А.П. Трачук
В.М. Шаповалов
Р.М. Тихилов
Основы II диагностической^
артроскопии “ коленного суета
I?
А.П. Трачук, В.М. Шаповалов, Р.М. Тихилов. Основы диагностической артроскопии коленного сустава - СПб.. 2000.-112 с.
Настоящее издание посвящено актуальному разделу современной хирургической артрологии - артроскопической диагностике заболевании и повреж-(епии коленного сустава и изложено в стиле практического руковолства. Авторами представлена характеристика основного артроскопического оборудования приведены показания и противопоказания к операции подробно рассмотрены этапы проведения диагностической артроскопии с подробным описанием технических приемов хирурга и анализом артроскопического изображения возможных вариантов нормы и патологии коленного сустава. изложены встречающиеся технические проблемы и осложнения артроскопии и меры по их предупреждению и устранению. В основе руководства лежит 8-лстппй опыт практического использования артроскопии в хпру рги-ческом лечении больных. Пособие предназначено для травматологов-ортопедов. хирургов слушателей факультетов усовершенствования врачей. Издание иллюстрировано 23 рисунками и 130 оригинальными цветными артроскопическими фотографиями.
Рецензент - доктор медицинских наук И.А.Кузпецов
Об авторах:
ТРАЧУК Александр Павлович - кандидат медицинских наук, старший преподаватель кафедры военной травматологии и ортопедии Военно-медицинской академии.
ШАПОВАЛОВ Владимир Михайлович - Заслуженный врач РФ. доктор медицинских паук, профессор, начальник кафедры военной травматологии и ортопедии Военно-медицинской академии
ТИХИЛОВ Рашид Муртузалиевич - доктор медицинских наук, начальник отделения хирургии суставов клиники военной травматологии и ортопедии Военно-медицинской академии.
© Трачук А.П , Шаповалов В.М., Тихилов Р.М., 2000
К 100-летию клиники травматологии и ортопедии им Г.И.ТУРНЕРА
ВВЕДЕНИЕ
Артроскопия - это инвазивный метод визуального обследования структур и содержимого суставной полости, а также лечебного воздействия на них с помощью тонких оптических и механических устройств.
Артроскопия начала развиваться в 20-30-х годах нашего века прежде всего как диагностическая процедура и около 30 лет применялась отдельными хирургами-энтузиастами в клинически неясных случаях с целью избежать необоснованной травматичной артротомии коленного сустава. За этот период многие хирурги осознали ограниченность возможностей клинической диагностики, а также необходимость внедрения артроскопического исследования в качестве конечного звена в “диагностическую цепь” обследования внутренних поражений коленного сустава.
Способность увидеть патологические изменения естественно породила желание хирургов лечить их под артроскопическим контролем. Это привело к разработке видеооптических устройств с высокой разрешающей способностью, а также новых инструментов и новых оперативных технологий, что
дало возможность лечить большинство внутренних поражений коленного сустава без рассечения капсулы, наблюдая за ходом операции на экране монитора.
С течением времени стало совершенно ясно, что малоинвазивные операции, использующиеся в артроскопической хирургии, намного превосходят технику традиционной открытой артротомии. Возможность исследовать все отделы сустава без нарушения взаимоотношений его структур, максимально высокая диагностическая эффективность и малая травматичность манипуляций, основанных на точном знании анатомии повреждения, планирование объема операций, минимальные доступы в полость сустава и прецизионные методики артроскопических реконструктивных операций - вот далеко неполный перечень преимуществ артроскопии перед традиционной хирургией коленного сустава.
Сегодня артроскопия коленного сустава становится неотъемлемой частью современной системы диагностики и лечения фактически всех форм внутрисуставной патологии. Однако отечественные травматологи-ортопеды испытывают недостаток в русскоязычных учебных пособиях, посвященных практическим основам современной артроскопии. С целью восполнения этого пробела и было создано данное руководство.
Глава 1
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ АРТРОСКОПИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА
K.Takagi ке, а в 1936 - первые
Начало эндоскопическому исследованию внутрисуставной патологии положил японский исследователь K.Takagi, который в 1918 году предпринял попытку применить цистоскоп для обследования коленного сустава на трупе. В 1920 году он впервые выполнил диагностическую артроскопию больному с туберкулезным артритом, а также создал собственный артроскоп диаметром 7,3 мм, который из-за большого диаметра не нашел практического применения. В 1931 году K.Takagi сконструировал новый артроскоп диаметром 3,5 мм и с его помощью в 1932 году выполнил первую киносъемку на 16-миллимет-ровой плен-цветные фото
графии полости коленного сустава. При артроскопии он заполнял сустав физиологическим раствором.
Независимо от него, в 1919 году швейцарский хирург Eugen Bircher использовал лапароскоп для исследования коленного сустава на трупах, применив для растяжения полости сустава кислород и азот. В 1921 году Е.Bircher представил первое сообщение в мировой литературе об артроскопии. Он доложил
Eugen Bircher
о результатах артроскопического исследования коленного сустава у 18 пациентов, указав на высокую диагностическую значимость нового метода.
Первое сообщение об артроскопии в англоязычном мире представил P.H.Krcuscher в 1925 году в докладе Медицинскому Обществу Иллинойса, обратив особое внимание на перспективность этого метода в ранней диагностике повреждений менисков.
Пионером артроскопии в Соединенных Штатах Америки признается M.S.Burman, который в 1931 году в сотрудничестве с Н.Finkelstein и L.Mayer разработал в деталях доступы и технику артроскопического исследования с использованием системы промывания сустава раствором Рингера. В 1934 году он опубликовал опыт клинического использования артроско-па диаметром 4 мм более чем у 100 больных.
Мировая научная общественность встретила эти сообщения с большим скептицизмом, но исследования энтузиастов продолжались и были вынужденно прерваны из-за начавшейся второй мировой войны.
После войны мощный импульс к развитию артроскопии во всем мире поступил из Японии, где ученик K.Takagi Masaki Watanabe вместе с S.Takeda и H.Ikeuchi в 1957 году опубликовал Атлас артроскопии с цветными рисунками, а в 1959 году создал принципиально новый артроскоп с лампочкой на конце, который и послужил прообразом современных моделей. Второе издание атласа в 1969 году уже было иллюстрировано эндоскопическими фотографиями и стало настольной книгой каждого хирурга-артроскописта.
Артроскопическая хирургия также началась в Японии, где 5 апреля 1962 года М.Watanabe выполнил первое частичное удаление внутреннего мениска по поводу лоскутного разрыва заднего рога. После учебы у М.Watanabe канадский хирург R.W. Jackson начал развивать артроскопию в Торонто и сообщил об успешном удалении двух внутрисуставных тел из ко
ленного сустава в 1966 году и фрагмента “ручки лейки” мениска в 1970 году.
Создание современной артроскопии связано с именами R. O’Connor и L. Johnson в США, R.W. Jackson в Канаде, D. Dandy в Англии, I. Gillquist и Е. Eriksson в Швеции, Н. Henche в Германии, З.С. Мироновой и О.А. Ушаковой в России. Технический прогресс в эндоскопии связан с именем английского физика H.H.Hopkins'a, который создал новую оптическую систему линз, обеспечивающую высокую яркость и четкость изображения с более широким углом обзора, и стекловолоконный проводник света, впервые реализованные в продукции фирмы “Карл Шторц” и используемые в настоящее время во всех современных эндоскопах.
Успехи обновленной артроскопии нашли признание медицинской общественности. Наступил период распространения опыта отдельных специалистов по артроскопии среди широкого круга ортопедов и травматологов. Первый учебный курс по артроскопии был создан в Филадельфии в 1972 году. А в 1974 году там же была учреждена Международная Артроскопическая Ассоциация, президентом которой единодушно был избран М.Watanabe.
По мере совершенствования техники и накопления клинического опыта артроскопия в 1970 - 1990-е годы превратилась в интенсивно развивающийся высокоэффективный метод диагностики и новой малоинвазивной реконструктивной хирургии коленного сустава.
Глава 2
БАЗОВОЕ ОБОРУДОВАНИЕ ДЛЯ АРТРОСКОПИИ
Наиболее частая ошибка начинающих специалистов в области артроскопии заключается в стремлении заказать и приобрести максимальное количество артроскопического оборудования из каталогов, которые им представляют фирмы-производители. Следует помнить, что хирурги, на опыте и руководствах которых учится молодое поколение, с успехом выполняли самые сложные артроскопические операции без применения дорогостоящих аппаратов для принудительного нагнетания растворов или газа, моторизованных операционных систсм-шейверов и долгое время даже без видеосистем. В период освоения артроскопии целесообразно ограничиться минимальным набором средств, так как прежде, чем начинающий хирург сможет воспользоваться преимуществами сложных устройств, на выставках медицинского оборудования появятся более совершенные и дешевые системы.
Минимальный комплект оборудования для выполнения артроскопии коленного сустава должен состоять из артроскопа и защитного футляра (шахты) с тупым троакаром, источника света и световодного кабеля, желательно - эндовидеокамсры с монитором и видеомагнитофоном, пробного крючка, артроскопической канюли для обеспечения оттока жидкости из сустава и ограниченного числа механических артроскопических инструментов (толстых и тонких корзинчатых кусачек, кусачек с рабочей частью под углом 90°, кусачек для биопсии синовиальной оболочки и зажима с зубцами для удаления частей мениска и внутрисуставных тел). При необходимости дренажная канюля может быть заменена толстой иглой, используемой для переливания крови или для пункции коленного сустава.
-8-
Артроскоп, применяемый для обследования коленного сустава, представляет собой жесткое оптическое устройство диаметром 4 мм с окуляром и устройством для присоединения световодного кабеля на его основании. Наибольшее распрос
транение получили артроскопы, конец которых имеет косую плоскость для наблюдения под углом зрения 30° и 70° от продольной оси эндоскопа (рис. 2-1). Плоскость объектива арт-
роскопа и направление зре-
кабель
дни ж
10е
г
,’Ф®
Рис. 2-1. Устройство артроскопа
ния легко определить по месту присоединения световодного кабеля, которое всегда находится на противоположной стороне. То есть, специалист как-бы смотрит по направлению подсоединенного к эндоскопу световода. Некоторые модели артроскопов снабжены меткой направления, которая видна при наблюдении в окуляр на границе поля зрения.
Поле зрения (угол раствора) современных широкоугольных эндоскопов со-

ставляет примерно 90° в газовой и на 10% меньше в жидкой среде. За счет вращения артроскопа вокруг своей оси поле зрения может быть увеличено в пределах соответствующего конуса. При использовании 30-градусного артроскопа в поле
зрения попадают объекты, находящиеся непосредственно перед его концом и с боку от него, т.е. врач всегда может уви
деть. что находится в направлении оси эндоскопа, а также -беспрепятственно подвести операционный инструмент к месту наблюдения рядом с концом артроскопа. В 70° оптике,
обеспечивающей только боковое зрение, сама ось направления эндоскопа остается невидимой, чго при продвижении его вперед может привести, особенно в неопытных руках, к повреждению внутрисуставных структур или поломке эндоскопа (рис. 2-2).
Рис 2-2. Попя зрения 30° и 70 оптических систем (Kohn D.. 1991)
Базовым инструментом для диагностической и оперативной артроскопии является 30° артроскоп, позволяющий обследовать практически все отделы коленного сустава В отдельных случаях для осмотра задних заворотов и периферического края заднемедиального отдела внутреннего мениска, а также для осмотра жирового тела в переднем отделе применяют артроскоп с углом зрения 70°.
Для защиты хрупкого эндоскопа от повреждений во время артроскопии постоянно используется специальный защитный футляр (шахта), представляющий собой металлическую трубку диаметром 5,5 мм с замком для фиксации в ней острого или
-10-
тупого троакаров и эндоскопа, а также оборудованную одним или двумя кранами. Через краны по щели между внутренней стенкой трубки и эндоскопом может проводиться заполнение полости сустава жидкостью или газом (рис.2-3).
Рис. 2-3. Защитный футляр (шахта) с артроскопом. острым и тупым троакарами
К световоду артроскопа посредством световодного кабеля подсоединяется галогеновый или ксеноновый источник света, мощность которого должна составлять 250 Ватт (рис. 2-4). При меньшей мощности осветителя (например, 150 Ватт) ви-
Рис. 2-4. Галогеновый источник света (250 W, Storz)
зуальный осмотр возможен, однако качество видеоизображения и видеозаписи будет невысоким, т.к. чувствительность эн-довидеокамср ниже чувствительности глаза. Волоконноопти
-11 -
ческий световод никогда не следует резко перегибать, т.к. это может привести к перелому волокон и снижению яркости пучка света. Качественное состояние световода можно легко проверить, если после подключения его к осветителю посмотреть сбоку на торец другого конца кабеля. Темные точки на фоне светящегося поля будут означать сломанные волокна. Если темные области будут составлять около 50% площади поля, то такой световод не пригоден к использованию.
Врач-ортопед может осматривать сустав непосредственно глазом через окуляр артроскопа. Первые диагностические процедуры целесообразно проводить именно таким образом, т.к., во-первых, пространственная ориентировка (верх, низ) и получение резкого и четкого изображения при прямом визуальном осмотре в полости сустава не составляет труда и, во-вторых, цветовая гамма внутрисуставных структур при осмотре глазом более естественная, чем на самом совершенном видеомониторе. После овладения основами диагностической процедуры, при планировании артроскопической операции необходимо уже пользоваться видеокамерой, т.к., с одной стороны, для выполнения операции потребуется активное участие ассистентов, а, с другой - довольно трудно сохранить руки хирурга стерильными при контакте глаза с окуляром эндоскопа.
В настоящее время отечественная медицинская промышленность начала выпуск эндовидеокамер, не уступающих по качеству зарубежным. Так, в Военно-медицинской академии многие годы используется видеосистема Петербургской фирмы НПК “Зенит”, которая имеет встроенный магнитофон и отличается простотой и надежностью в эксплуатации и значительно меньшей стоимостью, чем зарубежные аналоги (рис. 2-5). Значительная часть иллюстраций была выполнена с видеопротоколов, записанных этой камерой.
В качестве монитора может быть использован бытовой телевизор, имеющий низкочастотный вход, а в качестве видео-записывающсго устройства - бытовой видеомагнитофон с чет-
-72-
Рис. 2-5. Эндовидеокамера НПК ’‘Зенит”, Санкт-Петербург
кой фиксацией ‘"стоп-кадра”. Видеопротоколирование артроскопических процедур и анализ видеозаписей являются обязательным условием как для повышения квалификации самого хирурга, так и для обучения молодых врачей. Наиболее интересные фрагменты операции могут быть сфотографированы с экрана монитора и представлены в виде фотографий или слайдов для презентации в печати или в докладах научному обществу.
Пробный крючок представляет собой тонкий зонд с изогнутым под углом 90° концом и предназначен для манипуляции внутрисуставными структурами, т.е. он служит как бы “продолжением пальцев” хирурга. На крючке имеется разметка длины с 5-миллиметровым интервалом, помогающая врачу оценить истинный размер патологических находок внутри сустава. Длина изогнутой части (2-4 мм) также может служить ориентиром в определении размера повреждения (рис. 2-6).
Фирмы-производители артроскопического оборудования (Karl Storz, Richard Wolf, Acufex, Arthrex, Linvatec, Stryker и др.) предлагают множество операционных артроскопических инструментов, конструкция которых постоянно совершенствуется. Однако наиболее распространенные артроскопические операции на коленном суставе (менискэктомия, удаление внут-
-13-
Рис. 2-6. Артроскопический пробный крючок (Storz)
рисуставных тел, сглаживание поврежденного хряща, резекция патологических складок, синовиальная биопсия и др.) могут быть выполнены с помощью небольшого количества основных механических инструментов (рис. 2-7). Прямые или слегка изогнутые корзинчатые кусачки диаметром 3,5 мм мо-
Рис. 2-7. Минимальный набор инструментов для артроскопических операций па коленном суставе: корзинчатые кусачки (а), кусачки с рабочей частью, изогнутой под углом 90° (б), биопсийные кусачки (в), зажим (г), дренажная канюля (д)
-14-
гут быть использованы для резекции мениска, длинной культи передней крестообразной связки или для удаления лоскутов хряща. В отличие от ножниц, кусачки более прочны и меньше подвержены поломкам. Свободные кусочки ткани, образующиеся при работе кусачками, удаляются из полости сустава в результате промывания ее в ходе операции. Для резекции внутреннего мениска в области его перехода из заднего рога в тело, особенно при операции на “тугом” суставе, могут потребоваться аналогичные кусачки диаметром 2,8 мм, с помощью которых можно пройти к мениску непосредственно через щель сустава. Кусачки с рабочей частью, изогнутой под углом 90°, подходят для работы на переднем роге или теле менисков, а также для резекции медиальной синовиальной складки и лоскутных повреждений хряща надколенника. Для биопсии синовиальной оболочки необходимы специальные кусачки с закрытыми корзинками рабочей части, обеспечивающие падежный захват биопсийного материала. Обязательным инструментом при выполнении артроскопической операции является захватывающий зажим, лучше с зубцами на рабочей части, который используют для удаления крупных фрагментов мениска, внутрисуставных тел, организовавшихся кровяных или фибриновых свертков. Желательно также иметь артроскопическую дренажную канюлю диаметром 2-3 мм, которая имеет несколько боковых отверстий и снабжена краном, что позволяет поддерживать и регулировать устойчивый отток жидкости из сустава во время процедуры.
