Доц. Ф . А. К О П Ы Л О В

ОБ

АМПУТАЦ ИЯХ
II

АМПУТИРОВАННЫХ

Н А Р К О М З Д Р А В

С С С Р

М 10 Д Г 11 3
ЛЕНИНГРАДСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ

10 4»

ТД

15 а

Д о ц . Ф. А. КОП Ы ЛО В

О Б АМПУТАЦИЯХ
И

АМПУТИРОВАННЫХ

НАР К О МЗ Д Р А В СССР
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ИЗДАТЕЛЬСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
ЛЕНИНГРАДСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ
19 4 3

КУЛЬТИ
„И мы заканчиваем, обращ аясь к нашим
коллегам в тылу: быть снисходительным
к тем, кто производит операции на фронте.
Н аша задача спасать ж изни и конечности,
поскольку это возмож но. Исправлять культи
надлежит тем, кто в тылу*.
/.. Оех^оиИех и Е. Регпп.

Классиками хи рургии детал ьно р азр аботан о понятие о „до­
б р ок ач ест в ен н о й 0, „ х о р о ш ей 0, „правильной0 к ульте. О но сл а­
гается из ц ел о го ряда м ор ф ол оги ческ их признаков культи и
включает д а ж е н ек отор ое эстети ч еск ое впечатление, к о т о р о е она
д ол ж н а производить.
У ч ени е о морфологии культей, все б о л е е уточ н яем ое и д е т а ­
л и зи р у е м о е , д о ш л о д о тр удн о понимаемы х тонкостей. Так, на­
прим ер, культи по ф орм е их издавна раздел я ю т на цилиндри­
ч еск и е, конические и булавовидны е. Классификация эта несколько
условна, так как культей строго цилиндрической формы почти
не наблю дается, но она проста, практически ц ел есообр азн а и
потому сохранилась д о наш их дн ей . В эту классиф икацию
Ф а р а б е ф (РагаЬеи{) внес доп ол н и тел ь н ое уточ н ен и е. Он счи ­
тает культю конической независим о от е е формы, если к онец
кости ч р езм ер н о дл и нен и толст, а покровы коротки и тонки; если
при этом культя д а ж е им еет цилиндрическую или булавови дн ую
ф ор м у, е е все-таки с л е д у е т считать конической „в п атологи че­
ском см ы сле0. К оническая ж е по ф ор м е культя, но с достаточн о
длинными покровами, в патологическом смы сле не является к о ­
нической.
П рактически весь преж ний педантизм в м орф ологии культи
имел очень мало значения. П осле ампутации б ед р а у дел ом п о­
давляю щ его больш инства ампутированны х были в п р еж н ее время
костыли, а п осле ам путации голени — д ер ев я ж к а с уп ор ом на
согн утое кол ено (рис. 1). П осл е ампутации обои х б ед ер обл ада­
тели да ж е сам ы х „приятных для глаза" культей передви гали сь
на седалищ е, а лиш ивш иеся о б е и х гол ен ей ковыляли на к оленях
соверш енно так ж е , как ам путированны е с культями коническими
и по ф орм е и „в п атологическом смысле" (ри с. 2).
У точнение описательной м орф ологии культей продолж ается
по инерции д о н астоящ его врем ени. Б о г о р а з и З а р у б и н г о ­
ворят о норм ально-конической и патологически-конической к уль­
1*

3

тя х б е з достаточн о четкой границы м еж д у ними. К о т о в разли­
чает м о р ф о л о ги ч еск у ю и п атол оги ческ ую коничность, главным
о б р а зо м в зависимости от возраста, в котором бы ла п р ои зведен а
ампутация. М орф ологи ческ ая классификация п р одол ж ает о б о г а ­
щаться новыми терминами: „хоботообр азн ая" культя, „акулья
пасть", „морда бегем ота", „колоколообразная" культя и т. п.

Рис. 1.

П римитивное протезирование с упором
согнутое колено. Р исунок XVII века.

на

Такого рода ном енклатура веками к ул ь ти в и ро в ал ась в о п и с а т е л ь ­
ной анатомии. Трудами главным образом Г и р т л я (Нуг11) все
эти образны е сравнения за единичными исключениями из анато­
мии устранены. Нет надобности вводить их и в учение о культе.
С развитием протезирования все учение о культе подверглось
пересмотру. Р еш аю щ и м фактором, оп ределяю щ и м качества культи,
стала не морфология, а функция.
Г оворя о развитии протезирования, след ует иметь в виду не
то л ь к о конструктивные усоверш енствования протезов, но и д о ­
ступность их д ля ампутированных. Протезы, правда, весьм а не­
соверш енные, изготовлялись и во времена П а р э (Рагё), но только
4

для единичных лиц. В последние десятилетия протезирование
почти повсеместно стало осущ ествл яться в государственном м ас­
штабе. Старинные понятия „правильной" к у л ь т и и кул ьти „по­
рочной", а так ж е все учение об ам путациях подверглись п е р е ­
смотру на опыте многотысячной массы ампутированных.
П одчеркивая р еш аю щ е е значение в современной о ц ен ке культи
ее функции вместо морфологии, мы не противопоставляем этих
д в у х понятий. Взаимосвязь м е ж д у ними в применении к культе
чрезвычайно нагл яд на и не т р е б у е т д оказательств. Н о м о рф о л о­
гические качества культи, рассматриваемы е раньш е сов ерш ен н о
изолированно, теп ерь долж ны оцениваться применительно к
функциям кул ьти после сн абж ени я протезом.

Рис. 2. Ампутированные. Картина XVII века.

Б о л ь ш о е значение д ля изменения оценки культи имело раз­
витие хиру ргии . „П ревосход ная" культя долистеровской эпохи
с ш ироким спаянным с костью рубцом, расположенны м м еж д у
двумя кож ны м и валиками (рис. 3 и 4), теперь не м о ж ет быть
признана п ревосходной д а ж е с м о рф о л о ги ческой точ ки зрения.
С овременная к ул ь тя с такой высокой оценкой д о л ж н а обладать
линейным подвиж ным рубцом и не иметь ко ж н ы х складок.
Ампутации по С а й м у (Буше), П и р о г о в у , Г р и т т и (СпШ )
выдвинули идею концевой опорности культи. Б ез учета этого
ф ак тор а оц ен ка культи нижней конечности в настоящ ее врем я
вообще невозможна. П р е ж н я я идеальная к ул ь тя голени с упором
на с о г н у то е колен о о к азал ась основным видом порочной культи,
а вычленения крупны х суставов, успеш но кон кури р овавш и е с
ампутациями, в настоящ ее время отвергаю тся почти соверш енно.
5

К ритерии оценки культи изменяются непрерывно. Ещ е не­
сколько л ет назад культи голени коро ч е 10 см д а ж е при полной
подвижности в коленном су с тав е признавались непригодными
д ля рационального протезирования и п одлеж али реампутации по
Г р и т т и . Теперь протезирование усп еш но о су щ еств л яе тся и при
остатке голени длиной в 5 см. То ж е самое относится к коро т­
ким культям предплечья и бедра. К оличество прим еров непрекр ащ аю щ егося изменения оценки культи в зависимости от т е х ­
нических в озм ож н остей протезирования легко увеличить.
Но в основном с развитием протезирования требования,
п р ед ъ яв л яе м ы е к к у л ь те, значительно повысились. В соответ-

Рис. 3 и 4.

