:"Г .Р"' ;-V:iV:'■■ ■ ■' ■Д.М.Аронов, В.П.ЛупановФУІКРИАШЕ МЫВ КАРДИОЛОГИИ
ОГЛАВЛЕНИЕПредисловие	3Список сокрашений	8Глава I. Классификация ф\аоашоиальішіх проб 	9Глава 11. Фуі{киио]іалі>іше пробы с применением дозированныхфизических нагрузок 	142.1.	Физиологическое обоснование 	142.2.	Виды (])нзических нагрузок 	172.2.1.	Пробы со статическоіі нагрузкой 	172.2.1.1.	Виды статических нагрузок 	172.2.1.2.	Лппарат\'ра дня вьпюлнения стаїтіческсмї нагрч'зки . 182.2.2.	Пробы с диналіической нагрузкой 	192.2.2.1.	Віідьі динамических нагрузок 	192.2.2.2.	Аппарат>ра для вьшолнеїшя динамической
нагрузки 	212.2.2.2.1.	Пробы с использованием велоэргометра . 212.2.2.2.2.	Пробы с испшмоваїпіем тредмила 	222.2.2.2.3.	Пробы с применением стлтіенек 	262.2.3.	Срав1штелы1ая оценка разіп.іх приспособлений 	272.2.4.	Назначение проб с физической наїрузкой 	28Глава III. Электрокардиографический контро;и. при проведеіипіфунк1пюналы1ых проб	303.1.	Система отведений ЭКГ при фч'юашоиальш.к пробах 	303.2.	Положение больного при ф>'нкционачьной пробе 	323.3.	Интерпретаїдія изменений ЭКГ при ф\ішіиональньіх пробах 333.3.1.	Изменения сегмеїгга ST 	343.3.2.	Динамика сегмента ST в восстановителі.ном периоде ... 493.3.3.	Изменешія колшлекса QRS при проведешш
фх'нкционачьных проб 	493.3.3.1.	Изменения зч'бца R 	493.3.3.2.	Изменение комплекса QRS 	523.3.4.	Изменеїшя з^-бца Т	553.3.5.	Изменение з\’бца U 	56
3.4.	Hap\TJUCHiw ритма и проводимости сердца при проведении
ф\аасшіона;и.іїі.іх проб 	563.5.	Кжпшческие дашшс при проведешпі фушаіиомалі.пьіх проб . 613.6.	Критерии прекрашсния пробы и их клшшческая
значимост1> 	643.7.	Оценка результатов ф>іжшіональиьіх проб 	673.8.	Диатостическая зна»пімость нагрузочні.іх проб 	693.9.	Коды для стаїщартной оценхи результатов
электрокардиографической пробы с физической нагрузкой .. 843.9.1.	Мшшесотсюш код	853.9.2.	КодД.М.Аронова 	873.10.	Мониторно-компьютерньш анализ ЭКГ для оценки пробс (І)изической нагрузкой 	100Глава IV. Пробы с физической нагрузкой: максимаш.наяи сч-бмаксимальная	1044.1.	Максима-ш.ная нагрузо'иіая проба 	1044.1.1.	Показания и протигюпоказанпя 	1044.1.2.	Методика проведения	1054.1.3.	Критерии прекращения 	1054.2.	С^-бмаксимальная наїрузочная проба 	1064.2.1.	Показаїшяи противопоказания: 	1064.2.2.	Методика проведения 	1084.2.3.	Критерии прекрашешія 	1084.3.	Обеспечение безопасности наірузочіп.іх проб 	1094.4.	Оіраіиічешія проб с физической нагрузкой 	113Гпава V. Классификация ф\икішонаиьного состояния баііьньгх ИБСпо резу;и.татам пробы с <])изической наїрузкой	114Глава VI. Пpoп^oc•п^чecкoe значение нагрузочных проб 	119Гіава VII. Функциона.чьні.іе нагрузочные пробы при обследоваюшспециал1.ных гр\тпп болып.1х	1247.1.	Раїгняя велоэргометрия при остром инфаркте миокарда .... 1247.2.	Ф>икциональные пробы после хируршческоголечения ИБС 	1257.2.1.	Нагрузо«пп>іе пробы после тpaнcлю^^инaлы^oй баллонной
коронарной анпюпластіоси (ТБКА)	1257.2.2.Нагрузочные	пробы после аортокоронарного
шчитироваїсія 	1317.3.	Нагрузочные пробы при шпертонической болезни 	1327.4.	Функциональные пробы у больных с сердечной
недостаточності.ю 	1347.5.	Ф\тоапюнал1>ные пробы при нарушениях ритма сердца .... 138
7.6.	Ф\пікцноиалі.іше пробы у болі>ньіх с поражением сонных
артерии и артерші нижних конечностей 	1447.6.1.	Функшюнальные пробы при поражении сонш>гх
артершЧ 	1447.6.2.	Ф\т1ХШ10нальные натрузочные пробы у больныхс пор£1жением артерий нижних конечностей 	1467.6.3.	Проба на реактивную пшеремию	1477.7.	Ф\т'ш10нгшьные пробы в диагаостике ИБС у женщіш 	1487.8.	Фх-нкциональные пробы у лиц пожилого и старческого
возраста 	 157Глава VIII. Проба с чреспшцеводной электрической стимуляцией (ЧПЭС)предсердий 	1608.1.	Обоснование к применению пробы, механизм действия .... 1608.2.	Методика 	1618.3.	Показания и противопоказания к применению ЧПЭС 	1628.4.	Криїх'рии оцеїпм	1638.5.	Практическое значение пробы	164Глава IX. Проба с психоэмоциопапьньш напряжением	1679.1.	Обоснование к применешш) 	1679.2.	Методики 	1679.3.	Ограничеїшя 	1719.4.	Практическое применение 	171Глава X. Пробы, связанные с воздействием на внешнее ді>гхание	17310.1.	Гипоксемические пробы 	17310.2.	Проба Вал1.саш>вы 	■.	17410.3.	Проба с піпервентиляїпіей 	176Глаші XI. Пробы, основанные на локалі.ш.іх воздейстаияхна нервные окончания	17911.1.	Хо;юдовая проба 	17911.2.	Воздействие на синокаротидньгіі біірорефлекс 	181Глава ХП. Ф\икииональные пробы, основанные на напргівлеіпіомизменеіши венозного возврата крови к сердцу	18512.1.	Ортостатическая проба 	18512.2.	Проба с созданием офицателыюю давления вокр\тнижней части т\'ловиша (ОДНТ) 	187Глава ХІП. Фармакологические пробы	19013.1.	П ровокаииоі и іьіе <1)армаколоп іческие пробы 	19013.1.1.	Проба с эргометрином (эргоновином)	19013.1.2.	П^юба с вн\трикоронарным введением
аиетилхолина	19413.1.3.	Проба с дипиридамолом 	198
13.1.4.	Проба с коктлалшном 	20413.1.5.	Проба с аденозгаюм 	20513.2.	Провокациотше лекарственные пробы с исполі.зоваиііем
симпатомиметнческнх алаїнов 	20713.2.1.	Проба с нзопротеренолом 	20813.2.2.	Проба с fl06yraNiHH0M	21213.2.2.1.	ЭКГ-доб>тала1новая проба	21213.2.2.2.	Стресс-эхокардиофафия с добутамином 	21413.2.2.3.	Значимость доб\тамииовой пробы 	21813.2.3.	Проба с ap6\'xaNfflHOM 	21913.2.4.	Проба с эпинефрином (адреналином) 	22013.2.5.	Проба с эфедрином 	22013.3.	Проба со стандартной жировой нагрузкой 	22113.4.	Разрешающие фармакологические пробы 	22313.4.1.	Нитроглицериновая проба 	22413.4.2.	Проба с пропранололом 	22413.4.3.	Проба с гап\ритмалом 	22513.4.4.	Проба с хлористым калием 	22513.4.5.	Атропиновая проба	22613.4.6.	Фентоламиновая (реджетиновая) проба 	22713.4.7.	Проба с фуросемидом 	22813.4.8.	Проба с каптоприлом	229Глава XIV. Эхокардиографический коїггроль при ф\іоаіионалі>ньіхпробах 	 230Гіава XV. Перфузиошіая сиинтиграфия шюкарда при иагрузочла.ьхпробах 	 234Глава XVI. Радиоіп'клидная ангиография во время физическойнафузки	241Глава XVII. Методы оценки коронарного резерва и жизнеспособностим>10карда 	24217.1.	Коронарш.1й резерв и методіл его исследоваїшя 	24217.2.	Методы оценки жизнеспособности миокарда 	244Глава XVIII. Др\тие нешпзазивные методы в диагностике ИБС	24918.1.	Метод хол'геровского (суточного) мониторирования ЭКГ .. 24918.1.1.	Безболевая nuieham миокарда 	25418.2.	Кардиокимография 	26318.3.	Дрчтие неинвазивігьіе методы в диагностике ИБС 	264Глава XIX. Сравнителі.ная оценка ф\пошионалып.1х проб 	267Заключение	271Библиофафичесюш список 	272
список СОКРАЩЕНИЙАД—артериальное давлениеЛКІИ—аортокоронарііое шч^нтарованиеВт—ваттВЭМ—велоэргометрияГБ—птертоііическая бшіезньдп—;тойиое произведениежэ—желудочковая экстрасистолияИБС—nmcNGmecKaH болезнь cepmraЛВП—липопротеиды высокой плотностиЛЖ—левьБЇ желудочеклнп—ЛИПОПрОТСИД1>1 }ІИЗКОЙ плотностиМн (mV)—МИЛЛ1ШОЛ1>ТМс—миллисекчидаME—метаболические единицыТБКА—транслюш1иал1>ная баллоіпіая коронарная ангиопластикаЧПЭС—чресїпиневодная электрическая стимуляция сердца%ХС—холестеринЧСС—частота сердечш>іх сокращениііЭКГ—электрокардиограммаЭхоКГ—эxoкapдиoгpa^^мa
ГЛАВАКЛАССИФИКАЦИЯ
ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПРОБв кардиолопіческой практике применяется множество функциональ¬
ных проб. Под ними понимают такие методы исследования, при которых
на сердечно-сосудистую систему воздействуют с помощью различных
внешних факторов, измешіющих в той или иной степени гомеостаз кар-
диореспираторной системы в условиях покоя, в результате этого провоци¬
руются патофизиологические состояния и как следствие начинает прояв¬
ляться скрытая или трудно доступная для обнаружения в условиях покоя
патолошя. В тех слу^іаях, когда эта патология как іюзологическая форма
известна до исследования, с помоііи>ю функциональных проб удается оп¬
ределить степень ее выраженности или, наоборот, компенсаторные )юз-
можности сердечно-сосудистой системы. Значительно реже примеїшются
функциональные пробы, направленные на улучшение состояния сердеч¬
но-сосудистой системы, тем самым диагаоз подтверждается как бы мето¬
дом «от противного»; это так называемые разрешающие пробы.Практическая значимость и распространенность функциональных
проб весьма различны — от ишрокого применения почти во всех лечебных
учреждениях (например, пробы с динамической нагрузкой) до таких, кото¬
рые используются лишь в первоклассных клиниках или специализирован¬
ных лабораториях.В таблице 1 представлена классификация функциональных проб, при-
меішемьіх в кардиолоши.Таб.шца 1Классификация функциональных проб, применяемых
в кардиологической практике (Аронов Д.М.,
1995, с дополнениями)№Применяемые факторыОсновной механизмI Іазначсние пробыIФизнчсскнс нагр}зкн:Повьшіеіше потребле¬Диапчостнка ИБС,даиамнческіїе, стати¬ния юіслорода миокар¬ф\іпаіионіШ.і{ая харак¬ческие, смешашчые.дом и организмом в це¬теристика больного.комбинироііанііьіеломконтроль состояния
больного в динамігкеIIЗлскірігісская стіїму-Повьішеїше потребле¬Диапчостика ИБС, вы-ляция іірсдссрлий:ния кислорода толькоявлеіше и уточнениепрямая, чреспішіевод-
наямиокардомхарактера и вьіражеіі-
ности нар\1неиий рит¬
ма и проводимости
10Глава IПродолжение таСыицы 1№Применяемые факторыОсновной механизмНазначение пробыIIIIVVIVIIПсихоэмоциональныепробы:счет в >'ме, залолоша-
пие чисел, компьютер¬
ные заданияМоделирование умень¬
шения венозного воз¬
врата крови к сердцу:
ортостатическая проба:а)	активічаяб)	пассивная
создание отрицатель¬
ного давления на ни¬
жнюю часті, телаЛокальные воздействия
на нервные окончания:холодовая пробавоздействие на бароре¬
цепторы аортыВоздействие на внешнее
дыхание:проба Вальсальвы
гипе рвеї тшяционная
пробагипоксемическая пробаЛекарственные воздей¬
ствияПровокационные пробы:а)	эргометриновая (эр-
гоновиновая)б)	ацетилхолиічоваяв)	дипиридамоловая
(к\'рантиловая)г)	комплакш новаяд)	аденозиноваяПи іерсимпатикотония,
повьшіение потребле-
Ш1Я кислорода шюкар-
домУменьшение предна-
грузкиУменьшение предна-
грузкиПровошірование спаз¬
ма коронарных артерий
Воздействие на уровеньЛДВо всех сл>'чаях прово-
шіроваївде гипоксии
и ишемии миокардаПровоцирование спаз¬
ма коронарных артерий
ТожеПровошірование фено¬
мена «обкрад1.шания» с
развитием їшіемгаї ші-
окардаДиапіостика ИБС, вы¬
явление эмошюгенных
нарушений сердечно¬
сосудистой системыУточнение состояния
гемодшіашіки вообще
и насосной ф>1«01ии
сердца в частностиДиагаостюса вазоспас¬
тической стенокардии.
Выявление нар\ацений
регуляцш! ЛДДи(}к1)ереншіальная ди-
апіостика ложнополо-
жителып.гх проб, выяв¬
ление вазоспастіпіеско-
го компонента стено-
кардашДнапіостіпса ИБСТоже
ТожеТо же. Изучение пер(1)у
зии миокарда с 201ТІ
Диапюстика ИБС
То же. Выявление до¬
полнительных п\тей
проведения иозбужде-1ШЯ
Классификация функциональных проб11Окончание таб-шцы I№Применяемые факторыОсновной механизмНазначение пробые)	нзопротереноловая
(изадриновая)ж)	добутаминоваяз)	арб>тамтоваяи)	эпинефриновая (ад-
реііалиноііая)к) э(1)едриновая
Разрешающие пробы:а)	іштрогліщерішоваяб)	с бста-адрсноблока-
торами (иропраноло-
лом)в)	с гіиіуритаїаломг)	калїіевая (с хлорне-
тьш кшшем)д)	атропшюваяе)	([ментолам иновая
(рсдасігтіпіовая)ж)	фуросеміщоваяз)	каптопрнловаяГиперсимпатикотония
и ишемия миокардаУлучшение кровоснаб-
ЖЄЮІЯ и метаболизма
миокардаУменьшение адренер¬
гических влияний на
миокардОпределеіше аномаль¬
ного проведения им¬
пульсаУлучшение метаболиз¬
ма лшокарда
Положительное хроно-
и дромотропное -воз¬
действиеБлокада альфа-адре-
нергических рецепто¬
ров, расишрение арте-
риол и прекагпииіяров,
снижешіе АД
Стимуляшія ренин-ан-
гиотензші-альдосгеро-
новой системы
Ингибитор ангиотен-
зин -конверти руюшего
<1)ерментаДиагностика ИБСТо же. Оценка жизне¬
способности лшокарда
при эхокардиографии
Диагностика ИБС
ТожеТожеДифференциальная ди¬
агностика болевого
сшщрома при подозре-
1ШИ на ИБС
Ді«1)фсрсішиальная ди-
агаостика характера из¬
менений ЭКГ
При синдроме W1*WУточнение характера
изменеїшй ЭКГ
Диф)ференциальная ди-
апіостика синдрома
слабости синусового уз¬
ла, нарліиеиий прово¬
димось сердца
Диапіостика (j)eoxpo-
моцитомыДифференциальная ди-
апіостика артериаль¬
ной гюіертензии
Диагностика решшза-
висимой артериалі.ной
гипертензииКак видно, они довольно разнообразны.В основу классификации функциональных проб, применяемых в кардиоло¬
гии, нами положен один из существенных признаков — фактор, используемый
в функциональной пробе. Из таблицы видно, что многочисленные факторы,
применяемые при функциональных пробах, в конечном счете можно разбить на
7 групп. Это:
12	Глава—	физические нагрузки,—	электрическая стимуляция предсердий,—	моделирование уменьшения венозного возврата крови к сердиу,—	психоэмоциональные пробы,—	локалшые воздействия на нервные окончания,—	воздействие на внешнее дыхание,—	лекарственные пробы.Классифицирующий признак в данном случае является достаточно опреде¬
ленным и существенным фактором в функциональных пробах.Вторая ірафа в классификации раскрывает основной механизм дейст¬
вия применяемого фактора. Большинство факторов действует через стиму¬
ляцию симпатикотонической реакции, влекущей за собой возрастающее
повышение потребности миокарда в кислороде. При этом при целом ряде
проб с применением разных факторов (электрическая стимуляция пред¬
сердий, психоэмоциональная проба, некоторые лекарственные пробы)
развивается избирательное повышение потребности в кислороде — только
миокардом.Обшую потребность организма в кислороде повышают только физиче¬
ские наїрузки. При этом возрастает потребность в кислороде и со стороны
усиленно работающего миокарда. Несмотря на некоторые пато(})изиологи-
ческис различия в мехаїшзме провопирот\ния ишемии миокарда при воз¬
действии указанных факторов (развитие кислородного долга и переход на
анаэробный вид энергообразования при воздействии возрастающей физи¬
ческой нагрузки, локіільньп"і, ограниченный только миокардом, дефицит
кислорода), основной механизм их действия остается единым - создание
несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его поступле¬
нием в случаях скрытой (диф(|>еренциально-диагностические цели) или
даже ЯВ1ЮЙ (в случаях определения класса функционального состояния)
коронарной патологии.По назначению ф\аікіпіональньіе пробы обычно используются для ди¬
агностики скрытых проявлений коронарной недостаточное га (ИБС), ар¬
териальной гипертонии, нарушений ритма сердца, дифференциации коро¬
нарной недостаточности по преимущественному патофизиолошческому
механизму, диффсренциа;п>ной диагностики различных форм гапертонии
или нарушений ритма и проводимости сердца. Особое место занимают
пробт>1, имеюііпіе значение в количественной характеристике существую¬
щей па+ологии сердечно-сосудистой системы, например ИБС, недоста¬
точности кровообращения и т.д. О различи>іх в механизме действия лекар¬
ственных проб читайте в соответствующих разделах.Целью настоящего издания является последовательное ознакомление
читателей со всеми видами указанных проб. При этом предполагается да¬
вать физиологическое обоснование для применеїшя отдельных фупп
функциона;п.ных проб, описывать методику их выполнения, применяе¬
мые методы контроля, интерпретацию результатов, обеспечение безопас¬
ности вьпюлнения проб. Для оценки результатов функциональных проб
применяются следуюпиіе виды конфоля; клиническая оценка состояния
обслед>'емого в процессе проведения пробы, регистрацш! ЭКГ в классиче¬
ских и модифицированных отведениях, а также эхокардиофафия, различ¬
Классификация функциональных проб13ные радиоизотопные и другие методы. Наибольшее значение имеет клини¬
ческий метод, применяющийся при проведении псех проб, обычно в соче-
таїпіи с рсгас'фацией ЭКГ. В последние годы увеличивается значимос1ъ
зхокардиоірафии и радиоизотопных исследований при выполнении функ¬
циональных проб (Чазов Е.И., 1995; Беленков Ю.Н., 1996,1997). Примене¬
ние ряда методов в значительной мере ограничено либо из-за высокой сто¬
имости (например, радиоизотопные .методы), либо из-за необходимости
иметь сложную, часто дефицитную аппаратуру для проведения пробы
(спироэргометрия, биохимические методы).Из всех проб наиболее фундаментальными в плане практической зна¬
чимости, изу^іенности и широты применения ЯВЛ>1ЮТСЯ пробы с физичес¬
кими нагрузками под контролем ЭКГ (27, 142, 155, 207).
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ
С ПРИМЕНЕНИЕМ ДОЗИРОВАННЫХ
ФИЗИЧЕСКИХ НАГРУЗОКГЛАВА2.1.	ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕПервоначально эти пробы были предназначены для профессионально¬
го отбора. В начале XX века использовали метод с восхождением и спуском
на ступеньку высотой 50 см для отбора молодых людей в армию и на рабо-
17, требующую высокой физической работоспособности организма (так
называемый гарвардский степ-тест). В 1929 г. А.Мастер и Е.Оппенгеймер
предложили ставілую классической двухступенчагую пробу дші диагности¬
ки ИБС. Ими же разработаны метод стандартизации пробы, критерии ее
прекратения и опенки результатов. Эти работа, по сути, дали толчок всей
функциональной диагностике в кардиологии и стимулировали развитие
нового и все распшряющегося направления современной медицины. Про¬
бы с дозированной физической наїрузкой применяются весьма широко с
самыми разнообразными целями, но физиологическое обоснование их
применения едино: физическая нагрузка является идеальным и самым ес¬
тественным видом провокации, позволяющим оценить полноценность
физиологических компенсаторно-приспособительных механизмов орга¬
низма, а при наличии явной или скрытой патологии - степень функцио¬
нальной непо;тоценности кардиореспираторной системы.Применяя в течение многах десятилетий функциональные пробы, спе¬
циалисты прищли к выводу, что надежность любого метода должна зави¬
сеть от ряда фсбований, которые должні,і предъявляться к нему.Применительно к пробам с физической наїрузкой они могуг быть
сформулированы следующим образом. Проба должна:1)	представлять собой просіуюдля испытуемого и непродолжительн>то
процедуру, не фсбующую специальных навыков;2)	быть безопасной для испытуемого и выполнимой для большинства
лиц, наблюдаемых амбулаторно (больных и здоровых);3)	обеспечивать участие многих мышечных ірупп, давая нагрузку на все
тело, а не на оіраниченньїе іруппьі мышц;4)	включать периоды устойчивого состояния, в течение которых можно
регисфировать сопоставимые количественные показатели;5)	давать воспроизводимые результаты;6)	выражаться в величинах расхода энерши на массу тела, но с возмож¬
ностью быстрого пересчета в единицу работы;7)	позволять оценивать максимальную реакцию кардиореспираторной
системы человека и максимальную физическу'ю работоспособность (Ро¬
уз Д. и соавт., 1984).
функциональные пробы с применением дозированных физических нагрузок15Таб.'Шца 2ЧСС при разных уровнях потребления кислорода во время
физической нагрузки (Andersen К. и соавт., 1971)Процент от
максимальной
нагрузи!Возраст20-2930 - 3940-4950-5960-69М.Ж.М.Ж.М.Ж.М.Ж.М.Ж.ЧСС в минуту75160166155149151153144144139140100195198187189178179170172162163К этому необходимо добавить еще один фундаментальный критерий —
возможность стандартизировать методику. Стандартизация метода и ее хо¬
рошая воспроизводимость позволяют достоверно сопоставлять результаты
обследования одного и того же человека в разные периоды его жизті, ин-
дивидуальїп^іе и групповые результата исследований, проведенных в раз¬
ных лабораториях и ютниках; определяют ранг функциональной полно¬
ценности обследуемого в системе определенной шкалы (11, 52, 103, 314).Потребление кис;юрода при наїрузке - наиболее строгий количественно
измеряемый воспроизюдимый параметр, пригодный для стандартизации проб
с физической нафузкой. Однако реалыюе его измерение при проведении проб
малодостуїшо, поэтому специалисты обратились к друїнм физиолопіческим
параметрам, тесно связанным с потреблением кислорода. Фактором, обеспе¬
чивающим при необходимости высокое потребление кислорода, является ве¬
личина сердечного выброса. Между потреблением кислорода и вєліршной сер¬
дечного выброса существует прямая линейная зависимость. В классігіеских
исследованиях RAstrand (1976) установлено, что у лиц, потребление кислорода
у которых достигает 3 л/мин, сердечный выброс возрастает до 20 л/мин; при
поіреблеіши 6 л кислорода в минуту, что возможно только у сверхтренировап-
ных спортсменов, сердечшлй выброс достигает 40 л/мип. В свою очередь, су¬
ществует прямая зависимость между потреблением кислорода, минутным обі,-
емом крови и ЧСС. По мере нарастания фупюшональной педостато»пюсти
сердечно-сосудистой системы происходит прогрессирующее снижение макси¬
мального погребления кислорода и максимальной ЧСС. Таюім образом, име¬
ется хорошая возможность стандартизировать нагрузку по весьма показатель-
іюму и леїхо определяемому параметру - величине ЧСС. Чем выше у испыту¬
емого ЧСС при возрастаюпіей нагрузке, тем вьппе максимальное потребление
кислорода и, соответственно, физігіеская работоспособность человека, лучше
функциональное состояние сердечно-сосудистой системы.Разработаны зависящие от возраста и пола обследуемых нормативы
ЧСС при максимальной и субмаксимальной физических нагрузках. Из них
наиболее широкое распространение полу'іили нормативы, предложенные
K.Andersen и соавт. (1971) и рекомендованные к применению Комитетом
экспертов ВОЗ (табл. 2).
16Глава 112Г2XмSф>Ct0)с:о\оо(Око (О
(Q N
0.0)
Ио
00ь
оSн
о
о
SSоSсо(Qо
аОспЕОссS2Ф(О t
^ ф
о ■=
0.(/)ос;оSжо;SXф\0фо.ьосXо:XшоО.>X2XпшаSасОотSнооXXCZWоаSXФанSXфсфноSй-и«о.пОON»оООо90е<4г-ог>.'СОчО•ООо•оГ<|ОгчОгм•т»а«сАии0-оСиосVOо<NГ«-so00о00<N0000г-00OV000\ГЛON«Г)о\ONООRС5VOCSбГЛ«г>ООо40<NVOnONO>о0040оrv|so	—04 ооON00гмONгч<NtTiГЛr<i00r<iоrs|<NоГЛооsoооООоOSо<NСЛso00 00
ТГ	—оsosoГЛsoV-»40soONsoгл»r.о00гм0000soCOcc00RоокC5:i<оомu:QQONогчV"»so00•/“»ON*r^CMsoTj-sososor-NOONsoоONо*TiON00OnONONоогм<Nrv|CM<NooГМоroГЛ«r>m00 оГЛ	^оо*r»оsoогмоso
функциональные пробы с применением дозированных физических нагрузок	17Однако существуют некоторые факторы, влияющие на ЧСС у человека
при нагрузках. Кроме возраста и в меньшей степени пола, на нее влііяет
степень тренированности человека. Благодаря «экономизации» работы
сердца вследствие систематических тренировок или систематической фи¬
зической активности в быт>' и на производстве в ответ на одну и ту же на-
фузку ЧСС у тренированных лиц меньше, чем у нетренированных. Это об¬
стоятельство учтено в нормативах, предложенных L.ShelTield и D.Roitman в
1976 г. (табл. 3).Чрезмерное увеличение ЧСС при нагрузках происходит при недо¬
статочной физической подготовленности человека (предшествующая
гиподинамия, перенесенные истощающие заболевания, симпатикото-
нические состояния — нейроциркуляторная астения, гиперфункция
щитовидной железы, применение симпатомиметиков). Наоборот, не¬
достаточное учащение сердечных сокращений наблюдается у лиц, при¬
нимающих бета-адреноблокаторы, верапамил, амиодарон, сердечные
гликозиды.2.2.	ВИДЫ ФИЗИЧЕСКИХ НАГРУЗОКФизические нагрузки делятся на статические, динамические и комби
нированные.2.2.1.	ПРОБЫ СО СТАТИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙПри статической наїрузке (сжимание, удержание тяжести, попытка
столкнуть с места тяжелый предмет, поддержание тела в вертикальном
положении, сохранение любой позы) происходит изомсфическое на¬
пряжение мышц (т.е. без укорочения длины мышечного волокна). При
этом внешняя работа не вьтолняется, однако фсбуется значительная
затрата энергии и оказывается выраженное влияние на сердечно-сосу-
дистую систему. Установлено, что изометрическое напряжение ведет к
неадекватному повышению АД (особенно диастолического), некоторо¬
му учащению ЧСС, увеличению ДП - «двойного произведения» (систо¬
лическое АД X ЧСС), офажающего потребление кислорода миокардом
(Гельфгат Е.Б. и соавт., 1984, 1991).2.2.1.1.	Виды статических нагрузокПробы со статической нафузкой бывают: 1) ру^шыми (кистевыми
или для мышц предплечья), 2) ножными (нафузки выполняются нога¬
ми), 3) смешанными (ру'шыми и ножными), 4) комбинированными
(статическая нафузка выполняется одновременно с динамической).Основными показателями физической работоспособности в изомет¬
рическом режиме являются сила и выносливость. Показатель «сила» ха-
18Глава IIрактсризует конечный эффект работы в килограммах, «выносли¬
вость» — время, в течение которого фиксируется статическое усилие.
Выделяют максимальную силу при работе в изометрическом режиме и
различные уровни от нее, выраженные в процентах. Между силой и вы¬
носливостью работы в изометрическом режиме существует обратная за¬
висимость.2.2.1.2.	Аппаратура для выполнения статической
нагрузкиПроба с ручной статической нагрузкой проводится с помощью ру^піо-
го кистевого динамометра. Первоначально больному предлагают быстро
и с максимальной силой сжать динамометр для определения индивиду¬
альной максимальной силы сжатия. Затем для определения выносливос¬
ти к изометрической нагрузке (в секундах) под контролем ЭКГ и АД по¬
следовательно назначают нагрузки в объеме 50 и 75% от иіщивидуальной
максимальной силы сжатия до появления критериев прекращения пробы
или утомления руки. Перерыв между двумя ступенями нагрузки до вос¬
становления исходных парамеїров (ЧСС, АД, ЭКГ) составляет не менее5	мин. Эта процедура проводится последовательно сначала одной, затем
другой рукой.Проба с дозированной ножной статической нагрузкой обычно выпол¬
няется с помощью так называемого станового динамометра (силомера).
Однако более удобно использовать оригинальное устройство для статиче¬
ских наїрузок, разработанное в Кардиологическом научном центре
РАМН. Устройство состоит из станины с педалями, соединенными с по¬
мощью пружин (сжатие их тарировано в килофаммах на динамометре) и
жестко скрепленного со станиной кресла. Устройство позволяет давать
дозируемые и возрастающие нагрузки на разгибательные мышцы ног ве¬
личиной до 1(Ю KI '.Методика проведения ножной пробы сходна с методикой выпо;тсния
ст>'пенчато возрастаюпщх динамических нагрузок. Первоначальная сту¬
пень наїрузки - 40 кг, каждая послед>тощая ступень нагрузки увеличивает¬
ся на 20 кг Продолжительнос1ъ каждой ступени наїрузки 2 мин. Нагрузки
прерывистые, интервалы между очередными ступенями составляют 5 мин.
Нагрузка продолжается до появления обычных критериев прекращения
пробы (см. раздел 4.1.3).Единственными пригодными для выполнения статических нагрузок
приспособлениями, которые выпускаются серийно в пределах России и
республик СНГ, являются ручные и становые динамометры. Оригиналь¬
ные приспособления, используемые отдельными авторами, к сожалению,
существуют в виде отдельных экземпляров. Динамомеїрьі, выпускаемые
промышленностью, имеют недостатки, главный из которых состоит в
том, что стрелка прибора останавливается на достигнутом уровне, и с по¬
мощью динамометра испытуемому нельзя задавать заранее определенные
уровни от вьывленной максимальной силы в течение определенного пе¬
риода времени.
функциональные пробы с применением дозированных физических нагрузок	2.2.2.	ПРОБЫ С ДИНАМИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙДинамическая работа проводится при изотоническом (анизомеїричес-
ком) мышечном сокращении. При этом уменьшается длина сокрашаю-
шихся мышечных волокон.При динамической положительной работе іруз (масса) перемешается
в направлении, противоположном действию силы тяжести (подъем гру¬
за), или по горизонтали. При динамической отрицательной работе дви¬
жение массы происходит в направлении силы тяжести (опускание гру¬
за). Измерение механической работы в единицах работы возможно толь¬
ко при динамической положительной работе. Работу, выполняемую при
опускании собственного тела (спуск с лестницы), большинство клини¬
цистов условно принимают за 1/3 объема работы, выполняемой при
подъеме по лестнице. Это важно знать при проведении ступенчатых
проб с нагрузкой.Единицей работы является джоуль (J): 1 джоуль (дж) равняется1 Вт X с, или 107 эрг, или 0,24 калор^іям.Работа, выполняемая в единицу времени, называется мощностью. В физи-
о/югии труда и медицине чаще всего пользуются такими единицами мощнос¬
ти, как 1 кгм/мин и 1 Вт.1 ватт (Вт) — это единица мощности, эквивалентная 1 дж/с или
107 эрг/с. 1 Вт соответствует 6 кгм/мин и, наоборот, 1 кгм/мин соответ¬
ствует 0,167 Вт.Способность вьіполішть физическую работу зависит от состояния фи¬
зической работоспособности челоі}ека.В медицинской литературе принято сокращенное обозначение физиче¬
ской работоспособности — PWC (англ. Physical working capacity), шиї по-
русски — ФРС.2.2.2.1.	Виды динамических нагрузокВ зависимости от цели исследования примен>іют постоянную, быстро
возрастающую или сгупенчато возрастающую (прерывистую и непрерыв¬
ную) наїрузки. Постоянной является наїрузка, при которой обследуемый
выполняет в течение определенного периода работу при одной и той же
мощности; при этом уровень наїрузки может быть низким, средним и
высоким. Особенность этого вида наїрузки состоит в том, что при ней
быстро устанав;п1вастся и длительно сохраняется состояние устойчивого
равновесия. При постоянном низком njm среднем уровне нагрузки суще¬
ственная рсакіщя сердечно-сосудистой системы отсутствует, поэтому в
таких случаях трудно определить толерантность к нафузке, и, наоборот,
при высоком уровне наїрузки утомление развивается быс гро, что также
не позволяет адекватно и полно проявиться реакции сердечно-сосудис¬
той системы. Из-за указанных особенностей этот вид нагрузки чаще ис¬
пользуется в физиологии труда, спортивной медицине или во время тре¬
нировок.
20Глава ИОсобенность быстро возрастающей нагрузки заключается в том, что в
течение короткого времени (5—10 мин) нагрузку увеличивііют до высокого
уровня. Например, начав нафузку со 150 кгм/мин (25 Вт), каждую минуї-у
или каждые иолминуты сс увеличивают па 150 кгм/мин. Можно начинать
и с более высокого уровня паїрузки (200-300 кгм/мин), также увеличивая
ее каждый раз на первоначалып'Ю величину. Понятно, что при таком стре¬
мительном нарастании паїрузки мышечное утомление развивается очень
бысгро; у нетренированных люден при таком виде паїрузки утомление,
препятствующее дальнейшей работе, развивается раньше достижения мак¬
симальной и даже субмаксимальной (75-80% от максимальной) ЧСС.
В связи с этим данный вид паїрузки применяется в основном при обследо¬
вании контингентов с высоким уровнем физического развития (спортсме¬
ны, летчики и т.д.).в кардиологической практике чаше всего пользуются ступенчато воз¬
растающими нагрузками.Длигельпосгь каждой ступени паїрузки обычно составляет 3—5 мин,
начальный уровень паїрузки - 150 кгм/мин (25 Вт) или несколько боль¬
ше — 300 кгм/мин (50 Вт). Последующие уровни паїрузки являются крат¬
ными первоначальной. Сг>'пспчато возрастающая наїрузка бывает непре¬
рывной или прерывистой: очередное повышение паїрузки осуществляется
после периода отдыха, равного 3, 5, 10 мин. Для учреж;іений практическо¬
го здравоохранения при определении толераіггпости у больных ИБС реко¬
мендуется непрерывно возрастающая наїрузка с начальной ступенью, рав¬
ной 150 кгм/мин и продолжительностью каждой ступени 3 мин. Для диа¬
гностических целей используется начальная ступень нагрузки, равная
300 кгм/мин (Аронов Д.М., 1992).Различают макси.мальную и субмаксимальную физическую работоспо¬
собность, при которой об'1>ем работы составляет определспную часть о&ье-
ма максимальной физической работоспособности.Под максимальной физической работоспособностью подразумевается
способность данного липа выполнять в течение определенною времени
работу такой интенсивности, при которой достигается максимальное
потребление кислорода. Установлено, что потребление кислорода рабо¬
тающими мышцами постепенно повышается в зависимости от уровня
паїрузки. Однако организм человека может обеспечить повышенное по¬
требление кислорода до какого-то определенного предела, поэтому мак¬
симальное количество кислорода, которое организм способен утилизи¬
ровать во время возрастающей работы за единицу времени, называется
кислородным пределом, или макси.мальным потреблением кислорода.
При достижении максимального потребления кислорода дальнейшее
увеличение физической нагрузки не может обеспечиваться соответству-
юпшм увеличением поступления и усвоения кислорода. Ік'ледствие это¬
го развивается резкое угомление, препятствующее дальнейшей работе
испьт'емого. Иначе говоря, происходит истощение адаптационных и
резервных возможностей организма, а точнее, сложной системы газооб¬
мена, включающей взаимосвязанные и взаи.мовлияющие системы — сер¬
дечно-сосудистую, дыхания, крови, тканевого обмена, ферментные сис¬
темы и т.д.
функциональные пробы с применением дозированных физических нагрузок	2^2.2.2.2.	Аппаратура для выполнения динамической
нагрузкиИключаст различные приспособления — велоэргометры, тредмилы и
специальные ступеньки.Для проведения проб с физической нагрузкой необходимы:
электрокардиофаф с осциллоскопом, велоэргометр или тредмил, сфигмо-
м а ном етр, секундомер, дефибриллятор, ипіриц и иглы для внутривенного
ВВЄДС1ПІЯ лекарств, препараты для оказания неотложной помощи (табл. 4).Таб.'шца 4Оборудование для проведения нагрузочных проб1.	Электрокардиограф и осшишоскоп.2.	Иелоэргометр irai тродміп.?>. Сфигмомаїюмсір и стетоскоп.4.	Де(|)ибриллятор.5.	Набор лля ьн\тріівспіп.іх шіиішіиііі и іілфузпй.6.	Аппарат дня проведения искусстнемпоіі иеи пишипн легких.*7.	Кушетка.Примечание; * — для \'чрсждсшій, где нагрузочная проба проводится при отсутствии блока
ИНТСНСІШИОЙ терапии.2.2.2.2.1.	Пробы с использованием велоэргометраВелоэргометр представляет собой стационарный велосипед, имеющий
присп(К'о6ление (электронное или механическое) для тарирования нагружи в
единицах мощности (в ваттах или килограммометрах в минуту).Ike велоэргомсфы тарированы таким образом, что задаваемая мощ¬
ность точно обеспечивается при режиме педалирования 60 об./мип. Я:ія
сохранения п(ктояпства выполняемо!! наїрузюі больной должен следить
по прибору (типа спидометра) за тем, чгобы стрелка устанавливалась на
цифре 60. Отклонеіпіе стрелки в Т\' lum иную сторону свидстел1>сгвуст об
из.мепении фактически BbniojnweMon мопиюсти работы. Отклонение
сфслки влево (менее 60 об./мип) указывает на уменьшение моппюсти,
вправо (более 60 об./мин) - на ее увеличение. Высота сед;іа и pv'^jKn вело-
эрго.метра устанавлтшются соответственно росту испытуе.мого. При вело-
эрго.мефии возможен вариант рабогы р\тсами.Ручная велоэргометрия. Ряд серийных велоэргомефов может быть ис¬
пользован при варианте выполнения нафузки руками. Широкого распро-
сфанеіщя этот метод не получил. При сравнении результатов ручной вело-
эргометрии и пробы на тредмиле у одной и той же фуппы oбcлeдye^п>lx при
уровне нагрузки, равном 85% от максимальной возрастной, N.Coplan и со-
авт. (1987) становили, что максимальная ЧСС, систолическое АД, пофсб-
ление кислорода, «двойное произведение» при р>'чной работе бьипі значи¬
тельно ниже, чем при работе ногами. Иначе говоря, ручная эргомефия не
22Глава IIпозволяет достичь максимального уровня дисбаланса в кровоснабжении
сердца, необходимого для вьывления скрытой ИБС, вследствие чего про¬
цент ложноотрицательных проб существенно увеличивается. Этот метод
нагрузки может применяться в физиологии и патофизиологии труда.2.2.2.2.2.	Пробы с использованием тредмилаТредмил представляет собой дорожку, приводимую в движение элект¬
ромотором с различной скорост1>ю (от 1 до 10 миль/ч). Человек, находя¬
щийся па движущейся дорожке, соверщает ходьбу или бег, соответствую-
пще скорости движения дорожки. Скорость ходьбы на тредмиле регулиру¬
ется в широких пределах, нагрузочность пробы можно увеличивать, созда¬
вая постепенно повышающийся градуируемый уклон. В этом слу^іае ими¬
тируется ходьба в гору. Подъем конца дорожки выражается в специальныхАппаратура для велоэргометрии
функциональные пробы с применением дозированных физических нагрузок23процентах: подъем на 5 см отаосительно медианы дорожки равняется 5%
(или 2,5°).В таблице 5 представлены сведения о наиболее распространенных ме¬
тодиках проведения проб с нагрузкой с использованием тредмила.Среди представленных в таблице 5 проб наиболее распространен про¬
токол R.Bruce. Как видно, стандартная проба на тредмиле по Bruce преду¬
сматривает более быстрый темп наращивания мощности нагрузки; темп
ходьбы 5 миль/ч достигается через 12 мин от начала пробы. При модифи¬
кации этой пробы с более осторожным и медленным наращиванием нагру¬
зок эта скорость достигается через 18 мин. K.Mclnnis и соавт. (1992) у
32 больных ИБС с анпюграфически доказанным стенозом коронарных ар¬
терий сравнили результаты нагрузочных проб при применении различныхйЛ" Л' Ґ
'к - •: ч’Т-Проба на тредмиле
Наиболее распространенные пробы с физической нагрузкой с применением тредмилаТаблица 5СтупеньСкоросгьУголподъема,%Дтггель-НОСТЬ, МІ-Шмиль/чкм/чПротокат R.Brucc11.72,70,0 322,54,012,0 333,45,514,0 344,26,816,0 3Моаифицнроваипын протокол R.Brucc11,72,70,0 321.72,75,0 331,72,710,0 342,54,012,0 353,45,514,0 364,26,816,0 375,08,018,0 385,58,920,0 396,09,722,0 3Протокол J.NaughCon13,04,80,0 323,04,82,5 333,04,85,0 343,04,87,5 353,04,810,0 363,04,812,5 373,04,815,0 383,04,817,5 393,04,820,0 3103,04,822,5СтупеньСкоростьУголподъема,%Длитель¬
ность. минмиль/чкм/чПротокаї A.Kattus12,03,210,0323,04,810,0334,06,410,0344,06,414,0354,06.418,0364,06,422,03Протокол В.ВаІке13,04,82,0123,04,83,0133,04,84,0143,04,85,0153,04,86,0163,04,87,0173,04,88,0183,04,89,0193,04,810,01103,04,811,01113,04,812,01123,04,813,01133,04,814,01143,04,815,01153,04,816,01toа>Таблица 6Определение нагрузки при эргометрическом исследовании с применением ступенек разной высотыНагрузка, кгм/минМасса тела, кгДо 50
51-55
56-60
61 -65
66-70
71-75
76-80
81-85
86-90
91 - 100
101 - 12050А
0,1
0,1
0,1
0,1
0,1
0,1
0,1
0.1
0,1
0,1
0,1Б87665555443100А
0,2
0,2
0,2
0,2
0,2
0,2
0,2
0,2
0,2
0,2
0,2Б87
6
12
11
10
9
9
98
7200А
0,2
0,2
0,2
0.2
0,2
0,2
0,2
0.2
0.2
0,2
0.29998730015	0,314	0,313	0,312	0,311	0,310	0,30,30,30,30,30,3Б151413121110999874000,30,30.30,30,30,30,30,30,312111095000.3 20 0,4
0,319	0,417	0.416	0.415	0,414	0,413	0,40,40,40.40,460015 0.470019	0,4	23	0.4	2717	0.4	21	0,4	2516	0,4	20	0,4	2418	0,4	2214	0,4	17	0,4	2013	0,4	16	0,4	1912	0,4	14	0,4	1811	0.4	14	0,4	1710	0,4	12	0,4	1610	0,4	12	0,4	158	0,4	10	0,4	14Примечание. А - высота ступеньки ( в м), Б - тосло подъемов за 1 мин.SоZо*Zs:фZоэтиZсоZS(DZJ3Ош0XXZXS(»>SXфоXXX0)юСП
26Глава Иих модификаций. Особое внимание уделялось условиям появления ише¬
мии миокарда. Установлено, что при появлении сравнимого снижения сег¬
мента ST систолическое и диастолическое АД, «двойное произведение»,
по гребле ние кислорода, «кислородный пульс» были одинаковыми при вы¬
полнении той и другой пробы. Приступ стенокардии развивался при более
высокой ЧСС во время проведенші стандартной пробы. Следовательно,
главная разница между сравниваемыми методиками заключается в ком¬
пактности проведения пробы и более быстром получении искомых резуль¬
татов при использовании стандартной пробы Вшсе.Исторически сложилось так, что в Европе и особенно в России и рес¬
публиках СНГ гораздо шире используются велоэргометры. Тредмилы сто¬
ят дороже, они тяжеловесны, занимают больше площади, чем велоэргоме-
фЫ, и, кроме того, в России тредмилы серийно не производятся.2.2.2.2.3.	Пробы с применением ступенекКлассическим примером применения ступенек является проба, пред¬
ложенная в 1929 г. Мастером и Оппенгеймером, - проба Мастера. Для про¬
ведения пробы используется двухступенчатая лестішца, каждая ступенька
которой имеет высоту 22,5 см. Количество подъемов по лестнице опреде¬
ляется в соответствии с полом, возрастом и массой тела испытуемого по
специальной таблице. Указанная нагрузка выполняется в течение 3 мин
(это так называемая двойная проба в отличие от простой, выполняемой в
течение 1,5 мин). Мощность наїрузки при проведении пробы Мастера не
превышает 420 кш/мин (у лиц массой тела 100 кг). У муж'нін со средней
массой тела (75 кг) она составляет 364 кгм/мин, т.е. является относительно
низкой. Подобный уровень нафузки провоцирует развитие ишемии мио¬
карда далеко не у всех больных со стенокардией и еще реже при скрытой
форме ИБС.Д.М.Ароновым и Л.А.Дмитрисиской (1974) была предложена иная мо¬
дель пробы с применением ступенек. В отличие от пробы Мастера, по раз¬
работанной методике можно назначать обследуемым возрастающие на-
фузки так же, как и при велозргомеїрии. Основное преимущество методи¬
ки состоит в том, что она доступна любому медицинскому учреждению в
связи с ее небольшой стоимостью.Для проведения пробы с заданной мощностью с помощью ст>иенек по
таблице (см. табл. 6) определяют высоту ступеньки и число восхождений
на нее за 1 мин.Эта таблица составлена исходя из формулы; W = 1,33 х р х h х п, где W —
мощность нафузки (в кі м/мин); 1,33 — коэ^зфициент, позвол>шищй учи¬
тывать работу, производимую при спуске со ступеньки; р - масса тела (в
кг); h - высота ступеньки (в м); п - число подъемов в 1 мин.Приспособление для выполнения нафузки состоит из четырех дере¬
вянных СЄКІЩЙ, насаживающихся друг на друга. Высота каждой секции —
0,1 м. С помощью этих сеющй легко составить ступеньку необходимой вы-
согы — 0,1; 0,2; 0,3 или 0,4 м. Каждое восхождение на ступеньку произво¬
дится в четыре приема: под:ьем левой ноги, подъем правой ноги, спуск ле-
функциональные пробы с применением дозированных физических нагрузок	^вой ноги, спуск правой ноги. Необходимый темп под:ьема на ступеньку
можно обеспечить, пользуясь метрономом, при этом каждый удар метро¬
нома должен соответствовать одному движению. Можно подавать команду
ритаа по секундомеру Регистрация ЭКГ осуществляется в таком же поряд¬
ке, как при проведении велоэргометрии. Особенностями этого вида наїру-
зочной пробы являются: неоптимальный темп восхождений и спусков со
ступеньки у лиц с низким весом (до 60 кі ), особенно при нагрузках свыше
500 кгм/мин. Испьпуемому приходится совершать при этом свыше 20 вос¬
хождений (80 движений в 1 мин).Заслуживает внимания ступенчатая проба M.Kaltenbach (1982). В отли¬
чие от приведенных выше методик, по методике Kaltenbach испытуемый
при восхождении на стандартную ступеньку и спуске с нее должен пользо¬
ваться поручнями, вмонтированными в стену над ним. Это позволяет
включить в работу для поддержания тела дополнительные мышечные
группы, за счет чего нагрузка становится интенсивнее. Автор предусмотрел
возможность стандартизации методики.В связи с широким распространением современных наїрузочньїх сис¬
тем ступенчатые наїрузочньїе пробы теряют свою акіуальность.2.2.3.	СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РАЗНЫХ
ПРИСПОСОБЛЕНИЙКонечный результат исследования, если проводить его по единому
принципу (например, до достижения определенной ЧСС в зависимости
от пола и возраста испытуемого), мало различается (24, 41, 186). Каждое из
представленных приспособлений для динамических нафузок имеет опре¬
деленные преимущества и недостатки. Так, тредмилы в России не произ¬
водятся. Они весьма громоздки, а главное, доропі (дороже велоэргомет-
ров в 2-4 раза). Показатели физической работоспособности па них изме¬
ряются в милях в час, что трудно сопоставить с привычными для врачей
ваттами или ки;юграммометрами в минуту. Однако наїрузка на гредмилах
более физиологична, привычна; при ходьбе по тредмилу имеет определен¬
ное значение масса испыгуемого. На тредмиле люди способны работать
больше, чем на велоэргометре, поэтому показатели физической работо¬
способности и реаюіии ЧСС на нагрузку на тредмиле более высокие (при¬
мерно до 10%), чем при проведении велоэргометрии.Велоэргометры более привычны в наших условиях, более компактны,
дешевле стоят. Неудобством их является то, что не все испытуемые имеют
навыки езды на велосипеде, чтобы спокойно проводить тестирование. При
велоэргометрии боли и неприятные ощущенші в ногах появляются чаще,
чем при ходьбе на тредмиле. Некоторое преимущество велоэргометрии за¬
ключается и в том, что она позволяет проводить нагрузочную пробу в по¬
ложении пациента лежа или полулежа, когда это требуется по протоколу
исследования (например, при одновременной катетеризации сердца и со¬
судов). Следует обратить внимание на то о(5стоятельство, что при проведе¬
нии велоэргоме фии общая масса человека, сидящего в седле велоэргомет-
28Глава IIpa, НС имеет такого значения, как при наї'рузке на трсдмилс. Именно этим
отчасти объясняется несколько меньшее пофебление кислорода при мак¬
симальних наїрузках на велоэргометре, чем на іредмиле.Пробы с использованием ступенек — удел медицинских учреждений, не
рассчитывающих на приобретение велоэргометров и тем более федмилов.
Тем не менее не следует относиться к этой разновидности нафузочных
проб с пренебрежением. Проба с применением ступенек дает вполне стан¬
дартизированный и воспроизводимый результат.В таблице 7 приводится сравнительная оценка различных видов нафу-
зоч1П>1Х проб.Таблица 7Сравнительная оценка различных видов нагрузочных пробВнд нагрузочной пробыВоспроиз¬водимостьрезультатовДозировка в
физичесютх
единицахЭкономич-ностъВозмож¬
ное! ь ис¬
пользования
в 1р\тшахИспользова-
нис естест-
BCHHWX на¬
грузокТродлииі+++++++++4-4-4-Велозргомеїр++++++++4*++4-Ст>тіеіп>кіі++++++++++4-4-Бьісіі)ьиі бег+■ +++++++4*+4-4-4-Статическая нагрузка+4-++++4-4-4-4-Как видно из таблицы, воспроизводимость нагрузки и точность ее из¬
мерения значительно выше у тредмил-теста и велоэргометрии.2.2.4.	НАЗНАЧЕНИЕ ПРОБ С ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙВ настоящее время нафузоіпп.іе пробы в кардиологаи применяются на¬
столько широко, что Американский колледж кардиологов и Американская ас-
социашія сердца создали обілдиненную рабочую фуппу по нафузоїшьім про¬
бам. Одна из задач, поставленных перед этой фуппой, - разработка показаний
к применению нафузочных проб. Задание было выполнено. Рабочая фуппа
определила 9 основньге направлений, в каждом из которых вьщелено множест¬
во классов и подклассов, показаний к применению нафузочных проб.Это свидетельствует о важной роли функциональных нагрузочных проб
в современной медицине и перспективах их дальнейшего применения
(142, 145, 152а, 215).Основные области применения нагрузочных проб следующие:1)	массовые (эпидемиологические) обследования различных контин¬
гентов населения с целью раннего выявления сердечно-сосудистой пато-
логаи, в первую очередь ИБС;
функциональные пробы с применением дозированных физических нагрузок	29_2)	дифференциальная диагностика ИБС и отдельных ее форм;3)	выявление и идентификация нарушений ритма сердца;4)	выявление лиц с гапертензивной реакцией на наїрузку;5)	определение индивидуальной толерантности к физической нагрузке
у больных с установленным диагнозом ИБС;6)	оценка э(}к})ективности лечебных (в том числе хирургических) и реа¬
билитационных мероприятий по результатам динамического исследова¬
ния больных (20);7)	экспертиза трудоспособности больных с сердечно-сосудистыми за¬
болеваниями;8)	профессиональный отбор (для работы в экстремальных условиях или
для работ, требующих высокой физической работоспособности);9)	оценка прогноза.С.Miranda и соавт. (1989) проанализировали цели выполнения
41 212 нагрузочных проб в 44 госпиталях Администрации ветеранов
США в 1988—1989 гг Оказалось, что в 32% случаев она применялась
для диагностики у лиц с подозрением на ИБС, в 26% — для идентифи¬
кации больных ИБС с высоким риском, в 18% — у больных, перенес¬
ших инфаркт миокарда, для оценки последующего риска, в 12% — по¬
сле операции аортокоронарного шунтирования и в 12% — для других
целей. Подобных данных по России нет. Однако практический опыт
показывает, что большинство нагрузочных проб в нашей стране прово¬
дится для диагностики ИБС и значительно меньше - для определения
толерантности больных ИБС к нагрузке в процессе лечения и реабили¬
тации.
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЙ
КОНТРОЛЬ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ
ГЛАВА ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПРОБНи ОДНО функциональное исследование сердечно-сосудистой систе¬
мы не проводится без элек'фокардиографического контроля. Классиче¬
ское электрокардиографическое исследование, имеющее решающее
значение в диагностике очаговых изменений миокарда, дифференциа¬
ции нарушений ритма и проводимости сердца, установлении гипертро¬
фии сердца, может не выявить никаких отклонений от нормы у значи¬
тельного процента больных ИБС. До 30% больных со стенозом двух и
16% больных со стенозом трех магистральных коронарных артерий име¬
ют нормальную ЭКГ, снятую в покое. Диагностическое и прогностиче¬
ское значение элекгрокардио1рафического исследования неизмеримо
возрастает в случае его комбинации с нагрузочными и иными функци¬
ональными пресами.3.1.	СИСТЕМА ОТВЕДЕНИЙ ЭКГ ПРИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ
ПРОБАХДля контроля за ЭКГ пользуются различными системами отведений.
Унифицированной методики регистрации ЭКГ при нагрузке нет, хотя она
могла бы дать возможность лучще стандартизировать результаты исследо¬
ваний, проводимых в различных лабораториях. Можно применять все 12
или часть общепринятых отведений, отведения по Нэбу и друпіе биполяр¬
ные отведения, ортогональные корригированные отведения (по Франку,
Мак-Фи-Парунгао).Однако установлено, что 89% всех изменений, выявляемых при прове¬
дении наїрузочной пробы в 12 отведениях, отражаются лишь в одном іруд-
ном отведении по Вильсону - в Vj. в отведениях Уз_5 регистрируются 96%,
а во II, aVF, отведениях - 100% положительных результатов. В зависи¬
мости от числа каналов элекгрокардиографа при наличии трехканального
прибора можно пользоват1>ся III, aVF, V5 отведеншіми, многоканального
элсктрокардиофафа — III, aVF, V2, V4, V5 отведениями.Важным моментом является то, что при проведении нагрузочных
проб электроды с ног накладываются справа и слева на поясничной об¬
ласти, с рук — под правой и левой ключицами либо под углами лопаток
(рис. 1).Выявление ишемии миокарда правого желудочка сердца — ііесьма
сложная задача при проведении не только нагрузочных проб, но и элек-
Электрокардиографический контроль при проведении функциональных проб31Рис. 1. Установка злеіародов при ВЭМ-пробеПримечание; отведения груд}{ые (Vi-V^) устанавліваются на стандартные позиции, от¬
ведения от конечностей — на стшу (П.Р. - правая pvTca, Л.Р. - левая рука, П.Н. - правая но¬
га, Л.Н. — левая нога).трокардиоірафического исследования в состоянии покоя. Группа авто¬
ров (Rubier S. и соавт., 1988) провели многостороннее исследование у
41 больного, перенесшего инфаркт миокарда, регистрируя прекардиаль¬
ные ЭКГ с правых боковых точек V4R и V^R (используя соответственно
электроды с отведений V4 и Vg), для выявления ишемии правого желу¬
дочка сердца. Результаты сопоставляли с данными коронарографии и
перфузии миокарда с 201TI. Было установлено, что подъем сегмента ST на
ЭКГ, снятых с правых отведений в V4R и VgR у больных нижним инфарк¬
том миокарда, часто ассоциируется с тяжелым поражением проксималь¬
ного отдела правой коронарной артерии и/или боковой ветви правой ко¬
ронарной артерии, что указывает на ишемию либо дисфункцию правого
желудочка сердца.Для выявления при нагрузочной пробе ишемии заднебазальной об¬
ласти можно применить пищеводные отведения. При этом электрод ус¬
танавливают в пищеводе на уровне заднебазального участка левого же¬
лудочка.При проведении электрокардиографической пробы с физической
наїрузкой некоторые авторы применяют метод картирования ЭКГ с по¬
мощью множественных отведений; с 16 точек переднебоковой стенки
левого желудочка (Fox К. и соавт., 1979), с 48 точек переднебоковой
стенки (Farr В. и соавт, 1987) и даже со 120 точек фудной клетки
(McPherson D. и соавт., 1985). Анализ изменений сегмента ST и других
элементов ЭКГ в динамике проводится с помощью компьютера, что поз¬
воляет резко повысить диагностическую значимость и чувствительность
пробы с нафузкой при диагностике ИБС.K.Fox и соавт. (1979) у 109 больных со стенокардией проводили велоэр-
гометрию; в дальнейшем результаты пробы сравнивали с данными корона-
32Главав— А—■^л,_л_1л.сJa-А-DЛ-I	JLiTYVViTi^rfІгігілJUJUi-іиид.в покоеПосленагрузки>2 mmДепрессия сегмента STРис. 2. Регистрация ЭКГ в 16 прекардиальных отведениях до нагрузки (I) и
сразу после ее прекращения (II) по K.Fox (1979).В прекардиашэной области появившаяся сразу после прекращения нагрузки
ишекшческая депрессия сеі’меита ST обведена по точкам ее возішкновения в виде
кошу'рной карты (прекардиальное картирование).Депрессия сегмента ST более 2 лш обозначена черным цветом, более 1 мм — се¬
рым (см. левую часть рисунка).рографии. До и после нагрузки авторы регистрировали 16 прекардиальных
грудных отведений (рис. 2).Прекардиалыюе ЭКГ-картировапие после нагрузки оказалось более чув¬
ствительным (95%), чем регастрация ЭКГ в ортогональных отведениях по
Франку (X, Y, Z) и в фудном отведении по Вильсону V5 (68% и 64% соответст¬
венно; р < 0,01). Однако специфичность трех указанных систем рсшстрации
достоверно не отличалась и составляла соответственно 92, 85 и 92% (р > 0,05).3.2.	ПОЛОЖЕНИЕ БОЛЬНОГО ПРИ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ
ПРОБЕСледующий вопрос, имеющий также немаловажное значение при прове¬
дении велоэргометрии, — это положение обследуемого. Чаще всего пробу
проводят в положении больного сидя в седле велоэргометра, однако некото¬
рые авторы предпочитают по;южение больного лежа или полулежа. Опыт по¬
казывает, что положение пациента при велоэргометрии существенным обра¬
Электрокардиографический контроль при проведении функциональных проб	33зом ВЛІШЄТ на результаты исследования. По наишм данным, при положении
больною лежа критерии прекращения пробы, как правило, появляются при
гораздо меньшем уровне наїрузки, а сами изменения ЭКГ бывают более вы¬
раженными. Этот факт объясняется тем, что в положении лежа из-за увели-
ченш! венозного возврата крови (так называемой преднаїрузки) работа серд¬
ца примерно на 1/4 больпіе, чем в вертикальном положении; соответственно
повышается и потребность миокарда в кислороде, раньше наступает его ипіе-
мия. Положение больного лежа необходимо в тех случаях, когда, кроме запи¬
си ЭКГ во время пробы, проводятся и друї ие исследования (например, коро-
нарография, изучение гемодинамики с помощью изотопных или других ме¬
тодов и тд.). Выполнение пробы в вертикальном положении более ПрИВЬГПІО
для больного, физиологично и позтохіу более предпочтительно.3.3.	ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ИЗМЕНЕНИЙ ЭКГ
ПРИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПРОБАХНаиболее важной и трудной при выполнении функциональных проб
является интерпретация их результатов, дающих основание для подтверж¬
дения или отрицания наличия транзиторной ишемии миокарда, общей
оценки состояния сердечно-сосудистой системы испытуемого и функци¬
онального класса.Различают клинические и инструментальные критерии оценки результатов
пробы; среди последних ведущая роль принадлежит электрокардиографии.Во время нагрузки у здоровых людей на ЭКГ регистрируется укороче¬
ние интервалов P-Q и Q—Т (вследствие увеличения ЧСС); увеличивается
амплитуда зубца Р без изменения его направления (вследствие увеличения
полости правого предсердия); увеличивается зубец Q в левых грудных от¬
ведениях; отмечается незначительное отклонение сегмента ST (на ЭКГ это
оіражается в виде снижения точки J в отведениях ІП, aVF, V5, V^). В тече¬
ние 30 с восстановления после наїрузки увеличивается амплитуда зубца Т.
Как правило, после 3 мин отдыха эти изменения исчезают.Следует помнить, что причиной изменений сегмента ST и зубца Т мо¬
гут явиться разнообразные физиологическііе и патологические состояния
(табл. 8).Таким образом, депрессия сегмента ST, широко воспринимаемая вра¬
чами как проявление ишемии миокарда, в строгом смысле слова не явля¬
ется патогномоничным признаком д,ія ИБС. Точно так же, депрессия
сеімента ST, развившаяся при нагрузочной пробе, не всегда бывает ис¬
тинно положительной (т.е. не свидетельствует о транзиторной ишемии
миокарда). Поэтому при вынесении заключения после пробы с нагрузкой
необходимо иметь в виду возможные неишемические причины депрес¬
сии сегмента ST, указанные выше. Правильной оценке смешений сегмен¬
та ST от изолинии способствует сірогое следование правилам, которые
описываются ниже.В 1928 году H.Feil и М.Siegel описали изменения ST—Т при нагрузке в
момент приступа загрудинных болей, связанные, как они полагали, со2-2212
34ГлаваПричины изменений сегмента ST и зубца ТТаблица 8ПричиныНепосредственные факторыФмзиолоппіескнеФармакологическиеЭкстракардиалышеПервичішіе іаболева
ішя лшокардаВторичные Заболева
ШІЯ миокардаИшемическая
болезнь сердцаПозиция сердца, нарчтіїения проводимости, синдром
WPW., тe^fflepaт^'pa, пшервентиляция, тревога и т.п., нерв¬
ные атияіпія, гапергликемия, тахикардия, физические уп¬
ражненияДщитализация, антиаритмические и психотропные препа¬
раты (фонотиазины, трициклические антидепрессанты,
препараты лития), бета-блокаторыЭлектролитные расстройства (гапокалиемия), церебровас-
кл'лярные катастрофы, шок, анешія, аллергические реак¬
ции, ин(})екционные процессы, эндокргашые нарушения,
острый живот, эмболия легочной артерииМиокардиоіаистрофіш, шюкардиопатии, миокардитыАмилоидоз, гемохроматоз, опухоли сердца, саркоидоз, бо¬
лезни соедапдательной ткани, нейромьпиечные нарушения,
гапертрофия левого желудочкаИнфаркт миокарда, стенокардия, аневризма сердцаснижением кровотока в сердце. Тогда же было отмечено, что по оконча¬
нии болевого приступа репістрировалась нормальная ЭКГ (211).В России Г. Ф. Л а иг в самом начале применения злектрокардиоірафии в
KjniHHKc обратил внимание на изменение злектрокардиоіраммш во время
спонтанных приступов стенокардии (грудной жабы) и еще в 1927 г. предло¬
жил использовать метод физической нагрузки с электрокардиографичес¬
ким котролем для выявления недостаточности коронарного кровообра-
щени>1. В 1949 г. его ученик А.Ф.Тур защитил докторскую диссертацию
«Электрокардиофафическое определение функциональной способности
коронарных артерий и сердечной мышцы».3.3.1.	ИЗМЕНЕНИЯ СЕГМЕНТА STИзменения сеі'мента ST во время пробы с физической нафузкой являют¬
ся наиболее информативными для диагаостики ИБС и другах патолопічес-
ких состояний сердечію-сосудистой системы. Следует помнить, что сегмент
ST начинается в точке пересечения восходящего колена зубца S с сегментом
ST. Эта точка называется точкой сочленения, или по-английски точкой
J-junction (рис. 3). В случае отсутсгвия зубца S, точка J находится на пересе-
Электрокардиографический контроль при проведении функциональных проб35hj....1	Г hihjГ0,08 сРис. 3. Структура и виды снижения сегмента ST при проведении функцио¬
нальных проб (Аронов Д.М. и соавт., 1995).чении нисходящего колена зубца R с началом сегмента ST. В отведениях с
комплексами QS точка J располагается на пересечении восходящего колена
QS с сегментом ST. Величина смещения сегмента ST измеряется относитель¬
но изоэлектрической линии. В случае, если в исходном состоянии сешент ST
был смещен относительно изоэлектрической линии вверх или вниз, его даль¬
нейшие изменения оцениваются по отношению к исходному состоянию.
Так, если в данном отведении сегмент ST до нагрузки был смещен вниз на
1 мм, то за существенное изменение сегмента ST, требующее прекращения
пробы, принимается новый уровень его смещения относительно исходного.
36ГлаваLv,fпI■І UV4пі'L.V3-JifLv.Гиг-JJU-J ^4T■V-!n\-JГJJгUРис. 4. ЭКГ больного Б., 49 лет, работающего мастером.а — ЭКГ покоя; 6 — ЭКГ* после трсхміш>таой нагрузки 450 кгм/мин (нагрузка прекращена);
псрмоды восстановлен! 1я: в — I мин, г - 3 мин, д — 5 мнн.На ЭКГ покоя измененизі нет. ЧСС — 74 в минуту, АД — 120/75 мм рт.ст.Велоэргометрьпеская проба: больной вьшолнил непрерывно возраставшхто через каждые
3 кпш нагрузку мощностью 150 кгм/міін, 300 кгм/мин и 450 кгм/мин. Обілая продолжитель¬
ность нагрузки - 9 мин. Обший объем работы — 2700 кгм. На высоте нагрузк>і ЧСС составляла
122 в мин, АД — 170/100 мм рт.ст., «двойное произведением — 207 уел. ед. Проба біліла прекраше-
на в связи с появлением болей за груюіной, сопровождавшихся горизонтальным снижением сег¬
мента ST на 2 мм в отведениях V4-V6 (б). Высота точки] (hj) равна 2 мм, высота точки і-шіемии
миокарда (hi) — 2 мм. Изменения ЭКГ сохранялись на первой и третьей (г) мин\тах отдыха (hj =1	мм, hi = 1 кїм) и исчезли лишь к пятой минуте отдыха (д).Заключение: проба положителмая, средняя толерантность к физической нагрузке.Рсз>^льтаты коронарографші: передняя нисходящая артерия — c>OKeraie на 50% в проксималь¬
ном отделе и более чем на 70% в дистальном отделе; огибающая артерия — с\^тотальный стеноз в
дисталніом отделе (на 90%); гфавая коронарная артерия — стеноз в средней трега на 70%. Данные
вентрик>'лографии: нар\іиенші сокраіитсльной функции миокарда нет; фракюія выброса 75%.11р11ведснный пример иллюстриртет горизонтальное снижение сегмента S'F н среднюю то¬
лерантность к нагрузке у б0ЛЫ10Г0 с трехсосудистым поражением коронарного русла и нормаль¬
ной сократимостью левого желудочка.Аііалопічную тактику применяют и при оценке сегмента ST, если в исходном
состоянии он был смещен вверх над изоэлектрической ЛІІНИЄЙ.Прежде чем оценивать динамику сегмента ST, следует найти точку J и
определить его положение относительно изоэлектрической линии. Речь о
возможной патологической динамике этого сегмента можно вести только
в слу^ше, если точка J сместилась по отношению к исходному состоянию не
менее чем на 0,1 мВ (т.е. не менее чем на 1 мм). Направление смещения
сегмента ST может быть горизонтальным, косонисходящим, косовосходя¬
щим (быстрым или медленным).Важное значение предается еще одной точке на сегменте ST. Мы называ¬
ем ее точкой ишемии и обозначаем буквой і (ishemia). Точка і на сегменте ST
отстает от точки і на 0,08 с (поданным некоторых авторов - на 0,06 с). Имен¬
но динамическііе сдвига точки і относительно изоэлектротеской линии в
процессе проведения функциональных и нагрузочных проб и позволяют су-
Электрокардиографический контроль при проведении функциональных проб37^ ■ >tК-іРис. 5. ЭКГ больного К., 52 лет, служащего.Вслозргомстри'іеская проба: больной выполнил последовательно тpex^a^ltyтныc нагрузки
мощностью 150 кгм/мин, 30() кгм/мин и 450 кгм/мнн. Проба была прекращена в связи с появле¬
нием болей за груданой. ЧСС на высоте нагрузки - 90 в минугу', АД — 180/100 мм рг.ст., «двой-
ное произведение» — 172 уел, ед. На ЭКГ ((5) косонисходяшее смешение сегмента ST (hj равна 2
м, І1І — 3 мм) в отведениях V4—Vj.Боль прошла после приема 1 таблетки шттроглииерина. На 1-й минуте после нагрузки (в)
сохранялись изменения ишемического характера на ЭКГ (снижение сегмента ST в отведениях
V4 - на 1 мм). К 5-й мин>те отдыха (г) изменения исчезли. Заключение; проба положитель¬
ная, низкая толерантность к физической нагрузке.Результаты коронарографии: левая передняя нисходящая артерия — сужение в проксималь¬
ном отделе на 50%; первая диагональная ветвь - сужение до 50%, огибающая артерия - сужение
в дистальном отделе до 50%; правая коронарная аргерия — суокение в проксималніом отделе на
90%, в дистальном — на 50%.Данные левой вснтрик\'лографии: изменений сократимости не определяется; фракция вы¬
броса 72%.Прих^еденный пример демонстриру'ст косоннсходяніее снижение сегмента ST более чем на2	^tм у больного с і^модинамически значимым поражением одной (правой) артерии и множест¬
венными (до 50% просвета) стенозами др>тих аргсрий.дать об ишемическом или ином характере смещения сеі'мента ST. Высота h
(расстояние отизозлектрігіеской лишіи до точки і) - главнейший результиру¬
ющий показатель функциональной пробы. Если его значение соответствует
1 мм и более, вероятность ишемии миокарда является наибольшей. Таким об¬
разом, этот показатель по значіїмости практически превосходагг все осталь¬
ные злектрокардиоірафическііе критерии, характеризующие функциональ¬
ные и нафузочные пробы (Ароіюв Д.М., Лупанов В.П., Михеева Т.Г.,1995).Однако на практике до сих пор примешіются прежние методы и крите¬
рии оценки смещения сегмента ST. Некоторые из них имеют историческое
значение, например критерий Лепешкина. Считаем необходимым дать
краткую характеристику как старым, так и новейшим модификациям
оценки сегмента ST.Различные виды смещения сегмента ST представлены на рисунке 3.К смещениям, имеюищм диагностическое значение, относится горизон¬
тальное смепіение сегмента ST вниз на 1 мм или более от изоэлектрической
38Главалинии (рис. 3, а). При этом расстояния от изоэлектрической линии до точек
j и і равны и составляют 1 мм или более (hj=hi>l мм). Клинический пример
горизонтального снижения сегмента ST представлен на рисунке 4.При косонисходящем смещении сегмента ST вниз точка j смешена от
изоэлектрической линии на 1 мм и более (рис. 3, б) а смещение точки і пре¬
вышает таковое точки j (hj>hi).На рисунке 5 приведены примеры косонисходящего снижения сеі-мента STЕсли смешение сегмента ST вниз происходит в отведениях, не имею¬
щих зубца S, и, следовательно, отсутствует точка j, такое смещение называ¬
ется корытообразным; в этих случаях измеряют глубину смешения по от¬
ношению к изоэлектрической линии. За существенное принимается от¬
стояние надира (дна) сегмента на 1 мм и более (см. рис. 3, в).Более сложным является дифференциация так называемых восходящих
снижений сегмента ST (325, 356). Они чрезвычайно распространены и, как
показывает клинический опыт, не всегда равнозначны. Если сегмент ST
снижен в точке j, но быстро восходит к изоэлектрической линии, такое сни¬
жение называется быстрым косовосходящим, оно не имеет патологическо¬
го значения. При этом виде снижения сегмента ST точка j может находить¬
ся ниже изоэлектрической линии на 1 мм и более, но точка і всегда отстоит
от изоэлектрической линии менее чем на 1 мм или даже hi равна нулю (см.
рис. 3, г и 8, б). В отличие от быстрого косовосходящего снижения ST раз¬
личают медленное косовосходящее его смешение (ST-slope). При этом ко¬
нец сегмента ST, отстоящий от точки j на 0,08 с (т.е. в точке і), должен быть
ШІЖЄ изоэлектрической линии на 1 мм и более. Такое смещение (см. рис. 3,
д) считается ишемическим (hj>hi>l мм).На рисунке 6 показан пример перехода косовосходящего снижения сег¬
мента ST при нагрузке (6, Б) в косонисходящее (после ее прекращения)
(6, В) у больного со стенозирующим коронарным атеросклерозом.Piic. 6А. На ЭКГ в покос в 12 отвсдснііях отс\тств>тот с\1яествснные изменения лшокарда.
ЧСС - 72 уд/м1-ш; АД - 135/85 мм рт.ст.Рис. 6Б. При вслоэргометрии каждые 3 ш-ш вьшолн5ілась нагрузка мошностью 150 кгм/шш,
300 кгм/мі-ш и 450 кгм/мин. Общее время работы — 9 мин, общий объем работы — 27(Ю кгм.При пороговой мощности 450 кгм/мии за 3 мин рабоїи в отведениях П, ПІ, aVF, V4- от¬
мечалось косовосходящее смещение сегмента ST от изолішіпі более чем на 1,5 мм (hj = 1,5 мм,
І1І = 1,0 мм). Одновременно появились боли за грудиной. Проба была прекращена. На высоте
натррки ЧСС составила ІЗбвмин, АД — 180/90 мм рт.ст,, «двойное произведение» — 245 уел. ед.
(соответствует 11 ФК по классификашп'1 Д.М.Аронова и соавт., 1980).Рис. 6В. Боли прошли самостоятельно на первой минуте отдыха. Однако на ЭК1' в отведени¬
ях И, III, aVF, появилось косонисходящее снижение сеггіента ST на 1 мм (hj = 0,5, Ы = 1 мм).Заключение: проба полож^ггелжая, средняя толерантность к физі«еской нагрузке.При коронарографии (В.П.Мазаев) в передней нисходящей артергаї выявлен стеноз в сред¬
нем сегменте на 80%, в дистальных отделах — неровные контуры сосуда, вторая диагональная ар¬
терия стенозирована в \стье на 90%. Опібаюшая артерия имеет неровные кошл'ры в прокси-
малніом отделе. Отмечается окклюзия проксимального сегмента правой коронарной артергаї,
постокклюзіюнньпі отдел хорошо заполняется по меж- и внутрисистемным коллатералям.
Фракшія выброса - 72%. Конечно-диастолическое давление в левом желудочке - 9 мм рт.ст. На-
p>iueHrai сократимости миокарда левого желудочка не выявлено.ДаиньпЧ пример иллюстрирует переход косовосходяшего снижения сегмента ST (при на-
грч'зке) в косонисходящее (после нагрузки) у больного с многососудистым поражением коро¬
нарного русла.
Электрокардиографический контроль при проведении функциональных проб39ВРис. 6. Изменения ЭКГ при велоэргометрии у больного Н., 47 лет, работающего инженером.
