Серия
«Гуманистическая психиатрия»

Daniel Hell
Welchen Sinn
macht
Depression?
Ein integrativer Ansatz
ROWOHLT
Reinbek
1994

Даниель Хелл
Ландшафт
депрессии
Интегративныи подход
Перевод с немецкого
И.Я. Сапожниковой
АЛЕТЕЙА
Москва
1999

УДК 159.9.616.89
ББК 88.3
Х36
Хелл Д.
Х36 Ландшафт депрессии / Пер. с нем. И.Я. Сапожни-
ковой. — М.: Алетейа, 1999. — 280 с: ил. —
(Гуманистическая психиатрия).
ISBN 5-89321-041-7
Депрессии разыгрываются втайне. Они являются
принадлежностью затемненных, неосвещенных сторон жизни. С
освещенной стороны рассмотреть их отчетливо невозможно. Даже
тяжелые формы депрессивного страдания можно не увидеть.
При этом угроза заболеть депрессией хотя бы один раз в
жизни существует для каждой четвертой женщины и для каждого
седьмого мужчины.
«В предлагаемой читателю книге я излагаю новый подход
к давно известной проблеме. Этот подход требует не столько
описания депрессивного состояния, сколько попытки
внести, по возможности, вклад в понимание этого состояния, а
может быть, и облегчить его» (Д. Хелл).
УДК 159.9.616.89
ББК 88.3
1490-ISBN 3-499-19649-2 © 1992 by Rowohlt Verlag GmbH,
Reinbek bei Hamburg
© Перевод. Сапожникова И.Я.,
1999
ISBN 5-89321-041-7 © Издательство «Алетейа»,
1999

Предисловие
Все мы находимся под гипнозом слов, которые часто
создают иллюзию знания, скрывая, а не вскрывая смысл и
содержание обозначенных словами понятий.
Это в значительной степени относится к такому
сложному понятию, как депрессия, включающему в себя
медицинские, социальные^ биологические и др.
составляющие. Между тем, депрессия — самый человечный и самый
таинственный тип реакции, за симптомами которой
таится и неисчерпаемое содержание, описанию которого
посвящены литература, искусство, психология и
психиатрия, и таинственный, нерасшифрованный до нашего
времени смысл.
Книга руководителя Цюрихской психиатрической
клиники профессора Д. Хелла расширяет знания о
симптоматологии депрессий, их связи с утратой самых дорогих для
страдающей личности поддержки и доверия, направляет наше
внимание на индивидуальные корни депрессий и их связь с
различными фазами становления человеческой личности.

6 ПРЕДИСЛОВИЕ
Новым для нашего читателя является проводимое
автором различие между печалью как депрессивной
реакцией на утрату, когда страдающий человек видит причину
своего расстройства и находит выход из него через
страдание и надежду («печаль моя светла»), и депрессией, когда
больной человек с ужасом и оцепенением отворачивается
от источника страданий, вытесняя его из своего сознания.
Такой экзистенциальный подход к депрессиям
позволяет автору судить об этом страдании интегративно,
применяя в своем исследовании психологические, этологи-
ческие, медицинские и социологические подходы и
прибегая к философскому обобщению депрессивных
расстройств в поисках смысла и назначения этого страдания.
До сих пор в описании и трактовке депрессивных
расстройств преобладал аналитический подход, отвечающий
на вопрос «почему?». Но так как число причинных
факторов с развитием инструментов научного исследования
увеличивается до бесконечности, мы ловим себя на мысли о
том, что этот подход к изучению депрессий не имеет
конца и порождает множество неразрешаемых вопросов.
Д. Хелл предлагает читателю иной подход к изучению
и описанию депрессий — он пытается ответить на вопрос
«зачем?», т. е. на вопрос о цели и назначении депрессии
для данной личности. Такой подход является основой для
интегративного понимания депрессии, ее
психологической, биологической и личностной сущности — ведь цель
объединяет усилия личности в единое целое. Такой
целостный, интегративный подход дает возможность понять
депрессивного больного, найти к нему терапевтический
подход, объединить в стремлении помочь больному усилия
врачей, психологов и родственников, создать вокруг него
атмосферу любви, осторожного взаимного доверия и
сочувствия.
Большое впечатление производит на читателя книги
описание межличностных отношений депрессивного
больного и окружающих его лиц (прежде всего, близких
родственников и медицинского персонала). Применение при

ПРЕДИСЛОВИЕ 7
этом философских концепций М. Бубера о «мелодии
межличностных отношений» открывает новую страницу в
психотерапии депрессий и проведении семейной
психотерапии при этом страдании.
Широкая эрудиция и глубина воззрений автора, его
гуманистическое кредо, талант непредвзятости,
искреннее сочувствие больным и способность к сопереживанию,
оптимизм и умение использовать в своем творчестве
образные представления деятелей искусства делают эту
книгу особенно интересной и привлекательной не только для
психиатров и психологов, но и для широкого круга
читателей.
Кроме того, книга Д. Хелла имеет и собственно
психотерапевтическое значение для тех многочисленных
читателей, которые в той или иной степени подвержены
депрессии.
В данном издании с согласия автора сохранено
первоначальное название книги — «Ландшафт депрессии», — а
не принятое впоследствии немецким издательством
(«Какой смысл в депрессии?»).
Кандидат медицинских наук
Э.Л. Гушанский

Депрессия подобна даме в
черном. Если она появляется, не
гони ее прочь, а пригласи к столу,
как гостью, и послушай то, о чем
она намерена сказать.
Приписывается К.Г. Юнгу

ЛАНДШАФТ
ДЕПРЕССИИ

Введение
Депрессии разыгрываются втайне. Они являются
принадлежностью затемненных, неосвещенных сторон жизни.
Рассмотреть их с освещенной стороны отчетливо
невозможно. Даже тяжелые формы депрессивного страдания порой
невозможно разглядеть невооруженным глазом. Но тот, кто
испытал на себе тяжесть груза депрессий, знает их силу и
хотел бы найти защиту от них.
Несмотря на все попытки обороны и вопреки
неприятию или отрицанию депрессивные формы заболевания
встречаются в настоящее время, по-видимому, все чаще.
Итак, должны ли мы более активно заниматься
депрессиями и в конце концов разобраться с ними?
Я убежден в том, что это необходимо. Поэтому в
предлагаемой читателю книге я пытаюсь доказать, что
необходимо найти подход к этой затемненной стороне жизни.
Это не новое С давних времен поэты и мыслители
связывали основные вопросы человеческого существования с
темными силами. Проблематика депрессий также никогда не

12 ВВЕДЕНИЕ
покидала человечество, по крайней мере с тех пор, как
появились письменные свидетельства тому. Эта
проблематика является тем «волшебным зеркалом, в котором
человек хочет увидеть свое отражение»1*.
Что касается большого и недостаточно ясного значения
динамики депрессивных состояний, то очевидно, что
каждая эпоха по своему разумению искала собственное
объяснение этой основополагающей человеческой загадки. Я
считаю, что в настоящее время следует предпринять новую
попытку, учитывая изменившиеся психологические,
социальные и биологические представления. Многие разрозненные
наблюдения заставляют меня предложить тезис о том, что
депрессия представляет собой особую возможность реакции,
которая защищает человека от дезинтеграции, если
ситуация, связанная с утратой, не может быть преодолена иным
способом} Мой личный опыт соприкосновения с этой
тематикой, врачебное сопровождение многочисленных
депрессивных пациентов в условиях клиники и амбулаторно, а также
исследования, ориентированные на изучение семей,
постоянно повышали мой интерес к тем процессам, которые
развиваются при депрессии. Это и заставило меня, наконец,
отважиться описать в настоящей книге новый подход к давно
известной проблематике, подход, который не ставит своей
целью простое описание депрессивного страдания, а
стремится внести вклад в его понимание, а быть может, и в его
облегчение.
Чем же отличается мой подход от иных попыток,
которые во множестве представлены в психиатрической
литературе?
¦ Взгляд на проблему в целом
В первую очередь мне хотелось бы связать воедино
важнейшие результаты современных исследований, проведен-
* Цифрами обозначены примечания, помещенные в конце
каждой главы. — Прим. пер.

ВВЕДЕНИЕ 13
ных в совершенно разных областях знания. Большинство
авторов научных трудов ограничиваются изучением
отдельных психологических, социальных или биологических
аспектов депрессивных заболеваний. Другие суммируют
результаты исследований, проведенных в различных
областях, и сопоставляют их, но не пытаются представить их
интегративно, т. е. не рассматривают проблему как единое
целое. И те и другие руководствуются отчасти благими
намерениями, но такие подходы имеют свои недостатки:
сознательное самоограничение одной, частной стороной
вопроса может привести к тому, что без сопоставления с
другими аспектами болезни — в глазах читателя, а также
и в представлении самого исследователя — эта
рассматриваемая в его работе Часть превращается в Целое вместо
того, чтобы оставаться «частью целого» (pars pro toto). В то
же время, корректный, по возможности наиболее
полный подбор данных, сделанный автором, который
стремится представить обобщенные результаты исследований,
действует на читателя не только утомляюще, но
становится образцом необъятности в его восприятии, поскольку
наш мозг не в состоянии «разложить по полочкам» тысячи
разрозненных фактов.
Но и мой подход не лишен риска. В утверждении, что
физические, духовные и социальные процессы у
депрессивных личностей должны рассматриваться как единое,
интегрированное целое, всегда скрывается опасность
субъективной оценки результатов различных
исследований и превращения их в некую сборную серию, в которой
игнорируется несовместимость привлеченных для
обработки уровней исследований2.
Для того чтобы приблизиться к цели — интегративной
перспективе — по возможности без соскальзывания на
произвольные оценки, желательно применение
многоступенчатого метода. В предлагаемой книге эти различные уровни,
т. е. психологическая, социальная и биологическая сферы,
первоначально рассматриваются раздельно и только в
заключение делается попытка объединить их общими скобками.

14 ВВЕДЕНИЕ
При суммировании основных проявлений депрессии я
пользовался данными различных наук — психологии,
учения о коммуникативности и биологической психиатрии, —
чтобы лучше ориентироваться в ландшафте депрессии,
подобно тому как мы ориентируемся на местности с
помощью географической карты. Вторая часть книги
посвящена субъективным переживаниям депрессивных больных.
Третья часть охватывает вопросы межличностных
отношений улиц, страдающих депрессией. В четвертой части
внимание сосредоточено на соматических изменениях при
депрессии.
Только после того, как каждый из перечисленных
уровней рассмотрен в соответствии со своей собственной
логикой, делается второй шаг к постижению целого,
которое, как известно, является чем-то большим, чем простая
сумма составляющих его частей. Это «большее», вследствие
смыслового объединения структур, образует новое
понятие более высокого порядка. Поиску этого «большего», этой
перестроенной динамике посвящена пятая часть книги. В
соответствии с поставленной задачей создания
обобщенного представления она озаглавлена «Депрессия,
рассмотренная с позиций интеграции».
Но все предпринимаемые усилия понять и объяснить
проблемы депрессии будут оставаться самоцелью, если они
не основаны на опыте терапии и не включают
терапевтического подхода. Поэтому в заключительной главе я
пытаюсь использовать выводы своего исследования, чтобы
сформулировать рекомендации по лечению и оказанию
других видов помощи депрессивным пациентам, исходя
из подхода к проблеме как к целостному явлению.
Система построения книги позволяет сохранить
замкнутую структуру отдельных ее частей. Однако содержание
задуманного труда, как и в романе, развивается
последовательно и составляет единое целое. Давно известные и
вновь открытые факты приводятся шаг за шагом, пока не
сливаются в однозначный заключительный вывод. С этой
формой последовательного изложения связана вторая со-

ВВЕДЕНИЕ 15
держательная характеристика, которая отличает эту книгу
о депрессиях от других, посвященных этой же теме.
о Измененная форма вопроса
Обычно исследователи депрессий пытаются ответить на
вопрос «почему наступает депрессивное заболевание?».
Этой «каузальной» (связанной с причиной) постановкой
вопроса и ограничивается поле исследования и, тем
самым, количество и характер ответов. Поэтому мне
хотелось бы предоставить место еще одному вопросу: «зачем,
с какой целью?». Этот вопрос в течение последних
десятилетий приобретает все большее значение благодаря
развитию кибернетики. Такая постановка вопроса делает
роман захватывающим, т. к. требует объяснения, каковы
последствия поступка, почему герой совершает этот поступок.
Вопрос ориентирован на конечную цель и сопровождает
нас повседневно. Зачем я должен вставать ежедневно в 8
часов утра? Для того чтобы ровно в 9 часов утра быть на
рабочем месте. Чисто каузальная постановка вопроса
практически не руководит нашей жизнью. Как можно
каузально объяснить то, что я должен вставать в 8 часов, хотя я
еще не выспался, да и постель сохраняет приятное мне
тепло?
Преимущество расширенной постановки вопроса,
включающего «зачем?», с научных позиций состоит в том,
что открывает возможности получения новых ответов. А
эти ответы могут, в свою очередь, привести к новым
взглядам и практическим действиям. До тех пор, пока
депрессии будут рассматриваться исключительно как
патологические следствия тяжелых условий в детстве, отягчающих
жизненных ситуаций и взаимоотношений или как
последствия биологического нарушения обмена веществ, ответы
будут получены только на вопрос «почему?». Вследствие
этого депрессия будет продолжать рассматриваться только
как конечное звено более короткой или более длинной

16 ВВЕДЕНИЕ
цепи причин. Только вопрос о послании, которое также
заключено в депрессии, или о том, каким образом
конкретный человек, находясь в тяжелой жизненной
ситуации, обошелся без депрессии, выводит нас за пределы
привычной схемы размышлений об исключительно
каузальном взгляде на мир.
Такая постановка вопроса и подход, выходящие за
рамки «почему?», не являются принципиально новыми для
психиатрии и психотерапии. Однако вопрос «зачем?»
ставился врачами старшего поколения скорее интуитивно,
чем сознательно. Так, например, К.Г. Юнг3 дал
великолепное описание «заключительной» картины депрессии.
Она похожа, говорит он, на пожилую даму в черных
одеждах. Если эта «дама в черном» появляется, ее не следует
прогонять. Напротив, нужно пригласить ее к столу и
выслушать то, о чем она хочет рассказатьJДругой ведущий
психотерапевт, Виктор Эмиль Фрейер фон Гебзаттель,
рекомендует примириться с наличием депрессии и по возможности
помочь больному собраться с духом, чтобы пережить ее: «Речь
идет не о том, чтобы обрисовать страдающему его
страдание, а как раз наоборот — представить это страдание как
зеркальное отражение его существования, стремящегося в
своем безумии к бегству от жизненных проблем»4.
Не показывают ли эти примеры, что
целенаправленный подход к достижению конечного результата может
быть использован для оправдания болезни? Не
превращается ли таким образом страдание в добродетель? Может
ли вообще болезнь быть воспринята таким образом, и
может ли психическое страдание быть оценено как
полезное? Не цинично ли это?
Действительно, этих немногих примеров вполне
достаточно, чтобы понять, как тщательно должны быть
разграничены «каузальный» и «финальный» подходы^ Таким
образом, ответ на вопрос «зачем?» не может быть связан с
причиной. Возможная защитная реакция в форме
депрессии или депрессивное поведение, имеющее смысл
послания, не может дать ответ на вопрос «почему?». Так же

ВВЕДЕНИЕ 17
недопустимо приравнивать целенаправленную функцию
депрессии к (сознательной) манипуляции или к
(неосознанному) мазохистскому желанию страдания у лица,
страдающего депрессией5.
¦ От симптома к осмыслению
Приняв во внимание основной вопрос о смысле
депрессивного страдания, можно перейти к третьей
характеристике, которая отличает установку этой книги от других
исследований депрессии, Предметом большинства
публикаций является понимание депрессии как медицинского,
а реже — семейного или общественного нарушения. Тем
самым, депрессивная проблематика понимается как
следствие некоего дефекта в совершенно определенной
области. Если исходить из такой модели нарушения, то
депрессивные расстройства могут быть частично объяснены
объективно. Но в повседневном общении с депрессивными
больными, а также при проведении терапии такой подход имеет
весьма относительную ценность и приносит мало пользы.
Он в состоянии помочь выявить патологические
изменения, но не позволяет понять, почему каждый
депрессивный пациент реагирует на свой собственный манер. В
стремлении оценить общий, а также личностный аспекты
заболевшего человека предпринимались попытки определить
различия между поведением, которое обусловлено
болезнью, с одной стороны, и личным отношением пациента
к своему заболеванию — с другой. Однако в повседневной
практике довольно трудно разграничить больную и
здоровую части индивидуума, или, иными словами, отделить
«патологический объект» от «здорового субъекта». К тому
же это противоречит целостности переживания
депрессивных больных.
Соответствует ли знание антропологических
особенностей пациента пониманию депрессивного страдания? Я
понимаю депрессивное страдание не как модель наруше-
2-1541

18 ВВЕДЕНИЕ
ния или дефекта определенной системы. В духе
современных воззрений представление о месте нарушения я
замещаю представлением о депрессивно измененной форме
организации человека6. При таком понимании речь не идет
уже о поиске локального нарушения. Вопрос ставится так:
как реагирует человек в угрожающей ему ситуации как
отдельно взятый организм и как он организует себя по-
новому. Таким образом, депрессия обретает новое лицо.
Она понимается теперь не как простое расстройство
соматического аппарата, а как возможность человека
реагировать на внутреннюю или внешнюю проблематику. Она
вырисовывается теперь не как простой деструктивный, не
имеющий цели протест, а как целесообразный ответ
организма, стремящегося избежать худшего и найти
защитную нишу в угрожающих социальных отношениях.
Однако депрессивное изменение чрезвычайно
неприятно. Поэтому достаточно трудно признать в депрессии
элемент целесообразности. Это объясняет, почему в истории
медицины поборники «патологизирующего» взгляда на
депрессию составляли большинство. Начиная с гуморально-
патологических представлений древнегреческих и римских
медиков о соках организма, правильное соотношение
которых означало здоровье, а нарушение их равновесия —
болезнь, через моральное осуждение депрессивных больных в
период средневековья и вплоть до гипотезы о дегенерации
Огюста Бенедикта Мореля A809—1873) депрессивное
страдание рассматривалось главным образом как состояние
недостаточности. Несмотря на эти господствовавшие
воззрения то и дело слышались голоса тех, кто придерживался
иных взглядов. Эти последние чаще всего ссылались на
Аристотеля, хотя, скорее всего, речь шла о его ученике Тео-
фрасте, который в своем труде «Problemata» отважился
задать вопрос: «Почему выдающиеся мужи в области
философии или политики, в поэзии и в искусствах оказываются
меланхоликами, а часть их — в такой степени, что они
становятся больными?»7 Меланхолия — греческое название
определенной формы депрессии — рассматривалось школой

ВВЕДЕНИЕ 19
Аристотеля не как проклятие, а как знак отличия. Тем не
менее, следует добавить, что «проявление черной желчи»,
как греки называли чувство угнетенности, содержало и
определенный риск для самого Аристотеля, т. к. склонность к
меланхолии на фоне неуравновешенности приводит к
обидному охлаждению и оцепенению. Подчеркивание
позитивных аспектов «темной стороны эмоций» было
предпринято через много веков итальянским философом эпохи
Возрождения — Марсилио Фичино A433—1499). Он советовал
даже «разыскивать меланхолию и питать ее наилучшим
образом»8. Правда, Фичино жалуется на собственный
меланхолический темперамент как на «нечто чрезвычайно
горькое», но полагает, что именно темпераменту он обязан
своим чутким и чувствительным душевным строем.
Сходным образом позднее подчеркивает свое угнетенное
состояние датский мыслитель Серен Кьеркегор A813-1855),
отличавшийся меланхолическим темпераментом: «Это мое
убеждение, моя победа над миром. Я убежден в том, что
человек, не вкусивший горечи отчаяния, еще не познал
значения жизни»9.
При оценке подобных эмоционально насыщенных
свидетельств следует, конечно, иметь в виду, что они
противоречат распространенному отношению общества к
депрессивным феноменам, а также не свободны от их
идеализации. Возникает вопрос: всегда ли старые (широко
употребляемые) понятия «меланхолия» и «подавленность»
означают то же самое, что современное, уже
использованное нами в тексте слово «депрессия». Мы могли бы
привести в качестве ссылок высказывания поэтов и
мыслителей, подтверждающие необходимость исследования
творческой стороны депрессивного заболевания и способности
приспособиться к нему. Соответствует ли это
современному конструктивному мышлению, стремящемуся
исключительно к активной борьбе с депрессией и
обращающему слишком мало внимания на то, что она несет
в себе некое послание и является многострадальным
выходом из безумия (потери рассудка).

20 ВВЕДЕНИЕ
¦ Указания для читателя
Я стремился написать книгу, которую было бы нетрудно
читать. Отсюда и далеко идущий отказ от употребления
специальных терминов и забота о возможно более ясной
структуре книги и изложении материала. В угоду простоте
языка я заставил себя говорить о пациентах обобщенно,
не указывая в тексте каждый раз, идет ли речь о мужчине
или женщине. Поэтому под словом «пациент» всегда
подразумевается и «пациентка». Структура книги такова, что
отдельные ее части представляют собой самостоятельные
произведения. Каждая часть может быть прочитана
независимо от других; она завершается коротким обобщением.
В конце каждой части книги помещены только самые
необходимые примечания и приложения к изложенному
материалу.
Мне также представлялось важным ввести в текст
диалоги со многими людьми, будь то ученые или пациенты.
Поэтому на страницах предлагаемой книги многим людям
дано слово для того, чтобы рассказать о том, что они
чувствовали или наблюдали. Напротив, я придаю мало
значения подробному изложению статистических данных. Те,
кого эти данные интересуют, могут обратиться к
оригиналам, пользуясь указателем процитированной в
настоящей книге литературы.
Заключительные указания отражают особенности
тематики, что, в известном смысле, должно привлечь читателя.
Это особенно касается глубокого вчувствования в
депрессивные переживания (часть II). Некоторые пассажи могут
заставить читателя почувствовать себя так, как это
произошло со студентами Изара, участвовавшими в его знаменитом
эксперименте. В качестве слушателей одной депрессивно-ажи-
тированной актрисы они должны были воспроизвести ее
восприятие чувств. При этом они чувствовали себя слегка
депремированными и отчасти раздраженными.
Такое изменение настроения может почувствовать и
иной читатель. Оно быстро проходит, но может смягчить

ВВЕДЕНИЕ 21
интерес и напряжение, когда становится очевидным, что
оно является хорошей предпосылкой для понимания
коммуникативных возможностей при депрессии (часть III). В
целом же я старался разрушить слишком сильное участие
читателя в депрессивном процессе путем суггестивного
побуждения к наблюдению и анализу.
Примечания к Введению
1 Meyer, 1990.
2 Основными параметрами человеческой жизни издавна
считались тело, душа и ум. Даже в том случае, если в
соответствии с философской традицией душа
рассматривается как составная часть тела (в смысле одушевленного
тела), то духу (в смысле одушевленного ума), а четкое
проведение границ всякий раз натыкается на споры,
научно-теоретические соображения позволяют совершить
постепенный (безкризисный) переход с биологического
на психологический или коммуникативный уровень.
Каждая область обладает собственной логикой. Подобно тому
как осознанные мысли могут быть подключены к
другим, таким же осознанным мыслям, соматические и
коммуникативные процессы имеют собственный «замкнутый
круг». Даже исходя из психофизической теории
идентичности, утверждающей, что соматические и душевные
феномены представляют собой два аспекта единого
процесса, концептуализацию психологических и физических
процессов следует рассматривать раздельно. Смешение
понятий различных концептуальных систем или различных
типов логики приводит к искусственному завуалирова-
нию проблемы души-тела. Сравнить с подробным
изложением дискуссии у Goldman, 1991.
3 Цит. по Roche-Magazin, № 35, 1989, S. 26. Речь идет об
устной традиции.
4 V.E. von Gebsattel, 1964, S. 201 f.
5 Заключительные соображения ориентированы на
будущее. Они не соединяют причинные связи
насильственным путем, но способны даже целенаправленно
использовать причинно детерминированные зависимости (для
достижения определенной цели). В результате становится

22 ВВЕДЕНИЕ
возможным говорить о цели или целенаправленном
поведении. Заключительные соображения могут также
обратить внимание читателя на ту или иную деталь,
заставить его придать особое значение этой детали. В
последнем случае речь не идет о простом, целенаправленном
мышлении. Читатель задумывается над чем-то не
имеющим отношения к определенному объекту. Этот поиск
смысла не является целью, специально предусмотренной
текстом. Поэтому он не менее естественен, чем
целенаправленное поведение, которое рассматривается как
присущее именно человеку. Сравнить с дискуссией о
завершенности у Emrich, 1990 и Bischof, 1989.
6 С философской позиции Уайтхед в начале нынешнего века
наиболее отчетливо распознал проблематику, которая
возникает тогда, когда происшедшее (например,
развившаяся депрессия) рассматривается как механистический
процесс с точно установленными
пространственно-временными ориентирами, а не как процесс, развивающийся
самостоятельно и устанавливающий собственные
динамические связи. Концепции естествознания,
рассматривающие организм как единое целое и ставящие в центр
внимания процессы самоорганизации, в последнее
время ярко представлены И. Пригожиным и И. Стенгерсом
в их книге «Диалоги с природой». В области психиатрии
эта концепция представлена Л. Чомпи в труде «Логика
аффекта».
7 Введение к книге X «Problemata», цит. по Horstmann, 1985.
8 Там же, S. 27.
9 Там же, S. 83.
10 Izard, 1964.

В поиске
сущности депрессии
Понятие депрессии,
или
Где проходит граница
между «здоров» и «болен»?
С тех пор, как существуют письменные источники,
имеются указания на то, что люди во все времена страдали
депрессиями. Еще в VIII веке до Р.Х. Гомер описал в
«Илиаде» депрессивное страдание. Он рассказал, как Беллеро-
фонт бесцельно скитался и стенал в тоске и отчаянии:
Он по Алейскому полю скитался кругом, одинокий,
Сердце глодая себе, убегая следов человека...1
Так же наглядно изображен в библейской Книге Царств
первый царь иудеев Саул, страдавший меланхолией. В
приступах гнева Саул вступает в спор со своей судьбой, а
потерпев поражение в этом споре, совершает
самоубийство, бросаясь на меч.
Только через много веков после того, как страдания,
причиняемые депрессией, были описаны поэтами и
летописцами, врачи начали проявлять интерес к этим
болезненным изменениям психики. «Если страх и печаль длятся
долго, то можно говорить о меланхолическом
состоянии»2 — такой текст мы находим в первом сборнике меди-

24 I. В ПОИСКЕ СУЩНОСТИ ДЕПРЕССИИ
цинских трактатов Греции, в так называемых «Гиппократо-
вых записках». Здесь описываемому страданию дается
название и одновременно предлагается объясняющая его теория.
-,_С тех пор как древние греки назвали психическую боль
«меланхолией» (т. е. «черной желчью»), обозначение этой
болезни претерпело в медицине многократные изменения.
Так, например, в средние века подавленное состояние
носило название Acedia (вялость, лень) и понималось в
соответствии с тогдашним религиозным восприятием мира
отчасти как грех.- С появлением естественнонаучной меди- ^
цины в XIX веке начал укрепляться термин «депрессия» ,
(угнетенностьK.! Но в основе своей болезнь, называемая
различными словами, по существу оставалась одной и той,
же^Так что горестные переживания героя Беллерофонт или
иудейского царь Саула понятны и сегодня, как будто они
были описаны вчера, а не 20 веков тому назад. | Правда,
необходимо было бы выработать принципы, позволяющие
дифференцировать описания депрессивных страданий в
зависимости от концептуального подхода,
господствовавшего в разные исторические периоды: «меланхолия» — в
древности и в эпоху Возрождения, Acedia — в средние века
и «депрессия» — в наше время. При этом появляется
множество указаний на то, что границы проявлений болезни
далеко не всегда имеют одну и ту же протяженность.
Однако это ни в коем случае не исключает того, что
изменения в состоянии при меланхолии или депрессии в основе
своей сопоставимы. - !
При всей проблемности разграничения понятий (по
степени тяжести и выраженности отдельных форм)
неизменным остается главный признак: депрессивное
переживание существовало всегда. То, что сегодня называется
депрессией, кажется, составляет его неотъемлемое
свойство? Возникает вопрос: является л и этот феномен исклю-
чительньймГявлением, свойственным немногим необычным
л1ЛностамГилй же он встречается чаще либо даже
представляет собой общечеловеческий способ реагирования? ,
Ответ на этот вопрос зависит не в последнюю очередь
и от того, как широко раздвигаются границы понятия деп-

1. ПОНЯТИЕ ДЕПРЕССИИ 25
рессии и какое количество населения обследовано с
целью выявить изменения настроения в сторону депрессии г В
самом начале современной, а в более узком смысле -
научной, психиатрии горизонты исследований первых
психиатров были ограничены, так как они имели дело,
главным образом, с тяжело больными людьми, которые
постоянно проживали в созданных тогда психиатрических
колониях. Вследствие этого клиническая картина
депрессии, описанная психиатрами, ориентировалась на
тяжелейшие состояния. Мюнхенский психиатр, директор
больницы Эмиль Крепелин4, который на рубеже века создал
классификацию психических заболеваний, частично
действующую по сегодняшний день, выделил, прежде всего,
тех больных, которые страдали тяжелыми депрессивными
и маниакально-возбужденными фазами, а также тех, у кого
депрессии протекали в форме циклов. Более легкие
депрессивные изменения настроения были включены в
психиатрические исследования значительно позже, а именно
тогда, когда практикующие врачи стали заниматься
амбулаторной (внебольничной) психиатрией./
Сегодня на основании систематических
эпидемиологических исследований населения5 выявлена совсем иная
картина. Тяжелые маниакально-депрессивные или
циклические депрессивные формы заболевания, которые
первоначально дали повод для формирования понятия
«депрессия», составляют бесконечно малую долю случаев
депрессии: они наступают примерно у 1% населения.
Значительно чаще встречаются кратковременные или не столь
тяжело протекающие депрессивные изменения. Такими
депрессивными переживаниями, которые приводят к
преходящим ограничениям жизнедеятельности, заболевает не
менее чем каждый пятый человек один или несколько раз
на протяжении своей жизни (см. илл. 1).
Так, в Цюрихе в 1982 и 1990 годах при помощи
повторного репрезентативного опроса было подтверждено,
что мужчины и женщины в возрасте 22-30 лет составля-

26 I. В ПОИСКЕ СУЩНОСТИ ДЕПРЕССИИ
Избранный критерий Процент населения
Лечение в психиатрической клинике
(по поводу депрессий) гп
Амбулаторное лечение у психиатра
(по поводу депрессий)
Посещения на дому
(по поводу депрессий)
Репрезентативный опрос
группы населения
(относительно депрессий)
-v3%
W
-vlO%*
Наибольшая часть врачебных посещений на дому осуществляется
по поводу соматических жалоб. Лежащая в их основе депрессия
распознается и лечится только в меньшинстве случаев.
Не обращавшиеся за лечением
Илл. 1. Частота депрессий в населении в целом (по данным
о числе лиц, получающих лечение, и по репрезентативным
исследованиям)
ют от 9 до 20% всех пациентов, перенесших в течение
предшествовавшего опросу года симптомы, типичные для
депрессии. Почти половина из них обращалась по этому
поводу к врачу общей практики6. В США при кратковре-

ТОНЯТИЕ ДЕПРЕССИИ
Процент
30 -
25 -
20 -
15 -
10 -
5
27
1947-1957
1957-1972
1 | легкая Y/Л средняя
тяжелая
Илл. 2. Вероятность для мужского населения
перенести легкое, умеренное или тяжелое
депрессивное расстройство
(по данным исследования Ландби)
менных (менее двух недель) и более легко протекающих
депрессивных расстройствах настроения у лиц в возрасте
25—44 лет сообщается об уровне заболеваемости от 7,5 до
10,4%. При этом следует иметь в виду, что лица более
молодого возраста имеют, по-видимому, тенденцию к
более частой заболеваемости депрессиями, чем люди
старшего возраста или старшего поколения (см. илл. 2O.
Бойд и Вайссман в обзорной статье 1981г. указали
рассчитанный ими риск заболеть депрессией хотя бы один
раз в жизни для мужчин от 8 до 12%, а для женщин от 20
до 26%8. Новейшие исследования идут еще дальше9.

28 I. В ПОИСКЕ СУЩНОСТИ ДЕПРЕССИИ
Что касается уровня депрессивных заболеваний у
пациентов, обращающихся к врачу общей практики или
интернисту, то систематическими исследованиями в
Германии10 и Швейцарии11 установлено, что от 10 до 20%
амбулаторных пациентов депрессивны, хотя меньшинство
из них обращается с целью лечения депрессии.
По сравнению с такими данными, полученными в
результате репрезентативных исследований населения,
лица, действительно нуждающиеся в психиатрической
помощи, составляют только вершину айсберга.
Выявленная частота заболевания позволяет предположить, что
большинству людей свойственна более или менее
выраженная депрессивная реакция.
Если узкий диапазон прежней психиатрии,
ограниченный изучением больных, находящихся в стационаре, вел
к подчеркиванию патологических аспектов депрессивных
феноменов, то в настоящее время широкомасштабный
репрезентативный опрос населения позволяет подойти
ближе к разграничению между хорошим, здоровым
самочувствием и депрессивными расстройствами настроения.
Под таким углом зрения депрессия произрастает на фоне
здорового существования и трактуется скорее как
возможный вариант реакции под влиянием той или иной
нагрузки. В пользу этого говорит и то обстоятельство, что
женщины заболевают депрессией в два раза чаще, чем
мужчины, и особенно замужние женщины в возрасте между
25 и 45 годами, имеющие детей, т. е. молодые матери,
которые в современном обществе несут особую нагрузку12.
Вследствие этого в предлагаемой книге я
придерживаюсь тезиса, что депрессивный процесс представляет
собой биосоциальную модель, возможность использования
которой предоставляется большинству людей, оказавшихся
в неблагоприятной ситуации. Ниже я попытаюсь
обосновать (см. часть V «Депрессия, рассмотренная интегратив-
но»), от чего же защищает ступор и в какой мере
депрессивная заторможенность может взять на себя функции
выживания. Следует подчеркнуть, что этот тезис ни в коем

1. ПОНЯТИЕ ДЕПРЕССИИ
29
Процент населения
соответствующего
возраста
50—,
40-=
30 —
Илл. 3. Частота депрессивных симптомов в отдельных возрастных
группах
Частота типичных депрессивных симптомов у женщин в возрасте до 24 лет
по данным репрезентативной выборки в Балтиморе, США.13 (В качестве
симптомов депрессии рассматривались ответы на вопросы: потеря сна и
аппетита, потеря интересов, отсутствие энергии, психомоторная
заторможенность, чувство неполноценности, ослабление концентрации
внимания, суицидальные мысли). Таблица показывает, что граница между
«здоров» (отсутствие или незначительное число симптомов) и «болен»
(много симптомов) может быть только искусственный.

30 I. В ПОИСКЕ СУЩНОСТИ ДЕПРЕССИИ
случае не приукрашивает заболевание и не сводит
каждый случай депрессивного настроения к одной и той же
причине. Но этот тезис позволяет принимать всерьез тот
факт, что депрессивное переживание проявляется в
разнообразных формах и имеет различную степень тяжести
во всех культурах, в различные эпохи и у значительной
части населения. Далее, этот тезис позволяет согласиться
с наблюдениями, констатирующими, что границы между
здоровьем и депрессиями расплывчаты.
Эпидемиологические исследования определенных групп населения до сих
пор не дали никакой надежной точки опоры для четкого
разделения людей на депрессивных и недепрессивных
личностей. Подобно тому как в соматической медицине
повышение кровяного давления или повышение уровня
содержания сахара в крови отличаются от средних
показателей только количественно, исследование, проведенное в
Балтиморе (см. илл. 3), показало, что переход от одного
уровня депрессии к другому происходит постепенно, а
граница между ними условна и ее оценка зависит от
согласованной позиции экспертов. Если переход от хорошего
самочувствия к депрессии происходит плавно, то это затрудняет
само определение наличия депрессии.
Кто депрессивен,
или
Кодированная (цифровая)
и аналогичная регистрация
депрессивного переживания
Трудность дать определение депрессии связана, в первую
очередь, с тем, что она не может быть описана как
предмет (объект) или воспринята с помощью органов чувств.
Депрессивное переживание невозможно увидеть или
определить на ощупь. Правда, поведение лица, страдающего
депрессией, может выражаться определенным образом.
Поэтому физиология и биохимия организма депрессивно-

2. КТО ДЕПРЕССИВЕН 31
го больного могут быть выявлены и проанализированы с
помощью определенных исследований (см. часть IV). Так
называемые «объективные» наблюдения,
ориентированные на характеристику поведения, могут иметь значение
только тогда, когда предварительно установлено, кого же
следует считать депрессивным (каковы критерии?). Как же
проявляются депрессивные переживания?
В основном предлагаются два пути, позволяющие
проследить депрессивные переживания и выявить их
существенные компоненты. Во-первых, можно попытаться
принять изменение характера переживания как нечто целое,
независимо от того, сильнее или слабее выражены эти
изменения. При подобном подходе речь идет о попытке
нарисовать «образ» депрессии (Gestalt). Этот подход
осложняется тем, что простые понятия, отражающие
особенности чувств: печали, страха, раздражения, —
недостаточны для характеристики депрессии. К тому же, эти
простые чувства переживаются и интерпретируются
каждым человеком по-своему. А это зависит от того, что
чувственная жизнь личности (индивидуума) может быть
сообщена только опосредованно, с помощью так называемых
внешних критериев. Мать, обращаясь к ребенку, упавшему
с забора и еще не знающему выражения «больно», говорит:
«Это причинило тебе боль». Но она может выразить
чувство боли не только словами, но и описать как предмет.
В тех случаях, когда констатировано депрессивное
переживание, ситуация еще более усложняется.
Депрессивное состояние не представляет собой однородное
проявление. Для его описания недостаточно ясных и простых
обозначений, как для описания боли, печали, радости или
для однозначных мимических моделей. Поэтому люди,
испытывающие депрессию, находятся в большом
затруднении, когда пытаются рассказать о своем состоянии в
общедоступных выражениях. Когда они рассказывают о
своих чувствах другим людям (не находящимся в
состоянии депрессии) и хотят приблизить собеседника к
пониманию своих переживаний, то зачастую прибегают к срав-

32 I. В ПОИСКЕ СУЩНОСТИ ДЕПРЕССИИ
нениям, отражающим повседневный жизненный опыт. Так,
например, описывая чувство давящего груза,
депрессивный больной подчеркивает его отличие от физических
ощущений при переносе тяжестей, говорит о
болезненности и угнетающем действии этого чувства.
Возможность донести до слушателя депрессивные
переживания, прибегая к сравнениям, почерпнутым из
повседневно употребляемых понятий, может быть принята и
наукой, для того чтобы приблизиться к определению
депрессии и выработать согласованные термины для
обозначения тех чувств, которые переживают люди во время
депрессии. При формировании научной терминологии
следует избегать новых словообразований и с осторожностью
относиться к таким старым понятиям, как «меланхолия»
(Schwermut). Если мы хотим возможно более точно
отразить депрессивные переживания, то должны перечислить
наиболее существенные стороны их опыта и наглядно
показать ее «образ». Именно это я пытаюсь сделать в следующем
разделе для характеристики депрессивных переживаний.
Вторая возможность понять депрессивное
переживание состоит в том, чтобы вопросы, задаваемые
депрессивным больным и касающиеся определенных
особенностей, свойственных депрессии, были целенаправленными
(например, вопросы, касающиеся нарушений сна,
утраты интересов, суицидальных мыслей и др.). При
использовании этого «цифрового» (digital) метода исследуемое
переживание не предстает в форме единого целого. Мы
получаем некое подобие компьютерной графики,
присоединяя друг к другу отдельные точки (здесь — ответы на
отдельные вопросы), чтобы получить условную модель
депрессии. Такой цифровой метод позволяет провести более
точный статистический охват отдельных признаков
депрессивных состояний. Но при этом приходится
пожертвовать целостной картиной депрессии в плане
прочувствования депрессивных переживаний. Этот метод является в
настоящее время преобладающим. Обобщенное
представление о наиболее часто встречающихся признаках депрес-

3. ПОДОБНА ЛИ ОДНА ДЕПРЕССИЯ ДРУГОЙ? 33
Таблица 1. Одиннадцать ведущих симптомов депрессии
(на основании исследований Ангста6 в Цюрихе)
- Безрадостное, угнетенное состояние
Отсутствие интересов
- Невозможность сосредоточиться, нарушение памяти
- Неспособность принять решение, навязчивый возврат к одним
и тем же вопросам
Страх (перед повседневностью или неопределенный),
внутреннее беспокойство
Чувство усталости, отсутствие энергии
- Нарушения сна
¦ Потеря аппетита, снижение веса
¦ Отсутствие сексуальных интересов
- Чувство давления и тяжести или боли (в эпигастральной области,
в груди, в голове)
- Вегетативные симптомы: сухость во рту, запоры и др.
сии, выявленных путем цифрового анализа депрессий, дает
таблица 1. С помощью этого метода получены и
приведенные выше данные эпидемиологических исследований,
показавших весьма высокий процент депрессий в
населении и плавный переход между различными уровнями
глубины депрессий (см. илл. 1 и 3).
Подобна ли одна депрессия другой?
О различиях депрессивных категорий
Строго разграничить здоровье и болезнь не удается. Тем не
менее, необходимо задать вопрос: страдают ли все
депрессивные больные одинаково, или же существуют
качественные различия уровней депрессии у разных лиц со сходной
глубиной депрессии?
Ответить на этот вопрос чрезвычайно трудно, так как
очевидно, что у мужчин и женщин, молодых и старых,
европейцев и азиатов формы выражения депрессивных
расстройств не идентичны. Пол, возраст, принадлежность
к определенной культуре, а также личность и окружаю-
3-1541

34 I. В ПрИСКЕ СУЩНОСТИ ДЕПРЕССИИ
щая среда оказывают влияние на структуру депрессивного
страдания. Так, дети выражают свое депрессивное
переживание отказом от участия в играх или невыполнением
школьных заданий, а также такими психосоматическими
симптомами, как отказ от еды, недержание мочи. В то же
время люди преклонного возраста особенно часто
жалуются на запоры и другие соматические расстройства.
Мужчины чаще, чем женщины, склонны к жестоким формам
суицида. Самообвинения и чувство вины значительно
более типичны для еврейско-христианского запада, чем для
других культур. Идеи греховности, связанные, очевидно,
с представлением о Боге как об инстанции,
оценивающей личность и деяния человека, например, в
нехристианском и неисламском культуральном пространстве Африки
практически неизвестны. Вследствие культурной эволюции
в западных индустриальных странах также наблюдается
уменьшение числа пациентов, высказывающих идеи
греховности. Место господствовавших прежде самообвинений
в нарушении религиозных заповедей все чаще занимают
самообвинения в нарушении экологических или
социальных норм! В странах Африки, в Индии и в
юго-восточном регионе Азии приходится наблюдать, что депрессии
чаще всего проявляются в форме соматических расстройств.
Больные становятся беспокойными или столь резко
заторможенными, что скорее похожи на мертвецов14.
При таких бросающихся в глаза различиях невольно
встает вопрос, является ли качество депрессивного
переживания у лиц разного пола, возраста, культурной среды
разным в своей основе, или же, в значительно большей
степени, сходные переживания выражаются разными
средствами в зависимости от внутренних и внешних условиЙ4
Действительно, значительные различия между
отдельными формами депрессий могут быть выявлены в
зависимости от того, как сам пациент субъективно воспринимает
свое заболевание. Тот* кто принимает участие в
депрессивном больном и обращает внимание на слова и формы
выражения им своих чувств, увидит по меньшей мере две

3. ПОДОБНА ЛИ ОДНА ДЕПРЕССИЯ ДРУГОЙ? 35
различные формы этого субъективного выражения. Одни
переживают свое состояние как отсутствие «мужества жить»
(Lebensmut). Для них все кончено. Эти люди ощущают себя
коренным образом, но беспричинно, изменившимися. Они
воспринимают происшедшие в них изменения, которые
для них очевидны, как незнакомые, чуждые, навязанные
им извне. В противоположность таким «меланхолическим»
личностям другие не находят в своем страдании ничего
принципиально непонятного. Они испытывают
мучительные чувства скорби, печали и отчаяния. Но эти чувства
содержат в себе понятный им мотив. Они полагают, будто
знают, что их ожидает в ближайшем будущем, тяжело
переживают понесенную утрату или имевший место конфликт.
Классическая психиатрия утвердила это различие
между «меланхолическим» переживанием и переживанием
типа «принимаемого близко к сердцу события». Она
дифференцировала их, выразив это различие терминами
«меланхолия» и «депрессия». Дальнейшее развитие эти
понятия получили в результате их научной разработки.
«Меланхолики», описанные еще в библейских текстах,
диагностировались как страдающие «эндогенной депрессией».
Позднее этот термин был заменен термином
«аффективные психозы». При этом всегда подразумевалось сходное:
внутренняя эмоциональная пустота, которая развивается
как будто беспричинно.
Даже «тяжелейшие» формы реакций снабжались в
психиатрии различными обозначениями. Говорилось о
«реактивных» расстройствах. Более ранние обозначения этих
состояний — «невротические» или «психогенные»
депрессии. Множественность обозначений не должна
смущать, а обилие иностранных терминов не увеличивает
степень познания. Говоря проще: различные термины
должны быть отнесены к однотипному страданию, даже
тогда, когда в их основе лежат различные психиатрические
концепции. Все они указывают на тяжелое переживание
ситуации или конфликта, т. е. на конкретное
обстоятельство, которое конкретный человек переживает
совместно с другими, в то время как личности, принадлежащие
к первой группе — страдающие меланхолией —
оказываются обособленными от общества.

36
I. В П0ИСКЕ СУЩНОСТИ ДЕПРЕССИИ
В таблице 2 обобщен^ важнейшие типы депрессий,
изученные в последние десятилетия, и даны указания о
возможном применении терминов, обозначающих депрессию. В
таблице, в частности, указано на то, какие термины являются
парными для обозначения противоположных состояний.
Таблица 2. Современные попытки классификации типов
депрессивного заболевания
а) По гипотетической причине
Эндогенная депрессия
(возникающая изнутри — стабильное
окружение)
Первичная депрессия
(наступающая вне связи с другими
психическими заболеваниями)
Реактивная депрессия
(обусловленная внешними
обстоятельствами — лябильное окружение)
Вторичная депрессия
(наступающая после развития другого
психического заболевания,
например алкоголизма, шизофрении)
б) По тяжести клинических проявлений
Психотическая депрессия
(выходящая за рамки понятной и
позволяющей вчуствоваться в
нее реакции; часто
протекающая с бредовыми идеями)
Major depression (при
систематическом охвате всех симптомов
констатируется выраженная cte-
пень тяжести депрессивных рас -
стройств) — депрессия в узком
смысле
Аффективные расстройства
форма заболевания с
клинически отчетливой депрессивной
(или маниакальной) картиной;
чаще всего наблюдается острое и
эпизодическое начало)
Невротическая депрессия
(развивающаяся на фоне
конфликтной ситуации; депрессия,
которую можно понять и в которую
возможно вчувствоваться)
Minor depression (при
систематическом охвате симптомов их
число и степень тяжести
находятся ниже черты major
depression) — более легкое
депрессивное расстройство
настроения
Дистимические расстройства
(подпороговая форма
заболевания с мягко протекающей
клинической картиной депрессии;
часто остается без лечения; в
большинстве случаев
начинается исподюль и протекает
длительно)
в) По типу течения
Униполярное нарушение (втр-
чение длительного времени
только депрессивные фазы,
подгруппа аффективного
расстройства)
Биполярное нарушение (в
течение длительного времени наряду
с депрессивными фазами
возникают мании, подгруппа
аффективного расстройства)

3. ПОДОБНА ЛИ ОДНА ДЕПРЕССИЯ ДРУГОЙ? 37
Продолжение табл. 2
Сезонная депрессия (чаще
ограниченная зимними месяцами
во многих случаях с
повышенной сонливостью и
повышенной потребностью в еде; редкая,
в настоящее время еще
оспариваемая подгруппа аффективного
расстройства)
Несезонная депрессия
(депрессия, появляющаяся независимо
от времени года; наиболее частая
подгруппа аффективного
расстройства
Выше было сказано о том, что до настоящего времени
не удалось четко и однозначно разграничить понятия
«здоров» и «болен». Точно так же, несмотря на применение
методологически объединенных исследований, не удалось
отграничить друг от друга различные типы депрессий,
приведенные в этой таблице. В статистическом плане все
типы депрессий пересекаются друг с другом, так что их
невозможно распределить по отдельным категориям без
того, чтобы какой-то «хвостик» одной группы не попал в
другую. Вследствие этого в настоящее время различные
формы депрессий предпочтительно рассматривать в
зависимости от «центра тяжести» заболевания. Каждая из групп
депрессий имеет свои отличительные черты, но у всех
больше общих черт, чем разделяющих их. Смешанные
формы встречаются гораздо чаще, чем крайние варианты.
Жюль Ангст как ведущий эпидемиолог в области
заболеваемости делает следующие обобщения: «То, что
раньше принималось как истина, сегодня представляется
проблематичным. Многочисленные попытки... классификации
если и не разрушены, то все же во многом взяты под
сомнение, и многое говорит за то, что некоторые
типологически полярные группы представляют собой развитие во
времени одной и той же формы»15.
Современная психиатрия часто пренебрегает
типологическими разграничениями и делает различие, главным
образом, между легкими (minor) и более тяжелыми (major)
депрессиями. Однако от них отграничивают мягко проте-

38 I. В ПОИСКЕ СУЩНОСТИ ДЕПРЕССИИ
кающие, но продолжительные по времени нарушения
настроения (так называемые дистимические нарушения).
В пользу этого современного воззрения говорят
результаты транскультуральных исследований, при которых
изучались депрессивные переживания у различных народов.
Эти исследования позволили выделить основные
(ядерные) депрессивные переживания, сходные у всех
народов16, наряду с различными формами поведения, которые
у разных народов выражаются различно. Эта повсеместно
наблюдаемая ядерная симптоматика соответствует чувствам
заторможенности или тяжести и ощущению
замедленности (течения времени), т. е. такой близкой к соматической
основной чувствительности, которая в немецком языке
содержится в словах «Schwermut» и «Schwernehmen». Ниже
я хочу поставить в центр внимания это основное
переживание депрессивного больного. При этом я пытаюсь
выработать наглядное изображение самого существенного в
депрессивном переживании, чтобы сделать его
«воспроизводимым». Для достижения наибольшей ясности я
отказываюсь, насколько это возможно, от
дифференцирования отдельных форм депрессии. В тех разделах, где
приводятся результаты исследований, я указываю, на каких
подгруппах депрессивных больных проводились эти
исследования. Ввиду того, что тяжелые, выраженные
«меланхолические» проявления депрессивной болезни наилучшим
образом обнаруживают изменение переживаний, я в
следующей, второй части, противопоставляю их более
легким изменениям типа «тяжело переживаемого».
И Обобщение
Определение частоты депрессивных заболеваний зависит,
в первую очередь, от критериев, которые использовались
для постановки диагноза депрессии и от выбора
изучаемых групп населения. Изменение методов изучения
проблемы в последние 10 лет привело к констатации более

4. ОБОБЩЕНИЕ 39
высоких показателей депрессий в населении в целом, чем
это возможно было предположить в прошлом.
От 10 до 20% больных, обращающихся к врачу общей
практики, по-видимому, страдают депрессией, хотя и не
осознают этого и предъявляют жалобы только
соматического характера. Риск перенести депрессию хотя бы один
раз в течение жизни составляет для мужчин от 10 до 15%,
для женщин — от 20 до 30%. По-видимому, существует
тенденция роста числа депрессий. Одновременно
наблюдается выравнивание степени риска депрессий для
мужчин и женщин.
Разделение депрессивных заболеваний на различные
формы также подверглось серьезным изменениям. Более
старые по времени попытки распределения депрессий на
отдельные категории в настоящее время оцениваются как
сомнительные. Для практических целей оставлены
понятия «меланхолической» (эндогенной) формы и «тяжело
переживаемого события» — невротической формы.
Однако при употреблении этих терминов ничего не говорится
о генезе обеих форм депрессии. «Меланхолические»
формы чаще проявляются в виде эпизодов и настолько
тяжело изменяют характер переживаний, что заболевший не в
силах сохранять эмоциональный контакт с близкими. В то
же время, более легкие формы типа «тяжело
переживаемого события» не нарушают контактов с окружающими в
такой же мере. Обе формы депрессивного заболевания
имеют и общие характерные черты, так что четкую
границу между ними порой невозможно провести, так же
как между здоровьем и болезнью.
По этой причине Всемирная организация
здравоохранения в последнее время сохраняет только чисто
описательное подразделение депрессивных эпизодов на легкие,
умеренно выраженные и тяжелые. Мягко протекающие,
но длительные депрессивные расстройства настроения
называют дистимическими расстройствами^.
Большая частота отдельных видов депрессивных
переживаний, так же как и их тенденция к самоизлечению и

40 I. В ПОИСКЕ СУЩНОСТИ ДЕПРЕССИИ
наблюдаемые плавные переходы от депрессивного
состояния к обычному, «нормальному» заставляют признать, что
депрессивные состояния первично не представляют собой
деструктивного процесса, а, скорее, должны пониматься
как возможности человека реагировать на кризисную
ситуацию.
Примечания к части I
1 Стих 202—203 шестой песни «Илиады». В русском издании
цитировано по переводу Н. Гнедича.
2 Перевод Н. Гнедича.
3 «История лечения меланхолии от начала до 1900 года»
Starobinski, 1960, написанная в увлекательной форме. В
книге «Сатурн и меланхолия» Klibansky, Panofsky u. Saxl,
1953 представлен всесторонний, подробный
исторический обзор. Медико-социальные критические замечания
по истории меланхолии мы находим у Horstmann, 1985 и
Foldenyi, 1988.
4 Kraepelin, 1913.
5 Новейший подробный обзор эпидемиологических
исследований дает Angst, 1987.
6 Angst, 1985 и Angst et al., 1990.
7 См. обзор Angst, 1987.
8 Boyd u. Weissman, 1981.
9 Исследование З.Б. Ландби, Rorsman et al., 1990.
10 Dilling et al., 1978.
11 Gastpar, 1979.
12 Обзор Paykel, 1987.
13 Kellam, 1990.
14 Углубленную дискуссию о культуральных различиях мы
находим у Murphy, 1982. Депрессии в детском и
юношеском возрасте — Nissen, 1971; депрессии в старческом
возрасте — Bergener, 1986.
15 Angst, 1987, S.34.
16 См. Murphy, 1982 и результаты работ исследовательской
группы ВОЗ, обобщенные Angst, 1987 b.

Психологические
феномены депрессии
[Qj Раздражение, вызываемое
депрессивным переживанием.
Парадокс заторможенности
мышления и навязчивого возврата
к одному и тому же вопросу
Большинство людей, впервые в жизни переживающих
тяжелую депрессию, не в состоянии оценить привнесенные
ею изменения. Они с испугом констатируют, что
по-иному, не так, как прежде, воспринимают окружающее,
чувствуют, мыслят. Например, они могут утратить чувство
вкуса отдельных блюд. Вообще, то, что раньше доставляло
им удовольствие, теперь отталкивает. Многие чувствуют
себя опустошенными, но, несмотря на ощущение
усталости, необычно беспокойными. Они замечают за собой, что
во время разговора отдельные слова не появляются
спонтанно, что требуется больше усилий для того, чтобы что-
то удержать в памяти. Поэтому больные в состоянии
тяжелой депрессии нередко опасаются не только
подавленности, но и мысли о том, что они «поглупели» или вовсе
утратили рассудок. В то время как больные с более легкой
степенью депрессии страдают, в основном,
эмоционально, больные с тяжелой депрессией переживают, главным
образом, изменения своего мышления и восприятия.