Все части артроскопического оборудования - это технологически сложные, хрупкие и дорогие устройства. Поэтому уход за ними, хранение, подготовка к работе и стерилизация должны осуществляться отдельно от общехирургического иструмен-тария и специально подготовленной операционной сестрой.
Особенное внимание и осторожность требуется при обращении с эндоскопом. Любое падение, удар или даже легкий изгиб артроскопа может привести к непоправимому повреж
-75-
дению системы линз. Поэтому необходимо придерживаться некоторых правил пользования артроскопом.
1	.Брать артроскоп в руки только за окуляр, а не за оптическую трубку.
2	.Никогда не брать артроскоп инструментом.
З	.Не передавать артроскоп сестре или ассистенту из рук в руки, а бережно класть его на операционный стол.
4	.Не ставить артроскоп на стол вертикально, а положить его.
5	.Не класть на артроскоп никаких инструментов.
6	.Не подсоединять световод к артроскопу до введения его в защитный футляр.
7	.Обязательно отсоединять световодный кабель от артрос-копа перед удалением его из защитного футляра.
8	.Никогда не использовать артроскоп без защитного футляра.
9	.Мыть и стерилизовать артроскоп отдельно от других инструментов.
10	.Хранить артроскоп в отдельном специальном контейнере.
После завершения операции артроскопические инструменты подвергают влажной очистке в обычных моющих растворах. При этом эндоскоп и световод моют отдельно от механических инструментов. Особенностью обработки механических инструментов является необходимость тщательной очистки их рабочих частей от кусочков застрявших в щелях тканей, а также обязательного промывания тонких каналов струей моющего раствора, а затем водой.
Высушивание инструментов производят стерильным полотенцем, оставляя их затем для окончательного просушивания на столе в операционной. Механические инструменты допустимо сушить, слегка подогревая в сухожаровом шкафу с открытой дверцей. Периодически (раз в 2-3 недели) вращающиеся краны и трущиеся части инструментов необходимо обрабатывать специальной смазкой или маслом.
-16-
Стерилизация оптических систем, а также защитного футляра артроскопа проводится без применения высоких температур, т.е. либо в газовой среде (ацетилен, параформ), либо в дезинфицирующих растворах (сайдекс). Некоторые новые модели эндоскопов собраны с использованием термостойких цементов, что делает возможным (при наличии специальной маркировки) стерилизовать их в автоклаве. Однако длительное применение высоких температур приводит к постепенному снижению прозрачности и изменению цвета оптических линз, что неблагоприятно скажется на качестве изображения. Механические инструменты допустимо стерилизовать в автоклаве или сухожаровом шкафу, но лучше применять холодную стерилизацию, т.к. высокие температуры снижают остроту режущей части.
Глава 3
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К АРТРОСКОПИИ
Диагностическая артроскопия должна быть выполнена только после того, как все доступные методы клинического и рентгенологического обследования исчерпаны, но все же не позволяют установить причину патологических проявлений в области коленного сустава пациента. При артроскопии в большинстве случаев можно осмотреть и прощупать зондом все отделы полости сустава, оценить состояние синовиальной оболочки, хрящевого покрова суставных поверхностей, целостность менисков и крестообразных связок, состоятельность коллатеральных связок и капсулы сустава, обнаружить внутрисуставные тела или патологические включения и определить их происхождение, выявить нарушения ориентации надколенника и взаимоотношений суставных поверхностей, установить возможные конфликты между различными структурами в момент определенных движений в суставе, а также с минимальной травмой выполнить прицельную биопсию патологического участка внутренней поверхности сустава. Однако артроскопия никогда не сможет заменить собой традиционное клиническое обследование. Только сопоставление анамнеза и клинических симптомов с данными артроскопического исследования дает возможность хирургу установить истинное патологическое значение обнаруженных им изменений в суставе и выработать правильную тактику лечения больного.
Кроме уточнения диагноза у клинически неясных больных, артроскопия должна применяться во всех случаях, когда пациенту планируется оперативное лечение - артротомия. Даже в случаях с казалось бы достоверным диагнозом артроскопия необходима для выявления скрытых сопутствующих повреждений и определения анатомически точного характера пред
-18-
полагаемого повреждения. Артроскопические находки окажут неоценимую помощь в правильном выборе локализации и величины планируемого артротомического доступа, позволят выработать рациональный план операции и последующего восстановительного лечения, а также помогут определить вероятный прогноз планируемого оперативного вмешательства. Так, например, выявление разрыва мениска в кровоснабжаемой зоне, особенно при отсутствии повреждения передней крестообразной связки, должно послужить основанием для выбора восстановительной операции - шва мениска. С другой стороны, наличие выраженных изменений хряща в нагружаемых отделах сустава существенно ухудшает прогноз менискэктомии, реконструкции крестообразных связок или корригирующей остеотомии.
Артроскопия при острых повреждениях сустава с гемартрозом также может быть полезна и для установления точного диагноза, и для выработки рациональной тактики лечения (ограничение опорной нагрузки, иммобилизация или ранняя мобилизация сустава, планирование ранней или отсроченной реконструктивной операции и т.п.).
Современная артроскопия располагает широким арсеналом средств, позволяющих решать не только чисто диагностические задачи, но и выполнять большинство самых сложных внутрисуставных вмешательств. Поэтому при наличии современного артроскопического оборудования опытный высококвалифицированный ортопсд-артроскопист способен произвести внутрисуставной этап операции на коленном суставе без применения артротомии. Однако артроскопическая операция должна выполняться только тогда, когда она будет, по крайней мере, такой же успешной, как и артротомия. В противном случае хирург обязан быть готов на любом этапе перейти к артротомии и закончить операцию традиционным способом.
Повторная артроскопия после оперативных вмешательств на коленном суставе может применяться с целью наблюдения
-79-
за процессом восстановления дефектов хряща и ходом репаративного процесса в реконструированных менисках, связках и хрящевых поверхностях, а также для своевременного лечения посттравматических изменений (инфекционный артрит, артрофиброз, несостоятельность фиксации мениска или трансплантата, остеоартроз).
Таким образом, показания к артроскопии коленного сустава довольно широки и кратко могут быть сформулированы следующим образом.
1.Неясный клинический диагноз.
2	.Оценка предполагаемого повреждения и определение сопутствующих изменений в суставе.
3	.Внутрисуставная артроскопическая операция.
4	.Контрольная артроскопия с оценкой репаративных процессов внутрисуставных структур после травмы и операции.
5	.Повторная артроскопия при рецидивах симптомов.
6	.Повторная артроскопия при появлении новых симптомов.
Артроскопия нс является операцией спасения жизни больного, поэтому она не должна применяться у больных, состояние которых неустойчиво и может ухудшиться в результате анестезии и оперативного вмешательства. У пациентов пожилого возраста и страдающих серьезными сопутствующими заболеваниями перед артроскопией необходимо проводить соответствующую медикаментозную подготовку, направленную на снижение риска развития как местных, так и общих осложнений.
При удовлетворительном состоянии больного абсолютными противопоказаниями к артроскопии являются, в основном, местные причины: костный или фиброзный анкилоз и инфицированные раны или гнойно-воспалительные заболевания кожи и подкожной клетчатки в области коленного сустава и нижней конечности.
К относительным противопоказаниям относятся открытые повреждения и свежие обширные разрывы капсульно-связоч
-20-
ных структур коленного сустава, нарушающие герметичность суставной капсулы. В таких случаях очень трудно создать необходимое для проведения артроскопии растяжение полости сустава жидкостью или газом. Применение же системы ирригации сустава под повышенным давлением может привести к нагнетанию жидкости или газа в мышечно-фасциальные футляры, что повлечет за собой развитие футлярного синдрома и сдавление крупных сосудисто-нервных образований. При наличии внутрисуставных переломов мыщелков, а также при массивном гемартрозе (разрыв крупных сосудов капсулы) артроскопия с газовым заполнением сустава противопоказана, т.к. в таких случаях нельзя исключить проникновение газа в сосудистое русло и развитие газовой эмболии.
Глава 4
ПОДГОТОВКА
К АРТРОСКОПИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ
4.1.	Анестезиологическое обеспечение
Артроскопия может быть выполнена под общей, регионарной (эпидуральной, спинномозговой, проводниковой стволовой), а в ряде случаев - под местной внутрисуставной анестезией.
Общее обезболивание обеспечивает выключение сознания больного на время, необходимое для проведения операции, и позволяет оградить больного от дополнительной психической травмы при возникновении интраоперационных затруднений технического плана и осложнений. Однако она требует постоянного участия персонала анестезиологической бригады и сопряжена с определенным анестезиологическим риском у пожилых пациентов. Недостатком общей анестезии является отсутствие возможности получения согласия больного на изменение плана операции (реконструкция связок, шов мениска, стабилизация надколенника, вынужденная артротомия) при обнаружении нс предполагаемых повреждений или в случае невозможности выполнения оперативной артроскопии.
Местная анестезия отличается своей простотой и безопасностью, а также отсутствием необходимости в участии врача-анестезиолога. Однако она не позволяет безболезненно использовать обескровливающий жгут, ограничена во времени и исключает возможность выполнения реконструктивных операций на костях и капсуле сустава, а также - артротомии. Кроме того, инфильтрация синовиальной оболочки и жирового тела большим количеством анестетика может вызвать их отек и
значительно затруднить выполнение артроскопии.
В клинике отдается предпочтение эпидуральной анестезии или проводниковой анестезии седалищного, бедренного и наружного кожного нервов бедра 1% раствором лидокаина или 0,25% раствором бупивакаина (маркаина). Такой вид обезболивания обеспечивает релаксацию мышц бедра и хирургический уровень анестезии в течение более 3 часов. Во время артроскопии под проводниковой анестезией пациент может находиться в ясном сознании, что дает возможность продемонстрировать ему патологические изменения в суставе и объяснить суть болезненного состояния. Также, в случае необходимости, хирург может обсудить с больным и принять прямо на операционном столе возможное изменение плана операции (менискэктомия или шов мениска, необходимость и варианты реконструкции связок или корригирующей остеотомии и.т.п.) и послеоперационного лечения (необходимость иммобилизации и разгрузки сустава, лекарственного воздействия и физиотерапии, длительность периода восстановления и спортивной нетрудоспособности, вероятный прогноз). Кроме того, при использовании проводниковой анестезии больной сразу после операции способен самостоятельно ходить с помощью костылей.
4.2.	Положение больного
Для проведения артроскопического исследования пациента укладывают на операционный стол в положении на спине. Существует три варианта положения нижней конечности, обеспечивающих возможность манипуляции коленным суставом.
1.	Ноги пациента размещают на поверхности операционного стола. Со стороны оперируемой конечности на краю стола закрепляют боковой упор на уровне нижней трети бедра. Под коленный сустав может быть помещена подставка или подушка. Раскрытие медиальной суставной щели с одновременным сгибанием в коленном суставе достигают путем насильственного отведения голени кнаружи и опусканием стопы и голени за пределы наружного края стола, пользуясь бо
-23-
ковой приставкой как противоупором. Сгибательно-разгибательные движения в суставе возможны прямо на поверхности стола, а раскрытие наружного отдела сустава может быть достигнуто сгибанием колена и забрасыванием стопы на противоположную ногу. При таком положении больного поддержание необходимого для артроскопии положения сустава может осуществляться только руками одного постоянного ассистента.
2.	Оперируемую ногу пациента размещают над столом в специальной подставке-держателе, фиксированной к столу на уровне нижней трети бедра. Ножной конец стола при этом слегка опускают. При таком способе бедро прочно удерживается боковыми упорами держателя, а изменение положения сустава может быть достигнуто приложением силы к голени и стопе исследуемой конечности. Жесткая фиксация бедра в нижней трети обеспечивает возможность наиболее эффективного раскрытия суставной щели, однако может послужить причиной ятрогенного повреждения боковых связок сустава при приложении к голени чрезмерного насилия ассистентом или хирургом. Кроме того, артроскопический держатель ноги представляет собой сложное и дорогостоящее устройство. При работе с ним требуется использовать пневматический жгут, т.к. обычный резиновый обескровливающий жгут наложить или снять во время операции невозможно, не высвободив бедра из держателя.
3.	Пациента размещают таким образом, чтобы его ноги свешивались вниз через край операционного стола на уровне коленных суставов. В данном случае наиболее удобен стол, имеющий опускающийся ножной конец. На уровне нижней трети бедра к столу фиксируют боковой упор (как при первом варианте). При данном положении больного обеспечивается наибольшая свобода действий хирурга и ассистентов. Хирург получает возможность самостоятельно манипулировать ногой больного, размещая стопу оперируемой конечности на своем животе, бедре или между боковой поверхностью туловища и
-24-
локтевым суставом. Действуя с помощью своего тела на голень пациента как на рычаг с помощью противоупора, врач способен самостоятельно и более эффективно, чем при помощи ассистента, выполнять артроскопическую диагностику и многие артроскопические операции (рис. 4-1).
Рис. 4-1. Способы расположения пациента на операционном столе при артроскопии коленного сустава: а - положение на прямом столе с применением бокового упора и подставки под колено; б - положение на столе с применением специального держателя для ноги; в - положение п<1 столе с опущенным ножным концом и применением бокового упора при свисающих ногах (вместо упора может быть использован держатель для ноги)
В клинике военной травматологии и ортопедии отдается предпочтение третьему варианту, т.к. он прост, безопасен для пациента и позволяет наиболее адекватно управлять положением коленного сустава во время операции
4.3.	Система заполнения полости сустава
Полость коленного сустава может быть заполнена газом, жидкостью или обеими средами (сначала - промывание жидкостью, далее - осмотр в газовой среде, затем - операция либо в газовой, либо в жидкостной среде, и завершение процедуры
-25-
промыванием сустава жидкостью). В качестве газовой среды обычно используют углекислый газ (СО,) под давлением 40-60 мм рт. ст. Из жидкостей чаще применяют физиологический раствор или раствор Рингера, а в случае необходимости проведения элсктрохирургических манипуляций - специальные свободные от электролитов растворы.
Газовая артроскопия имеет определенные положительные стороны, однако не лишена многочисленных недостатков (таблица 4-1). Поскольку в литературе описано несколько смертельных случаев воздушной эмболии, произошедших после газовой артроскопии у пациентов с костными повреждения-
Таблица 4-1 Положительные свойства и недостатки газовой артроскопии Положительные свойства
1. Высокая четкость и естественность изображения (как при артротомии) 2.Наибольшее поле зрения
З.Осмотру нс мешают ворсины синовиальной оболочки (эффект прилипания) 4.Свободпые внутрисуставные тела не перемещаются по суставу под действием среды наполнения
5.Кровотечение из мелких сосудов не нарушает видимость
6. Возможность быстрого растяжения сустава
Недостатки
I. Необходимость специального дорогостоящего аппарата для нагнетания газа под давлением и запаса баллонов с газом
2.Видимость отдаленных от объектива отделов сустава недостаточная из-за эффекта бликов и тени
3.Нарушение видимости пузырьками в остаточной внутрисуставной жидкости
4.Нарушение видимости при контакте объектива эндоскопа с кровью 5.3апотевание объектива эндоскопа, особенно при использовании мощного источника света
6.Невозможность растяжения сустава при нарушении его герметичности (широкие артроскопические доступы или повреждения капсулы)
7.Эффект прилипания ворсин затрудняет их оценку и диагностику болезней синовиальной оболочки
8.Опасность развития подкожной эмфиземы из-за выхода газа в мягкие ткани
9.Опасность газовой эмболии, особенно при внутрисуставных переломах
-26-
ми (перелом межмыщелкового возвышения, мыщелков большеберцовой кости), то применение газа считается противопоказанным у больных с гемартрозом или с уже известными острыми внутрисуставными костными повреждениями.
Артроскопия в жидкой среде также имеет ряд преимуществ и недостатков (таблица 4-2). Наиболее полно раскрываются положительные свойства жидкостной артроскопии при выполнении операций, когда необходимо постоянное поддержа-
Таблица 4-2
Положительные свойства и недостатки артроскопии в жидкой среде
Положительные свойства
l.He требует дорогостоящего оборудования и более экономична
З	.Жидкая среда хорошо распространяет свет, что обеспечивает лучшую видимость отдаленных отделов сустава
3	.Поток жидкости отмывает сустав от микрочастиц синовии и хряща, продуктов воспаления и дегенеративного процесса, фибриновых и кровяных сгустков, свободной крови при гемартрозе, мелких внутрисуставных тел, что само по себе дает лечебный эффект при остеоартрозе или синовите (артрите)
4	.Регулируемый по мощности и направлению поток жидкости обеспечивает более легкое обнаружение свободных внутрисуставных тел и их удаление из "труднодоступных” мест сустава
5	.Исключается запотевание и загрязнение объектива эндоскопа
6	.Хорошо визуализируются ворсины синовии и пораженные участки хрящевых поверхностей
7	.Происходит очищение операционного поля током жидкости от частиц удаляемых тканей и крови
Недостатки
1 .Аквариумный эффект, затрудняющий визуализацию операционного поля плавающими синовиальными ворсинами и искажающий истинные размеры поражения
2.Необходимость контролировать устойчивый адекватный поток жидкости для хорошей визуализации, особенно при работе в наружном отделе сустава
3.Возможность отека синовиальной оболочки и жирового тела, затрудняющего растяжение сустава, вследствие инфильтрации подсиновиального слоя капсулы жидкостью при длительной процедуре или случайном выходе конца артроскопа из суставной полости
4.Опасность развития футлярного синдрома вследствие случайного нагнетания жидкости в подфасциалыюс пространство при использовании мощного электромеханического насоса (помпы)	 
-27-
ние хорошей видимости и непрерывное удаление частиц резецированных тканей и крови из зоны операции и из сустава.