40ГлаваНа рисунке 7 приводится пример отрицательной наїрузочной пробы у
больного с нормальными коронарными артериями (а — ЭКГ до нагрузки в
12 отведениях, 6 - ЭКГ на высоте нагрузки; изменений нет).В 50-е годы один из известных кардиологов США E.Lepeshkin пред¬
ложил свой способ выделения патологически значимого быстро восхо¬
дящего смещения сегмента ST. Им было показано, что при снижении
точки j на 2 мм с последующим быстрым подъемом сегмента ST к изо-
электрической линии следует вычислять продолжительность так назы¬
ваемого интервала Q-X (от начала зубца Q до точки пересечения сег¬
мента ST с изоэлектрической линией - точка X). Если интервал Q-X
составлял 50% или более от соответствующего интервала Q—Т,
E.Lepeshkin относил этот вариант смещения к патологическим. Нетруд¬
но заметить, что в настоящее время этот подход по сути заменен став¬
шим общепризнанным подходом с измерением смещения сегмента ST
через 0,08 мс от точки j.Смещение сегмента ST вниз, оцениваемое как ишемическое, отражает
глобальную субэндокардиальную ишемию.По раніу значимости к такой депрессии относятся, в первую очередь,
косонисходящее снижение сегмента ST с отрицательным или двуфазным
зубцом X горизонтальное снижение сегмента ST на 1 мм и более и медлен¬
ное косовосходяшее снижение сегмента ST, при котором точка і находится
ниже изоэлектрической линии на 1 мм и более.Патологическое значение смещения сегмента ST усиливают следую¬
щие факторы, характеризующие пробу с физической нагрузкой: быстрое
от начала нагрузки появление смещения сегмента ST, появление снижения
сегмента ST при низкой (менее 450 кгм/мин) нагрузке, малой величине
«двойного произведения» (ЧСС при максимальной нагрузке х на величину
систолического АД, характеризующее потребление кислорода миокар¬
дом), при небольшой ЧСС; появление снижения сегмента ST одновремен¬
но в нескольких отведениях; сохранение снижения сегмента ST более чем
на 1—2 мин, в том числе в восстановительно.м периоде. Большинство пере¬
численных признаков свидетельствуют о тяжелом характере поражения
коронарных артерий сердца, чаще всего речь может идти о двух- шш трех¬
сосудистом поражении либо о стенозе ствола левой коронарной артерии
сердца (121, 129, 142).Следует остановиться на так называемом интеграле ST. Используя эту
величину, некоторые авторы пытались дать более емкую и глубокую ха¬
рактеристику смещению сегмента ST. Интеграл ST измеряется в микро¬
вольтах, умноженных на секунды. Для этого определяется площадь меж¬
ду изоэлекфической линией и сешентом ST в точках, ограниченных с
одной стороны точкой j, с другой — точкой І, отступя от точки j на 0,08 с
(рис. 8).Такой метод отсчета интеграла ST является классическим, наиболее
распространенны.м, но в поисках оптимального показателя делались по¬
пытки измерять интеграл ST, используя иные офезки сегмента ST. В од¬
ном из этих исследований авторы сопоставляли классический интеїрал
ST с несколькими модификациями, в частности, подсчитывалась пло¬
щадь смещения сегмента ST ниже изоэлектрической линии: между точ-
Электрокардиографический контроль при проведении функциональных проб41I		^	V4Дy^^_ДaVL-^+Vja	jUvV,a-|-|-|- У.Ч^Л/ффИ'іДД/ЖaVL-p-y—^—Г '^24444^III4ДлЫ/> »'^4Д44/ ''’''(^(^(^1^ ''‘4ДДД/гРис. 7. Пример отрицательной нагрузочной ЭКГ-пробы больного С., 45 лет:а - ЭКГ покоя в 12 стандартных отізеденнях (до нагрузки). C>mecTr}ejiin.ix изме¬
нений нет. Отліечается небольшая (до I кш) приподнятосп. ST в отведениях II, III,
aVF. ЧСС равна 80 в мишту, АД - 115/75 NtNf. рт.ст.;б	— велоэргометрическая проба (ЭКГ во время нагрузки — 12 стандартных отве¬
дений). Пороговая мощность нагрузки - 900 кгмДшн в течение 3 шін, общее время
работы - 18 мин. ЧСС на высоте нагрузки - 160 в мгалтч', АД - 190/90 ртст.,
«двойное произведение» - 304 уел. ед. Болей нет. На ЭКГ кажітцееся сгаїжение сег¬
мента ST в отведениях II, III, aVF, V2-V4, снижение точки сочленения J на 1 мм
(hj =1 мм), в этих же отведениях ішеется косовосходяшее снижение сегмента ST на1	мм, признаков ишелши шюкарда нет.При коронарографіпі изменений в коронарных артериях у больного не найдено.
Пример иллюстрир>'ет огрицательтто нагрузочнлто пробу.кой j и точкой, отстоящей на 0,06 с от точки j; между точкой, отстоящей
от точки j на 20 мс, и следующей точкой, отстоящей от точки j на 80 мс;
между точкой, отстоящей от точки j на 20 мс, и последующей точкой, от¬
стоящей от точки j на 60 мс. При сопоставлении разных интефалов ST у
нескольких ірупп больных и здоровых лиц авторы установили, что наи-
42Глава0,08 с0,08 сРис. 8. Интефал ST при разных видах снижения сегмента ST во время функ¬
циональных проб.а — при imicNfflHccKOM (горизоттальном) снижении, б - при быстровосходяшсл! (иеишсми-
ческом) СКИЖЄНЮ1.более информативным является интеграл, расположенный между точ¬
кой, отстоящей отточки j на 20 мс, с одной стороны, и точкой, отстоящей
от точки j на 80 мс, — с другой. Понятно, что производить эти измерения
вру»піую, да еще в режиме реального времени невозможно. Интеграл ST
измеряется, как правило, автоматически с помощью современных ком¬
пьютеров. Сообщается, что измерение интеграла ST всегда предпочти¬
тельнее, чем простое визуальное определение смещения сегмента от изо-
электрической линии.Известно, что при большей ЧСС степень косовосходящего смещения
сегмента ST и частота ее появления бывают более выраженными, чем
при меньшей ЧСС. С учетом возможного влияния степени выраженнос¬
ти тахикардии при наїрузке на косовосходящее смещение сегмента ST
предложен метод определения так называемого индекса ST/4CC (139,
260, 290). Дл>1 этого подсчитывают смещение сегмента ST, отступя от
точки j на 0,08 с, в 13 отведениях (в 12 обычных и 13-м биполярном груд¬
ном отведении СМ-5). С помощью компьютера строится линия регрес¬
сии между смешением сегмента ST и приростом ЧСС в каждом отведе¬
нии. При отсутствии патологии коронарных артерий (по данным коро-
нарографии) пределы колебания индекса ST/4CC составляют 3-11 мм
уд-1 . 10-3 (п среднем 8,9 мм уд-1 • Ю-З), при поражении двух артерий -
32-59 (44,5) мм уд-і • Ю-з, трех артерий — 67-137 (87,3) мм уд-1 • Ю-з,
Эта методика позволяет не только ставить диагноз коронарной болезни
сердца, но и выделять больных с различной степенью коронарной пато¬
логии. Однако по мере накопления опыта оказалось, что первые надеж¬
ды не совсем оправдались. По данным кооперативного исследования, в
которое было включено 2270 больных из 8 научных центров, установле¬
но, что указанный выше индекс смещения сегмента ST в зависимости от
ЧСС прибавляет к диагностическим возможностям проб с нагрузкой по
Электрокардиографический контроль при проведении функциональных проб	43сравнению с обычным визуальным определением смещения сегмента ST
врачом не более 3—5% точности. Иначе говоря, достаточно сложная си¬
стема подсчета этого индекса не прибавляет значительных диагностиче¬
ских возможностей, в связи с чем этот метод не является достаточно пер¬
спективным. Установлено, что на значимость этой методики влияют раз¬
личные факторы, среди которых главными являются: протокол нагру¬
зочного теста (при более быстром увеличении нагрузки и, следователь¬
но, при более высоком приросте ЧСС с каждой ступенью нагрузки точ¬
ность метода существенно уменьшается), приспособление, на котором
задается нагрузка (тредмил или велоэргометр), точность отсчета точки j
и определения изоэлектрической линии.Для преодоления первого затруднения P.Okin и соавт. (1986) моди¬
фицировали протокол Брюса с тем, чтобы нагрузка была более плавной
по сравнению со стандартным протоколом. При этом продолжитель¬
ность наїрузки увеличилась до 22 мин по сравнению с 15 мин по про¬
токолу Брюса. Оказалось, что по протоколу Брюса прирост ЧСС на
каждой ступени нагрузки равнялся в среднем 27 в минуту, в то время
как по модифицированному протоколу — 10 ударов в минуту. Установ¬
лено, что в широко применяемых велоэргометрических протоколах на¬
грузочной пробы ЧСС возрастает также в среднем на 10 в минуту. Кро¬
ме того, вместо индекса ST/4CC было предложено использовать ин¬
декс ST/4CC — slope. Последний определяется с помощью сложного
математического метода - линейной регрессии с использованием воз¬
ведения в квадрат. ЧСС учитывается в конце каждой ступени нагрузки
и вычисляется D — разница между исходной частотой и частотой на
каждой ступени.Для окончательного подсчета используются наивысшие значения ин¬
декса ST/4CC-slope. Было установлено, что при кропотливой ручной и
компьютерной методике определения этого показателя практически по¬
лучен сопоставимый результат. У 12 больных со стабильной стенокарди¬
ей воспроизводимость метода с 7-дневным интервалом также дала удов¬
летворительный результат. По данным R.Bugiardini и соавт. (1985), вели¬
чина индекса ST/4CC-slope при поражении одной коронарной артерии
равнялась в среднем 3,5+2,2 мВ/уд./мин, двух коронарных артерий -
5,3+2,0 мВ/уд. мин, трех артерий - 9,0+3,7 мВ/уд./мин. По заключению
самих авторов, только этот показатель позволяет идентифицировать
больных с различной степенью поражения коронарных артерий, при
этом к обычно применяемым методическим подходам он добавляет весь¬
ма небольшую величину.Как отмечалось первоначально, показатель ST/4CC определялся для
12 отведений; с использованием ST/4CC-slope была предпринята попьпка
установить пределы для различных наборов отведений, используя, напри¬
мер, три и двенадцать-тринадцать отведений. В случае трех отведений ис¬
пользовались aVF, V5 и Vg отведения или И, V5 и СН-5 (т.е. биполярное пя¬
тое фудное) отведения.Особого внимания требует вопрос о происхождении и значении подъе¬
ма сегмента ST при выполнении проб с нагрузкой. На рисунке 9 приведе¬
ны разные варианты подъема сегмента ST. Следует выделять подъем сег-
44Глававh>l ммh>l ммРис. 9. Различные виды подъема сегмента ST при проведении функциональ¬
ных проб (объяснение в тексте).мента ST в комплексах с зубцом S (рис. 9, о), в комплексах без зубца S
(рис. 9, б) и в комплексах с зубцом QS (рис. 9, в).Складывается впечатление, что механизм смещения сегмента ST вниз и
подъема его вверх от изоэлектрической линии по крайней мере в некото¬
рых случаях разный. Если снижение сегмента ST у больных ИБС при на-
ірузке более или менее единодушно связывают с транзиторной ишемией,
то его подъем объясняют иными причинами. Подъем сегмента ST при на-
фузке встречается довольно редко: примерно у 0,5% здоровых людей и у
3,0—6,5% больных ИБС. Однако при некоторых формах ИБС подъем сег¬
мента ST во вре\ы пробы с нагрузкой встречается чаще, чем его снижение.
Так, среди больных с нестабильной стенокардией подъем этого сегмента
может наблюдаться у 42%, а среди лиц, перенесших инфаркт миокарда,
точнее имеющих патологические зубцы Q или комплекс QS в грудных от¬
ведениях, - примерно у 60%.Полагают, что подъем сегмента ST во вре\ія нагрузки при нестабильной
стенокардии обусловлен спазмом коронарных артерий.На рисунке 10 показан выраженный подъем и депрессия сегмента ST у
больного с ангиоспастической стенокардией. Таков механизм подъема сег¬
мента ST при синдроме Принцметала.A.	ЭКГ покоя — существен]п>1х изменений нет; ЧСС - 84 уд/мин, АД -
130/80 мм рт.ст.Б. ВЭМ-проба: вьтолнена непрерьшная нагрузка 150 кгм/мин в течение 3 міш
и 300 кгм/мин в течение 2 мин. На высоте нагрузки возникли боли за ірудапіой. Вре¬
мя работы — 5 лшн. Общий объем работы - 1050 кгм. На высоте пороговой нагруз¬
ки ЧСС - 120 уд/мии, АД - 160/110 мм рт.ст. Двойное произведение — 192усл.ед. На
ЭКГ в отведениях II, III, aVF - косонисходящая депрессия сегмента ST до 2 мм. в
отведеіоіях V2-V4 — под1>ем сегмента ST более 2 мм.B.	На періюи минхте отдыха \тсазанные изменения сохранились, а поді>ем сег¬
мента ST в отведениях aVL, V2-V4 чиеличился до 3 мм.Г. На пятой лоппте отді.іха изменения на ЭКГ (а также боли за грудішой) исчезли.При коронарографии измененіш в коронарні,іх артериях не найдено.Пример иллюстрирует одновремешю возникшие изменения (выраженный
подъем и депрессия сегмента ST) у болі.ного с ангиоспастической стенокардией и
нормальнылш коронарга.вш артериями.Клиничесиш диагноз: ИБС, стенокардия напряжеїшя III ФК, ангиоспастачес-
кая (вариантная)стенокардия.
Электрокардиографический контроль при проведении функциональных проб45IIІІIIIIaVRaVL-^	Vi1]ІаДл. ‘■VfJL4^ V) ІаЦ/ч. Vi•HrV4Рис. AlUjb\JUwiAI1a1/v|/^ j,<Дл4/4/aVRaVF^>рлрг-ргViV2VjTTlT'V4VsгКІаІ^- V6Рис Б4/4/4/vaVRaVLaVF^<p^yVv«p.ViV2mrr*UvkJKJKJKV4VsV6Рис. 15aVR■vjrv^jv-AfA-AjLA.|lUUaVLaVFViТ-ЛV:V3ІГІГJ|aJ|a.V4VsV6Jikk-4<л-^л4лIviuLJl4-Рис. ГРис. 10. ЭКГ больного Ч.. 51 года.
46.4> ГлаваL_гТШс:сооXмс;ОшL.(ОоSаВо1>	ДXVJN Яоо	^X	о§ I	оо* се	осЗ «	>.а S	ЬС5 й	t/3S Э	сеСгс=г с=:с=:іRШа
Электрокардиографический контроль при проведении функциональных проб47У больных с зубцом о и комплексом QS (т.е. с рубцовыми изменения¬
ми миокарда) смещение сегмента ST вверх при нагрузке связывают с сег¬
ментарными изменениями сократимости стенки левого желудочка, напри¬
мер, при ДИС-, акинезии, аневризме (рис. И).Каким бы ни был механизм подъема сегмента ST во время пробы с на-
фузкой у больных ИБС, он отражает неблагополучие в состоянии сердца и
поэтому служит указанием на необходимость прекращения пробы (46, 75,
175, 226Ь, 268).Неожиданные наблюдения, касающиеся подъема сегмента ST и «улуч¬
шения» зубца Т при нагрузочной пробе у больных, перенесщих инфаркт
миокарда, сделаны С.Schneider и соавт. (1998), которые обследовали две
группы больных - до операции реваскуларизации миокарда и через 4 ме¬
сяца после нее. Первые (14 больных) на пробу с нагрузкой реагировали
подъемом сегмента ST и «псевдонормализацией» (по выражению авторов)Пок:оЙV,ҐV„Рис. 12.A - ЭКГ в покое и на высоте физической нагрузки (отведения Vj—V5) у больно¬
го с передним инфарктом миокарда. Подъем сегмента ST в отведениях V1-V3.Б, В - вентрик>'лографня (анализ региональной сократимости левого желудоч¬
ка) до и после успешной реваск>'ляризации левой передней нисходящей артерии.
Уве;шчение фракшіи выброса левого желудочка на 20% (ФВ - 52% до операции и
72% после нее).
48Главазубца Т. У больных второй ір>тіііьі (20 человек) подобных сдвигов ЭКГ не
наблюдалось. Спустя 4 месяца у больных первой группы отмечалось досто¬
верное увеличение фракции выброса (с 54±14% до 66±12%, р<0,05),
уменьшение выраженности «ненормальной активности» стенки левого же¬
лудочка в центре рубцовой зоны (с 3,1+0,6 до 2,1±0,6; р<0,01) и всей пора¬
женной ее части (с 2,9±0,5 до 1,9±0,6; р<0,001). У больных второй группы
указанные параметры остались прежними.На рисунке 12 представлены ЭКГ в отведениях Vj—Vg до и после ре-
васкуляризации и «вентрикулоі'рафическая» схема сердца. Видно, что до
операции в отведениях Vi—V3 произошел подъем сегмента ST с увеличе¬
нием амплитуды зубцов Т и выраженными изменениями сократитель¬
ной активности передневерхушечной области левого желудочка. Фрак-тwyj. і ^ Л	г. :; f.l*і- .’r.rt >. ..Лл.
'• І' • і"'- '■Vs.--. ! І -г‘‘гі1І •••!• •»ц :
ІІ • і ■ *
К ^1 -t і ,іп 1 •h'і •• І1 ІЛ-ttuі- -■!-*•“П'П *, •! І - іrVTTV:--J. r-.j; г ! . , .ВРис. 13. Велоэргометрия у больного в., 56 лет.Диагноз: ИБС: стенокардия напряжения, III фч'нкшіональньпї класс.A.	ЭКГ до нагрузки (отведения V4-V6). ЧСС = 64 уд/мгаі, АД = 125/90 мм рт.ст.Б. ЭКГ на высоте нагрузки. Появление боли за грудиной, проба прекращена.На ЭКГ косовосходяшая депрессия сегмента ST в отведетш V4 на 1,5 мм.ЧСС =115 yд/^шн. АД = 160/100 мм рт.ст.B.	ЭКГ после мгалтного отдыха: на фоне бргщикардии (ЧСС = 57 уд/мин), сни¬
жения АД до 90/60 мм рт.ст. появилась косонисходяшая депрессия сегмеїгга ST в от¬
ведениях V4-V6 более 2 мм. Боль прошла.Г. Восстановление ЭКГ к третьей минуте отдыха. ЧСС = 60 yд/^fflн. АД = 115/85
мм рт.ст.Пример демонстрирует отсроченн>то 1П1ІЄМИЮ миокарда в восстановительном
периоде у тяжелого коронарного больного.
Электрокардиографический контроль при проведении функциональных проб	49ция выброса равнялась 52%. Через 4 месяца после успешной реваскуля-
ризации передней нисходящей артерии у больного значительно улучши¬
лись показатели вентрикулографии левого желудочка сердца — фракция
выброса возросла до 72% (прирост на 20%). Авторы полагают, что подъ¬
ем сегмента ST в зоне рубца у больных крупноочаговым инфарктом ми¬
окарда является предиктором успешности реваскуларизапии очага не¬
кроза, а сам подъем сегмента свидетельствует о живучести (жизнеспо¬
собности) миокарда (в зоне подъема сегмента ST). Успешная реваскула-
ризация стимулирует потенциальные остаточные возможности этого
участка миокарда.3.3.2.	ДИНАМИКА СЕГМЕНТА ST В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ
ПЕРИОДЕДлительный восстановительный период (когда сегмент ST не возвра¬
щается к исходному уровню более 6 мин) характерен для ИБС, протекаю¬
щей со степозирующим поражением ствола левой коронаріюй артерии или
трех основных коронарных артерий.В то же время нет единого мнения но поводу оценки снижения сегмен¬
та ST, возникшего только в восстановительном периоде. Это так называе¬
мая отсроченная ишемия миокарда, хотя иногда она встречается у пациен¬
тов с неизмененными, поданными коронарографии, коронарными арте¬
риями (185, 326).На рисунке 13 представлен пример отсроченной ишемии миокарда при
ЭКГ-нагрузочной пробе у больного ИБС.Говоря о нововведениях в оценке смещения сеі'мента ST, хотелось бы
привести заключение из о^іициального доклада рабочей фуппы Амери¬
канской ассоциации сердца: «Предложено множество показателей и ин¬
дексов, но до сих пор пи один из них не оказался по значимости выше
стандартного измерения».3.3.3.	ИЗМЕНЕНИЯ КОМПЛЕКСА QRS ПРИ ПРОВЕДЕНИИ
ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПРОБ3.3.3.1.	Изменения зубца RКолебания амплитуды зубцов R при физической наїрузке привлекают
большое внимание исследователей. Поиск более надежных, чем снижение
сегмента ST при наїрузке, критериев диагностики ИБС, кажется, заверша¬
ется неожиданным результатом. Становится все более доказательным
представление о том, что увеличение амплитуды зубцов R при нагрузке
скорее оіражает дисфункцию левого желудочка, точнее, увеличение его
конечного диастолического объема.
50Главав отношении изменений амплитуды зубца R (в комплексах без зубцов
Q и QS) при функциональных пробах данные литературы весьма противо¬
речивы. Так, H.Miyakoda и соавт. (1990) провели комплексное исследова¬
ние с использованием коронарографии, левой вентрикулографии и инва¬
зивное изучение гемодинамики. Они разработали критерии для диагнос¬
тики ИБС на основании изменений зубца R при нагрузке. По их мнению,
проба на выявление ИБС считается положительной, если: 1) амплитуда
зубцов R на высоте нагрузки увеличивается на 1 мм и более и продолжает
увеличиваться в восстановительном периоде vinn сохраняется на прежнем
уровне; 2) амплитуда зубцов R при нагрузке снижается (на 1 мм и более),
а в восстановительном периоде возрастает; 3) в восстановительном пери¬
оде амплитуда зубцов R проірессивно увеличивается. У молодых здоровых
людей при умеренной наї-рузке авторы наблюдали увеличение амплитуды
зубцов R, а при максимальной нагрузке — ее уменьшение. У (юльных
ИБС, как указывалось, на высоте наїрузки амплитуда зубцов R возраста¬
ла, причем у больных с патологически большим объемом левого желудоч¬
ка на высоте нагрузки величина зубцов R существенно уменьшалась, но,
как и у других больных ИБС, значительно увеличивалась в восстанови¬
тельном периоде.Проводя не менее тщательные и многосторонние исследования,
M.Frass и соавт. (1987) показали, что при сопоставимых нагрузках у здоро¬
вых лиц величина зубцов R при нагрузке снижается, у больных с кардио-
миопатией не изменяется, а у больных ИБС возрастает. При этом у боль¬
ных с низкой фракцией выброса и большим конечным диастолическим
объемом левого желудочка в покое сумма амплитуд прекардиальных зуб¬
цов R при нагрузке уменьшается, а у больных с удовлетворительной фрак¬
цией выброса и малым конечным диастолическим объемом левого желу¬
дочка — возрастает.Как видно, результаты этих двух исследований не совсем согласуются,
поэтому в понимании (|)еномена изменений амплигуды зубца R при на¬
грузке заслуживают внимания результаты уникального исследования
T.Feldman и соавт. (1985). Они воспроизводили ишемию миокарда у боль¬
ных ИБС, подлежавших баллонной ангиопластике, производя обгурацию
коронарной артерии с помощью баллона в течение в среднем 53 с. До об-
турации коронарной артерии и в последние 10 с обтурации производили
запись ЭКГ и инфакоронарной эпикардиальной злектроіраммьі. Из
30 больньгх у 26 возник прис туп стенокардии, у 22 произошел подъем сег¬
мента ST. При этом ни у одного больного не наблюдалось повышения амп¬
литуды зубцов R ни в одном из отведений, включая интракоронарные эпи-
кардиальные отведения. Более того, сумма амплитуд зубцов R во время
ишемии миокарда достоверно уменьшилась. Авторы вполне обоснованно
утверждают, что повышение амплитуды зубцов R при нафузке не является
следствием ишемии миокарда, а обусловлено иными причинами.Среди этих причин следует отметить; анатомическое положение сердца
во время пробы, изменение внутрисердечного объема, движение стенок
левого желудочка, толщину миокарда, скорость внутрижелудочковой про¬
водимости. По-видимому, могут иметь значение и эксфакардиальные
факторы, в частности изменение воздушности легких при нафузке.
Электрокардиографический контроль при проведении функциональных проб51уз;.; « 11» ..! ••; і11 1 :1• ! 1^ 1Рис. 14. Данные тредмил-теста у больного С., 66 лет.Диагаоз: ИБС, стенокардия напряжения III функционального класса; артери¬
альная гипертония; сахарньпі диабет II пша, легкая форма.А. ЭКГ исходная до нагрузки: пульс 67 уд. в шінуту; АД 120/75 мм рт.ст.Б. ЭКГ на высоте нагрузки (скорость 7 миль/ч, >тол подьема дорожхи 10%, вре¬
мя работы 1 мин 35 с, 3 ME): ишекшческое снижение сегкіента ST в отведениях III и
aVF, менее выраженное — в отведениях М, V5 и Vg, увеличение амтипгг>'ды зубца R в
отведении V4 с 16 до 22 мм; в отведении Vj с 18 до 22 мм.Проба положітгельная, толерантность к физической нагрузке низкая. При коро-
нароангиографии выявлено поражение трех основных сосудов. Возможность отра¬
жения ишемии миокарда в виде і'величения амплитуды зубцов R в данном случае
подтверждается выраженными ишемическими изменения^іи сегмента ST.
52Главаs.Cheng и соавт. (1999) оценивали у 50 пациентов (15 женщин и 35 муж¬
чин) депрессию сегмента ST на 0,5 мм (Д5Т) в комбинации со снижением
амплитуды зубца R (ДК) на 1 мм в конце прекращения пробы с физической
наїрузкой. Авторы пришли к заключению, что такое сочетание признаков
существенно повыщало чувствительность и специфичность нагрузочного
теста Б вьшвлении ИБС.Учитывая полиэтиолопганость изменений зубца R при нагрузке, а также
плохую воспроизводимость вел№шны зубца R и ее выраженную зависи¬
мость от колебания изоэлектрической линии, ірудно согласиться с теми, кто
рекомендует в диагностике ИБС опираться на динамику амплитуды зубцов
R. Пример изменений зубца R при нагрузке представлен на рисунке 14.3.3.3.2.	Изменение комплекса QRSСледует различать изменения зубца О в комплексах QRS с исходным
наішчием или отсутствием патологического зубца Q. Транзиторное появ¬
ление патологического зубца Q (ширина не менее 0,03 с, глубина болееI	мм в основных и более 2 мм в грудных отведениях) при наїрузке и исчез¬
новение его в течение нескольюіх минут по окончании пробы, во-первых,
свидетельствуют о необходимости немедленного прекращения пробы, во-
вторых, Moiyr отражать транзиторную локальную ишемию миокарда (т.е.
указывают на положительную пробу) (37, 77). Уверенность в таком заклю¬
чении укрепляется, если транзиторный зубец Q появился при малой или
умеренной наїрузке и если во время пробы не произошло значительного
изменения электрической оси сердца.Примерно у 10% больных, перенесишх крупноочаговый инфаркт мио¬
карда, при проведении пробы с нагрузкой появляются изменения ком¬
плекса QRS в виде:1)	перехода комплекса QRS (необходимо наличие зубца R более 1 мм) в
комплекс QS (рис. 15);2)	появления отсутствовавшего до нагрузки зубца Q іініриной 0,03 с,
амц;ттудой 1 мм и более;3)	>тіеличения амплитуды зубца О в 2 раза и более (при исходном — до
нагрузки - зубце Q более 2 мм);4)	расширения зубца Q или комплекса QS на 0,02 с и более;5)	снижения амплитуды зубца R на 50% и более при исходном зубце R,
равном 5—10 мм, или на 25% и более при зубце R, равном или превышаю¬
щем 11 мм;6)	^'величения амплитуды зубца R на 100% и более при исходном зубце
R, равном 5—10 мм, или на 50% при зубце R, равном или превышающемII	мм.Обьпно наличие на ЭКГ цaтoJюгичecкoгo зубца Q и комплекса QS свя¬
зывается в нашем понимании с очаговыми изменениями миокарда (остры¬
ми или рубцового характера). Между тем, как указывалось, іранзиторная
ишемия миокарда иногда может проявляться изменениями, перечислен¬
ными в пунктах 1—4. В отличие от зубцов Q и комплекса QS, отражающих
очаговые изменения миокарда и имеющих стабильный характер, появляю¬
щиеся HJHi усуі'убішющиеся при наїрузке зубцы Q и комплексы QS бывают
Злеіарокардиографический контроль при проведении функциональных проб53весьма кратковременными — через 5—6 мин после прекращения пробы они
исчезают. Не исключено, что в ряде случаев подобные изменения бывают
обусловлены изменением положения сердца в грудной клетке. Однако этот
вариант возможен лишь при больших нагрузках, которые приводят к пере¬
грузке отдельных камер сердца.Удлинение интервала QT при ишемии, вызванной наїрузкой, трудно
оценить количественно, так как при тахикардии происходит наслоение
зубцов Т, и, Р друг на друга и их вьщелить не удается.Возможно, 'гго в ряде случаев указанные выше изменения комплекса
QRS отражают ухудшение внутрижелудочковой проводи.мости сердца
(Сатреп L., Visser Е, 1994). В любом случае их появление служит отражени¬
ем возникающего при проведении функциональной пробы неблагополучия в
состоянии сердца и диктует необходимость прекращенш! пробы и дальней¬
шего наблюдешія за больным. При попьпке интерпретировать эти не совсем
обычные и во всяком случае нечастые электрофизиологические находки во
время пробы не следует замыкаться в рамках концепции «коронарогенности»
указанных изменений, необходимо учитывать также возможность пораже¬
ния миокарда иіюго характера (кардиомиопатия, миокардиты).ПV3rVAt‘Пu InV4T1ЛVsViTfьвРис, 15. ЭКГ больного В., 59 лет.Диагноз: ИБС, кардаосклероз после обширного переднего трансмурального іш-
фаркта миокарда.A.	ЭКГ до нагрузки (АД 125/80 мм рт.ст.).Б. ЭКГ на высоте нагрузки 750 кгм/мин в течение 1 шш (ЧСС 148 в минуту, АД
170/100 мм рт.ст.), переход комплекса QRS в комплекс QS в отведегош V^.B.	ЭКГ после кшнутного отді>іха; появление вновь з>'бца R в отведеюш Vg.Г. ЭКГ после пятимиттного отш^іха.Коронароангиографмя: окклюзия в среднем сегменте передней шісходящей ар¬
терии, постокклюзиоіпллі отдел хорошо заполняется по внутрисистемным коллате-
ралям. Вентрику'лография: выраженных нарчаиегош сократительной фунишн мио¬
карда левого желудочка не выявлено. Фракция выброса — 63%, конечное диастоли¬
ческое давление - 7 мм рт.ст.
54ГлаваНа рисунке 16 показано ишемическое снижение сегмента ST, сопро¬
вождающееся одновременным расширением комплекса QRS у больного
ИБС сразу после прекращения нагрузки на велоэргометре.В исследовании A.Michaelides и соавт. (1993) у 150 больных ИБС (110
с коронарным атеросклерозом и 40 с нормальными коронарными артери¬
ями поданным коронарографии) измеряли продолжительность комплек¬
са QRS на ЭКГ в отведениях aVF и V5 до и сразу после велоэргометрии.
Продолжительность комплекса QRS измеряли от начала зубца Q до кон¬
ца зубца S (точка j). При отсутствии зубца Q измерения проводили от на¬
чала зубца R. В исследование не включались больные с признаками ги¬
пертрофии левого и правого желудочка, с блокадами ножек пучка Гиса,
перенесшие операцию коронарного шунтирования, принимающие пре¬
параты дигиталиса. Удлинение комплекса QRS во время функциональных
проб может являться маркером ишемии миокарда. У лиц с нормальными
коронарными артериями комплекс QRS укорачивался в среднем на 3 мс, а
у лиц со стенозом одной артерии комплекс удлиняется на 4,6 мс, двух ар¬
терий — на 7,8 мс и трех артерий — на 13,3 мс. Вызванное нагрузкой удли¬
нение комплекса QRS (от 5 до 21 мс) оказалось более связанным с выра¬
женностью нарушений сократимости миокарда (оценивается по числу
сегментов левого желудочка с нарушенной сократимостью во врекш на¬
грузки при радиоизотопной вентрикулоірафии), чем с числом поражен¬
ных (стеноз более 70%) коронарных артерий. Таким образом, расшире¬
ние комплекса QRS при физической нагрузке у больных ИБС может яв¬
ляться маркером миокардиальной недостаточности.aVFI;т'■4...'/г•г. -К»••ГК'1"7"■IfS.• • t'Ч‘гг• ,вТР •■вГГ=T■V,Siki-aVF14^Уу•R>,*1г •їйгг.U-,•4N*"*“і-V-■ :•Ф:-рг.7^Егк;
—йt'І?052МТІггт»Щ71^ ■К і--vSAv~Хщж'".Г.<Е' Т ''t *ІмЗхSІ..'і7ГV5;1пГІ. івІі:-]•ті-іиш>«с£V!4PS*• >йт-І**"п. ІТІ• ІГІ1— 'Лгзш• ^'їі^ •І .ІІ'ф*в2]L-L:'у,'Jl9ивваяеввessiafiiisaasiasssг?у?г■ .•■іч«,д; 1't-1 ^' J'У■ іі'Г:^jjі*"•1ч-г.їьчпя“Г•і■ • ^SfAX*" nSiSf	шшлшes 'шшттшшишISrr ТГРис. 16. ЭКГ до нагрузки (А) в отведениях aVF и V5 и сразу после ее прекра¬
щения (Б) у больного с ишемической болезнью сердца. Скорость движения
ленты 50 мм/с. После нагрузки отмечается удлинение комплекса QRS с одно¬
временным ишемическим снижением сегмента ST в обоих отведениях.
Электрокардиографический контроль при проведении функциональных проб	553.3.4.	ИЗМЕНЕНИЯ ЗУБЦА ТИзолированное изменение зубца Т при нагрузочных пробах имеет
весьма низкую специфичность, т.е. встречается примерно с одинаковой
частотой при различных состояниях и обстоятельствах, в том числе при
сердечно-сосудистой патологии. Постоянная в течение 24 часов запись
ЭКГ показывает, что приблизительно у 30% здоровых людей встречают¬
ся преходящие изменения зубца Т. К ним относятся увеличение ампли¬
туды зубца Т в 2 и более раз или, наоборот, снижение его амплитуды
вплоть до перехода зубца Т в отрицательный. Эти изменения часто свя¬
заны с тахикардией, нервным возбуждением, умственной или физичес¬
кой активностью, изменением положения тела, приемом пищи, курени¬
ем и т.д.Однако появление в отведении V4 остроконечного симметричного и
высокого зубца Т величиной 5 мм и более (превышающего обычную, нор¬
мальную амплитуду в 3 раза) может указывать на тяжелую ишемию мио¬
карда, хотя ряд авторов полагают, что подобные изменения могут быть свя¬
заны со снижением амплитуды зубца R или подъемом сегмента ST. Сниже¬
ние амплитуды зубца Т на 25% во время и после наїрузки по сравнению с
исходной в покое вызывает подозрение, а снижение амплитуды этого зуб¬
ца на 50% с большой вероятностью может указывать на коронарную недо¬
статочность. Во всяком случае появление этих признаков при отсутствии
других проявлений ишемии или диссинергаи миокарда должно насторо¬
жить врача и заставить его прибегнуть к дополнительным методам иссле¬
дования больного.Значимость этих изменений зубца Т подтверждается в случаях их соче¬
тания с ишемическими изменениями сегмента ST. Характерно, что изоли¬
рованные изменения зубца Т редко сопровождают типичьіую стенокардию
напряжения.Уплощение зубца Т после нагрузки, по-видимому, связано с различны¬
ми причинами, чаще оно встречается у лиц, ведущих малоподвижный, си¬
дячий образ жизни, в возрасте старше 40 лет. Значение этих изменений до
сих пор точно не установлено, однако большинство исследователей не счи¬
тают этот признак критерием ишемии миокарда.Реверсия или репозитивизация отрицательного зубца Т (т.е. переход его
из отрицательного в положительный) при ИБС встречается довольно час¬
то. В прежние годы мы считали ее критерием прекращения пробы. Однако
в настоящее время этот признак у большинства специалистов не вызывает
особой настороженности в отношении ИБС. Механизм его происхожде¬
ния остается неясным и, по-видимому, полиэтиологачным. В частности,
придается значение ^сшіению симпатического воздействия на миокард
при нафузке.Появление отрицательного зубца Т в постэкстрасистолическом ком¬
плексе, скорее всего, обусловлено самой экстрасистолией и не является
признаком ишемии миокарда.
56Глава3.3.5.	ИЗМЕНЕНИЕ ЗУБЦА UВ диагаостике ИБС придается определенное значение инверсии зубца
и при функциональных пробах, В одном из исследований сопоставлялась
частота возникновения этого признака в трех группах пациентов: а) у
72 обследованных без очаговых изменений миокарда, у которых при коро-
нароірафии был выявлен стеноз левой передней нисходящей артерии ли¬
бо ствола левой коронарной артерии; б) у 157 больных ИБС без поражения
указанных артерий; в) у 82 здоровых лиц с нормальными коронарными ар¬
териями. Частота инверсии зубца U в группах равнялась 35%, 4% и 1% со¬
ответственно (Chaitman В., 1986). Таким образом, появление инверсии зуб¬
ца и во время пробы может конкретизировать наши представления о топи¬
ке поражения коронарных артерий. По мнению K.Miwa и соавт. (2000), у
больных с тяжелой стенокардией и низкой фракцией выброса изменение
при нагрузочной пробе зубца U может отражать хорошее развитие и хоро¬
шее функционирование коллатерального кровообращения.Указывается, что отрицательный зубец U при наїрузке чаще наблюда¬
ется в отведениях с сохранным зубцом R и при снижении сегмента ST. По
данным K.Ikeda и соавт. (1986), при использовании множественных (72)
отведений ЭКГ среди 103 больных со стенозом коронарных артерий (бо¬
лее 70% просвета) отрицательный зубец U во время наїрузочной пробы
наблюдался у 37% (причем при ишемии передней стенки у 57%, при ише¬
мии нижней стенки у 26%); при отрицательной нагрузочной пробе он не
был зарегистрирован ни у одного больного. Иначе говоря, по результатам
этого исследования, появление отрицательного зубца U при проведении
нагрузочной пробы не имеет самостоятельного значения, оно не увели¬
чивает информационной ценности нагрузочной пробы у конкретного че¬
ловека, и это показано при использовании сложной системы множест¬
венных отведений, компьютерной техники и при обследовании больных
с гемодинамически значимым стенозом.Инверсия зубца U при нагрузке остается вне внимания специалистов
еще и потому, что этот зубец плохо поддается идентификации из-за малой
амплитуды, трудностей его дифференциации при неустойчивой изоэлект-
рической линии. Особенно затруднена идентификация зубца U при тахи¬
кардии (укорочение иіггервала Т-Р). Указывается также, что инверсия зуб¬
ца U в восстановительном периоде исчезает быстрее, чем ишемическое
снижение сегмента ST (Galli М., ТетрогеШ Р., 1994).На рисунке 17 показано появление отрицательного зубца U при вело-
эргометрии у больного ИБС.3.4.	НАРУШЕНИЯ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ СЕРДЦА
ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПРОБДо настоящего времени нет определенного клинического понимания
значения различных аритмий при пробах с нафузкой у здоровых и боль¬
ных ИБС.
Электрокардиографический контроль при проведении функциональных проб57аJ-4і1111£XОЬюUиUSСие й «
? о “ U-illsв у о X
X ^ ? S
3 S р IS U 5 8
S -Ь WVІ 5 «S	о-S 32 h jSїм ^U П О. г>
те ^ о 5"S F t= рО « f3 rt
§ X X ^ gU U U *1 г5 ЬX (Т)
. . ^< UQ са ej и*1>S4>CJt=[S
58Глава IIIі ішс;соto60ъ1
л
с;
ОоUсо<6оSо.—Г“2 =по;б‘О.аГГ5..І. 1_*і J= >
§ g
5S 5•&«ffi>н< tQ caоu
Электрокардиографический контроль при проведении функциональных проб59Р.МсНепгу (1993) не нашел различия в частоте возникновения желу¬
дочковой экстрасистолии при нагрузке у больных с нормальной и изме¬
ненной коронарограммами, однако он, как и другие авторы, считает, что
частая политопная желудочковая экстрасистолия при небольшой мощнос¬
ти нагрузки и небольшой частоте сердечных сокращений (менее 130 в ми¬
нуту) чаще встречается у больных со стенозирующими изменениями ве¬
нечных артерий сердца.В.ПЛупанов и В.П.Мазаев (1979) при обследовании 240 мужчин с ИБС
(средний возраст 47,6 года) показали, что при неизмененных венечных арте¬
риях сердца (40 чел.) разли^шые нарушения ритма при велоэргометрии встре¬
чались у 12,5% больных, при стенозирующих поражениях (200 больных) - у
18% больных. Следует отметить, что у больных со стенозирующими пораже¬
ниями (стеноз более 70% просвета артерии) основных ветвей венечных арте¬
рий сердца нарушения ритма появлялись при небольшой толерантности к
физической нафузке (при пороговой мощности 435 кгм/мин) и умеренном
учащении сердечного ритма (в среднем 122 удара в минуту). Из обнаружен¬
ных нарушений ритма наиболее часто встречалась экстрасистолия как в со¬
четании с ишемическими изменениями на ЭКГ, так и в чистом виде (рис. 18).У больных ишемической болезнью сердца с нормальными венечными
артериями толерантность к физической нагрузке и частота пульса на высо¬
те наїрузки оказались достоверно выше (соответственно мощность нагруз¬
ки 725 кгм/мин, частота пульса 146 в минуту).Различные аритмии при пробах с нагрузкой чаще встречались у боль¬
ных с поражением двух или трех основных коронарных артерий (83%),
особенно при наличии нарушений сократительной функции левого желу¬
дочка поданным левой вентрикулографии (72,2%).Обращало на себя внимание частое поражение правой коронарной ар¬
терии у больных с возникающей при нагрузке аритмией. Возможно это
связано с нарушением кровообращения правого предсердіія и проводящей
системы сердца.На «ишемическое» происхождение указанных нарушений ритма ука¬
зывало одновременное «ишемическое» снижение сегмента ST у большей
части больных.По данным разных авторов, 24-часовое мониторное наблюдение за
ЭКГ позволяет несколько чаще вьывлять аритмию у больных, чем пробы с
нагрузкой. Следует, однако, указать, что процесс расшифровки многочасо¬
вой записи ЭКГ при мониторном наблюдении является ретроспективным
(после проявления магнитной ленты).Очевидно, оба метода имеют свои преимущества и могут успешно до¬
полнять друг друга (Stone Р. и соавт., 1996; Crawnford М. и соавт., 1999).В первом случае ишемический генез нарушения ритма ясен, во вто¬
ром — аритмия (даже частая, высоких градаций по Lown, Wolf, 1971) оста¬
ется нераспознанным проявлением болезни сердечно-сосудистой системы
и требует дальнейшего более углубленного обследования больного. Неко-
ронарогенными причинами аритмий сердца при функциональных пробах
могут быть воспалительные и аутоиммунные поражения миокарда, гипер¬
трофическая и иные миокардиопатии (в том числе на самых начальных
этапах развития болезни), тиреотоксикоз, пороки сердца, гипокалиемия, в
60ГлаваБВИIIIаМ.■wy-A_Y^r'	--у-aVFVs\yvy>^w\ /Ч..лчуА^Рис. 19. Появление блокады левой передней ветви п. Гиса при пробе с физи¬
ческой нагрузкой натредмиле.A.	ЭКГ в покое до нагрузки (ЧСС — 58 уд/шш).Б. ЭКГ при нагрузке 50 Вт в течение 3 \ши (ЧСС — 107 уд/міш): появлешіе бло¬
кады передней ветви левой ножки п\'чка fiica (выраженное отклонение электричес¬
кой оси сердца влево); косовосходшцее сшіжение ST на 2 лш в отведениях II, V5 (бо¬
лей нет; проба прекращена).B.	ЭКГ после ОДІЮЙ \fflH\Tbi отдыха (ЧСС - 95 уд/кши): блокада сохраняется;
вторичная депрессия сегмеїгга ST в отведении V5; Отріщательньвї з\'беи Т в aVL.Г. ЭКГ после дв>'х м1П1\т отдыха (ЧСС — 64 уд/мин): изменения ST-T исчезли.
Сохраняется гл>'бок>пі Зщ и высокий R в aVL.Пример демонстрирует появление блокады передней ветви левой ножки п. Гиса
при пробе с физической нагрузкой.частности, ивдуцированная калийурстиками, нейроциркуляторная дисто¬
ния, пролапс митрального клапана и др.Транзиторная блокада ножек пучка Гиса (частичная или полная) встре¬
чается крайне редко и не всегда связана с ишемией миокарда; она может
был» отражением кардиосклероза любого генеза (89, 280, 365).На рисунке 19 показано появление блокады передней ветви левой нож¬
ки пучка Гиса (резкое отклонение электрической оси сердца влево, высо¬
кий зубец Ri и глубокий 8ц1, незначительное расширение QRS (до 0,11 с),
высокий R в aVL.
Электрокардиографический контроль при проведении функциональных проб61• f » f . . . IV4I Л ;;Рис. 20. ЭКГ при велоэргометрической пробе у больного с., 44 лет.
а — ЭКГ в покое (отведения Vj-Vg);6 — ЭКГ на высоте нагрузки мошності.ю 450 кгм/мин в течеіпіе 2 мин (пристлтт
стенокардии; проба прекращена);в — ЭКГ после одномштчтного отдыха; пароксизм желудочковой тахикардіш,
прошедший самостоятелыю;г - ЭКГ после трсхліівіутного отдыха: повторньпї пароксизм тахикардии;
д - ЭКГ после пятишінутного отдыха.На рисунках 20 и 21 представлены примеры желудочковой и наджелу-
дочковой пароксизмальных тахикардий при пробе с физической нагруз¬
кой. Объяснения Б подрисуночных текстах.3.5.	КЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ
ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПРОБГлавным клиническим признаком при выполнении функциональных
нагрузочных проб является приступ стенокардии. Имеются некоторые затруд¬
нения в оценке характера болевого приступа. Сомнений не возникает, если
развивпшйся болевой приступ носит типичный для стенокардии характер. В
62Глава 111Лл—-Ь^- -(л-Іа-J^_Д/^^л.^А^Д^л.уцД/и-1^А	Б-ІучДдв	ГДЕРис. 21. ЭКГ при велоэргометрии у больного К., 51 года.A.	ЭКГ в покое (отведеїшя V3-V6).Б. ЭКГ при нагрузке мощностью 450 кгм/мин в течение 2 мин (боль за груданой;
пульс 125 в мин\т\', артериальное давление 160/90 мм рт.ст): пароксизм наджел>'доч-
ковой тахіжардгаї; «шиемтеское» снижение сегмента ST.B.	ЭКГ после тридпатисекундного отдыха: повторньгіі пароксизм тахикардии,
единичная экстрасистола (прием іпггроглвдершіа).Г. ЭКГ после одномит'тного отдыха (боль прошла, ріггм восстановлен, сохраня¬
ется юиемическая депрессия сегмента ST в Vg.Д. ЭКГ после трехминутіюго отдыха; восстановление картины ЭКГ.Е. ЭКГ после пятиминутного отдыха.этих случаях даже при отсутствии изменений на ЭКГ, подтверждающих ише¬
мию миокарда, пробу прерывают, имея четкий критерий ее прекращения. Ес¬
ли болевой приступ, даже атипичный, сопровождается ишемическими изме¬
нениями ЭКГ, это также недву:мысленный критерий прекращения пробы. Го¬
раздо сложнее, когда развившийся во время пробы болевой приступ носит ати¬
пичный характер и пет других критериев прекращения пробы. В этих случаях
пробу следует прекратить, но результат ее во многом будет сомнительным. Пе¬
ред проведением пробы следует уточнить свойственный конкретному больно¬
му характер болевого синдрома и в дальнейшем принимать его за эталон.В зависимости от тяжести поражения коронарных артерий сердца и ин¬
тенсивности наїрузки частота возникновения приступов стенокардии при
проведении пробы с нафузкой у больных ИБС варьирует от 30 до 70%. При
ангиографически документированном стенозирующем атеросклерозе ко-
Электрокардиографический контроль при проведении функциональных проб63ронариых артерий сердца примерно у 1/3 больных приступ стенокардии во
вре\ы наїрузочной пробы не развивается (39, 84, 135).В то же время возможно развитие типичной стенокардии напряжения
до появления ишемических изменений на ЭКГ или вовсе без них. У на¬
блюдавшихся нами больных ИБС с выраженным коронарным атероскле¬
розом развитие приступа стенокардии без электрокардиографического
подтверждения ишемии миокарда отмечалось в случаях отсутствия колла¬
терального кровотока при стенозировании коронарных артерий.Изолированный критерий «приступ стенокардии» довольно значим
для прекрапіения функциональных проб, но не ддя объективной оценки
результатов пробы. Типичная стенокардия может развиться при отсутствии
существенных изменений ЭКГ при неизмененных артериях сердца (осо¬
бенно у женщин). Иначе говоря, этот критерий имеет низкую специфич¬
ность и часто дает ложноположительный результат.Если проба с субмаксимальной наїрузкой проводаггся у лиц без предшест¬
вующего ин(})аркта миокарда и во время пробы на ЭКГ определяется горизон¬
тальное 1ши косонисходяшее снижение сегмента ST, то появление одновре¬
менно с этими изменениями типичного приступа стенокардии позволяет об¬
наружить гемодинамически значимый стеноз коронарных артерий у муж'шн
в 95% случаев, при «воз.можном» приступе стенокардии - в 85%, при появле¬
нии во время пробы неспецифического болевого синдрома — в 40%, а при от¬
сутствии во время пробы болевого сивдрома — в 30% случаев. У женщин эти
показатели еще ниже — соответственно 50,25,10 и 5% (Chaitman В., 1986).В практическом плане важно контролировать начало болевого приступа
и его динамику с целью предотвращения возможных осложнений при про¬
ведении проб. В.И.Метелица (1996) адапгаровал классификацию O.Borg и
соавт. (1981) по выраженности стенокардии: один балл (+) — слабая боль за
ірудиной, не требующая прекращения нагрузки; два балла (++) — выражен¬
ная боль за грудиной, требующая прекращения шш уменьшения нафузки;
три балла (+++) — сильная боль, требующая приема нитроглицерина. Сте¬
нокардия в 2 балла требует немедленного прекращения наїрузки.В таблице 9 показана оценка выраженности приступа стенокардии в
баллах при проведении пробы с физической нагрузкой.Таблица 9Оценка выраженности приступа стенокардии при проведении пробы
с физической нагрузкой (Метелица В.И., 1996)Выраженность
стенокардии в баллахОщущения больного0Загрудинная боль отсутствует1Отчетлігво оіттіїаемая загрудиішая боль, не требмошая пре¬кращения нагрузки2Загрудннная боль, іреб}тощая, как правило, прекращешія на¬грузки или >^іеньшешія ее интенсішности3Иіітенсивная загрудиішая боль, требующая приема шітропш-церина
64ГлаваНепрерывное наблюдение за ЭКГ на осциллоскопе во время нафузоч-
ной пробы облегчает опенку болевых ощущений в области сердца. Боли
коронарного происхождения, как правило, сопровождаются характерны¬
ми изменениями ЭКГ, а иногда — нарушениями ритма сердца.Кроме болевого синдрома при нафузочных пробах встречаются и
другие клинические (субъективные и объективные) признаки. Какого-
либо диагностического значения в выявлении ИБС они не имеют; одна¬
ко в связи с тем, что эти симптомы довольно часто встречаются при про¬
ведении нафузочных проб у больных ИБС, мы остановимся на них в раз¬
деле, посвященном пробе на толерантность к физической нафузке у
больных ИБС.3.6.	КРИТЕРИИ ПРЕКРАЩЕНИЯ ПРОБЫ
И ИХ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬЭффективность исследования с дозированной физической нафузкой
(ее безопасность, высокая информативность, воспроизводимость) в офом-
ной степени зависят от тщательности соблюдения критериев прекращения
пробы. Разъясним различие между критериями прекращения диагностиче¬
ской пробы с нафузкой и при определении индивидуальной толерантности
больных ИБС к физической нафузке. В первом случае мы добиваемся чет¬
ких и недвусмысленных критериев положительной (ишемическое смеще¬
ние сегмента ST на 1 мм или более и/или приступ стенокардии) или отри¬
цательной (достижение больным 75%, а еще лучше, 85% уровня от макси¬
мальной возрастной ЧСС и отсутствие при этом стенокардии и ишемичес¬
ких изменений сегкіента ST) пробы. Такой строгий подход необходим для
повышения специфичности пробы при диагностике ИБС; он нужен для ис¬
ключения по мере возможности ложноотрицательных результатов пробы.
Поэтому такие изменения ЭКГ, как косовосходящее снижение сегмента ST,
инверсия и реверсия зубца Т, нарушения ритма, возникшие во время на-
фузки, при диагностической про^ не имеют решающего значения.Иная ситуация при пробе с нафузкой у больных ИБС, выполняемой
для определения их индивидуальной чувствительности к нафузке. Здесь
диагноз ясен. Основная цель пробы - выявить начальные признаки ухуд¬
шения состояния сердечно-сосудистой системы при физическом напряже¬
нии с тем, чтобы предотвратить опасное усугубление начавшихся измене¬
ний и установить тот уровень нафузки, который вызвал их. При этом под
начинающимся изменением состояния сердечно-сосудистой системы
больных ИБС при пробе с нафузкой следует понимать и ухудшение крово¬
снабжения миокарда, и ослабление сократительной способности сердца, и
нарушение процессов возбудимости в миокарде. Вследствие этого при
данной пробе речь идет не о критериях положительной и отрицательной
пробы, а о критериях прекращения пробы. При определении индивидуаль¬
ной толерантности к физической нафузке критерии прекращения пробы
гораздо шире, чем при диагностическом тесте. Мы рекомендуем использо¬
вать следующие клинические и электрокардиофафические критерии.
Электрокардиографический контроль при проведении функциональных проб	WКлнннческне критерии1.	Достижение субмаксималі.ной возрастной ЧСС.2.	Приступ стенокардии.3.	Снижение АД на 20-30% от исходного уровня или отсутствие его по¬
вышения при возрастании наїрузки.4.	Значительное повышение АД (более 230/120 мм рт.ст.).5.	Приступ удушья, выраженная одышка.6.	Резкая слабость.7.	Головокружение, тошнота, сильная головная боль.8.	Отказ больного от дальнейшего проведения пробы (вследс гвие бояз¬
ни, дискомфорта).Электрокардиографические критерии1.	Горизонтальное, направленное косо вниз, корытообразное снижение
сегмента ST на 1 мм и более.2.	Медленное косовосходяшее снижение' С01 мента ST со сіпіжением
точки і на 2 мм (при этом точка і снижена на 1 мм и более от изолинии).3.	Подінем сегмента ST на 1 мм и более.4.	Частые (4:40) зкстрасистолі>і и другие нарушения возбудимости мио¬
карда (пароксизма;п>ная тахикардия, мерцательная аритмия и др.).5.	Нарушения атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводи¬
мости.6.	Изменения комплекса QRS: резкое падение вольтажа зубца R, углуб¬
ление и уширение имевшихся ранее зубцов Q и QS, переход зубцов Q в QS.Пробу прекращают при появлении хотя бы одного из перечисленных
выше признаков.Изменения зубца Т (инверсия и реверсия) больитнством авторов не
признаются критерием прекращения пробы. Однако их появление должно
насторожить врача, так как изменения зубца Т в большинстве случаев
предшествуют выраженным ишемическим проявлениям (приступ стено¬
кардии, снижение сегмента ST и т.д.).При интерпретации полученных данных следует иметь в виду ншіичие пря¬
мой связи между выражеппост1>ю клинических проявлений коронарной недо¬
статочности и индившіуальной толерантностью больных ИБС к физической
нафузке: она тем ниже, чем вьіражеіпіее коронарная недостаточность. Прекра¬
щение пробы в самом ее начале (1 -2 мші первой ступени наїрузки) свидетель¬
ствует о крайне низком функшюпальпом резерве коронарного кровообраще¬
ния; оно свойственно болі.ньїм IV функционального класса. Необходимость
прекрапіать пробу при паїрузках в пределах 300-450 кгм/мин (50, 75 Вт) также
говорит о невысоких резервах коронарного кровообращения; ію все же эти по¬
казатели более благопршггаы, чем предьщупше (111 фупюшональпый класс).Появление критериев прекращения пробы при более высоких уровнях
нагрузки (600-750 кгм/мин и выше, т.е. 100-125 Вт и выше), безусловно,
служит благопршттным пpoп^ocтичecким признаком. Этот уровень нагруз¬
ки свойственен больным 1-11 функциональных классов.Ориентация только на вьпюлненную наїрузку при оценке функцио¬
нального состояния бол1>ных ИБС хотя и помогает дифференцировать
больных по тяжести их состояния и характеру прогноза, все же не может в
полной мере удовлетворить врача.3-2212
66ГлаваЗначение уровня нагрузки как функционального и прогностического
критерия возрастает при одновременном учете характера и выраженнос¬
ти критериев прекращения пробы. Наиболее благоприятным результатом
исследования с нагрузкой для больных ИБС является прекрапіеїпіе про¬
бы при высоком уровне наїрузки (мощностью 750 кгм/мин и более) по
достижении субмаксимальной возрастной ЧСС. Практически это озна¬
чает, что признаков коронарної! недостаточности при столь высоком
уровне физической наїрузки у больного не выявлено. В повседневной
жизни обычные бытовые наїрузки редко вызывают субмаксимальное
учащение ЧСС. Поэтому больным, показавшим высокую толерантность к
наїрузке, особых ограничений в быту можно не предписывать. К сожале¬
нию, этот критерий прекращения пробы среди больных, перенесших ин¬
фаркт миокарда, встречается не более чем в 10-15% случаев. Среди боль¬
ных хронической ИБС без инфаркта миокарда прекращение прс^ы по это¬
му критерию наблюдается в 20—30% случаев.Благопршиные результаты пробы с наїрузкой у больных ИБС ограни¬
чиваются только этими двумя критериями — достижением субмаксималь¬
ной возрастной ЧСС и уровнем нагрузки 750 кгм/мин и более. Все осталь¬
ные критерии (за исключением отказа от дальнейшего проведения пробы)
определенно связаны с выраженной коронарной недостаточностью и не¬
благоприятным прогнозом.При прекращении пробы с наїрузкой из-за осторожности врача или от¬
каза Ильного от ее продолжения и отсутствии признаков ишемии миокар¬
да или субмаксимальной ЧСС пробу считают неинформативной. Если по¬
добное прекращение пробы происходит при более высоком уровне нагруз¬
ки (600 кгм/мин и более), есть основание считать, что толерантность боль¬
ного к наїрузке более или менее удовлетворительная. Если же самоволь¬
ный отказ больного происходит в начале пробы на низких уровнях нагруз¬
ки (150—300 кгм/мин), судить об истинной толерантности больного к на¬
їрузке весьма затруднительно. Прекращение пробы по критерию «отказ
больного от дальнейшего проведения пробы» чаще всего наблюдается в ла¬
бораториях, не имеющих достаточного опыта в проведении наїрузочньїх
проб. Накопление опыта, тпхательное соблюдение методики и критериев
прекращения пробы постепенно способствуют уменьшению процента
проб, прекращаемых поданному признаку и, таким образом, уменьшению
числа сомнительных результатов пробы.Крайне неблагоприятіплм является прекращение пробы из-за сниже¬
ния АД во время наїрузки или вследствие отсутствия адекватного его воз¬
растания при повышающейся наїрузке, а также в связи с появлением рез¬
кой одышки или приступа удушья. Эги явления при пробах с нагрузкой у
больных ИБС встречаются редко — менее чем в 5% случаев. Однако появ¬
ление этих признаков свидетельствует о весьма выраженной диффузной
ишемии миокіфда, явившейся причиной резкого ухудшения сократитель¬
ной способности сердца. Прогноз у больных с подобной реакцией доста¬
точно серьезный.Неадекватно высокий подъем АД при нагрузке, особенно при мед¬
ленном снижении его при прекращении пробы, характерен для больных
с артериальной гипертензией или скрытыми гипертензивными реакция-
Электрокардиографический контроль при проведении функциональных проб	МИ (25а). Такая реакция наблюдается примерно у 1/3 обследуемых боль¬
ных ИБС.Появление обпіей резкой слабости при нагрузочной пробе у больных
ИБС может быть обусловлено различными причинами, среди которых
ишемия миокарда не является ведущей. Э-гот признак встречается среди
больных ИБС менее чем в 1% случаев и, следовательно, не играет сущест¬
венной роли в оценке состояния больных.Неврологические симптомы (головокружение, тошнота, головная
боль) наблюдаются в основном у больных пожилого и старческого возрас¬
та и указывают на церебральный атеросклероз, энцефалопатию.Один из наиболее важных клинических критериев остановки пробы с
наїрузкой — приступ стенокардии. Оценка характера болевого приступа
бывает зафуднена. Если развившийся болевой приступ имеет типичный
для стенокардии характер, то даже при отсутствии изменений ЭКГ, под-
тверждаюпшх ишемию миокарда, пробу прекращают, поскольку имеется
четкий критерий ее прекращения. Если болевой прис туп, даже атипичный,
сопровождается ишемически.ми изменениями ЭКГ, то также имеется не¬
двусмысленный критерий прекрапгенш! пробы. Гораздо сложнее, когда
развивающийся при пробе приступ имеет атипичный характер и не сопро¬
вождается другими проявлениями, необходимыми дяя прекращения про¬
бы. в этих случа>1х пробу все же следует прекратить, но результат ее во мно¬
гом будет сомнительным. Мы рекомендуем перед проведением пробы обя¬
зательно уточнить свойственный данному больному характер болевого
синдрома и в дальнейшем ориеіггироваться на него.В зависимости от тяжестіі поражения венечных артерий сердца и ин¬
тенсивности нагрузки частота приступов стенокардии при пробе с нагруз¬
кой у больных ИБС варьирует в пределах от 30 до 70%. Установлено, что
при коронароірафически документированном стенозирующем атероскле¬
розе венечных артерий сердца примерно у 1/3 больных приступ стенокар¬
дии при нагрузочной пробе не развивается.3.7.	ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПРОБИсторически сложилось так, что функіпіональньїе пробы применялись
Д^ія вьывления скрытой коронарной недостаточности или подтверждения
диагноза в сомнительных случаях. До сих пор эта задача является главной
в функциональной диагностике, хотя сфера применения проб значительно
расширилась.В связи со стояипіми перед исследователем задачами изменяются и
критерии оценки результатов. В любом слу^іае дд>і окончательной оценки
pc3yjn>raroB нагрузочной пробы следует произвести измерения, представ¬
ленные в таблице 10.По результатам измерений в соответствии с таблицей, производится
окончательная оценка нагрузочной пробы.Остановимся на оценках результатов проб, проводимых с диагностиче¬
ской целью.
68ГлаваТаб.шца 10Измерения, производимые при проведении нагрузочного теста(Gibbons R.J. и соавт., 1997)Элсктрокарлнофафнчсскнс:MaKCHNtaTbHaH депрессия сешента ST
Максимальшлї поді>ем сешенга STХарактер сшіжения сегмента ST — косошісходящее, косовосходящее, горизон-
та-ш>иоеЧлсло отведеїшн ЭКГ с депрессией (злеиацией) сегмента ST
Продолжительиості. депрессші (зленаїціи) сегмента ST после нагрузки (в іюсста-
новителілом периоде)Индексы ST/ЧСС (при ншшчин компьютерных программ)«Двойное произведете» (ЧСС х АД сист./100) на высоте нагрузкиНарушения риткіа, вызванные нагрузкойІіремя до начала іпиемгмеского смещения сегмента STГсмодинамичсскис:Максималі.ная ЧССМаксимальное систоїпічсскоє АД, диастолическое ЛД
Максимальное «двойное произведешіе» {ЧСС х АД сист./100)Общее время непрерьшной нагрузкиАріх'риалі.иая гіиютензия при иаірузке (снлжегше АД іаіже исходного уровіш до
нагрузки)Клиннчсскис симптомы:Велич1та нагрузки, вызвавшей ноявлеіше сішптомов ишелопі миокарда
Время нагрузюі до начала сгенокардапі
С'їхгнокардия, вьізваїіічая нагрузкойДр\тие клиническтіе проякіешія {коллапс, присіуп уд\тііья, резкая обпіая сла-
босп., перемежающаяся хромота и др.)Следует различать:1)	отрицательную пробу (а — определенно отрицательн>'ю, б — отрица¬
тельную, но с особенностями);2)	сомнительную пробу;3)	положительную пробу;4)	неинформативную (незавершенную) пробу (Аронов Д.М. и соавт., 1995).Об	определенно (недвусмысленно) отрицательной пробе можно говоритьв случаях, когда испытуемый достиг заданной возрастной ЧСС, но, несмо¬
тря на естественное утомление, у него не возникало ни клинических, ни
об'1>ективных инсірументальньїх критериев ишемии или дисфункции мио¬
карда.В пределах отрицательной пробы можно выделить вариант — отрица¬
тельную пробу, но с особенностями, когда при достигнутой возрастной ЧСС
во время пробы отмечаются нечастая экстрасистолш! (менее 4 в минуту),
кошіаптоидное состояние, головокружение или головная боль, существен¬
Электрокардиографический контроль при проведении функциональных проб69ное повышение АД (более 230/120 мм рт.сг.), реверсия или инверсия зубца
Т, выраженная одышка, боли в мышцах ног. Перечисленные признаки мо¬
гут быть и следствием ИБС, но в основном они С1шзаны с физической дет¬
ренированностью и отсутствием опыта выполнения относительно боль¬
ших нагрузок, не встречаюшихся в обычной жизни. Как признаки ИБС
они крайне неспецифичны.Проба считается сомнительной, если при ее выполнении у больного:1)	развился болевой синдром, типичный для стенокардии или напоминаю¬
щий ее (атипичный), но при этом не было ишемических изменений на
ЭКГ; 2) наблюдалось горизонтальное снижение сешента ST на 0,5 мм или
медленно-восходящее снижение сегмента ST до 1 мм; 3) обнаружены нару¬
шения ритма и проводимости (частая или полигонная экстрасистолия,
развитїіе атриовеїггрикулярньїх или внутрижелудочковых нарупіений про¬
водимости, появление пароксизмов наджелудочковой или желудочковой
тахикардии); 4) произошло падение АД на 20 мм рт.ст. и более на высоте
действия провоцирующего фактора (нагрузки).О положительной пробе говорят в случаях, когда в процессе се проведе¬
ния появляются об1»ективные признаки ишемии миокарда с одновремен¬
ным развитием присіупа стенокардии или без него. И данном случае под
обтлктивными признаками ишемии миокарда, в первую очередь, подразу¬
мевают злек'фокардиоірафические критерии. Однако если проба прово¬
дилась под контролем других методов исследованіїя, у^ттывают их дан¬
ные: при зхокардиоірафическом контроле — нарупіения сократимости ми¬
окарда в двух сегментах и более, при сцинциграфии миокарда с — по¬
явление локальных де4)ектов нарушения перфузии миокарда при сравне¬
нии с исходным состоянием.Под незавершенной (неинформативной) подразумевают пробу, не вы¬
звавшую намеченную ЧСС, при которой отсутствуют какие-либо клиниче¬
ские или электрокардиографические признаки ишемии или дисфункции
миокарда. К этой фунпе могут быть отнесены также пробы с существен¬
ными поірешіюстями врепістрации ЭКГ, не позвол>іюпше анализировать
полученный результат. Пробу следует повторить через 1—2 дня, устранив
возможіп.іе технические поірепніости регистрации ЭКГ и стремясь по воз¬
можности довести ее до обьективных критериев прекращения, в некото¬
рых случаях приходится обучить испытуемого выполнению наїрузки в
большем объеме, чем это было при цервой попытке.3.8.	ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ НАГРУЗОЧНЫХ
ПРОБДиагностическая ценность нагрузочной пробы определяется ее чувст-
(^ительностыо (способностью метода давать наименьшее число ложноот¬
рицательных результатов) и специфичностью (способность метода даваті.
наименьшее число ложноположительїп^іх результатов), что зависит от ин¬
тенсивности наїрузки и критериев оценки изменений ЭКГ при нагрузке.
Чем выше специфичность пробы, тем лучше она определяет истигпю отри¬
70Главацательные резу;іьтатьі и дает меньшее число ложноположительных. Вместе
с тем, высокая чунствительность пробы позволяет избегать ложнооірипа-
тельных результатов и вьывлять наибольшее число истинно положитель¬
ных (Флетчер р. и соавт., 1998).Под. ложноположительным результатом нагрузочной пробы понимают
появление на ЭКГ признаков ишемии миокарда во время или после физи¬
ческой наїрузки у больных с неизмененными по данным коронарографии
венечными артериями сердца. Под ложноотрицательным результатом
пробы понимают отсутствие на ЭКГ ишемических изменений у больньїх с
установленным диагнозом ИБС. Следует иметь в виду, что подложнополо¬
жительными или ложноотрицательными пробами понимают не ошибоч¬
ную трактовку заключения, а ситуацию, когда при пробе налицо четкие
формальные признаки отсутствия или наличия ишемии миокарда. Несоот¬
ветствие заключения истинному состоянию венечіюго кровотока обнару¬
живается лишь при коронарной ангиофафии. Возіможность получения
ложноположительных и ложнооірицательньїх результатов связана отчасти
с тем, что, нес.мотря на непрерывное совершенствование технических ас¬
пектов «наїрузочной злектрокардиоірафии», подобные косвенные пробы
по своей природе имеют лишь оіраниченное применение у больных ИБС
для установления адекватности коронарного кровотока, так как снижение
сегмента ST на ЭКГ при наїрузке не патогномонично для коронарной не¬
достаточности и свидетел1>ствует лишь о метаболических изменениях мио¬
карда как коронарогенного, так и некоронарогенного происхождения (73,
102, 162, 244, 277а, 284).В таблице 11 указаны состояния, вызываюшие либо усиливаюшие ише¬
мию миокарда.Некоронарогенными причинами ишемии миокарда могут быть многие
заболеванм.Гипертиреоз, которьні ассоциируется с тахикардией и усилением мета¬
болизма, увеличивает потребность миокарда в кислороде; кроме того, при
нем наблюдается увеличение афсгации фомбоцитов, что может снижать
потребление кислорода миокардом и приводить к стенокардии.Стенокардия может встречаться у больных с тяжелой неконфолируе-
мой лекарственными препаратами гипертензией вследствие увеличения
напряжения стенок миокарда, увеличения пофебности миокарда в кисло¬
роде и повышения конечного диастолического давления в левом желудоч¬
ке, которое, в свою очередь, может снижать субэндокардиальную перфу¬
зию миокарда.Подобные механизмы появления стенокардии встречаются при гипер-
■фофической кардиомиопатии и аортальном стенозе; при этих заболевани¬
ях напряжение стенок миокарда бывает даже более выраженным вследст¬
вие обструкции выносящего тракта левого желудочка, а конечное диасто¬
лическое давление в левом желудочке - более высоким из-за выраженной
его 1 иперфофии. При систолической дисфункции у больных с необсфук-
тивной гипертрофической кардиомиопатией во время нагрузки возможно
появление депрессии сегмента ST (336а).Постоянная тахикардия, вентрикулярная или суправентрику;ырная,
также увеличивает пофебность миокарда в юіслороде. Пароксизмальная
Электрокардиографический контроль при проведении функциональных проб71тахикардия часто приводит к возникновению стенокардии, которую быва¬
ет трудно диагаостировать.Анеми>1 снижает насыщение кропи юіслородом и увеличивает нафузку
на сердце; увеличение мину-гаоїо объема сердца происходит при уровне ге¬
моглобина менее 9 г/дл, а изменения ST-T на ЭКГ (депрессия ST или ин¬
версия зубца Т) наблюдаются при снижении уровня гемоглобина ниже7	г/дл. Состоянші и заболевания, связанные с увеличением вязкости кро¬
ви, могут увеличивать сопротивление коронарных артерий, снижать коро¬
нарный кровоток, вызывать стенокардию у больных, не имеющих тяжело¬
го коронарного стеноза.Гипоксемия при хронических легочных заболеваниях также может вы¬
зывать стенокардию, а эпизоды апноэ во сне — ночную стенокардию. У та¬
ких больных возможно появление на ЭКГ во время нагрузки признаков
ишемии миокарда.Таблица 11Состояния, провоцирующие или усиливающие ишемию миокардаУpcличивaюlш^c потребление
миокардом кислородаСшисаюшис снабжсюїс миокарда кислородомИесерлсчнысГгаїертерюїяПшертиреозСимпатомиметнческая токсичность (на
пример, прием кокаина)ПшсртепзияВеспокойстьоСердечныеГипертрофическая кардиомиопатия
Аортааьпый стеноз
Дилагаиионная кардиомиопатия
Тахикардия (жел>'дочкоьая, иаджел>'доч-
ковая)НесердсчныеАнемия
Гипоксекшя
Пневмоиия
Бронхиальная астмаХроническое обструк! ивиое легочное
заболевание
Легочная шпертемзия
Иитерстициальн1.ш леї очішй <|)иброз
06стр\'К"пи$иое апноэ во время сна
Серповидноклеточная анемия
Симпатомиметнческая токсичность (на¬
пример, прием кокаина)Повышенная вязкость кровиПолвдитешіяЛейкешіяТромбоїиїтозГнпергаммаглобулшіемияСердечныеАортатьньгіі стеїюзПшерірофи чес кая ка рді юм і юпатия
72Глава illI і INI. ‘ ’і I ‘і і' ‘
ІІЙЙ'ІІ!Рис. 22 А. ЭКГ в покое больного Л.Рис. 22 Б. ЭКГ больного Л. при пробе на тредмиле.Приводим пример положительной нагрузочной пробы у больного спервичной леї очной гапертензией и нормальными коронарными артерия-
Электрокардиографический контроль при проведении функциональных проб73Рис. 22 В. ЭКГ после нагрузки больного Л.Днашоз: Первичная легошіая ігшеругензия. Гипертрофия миокарда правого же-
л\'дочка. Относительная недостаточность трик\'сиидального и легочного клапанов.
Дыхательная недостаточность 1 степени.A.	ЭКГ в покое в 12 стандартных опзедеїшях: формальные признаки рі-бцовьіх
изменеіпш миокарда (наличие з\'бца Q в отведениях aVL, V]—Vj); признаки rmep-
трофии правого желудочка.Б. ЭКГ на высоте нагрузки (протокол Вп.к;е, 12 ME): косовосходяшее сшіжение
сегмента ST - на 1,5 мм (ЧСС = 150 уд/мин, одьпика, болей нет).B.	ЭКГ после трех мин>т отді.гха. В отведеіиіях II, III, V4-V5 косонисходяшее
снижение сегмента ST — более 1 мм.При эхокардиографии: размер аорты - 4,4 см, правого желч'дочка - 3,6 см, КДР
л.ж. - 4,8 см, КСР л.ж. - 3,2 см. Сократительная способность левого жел>'дочка в
норме.Коронарография: коронарные артерии интактны; зондироваїше правых отделов
сердца - признаки легочной гипертензии (систолическое и диастолическое давле¬
ние в лего'шой артерии соответственно 68 и 17 мм рт.ст.; ствол легочной артерии
расширен до 3,4 см).При пост%'плеш1и в Кардиологический научішиї центр в связи с изменениями
ЭКГ, снятой в покое, и наличием болей в области сердца при нагрузке, сопровож¬
давшихся одышкой, у больного подозревали ИБС. Э'Ю предположение могло быть
подтверждено четкой положіітелі>ной нагрузочной пробой, если бы не была про¬
ведена коронарография и измерение давления в легочной артерии, показавшие от¬
сутствие патологии венечных артерий сердца и на;иічие высокой легочной пшер-
тензші.Пример демонстрирует ложноположіггельную пробу с нагрузкой у больного с
первичной легочной гипертензией.
74Глава 111Частота ложноотрицательных проб, по различным данным, колеблется
от 10 до 37% (162, 164, 277а, 278). Полу^іение ложноотрицательных резуль¬
татов возможно при любой нагрузке. Даже при максимальной нагрузке на¬
блюдается определенный процент больных с анпюграфически документи¬
рованной коронарной болезнью сердца и неизмененной ЭКГ. Ложноотри¬
цательные пробы чаше встречаются у больных ИБС молодого возраста с
редкими приступами стенокардии напряжения при изолированном пора¬
жении одной магистральной коронарной артерии. По-видимому, опреде¬
ленное значение и.меет и выраженность коллатерального кровообращения.
И все же ложноотрипательные пробы встречаются реже у больных с выра¬
женным поражением коронарных артерий.Ложноположнтельные результаты могут быть связаны:1)	с относительной или функциональной недостаточностью сердечно¬
го выброса (например, при митральном стенозе);2)	с нар>111сниями электролитного обмена (прием диуретиков);3)	с гормона;п>ными нарушениями (гиперфункция симпатико-адрена-
ловой системы, прием эстрогенов);4)	с нарушениями фанспорта кислорода (различные гипоксии);5)	с недостатком или блокированием гемоглобина (при тяжелых анеми¬
ях, увеличении уровня карбоксигемоглобина);6)	с приемо.м различных лекарственных средств (препаратов дигитали¬
са, хинидина, резерпина и др.);7)	с физическими перегрузками, курением или даже приемом пищи пе¬
ред исследованием.Ложноположительные пробы Moiyr встречаться при пролапсе мит¬
рального клапана, кардиомиопатиях, идиопатическом гипертрофичес¬
ком субаортальном стенозе, изменениях на ЭКГ в покое (при синдроме
Вольфа—Паркинсона—Уайта, укорочении интервала Р—Q, блокадах вет¬
вей пу’іка Гиса). Часто ложноположительные результаты встречаются при
нейроциркуляторной дистонии и дисфункции вегетативной нервной си¬
стемы. При этом у больных, особенно лиц молодого возраста, часто отме¬
чаются: синусошя тахикардші, эмоциональная лабильность, измененші на
ЭКГ в ортостатическом положении, при гипервентиляции и пробе Валь-
сальвы. Как правило, «ише.мические изменения» на ЭКГ появляются в са¬
мом начале нагрузки и проходят при дальнейшем продолжении пробы.