42 II. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ФЕНОМЕНЫ ДЕПРЕССИИ
Своеобразным парадоксом депрессивного
переживания является навязчивое усилие «заставить себя думать,
не имея сил думать», как выразила такое состояние одна
из моих пациенток. В целом депрессивным больным
свойственна готовность вспоминать прошлое. Одновременно
многие больные отмечают, что их поток мыслей
перестает быть плавным. Собственные мысли кажутся
неконкретными, кружащимися вокруг какой-нибудь одной
проблемы. При более внимательном рассмотрении выясняется,
что это «беспомощное кружение мыслей» состоит из двух
компонентов: с одной стороны, депрессивный больной
испытывает потребность обдумывать, с другой —
чувствует невозможность думать. Навязчивое вопрошание и
заторможенность мышления идут рука об руку до тех пор,
пока в какой-то момент они не могут более продвигаться
вперед, хотя это не приносит чувства покоя.
Эта внутренняя противоречивость и напряженность
нередко вызывает у страдающего депрессией выраженное
чувство страха. Многие из-за навязчивого вопрошания
приходят к выводу, что болен их разум. При этом следует
постоянно помнить, что даже в тяжелой депрессии
сохраняется ясность сознания. Именно в связи с тем, что
депрессивные больные осознанно и отчетливо наблюдают
собственное состояние, им так тяжело переносить эти
трудности. По мнению Карла Ясперса A883-1969), философа
экзистенциального направления, имеющего
психиатрическое образование, «очевидно, что разум не может
заболеть»1. Другой философ — Артур Шопенгауэр A788—1860),
сам страдавший меланхолией, видел проблемы
меланхолических личностей в том, что они тем яснее и
болезненнее воспринимают свое заболевание, чем более ясно их
сознание2. Следовательно, осознанное восприятие
заболевания не является болезнью разума (духа), даже если
представления депрессивного больного так болезненно
искажены, что кажутся здоровому человеку нереальными, как
бы «вывернутыми наизнанку». К депрессивному больному
могут быть отнесены слова английского романтика Сэмюэ-

2. ИЗМЕНЕННОЕ ВОСПРИЯТИЕ СВОЕГО ТЕЛА... 43
ла Тейлора Колриджа A772-1834) из его «Оды
удрученным»:
I see them all so exellently fair,
1 see, not feel, how beautiful they are.3
Я так отчетливо и ясно вижу их,
Вижу, но не чувствую, как они прекрасны.
Чувство раздражения, вызываемое депрессивным
переживанием, может быть сведено к тому, что
депрессивный больной точно регистрирует, какие душевные и
соматические изменения он переживает. При этом ему
приходится признать, что он не в состоянии прочувствовать
то, что прежде было само собой разумеющимся. Он
чувствует, как ограничены его человеческие возможности и
как он отрезан от будущего. Эти изменения пугают его и
приводят к своего рода «бушующей блокаде»,
судорожным попыткам найти выход.
Основной образ депрессивного переживания
разработан прежде всего психиатрами, посвятившими себя
феноменологии4. Депрессивная блокада, которая часто
сочетается со страхом и раздражением, может быть
проанализирована глубже и подробнее в том, что касается объема и
продолжительности переживания. Лучше всего это могут
разъяснить и проиллюстрировать сами заболевшие
тяжелой депрессией.
вд Измененное восприятие своего тела
и пространства — тяжесть
и оцепенение
Когда у человека начинается депрессия, он воспринимает
свое жизненное пространство как сузившееся. С потерей
остроты чувств изменяется и ощущение своего тела. Это
может привести к тому, что собственное тело
воспринимается менее одушевленным, чем прежде, а в
экстремальных случаях — как пустая оболочка. У одного африканско-

44 И. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ФЕНОМЕНЫ ДЕПРЕССИИ
го племени встречается такое описание депрессивного
переживания: «Мое тело заключено в деревянный ящик»5.
Это лишение одушевленности, или девитализация,
описывается депрессивными больными из-за нехватки
специальных терминов в форме образных сравнений. В таких
случаях говорят, например, о «свинцовой тяжести в руках
и ногах», «пудовом грузе на плечах» для того, чтобы
выразить тяжесть своего самочувствия и бессилия.
[ В XVIII веке врачи находились под столь сильным
впечатлением, производимым на окружающих картиной
тяжести страдания при меланхолии, что стремились
бороться с ней самыми решительными мерами. Больных
привязывали к вращающимся стульям или колесам, предполагая,
что использование центробежной силы может устранить
эту зловещую тяжесть6.
Депрессивные больные часто испытывают тяжесть не
только в теле. Все приобретает огромный вес. Мысли
становятся не столько грустными, сколько серьезными и
отягчающими. Прикосновение к предметам таит в себе
опасность быть захваченным ими. А когда речь идет о закрытом
пространстве, то возникает страх не суметь выбраться из него.
Одна больная, которой я проводил психотерапию,
иллюстрировала это переживание рисунком (см. илл. 4). Она
изобразила себя на условном фоне спеленутой бинтами
наподобие египетской мумии. В другой раз она изобразила
женщину, помещенную в гроб (см. илл. 5). В этих рисунках
отражена невозможность освободиться от сковывающих ее
пут. В воображаемой ситуации ей представлялось, что она
заживо помещена в гроб и оставлена в нем. Там для нее
существует угроза задохнуться, она не сможет никого
позвать на помощь, хотя отчетливо понимает все, что
происходит вокруг нее. В этой и подобных грезах ее жизненное
пространство сужено до последней степени и пригодно не
для продолжения жизни, а скорее для погребения, так
как ограничено контурами ее тела.
Такое заточение в ограниченном пространстве в
значительной степени соответствует основному чувству, ко-

2. ИЗМЕНЕННОЕ ВОСПРИЯТИЕ СВОЕГО ТЕЛА... 45
торое находит выражение в высказываниях больных,
находящихся в состоянии тяжелой депрессии: «я не могу
передвигаться ни вперед, ни назад», «мои мысли не
сдвигаются с мертвой точки», «все как бы мертво вокруг, все
неодушевленная материя».
Илл. 4 Илл. 5
Эти переживания тяжести и скованности
воспринимаются депрессивными больными, как правило, не столько
как «судьбоносные», а скорее как проявление
исчерпанности. Они переживаются как чувство тяжести: чем
больше усилий затрачивает больной на их преодоление, тем
больше давит на него груз внутренних и внешних
факторов. Тот, кто не может оставить начатую работу, так как

46 И. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ФЕНОМЕНЫ ДЕПРЕССИИ
от нее зависит благополучие семьи или предприятия,
стремится под давлением выраженного чувства
ответственности преодолеть обрушившуюся на него тяжесть. Он
борется, стремясь, главным образом, преодолеть утяжелившуюся
задачу. Вследствие этого многие депрессивные пациенты
воспринимают появившееся чувство тяжести не как
первичное проявление своего изменившегося душевного
состояния, а как чувство, появившееся при исполнении
долга.
Альфред Краус наблюдал у своих больных, как
депрессия развивалась сперва «в форме нарастания
трудностей при исполнении ими своих жизненно необходимых
дел». Депрессивному больному все становится в тягость —
предметы, близкие люди и, наконец, собственное
существование. Депрессивная домашняя хозяйка стоит перед
своими кастрюлями, беспомощно опустив руки, не зная,
с чего и как начать привычную работу. При этом она не в
силах отойти от плиты. Совместная жизнь с близкими
людьми также становится тяжким грузом. Находясь в
обществе, депрессивный больной не знает, о чем говорить.
Предметы и люди теряют для депрессивного больного
смысловые связи с его собственным существованием. Для
больного эндогенной депрессией они застывают в
неподвижности. Вопреки этому больной чувствует свою
привязанность к ним сильнее, чем когда бы то ни было;
исходящие от них требования подлежат выполнению
больным его повседневных обязанностей еще настойчивее,
чем он чувствовал это до заболевания.
Сужение пространства воспринимается людьми,
привыкшими к тому, что бы все было под рукой, любящими
порядок, как угроза. Если они в силу болезни теряют
способность поддерживать привычный порядок, вынуждены
оставлять предметы где попало, то других людей с
подобным поведением они не переносят, так как последние
невольно напоминают им о невыполненных ими самими
обязанностях. Один из пациентов Хуберта Телленбаха так
описал эту связь: «Такие депрессии начинались у меня
только тогда, когда я испытывал бессилие и когда мне

3. ИЗМЕНЕННОЕ ВОСПРИЯТИЕ ВРЕМЕНИ 47
предстояло выполнение задания, которое я в своем
состоянии не мог осилить. Казалось, что стоишь перед
горой, перебраться через которую невозможно»8. Одна из моих
собственных пациенток выразила свои трудности так: «Если
я не могу отказаться от заданной работы и стараюсь
продолжить ее, чтобы достигнуть поставленной цели,
которая выше моих возможностей, то у меня начинаются
ощущения душевной и физической тяжести, боли,
доставляющие мне неразрешимые трудности». С такой точки зрения
чувство ограничения пространства преобразуется в
депрессивную боль, так как и при сильном волевом
напряжении больной не в состоянии отказаться от выполнения
поставленной перед ним цели даже в том случае, если
вследствие нарастающего истощения достижение этой цели
невозможно. Отказ от достижения цели понимается не как
сознательно принятое решение, а как проявление своей
несостоятельности, как пренебрежение своими
обязанностями. Такое толкование помогает четко разграничить
осознанное переживание тяжести и овеществления, с одной
стороны, и психическую боль, которую вызывают эти
изменения у депрессивных больных, — с другой.
Так, чувство тяжести совсем не обязательно должно
восприниматься как неприятное. В случаях, подобных
происходящему при аутотренинге, когда ощущение тяжести
вызывается активно и ассоциируется с ощущением
тепла, оно может восприниматься даже как положительное.
Тогда речь идет об «одушевленной» тяжести, которая не
имеет ничего общего с оцепенением.
Q Измененное восприятие времени —
заторможенное
и остановившееся время
Параллельно измененному восприятию пространства
время воспринимается депрессивными больными как
заторможенное, замедленное. По мере углубления депрессии

48 И. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ФЕНОМЕНЫ ДЕПРЕССИИ
больные повторяют: «Как медленно тянется время».
Некоторые ощущают время как остановившееся. «У меня нет
больше ощущения времени; мои внутренние часы
остановились, в то время как у других они продолжают идти. Во
всем, что я делаю, я не продвигаюсь вперед; но мне еще
многое нужно сделать. Я чувствую себя парализованным,
я не поспеваю за своими обязанностями. Я ворую время», —
говорил один из моих больных. Таким образом он
определял ощущение «невозможности продвигаться вперед во
времени». Одновременно он, по его собственному
выражению, страдал от обременительной для него
невозможности завершить начатое. «Что бы я ни делал, это
откликается во мне словно эхо. Я постоянно думаю о том,
правильно ли я сделал то или другое дело. Я не могу дать
ответ на этот вопрос. При этом я все время отстаю от
стоящих передо мной задач. Вечером я не в состоянии заснуть,
так как в мыслях продолжаю перебирать дела прошедшего
дня. При этом я убеждаюсь, что ничего не успел сделать
до конца. Несмотря на это, мысли о моих обязанностях
преследуют меня. Я вынужден принимать
сильнодействующее снотворное, чтобы провалиться в сон, как в
обморок, который позволит мне сбросить с себя дневные
заботы. А ранним утром все начинается сначала».
Кьеркегор в своих дневниках ярко и впечатляюще
описал перенесенную им депрессию, чувство невозможности
сдвинуться с мертвой точки, как своего рода «замирание
духовной жизни»9. Телленбах определяет это застревание в
как будто остановившемся времени термином Remanenz
(отставание во времениI0.
Особенно впечатляющим доказательством этого
своеобразного нарушения восприятия времени при
депрессии является сообщение одной больной, приведенное
В.Э. фон Гебзаттелем: «Меня в течение всего дня не
покидает чувство страха, относящееся к восприятию
времени. Я вынуждена непрерывно думать о том, что время
движется. Если в данный момент я говорю с вами, то при
каждом произнесенном слове одновременно думаю: мимо,
мимо, мимо... Это состояние непереносимо, ощущаешь,

3. ИЗМЕНЕННОЕ ВОСПРИЯТИЕ ВРЕМЕНИ 49
как тебя что-то подгоняет. Я в постоянной спешке. Это
начинается в момент пробуждения и усиливается с
каждым шорохом. Когда я слышу чириканье птички, то тут
же должна подумать: это длилось одну секунду.
Падающие капли воды непереносимы, они приводят меня в
бешенство, потому что я все время вынуждена думать:
вот прошла одна секунда, а теперь еще одна... То же
самое я испытываю, слушая тиканье часов. Я не могу
понять, как это люди строят планы, связывая их исполнение
с определенным временем, и при этом остаются вполне
спокойными»11. В приведенном случае время
воспринимается как прошедшее, как нечто, бывшее ранее. Все
превращается в прошлое, будущее не существует, оно закрыто.
Действительно, мысли почти всех депрессивных
больных относятся к прошлому, хотя они не всегда так
мучительны, как у пациентки Гебзаттеля. Для них река
времени как будто остановилась. Поэтому она и отражает
только прошлое. Но если будущее отсутствует, то и прошлое
невозможно улучшить. Даже слабо выраженное чувство
несостоятельности может непроизвольно вылиться в
ощущение тяжелой вины. Любое полученное задание
превращается в балласт, так как больные в своих депрессивных
переживаниях лишены будущего, не могут шаг за шагом
преодолеть эту неподвижность времени. Предметы,
попадающие в поле зрения депрессивного больного, не могут
быть оставлены им в покое. Ничто не может быть
оставлено в покое, так как в противном случае депрессивные
больные будут вынуждены по собственному побуждению
отставать во времени, чтобы вместе с предметами
окончательно прекратить движение и остановиться.
Один пример: моя собственная пациентка, которая
медленно выходила из состояния тяжелой депрессии, еще
во время пребывания в психиатрической клинике
получила от своего начальника задание выполнить один
перевод. Она убедилась в том, что не может сконцентрировать
внимание более чем на один час работы, после чего
слова начинают «застревать, а при чтении расплываются».
Предложение своего работодателя работать по одному часу
4-1541

50 И. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ФЕНОМЕНЫ ДЕПРЕССИИ
в день, чтобы закончить перевод в течение месяца, она
отклонила. Она хотела выполнить работу немедленно или
вовсе вернуть ее. Во время сеанса психотерапии это
«упрямство» больной, которое при поверхностной оценке
могло показаться надменностью или проявлением
неблагодарности, получило совсем иное объяснение.
Пациентка чувствовала себя обязанной по отношению к своему
шефу, который и раньше проявлял заботу о ней. Поэтому
она не сочла возможным отказаться от предложенной
работы, хотя и чувствовала, что не в состоянии ее
выполнить. Она получила для перевода книгу и должна была
сдать работу целиком, рассматривая ее как «неделимое
целое». По ее представлениям, она не могла сдавать
работу по частям и не могла уложиться в отведенный для
завершения перевода месяц, так как, подобно пациентке
Гебзаттеля, чувствовала, что время замедлило свой бег,
что оно «целиком уже ушло в прошлое». В переживаемом
ею чувстве замедленного течения времени у нее нет
будущего, так что она, в соответствии со своими
представлениями, в любой момент должна быть готова сдать шефу
завершеную работу целиком. Но так как это для нее
невозможно, то вслед за отказом последовало углубление
депрессивных переживаний, в которых основным было
переживание собственной несостоятельности. Она
считала, что лучше, несмотря на угрызения совести, вернуть
работу несделанной, чем сдать ее невовремя и таким
образом оказаться в положении человека, не сдержавшего
данного им обещания.
Фон Гебзаттель обратил внимание на то, что при
глубокой депрессии нормальная структура переживания
времени нарушена: «Однако своеобразие феномена состоит в
том, что человек, которого нет, пропал. Это подтверждает
и современная нравственная установка, для которой
„всякая остановка является отступлением", а „всякая
передышка ведет к заржавению", что равноценно кончине. Мы
можем существовать только в движении, при остановке
существование прекращается»12. Действительно, в состоянии
глубокой депрессии больной жалуется в основном на
«уменьшенное существование», снижение умственных

3. ИЗМЕНЕННОЕ ВОСПРИЯТИЕ ВРЕМЕНИ 51
способностей, на возрастающую утрату умений и
навыков, потерю имущества, сил, здоровья, своей ценности
как личности.
Описанное изменение восприятия времени при
депрессии подтверждено повторными экспериментами.
Согласно исследованиям оценки времени, больные
эндогенной депрессией переживали предложенный отрезок
времени как более короткий по сравнению со здоровыми
людьми. Иными словами, в их представлении им было
отведено меньше времени в будущем. Одновременно с
этим, при взгляде на прошедшее они полагают, что
прошло значительно больше времени, чем реально, так что
прошлое в их представлении преобладает13.
Отставание внутреннего времени (внутренних часов)
переживается отдельными лицами не одинаково:
особенно чувствителен контраст, если депрессивный больной сам
поставил перед собой большую цель или события в
окружающем его мире развиваются в это время стремительно.
Веселые праздники, бьющая через край
жизнерадостность, яркий солнечный свет, большие возможности для
творческой работы и творческие озарения, прекрасная
природа и т. д. не увлекают депрессивного больного, как
бы желательно это ни было. Напротив, они только
подчеркивают его инакость, его «спотыкающееся
продвижение по жизни». Противопоставляя себя всем радостям
жизни, депрессивный больной остро ощущает свою
внутреннюю опустошенность по сравнению с наполненностью
жизни вне себя. Так, оживленная общительность других
подчеркивает его одиночество, а их созидательная
творческая энергия — его собственную скованность при
выполнении любой работы, радость от участия в игре — его
внутреннюю серьезность. Окружающий мир и близкие люди
становятся мерилом его отставания. Усердие других кажется
депрессивному больному планкой, поднятой на такую
высоту, преодоление которой доступно всем, но не ему.
Кроме того, депрессивные больные чаще, чем здоровые
люди, чувствуют направленные на них взгляды. Глаза дру-
4*

52 П. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ФЕНОМЕНЫ ДЕПРЕССИИ
гих, как им кажется, рассматривают их тем более
внимательно и испытующе, чем подавленнее и беспомощнее
они себя чувствуют. Если депрессивный больной
чувствует на себе взгляд постороннего, который как будто
пригвоздил его к месту, то приходит к выводу, что не только он сам
критикует себя, но и подвергается критике со стороны
других. Он сильнее чувствует свою отрицательную
самооценку, когда она объективно подтверждается другими.
Q Измененное общение —
отчужденность и пустота
Эта беспомощность, отмечаемая со стороны, оказывает
на больного большее влияние, чем предшествующая ей
критическая самооценка, так как собственное
объективное определение своего состояния больным утрачено.
Возможно, что наиболее тяжелые депрессивные больные, у
которых идеи самообвинения достигают степени
бредовых идей, стремятся «не выпустить из рук» свою
самокритику, столь необходимую для оценки собственного
состояния. Встречи с близкими таят в себе опасность потерять
самоощущение и превратиться в объект наблюдения со
стороны. Вслед за Жаном-Полем Сартром можно сказать,
что они подвергаются риску «ринуться в абсолютную
пустоту, чтобы добиться объективности»14. Для некоторых
больных, страдающих тяжелой депрессией, это чувство
отчуждения является настолько угрожающим, что они
пытаются с целью защиты изолироваться от окружающих.
Если эти больные уклоняются от встреч, то, тем
самым, для них отпадает угроза обращения к ним
собеседника с прямыми вопросами, хотя бы и ценой
потенциально полезного обмена опытом. Особенно наглядный
пример приведен ниже; он призван проиллюстрировать это
схоластическое утверждение.
35-летнюю пациентку Дж. мы видим всякий раз в
отдаленном углу, ссутулившуюся и неподвижную. Она опа-

4. ИЗМЕНЕННОЕ ОБЩЕНИЕ 53
сается «падения в пустоту». Она живет в невероятном
одиночестве. Единственный человек, с которым она
общается, — ее лечащий врач — далек от ее привычной
профессиональной среды. В своей профессии она стремится
полностью соответствовать той роли, какая ей
представляется правильной. Она избегает контактов с другими людьми.
Пока на ней рабочая одежда (онк зубной врач), она
отлично выполняет свои обязанности. Она знает то, что ей
надлежит делать на ее рабочем месте согласно ее
профессиональной роли. В совместной работе с персоналом она
тщательно избегает всех непроизводственных контактов.
Она являет собой образ «дамы в белом», умело
орудующей инструментами. Дома, в своей трехкомнатной
квартире, она опасается любого визита, зорко следит за тем,
чтобы ни с кем не встретиться в подъезде. Она
вздрагивает при каждом телефонном звонкЬ. Она старается свести
до минимума все необходимые Действия. Возможность
того, что кто-то заговорит с ней, внушает страх. Два
действительно приключившихся с ней в общественных
местах обморока сделали ее крайне неуверенной, так как
теперь она постоянно боится «уфатить над собой
контроль». В городском транспорте о;на чувствует, что люди
разглядывают ее: «Я не могу свободно двигаться. Хуже
всего то, что я не знаю, чего же от меня хотят люди, в
поле зрения которых я нахожусь. ,Я ничего не могу с этим
поделать. Часто я бываю вынужденна выйти из автобуса на
ближайшей остановке». Пациентка неоднократно
отказывалась от поездки на транспорте к преодолевала пешком
значительное расстояние от дома до места работы, чтобы
никого не встретить, и с этой целью могла сделать
большой крюк. В другие, периоды, когда депрессия
становилась слабее, она в конце недели совершала поездки
поездом или в автобусе специально для того, чтобы убежать
от своего одиночества и «чувствовать присутствие людей
вокруг себя». Если же она чувствовала, что в поезде или
автобусе ее кто-то рассматривает, то тотчас переходила в
другое отделение или в другой вагон. Этот не столь часто
встречающийся пример указывав! на трудности, которые,
быть может, в менее драматической форме и более
легкой степени, чем у названной пациентки, наблюдаются
у большинства депрессивных больных. Многие из них опа-

54 II. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ФЕНОМЕНЫ ДЕПРЕССИИ
саются взглядов, даже случайно брошенных на них,
опасаются оказаться в центре внимания, однако не
предпринимают активных мер для того, чтобы избежать
возможных контактов.
При более глубоких депрессиях становится очевидным
то, что в более легких случаях только намечается или даже
может быть отнесено к явлениям, которые встречаются в
рамках психологической нормы. Но по мере нарастания
депрессивной беспомощности, когда появляется
необходимость в поддержке со стороны, возникают большие
трудности.
При наиболее тяжелых формах депрессии появляется
выходящая за рамки уже описанной выше, иная форма
отчужденности. Подразумевается мучительно
переживаемое лишение одушевленности, которое затрагивает не
только самочувствие самого больного, но и переносится
им на окружающий мир. Отсутствие необходимой
целенаправленности так велико, что для больного ничто
больше не присутствует: «Я не присутствую ни при чем,
родные потеряны — ужасная мука... людей я еще узнаю,
сохраняю знание о людях, но они для меня что воздух,
который движется туда-сюда, они — духи, привидения»15.
В таких случаях отчуждение от родственников и друзей
переживается больным как нечто выросшее до огромных
размеров и воспринимается особенно болезненно, когда
больной наблюдает проявления противоположных
взаимоотношений. Для больного не существует более никого,
к кому он мог бы приблизиться. «Бьешься головой о
стену, чтобы восстановить отношения, но ничего не
получается. Посещения близких превращается для меня в позор,
как пускание газов в присутствии посторонних, а дети
кажутся бледными, безликими, нежеланными. Пустота
заполняет пространство между мной и моим мужем, и я
не могу ее преодолеть»16. Вместе с собственным «Я»,
овеществленным благодаря взгляду другого, близкий человек так
же как бы исчезает. Окружающий мир становится чуждым
из-за «гримас, наготы, мертвенности»17 и других вариа-

4. ИЗМЕНЕННОЕ ОБЩЕНИЕ 55
ций пустоты. Здесь депрессия проявляется в своей
глубочайшей степени, как наиболее отчетливая
противоположность печали, ярости или горя. Депрессия бесчувственна,
не способна испытывать печаль, экзистенциально пуста.
Только на пути, ведущем к выходу из депрессии, вновь
появляется боль, начинают копошиться чувства,
раскрывается зияющая глубина трагедии. Только после падения в
пустоту начинается болезненный возврат к жизни.
Райнер Мария Рильке отразил это переживание «вы-
брошенности» в таких стихах:
Достигший вершины сердца.
Глянь-ка вниз, как он мал.
Последний поселок слов, а выше —
но и он почти неприметен —
последний хуторок чувств; ты теперь убедился?
Достигший вершины сердца. Ничего, кроме камней,
под руками...18
Лирический язык произведения ярко отражает суть
депрессивного переживания. Быть может, это
стихотворение было написано тогда, когда сам автор находился в
состоянии глубокой депрессии. Но думаю, что это не так.
Депрессивное заболевание затрагивает ту часть
жизненного опыта, которая еще не может быть названа
депрессивной, но откуда уже доносится отзвук депрессии.
Депрессивное переживание скорее гасит, чем стимулирует,
творческие возможности. Находясь в депрессии, люди теряют
ту силу и подвижность, которые обеспечивают
возможность творчества. Кроме того, больной, находящийся в
тяжелой депрессии, не в состоянии с легкостью дать
понять себя, так как «по ту сторону границы» повседневные
переживания близких ему чужды.
Характерно, что люди, перенесшие тяжелую
депрессию, не могут ретроспективно вчувствоваться в
депрессивное состояние. По выходе из депрессивных
переживаний в более или менее уравновешенное, обычное
самочувствие перенесенное заболевание часто кажется им
чужим, как далекая, неизвестная страна.

56 И. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ФЕНОМЕНЫ ДЕПРЕССИИ
Вследствие этого разлада больные, перенесшие
тяжелую депрессию, особенно остро ощущают разницу между
временем своей «болезни» и временем «здоровья». Они не
склонны интегрировать свой «депрессивный опыт» в
повседневную жизнь, а, напротив, стараются отмежеваться
от него. В противоположность им больные, перенесшие
более легкие депрессивные эпизоды, и лица, склонные
глубоко переживать конфликтные ситуации, чаще
связывают депрессивные переживания со своей повседневной
жизнью. Поэтому им более доступна сознательная
переработка депрессивных переживаний.
Проблематичным остается наличие тесной связи
между депрессивностью и повседневностью в тех случаях, когда
депрессивный образ мышления (и вне рамок собственно
депрессивного изменения настроения) составляет черту
характера и формирует основу поведения, которая может
быть описана как «невротическая структура личности». Эти
личности склонны постоянно подвергать себя оценке. Они
считают себя недостойными благожелательного
отношения к себе со стороны других. Одновременно они
полагают, что вправе рассчитывать на поддержку и признание.
Поэтому они очень ранимы, чувствительны к критике. Их
личные трудности не идентичны описываемым в этой книге
депрессиям. Депрессивное заболевание представляет собой
состояние, которое может появиться и пройти у людей с
самой различной структурой личности. Во всяком случае,
невротические трудности могут способствовать развитию
депрессивных эпизодов (см. часть V). Но прежде всего
следует говорить о депрессии, если появились бесспорные
депрессивные симптомы.
Н Обобщение
Депрессивные расстройства характеризуются наличием
отдельных симптомов (например, угнетенность, отсутствие
побуждений, нарушение сна и аппетита). Наряду с таки-

5. ОБОБЩЕНИЕ 57
ми сосуществующими признаками болезни (см. табл. 4)
можно попытаться рассматривать депрессивное
переживание как целостную структуру. Наиболее существенное
в депрессии заключается, по-видимому, в том, что
восприятие собственного тела и времени оказываются
измененными.
Человек в состоянии депрессии чувствует себя
замкнутым в своей оболочке, скованным, лишенным
возможности продвижения во времени. Он ощущает себя
полностью заблокированным. При этом депрессивное
самочувствие переживается физическим ощущением тяжести и
оцепенения. На эту связь с телесными ощущениями
указывают и определения, употребляемые больным. Такие
выражения, как «придавлен», «подавлен», «депремирован»
(от латинского deprimere «подавлять»), то и дело
употребляемые депрессивными пациентами, связаны в основном
с физическими ощущениями. Глагол truren (в настоящее
время trauern) на диалекте означает «повесить голову»,
«опустить глаза» (словарь Duden-Etymologie). В слове
«отчаяние» также заключен образ остановки, торможения,
несостоятельности в выборе между двумя вариантами.
Английский термин hopeless первоначально означает «не быть
в состоянии сделать прыжок».
Чем отчетливее депрессивное переживание отражает
физическое чувство тяжести и оцепенения, тем тяжелее
оно для больного, тем труднее переносится упадок
настроения. Больные борются с этим чувством тем сильнее,
чем меньше они позволяют себе сделать паузу в
выполнении повседневных обязанностей и чем сильнее у них
развито чувство долга и потребность в порядке. Вследствие
этого депрессии часто протекают с болезненно
переживаемым чувством напряжения. В то же время больные с
тяжелой депрессией чувствуют свою отчужденность от близких
им людей. Они не в состоянии соответствовать
эмоциональному настрою близких и живут в соответствии со
своим замедленным темпом «в другом времени».

58 II. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ФЕНОМЕНЫ ДЕПРЕССИИ
Примечания к части II
1 Цит. по Benedetti, 1975, S. 7.
2 Там же, S. 168.
3 Цит. по Hinchliffe et al., 1978, S. 7.
4 Я избираю феноменологический или экзистенциальный
подход для описания депрессивного переживания, так как
речь идет о «привлечении внимания к главному», а не о
метапсихологическом интерпретативном представлении.
Так или иначе, каждое изображение переживания будет
зависеть от подхода и от позиции наблюдателя.
Феноменологический подход не знает исключений. Другие
подходы подчеркивают иные аспекты депрессивного
переживания. Так, например, когнитивная психотерапия
Аарона Бека поддерживает отрицательный взгляд, утверждая,
что депрессивные больные сами выработали
(придумали) для себя свое отношение к будущему и свой мир.
Новый психоаналитический метод Эдит Якобсон
выдвигает на первый план амбивалентность чувств и
неуверенность в себе, свойственные депрессивным личностям. Эти
различные подходы призваны отражать не только
различные позиции наблюдателей, но и различный опыт
познания себя депрессивными больными. В случаях менее
глубоких депрессий легче распознаются динамические
конфликты, а в более тяжелых случаях депрессий
наблюдается модель заторможенности (оцепенения). В то время
как я исхожу из характерным образом измененного
переживания больных, находящихся в состоянии глубокой
депрессии, я надеюсь показать наиболее типичное для
депрессии, то же, что присутствует и в более легких
случаях, но не выступает с такой же очевидностью на
первый план. Далее, в части V, я постараюсь обратиться к
конфликтам, притаившимся на заднем плане и в случаях
тяжелой депрессии.
5 Цит. по Hinchliffe et al., 1978, S. 7.
6 Эти и другие попытки лечения были описаны Starobinski,
1960, S.74f.
7 Kraus, 1977, S. 89.
8 Tellenbach, 1983, S. 135.
9 Там же, S. 136.
10 Там же, S. 126.

5. ОБОБЩЕНИЕ 59
11 Von Gebsattel, 1954, S. 2.
12 Там же, S. 8.
13 См. Tolle, 1991.
14 Цит. по Biemel, 1964, S. 50.
Сартр выразил динамику взгляда наблюдающего и
наблюдаемого в своем основном философском труде
«Существование и Ничто». До тех пор, пока человека
рассматривают, он остается объектом для другого. Сартр даже
сравнивает это «быть объектом» с понятием «быть рабом».
Только тогда, когда человек осознает себя и своим
наблюдением превращает другого в объект, он изгоняет из
себя чувство «быть рабом».
15 Von Gebsattel, S. 26.
16 Там же.
17 Там же.
18 P.M. Рильке (русский перевод В. Летучего).

Межличностно-
коммуникативный
аспект депрессии
Депрессия — это событие, затрагивающее не только
одного человека. Она проникает в межличностные
отношения депрессивных больных. Ниже приводятся различные
аспекты этой динамики: влияние депрессивного больного
на его непосредственного социального партнера
(интерперсональный аспект), взаимоотношения депрессивного
больного с близкими, членами семьи (аспект взаимодействия)
и, наконец, коммуникативная структура пар, в которых
один из партнеров страдает депрессией (системный
аспект).
ВЦ Переживания при общении —
межличностный аспект
Примененная в предыдущей главе метафора —
«рассматривать и быть рассматриваемым» — касается не только
одного депрессивного персонажа, но в равной мере и его

1. ПЕРЕЖИВАНИЯ ПРИ ОБЩЕНИИ 61
визави. Не только этот визави рассматривает
депрессивного собеседника, но и последний рассматривает его. Что же
происходит тогда, когда кто-то попадает в поле зрения
депрессивного больного, когда кто-то рассматривает его
или когда их взгляды встречаются? В таких случаях речь
идет об индивидуальном событии. Однако интрапсихичес-
кие процессы у лиц, находящихся лицом к лицу с
депрессивным больным, имеют основополагающее значение для
понимания этих больных, для дальнейшего анализа
характера их реакции и моделей общения.
Столь же сильно, как отдельные люди отличаются по
своему характеру и в своих ожиданиях при встрече с
депрессивным больным1, многообразны и формы их
контакта с депрессивными пациентами. Даже среди супругов
депрессивных лиц, которые в силу своего выбора спутника
жизни остаются рядом с заболевшим депрессией,
наблюдаются неоднородные модели поведения. Но при всем их
многообразии можно отметить и общие черты. Так,
например, у большинства собеседников депрессивных лиц
тем или иным образом выражается неуверенность. Многие
чувствуют, что «не могут достучаться», что им чего-то не
хватает, что они «не доходят» до депрессивного
собеседника. Многие друзья и родственники депрессивного
больного хотели бы «встряхнуть» его «пробудить от спячки».
Другие сообщают, что невозмутимость и стереотипность
ответов больного создают у них чувство участия в трудной
работе и что после такой беседы они чувствуют себя
опустошенными.
Например, один из родственников говорит: «Плохо то,
что с моей женой ничего не происходит. Я не чувствую ее
участия, никакого движения. Правда, я не в состоянии
справиться с теми жалобами, с которыми она ко мне
обращается. Но эти жалобы являются, по крайней мере,
точкой опоры, чем-то конкретным. Например, она
сообщает, что ей жмет туфель. Но самое ужасное — это
отсутствие ориентировки. Из-за этого я чувствую себя как в
вакууме. Что бы я ни делал, все безуспешно. Отклик на

62 III. МЕЖЛИЧНОСТНО-КОММУНИКАТИВНЫЙ АСПЕКТ...
мои действия всегда отрицательный. При этом я всегда
помню, что моя жена страдает, но этого страдания я не
могу постичь. Я хотел бы быть рядом с ней,
сочувствовать, помогать, но из этого ничего не получается. Она и
сама не знает, чего же ей не достает».
Такие же фазы неуверенности в себе характерны для
повседневной практики психотерапевтов (лечащих врачей),
которые близко соприкасаются с депрессивными
пациентами. Это чувство пустоты я не раз пережил сам во время
продолжительных сеансов психотерапии, которые
проводил с депрессивными больными. В отдельные моменты я
чувствовал, что мой интерес к пациенту угасал. Я ловил
себя на том, что не знаю, о чем говорил больному минуту
назад. В других случаях я ощущал, как меня охватывает
беспокойство, которое сопровождалось чувством
бессмысленности того, что я делаю.
Такие моменты опустошености трудно выразить
словами. По-видимому, они находятся «по ту сторону»
границы стыда, так что их еще труднее проговорить.
Наверное, это может объяснить тот факт, что подобные
«опустошительные чувства» очень редко встречаются в
художественной литературе. Чаще всего они принимают формы
защитной реакции. Например, это та привычная
дистанция, с которой медицинский персонал встречает
пациента, поступающего в отделение для депрессивных больных.
Другой пример — бегство в чисто медицинскую
деятельность или работу по уходу с целью избежать тесного
общения с больными — быть может, из страха «попасть в
пустоту» и открыть для себя ощущение близости
бездонной пропасти.
При внимательном чтении мы находим указания на
переживание пустоты в описаниях врачей, которые
курируют больных с тяжелой депрессией. Так, психоаналитик
Гаэтано Бенедетти сообщает, что смог проникнуть в
чувство опустошенности, испытываемое пациентом, только
в процессе идентификации с ним2. Цюрихский психолог
Альфред Ледер сделал следующее наблюдение во время

1. ПЕРЕЖИВАНИЯ ПРИ ОБЩЕНИИ 63
бесед с психотерапевтами одной психиатрической
клиники: «Чувство пустоты является одной из возможных
реакций на проявление депрессивного поведения у
меланхолика и упоминается довольно часто»3.
Далее он отмечает: «В зависимости от стиля общения я
наблюдал, что „излучение", исходящее от больного
меланхолией, его образ и манера вступления в контакт, а
также содержание его жалоб вызывают у многих здоровых
людей преходящее состояние отсутствия чувств, отсутствия
уверенности в себе, утраты интересов и заторможенности
желаний. Велико искушение с целью самозащиты по
возможности ограничить контакт с больным и держаться на
почтительном расстоянии от него, сохранять
определенную дистанцию. Анализ меланхолии в собственном
анамнезе, что отнюдь не редко среди психиатров,
существенно влияет на возможность „заражения чувств", но не
является условием ее возникновения. Сотрудники,
перенесшие в прошлом фазы меланхолии, стараются ограничить
свои контакты с больными меланхолией из страха быть
повторно втянутыми в болезненные переживания, но
относятся к этим больным особенно сочувственно и
бережно»4.
Как же следует понимать это чувство пустоты,
возникающее у партнера депрессивного пациента, лечащего
врача, медицинского персонала? Для ответа на этот
вопрос я хотел бы повторно воспользоваться уже
приведенным выше примером о воздействии взгляда. До тех пор,
пока человек видит другого, который еще не встретился с
ним взглядом, этот другой остается объектом (как
говорит Мартин Бубер, «оно»). Только тогда, когда этот
другой замечает первого, он становится субъектом («ты»).
Итак, если человек, переживающий депрессию,
чувствует себя опустошенным и безжизненным, если он
погружен в себя и во время беседы отводит взгляд, его партнер
оказывается в ситуации, когда обращенный к пациенту
взгляд не встречает отклика. При этом его собственный
взгляд обращен на объект в поисках «ты», но, не получая

64 III. МЕЖЛИЧНОСТНО-КОММУНИКАТИВНЫЙ АСПЕКТ...
ответа, наталкивается на пустоту. Поэтому и возникает
чувство неудовлетворенности. Собеседнику не хватает этого
«ты», которое наполнило бы его собственное «я».
При таком подходе к диалогу партнер не заражается
от депрессивного больного его пустотой, а больной не
депонирует в партнере свое страдание (как это
предполагает психоаналитическая концепцияM. Вполне достаточно,
чтобы партнер потерял обретенное «ты» в опустошенном
депрессией пациенте, с которым он беседует, и сам
почувствовал себя в пустоте.
По аналогии с тем, что происходит с депрессивным
пациентом, его партнер поначалу защищается от едва
ощутимого опустошения своих чувств. Вначале он
испытывает какую-то неловкость, а при продолжении
непредсказуемого развития ситуации часто возникает готовность
к появлению тревоги. Обращает на себя внимание то, как
единодушно психологические исследования
взаимоотношений выработали определенную модель реакции
социальных партнеров депрессивных больных, в которой на
первый план выступает именно это защитное,
охраняющее партнера поведение.
Конечно, при таких исследованиях
интерперсональных отношений следует различать две группы личностей:
одни (как добровольцы в экспериментальных
исследованиях) встречаются с депрессивными больными случайно
и на короткое время, а другие являются родственниками,
проживающими совместно с депрессивным больным в
течение длительного времени. Случайные собеседники
ничем не связаны и могут избежать появления у них
описанного выше чувства опустошенности, прекратив
всякие контакты со страдающим депрессией лицом.
Американский психолог Джеймс Койн показал этот
тип реакции кратковременных и случайных партнеров по
контакту в элегантно построенном эксперименте6. Он
поручил 45 студенткам беседовать по телефону в течение
20 минут с предложенными им собеседниками. Студентки
были разбиты на группы по 15 человек в каждой. Одна

1. ПЕРЕЖИВАНИЯ ПРИ ОБЩЕНИИ 65
группа беседовала с депрессивными пациентами, вторая —
с недепрессивными амбулаторными психически
больными, третья — со здоровыми людьми. По окончании
задания все 45 студенток прошли тестирование по специально
разработанным анкетам. Их ответы были записаны на
пленку и проанализированы по заданной программе. Как и
ожидалось, те студентки, которые беседовали с
депрессивными пациентами, оказались, по их собственной
оценке, более угнетенными по сравнению с теми, кто
беседовал с недепрессивными психически больными и с
лицами контрольной группы, а иногда испытывали чувство
страха или раздражения. Студентки, беседовавшие с
депрессивными пациентами, выслушивали больше просьб и
высказываний по поводу личных трудностей. Студентки
двух других групп в равной мере выслушивали
собеседников и рассказывали им о себе. На вопрос о том, хотят ли
они снова участвовать в телефонной беседе с новым,
заранее не известным собеседником, оказалось, что
депрессивные больные значительно меньше привлекают
собеседников, чем лица двух других групп.
Другие исследователи подтвердили результаты,
полученные Койном, использовав в эксперименте мужской
персонал. Хаммен и Петере с помощью видоизмененной
методики показали, что характер реакции пробанда
зависит не столько от содержания беседы, сколько, почти
исключительно, от настроения интервьюируемого7. Одна
американская исследовательская группа8 показала с
помощью специально разработанной игровой ситуации, что
кратковременные партнеры относились к депрессивным
больным особенно щадяще и предоставляли им
преимущества в процессе игры, если они оказывались в
невыгодном положении. Легко можно себе представить, что эта
щадящая позиция, скорее всего, приводит к тому, что в
дальнейшем депрессивного больного избегают и как
собеседника, и как партнера по игре (см. табл. 3).
Особый вид ограниченных временем контактов
представляют собой взаимоотношения врача и пациента. Эта
5-1541

66 III. МЕЖЛИЧНОСТНО-КОММУНИКАТИВНЫЙ АСПЕКТ...
Таблица 3. Влияние депрессивного поведения при
кратковременных контактах (в экспериментальных исследованиях)
а) На самочувствие собеседника
— Вызывает чувство нерешительности
— Вызывает изменение Настроения (чаще — депривацию, реже
раздражение)
б) На поведение собеседника
— Поведение, щадящее депрессивного
— Тенденция уклониться от повторных контактов
При долговременных контактах (ситуация членов семьи) характер реакции
меняется: наряду со щадящим отношением у партнера и члена семьи
появляется критический контроль, а следствием невозможности избежатьдаль-
нейшего длительного контакта становятся попытки самооправдания и
самоутверждения.
ситуация имеет ряд особенностей. От врача ожидают
помощи. С другой стороны, врач чувствует свою обязанность
оказать больному эту помощь, так что соблюдение
дистанции, несмотря на короткий контакт, дается ему с
трудом, в отличие от описанных выше условий
психологических экспериментов, участники которых ничем не
связаны с больным. Фрей и его сотрудники (9) подошли к
проблеме общения на «доразговорном этапе». С помощью
современной видеотехники они изучали позы пациента и
врача в различные моменты их общения. При этом
выявилось удивительное обстоятельство. Оказалось, что у врача
в значительно большей степени изменяется модель
привычных движений и поз, чем это происходит у больного.
Во время беседы лечащие врачи значительно ниже
опускали голову, чем это наблюдается у больных даже в
состоянии тяжелой депрессии. В этом утрированном
заимствовании у больного напряженной, бедной движением,
ссутулившейся схемы тела можно усмотреть наряду с
идентификацией и участием попытку самозащиты от угрозы
опустошения. Врачи, кажется, также стараются избегать
«неверных» движений. Такой вывод может быть сделан из
анализа «языка их тела» — старания не показать своей
оборонительной позиции. Исследования Фрея и его сотруд-

1. ПЕРЕЖИВАНИЯ ПРИ ОБЩЕНИИ 67
ников показали, что при улучшении состояния
пациентов тотчас изменяется и осанка врача. Улучшение
двигательной активности врача-партнера и
собеседника-больного — лучшее доказательство, позволяющее сделать
благоприятный прогноз — ослабление депрессии. Изменения,
наступившие у депрессивного больного и его
собеседника-врача, до всякого осознания обоими партнерами
находятся на подсознательном уровне, используя форму
выразительных средств их двигательного аппарата. О значении
такого характера «организации», имеющего
эволюционные корни, я постараюсь рассказать в главе V
(«Депрессия, рассмотренная интегративно»). Здесь же речь шла о
том, чтобы обратить внимание читателя на чувство
неуверенности, возникающее у партнера депрессивного
больного, на то, как это чувство может быть выражено
движениями, когда социальный контакт не позволяет
вербального взаимопонимания.
Выше я рассмотрел характер кратковременных
контактов. Родственники больного и спутники его жизни
(супруги) находятся в значительно более сложном положении.
Их неуверенность в себе всеобъемлюща. Тот, кто связан с
депрессивным больным родственными узами или брачными
отношениями, часто испытывает угрозу основам своего
существования.
Опытный психиатр-клиницист из Маннгейма Хайнц
Хефнер обратил внимание на то, что многие
родственники тяжелых депрессивных больных в начале их
заболевания реагируют в форме ярости и беспомощности10.
Многие другие авторы также указывали на то, что члены
семьи при развитии у больного депрессии часто испытывают
чувство вины, как будто больной способен неким
специфическим способом вызвать у близкого ему человека это
чувство. Психоаналитик Эдит Джейкобсон, наряду с
другими психотерапевтами, предположила наличие связи
между этим чувством вины и агрессивной реакцией супруга
(супруги), направленной на депрессивного больного11. На
собственном опыте я убедился в том, что личная реакция

68 III. МЕЖЛИЧНОСТНО-КОММУНИКАТИВНЫЙ АСПЕКТ...
лиц, близких к больному, а также процесс
приспособления здорового супруга к больному гораздо более сложны.
Переживания родственников не могут быть сведены к
основным чувствам, таким, как страх, вина, стыд,
сострадание, беспомощность, сочувствие, ярость. Многие
чувства часто появляются и вытесняются внезапно,
возникают одновременно или попеременно в соответствии с
амбивалентной жизненной ситуацией, как бы
расщепленной на две части. Близкие к больному люди испытывают
отнюдь не только отрицательные переживания. Так,
например, ослабление депрессии способно породить чувство
симпатии и благодарности. Кроме того, в течение
болезненного приступа чувства у близкого больному человека
могут многократно меняться.
Масштаб таких трудных сплетений во
взаимоотношениях больного депрессией и его партнера описала в своем
дневнике писательница Каролина Мур. Этот дневник она
вела тогда, когда это позволяла ей депрессия,
продолжавшаяся три года. В заключение она пишет:
«Я ужаснулась, поняв, каким запутанным был этот
наблюдаемый со стороны отрезок пути, который мне
пришлось пройти. Я увидела не только собственную
беспомощность, но и беспомощность окружавших меня и
любящих меня близких. Беспомощная, как зверь,
угодивший в капкан, уставившаяся неподвижным взглядом в
стену, не видя в ней желанного окна, парализованная
своим упадничеством или бесцельно слоняющаяся из угла
в угол, никому не доверяющая — такой я была»12.
В горьком и депрессивном тоне Каролина Мур
описывает, подыскивая острые как нож выражения, попытки
ее мужа как-то «управляться» с ее депрессией. Некоторые
пассажи из ее дневника будут приведены ниже с целью
отразить течение болезни в хронологической
последовательности.
Она описывает, как муж поначалу пытался
подбодрить ее, как он старался укрепить в ней надежду, когда
она находилась в психиатрической больнице, писал ей

1. ПЕРЕЖИВАНИЯ ПРИ ОБЩЕНИИ 69
ежедневно (апрель 1964), как постепенно у него исчезла
ободряющая улыбка и лицо стало каменным (июль 1964).
«В его взгляде появилось что-то чуждое, почти
опасное, как у животного, которое знаешь в течение многих
лет и внезапно видишь, как врожденный инстинкт
разрушает с трудом воспитанные у него навыки»13.
Через год она писала, что муж не выносит ее вида, как
не выносит вида срезанных, увядших цветов (август 1965).
Через два долгих года болезни Каролина Мур снова
видит своего мужа «раскованным». Она размышляет об этой
перемене в нем:
«В течение долгих месяцев я отбрасывала длинные тени
на радостный фон свойственного ему настроения,
разрушала жизненно важные для него фантазии. Теперь же,
когда, несмотря на мою болезнь, он снова ожил, я
поняла, каким он был год тому назад (т. е. после первого года
моей депрессии) — выжженным, высохшим,
сосредоточенным на безотрадной действительности, как пленник
в своем заточении. В мире, который он снова создал для
себя, уже совсем не так плохо. Он помогает мне
относиться к моей болезни так, как он в свое время
относился к войне: как к событию, участия в котором не может
избежать. Теперь, когда он, сидя у моей постели,
прибегает к смешным и несколько неловким сравнениям с
собственным состоянием после перенесенной операции
аппендицита, старается своими шутками изменить
атмосферу, царящую в палате, я чувствую, как он стремится
выбраться из темных глубин страдания» (октябрь 1965I4.
В приведенном отрывке описана борьба партнера
больной с болезнью, увиденная его депрессивно больной
женой. Партер представлен в зеркале страдающего, но
трезво оценивающего свое состояние депрессивного больного
во время отдельных фаз своей борьбы с болезнью: от
утешения и стремления внушить надежду, через
нарастающую усталость, изнеможение, заставляющие его
окаменеть, от интимного участия в болезни, через нарастаю-

70 III. МЕЖЛИЧНОСТНО-КОММУНИКАТИВНЫЙ АСПЕКТ...
щую отчужденность в отношении больного депрессией до
упорного сопротивления против общего врага —
«судьбоносной болезни».
Если партнер депрессивного больного вначале
обнаруживает выраженную реакцию страха и раздражения, то
интенсивность и выразительные средства этой реакции
существенно отличаются от чувств депрессивного
больного, который не в силах так тяжело переживать свои
расстройства. «Порывистый характер эмоциональной реакции
здорового человека отражает способность, которой
недостает депрессивному в период его болезни. Здоровые
реагируют на появившуюся угрозу со страхом и яростью,
печалью и надеждой и при всей неуверенности сохраняют в
большей или меньшей степени эмоциональность,
которая и помогает им справиться с этой угрозой. Только в
отдельных случаях, когда все их попытки разрешить
ситуацию оказываются тщетными, и у здоровых также может
развиться реакция по депрессивному типу, которую
невозможно отличить от депрессии больного партнера.
Однако такие случаи являются исключением.
Муж одной глубоко депрессивной больной объяснил
различие между своей собственной реакцией и
депрессией жены: «Я был, в известной степени, отдан в
распоряжение депрессии моей жены. Все мои усилия сохранить
трезвый взгляд и энергию... я не смог поддерживать
долго... Это было такое испытание, какого еще не было в
моей жизни... Моя жена восприняла это так, как будто
это она заразила меня своей депрессией. У меня же такое
чувство... что остается какое-то существенное различие
между ее меланхолией в то время и внутренней
усталостью, которую во мне вызывала ее болезнь. Ее описания
своего состояния временами воздействовали на меня как
чуждые и пугающие несмотря на мое искреннее
сочувствие. В то время я был „просто" усталым и внутренне
вялым. Иногда я ощущал это в такой мере, которая
пугает меня и сегодня»15.
Даже сильно выраженная эмоциональная реакция
партнера не может принести вреда депрессивному больному.

2. ВЛИЯНИЕ ДРУГ НА ДРУГА... 71
Продолжая мои исследования супружеских пар16,
Петер Фрик выявил, что у больных, партнеры которых
около пяти лет тому назад перенесли тяжелую реакцию по
поводу их депрессивного заболевания, не отмечалось
неблагоприятного течения болезни. Напротив,
неблагоприятное течение болезни чаще отмечалось у тех депрессивных
больных, партнеры которых перенесли менее
выраженную реакцию17. Эти факты могут указывать на то, что
резко выраженная эмоциональная реакция печали у партнера
дает больному шанс опосредованно участвовать в этой
реакции. Такая позитивная переработка предполагает, однако,
изначальное знание больным личностных качеств партнера.
Q Влияние друг на друга
депрессивных больных
и членов их семей —
аспекты взаимовоздействия
Теперь следует рассмотреть собственно влияние друг на
друга больных и их партнеров. С этой целью я стараюсь
обратить внимание на видимые, внешние проявления в
поведении обеих сторон, участвующих в этом процессе, и
оставляю на заднем плане их внутренние переживания.
С исходной позиции, ориентированной на поведение,
симптомы болезни могут рассматриваться как послания
отправителя (пациента) получателю (партнеру). С этой
точки зрения, модели депрессивного поведения должны быть
оценены как очень сильные раздражители. Опыт
показывает, что почти всем людям с большим трудом удается
уклониться от подобных депрессивных посланий или
остаться к ним равнодушными.
Исследователи поведения выделили в модели
депрессии три компонента, существующие бок о бок и
оказывающие влияние друг на друга. Эти аспекты поведения
схематично представлены на илл. 6 и нуждаются в коротком
комментарии.

72 III. МЕЖЛИЧНОСТНО-КОММУНИКАТИВНЫЙ АСПЕКТ...
Депрессивный пациент м ». Партнер
Поведение, содержащее в себе призыв (воздействие призыва)
Отчаяние, беспомощность ». Сострадание и сочувствие
(«вопль о любви») ^ Участие
Поведение, выражающее недружелюбие (враждебное воздействие)
Отрицательные чувства, > Ощущение себя отстраненным
дисфории ». Разочарование, раздра-
(«потребность жаловаться») жение
Депривационное поведение (воздействие, вызывающее желание
уклониться)
Заторможенность, Угасание ожиданий
утрата интересов ^ ». Отстраненность
(«оцепенение»)
А I
Взаимные послания »_ Напряжение, чувство скован-
^ ности, отстраненность,
нарастание неуверенности
(эмоциональный стресс)
Илл. 6. Депрессивное поведение, рассматриваемое как послание
(взаимное влияние депрессивного больного и его партнера)
Депрессивное поведение вначале звучит как призыв.
Отчаяние и беспомощность депрессивного больного
пробуждают сочувствие и понуждают к соучастию.
Соответственно, психоаналитик Шандор Радо интерпретировал
депрессии как «вопль о любви»19. Наряду с участием
депрессивные жалобы вызывают и враждебные чувства.
Жалобы депрессивных больных часто бывают поняты
превратно, как обвинение, особенно тогда, когда они
произносятся в депрессивно-раздраженном тоне. Даже редкие
попытки добиться облегчения безутешного фона
настроения могут вызывать у партнера чувство раздражения.
Далее, различные модели депрессивного поведения
обладают депривационным эффектом «захвата». В связи с тем,
что депрессивный больной в своей заторможенности не
может проявлять интереса к чему-либо и во время беседы

2. ВЛИЯНИЕ ДРУГ НА ДРУГА... 73
остается неподвижным и безучастным, а его реакции
бедны и невыразительны, общение с таким больным
становится не только тягостным и монотонным, но порой и
лишенным смысла. Кроме того, в большинстве случаев
депрессивное поведение производит такое впечатление,
будто больной занят сам собой и хочет, чтобы его
оставили в покое. Поэтому многие партнеры депрессивных
больных чувствуют себя устраненными, хотя это происходит
непреднамеренно.
Приведенные выше три компонента депрессивного
поведения — призыв, враждебность и отстраненность —
противоречат друг другу. Их противоречащие друг другу
послания вызывают у партнера одновременно сострадание,
раздражение и стремление устраниться. Эти чувства взаимно
блокируют друг друга — например, когда нарастающая ярость
подавляется преобладающим в этот миг состраданием,
внутренняя напряженность у партнера нарастает подобно буре.
Для понимания описанной выше динамики взаимного
влияния больного и его партнера я считаю решающим тот
факт, что депрессия пробуждает в партнере не только
сострадание, но и эффект, подобный принуждению.
Многие партнеры больных регулярно подвергаются воздействию
такой динамики, но не в состоянии объяснить ее
рационально и поэтому в своем заблуждении ошибочно
оценивают поведение депрессивного больного как его
злонамеренные манипуляции. В таких случаях они требуют от
больного (бесполезно и утомительно) того, к чему должны
были бы внутренне принудить себя самих: «Ты должен
взять себя в руки, ты не должен быть слабым, все совсем
не так плохо». В других случаях партнеры больных
начинают проявлять непомерную активность потому, что
чувствуют себя словно взаперти и стремятся стимулировать себя,
чтобы избежать этого чувства.
Член семьи больного живет в стрессовой ситуации. Он
чувствует себя непривычно, беспомощным и
подавленным какими-то ему неизвестными механизмами. Его
попытки приободрить депрессивного больного или каким-
нибудь способом высвободить его из «клетки», в которой

74 III. МЕЖЛИЧНОСТНО-КОММУНИКАТИВНЫЙ АСПЕКТ...
он заперт, в большинстве случаев оканчиваются неудачей.
Член семьи или супруг, чувствующий свою привязанность
к депрессивному больному и не желающий попросту
устраниться от безрадостной ситуации, неизбежно попадает
в конфликт «приближения-отстранения». Он хотел бы
приблизиться и помочь и в то же время испытывает желание
устраниться. Случается так, что предложение помочь
высказывается холодно и равнодушно, а критические
замечания, наоборот, с теплотой и похвалой.
Именно тонко чувствующие и сочувствующие
депрессивному больному близкие часто чувствуют себя
парализованными, находящимися в западне. Они отдают себе
отчет в том, что постоянно будут делать все необходимое
для удовлетворения потребностей депрессивного
больного, но в какой-то момент могут не справиться, а поэтому
чувствуют себя потерпевшими поражение.
Что касается этой мучительной эмоциональной
ситуации, то не следует забывать, что партнер больного
вынужден принять на себя дополнительно и социальные
обязательства больного. Ему приходится взять на себя ведение
домашнего хозяйства, воспитание детей, а нередко и
профессиональные обязанности (илл. 7).
Депрессивный пациент ^ *т Партнер
Утрата функции ^ Принятие на себя новых
обязанностей
в домашнем хозяйстве в домашнем хозяйстве
в воспитании детей в воспитании детей
в своей профессии в своей профессии
Возможная потеря ^ Взятие на себя
прежних ролей новых ролей
! I
взятие на сеС
новых рол
I I
Социальный стресс
Илл. 7. Социальная роль депрессивного больного
во взаимодействии с ролью его партнера

2. ВЛИЯНИЕ ДРУГ НА ДРУГА... 75
Вследствие приведенных выше трудностей взаимного
влияния многие члены семьи со временем все более
критически оценивают действия больного, себе же дают сверх
обычного положительную оценку.
Таким образом, партнеры депрессивных больных
занимают более выраженную позицию самообороны, чем
это делают партнеры соматически больных. Партнеры
депрессивных больных чаще других подчеркивают свое
значение и своими критическими замечаниями
обесценивают значение больного супруга. Ниже мы остановимся
подробнее на исследовании, проведенном одной научной
группой из Бристоля20. Согласно исследованиям
отдельных немецких научных коллективов21, депрессивные
больные чаще подвергаются критике со стороны близких, чем
со стороны посторонних лиц, а их партнеры больше
склонны к самоутверждению.
Как же эти модели поведения партнеров действуют на
депрессивных больных?
Критические и справедливые замечания принимают для
«депрессивного получателя» отрицательный смысл,
который ставит под сомнение оправданность его собственного
поведения. А это приводит к тому, что оставшиеся в
поведении больного элементы активности еще больше
ослабляются. Если больной чувствует, что его отчаяние не
находит отклика у партнера, то он нередко старается
подчеркнуть свою никчемность и беспомощность. Если больной
не видит сочувствия близких в связи с развившейся у него
депрессией, то это порой ведет к полной отчужденности
и самоизоляции. По мере нарастающей у депрессивного
больного замкнутости близким ему лицам становится все
труднее понимать «послания», исходящие от больного, и
адекватно реагировать на них. В связи с этим нередко
образуется замкнутый круг, который характеризуется
ростом отрицательных переживаний и у депрессивного
больного и у его партнера. Этот феномен отражен на илл. 8.
За небольшим исключением, такое неблагоприятное
развитие взаимного влияния напоминает поначалу одно-

76 III. МЕЖЛИЧНОСТНО-КОММУНИКАТИВНЫЙ АСПЕКТ...
стороннее движение, а в дальнейшем — двухстороннее. К
этому следует добавить, что нарастающее оцепенение
препятствует дальнейшему росту взаимного влияния. Бедность
реакций и замкнутость делают больного, вопреки его чувст-
> При углубляющейся депрессии •
Депрессивный больной
Угнетен
раздражен,
Реагирует медленно,
не может выполнить просьбу
Чувствует себя непонятым,
уединяется
Становится более
беспомощным, трудно доступным для
общения (возможны идеи
самообвинения)
Заторможен, замкнут
(вследствие этого менее чувствителен)
Немного уменьшается
скованность
\
\
/
\
•
\
/
\
/
\
> При ослабевающей депрессии
Партнер
Пытается противодействовать
(уговорами, призывами)
Впадает в уныние,
становится несдержанным,
требовательным (дилемма вины
и агрессии)
Постепенно нарастает
напряженность, противоречивые
реакции (конфликт
сближения — отстранения)
Реагирует исходя из
повышенных требований к себе в целях
самозащиты; контролирует
больного
Сосредоточен на себе самом
(внутренне дистанцируется от
больного, появляются новые
ориентиры),
выполняет конкретные просьбы
и требования больного о
помощи
Им. 8. Наиболее частые последствия взаимного влияния
депрессивного больного и его партнера

2. ВЛИЯНИЕ ДРУГ НА ДРУГА... 77
вительности, менее восприимчивым ко всем внешним
влияниям. С другой стороны, партнер депрессивного
больного реагирует критически, со своих позиций, не только
в целях самозащиты, но и имея в виду свою связь с
больным и необходимость и впредь осуществлять заботу о нем
и подтверждать свои намерения. Чем отчетливее
становятся для партнера болезненные проявления у близкого
человека и он убеждается в болезни супруга или другого
родственника, тем более облегчаются участие в больном
и сочувствие ему. Однако многие супруги больных
сопротивляются «признанию болезни» близкого человека, так
как это признание означает для них потерю. Тот, кто
признает страдающего депрессией не только утомленным или
исчерпавшим свои силы, а в большей или меньшей
степени больным, испытывает чувство утраты какой-то
части больного. Поэтому признание наличия болезни
означает для многих людей болезненный процесс размежевания.
Но многим партнерам частичное дистанцирование
помогает выстоять рядом с тяжело депрессивно больным. Это
облегчает некоторым партнерам больных их задачу (как,
например, описанному выше мужу Каролины Мур), если
они высоко ценят в больном другие его качества.
Так, например, Р. Баер в одном исследовании,
проведенном в Германии, показал, как 60 родственников
эндогенных депрессивных больных хотя и отмечали
интеллектуальное снижение своих больных и частично
критиковали их, но характеризовали их во время депрессивной
фазы как доброжелательных, тонко чувствующих,
доверчивых22.
Такая положительная оценка поведения больного при
одновременном частичном дистанцировании от него
позволяет близким родственникам, в благоприятных
случаях, вновь держаться непринужденно и свободно несмотря
на стереотипное поведение депрессивного больного. От
указанных альтернативных источников поддержки и
признания значения ценности депрессивного больного,
независимо от симптомов его болезни, в значительной мере

78 III. МЕЖЛИЧНОСТНО-КОММУНИКАТИВНЫЙ АСПЕКТ...
зависит способность близких ему людей пережить
депрессию больного даже в тяжелых условиях.
Конечно, можно привести и отрицательные
примеры, когда описанная выше схема поведения не помогает.
Некоторые здоровые игнорируют заболевание супруга или
родственника, продолжая жить так, словно ничего не
произошло. Они обращаются за помощью к врачу, но не
задумываются над возможностью самоубийства больного.
Другие оставляют депрессивного больного в
реабилитационном отделении или клинике, в дальнейшем не проявляя о
нем никакой заботы. Между этими двумя полюсами —
оценкой как «безделицы» и «разлукой» — существуют
переходные варианты. В одних случаях может наступить
момент, когда партнер пытается извлечь из травмирующей
ситуации наибольшую для себя выгоду — путем
распоряжения финансами больного, оказания влияния на детей
(настраивая их против больного) или созданием
внебрачных связей. Немногие стремятся изобразить себя
мучениками, сильно преувеличивают болезненные симптомы
депрессивного больного и испытывают удовлетворение от
того, что разыгрывают из себя героев перед аудиторией,
состоящей из других родственников.
Если в подобной ситуации депрессивный больной
чувствует себя фактически покинутым, то отстраненность
партнера может стать поворотным пунктом в их
взаимоотношениях в то время, когда решается судьба больного. Такие
отношения могут привести к попытке самоубийства или, что
значительно реже, к последнему, отчаянному усилию
больного справ^Лъся со своим недугом без участия партнера.
Так или иначе, большинство партнеров депрессивных
больных выдерживают всю меру обрушившегося на них
груза и не покидают депрессивного больного. Напротив,
по данным статистики, супружеские отношения во время
приступов депрессии скорее укрепляются, чем
распадаются. На этом я хотел бы остановиться более подробно в
следующей главе, при рассмотрении взаимоотношений пар
или в семье как самостоятельной структуре.

