Медицинские книги
@medknigi

Уважаемые подписчики!
Книга публикуется в ознакомительных целях!
Запрещено публиковать на сторонних каналах, группах и сайтах!
Наш канал в телеграме MEDKNIGI «Медицинские книги».
ССЫЛКА В ТЕЛЕГРАМЕ : @medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Часть 3
Повреждения
костей и суставов
Лечение множественной и сочетанной травм ы

735

О бщ и е принципы травм атологии

813

Повреж дения надплечья, плеча и локтевого
сустава

863

Травмы предплечья и запястья

899

Травмы кисти

923

27 Травмы позвоночника

943

28 Повреж дения таза

969

Повреж дения тазобедренного сустава и бедра

983

Повреж дения коленного сустава и голени

1015

Повреждения голеностопного сустава и стопы

1049

Медицинские книги
@medknigi

Лечение
множественной
и сочетанной травмы
David Sutton, Max Jonas

ВВЕДЕНИЕ
Этиология м нож ественной травм ы
Травма повсеместно является наиболее распростра­
ненной причиной смерти людей в возрасте от од­
ного года до 44 лет. Значительная доля этих смертей
(1,2 млн. случаев ежегодно) приходится на дорож­
но-транспортные происшествия. Согласно прогно­
зам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ),

к 2020 году дорожные травмы займут третье по ча­
стоте место среди причин преждевременной смерт­
ности и инвалидности (Peden et al., 2004). В Велико­
британии дорожно-транспортные происшествия,
являющиеся причиной смерти или тяжелых увечий
пострадавших, обычно связаны с механическими
средствами передвижения (рис. 22.1 и 22.2).
На каждую фатальную травму приходится три по­
страдавших со стойкой утратой трудоспособности.
Данные обстоятельства наряду с личной трагедией
пострадавших и их семей в значительной мере отра­
жаются и на экономике и на здравоохранении в целом;
своевременное и эффективное лечение пострадавших
направлено в первую очередь на снижение их инва­
лидности и смертности.

Распределение причин смерти
в результате воздействия внешних причин

Прочие

Автобусы и другой
пассажирский транспорт

Водители и пассажиры
автомобилей

Мотоциклисты

ГД Войны

□

Другие
непредна­
меренные
повреждения

1 1 Отравления

| Убийства
и насильственные
действия
Ц

|

Д

Самоубийства

Противо­
пехотные мины

[ | Дорожнотранспортные
происшествия

Падения с высоты

Н

Велосипедисты

Пешеходы

Пожары

Всего
Источник: ВОЗ

Распределение причин смерти в резуль­
тате воздействия внешних причин (ВОЗ, Департамент
предотвращения насилия и травматизма).

Распределение пострадавших в зависи­
мости от их отношения к механическим средствам пе­
редвижения (Великобритания, 2007 год, Департамент
транспорта).

Медицинские книги
@medknigi

ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ

22

Виды смертности
Смертность, наблюдаемая при множественной травме,
зависит от целого ряда факторов, среди которых едва
ли не ведущим является уровень экономического
развития общества. В докладе ВОЗ 2004 года (Mock
et al„ 2004) подчеркивается высокий уровень смертно­
сти у взрослых пострадавших с тяжелыми травмами,
т.е. такими, при которых индекс тяжести травмы (in­
jury severity score, сокр. ISS) составляет 9 и выше. Бо­
лее подробно ISS будет описан ниже. Общий уровень
смертности, включающий догоспитальную и внутригоспитальную смерти, составляет 35% в странах с вы­
сокоразвитой экономикой, однако увеличивается до
55% в странах со средним уровнем развития и 63% —
в странах с низким уровнем экономического развития.
Среди наиболее тяжелых пациентов, которых удается
доставить в больницу (ISS15-24),уровень смертности
в странах с низким уровнем экономического развития
возрастает в шесть раз.
Уровень смертности и частота тяжелых поврежде­
ний в результате дорожных несчастных случаев дости­
гают своего пика в популяции лиц молодого возраста:
от 17 (возраст, когда начинается обучение вождению)
до 23 лет.
Наблюдается четкий контраст между уровнями
смертности при множественной и сочетанной травме
в клиниках стран с высокоразвитой экономикой (6%)
и районных лечебных учреждениях в странах с низ­
ким уровнем экономики (36%). Данные показатели
позволяют понять, насколько сильно высокий уро­
вень экономического развития государства с его раз­
витой системой оказания неотложной медицинской
помощи влияет на исходы лечения пострадавших
с множественной и сочетанной травмой.
Кривая смертности в результате травм в класси­
ческом варианте имеет трехступенчатый вид с тремя

Часы

Недели

Смертность вследствие травм. Трехсту­
пенчатый характер кривой смертности вследствие
тяжелых травм.

характерными пиками. Около 50% смертей обуслов­
лены несовместимыми с жизнью повреждениями
и происходят непосредственно в момент травмы
или в ближайшие несколько минут после нее; 30%
умерших переживают непосредственный момент
травмы, однако погибают в течение 1-3 часов после
нее; оставшиеся 20% умирают вследствие различных
осложнений на поздних стадиях травматической бо­
лезни в течение шести недель после ранения. Такое
трехступенчатое распределение характерно для травм
мирного времени, тогда как для смертей в результате
боевых повреждений характерно двухступенчатое
распределение вследствие слияния второго и третьего
пиков кривой, обусловленного проникающим харак­
тером повреждений и удлинением сроков оказания
квалифицированной медицинской помощи (Clasper
и Rew, 2003).

Медицинские книги
@medknigi

Начальный пик смертности обычно обусловлен
несовместимой с жизнью травмой центральной
нервной системы или сердечно-сосудистыми наруше­
ниями. Значительная тяжесть данных повреждений,
скоропостижное наступление смерти и нахождение
пострадавших, как правило, далеко от стен медицин­
ского учреждения означает только то, что лишь еди­
ницам из них суждено выжить. Однако небольшая
часть летальных исходов наступает вследствие ран­
ней обструкции дыхательных путей или наружного
кровотечения, а, следовательно, данные фатальные
осложнения можно предотвратить неотложными
мероприятиями первой медицинской помощи. Зна­
чительная часть пострадавших с травмами головного
мозга, умирающих непосредственно на месте проис­
шествия, погибают не вследствие первичного повреж­
дения мозга, а из-за его вторичного повреждения при
гипоксии и гиперкапнии, вызванными с обструкцией
дыхательных путей и нарушением функции дыхания.
Второй пик смертности, наблюдаемый в течение
следующих нескольких часов после травмы, чаще все­
го обусловлен гипоксией и гиповолемическим шоком.
Значительной доли этих смертей можно было бы из­
бежать при наличии эффективной системы оказания
неотложной медицинской помощи, именно поэтому
данный промежуток времени называют «золотым
часом». Одна треть всех летальных исходов при мно­
жественной и сочетанной травме являются потенци­
ально предотвратимыми при наличии в медицинском
учреждении соответствующих ресурсов (Комиссия по
обеспечению хирургических подразделений, 1988).
Третий пик в совокупной структуре смертности
наблюдается в течение следующих шесть недель по­
сле травмы и обусловлен развитием полиорганных
нарушений и сепсиса. Подобные осложнения травм
требуют проведения высококвалифицированной ин­
тенсивной терапии, однако частоту их можно в зна­
чительной мере снизить за счет проведения эффек­
тивных лечебных мероприятий на предшествующих
этапах лечения пострадавших.

Более сложные лечебные мероприятия требуют
наличия специализированного оборудования
и специальных навыков, что не всегда оказывается
доступным на месте происшествия, поэтому быстрая
транспортировка пострадавшего в стационар явля­
ется обязательной. Бригады скорой помощи, однако,
могут оказать расширенную медицинскую помощь
и пострадавшим, находящимся в блокированном
положении. В условиях авто- и авиакатастрофы ока­
зать подобную помощь бывает достаточно сложно,
поэтому необходимо найти золотую середину между
отсрочкой оказания помощи пострадавшим, находя­
щимся в критическом состоянии, и транспортиров­
кой их в лечебное учреждение.
В современных развитых системах здравоохра­
нения пострадавшие доставляются в ближайшее
медицинское учреждение, имеющее в своем составе
полноценное отделение неотложной медицинской
помощи. Лечение в таких условиях направлено на
оценку состояния пострадавшего, восполнение недо­
статочности жизненно важных функций организма
и стабилизацию состояния. Данный этап оказания по­
мощи заключается в проведении конкретных лечеб­
ных мероприятий (которые проводятся, как правило,
в условиях операционной), направленных на обеспе­
чение проходимости дыхательных путей, адекватно­
го дыхания (в т.ч. за счет механической вентиляции
легких) и остановку кровотечения. На этом же этапе
выполняется первоначальная стабилизация повреж­
дений опорно-двигательного аппарата, после чего вы­
полняется окончательное лечение этих повреждений.
Для минимизации числа осложнений и предот­
вращения третьей волны летальных исходов может
понадобиться проведение интенсивной терапии вто­
рого и третьего уровня, а пострадавшим с травмами
головного мозга и множественными повреждениями
костно-мышечной системы может понадобиться дли­
тельное реабилитационное лечение.

ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ
НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Последовательность лечебных
м ероприятий
В развитых системах здравоохранения службы экс­
тренной медицинской помощи могут приступать
к оказанию помощи пострадавшим уже непосред­
ственно на месте происшествия и обеспечивают
транспортировку пострадавших в стационар. Неот­
ложные мероприятия первой медицинской помощи,
к которым относятся обеспечение проходимости
дыхательных путей и остановка наружного кровоте­
чения за счет прямого прижатия кровоточащего со­
суда, могут сохранить пострадавшему жизнь и в то же
время требуют лишь минимума оснащения и специ­
альных навыков.

Система оказания медицинской помощи на догоспи­
тальном этапе включает следующие необходимые
элементы:
1. Организация
2. Обеспечение безопасности на месте происшествия
3. Неотложные мероприятия и сортировка постра­
давших
4. Оценка состояния и начальные мероприятия меди­
цинской помощи
5. Деблокирование пострадавшего и иммобилизация
6. Транспортировка в лечебное учреждение
7. Санитарная авиация.

Медицинские книги
@medknigi

ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ

22

Организация
Обеспечение неотложной медицинской помощи на до­
госпитальном этапе находится в зависимости от имею­
щихся экономических ресурсов и может варьировать
от полного отсутствия таковой, например, в условиях
сельской местности или в странах с низким уровнем
экономики, до специализированных служб скорой
помощи и наличия преемственности между догоспи­
тальным и госпитальным этапами в странах с высоким
уровнем экономического развития. Службы скорой
помощи в большинстве стран создаются на основе
бригад, состоящих из медицинских работников сред­
него звена или парамедиков. Службы медицинского
обеспечения могут быть разными и состоят в Велико­
британии, например, из врачей-волонтеров, входящих
в Британскую ассоциацию врачей неотложной помощи
(British Association for Immediate Care, сокр. BASICS),
а в Северной Америке — это специализированные
внутрибольничные бригады. Наиболее совершенной
системой, возможно, является французская Служба
скорой медицинской помощи (Services de l’Aide Medical
Urgente, сокр. SAMU): в данной системе все неотложные
службы координируются единым центром управления,
в составе которого имеется врач, который помогает
принять правильное решение. В большинстве слу­
чаев необходимая медицинская помощь оказывается
бригадами Мобильной службы неотложной помощи
и реанимации (Services Mobile d’Urgence et de Reanima­
tion сокр. SMUR), которые представляют собой госпи­
тальные врачебные бригады, имеющие на вооруже­
нии сложное лечебно-диагностическое оборудование
и доступ к различным видам санитарного транспорта,
в т.ч. к вертолетам. Бригады SMUR могут оказывать
медицинскую помощь достаточно высокого уровня
уже непосредственно на месте происшествия и бы­
стро транспортировать пострадавшего в подходящее
лечебное учреждение. Согласно европейскому опыту
(Frankema et al., 2004), наличие возглавляемых врачами

>—

Ожоги кислотой. Пациент с химическими
ожогами кислотой ушной раковины и грудной клетки,
полученными при разлитии аккумуляторного электро­
лита во время автомобильной аварии.

Медицинские книги
@medknigi

Средства индивидуальной защиты (СИЗ)
медицинского персонала.
Неадекватные СИЗ.
Правильные СИЗ.

служб догоспитальной медицинской помощи позво­
ляет в 2,8 раза снизить уровень смертности наиболее
тяжело пострадавших пациентов. Однако содержание
таких служб весьма затратно и требует наличия значи­
тельного числа опытного медперсонала (Earlam, 1997).

Безопасность на месте происшествия
и средства индивидуальной защ иты
Врачи стационаров могут быть задействованы в со­
ставе медицинских бригад, оказывающих помощь по­
страдавшим непосредственно на месте происшествия.
Пусть выполнение хирургических вмешательств у бло­
кированного на месте аварии пациента достаточно ред­
кое явление, однако хирурги тоже могут направляться
на место крупной аварии, поэтому они также должны
обладать некоторыми знаниями о принципах оказания
догоспитальной медицинской помощи.
Место происшествия так или иначе может таить
в себе различные опасности, поэтому личная безо­
пасность самого врача должна стоять на первом ме­
сте, игнорирование этого принципа может привести
к тому, что врач сам может оказаться на месте постра­
давшего. Некоторые опасности достаточно очевидны,
например, нестабильные строительные конструкции,
металлические обломки или огонь. Однако суще­
ствуют и скрытые угрозы, которые могут причинить
вред неподготовленному человеку. Например, могут
сработать несработавшие ранее подушки безопасно­
сти или произойти выброс каких-либо химических
веществ, например, аккумуляторного электролита.
Поэтому все члены догоспитальной медицинской
бригады должны иметь средства индивидуальной за­
щиты (СИЗ) и одежду, соответствующую особенно­
стям конкретного инцидента, причем все эти средства
должны быть применены до входа в эпицентр событий
(Calland, 2000). Обеспечение безопасности собственно
места происшествия обычно входит в компетенцию
противопожарной службы, а общее руководство осу­

ществляют службы полиции. Национальные службы
неотложной медицинской помощи могут иметь свои
собственные нормативные документы, регламентиру­
ющие характер СИЗ, используемых врачами, работа­
ющими вне стен лечебного учреждения. Как правило,
СИЗ должны обеспечивать защиту головы, глаз, кистей,
стоп, тела и конечностей от различных физических,
химических, термических и акустических факторов.
Полная химическая, биологическая, радиологическая
и радиационная защита — это весьма специфическое
снаряжение, которое редко применяется врачами, ра­
ботающими вне зоны боевых действий.

Неотложные мероприятия
и сортировка пострадавш их
Первые действия врача, прибывающего на место про­
исшествия, должны быть направлены на обеспечение
безопасности — личной, безопасности места проис­
шествия и безопасности пострадавшего. Для дина­
мической оценки ситуации и оказания необходимой
помощи пострадавшим необходимо обеспечить взаи­
модействие медицинских, противопожарных и поли­
цейских экстренных служб. Необходимо обеспечить
систему связи. При наличии большого числа постра­
давших организуются сортировочные мероприятия.
Сортировка — это система мероприятий, берущая
свое начало еще со времен наполеоновских войн
и направленная на определение порядка нуждаемо­
сти пострадавших в эвакуационных и лечебных ме­
роприятиях. В системе оказания помощи при травмах
сортировка применяется тогда, когда число постра­
давших, которым медицинская помощь может оказы­
ваться одновременно, превышает число имеющихся
в наличии медицинских бригад. На догоспитальном
этапе можно выделить две стадии сортировочного
процесса: первичная сортировка и медицинская сорти­
ровка (Hodgetts и Porter, 2002).
Первичная сортировка представляет собой бы­
струю и упрощенную систему, основывающуюся на
простом определении возможностей пострадавшего
самостоятельно передвигаться, исследовании дыха­
ния и пульса. Со всеми этими мероприятиями вполне
может справиться специально обученный персонал
немедицинского профиля. Медицинская сортировка
в свою очередь требует наличия определенных клини­
ческих навыков и основывается на оценке состояния
пострадавших исходя из функции жизненно важных
органов и систем. Обе системы подразделяют постра­
давших исходя из нуждаемости их в мероприятиях
медицинской помощи на 4 категории, каждая из ко­
торых кодируется соответствующим цветом:
1-я очередь — Неотложная помощь
2- я очередь — Срочная помощь
3- я очередь — Несрочная помощь
4- я очередь — Умершие

В случаях значительного числа пострадавших мо­
жет вводиться дополнительная категория ожидаемого
исхода. Согласно такому подходу, пострадавший мо­
жет причисляться к категории раненых, у которых
благоприятный для жизни исход считается малове­
роятным, а медицинские ресурсы, таким образом,
могут быть перенаправлены в пользу раненых, шансы
на выживание у которых выше. При появлении до­
полнительных ресурсов раненые с предположительно
неблагоприятным исходом могут быть отнесены к ка­
тегории раненых Пой очереди.
Категория, к которой причислен тот или иной по­
страдавший, не всегда определяет порядок его эваку­
ации или оказания медицинской помощи; например,
«ходячий» пострадавший (3-я очередь) может быть
эвакуирован в первую очередь («обратная сортировка»).