Причиной изменений на ЭКГ при нейроциркуляторной дистонии счита¬
ется гиперсимпатический синдром, часто проявляющийся во время пробы
с физической наїрузкой в «реакции на включение» (рис. 23).В таблице 12 представлено определение диагаостической и прогности¬
ческой значимости проб с физической наїрузкой при различных состояни¬
ях по результатам многочисленных исследований.В слу^іаях использованші наїрузочной пробы недостаточно определять
только ее чувствительность (возможность метода давать минимум ложно-
отрицательных результатов) и специфичность (возможнос1Ъ метода давать
миішмум ложноположительных результатов), необходимо знать вероят¬
ность наличия заболевания у лица с положительным тестом шт возмож¬
ность развитіш заболевания (ИБС) с отрицательным ответом (т.е. прогнос¬
тическую значимость). Прогностическая значимость и сами результаты
Электрокардиографический контроль при проведении функциональных проб	7^применения нагрузочного теста зависят от распространения заболевания в
конкретной группе населения. Таким образом, применя>і метод, обладаю¬
щий относительно высокой специфичностью, можно получить определен¬
ное количество ложноположительных результатов, как это обычно бывает
в популяционных исследованиях, где распространенность заболевания
низка. В клинике же, при высокой распространенности заболевания
(ИБС) среди больных, результаты применения нагрузочного теста будут
сильно отличаться от результатов при популяционных исследованиях. От¬
носительный риск показывает силу связи между воздействием (нагрузоч¬
ной пробой) и заболеванием (ИБС).В учреждениях практического здравоохранения врачам нет необходи¬
мости заботи п.ся о вычислении указанных показателей, ибо для этого уч¬
реждения, кроме лаборатории функциональной диагностики, необходимо
иметь и ангиоірафическую лабораторию, а также достаточное число лю¬
дей, обследованных в обеих лабораторшіх. Однако врачи должны знать, о
чем эти показатели говорят, как они вычисляются и каковы их возможные
значения в популяции, с которой они сами имеют дело.ТабАица 12Определение чувствительности, специфичности, ложноположитель¬
ных, ложноотрицательных результатов, прогностического значения и
относительного риска проб с физической нагрузкойЧ\'ВСТШ1ТеЛЬНОСТЬ {%) =	~ X 100ИИ + ЛОИОСпецифичность (%) = . „'>^100ИО + лпЛО , ппЛожпоотрішате.тіьш.іе (%) = ло + ЛО
Ложпоположительные (%) =	100ИППрогностическое значение {%) =ИП , ЛООтносителып.ш риск - ип + ЛП ЛО + ИОПримечание: ИО — истинноотрииатсльныс значения;ИМ - истинноположителышс значения;
ЛП — ложноположительные значения;
ЛО - ложноотршательные значения.
ViО)Рис.23 А.Рис. 23. ЭКГ до нагрузки (А) и при положительном тредмил-тесте (Б) у больного М., 55 лет, с нормальными коронар¬
ными артериями (у больного отмечались атипичные боли в грудной клетке; анамнестических указаний на перенесен¬
ный инфаркт миокарда не было).А.	ЭКГ до нагрузки в 12 стандартга.іх отведениях; \таошение зубца Т в III стаьщартьюм отведении, расщепление QRS в aVL.
Б. ЭКГ при проведешпі тредміш-теста (максимальная нагрузка 7 ME, ЧСС - 146 уд/мин, болей нет): в отведешіях II, III,
aVF, V5—Vg «ишемическая» депрессия сегмента ST — на 1 мм.При коронарографии изменеіппі не наї-ідено.Пример демонстрирует ложноположительнлю нагрузочтто пробу у больного с вегетососудистой дистонией.ШСОьф5“Оот:D'Sо•п“ОD-е-XоооXн“ОоьсгZ2“ОD“DОШCDІЗФXS-0-XлоXCDь0“XгX□7DОо\Рис.23 Б.•ЧІ
78ГлаваВлияние других факторов на выполнение пробы с физи¬
ческой нагрузкойДигоксин и другие сердечные гликозидыДигоксин вызывает патологическую депрессию сегмента ST при на-
фузке в 25—40% случаев у практически здоровых людей. При этом частота
ПОЯВЛЄН1ІЯ депрессии сегмента ST напрямую связана с возрастом (Sketch
М. и соавт., 1981).Бета-адреноблокаторыПри проведении нагрузочной пробы, особенно с диагаостической це¬
лью, у лиц с подозрением на ИБС рекомендуется, если возможно, исклю¬
чать бета-блокаторы и друпіе антиитемические препараты за 48 ч до ее вы-
nojHienmi. При этом желательна постепенна>і отмена препарата для предот¬
вращения синдрома отмены. Когда бета-адреноблокаторы отменить невоз¬
можно, проба с наїрузкой менее надежна в плане определения ишемии ми¬
окарда. Однако обьппю в этих случаях у больных с высоким риском ИБС и
при тяжелой коронарной недостаточности проба остается положительной.Другие препаратыАнтигипертензивные препараты и вазодилататоры могут повлиять на
толераіггность к физической нагрузке, изменяя гемодинамику и артери¬
альное давление. Препараты короткого действия — нитраты и нитроглице¬
рин, принятые непосредственно перед нагрузкой, могут влиять на время
появления стенокардии и изменение сегмента ST, связанное с ишемией
миокарда. Прием флекаинида перед нагрузкой может индуцировать желу¬
дочковую тахикардию (Anastasiou-Nana М. и соавт., 1987).Блокада левой ножки пхчка ГисаДепрессия сегмента ST обычно появляется при блокаде левой ножки
п\^1ка Гиса и не связана с ишемией миокарда (Whinnery J. и соавт., 1977;
Mund В. и соавт., 1997).Блокада правой ножки пучка ГисаДепрсссші ссі'мента ST при нагрузке обьршо появляется в правых грудных
ОТВЄДЄНШ1Х (Vj-Vj) и не связана с ишемией миокарда (Wliinnery J. и соавт., 1977).
Однако, если изменения ST пояа?ыются в левых грудных отведенііях
или в отведениях от нижнеіі стенки миокарда (II, aVF), они имеют такое же ди-
ашостическос значение, как при неизмененной исходной ЭКГ в покое.Гипертрофия левого желудочка с нарушениями реполяризацииИзменения ST—Т в покое, связанные с гипертрофией левого желудоч¬
ка, ассоциируются с увеличением числа ложноположительных результатов
наїрузочной пробы и снижением ее специфичности.Депрессия сегмента 5Тна ЭКГ, снятой в состоянии покояЭти изменения свидетельствуют о возможных неблагоприятных ос-
ЛОЖНЄНШІХ как у больных с коронарной недосгаточності>ю, так и без нее;
Электрокардиографический контроль при проведении функциональных проб79поэтому проведение пробы должно быть особенно осторожным. Появле¬
ние дополнительного снижения сегмента ST на 1 мм или более по сравне-
ІП1Ю со снижением ST в покое является надежным и чувствительным пока¬
зателем ИБС (210, 230).Чем более выражен и распространен стеноз коронарных артерий, тем
более отчетливы изменения ЭКГ при проведении пробы.Вероятность двух- или фехсосудистого стенотического поражения ко¬
ронарных сосудов достаточно велика при: 1) косонисходяшем смещении
сегмента ST — более чем на 2 мм; 2) раннем появлении ишемических при¬
знаков на ЭКГ (т.е. при низкой физической нагрузке — 150-300 кі м/мин);3)	появлении ишемических изменений на ЭКГ в трех отведениях и более;4)	сохранении ишемических изменений сегмента ST после прекращения
нафузки в течение более 5 міпі; 5) появлении ишемических признаков на
ЭКГ при ЧСС ниже 120 в минуту (при условии отсутствия приема р-блока-
торов); 6) появлении подъема сегмента ST на 2 мм и более (в отведениях,
где нет зубцов Q и QS).В таблице 13 приводится метаанализ нафузо^піі,іх проб (т.е. результаты со¬
поставления сданными коронарофафии в многочисленных исследованиях).Та6.‘шца 13Метаанализы работ, посвященных нагрузочным тестам (R.Gianrossiи соавт, 1989; R.Detrano и соавт., 1989)Подгруш1ыЧисло ис-
слсдованшїОбшесколичествобольныхЧ>'ВСТВИ-тельностъ,%Специфич¬
ность, %Прсцсказу-
юпіая точ¬
ность, %Метааначиз станл,арт-
Ш.ІХ пагрузочт.1Х тес¬
тов1472404768771ЪМстаана.11из без ин¬
фаркта миокарда5811691677269Метаапализ с исход¬
ной депрессией сег¬
мента ST229153697069Метаанализ без де¬
прессии сегкіента ST3840678475Метаанализ при при¬
еме препаратов дипі-
таїиса (днгоксина)156338687471Метаанализ без при¬
ема препаратов днпі-
талиса934587369%70Метааиааиз при ГЛЖ158016686968Метаанализ без ГЛЖ101977727774
80ГлаваR.Gianrossi и соавт. (1989) провели метаанализ 147 публикаций, касаю¬
щихся 24 074 больных, подвергнутых коронарной ангиографии и ЭКГ-на-
грузочной пробе. Средняя чувствительность нагрузочной пробы в выявле¬
нии обструктивной коронарной болезни сердца равнялась 68% (колебания
от 23 до 100%), средняя специфичность — 77% (колебания от 17 до 100%).
Для больных с множественным поражением сосудов средняя чувствитель¬
ность нагрузочной пробы составляла 81 % (от 40 до 100%) и средняя специ¬
фичность - 66% (от 17 до 100%).При стенозе основного ствола левой коронарной артерии и пора¬
жении трех основных коронарных артерий средняя чувствительность
пробы равнялась 86±11%, специфичность — 53+24%. Чувствитель¬
ность нагрузочного электрокардиографического теста уменьшалась у
больных при субмаксимальном уровне нагрузки и у больных с выра¬
женным зубцом Q в области передней стенки левого желудочка (ЭКГ
покоя). Частота ложноположительных результатов увеличивалась при
приеме дигоксина, наличии гипертрофии левого желудочка, у боль¬
ных с блокадой ножек пу'іка Гиса и выраженной депрессией сегмента
ST на ЭКГ покоя.Как видно, наиболее высокие показатели эффективности тестов обна¬
ружены улиц без исходной депрессии сегмента ST и без признаков гипер¬
трофии левого желудочка.В качестве примера сопоставления результатов ВЭМ-пробы и корона-
рографии приводим pe3yjn>TaTbi обследования больного С., 72 лет (рис. 24).Рис. 24. Больной С., 72 лет. Клинический диагноз: ИБС; стенокардия напря¬
жения ІІІ ФК, постинфарктный кардиосклероз, стенозирующий атеросклерозкоронарных артерий.A.	ЭКГ в покое: сшіжешіе сегмента ST до 1 мм в отведениях II, расщепленле
QRS в отведеїшях 111 и aVL (ЧСС = 60 уд/мігн, АД = 120/80 мм рт.ст.).Б. ЭКГ при тредміп-тесте (скорость дьііжешія дорожки 2,7 ми;іь/ч, \тол подъе¬
ма 10°; вьБюлиенная рабоаа соотеетствует 3 ME; ЧСС = 150 уд/мин, АД = 140/80 мм
рт.ст.; прист\т1 стенокардіш); выраженное (более 2,5 мм) горизонтатгьное снижение
сегмента ST в отведениях II, Ш, aVF, V4-V(,.B.	ЭКГ после трехмшптного отдыха (бо.тп> прошла): сохраняются выраженные
изменения ST-T в тех же отведениях (косонисходящая депрессия сегмента ST - бо¬
лее 2 мм).Результаты пробы свіщетелі>ствовали о низкой толерантносіи к нагрузке, тяже¬
лой коронарной недостаточности, неадекватной реакщіи ЧСС на нагрузк\^Коронарография больного С.: правьш тип крошснабжения миокарда; ствол ле¬
вой коронарной артерии не изменен; в проксималі>ном отделе передней іпісходя-
щей артеріпі - стеноз 50%; проксималъш>ш отдел первой диагона.іп>ной артерии сге-
нозирован на 60%; огибающая артерия окклюзирована в проксимапьном отделе, да¬
лее стенозирована на 60%; в правой коронарной артерии - субтотатіьні>пі сіеноз
проксималі>ного отдела, в средней трети — \^іастки стеноза 50% и 70%.Левая вентрик>'лография: гапокинез заднебазального сегмента; ФВ - 40%.Пример демонстрир^тнизкхто толерантность к нагрузке, неадекватн\то ЧСС на
высоте нагрузки и выражешше ишешіческие изменения ЭКГ до и после нагрузки у
больного с множественн1»1м поражением коронарных артерий.
Электрокардиографический контроль при проведении функциональных проб81<СМоSQ.
союРис. 24 Б.ьCDШ■гЕІr:U.4.4 і■ «-Т:trrr:г,it Ші V11*"' 11 * * -1—* ЧI«* +•-* * Ґ-І-.-4П7 T^f t,^ 7ц i:E:,;trr,i.ЙІіЇЇ^г^Л"lu: Г' ■ t Htt fiH-ituritiU;(»-trV * ♦ -i ♦ t LL -t * •. У♦ ♦іг;1І4і4:}'U4^гПtТПcr\	*4 •tTI Ч'ТтГ.їгІНг:' :kw ' . 4^-*-»-^ •-* ♦ "•f • I t ■л*Ц;ИИІ:г; ■t ♦-M > I■t-1 • r*"* ►*. і’ *-+ •n-..nr ТГн'I' +|-<ІС41-І-^•t 'L-,, ft-*-* —
f , . *. 1 «I. -•4ІГ -Ll " 4'^І u. tr^-1 !Tth‘tlttr» ;*л
' •♦-t+- ♦ t ^ ^ ^ ■-ц^іт-ft ^лті-ВL'Twjui-ru»♦ ♦•» *«'♦ « -• r |-r
*■' *t *■•- 1::Л лті і:;-j -duii• *-4й1?1йШй«етиФ^НІіН''^ГІ& іікї ЙЖІ M ійьФй] tr: п-'rt-H !Р-чп^	Ht[Г-І-І4 - I — —I. H*: ii j *x ^x:. I ijw-	■*•[[ - ■*••. ьW-rHlii	14^ГГГ*-♦Ч ►-^ • Г'»'!Шї4 I M -iTTi-'T ■ T --t^-4:r.гit.. ■+ .V-ГГмТ
» ^ »amЙІ-4;SIfi-au I *'*U,M:;rJirpU n.'i-,Ті5Тіі.45чЬ:^-ийЗДjutЙ;U:♦ --9 •■у-Т 4^iX іт-u*'}' • I 1П**:ігГНгг тЬіц-u;
rn Fn Ъл-t--i;pIBwI. -i- 4»-» * •*■ -»•*. . 4	. 		 —Л ^ .A.r 4 . >•ЧІШіімі*’ "' Г;і
IT-Uifті:1 i_L^ ^ *1 - і*- 11,:Ш Г.-Є ;Ht• *•♦ » *:|tt пП!:-‘!
*1.. *1 •• 4-»ь [ \ !
Т-*- плИгЬи-
1?Н-•тН;±і-
J -г»■‘(VЩїйї і ШіШііійЩічіlitЕЙ|кк?-'И■7"‘Ь nVT^* ■ *іtintUt -П
^rrt< [it 1 'J’t
гґ4-"ІІІГМІ^"і:;:аШІ	І І СІт«м- 1-t4-^x;'h'^\vTr^• тгг 1ТП■іЕїїй-ІТ'tnіі-ЖШ. *1 ч--^і , *>-■-»-г-. І -^М ♦♦ Тillпі-т-,:Uir і-і
;U-4--ЬІi7"iJ-iX , т-й iisі:Птгг1.^;ІІЛЗІІurr.‘4Щ
І їй.-*4 - І |- •.pt-*19'г-^:tt■ XX* 4 Ішц■н2^''тівшрчТ+ ТТ - 11 -*-^ ‘L■‘rtttU- и
• ЛІчІЇХПіЦ. -1плвіШлгЧІіҐшИЖШн25S:тґ'іНЙUvEtiЛі:+t^ 1 -ЧіЩЙШхртifet::та. - lit і ^-іmis7 . .Ж;і Тшitrш4-ПUті:і'НЮзж-lliirhjAРис. 24 В.Сі)ЬФ5“ОО0)“ОtaS■оО)-е-SXCDОStоXн"DОсг“Оз“О003фІЗCDXS-е-1
лSоXсгXгX□“Ооо\оQ
84ГлаваСледует также >'честь, что процент положительных проб и их диагаос-
тическая и прогностическая значимость по мерс увеличения степени пора¬
жения коронарных артерий возрастает, что свидетельствует о высокой
чувствительности наїрузочной пробы у больных с выраженными морфо-
ЛОПІЧЄСКИМИ изменениями коронарного русла.Резюмируя, мы можем сделать следующие выводы:1)	толерантность к физической нагрузке у больных ишемической бо¬
лезнью сердца снижается по мере увеличения степени и числа пораженных
коронарных артерий;2)	сочетаїше низкой толераіггпости к физііческой нагрузке с клиническими
и электрокардиографическими признаками преходящей ищемии миокарда -
достоверные показатели степозирующих изменений коронарных артерий;3)	наиболее значимым критерием положительной нафузочной пробы
является сочетание приступа стенокардии с ищемическим снижением сег¬
мента ST на 1 мм и более; по мере увеличения числа пораженных коронар¬
ных артерий частота этого критерия и его выраженность возрастают;4)	при положительной нафузочной пробе у 73% больных выявляется
стеноз коронарных артерий; процент положительных проб возрастает по
мере увеличения степени стеноза;5)	велоэргомс1рическая проба обладает высокой ч>иствительностью
(83%) и достаточной специфичностью (91%) в выявлении степозирующих
поражений коронарных артерий (50, 79, 85, 261, 364).Как показывает коллективный опыт мнопіх исследователей, результа¬
ты пробы с нафузкой варьируют в весьма щироких пределах. Трактовка их
неоднозначна и не всегда проста, порой требуется глубокий анализ полу¬
ченных результатов и сопоставление их с данными другах методов иссле¬
дования. С учетом всего изложенного следует считать, что проба с физиче¬
ской нафузкой является лишь дополнительным методом обследования,
имеет определенный диагаостический предел и не может во всех случаях
дать четкий ответ — «да» или «нет» на вопрос о наличии у обследуемого ко¬
ронарной недостаточности. Поэтому при диагностике ИБС необходимо
учитывать весь комплекс сведений о больном - этнические данні.іе, ре¬
зультата инструмеїггальньїх и биохимических исследований. Только при
многостороннем подходе к диагностике коронарной недостаточности
можно избежат1> ошибок, связанных с механическим, формальным толко¬
ванием пробы с нагрузкой (28, 71, 103, 186, 207).3.9.	КОДЫ ДЛЯ СТАНДАРТНОЙ ОЦЕНКИ РЕЗУЛЬТАТОВ
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКОЙ ПРОБЫ
С ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙКак бы разнообразны не бьиш цели, задачи, области применения, кригерии
оценки результатов пробы с физической нафузкой, исследователи в любом слу¬
чае имеют дело с изменениями ЭКГ во время и после выполнения нафузки.В связи с этим возникает необходимость иметь в распоряжении уни¬
версальный код для оценки и шифровки результатов пробы с нафузкой.
Электрокардиографический контроль при проведении функциональных проб853.9.1.	МИННЕСОТСКИЙ КОДМиннесотский код (Роуз Дж. и соавт., 1984), получил широкое распро¬
странение в эпидемиологической практике для выявления ишемической
болезни сердца. Первый вариант кода был опубликован в 1960 году. В но¬
вых редакциях (1966,1971,1982) были устранены неточности, имевшие ме¬
сто в первоначальном варианте, без каких-либо существенных отклонений
от принятых ранее критериев. Классификация электрокардиограмм (в по¬
кое и после выполнения физической нагрузки) для популяционных иссле¬
дований дает основу для регастрации электрокардиофафических призна¬
ков в единых и точно установленных терминах.На схеме 1 показано правильное измерение зубцов злектрокардиоіраммьі.Схема 1. Измерение зубцов и интервалов ЭКГавиJ СЖОбозначения: а—с — методы измерения з>*6иов и интервалов, ж — уменьшение амплитуды
з\'6ца R, кодир>’смое как 1—2—8.
86ГлаваСхема 2. Примеры кодирования сегмента S-T и зубца ТКодировашіс сегмента S-T
Коды Иллюстрашга ОпределенияВ После
покос нагрузки(1)4-1 11-15-2 12-2(2)4-25-34_11-212-3Смещение S-T-J
вниз ^ 1 ШІ туХ'
фазный зубец Т^ Сегмент горизон¬
тальныйКосое смешение
сегмента внизСмешение S-T-J
вниз ^ 0,5 мм и ^
1,0 мм, дв^фаз-
ный з>'6ец ТСегмент горизон¬
тальныйКодыКодирование зу-бца Т
Иллюстрашіи ОпределенияВ После
покое нагрузки(1)5-1 12-1(2) 5-2 12-2Отрі'Шательньїй
зубец Т ^ —5,0 ммОтрицательный
зубец -1,0 мм
< —5,0 мм+ Двухфазный зу¬
бец ТОтргаательная
фаза 1,0 ммКосое смещение
сегмента вниз± Дву^хфазный зу¬
бец ТОтрицательная
фаза 1,0 мм(3)4-3 11-3
5-3 12-3Смешение S—Т—J
ВШІЗ не превышает
0,5 мм, дв\тсфазный
з\’бец Т, самая низко
расположенная точ¬
ка зу'бца Т к 0,5 мм
Косое смещение
сегмента внизСмещение S-T-J
вннз ^ 1,0 ммКосое смешеш-іе
сегмента вверх(3) 5-3 12-3JL-Дв>тсфазнііпЧ зу¬
бец ТОтрицательная
фаза < 1,0 ммОтрьшательный
зубец ТОтрицательная
фаза < 1,0 ммЛУплошешіьш 3>'-
бецТСегмент S—Т
U-образной формы
Самая низко рас¬
положенная точка
сегкіента^ 1,0 мм
Электрокардиографический контроль при проведении функциональных проб	^На схеме 2 приводятся примеры кодирования изменений cei мента ST
после нафузки (обозначаются кодом 11) и изменений зубца Т (обознача¬
ются кодом 12).Несмотря на свои достоинства, Миннесотский код не в состоянии от¬
разить все многообразие электрокардиографических сдвигов, возникаю¬
щих при нагрузке; в нем совершеїпіо не у^штываются клинические прояв¬
ления пробы.3.9.2.	КОД Д. М. АРОНОВ АВ Институге кардиологии им. А.Л.Мясникова АМН СССР разработан
код для стандартной оценки различных электрокардиографических и
юшнических показателей пробы с физической нагрузкой (Аронов Д.М.,
1977).Код включает в себя 12 классов электрокардиографических и клиниче¬
ских признаков, в свою очередь, подраздел>іюишхся на подклассы одно¬
родных изменений (первая и вторая колонки). Третья колонка цифр харак¬
теризует степень выраженности изменений вну'три каждого подкласса. Вы¬
раженность изменений располагается в убывающей степени (табл. 14).Первый класс посвящен у^іегу изменений частоты сердечньгх сокраще¬
ний при наїрузке. Мы уже знакомились с данными, свидетельствующимио	том, что чем выше функциональные возможности сердечно-сосудистой
систе.мы, тем больщая частота сердечных сокращений достигается при на¬
їрузке (173, 218, 236).Установлено, что у больщинства больных ИБС уже при частоте пуль¬
са 100—120 в минуту появляются признаки ишемии миокарда. В то же
время практически здоровые лица достигают субмаксимальных и макси¬
мальных цифр частоты пульса, а высококвалифицированные спортсме¬
ны в момент наивысшего напряжения способны достичь показателей ча¬
стоты сердечных сокращении, превьшіающих максимальные возрастные
нормативы.Известно также, что частота пульса на высоте наїрузки прогрессивно
снижается с возрастом. В результате специальных тренировок в ответ на
одну и ту же нагрузку отмечается меньший прирост частоты сердечных
сокращений. Градация изменений пульса при наїрузке, предусмотренная
кодом, дает возможность отразить степень «нагрузочности» пробы,
функциональные резервы сердца и их динамику при последующих иссле¬
дованиях.Второй класс признаков отводится изменениям электрической оси
сердца, возникающим при нагрузке. Установлено, что под влиянием боль¬
ших нагрузок вследствие перефузки того или иного отдела сердца, измене¬
ний положения диафрагмы и других причин электрическая ось сердца мо¬
жет изменить свое направление в различной степени.Особенности зубца Р (третий класс) имеют особое значение при иссле¬
довании больных с пороками сердца, лиц, сфадающих скрытой недоста¬
точностью кровообращения.
Таблица 14Код для оценки результатов пробы с физической нагрузкой (Аронов Д.М., 1977)0D0DКлассПодклассСтепень вы¬
раженностиПризнаиі2222222222222230122222201
1
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
301Оо012345
О01
2
3012
301
234
ООИзмснсння частоты сокращений серлна на высоте нагрузкиОтс\тствне и зменений (в пределах ± 10% от исходного)Учашение в процентах максимальной возрастной частоты по Andersen с соает. (1970)
Shephard (1969):в пределах до 39% включуггельно
» 40-59%» 60-74%» 75-99%100% и более
Измснсння положения электрической оси сердцаПри отклоненїш оси сердца влево до нагрузки (угол а равняется О*-150*)Перемещение оси сердца вправо в пределах: угол а от +120* до +150*Перемещеьше оси сердца вправо в пределах: угол а от +90* до +119*Переход оси сердца в нормальное положение (угол а от О* до +90')При отклонешш электрической оси сердца вправо до нагрузки (угол а от +60* до +150*)
Перемещешіе оси сердца влево в пределах: угол а от-90'до-150*Перемешеїпіе оси сердца влево в пределах: угол а от —30* до -90*Переход оси сердца в нормальное положение (угол а от О" до +60*)При нормальном положешш оси сердца до нагрузки (угол а от О до +60*)Отклонение оси сердца влево в пределах: угол а от —90“ до -150°Отклонеюіе оси сердца вправо в пределах: >тол а от +120' до +150'Отклонение оси сердца влево в пределах; \тол а от —30* до -89*Отклонеіпіе оси сердца вправо в пределах: >тол а ОТ 90* ДО+119*Изменения зубца Р (не кодировспть при иалжіші мерцательной арітши,
сіащрома WPW):при нормальном до нагрузкнУказатьотведенияь'to09а3333333344444455555555555222О1101
1
1
1
1
1
1
2
2
2
21234501
201
2345О012345601
2
3>'величение длительности зубца свыше 0,11 с
повьиление амплитуды более 5 ші
повьпиеіше аА<плитуді>і в пределах 3-5 мм
инверсия зубца
слияние зубцов Р и Тпри наличїш кодирі'емьіх изменений Р до нагрузки:
ус\т\'бление имеющихся изменений
УМЄ1П.ШЄЮІЄ степени изменений от 3.1.1. к 3.1.5
Изменения комплекса QRS (не кодировать при наличии нарущений прово- Указать
димости в п>'чке Гиса и желудочках сердца):	отведенияпереход кo^fflлeкca QRS (необходимо наличие R ^ 1 мм до нагрузки) в QS
появление отсутствовавшего до нафузки зубца Q шириной 0,03 с и алшлитудой 1 мми болееУвеличение алтлитуды зубца Q в 2 раза и более (при Q ^ 2 мм до нагрузки)Уширешіе з>'бца Q на 0,02 с и болееСнижение aMFUitrryfliJ зубца R на 50% и более при R, равном 5—10 мм до нагрузки, на 25%
и более при R. равном 11 мм или болееУвеличение амплит>'ды зубца R на 100% и более при R, равном 5—10 мм до нагрузки, и на
50% при R. равном или более 11 ммИзменения сегмента S—Т по сравнеюио с исходными до нагрузки (не коди- Указать
ровать np^[ наличии блокад ножек предсердно-желудочкового пучка)	отведенияСнижение сегАїента горизотальное (по сравнению с исходным) на:5 лш и более
3-4,99 мм2-2.99	•1-1.99»0,5-0,99 »переход кодирі'емьк изменеїшй в некодир^мые
Сшгжешіе сегмента, іідущее косо вішз (по сравнению с исходным) на5 лш и более3-4.99	NtM2-2,99	»УказатьотведенияФОXS3§•осо-е-S■8ЬO'ээ•о<DZSS-0-ZжОX§тXгXэоOVCDю
<оо5555555555555555555555333334444445555456
6
6
6
61234501
234501
234501
234Признаки1 -1,99
0,5-0,99 »Сшгжение сегмента, косо восходящее, с дліггельності,ю строго горизои-
ТіТльного отрезка > 0,08 с (по сравнешію с исходным) на
5 мм и более
3—4,99 Ш12-2,99	»1-1,99»переход кодир^'елшгх изменений в иекодир>^мыеСнижение сешента, идущее косо вверх при QX > 50% от QT по сравнешпо
с исходным на5 мм и более3—4.99	лш2-2,99	»1-1,99	«переход кодиртемых измененнй в некодир^лшеСшгжение сегмента, идущее косо вверх при QX < 50% от QT по сравнению
с исходньш на
5 мм и более3-4,99	мм2-2,991—1,99	ммпереход кодируемых изменений в некодируемые
Подъем сегмента вверх по сравненшо с исходш>ім на
5 мм и более3-4,99	мм2-2,99	»1-1,99»УказатьотведенияУказатьотведеїшяУказатьотведешіяУказатьотведенияьш000)56557057157257357457560061061161261361461561662062I622623624625630631632633634635переход коді^рх'емьіх изменений в нeкoд^Ipye^^ыe
Корытообразное провисание сегмента и отс>тствие возможности опреде¬
лить точку «j»Нижняя точка сегмента оп\тцена на 5 мм и более» » » » » 3—4,99 мм
» » » л 2-2,99»» » » » 1 — 1,99»Указатьотведения»>»Переход кодируемых измеиешпі в некодируемыеИзменения зубца Т (не кодировать при налитаи нарушений проводимости в Указать
предсердно-желудочковом п^-чке)	отведенияПри положіггельном до нагрузки Т глубиной 1 мм и больше
Переход в отртгцательньпЧ (глу-биной 5 мм и более)(глубиной до 5 лш)» » дв\0(фазньш с преобладающей отрицательной фазой
» л двухфазный с преобладающей положительной фазой
» » изоэлектрический (Т глубиной меньше ± 1 мм)Увеличение алтлитуды положительного з>'бца на 100% и больше при Т, равном 3-5 мм,
на 75% при Т, равном 6-11 мм. и на 50% и более при Т более 12 лш
При отрішательном до нагрузки Т (глубина I мм и более)	УказатьПереход в положительный (Т равен или больше 1 мм)	^	отведенияПереход в двухфазньй с преим>ацественно положительной фазой
» » изоэлектрический (Т меньше ±1 мм)» » двухфазный с преобладающей отрицательной фазой
Углубление ами.-штуды на 100% и более при отрішательном Т, равном 3-5 мм, и на 50%при Травном 6 мм и более	^ ^ х	УкізатьПои двчоссЬн ІМОМ с преобладающей положительной фазой з>'бца I	указа №'	отведениядо нагрузкиПереход в отрицательный Т (глубина Т 5 мм или более)» отрицательн1.ш (гл\'бина 1—5 ncm)» двухфазный с преобладающей отрицательной фазой
» изоэлектрический (Т меньше ±1 мм)» положительный (Т равен или больше 1 мм)»»СОьCD*DО)-е-сSSCЖОьс3тзsэ*о0
§
X
S-е-•<1
ж
SZ
S0X§сг1ZXёа<о
Продолжение таблицы 14<0юКлассПодклассСтепень вы¬
раженностиПризнаки64064164264364464565065165265365465570071171280081081181281381482082I822823900Указатьотведения»>»»»»л»»»v>»»УказатьотведенияПри дв^фазном с преобладающей отрицательной фазой Т до нагрузки
Переход в отрицательньпї Т гл^-биной 5 мм и болееотрицательны!і (глубиной от 1 мм до 5 мм)
положігтелііігьпї (Т равен или больше 1 мм)
двухфазньш с преобладаюшей положительной фазой
изоэлектршеский (Т меньше + 1 мм)При изоэлектрическом Т < ±1 мм до нагрузки:
переход в отрішательньш гл>'биной 5 мм или более
отрицательньгіі глубиной 1 -5 мм
двухфазньпї с преобладаюшей отрішателітой фазой
дв>'хфазный с преобладаюшей положительной фазой
положительньш (Т равный или более 1 лш)Изменения зубца U
Инверсия з\'бца U
Реверсия з\'бца и
Нар}іііеііня атриовентрикулярной нроволнмости;
при ее нормалььюл! состоягаш до нагрузки,
полная попере‘шая блокаданепапная атриовеьггрикулярная блокада с периодами Венкебаха
замедлеіпге атриовен-фик-улярной проводимости P-Q > 22 с
синдром WPWпри напичші нар\оиеіпш атриовентрикл'лярной проводимости до нагрузки
\тлл'бление кодаруемых в иcxoднo^^ состояігии нарушений проводилїости по шкале
8.1.1-4 вверх (отп. 8.1.4 к 8.1.1)умені,шешіе степегаї Hapjiueinril проводимости от кодируемых по шкале 8.1.1 -4
(отп. 8.1.1 к 8.1.4)нормализация или переход от кодируемых по шкале 8.1.1-4 в некодируемые
Нар>1пс11ия прополимости в прслссрдно-желудочковом пучке и желудочках:Указатьотведенияізfi]шfi>910911912913914915920921922923100010101011101210131014101510161017101810191011010I111020102110221023при нормаш^ном состоянии проводимости до нагрузки
развитие полной блокады левой ножки
развитие полной блокады правой ножкиразвитие вн\трижелудочковой блокады без признаков блокады ножек (QRS > 0,12 с)
ріізвитие неполной блокады левой ножки, гемиблоков передней или задней ветви
развитие неполной блокады правой ножкиизменешія вн^трижелудочковой проводимости при наличии кодируемых по шкале
9.1.1 -5 изменений до нагрузкіїус>тублеіше имеющихся нар\тцешш проводимости с переходом кодируемого признака
вверх по шкале 9.1.1—5 (от 9.1.5 к 9.1.1)ч'меньшение степенп имеющихся наруїиений проводимости с переходом кодируемыхпризнаков ВШІЗ по шкале 9.1.1-5 (от 9.1.1 к 9.1.5)переход кодирч-емт^іх по шкале 9.1.1 -5 изменений в некодируемыеІІаруїіісііия ріітма сердцапри отсутствші аритмий до нагрузки
фибрилляция или трепетание жел\'Дочков
жел\дачковая пароксизмальная тахикардия
наджелудочковая пароксизмальная тахикардия
мериание предсердий
трепетание предсердийполі'ітопная экстрасистолия (необходимо наливше не менее двух экстрасистол, исходя-
1ШІХ из различных точек)
экстрасистолия ттша R на Тчастая желудочковая экстрасистолия (не менее 10% всех кo^шлeкcoв)
частая наджелудочковая экстрасистатия (не менее 10% всех комплексов)
миграция водителя ритманечастая экстрасистолия (менее 10% всех кокшлексов)
при налірппі аріггмші до нагрузки
появление новых аритлшй в пределах 10.1.1 -5
появление новых аритмий в пределах 10.1.6-10умент>шеіше степени имевшихся нарушений ритма с переходом кодд'ф^^лпэтх признаков
по шкале от 10.1.4 вїшз к 10.1.11О)із(DS•D13SОп“Оfi)-е-SXО)от.Sжотзоьо*э"О3•о01
S
StXXл01о*Xг:X□•ооСП<осо
94ГлаваЗ2:sіэ-3:оегI*т*о.СIААX9JСоиU§ISа>й ётГONосX04ONо\U*Ссл<NOs'•Я0^ммON!отсS1О1окмаооо00сWиО40<NСсм•-Чп<!>С.Wс*оо*«4Жо&О —• счиссIОUCSОС40<N «N см <N <NUи€3:5
Электрокардиографический контроль при проведении функциональных проб95Большинство исследователей не учитывают изменений комплекса QRS
при пробах с нафузкой, между тем наш опыт показывает, что у лиц, пере¬
несших инфаркт миокарда, изменения, вьщсленные в четвертом классе
признаков, возникают примерно в 10% случаев. Появление зубца Q и из¬
менения комплекса QRS моїуі свидетельствовать о наступлении іранзи-
торной ишемии миокарда.На рисунке 25 представлены значительные изменения комплекса QRS
у больного ИБС при пробе с наїрузкой: комплекс rS в отведении V2 на вы¬
соте нагрузки переходит в QS (код 4.1.1), значительно углубл>іется зубец Q
в отведении V4 (код 4.1.3), а также резко снижается вольт'аж зубца R в V4-V5
(код 4.1.5). Все изменения исчезают к седьмой минуте отдыха. Ни одно из
ПОЯВИВПН1ХСЯ при наїрузке изменений комплекса QRS Миннесотским ко¬
дом не у'штывается. О значимости изменений комплекса QRS при пробе с
нагрузкой (см. раздел 3,3.3.2).Наиболее важным является П5ггый класс, в котором представлены изме¬
нения сегмента ST. Этот раздел кода не только учитывает все выделенные в
настояшее время виды изменений сегмента, но и довольно детально анали¬
зирует степень их выраженности. Подобный подход дает возможность по¬
дробно и точно описать из.мснення сешента ST, оценить их диагностическое
и прогностическое значение и динамику изменений при повторных иссле¬
дованиях. Несмотря на то, что авторы Миннесотского кода придавали ос¬Иагрузка7 мин отдыхаРис. 25. Изменение комплекса QRS при пробе с физической нагрузкой (объ¬яснения в тексте).
96Глава IIIновное значение именно изменениям сегмента ST при наїрузке, их рубри-
фикащїя, к сожалению, не дает возможности полно отразіггь сдвига сегмен¬
та ST (не учитывается степень «ишемического» снижения сешента при сме¬
щении более чем па 1 мм). В нем не анализируются другас виды снижения
сегмента, например по критериям ELcpeshkin (1960), недостаточно учиты¬
вается подъем сегмеїгга. Это приіюдит к тому, что горизонтальное снижение
сешента ST на 1 мм и на 5 мм или более обозначается одним и тем же кодом,
хотя клиническое и прогностаческое значение этих величин различно.Указанные недостатки Миннесотского кода объясняются тем, что авто¬
ры ставили задачу кодировагь только те изменения, которые классифици¬
ровались как имеющие прямое отношение к диагностике ИБС. Представ¬
ленный нами код выделяет 7 подклассов и 30 вариантов изменений сешен-
та ST в зависимости от вьіраженіюстіі сдвигов. Важно, »гго все изменения
сешента ST анализируются по сравнению с исходным в состоянии покоя.На рисунках 26, 27 представленій некоторые изменения сепкіента ST
при нафузке и их анализ при применении кода Д.М.Ароіюва и Миннесот¬
ского кода.До наїрузкиА.V3V4STНагрузка
ViАЛРис. 26. Снижение сегмента S-T при пробе с физической нагрузкой (объяс¬нения в тексте).
Электрокардиографический контроль при проведении функциональных проб97Как видно на рисунке 26, в отведениях V3 и V4 до нагрузюі наблюдалось
снижение сегмента ST (до 1,5 мм).На высоте нафузки сегмент снизился на 4 мм; причем в отведении V3 —
его направление горизонтальное, а в отведении V4 он направлен косо вниз.
Миннесотский код, в котором любая степень снижения сеі'кіента ST от1	мм и более обозначается цифрой 4.1, трактует, что в данном случае изме-
нени>1 сегмента ST при нагрузке отсутствуют (11.7). Наш код, учитываю¬
щий изменения сегмента детальнее, обозначает изменения ST в отведении
V3 как 5.1.3 (горизонтальное снижение ST на 2,0-2,99 мм по сравнению с
исходным), а изменения ST в отведении V4 — как 5.2.3 (косо вниз идущее
снижение сегмента на 2,0-2,99 мм по сравнению с исходным). Кроме то¬
го, в этом случае применяется код 11.4.3, обозначающий приступ стено¬
кардии, куіпіровавшийся спонтанно при прекращении пробы.На рисунке 27 представлен вариант подъема ST.До нагрузки сегмент приподнят на 2 мм (по Миннесотскому коду 9.2).
На высоте нафузки этот подъем значительно увеличивается (в отведении
УзДо5 мм). Миннесотский код не позвол>іет отразить эти сдвига, вданном
случае применяется код 16.2, означающий, что нет изменений от кодируе¬
мого смещения ST вверх после пробы, в то же время нащ код (5.6.3) указы¬
вает на подъем сегмента ST при нафузке по сравнению с исходным па
2,0-2,99 мм.Изменения зубца Т (шестой класс) встречаются наиболее часто при
пробах с нафузкой. В то же время их интерпретация до настоящего време¬
ни чрезвьгіайію противоречива. Не пытаясь давать оценку значению изме¬
нений этого зубца при нафузке, код предусматривает возможность описа¬
ния практически всех изменений зубца Т, которые большинство авторов
относят к пороговым или патологаческим. Этому элементу ЭКГ отведено
5 подклассов.До нагрузкиНагрузкаРис. 27. Подъем сегмента S-T при пробе с физической нагрузкой (объяснения в тексте).2212
98ГлаваНа рисунках 28, 29 приводятся примеры некоторых изменений зубца Т
при наїрузке. В случае, представленном на рисунке 28, Миннесотский код
указывает на изменения от кодируемого Т покоя до некодируемого после
пробы (отведение V4).Наш код конкретизирует изменение Т в отведении V4 таким образом:
переход двухфазного зубца Т с преобладающей отрицательной фазой в по¬
ложительный (кроме того, учитывается значительное повышение вольтажа
зубца Т в отведении V5 - код 6.1.6).На рисунке 29 показано появление гигантских зубцов Т в отведении V2,
которые Миннесотским кодом не учитываются, но конкретизируются при
применении кода Д.М.Аронова.Некоторые авторы полагают, что инверсия зубца U при нафузке указы¬
вает на наличие скрытой коронарной недостаточности. Седьмой класс ко¬
да отражает описание данного признака.Восьмой—десятый классы кода учитывают практически все возможные
виды нарушений ритма и проводимости сердца, возникающие при физи¬
ческой наїрузке, и их выраженность (рис. 30).Аритмию, появившуюся при нагрузке, Миннесотский код обозначает
как «изменения от некодируемой аритмии покоя до кодируемой после
пробы». Рассматриваемый нами код конкретизирует: «появление при про¬
бе частой политопной экстрасистолии».V5V6V6иЛ_Хд_Рис. 28. Изменения зубца Т при пробе с физической нагрузкой (объясненияв тексте).
Электрокардиографический контроль при проведении функциональных проб99До нафузкиНагрузкаКЗ мин отдыхаiJAJAJA-Рис. 29. Увеличение вольтажа зубца Т при пробе с физической нагрузкой(объяснения в тексте).До нагрузкиНагрузкаРис. 30. Появление частой политопной экстрасистолии при пробе с физической нагрузкой (объяснения в тексте).
100ГлаваОпыт показывает, что важно учитавать клинические проявления, связан¬
ные с пробой, и сопоставлять ііх с изменениями ЭКГ. Сч’бъективныс ощуще-
ни>1 больного (стенокардия, неврологаческая симптоматика, перемежающа¬
яся хромота и т.д.) порой служат строгим критерием прекращсіпія пробы.Изменение артериального давления не только характеризует выражен¬
ность физической нагрузки, но и скрытые гипертензивные реакции. Э^гим
симптомам отводятся последние два класса признаков в коде.Как видно, при разработке кода автор исходил из принципа описания мор-
фолопіческих изменений ЭКГ, возникающих при физической нагрузке. Изве¬
стно, что условно все изменения ЭКГ, возникающие при нафузке, можно от¬
нести к физиологаческим, пороговььм и патологаческим (Фогелі>сон Л.И.,
1966). Критерии отнесения того или иного признака к определеннохіу разряду
чрезвычайно условны и во многом зависят от субъективного фактора. Как пра¬
вило, патолопі’іеские изменения ЭКГ при нагрузке отождествляются с крите¬
риями прекращения пробы. Однако субъективизм, существующий в этом во¬
просе, выражен настолько, что практически исюїючаегся возможность стан¬
дартной оценки результатов пробы но критериям ее прекращения. Достаточно
сказать, что такой общепринятый критерий, как горизонтальное снижение
сегмента ST при нагрузке, различными авторами трактуется в очень ищроком
диапазоне — от 0,5 до 2 мм и более. Поэтому кодирование результатов пробы с
наїрузкой по принципу учета наиболее выраженных изменений, отвечающих
критериям так называемой положительной пробы, следует признать явно не¬
подходящим. Пробы с наїрузкой дают очень большую информацию, значи¬
тельная часть которой до сего времени практически не учіггьівалась.Пршіцип подробного морфолопіческого описанш ЭКГ (включаюіщій в
себя часть так называемых физиолопіческих сдвигов, например учащение чис¬
ла сердечных сокращений, все пороговые и патолопїческие сдвига) с учетом
клинических проявлений даст возможность стандартно оцепить все важнейщие
изменения, возникщие в переходном периоде от гюкоя к наїрузке. Представ¬
ленный код может яви1ъся важным инсірументом стандартизации при прове¬
дении многосторонних исследований. Он даст возможтіості» дать стандартное
описание результатов пробы даже при соверщенно разлімньге взгл>щах иссле¬
дователей на критерии прекращена пробы и критерии положительной пробы.
К недостаткам рассматриваемого кода следует отнести его трудоемкость.3.10.	МОНИТОРНО-КОМПЬЮТЕРНЫЙ АНАЛИЗ ЭКГ
ДЛЯ ОЦЕНКИ ПРОБ С ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙВ последнее время для оценки ищемии миокарда при наїрузке все шире
используется мониторно-компыотерныи анализ ЭКГ с помощью стресс-тест
систем. Считается, что такой анализ ЭКГ увеличивает ин(1юрмативность,
точность метода и уменьшает число ложноположительных результатов про¬
бы. Преимущество компьютерной обработки ЭКГ перед обычным визуаль¬
ным заключается в более точном и правильном измерении параметров ЭКГ,
быстром математическом анализе данных и их воспроизводимости. В неко¬
торых работах делаются попытки с помощью компьютерного анализа и вве¬
Электрокардиографический контроль при проведении функциональных проб101дения новых параметров оценки ЭКГ судип> о процессах перераспределения
миокардиального кровотока и особенностях функционального состояния
миокарда, а также изу^шть и выразить в числовых значениях динамику нара¬
стания (скорость и вре\ш развития) ишемии миокарда в ответ на нагрузку.
При этом появляется возможность динамического анализа количественных
характеристик сегмента ST: степень депрессии (ST-level), наклон (ST-slope),
площадь (ST-integral), индекс сегмента (сумма ST-level и ST-slope), ивдекс
ST/4CC, а также оценка в динамике площади комплекса QRS (61, 126).Чаще всего при интерпретации изменений ЭКГ используют компью¬
терные программы, в которых сегмент ST измеряется в 60 миллисекундах
после точки j (табл. 15).Таб.'Шца 15Компьютерный анализ нагрузочных пробИсследовательГодНахождение и из¬
мерение сегмента
S1 после точки J
(мс)Время измереш^я Репістрашія ЭК1'
сегмента З'Г в отведенияхИссяедоваиия по вьіяв.іению ИБСМс Carthy
и соавт.1982ST60На пике на¬
грузкиИ, aVF, CS4,
CS5, CS6Detr\' и соавт.1985ST 20, 60,80На пике на¬
грузкиX,Y,ZPruvost и соавт.1987ST60На максималь¬
ной амплитчдеaVF, Vj, VjDeckers и соанг.1989ST60На пике на¬
грузкиX,YRobert и соавт.1991ST 60, 80На пике на-
ірузкиX,Y,ZRodriguez
и соавт.1993ST60На пике на-
ірузки и через
3,5 тт после
нееVjИсследования по оценке тяжести ИБСMcCarthy
и соавт.1982ST60На пике на¬
грузки11, aVF, CS4.
CSS, CS6Moiissa и соавт.1992ST60На пике на-
фузки и через
3,5 МИІІ после
нееII.V2.V5Примечание: CS — биполярные отведенияX, Y, Z - ортогональные отведения
102Глава IIIРис. 31 А.Больной Ю., 48 лет. Юпиотчесиш дііашоз: ИБС, стенокардия напряжения Ш
ФК, ПОСТІшфарктный кардиосклероз; атеросклероз коронарных артерий.Слева: (А) ЭКГ в покое в 12 отведеїшях до нагрузки (ЧСС = 72 уд/шін). Под
каждым из 12 отведсніп'і ЭКГ имеются две mi(j)pbi: верхняя щіфра обозначает вели¬
чину смешения сегмента ST от изолшіїпі (знак шпл'с — вниз, знак плюс — вверх).
Нижняя шіфра обозначает скоросп> сіпіжения сегмента ST (ST-slope) в этом отведе-
1ШИ. Точка, в которой измеряется величіша смещения cej^icHTa ST, огмечается на
ЭКГ автоматически через 80 мсек после точки соединения {j).Справа: (Б) ЭКГ сразу после ирекраіиеіпія нагрузки. Подсчип.шается макси-
мши>ная величина депрессш! сегмента ST в каждом из 12 отведешій. Максима;и.ная
величзиіа горизонтальной депрессии сегмента ST отмечена в отведении V4 (-1,4 мм)
и в отведешп! V5 (-1,3 мм).На рисунке 31 приводится пример компьютерной обработки пробы на
тредмиле у больного Ю., 48 лет.Измерения проводят на всем протяжении съемки ЭКГ и особенно на
пике наїрузки; при горизонтальном ііли косонисходящем снижении сег¬
мента ST проба считается положительной.В настоящее время считается, что измерение интеграла ST предпочти¬
тельнее, чем простое визуальное определение смещения сегмента от изо-
элек'фической линии (Walamies М. и соавт., 1999).В таблице 15 показаны исследования по компьютерному анализу на¬
грузочных проб, проводившихся как с целью выявления ИБС, так и для
оценки тяжести ИБС. Как видно, большинство авторов проводят изме-
Электрокардиографический контроль при проведении функциональных проб103Рис. 31 Б.рения сегмента ST на пике нагрузки, используя различные системы от¬
ведений.Компьютерная оценка наїрузочного теста имеет вспомогательное зна¬
чение, она также может приводить к ложноположительным результатам
при анализе депрессии сегмента ST (Milliken J. и соавт., 1990) и даже к
ошибочным заключениям. Чтобы исключить такую возможность, при ин¬
терпретации наїрузочного теста надо учитывать результаты компьютерной
обработки, но при окончательном заключении приоритет следует отдавать
врачебному анализу.
IVГЛАВАПРОБЫ С ФИЗИЧЕСКОЙ
НАГРУЗКОЙ: МАКСИМАЛЬНАЯ
И СУБМАКСИМАЛЬНАЯ4.1.	МАКСИМАЛЬНАЯ НАГРУЗОЧНАЯ ПРОБАМаксимальная нагрузочная проба предназначается для выявления ран¬
них признаков ИБС и уточнения состояния физической работоспособно¬
сти практически здоровых людей. Кроме того, она применяется при обсле-
доваїпіи спортсменов, про(})ессиональном отборе на работу, требуют\то
полного здоровья и высокой физической работоспособности.4.1.1.	ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯДиагностическая максимальная нагрузочная проба показана практиче¬
ски здоровым людям или лицам с сохранной физической работоспособно¬
стью, но имеющим какие-либо отклонения, заставляющие предположить
наличие у них ранних проявлений ИБС или друпіх заболеваний. К тако¬
вым проявлениям относятся:1)	болевой синдром, напоминающий редкие приступы стенокардии
больппіх усилий, но не сопровождающийся ишемическими изменениями
на обычной ЭКГ;2)	болевой синдром, напоминающий спонтанн>'Ю (вазоспастическую)
стенокардию у людей с сохранной физической работоспособностью, не со¬
провождающийся ишемическими изменениями ЭКГ;3)	болевой синдром типа кардиалгаи, но с некоторыми чертами, напо¬
минающими стенокардию, сопровождающийся неспецифическими изме¬
нениями ЭКГ;4)	изменения ЭКГ с подозрением на ишемические при отсутствии жа¬
лоб и сохранной физической работоспособности;5)	гиперлипидемия у практически здоровых лиц.Максимальная нагрузочная проба противопоказана:1)	больным с установленным диагаозом ИБС II-IV функіцюнального
класса;2)	больным с очаговыми (рубцовыми) изменениями ЭКГ;3)	всем лицам со сниженной толерантностью к физической нагрузке
при мощности переносимой нагрузки менее 750 кгм/мин, по данным
предшествующих велоэргометрических исследований, или при неспособ¬
ности переносить в бьггу быструю ходьбу (темп 120-130 шагов в минуту)
или подъем на 4-й этаж по лестнице;
Пробы с физической нагрузкой: максимальная и субмаксимальная	1054)	лицам с наклонностью к обморочным состояниям;5)	лицам с нарушениями ритма и проводимости сердца, за исключени¬
ем единичных экстрасистол, атриовентрикулярной блокады I степени;6)	лицам с іромбофлебитом, варикозным расширением вен или тром¬
боэмболиями в анамнезе;7)	лицам с неврологической мозговой симптоматикой;8)	лицам с миопией высокой степени и уірожающей отслойкой сетчат¬
ки глаза, свежими кровоизлияниями в глазное дно;9)	лицам старше 60 лет (это противопоказание является относитель¬
ным).4.1.2.	МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯПри использовании велоэргометрии в России наиболее привычен про¬
токол исследования с назначением ступенчатых нагрузок: 300 кгм/мин
3 мин; 600 кгм/мин 3 мин; 900 кгм/мин 3 мин; 1200 кгм/мин 3 мин;
1500 кгм/мин 3 мин; 1800 кгм/мин 3 мин и т.д. Возможна также велоэрго-
метрия с ежеминутным беспрерывным нарашиванием наїрузки (по
300 KI м/мин). При использовании тредмила рекомендуется немодифици-
рованная методика R.Bruce. Следует помнить, что внезапное прекращение
большой наїрузки довольно часто приводит к коллаптоидному состоянию.
Во избежание этого после достижения максимального уровня нагрузки и
при необходимости ее прекращения следует просить испытуемых продол¬
жать работу еще в течение 3—4 мин при условии значительного ее сниже¬
ния и постепенного полного прекращения (50% от максимальной в первую
минуту отдыха, 25% — на 2-й минуте, 10% — на следующей минуте).4.1.3.	КРИТЕРИИ ПРЕКРАЩЕНИЯ1.	Достижение 100% возрастной ЧСС по К.Andersen и соавт. (1971).2.	Ишемическое снижение сегмента ST на 2 мм и более.3.	Подъем сегмента ST на 2 мм и более (в отведениях без патолошчес-
ких зубцов Q, кроме Vi и aVR).4.	Развитие типичного приступа стенокардии, при котором больной
больше не может, не хочет или боится продолжать пробу (в случаях отсут¬
ствия ишемических изменений ЭКГ).5.	Появление высоких градаций желудочковых нарушений ритма по
классификации B.Lown (частая, политопная желудочковая экстрасисто-
лия, «пробежки» желудочковой тахикардии).6.	Повышение систолического АД более чем 250 мм рт.ст., диастоличе¬
ского — более чем 120 мм рт.ст.7.	Снижение систолического АД на 20 мм рт.ст. от исходного или отсут¬
ствие его адекватного прироста, начиная с третьей сіупени нагрузки, осо¬
бенно при наличии других доказательств ишемии (235а).
106Глава IV8.	Появление неврологической симптоматики (головокружение, нару¬
шение координации движений, головная боль).9.	Развитие перемежающейся хромоты.10.	Появление удушья или тяжелой одышки (число дыханий более 40 в
минуту).11.	Выраженное утомление.12.	Отказ больного от дальнейшей нагрузки при отсутствии всех пере¬
численных вьппе признаков.13.	Осторожность врача.Максимальная нагрузочная проба, несомненно, наиболее информа¬
тивна в плане выявления ИБС. Но, так как она сопряжена с более высоким
риском развития осложнений, к ней следует прибегать в особых слу'іаях, в
полном соответствии с теми показаниями и противопоказаниями, о кото¬
рых говорилось выше (Gibbons L. и соавт., 2000).Выявление Д0К.1ИНІІЧЄСК0Г0 периода коронарного атеросклероза и ИБС тре¬
бует комплексного обследования больных, где проба с максимальной физи¬
ческой наїрузкой (МФН) должна явиті>ся одной из первых. Однако встреча¬
ется большое число проб, при которых нафузка не может быть доведена до
получения максимальной возрастаой ЧСС, что чаше всего связано с разви¬
тием выраженного угомления. Водной из работ мы оценивали диагностігіе-
скую ценность пробы с МФН в выявлении доклинического периода коро¬
нарного атеросклероза и ИБС у 202 пашіентов в возрасте от 22 до 55 лет.
Всем больным была проведена полипозиционная коронароангаография, ле¬
вая вентрпкулография, проба с МФН на велоэргометре и сцинтиграфия ми¬
окарда с 201Т1 при максимальной нагрузке. Проба с МФН для вьывления лиц
с доюшнішеским периодом коронарного атеросклероза и ИБС давала опре¬
деленно положительный результат (чувствительность) лишь в 23,3% случаев,
однако специфичность пробы была довольно высокой и составляла 97,4%
(Аронов Д.М. и соавт., 1996, 1997). Считается, что комбинированные функ¬
циональные пробы обладают больпшм преимушеством перед изолирован¬
ной физической наїрузкой (Унницкий А.А., Мазаев В.П., 1992).Если при максималыюй пробе не удаегся получить максимальную воз¬
растную ЧСС и при этом отсутстеуют критерии прекрашеНия пробы, то
она может счита ться неинформативной. В таких случаях с целью повьппе-
ния ЧСС, необходимого для достижения максимальных возрастных значе¬
ний, пробу с максимальной нагрузкой повторяют с предварительным вве¬
дением внутримышечно 2 мл э(}я:дрина (Аронов Д.М. и соавт., 1994).4.2.	СУБМАКСИМАЛЬНАЯ НАГРУЗОЧНАЯ ПРОБА4.2.1.	ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:Субмаксимальная наїрузочная проба проводится при:1)	наличии атипичных болей, локализующихся в ірудной клетке;2)	наличии неспецифических изменений ЭКГ, снятой в покое, при от¬
сутствии болевого синдрома или атипичном его характере;
Пробы с физической нагрузкой: максимальная и субмаксимальная	1073)	наличии нарушений липидного обмена (повышение общего холесте¬
рина, холестерина липопротеидов низкой плотности) при отсутствии ти¬
пичных клинических проявлений коронарной недостаточности; в этих
слу'шях вьывление «скрытой» коронарной недостаточности может указать
на начальное развитие атеросклероза коронарных артерий;4)	массовых эпидемиологаческих исследованиях населения и профи¬
лактических осмотрах здоровых людей;5)	определении индивидуальной толерантности больных ИБС к физи¬
ческой нагрузке;6)	подборе и оценке эффективности лечебных и реабилитационных ме¬
роприятий у больных ИБС, в том числе перенесших инфаркт миокарда.Абсолютными противопоказаниями к проведению пробы являются: ост¬
рая стадия инфаркта миокарда (менее 3 недель от начала заболевания), не¬
стабильная стенокардия, предынсультное состояние, острый тромбофле¬
бит, недостаточность кровообращения И Б и III стадий, выраженная легоч¬
ная педостаточнос'гь.Абсолютные противопоказания к нафлзочном)-тест> (Gibbons R. и соавт., 1997)1.	Острый инфаркт миокарда.2.	Нестабильная стенокардия, не стабилизируемая предварительной
меди ка ме HT03I юй тора п ие й *.3.	Некоіггролируемая сердечная аритмия, сопровождающаяся симпто¬
мами или гемодинамическими нарушеїпіями.4.	Аортальный стеноз с выраженной симптоматикой.5.	Некотролируемая сердечная недостаточность II Би III стадий.6.	Острая легочная эмболия и;ш инфаркт легких с выраженной легоч¬
ной недостаточностью.7.	Осфый миокардит или перикардит8.	Острый разрыв (диссекция) аорты.Относительными противопоказаниями являются:-	аневризма сердца или сосудов;-	выраженная гппертонші (систолическое АД более 220 мм рт.ст. или
диастолическое АД 130 м.м рт.ст. и более);-	тахикардия неясного генеза (частота пульса более 100 в минуту);-	блокада ножек пучка Гиса (в связи с невозможностью оценить изме¬
нения конечной части желудочкового комплекса при нагрузке);-	наличие указаний в анамнезе на сері>езньіе нарушения ритма сердеч¬
ной деятельности или обморочные состояния;-	умеренно выраженный порок сердца (аортальный стеноз);-	гиперфофическая кардиомиопатия и другие формы с обструкцией
выносящего тракта левого желудочка;-	>'мственная или физическая неполноценность, ведущая к невозмож¬
ности проведения нагрузки или адекватной ее оценки.Не рекоменд^'стся проюдить пробу при наличии лихорадочных заболеваїпій.* Время проведения тесга зависит от риска нестабильной стенокардии. Проба может проводить¬
ся больным с впервые возникшей стенокардией (Карпов Ю.А. и соавт., 1992).
108Глава IV4.2.2.	МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯПроба проводится на велоэргометре в положешш больного сидя в седле.
Необходимо избегать значительных физических усилий как минимум за 12 ча¬
сов до проведения исследования. Следует стремиться к проведению пробы на
«чистом» фоне, чтобы исключеть влияние лекарств и других факторов на ее
результаті)!. Если больной уже принимает антиашинальные препараты, их
прием следует прекратить за исключением случаев, когда проба с нагрузкой
проводится для оценки эф(})ективностп лечения. Перед проведением пробы
отменяют все назначения: нтрагы пролош ированного действия — за 6—8 ч до
проведения пробы, все остальные лекарства (сердечные гликозиды, бета-ад-
реноблокаторы, антагонисты кальция, мочегонные средства, анаболические
препараты) - минимум за 2 сут до исследования. При отмене бет^-ддрегюбло-
каторов необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать развитие «син-
/фома отмены», который выражается во внезапном повышении артериально¬
го давления и ЧСС, учащении пристуїюв сгенокардии. Нельзя прерывать ле¬
чение аіггикоагул>ттами, аіггидиабетическими средствами. Больным, гюлуча-
ющим в течение длительного времени кло4^елин (гемитон), во избежание раз¬
вития «сиіідрома отмены» пробу проводят на фоне приема препарата; в другах
сл>''іаях дозу кло(|х;лина след^'ет постспегпто уменьшить до MHHHM>Tvia в тече¬
ние 1 нед и прекратить прием препарата за 1 деііь до велоэргометрии.Утром вдень проведения пробы с наїрузкой больной не должен прини¬
мать пищу или курить, по крайней мере, за 2-3 часа до исследования. Вы¬
полнять пробу натощак не рекомендуется, поэтому перед исследованием
желательно легко позавтракать. Если за 2 часа до исследованші больной
принимал нитроглицерин, наїрузочную пробу откладывают на более позд¬
ний срок или проводят ее в другой день. Во время исследования больной
должен быть одет соответствуюищм образом.Больной должен полу^іить полную информацию о характере проводи¬
мого обследования, связанном с ним риске и возможных осложнениях, но
при этом следует подчеркнуть, что проба с наїрузкой — безопасная проце¬
дура (Fletcher G. и соавт.,1995).Нагрузка во время пробы повышается беспрерывно ступенеобразно:
мощность на I стуттени составляет 150 ю м/мин, на II ступени - 3(Ю кі м/ мин,
на ІП ступени — 450 кгм/мин, на IV ступени — 600 кі м/мин, на V ступени —
750 кі'м/мин, на VI ступени — 900 кш/мин и т.д. Продолжительность каждой
с гупени должна составлять 3—5 мин для достижения состояния устойчивого
равновесия (в р>тинных исследованиях — 3 мин). Проба прекращается либо
при достижении испытуемым субмаксимальных веліиин ЧСС (75 или 85% от
возрастной максимальной частоты), либо при появлении клинических или
электрокардиографических критериев прекращения пробы.4.2.3.	КРИТЕРИИ ПРЕКРАЩЕНИЯСубмаксимальная проба с нагрузкой должна быть прекращена:1)	при достижении 75% возрастной ЧСС;
Пробы с физической нагрузкой: максимальная и субмаксимальная	1092)	при развитии типичного приступа стенокардии;3)	при появлении угрожаюппіх нарушений ритма (частая, политопная
или залповая желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия
или пароксизмальная мерцательная аритмия);4)	при появлении нарушений проводимости (блокада ножек пучка Ги-
са, атриовентрикулярная блокада);5)	при ишемическом смещении сегмента ST вверх или вниз от изоэле-
ктрической линии на 1 мм и более;6)	при повышении систолического АД более чем 220 мм рт.ст., диасто¬
лического - более чем 110 мм рт.ст., снижении систолического АД на
20 мм рт.ст.;7)	при появлении неврологической симптоматики (головокружение,
нарушение координации движений, головная боль);8)	при возникновении перемежаюшейся хромоты;9)	при появлении выраженной одышки (число дыханий более 30 в ми¬
нуту) или приступа удушья;10)	при развитии резкого утомления больного, его отказе от дальней¬
шего выполнения пробы;11)	как мера предосторожности по решению врача.4.3.	ОБЕСПЕЧЕНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ НАГРУЗОЧНЫХ
ПРОБПри проведении проб с наїрузкой важное значение имеют вопросы
обеспечения их безопасности. Даже при самом скрупулезном выполне¬
нии всех требований возможно развитие осложнений, в т.ч. и серьез¬
ных, во время наї рузочньїх проб. Одни из них связаны с психологиче¬
ской неподготовленностью обследуемого к выполнению пробы, дру¬
гие — с вегетососудистыми реакциями (в основном в виде коллапса) на
саму нагрузку, ортостаз и гипервентиляцию, развивающуюся при мы¬
шечной работе. Эти осложнения не угрожают жизни больных и поэто¬
му не считаются опасными. Они наблюдаются преимущественно у мо¬
лодых людей с лабильной вегетатикой. Наибольшую опасность пред¬
ставляет возможность провоцирования тяжелой коронарной недоста¬
точности у лиц со скрыто протекающей патологией сердца (ИБС, по¬
роки сердца, кардиомиопатии). Описаны случаи внезапной смерти,
развития инфаркта миокарда, отека легких, фибрилляции желудочков
сердца при нагрузочных пробах (187, 188). Приступ стенокардии, купи¬
руемый нифоглицерином или проходящий спонтанно при прекраще¬
нии нагрузки, не считается осложнением пробы. Поданным, обобща¬
ющим результаты 634 275 нагрузочных проб, при проведении этих ис¬
следований в 10 случаях развился инфаркт миокарда, в 17 - отек лег¬
ких, в 52 - фибрилляция сердца, в 17 наступил летальный исход
(Kaltenbach М. и соавт., 1982).
110Глава IVТаблица 16Частота осложнений при проведении проб с физической нагрузкойАкюрыГодт’блікаиииЧисло пробНефаталь¬
ные ослож¬
ненияСмертностьОбшсе чис¬
ло осложне¬
нийна 10 ООО пробP.RochmisH Н.Blackburn1971170 ООО2.41,03,4D.Scherer и M.Kaltenbach1979712 2851,40.21,6J.-H.Atterhog и соавт.197950 0005,20,45,6R.Stuart и M.Ellestad1980514 4488,30,58,8L.Caliaiin198710 5773,80,94,1В таблице 16 приводится частота осложнений при проведении проб с
физической нагрузкой.Как видно, на каждые 10 ООО проб с нафузкой, по данным различных
авторов, приходится до 1 смерти и до 9 случаев общих различных осложне¬
ний. Иначе говоря, нафузочные пробы, безусловно, связаны хотя и со сла¬
бым, но риском д)ы жизни и здоровья пациентов.Тем не менее пробы с физической нафузкой в целом гораздо более бе¬
зопасны, че.м, например, инвазивные методы исследования - катетериза¬
ция сердца и коронарная ангиофафия (табл. 17).Инфор.мация, получаемая при использовании проб с физической на¬
фузкой, крайне ценна для клиники, а иногда имеет решающее значение.Таб.'шца 17Риск катетеризации сердца и коронарной ангиографии(число больных - 59 792)Осложнения%Смертность0,11Инфаркт миокарда0,05Цереброваск\'лярные осложнения0,07Аритмии0,38Сосудистые осложнения0,43Реакция на контрастное средство0,37Гeмoлlп^a^fllчecкнe осложнения0,26Пер<}юрация с'ііенки сердца0,03Др\тие осложнения0,28Всего серьезных осложнешпї1,70(Noto TJ. и соавг. Cathet. Cardiovasc. Diagii. 1991. - \Ы. 24. — P. 75-83)
)бы с физической нагрузкой: максимальная и субмаксимальная	111Все это свидетельствует, что функциональные пробы, в том числе с фи¬
зической наїрузкой, у больных ИБС являются серьезной процедурой, и к
их выполнению следует относиться с максимальной ответственнос1ъю.
проведение нагрузочных проб следует поручать врачам, знающим в совер¬
шенстве электрокардиографию и реанимацию. Пробу можно выполнять
только в том случае, если в лаборатории, где она проводится, существует
полна>1 гарантия оказания срочной реанимационной помощи. В помеще¬
нии, где проводится проба, постоянно должно быть готовым к примене¬
нию следующее оборудование: дефибриллятор, оральные и трахеальные
воздуховоды, ручной масочный респиратор, стерильный лоток со шприца¬
ми и иглами (в том числе для путікции сердца), ларингоскоп. Кроме того,
необходимы растворы лекарств: морфина (промедола), нитроглицерина,
мезатона (норадреналина), преднизолона, лидокаина, новокаинамида, ин-
дерала, стро4)антина (коргликона), лазикса, гидрокарбоната натрия, 5%
раствор глюкозы (табл. 18).Правильный отбор больных, пунктуальное соблюдение показаний и
противопоказаний к проведению пробы, постоянное мониторное наблю¬
дение за ЭКГ, тщательное соблюдение методики выполнения пробы в
основном (хотя и не в 1(Ю% слу^іаев) гарантируют безопасность и эффек¬
тивность проб с физической нафузкой (13, 78, 306, 314, 359). Редкие ос¬
ложнения, о которых упоминалось выще, не связанные с методическими
погрещностями со стороны врача, могут слу»тться по объективным при¬
чинам, связанным с состоянием больных. В демократических обществах,
где права и интересы личности, в том числе и больного, являются одной из
главных ценностей, существует система информированного согласия
больного на проведение нагрузочной пробы. Суть ее заключается в том,
что обследуемый после соответствующего разъяснения целей, задач, цен-Таб.шца 18Препараты для оказания неотложной помощи1.	Таблетю! ннтрсглицертіа.2.	Нашатьіркьпї спирт.3.	Наркотические (промедол, олоіопон, морфин) и ненаркопиеские (фснтанил с
дроперіщолом, трамал, баралпш, анальгин) аналыетнкн в ампулах.4.	Атропин по 1 мг в ампулах.5.	Лидокаин по 50 мг в аліпулах.6.	Гидрокарбонат натрия (4% стерлльньй растіюр).7.	Стерпльш.ш изотоничесюпї раствор хлорида натрия.8.	Ко<1)еин и мезатон в ампулах.9.	Норадреналин и адреналин в ампулах.10.	Сердечные гликозиды (а>шулы со строфантином и коргликоном).11- Гидрокортизон для вн>трішенного введен] 1Я.12. Лазикс в a^mvлax.
112Глава IVности нагрузочной пробы для правильной диагаостики заболевания и вы¬
бора его леченіія врачом, получает также информацию о возможном риске
осложнений. Обследуемый в присутствии свидетеля сообщает о своем со¬
гласии на нагрузочную пробу и указывает, что он полностью информиро¬
ван о значимости пробы для него лично и возможных осложнениях, и
письменно свидетельствует о своем желании пройти ее. Образец письма
(«информированного согласия») представлен ниже.Информированное сог^шсие на проведение нагрузочного теста
(тредми/1 ‘теста, вемэргометрии)Лечащий врач обьяснші, что мне необходимо провести нагрузочную пробу для оцен-
ки функциона'іьной способности сердечио-сосудистои системы, легких и кровообраще-
ния. Полученная при этой пробе информация будет важна д,ія диагностики и успешно¬
го лечения в даіьнейшем. Во время пробы будет оцениваться моя переносимость к на-
грузке — до появления либо устаюсти, либо одышки, либо дискомфорта в груди, а так¬
же других симптомов, которые послужат причиной прекращения теста.Во время теста 6ydyw постоянно {уегистрироваться и мониторироваться э.}ектро-
кардиограмма, частота пульса и артериальное давление в целях предосторожности и
безопасности. Риск нагрузочной щх^бы минимален, однако мі^гут появиться одышка, ус-
таюсть, нарушения ритма сердца, развитие болевого приступа, и очень редко (менее
чем в одном С'іучае на 10 ООО исследований) возможен летагьный исход. Медицинский
персонал постоянно будет присутствовать во время пробы и окажет мне вовремя необ¬
ходимую помощь, а в С'іучае появления каких-либо осложнений я бу^ду^ 20cnumojm3upoeaH
для их лечения,Я прочитал информированное согласие, полностью ориентирован в возможностях
теста и убежден в необходимости проведения мне вышеуказанного обоїедования, У ме¬
ня нет вопросов к врачу, касающихся нагрузочной пробы, и поэтому я добровольно сог,*іа-
шаюсь провести нагрузочную пріУбу,Пациент (подпись,) Врач (ш)дпись). Заверяю: (ceudemejib, подпись). Дата.Подобное заверенное обследуемым, его свидетелем и врачом письмен¬
ное свидетельство защищает врача от ответственности в слу^іае осложне¬
ния, развившегося не по вине врача, но не защищает его при осложнени¬
ях, повлекших смерть 1ЫИ ущерб здоровью пациента, случившихся по вине
исследователя.В Хельсинкской декларации всемирной медііцинской ассоциации
(1996) даются следующие рекомендации для врачей по проведению биоме¬
дицинских исследований: «ответственность за испытуемого должна всегда
лежать на враче, и ни в коем случае не может быть возложена на испытуе¬
мого, даже если испытуемый дал свое согласие», и далее — «врачи должны
воздерживат1>ся от проведения исследования на людях, если они не убеж¬
дены в том, что риск, связанный с исследованием, может быть определен
заранее; врачи обязаны прекратить любое исследование, если окажется,
что риск перевешивает потенциальные выгоды» (130а).
Пробы с физической нагрузкой: максимальная и субмаксимальная	113Россия вступает в эпоху страховой медицины и судебной ответственно¬
сти должностного лица (врача) за профессиональную ошибку или халат¬
ность. Поэтому каждый испытуемый должен быть достаточно информиро¬
ван о целях, методах, ожидаемых выгодах и потенциальном риске исследо¬
вания. Врач должен получить у испытуемого добровольное согласие на ос¬
нове полной информации об исследовании, предпочтительно в письмен¬
ном виде. Видимо, система информированного согласия больного на про-
ведеіпіе любых лечебно-диагностических мероприятий станет вскоре ве¬
лением времени.4.4.	ОГРАНИЧЕНИЯ ПРОБ С ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙСуществуют и друпіе проблемы, ограничивающие вьпюлнение проб с
дозированной физической нагрузкой на вслоэргомегре и тредмиле.К этническим состояниям, при которых нафузочный тест имеет ог¬
раниченное значение Hjm не имеет диапіостического значения вовсе, от¬
носятся: прием ряда лекарств и элек1ролитные нарушения (терапия диги¬
талисом, прием диуретиков, гапокалиемия); некоторые виды патологаи
сердца (пролапс мифального клапана, выраженная застойная сердечная
недостаточность, тяжелые клапанные гюроки сердца и кардиомиопатии),
нарушения на ЭКГ до наїрузки в виде блокады левой ножки пу^іка Гиса,
гапертрофии левого желудочка, синдрома WPW (Ellestad М. и соавт., 1996;
Schroder К., Schultheisis H-R, 1997).К несердечным заболеваниям, ограничивающим выполнение проб с
дозированной физической нагрузкой на тредмиле и велоэргометре, отно¬
сятся: тяжелые несердечные заболевани>1, артрит или другие заболевания
суставов, травмы или дефекта нижних конечностей, заболевания перифе¬
рических сосудов, нервно-мышечная слабость, выраженное ожирение, по¬
жилой возраст, деіреіпірованность, плохое физическое развитие, недавняя
хирургическая операция, недостаточная мотивация к выполнению пробы,
неспособность к контакту с медицинским персоналом (в том числе из-за
психических наруїпений шш заболеваний).
VГЛАВАКЛАССИФИКАЦИЯ
ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ
БОЛЬНЫХ ИБС ПО РЕЗУЛЬТАТАМ
ПРОБЫ С ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙШирокое внедрение в клиническую практику электрокардиографичес¬
ких проб С дозированной физической нагрузкой позволило клиницистам
классифицировать функциональное состояние больных с хроническііми
формами ИБС на основе оценки результатов этих проб. Считается, что
мощность переносимой наїрузки дает возможность точно определить как
степень недостаточности коронарного кровообращения, так и состояние
адаптации кровообращения миокарда.Некоторые авторы подразделяют больных на 4 ір\тіпьі, исходя из их
способности вьшолііять физическую нагрузку на велоэргометре (предель¬
ная .мощность нагрузки соответственно до 25, 50, 100 и 150 Вт).Толерантность больных ИБС к физической нагрузке рассчитывается по
величине пороговой мощности наїрузки и объему вьпюлненіюй работы.
