Травма живота

Кафедра хирургических болезней
Зав. кафедрой д.м.н. Шнейдер Владимир Эдуардович
14.09.2021

Определение понятий


Вид травмы (в зависимости от энергии повреждающего фактора):









Механическая (различного рода ранения, травмы
вследствие автомобильных аварий, падений с высоты и
т.д.);
Термическая – возникает от действия высокой (ожоги)
или низкой (отморожение) температуры;
Химическая – обусловлена контактом с каким-либо из
химических соединений;
Лучевая – вследствие воздействия лучевой энергии.

Комбинация двух или более видов энергий,
нанесших повреждение организму человека,
носит название комбинированной травмы.

2

Шнейдер В.Э.

14.09.2021

Определение понятий

Распространенность (масштабность)
травмы
Для определения объёма повреждений тело
человека условно разделено на семь
анатомических областей.
1) голова, 2) позвоночник и спинной мозг —
нейрохирурги;
3) шея, 4) грудь, 5) живот — хирурги общего
профиля;
6) таз и 7) конечности – травматологиортопеды.


3

Шнейдер В.Э.

14.09.2021

Определение понятий


Изолированная травма - если действие
одного из перечисленных выше
повреждающих агентов ограничилось только
одной областью




Например: механическая изолированная травма
живота.

Сочетанная травма - если действие того же
агента вызвало повреждение двух или более
областей тела


Например: механическая сочетанная травма
груди и живота.

Так как хирурги занимаются в основном механической травмой,
определение «механическая» обычно опускается.

4

Шнейдер В.Э.

14.09.2021

Определение понятий


Повреждения одного органа носит название
одиночной травмы




Если поврежденный орган имеет одну рану,
такое повреждение следует называть
монофокальным, если имеется несколько ран,
то - полифокальным.




Например, у пострадавшего имеется проникающее ножевое
ранение брюшной полости с двумя ранами правой доли печени,
внутрибрюшное кровотечение, других повреждений нет.

В приведенном выше примере мы имеем дело с одиночной
полифокальной травмой, т.к. имеется несколько ран печени.

Повреждения нескольких органов носит
название множественной травмы


Например, пулевое ранение желудка, селезенки и левого
изгиба толстой кишки.

5

Шнейдер В.Э.

14.09.2021

Определение понятий

Механизм травмы
Открытыми повреждениями называют
травмы, сопровождающиеся
повреждением кожного покрова (ранения
живота).
 Закрытыми – без повреждения кожного
покрова.


6

Шнейдер В.Э.

14.09.2021

Классификация открытой травмы






По механизму травмы: колотые, колоторезанные, рвано-ушибленные и огнестрельные.
По сообщению с брюшной полостью:
проникающие и непроникающие (критерием
служит повреждение париетального листка
брюшины).
По характеру раневого канала: слепые и
сквозные.
Все ранения делятся на 2 группы: с
повреждением внутренних органов и без
повреждения (15-20%).
Ножевые ранения, не проникая в брюшную полость
(например, в поясничной области), могут приводить к
повреждениям почек, поджелудочной железы,
двенадцатиперстной и толстой кишки, расположенных
забрюшинно.



7

Шнейдер В.Э.

14.09.2021

Определение понятий




Показатель тяжести повреждения определяет
морфологический ущерб, понесенный
организмом в результате травмы, и
характеризуется суммой произошедших
анатомических нарушений.
Показатель тяжести состояния отражает
реакцию организма пострадавшего на травму.


8

В отличие от показателя тяжести повреждения этот
показатель отличается динамичностью и определяется
многими причинами: возраст пациента, его
компенсаторные возможности, сроком и качеством
оказания медицинской помощи (Гуманенко Е.К., 2006;
Ерюхин И.А., и др., 2007)
Шнейдер В.Э.

14.09.2021

Тяжесть состояния


Шоковый индекс (Allgover M, 1967)




APACHE II (Acute Physiology and Chronical Health
Evalution) W.A. Knauss и соавт. 1985




содержит 12 основных параметров, состоит из 3 блоков

SAPS II (Simplified Acute Physiology Score) J-R. Le Gall
(1993)




отношение частоты пульса к уровню
систолического АД

содержит 15 основных переменных

Шкала комы Глазго (GCS – Glasgow Coma Scale)

9

Шнейдер В.Э.