Оценка состояния и начальные
м ероприятия медицинской пом ощ и
После того как будут соблюдены все принципы, на­
правленные на обеспечение безопасности, взаимо­
действия и определения приоритетности оказания
медицинской помощи, внимание переключается на
отдельно взятых пациентов. Здесь также необходим
систематизированный подход, включающий в себя
такие составляющие, как готовность, внимательность
и специальные навыки.
ГОТОВНОСТЬ
Понимание характера окружающей среды, особен­
ностей повреждения транспортного средства и ме­
ханизма самой аварии могут помочь оказывающему
помощь врачу предсказать вероятный характер
имеющихся у пострадавшего повреждений и, сле­
довательно, способствовать раннему их выявлению.
Например, выброс пострадавшего из транспортного
средства или смерть одного из участников аварии
увеличивают вероятность наличия у пострадавшего
серьезных травм. Вдавливание частей корпуса авто­
мобиля или внедрение их в салон машины позволяет
предположить наличие у пострадавших определен­
ных повреждений; повреждение лобового стекла, воз­
никшее в результате воздействия со стороны салона
автомобиля, является признаком удара о стекло го­
ловой и вероятного наличия у пострадавших травмы
головы, челюстно-лицевой области и шеи. Блокирова­
ние пострадавшего в салоне в сочетании с возникшим
пожаром часто связано с развитием у пострадавшего
термоингаляционных поражений.
ВНИМАТЕЛЬНОСТЬ
Распознавание повреждений основывается на бы­
стром и систематизированном опросе и обследова­
нии пострадавшего. В первую очередь оценивается
состояние дыхательных путей, функций дыхания
и кровообращения — т.н. система «АВС» — Airway

Медицинские книги
@medknigi

по вреж д ени я ко стей и суставов

22

740

(дыхательные пути), Breathing (дыхание), Circulation
(кровообращение). Быстро оценить состояние по­
страдавшего можно, задав ему ряд вопросов и оце­
нивая характер вербального контакта: сохранение
способности разговаривать свидетельствует о том,
что перфузия головного мозга и оксигенация крови
достаточные, а проходимость дыхательных путей
сохранена, пациент дышит, гемодинамика его также
адекватна. Травмы головы, сопровождающиеся утра­
той сознания, являются наиболее частой причиной
развития обструкции дыхательных путей и следую­
щими за ней гипоксемией и гиперкапнией; невыпол­
нение пострадавшим простых команд и отсутствие
реакции на болевые раздражители свидетельствуют
о развитии глубокой комы. Доступ к блокированному
пострадавшему может быть достаточно затруднен,
однако и в этой ситуации обычно можно оценить со­
стояние дыхательных путей, функции дыхания, нали­
чие пульса на периферических артериях и состояние
периферического кровообращения, наличие травм
головы, груди, живота, таза и конечностей. Первичная
оценка пострадавшего является руководством к про­
ведению мероприятий неотложной медицинской
помощи и диктует то, насколько быстро необходимо
извлечь пострадавшего и транспортировать его в ле­
чебное учреждение.
ЛЕЧЕНИЕ
Приоритетом лечебных мероприятий является ле­
чение в первую очередь состояний, представляющих
непосредственную угрозу жизни пострадавшего, при
этом традиционно используется система ABCDE. Ис­
ключением в данном случае будут только пострадав­
шие с наружным кровотечением из периферических
сосудов. Опыт военных конфликтов показал, что
кровотечение из ранений конечностей является веду­
щей причиной смерти раненых в бою, причем боль­
шинства таких смертей можно было бы избежать.
Последнее обстоятельство привело к созданию прин­
ципа САВС, где С означает угрожающее кровотечение
(catastrophic haemorrhage) (Hodgetts et al., 2006). В та­
ком случае в первую очередь необходимо остановить
угрожающее жизни наружное кровотечение, а уже
потом следовать обычной последовательности АВС.
Поскольку пострадавший с обструкций дыхатель­
ных путей может погибнуть в течение нескольких
минут, то приоритетом является именно сохранение
проходимости дыхательных путей. После восстанов­
ления проходимости дыхательных путей пострадав­
шему необходимо обеспечить подачу кислорода, при
неадекватном самостоятельном дыхании осуществля­
ется механическая вентиляция легких. На втором этапе
необходимо компенсировать недостаточность кровоо­
бращения, в первую очередь, конечно, путем остановки
наружного кровотечения, после чего осуществляется
катетеризация вены, однако назначение инфузий необходимо проводить с осторожностью (см. ниже).

Медицинские книги
@medknigi

В ходе мероприятий неотложной медицинской
помощи всегда необходимо помнить, что у постра­
давшего может иметь место травма шейного или гру­
до-поясничного отдела позвоночника. Необходимо
иммобилизировать шейный отдел позвоночника
и продолжать иммобилизацию до тех, пока травма
шеи не будет полностью исключена. Иммобилизация
шейного отдела позвоночника может осуществляться
двумя способами: ручная иммобилизация или иммо­
билизация с помощью двух расположенных по обе
стороны от головы блоков, с помощью ремней или
ригидного воротника-головодержателя. Иммобили­
зация грудо-поясничного отдела позвоночника осу­
ществляется посредством фиксации пострадавшего
ремнями на длинных носилках для пострадавших
с травмами позвоночника или другом подобном при­
способлении.
Дыхательные пути. Восстановление проходимости
дыхательных путей на начальном этапе осуществля­
ется с использованием ручного маневра, заключаю­
щегося в подъеме подбородка и выдвижении нижней
челюсти; запрокидывать голову при этом не следует,
ее необходимо удерживать в нейтральном положении.
Если в дыхательных путях присутствует кровь, слюна
или рвотные массы, то их необходимо эвакуировать.
Если ручной маневр оказывается неэффективным, то
для предотвращения западения языка и перекрытия
тем самым просвета глотки необходимо с соблюде­
нием необходимых мер предосторожности устано­
вить орофарингеальный или назофарингеальный
воздуховод. Назофарингеальный воздуховод осо­
бенно полезен в тех случаях, когда у пострадавшего
с обструкцией дыхательных путей отмечается очень
высокий тонус жевательных мышц, препятствующий
установке орофарингеального воздуховода, однако
назофарингеальный воздуховод следует использовать
с осторожностью у пострадавших с клинически явны­
ми переломами основания черепа. При недостаточной
эффективности описанных манипуляций существует
еще ряд приспособлений, которые устанавливаются
выше надгортанника, одним из которых является ла­
рингеальная маска, которая также может применяться
в сложных ситуациях.
Наиболее надежным является восстановление
проходимости дыхательных путей посредством ин­
тубации трахеи или крикотиреотомии, однако про­
ведение данных манипуляций у блокированного на
месте аварии пострадавшего весьма затруднительно.
Без использования анестетиков и миорелаксантов
интубация пострадавшего возможна лишь в случае
исчезновения тонуса жевательных мышц и защитных
рефлексов, что наблюдается у пациентов, находящихся
в критическом состоянии и предшествует остановке
сердечной деятельности. Вероятность выживания
таких пострадавших даже при успешной интубации,
к сожалению, очень низкая, хотя интубация в быстрой

последовательности с использованием индукции ане­
стезиологическими препаратами все еще остается зо­
лотым стандартом восстановления проходимости ды­
хательных путей у тяжелораненых, поскольку именно
интубация является наиболее надежным средством,
позволяющим избежать ненужной утечки воздуха
и аспирации. Не следует предпринимать длительных
попыток интубации трахеи без поддержания эф­
фективной оксигенации крови и вентиляции легких:
пострадавшие умирают не от того, что их не удается
заинтубировать, они умирают от гипоксемии и гипер­
капнии. Накопленный к настоящему времени опыт
свидетельствует о том, что индукцию и интубацию
в быстрой последовательности должны применять
только врачи, обладающие определенным уровнем
анестезиологических навыков.
Функция дыхания. После того как будет восстанов­
лена проходимость дыхательных путей, оценивается
адекватность самостоятельного дыхания пострадав­
шего. Если самостоятельное дыхание адекватно, то
пострадавшему назначается ингаляция кислорода че­
рез высокопоточную нереверсивную маску с резерву­
аром. Кислородная смесь с концентрацией кислорода
85% подается со скоростью 15 л/мин., более низким
концентрациям кислорода в данной ситуации места
быть не должно. Если возникают какие-либо сомне­
ния относительно адекватности самостоятельного
дыхания, тогда вентиляция легких должна поддержи­
ваться с помощью маски с дыхательным мешком. Эта
маска должна соединяться с резервуаром, в который
со скоростью 15 л/мин. подается кислород. Венти­
ляция с помощью маски является весьма нелегкой
задачей даже при создании идеальных условий для
ее проведения, однако эффективность ее можно уве­
личить, если вентиляцию будут проводить два чело­
века: один должен прижимать маску к лицу обеими
руками и одновременно удерживать нижнюю челюсть
в выдвинутом состоянии, обеспечивая тем самым
открытие дыхательных путей, а другой осуществляет
вентиляцию с помощью дыхательного мешка.
Адекватность оксигенации крови оценивается
клинически (по цвету губ, которые не должны быть
цианотичными) либо с помощью пульсоксиметра.
Адекватность вентиляции оценивается клинически
по экскурсии грудной клетки и наличию дыхательных
шумов при аускультации, либо, при наличии ларин­
геальной маски или интубационной трубки, с помо­
щью химического или электронного анализатора кон­
центрации углекислого газа в выдыхаемом воздухе
в конце выдоха (end-tidal carbon dioxide, сокр. EtC02).
Отсутствие дыхательных шумов при аускультации
может свидетельствовать о наличии пневмоторакса
иди гемоторакса и сочетаться с отклонением трахеи
и высоким тимпаническим перкуторным звуком,
что свидетельствует о напряженном пневмотораксе.
Напряженный пневмоторакс является жизнеугрожаю­