При работе в жидкостной среде следует принимать во внимание так называемый аквариумный эффект, который заключается в том, что синовиальные ворсины ведут себя подобно водорослям в аквариуме, двигаясь и плавая перед объективом артроскопа под действием тока жидкости. Кроме того, даже поверхностные участки разволокненного хряща в жидкой среде становятся очень заметными благодаря эффекту увеличения (особенно при наблюдении с близкого расстояния) и могут быть неверно восприняты неопытным хирургом как тяжелое поражение хряща. Использование пробного крючка для определения истинных размеров поврежденных участков в данном случае поможет более реально оценить картину поражения.
Техника жидкостной артроскопии (рис. 4-2) заключается в том, что жидкость нагнетается в полость сустава через кран
введенного в сустав защитного
Рис. 4-2. Схема системы промывания коленного сустав<1
футляра (шахты) артроскопа, а выводится из сустава посредством иглы или артроскопической канюли, введенной в сустав через верхнелатеральный парапателлярный доступ (обычное место пункции коленного сустава). Адекватная степень растяжения сустава и прозрачности (чистоты) жидкостной среды поддерживается за счет создания необходимого давления подачи жидкости в сустав и обеспечения свободного оттока из сустава по артроскопической канюле. Достаточный уровень притока
-28-
жидкости обычно достигается размещением емкости с раствором на высоте 1-1,5 метра над уровнем сустава, чем создается гидростатическое давление, равное 100-150 см водного столба. При необходимости повысить давление можно поднять емкость выше или при применении полиэтиленовых пакетов с физиологическим раствором использовать давление на них руками. Жидкость из емкости в кран футляра артроскопа подводится посредством подключенной к ним системы для переливания крови, диаметр трубки которой составляет 5 мм. Отток жидкости из сустава происходит пассивно, причем скорость вытекания можно регулировать различной степенью открытия крана канюли.
4.4.	Артроскопические доступы
Выбор мест введения артроскопа и других инструментов в
сустав является одним
Рис. 4-3. Базовые артроскопические доступы: переднелатеральный, переднемедиальный и верхне-латеральный
из важнейших условий для успешного выполнения артроскопической процедуры. Если доступ для артроскопа выполнен ошибочно, то осмотр всех отделов сустава будет невозможен. Попытка же продвижения артроскопа или инструментов с силой в желаемом направлении может привести к значительному ятрогенному повреждению хряща или поломке инструментов.
Базовыми для выполнения артроскопии коленного сустава являются переднелатеральный (для артроскопа), переднемедиальный (для пробного крючка и операционных инструментов) и верхнелатеральный (для ирригационной канюли или операционных инструментов) парапателлярные доступы (рис. 4-3).
-29-
Место передпелатерального доступа определяется в положении сгибания коленного сустава под прямым углом путем пальпации большим пальцем кисти углубления, ограниченного медиально наружным краем связки надколенника, проксимально - верхушкой надколенника и дистально - краем наружного мыщелка большеберцовой кости. Разрез кожи длиной 5 мм выполняют остроконечным скальпелем примерно в середине указанной области. Ориентиром для места прокола может служить край ногтевой пластинки большого пальца кисти, которым хирург надавливает на кожу. При такой технике доступ будет располагаться на 1 см проксимальнее переднего края мыщелка большеберцовой кости и на 5 мм латеральнес края связки надколенника. Важно, чтобы доступ находился непосредственно на уровне суставного пространства над мениском. Поэтому, в случае нечеткого определения края мыщелка большеберцовой кости, лучше выбрать более проксимальную точку прокола, а именно на уровне верхушки надколенника.
Через переднелатеральный доступ можно осмотреть почти все важные отделы сустава. Поэтому его считают основным диагностическим доступом и применяют для введения эндоскопа.
Переднемедиальный доступ располагается медиальнее связки надколенника симметрично переднелатеральному доступу. Место прокола также может быть легко определено большим пальцем, который хирург размещает с медиальной стороны связки надколенника между краем внутреннего мыщелка большеберцовой кости и верхушкой надколенника. Разрез наносят непосредственно выше большого пальца, помещенного на уровне щели сустава в центре или в верхней половине пальпируемой ямки. Медиальный доступ обычно служит для введения пробного крючка и операционных инструментов. В отдельных случаях при затруднениях во время осмотра и манипуляции в латеральном отделе сустава может потребоваться изменить стандартное предназначение доступов, т. е. артроскоп вводят в сустав через медиальный, а инструмент - через латеральный доступы.
В ряде руководств по артроскопии рекомендуется выбирать место медиального инструментального доступа на основании артроскопических находок, используя предварительную пункцию сустава инъекционной иглой и манипулирование ею под визуальным эндоскопическим контролем. Пункционный способ позволяет определить, можно ли из предполагаемой точки подвести инструмент к области повреждения (например, к заднему рогу внутреннего мениска) без конфликта с внутренними структурами, а также откорректировать место доступа, прежде чем будет нанесен разрез. Однако начинающему хирургу лучше освоить и использовать технику стандартного доступа, т.к. он в большинстве случаев обеспечивает адекватный подход к важным структурам почти всех отделов сустава. При необходимости же решения частных хирургических задач можно использовать либо соответствующие по форме и диаметру инструменты, либо дополнительные доступы. Врач-ортопед с недостаточным уровнем навыков артроскопии, столкнувшись с затруднениями в обнаружении и оценке положения иглы, может сломать ее при манипулировании в суставе. Поиск и удаление образовавшегося внутрисуставного тела может оказаться гораздо более сложной проблемой, чем запланированная артроскопия.
Зона верхпелатералыюго доступа в основном используется для введения в сустав дренажной канюли. Но при необходимости он может быть расширен скальпелем для удаления внутрисуставного тела из верхнего заворота, резекции складок или подкожного рассечения латеральной поддерживающей связки надколенника. Доступ производят в области, где обычно выполняется лечебно-диагностическая пункция сустава, т.е. в точке примерно на 1 см проксимальнее и латеральное от верхненаружного края надколенника.
В отдельных случаях у хирурга возникает необходимость создания дополнительных доступов: заднемедиального или заднелатерального (рис. 4-4). Основными показаниями для их
-31-
Рис. 4-4. Артроскопические доступы к задним заворотам коленного сустава: а - заднелатеральный; б - заднемедиальный
применения является наличие в задних заворотах больших свободных внутрисуставных тел, инородных тел или частей сломанных артроскопических инструментов, которые невозможно из-за их размеров или положения переместить в передние отделы сустава. Потребность в задних доступах также может возникнуть при артроскопической реконструкции задней крестообразной связки.
Для безопасного выполнения заднего доступа (подколенные сосуды!) необходимо соблюдение трех условий:
1)	сгибание сустава под углом не менее 90° для расслабления капсулы по задней поверхности и подколенного сосудисто-нервного пучка;
2)	проведение предварительной пункции предполагаемого места под визуальным артроскопическим наблюдением за входом иглы;
3)	максимальное наполнение полости сустава жидкостью; признаком того, что игла находится в суставе, будет свободное вытекание жидкости из её канюли.
Заднелатеральный доступ производят над головкой малоберцовой кости примерно на 1 см выше края мыщелка большеберцовой кости в промежутке между сухожилием двуглавой мышцы бедра сзади и сухожилием подколенной мышцы
-32-
спереди. Заднемедиальный доступ выполняют над сухожилиями “гусиной лапки” примерно на 1 см проксимальнее задневнутреннего края медиального мыщелка большеберцовой кости при обязательном сгибании сустава под прямым углом.
Известны и другие доступы, которые были предложены для артроскопии коленного сустава, однако стандартная комбинация переднелатерального входа для артроскопа и переднемедиального доступа для пробного крючка и операционных инструментов обеспечивает вполне успешное выполнение болшинства диагностических и оперативных артроскопических процедур.
4.5.	Документация
Регистрация артроскопических находок и этапов артроскопических операций является такой же необходимой частью процедуры, как и для любой другой хирургической операции. Данные артроскопии могут регистрироваться в письменной форме, на видеопленке и в виде фотографий или слайдов.
Обязательной формой документации является письменный протокол операции. Его научно-практическое значение может быть очень велико, если он будет содержать не только обычные произвольные записи хирурга о наблюдаемой патологии и ходе операции, но и важнейшие данные анамнеза, клинического, инструментального и рентгенологического обследования, а также письменное и схематическое изображение всех находок в соответствии с принятыми артроскопическими классификациями. Материалы протокола должны быть формализованы таким образом, чтобы их можно было подвергнуть компьютерному анализу. Один из вариантов такой формы, используемой в клинике военной травматологии и ортопедии, представлен на рис. 4-5.
-33-
Важной формой регистрации данных артроскопии является создание видеопротоколов артроскопической операции, которые станут неоценимой базой для совершенствования как самого хирурга, так и для эффективного обучения молодых врачей.
Отдельные наиболее интересные артроскопические находки могут быть представлены в виде фотографий или слайдов, которые можно выполнить с помощью зеркального фотоаппарата с экрана видеомонитора. Мы используем для этих целей видеомагнитофон с четкой фиксацией “стоп-кадра” и фотопленку светочувствительностью 100 или 200 единиц ASA фирмы AGFA или KODAK в режиме экспозиции 1/8 или 1/4 секунды с диафрагмой 2,8-5,6.
ПРОТОКОЛ АРТРОСКОПИИ №...........
Дата операции:г.
Ф.И.О., возраст Адрес, телефон
Профессия____________
Дата и обстоятельства травмы_________________________
Срок с момента травмы до операции (мес.)
Сустав: правый, левый.
Показания: неясный диагноз, оценка повреждения, операция, контроль, повторная операция - рецидив жалоб, повторная операция - новые жалобы
Анамнез----------------------------------------------
Симптомы_____________________________________________
Данные рентгенографии и инструментальных тестов
Предоперационный диагноз_____________________________
Артроскопический диагноз-----------------------------
Прежние операции-------------------------------------
Артротомия: не нужна, вынужденная, плановая, отложена на 2-й этап Артроскопические доступы_____________________________
Анестезия Длительность операции (мин)----------------
Артроскопическая операция: не нужна, не выполнялась, указать наименование операции Дополнительная внесуставпая операция Осложнения-------------------------------------------
Хондромаляция: 1 ст. -
Текст
II СТ. -• III XXX,'
Хирургическая бригада: опер.хирург асе опер.сестра анестезиолог
Рис. 4-5. Протокол артроскопии
-35-
Продолжение протокола артроскопии
Артроскопическая картина
Медиальный мениск: не виден, частично или полностью удален, поперечный разрыв, горизонтальный, продольный, продольный неполный, ручка лейки, лоскутный, сложный, дегенеративный.
Место разрыва внутреннего мениска: задний рог, тело, задний рог + тело, задний рог + тело + передний рог, передний рог.
Латеральный мениск: не виден, частично или полностью удален, поперечный разрыв, горизонтальный, продольный, продольный неполный, ручка лейки, лоскутный, сложный, дегенеративный, дисковидный, разрыв дисковидного мениска.
Место разрыва латерального мениска: задний рог, тело, задний рог + тело, задний рог + тело + передний рог, передний рог.
Внутренняя (венечная) связка: не видна, разрыв менискобедренной связки, разрыв менискобольшеберцовой связки.
Передняя крестообразная связка: не видна, аплазия, разрыв свежий, частичный разрыв свежий, разрыв застарелый, частичный разрыв (удлинение) застарелый, состоятельная реконструированная связка, разрыв реконструированной связки, частичный разрыв (удлинение) реконструированной связки, фиброзные разрастания в дистальной трети трансплантата - “синдром циклопа”.
Тип разрыва ПКС: по типу “концы швабры”, интрасиновиальный, костный отрыв от б/б кости, булавовидная сократившаяся культя, отрыв от бедра - культя лежит на ЗКС, связка лизирована.
Задняя крестообразная связка: не видна, разрыв свежий, частичный разрыв свежий, разрыв застарелый, частичный разрыв (удлинение) застарелый, состоятельная реконструированная связка, разрыв реконструированной связки, частичный разрыв (удлинение) реконструированной связки. Тип разрыва ЗКС: на протяжении, отрыв от бедра, от б/б кости, костный отрыв от б/б кости, связка лизирована.
Хрящ надколенника: не виден, хондромаляция I, II, III, IV ст.; о/х перелом, повреждение-полиое, неполное (лоскутное, трещина, звездчатое), отслойка с дефектом.
Зона надколенника: медиальная, лат. фасетка, верхушка, основание, мед., лат. край, гребень.
Позиция надколенника: не видна, латеральный подвывих I, II, III ст., медиальный подвывих.
Хрящ надколенниковой поверхности бедра: не виден, хондромаляция I, II, III, IV ст., о/х перелом, повреждение-глубокое, поверхностное (лоскутное, трещина, звездчатое), отслойка с дефектом._____________________
-36-
Хрящ медиального мыщелка бедра: не виден, хондромаляция I, II, III, IV ст., о/х перелом, повреждение-глубокое, поверхностное (лоскутное, трещина, звездчатое), отслойка с дефектом.
Хрящ латерального мыщелка бедра: не виден, хондромаляция I, II, III, IV ст., о/х перелом, повреждение-глубокое, поверхностное (лоскутное, трещина, звездчатое), отслойка с дефектом.
Хрящ медиального мыщелка б/б кости: не виден, хондромаляция I, II, III, IV ст., о/х перелом, повреждение-глубокое, поверхностное (лоскутное, трещина, звездчатое), отслойка с дефектом.
Хрящ латерального мыщелка б/б кости: не виден, хондромаляция 1, II, III, IV ст., о/х перелом, повреждение-глубокое, поверхностное (лоскутное, трещина, звездчатое), отслойка с дефектом.
Сухожилие подколенной мышцы: не видно, разрыв свежий, разрыв застарелый.
Синовиальная оболочка: не видна, синовит локальный, генерализованный, паннус, спайки (артрофиброз).
Синовиальные ворсины: атрофия, гипертрофированные ните- и древовидные, булавовидные.
Цвет синовиальной оболочки: гиперемия, бурый, желтый, черный.
Отложения в синовии: кровоизлияния, фибрин, хондроматоз, кристаллы, ганглий, полип, инородные частицы.
Внутрисуставное тело: хрящевое, костно-хрящевое, костное, фрагмент ос-теохондрального перелома, фрагмент хрящевого перелома, инородное тело. Локализация внутрисуставного тела: наднадколенниковая сумка, ретропа-теллярпо, латеральный фланг, медиальный фланг, медиальный отдел, межмыщелковая ямка, латеральный отдел, под лат. мениском, канал сух. подколенной мышцы, заднемедиальный отдел, заднелатеральный отдел.
Количество внутрисуставных тел: одно, два, три, множество.
Фиксация тела: свободное, на длинной ножке, на широком основании, сращено с костью.
хМедиальная синовиальная складка: не видна, отсутствует, гипертрофированная, фенестрированная.
Наднадколенниковая перегородка: не видна, полная, фенестрированная, остаточная медиальная наднадколенниковая складка, латеральная вертикальная хорда.
-37-
Глава 5
АРТРОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
5.1.	Методика введения артроскопа в полость сустава
Основным требованием к артроскопическим доступам (кроме их правильной локализации) является сохранение герметичности полости сустава после их выполнения. Поэтому скальпелем рассекают только кожу, причем на минимальном протяжении. Остальные слои (подкожную клетчатку, капсулу и синовиальную оболочку) проходят тупо, как бы раздвигая ткани, непосредственно футляром артроскопа с троакаром или просто троакаром.
Кожный разрез в области псреднелатсрального доступа выполняют длиной не более 0,5 см предпочтительнее в горизонтальном направлении (параллельно силовым линиям кожи). Коленному суставу придают положение сгибания под прямым углом и через кожный разрез вводят защитный футляр артроскопа с троакаром. После прокола подкожной клетчатки и фиброзной капсулы острый троакар необходимо поменять на тупой обтуратор, чтобы избежать повреждения внутрисуставных структур и хрящевой поверхности при дальнейшем продвижении футляра артроскопа через синовиальную оболочку в полость сустава. Практика показывает, что футляр может быть введен в сустав с применением только тупого обтуратора. Отказ от острого троакара не только ликвидирует этап его замены, но и обеспечивает снижение вероятности повреждения хряща.
Футляр с обтуратором вводят через капсулу и синовиальную оболочку сустава по направлению к межмыщелковой ямке в область бедренного прикрепления задней крестообразной связки параллельно суставной поверхности большеберцовой
-38-
кости. Для повышения безопасности введения инструмента необходимо продвигать его вперед ввинчивающими движениями и держать футляр в руке таким образом, чтобы указательный палец кисти находился на нем в 2-3 см проксимальнее конца и служил препятствием от случайного “проваливания” в сустав. Уменьшение сопротивления тканей и ощущение более свободного скольжения конца инструмента по твердой поверхности мыщелка бедренной кости будет означать, что футляр находится во внутрисуставном пространстве.