Идеальные

культи доантисептической
кожными валиками.

эпохи с рубцом

меж ду

ствии с этим количество „ п олн оц ен н ы х“ культей о казалось ч р е з ­
вычайно низким. А л ь б р е х т о п р ед ел ял его в 14,5°/0, Л у к ь я ­
н о в — в 15,4°/0, У с п е н с к и й — в 16,6 °/0, Я н с е н (Л аппзеп)—
в 17°/0, П а й р (Рауг) — в 25°/0. С л е д у е т признать, ч т о б ольш и н ­
ство культей с точки зрения протезирования неудовлетворительно.
Особенно плохи были культи эпохи войны 1 9 1 4 — 1918 гг.
Суммарные итоги ампутаций, произведенных во врем я войны
с белофиннами, ещ е не подведены. Но нами собраны сведения о
состоянии к у л ь тей всех ам пути рован ны х, протезирование которы х
было осущ ествлено в Ленинграде. Количество их немногим
б ольш е половины всего кон ти нгента ампутированных за время
войны с белофиннами. Н и к а к о го специального о тб о ра ампути­
рованных для протези ровани я в Л ен и нграде не производилось.
6

Иначе говоря, состояние культей у лиц, снабж енны х протезами
в Л енинграде и в д р у г и х городах Союза, д о лж н о было быть
в общем одинаковы м.
О сновное задание — снабдить к а ж д о г о ампутированного про­
тезом, который бы в пределах технической возмож ности макси­
мально ком пенсировал у тр ату конечности, в Ленинграде было

Р ис. 5. Деф екты четы рех конечностей после ампутации
по поводу ранения и отм орож ения.

выполнено. Все ампутированны е были п ротези рованы , д аж е те,
кто утратил четыре конечности (рис. 5 и 6). Д р у ги м и словами,
культей, и склю чавш и х возмож ность протезирования, не оказалось.
Однако, этот ф акт ни в какой мере нельзя расценивать как
доказательство, ч то р езу л ь таты ампутаций соответствовали тре­
бованиям протезирования. Ч асть культей в ц ел ях протезирования
была п одвергн ута п р ед вар и тел ьн ы м оперативным вмешательствам.
7

Сюда относятся разного рода реам п утац ии (по преимущ еству),
деф и буляци и , кровавые устранения контрактур, иссечение р у б ц о в
с последую щ ей кож ной п ла­
стикой (больш ею частью по­
средством перем ещ ения к о ж ­
ных лоскутов),
остеотомии,
удаление невром и пр. В сего
б олее или м енее з н а ч и т е л ь ­
ным операциям подверглись
к ульти
предплечья — в 5 °/0
всех сл учаев, плеча — в 6°/0,
го л ен и —в 36°/0, бед ра — в 21 °/0.
К ром е того, для у л учш ен ия
ку л ь тей были произведены в
зн ач ительн о больш ем к о л и ­
честве мелкие вмеш ательства:
извлечение лигатур, удаление
о сколков снарядов и с е к в е ­
стров, устранение ко н т р ак ту р
консервативными методами, ис­
сечение д оп о л н и тел ьн ы х руб­
цов, сглаж иван и е костных вы­
ступов, удаление остеофитов
и пр. Ц и ф ро вы х данны х отно­
сительно этих вмеш ательств
мы не имеем.
В результате и наиболее
порочны е культи были п р и ­
ведены в состояние, д о п у с к аю ­
щ ее рациональное протезиро„ „ ,
„
.
вание. С остояние культей после
Рис. 6 . Изображ енны й на рис. 5 ампутированный после протезирования.

п п р п я т и в н п г п

V н у чтп рн и я чя гт и

операти вн ого улучш ен и я части

их х арактери зовалось сл ед у ю ­
щими показателями.
1.
Зн ачительн ое количество коротких к у л ь тей , неблагоприят­
ных д ля протезирования вследствие недостаточной длины остав­
ш егося рычага, а именно культи:
п р е д п л е ч ь я ....................... 30
плеча
............................48
г о л е н и ................................ 34
бедр а
................................ 20

2.
Знач ител ьн ое
культей :

количество

контрактур

крупных

% ко всему
количеству культей
лок тевого сустава ...............................................
п л еч евого
„
коленного
„
т азобедр ен н ого с у с т а в а .........................................
8

12
43
7
9

суставов

Как обы чно, контрактуры наблю дались п реим ущ ественно после
ампутаций в проксимальной трети. В 5 сл учая х протезирование
пришлось произвести „на со гн у т о е колено".
3. Почти полное отсутствие п осле первичных ампутаций
костнопластических культей.
4. Р а сп о л о ж ен и е рубц ов в подавляю щ ем больш инстве с л у ­
чаев бы ло неблагоприятно для протезирования. Л инейны е, п о ­
движ ны е, р асп ол ож ен н ы е на н адл еж ащ и х м естах рубцы наблю ­
дались почти исклю чительно п осл е реам путаций. Во в с е х осталь­
ных сл у ч а я х рубцы были ш ирокими или звездчаты м и, расп олага­
лись центрально и были спаяны с г л у б ж ел еж ащ и м и мягкими тка­
нями или с костью .
П риведенны х м атериалов достаточн о для вывода, что со сто я ­
ние больш инства к ул ьтей не отвечал о всем требованиям п ро­
тезирования.
С оответственны х данны х о б О теч еств ен н ой войне у нас пока
нет. В специализированны х госпиталях и протезны х уч р еж д ен и я х
тыла, в озм ож н о, у ж е имею тся разработанны е материалы о состоя ­
нии культей.
Б ольш и н ство ам путированны х эвак уир овалось из Л енинграда
ещ е с н езаж ивш им и культями, т. е. раньш е того врем ени, когда
становится возм ож н ой окончательная оц енк а с точки зрения п роте­
зирования.
П оэтом у проведенная в Л ен ин гр аде в начале дек а б р я 1942 г.
анкета по воп р о су о б ам путаци ях, произведенны х в госп и тал я х
Л енинградского фронта с начала войны, в этом отнош ении б о л ь ­
ших р езул ь татов дать не м огла.
Правильная оценка культей , как „пригодны х для п ротези рова­
ния", если иметь в ви ду не протезирование в ообщ е, а н аиболее
совер ш ен н ое сн а б ж ен и е п р отезом п осл е ампутации конечности
на о п р едел ен н о м ур о в н е, т р еб у е т бл и зк ого знакомства с п р отез­
ной техникой.
При н едостатк е этих сведений характеристика культей б у д е т
в значительной степ ен и произвольной. Если ж е уч есть известны й
субъ ек т и в и зм , вполне понятный при оц ен к е своей работы в каж дом
госпитале, некоторая оптимистическая тен денция циф р этой графы
не б у д е т н еож и дан н ой .
Причину п ор очн ости культей воен н ого времени видят главным
образом в н езнаком стве хи р ур гов с техникой ампутаций и п ро­
тезировани ем ( А л ь б р е х т ,
Богораз,
Т р е г у б о в, П а й р ,
П о л е н о в , Н а п а л к о в ) . Т акого рода высказывания не п рекра­
щаются д о сам ого п о сл ед н его врем ени ( Ш т е р н б е р г , К о т о в ,
Приоров).
Главнейш ие „пороки" культей, затрудн яю щ ие п ротезирование,
м ож н о ул ож и ть в сл ед у ю щ у ю с х е м у : 1

1 Эта схем а составлена исключительно для удобства излож ения материала и
не пр етендует на д р угое значение.