щим состоянием и требует немедленной декомпрес­
сии с помощью широкопросветной (14G) внутривен­
ной канюли, которая вводится в плевральную полость
во втором межреберье по средне-ключичной линии.
Эта манипуляция позволяет перевести напряженный
пневмоторакс в простой, окончательное лечение про­
стого пневмоторакса у пострадавших, находящихся
на спонтанном дыхании, заключается в дренировании
плевральной полости с помощью широкопросветной
трубки, которая устанавливается в пятом межреберье
кпереди от средне-подмышечной линии и подклю­
чается к клапанной системе типа Хаймлиха. Однако
если у пострадавшего только простой пневмоторакс,
он самостоятельно дышит и состояние его остается
стабильным, его необходимо как можно скорей транс­
портировать в лечебное учреждение. При открытом
или клапанном пневмотораксе следует наложить
окклюзионную повязку, при этом она фиксируется
к коже только с трех сторон, четвертая сторона остав­
ляется открытой во избежание развития напряжен­
ного пневмоторакса.
Вентиляция легких с положительным давлением
может ускорить развитие на фоне простого пневмо­
торакса напряженного. При интубации пострадав­
шего, проведении механической вентиляции легких
и появлении подозрения на развитие пневмоторакса
выполняется простая торакостомия в пятом межре­
берье кпереди от средне-подмышечной линии. Это
позволяет разгрузить напряженный пневмоторакс
при сохранении дыхательной экскурсии легкого за счет
его механической вентиляции. Техника торакостомии
заключается в следующем: тотчас выше шестого ребра
кпереди от средне-подмышечной линии выполняется
горизонтальный разрез кожи длиной 3 см, подлежащие
ткани тупо разделяются с помощью длинного прямого
зажима, пока последний не достигнет плевральной по­
лости. Торакостома расширяется пальцем, с помощью
которого необходимо убедиться в том, что в ране от­
сутствуют жизненно важные образования.
Кровообращение. Временная остановка наружно­
го кровотечения достигается, если возможно, путем
наложения давящей повязки и придания конечности
возвышенного положения. Другими методами вре­
менной остановки кровотечения являются тампони­
рование раны, использование жгута-закрутки, при­
жатие кровоточащего сосуда вне раны и наложение
турникета; также на любом из этапов могут исполь­
зоваться гемостатические повязки (Lee et al., 2007).
Использование жгута-закрутки предполагает нало­
жение непосредственно на рану обычной повязки, ко­
торая затем фиксируется с помощью другой повязки,
завязывающейся узлом над раной. Под узел поме­
щается ручка или любой другой подобный предмет,
с помощью которого повязка закручивается, усиливая
тем самым давление на источник кровотечения, после
остановки кровотечения закрутка фиксируется.

Медицинские книги
@medknigi

ПОВРЕЖДЕНИЯ к о с т е й и с у с т а в о в

Использование турникетов в структуре мероприя­
тий догоспитальной медицинской помощи при трав­
мах мирного времени на сегодняшний день себя не­
сколько дискредитировало из-за значительного числа
серьезных осложнений. Неправильно наложенный
турникет может способствовать усилению кровоте­
чения (ввиду эффекта венозного жгута), приводить
к развитию ишемии дистальных отделов конечности,
может вызвать прямое повреждение кожи, мышц
и нервов в зоне его наложения. Однако при ранениях
конечности, сопровождающихся массивным кровот­
ечение, использование турникета является оправдан­
ным, поскольку может спасти пострадавшему жизнь.
Показаниями к использованию турникетов в мир­
ное время являются следующие состояния (Hodgetts
et al., 2006):
жизнеугрожающее кровотечение из раны конечно­
сти при огнестрельных, колото-резаных ранениях,
промышленных и сельскохозяйственных травмах;
кровотечения при травматических отрывах конеч­
ностей;
кровотечение из раны конечности, не останавливае­
мое путем прямого прижатия кровоточащего сосуда
в ране или в случаях, когда такое прижатие невоз­
можно из-за отсутствия доступа к ране, например,
когда пострадавший блокирован;
большое число пострадавших и недостаточность че­
ловеческих ресурсов, т.е. условия, в которых другие
способы остановки кровотечения неприменимы.
Если ситуация позволяет, необходимо в крупную
периферическую вену установить широкопросвет­
ный катетер либо обеспечить внутрикостный доступ,
в последнем случае применяются такие устройства,
как EZ-IO®, FASTI™ или BIG Bone Injection Gun. При
назначении внутривенной инфузионной терапии вне
стен лечебного учреждения необходимо соблюдать
осторожность, поскольку быстрое введение боль­
шого объема жидкости может привести к повыше­
нию артериального давления и возобновлению ранее
прекратившегося кровотечения. Артериальное дав­
ление вновь снизится, а разведение крови приведет
к усугублению анемии. Показано, что внутривенное
введение раненым с кровотечениями больших объ­
емов жидкости достоверно приводит к увеличению
числа летальных исходов, поэтому в Великобритании
в настоящее время принят алгоритм (National Insti­
tute for Clinical Excellence, 2004), согласно которому
рекомендуется титровать объем вводимой жидкости
исходя из наличия пульса на лучевой артерии и вво­
дить растворы болюсно в объеме 250 мл за один раз,
предпочтение должно отдаваться кристаллоидным
растворам, таким как Рингер-лактат или раствор
Хартманна (большие объемы 0,9% раствора хлорида
натрия могут приводить к развитию гиперхлоремиче­
ского ацидоза, чего следует избегать).

Медицинские книги
@medknigi

Наличие тяжелого, не отвечающего на проводимые
мероприятия шокового состояния, скорее всего явля­
ется результатом продолжающегося наружного или
внутреннего кровотечения (в плевральную и брюш­
ную полость, в клетчатку таза или мягкие ткани при
множественных переломах длинных трубчатых ко­
стей) (в отношении кровотечений существует пого­
ворка «onto the floor and four more» (дословно — «на
пол- и еще четыре»)). Таким образом, кроме видимого
массивного наружного кровотечения, возможно еще
четыре локализации источника массивной кровопотери: плевральная полость, брюшная полость, забрюшинное пространство и мягкие ткани таза и бедра.
Снижение сердечного выброса может наблюдаться
при напряженном пневмотораксе и тампонаде сердца.
Тампонада сердца чаще встречается при проникаю­
щих ранениях грудной клетки в зоне, ограниченной
спереди сосковой, а сзади — лопаточной линией.
Развивающаяся на фоне тяжелого шока фибрилля­
ция желудочков или асистолия является показанием
к двусторонней торакостомии и/или широкой торако­
томии (вплоть до двусторонней торакостернотомии
в виде «раковины моллюска») и перикардотомии.
Данные манипуляции направлены на лечение таких
обратимых причин остановки сердца, как гипоксия,
гиповолемия, напряженный пневмоторакс и тампо­
нада сердца, в критическом и терминальном состоя­
нии их можно выполнять до интубации, начала ИВЛ
и катетеризации вен.
Неврологический статус. Выполняется беглая
оценка неврологического статуса пострадавшего, для
чего используется шкала комы Глазго, также оценива­
ется величина и симметрия зрачков.

Извлечение пострадавш его
и им м обилизация
Проведение более сложных лечебных мероприятий за­
частую невозможно в ситуации, когда пострадавший
оказывается блокированным на месте происшествия,
в подобных ситуациях извлечение пострадавшего ста­
новится одной из наиболее приоритетных задач. Из­
влечение пострадавшего всегда следует производить
с учетом потенциального наличия у него спинальной
травмы, обычно в таких случаях используются но­
силки для пострадавших с травмой позвоночника или
другие ригидные иммобилизирующие устройства.
При переломах конечностей последние во избежание
развития сосудисто-нервных расстройств шиниру­
ются в анатомическом положении. Перед извлечением
пострадавшего возможно понадобится обезболива­
ние, для чего могут применяться ингаляционные или
внутривенные формы анестетиков.
Самой первой манипуляцией в процессе освобо­
ждения пострадавшего должна быть ручная иммоби­
лизация шейного отдела позвоночника. Обездвижить