3. ДЕПРЕССИВНАЯ КОНСТЕЛЛЯЦИЯ 79
Депрессивная констелляция —
системные аспекты
¦ Мелодия депрессии
Депрессии пациента вызывают у супруга и других членов
семьи собственную динамику состояния, которая с
трудом воспринимается обеими сторонами. Мы натыкаемся
на препятствие, за чертой которого невозможно
применение аналитических методов изучения переживаний и
поведения одного человека. Эта граница понимания в 50-е
годы нашего столетия заставила врачей-психиатров,
занимающихся глубинной психологией, изучать модели
взаимоотношений и распределения ролей. Влияния
социальных факторов и этнических особенностей,
выявленные при изучении реакций и поведения у различных
народов и племен, дали основания обращать больше
внимания на те правила и обычаи, которые консолидируют
общество. Технические средства (видеотехника,
односторонние зеркала) позволили наблюдать «извне» модели
взаимоотношений в семье как цельной структуре.
Для наших последующих выводов имеет значение то,
что уровень наблюдений, направленных на изучение
моделей коммуникативного поведения, значительно
отличается от рассматривавшихся до настоящего времени
уровней переживания и поведения. Поэтому систему
взаимоотношений в паре или в семье следует и терминологически
строго отграничить от переживаний и мотивации
отдельно рассматриваемого лица. Коммуникации внутри пары или
группы, естественно, предполагают наличие отдельно
взятых индивидуумов с их особыми, только им присущими,
различными мотивами и особенностями поведения.
Однако эти особенности следуют собственным правилам и
должны рассматриваться отдельно. Если человек воспринимает
своего партнера как противоположность, а свое
собственное поведение — как результат взаимодействия с ним, то
при анализе это взаимодействие должно рассматриваться

80 III. МЕЖЛИЧНОСТНО4КОММУНИКАТИВНЫЙ АСПЕКТ...
как самостоятельное целое, «не зависящее от
участвующих в его создании лиц». Коммуникативные акты
(например, речь и мимическая выразительность) между
отдельными лицами понимаются в рамках, зависящих от
возвратного влияния тех же процессов у визави.
Мостиком между индивидуально-психологическим
процессом и системным мышлением, по мнению
философа Мартина Бубера A878-1965), может служить
процесс диалога. Очень далекий от любой
технико-кибернетической практики, этот еврейский философ развивает
представление о суБадтвующей «сфере МЕЖДУ»,
которую он рассматривает как первичную категорию
человеческой действительности. Мартин Бубер пишет:
«Основным фактом человеческого существования
является не индивидуальность и даже не множественность
как таковые. Рассмотренные каждая отдельно, они
представляют собой мощные абстракции... Воззрение,
определяющее понятие МЕЖДУ, может быть
сформулировано, если не стараться локализовать взаимодействие
между двумя личностями, как мы это делаем обычно, или
рассматривать внутренние мотивы отдельной личности,
или искать их в окружающем и определяющем мире, а
фактически — между ними. Это МЕЖДУ не
вспомогательная конструкция, а действительное место и носитель
того, что происходит между людьми. Оно не привлекло к
себе специального внимания, так как в отличие от
индивидуальной души и окружения лишено простой
протяженности, а образуете^ всякий раз заново по мере
возникновения взаимоотношений между людьми»23.
Это промежуточное пространство определяется Бу-
бером как надличностное, но одновременно как
взаимоотношение Я-Ты. Согласно Буберу, существенным
признаком этого промежуточного царства является то, что
персональное существование обоих встретившихся
личностей перерастает в иное качество, образует новый
порядок. «По ту сторону (Субъективного, по эту
сторону ОБЪЕКТИВНОГО, на узкой тропинке, на которой
повстречались Я и Ты, и есть царство МЕЖДУ»24.
В противоположность этим прекрасным, ободряющим
выражениям Бубера исследователи взаимоотношений пы-

3. ДЕПРЕССИВНАЯ КОНСТЕЛЛЯЦИЯ 81
таются отразить это «промежуточное царство»
методологическим и контролируемым способом. Таким образом,
учение о диалоге перерастает в науку об общении. Если
мы пытаемся придать объективный характер выражению
Бубера «по ту сторону субъективного» и «по эту сторону
объективного», то мы непреднамеренно проходим мимо
его же основного понятия о «примыкании». Приняв во
внимание эти разграничения, мы поймем, чего
добивается системное исследование коммуникаций и что оно
может упустить, используя свои подходы к изучаемой
проблеме. Системный охват коммуникативных процессов не
в состоянии разгадать тайну межличностных отношений.
Однако он позволяет указать на правила построения этих
взаимоотношений, недоступные индивидуальному
переживанию, рассматривая их как бы с высоты птичьего
полета, i
В первом приближении межличностные отношения
можно сравнить с мелодией, которую следует изучать как
музыкальную композицию. Музыку делают не отдельные
звуки; только их связь между соббй образует мелодию. Точно
таким же образом из обмена фразами двух собеседников
можно построить образ, обладающий определенной
структурой. По аналогии возможно системное рассмотрение
различных невербальных форм общения (взгляд,
жестикуляция, мимика, осанка).
Сравнивая коммуникативный процесс с музыкой,
следует уточнить, что взаимодействие происходит не столько
путем нанизывания друг на друга определенных слов и
фиксированных понятий, сколько «игрой» вербальными
и невербальными выразительными средствами в
процессе, адаптированном для конкретных партнеров —
участников этой игры. Употребление слов и других сигналов, а
также их интерпретация следует из взаимодействия и
поведения лиц, участвующих в общении.
Если во время беседы депрессивного больного и его
партнера мы прислушаемся не столько к ее содержанию,
сколько к ее «мелодии», т. е. к формальной структуре, то
немедленно обнаружим определенную основную модель.
6-1541

82 III. МЕЖЛИЧНОСТНО-КОММУНИКАТИВНЫЙ АСПЕКТ...
Общение развивается не в ритме оживленной динамики,
а, скорее, приглушенно и серьезно, тягостно. Поэтому
музыка беседы бывает одновременно и монотонной, и
эспрессивной. Ей не достает модуляций, изменчивых
образов, ритмов, тем. Появляющиеся в ней единичные
мотивы кажутся соединенными друг с другом случайно, так
что в музыке беседы просматривается своеобразная
мелодия. Беседа протекает тускло и медленно, с
многократными помехами и остановками, но, вопреки этому, все же
выдерживается основная тональность.
В приведенном ниже экскурсе я хотел бы сделать
попытку найти решение этой простой основной мелодии
беседы двух партнеров, используя системный анализ
общения «депрессивных пар». При этом выясняется, что
каждая пара обладает своим характером коммуникации,
который отличается от других, но позволяет ухватить
услышанную основную мелодию, сложные сочетания,
соответствующие общему настрою.
¦ Экскурс:
характеристика депрессивного общения
в условиях эксперимента
Наиболее значительные и объемные из опубликованных
до настоящего времени системных исследований общения
депрессивных больных и их супругов принадлежат
английской исследовательской группе из Бристоля25. Два
психиатра — Мэри Хинчлифф и Джон Роберте — совместно с
психологом Дугласом Хупером тщательно обследовали
20 пар, в каждой из которых один партнер был
депрессивен, и 20 пар, в каждой из которых один партнер был
хирургическим пациентом. Большинство депрессивных
больных к началу эксперимента находилось в
психиатрическом отделении многопрофильной больницы.
«Нормальная» контрольная группа была сформирована из больных,
госпитализированных для проведения небольших
хирургических операций. Таким образом, для сравнения были
выбраны пациенты, находившиеся в сходных условиях.

3. ДЕПРЕССИВНАЯ КОНСТЕЛЛЯЦИЯ 83
Выбор пациентов, которые должны были принять
участие в создании видеоматериалов, оказался весьма
нелегким делом. Тем не менее, исследовательской группе
удалось подобрать по 20 пар, которые можно было бы
сравнивать по возрасту, давности вступления в брак,
бездетности или количеству детей, принадлежности к определенной
социальной группе. У всех пациентов были исключены
органические поражения головного мозга, шизофренные
заболевания, алкоголизм. Фон настроения пациентов
обеих групп был тестирован по избранной шкале депрессий,
для того чтобы удостовериться, что в контрольной группе
хирургических пациентов никто не страдает депрессией.
План исследования предусматривал наблюдение за
беседами пациентов с их партнерами в период
пребывания в больнице, т. е. для одних — в депрессивном
состоянии, для других — в послеоперационном периоде. При этом
для беседы предлагалась тематика, по поводу которой
экспериментаторам было известно, что в каждой группе
мнения партнеров были противоположны. После беседы со
своим партнером депрессивный / послеоперационный
больной должен был побеседовать с незнакомым дотоле
собеседником. В качестве незнакомых собеседников были
выбраны: технический сотрудник (для больных женщин)
и медицинская сестра (для больных мужчин). При таком
порядке исследования было возможно сравнивать
общение «депрессивных пар» с общением «недепрессивных
пар», проведенными в равных условиях. Одновременно
нужно было выявить различия в ходе беседы
депрессивных больных со своим постоянным партнером и тех же
больных с незнакомым им партнером.
Для того чтобы выявить различия в характере
общения депрессивных больных с их постоянными партнерами
как во время депрессивной фазы, так и вне ее,
исследование «депрессивной группы» (депрессивные больные
совместно с их партнерами) проводилось повторно через
некоторое время после выписки из больницы, когда
больные находились во вполне компенсированном состоянии.

84 III. МЕЖЛИЧНОСТНО-КОММУНИКАТИВНЫЙ АСПЕКТ...
К сожалению, исследователи не смогли уговорить
большинство хирургических пациентов дать согласие на
повторное обследование. Значение проведенного эксперимента могло
бы быть значительно больше, если бы была возможность
наблюдать развитие отношений и в контрольной группе.
Почти 100 бесед (по 3 беседы с 20 парами
обследованных депрессивных больных и по 2 беседы с 20 парами
контрольной группы) были засняты на видеопленку. Сбор
всех материалов, предусмотренных программой
исследования, занял около двух лет. Вторую часть работы
составил анализ отдельных эпизодов общения (бесед). Каждая
из 20-минутных бесед была разделена на мельчайшие
отрезки, каждый из которых закодирован специальным
кодом, в зависимости от принятых в программе
исследования критериев. При этом прежде всего обращалось
внимание на связь беседы в определенную единицу времени с
учетом пауз, прерываний беседы, вопросов и др. Оценка
проводилась с использованием «ключа», разработанного
известными исследователями процесса общения Мишле
и Вакслером. С целью избежать возможности
субъективных оценок исследователями отдельных фрагментов были
отобраны по произвольной выборке части из бесед разных
больных, закодированы и подвергнуты сравнению друг с
другом. При этом был выявлен высокий уровень
совпадений, достигавший 90% и более.
Благодаря этим огромным усилиям были получены
результаты, которые, если бы их возможно было
переложить на музыку, вполне подходили бы к описанным выше
«депрессивным мелодиям». Собственно результаты
выражены в цифрах: 28 тысяч проанализированных
фрагментов бесед. Будучи менее формализованными,
статистические результаты, полученные в рамках строжайшей
методологической дисциплины, дали возможность сделать
некоторые выводы.
1. «Депрессивные пары» общаются иначе, чем
«недепрессивные пары». В качестве «Целого» они имеют иную
структуру коммуникаций.

3. ДЕПРЕССИВНАЯ КОНСТЕЛЛЯЦИЯ 85
Что касается эмоционального содержания, то беседы
«депрессивных пар» отличались от бесед партнеров
контрольной хирургической группы выраженным
отрицательным эмоциональным напряжением. Соответственно, в
«депрессивных парах» отмечены повышенные
межличностные трения.
Подобным образом, взаимный подход в
«депрессивных парах» по сравнению с хирургическими парами
изменен. Обращает на себя внимание то, что фокус беседы у
«депрессивных пар» меняется значительно реже, чем у
партнеров контрольной группы. Их беседа развивается как
бы в принудительном порядке, в одном направлении, не
допускающем отклонения. В этом процессе в равной мере
участвуют оба собеседника — ни сам больной, ни его
партнер не отклоняются от избранной темы беседы. Поэтому
их стиль общения кажется более оформленным и
приспособленным, чем стиль бесед в контрольной группе. Они
движутся, образно выражаясь, в коммуникативном
равновесии, хотя оба чувствуют себя дискомфортно и во
время беседы действительно чаще говорят о себе, чем
собеседники в контрольной группе.
В соответствии с напряженными взаимоотношениями
у депрессивных больных и их партнеров чаще случаются
эмоциональные вспышки (срывы). При этом во время
депрессии партнеры в беседе в семь раз чаще, чем в
контрольной группе, прибегают к маневрам, носящим
негативную окраску и имеющим своей целью расслабиться
(паузы, заикание, повторения), и реже — позитивную
(смех). У «психически нормальных» партнеров контрольной
группы отвлекающие маневры с целью расслабиться
отмечались с той же частотой, но с некоторым
преобладанием положительной окраски эмоций.
Частое появление пауз в беседах депрессивных пар
приводит к тому, что само течение беседы становится
спотыкающимся, заторможенным. Замедление беседы
сопровождается усилением контроля и обоюдной
осторожностью. Таким образом, депрессивное общение ведет к уси-

86 III. МЕЖЛИЧНОСТНО-КОММУНИКАТИВНЫЙ АСПЕКТ...
лению скованности и самоконтроля, который
увеличивает чувство неуверенности у обоих собеседников.
Депрессивные пары применяют во время беседы больше
контролирующих приемов, как в речи (переспрашивание,
попытки прервать беседу), так и неречевыми средствами
(взглядом), чем это отмечено в контрольной
«хирургической группе».
Особенность этих фактов заключается в том, что
установленный депрессивный характер общения является
сверхличностным и не ограничивается личностью
больного. Из этого может быть сделан вывод, что депрессия
обладает влиянием, требующим от партнера умения
приспособиться, и отражается на межличностных
отношениях. Каждая пара обладает собственным стилем, но в
каждом стиле общения просматривается единая основная
модель, которая способствует укреплению связи партнеров
в периоды беды и напряженности.
2. Стиль беседы в «депрессивной паре» отличается не только
от стиля беседы в «недепрессивной паре», но и от модели
беседы депрессивного больного с посторонним собеседником.
Обдумывая эти первые выводы бристольского
исследования, задаешься вопросом, является ли своеобразие
общения между депрессивным больным и его
постоянным партнером специфическим для «депрессивной пары»
или тот же специфический стиль характерен для беседы
депрессивного больного с посторонним лицом. Если бы
это было так, то пришлось бы оценивать изменения стиля
общения как явление второстепенное для определения
ситуации в парах.
При тщательном сравнении различных ситуаций в
беседах, проведенном сотрудниками иследовательской
группы из Бристоля, выяснилось, что имеется заметное
различие между стилем общения в «депрессивной паре» и
стилем общения депрессивного больного со случайным
собеседником. Беседа с посторонним проходит менее
напряженно, более плавно, меньше подвергается самоконт-

3. ДЕПРЕССИВНАЯ КОНСТЕЛЛЯЦИЯ 87
ролю и оглядке на себя, чем беседа внутри «парных
депрессивных отношений». Манера, в которой депрессивный
больной общается с нейтральным партнером,
приближается к стилю общения,«хирургических пар», даже если к
беседе примешивается больше депрессивных элементов.
Можно считать твердо установленным, что стиль
общения зависит от степени близости собеседников. Чем
больше близость депрессивного больного и его партнера, тем
явственнее выражен стиль общения.
3. Стиль общения «депрессивных пар» изменяется по мере
ослабления депрессии. Стиль характеризует не столько пару,
сколько то, что способ общения пары определяется главным
образом глубиной депрессии.
Появление специфической модели общения в
«депрессивной паре» вызывает соблазн с легкостью
предположить, что наступление депрессии может быть причинно
связано со структурой пары. Такой вывод ведет к
запутыванию, так как ставит конечные феномены обратной
связи (как это показано в приведенном исследовании) на
место первичных, первоначально развивающихся
процессов, сконцентрированных в личности, в ее
индивидуально-психологической структуре. Но прежде всего она
противоречит наблюдениям Мэри Хинчлифф и ее
сотрудников. Когда «депрессивные пары» повторно обследуются во
время их беседы после выписки пациента из больницы
или в период ослабления депрессии, в условиях
максимально приближенных к условиям первой беседы, то
характерные черты общения, наблюдавшиеся во время
депрессии, в большинстве случаев не повторяются. Прежде
всего это касается тех пар, в которых депрессией страдал
мужчина. При повторных обследованиях, после
выздоровления, модели поведения можно было сравнивать с
данными здоровых пар. Модель общения, характеризующаяся
самокритикой, оглядкой, спотыканием, по-видимому,
подчиняется другим правилам, регулируется механизмом,
существующим в системе пар. Такое предположение
позволило бы сделать вывод, что депрессивный характер

88 III. МЕЖЛИЧНОСТНО-КОММУНИКАТИВНЫЙ АСПЕКТ...
общения сослужил свою службу и уступил место другой
модели поведения, которая допускает большую свободу
динамики. Однако этот вывод применим только частично
и распространяется главным образом на те пары, в
которых депрессию перенес мужчина. Если же депрессией
страдала женщина, то и после ослабления депрессивных
расстройств сохраняются определенные отклонения в
характере общения. Это различие, характерное для каждого пола,
можно было бы отнести к большей готовности женщин
связать себя обязанностями в отношении больного
мужчины и взять на себя в случае необходимости
материальные заботы о нем. Этим можно было бы объяснить и то,
почему депрессивный мужчина во время приступа
болезни менее капризен и меньше себя контролирует, чем
депрессивная женщина. Депрессивные женщины занимают
более агрессивную позицию по отношению к мужчине,
который, принимая на себя обязанности по уходу, затрачивает
больше усилий. Если требования депрессивной больной по
ее защите и уходу за ней не удовлетворяются, то
депрессивный характер общения может затянуться, что и было
установлено исследованиями, проведенными в Бристоле.
Такое объяснение предполагает наличие осознанной
функции в переживании депрессивного больного. Таким
образом, эта функция перестает быть причинной
(каузальной), а становится целенаправленной, т. е. конечной. Ниже
эта тема будет освещена более подробно при попытке
рассмотреть депрессию интегративно. Здесь же мы только
хотим подтвердить, что результаты исследований характера
общения показали, что прежние отношения,
нарушенные вследствие негативных проявлений болезни,
восстанавливаются. То, что отдельными партнерами
переживается как тягостное, наносящее вред, в действительности
способствует сохранению отношений. Депрессивная
модель общения приводит к нарушению динамики
взаимоотношений, сравнимой с движением вниз при
раскачивании на качелях. Она может иметь функцию замыкающих
скобок, затрудняющих двусторонний разрыв.

3. ДЕПРЕССИВНАЯ КОНСТЕЛЛЯЦИЯ 89
¦ Депрессивное общение —
скрытый тормоз взаимоотношений
Предпринимались попытки привести характер общения
депрессивных больных к единому знаменателю и на
основе обобщенной модели сформулировать так называемое
метаправило депрессивных взаимоотношений. В этом
случае депрессивный характер общения может
рассматриваться как один из регулирующих факторов, который
стабилизирует находящееся под угрозой равновесие всей системы.
Койн, который исследовал различные стороны общения
депрессивных больных, исходит из того, что эти больные
и лица из их ближайшего окружения не могут
поддерживать свои отношения, сообщая друг другу положительную
информацию, и поэтому чаще прибегают к «обратным
сцеплениям», употребляя реплики, действующие на
собеседника угнетающе, «приводящие к депрессии».
Пользуясь языком кибернетики, их можно было бы назвать
«охранными системами»26.
Подобная трактовка соответствует клиническому
опыту: браки депрессивных больных относительно редко
распадаются. Правда, многие депрессивные больные
проживают отдельно от семьи или продолжают совместную жизнь
после расторжения брака. Обращает на себя внимание тот
факт, что расторжение брака происходит не в период
заболевания, а до его начала, хотя можно было бы
предположить, что именно повышенная нагрузка, связанная с
болезнью, должны была бы привести к росту числа
разводов. Согласно одному исследованию, проведенному Сти-
венсом27 в Англии, уровень числа разводов значительно
снижается при наличии у одного из партнеров
эндогенного заболевания. У депрессивных больных процент разводов
также ниже, чем в населении в целом. В клинических
исследованиях, проведенных в Германии28, также отмечен
особенно низкий процент разводов у больных,
страдающих эндогенной депрессией. Этот низкий уровень
разводов у больных, страдающих депрессией, подтвержден также
исследованиями, проведенными в Англии Кейтом с со-

90 III. МЕЖЛИЧНОСТНО-КОММУНИКАТИВНЫЙ АСПЕКТ...
трудниками29. Он ниже, чем у больных, страдающих как
депрессивными, так и маниакальными приступами
болезни. Разводы чаще наблюдаются после первого приступа
мании, протекающей с возбуждением. На основании
полученных численных соотношений можно предположить,
что не наступление болезни как таковой предотвращает
разрыв отношений. Напротив, кажется, что депрессия
неким специфическим образом укрепляет взаимоотношения,
в то время как ее противоположность — мания —
разрушает эти отношения.
¦ Жестко установленные роли партнеров
как границы коммуникативных решений
После приведенных выше общих сведений о характере
депрессивного общения мне хотелось бы поближе подойти к
структурирующим рамкам, в границах которых
разыгрываются интерперсональные отношения. С этой целью я беру
себе в помощники модель распределения ролей30. Если
внутри пары существует жесткое распределение ролей, то
следует ожидать, что общение происходит в более узких
границах, чем тогда, когда роли закреплены за партнерами
недостаточно определенно. Жесткое распределение ролей
ограничивает игровое пространство, в рамках которого
происходит общение. Напротив, нечеткие структуры ролей
открывают большее сценическое пространство для общения.
Из этого следует, что незакрепленные, подвижные
ролевые взаимоотношения с большей легкостью
допускают развитие депрессивной реакции с присущими ей
коммуникативными изменениями и новыми колебаниями.
Жесткое же распределение ролей, действующее на
протяжении длительного отрезка времени, не допускает
изменения структуры, но в случае утраты равновесия во
взаимоотношениях вызывает более тяжелые депрессивные
реакции. Кое-что говорит в пользу того, что некоторые,
особенно тяжелые, депрессивные заболевания, которые
ранее диагностировались как эндогенные, относятся к
этому последнему типу.

3. ДЕПРЕССИВНАЯ КОНСТЕЛЛЯЦИЯ 91
Психиатр и феноменолог из Гейдельберга Хуберт Тел-
ленбах еще 40 лет тому назад дал определение «typus
melancholicus», обоснованность которого в дальнейшем
неоднократно подтверждалась: этот тип представлен
людьми с упорядоченным поведением, точными,
обязательными и в высшей степени ответственными за
исполняемую ими работу31. В интерперсональных отношениях эта
характеристика соответствует эндогенным депрессивным
больным — их сверхидентификации с определенной
ролью32. Культуральные нормы выполняются особенно
строго людьми, склонными к тяжелым депрессиям, так что
для них отступление от принятых норм практически
невозможно, даже при крайне тяжелой ситуации. Согласно
психоаналитическим представлениям, это может быть
связано с тем, что их хрупкое чувство идентификации
опирается на выполнение своих обязанностей в
профессиональной сфере33. Такое представление могло бы объяснить,
почему депрессивные больные, относящиеся
характерологически к typus melancholicus, стремятся к
бесконфликтным, гармоничным взаимоотношениям, четкому
распределению ролей.
Подобное ограничение игрового пространства в
отношениях партнеров у больных с аффективными
расстройствами я смог подтвердить при проведенном мною
обследовании 51 пары, в которых при предшествующей
госпитализации депрессивного больного роли партнеров были
определены значительно жестче, чем это возможно в
парах, взятых из населения в целом. При этом в браках, где
один из супругов страдает тяжелой депрессией, чаще можно
было наблюдать противоположные позиции у обоих
партнеров, констелляции, которые при семейной терапии
представляются наиболее стабильными и неизменными34.
Около 20 лет тому назад известный цюрихский
психиатр Юрг Вилли, работающий преимущественно с
парами, разработал так называемую «коллюзионную модель»
для больных невротической депрессией35. По мнению
Вилли, депрессивный больной находится в положении «вое-

92 III. МЕЖЛИЧНОСТНО-КОММУНИКАТИВНЫЙ АСПЕКТ...
питанника», а его партнер — в положении «воспитателя».
Согласно лечебному опыту Вилли, эта четко
сформировавшаяся модель взаимоотношений в паре становится
особенно очевидной по тому сопротивлению, которое
оказывают совместно оба партнера при попытке извне
перераспределить «воспитательные функции».
Я хотел бы подчеркнуть, что взаимоотношения в паре,
где присутствует депрессивный больной, отличаются от
взаимоотношений в других парах отнюдь не им одним
свойственной, единожды установленной структурой.
Значительно более характерным для депрессивных пар является
частичное ограничение возможности изменить модель
взаимоотношений и, следовательно, строить партнерство более
свободно. В этом ограничении заметно опасение утраты
возможностей, предоставленных определенной ролью.
Однако эта утрата не переживается депрессивными
больными сознательно и с чувством печали до тех пор, пока
они с помощью предписанного выполнения своей роли
поддерживают свой социальный образ. Только утрата
трудоспособности или изменение социальной ситуации
способны выявить хрупкость их личностных притязаний и
ограниченность коммуникативных возможностей,
беззащитных в «депрессивном случае». Эта динамика ситуации в
паре, в которой имеется депрессивный больной, может
быть подробнее изложена на примере одного случая.
Пример взят мною из собственного исследования,
проведенного в Цюрихе. Фамилии и профессии изменены с целью
соблюдения конфиденциальности.
Господин Курт В., 35 лет, вскоре после назначения
его руководителем отделения заболел тяжелой
депрессией с выраженной заторможенностью и бредовыми
идеями ипохондрического содержания. До заболевания он слыл
человеком обязательным, пунктуальным, незаметным.
Получив повышение, он не сумел правильно
делегировать свои новые должностные обязанности, так что
вскоре объем его работы оказался чрезмерным. Его жена
Беата, которая на несколько лет моложе пациента, всегда

3. ДЕПРЕССИВНАЯ КОНСТЕЛЛЯЦИЯ 93
чувствовала себя уверенно, будучи защищенной
позицией мужа. Она и сама была склонна к депрессивным
изменениям настроения. Так, в течение некоторого
времени, еще до замужества, она стационировалась на
непродолжительный срок в психиатрическую клинику в связи
с попыткой самоубийства после провала на экзамене.
Избрание спутника жизни она частично обосновывала тем,
что муж будет служить ей защитой от приступов
депрессии.
В «парном профиле» (по терминологии теста Гиссе-
на) структура этой пары выглядела так, что каждый из
супругов в собственном представлении был депрессивно
зависимым, в то время как г-жа В. видела своего мужа в
позитивно-оптимистическом свете, что соответствовало
ее желаниям. Оба супруга были согласны в том, что
позиция мужа была доминирующей, а жене принадлежала,
скорее, роль ведомой.
Легко представить себе, что семейное равновесие было
разрушено тяжелым депрессивным заболеванием мужа.
Уже через короткое время уход за мужем оказался для
жены непосильным. У нее развилась неглубокая
депрессия, она почувствовала, что не может самостоятельно
справляться с ведением домашнего хозяйства. Нуждаясь,
как и прежде, в помощи, она вернулась к своим
родителям. А за г-ном В. до момента его госпитализации в
психиатрическую клинику уход осуществляли его родители.
Заболевание мужа ударило по ранимой структуре
личности его жены. Вначале она не могла понять того, что ее
муж сам нуждается в помощи и страдает заболеванием,
, требующим лечения. Однако за время длительной
болезни мужа она постепенно, во все возрастающем объеме,
проявила чувство ответственности за обоих. Она взяла на
себя все обязанности по уходу за медленно
выздоравливавшим мужем.
В этом примере толчком к заболеванию мужа
послужили его служебные трудности. До депрессивной
декомпенсации брачная ситуация была вполне счастливой для
обоих супругов, хотя выбор партнеров основывался на
«невротическом взаимопонимании». Профессиональная
несостоятельность мужа была первым потрясением для

94 III. МЕЖЛИЧНОСТНО-КОММУНИКАТИВНЫЙ АСПЕКТ...
обоих супругов и попала в невралгическую точку.
Депрессия мужа разрушила устоявшуюся жесткую структуру
отношений, которая была ориентирована на порядочность
мужа, его чувство долга. Эта структура не могла быть
приспособлена к изменившимся условиям. Взаимопонимание
внутри пары имеет собственную историю. Присвоенная себе
каждым супругом роль может быть прослежена в его
биографии.
Курт В. еще в школьные годы пытался успехами в
учебе и выраженным умением приспособиться к соученикам
и педагогам победить тяжело переживаемые им
неуверенность и робость. Во время проведенной в дальнейшем
семейной психотерапии он не мог припомнить, чтобы
когда-либо, начиная с раннего детства, высказывал мнение,
противоречащее мнению других. Правда, он ценил
самостоятельность, но ассоциировал ее с неординарными
отклонениями или даже с неожиданной утратой
ориентиров в оценке ценностей. На фоне этих личностных
особенностей повышение в должности, которого он так хотел,
стало поводом к депрессивной декомпенсации. В своей
новой роли руководителя он должен был сам
делегировать подчиненным полномочия, распределять между ними
обязанности и предъявлять определенные требования к
лицам, с которыми непосредственно не соприкасался. Для
того чтобы, с одной стороны, соответствовать новой роли
руководителя, а с другой — сохранить свою социальную
индивидуальность, которая покоилась на признании его
заслуг окружающими, он взял на себя часть той работы,
которую должны были бы выполнять по его поручению
подчиненные. Когда же он не смог справиться с
чрезмерным для него объемом принятой на себя нагрузки, он
заболел депрессией, которую рассматривал как
собственную вину.
Если в качестве пускового механизма депрессии у мужа
можно рассматривать конфликт его служебной роли, то
его молодая жена после начала заболевания супруга не
справилась с развитием своей биографической, половой

3. ДЕПРЕССИВНАЯ КОНСТЕЛЛЯЦИЯ 95
и супружеской роли. В противоположность мужу, она
никогда ранее не имела случая дорасти до роли лица,
берущего на себя обязанности по уходу и проявляющего
заботу о другом, а осталась ребенком, зависимым от других. В
своих усилиях выбраться из сложившейся ситуации,
которую она переживала как препятствие, она начала
принимать участие в группах самопомощи, поступила на курсы.
В одиночестве она чувствовала себя плохо и старалась
почаще посещать своих родителей в те часы, когда муж был
на работе. У нее не было желания завести детей, а в своем
муже она видела не столько сексуального партнера, сколько
добросовестного верного друга.
Эти взаимоотношения привели к тому, что
спровоцированный служебным несоответствием криз у мужа
настолько серьезно нарушил «однобокое равновесие пары»,
что супруги в течение некоторого времени не могли
справиться со своими взаимоотношениями.
В беседах с этой парой в период болезненного
приступа у мужа обращало на себя внимание то, как динамика
общения в депрессивной спирали все более обострялась.
Беседы супругов протекали в эмоционально тяжелой, очень
напряженной манере, топтались на месте. Только
благодаря инициативе извне удалось приоткрыть альтернативные
решения и парализовать клинч, в который попали
супруги. Поддержка родителей, периодически бравших на себя
уход за заболевшим сыном, создала для супругов
временную передышку, которую они, с помощью семейной
психотерапии, использовали для перераспределения
ответственности.
Этот пример типичен в той степени, в какой у
мужчин, заболевших депрессией, в качестве пускового
механизма могут рассматриваться должностные
(профессиональные) перемещения, которые предъявляют свои
требования к сформировавшейся ролевой структуре. У женщин
в силу многообразных причин, требующих изменения
роли, — например, материнства, беременности, отъезда из
семьи взрослых детей, перемены квартиры или переезда в

96 III. МЕЖЛИЧНОСТНО-КОММУНИКАТИВНЫЙ АСПЕКТ...
другую местность — структура роли оказывается более
гибкой36. Стремлению сохранить соотношение ролей
постоянно угрожает признание утрат и возникающая благодаря
им возможность проявления печали об утраченном.
Вследствие этого в критической ситуации
возможности взаимного приспосабливания партнеров друг к другу
ограничены. Следует лишний раз подчеркнуть, что
схожие описания подходят только к малой части особенно
тяжелых и рецидивирующих случаев депрессии.
Ограниченные возможности приспосабливания ролей выражены
еще больше в малочисленных подгруппах партнеров,
которые сильно отличаются от чисто депрессивных больных, а
именно наличием депрессивных и маниакальных эпизодов.
Некоторые авторы уже давно обратили внимание на
то, что пациенты с такими нарушениями часто
проявляют жестко поляризованные отношения или происходят из
семей с ригидной структурой. Почти сорок лет тому назад
американская исследовательская группа Мейбл Коен
охарактеризовала как чрезвычайно условную группу семей, в
которой 12 больных прошли лечение психоанализом по
поводу маниакально-депрессивных приступов37. В своем
поведении члены этих семей жестко придерживались
ориентации, учитывающей общественное мнение, и
отличались жестким распределением родительских ролей. Дей-
венпорт и группа его сотрудников из Национального
института психического здоровья в США систематически,
но без повторного контроля обследовали в стационаре и
амбулаторно группу маниакально-депрессивных больных,
в которой они проводили лечение. Одновременно
обследовались и члены семей этих больных. Исследователи
обратили внимание на выраженную согласованность в
действиях и поступках больных и членов их семей, на
стремление избегать внешнего проявления чувств в семейных
отношениях и подчеркивания личных связей при
общении с посторонними.
В последние годы в Германии, в частности в Гейдель-
берге, группа Хельма Стирлина занималась изучением се-

3. ДЕПРЕССИВНАЯ КОНСТЕЛЛЯЦИЯ 97
мей, в составе которых имелись брльные с маниакально-
депрессивными расстройствами39. Наблюдения касались не
только больных с депрессивным^ (униполярными)
фазами, но и больных с маниакальными фазами (так
называемыми биполярными аффективными заболеваниями).
Их исследования позволили выделить модели
интерпретации, обусловленные применявшимися методиками;
терапевтические исследования проводились без
репрезентативного отбора пациентов, беЗ параллельного
изучения контрольных групп и без независимой экспертизы
данных, полученных в результате проведенного
исследования. Несмотря на это их систематические наблюдения
в период проведения терапии заслуживают внимания, так
как позволяют выявить впечатления, остающиеся
незамеченными в методически лучше разработанных
исследованиях. Следует указать, что порученные ими
результаты, как и те, что приведены ниже, отражают
определенную точку зрения и теоретическую Позицию исследователя.
Хельм Стирлин и его сотрудники характеризуют
семьи маниакально-депрессивных больных как модель «или-
или» с выраженным распределением! ролей. «Семьи
следуют на длинные дистанции в соответствии с бинарной
западной логикой: „да и нет", „черное и белое". Мир
воспринимается в его крайностях: „хорошо или плохо",
„порядочно или непорядочно", „подконтрольно или
бесконтрольно" и т. д. Чего недостает, так это возможности выбора,
противоречивых стремлений, гибкости в приспособлении
к различным условиям — „и так, и этак"... Кажется, что
постоянно применяется формула „если однажды так, то и
всегда так". Проявляется стремление к согласию с
предпосылкой, что мир стабилен и однозначен. Полученная
однажды информация не может быть проигнорирована. Это
значит, что „ценности" семьи не могут быть подвергнуты
сомнению»40.
Роль родителей в семье рассматривается гейдельберг-
ской группой следующим образом: «Социальные
требования (например, угроза краха, страх не выжить в случае
вынужденного переселения), а также семейные традиции —
7-1541

98 III. МЕЖЛИЧНОСТНО-КОММУНИКАТИВНЫЙ АСПЕКТ...
заветы, запрещающие расторжение брака, —
приковывают родителей друг к другу. В результате они
приспосабливаются к определенной комплементарности, которая серьезно
ограничивает их потребности и возможности развития».
Чем дольше партнеры придерживаются этой схемы,
тем больше они становятся сами себе в тягость и каждый
становится для другого палачом. Не удивительно, что
бремя обоюдной нагрузки увеличивается, сексуальная
близость прекращается, при сохранении видимости
согласия нарастает борьба за властные позиции, а при
определенных условиях возникает «злокачественный клинч». При
этом система отношений как бы окостеневает. Партнеры
более не в состоянии удовлетворять требования
индивидуального и семейного жизненного цикла и переносить
различные нагрузки, не в состоянии выработать новое
равновесие между близостью и соблюдением дистанции,
новое распределение задач, новые права, обязанности и
ожидания. Мы говорим о нарушении, относящемся к
личностным особенностям, а также о блокаде
межличностных и межэволюционных отношений (Co-Individuation und
Co-Evolution)»41.
Это описание семей больных с
маниакально-депрессивными расстройствами как «патологической системы»
отражает новый облик, если к тому же требуется принять
во внимание и общественные отношения. Подпороговая
критика этих семей, изложенная гейдельбергской
группой, теряет свою остроту и частично превращается в свою
противоположность, если обратить внимание на то, как
эти семьи преодолевают социальные трудности. Тогда
предложенная характеристика в меньшей степени касается
семей с маниакально-депрессивными пациентами, а скорее
относится ко всем семьям, которым приходится выживать
в тяжелых обстоятельствах и которые, как страна,
находящаяся перед угрозой надвигающейся катастрофы,
стремятся к жесткой организации.
Социолог Вольф Лепенис в историческом
исследовании, озаглавленном «Меланхолия и общество», указал на
связь между депрессивным расстройством и социальными

4. ОБОБЩЕНИЕ 99
условиями42. На протяжении столетий различные слои
общества проявляли себя как склонные к меланхолии. Но
всегда это были те слои, которые что-то утратили, будь то
утратившие влияние аристократические салоны в
абсолютистской Франции при Людовике XIV или лишенные
политической активности буржуазные слои в Германии
XVIII века. Там, где возможности деятельности
ограничены, развивается либо процесс настойчивого
приспособления, либо процесс осознания бессмысленности усилий.
То и другое приводит к миру без сюрпризов. В обоих
случаях результат один — повышение уровня порядка. «Чем выше
достигнутый уровень порядка, чем утонченнее
согласованность в системе, чем точнее одна акция согласуется с
другой, тем более уязвимой становится вся система в
целом»43. Это высказывание Лепениса, касающееся
социальной сферы, как нельзя более точно отражает результаты
наблюдений семейной динамики. Оно указывает также на
высокие цели, которые в обследованных семьях не только
не ограничивают поля деятельности, но, наоборот,
расширяют его.
Q Обобщение
При постоянном общении с депрессивными больными у
большинства здоровых людей в большей или меньшей
степени развивается чувство неуверенности. Партнеры
больного, общающиеся с ним на протяжении короткого
времени (например, знакомые или приходящие социальные
работники), могут избежать нарастания чувства
беспомощности, стараясь по возможности избегать контактов с
больным в будущем, а при кратких встречах относиться к
депрессивным больным с выраженной бережностью.
Партнеры больного, соприкасающиеся с ним длительно
(например, близкие родственники, супруги), предпринимают
порой решительные защитные меры, чтобы
противодействовать нарастающему чувству неуверенности.

100 III. МЕЖЛИЧНОСТНО-КОММУНИКАТИВНЫЙ АСПЕКТ...
Так, например, близкие родственники склонны,
несмотря на симпатию к больному, достаточно резко
критиковать его, чтобы справиться с самими собой. В связи с
тем, что характер депрессивных проявлений постоянно
двойственен и противоречив, для супружеских и
родственных взаимоотношений существует постоянная опасность
чрезмерной напряженности.
Несмотря на атмосферу отчужденности и «духоты»,
отношения внутри пар и в семье во время депрессивной
фазы у больного быстро разрешаются, если удается, хотя
бы ненадолго их прервать. Особой опасности попасть в
«заколдованный круг» депрессивного общения подвержены
те пары, у которых игровое поле взаимоотношений было
резко ограничено (см. илл. 9).
Неуверенность
вследствие влияния друг на друга
Нарастающее Критика
напряжение и контроль
Блокада общения
Илл. 9. «Заколдованный круг» депрессивного общения
у пар и в пределах семьи
Тем не менее, депрессия действует на динамику
отношений в паре не так деструктивно, как ее
противоположность — мания. Развитие депрессии в значительно
большей степени приводит во взаимоотношениях к феномену
страхующих «ремней безопасности», и развитие
отношений в паре как бы противостоит пробе на разрыв.
При этом динамика взаимоотношений изменяется
параллельно глубине депрессивного состояния. Когда
депрессия отзвучала, расслабляется и судорожная напряжен-

4. ОБОБЩЕНИЕ 101
ность межличностных отношений. Существующие и в
дальнейшем трудности общения, которые уже невозможно
отнести к пережитой депрессии, можно оценить как
показатель повышенной опасности возврата депрессии, и
поэтому они заслуживают особого внимания.
Примечания к части III
1 В одном из моих личных исследований (Hell, 1982) одной
репрезентативно отобранной группы супружеских пар, в
составе которых имелись депрессивные пациенты, был
показан ряд существенных отличий от аналогичных пар,
взятых из населения в целом, как в статистическом
плане, так и в плане разброса «усредненного профиля» и
различных вариантов личности. В 12% наблюдался
невротический профиль личности, у 18% имелся особенно
положительный, социально привлекательный авторитет, в
то время как 70% не отличались от характеристик
населения.
2 Benedetti, 1981.
3 Leder, 1979, S. 3.
4 Там же.
5 Психологическая концепция «проецируемой
идентификации», напротив, исходит из того, что пациент
стремится избавиться от непривлекательной части самого себя
и, контролируя свои усилия, перенести эту часть на
другую личность (см. Ogden, 1988).
6 Coyne, 1976 a.
7 Hammen und Peters, 1978 (см. в обзоре литературы у Hell,
1982).
8 Hokanson et al., 1980.
9 Frey et al., 1980.
10 Hafner, 1978.
11 Jacobson, 1971.
12 Muhr, 1978, S. 170 f.
13 Там же, S.43.
14 Там же, S. 120.
15 Weber-Gast, 1989, S.30f.
16 Hell, 1982.
17 Frick, 1987.

102 III. МЕЖЛИЧНОСТНО-КОММУНИКАТИВНЫЙ АСПЕКТ...
18 Coyne, 1976 b; Hautzinger, Hofmann und Linden, 1982.
19 Rado, 1956.
20 Hinchliffe et al, 1978.
21 Hautzinger et al., 1982.
22 Baer, 1975.
23 Buber, 1982, S. 165 f.
24 Там же, S. 167.
25 Hinchliffe et al., 1978.
26 Coyne, 1976. С помощью кибернетической модели
статики взаимоотношений и их разрешения с этиологических
позиций Бишоф в 1985 году в своей увлекательной книге
«Загадка Эдипа» проследил этот процесс. Ср. также с
«Депрессивной констелляцией» (Reiter, 1990).
27 Stevens, 1968. Согласно новейшим американским
исследованиям, это не может быть отнесено ко всем случаям
депрессии.
28 Haase, 1976; Baer, 1975.
29 Keith et al., 1971.
30 Здесь по аналогии с Kraus, 1977 роль понимается как
организующий принцип, в смысле функции роли в
конкретных интерперсональных отношениях.
31 Ср.: Tellenbach, 1983.
32 Определение этой взаимосвязи разработал в первую
очередь Kraus, 1977.
33 В соответствии с новейшими психоаналитическими
воззрениями (например, Jacobson, 1971) депрессивные
больные страдают в первую очередь от неуверенности в себе,
которая связана с представлением о высоком идеале «Я»
при одновременной критической самооценке. Так, Занд-
лер и Иоффе (Sandier u. Joffe, 1965) рассматривают
депрессию как состояние чувств, наступающее при утрате
идеала. Тем самым, по определению Биберинга (Bibering,
1953), создается угроза коллапса «Я». Высокий уровень
претензий и соблюдение социальных норм могут быть
оценены как попытка заполнить эти нарциссические
пустоты. Краткий обзор относящейся к этой области
психоаналитической литературы см. Benedetti, 1981.
34 Hell, 1982. Тест Гиссена отражает значительные различия
самооценки депрессивных больных и оценки их
супругами не только во время приступа болезни, но и в период
ремиссии. Самооценка пациентов (ранее перенесших деп-

4. ОБОБЩЕНИЕ 103
рессию) в основном отрицательная, в то время как
самооценка партнера в большинстве случаев
положительная. Это противопоставление в модели взаимоотношений
представляется позиционно устойчивым, так как каждый
из супругов подтверждает отличительную оценку
другого, а иной раз и усиливает ее.
35 Willi, 1975.
36 В этой связи упомянуты депрессии, связанные с
переменой места жительства, пенсионным банкротством, с
«empty nest-depression» (обзор Tellenbach, 1983).
37 Cohen et al., 1954. Трудности в семьях
маниакально-депрессивных больных нельзя приравнять к трудностям
семей, в которых имеются больные, страдающие
исключительно депрессивными состояниями.
38 Цит. по Stierlin et al., 1986.
39 Ср.: Stierlin et al., 1986; Weber et al., 1987.
40 Weber et al., 1987, S. 140.
41 Stierlin, 1986, S.269f.
42 Lepenies, 1972.
43 Там же, S. 174.

Биология депрессии
В| Переворот в биологии
В течение последних трех десятилетий биологическая
сторона депрессивного процесса привлекала к себе
пристальное внимание благодаря той поддержке, которая
оказывалась при проведении исследований. В прошлом изучение
биологических процессов при депрессии ограничивалось
в основном биохимическим и нейрофизиологическим
аспектами. Эти области соматической медицины —
биохимия и нейрофизиология — пережили бурное развитие с
тех пор, как в середине 50-х годов психофармакотерапия
депрессивных больных добилась первых успехов. Однако
нет сомнений в том, что биология человека охватывает
значительно более обширные области. В частности, все
большее значение приобретают поведенческие,
биологические и хронобиологические аспекты. Большие различия
выявляются и в зависимости от того, рассматривается ли
биология в старом, классическом смысле, ограниченном
законами механики, или как непрерывно
эволюционирующая наука.

1. ПЕРЕВОРОТ В БИОЛОГИИ 105
Согласно мнению Ильи Пригожина — Нобелевского
лауреата, законодателя в области нового диалога человека
и природы, — естествоиспытатели в начале нынешнего
века почти единодушно считали, что фундаментальные
законы мироздания установлены раз и навсегда и
соответственно их закономерностям могут быть повторены (т. е.
они детерминированы и воспроизводимы). «Процессы,
которые не укладываются в эту схему, рассматривались как
искусственные исключения, которые в силу своей
сложности не могли быть поняты в полном объеме... Теперь, в
конце столетия, увеличивается число тех, кто считает...
что детерминирующие и повторяемые законы,
описывающие элементарные взаимоотношения, раскрывают далеко
не всю истину. Это приводит к новому пониманию
материи: она не пассивна, как в механистическом
представлении о картине мира, но сама обладает спонтанной
активностью. Это изменение понятия является настолько
фундаментальным, что мы действительно верим в возможность
человека вступить в новый диалог с природой»1.
Изменение мировоззрения проявляется и в том, что
физические и химические процессы воспринимаются как
более сложные; они обнаруживают собственную
внутреннюю организацию и во многих случаях приближаются к
«целенаправленной жизненной динамике», как ее
трактуют в настоящее время гуманитарные науки. Большинство
биологических процессов протекает, по-видимому, в
форме возвратного движения по замкнутом кругу, так что и
биологическая психиатрия не может и далее
ограничиваться рассмотрением отдельных локальных нарушений, а
должна стремиться к изучению равновесия всех
взаимодействующих процессов.
Именно выдающиеся успехи в области биохимических
и нейрофизиологических исследований привели к тому,
что более простые гипотезы о причинах депрессий,
бытовавшие в середине нашего века, сегодня уже не
выдерживают критики и установленные ранее многочисленные
изменения обмена веществ теперь расцениваются как отра-

106 IV. БИОЛОГИЯ ДЕПРЕССИИ
жение депрессивного процесса на соматическом уровне,
но отнюдь не как частная причина заболевания.
Ниже мне хотелось бы представить эти биологические
взаимосвязи, но я не склонен делать вывод, что
отдельные находки можно рассматривать как причину болезни.
Соматические изменения во время депрессии, как и
видимые выражения чувств, во всех отношениях заметны и
формируют внешний вид депрессивного больного. При этом
в первую очередь речь идет о психомоторных
особенностях, т. е. о произвольных мышечных движениях, которые
управляют мимикой, жестами, осанкой; во-вторых, о
видимых вегетативных проявлениях в кожных покровах и
в-третьих, о наблюдаемых изменениях в деятельности
желудочно-кишечного тракта и сексуальном поведении.
Все эти органические изменения, которые можно
наблюдать со стороны, выявляют относительно однородную
картину торможения, хотя они вызываются разными
нервными и гормональными системами. Если бы мы не
обращали внимания на общее впечатление, которое эти
изменения и определяют, а сосредоточились бы
исключительно на процессах обмена веществ, вызывающих
перечисленные изменения в отдельных системах органов, то
столкнулись бы с трудно составляемой из отдельных фрагментов
картинкой наподобие игры Puzzle.
Только при втором подходе мы сделаем попытку
краткого обзора внутренних процессов обмена веществ и
моделей нервной активизации.
Наиболее значительными органическими критериями
депрессии в настоящее время считаются гормональные
изменения, которые через промежуточный мозг
оказывают влияние на кору надпочечников, а также измененное
регулирование сна, определяемое исследованием
биотоков мозга. Оба критерия, и особенно второй, отражают
бросающиеся в глаза нарушения ритма у депрессивных
больных. Такие аспекты, касающиеся «ритмики», будут
освещены в конце биологического обзора.