Пороговая мощность наїрузки 150 кгм/мин (25 Вт) считается очень низкойи,	как правило, выявляется при стенокардии напряжения у больныхIV	ФК. Пороговая мощность нагрузки 300 кгм/мин (50 Вт) - низкая,
450-600 кгм/мин - средняя, 750 кгм/мин (125 Вт) и выще — высокая толе¬
рантность к физической нагрузке.Однако этот подход к делению больных по мощности достипіутой на-
ірузюі неудачен по нескольким причинам. В классификации не учитыва¬
ются предшествующая физическая активность и степень физической тре¬
нированности больных. В разных лечебных учреждениях пробы с нагруз¬
кой проводятся с использованием различных приспособлеііий (step-test,
велоэрго.метр, тредмил), при применении которых не всегда имеется воз¬
можность выражат!» результат работы в единицах мощности. Опыт показы¬
вает, что даже при использовании одного и того же прибора, например ве-
лоэргометра, различными исследователями допускаются расхождения в
методике проведения велоэргометрии (положение больного, тип нагрузки,
величина каждой ст>'пени и т.д.). В результате этого пороговая .мощность
нагрузки у одного и того же больного может оказаться разной, и больной
может быть отнесен к разным функциональным классам. Также до сих пор
на практике не решена проблема стандартизации показаний различных эр¬
гометров. Нельзя не >^1итывать и тот факт, что снижение толерантности
больных к физической нагрузке зависит не только от выраженности коро¬
нарной недостаточности, но и от других причин - детренироюнности, из¬
быточной массы тела, наличия сердечной недостаточности и ряда сопутст¬
вующих заболеваний (анемия, хронические заболевания легких и др.). Все
Классификация функционального состояния больных ИБС	115ЭТО заставляет искать другие показатели объективной оценки толерантно¬
сти к физической нагрузке больных с хроническими формами ИБС.Большой интерес представляют результаты исследоііаний, в которых до¬
казана возможность объективизировать функциональную способность боль¬
ных ИБС по величине потребления кислорода при физической нагрузке.Величина потребляемого организмом кислорода при возрастающих на¬
грузках является точно воспроизводимым количественным показателем,
который может быть использован для опенки состояния больных ИБС
(225, 315). Кратность количества кислорода, использованного на высоте
нагрузки, к его количеству, используемому в состоянии покоя (обозначае¬
мая как число метабшииеских единиц - ME), достаточно надежно характе-
риз>'ет состояние сердечно-сосудистой и эндокринной систем, внешнего и
тканевого дыхания, газообмена крови в их функциональной взаимосвязи.
Использование классификации, основанной на учете метаболических еди¬
ниц, дает возможность точно и адекватно рекомендовать больному объем
физической нагрузки, связанный с бытовой и производственной активно-
С1ъю, поскольку рекомендации опираются на данные о расходе энергии
при выполнении нагрузок. Это особенно важно для больных со стенокар¬
дией и при реабилитации больных, перенесших инфаркг миокарда.Нами была проведена вepифик^uпl>l основных ютнических показате¬
лей ИБС поданным обьективного обследования (селективная коронаро-
ірафия, вентрикулография, спировелоэргометрия) в группе из 310 боль¬
ных ИБС со стабильной стенокардией. Реакция больных на физическую
наїрузку позволяет дать интегральную (суммарную) оценку их состояния с
учетом миокардиального и коронарного факторов. Применение велоэрго-
метрии и учет при этом величины «двойного произведения», достишутой
на последней ступени нагрузки, позволяют объективно и точно охаракте¬
ризовать функциональное состояние больного.Конечно, клинический метод (иаличие и выраженность стенокардии,
недостаточноеп> кровообрашения), будучи верифицирован на основе объ¬
ективных методов, также позволяет к;іассифицировать больных ИБС, осо¬
бенно когда отсутствует возможность проведения пробы с физической на¬
грузкой. В предлагаемой классификации используются как количествен¬
ные критерии (реакция организма на физическую нагрузку), так и описа-
іельньїе характеристики ряда клинических и функциональных показате¬
лей (табл. 19).Существует прямая корреляция между числом метаболических еди¬
ниц и величиной «двойного произведения» (ЧСС X АД сист. х 10-2). Са¬
мый объективный и точный метод установления функционального клас¬
са больного — определение потребления кислорода и числа метаболичес¬
ких единиц при субмаксимальной нагрузке — малодоступен для врачей.
«Двойное произведение» — простой, вполне объективный и точно изме¬
ряемый показатель, пригодный для широкого применения в клиничес¬
кой практике с целью оценки функционального состояния больных
ИБС. в соответствии с классификацией функционального состояния
больных ИБС выделяются 4 функциональных класса. Следует подчерк¬
нуть, что речь идет не о классификации стенокардии, как это предусмот¬
рено классификацией Канадской ассоциации кардиологов (Campeau L.,
116Глава VТаблица 19Характеристика функциональных классюв больных ИБС
со стенокардией по результатам пробы с физической нагрузкой(Аронов Д.М. исоавт., 1980, 1982)Метод ис-ПоказательФ\'нкциоиалы^ьтй классследоиан>1яI11111IVСиироэр-гомстрияЧисло метаболических
единиц7,0 и
больше4,0-6,92,0-3,9Менее 2,0Велоэрго-метрля«Диоііное прои.зведеніїе»
(ЧСС X АД сист. X 10-2)Более 278218-277151-217До 150Мощность последней
стл'пеїш нагрузки,
кгм/мин750 и вы¬
ше450-600300150шш
проба про-
тішогюка-
зттЮіишїче-Степень нагрузки, вы¬Чрезмер-ВысокиеОбьічішіеМини¬скіїе дан¬зывающая стенокардиюіп>іе на¬нагрузкиили >т^іе-мальныеныенапряжения*грузкиренныенагрузкинагрузкиСердечная недостаточ¬
ностьНетНет или 1
степеньНет утп
1-Й сте¬
пейНет luin
I-UI сте¬
пень* Пристлтш сгснокаршш покоя (спонтанная стенокардня) мог>т наблюдаться у больных с высо¬
кой толерантностью к физической нагррке1976) В русской версии, а о функциональных возможностях, т.е. о функ¬
циональном классе самого больного.Наиболее существенным в рассматриваемой классификации являет¬
ся то обстоятельство, что она устраняет один из главных недостатков
классификаций, основанных только на умієте частоты и характера стено¬
кардии. Как ірвестно, все клинические классификации (Фогельсо-
на Л.И., Нью-Йоркской ассоциации кардиологов, Канадскогр общества
кардиологов) учитывают только субъективные ощущения больного. В то
же время хорошо известно, что ишемия миокарда, особенно у больных с
выраженным коронарным атеросклерозом, в значительном проценте
случаев бывает «немой». Это может привести к недооценке тяжести бо¬
лезни, к неправильному заключению о более благоприятном функцио¬
нальном классе.Классификацші, основанная на результатах пробы с нагрузкой, ис¬
правляет ситуацию и дает возможность точно характеризовать тяжесть
имеющейся хронической недостаточности коронарного кровообращения,
в том числе у лиц с «немой» ишемией миокарда (6,7).Перейдем к рассмотрению классификации более подробно.К I функциональному классу, наиболее благоприятному, относятся
больные, способные увеличить потребление кислорода при возрастающей
Классификация функционального состояния больных ИБС	117наїрузке в 7 раз и болсс. Подобное многократное увеличение потребления
кїіслорода возможно только при хорошей сохранности коронарного и ми¬
окардиального (сократительного) резервов сердца, адекватной регуляции
кровообращения, полной компенсации недостаточности кровоснабжения
миокарда, приближающейся к показателям практически здоровых лиц.
Приступы стенокардии у этих больных редки, так как обычная физическая
нагрузка их не вызывает. Больные без заіруднений ходят в быстром темпе
и поднимаются по лестнице. Стенокардия может возникать только при на-
ірузках высокой интенсивности, выполняемых быстро и длительно. Среди
больных этого класса могут встречаться лица, перенеспше инфаркт мио¬
карда. Показатели велозргомеїрической пробы у них наивысщие (мощ¬
ность более 750 кш/мин). Значения «двойного произведения» у больных
I класса наивысшие (более 278).Больные ИБС II функцнонального класса моїуг быть охарактеризованы
как лица с относительно удовлетворительной компенсацией коронарного
кровообращения. Компенсаторные функциональные воз.можности сер-
дечно-сосудистой, ді.іхательной и друїих систем организма позволяют
больным этой категории переносить достаточную для повседневной жизни
физическую активность. При этом потребление кислорода возрастает у
них в 4—6,9 раза по сравнению с показателем в состоянии покоя. Присту¬
пы стенокардии возникііют при быстрой ходьбе в гору, подъеме по лестни¬
це, ходьбе или ПОД1>еме по лестнице после еды, на холодном ветру, в мороз¬
ную погоду, во время эмоционального стресса тій в первые часы после
пробуждения. Присту'пы моїут возникнуть при ходьбе по ровному месту в
нормальном темпе на расстояние свыше 5(Ю м или при поді>еме более чем
на один этаж. Лиц, перенесших инфаркт миокарда, в этой іруппе значи¬
тельно больше, чем в предьщ>тцей. Мопщость пороговой нагрузки у них
превышает 450 кім/мин. «Двойное произведение» у больных колеблется в
пределах 218—277.У больных, относящихся к III функшюнальному классу, заметно oipa-
ничена обычная физическая активность, они характеризуются весьма низ¬
кими компснсаторны.ми и приспособительными возможностями. Поіреб-
ление кислорода во время наїрузки .может повыситься в 2—3,9 раза. При¬
ступы стенокардии вызывают ходьба по ровному мсс'іу в обычном темпе на
расстояние 250—500 м, поді>ем по лестнице на один этаж. Некоторые боль¬
ные моїут проходить без приступа расстояние более 500 м, но для преодо¬
ления такого же расстояния больному гребуется больше времени, чем до
заболеванші. У больных этого класса могуг иметь место и единичные при¬
ступы стенокардии покоя. Большинство больных перенесли в прошлом
инфаркт миокарда. Пороговая мощность нагрузки при велоэргометрии не
превышает у них 300 кгм/мин. «Двойное произведение» колеблется в не¬
больших пределах (151-217).Больные IV функцнонального класса являются наиболее функциональ¬
но оіраниченньїми. Физические нагрузки им противопоказаны. Больные
способны вілполнить лишь незначительную наїрузку, почти не сопровож-
дающ>тося повышением пофсбления кислорода (не более чем в 2 раза по
сравнению с состоянием покоя). В течение суток приступы стенокардии
напряжения и покоя развиваются многократно. Стенокардия покоя у этих
118Глава Vбольных, в сущности, чаще всего является стенокардией малых напряже¬
ний. Рубцовые поражения миокарда выявляются у большинства больных,
однако не являются обязательными. Наличие крупноочагового кардио¬
склероза не может служить критерием отнесения больного к тому или ино¬
му функциональному классу.Таблица 20Показатели пробы с физической нагрузкой, вероятно, связанные
с выраженной ишемической болезнью сердцаЭлсктрокарш юграфичесю 1C:Клиничсскне:— депрессия сегмента ST при ішзком
уровне нагрузки; депрессия сегмента S1
на 2 и более; депрессия сегмеїгга ST
продатжительностмо 6 міпі и более в
восстановительїшііі период; депрессия
сегмента ST в пята и более отїієдєшіях;
частая желудочковая экстрасисюлия“ появление стенокардии; неспособ-
HOCTF. вьіполиитії наїрузку продолжи¬
тельностью более 4 М1ш; СНИЖЄШ1Є сис¬
толического ЛД во Зіремя нагрузки; по¬
явление хрипов в легких, желудочкового
ритма іитопа, преходятиего Ui\^ia мит¬
ральной реіурпітапиііВ таблице 20 представлены показатели пробы с физической нагрузкой,
связанные с выраженной ИБС.Однако нет и не может быть какого-либо одного критерия, чтобы дать
категоричный ответ относительно степени функциональных нарушений.
Показатель «двойное произведеігае» не должен использоваться в качестве
критерия тяжести коронарной недостаточности при артериальной гипер¬
тензии, так как в связи с исходным высоким систолическим АД или его не¬
адекватным подьсмом в процессе наїрузки он окажется высоким, несмот¬
ря на очень мал\то физическую работоспособность. Оіраничення индекса
«двойное произведение» связаны и с другими состояниями: нарушениями
ритма сердца, наличием сердечной недостаточности, приемом бега-адре-
ноблокаторов.Дозированная физическая нафузка позволяет вычислить ряд про¬
стых параметров, дающих представление о физической работоспособ¬
ности обследуемого в количественном выражении. Коэф4шциент рас¬
ходования резервов миокарда соотносит прирост «двойного произведе¬
ния», происшедший в процессе пороговой или субмаксимальной фи¬
зической нагрузки, к общему объему выполненной работы. Индекс
энергетических затрат сердца рассчитывается как отношение «двойно¬
го произведения» на высоте наїрузки к объему выполненной работы в
килограммомефах или джоулях (Аронов Д.М., 1992; Acant'ora D. и со-
авт., 1991).
VIГЛАВАПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ
НАГРУЗОЧНЫХ ПРОБПрогностическое значение нагрузочных проб изучалось различными
авторами, в том числе и отечественными (42, 74, 121, 164, 207).Поданным наблюдений за 377 больными ИБС со стенокардией, про¬
веденным в Институте кардиологии им. А.Л.Мясникова (Лупанов В.П. и
соавт., 1989, 1996), при высокой мощности пороговой нагрузки к концу
5-летнего наблюденш! бн;пі живы 98% больных стенокардией, при сред¬
ней - 87,9% и низкой — 79,1% (р<0,004). Важное значение в прогаозе
имели показатели ВЭМ-пробы: ЧСС и ДП на высоте нафузки (р<0,04),
по;л>ем или депрессия сегмента ST на ЭКГ на 1 мм и более (р<0,03), по¬
явление желудочковых нарушений ритма сердца (р<0,01), величина ин¬
декса энергетических заірат сердца (равного отношению ДП на высоте
наїрузки к общему объему работы) (р< 0,(Ю7). В тех случаях, где достиг¬
нутая субмаксимальная ЧСС служила причиной прекращения наїрузки,
летальных исходов не было.Следовательно, из показателей пробы с физической наїрузкой наибо¬
лее важны для предсказания долгосрочного прогноза: мощность и объем
работы, величина ЧСС и ДП на высоте нагрузки, появление ишемических
изменений па ЭКГ и желудочковых нарушений ритма сердца (50,81).На рисунке 32 сравнивается летальность за 5 лет больных ИБС со сте-
нозирующим атеросклерозом коронарных артерий и с нормальной сокра¬
ти гелыюй функіпіей миокарда по даіпп.ім вентрикулоірафии при различ¬
ной исходной толерантности к физической наїрузке (поданным велоэрго-I Iметрии).летальность. %252020.115105А .12.1Г1мощность
иагруэки, Вт		Iниакая25-50срадияя75-100• ыоокая
125 и
вышеРис. 32. Летальность больных ИБС со стабильной стенокардией с различной
толерантностью к физической нагрузке при 5-летнем проспективном наблю¬
дении (Лупанов В.П. и соавт., 1989)
120Глава VIОказалось, что при высокой пороговой мощности нагрузки к концу5-летнего наблюдения умерло всего 2% больных, а при низкой толераіггно-
сти - 20%.M.Ellestad и M.Wan (1975) длительно наблюдали за большой группой лиц
с отрицательной, сомнительной и положительной пробами на тредмиле.
Про^ считалась положительной при горизонтальном, косо вниз направлен¬
ном снижении сегмента ST, косо вверх направленном снижении ST на 1 мм
при условии, что через 0,08 с он оставался ниже изоэлектрической линии;
подъем сегмента ST вверх на 1 мм также расценивался как положительный
критерий. При снижении сегмента ST на 0,5—1,4 мм и появлении частой или
монотонной экстрасистолии проба расценивалась как сомнительная. Изу¬
чали число вновь появившихся случаев стенокардии, инфаркта миокарда и
смерти от ИБС за 8 лет. Оказалось, что в груїпіе лиц с положительной про¬
бой указанные проявления ИБС отмечены в 76% случаев (по 9,5% за каждый
год наблюдения), в то время как у лиц с отрицательной пробой — в 13,6% (по
1,7% в год). Частота коронарш.іх проявлений в іруппе лиц с сомнительной
пробой занимала промежуточное положение, но все же была значительной.
Была также проведена специальная оценка наиболее сомнительного вида
снижения сегмента ST — косовосходящего. При косо вниз направленїюм
снижении сешснга ST на 2 мм коронарные проявления развиїмлись у 13%
больных ежегодно; при горизонтальном снижении на 2 мм - у 9% больных;
при косом снижении на 2 мм, направленном вверх, но через 0,08 с остаю¬
щемся ниже изоэлектрической линии на 1 мм — у 9% больных ежегодно; при
таком же снижении на 1 мм - также у 9% больных в год; при отсутствии сни¬
жения ST — у 1,8% больных в год.L.Stuarl и M.Ellestad (1980) при шестилетнем наблюдении за группой из
1526 обследуемых, без проявлений коронарной недостаточности и про¬
шедших нагрузочную пробу, обнаружили самую низкую выживаемость у
лиц с косонисходящим снижением сегмента ST на 2 мм и более и шпер-
іро4)ией левого желудочка сердца, самую высокую — у лиц без смсщеніїя
сегмента ST при нагрузочной пробе (рис. 33)Значительный опыт по изучению прогностического значения проб с
физической наїрузкой приобрел R.Bruce (1983). По его данным, при отсут¬
ствии у больных ИБС при пробе с наїрузкой приступа стенокардии и ише¬
мических изменений сегмента ST смертность равнялась 21,6 на 1000 чело¬
веко-лет наблюдения, при наличии же одного или обоих признаков она
увеличивалась соответственно до 46,1 и 57,3 на 1000 человеко-лет. По его
же данным, при прекращении пробы у больных ИБС на I ступени нагруз¬
ки частота коронарной смерти равнялась 15—20% в год; на IV ступени —
2—4,5% в год. При наблюдении за 1653 больными ИБС, прошедшими про¬
бу с наїрузкой, у 78% пациентов не было таких признаков, как кардиоме-
галия (по клиническим данным или по результатам рентгенологаческого
исследования), прекращение пробы ранее 3 мин от начала I ступени на¬
грузки; превышение систолического АД более 130 мм рт.ст. Среди этих
больных смертность составляла 2 на 10(Ю человеко-лет. У оставшихся 22%
больных наблюдали от одного до трех перечисленных выше признаков.
Показатель смертности при этом равнялся соответственно 96, 252 и 884 на
1000 человеко-лет наблюдения.
Прогностическое значение нагрузочных проб121Диагностическая ценность ре¬
зультатов пробы со статической на¬
грузкой при выявлении ИБС в
2—3 раза ниже, чем при проведении
пробы с динамической наїрузкой.Создается впечатление, что положи¬
тельная проба при изометрической
нагрузке наблюдается в сл\^аях сте-
нозирующего поражения дв>'Х — трех
и более сосудов сердца.Мы изучали сравнительную про¬
гностическую ценность статических
(ручной и ножной) и динамических
нагрузок у больных острым инфарк¬
том миокарда на 2-й неделе от нача¬
ла заболевания. Неблагоприятная
реакіпія на дозированную статичес¬
кую нагрузку обнаружена у 18%
больных, а на динамическую - у 52%
больных. Несмотря на слабую
«выявляемость», установлено, что
прогностическая значимость ише¬
мической реакции на статическ>то
нагрузку достоверно выше, чем при
динамических нагрузках. Неблаго¬
приятное течение ИБС на первом
году наблюдения (тяжелый функци¬
ональный класс, повторный ин¬
фаркт, обострения ИБС, потребо¬
вавшие госпитализации, летальный
исход) отмечалось несравненно ча¬
ще при положительной изомеїричс-
ской пробе, чем при динамической.у тех же больных, у которых положительными оказались обе пробы, небла¬
гоприятное течение ИБС наблюдалось в 100%.На большой rpjTine больных после острого инфаркта миокарда (6296
чел), леченных тромболитическими препаратами, было показано прогнос¬
тическое значение показателя «двойного произведения» при пороговой
симптом-ограниченной нафузке на велоэргометре или іредмиле. Через
6 мес. смертность составл>ша 0,8% у пациентов с высоким ДП (более 217) и
2% при низких (менее 217) значениях ДП (Viliella М. и соавт., 1999).В оценке прогноза используют и интеїральньїе показатели нагрузочно¬
го теста, например индекс Д5Т/ДЧСС (Oldn Р. и соавт., 1986). При приме¬
нении этого индекса чувствительность наїрузочного теста у женшин в оп¬
ределении трехсосудистого поражения коронарных артерий увеличивалась
на 33-35% (Alexander К. и соавт., 1998).Другим показателем является индекс (счет) Университета Дюка для
ірсдмил-теста (The Duke treadmill score), который рассчитывается следую-Рис. 33. Кривые выживаемости лиц,
прошедших исследование с приме¬
нением пробы с физической нагруз¬
кой, в зависимости от результатовпробыОсь ординат - липа без проявлений
коронарной недостаточности, %; ось
абсцисс — длительность наблюдения
(до 6 лет); 1 - нет смешения ST
(1067 чел.); 2 - смешение ST типа «j»
(97 чел.); 3 — провисающее снижеіше
ST (41 чел.); 4 - «корытообразное» сни¬
жеіше ST (59 чел.); 5 - горизонтатьное
сіаїжеіше ST (116 чел.); 6 - косовосхо-
дяшее сшсжешіе ST (70 чел.); 7 - косо-
нисходяшее С1ШЖЄНИЄ ST (62 чел.); 8 -
гипертрофия левоі'о желудочка
(20 чел.).
122Глава VIщим образом: {время паїрузки (в мин) - (5 х отклонение от изолинии сег¬
мента ST во время или после нагрузю! (в мм)) — (4 х показатель оценки бо¬
ли в фудной клетке: О = отсутствие стенокардии, 1 = боль, не ограничива¬
ющая наїрузку, 2 = боль, являющаяся причиной остановки теста (Kansal S.
и соавт., 1983; Mark D. и соавт., 1991).Шкапы риска по индексу Дюка составляют: низкая (+5), средняя (от -J0
до + 4), высокая (> -10).Точность индекса Дюка для тредмил-теста была оценена на большой
группе людей из 976 женщин и 2249 мужчин, страдавших ИБС, которые
наблюдались в течение 5 лет. Анализировались тяжесть заболевания
(включая данные коронарофафии) и смертность от него. Все больные, со¬
гласно индексу Дюка, были разделены на фуппы с низким, средним и вы¬
соким риском. Приблизительно одна треть женщин и мужчин имели низ¬
кий риск (индекс Дюка был равен 5 или превышал эту цифру). В фуппу
высокого риска (индекс Дюка менее -10) вошли 4% женищн и 12% мужчин
(см. таблицу 21).Большинство пациентов имели средний риск (63% женщин и 54% муж¬
чин). Женпщны с низким риском (согласно федмил-тесту) чаще всего (в
80%) не имели стенозов (более 75%) коронарных артерий и при коронаро¬
фафии лишь в 9% случаев у них выявлялось поражение одного сосуда. В
противоположность этому, 70% женщин с высоким риском по индексу
Дюка имели поражение нескольких сосудов. Выживаемость была вьппе у
женпшн, чем у мужчин, и определялась значением индекса Дюка: женщи¬
ны с низким риском имели 5-летнюю выживаемость, равную 97% по срав¬
нению с 91% выживаемости у муж^тн. При высоких значеіпіях этого ин¬
декса 5-летняя выживаемость для мужчин составляла 74%, для женщин
90%. Таким образом, с исполюованием этого индекса было показано, чтоТаб.шца 21Характер поражения коронарных артерий у женщин и мужчин
с ИБС и различным риском по результатам тредмил-индекса Дюка(результаты 5-летнего наблюдения)Поражение коро¬
нарных артерийЖеннпшы (976 чел)Мч-жчины (2249 чел)Низкий
риск(33%)Средний
риск(63%)Высокий
риск (4%)Низкий
риск(34%)Среди шт
риск (54%)Высокий
риск (12%)3 КА ШПІ основ¬
ной сі'вол ЛКА*3,512,44611,438,771,52 КА6,28,324.313,627,917,51 КА9.414,218,922,415,69,1Отсутствие по¬
ражений80,965,110,852,67,81,8• Примечстние: КА — коронарные артерии, ЛКА — левая коронарная артерия.
Прогностическое значение нагрузочных проб	123женщины С НИЗКИМ риском не требуют дополнительного обследования, а с
высоким риском являются кандидатами на коронарофафию и реваскуля-
ризацию миокарда. Следовательно, результаты нагрузочного теста моїуг
служить основанием для проведеніія дополнительных инвазивных иссле¬
дований и хирургического лечения больных ИБС.С учетом представленных данных появилась возможность выделить
критерии плохого прогноза по результатам нагрузочной пробы
(табл. 22).Таблица 22Параметры нагрузочного теста, ассоциированные с плохим прогнозоми/или тяжестью коронарной болезни1.	Продолжительность нагрузочного теста;-	НЄІЮЗМОЖИОСТ1. выпол}нить II стчаїеиь нагрузюі на трсдміше по протокол)'
Bruce (< 6,5 ME) іиіи менее 100 Вт при ВЭМ-пробе.2.	Низкая пороговая частота пульса:-	невозлюжность достичь при максимальной нагрузке частоты пульса 120 в 1 noi-
тт\' (для 6олып>1х до 45 лет) или 110 в 1 міш>ту (дтя .таи старше 45 лет).3.	Время появления, ампліітуда и продолжительность патологической депрессіш
сегмента ST:-	начало при частоте п\'льса менее 120 в I мин>ту (или нагрузке менее 6,5 ME,
или менее 100 Вт при ВЭМ-пробе);-	алшлит\'да >2 мм;-	продолжительность восстановяешія на отдыхе превышает 6 лшн;-	депрессия ST в нескольких отведениях ЭКГ.4.	Реакция систолического артериального давления во врелія или по окончаі»ш теста:-	і'меш.шешіе АД более чем на 10 мм рт.ст. уши otcvtctbhc прироста в ответ на
нагрузку (не вьпме 150 мм рт.ст. на максимл'ме нагрузки).5.	Прочие потенциально неблагоприятные показатели:-	подъем ST сеїліента (кроме отведсіщя aVR);-	прист\ті стенокардии;-	индчцируемая нагрузкой брадикардия.Эксперты Американской ассоциации кардиологов рекомендуют в от¬
сутствие осложненного течения болезни проводить нагрузочный тест ог¬
раниченной мощности через 4—7 дней после коронарного инцидента, и
при констатации отклонений направлять больного на инвазивное иссле¬
дование (коронарная ангиография и левая вентрикулоірафия); если тест
был отрицательным, следует повторить нагрузочный тест через 3—6 не¬
дель. В случае обнаружения в ос гром периоде гипотонии, любых призна¬
ков сердечной недостаточности, синусовой тахикардии, постинфаркт-
ной стенокардии, невозможности выполнить тест рекомендуют прово¬
дить катетеризацию сердца (Ryan Т. и соавт., 1982; Schlant R. и соавт.,
1996). Лищь отсутствие признаков ишемии позволяет считать катетери¬
зацию непоказанной.
VIIГЛАВАФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАГРУЗОЧНЫЕ
ПРОБЫ ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ
СПЕЦИАЛЬНЫХ ГРУПП БОЛЬНЫХ7.1.	РАННЯЯ ВЕЛОЭРГОМЕТРИЯ ПРИ ОСТРОМ
ИНФАРКТЕ МИОКАРДАЗначительные изменения в тактике физической реабилитации больных
инфарктом миокарда, происшедшие в последние годы, требуют получения
объективной информации о функциональном состоянии сердечно-сосу¬
дистой системы и ее реакции на дозированные нагрузкії в самые ранние
сроки болезни. Эта информация может сыграть важную роль в индивидуа¬
лизации лечения и реабилитации больных, нашіная с ранних сроков ста¬
ционарного этапа. В связи с этим в последние годы пытаются применять
модифицированную пробу с нагрузкой в самые ранние (на 2—3-й неделе)
сроки от начала болезни (Аронов Д.М., 1992).Методика ранней велоэргометрии. Проба проводится на
10—20-й день болезни в утренние часы, не ранее чем через 1,5 ч после при¬
ема пищи. Лекарственные препараты (нитраты пролонгированного дейст¬
вия, бета-адреноблокаторы, сердечные гликозиды) отменяются за 2 суток
до исследования. Перед пробой регастрируется ЭКГ в 12 стандартных от¬
ведениях в положении лежа на спине и сидя на велоэргометре. В дальней¬
шем при нагрузке ЭКГ регастрируется в наиболее информативных отведе¬
ниях: ІП, aVF, V2^ 45В конце каждой минуты нагрузки, в первые 30 с после
прекрашения пробы, а также в конце 1, 2, 3, 5, 7,10-й мин восстановитель¬
ного периода. В эти же сроки изменяется АД. Начальная ступень нагрузки
равняется 150 кгм/мин, каждая последующая ступень увеличивается на эту
же величину. Назначается не более 3 ступеней нафузки; продолжитель¬
ность каждой ступени — не более 3 мин.Критерии прекращения ранней велоэргометрии:1) достижение частоты сердечных сокращений 120 уд/мин даже при
благоприятной реакции на нагрузку; 2) достижение мощности нагрузки
450 кгм/мин, т.е. выполнение трех ступеней нагрузки даже при частоте сер¬
дечных сокращений менее 120 уд/мин; 3) приступ стенокардии; 4) измене¬
ния ЭКГ: а) изменение сегмента ST (ишемическое снижение сегмента на1	мм и более, подъем сегмента на 1 мм и более); б) нарушения ритма серд¬
ца; 5) утомление или отказ больного от дальнейшего исследования;
6) осторожность со стороны врача.Противопоказания к проведению ранней велоэргометрии:1)	частые приступы стенокардии; 2) рецидивирующее пролонгированное
течение инфаркта миокарда; 3) состояние клинической смерти, возникав¬
шее в остром периоде; 4) полная атриовентрикулярная блокада; 5) острая
функциональные нагрузочные пробы при обследовании специальных групп...	125аневризма сердца; 6) тромбоэмболия в различные органы; 7) истинный кар-
диогенный шок в остром периоде болезни; 8) отек легких в остром периоде
болезни; 9) недостаточность кровообращения, резистентная к лечению;
10) тромбозндокардит; 11) желудочковая пароксизмальная тахикардия;
12) синдром Дресслера; 13) стабильная высокая артериальная гипертензия
(систолическое АД 200 мм рт.ст и выше); 14) блокада ножек пучка Гиса.Установлено, что развитие приступа стенокардии и в несколько мень¬
шей степени появление ишемических изменений на ЭКГ характеризуют
неблагоприятное течение ИБС у больного на протяжении первого года по¬
сле инфаркта миокарда. Проба имеет ограниченное значение, поэтому ре¬
комендуется использовать эту пробу только в крупных, кардиологических,
клиниках (20, 266).В западных странах нагрузочные пробы у больных инфарктом миокар¬
да проводят и в более ранние сроки, и по более «нагрузочному» протоколу.
Цель подобного подхода — наиболее раннее прогнозирование течения бо¬
лезни и решение вопроса о хирургическом лечении.II I7.2.	ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ ПОСЛЕ
ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ИБС7.2.1.	НАГРУЗОЧНЫЕ ПРОБЫ ПОСЛЕ ТРАНСЛЮМИНАЛЬНОЙ
БАЛЛОННОЙ КОРОНАРНОЙ АНГИОПЛАСТИКИ (ТБКА)Они позволяют оценить функциональное состояние коронарного кро¬
вотока и миокарда левого желудочка, степень реваскуляризации миокарда,
особенно у больных с неполной реваскуляризацией, прогнозировать исход
заболевания и отдаленные результаты ТБКА. При физической нагрузке
потребность миокарда в кислороде в бассейне стенозированной артерии
будет превышать реально доставляемое его количество, в результате чего
возникнет ишемия, следствием которой и станут депрессия сегмента ST на
ЭКГ или приступ стенокардии.Наїрузочньїе ЭКГ пробы из-за их простоты, безопасности, дешевизны
и доступности для большинства кардиологов широко используют для оп¬
ределения бессимптомного (немого) рестеноза коронарных артерий.В работе G.Bengtson и соавт. (1990) показано, что признаками рестено¬
за после успешной ТБКА у 200 больных ИБС были: появление частых при¬
ступов стенокардии, снижение толерантности к физической нагрузке, по¬
ложительная нафузочная проба, появление стенокардии при тредмил-тес-
те. Наличие этих признаков в отдельности или в сочетании позволяет вы¬
явить группу больных с частотой рестеноза (резидуальный стеноз более
75%) от 11 до 83%. Однако через 6 мес наблюдения у 20% больных с ресте¬
нозом, доказанным с помощью повторной коронарографии, не было ни
стенокардии, ни ишемических изменений при пробе на тредмиле.G.Laarman и соавт. (1990) изучали диагностическую значимость нагру¬
зочной пробы в выявлении бессимптомного рестеноза, который встречал¬
ся примерно в 20% случаев. Было показано, что чувствительность (24%) и
126Глава Vi Iспецифичность (82%) нафузочной пробы недостаточны для выявления
немого рестеноза (стеноза более 50% диаметра) через 3 месяца после ТБКА
у больных ИБС с поражением одного сосуда.В другой работе (Beregi J. и соавт., 1994) изучалось диагностическое зна¬
чение нагрузочного ЭКГ-тсста в предсказании рестеноза (резидуальный сте¬
ноз более 70%) у 191 больного ИБС без стенокардии после >’спеппюй ТБКА.
Чувствительность теста составила только 29%, специфичность 89%, пред¬
сказательное значение положительного теста равнялась 20%, отрицательно¬
го 93%. Не было найдено статистически значимого различия в диатостиче-
ско.м значении нагрузочного теста между му^жчинами и женпшнами; наци-
ентами, получающими и не подличающими бета-адреноблокаторы, а также
между больными, имеющими или не и.меющими патологические зубцы Q на
ЭКГ, снятой в покое. Авторы обнаруокили различие между группами с ресте¬
нозом и без него по величине систолического АД и «двойного произведе¬
ния» на высоте нагрузки. Однако в целом диагностическое значение наїру-
зочного теста для выявления скрытого рестеноза было низким.D.Rosing и соавт. (1984) проводили наїрузочную пробу на тредмиле у
45 больных до и после ТБКА. Положительная проба была вьывлена у 15
(33%) больных до ТБКА и лишь у 3 (7%) после ТБКА (р<0,01). У половины
больных после ТБКА отмечено повыщение толерантности к физической
наїрузке на 50% и более.Следует различать ранние нагрузочные пробы (сразу после ТБКА или в
течение 1—2 недель) и поздние (через 6 мес и более со дня вмепіательства).
Если ранние пробы после ТБКА проводят в основном для оценки непо¬
средственного успеха процедуры, определения резидуальноіі миокарди¬
альной ишемии и функциональной способности пациентов, то поздние,
как правило, используют для оценкіі прогноза больных.В работе A.Roth и соавт. (1994) у 78 больных ИБС субмаксимальный
гредмил-тест проводился на первой неделе, тре1ъем и шестом месяцах по¬
сле ТБКА. Через 6 мес всем больным повторно выполняли коронарогра-
фию. Чувствительное 1Ъ и специфичность нагрузочного теста в отношении
рестеноза составили соответственно 50 и 66%, предсказующее значение
положительного теста равнялось 37%, оірицательїюго — 77%.Тем не менее, несмотря на ограничения, результаты проб с дозиро¬
ванной физической нагрузкой чаше всего свидетелі>стііуют о повышении
толерантности к нагрузке у больных после ТБКА в отдаленном периоде и
чаще соответствуют данным юпінического состояния больных и показа¬
телям повторной коронарографии. Между тем, из результатов исследова¬
ний многих авторов видно, что показатели нагрузочных тестов, выпол¬
ненных сразу после ТБКА, не могут быть применены в качестве ранних
предикторов рестеноза, так как достоверно не различаются в группах
больных с рестенозом и без него. Кроме того, часто функгшональные на¬
грузочные тесты не доводят до максимальной наїрузки, не испо.іп>зуют
количественные показатели для оценки изменений ЭКГ, что сттжает их
диагностическую значимость. Максимальная нагрузочная проба, несо¬
мненно, более информативна в плане выявления рестеноза, однако она
сопряжена с более высоким риском осложнений. Даже при максималь¬
ной нагрузке наблюдается определенный процент больных с ангиографи¬
функциональные нагрузочные пробы при обследовании специальных групп...	127чески документированной коронарной болезнью сердца и неизмененной
ЭКГ во время нагрузки.Таким образом, применение нафузочных тестов для оценки эффекта
ТБКА не лишено некоторых недостатков. Даже положительный результат
нафузочной пробы не дает ответа на вопрос о происхождении ишемии ми¬
окарда - связана ли она с тромбозом артерии, рестенозом или естествен¬
ным профсссированием коронарного атеросклероза (Dcsmet W. и соавт.,
1995; Jorgeasen В. и соавт., 20()0).В исследоваїши, проведенном в КНЦ РАМН (Савченко А.П. и соавт.,
1994) с участием 71 больного у 20% после ТБКА получены положительные
результаты ВЭМ-пробы, что, по-видимо.му, было связано с многососудис¬
тым поражением и неполной реваскуляризацией миокарда (у 30% наблю¬
давшихся больных). Сразу после ТБКА Оіа 10—14-й день) показатели проб
на велоэргометре и их результаты в фуппах больных с рестенозом и без не¬
го достоверно не различались. Это еще раз указывает на то, что показатели
нафузочных проб из-за низкой чувствительности не могут быть использо¬
ваны в качестве ранних предикторов рестеноза коронарной артерии.Дальнейшее развитие и усовершенствование современных методов —
добутаминовой сфесс-допплер-эхокардиофафии (El-Said Е. и соавт.,
1993), внутрисосудистого ульфазвукового исследования, интракоронар-
ной анпюскопии'(Атьков О.Ю. и соавт., 1996; Буланов Г.А., 1996) и др. -
позволят офаничить проведение повторных инвазивных рентгеноконтра¬
стных анпюірафических исследований для диагностики рестеноза.Таким образом, значение клинических симпто.мов (стенокардии) для
определения возникновения рестеноза, по данным многих исследований,
недостаточно; оно колеблется в широких пределах, хотя в среднем ресте¬
ноз вьывляется у 60—70% пациентов с возобновлением стенокардии после
ТБКА и лишь у 10-20% без ее возобновления. Поэтому лишь в некоторых
случаях рестеноз определяется по возврату си.мптомов стенокардии, но ча¬
ще он остается полностью скрытым и определяется только при системати¬
ческой повторной коронарофафии.Неинвазивные тесты имеют не очень высокое диагаостическое значение
(предсказуюпіее значение положительного теста при наливши рестеноза со¬
ставляет около 50%, тогда как подобное значение офицательного теста при
отсутствии рестеноза значительно выше и составляет 93—95%). Нафузочные
пробы на тредмиле или велоэргометре существенно улучшают диагностику
рестеноза, особенно в случаях одновременного возникновения болевого
синдрома и ишемических изменений на ЭКГ. Однако недостаточная чувст¬
вительность и сгіециф№іность заставляют применять нафузочные пробы в
сочетании с другими методами - эхокардиофафией, радионуклидными ме¬
тодами (планарная сцинтифафия или томофафия), различными биохими¬
ческими маркерами и др. (Лупанов В.П., 1998; Meziiis N. и соавт., 2000).Для выявления безболсвой ишемии миокарда после ТБКА необходимо
шире использовать амбулаторное холтеровское мониторирование ЭКГ,
особенно с МІЮГОканальной регистрацией ЭКГ.Приводим следующее клиническое наблюдение.Вольной Ф.. 62 лет. Диагноз: ИБС, атеросклероз коронарных артеріш, стенокар¬
дия напряженля III ФК.
128Глава VIIРис. 34. ЭКГ в покое больного Ф.: признаков рубцовых и ишемических изменений нет.Рис. 35 Б. ЭКГ при велоэргометрии больного Ф. после ангиопластики:а — ЭКГ (отиедсния Vj—V^) до нагрузки (ЧСС - 74 уд/мин, АД — 140/80 мм
рт.ст);б - ЭКГ на высоте нагрузки при пороговой мошиосш 125 Вт в течение 1 міш
(ЧСС — 135 уд/мин. ЛД - 200/100 мм рт.ст.): на ЭКГ отс\тств\тот ише.мические из-
менеїшя (проба прекращена из-за усталости; болей в сердце не бы.чо);
в — ЭКГ после o^ioNmmTHoro отдыха.Пример демонс'фирует чтюличеіоіе толерантности к нагрузке после успешногоML.
функциональные нагрузочные пробы при обследовании специальных групп.129г- I. ‘“Jг? . j, ""tI::'*ТLr і :і .Aj.'
\ :'і| ;tvт»«F
!•«««
“ . »1 <•(Г t * *	^ f •i\h	i! -;Hй’Я кЧ.	: • rj | • :•:ЇІІГ- ■. ггГ’.: Гл.: il
ГГІ’ТТГ’"-.ГТ'' t •••^:.-т--.'г- ; »f ^ ! I . J. . -; ;|i. . I	J .1 ; ' • • f;'rl‘' : !: - 4": . ; '	' I j.і ^ LJ •*-L‘йУЬ'ЇГ:;:--ІГ n:-
•—і t1.a•;с* . It- v< si .	і • ''t- U: :iV -.r. • I' 1;. 3^:.;■'■■■ Г/'ГГ' -'ТІГ
n:. '? .f. !.rrr;-: ;|-rrr^:r^-rj.... ^. ... Vn,	Л Г•n ?ii Ч П!	I T n Cj;:h‘H rU;ii>::li'. И' i .k л:- ц: i-1	b-•'* « ». » <' !• I V y.{ —І». Ь- •	•« •I* «t : : ►* • - * Ч»- « > . ••■I ,mm^ I. _ ; ,	;■•; Г-. ■ '.u.. y- >
'i •-■ і ‘ j _ • jjРис. 35 A. ЭКГ больного Ф. при проведении велоэргометрической пробы доангиопластики:а - ЭКГ до нафузки; отиедеюш V3—Vg (пульс 64 уд/мин; АД — 120/70 мм рт.ст.);
б — ЭКГ на высоте нагрузки (25 Вт х 3 мин, 50 Вт х 3 мин, 75 Вт х 1 мин): косо¬
восходящее сшскеїше сегмента ST в отведениях V5-V5 (появление боли за грудиной;
ЧСС - 105 уд/мин, АД - 160/80 мм рт.ст);в — ЭКГ после одномин\'тиого отдыха: косонисходяшее снижение сегхіента ST в
отведении V5 (боль прошла).lieав5-2212
130Глава VIIРис. 36 А. Данные коронарографии больного Ф. до ангиопластики: в прокси¬
мальном сегменте передней нисходящей артерии определяется концентри¬
ческий стеноз на 90% перед отхождением первой диагональной ветви; огиба¬
ющая артерия стенозирована в проксимальном сегменте на 80%; правая ко¬
ронарная артерия не изменена; локальных нарушений сократительной функ¬
ции миокарда нет; ФВ = 60%.Рис. 36 Б. Данные коронарографии после ангиопластики и установки стента
у больного Ф. в переднюю нисходящую артерию (проф. Самко А.Н.): остаточ¬
ный стеноз (10%) в месте имплантации стента в передней нисходящей арте¬
рии; остаточный стеноз (30%) в огибающей артерии.
inфункциональные нагрузочные пробы при обследовании специальных групп...	1317.2.2.НАГРУ30ЧНЫЕ ПРОБЫ ПОСЛЕ АОРТОКОРОНАРНОГО
ШУНТИРОВАНИЯНагрузочный тест до реваскуляризащш миокардаБольным, которым планируется реваскуляризация миокарда, необ¬
ходима документированная оценка ишемии миокарда и его жизнеспо¬
собности, особенно если заболевание протекает без клинической симп¬
томатики. Часто, однако, это требует более чувствительного, чем нагру¬
зочная проба с регистрацией ЭКГ, теста, особенно при поражении одно¬
го сосуда, и в тех случаях, когда вмешательство планируется на артерии,
снабжающей заднюю (нижнюю) стенку левого желудочка. В этих случа¬
ях применение обычной нагрузочной пробы не проясняет ситуацию в
отношении локализации очага ишемии миокарда, виновником которой
является пораженная артерия. Однако определение исходной толерант-
1ЮСТИ к физической нагрузке, несомненно, может быть полезным
(Mangano D., Goldman L., 1995).Нагрузочный тест после реваскуляризащш миокардаСледует различать две фазы после реваскуляризации. В ранней фазе це¬
лью наїрузочного теста явл>іется оценка непосредственного результата
операции. В поздней фазе (на 3-6 мес и далее), целью нагрузочного теста
является оценка отдаленных результатов проведенного хирургического ле¬
чения и прогноза. В этот период нагрузочный тест может быть полезен в
выборе программ медицинской реабилитации и решении вопроса о воз-
врашении больного к трудовой деятельности.При отсутствии симптомов после хирургического лечения нагрузоч¬
ный тест может применяться д)ы распознавания сердечной и несердечной
причины болей в грудной клетке, которые часто бывают атипичными по¬
сле операции. Неполная рсваскул>іризапия или окклюзші шунта могут
быть распознаны, хотя и не всегда, с помощью нагрузочного теста. Точ¬
ность пробы с физической нагрузкой в выявлении степени (выраженнос¬
ти) ишемии миокарда в этих случаях выше, чем в определении локализа¬
ции ишемии. Одновременное с физической нафузкой применение радио-
изотопных методов исследования помогает определить локализацию ише¬
мии миокарда. У больных с отсутствием симптомов может быть и безболе-
вая ишемия миокарда, особенно в случаях несостоятельности венозных
шунтов. С другой стороны, выраженный положительный тест до операции
и отрицательный после нее коррелируют с успешной реваскулііризацией,
те. с уменьшением числа «коронарных» инцидентов (осложнений) в буду-
иіем, хорошим долгосрочным прогнозом. Однако по значению в прогнозе
заболевания (ИБС) этот тест уступает оценке сократительной функции
миокарда (фракции выброса). Нафузочный тест имеет и свои офаничения
для оценки операций по васкуляризации миокарда. При изменениях ЭКГ
в покое (нарушения ритма и проводимости и др.) результаты теста основы¬
ваются на симптомах, изменении гемодинамических показателей и толе¬
рантности к нагрузке. Однако указанные показатели не позволяют опреде¬
лить очаг ишемии миокарда, поэтому приходится дополнительно прово¬
дить сцинтифафию миокарда с ^oiTl.
132Глава VIIТаким образом, недостаточная чувствительность нагрузочного теста по
сравнению с радиоизотонными и другими методами в выявлении и лока¬
лизации ишемии миокарда (невозможность определить место поражения
коронарных артерий и развития рестенозов) оіраничивают его использо¬
вание в оценке эффективности хирургического лечения ИБС как до вме¬
шательства, так и после него.Особое внимание хиру'ргов и кардиологов заслуживают больные с тя¬
желым ишемическим поражением миокарда, осложнившимся клиничес¬
кими проявлениями недостаточности кровообрашения. Исследование
жизнеспособности миокарда у таких больных крайне важно для определе¬
ния тактаки ведения и пропюза хирургического лечения. При этом наибо¬
лее часто примешштся добутаминовая стресс-эхокардиография и перфу-
зионная сцинтиірафия миокарда, которые более доступны и высоко кор¬
релируют с результатами позитронно-эмиссионной томографии и успеш¬
ной реваскуляризации. Наличие сократительгюго резерва в исходно аки-
нетичных и дискинетичных сегментах подтверждается результатами ус-
пепнюй реваску;ыризации миокарда.В исследованиях, проведенных в РКНПК М3 РФ М.А.Саидовой и со-
авт. (1999), Л.Е.Самойленко с соавт. (1999), показано существование связи
между экстрающей изотопа и инотропным ответом миокарда на вве¬
дение добутамина, что позволяло определять наличие жизнеспособного
миокарда в зоне рубцового поражения и предполагать эффективность по-
следуюших мероприятий по восстановлению перфузии и сократимости
миокарда, в том числе у больных ИБС с низкой фракцией выброса левого
желудочка и недостаточностью кровообращения.7.3.	НАГРУЗОЧНЫЕ ПРОБЫ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ
БОЛЕЗНИУ больных с гипертонической болезнью критерии «ишемии миокарда»
при функциона;п.ных тестах оіраниченьї. Это связано с разными причина¬
ми, в том числе частым исходным изменением конечной части желудочко¬
вого комплекса ЭКГ в связи с признаками гипертрофии левого желудочка.С\6эндокардиальная ишемия и нарушение миокардиального расслаб¬
ления у больных піпертонической болезнью могут объясняться сопугству-
ющим атеросклеротическим сгенозированием коронарных артерий, сис¬
толической перегрузкой левого желудочка, повышением конечного диа¬
столического давления, увеличением вн>тримиокардиального напряже¬
ния стенки, развитием фиброза интерстициальной ткани, дисфункцией
левого желудочка. Кроме того, имеют значение трудности определения ди¬
агностической ценности выявляемых признаков ишемии (неатеросклеро¬
тические факторы коронарной недостаточное™, большое число ложнопо¬
ложительных результатов). Поэтому больнілм с артериальной гапертензи-
ей лучше проводить пробу с дипиридамолом или с ЧПЭС (см. ниже), так
как при этих пробах отмечается меньшее влияние исходного физического
или психического состоянии на ее результат (Азизов В.А. и соавт., 1992).
функциональные нагрузочные пробы при обследовании специальных групп...133Обсуждается вопрос о критериях гипертензипной реакции при прове¬
дении пробы с физической нагрузкой. Считается, что нормальной реакци¬
ей на нагрузку с вероятной 5%-ной ошибкой можно считать повышение
АД до 163/94 мм ртст. Для мужчин и женипін верхней границей АД при ве-
лоэргометрической нагрузке 100 Вт являются 200/ИЮ мм рт.ст. со сниже¬
нием его до 140/90 мм рт.ст. на пятой минуте восстановительного периода.И.П.Замотаев и соавт. (1988) считают, что у здоровых людей время, не-
обходи.мое для нормализации АД, может составлять до 8 минут. Следова¬
тельно, превышение указанных параметров АД и времени его восстановле¬
ния при проведении теста с физической нагрузкой должно рассматривать¬
ся как пшертензивная реакция, что важно для выбора профилактических
мероприятий и диспансерного наблюдения (65, 297, 338).Важным в практическом отношении является выделение клинических
вариантов ответа больных гипертонической болезнью на нагрузку.
А.И.Мартынов и соавт. (1980) с помощью велоэргометрии установили, что
улиц, страдаюпшх ппіертонической болезнью, в ответ на наїрузку наибо¬
лее часто (в 63,5%) определялось значительное повышение преимушест-
венно систолического АД (более 223 мм рт.ст), что было причиной прекра¬
щения пробы. У 12,3% больных отмечен ишемический гипертонический
вариант (повышение АД адекватно мопщости нагрузки), при этом причи¬
нами прекращения наїрузки бьит стенокардия, смещение сегмента ST
ишемического типа или боль в ногах по типу перемежающейся хромоты. У
8,5% больных наблюдался аритмический гипертоничесюїй вариант реак¬
ции на нагрузку, когда систолическое и диастолическое АД повышаются
адекватно мощности нагрузки, но одновременно неадекватно увеличива¬
ется ЧСС, появляются экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия.
У 15,7% больных отмечен систоло-диастолический вариант гипертоничес¬
кого типа — повышение диастолического АД до 130 мм рт.ст. и более при
одновременном значительном увеличении систолического АД.Снижение толерантности к физической наїрузке отмечается >оке у
больных с пограничной гипертонией и по мере нарастания тяжести забо¬
левания она продолжает уменьшаться. Этот факт позіюл>іет рекомендовать
применять у гипертоников нафузки, мощность которых не превышает
750-900 кгм/.чшн.Изометрические нагрузки субмаксимальной величины и длительности
могут служить фактором риска значительного повышения АД. Подьем тя¬
жестей, кистевой жим, гребля сопровождаются значительным повышени¬
ем АД у больных гипертонией, поэтому такие физические нагрузки у них
должны быть минимальными.T.Allison и соавт. (1999) анализировали результаты 7-летних наблюде¬
ний за 150 практически здоровыми людьми, у которых отмечалась выра¬
женная гипертензивная реакция на нагрузку на тредмиле по протоколу
Bruce (максимальное систолическое АД ^214 мм рт.ст.; более 90 персен-
тиль распределения АД при нагрузке). Эти данные сопоставлялись с дан¬
ными попарно подобранных лиц с физиологической реакцией АД на ана-
лопічную наїрузку (в пределах 170-192 мм ртст.; 40-я-70-я персентиль
распределения максимального АД на нагрузке). Всего за период наблюде¬
ния произошло 12 смертельных исходов, 8 из которых — у лиц основной
134		Глава VII(первой) 1-руппы. Суммарно все сердечно-сосудистые инциденты (коро¬
нарная смерть, инфаркт миокарда, инсульт, необходимость аортокоронар¬
ного шунтирования и ангиопластики) случились у 5 человек из контроль¬
ной и 10 — из основной групп. Гипертоническая болезнь развилась у 13 че¬
ловек из конфольной и 37 человек из основной фупп. Гипсртензивная ре-
акііия на наїрузочную пробу у практически здоровых людей при мультива¬
риантном анализе оказалась предвестником развитая гипертонической
болезни (р < 0,02), но не смерти или конкретных кардиологических ослож¬
нений.7.4.	ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ У БОЛЬНЫХ
С СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮПри физической нагрузке аэробный метабоіпізм до определенного
момента полностью удовлетворяет возрастающие энергетические запро¬
сы скелетной мускулатуры. При этом наблюдаегся пропорциональный
прирост объема вентиляции, потребления кислорода и выделения угле¬
кислого газа.Уровень нагрузки, превышение которого сопровождается присоедине¬
нием анаэробного источника энергообеспечения и энергообразования, на¬
зывается анаэробным порогом. При выполнении нафузки малой мощности
потребление кислорода не зависит от толерантности больных к нагрузке,
и, следовательно, насосная функция сердца адекватно обеспечивает энер¬
гозатраты организма. Достижение анаэробного порога у предварительно
тренированных больных со стенокардией и низкой или средней толеран¬
тностью к нафузке всегда сопровождается развитием транзиторной ише¬
мии миокарда и происходит за 1,5-2,5 мин до приступа стенокардии, ли¬
митирующего продолжение пробы с нафузкой. Соответствие величины
анаэробного порога развитию іранзиторной ишемии миокарда свидетель¬
ствует о на;п1чии тесной физиологической связи между снижением толс-
рантноста к нафузке и возникновением неадекватности кііслородноіо
обеспечения мьішечіюй работы и у больных ИБС. В последние годы про¬
бы с дозированной физической нафузкой применяются для оценки тяже¬
сти больных с сердечной недостаточностью, в таблице 23 приведена клас¬
сификация больных сердечной недостаточностью по показателям пробы с
нафузкой.В таблице 24 перечислены показатели, влияющие на переносимость
физической нафузки у больных с сердечной недостаточностью.Офаничение физической активности — ранний симптом хронической
недостаточности кровообращения (ХНК), поэтому измерение физическоіі
работоспособности особенно важно в количественной оценке эффектив¬
ности терапии.Оценка физической работоспособности и сердечной деятельности с
помощью нафузоч1П)1Х тестов у больных с ХНК привлекла внимание кли-
НИІЦІСТОВ недавно, когда появилась необходимость в объективных крите¬
риях оценки показаний и эффеюивности проводимых терапевтических
(Ьункциональные нагрузочные пробы при обследовании специальных групп...	135Таблица 23Классификация тяжести сердечной недостаточности
по результатам нагрузочного теста (Weber К.Т., 1988)Тяжесть сердечной
недостат очностиКлассМаксимальное
потребление
юіслорода,
мл • кг • иинАнаэробный
порог,
мл От • кг • минМаксимальныйсердечныйиндекс,л/мин/м-Нет начальная (сла¬
бая)АБолее 20Более 14Бшее 8Умеренная до среднейВ16-2011-146-8Средняя до выражен¬
нойС10-158-114-6Выраженная (тяжелая)DМенее 10Менее 8Менее 4Таблица 24Некоторые факторы, связанные с переносимостью физической
нагрузки у больных с сердечной недостаточностью1.	Тип нагрулси: велоэргометрия, тредмнл-тест, тест с шестишіттной ході,бой.2.	Протокол нагру.зочного теста.3.	Воспроизводимость теста.4.	Ччіїствительность теста.5.	CHNfHTOMbi прекрапіения нагрузки.6.	Плаиебо-э()к))ект.7.	Влияшіе повторных нагрузочішх тестов на способность вьиюлнять нагрузкл'.8.	Уровеїп. подготовки врачей, проводящих наї рузку у болі.ш.іх с сердечной недо-
статочносп.ю.9.	Взаимосвязь типа нагрузки с cromTOMaNQi ее прекращения.вмешательств, особенно при внедрении новых терапевтических методов и
средств. Поскольку воспроизводимость и информативность обычных по¬
казателей толерантности к физической нагрузке (максимальная длитель¬
ность нагрузки, максимальная се мощность и др.) не являются совершен¬
ными, возникла необходимость в объекгивизации критериев оценки на¬
грузочных тестов. С этой целью во время наїрузочньїх тестов используется
анализ показателей внешнего дыхания и газсюбмена.Максимальное потребление кислорода (V02„ax) считается одним из наи¬
более надежных и воспроизводимых показателей толерантности к физиче¬
ской нагрузке и представляет собой максимальную способность организма
транспортировать кислород тканям и использовать этот кислород во время
Наї-рузки. Этот показатель определяется как наивысшая величина поіреб-
ления кислорода, полученная при нагрузке, несмотря на дальнейшее сеувеличение.
136	Глава VII'^4п:■fC'*v♦ V •V*Предполагалось, что V02nnx как у больных с хронической недостаточно¬
стью кровообращения, так и у здоровых лиц будет обі>ективньім воспроиз¬
водимым критерием толерантности к нагрузке. Однако достижение V02max
треб>'ст выполнений больппк нафузок — на пределе физических возможно¬
стей обследуемых. Последнее связано с определенным риском и обремени¬
тельно для больныхс ХНК, поэтому такие пациенты редко достіігают истан-НОГО V02niax, в СВЯЗИ С ЧЄМ ЛуЧШе ОПреДСЛЯТЬ ПИКОВЫЙ уровень VO2.	кУровень VO2 при ПИКОВОЙ физической нагрузке существенно дополняет ^
информацию о работоспособности пациентов, тем не менее этот показа- й'
тель не совсем о&іїЄктивєн, так как в определенной степени зависит от мо- ^
тиюции пациента и персонала, проводящего тест, относительно момента л
прекращения наїрузки, а также от типа протокола наїрузки.	|Значительным успехом в обі>ективизации состояніїя больных стала
разработка концепции анаэробного порога (АП), под которым понимают
уровень потребления кислорода во время нагрузки, сверх которого аэроб- ^
ное продуцирование энергии дополняется анаэробными механизмами. АП
определяется как точка во время субмаксимальной нагрузки, после кото- й.
рой происходит повышение концентрации лактата плазмы. Этот лактат-
ный порог является результатом недостаточности аэробных механизмов
образования энергии и характеризуется включением в процесс энергообе- J
спечения анаэробного окисления с развитием метаболического ацидоза
(Флоря В.Г., Мареев В.Ю.,1993; Weber К., 1997).	ЩТаким образом, параметры респираторного газового анализа во время Щ
нагрузочного теста тесно связаны с патофизиологией недостаточности
кровообращения. В связи с этим выполнение нафузочных тестов с одно¬
временным измерением показателей внещнего дыхания и газообмена важ¬
но в оценке функционального состояния больных с хронической недоста¬
точностью кровообращения. АП является объективным и достаточно ин¬
формативным количественным показателем выраженности ХНК. Его точ¬
ные цифры могут служить важной информацией в оценке изменений фи¬
зической работоспособности, вызванных лечебными меропри>гпіями, тре¬
нировкой или друшми воздействиями.Наїрузочная проба у больных с сердечной недостаточностью должна
проводиться при стабильном клиническом состоянии пациента по край¬
ней мере в течение двух педель. Клиническая стабилизация подразумевает;
стабилизацию симптомов, отсутствие в покое симптомов и постуральной
гипотензии, стабилизацию недостаточности кровообращения (отсутствие
потребности в увеличении дозы диуретиков в течение 1 недели), отсутст¬
вие признаков выраженного застоя в легких, стабилизацию функции по¬
чек (нормальный уровень креатинина) и нормальное или мало измененное
содержание электролитов крови (363а).Велоэргометрическое исследование у больных с сердечной недостаточ¬
ностью проводится в основном по протоколу субмаксимальной нафузоч-
ной пробы, описанной в главе 4.2 (исходная нафузка 150 кгм/мин, нафуз-
ка возрастает на 150 кігі/мин с каждой ступенью, длительності. которой
3 минуты). Другой разновидностью ВЭМ-пробы является следующая: про¬
ба выполняется на велоэргометре в положении больного сидя в седле; на¬
чальная нафузка - 30 W (около 180 кгм/мин), нафузка ежеминутно увели-
функциональные нагрузочные пробы при обследовании специальных групп.137чивается на 10 W (60 кі м/мин) ііли па 1 ME до достижения указанных в
разделе 4.2. критериев прекращения пробы; общая продолжительность на-
ірузочной пробы не должна превышать 8—12 мин. Как показывает наш
опыт, проба информативна и вполне удовлетворительно переносится боль¬
ными II и III функционального класса ХНК.В таблице 25 рассмотрены система транспорта кислорода и факторы,
которые могут вмешиваться в ее функционирование.Таблица 25Система транспорта кислорода и факторы, которые могут
вмешиваться в ее функционированиеКомпонентПричины таудшения ф>іпахииBдI.Ixae^^ый возд\'хЛегкие: КСНТИЛЯШІЯ, днф
фузия, пер^)узияГемоглобинЖел>'дочковая насоснаяф\Т1КЦИЯРаспределение артериаль¬
ного кровотокаНейромышечные и мышеч
но-скелетные фчТГКШП!Фактор мотииаиииЗагрязнеіпіе, вдыхание дьгма сигаретУху;аиеіпіе вентиляции и/или ди(1хі)узші, ііі\аітиро-
ваниеУменьиіение массы эритроиитов, \иеличешіе сродст¬
ва гемоглобина к кислороду (иаиример. образование
карбоксигемоглобина)Ишемическая (коронарная) болезнь сердца, ішіешія
миокарда, инфаркт миокарда, дис(})>іоація клапаїювСуокеїше артерий (например, при атеросклерозе)Нар\тиение мозгового кровообращения, аритмия,
нархтцение движеїшя в резулі.тате травмыОсанка (поза), депрессия, беспокойство, тревогаПроба с 6-минутной ходьбойУ больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) выполне¬
ние велоэргометрии или тред\н!л-теста сопряжено со сложностями, обус¬
ловленными тяжелым состоянием больных, кроме того, при проведении
этих нагрузочных проб необходимо налотие медицинского персонала, вла¬
деющего основами реанимационных мероприятий. Поэтому для определе¬
ния физической активности у больных с ХСН находит применение более
простая проба с 6-минутной ходьбой. Суіь се заключается в измерении рас¬
стояния, проходимого больным обычным шагом за это время. Если у боль¬
ного во время проведения пробы появляется или усиливается одышка, сте¬
нокардия, усталость, головокружение или какие-либо другие симптомы, то
они регистрируются врачом и служат основанием для решения вопроса о
Необходимости прекращения пробы.6-минугная ходьба проіюдится в коридоре длиной в 30 метров, разделен¬
ном на интерва;и>1 в 1 метр. Кажшлй больной предварительно проходит специ¬
альный инструктаж. «Целью этой пробы является определение того .макси¬
138		Глава VIIмального расстояния, которое вы можете пройти за 6 мин. Вы начинаете с
этой точки, доходїгге до 30-метровой отметки, сразу возвращаетесь обратно и
продолжаете ходьбу вновь. При необходимости можете замедлить темп ходь¬
бы. Если же вы не испытываете одышки или мышечной усталости, не замед¬
ляйте темпа ходьбы, чтобы быть уверенным, что не могли бы пройти большую
дистаншію за этот интервал времени». Если пациент пойдет слїішком быстро
и будет вынужден остановиться, то эта пауза также включается в 6 мин. Тест-
ходьба проводится каждым больным дважды с интервалом в 4-5 часов для
уточнения дистанции и определения воспроизводимости (227, 262).Наблюдается взаимосвязь между пиковым поіреблением кислорода и
пройденной дистанцией. У больных с пиковым потреблением кислорода
между 10 и 20 мл на кг веса в минуту дистанция варьирует от 150 до 600 ме¬
тров, а при потреблении юіслорода 20-25 мл/кг*мин — до 600-750 метров
(Poole-Wilson P., 2000). Пациенты, способные за 6 мин преодолетьот 426 до
550 м, соответствуют легкой ХСН (I ФК); от 300 до 425 м — умеренной ХСН
(И ФК); от 150 до 300 м — средней ХСН (III ФК); менее 150 .м — тяжелой
ХСН (1УФК)(30а).Тест достаточно полезен и инс^юрмативен по целому ряду парамеїров.
Его проведение возможно практически у всех больных с ХСН независимо
от степени выраженности сердечной деко.мпенсации, так как он вполне
приближается к повседневной физической активности больных. Кроме то¬
го, для выполнения этого теста не требуется специального оборудования,
он прост в проведении, безопасен, хорошо воспроизводим, с его помощью
можно достоверно судить о физической активности, толерантности боль¬
ных ХСН к физической наїрузке и ее динамике под влиянием лечения.7.5.	ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ ПРИ НАРУШЕНИЯХ
РИТМА СЕРДЦАОценка состояния больных с нарушениями ритма сердца или с подо¬
зрением на них с помощью наїрузочной пробы имеет особую значимость у
лиц с синкопальными состояниями и выраженной брадикардией. У лиц с
собственно нарушеншіми функіщи возбудимости (т.е. с экстрасистоличес-
кой аритмией и пароксизмами различных тахикардий) это исследование
имеет меньшую значимость.Парадоксальності) применения нагрузочіюй пробы заключается в том,
что она в состоянии вьшвить лиц как со склоіпіостью к избыточной возбуди¬
мости миокарда, так и лиц, склонных к синкогшп>ным состояниям, т.е. с
кратковременной потерей ф>пікции возбудимости. Нарушения возбудимости
миокарда могут быть коронарогснными, и в этих случаях проводится выявле¬
ние и уточнение характера нарушений ритма на фоне коронарной патологии.Нагрузочный тест проводят у больных с частой желудочковой экстра-
систолией, которая может являться причиной желудочковой тахикардии.
При некоторых синдромах, таких, как дисплазия выносящего тракта пра¬
вого желудочка, удлинение интервала QT, при нагрузке также может вос¬
производиться желудочковая аритмия. Хотя использование максимально-•Ч.Г.:.V-.о"f.
■V • -* -I
і /■
функциональные нагрузочные пробы при обследовании специальных групп...139ГО нагрузочного теста у больных с риском аритмии в 2,5% случаях приво¬
дит к нарушениям ритма, требующих для их купирования кардиоверсии,
внутривенного введения антиаритмических препаратов и реанимации, тем
не менее даже у этой категории больных его применение оправдано
(Young D. и соавт., 1984; Hohnloser R., 1997).Возможно проведение нагрузочной пробы и во время электрофизиоло-
гического исследованіія сердда, что может иметь важное диагностическое
и лечебное значение. Выявление нарушений возбудимости у пациентов без
ИБС, что подтверждено в том числе с помощью отрицательной нагрузоч¬
ной пробы, указывает на менее опасный характер аритмии и, следователь¬
но, сильно влияет на определение прогноза и метода лечения.Аритмогенное действие наїрузки обуаювлено рядом физиологических
факторов: увеличением ЧСС, повышением АД, увеличением выброса ка-
техоламипов и повышением активности симпатической нервной системы,
нарастанием тканевой шпоксии, ацидоза и др. Наибольшее практическое
значение имеет выявление с помощью паїрузочньїх проб желудочковых
форм нарушений ритма у больных ИБС, что является важным для оценки
тяжести этнического состояния и прогноза у этой категории больных.
Следует отметиті., что нарушени>1 ритма сердца, в том числе и желудочко¬
вые, могут появиться на высоте наїрузки и в восстановительном периоде
также у лиц без какой-либо органической патологии.Однако у пациентов с ИБС желудочковые аритмии в основном наблю¬
даются на более низких ступенях наїрузки, при меньшем приросте ЧСС,
ІГГО обусловлено распространенностью коронарного атеросклероза, нали¬
чием и обпшрностью рубцовых изменений миокарда. Пробы с физической
нагрузкой особенно важны в выявлении потенциально опасных и угрожа¬
ющих жизни аритмий, однако воспроизводимость их результатов все же
невысока (Голицын С.П., 1997). Поэтому у больных с аритмией наїрузоч-
ные пробы должны проводиться персоналом, готовым к оказанию экс-
іренной (в том числе реанимационной) помощи, в помещении, имеющем
соот ветствующее техническое оснащение и набор лекарственных средств.В таблице 26 суммированы показания к проведению нагрузочной про¬
бы у больных с нарушениями ритма сердца.Таб. шца 26Показания к нагрузочной пробе у больных
с нарушениями ритма сердца1.	Исследование нархтиений ритма у бо;и>ных с имллантированным частотно-адап-
тиронашUJM кардиосгим>'лятором.2.	Опенка состояния бшьнььх с извесшон аритмией шпі с подозрением на арит-
>01ю, вызываем\то нагрузкой.3.	Оценка медикамеїггозного, хирурпіческоголечения (втом числе после катетер-
ной дестр\таіии шш аблаиии и>тей) аритмші, вызьшаемых физической нагруз¬
кой (вк/иочая (І)ибрнлляиию желудочков).4.	Исследоваїиіе изо;іированной желудочковой зкстрасистоліш у бші.ньгх средне¬
го іюзраста без др>тих доказательств наішчия ИБС.5.	Исследоваїше и.ю;шрованной желудочковой зкстрасистоліш у молодых болычых.
140Глава VIIУ больнььх с нарушениями ритма различной природы при наїрузке может
наблюдаться исчезновение эктопической активности, регастрируюшейся в
покое, ч го объясняется подавляюілим э4>4>ектом возрастающей часіх)і ы сину¬
сового ригма. Эга реакция в отве г на наїрузку сама по себе не позволяет су¬
дить об этио.чогии аритмии, так как усугубление нарушений ритма сердца и их
исчезновение встречаются и у пракг№іески здоровых лиц, и у бош>ных ИБС,
и при других заболеваниях как варианты индивидуальной реающи на физиче¬
скую рабоїу. Следовательно, развитие желудочковой эктопической активнос-
ги не является спещіфической реакцией на вьшвление ИБС, так как и желу¬
дочковая экстрасистол ИЯ, и желудочковая тахикардия могут развиваться в от¬
вет на наїрузку у бол1.ных как с ишемией, так и без ишемии миокарда.При физической наїрузке іюзможно исчезновение сушествующего
синдрома WPW, что может быть связано с симпатикотонией, которая по¬
вышает проводимость в аїриовенгрикуляріюм узле и дополнительных пу¬
тях проведения возбуждения (продвигающийся более быстро по обходным
путям импульс застает их в периоды рефрактерности и поэтому блокирует¬
ся). в результате регистрируется узкий комплекс QRS с нормальной про¬
должительностью интервала PQ.Появление блокады левой ножки пучка Гиса или эктопической желу¬
дочковой активности могут быть предвестниками развития дисф>'нкции
желудочков при различных формах кардиомиопатии.Кроме того, у больных с коронарной патологией желудочковые нару¬
шения ритма M017T существовать и до нагрузки, а наїрузка может способ¬
ствовать их исчезновению.Возпиюювепие аріггмиіі во время физической наїрузки отмечается пе ioju>-
ко у больных ИБС, по и при друпіх сердечно-сосудистььх заболеваниях, особен¬
но при кардиомиопатшіх, сердечной недостаточности. У больиьгхс признаками
органического поріїжепия сердца нередко появляются фупповые желуцочко-
15ЫС эксфасистолы и.;іи даже эпизоды желудочковой іахикардии, причем при¬
мерно у 10% пациентов выраженные желудочковые ари імші выяачяю гся толь¬
ко ІЮ время проііедепия пробы с физической нафузкой. Наш опыт выполнения
1ЫСЯЧ проб с физической нафузкои показывает, что даже у больпььх ИБС перед
возникновением выраженных желудочковых аритмий злекі рокардиоірафичес-
кпе признаки ишемии миокарда наблюдаются достаточно редко.Появление фупповых желудочковых эксфасистол и/или желудочковой
гахикардии во время проведения пробы с физической нафузкой является
показанием к более детальному обследованию больного с оценкой функци¬
онального состояния миокарда; при этом результаты пробы нередко дают
существенн>'ю клиническую и прогностическую информацию (Rodriguer L.
и соавт., 1990). Например, высокая толерантності^ к физической наїрузке,
отсутствие изменений ЭКГ в синусовых комплексах до и после желудочко¬
вых аритмий свидетельствуют о благоприятном прогнозе. Низкая толерант¬
ность к физической нафузке, наличие ЭКГ-признаков ишемии миокарда в
момент возникновения желудочковых аритмий или после их прекращения
указывают на выраженное поражение коронарных артерий и миокарда.У больных с хорошо воспроизводимыми желудочковыми аритмиями во
время наїрузки повторные пробы с физической нафузкой используют для
подбора и оценки эффективности антиаритмической терапии.
функциональные нагрузочные пробы при обследовании специальных групп...	141Метолика выявления нарушений возбудимости миокарда с помощью на-
фузочной пробы обьмная. В целях предосторожности у болы1ых с органичес¬
кими поражени>1ми сердечно-сосудистой системы следует придерживат1>ся ме¬
тодики назначения субмаксимальной наїрузочной пробы, описанной выше.Уже указывалось, что нагрузочная проба способна также провоцировать
синкопальные состояния, что может быть связано с дисфункцией синусо¬
вого узла, атриовентрикулярной блокадой, с тахикардией (тахііаритмией)
либо с атеросклеротической или иной энцефалопатией. Обморок при на-
фузке, обусловленный тахиаритмией, может быть связан как с тахикарди¬
ей, сопутствующей ишемии миокарда, так и с друпіми патофизиологичес¬
кими факторами. В связи с низкой чувствительності.ю нагрузочных проб в
выявлении и дифференциации синкопальных состояний и патологической
брадикардии примешіются специальные пробы, описанные піїже.Синокаротидная пробаСинокаротидную пробу проводят для определения реакции сердца (глав¬
ным образом сердечного ритма) на раздражение блуждающего нерва. Эгу
пробу чаше используют для купированіія атак суправентрикулярной паро¬
ксизмальной тахикардии, а также для выявления синдрома слабости синусо¬
вого узла. Пробу проводят в положении болі>ного «лежа на спине». Перед
пробой регистрируют исходную ЭКГ. При изучении изменений ритма под
влиянием раздражения блуждаюпіего нерва выбирают то отведение ЭКГ, где
лучше виден з>^ц Р. Врач надавливает на сонную артерию в области правого
сонного треугольника на уровне щігговидіюго хряща массирующими движе-
НІЇЯМИ. Одновременно регас'фируется ЭКГ. Продолжительность пробы
обычно составляет 4—6 с, но не более 10 секунд. При замедлении ритма серд¬
ца или ухудшении состояния и самочувствия пациента пробу прекращают.При проведении этой пробы возможны серьезные осложнения, в част¬
ности обморочное состояние и даже асистолия, в связи с чем необходима
определенная осторожность. Проба прошвопоказана больным с наруше-
пия.ми мозгового кровообращения и атеросклерозом мозговых сосудов,
липа.м с тяжелыми органическими поражениями сердечной мышцы, а так¬
же больным, имеюпшм новышенн>'Ю чувствитсішпость к ваіусньїм влия¬
ниям (Дощицин ВЛ., 1999).Ортостатическая пробаПри переходе из горизонтального в вертикальное положение происходит
торможение парасимпатіїческих и усиление симпатшеских віпіяний на сердце,
что приводит к развитию сішусовой тахикардии. У здоровых лиц и у ліщ с нару¬
шением вегетативной регул>пши изменение ритма происходит по-разному.Ортостатическа>1 проба проводится для дифференциальной диагности¬
ки нейрониркуляторных расстройств кровообращения. При нроведении
пробы первые 15 минут обследуемый находится в горизонтальном положе¬
нии (лежит на спине) с приподнятой головой, после чего проводится реги-
сграция ЭКГ покоя и определяется ЧСС и АД. Далее, по команде, пациент
быс фо и без задержки принимает вертикальное положение и стоит по стой¬
ке «смирно» в течение 10—20 минут. В течение всего периода стояния
(на 1-й, 3-й, 5-й, 10-й, 15-й минутах) проводится непрерывная регастрация
142	Глава VIIЭяектрофизиологическое тестирование предусматривает пведсние кате¬
теров с электродами для регистрации параметров элекфической активнос¬
ти сердца с тем, чтобы определить, могут ли возникнуть желудочковая тахи¬
кардия и;п1 другие виды аритмий. Электрофизиологическое исследование
может иметь диагаостическ>то и пропіостическуіо ценность. Для пациен¬
тов с относительно стабильными причинами желудочковой тахикардии,
например рубцами после инфаркта миокарда, прогнозировагте на основа¬
нии элскгрофизиологических исследований представляется наиболее ин¬
формативным. В исследовании P.Podrid и T.Graboys (1984) смертность в те¬
чение 1 года наблюдения оказалась в 3 раза выше у больных с появлением
желудочковых нарушений ритма при нагрузке по сравнению с теми, у кого
аритмия возникала только в покое. У больных, полу^іаюших антиаритмиче-
скую терапию, выявление устойчивой желудочковой экстрасистолии при
нагрузочном тесте связывают с высоким риском внезапной смерти (53).ЭКГ и измеряется АД. Затем пациент вновь возвращается в горизонтальное
положение. При этом продолжается регистрация ЭКГ и измеряется АД Щ
(в тех же промежутках времени, вплоть до нормализации последнего).	’У здоровых лиц при проведении ортостатической пробы вставание сопро¬
вождается кратковременным подъемом систолического и диастолического
АД на 5-10 мм рт.ст., хотя возможно и снижение давления в пределах тех же
цифр. ЧСС несколько возрастает (в среднем на 17% от исходной величины).