шейный отдел позвоночника можно сзади (так обычно
делается у пострадавших, блокированных на перед­
нем сиденье автомобиля, когда спасатель находится
позади пострадавшего в задней части салона), если
доступ к пострадавшему сзади ограничен, то спаса­
тель может располагаться и удерживать шейный отдел
позвоночника спереди или сбоку. При первой возмож­
ности выполняется иммобилизация шейного отдела
позвоночника с помощью жесткого головодержателя,
однако ручная его иммобилизация продолжается до тех
пор, пока пострадавший не будет уложен на жесткие
носилки (для раненых с травмой позвоночника).
Извлечение и иммобилизация пострадавшего могут
оказаться невозможными до тех пор, пока пострадав­
ший не будет в достаточной мере разблокирован. Де­
блокирование пострадавшего является прерогативой
специальных противопожарных или спасательных
служб, однако врач, оказывающий медицинскую
помощь на догоспитальном этапе, также должен
быть знаком с методиками деблокирования, исполь­
зуемыми этими службами, для того, чтобы в случае
необходимости оказать им содействие, направленное
на предотвращение причинения пострадавшему до­
полнительного вреда. В случаях дорожно-транспорт­
ных происшествий при извлечении блокированного
в салоне пострадавшего обычно удаляются стекла
автомобиля, двери, приборная панель, которая может
блокировать конечности, крыша разрезается в обла­
сти передних, средних или задних стоек. После этого
появляется возможность осторожно опустить спинку
сиденья и подвести под пострадавшего сзади щит, ми­
нимизируя тем самым движения позвоночника. При
быстром ухудшении состояния пострадавшего следует
поставить в известность об этом команду спасателей
и предпринять быстрое извлечение раненого.
При переломах и вывихах костей конечностей пу­
тем аккуратной тракции по оси конечности следует
по возможности придать конечности анатомическое
положение. Подобная манипуляция может потребо­
вать обезболивания. Следует помнить, что при неко­
торых повреждениях, например, при задних вывихах
бедра, придать конечности анатомическое положение
невозможно, в таких случаях не следует прилагать
чрезмерных усилий. После этого конечность иммоби­
лизируется с помощью тракционных, желобовидных
или вакуумных шин. Иммобилизация конечности
позволяет снизить выраженность болевого синдрома,
кровопотерю и минимизирует риск возникновения
сосудисто-нервных расстройств. Бедренные тракци­
онные шины, например, шина Томаса, эффективны
при переломах средней трети диафиза бедра при ус­
ловии сохранения целостности тазового кольца. Трак­
ционное усилие способствует репозиции фрагментов,
а веретеновидная компрессия мышцами гематомы
в зоне перелома способствует остановке кровотече­
ния в мягкие ткани в зоне перелома. Односторонний
закрытый перелом бедра может быть причиной кро­

вопотери объемом до 1,5 литров, что составляет 30%
объема циркулирующей крови взрослого человека
и уже само по себе может вызвать развитие шока даже
без каких-либо других сопутствующих повреждений.
Переломы костей таза типа «открытая книга» мо­
гут быть причиной неконтролируемого кровотечения
в забрюшинное пространство. Кровопотерю при пе­
реломах таза можно уменьшить за счет стабилизации
и репозиции таза с помощью специальных тазовых
компрессионныхустройств либо с помощью свернутой
простыни, обернутой вокруг таза и связанной над ним.
Для извлечения пострадавшего может оказаться не­
обходимым предварительное обезболивание. С этой
целью может использоваться Энтонокс (Entonox),
ингаляционная смесь в отношении 50:50 закиси азота
и кислорода, которая вводится с помощью маски с ды­
хательным клапаном либо через мундштук. Паренте­
ральные анестетики вводятся только внутривенно
и строго дозировано, исходя из развивающегося эф ­
фекта. Другие пути введения препаратов являются
достаточно непредсказуемыми, особенно у постра­
давших, находящихся в состоянии шока. Полные аго­
нисты опиодных рецепторов, такие как морфин, ди­
аморфин и фентанил, являются наиболее эффектив­
ными анальгетиками, однако следует помнить, что их
эффект у различных людей может отличаться, кроме
того, при их использовании следует соблюдать из­
вестную осторожность во избежание передозировки
и связанного с ней угнетения дыхательного центра.
Частичные агонисты опиоидных рецепторов, такие
как налбуфин, также применяются, однако частич­
ный их антагонизм с наркотическими анальгетиками
может сделать последующее назначение последних
непредсказуемым. Весьма эффективным препара­
том является кетамин, который в дозировке 0,5 мг/кг
внутривенно обладает мощным анальгетическим эф­
фектом, в качестве средства для общей анестезии он
используется в дозировке 2-4 мг/кг. Преимуществом
кетамина является отсутствие угнетающего влияния
на функцию дыхания, что позволяет более предска­
зуемо контролировать эту функцию у пострадавшего.
Дозировки и время назначения всех используемых
лекарственных препаратов должны фиксироваться
в медицинской документации.

Транспортировка в лечебное
учреждение
Задержка или слишком долгая транспортировка по­
страдавшего в лечебное учреждение нередко сопро­
вождаются ухудшением результатов лечения, поэтому
всегда необходимо стремиться минимизировать дли­
тельность пребывания пострадавшего на месте проис­
шествия. Всегда должен находить компромисс между
лечебными мероприятиями, которые могут и должны
оказываться на месте происшествия и теми, которые
необходимо отложить ради спасения жизни постра-

Медицинские книги
@medknigi

ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ

22

давшего. В первую очередь должна быть восстанов­
лена проходимость дыхательных путей, разрешены
жизнеугрожающие состояния, связанные с травмой
груди (например, напряженный пневмоторакс), оста­
новлено массивное наружное кровотечение, только
после этого можно приступать к транспортировке
пострадавшего. Продолжительные попытки выпол­
нения сложных медицинских манипуляций на месте
происшествия не имеют каких-либо значимых преи­
муществ, поэтому оказание помощи в этих условиях
должно быть направлено только на устранение жиз­
неугрожающих состояний.
Транспортировка пострадавшего должна осущест­
вляться наиболее оптимальным в конкретных усло­
виях способом. Так, определенными преимуществами
в этом отношении обладает воздушный транспорт,
который оказывается незаменимым при транспор­
тировке раненых на большие расстояния или спасе­
нии пострадавших из труднодоступных районов. Для
оптимизации скорости передвижения кареты скорой
помощи можно прибегнуть к использованию поли­
цейского сопровождения, при этом сама скорость пе­
редвижения не должна оказывать значимое влияние
на состояние пострадавшего и работу медицинского
персонала.
В зависимости от характера полученных повреж­
дений пострадавший должен транспортироваться
в соответствующее лечебное учреждение, это означает
в том числе и то, что ради спасения пострадавшего
можно миновать пусть и ближайшие к месту про­
исшествия, однако не обладающие необходимыми
лечебно-диагностическими мощностями лечебные
учреждения. По возможности персонал принимаю­
щего лечебного учреждения должен быть оповещен
об ориентировочном времени прибытия пострадав­
шего и выявленных у него повреждениях, что даст
возможность подготовить соответствующую трав­
матологическую бригаду.
При транспортировке необходим мониторинг жиз­
ненно важных функций пострадавшего, как клиниче­
ски, так и с использованием доступного оборудования.
Если пациент находится в сознании, то нужно с ним
разговаривать, что позволит как можно раньше обна­
ружить угнетение сознания. Необходим постоянный
мониторинг ЭКГ, частоты пульса и уровня артериаль­
ного давления (с использованием неивазивных мето­
дов контроля АД), а также, если позволяет состояние
периферического кровотока, сатурации кислорода.
У пострадавших, находящихся на искусственной вен­
тиляции легких, не лишним будет контроль эффек­
тивности последней посредством мониторинга EtC02.
Проходимость дыхательных путей пострадавшего
должна контролироваться постоянно с поддержанием
адекватной оксигенации и вентиляции легких. Сату­
рация кислорода по возможности должна поддержи­
ваться на уровне выше 95%, а уровень EtC02у постра­
давших, находящихся на искусственной вентиляции

Медицинские книги
@medknigi

легких, на нижней границе нормы (4,0-4,5 кПа). Оста­
новка кровотечения осуществляется путем прямого
прижатия кровоточащего сосуда, внутривенно дозированно под контролем наполнения пульса на лучевой
артерии вводится раствор Хартманна.
Если состояние пострадавшего в ходе транспорти­
ровки ухудшается, то врач должен принять решение
о том, следует ли проводить реанимационные меропри­
ятия в ходе транспортировки или следует остановиться
или необходимо доставить пострадавшего в ближай­
шее лечебное учреждение. Решение это напрямую зави­
сит от характера необходимого в данный конкретный
момент медицинского вмешательства и ориентировоч­
ного времени прибытия в лечебное учреждение.
Одновременное заполнение медицинской доку­
ментации в ходе транспортировки пострадавшего
практически невозможно, однако современное элек­
тронное оборудование обычно позволяет получить
необходимые записи в печатном или электронном
виде. Если такой возможности нет, то вся необходи­
мая документация должна быть подготовлена как
можно раньше после прибытия бригады в лечебное
учреждение. По прибытии в лечебное учреждение
член мобильной бригады должен продолжить оказа­
ние помощи пострадавшему в составе стационарной
реанимационной бригады до тех пор, пока ему не бу­
дет обеспечена эффективная замена.