9

1) пороки в зависимости от уровня ам путаци и —недостаточ н ая,
р еж е чрезм ерн ая, длина культи; неправильности формы и о т с у т ­
ствие опорности культи, п оск ол ьк у они зависят от уровня ам ­
путации;
2) рубц овы е п ор ок и —неправильное р асп ол ож ен и е р убц а, зн а­
чительные разм еры его , спаянность с п одл еж ащ и м и тканями,
склонность к изъявлениям ; наличие дополнительны х р убц ов ;
3) патологи ческ ое состоя н и е ск ел ета культи— вы стояние конца
опиленной кости, остеоф иты , остеом иэлиты , п севдартрозы , д е ф о р ­
мации (в числе п осл ед н и х ПЬи1а уа1§а);
4) п атол оги ческ ое состоя н и е суставов — контрактуры , анки­
лозы , разболтанность;
5) расстройства, зависящ ие от нервной систем ы — чувстви тель­
ные (чащ е), двигательны е и тр оф и ческ ие (р еж е);
6) воспалительны е процессы в мягких тк ан ях—ф окусы вок руг
инфицированных инородны х тел , грануляционны е гн езда в г л у ­
бок и х р у б ц а х и пр.
Выбор уровня ампутации д о л г о е время оп ределялся ф ор ­
мулой: „ампутировать так низко, как только возм ож но" ( П и р о ­
г о в ) . В дальнейш ем эта точка зрения изм енилась, и уровен ь
ампутации стал оп ределяться не стрем лением хи р ур га „побольш е
оставить, пом еньш е отнять", а соображ ен и ям и о ф ункциональной
ценности различны х сегм ен тов конеч н ости в связи с в о зм о ж ­
ностями протезирования.
Эти мысли детал ьно разработаны ц у р - В е р т о м (хиг Уег1Ь),
создавш им в соответствии с ними свои ампутационны е схем ы .
У нас в С ою зе они украш аю т комнаты д еж у р н ы х хи р ур гов,
ш ироко распространены в рук оводствах и имеются в ви де о т ­
дельн ой брош ю ры . В добав л ен и е к схем ам ц у р - В е р т а появи­
лись схем ы П е д ж а (Р а§е), К и р к а (Кхгк), К а у ш а (К аи зсЬ ),
Ю с е в и ч а (рис. 7 и 8).
Тем не м ен ее, значительное больш инство культей п осле п ер ­
вичных ампутаций по своей дли не не со о тв ет ств ует ни с х ем е
ц у р - В е р т а , ни какой-либо д р у го й . Э то явление нельзя о б ъ я с ­
нить незнаком ством хи рур гов со схем ам и или непонятным н е­
ж еланием следовать им.
А м путационны е схем ы догматичны. В них не учтены о с о б ен ­
ности сл учаев при ампутации о б еи х конечностей или при пато­
логически х и зм енен и ях д р у го й , парной конечности; они со в ер ­
ш енно непригодны для ампутаций у паралитиков, например при
„поднимании ползаю щ их" ( К о п ы л о в ) . И сам ое главное: у с е ч е ­
ние к онечн остей трактуется схем ам и , как нечто одн оти п н ое и
по показаниям и по условиям , в которы х у сеч ен и е п р ои зв о­
дится.
П редп ол агается, что хи р ур г и м еет возм ож ность вы бора уровня
ампутации, уверен в первичном заж ивлении п осле н ее и м о ж ет
спокойно взвесить д а ж е осо б ен н о сти проф есси и ам пути р уем ого.
Такое благоприятное сочетани е условий м ож ет иметь м есто
лишь при вяло протекаю щ их забо л ев а н и я х: костно-суставной
10

1

ГОДНО.

Г Р И П П -Й Л М Р Е К Т

НС ГОДНО.

Д М ПУТД Ш Ш Д Я
СЙЕМ Д
Доит. М^ЧОеез и ч

митгр&А

в

,

ПИРОГОВ

Рис. 7. Ампутационная схем а Ю севича для нижней конечности.

11

\

р-1

да годна

д.

Д М ПУТШ ОШ Ш
О К ЕМ Д
Дпнт Н.0 Шосвич
ЛЕНИНГРАД

Рис. 8. Ампутационная схем а Ю севича для верхней конечности.

ту б ер к у л ез, облитерирую щ ий эндоартериит, троф и ческ ие язвы,
до известной степени новообразования и т. п. Ампутации по п о­
воду заболеваний воо б щ е производятся не часто. П о данным
О с т е н - С а к е н а , охваты ваю щ им все случаи протезирования
в Л ен ин граде с 1930 по 1938 г., ампутации ниж них конечностей
по п о в о д у заболеваний (за исклю чением гангрены) произведены
в 11°/о, а в ер хн и х — в 3°/0 в сех сл уч аев , в к оторы х у д а л о сь вы­
явить п оводы к ам путациям. В у сл о в и я х войны этот п роц ен т
становится ничтож ны м .
В о зм о ж н о ст ь соблю ден и я сх ем при ам путациях по п оводу
военных п ов р еж ден и й и м еется главным обр азом при о т м о р о ж е ­
ниях с п о сл ед у ю щ ей м умиф икацией. П о сл е ранений ампутации
по с х е м е м о гу т бы ть произведены , к огда инфекции у ж е нет или
когда она приняла х р о н и ч е с к о е, л ок ал и зован н ое т еч ен и е: при
хр он и ч еск и х о стео м и эл и та х , значительны х д еф е к т а х костного
в ещ еств а , непоправим ы х д еф о р м а ц и я х и пр.
И наче го в о р я , схем ы ц у р - В е р т а и все остальны е м огут
иметь п ри м ен ени е лиш ь для ам путаций „в хол одн ом п ер и оде" ,
т. е . к огда н еп о ср ед ст в ен н о й оп асности для ж изни нет, а у гр оза
п осл еоп ер ац и он н ой инфекции минимальна, как при в сех прочих
оп ер а ц и я х , п рои зводя щ и хся в р а сч ет е на заж и влен и е первичным
н атя ж ен и ем .
При ам путациях по п о в о д у военной травмы основной задачей
хи р ур гов
является, во-п ер вы х, устр ан ен ие н епосредственной
оп асн ости для ж изни а м п у т и р у ем о го , во-вторы х, — борьба с ра­
невой инф ек ци ей . Э то касается м ногих п овреж ден и й и в мир­
ное врем я.
При оказании н еотлож ной , м ассовой и сам ой разн ообразной
хи рургич еской пом ощ и, н ередко в крайне неблагоп ри ятной о б с т а ­
новке, пострадавш им с разм озж енны м и оторванными к онеч н о­
стями, с м нож ествен н ы м и, развороченны м и и загрязненны ми зе м ­
лей и лоскутьям и о д еж д ы ранами, н ев о зм ож н о р ассу ж д а т ь о
преи м ущ ествах к оротк ой культи (по П и р о г о в у ) п ер ед длинной
и д е т а л я х б у д у щ е г о п ротези рован и я. В эт о м отн ош ен ии чрезвы ­
чайно убеди тел ьн а часто ц итируем ая мысль Ш а с с е н ь я к а
(С Ьаззащ пас): „ п р еж д е чем д у м а ть , как б у д е т ходи ть ам путиро­
ванный, с л е д у е т п о д у м а т ь — б у д е т ли он ж ить".
С о о б р а ж ен и я о б у д у щ е м п ротези рован и и утрачи ваю т свое
значение и при ам путациях у ранены х с м ен ее обш ирны ми п ов р е­
ж дениям и, но с угр о ж а ю щ ей ж изни инф екцией, иногда газовой,
обескр овленн ы х, н аходящ и хся в состоянии т я ж е л о г о ток си коза,
с отм ор ож ен и ям и или дополнительны ми разнообразны м и ране­
ниями. Д а ж е в б о л е е благоприятны х сл учая х ам путировать н е­
редко п ри ходи тся н еп оср ед ств ен н о у очага инфекции, ви рулен т­
ность к отор ой тр у д н о оп р ед ел и т ь .
Эти взгляды развивает и Л е в е н (Ь а ^ еп ), в работе к отор ого
у ж е о тр аж ен опыт герм ано-польской войны. В полне признавая
п р еи м ущ ество ампутаций на ур овн ях, р ек ом ен дуем ы х ц у р - В е р т о м , Л е в е н со ж а л е е т , что во время войны приходится р у к о ­
13