2. СОМАТИЧЕСКИЙ ОБРАЗ ДЕПРЕССИВНОГО БОЛЬНОГО 107
Н Соматический образ
депрессивного больного
Чем тяжелее депрессивное заболевание, тем более оно
соматизировано. По самоописанию депрессивных больных,
это, в первую очередь, чувство разбитости, бессилия,
тяжести, усталости. Имеют место и характерные
патологические соматические ощущения. Согласно Вику, который
обследовал 2500 депрессивных больных, 50%
локализовали неприятные ощущения в голове (чувство давления и
тяжести), другие 50% — в сердце и груди (чувство сжатия,
сдавливания). Таким образом, депрессивные больные
субъективно локализуют свои соматические ощущения,
прежде всего, в голове и сердце, т. е. в тех органах,
которым вообще придается символическое значение как
вместилищу ума (духа) и обиталищу души. При объективных
исследованиях соматических изменений соотношения
оказываются иными. Здесь центр тяжести (наиболее массивные
изменения) приходится на двигательный аппарат, на
который субъективно высказывается относительно мало жалоб.
Даже при поверхностном рассмотрении внешний вид
депрессивных больных отличается заторможенностью всех
проявлений активности. Осанка больных чаще сутулая,
мимика застывшая, взгляд опущен, движения замедлены,
кожа бледная и вялая. При более подробном анализе эта
утрата оживленности, характерная для депрессивных
больных, может быть выявлена в деятельности практически
всех органов, которые определяют внешний облик
человека. Нас не удивляет то, что степень этого «замедления»
от случая к случаю различна. Встречается также боязливо-
беспокойный тип депрессии, который может быть
истолкован как проявление возбуждения3. Общая модель
заторможенности у большинства депрессивных больных так
бросается в глаза, что издавна использовалась при
описании болезни и считалась характерной для меланхолии. Этот
приоритет двигательной выразительности оказался
отодвинут на задний план исследованиями внутреннего обмена

108 IV. БИОЛОГИЯ ДЕПРЕССИИ
веществ. Но с позиций сравнительной биологии
выражение периферических проявлений у депрессивных больных
вновь обретает свое значение.
Заторможенность произвольно управляемыми
двигательными актами (психомоторика). В последнее время
предпринимались попытки измерить двигательную активность
депрессивных больных с помощью телеметрии и
миниатюрных мониторов активности. В одном исследовании Ройян-
Паролы и его сотрудников4 к 12 депрессивным больным
среднего возраста обратились с просьбой носить
миниатюрный измерительный прибор, имеющий внешний вид
ручных часов. Этот монитор измерял движения левой руки
больного, причем импульс появлялся тогда, когда
ускорение движения превышало определенный порог. Таким
образом стало возможным более точно определить
ограниченность движений, которая у депрессивных больных и
без того клинически очевидна. На протяжении всей
депрессивной фазы двигательная активность пациентов была
значительно ниже, чем после окончания депрессии.
Особенно высокая степень заторможенности была отмечена у
тревожно-напряженных больных. Это могло указывать на
то, что уменьшение числа спонтанных движений не
является следствием простого расслабления мускулатуры, а,
по-видимому, наоборот — зависит от повышения тонуса
мышц-антагонистов. Таким образом, картину
психомоторной заторможенности у депрессивных больных можно было
бы приравнять к мышечным расстройствам при
паркинсонизме, для которых характерен спотыкающийся ритм
мелких шажков (эффект «зубчатого колеса»), хотя оба эти
заболевания ни по вызывающим их причинам, ни по
своему течению не имеют ничего общего друг с другом5.
Пиловски с сотрудниками в одном недавно
проведенном исследовании качественных изменений в
выражении лица больных показали с помощью
компьютерной техники, что степень неподвижности мускулатуры в
области глаз и рта соответствует тяжести депрессии. При
применении поверхностной электромиографии мышц
лица (измерение биотоков лицевых мышц) такая связь

2. СОМАТИЧЕСКИЙ ОБРАЗ ДЕПРЕССИВНОГО БОЛЬНОГО 109
может быть подтверждена, причем «игра бровями» при
депрессии особенно ограничена.
В этой связи представляется интересным одно
наблюдение, к которому я вернусь несколько позже (см. гл. V.5
книги): оцепенение мышц двигательного аппарата,
особенно мышц лица, кажется не случайно
«невыразительным», а в соответствии с определенной моделью
воспринимается в межличностных контактах как проявление
унижения, страха и печали. Так, рабочая группа под
руководством Шварца при измерении биотоков лицевых мышц у
депрессивных больных находила такие изменения, какие
у здоровых лиц из контрольной группы появлялись только
тогда, когда они «делали печальное лицо». Такие
результаты исследований заставляют вспомнить Чарльза
Дарвина, который в книге «Выражение эмоций у человека и
животных» сказал: «Во всех случаях скорби, будь она
велика или незначительна, наш мозг, на основании давно
приобретенной привычки, склонен давать команду
определенным мышцам сократиться. Мы как будто еще
пребываем в младенческом возрасте, когда дитя тотчас
начинает хныкать. Однако мы в состоянии хотя бы частично
противодействовать этому приказу»8.
Другим объективным указанием на общее
замедление депрессивного больного является многократно
подтвержденное замедление речевого потока. При этом
заторможенность проявляется меньше в период собственно
озвучивания, т. е. на протяжении времени эффективно
произнесенных фраз, чем в промежутках между отдельными
высказываниями — так называемым временем разговорной
паузы. На основании более продолжительных разговорных
пауз (более 2600 миллисекунд) был даже разработан
критерий, пригодный для диагностики депрессий (Греден)9.
Голос при депрессии более или менее слабо модулирован,
монотонен и тих. Ответы имеют тенденцию к краткости.
Описанная двигательная заторможенность часто
сочетается с замедленным высказыванием мыслей.
Многообразие ассоциаций в депрессивном состоянии ограничено.
Старание вызвать воспоминание в период депрессии так-

110 IV. БИОЛОГИЯ ДЕПРЕССИИ
же затруднено не только субъективно, но и объективно.
По данным физиологических исследований, способность
реагировать на внешние раздражители также уменьшена10.
Из всех этих находок складывается типичная картина
депрессии — облик неподвижного подавленного человека.
Степень заторможенности зависит от глубины депрессии.
Стоит только появиться просветлению в депрессии, тут
же быстро исчезает и неподвижность11. Разрыхление
двигательной заторможенности в период депрессии является
ранним и положительным симптомом, Даже тогда, когда
больной субъективно не отмечает изменений в своем
настроении, но как будто чувствует себя еще хуже,
появившиеся в это время более свободные движения и
улучшение осанки могут быть расценены как бесспорные
признаки поворота к улучшению. Этот врачебный опыт был
многократно подтвержден при проведении
медикаментозной терапии12. Так, например, действие медикаментов легче
прогнозировать по изменениям в двигательной сфере, чем
по изменениям настроения. Даниель Видлохер, главный
врач знаменитой клиники Салпетриер в Париже,
обобщил это специфическое действие антидепрессантов
следующим образом: «Известно также, что... они ничего не
могут поделать с подавленностью, если она не
сопровождается определенной заторможенностью. Они не являются
ни „эйфоризирующими", ни „аналитическими"
средствами, они — средства, снимающие заторможенность»13.
Даже при применении специальных шкал
тестирования замедленность является одним из наиболее надежных
прогностических критериев14. Согласно этим
наблюдениям, первая фаза депрессии характеризуется, главным
образом, психомоторной заторможенностью, в то время как
во второй фазе, после уменьшения заторможенности, на
первый план выступает «душевная боль», которая
увеличивает риск суицида.
Другие признаки внешней заторможенности: если
относительное оцепенение двигательной выразительности
депрессивного больного напоминает своего рода безжизнен-

3. ПРОБЛЕМА ИЗМЕНЕНИЙ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ 111
ность («замер от страха»), то это Ьпечатление дополняется
выявлением ряда других изменений в организме
депрессивного больного. Прежде всего, кожа больного кажется
тусклой и дряблой, так что некоторые родственники при
посещении больного в больнице пугаются его
«смертельной бледности». Даже медики-исследователи, ожидавшие
получить при изучении электрического сопротивления
кожи указания на автономную Сверхвозбудимость,
обнаруживали при измерениях противоположные показатели15.
Другие вегетативные функций также замирают.
Например, запоры являются не только субъективно
обременительным симптомом. Удается объективно подтвердить у
заторможенных депрессивных больных снижение
активности толстого кишечника, составляющее контраст с
предполагаемой автономной сверхвозбудимостью16. Крепелин
еще в конце прошлого века считал нарушения аппетита
настолько типичными для меланхолии, что рассматривал
потерю веса как признак неблагоприятного течения
болезни17. При депрессивном ступоре (неподвижности)
прием пищи больным полностью прекращается.
Соответственно, у пациентов, не получавших медикаментозного
лечения, было установлено уменьшение секреции слюны.
Далее, на высоте депрессии прекращается любая
сексуальная активность. При более ^легких депрессивных
расстройствах половая активност^, правда, снижается, но
отмечается навязчивое стремление к активизации
сексуальных действий и тенденция к самоудовлетворению
путем мастурбации18. Параллельно с потерей веса у женщин
прекращаются менструации. '
В Проблема изменений
обмена веществ
Насколько однозначными являются результаты
наблюдений за проявлениями периферических выразительных
средств у заторможенных депрессивных больных, настолько

112 IV. БИОЛОГИЯ ДЕПРЕССИИ
многообразны и частично противоречивы данные
исследований регуляции внутреннего обмена веществ у этих же
больных. В депрессивном оцепенении принимают участие
самые различные биохимические и
нейрофизиологические регулирующие системы. При этом отдельные нервные
и гормональные системы оказывают различное влияние
на разные органы. Вследствие этого взаимодействие
отдельных регулирующих сил чрезвычайно сложно.
Например, для того чтобы вызвать описанное выше состояние
оцепенения, должны быть введены в действие различные
участки нервной системы и различные медиаторы.
Поэтому значительно проще описать физический облик
депрессивного заболевания, чем состояние функций,
участвующих в формировании многообразных и частично еще
неизвестных регулирующих механизмов. Если мы все же
попытаемся дать краткие сведения о «биохимии
депрессии», то должны заранее оговориться, что до настоящего
времени не удалось «возложить ответственность» за
развитие депрессивного состояния на какой-то один
определенный медиатор в мозгу и тем самым свести причину
депрессии к нарушению обмена веществ.
Еще 25 лет тому назад существовала надежда решить
загадку депрессий с помощью «моноаминовой
гипотезы». В середине 50-х годов некоторыми исследователями
были предложены лекарственные препараты,
смягчающие депрессивные симптомы. Эти антидепрессанты были
открыты случайно. Швейцарец Роланд Кун первым
наблюдал, что новый препарат, предназначенный для
лечения шизофрении (имипрамин), улучшал настроение
депрессивных больных. Кляйн20 с успехом применяла при
депрессии другой препарат (ипрониазид), обладающий
эйфоризирующим эффектом, но предназначавшийся
первоначально для лечения туберкулеза. В дальнейшем на
основе этих препаратов были разработаны две большие
группы антидепрессантов, которые и до сегодняшнего дня
составляют основу биологической терапии большинства
депрессивных заболеваний. Фармакологическое действие
этих групп веществ связало депрессивные заболевания с

3. ПРОБЛЕМА ИЗМЕНЕНИЙ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ 113
недостатком/отсутствием определенных медиаторов (так
называемых «нейротрансмитгеров») — моноаминов. В
связи с тем, что препараты обеих групп приводили к
обогащению синапсов моноаминами, было высказано
предположение, что в мозгу депрессивных больных имеется
недостаточное количество этих веществ-переносчиков, т. е.
трансмиттеров.
Моноаминовая гипотеза подтверждалась и тем, что
лекарственные препараты (например, резерпин),
которые снижали уровень трансмиттеров моноамина, в
некотором количестве случаев (при применении резерпина —
до 15%) вызывали депрессию. Но прежде всего,
моноаминовая теория стала столь популярной потому, что
недостатком норадреналина можно было с легкостью
объяснить общую утрату активности при депрессии. Но-
радреналин, как известно, способствует активизации
поведения человека: так, например, во время стрессовой
ситуации происходит его массированный выброс в
автономную нервную систему.
Во всяком случае, норадреналин является только
одним из многих известных в настоящее время
переносчиков моноамина. Поступательное развитие фармакологии
показало, что подобные классические антидепрессанты
принимают участие в обмене серотонина и других нейро-
трансмиттеров. С признанием других принципов действия
моноаминовая теория стала значительно сложнее, но
отнюдь не утратила своего значения как доказательства.
Однако следующие 25 лет дальнейшего исследования
биохимии депрессий поколебали простую концепцию
дефицита моноамина.
Известные в настоящее время субстанции,
обладающие антидепрессивными свойствами, вызывают
совершенно отличные друг от друга биохимические
изменения в «переносящих системах» мозга и, тем не менее,
оказывают далеко идущее сходное действие на симптомы
депрессии у человека (см. табл. 4). Это обстоятельство
делает неприемлемым соображение, что изменение
концентрации медиаторов в синапсах способно устранить
причину депрессии. При этом все исследования обмена
веществ и тканей, проведенные до настоящего времени,
не дали надежных доказательств в пользу синтеза или
8-1541

114 IV. БИОЛОГИЯ ДЕПРЕССИИ
Таблица 4. Фармакологические свойства некоторых
антидепрессантов
Амитриптилин
(напр. Saroten)
Кломипрамин
(напр. Anafranil)
Мапротилин
(напр. Ludiomil)
Флувоксамин
(напр. Floxufral)
Действие
норадреналина
+
+
+++
—
Действие
серотонина
++
+++
—
+++
Действие
ацетил холина
+++
+
+
—
(изменено по Poldinger + Wider, 1986)
разрушения определенных трансмиттеров у депрессивных
больных. К тому же, причастные к этому
ферментативные процессы претерпевают не однородные изменения.
Количество отдельных моноаминов у больных отдельной
группы депрессивных больных может быть уменьшено,
но в других группах оно может оказаться увеличенным. В
связи с тем, что антидепрессанты, как правило,
вызывают накопление моноаминов в синапсах (см. илл. 10),
можно спорить о том, в какой мере увеличение различных
трансмиттеров способно стимулировать собственные
соматические регулирующие механизмы, противодействующие
развитию депрессии или ускоряющие выздоровление21.
«Моноаминовую гипотезу» не удалось полностью
подтвердить несмотря на огромные усилия, предпринятые
биохимическими исследованиями. Тем не менее, эти
исследования привели к большему пониманию сложных ре-
гуляторных отношений, в которых участвуют медиаторы в
мозге. Именно открытие этого круговорота и сетеобразных
процессов регуляции почти исключает вероятность
развития депрессии вследствие изолированного дефицита ней-
ротрансмиттера или энзима.
Нервная система работает в режиме моделей
возбуждения, которые имеют определенный ритм и не могут быть

3. ПРОБЛЕМА ИЗМЕНЕНИЙ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ 115
Нормальная передача импульса
синаптическая
щель
Электрический импульс A) выделяет из пресинаптических
аккумуляторов B) медиатор, например норадреналин или серото-
нин C), который стимулирует постсинаптические рецепторы D)
и затем возвращается в аккумулятор E)
Модель механизма действия антидепрессанта
ААААЛАА/а)
нейрон! ч^У/ синаптическая
щель
Благодаря замедлению (¦) обратного захвата (переноса)
трансмиттера из синаптической щели в пресинаптический
аккумулятор (А) повышается концентрация трансмиттера (КТ) в
синаптической щели, в связи с чем усиливается проведение
раздражения. (Другие, не рассматриваемые здесь влияния антидепресантов,
имеют сходный эффект.)
(изменено по Kielholz et al., 1981)
Илл. 10. Упрощенная модель передачи импульса
между двумя нервными клетками
охарактеризованы как сумма «моментальных фотографий».
То же самое относится и к бывшим в течение длительного
времени предметом дискуссии моноаминам, которые
являются переносчиками и/или их рецепторами, на
которых сказывается их действие в зависимости от их
концентрации в разное время или чувствительности к ним. Так как
эти системы работают в собственном ритме и,
следовательно, их активность в разное время суток различна, есть
8*

116 IV. БИОЛОГИЯ ДЕПРЕССИИ
основания говорить о хронобиологических изменениях.
Далее, различные системы переноса в мозге так тесно
связаны друг с другом, что изменение в одной отдельно
взятой системе (например, обмена норадреналина или се-
ротонина) может иметь больше значения, чем
взаимодействие различных систем переноса в целом. Вся
сложность этих регулирующих систем еще далеко не изучена. В
последние годы проводятся многочисленные
исследования, методы которых позволяют одновременно
учитывать биохимические, гормональные и физиологические
аспекты.
Наиболее впечатляющими в «многоголосом хоре
хронобиологических колебаний мозга» являются
исследования сна. Согласно биохимическим исследованиям сна,
больные депрессией не находятся в согласии с ритмами
природы. Их внутренние часы идут иначе, так что они как
бы страдают своего рода десинхронизацией с
окружающей средой, но одновременно не справляются и с
собственным временем.
Q Депрессия
как нарушение ритма
Не только природа подвластна суточному и годовому
ритмам. Мы сами, со всеми нашими биологическими (а
пожалуй, и психологическими) функциями также
находимся во власти этих ритмов. Одна только смена
бодрствования и сна в 24-часовом ритме уже указывает на значение
этой периодичности для человека. Наряду с этим была
доказана определенная суточная ритмика в величинах
температуры тела, уровне большинства гормонов,
многочисленных электролитических показателях. Это обстоятельство
доказывает вовлеченность человека в большие, общие
закономерности. Многообразные исследования,
касающиеся хронобиологических ритмов, показали, что человек
участвует в «дыхании природы» и что процессы, протекаю-

4. ДЕПРЕССИЯ КАК НАРУШЕНИЕ РИТМА 117
щие даже на уровне атомов, следуют законам этой
ритмичности.
Это впечатляющее взаимодействие еще больше
подчеркнуто новейшими исследованиями, которые
подтверждают годовой ритм биохимических и гормональных
процессов. Биологические ритмы как у человека, так и у
животных подчинены своего рода биологическим часам. Для
того чтобы настроить внутренний ритм на внешний,
необходимо учитывать внешние показатели времени, такие,
как, например, смена светлого и темного времени суток,
ритм работы, время приема пищи. Однако внутренние часы
продолжают идти и дальше, когда перечисленные
влияния исключены, например во время пребывания в пещере
или бункере. Если это происходит в условиях
эксперимента, то «свободно протекающая» периодичность сна и
бодрствования составляет не 24, а 25 часов. Если вводить
искусственные показатели времени, то, как установлено при
обследовании группы добровольцев, одни
приспосабливаются к укороченным суткам (до 21 часа), другие — к
удлиненным (до 27 часовJ2.
Внутренние часы, определяющие ритм сна и
бодрствования, расположены в стволе головного мозга — в Nucleus
suprachiasmaticus. Ритм сна и бодрствования значительно
легче поддается изменениям при введении в действие
внешних показателей времени, чем другие биологические
ритмы, например температура тела, выброс гормона
надпочечника — кортизола или гидрокортизона. Поэтому еще
говорят о слабом колебании сна и бодрствования и о
сильном колебании температуры тела. Благодаря относительно
высокой способности приспособления ритма сна и
бодрствования человек располагает известной свободой
приспосабливать свое время сна и бодрствования к
различным условиям. Большая способность приспособления
ритма сна и бодрствования по сравнению с другими
биологическими ритмами делает, однако, возможным расхождение
в разных системах ритмов (нарушении их синхронности).
Другими словами, ритм сна и бодрствования может
колебаться иначе, чем, например, ритм температуры тела.

118 IV. БИОЛОГИЯ ДЕПРЕССИИ
Такая внутренняя десинхронизация наступает
спонтанно, скорее у пожилых людей и, согласно Пфлюгу23, чаще у
мужчин с лабильной психической организацией. Но она
может быть вызвана и извне, что в большинстве случаев
происходит в наш век трансконтинентальных авиасообщений.
Если при полете в самолете, когда пересекаются
несколько часовых поясов, происходит резкий разрыв
между субъективным и местным временем, возможно
появление нарушений сна, а также психических и вегетативных
нарушений (для подобных нарушений в настоящее время
найден термин «Jetlag»). При указанных перелетах
наступают внутренние смещения между осциллятором сна и
бодрствования и другими биологическими
осцилляторами, которые могут измениться с некоторым опозданием,
примерно через неделю.
Более резко выраженная десинхронизация или
дезорганизация различных биологических ритмов наблюдается
у лиц, заболевших депрессией. О подобных нарушениях
ритмов говорят давно известные клинические факты.
Больные, страдающие тяжелой депрессией, часто
просыпаются в ранние утренние часы после прерывистого,
поверхностного и короткого сна. Они не чувствуют себя
отдохнувшими, а, напротив, разбиты и измучены. Когда
день на исходе, в послеобеденные и вечерние часы,
больные чувствуют себя лучше, как бы выбравшимися из
«утренней пропасти». Только при наиболее тяжелых
депрессиях утрачивается и этот дневной ритм. Возобновление
ритма с появлением первоначальных просветлений в
вечерние часы может быть расценено как благоприятный
признак. Когда депрессия полностью проходит, часть
больных, перенесших депрессивную фазу, чувствуют себя
особенно хорошо именно в утренние часы. 49% эндогенных
депрессивных больных во время светлых промежутков
относятся к выраженному дневному типу так называемых
«жаворонков», в то время как в населении этот тип, по
данным исследования, проведенного в Германии Миддл-
хофом24, редко превышает 18%.

4. ДЕПРЕССИЯ КАК НАРУШЕНИЕ РИТМА 119
Наряду с суточными колебаниями депрессивной
симптоматики у эндогенных депрессивных больных издавна
наблюдается сезонная зависимость частоты заболевания.
В годовом ритме заболевание чаще наступает весной и,
особенно, осенью, когда дни становятся заметно короче.
Особая форма депрессий наблюдается исключительно в
зимние месяцы. Если пациенты, страдающие этой
редкой формой заболевания, проводят зиму на юге, то
часто отмечают улучшение своего состояния. В последнее
время для лечения этой группы больных в северных
широтах с успехом используют так называемую «светоте-
рапию». Была выработана методика, согласно которой
больные дважды в день — утром и вечером —
помещались на пару часов в ярко освещенное помещение (от
1000 до 2000 лк). Иногда было достаточно одного
вечернего сеанса.
Отдельные пациенты с фазами тяжелой депрессии
отмечали, кроме того, что чувствуют себя лучше, если им
удается найти новый ритм сна — например, ложиться спать
намного раньше обычного и подниматься очень рано
утром. Одна учительница, страдавшая депрессией и
находившаяся под наблюдением немецкого психиатра,
сообщила, что после бессонной ночи чувствует себя лучше,
чем после прерывистого сна. На этом основании ее врач
Шульте назначил ей лечение, основанное на сокращении
часов сна или лишении сна. Этот метод лечения
предусматривает лишение пациентов возможности спать в
течение всей ночи или второй половины ночи, т. е. после
полуночи. При этом больные отмечают, что под утро (между
двумя и шестью часами) чувствуют неожиданное
улучшение состояния25.
Лишение сна является единственным методом
лечения, который приводит к быстрому, в течение
нескольких часов, исчезновению депрессии. Все другие методы
лечения, включая электросудорожную терапию, требуют
от одной до двух недель до появления антидепрессивного
эффекта. Однако лечение методом депривации сна дает
только кратковременный эффект. Даже короткий сон днем

120
IV. БИОЛОГИЯ ДЕПРЕССИИ
Здоровый испытуемый
ээг
23 24 1 2 3 4 5 6 7
час.
Больной в состоянии депрессии
REM-
I -
IV-1
Кортизол
ЗОН [/O
Гормон роста
40П[пд/т1]
24 1
4 5 6 7
час.

4. ДЕПРЕССИЯ КАК НАРУШЕНИЕ РИТМА 121
или ночной отдых в последующие ночи в большинстве
случаев приводят к возврату депрессивной симптоматики.
Все приведенные выше клинические особенности
указывают на нарушенную или по крайней мере
акцентуированную ритмику депрессивных больных. Что же касается
ритма сна, то смещение его структуры во времени
детально изучено с помощью анализа биотоков мозга, а в
последнее время и с помощью биохимических и
гормональных исследований. Анализ одного такого случая приведен
на илл. 11.
В состоянии сна различают два вида его активации,
коренным образом отличающиеся один от другого. Это,
во-первых, «медленный сон», который, в
противоположность состоянию бодрствования, не обнаруживает
никаких моделей быстрого возбуждения, а, в зависимости от
глубины сна, характеризуется более или менее
медленными волнами на ЭЭГ. Во-вторых, это «парадоксальный сон»,
который по картине биотоков мозга близок к состоянию
бодрствования, хотя спящий не проснулся и не изменил
своей позы. Ранее этой фазе сна, также называемой фазой
REM, приписывали сновидения. В настоящее время эта
Илл. 11. Структура сна (ЭЭГ) и вид секреции (кортизол,
гормон роста) у двух мужчин одного возраста — здорового
и страдающего депрессией (по Holsboer-Trachsler, 1989)
W — состояние бодрствования; I, II, III, IV — стадии сна;
REM — парадоксальный сон
Представленные кривые показывают, что здоровый человек в
начале ночи спит глубоко, а REM-сон появляется не ранее чем
через полтора часа, и преобладающая часть REM-сна приходится
на вторую половину ночи, когда сон становится более
поверхностным. У депрессивного больного, напротив, REM-сон наступает уже
через полчаса после засыпания и держится продолжительно.
Глубокий сон отсутствует в течении почти всей ночи.
Гормональная секреция у депрессивного больного
существенно изменена: рост секреции кортизола при депрессии более ранний
и интенсивный, чем у здорового, в то время как гормон роста,
который у здорового выделяется главным образом в начале ночи,
резко снижен.

122 IV. БИОЛОГИЯ ДЕПРЕССИИ
трактовка представляется неубедительной. Записи ЭЭГ,
сделанные при депрессии, показывают сокращение
периода «медленного сна», особенного его глубокой фазы, и
параллельно — большое число промежутков
бодрствования. Эти находки отражают на языке
электроэнцефалографии точное ощущение депрессивным больным
поверхностного, прерывистого сна.
Еще более показательными являются изменения
«парадоксального сна». С одной стороны, этот REM-тип сна,
который близок к состоянию бодрствования, встречается
у депрессивных больных чаще. Однако он распределяется
по времени иначе, чем у здоровых людей. Первая фаза
REM-сна обычно наступает примерно через 70-110
минут после засыпания. У депрессивных больных это время
резко сокращается и составляет от 20 до 60 минут. Этот
феномен наблюдается столь часто, что может служить
надежным биологическим показателем депрессии. Его
обнаруживают у 60—90% депрессивных больных, независимо
от того, идет ли речь о фазных (эндогенных) депрессиях,
депрессивных развитиях на фоне тяжелых жизненных
обстоятельств или вследствие соматического заболевания.
Напротив, этот феномен не встречается у людей,
которые, не будучи больны депрессией, страдают
бессонницей или только в течение короткого времени
обнаруживают неглубокие депрессивные изменения настроения26.
Картрайт27 проанализировал ЭЭГ женщин,
переживших бракоразводный процесс. Несмотря на то что эти
женщины не были диагносцированы врачами как
страдающие депрессией и не проходили соответствующего
лечения, электроэнцефалографическая картина фазы REM-сна
у них, согласно тестам, соответствовала определенной
глубине депрессии.
К сожалению, запись ЭЭГ во время сна как метод
исследования является довольно сложной и дорогостоящей
процедурой, так как требует затрат времени и изменений
в жизненном распорядке на время исследования. Кроме
того, прием антидепрессантов относительно быстро из-

4. ДЕПРЕССИЯ КАК НАРУШЕНИЕ РИТМА 123
меняет скорое наступление REM-сна, так что иссследо-
вание ЭЭГ с диагностической целью должно проводиться
в то время, когда пациент не получает медикаментозной
терапии. Однако отмена действенной лекарственной
помощи часто невозможна, так что и по этическим
соображениям этот диагностический метод имеет свои
ограничения.
Представленные кривые показывают, что здоровый
человек в начале ночи спит глубоко, а REM-сон
появляется не ранее чем через полтора часа, и преобладающая
часть REM-сна приходится на вторую половину ночи,
когда сон становится более поверхностным. У
депрессивного больного, напротив, REM-сон наступает уже через
полчаса после засыпания и держится продолжительно.
Глубокий сон отсутствует в течение почти всей ночи.
Гормональная секреция у депрессивного больного
существенно изменена: рост секреции кортизола при депрессии
более ранний и интенсивный, чем у здорового, в то
время как гормон роста, который у здорового выделяется
главным образом в начале ночи, резко снижен.
Тем не менее, для научноисследовательских целей ЭЭГ,
записанная в ночное время, дает возможность заглянуть в
нейрофизиологию мозга. Многие гормоны (например,
эстроген или тестостерон как половые гормоны, гормоны
щитовидной железы) влияют на ритм сна и бодрствования
и сами обладают суточным ритмом. «Пункты приема»
(рецепторы) многих медиаторов в мозгу также имеют
24-часовой ритм чувствительности и поэтому в разное время
суток обладают различной степенью возбудимости. То же
относится и к не менее важной обратной связи между
промежуточным мозгом и корой надпочечника, которая
регулирует уровень кортизола и которая у большинства
больных, страдающих депрессией, существенно изменена28.
Регуляция температуры тела у большей части
депрессивных больных также претерпевает сдвиг во времени:
наиболее высокие показатели температуры установлены в
ночное время.

124 IV. БИОЛОГИЯ ДЕПРЕССИИ
Эти и другие наблюдения дали основания попыткам
объяснить, каким образом у депрессивных больных
возникают хронобиологические расстройства. Первая
интересная попытка объяснения исходит из того, что в
депрессивном состоянии ускорение фазы этого осциллятора
связано с другим — осциллятором «парадоксального сна».
Тем самым ритм REM-сна перемещается, в то время как
«медленный сон» протекает без изменений. Такой подход
мог бы объяснить преходящий эффект депривации сна,
после которой во второй половине ночи наступает
кратковременное облегчение депрессии, так как оба
рассредоточенных ритма на следующий день возвращаются в
исходное состояние. Отдельные попытки лечения
депрессивных больных путем изменения у них ритма сна и
бодрствования привели в отдельных случаях к впечатляющему
успеху. Новейшие, более углубленные и многочисленные
исследования ЭЭГ сна, температуры тела и гормональной
регуляции все же не смогли подтвердить этих
закономерностей для большинства депрессивных больных. И все же
в отдельных подгруппах депрессивных больных
полученные результаты согласовались с теоретическими
предположениями29.
Другие теории пытались объяснить нарушение ритма
сна десинхронизацией различных ритмов, а также
лабильностью фаз в отдельных системах. В последнее время были
высказаны новые предположения о факторе — пусковом
механизме депрессии, продуцируемом во сне.
Швейцарские исследователи сна Александр Борбели и Анна Вирц-
Юстис полагают, что продление времени бодрствования
можно рассматривать как защитный механизм30.
В заключение обзора этих теорий следует указать на
то, что нарушения ритма при депрессиях остаются в
основном нераспознанными. Однако бесспорно и то, что
нарушения ритма остаются одним из основных
биологических признаков депрессивных больных.
Полученные ранее результаты исследований сна
допускают, что далеко не все люди одинаково чувствитель-

5. ОБОБЩЕНИЕ 125
ны к изменениям ритмов. Предрасположенность к
ранимости в определенных ситуациях, выражающаяся в
реакции в форме дезорганизации ритмов, может считаться
признанной. Таким образом, отнесение пациента к группе
с определенным типом ритма может быть полезным при
выборе терапии. Интересным представляется и тот факт,
что соли лития, назначаемые с целью профилактики
депрессивной фазы, являются хронобиологически
активными препаратами. Почти во всех опытах, проведенных на
растениях и животных, они оказывали действие,
продлевающее дневной ритм.
В Обобщение
Несмотря на чрезвычайные усилия, предпринятые в
проведении исследований, и на применение самых
разнообразных методов исследований, до настоящего времени не
удалось установить у большинства депрессивных больных
наличие органических изменений, которые могли бы
объяснить возникновение депрессии нарушением
биохимических и нейрофизиологических процессов. Напротив,
в последние десятилетия были достигнуты значительные
успехи в изучении биологической терапии, так что
симптомы-мишени для антидепрессантов гораздо лучше изучены.
Несоответствие между успешным изучением
механизмов, обладающих антидепрессивным действием, с одной
стороны, и незнанием органической основы
депрессивных состояний — с другой будет оставаться удивительным
до тех пор, пока будет считаться, что антидепрессанты
действуют на причину депрессии. Более вероятным можно
считать предположение, что медикаменты, обладающие
антидепрессивным действием, только побуждают
собственные механизмы организма к стимулированию
самоизлечения.
Среди соматических симптомов депрессии на первое
место следует поставить оцепенение двигательных функ-

126 IV. БИОЛОГИЯ ДЕПРЕССИИ
ций и изменение профиля сна. С биологических позиций
депрессивные больные более всего выделяются,
очевидным снижением двигательной активности. Вегетативные
функции (выделение слюны и деятельность кишечника),
так же как аппетит и половая возбудимость, понижены.
Вследствие этого депрессивный больной внешне
выглядит как неподвижный.
В тесной связи с этим оцепенением у депрессивных
больных часто нарушен сон, т. е. они как бы вынуждены
бодрствовать дольше, чем здоровые. Глубокая фаза сна
достигается ими редко. «Парадоксальный сон» (REM-coh)
наступает раньше и чаще. Ритмы депрессивного больного
изменены и в других отношениях (кривая температуры тела,
колебания уровня гормонов и т. д.), так что возникает
целостный портрет человека растревоженного, выбитого
из привычного жизненного ритма. Непосильная нагрузка,
часто испытываемая депрессивным больным, ведет к
повышенному выбросу гормона стресса — кортизола.
Примечания к части IV
1 Nicolis, Prigogine, 1989, S.97.
2 Цит. по Kuhs und Tolle, 1987, S. 78.
3 Наблюдаемые беспокойство и состояния возбуждения у
депрессивных больных привели к тому, что в
современных руководствах по диагностике (например, DSM-III)
психомоторная ажитация отнесена к разделу критериев
депрессии. Однако этот взгляд остается спорным и дает
основания для дискуссии: идет ли речь об ажитирован-
ной депрессии или о смешанных состояниях депрессии и
страха или, что реже, о депрессии и мании (см. Angst,
1987 а). В конце концов, стремление больного побороть
депрессию волевым усилием также приводит к
двигательному беспокойству и возбуждению вплоть до
«судорожного крика».
4 Royant-Parola et al., 1986.
5 Обзор Lees, 1989. В этой связи особый интерес
представляет то обстоятельство, что почти 50% больных
паркинсонизмом страдают депрессией. Эта частота депрессий

5. ОБОБЩЕНИЕ 127
почти вдвое выше, чем наблюдаемая при других
соматических заболеваниях. Частичное сходство двигательной и
чувствительной моделей у депрессивных больных и
больных паркинсонизмом заставляет задать вопрос:
оказывает ли экспрессивно-двигательная выразительность
влияние на эмоциональные переживания? Такая возможность
дискутируется со времен Дарвина, и, например, в 1981
году Изар представил свою очень интересную
интерпретацию в труде о дифференциальной теории эмоций.
6 Цит. по Lees, 1989.
7 Цит. по Thase et al., 1985.
8 Цит. по Bowlby, 1987, S. 40.
9 Обзор Lees, 1989.
10 Обзор Kuhs und Tolle, 1987.
11 См. гл. III. 1 этой книги и Frey et al., 1980.
12 Обзор Lader et al., 1987. Часто на фоне медикаментозной
терапии наблюдается оживление двигательной
активности и одновременно — седативного эффекта, что зависит,
по-видимому, от наступления большей двигательной
раскованности.
13 Widlocher, 1986, S.218.
14 Например, «Echelle de relentissement» («Лестница
замедления») по Видлохеру.
15 Обзор Thase et al., 1985.
16 Там же.
17 Kraepelin, 1913.
18 Kuhs und Tolle, 1987.
19 Kuhn, 1957.
20 Kline, 1958.
21 Обзор истории фармакотерапии депрессий содержится в
руководстве Langer und Heimann, 1983.
22 Сжатый и в высшей степени информативный обзор хро-
нобиологического нарушения сна написан защитником
этих исследований Александром Борбели (Borbely, 1987).
23 Pflug, 1987.
24 Цит. по Pflug, 1987.
25 Обзор методик и результатов лечения с помощью свето-
терапии и депривации сна находим у Pflug, 1987.
26 Обобщение результатов исследований — Thase et al., 1985.
27 Cartwright, 1983.

128 IV. БИОЛОГИЯ ДЕПРЕССИИ
28 Выявление изменений в оси
гипоталамус-гипофиз-надпочечник привело к созданию «дексаметазонового теста»
и его использованию для диагностики депрессивных
состояний биологическими средствами. Однако надежность
этого теста ограничена тем, что у 50% депрессивных
больных он оказывается отрицательным, в то время как у
отдельных недепрессивных пациентов он положителен.
Разрабатываемые в настоящее время тесты должны в
будущем дать более надежные результаты. Повышение уровня
гормона стресса — кортизола — свидетельствует со всей
очевидностью об испытываемой депрессивным больным
непосильной нагрузке (депрессия как хронический
синдром стресса?).
29 Обзор Thase et al., 1985.
30 Обсуждение различных теорий на уровне современного
состояния науки находим у Wu und Bunney, 1990.
31 Pflug, 1987.

Депрессия,
рассмотренная
интегративно
Депрессия — это больше, чем
сумма составляющих ее отдельных
проявлений.
цу Взаимодействие систем
В предыдущих частях этой книги я старался проследить
депрессивный процесс, рассматривая осознанные
переживания, социальные связи и биологические изменения.
Описанные три уровня позволяют рассмотреть образ
депрессии под различными углами зрения. Подобно тому как
в знаменитых поучениях Будды1 один и тот же слон
рассматривается слепцами то сзади, то спереди, то снизу,
вследствие чего складываются совершенно различные
представления о нем, точно так же наши подходы отражают
только отличающиеся друг от друга образы одного и того
же процесса. Приведя пример со слоном, Будда около
1200 лет тому назад дал меткую характеристику спорам
различных школ. Подобные разногласия между
различными взглядами существуют и в недолгой истории
современной психиатрии.
С самого начала существования научной психиатрии,
с XIX века, психиатры, как правило, делились на два
лагеря. «Психикам», которые утверждали психологическую
9-1541

130 V. ДЕПРЕССИЯ, РАССМОТРЕННАЯ ИНТЕГРАТИВНО
основу психических заболеваний, противостояли «сома-
тики», в соответствии с знаменитым высказыванием
Вильгельма Гризингера A817-1868) считавшие психические
заболевания болезнями мозга2. После обозначившихся
первоначально резких расхождений оба лагеря в течение
длительного периода сосуществовали относительно мирно,
возделывая каждый свое поле. Психологическому лагерю
были отданы на откуп реактивные и невротические
расстройства, а биологическому — так называемые
эндогенные и аффективные расстройства, а также психозы,
которые могли рассматриваться как имеющие соматическую
основу, например алкогольный делирий, слабоумие.
Однако стоило только вспыхнуть новой войне между этими
двумя лагерями, как тотчас заново начинали
оспариваться границы отвоеванных территорий. Предпринимались
попытки присоединить невротические расстройства к
биологическому полю. С другой стороны, психоаналитики и,
особенно, психотерапевты все активнее стали вторгаться
в область эндогенных заболеваний.
В течение двух последних десятилетий особенно резко
обозначился раздел в психиатрии на биологическое и
психосоциальное поля. Позиции одной группы
подкрепляются успехами биологических методов, в частности
применением психофармакологических препаратов, одинаково
эффективных как при невротических, так и при так
называемых эндогенных депрессивных заболеваниях. С другой
стороны, стало ясно, что прогноз при эндогенных
заболеваниях зависит от активности не только биологических
факторов, но и психосоциальных. Далее, при опросах
практикующих психиатров выяснилось, что они, независимо
от принадлежности к той или иной школе, применяют в
своей повседневной работе как биологические, так и
психосоциальные методы лечения. Еще в 60-е годы Джордж
Эйнджел пытался перебороть этот спор между
противостоящими научными направлениями, предложив
биопсихосоциальный подход к пациентам, что означало не что
иное, как необходимость учитывать при лечении конкрет-

1. ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ СИСТЕМ 131
ного человека его соматические (био-), душевные (психо-)
и социальные (социо-) условия3.
Это предложение встретило в последние годы живой
отклик. Однако его принятие породило новые проблемы,
которые при прежнем размежевании в психиатрии
удавалось обходить. Можно ли в рамках методологического
плюрализма запросто поставить рядом естественнонаучные
биологические и научнопсихологические подходы в
лечении? В какой последовательности они должны
располагаться и как должны быть подчинены друг другу? Или же
лечение должно начинаться на каком-то определенном
поле, так как тело, душа и дух составляют одно целое,
«единую систему», и изменения в одном ее звене
принесут изменения и во всю систему в целом? Подобные
вопросы встали и перед созданием теории, пригодной, в
частности, для понимания депрессивных заболеваний,
включающих переживания, коммуникативно-социальный
и биологический аспекты.
В дальнейшем изложении я хотел бы попытаться
соединить уже рассмотренные ранее уровни таким образом,
чтобы их соседство друг с другом не было случайным или,
тем более, чтобы они не рассекали, а органично
дополняли друг друга. Таким образом я хотел бы вывести «интег-
ративную» модель, которая позволила бы по возможности
понять депрессию как в высокой степени организованное
Целое (от латинского integratio — «воссоздание целого»).
Такой подход, если только он не стремится разрушить
специфическую логику отдельных систем мышления,
предполагает переход на более высокий организационный
уровень. Можно попытаться найти в депрессивном процессе
«организационный смысл». При таком подходе
депрессивный процесс не будет выпадать из более высокого
порядка. Более того, он свяжет воедино и целесообразно
отдельные составляющие его части.
На первый взгляд может показаться странным
рассматривать столь очевидный болезненный процесс, как
депрессия, не только как расстройство, но и предположить

132 V. ДЕПРЕССИЯ, РАССМОТРЕННАЯ ИНТЕГРАТИВНО
наличие на заднем плане депрессии ее осмысленную
ориентацию. Если мы сравним депрессию с другим
болезненным процессом, например с воспалением, то найдем в
обоих случаях аналогичные черты. Каким бы болезненным
ни был воспаленный участок, какой бы характер в целом
ни носил воспалительный процесс с его симптомами
отечности, покраснения, все эти проявления направлены на
борьбу с инфекцией. Боль при воспалительном процессе
выполняет роль сигнала и требует от больного щадящего
режима (положения) для воспаленного участка.
По аналогии может быть поставлен вопрос о том,
каков смысл депрессии. Такая постановка вопроса не
ориентируется более на анализ наличествующих структур в
области переживаний, коммуникаций, биологических
изменений, а интересуется установкой организма, формой
его целенаправленной организации, которая вписывается
в окружающую его среду. Эта организация
предусматривает различные уровни, но использует экологическую среду
и эволюционный подход, который объединяет эти уровни.
Для попытки построения интегративной модели
необходима новая оценка чувств.
Q Организация чувств
В нашем обществе чувства ценятся невысоко. Многие
воспитатели-практики старшего поколения имеют совершенно
очевидные цели обучить учеников умению владеть своими
чувствами как чем-то второстепенным. Крылатое
выражение Зигмунда Фрейда «где было Оно, там должен стать Я»
охотно трактуется в том смысле, что чувственные
влечения должны быть подавлены в пользу рационального
контроля.
Атмосфера нашей традиции, враждебной
проявлениям чувств, позволяет смотреть сквозь пальцы на то, что
наши чувства отнюдь не случайны и не неблагоразумны.
Что осталось бы от человека, если бы он был лишен чувств?

2. ОРГАНИЗАЦИЯ ЧУВСТВ 133
Он стал бы не только «хладнокровно рассчитанной и
лишенной любви разумной бестией» (ВизингL. Он едва ли
смог бы выжить, так как был бы не в состоянии
сознательно управлять своими чувствами. Он оказался бы во власти
хаоса раздражителей, которые были бы для него лишены
значения и которые он не смог бы перерабатывать.
В соответствии с результатами исследований,
проведенных на человеке и на животных, чувства могут быть
поняты как пережитые состояния, которые осмысленно
регулируют поведение. Голод вызывает поиск пропитания,
страх — потребность избежать опасных ситуаций. Чувства —
это своего рода система оценок, на которую мы можем
опереться и которая позволяет нам не быть обязанными
реагировать на каждый отдельный раздражитель. В том, как
животное, а позднее — человек «отвечает на опасность не
автоматически, не заученной моделью поведения, а
чувствует ее, переживает это чувство, воспринимает его как
страх, сопоставляет с большим числом опасных ситуаций,
создается своего рода эмоциональное понятие, задолго до
любого мысленного или вербального понятия. „Страх" —
это эмоциональное понятие опасности; „стыд" —
эмоциональное понятие о погрешности против ожиданий
одобрения со стороны окружающих, против принятых норм...
Для того, чтобы избежать опасности, животное,
испытывающее „страх", может употребить все доступные ему
средства, которые помогут ему наилучшим образом
приспособиться к ситуации. Чувства стимулируют наибольшую
импровизацию в поведении» (ЦиммерM.
У человека это «консультативное обслуживание» его
чувств превосходит «парламент инстинктов» животных
(Конрад ЛоренцN. Чувства не имеют такой однозначной
установки, они гибки и, взаимодействуя с интеллектом,
образуют «когнитивно-аффективные»
(познавательно-чувственные) системы. Но в качестве координирующей
системы, которая руководит нашим поведением, они не
утратили своего значения. Они — более чем фундамент, на
котором формируется разум, облаченный в вербальную

134 V. ДЕПРЕССИЯ, РАССМОТРЕННАЯ ИНТЕГРАТИВНО
форму. Наши чувства связывают нас друг с другом теснее,
чем наши мысли. «Этим единодушием мы обязаны
истории нашего рода. Чувства старше и глубже, чем мысли.
Они являются приобретением млекопитающих в процессе
эволюции и сформировались из прочувствованных оценок
ряда стандартных ситуаций, имеющих значение для
выживания. Именно чувства побуждают их владельца к
правильному (т. е., по-видимому, целесообразному)
поведению, когда генетический контроль над отдельными
деталями поведения ослабевает и нервная система обретает
большую свободу, позволяя импровизировать
целесообразное поведение. Рассматриваемые под этим углом
чувства представляют собой суждения, хотя и не
продуманные и не оформленные в слова, но все же суждения» (Цим-
мерO.
Это эволюционно-историческое толкование вполне
согласуется со сравнительным изучением мозга8. Над
старейшей частью мозга (ствол и промежуточный мозг),
которую еще называют «мозгом рептилий», так как она
сходным образом регулирует элементарные жизненные
функции рептилий (сердечный ритм, дыхание, голод и жажду),
находится лимбическая система, окружающая его как
кайма (илл. 12). Она является вместилищем первичных чувств
и аффектов и соответствует в историческим
(филогенетическом) развитии рода доисторическим млекопитающим.
Этой функции отвечает и ее положение между мозгом
рептилий и более новым большим мозгом (Neocortex), чьи
полушария защищают ее наподобие скорлупы, раковины.
Neocortex особенно развит у человека. Он отвечает за
высшие когнитивно-аффективные функции и представляет
собой самую сложную ступень развития, которая делает
возможными мышление и речь (а также дальнейшую
дифференциацию эмоций).
Каждой части этого «триединого мозга» может быть в
упрощенно-схематической модели приписано выполнение
определенной чувственной задачи (Маклин)9. Мозг
рептилий приспособлен к выполнению автоматических (без-

2. ОРГАНИЗАЦИЯ ЧУВСТВ
135
мозг рептилий
доисторические млекопитающие '
современные млекопитающие
Илл. 12
условных) рефлексов и
закрепленных
(врожденных) инстинктов.
Несмотря на то, что эти
реакции могут быть
выражены внешне весьма
сложным образом, они все же
протекают стереотипно и
вряд ли могут быть
усовершенствованы путем
обучения. Они служат
организации
элементарных жизненных функций
и не перерабатываются
осознанно. Поэтому они и не могут быть названы
чувствами в узком смысле. Однако в качестве инстинктивной и
рефлекторной организующей системы они служат для
приспособления к окружающему миру и играют роль
регуляторов чувств (на уровне низшей ступени системы
аффектов).
Лимбической системе может быть приписано
управление основными (первичными) аффектами. Мы
испытываем такие основные чувства, как «страх», «ярость»,
«печаль», «радость», «интерес» (или «любопытство»), хотя и
не всегда можем найти нужные для них слова. В отличие от
инстинктов мы переживаем эти основные чувства, как
правило, осознанно. Они присутствуют и без слов. Если
они уплотняются до такой степени, в которой
приобретают вербальное выражение, то происходит более сложный
процесс, перешагивающий возможности лимбической
системы. Эта дальнейшая (мыслительная и вербальная)
переработка основных чувств является делом коры
больших полушарий головного мозга. Без
когнитивно-аффективной дифференциации первичные аффекты могут
выражаться напрямую в мимике, жестах и осанке (двига-
тельно-экспрессивно), в мышечной готовности
(мотивированно) или физиологически-гормонально. Для понима-

136 V. ДЕПРЕССИЯ, РАССМОТРЕННАЯ ИНТЕГРАТИВНО
ния взаимосвязи в первую очередь важно доречевое, дви-
гательно-экспрессивное выражение основных чувств. Это
выражение эмоций в мимике, жестах и осанке
сигнализирует социальному партнеру, как настроен его визави и
какое поведение ожидается от него самого. Если
придерживаться такой позиции, то первичные аффекты следует
принять за правила социальных отношений; например, к
соблюдению большей дистанции при проявлении
«ярости» и меньшей дистанции при проявлении «печали».
«Страх», «ярость», «печаль», «радость», «интерес»
представляют собой тот ряд основных чувств, которые
сходным образом проявляются у грудных детей и, как
преходящие явления, у взрослых людей. Невербальные формы
выражения при спонтанных контактах сохранили в
интерперсональных отношениях большую действенную силу, чем
это наблюдается при вербальных формах контакта или при
общении с использованием символов.
Если первичные аффекты не только субъективно
фиксируются наподобие сигналов, а воспринимаются как
имеющие отношение к «Я», обозначаются определенным
термином и привлекаются для объяснения восприятия, то
этот процесс соответствует более высокому когнитивно-
аффективному уровню. Этот более высокий уровень
интеграции чувств и понятий является, как уже упомянуто,
компетенцией коры больших полушарий (Neocortex).
Только дальнейшая переработка основных чувств в
когнитивно-аффективную систему приводит к осознанию того, что
воспринимаешь и чувствуешь. Для более четкого
отграничения от довербальных первичных аффектов можно
говорить о переработанных чувствах или вторичных аффектах10.
Когнитивно-аффективная система коры головного мозга
составляет в соединении с мышлением и речью высшую
ступень регулирования чувств и создает оптимальные
условия для адекватных взаимоотношений с окружающим
миром. При этом наиболее высокая степень переработки
чувств «по аналогии» происходит, по-видимому, в
правом, недоминирующем полушарии. Вербальное, «кодиро-

2. ОРГАНИЗАЦИЯ ЧУВСТВ
137
ванное» (digitate) формирование понятий совершается в
левом, доминирующем полушарии.
Схематическое обобщение описанных выше
аффективных систем дано в таблице 5. Инстинкты как ступень,
предшествующая аффективной системе, в таблицу не
включены.
Различные аффективные системы представлены здесь
не по дидактическим соображениям, а рассматриваются
независимо друг от друга. В «триедином мозге» они
определяют в большей степени в ассоциативной связи
«основные колебания» (ЧомпиI1 переживаний, поведения и
мышления индивидуума. При этом инстинкты и
первичные «неосознанные» аффекты формируют главным
образом биологическую и социальную сферы, в то время как
Таблица 5. Различные уровни эмоций (упрощенная модель)
Вид эмоций
Выражение
эмоции
Уровень
организации
Основная
локализация в мозге
Первая аффектов-
ная система *~~
Выражаемые без слов
«основные чувства»
(переживаемые
безотносительно к «Я»
первичные аффекты)
«печаль»
«радость»
«страх»
«любопытство»
«отвращение»
Психомоторными
средствами: жестами,
мимикой
(спонтанное общение)
Неосознанная
биосоциальная
регуляция (осcuring
emotion)
Лимбическая « »
система
_> Вторая когнитивно -
аффективная система
Собственно чувства
(пережитые по отношению
к своему «Я», вербально
выраженные аффекты)
печаль
радость
страх
любопытство (интерес)
отвращение
Речевыми средствами:
осанкой с помощью
слов (общение при
помощи символов)
Сознательная
ориентированная на помощь
информация о
внутренних и внешних
проявлениях состояния
(experienced emotion)
Neo cortex

138 V. ДЕПРЕССИЯ, РАССМОТРЕННАЯ ИНТЕГРАТИВНО
вторичные «осмысленные» аффекты определяют
психологический уровень. Но только все вместе они делают
возможным дифференцированное развитие чувств.
Немыслимо никакое переподчинение когнитивно-аффективной
функции без лежащих в ее основе первичных аффектов,
которые оказывают влияние на выразительные движения
(внешняя регуляция) и физиологически-гормональные
процессы (внутренняя регуляция).
Изложенный способ регулирования чувств может быть
использован как организационный принцип, который
объединяет биопсихосоциальные процессы. Организация
аффекта создает обрамление, внутри которого печаль и
депрессия выступают как противоречащие друг другу
аффекты, чьи дальнейшие пути должны быть прослежены.
Парадоксальные отношения печали
и депрессии
В обиходной разговорной речи часто ставится знак
равенства между печалью и депрессией. Действительно,
депрессия имеет отношение к печали. Тем не менее, печаль и
депрессия не являются идентичными состояниями чувств,
которые отличаются друг от друга только проявлениями и
степенью тяжести. Депрессия — это отнюдь не резко
выраженная печаль, а печаль — это вовсе не легкая степень
депрессии. Между печалью и депрессией существуют
парадоксальные отношения. На когнитивно-аффективном
уровне переработанных, «осознанных» чувств они
противоположны друг другу, но на уровне довербальных
первичных аффектов они близки. Они олицетворяют два
различных способа, какими человек может реагировать на
одинаковые трудности, лежащие в их основе.
В осознанном, «осмысленном» переживании печаль и
депрессия отдают первенство друг другу. Там, где
присутствует настоящая печаль, нет места депрессивному
переживанию. Там, где тяжелая депрессия сковывает челове-

3. ПАРАДОКСАЛЬНЫЕ ОТНОШЕНИЯ... 139
ка, активная печаль невозможна с самого начала.
Подобно весам, степень тяжести одного вида аффекта
определяет слабость другого. Их можно сравнить и с двумя
полюсами, которые отталкивают друг друга и/или именно
поэтому связаны между собой. То обстоятельство, что связь между
печалью и депрессией очевидна, подтверждается
клинически в тех типичных случаях, когда за отзвучавшей
депрессией следует печаль или наоборот — за
выраженной, непереносимой печалью следует сковывающая
депрессия.
Кроме того, печаль и депрессия сходны в том, что их
переживания направлены на события, которые уже
произошли. Они разбираются в утратах, пережитых в прошлом,
наподобие того, как радость отражает достигнутые успехи.
«Чувство печали в противоположность чувству страха
находится по ту сторону порога действий. Оно может
оплакивать только то, что уже произошло. В то же время
человек, испытывающий страх, выделяет устрашающий объект
из окружающего для того, чтобы обезвредить его, а
человек в состоянии подавленности только следит за ним»
(Махлейт и др.I2.
Истинная печаль предполагает признание события, в
результате которого произошла утрата. Итак, сперва должна
произойти утрата, после чего можно о ней горевать.
Прощаясь с происшедшим, опечаленный человек получает
потенциальный шанс начать новое в будущем.
Депрессивные больные, напротив, переживают утрату только
частично, даже не очень осмысляя ее. Они держатся за свою
потерю, не .впускают «осознанную» печаль. Поэтому они
остаются во власти первичного аффекта,
сопровождавшего утрату, так как не могут от него освободиться. Не
подвергшееся переработке основное чувство оказывает
влияние на внешние выразительные средства — мимику и
моторику, а также на внутренние — обмен веществ. Только
тогда, когда признание утраты становится возможным,
депрессивное настроение смягчается и уступает место
болезненно переживаемой печали.

140 V. ДЕПРЕССИЯ, РАССМОТРЕННАЯ ИНТЕГРАТИВНО
Первичный аффект, лежащий в основе «осознанной»
печали, а также частично и депрессии, определяется и в
психологии эмоций термином «печаль». Это может
привести нас к смешению понятий. С целью наиболее четкого
разграничения в настоящей работе мы обозначаем доре-
чевой аффект, используя кавычки: «печаль» (за
исключением цитат). Печаль — в смысле активного, когнитивно-
аффективного процесса — употребляется нами в тексте
без кавычек.
На основании представленных соображений мне
хотелось бы в дальнейшем исходить из того, что в основе
процесса печали, так же как и в депрессии, в системе
первичных аффектов заложено одно и то же основное
чувство — «печаль», что это основное чувство в высшей
когнитивно-аффективной сфере оценивается и
перерабатывается иначе. Поэтому «осознанная» печаль и депрессия
у детей являются проявлением одного и того же
первичного аффекта, но по мере когнитивно-аффективного
развития расхождение нарастает, и они превращаются в «не
переносящих друг дружку сестер».
Эта точка зрения не полностью разделяется
психоаналитиками. Они видят за депрессивным изменением
настроения не «печаль», а «ярость» и «страх»13. Первичные
аффекты «ярость» и «страх» блокируют друг друга при взаимном
противостоянии и тем самым затрудняют сознательную
переработку печали. Действительно, на практике нередко
приходится наблюдать у депрессивных больных и «страх»,
и «ярость». Но и нормальный процесс «печали» не
свободен от этих сопровождающих его первичных аффектов.
Примеси в виде «страха» и «ярости» (но также -^ вины и
стыда) делают депрессивное настроение сложной и с
трудом охватываемой эмоциональной моделью14. Без
связывающего аффекта общения невозможно было бы понять
связь «печали», как центрального основного чувства, со
скованностью депрессивного больного. «Ярость» и «страх»
сами по себе должны были бы привести к разрыву связи
между ними, так как оба аффекта требуют увеличения

4. ПРИВЯЗАННОСТЬ И ПЕЧАЛЬ... 141
разделяющей их дистанции (боязливый убегает,
агрессивный нападает на противника).
«Печаль», как я уже неоднократно подчеркивал,
обладает в качестве первичного аффекта связующей
функцией. Она имеет смысл для того, кто находится в страхе и
отчаянии. «Ярость» же, напротив, часто появляется в
качестве реакции на «печаль». Еще Августин C54-430) в
своих «Признаниях» указывал на то, что гнев помогает
опечаленному человеку расстаться с утерянными и
любимыми лицами.
Привязанность и печаль
у человека и животного
Если «разум чувств» (ЦиммерI5 дифференцированно
регулирует социальные контакты человека и животного, то
среди других первичных аффектов «печаль» приобретает
особое значение в интерперсональных отношениях.
Привязанность в пределах одной семьи представляется
исследователям поведения явлением отнюдь не случайным или
требующим предварительного обучения. Если бы
новорожденное животное пришлось сперва обучить тому, что оно
может ожидать помощь от своей матери, то этот опыт,
приобретенный в результате обучения, мог бы оказаться
очень запоздалым. Мотивация обретения привязанности
направлена не на силы, развивающиеся в будущем
(например, сексуальность), а соответствует потребности
получить прибежище, безопасность, защиту сейчас же. У
социальных животных, по мнению швейцарского зоолога
Моники Майер-Хольцапфель, эту роль выполняет
«индивидуум, имеющий характеристику домашнего очага»16.
Сначала это место в большинстве случаев занимает мать.
Для взрослого животного индивидуумом с указанной
характеристикой может стать сексуальный партнер.
Врожденная потребность в привязанности у человека
была изучена, в частности, английским детским психо-

142 V. ДЕПРЕССИЯ, РАССМОТРЕННАЯ ИНТЕГРАТИВНО
аналитиком и этологом Джоном Боулби. Изучение
феномена печали у детей стало делом его жизни. Благодаря его
работам стало возможным исследование вариантов
поведения, отражающих значение привязанностей в жизни
человека. «Многие наиболее интенсивные эмоции
возникают при зарождении, поддержании, прерывании и
возобновлении отношений, характеризуемых как
привязанность. Развитие привязанности описывается как
самовлюбленность, сохранение привязанности — как любовь, а
утрата партнера — как печаль о ком-то. Подобным
образом угроза утраты порождает страх, а реальная утрата —
горе, в то время как обе ситуации с большой долей
вероятности способны вызвать гнев. Привычная
продолжительная привязанность воспринимается как источник
надежности (защищенности), а возобновленная привязанность —
как источник радости. В связи с тем, что эти эмоции
отражают обычно чувственное состояние привязанностей
человека, психология и психопатология эмоций в
значительной мере является психологией и психопатологией
чувственных привязанностей»17.
В этом контексте «печаль» представляется попыткой
получить поддержку от индивидуума, «обладающего
характеристикой домашнего очага», если чувствуешь себя
слабым или перенесшим несчастье. Выражения «печали» —
трогательное всхлипывание, грустный взгляд и т. д. —
являются доказательствами того, что от другого лица
ожидается проявление силы и защита. Аналогичным образом
взрослый человек, перенесший утрату, осознает он это
или нет, бывает охвачен стремлением взывать к
погибшему и тем самым получить поддержку (а частично и
имитацию привязанности). Исследователь поведения, психолог
Норберт Бишоф наблюдал подобные проявления у
животных. Он пишет:
«Одиночество и печаль — это настроения, которые
охватывают нас тогда, когда источник эмоциональной
защищенности становится для нас недоступным.
Прототипом такой ситуации является разлука ребенка с мате-

4. ПРИВЯЗАННОСТЬ И ПЕЧАЛЬ... 143
рью. У животных, особенно у живущих моногамно, мы
встречаем серьезные, нарастающие признаки того, что
те же аффекты проявляются при утрате партнера.
Животные ведут себя боязливо, раздраженно или апатично,
теряют смелость, не могут сохранить свое высокое
положение в иерархии группы и подвергаются нападкам со
стороны своих собратьев, бесспорно обладающих тонким
чутьем на такое изменение в состоянии, становятся
беззащитными. Наблюдаются случаи, когда повзрослевшее
животное сперва покидает свою семью, а затем, через
большой промежуток времени, возвращается в нее. В
местечке Зеевизен мы наблюдали нечто подобное у
„овдовевших" гусей. Такие особенности поведения, даже при
желании, нельзя рассматривать как проявления
абстиненции вследствие хрупкости побуждений к действию. Если
бы партнер был только объектом поиска удовлетворения
своего возбуждения, то утрата партнера могла бы
привести к скуке, к повышенной активности. Легко было бы
найти замену, которая должйа была бы удовлетворять
только одному требованию — быть новой»18.
Что касается животных, то при интерпретации
возможности проявлений ими привязанности или печали мы
опирается исключительно на характер и поведение.
Осознанная печаль составляет преимущество человека. Только
он способен осмыслить свои чувства и выразить их в
словесных понятиях. Это позволяет ему противодействовать
такому первичному аффекту, как «печаль», и
предоставляет последнюю возможность отрицать его наличие как
перед самим собой, так и перед другими. Благодаря тому,
что человек способен наблюдать за собой и своими
чувствами как бы со стороны, самообладание позволяет ему
пойти несколько дальше и научиться скрывать первичную
«печаль» так, что она может обнаружить себя только
непроизвольным выражением лица или жестом, а также
физиологическими гормональными изменениями,
неподвластными воле. Человек также способен по своей воле
подчеркнуть печаль, чтобы вызвать у окружающих
особенно сильное ответное чувство. Этот
когнитивно-аффективный взрыв самовыражения так резко изменяет его су-

144 V. ДЕПРЕССИЯ, РАССМОТРЕННАЯ ИНТЕГРАТИВНО
ществование, что «печаль», которая в животном мире
является составляющей социальной защищенности,
становится личной судьбой человека.
О том, как протекает процесс печали у человека. После
ситуаций, связанных с утратой, реакции печали отчасти
протекают различно. Все же можно определить характерное
течение процесса, как его описал Боулби19 на основании
литературных источников. При этом реакция печали
маленького ребенка отражает в наиболее простой и неприкрытой
форме реакцию печали, наблюдаемую у взрослого.
Если маленький ребенок в возрасте от одного до трех
лет разлучен с матерью или тем, кто ее заменяет, он
«часто громко кричит, раскачивает свою кроватку, кидается
туда-сюда и ревностно реагирует на каждое движение,
каждый шорох, которые могли бы возвестить
возвращение матери. Такое состояние, с некоторыми колебаниями
интенсивности, может продолжаться в течение недели и
даже дольше. Все это время надежда и ожидание
возвращения матери как бы поддерживают в ребенке
предпринимаемые им усилия.
Раньше или позже приходит отчаяние. Тоска по
матери, правда, не становится меньше, но надежда на ее
возвращение угасает. Наконец, прекращаются и громкие
призывы, ребенок становится апатичным и безучастным, он
погружается в отчаяние, которое только время от
времени прерывается монотонным хныканьем. Он чувствует себя
бесконечно несчастным...
Прежде существовала уверенность в том, что
маленький ребенок быстро забывает и поэтому легко уходит от
переживания несчастья. Считалось, что в детстве скорбь
бывает только кратковременным явлением. Теперь же
более тонкие наблюдения показали, что это совсем не так.
Страстное желание возвращения матери сохраняется»
(БоулбиJ0.
Даже замена матери другим лицом, осуществляющим
уход, не в состоянии быстро унять скорбь маленького
ребенка. Упорное требование ребенка вернуть мать часто вое-

4. ПРИВЯЗАННОСТЬ И ПЕЧАЛЬ... 145
принимается как враждебность, направленная на мать и
даже превышающая враждебность, направленную на лицо,
заменяющее ее. «Однако полное или частичное неприятие
чужого взрослого не вечно. После фазы апатии и
замкнутости ребенок начинает поиск новых отношений. Как эти
отношения будут развиваться, зависит от обстоятельств,
в которых находится ребенок»21.
Когда после продолжительной разлуки ребенок
возвращается к матери, по которой так сильно тосковал, то
сперва оказывает ей удивительно холодный прием. У
некоторых детей эта реакция так сильно выражена, что
матери жалуются на то, что дети обходятся с ними «как с
чужими». Только постепенно ребенок перестает проявлять
отчужденность по отношению к собственной матери.
Боулби видит в этом раннее проявление того, как
врожденная привязанность ослабевает или даже полностью
вытесняется болезненным опытом, а на месте отвергнутой
системы привязанностей формируется вторая система —
самодостаточности и подчеркнутой автономии. В случае
возвращения матери эта отчужденность постепенно
проходит, если мать заботлива и доброжелательна.
У взрослых людей печаль протекает значительно
сложнее. На основании некоторых направленных в будущее,
или так называемых проспективных, методов
исследования процесса развития печали Боулби различает четыре
фазы, которые проходит нормальный процесс печали.
Первая, чаще всего короткая, — фаза оглушения.
Пораженный ею человек продолжает действовать так, как
будто плохая новость не дошла до него. (Из этой модели
реакции Боулби выделяет необычную форму длительного
отсутствия реакции печали.) За ней следует фаза тоски и
поиска, смешанная с печалью и гневом. То, что в этой
фазе, подчас длящейся месяцами, утраченный партнер
ощущается как еще не совсем потерянный,
подтверждается и выраженной тенденцией толковать
разнообразные сигналы и шорохи как знаки возвращения
отсутствующего.
10-1541