Санитарная авиация
Вертолетная служба скорой медицинской помощи
(helicopt eremergency medica lservice, сокр. HEMS) яв­
ляется весьма эффективным, но в то же время весьма
дорогим подразделением. Данные HEMS (Лондон)
свидетельствуют о том, что для спасения жизни по­
страдавших наиболее эффективна быстрая доставка
реанимационной помощи непосредственно на место
происшествия. Одной из основных манипуляций, ко­
торая может спасти пострадавшему жизнь, является
восстановление проходимости дыхательных путей
и обеспечение адекватного дыхания, что может по­
требовать участия специального медицинского пер­
сонала, в первую очередь, врача-анестезиолога, спо­
собного быстро провести интубацию трахеи в таких
достаточно непростых условиях. Данные литературы
свидетельствуют о том, что результатом подобных
вмешательств непосредственно на месте происше­
ствия является снижение на 15% числа летальных
исходов, обусловленных травмами головы, а также
снижение на 5-7 дней длительности последующего
пребывания пострадавших в отделениях интенсивной
терапии.
Однако доступность обладающих соответствую­
щими навыками и опытом врачей может варьировать.
Так, многие бригады HEMS имеют в своем составе лишь
парамедицинский персонал, что, безусловно, снижает
эффективность службы скорой помощи, оставляя за

Салон вертолета HEMS (а)
Салон вертолета Bolkow 105-DBS. Вид­
но кресло для медицинского персона­
ла (обращено к выходу) и ограничен­
ное по размеру отделение для паци­
ента (каталка справа).
Задняя рас­
пашная дверь отделения для пациента.

ней лишь возможность оказания сокращенного объ­
ема неотложной медицинской помощи, а также бы­
строй эвакуации и транспортировки пострадавшего
в соответствующее лечебное учреждение. Стандарт
прибытия бригады скорой помощи в Великобритании
и Европе от вызова до момента прибытия составляет
12 минут. Возможность быстрой транспортировки по­
страдавшего на достаточно большие расстояния также
означает, что лечебные учреждения, не обладающие не­
обходимыми лечебно-диагностическими мощностями
и врачебным персоналом, должны игнорироваться
в пользу более крупных и соответствующим образом
оснащенных медицинских центров.
Во всем мире для транспортировки пострадавших
в составе соответствующих воздушных медицинских
служб используются самые различные типы верто­
летов, начиная от таких крупных, как Sikorsky S61-N,
и заканчивая небольшими Bolkow 105-DBS. Общей
особенностью всех современных HEMS является то,
что они оснащаются вертолетами с двойными дви­
гателями, которые отличаются более высокой безо­
пасностью и управляемостью в полете. Стоимость
работы служб HEMS растет с увеличением размеров
используемых вертолетов. Поэтому, в отличие от
воздушных судов военного или служебного назначе­
ния, размер машин, используемых в данной отрасли,
обычно ограничивается.
Ограниченное пространство внутри салона и недо­
статочный доступ к пациенту в подобных вертолетах
в значительной мере ограничивают возможности вы­
полнения тех или иных медицинских манипуляций во
время полета. Воздушные суда являются достаточно
шумными машинами и отличаются значительным
уровнем вибрации, поэтому мониторинг состояния
пациента во время полета также затруднен. Описан­
ные факторы диктуют необходимость стабилизации
состояния и иммобилизации пациента до его транс­
портировки: должна быть надежно восстановлена
проходимость дыхательных путей, обеспечена воз­
можность проведения адекватной вентиляции легких,
кровотечение должно быть остановлено, для прове­
дения инфузионной терапии должен быть обеспечен
венозный доступ. Системы мониторинга должны
отличаться особой надежностью и обеспечивать кон­
троль таких показателей, как ЭКГ, артериальное дав­

ление, сатурация кислорода и парциальное давление
углекислого газа в конце выдоха.
Безопасность врачебного персонала, работающего
в составе летных бригад, представляет собой исклю­
чительно важный момент, поэтому весь медицинский
персонал должен быть соответствующим образом
обучен технике безопасности полетов. Не следует по­
кидать вертолет раньше, чем поступит соответствую­
щее разрешение командира воздушного судна. Если
возникает необходимость покинуть судно раньше,
чем лопасти винта полностью остановятся, нужно
помнить, что, выходить из вертолета необходимо
с наклоненной вниз головой, поскольку лопасти винта
по мере замедления вращения опускаются и могут
в конце концов опуститься ниже уровня головы, осо­
бенно если вертолет произвел посадку на наклонной
поверхности.

ЛЕЧЕНИЕ В УСЛОВИЯХ
СТАЦИОНАРА
Оказание медицинской помощи в условиях стацио­
нара основывается на следующих составляющих:
1. Организация.
2. Травматологические бригады.
3. Оценка состояния пострадавшего и лечение. Кон­
цепция оказания медицинской помощи при трав­
мах (Advanced Trauma Life Support, сокр. ATLS).
4. Первоначальные лечебные мероприятия.
5. Системные лечебные мероприятия.

О рганизация
Целью любой современной службы скорой помощи
является «транспортировка соответствующего паци­
ента в соответствующее лечебное учреждение в те­
чение приемлемого промежутка времени» (Trunkey).
Существующая система оказания помощи пострадав­
шим была принята в США в 1973 году, согласно этой
системе, выделяют три уровня лечебных учреждений,
обладающих необходимыми для оказания помощи
мощностями:

Медицинские книги
@medknigi

ПОВРЕЖДЕНИЯ к о с т е й и с у с т а в о в

22

Центры III уровня: обладают мощностями, необхо­
димыми для лечения большинства пострадавших
и стабилизации состояния критических пациентов
перед их транспортировкой.
Центры II уровня: обладают мощностями, необходи­
мыми для лечения практически всех пострадавших,
находящихся в критическом состоянии, однако не
имеют в своем составе врачей всех специальностей.
Центры I уровня: могут оказывать необходимую по­
мощь абсолютно всем пострадавшим и имеют в со­
ставе всех необходимых специалистов.
Развитие и внедрение данной системы не обходи­
лось без препятствий, а высокая стоимость ограни­
чила ее полноценное развертывание в других странах.
Также приводились аргументы относительно того, на­
сколько подобная система, которая может быть и эф ­
фективна в обществе с большим числом проникаю­
щих ранений, приемлема в любых других отдельно
взятых условиях.
В Великобритании экспериментальный травмато­
логический центр и региональная система оказания
помощи пострадавшим заработали в Северо-западном
Мидленде в 1991-1992 гг.; в течении первых четырех
лет они работали в качестве эксперимента. Оценка
деятельности этой системы не выявила сколько бы
то ни было значимых свидетельств того, что уровень
смертности при множественных и сочетанных травмах
в этом регионе снизился (Nicholl и Turner, 1997). Однако
еще через пять лет все же были отмечены значительные
положительные изменения в уровнях выживаемости
пострадавших (Oakley et al., 1998). Эти данные позво­
ляют предположить, что выход региональной системы
оказания помощи пострадавшим на максимально эф­
фективный уровень работы занимает определенное
время, и эта система определенно позволяет добиться
снижения уровня смертности пострадавших. Данные
эти были подтверждены метаанализом эффективности
работы травматологических центров в США и Канаде.
В настоящее время региональные системы ока­
зания помощи пострадавшим созданы во многих
странах, в т.ч. в США, Канаде, Австралии и странах
Европы. В Великобритании в 2007 году началось фи­
нансирование и становление региональной системы
оказания помощи пострадавшим и создание травма­
тологических центров I уровня (Findlay et al., 2007).
Однако стоит отметить, что во многих, если не во всех
системах здравоохранения, большинство имеющихся
лечебных учреждений не располагает всем необходи­
мым спектром специалистов и соответствующими
мощностями для адекватного оказания медицинской
помощи пострадавшим с множественными и со­
четанными травмами. Следовательно, в каждом уч­
реждении в зависимости от имеющихся мощностей
должен быть стандартный протокол обследования,
лечения и при необходимости транспортировки по­
страдавших в другие лечебные учреждения.

Медицинские книги
@medknigi

Травматологические бригады
Пострадавшие, выжившие в той или иной ката­
строфе и доставленные в стационар, нуждаются
в максимально быстром обследовании и компенса­
ции жизненно важных функций, направленных на
предотвращение летальных исходов, в течение т.н.
«золотого часа». Поэтому для эффективного оказания
медицинской помощи пострадавшим, находящимся
в тяжелом состоянии, необходимо, чтобы лечебное
учреждение располагало специально обученным
и опытным медицинским персоналом, такая необхо­
димость привела к развитию концепции «травматоло­
гической бригады».
Во главе этой бригады находится старший врач,
обладающий широкими навыками оказания помощи
пострадавшим, при этом основная специальность
этого врача имеет второстепенное значение по срав­
нению с его или ее навыками и опытом. Запрос о не­
обходимости травматологической бригады отдается
специалистом, оказывающим медицинскую помощь
на догоспитальном этапе, на основании ряда стан­
дартных критериев, после чего формируется травма­
тологическая бригада, которая ожидает прибытия по­
страдавшего в лечебное учреждение. В состав бригады
обычно входят следующие специалисты:
Первичное звено:
Врач отделения экстренной помощи
Врач-анестезиолог
Медицинские сестры отделения экстренной помощи
Рентген-лаборант
Первичное или вторичное звено:
Хирург соответствующей специальности
Специалисты отделения интенсивной терапии
Врачи отдельных специальностей, например, педиа­
тры, акушеры, ЛОР, челюстно-лицевые хирурги и т. д.
Развитие экстренной медицины, более высокая до­
ступность опытных врачей, обладающих навыками
оказания экстренной медицинской помощи, возмож­
ность круглосуточного выполнения сложных методов
обследования пострадавшим позволили разбить си­
стему оказания медицинской помощи пострадавшим
на два этапа. Первичное обследование пострадавшего
и реанимационные мероприятия редко требуют не­
медленного привлечения специалистов какого-либо
узкого хирургического профиля, а после того как бу­
дет выполнено первичное, в том числе, рентгенологи­
ческое обследование, можно вызвать уже конкретного
специалиста для проведения специализированного
хирургического лечения конкретных повреждений.
Для работы травматологической бригады должны
быть созданы соответствующие условия: в большин­
стве лечебных учреждений существуют реанимаци­
онные залы, оснащенные всем необходимым для ока-