14.09.2021

Тяжесть состояния


Для объективной оценки тяжести пострадавшего
на кафедре военно-полевой хирургии (ВПХ)
Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург,
Гуманенко Е.К., 1992) разработана шкала ВПХ-СП
(состояние при поступлении). В ней оцениваются в
баллах 12 наиболее значимых и легко
определяемых признаков

10

Шнейдер В.Э.

14.09.2021

Шкала оценки тяжести состояния пострадавших с травмами
при поступлении в лечебное учреждение
N
п/п
1.

Симптомы

Кожный покров

2.

Характер внешнего дыхания

3.

Аускультативные изменения в
легких

4.

Речевой контакт

5.

Реакция на боль

6.

Зрачковый или роговичный
рефлексы
Величина зрачков

7

11

Значение симптомов

Обычный
Синюшный
Бледный
Серый
Нормальное
Частое (>25 в ')
Патологическое
Отчетливое дыхание
Ослабленное дыхание
Отсутствие дыхания
Нормальный
Нарушен
Отсутствует
Сохранена
Отсутствует
Сохранен
Отсутствует
Нормальные
Узкие
Анизокория
Широкие

Оценка симптомов в баллах

1
2
4
7
1
5
8
1
3
7
1
3
6
1
6
1
8
1
2
4
6

Шкала оценки тяжести состояния пострадавших с травмами
при поступлении в лечебное учреждение
N
п/п

Симптомы

8.

Характер пульса

9.

Частота пульса ( уд/мин.)

10.

Систолическое артериальное
давление
(мм рт.ст.)

11.

Ориентировочная величина
кровопотери
( в мл )

12.

Шумы кишечной перистальтики
12

Значение симптомов

Оценка симптомов в баллах

Нет аритмии
Есть аритмия
60 -80
81 - 100
101 - 140
< 60 или > 140
Не определяется
101 - 140
100 - 90 или > 140
70 - 89
60 - 69
40 - 59
< 40

1
8
1
3
4
7
9
1
3
4
5
7
8

< 500
501 - 1000
1001 - 2000
2001 - 3000
> 3000
Отчетливые
Ослабленные
Отсутствуют

1
3
4
6
9
1
3
5

Шнейдер В.Э.

14.09.2021

Количественные границы для традиционной характеристики тяжести
состояния по шкале ВПХ-СП

Традиционные
градации

Частота
Количественные Летальность в
развития
осложнений в
границы в баллах
%
%

Удовлетворительное
Средней тяжести

12
13 - 20

0
< 3,5

0
< 34

Тяжелое

21 - 31

до 38

до 66

Крайне тяжелое

32 - 45

до 84

до 90

> 45

100

-

Критическое

13

Шнейдер В.Э.

14.09.2021

Диагностика




Алгоритм обследования напрямую зависит от
тяжести состояния пострадавшего и тяжести
повреждений, а также от механизма травмы живота.
В зарубежной литературе принято делить
пострадавших на 2 группы:
 Гемодинамически стабильные (стандартный
план обследования)
 Гемодинамически нестабильные (экстренное
обследование)

14

Шнейдер В.Э.

14.09.2021

Диагностика закрытой травмы
Гемодинамически не стабильные
пострадавшие


Предпочтение отдается наиболее
объективным методам исследования
(инвазивным):
Лапароцентез
 В некоторых случаях сразу лапаротомия


15

Шнейдер В.Э.

14.09.2021

Диагностика закрытой травмы
Гемодинамически стабильные пострадавшие
Необходимо выявить признаки
повреждения органов брюшной полости
 При повреждении паренхиматозных
органов
 Внутрибрюшное кровотечение
 При повреждении полых органов
 Пневмоперитонеум
 Перитонит


16

Шнейдер В.Э.

14.09.2021

Внутрибрюшное кровотечение






Признаки внутреннего кровотечения и определение
объема кровопотери (осмотр, АД, ОАМ, номограмма
по А.И. Горбашко)
Признаки наличия жидкости в брюшной полости
(осмотр, перкуссия, скрининг УЗИ, лапароцентез,
лапароскопия)
В современных условиях мало выявить
внутрибрюшное кровотечение – необходимо ответить
на вопрос продолжается оно или нет.
 КТ с контрастированием сосудов
 УЗИ с контрастом
 Ангиография
 Сцинтиграфия
17

Шнейдер В.Э.