Далее концом инструмента осторожно соскальзывают с мыщелка бедра под надколенник в направлении медиального отдела верхнего заворота. Чтобы выполнить эту манипуляцию, хирург должен одновременно с движением футляра производить осторожное постепенное разгибание сустава до полного
Рис. 5-1 Этапы введения артроскопа в сустав (Kohn D., 1991)
его выпрямления. Успешное и безопасное проведение артроскопического футляра в верхний заворот возможно только при условии, что хирург будет действовать и инструментом, и коленным суставом одновременно и самостоятельно, без помощи ассистентов. Любое постороннее препятствие “гладкому” продвижению футляра может вызвать повреждение хряща или поломку инструмента. Свободные боковые перемещения конца инструмента в верхнем завороте еще раз будут подтверждать, что футляр находится в полости сустава (рис. 5-1).
После этого тупой троакар заменяют 30-градусным артрос-
-39-
копом с предварительно подсоединенной к его окуляру эндовидеокамерой. Затем к артроскопу подсоединяют световод осветителя, а к крану футляра - шланг ирригационной системы, через который подают в сустав физиологический раствор или раствор Рингера. После заполнения полости сустава жидкостью и появления на мониторе эндоскопической “картинки” через точку верхнелатерального доступа под визуальным артроскопическим контролем в верхний заворот вводят дренажную канюлю (или толстую пункционную иглу), к которой подсоединяют шланг (ПХВ-трубку от системы для переливания крови), конец которого опускают в ёмкость, размещенную на полу рядом с операционным столом.
Прежде, чем приступить к диагностической процедуре, необходимо добиться свободного притока и оттока жидкости в ирригационной системе и появления четкого и ясного изображения. Если возникает сомнение в том, что конец артроскопа находится в полости сустава, необходимо немедленно прекратить поступление жидкости или газа. В том случае, когда артроскоп находится в пространстве между капсулой и синовиальной оболочкой, поступление жидкости приведет к набуханию синовиальной оболочки и поднадкОлейниковой жировой подушки, которые заполнят свободную полость сустава, при этом артроскопическое исследование будет выполнить чрезвычайно трудно или невозможно. Особое внимание следует обращать на это обстоятельство при использовании насоса или шприца Жане для нагнетания жидкости или газа под давлением.
При наличии гемартроза для обеспечения прозрачности среды может понадобиться отмывание сустава от крови и кровяных сгустков. Для этого следует временно удалить артроскоп из трубки футляра и промыть сустав 1 -2 литрами жидкости, используя для оттока жидкости основной канал футляра, имеющий диаметр 5 мм.
Полноценное артроскопическое обследование коленного сустава возможно только в том случае, когда врач-ортопед,
-40-
кроме визуального осмотра, проводит тщательное прощупывание хрящевых поверхностей, менисков и связок зондом или пробным крючком. Поэтому сразу после выполнения диагностического персднелатсрального доступа или одновременно с ним производят инструментальный переднемедиальный доступ для пробного крючка. Вход в сустав осуществляют тупым троакаром после предварительного прокола кожи остроконечным скальпелем. Доступ расширяют вращательными движениями троакара, после чего троакар заменяют пробным крючком. Замена крючка на другой нужный хирургу артроскопический инструмент должна производиться достаточно быстро, чтобы стенки канала не успевали соединиться.
5.2.	Ориентация и триангуляция
Правильная ориентация внутри сустава является необходимым условием для успешной артроскопии и представляет для начинающего специалиста, использующего эндовидеохирургическую технологию, довольно сложную проблему, т.к. в окуляр артроскопа можно видеть только небольшой фрагмент внутреннего пространства сустава. Трудности, с которыми сталкивается врач, можно сравнить с желанием ориентироваться по большой топографической карте, рассматривая ее отдельными участками площадью по 2 см2. Верная интерпретация наблюдаемой картины возможна только в том случае, когда хирург знает и умеет определить место визуального образа в пространстве (что находится вверху, внизу, справа или слева) и четкие опознавательные точки в суставе.
Для правильного ориентирования в суставе необходимо решить следующие задачи.
1.	Выяснить, в каком отделе сустава находится конец эндоскопа.
2.	Определить, куда “смотрит” артроскоп, т.е. в каком направлении открыт его угол зрения.
-41-
3.	Привести в соответствие положение внутрисуставных структур на артроскопической “картинке” с их истинным положением в пространстве (то, что в суставе располагается сверху от взгляда хирурга должно быть в верхней части изображения).
4.	Получить изображение суставной поверхности надколенника или мыщелков бедра, которые могут служить опознавательными ориентирами в начале и на любом этапе осмотра в любом отделе сустава.
Положение конца артроскопа в суставе можно определить несколькими способами: мысленно продолжить направление оси эндоскопа в суставе, прощупать конец артроскопа под кожей в области верхнего заворота или подвести конец артроскопа вплотную к капсуле сустава и наблюдать за просвечиванием светового потока от артроскопа через кожу. Кроме того, можно надавить пальцем на кожу вблизи предполагаемого расположения конца артроскопа и проследить через артроскоп за появлением выпячивания стенки сустава в проекции пальца.
Направление угла зрения эндоскопа легко определить по месту подсоединения световода к артроскопу: если световод подсоединен сверху, то угол зрения открыт книзу, и наоборот, т.е. взгляд хирурга всегда будет направлен со стороны световода. Ориентировка в анатомической позиции внутренних структур сустава не составляет труда, если хирург наблюдает через окуляр артроскопа непосредственно глазом, т.к. он легко может определить положение сустава по отношению к поверхности операционного стола, а также - положение своей головы (и взгляда) по отношению к суставу (рис. 5-2).
Трудности возникают, если к окуляру подсоединена видеокамера, и хирург наблюдает за видеоизображением на экране монитора. В такой ситуации необходимо ориентировать камеру по отношению к окуляру артроскопа таким образом, чтобы горизонталь изображения была параллельной линии
-42-
Рис. 5-2. Ориентация в суставе при наблюдении глазом через окуляр артроскопа: при расположении световода снизу в верхней части поля зрения видна суставная поверхность надколенника, позиция которого соответствует его истинному положению сверху
суставной щели сустава. Сделать это можно довольно просто, если представить себе, что камера - это голова хирурга, которую надо постоянно удерживать вертикально по отношению к оси сустава. Наличие на видеокамере граней или выступов, которые хирург может ощущать в своей руке, облегчит эту задачу. При изменении положения сустава необходимо постоянно поддерживать или восстанавливать правильное взаимоотношение видеокамеры и щели сустава. Изменять поле зрения надо не путем поворота камеры с артроскопом, а вращением артроскопа вокруг оси камеры. Если конструкция адаптера камеры обеспечивает жесткую фиксацию артроскопа, то в ходе артроскопии надо периодически осторожно ослаблять соединение между камерой и окуляром артроскопа и поворачивать эндоскоп в нужном направлении относительно камеры так, чтобы ее ориентация нс нарушалась (рис. 5-3).
-43-
Рис. 5-3. Ориентация в суставе при видеоартроскопии: а - надколенник может быть виден не в верхней части монитора, как ожидается, а слева, справа или даже внизу; б - исправление видеоизображения в соответствии с истинной позицией надколенника может быть достигнуто поворотом камеры относительно артроскопа
Если ориентация камеры по отношению к артроскопу или артроскопа в суставе нарушилась, то хирург должен немедленно ее восстановить, прежде чем он продолжит исследование, т.к. манипуляция “вслепую” может привести к серьезному повреждению внутренних структур сустава или поломке инструмента.
Кроме правильной ориентации в суставе, начинающий врач непременно должен научиться управлять одновременно положением конечности, а также артроскопом и пробным крючком (или операционным инструментом) таким образом, чтобы получить отчетливое изображение интересующей структуры и конца инструмента в одном поле зрения артроскопа. Манипуляция артроскопом и пробным крючком, введенными в сустав из отдельных доступов, может оказаться довольно трудной для неопытного хирурга. Однако без выработки навыков обнаружения крючка в суставе и пользования им невозможно выполнить полноценную диагностическую артроскопию.
Двухдоступная диагностическая артроскопия основана на принципе триангуляции. Триангуляция - это метод определения положения точек на местности построением систем смеж
-44-

но расположенных треугольников, в которых измеряют длину одной стороны (по базису) и углы, а длины других сторон получают тригонометрически. Он используется в геодезии для отображения земной поверхности на планах и картах.
Применительно к артроскопии принцип триангуляции реализуется следующим образом: пробный крючок и артроскоп размещают так, чтобы их продольные оси образовывали стороны воображаемого треугольника, а концы их соединялись бы в полости сустава в вершине этого треугольника. Если оси инструментов пересекаются ближе конца артроскопа или за пределами сустава, то крючок никогда не попадет в поле зрения. Если врач принимает во внимание принцип триангуляции при манипуляции инструментами (аналогично еде ножом и вилкой), он довольно быстро научится соединять концы артроскопа и крючка (или инструмента) в необходимой точке сустава.
В период освоения этой техники лучше находить крючок в межмыщелковой области и только затем перемещать его в нужный отдел сустава, постоянно удерживая в поле зрения артроскопа. Чтобы найти крючок в случае, когда оси инструментов пересекаются за пределами сустава, надо медленно извлекать артроскоп из сустава, пока крючок не окажется в поле зрения, а при пересечении инструментов в суставе можно привести их в соприкосновение боковыми поверхностями и соскользнуть инструментом по стволу артроскопа к его концу. При этом следует не забывать, что угол зрения артроскопа должен быть направлен в сторону крючка.
5.3.	Последовательность артроскопической диагностики. Артроскопическое изображение коленного сустава в норме и при патологии
Подобно клиническому обследованию артроскопический осмотр должен проводиться по определенной схеме. Только соблюдение правил систематического осмотра даст гарантию, что никакие патологические изменения ни в одном отделе сустава не будут пропущены (табл. 5-1).
-45-
Таблица 5-1
Последовательность артроскопической диагностики коленного сустава
I.	Суставная поверхность надколенника
2.	Верхний надколенный заворот:
-	паднадколенниковая сумка;
-	суставная мышца колена;
-	паднадколенниковая перегородка или складк<1
3.	Латеральный заворот (фланг):
-	сухожилие подколенной мышцы;
-	паракапсулярная часть наружного мениска
4.	Бедренио-падколеиниковое сочленение
5	Медиальный заворот (фланг):
-	медиальная синовиальная складка;
-	медиальная поддерживающая связка надколенника
6.	Медиальный отдел:
-	медиальный мениск;
-	поверхность медиального мыщелка бедра и большеберцовой кости 7. Заднемедиальный отдел (может потребоваться замена оптики с 30° направлением обзора па 70°, а также - отдельный заднемедиальный диагностический доступ):
-	задний рог медиального мениска и паракапсулярный участок его переходс1 в тело (“немая зона”);
-	задняя крестообразная связка
8.	Межмыщелковая ямка:
-	поднадколенниковая синовиальная складка;
-	передняя крестообразная связка,
-	задняя крестообразная связка;
-	межмыщелковые поверхности мыщелков бедра,
-	межмыщелковое возвышение большеберцовой кости;
-	крыловидные складки и поднадколенниковое жировое тело;
-	поперечная связк<1 колена
9.	Латеральный отдел:
-	латеральный мениск;
-	внутрисуставная часть сухожилия подколенной мышцы,
-	поверхность латерального мыщелка бедра и большеберцовой кости 10. Заднелатеральный отдел (может потребоваться замена оптики с 30° направлением обзора на 70°, а также - отдельный заднелатеральный диагностический доступ):
-	паракапсулярная часть латерального мениска;
-	задняя крестообразная связка
-46-
Кроме того, необходимо знать основные положения сустава в пространстве, в которых его различные отделы наиболее доступны осмотру, и научиться поддерживать эти позиции во время манипуляции артроскопом и инструментами.
После введения артроскопа в сустав (как указано в главе 4.1.) его конец оказывается в верхнем завороте. Поместив световод снизу, и медленно подавая артроскоп назад (выдвигая из сустава), хирург должен увидеть суставную поверхность надколенника, которая будет находиться сверху, если наблюдение проводится непосредственно через окуляр. При использовании видеокамеры необходимо сориентировать её по отношению к артроскопу таким образом, чтобы блестящая белая поверхность надколенника занимала верхнее положение на экране монитора. С этой точки начинается артроскопическое исследование, при этом коленный сустав полностью разогнут, а стопа пациента упирается в живот хирурга (рис. 5-4) или поддерживается ассистентом (первая позиция).
Рис. 5-4. Первая позиция коленного сустава для осмотра надколенника и верхнего заворота: полное разгибание (Kohn D., 1991)
Из этой позиции хирург осторожными движениями, выдвигая назад и подавая вперед артроскоп, вращая его вокруг своей оси для увеличения площади обзора, осматривает сус-
-47-
тавиую поверхность надколенника и надколенниковую поверхность бедра (фото 1). Хирург может осмотреть всю поверхность надколенника, смещая его свободной рукой по отношению к артроскопу. Нормальный гиалиновый суставной хрящ выглядит гладким, белым и блестящим. Поверхностный слой его ровный и при ощупывании крючком довольно твердый и упругий.
Хорошо известно, что патологические изменения хряща очень трудно диагностировать клинически и рентгенологически, особенно на ранних стадиях. В этих случаях артроскопия может быть полезной в оценке размера и локализации хрящевых поражений. Наибольшее признание получила 4-х степенная классификация хондромаляции (Outerbridge R.E., 1961).
I степень - размягчение, отек или разрыхление поверхностного слоя хряща. При надавливании крючком на поверхности образуется ямка (фото 2).
II степень - разволокнение хряща с трещинами, лоскутами, эрозиями, не достигающими глубоких слоев и субхондральной кости (фото 3).
III степень - разволокнение хряща с глубокими трещинами, лоскутами, эрозиями, достигающими глубоких слоев и субхондральной кости (фото 4).
IV степень - эрозии и дефекты хряща с обнажением субхондральной кости (фото 5).
Патологические изменения хряща чаще наблюдаются на медиальной фасетке и в области верхушки надколенника. Хондромаляция надколенника обнаруживается нередко даже у пациентов, не имеющих никаких жалоб на боль за надколенником. Почти у всех лиц старше 50 лет могут быть найдены изменения хряща надколенника той или иной степени. Поэтому, чтобы вынести суждение о патологическом значении выявленной при артроскопии хондромаляции надколенника, необходимо соотнести полученные морфологические данные с жалобами больного (наличие так называемого бедренно-над-коленникового болевого синдрома).
-48-
Далее хирург слегка продвигает артроскоп вперед и исследует структуры верхнего надколенного заворота. Перед входом в верхнюю наднадколенниковую сумку хирург обычно встречает остатки наднадколенниковой перегородки, представляющие собой либо синовиальную мембрану с довольно большим окном в центре, либо вертикальную синовиальную складку серповидной формы с основанием, локализующимся на медиальной капсуле (медиальная паднадколенниковая складка). За складкой могут скрываться внутрисуставные тела. Латеральный участок мембраны может быть отделенным от капсулы и выглядеть как латеральная вертикальная наднадколен-никовая хорда. Иногда наднадколенниковая перегородка представлена полной синовиально-фиброзной мембраной (сплошной или с узким щелевидным отверстием) и отделяет наднадколенниковую сумку от основной полости сустава (фото 6). Чтобы убедиться, что артроскоп действительно введен в сумку, хирург должен найти на передней стенке верхнего надколенного заворота просвечивающие через синовиальную оболочку продольные волокна сухожилия четырехглавой мышцы и суставную мышцу колена, прикрепляющуюся к верхнему своду капсулы (фото 7). Если мышцы не видны, то наиболее вероятно, что конец артроскопа находится перед сплошной наднадколенниковой перегородкой.
Полная паднадколенниковая перегородка является рудиментом эмбриональной мембраны и в ряде случаев может быть причиной бедренно-надколснникового болевого синдрома. Она затрудняет циркуляцию синовиальной жидкости между полостью сустава и наднадколенниковой сумкой, способствуя хроническому повышению давления в сумке и развитию (после острой или хронической травмы) изолированного синовита или бурсита. При форсированных движениях в суставе плотная фиброзная мембрана может ущемляться между разгибательным аппаратом и надколенниковой поверхностью бедра, вызывая механический локальный синовит и хондромаляцию
-49-
контактной зоны надколенника. В таких случаях эффективным методом лечения является артроскопическая резекция мембраны.
В верхнем надколенном завороте предметом исследования является синовиальная оболочка, которая именно здесь наиболее выражена и чаще подвергается патологическим изменениям. При осмотре обращают внимание на цвет, отечность, сосудистый рисунок и патологические включения на поверхности и в ее слоях, на количество, форму, размеры и строение синовиальных ворсин. Синовиальная оболочка в норме, как правило, розового цвета, гладкая и прозрачная, с отчетливым неярким рисунком тонкой сосудистой сети (фото 8). На нижней стенке заворота (передней поверхности бедренной кости) можно обнаружить небольшие тонкие прозрачные ворсины нитевидной формы, содержащие центральные кровеносные сосуды. Некоторые ворсины в норме могут иметь желтоватый оттенок, обусловленный высоким содержанием жира.
