, 121,123-	ахиллова сухожилия 143
~ бицепса 126-	вращательной манжеты 123-	задний большеберцовый 144-	малоберцовый 145-	надколенниковый 142-	подколенный 141-	трицепса 131
Теносиновит 96, 100,122-	де Кервена 35,132,245-	запястья 132-	ладонных сгибателей 136
362 • Предметный указательТест-	Генслена 38-	Финкельштейна 132-	Шобера 38Узелки-	Бушара 33,103-	Гебердена 33,103Фактор ревматоидный 44
Фасцит подошвенный 137,144Шарко артропатия 56
Шенлейна-Геноха пурпура 320Эпикондилит-	латеральный 129-	медиальный 130
Настоящая книга представляет собой перевод последнего издания всемирно извест¬
ного практического руководства по ревматическим заболеваниям. Эта книга является
стандартом обучения ревматологов во всем мире. Изложение материала в «Ревматичес¬
ких заболеваниях» всегда! выло основано на связи патогенеза с клинической медициной.
Это особенно важно не тоЦко для студентов, но и для более опытных читателей, которым
нужно быстро освежить в;|амяти ранее изученный материал.В руководстве подробно описаны современные подходы к диагностике и лечению
как широко распространенных, так и редких ревматических синдромов и заболеваний.
Отдельно описаны последние достижения в терапии, в том числе опыт использования
биологических препаратов!Российское издание ффзделено на три тематических тома. Предлагаемый вашему
вниманию I том «ОсновыІревматологии» содержит сведения об эпидемиологии, тра¬
диционных и новых метщах диагностики, основных симптомах и синдромах, общих
вопросах патогенеза, немедикаментозной и медикаментозной терапии ревматических
заболеваний.В данной книге Вы наймете ответы на конкретные практические вопросы:Какие новые методы діагностики ревматических болезней внедрены в клиническую
практику за последнее іремя?Какие подходы к леченію ревматических болезней наиболее рациональны?Какие дифференциально-диагностические алгоритмы применяются при основных
ревматологических синдромах?Какое место занимают[>іирургические методы в современной ревматологии?Каковы особенности pfПатологических заболеваний у пожилых?Как следует относитьс||к методам альтернативной медицины при ревматических бо¬
лезнях?Издание на русском языке разделено на несколько книг и выходит под общей редакцией
акад. РАМН ЕЛ. Насонова, акад. РАМН ВА Насоновой, д-р мед. наук ЮА Олюнина•	Основы ревматологии.•	Заболевания костей и суставов.•	Заболевания мягких тканей.ISBN 978-5-Swww.geotar.ru
www' medknigasenis.ru