14.09.2021

Пневмоперитонеум





При объективном обследовании (исчезновение
«печеночной тупости»)
Рентгенография брюшной полости в вертикальном
положении или на левом боку
При отсутствии признаков перитонита, подозрении на
повреждение забрюшинной части ДПК или толстой
кишки (забрюшинная эмфизема) – контрастные и
эндоскопические исследования ЖКТ, КТ

18

Шнейдер В.Э.

14.09.2021

РАНЕНИЯ ЖИВОТА
Задачи диагностики:

Выявить признаки угрожающих жизни
повреждений (клиника повреждения крупных
сосудов и профузного внутрибрюшного
кровотечения).

1.

Диагноз ставится на основании осмотра пострадавшего.
Выполняется лапаротомия.



2.
3.

Установить: является ли рана проникающей или
она не проникает в брюшную полость?
Выявить признаки повреждения внутренних
органов.
19

Шнейдер В.Э.

14.09.2021

Диагностика открытой травмы




Для подтверждения проникающего характера
ранения используется осмотр области раны, ПХО,
реже применяется вульнеография (контрастное
исследование раневого канала).
При возникновении сложности в диагностики раны
(например, при длинном раневом канале или
наличии костных структур по ходу раневого
канала) может быть использована расширенная
ПХО раны под наркозом. В некоторых случаях с
этой целью может быть использована
лапароскопия.
20

Шнейдер В.Э.

14.09.2021

Тяжесть повреждений




Методы оценки тяжести повреждений ориентированы на
суммирование анатомических нарушений, возникших при
травме.
AIS (Abbreviated Index Severity – сокращенная шкала
повреждений)




ISS (Injury Severity Score), а затем NISS (New Injury Severity
Score).




Каждое повреждение в 6 областях тела оценивалось в баллах от 1
(легкие повреждения) до 5 (критические для жизни повреждения)
баллов. Заключение дают по наиболее тяжелому повреждению не
суммируя с остальными.

По ней определяют сумму квадратов трех самых тяжелых
повреждений, выраженных в баллах (от 1 до 6) в шести областях тела.
Полученное значение (от 1 до 75 баллов) показывает тяжесть
повреждения

Классификация тяжести повреждения органов AAST (The
American Association for the Surgery of Trauma)
21

Шнейдер В.Э.

14.09.2021

Тяжесть повреждений
по AAST

Печень
Grade Injury Type Description of Injury
I
II

Гематома
Рана
Гематома

III

Рана
Гематома

IV

Рана
Рана

V

Рана
Сосуды

VI

Сосуды

22

Частота
%

Летальность

20
55

0
<10

15

25

7

45

3

>80

<1

100

Субкапсулярная, площадь поверхности <10%
Поверхностная (капсулы), <1см глубина паренхимы
Субкапсулярная, от 10% до 50% площади поверхности или
интрапаренхимальных <10 см в диаметре
глубина паренхимы 1-3 см, <10 см в длину
Субкапсулярная,> 50% площадь поверхности или
паренхиматозной гематомы с кровотечением;
интрапаренхимальных гематомы > 10 см
глубиной >3 см
разрушение паренхимы от 25% до 75% доли печени или 1-3
сегментов
разрушение паренхимы > 75% доли печени или
> 3 сегмента Couinaud в пределах одной доли
травма внутрипеченочных вен; ретропеченочный сегмент
полой вены / центральные основные печеночные вены
Отрыв печени (Hepatic avulsion)

Шнейдер В.Э.

14.09.2021

%

Тяжесть повреждений
по AAST

Тонкая кишка
Grade

I

Injury Type

Description of Injury

Гематома

Контузии или гематомы без
деваскуляризация
Не проникающая в просвет кишки
<50% от окружности
> 50% окружности без полного разрыва
Пересечение тонкой кишки
Пересечение тонкой кишки с потерей
сегмента
Деваскуляризация части кишки

Рана
Рана
Рана
Рана
Рана

II
III
IV
V

Сосуды

23

AIS-90

Шнейдер В.Э.