В остром периоде травмы коленного сустава синовиальная оболочка выглядит отечной, гипсремированной, с расширенной яркой сосудистой сетью (фото 9). При остром реактивном синовите наблюдается выраженный отек, яркая или с застойным оттенком гиперемия синовиальной оболочки, пролиферация и гипертрофия ее нитевидных ворсин (фото 10). Хронический синовит характеризуется застойной гиперемией, гиперплазией, склерозом и потерей прозрачности синовиального покрова. Разросшиеся ворсины приобретают булавовидную форму и неравномерную красновато-фиолетовую матовую окраску, сосудистый рисунок их проследить невозможно (фото 11).
У некоторых больных с клинической картиной синовита коленного сустава выявляются отложения белесоватых кристаллов, природа которых (подагра, псевдоподагра) может быть уточнена при гистологическом исследовании биоптатов (фото 12).
При редком наследственном заболевании алкаптонурии (ох-ронозе) наблюдаются характерные множественные отложения
-50-
зеленовато-черного или темнокоричневого охронотического пигмента в синовиальной оболочке, менисках и суставных поверхностях (фото 13). Суть заболевания состоит в том, что в результате врожденного дефекта фермента гомогентизина-зы продукты гомогентизиновой кислоты накапливаются в
организме и поражают хрящевую и соединительную ткани, вызывая хронический реактивный воспалительный и дегенеративный процессы крупных суставов.
Одной из причин образования свободных внутрисуставных тел является такое заболевание, как синовиальный хондрома-тоз, который характеризуется образованием хондромных тел в синовиальных ворсинах или в поверхностном слое синовии (фото 14). Раннее выявление и артроскопическое удаление свободных и еще фиксированных тел позволяет предупредить
вторичные дегенеративные процессы, вызываемые хронической травматизацией (при эпизодах блокад) суставных поверхностей, а обнаружение генерализованных форм - своевременно ставить показания к синовэктомии. Внимательный осмотр синовиального покрова необходимо проводить не только в верхнем завороте, но и в других отделах сустава, чтобы не про
пустить локальные патологические состояния - синовиому (фото 15), синовиальный ганглий (фото 16) и др.
После осмотра верхнего надколенного заворота хирург перемещает конец артроскопа в его латеральный отдел и несколь
ко отодвигает артроскоп назад, пока в поле зрения не покажется хрящ латерального мыщелка бедренной кости (конец
артроскопа находится у наружного края надколенника, све
товод - сверху). Из этой точки хирург как бы “заглядывает” в
латеральный фланг сустава, обращая особое внимание на си
новиальные складки (фото 17), которые могут затруднять про
движение артроскопа. Эти складки являются одним из типичных мест локализации внутрисуставных тел. Затем исследуют периферический край латерального мениска (фото 18), а также - канал сухожилия подколенной мышцы, где могут также
-51-
скрываться внутрисуставные тела (фото 19). Кроме того, осматривают наружную поверхность латерального мыщелка бедренной кости, где могут быть обнаружены остеохондральные переломы, которые могут происходить при вывихе надколенника (фото 20).
Следующим этапом обследуют бедренно-надколепниковое сочленение. Для этого артроскоп снова переводят в верхнюю надколенную сумку и затем отодвигают кзади к верхушке надколенника, направляя угол зрения параллельно щели бедрен-но-надколенникового сочленения. Суставные поверхности исследуют как визуально, так и с помощью зонда. Затем, медленно сгибая и разгибая голень, исследуют конгруентность контуров суставных поверхностей и правильность скольжения надколенника (сдвиг, наклон, подвывих) при различных углах сгибания. Выполняя эту манипуляцию, следует удерживать артроскоп вблизи надколенника, не соприкасаясь с ним, чтобы не нарушить естественные функциональные взаимоотношения в бедренно-надколенниковом сочленении (фото 21).
Наружный подвывих надколенника различают по степени выраженности (Kohn D., 1991): I - подвывих исчезает при сгибании в суставе более 30°, II - подвывих исчезает при сгибании более 60°, III - подвывих сохраняется при сгибании более 60° (фото 22). Частым осложением вывиха надколенника является остеохондральный перелом его медиальной фасетки (фото 23).
Затем вновь разгибают сустав, и артроскоп перемещают в медиальный отдел верхнего надколенного заворота. Здесь оценивают состояние медиальной поддерживающей связки (медиального ретииакулюма) надколенника на всем протяжении, особенно в области соединения с внутренним краем коленной чашки, где могут быть обнаружены свежие подсиновиальные кровоизлияния, разрывы или старые рубцовые изменения как следствие наружного вывиха надколенника (фото 24).
Осторожно возвращая артроскоп к верхушке надколенника, прослеживают ход медиальной синовиальной складки (фото 25), а затем, сгибая ногу до угла 30°-45° в коленном суставе, определяют, не соприкасается ли складка с надколенни-ковой поверхностью бедренной кости или надколенником, и имеются ли в области такого контакта участки хондромаля-ции (фото 26).
При гипертрофии, фиброзе медиальной складки или наличии ее фенестрированной формы (фото 27) может происходить хроническая травматизация хряща и самой складки, вызывая патологическое состояние, именуемое как синдром патологической медиальной складки. Клиническая диагностика данного синдрома крайне затруднена, т.к. признаки его очень схожи с клиникой повреждения внутреннего мениска или бедрен-но-надколенникового болевого синдрома, причины которого многообразны. Заключение о наличии патологии медиальной складки может быть вынесено только на основании данных артроскопии. При этом следует помнить, что медиальная складка - это нормальная анатомическая структура, и факт ее обнаружения еще ничего не означает. Только при наличии следующих признаков патологического синдрома может быть оправдана и будет эффективной артроскопическая резекция складки.
1	.Болезненность коленного сустава в переднемедиальной области (надколенник? мениск?).
2	.Гипертрофия, фиброз или фенестрация складки (щелевидное отверстие в основании складки и превращение ее в хорду).
3	.Динамический контакт между складкой и суставными поверхностями бедренно-надколенникового сочленения.
4	.Хондромаляция контактных участков бедренно-надколенникового сочленения.
Далее артроскоп продвигают по периметру медиального мыщелка бедренной кости по медиальному флангу в направлении к суставной щели (фото 28), одновременно сгибая голень в коленном суставе до угла 20° и прилагая к нему валь
-53-
гусную нагрузку, т.е. отводя голень, пользуясь боковой приставкой к операционному столу как противоупором. В этой второй позиции раскрывается медиальная суставная щель и становится доступным осмотру медиальный отдел сустава. Стопа и нижняя треть голени пациента при этом удерживается хирургом между локтевым суставом хирурга и боковой поверхностью его туловища (рис. 5-5). Изменяя угол сгибания от 20° до 60° при продолжающейся вальгусной нагрузке, можно осмотреть всю суставную поверхность медиальных мыщелков бедренной и большеберцовой костей, а также медиальный мениск.
Рис. 5-5. Вторая позиция коленного сустава для осмотра медиального отдела: сгибание до угла 20° и вальгусная нагрузка (отведение) голени (Kohn D., 1991)
Осмотр медиального мениска начинают с места перехода синовиальной оболочки медиального заворота на тело мениска перед мыщелком бедренной кости (фото 29). Далее, медленно перемещая конец артроскопа в передний отдел сустава,
-54-
прослеживают передний рог мениска, в котором имеются кровеносные сосуды (фото 30). Затем подводят артроскоп к месту перехода межмыщелковой поверхности медиального мыщелка бедренной кости в его суставную поверхность, направляют угол зрения параллельно суставной щели и осматривают свободный край тела и заднего рога мениска (фото 31). Для более легкой ориентации следует помнить, что медиальный мениск в левом коленном суставе будет виден в левой области экрана монитора, а в правом суставе - соответственно в правой. Используя пробный крючок, пальпируют верхнюю и нижнюю поверхности мениска и осматривают периферическую часть мениска и менискосиновиальное соединение (венечную связку) в области тела и переднего рога.
Для лучшей визуализации заднего рога мениска можно разогнуть ногу в коленном суставе примерно до 5°-10° и развернуть голень кнаружи, сохраняя вальгусную нагрузку (фото 32). Области менискобедренного и менискобольшеберцового соединений в переходе тела мениска в его задний рог при визуальном осмотре обычно не видны, а при отведении мениска крючком выглядят как узкие клиновидные щели шириной до 1,5-2 мм между периферической поверхностью мениска и суставными поверхностями мыщелков. Если при осмотре мениска из медиального отдела виден весь его задний рог до пара-капсулярной зоны и какая-либо из этих щелей более широкая и свободно позволяет разместить в них загнутую часть крючка (4 мм), то имеет место повреждение и несостоятельность соответствующей связки (фото 33).
При состоятельности внутренней боковой связки паракапсулярная часть заднего рога и особенно область перехода заднего рога в тело мениска (так называемая немая зона) не доступна наблюдению из медиального отдела сустава. Чтобы осмотреть ее, а также дистальную часть задней крестообразной связки, надо провести артроскоп через промежуток между передней крестообразной связкой и медиальным мыщелком бед
ренной кости в заднемедиальный отдел (фото 34). Эта манипуляция должна выполняться очень осторожно, без применения силы и под хорошим визуальным контролем (т.е. ни в коем случае не вслепую!). Если межмыщелковая ямка сужена остеофитами (остеоартроз) или крестообразные связки малорастяжимы (“тугой сустав”), то осмотр заднемедиального отдела из переднелатерального доступа может оказаться невозможным. При появлении какого-либо препятствия продвижению артроскопа всякие дальнейшие попытки проникновения должны быть оставлены и, в случае необходимости (как правило, это наличие большого внутрисуставного тела), следует применить отдельный заднемедиальный доступ (смотри главу 4.4.). При осмотре структур заднего отдела лучший обзор может обеспечить артроскоп с оптикой, направленной под углом 70°. Заднемедиальный отдел сустава является наиболее труднодоступным для осмотра, особенно для манипуляции в нем инструментами. Тем не менее при подозрении на наличие в суставе свободных внутрисуставных или инородных тел он должен быть обязательно осмотрен (фото 35).
Интактный медиальный мениск имеет гладкий, тонкий и острый свободный край. При вальгусной нагрузке происходит натяжение внутренней боковой связки, что может вызывать небольшое волнообразное искривление в месте перехода тела мениска в задний рог. Обычно это искривление не имеет патологического значения, однако для исключения повреждения в этой области необходимо завести крючок к паракап-сулярной зоне и потянуть мениск на себя. При смещении мениска кпереди от мыщелка бедра следует искать продольный разрыв в «немой зоне» (фото 36).
Для того, чтобы вынести заключение о наличии повреждения мениска, его виде, локализации, протяженности, обязательно надо сочетать визуальный осмотр мениска с пальпацией его пробным крючком (рис. 5-6). При обнаружении мениска в его анатомической позиции надо, прежде всего, обратить
-56-
Рис. 5-6. Классификация повреждений менисков: а) основные направления разрывов: продольный (1), радиальный (2), горизонтальный (3);
б) виды повреждений (по Kohn D., 1991)
Нено шый продольный разрыв
Полный продольный разрыв
внимание на форму свободного края. Если на каком-то участке он утолщен, сглажен и закруглен, то в этой зоне следует искать лоскут, который может располагаться либо под мениском, либо в заднемедиальном отделе, либо в медиальном флан
-57-
ге (фото 37). Если мениск более узкий, чем обычно, и имеет неровный вертикальный или косой край, то это может означать, что в поле зрения находится периферическая зона разрыва. В этих случаях следует искать центральную оторванную часть мениска, которая может представлять собой либо ущемленную между мыщелками «ручку лейки», либо смещенные лоскуты, либо оторвавшиеся свободные фрагменты мениска (фото 38). При дегенеративных повреждениях свободный край мениска разволокнен, фрагментирован, а ткань мениска выглядит тусклой и желтоватой (фото 39).
Кроме вида и локализации повреждения мениска, важно определить, находится ли линия разрыва в кровоснабжаемой области мениска или проходит через бессосудистую зону. Известно, что сосуды проникают в мениск через менискосиновпаль-нос соединение, распространяясь примерно на 5-6 мм от периферического края к центру. Продольные вертикальные или косые разрывы мениска в сосудистой зоне обладают потенцией к заживлению, поэтому для их лечения более оправдано выполнять шов мениска, а нс резекцию. Исследуя периферическую часть мениска и край зоны разрыва с помощью крючка, хирург должен измерить ширину паракапсулярной зоны и оценить плотность и равномерность распространения сосудов, которые могут быть видны в толще края разрыва (фото 40). При свежих повреждениях мениска сосуды легко кровоточат во время ощупывания зоны разрыва крючком. Сосудистая зона мениска находится в 3-4 мм от менискосиновиального соединения и имеет благодаря большому числу сосудов равномерно розовую или красную окраску (так называемая красная зона). Промежуточная зона с более бедным и неравномерным кровоснабжением находится в 5-6 мм от паракапсулярного края мениска и имеет отдельные кровоснабжаемыс участки на фоне белой или желто-белой фиброхрящевой ткани (красно-белая зона). Центральная (бессосудистая) зона лишена видимых сосудов и имеет только волокна менисковой ткани (белая зона).
-58-
Рис. 5-7. Третья позиция коленного сустава для осмотра межмыщелковой ямки: сгибание до угла 45° (Kohn D., 1991)
После осмотра заднемедиального отдела артроскоп переводят в переднюю межмыщелковую область и голень в коленном суставе сгибают до угла 45° (третья позиция). Хирург может сам поддерживать или плавно изменять сгибание голени, если поместит стопу пациента на передней поверхности своего бедра (рис. 5-7). В
межмыщелковой области об-
следуют поднадколеннико-
вую складку, переднюю крестообразную связку, место прикрепления задней крестообразной связки к медиаль-
ному мыщелку бедренной кости, межмыщелковые поверхности мыщелков бедра и область межмыщелкового возвышения большеберцовой кости. Затем осматривают поднадколенни-ковое жировое тело и непостоянную поперечную связку ко-
ленного сустава.
Подкадколешшковая складка представляет собой рудимент эмбриональной синовиальной мембраны и обычно имеет вид тонкого синовиального тяжа, идущего от жирового тела к крыше межмыщелковой ямки. В ряде случаев она может быть увеличена или представлять собой полную перегородку, своим основанием сращенную с передней крестообразной связкой, что может вызывать значительное препятствие манипуляциям артроскопом и осмотру связки. Неопытный хирург может ошибочно принять складку за переднюю крестообразную связку, которая на самом деле находится под ней (фото 41). Чтобы избежать ошибок в данной ситуации, необходимо обойти
-59~
складку концом артроскопа поверх ее прикрепления к межмыщелковой ямке с медиальной на латеральную сторону, прослеживая в поле зрения контур хрящевой поверхности межмыщелковой вырезки. Обнаружив внутренний край латерального мыщелка бедра, далее можно проследить переднюю крестообразную связку (ПКС) до ее прикрепления к задней части мыщелка (фото 42).
Связка обязательно должна быть исследована с помощью пробного крючка, чтобы можно было оценить ее тонус, а также целостность волокон, скрытых под синовиальным покровом. Особое внимание надо обратить на область бедренного прикрепления ПКС, где разрывы наиболее часты. Также следует оценить ее натяжение при выполнении теста “переднего выдвижного ящика” под артроскопическим контролем. Измерить смещение голени кпереди можно с помощью меток пробного крючка, если зацепиться им при тестировании за заднюю часть латерального мыщелка большеберцовой кости - “артроскопический симптом пеоелнего выдвижного ящика” (рис. 5-8).
Рис. 5-8. Артроскопическая оценка теста “переднего выдвижного ящика". Тест может быть выполнен при сгибании коленного сустава под углом 30° и 90°. По меткам пробного крючка измеряют расстояние, на которое смещается край латерального мыщелка бедра относительно плато большеберцовой кости (по Gachter А., 1992)
-6()~
На основании данных артроскопии выделяют полные и частичные разрывы ПКС, а также 6 типов повреждения (Gachter А., 1992): I - разрыв на протяжении по типу '‘концы швабры”, II - интрасиновиальный разрыв, III - костный отрыв ПКС от большеберцовой кости, IV - разрыв на протяжении с булавовидным утолщением и укорочением волокон дистальной культи ПКС, V - проксимальный разрыв или отрыв от бедренной кости, культя фиксирована к задней крестообразной связке, VI - повреждение ПКС, при котором волокна связки полностью рассосались (рис. 5-9).