водиться сообр аж ен и ям и , превалирую щ им и над заботой о б у д у ­
щем протезировании.
В условиях войны старинное уч ен и е о 1осиз е1есН ош з для
ам путаций, р азр аботан н ое ц у р - В е р т о м в применении к п роте­
зированию для к аж дого сегм ен та конечн остей, п ерестает с у щ е ­
ствовать. Задач а заклю чается не в том, чтобы в к аж дом сл уч ае
следовать с х е м е , а в том , чтобы правильно оп редел и ть 1осиз
песеззИ аН з к аж дой ампутации.
П оэтом у длина культей после ампутации по п ов оду военной
травмы не м о ж ет сл уж и ть показателем ни вы сокого м астерства,
ни недостаточной осведом л енн ости хи р ур га в воп росах п р о т е­
зирования. О братны е выводы, к которым приш ел, наприм ер,
К о т о в тол ько на основании и зм ерения длины к ультей п ри м е­
нительно к схем ам ц у р -В е р т а , неверны . Чтобы суди ть, правильно
или неправильно был выбран уровень ампутации, надо ви деть
не культю ч ер ез м ного лет п осл е ампутации, а сам ого раненого
п ер ед ам путацией. У ровень ампутации по п ов оду травмы в о ен ­
н ого и в значительной степени м ирного времени д о л ж ен о п р е д е ­
ляться локализацией и характером п овр еж ден и я, общ им со ст о я ­
нием ран еного, наличием или у гр озой инфекции и условиям и,
в которы х производится в м еш ател ьств о, а не схем ам и .
С хемы долж ны найти сам ое ш ирокое прим енение при ам пу­
тац и ях в „холодн ом периоде" и при реам путациях. Реам путации —
основная и обш ирная область применения сх е м . Н е о б х о д и м о
подчеркнуть, что в р а б о т а х , тр актую щ их о б ам путациях и п ро­
тезировании, термин „реампутация" обы чно отсут ств ует , хотя
личный м атериал авторов состои т главным обр азом из р еам п у­
таций. Эта неточность терм инологии в л еч ет за со б о ю неправиль­
ность выводов. Верны е в отн ош ен ии реам путаци й , они ок азы ­
ваются ош ибочны м и для ам путаций, о с о б ен н о по п ов од у в о е н ­
ной травмы.
С уровнем ампутации тесн о связана опорность культи. Если
д а ж е доп усти ть, что схем ы ц у р - В е р т а все ещ е недостаточно
известны ш ироким слоям хи р ур гов, то м етоды С а й м а , П и р ог о в а , Г р и т т и и Б и р а (ЕМег) прош тудированы кажды м ещ е во
врем ена ст у д ен ч ест в а . С л едовател ьно, м ож н о бы ло бы ож идать,
что зн ач и тел ьн ое к оличество ампутаций как в м ирное, так и в
воен н ое время б у д е т п рои зводи ться костнопластически, н езави ­
си м о от техн и ки вы полнения.
И тем не м ен ее костн опластич ески е культи наблю даю тся в
крайне ограниченном количестве. И з 5303 лиц, сн абж ен ны х п р о ­
тезом п осле ампутации б едр а на Л ен ин градск ом п ротезн ом за в о д е,
культи по Гритти имели 855 ч ел ов ек . И з 4438 лиц, сн абж ен н ы х
п р отезом п осл е ампутации гол ен и , только у 54 были культи по
Б и ру (О с т е н-С а к е н). Н е о б х о д и м о уч есть, ч то какая-то часть
и эти х костнопластических культей является результатом реам ­
путаций.
О сновной причиной недостаточной „популярности" костнопла­
сти ч еск и х ампутаций является совсем не малая осв едом л ен н ость
14

хирургов о значении концевой опорности культи для п р о т ези р о ­
вания. Причина заклю чается в общ еп ризнан н ой и принципиально
правильной
устан овк е: и збегать вообщ е
костной
пластики
в тканях, за в ед о м о инфицированных или подозрительны х по инф ек­
ции. Э ту устан овк у н е о б х о д и м о сохранить и на б у д у щ е е время,
пока не б у д у т найдены новые, б о л е е м огущ ествен н ы е средства
борьбы с раневой инфекцией.
Одним из самых частых препятствий для ф ункции культи в
протезе является неправильное р асп ол ож ен и е и „порочность"

Рис. 9. Культя с хронической язвой на конце.

рубцов: обш и рность, спаянность с

гл убж ел еж ащ и м и тканями,
склонность к изъявлению (рис. 9) и пр. Р а сп о л о ж ен и е рубц а
в основном зависит от м етода ампутации; свойство рубц а — от х а ­
рактера заж и влени я раны. Едва ли среди п овр еж ден и й , особен н о
военны х, встречается м ного таких, при которы х м етод ампутации,
а сл едовател ь н о, и р асп о л о ж ен и е рубц а вполне зависят от хи рурга.
С реди р азн ообр азн ы х м ет о д о в ам путаций, к аж ется , ни один
не был п редм етом таких ди ск усси й , как одном ом ентны й к руго­
вой м ето д . В полем ике сторон н и ков это го м ет о д а —Д е п а ж ,
(О ера§е), Д о й ч л е н д е р (Оеи1зсЫапс1ег), авторы английского
м ем оран дум а и д р .— и ег о противников— П а й р , Б р о к а (В госа),
Т ю ф ф ь е (ТиШег) — с теч ени ем времени оп ределили сь показания
к „гильотинной ампутации". Э то п р е ж д е в с е г о — газовая инфекция
(Бурденко).
15

О бш ирны е грубы е рубцы , пронизываю щ ие всю толщ у мягких
тканей и распространяю щ иеся в проксим альном направлении,
н ер ед к о с незаживаюш.ими язвам и, образов авш и еся в р езуль тате
„гильотинных ампутаций" и дополнительны х р а зр езо в , делаю т та­
к ого р ода культи в вы сокой степени порочны ми (рис. 10 и 11).
Н о именно эти о б е зо б р а ж е н н ы е остатки к он еч н остей являются

Рис. 10. Порочная культя голени с многочислен­
ными добавочными рубцами после разрезов по п о ­
воду газовой инфекции.