14.09.2021

2
2
3
3
4
4
4

Тяжесть повреждений




ЦИТО (Шапошников Ю.Г. и др., 1990), В.А. Соколова и
соавт. (1995), клинико-статистические группы (КСГ,
Пушников А.А. и соавт., 1998)
Шкалы ВПХ-П (МТ), ВПХ-П (ОР), ВПХ-П (Р)



П – повреждения; МТ – механическая травма; ОР –
огнестрельные ранения; Р – неогнестрельные ранения).
Тяжесть повреждения оценивают путем присвоения
каждому конкретному повреждению соответствующего
балла тяжести, затем суммируют все баллы и оценивается
прогноз

24

Шнейдер В.Э.

14.09.2021

Тяжесть повреждений
ВПХ-П(МТ) Живот

Тяжесть
повреждений

Вид повреждения

в баллах

Ушибы и мелкие раны брюшной стенки
Ушибы почек
Повреждения внеорганных образований, потребовавшие
лапаротомии
Краевые повреждения паренхиматозных органов
Разрывы одного паренхиматозного органа
Разрывы или отрывы полых органов
Повреждение диафрагмы с/без повреждения органов
Повреждение 2-х органов, одно из которых - нетяжелое
Повреждение 3-х органов (2-х - паренхиматозных)
Повреждение аорты, нижней полой, печеночной и
воротной вен
25

Шнейдер В.Э.

14.09.2021

0,05
0,1
0,1
0,3
2
4
8
9
15
19

Тяжесть повреждений
ВПХ-П(Р) Живот

Тяжесть
повреждения в
Характер колото-резаного/резаного ранения
баллах
0,05
Ограниченные раны мягких тканей живота
0,5
Проникающие ранения живота с повреждением

внеорганных образований брюшной полости
Поверхностные ранения печени
Глубокие ранения печени
Повреждение тонкой кишки
Ранение селезенки
Ранение почки
Повреждение двух паренхиматозных органов
Повреждение толстой кишки
Повреждение полого и паренхиматозного органов
Повреждение тонкой и толстой кишок
Ранение поджелудочной железы
Ранение трех и более органов брюшной полости
26
Шнейдер
Ранение
аорты, нижней полой, воротной
венВ.Э. 14.09.2021

0,7
1,0
1,0
2,0
2,0
4,0
6,0
6,0
7,0
10,0
10,0
19,0

Тяжесть повреждений
Количественные границы для традиционной характеристики
тяжести повреждений по шкалам ВПХ-П

Традиционные Количественные
Летальность%
границы в баллах
градации

Легкие
Средней
тяжести
Тяжелые
Крайне
тяжелые
27

Постоянная
Срок утраты
инвалидизация в
трудоспоcобности
%

0,05 - 0,4
0,5 - 0,9

0
<1

0
< 20

< 70
> 70

1,0 - 12,0
> 12,0

1 - 50
> 50

20 - 100
20 - 100

> 70
> 70

Шнейдер В.Э.

14.09.2021

Тактика хирургического лечения травматических
повреждений брюшной полости

Тяжесть состояния +
Тяжесть повреждений

Стандартный объем
операции

28

Шкала
ВПХ-ХТ>12

Сокращенная
лапаротомия
или
DAMAGE CONTROL
SURGERY
Шнейдер В.Э.

14.09.2021

Триада смерти
 Гипотермия

(ниже 35 градусов)
 Ацидоз (рН крови ниже 7,2)
 Гипокоагуляция

29

Шнейдер В.Э.

14.09.2021

Шкала ВПХ-ХТ (ХТ – хирургическая тактика)
№

1

2

Значение

Факторы

Балл

Факторы, определяемые до операции
Уровень систолического артериального давления при
поступлении менее 70 мм рт.ст.

-нет
-да

0
1

Отрыв сегмента конечности, повреждение магистрального сосуда
конечности, ранение груди, требующее выполнения торакотомии

-нет
-да

0
3

-до 1000
-1000-2000
-более 2000

0
2
4
0
2
0
3
0
2

Факторы, определяемые во время операции
3

Объем внутриполостной (грудь и живот) кровопотери на начало
операции, мл

4

Наличие обширной напряженной забрюшинной или
внутритазовой гематомы

-нет
-да

5

Повреждение крупного сосуда живота или тазовой области

-нет
-да

6

Наличие сложноустранимого источника кровотечения

-нет
-да

7

Наличие 3 и более поврежденных органов живота и таза, или 2 –
требующих сложных хирургических вмешательств

-нет
-да

0
2

8

Наличие разлитого перитонита в токсической фазе

-нет
-да

9

Нестабильная гемодинамика во время операции, требующая
применения инотропных препаратов

-нет
-да

0
2
0
6

30

Повреждения паренхиматозных органов

Частота повреждения:
 Печень 20,5% (15-54)
 Селезенка 18,0% (20-30)
 Почки 2-14%
 Поджелудочная железа 9,5 %(4-13)


31

Шнейдер В.Э.