После возвращения в горизонтальное положение через 1 —3 міш основные ге- |
модинамические показатели восстанавливаются до исходных. При проведе-
НИИ спекгральпого анализа ритмограммы во время акіивной ортостатической |
пробы появляется увелотепие мощности низкочастотной части спектра.	^Патологическая реакция на ортостатическую пробу проявл>іется в виде
более выраженного из.менения АД и учащения ритма (иногда прирост ЧСС
достигает 50% от исходной величины). Кроме того, требуется более дли- f
тельньп”! период для восстановления исходных показателей ЧСС и АД (Ря-
быкина Г.В., Соболев А.В., 1998).Дыхательная проба	%Изучение ЧС(Г и вариабельности ритма производят сначала при спо-
КОЙНОМ дыхании, а затем во время гл>'бокого дыхания. Пациент спокойно
сидит, его просят сделать глубокие вдох и вьщох и далее дышать реі-улярно
с частотой 6 дыханий в минуту, что соответствует 5-сскувдной длительнос¬
ти как вдоха, так и выдоха. При этом измеряется различие между макси¬
мальной и минимальной ЧСС в течение дыхательного цикла, для чего ис¬
пользуют либо разность между максимальной и минимальной ЧСС, либо
отношение одной величины к другой - так наз. «отїюшение выдоха к вдо¬
ху». В норме зависимость ритма сердца от дыхания известна как синусовая
аритмия и представл>іет собой синусоидальные изменения в частоте ритма
с увеличением на вдохе и уменьшением на выдохе. Разброс ритма в зависи¬
мости от частоты дьіханіія уменьшается с возрастом. По выраженности ды¬
хательной арит.мии можно судить о тонусе блуждаюпщх нервов.Для оценки парасимпатической активности используются также каш¬
ле вая и холодовая пробы.!I t.К
функциональные нагрузочные пробы при обследовании специальных групп,143С помощью радионуюівдной сцинтиграфии миокарда показано, что
аритмии, позникаюпгае при наїрузке у больных, перенесших инфаркт мио¬
карда, связаны с гипоперфузией выживших участков миокарда в рубцово-
измененной зоне. Больные с нарушением ритма сердца и значительным су¬
жением просвета коронарных артерий подвержены повышенному риску
внезапной смерти. Появление желудочковых зкстрасистол в покое во время
24-часовой репістрации ЭКГ по Холтеру и во время наїрузочной пробы оз¬
начает, что такая опасность существует, особенно у больных с распросіра-
ненным стенозируюшим коронарным атеросклерозом и дисф>'нкіціей лево¬
го желудочка. Чем больше плошадь рубцовых изменений в миокарде, тем
более вероятно развитие желудочковых аритмий. Согласно этому у больных
с нарушениями ригма во время наїрузочпой пробы летальность определяет¬
ся функциональным состоянием левою желудочка. Таким образом, основ¬
ное клиническое значение желудочковых экстрасистол заключается в том,
что они могут предшествовав появлению у больного желудочковой тахи¬
кардии, трепетания желудочков и привести к внезапной смерти.Н.А.Мазур (1985) выделяет вторичные факторы риска внезапной смер¬
ти у больных хронической ИБС: увеличение объема сердца, ишемическую
депрессию сегмента ST на ^юне низкой толерантности к физической на-
фузке, желудочковую экстрасистолию, а также степень коронарного ате¬
росклероза и нарушение функции левого желудочка (асинергия в двух и
более сег\іентах). Было найдено, что сочетание этих признаков значитель¬
но увеличивает риск внезапной смерти.В таблице 27 приводятся факторы риска внезапной смерти вследствие
аритмии и методы их вьывления у больных ИБС (Дошицин В.Л.,1999).Таб.'Шца 27Факторы риска внезапной смерти вследствие аритмии, их проявления
и методы выявления у больных ИБС (Дощицин В.Л., 1999)Факторы рискаПроявленияМетоды выявленияЭлектрическая песта
бшіьность миокардаДисфчтгкция лешго
желудочкаИшемия шюкарда•	Угрожаемые желудочко¬
вые apvn^nm•	Сшіжеіпіе вариабельнос¬
ти pHTNia•	У/Ціинешіе интервала QT•	Снижение сократитсль-
ной ф\икиии миокарда•	При шаки сердечной не¬
достаточности•	Изменеіпія ЭКГ•	Ангинаіьш.ш синдромДлите.тіьная регистрация
ЭКГНагрузочные тестыЭлектрофизиологичес-
кие исследования сердцаЭхокардиофас1)няХолтероьское монитори
рованле ЭКГ
Нагрузочные тесты
144Глава VII7.6.	ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ У БОЛЬНЫХ
с ПОРАЖЕНИЕМ сонных АРТЕРИЙ
и АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ7.6.1.	ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ ПРИ ПОРАЖЕНИИ
СОННЫХ АРТЕРИЙРазнообразные пораження сонных артерии яв;ыются наиболее частой
причиной ишемических нарушений мозгового кровообрашения. Стеноз
устья внутренней сонной артерии (ВСА) (там наиболее часто располагается
атеросклеротическая бляшка) составляет более 65% от всех поражений
брахиоцефальных артерий. Гемодинамически значимый стеноз (более
70%) приводит к снижению пер(^)узионного давления в сонной артерии
дисгальнее поражения и как следствие — к снижению перфузии в ветвях
ВСА — в средней и передней мозговых артериях. В этих условиях воздейст¬
вие экстраперебра;п.ных факторов (снижение АД, пери{|х;рическая вазоди-
латация и др.), приводящее даже к кратковременному дополнительному
снижению уровня перфузии, может вызват1> развитие ишемии.Синдром каротидного синуса. К появлению синкопальпых состояний
моїуг приводить стенозируюпше заболевания крупных сосудов, принима¬
ющих участие в кровоснабжении головного мозга (в первую очередь бас¬
сейна сонных артерий).Диагноз синдрома каротидного синуса (КС) может быть установлен с
помощью провокационной пробы с массажем КС, которая проводится по¬
средством 5—6-секундного массажа синокаротвдной зоны в положении
пациента лежа. Проба оценивается как положительная после развития
асистолии желудочков продолжительностью более 3 с или падения систо¬
лического АД ниже 50 .мм рт.ст. Проба информативна у 26—41 % пациентов
с синкопалып>1МИ состояншіми неясного генеза. Однако при отсутствии у
обследуе.мых клинических проявлений синдрома КС проба оказалась лож¬
ноположительной у 10% прак пічески здоровых пациентов, у 17% гиперто¬
ников и у 20% людей, страдающих различными заболеваншіми сердца и
внутренних органов. При увеличении продолжительности пробы до 10 с и
более, атропинизации пациента с целью вьіявленші ішзопрессорного ком¬
понента, двустороннем массаже КС в положении пациента как лежа, так и
стоя чувствительность метода повышается до 49%, а специфичность — до
96% при высокой воспроизводимости результатов (171а).Изучение так называемого «церебрального перфузионного резерва»
стало возможным с введение.м активационных проб, которые провоцируют
дилатацию церебральных сосудов. «Маркером» ответной реакции на по¬
добные пробы является динамика перфузии (поданным радионуклидгплх
методов обследования) или средней скорости кровотока в средней мозго¬
вой артерии (поданным трапскраниальной допплероірафии) в ответ на га-
перкапнию (СО2 - реактивность) шт внутривенное введение ацетазола-
мида (диамокса, диакарбії) (Лелюк С.Э. и соавт.,1995).Перфузионный резерв головгюго мозга исследуется в неврологической
клинике с по.мощью вазоактивных стимуляторов, позволяюищх оценить
возможности прироста мозгового кровотока сообразно активизируемым
функциональные нагрузочные пробы при обследовании специальных групп...	145метаболическим потребностям. В частности, тест с ингаляцией СО2 широ¬
ко применяется для оценки сосудистого мозгового резерва с помощью ме¬
тода однофотонной эмиссионной компьютерной томографии. Сходной
эффективностью в оценке резервных возможностей мозгового кровотока
обладает и ингибитор карбоангидразы - ацетазоламид. Другим наиболее
активным веществом, участвующим в регуляции церебрального артери¬
ального сосудистого кровотока, является аденозин, относящийся к силь-
ны.м вазодилататорам церебрального сосудистого русла.Проба с внутривенным введением аденозина (80 мкг на 1 кг массы
тела) в сочетании с однофотонной эмиссионной компьютерной томо-
ірафией мозга с маркером мозгового кровотока 9^тТс-гексаметилпро-
пиленаминоксимом используется в качестве фармакологического теста
для оценки мозгового кровотока. При этом оценивается взаимоотно¬
шение изменений, вызываемых аденозином, в частности межполушар-
ной асимметрии, с анатомической выраженностью атеросклеротичес¬
кого стенозирования внутренней сонной артерии (Плотников М.П. и
соавт., 1997).Особое вни.мание в последние годы уделяется неинвазивной оценке
состояния атеросклеротическііх бляшек с помощью дуплексного сканиро¬
вания, точность которою в сравнении с «золоты.м стандартом ангиоло¬
гии» — ангиоірафией — составляет не менее 93% при степени стеноза
ВСА от 50 до 99%; при небольших стенозах (до 50%) она несколько ниже,
но также считается очень высокой - 84%. Ценность метода, прежде все¬
го, обусловлена его возможностями непосредственной визуализации
сонных артерий (состояние стенок, размер и структурные особенности
атеросклеротических бляшек). Сопоставление результатов, полученных с
помощью этого метода, с интраоперационными данными в выявлении
осо(5енно внуфибляшечных геморрагий, являющихся более точным мар¬
кером из1>язвления, разрыва бляшки и адгезии фомбоцитарных масс на
ее поверхности, колеблется от 67 до 81%, что зависит от качества скане¬
ров и навыков исследователей. По мерс совершенствования приборов
;иія дуплексного сканированіія точность в изучении состояния бляшки
будет неуклонно возрастать.Механизм, по которому стенозирующий процесс сонных артерий про¬
является очаговой симптоматикой, еще до конца не вьыснен. Если счи¬
тать, что появление симптомов - результат гипоперфузии, то в этих случа¬
ях ведущее место занимает степень стеноза ВСА; если же симптомы — ре¬
зультат артерио-артериальных эмболий, то строение атеросклеротической
бляшки может быть более значи.мым фактором.Транзиторные ишемические атаки являются высоким фактором риска
инсульта, именно они наиболее часто связаны со строением атеросклероти¬
ческих бляшек (при них чаше выяв/шются эмбологеьшые атеросклеротиче¬
ские бляшкії — «мягкие» и «гетерогенные»). Механизм артерио-артериаль-
ных эмболий может быть реализован независимо от степени стеноза ВСА и
непосредственно связан со строением атеросклеротической бляшки.Таким образом, развитие церебріиіьной ишемии у больных со стеноза¬
ми сонных артерий зависит от степени суженті просвета и морфологичес¬
кого состояния атеросклеротической бляшки.
146Глава VIIХирургическое лечение больных с «симптомными» стенозами более
70% (каротидная эндартерэктомия), безусловно, показано и имеет преиму¬
щество перед медикаментозной терапией в плане лечения транзиторных
ишемических атак и профилактики повторных инсультов (Покров¬
ский А.В., 1995).7.6.2.	ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАГРУЗОЧНЫЕ ПРОБЫ
У БОЛЬНЫХ С ПОРАЖЕНИЕМ АРТЕРИЙ
НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙу больных с атеросклерозом нижних конечностей переносимость физиче¬
ской нагрузки можно определить с помощью тредмила при стандартных усло¬
виях (например, при скорости ходьбы 3,2 км/ч и наклоне дорожюі, равном 7
фадусам). Пациент должен быть ознако\иен с процедурой, чтобы соїрудни-
чать с персоналом, ведушлм обследование. При обследовании определяют пе¬
риод до юзпикновспия болей в результате ипіемии и время, коїда боли вынуж¬
дают пациента прекратить ходьбу (Duprez D. и соавт., 1999). Расстояние, соот¬
ветствующее периоду безболеюй ход!^бы, и общее провдспное расстояние вы¬
ражают в меграх. Поскольку воспрііятие боли носит субілктивньїй характер,
предлагается более обьективная оценка результатов испытания: измеретіе ар¬
териального давления на участке, расположенном дистальнее поражения.С помощью плетизмографии при венозной окклюзии определяют увели¬
чение объема конечности, вызванное непродолжительным веностазом.
Полученные данные используют для измерения кровотока. Однако крово¬
ток в покое может оставаться неизменным даже при тяжелом окклюзион¬
ном поражении артерий, поэтому для увеличения чувствительности мето¬
да и для получения более полной информации о функциональных возмож¬
ностях артерий после физической нагрузки или другого сосудорасширяю¬
щего воздействия, следует определять гиперемический кровоток. Исполь¬
зуемые в этой процедуре сенсорные элементы имеют оі-раниченний срок
действия и должны реіулярно меняться.Для обьективгюй оценки выраженности синдрома перемежающейся хро¬
моты у болыплх с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних ко¬
нечностей применяется нагрузочный тест на тредмиле, модифицирован¬
ный для данной кагегории больных S.Carter в 1972 году, где используется
бегущая дорожка с постоянной заданной скоростью от 1,5 до 2 миль в час
и постоянным уровнем наклона (от О до 12%). Однако результаты исследо¬
ваний свидетельствуют о высокой вариабельности показаний тредмил-те-
ста у этой категории больных при его повторных проведениях (процент ва¬
риабельности составляет 30-45% от исходных значений безболевой дис¬
танции ходьбы и максимальной дистанции ходьбы в метрах). Этот фено¬
мен, по-видимому, связан с адаптацией пациентов к нафузочному тесту,
который с каждым разом становится все более физиологичным для боль¬
ного. Поэтому при оценке эффективности терапии у этой фуппы больных
за положительный результат принимают лишь прирост указанных выше
показателей более чем на 50% (Hiatt W. и соавт., 1995).
функциональные нагрузочные пробы при обследовании специальных групп...	1477.6.3.	ПРОБА НА РЕАКТИВНУЮ ГИПЕРЕМИЮОбоснование к применению. Кровоснабжение органов и тканей в ус¬
ловиях покоя длительное время сохраняется на нормальном уровне да¬
же при выраженной сосудистой патологии. Не является исключением в
этом аспекте и кровообращение в нижних конечностях при облитери-
рующем атеросклерозе периферических артерий. Стабильность крово¬
тока в ногах в этих случаях обеспечивается не только местной вазоди-
латапией, но и выраженной сетью коллатеральных сосудов. В связи с
этим для целей ранней диагностики нарушений периферической гемо¬
динамики и оценки функциональных сосудистых резервов в клинике
широко используются нагрузочные пробы, моделирующие реактивную
и рабочую гиперемию мышц нижних конечностей (Карпов Р.С., Дуд¬
ко В. А., 1998).Проба на реактивную гаперемию основана на том, что после временно¬
го прекращения кровоснабжения мышцы уровень восстановившегося кро¬
вотока прсвьппает исходнл'ю величину вследствие сосудорасширяющего
влияния дефицита кислорода и накопления недоокисленных продуктов
тканевого метаболизма, а также в результате снижения миогенного тонуса
сосудов при резком падешш интрамірального давления.Показания и противопоказания. Проба показана больным с пораже-
ІШЄМ периферических сосудов для оценки функциональных сосудистых
резервов, в ТОМ числе в динамике изучения эффективности лечения. Она
используется у больных со стенозирующим атеросклерозом перифери¬
ческих артерий, при гипертонической болезни, а также при назначении
вазодилататоров. Противопоказаниями являются трофические наруше¬
ния тканей вследствие ишемии, а также выраженный тромбофлебит ко¬
нечностей.Методика. Принцип метода заключается в измерении кровотока в ис¬
ходном состоянии, создании механической окклюзии магисіральньїх арте¬
рий конечности на 3-5 мин и регистрации прироста кровотока в сосудах
после снятия компрессии. Исследование проводится в горизонта;п>ном по-
іюжении обслед\'емого, обязательным условием является максимально
полное расслаблегше мьшщ ног, для чего под голеностопные суставы под-
кладывают мягкие валики. В области нижней трети бедер накладывают ре-
зиіювьіе манжеты, в которых с помощью іруши либо компрессора создают
давление, превышающее систолическое АД в подлежащих артериях —
обычно уровень давления в окклюзирующих манжетах достигает
200-250 мм рт.ст. Продолжительность компрессии не должна превышать
5 мин, после чего воздух из манжет бысфо выпускают, непрерывно регис-
ірируя восстановление кровотока в конечности, оценивая скоростные и
амплитудные показатели.Для измерения кровотока в конечностях при пробе на реактивную
гиперемию моїут использоваться импедансные (реовазография и др.),
улыразвуковые (допплерография) методы, а также различные приборы,
регистрирующие механические колебания пульсирующих артерий, та¬
кие как окклюзионные плетизмографы, осциллографы и пр. (Agewall S.
и соавт., 1999).
148Глава VII7.7.	ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ В ДИАГНОСТИКЕ ИБС
у ЖЕНЩИНДиагностика стенокардии у женщин представляет определенные труд¬
ности. Чем более типична картина болевого приступа для стенокардии,
тем больше вероятность, что имеется коронарный атеросклероз. Однако
даже при довольно типичном болевом синдроме у значительной части
женпцш при анпіоі-рафии находят нормальные коронарные артерии. Ви¬
димо, кроме коронарного атеросклероза, другае причины вызывают боль:
синдром X, пролапс митрального клапана, спазм коронарной артерии. По¬
этому обследование женппін с целью вьывления коронарного атероскле¬
роза как причины болевого синдрома может быть более сложным, чем у
мужчин.в настоящее время нет ни одного неинвазивного теста, позволяющего
надежно выявлять женппін с ИБС при скрининге больших контингентов
женщин, у которых нет симпто.мов (80, 94, 336). Тест с физической нагруз¬
кой, являясь доступным методом диагностики ИБС, у женщин значитель¬
но чапіе, чем у мужчин бывает ложноположительным. Особенно высока
частота ложноположительных результатов у женищн с нетипичным для
стенокардии болевым синдромом. Специфичность повышается, если кри¬
терием положительного теста считать депрессию ST не на 1 мм, а на 2 мм.
На положительные результаты пробы, кроме того, может указывать боль¬
шее число отведений, в которых наблюдается депрессия сегмента ST, а так¬
же более длительный период восстановления. Поэто.му результаты теста с
физической нагрузкой у женщин должны оцениваться в контексте всей
клинической картины, а не изолированно (62, 196).Сцинтиграфия с таллием при физической нафузке или фармакологи¬
ческом стрессе, являясь надежным показателем преходящей ишемии мио¬
карда, у женишн имеет ряд оіраничений. Ткань грудной железы ослабляет
радиационный сигнал, что может привести к появлению перфузионного
дефекта, локализованного в переднссепта;п>ной области. Одновременное
использование нагрузочного тсста и визуализации миокарда с по.мощью
таллия повышает предсказательную ценность методов. Сцинтиірафия с
таллием особенно показана женщинам с нетипичными симптомами сте¬
нокардии, так как в подобных случаях вероятность ложноположительного
теста с физической нафузкой достаточно высока (205, 254).О том, что диагностическая ценность нагрузочных проб при диагностике
ИБС у женщин действительно невелика, свидетельствуют и недавно опубли¬
кованные материалы исследования, в котором оценивалась информатив¬
ность нагрузочной эхокардиофафии.Несмотря на то, что чувствительность и специфичность трех изучав¬
шихся авторами нафузочных проб при диагностике ИБС у женщин не
очень высока, прогностическая ценность офицательных результатов впол¬
не достаточна, особенно для определения риска развития сердечно-сосу¬
дистых осложнений (Shaw L. и соавт., 2000). Новые модификации нафу-
зочной ЭКГ, например дополнительное использование правых фудных от¬
ведений, должны повысить ее диагностическую точность как у муж»пін,
так и у женищн. Если цель обследования заключается в выявлении ИБС с
функциональные нагрузочные пробы при обследовании специальных групп...149поражением нескольких коронарных артерий, чувствительность наїрузоч-
ной ЭКГ возрастает до клинически значимого уровші (см. таблицу 28).
Причины сниженш! диагностической точности наїрузочньїх проб у жен¬
щин до конца не ясны, этот феномен может быть связан с особенностями
функционирования вегетативной нервной системы и желез внутренней се¬
креции, меньшим диа.метром коронарных сосудов и меньишми размерами
сердца. Однако это совсем не означает, что мы должны отказаться от ис¬
пользования у женпщн нагрузочных проб, но их результаты следует интер¬
претировать с особой осторожностью.Отрицательный результат наїрузочного электрокардиографического
теста достаточно надежно исключает диагноз ИБС у женщин с умеренной
вероятност1>ю заболевания. Результатів исследования зависят от квалифи¬
кации исследователя, качества аппаратуры, контингента обследованных
больных, субі>ективности оценки полученных данных.Для того чтобы установить насколько точны перечисленные методы
(электрокардиографическая проба с физической наїрузкой, наїрузочная
сітнтифафия миокарда с 20іті и нагрузочная эхокардиография) в диагно¬
стике коронарной болезни сердца у женщин, были отобраны по МЕД-
ЛАЙНУ работы и проведен метаанализ опубликованных данных за 1966 -
1995 годы. Каждое из исследований (20 по наїрузочпому тесту, 5 по сцин-
тиірафии миокарда и 3 по эхокардиографии) содержаію результаї ы обсле¬
дования не менее 50 женщин, которым был проведен, по крайней мере,
один из перечисленных выше нагрузочных тестов вместе с селектіівной ко-
ронарографией. Показатели чувствительности, специфичности и методо¬
логические характеристики были проанализированы двумя и более неза¬
висимыми экспертами (Kwok Y. и соавт., 1999).В таблице 28 показаны средние показатели каждого из перечислен¬
ных функциональных нагрузочных тестов у женщин. Как видно, наи-Таблица 28Сравнение функциональных нагрузочных тестов у женщинМетод нагрузкиЧисло4>'вствитель-Спсшіфич-Предсказ^шая то'шость
рсзулыатапашіснювностьность+—Нагрузочная37210,610,702,250,55ЭКГ-проба(0,54-0.68)(0,64-0,75)(1,84-2,66)(0,47-0,62)Нагрузочная8420,780,642,870,36синптиграфиямиокарда(0,72-0,83)(0,51-0,77)(1,0-4,36)(0,27-0,45)Нагрузочная2960,860,794,290,18эхокардиогра¬фия(0.75-0,96)(0,72-0,86)(2,93-5,65)(0,05-0,31)Примечание: в скобках теазан 95%-иый яопсритслышй гатервал.
150Глава Vtlбольшей чувствительностью и специфичностью обладала нагрузочная
эхо кардиография.При диагностике ишемической болезни сердца у женшин нагрузоч¬
ные диагностические методы (электрокардиография, сцинтиграфия
миокарда с таллием, эхокардиография) характеризуются умеренной
чувствительностью и специфичностью по сравнению с коронарной ан¬
гиографией.Для демонстрации сложности диагностики ИБС у женщин по клини¬
ческим данным, изменениям ЭКГ покоя и даже по результатам нагрузоч¬
ной пробы приводим следующие клинические примеры.Больная М., 49 лет. Беспокоят боли в области сердца, усиливающиеся при фи¬
зической нагрузке и при подъемах АД. Страдает артериальной гипертонией в те¬
чение 10 лет. Боли в области сердца при подъемах АД наблюдаются в последние
2 года.На ЭКГ покоя (рис. 37 а): ритм синл'совый; ЧСС - 78 уд/шш; конфигурация QS
в отіеденіїях Vi-Vj и .малый з\'бец г в отведениях VJ-V5 не позволяют исключить
р\'бповые изменения миокарда передней стенки левого желудочка.При 11рскардна.1Ы10.м ЭКГ-картированни выявлены нар>тиения вн>трижелудоч-
ковой проводимости, признаки пшертро(|)ии левого желудочка и возможной рота-
Ц1ПІ сердца іюкруї' продолі>ной оси по часовой стрелке.На ЭхоКГ: полости сердца не расширены, небольшое пролабирование передней
митральной стиорки, митра;и>ная недостаточность І-П степеїш, локальные на ріше¬
ння сократимости миокарда отсугствуют.Результаты трсдміїл-теста по протоколу Bruce (рис. 37, б): продолжительность на¬
грузки 3 лшн 37 с; наїрузка зквішалентна 4 ME; исходная ЧСС - 67 уд/мші, на вы¬
соте нагрузки - 116 уд/ш1н. АД до нагрузки — 130/80 мм рт.ст., на высоте нагрузки -
180/110 мм рт.ст; на ЭКГ в отведениях П, ПI, aVF, горизонтгільная депрессия сеімен-
та ST более 1,5 мм, в отведении Vg - медленно восходяшая депрессия сегмента ST на
1 мм; появление отрішатеяі.ного з>'бца U в отведениях V4-V5 (батеїюй сгаадром от¬
сутствовал), но проба прекрашена в связи с измененияліи ЭКГ. связанні.впі, іюз-
можно, с безболевой 1ШІЄМИЄЙ, и расценена как тюложлі-ельная.Даппме коронарографни; сбалансированный тип кровоснабжеіпія сердца; коро¬
нарные артеріпі имеют Т1ШОВОЙ вариант ветвлений и отхождения; коїпу'рьі коронар¬
ных артерш-і ровные, четкие, без признаков стенозирования. Вентрик\'лография -
без измепешпї.Клнпичсскнй диапюз; Гипертоническая болезнь НА ст. Относительная коронар¬
ная недостаточность? Синдром X?Данньгіі пример - образец явно положіггельной пробы с физической нагрузкой
у больной с птертоїигческой болезід.ю, псевдорубцовьвпі изменениялпі па ЭКГ по¬
коя и нормальньвш коронарнылш артериями. По всей вероятноста, изменения
ST—Т при вьтолнеіши пробы с нагрузкой у больной связаны с относительной коро-
нарічой недостаточностью гїшертрофированного шюкарда левоіо желудочка, либо
с поражением мелких ветвей корона рш.іх артергаї.Приводим другой клинический пример.Больная Е, 49 лет. Посплтила с жалобами на ошущение нехватки возд\тса и
одьшгку при ходьбе, подъеме по лестшще. Подобные ошулценця беспокоят в тече¬
ние двуос лет
■ і. .4ч\і••VАфункциональные нагрузочные пробы при обследовании специальных групп.^151YV'^O'S'-П:■ГІЇ...~^УГГГ!И»І5:.'>wi-srr>|g,„..L 	«»И'-*■>..J?>S01
Mc;Оо0)оосmL_СОCQNСО•ОSо.т■		t	 } ■:j v,..‘S. • 	 it;I";т• 1; ,л-«з		;. -ft7.---
1 -	«ь;-...
sіу-і-І и-АІ
іІf -| 'V;l"r'-ii-; !-і.’ :R-■•;!'?.;••:*;
й : iv..;u	,І	; !ІyN-Л ? І\ ' ;Г-л....V іjnVF*Нг.;-?>й‘ V‘Vi/WiІ/ " І!:ti'И-ІІ •' • -'"/ . -..1 •• •'■ти-..-:-Рис. 37 б. Проба на тредмиле больной М.KW(rA/^ гАа)і.V4» І»»'-і: І
‘ - ■ Пі ■■ ' '
Г г .І!іИ-і'5;і?.: .\Л!:І! .^ : '■ и.• н-::;V/Si•ї:'1^-As/4/|vyVv4'
V6» • '/01rob'0)Ф0>i'"."l : :'h\[U', ri--: •••I:;:-"» ' ЛH	'.Z'-^L ; і ^fciiiin^f....^-.Lifcbi#^:. •-’*i- ^ r. -r ‘I ,..t;’..-iРис. 38 a. ЭКГ больной E.(ЛCJitti
154Глава VII- ГГТТГ •••.,\^ ♦».- - •-Т	 ?. . - Т--. .• п....л .. • . х‘ '■ -•• • ■ ••'І ■ itf ■' '■Ч • • ''T-. f * ■‘e - '* , • •T?-"T '!	• •••,.	. .:r; i- ■: I .'. •.-; I •. . •. •/ -j - • ■*•: 1} • ■ f ■ * '. .* ■ . J * г. 1‘ti'! ■ ctГ.'-' ‘ • ‘ v ' ..Щ5ШШчі-тЧ-Ь—гт-	г.»<m	m*	V ‘Ш*т і»л«!ч»^ ^Э» 'Г I' --«і > s- ■ t	t»Л .1^4* •? »■ Ік" ■‘r* • »- Ч > >'.*~r 	і %•«к.»I-''i- \; —^ j*' I ;fc*t’.‘W-LU)S01
J)c;ОVO0)c:sc[ШQ.H(0XCO\oоQ.c=УО00CO•оs0.“f •
функциональные нагрузочные пробы при обследовании специальных групп...155V5JS/у1\Г-уОА..'//V2IVKf.л,А* 'V»Рис. 38 в. Холтеровское мониторирование больной Е.На ЭКГ, снятой в покос (рис. 38, а): изменения диффузного характера - дв>фаз-
ньпї зубец Т в отведениях 1, V5-Vg (ЧСС — 80 уд/лши; АД — 110/60 мм рт.ст.).Результаты тредмил-тсста (рис. 38, б) по протоколу Bruce (скорость движения до¬
рожки — 2,7 км/ч, >тол подъема 10%): общее время нагрузки - 3 міш 6 с; нагрузка
эквивалентна 4 ME; ЧСС на высоте нагрузки — 134 уд/шш, АД - 160/70 мм рт.ст.
Причина прекращеїшя нагрузки — появление косонисходяшего снижения сегмен¬
та ST на 1 M>f в отведеіши II, горизонтального снижеїшя сегмеггга ST на 2 мм в отве-
дешш V5 и на 1,5 мм в отведешіях V4 и Vg (болей не было); проба положительная, то¬
лерантность к нагрузке ішзкая.При холтсровском 24-часовом мотггорнровапни ЭКГ (рис. 38, в) основной ритм
сит'совый; средняя частота — 79 уд/мт (максимальная 157 уд/юін, каїнимальная
58 уд/міш); зарепістрировано 12 эпизодов депрессии сегліента ST при ЧСС в начале
эпизода в среднем 125 yд/^a^н; максималілая продолжїггельность эпизода — 6 мин,
максимальная депрессия сегмеїгга ST равнялась 3,5 мм; эпизодов элевации сегмен¬
та ST и желудочковых нарчтяешш ритма сердца не отмечалось; болей в грудной
клетке не отмечалось, при ходьбе беспокоили одышка и сердцебиения.Результаты коропарофафин: правый тип кровоснабжения миокарда; ствол левой
коронарной артеріш и передняя нисходящая артерия не изменены; ^стье опібающей
артерии счокено на 60%, дистальнее артерия не изменена; устье правой коронарной
артерии ИЛ1ЄЄТ неровности контуров и отвечает спазмом на соприкосновение с кон¬
чиком катетера, дистальнее артерия не изменена.Данные всіїтрикулоі'рафии; КДД левого желудочка - 8 мм рт.ст. КДО - 228 мл,
КСО - 42 мл; ФВ - 81%; локальная сократимость не нар>тиена.Клнпнческнй диагноз; ИБС, атеросклероз коронарных артерий, безболевая ише¬
мия шюкарда. Пшерлипидемия II б тгаїа.Пример демонстрирует безболевую ишемию миокарда у больной с
однососудистым поражением коронарного русла. В данном случае установлению
156Глава VIIистинного диагаоза, несмотря на атипичносчъ клинической картины, помогло сов-
падеіпіе резул1>татов коронарографии, пробы с физической нагрузкой и счточного
моїпіторировання ЭКГ. Определеіпі\то помошь в подтверждении диагноза коронар¬
ного атеросклероза и ИБС оказало выяппение іпперлзтидемии II б типа.Таким образом, проба с физической наїрузкой у женщин имеет ряд
особенностей.1.	Проба позволяет получить значительно больше полезной диагности¬
ческой информации по сравнению с клиническими данными лишь у іруп-
пы больных с типичной и вероятной стенокардией.2.	Чувствительность субмаксимальной нагрузочной пробы (при оценке
по критериям ЭКГ) в диагаостике стенозирующего коронарного атероск¬
лероза составляет в среднем 65-75%, специфичность - 50-90%.3.	Наіпічие неспеїпіфических из.менений на ЭКГ в покое у женщин по¬
вышает вероятность получения ложноположительных результатов наїру-
зочной пробы.4.	Если наїрузочная проба у женщин не доведена до полу'іения субмак¬
симальной ЧСС (85% от максимальной) или ЭКГ-критериев ишемии ми¬
окарда, то дифференцировать больных с неизмененными и стенозирован-
ными коронарными артерїіями практически невозможно.5.	Изменения ЭКГ при нагрузочной пробе у женщин, не имеющих сте¬
нокардии, не являются доказательством наличші у них безболевой ишемии
миокарда.6.	У женишн с кардиалгаей предсказательное значение снижения сег-
меігга ST при нагрузочной пробе является одинаково низким как для обна¬
ружена коронарного атеросклероза, так и дл>і выявления вазоспастичес¬
кой стенокардии или синдрома X.7.	Наиболее важными диапюстическими признаками наличия ИБС у
женщин при нагрузочной пробе являются: ишемическое снижение сег¬
мента ST на 1 мм и более с одновременным возникновением приступа сте¬
нокардии при небольших значениях ЧСС и ДП, а также при низкой толе¬
рантности к физической наїрузке.8.	Проба с физической нагрузкой у женпщн может считаться положи¬
тельной лишь при наличии объективных признаков ишемии миокарда
(ЭКГ-критерии, нарушенш! локальной сократимости миокарда в двух сег¬
ментах и более, локальное снижение перфузии миокарда на 40% и более от
исходных цифр), независимо от развития или отсутствия приступа стено¬
кардии.9.	Применение при функциональной пробе, помимо регистрации ЭКГ,
эхокардиографии, сцинтиірафии миокарда, радионуклид!юй вентрикуло-
ірафии и других современных методов оценки сократимости и метаболиз¬
ма миокарда, повышает ее диагностическую значимость при обследовании
женщин с подозрением на ИБС.10.	Проба с физической наїрузкой является лишь дополнительным ме¬
тодом обследования женщин с подозрением на ИБС; проба имеет опреде¬
ленный диагностический предел и не во всех случаях позволяет определить
наличие коронарной недостаточности.
функциональные нагрузочные пробы при обследовании специальных групп...1577.8.	ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО
И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТАДиагностика стенокардии у пожилых может вызывать определенные
трудности. Снижение физической активности, часто наблюдаемое у пожи¬
лых людей, является причиной того, что эти люди не достигают порога воз¬
никновения боли. Снижение пашіти у пожилых и наличие многих других
заболеваний может зафуднить выявление у них симптомов стенокардии.
Частые нарушения функции пищевода и костно-мышечной системы так¬
же затрудняют диагностику стенокардии (88, 142).У пожилых часто имеются и другие, пе связанные с коронарным атеро¬
склерозом, причины, провоцирующие приступы стенокардии: стеноз ус¬
тья аорты вследствие дегенеративной кальцификации, аортальная рехурги-
тация, гапертрофическая кардиомиопатия.Так как тщательно собрать историю заболевания у пожилых бывает
нередко заіруднительно, то неинвазивные тесты имеют важное значение
в диагностике у них стенокардии. ЭКГ в покое дает информацию о ритме
сердца и проводимости, наличии признаков острого или ранее перене¬
сенного инфаркта миокарда, однако эти изменения выявляются прибли¬
зительно лишь у половины пожилых пациентов. Кроме того, надо у^тты-
вать и возрастные изменения, не связанные с заболеванием сердца: изме¬
нения фронтальной оси ЭКГ, нарушения внутрижелудочковой проводи¬
мости, уменьшение вольтажа зубцов комплекса QRS и другие. Необходи¬
мо помнить, что у ПОЖШ1ЫХ чаще выявляются безболевые формы ин¬
фаркта миокарда.Тест с физической нагрузкой помогает в диагностике ИБС и позволяет
оценить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы.с возрастом несколько уменьшается сердечный выброс как в покое,
так и при физической нагрузке. Уменьшение количества пейсмекерных
клеток синусового узла может приводить к замедлению ритма сердца и в
покое, и при физической наїрузке. Снижается также вариабельность
сердечного ритма. Несмотря на то, что проведение наї-рузочньїх проб у
пожилых людей может представлять определенную трудность, их следу¬
ет проводить по мере возможности, учитывая большое значение этих ме¬
тодов для объективного подтверждения наличия ИБС. Положитеіп>ньій
результат нагрузочной пробы при небольшой физической нагрузке мо¬
жет свидетельствовать о наличии диффузного поражения коронарного
русла.M.Hlatky и соавт. (1984) проводили нагрузочный тест у пациентов в
возрасте 60 лет и старше. Было найдено, что чувствительность теста в
диагностике коронарной болезни сердца равнялась 84%, специфич¬
ность - 70%.K.Newman, J.Phillips (1988) обследовали 153 больных в возрасте 65 лет и
старше и определили чувствительность нагрузочного теста, равную 85%,
специфичность - 50%, предсказательная ценность положительного ре¬
зультата теста в диагностике коронарной болезни сердца составляла 86%.Таким образом, с возрастом наблюдается увеличение чувствительности
и снижение специфичности нагрузочного теста, что, вероятно, связано со
158Глава VIIзначительным преобладанием ИБС в популяции и увеличением тяжести
заболевания у пожилых и стариков.Однако многие пожилые пациенты не способны довести пробу с на¬
грузкой до адекватных диагностических критериев, при этом количество
таких больных существенно увеличивается с возрастом. Фармакологиче¬
ские стресс-тесты с внутривенным введением дипиридамола, аденозина
или добутамина показаны больным со стабильной стенокардией, кото-
pjiie не способны адекватно выполнить наїрузочную пробу. В таблице 29
приводится характеристика различных методов диагаостики И БС у по¬
жилых людей.Таблица 29Характеристика различных методов диагностики ИБС
при использовании в гериатрии в сравнении с применением у лиц
более молодого возраста (Gersh B.J. и соавт., 1983)Метод исслсдовашшЧ^’вствитель-ностьСпецифїгчностьТсхничсскиструдностиОсложненияЭКГ покояНетданні.іхВьппеТе жеНетНагрузочнсія ЭКГВыше (84%)70%БольшеТе жеЭхокардиограф! ІЯНет данныхНет данныхБольшеНетСцинтиграфия ми¬
окарда с таллием на
фоне нагрузюіТа жеНюкеТе жеТе жеРадиот'клидная
вентрикулогра(1)ия в
покое и на фоне на¬
грузкиТа же
(92-96%)Ниже (7-46%)Те жеТе жеКатетеризацияБольшеБолыиеПри расшифровке ЭКГ следует помнить, что измененіія сегмента ST
и зубца Т не могут быть интерпретированы при полной блокаде левой
ножки пу^іка Гиса, гипертрофии левого желудочка и/или лечении сер¬
дечными гликозидами: все эти моменты широко представлены у боль¬
ных в пожилом возрасте. Кроме того, проба с физической нагрузкой у
больных старше 60 лет часто не может быть доведена до 90% максималь¬
но переносимой нагрузки из-за заболеваний дыхательной системы,
опорно-двигательного аппарата или периферических сосудов. В такой
ситуации можно воспользоваться пробой с чреспищеводной электро¬
кардиостимуляцией (см. ниже), сканированием миокарда с таллием или
регистрировать ЭКГ после фармакологической нагрузки аденозином
или дипиридамолом.
функциональные нагрузочные пробы при обследовании специальных групп...	159Если проведение эхокардиографии затруднено, что у пожилых бывает
нередко, то количественная оценка с помощью радионуклидной вентрику¬
лографии является хорошей альтернативой.Таким образом, в диагаостике ИБС улиц пожилого и старческого воз¬
раста возникают определенные трудности. Они связаны со стертос1ъю
клинической картины, атипичностью болевого сигщрома, сопутствующи¬
ми заболеваниями, маскирующими симптомы стенокардии. Кроме того, с
возрастом снижаются чувствительность и специфичность различных диа¬
гностических методов, а также возрастает риск побочных эффектов и тех¬
нических трудностей при их проведении.
VIIIГЛАВАПРОБА С ЧРЕСПИЩЕВОДНОЙ
ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ СТИМУЛЯЦИЕЙ
ПРЕДСЕРДИЙНе у всех больных удается выполнить пробу с физической нагрузкой
или довести се до диагностических критериев, в связи с этим разработана
нагрузочная проба, повышающая поіребность миокарда в кислороде, но
не іребующая вьпюлненіія больными физической наїрузки - проба с
электрической стимуляцией предсердий. Первоначально проба была пред¬
ложена как инвазивный метод, поскольку предусмаїривала введение элек¬
трода в полость сердца для стимуляции правого предсердия.8.1.	ОБОСНОВАНИЕ К ПРИМЕНЕНИЮ ПРОБЫ,
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯВ последние годы для диагностики и для лечения нарушений ритма
сердца стали применять электрическую стимуляцию через пищевод, что
значительно расширило показания к ее клиническому применению. Была
показана принципиальная возможность использования этого метода в вы¬
явлении скрытой коронарной недостаточности. В основе пробы с чреспи-
щеводной стимуляцией предсердий (ЧПЭС) лежит повышение потребно¬
сти миокарда в кислороде за счет увеличения ЧСС без существенного из¬
менения АД. При проведении ЧПЭС обследуемый находится в состоянии
физического покоя, активного участия в проведении пробы от него не тре¬
буется. Это дает возможность использовать ЧПЭС в тех слу^іа>іх, когда про¬
ведение проб с дозированной физической наїрузкой противопоказано или
пробу не удается довести до диашостических критериев из-за детрениро¬
ванности обследуемого, наличия у него сопутствующих заболеваний (вы¬
раженная дыхательная недостаточность, недостаточность кровообраще¬
ния, аргериальная гипертензия, перемежающаяся хромота, ортопедичес¬
кие дефекты, угрожающая отслойка сетчатки глаз и т.д.).При ЧПЭС происходит уменьшение ударного и минутного обі>емов
сердца, повышение общего периферического сосудистого сопротивления
как у здоровых, так и у больных ИБС. Уменьшение сердечного выброса,
увеличение наполнения левого желудочка и удлинение продолжительно¬
сти фазы изометрического расслабления можно расценить как проявле¬
ние скрытой миокардиальной недостаточности. Поскольку в случаях по¬
вышения систолического АД при ЧПЭС часто наблюдается кратковре¬
менная загрудинная боль, этот признак можно использовать как диагно¬
стический.
Проба счреспищеводной электрической стимуляцией предсердий1618.2.	МЕТОДИКАДля проведения ЧПЭС необходимо иметь электрод, элек'фокардиости-
мулятор, электрокардиограф (желательно многоканальный с осциллоско¬
пом), а также набор медикаментов и оборудования, необходіімьіх для ока¬
зания неотложной помощи. Для проведения ЧПЭС используют двухпо¬
люсный пищеводный провод-электрод ПЭДСП-2, выпускаемый ОКБ ка¬
бельной промышленности (г. Каменец-Подол1.ск1Ш). Перед введением
электрода в пищевод устанавливают оптимальное расстояние между полю¬
сами электрода, равное 3 см. Стершпізацию электрода осуществляют в со¬
ответствии с инструкцией по его эксплуатации.Электрокардиостимулятор, необходимый для проведенім ЧПЭС, дол¬
жен отвечать следующим іребованиям: генерировать прямоугольные им¬
пульсы электрического тока длительностью 5—10 мс с реіулируемой амп¬
литудой от О до 28 мА (0—40 В) и частотой импульсов от 80 до 160 в минуту.
Используют различные моде;т кардиостимуляторов (53а).Исследование должно проводиті>ся натощак или через 2 ч после приема
пищи. Перед началом исследования осуществляется регистрация АД и
ЭКГ. После местной анестезии слизистой оболочки носоглотки (2 мл 2%
раствора лидокаина), стерильный электрод вводят через нос (реже — через
рот) в пищевод на глубину 45 см (рис. 39).Введение электрода осуществляется в по¬
ложении больного лежа на спине. После под¬
ключения наружных контактов электрода к
ірудннм отведешіям кабеля электрокардаю-
графа электрод под непрерывным контролем
пищеводных отведений эй" 1ю экрану осцил¬
лоскопа устанавливают посредством постепен¬
ного извлечения из пищеюда в месте репістра-
ІШИ максималыюй положительной аміиіитудьі
зубца Р, что соответствует уровіпо нижней час¬
ти левого предсердия. Во избежание смещения
электрода ю время исследования его фиксиру¬
ют с помощью лейкошіасті>іря к переносице.Для проведения стимуляшш катод элекгрокар-
диостимулятора подключают к тому полюсу
элекгрода, которьііі расположен в месте регас-
трации максимальной положительной ампли¬
туды зубца Р, другой полюс электрода присое¬
диняют к аіюду электрокардиостимулятора.П>тем постепенного >тзеличепия амплитуды
электрических импул1>сов от о до 28 мА (или от
О до 40 В) добиваются стабшіьіюго навязыва¬
ния искусственного ритма сердца.С целью уменьшения болевых ощущений
в пищеводе стимуляцию желательно осуще¬
ствлять, используя минимальную амішитуду
электрических импульсов. При этом частотаРис. 39. Схема расположе¬
ния зонда-электрода при
проведении ЧПЭС (Голицын
С.П. и соавт., 1990).в-2212
162		Глава VIIIподаваемых импульсов должна превышать ЧСС обследуемого пациента па
10-20 в минуту. Если не удается навязать искусственный ритм сердца при
амплитуде импуліла, равной 28 мА (40 В), то это может быть достипіуто по¬
средством мед;іенного извлечения электрода из пищевода при включенном
кардиостимуляторе. После достижения стабильного навязывания искусст¬
венного ритма сердца проводят стимуляцию с частотой 100 имп/мин. В
дальнейшем частоту искусствеїпюго ритма сердца ежеминутно ступенеоб¬
разно увеличивают на 15 в минуту до достижения ЧСС, равной 160 в минуту
или до возникновения приступа стенокардии средней интенсивности, либо
появления горизонтального или косонисходяшего снижения сегмента ST на
0,2 мм и более, длительностью 0,08 с после точки J. При отсутствии клини-
ЧЄСК1ІХ ІІЛИ электрокардиофафических проявлений ишемии миокарда про¬
должительность стимуляции на последней ступени нагрузки составляет2	минуты. В случае снижения сегмента ST, расцениваемого как ишемичес¬
кое, стимуляцию (при отсутствии нарастания величины снижения) продол¬
жают в течение 1 минуты. Если при стимуляции с частотой, не превышаю-
шей 160 имп/мин, возникает аїриовентрикулярная блокада И степени, вну¬
тривенно струйно вводят 1 мл 0,1% раствора сульфата атропина, после чего
стимуляцию гювторяют. Во время исследования осуществляют непрерыв¬
ный коїпроль ЭКГ по экрану осциллоскопа. Запись ЭКГ в 12 стандартных
отведениях проводят в конце каждой ступени наїрузки и сразу после отклю¬
чения электрокардиостимулятора. АД измеряют после установки электрода
в пищеводе при каждом новом уровне навязанного ритма и по окончании
пробы еще не Менее 10 минут.8.3.	ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
К ПРИМЕНЕНИЮ ЧПЭСПоказания к проведению ЧПЭС:1)	невозможность проведения проб с физической нагрузкой в связи с
наличием сопутствующих заболеваний или противопоказаниіі к проведе¬
нию этой пробы, включая нестабильную стенокардию;2)	неинформативность пробы с физической наїрузкой вследствие того,
что она не доведена до диагностических критериев по ЭКГ или до субмак-
симальной возрастной ЧСС (из-за детренированности больного, высокого
АД и выраженной гипертензивной реакции при нагрузке, заболеваний и
дефектов опорно-двигательного аппарата, препятствующих выполнению
нагрузки и т.д.) (14, 67, 92);3)	выявление заболеваний, связанных с нарушениями ритма сердца и
проводимости, в том числе слабостїі синусового узла; в этом случае ЧПЭС
проводится по программе электрофизиологического исследования (Голи¬
цын С.П. и соавг., 1990);4)	необходимость подбора оптимальной антиаритмической терапии;5)	застойная сердечная и дыхательная недостаточность, не позволяю¬
щая применить пробу с физической нагрузкой при ее необходимости (Бу¬
нин Ю.А. и соавт.,1982);
Проба с чреспищеводной электрической стимуляцией предсердий	1636)	осірьій инфаркт миокарда на 8-14 сутки от начала заболевания (в
сочетании с зхокардиоірафией или сцинтиграфией миокарда).ІІереносішость пробыПроба удовлетворительно переносится больными; у некоторых боль¬
ных может появиться ощущение жжения в эпигастральной области и ни¬
жней трети грудины. Хотя это и не препятствует доведению пробы до диа¬
гностических критериев, но мещает оценке болевого синдрома.ПротивопоказанияПроба противопоказана при заболеваниях пищевода. Проведение
ЧПЭС с целью диагностики ИБС нецелесообразно у больных с постоян¬
ной формой мерцательной аритмии или атриовентрикулярной блокадой
И—П1 степени, ввиду невозможности навязать необходимую ЧСС, а также
у больных с исходными изменениями ЭКГ вследствие блокады левой нож¬
ки пучка Гиса, выраженной гипертрофии миокарда, синдрома Вольфа —
Паркинсона — Уайта, так как при этих состояниях невоз.можно интерпре¬
тировать изменения сегмента ST.8.4.	КРИТЕРИИ ОЦЕНКИПоложительным результатом пробы считается появление на высоте
стимуляции ишемического (горизогггального или косонисходящего) сни¬
жения сеїліента ST (на 2 мм и более). Однако более специфичным крите¬
рием положительной пробы является смещение сегмента ST ишемическо¬
го характера на 0,1 мВ и более горизонтального или косонисходящего типа
діттельностью 0,08 с после точки J в первом и последующих желудочковых
комплексах ЭКГ постстимуляционного периода.Пример оценки пробы с ЧПЭС приведен на рисунке 40.^.1	I. .хХіЕ"	‘л	Б	ВРис. 40. Изменения ЭКГ при ЧПЭС у больного К., 43 лет.
164Глава VIIIВ Институте кардиологам им. А Л.Мясником у 132 больных ИБС, ди¬
агноз которых был верифицирован данными коронарографии (у 31 боль¬
ного коронарные сосуды были нормальными, у 32 найдено поражение од¬
ной, у 26 - дв>'х и у 43 - трех магастральных артерий), проведено сравне¬
ние результатов велоэргометрической пробы и ЧПЭС. Критерии оценки
ишемии миокарда при разных пробах были одинаковыми (Мироно¬
ва И.Ю.,1991). В таблице 30 приводятся основные показатели проб.Таблица 30Диагностическая ценность результатов ЧПЭС и ВЭМ-пробыу больных ИБСПоказатель (%)ЧПЭСВЭМ-пробаЧ\'вствитсл1.пость резул1>татов8684Спеш1(})ичносп. результатов4784Прсдсказчтошая точность результата7584Как видно из таблицы, чувствительность обеих проб одинакова и до¬
статочно высока, но при ЧПЭС специфичность существенно ниже, чем
при ВЭМ-пробе (что может давать более высокую частоту ложноположи¬
тельных результатов). Под точностью понимают долю правильных резуль¬
татов теста (истинно положительных и истинно отрицательных) в общем
количестве полученных результатов. В целом предсказующая точность
ЧПЭС оказалась ниже (75%), чем ВЭМ - пробы (84%).8.5.	ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПРОБЫИзу^іение изменений ЭКГ при чреспищеводной электростимул>шии
предсердий в зависимости от степени поражения коронарного русла у 99
больных с подозрением на ИБС показало, что по специфичности и чувст¬
вительности (74 и 78% соответственно) она не уступает велоэргометричес¬
кой пробе (77 и 74%), а по способности довести пробу до диагностических
злектрокардиоірафических критериев значительно превосходит ее. Вьшв-
лена прямая зависимость между величиной снижения сегмента ST при
ЧПЭС и степенью поражения коронарного русла (выраженной как числом
пораженных коронарных артерий, так и величиной зоны нарушенного
кровоснабжения).ЧПЭС имеет преимущество перед велоэргометрической пробой при
диагностике ИБС у пациентов с повышенным АД. Отсутствие повыше¬
ния АД при ЧПЭС в некоторых случаях дает возможносаъ дифференциро¬
вать истинно ишемические изменения сегмента ST от нарушений фазы ре¬
поляризации, обусловленных перегрузкой левого желудочка при ПОВЫ'
Проба с чреспищеводной электрической стимуляцией предсердий	165шенном давлении. По этой же причине ЧПЭС может быть применена у па¬
циентов с неадекватным повышением АД во время велоэргометрии (1).Кратковременность индуцируемой при ЧПЭС ишемии (в течение не¬
скольких секунд после прекрашения стимуляции снижение сегмента ST
исчезает) позволяет использовать этот метод для диагностики ИБС у боль¬
ных с подозрением на нестабильную стенокардию.Проведение ЧПЭС в сочетании с регастрацией пищеводной электро¬
граммы позволяет решить ряд диагностических и лечебных задач у боль¬
ных с нарушениями ритма сердца, в частности оценить функциональное
состояние синусового узла и предсердно-желудочковой проводимости, оп¬
ределить механизмы развития пароксизмальных наджелудочковых тахиа¬
ритмий, произвести индивидуальный подбор антиаритмических препара¬
тов у больных с пароксизмальными формами наджелудочковых наруше¬
ний ритма сердца, использовать электростимуляцию левого предсердия
для купирования пароксизмов наджелудочковых тахикардий.ЧПЭС является методо.м выбора при диагностике ИБС у больных с на¬
рушениями сердечного ритма и подозрением на наличие синдрома слабо¬
сти синусового узла, так как позволяет параллельно полу'пггь информацию
о его функции. С помощью этой методики можно оценигь антеїрадную ат¬
риовентрикулярную проводимость и определить точку Венкебаха, т.е. воз¬
никновение преходящей аїриовентрикулярной блокады II степени, кото¬
рая наблюдается в атриовентрикулярном узле в физиологаческих услови¬
ях. Феномен Венкебаха, который возникает при частоте стимуляции 130 в
минуту или менее, считается показателем дисфункции атриовентрикуляр¬
ного узла.Возникновение атриовентрикулярной блокады типа Мобиц II или ин-
трагисовой блокады II степени при частоте стимуляции менее 150 в мину¬
ту указывает на поражение проводящей системы дистальнее атриовентри¬
кулярного узла, поскольку в норме система Гиса — Пуркинье может прово¬
дить импульсы в соотношении 1:1 при более высокой частоте стимуляции.
ЧПЭС позволяет провоцировать некоторые формы пароксизмальных на¬
рушений ритма, а также оценить влияние на эти параметры различных ле¬
карственных препаратов. Для этого во время выполнения ЧПЭС след>'ет
соблюдать некоторые методические правила. Проба проводится на 3—5-й
день приема внутрь антиаритмического средства в соответстеующей суточ¬
ной дозе. Для кордарона этот срок составляет 10—14 дней. Интервал между
последовательными исследованиями не должен быть меньше 5 периодов
полувыведения предшествующего тестируемого лекарственного средства.
Если на фоне приема препарата повторное провоцироваїпіе тахикардии
становится невозможным либо индуцируются отдельные неустойчивые
эхо-сокрашения, считается, »гго тестируемое средство при данной форме
тахикардии у данного больного обеспечивает профилактическое антиарит-
мическое действие. Выбор препаратов для тестирования в каждом случае
должен проводиться с учетом предшес'гвовавшего антиаритмического ле-
'існия и его результатов. Необходимое количество лекарственных тестов у
каждого больного определ>іется их результатами. Выявление одного-двух
препаратов, применение которых не сопровождается побочными реакіщя-
ми и предупреждает развитие тахикардии в ответ на проведение провока-
166		Глава VIIIционной ЧПЭС, может считаться достаточным минимумом, позволяю¬
щим проводить эффективную медикаментозную про(})илактику спонтан¬
ного рецидива тахикардии.В настоящее время доказана высокая информативная значимость
результатов тестирования антиаритмических средств с помощью ЧПЭС н
определении эффективности длительного медикаментозного профилакти¬
ческого леченш! больных с пароксизмальными наджелудочковыми тахиа¬
ритмиями. Применение этого метода позволяет в минимально короткие
сроки осуществить подбор индивидуального наиболее эффективного ан-
тиаритмического препарата (43, 91).ЧПЭС и дипиридамоловую пробу можно применять также у больных с
застойно!'! сердечной недостаточностью, дыхательной недостаточностью,
когда проба с физической нагрузкой противопоказана (124). В некоторых
слу^іаях проведение ЧПЭС в сочетании с эхокардио1рафией является аль¬
тернативой фармаколопіческим стресс-тестам (159а).У	больных с вазоспастической стенокардией в ответ на любой функци¬
ональный тест, в том числе ЧПЭС, может развиться приступ стенокардии
с характерным для спазма коронарных артерий повышением сегмента ST.
После прекращения пробы и приема нигроглицерина указанные измене¬
ния быстро исчезают.ЧПЭС яв;ыстся безопасным методом оценки коронарного кровооб¬
ращения у больных с атеросклерозом сонных артерий и хроническим на¬
рушением церебральной гемодинамики, у которых в 69% случаев, по
данным В.А.Дудко и соавт.(1993), обнаруживается коронарная недоста¬
точность. Простота выполнения ЧПЭС, возможность доведения ее до
диагностических критериев независимо от возраста, пола, массы тела
больного, сопутствующих заболеваний, влияния экстракардиальных
факторов, а также высокая информативность делают ее неза.менимой в
выявлении скрытой коронарной недостаточности у больных с нарупіе-
ния.ми ритма и проводимости при подозрении на коронарный атерсхік-
лероз и ИБС (43, 59, 60, 67).' t-1.rv-Vr*1
IXГЛАВАПРОБАС ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫМ
НАПРЯЖЕНИЕМ9.1.	ОБОСНОВАНИЕ К ПРИМЕНЕНИЮОбоснованием к применению проб с психоэмоциональным напряже¬
нием служит усиление подих влиянием деятельности сердечно-сосудистой
системы человека, находящегося в состоянии физического покоя. Моде¬
лируя психоэмоциональную нагрузку у больных ИБС, можно индуциро¬
вать приступ стенокардии с признаками ишемии миокарда, гапертензив-
ную реакцию. Непосредственной причиной приступа стенокардии во вре-
ш психоэмоциональных реакций является возрастание ЧСС и АД вслед¬
ствие усиления секреции катехоламинов, что ведет к повышению потреб¬
ности миокарда в кислороде.Установлено, что психоэмоциональная проба бывает положительной,
если под ее влиянием достоверно уменьшается ударный объем крови (у
здоровых и у больных ИБС I функционального класса этот показатель по¬
вышается), возрастает общее периферическое сопротивление, отмечается
недостаточный прирост потреблеїшя кислорода — в пределах 20—28% (при
отрицательной пробе этот интервал равен 45-58%), причем выраженность
указанных изменений прямо пропорциональна тяжесіи заболевания (Аро¬
нов Д.М. и соавт., 1990).При проведении проб с психоэмоциональными нафузками требуется
соблюдение определенных условий: пробы проводятся в изолированной
комнате при зашторенных окнах. Должны быть исключены шум, хождение
сотрудников и другие помехи, отвлекаюпіие обследуемого. Исследование
выполняется в положении сидя, под кошролем ЭЮ~ в 12 общепринятых
отведениях. Необходимо стимулировать у больного мотивацию, заинтере¬
сованность в выполнении задания. Не исключается применение других
методов контроля (радионуклидные и др.).9.2.	МЕТОДИКИСуществует множество вариантов проб, вызывающих психоэмоцио¬
нальное напряжение. Рекомендуется использовать набор методик, состоя¬
щий по крайней мере из двух (но не более четырех) видов. Недостатком их
является то, что методики не стандартизированы. По-видимому, предсто¬
ит создать систему психоэмоциональных нагрузок, учитывающих степень
умственного развития и образования пациентов, а возможно, и психолопі-
ческий тип личности, с УМІСТОМ этих особенностей западные исследовате-
168		Глава IXЛИ не только изучают личностные особенности испытуемого перед иссле¬
дованием, но и активно включают опросные методы в набор психологиче¬
ских тестов (Deedwania Р., 1997).Ниже описаны наиболее популярные и действенные методы.Арифметический счет в уме. Обследуемый должен сосчитать в тече¬
ние 3 мин от 17 до 1003, прибавляя по 17. Вариантом счета в уме являет¬
ся сложение в течение 3 минут двузначных цифр, составленных наугад.
Для бесперебойности работы следует заранее подготовить задание паци¬
енту в виде записанных на бумаге арифметических задач со сложением
двузначных чисел, рассчитанное на 3 минуты работы. Врач зачитывает
складываемые числа в относительно быстром темпе, а больной старает¬
ся решать задачки в уме и записывать на бумаге. Набор складывае.мых
цифр должен быть достаточным, чтобы задание в быстром темпе выпол¬
нялось в течение 3 минут бесперебойно, в наушниках каждые 2 с разда¬
ется щелчок метронома. В случаях ошибок дается «порицание» светом
(зажигается лампа) и звуком (включается звонок).Составление предложений. Испытуемому предлагают написать гыть лю¬
бых букв, далее он должен составить как'можно больше пред/южений оп¬
ределенного порядка (например, каждое предложение должно состоять из
пяти слов, первое слово в предложении должно начинаться с первой бук¬
вы, написанной испытуемы.м, второе слово — со второй буквы и т.д.). Вре¬
мя ограничивается двумя минутами.Как и при счете в уме, действует «система порицания».Составление слов. Обследуемый должен составить не менее семи слов,
состоящих из се.ми букв, в течение двух минут.В обшей сложности тестирование с применением различных психо¬
эмоциональных методик продолжается 20-25 минут.На рисунке 41 показаны изменения ЭКГ при проведении пробы с пси¬
хоэмоциональным напряжением у больного с ИБС.Как показывают наши исследования, характерной особенностью боль¬
ших с положитсльными результатами психоэмоциональной пробы являет¬
ся то, что независимо от функционального класса у всех этих больных мак¬
симальный уровень погребления кислорода при проведегпіи пробы досто¬
верно меньше, чем у больных с отрицательными результатами пробы. Вы¬
явленные факты поясняют механизм развития ишемии миокарда у боль¬
ных ИБС при психоэмоциональном напряжении. Мы полагаем, что ише¬
мия миокарда развивается в основном в тех случаях, когда организм не в
состоянии обеспечить повышенную доставку кислорода к миокарду в от¬
вет на напряжегше. Как известно, способность к увеличению доставки и
потребления кислорода при любом напряжении прямо коррелирует с со¬
стоянием гемодинамики и коронарного кровообрашеніш. Исходя из этой
концепции, легко понять, что больные И1 и IV ФК, у которых функцио¬
нальные резервные возможности существенно ограничены, чаще и в более
выраженной степени будут реапфовать на психоэмоциональное напряже¬
ние развитием ишемии миокарда.С целью изучения кровоснабжения миокарда при ПЭ-пробе у 6 боль¬
ных мы совместно с лабораторией радиоизотопных методов исследования
(руководитель - профессор В.Б.Сергиенко) ВКНЦ АМН провели сцинти-
Проба с психоэмоциональным напряжением169V5еV5V6La.гЛ—Да_IРис. 41. ЭКГ больного У., 57 лет со стенокардией напряжения III функциональ¬
ного класса при проведении психоэмоциональной пробы;а — и исходном состоянии (ЧСС - 61 уд/>аін, ЛД - 150/90 мм рт.ст); отмечается
иысокий остроконечньш з>'бец Т ІІ ОТ15СДЄШ1И V3, сегмент ST находится на изоэлек-
трической лшліи;б — ао время психоэмоциональной пробы (ЧСС - 94 уд/мин. АД - 165/90 мм
рт.ст.): в отведении V4 отмечается горизонтальное сшіжение сегмента ST на 2 мм, в
отведеіши V5 косоїшсходяїлее сшіжешіе на З хш, в огоедении Vg косошісходящее
снюкеїше сегмента ST на 2 мм; в отведениях V5—Vg отмечается двус1)азность (—,+)
з\'бца Т.в - через 10 мин после прекращения пробы (ЧСС - 60 уц/штн, АД - 150/90 млі
рт.ст.): ЭКГ прлкпічески возвращается к исходной.Таким образом, проба с психоэмонионалыштм напряжеішем продемонстриро¬
вала обілкінвтад картину вьірііженной ишешпі миокарда. На исходной ЭКГ, как
Ч'казывалось, регистрировались высокие остроконечные з>'бцы Т в V,. Oiai могли
свидетельствовать как об ішіемическом, так и іпюм происхожденіиі (вегетативно-
метабалические наргаїения) \тсазанных измененіпі з>'бца. Результаты пробы помог¬
ли установить нстіпло'ю ишe^aIчecк\^o природ>' ітсазаншіїх изменений зч'бца Т в от-
ведеіши Vj.графию миокарда с 201TI до и во время пробы. У 5 больных обнаружено
уменьшение накопления препарата в миокарде во время пробы (8).На рисунке 42 представлены характерные сцинтиграммы миокарда,
полученные при проведении пробы с психоэмоциональным напряжением
У больного ИБС.Как видно на сщінтшралшах, через 10 мин после введения ^^IJI (в покое) реги¬
стрировалось >Ткіеренное снижение накопления индикатора в переднеперегородоч¬
ной области (рис. 42, а). На (1юне психоэмоциональной нагрузки на сцїштиграммах
отмечены усуі^'бление де<})екта нерфузші по переднеперегородочной стенке и появ-
лешіе зоны сниженного накоплеїшя 201Т1 в здднебоковой локализации (рис. 42, б).А
170Глава IXЧерез 4 ч наблюдалось ^'меньшеїше де^)ектов пер<|)узиіі, что свидетельствовало пре-
имущестаеиио об ишелшческом характере выявленных нарчопеюш (рис. 42, в и г).
Сішігпіграмліьі зарепістрироваїш в левой передней косой проекшги 45* (Л ПК 45‘).
Сірслками обозначены зоны сниженного поглощеіпія отражающие зоны на-
р^тиенной пер<1)узии шюкарда.При моделировании психоэмоционального напряжения у больных
ИБС наиболее целесообразно использовать комплексы моделей, например
последовательное использование аппаратов, основанных на моделирова¬
нии действий челопека-оператора, и методик, требующих умственного на¬
пряжения (сообразительности, анализа и синтеза различных действий).Независимо от модели психоэмоциональною напряжения, существуют
три фактора, которые необходимо обязательно учитывать при моделирова-♦л.Ь • «к жШШ1Ш- JРис. 42. Сцинтиграммы миокарда с 201ТІ до (а) и после (б) пробы сПЭ-напряжением у больного Д.Объяснение в тексте, а - через 10 мнн после введения 201Т1, б - при ПЭ пробе, г - через
4 Ч после введения 201Т1.
Проба с психоэмоциональным напряжением	171НИИ психоэмоционального напряжения: фактор мотивации, дефицит вре¬
мени и «наказание» в случае ошибок при выполнении задания.В последние годы клиницистами в содружестве со специалистами по
инженерной психологии созданы различные аппараты, моделирующие
психоэмоциональное напряжение. По сути любая электронная игра, тре¬
бующая выполнения какого-либо задания, может быть использована для
целей тестирования. При этом необходимо офаничить выполнение опре¬
деленного объема заданий временем.9.3.	ОГРАНИЧЕНИЯМетодики моделирования психоэмоционального напряжения трудно
поддаются ставдартизации, что затрудняет количественную оценку ре¬
зультатов психоэмоциональных проб и сопоставление данных разных ла-
(^раторий.9.4. ПРАКТИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕПри сопоставлении результатов психоэмоциональной и велоэргомет-
рической проб у больных ИБС со стенозирующим атеросклерозом (подан¬
ным коронарографии) 'іувствительность их составила соответственно 45 и
70% (Сидоренко Б.А. и соавт., 1985).Психоэмоциональная проба может стать важным дополнительным
тестом в диагностическом арсенале нагрузочных проб, применяемых
при ИБС и гипертонической болезни (15, 118, 229, 298, 363). Наиболее
чувствительны к психоэмоциональному напряжению больные, склон¬
ные к неврозам и фиксации внимания на своем здоровье, с внутренним
напряжением, эмоциональной лабильностью, повышенной раздражи¬
тельностью. Из всех стрессорных факторов, применяемых для тестиро¬
вания, наиболее сильным признается арифметический счет в уме —
именно он вызывает наибольшие отклонения гемодинамики у испытуе¬
мых. При кажущейся простоте и легкости психоэмоциональные тесты
могут провоцировать серьезные осложнения, вплоть до отека легких.
Два подобных случая наблюдали G.Mazzuero и соавт. (1983) при иссле¬
довании 26 больных через 45 дней после острого инфаркта миокарда.
Подобные случаи описывались и прежде. При динамическом исследова¬
нии состояния левого желудочка сердца во время психоэ.моционального
стресса М.Burg и соавт. (1993) у 45% больных с коронарными нарушени¬
ями выявили дисфункцию миокарда и существенное уменьшение общей
фракции выброса. Ими же было установлено, что при прочих равных ус¬
ловиях дисфункция сердца при проведении психоэмоциональной пробы
чаще возникает у больных с особым психологическим профилем, в ха¬
рактеристике личности которых выражены агрессивность, озлоблен¬
ность, раздражительность, низкий контроль раздражимости. Тестирова-
172		Глава IXннс с применением психоэмоциональных проб способствует выявлению
лиц с «мягкой» гипертонией (Сидоренко Г.И., 1998).Проба с психоэмоциональным напряжением имеет определенное про¬
гностическое значение (238). По данным D.Krantz и соавт.(1999), у боль¬
ных с признаками ишемии миокарда во время пробы при наблюдении в те¬
чение 3,5 лет случилось 44% кардиальных инцидента (коронарная смерть,
нефатальный инфаркт миокарда, необходимость в реваскуларизации мио¬
карда), а у лиц без ишемии миокарда — 23 % (Р < 0,05). Высокое диастоли¬
ческое АД во время пробы также было сопряжено с худшим прогнозом.
ГЛАВАПРОБЫ, СВЯЗАННЫЕ
С ВОЗДЕЙСТВИЕМ
НА ВНЕШНЕЕ ДЫХАНИЕ10.1.	ГИПОКСЕМИЧЕСКИЕ ПРОБЫОбоснование к применению. Существуют сіпуации, при которых тре¬
бование к миокардиальному кровотоку возрастает без усиления работы
сердца, а ишемия миокарда наступает при количественно достаточном
коронарном кровотоке. Подобное наблюдается в случаях, когда экстрак¬
ция кислорода из артериальной крови достигает предела, например при
артериальной гипоксемии. Существует возможность создать гипоксе-
мию у человека в лабораторных условиях с помощью так называемых ги-
поксемических проб. Последние основаны на искусственном уменьще-
нии парциальной доли кислорода во вдыхаемом воздухе. Недостаток
кислорода при наличии коронарной патологии способствует развитию
ищемии миокарда. При проведении гипоксемической пробы увеличение
ЧСС происходит параллельно снижению оксигенации. Эти пробы ис¬
пользуются для оценки функциональной способности коронарных сосу¬
дов, состояния коронарного кровотока и выявления скрытой коронар¬
ной недостаточности (15).Методика. При проведении гапоксемических проб желательно иметь
оксигемометр или оксигемофаф для регистрации степени сниженїія насы¬
щения артериальной крови кислородом. Все виды проб этой іруппьі про-
вод>ггся под контролем ЭКГ (в 12 отведеншіх) и АД. Существуют различ¬
ные методы достижения гапоксемии.Дыхание в замкнутое пространство или методика воз¬
вратного дыхания. Метод позволяет достичь быстрого (начиная со
2—3-й минуты пробы) падения оксигенации крови вследствие проіресси-
рующего уменьшения количества кислорода во вдыхаемом воздухе, дости¬
гающем иногда 5%. Поэтому содержание кислорода к концу исследования
резко снижается и не поддается учету; проба не стандартизирована.Дыхание смесью со сниженным содер.жанием кислорода.
Согласно методу, разработанному В.Levy и соавт. (1941), больному дают
дышать смесью кислорода с азотом (10% кислорода и 90% азота). ЭКГ ре-
шстрируют с двухминутными иіггервалами в течение 20 минут. В конце
пробы больному дают дышать чистым кислородом. Если в процессе иссле¬
дования возникает боль в области сердца, пробу прекращают.Оценка результатов производится по общепринятым критериям. Сле¬
дует отметить, что явной коррел>шии между болевым приступом в области
сердца и электро1рафическими измененшіми при гипоксемической пробе
установить не удается.
174Глава XПроба небезопасна и противопоказана больным, недавно перенесшим
инфаркт миокарда, с врожденными и приобретенными пороками сердца
беременным, людям, страдающим выраженной эмфиземой легких или тя¬
желой анемией.Достижен ие гипоксемии путем снижения парциального
давления кислорода в барокамере. Проба проводится в барокамере
при постепснпо нарастающем снижении барометрического давления, соответ¬
ствующем уменьшению содержания кислорода во вдыхаемом воз/^^ухе. Насы¬
щение кислородом артериальной крови контролируется. Снижение насыще¬
ния кислородом допускается до 65%. Проба проводится под контролем ЭКГ.Практическое применение. Изменения ЗКГ при коронарной недоста¬
точности после пробы отмечались лишь в 21% случаев (Коган Б.М. и со-
авт., 1973). В настоящее время пшоксемичесюїе пробы утратили свое зна¬
чение в связи с появлением более информативных проб.10.2.	ПРОБА ВАЛЬСАЛЬВЫОбоснование пробы. Клиницистам хорошо известны слу'^іаи развития
приступа стенокардии и даже наступления внезапной смерти у больных
ИБС во время натуживания. Задержка дыхания на вьщохе, безусловно, со¬
здает неблагоприятную ситуацию с оксигенацией тканей, особенно у боль¬
ных ИБС с выраженной коронарной недостаточностью. Наряду с гипокси¬
ей тканей при задержке дыхания на вьщохе изменяется электрическое по¬
ложение сердца — оно приближается к вертикальному. Все это находит
обі>сктивное подтверждение на ЭКГ. Суть пробы Вальсальвы заключается
в изучении реакции сердечно-сосудистой системы в ответ на контролиру¬
емую продолжительную задержку дыхания на вьщохе.Показания. Дифференциальная диагностика и уточнение степени тяже¬
сти ИБС у больных с установленным диагаозом.Противопоказаний практически не существует.Методика. Проба Вальсальвы проводится в положении обследуемого
сидя либо лежа на спине и состоит в следующем: больного просят нату¬
житься в течение некоторого времени. Для стандартизации этой пробы па¬
циент дует через мундштук с манометром до тех пор, пока давление не до¬
стигнет уровня 40 мм рт.ст. Проба продолжается в течение 15 секунд, и все
это время измеряется ЧСС. При проведении пробы вьщеляют 4 фазы. Пер¬
вая фаза — сразу после начала пробы. В первый момент напряжения быст¬
ро увеличивается внутриірудное давление, что сопровождается незначи¬
тельным подъемом кровяного давления (в течение 2—3 секуіщ), а также ча¬
сто (но не всегда) незначительным снижением ЧСС. Вторая фаза - напря¬
жение продолжается, венозный возврат снижается, что вызывает проірес-
сивное снижение сердечного выброса и кровяного давления. В результате
снижения давления повышаются ЧСС и периферическое сосудистое со¬
противление. ЧСС повышается в первые 10 секунд, уровень АД восстанав¬
ливается через 5 секунд. Третья фаза — период начала расслабления. В это
время происходит снижение внутригрудного давления, сопровождаемое
Пробы, связанные с воздействием на внешнее дыхание175увеличением венозного наполнения легких, что приводит к дальнейшему
снижению сердечного выброса, уменьшению АД и рефлекторному увели¬
чению ЧСС. в четвертой фазе повышаются сердечный выброс и АД, в то
время как периферическое сосудистое сопротивление все еще остается
увеличенным (в ответ на падение кровяного давления во второй фазе). Это,
в свою очередь, вызывает рефлекторную брадикардию и расширение пери¬
ферических сосудов для нормализации гемодинамики.Оценка результатов. Развитие приступа стенокардии, появление ише-
мическііх изменений на ЭКГ подтверждают диагноз ИБС и свидетельству¬
ют о стенозирующем характере поражения коронарных артерий. Кроме то¬
го, стандартизованная проба Вальсальвы используется при изучении ре¬
флекторной регуляции кровообращения и позволяет оценивать рефлек¬
торные изменения сосудистого сопротивлешы. у больных гипертоничес¬
кой болезнью во время пробы отмечается снижение барорецеи горной ре¬
гуляции ЧСС.Оценка вариабельности ритма проводится с помощью коэффициента
отношения Вальсальвы (VR), определяемого как отношение самого длин¬
ного интервала RR после пробы к самому короткому интервалу RR во вре¬
мя периода напряжения (2-3-я фазы). В норме интервал RR укорачивает¬
ся во время напряжения (рефлекторная тахикардия) и удлиняется после
расслабления (рефлекторная брадикардия), поэтому величина VR превы¬
шает, как правило, намного 1,2.Преимущество пробы состоит в ее простоте, однако трактовка резуль¬
татов довольно сложна, поскольку эта проба не только вызывает активиза¬
цию каротидных и аортальных барорецепторов, но и вовлекает в рефлек¬
торную реакцию другие рецепторы, в частности кардиопульмональные.
Кроме того, статическое напряжение, возникающее в момент проведения
пробы Вальсальвы, значительно влияет на системную гемодинамику.Проба Вальсальвы может применяться в качестве функішонального те¬
ста в сочетагши с эходопплеркардио1рафией у больных с патологией лег¬
ких для вьывления скрытой недостаточности правых отделов сердца и ле¬
гочной гипертензии.у больных с неврокардиальными эпизодами потери сознания пред¬
ставляют определенный интерес данные ЭКГ, характеризующие измене¬
ния вегетатіївного статуса — вариабельность сердечного ритма, динамика
интервала Q—Т, показатель Q—T/R—R и связь этих показателей с фазами
дыхательного цикла.Для изучения степени нарушения вегетативной регуляции коронарно¬
го кровообращения, имеющей большое значение у больных ИБС, разрабо¬
тана специальная схема обследования (Чазов Е.И. и Вейн А.М.).Ккардиоваскулярным тестам при вегетативных нарушениях относятся:1)	определение отношения продолжительности максимального интер¬
вала R-R к минимальному при глубоком медленном дыхании (6 дыханий
в минуту);2)	определение отношенші продолжительности тридцатого интервала
^-R к пятнадцатому от начала вставания при ортопробе;3)	вычисление индекса Вальсальвы - отношения максимального ин¬
тервала R-R периода релаксации после нагрузки к минимальному во вре¬!