док азател ьством упорства в б о р ь б е за ж изнь, к оторую в к онце
концов и удал ось сохранить. Зан оси ть эти случаи в пассив
хи рурга только п отом у, что культя оказалась н есоответствую щ ей
требованиям
протезирования,
н еправильно.
М н ож ествен н ы е
ш ирокие р убц ы брю ш ной стенки после вм еш ательств по п о в о д у
огн естр ел ь н о го ранения, о сл о ж н и в ш его ся перитон итом , е д в а ли
к то-н и буд ь станет расценивать, как док азател ь ство н едостаточной
квалификации хи р ур га.
В известной степени все ск азан н ое относится и к ампутациям
по п о в о д у ранений, ослож н ен ны х гнойной инф ек ци ей с расп ро­
странивш имися
проксим ально затекам и
или п овреж ден и ям и

16

крупны х с о су д о в . Д а ж е в н а и б о л ее благоприятны х сл уч ая х ра­
нений линейный подвиж ны й р у б е ц м ож н о получить только п осле
зашивания ампутационной раны и заж ивления первичным натя­
ж ен и ем . Такая возм ож ность наблю дается в воен н ое время не
часто. В собы ти ях на о зе р е Х асан она слиш ком оптим исти­
чески оценивалась нашими хирургам и, проявившими излиш ню ю
тен денцию к заш иванию ран после ампутаций ( А х у т и н ) .
Ч асть рубц овы х пороков
культей зависит от д о п о л ­
нительны х ранений к он еч ­
ности, которы е при возра­
стаю щ ей роли разрывных
снарядов и автоматического
ор уж и я в соврем енн ой вой­
не довол ьн о часты, а в о т ­
дельны х сл уч ая х от п о­
сл едую щ его отм ор ож ен и я.
В этом отнош ении не л и ­
шены значения наблю дав­
ш иеся в п ер и од войны с б е ­
лофиннами гл убок и е отм о­
рож ения п ер едн ей п о в ер х ­
ности колена с п о сл ед у ю ­
щим частичным некрозом
коленной чашки (рис. 12).
П осл е удал ен и я или самоотторж ения н ек р оти ч еск ого
слоя кости в таких сл учая х
обр азует ся спаянный р у б е ц ,
причиняющий
значитель­
ные н еу д о б ств а при поль­
Рис. 11. Крайне неблагоприятная для пр о­
тезирования короткая культя бедра с кон­
зовании пр отезом . Едва ли
трактурой и множественными глубокими
м ож н о выдвинуть тр ебов а­
рубцами. Ампутация произведена по поводу
ние, чтобы
доп олни тель­
газовой инфекции.
ных рубц ов на культях не
бы ло.
П ер ех о д и м к порокам культи, зависящ им от п атологи ческ ого
состояния е е ск ел ета. Н аи б о л ее выраженным из них является
выстояние опиленного конца кости из мягких тканей, дел аю щ ее
невозм ож ны м к а к о е-л и б о п ротезирование б е з предварительной
реам путации. Э то и есть н аи бол ее порочный вид конической
культи, „п о зо р о п е р а т о р а " (р и с .13). В этих случаях вина хирурга
несом ненна и заклю чается в перепиливании кости на б о л ее дисталь­
ном ур овн е, чем это д о п у с к а е т уровень рассечения кож и. Н е­
д о ст а т о ч н о е знаком ство с сократительностью кож и различных
отдел ов конечности, н еу м ен и е рассчитать дл и н у лоскута, излиш ­
нее д о в е р и е к г л а зо м ер у — причины эти х ош и бок. Культя с
торчащ им концом к ости считалась порочной во все врем ена н е­
зависимо от протезирования. Она сви детел ьствует об отсутствии
2

Копылов

17

у оп ер атора знаний о б щ ей техники ампутаций, а не соврем енны х
о со б ен н о ст ей протезирования.
Т ак ого ж е п р ои сх о ж д ен и я пороки, зависящ ие от неправиль­
ной обработки конца культи: к о со расп олож ен н ая, а не п ер ­
пендикулярная к оси кости п лоскость опила, в резул ь тате ч его
на конце кости оказы вается острый вы ступ; перепиливание костей

Р и с. 12. Д еф ек т мягких тканей в области коленной
чашки после отм орож ения.

голени или предплечья на различны х уровн ях и оставлен и е
остры х краев конца опиленной кости. П осл ед н ее и м еет о с о б о е
значение при ампутациях голени: торчащ ий к онец гребня б о л ь ­
ш ебер ц о в о й кости, оказы вая давл ен и е изнутри на покры ваю щ ую
к о ж у , причиняет боль и вы зы вает образовани е н езаж и ваю щ его
п ролеж н я. В лю бом рук оводстве по оперативной хи рургии на
протяж ении по крайней м ер е столетия эти вопросы трактуются
д о ст а т о ч н о п одр обн о. Ссылка на незнаком ство с п ротези ровз18

нием не м о ж е т сл у ж и т ь ни оправданием для хи рурга, ни дов одом
за н ео б х о д и м о сть об у ч ен и я всех х и р ур гов протезированию .
Н ередким и пороками к ул ьтей бы вают деформации, зави­
сящие от повреждения скелета. С ю да относятся псевдартрозы , искривления, укорочения, костны е м озоли , затрудняю щ ие
п ротези р ован и е (рис. 14). Если эти ослож н ен ия нельзя бы ло

Рис. 13.

Культя бедра с выступающим концом слишком
длинно опиленной кости.

предотвратить, то они — не вина хирурга; если ж е м о ж н о —зн а­
чит хи рург не ум еет лечить огн естрел ьн ы е перелом ы . Знание
деталей ам путационной техники и протезирования в этом сл уч ае
не пом ож ет.
Следую щ им п ор ок ом ск елета культи является остеомиэлит.
Обычные формы его , развиваю щ иеся после ампутаций, сви детель­
ствую т о н евозм ож ности или неум ен и и хи рурга справиться с ин­
ф екцией. В б о р ь б е с нею и заклю чается профилактика эти х
пороков культи.
2*

19

О с о б о е м есто среди них заним ает кольцевидная секвестрация
конца опиленной кости. Р и т т е р (РШ ег), поды тоживая в бол ь ­
ш ой р аботе материалы
1914 — 1918 гг., пиш ет,
ч то к ольцевидны е с е к ­
вестры наблю дались в
этот п ер и од так ж е
ч асто, как и в доан ти сеп ти ч еск ую э п о х у .
В объ ясн ен ии причин
этого явления Р и т ­
т е р соли даризи руется
с П а й р о м. О ба счи­
тают, что к ольц евид­
ные секвестры о б р а ­
зую тся в результате
удаления к остн ого м о з­
га и надкостницы конца
опиленной
кости на
слиш ком больш ом про­
тяж ен и и.
Ф р а н ц (Ргапг) ука­
зы вает,
что
с рас­
пространением апериостального м етода ам пу­
таций по Б ун ге коль­
цевидная секвестрация
участилась, но пола­
гает, что и п осле пра­
вильной обр аботк и кон­
ца кости он л егк о некроти зи руется,
если
послеоперационны й п е­
ри од ослож н и л ся дл и ­
тельным нагноением .
В се наблю давш иеся
нами случаи
к ольц е­
видной
секвестрации
протекали или на ф оне
нагноения,
или
при
недостатк е
покровов,
когда к он ец кости торчал н ар уж у.
С воеобразны м п о зд ­
ним
п орок ом
к уль­
тей голени после ам­
путации на границе м еж д у вер хн ей и ср ед н ей третью е е и
проксим альнее является так называемая ПЬи1а уа1да. К азалось
бы, что во и зб еж а н и е эт о г о осл ож н ен и я при в с ех высоких
Рис.