146 V. ДЕПРЕССИЯ, РАССМОТРЕННАЯ ИНТЕГРАТИВНО
«Когда, например, около пяти часов вечера вдова
слышит звонок в дверь, для нее это сигнал возвращения мужа
с работы. Или — на улице в случайном прохожем она
узнает умершего супруга» (БоулбиJ2. Однако к тоске
примешивается и гнев. Во второй фазе печали состояние
человека колеблется между этими двумя аффектами. С одной
стороны, он начинает осознавать, что утрата окончательна и
безвозвратна со всей присущей ей болью. На другом
полюсе находится неверие в безвозвратность утраты и
вытекающее из него требование продолжить поиск утерянного
партнера. Из этой второй фазы тоски и гнева Боулби
выделяет аномальную форму хронической печали, главным
симптомом которой является депрессия.
Обычно эта фаза заканчивается примерно через год
после короткого периода отчаяния. Амбивалентность
между верой и неверием уступает место признанию
безвозвратности утраты. Этому способствует продолжительность
прошедшего со дня утраты времени. На короткое время
создается впечатление, что все потеряно. После долгих
поисков ответа на вопросы, как и почему произошла
утрата, наступает опустошенность, которая не допускает
повторения вопросов.
Этот момент, казавшийся страшным, как обрыв, в
благоприятных случаях относительно быстро приводит к
фазе реорганизации, во время которой горюющий
человек организует свою жизнь на новый лад. Новое
определение жизненной ситуации и самого себя представляет
собой признанный акт в смысле сознательной «переоценки
прошлого» (ПаркеJ3. Это процесс формирования новых
представлений и одновременно признак отзвучавшей
печали и преодоления «печали».
Одна вдова, опрошенная через год после смерти мужа,
заметила: «Мне кажется, что сейчас я начинаю
просыпаться. Я начинаю жить, а не только существовать... Я знаю,
что должна планировать свои дальнейшие шаги в жизни»24.
В чем смысл такой большой продолжительности
процесса печали? Очевидно, что он мелкими шажками дово-

5. ДЕПРЕССИЯ КАК НЕДОПУЩЕННАЯ «ПЕЧАЛЬ» 147
дит до сознания пережившего эту в высшей степени
травмирующую утрату любимого человека, занимавшего в
прошлом центральное место в его жизни. Вследствие
глубокой личной привязанности к человеку последний
представляется пережившему его партнеру более чем просто
«индивидуумом с характеристикой домашнего очага».
Личное отношение позволяет первичному аффекту «печали»
разрастись до таких размеров, что его быстрое
разрешение могло бы привести к дезорганизации жизни человека.
Можно предположить, что постепенное, шаг за шагом,
амбивалентное приближение к событию, вызвавшему шок,
помогает предотвратить угрожающее жизни потрясение от
внезапного шока.
Депрессия
как недопущенная «печаль»
Эту мысль я хотел бы развить дальше: если для лица,
перенесшего утрату, создается чрезвычайная угроза, то
можно представить себе, что процессу печали вообще не
будет дан ход или же он будет оборван на первой фазе, как
это наблюдается у маленьких детей при «отторжении». В
таком случае, по-моему, первичный аффект «печали» как
образец коммуникативных выразительных средств должен
был бы оставаться в мимике и жестах, в то время как в
осознанном переживании когнитивно-аффективной
ступени травмирующее переживание потери было бы
лишено внешних признаков. Можно ожидать таких моделей
реакции, которые выражались бы в основном двигательно-
экспрессивными проявлениями (в мимике и жестах) и
физиологически-гормональными проявлениями (в
обмене веществ), а в сознании — скорее всего —
опустошенностью и отчужденностью.
В действительности, такая констелляция довольно
типична и встречается при тяжелых депрессиях,
сопровождаемых выраженной заторможенностью. Внешний облик

148 V. ДЕПРЕССИЯ, РАССМОТРЕННАЯ ИНТЕГРАТИВНО
больных с тяжелой депрессией характеризуется
оцепенением, которое наблюдается и у животных в ситуациях
разлуки. В число биологических расстройств входят
гормональные изменения и заметные нарушения ритма, которые
можно связать с подобным шоку аффектом «печали» (ср. с
изложением в части IV «Биология депрессии»).
Межличностные контакты, имеющие отрицательную окраску, при
всей их напряженности, в большинстве случаев
отличаются упорством и стабилизирующим эффектом
привязанности (ср. с изложением в части III
«Коммуникативно-социальный аспект»). Осознанное переживание
характеризуется чувством утраты чувств, опустошением аффектов и
отсутствием возможности согласованного контакта с
окружающим миром и людьми (ср. с изложением в части II
«Психологические феномены депрессии»).
Тем не менее, постулированные связи нуждаются в
дальнейшем уточнении проявлений и конкретных
обоснованиях. Ниже будут изложены некоторые аргументы,
которые, как мне кажется, подтверждают эту гипотезу. Я
остановлюсь также на использовании этой теоретической
предпосылки для проведения терапии депрессивных
состояний. Значение такой предпосылки для плана терапии
очевидно.
Первый аргумент: Аналогичные психомоторные
(«выраженные языком тела») модели у животных в ситуации
утраты.
Сравнение депрессивных реакций у человека с
реакциями на утрату у животных представлено в очень
небольшом числе работ. Эти сравнения возможны только в тех
случаях, когда речь идет о процессах, не подвергшихся
сознательной переработке. Так, в опытах на животных
может быть изучена связь между бесспорным переживанием
утраты, с одной стороны, и двигательно-эмоциональны-
ми (т. е. выраженными соматически) и
физиологическими—с другой. Психологический объем осознания при
этом исключается. Вопрос о том, можно ли вообще гово-

5. ДЕПРЕССИЯ КАК НЕДОПУЩЕННАЯ «ПЕЧАЛЬ» 149
рить о депрессии у животных, кажется спорным, так как
депрессия, по моему мнению, предполагает когнитивно-
аффективную организацию и представляет собой
специфически человеческое («conditio humana») условие.
Однако это ограничение не имеет значения для
рассматриваемой аналогии, так как мы сравниваем только способ
реагирования на более глубоком уровне первичных
аффектов.
Те люди, которые постоянно живут в окружении
домашних животных, не подвергают сомнению тот факт,
что «высшие» млекопитающие могут испытывать чувство
«угнетенности». Реакция на утрату близкого человека
наблюдается, в первую очередь, у собаки, поведение
которой коренным образом изменяется. После долгих
безуспешных поисков своего «хозяина» собака теряет ко всему
интерес, она отказывается от предлагаемой ей прогулки,
которую до того принимала с радостью, забивается в угол,
плохо ест. Конрад Лоренц описал такие же выраженные
реакции у серых гусей после утраты значимой особы25. Хар-
лоу и его группа в университете штата Висконсин в США
первыми попытались экспериментально вызвать
депрессию у обезьян резус. Они ставили перед собой цель
проверить, появляются ли у молодых обезьян такие же
состояния апатии, какие встречаются у маленьких детей,
разлученных с матерью. В 1962 году Харлоу провел первый
эксперимент, во время которого молодые обезьяны резус
в возрасте 6 месяцев помещались на три недели за
плексигласовую перегородку, так что они могли видеть мать и
слышать ее, но телесный контакт с ней был невозможен.
После первого периода протеста, во время которого
малыш резус издавал «душераздирающие» крики и пытался
разрушить отделяющую его от матери перегородку, он
постепенно затихал, переставал искать контакта взглядов
с матерью и не пытался участвовать в играх, которые
раньше доставляли ему удовольствие. Когда через три недели
физической отлученности перегородку снимали и
пускали детеныша к матери и другим сородичам, он тотчас во-

150 V. ДЕПРЕССИЯ, РАССМОТРЕННАЯ ИНТЕГРАТИВНО
зобновлял активный контакт с ними и с матерью;
казалось, что он хотел наверстать упущенное за время
вынужденной разлуки26.
Такие же кажущиеся жестокими, но кратковременные
опыты на обезьянах различных пород были с переменным
успехом проведены и другими научными группами.
Описанная выше реакция на изоляцию наблюдается у большинства
приматов, правда, в разной степени и с разной частотой.
Отдельные исследовательские группы пытались также
вызвать более выраженные реакции, ужесточая изоляцию.
Если детеныша обезьяны помещают с целью изоляции в
тесную клетку, в которой слишком мало места для
свободного перемещения и игры, то после фазы активного
протеста он вскоре впадает в состояние глубокой апатии.
Эта неподвижность и отстраненность продолжают
держаться еще некоторое время после возвращения детеныша к
матери и сородичам. Аналогичная модель реакции
наблюдается и у более взрослых обезьян при их изоляции от
сверстников, их «peer-group» («группы равных»). При этом
обезьяны, ранее пережившие изоляцию, при повторном
отлучении реагируют на расставание особенно остро.
Аналогичные проявления двигательного оцепенения и
ситуации утраты наблюдаются у животных и тогда, когда
они оказываются побежденными в схватке с сексуальным
соперником или в борьбе за положение в иерархии своей
группы. Если сравнить их реакции с реакциями на
вербальном уровне, то их поведение можно определить как
«поведение подчиненного». Это «поведение
подчиненного» выражено во внешнем облике (осанке), требующем
поддержки, в том, что они становятся слабыми, их
движения — однообразными и невыразительными.
«Когда два волка всерьез борются за положение в стае,
то терпящий поражение может прекратить борьбу,
опрокинувшись на спину, подняв вверх лапы и издавая
„сигналы покинутости", как это делают волчата. Этологи
называют эту позу „позой покорности". Наблюдаются
случаи, когда победитель выказывает в отношении побеж-

5. ДЕПРЕССИЯ КАК НЕДОПУЩЕННАЯ «ПЕЧАЛЬ» 151
денного акт милосердия; во всяком случае, он перестает
атаковать противника» (БишофJ7.
«Застывшая» поза беспомощности имеет этологичес-
кий смысл хотя бы на то время, пока противник остается
рядом; эта поза социально мотивирована и подчеркивает
отношение подчиненности. Если это не принимается
победителем, то побежденному остается только одна
возможность: прикинуться мертвым. Если в безвыходной
ситуации, не имея пути к отступлению, животное
прикидывается неподвижным, мертвым, то оно по меньшей мере
сохраняет хоть один шанс на то, что «рефлекс имитации
смерти» защитит его от смертельного укуса врага: может
быть, победивший хищник пожирает только живую
жертву, а отнюдь не падаль. Такая «мимикрия смерти» (БишофJ8
или «faire la mort» (ВидлохерJ9 более не связана с
состоянием «печали», которое взывает о помощи. Вследствие этого
рефлексу «имитации смерти» не присущ характер
призыва, содержащийся в «позе покорности» покинутого или
побежденного животного. Этот тип поведения ближе всего
к рефлексу, протекающему на организационном уровне
мозга рептилии. Однако рефлекс «имитации смерти»
характеризуется моделью расслабления мышц и в силу этого
сходен с реакцией «печали», наблюдаемой в
выразительных средствах поведения при лимбической переработке. Так,
например, Фиш и его сотрудники при тщательном
изучении видеоматериалов выявили, что пациенты в
депрессивном состоянии гораздо менее подвижны, модели их
движений более упрощены и замедлены, чем это
наблюдается у отдохнувших людей, не находящихся в
состоянии депрессии30. В главе, посвященной биологии
депрессий, мы уже останавливались на этом общем снижении
мышечной активности. Таким образом, вполне оправдано
сравнение внешних проявлений в моторике человека,
страдающего депрессией, и в моторике животного при его
реакции на изоляцию.
Дальнейшая параллель может быть проведена между
реакцией обмена веществ у высших млекопитающих, в

152 V. ДЕПРЕССИЯ, РАССМОТРЕННАЯ ИНТЕГРАТИВНО
частности у человекообразных обезьян, разлученных с
членами группы, и физиологическим состоянием
депрессивных больных. Как уже было отмечено выше (см. с. 122),
депрессии у человека часто протекают с гормональными
нарушениями в так называемой гипофизарно-гипотала-
мо-корковонадпочечниковой оси, т. е. при активации кор-
тизонной системы. Опыты на приматах показали, что эта
регулирующая система у животных, покинутых матерью
или старшими сородичами, подобным же образом
изменяется в фазе «протеста».
При опытах по изоляции животных в фазе
возвращения были выявлены изменения REM-сна, аналогичные
тем, какие наблюдаются у депрессивных больных (см. с. 119
след.K1. Кроме того, было показано, что реакция на
изоляцию, протекающая у обезьян в форме отчаяния,
может быть облегчена применением определенных
антидепрессантов точно также, как это происходит у больных,
страдающих депрессией32.
Второй аргумент. Выражение «печали» при
невербальном общении у депрессивных личностей.
Может быть сделана попытка доказать сходство
первичного аффекта «печали» в мимике и жестах у
человекообразных обезьян и у депрессивных личностей.
Действительно, люди, страдающие депрессией, уже при первом
взгляде на них выглядят печальными. Уголки рта
опущены, взгляд направлен вниз, брови сдвинуты и внутренние
их концы приподняты. Опущенные вледствие этого края
век в психиатрии издавна почитались как
физиогномический признак депрессивных пациентов (так называемая
складка Ферагута).
При более детальном анализе, с помощью
объективных методов исследования, выразительность мимики и
жестов депрессивных больных гораздо более многослойна.
Например, такая типичная форма поведения для
выражения печали, как плач, встречается менее чем у половины
депрессивных больных33. Эллгринг в институте Макса
Планка в Мюнхене исследовал с помощью стандартизованных
видеозаписей невербальные формы общения у 36 депрес-

5. ДЕПРЕССИЯ КАК НЕДОПУЩЕННАЯ «ПЕЧАЛЬ» 153
сивных больных и 9 лиц контрольной группы на
протяжении от 2 до 33 месяцев34. Полученные им данные также не
позволяют сделать вывод об однообразии выражения лица
у всех депрессивных больных. Однако подтвердилось
общее для всех ограничение выразительности мимики и
жестов у депрессивных пациентов, которое сказывалось в том,
что и в данном исследовании у каждого из обследованных
больных многообразие его личных выразительных средств,
бывших в его распоряжении при улучшении состояния,
заметно сокращалось при нарастании депрессии (за
исключением некоторых больных, страдавших
невротической депрессией). Типичными доказательствами «печали»
были, в первую очередь, выражение глаз и редкая улыбка.
В период депрессии почти все пациенты во время
обследования не улыбались, а во время беседы редко смотрели в
глаза собеседнику. Жестикуляция и характер речи,
напротив, претерпевали не столь специфические изменения. В
выражении лица у большинства депрессивных больных
констатированы «ярость» и «страх». Таким образом,
стереотипная модель аффекта не могла быть установлена этим
экспериментом. Эллгринг подводит итоги проведенного
исследования следующим обобщением: «Вообще, у всех
пациентов наблюдались изменения, адекватные
настроению в рамках различных невербальных моделей
поведения. Разнообразие наблюдавшихся невербальных образцов
реакций ни в коей мере не указывает на нарушение
коммуникативности...»35, как этого можно было бы ожидать,
исходя из субъективных переживаний депрессивных
больных. Даже при ограниченных выразительных средствах
большинство пациентов были способны правильно передать
свое настроение с помощью мимики и жестов. При этом
их невербальное поведение отражало не одну только
«печаль». Эллгринг объясняет указания на «ярость» и «страх»
в выражении лица «как выражение более слабых
мотиваций... которые также имеют место при депрессии»36.
Таким образом, картина депрессии сводится к
дифференцированному коммуникативному акту, который
позволяет распознать первичный аффект, выраженный средства-

154 V. ДЕПРЕССИЯ, РАССМОТРЕННАЯ ИНТЕГРАТИВНО
ми моторики, даже в том случае, когда аффект «печали»
заслонен «яростью» и «страхом».
Третий аргумент. Отражение основного чувства
«печали» в картине биотоков мозга депрессивных больных.
Третий аргумент в пользу того, что депрессия не
отражает (или отражает только частично) очевидный аффект
«печали», основывается на анализе биотоков мозга
депрессивных больных и лиц, испытывающих печаль. С
помощью усовершенствованной методики, использующей
спектральный анализ, электроэнцефалограмма позволяет
получить представление о функциональном состоянии
областей мозга (близких к коре). Махлейт с сотрудниками
в медицинском институте Ганновера недавно проделали
впечатляющую работу с целью дифференцировать
основные чувства37. Их выводы должны быть, однако, еще
подтверждены другими исследованиями в том же
направлении. Им удалось по спектральной модели ЭЭГ четко
разграничить чувства «радости», «печали», «ярости», «страха»
и «любопытства» (проявления интереса). Таким образом,
они сделали попытку соорудить мост между
психологическими и физиологическими исследованиями, так как
им удалось присвоить каждому основному чувству
отличную от других и в высшей степени специфическую
основную физиологическую модель. В ходе этих исследований
они также провели сравнение между людьми,
переживающими печаль, и больными, страдающими депрессией.
Из спектрального анализа ЭЭГ с определенной долей
вероятности был сделан вывод, что «нормальная печаль,
печально-депрессивное изменение настроения и
психотическая печаль дают аналогичную, специфическую для
печали динамику ЭЭГ»38. Другими словами, у депрессивных
больных, которые не осознают своей «печали», но,
скорее, оценивают свое состояние как напряженность и
бесчувственность, на ЭЭГ имеются признаки этого
основного чувства. Отклонения на ЭЭГ у лиц с легкими
проявлениями печали отмечаются только количественно. Каче-

5. ДЕПРЕССИЯ КАК НЕДОПУЩЕННАЯ «ПЕЧАЛЬ» 155
ственно-депрессивные состояния и переживание печали в
картине ЭЭГ идентичны. Картину ЭЭГ при печали и
депрессии невозможно (с позиций физиологической
оценки) спутать с картиной ЭЭГ, отражающей другие
основные чувства, такие, как «страх» или «ярость».
«Различия в ЭЭГ при нормальных реакциях печали и
эндогенных депрессиях — только количественные. Они
зависят от глубины депрессии, ее продолжительности и
степени регрессии личности. Они не принципиальны»
(Махлейт и др.K9.
Четвертый аргумент. Близость депрессивных
расстройств к первичному аффекту «печали» во внеевропейских
культурах.
Транскультуральные исследования позволили выявить
далеко идущую идентичность ядерной основы депрессии
несмотря на многообразие особенностей в выражении
депрессивного страдания. В первую очередь это нарушения в
витальной сфере, оцепенение и утрата чувств. Они
встречаются повсеместно, как утверждает ведущий этнопсихи-
атр Мерфи40. В культурах, не связанных с христианско-
иудейскими влияниями, депрессия выражается
преимущественно в нарушениях чувства собственного тела, в то
время как «психическая надстройка» депрессивных
расстройств (самообвинение, бред виновности) встречаются
значительно реже. Особенно впечатляющим в этой связи
является описание Вулфом41 клинической картины
депрессии истощения у беднейших из бедных во Вьетнаме,
которая почти всегда выражена на языке тела и подобна
рефлексу «имитации смерти» у животных.
Чем сильнее индивидуум связан со своим сообществом
и чем меньше от него требуется личностных проявлений,
тем больше депрессия выражена соматически и
коммуникативно, в соответствии с культуральными традициями. В
целом вне западного культурного круга депрессии
встречаются реже, в то время как внешние проявления
печали — чаще.

156 V. ДЕПРЕССИЯ, РАССМОТРЕННАЯ ИНТЕГРАТИВНО
Изложенные выше аргументы говорят в пользу того,
что в основе депрессии находится первичный аффект
«печали», который, однако, в осознанном переживании не
воспринимается как нормальная печаль. Печаль
предполагает наличие утраты. Больные в состоянии тяжелой
депрессии чаще всего не осознают постигшей их утраты. Как
же можно объяснить это отсутствие чувства утраты при
депрессии? Возможно, что отступление аффекта печали
при депрессии представляет собой вид защитной реакции,
которая освобождает больного от спора с утерянным
объектом, если этот спор грозит подавить его. Эйнджел42
предположил, что это защитная позиция у депрессивных
больных, и рассматривал депрессивную отстраненность как
подобие зимней спячки, которая помогает больному пережить
непосильную перегрузку. Психоаналитики Зандлер и
Иоффе43 интерпретировали депрессию как психо-биологичес-
кую реакцию на факт утраты. Если перевести это
психоаналитическое толкование на принятый в этой книге язык,
то можно сказать, что угрожающий по своей силе
испытанный аффект «печали» является пусковым механизмом
депрессивной реакции. Основное чувство «печали» будет,
однако, вследствие депрессивной реакции снова так
завуалировано, что при тяжелых депрессиях остаются только
чувства беспомощности и опустошенности.
Понять, таким образом, значит признать, что
заболевший человек переживает биологические следствия
(двигательное оцепенение, вегетативные симптомы) и
социальные влияния (напряжение, потерю социальной роли)
своей депрессии как сторонний наблюдатель со всей их
болезненной отчетливостью, но чувственно-мыслительный
подход к проблеме для него более или менее закрыт.
Вследствие этого больной чувствует себя подставленным
некоему био-социальному процессу в качестве беспомощного,
внутренне безучастного и бездумного существа.
При более легких депрессиях эта динамика выражена
слабее, так что меньшее оцепенение сочетается с более
чувствительными реакциями.

6. ПЕРЕЖИВАНИЕ УТРАТЫ И ДЕПРЕССИЯ 157
Q Переживание утраты
и депрессия
Скачок между основным чувством «печали» и
беспечальным переживанием депрессии имеет смысл, если
исходить из того, что для человека, перенесшего утрату,
задача справиться с этой проблемой окажется посильной. Даже
при нормальной реакции печали на утрату близкого
человека (спутника жизни), как это уже было показано выше,
часто приходится наблюдать, что еще в течение
продолжительного времени утраченный партнер остается живым
в мыслях пережившего его. Английский исследователь
реакции печали Парке44, который в течение года регулярно,
через определенные промежутки интервьюировал в
Лондоне 22 вдовы, переживших смерть мужа, описывает
случаи, когда эти вдовы сообщали, что со дня смерти мужа
они испытывают чувство, будто стали на него похожи,
или даже находятся под впечатлением, что муж
продолжает жить где-то в них самих. Одна из опрошенных
женщин сказала: «Это не чувство присутствия. Просто он здесь,
во мне. Поэтому я все время счастлива. Это как будто два
человека составляют одно целое... И хотя я одна, мы где-
то вместе, если Вам понятно, что я хочу сказать. Я не
думаю, что обладаю силой воли, чтобы продолжать жить в
одиночестве. Поэтому он должен быть рядом»45.
При переходе к патологическим процессам печали чаще
наблюдаются случаи, когда умершего «мумифицируют» в
его собственном доме. В оставшихся после его смерти
вещах поддерживается прежний порядок, «все идет так, как
тогда, когда он был жив»46. Тогда кажется, что все
происходит, как в Древнем Египте, где покойника
бальзамировали для того, чтобы предусмотреть все необходимое на
случай его возвращения. Гарднер и Причард47 даже
описали шесть чрезвычайных случаев, когда тела умерших
сохранялись дома неделями и годами! Другими авторами
описаны отдельные случаи, когда перенесшие утрату лица
считали, что умерший продолжает жить в своих детях или,

158 V. ДЕПРЕССИЯ, РАССМОТРЕННАЯ ИНТЕГРАТИВНО
согласно восточным верованиям, происходит его
реинкарнация в образе домашнего животного.
У одной пациентки, которая страдала затяжной,
периодически усиливавшейся депрессией, я смог установить
в процессе многолетней психотерапии ее глубокую,
непонятную связь с умершей матерью. Больная не могла
расстаться с матерью, так как та в течение долгих лет была
единственным эмоционально близким ей человеком. От
своего отца она решительно отказалась еще в дошкольном
возрасте. Ее отношение к матери было в высшей степени
амбивалентным, так как, с одной стороны, она всегда
оставалась очень привязанной к ней, а с другой — с
самого детства чувствовала, что мать отдает предпочтение ее
брату, очень похожему на мать. Сама она во многом не
была понята матерью. Вследствие этого пациентка долго
старалась расположить мать к себе, демонстрируя
готовность выполнить любое ее желание.
Когда мать умерла, пациентка чувствовала себя
ответственной за ее смерть. Чем сильнее она страдала от
чувства вины и чем более одинокой она себя чувствовала,
тем сильнее втайне создавала культ матери. Она
продолжала мысленно общаться с умершей, а во время
отдельных тяжелых психотических приступов депрессии
ощущала присутствие матери в комнате.
Если в начале курса психотерапии она относилась к
сотрудничеству со мной как к предательству памяти
матери, то годом позже, в годовщину смерти матери, она
впервые со всей остротой пережила свою утрату как
фактическую. В ее переживаниях предположение о смерти матери
как о реальном факте привело к тяжелому кризу с
суицидальной попыткой, которой несмотря на усиленное
наблюдение в условиях стационара с трудом удалось
помешать. Можно представить себе, что появившееся на более
ранней стадии болезни признание реальности смерти
матери могло бы без участия поддерживавшего ее персонала
привести пациентку к суицидальному действию со
смертельным исходом. В подобных случая блокирующая функ-

6. ПЕРЕЖИВАНИЕ УТРАТЫ И ДЕПРЕССИЯ 159
ция депрессии как бы представляет собой защиту от
сверхмощной «печали». Депрессивная защита, словно панцирь,
сковывает свободу двигательных актов. Оцепенение играет
в таких случаях положительную роль. С признанием
значения этой роли можно примириться только тогда, когда
все иные возможности исчерпаны.
На этом примере можно проследить, учитывая
особенности биографии больной, отклонение от прямой
реакции печали к сковывающей и опустошающей
депрессии. Однако возникает вопрос, действительно ли частота
случаев утраты близких статистически подтверждает
совпадение ее с частотой депрессивных расстройств, и
какие факторы приводят к тому, что депрессивные больные
особенно чувствительны к ситуациям утраты.
Частота случаев утраты и депрессия
Депрессивные расстройства и их связь с ситуацией утраты
были представлены в ставших широко известными
масштабных исследованиях Дж. Брауна и Т. Харриса48,
проведенных в одном из районов Лондона. Методические
трудности ретроспективных исследований, таких, как
исследования Брауна и Харриса, состоят в том, что люди,
заболевшие после перенесенного стресса, больше
обращают внимание на события, предшествовавшие утрате,
чем здоровые люди из контрольной группы. Вследствие
этого пациенты называют больше отягчающих деталей, чем
здоровые. К тому же обычные переживания утраты у
депрессивных пациентов могут быть обусловлены
начинающимся заболеванием. И, наоборот, можно допустить, что
депрессивный больной по многим причинам не упомянет
определенные факты, имеющие значение для его
переживаний, так как они очень тяжелы или постыдны для него.
Для того чтобы избежать этой методической
трудности, Браун и его сотрудники приняли различные меры
предосторожности в тщательно разработанном порядке
исследований. Во-первых, была сделана попытка опреде-

160 V. ДЕПРЕССИЯ, РАССМОТРЕННАЯ ИНТЕГРАТИВНО
лить различие в событиях, зависящих от наличия болезни
и не зависящих от нее. Во-вторых, все оценки различных
жизненных событий проводились теми научными
сотрудниками, которые не участвовали в собеседованиях и не
знали о фактических реакциях опрошенных лиц.
Группа состояла из 114 депрессивных женщин,
отобранных из числа лечившихся амбулаторно или в
стационаре. Контрольная группа состояла из 458 женщин тех же
возрастов, отобранных по методу случайной выборки в
том же районе Лондона. На основании принятой
методики, некоторые детали которой мы здесь опускаем, Браун
и Харрис выявили существенные, весьма показательные
различия между обеими исследованными группами. Среди
депрессивных пациенток доля тех, кто перенес более
одного травмирующего события за год, предшествующий
опросу, составила 61%, в контрольной группе — 20%.
Примечательно, что среди больных, у которых была
диагностирована эндогенная депрессия, 58% пережили в течение
последнего года тяжелые события, в группе пациенток с
так называемыми реактивными и невротическими
депрессиями — 65%.
В числе самых тяжелых переживаний наиболее
частыми были утрата и разочарования; в половине случаев —
утрата ближнего в связи со смертью, болезнью, разводом
или внебрачной связью. В других случаях такая утрата
ожидалась или была иная мучительная ситуация, из которой
пациентка не видела выхода. Далее в качестве причин
отмечались потеря рабочего места или вынужденная
перемена места жительства.
Согласно этому исследованию, более чем у половины
депрессивных пациенток перед началом заболевания
имели место тяжелые переживания, связанные с реальными
событиями. Этот высокий процент тем более удивителен,
что многие депрессивные больные — и прежде всего
страдающие так называемыми эндогенными депрессиями —
казалось бы, не испытывали чувства печали и не видели
причины своего заболевания. В клинической практике не-

6. ПЕРЕЖИВАНИЕ УТРАТЫ И ДЕПРЕССИЯ 161
редки случаи, когда больная, страдающая тяжелой
депрессией, только после существенного улучшения
состояния может рассказать врачу, к которому испытывает
доверие, о тяжелых событиях в своей жизни или, из
соображений самозащиты, попытаться в условиях сложившихся
с врачом отношений умолчать о них, чтобы избежать
повторного переживания, связанного с ситуацией утраты.
Если, тем не менее, в упомянутом исследовании более
половины депрессивных пациенток говорили с
посторонними для них людьми о пережитых тяжелых утратах, то
такой результат можно рассматривать как очень высокий
уровень тяжелых утрат в группе депрессивных больных. Это
исследование произвело сенсацию и вызвало не меньшую
критику. Однако в разных странах в дальнейшем были
проведены контрольные исследования, которые подтвердили
эти результаты.
Юджин Пэйкл, ведущий британский исследователь
депрессий, провел 11 обследований депрессивных
больных и сравнил результаты с таким же обследованием лиц
контрольной группы, сформированной из населения по
методу случайной выборки. «У всех больных было больше
отягчающих обстоятельств перед началом депрессии»49.
Когда эти тяжелые события, имеющие большое значение
для депрессивных больных, Пэйкл сравнил со сходными
событиями, отмеченными у больных другими
заболеваниями, то выявил, что у депрессивных больных началу
депрессии предшествовал значительно более высокий
уровень разводов.
Особенно интересным является его указание на два
исследования50, в которых учтены не только события,
связанные с утратой, но и сложившиеся новые
взаимоотношения. При этом выяснилось, что у депрессивных
больных чаще встречаются ситуации, связанные с утратой, а
новые контакты устанавливаются гораздо реже. События,
связанные с утратой, во многих случаях ведут к
социальной изоляции, что приобретает для развития печали
определенный смысл, так как никто не реагирует на призыв
11-1541

162 V. ДЕПРЕССИЯ, РАССМОТРЕННАЯ ИНТЕГРАТИВНО
перенесшего утрату к сочувствию. Отсутствие близких,
принимающих участие в «печали», означает, что процесс
«печали», который призван активизировать привязанность,
протекает впустую. Опечаленный остается наедине со
своей «печалью». С известной долей вероятности можно
предположить, что он постарается побороть свою «печаль»,
чтобы избавиться от ее засасывающей силы.
Одиночество, а также недостаточная поддержка могут
оказаться одним из двух факторов, которые делают
человека восприимчивым к депрессии. С другой стороны,
обязанности в отношении других лиц, в первую очередь
детей, которые не могут рассматриваться как
переживающие печаль, являются обстоятельствами, помогающими
побороть «печаль».
Возможно ли на материале больших сравнительных
исследований получить подтверждение того, что
подобные социальные ситуации являются особенно
травмирующими и способствуют развитию депрессивных реакций?
Браун и Харрис попытались в упомянутом уже
исследовании проследить роль других факторов, которые могли бы
быть предпосылкой для развития депрессии (так
называемые факторы фрустрации). Результаты их исследований
подтверждают роль недостаточной поддержки и социальных
обязанностей, от исполнения которых человек не может
уклониться, как предпосылок депрессивного развития.
Женщины, обследованные одной английской научной
группой, больше реагировали на отягчающие
обстоятельства, связанные с депрессией, если им приходилось
продолжать уход за несколькими маленькими детьми
(ситуация, требующая выполнения обязанностей) и тогда,
когда не было близкого человека, с которым можно было бы
говорить о своих трудностях. В большинстве случаев,
вошедших в это исследование Брауна и Харриса, женщинам
недоставало супруга.
В исследовании, проведенном Брауном и его
сотрудниками в совершенно иных культуральных условиях (на
внешних Гебридах), была подтверждена роль «факторов

7. БИОСОЦИАЛЬНЫЕ ПРЕДПОСЫЛКИ... 163
фрустрации»51. Другие исследовательские группы также
установили подобные взаимосвязи. В практической
работе, бесспорно> можно наблюдать и многие другие
травмирующие и отягчающие ситуации. Кроме того, постоянно
приходится обращать внимание и на то, как по-разному
реагируют люди на сходные социальные предпосылки и
нагрузки. Эта индивидуальная чувствительность,
определяющая, реагировать ли в форме депрессии или,
наоборот, оказаться устойчивым к ней при тяжелой ситуации,
давно занимала исследователей депрессий.
щ Биосоциальные предпосылки
видов депрессивного
реагирования
Все попытки свести личный риск заболевания к
отдельным наследственным факторам или факторам
окружающей среды наталкиваются на большие методические
трудности. В каждом отдельном случае приходится
ретроспективно выделять из сложной и многослойной массы событий
жизни фактор, имеющий решающее значение. Даже
исследования близнецов и приемных детей, проводимые для
разграничения наследственных факторов и влияния
окружающей среды, бывает очень трудно интерпретировать.
Кроме того, различные методики нередко приводят к
весьма отличным друг от друга результатам52.
Так, например, Мендлевич и Райнер53 в 1977 году
обследовали 29 больных, страдавших
маниакально-депрессивным психозом. Все больные были усыновлены в
возрасте примерно 5,2 месяцев. 28% из числа их настоящих
родителей страдали тем же заболеванием, а у приемных
родителей это заболевание встречалось в два раза реже —
в 12% случаев. Этот результат исследования,
указывающий на уровень заболевания у биологических родителей,
в два раза превышающий уровень того же заболевания у
приемных родителей, с которыми дети проживали
постоянно, говорит о более сильном влиянии наследствен-
и*

164 V. ДЕПРЕССИЯ, РАССМОТРЕННАЯ ИНТЕГРАТИВНО
ных факторов. Более поздние исследования больных и их
приемных родителей не смогли, однако, подтвердить эти
данные. Кнорринг с сотрудниками54 вообще не смог
установить связи между частотой психических заболеваний у
биологических родителей и их детей, усыновленных
другими лицами. Исследовательская группа, руководимая Ка-
доре55, даже наблюдала у 48 приемных детей, заболевших
депрессивными заболеваниями, большую связь
заболевания с различными факторами внешней среды, чем с
наследственными семейными факторами.
Результаты репрезентативных исследований близнецов,
проводившихся в последнее время, имеют определенную
тенденцию. Они подтверждают более слабую связь между
наследственностью и частотой заболевания, чем это было
принято считать на основании более давних
исследований, когда для исследований подбирались в основном
больные, находившиеся длительно в больничных
условиях. Однако, по данным современных исследований56,
однояйцевые близнецы одновременно заболевают
депрессивными расстройствами в два раза чаще, чем двуяйцевые
близнецы, имеющие неидентичную наследственность.
Влияние наследственности сказывается тем отчетливее, чем
тяжелее протекает депрессивное заболевание у
обследуемого пациента. Если в число обследуемых попадают
больные с более легкими изменениями настроения или с
изменениями средней тяжести, то уровень их
заболеваемости приближается к средней заболеваемости населения, а
сама депрессия оказывается ближе к обычному типу
реагирования здоровых людей. В настоящее время можно
исходить из того, как уже показано выше (см. с. 27), что 10—
15% мужчин и 20—30% женщин хотя бы один раз в жизни
переносят депрессию, продолжающуюся несколько недель.
Если учитывать и более кратковременные депрессивные
реакции, то уровень заболеваемости окажется еще более
высоким. Эти цифры позволяют говорить о том, что для
большинства людей депрессия является открытой
возможностью реагировать на отягчающие ситуации, или, говоря
иными словами, у большинства людей имеется врожден-

7. БИОСОЦИАЛЬНЫЕ ПРЕДПОСЫЛКИ... 165
ное предрасположение к депрессии, которое может
выражаться в различных формах.
Такой подход не позволяет и далее рассматривать
депрессию как состояние недостаточности или как дефици-
тарный синдром. Она не является просто «совместно
пройденным конечным отрезком пути», к которому
приводят различные биологические и психологические
трудности. Депрессия предстает перед нами в значительно
большей мере как проявление способности человека к
определенному способу реагирования.
Если человек лишен физической болевой
чувствительности, то у него отсутствует и биологический сигнал
тревоги, который мог бы защитить его от перегрузок и травм.
Ни один из тех редко встречающихся людей, у которых в
силу физического дефекта отсутствует чувство боли, не
прожил более 30 лет. По аналогии депрессию можно
понять как элементарную реакцию, выполняющую роль
тормоза и обеспечивающую защищенность, когда внешняя
защита утрачена.
До тех пор, пока человек страдает от едва
переносимой депрессии, такую точку зрения трудно принять. Но
если на депрессивного больного обрушивается еще и
другой удар судьбы, то становится ясно, как в эксперименте,
поставленном природой, что пережитая тяжелая утрата
бывает в действительности прочувствована только после
ослабления депрессии (например, когда у одного из моих
пациентов в результате несчастного случая трагически
погиб ребенок). Во время депрессии оцепенение
окутывает больного, как защитный панцирь.
Психиатр из Базеля Раймонд Баттегай рассматривает
депрессию как нарциссическое расстройство. Он изложил
свою концепцию в фундаментальной работе57, где
расценивает страх, панику и депрессию как нарастающие,
связанные друг с другом механизмы, позволяющие
реагировать на экзистенциальную угрозу. По его мнению, депрессия
наступает как крайняя мера, когда другие возможности
противостояния уже более или менее исчерпаны (см. илл. 13).

166 V. ДЕПРЕССИЯ, РАССМОТРЕННАЯ ИНТЕГРАТИВНО
Страх Паника Депрессия
Сигналы угрозы психофизическому единству (целостности)
человека
Опасность Имманентная Свершившаяся утрата
в будущем опасность с продолжающейся
опасностью
Защита Возможность Противостояние стало
(противостояние) защиты сомни- более или менее невоз-
возможна тельна можным
Илл.13
(изменено по Battegay, 1991)
В поисках трудных социальных ситуаций и
биологических расстройств, которые могли бы объяснить
наступление заболевания, в исследовании депрессии слишком
мало внимания уделяется позитивным предпосылкам,
только при наличии которых становится возможным
депрессивный способ реагирования. Существует, однако, ряд
указаний на то, что должны присутствовать определенные
фундаментальные соматические и социальные условия для
того, чтобы могла развиться депрессия. В повседневной
медицинской практике производит впечатление тот часто
встречающийся факт, что определенные тяжелые
соматические заболевания, в патогенезе которых несомненно
участие мозга (например, при рассеянном склерозе и
некоторых опухолях мозга), только в ограниченном числе
случаев ведут к появлению депрессивной симптоматики.
При очень тяжелых мозговых расстройствах наличие
депрессивных симптомов установить не удается. Так, даже
грубое разрушение головного мозга, особенно коры,
делает невозможной личностно-ориентированную
депрессивную реакцию, хотя при более легких заболеваниях мозга
депрессивные изменения настроения встречаются
нередко. Так, пожилой человек с начавшейся болезнью Альц-

7. БИОСОЦИАЛЬНЫЕ ПРЕДПОСЫЛКИ... 167
геймера вначале может реагировать депрессивным
изменением настроения. Но когда дегенеративное заболевание
мозга прогрессирует, могут наблюдаться быстрые
изменения настроения или утрата побуждений, но никаких
собственно депрессивных симптомов доказать не удается58.
Описание депрессии у глубоко слабоумных почти не
встречается. Что касается хронических отравлений
алкоголем, наркотиками и медикаментами, то при них
возможны внезапные изменения настроения, как,
например, «пьяные мучения» (das trunkene Elend), но
отравление наркотиками, пока действие их продолжается, не
допускает развития глубокой и продолжительной
депрессивной реакции. Напротив, общая терапевтическая
практика подтверждает, что депрессивные реакции весьма
часты в фазе абстиненции. В связи с тем, что
одурманивание наркотиками не предполагает переработки утраты
или конфликта, а, напротив, само создает
дополнительные трудности, лица, злоупотребляющие наркотиками,
склонны к депрессивным развитиям тогда, когда действие
одурманивающего средства прекращается.
В тех случаях, когда когнитивно-аффективная
переработка резко нарушена вследствие структурных или
биохимических изменений мозга, депрессивная реакция более
невозможна. Наряду с такими биологическими
предпосылками должны были бы существовать и определенные
социальные условия, которые могли бы сделать возможной
депрессивную форму реакции. У детей, которые растут без
привязанности к определенному лицу, без домашнего
очага, без надлежащей заботы, не формируется поведение,
обусловленное привязанностью. Эти дети в дальнейшем
проявляют тенденцию к асоциальным поступкам, но не к
депрессии. Такие лишенные родительской заботы дети из
плохо организованных приютов с часто меняющимся,
равнодушным персоналом отличаются поведением, в
котором отсутствует чувство дистанции и одновременно очень
бедна выразительность. В детских приютах и больницах врачи
часто наблюдают, как дети с синдромом покинутости
радуются посещениям чужих им людей, бросаются им на-

168 V. ДЕПРЕССИЯ, РАССМОТРЕННАЯ ИНТЕГРАТИВНО
встречу, словно пришли самые близкие им лица.
«Супружеские пары, подыскивающие ребенка с целью
усыновления, часто впадают в заблуждение из-за проявления
такого спонтанного доверия. Они ошибочно принимают его
за адресованное лично им выражение симпатии. На самом
же деле речь идет о совершенно неспецифической
реакции. Смогут ли эти дети в дальнейшем выработать в себе
привязанность к приемным родителям, это совершенно
другой вопрос» (БишофM9. Швейцарский писатель Траугот
Фогель описывает в романе «Утраченная невинность» («Die
verlorene Einfalt»60) опыт, приобретенный
идеалистически настроенным педагогом за время воспитания
приемного ребенка, который отвергает все его попытки
установить доверительные отношения и, наконец, с
предательским шармом и ничем не ограниченным бесстыдством
совращает дочь учителя. Так или иначе, удается установить,
что многие неблагоприятные ситуации, пережитые в
раннем детстве и сформировавшие проявления
запущенности, могут быть исправлены более поздними
благоприятными влияниями. Если детям «не повезло» в приюте и им
не удалось познать устойчивую привязанность, то в
дальнейшем они оказываются озабоченными этой проблемой.
Такие дети, в связи с недостатком изначального доверия,
не выносят никакой отсрочки в исполнении своих
желаний, а став взрослыми, часто совершают противоправные
и иные асоциальные поступки. Требование немедленного
исполнения желаний разрушает общественные связи. Эти
люди способны дать короткую, но выраженную
депрессивную реакцию тогда, когда из-за каких-либо внешних
обстоятельств быстрое удовлетворение их желаний
невозможно. Но настоящие, продолжительные депрессивные
состояния у них вряд ли наблюдаются. Кажется, что
депрессивная форма реагирования им не свойственна. Она
возможна только у тех, кто имеет опыт устойчивых,
постоянных привязанностей.
Однако только наиболее тяжелые синдромы
покинутости приводят в реакциям, не содержащим элемента деп-

7. БИОСОЦИАЛЬНЫЕ ПРЕДПОСЫЛКИ... 169
рессии. При этом вместо первичного доверия господствует
первичное недоверие. Поэтому появление печали здесь
бессмысленно. В связи с тем, что чувство привязанности у
детей является врожденным, они вначале дают
положительную реакцию на избегающих их родителей.
Исследователь поведения И. Эйбл-Эйбесфельдт61 наряду с
многими аргументами в пользу поведения, обусловленного
врожденной привязанностью, обращает внимание на жестокий
и бессердечный воспитательный эксперимент, который
перед Второй мировой войной провели супруги Деннис на
двух приемных девочках-близнецах. Супруги отказывали этим
грудным детям в любом проявлении расположения со своей
стороны. Они не обращали внимания на их крик, никогда не
улыбались им, не пытались приласкать. Несмотря на это
обе девочки старались пробиться сквозь броню
безразличия приемных родителей, что им в конце концов удалось,
так что этот бессердечный эксперимент был прекращен.
Вследствие этого необходимы чрезвычайные
обстоятельства, способные «отключить» у детей стремление к
привязанности. Более часто встречающиеся примеры
неудачных воспитательных ситуаций не связаны с отсутствием
привязанности, а, скорее, ознаменованы высокой
степенью несогласованности взаимоотношений или
неустойчивостью привязанности. Такие ситуации должны были бы
способствовать амбивалентному проявлению
привязанности и сузить рамки защищенности или изначальной
доверчивости подрастающего ребенка. Но закрепление
обоюдной привязанности при этом не исключается, хотя и
делаются повторные попытки подтвердить заново
«заученную незащищенность»62.
Когда малыши на восьмом месяце жизни начинают
«бояться» чужих взрослых, то к этому моменту у них уже
формируется известная личная привязанность к своим
родителям, и они реагируют в форме страха и отпора на
угрозу этой привязанности.
Интактная по своей биологической природе функция
мозга и социально направленное поведение, основанное

170 V. ДЕПРЕССИЯ, РАССМОТРЕННАЯ ИНТЕГРАТИВНО
на чувстве привязанности, могли бы стать предпосылкой
для развития депрессии. Я полагаю, что они представляют
собой условия, которые должны быть выполнены для того,
чтобы человек мог дать депрессивную реакцию. То, как
больной «справляется» с ситуацией нужды или утраты, не
может быть обусловлено только биологическими или
социальными факторами. Индивидуальный характер
личностной реакции диктуется, скорее, биографией.
Сознательное когнитивно-аффективное развитие человека расширяет
поле его возможностей. «Сознательный» подход к
трудностям способен оказать воздействие даже на биологические и
социальные условия, усиливая или уменьшая их влияние.
Теоретический подход к анализу процесса (по Забел-
лиN3 позволяет высказать мнение, что био-социальным
условиям принадлежит приоритет, но плотность
информации, существующая на уровне сознания, преграждает
им дорогу и перестраивает иерархию. Так как эта более
высокая ступень сознательной переработки окрашена
индивидуально и меньше структурирована, чем лежащие в
ее основе био-социальные структуры и первичные
аффекты, то личная биография приобретает решающую роль
в подходе человека к ситуации утраты. Это не исключает
того, что сознательная переработка ориентируется на
слабые места биологических и социальных факторов. Они
могли бы играть определенную роль в слабости
биохимической регуляции и нарушениях ритма сна и
бодрствования, которые изложены в главе «Биология депрессий»,
особенно при эндогенной депрессии. Однако
пространство, на котором разыгрывается
когнитивно-аффективная переработка, может быть использовано и для
оказания влияния на био-социальную регуляцию или на
поиск доступа к ее слабым местам.
Подверженность человека внешним влияниям и
свобода выбора имеют свои границы. Чем тяжелее человек
заболевает депрессией, тем больше для него оказывается
ограниченной свобода принятия решений. Несмотря на это
с эволюционных позиций способность человека к
самоопределению таинственным образом связана с его спо-

7. БИОСОЦИАЛЬНЫЕ ПРЕДПОСЫЛКИ... 171
собностью давать реакцию в форме депрессии. Обе эти
возможности, присущие человеку, имеют, по-видимому,
единую предпосылку в форме способности к
привязанности и, тем самым, к созданию общественных отношений
и культуры, и благодаря этому условию (все же
недостаточному) тесно связаны друг с другом. Обе немыслимы
одна без другой. Только благодаря способности познавать
самого себя и судить о себе (что в библейском тексте
символизировано вкушением яблока с древа познания)
человек получает возможность обвинять себя, чтобы пережить
свою судьбу на депрессивный манер (что отражено в
Библии в чувстве вины и страха у первых людей при их
изгнании из рая).
Поле деятельности — в положительном смысле — и
депрессия — в отрицательном — являются знаками того,
что человечество выросло исключительно из императива
влечений и сознательно разбирается с вопросами,
касающимися образования общества. Конечно, это не
исключает значения биологических факторов. Стоило бы обратиться
к поискам того эволюционно-исторического знака,
который обозначал бы начало развития общественных
отношений и прощание с отдельными личными интересами.
Предпринимались попытки найти это начало
преодоления первичных влечений, в первую очередь таких, как
агрессивность и бегство. Таким образом, социальное
сообщество возможно только при условии, что автоматизм,
например при наличии надвигающейся опасности, не
делает выбора между бегством и агрессией, а находит
третий вариант действий. Таким «выравнивающим»
действием, находящимся между бегством и агрессией, является
«предотвращенное бегство» («reverted flight» M.P.A. ЧейнсаN4,
которое по описанию Дж. Прайса65 представляется
моделью депрессивной реакции.
Что имеется в виду? Когда у обезьян, например у
павианов, одному из членов группы угрожает вожак, то
стоящий ниже на иерархической лестнице не обращается в
бегство и не стремится наброситься на противника с
опасностью для собственной жизни. Он приближается к обид-

172 V. ДЕПРЕССИЯ, РАССМОТРЕННАЯ ИНТЕГРАТИВНО
чику и принимает позу покорности. Благодаря такому
способу реагирования в группе сохраняется устойчивое
равновесие и она не подвергается опасности распада.
Бросается в глаза то, что такое безропотное
самоунижение представляет неизменный способ выражения,
наблюдаемый именно у депрессивных больных. Если это
«предотвращенное бегство» в том виде, какой мы наблюдаем у
людей, страдающих депрессией, внешне способно
защитить сообщество от дезинтеграции, то можно
поразмыслить и над тем, насколько депрессивная блокада
подталкивает внутреннюю блокаду дезинтегрирующих влечений,
направленных в противоположные стороны. Эту мысль с
позиций развития психологии выразила психоаналитик
Мелани Кляйн, когда говорила о необходимости
«депрессивной позиции» как промежуточной фазы в развитии
человека. При этом она имела в виду не истинную
депрессию, но все же достаточно болезненный процесс,
который заставляет ребенка сделать вывод, что мать не
«только хорошая» либо «только плохая», а одновременно и та и
другая. Нечто подобное этой внутренней попытке
интеграции выражено в депрессивном страдании, когда
депрессивный больной, с одной стороны, стремится к
поддержанию высоко ценимого им идеала, а с другой
стороны — предъявляет себе обвинение в несостоятельности.
Таким образом выявляется, что способность человека к
размышлению, связанная с обязательствами перед
обществом, определяет депрессию как судьбу. Или, иначе
говоря, право самоопределения человека связано с тенью
депрессии. Какие же люди больше всего подвержены ей?
Утраченная уверенность: влияние
биографии на развитие депрессии
Сознательное отношение к ситуации утраты в первую
очередь зависит, по видимому, от опыта, который люди
приобрели в процессе развития отношений с теми лицами,

8. УТРАЧЕННАЯ УВЕРЕННОСТЬ 173
которые являются для них объектом привязанности.
Однако эти влияния, в силу их изменчивости, чрезвычайно
трудно охватить и сделать пригодными для методических
определений. Тем не менее, терапевтический опыт
различных авторов делает такое предположение возможным.
Боулби66 в одном литературном обзоре выработал две
«цепочки», которые ведут к трудному формированию
выражения привязанности и, тем самым, к трудностям в
способности к привязанности. Таким образом может
сформироваться неблагоприятная позиция постоянного ожидания,
если конкретный человек никогда не имел возможности
выработать стабильное или надежное чувство
привязанности к своим родителям. «Этот приобретенный в детстве
отрицательный опыт приводит к тому, что развивает у
взрослого человека выраженную наклонность толковать
любую переживаемую им в жизни утрату как проявление
своей несостоятельности и неспособности к созданию и
укреплению стабильных аффективных отношений» (БоулбиN7.
Недостаточная стабильность модели полученного
воспитания может иметь различные основания. Некоторые
родители сами чувствуют себя неуверенно, испытывают
опасения или находятся под сильным давлением, как,
например, женщины из процитированной нами выше
работы Брауна и Харриса. Манфред Блойлер постоянно
обращал внимание своих врачей-ассистентов в Бургхольци
на то, что люди склонны как можно меньше критиковать
своих родителей, даже зная происхождение их недостатков.
Другая причина может заключаться в том, что
ребенок не смеет выразить важные для него эмоции — «страх»
или «печаль», так как эти проявления вызывают у матери
панический страх или опасение, что ребенок развивается
неправильно. При общественных отношениях,
отличающихся особой ригидностью, враждебная установка по
отношению к проявлениям чувств становится второй
натурой и воспринимается ребенком бессознательно как сама
собой разумеющаяся. В тех семьях, где ранее бывали
случаи депрессий, опечаленность и страхи у ребенка, есте-

174 V. ДЕПРЕССИЯ, РАССМОТРЕННАЯ ИНТЕГРАТИВНО
ственно, могут вызвать озабоченность взрослых, не
станет ли ребенок таким же, как отец или дядя. Вследствие
этого подобные чувства переживаются подрастающим
ребенком как нечто угрожающее, и он старается их подавить.
К тому же, по данным Боулби, может
сформироваться неблагоприятная ситуация ожидания, когда ребенку
внушается уверенность в том, что он мало достоин любви
или лишен способностей. «Если такой человек уже
обладает подобным опытом, то в результате он начинает
относиться к себе как к объекту, не заслуживающему любви,
нежеланному, а объект своей привязанности
рассматривает, по-видимому, как недосягаемый, уклоняющийся или
наказывающий его. Если его постигает несчастье, то
такой человек не ожидает, что кто-нибудь ему поможет, а
скорее всего, что к нему отнесутся враждебно или
постараются избежать общения с ним»68.
Этот биографический фон может объяснить, почему
депрессивные больные, согласно выводам, сделанным
Беком69 на основании систематических исследований, сами
почти всегда оценивают себя как лишенных
способностей, беспомощных, отвергнутых, нелюбимых и смотрят в
будущее без надежды. Их предвзятость приводит к тому,
что они выискивают все больше ошибок в своих
поступках и, переоценивая своих близких, выводят их из-под
«прицела» критики. Чаще всего это касается членов их
семьи. Обращает на себя внимание то, что лица,
страдающие тяжелыми депрессивными фазами с
заторможенностью, никогда не критикуют своих родителей или супруга,
а, скорее, идеализируют их. Если же у них возникают
какие-либо сомнения в отношении сворх близких, то это
пугает их, как будто они сами совершили какое-то
наказуемое деяние или тяжело ранили близких, заставив
пережить ранящее событие.
Щадящее отношение к таким людям может привести
к тому, что их жизненный опыт не только при обычных
опросах, но и во время диагностического интервью не
находит отражения в ответах, так как они сами недоста-

8. УТРАЧЕННАЯ УВЕРЕННОСТЬ 175
точно осознают его. По моим собственным наблюдениям,
основанным на длительной и интенсивной терапии боль-
ных эндогенными депрессиями, эти больные таким
способом защищают своих близких и лиц, к которым они
привязаны, для того чтобы сохранить с ними
доверительные отношения вопреки угрожающим неблагоприятным
обстоятельствам. Их тенденция к идеализации объекта
привязанности представляет косвенные доказательства того,
как сами они ранимы и как тяжело переживают личные
утраты. Их глубоко скрытые опасения потерять
расположение близких, в котором они не уверены и которое
полагают необходимым заслуживать вновь и вновь, делают
их такими ранимыми при последующих утратах. Понятно,
что они не в состоянии принять утрату просто и пытаются
«удержать» потерянного. Если же они «выпадают» из
своей роли и занятая ими позиция оказывается утраченной,
то их охватывает отчаяние. При отказе от объекта своей
привязанности или от своих представлений об идеальных
ценностях они считают себя выброшенными из общества
и вследствие этого опасаются, что не смогут больше ни с
кем найти эмоционального контакта.
Описанная особенность позволяет говорить о
коммуникативном различии между депрессивными больными и
людьми, испытывающими печаль. В то время как человек,
переживающий печаль, верит в поддержку других и, в
конечном счете, надеется пережить свое горе, у
депрессивного больного эта база отсутствует. Он отстраняется от
перенесенной утраты и, в соответствии со своей
предвзятостью, выработанной на протяжении жизни, относит все
горе к себе; или же вследствие несостоятельности
защитных механизмов наступает оцепенение и больной
становится полностью беспомощным. В этом оцепенении ему
приходит на помощь био-социальная основа, которую
депрессивный больной принимает, не видя в ней смысла,
и рассматривает ее как нечто «чуждое и пустое». Логику
оцепенения невозможно понять, используя только анализ
биографии пациента. Она больше соответствует био-соци-

176 V. ДЕПРЕССИЯ, РАССМОТРЕННАЯ ИНТЕГРАТИВНО
альной модели. «Депрессия... не состоит в какой-либо
понятной связи с накопленным жизненным опытом. В
известной мере речь идет о „врожденном аппарате поведения",
который включается тогда, когда этого требуют
обстоятельства или налицо имеется нейробиологическая
предпосылка» (ВидлохерO0.
Депрессивные больные переживают эту преходящую
деперсонализацию как опустошение жизни и отчуждение
от окружающих. Время для них останавливается, а
пространство превращается в точку, к которой депрессивный
больной как бы прикреплен намертво. Он чувствует себя
отяжелевшим, скованным. Этими же словами я
охарактеризовал субъективные переживания больного в первой
части настоящей книги. Теперь, кажется, круг замкнулся.
Я начал с изложения депрессивного переживания,
обрисовал социальные и биологические особенности и
попытался, наконец, дать общее представление на эволюцион-
но-интегративном уровне.
Круг замкнулся, но еще не совсем. Остается сделать
прыжок из исторического в естественное. Тайна не
раскрыта. Депрессивному больному предоставляется
возможность совершить этот прыжок в пустоту, которая
разделяет Bios и Logos, природу и сознание. Но до тех пор, пока
депрессия сохраняет свою подавляющую силу, больной
предоставлен естественному течению событий. В
соответствии с этим, его не удовлетворяют никакие
рациональные объяснения. И все же необходимо сделать попытку
приблизиться к больному, предложив для понимания
изображения, имеющие характер символов.
дуд Оцепенение и отчуждение —
синдром, имеющий смысл
Символом, который собирает воедино испытываемые
депрессивным больным оцепенение и отчужденность,
является зима. Картина зимы, которую ввел в психиатрию

9. ОЦЕПЕНЕНИЕ И ОТЧУЖДЕНИЕ 177
Джордж Эйнджел71, наиболее образно отражает суть
депрессивного переживания. Она соответствует депрессивному
мироощущению на уровне первичных аффектов, не нуждаясь в
разъясняющих рассуждениях. Поэтому такая картина
интуитивно принимается депрессивным больным, когда
рациональные объяснения не находят понимания с его стороны.
Образ зимы соответствует одновременно
противоречивым переживаниям больного, которые он располагает в
естественном порядке подобно тому, как они следуют друг
за другом зимой: замерзают реки и озера, листва опадает
и деревья стоят голыми. Никаким напряжением усилий
нельзя заставить их зацвести. Пейзаж кажется серым и
белым. Сковывающий холод делает каждое движение
напряженным. Длинные ночи и короткие дни с тусклым светом
указывают на недостаточную силу солнца. Природа
кажется оцепеневшей.
В этой картине зимы депрессивные больные узнают
себя. Многие испытывают такое чувство, будто их близкие
живут в другом времени года. Когда же они сами пытаются
подражать своим близким, то чувствуют себя
отброшенными назад, так как их собственный темп отстает.
Картина зимы придает поведению депрессивных
больных новое измерение. Становится понятнее, что они
вынуждены обходиться только собственными силами, что
зимние будни им ближе, чем летние праздники.
Сравнение с зимним временем года предполагает невысказанное
ожидание прихода весны. Оно таит в себе надежду на
облегчение, не требуя дальнейших объяснений, так как в
смене времен года зима и лето имеют равные права.
Обобщение
Попытка рассмотреть психологический, социальный и
биологический уровни депрессии, каждый из которых
составляет логически завершенную самостоятельную
систему, оправдана и позволяет сделать следующий шаг — по-
12-1541

178 V. ДЕПРЕССИЯ, РАССМОТРЕННАЯ ИНТЕГРАТИВНО
стараться увидеть эти уровни в единой эволюционной
перспективе. Исходя из этологических наблюдений, следует
признать, что высоко развитые существа, и особенно
человек, обладают выраженной потребностью в
привязанности, сперва к родителям, в особенности к матери, а
позднее — к постоянному спутнику. Поэтому понятно, что
утрата объекта привязанности вызывает глубокую печаль.
У некоторых людей такие же глубокие привязанности
могут существовать не только к близким. Это могут быть
вопросы веры, представления о жизненных ценностях,
привязанность к домашнему очагу и родине, а также
стремление к сохранению самостоятельности и независимости.
Расставание с этими привязанностями возможно только
с чувством печали.
При этом для чувства печали непросто подобрать
определение. Оно в такой же мере многослойно, в какой
может, в соответствии с личностными особенностями
человека, спонтанно выражаться во взгляде, мимике,
жестах, а также символически — в речи. Основу спонтанного
общения составляет первая аффективная система,
которая локализуется в основном в лимбической области
мозга. Сознательная переработка печали и ее речевое —
символическое — выражение осуществляется на уровне
второй — когнитивно-аффективной системы, структурной
основой которой является Neocortex.
Эта многослойная структура чувств раскрывает перед
человеком разнообразные возможности переработки
ситуаций траура и утраты. Так, например, утрата объекта
привязанности перерабатывается во второй когнитивно-
аффективной системе неосознанно или недостаточно
осознанно на фоне печали. В то же время, в первой системе
она спонтанно отражается в мимике и во всем
«опечаленном» облике. Указанная возможность может быть
привлечена для объяснения депрессивных реакций. При таком
понимании депрессия — это «состояние отсутствия
печали в ситуации, где печаль была бы уместна» (ВолькартO2.
Если человек не в состоянии признаться самому себе, что

10. ОБОБЩЕНИЕ 179
потерял то, что имело для него особую ценность, то он
замыкается и отворачивается от печали, стремясь найти
новые ориентиры. Тем самым он подвергает себя
опасности пережить новые утраты и разочарования вследствие
своих нереалистических ожиданий. Таким образом,
неосознанная «печаль» в первой аффективной системе может
не только углубиться, но и соединиться со «страхом» и
«яростью».
Такая точка зрения находит подтверждение в
некоторых новых исследованиях. При анализе невербального
способа общения депрессивных больных установлено,
например, что пациенты, сами не сознавая того, обнаруживают
взглядом, мимикой и жестами свои чувства «печали»,
«страха», «ярости». Компьютерный анализ биотоков мозга
депрессивных больных также указывает на то, что в
основе их переживаний лежит «печаль», даже если они не
осознают ситуации утраты или не испытывают чувства печали.
Если основное чувство «печали», а возможно также
«страха» и «ярости», в ситуации, которая кажется
безвыходной, превозмогается без соответствующей
переработки, то можно представить себе высвобождение
филогенетически (эволюционно) более древних защитных
механизмов. Это может быть поведение с проявлениями
покорности, неподвижность или даже имитация смерти. Но более
сложные, чем у приматов, формы этих проявлений у
человека обусловлены культурально. В качестве такой
защитной меры у депрессивных больных можно, в первую
очередь, рассматривать появляющееся в самом начале
болезни двигательное оцепенение. Однако даже неосознанное
проявление спонтанной «печали» в поведении и мимике
может оказаться социальным защитным фактором,
потому что оно подталкивает близких больному людей к
сочувствию. Кроме того, модель депрессивной реакции
защищает от (социально вредных) агрессивных срывов и от
стремления к бегству.
Если понимать депрессию как био-социальный
защитный механизм, который включается тогда, когда другие
12*

Таблица 6. Психо-био-социальная модель депрессии
Здоровая основа
Возможные
факторы риска
Выбор
Депрессивное
состояние
Биологически
Вполне неповрежденные
структуры мозга (с низшей,
первой и второй
аффективными системами)
Генетически ранимая
конституция
Сенсибилизация первой
аффективной системы к «страху»
и «печали»
Отрицательно настроенная
(депрессиогенная) «кладовая»
памяти
Ограниченная когнитивно-
аффективная способность
переработки (напр, для
«печали»)
Психомоторное оцепенение;
нарушение ритма
(реактивация старейших аффективных
систем?)
П сихологически
Развитие «Я» (через: инстинкты,
рефлекторные реакции,
первичные основные чувства и чувства,
пережитые с участием «Я»)
Страх
Страх утраты (или сильная
привязанность к родителям)
Неуверенность в себе (или
компенсаторное стремление к
деятельности или к упорядоченности)
Старание избежать утрат (напр,
нарциссическая ранимость)
Потеря способности чувствовать
(ощущение скованности и
тяжести)
Социально
Характер заботы в раннем детстве
(уход, двустороннее проявление
привязанности, создание общности,
вхождение в культурную среду)
Эмоционально-амбивалентное
отношение к одному из родителей или его
утрата
Недостаточное признание (социальная
или семейная стигматизация)
Неустойчивое или негибкое
партнерство (напр. строгое распределение
ролей)
(Угрожающая) утрата партнера или
«источника средств существования»
(напр, профессия, домашний очаг,
автономия, здоровье)
Паралич динамики взаимоотношений
(приостановление межличностных
контактов)

10. ОБОБЩЕНИЕ 181
попытки защиты от чрезмерной угрозы оказались
несостоятельными, то становится понятным, что
депрессивные больные действуют не осознанно, а под влиянием
болезненно измененных чувств. Согласно такому
объяснению, депрессивные больные переживают биологические
последствия (психомоторное оцепенение, вегетативные
симптомы) и социальные воздействия (утрата свободы,
положения и роли) своей депрессии как сторонние
наблюдатели со всей болезненной ясностью, но
когнитивно-аффективный поход к проблематике для них более или
менее закрыт. Вследствие этого они чувствуют себя в
различной степени подставленными био-социальным
процессам, беспомощными и внутренне опустошенными.
Несмотря на это депрессивная модель реакции
представляет собой производное организма. Эта реакция
может выполнять функции выживания и интеграции и
является предпосылкой для создания определенной
биологической и психо-социальной стуктуры на определенном
уровне. Распространенные поражения головного мозга, а
также тяжелые дефекты социализации, кажется, не могут
вызывать депрессивных расстройств. С другой стороны,
конституциональные факторы, и прежде всего несущие в
себе конфликтные эпизоды биографии, облегчают
появление депрессивной модели поведения.
Примечания к части V
1 Удана 6.4. Цит. по «Речам Будцы»: Reclam, № 6245, S. 44 f.
2 Критическая характеристика развития психиатрии в конце
XVII и на протяжении XIX века представлена в книге
Dorner, 1984 «Гражданин и безумие» («Burger und Irre»).
3 Эйнджел развил био-психо-социальную модель на
основе изучения общей теории систем. Основной тезис
работы исходит из предположения, что природа представляет
собой единое целое, имеющее иерархическую структуру.
При этом отдельные, простые части соединяются,
образуя большие, сложные системы. Критическое
обсуждение этой модели находим у Goodman, 1991.
4 Цит. по Zimmer, 1988, S. 96.