Рис. 5-9. Артроскопическая классификация типов повреждения ПКС:
1 - разрыв па протяжении по типу “концы швабры”, II - интрасиновиальный разрыв, III - костный отрыв ПКС от большеберцовой кости, IV - разрыв на протяжении с булавовидным утолщением и укорочением волокон дистальной культи ПКС, V - проксимальный разрыв или отрыв от бедренной кости, культя фиксирована к задней крестообразной связке, VI - повреждение ПКС, при котором волокна связки полностью рассосались (по Gachter А., 1992)
Наиболее трудными для диагностики являются интрасино-виальные разрывы ПКС, т.е. когда ее синовиальный футляр остается не поврежденным. В остром периоде травмы осмотр межмыщелковой области и ПКС затруднен из-за посттравматического отека и диффузной гиперемии жирового тела и под-
-61-
надколенниковои складки, тем не менее при интрасиновиаль-ных повреждениях можно заметить участки кровоизлияний в синовиальном покрове связки. При подозрении на повреждение необходимо прощупать всю связку, как бы скользя по ней пяткой крючка, при этом, обращают особое внимание на наиболее подверженные разрыву проксимальные отделы (фото 43). Если пробным крючком зацепиться за верхний конец синовиального футляра и потянуть его вниз, то, разъединив синовию, можно обнаружить под ней разорванные волокна. При застарелых интрасиновиальных разрывах связка может быть удлинена, либо полностью рассосаться внутри сохраняющего форму, но функционально несостоятельного синовиального футляра (фото 44). Для диагностики этих повреждений необходима тщательная проверка натяжения и тонуса связки с помощью крючка и сопоставление артроскопических находок с данными клинических тестов несостоятельности ПКС.
При острых разрывах с повреждением синовиального покрова ПКС обычно видны разорванные белесоватые волокна, выступающие над реактивно гиперемированной синовиальной оболочкой связки наподобие грибовидных масс. Поврежденные волокна развеваются во всех направлениях под действием тока промывной жидкости и выглядят как “концы швабры”. Чтобы отличить частичный разрыв от полного, необходимо исследовать зону повреждения крючком, прослеживая и натягивая группы волокон всей массы связки (фото 45). Длинные волокна дистальной культи связки могут смещаться в медиальный или латеральный отдел сустава и вызывать симптомы “’блокады” (фото 46).
Застарелые разрывы на протяжении характеризуются укорочением, уплотнением, сглаживанием и булавовидным утолщением волокон дистальной культи ПКС. Короткая плотная булавовидная культя ПКС с гладкой и белой поверхностью может быть ошибочно принята за хрящевое внутрисуставное тело (фото 47). В отличие от хрящевого или костно-хрящево
-62-
го фрагмента такая культя всегда связана с местом анатомического прикрепления ПКС к большеберцовой кости.
В ряде случаев могут наблюдаться отрывы ПКС от большеберцовой кости с костным фрагментом межмыщелкового возвышения (фото 48). В остром периоде таких повреждений обычно выявляется гемартроз с примесью капель жира. Проксимальные костные или периостальные отрывы ПКС очень редки и характерны только для детей и подростков. Костные отрывы связки можно с успехом лечить фиксацией связки к ее ложу винтом или трансоссальным швом.
При проксимальных повреждениях (отрывах от бедра) синовиальный покров и волокна связки на протяжении от большеберцовой кости до перекреста с задней крестообразной связкой остаются неповрежденными. При этом связка выглядит неизмененной. Чтобы выявить такой вид разрыва ПКС, надо придать голени положение внутренней ротации и варусного отклонения. В этом положении между межмыщелковой стенкой латерального мыщелка бедренной кости и массой связки будет видна затемненная щель (симптом черной вертикальной щели), через которую можно продвинуть артроскоп и проследить стенку латерального мыщелка бедра (свободную или с остатками короткой проксимальной культи) до задней части межмыщелковой ямки. При застарелых отрывах ПКС от бедренной кости ее волокна могут быть фиксированы к задней крестообразной связке в месте перекреста связок (фото 49). В таких случаях вид и тонус дистальных отделов связки кажется почти нормальным, но волокна не доходят до анатомического места прикрепления к латеральному мыщелку бедренной кости. Такой тип проксимального повреждения ПКС является наиболее благоприятным и обычно встречается у больных с компенсированной нестабильностью сустава 1-2 степени.
В ряде случаев при застарелых повреждениях ПКС основная масса волокон связки с течением времени может рассосаться под действием синовиальной жидкости. Тогда можно об
-63-
наружить лишь синовиальные складки и небольшие остатки культи у прикрепления к большеберцовой кости.
Задняя крестообразная связка (ЗКС) у места прикрепления к медиальному мыщелку бедренной кости, как правило, имеет выраженный синовиальный покров, а на остальных участках - скрыта за передней крестообразной связкой. Поэтому обследовать ее в межмыщелковой ямке можно только с помощью крючка, тщательно проверяя тонус и целостность волокон связки на участке от области перекреста с ПКС до места прикрепления к медиальному мыщелку бедра (фото 50). Чтобы увидеть дистальную часть ЗКС, необходимо пройти артроскопом в заднемедиальный отдел сустава через промежуток между ПКС и межмыщелковой стенкой медиального мыщелка бедренной кости. Лучшего обзора связки можно добиться, если использовать эндоскоп с 70° направлением зрения.
В зависимости от локализации повреждения выделяют разрывы (отрывы) ЗКС у бедренной кости, разрывы на протяжении, разрывы (отрывы) у прикрепления к большеберцовой кости, костные отрывы связки с фрагментом большеберцовой кости и разрывы, при которых волокна связки полностью рассосались. В связи с тем, что обычно задняя крестообразная связка скрыта от наблюдения под выраженным синовиальножировым покровом и передней крестообразной связкой, ее артроскопическая визуализация крайне затруднена, особенно при осмотре в условиях посттравматического синовиального воспаления. Поэтому при диагностике ее повреждений (полных или частичных) особенно важно проводить сопоставление артроскопических находок с результатами клинических тестов задней нестабильности, в том числе выполняемых под анестезией и в ходе артроскопического исследования.
При осмотре межмыщелковой области, кроме исследования крестообразных связок, обращают внимание на вид и состояние внутренних отделов мыщелков бедра. У лиц, преимущественно молодого возраста, можно обнаружить признаки
-64-
рассекающего остеохондроза (болезни Кенига), более часто поражающего медиальный мыщелок бедреной кости. В первой стадии заболевания на фоне визуально неизмененного хряща можно заметить некоторое выпячивание или подвижность передневнутреннего участка суставной поверхности, по периметру которого хрящ становится более мягким и может продавливаться крючком. На второй стадии наблюдается частичное отделение остеохондрального фрагмента (диссеката) от своего ложа с образованием трещин и отслоек хряща по периметру некротического участка. В третьей стадии (свободного внутрисуставного тела) будет виден типичный округлый остеохондральный дефект, со временем покрывающийся рубцовой тканью. Одно или несколько свободных костно-хрящевых тел могут находиться либо рядом с дефектом, либо в любом отделе сустава (фото 51).
Завершив исследование структур межмыщелковой области, артроскоп затем подводят к треугольнику, образованному межмыщелковым краем латерального мыщелка бедра, латеральным мыщелком большеберцовой кости с наружным мениском и передней крестообразной связкой (фото 52), и разгибают коленный сустав до угла 20°, прилагая к нему варусную нагрузку (приводят голень) своим туловищем или с помощью ассистента (четвертая позиция). В этом положении (рис. 5-10) угол зрения направляют параллельно суставной щели и осматривают латеральный отдел сустава, в котором исследуют суставные поверхности латеральных мыщелков, латеральный мениск и внутрисуставную часть сухожилия подколенной мышцы (фото 53).
Болес тщательный осмотр всего латерального мениска возможен после придания коленному суставу сгибания примерно 90° с продолжающейся варусной нагрузкой и заведением стопы больного па бедро другой конечности (пятая позиция). В такой позиции ноги пациента образуют фигуру, напоминающую цифру 4 (рис. 5-11). Первое, что будет наблюдаться в ар-
-65-
Рис. 5-10. Четвертая позиция коленного сустава для осмотра латерального отдела: сгибание до угла 20° и варусная пагрузк<1 (приведение) голени (Kohn D., 1991)
Рис. 5-И. Пятая позиция коленного сустава: сгибание до угла 90°, варусная нагрузка (приведение) голени, стопа заведена на бедро другой ноги; взаимное расположение ног напоминает цифру 4 (Kohn D., 1991)
-66-
троскоп, это задний рог латерального мениска (фото 54). Суставная щель в латеральном отделе раскрывается более широко, чем в медиальном, и поэтому из этой точки можно осмотреть и исследовать крючком не только свободный, но и пара-капсулярный край мениска. В периферической области заднего рога латерального мениска можно обнаружить непостоянные переднюю (Humphry) и заднюю (Wrisberg“a) менискобсд-ренныс связки, идущие от мениска к медиальному мыщелку бедренной кости. Они проходят кпереди и кзади от задней крестообразной связки в непосредственной близости с ее волокнами и стабилизируют задний рог латерального мениска.
Далее артроскоп медленно перемещают вдоль свободного края мениска назад, прослеживая его тело и передний рог (фото 55). В области перехода заднего рога латерального мениска в его тело он отделен от капсулы сустава сухожилием подколенной мышцы (фото 56). Целостность и степень натяжения сухожилия следует проверить крючком. При повреждениях латерального дугообразного комплекса, в который входят подколенная мышца, малоберцовая коллатеральная и дугообразная связки, сухожилие может быть расслаблено или вовсе отсутствовать, а латеральная суставная щель может выглядеть более широкой, чем обычно (фото 57). Пространство под латеральным мениском в области канала сухожилия подколенной мышцы необходимо тщательно обследовать крючком, т.к. в этом месте могут скрываться внутрисуставные тела (фото 58).
Интактный латеральный мениск по форме более округлый, чем внутренний, имеет белую гладкую поверхность и острый свободный край. Он более подвижен, чем медиальный, однако не должен смещаться кпереди от латерального мыщелка бедра. При дисковидной форме латерального мениска типичного острого края его не видно или он необычно широкий. Тело дисковидного мениска будет почти полностью покрывать латеральный мыщелок большеберцовой кости, имитируя его суставную поверхность. Отличить сплошной дисковид
-67-
ный мениск от суставного хряща можно по его более податливой поверхности: мениск при скольжении по нему крючком будет смещаться и волнообразно изгибаться (фото 59).
В латеральном мениске можно обнаружить такие же виды повреждений, как и в медиальном (фото 60, 61, 62). Однако если в медиальном мениске чаще встречаются продольные и лоскутные разрывы, то в латеральном - радиальные (поперечные), горизонтальные или их сочетание. Радиальные неполные разрывы тела латерального мениска (фото 63) часто бывают просто артроскопической находкой и могут не вызывать клинических симптомов. Но следует иметь в виду, что длительная травматизация такого поврежденного мениска может привести к расширению зоны разрыва, образованию горизонтальных трещин и кистозному перерождению менисковой ткани.
При обнаружении горизонтального щелевидного разрыва мениска в области тела (фото 64) необходимо внимательно обследовать наружную поверхность сустава кпереди от малоберцовой коллатеральной связки, где под кожей может быть выявлено плотноэластическос опухолевидное образование - киста мениска, которая чаще развивается именно на фоне такого вида разрыва.
После обследования структур латерального отдела надо вернуть артроскоп к вышеуказанному треугольнику и продвинуть его глубже в заднелатеральный отдел сустава, что в позиции “цифры 4” обычно не вызывает особых трудностей. В заднем отделе обследуют паракапсулярную часть заднего рога латерального мениска, содержимое и синовиальный покров заднелатерального заворота (фото 65). Для лучшего обзора желательно использовать артроскоп с направлением угла зрения под углом 70°.
Необходимо помнить, что в позиции “цифры 4” стенки латерального фланга сустава находятся в плотном соприкосновении, что препятствует свободной циркуляции жидкости. Поэтому среда наполнения сустава очень быстро станет мут
-68-
ной, и видимость значительно ухудшится. В таких случаях надо периодически возвращать сустав в положение разгибания до 20-30°, и после восстановления циркуляции жидкости и ясности “картинки’’ возобновлять исследование.
После завершения обследования латерального отдела артроскоп снова возвращают в межмыщелковую область. На этом артроскопическая диагностика коленного сустава может считаться законченной.
Целесообразно в начале обследования провести этапы артроскопической диагностики без использования пробного крючка и без осмотра задних отделов. Это позволит быстро провести ориентировочную оценку внутрисуставной патологии. При первом предварительном осмотре внимание должно быть обращено, прежде всего, на обнаружение свободных внутрисуставных тел, которые могут в последующем ускользнуть в труднодоступные места, а также на выявление ущемленных частей поврежденных менисков, которые могут препятствовать манипуляции инструментами. Полная повторная диагностика должна проводиться уже с помощью инструмента. При обследовании верхнего заворота и надколенника в качестве зонда может быть использована дренажная канюля. Введение пробного крючка необходимо выполнять под визуальным контролем артроскопа в третьей позиции коленного сустава. Артроскоп при этом располагают в межмыщелковой области и ориентируют на медиальный мыщелок бедра. Крючок вводят в сустав через переднемедиальный доступ по направлению к межмыщелковому краю медиального мыщелка бедра и суставной щели медиального отдела, в этом случае его легче обнаружить в поле зрения на фоне суставного хряща.
5.4. Завершение артроскопии и послеоперационное лечение
После выполнения артроскопической процедуры необходимо сразу ослабить кровоостанавливающий жгут (если он
-69-
применялся) и произвести тщательное заключительное промывание полости сустава с целью удаления из сустава крови, свободных мелких частиц хряща или мениска, которые могут быть причиной раздражения синовиальной оболочки и длительного послеоперационного синовита. Для этого ноге придают положение, соответствующее второй позиции, и размещают артроскоп в медиальном отделе сустава. Затем удаляют эндоскоп из артроскопического футляра и перекрывают отток жидкости из его просвета (пальцем или тупым троакаром), а также закрывают кран дренажной канюли.
После наполнения полости сустава физиологическим раствором (поток жидкости в капельнице, размещенной на высоте 1-1,5 м над уровнем сустава, прекратится) следует закрыть кран притока на артроскопическом футляре и открыть его основной канал, одновременно надавливая рукой на область верхнего заворота и выполняя качательныс сгибательно-разгибательные движения в суставе. При этом из 5-миллиметрового просвета футляра должна выходить под давлением струя жидкости с взвешенными в ней частицами. В том случае, если гравитационное заполнение сустава затруднено, что бывает вследствие отека синовиальной оболочки после длительной артроскопии, жидкость следует нагнетать непосредственно через канал футляра артроскопа с помощью шприца объемом 50-100 мл. Объем однократного введения раствора должен составлять примерно 60-80 мл. После форсированного опорожнения сустава процедуру промывания повторяют до тех пор, пока промывная жидкость не станет чистой и прозрачной, т.е. свободной от частиц и примеси крови. Обычно на промывание расходуется 1-1,5 л жидкости. В заключение процедуры выводят остатки жидкости из сустава (сдавливая верхний заворот рукой) и удаляют артроскопический футляр и дренажную канюлю.
Закрытие артроскопических рай производят единичными хирургическими швами, накладываемыми на кожу. Зашитые раны покрывают салфетками со спиртом, фиксируемыми не
-70-
сколькими турами бинта. Повязка должна равномерно без давления покрывать всю область коленного сустава (от щели сустава до проксимальной границы верхнего заворота), не ограничивая движений в суставе и не затрудняя венозный отток на голени. На следующий день повязка может быть снята, а раны - закрыты полосками бактерицидного лейкопластыря. Швы снимают после заживления ран, обычно на 8-10 сутки после артроскопии.
Клинический опыт показывает, что болевой синдром после диагностической артроскопии незначительный. Поэтому больные нуждаются в медикаментозном обезболивании только в первые сутки после процедуры.
В раннем послеоперационном периоде с целью уменьшения реактивного отека и синовита показана криотерапия. Прикладывание пузыря или пакета со льдом к области верхнего заворота проводится в постоянном режиме в течение первых суток после операции и в последующие сутки - 3-5 раз в день и обязательно непосредственно после физических упражнений.
Наиболее важным средством восстановления функции после артроскопии является лечебная физкультура. Изометрические упражнения для мышц бедра и голени начинают в первые сутки после операции и продолжают в течение всего послеоперационного периода. Основное внимание уделяют предупреждению венозного застоя в конечности и достижению полного разгибания голени в коленном суставе уже с первого дня после операции. Для этого больному рекомендуют выполнять активные сгибательно-разгибательные упражнения стопой по 20-30 раз в течение каждого часа и активное поднимание выпрямленной ноги по 10-15 раз 3-4 раза в день. Со 2-3 суток пациенту рекомендуют выполнение активных сгибательно-разгибательных упражнений в коленном суставе с постепенно возрастающей амплитудой. Упражнения выполняются в положении лежа на спине, при этом больной должен удерживать ногу, приподнятую под углом порядка 45° к плоскости кровати. Дли
-71-
тельность упражнений и амплитуда движений должны определяться и ограничиваться самим больным в зависимости от степени болевого синдрома и утомляемости мышц бедра. Обычно полное разгибание в коленном суставе достигается на 2-3 сутки, а сгибание - в течение 7-10 суток.
Сразу после прекращения действия анестезии больной может вставать и ходить с помощью костылей, соизмеряя опорную нагрузку на ногу с собственными болевыми ощущениями. Обычно в день операции и 1-й послеоперационный день величина нагрузки доводится до массы конечности, т.с. больной может “ставить ногу” на пол при передвижении с помощью костылей. В течение 3-5 дней после операции пациенты обычно способны ходить с нагрузкой от половины до полной массы тела. Чрезмерная опорная нагрузка и не контролируемая ходьба в раннем послеоперационном периоде может усилить явления реактивного отека сустава и выпота в нем, что, в конечном итоге, задержит восстановление функции конечности. Поэтому в первые дни после артроскопии желательно ограничить активность больных. Это важный элемент лечения, т.к. в связи с отсутствием ран и низким уровнем боли в области сустава больные недооценивают тяжести перенесенного вмешательства. Величина функциональной нагрузки на ногу должна регулироваться в зависимости от степени выраженности синовита и отечности коленного сустава.