14. Затрудняю щ ий протезирование перелом
больш еберцовой кости.

20

ам путациях голени сл едовал о бы о дн ов р ем ен н о производить и
д еф и бул я ц и ю , тем б о л е е , что п осл е н ее п осадка на п ротез
значительно ул уч ш ается. О т это го с л е д у е т всячески п р ед о ст е­
речь. О тклонение остатка м алоберцовой кости кнаруж и п р ои сходи т
д ал ек о не всегда п осле ампутаций голени, д а ж е очень вы соких.
П ринято дум ать, что ПЬи1а уа1§а обр а зу ет ся потом у, что п осле
высоких ампутаций голени остатки м еж к остн ой связки, слабо
вы раженной в своей верхн ей части, не м огут противостоять
действию двуглавой мышцы, под влиянием к оторого и происходит
вал ь гусн о е отклонение ди стал ьн ого конца культи м алоберцовой
кости. П овидим ом у, уровен ь начала и м еханическая сопротив­
ляем ость м еж костной связки индивидуально различны. К роме
того, м огут иметь значение и д р у ги е факторы: свой ства рубца,
который в отдельны х сл учая х прочно спаивает опиленны е концы
берцовы х костей, конфигурация колена (больш ая или меньш ая
степ ен ь ф и зи ол оги ческ ого „вальгуса"), локализация прикреплений
сухож и л и й двуглавой мышцы к головке м алоберцовой кости,
сила двуглавой мышцы и пр.
Н езави си м о от правильности эти х п р едп ол ож ен и й , важ ен
факт, что в к аж дом отдельном сл у ч а е вы сокой ампутации голени
нельзя предсказать, п рои зой дет отклонение м алоберцовой кости
или нет. С л едовател ьно, производить д еф и бул я ц и ю при каж дой
высокой ампутации голени излиш не. К ром е того, соч л ен ен и е
головки м алоберцовой кости с бол ьш ебер ц овой , или так назы ­
ваемый верхнеберцовы й сустав, р асп ол ож ен о чрезвы чайно близко
к к оленном у сустав у. О непосредственн ом сообщ ении м еж д у ними
в анатом ической ли тератур е имею тся различные указания. По
п осл едн ем у и сследовани ю Г о д у н о в а , это сообщ ен и е наблю ­
дается лишь в единичны х случаях и д о л ж н о рассматриваться как
редкий анатомический вариант. Н о при удалении остатка м ал о­
берц овой кости и збеж ать вскрытия к ол ен н ого сустава крайне
тр удн о, д а ж е при соблю ден и и в сех п р едо стор ож н ост ей , ук азан ­
ных Г о д у н о в ы м . В этом мы у б е ж д а е м с я при каж дой деф и буляции.
Таким образом деф и бул яци я до л ж н а рассматриваться как
вм еш ательство, связан ное с вскрытием к оленн ого сустава, и
потом у м о ж ет быть п р ои зведен а только в услови ях б езуп р еч н ой
асептики. Д а ж е при отсутствии клинических признаков воспаления
тканей культи и соблю ден и и в сех п р ед о стор ож н ост ей д е ф и б у ­
ляция м ож ет ослож н и ться гонитом. На 308 деф и буля ц и й , п р ои з­
веденны х
в И нституте
протезирования,
гонит
наблю дался
6 раз.
Три случая гонита приводит Г о ф ш т е т т е р (НоЫ аНег).
Оптимистический взгляд Ш н е й д е р а не осн ователен , так как
бази руется только на тр ех собственны х и д в у х ч у ж и х деф и б у ляциях. Такое количество слиш ком мало для выводов.
О пасность гонита значительно возрастает при п рои зводстве
деф и бул я ц и и одн ом ом ен тн о с ам путацией по п оводу открытой
травмы, т. е. в случаях, за в ед о м о связанны х с инф екцией. Т акого
21

рода вм еш ательства с л е д у е т считать непоказанны ми. В услови ях
войны их н ео б х о д и м о запретить.
Е стественно, что образов ан и е в ал ьгусн ого отк лон ени я ма­
л о б ер ц о в о й кости ни в какой м ере не м о ж е т ком пром етировать
хи рурга, п рои зводи вш его ам путацию .
К порокам культи, зависящ им от состояния е е ск елета,
относятся так ж е остеофиты. О бразовани е их ставят в зависимость
от травматизации надкостницы при неправильной обр абот к е
костного опила и от инф екции. К таким именно вы водам на
больш ом м атериале И нститута протезирования пришли В а й н ц в е й г и Ш е н к . Эта точка зрения не является общ еп ризнан н ой .
Б р о к а , Т ю ф ф ь е , Р и т т е р отрицаю т в озм ож н ость образования
ост ео ф и т о в после асепти ческ ого заж и вл ен и я раны.
П о наш ем у впечатлению н аибол ее обш ирны е и эксцентрические
разрастания остеоф итов наблю даю тся при длительны х п осл еоп ер а­
ционных н агн оен ия х. В тол щ е таких остеоф итов м о ж н о иногда
обн аруж и ть грануляционны е ф окусы и м елкие секвестры (рис. 15).
П осле асептического заж ивления остеофиты обы чно не д о сти ­
гают бол ьш и х разм еров и представляю тся в виде коротких
ш ипов и вы ступов, не причиняю щ их б ол ев ы х ощ ущ ен и й при
пользовании пр отезом . При этом не наблю дается и восп али тель­
ных явлений в мягких тканях, зависящ и х от очагов дрем лю щ ей
в тол щ е массивных остеоф итов инфекции.
Так или иначе, но обр азов ан и е остеоф итов лиш ь в части
сл уч аев зависит от н есоверш енства оперативной техники. В
остальны х и притом н аиболее тяж ел ы х сл учая х главн ое значение
принадлеж ит
инф екции,
п р ед уп р ед и ть к отор ую не с м о ж е т
о б у ч ен и е хи р ур гов деталям ам путационной техники.
С ледую щ и м сущ ественны м пороком культей является пато­
л оги ч еск о е состояни е е е суставов, в первую оч ер ед ь контрак­
туры.. У ж е ч е р е з неск ол ьк о н едел ь после ампутации они стан овя тся
стойким и, и устранение их оказы вается н есравненно б о л е е
трудны м, чем контрактур такой ж е давн ости , но иного п р о и сх о ж ­
ден ия. О со б ен н о неблагоприятны ми считаются
сгибательны е
контрактуры колена п осл е вы сокой ампутации голени. Как
показали исследования Г о д у н о в а , они зависят главным обр азом
от икронож ной мышцы, и только р а ссеч ен и е е е головок у при­
крепления их к бедр ен н ой кости д а ет в озм ож н ость разогн уть
к олен о.
Контрактуры
чревычайно
затр удн яю т п р отези р ован и е, и
п р ед у п р еж д ен и е их является одной из основны х обязан н остей
ам путирую щ их хи р ур гов. И м енно это т п орок за единичными
исклю чениями является их прямой виной. Ни т я ж ел о е состоя н и е
ран ен ого, ни крайняя спеш ка не дол ж ны помеш ать ф иксировать
культю в правильном п ол ож ен и и посредством гип совой шины
н ем едл ен н о п осле ампутации.
В отнош ении контрактур справедливы все горькие слова
о неум ении ампутировать (в е р н е е — н еум ен и и провести п о с л е­
операционны й период) и п овер хн остн ом отнош ении к этой опе22