а

зания помощи пострадавшим оборудованием. Здесь
должны быть в наличии и средства индивидуальной
защиты медицинского персонала, в т.ч. халаты, пер­
чатки и средства защиты глаз. Реанимационный зал
должен быть оснащен анестезиологическим оборудо­
ванием, инструментарием и препаратами для восста­
новления и поддержания проходимости дыхательных
путей, растворами для инфузий и готовыми уклад­
ками для проведения противошоковых мероприя­
тий, а также различными наборами хирургического
инструментария для проведения отдельных видов
хирургических вмешательств, например, дренирова­
ния плевральной полости и т.д. Каталка, на которой
находится пациент, должна позволять проведение
рентгенологического исследования, а само рентге­
новское оборудование может быть фиксировано
к потолочным балкам. Для катетеризации централь­
ных вен и проведения ультразвукового исследования
пострадавших должно быть в наличии оборудование
для ультразвуковых исследований. С тем, чтобы ми­
нимизировать влияние на состояние пострадавших
гипотермии, как инфузионные растворы, так и сам
воздух помещения, должны подогреваться.

(James Styner) потерпел крушение в сельской местно­
сти штата Небраска, управляя собственным неболь­
шим самолетом вместе с супругой и четырьмя детьми
на борту. Супруга погибла мгновенно, а трое из четве­
рых детей получили серьезные травмы. По прибытии
в ближайшее лечебное учреждение Штайнер обнару­
жил, что медицинская помощь, которая оказывается
членам его семьи, неадекватна и не соответствует ни­
каким критериям, это подтолкнуло его к созданию об­
учающей программы оказания медицинской помощи
пострадавшим, которая стала известна как ATLS. Дан­
ная программа в настоящее время признана мировым
стандартом и преподается в более, чем 40 странах по
всему миру.
Программа ATLS основывается на общепризнан­
ных методиках преподавания и включает в себя курс
лекций, посвященных ключевым вопросам проблемы,
и курс практических занятий, призванных сформиро­
вать у слушателя определенные практические навыки,
которые затем отрабатываются в условиях, симули­
рующих конкретные чрезвычайные ситуации. Про­
грамма основывается на трехэтапном подходе:
1. Первичное обследование и одновременное проведение
мероприятий неотложной медицинской помощи
быстрая оценка состояний пострадавшего и лече­
ние жизнеугрожающих состояний.
2. Вторичное обследование — более прицельное об­
следование пострадавшего «от головы до кончи­
ков пальцев», призванное выявить все имеющиеся
повреждения.
3. Окончательное лечение— специализированная
медицинская помощь по поводу всех выявленных
повреждений.
—

Концепция ATLS
11сход множественных повреждений костно-мышеч­
ной системы может быть весьма плачевным, однако
сами по себе они при отсутствии массивного кровот­
ечения редко когда становятся состояниями, непо­
средственно угрожающими жизни пострадавшего.
Классической ошибкой при лечении пострадавших
является сосредоточение внимания на бросающихся
в глаза пусть и достаточно серьезных переломах и не
достаточное внимание, например, развивающейся об­
струкции дыхательных путей, которая гораздо чаще
чвляется причиной гибели пострадавших в течение
золотого часа». Поэтому в первую очередь необхо­
димо лечить те состояния, которые непосредственно
•трожают жизни пострадавшего. Этот принцип изве:тен очень давно, однако в стрессовой ситуации врач,
если он не обладает достаточным опытом и навыками,
:ожет легко отклониться от необходимой логической
последовательности действий. В связи с этим в тече­
ние достаточно долгого периода времени было разра:отано довольно большое число различных обучаюших систем, самой известной из которых стала про­
грамма оказания неотложной помощи при травмах
для врачей (Advanced Trauma Life Support for doctors,
::xp. ATLS®), разработанная Комиссией по лечению
травм Американской коллегии хирургов. В 2004 году
-та программа с учетом рекомендаций международ­
ных подкомиссий и достижений современной травотологии претерпела уже седьмое издание (Kortbeek
et al.,2008).
Программа ATLS берет свое начало в 1976 году.
Тс тда ее основатель, хирург-ортопед Джеймс Штайнер

Первичное и вторичное обследование определяют
перечень первоочередных мероприятий диагностики
и лечения пострадавшего, из них же вытекает и так­
тика дальнейшего, окончательного, лечения, которая
может включать при необходимости и транспорти­
ровку пострадавшего в другое лечебное учреждение.
Целью программы ATLS является обучение в пер­
вую очередь врачей, которые в повседневной работе
не часто сталкиваются с оказанием медицинской
помощи пострадавшим с множественной и сочетан­
ной травмой, однако программа, будучи стройной
системой, на которой должно строиться лечение
пострадавших, применима при оказании помощи
при любых травмах. Система обучения исходит из
того, что в каждом конкретном случае на одного
пострадавшего приходится один врач, причем не яв­
ляющийся специалистом в данной области, и одна
медицинская сестра, однако при наличии в учрежде­
нии бригады специалистов различные компоненты
помощи пострадавшему могут выполняться при их
участии одновременно и параллельно друг другу. Об­
учение носит общеобразовательный характер, однако

Медицинские книги
@medknigi

ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ

22

применение каких-либо специализированных навы­
ков (например, касающихся анестезиологического
пособия) также включается в программу. Программа
обучения обновляется каждые четыре года, поскольку
прогресс, в т.ч. в медицине, не стоит на месте и в ряде
быстроразвивающихся областей медицине, таких как,
например, лучевая диагностика, могут наступить из­
менения, которые отразятся и на особенностях веде­
ния пострадавших, однако окажутся не включенными
в текущую программу ATLS. Также принимаются во
внимание национальные и местные практические
рекомендации по лечению пострадавших, что мы об­
судим ниже в настоящей главе. Программа ATLS про­
шла проверку временем и в настоящее время остается
общепризнанной основой оказания помощи постра­
давшим во всем мире.

П ервоначальное обследование
и лечение пострадавшего
Первоначальное обследование и лечение пострадав­
шего являются частью алгоритма оказания помощи
пострадавшим, завершающим этапом которого яв­
ляется транспортировка и окончательное их лечение.
В ходе первичного и вторичного обследования наряду
с клиническими методами используются самые раз­
личные дополнительные инструхментальные методы
диагностики. Данный алгоритм, а также перечень до­
полнительных методов обследования представлены
на рисунке 22.8 и сопровождающей его врезке.
СИСТЕМА АВС
Основополагающим принципом ATLS является выяв­
ление в первую очередь наиболее опасных для жизни
состояний и компенсация функций жизненно важных
органов и систем. В свете такого подхода за правило
принимается тот факт, что обструкция дыхательных
путей приводит к гибели пострадавшего в течение
считанных минут, далее в этой цепочке стоят дыха­
тельная недостаточность, сердечно-сосудистая недо­
статочность и повреждение головного мозга, обуслов­
ленное его отеком. Такая наиболее часто встречаюгца-

яся последовательность событий стала предпосылкой
создания системы оказания помощи пострадавшим,
которая носит название «АВС» и представляет собой
алгоритм лечения в первую очередь наиболее угрожа­
ющих жизни пострадавшего состояний. В ходе оказа­
ния неотложной медицинской помощи всегда исходят
из того, что у пострадавшего может иметь место пока
не диагностированное и нестабильное повреждение
шейного отдела позвоночника (пока не будет доказано
обратное). Исходя из вышеизложенного, алгоритм
оказания помощи выглядит следующим образом:
A

Airway — дыхательные пути и иммобилизация
шейного отдела позвоночника.

В

Breathing — дыхание.

С

Circulation — кровообращение и остановка
кровотечения.

D

Disability — недееспособность или неврологи­
ческий статус.

Е

Exposure and Environment — влияние факторов
внешней среды — снятие одежды и согревание

Как уже отмечалось, массивное наружное кровот­
ечение может быть остановлено и до восстановления
проходимости дыхательных путей, которое стоит во
главе алгоритма АВС. Однако не следует забывать, что
причиной гибели пострадавших, как правило, явля­
ется аноксия головного мозга, и на самом деле не так
уж и важно, чем именно она вызвана: обструкцией
дыхательных путей, дыхательной недостаточностью,
шоком или престарелым возрастом пациента. Поэ­
тому основной целью всех первичных мероприятий
всегда является сохранение перфузии головного мозга
хорошо оксигенированной кровью.