В течение 1 -х суток после операции обычно можно наблюдать то или иное скопление жидкости в суставе (кровь, синовиальный экссудат). При наличии выраженных признаков внутрисуставного выпота (напряжение увеличенного верхнего заворота, баллотирование надколенника, болезненность при активном поднимании выпрямленной ноги и удержании ее на весу) необходимо выполнить пункцию сустава и тщательно промыть его полость 0,5% раствором тримекаина или новокаина. Определяя показания к пункции, следует иметь в виду, что интенсивность болевого синдрома и, следовательно, скорость восстанов-
-72-
Фото 1. Суставная поверх-
ность надколенника
Фото 2. Хондромаляция надколенника I степени: размягчение поверхности хряща
Фото 3. Хондромаляция надколенника II степени: поверхностное разволокнение, неровная поверхность хряща
Фото 4. Хондромаляция медиальной фасетки надколенника III степени: глубокое разволокнение, трещины, лоскуты хряща
Фото 5. Хондромаляция медиального мыщелка бедра III степени (грубое глубокое разволокнение и эрозия поверхности) и мыщелка большеберцовой кости IV степени (обнажена субхондральная костная пластинка)
a
в	г
Фото 6. Наднадколенниковая перегородка с большим окном (входом) в наднадколенниковую сумку (а); медиальная наднадколенниковая складка (б); вертикальная латеральная наднадколенниковая хорда (в). Полная наднадколенниковая мембрана: через перегородку просвечивает ирригационная канюля, введенная в сумку (г)
Фото 7 а, б. Продольные тяжи волокон сухожилия четырехглавой мышцы бедра под синовиальной оболочкой передней стенки и суставная мышца колена у верхушки наднадколенниковой сумки
Фото 8. Нормальная синовиальная оболочка верхнего заворота
Фото 9. Острый посттравматический синовит: гиперемия, отек и усиление сосудистого рисунка синовиальных ворсин
Фото 10. Острый реактивный синовит: интенсивная застой-
ная гиперемия и отек синовии, гипертрофированные булавовидные ворсины с расширенными сосудами
Фото И. Хронический синовит1 непрозрачные гиперплазированные и склерозированные ворсины булавовидной формы без сосудистого рисунка
a
Фото 12. Пирофосфатная артропатия (псевдоподагра): отложения кристаллов пирофосфата кальция и реактивные изменения в синовиальной оболочке (а, б), хряще (в), мениске (г)
Фото 13. Отложения игольчатых кристаллов охронотического пигмента гомогентизиновой кислоты в синовиальной оболочке (а), зеленовато-черная пигментация хрящевой ткани коленного сустава (б) при алкаптонурии (охронозе)
Фото 14. Синовиальный хондроматоз: хондромное тело на верхушке синовиальной ворсины (а), в поверхностном слое синовиальной оболочки (б); генерализованный хондроматоз (в)
Фото 15. Доброкачественная синовиома на ножке в латеральном фланге сустава
Фото 16. Синовиальный ганглий в области прикрепления заднего рога латерального мениска к большеберцовой кости
Фото 17. Синовиальные складки латерального фланга сустава
a
Фото 18. Паракапсулярный край латерального мениска и сухожилие подколенной мышцы (а), канал сухожилия подколенной мышцы (б)
Фото 19. Свободное внутрисуставное тело в канале сухожилия подколенной мышцы
Фото 20. Остеохондральный перелом наружного края латерального мыщелка бедра после вывиха надколенника
Фото 21. Правильные взаимоотношения в бедренно-надколенни-ковом сочленении: при разгибании (а) и сгибании (б, в) в суставе
Фото 22. Наружный подвывих надколенника
Фото 23. Остеохондральный перелом медиальной фасетки надколенника
Фото 24. Острый разрыв (а), рубцовое растяжение (б) медиальной поддерживающей связки надколенника в результате его наружного вывиха
а
Фото 25. Нормальная форма медиальной синовиальной складки: край складки не соприкасается с суставными поверхностями бе-дренно-надколенникового сочленения ни при разгибании (а), ни при сгибании (б) в суставе
a
б
Фото 26. Гипертрофированная медиальная складка между суставными поверхностями бедренно-надколенникового сочленения (а); конфликт края складки с надколенником при разгибании в суставе (б); ущемление складки между надколенником и медиальным мыщелком бедра при сгибании в суставе под углом 150°-160° (в), бе-дренно-надколенниковое сочленение после резекции медиальной синовиальной складки (г)
1
Фото 27. Фенестрированная форма медиальной синовиальной складки: щелевидное отверстие в основании складки (а); подвижная центральная синовиальная хорда при сгибании в суставе смещается под надколенник (б) и ущемляется в бедренно-надколен-никовом сочленении (в); после резекции центральной хорды паракапсулярная часть складки не соприкасается с суставными поверхностями сочленения (г)
Фото 28. Медиальный фланг коленного сустава
Фото 29. Начало осмотра медиального мениска: область перехода синовиальной оболочки на тело мениска перед медиальным мыщелком бедра
Фото 30. Передний рог медиального мениска
Фото 31. Тело медиального
мениска
Фото 32. Вид свободного края медиального мениска (а) и его заднего рога (б) при состоятельности внутренней боковой связки
а
б
Фото 33. Вид заднего рога медиального мениска при несостоятельности внутренней боковой связки (а); повреждение медиальной менискобольшеберцовой связки (б)
a
Фото 34. Заднемедиальный отдел: задний рог медиального мениска (а), дистальная треть задней крестообразной связки (б)
а	б
Фото 35. Инородное тело (дробина) фиксировано к стенке капсулы заднемедиального отдела кзади и медиальнее от задней крестообразной связки (а). Момент удаления дробины артроскопическим зажимом (б)
a
Фото 36. Волнообразное искривление свободного края медиального мениска в области перехода тела в задний рог (а)', смещение мениска при продольном неполном разрыве мениска (б)‘, избыточное смещение медиального мениска при полном продольном разрыве заднего рога в "немой зоне"; крючок в линии разрыва (в, г)
a
Фото 37. Лоскутный разрыв медиального мениска: утолщение и закругленность свободного края мениска указывает на наличие лоскута, который скрывается под мениском (а); лоскут выведен крючком в медиальный отдел (б). Лоскут на ножке в межмыщелковой области (в) и в медиальном фланге (г)
а
б
Фото 38. Разрыв медиального мениска по типу "ручки лейки": фрагмент мениска смещен в межмыщелковую область и вызывает "блокаду" сустава (а); периферическая линия разрыва медиального мениска (б)
Фото 39. Дегенеративный разрыв медиального мениска
Фото 40. Острый продольный разрыв медиального мениска: ткани в области разрыва имеют красновато-розовую окраску, что указывает на возможность наличия кровеносных сосудов в поврежденной зоне мениска (а); измерение ширины паракапсуляр-ной части мениска артроскопическим крючком показывает, что линия разрыва проходит примерно в двух длинах крючка (7-8 мм) от менискосиновиалъного соединения (б)', в крае паракапсуляр-ной части мениска (после частичной менискэктомии) виден небольшой неравномерно кровоснабжаемый участок (красно-белая зона) на фоне белой (бессосудистой) фиброзно-хрящевой ткани (в)
Фото 41. Межмыщелковая область сустава: поднадколеннико-вая синовиальная складка и (под ней) передняя крестообразная связка (а); полная поднадколенниковая перегородка (б)
а
Фото 42. Передняя крестообразная связка (а); бедренное прикрепление задней крестообразной связки прикрыто жировой подушкой (б)
Фото 43. Острый интрасиновиальный разрыв передней крестообразной связки: подсиновиальные кровоизлияния (а); истонченный “пустой" синовиальный футляр в проксимальном отделе, не содержащий волокон связки, которые сдвинуты книзу крючком (б)
Фото 44. Застарелый интрасиновиальный разрыв передней крестообразной связки: синовиальный футляр связки истончен в проксимальном отделе и утолщен в дистальном вследствие ретракции поврежденных волокон (а); удлиненные ненатянутые волокна поврежденной связки (б)
а
б
Фото 45 а, б. Острый разрыв ПКС: белые грибовидные массы разорванных волокон, гиперемия и кровоизлияния в синовиальном покрове связки. Полный разрыв может быть исключен только после прощупывания связки крючком
Фото 46. Длинная дистальная культя передней крестообразной связки в латеральном отделе вызывает симптомы "блокады" сустава (а), репозиция культи ПКС крючком (б)
а
Фото 47 а, б. Застарелый разрыв передней крестообразной связки: булавовидная культя, напоминающая внутрисуставное тело
а
Фото 48. Отрыв передней крестообразной связки от большеберцовой кости с костным фрагментом (а), репозиция межмыщелкового возвышения к своему ложу крючком (б)
Фото 49. Проксимальный разрыв передней крестообразной связки: между внешне неизмененной связкой и краем латерального мыщелка бедра видно щелевидное затемнение (а), указывающее на отрыв ПКС от бедра (симптом черной вертикальной щели) ; проксимальный участок культи связки искривлен и направлен к задней крестообразной связке (б); свободная стенка латерального мыщелка бедра с остатками связки (в)
а
Фото 50. Вид проксимальной части задней крестообразной связки при осмотре в межмыщелковой ямке: связка прикрыта складкой синовиального футляра, тонус ее может быть проверен крючком (а)‘, вертикальное направление волокон ЗКС, передняя крестообразная связка отодвинута крючком (б)
a
б
Фото 51. Рассекающий остеохондроз медиального мыщелка бедра (болезнь Кенига): отделившийся остеохондральный фрагмент (а), типичный округлый дефект передневнутреннего отдела мыщелка, покрытый рубцовой тканью (б)
а
Фото 52 а, б. Треугольник, образованный краем латерального мыщелка бедра, латеральным мыщелком большеберцовой кости с наружным мениском и передней крестообразной связкой
Фото 53. Латеральный отдел сустава
Фото 54. Задний рог латерального мениска
Фото 55. Тело и передний рог латерального мениска
а
Фото 56 а, б. Вид сухожилия подколенной мышцы в латеральном
отделе сустава
а
б
Фото 57. Разрыв латерального дугообразного комплекса: сухожилие подколенной мышцы отсутствует на своем анатомическом месте (а)', латеральная суставная щель расширена (б)
Фото 58. Внутрисуставное тело под латеральным мениском
а
б
Фото 59. Дисковидный латеральный мениск: при неполной форме свободный край мениска частично покрывает мыщелок большеберцовой кости и имеет типичный острый серповидный край (а); при полной форме край мениска утолщен, закруглен и полностью покрывает мыщелок (б, в); поверхность мениска в отличие от поверхности хряща выглядит волнообразно искривленной (г)
a
Фото 60. Продольный разрыв латерального мениска: в красной зоне (а), в белой зоне заднего рога (б); двойной продольный разрыв (в)
Фото 61. Разрыв латерального мениска по типу "ручки лейки", фрагмент мениска ущемлен в межмыщелковой области
а
фото 62. Лоскутный разрыв латерального мениска: лоскут заднего рога ущемлен под мениском (а); лоскут выведен в суставную щель (б)
Фото 63. Радиальный разрыв тела латерального мениска
Фото 64. Горизонтальный разрыв латерального мениска
а	б	в
Фото 65. Заднелатеральный отдел сустава (а); свободное внутрисуставное тело за латеральным мыщелком бедра (б), момент удаления внутрисуставного тела (в)
Фото 66. Нарушение артроскопического изображения по типу "все желто-белое" (а), "все розовое" (б) и по типу "все красное" (в)
а
б
Фото 67. Ятрогенная поверхностная отслойка хряща концом шахты артроскопа (а), операционным инструментом (б)
Фото 68. Инородное тело (лезвие разового скальпеля) под медиальным мениском (а); моменты удаления лезвия из сустава артроскопическим зажимом (б, в)
ления функции после артроскопии обусловлены, в основном, степенью послеоперационного гемартроза или синовита. Поэтому, если в раннем послеоперационном периоде выявляют выпот в суставе, хирург скорее должен сделать пункцию, нежели выжидать, когда синовит “разрешится” самостоятельно.
При благоприятном течении раневого процесса почти все пациенты уже к моменту заживления артроскопических проколов, т.е. через 10-14 дней, не имеют клинических проявлений синовита и могут ходить без помощи костылей, не испытывая болезненных ощущений. Длительность нетрудоспособности после артроскопии зависит от физической напряженности профессиональной деятельности пациента. Представители умственного и легкого физического труда (служащие, работники системы образования и медицины, военнослужащие нестроевой службы) могут приступить к работе уже через 10-14 дней. Работники тяжелого физического труда, в т.ч. военнослужащие срочной службы и офицеры со строевым характером службы, обычно способны вернуться к профессиональной деятельности через 3-4 недели. Спортсмены могут приступать к тренировкам через 3-4 недели и быть допущены к спортивным состязаниям через 6-8 недель.
Очевидно, что указанные сроки возвращения пациентов к профессиональной активности ориентировочны и должны быть уточнены для каждого больного в зависимости от характера и степени травматичности артроскопической процедуры и от особенностей реакции сустава на возрастающие нагрузки в послеоперационном периоде. Уровень функциональных нагрузок можно считать допустимым при соблюдении двух условий: во-первых, если он не нанесёт вреда восстанавливаемым при артроскопической операции структурам; и во-вторых, если нагрузки не вызывают болезненности и отечности коленного сустава.
Глава 6
ПРОБЛЕМЫ И ОСЛОЖНЕНИЯ АРТРОСКОПИИ
6.1. Т ехнические проблемы диагностической артроскопии
При проведении артроскопии могут возникать различные проблемы, которые затрудняют или делают невозможным полноценное обследование сустава. Ухудшение или исчезновение изображения может происходить либо вследствие возникновения технических неисправностей артроскопического оборудования (видеосистема, осветитель, световод, эндоскоп), либо чаще вследствие нарушения техники проведения артроскопической процедуры. Так или иначе, при любом нарушении «артроскопической картинки» необходимо немедленно прервать внутрисуставные манипуляции, определить и постараться устранить причину возникшей ситуации. Никогда не следует продолжать артроскопию «вслепую», т.е. не добившись отчетливого изображения и не восстановив ориентацию в суставе.
Для того, чтобы не повредить эндоскоп и не сломать хрупкий артроскопический инструмент в суставе во время ухудшения по каким-либо причинам изображения, необходимо следовать двум правилам.
1. Никогда не продвигать конец артроскопа вперед или в направлении костно-хрящевых поверхностей и костных каналов «вслепую».
2. Внутрисуставные манипуляции инструментами допускается проводить только в условиях отчетливого одновременного изображения рабочего конца инструмента и интересующей анатомической области.
В ходе артроскопии могут возникнуть четыре основных варианта нарушения видимости, не позволяющие различить дс-
-74-
тали изображения: черное, желто-белое или розовое, красное и мутное (фото 66). Возможные причины нарушения изображения и мероприятия, их устраняющие, изложены в таблицах 6-1, 6-2, 6-3, 6-4.
Таблица 6-1
Возможные причины и мероприятия по устранению “черного”
артроскопического изображения
Меры по устранению
Причины
Отключились осветитель и видеосистема (ие горят сетевые индикаторы)
Не горит лампа осветителя.
Повреждение видеокамеры или видеокабеля
Проверить и восстановить подачу электроэнергии к аппаратам (электророзетка, исправность и подключение сетевых кабелей, положение сетевых переключателей)
Проверить и заменить лампу осветителя
Непосредственны < контакт конца артроскопа с кровяным сгустком в полости сустава
Повреждение эндоскопа
1. Проконтролировать подсоединение вилки видеокабеля к видеоблоку, а также - плотность контакта разъемов и целостность кабелей, проводящих сигнал от блока видеокамеры к монитору и видеомагнитофону
2.Отсоединить камеру от окуляра эндоскопа и навести ее объектив на освещенные предметы. При отсутствии изображения на мониторе продолжить диагностику, наблюдая в окуляр артроскопа непосредственно глазом
I.Изменить положение конца артроскопа, повернув его вокруг оси или слегка отодвинув назад
2.Вынуть артроскоп из его шахты и отмыть полость сустава от сгустков крови
3.Крупные сгустки удалить с помощью зажима под контролем артроскопа
Отсоединить световод и видеокамеру от эндоскопа, вынуть его из шахты и посмотреть через окуляр на свет.