радии. Н о уп реки эти сл е д у е т распространить на неправильное
отн ош ен ие врачей к суставам при самых различны х забол еван и ях.
Мы не видели ни о дн о го больн ого, п ер ен есш ег о п олиом и эли т,
б е з контрактур, хотя их л егко м ож н о предотвратить п осредством
гипсовы х шин. Х ор ош о известны так назы ваемы е „медицинские"

Рис. 15. К онец бедренной кости в культе бедра с мно­
жественными остеоф итам и и мелкими секвестрами.
П репарат после реампутации.

конские стопы, обр азую щ и еся вследствие отвисания их и давления
одеял а при лю бы х забол еван и ях, тр еб у ю щ и х д л и тел ь н ого постель­
н ого реж им а. О чень часто наблю даю тся контрактуры и п осле
перелом ов. О бследовав отдаленны е результаты лечения в 109 сл у ­
чаях п ерелом ов ключиц, мы только в 18 о б н а р у ж и л и отсутстви е
ограничения подвиж ности в плечевом суставе.
В се это сви детел ьствует о н ед о ста то ч н ом зн ак ом стве вр ач ей ,
в частности хи р ур гов, с ф изиол оги ей и патологией к он еч н остей ,
23

т. е. с ортоп ед ией. Послеампутационны е к о н трак ту ры п р едста­
вляю т собою л и ш ь н еб о ль ш ую часть очень значительного к о л и ­
чества кон тр ак тур , наблю даю щ ихся в военное время после самых
разнообразны х повреждений. Б л е н к е (В1епске) считает одной
из своих главны х заслуг во врем я войны 1914— 1918 гг. почти
полное исчезновение „медицинских" контрактур голеностопного
сустава (конских стоп) в тех госпиталях, где он консультировал.
Помимо возможно более ш ирокой ортопедической кон су л ьта­
тивной работы в госпиталях, след у ет вменить п рик азом в обязан-

Рис. 16. Р абота пальцами, находящ имися частично в состоянии муми­
фикации после отморож ения.

ность хи ру ргам н алож ен и е после ампутаций гипсовых шин, п р е­
д у п р е ж д а ю щ и х образование контрактур.
О контрактур ах круп н ы х суставов говорится со времени
империалистической войны почти в каж дой работе об ам пу таци ях
и протезировании; но почти не упоминается о контрактур ах
пальцев кисти. Б ы ть м о ж ет потому, что повреж д ен ия пальцев
на об щ ем фоне т я ж е л ы х военных травм соверш енно н еосн ова­
тел ьн о отходят на задний план. Во время войны с б ел о­
финнами мы видели много культей пальцев в п ервые недели и
д а ж е месяцы после усечения с разгибательными контрактурами.
Особенно вы раж ены они были после отм о рож ен ия. Условия
образования эти х контрактур понятны. О тм о р о ж ен н ы е пальцы
с мумифицированными концами ф иксировались, как правило,
24

в разогн утом п ол ож ен и и; отм орож енн ы й первый палец, кром е
то г о ,— в полож ении приведени я. В таком полож ен и и пальцы
оставались д о сам оотторж ен ия м ум ифицированны х концов или
оперативного их удаления, а н ер ед к о и в д ал ьн ей ш ем —д о ок он ­
чания рубцевания. В результате культи, а иногда и соседн и е
з д о р о в ы е пальцы
оказывались в п оло­
жении стойкого раз­
гибания, а культя
п ервого п а л ь ц а — в
а ддук ц и и . Эти кон­
трактуры п р е о д о л е ­
вались в дальнейш ем
с больш им трудом .
Больш инство постра­
давш их так и выпи­
сывалось с контрак­
турами, получив при
_____________
____________
____
выписке
полезный
сов ет
восстанавливать подвиж ность в
у ц ел ев ш и х суставах
пальцев у ж е дом а
п оср едством
горя­
чих ванн и разн ого
рода
упраж нений.
Срок
возвращ ения
к тр уд у чрезвычайно
отдалялся. К с о ж а ­
лению , это обычная
картина и после вул ь­
гарных панарициев
мирного времени.
Больных
с мум и ф ициров э н н ы м и
пальцами мы о ста ­
вляли в о общ е б е з
всяких повязок и нап
стойчиво п обуж дал и
Рис‘ 17‘ А ДДУк ™ р н а я контрактура первой пястной
у А
кости после в ы ч л е н е н и я пальцев,
пользоваться
паль­
цами, чтобы не д о ­
пустить образования тугоп одви ж н ости (рис. 16). При н ев о зм о ж ­
ности оставить п о ч ем у-л и бо отм ор ож ен н ы е пальцы б е з повязки
ц ел есообр азн о при к аж дой п ер ев я зк е придавать н еповреж денны м
суставам пальцев п оп ер ем ен н о р азогн утое и с о гн у т о е п ол ож ен и е.
Аддукторны е контрактуры культи первого пальца, верн ее
сустава, образованн ого пястной и больш ой м ногоугольн ой костями,
такж е наблю дались н ер ед к о (рис. 17 и 18). О со б ен н о е значение
они приобретаю т п осле ампутации пальцев в п р ед ел а х основной
25

фаланги или вы членения в пястно-ф аланговом сустав е. В этих
случаях показана так назы ваемая ф алангизация. Эта небольш ая
операция чрезвы чайно ул уч ш ает ф ункцию и внеш ний вид постра­
давш ей кисти. Н о н еобходим ы м усл ови ем эф ф ективности фалангизации является достаточная ам плитуда активного отв еден и я
первой пястной кости. При наличии ж е аддук торн ой контрактуры
приходится предварительно в теч ен и е нескольких н едел ь е е
п р еодол ев ать. В отдельны х сл у ч а я х , к огда приведени е пястной
кости ф иксировано ещ е рубц ам и в области м еж п ястн ого п ром е­
ж утк а, от ф алангизации
вообщ е
п риходится
отказы ваться.

Рис. 18. Аддукторная контрактура первой пястной кости после ампутации
пальцев.