14.09.2021

Повреждения печени

32

Шнейдер В.Э.

14.09.2021

Повреждения печени

33

Шнейдер В.Э.

14.09.2021

Повреждения печени

34

Шнейдер В.Э.

14.09.2021

Повреждения печени

35

Шнейдер В.Э.

14.09.2021

Повреждения печени

36

Шнейдер В.Э.

14.09.2021

Химический гемостаз
Тахокомб
СЕРДЖИСЕЛ ФИБРИЛЛАР

Сочетает все преимущества
Серджисел, располагая
дополнительными преимуществами
нетканой формы

Состоит из 7 легко отделяемых слоев

Гемостатики
СЕРДЖИСЕЛ ФИБРИЛЛАР
УНИВЕРСАЛЬНЫЙ МЕСТНЫЙ ГЕМОСТАТИК
Материал можно использовать:
Целиком

Отдельными
слоями

Скатанным
в тампоны

Сложенным
в виде «подушек»

39

Шнейдер В.Э.

14.09.2021

Тяжесть повреждений
по AAST

Селезенка
Grade

Injury Type

Description of Injury

I

Hematoma
Laceration
Hematoma

Subcapsular, <10% surface area
Capsular tear, <1cm parenchymal depth
Subcapsular, 10%-50% surface area;
intraparenchymal, <5 cm in diameter
Capsular tear, 1-3cm parenchymal depth that does not involve
a trabecular vessel
Subcapsular, >50% surface area or expanding; ruptured
subcapsular or parecymal hematoma; intraparenchymal
hematoma > 5 cm or expanding
>3 cm parenchymal depth or involving trabecular vessels

II

Laceration
III

Hematoma

Laceration
IV

Laceration

V

Laceration
Vascular
40

Laceration involving segmental or hilar vessels producing
major devascularization (>25% of spleen)
Completely shattered spleen
Hilar vascular injury with devascularizes spleen
Шнейдер В.Э.

14.09.2021

AIS90
2
2
2
2
3

3
4
5
5

Повреждения селезенки

41

Шнейдер В.Э.

14.09.2021

Повреждения селезенки

42

Шнейдер В.Э.

14.09.2021

Повреждения селезенки

43

Шнейдер В.Э.

14.09.2021

Повреждения поджелудочной железы

44

Шнейдер В.Э.

14.09.2021

Шнейдер В.Э.

45

14.09.2021

Тяжесть повреждений
по AAST

Поджелудочная железа
Grade

Injury Type

Description of Injury

AIS90

I

Hematoma
Laceration
Hematoma

Minor contusion without duct injury
Superficial laceration without duct injury
Major contusion without duct injury or tissue
loss
Major laceration without duct injury or tissue
loss
Distal transection or parenchymal injury with
duct injury
Proximalа transection or parenchymal injury
involving ampulla
Massive disruption of pancreatic head

2
2
2

II

Laceration
III

Laceration

IV

Laceration

V

Laceration

46

Шнейдер В.Э.

14.09.2021

3
3

4
5

Классификация степени тяжести по AAST
в собственной модификации

1 степень
легкие
повреждения

1б

•1а Поверхностная гематома ПЖ, до
3см, не требующая ревизии;

•1б Поверхностная рана глубиной
до 5мм без кровотечения

1а
Шнейдер В.Э.

14.09.2021

47

Классификация степени тяжести
травматических повреждений
2 степень
Средней
тяжести

2б

• 2а Гематома, требующая ревизии
(более 3 см или напряженная);

• 2б Глубокая рана (более 5мм) или с
продолжающимся кровотечением без
повреждения ГПП

2а
Шнейдер В.Э.

14.09.2021

48

Классификация степени тяжести
травматических повреждений
• 3а Дистальные повреждения
паренхимы c нарушением
3 степень
тяжелые
повреждения

целостности ГПП;

• 3б Проксимальные повреждения
паренхимы c нарушением
целостности ГПП

Шнейдер В.Э.