IR176		Глава Xмя нагрузки (нафузка — вдувание воздуха в мундштук манометра для под¬
держивания давления 40 мм рт.ст. в течение 12 с);4)	определение разницы между систолическим АД в положении лежа и
в конце третьей минуты ортостатической пробы;5)	определение разницы между диастолическим АД во время сжима¬
ния динамометра в течение трех минут и диастолическим АД до исследо¬
вания.Кроме того, таким больным проводят спектральный анализ ритма
сердца в покое, исследуют катехоламины, репин, альдостерон в покое и
при длительной активной ортопробе, проводят психологическое тестиро¬
вание, позволяющее оценить психическое состояние и особенности лич¬
ности пациента (Чазов Е.И., 2000). Указанные тесты позволяют выделить
группу больных с преобладанием нейровегетативного синдрома в клини¬
ческой картине заболевания.10.3.	ПРОБАС ГИПЕРВЕНТИЛЯЦИЕЙОбоснование к применению, механизм действия. Проба проводится с це¬
лью разіраиичения изменений ЭКГ, связанных с самой нагрузкой, и изме¬
нений реполяризации, вызванных гипервентиляцией. Спазм коронарных
артерий вследствие снижения содержания водорода и повышения содер¬
жания кальция в гладкомышечных клетках коронарных артерий, гапер-
симпатикотония, гипокапния, дыхательный алкалоз с изменением кон¬
центрации ионов калия, натрия, кальция, магаия приводят к изменениям
ЭКГ. С помошью инвазивного определения коронарного кровотока было
показано, что гипервенталяция у больных ИБС способствует уменьшению
коронарного кровотока вследствие вазоконстрикции и повышения сродст¬
ва кислорода к крови (294, 309).По данным H.Fujii и соавт. (1988), у лиц с документированным одно¬
временным спазмом нескольких артерий гипервентиляция вызывает по¬
вышение сегмента ST большой продолжительности, что может сопровож¬
даться серьезными нарушениями ритма. У больных со спазмом одной ар¬
терии эти явления при шпервентиляции встречаются реже.Показания. Проба показана больным с подозрением на спонтанную
стенокардию.Методика. Проба выполняется рано утром в положении лежа, нато¬
щак, на фоне отмены антиангинальных препаратов и состоит в выпол¬
нении испытуемым интенсивных и глубоких дыхательных движений с
частотой 30 в минуту в течение 5 минут - до появления ощущения не¬
большого головокружения. При этом pH артериальной крови увеличи¬
вается до 7,6, а рСОг снижается до 20 мм рт.ст. (328). До и во время ис¬
следования и в течение 15 минут после него (возможность отсроченных
реакций) регистрируют ЭКГ в 12 отведениях; каждые 2 минуты измеря¬
ют АД. В качестве контролирующего метода может применяться эхо-
кардиография, которая повышает диагностическую значимость пробы
(Morales М-А. и соавт., 1993). Уменьшение диаметра эпикардиальных
Пробы, связанные с воздействием на внешнее дыхание177Рис. 43. Изменения ЭКГ при проведении пробы с гипервентиляцией. Боль¬
ной м., 45 лет. Диагноз; ИБС, вазоспастическая стенокардия.а - исходная ЭКГ в I. II, III, Vj-Vg отведеїшях;б - ЭКГ при проведеюш пробы с пшервентшшпией в течеіше 2 мин (прекраще¬
на в связи с разв>тіем анпшозного прист>тіа, сопровождавшегося с\тцествешп.ім
подъемом сегмента ST в отведениях I, Vj_g, снижением его в отведениях II, III и па¬
роксизмом желудочковой тахикардии).При коронарографии выявлены: c\OKeHne основного ствола левой коронарной
артерии (менее 50% просвета), стеноз (75%) передней нисходящей артерии и субто-
талып.п1 стеноз средней трети правой коронарной артерии.
178		Глава Xартерий сердца при гипервентиляции выражено более значительно у
лиц с вазоспастической стенокардией и «синдромом X» (Masuoka Т. с
соавт., 1995).Критерии оценки. При появлении изменений ЭКГ (смещение сегмен¬
та ST вверх или вниз от изоэлектрической линии на 1 мм и более) проба
считается положительной.Практическое применение. Проба применяется у больных с подозре¬
нием на спонтанную стенокардию. Чувствительность пробы у больных
ИБС со спонтанной стенокардііей ниже чувствительности велоэргомет-
рической пробы и суточного мониторирования ЭКГ. Лишь у 16,7% боль¬
ных ИБС появляется ишемическое смещение сегмента ST на 1 мм от
изоэлектрической линии (76, 116, 152, 263, 327). Проба может вызвать
приступ спонтанной стенокардии у больных с тяжелыми органическими
стенозами коронарных артерий. Пример выраженной положительной
пробы с полі^смами сегментов ST в отведениях У2-Є и «пробежкой» желу¬
дочковой тахикардии у больного с вазоспастической стенокардией пред¬
ставлен на рисунке 43.У больных с менее тяжелой ИБС диагностические способности про¬
бы резко снижаются. По данным двухлетнего наблюдения было показа¬
но, что гипсрвентил>н1иопная проба позволяет выделить больных с вы¬
соким риском внезапной смерти или окклюзии коронарных артерий
(Rasmussen К. и соавт., 1987).
ПРОБЫ, ОСНОВАННЫЕ
НА ЛОКАЛЬНЫХ ВОЗДЕЙСТВИЯХ
НА НЕРВНЫЕ ОКОНЧАНИЯГЛАВА11.1.	ХОЛОДОВАЯ ПРОБАОбоснование к применению, механизм действия. Холодовая проба являет¬
ся простым неинвазивпым методом оценки и выявлегпы спазма коронар¬
ных артерий у больных ИБС. Проба может быть полезной в диагностике
ИБС в тех случаях, когда фактором, провоцирующим приступ стенокар¬
дии, является холод (318).Локальное воздействие холода вызывает а-адренергаческую реакцию,
сопровождающуюся достоверным повышением систолического и диасто¬
лического АД, системного сосудистого сопротіівления, сопротивления ле¬
гочных сосудов. При этом повыщается также сопротивление коронарных
сосудов, а коронарный кровоток либо не изменяется, либо снижается.
ЧСС при проведении пробы увеличивается весьма умеренно.Показания. Проба применяется как дополнительный метод выявления
спазма коронарных артерий в случаях, когда использование пробы с эрго-
метрином противопоказано или недоступно. Сочетание ее со сцинтигра-
фией миокарда с 201ТІ или радіїонуклидной вентрикулографией (для оцен¬
ки общей и регаональной дисфункции левого желудочка) повышает ее
ценность (202).Методика. Проба проводится рано утром в положении больного лежа.
Правую руку больного до локтя на 3-5 мин поіружают в сосуд с кусками
льда (постоянная температура жидкости в сосуде поддерживается путем
добавления в нее кусков льда).Некоторые авторы в качестве Холодовой пробы применяли орошение
области грудины и позвоночного края левой лопаткіі хлорэтилом до полу¬
чения эффекта охлаждения (Лутай М.И., Симорот В.Н., 1993).Критерии оценки. Положительный результат пробы — это появление
подъема или снижения сегмента ST на 1 мм и более от изоэлектрической
линии.На рис\'нке 44 представлены ЭКГ бош>ного с ИБС и рубцовьвш изменениями
миокарда в состоянии покоя (а), при проведении Холодовой пробы (6) и после при¬
ема нитроглвдерина (в). На фоне пробы отмечается ишелшческий подъем сегмен¬
та ST в отведешш III, появляется дв^тсфазнілі з\'бец Т (по типу «тока повреадения»);
виден также \'меренньгіі подъем сегмента ST в отведении II и снижение его в отведе¬
нии I, желудочковая экстрасистолия (по-видіімому, гаиемического генеза). На анги-
огракше правой коронарной аріерші выявлен спазм в месте органического стеноза
(СавченкоА.П. исоавт., 1985).
180Глава XIИсходнаяI-—-I; гг IVаРис. 44. ЭКГ больного при проведении Холодовой пробы.06ъЯСНеШ1Я в тексте.Практическая значимость. По диагностической значимости проба усту¬
пает тесту с эргометрином, но по сравнению с ней холодовая проба более
физиолопічна, хотя менее чувствительна. Наиболее часто положительные
результаты ХОЛОДОВОЙ пробы можно получить у больных со спонтанной
стенокардией (357).M.Coretti и соавт. (1995) пытались выяснить, является ли изменение
кровотока В плечевой артерии при холодовом тесте предиктором ИБС.
Они обследовали 50 больных (27 с неизмененными коронарными артери¬
ями и 23 с коронарным атеросклерозом) в возрасте 23—59 лет. С помощью
ультразвукового датчика 7,5 MHz при допплеровском исследовании изме¬
ряли диаметр плечевой артерии и кровоток в ней в покое и при Холодовой
пробе (проба состояла в том, что другую руку во время исследования по¬
мешали в ледяную холодную воду на 5 минут). Авторы пришли к заключе¬
нию, что существует взаимосвязь между изменением вазоактивности (из¬
менением диамефа артерии и величины кровотока) плечевой артерии при
холодовом тесте и наличием ИБС у мужчин. Изменение вазоаюгивности,
по мнению авторов, более тесно связано с факторами риска, чем с нали¬
чием коронарного атеросклероза. Измерение вазоактивности плечевой
артерии при ХОЛОДОВОЙ пробе может служить дополнительным неинва¬
зивным тестом в определении возможной ИБС.Меры предосторожности. Статистика осложнений при Холодовой пробе
нам не известна. Однако следует напомнить читателям трапіческий случай,
описанный в одном из старых руководств. Во время обсуждения причин воз¬
никновения приступов загрудинных болей, возникавших в том числе и
вследствие воздействия холода, больной решил продемонстрировать врачу
приступ, схватившись рукой за холодную батарею. На глазах у врача у боль¬
ного появился приступ острой загрудиніюй боли, и он внезапно умер. Отсю¬
да следует, что при проведении лк^ых функциональных проб меры предо¬
сторожности должны соблюдаться всегда и весьма скрупулезно.
Пробы, основанные на локальных воздействиях на нервные окончания	18111.2.	ВОЗДЕЙСТВИЕ НА СИНОКАРОТИДНЫЙ
БАРОРЕФЛЕКСОбоснование к применению. Нарушение нейрогенных механизмов регу¬
ляции кровообращения имеет большое значение в патогенезе гипертони¬
ческой болезни. Важнейшей составной частью этих механизмов является
барорецепторный рефлекс, ифаюший важную роль в сдерживании чрез¬
мерных симпатических влияний па сердечно-сосудистую систему, а также
в кратковременной и долговременной регуляции АД (21, 25).Для изучения барорефлекса синокаротидных зон все большее значение
приобретает методика с использованием шейной камеры с меняющимся в
ней давлением. Снижение давления в камере приводит к увеличению
трансмурального давления и диаметра сонных артерий, что вызывает сти¬
муляцию барорецепторных зон сонных артерий, соответствующее рефлек¬
торное снижение АД и уменьшение ЧСС. Повышение давления в камере
приводит к противоположному э(|>фекту.Методика исследования. Исследование состояніія барорефлекса с баро¬
рецепторных зон сонных артерий осуществляется с помощью метода
«шейной камеры» (рис. 45), впервые примененного в юпінических целях в
1957 г«Шейна>1 камера» имеет воздухонепроницаемую стенку и окружает шею
таким образом, что между передней и боковой поверхностями шеи и стен¬
кой камеры остается свободное
пространство. В то же время края
камеры плотно прилегают к коже
шеи, фуди, подбородка. Герметизи¬
рующие края камеры представляют
собой мягкие эластичные bhjhikh
или мембраны, не травмирующие и
не раздражающие участки кожи, к
которым они прилегают. Во время
исследования верхгшй край камеры
ПЛОТ1Ю прилегает к нижней челюс¬
ти и переходит на затьиюк; нижний
край прилегает к фуди на уровне
третілго межре(5ерья и переходит на
заднюю поверхность шеи по над¬
ключичным ямкам на уровне лате¬
ральной трети ключиц.В камере имеются два отвер¬
стия, через одно из которых отса¬
сывается воздух, что таким обра¬
зом создает растягивающий сти¬
мул. Через другое отверстие произ¬
водится конфоль за уровнем раз¬
режения в камере.В настоящее время большинст¬
во исследователей считают опти-Рис, 45. Схема применения шейной
камеры для стимуляции барорецепто¬
ров синокаротидных зон (Атьков О.Ю.,1992).Объяснение в тексте.
182Глава XI siмальным снижение давления в «шейной камере» на -40 мм рт.ст., когда на
каротидные артерии оказывается более слабый стимул — около 24 мм рт.ст.Разрежение в камере в ходе тестирования остается постоянным (40 мм
рт.ст. в течение 4 мин). Кошроль за величиной разрежения производится с
помощью дат^шка давления (например, биомонитора ВМТ-501), однако
допустимо применение и стрелочных манометров, позволяющих измерить
подобную степень разрежения.При проведении баропробы в обязательном порядке регистрируют
ЭКГ, АД, ЧСС и при возможности ряд других показателей гемодинамики.
О способности барорецепторного рефлекса с барорецепторных зон сонных
артерий смягчать повышение АД судят по величине разницы между фоно¬
выми показателями АД (усредненными за 2 мин) и показателями в период
стимуляции барорецепторов (усредненные за 4 мин). Изменение величины
АДфон — АДпроба в ответ на баростимул измеряется в миллиметрах ртутного
столба. Изменение ЧСС и других регистрируемых во время пробы показа¬
телей рассчитывается в процентах фоновых значений.Критерии оценки. Тестирование синокаротидного барорефлекса вызы¬
вает селективное раздражение барорецепторов каротидного синуса и на
этой основе появляется возможность оценивать как кардиохронотропный,
так и сосудистый компоненты барорецепторного рефлекса, а также интег¬
ральные показатели, отражающие состояние контроля за реакцией АД.На рисунке 46 представлен типичный пример изменений гемодинами¬
ки в ответ на проведение пробы у здорового человека.Как видно, при уменьшении давления в камере происходит снижение
систолического и диастолического АД, урежение ЧСС, снижение общего
периферического сопротивления и умеренное уменьшение минутного
объема крови, в ответ на баростимул уменьшаются также объемная ско¬
рость кровотока в предплечье (F„), капиллярный кровоток в коже предпле¬
чья, увеличивается объем голени.В качестве показателя чувствительности синокаротидного барорефлек¬
са используют величину снижения АД и ЧСС в ходе пробы. Считается, что
чем больше снижение АД и ЧСС во время пробы, тем эффективнее сино-
каротидный барорефлекс.При проведении пробы с использованием «шейной камеры» у здоро¬
вых лиц систолическое АД снижалось на 11,5+1,2 мм рт.ст., у больных ги¬
пертонической болезнью I Б—ПА стадии — на 8,5+0,8 мм рт.ст., при П Б
стадии болезші — 26,6+2,2 мм рт.ст. Степень снижения ЧСС (в процентах)
в перечисленных группах больных составляла соответственно 8,7+1,3;
7,9+0,9 и 9,2±1,0 % (Атьков О.Ю.,1992).При начальных стадиях гапертонии отмечается достоверное уменьше¬
ние* степени снижения систолического АД и ЧСС в ходе баропробы. У
больных со стабильной гипертонической болезнью снижение АД и ЧСС
существенно превышает аналогичные показатели у здоровых лиц.Подобное усилешіе депрессорного компонеітга синокаротидного рефлек¬
са по мере прогрессирования гипертонической болезни объясняют развитием
«гиперперенастройюі» барорефлекса. Под влиянием раздражени>і синокаро-
тидной зоны проявляется хронотропный компонент барорефлекса - развитие
брадикардии. В норме брадикардический ответ составляет от 6 до 12%. При
Пробы, основанные на локальных воздействиях на нервные окончания183Систолм* 125^
чвскоаАД, 120-
мм рт. ст. ^ .Диастоли*
чвсюмАД,
мм рт. ст.ЧССв минутуМО, л/мии80-70-70
605.7-5.4-опс,дин*с*см'1350-1200-Fn. 4.0-
мл/ммм/100мл3.5-отм. «д.Д»1ленивI КЖМ9р«»мм рт. ст.80-щ8-щ4-о-о-20-40	1	1-] „■ і . -агт-"-2	4время, мин8Рис. 46. Изменения центральной и локальной гемодинамики при стимуляции
синокаротидного барорефлекса у здорового человека.МО — мин>тный объем крови; ОПС — общее периферическое сопротивление; F„ — объем¬
ная скорость кровотока в предплечье; — то же в коже; V — объем голени.Объяснение в тексте (Бабаев А.А. и соавт., 1990).хронической сердечной недостаточнос ти (даже на начальных стадиях) эта ре¬
акция резко ослаблена, р-адреноблокатор метопролол достоверно увешічива-
ет хронотропный компонент барорефлекса, нормализуя реакцию ЧСС.Практическое применение. Предложенный неинвазивный метод тести¬
рования барорефлекса с различных рефлексогенных зон целесообразно
, ’'I;184 Глава XI Z
	* і• •использовать для оценки нейрогенного компонента регуляции кровообра- f
щения при комплексном обследовании больных, определении степени
стабильности гапертонии и подборе оптимальной гипотензивной терапии.Больным с исходно высокой вариабельностью АД следует осторожно
назначать инпібитор АПФ каптоприл с учетом его возможного неблаго- ^
приятного влияния в течение первых недель приема на чувствительность J.:
синокаротидного барорефлекса, в значительной мере определяющую ва-
риабельность АД.Результаты тестирования барорефлекса позволяют прогаозировать эф¬
фект медикаментозной гипотензивной терапии у больных гипертоничес¬
кой болезнью. Так, при исходно высокой чувствительности барорефлекса
можно считать, что шпотензивный эффект антагониста кальция коринфа-
ра и Р-адреноблокатора обзидана будет хорошим.При низкой зффективностїі барорефлекса более вероятно кризовое те¬
чение заболевания у больных с артериальной гипертонией.Противопоказаниями к проведению пробы являются гемодинамическії
значимые стенозирующие изменения сонных артерий и нарушение мозго- ■ •
вого кровообращения в анамнезе.	і-Л >а ,'.f' -I ..t'*ч.'■у. •
«</•* \'' и:Щ'•Л'у'Жft...'т*;’ *■/
%
'Vк.'
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ,
XII ОСНОВАННЫЕ НА НАПРАВЛЕННОМ
ГЛАВА ИЗМЕНЕНИИ ВЕНОЗНОГО ВОЗВРАТА
КРОВИ К СЕРДЦУХорошо известна зависимость между величиной венозного возврата
крови к сердцу, с одной стороны, и минутным объемом крови и, следова¬
тельно, механической работой сердца и потреблением кислорода миокар¬
дом — с другой.Наиболее простым способом увеличения венозного возврата крови к
сердцу, приводяищм к стимуляции кардиопульмональных рецепторов,
является пассивный подъем нижних конечностей под углом 60’. Однако
этот метод не нашел широкого при.менеиия в связи с нестандартизован-
ностью. В то же время все шире внедряются в практику представленные
ниже методы функциональной нагрузки на сердечно-сосудистую систе¬
му (16).12.1.	ОРТОСТАТИЧЕСКАЯ ПРОБАОдним из доступных методов исследования сердечно-сосудистой сис¬
темы является ортостатическая проба. При переходе из горизонтального
положения в вертикальное уменьшается поступление крови к правым от¬
делам сердца; при этом центральный объем крови снижается в среднем на
20%, минутный объем - на 1-2,7 л/мин. На этом фоне повышение тонуса
симпатического отдела вегетативной нервной системы обуславливает уча-
шсние сердечных сокращений и увеличение общего периферического со¬
противления. Гемодинамические сдвига еще более выражены, когда пере¬
ход в вертикальное положение осуществляют пассивно (на специальном
поворотном столе).Показания и противопоказания. Ортостатическую пробу применяют
при необходимости выявить толерантность к резким изменениям поло¬
жения тела в связи с условиями профессионального отбора (работа в ус¬
ловиях пониженного барометрического давления, невесомости, гипо¬
динамии и т.д.), назначении лекарственных средств, влияющих на пере¬
распределение крови (многие гипотензивные препараты, ганглиобло-
каторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента — АПФ и
т.д.), при дифференциальной диагностике нейроциркуляторных расст¬
ройств кровообращения, для изучения механизмов нарушения авто¬
номной регуляции и др. Выполнение этой пробы требует особой осто¬
186	Глава XIIрожности у ЛИЦ, длительно находившихся на строгом постсльно\і режи¬
ме либо получающих Р-адреноблокаторы или ганглиоблокаторы, инги¬
биторы АПФ. Абсолютных противопоказаний к проведению этой про¬
бы нет.Методика. После предварительного инструктажа обследуемый прово¬
дит 15 минут в горизонта;п>ном положении с приподнятым головным кон¬
цом. По команде он быстро, без задержек принимает вертикальное поло¬
жение и стоит спокойно по стойке «смирно», но без напряжения мышц в
течение 10 минут. До перехода в вертикальное положение и в конце каждой
минуты после этого, а затем на 1, 3, 10-й минутах возвращения в горизон¬
тальное положение измеряют АД, регистрируют ЭКГ.При варианте пассивной ортостатической пробы (тилт-тест) перевод
больного в вертикальное состояние осуществляют с помощью поворот¬
ного стола, на котором пациент надежно фиксируется с помощью специ¬
альных устройств. Через 20-30 мин адаптации пациента в горизонталь¬
ном положении, головной конец стола поднимают. Далее в течение
30—45 мин под котролем АД и ЧСС оценивают реакцию сердечно-сосу¬
дистой системы, при этом вазодепрессорный компонент можно оценить
путем непрерывного мониторирования давления с использованием мето¬
да плетизмографии.У здоровых людей при выполнении этой пробы снижается систоли¬
ческое АД (в среднем на 5—10 мм рт.ст.) и среднее АД (в средне.м на 3 м.м
рт.ст.), существенно возрастает ЧСС (в среднем на 17% от исходной),
значительно уменьшается ударный индекс (в среднем на 20% от исход¬
ного), сокращаются объем циркулирующей крови, почечный кровоток
и клубочковая фильтрация. При этом вольтаж зубцов Т на ЭКГ несколь¬
ко уменьшается (в основном в левых грудных отведениях), интервал
Q—Т сокращается, положение электрической оси сердца изменяется
(отмечается тенденция к переходу в вертикальное положение). В норме
основные гемодинамические показатели восстанавливаются до исход¬
ных величин через 1—2 мин после возвращения в горизонтальное поло¬
жение.Патологическая реакция при выполнении данной пробы выражается
либо в более заметном, чем в норме, изменении АД и учащении пульса
(при нейроциркуляторной дистонии, например, прирост пульса иногда до¬
стигает 50% и замедляется скорость восстановления гемодинамических
показателей до исходного уровня), либо в извращении характера ответной
реакции (при недостаточности кровообращения, например, пульс практи¬
чески не учащается или даже урежается, фаза изометрического сокраще¬
ния не увеличивается, а уменьшается, интервал Q—Т на ЭКГ удлиняется).
При тяжелой коронарной недостаточности возможно ишемическое сни¬
жение сегмента ST при резком переходе в вертикальное положение. Значи¬
тельная ортостатическая гипотензия (с нарушением равновесия, а иногда
и коллаптоидной реакцией) встречается у лиц, при лечении которых при¬
меняют ганглиоблокаторы и другие сильнодействующие гипотензивные
средства; в этих случаях необходимо быстро перевести больного в горизон¬
тальное положение.•*»*-
функциональные пробы, основанные на направленном изменении...	18712.2.	ПРОБАС СОЗДАНИЕМ ОТРИЦАТЕЛЬНОГО
ДАВЛЕНИЯ ВОКРУГ НИЖНЕЙ ЧАСТИ ТУЛОВИЩА
(ОДНТ)В регуляции гемодинамики важную роль играют специализированные
рецепторы, расположенные в различных отделах сердечно-сосудистой си¬
стемы. Среди них наиболее важными являются рецепторы синокаротид-
ной зоны и дуги аорты (рецепторы высокого давления, воспринимающие
растяжение сосудистой стенки) и рецепторы, локализованные в сосудах
легких и правых камер сердца (кардиопульмональные, или рецепторы низ¬
кого давления), реагирующие на степень кровенаполнения указанных от¬
делов сердца, зависящую, в свою очередь, от величины венозного возврата
крови к сердцу.Тестирование барорефлекса с барорефлекторных зон кардиопульмо¬
нального региона осуществляется с помощью компрессионно-деком¬
прессионной камеры для создания отрицательного давления на нижнюю
часть тела.Метод основан на деактивации кардиопульмональных барорецепторов
при уменьшении венозного возврата крови к сердцу и депонировании кро¬
ви в нижней части тела, что приводит к соответствующей стимуляции сим¬
патической нервной системы.Обоснование к применению, механизм действия. При проведении этой
пробы происходит уменьшение объема левого желудочка (преимуществен¬
но конечного диастолического объема) за счет снижения венозного воз¬
врата крови и давления наполнения полостей сердца. В результате умень¬
шения диастолического возврата крови происходит снижение ударного
объема, хотя рефлекторно возрастает ЧСС.При депонировании крови в нижней части тела снижаются централь¬
ное венозное давление (на 3—4 мм рт.ст.), наполнение правого желудочка и
его выброс, а также объем плазмы в легюіх (на 16-18%). Снижение объема
кровотока в малом круге кровообращеніш, в свою очередь, вызывает
уменьшение наполнения левого желудочка со снижением ударного и ми-
нугного обі>емов. При создании значительного разрежения вокруг нижней
части туловища (более 30-40 мм рт.ст.) происходят снижение систоличес¬
кого АД, увеличение ЧСС (на 40-60%) и повышение общего перифериче¬
ского сопротивления на 14-34%.Методика. Используют вакуумную емкость, в которую до пояса поме¬
щают обследуемого (рис. 47).Герметизация туловища осуществляется резиновой мембраной. Разреже¬
ние в камере создается с помощью компрессора — каждую 5-ю минуту атмо-
C(J)epHoe давлеіше в камере уменьшается на 5—10 мм рт.ст. При испытании
здоровых людей (в целях профессионального отбора, в космической медици¬
не) достигают разрежения воздуха до - 70 мм рхст., у больных - до -40 мм рт.ст.В ходе проведения пробы регастрируют АД, ЧСС и другие показатели си¬
стемной и региональной гемодинамики. АД измеряют каждые 2 минуты.
Кроме того, о выраженности кардиопульмонального барорефлекса можно
судить по веліиине разницы между фоновыми показателями кровотока в
предплечье, усредненными -за 4-7 мин, и показателями на кажцой ступени
188Глава XIIТ^прапол яркая
реотрафияРис. 47. Схема методики создания отрицательного давления на нижнюючасть туловища (ОДНТ) (Атьков О.Ю., 1992).разрежения, также усредненными, за 4-7 мин. Объемная скорость кровото¬
ка в предплеч1>е определяется методом венозноокклюзионной плетизмогра¬
фии. С этой целью на предплечіл пациента накладывается датчик типа ртут¬
но-резинового, на плечо — манжета для создания временной окклюзии вен.
В последние годы все большее распространение получают микропроцессор¬
ные приборы для автоматіпіеского анализа получаемых значений кровотока
(ЭМПА-02, Украина). Величину снижения кровотока в предплечье (F„), как
и изменения друї'их показателей гемодинамики (ударный, минутный объе¬
мы, общее периферическое сопротивление, показатели Эхо КГ и др.) рассчи¬
тывают в процентах от их (}юновых значений. Проба заканчивается постепен¬
ным (в течение 5 мин) снижением растягивающего давления в камере.Практическое применение. При проведении пробы с ОДНТ, значитель¬
но растягивающей сосуды конечностей и в меньпіей степени сосуды орга¬
нов брюшной полости, повышается ірансмуральное давление сосудов, ве¬
личина которого зависит от степени разрежения. При создании в камере
разрежения от -10 до -70 мм рт.ст. в нижней части тела дополнительно де¬
понируется от 0,5 до 1,5 л крови.В КЛИНИЧЄСК1ЇХ условиях пробу применяют в основном для оценки эф¬
фективности некоторых лекарственных препаратов (инотропных средс гв,
периферических вазодилататоров, Р-адреноблокаторов). Проба нашла
применение в авиакосмической медицине дня оценки ортостатической ус¬
тойчивости (Атьков О.Ю., 1992).В проведенном в Кардиологическом научном центре РАМН исследом-
нии состояния ценфальной гемодинамики у 25 здоровых лиц при создании
многоступенчатого разрежения, начиная с -10 до -40 мм рт.ст., діпітельнос-
тью по 5 мин каждое установлено, что наиболее ранним изменением было
уменьшение объема левого желудочка как в диастолу, так и в систолу.
функциональные пробы, основанные на направленном изменении...189В качестве маркеров чувствительности кардиопульмонального бароре¬
флекса можно использовать снижение уровня норадреналина в плазме
крови и активности ренина плазмы в ходе ОДНТ.Деактиваціія кардиопульмональных рецепторов может эффективно
стимулировать выработку ренина у людей даже при практически неменяю-
щихся значениях АД и ЧСС, что подтверждает важную роль кардиопуль¬
мональных барорецепторов в регуляции кровообращения. Оценка кардио¬
пульмонального барорефлекса производится также по величине регио¬
нального сосудистого сопротивления в ответ на создаваемое отрицатель¬
ное давление в нижней половине тела (ОДНТ) до 15 мм рт.ст. на 4-7 мин и
до 30 мм рт.ст. на тот же срок. Этот ответ резко ослаблен у больных с деком¬
пенсацией кровообращения. В норме региональное сосудистое сопротив¬
ление при ОДНТ — 15 мм рт.ст. возрастает на 78%, при 30 мм ртст. - на
176%, а при декомпенсации в ответ на те же воздействия происходит сни¬
жение сосудистого сопротивления лищь на 25—40%, причем в ряде случаев
наблюдается парадоксальный ответ — снижение сосудистого сопротивле¬
ния. Р-Адреноблокаторы нормализуют кардиопульмональный барорецеп¬
торный ответ.На рисунке 48 приведены характерные реакции сосудов предплечья
при проведеіпіи пробы ОДНТ у здоровых лиц и парадоксальная реакция
(снижение регионального сосудистого сопротивления) у больного с хрони¬
ческой сердечной недостаточностью. Для данной категории пациентов ха¬
рактерно исходно повышенное региональное сосудистое сопротивление,
связанное с активацией симпатико-адреналовой системы.Противопоказания. Противопоказанием к проведению пробы является
тромбоз вен нижних конечностей.Давление в камере, мм рт.ст.
о-15--30.хроническая
сердечная
недоста точ ностъКонтрольРис. 48. Реакция регионального сопротивления сосудов (РСС) предплечья
при проведении пробы ОДНТ у здорового человека (контроль) и больного с
хронической сердечной недостаточностью. Объяснение в тексте.
XIIIГЛАВАФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЫФункциональные пробы с применением фармакологических средств
подразделяются на две большие подіруппьі: а) провокационные, б) разре¬
шающие (Аронов Д.М.,1995).«Провокационные» фармакологические пробы по сути близки к рас¬
смотренным выше пробам с физической, психоэмоциональной наїрузка-
ми и чреспишеводной стимуляцией сердца, так как они также нарушают
функциональное равновесие в сердечно-сосудистой системе и тем самым
провоцируют скрыт}'ю или трудно объективизируемую патологию. Боль¬
шинство провокационных фармакологических проб направлено на выяв¬
ление скрытой или на уточнение характера диагностировашюй коронар¬
ной недостаточности.«Разрешающие» фармакологические пробы, наоборот, направлены па
устранение существующего и объективно регистрируемого дисбаланса
между регулирующими системами и пораженным органо.м. Вследствие
этого под влиянием разрешающих факторов временно устраняются какие-
то конкретные патологические симптомы. Благодаря этому, во-первых,
удается подтвердить диагностику как бы методом «от противного», во-вто¬
рых, обосновать дифференцированную терапию уточненного патологиче¬
ского состояния.Различные фармакологические пробы имеют свои специфические по¬
казания для их вьшолнеїшя. Но тем не менее существует ряд состояний,
при которых фармаколопіческая проба становится пробой первого выбора
(17, 123).13.1.	ПРОВОКАЦИОННЫЕ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ
ПРОБЫ13.1.1.	ПРОБА С ЭРГОМЕТРИНОМ (ЭРГОНОВИНОМ)Механизм действия эргометрина (эргоновина) и показания к проведению
пробы. Эргометрин (эргоновин малеат) является алкалоидом спорыньи. Он
усиливает стимуляцию а-адренорецепторов и вследствие этого вызывает
спазм сосудов. При особой или вазоспастической форме стенокардии эр-
гоме грин может вызвать спазм коронарных артерий и, такіім образом, под¬
твердить наличие ИБС, поэтому эргометриновая проба необходима в тех
случаях, когда спазм коронарных артерий предполагается, но не находит
объективного подтверждения.
фармакологические пробы	191Проведение пробы особенно целесообразно у больных с клинической
картиной стенокардии, у которых во время коронарографии не обнаружи¬
ваются стенозирующие изменения, при высокой способности к локаль¬
ным спазмам введение эргометрина в процессе выполнения коронарогра¬
фии позволяет визуализировать индуцированный спазм, что является
важным диагаостическим критерием (149,191). Применение пробы с эрго-
метрином для вьывления спазма коронарных артерий в связи с опасностью
развития серьезных осложнений допустимо лишь в специализированных
научно-исследовательских учреждениях.Проба противопоказана больным в остром периоде инфаркта миокарда,
недавно перенесшим инфаркт миокарда, при выраженном и множествен¬
ном стенозирующем коронарном атеросклерозе, выражешюм атероскле¬
розе сосудов головного мозга, сердечной недостаточности, выраженных
нарушениях ритма сердца, артериальной гипертензии, тяжелом аорталь¬
ном стенозе (Scanlon R, Faxon D., 1999).Побочные эффекты. У некоторых больных могут появться тошнота,
рвота, боль в фуди, аритмии (желудочковая экстрасистолия, политопная
экстрасистолия, бигеминия, кратковременная желудочковая тахикардия)
на 4юне повышения сегмента ST на ЭКГ.При положительных результатах пробы необходимо внутривенное вве¬
дение нитроглицерина, при затянувшемся спазме — внутрикоронарное
введение препарата.Практическое применение. Положительные результаты пробы с эргомет-
рипом указывают на возможную роль ангиоспазма в генезе приступов стено¬
кардии у данного больного, что помогает в выборе лекарственных препара¬
тов (антагонисты кальция, нитраты). Исследования с использованием эрго¬
метрина (эргоновина), проведенные у больных с неизмененными коронар¬
ными артериями и перенесенным инфарктом миокарда, показали важное
значение спазма коронарных артерий в происхождении коронарной недо¬
статочности не только у лиц с чистой вазоспастической стенокардией, но и
у больных ИБС со стенокардией напряженіш. Болевой приступ при введе¬
нии эргометрина возникает при низкііх (но сравнению с приступом стено-
кардіпі, индуцированным физической наїрузкой) значенііях ЧСС, отсутст¬
вии повышения АД и возрастания «двойного произведения» — короче гово¬
ря, механизм неудовлетворенной погребности миокарда в кислороде в этой
ситуации не иірает роли. Вероятнее всего, ишеміїя миокарда при введении
зргомеїрина обусловлена исходно высоким тонусом коронарных артерий,
предрасполагающим к их спазму, т.к. сосуды сердца с нормальным тонусом
на эргометрин не реагаруют (Kuga Т. и соавт., 1993.).Методика. Эргомегриновую пробу проводят в специализированных
кардиологических отделениях стационаров. За 48 часов до пробы отменя¬
ют Р-адреноблокаторы и антагонисты кальция, за 24 часа - нитраты. Кон¬
трастная ангиоірафші коронарных артерий в случае положительной пробы
фиксирует спазм и последующее разрешение его на ангиограммах. Однако
проба может проводиться и в обычных лабораториях без ангиографическо-
го контроля.Эргометрин вводят внутривенно в виде повторных болюсов в нараста¬
ющих дозах (0,05; 0,1; 0,2 и 0,3; 0,4 мг) через каждые 5 минут. Пробу выпол-
192Глава XIIIііяют при ПОС.ТОЯННОМ контроле за ЭКГ как п период введения препарата,
так и в течение 5 мин после введения последней дозы или после купирова¬
ния приступа стенокардии, вызванного эргометрином.Критерии прекращения пробы: развитие приступа стенокардии, измене¬
ния ЭКГ ишемического типа, нарушения ритма сердца (аритмия высоких
фадаций), резкое повьшіение АД.Критерии оценки. Пробу считают положительной при смещении сег¬
мента ST кверху или книзу от изоэлектрической линии на 1 мм и более.
При наіпічии у 60ЛЫ10Г0 вазоспастической стенокардии эргометриновая
проба, как правило, провоцирует стенокардию, сопровождающуюся зна¬
чительным повышением сегмента ST вплоть до появления картины, напо¬
минающей «ток повреждения» или монофазную кривую при остром ин¬
фаркте миокарда (рис. 49).При повышении сегмента ST в процесс ишемии вовлекается вся толща
сердечной стенки, в то время как при депрессии - только субэндокарди-
альные слои. Исследоваїпія показали, что во время ангинозного приступа,
сопровождающегося повышение.м сегмента ST, наблюдались более выра¬
женная дилатацші полости левого желудочка, значительное снижение
фракции выброса и скорости циркулярного укорочения миокардиальных
волокон, появление распространенной асинергии миокарда, в то время
как при ангинозном приступе с депрессией сегмента ST изменения этих
показателей были менее выражены.Если во время анпінозного приступа, вызванного введением эргомет-
рина, отсутствуют из.менения ЭКГ, но отмечается нарушение диастоличес¬
кого наполнения левого желудочка при отсутствии изменений его сокра¬
тительной активности, то можно думать о ранних проявлениях ИБС (Шев¬
ченко О.П. и соавт., 1981).Возможно сочетание эргометриновой пробы с эхокардиографическим
контролем для диагностию! вазоспастической стенокардиїї (Song J-K. и
соавт., 1996; Akasaka Т. и соавт.,1997).V:?Wr-jr-авРис. 49. ЭКГ при проведении пробы с эргометрином у больного с вазоспас¬
тической стенокардией.а — ь покое; ^ — ьо время введения зргометршіа: развился приступ стенокардии
с иовьииением сегмента ST до 7 мм по типу моно^^азной кривой; в — после приема
іштроглицерина и купировашія пристхтта, возвращение ЭКГ к исходной.
Фармакологические пробы	193При появлении приступа стенокардии достоверность положительного
результата повышается. При болевом приступе без злектрокардиоірафиче-
ского подтверждения ишемии миокарда проба оказывается сомнительной
даже в случаях заірудинной локализации боли. В подобных случаях причи¬
ной боли, имитирующей стенокардию, может явиться повышение внутри-
пищеводного давления, индуцированного эргометрином.Сочетание пробы с физической нагрузкой со спинтиграфией миокарда
с 201Т1 повышает ее чувствительность с 25% (при электрокардиофафичес-
ком контроле) до 80% (при хорошей специфичности в обоих случаях).В таблице 31 приводятся клинико-злекірокардиографические крите¬
рии ангиоспастической стенокардии (Гасилин B.C., Сидоренко Б.А., 1987;
Преображенский Д.В. и соавт., 1998; Braunwald Е.,1989).Таблица 31Критерии клинико-электрокардиографической диагностики
ангиоспастической стенокардии (без коронарной ангиографии)1.	Аншнозпые ирисаупы ьозникакл в покое (обычно в конце ночи или в раніше ут¬
ренние часы) и могут не возішкать в течеіше дня при физической нагрузке.2.	Ангинозные приступы сопрошждаются прехсдящим подъемом ST.3.	Лнгїшозньїе приступы л(ог\'т возникать при выполнетш физической нагрузки
(как правило, это также наблюдается в ранние утрешше часы), в другое время
(днем или вечером) эта нагрузка хорошо переносится (так назьшаемьгй вариабель¬
ный порог возникновения стенокардии).4.	Развитие адшпіозньїх приступов пред\тгреждается антагонистами кальция, но не
Р-адрепоблокатора%га. У некоторых больных с ангиоспастической стенокардией
Р-адреноблокаторы лт^еличивают степень иіиемического подъема сегмеїгга ST или
продолжительность прист\тіа, т.е. оказьгоают пpoишe^fflчecкoe действие.В исследовании O.Ueda и соавт. (1999) оценивалась спастическая реак¬
ция коронарных артерий (отделі.но для левой и правой артерии) при интра-
коронарном введении эргометрина у 27 больных (25 мужчин и 2 женщины,
средний возраст 63,4 года) с ангиоспастической стенокардией без органиче¬
ского стеноза (более 50%) коронарных артерий и без перенесенного ранее
инфаркта миокарда. У всех больных за 48 ч до пробы отменяли вазодилата-
торы. При введении эргометрина (20 мкг эргоновина) у больных вьывлен
спазм коронарных артерий. Далее в течение длительного времени (в сред¬
нем 47,2 мес) все больные принимали нитраты, аітгагонистьі кальция и со¬
стояние их оставалось стабильным (отсутствие приступов стенокардии).
При повторной коронарографии (в сроки от 24 до 94 мес) органический
стеноз (более 70%) был вьывлен только у 1 больного, у остальных - сосуды
не имели органических поражений. Повторное интракоронарное введение
эргометрина выявило окклюзируюищй спазм, либо (реже) диф(})узное вы¬
раженное сужение в тех же самых сосудистых регаонах, что и при перво.м
исследовании, у большинства больных (23 чел). Таким образом, авторы не
Нашли существенных различий в частоте вьывления коронарного спазма7-2212
'Ш194		Глава XIIIмежду первым и вторым эргометриновым тестом в обследованной іруппе
больных. Сделан вывод, что при эргометриновой провокации спазма коро¬
нарных артерий (даже через нескольких лет медикаментозного лечения и
клиническую ремиссию заболевания) возможность спазма артерий сохра¬
няется у большинства пациентов, что следует рассматривать как высокий
риск осложнений у этой категории больных.13.1.2.	ПРОБА С ВНУТРИКОРОНАРНЫМ ВВЕДЕНИЕМ
АЦЕТИЛХОЛИНАВ патогенезе коронарного атеросклероза большое значение имеют из¬
менения эвдотелия, причем нарушения функционального состояния эн¬
дотелия происходит на ранних стадиях атеросклеротического процесса
или предшествуют ему. Во всяком случае на тех стадиях, когда бляпжи
сформировались, но при ангиофафическом исследовании еще не выявля¬
ются, функциональные или морфолопіческие изменения эндотелиальных
клеток уже имеются, в качестве одного из тестов, позволяющих выявить
нарушения функции эндотелия коронарных артерий, предложен тест с
внутрикоронарным введением ацетилхолина, обладающего эндотелий-за-
висимым эффектом. При сохраненной функции эндотелия сосудов аце-
тилхолин стимулирует выработку клетками специального фактора релак¬
сации (оксида азота — N0) и тем самым вызывает увеличение просвета ар¬
терии. В случае нарушения целостности или функционального состояния
эндотелия, в том числе при атеросклерозе, реакция артерии на введение
ацетилхолина извращается. При наличии в сосуде атеросклеротических
изменений, в участке поражения нормальная расширяющая реакция на
ацетилхолин утрачивается или меняется на суживающую. Кроме того, из¬
вращенная реакция на ацетилхолин может быть и диф4)узной; в этих слу¬
чаях, очевидно, имеется тотальное изменение функционального состоя¬
ния (дисфункция) эндотелия сосудов, свидетельствующая о высокой опас¬
ности развития атеросклеротических стенозов.В клинических условиях для изучения реакции коронарных артерий на
ацетилхолин применяется коронарофафия (до и через 40 с от начала вве¬
дения препарата). Препарат вводят в устье соответствующей артерии через
коронарный катетер в максимальной дозе 1(Ю мкг. Инфузия ацетилхолина
в коронарную артерию проводится медленно (более чем за 1 мин) в увели¬
чивающихся дозах — 10, 25,50,100 мкг. Между дозами необходимы пятими¬
нутные интервалы (Scanlon Р., Бахоп D., 1999). Во время теста ведется по¬
стоянная запись ЭКГ в 12 отведениях, контролируется самочувствие боль¬
ного и каждые 2 минуты измеряется АД. Для анализа коронарофамм ис¬
пользуются различные методы количественной оценки — автоматизиро¬
ванные или с «ручным» измерением диамсфа коронарных артерии
(Okumara К. исоавт., 1988).Ацетилхолин имеет короткий период полураспада. После его внутри-
коронарного введения развивается кратковременная брадикардия, поэто¬
му перед пробой в полость правого желудочка устанавливается зонд-элек-
Фармакологические пробы	195трод ДЛЯ эвдокардиальной стимуляции; электрокардиостимулятор уста¬
навливается в режиме «по требованию» на частоте 50 имп/мип. Противо¬
показанием для проведения пробы с ацетилхолином является наіпічис сте¬
нозов любой степени основного ствола левой коронарной артерии и суже¬
ние коронарных артерий (более 50% просвета). Появление локальных су¬
жений в ответ на введение ацетилхолина во внешне неизмененном сосуде
улиц с факторами риска И БС скорее всего обусловлено наличием атероск-
леротическііх плоских бляшек. Однако только длительное наблюдение за
больными и выполнение повторных ангиографических исследований поз¬
волят оценить прогаостическое значение обнаруженных реакций (Граци¬
анский И.А. и соавт.,1994; Kato М. и соавт., 1997).Проба с внутрикоронарным введением ацетилхолина, как и проба с эр-
гоновином, отліічается высокой чувствительностью (около 90%), но пре¬
восходит последнюю по специфичности (99%).у больных коронарным атеросклерозом введение в венечную артерию
ацетилхолина вызывает спастическую реакцию. Вероятнее всего, это свя¬
зано с дисфункцией артериального эндотелия и нарушением образования
им окиси азота (Quyyumi А. и соавт., 1997). Поэтому проба с ацетилхоли¬
ном применяется для изучения функции эндотелия у больных с непора¬
женными коронарными артериями на ранних стадиях развитая атероскле¬
роза (49, 57, 345).В исследовании И.В.Першукова и соавт. (1999), проведенном в
РКНПК М3 РФ, у 18 больных с болевым сиїздромом в ірудной клетке изу¬
чалась эндотелий-зависимая функция анпюграфически неизмененных
коронарных артерий. Для оценки эндотелиальной функции в ствол левой
коронарной артерии вводился в последовательно возрастающих концент¬
рациях (0,25; 2,5; 25 мкг/мин) ацетилхолин в течение 2 минут. После вве¬
дения каждой дозы проводилось контрастирование сосуда. Количествен¬
ный коронарный анализ осушествлялся в проксимальном и среднем сег¬
ментах передней нисходящей ветви левой коронарной артерии. Реакция
сосуда учитывалась, если его дааметр изменялся на 0,2 мм и более. По ре¬
зультатам велоэргометрии больные были разделены на две фуппы: 1-я — с
отрицательным результатом субмаксимальной нагрузочной пробы
(10 больных, средний возраст 43 года, средняя пороговая мощность
138+36 Вт), 2-я — с положительным результатом пробы (8 человек, средний
возраст 47 лет, пороговая мощность 88+30 Вт). Регрессионный анализ ре¬
акций коронарных артерий на ацетилхолин вьывил во 2-ой группе сниже¬
ние функции эндотелия, что проявлялось более ранней вазоконстрикцией.
На основании проведенных исследований был сделан вывод, что эндоте¬
лиальная дисфункция является ранним маркером атеросклеротического
процесса в коронарных артериях, неизмененных, по данным анпюграфии.В другом исследовании того же научного центра применяли другой ме¬
тод — с помощью 99тТс-МИБИ изучали перфузию миокарда у 25 больных
после интракоронарного введения им ацетилхолина, вызывающего вазос¬
пастическую реакцию при дисфункции эндотелия (Сергаенко В.Б. и со¬
авт., 1999). Было обнаружено снижение концентрации радиофармпрепара¬
та в бассейне артерии, в которой регистрировался вазоспазм. Более того.
При цроведении этим же больным перфузионной сцинтиірафии в сочета-
196		Глава XIIIНИИ с вслоэргометрической пробой у большинства из них отмечалась одна
и та же локализация дефекта перфузии на томосцинтиіраммах, зарепіст-
рированных после пробы с ацетилхолином и после велоэргометрической
пробы. Таким образом, применение пробы с ацетилхолином при сцинти-
ірафии миокарда позволяет на ранних стадиях заболевания выявить нару¬
шения, связанные с дисфункцией эндотелия.Изучение функции эндотелия плечевой артерии проводят с использова¬
нием проб с реактивной гиперемией и нитроглицерином, а также ульфа-
звука высокого разрешения. На верхнюю часть плеча накладывается ман¬
жета с давлеіпіем, превышающим на 20-30 мм рт.ст. систолическое АД, что
приводит к блокированию кровотока в плече. Компрессию сохраняют в те¬
чение 5 минут, затем вызывают быструю декомпрессию. Характеристика
функционального состояния эндотелия и эндотелий-зависимого ответа
изучается с помощью дуплексного сканирования плечевой артерии и из¬
мерения ее диаметра до и сразу после компрессии артерии. Этот метод яв¬
ляется самым доступным и в то же время достаточно надежным способом
изученіія функционального состояния артериального эндотелия (51а, 298).Измерение диаметра правой плечевой артерии оценивают с помощью
линейного датчика 7 МГц с фазированной решеткой ультразвуковой систе¬
мы высокого разрешения «Acuson 128хР10»(США). Реакцию эндотелия
плечевой артерии оценивают как разницу между ее диамегром в покое и
при гиперемии, соотнесенн\'ю с диаметром в покое и выраженную в про¬
центах. При подсчете используют также унифицированный показатель —
чувствительность плечевой артерии к напряжению сдвига на эндотелии,
те. ее способность к вазодилатации (60а).Эндотелий-зависимая вазодилатация оценивалась путем измерепїія
изменений кровотока в предплечье методом венозно-окклюзионной пле¬
тизмографии при воздействии интрабрахиально введенного ацетилхолина
(эндотелий-зависимый вазодилататор) до лечения и через 3 дня после
окоіріания 6-месячного курса нифедипина. Контрольной группе больных
(вводили нитропруссид натрия — эндотелий-независимый вазодилататор).
Лечение нифедипином в дозе 60 мг в сутки в течение 6 мес приводило к
восстановлению функции эндотелия. Нифедипин значительно увеличивал
вазодилатацию, вызванную ацетилхолином, не оказывая влияния на дей¬
ствие нитропруссвда наїрия, что подтверждает эндотелий-зависимый ме¬
ханизм дейс'гвші нифедипина.На рисунке 50 в виде схемы приведены возможные причины и механиз¬
мы развитші дисфункции эндотелия.В патогенезе стенокардии напряжения, кроме фиксированной обст¬
рукции, активное участие принимает и динамическая обструкция коро¬
нарных артерий или транзиторное повышение сопротивления коронарно¬
му кровотоку. Поэтому относительная стабильность порога стенокардии и
максимальной потребности миокарда в кислороде при нагрузке наблюда¬
ется не у всех больных.К транзиторному снижению коронарного кровотока моїуг приводить
различные причины: локальный спазм коронарных артерий, нарушение
взаимодействия форменных элементов крови с сосудистой стенкой, коле¬
бания нормального тонуса коронарных артерий, адренергическая вазокоп-
фармакологические пробы197ВазоконстрикцияДисфункцияПролиферация клеток
эндотелия и гладко¬
мышечных клетокАдгезия клеток крови
и/или инфильтрация
стенки сосудаАккумуляция липидов
в сосудистой стенкеРис.50. Дисфункция эндотелия.стрикция и другае. Даже у тяжелых больных (стенокардия III—IV функци¬
ональных классов) при выраженном органическом поражении коронар¬
ных артерий умеренные изменения тонуса вследствие активизации альфа-
рецепторов сосудистой стенки моїуг приводить к изменению функцио¬
нальной значимости атеросклеротического стеноза, колебаниям величины
коронарного кровотока и, соответственно, к колебаниям порога стенокар¬
дии (Кулешова Э.В. и соавт., 1992).Термин •«синдром X» обычно используется в тех случаях, когда у больно¬
го имеются приступы заірудинньїх болей, положительный тест с физичес¬
кой нагрузкой при неизмененных коронарных артериях.Среди механизмов развития синдрома X снижению коронарного вазо-
дилататорного резерва придают решающее значение. Определенное значе¬
ние имеет дисфункіція эндотелия (Fioretti Р. и соавт., 1999).Остановимся на двух феноменах, рассматриваемых как адаптация к сте¬
нокардии. Это известные: «перехаживание» или «прохождение сквозь»
(имеется в виду боль) — walk-through angina и «разминка» — warm-up. Пер¬
вый из них был описан Геберденом еще в XVIII веке у пациента, у которо¬
го стенокардия развивалась во время физического напряжения, но пара¬
доксально исчезала при продолжении нагрузки. Немецкие исследователи
этот вариант описывают под названием «Durchgehenphenonien» и подчер¬
198		Глава XIIIкивают, что он встречается примерно у 10% больных, страдающих стено¬
кардией; причем начавшийся приступ далее не развивается и при продол¬
жающейся наї-рузке смещение сегмента ST исчезает (189).Феномен «разминкії» отмечается в случаях, когда пациент прекращает
нагрузку в связи с приступом стенокардии, но затем, когда он вновь испы¬
тывает нагрузку, приступ больще не развивается. Нередко это наблюдается
ранним утром во время подъема больного с постели, а затем, в течение дня,
самочувствие его улучшается.Встречаются и другие термины, например first-hole angina (первично
спрятанная стенокардия), first-effort (стенокардия первичного напряже¬
ния), когда после кратковременного отдыха и стихания приступа стено¬
кардии можно продолжать нагрузку, при этом симптомы либо отсутствуют,
либо являются минимальными.Феномен «разминки» иногда описывают как проявление коронарной
вазодилатапии, возможно связанной с сопутствующим открытием колла-
тералей, поддерживающих ищемизированный миокард (245а).«Разминка» представляет собой феномен адаптации, что подтвержда¬
ется инвазивными исследованиями, которые показывают, что первый
эпизод стенокардии создает условия для резистентности к последующей
ишемии (267). Эта резистентность выражается в менее тяжелых клини¬
ческих проявлениях или меньших изменениях сегмента ST, уменьшении
продукции лактата миокардом и сішжении потребления кислорода с со¬
ответственно более низким «двойным произведением» при второй на¬
грузке по сравнению с первой (Сидоренко Г.И., Гурин А.В., 1997;
Jenkins D. и соавт., 1995).13.1.3.	ПРОБА С ДИПИРИДАМОЛОММеханизм деІ4ствия дипиридамта. Под воздействием дипиридамола
(синонимы: курантил, персантин), являющегося конкурентным ингибито¬
ром аденозиндезаминазы, в миокарде усиливается образование аденози-
на — естественного реі'улятора сосудистого тонуса, вызывающего мощную
дилатацию коронарных артерий за счет торможения внуїриклеточного
транспорта ионов кальция. Это ведет к выраженному увеличению кровото¬
ка на у^шстках миокарда с непораженными коронарными сосудами и к от¬
носительному уменьшению коронарного кровотока в бассейне поражен¬
ных артерий. Такое абсолютное либо относительное снижение перфузии
миокарда вследствие перераспределения кровотока называется феноме¬
ном «межкоронарного обкрадывания», кіпінически он проявляется при¬
ступом стенокардии и соответствующими изменениями ЭКГ (97,133, 348).На просвет крупных коронарных и других артерий дипиридамол практи¬
чески не влияет, ^от препарат вызывает повышение ЧСС, снижение давле¬
ния в аорте, повышение давления в легочных артериях, увеличение сердеч¬
ного индекса, ударного объема, коронарного резерва, снижение общего пе¬
риферического сосудистого сопротивления (92); отмечается также умеренно
выраженный положительный инотропный эффект дипиридамола.
Фармакологические пробы	199В патогенезе развивающихся под действием дипиридамола ишемичес¬
ких изменений иірают роль: феномен «межкоронарного обкрадывания» и
повышение потребности миокарда в кислороде.Показания к применению. Пр^а с дипиридамолом проводится с диагао-
стической целью для подтверждения наличия или отсутствия ИБС, осо¬
бенно в случаях, когда проведение пробы с дозированной физической на¬
грузкой невозможно по каким-либо причинам или она недостаточно ин-
(^рмативна (не доведена до субмаксимальной ЧСС при отсутствии ише¬
мических изменений на ЭКГ, отрицательной пробе с физической нагруз¬
кой у больного с клинической картиной ИБС, а также у лиц с ортопедиче¬
скими дефектами, заболеваниями суставов, мышц, сосудов нижних конеч¬
ностей, у нетренированных людей, а также у лиц, не имеюших навыков ра¬
боты педалями велосипеда).Противопоказания к проведению	пробы такие же, каки к проведению проб с дозированной физической наїрузкой: инфаркт ми¬
окарда, перенесенный менее чем 1 мес назад; впервые возникшая (давнос¬
тью до 1 мес) и профессирующая стенокардия; выраженные нарушения
ритма сердца (частая, политопная, ірупповая, ранняя желудочковая экс-
трасистолия, пароксизмальная желудочковая тахикардия); недостаточ¬
ность кровообращения II Б-ІІІ стадии; аневризма сердца ііли аорты; сте¬
ноз устья аорты.Методика. Дипиридамол вводят из расчета 0,75 мг на 1 кг массы тела.Расчетную дозу препарата набирают в 20-миллилитровый шприц и добав¬
ляют раствор хлорида натрия до объема 20 мл. Приготовленный раствор
вводят внутривенно в течение 5 мин (4 мл в минуту). Введение дипиридамо¬
ла прекращают на любом этапе исследования, если появляются признаки
ишемии миокарда на ЭКГ, приступ стенокардии хотя бы средней интенсив¬
ности, выраженные нарушения ритма и проводимости сердца, а также по¬
бочные реакшіи (сильная головная боль, тошнота, резкая общая слабость).Дозировка препарата, вызывающая признаки ишемии миокарда, как пока¬
зывает клинический опыт, весьма различна и зависит от состояния коро¬
нарных артерий. Так, большинству больных с неизмененными коронарны¬
ми артериями требуется введение полной расчетной дозы препарата. Боль¬
ным с поражением трех основных коронарных артерий, как правило, вво¬
дится не вся расчетная доза. У некоторых больных с поражением двух или
трех коронарных артерий ишемия миокарда развивается при введении ди¬
пиридамола в дозе 0,15 мг/кг. Напротив, у лиц, у которых традиционная до¬
за не вызывает признаков ишемии миокарда на ЭКГ и локальных наруше¬
ний его сократимости, по данным эхокардиографии, E.Picano (1988) реко¬
мендует повторить пробу с более высокой дозой дипиридамола (0,84 мг/кг),
вводимого в течение 10 мин. Указывается, что при этой дозе практическіі	;jисключаются ложноотрицательные результаты пробы. Отмечается, что со¬
четание дипиридамоловой пробы с радионуклидной вентрикулографией у
больных с анпюірафически документированной ИБС ІІ-ІІІ функциональ¬
ного класса по классификации NYHA даст достаточно хорошие диагности¬
ческие показатели - чувствительность и специфичность 75%, предсказую-
щая ценность 90% (Alexander Т. и соавт., 1990). Специфичность и чувстви¬
тельность дипиридамоловой пробы в сочетании с предсердной стимуляції-
200		Глава XIIIей сердца оказалась значительно выше, чем эти же показатели при изолиро¬
ванном применении проб. В данном случае речь шла также о больных с вы¬
раженной патологией коронарных артерий. В то же вре.\ія сочетание дипи-
ридамоловой пробы с наїрузочной способствовало достоверному улучше¬
нию диагносттеских возможностей пробы (Laarman G. и соавт., 1990).
Бьша сделана попытка использовать разовое назначение дипиридамола
внутрь для диагностики ИБС (375 мг препарата в таблетированной форме).
Только у 7 из 22 больных ИБС с доказанным поражением коронарных арте¬
рий проба бьша положительной. У большинства больных, перенесших ин¬
фаркт миокарда, проба оказалась отрицательной. Авторы объясняют это
тем, что выработка аденозина пораженным миокардом не стимулируется
дипиридамолом. Согласиться с такой точкой зрения трудно, поскольку в
целом ряде работ удавалось добиться признаков ишемии миокарда у по-
стинфарктных больных с помопп>ю достаточной дозировки препарата, вво¬
димого внутривенно. Кіік видно, значимость такой модіїфикации пробы
невысока и ее вряд ли следует рекомендовать для применения.Критерии оценки пробы с дипиридамолом идентичны таковым пробы с
физической нагрузкой. Положительным результатом пробы следует счи¬
тать горизонтальное или косонисходяшее снижение сегмента ST на 1 мм
и более и косовосход>пцее снижение сегмента ST на 2 мм и более от изо-
электрической линии (при его продолжительности не менее 0,08 с от точ¬
ки j) (234, 354).Горизонтальный и косонисходяший типы снижения сегмента ST более
достоверны в отношении выявления стенозируюшего коронарного атеро¬
склероза, чем косовосходяшее его снижение (рис. 51).в редких случаях может наблюдаться преходящее повышение сег¬
мента ST.Появление болевого приступа без изменений ЭКГ не может служить
убедительным признаком наличия ИБС и требует проведения дополни¬
тельных функциональных проб для получения объективных признаков
ишемии миокарда.Меры предосторожност»!. Дипиридамоловая проба, как правило, хоро¬
шо переносится больными, но в ряде случаев возможны реакции в виде
преходяшей предсердной и желудочковой экстрасистол и и, головной (>оли,
одышки, чувства прилива или жара.При инфузии дипиридамола стенокардия возникает в 18-42%, арит¬
мия - менее чем у 2% больных. Несердечные побочные эффекты включа¬
ют: головную боль (5—23%), головокружение (5-21%), тошноту (8-12%) и
чувство прилива (3%). Тяжелые побочные эффекты редки, но может воз¬
никнуть тяжелый бронхоспазм у больных с бронхиальной астмой или с
хроническими обструктивными легочными заболеваншіми (Leppo J. и co-
авт., 1989). При проведении пробы с дипиридамолом отмечается умерен¬
ная тахикардия (ЧСС может возрастать до 30% от исходной), систоличес¬
кое АД практически не изменяется.Для купирования приступа стенокардии или ишемических изменений
ЭКГ, вызванных дипиридамолом, необходимо дать больному под язык ни-
фоглицерин и ввести внутривенно 10 мл 2,4% раствора эуфиллина в тече¬
ние 2 минут. Обычно приступ стенокардии начинает купироваться еще в
фармакологические пробы201‘ [Тії I litTIIIIIгJшgigИ;щhtrF=iJ-п11кІ-аТ I I Т I I IУї•Т'-4-I^ ЇІ& ^ ь— V,9 V IА.— -і A ft	Л	Л	M■ГіИ«м2іі2«II1J1—11іESli'SXs.p1!111И“c:Ч1.aРис. 51. ЭКГ при проведении пробы с дипиридамолом у больной 45 лет сИБС, стенокардией напряжения.а — ЭКГ в покое;б - ЭКГ на высоте пробы (введено 56 мг даишрвдамола; АД 140/90 мм рт.ст.): про¬
изошло ишешіческое снижение ST в отведении V4 на 2 мм, в отведешш V5 на 1,5 млі;
в - ЭКГ на 10-й Мішлте отдыха: возвращение к исходным показателям.момент введения эуфиллина и полностью проходит через 3—5 мин, а изме¬
нения ЭКГ исчезают в пределах 5-10 минут.Эуфиллин, являясь антагонистом аденозина, блокирует рецепторы, через
которые осуществляется артериолодилатирующий эффект дипиридамола.
202	Глава XIIIПрактическое применение. Проба с дипиридамолом достаточно значима
в диагностике ИБС. В зависимости от контингеїтга обследуемых (пол, воз¬
раст, исходная ЭКГ) чувствительность пробы с дипиридамолом при оцен¬
ке по электрокардиографическим критериям (при сравнении с данными
коронарографии) колеблется от 63 до 75%, специфичность - от 78 до 95%
(Сидоренко Б.А. и соавт., 1985, 1991). Чувствительность пробы выше у
женщин, специфичность - у мужчин.Чувствительность пробы с дипиридамолом зависит от тяжести и распро¬
страненности коронарного атеросклероза: при увеличении числа поражен¬
ных артерий и степени стенозирования чувствительность пробы повышается.У 107 больных с нетипичным болевым синдромом или стенокардией
напряжения были проведены велоэргометрическая проба, проба с дипири¬
дамолом и коронарография (Schmidt Н. и соавт., 1985). Чувствительность
дипиридамоловой пробы оказалась ниже, чем велоэргометрической (54 и
74% соответственно). При одинаковых критериях положительной пробы
(снижение сегмента ST на 1 мм и более) специфичность дипиридамоловой
пробы оказалась несколько выше (соответственно 67 и 79%). Если за кри¬
терий положительной пробы принимает ишемические изменения ЭКГ
и/или появление приступа стенокардии, то возрастала чувствительность
как дипиридамоловой, так и велоэргометрической пробы (74 и 92%), но
уменьшалась специфичность (55 и 67%). Авторы считают, что ввиду более
низкой чувствительности дипиридамоловой пробы она не может заменить
велоэргометрическую пробу в диагностике ИБС и может быть применена
в случаях, когда имеются объективные и субъективные противопоказания
к проведению последней (253).Снижение сегмента ST, вызванное дипирвдамолом, у 34% больных
ИБС хорошо коррелировало с налишіем достаточно развитого коллате¬
рального кровообращения, по данным коронарографии, и повышением
величины «двойного произведения». По мнению авторов, хорошая корре¬
ляция с наличием коллатералей объясняется тем, что именно при их раз¬
витии возможно «перетекание» крови с ишемизацией у^іастков миокарда,
питающихся кровью из пораженной артерии, а корреляция с большой ве¬
личиной «двойного произведенш!» указывает на то, что в генезе ишемии
миокарда, индуцированной дипирвдамолом, ифает роль повышение по¬
требности миокарда в кислороде (Chambers В. и Brown К., 1988).В последнее время получило распространение применение после дипи-
рвдамоловой пробы сцинтиграфии миокарда с 201X1, что повышает чувст¬
вительность и специфичность теста, которые не зависят от характера кол¬
латерального кровотока, особенностей изменений ЭКГ в покое и приме¬
нения бета-адреноблокаторов. Этот метод может быть цеїшьім у больных
со стенокардией напряжения, когда при коронарографии не находят изме¬
нений в мапістральньїх артериях. Одним из механизмов ишемии миокар¬
да в таких случаях считается поражение мелких коронарных артерий с на¬
рушением микроциркуляции (112, 114, 354).Дішіфіїламоловая стресс-эхокардиография — самый легкий в интерпретации
из всех фармакологических тестов. Точность его сравнима с точностью добута-
миновой стресс-эхокардиографии (146,147,213); безопасность и прогностиче¬
ская ценность установлены в больших многоцентровых исследованиях.■кI ^
Фармакологические пробы203S.Severi и соавт. (1994) отмечают, что чувствительность дипиридамоло-
вой стресс-эхокардиофафии выше при многососудистом поражении, у па¬
циентов с xopouio развитыми коллатералями и у больных со сниженной ре¬
гиональной перфузией миокарда. Чувствительность этого теста, по данным
P.Mazeika и соавт. (1992), широко варьирует: от 0% при однососудистом по¬
ражении до 1(Ю% при использовании чреспишеводной техники даже при
однососудистом поражении. Поданным S.Beckmann и соавт. (1995), она со¬
ставляет в среднем 57-75%. Специфичность колеблется от 80 до 1(Ю%. При
многососудистом поражении чувствительность достигает 79%.В таблице 32 представлены факторы, влияюшие на чувствительность
пробы с дипиридамолом, проводящейся под контролем эхокардиографии
у больных ИБС.Таблица 32Факторы, влияющие на чувствительность дипиридамоловой
стресс-эхокардиографии (Picano Е.,1996)ФакторыУвеличиваю! і гас
ч>'Вствитсльность тестаСннжаюпгас
чх’вствительность тестаВыраженность заболева¬
нияМногососудистое пораже¬
ние артерийОднососудистое пораже¬
ниеТяжесть стеноза коронар¬
ных артерийБолее 75%Менее 75%Морфология атеросклеро¬
тической бляшкиОсложненная бляшкаПросіая бляшкаКоронарное коллатераль¬
ное кровообращениеХорошее (развитое)ПлохоеДоза дигаїридамолаВысокая; дополнительное
введение атропинаНизкаяАітіанппіальная терапия
во время тестаНе проводитсяПроводитсяПри проведении дипиридамоловой эхокардиографической пробы у
217 больных, перенесших неосложненный инфаркт миокарда, у 89 не бы¬
ло выявлено признаков диссинергии миокарда, у 128 отліеченьї вызванные
пробой нарушения движения стенок левого желудочка сердца, из них у
34 больных одновременно обнаружены признаки ишемии миокарда и сте¬
нокардии. При сравнении подгрупп больных, имевших диссинерпію с
ишемией и не имевших ишемии миокарда, не выявлено разницы между
ними ни по клиническим данным, ни по состоянию гемодинамики и со¬
кратимости миокарда, ни по выживаемости при двухлетнем наблюдении.
В то же время у больных без зхокардиоірафических признаков поражения
миокарда при проведении пробы выживаемость была достоверно лучше.
204		Глава XIIIчем у больных обеих сравниваемых подгрупп (Bolognese L. и соавт.,1992).
Дипиридамоловая эхокардиофафическая проба применяется также для
выявления коронарной недостаточности у больных с і иперірофической
кардиомиопатией (Lazzeroni Е. и соавт.,1995).В заключение можно сказать, что дііпиридамоловая проба, безусловно,
может и должна применяться при коронарной патологии. Однако для диа¬
гностики начальных стадий ИБС или ее скрытой формы, наиболее часто
встречающемся показании к функциональным пробам, эта проба не под¬
ходит. Она может провоцировать ишемию миокарда или его диссинергаю
в основном при морфологачески развитом субстрате ИБС. Именно в этих
случаях при применении дипиридамола возможны феномен «обкрадыва-
ІПШ» и перетекание крови от пораженных артерий к здоровым, что лежит в
основе ишемии миокарда при проведении этой пробы.13.1.4.	ПРОБА С КОМПЛАМИНОММеханизм действия. Действие компламина определяется фармакологи¬
ческим эф(})сктом никотиновой кислоты, вызывающей расширение ка¬
пилляров, и наіпічием теофиллиновой іруппьі, которая вызывает нерезко
віііраженную дилатацию непораженных коронарных артерий. Резкое рас¬
ширение капилляров под действием компламина вызывает увеличение ем¬
кости постстенотического артериального русла. Отсутствие адекватного
притока крови к стенозированной артерии приводит к снижению перфу¬
зии, падению артериовенулярного градиента и нарушению микроциркуля¬
ции в бассейне пораженной артерии, что клинически и электрокардиофа-
фически выражается в возникновении гемодинамической ситуации, ана¬
логичной синдрому «коронарного обкрадывания». Этот механизм дейст¬
вия компламина подтвержается отрицательными результатами пробы у
больных с ди(}н})узным поражением дистальных отделов коронарных арте-
риіі. Кроме того, компламип, вследствие положительного инотропного
действия при одновременном учащении пульса может увеличивать потреб¬
ность миокарда в кислороде, способствовать повышению уровня свобод¬
ных жирных кислот в крови, в связи с чем возможно ухудшение утилиза¬
ции кислорода миокардом.Методика. Компламин вводится внутримышечно из расчета 7,5 мг
на 1 кг массы тела, после чего в течение 30 мин прослеживается дина¬
мика ЭКГ по данным обычной ЭКГ или множественных прекардиаль-
ных отведений с анализом картограмм (количественной оценкой изме¬
нений ЭКГ).Клиническое применение. Фармакологическую нагрузочную пробу ^
ксантинол-никотинатом (комшіамином) для выявления окклюзии коро¬
нарных артерий применяіпі Л.З.Полонецкий и соавт. (1983) у 29 больных с
выраженным поражением коронарных артерий, подтверждснным данны¬
ми коронарофафии, и у 20 больных с кардиалгиями некоронарогенного
происхождения. Чувствительность и специфичность пробы составили со¬
ответственно 93,1 и 96,5%.А
фармакологические пробы	205Осложнения. Во время проведения пробы у двух больных зафиксирова¬
на преходящая желудочковая экстрасистолия, и еще у двух — появление
чувства жара, гиперемия кожных покровов.Показания к применению. Компламиновую пробу можно использовать
при комплексном обследовании больных ИБС для выявления стенозиро-
вания коронарных артерий. Проведение компламиновой пробы целесооб¬
разно при невозможности проведения нагрузочной пробы, при низкой то¬
лерантности к физической нагрузке, а также при дефектах опорно-двига¬
тельного аппарата.13.1.5.	ПРОБА С АДЕНОЗИНОММеханизм действия. Аденозин, как и дипиридамол, расппіряст нестено-
зированные коронарные артерии и увеличивает перфузию снабжаемых
ими сегментов. Это приводит к выраженной неоднородности кровоснаб¬
жения миокарда и провоцирует его ипіемию. Иазодилятируюпіий эф(})ект
быстро проявляется и быстро исчезает.Показания к проведению пробы. Проба с аденозином показана больным,
у которых невозможно проведение проб с физической нагрузкой (детрени¬
рованность, ортопедические проблемы или наличие сопутствующих забо¬
леваний), для оценки состояния коронарного русла.Противопоказания к проведению пробы. Проба с аденозином не показа¬
на при бронхиальной астме и хронических обсіруктивньїх заболеваниях
легких, требующих приема бронхолитических шш стероидных препаратов;
при выраженной артериальной гипертонии (систолическое АД более
2(Ю мм рт.ст., диастолическое АД свыще 110 мм рт.ст.); при артериальной
гипотонии (систолическое АД менее 90 мм рт.ст.); застойной сердечной не¬
достаточности (П1—rv класс по классификации Нью-Йоркской ассоциа¬
ции кардиологов); при атриовенфикулярных блокадах П-ПІ степени, в
иодостром периоде инфаркта миокарда.Методика. Аденозин вводится внутривенно при помощи автоматичес¬
кого инфузомата при постоянном мониторировании ЭКГ и регистрации
АД на каждой минуте исследования. Применяются различные протоколы
проведения пробы. Наиболее часто используется следуюппій режим введе¬
ния аденозина (аденоскана): сразу начинают віюдить максималыгую дозу
аденозина 140 мкг/кг в минуту и продолжают инфузию в течение 6 мин,
достигая общей дозы аденозина 0,84 мг/кг (Martin Т. и соавт., 1992).В ряде клиник аденозин начинают вводить со скоростью 50 мкг/кг в
минуту в течение 3 мин, затем каждую минуту скорості. введения увеличи¬
вают до 75, 100 и 140 мкг/кг в минуту. Максимальная скорость введения
(140 мкг/кг в мин>ту) поддерживается в течение 4 минут.У большинства пациентов максимальная дилатация коронарных арте¬
рий развивается при введении аденозина со скоростью внутривенной ин-
фузии 140 мкг/кг в минуту.Наряду с мониторированием ЭКГ в трех отведениях в исходном состо¬
янии, каждую минуту введения аденозина и в первые 5 мин после прекра-
206	Глава XIIIшения инфузии оценивается состояние пациента, регастрируются АД и
ЭхоКГ.Критерии оценки пробы. Проба считается положительной при появле¬
нии объективных признаков ишемии миокарда (либо это ишемические
изменения сегмента ST при электрокардиографическом контроле, либо
появление новых нарушений локальной сократимости миокарда, либо
усугубление уже имеющихся нарушений сократимости не менее чем в
двух сегментах). Болевой синдром, не сопровождаюшийся объективными
признаками ишемии миокарда, не может служить критерием положитель¬
ной пробы.Зхокардиоірафическая оценка результатов пробы: в случае развития
ишемии миокарда на фоне внутривенного введения аденозина в зонах,
снабжаемых кровью пораженной коронарной артерией, будут появляться
нарушения локальной сократїімости исходно нормально сокращающихся
сегментов или ухудшение сократимости исходно пораженных сегментов;
критерием развития нарушений локальной сократимости может быть как
снижение амплитуды движения стенок, так и уменьшение их систоличес¬
кого утолщения (111).Аденозиновая стресс-эхокардиография. Чувствительность этого теста со¬
ставляет в среднем 40-85% и является достаточно вариабельной у боль¬
ных, не перенесших инфаркт миокарда, и ішзкой — у больных с однососу¬
дистым поражением. Специфичность этой пробы колеблется от 87 до
1(Ю%. Сравнительно невысокая чувствительность этого теста и частое по¬
явление побочных реакций, плохо переносимых больными, хотя и не опас¬
ных, препятствуют широкому его использованию (249а, 349).Побочные эффекты. Несмотря на то, что введение аденозина безопасно,
часто возникают различные побочные реакции (приливы, одышка, голо¬
вная боль, головокружение, парестезии), которые субъективно тяжело пе¬
реносятся больными.При инфузии аденозина боль в ірудной клетке возникает в 57% случа¬
ев, головная боль — в 35%, приливы - в 25%, одышка - в 15% и аїриовен-
трикулярная блокада I степени — в 18% (Abreu А. и соавт., 1991; \ferani М.,
1991). Как и при введении дипиридамола, у больных с хрогшческими ле¬
гочными заболеваниями может возникнуть тяжелый бронхоспазм.Критерии прекращения пробы. Введение аденозина необходимо прекра¬
тить при появлении выраженных побочных эффектов, ишемического
(более 2 мм) снижения или подъема сегмента ST на ЭКГ, появлении новых
нарушений локальной сократимости, развитии атриовентрикулярной бло¬
кады ПІ степени, артериальной гипотонии (снижение систолического АД
менее 85 мм рт.ст.).При развитии побочных явлений для быстрого их купирования
можно ввести внутривенно эуфиллин сразу после прекращения инфузии
аденозина.Сравнительный ана;шз эф(})ективности выявления ИБС при помощи
фармакологических проб под контролем двухмерной эхокардиографии
свидетел1>ствует о меньшей чувствительности, но более высокой специфич¬
ности стресс-эхокардиографии с аденозином по сравнению со стресс-эхо-
кардиографией с дипирвдамолом и добутамином (270, 295, 305).