При отсутствии изображения заменить эндоскоп исправным
-75-
Таблица 6-2
Возможные причины и мероприятия по устранению “желтобелого” или “розового” артроскопического изображения
Причины	Меры по устранению
Артроскоп вне полости сустава (в подкожной клетчатке или жировом теле) Непосредственный контакт объектива артроскопа с внутрисуставными структурами Полость сустава не расширена жидкостью Полость сустава заполнена грубыми спайками Г ипертрофироваиные ворсины закрывают поле зрения объектива	1	.Прекратить подачу жидкости (или газа) к артроскопу (перекрыть крапы на защитном футляре и в системе промывания) 2	.Удалить эндоскоп из шахты и заменить его троакаром 3	.Повторно ввести артроскоп в полость сустава 4	.Наладить промывание, добившись четкого изображения Изменить положение объектива артроскопа, повернув его вокруг оси или отодвинув его от капсулы сустава или от поднадколенникового жирового тела Наладить промывную систему и увеличить давление нагнетаемой в сустав среды 1. Удалить артроскоп и разделить спайки тупым троакаром 2.Повторно ввести в сустав артроскоп и увеличить поток промывной жидкости 1. Увеличить давление подаваемой в сустав жидкости 2.Изменить положение объектива артроскопа
~76-
Таблица 6-3
Возможные причины и мероприятия по устранению “красного” артроскопического изображения
Причины	Меры по устранению
Скопление крови в суставной полости (гемартроз)	I	.Удалить артроскоп и промыть сустав через канал шахты 1-1,5 л жидкости под давлением с помощью промывной системы или шприца Жане 2	.Применить кровоостанавливающий жгут 3	.Наладить промывную систему и увеличить давление в ней, обеспечивая адекватный приток и отток жидкости: -	поднять емкость с раствором более высоко; -	принудительно нагнетать воздух в систему через воздуховод капельницы стерильным шприцом; -	применить ручное давление (если мешок пластиковый); -	установить отдельную приточную канюлю в верхнем завороте; -	повысить давление в роликовом насосе 4.При проведении артроскопии менять положение эндоскопа достаточно медленно, чтобы дать время потоку жидкости отмывать находящиеся в поле зрения структуры от крови
Таблица 6-4
Возможные причины и мероприятия по устранению ______“мутного” артроскопического изображения 
Причины	Меры по устранению
Недостаточное промывание полости сустава	1.	Восстановить отток жидкости из сустава: -	проверить, находится ли отводящая канюля в полости сустава; -	открыть кран дренажной канюли полностью; -	прочистить просвет канюли мандреном 2.	Увеличить давление нагнетаемой в сустав жидкости
-77-
Другой проблемой, которая может возникнуть при выполнении артроскопии, является экстравазация жидкости. Если в синовиальной оболочке и фиброзной капсуле сделаны большие разрезы, в то время как кожные раны минимальные, промывающая жидкость может выходить в подкожные ткани и вызывать отек клетчатки. При методически правильном и быстром проведении артроскопии клинически заметного насыщения клетчатки жидкостью не происходит. Однако при нарушении технологии могут возникнуть ряд условий, способных повысить выраженность экстравазации до такой степени, которая существенно затруднит, если не сделает невозможным, дальнейшее проведение артроскопического исследования.
1.Необоснованно продолжительное применение приемов повышения давления в промывной системе выше обычного уровня.
2.Продолжение подачи жидкости по промывной системе при случайном выходе конца артроскопа из полости сустава.
3.Затяжное проведение осмотра и манипуляций в передней межмыщелковой области, т.е. когда объектив артроскопа находится в непосредственной близости со стенками артроскопического доступа в синовиальной оболочке.
4.Длительное проведение артроскопической процедуры в условиях острого воспаления или травматического отека синовиальной оболочки при плохой видимости.
Экстравазация приводит к уменьшению эффективности растяжения полости сустава и, тем самым, ухудшает видимость и ориентацию в передних отделах сустава и затрудняет введение в сустав инструментов. Однако она редко вызывает какие-либо послеоперационные осложнения, т.к. используемая в артроскопии жидкость не оказывает повреждающего действия на ткани и почти полностью рассасывается в течение нескольких часов. Если отек выражен значительно, артроскопические входные раны могут быть оставлены нсзашитыми, для того чтобы марлевая повязка помогала всасыванию жидкости.
- 78-
Хирург, осваивающий артроскопическую хирургию, должен помнить, что основными условиями успешного проведения как артроскопической диагностики, так и, в особенности, операции являются получение четкого изображения и уверенная ориентация в отделах сустава. Если ткани отечны, если полость сустава перекрывается растянутыми жидкостью синовиальной оболочкой и жировым телом, то обеспечить выполнение условий затруднительно. Упрямое продолжение манипуляций почти вслепую и надежды, что проблема разрешится сама собой, не оправданы, а риск ятрогенных внутрисуставных повреждений элементов сустава и инструментов крайне высок. Поэтому хирург в данной ситуации должен найти в себе мужество прекратить процедуру, кроме того, не начинать хирургического вмешательства.
6.2. Осложнения, возникающие при проведении артроскопии
Хотя артроскопия считается малотравматичной и относительно безопасной операцией, хирург должен знать об осложнениях, которые могут возникнуть (таблица 6-5). Частота их, к счастью, невысокая и составляет, по сводным данным авторов, порядка 0,6%-1,7%.
Наиболее вероятным, хотя и довольно редким, осложнением любой артроскопической процедуры является внутрисуставная инфекция. Частота инфекционных осложнений колеблется от 0,01% до 0,1%. Тем не менее эти относительно невысокие цифры ни в коем случае не должны успокаивать хирургов. Эмпиема коленного сустава составляет и для современной хирургии значительную проблему, как в отношении сохранения жизни, так и, в особенности, в отношении восстановления функции сустава.
Не следует забывать, что артроскопия относится к категории операций на суставах. Это налагает особые требования к оценке показаний и противопоказаний, тщательности предоперацион
-79-
ной подготовки, строгости соблюдения интраоперационной асептики и внимательности в послеоперационном периоде.
При проведении артроскопии может возникнуть ряд ситуаций, когда нарушение асептики становится реальным.
1.Выполнение осмотра непосредственно глазом. В таком случае окуляр артроскопа следует считать нестерильным и касаться его руками, инструментами, салфетками нельзя.
2.Отсоединение артроскопа от нестерильной видеокамеры или замена его в ходе операции. Монтаж системы надо производить, не касаясь окуляра и камеры руками.
3.Намокание в ходе артроскопии операционного хлопчатобумажного белья и чехла видеокамеры. Для продолжения операции необходимо сменить перчатки, чехол камеры, повторно обработать и отграничить операционное поле сухим стерильным бельем. Предпочтительно использовать специальные комплекты белья для артроскопии из непромокаемых тканей.
Наблюдая за пациентом после артроскопии, следует помнить, что скапливающиеся в суставе кровь и синовиальный экссудат являются благоприятной средой для развития микроорганизмов. Поэтому, если в раннем послеоперационном периоде появляется внутрисуставной выпот, то он должен быть эвакуирован без промедления. При рецидивирующем характере экссудации необходимо ограничить физическую нагрузку вплоть до иммобилизации сустава.
Еще одним осложнением артроскопии может быть ятрогенное повреждение структур сустава. Грубые внутрисуставные манипуляции артроскопом, пробным крючком или операционными инструментами могут приводить к травматизации хряща. Отслаивание небольших поверхностных лоскутов хряща, видимых главным образом благодаря “аквариумному эффекту” жидкой среды, является наиболее частым осложнением артроскопии, даже если она выполняется опытным оператором (фото 67). Остается неясным, однако, имеют ли эти повреждения клиническое значение. Грубые повреждения хря-
-80-
Таблица 6-5
Возможные осложнения артроскопии коленного сустава
1.	Инфекция:
-	нагноение артроскопической раны
-	гонит
-	сепсис
2.	Ятрогенные внутрисуставные повреждения:
-	хряща
-	связок
-	менисков
3.	Внутрисуставные повреждения (поломка) инструментов
4.	Синовит
5.	Гемартроз
6.	Внутрисуставные спайки
7.	Болезненный рубец
8.	Синовиальный свищ
9.	Турникетный синдром
10.	Футлярный синдром
11.	Повреждение нервов:
-	поднадколенниковой ветви подкожного нерва
-	общего малоберцового нерва
12.	Рефлекторная симпатическая дистрофия
13.	Флеботромбоз
14.	Тромбоэмболия
15.	Редкие осложнения:
-	повреждение подколенной артерии
-	аневризма латеральной нижней коленной артерии
-	газовая эмболия
-	жировая эмболия
-	свищ между преднадколенниковой сумкой и полостью сустава
-	грыжа поднадколенпикового жирового тела
-	раневая внутрисуставная гранулема
-	разрыв полуперепончатой сумки
-	перелом бедра
-	пиевмоскротум
-	остеомиелит
-81-
щевых поверхностей могут произойти на любом этапе артроскопии и наиболее вероятны при нарушении методики введения артроскопа в сустав, манипуляциях инструментами и артроскопом в условиях плохой видимости и ориентации и, в особенности, при проведении артроскопических операций неопытными хирургами. Если отдаленные последствия артроскопических повреждений хряща еще мало изучены, то хорошо известно, что, чем травматичнее выполнена артроскопия, тем более выраженным и длительным будет синовит в послеоперационном периоде.
Ятрогенные повреждения связок могут быть причиной применения к суставу чрезмерной вальгусной или варусной нагрузки. Особенная осторожность необходима при выполнении артроскопии у больных с острыми травмами коленного сустава, когда существует реальная опасность превращения частичных повреждений связок в полные разрывы. Кроме того, варусная нагрузка в условиях несостоятельности латеральных связок сустава может быть причиной повреждения малоберцового нерва. Ятрогенные повреждения менисков могут происходить, когда артроскопические входы делаются слишком низко. Низко выполненный инструментальный переднемедиальный доступ угрожает повреждению поднадколенниковой ветви подкожного нерва.
Еще одним ятрогенным осложнением артроскопии является поломка инструментов и последующее проникновение их свободных частей в сустав (фото 68). Несмотря на то, что современные артроскопические инструменты изготавливают из высокопрочных закаленных сталей, нс исключена возможность поломки лезвия тонких режущих инструментов или соединяющих узлов ножниц, кусачек и зажимов при резекции или захвате склерозированных менисков, остеофитов или внутрисуставных тел. Вероятность повреждения инструментов возрастает при манипуляции в тесной щели сустава и в условиях плохой видимости.
-82-
Необходимо помнить, что инструменты наименее устойчивы к ротационным и изгибающим нагрузкам. Поэтому никогда не следует вращать инструмент вокруг своей оси или продвигать его в суставе, в то время как его бранши раскрыты. Предпочтительнее использовать вместо режущих инструментов (тонких скальпелей или ножниц) артроскопические кусачки, прочность которых намного выше. Если при поломке образовалось свободное инородное тело в суставе, то очень важно удержать позицию сустава неизменной, чтобы нс потерять из поля зрения отломанный фрагмент и иметь возможность захватить и удалить его зажимом как можно скорее.
Артроскопия у больных с острыми комплексными повреждениями связок может осложниться развитием так называемого футлярного синдрома. Суть его заключается в резком повышении давления в фасциальных футлярах голени и сдавлении в них сосудов, нервов и мышц в результате проникновения под фасцию нагнетаемой в сустав промывной жидкости (или газа). Своевременно диагностировать возникновение синдрома очень трудно вследствие отсутствия жалоб больного (анестезия) и визуального контроля за состоянием тканей конечности (операционное белье). Поэтому при артроскопии в остром периоде травмы, особенно при отсутствии гемартроза (“сухом” суставе), необходимо выполнять процедуру как можно быстрее и особое внимание уделять соответствию притока и оттока жидкости, избегая повышения давления в системе более 1-1,5 м водного столба.
С целью предупреждения ятрогенных повреждений следует соблюдать следующие правила.
1. Манипуляция инструментами всегда должна производиться под артроскопическим визуальным контролем.
2.Никогда нс следует применять силу при перемещении инструментов в полости сустава.
З.В то время, когда инструменты находятся внутри сустава, любое изменение положения коленного сустава следует выполнять медленно и осторожно.
-83-
4.Прежде, чем выбрать и ввести в сустав подходящий операционный инструмент, всегда необходимо проверять, достигает ли пробный крючок интересующего места.
5.Если подход инструмента к поврежденной структуре затруднен, то следует выбрать более тонкий с подходящей кривизной инструмент, либо осуществить дополнительный артроскопический доступ.
6.Постоянно следить за функцией системы промывания и соответствием объемов вводимой в сустав и вытекающей из него жидкости.
Кроме специфических для артроскопии осложнений, естественно, сохраняются и возможности развития общих осложнений, характерных для любого оперативного вмешательства, в частности, проблемы, связанные с проведением анестезии, анафилактический шок, остановка сердца, нарушение мозгового кровообращения, тромбозы и эмболии и др. Независимо от характера артроскопической операции, чаще осложнения наблюдаются у больных старше 50 лет и в тех случаях, когда длительность применения кровоостанавливающего жгута превышает 60 и более минут.
Больным с повышенным риском показана предоперационная подготовка по ведущему синдромокомплексу, определяющему опасность развития указанных осложнений. Например, лицам с наклонностью к тромбогенным осложнениям (ИБС, варикозная болезнь, гипертоническая болезнь) за 12 часов до операции назначают подкожное введение 0,3 мг фраксипари-на с последующим послеоперационным ежедневным введением его в указанной дозе в течение 2-3 дней.
Рекомендованная литература
1.	Левепец В.Н., Пляцко В.В. Артроскопия. - Киев: Наукова думка, 1991.-232 с.
2.	Миронов С.П., Лисиции М.П. Артроскопическая диагностика и лечение повреждений менисков колейного сустава// Сб. материалов Первого Конгресса Российского Артроскопического Общества, Москва 25-26 ноября 1996 г. - Б.И., 1996. - С. 8-32.
3.	Миронов С.П.. Лисиции М.П. Хирургическая артроскопия коленного сустава у спортсменов// Актуальные вопросы травматологии и ортопедии.-М.. 1991,-С. 65-71.
4.	Миронова З.С., Фалех Ф.Ю. Артроскопия и артрография коленного сустава. - М.: Медицина, 1982. - 112 с.
5.	Ушакова О.А., Лисиции М.П., Вачеишвили Г.О. Артроскопические парциальные менискэктомии // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1991. - №10.-С. 1-6.
6.	Хемпфлинг X. Артроскопия. Диагностика и терапия. - Висбаден: Техноэкспорт ГмбХ, 92 с.
7.	Dandy D.J. Arthroscopy of the knee. A diagnostic colour atlas. - London: Butterworths, 1984.
8.	Dandy DJ. Arthroscopic management of the knee. - Edinburgh et al.: Churchill Livingstone, 1987. -223 p.
9.	Gachter A. The various faces of anterior cruciate ligament tears during arthroscopic examination// в кн. Jakob R.P., Staubli H.-U. The knee and the cruciate ligaments. - Berlin et al.: Springer-Verlag, 1992. - 637 p. - P.191.
10.	Gachter A., Freuler F. K. Arthroscopic findings in the knee joint. - Berlin et al.: Springer-Verlag, 1988. - 250 slides with legends in English, German and French.
11.	Henchc H.-R., Holder J. Arthroscopy of the knee joint. Diagnosis and operative techniques. - Berlin et al.: Springer-Verlag, 1988. - 190p.
12.	Jackson D.W. Arthroscopic surgery - three decades // Arthroscopy. - 1997. -Vol. 13, №4. - P.537-540.
13.	Kohn D. Arthroskopic des Kniegelenks: Diagnostik und operative Therapic. - Munchen: Urban&Schwazenberg, 1991. - 125 p.
14.	Outerbridge R. E. The etiology of chondromalacia patellae//J. Bone Joint Surg. - 1961. - Vol. 43-B, №4. - P. 752-757.
15.	Strobel M.. Stedtfeld H.-W. Diagnostic evaluation of the knee. - Berlin et al.: Springer-Verlag, 1990. - 356 p.
16.	Watanabe M.. Takeda S., Ikeuchi H. Atlas of arthroscopy, 3rd edn. - Tokyo: Igaku Shoin. - 1979.
-85-
ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение..........................................3
Глава 1. История развития артроскопии коленного сустава...........................................5
Глава 2. Базовое оборудование для артроскопии.....8
Глава 3. Показания и противопоказания к артроскопии......................................18
Глава 4. Подготовка	к артроскопической операции...22
4.1.	Анестезиологическое обеспечение..........22
4.2.	Положение больного.......................23
4.3.	Система заполнения полости сустава.......25
4.4.	Артроскопические доступы.................29
4.5.	Документация.............................33
Глава 5. Артроскопическая диагностика ...........38
5.1.	Методика введения артроскопа в полость сустава........................................38
5.2.	Ориентация и триангуляция................41
5.3.	Последовательность артроскопической диагностики. Артроскопическое изображение коленного сустава в норме и при патологии .....45
5.4.	Завершение артроскопии и послеоперационное лечение.........................................69
Глава 6. Проблемы и осложнения артроскопии........74
6.1. Технические проблемы диагностической артроскопии....................................74
6.2. Осложнения, возникающие при проведении артроскопии....................................79
Рекомендованная литература.......................85
А.П. Трачук, В.М. Шаповалов, Р.М. Тихилов
ОСНОВЫ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ АРТРОСКОПИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА
Редактор С.И. Аракелова Компьютерная верстка Е.А. Шевчик
Подписано в печать 20.01.2000
Объем 5,5 п.л.+ 1,5 п.л. илл. Тираж 1000
Формат 60x88’/16 Заказ 34
Отпечатано с готовых диапозитивов в АООТ «Тип. "Правда"»
191119, СПб., Социалистическая ул., 14