182 V. ДЕПРЕССИЯ, РАССМОТРЕННАЯ ИНТЕГРАТИВНО
5 Там же, S. 69 f.
6 Конрад Лоренц, один из отцов этологии (биологии
поведения), при описании схемы поведения животных
неоднократно возвращался к вопросам о субъективных
чувственных переживаниях и оценивал основные чувства как
эволюционное достижение высших животных. Лоренц
цитирует Хайнрота: «Животные — это чувствующие люди
с чрезвычайно малым рассудком» (Lorenz, 1965, S. 371).
7 Zimmer, 1988, S. 97.
8 Отличное описание исследований эмоций и мозга
находим у Buck, 1984.
9 Цит. по книге Buck, 1984, S. 84.
10 Исследователи эмоций нередко применяют различные
определения для обозначения одних и тех же уровней
чувств (см. Volkart, 1989). Не углубляясь в эти различия,
следует установить, что большинство авторов согласны с
отграничением первой «неосознанной» аффективной
системы от иерархически более высокой «осознанной»
когнитивно-аффективной системы (даже если отдельные
авторы избирают другие определения).
11 Ciompi, 1982.
12 Machleit et al., 1989, S.210.
13 Обзор психоаналитических представлений с
эмоционально-психологических позиций находим у Krause, 1988.
14 Согласно дифференциальной теории эмоций (Izard, 1981),
модель аффектов у депрессивных больных образуется из
совершенно различных эмоций. В разных сплавах наряду
с «печалью» как основным аффектом находятся также
«страх» и «гнев», «отвращение», незащищенность,
чувство вины, робость. Вследствие этого становятся
возможными многие конфликтные модели. Согласно Томкинсу
(цит. по Izard, 1981), долго длящаяся «печаль» может
оказаться выражением врожденного «гнева». Значение
чувства стыда при депрессии было, среди прочих, изучено и
Хелен Льюис (Lewis, 1987).
15 Заглавие волнующей и легко читаемой книги Циммера
(Zimmer, 1988).
16 Цит. по Bischof, 1985, S. 175.
17 Bowlby, 1987, S. 58 f. Хороший обзор состояния
новейших исследований, касающихся теории привязанности,
дали Grossmann et al, 1989.

10. ОБОБЩЕНИЕ 183
18 Bischof, 1985, S.438f.
19 Bowlby, 1987.
20 Там же, S. 20 f.
21 Там же, S.21.
22 Там же, S. 116.
23 Там же, S. 125.
24 Там же, S. 126.
25 Lorenz, 1965. Лоренц говорит о «Du-Evidenz» в
противоположность животным. Например, он описывает
избалованную гусыню, которая, обидевшись на своего
хозяина, начала «громко, душераздирающе плакать как малое
дитя, у которого отобрали куклу» (S. 371).
26 Цит. по Widlocher, 1986, S. 202 f. Обзор дальнейших
исследований приматов представлен Porsolt, 1981.
27 Bischof, 1983, S. 345.
28 Там же, S. 341.
29 Widlocher, 1986, S.215.
30 Fisch et al., 1983.
31 Обзор Bohus und Berger, 1922.
32 Резюме Porsolt, 1981.
33 Обзор Ellgring, 1989, S.48f.
34 Ellgring, 1989.
35 Там же, S. 181 f.
36 Там же, S. 167.
37 Machleit et al., 1989.
38 Там же, S. 138.
39 Там же, S.217.
40 Murphy, 1982.
41 Wulff, 1967.
42 Engel, 1962.
43 Sandier und Joffe, 1969.
44 Цит. по Bowlby, 1987, S. 117 f.
45 Там же, S. 131.
46 Там же, S. 196.
47 Цит. по Bowlby, 1987, S. 196.
48 Brown und Harris, 1976.
49 Paykel, 1987, S. 183.
50 Там же, S. 185.
51 Цит. по Paykel, 1987, S. 192.
52 Обзор генетических исследований при аффективных
заболеваниях дает Zerbin-Rudin, S. 142.

184 V. ДЕПРЕССИЯ, РАССМОТРЕННАЯ ИНТЕГРАТИВНО
53 Цит. по Zerbin-Rudin, S. 142.
54 Там же.
55 Там же, S. 143.
56 Там же, S. 141 f.
57 Battegay, 1991. «Депрессия» Hans Huber, Bern.
58 Чем серьезнее нарушена функция памяти, тем реже
наблюдаются собственно реактивные состояния. В этой
связи можно оспаривать мнение о том, насколько может
искусственно привнесенное, преходящее нарушение
сознания, как, например, наблюдаемое при
электросудорожной терапии, способствовать закреплению
антидепрессивного эффекта.
59 Bischof, 1985, S.474.
60 Издательство Stocker-Schmidt, Dietikon, 1964.
61 Eibl-Eibesfeldt, 1976, S.251.
62 Злободневный обзор проведенных ранее долгосрочных
катамнестических наблюдений за развитием поведения
детей, связанного с привязанностью, находим у Grop-
mann et al., 1991.
63 Sabelli, 1989.
64 Chance, 1976.
65 Price, 1988. Этим указаниям я обязан Клоду Оберу.
66 Bowlby, 1987.
67 Там же, S. 319 f.
68 Там же, S. 320. Нейрофизиолог Марта Кукку поступает
иначе, основываясь на ЭЭГ. Она полагает, что
переработка информации при депрессии имеет отношение
прежде всего к депо памяти, которые особенно загружены
отрицательными (депрессиогенными) воспоминаниями. Ср.:
Koukkou, 1988.
69 Beck, 1981.
70 Widlocher, 1986, S.219.
71 Engel, 1962.
72 Volkart, 1989.

Интегративный подход
к терапии депрессий
Терапевтический подход
Интегративно-эволюционный подход может помочь
увидеть депрессию не только как болезненный процесс, но и
как последний возможный выход из безвыходной
ситуации. Тогда депрессивная реакция в определенной
ситуации и при определенных личностных особенностях
предстает как весьма болезненный, но, тем не менее,
защитный процесс. Такая точка зрения мецяет позицию в
отношении депрессивного больного.
Депрессивные больные склонны относиться к себе с
пренебрежением, недооценивают себя. Если им не удается
поведением и поступками соответствовать своему идеалу, то
они считают, что находятся в положении обвиняемого, и
безропотно принимают на свой счет отрицательную оценку,
которая сегодня еще широко распространена в обществе. Их
пониженная самооценка еще больше мешает им проявлять
печаль и обнаруживать страдание из-за перенесенной утраты.
До тех пор, пока депрессивное страдание будет
рассматриваться с точки зрения вызвавшей его причины, ему

186 VI. ИНТЕГРАТИВНЫЙ ПОДХОД К ТЕРАПИИ ДЕПРЕССИЙ
будет недоставать объема, который так же необходим для
его понимания, как и распознавание биологических
состояний недостаточности, социальных трудностей или
проблем, связанных с личной биографией. При таком
подходе депрессия оценивается по уже свершившемуся, по
пройденному больным пути, без учета базы для выживания в
будущем, которая также содержится в депрессии. Именно
тяжелые депрессивные состояния, как правило,
представляют собой преходящие фазы.
Несмотря на это следует отметить, что в модели
депрессивной реакции заложены значительные опасности.
Попытка депрессивной защиты может потерпеть неудачу
и подвести депрессивного больного в его отчаянии к
суициду. При неблагоприятном стечении биологических,
психологических и социальных обстоятельств депрессивное
состояние может проявить собственную динамику,
вернуть больного в исходное состояние с дальнейшим его
утяжелением, а в исключительных случаях — принять
хроническое течение. Кроме того, частое повторение
депрессивных эпизодов может, по-видимому, облегчить
наступление повторных депрессий в будущем.
Поэтому терапевтическое сопровождение
депрессивных пациентов приобретает во многих случаях большое
значение даже тогда, когда основная форма проявления
депрессии эволюционно обусловлена (и в благоприятно
протекающих случаях заканчивается спонтанно тогда, когда
экстремальная ситуация теряет свою остроту). В целом
действует правило: лечение всегда уместно там, где
депрессия вызывает большое страдание, связана с
настойчивыми суицидальными мыслями, продолжается долго, быть
может часто повторяется или превышает возможности
содержания пациента в домашних условиях.
Во всех этих случаях от врача ожидают, что он не только
облегчит страдание больного и поможет ему
самоизлечиться, но что он неким одномоментным вмешательством
устранит депрессию. Интегративный подход позволяет
принять такое желание всерьез, не преувеличивая даже дав-

2. ФАКТОР ВРЕМЕНИ В ТЕРАПИИ 187
ления, оказываемого на него больным и его близкими. Эта
позиция нацелена на то, чтобы «разделаться» с
трудностями, которые отягощают депрессивную модель реакции
пациента. При этом цель врача, с одной стороны, —
противодействовать необоснованным опасениям, а с другой —
внушить больному настоящую надежду.
Каждый депрессивный больной, даже если речь идет
о тяжелой депрессии, может испытать облегчение и шаг
за шагом с помощью врача продвигаться к выходу из
депрессии. Для этого необходимы определенные средства помощи,
которые будут подробно изложены ниже (с. 191 след.).
Представленная модель депрессии имеет
непосредственное значение при встрече врача с депрессивным
пациентом: защитную (отвергающую помощь) позицию
больного следует расценивать не как персональное
отрицательное отношение к врачу, а как непроизвольный
рефлекторный защитный механизм человека, попавшего в беду.
Не следует позволять себе заблуждаться по поводу
враждебно выраженного отказа больного. Уместно вспомнить о
модели депрессии, которая носит характер «посланника
болезни».
Отдаленную аналогию можно провести с ребенком,
разлученным с матерью, а после ее возвращения
чуждающимся ее. Так, депрессивное сопротивление
эмоциональному сближению может быть интерпретировано как
биосоциальный, сформировавшийся образец реакции на
тяжелые заблуждения. Поэтому следует исходить из того, что
депрессивная отчужденность может быть преодолена только
с помощью терпеливого участия, но ни в коем случае не
чрезмерными спонтанными проявлениями чувств.
Q Фактор времени в терапии
Интегративный подход лечащего врача отличается не
столько специфическим, избранным им методом лечения,
сколько учетом возможностей применения различных те-

188 VI. ИНТЕГРАТИВНЫЙ ПОДХОД К ТЕРАПИИ...
рапевтических средств. В настоящее время имеется
большое и непрерывно растущее число различных методов
лечения депрессивных больных. Эти методы могут быть
условно разделены на соматические, психологические и со-
Илл. 14. Последовательные рисунки одной депрессивной больной:
в начале депрессии пациентка находится в состоянии паники,
испытывает угрозу своей жизни A). По мере нарастания
депрессивного оцепенения она чувствует свою неспособность
к любому действию B). При ослаблении депрессии уменьшается
оцепенение, выливаясь в печаль и слезы C).

3. ПОДДЕРЖКА, СООТВЕТСТВУЮЩАЯ ФАЗЕ 189
циологические. Даже учитывая то, что на основании
различных концепций сформировались различные
терапевтические школы, в частности, пользующиеся
определенным авторитетом, применение методов, расходящихся с
избранным данной школой направлением, не исключено.
Поэтому при выборе наиболее подходящего метода менее
всего ставится вопрос, какому же терапевтическому
методу следует отдать предпочтение. Правильнее поставить
вопрос: какой терапевтический метод следует выбрать в
данный момент для лечения конкретного пациента?
Если мы будем исходить из того, что депрессия при
неосложненном течении представляет собой фазу в
критической жизненной ситуации, то следует ожидать и
типичной картины этого «расстройства». В действительности
же течение депрессивного приступа от случая к случаю
подвержено большим колебаниям. В большинстве случаев
он носит характер Crescendo- Decrescendo, во время
которого на смену фазе паники приходит «сковывающая
тяжесть» и «оцепенение основных жизненных сил». После
стадии максимальной блокады, которая в редких,
тяжелейших случаях может быть приравнена к «рефлексу
смерти», депрессия снова ослабевает. Теперь в благоприятных
случаях больной способен испытывать печаль.
Продолжительность этого процесса колеблется от нескольких недель
до многих месяцев. Течение этого процесса зачастую так
характерно, что придает ему сходство с саморегулирующимся
механизмом и может быть разделено по степени тяжести
блокады на легкий, средней тяжести, тяжелый. На илл. 14
приведены зарисовки, сделанные одной пациенткой и
иллюстрирующие фазы заболевания и процесс выздоровления.
В Поддержка, соответствующая фазе
С моей точки зрения, лечение депрессивного больного —
это не механические действия и не инициированные
извне изменения личности. Лечение, в значительной мере,

190 VI. ИНТЕГРАТИВНЫЙ ПОДХОД К ТЕРАПИИ...
больше похоже на помощь акушерки или врача,
принимающих роды. Во время беременности, потом — в
процессе родов и, наконец, в послеродовом периоде речь идет
об адекватной подготовке и об облегчении, которые
способны оказать благоприятное влияние на сам процесс
родов. Только в исключительных, неотложных случаях
показано решительное вмешательство, например кесарево
сечение.
Что до лечения депрессий, то его сравнение с
родовспоможением оказывается весьма шатким, так как тут
ничего нового не приобретается, но, напротив, при
определенных обстоятельствах должно быть утрачено кое-что
важное и значительное. Поэтому цель мероприятий может
быть описана не как счастливое событие, а только как
путь, уводящий от страдания. Как и при родах,
необходимо принять во внимание ту фазу, в которой депрессивный
больной находится в данный момент своего
депрессивного развития. Терапевтический метод, который может
оказать помощь при неглубокой депрессии, может при
тяжелой депрессии обернуться дополнительной нагрузкой.
Поэтому в последующем описании будет обращено особое
Таблица 7. Последовательность постановки лечебной цели
при концепции ступенчатой терапии
1. Разгрузка и симптоматические меры с целью уменьшения
психической боли (при типичных депрессивных состояниях)
2. Постепенная активизация, упорядочение дневного режима (при
наступлении улучшения или при неглубоких депрессивных
состояниях)
3. Закрепление недепрессивного поведения (когда депрессия
отзвучала)
4. Выработка (с помощью психотерапии) черт в структуре личности,
способных противостоять риску депрессии, а также
противостояние депрессии в повседневной жизни
5. Изменение по собственной инициативе факторов окружающей
среды, способствующих развитию депрессии (при очевидном
биологическом риске: медикаментозная профилактика)

3. ПОДДЕРЖКА, СООТВЕТСТВУЮЩАЯ ФАЗЕ 191
внимание на глубину депрессии и на жизненную
ситуацию страдающего пациента.
Немецкий психиатр-клиницист и специалист в
области изучения депрессий Гюнтер Холе1 сформулировал шесть
последовательных шагов, которые могут быть применены
для лечения конкретной стадии тяжелой депрессии. Его
предложения представлены в таблице 7 и отражают мою
терапевтическую схему, которая положена в основу
последующего изложения материала.
¦ Лечебные мероприятия
при тяжелой депрессивной заторможенности
При очень тяжелых депрессиях с выраженным
ограничением активности или большой продолжительностью,
часто—с бредом самообвинения, облегчение мучительных
симптомов является первой терапевтической целью,
которой и отдается предпочтение. В этой тяжелейшей стадии
депрессии антидепрессанты могут принести заметное
облегчение в промежутке от нескольких дней до нескольких
недель. Психофармакологические исследования,
проведенные так называемым двойным слепым методом,
показали, что большинство антидепрессантов приносит
постепенное медленное улучшение настроения и повышение
активности побуждений у 2/3 больных. Отдельные
симптомы (большая потеря веса, раннее пробуждение,
депрессивный ступор, навязчивые мысли, бредовые идеи
самообвинения и тяжелые состояния страха) нуждаются в
различных методах лечения, но прежде всего в
психофармакотерапии. Больные также нуждаются в снотворных
(группы бензодиазепинов), чтобы иметь возможность
отдохнуть хоть несколько часов ночью, и в нейролептиках
(с выраженным седативным эффектом) при депрессиях,
осложненных бредом.
Больные в состоянии глубокой депрессии и с
выраженной заторможенностью нуждаются не только в
лекарственных назначениях (для приема внутрь или паренте-

192 VI. ИНТЕГРАТИВНЫЙ ПОДХОД К ТЕРАПИИ...
рально). Из-за чувства безнадежности, заторможенности
побуждений и нерешительности эти пациенты не в
состоянии решиться на какое-либо лечение. Они, скорее,
настроены на попечение близких, которые берут на себя
труд принять решение за них. В зависимости от социальных
условий и степени тяжести заболевания, возможного
риска суицида больные нуждаются в помощи в
специализированной психиатрической клинике. Направление в
психиатрический стационар имеет подчас то преимущество,
что благодаря смене обстановки для депрессивного
больного отпадают невыполнимые в его состоянии домашние
обязанности; больничный режим снимает нагрузку или
обрывает тягостные межличностные отношения. Кроме
того, хорошие психиатрические клинки наряду с
медикаментозными методами располагают дополнительными
возможностями для лечения больных с тяжелыми
депрессиями (например, эрготерапия, лечение музыкой,
физиотерапевтические тепловые процедуры и массаж, при
необходимости — светотерапия и депривация сна).
Большое значение имеет характер подхода к больным,
находящимся в состоянии глубокой депрессии. Почти
невозможно избежать чувства раздражения, наблюдаемого у
членов семьи больного. Тем более важно предотвратить
ответную враждебную реакцию со стороны больного.
Призывы «проявить волю» создают для депрессивного
больного отягчающую ситуацию, так же как хорошо
задуманные, но фальшивые слова ободрения или слишком
явные, преувеличенные проявления сочувствия. Важно,
чтобы депрессивный больной получил надлежащее
обращение, даже если он совершенно безучастен или
отвергает помощь (для сравнения: рекомендации поведения —
с. 243 след.).
Только при активации побуждений и улучшении
настроения (возможно, под влиянием медикаментозной
терапии) депрессивные больные могут снова достичь
определенного уровня активности, который позволяет им
действовать более самостоятельно, свободнее и последователь-

3. ПОДДЕРЖКА, СООТВЕТСТВУЮЩАЯ ФАЗЕ 193
нее мыслить. В этом состоянии средней тяжести особенно
полезны структурированные программы занятий, для того
чтобы восстановить утраченные ритмы дневного и
недельного распорядка. Благоприятно сказываются занятия в тех
областях, где депрессивные больные могут работать в
течение получаса, одного часа, — это ручные работы
(накрывать на стол, ухаживать за цветами, что-то мыть,
выполнять гончарные работы, проделывать гимнастические
упражнения и т. д.), до тех пор пока они подходят
больному и дают хороший результат, после чего эти виды
работ могут быть отменены (см. второй шаг в табл. 7).
Во всяком случае, именно депрессивные больные после
ослабления тяжелой скованности считают себя
неполноценными, ни на что не способными, беспомощными. Они
склонны относить свое несчастье на счет личных
недостатков. В соответствии с недооценкой собственных
возможностей даже самые незначительные требования кажутся
им невыполнимыми, так что лечащий врач должен очень
осторожно активизировать больного. С другой стороны,
замедление ослабления депрессии может быть подспудно
истолковано как послание: дескать, они ничего не стоят с
их типичной для меланхолии тенденцией к
генерализации, которая заложена в словечке «не» (ЛедерK.
¦ Сократов спор
с депрессивным типом мышления
при более легких депрессивных состояниях
Когда при более легких депрессиях и депрессиях средней
тяжести течение мыслей больного принимает более
плавный характер, но они все еще окрашены отрицательно,
помощь ему могут оказать обоснованные возражения его
депрессивным представлениям. Американский ученый
Аарон Бек разработал на основе первоначально
психоаналитических, а позднее — поведенческих
терапевтических подходов особую форму терапевтической беседы с
депрессивным больным, так называемую «когнитивную
13-1541

194 VI. ИНТЕГРАТИВНЫЙ ПОДХОД К ТЕРАПИИ...
терапию». Эта терапия особым образом направлена на
отрицательное мировоззрение и связанные с ним
искажения реальности у депрессивных больных. Эта терапия,
примененная в современных исследованиях (имеется в виду
изменение самооценки и уменьшение чувства
беспомощности), зарекомендовала себя как равная другим методам.
Такая форма ведения беседы представляет собой
выраженное противостояние депрессивному больному, так как
она не предусматривает более глубокой переработки
событий биографии и вследствие руководящей роли
терапевта в беседе требует ее окончания, чему депрессивные
больные, сомневающиеся и заторможенные, бывают
благодарны. Кроме того, этот терапевтический метод
оказывает воздействие на тенденцию многих депрессивных
больных к самоконтролю. Переспрашивая в сократовой манере
отрицательные суждения больного, врач стимулирует
больного к размышлению о необходимости самостоятельного
принятия решения по жизненно важным для него
проблемам, которые врач предлагает в форме домашнего
задания. Пример когнитивного ведения беседы представлен
следующей беседой из публикации Райта и Бека4.
Г-н А.: «Я впадаю в панику и содрогаюсь, когда
думаю, что нужно идти на работу».
Врач: «Как выглядит ваше чувство паники?»
А.: «Это похоже на чувство болезни, недуга; мне
становится плохо, я испытываю оцепенение в голове и
нахожусь в состоянии чрезвычайного напряжения. После
этого я чувствую себя совершенно разбитым и думаю,
что пора снова лечь в постель».
Врач: «Значит, одна мысль о том, что нужно прийти
на рабочее место, вызывает неприятные чувства».
А.: «Да, это так. Лучше было бы обо всем позабыть».
Врач: «Вы уже пробовали?»
А.: «Да. Но ничего не получилось. Проблема остается.
И я с ней воюю».
Врач: «Учитывая то, что вы говорите, следовало бы,
пожалуй, поискать другой путь, чтобы справиться с
ситуаций. Готовы ли вы более пристально рассмотреть свои

3. ПОДДЕРЖКА, СООТВЕТСТВУЮЩАЯ ФАЗЕ 195
мысли, чтобы увидеть, существуют ли какие-нибудь
возможности преодолеть ваши трудности?»
А.: «Не знаю, правильно ли я вас понял».
Врач: «Вы только что рассказали мне, как мысль о
работе вызывает у вас чувство паники и подавленности. В
качестве примера того, что я имею в виду, представьте
себе на мгновение следующую ситуацию: вы находитесь
в пути на работу и обдумываете определенные
производственные трудности, но видите возможности справиться
с ними. Чувствовали бы вы себя иначе?»
А.: «Конечно. У меня не было бы такого чувства
паники, если бы я знал, что мне с этим делать».
Врач: «Теперь вы видите, как сильно влияет на ваши
чувства то, что мы сейчас обсуждали?»
А.: «Я думаю, вы хотели разъяснить мне, что то, как
я обдумываю свои производственные проблемы, очень
сильно влияет на мои чувства. Я могу это признать, но не
вижу пути, как изменить мои мысли, если трудности,
действительно, так велики».
Врач: «Похоже, мы с вами придерживаемся одного
мнения: то, как вы думаете о конкретных проблемах,
оказывает решающее влияние на ваши чувства. Так мы
подошли к вопросу о возможном изменении направленности
ваших мыслей. Хотите ли вы, чтобы мы продолжили?»
А.: «Да».
Бережный, щадящий стиль когнитивной беседы не
обесценивает суждений пациента, а принимает их за
основу эксперимента с целью построения недепрессивного
поведения. Укрепление активной позиции важно для
больного и потому, что наличие депрессивных симптомов
поначалу вызывает у его близких бережное сочувствие, а в
дальнейшем может увеличить риск развития затяжной
депрессии. Ведь это сочувствие является единственным
выигрышем, на который больной, по его мнению, может
рассчитывать (см. с. 71 след.). Сочувствие близких подвергает
больного опасности поддерживать в себе и впредь
депрессивное состояние. На более отдаленную перспективу
депрессивное поведение действует двояко: оно блокирует не
только его, но и поведение его близких. Итак, врач, пере-
13*

196 VI. ИНТЕГРАТИВНЫЙ ПОДХОД К ТЕРАПИИ...
спрашивая больного о его депрессивных суждениях и
продвигаясь мелкими шажками, подталкивает больного к
выполнению им повседневных обязанностей и, тем
самым, способствует разрушению негативных мыслей и
поступков. Это соответствует третьему шагу,
сформулированному в таблице 7.
¦ Межличностный подход
к утраченному
У большинства пациентов, заболевших депрессией
легкой или средней степени тяжести, сомнения в своей
собственной состоятельности не выступают на первый план.
Эти больные в значительно большей степени озабочены
очевидными, сиюминутными трудностями в супружеских
и семейных отношениях, а также трудностями при
общении5. Больные не слишком стараются вытеснить
раздражение или боль. На первый план выступают реальные
последствия утраты, от которых они не могут избавиться. В таких
случаях, как в приведенном ниже примере, как правило,
применим прямой подход к тем конфликтам, которые
прячутся за фасадом проблем, возникших вследствие утраты.
70-летний чиновник высокого ранга в течение
нескольких лет после смерти жены не может примириться
со своим положением вдовца. После продолжительного
наблюдения врачом в домашних условиях он однажды, в
конце рабочей недели, по собственной инициативе
поступает в психиатрическую клинику, так как
опасается, что в состоянии отчаяния может совершить суицид.
После непродолжительного лечения в стационаре, во
время которого лекарственные препараты вводились
парентерально, он в течение еще нескольких месяцев
получал амбулаторное лечение, при котором применялись в
основном антидепрессанты в форме таблеток. Во время
проводившихся с ним еженедельных часовых бесед
выяснилось, что г-н В. через четыре года после смерти жены
все еще чувствует себя женатым человеком. Правда, у него
имеется связь с молодой женщиной, но эти отношения

3. ПОДДЕРЖКА, СООТВЕТСТВУЮЩАЯ ФАЗЕ 197
он от посторонних скрывает. Однако эта молодая особа
уже вскоре после начала их связи дала ему понять, что не
расстается с ним только из чувства сострадания и что их
отношения не имеют будущего.
Лечащий врач во время бесед неоднократно
возвращался к расспросам об отношении пациента к умершей
жене и выявил у г-на В. тяжелое чувство вины перед ней.
Он считал, что его умершая жена принесла себя в
жертву, что он сделал ее несчастной потому, что полностью
отдавался своей работе и своим хобби. После ее смерти
он ощутил огромную пустоту, но никогда не испытывал
настоящей печали. При расспросах о перенесенной
утрате он впервые за все время лечения разразился слезами.
Несколькими неделями позже он по газетному
объявлению познакомился с вдовой своего же возраста и начал
встречаться с ней. И хотя до настоящего времени он
испытывает печаль, но больше не нуждается в противодеп-
рессивном лечении.
При таких депрессиях, пусковым механизмом
которых являются межличностные отношения, значительное
облегчение могут принести правильные разъяснения
врача о нормальном течении реакции печали (ср. с. 146 след.).
Если лечащий врач в состоянии провести различие между
важными основными чувствами пациента и его
депрессивным оцепенением, то он сможет оказать поддержку
больному, который ищет помощи. Эта помощь состоит в
том, чтобы поставить перед больным задачу сознательно
пережить «печаль», «раздражение» или «страх», не относя
эти чувства к обоснованным проявлениями слабости,
связанным с личной биографией и требующим их
подавления. (Один депрессивный больной заметил: «Быть
мужественным означало для меня никогда не плакать, так как
слезы могли бы расстроить моих родителей».)
Обращение к чувствам больного занимает
центральное место при лечении депрессивных пациентов именно в
связи с интегративным подходом врача. Совершенно
недостаточно просто поболтать с больным о чувствах.
Никакой пользы не будет и от того, что больной из вежливости

198 VI. ИНТЕГРАТИВНЫЙ ПОДХОД К ТЕРАПИИ...
скажет врачу кое-что о своих чувствах. Но если
депрессивный больной в процессе терапии прочувствует, что его
высказывания и чувства встречают адекватную ответную
реакцию и понимаются врачом примерно так, как он сам
их понимает, то он принимает поддержку, чувствуя, что
врач всерьез относится к его переживаниям и, стало быть,
и к нему самому. Больные в состоянии глубокой
депрессии должны, при всех обстоятельствах, быть уже на пути
к улучшению, для того чтобы вообще быть в состоянии
воспринимать собственные чувства.
¦ Предпосылки психотерапии
в смысле глубинной психологии
Для выяснения условий лечения необходимо еще до
начала психотерапевтической рабочей фазы (см. четвертый шаг
в табл. 7) с полной ясностью определить отношения
между врачом и пациентом. Не каждый депрессивный
больной стремится разобраться в структуре своей личности. Но
если депрессивному больному, желающему пройти курс
лечения, не подчеркнуть в самом начале
психотерапевтической работы его личную ответственность, то вследствие
его глубокой потребности в «симбиозе» для лечащего
врача создается опасность быть использованным в качестве
фигуры, замещающей утраченный объект. При этом роль
и участие психотерапевта в улучшении состояния
больного не будут признаны больным. «Но роль врача
заключается в помощи по мобилизации самопомощи» (СлиппN. Это
высказывание психоаналитика, специалиста по семейной
терапии, соответствует интегративному подходу. Организм
сам заботится о создании разнообразных процессов
обратных связей. Я полагаю, что его нельзя извне принудить
стать счастливым. Только благоприятное окружение
помогает ему вырасти в собственных глазах. Задача врача
заключается в том, чтобы принимать желания больного
всерьез. Однако врач не может просто идти на поводу у
желаний больного или услужливо выполнять их, так как в этом

3. ПОДДЕРЖКА, СООТВЕТСТВУЮЩАЯ ФАЗЕ 199
случае врач препятствует признанию пациентом утраты и
ее оплакиванию.
Лечащий врач, стремящийся сохранить свои позиции,
должен совместно с больным пережить в процессе
длительного лечения некий «отрезок» пустоты, во время
которого он не уверен в том, что ему «удастся достичь
противоположного берега». При такой сдержанности
врача речь идет вовсе не о его нейтральном, равнодушном
отношении, а о выражении его принципиальной
уверенности в самостоятельные возможности пациента. Подход
к «моменту пустоты», который возникает у больных,
когда утрате позволено отступить, является краеугольным
камнем в терапии депрессивных больных. Он представляет
заключение трудового соглашения между больным и
врачом. До тех пор, пока больной придерживается мнения,
что лечащий врач или психолог проводит лечение так,
как будто имеет дело с неисправным механизмом, он
будет испытывать близость неизвестной и вызывающей
напряжение пустоты как отголоска несправедливых
требований и некомпетентности врача.
Поэтому разъяснение психотерапевтической тактики
имеет решающее значение. Необходимо также оценить,
испытывает ли пациент уже ослабление депрессии или
депрессия с самого начала протекает не тяжело, хочет ли
больной принять помощь психотерапевта или же он
удовлетворен достигнутым улучшением и/или хочет
ограничиться проведением симптоматического антидепрессивного
лечения, не требующего от него активного участия.
Именно пациенты с депрессиями, протекающими в
форме фаз (так называемыми эндогенными депрессиями),
часто испытывают значительные трудности в поисках
связи между своим заболеванием и характером
межличностных отношений. С одной стороны, они переживают
колебания настроения как не зависящие от жизненных
обстоятельств, с другой стороны, они настолько зависят от
распределения социальных ролей, что переживаемую ими
личную трагедию не мыслят вне своей болезни. Такие люди

200 VI. ИНТЕГРАТИВНЫЙ ПОДХОД К ТЕРАПИИ...
могут интуитивно ощущать, что психотерапевтическое
лечение способно принести с собой непосильную
нагрузку не только для них, но и для психотерапевта и для их
близких (членов семьи). В интересах эффективности
терапии следует не упустить из виду, что среди пациентов могут
оказаться люди с тяжелыми судьбами, которые не могут
вынести психотерапии без чудовищной боли или даже
краха личности. Ида Чермак замечает: «Бесчеловечно
требовать от больного героизма, которого часто нет и у его
психотерапевта. А пациенту, который ничего или уже
ничего не спрашивает, лучше всего подойдет
успокаивающее молчание врача»7. Тем не менее, отдельные люди с
очень тяжелой биографией могут иной раз решиться на
психотерапевтическое лечение, если чувствуют, что
психотерапевт осторожен, надежен и вынослив.
Для оценки нагрузки, которую представляет собой
аналитическая психотерапия, полезно, чтобы пациент и
врач с самого начала договорились о сотрудничестве и
ограничили количество часов (например 10—20 часов),
распределив их на три-шесть месяцев). В дальнейшем
могут быть сделаны полезные дополнения к психотерапии.
Сюда, в первую очередь, относятся периодические
фармакологические назначения с использованием
антидепрессантов, далее — предложение о самовыражении в
рисунке, лечение музыкой, дыхательная гимнастика.
Больные, страдающие депрессиями в форме фаз, охотно
принимают назначение врачом с целью профилактики
препаратов лития (минерального вещества, которое в
определенных дозах стабилизирует настроение) и карбамазепина
(активного хронобиологического препарата). Светотерапия
может оказаться профилактикой для тех больных, у
которых депрессия развивается в зимнее время.
Если в прошлом совмещение медикаментозного
лечения и психотерапии было излюбленной темой споров
между представителями разных медицинских и
терапевтических школ, то в настоящее время различия в их позициях и
подходах значительно смягчились. В прошлом основной

3. ПОДДЕРЖКА, СООТВЕТСТВУЮЩАЯ ФАЗЕ 201
аргумент против комбинирования различных методов
лечения состоял в том, что, как считалось,
фармакологическое лечение направлено непосредственно на
болезненный процесс и в качестве побудительной причины
ограничивает психотерапевтическое воздействие, что может
отрицательно сказаться на мотивации. До тех пор, пока
способность депрессивного больного сосредоточить
внимание ограничена и имеются вегетативные симптомы,
затрудняющие его двигательную свободу, медикаментозная
терапия скорее подготовит пациента к психотерапии, чем
будет препятствовать ей. Я считаю, что профилактику с
помощью лития не следует обрывать исходя из
психотерапевтических показаний. Напротив, при комбинации
медикаментозной и психотерапевтической помощи (и
прежде всего, проводимой одним и тем же врачом) важно
подчеркнуть и уточнить роль медикаментозных назначений в
рамках психотерапии.
Если принимаемые больным таблетки имеют для него
большое, почти магическое значение, то он старается
избежать опасности общения с психотерапевтом, считая его
всемогущим, идеализируя его и боясь еще больше
унизить себя в собственных оценках. Объективно же медика-
ции принадлежит только роль помощника в процессе
лечения или профилактики. Благодаря отдельным
терапевтическим методам часто становится возможным разделить
уровни биологических и коммуникативных процессов и
использовать магическую переоценку медикаментов как
исходную точку для выяснения значения
взаимоотношений пациента и врача. Такой анализ желателен, так как
речь идет о том, чтобы приблизить к депрессивному
больному многообразную действительность и взамен
сложившейся у него тенденции гармонизировать жизнь с
помощью псевдорешений открыть ему дифференцирующий
подход, даже если это связано с развенчанием
представлений о магическом могуществе психотерапевта.
Другие трудности комбинирования психо- и
фармакотерапии могут быть вызваны ошибочным
предположением больного о том, что медикаментозная терапия
подчеркивает несостоятельность психологической работы,

202 VI. ИНТЕГРАТИВНЫЙ ПОДХОД К ТЕРАПИИ...
или неоправданным опасением, что прием
медикаментов может изменить его личность или сделать его
зависимым от приема лекарств.
Наоборот, далеко не всегда имеется необходимость в
проведении лекарственного лечения. Существует ряд
контрольных исследований8, которые показывают, что при
неглубоких депрессиях и депрессиях средней тяжести
подходящее психотерапевтическое и «когнитивное» лечение
приводят к желанной цели и без медикаментозных
назначений. Что касается продолжительности терапии, то
имеются статистические указания, подтверждающие, что
долгосрочный прогноз более благоприятен после
проведенной психотерапии, чем после фармакотерапии.
Ряд альтернативных методов лечения9, эффективность
которых не проверена, не могут обсуждаться в
настоящем тексте. О практике применения лечения пар и о
семейной терапии как о методах, имеющих значение,
будет сказано в разделе VI.5. Но даже в тех случаях, когда
проводится «только» один вид терапии, всегда следует
думать о том, что индивидуальное лечение
депрессивного больного, влияя на его развитие и изменения,
оказывает влияние и на всю его семью. Недавно Чабб10 зашел
так далеко, что утверждает, будто индивидуальная
терапия является наиболее действенным изменением
семейной системы. Что касается трудностей, которые
испытывают члены семьи при общении с депрессивным
пациентом, то разъясняющее и поддерживающее
сотрудничество психотерапевта с близкими больного поможет и тогда,
когда специальная семейная терапия не проводилась.
Н Вспомогательные
способы переработки,
ориентированные на личность
Выбор вспомогательных терапевтических мероприятий
зависит от тяжести депрессии и от личной ситуации, в
которой находится больной. В случае глубокой депрессии

4. ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ СПОСОБЫ ПЕРЕРАБОТКИ... 203
необходимо обратить внимание на то, что проявления
депрессивной блокады (скудость разговорного языка или
хныканье, отрицательные установки и т. д.) не следует
относить к чертам личности, в то время как при нерезко
выраженной депрессии личностные особенности пациента
сильно влияют на процесс лечения. Для каждого пациента
депрессивное переживание несет в себе нечто сугубо
личное. Ида Чермак11 различает на основании высказываний
творческих личностей три коренным способом
отличающиеся друг от друга способа встречи пациента со своим
депрессивным переживанием. Эти выраженные различия
будут изложены ниже, чтобы подчеркнуть значение
личной ситуации пациента для его лечения.
¦ Желание отделить от себя
депрессивное страдание
Для многих людей депрессивное заболевание
представляет собой нечто чрезвычайно мешающее, беспокоящее. Они
предпочли бы полностью отстранить его от себя и, если
возможно, заставить его исчезнуть. Как уже упоминалось в
части II (с. 56), депрессия, протекающая в форме фаз
(эндогенная), чужда личности и с болью отвергается. Этому
типу соответствует описание русского писателя Максима
Горького: «Страдание — позор мира, и надобно его
ненавидеть для того, чтобы истребить»12. В возрасте 23 лет
Горький совершил суицидальную попытку, но позднее
стыдился этой своей «слабости», хотя «никогда еще и ни у
кого страдание не возбуждало чувства брезгливости»13.
Горький запрещал тоске овладевать им и принимал решение
даже в самые тяжелые часы своей болезни не испытывать
к себе сострадания: «Я старый ненавистник физических и
нравственных страданий. И те и другие субъективно и
объективно возбуждают во мне возмущение, отвращение
и даже гнев. Страдание нужно ненавидеть — только так
можно его уничтожить. Оно унижает человека, существо
великое и трагическое»14.

204 VI. ИНТЕГРАТИВНЫЙ ПОДХОД К ТЕРАПИИ...
Эта оценка, которую разделяют многие депрессивные
больные с фазовым течением болезни, взывает скорее к
биологическим методам антидепрессивного лечения, в том
числе и к более решительным мерам, чем постепенная
психотерапевтическая переработка проблематики. Эти люди
хотят знать, каким образом возможно устранить
депрессивную тяжесть и скованность и снова стать самим собой.
За презрением к страданию, которое побуждает Горького
требовать «сорвать с тела страдающего человека обрывки
слов»15, стоят тяжелые судьбы, для которых
психотерапевтический подход кажется предательски мягким и
опасно-обезоруживающим перед лицом сопротивления,
воспринимаемого как необходимость.
Одни больные на основании своего жизненного
опыта предполагают, что окажутся вынужденными к
откровению под давлением психотерапевта, и поэтому отвергают
предложенную им психотерапию. Другие соглашаются на
психотерапию, принимая ее как обязательную
процедуру, но опасаются угрожающей им нагрузки в форме
требований, превышающих их возможности. В таких случаях
необходимо терпеливое сопровождение больного на всем
протяжении депрессивной фазы, что помогает в конце
концов наладить психотерапевтический контакт, когда
пациент убеждается в том, что лечащий врач проявляет
необходимое понимание и обладает «длинным дыханием».
Но необходимо всегда помнить, что пациент сам лучше
всех знает, что именно действует на него хорошо. Для
тяжелых форм заболевания это, прежде всего,
медикаментозная терапия. Если лечение не соответствует установке
больного, оно редко бывает успешным.
В тех случаях, когда психотерапия очень осложнена или
совершенно невозможна из-за сильного давления,
оказываемого семьей, вовлечение всей семьи в психотерапевтические
усилия поможет уменьшить страх больного перед
индивидуальной терапией. Иногда применение семейной терапии
помогает лучше понять межперсональные связи между
отдельными членами семьи и учесть их при проведении терапии
лучше, чем это возможно при индивидуальной терапии.

4. ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ СПОСОБЫ ПЕРЕРАБОТКИ... 205
¦ Потребность включения
«депрессивной стороны»
В качестве другой формы спора с заболеванием Ида Чер-
мак рассматривает стремление включить болезненные
проявления в жизненную канву. Чтобы сделать свою мысль
более понятной, она цитирует высказывание поэта
Христиана Моргенштерна.
«Каждая болезнь имеет особый смысл, так как каждая
болезнь — это, прежде всего, очищение. Только нужно
выяснить — от чего. Есть, конечно, надежные
объяснения, но люди предпочитают читать и думать о чем угодно,
о сотнях и тысячах чужих проблем, вместо того чтобы
задуматься о собственных. Они не желают научиться читать
таинственные иероглифы своей болезни, а
интересуются... все больше „игрушками", чем серьезной стороной своей
жизни. В этом и заключается неизлечимость их болезни —
в недостатке знания и в сопротивлении познанию, а
отнюдь не в бактериях»16.
Согласно моему опыту, депрессивные больные,
пережившие осязаемую внешнюю утрату, испытывают
большее облегчение, когда пытаются найти смысл в своей
депрессивной реакции, чем больные, не пережившие
реальной утраты, а обреченные на психическое страдание
«только» своей судьбой.
Поэтому теперь следует более углубленно рассмотреть
возможную переработку депрессивных структур, а также
изменение социальных условий, способствующих
развитию депрессии, как они отражены в таблице 7 в
характеристике четвертой и пятой цели. Речь идет об умении
распознать в депрессивном способе реагирования
специфическую ранимость в отношении ситуаций, связанных с
утратой. При этом следует обратить внимание на то, какие
меры предосторожности могут быть предприняты в
социальном плане, чтобы оградить особенно ранимых людей
от соприкосновения с травмирующими ситуациями. В
части V было указано на различные семейные
констелляции, которые нарушают уверенность в себе у подрастаю-

206 VI. ИНТЕГРАТИВНЫЙ ПОДХОД К ТЕРАПИИ...
щего ребенка и могут утяжелить его переживания печали.
Например, в семье может существовать негласный запрет
на проявление чувств или поведение одного члена семьи
может настолько зависеть от других (или наоборот), что
даже незначительное отклонение от принятой в семье
модели может оказаться чрезмерной нагрузкой для
каждого из ее членов («симбиотическая модель поведения»I7.
Психотерапевтическое сотрудничество с такими
ранимыми депрессивными пациентами, с моей точки зрения,
требует от психотерапевта, чтобы он сперва
прочувствовал ту боль, которую испытывает пациент в связи с
пережитой утратой. Исходя из переживаний больного в
данный момент могут быть ретроспективно оценены чувства
пациента в ситуации утраты в прошлом. Обсуждение этой
темы с пациентом нередко приводит его к описанию
тяжелых отношений с одним из родителей; тогда речь идет
о «симбиотической модели выживания», что требует
отдельного разговора с пациентом о его семье.
В качестве примера ниже приводится один случай,
дающий более ясное представление об этой проблеме.
25-летняя учительница начальной школы Анна М. была
направлена ко мне домашним врачом в связи с второй в
ее жизни депрессией, резистентной в данное время к
терапии. Направивший врач пользовал пациентку
последовательно, через короткие промежутки времени, двумя
антидепрессантами. Врач полагал, что речь идет о каких-
то нерешенных сексуальных проблемах,
способствовавших развитию депрессии. Во время первого визита я
встретился с опрятно одетой, очень красивой, подчеркнуто
вежливой и корректной молодой женщиной,
выглядевшей очень молодо, почти девочкой. При первой беседе я
задаю ей прямые вопросы по поводу имеющихся у нее
трудностей, а также коротко о ее семейном анамнезе.
Пациентка в ясных выражениях описывает свое
депрессивное настроение, которое длится уже три месяца. Она
просыпается очень рано утром после прерывистого сна,
«как заведенная», из-за постоянно возвращающихся, как
бы вертящихся и недодуманных до конца мыслей не
находит покоя и никак не может подготовить себя к прове-

4. ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ СПОСОБЫ ПЕРЕРАБОТКИ... 207
дению школьных занятий. Уже четыре недели она совсем
нетрудоспособна, принуждает себя к еде и считает, что
этому несчастью не будет конца. Правда, она уже
неоднократно подумывала о смерти как о решении всех
проблем, но эти мысли все же беспокоят ее нечасто. Нет
никаких продуманных планов суицида. Напротив, она
иногда находит облегчение в слезах, чувствует
поддержку со стороны своего друга. Уже в течение двух месяцев
она проводит часть дня у своих родителей, хотя
последние три года живет самостоятельно, в своей квартире.
В конце первой часовой беседы я сообщаю
пациентке, что она страдает депрессивным расстройством
настроения, что эта депрессия обязательно должна пройти.
Поначалу я должен буду увеличить дозы антидепрессанта
(амитриптилина) и одновременно, до самого окончания
депрессии, проводить с ней беседы по меньшей мере один
раз в неделю.
Во время второго часа беседы пациентка более
подробно рассказала о своей сексуальной сдержанности в
отношениях с другом. Она боится потерять его из-за того,
что не допускает близости, а с другой стороны, боится
потерять контакт с родителями, которые против ее
обручения с ним. Несмотря на эндогенную модель
депрессивной симптоматики, больная довольно быстро и открыто
говорит о личной конфликтной ситуации и об угрозе, в
деталях разработанной в ее фантазии, утраты друга или
родителей. Примерно через три недели депрессия
пациентки уменьшилась настолько, что, после необходимых
разъяснений, были начаты психотерапевтические
беседы, первоначально запланированные как короткие и
распределенные на 15 сеансов.
Существенные для больной трудности постепенно
прорабатывались во время этих бесед. Пациентка
опасалась, что в случае вступления в брак ей придется
поступиться своими интересами и потребностями подобно
тому, что она наблюдала во взаимоотношениях
родителей. Она рассказывает о сновидении, в котором видела,
как младший брат ворвался в ее комнату, которую
потребовал отдать ему (и в знак своего завоевания вывесил в
окне флаг). Этот сон вернул ее к пережитому в прошлом
враждебному чувству по отношению к брату, а вину за

208 VI. ИНТЕГРАТИВНЫЙ ПОДХОД К ТЕРАПИИ...
это чувство она возлагала на своих родителей: когда Анна
уже начала учиться в школе, с братом, который младше
ее на два года, произошел тяжелый несчастный случай,
и родителям не один год пришлось усиленно ухаживать
за ним и оберегать его. Наряду с частичной потерей
внимания к себе со стороны матери, Анне и самой пришлось
исполнять некоторые обязанности по уходу за братом. Еще
девочкой, а в дальнейшем — подростком она
чувствовала, что обязана всегда быть наготове не только для
оказания помощи брату, но и ради матери, обремененной
заботами. Временами ее раздражало преувеличенное
внимание родителей к выздоравливающему брату и то, что
ему оказывалось предпочтение.
Больной было интересно то, что она далеко не сразу
поняла, что утратила любовь родителей, у которых
появилось много новых дел и забот. Позднее она то и дело
вспоминала сцены, которые после несчастного случая,
происшедшего с братом, причиняли ей особую боль,
например, как мать забывала попрощаться с ней, когда она
уходила в школу. Она вновь переживала детскую тоску по
дому, когда оказывалась разлученной с родителями во
время каникул или позднее — когда уезжала на практику
и когда эта разлука с родителями расценивалась как
необходимая воспитательная мера, хотя Анна М. с этим не
могла справиться. Она старалась как можно точнее
воспроизводить свои печальные воспоминания, так как они,
в свою очередь, заставляли ее вспоминать о приятных
событиях, например, о любимой бабушке, которая
вернула ее домой после несчастливо сложившихся каникул.
В процессе терапии Анна М. с удивлением убедилась
в том, что чем мягче становилась депрессия, тем сильнее
она могла испытывать печаль. Последние сеансы
психотерапии, которую уже не было необходимости
продлевать, были посвящены обсуждению реальной ситуации
больной. Пациентка признала опасность повторения в
своих отношениях с другом прежних амбивалентных
чувств, которые у нее были по отношению к брату. Она
отметила, что ее чувство сдержанности не допускает
сексуальной открытости в отношениях с другом. Она с
печалью констатировала, что не раз отказывала ему в
проявлении нежности, высказала намерение попытаться еде-

4. ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ СПОСОБЫ ПЕРЕРАБОТКИ... 209
лать этот шаг после того, как депрессия отзвучит, хотя и
не испытывает уверенности в том, что у нее самой
проснется желание к большей близости. И все же она
решилась наконец принять предложение своего друга и
объявить родителям о предстоящем браке.
В описанном в качестве примера случае можно было
легко вскрыть заложенные в биографии пациентки
утраты, которые она сознательно пережила заново.
Значительно труднее, как уже было сказано, найти подход к
людям, которые очень привязаны к своей семье и в силу
узости мировоззрений чувствуют себя обязанными
придерживаться жестких требований. Малейшая критика их
внутрисемейных отношений, имевших место в прошлом,
может представлять для пациента такую нагрузку, что он
стремится глубоко упрятать в ней свои печали. Вследствие
этого психотерапевту необходимо много терпения, чтобы
приблизиться к глубоко запрятанной боли, которая
охраняется, как зарытый в землю клад. Часто глубоко
переживаемая холодность одного из родителей побуждает
пациента «добиваться расположения этого родителя, уступая
родительским пожеланиям и подавляя чувство
собственной аутентичности» (ФридманI8. Если болезненный опыт,
приобретенный в течение жизни, удерживается на
длительное время в тайне, то психотерапевт может оценить
это явление как лояльную реакцию на такого родителя и
дать пациенту положительное толкование. Так как чувство
собственного достоинства остается у пациента
направленным на привязанность к доминирующему родителю (или
заменяющее его лицо), то прямые вопросы, касающиеся
этого родителя, задевают депрессивного больного.
Психотерапевт также иногда становится для
депрессивного пациента «доминирующим объектом
привязанности»19. В связи с тем, что для депрессивных больных всякая
потеря любви (привязанности) ведет к потере чувства
собственного достоинства, они ожидают от врача, как само
собой разумеющееся, что психотерапевт несет далеко
идущую ответственность за их внутреннее равновесие. Соот-
14-1541

210 VI. ИНТЕГРАТИВНЫЙ ПОДХОД К ТЕРАПИИ...
ветственно, они склонны к тому, чтобы контролировать
все, что они хотят сказать, для того чтобы добиться
наибольшего понимания со стороны психотерапевта и
завоевать его расположение. Одновременно они опасаются того,
что у психотерапевта, как в прежние времена у
воспитателей, могут проявиться находящиеся на заднем плане
тенденции в чем-то отказать пациенту или эксплуатировать
его. Перед лечащим врачом и психологом стоит задача
сознательно относиться к этим ситуациям испытания и
несостоятельности, не проявлять в общении с
депрессивным больным строгого соблюдения дистанции, но и не
позволять больному манипулировать собой в поисках
поддержки.
У некоторых депрессивных больных в период
проведения лечения складывается впечатление, что у них нет
доступа к собственным чувствам, что они существуют «только
как подобие личности». Чем глубже они осознают, что
потеря истинных чувств относится к их склонности жить
за счет других людей (с помощью попечения о себе,
считать себя заслуживающими чего-то, нуждающимися в
признании), и чем чаще они чувствуют в психотерапевте
самостоятельного партнера, тем скорее они оказываются
способными воспринимать собственные чувства —
прежде всего печаль и раздражение.
¦ Депрессия как жизненный путь
Третий способ обходиться со своим страданием — это
принять заболевание как необходимое и спасительное.
Использование этого способа депрессивными больными
является, скорее всего, исключением и представляет собой
некий переход к пониманию и восприятию своего страдания
не как болезни. Ида Чермак называет в качестве примеров
Блеза Паскаля («La maladie est l'etat naturel des Chretiens»),
Генриха Федерера и Райнхольда Шнайдера. Бросается в
глаза, что все перечисленные лица были религиозны.
Последний из названных — немецкий поэт — длительно стра-

4. ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ СПОСОБЫ ПЕРЕРАБОТКИ... 211
дал меланхолией, но видел в своем страдании, подобно
Паскалю, «парадокс послания, что все мы в известном
смысле должны быть больны потому, что в противном
случае Он не снизойдет к нам; что мы должны быть
больны, чтобы стать исцеленными»20. Райнхольд Шнайдер
видит себя «пленником мрачных дней». Но он воспринимает
свою меланхолию как судьбу и свою возможность:
«Надежда это страдание. Но, как говорит Кьеркегор, истина
побеждает через страдание»21.
Райнхольд Шнайдер воспринимает Отрицательное и
Тяжелое «высочайшего специфического веса» как
Светлое и Легкое. Но этот груз почти не дает ему возможности
жить. «За купленный мною билет я видел достаточно. Но
меня беспокоит совесть: ведь я уплатил недостаточно. Не
следует сбрасывать со счетов этот отрезок (мировой
истории. — Д.Х.), лучше я посторонюсь»22.
Исходя из скептического представления Райнхольда
Шнайдера, мистики прошлого века пытались видеть в
«темной ночи» путь к «чистому видению»: «Потому что путь
страдания намного надежнее, чем путь радости» (Иоганн
фон КрейцJ3.
Они рассматривали засуху и горечь депрессии как
средство оставить мир позади себя и пробиться к сияющему
равновесию или поверхностной гармонии, которые
испепеляют боль и беду. Это потрясение подобно «вратам
великого отчаяния, вратам, открывающим путь к новому
бытию», которое не может быть достигнуто простым
развитием жизни и уж совсем не может быть истолковано
как ее сокращение. «Темная ночь... это одновременно
уничтожение и возрождение» (ОттJ4. Этот религиозный взгляд
удаляет нас от естественнонаучного понимания. Но было
бы близоруким тотчас квалифицировать эти взгляды как
мазохистские и отнести их к глубиннопсихологическим
воззрениям. Я слышал, как одна пациентка рассудительно
рассказывала о том, как она во время депрессии, диагно-
стировнной как эндогенная, с кристальной
отчетливостью воспринимала все предметы, не проявляя к ним ин-
14*

212 VI. ИНТЕГРАТИВНЫЙ ПОДХОД К ТЕРАПИИ...
тереса, не испытывая потребности прикоснуться к ним.
Это восприятие появилось у нее тогда, когда она
перестала сопротивляться обессиливающему и опустошающему
ее действию депрессивного состояния. Сходные моменты
такого кристально чистого видения описывались многими
депрессивными больными, прежде всего на исходе
депрессивной фазы, когда они чувствовали, что депрессия
ослабевает. На следующий день эти больные переживали
своего рода «новый день», «рассвет», хотя дело еще не
доходило до того, чтобы строить новые планы.
Для отдельных верующих людей депрессия может
означать смелый шаг: решение отдаться на волю слепой,
кажущейся бессмысленной судьбе в надежде, что она
наполнена смыслом. Этим людям открывается иной
горизонт понимания, не такой, как у большинства, живущего
повседневными, будничными интересами. Для немецкого
реформатора Мартина Лютера, которого Эрик Эриксон в
своем психоаналитическом исследовании трактует как
маниакально-депрессивного больного25, темная ночь
основана на вере, «научившейся стоять ни на чем»26.
В центральном вопросе — «Зачем?» — религиозная вера
соприкасается с интегративно-экологической точкой
зрения. При этом религиозный опыт подчеркивает
трансцендентный смысл (как в борьбе Иакова с ангелом или в
покинутости Христа на кресте), в то время как интегра-
тивный подход довольствуется жизненно-имманентным
смыслом. Мне представляется чрезвычайно важным,
чтобы такие трансцендентные религиозные переживания (по
описанию Элизабет Отт: с одновременным
разграничением и приравниванием «темной ночи» к депрессии) не
оказались препятствием к проведению лечения верующим
больным. В противном случае этим религиозным людям
угрожают постоянные самообвинения, так как
официальная церковь еще в средние века повсеместно объявляла,
что меланхолики живут в постоянном смертном грехе. Это
обвинение принимается близко к сердцу, так как во
время депрессии нередко переживается угасание религиоз-

4. ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ СПОСОБЫ ПЕРЕРАБОТКИ... 213
ной веры. Согласно системному опросу, проведенному
Холе28, религиозные больные во время депрессии не
находят утешения в вере. Их неспособность надеяться и
общаться делает невозможным и осознанное использование
религиозного опыта. По высказываниям теолога Ингрид
Вебер-Гаст, которая сама перенесла тяжелую эндогенную
депрессию, в самые тяжелые часы вера для нее «вообще
не играла больше никакой роли. Мой ум и моя воля
стремились укрепить мою веру, но для моего сердца эта цель
была недостижима. Она не была мне утешением, не
давала ответа на мучительные вопросы, не облегчала
отчаяние, не стала помощью, так как я не знала, что же будет
дальше. Да, напротив, не вера поддерживала меня, а я
должна была поддерживать ее в себе»29.
Несчастье депрессии таит в себе угрозу полностью
уничтожить человека. «Она овладевает душой и клеймит,
проникая до глубины и ставя свое клеймо,
принадлежащее ей одной: клеймо рабства...30 Несчастье ожесточает,
приводит в отчаяние, потому что душа, подобная
раскаленному железу, наполняется презрением, отвращением
и брезгливостью к самой себе, чувством вины и запятнан -
ностью, которые логически могли бы привести к
преступлению и не вызывают его» (Симона ВейлK1.
Поэтому не удивительно, что угрожающая опасность
объединяется в духовном восприятии мира с угрозой
завладения демонами. Тем не менее, такая «связь с
демонами» помогает тем людям, которые, по выражению
Симоны Вейл, «находясь у подножья креста, чувствуют себя на
самом большом отдалении от бога»32. Напротив, это
чувство отталкивает их от общества, еще оказывающего им
поддержку.
В такой ситуации отчаявшиеся люди, как
свидетельствует история, искали опору в страданиях. Все великие
отцы церкви, начиная с Павла, позднее — Августин и
вплоть до Лютера, прошли через душевную катастрофу. Я
указываю на это, не желая просто приравнять их
переживания к клинической депрессии. Они пережили свое не-

214 VI. ИНТЕГРАТИВНЫЙ ПОДХОД К ТЕРАПИИ...
счастье как глубочайшую истину. Экуменический знаток
шаманства Арнольд Биттлингер в личной беседе обратил
мое внимание на то, что и большинство
целителей-шаманов пережили такую же душевную катастрофу. Иоганн фон
Крейц еще в XVI веке предостерегал своих коллег —
духовных пастырей, поучая их не тратить свои душевные
силы на то, чтобы «быть только молотом, чтобы бить»33, а
людям, бредущим в темной ночи, говорить только: «Прочь.
Оставь все эти заботы; они лишь праздность и пустая
трата времени; возьми что-нибудь в руку, разглядывай и
пробуждай в себе внутренние силы. Ты сам должен быть
деятельным. Все остальное — мечты и глупости. Этим людям
незнакомы ступени молитвы и пути духа. Они не приходят
к убеждению, что душа уже не может заниматься теми
делами, выполнения которых они от нее требуют, и что
путь пытливого размышления, который они хотят
изменить, уже пройден. А их вожди только укрепляют их еще
больше в их суждениях»35.
Подобным же образом хотелось бы ожидать от
современных психотерапевтов, чтобы они не приходили к
поспешным выводам, исходя из несчастья, пережитого
больным, а поддерживали в нем надежду на том пути,
который он должен преодолеть в своем депрессивном страдании.
Поэтому часто, независимо от трансцендентного образа
мыслей, ожидание прорыва из депрессивного отчаяния
является реальностью. Катамнестическое обследование
депрессивных больных36 дало впечатляющее
подтверждение того, что полученная от врача надежда
ретроспективно оценивается больными как важная помощь в
преодолении депрессии. Как далеко заходит переживаемое
больным страдание, определяемое как «темная ночь» в
трансцендентальном смысле, ускользает от возможностей
психотерапевтического воздействия (да и от духовного
наставника).
После наступившего улучшения можно просто
оставить в покое пережитое несчастье, как и другие события
жизни, не имеющие значения для настоящего. Согласно

5. РЕЗИСТЕНТНЫЕ ДЕПРЕССИИ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ 215
исследованиям, проведенным Холе37, так поступает
большинство верующих людей. Но для немногих может
открыться новый путь, новый взгляд на происходящее, по
выражению Кьеркегора: «Все, кто служил необходимому,
поначалу испытали давление, которое одновременно
придавило, но не уничтожило, а затем высоко подняло их. Но
под этим давлением проходила вся их жизнь и под
воздействием этого давления их жизнь стала такой, какой она есть
сейчас»38.
В Резистентные депрессии
и их лечение
Какие бы препятствия ни затрудняли подход к
депрессивным больным и как бы разнообразны ни были трудности,
окрашенные личностными подходами, все же возможно
определить некоторые основы психотерапевтического
сопровождения депрессивного больного. Эти возможные
правила отражены в таблице 8, которая объединяет
положения, изложенные в предшествующих главах, без
попытки их систематизации.
Следует строго соблюдать основное правило: дать
больному надежду. Подразумевается не фальшивое утешение и
Таблица 8. «Базисное психотерапевтическое поведение»
при общении с депрессивными больными
— Контроль за собственными чувствами в отношении пациента
(пустота, раздражение, сочувствие)
— Наблюдение с участием (эмпатия и внутренняя дистанция)
— Предоставить больному время; не жалеть сюего времени
— Поддерживать структурированное поступательное движение
(«определить рамки»)
— Активно ставить целенаправленные вопросы
— Успокаивающая уверенность (диагностическая ясность)
— Дать реальную надежду

216 VI. ИНТЕГРАТИВНЫЙ ПОДХОД К ТЕРАПИИ...
не приукрашивание страдания. Напротив,
терапевтическое сопровождение требует признать, что отречение и
безнадежность являются неотъемлемыми чертами
депрессивного больного, что пессимистическая оценка
будущего, вопреки собственным ожиданиям и ожиданиям
других, способна защитить его от перегрузок, создаваемых
болезнью. Даже мысли о смерти и представления о
самоубийстве порой означают облегчение для депрессивного
больного, по крайней мере до тех пор, пока эти мысли не
овладевают им и не захватывают его целиком. Что
касается депрессивного отчаяния, то поверхностные,
почерпнутые из повседневного словаря слова утешения (как,
например, «все будет хорошо») не достигают цели,
воспринимаются больным как требование и углубляют
пропасть между ним и сопровождающим его врачом.
Когда депрессивная угнетенность и паралич
жизненных сил больного принимаются всерьез, то и способность
врача подать больному надежду получает одновременно
новое измерение. Если депрессивный больной чувствует,
что врач понимает его заболевание и это свое понимание
облекает в слова, созвучные его чувствам, то больной с
большим доверием принимает утверждение врача, что
депрессивное состояние пройдет. При этом врач не может
сказать, когда же это произойдет. Слишком
оптимистический прогноз (с определением сроков) создал бы для
больного нагрузку вследствие напряженного ожидания. А это
способно только усугубить болезненное состояние. Но он
может сообщить больному, что по опыту,
приобретенному поколениями врачей, депрессии, и особенно тяжелые
депрессии, излечимы.
Однако такое утверждение входит в противоречие с
существующими так называемыми резистентными в
отношении терапии и склонными к хронификации
депрессиями. Правда, процент неблагоприятно протекающих
депрессий, учитывая недостаточно четкое определение
депрессий, резистентных к терапии, оспаривается. Но все же
встречаются депрессивные состояния, продолжающиеся

5. РЕЗИСТЕНТНЫЕ ДЕПРЕССИИ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ 217
более года и, по-видимому, не поддающиеся никакому
лечению.
Подобный тип течения заболевания способен в
конкретных, прогностически неблагоприятных случаях
привести некоторых депрессивных больных к потере надежды.
Такое чувство может охватить и врача. А это приводит к
тому, что врач оказывает меньше внимания группе
депрессивных больных, резистентных к терапии, и,
следовательно, они не получают такую же интенсивную терапию,
как остро заболевшие. Если врач оказывается
разочарованным, когда депрессия у больного не смягчается в
течение нескольких недель или, по меньшей мере, в течение
нескольких месяцев, то появляется опасность, что врач
может отказаться от лечения такого длительно
погруженного в депрессию пациента, отступиться от него или
«приклеить ярлык», указывающий на стойкие личностные
изменения. Вследствие этого резистентные в отношении
терапии депрессии следует рассматривать не только как
проблематику самих больных, но прежде всего как
диагностическую и терапевтическую проблематику лечащего
врача.
Эти соображения призваны указать на то, что
«принцип надежды» имеет особое значение для больных с
затяжными депрессиями. Действительно, есть смысл в том,
чтобы внушать надежду депрессивным больным с
затяжным течением приступов, склонным к хронификации. За
это говорят по меньшей мере три довода. Согласно одному
из новых исследований, отраженных в подробном
обзоре39, пациенты, которые были отнесены к группе
резистентных к терапии, получали недостаточное лечение. По-
видимому, какая-то часть из них может дать улучшение
состояния при адекватном лечении (например, высокими
дозами антидепрессантов). Во-вторых, у части этих
больных могут одновременно иметь место соматические
заболевания, которые дополнительно затрудняют лечение; у
некоторых больных может быть установлена
токсикомания, которая препятствует эффективности терапии. Соот-

218 VI. ИНТЕГРАТИВНЫЙ ПОДХОД К ТЕРАПИИ...
ветствующее лечение соматических расстройств может
благоприятно сказаться на ослабление депрессии,
ошибочно отнесенной к группе резистентной к терапии. По
этому поводу исследователи депрессии Гаскотт и Гроф в
своем обзоре мировой литературы высказывают мнение:
«Трагедия терапии состоит в том, что депрессии лечат так
недостаточно»40.
Третья группа резистентных к терапии депрессивных
больных отягощена особенно выраженной социальной
изоляцией или конфронтацией с членами семьи. В этих
случаях может оказать помощь построение так
называемой «социальной сети» или семейная терапия.
Во всех названных случаях хронифицированных
депрессий можно установить внутренние или внешние
факторы, которые противодействуют самоограничению
депрессии, питая депрессивное настроение постоянными
отрицательными раздражителями. Необходимо вплотную
заняться этими воздействиями и по возможности
устранить их или, по крайней мере, уменьшить. При этом
далеко не все проблемы возможно разрешить, так что о бреде
терапевтического всемогущества мечтать не приходится. Но
существует хорошая почва для того, чтобы не заразиться
от депрессивного больного идеями безысходности, а
оставаться в качестве терапевта носителем надежды.
Я хотел бы привести в качестве иллюстрации несколько
примеров затяжной депрессии и показать, что в этих
случаях для лечения следует использовать возможности
терапии пар и семейной терапии. В связи с тем, что я
сосредоточил свое внимание на проблемах межличностных
отношений и их терапевтическом влиянии, другие возможности
остались в стороне. Обзор многообразия этих
возможностей показан в таблице 9.
В части III этой книги были изложены всевозможные
контрреакции партнеров депрессивного больного (с. 74
след.). В настоящем контексте они могут быть
использованы для объяснения неблагоприятных взаимоотношений при
резистентных депрессиях. Реакция беспомощности парт-

5. РЕЗИСТЕНТНЫЕ ДЕПРЕССИИ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ
Таблица 9. Терапевтические возможности
при резистентности к лечению
219
Биологически
Психологически
Социально
Медицинское лечение сопутствующего
соматического или психического заболевания;
увеличение дозировок или выбор другого
антидепрессанта;
комбинирование лития и антидепрессантов;
парентеральное введение антидепрессантов;
изменение суточного ритма/депривация сна;
электросудорожная терапия
Выбор другого психотерапевтического
подхода (например, когнитивная или
интерперсональная психотерапия, фокальная
психотерапия)
Изменение окружающей среды (возможно —
госпитализация);
работа с родственниками;
терапия пары или семейная терапия
нера в ответ на трудности, возникающие в связи с
болезнью близкого, могут способствовать замедлению выхода
пациента из депрессии. При этом совершенно не
обязательны какие-либо злые намерения. Эту реакцию можно
сравнить с качелями, когда партнер из-за своей
нерасторопности неправильно рассчитывает время толчка
другого участника, и вместо начала движения получается его
задержка. Точно так же, хорошо задуманная помощь в
случае депрессии может скорее привести к дальнейшей
заторможенности, чем к активизации больного, если время
оказания этой помощи выбрано неправильно. Или же
может наступить момент, когда пациент из-за чрезмерной
заботы о нем членов семьи оказывается словно
«укутанным ватой», так что любое движение для него
невозможно; нет положения, из которого он мог бы оттолкнуться.
В этом отношении показательны те семьи, в которых
царит чрезвычайно выраженный идеал гармонии.
Обстановка оказывает дополнительное подавляющее действие
на и без того приглушенные по своей природе
депрессивные переживания больного. Толстый ковер
доброжелательных, но удушающих сочувствий не допускает резкого от-

220 VI. ИНТЕГРАТИВНЫЙ ПОДХОД К ТЕРАПИИ...
талкивания. К этому бесконфликтному семейному
окружению трудно подступиться. На поверхности оказывается
слишком мало шероховатостей, за которые можно было
бы уцепиться. Эти семьи проявляют своего рода
«душевную слепоту» в отношении депрессивного страдания,
которое развивается на их благодатной почве.
«Ложные толчки» могут, однако, случиться и при
длительных взаимоотношениях, отличающихся
дисгармонией или противоборствующими чувствами
любви-ненависти. Если на фоне таких взаимоотношений развивается
депрессия, то она легко, без раздумий оценивается партнером
как средство борьбы в противостоянии. Таким образом
партер больного часто теряет чутье, из-за чего не в
состоянии оказать депрессивному больному необходимую
поддержку в нужный момент (эффект качелей при сильном
раскачивании). В значительно большей степени опасность
возникает от того, что партнер хвастливо и неуклюже
занимает оборонительную позицию, сопротивляясь
естественному порыву — оказать помощь.
Особенно тяжелая ситуация для партнера
депрессивного больного наступает тогда, когда наряду с фазами
депрессивного заболевания у больного появляются
маниакальные изменения настроения. Мании в
противоположность депрессии несут в себе мощный заряд энергии. Тот,
кто пережил маниакальное состояние партнера и знает,
как во время мании «властно» отбрасывается прочь любая
лояльность или привязанность, вряд ли находит это
состояние выносимым.
Поэтому если партнер больного, находящегося в
данное время в депрессии, пережил в прошлом вместе с
больным его маниакальное состояние, то он, естественно,
будет противодействовать всем проявлениям его
нарастающей активности. Он, по понятным соображениям, будет
предпочитать сосуществовать с больным в неглубокой
депрессии, чем с маниакальным больным, и будет пытаться
задушить в зародыше любое проявление мании. Однако
этим затрудняется для партнера инстинктивная, сама со-

5. РЕЗИСТЕНТНЫЕ ДЕПРЕССИИ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ 221
бой разумеющаяся возможность подхода к близкому
больному (супругу) и поиск формы общения, созвучной
состоянию больного. Преобладание сознательного контроля
над пациентом затрудняет обретение эмоционально
созвучного контакта. Поэтому такие партнеры скорее
всячески задерживают выход большого из депрессии, чем
соглашаются принять опасность нового приступа мании.
Существует ряд других предпосылок, которые
затрудняют партнеру возможность приблизиться к пониманию
депрессивного изменения настроения близкого. Сюда
относится и чувство неуверенности в связи с имевшими место
в прошлом попытками самоубийства, которые при
повторном наступлении депрессии заставляют опасаться худшего.
Так, например, резаная рана в области запястья,
которую нанесла себе с суицидальной целью 60-летняя
пациентка, привела к тому, что ее супруг и в последующие
годы не решался отпускать больную из дома и даже
совершать совместные прогулки далеко от дома. Пациентка
перенесла в прошлом повторные депрессии, которые
длились в течение нескольких месяцев. Супруг всегда
старался активизировать больную и при первых признаках
улучшения выписывал ее из клиники. Ранение, не
представлявшее опасности для жизни, которое нанесла себе
больная, настолько испугало ее мужа, что, заботясь о больной
постоянно, он стал сверхбдительно охранять ее. Из-за
этого же непомерно затянулось пребывание больной в
клинике. Она проявляла страх и цодавленность, которые
постепенно перешли в маниакальную активность, и она
вопреки желанию мужа стала настаивать на своей
самостоятельности, выходящей за пределы ею же самой
поставленных целей.
Чувство неуверенности может возникнуть у партнера
независимо от того, совершена ли близким ему
депрессивным больным суицидальная попытка. Быть может, в
его собственной семье были подобные случаи. Если кто-то
из его родителей или близких родственников покончил с
собой, то этот пережитый шок буквально «проник до
костей». Переработка такой утраты очень тяжела по многим

222 VI. ИНТЕГРАТИВНЫЙ ПОДХОД К ТЕРАПИИ...
причинам даже в наше так называемое просвещенное время.
Новейшие исследования41 говорят об этом ясно и открыто.
Вследствие возрождения не переработанного ранее,
пережитого в прошлом потрясения партнер больного не в
состоянии реагировать свободно, когда ему приходится
сталкиваться с депрессией у супруга. Развившаяся у больного
депрессия встречается со «слабым местом» у партнера. В
своем стремлении как можно быстрее изгнать эту «напасть»
из жизни он предъявляет заболевшему супругу
непомерные требования или стремится организовать чрезмерную
помощь. Оба варианта приводят к тому, что тенденция
самоизлечения депрессии оказывается заторможенной из-
за неумелых действий партнера.
Приведем в качестве примера один случай динамики
пары типа «падения качелей» (downregulation) и ее лечения.
Такую модель взаимоотношений я наблюдал во
время лечения одной супружеской пары, состоявшей в
браке 15 лет и имевшей двух дочерей школьного возраста. Отец
больного неоднократно лечился в одной швейцарской
психиатрической клинике по поводу депрессии и в возрасте
50 лет был признан инвалидом вследствие психического
заболевания. Когда пациент десять лет тому назад
заболел впервые, вскоре после рождения второй дочери, и
оказался нетрудоспособным, он был помещен в
больницу кантона в тревожно-ажитированном состоянии,
осложненном различными психосоматическими
нарушениями. Этот срыв, несмотря на временную потерю
служебного места, не имел непосредственных последствий для
его взаимоотношений с женой. Пациент поправился, но
с этого времени никогда не ощущал себя свободным от
тех или иных жалоб на свое здоровье. Он поступил на
работу, предъявлявшую к нему высокие требования и
требовавшую от него постоянного напряжения усилий.
После смены работы и места жительства у пациента
развилось своеобразное состояние, в котором преобладал
страх, а в дальнейшем появились и нарастали
заторможенность и вызванная депрессией утрата
трудоспособности, тяжелые расстройства сна. Жена переживала эту беду
мужа как угрозу. Она опасалась, что перед ней окажется

5. РЕЗИСТЕНТНЫЕ ДЕПРЕССИИ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ 223
«куча обломков наподобие той, которую оставил после
себя отец». О трудностях, которые пережила она сама,
связанных с ее отцом, лечившимся от алкоголизма, она
никому не говорила. Но она упрекнула мужа в
никчемности и высказала только одно пожелание: оформить ему
пенсию по инвалидности. Она считала, что семья ему
безразлична, что он только и ждет того, что она «вытащит
семью из помойной ямы» и позаботится о детях. Этот
взгляд жены пациента на трудности стал частично
достоянием семьи больного и породил далеко идущие
последствия во взаимоотношениях, которые она пережила в
прошлом в собственной семье. Понятная предвзятость
мешала жене больного увидеть в состоянии мужа
истинную депрессивную заторможенность, которую она
перепутала с проблемами злоупотребления алкоголем у
собственного отца. Таким образом, она приняла
депрессивное заболевание мужа как бегство (пусть даже при помощи
суицида). Она была недалека от того, чтобы оценить
возможную смерть мужа вследствие суицида как свое
освобождение. Об этом можно было судить по рассказанному
ею сновидению, которое было накануне их переезда и
тяжелого заболевания мужа: «Мне приснилось, что муж
умирает. При этом я испытывала противоречивые чувства.
С одной стороны, я была раздосадована его отношением
ко мне, с другой — чувствовала, что освобождаюсь от
тяжкого груза». Когда муж заболел и в какой-то день не
смог «как следует побриться», как заметила жена с
возмущением, у нее сложилось впечатление, что он сделал
это умышленно. Она считала, что жизненный путь мужа,
с неизбежной инвалидизацией, предопределен
заболеванием его отца. При этом она предвидела такое течение
его болезни, которое заставляло ее опасаться худшего. Но
подспудно она думала о своей самодостаточности,
подтвержденной ее биографией и тенденцией к
самоутверждению как доказательством ее самостоятельности. В своей
амбивалентности она действовала вопреки пожеланиям
и решениям мужа. Когда муж в какие-то мгновения
находил в себе силы обсудить с ней возможность возврата к
профессиональной деятельности, она отвергала эти
разговоры как преждевременные. Если муж ощущал себя
«поверженным и лишенным перспектив на будущее», то она

224 VI. ИНТЕГРАТИВНЫЙ ПОДХОД К ТЕРАПИИ...
пыталась взять под сомнение это его чувство
безнадежности.
Представленная мною картина является однобокой в
том отношении, что и больной на предложения своей
жены реагировал, скорее, усилением беспомощности, в
то время как проблески надежды он проявлял тогда,
когда жена не оставляла ему ни единого шанса. Так и
получается, что вследствие их взаимодействия «качели
устремляются вниз». Описанные отношения начали
изменяться примерно через год, в течение которого больной
оставался без работы и был нетрудоспособен, проходил
комбинированное лечение: психофармакотерапию и
семейную терапию. Облегчение депрессии совпало по
времени с проведением совместной психотерапии, когда
психотерапевт обращался одновременно к обоим супругам,
предлагал им обращаться во время беседы
непосредственно друг к другу и обсудить, какие действия по
воспитанию детей они должны осуществить сообща. Если до того
каждый из них пытался привлечь психотерапевта на свою
сторону, отказываясь от выполнения задачи,
поставленной психотерапевтом, то в этом противостоянии,
наконец, был найден подход, приемлемый для обоих. Однако
нельзя не упомянуть, что этому предшествовало
уменьшение двигательной заторможенности пациента,
получавшего высокие дозы антидепрессантов. Без такого
«просветления» в состоянии больного никакое
психотерапевтическое вмешательство во взаимоотношения пары не
было бы возможно. Пациент не верил ни в успех
фармакотерапии, ни в психотерапию, ориентированную на
восстановление взаимоотношений с женой, а
приписывал излечение, как он выразился в написанном им
позднее письме, «влиянию времени». Такому пониманию не
следует противоречить, хотя само «время» или
самоограничение депрессии могли бы оказать воздействие только
после изменения проблем, существующих у супружеской
пары.
Опасность противодействия велика особенно в тех
случаях, когда партнер депрессивного больного чувствует себя
жертвой заболевшего. С позиции признания своей
беспомощности партнеру больного чрезвычайно трудно увидеть

5. РЕЗИСТЕНТНЫЕ ДЕПРЕССИИ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ 225
во враждебном или отталкивающем поведении больного
что-то специфическое для депрессии и не почувствовать
себя задетым за живое. Поэтому у партнера растет
потребность самому обороняться и поставить больного под
контроль, делая попытки подчинить его своему влиянию. Если
такая реакция принимает чрезвычайный масштаб и
опирается на привычное отчуждение, чтобы избежать
следования в кильватере больного, то взаимоотношения
супругов оказываются под угрозой попасть в заколдованный круг.
Вследствие нарастающей депрессии партнеры не могут
покинуть друг друга. Вместо заботы и участия в их
отношениях царят самоутверждение и критика со стороны
партнера. Становится понятным, что такой характер
взаимоотношений приносит не вознаграждение, а разрушение.
Взаимоотношения заходят в тупик, бегство из которого
невозможно. Один супруг больной охарактеризовал эту
ситуацию так: «Я живу как вдовец, но несу одни убытки и
не имею преимуществ, которые должен бы иметь в этом
положении».
Еще один пример хронически протекающей
депрессии: у женщины, отличавшейся в течение ряда лет
безрадостным настроением, в последние пять лет развилась и
постепенно углубилась депрессия. Казалось, что такое
положение вещей прочно закрепилось. Пациентка,
приближавшаяся к своему пятидесятилетию, имела двух детей,
которые с момента ее развода опекались их отцом, уже
имела за плечами богатый опыт лечения у многих врачей
и пребывания в разных клиниках. В течение полного года,
когда я лечил ее в нашей клинике, персонал прозвал ее
«пилой для нервов». Вследствие ее постоянных
стереотипных жалоб все старались обойти ее стороной. Она
говорила, что чувствует себя «совсем поглупевшей» — «у меня
совершенно нет памяти. Я ничего не могу делать. Из-за
всего, что я натворила, моя семья теперь развалилась. Моих
детей презирают. Муж потерял свое состояние». Ее муж,
чрезвычайно удачливый и уважаемый коммерсант,
недавно построивший красивый особняк, рассчитанный на
проживание одной семьи, посещал больную изо дня в
15-1541

226 VI. ИНТЕГРАТИВНЫЙ ПОДХОД К ТЕРАПИИ...
день в течение всего времени ее пребывания в клинике.
Он делал это, хотя с трудом выносил ее постоянные
жалобы, и всегда старался как можно лучше ее обеспечить.
Перерыв в посещениях, сделанный по совету врача,
раньше лечившего больную, вызвал у него чувство большой
вины. Когда я поближе познакомился с этим человеком,
то признал в нем способного сотрудника в проведении
терапии. Он собрал для себя настоящую библиотеку
специальной литературы и говорил о жене как о «своей
пациентке», у которой находил те или другие симптомы.
Таким образом у него, с одной стороны,
сформировалась чрезвычайно объективированная дистанция между
ним и женой, которая, с другой стороны, смягчалась
большой привязанностью к ней. С одной стороны, он
постоянно снабжал меня вырезками из газет и
журналов, в которых сообщалось о новых возможностях
лечения депрессий, а с другой стороны, казалось, что он уже
потерял всякую надежду на улучшение состояния жены.
Со своей стороны я пытался привлечь его в качестве
эксперта для оценки трудностей, переживаемых его
женой, но одновременно старался поддержать его в его
собственных переживаниях. Первая задача было для него
легче, чем вторая. Он мог преодолевать свое отчаяние только
«под защитой врачебного халата» (ситуация отнюдь не
редкая для людей, чья профессия — оказывать помощь).
В качестве сотрудника врача его легче было заразить
моим терапевтическим оптимизмом, чем в качестве
вдумчивого партнера больной. С того момента, как он
почувствовал, что его принимают всерьез в этих двух
ипостасях, он значительно ослабил свой контроль за женой, а
также за медицинским персоналом. Предложения и
мероприятия, исходившие от меня как от лечащего врача,
придали ему чувство большей уверенности в том, что для
его жены делается все необходимое. А это позволило ему
время от времени ограничивать свои посещения больной,
так что он смог отчасти вернуться к своему
многолетнему хобби — спортивному рыболовству. Остается неясным,
в какой мере небольшое улучшение в состоянии больной
под влиянием медикаментозной терапии
(антидепрессанты + литий) зависело также от сотрудничества ее мужа с

6. ОБОБЩЕНИЕ 227
врачом, но произошедшие изменения в их
взаимоотношениях нужно расценивать как положительный фактор.
В дальнейшем обстоятельства сложились так, что
больная не только могла быть выписана из клиники, но в
течение последних шести лет, вплоть до сегодняшнего
дня, она оставляет впечатление темпераментного
человека — образа, ранее ей незнакомого.
Естественно, что такое счастливое развитие событий
нельзя отнести ни вообще, ни в данном конкретном
случае только на счет успеха психотерапии с супружеской
парой. Но существует и точка опоры, позволяющая
говорить о том, что тенденция самоизлечения, как в
описанном случае, может осуществиться тогда, когда удается
разомкнуть заколдованный круг. Решение может быть
успешным, если лечащему врачу удается правильно понять
ситуацию, в которой находятся близкие больному лица, а
также положение больного в семье, и, не сообщая им об
этих своих наблюдениях, дать возможность нуждающимся
парам или их семьям осуществить «раздельное наблюдение».
Кроме того, всегда необходимо проверять, насколько
могут препятствовать спонтанному улучшению не только
взаимоотношения в паре, но и те условия, в которых
проводится лечение. Системы лечения не ограждены от
опасности самим быть втянутыми в сети депрессивной
заторможенности. Все описанные выше опасности, существующие
для пар, могут существовать и во взаимоотношениях между
больным и психотерапевтом. Успех психотерапевтических
усилий меньше зависит от того, что психотерапевт
отличается от больного, чем от его эмоциональной независимости
и умения соблюдать особую терапевтическую позицию.
ЕЯ Обобщение
Если понимать депрессию как неосознанную,
рефлекторную попытку защитить себя в экстремальной ситуации,
то из этого следует, что в /терапии предпочтение должно
быть отдано признанию происшедшей беды и эмоциональ-
15*

228 VI. ИНТЕГРАТИВНЫЙ ПОДХОД К ТЕРАПИИ...
ному отношению к заболевшему. Эмпатическое
расположение необходимо даже в том случае, когда больной
остается безучастным или даже склонен отвергать
предлагаемую помощь. Чем сильнее выражено депрессивное
оцепенение, тем больше больной настроен на то, что усилия
в установлении с ним контакта принадлежат другому лицу.
Сам же больной очень ограничен в своих возможностях
устанавливать контакты. Необходимое расположение к
депрессивному больному оценивается им как нечто
чрезвычайно требовательное. В течение длительного времени оно
остается безответным. Такое расположение переносится
больным легче, если в нем принимают участие друзья и
близкие, оказывающие помощь, медицинский персонал,
и не вызывает реакции взаимного раздражения. В тяжелой
стадии болезни антидепрессанты приносят отчетливое
облегчение примерно в двух из трех случаях. Назначение
снотворных при нарушениях сна, теплые укутывания и
массаж при выраженном оцепенении, а также
возможность слушать музыку способны принести дальнейшее
облегчение. К возможности суицидальной попытки
необходимо относиться с полной серьезностью и тогда, когда
наивысшая точка заторможенности прошла, а чувство
угнетенности и отчаяние болезненно отзываются в сознании.
Если депрессия не очень глубока или уже наступило
заметное улучшение, больному вновь удается известное
эмоциональное созвучие при общении с другими людьми.
На этой стадии терапевтическое участие врача
облегчается, хотя и в это время сохраняется угроза двойственности
отношений. Показано назначение ступенчатой
активизации с осмысленными занятиями, которые дают пациенту
почувствовать, что он необходим, укрепляют его чувство
«Я» и воздействуют на депрессию. Началу психотерапии в
узком смысле должна предшествовать ясная, четкая
договоренность между врачом и пациентом. Существенной
психотерапевтической задачей является терпеливый и
сочувственный подход к зачастую еще угнетенному
мироощущению депрессивного больного. При этом совершенно

6. ОБОБЩЕНИЕ
Значительная
Потеря
энергии,
угнетенность
Незначительная
229
Депрессия
средней
тяжести
Незначительная Значительная
Способность испытывать печаль
I Биологическая терапия
Направленная на лечение симптомов
(напр, антидепрессанты)
Профилактическая
(напр, литий)
Активизирующие виды терапии
Расслабляющие
(напр, музыка, физиотерапия)
Формирующие
(напр, эрготерапия)
Поддерживающие
(напр, в форме бесед)
Помогающие осознанию
(напр, психодинамическая
терапия)
Советующие
(напр, работа с родственниками)
Интерактивная (напр, терапия
пар и семейная терапия)
Илл. 15. Выбор методов терапии в зависимости
от степени тяжести и стадии течения
депрессивных состояний
естественно, что первыми пробудившимися и
выраженными больным чувствами могут оказаться страх и
раздражение, которые опережают печаль о прошлом и
утерянном. Признание тяжелой утраты или происшедшего
несчастья обусловливает «шаг в никуда», который только

230 VI. ИНТЕГРАТИВНЫЙ ПОДХОД К ТЕРАПИИ...
будучи осознанным может стать основой доверия во
взаимоотношениях с психотерапевтом.
При тесных связях, существующих в семье,
индивидуальная психотерапия может показаться депрессивному
больному опасной. В таких случаях возможна психотерапия
пары или семейная психотерапия. С учетом
конституциональных особенностей людей, склонных к депрессии, а
также тех, кто в прошлом уже перенес депрессивные фазы,
необходимо использовать медикаментозную
профилактику с помощью лития и карбамазепина.
В зависимости от психологического или
психиатрического направления, к которому принадлежит врач, им
могут быть избраны различные методы лечения. Но
руководствоваться в выборе метода лечения следует всегда только
потребностями пациента. А эти потребности зависят от
стадии болезни и личных предпосылок депрессивной
зависимости. Ступенчатое применение лечебных мероприятий,
избранных для конкретного больного, предпочтительно
для вывода его из депрессии (это положение в
обобщенном виде представлено на илл. 15). При этом желательно
руководствоваться следующими принципами: меньше —
это иной раз больше, особенно тогда, когда приходится
совмещать активное вмешательство с терпеливым
выжиданием. И последнее: постоянно помнить о
неповторимости человеческого организма и его возможностей
самоизлечения.
Примечания к части VI
1 Hole, 1985.
2 В 1990 году Финзен представил доступное «Введение в
фармакотерапию». Злободневный обзор фармакотерапии
депрессий представлен также Б. Воггоном в 1987 г.
3 Leder, 1978, S. 5.
4 Wright und Beck, 1985, S. 137 f.
5 В США создана организация для решения
специфических проблем, касающихся лечения депрессивных
больных, — «Интерперсональная психотерапия». У Klerman et

6. ОБОБЩЕНИЕ 231
al., 1984, мы находим англоязычное введение в этот
метод лечения, действие которого уже многократно
проверено.
6 Slipp, 1985, S.86.
7 Cermak, 1983, S.241.
8 Современный обзор находим у Karasu, 1990.
9 Хорошее введение в анализ взаимоотношений, гештальт-
терапию, биоэнергетику, нейролингвистическое
программирование и психотерапию (Милтон X. Эриксонс) для
депрессивных больных представлено в сводном томе
«Депрессии» Schulz, 1985 статьями видных представителей этих
направлений.
10 Цит. по Lieberman, 1991.
И Cermak, 1983.
12 Из письма Горького к М. Зощенко от 25 марта 1936 г. //
Литературное наследство. Т. 70. 1963.
13 Там же.
14 Там же.
15 Там же.
16 Там же.
17 «Симбиотическая модель выживания» иллюстрирована
Slipp, 1985.
18 Friedman, 1985, S. 266.
19 По мнению Ариети, модель отношений депрессивных
личностей характеризуется тем, что они ищут
«доминирующего партнера», а не «значительную личность» (ср.
Arieti u. Bemporad, 1978).
20 Cermak, 1983, S. 38.
21 Там же, S. 37.
22 Там же, S. 38.
23 Ott, 1982, S.48.
24 Там же, S. 43.
25 Erikson, 1958.
26 Цит. по Ott, 1982, S. 99.
27 Ott, 1982.
28 Hole, 1977.
29 Weber-Gast, 1989, S. 32 f.
30 Weil, 1990, S. 13.
31 Там же, S. 16.
32 Там же, S. 18.
33 Johannes vom Kreuz, 1979, S. 96.

232 VI. ИНТЕГРАТИВНЫЙ ПОДХОД К ТЕРАПИИ...
34 Там же, S. 96.
35 Там же, S. 105.
36 Исследование Laeri, 1975.
37 Hole, 1977.
38 Цит. по Weil, 1990, S. 24.
39 Guscott und Grof, 1991.
40 Там же, S. 702.
41 Обзор Ness und Pfeffer, 1990.
42 Ср.: «Размышления о семейной психотерапии» Weber et
al., 1987.

Обобщение
в исторических образах
Oj Тоска и депрессия
Депрессивные личности с тоской ожидают наступления
лучших времен. Эта связь тривиальна. Но, кроме того,
издавна депрессивное или меланхолическое страдание
связывают с неисполнившимися надеждами. Не углубляясь в
описание различий между этими двумя душевными
состояниями — меланхолией и депрессией, — постараюсь
привести три классических описания меланхолии.
В Библии Самуил представляет первого царя иудеев
Саула как человека, испытывающего отчаяние. Со
временем Саул все чаще находится во власти мрачного
настроения. Реже он испытывает некоторое облегчение. Это
происходит тогда, когда его будущий противник Давид
играет для него на лютне. Саул изображен в Библии как человек
гневный и мрачный, видящий, как ускользает от него
власть. Прежде всего, его ранит то, что после победы,
одержанной Давидом над врагами Израиля, народ славит
в песнях не его, а Давида: «Саул истребил тысячи, а
Давид — десятки тысяч»1. Он сокрушается о потере призна-

234 ОБОБЩЕНИЕ В ИСТОРИЧЕСКИХ ОБРАЗАХ
ния народом, понимает, что делами своими заслужил
такое отношение к себе. Его самолюбие ущемлено тем
сильнее, что Давиду с легкостью удается то, что доставалось
ему большим напряжением всех сил. Страстное желание
вызывать любовь к себе и понимание несбыточности
этого желания превращаются в слепую ярость, когда он
бросает в Давида копье.
В этой библейской истории находят отражение
несбывшиеся желания и меланхолия, которые в конце концов
приводят к тому, что Саул кончает с собой, бросившись
на меч.
Второй пример восходит к греко-римской истории. В
анекдоте, рассказанном Плутархом D6-120 гг.),
несбывшееся страстное любовное желание выливается в тяжелую
меланхолию. Это история любовных страданий юного
царевича Антиоха, предметом которых была его мачеха Стра-
тоника. Испытывая чувства вины и отчаяния, царевич
отказывается от приема пищи, страдает каким-то
таинственным заболеванием. Но ему не удается обмануть врача
Эрасистрата, который приходит к заключению, что
«состояние царевича является исключительно следствием его
любовных страданий» (СтаробинскиJ. Врач впускает
разных людей в комнату Антиоха и по его реакции без труда
узнает предмет его страданий. Он ставит об этом в
известность царя. Тот готов отдать жену и половину царства,
только бы спасти жизнь сына.
Совершенно другой характер носит связь между
меланхолией и депрессией у отшельников
раннехристианского периода, поселявшихся в пустынных местах. У Энаг-
рия Понтика C46—399), Иоанна Кассиана C60—435) и
других3 описана чистая, бессодержательная меланхолия,
которая одолевала этих одиноких людей в полдень. Она
составляет основной симптом acedia, которая в средние
века была синонимом старого понятия «меланхолия».
Монах, находящийся во власти acedia, испытывает
непреодолимое желание покинуть свою келью и искать
исцеление где-то в другом месте. Он исступленно оглядывается,

ЧРЕЗМЕРНО БОЛЕЗНЕННЫЕ ПЕРЕЖИВАНИЯ УТРАТЫ 235
надеясь увидеть кого то, кто идет навестить его. В своем
тоскливом беспокойстве он находится под угрозой впасть
в состояние апатии или, наоборот, пуститься в неистовое
бегство. Acedia, являвшаяся для отшельников «повальной
напастью, которая наводит порчу в полдень», каким-то
образом связывалась с 91 псалмом и считалась особенно
опасной потому, что она парализует способность к
концентрации внимания и молитвенную медитацию. Имея в
виду эту меланхолию, завладевающую душой, Энагрий
Понтик рекомендует своим собратьям отшельникам не
поддаваться acedia и не покидать своего места. Тысячу лет
спустя Данте Алигьери поместил этих тоскливых,
мрачных людей, охваченных acedia, в своей «Божественной
комедии» («Ад», песнь 7, 115—130), в непосредственном
соседстве с неистовыми — в преисподнюю, из глубины
которой они с тоской надеются, что их поймут, но
вместо слов из их уст вырывается только какое-то
неразборчивое бормотание.
Три исторических примера, приведенные выше,
свидетельствуют о тесной связи между депрессией и
меланхолией. Современные психоаналитики признают в
меланхолии предвестницу депрессивных расстройств. Так,
например, для Шандора Радо4 «мольба о любви», меланхолическое
«требование» — увидеть блеск в глазах матери — является
характерной чертой депрессивных личностей. Гаэтано Бе-
недетти5 рассуждает так же, когда пишет «о страстном
желании быть признанными», которое наблюдается у
депрессивных личностей.
П Чрезмерно болезненные
переживания утраты
Какова же причинная связь между тоскливым желанием и
депрессивными расстройствами?
Центральная тема печали при депрессии указывает на
лежащее в ее основе желание вернуть себе нечто утрачен-

236 ОБОБЩЕНИЕ В ИСТОРИЧЕСКИХ ОБРАЗАХ
ное или не упустить возможности осуществить нечто до
того не сбывшееся. Основная тема депрессии —
необходимость разлуки, прощания при невозможности признать
свершившееся, будь то утрата или разочарование в
основополагающих чувствах.
Я хотел бы представить эти связи, используя
приведенные выше примеры, в свете интегративного подхода к
ним, т. е. в русле основных положений книги. Как
правило, можно отметить особенности развития депрессии в
зависимости от влияния биологических, психологических
или социальных факторов. Однако такое разграничение
является искусственным в той мере, в какой в реальной
жизни всегда одновременно присутствуют все три аспекта.
Тем не менее, могут быть описаны ситуации утраты, в
связи с которыми развивается депрессия, когда центр
тяжести приходится на биологическую, психологическую или
социальную сферу. В естественных условиях утрата может
отразиться на биологическом органическом уровне. В этом
случае она воспринимается как предопределенная
судьбой. С другой стороны, человек может вступить в
конфронтацию с отдельными лицами, или в
профессиональной сфере, или, наконец, в связи со своей внутренней
самооценкой. В третьих, может создаться кризисная
ситуация социальных условий, обеспечивающих основные
жизненные потребности и нужды и порождающих доверие к
ним. Такая ситуация не может быть выправлена ни
членами семьи пациента, ни обществом. Ситуация утраты,
требующая внимания к судьбе пациента и обеспечения его
жизненных потребностей, труднее поддается пониманию
окружающих, чем два других обстоятельства, и вследствие
этого часто остается нераспознанной самим больным.
Однако она подрывает основы формирования доверия и
может привести к тому, что переживание утраты становится
особенно болезненным.
Если мы обратимся сперва к состояниям
биологической недостаточности, то примером может стать болезнь
монахов-отшельников acedia. Полуденный зной пустыни

ЧРЕЗМЕРНО БОЛЕЗНЕННЫЕ ПЕРЕЖИВАНИЯ УТРАТЫ 237
тяжким грузом ложится на все члены отшельника.
Недомогание во многом сродни приступу с подъемом
температуры при соматическом заболевании с той лишь
разницей, что он повторяется ежедневно. Раскаленное солнце и
пустынный пейзаж парализуют душевные силы и
способствуют тоске по прохладному месту, где можно было бы
жить. Монах, который изо всех сил старается в этой
невыносимой жаре сохранить сосредоточенность, необходимую
для медитации, ведет себя при этом совершенно
непоследовательно: выбегает из кельи и бежит без оглядки в
страхе, понимая, что не должен этого делать, или
погружается в апатию. Такие мрачные изменения настроения
расценивались монахами как дневные колебания. И если даже
теперь в экваториальных широтах наблюдается
циркулярная периодичность наступления подавленности в утренние
часы, то наблюдавшееся в прошлом отшельниками
ритмическое проявление депрессивных проявлений получает в
современной биологической психиатрии новое толкование.
Правда, основы нарушения ритмичности жизненного
цикла в настоящее время совсем иного свойства, чем это было
150 лет тому назад. Отклонение индивидуальных ритмов от
циклов окружающей природы все отчетливее выявляется в
соматической области как депрессивный пусковой фактор.
В последнее время с помощью изучения биотоков
мозга и биохимических, а также гормональных исследований
было доказано смещение структуры сна во времени
(например, так называемого «парадоксального сна») у
депрессивных больных. Колебания температуры тела у
большинства депрессивных больных также указывают на ее
смещение в определенное время суток. Изменение
привычек сна и бодрствования и прежде всего формирование
принудительного бодрствования во второй половине ночи
является к тому же единственным лечебным методом,
который приводит к быстрому, но преходящему
исчезновению депрессивных симптомов в течение нескольких
часов. Но и антидепрессанты, и применение лития в
профилактических целях также хронобиологически активны.

238 ОБОБЩЕНИЕ В ИСТОРИЧЕСКИХ ОБРАЗАХ
Сегодня уже не приходится сомневаться в том, что
нарушение ритма в биологическом смысле является
одним из наиболее характерных признаков депрессивных
личностей. Таким образом утверждается необходимость
долговременной стабилизации ритма для лиц,
угрожаемых в отношении депрессии. Образ жизни имеет большое
значение для людей, склонных к депрессии. Эта проблема
была хорошо знакома врачам уже в далеком прошлом, о
чем свидетельствуют источники по истории меланхолии.
Правда, регулирование жизненных ритмов в прошлом было
сильнее связано с общественными нормами. На
протяжении двух последних тысячелетий в Европе все время
предпринимались попытки установить ритмичную смену
напряжения сил и расслабления, движения и покоя.
Доказательства тому — начиная с наставления основателя
монашеского ордена Бенедикта Нурсийского D80—550)
«молись и трудись», утвердившего обязательность
соблюдения субботней молитвы перед воскресным днем
отдыха, которая определяла ритм дней недели, вплоть до
строго установленного церковным календарем распорядка.
Многие люди, склонные к депрессии, исходя из
интуитивного понимания ситуации придают большое значение
установленному жизненному ритму, и особенно
постоянным часам сна, работы и отдыха, а также четкому,
тщательно соблюдаемому порядку и привычкам. Это
стремление к ритуальному соблюдению жизненного распорядка
становится, однако, рискованным, если оно, подобно
лечебному средству, при неправильной дозировке
превращается в яд. В этом случае человек в стремлении к
совершенствованию своих установок может утратить способность
жить в гармонии с «дыханием природы».
Q Личная утрата
Психологически обоснованная причина депрессии
предполагает сознательно воспринимаемое переживание
утраты. Так, печаль царевича Антиоха, обусловленная его лю-

ЛИЧНАЯ УТРАТА 239
бовными переживаниями, не может быть объяснена
ничем другим. Однако в психиатрической практике редко
удается справиться с недугом с таким триумфом, как
удалось греческому врачу Эрасистрату в анекдоте,
рассказанном Плутархом. Чаще удается излечить печаль отнюдь не
исполнением желания больного. Утрата партнера в
результате расставания, развода или смерти безвозвратна. Тем не
менее, печаль оставленного или пережившего утрату
держится еще долго. Потрясение, пережитое в связи с
потерей, и страстное желание привязанности и поддержки
могут иногда быть столь выражены, что осознание печали
поначалу невозможно. Как показали систематические
изучения овдовевших людей6 (см. в части V), большинство
перенесших утрату во время первой фазы находятся в
состоянии оглушенности. За этим следует более длительный
период поиска утраченного. В этой второй фазе партнер,
оставшийся одиноким, еще не осознал полностью
случившегося. Это проявляется в выраженной тенденции
принимать случайные шорохи как знаки, указывающие
на возвращение утраченного, или узнавать в чужом
человеке утерянного супруга. Незаметно к печали
присоединяется гнев. В этой фазе человек часто переходит из одного
состояния в другое. С одной стороны, он начинает со всей
болью, которая присуща этой ситуации, соглашаться с
тем, что утрата окончательна. С другой стороны,
сохраняется неверие в безвозвратность случившегося,
сопровождаемое желанием продолжать поиск. Однако в норме эта
фаза заканчивается примерно через год после короткой
фазы отчаяния. В это время амбивалентность колеблется
между верой и неверием в окончательность и
безвозвратность пережитой утраты. На короткое время создается
впечатление, что все потеряно. После долгих поисков и
вопросов — как и почему произошла утрата, — наступает
пора опустошенности, которая не допускает более
никаких вопросов. Этот момент, которого опасаются как
обвала, в благоприятных случаях довольно быстро приводит к
успокоению, при котором печаль отступает и появляется
возможность строить новые жизненные планы.

240 ОБОБЩЕНИЕ В ИСТОРИЧЕСКИХ ОБРАЗАХ
Как показывает изучение лиц, перенесших утрату
партнера, исцеление от тоски происходит через осознанную
печаль. При этом слезы чаще всего идут на пользу. За
осознанием депрессивной опустошенности не следует новый
приступ горя. Напротив, возвращаются покой и
уравновешенность. Депрессию и печаль нельзя смешивать друг с
другом, хотя та и другая связаны с ситуацией утраты. В то
время как печаль вызывает к жизни депрессию и признает
утрату, больной, погруженный в депрессию, остается
крепко связанным со своей утратой. Это приобретает особое
значение при подавляющих утратах. Депрессия сковывает
человека, если он не в силах жить без утерянного
партнера. Но выздоровление, которое требует времени,
проходит по всем правилам, через болезненный процесс
печали. Для психотерапевта важно не бороться с основным
чувством печали, а прожить совместно со страдающим
пациентом свою долю опустошенности в надежде на
обретение новых жизненных возможностей, которые
откроются за этим отрезком пустоты.
П Потеря социальной роли
Некоторым людям, в зависимости от особенностей их
биографии и конституции, особенно тяжело признать
ситуацию, связанную с потерей. Они стараются
игнорировать свершившуюся катастрофу, прибегая к уловкам,
помогающим гармонизировать ситуацию, так как каждую
утрату они переживают как результат собственной
несостоятельности, неумения поддерживать эмоциональные
отношения. Это затрудняет им переработку печали.
Нередко можно установить, что такие личности в прошлом в
результате амбивалентных отношений в периоде
воспитания утратили способность первоначального доверия. Они
способны к относительной компенсации утраченной ими
уверенности и защищают своих близких, как в прошлом —
своих воспитателей, идеализируя их при всяком обращен-

ПОТЕРЯ СОЦИАЛЬНОЙ РОЛИ 241
ном к ним вопросе. Глубоко запрятанное опасение, что
они могут лишиться расположения, если не будут
постоянно стараться заслужить его, делает их особенно
чувствительными к потерям.
Примером такого скромного по своей натуре, но
глубоко неуверенного в своих силах человека был царь Саул.
Вряд ли мы знаем что-нибудь о его детстве. Но в тот
момент, когда по воле судьбы он был объявлен царем, его
нашли в обозе, где он прятался. «Скромность и доброта
Саула, как о них говорится в преданиях, так непомерны,
что ему не под силу соответствовать своей судьбе, так как
он чувствует себя недостойным. Поэтому он постоянно
старается оставаться в тени. Он вечно ищет кого-то, кто
скажет ему, что же происходит и что он должен делать»
(ВайнребO. Согласно Вайнребу, Саул испытывает судьбу,
когда терпит поражение от амалекитян, склонясь перед их
волей и напором. Корень слова amalek означает «дело,
действие». Сохранив жизнь плененному царевичу амалекитян,
он пренебрегает и повелением Бога, и свой судьбой.
Депрессивные личности часто бывают уверены в том,
что такие, какие они есть, они не самодостаточны. Самое
страшное для них «быть обязанными действовать». В
ветхозаветной истории повествуется о том, что Саул потерял
свою власть из-за Давида, который был кем угодно, но не
безгрешным, хотя «чувствовал себя любимым» (так
выражается сам Давид) и поэтому мог играть и петь.
В терапии больных, страдающих тяжелыми
депрессиями, важно по мере выхода из «зимнего оцепенения» на
фоне проведенного курса медикаментозного лечения, с
одной стороны, защитить их от «летнего перегревания»,
побуждающего к деятельности, а с другой, пользуясь
приобретенным в процессе лечения доверием больного,
подвести его к признанию перенесенных в прошлом утрат.
Какие печаль и ярость могут прийти на смену
беспомощной покорности, наблюдавшейся во время лечения,
отнюдь не зависит от профессионализма психотерапевта.
Терапевтическая удача — это не столько результат пред-
16—1541

242 ОБОБЩЕНИЕ В ИСТОРИЧЕСКИХ ОБРАЗАХ
принятых усилий, сколько подарок судьбы. В тех случаях,
когда у больного, перенесшего депрессию, удается
пробудить настоящие чувства, депрессивные проявления
отступают и здоровое ядро личности выходит на первый план.
Так, каждое лечение, предпринимаемое
психиатром/психотерапевтом, доказывает мудрость чувств как основных
элементов устройства жизни. К числу этих элементов
относятся любознательность и желание пожалеть себя. Но в
тех случаях, когда сожаления о чем-то потерянном
начинают преобладать над другими чувствами, приходится
приложить новые усилия, чтобы воссоздать и укрепить эти
чувства — печаль, раздражение и, прежде всего, радость.
Наши чувства отнюдь не случайны и уж подавно не таят в
себе ничего вредного. Именно лица, склонные к
депрессиям, демонстрируют нам ценность чувственной жизни.
Примечания
к Обобщению в исторических образах
1 Самуил 18.7.
2 Starobinski, 1960, S. 26.
3 Там же, S. 34 f.
4 Rado, 1956.
5 Benedetti, 1987.
6 Bowlby, 1983.
7 Weinreb, 1980, S. 19.
Это Обобщение было представлено мною в несколько
измененной форме и под названием «Печаль и депрессия» в
Engadiner Kollegium в 1990 г.

Рекомендации
по поведению
для партнеров
депрессивных больных
(изменено по Zollner)
Отрицательные ощущения депрессивного больного,
(например, жалобы на апатию, бессонницу,
соматические жалобы) не следует принимать за безделицу,
игнорировать их, не давать их высказать. Не допускать никаких
плоских утешительных высказываний или тривиальных
подбадриваний. Никаких маневров с целью развеселить
депрессивного больного, если первая попытка в этом
направлении была безуспешной.
Оценить сиюминутную безнадежность как проявление
депрессивного состояния, дать больному реальную надежду
на окончание депрессии.
Не аппелировать к его воле. Не говорить
депрессивному больному, что он «должен взять себя в руки», что он
«мог бы, если бы захотел». Дать больному почувствовать,
что его не считают несостоятельным, что он не виновен в
болезненном состоянии, в котором находится в
настоящее время.
16*

244 РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПОВЕДЕНИЮ...
Не аппелировать к таким добродетелям, как вера или
чувство ответственности.
Освободить депрессивного больного от
необходимости принимать решения, если это для него мучительно.
Вести себя с больным спокойно, ровно, уверенно. Самому
организовать визит больного к врачу и сопровождать его.
Ни в коем случае не допустить принятия
депрессивным больным важных решений в период депрессивного
эпизода: например, переменить профессию, расторгнуть
брак, планировать рождение ребенка и т. д.
Только относительная разгрузка в области личных и
служебных контактов (за исключением случаев тяжелой
депрессии). Никаких кардинальных изменений в
установившихся привычках. При отчетливо выраженной
депрессии — не уходить в отпуск.
Показать свое сочувственное участие и понимание,
когда депрессивному больному тяжело что-то делать, но
поддержать его в выполнении собственных насущных и
реальных задач. Обратить внимание депрессивного
больного на все то, что ему удается сделать, но не позволить
себе триумфальных интонаций.
Следить за регулярным соблюдением режима,
ритмичным распределением в распорядке дня (подъем, работа,
еда, отход ко сну), который должен соблюдаться в будни,
свободные и праздничные дни.
Поддерживать больного, не допускать, чтобы он по
утрам залеживался в постели, ложился спать слишком рано
и уединялся полностью в течение дня.
Дать больному понять, что сексуальные желания во
время депрессии теряют свою силу или вовсе пропадают.
Поддерживать в больном сознание необходимости ухода
за собой (соблюдение санитарных норм).
Не позволять себе при общении с депрессивным
больным пасть духом, например тогда, когда чувствуешь, что

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПОВЕДЕНИЮ... 245
больной на все твои усилия реагирует отрицательно,
отвергает любое предложение. Не ослаблять
взаимоотношений и не обрывать их, когда вербальный контакт
застопоривается.
В присутствии депрессивного больного избегать
наигранной веселости, оживленности, пересказа сплетен,
анекдотов.
Избегать выражений, которые могли бы заставить
больного улыбнуться, так как это может пробудить в нем
чувство вины или боязнь осрамиться. Никаких упреков и
замечаний. Помнить, что больной очень чувствителен и
раним и во всем легко усматривает подтверждение того, что
его считают никчемным, ни на что не способным.
Быть осторожным в выражении иронии, сарказма и
так называемых безобидных шуток. Чувство юмора во
время депрессии часто пропадает.
Не напоминать лишний раз о былых успехах и
достижениях. Во время тяжелой депрессивной фазы не
пытаться выяснить причины и поводы избиения настроения. По
возможности, сосредоточить внимание на текущем
моменте, на испытываемых в данное время чувствах.
Если депрессивный больной в состоянии плакать (чего
многие депрессивные больные не могут), поощрить его,
дать выплакаться. Не поддерживать в больном тенденции
постоянно требовать от себя самообладания.
В случаях неглубокой депрессии стараться
стимулировать дыхание больного (дыхательная гимнастика,
плавание, Leibtherapie). Возможно: специальный массаж,
например затылка, живота.
Поощрять творческое самовыражение (рисование,
музицирование, танцы) только тогда, когда у больного
появится такое желание.