фармакологические пробы	207Проба с аденозином в диагностике допаїнительньїх путей проведения воз¬
буждения.В ряде работ указывается на способность аденозина увеличивать
проводимость по дополнительным путям проведения возбуждения.
Это способствует максимальному выявлению существующего и скры¬
того синдрома предвозбуждения желудочков и тем самым облегчает
неинвазивную диагностику локализации дополнительных путей прове¬
дения у больных с тахикардиями, обусловленными этим синдромом
(Cohen Т. и соавт.1992, Belhassen В, и соавт., 2000). Поданным Н.Ки-
echerer и соавт. (1996), для выявления дополнительных путей проведе¬
ния с локализацией в межжелудочковой перегородке во время пробы с
аденозином, чреспищеподное эхокардиофафическое исследование яв¬
ляется более предпочтительным по сравнению с электрокардиографи¬
ческим контролем.Для диагностики локализации дополнительных путей проведения аде¬
нозин вводят струйно в тех же дозах под электро- и эхокардиографическим
контролем.Чувствительность и специфичность фармакологической пробы с аде¬
нозином для дїіапіостики антеградных атриовентрикулярных дополни¬
тельных п>'тей проведения достигает 100%.13.2.	ПРОВОКАЦИОННЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРОБЫ
С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СИМПАТОМИМЕТИЧЕСКИХ
АМИНОВЛекарственные средства этой фуппы, применяемые для функциональ¬
ных проб, объединяет то, что все они обладают выраженной симпатомиме-
тической активностью, приводящей к выраженному напряжению функ¬
ции сердечно-сосудистой системы. Возрастание ЧСС, повышение АД,
>'силение работы сердца и вследствие этого существенное повыщение по¬
требности миокарда в кислороде — вот физиологическая основа примене¬
ния этой группы препаратов с дифферепщіонально-диагностической це¬
лью. Число используемых препаратов этой группы велико, возможно, оно
будет увеличиваться и дальше. По-видимо\іу, это обусловлено поиском оп¬
тимального препарата и путей оптимального его использования. Пока же
функциональные пробы с указанной группой препаратов используются в
основном в исследовательских клиниках, а не в практическом здравоохра¬
нении. Имеющаяся по этому вопросу литература, скорее, отражает поиск
подходящих методов, чем подытоживание результатов. Этим объясняется
и достаточно большой список по существу однородных препаратов: изо-
протеренол (изадрин, новодрин, изупрел), эпинефрин (адреналин), норэ-
пинефрин (норадреналин), эфедрин и добутамин (добуфскс).Стимуляция инофопного эффекта при применении препаратов этой
фуппы имеет свои особенности и различия. Так, изопротеренол, добута¬
мин и их аналоги реализуют свой положительный э^)фект в большей сте¬
пени через механизм учащения сердцебиений, поскольку эти препаратыII f'
208	Глава XIII(особенно добутамин) избирательно стимулируют бета-адренорецепторы в
миокарде. Норэпинефрин (норадреналин) действует, преимущественно
стимулируя альфа-адренорецепторы, вследствие чего суживаются сосуды,
повышается периферическое сосудистое сопротивление, резко возрастает
системное АД. Эпинефрин (адреналин) и в меньшей степени эфедрин сти¬
мулируют и альфа-, и бета-адренорепепторы.13.2.1.	ПРОБА С ИЗОПРОТЕРЕНОЛОММеханизм действия изопротеренола, основы его применения. Выбор дан¬
ного препарата для диашостики ИБС определяется его бета-адреностиму-
лирующим эффектом, приводяпшм к повышению ЧСС, сократительной
способности миокарда и в итоге к увеличению работы сердца. При коро¬
нарной недостаточности увеличение работы сердца, вызванное изопроте-
ренолом, может приводить к несоответствию между потребностью мио¬
карда в кислороде и его доставкой, что обусловливает возникновение
преходящей ишемий миокарда на участках, перфузируемыхстенозирован-
ными коронарными артериями.При проведении пробы с изопротеренолом ЧСС можно довести до
субмаксимальных возрастных значений, кроме того, при этом умеренно
повышается систолическое АД на фоне стабильного или слегка снижаю¬
щегося диастолического АД (в среднем на 8-10 мм рт.ст.). Изменения АД
обусловлены снижением общего периферического сосудистого сопро¬
тивления.Показания и противопоказания к проведению пробы с изопротеренолом
такие же, что и пробы с дипиридамолом.Методика. Проба проводится в положении больного лежа под мони-
торным контролем ЭКГ в 12 отведениях. Необходимо также измерение АД
в исходном СОСТОЯ1П1И, каждые 2 мин во время инфузии и в течение не ме¬
нее 10 мин после прекращения введеніія препарата. Необходимо также
оперативно контролировать самочу'вствие больного и следить за возмож¬
ным развитием нежелательных явлений.Изопротеренол (новодрин, изупрел, изадрин) в дозе 0,5 мг разводят в
200 мл изотонического раствора хлорида натрия. Полу'іенньїй раствор вво¬
дят внутривенно капельно с начальной скоростью 10—20 капель в минуту в
течение 1 мин, при этом оценивают индивидуальную реакцию обследуемо¬
го на препарат. Повышая скорость введения изопротерегюла в течение по¬
следующих 2-3 мин, доводят ЧСС до 130-150 в минуту и достіпнутую
ЧСС поддерживают в течение 3 мин, после чего введение препарата пре¬
кращают. Проведение пробы облетается при использовании инфузионно-
го насоса, позволяющего с большей точностью дозировать препарат.Критерии прекращения и оценки пробы те же, что и пробы с дипиридамо¬
лом. На рисунке 52 показаны изменения ЭКГ при проведении пробы с
изопротеренолом у больного с ИБС.Меры предосторожности. В случае развития приступа стенокардии
больному необходимо немедленно дать таблетку нитроглицерина под
фармакологические пробы209:ч-IIIaVRaVFVt■VгААші,1 .1I 1 I T I I I I »тИтИ*р&кагісаігі;ф==aвРис. 52. ЭКГ при проведении пробы с изопротеренолом у больного 40 лет сИБС, стенокардией напряжения.а - исходная;5	- на высоте пробы: прист>п стенокардии, сшіжешіе сегмента ST в отведенижV<-^ Sf*в - на 4-й ьштте отдыха: сохранилась загрудишіая боль, уст-бнлось сшіжение
сегмента ST в отведеїшн Vj, больному дана таблетка нитрог.тіииерина;г — 12-я минлта отдыха: боль прошла. ЭКГ возвратилась к исходной.язык. Стенокардия обычно проходит через 2—3 мин, ЭКГ возвращается к
исходной в течение 5—10 мин после прекратения введения изопротерено-
ла и приема нитроглицерина под язык. Если в указанный период времени
прис іуп стенокардии не проходит, а ЭКГ не возвращается к исходной, ре¬
комендуется ввести внутривенно 5 мг пропранолола (обзидана) со скоро¬
стью 1 мг/мин.У10-20% больных на фоне введения изопротеренола отмечаются нару¬
шения ритма сердца в виде предсердных или желудочковых экстрасистол,
ускоренного узлового ритма, атриовентрикулярной диссоциации. Однако
это не сопровождается ухудшением состояния обследуемого и, как прави¬
ло, не требует введения антиаритмических средств. Все указанные аритмии
проходят в течение 5-10 мин после прекращения введения изопротерено¬
ла. Большинство больных во время пробы ощущают сердцебиение, чувст¬
во прилива к грудной клетке, голове, иногда одышку, озноб, «нервную
дрожь», в редких случаях наблюдается падение или повышение АД (на¬
пример, у больных артериальной гипертонией).Практическое применение. Чувствительность пробы при оценке по эле¬
ктрокардиографическим критериям колеблется (в зависимости от пола,
возраста больных, исходной ЭКГ) от 60 до 70%, специфичность - от 70 до
90%. Таким образом, по информативности эта проба не уступает пробе с
210Глава XIIIдозированной физической нагрузкой. Также, как и при использовании ди-
пиридамола, чувствительность пробы с изопротеренолом выше у женщин,
специфичность — у мужчин.Р.М.Хафизов и Б.А.Сидоренко (1985) у 60 больных ИБС проводили ве-
лоэргометрическую пробу, пробу с внутривенным введением изопротере-
нола, коронарографию. Контрольную группу составил 21 человек с неиз¬
мененными коронарными артериями. Бьшо установлено, что во время
пробы с изопротеренолом ишемическое смещение сегмента ST в сочета¬
нии с приступом стенокардии характерно для больных ИБС со стенозиру-
ющим коронарным атеросклерозом. Частота положительных проб возрас¬
тала по мере увеличения числа стенозированных коронарных артерий и
снижения функционального класса больных ИБС. По ч\исп$птельности и
специфичности проба с изопротеренолом не уступала велоіімометрии (со¬
ответственно 98 и 82%, 95 и 90%).При обследовании 65 женищн чувствительность пробы с изопротерено¬
лом в диагносгаке гемодинамически значимого коронарного атеросклероза
по электрокардаографически.м критериям составила 74%, спеїшфичность —
78%, те же показатели при велоэргомегрии составили соответственно 66 и
90% . Для снижешія ппіердиагностики ИБС у женщин при оценке пробы с
изопротеренолом целесообразно ориентироваться на обт^ктивные измене¬
ния ЭКГ — снижение или повышение сешента ST ишемического типа (42).У больных с кардиалгией, у которых на ЭКГ имелись исходно отрица¬
тельные зубцы Т и не появлялись изменения сегмента ST ишемического
характера при достижении необходимой ЧСС (130—150 уд/мин), часто на¬
блюдалась реверсия зубцов Т в момент максимально выраженного эффек¬
та изопротеренола с возвращением ЭКГ к исходной после прекращения
введения препарата (рис. 53).V3'і і IV4V57-^ Г ■«гЛ/1іIV6явРис. 53. Проба с внутривенным введением изопротеренола у больной Г,56 лет, с нейроциркуляторной дистонией.а — ЭКГ в покое (ЧСС 82 в минуту);б	— нормализашія з>>бца Т при введеншг изопротеренола (ЧСС 140 в лшнуту);
в — возвращение ЭКГ к исходной на 5-й кшнуте восстановительного периода
(ЧСС 83 в митту).
фармакологические пробы211Реверсия зубцов Т при этой пробе при отсутствии смещения сегмен¬
та ST ишемического характера и явного приступа стенокардии служила до¬
полнительным признаком отсутствия ста позирующего коронарного атеро¬
склероза (поданным коронарографии). Проба в этих случаях считается от¬
рицательной.Проба с изопротеренолом может вызвать спазм коронарной артерии у
больных с ИБС (Ахмеджанов Н.М. и соавт.,1984).Приводим следующий пример.Больной П., 57 лет, инженер-строитель, поступил с жалобами на боли за гру¬
диной при физической нагрузке и в покое, которые беспокоили его на протяже¬
нии последних двух месяцев. До этого вьщерживал большую физическую нагруз¬
ку без болевых ощущений, в отделении болевые приступы возникали с частотой
4—5 в сутки и в основном в ночные и утренние часы, легко к>тшровались іштро-
глицерином. Состояние больного удовлетворительное, ЧСС - 70 в мин., АД -
140/80 мм рт.ст.. нарушений ритма сердца не было. При велоэргометрической
пробе пороговая мощность 750 кгм/мин, ЧСС - 150 уд/мин. Болей в сердце и
ишемических изменений на ЭКГ не было. Для \точнения диапюза проведена
проба с изопротеренолом.При в)г>'трішенном капельном введешіи препарата в течение 3 лаш ЧСС у боль¬
ного бьша доведена до 140 в шпі^ту' (рис. 54). Вскоре появі^иіось чувство давления за
грудиной, не сопровождающееся изменениями ЭКГ и прошедшее самостоятельно
через 2 мин после прекращения введения изопротеренола. Однако через 2 кшн по¬
сле этого больной вновь почл'вствовал боль за грудиной, которая сопровождалась
подьемом сегмента ST до 3 мм в отведениях V1-V3 и депрессией этого сегмента наV4Рис.54. ЭКГ больного П. при пробе с изопротеинолом.
212Глава XIIIі	мм в отведениях V5-V6. Через 20 с присоединилась частая политоиная желудочко¬
вая зкстріїсистолия. Пристлат был копирован таблеткой нитроглїшерина. В последу¬
ющем аналошчные эпизоды ишемии миокарда с подъемом сегмента ST были заре-
гистрирс)ваны на ЭКГ во врелїя спонтанных аш шіозньїх приступов. На фоне приема
корішфара в с>то*шой дозе 40 лд- пристлаш сі^'нокардюі прекратились.R. Bernstein и соавт. (1984) применили изопротереноловую пробу под
контролем эхокардиографии и сцинтиграфии миокарда с 201TI до появле¬
ния болей в ірудной клетке. У всех больных фракция выброса левого желу¬
дочка либо снижалась (10 человек), либо оставалась такой же, как и до вве¬
дения изопротеренола (у троих). Кроме того, у 10 пациентов (91%) были за¬
регистрированы преходящие дефекты перфузии в областях, соответство-
вавптх бассейнам поражения коронарных артерий (по данным ЭКГ). На
основании этого авторы сделали вывод, что изопротереноловая нагрузоч¬
ная двухмерная зхокардиографїія может быть использована для диагности¬
ки ИБС как самостоятельно, так и в сочетании со сцинтиірафией миокар¬
да с 201Т1. Чувствительность метода превосходит чувствительность наїру-
зочной пробы на тредмиле и радионукітдной аншоїрафии, поэтому мето¬
дика может быть полезна при диагностике ИБС в іруппе больных, у кото¬
рых физическая нафузка невозможна.Значение метода. Методика является чувствительной у больных со сте-
нозируютим коронарным атеросклерозом, позволяет выявить «резервы»
сократительной функции миокарда у больных с постинфарктным кардио¬
склерозом и хронической ИБС (55, 302).13.2.2.	ПРОБА СДОБУТАМИНОМ13.2.2.1.	ЭКГ-добутаминовая пробаПоказания и противопоказания к проведению пробы с добутамином та¬
кие же, что и пробы с изопротереНОЛОМ. Эта проба показана больным, у
которых невозможно проведение проб с физической нагрузкой из-за дет-
ренированности, наличия сопутствующих заболеваний либо ортопедичес¬
ких проблем. Механизм возникновения ишемии миокарда аналогичен та¬
ковому при проведении пробы с изопротеренолом (26, 31, 158, 223).Методика. Больной находится в положении лежа. Постоянно прово¬
дится мониторинг ЭКГ в 12 стандартных отведениях и АД. Добутамин вво¬
дится внутривенно в увеличивающихся дозах (5, 10, 15, 20, 30 мг на 1 кг
массы тела в минуту) с интервалами в 3 мин (с помощью автоматического
инфузомата). Некоторые авторы допускают доведение дозы добутамина до
50 мг на 1 кг веса больного (Kiahwinkel W. и соав"?., 1997).Критерии прекращения и оценки пробы те же, что и при пробе с изопро¬
теренолом. У больных, не достиппих 85% от максимальной для их возрас¬
та частоты сердечных сокращений, у которых отсугствуют симптомы или
признаки ишемии, на более низкой стадии назначается атропин (иітьек-
ции по 0,25 мг до максимальной дозы в 1,0 мг), в то время как инфузия до¬
бутамина продолжается.
фармакологические пробы213Меры предосторожности. Антагонистом добутамина (его кардиоваску¬
лярного эффекта) явл>1ются бысфо действующие бета-адреноблокаторы
(например, эсмолол), которые можно вводить внутривенно.На рисунке 55 приводятся изменения ЭКГ при проведении пробы с до-
бутамином у больного с ИБС с поражением трех коронарных артерий.U\/-. 'іл/і	• л!:’I • іf 1] іір'їчіЯM; ■ ,',n ■ ':Л-4 "	л і	^ ‘A.Lii	j '■•;[ -i;' • . : .-I; і J; ;•.{?: I ,H :*r/ij * .r'S-' - i; ■ r 1	«І Ьі ‘-«Г ї “ 'Нтг} А. V . ^	f ;5 гV.1йМШУШД-Г ■|! їі'гггіч:-j ; .. ■ ‘.j: чЧ •	; J : :.*	-.І- •• Ч •«І;;[-і:	-І'М;|^ і' ^::;•••''«.• ■ f. •■-•/ V !' t І ?^v:--':h-і;:!' ' --і..|:.:Г -V.1, і.ілї ІV,'44Ui|*-'- Vf|	і,- - т*-*!*-* -I"йіаоРис. 55. Изменения ЭКГ при пробе с добутамином у больного Ф., 51 года.Клинический диагноз: ИБС, стенокардия напряжения III ФК, постинфарктный
кардиосклероз, атеросклероз коронарных артерий. ГЛП ИБтипа.А. ЭКГ в грудных ОТВЄДСШ1ЯХ (V|—V^) на высоте введения доб\тамина из расче¬
та 20 мкг/кг (ЧСС - 150 уд/мин; появлеіпіе боти за грудиной; проба прекращена).Б. ЭКГ в тех же ОТВЄДСІШЯХ через 3 шпі после прекращешія пробы: выраженная
депрессия сегмента ST (более 3 мм) в отведениях V4-V5.При эхокардиографии исходно: отмечался гшююшез передне-перегородочного
сегмента; на высоте пробы вьіраженньвї акшіез верхуиісчно-боковой области лево¬
го желлдочка.При коронарофа(1)ии: стгюл левой коронарной артерии не изменен, имеются
стеноз в сродней трета передней шісходяїцей артеріш (на 75%), окклюзия огибаю¬
щей артерии, протяжепнілі стеноз правой коронарной артерии (более 75%). Фрак-
1ШЯ выброса - 60%, КДЦ - 12 мм рт.ст. Сшіжение общей и локальной сократимос¬
ти левого желудочка.
214 	Глава XIII13.2.2.2.	Стресс-эхокардиография с добутаминомСочетание добутаминовой пробы с эхокардиографическим исследо¬
ванием повышает диагностические возможности пробы (38, 48).Показания к проведению добутамин-стресс-эхокардиографии пред¬
ставлены в таблице 33.Противопоказания к проведению добутамин стресс-эхокардиографии
приводятся в таблице 34.Таблица 33Показания к проведению добутамин-стресс-эхокардиографии1.	Оценка болей в грудной клетке при их неясном характере.2.	Оценка выраженности коронарной недостаточности у больных с установленной И БС.3.	Предоперацношіая оценка состояния больных при некардиальных вмешательствах.4.	Оценка состояния больных после коронарного шунтирования.5.	Оценка состояния ^ffloкapдa («оглушенный» миокард).6.	Риск-стратифнкацио1шая оценка состояния больных, перенесших инфаркт лш-
окарда.7.	Оценка аортального стеноза с низким сердечным выбросом.Тай'шца 34Противопоказания к добутамин-стресс-эхокардиографии(Krahwinkel W. и соавт., 1997)1.	Острый инфаркт шюкарда (менее 4-10 дней).2.	Нестабильная стенокардия.3.	Подозрешіе на поражение основного ствола левой коронарной артерии.4.	Вьіражегаїая застоіпіая сердечная недостаточность.5.	Тяжелая, \трожаюшая жнзни тахиаритмия.6.	Тяжелый клапанный стеноз.7.	Пшертро<1)ическая обстр>'ктивная кардиомиопатия.8.	Острые перікардит, шюкардцт, эндокардит.9.	Установленная диссекция аорты или подозрение на нее.Методика введения добутамина аналогична таковой при проведении
ЭКГ-добутаминовой пробы, однако в покое, на высоте нагрузки и после
нее проводится эхокардиография (рис. 56).В таблице 35 представлены некоторые методические особенности до¬
бутаминовой пробы с эхокардиографическим контролем.Критериями нарушений локальной сократимости при стресс-эхокардио¬
графии с добутамином являются:-	снижение амплитуды движения стенок миокарда,—	уменьшение их систолического утолшения в двух и более сегментах,).м.
фармакологические пробы21540
.-30SXI 20'8 10
5Атропин
4x0,25 мг
tittЧtЭсмололПослестрессаПокой
ЭхоКГ 1О9 12 15
Время (миы)193Рис.56. Протокол добутамин-стресс-эхокардиографии.Таблица 35Стресс-эхокардиография с добутамином: I-	Визуагазация сердца проводится из парастернального доступа в позицга на 4 и2	камеры.-	Анализ локальной сократимости основывается на условном разделении левого
желудочка на 16 сегментов (рис. 57).-	Сократимость каждого из сегментов оценивается в бачлах (рис. 58); 1 - нормаль¬
ная, 2 - сшіженная (гапокинезия), 3 - отсутствие сократимости (акинезия), 4 -
пассішнос смешеїиіе в направлении, противоположном нормачычому движению
сегмента в систоле (дискинезия).-	Определяется индекс нарчтиений локальной сократимости левого желу'дочка
(ИНЛС) — отношение с\'ммы баллов к количеству оцениваемых сешентов (при
норматьной сократимости ИНЛС равен 1, при наличии нар\тиеніої локальной
сократимости левого желудочка он у'величивается).—	у больных с исходно нарушенной локальной сократимостью учитывают
Лв^тсфазныЛ ответ: улучшение сократимости сеі-ментов с исходію сни¬
женной сократимостью при введении добутамина в малых дозах
(5-15 мкі/кг/мин), с последующим возвращением сократимости этих
сегментов к исходному уровню при введении добутамина в высоких до¬
зах (20-40 мкг/кг/мин).Как видно из рисунков 59 А и 59 Б, при добутаминовой пробе основные
гемодинамические показатели изменяются не столь значительно.Эффективность пробы увеличивается при проведении дополнительных
радионуклидных методов (вентрикулография, сцинтиграфия миокарда).
216Глава XIIIIIIIIРис. 57. Деление миокарда левого желудочка на 16 сегментов для количест¬
венной оценки нарушении локальной сократимости согласно рекомендациям
Американской ассоциации по эхокардиографии (144).Парастернал1.ш>ш дост\ті по короткой оси. ПЖ — правый желудочек; I - базаль¬
ные сегменты левого жел>'дочка; II — сегменты средней части левого жел>'дочка;
III - верх\тиечные сегменты.А (anterior) — передняя локализащія; AL (anterolateral) — переднебоковая лока¬
лизация; AS (anterior septum) - переднеперегородочііая локализация; IS (inferior sep¬
tum) — заднеперегородочная локализация; I (Inferior) — нижняя локализация; IL
(inlerolateral) - нижнебоковая локализация; PL (posterior lateral) - заднебоковая ло¬
кализация; S — перегородочная локализация; L — боковая локализация сеімента.Рис. 58. Схема кинетики стенок левого
желудочка при эхокардиографии (из апи¬
кального доступа): а - нормокинезия; б -
гиперкинезия; в - гипокинезия; г - акине¬
зия; д - дискинезия.
Фармакологические пробы217180160-—N140XS1202>100г>ЯОиUвоV'40200іі10 20 30 40Добутамин (мг/ кпмин)АтропинРис. 59 А. Средняя ЧСС при проведении стресс-эхокардиографии с добута
мином у 257 больных (Krahwinkel W. и соавт., 1997).Рис. 59 Б. Среднее систолическое и диастолическое АД при проведении
стресс-эхокардиографии с добутамином у 257 больных (Krahwinkel W. и со¬
авт., 1997).Критерии прекращения пробы: стенокардия; достижение субмакси-
мальной ЧСС (85% от максимальної!); появление выраженной желудоч¬
ковой или суправентрикулярной экстрасистолии; гипотензия, наруше¬
ние или ухудшение сократительной функции левого желудочка по край¬
ней мере в двух сегментах (по данным эхокардиографии), ишемическое
снижение сегмента ST (горизонтальное или косонисходящее более
2 мм).
218Глава XIIIНекоторым больным для достижения субмаксимальной ЧСС вводится
дополнительно атропин 0,5 мг внутривенно (если ЧСС при дозе добутами-
на 15 мг/кг • мин не увеличивается более чем на 25% от исходной ЧСС).Меры предосторожности. Хотя побочные эффекты при инфузии добу-
тамина встречаются довольно часто, проба все же относительно безопасна,
даже у пожилых людей. При изучении побочных эффектов у 1118 больных
при пробе с добутамином наиболее часто возникали некардиальные по¬
бочные эффекты (всего в 26% случаев), из них тошнота наблюдалась у 8%
обследуемых, беспокойство - у 6%, головная боль — у 4%, тремор — также
у 4%. Нарушения ритма сердца, включая желудочковую экстрасистолию,
наблюдались у 15% больных; наджелудочковая экстрасистолия - у 8%, су-
праве нтрикулярная тахикардия и желудочковая тахикардия — у 3-4%
больных.Атипичная боль в грудной клетке возникала в 8%, а стенокардия —
примерно в 20% случаев (Mertes Н. и соавт., 1993). Приблизительно такие
же побочные действия при пробе описывают и R.Bigi и соавт. (1996)
(табл. 36).Таб. шца 36Осложнения добутамин-стресс-эхокардиографии(Bigi R. и соавт., 1996)1.	Сітіравентрикулярная аритмия (мерцание и трепетание предсердий, суправенг-
рикл'лярная тахикардия).2.	Сложная желудочковая аритмия (желудочковая экстрасистолия, желудочковая
тахикардия, фибрилляция желудочков).3.	Гипотензия.4.	Вьіражеіпіая пшертензия.5.	Острый инфаркт шіокарда.6.	Длительная (затян^ишаяся) ишемия миокарда.Следует признать и то, что для правильного толкования измене¬
ний движения стенки сердца при стресс-эхокардиографии требуются
большой опыт и компетентность врача. В опытных руках этот метод
может стать прекрасным средством для выявления локальных нару¬
шений движения стенки сердца, обусловленных болезнью коронар¬
ных артерий.13.2.2.3.	Значимость добутаминовой пробыВ литературе имеются сообщения о примерно одинаковой диаі ности-
ческой ценности добутаминовой, дипиридамоловой и аденозиновой эхо-
кардиоірафических проб для вьывления ишемии миокарда. Однако, по
данным разных авторов, считается наилучшей субъективная переноси¬
мость добутамина (204, 270, 295).
фармакологические пробы219Нарушение локальной сократимости левого желудочка является более
чувствительным маркером ишемии миокарда, чем изменения сегмента ST
на ЭКГ. Обычно появление нарушений локальной сократимости предше¬
ствует изменениям ЭКГ ишемического типа и ангинозным болям.Методика позволяет оценить физиологаческую значимость стеноза ко¬
ронарных артерий и довольно точно предсказать его локализацию (особен¬
но при поражении передней межжелудочковой артерии).Добутаминовую пробу можно проводить на фоне приема антианги-
нальных препаратов (Salustri А.и соавт., 1992).Критерии оценки пробы. Определенно положительной проба статается
при появлении одного из объективных признаков ишемии миокарда (ише¬
мические изменения сегмента ST при электрокардиографическом контро¬
ле, появление диссинергии левого желудочка по данным двухмерной эхо-
кардиографии, появление транзиторных очагов дефекта перфузии миокар¬
да поданным сцинтифафии миокарда с 201TI). Болевой синдром, не сопро¬
вождающийся объективными признаками ишемии миокарда, не может
служить критерием положительной пробы.T.Manvick и соавт. (1993) выполнили добутаминовую пробу у 142 боль¬
ных ИБС без инфаркга миокарда в анамнезе и у 75 лиц без ИБС, используя,
наряду с электрокардиографической оценкой результатов, эхокардио1ра-
фию и перфузионную сщінтиірафию миокарда. Выполнялась также наїру-
зочная проба для сопоставления с результатами добутаминовой пробы. Уста¬
новлено, что чувствительность метода в выявлении ИБС с использованием
только ЭКГ составила 25%, специфичность - 94%, при эхокардиографичес¬
ком коїггроле за пробой чувствительность возрастала до 72%, а при исполь¬
зовании сцинтиграфии - до 76%. При применении эхокардиографии в соче¬
тании с изотопным методом исследованіія (для контроля) диагностические
возможности пробы не повышались. Заслуживают внимания данные, свиде¬
тельствующие о том, что добутаминовая проба при всех видах контроля об¬
ладает примерно одинаковой специфичностью и чувствительностью в выяв¬
лении сердечной патологии, вызванной поражением одного или несколькіїх
коронарных сосудов. Внутри же подгрупп больных наименьшей чувстви¬
тельностью обладает электрокардиофафический метод контроля, наиболь¬
шей - сцинтифафия миокарда. Эти данные имеют принципиальное значе¬
ние: большинство работ с фармакологаческими препаратами выполнялись у
больных ИБС с установленным диагнозом. На практике задача вьывления
скрьггой ИБС или ее подтверждение у больных с сомнительным диагнозом
имеет большее практическое значение, чем уточнение степени уже диагнос¬
тированной ИБС. Добутаминовая проба в состоянии вьывлять ИБС в труд¬
ных для клинического метода случаях диагностики болезни.13.2.3.	ПРОБА САРБУТАМИНОМАрбутамин — новый неселективный агонист бета-адренорецепторов с
умеренной альфа-1-симпатомиметической активностью; разработан спе¬
циально для проведения нафузочных тестов и хорошо переносится (204).
13.2.4.	ПРОБА С ЭПИНЕФРИНОМ (АДРЕНАЛИНОМ)13.2.5.	ПРОБА С ЭФЕДРИНОМД.М.Ароноп и соапт. (1994) использовали эфедрин при проведении
максимальной нагрузочной пробы в диагностике доклинического периода'>1220	Глава XIIIКак и друпїе бета-адреностимуляторы, повышаютие потребность мио¬
карда в кислороде, увеличивает ЧСС и сократимость миокарда. Для введе¬
ния арбутамина требуется специальная система (GenESA), автоматически
регулирующая дозу препарата с учетом ЧСС. Система обеспечивает посто¬
янный контроль за ЧСС, АД, ритмом сердца, ЭКГ, проводит их компью- J
терный анализ.Арбутаминовая стресс-эхокардиография — достаточно точный и безо¬
пасный метод для выявления ишемии миокарда, диаіностики ИБС и опре¬
деления прогноза.Результаты многоцентрового исследования, в котором оценивались
кіпіническая пригодность и безопасность использования арбутамина, по¬
казали, что чувствительность теста в выявлении ише.мии миокарда дости-
гает 71%, а в диагностике ИБС — 82%; специфичность составляет соответ¬
ственно 100 и 50% (Ketteler Т. и соавт.,1997).В исследованиях T.Cohen и соавт. (1992), вьтолпепиых на 143 больных,
чувствительность данного тесіа в проюкапии ишемии миокарда составляла .|і>
76%, в диагностике И БС - 84%, а его специф№Шость достигала 96%. Кроме то- ^
го, в некоторых работах бьию продемонстрировано, что арбутамин по своим Щ
фармаколошческим сюйствам, влиянию па гемодинамику и переносимости Щ
потепциалыю лу'ппе, чем добутамин, дипиррщамол и аденозин. Однако стой-
мость арбутам и нового теста (из-за высокой стоимости системы, используемоіі
для его введения и оценки результатов), значіггельно выше, чем стоимость дру-
ПІХ фармакологических сіресс-тестов. Тем не менее, в некоторых странах Ев¬
ропы этот новый метод высоко ценится и является практически единственным
о(})ициально принятым эхофафическим стресс-тестом (223, 305).' • ** г •' '5чS мYt-. :
'f'Х:.I
>«^..
'■'г -Назначение, показания, противопоказания те же, что и у предыдущих
проб с симпатомиметиками.Методика выполнения пробы. С помощью инфузионного насоса внутри¬
венно вводятся 0,03, 0,06, 0,12, 0,18, 0,24, 0,30 .мг/кг адреналина в минуту.
Длительность введения каждой дозы 5 минут. Введение максимальной до¬
зы препарага прекращается при появлении симптомов ишемии миокарда
или отрицательных побочных явлений. В последнем случае внутривенно
вводится 5-10 мг пронранолола (обзидана). Электрокардиографический
контроль и контроль за АД проводятся в обычном режиме. При возможно- і;
сти необходимо использовать эхокардиографию, существенно повышаю¬
щую эффективность метода в выявлении ИБС (Ferrara N. и соавт., 1986).>, •
-I-'‘ ■ >trл .•
фармакологические пробы	221ИБС. Дело В ТОМ, что у лиц с подозрением на начальные (доклинические)
проявления ИБС даже проба с максимальной физической нагрузкой в зна¬
чительном проценте случаев оказывается неэффективной из-за невозмож¬
ности довести пробу либо до максимальной возрастной ЧСС (отрицатель¬
ная проба), либо до критериев ишемии миокарда (положительная проба).
В подобных случаях можно думать о ложноотрицателыюм результате.Механизм действия. Введение эфедрина, стимулирующего возбуди¬
мость миокарда, может способствовать выявлению скрытой патолопш ко¬
ронарных артерий при более высоком значении ЧСС, что достигается бла¬
годаря воздействию как эфедрина, так и максимальной наїрузки.Методика. За 20 мин до наїрузочной пробы вводят 2 мл 5% раствора эфе¬
дрина внутримышечно. Далее выполняют нагрузочную пробу по известной
методике.Значимость пробы и оценка результатов. Д.М. Аронов и соавт. (1994) ис¬
пользовали этот метод у 36 человек, прошедших коронарную ангиоіра-
фию. Сравниваіпісь липа без ИБС, больные с доклиническим периодом
ИБС и больные с мани(})естированной ИБС. Было установлено, что во всех
3 іруппах обследованных число нагрузочных проб, не доведенных до кон¬
ца, а, следовательно, неинформативных, уменьшалось. За счет этого было
достигнуто повышение чувствительности нагрузочной пробы в диагности¬
ке доклинического периода ИБС.13.3.	ПРОБА СО СТАНДАРТНОЙ ЖИРОВОЙ НАГРУЗКОЙОбоснование к применению. Стандартная жировая нагрузка — тест на ис¬
следование атерогенной дислипидемии. В диагностике атеросклероза нали¬
чие гапер- и дислипидемии является одним из наиболее надежных и часто
встречающихся признаков. В последние годы для исследования лишздов и
липопротеинов крови при атеросклерозе стали применять новый диагнос¬
тический подход, ставший возможным благодаря работам D.Zilversmit
(1979). Он развил так называем>то постпрандиальную гипотезу атероскле¬
роза. При этом автор исходил из того, что человек большую часть суток пре¬
бывает в так назьшаемом постпрандиальном (т.е. после принятия пищи) со¬
стоянии и что при употреблении избыточных количеств жирной гппци со¬
здаются благоприятные условия для отложения липидов в интиму артерий.
Им было показано, что богатые триглицеридами липопротеины и их рем-
нанты (осколки) являются атерогенными (наряду с эндогенной гиперлипи-
демией). Отсюда возникла необычная, но вполне логичная мысль — иссле¬
довать липиды крови не только в покое, но и под влиянием жировой на¬
грузки. в 1983 году J.Patsch и соавт. разработали такую стандартн>то пробу, в
России эта проба используется в модификации Н.В.Перовой (1991).Методика стандартной жировой пробы. После 12-часового голодания
испытуемому предлагают завтрак, состоящий из сливок (из расчета 65 г
жира на 1 м2 поверхности тела) и 50 г белого хлеба. Этот жировой завграк
(в среднем 639+7 мл 20% сливок) содержит: липидов 130 г, из них насы¬
щенных жиров — 84 г, холестерина — 510 мг, углеводов — 23 г. Общий кало-
222Глава XIII.-с*<Т‘'раж завтрака — 1300 ккал. Образцы венозной крови берут натощак перед
пробой, через 3 и 6 часов после нее. В течение этого периода времени об¬
следуемый не принимает пищи.Результаты и их оценка. Поскольку жир сливок находится в эмульгиро¬
ванном состоянии, он быстро всасывается в кровь, приводя и в норме и
при патологии к существенным изменениям в липид-транспортной систе¬
ме крови — возникает закономерная постпрандиальная липемия. Однако
она различна по характеру и выраженности у здоровых людей и у лиц с ате¬
росклерозом.Признаками нормальной толерантности липид-транспортной системы к
экзогенным жирам (после жировой нагрузки) следует считать:—	снижение концентрации общего холестерина и холестерина ЛНП
крови через 3 часа;—	стабильность уровня ХС ЛВП;—	повыщение уровня апо А1 через 3 и 6 часов;—	понижение уровня апо В и величины апо В/апо А1 к 6-му часу.
Признаками нарушенной толерантности липид-транспортной системы кэкзогенным жирам (после жировой наїрузки) являются;—	стабильный уровень общего ХС и ХС ЛНП или даже их повыщение к
6-му часу;—	сохранение высокой концентрации триглицеридов до 6 часов;—	снижение концентрации ХС ЛВП через 3 и 6 часов;—	повыщение количества триглицеридов в частицах ЛНП и ЛВП через
3 и 6 часов;—	снижение концентрации апо А1 через 3 и 6 часов;—	повыщение >ровня апо В и величины апоВ/апоА1 к трем и щести часам.
На рисунке 60 представлены изменения триглицеридов крови через 3 и6 часов после жировой нагрузки у здоровых и у лиц с различными типами
гиперлипидемий.IV тип0§
X
&
эXсX
X3а S2 е-и 5иXожXXСіSмXеОлтL.жировая нагрузкачас‘V♦* ;•	У•	<••If',”л'л/Гл.-I.'
' І»-vV-.V '. >Іг.■ .4''■<га-”7/II•л.4 -гРис. 60. Скорость изменения концентрации триглицеридов в сыворотке кро¬
ви после жировой нагрузки у здоровых лиц при нормолипедимии и ГЛП.■а-'-.- 'У* ••
л*.•' Ч «г
фармакологические пробы	223М. Г. Бубнова (2000) установила прямую зависимость показателей ли-
пид-транспортной системы крови после жировой нагрузю! от степени вы¬
раженности анпюграфических проявлений коронарного атеросклероза. У
больных коронарной болезнью сердца (КБС) с выраженным поражением
коронарных артерий (сужение просвета сосуда более 50%) после жировой
нагрузки обнаруживаются наиболее значимые атерогенные изменения в
спектре липидов крови.Показания к применению. Однотипный характер реакции липидов и
аполипопротеинов крови в ответ на жировую нагрузку, установленный у
больных КБС как с умеренным, так и с выраженным атеросклеротическим
поражением коронарных артерий, дает скнование использовать тест с жи¬
ровой наїрузкой для выявления ранних атерогенных сдвигов в липид-
транспортной системе крови.Таким образом, в результате описанных изменений метаболических
процессов в липид-транспортной системе при постпрандиальной липемии
отмечается снижение концентрации антиатерогенного класса ЛВП и обо¬
гащение ХС (как пищевым, так и эндогенным) богатых триглицерида¬
ми ЛП и их ремнантов, которые трудно катаболизируются и вследствие
этого дольще подвергаются процессам окисления в плазме. Модифициро¬
ванные липиды утилизируются кровью, способствуя образованию пенис¬
тых клеток, а также являются источником формирования наиболее атеро-
генньЕХ мелких, плотных частиц ЛНП. Такая реакция может быть названа
«синдромом нарушенной толерантности к экзогенным жирам». Установлено,
что у практически здоровых лиц с разной степенью гиперлипидемии после
стандартной жировой нагрузки, при повторной коронарографии через
5 лет степень развития атеросклероза венечных артерий высоко коррели¬
ровала с выраженностью синдрома нарушенной толерантности к экзоген¬
ным жирам.13.4.	РАЗРЕШАЮЩИЕ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЫВ главе 1 было указано, что введенный нами термин «разрешающие
фармакологические пробы» в классификации функциональных проб ха¬
рактеризует основной механизм действующего при пробе препарата. Все
они временно улучшают какие-то из изучаемых функций сердечно-сосу¬
дистой системы. Этот прием позволяет судить о состоянии сердечно-со¬
судистой системы и конкретной ее патологии как бы методом «от против¬
ного» или даже методом ех juvantibus. Таким образом, разрешающие фар¬
макологические пробы по своей сути являются противоположностью
провоцирующих функциональных проб, к которым относятся не только
очень большая іруппа фармакологических, но и немедикаментозных
Проб. Соответственно этому разрешающие фармакологические пробы
безопасны, хотя по своей диагностической ценности уступают другим
пробам (66).
224				Глава XIII13.4.1,	НИТРОГЛИЦЕРИНОВАЯ ПРОБАПоказания к применению. Пробу обычно проводят у лиц, имеющих на
ЭКГ изменения конечной части желудочкового комшіекса, для уточнения
их генеза.Методика. Эта проба заключается в повторной в течение 10 мин до и
после приема нитроглицерина под язык (1 табл. или 3 кіиіли 0,1 % раство¬
ра) регистрации ЭКГ в 12 обычных отведениях.Оценка результатов. Если после приема нитроглицерина на ЭКГ
выявляется уменьшение депрессии сегмента ST и исчезновение ин¬
версии зубца Т, то проба считается положительной, что может свиде¬
тельствовать об ишемическом происхождении указанных изменений.
Отрицательная нитроглицериновая проба не исключает ишемическо¬
го генеза изменений ЭКГ, поэтому ее диагностическое значение неве¬
лико.Меры предосторожности. Следует иметь в виду, что иногда нитрогли¬
церин может привести к кратковременному падению АД, особенно при
вертикальном положении больного. Поэтому при проведении нитрогли-
цериной пробы оптимальным является положение больного полулежа
или сидя.Нифоглицериновая проба применяется и при допплероірафии, кото¬
рая помогает оценить функцию левого желудочка. Допплерография
трансмитрального кровотока, осуществляемая до и через 5 мин после
сублингвального приема нитроглицерина, позволяет исследовать диасто¬
лическую функцию левого желудочка и оптимизировать назначение раз¬
личных препаратов (в частности, нитратов) у больных с ишемической
кардиомиопатией.Нитроглицериновую пробу применяют также во время коронароіра-
фии у больных с неизмененными коронарными артерия.ми для изучения
эндотелий-независимой функіши сосудов.13.4.2.	ПРОБА С ПРОПРАНОЛОЛОМОбоснование к применению. Пробу с бета-адреноблокатором пропрапо-
лолом иногда пытаются исполюоватьдля оценки изменений конечной ча¬
сти желудочкового комплекса, возможно, связанных с адренергаческими
влияниями.Методика. Регистрируют ЭКГ в 12 общепринятых отведениях до и че¬
рез час после приема внутрь 40 мг пропраполола (индерала, обзидана, ана-
прилина).Оценка результатов. После приема пропранолола моїуг уменьшаться
или исчезнуть патологические изменения конечной части желудочково¬
го комплекса, связанные с адренергическими влияниями, что бывает,
однако, не только при ишемической болезни сердца, но и при дистро¬
фии миокарда различного генеза, что делает данную пробу малоинфор¬
мативной.
Фармакологические пробы	22513.4.3.	ПРОБА С ГИЛУРИТМАЛОМОбоснования к применению, механизм действия. Гилуритмал увеличи¬
вает эффективный рефрактерный период дополнительных путей прове¬
дения и, (в меньшей степени), влияет на проводимость атриовентрику¬
лярного соединения, тем самым способствуя проведению импульса к
желудочкам обычным путем. При синдроме WPW на ЭКГ часто имеются
выраженные изменения ST-T, вторичные по отношению к деформации
комплекса QK.S. Устранение аномального проведения импульса позво¬
ляет оценить состояние проводимости миокарда.Методика. Пробу проводят через 1,5—2 часа после еды и 10 мин отды¬
ха. Записывают исходную ЭКГ, а затем внутривенно медленно (в течение
нескольких минут) вводят гилуритмал из расчета 1 мг/кг массы (не более
50 мг) в 10 мл физиологического раствора, постоянно контролируя ЭКГ. В
дальнейшем ЭКГ регистрируют каждые 5 мин до тех пор, пока она не вер¬
нется к исходному состоянию (от 10 до 50 мин).Побочные явления. Иногда при пробе возникают боли в животе, голово¬
кружение, покраснение липа, чувство тепла, жара, снижение АД.Противопоказания. Выраженные нарушения атриовентрикулярной и
внутрижелудочковой проводимости.Практическое применение. При пробе с гилуритмалом синдром
WPW исчезает в 40—80%, при этом у некоторых пациентов выявляют¬
ся атриовентрикулярная блокада I степени, высокие остроконечные
зубцы Т, что подтверждает роль ваготонии в возникновении этого син¬
дрома.Исчезновение синдрома WPW может косвенно указывать на эффек¬
тивность данного препарата во время приступа пароксизмальной тахи¬
кардии. Проба позволяет выявить больных с коротким рефрактерным
периодом аномальных путей проведения, входящих в группу риска в от¬
ношении возникновения серьезных аритмий и внезапной смерти.13.4.4.	ПРОБА С ХЛОРИСТЫМ КАЛИЕМОбоснование к применению. Калий является основным внутриклеточ¬
ным катионом мышечных волокон. От его концентрации по обе сторо¬
ны клеточной мембраны, а также соотношения концентраций его и дру¬
гих катионов зависит величина и форма потенциала действия мышечно¬
го волокна.Показания к применению. Проба иногда применяется, чтобы отличить
изменения ЭКГ при ИБС от изменений при других заболеваниях (мио-
кардиопатии, нейроциркуляторной дистонии, климактерической кар-
Диопатии).Методика. Больному натощак внутрь дают 6—8 г хлорида калия, рас¬
творенного в 100 мл воды. ЭКГ регистрируют до приема, через полтора ча¬
са после приема, а также на следующее утро. За 3-4 дня до пробы целесо¬
образно отменить препараты самого калия (хлористьпі калий, пананган,8-2212
226				Глава XIIIаспаркам, оротат калия) и препараты, изменяющие содержание калия в
крови (мочегонные, стероидные гормоны).Возможные побочные явления. Чувство тошноты, рвота, боль в животе,
диспептические расстройства.Противопоказания. Заболевания желудочно-кишечного тракта, выра¬
женное нарушение атриовешрикулярной проводимости, острая и хрони¬
ческая почечная недостаточность с явлениями піперкалиемии, сердечная
недостаточность III ст.Меры предосторожности. Пробу не рекомендуется проводить боль¬
ным с почечными нарушениями, хроническими заболеваниями желу¬
дочно-кишечного тракта и выраженными изменениями минерального
обмена.Интерпретация результатов. Улучшение процессов реполяризации
(повьшіение вольтажа зубцов Т при их изоэлектричности, двухфазное™
или низком вольтаже относительно изолинии, исчезновение экстрасисто-
jnui) в некоторых случаях позволяет судить о значении метаболического
фактора в генезе изменений ЭКГ и диф<})еренцировать коронарогенные и
некорогенные нарушения (дисгормональная кардиопатия, нейроциркуля¬
торная дистония).13.4.5.	АТРОПИНОВАЯ ПРОБАОбоснования к применению. Механизм действия. Как известно, повыше¬
ние тонуса блуждающего нерва вызывает урежение ЧСС, дыхательную
аритмию, на ЭКГ удлинение интервала PQ, снижение зубцов Р, небольшой
подъем сегмента ST. Атропин вызывает блокирование парасимпатических
влияний на сердце, что позволяет использовать эту пробу для выявления
генеза нарушений ритма и проводимости, которые могут быть вызваны по¬
вышением тонуса парасимпатической системы или связаны с патологиче¬
скими изменениями миокарда.Методика. Атропин (0,1% раствор в ампулах) вводится либо подкожно
(2 мл), либо внутривенно (в дозе из расчета 0,02-0,025 мг/кг веса больного
в 4 мл физ. раствора). ЭКГ регастрируется до введения препарата, а затем
через 5, 10, 15, 30, 60 мин после подкожного введения атропина. Эффект
аїропина проявляется через 25 с и достигает пика через 2-3 мин при внут¬
ривенном введении. Регастрируют ЭКГ до введения, на 1, 3 мин и далее
каждые 5 мин до возвращения к исходным данным (обычно до 2-х часов).Возможные побочные явления. Сухость во рту, сонливость, гиперемия
лица, синусовая (реже пароксизмальная) тахикардия, ритм коронарного
синуса и атриовентрикулярная диссоциация на ЭКГ.Противопоказания: кардиомепшия, глаукома, высокая степень миопии,
синусовая и эктопическая тахикардия, политопная экстрасистолия.Практическое применение.1.	Подозрение на синдром слабости синусового узла (СССУ).Проба считается отрицательной при учапіении синусового ритма на
30% и более от исходного.
Фармакологические пробы	 227Проба на наличие СССУ считается положительной в случаях:1)	недостаточного учащения синусового ритма (менее 30% от исходного);2)	увеличения ЧСС за счет очагов эктопической акі ивности;3)	возникновения синоаурикулярной блокады II степени;4)	возникновения периодов остановки синусового узла.В ВКНЦ РАМН при проведении пробы у 30 больных с верифицирован¬
ным диагнозом СССУ (с помощью электрофизиологического исследова¬
ния) в 70% случаев результаты пробы были положительными, что в основ¬
ном выражалось в недостаточном учащении синусового ритма (у 33,3%) и
увеличении ЧСС за счет эктопической активности (у 30% больных). При¬
мерно у 1 /3 больных наблюдались ложноположительные результаты пробы
с атропином. Чаще всего такие результаты наблюдались в іруппе больных
с синдромом тахикардии-брадикардии. Таким образом, чувствительность
пробы составила 60%.2.	Дисфункция синусового узла (синусовая брадикардия). Минималь¬
ный ответ на атропин свидетельствует об органическом поражении сину¬
сового узла, тогда как наличие ответной реакции (устранение брадикар-
дии, синоаурикулярной блокады) указывает на экстракардиальное проис¬
хождение имеющихся изменений.3.	Нарушение атриовентрикулярной проводимости. Устранение атрио-
вснтрику;ырной блокады 1 степени свидетельствует о ее функциональном
происхождении. Уменьшение степени блокады II и III степени делает про¬
гноз более благоприятным.4.	Синдром WPW. Устранение или нормализация комплекса QRS при¬
близительно в 30—50% случаев позволяет оценить истинную электрокар¬
диографическую картину.5.	Наджелудочковые экстрасистолы. Устранение экстрасистолии
позволяет подтвердить вагозависимый (экстракардиальный) характер
аритмии.13.4.6.	ФЕНТОЛАМИНОВАЯ (РЕДЖЕТИНОВАЯ) ПРОБА	\Обоснование к применению. При феохромоцитоме непосредственной
причиной повышения АД является выброс в кровь катехоламинов. Фенто-
ламин - альфа-адреноблокатор - оказывает блокирующее влияние на пе¬
редачу адренергических сосудосуживающих импульсов и вызывает расши¬
рение, главным образом, мелких кровеносных сосудов, артериол и прека-
пилляров. Гипотензивное действие препарата кратковременное, поэтому
при піпертензивном кризе можно без промедления добиться контроля за
уровнем АД у этих больных.Методика. Больным с артериальной гипертензией при подозрении на
феохромоцитому, когда АД превышает 170/100 мм. рт.ст., вводят внутри-	|венно в течение 5—10 с 5 мг (1 мл 0,5% раствора) фентоламина метансуль-
фоната в изотоническом растворе натрия хлорида. АД измеряют каждые
30 с в течение 15-30 мин (либо до тех пор, пока АД не возвратится к исход¬
ному уровню).
w228	Глава XIIIОценка результатов. Положительным ответом, подтверждающим
возможность наличия феохромоцитомы, считается немедленное (в тече¬
ние 12 мин) снижение систолического АД на 35 мм рт.ст. и более, диасто¬
лического — на 25 мм рт.ст. и более и возвращение их к исходному уров¬
ню через 5-10 мин. Однако может быть и ложноположительная проба,
особенно если ее ощибочно проводят на фоне лечения резерпином и 17-
анетидином.Практическое применение. Проба проводится для уточнения диагноза
феохромоцитомы при нечеткой рентгенологической картине локализации
опухоли (Арабидзе ГГ., 1992). К сожалению, проба не вполне надежна, гак
как дает ложные результаты и не лищена риска.13.4.7.	ПРОБА С ФУРОСЕМИДОМОбоснование к применению. Проба основана на стимуляции у больных с
гиперальдостеронизмом ренин-ангиотензин-альдостероновой системы
под влиянием ф>росемида. При развитии гипонатриемии возб>'ждаются
осморецепторы, снижается секреция антидиуретического гормона, умень-
щается объем внеклеточной жидкости за счет потери воды. Эти изменения
воспринимаются осмо- и объемными рецепторами, через которые и осу¬
ществляется стимуляция ренин-анпютензин-альдостероновой системы.Методика. Внутривенно вводят 40 мг фуросемида. Пробы крови для
определения концентрации альдостерона, активности ренина в плазме, а
также содержания калші и натрия в плазме и эритроцитах берут через 1 час
после введения ф>росемида и в период восстановления диуреза (через 4 ча¬
са после введения препарата). На протяжении 5 часов ежечасно собирают
мочу для определения величины экскреции электролитов с мочой. Показа¬
тели диуреза и экскреции электролитов с мочой сравнивают с базальными
данными: мочу собирают в положении больного «лежа» за 1 час до введе¬
ния фуросемида. Далее для оценки восстановительного периода мочу со¬
бирают до 9 час следующего дня.Контроль за «метаболическгіми» измененігями осуществляют с помо¬
щью электрокардиографии; на протяжении 1 часа после введения фуросе¬
мида ЭКГ снимают через каждые 15 мин. АД измеряется до введения пре¬
парата и ежечасно в последующие 5 часов.Оценка результатов. Наибольший гапотензивный эффект (более 1 ча¬
са) отмечается в группах больных с первичным или вторичным альдостеро-
низмом - АД сист. снижается в среднем на 20 мм рт.ст., АД диаст. - на
10 мм рт.ст.В іруппе больных с идиопатическим альдостеронизмом активность ре¬
нина в плазме через 1 час после введения фуросемида повыщается. Наи¬
большая стїімуляция активности ренина в плазме достигается у больных с
вторичным альдостеронизмом (более 1 нг/мл*ч). В группах больных с пер¬
вичным альдостеронизмом и шпертонической болезнью, протекающей с
низкой активностью ренина в плазме, стимуляция активности ренина не
превышает 1 нг/мл*ч. Достоверная положительная корреляция между из¬Ж
Фармакологические пробы	229менениями активности ренина и концентрацией альдостерона в плазме
выявляется только у больных со вторичным альдостеронизмом. Наиболее
продолжительная экскреция калия установлена в группе больных с вто¬
ричным альдостеронизмом: через 3 часа после введения препарата она в
2 раза выше исходного уровня.Практическое применение. Реакция ренин-анпютензин-альдостероно-
вой системы на стимуляцию фуросемидом не может быть использована в
качестве единственного диагностического критерия альдостеронизма, т.к.
эта проба позволяет лишь выделить в целом группу больных с низкой, не
стимулируемой активностью ренина в плазме, гипертонией. На нее трудно
опираться при дифференциации отдельных форм гиперальдостеронизма
(Шхвацабая И.К., Чихладзе Н.М., 1984).13.4.8.	ПРОБА С КАПТОПРИЛОМОбоснование к применению. Снижение АД при введении больному кап-
топрила указывает на существенную роль активного прессорного гормо¬
на — ангиотензина II в повышении АД и позволяет заподозрить симптома¬
тическую артериальную гапертонию.Методика. Обследуемый принимает внутрь 1 таблетку (25 мг) ингиби¬
тора АПФ каптоприла.Оценка результатов. Снижение АД на 25—30% от исходного (систоли¬
ческого и диастолического) в конце 2-го часа после приема 25 мг капто¬
прила позволяет заподозрить у больного почечную ренинзависимую (вазо-
ренальную) гапертонию.Практическое применение. Применяется для диагаос! ики симптомати¬
ческой артериальной піпертонии и оценки роли ренин-ангиотензин-аль-
достероновой системы (Арабидзе ГГ., 1992).
ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЙ
КОНТРОЛЬ ПРИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ
ПРОБАХГЛАВАВ настоящее время широкое распространение получил эхокардио-
ірафический контроль при выполнении различных функциональных
проб. В литературе для о^значения указанных проб утвердилось выра¬
жение «стресс-эхокардиография». В меньшей степени этот вид котро-
ля используется при нагрузочных динамических пробах, чаще — при
чреспищеводной стимуляции предсердий, при провоцирующих лекар¬
ственных пробах (добутаминовой, дипиридамоловой и других). Связано
это с тем, что надежный стандартный метод оценки эхо кардиографиче¬
ских данных требует пребывания больного в горизонтальном положе¬
нии, что трудно соблюсти при выполнении динамических на1рузочных
проб. Стресс-эхокардиография широко используется в диагностике
ИБС(144).В качестве нафузки используют тредмил или велоэргометр, а также
фармакологические препараты. Стресс-эхокардиография с использовани¬
ем тредмила или велоэргометра по точности и эквивалентности конкури¬
рует с радиоизотопными методами (Rodgers G. и соавт., 2000). Этой мето¬
дикой следует воспользоваться при исходно измененной ЭКГ (признаки
гипертрофии миокарда левого желудочка, нарушения внутрижелудочко-
вой проводимости, электролитные нарушения, действие лекарственных
средств и др.). в этих случаях локальные изменения сократимости, возни-
каюипіе при развитии ишемии миокарда, моїуг быть выявлены с помощью
эхокардиографии (3, 55, 87, 302).Показашія к проведению стресс-эхокарднографии:1.	Полная блокада левой ножки пучка Гиса.2.	Навязанный желудочковый ритм (наличие у больного электрокар¬
диостимулятора).3.	Синдром преждевременного возбуждения желудочков (WPW) или
другае подобные нарушения проводимости.4.	Депрессия на ЭКГ покоя сегмента ST (более 1 мм), в том числе при
гипертрофии левого желудочка и приеме ряда препаратов (например, ди-
піталиса).5.	Неспособность больного выполнить субмаксимальную физическую
нафузку, если ему можно провести фармакологические пробы и исследо¬
вать перфузию миокарда.6.	Возникновение стенокардии после операций по реваскуляризации
миокарда (для уточнения локаіпізации очага ишемии, оценки функцио¬
нального значения поражения артерий и жизнеспособности миокарда).
Эхокардиографический контроль при функциональных пробах	231Нормальный ответ левого желудочка на нагрузку заключается в увели¬
чении скорости сокращения и систолического утолщения миокарда лево¬
го желудочка. При появлении ишемии эти показатели могут меняться в
различной степени.Критериями положительной пробы являются:•	снижение фракции выброса до 35% и менее;•	увеличение фракции выброса при нагрузке менее чем на 5%;•	появление нарушений локальной сократимости левого желудочка на
низкой ступени нагрузки или при ЧСС менее 120 в 1 минуту;•	появление нарушений сократимости в нескольких сегментах левого
желудочка.На рисунке 61 показана регистрация ЭХО-КГ при пробе на велоэрго¬
метре.Рис. 61. Эхокардиография при пробе с физической нагрузкой на велоэргометре (Armstrong W., 1997).
232	Глава XIVВизуализация сердца проводится из парастернального доступа по
длинной и короткой осям, из верхушечного доступа в позиции на четыре и
две сердечные камеры. Эти четыре позиции регастрируются на видеоплен¬
ку в исходном состоянии и после нагрузки. Кроме того, систолическая фа¬
за сердечного цикла каждой из четырех позиций регистрируется на опти¬
ческом диске. Это позволяет одновременно воссоздать на экране систоли-
ческч'ю фазу сердечных циклов, записанных перед началом проведения
пробы и на другах этапах исследования. Обычно на оптическом диске ре¬
гастрируются все четыре позиции до и после субмаксимальной нагрузки.
При появлении зон новых нарушеїпій локальной сократимости миокарда
следует немедленно записать па оптический диск все четыре позиции.Анализ локальной сократимости основывается на условном разделе¬
нии левого желудочка на 16 сегментов (рис. 57). Левый желудочек делит¬
ся на три отдела в верхненижнем направлении: базальный — от основа¬
ния левого желудочка до кончиков папиллярных мьшщ; средний - на
уровне папиллярных мыпт; верхуіііечіп,ій. По окружности базальный и
средний отделы левого желудочка делятся на следующие сегменты: пе-
редгше, переднебоковые, заднебоковіле, задние, заднеперегородочные и
переднеперегородочные, в верхушке сердца выделяют еще четыре сег¬
мента: передний, боковой, задний и перегородочный. Сократимость
каждого сегмента может быть нормальной, сниженной (гипокинезия),
практически отсутствовать (акинезия) или пассивно смещаться в направ¬
лении, противоположном нормальному движению сегмента в систолу
(дискинезия). Следует подчеркнуть, что не любое смеиіение стенки в на¬
правлении, противоположном нормальному движению в систолу, являет¬
ся дискинезией, а только пассивное, т.е. то, при котором будет отсутство¬
вать систолическое утолщение. Например, парадоксальное движение
межжелудочковой перегородки при перегрузке обі>е.мом правого желу¬
дочка характеризуется ее смещением в систолу в направлении, обратном
нор.мальному, однако это движение не является дискинезией, так как это
активный процесс, сопровождающийся систолическим утолщением
м ежжелудоч ково й п е р е гор одки.По данным W.Armstrong (1997), добутаминовая стресс-эхокардиофа-
фическая проба имеет преимущество в оценке жизнеспособности миокар¬
да, но уступает нагрузочной эхокардиографии в оценке болевого синдро¬
ма, одышки, усталости.Преимуществами стресс-эхокардиографии перед радиоизотопными
методами являются: низкая стоимость и безопасность, наличие портатив¬
ного оборудования, отсутствие облучения, быстрое получение результатов,
возможность выявлят1> другае причины жалоб больного.Ограниченное использование метода связано с необходимостью иметь
хорошее ультразвуковое окно, трудностями в оценке базальных сегментов
с максимальной дискинезией на большой нагрузке. Существенным недо¬
статком является и то, что эхокардиография проводится сразу после окон-
чанрія, а не на высоте нагрузки. А если дискинезия выявляется после на-
фузки, то неясно, на какой ступени нафузки она началась. Кроме того,
для проведения исследования необходим хорошо подготовленный специа¬
лист по ультразвуковой диагностике. Чувствительность этого теста, по дан-
Эхокардиографический контроль при функциональных пробах	233ным ОДНОГО многоцентрового исследования (1150 больных), колебалась от
74 до 97%, специфичность - от 64 до 100% (163).Недостатками стресс-эхокардиографии являются:1)	проблема визуализации,2)	субъективность оценки и зависимость качества от квалификации ис¬
следователя,3)	несовершенство существующих методов количественного анализа.t* IГ.♦ '
1 *
Г.
ПЕРФУЗИОННАЯ СЦИНТИГРАФИЯ
МИОКАРДА ПРИ НАГРУЗОЧНЫХ
ПРОБАХГЛАВАПерфузионная сциитиграфия миокарда (СГМ) обычно выполняется
в сочетании с пробой с физической нагрузкой (с использованием вело¬
эргометра или тредмила). Этот метод более эффективен, т.к. позволяет
установить локализацию ишемии миокарда во время нагрузки. Чаще
всего для оценки перфузии используются изотопы 201Т1 и меченные 99тТс
различные радиофар.мпрепараты. Изотоп вводится на пике физической
наїрузки в момент, когда у больного появляются симптомы, предполага¬
ющие наличие ишемии миокарда. Изображения получают немедленно
(при использовании таллия) или вскоре после физической нагрузки и
повторяют через несколько часов или на следующий день после повтор¬
ной инъекции радиоактивного индикатора. Больным, которые не спо¬
собны адекватно выполнить физическую нагрузку, для создания стрес-
сорной нагрузки для сердца можно использовать внутривенное введение
добутамина или аналогачные агенты. Третьим подходом является при¬
менение вазодилататоров (дипиридамола или аденозина) для увеличе¬
ния перфузии в зонах, снабжаемых «нормальными» коронарными арте¬
риями.Ишемию миокарда или недостаточно перфузируемые участки после ва-
зодилатации можно распознать как зону со сниженным накоплением изо¬
топов во время физической нагрузки по сравнению с их накоплением в со¬
стоянии покоя. Облепшть иітгерпретацию результатов пробы могут полу-
количестве нный анализ или томоірафическое изображение (SPECT — од¬
нофотонная эмиссионная компьютерная томография). Чувствительность
и специфичность перфузионной сцинтиграфии миокарда такие же, как у
стресс-эхокардиотрафии. Повышенное накопление 201ТІ в легочных полях
позволяет выявить больных с распространенным поражением коронарных
артерий. Основные показания к применению перфузионной СГМ пред¬
ставлены в таблице 37.В таблице 38 приводятся методы ядерной кардаюлогии, использующей
стандартные гамма-камеры при нагрузочных тестах.В последние годы в клиническую практику активно внедряются ра¬
диофармпрепараты, меченные 99тТс, радиофармпрепараты технеция
Тс-МИБИ (или кардиолит); 99тТс-сеста-Миби (технетрил); 99тТс-тетро-
фосмин, тебороксим (кардиотек), фурифосмин. Перспективно исполь¬
зование 99тХс-тебороксима, который быстро вымывается из кардиомио-
цитов и позволяет оценить ишемию миокарда путем получения серий
изображений через короткое время. Однако данное исследование требу¬
ет наличия мультидетекторных гамма-камер для однофотонной элек-
Перфузионная сцинтиграфия миокарда при нагрузочных пробах	235Таблица 37Основные показания к применению перфузионной сцинтиграфии
миокарда (Ritchie J. и соавт.,1995; Сергиенко В.Б. и соавт.,1998;Beller G., Zaret В., 2000)Исследование вьтолняется с целью:1)	выявления, определения локачизаини, распространенности и тяжести ише¬
мии шюкарда или рубцового поражения;2)	определения ф>'нкциональной значимости анатолшческого поражения, выяв¬
ленного при ангиоірафии;3)	оценки жизнеспособности шюкарда.Клинические показания.•	Диапіостїіка атеросклеротического поражения коронарньсс артерий:-	его наличие или отсутствие;-локализация {бассейн коронарной артеріш);-	распространенность (число бассейнов коронарных артерій).•	Опенка возможной степени стеноза коронарной артеріш и его влияния на ре¬
гиональную пер(|)узию.•	Опенка жизнеспособности миокарда:-	ишелшческие изменения или р\'бцовые;-	возможность улу'чшешія фчикиии после реваску'ляризации.•	Оценка (прогноз) степени риска у болільк:-	после инфаркта миокарда;-	предоперационная оценка риска перед серьезными хир>ргическими вмеша-
тeльcтвa^o^ у больных с высоким риском развития коронарных осложнений.•	Контроль и оценка эффективности:-	операции коронарной реваскуляризации;-	медикаментозной терапии по поводу застойной сердечной недостаточно¬
сти или стенокардаш;-	мероприятий по изменению образа жизни.Таблица 38Методы ядерной кардиологии, использующие стандартные
гамма-камеры в сочетании с нагрузочными тестамиПерфузионная сцинтигра-
фия миокардаРадиофармпрепараты для
проведения пер<1)узионной
сшпітиграфииВиды нагрузочных тестов—	Плоскостная сцинтиграфия.—	Однофотонная эмиссионная кo^fflьютepнaя то¬
мография (SPECT)—	Таллий-хлорид (^oiTl)—	99тТс - 2 метоксиизобутил-изонитрил (MIBI) -
кардиолит—	99піТс sestaniibi (сестамиби) — технетрил—	99тТс тебороксим-Физическая нагрузка (велоэргометр или тред-
мил)—	Электрическая стило'ляция предсердаш (ЧПЭС)—	Внутривенные медикаментозные пробы (диіпі-
ридамол, доб>таміпі, аденозіш)
236Глава XVтронной компьютерной томографии. В таблице 39 приводится характе¬
ристика отечественных радиофармпрепаратов.Таблица 39Применяемые отечественные радиофармпрепараты
(Сергиенко В.Б. и соавт., 1998)Paш^oфap^mpeпapa^- хлорид99шТс-МИБИХа рактерисп I каМеіїілл, одновалентнъш
катион, маркер поврежде¬
ния клеточных мембранЛип0филъш>1и катиошшш
комплекс; маркер повреж¬
дения лпітохоіщриатіьні>іх
мембранМеханизм вк-шочетш в
кардіюмиоі 1ИТЫАкпівіида транспорт че¬
рез клеточтто мембрат^
(К-Ка-ЛТФаза)Пассивный транспорт,
ди(М)узияЗксіракиия миокардом в
процессе первой циркх'ля-ЩІ1І85-88%40-65%Процент включения в ми¬
окард от введеююй дозы3-5%2,2% - покой
2,8% - наї'рузкаКлиренс миокардаДве фазы: медленная и
быстраяКраГиіе медленныйП ерерасп редел ЄІ шеBыpaжeнlioeКрайне медлеіпіосСравнительный anajma данных спинтиграфии, проведенной в покое и
при физической нагрузке, позшляет в одних случаях определиіь отсу гствие
нарутений перфузии миокіїрда, в другііх — обратимую ишемию миокарда
(преходящие дефекты перфузии), в ряде случаев — стойкий де(}х;кт перфузии,
связанный с инфарктом миокарда, постинфарктным кардиосклерозом.На рисунке 62 представлены варианты визуализации перфузии мио¬
карда при нагрузочной сцинтиірафии у больных ИБС.С внедрением в клиническую практику радионуклидных методов ис¬
следования, среди которых особое место принадлежит сциіггпграфии мио¬
карда с 201Т1, появилась возможность атравматичным путем получить уни¬
кальную информацию о кровоснабжении миокарда на уровне микроцир¬
куляции, оценить эффективность различных видов лечения, направлен¬
ных па улучшение кровоснабжения миокарда.Для визуализации перфузии миокарда применяют плоскостную сцин-
тиірафию миокарда в трех стандартных проекциях - передней, левой пе¬
редней косой под углом 45° и левой боковой 90° - и однофотонную эмис¬
сионную компьютерную томографию. Визуализацию миокарда проводят
на различгіьтх гамма-камерах в положении больного ;гежа. Результаты ис-
следовангы обрабатывают на специальных компьютерах.
Перфузионная сцинтиграфия миокарда при нагрузочных пробах	237Рис.62. Варианты визуализации перфузии миокарда при нагрузочнойсцинтифафии у больных ИБС:а — нормальная перфузия миокарда в покое (вшізу) и нарпиение перфузіш пе-
редцеперегородочной области при велоэргометрии (вверху); данные евидетелілтву-
ют об обратимом характере шисмші.б - нарлтление перфузии верхушечной и переднеперегородочной областей в
покое (вверху) и сохранение стойких дефектов перфузии указанных областей при
нагрузочном тесте (внизу); данные свидетельствуют о рубцовых поражениях мио¬
карда.Выявленные на сцинтш’раммах области сниженной и/или отсутству¬
ющей аккумуляции радио4)армпрепарата называют дефектами перфузии.
Различают стабильные дефекты перфузии (без перераспределения), реги¬
стрирующиеся на исходных и отсроченных постнагрузочных изображе¬
ниях миокарда и на сциіггиграммах покоя, и преходящие (дефекты с пе-
238Глава XVрсрасиредсленисм 201TI), регистрирующиеся на исходных постнаїрузоч-
ных сиинтиграммах и полностью отсутствующие или уменьщающисся на
отсроченных постнафузочных изображениях и на сцинтиграммах покоя.Перфузионную сцинтиірафию и одно4ютонную эмиссионную ком¬
пьютерную томографию с 201Т1 следует проводить для диагностики ИБС и
отбора больных для коронарографии, т.е. для определения тактики даль¬
нейшего обследования и лечения (58, 137, 146). Однако, учитывая дорого¬
визну методов, их редко используют для оценки эффективности медика¬
ментозного лечения больных стенокардией.У больных с диагностированной ИБС крайне важным представляет¬
ся оценить локализацию, степень, характер и распространенность по¬
вреждения миокарда, что существенно влияет на выбор тактики лече¬
ния. Чувствительность и специфичность перфузионной СГМ в опреде¬
лении бассейна поражения отдельных коронарных артерий так же высо¬
ка, как и при диагностике ИБС в целом. Наиболее высокая чувствитель¬
ность установлена при диагностике повреждения в бассейне передней
нисходящей артерии, наиболее высокая специфичность — огибающей
артерии. Определение бассейна артерии, в которой находится очаг ише¬
мии, важно для решения вопроса о коронарной реваскуляризации (анги¬
опластики, коронарного шунтирования и др.).Данные перфузионіюй СГМ у больных до и после хирургической рева¬
скуляризации и ангиопластики объективно подтверждают выраженное по¬
ложительное влияние успешной коронарной реваскуляризации на перфу¬
зию миокарда, которое отмечается у 86-94 % больных. В то же время ре¬
зультаты свидетельствует о том, что у части больных с успешной, подан¬
ным коронарной ангаоїрафии, ангиопластикой на ранних сроках после
вмешательства сохраняются нарушения на микроциркуляторном уровне,
которые можно связать как бы с «оглушением» миокарда.На рисунке 63 показано выявление зон нарушенной перфузии миокар¬
да после велоэргометрической пробы и пробы с ацетилхолином (Сергиен-
ко в.Б. и соавт.,1998).Рис. 63. Перфузионная сцинти-
графия миокарда с ^^'"Tc-тexнeтpи-
лом. В левой косой проекции 60*
визуализируется область снижен¬
ной концентрации РФП передне¬
перегородочной локализации. Об¬
ласть сниженной аккумуляции
РФП, соответствукхцая области
нарушенной перфузии (обозначена
стрелкой), идентична на сцинти¬
граммах, зарегистрированных по¬
сле велоэргометрической пробы
(б) и пробы с ацетилхолином (а)
(Сергиенко В.Б. и соавт., 1998).
Перфузионная сцинтиграфия миокарда при нагрузочных пробах	239Сцинтиірафия миокарда с 20171 является точным методом оценки
жизнеспособности миокарда у больных ИБС с дисфункцией левого же¬
лудочка (чувствительность метода - 90%, специфичность - 80%); при
стресс-эхокардиографии эти показатели составляют в среднем 80 и 90%,
а при позитронно-эмиссионной томографии ПЭТ - соответственно 95
и 95%.Для оценки жизнеспособности миокарда возможно применение раз¬
личных методическііх подходов, в первую очередь — метода повторного вве¬
дения 201Т1, сцинтиграфии в покое и при нагрузочной пробе с регастраци-
ей ранних и поздних отсроченных изображений. При этом перераспределе¬
ние изотопа (или дополнительное включение после реиньекіціи) в области
дефекта перфузии является надежным показателем жизнеспособности кар-
диомиоцитов и предиктором улучшения (восстановления) перфузии после
успешной реваскуляризации миокарда (Самойленко Л.Е., Сергаенко В.Б.,
2001).Сцинтиграфия миокарда с 20171 при физической нагрузке позволяет
выявить локализацию и распространенность ишемии миокарда. В боль¬
шинстве случаев дефекты перфузии при физической нагрузке появляют¬
ся в бассейнах коронарных артерий с ангиоірафическими признаками
стеноза.Применение радионуклидной вентрикулографии при нагрузочных тес¬
тах позволяет выявлять зоны стабильной и обратимой ишемии миокарда,
предсказыват1> прогноз у больных ИБС. По результатам сцинтиграфии ми¬
окарда с пирофосфатом при велоэргометрической пробе можно выделить
фуппу лиц с малым риском развития осложнений в течение 1 года среди
больных со стабильным течением болезни (36).В ВКНЦ была проведена ретроспективная оценка течения хроничес¬
кой ИБС у 51 больного стенокардией и сделан вывод о неблагоприятном
течении заболевания у больных с накоплением пирофосфата в миокарде
(положительный тест). Смертность от ИБС и нефатальный инфаркт мио¬
карда за 5 лет наблюдения отмечались у них в среднем в 2 раза чаще, чем
при отрицательном тесте. Результаты исследования показали возможность
использования теста с пирофосфатом в прогнозировании вероятности ос¬
ложнений хронической ИБС, особенно в тех случаях, когда проведение
коронарографии невозможно (32).Наличие в миокарде участков, накапливающих пирофосфат, следует
считать отягощающим моментом в течении и прогнозе разных форм
хронической ИБС. В ряде случаев нарушение контрактильной способ¬
ности миокарда у этих больных опережает появление привычных при¬
знаков коронарной недостаточности (стенокардии или характерной де¬
прессии сегмента ST). При физической нагрузке у таких больных ИБС в
первую очередь возникает патологическое увеличение конечно-систо¬
лического и конечно-диастолического объемов левого желудочка, отсут¬
ствует должное нарастание фракции выброса, развивается дискинезия
миокарда.
240Глава XVНа рисунке 64 показано значение исследования перфузии миокарда
методом одиофотонной эмиссионной компьютерной томографии для про¬
гноза коронарной смерти у больных ИБС. Видно, как сокращение выжи¬
ваемости больных при 3—4 годичном наблюдении зависит от тяжести вы¬
явленных нарушений.Рис. 64. Совокупная выживаемость в зависимости от результатов однофо¬
тонной эмиссионной компьютерной томографии при нагрузке при длитель¬
ном проспективном наблюдении за 5183 больными (Hachamovitch R. и со-авт,1998).Примечание: А — нормальные результаты; Б — начальные изменения; В — уме¬
ренные изменения; Г — выраженные изменения при сканировании.Как видно, частота летальных исходов (кардиальная смерть) значительно ^тзели-
чігеается по мере нарастания выраженности нарушений перфузии миокарда.Средние сроки наблюдения составляли 642±226 дней. За этот период летальный
исход от кардиальных причин наступил у 119 больных (3% в год). При этом у боль-
1{ых ИБС с нормальными пoкaзaтеля^^и сцинтиграфии ее частота составляла менее
0,5% в год, цифры постепенно увеличивались по мере выраженности Hap\iueinift
перфузии (см. рисунок 64). Следовательно, оценка перфузии кшокарда несет про-
пюстическ\то информацр[ю в отношении летального исхода у больных ИБС.• А-■
її*.