ДОПОЛНЕНИЯ К ПЕРВИЧНОМУ
ОБСЛЕДОВАНИЮ
М ониторинг функции жизненно-важных органов
и систем
ЭКГ
Пульсоксиметрия
Парциальное давление углекислого газа в конце
выдоха
Газы артериальной крови
Диурез
Установка уретрального катетера (при отсутствии
противопоказаний)
Назогастральный зонд (при отсутствии противо­
показаний)
Рентгенография грудной клетки

Алгоритм ATLS: первоначальное обсле­
дование и лечение пострадавшего

Медицинские книги
@medknigi

Рентгенография таза

СОРТИРОВКА
Как уже было определено в этой главе, сортировка —
это комплекс мероприятий, позволяющих при нали­
чии большого числа пострадавших, превышающего
число имеющихся в распоряжении медицинских ре­
сурсов, определить, кто из них нуждается в первооче­
редном оказании медицинской помощи. Первые два
этапа сортировки, первичная и медицинская, обычно
проводятся на догоспитальном этапе и распределяют
пострадавших на четыре группы: Неотложная по­
мощь, Срочная помощь, Несрочная помощь и Умер­
шие. Согласно программе ATLS, при наличии боль­
шого числа пострадавших последние сортируются
путем быстрой оценки состояния каждого постра­
давшего по системе АВС. Пострадавшим, имеющим
состояния, непосредственно угрожающие жизни,
помощь оказывается в первую очередь, к таким со­
стояниям относят следующие:
Дыхательные Имеющаяся или угрожаю­
пути:
щая обструкция дыхатель­
ных путей

Первая
очередь

Дыхание:

Гипоксия или дыхательная
недостаточность

Вторая
очередь

Кровообра­
щение:

Наружное кровотечение
или шок

Третья
очередь

Система «Готовность, Внимательность, Лечение»
позволяет лечащему врачу быстро сосредоточить свое
внимание на наиболее вероятных проблемах постра­
давшего. Пример:
Готовность — травма головного мозга является наи­
более частой причиной нарушения сознания по­
страдавшего и связанной с этим обструкции дыха­
тельных путей.
Внимательность — распознать обструкцию дыха­
тельных путей можно путем осмотра, аускультации
и пальпации на предмет характерных диагностиче­
ских признаков.
Лечение — проходимость дыхательных путем вос­
станавливается с использованием простого «руч­
ного» маневра, вспомогательных приспособлений,
а также более сложных, в том числе хирургических
методик.
По окончании каждого из этапов алгоритма АВС
проводится повторная оценка состояния пострадав­
шего на предмет его ухудшения или улучшения; по
завершении оценки внешнего дыхания вновь оцени­
вается состояние дыхательных путей, а затем, прежде
чем перейти к системе кровообращения, и состояние
дыхания, и т.д.
A — A irw a y — дыхательные пути и иммобилизация
шейного отдела позвоночника Исходя из принципа

ПЕРВИЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ И КОМПЕНСАЦИЯ
ФУНКЦИИ ЖИЗНЕННО ВАЖНЫХ ОРГАНОВ
И СИСТЕМ
В ходе первичного обследования выявляются жизне­
угрожающие состояния и одновременно проводятся
мероприятия неотложной медицинской помощи со­
гласно описанному выше алгоритму ABCDE.

(а)

невозможности быстрого исключения травмы шей­
ного отдела позвоночника иммобилизация последне­
го выполняется сразу. С этой целью применяются две
методики:
Ручная иммобилизация путем удержания головы
в ровном положении

(6)

(в)

Определение очередности оказания помощи в ходе сортировки.
Первая очередь— Дыха­
тельные пути: тяжелое открытое ранение лица и шеи.
Вторая очередь— Дыхание: тяжелое ранение груди.
Третья очередь— Кровообращение: тяжелое кровотечение и шок.

Медицинские книги
@medknigi

ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ

22

Иммобилизация воротником, головодержателем
или ремнями на носилках.
Одновременно оценивается состояние дыхатель­
ных путей и выявляются клинические признаки их
обструкции, к последним можно отнести патологи­
ческое дыхание, участие в дыхании вспомогательной
мускулатуры, снижение уровня сознания и отсутствие
клинических признаков дыхания. Первоначально
проходимость дыхательных путей восстанавливается
путем поднятия подбородка и выдвижения нижней
челюсти вперед за ее углы. Выполняется тщательная
аспирация крови и слюны из ротоглотки и для предот­
вращения западения языка и его удержания устанав­
ливается орофарингеальный или назофарингеальный
воздуховод. При безуспешности описанных доста­
точно простых манипуляций возможны следующие
варианты: установка надгортанных приспособлений
(например, ларингеальной маски), интубация трахеи
или хирургическое восстановление проходимости
дыхательных путей. Все описанные пособия необ­
ходимо выполнять без разгибания в шейном отделе
позвоночника.
В —Breathing — дыхание Восстановление проходимо­
сти дыхательных путей еще не означает, что дыхание
пострадавшего будет достаточно адекватным для под­
держания оксигенации периферических тканей. Как
только будет обеспечена проходимость дыхательных
путей, необходимо обнажить и осмотреть грудную
клетку. В первую очередь оценивается адекватность
и симметричность дыхательной экскурсии грудной
клетки, наличие следов травмы, тахипноэ, прово­
дится аускультация легких для выявления патологи­
ческих дыхательных шумов или полного отсутствия
последних, что может быть признаком пневмо- или
гемоторакса. Пальпация трахеи в области яремной
вырезки позволяет выявить ее девиацию, являющу­
юся признаком напряженного пневмоторакса. При
перкуторном исследовании можно выявить увеличе­
ние высоты перкуторного звука при пневмотораксе
или его притупление при гемотораксе.
При выявлении таких диагностических признаков
напряженного пневмоторакса, как отсутствие дыха­
ния при аускультации, высокий перкуторный звук и де­
виация трахеи, показано немедленное его разрешение.
Первая помощь при данном состоянии заключается
в декомпрессии пневмоторакса с помощью катетера
14G, который вводится в плевральную полость во вто­
ром межреберье по среднеключичной линии, после
в плевральную полость устанавливается дренаж. При
появлении малейших сомнений относительно адек­
ватности самостоятельного дыхания пострадавшего
и оксигенации крови, необходимо приступить к вен­
тиляции легких дыхательной системой, состоящей из
дыхательной маски, дыхательного мешка и резерву­
ара, в который с высокой скоростью подается кисло­

Медицинские книги
@medknigi

род. Всем пострадавшим, которым выполнена инту­
бация трахеи, необходимо проведение искусственной
вентиляции легких.
С — Circulation — к р о в о о б р а щ е н и е и остановка
кровотечения Оценка состояния кровообращения
пациента начинается с поиска возможных источни­
ков наружного кровотечения и внешних признаков
шока, к которым относятся бледность, замедление
наполнения капилляров и снижение уровня созна­
ния. Проводится аускультация сердца, позволяющая
выявить приглушение сердечных тонов, которое
может быть признаком тампонады сердца. Наруше­
ние периферического кровообращения проявляется
появлением холодного липкого пота и похолоданием
кожных покровов. Выполняется определение частоты
и характера пульса на периферических и центральных
артериях.
Наружное кровотечение останавливается путем
наложения давящей повязки. В периферические вены
устанавливаются два широкопросветных катетера
14G для внутривенного введения жидкости и компо­
нентов крови. Одновременно берутся образцы крови
для проведения стандартных диагностических иссле­
дований и подбора компонентов крови для перели­
вания. С компонентами крови в условиях стационара
обычно проблем не бывает, однако предварительно
для поддержания адекватного сердечного выброса
необходима внутривенная инфузия подогретых кристаллоидных растворов в объеме 2 литров.
D —Disability —недееспособность Ключевым спосо­
бом оценки неврологического статуса пациента явля­
ется Шкала комы Глазго (ШКГ) (табл. 22.1). Эта шкала
предполагает оценку состояния пациента, исходя из
трех основных элементов: открывание глаз, двига­
тельный ответ и вербальный контакт. Максимальная
оценка по ШКГ составляет 15 баллов и соответствует
сохранению всех нормальных реакций человека, ми­
нимальная — 3 балла — соответствует отсутствию ка­
ких-либо ответов на внешние раздражители. Повтор­
ная оценка состояния пострадавшего по ШКГ позво­
ляет выявить усугубление состояния в виде снижения
уровня сознания и выставить показания к интубации
и проведению искусственной вентиляции легких.
Данная шкала отличается более высокой точностью
по сравнению со шкалой AVPU (Aware — в сознании,
Verbally responsive — сохранение вербального контак­
та, Pain responsive — сохранение реакции на болевые
раздражители и Unresponsive — отсутствие контакта
и реакции на раздражители). Нельзя забывать, что
показатели ШКГ могут меняться при интоксикации
агентами, влияющими на сознание и реакции паци­
ента, однако в случаях травмы всегда следует считать,
что снижение показателя ШКГ обусловлено в первую
очередь травмой головного мозга, пока не будет дока­
зано обратное.

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Уважаемые подписчики!
Книга публикуется в ознакомительных целях!
Запрещено публиковать на сторонних каналах, группах и сайтах!
Наш канал в телеграме MEDKNIGI «Медицинские книги».
ССЫЛКА В ТЕЛЕГРАМЕ : @medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi

Медицинские книги
@medknigi