Послесловие
и благодарность
В предлагаемой читателю книге я попытался представить ин-
тегративное понимание депрессии. Этот поиск еще не
завершен. «Ландшафт депрессии» (первоначально я так озаглавил
эту книгу) остается открытым для дальнейших поисков. Если
сейчас я и завершу свой личный вклад путепроходца, то,
оглядываясь назад, обязан высказать благодарность всем тем,
от кого я получил помощь.
Я вынужден высказать свою благодарность очень кратко. В
противном случае мне пришлось бы говорить очень много.
Потому что то, что я написал, было бы невозможно без
участия моей семьи, без поддержки со стороны жены.
Сердечное спасибо за терпеливое понимание и критические
замечания Клариссе, Анне и Ване, который составил указатель
литературы.
Особая благодарность моим многочисленным
амбулаторным и стационарным больным. У них я многому научился.
Надеюсь, что в эту книгу я не внес ничего такого, что не
соответствовало бы их опыту.
Интегративный подход, который отражен в этой книге,
является следствием пройденного мною профессионального

ПОСЛЕСЛОВИЕ И БЛАГОДАРНОСТЬ 247
пути. Я хочу также отметить большой вклад моих нынешних
коллег в Бургхельци Жюля Ангета и Амброса Учтенхагена и
моего предшественника и учителя Клауса Эрнста.
Углублением избранного подхода я обязан тому обстоятельству, что
в 1984-91 годах в Шаффхаузене мне была предоставлена
возможность осуществить интегративную модель организации
психиатрической помощи. Работу над книгой мне облегчил
правительственный совет кантона Шаффхаузен, предоставив
мне для этой цели двухмесячный отпуск. Благодаря
приглашению Сильви и Марка Колеров я смог использовать для
работы над книгой отпуск в прекрасных условиях на берегу
Средиземного моря.
Многие сотрудницы и сотрудники (прежние — по Шафф-
хаузену и нынешние — по Цюриху), а также приятели и
друзья поддерживали меня, кто как мог. В частности, я хотел бы
поблагодарить Беат Эрн, Жаклин Датли, Магрет Гестефельд,
Петера и Брижит Гроб, Марту Кукку Леман, Йири Модес-
тин, Эрмано Павеси, Герхарда Шмидта, Йозефа Шопфа,
Юрга Вилли и Петера Зиннга. Все они взяли на себя труд
читать рабочие черновики на разных стадиях готовности и
сделали ценные предложения для их улучшения. Дорис
Шумахер переписывала многочисленные варианты текста.
Маргит Мильц дополнила их и, так же как Элизабет и Ханс
Швайнгруберы, помогла в публикации.
И, наконец, я хотел бы поблагодарить издательство «Ро-
волт» за прекрасное издание и особенно главного редактора
Германна Гизельбуха за его бережную и ободряющую
помощь.
Несколько слов о заглавии этой книги, которое было
окончательно утверждено издательством и мною только по
окончании работы над рукописью. «Какой смысл в
депрессии?» («Welchen Sinn macht Depression?»)* Кое-кто может по
этому поводу подтрунивать или недоумевать, так как вместо
привычного «имеет смысл» в заглавии употребляется «делает
смысл». Однако это лингвистическое различие весьма
существенно для понимания предлагаемой книги. Соответствующая
английскому выражению to make sense новая немецкая
конструкция «делать смысл» («Sinn machen») не столько ищет
* В данном издании с согласия автора сохранено
первоначальное название книги — «Ландшафт депрессии». — Прим. ред.

248 ПОСЛЕСЛОВИЕ И БЛАГОДАРНОСТЬ
смысл в самой депрессии, сколько позволяет поставить
вопрос о том, при каких обстоятельствах в депрессии может быть
найден смысл, установлена ее база, определено, как она
проявляется. Тем самым вопрос смещается от «смысла чего-то» в
сторону «смысла для чего-то», в поисках связи, в которой
что-либо имеет смысл или может стать понятным. Только в
рамках этого контекстуального или «экологического»
аспекта вопрос, вынесенный в заглавие предлагаемой книги,
соответствует ее основной тематике.
Цюрих, июнь 1992 г.
Даниэль Хелл

Указатель литературы
Angst, J. A985): Angst und Depression: Symptomatik — Klassifikation—
Epidemiologie. In: Hell, d. (Hrsg.), Angstsyndrome und Depression—
actuelle therapeutische Moglichkeiten. Ciba-Geigy, Basel.
Angst, J. A987a): Epidemiologie der affektiven Psychosen. In: K.P. Kisker et
al. (Hrsg.), Affektive Psychosen; Psychiatrie der Gegenwart 5. Springer-
Verlag, Berlin-Heidelberg-New York.
Angst, H. A987b): Begriff der affektiven Erkrankungen. In: K.P. Kisker et al.
(Hrsg.), Affektive Psychosen; Psychiatrie der Gegenwart 5. Springer-
Verlag, Berlin-Heidelberg-New York.
Angst, J.; Merikangas, K.; Scheidegger, P.; Wicki, W. A990): Reccurrent brief
depression: a new subtype of affective disorder. Journal of Affective
Disorders 19, 87-98.
Arieti, S.; Bemporad, J. A978): Severe and mild depression. Basic Books,
New York.
Baer, R. A975): Die sozialpsychiatrische Prognose der zyklothymen Depression.
Georg Thieme Verlag, Stuttgart.
Battegay, R. A991): Depression. 3. AufL, Verlag Hans Huber, Bern-Stuttgart-
Toronto.
Beck, A.T.; Rush, J.; Shaw, B.F.; Emery, G. A981): Kognitive Therapie der
Depression. Urban und Schwarzenberg, Munchen.
Benedetti, G. A975): Psychiatrische Aspekte des Schopferischen. Verlag fur
Medizinische Psychologie, Gottingen.
17-1541

250 УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ
Benedetti, G. A987): Analytische Psychotherapie der affektiven Psychosen.
In: K.P. Kisker et al. (Hrsg.), Affektive Psychosen; Psychiatrie der
Gegenwart 5. Springer-Verlag, Berlin-Heidelberg-New York.
Benedetti, G. A981): Zur Psychodynamik der Depression. Nervenarzt 52,621-
628.
Bergener, M. A986): Depressionen im Alter. SteinkopfF, Munchen.
Bibering, E. A953): The Mechanisms of depression. In: P. Greenacre (Ed.),
Affective disorders. International Universities Press, New York.
Biemel, W. A964): Jean-Paul Sartre. Rowohlt Taschenbuch Verlag, Reinbek
bei Hamburg.
Bischof, N. A985): Das Ratsel Odipus. R. Piper, Munchen.
Bischof, N. A989): Ordnung und Organisation als heuristische Prinzipien des
reduktiven Denkens. In: Meier, H. (Hrsg.), Die Herausforderung der
Evolutionsbiologie. 2. AufL, R. Piper, Munchen.
Bohus, M.; Berger, M. A992): Der Beitrag biologisch-psychiatrischer Befunde
zum Verstandnis depressiver Erkrankungen. Zeitschrift fur klinishe
Psychologie21 B), 156-171.
Borbely, A. A987): Das Geheimnis des Schlafs. Deutscher Taschenbuch Verlag,
Munchen.
Bowlby, J. A987): Verlust, Trauerund Depression. Fischer Taschenbuch Verlag,
Frankfurt am Main.
Boyd, J.H.; Weissman, M.M. A981): Epidemiology of affective disorders. Arch.
Gen. Psychiatry 38, 1039-1046.
Brown, G.W.; Harris, T. A978): Social origins of depression. A study of
psychiatric disorder in women. Tavistock, London.
Buber, M. A982): Das Problem des Menschen. 5. Aufl., Verlag Lambert
Schneider, Heidelberg.
Buck, R. A984): The communication of emotion. The Guilford Press, New
York.
Buddha, Reden des A987). Philipp Reclam, Stuttgart.
Cartwright, R.D. A983): Rapid eye movement sleep characteristics during and
after mood-disturbing events. Archives of General Psychiatry 40, 197—
201.
Cermak, I. A983): Ich klage nicht. Diogenes Taschenbuch, Wien.
Chance, M.R.A. A976): Social structure of attention. John Wiley and Sons.
Ciompi, L. A982): Affektlogik. Klett-Cotta, Stuttgart.
Cohen, M.B.; Baker, G.; Cohen, R.A.; Fromm-Reichmann, F.; Weigert, E.A.
A954): An intensive study of twelve cases of manic depressive psychoses.
Psychiatry 17, 103-137.
Coyne, J.C. A976a): Depression and the response of others. J. Abnorm. Psychol.
85, 186-193.
Coyne, J.C. A976b): Towards an international description of depression.
Psychiatry 39, 28-40.
Dilling, H.; Weyerer, S.; Enders, J. A978): Patienten mit psychischen Storungen
in der Allgemeinpraxis und ihre psychiatrische Behandlungsbedtirftigkeit.
In: Hafner, H. (Hrsg.), Psychiatrische Epidemiologie. Springer-Verlag,
Berlin-Heidelberg-New York.

УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ 251
Dorner, К. A984): Burger und Irre. Europaische Verlagsanstalt, Frankfurt am
Main.
Dutka, W.D.; Hartmann, J.; Linden, M.; Hofmann, U. A978): Sozialpartner
von Depressiven. Z. klin. Psychol. Psychot. 26, 247-255.
Eibl-Eibesfeldt, I. A989): Liebe und HaB. 14. Aufl., R. Piper, Munchen.
Ellgring, H. A989): Nonverbal Communication in Depression. Cambridge
University Press, Cambridge.
Emrich, H.M. A990): Psychiatrische Anthropologie. Verlag J. Pfeiffer,
Munchen.
Engel, G.L. A962): Anxiety and depression withdrawal: the primary affects of
unpleasure. Int. J. Psychoanal. 43, 82-97.
Erikson, E.H. A975): Der junge Mann Luther. Suhrkamp Taschenbuch Verlag,
Frankfurt am Main.
Finzen, A. A990): Medikamentenbehandlung bei psychischen Storungen. 8.
Aufl., Psychiatrie-Verlag, Bonn.
Fisch, H.-U.; Frey, S.; Hirsbrunner, H.-P. A983): Analyzing nonverbal behavior
in depression. J. Abnorm. Psychol. 92, 307-318.
Foldenyi, L.F. A988): Melancholic Matthes & Seitz Verlag, Munchen.
Frey, S.; Jorns, U.; Daw, W. A980): A systematic description and analysis of
nonverbal interaction between doctors and patients in a psychiatric
interview. In: Corsen, S.A. (ed.), Ethology and Nonverbal Communication
in Mental Health. Pergamon Press, New York.
Frick, P. A987): Krankheits- und Eheverlauf bei depressiven Patienten. Diss.
Zurich.
Friedman, L.J. A985): Systemorientierte Familientherapie. In: Sulz, S.K.D.
(Hrsg.), Verstandnis und Therapie der Depression. E. Reinhardt, Munchen-
Basel.
Gastpar, M. A979): Diagnose und Therapie depressiver Patienten in der Praxis.
Habilitation, Basel.
Gebsattel, V.E.v. A954): Prolegomena einer medizinischen Anthropologie.
Springer-Verlag, Berlin-Heidelberg-New York.
Goodman, A. A991): Organic unity theory: The mind-body problem revisited.
Am. J. Psychyatry 148, 553-563.
Greden, J.F.; Caroll, B.J. A981): Psychomotor Function in affective disorders: An
overview of new monitoring techniques. Am. J. Psychiatry 138,1441-1448.
Grossman, K.E.; August, P.; Fremmer-Bombik, E.; Friedl, A.; Grossman, K.
A988): Die Bindungstheorie: Modell und entwicklungspsychologische
Forschung. In: Keller, H. (Hrsg.), Handbuch der Kleinkindforschung.
Springer-Verlag, Berlin-Heidelberg-New York.
Grossman, K.E.; Fremmer-Bombik, E.; Friedl, A.; Grossman, K.; Spangler,
G.; Suess, G. A991): Die Ontogenese emotionaler Integritat und Koharenz.
In: Roth, E. (Hrsg.), Denken und Fuhlen. Springer-Verlag, Berlin-
Heidelberg-New York.
Guscott, R.; Grof, P. A991): The clinical meaning of refractory depression: A
review for the clinician. Am. J. Psychiatry 148, 695-704.
Haase, HJ. A976): Depressionen. Schattauer-Verlag, Stuttgart.
Hafner, H. A978): Der depressive Ehepartner. CIBA-Revue, Basel.
17*

252 УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ
Hammen, C.L.; Peters, S.D. A987): Interpersonal consequences of depression:
Responses to men and women enacting an depressed role. J. Abnorm.
Psychol. 87, 322-332.
Hautzinger, M.; Hoffmann, N.; Linden, M. A982): Interaktionsanalysen
depressiver und nichtdepressiver Patienten und ihre Socialpartner.
Zeitschrift fur experimentelle und angewandte Psychologie, Band XXIX,
Heft 2, 246-263.
Hell, D. A982): Ehen depressiver und schizophrener Menschen. Springer-
Verlag, Berlin-Heidelberg-New York.
Hmchliffe, M.K.; Hooper, D.; Roberts, FJ. A978): The Melancholy Marriage.
John Wiley & Sons, Chichester-New York-Brisbane-Toronto.
Hokanson, J.E.; Sacco, W.P.; Blumberg, S.L.; Landsum, G.C. A980):
Interpersonal behavior of depressive individuals in a mixed-motive game.
J. of abnorm. Psychology 89, 320-332.
Hole, G. A985): Das Behandlungskonzeptbei Angst- und Depressionszustanden
unter Einschlufi der Antidepressivatherapie. In: Hell, D. (Hrsg.),
Angstsyndrome und Depression — aktuelle therapeutische Moglichkeiten.
Ciba-Geigy, Basel.
Holsboer-Trachsler, E. A989): Depression, Angst und Schlaf. Therapiewoche,
Neurologie Psychiatrie Schweiz, Sonderheft 2, 103-111.
Horstmann, U. A985): Der lange Schatten der Melancholie. Verlag die blaue
eule, Essen.
Izard, C.E. A964): The effect of role-played emotion on affective reactions,
intellectual functioning and evaluative ratings of the actress. J. Clin.
Psychol. 20, 444-446.
Izard, C.E. A981): Die Emotionen des Menschen. Beltz Verlag, Weinheim.
Jacobson, E. A977): Depression. Suhrkamp, Frankfurt am Main.
Jakobson, E. A971): Depression: Comperative studies of normal, neurotic and
psychotic conditions. International University Press, New York.
Johannes vom Kreuz A979): Lebendige Liebesflamme. 6. Aufl. Verlag Kosel,
Kempten.
Karasu, TV. A990): Toward a clinical model of psychotherapy for depression,
II: An integrative and selective treatment approach. Am. J. Psychiatry
147, 268-278.
Keith, J.; Brodie, H.; Leff, M.J. A971): Bipolar Depression: A comparative
study of patient characteristics. Am. J. Psychiat. 127, 1986-2091.
Kellam, S.G. A990): Developmental epidemiological framework for family
research on depression and aggression. In: Patterson, G.R. (Hrsg.),
Depression and aggression in family interaction. Lawrence Erlbaum,
Hilldale, New Jersey.
Kielholz, P.; Poldinger, W.; Adams, С A981): Die larvierte Depression.
Deutscher Arzte-Verlag, Koln-Lovenich.
Klein, M. A962): Das Seelenleben des Kleinkindes und andere Beitrage zur
Psychoanalyse. Ernst Klett, Stuttgart.
Klerman, G.L.; Weissman, M.M.; Rounsavill, B.J.; Chevron, E.S. A984):
Interpersonal psychotherapy of depression. Basic Books, New York.

УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ 253
Kline, N.S. A958): Clinical experience with ipronazid (Marsilid). J. clin. exper.
psychopath. Quart. Rev. Psychiat. Neurol. 19 (suppl. 2), 72-79.
Koukkou, M. A988): A psychophysiological information-processing model of
cognitive dysfunction and cognitive treatment in depression. In: Perns, E.
etal. (eds.), Cognitive psychotherapy. Springer-Verlag, Berlin-Heidelberg-
New York.
Kraepelin, E. A913): Lehrbuch der Psychiatrie. Das manisch-depressive Irrsein,
III. Band. 8. Aufl., Barth, Leipzig.
Kraus, A. A977): Sozialverhalten und Psychose Manisch-Depressiver.
Ferdinand Enke Verlag, Stuttgart.
Krause, R. A988): Eine Taxonomie der Affekte und ihre Anwendung auf das
Verstandnis der «friihen» Storungen. Psychother. med. Psychol. 38,77-86.
Kuhn, R. A957): Uber die Behandlung depressiver Zustande mit einem
Iminodibenylderivat (G22355). Schw. Medizinische Wochenschrift 35/
36, 1135-1140.
Kuhs, H.; Tolle, R. A987): Symptomatik der affektiven Psychosen. In: Kisker,
K.P. et al. (Hrsg.), Affektive Psychosen; Psychiatrie der Gegenwart 5.
Springer-Verlag, Berlin-Heidelberg-New York.
Lader, ML; Lang, R.A.; Wilson, G.D. A987): Patterns of improvement in
depressed inpatients. Maudsley Monographs 30.
Laeri, M. A975): Zur Interaktion zwischen Pflegepersonal und endogen
depressiven Patienten. Lizentiatsarbeit Phil. I, Zurich.
Langer, G.; Heimann, H. (Hrsg.) A983): Psychopharmaka — Grundlage —
Therapie. Springer-Verlag, Berlin-Heidelberg-New York.
Leder, A. A979): Uber den Umgang mit Melancholikern. Unveroffentlichtes
Manuskript.
Lees, AJ. A989): Neuropsychologische Storungen beim Morbus Parkinson.
Nervenarzt 60, 71-79.
Lepenies, W. A972): Melancholie und Gesellschaft. Suhrkamp Taschenbuch
Verlag, Frankfurt am Main.
Lewis, H.B. A987): The role of shame in symptom formation. Lawrence
Erlbaum Ass., Hillsdale.
Lieberman, S. A991): Aspects of family therapy. Current opinion in psychiatry
4, 396-400.
Lorenz, K. A965): Uber tierisches und menschliches Verhalten. R. Piper,
Munchen.
Machleit, W.; Gutjahr, L.; Mugge, A. A989): Grumdgefuhle. Springer-Verlag,
Berlin-Heidelberg-New York.
McLean. P.D. A973): A triune concept of the brain and behavior. University of
Toronto Press, Toronto.
Meyer, M. A990): Das dunkle Licht der Melancholie. NZZ 143, 65.
Mischler, E.G.; Waxier, N. A968): Interaction in families. John Wiley and
sons, New York.
Muhr, С A978): Depressionen. Fischer Taschenbuch Verlag, Frankfurt am
Main.
Murphy, H.B. A982): Comparative psychiatry. Springer-Verlag, Berlin-
Heidelberg-New York.

254 УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ
Ness, D.E.; Pfeffer, C.R. A990): Sequelae of bereavement resulting from
suicide. Am. J. Psychiatry 147, 279-285.
Nicolis, G.; Prigogine, I. A989): Wissenschaft in einer Ubergangsphase. In:
Thusen, H.B. v. d. (Hrsg.), DenkanstoBe '90. R. Piper, Munchen.
Nissen, G. A971): Depressive Syndrome im Kindes- und Jugendalter. Springer-
Verlag, Berlin-Heidelberg-New York.
Odgen, Т.Н. A988): Die projektive Identifikation. Psychoanalyse 4, 1-21.
Ott, E. A982): Die Dunkle Nacht der Seele, Depression? Novalis Verlag,
Schafthausen.
Paykel, E.S. A987): Psychosoziale Faktoren. In: K.P. Kisker et al. (Hrsg.),
Affective Psychosen; Psychiatrie der Gegenwart 5. Springer-Verlag,
Berlin-Heidelberg-New York.
Pflug, B. A987): Rhythmusfragen bei affectiven Psychosen. In: K.P. Kisker et
al. (Hrsg.), Affective Psychosen; Psychiatrie der Gegenwart 5. Springer-
Verlag, Berlin-Heidelberg-New York.
Price, J. A988): Alternative chanels for negociating asymmetry in social
relationship. In: Chance, M.R.A. Social matrix of the mind. Lawrence
Erlbaum, London, 157-196.
Prigogine, I.; Stengers, I. A986): Dialog mit der Natur. 5. Aufl., R. Piper,
Munchen.
Porsolt, R.D. A981): Behavioral despair. In: Enna, S.J. et al. (Hrsg.),
Antidepressants: Neurochemical, behavioral and clinical perspectives.
Raven Press, New York.
Rado, S. A956): The problem of melancholia. In: Rado, S.: Collected papers
Vol. 1. Gruse and Stratum, New York.
Reiter, L. A990): Die depressive Konstellation. System Familie 3, 130-147.
Rilke, R.M. A959): Werke — Auswahl in zwei Banden. Erster Band, Insel
Verlag.
Rorsman, В.; Grasbeck, A.; Hagnall, O.; Lanke, F.; Ohman, R.; Ojesjo, L.;
Otterbeck, 1. A990): A prospective study of first incidence depression.
The Lundby Study, 1957-1972, Br. J. Psychiat. 156, 336-342.
Royant-Parola, S.; Borbely, A.; Tobler, I.; Benoit, O.; Widlocher, D. A986):
Monitoring of longterm motor activity in depressed patients. Br. J.
Psychiatry 149, 288-293.
Sabelli, H.C.; Carlson-Sabelli, L. A989): Biological priority and psychological
supremacy: A new integrative paradigm derived from process theory. Am.
J. Psychiatry 146, 1541-1551.
Sandier, J.; Joffe, W. A965): Towards a basic psychoanalytic model. Int. J.
Psychoanal. 50, 79-90.
Schwartz, G.E.; Fair, P.L.; Salt, P.; Mandel, M.R.; Klerman, G.L. A976): Facial
expression and imagery in depression: An electromyographic study.
Psychosomatic Medicine 38, 337-347.
Slipp, S. A985): Psychoanalyse. In: Sulz, S.K.D. (Hrsg.) Verstandnis und
Therapie der Depression. E. Reinhardt, Munchen-Basel.
Starobinski, J. A960): Geschichte der Melancholiebehandlung von den
Anfangen bis 1900. Acta psychosomatica 4, Basel.

УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ 255
Stevens, В. A968): Marriage and fertility of women suffering from
schizophrenia or affective disorders. Oxford University Press, London.
Stierlin, H.; Weber, G.; Schmidt, G.; Simon, F.B. A986): Zur Familiendynamik
bei manisch-depressiven und schizoaffektiven Psychosen. In:
Familiendynamik, Heft 4, October 1986.
Sulz, S.K.D. (Hrsg.) A985): Verstandnis und Therapie der Depression. E.
Reinhardt, Munchen-Basel.
Tellenbach, H. A983): Melancholie. 4. Aufl., Springer-Verlag, Berlin.
Thase, M.E.; Frank, E.; Kupfer, D.J. A985): Biological processes in major
depression. In: Beckham, E.E., Leber, W.R. (Hrsg.), Handbook of
depression. In: The Dorsey Press, Homewood, Illinois.
Tolle, R. A991): Zur Tagesschwankung der Depressionssymptomatik. Fortschr.
Neurol. Psychiatr. 59, 103-116.
Vogel, T. A964): Die verlorene Einfalt. Verlag Stocker-Schmidt, Dietikon.
Volkart, R. A989): Affekt- und Beziehungsreguliering bei Borderline-
Personlichkeitsstorungen und neurotischer Depression. Diss. Zentralstelle
der Studentenschaft, Zurich.
Weber, G.; Simon, F.B.; Stierlin, H.; Schmidt, G. A987): Die Therapie der Familien
mit manisch-depressivem Verhalten. In: Familiendynamik 2,139-161.
Weber-Gast, I. A989): Weil du nicht geflohen bist vor meiner Angst. 8. Aufl.,
Matthias-Griinewald-Verlag, Mainz.
Weil, S. A990): Zeugnis fur das Gute. DeutscherTaschenbuch Verlag, Munchen.
Weinreb, F. A980): Selbstvertrauen und Depression. Thauros Verlag, Weiler
im Allgau.
Widlocher, D. A986): Die Depression. R. Piper, Munchen.
Willi, J. A975): Die Zweierbeziehung. Rowohlt Verlag, Reinbek bei Hamburg.
Wirz-Justice, A.; Graw, P.; Krauchi, K. A989): Winterdepression und
Lichttherapie, Neurologie Psychiatrie Schweiz 2, 122-126.
Woggon, B. A987): Pharmakotherapie affektiver Psychosen. In: K.P. Kisker et
al. (Hrsg.), Affective Psychosen; Psychiatrie der Gegenwart 5. Springer-
Verlag, Berlin-Heidelberg-New York.
Wright, J.H.; Beck, A.T. A985): Kognitive Therapie. In: Sulz, S.K.D. (Hrsg.),
Verstandnis und Therapie der Depression. E. Reinhardt, Munchen-Basel.
Wu, J.C.; Bunney, WE. A990): The biological basis of an antidepressant
responce to sleep deprivation and relapse: Review and hypothesis. Am. J.
Psychiatry 147, 14-21.
Wulff, E. A967): Psychiatrischer Bericht aus Vietnam. Aktuelle Fragen der
Psychiatrie und Neurologie, Bd. V/l. Karger, Basel-New York.
Zerbin-Rudin, E. A987): Genetik. In: K.P. Kisker et al. (Hrsg.), Affective
Psychosen; Psychiatrie der Gegenwart 5. Springer-Verlag, Berlin-
Heidelberg-New York.
Zimmer, D.E. A988): Die Vernunft der Gefuhle. 3. Aufl., R. Piper, Munchen.
Zollner, H. A992): Unveroffentlichtes Merkblatt der Psychiatrischen
Universitatsklinik Zurich.

Именной указатель
Августин 141, 213
Ангст, Жюль 33, 37
Антиох 234, 238
Аристотель 18, 19
Баер, Р. 77
Баттегай, Раймонд 165
Бек, Аарон Т. 174, 193, 194
Беллерофонт 24
Бенедетти, Гаэтано 62, 235
Бенедикт Нурсийский 238
Биттлингер, Арнольд 214
Бишоф, Норберт 142, 151, 168
Блойлер, Манфред 173
Бойд 27
Борбели, Александр 124
Боулби, Джон 142, 144-146,
173
Браун, Джордж 159-160, 162,
173, 174
Бубер, Мартин 63, 80-81
Будда 129
Вайнреб 241
Вайссманн 27
Вакслер 84
Вебер-Гаст, Ингрид 213
Вейл, Симона 213
Видлохер ПО, 151, 176
Визинг 133
Вик 107
Вилли, Юрг 91
Вирц-Юстис, Анна 124
Волькарт, Рето 178
Вулф 155
Гарднер 157
Гаскотт 218
Гебзаттель, В.Э. фон 16, 48-50
Гомер 23
Горький, Максим 203, 204
Греден, фон 109
Гризингер, Вильгельм 130
Гроф 218
Давид 233-234, 241

ИМЕННОЙ УКАЗАТЕЛЬ
257
Данте Алигьери 235
Дарвин, Чарлз 109
Дейвенпорт 96
Джейкобсон, Эдит 67
Забелли 170
Зандлер 156
Изар 20
Иоганн фон Крейц 211, 214
Иоффе 102, 156
Кадоре 164
Картрайт 122
Кассиан, Иоанн 234
Кейт 89
Кляйн, Мелани 172
Кнорринг 164
Коен, Мейбл 96
Койн, Джеймс С. 64-65, 89
Колридж, Сэмюэл Тейлор 43
Краус, Альфред 46
Крепелин, Эмиль 25, 111
Кун, Роланд 112
Кьеркегор, Серен 19, 48, 211,
215
Ледер, Альфред 62, 193
Лепенис, Вольф 98-99
Лоренц, Конрад 133, 149, 182,
183
Лютер, Мартин 212-213
Майер-Хольцапфель,
Моника 141
Маклин 134
Махлейт 139, 154
Мендлевич 163
Мерфи 155
Миддлхоф 118
Мишле 84
Моргенштерн, Христиан 205
Морель, Огюст Бенедикт 18
Мур, Каролина 68-69, 77
Отт, Элизабет 212
Павел 213
Парке 146, 157
Паскаль, Блез 210, 211
Петере 65
Пиловски 108
Плутарх 234, 239
Понтик, Энагрий 234—235
Пригожий, Илья 105
Прайс, Дж. 171
Причард 157
Пфлюг 118
Пэйкл, Юджин 161
Радо, Шандор 72, 235
Райнер 163
Райт 194
Рильке, Райнер Мария 55
Роберте, Джон 82
Ройян-Парола 108
Сартр, Жан-Поль 52
Саул 23, 24, 233-234, 241
Слипп 198
Старобински, Жан 234
Стивене 89
Стирлин, Хельм 96-97
Стратоника 234
Телленбах, Хуберт 46, 48, 91
Теофраст 18
Федерер, Генрих 210
Фичино, Марсилио 19
Фиш, Ганс 151
Фогель, Траугот 168
Фрей 66
Фрейд, Зигмунд 132
Фридман 209
Фрик, Петер 71
Хаммен 65
Харлоу 149
Харрис, Тиррил 159-160, 162,
173
Хефнер, Хайнц 67
Хинчлифф, Мэри 82, 87
Хое, Гюнтер 191, 213, 215

258
Хупер, Дуглас 82
Циммер 133, 134, 141
Чабб 202
Чейнс, М.Р.А. 171
Чермак, Ида 200, 203, 205, 210
Чомпи, Люк 137
Шварц 109
Шнайдер, Райнхольд 210-211
Шопегауэр, Артур 42
ИМЕННОЙ УКАЗАТЕЛЬ
Шульте 119
Эйбл-Эйбесфельдт, Ирена-
ус 169
Эллгринг 152, 153
Эйнджел, Джордж 156, 177, 181
Эрасистрат 234, 239
Эриксон, Эрик X. 212
Юнг, К.Г. 16
Ясперс, Карл 42

Предметный указатель
агрессивность (агрессия) 171
альтернативные методы
лечения 202
Альцгеймера болезнь 166
амбулаторное лечение и
депрессия 26
амитриптилин 114, 207
анафранил 114
антидепрессанты 112, 115,
224, 226, 228, 229, 237
— механизмы действия 115
— фармакологические
свойства 114
апатия 235, 237
аспект
— взаимодействия 65
— межличностный 65
— систематический 65
аутистическая самоизоляция 75
аффективное расстройство 36
«аффективные психозы» 35
аффективные системы 137
аффекты первичные 136, 138
— выраженные речевыми
средствами 137
— локализация аффектов в
мозге 137
ацетилхолина действие 114
бегство, «остановленное и
обратное» 171
беспомощность 52
Библия, Первая книга Царств
233
биография и характер
реагирования 168, 173, 174, 175
биологическая терапия 229
биологические взаимосвязи 106
биологические внутренние
часы 117
биологические методы
лечения 130
«биохимия депрессии» 112
биполярное нарушение 36

260
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
близнецы 164
блокада
болезни и депрессия 167
брак и средства
противоборства 220
брак матери 207
«бушующая блокада» 43
ведущие симптомы
депрессии 33
взаимное влияние 76
взгляд 81
виды реагирования,
различные 163, 165
внутренняя эмоциональная
пустота 35
возможности выбора и
семья 97
возможности роста и семья 98
восприятие 41
— изменение в восприятии
тела 43, 57
время, жить в другом
времени 57
вторичная депрессия 36
выбор партнера как защита 93
выражение 152, 153
выражение лица ПО, 111
выражение эмоций
(психомоторное/речевое) 137
выход из депрессивного
отчаяния 214
вялость 24
глубина депрессии 30, 33
гнев, у Августина
(«Признания») 141
голова (чувство давления и
тяжести) 107
граница между «здоров» и
«болен» 29, 30, 37
гроб как аллегория 44
давление, оказываемое
обязанностями 46
«дама в черном» (Юнг) 16
двигательная активность 107,
108
двигательная
заторможенность 109
двигательный аппарат,
нарушения двигательного
аппарата 107
девитализация 44
дезинтеграция, защита от
дезинтеграции 12
действие 114
демоны 213
«депрессивная позиция» 172
депрессивная симптоматика в
зависимости от времени
суток и сезона 119
депрессивное заболевание как
семейное расстройство 17
— картина болезни 25
— ориентировка в
заболевании 14
— результаты
обследования 14
— субъективные
переживания 14
— характер послания
депрессивного заболевания
— частота депрессивного
заболевания
депрессивное переживание 31,
203
— раздражение, вызываемое
им 43
— характеристика 32
депрессивное поведение как
послание 16, 19, 72
«депрессивно-невротическая»
структура личности 56
депрессивные личности,
подход к ним 215
депрессия
— во внеевропейских
культурах 32, 155

ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
261
— и беспомощность 54
— и ведущие симптомы 33
— и заболевания 167
— и недостаточное
лечение 218
— и последующая печаль
209, 228
— и ранимость 204
— и религиозный опыт 210
— и симптомы 29
— и терапевтическая резис-
тентность 220
— и течение в форме фаз 25,
198
— как возможность
реакции 165
— как защита 156
— как истощение 155
— как нарциссическое
расстройство 165
— как отвага 212
— как «отсутствие печали»
178
— как послание 19, 71
— как призыв 72
— как судьба 172, 210
— как человеческая
способность 165
— определение 30
— основная тематика 235
— после перенесенной
утраты 155
— резистентная 217, 219
— у верующих людей 210
— у женщин и мужчин 27
— у наркоманов 167
депривационное поведение 72,
73
депривация сна 118, 119
десинхронизация, ее выражение
у депрессивных личностей 116
дефект 17
«дигитальный» анализ
депрессии 32
динамика
— депрессии 12
— отношений 88
дисгармония и партнер
дистимическое расстройство 36
доверие
долг (обязанность)
— исполнение долга
(обязательств) 46
— нарушение долга 46
— чувство долга 46
домашний врач и депрессия 26
доминирующая персона 209
дыхание 245
жалобы на сердце 107
желание испытать страдание 17
женщины и депрессия 28, 34
жертва и партнер
жестикуляция 79
жизненный распорядок 238
заколдованный круг 227
запор 111
затемненная сторона мира 11
заторможенность 42
«заточение» как основное
чувство 44
защита и депрессия 156, 159
защитная форма поведения 64
защитные меры 99
здоровый 18
— отличие от «быть
больным» 56
зима 176
— зимний пейзаж и
оцепенение 176
зимняя спячка 156
западня взаимоотношений 74
«игра» 81
изменение
— настроения 66
— окружающей среды 219
изначальное доверие 169

262
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
— утрата изначального
доверия 169
изучение приемных детей 163
инакость 57
«индивидуум, имеющий
характер домашнего очага» 141
инстинкт, «парламент
инстинктов» 133
интерес (любопытство) 137
исследование
— общения 81
— ориентированное на
семью 13
истины и семья 97
истощение и депрессия 155
карбамазепин 195, 230
картина болезни
депрессивного заболевания 25
картина проявления
депрессии 106, 107
«каузальные» соображения 15,
16
кломипрамин 114
кожа, состояние кожи 111
компенсация 240
«конечный» вопрос 15
контакты, избегание их 53
критика и партнер 225
лечащий врач
— как носитель надежды 218
— как персона контакта 53
— отношения с пациентом
227
— и разочарование 217
— и чувство пустоты 62
— и его «язык тела» 66
лимбическая система 134, 138
литий 200, 219, 226, 229, 230,
237
личная ответственность 198
лудиомил 114
любовь и ненависть 220
любовь, «мольба о любви» 72
маниакально-депрессивные
формы заболевания 25
мании 220
манипуляция 17
мапротилин 114
мать 158, 172
— молодые матери и
депрессия 28
медицина, депрессия в истории
медицины 18, 23
межличностные отношения 14
меланхолия как знак
отличия 19
— обозначения для
меланхолии 24
— «печаль» и «депрессия» 19
менструации 111
методы лечения 130
мимика 81, 137
«мимикрия смерти» 151
модель
— биосоциальная 28, 180
-движений 152, 156, 171
— депрессивной реакции 70
— отношений (семья) 79
— роли 90
— человеческого мозга 13
мозг рептилий 134
«мужество жить» 35
мужчины и депрессия 27, 34
музыкотерапия 192, 229
мысли о смерти 216
мышечное напряжение 108
мышление 41
навязчивое умствование 42
надежда, способствовать
надежде 215
наркоманы и депрессия 167
нарушение
— аппетита 111
— сна 29
невротическая депрессия 36

ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
263
невротические расстройства и
психотропные препараты
130
«невротический» 35
необходимость сохранить роль
95
несезонное расстройство 37
неуверенность 66
ниша 18
норадреналин 113, 116
обвал 239
образ жизни и ритм 244, 238
обратная связь 80
общение
— спонтанное (при помощи
символов) 137
— неречевое 88
— у пар и групп 79, 86
— депрессивное
взаимодействие 86
— и образец (модель) пар 87
— сравнение с мелодией 81
общий подход, интегратив-
ный 13
«обязанности по уходу» 92
одиночество 53
опрос по поводу депрессии 26
опухоль мозга 166
опыт
— приобретенный в
детстве 173
— жизненный 207
организация аффекта 138
органические критерии 106
ответственность 93
отвращение к познанию 205
отвыкание у наркоманов и
депрессия 167
отправитель в лице пациента 71
отстранение и партнер 187
отшельник 234, 237
охлаждение, обидное 19
оценка ценностей 94
оцепенение 19, 57, 155, 165,
179, 188, 228
— в форме «рефлекса,
имитирующего смерть» 189
— и биосоциальная
модель 172
— и картина зимы 177
— системы
взаимоотношений 98
память 41
панцирь 159, 165
паралич жизненных сил 216
парентеральная терапия 191,
219
партнер
— амбивалентное
восприятие 68
— в ловушке
взаимоотношений 76
— и взаимовлияние 76
— и взаимодействие 60, 76
— и дисгармония 220
— и дистанцирование 77
— и критика 225
— и любовь-ненависть 220
— и отказ (отклонение) 67
— и поддержка 77
— и приспосабливаемость 68
— и пустота 54
— и самоутверждение 225
— и социальные
обязательства 73
— и стресс 73
— и угроза жизненным
основам 67
— и чувство вины 67
— как жертва 224
— как «получатель» 71
пары и различия,
специфические для каждого пола 88
пациент как «отправитель» и
«получатель» 71, 72, 73
первичная депрессия 36
первичные аффекты 136, 152

264
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
переживание времени 47
переживание утраты 157
перемена среды 34
печаль
— во внеевропейских
культурах 155
— в осанке и мимике 181
— и гнев 239
— и специфическая
динамика ЭЭГ 155
— как первичный аффект
141
— нарушенная 157
— осознанная 240
— понятная 143
— у взрослых 145
— у детей 142
— хроническая 146
поведение
— в форме призыва 72, 76
— отражающее
привязанность 166, 175
-у детей 142, 168, 173,
175
— соответствующее роли 175
— щадящее депрессивного
больного 66
подавленность 37
— как проявление судьбы и
способность осмыслить 19
— отличие от «воспринимать
как трудность» 35
поддержка партнером 77
поза покорности 151
получатель как партнер 71
попытка классификации 36
потеря
— аппетита 29
— веса 192
— интересов 29, 32
— роли 240
— энергии 229
потерянность 54
прибавка в весе 111
привязанность внутри семьи
141, 175
— мотивация
привязанности 141
— потребность в
привязанности 142
признаки, типичные для
депрессии 29
программы занятий 193
проявление
недоброжелательности 72
проявления депрессивных
заболеваний 14
«психиатрическая колония» 25
«психогенный» 35
психологическое исследование
взаимодействия и запретное
поведение 63
психомоторная
заторможенность 29, 108
психотерапия 229
— и чрезмерные
требования 204
психотическая депрессия 36
психотропные препараты при
невротических
расстройствах 130
психотропные препараты при
эндогенных депрессивных
заболеваниях 130
пустота
— как «низвержение в
пустоту» 53
— как противоположность
печали и ярости 53
— между партнерами 59, 63
работа с родственниками 229
работоспособность, утрата
трудоспособности 92
радость 137
развод 89
раздражение
— от депрессивного
переживания 43

ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
265
— при депрессивной
блокаде 43
рассеяный склероз 166
реактивная депрессия 36
реакция
— и нагрузка 28
— индивидуальная 18
— на разлуку 149
регулирование обмена
веществ 151
— внутреннее 112
резистентность к лечению 219
резерпин ИЗ
религиозный опыт и
депрессия 210-215
речевые паузы НО
речь, выражения,
заимствованные у языка тела 57
ритм сна и бодрствования 117
ролевой конфликт,
профессиональный 95
роль в профессии 53
самоизлечение 39
самокритика 52
самообвинения 34, 52
самоограничение депрессии
218
самоотчуждение 53
самооценка 52
самоудовлетворение 80
саротен 114
светотерапия 119, 192, 200
сезонное расстройство 37
секреция слюны 111
сексуальное поведение 111
семейная терапия 202, 217,
219, 226, 228
семейные нарушения и
депрессивное заболевание 17
семейные проблемы 196
семья и ее ценности 97
семья, происхождение из
определенной семьи 96
серотонин 116
— действие 114
сигналы угрозы 166
симптомы депрессии (см.
также: ведущие симптомы) 29
синдром покинутости 167
система отношений и ее
окостенение 98
системное исследование
общения 80, 82
системное мышление 80
слабоумные 166
смена профессии 244
снижение веса 111
сновидение 44, 207, 223
снотворное 191, 228
снятие напряженности 239
сознание 42
соматические жалобы 26
сон
— анализ ЭЭГ 122
— исследование 124
— «медленный» 121
— «парадоксальный» 121,
237
-REM 121
— структура 121
сосредоточение, трудности
сосредоточения 29
социальные трудности 98
социальные условия 168, 173
социальный стресс 74
способность к печали 229
способность памяти,
уменьшенная ПО
стационарное лечение и
депрессия 26
страдания
— как модель расстройств
системы 17
— путь страдания 211
страх 42, 137, 229
страх при депрессивной
блокаде 43
18-1541

266
стресс и партнер 74
ступор 111
субъективное переживание
депрессивных
заболеваний 14
судьба и депрессия 172, 211
суицид (опасность) 29, 32, 78,
110, 158
сфера «между» 80
тело, основная соматическая
чувствительность 38
температура тела у
депрессивных 123
тенденция уклониться 66
терапия
— активизирующая 229
— в форме беседы 194, 229
— и вспомогательные
мероприятия 202
— и сопутствующие
заболевания 218
— и «социальная сеть» 218
— пар и семейная
терапия 229
— поддерживающая 229
— помогающая осознать 229
— при резистентности к
терапии 219
— расслабляющая 229
— советующая 229
— формирующая 229
типы депрессии 36
тормоз в отношениях 79
трудности общения как
показатель рецидива
депрессии 100
угнетенность 24, 229
улучшение как
самоизлечение 227
униполярное нарушение 36
усталость (утомление) 41
утрата
— и депрессия 159
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
— и собственная
несостоятельность 240
— чувства собственного
достоинства 52
«утренняя бездна» 118
«участники игры» 81
флоксифрал 114
флувоксамин 114
формы выражения депрессии
— в африканских странах 37
— в Индии и
Юго-Восточной Азии 37
— на иудейско-христиан-
ском Западе 37
— у детей 37
— у женщин 37
— у мужчин 37
— у престарелых 37
функция выживания 28
характеристика депрессивного
переживания 32
характер послания — проявление
депрессивного
заболевания 16, 19
хронобиологические
расстройства 124
хронобиологический ритм 116,
117
центробежные силы в
терапии 44
циклически-депрессивные
формы заболевания 25
частные аспекты депрессивных
заболеваний
частота депрессивных
заболеваний 39
«черная желчь» 19, 24
чрезмерная идентификация 91
чувство
— вины 158, 197

ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
267
— выражение основных
чувств 135
— локализация основных
чувств или аффектов в
мозге 134
— подход к собственным
основным чувствам 209
— принятие собственных
чувств 138
— «разум чувств» 141
— регулирование основных
чувств 135
— собственного
достоинства 32
— утраты чувств 148
электросудорожная терапия 219
эмоциональная вспышка 85
эмоциональные уровни 137
эмоциональный стресс 72
эндогенная депрессия 36
— и особые зрительные
феномены 211
эндогенная модель 207
«эндогенно депрессивный» 35
эндогенные депрессивные
заболевания и психотропные
препараты 130
эргот.ерапия 192, 229
ЭЭГ 154
— динамика, различия 154
ядерная симптоматика 38
язык тела 148, 151, 156, 171
acedia 24, 234, 236
experienced emotion 137
«major depression» 36, 37
«minor depression» 36, 37
Neocortex 134, 137
occuring emotion 137
«typus melancholicus» 91

Послесловие
к изданию 1994 года
Вопрос о том, насколько депрессия может иметь
смысл, не оставил меня и после первого издания этой
книги. Как может такое тяжелое страдание быть
поставлено в связь со смыслом? Депрессия протекает с болью,
самоотвержением, с социальными ограничениями и
физическими расстройствами. Депрессивные больные
чувствуют себя инвалидизированными, погруженными в
отчаяние, неполноценными. В чем же тогда смысл?
В той степени, в какой заглавие этой книги связано с
представлением о том, что депрессивное страдание
должно быть оправдано, этот вопрос остается
провокационным, а для заинтересованных лиц — несправедливым. Но
можно ли пренебречь вопросом о смысле?
Пренебрежение могло бы привести к тому, что депрессию стали бы
постоянно оценивать только как болезненный процесс,
не имеющий смысловой связи с другими биологическими
процессами и психосоциальными обстоятельствами и
событиями жизни.

ПОСЛЕСЛОВИЕ К ИЗДАНИЮ 1994 ГОДА 269
Итак, я уверен, что депрессивный процесс может быть
и обособленным и, выйдя из-под контроля, представлять
собой болезненный процесс. Тогда в его безмерности
выражена утрата смысла. Но я исходил также из того, что
заболевание депрессия развивается по уже имеющемуся,
наполненному смыслом и физиологически
обоснованному шаблону и может стать понятной только на фоне
естественного опыта ее преодоления. Эта гипотеза,
изложенная в предлагаемой читателю книге, получила в
последнее время некоторое дальнейшее развитие в изданном
мною сборнике1.
Предположение о связи депрессии с жизнью в целом
ни в коем случае не означает, что депрессивный процесс
можно было бы просто извлечь из нее. Напротив,
предположение нельзя приравнять к утверждению. Поэтому
поиск понимания смысла депрессии предполагает отнюдь не
согласие с болезнью. Но только предположение делает
возможным то, что было недостижимо при применении
оборонительной или соглашательской тактики, а именно:
впустить «даму в черном» и разобраться в ее
повествовании.
При всех обстоятельствах такой разбор предполагает,
что депрессивное развитие еще не зашло столь далеко,
что депрессивное послание может быть истолковано в
основном как предисловие, а опыт преодоления
превратился в оцепенение. Такие тяжелые депрессии делают почти
невозможным распознавание корней депрессивного
процесса и не позволяют смоделировать эволюционный
осмысленный шаблон. Как следствие — невозможность
применить с надеждой на успех определенные,
обоснованные виды терапии.
Здесь мне хотелось бы попробовать более четко
обозначить различия между объяснимой основной моделью
депрессии, с одной стороны, и болезненным
депрессивным развитием — с другой. С этой целью я применяю
сравнение с болезненным страхом. Люди, склонные к
состояниям паники, фобиям и затяжным состояниям напряжен-

270 ПОСЛЕСЛОВИЕ К ИЗДАНИЮ 1994 ГОДА
ности, связанным со страхами, страдают от страха —
открыто или втайне. Но страх сам по себе не является чем-то
отрицательным. Он может быть и чрезвычайно полезным.
Страх предостерегает и защищает. Только его чрезмерное
проявление или чрезмерная продолжительность
превращают его в болезнь. Не следует ли избегать тех ситуаций,
которые вызывают страх в основном у больных,
страдающих страхами? В последние годы при проведении
повторных исследований подтвердилось, что при заболеваниях,
протекающих с чувством страха, возможна помощь, если
не стремиться просто и необдуманно победить страх, а,
идя шаг за шагом, сознательно преодолевать его. Вместо
того чтобы стремиться к снятию напряжения или
прибегать к лекарствам, можно с успехом применить
специальную поведенческую терапию. При этом больным,
страдающим страхами, следует указать на то, что страх хотя и
является чувством неприятным и болезненным, но в
основном не таит в себе ничего плохого и имеет смысл как
заложенная в нас в процессе эволюции сигнальная
система. Только чрезмерный страх ведет к ограничениям и
страданиям. Но страх только тогда становится чрезмерным,
когда его наступление пытаются подавить всеми
возможными средствами.
При таком взгляде на фобические расстройства
заболевания, связанные со страхами, нельзя приравнивать к
депрессиям. Поэтому и методы лечения при страхах и
депрессиях резко отличаются друг от друга. Однако это
сравнение должно внести ясность: в основе тех и других
нарушений находится поддающийся объяснению (имеющий
смысл) шаблон, заложенный в процессе эволюционного
развития: с одной стороны — страх и раздражение, с
другой — угнетенность и оцепенение. В рамках депрессии
следует делать различие между основной депрессивной
моделью, которая может восприниматься как послание или
попытка защиты, и тяжелым депрессивным страданием,
которое следует лечить как болезнь, особенно тогда,
когда оно обнаруживает собственную динамику развития на

ПОСЛЕСЛОВИЕ К ИЗДАНИЮ 1994 ГОДА 271
фоне органического процесса или психосоциального
конфликта и не может быть преодолена без помощи
вмешательства извне (например, соматического лечения).
Приведенный выше пример может также служить
иллюстрацией того, как трудно отграничить несущую смысл
основную модель депрессии от депрессивного развития,
основу которого составляет тяжелое страдание, так как
одно основано на другом. В основу депрессивного
страдания должен бы быть заложен имеющий цель образец,
который при неблагоприятных условиях мог бы, однако, стать
исходной точкой чрезвычайно болезненного развития.
Отдельные биологические, социальные и психологические
факторы, которые более подробно были изложены в
части V, могут внести свой вклад в формирование
заколдованного круга. Взаимодействие определяющего смысл
основного образца с усиливающимися реакциями на этот
основной образец может способствовать развитию
глубокой, реже — затяжной депрессии. Так, решительное от-
вергание основного образца депрессии, например под
влиянием внутренних или внешних причин, требующих
отдачи, может привести к компенсаторной активности
действий, перегрузке и, наконец, к новому
разочарованию. Связанное с этим пренебрежение может вследствие
гормонально-вегетативной регуляции привести к
углублению основного депрессивного образца, связанного с
биосоциальными факторами. Подобные представления
привели к созданию в современной психиатрии модели
Kindling-процесса (Kindling — раздувание из мелких тлеющих
щепок бушующего пламени).
При таком понимании депрессии через опыт многих
депрессивных больных уже не кажется таким большим
сюрпризом, что они тем тяжелее страдают от депрессии, чем
больше усилий прикладывают для преодоления
депрессивной блокады, и что порой депрессивная мука
уменьшается, когда им удается ослабить свои усилия в борьбе с
депрессивной блокадой. О таком опыте сообщает в своем
образном изложении известный психоневролог, автор мно-

272 ПОСЛЕСЛОВИЕ К ИЗДАНИЮ 1994 ГОДА
гих книг Оливер Захс, собственная депрессия которого
стала легче, когда ему удалось вытеснить активность,
место которой заняли пассивность и терпение. «Мое
чистилище, продолжавшееся десять дней, в течение которых
время не существовало, началось как мучение, затем
превратилось в терпение; началось как ад, потом превратилось в
темную ночь, которую тускло освещал огонь чистилища,
унижавший меня, лишавший всякой надежды, чтобы
позднее вернуть мне ее — сладкую и нежную, в тысячекратно
измененной форме»3.
Но исчерпывается ли этим смысл депрессии? Заложен
ли смысл прежде всего в попытке защититься от
сверхмощной опасности и в характере послания, исходящего
от депрессивного состояния, как указание на постановку
проблемы — такой, как она представлена в этой книге?
Психоаналитик и автор многих публикаций Эмми Гут
сделала в этом отношении шаг вперед. Она видит в депрессии
положительную потенциальную силу в действии. Она
придерживается мнения, что в депрессивном состоянии
могут быть переработаны ситуации неудач и утрат, так как
депрессивная опустошенность принуждает к покою и
одновременно предоставляет возможность выждать то, что
поднимется из подсознания. В период депрессии, в
тишине и покое, может развиться нечто новое. Тем самым
депрессия может стать продуктивной. Там, где страдающему
человеку не удается «продуктивная депрессивная работа»,
возникает опасность перехода к неблагоприятно
протекающей «непродуктивной депрессии».
Благоприятно протекающие депрессии, какими их
образно описывает Эмми Гут, знакомы, бесспорно,
большинству психотерапевтов, занимающихся депрессиями,
так же как и неблагоприятные депрессивные развития.
Однако возникает вопрос, нужно ли вслед за Эмми Гут
приписывать депрессивному состоянию его собственную
продуктивность или же считать, что депрессивное
состояние в благоприятном случае просто выполняет функцию
мостика, помогая таким образом выдержать в состоянии

ПОСЛЕСЛОВИЕ К ИЗДАНИЮ 1994 ГОДА 273
оцепенения опасно воздействующую пустоту, так чтобы
стал возможным переход от оставленной в прошлом к
новой жизненной основе. Для такого подхода писатель
Людвиг Хол нашел очень выразительный образ: «Время
от времени каждый должен перешагнуть то место, где все
подвергается сомнению (что представляет собой основу
всех наших депрессий), шаг через бездну. Нового еще нет.
Старого уже нет. Ты идешь по ущелью между двумя
скалами. Крутой была скала, оставшаяся позади. Такая же ждет
тебя впереди. И тут перед тобой разверзается пропасть»4.
Так Людвиг Хол помещает депрессию на пересечении
путей, которое всегда приносит что-то новое. Он видит в
депрессии спутницу, присутствующую при
возникновении Нового, но не самостоятельную создательницу этого
Нового.
Заключительное слово к предлагаемому изданию:
издательство «Роволт» позволило мне внести некоторые
необходимые изменения, продиктованные предложенным
объемом, по сравнению с первым изданием этой книги.
Они коснулись корректировок, уточнений, а также, прежде
всего, некоторых деталей в содержании с целью
приближения их к новейшим психиатрическим представлениям
и к современной классификации депрессивных
заболеваний (МКБ-10), принятой ВОЗ.
Весна 1994 г.
Даниэль Хелл

Оглавление
Э.Л. Гушанский. Предисловие 5
ЛАНДШАФТ ДЕПРЕССИИ
Введение 11
Взгляд на проблему в целом 12
Измененная форма вопроса 15
От симптома к осмыслению 17
Указания для читателя 20
Примечания к Введению 21
I. В поиске сущности депрессии 23
1. Понятие депрессии, или
Где проходит граница между «здоров»
и «болен»? 23
2. Кто депрессивен, или
Кодированная (цифровая) и аналогичная
регистрация депрессивного переживания 30

ОГЛАВЛЕНИЕ 275
3. Подобна ли одна депрессия другой?
О различиях депрессивных категорий 33
4. Обобщение 38
Примечания к части 1 40
II. Психологические феномены депрессии 41
1. Раздражение, вызываемое депрессивным
переживанием. Парадокс заторможенности
мышления и навязчивого возврата к одному
и тому же вопросу 41
2. Измененное восприятие своего тела
и пространства — тяжесть и оцепенение 43
3. Измененное восприятие времени —
заторможенное и остановившееся время 47
4. Измененное общение — отчужденность
и пустота 52
5. Обобщение 56
Примечания к части II 58
III. Межличностно-коммуникативный аспект
депрессии 60
1. Переживания при общении —
межличностный аспект 60
2. Влияние друг на друга депрессивных больных
и членов их семей — аспекты
взаимовоздействия 71
3. Депрессивная констелляция — системные
аспекты 79
Мелодия депрессии 79
Экскурс: характеристика депрессивного общения
в условиях эксперимента 82
Депрессивное общение — скрытый тормоз
взаимоотношений 89
Жестко установленные роли партнеров
как границы коммуникативных решений 90

276 ОГЛАВЛЕНИЕ
4. Обобщение 99
Примечания к части III 101
IV. Биология депрессии 104
1. Переворот в биологии 104
2. Соматический образ депрессивного
больного 107
3. Проблема изменений обмена веществ 111
4. Депрессия как нарушение ритма 116
5. Обобщение 125
Примечания к части IV 126
V. Депрессия, рассмотренная интегративно 129
1. Взаимодействие систем 129
2. Организация чувств 132
3. Парадоксальные отношения печали
и депрессии 138
4. Привязанность и печаль у человека
и животного 141
5. Депрессия как недопущенная «печаль» 147
6. Переживание утраты и депрессия 157
7. Биосоциальные предпосылки видов
депрессивного реагирования 163
8. Утраченная уверенность: влияние биографии
на развитие депрессии 172
9. Оцепенение и отчуждение — синдром,
имеющий смысл 176
10. Обобщение 177
Примечания к части V 181
VI. Интегративный подход к терапии
депрессий 185
1. Терапевтический подход 185
2. Фактор времени в терапии 187
3. Поддержка, соответствующая фазе 189

ОГЛАВЛЕНИЕ 277
Лечебные мероприятия при тяжелой
депрессивной заторможенности 191
Сократов спор с депрессивным типом
мышления при более легких депрессивных
состояниях 193
Межличностный подход к утраченному 196
Предпосылки психотерапии в смысле глубинной
психологии 198
4. Вспомогательные способы переработки,
ориентированные наличность 202
Желание отделить от себя депрессивное
страдание 203
Потребность включения «депрессивной
стороны» 205
Депрессия как жизненный путь 210
5. Резистентные депрессии и их лечение 215
6. Обобщение 227
Примечания к части VI 230
Обобщение в исторических образах 233
Тоска и депрессия 233
Чрезмерно болезненные переживания утраты 235
Личная утрата 238
Потеря социальной роли 240
Примечания к Обобщению в исторических
образах 242
Рекомендации по поведению для партнеров
депрессивных больных 243
Послесловие и благодарность 246
Указатель литературы 249
Именной указатель 256
Предметный указатель 259
Послесловие к изданию 1994 года 268

Серия «Гуманистическая психиатрия»
Даниель Хелл
ЛАНДШАФТ
ДЕПРЕССИИ
Интегративный подход
Ответственный редактор О.В. Наумова
Художник обложки СЮ. Гордеева
Технический редактор Л. С. Мишачева
Корректор А. Б. Шахнович
Компьютерная верстка Г.А. Фетисовой
Изд. лиц. ЛР № 040768 от 22.05.96. Гигиеническое заключение
на продукцию № 77.ФЦ.8.953.П. 104.12.98 от 28.12.98,
выдано Федеральным центром Госсанэпиднадзора.
Сдано в набор 15.06.99. Подписано в печать 02.09.99.
Формат 84 х 108 1/32- Гарнитура «Тайме». Бумага писчая.
Печать офсетная. Усл.печ.л. 14,7. Тираж 4000.
Тип. зак. № 1541
Издательство «Алетейа». 115569, Москва, а/я 135, «Алетейа».
Отпечатано в полном соответствии
с качеством предоставленных диапозитивов
в ОАО «Можайский полиграфический комбинат».
143200, г. Можайск, ул. Мира, 93.