XVI РАДИОНУКЛИДНАЯ АНГИОГРАФИЯ
ГЛАВА ВО ВРЕМЯ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКИРадионуклидная ангиография с использованием меченных технецием
красных кровяных клеток может использоваться для оценки функции ле¬
вого желудочка (общей фракции выброса и регионарного движения стен¬
ки) в покое и при физической нагрузке. Для этих исследований нафузоч-
ную пробу проводят в положении лежа, поэтапно увеличивая рабочую на¬
грузку (длительность ступени от 3 до 5 мин). На каждой ступени физичес¬
кой нагрузки изображения получают в течение 1—2 мин. У здоровых людей
нормальная величина фракіщи выброса в состоянии покоя при нагрузке
возрастает; в то же время у пациентов с коронарной болезнью сердца (или
с другами типами дисфункции левого желудочка) часто наблюдается от¬
сутствие повышения или даже снижение общей фракции выброса, а также
возникновение регаонарных нарушений движения стенки левого желу¬
дочка во время наїрузки (96, 235, 295).Компьютерная (Сработка полученных результатов позволяет оценить
состояіпіе сократимости как миокарда в целом (по фракции выброса), так
и отдельных сегментов левого желудочка. Обследование в динамике позво¬
ляет оценить действие лекарственных препаратов на сократимость мио¬
карда, результаты хирургического лечения, эффективность реабилитаци¬
онных мероприятий.9-2212
XVIIГЛАВАМЕТОДЫ ОЦЕНКИ КОРОНАРНОГО
РЕЗЕРВА И ЖИЗНЕСПОСОБНОСТИ
МИОКАРДА17.1.	КОРОНАРНЫЙ РЕЗЕРВ И МЕТОДЫ
ЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ•I•v>
- •*<- і
"■л-■\Л\.5V..5».•.г'.'
- Ч;./J »■' **Ч1Среди вопросон патофизиологаи ИБС значительное место занимает кон¬
цепция «коронарного резерва» как физиолоппеского показателя тяжести сте¬
ноза. Несмотря на частое упоминание в литеріггуре, среди исследователей нет
единодушия относительно пато(})изиолоп1ческого смысла этого термина (Оль-
бинскіш Л.И., Литвинкий П.Ф., 1986; Карпов Р.С., Дудко В.А., 1998; Stra- ^
uer В., 1992). Под коронарным резервом понимают степень увеличения обт^мной Щ
скорости коронарного кровотока при неизменном перфузионном давлении и
максимальном расппіреіпіи коронарных сосудов (Could К. и соавт., 1990).Кроме того, выделяют абсолютный коронарный резерв — отношение ^
максимально достижимого коронарного кровотока (обычно под действием
вазодиля гаторов) к исходному кровотоку, и относительный коронарный ре¬
зерв — отношение максимально достижимого коронарного кровотока при
наличии стеноза к максимальному кровотоку в отсутствие стеноза.	щМеняющееся сонротивлеіще венечных артерий позвоішет в физиоло- '^’Л
гических условиях в любое время согласовать объемный кровоток с кисло-
родными пофсбностями миокарда. Эта биологическая адаптация допуска-
ет увеличение коронарного кровотока на 3(Ю—500% от величины покоя.Но гак как у здоровых людей даже усиленная физическая работа вызы¬
вает увеличение потребности миокарда в кровоснабжении лишь па
200—300%, то остается некий коронарный резерв, который предохраняет |-
сердне or недостатка кислорода и питательных вешеств.Точное измерение коронарного резерва в юншической практике пред- :Щ.
ставляет собой сложную задачу. Количественная коронарная апгиофафия,
давая представление о геометрии сосудов, не позволяет оценить их функ- ф
циональные характеристики. Сочетание ангиографии с высокочастотной
допплеровской эхокардиофафией значительно расширяет диапюстичес-
кие возможности и обеспечивает более точную оценку значения коронар- -Щ.
ного стеноза. Измерения коронарного резерва расширяют исследователь- Щ
скис возможности при коронарной патологии, в г.ч. в изучении вопросов jjf
нейроіуморальной регуляции, механизма действия лекарственных
средств, роли факторов риска и нр. (Akasaka Т. и соавт., 1997).Самым ранним нроявлением нарушения кровоснабженіш миокарда >¥
яв;шстся снижение коронарного резерва, о величине которого судят по со- ф.'
отношению между максимальным кроіютоком и кровотоком в покое. В
норме оно составляет 4—5:1. Коронарный резерв начинает снижаться прп, 'Л'--
Методы оценки коронарного резерва и жизнеспскх)бности миокарда	243сужении просвета артерии на 50—60%. Определяют его с помопп>ю различ¬
ных методов, среди которых наиболее адекватным является аргоновый
(Tauchert М. и соавт., 1972).При использовании цифровой вычитательной коронарной ангиоіра-
фии и геометрических уравнений бьию установлено, что в интактных арте¬
риях после интракоронарного введения раствора папаверина коронарный
резерв составлял 5,0+0,8 мл/с, тогда как при сужении сосуда он бьш сни¬
жен до 3,9+0,5 мл/с, величина его зависела от степени стенозирования ар¬
терии (Zijlstra F. и соавт., 1987).В другом исследовании (Strauer В., 1992) с помопн>ю аргонового газо-
хроматофафического метода был изу^іен коронарный резерв у 186 больных
ИБС и 20 пациентов с интактными артериями (контрольная іруппа) во
время пробы с дипиридамолом. Было показано (рис. 65), что использован¬
ный метод оказался вполне адекватным в оценке коронарного резерва, ко¬
торый у больных был резко снижен, что проявлялось в недостаточном при¬
росте коронарного кровотока при вазодилятации, вызванной внутривен¬
ным введением дипиридамола.Для опенки абсолютного и относительного коронарного резерва в усло¬
виях кішники используются инвазивные методы исследования. Они позво¬
ляют с высокой точностью определять скорость кровотока в отдельно взятой
коронарной артерии (Юоке Ё, 1987) или коронарно.м синусе, в том числе
при эвдокардиальной элект-КХ^ші/^ООг/ишрокардиостимуляции и вве¬
дении сосудорасширяюпшх
препаратов интракоропарно
либо в периферическую вену.Однако эти методы вы¬
зывают обоснованную кри¬
тику в связи с тем, что при
оценке коронарного резер¬
ва, во-первых, трудно под¬
держивать постоянное пер-
фузионное давление, во-
вторых, невозможно оце¬
нить исходную величину ко¬
ронарного кровотока, в-іре-
тьих, трудно определить, до¬
стигнуто ли максимальное
расширение коронарных ар¬
терий. В связи с этим вызы¬
вает большой интерес воз¬
можность изучения резерва
.миокардиальной перфузии
по данным сцинтиірафии
миокарда с 2“іТ1 последова¬
тельно — в покое и во время
пробы с дипиридамолом.
Сої'ласно этим исследовани-КР,усп.ед.5іО)430)32U0z::11ПП|410_1_ 0КГ(п=20) ИБС(п=186)КГ ИБСРис. 65. Изучение коронарного кровотока с
помощью аргонового метода у больных с
ИБС и с нормальными коронарными артери¬
ями при пробе с дипиридамолом (Stra-
Lier В., 1992).Слева; короиарцьпі кроіюток (КК) после вну¬
тривенного введения даишрпдамата (0,5 мі/и) в
коитрачьной гр\11пе (КГ) и у баа.ш.іх с коронар-
Ш.ІМ атеросклерозом (ИБС). Увеличение КК во
время пробы отмечено звездочкой. Справа: коро-
нарш.ій резерв (КР) как опюшение коронарного
сопротииления в покое к соирагшпешію после
введения дигаїріщамола.
I•к-i»'щ244	Глава XVIIЯМ, прирост иіщекса захвата та;шия миокардом, отражающего миокардиаль¬
ную фракцию сердечного выброса и резерв перфузии в ответ па вазодиля-
тацию, бьш наиболыпим при стенозе одной коронарной артерии и менее
выраженным при стенозе двух артерий. У больных с поражением трех ма-
гистральных коронарных артерии и ствола левой коронарной артерии от- Щ
мечалось парадоксальное снижение захвата таллия в ответ на введение ди- Д;
пиридамола, что огражало своеобразный «феномен обкрадывания» мио- ЧЩ:
карда в целом. Оценка локальных и глобальных показателей перфузии, по
мнению авторов, повышает чувствительность и специфичность сцинти-
графии в выявлении нарушений коронарного кровообращения и позволя¬
ет количественно оценивать его функциональные резервы (Осгро- Щ
умов Е.Н. и соавт., 1994).В повседневной клинической практике д;ы косвенной оценки коро¬
нарного резерва наиболее адекватными считаются тесты с дозироваїпюй
физической нафузкой, предсердная стиму;ыпия, фармакологические про-
бы с введением лекарственных средств, повышающих потребность мио¬
карда в кислороде, либо обладаюпніх способностью вызывать дилатацию
коронарных артерий (Ольбинская Л.И., Литвицкий П.Ф., 1986; Аро¬
нов Д.М., Лупанов В.П., 1996; Armstrong G. и соавт., 1999).Вызывает интерес способ полуколичественной оценки коронарного
резерва с по.мошью ЧПЭС, предложенный А.В. Покровским и соавт. (1995).При этом критерием определения коронарного резерва служит пороговая
ЧСС: если электрокардиофафические признаки ишемии миокарда появ-
л>1лись при частоте стимуляции 100 имп/мин, резерв коронарного крово¬
обращения расценива;п1 как крайне низкий, при 120 имп/мин — как низ¬
кий, при 140 имп/мин — как средний и при 170 имп/мин - как высокий.Вместе с тем с сожалением приходится констатирова гь факт отсутствия
в настоящее время доступных методов точной количественной идентифи¬
кации коронарного резерва у больных ИБС. Надо особенію подчеркіпть,
что существующие методы, основанные на anajnise изменений ЭКГ или
динамике распределения продуктов метаболизма молочной кислоты в ми¬
окарде при различных наїрузках, дают возможность определить липп, мо¬
мент, когда емкость резерва коронарного кровообращения истощается.%■ V• к,• У
|Т17.2. МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ЖИЗНЕСПОСОБНОСТИ	Щ
МИОКАРДАПричиной дисфункции миокарда с развитием зон асинергии у пациен¬
тов с коронарной болезнью сердца наряду с некрозом или р>'бцовым пора¬
жением служіїт ишемші сердечной мышцы. Источник ишемического на¬
рушения сократимости левого желудочка часто не определяется и в боль¬
шинстве случаев является многофакторным. Более того, в мозаичном по¬
ражении миокарда имеются участки без признаков механической активно¬
сти, но с сохраненными основными физиологическими функциями.
Вследствие этого различие между жизнеспособной и нежизнеспособной
тканью у больных с выраженной дисфункцией левого желудочка имеет
Методы оценки коронарноіго резерва и жизнеспособности миокарда	245большое клиническое: знзчєниє и должно оцениваться в каждом конкрет¬
ном случае. Только прои установлении жизнеспособностії миокарда стано¬
вятся оправданными гмероприятия по его реваскударизации, и, напротив,
при отсутствии данньпх о жизнеспособности ткани показана консерватив¬
ная терапия трансплантация сердца. Существует ряд методов исследо¬
вания, позволяющих оценивать жизнеспособность миокарда в очагах по¬
ражения.«Оглушенный* и «стящий» миокардПонятие «миокардиальная жизнеспособность» было введено для ха¬
рактеристики потенц иально обратимой дисфункции миокарда, исчезаю¬
щей при реперфузии или после успещной реваскуляризации. Состояния
обратимой миокардша;п,нон дисфункции получили название «Піберна-
ции» и «оглущешюстіи* миокарда. «Миокардиальная оглушенность» (stun¬
ning) и хроническая дисфунюіия, обозначенная как «спячка», или «габер-
нация» (hibernation), обусловлены различным анатомическим и физиоло-
піческим субс'фатом и сопровождают разные клинические ситуации.Фено.мен «миокардиальной оглупіенности» возникает при остром на¬
рушении коронарного кровотока, когда после восстановления перфузии
происходит пропорциональное характеру ишемического повреждения от¬
сроченное восстановліение сократительной функции миокарда.Термин «гибернация миокарда» заимствован из зоологии и был ис¬
пользован для отражения адаптационного процесса продолжительного
снижения сократителіьной функции миокарда в ответ на хроническое сни¬
жение миокардиального кровотока. Первоначально под гибернирующим
подразумевался миокард у больных с выраженным стенозирующим пора-
ЖЄШІЄМ коронарного русла, сократительная функция которого улучшалась
после >чспешной хирургической реваскуляризации. В последующих иссле¬
дованиях было показано наличие других причин, способных вызвать га-
бернацию миокарда «(2, 38, 171).Методы диагносптики жизнеспособного миокардаГибернирующий миокард характеризуется несколькими признаками; це¬
лостью клеточных ме:мбран, сохранением метаболизма глюкозы и иноіроп-
ным резервом. Эти характеристики формируют основу для различных со¬
временных методов исслсдоваїпія, применяемых для оценки жизнеспособ¬
ности миокарда. В настоящее время наиболее часто использ\тотся позитрон-
но-эмиссионная томюірафия (ПЭТ) и однофотонная эмиссионная томогра¬
фия (ОЭТ) — техіюлоігии, позволяющие получать перфузионные сцинтигра-
фические изображения, и стресс-зхокардиоірафия с добутамином.К новым методам исследованіія можно отнести магнитно-резонансную
(МР) томографию и K0HTpacTH>T0 эхокардиографию. Выбор между этими
методами опрсделяегхя их ин(}юрмативностью, доступностью и стоимостью.Фармакологическая стресс-эхокардиография является заманчивой
альтернативой радионуклидным методам исследования в определении
жизнеспособности миокарда (2, 58, 161, 171). В качестве фармакологиче¬
ского агента чаще других используется добутамин. Обоснованием к при¬
менению добутаминовой стресс-эхокардиографии послужил тот факт,9—2212
246				Глава XVIIЧТО малые дозы добутамина способны улучшить сократимость гиберни-
руюшего и «оглушенного» миокарда, что в дальнейшем было подтверж¬
дено при успешной его реваскуляризации. Добутамин - селективный
бета-1-агонист, он создает инотропный эффект уже при низких дозах
введения (4-8 мкг/кг*мин), ЧСС нарастает при дозах, превышающих
10 мкг/кг* мин. Используется несколько протоколов проведения добута-
миновой стресс-зхокардиоірафии. Наиболее простой и короткий — вну¬
тривенное введение с помощью инфузомата 5 и 10 мкг/кг*мин добута¬
мина (по 3 или 5 мин). Другой протокол, используемый как для опреде¬
ления жизнеспособности, так и для диагностических целей, включает
возрастающую инфузию добутамина в количестве 5, 10, 15, 20 и до
40 мкг/кг • мин по 3 мин — при мониторном наблюдении за региональной
и глобальной сократимостью левого желудочка (см. рисунок 55). Инфу¬
зию прекращают при достижении субмаксимальной ЧСС, возникнове¬
нии приступа стенокардии или появлении на ЭхоКГ и ЭКГ изменений
ишемического характера, при артериальной гипертензии (АД выше
220/120 мм рт.ст.) или гипотензии (снижение АД более чем на 20 мм рт.ст.
от исходного), уірожающих нарушений ритма. Так как «спящий» мио¬
кард подразумевает наличие значительного стеноза коронарных артерий,
увеличение систолического прироста при использовании малых доз до¬
бутамина должно сопровождаться ухудшением сократимости при высо¬
ких дозах из-за несоответствия между доставкой кислорода и потребнос¬
тью в нем. Этот ответ является двухфазным и представляет собой опти¬
мальный маркер жизнеспособного миокарда с потенциальным улучше¬
нием функции после реваскуляризации. Другае ответы при проведении
добутаминовой стресс-эхокардиографии включают длительное улучше¬
ние сократимости, даительное ее ухудшение и отсутствие изменеіпій.
Считается, что эти ответы не предсказывают миокардиальной жизнеспо¬
собности, так как систолическая функция в этих случаях не улучшается
после реваскуляризации. Если стеноз коронарных артерий является вы¬
раженным, ишемия может возникать и при введении низких доз добута¬
мина. При трансмуральном поражении миокарда с истончением стенки
систолический прирост отсутствует в случае введения всех доз добутами¬
на.Недавно появились публикации об использовании дипиридамола для
выявлении жизнеспособности миокарда. Для исследования контрак-
тильного резерва дипиридамол вводится в малой дозе (0,28 мг/кг/4 мин).
Эта доза составляет половину от используемой при проведении дипири-
дамоловой сцинтиграфии и одну треть от той, которая необходима для
идентификации ишемии при стресс-эхокардиографии. Исследование
жизнеспособности миокарда особенно показано больным с тяжелой ле¬
вожелудочковой дисфункцией (ФВ ЛЖ 35% и ниже), У пациентов с вы¬
явленной жизнеспособностью дисфункционального миокарда может
произойти возрастание сократительной функции левого желудочка после
реваскуляризации. А это может привести к улучшению прогноза жизни,
уменьшению выраженности стенокардии и симптомов сердечной недо¬
статочности. Таким образом, у пациентов с жизнеспособным миокардом
в зоне поражения операция реваскуларизации миокарда может быть аль¬
Методы оценки коронарного резерва и жизнеспособности миокарда	247тернативой трансплантации сердца. Благодаря своей доступности, неин-
вазивности и высокой чувствительности наибольпіес распространение
среди разных методов диагностики жизнеспособности миокарда получи¬
ли стресс-зхокардиоірафия с добутамином и перфузионная сцинтигра-
фия миокарда с или кардиолитом. ПЭТ предпочтительна у пациен¬
тов с ишемической кардиомиопатией и выраженной дилатацией левого
желудочка, а также при затруднениях в интерпретации результатов добу-
таминовой стресс-эхокардиографии или перфузионной сцинтиграфии
миокарда. Использование конграстной эхокардиографии и МР-томогра-
фии для определения жизнеспособности миокарда зависит от материаль¬
но-технических возможностей клиники и обоснованности использова¬
ния столь трудоемких и дорогостоящих методов исследования.Ю.Н.Беленковым и М.А.Саидовой (1998, 1999) предложен алгоритм
обследования больных для выявления жизнеспособного миокарда, учиты¬
вающий информативность, сложность и стоимость различных методов ис¬
следования (рис. 66).Таким образом, выявляемое при контрастной вентрикулографии или
эхокардиографии хроническое нарушение локальной сократимости левого
желудочка у больных ИВС не обязательно связано с необратимым повреж¬
дением миокарда. С точки зрения патофизиологии это объясняется адап¬
тацией миокарда к условиям сниженного кровотока и хронической ише¬
мии в виде соответствующего пропорционального снижения сократитель¬
ной активности («гибернирующий миокард»); действием повторных эпи¬
зодов ишемии, связанных с условиями, при которых повышается потреб-Рис. 66. Алгоритм обследования больных для выявления жизнеспособногомиокарда (Беленков Ю.Н., Саидова М.А., 1999).
248Глава XVIIность миокарда в кислороде. При этом в покое не наблюдается снижения
перфузии миокарда («хроническая постишемическая дисфункция миокар¬
да», «повторяющееся станнирование»).Существует три основных методики определения жизнеспособности ми¬
окарда:1)	доказательство наличия метаболической активности миокарда (по-
зтронно-эмиссионная томография);2)	оценка перфузии миокарда и сохранности функциональных улыра-
структур кардиомиоцитов (радиоизотопные исследования с и препа¬
ратами технеция, миокардиальная контрастная эхокардиография);3)	выявление сократительного резерва миокарда (стресс-эхокардиогра-
фия с добутамином).Выявление сократительного резерва позволяет вьщелить группу боль¬
ных, у которых реваскуляризация приведет к повышению как глобальной,
так и региональной сократимости левого желудочка — существеїшого не¬
зависимого фактора улу^ппения отдаленного прогаоза.Имеются данные, что лл'^ппий отдаленный прошоз реваскуляризаци-
онных операций по сравнению с консервативной терапией при снижении
фракции выброса наблюдается именно тогда, когда снижение глобальной
сократимости обусловлено наличием обратимой дисфункции миокарда.В ряде сеі-ментов миокарда, где жизнеспособность доказана наличием
метаболической активности и сохранной перфузии, после операции рева-
скуляризации не обнаруживается сократительного резерва и не происхо¬
дит восстановления функции. Тем не менее реваскуляризация таких сег¬
ментов также оправдана, так как в результате предотвращается ремодели-
рование, снижается риск коронарных осложнений и жизнеопасных желу¬
дочковых аритмий (Саидова М.А.И соавт., 1999).«гш
XVIII	ДРУГИЕ НЕИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ
ГЛАВА В ДИАГНОСТИКЕ ИБС18.1.	МЕТОД ХОЛТЕРОВСКОГО (СУТОЧНОГО)
МОНИТОРИРОВАНИЯ ЭКГПоскольку механизм коронарной недостаточности во время нагрузоч¬
ной пробы (увеличение потребности миокарда в кислороде) лишь отчасти
идентичен таковому во время холтеровского исследования, то не удиви¬
тельна разница в оценке диагностической эффективности ишемической
болезни сердца разными методами. Холтеровское исследование дает воз¬
можность в каждом конкретном слу^іае изу^тть эпизоды недостаточности
кровоснабжения, вызываемые увеличением пофебности миокарда в кис¬
лороде (существенное увеличение частоты ритма) или зависящие от нару¬
шения коронарного кровообращения (без изменений частоты ритма), а
также обусловленные обоими факторами. Знание конкретных механизмов
может стать основой патогенетического терапевтического лечения, а ана¬
лиз записей во время лечения позволяет произвести подбор терапии во
время естественной активности больного.Следует обратить внимаїпіе, что повторное холтеровское мониториро-
вание может применяться у пожилых людей, женпщн, детренированньЕХ
больных или пациентов, не способных вьпюлнить нагрузочную пробу в
связи с наличием у них аргрита или других поражений с>ч;тавов, за(Золева-
ния сосудов ІШЖНИХ конечностей (тромбофлебит, атеросклероз), нейропа¬
тии, нарушения мозгового кровообращения в анамнезе, ожирения, а также
у пациентов со спонтанной стенокардией (40, 51, 143, 234а).Для сопоставления зарегистрированной записи ЭКГ и действий, кото¬
рые выполнялись во время исследования, а также изменений в самочувст¬
вии каждый больной во время холтеровского мониторирования ведет
дневник, в котором отмечает следующие моменты:1)	род деятельности в течение суток (сон, лечебные процедуры, прогул¬
ка, физическая наїрузка, стрессовые ситуации, под1>емы по лестнице и др.);2)	признаки заболевания (боль, покалывание, одышка, удушье, давле¬
ние, сердцебиение, головокружение, недомогание, слабость и т.д.);3)	прием лекарств (название препарата и время его приема).Во всех случаях в дневнике указывается время (от и до) занятий и жалоб.Важное значение придается описанию пациентами болей в грудной
клетке: ее характеру (давящая, тупая, колющая), времени появления (во
время нагрузки, в покое, при волнении, ночью, иод утро); причине ис¬
чезновения (прошла самостоятельно, после прекращения нагрузки, по-
250		Глава XVIIIеле приема нитроглицерина, другие причины) и также с указанием вре¬
мени.Изменения сешента ST ишемического типа, возникающие при хрони¬
ческой коронарной недостаточности и зарегистрированные во время хол-
теровского мониторирования ЭКГ, имеют следующие признаки:1)	большинство эпизодов проходит бессимптомно;2)	продолжительность эпизодов, как правило, превышает 10 секувд;3)	меняется суточный ритм эпизодов (пик отмечается между 6 и 10 ча¬
сами утра);4)	они регистрируются на фоне обычной жизнедеятельности пациента;5)	появляются при ЧСС, меньшей, чем та, которая провоцирует ише¬
мию миокарда во время нагрузочной пробы,6)	имеют прогностическое значение.При холтеровском мониторировании важно проводить сопоставление
регистрируемых изменений сегмента ST с частотой ритма сердца и харак¬
тером деятельности пациента. Общую их зависимость можно оценить, ана¬
лизируя синхронно записанный график частоты ритма и смещения сег¬
мента ST (тренд). Наличие связи меж;;у первичным увеличением ЧСС и
появлением выраженного снижения сешента ST указывает па увеличение
потребности миокарда в кислороде как причину недостаточности крово¬
снабжения миокарда. При стабильной стенокардии почти в 70% случаев
диагаостически значимому снижению сегмента ST предшествует увеличе¬
ние сердечного ритма (на 10 уд/мин и более). Вьщеляют следующие пока¬
затели повторного суточного мониторирования ЭКГ, которые используют
для оценки :^)фективности лечения больных ИБС (на фюне избранной,
стандартной физической активности): 1) частота болевых эпизодов ише¬
мии миокарда; 2) частота безболевых эпизодов ишемии миокарда; 3) связь
этих эпизодов с физической нагрузкой; 4) частота возникновения болевых
и безболевых эпизодов раздельно днем и ночью (в том числе в разные часы
суток); 5) динамика ЧСС и связь ее с эпизодами ишемии миокарда; 6) на¬
личие нарупіений ритма и проводимости, а также связь их с самочувстви¬
ем больного в течение суток.Было показаію, что инвазивное внутрисердечпое электро4)изиологиче-
ское исследование (ЭФИ) не имеет дополнительных преимуществ перед
холтеровским мониторированием в подборе антиаритмической терапии. В
рандомизироваїпюм многоцентровом исследовании ESVEM (Electro-
physiologic Study \fersus Electrocardiographic Monitoring) подтверждены рав¬
ные возможности холтеровского мониторирования ЭКГ и ЭФИ в прогао-
зировании эффективности антиаритмического лечения злокачественных
желудочковых аритмий у конкретного больного; однако использование
ЭФИ в контроле за действием препаратов позволяет обеспечить более вы¬
сокую безопасность их назначения (Mason J.H соавт, 1993).Критерием ишемии миокарда при холтеровском ЭКГ-мониторирова-
нии является депрессия сегмента ST ишемического (горизонтального или
косонисходящего) типа на 1 мм и более при длительности депрессии сег¬
мента ST не менее 1 мин и времени между эпизодами также не менее 1 мин.
Это так называемое правило «1x1x1 «> (226). К сожалению, это правило не
учитывает эпизоды ишемии миокарда, связанные с физической нагрузкой.
Другие неинвазивные методы в диагностике ИБС	251В СВЯЗИ С тем, что холтеровское мониторирование ЭКГ часто дает лож-
ноположительные результаты у больных со стенокардией, рекомендуется
использовать этот метод в качестве скринингового у пацинтов с большим
количеством факторов риска ИБС или с семейной предрасположенностью
к ИБС, а также для оценки индивидуального прогноза. Сложным момен¬
том остается методика анализа и стандартизации физической активности
больных стенокардией напряжения при проведении суточного монитори-
рования ЭКГ.Несмотря на большой объем получаемой информации с помошью ме¬
тода холтеровского мониторирования ЭКГ (количество эпизодов депрес¬
сии сегмента ST за сутки, их продолжительность и выраженность, соотно¬
шение болевых и безболевых эпизодов депрессии ST), методику довольно
трудно интерпретировать.Холтеровское мониторирование ЭКГ позволяет:•	Впервые выявить больных ИБС с бессимптомным течением заболе¬
вания.•	Выявить ишемию миокарда у больных с ИБС без приступов стено-
кардіпі.•	Выявить безболевую ишемию у больных ИБС с отрицательными ре¬
зультатами велоэргометрической пробы.•	Выявить наличие эпизодов безболевой ишемии у больных ИБС со
стабильной и нестабильной стенокардией.•	Диагнсктировать стенокардию Приицметала.•	Провести подбор адекватной противоишемической терапии и опре¬
делить оптимальное время приема препаратов.•	Оценить эффективность медикаментозного и немедикаментозного
лечения больных ИБС.В таблице 40 суммированы показания к холтеровскому мониторирова-
нию ЭКГ.Таблица 40Показания к холтеровскому мониторированию ЭКГ•	Диагностика безболеисй ишемга хаіокарда.•	Общая оценка тяжести заболевания.•	Диагностика вазоспастической стенокардии.•	Выявление трудно поддаюишхся диапіостике нарушений ритма и проводимости
сердца, имеюишх отрицательное пропіостическое значение.•	Оценка эффективности лечения.При холтеровском мониторировании запись производится на магнит¬
ную ленту или делается цифровая запись ЭКГ в так называемых твердопа¬
мятных регистраторах. Для анализа полученных данных используют ком¬
пьютер-дешифратор, скорость работы которого в 60-120 раз превышает
реальную скорость записи. Можно применять автоматическую профамму
анализа и программы, создаваемые врачом-исследователем на основе диа¬
252Глава XVIIIлогового обучения компьютера с учетом индивидуальных особенностей
ЭКГ каждого обследованного больного.При холтероБском мониторировании ЭКГ минимальный анализ сег¬
мента ST включает:1)	измерение максимального снижения и подъема сегмента ST;2)	описание смещения сегмента ST во время максимальной и мини¬
мальной частоты сердечных сокращений, зарегистрированной во время
исследования;3)	вычерчивание ірафика смещения и наклона сегмента ST за время ис¬
следования.Во всех случаях учитывается среднее арифметическое значение, полу¬
ченное с 30-секундных фрагментов записи.Конечным результатом анализа являются численные данные и распе¬
чатка записи, иллюстрирующая выбранные фрагменты ЭКГ. Эта послед¬
няя функция является необходимой, поскольку, несмотря на введение все
более современных методов компьютерного анализа, точная оценка сег¬
мента ST должна проводиться
визуально самим исследовате¬
лем.Пример изменяемости
комплекса ST—Т мужчины с
синдромом ранней реполяри¬
зации представлен на рисун¬
ке 67.При сравнении двух мето¬
дов исследования — нагрузоч¬
ного теста и холтеровского мо-
ниторирования ЭКГ — уста¬
новлено, что депрессия сег¬
мента ST, обнаруженная при
нагрузке, имеет большее зна¬
чение в предопределении ле-
галыюго исхода, в т.ч. внезап¬
ной смерти, у больных с ост¬
рой и хронической ИБС, чем
депрессия ST при суточном
мониторировании. В то же
время нарушения ритма серд¬
ца выявляются при суточіюм
мониторировании чаще, н
роль их в прогнозе большая.
Следовательно, эти два метода
существенно дополняют друг
друга и позволяют объективи¬
зировать функциональное со¬
стояние больных со стенокар¬
дией, особенно при повторных
динамических исследованиях.1а>|ачРис. 67. Изменяемость комплекса ST-T у
мужчины с синдромом ранней реполяри¬
зации.При холтеровском исследовании, кроме
типичного ДІЯ синдрома ранней реполяриза-
ЦШІ подъема точки J и сегмента ST (А), заре¬
гистрирована периодическая нормализапия
сегмента ST (Б, Г) и мнлмые (В) измене¬
ния ST—Т по ииіем№іескол^ Timy (Дабров-
ски А. и соавт., 1998).
Другие неинвазивные методы в диагностике ИБС253У больных с безболевой преходящей ишемией миокарда более выражены
нарушения внутрисердечной гемодинамики и сократительной функции
миокарда, и это является неблагоприятным прогностическим фактором.При холтеровском мониторировании ЭКГ чувствительность и специ¬
фичность изменений сегмента ST для диагностики ИБС ниже, чем у теста
с физической нагрузкой, однако можно выявить наличие ишемии миокар¬
да, не провоцируемой физической нагрузкой (69, 226а, 324, 340, 341, 350).В таблице 41 приводится сравнение чувствительности и специфичнос¬
ти холтеровского мониторирования ЭКГ и нагрузочной пробы.Таб.ш{а 41Сравнение чувствительности и специфичности холтеровского
мониторирования (ХМ) и нагрузочной пробы (НП)АвторыЧувствительностьС пеїшфичностьНП (%)ХМ (9е)НП(%)ХМ (%)Crawford и соавт., 197867627561Tzivoni и соавт., 198684818585Отуїтхі и соавт.. 198778788177Gunter и соавт., 19886862——Марцевич н соавт., 20009444,2——Амбулаторное злекірокардиографическос (холтеровское) мониториро-
вание ЭКГ редко добавляет важную клиническую информацию для опре¬
деления диагноза хронической стабильной стенокардии к данным, полу¬
ченным в результате теста с физической нагрузкой. Оценка изменений ре-
поляризации с помощью амбулаторного мониторирования ЭКГ фсбует
применения оборудования с адекватной частотной характеристикой в со¬
ответствии с рекомендациями по выполнению электрокардиографии. Ча¬
ще всего используются записи, сделанные в двух или трех отведениях, ко¬
торые должны включать биполярное грудное отведение V5. Преимущество
может иметь регастраціія ЭКГ в 9 или 12 отведениях, особенно в тех же
точках, что и при нагрузочном тесте (ТапаЬе Т. и соавт., 1992).С.Ю.Марцевич и соавт. (2000) обследовали 52 больных ИБС (мужчины,
в возрасте от 43 до 65 лет) со стенозом более чем 70%, гю крайней мерс, од¬
ной м а гастральной коронарной артерии. Больные перестали принимать
лекарственные препараты за 1 неделю до исследования. Каждому из них
проводили тредмил-тест с записью ЭКГ в 12 отведениях и 24-часовое мо-
ниторирование ЭКГ в двух отведениях (биполярные отведения, соответст-
вуюпще отведениям aVF и V5). При проведении пробы с дозированной фи¬
зической нагрузкой на тредмиле признаки преходящей ипіемии миокарда
при автоматической обработке ЭЮ~ выявлялись у большинства больных
254		Глава XVIII(49 ИЗ 52 чел, ИЛИ в 94%). При этом у 40 (77%) больных установлено соче¬
тание клинических (приступ стенокардии выраженностью 2 балла) и элек¬
трокардиографических признаков ишемии миокарда. Максимальная де¬
прессия сегмента ST у большинства больных отмечалась во II стандартном
отведении.При 24-часовом мониторированнии ЭКГ одновременно клинические
и электрокардиографические признаки ишемии миокарда были зарешст-
рированы лишь у 23 (44,2%) больных, т.е. менее чем у половины, а у
38 больных (73,1%) выявлялись либо только клинические, либо только
электрокардиографические признаки ишемии. В то же время у 14 (26,9%) ,
больных ИБС со стенозирующим коронарным атеросклерозом в течение \
суток не было установлено ни одного признака ишемии миокарда.	\Таким образом, исследование продемонстрировало меньшую инфор¬
мативность 24-часового мониторирования ЭКГ в выявлении преходящей
ишемии миокарда при сравнении с пробой с физической нагрузкой на
тредмиле. Авторы полагают, что меньшая чувствительность 24-часового
мониторирования ЭКГ в выявлении преходящей ишемии миокарда объяс¬
няется, в первую очередь, тем, что во время мониторирования МНОПІЄ
больные просто пе доводят себя до приступа стенокардии из-за невысокой
физической активности. Кроме того, при суточном мониторировании за¬
пись ЭКГ ведется, как правило, в двух (реже в трех) отведениях, к тому же
не всегда самых информативных для выявления изменений сегмента ST.
Поэтому нагрузочная проба, проводимая по ступенчатому протоколу с не¬
прерывной регастрацисй ЭКГ в двенадцати отведениях, при условии хоро¬
шего качества записи (использование специальных электродов) и правиль¬
ной количественной оценки болевых ощущений болыюго, способна вы¬
явить признаки ишемии миокарда у большинства больных ИБС. В то же
время мониторирование ЭКГ в течение 24 ч менее информативно для вы¬
явлена преходящей ишемии миокарда.18.1.1.	БЕЗБОЛВВАЯ ИШЕМИЯ МИОКАРДАСледует подробнее остановиться на феномене так называемой безболе-
вой или «немой» ишемии миокарда. Речь вдет о том, что при суточном или
многочасовом мониторировании ЭКГ у больных ИБС выявляются эпизо¬
ды преходящих ишемических изменений сешента ST (чаще всего в виде
горизонтального или косонисходящего его снижения на 2—5 мм и даже бо¬
лее), не сопровождающиеся болевым приступом. Такая же картина может
наблюдаться у больных ИБС и во время нагрузочной пробы, причем при
малых ее уровнях и в самом начале нафузки, а также при чреспищеводной
стимуляции сердца либо при случайных обследованиях (33, 35, 138, 303).
Следует учесть, что речь идет о больных с клинически явно выраженной
ИБС, с инфарктом миокарда или без него в анамнезе. Сопоставление с
данными радионуклидной сциіггиграфии не оставляет сомнения в истин¬
ном ишемическом происхождении изменений сегмента ST на ЭКГ, а при
селективной коронарографии у таких больных выявляется стеноз ствола
Другие неинваэивные методы в диагностике ИБС	255левой коронарной артерии либо выраженное поражение нескольких коро¬
нарных артерий.Различают две формы безболевой ишемии. Первая наблюдается у боль¬
ных со стенозирующим, иногда сильно выраженным, коронарным атеро¬
склерозом, которые никогда не испытывают боли (тип I). У части этих
больных даже инфаркт миокарда протекает без боли. Скорее всего, у таких
больных нарушена болевая чувствительность. Первым проявлением безбо¬
левой ишемии может быть внезапная смерть или инфаркт миокарда.Чаше встречается другая форма, которая наблюдается у больных, стра¬
дающих стенокардией (стабильной, нестабильной или вариантной). Такая
форма безболевой ишемии (тип II) обычно выявляется при холтеровском
мониторировании ЭКГ іиіи при проведении теста с физической нагрузкой.
Зпі наблюдеіпія показали, что болевой симптом является недостаточным
индикатором ипіемии миокарда. Причем ишемия миокарда, как болевая,
так и безболевая, может возникать без предшествуюшего увеличеніія по¬
требности сердца в кислороде, т.е. имеет место снижение доставки крови к
миокарду.Безболевая ишемия типа II встречается часто — почти у половины боль¬
ных со стенокардией и еще чаще у больных с сахарным диабетом. Для эпи¬
зодов безболевой ишемии, как и для ишемии, протекающей с болями, ха¬
рактерен пирка;щый ритм — они чаще возникают утром.В течение суток вьывляют периоды увеличения частоты эпизодов
ишемии миокарда, которые коррелируют по времени с развитием инфарк¬
та миокарда, внезапной смертью и (в меньпіей степени) с желудочковыми
аритмиями. Возможно, безболевые эпизоды связаны с менее выраженной
степенью ишемии, чем болевые. Однако точного объяснения механизмов
развития безболевой ишемии пока не существует.Причины отсутствия анганозного синдрома, как полагают, связаны с
повышенным содержанием опиоидных субстанций либо с аномальной
чувствительностью опиоидных рецепторов.Приводим клинический пример.Больной л., 58 лет. Беспокоят ош\іцсшія нехватки воадчтса при эмоциональном
напряжеіши, одышка при физической нагрузке. Болей в сердце не чутіствует. Болен
около 5 лет. Инфаркт миокарда не переносил.На ЭКГ, снятой в покое (рис. 68, а), отсутств\тот ру'бцовые изменеїшя миокарда
(пул1>с — 86 в 1 мин, АД -140/90 мм рт.ст).Проведена проба на тредашле - ходьба со скоростью 3 мили в час, утол подъема
дорожки 3,0% (нагрузка эквивалентна 3 ME), ЧСС — 122 уд/мин, АД - 160/100 мм
рт.ст. На ЭКГ в отведениях V4-V6 появилась горизонтальная депрессия сегмента ST
более 3 мм, не сопровождавшаяся болевыми ошутценнялси (рис. 68, б). Проба была
прекрашена.На 1 мин отдыха после нагрузки на ЭКГ (рис. 68, в) при ЧСС — 99 уд/NfflH, АД —
140/90 мм рт.ст появилась косонисходяшая депрессия сегмента ST на 3 мм в тех же
отведениях. Болей не было. И тол1>ко к 5 міш отдыха (ЧСС - 91 уд/мин, АД - 135/85
мм рт.ст) ЭКГ вернулась к исходной кроме отведения Vg, где сохранилась депрессия
ST <1 мм (рис. 68, г).Вьшод: проба положительная, низкая толерантность к нагрузке.
256Глава XVIIIЛ.-Н-ІІ<оL-01
J3с;оVO0ООСшсо<00(О•оSQ.м-VЧ-*•Л>,v-’7■у.і:
V ,■V<
другие неинвазивные методы в диагностике ИБС257Ltit:. :’:r. 'j?P=wrr:nr:4ti : n; ГІ, *. *4.xr: .vr: r:- -r:::rHі --Г iTLi ^r..ДІН;	-4"-- -> -“r ;£|-r^ »п*#- * .	• т «4•ti£L_■’" I2Г-* U£«*« ф mIItiПІ:!•!Пі'Iтт!!ІІІШttn: f • •
ІПіІ!Ц!ІГ,;^ГГ.;. г ■„
•■і' М-нмШШїїі'іг !іh\* !;лр’іііі і 11 * :• 11
!::-|И-ТГГГім;:♦ г—іііі.:и ‘.u;Г;П г.мі Щ тт ^ашт^ттіі И \Тії] nrtі.lift
ЖііШ-^.iт'М\Т. * tf >1лгг:. >^4 1, щ			,л;<; Ьг^f - І-тшшLr'Ti^»■• •«« • ••• • • l~- • ••* • !A* -••• . • •••—.;r:-:;i.^’;,rl«: •:т^:yriцl•гJ. ‘.ті.■ іГгІ -'rl7f ; I
i:.• 1;• • •. 11.
u .. .....!!' Лl«*l:::i;::* t■■■	-I ■! ■■:■~^i::rh:::Л-j.r :r;і і.■|::I»; :*il~-l!•I •»•і !:!!:.L^(< # ■ I • • •i!" f::d^b.... j. .. і Л-; • J • • ••; і іі ггг^г j- '.t:'/		rrr-TT'T—:		•••■• • I ••• •. t. ■ *.»•••*• •;: M"-:."Пrf*' • - ^ r~§ •* ^ 1 •» -Г• ■ T■*::І:Г.■:.{ .:.r Iti!ibІГ:ii■ tГ.- !::::i.:.-* *•«• ^ ♦ I ... . •... I j j: J! і; 4 • .. j .* * * • • V* I * * *' J_ • ■ * * •!Чг‘i::f- *';ч'. и-іrm.♦ • (
'Шкfjtl'ПігГЛу'.::^trrrrт*п:;.• • • ’ і •;::2J••• « ft ••rj::iНІ —Йт !lfi' Si',t?r»1r!ii :::l: siJ t—— r-»— •■I-:i;.•| :::|T7*»*1» ? I •. I• ••• • •;-.:j! -t:!! ■ 1 — - j г _* • f ■ • Hj	'A- 'Л —J — J*—. w«* • • • r* 9k • *•• ^ •»*•» I • • g	4«> I «•* •• ••••> I t 9m Ф «^«*1 /*“-•« * * • « . • I	9 f € ‘«ф*!* •»• . M • • • » «I • • . f	• I ^ • •ц: :л:\.:і :::~ 4ГГ"* r-THrrUi.TJZ,: t-TE-.:,11і;-.*j: .*I.«FT лі'	“ :i v -=^ ZZ" f.-r.	,:4:. ^4-. ..rf*||irr« .	« *• •«.unurj/ t:*j
« :=55^11; :jpr^* t ILlilUf:x:-Mi:;!iit;::.Ч-'5H=E-+Ч4. —1Ml!HШwjfioUl-::Ty-:^:<оI-01
J3c;0VDQ)c;3:c[0)Q.I-Ш1<0VOоacixi00(DОsQ.,ЩІfmtІШ111 ••-r-** +4ІГЛTTX7nrjШШГЇЇЇpІШІШmit|4|fiitГі\[;riin..^. -ttut*1£ai1
:1i..«itillЦ.ІІЧ*f r*•Ч +I • bЛШГГ" •Щ:lui:• I^iiiII*'• ■'*-f.14,If-r '•u*V»!:‘ІН•n:::mіі:U.*::irГ4СГ:t.. ■-f«'I • •.»I!;: . I ••«« • • « Ф — Л»■» . >.r:-,:^-rti rr:.r*J -—^i*- ■:%;Г:::	-j:;:•-•п|:-л»-.;Л;: :|.:;.'l
;:-:Г::г.Г"-. іСІВ у|Ц|В wyt :::* • • •\::і•і;:;.і.: .:і. :і t1 • '-.іiiz:І!аж^’іЧіfl♦ І «»«м ВМT.Jтгг»•• чІіг:rfііZ}І • ! 1г • 11' • » 1 ■ІІІЖІІІІІ:і;.IFи::ГЇЇIJMІШі• l-f •;ч1« іЛ
258Глава XVIII*."Н-ГГЗ:' щіШШг—f.tt::•. ..»^.--Г-ж»••кИіIib. і...... t• >.•• • n«::		 ^r.■ГТТСГ/... 4	. .. іStMJtif. ^T—*«-* I. • • * .t»:*" ?T—Hii■T*“	! •“■+•• t • r-1. .. I*,,,!****tI-:,•1'—і , • I ‘ V -—^
.. .— :::•!• J^;.: -:Mi-•TZTJ. -^ ..11. ‘. * г ‘ ^* ‘,'шт ' I І . 1.1, I .' i**’**!* J I
• ..-ГХ:	• 	|.«^l	*•{•#, I •'••*.L.I--J* ■ I l--^;i
:i.-r.TЦ.І..«• . * I . •-•:|li..f • •• •• ft •
> •m • •• « • ft
- • ft* ft •• ft • • 11 • • • «• • •V . .
• • »
• •• • ft....
• • • •♦» • ft
ft ft ••ft • «• •• ft <' ■■i...ft • •
ftf • I «««4TjTttnjI * «••• *^I Ця *	•!•..	....• — •!• •f*!l • !••». ■•. 4 . ............	... , !•• -•« f	^ - I ^ I •	I • • ■	i-«- »	I»».-•ЩкішїіЛІі.- liM ,:!іЧ:М і"^і:!!І:.ііІ:-і:”I .... I	■ UJ.I • » *!•• 			 » •• • • ;. 		r[f:r-r’-f№!.T П) !r;m ¥гфі*ф-І^ТІї :і: =.. .. • thJrli: - -;-l y \ ;;i *::• : * **:: . : : ; *:\r•• «••••■•••:;;:I ;’i{:::.
.. .f. . ...«A««	t«•-*ШіШііш. J. .. .t: •• » » I » . » »t ..4.Jj.~ l:.ui:.! M УЦ "!!":ннг::‘ :;•—:::;
						riж=?E•ІК-I»«»• '«•» «••• 			"^T*•••• •••	•	Ф*!* •«•§№«•	^1•••• •••* - • >«!»: t ;;тг. • i .:.J. Ч*:«if-ilj	•' f• tJ Л» * t 9 . •.. . . . ■... •....*•>	. I . » « » Iї::::::.l:-:rr:.-r^FIL■fr =tqilTTii:
.1
br:*T-. • —n*-*. T-^4 ■ Ї—. 	гІГW	•		-2f*	•*” =—..I•	• % 0 m	*	• V	>• • «-« ••• # I11 I » > . • •	♦ •■и^гТ .1• «** •«• »- *	««I •i.r« ...UiIf ■ JЛНM:’іиtrt—u:"T. I—...-• t It..;:—І'Г-ЇІ-Р **r-’-wі •nsmmI • •fflrt.J*L±1Tt.c:-4Url'Tt*—4-Г IГтtelTT"J... irr h -'^T*.. Я...—......illXLrtii^ _j»^—♦ *2;^ T : T^'S I F ly^ rinI- •.....i-r^i r.Ж“f•U:M*»•i:r:f.... tг~.■■I—f .	•r^^^samu..•:r;lr 10Ш•J*r:|::-!■ ■	f ■ |. I I 1 I ,1 r	 ,• ••.I'	..I ' I. .•••• ...• •>•'*..	« * ■ .....I |«..«.« t ..|. . , I.	. *•. X	.•l|a«..|. «..••... ..	• • . .*:i.• 1Ju"h:пт:U•;•! -.1 _.( ;!-!• • I • TTTv
..:!i.i;i|•i;.*i l:j.;Jr.ntrrr3E••.•<.і ««Іі '■ лг	1 *• 4..	•#••".. JI.-. •	I -	 • • • •»•• t * I • • • • •;	і	; •\xz:\ uju»•♦• • «••• *!****« 2 *1*
*•• ft	 «•	I*:u.1;» •!•««# •••• ft $.::: ; r -I;I.::;;—ІГГГГТILilll іі!ші1і:ііііт;-ііііМм;:і:іі:I•I •I • • • I •••*• ft « «4 • • •И'.іііГіііІ !:j•« Д » I • • ^'-!H#r::• ft 11 •<оL.ОXj}c;ОVO*cc'XJ)001s:eCO>4Q.l_TOICDc;8Cl_COШ00(DіОsQ.
Другие неинвазивные методы в диагностике ИБС259<О01jQс;ОVD“соXJ3п01
Sюсо>>Q.L-шI0)с:оос(Осо(ОоSQ.
260Глава XVIII
Другие неинвазивные методы в диагностике ИБС261<ОU01
Xс:о0(О0)S1шmОаSQ.0
нS1оО)ооюоо.фнс:оX0>(О•оSQ.
262Глава XVIIIХолтеровское мониторировашіе ЭКГ (рис. 69) проведено в трех бнііо;шрш>іх ор-
тогоналыгых отнедешіях - X, Y, Z (к.м.н. Соколов С.Ф.). ЭКГ репістрировачи в те-
ЧЄШ1Є 23 ч 24 Ш1Н. Основном ритм — сит'совый. Средняя ЧСС — 70 уд/мші, макси-
мал1.ная ЧСС — 124 уд/мин. мшшмшіьиая — 52 уд/мин. Зарегистрировано 9 эпизо¬
дов депрессии сегмента ST более 1 мм обиіей продолжительності.ю 74 мин, при ЧСС
в начале эпизода в сред}4ем 96 уд/мин. Максималі.ная продолжителі.ность эпизода
19 ^(ин отмечалась в 15 ч 30 мин, максимальная депрессия сегмента ST на 5,0 мм за¬
регистрирована в 9 ч 07 МШІ \тра. Зішзодов элевапии сегмента ST более 1,0 nlm не
обнархокено. Таким образом, определяется выраженная безболевая ішіемия миокар¬
да (см. ^jparNieirr записи на рис. 69).По результатам нагрузочной пробы (низкая толерантііость к нагрузке, выражен¬
ная депрессия cerNfCHTa ST при отс\'тствіпі стенокардии) и вьіяшіению вьіражеіпгоіі
безболсвой ишелоіи миокарда при холтеровском мониторировашпі ЭКГ можно бы¬
ло предположит!, тяжелое стенозирчтощее поражеіше коронарных артерий.При коронарофафнн; правый т»пі кровоснабжения сердца; cTrsan леїюй коронар¬
ной артерии не изменен; передняя нисходдшая артерия характеризуется сх^ітоталі.-
ным с~генозом в проксима.1п.ном cerNfCHTc; первая диагональная артерия - стснозо.м
на 50% проксимапьно! о сегмента, даіее — неровностями контх'ров на всем протяже¬
нии; огибающая артерия - стенозом на 90% періюй артерии т>тюго края; правая ко¬
ронарная артерия — ок'клюзией в среднем сеі'менте и удовле'гворигелі.ньїм заполне-
ние.м по внутри- и межсистсмш>1м коллатерапям постокклюзиошюго \"частка.Вентрикулография: фракция выброса 57%, КДЦ левого желудочка - 10 ьш рт.ст.,
У'мереіпплі гипокіпіез диафрагмапьного сегмента.Таким образом, у больного выявлено трехсосудистое норажешіе магисіраті.ньгх
коронарных артергпї при удоапетворительной фчтпсціпі левого желудочка.Клиническю! диагноз: ИБС, атеросклероз коронарных артерий, аорты; безболе¬
вая тиемия миокарда.Бо.чьном>' было рекомеїщовано хирургическое лечение ИБС.Суточное моииторироваиие ЭКГ при ИБС используется с целью выяв¬
ления лиц из іруппі>і высокого риска іиіезапной смерти среди (юльных с
инфарктом миокарда в острой фазе и в период pcaGnjniTannn больных с
различными к;тническимиф)ормами стенокардии (122, 134, 288, 292) и на¬
блюдения за ними.Однако даіпп>іе о чувствителі.ности и специфичности метода по срав¬
нению с другими диагностическими методами выявления ишемии лпю-
карда разноречивы (Mody F. и соавт., 1988; Narins С. и соавг., 1997).Большое значение приобретает моииторироваиие ЭКГ в диагностике
особой формы стенокардии (стенокардия Принцметала), д;ы которой
характерны приступы боли и транзиторные подъемы сегмента ST на
ЭКГ в покос.При мониторировании ЭКГ на протяжении суток удается вьшвлять
разные фор.мы коронарной недостаточности в условиях нормальной жиз-
недеятельности больного. При вариантной стенокардии именно с помо¬
щью этого метода удается поставить диагноз, поскольку спонтаїшьіе при¬
ступы возникают прснмушсственно ночью, рано утром или носят атипич¬
ный характер, а данные нагрузочных проб малоинформативіп^і.Суточное мониторирование ЭКГ — наилу'ппий метод выявления и на¬
блюдения бессимптомной (безболевои) ишемии миокарда. У 25-40%
Другие неинвазивные методы в диагностике ИБС	263больных ИБС с офицатсльными результатами наїрузочньїх проб и нагру¬
зочной радионуклидной пентрикулоірафии не имеется стенокардии или ее
эквивалентов. Во время многочасового мониторирования ЭКГ болыпин-
с гво эпизодов депрессии сегмента ST ишемического характера бывают без-
болевыми у больных с ангиофафичсски подтвержденной ИБС. При этом
не обнаружено существенного различия в ЧСС при возникновении де¬
прессии сегмента ST при боли и в безболевой период во время обычной
дневной активности. Высказывается мнение о вазоспастическом механиз¬
ме эпизодов ишемии миокарда, в том числе и бессимптомных.Хотя прогностическое значение безболевой ишемии миокарда не впол¬
не ясно, наличие частых безболевых изменений сегмеїгга ST позволяет ду¬
мать, что использование для оценки состояния больных обычного клини¬
ческого критерия боли может привести к недооценке фактической часто¬
ты ВОЗНИКНОВЄІН1Я ишемии миокарда, к занижению функіщонального
класса, к которому принадлежит больной, т.е. тяжести болезни. Безуслов¬
но, в этих случаях показан динамический кон фоль с помощью амбулатор¬
ного мониторирования ЭКГ.При длитсіп.ном наблюдении за больными с «немой» ишемией и боль¬
ными с ише.мией миокарда, сопровождающейся болевым компонентом,
выявлено, что более часто инфаркт миокарда, фибрилляция желудочков,
коронарная смерть отмечаются у больных первой группы. Таким образом,
так называемая «немая» ишемия миокарда у больных ИБС яв;ыется до¬
вольно неблагоприятным диагностическим и прогностическим гфизнаком
(292, 303).18.2.	КАРДИОКИМОГРАФИЯМетод кардиокимофафии (ККГ) известен с 1967 года (Vas R.). Если ра¬
нее хорошую загшсь кардиокимофаммы .можно было полу'піть только в
покое и при задержке дыхания, то следующим этапом развития метода по¬
служила разработка ККГ при проведении нафузочного теста с компьютер¬
ной обработкой получаемой информации. Было показано, что комбиниро¬
ванное применение ЭКГ и ККГ при нафузочном тесте повышает 'іувстви-
тельность методов в выявлении ИБС (337). Использование ККГ в сочета¬
нии с данными ЭКГ при нафузке даст дополнительную информацию о
миокардиальной ишемии и сократимости миокарда. Это особенно важно в
тех случаях, когда нагрузочный стресс-тест с регистрацией ЭКГ имеет ма¬
лую диагностическую ценность, например в группах пациентов с неболь¬
шой вероятностью ИБС (при аппшчной стенокардии, у женщин и др.).Методика кардиокимографии следующая (Weiner I)., 1985): на фуди
пациента укрепляется сенсор, специально созданный для этого обследо¬
вания. Он с помощью электромаг нитного высокочастотного поля улав¬
ливает движение сердца. Нарушения, возникающие в процессе дыхания
ШП1 движения пациента, при записи сигналов убираются, вследствие че¬
го удастся регистрировать только движения сердечной стенки. Механи¬
ческие движения сердца лу^ппе измерят}, при эргомефии. На основании
264	Глава XVIIIзаписи движений степкії сердца с типичными изменениями ККГ при на¬
грузке появляется возможность своевременно распознать ишемию мио¬
карда, вызванную наїрузкой. Особое преимущество методики заключает¬
ся в том, что обратимые систолические функциональные нарушения
стенки сердца, установленные с помощью ККГ при пробе с нагрузкой,
возникают в тех отведениях, где появляются типичные ишемические из¬
менения ЭКГ, однако эти нарушения возникают при ККГ значительно
раньше. Это позво;шст своевременно прекратить наїрузку, не доводить
пациента до выраженной ишемии миокарда и предупредить осложнения
при эргометрии. Кроме того, достигнутая в результате сочетанного при¬
менения электрокардиофафии и ККГ большая надежность диагностики,
дает возможность более целенаправлегпю применять или, напротив, ис¬
ключить наиболее сложные методы распознавания ишемии миокарда,
такие как стресс-эхокардиография, сцинтиірафия миокарда с таллием
или ангиография. Методика позволяет сократить риск для здоровья па¬
циентов, возникающий в результате облучения в ходе применения ядер-
но-медицинских методов. Анализ движений стенки сердца, записанных
при ККГ в виде кривой, ведется полностью автоматически с помощью
высокоразвитого программного обеспечения для анализа ККГ - CAPS
(Cardiologie Analyzing and Processing Software). С помощью немецких ап¬
паратов фирмы «LRE медицинтехник Гмбх» можно получить трехмерное
изображение сердца, позволяющее вьшвить признаки нарушений нор¬
мального движения стенки миокарда, обусловленных ипіемией. Однако в
России метод не нашел применения.18.3.	ДРУГИЕ НЕИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ
В ДИАГНОСТИКЕ ИБСС внедрением в практику новых неинвазивіплх методов диагностик!!
коронарной болезни сердца усложняется выбор оптимального метода для
обследования конкретного больного (131а, 335).В последние 10ДЫ совершенствуются и развиваются позтронно-эмис-
сионная томография с целью изучения перфузии миокарда, магнитно-ре¬
зонансная ангиография, сверхбыстрая компьютсрна>і томоірафші, конфа-
стная миокардиальная эхокардиография.Однако не утратили своего значения гфостые и доступные методики —
пробы с дозированной физической нафузкой, холтсровское мониториро-
вание ЭКГ, когда по выявлению депрессии сегмента ST во іфемя нафузки
ШПІ в условиях повседневной активности пациента можно вьшвить ише¬
мию миокарда.При векторкардиофафическом исследованни в момент проведения
функциональных ішфузочіплх проб удается выявить изменения петли Т
(расширение, нарушение скорости ее формирования, увеличение углоіюго
расхожденші между максимальными векторами QRS и Т, выхожденис ее за
пределы QRS) и изменение петли QRS (участки замедленші скорости ее
формирования, вдавливания фассы, перекресты и др.). Указанные изме-
Другие неинвазивные методы в диагностике ИБС	265НЄНІІЯ могут отражать ишемию миокарда, они носят преходящий характер
(Kilpatrick D. и соавт., 1976). Однако отсутствие ставдартизацин и слож¬
ность количественной оценки не позволяют использовать методику в ши¬
рокой клинической практике.Использование магнитокарлиофафии при клиническом обследовании
больных, перенесших инфаркт миокарда и со стенокардией напряжения,
позволяет получить дополнительную информацию о постинфарктном по¬
ражении сердечной мышцы (гиперірофическое и/или постинфарктное ре¬
моделирование миокарда левого желудочка) и нарушении процесса репо¬
ляризации. Однако место магнитокардиографии до настояшего времени
окончательно не определено, по-ввдимому, методика может служить до¬
полнением к уль'фазвуковому исследованию сердца (Никитин Ю.П. и со¬
авт., 1996; Brochmeier К. и соавт., 1994).При магаитно-резонансной томог|)афиіі сердца преимущественно оце¬
ниваются такие параметры, как анатомические размеры сердца, масса ми¬
окарда, систолическая функция, и меньшее значение методика имеет в
оценке коронарного кровотока, перфузии и метаболизма миокарда (Бе¬
ленков Ю.Н. и соавт., 1997; Van cier Wall Е. и соавт., 1995).Получить достоверную информацию о состоянии энергетического ме¬
таболизма миокарда (например, при изменении основных метаболических
процессов, возникающих в кардиомиоцитах при ишемии и коронарной
реперфузии), оценить эту информацию в динамике и проанализировать ее
в реальном масштабе времени позволяет такая неинвазивная методика,
как позитронно-эмиссионная томография. При этом используются различ¬
ные радиоизотопные индикаторы, имеющие тропизм к тем или иным ме¬
таболическим реакциям. Так, например, F-18 флюородеоксиглюкоза поз¬
воляет количественно оценивать активный захват глюкозы клетками мио¬
карда в норме и в условиях ишемии. Визуализация миокарда с помощью
позитронно-эмиссионной томографии обладает высокой чувствительнос¬
тью и специфичностью в диагностике ИБС, методика весьма информатив¬
на в плане вьывления числа пораженных атеросклерозом коронарных ар¬
терий и выраженности нарушений коронарного кровотока (Manning W.h
соавт., 1993).Электронно-лучевая томофафия (ЭЛТ) обладает уникальной возможно¬
стью выявлять атеросклероз коронарных артерий на основании обнаруже-
ни>1 микрокальциноза в атеросклеротических бляшках. Микрокальцинаты
в липидных бляшках можно обнаружить уже на ранних стадиях их разви-
ти>1. При этом клинические проявления атеросклероза (например, присту¬
пы болей в грудной клетке при физических нагрузках в связи с ишемией
сердечной мышцы) могут появляться позже — через 2—5 лет. Известно так¬
же, что у 40% мужчин первым проявлением заболевания коронарных арте¬
рий является развивающийся на фоне кажущегося полного здоровья ин¬
фаркт миокарда. Проведенные исследования показывают, что ЭЛТ имеет
не меньшие показатели чувствительности и специфичности, чем наїрузоч-
ные тесты, используемые для диагностики ИБС. Разработаны стандарти¬
зированные методы количественной оценки кальциноза (расчет так назы¬
ваемого «кальциевого индекса») и возрастные нормы этого индекса. Метод
не обременителен для пациента, объективен и хорошо подходит для скри¬10—2212
266Глава XVlllнинга коронарного атеросклероза и отбора пациентов, требующих углуб¬
ленного кардиологического о^ледования. Неинвазивное выявление и из¬
мерение объема кальциевых депозитов может использоваться в клиничес¬
кой практике: как скрининг-метод диагностики атеросклеротического по¬
ражения коронарных артерий у людей без клинических проявлений ИБС,
особенно в группах высокого риска; как один из методов дифференциаль¬
ной диашостики у пациентов с болевым синдромом в грудной клетке; для
определения показаний к коронарографии; для определения показаний и
противопоказаний к проведению баллонной ангиопластики и прогаозиро-
вания ее результатов; для оценки прогрессирования атеросклеротического
поражения коронарных артерий, а также с целью определения эффектив¬
ности проводимой терапии (Беленков Ю.Н. и соавт., 1997).Следует отметить, что результаты скрининга коронарного кальция не
моїут рассматриваться изолированно. На основании данных ЭЛТ врач
сможет дать рекомендации по дальнейшему обследованию и лечению
пациента.Сверхбыстрая компьютерная томография используется для неинвазив-
ной коронарной ангиографии. Эта методика может быть полезна для
оценки коронарного кровотока и для определения кальцификации ко¬
ронарных артерий, которая коррелирует с наличием и прогнозом ИБС
(Brundage В., 1995).Однако эти новые методики и технологии имеют свои недостатки, а
именно очень высокую стоимость, недоступность для подавляющего
большинства медицинских учреждений, необходимость в специальных
корпусах и т.д.Недавно было показано, что результаты миокардиальной контрастной
эхокарлнофафии с вазоднлататор-нцдуцнрованной гиперемией (дипиридамо-
ловая проба) в 86% случаев совпадают с результатами 99ттехнеций-пирофо-
стат-сестамиби одно^ютонной эмиссионной компьютерной томофафии в
отношении наличия либо отсутствия ИБС (Kaul S. и соавт., 1997). Хотя тех¬
нология метода только разрабатывается, отсутствие лучевой нагрузки поз¬
воляет рассчитывать на него в будущем.
XIX	СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА
ГЛАВА ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПРОБпри обследовании больного с подозрением на ИБС анамнестические
данные (наличие или отсутствие предшествующего инфаркта миокарда,
сердечно-сосудистые заболевания у ближайших родственников), пол и
возраст больного, наличие или отсутствие основных факторов риска (уро¬
вень АД, курение табака, уровень холестерина и липопротеинов низкой
плотности, глюкозы в плазме крови) позволяют более точно установить
диатоз коронарной (атеросклеротической) болезни сердца, чем оценка
болевого синдрома. По существу, подобный анализ учитывает комбина¬
цию анамнестических данных и различных эпидемиологических факторов
риска и в больипінстве случаев позволяет предсказать, будет ли у больного
с жалобами на боль в ірудной клетке при катетеризации обнаружена коро¬
нарная болезнь сердца (Беленков Ю.Н., 1996; Оганов Р. Г., 1997). При таком
детальном анализе дополнительная информация, получаемая при электро¬
кардиографии и пробе с дозированной физической нагрузкой, чаще всего
используется для подтверждения диагноза.При обследовании пациентов с подозрением на ИБС следует начинать
с велоэргометрии (ВЭМ). Однако ВЭМ невозможно проводить у больных
с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, сосудов нижних конеч¬
ностей и др. Часть больных (чаще женищны) не могут достичь субмакси¬
мального уровня наї'рузки из-за детренированности, отсутствия навыков
езды на велосипеде. У ряда больных проба с физической нагрузкой не мо¬
жет быть оценена из-за необходимости преждевременно прекратить на-
фузку. Кроме того, при оценке наїрузочньїх элекгрокардиографических
проб необходимо учитывать комплекс данных - возраст, наличие факто¬
ров риска, характер болевого синдрома. Например, наличие положитель¬
ной пробы у муж'іиньї среднего возраста со стенокардией напряжения го¬
ворит о высокой вероятности стенозирующего коронарного атеросклеро¬
за. Напротив, у молодой женщины с атипичным болевым синдромом и от¬
сутствием основных факторов риска даже при наличии положительного
результата нагрузочного теста диагноз ИБС маловероятен.У лиц с синдромом ги пер вентиляции и повышенной симпатикоадре-
наловой реакцией в ответ на физическую нагрузку предпочтительней ис¬
пользовать пробу с ЧПЭС. ЧПЭС имеет преимущество перед ВЭМ у па¬
циентов с повышением АД. Отсутствие повышения АД после нагрузки
при проведении ЧПЭС в некоторых случаях дает возможность диффе¬
ренцировать истинно ишемические изменения сегмента ST с нарушени¬
ями фазы реполяризации, обусловленными перегрузкой левого желу¬
дочка, связанной с давлением. По той же причине ЧПЭС может быть ре¬
комендована пациентам с неадекватным повышением АД при проведе-
268	Глава XIXНИИ ВЭМ. Кратковременность индуцируемой при ЧПЭС ишемии (в те¬
чение нескольких секунд после прекращения стимуляции положение
сегмента ST нормализуется) позволяет использовать этот метод для диа¬
гностики ИБС у пациентов с нарушениями сердечного ритма и подозре¬
нием на синдром слабости синусового узла, т.к. параллельно можно по¬
лучить важную информацию о его функции. ЧПЭС можно также приме-
ііять у больных с застойной сердечной недостаточностью, дыхательной
недостаточностью, когда проба с физической нагрузкой чаще всего про¬
тивопоказана.Внутривенные медикаментозные пробы (с дипиридамолом, изопроте-
ренолом, добутамином и др.) — безопасные, высоко эффективные и легко
выполнимые методы, не уступающие по чувствительности ВЭМ. Напри¬
мер, по информативности проба с изопротеренолом у больных с атипич¬
ным болевым синдромо.м и при поражении одной коронарной артерии не
уступает ВЭМ; однако выраженность симпатикоадреналовой реакции,
субьективно плохо переносимой больными, делает пробу с изопротерено¬
лом все же резервным методом диагностики.с помощью радионуклидных методов можно определить функцио¬
нальные нарушения перфузии миокарда (сцинтиграфия с 201ТІ), зарегист¬
рировать вентрикулограмму по изображению внутрижелудочковой массы
крови неинвазивным методом (радионукіпідная вентрикулография).Сцинтиграфия миокарда с 201ТІ осуществляется с помощью гамма-каме-
ры. Нарушения перфузии миокарда у больных коронарным атеросклерозом
носят очаговый характер. Чаще вьывляются стабильные зоны нарушения пер¬
фузии, обусловлешіьіе перенесешіьім инфарктом миокарда или кардиоскле¬
розом. При поражении одной коронарной артерии зона нарушенного крово¬
снабжения на сцинтифаммах, как правило, соответствует бассейну крово¬
снабжения этой артерии; при наличии дефекта перфузии в двух областях ми¬
окарда, следует лумат1> о поражеіши двух или ірех коронарных артерий.Большую помощь в диагностике ИБС оказывает сцинтиграфия миокар¬
да, выполненная на (|юне проб с физической нагрузкой и фармаколопіческих
проб (с дипирвдамолом, аденозином, ацетшіхолином и др.) При этом ло¬
кальная зона преходящей ишемии миокарда проявляется как возникающий
очаг нарушенной перфузии миокарда. Чувствительносп> сцинтифафии мио¬
карда с 201Т1, проводимой на фоне функщюнальных нафузочных проб, до¬
стигает 90-95%. В связи с этим, получение отрицательного результата позво¬
ляет во многах случаях не проводить инвазивное ангафафическое исследо¬
вание. Особенно важное диапюстігіеское значение имеет спиітгифафия ми¬
окарда с 201Т1 в случаях затруднений или невозможности интерпретации ЭКГ
при проведении нафузочных проб (блокада ножек пу»жа Гиса, выраженная
пїпертрофия левого желудочка, неспецифические изменена сегмента ST и
зубца Т, лечение препаратами дигаталиса и др.). Важное значение имеет
сцинтифафия миокарда с 201ТІ и как метод отбора больных для проведения
коронарофафии и оценки эффективности хирургического лечения ИБС.Пробы с дозированной физической нафузкой и нафузочные тесты со
сканированием 201ТІ, !>9тТс и радиоизотопная венфикулофафия могут дать
важную дополнительн>'ю диашостическую информацию о пациенте, но
чем больппім числом клинических данных располагает врач, тем в мень¬
Сравнительная оценка функциональных проб	269шей степени он может доверять результатам этих исследований при соот¬
ветствующей клинической картине.Зхокардиоірафіія может иметь важное значение в диагностике таких
некоронарогенных причип атипичной боли в ірудной клетке, как стеноз
аортального клапана, идиопатический гипертрофический подклапанный
стеноз аорты или пролапс митрального клапана.Стресс-эхокардиография с добутамином и другими фармакологачес-
кими препаратами все шире применяется для оценки ишемии и жизнеспо¬
собности миокарда. Вьывляемое при стресс-эхокардиографии или контра¬
стной вентрикулоірафии нарушение локальной сократимости левого же¬
лудочка у больных ИБС не обязательно связано с необратимым поврежде¬
нием миокарда. Его жизнеспособность в такой зоне может быть сохранена,
однако сократительная функция снижена или отсутствует.Существует два способа применения нескольких диапюстических тес¬
тов у одного пациента: параллельный, когда используют несколько тестов
одновременно, причем положительный результат лк^го из них рассмат¬
ривается в пользу наличия болезни, и последовательный — с у^іетом резуль¬
татов предыдущего теста (например, проведение сцинтиірафии миокарда
с 201Т1 у больного с положительным ЗКГ-наїрузочньїм тестом). При после¬
довательном подходе для установления диагноза все тесты должны дать по¬
ложительный результат, поскольку в случае офицательного результата ди¬
агностический поиск прекращается. Этот подход применяется в амбула¬
торной практике, т.к. не требует быстрой оценки состояния больного; кро¬
ме того, он целесообразен в тех случаях, если встанет вопрос о дорогостоя¬
щем или рискованном инвазивном исследовании после использования бо¬
лее простых и неинвазивных методов (Флетчер Р. и соавт.,1988).Нагрузочная злектрокардиоірафическая проба (велоэргометрия, тред-
мил-тест) является самой дешевой среди других функциональных тестов.
Для сравнения стресс-эхокардиография стоит более чем в 2 раза, однофо¬
тонная компьютерная томография по крайней мере в 5 раз, а коронарная
ангиографш! почти в 20 раз выше (Gibbons R. и соавт., 2(Ю0). Однако по
точности нагрузочная проба с регистрацией ЭКГ уступает c ipecc-эхокар-
диофафии и радионуклидным методикам.Причиной миокардиальной ишемии является дисбаланс между снаб¬
жением миокарда кіїслородом и его пофебностями в кислороде. Коронар¬
ная (ишемическая) болезнь сердца чаще всего обусловлена стенозами эпи-
кардиальных коронарных артерий, которые снижают коронарный крово¬
ток в покое либо приводят к недостаточному его увеличению при стрессо¬
вых ситуациях. Последовательность событий во времени, от начала несо¬
ответствия доставки кислорода стенокардии описывается как «ишемичес¬
кий каскад» (Nesto R., Kowalchuk G., 1987).На рисунке 70 показана последовательность развития коронарных со¬
бытий и нарушений функіши миокарда - так наз. «ишемический кас¬
кад» — у больных ИБС в зависимости от выраженности нафузки.У конкретного больного ИБС при нафузке могуі появиться различные
стадии (ступени) этого «каскада». С помощью разных современных неин¬
вазивных методов можно выявлять различные этапы становления ишемии
миокарда — от начальных метаболических нарушений до стенокардии.
270Глава XIXМетаболические
нарушения IНормальная т
функцияНарушения
движения
стенки ЛЖ
ГетерогенностьпоНекроз миокарда«Спящий» и
«оглушенный» миокардПіобальная дисфункцияБоль в трудной клеткеИзменения ЭКГ
Снижение кровотока в покоеНарушения диастолической функциивремяРис. 70. «Ишемический каскад» (Armstrong W., 1997).Исследование перфузии миокарда с помощью различных радионук¬
лидных методик — ПЭТ, SPECT или шіанарной сцинтиграфии — позполя-
ют определить гетерогенность коронарного кровотока. ЗІи методы высоко
ч>'вствительны и для определения ишемии миокарда. С помощью ПЭТ
можно оценивать не только миокардиальный кровоток, но и метаболичес¬
кие изменения, связанные с ишемией.Оценка диастолической функции проводится с помощью Допплер-
эхокардиографии, но для диагностики ИБС этот метод широко не исполь¬
зуется в клинической практике. Зато метод зхокардиоірафии широко при¬
меняется для определения систолической дисфункции левого желудочка
(изменение нормального движения миокарда ли(5о толщины его стенок).
Однако систолическая дисфункция миокарда в «ишемическом каскаде»
появішется позднее, чем гетерогенность кровотока, поэтому мс1Ч)д эхокар-
диографии является менее специфичным в диагностике ИБС, чем иссле¬
дование нарушения перфузии при радионуклидных методах.Изменения сегмента ST на ЭКГ, как проявление ишемии миокарда,
встречаются еще позже, чем нарушения систолического движения стенки
при эхокардиографии, поэтому значение электрокардио1рафии при на¬
грузке в выявлении ишемии миокарда ограничено, особенно у больных с
исходным снижением ST-T на ЭКГ в покое. Однако электрокардиография
с физической нагрузкой доступна большинству клиник и широко приме¬
няется в диагностике ИБС. По данным метаанализа, включающего
147 публикаций, касающихся 24 0(Ю больных, средняя его чувствитель¬
ность в определении атеросклеротически подтвержденной ИБС равняется
68%, специфичность — 77% (200, 261).Анганозный синдром появляется в самом конце «ишемического каскада»
и является менее чувствительным, чем другие изменения при ишемии мио¬
карда. Кроме того, он менее специфичен и имеет различную степень выра¬
женности. Продолжение ишемии миокарда после появления стенокардии
приводит вначале к обратимому, далее к необратимому поражению миокарда.• '5';
ЗАКЛЮЧЕНИЕТаким образом, достажения диагностических технолопій обусловили
важные изменения в диагаостике, дифференциальной диагностике, лече¬
нии и даже профилактике заболеваний сердечно-сосудистой системы. Од¬
нако современные технологаи не заменяют, а дополняют работу врача,
обязанного тщательно собирать анамнез, производить полноценное физи-
кальное обследование и устанавливать тесный контакт с пациентом. Важ¬
но также решить, уместно ли применение тех или иных сложных методик
в тех или иных обстоятельствах. В связи с появлением новых, в том числе
дорогах и сложных методик, необходимо оценить значение соотношения
их стоимости и эффективности. Возможно, нужные данные о пациенте це¬
лесообразнее было бы получить другим путем, используя более простые
методы. Полученные с помопіью сложных методик результаты должны
служить основой для клинического вмешательства в течение заболевания.
Рекламирующие ту или иную технологаю медицинские работники (врачи,
научные сотрудники) или фирмы-изготовители часто преувеличивают ее
достоинства и сферу применения. Пропюзы в отношении использования
отдельных методик часто чересчур оптимистичны, а недостаткам, ограни¬
ченности ее возможностей, высокой цепе, сложности в эксплуатации и
другим аспектам не уделяется должного внимания. Поэтому врачу нужно
более гл><>око и обі>ективно проанализировать целесообразность примене¬
ния того или иного вида оборудования jni6o сложного оперативного вме¬
шательства у конкретного пациента.