14.09.2021

49

Классификация степени тяжести
травматических повреждений
4 степень

Крайне тяжелые
повреждения

• Размозжение головки ПЖ или
повреждение головки с
нарушением целостности
ампулы БСДК.

5
0

Повреждения поджелудочной железы

51

Шнейдер В.Э.

14.09.2021

Шнейдер В.Э.

52

14.09.2021

53

Шнейдер В.Э.

14.09.2021

54

Шнейдер В.Э.

14.09.2021

55

Шнейдер В.Э.

Шнейдер В.Э.

56

14.09.2021

Шнейдер В.Э.

57

14.09.2021

Шнейдер В.Э.

58

14.09.2021

Шнейдер В.Э.

59

14.09.2021

Криохирургия ПЖ





Надежный гемостатический эффект
Минимальная реакция организма на воздействие
сверхнизких температур
Подавление внешнесекреторной функции ПЖ
Сокращение специфических осложнений с 56% до 26,2%
(за счет деструктивных форм панкреатита и
панкреатических свищей В и С)

Шнейдер В.Э.

14.09.2021

6
0

Криоаппликатор

Шнейдер В.Э.

61

14.09.2021

Шнейдер В.Э.

62

14.09.2021

Шнейдер В.Э.

63

14.09.2021

Повреждения полых органов


Частота повреждения:

Тонкая кишка 24,1%
 Толстая кишка 9,7%
 Желудок 1-5%
 Двенадцатиперстная кишка 1,7% (0,8-5)


64

Шнейдер В.Э.

14.09.2021

Повреждения желудка и
тонкой кишки

65

Шнейдер В.Э.

14.09.2021

Повреждения тонкой кишки

Показания к резекции
 Нарушение кровоснабжения кишки (отрыв
от брыжейки)
 Множественные повреждения на
ограниченном участке
 Размозжение стенки кишки
 Показание к выведению стомы
 Повреждение кишки в условиях
перитонита


66

Шнейдер В.Э.

14.09.2021

Повреждения двенадцатиперстной кишки

D1

D2
D4
D3
67

Шнейдер В.Э.

14.09.2021

Обзорная рентгенография

 Пневмо-

перитонеум

68

Шнейдер В.Э.

14.09.2021

Обзорная рентгенография

 Пневмо-

перитонеум

69

Шнейдер В.Э.

14.09.2021

Обзорная рентгенография

70

Шнейдер В.Э.

14.09.2021

Обзорная рентгенография

скопление газа в забрюшинном
четкий контур правой почки
пространстве
Шнейдер В.Э.

14.09.2021

71

Обзорная рентгенография

скопление газа в забрюшинном
четкий контур правой почки
пространстве
Шнейдер В.Э.

14.09.2021

72

Тяжесть повреждений
по AAST

Двенадцатиперстная кишка
Grade

Injury Type

Description of Injury

AIS90

I

Hematoma
Laceration
Hematoma
Laceration
Laceration
Laceration

Involving single portion of duodenum
Partial thickness, no perforation
Involving more than one portion
Disruption <50% of circumference
Disruption 50%-75% of circumference of D2
Disruption 50%-100% of circumference of
D1,D3,D4
Disruption >75% of circumference of D2
Involving ampulla or distal common bile duct
Massive disruption of duodenopancreatic
complex
Devascularization of duodenum

2
3
2
4
4
4

II
III
IV

Laceration
Vascular

V

73

Шнейдер В.Э.

14.09.2021

5
5
5
5

Тактика хирургического лечения
1,2
степень

Гематомаревизия и
дренирование;
Рана - ушивание

3,4
степень

Отключение
ДПК +
дренирование
желчных путей

5
степень

Панкреатодуоденальная
резекция

Шнейдер В.Э.

74

14.09.2021

75

Шнейдер В.Э.

14.09.2021

76

Шнейдер В.Э.

14.09.2021

77

Шнейдер В.Э.

14.09.2021

Шнейдер В.Э.

14.09.2021

Повреждения двенадцатиперстной кишки
Схема операции
отключения при
повреждениях
забрюшинной части ДПК,
осложненной
забрюшинной флегмоной

79

Шнейдер В.Э.

14.09.2021

Дивертикулизация ДПК по
Доновану — Хагену

80

Шнейдер В.Э.

14.09.2021

Благодарю за
внимание!