Н ео б х о д и м о принять за правило ф иксировать повреж денны й
первый палец в максимально отведенном п олож ен и и , а п осл е
удаления п ер вого пальца ни в коем сл учае не притягивать бинтом
при п ер ев я зк ах п ервую пястную кость к кисти.
О стается к оснуться ещ е о дн о го порока к ул ьтей — послеампутационных болей. К ю т т н е р (КиНпег) называет эти м учительны е
боли „крестом п осл ев оен н ы х л е т “.
Д о л г о е время п осл еам п утац и он н ы е боли во всем их разн о­
образии (фантомные ощ ущ ен и я , иррадиирую щ ие невралгии, каузалгии и пр.) принято бы ло ставить в зависим ость от невром , а эти
п о сл ед н и е— в зависимость от дета л ей ам путационной техники,
в частности от обработки концов п ересеч ен н ы х нервны х стволов.
26

Невромная теория послеампутационны х бол ей в настоящ ее время
не м ож ет быть признана правильной, так как н ер едк о при наличии
даж е больш их невром болевы х ощ ущ ен ий нет, и н аобор от— при
отсутствии макроскопически определим ы х невром наблю даю тся
резк о вы раженные разн ообразны е боли.
Н еврома является регенер атом п ер ер езан н ого нерва и сама
по с е б е послеам путационны х бол ей не вы зы вает. С ледовательно,
все многочисленны е п р едл ож ен н ы е для п редотвращ ения невром
способы обработки конца нерва [ Б и р , К ю т т н е р , В и т ц е л ь
(\^йге1), Ф е д о р о в , Л е в е н и др.] бол ьш ого значения не имею т.
В аж но д р у г о е : предотвратить инфекцию ампутационной раны и
вы зы ваемое инфекцией уси лен н ое рубц еван ие тканей, так как
раздр аж ен ие аксонов воспалительным инфильтратом или сдав л е­
нием р убц овой тканью и является осн овн ой причиной п осл е­
ампутационных бол ей . В этом отнош ении интересна работа
Геселевича.
Л учш ей профилактикой послеам путационны х болей является
асептическое заж и влени е раны, а не техн и ческ ие детали обработки
нервных стволов. О т инфекции зависят и воспалительны е пороки
культей: вялые очаги вокруг м елких оск ол к ов снаряда и лигатур,
болезненны е хронические тендовагиниты , грануляционны е гнезда
в толщ е рубц овы х конглом ератов, м едлен н о выгнаивающ иеся
клочки ап он ев р озов, рецидивирую щ ая рож а и пр.
В итоге н е о б х о д и м о признать, что культи, вполне отвечаю щ ие
требованиям протезирования, после ампутаций по п оводу военной
травмы наблю даю тся лиш ь в ограниченном количестве.
Н е о б х о д и м о признать так ж е, что ш ирокие круги хи рургов
мало знакомы с учением о культе применительно к протезированию
и с самим протезированием . Н о тем не м енее нельзя п ри соединиться
к выводам м ногочисленны х авторов, ставящ их п л охое состояни е
культей в прямую зависимость от н едостаточ н ой осведом ленн ости
хи рургов в эти х обл астя х.
Д овол ьн о распространенное мнение о б у п ад к е ум ен и я ам пу­
тировать очень сп орно. И м понирую щ ая бы строта и четкость
техн и ческ их приемов крупны х хи рур гов п рош лого, работавш их
б ез наркоза и по н ео б х о д и м о сти стрем ивш ихся к рекордам скорости,
не долж ны быть для нас п редм етом п одраж ан и я. Э то единственное
преим ущ ество классиков хирургии, н е н у ж н о е теп ер ь, ни в какой
степени не д е л а е т и х для нас прим ером .
Показания к ампутациям, выработанные классиками хирургии,
имеют лишь исторический интерес. П ослеоперационны й п ериод
с неизбежны ми гнойными или гнилостными ослож нениям и произ­
водил подавляю щ ее вп ечатл ен и е д а ж е на них сам их. Р езультаты
преж них ампутаций печальны . Л а р р е й (Ьаггеу) считал достой н ой
описания к аж дую ампутацию б едр а, п осле которой оперированный
остался жив. Д а ж е „превосходная" культя п р еж н и х хи рургов,
часто с контрактурой и в сегд а с ш ироким спаянным с г л у б ж е
лежащ ими тканями р у б ц о м , в наш ем понимании является по­
рочной.
27

Весь прежний огромный материал по вопросу об ампутациях
и культе имеет тем меньше значения, чем больше он отдален
от нашего времени. Никакие сравнения с опытом крупнейших
хирургов доантисептической эпохи и ссылки на него, нередко
еще приводимые по традиции, не могут быть признаны убедитель­
ными. Эту точку зрения особенно отчетливо развивает П е д ж .
Если согласиться с высказыванием цитированных выше авторов,
создается странное положение: ампутацию—одну из древнейших
операций, на которой воспитывались поколения хирургов, плохо
выполняли раньше и не умеют выполнять и теперь, так как никто
не смог пока дать результатов, вполне удовлетворяющих тре­
бованиям протезирования. Правильно будет поставить вопрос:
возможно ли это вообще?
Когда стало выясняться, что большинство культей не соот­
ветствует требованиям протезирования, была высказана мысль:
потребовать от хирургов улучшения качества культи. Эта мысль
ошибочна и опасна.
Допустим, что среди раненых, прибывших с фронта, обнару­
жилась бы группа ампутированных с безукоризненными культями,
в полной мере соответствующими схемам цур-В е р т а, с правильно
расположенным линейным подвижным рубцом, с костнопласти­
ческой концевой опорностью и т. д. Это был бы сигнал тревоги.
Надо было бы немедленно выяснить, откуда прибыли эти ампу­
тированные, и произвести расследование там, где произведены
эти ампутации.
Безукоризненные во всех отношениях культи служили бы
неоспоримым доказательством, что хирурги, работающие
в
данном учреждении, прекрасно владеют техникой ампутаций,
хорошо знакомы с протезированием, но ампутируют много выше,
чем это необходимо.
Такого рода предположение близко к действительности. О
заживлении первичным натяжением после некоторых ампутаций
плеча и предплечья дорогой ценой недопустимого укорочения
остатка конечности упоминает А х у т и н по опыту Хасана.
„Когда хирург ампутирует среди инфицированных тканей,
решаясь итти на заживление вторичным натяжением и на после­
дующие исправляющие операции, он должен потратить много
времени и труда, чтобы достигнуть если не завидных космети­
ческих, то хороших функциональных результатов. Именно такой
хирург находится на правильном пути, а не тот, который напра­
вляет нам ампутированных с красивыми культями, зажившими
без нагноения, потому что он ампутировал бедро по поводу
ранений средней части голени или голень по поводу ранений
передней части стопы “. Эти мысли Б р о к а (цит. по К л е в е л е н у )
трудно сформулировать удачнее. Именно они приходят в голову
при виде отчетов с безукоризненными исходами костнопласти­
ческих ампутаций по поводу тяжелых травм даже в мирное время.
До тех пор, пока не будут найдены более могущественные
средства борьбы с раневой инфекцией, результаты ампутаций
.28

«

ч

.

военного времени (в отношении качества культей) не могут быть
улучшены в желаемой степени. Необходимо, к сожалению,
расстаться с мыслью, что ампутации могут дать сразу же функ­
ционально полноценные культи. В подавляющем большинстве
случаев ампутация по поводу военной травмы является лишь
главным этапом лечебного плана.
„В военной хирургии при усечении конечностей ампутация
и формирование культи должны осуществляться двухмоментно:
полевой хирург ограничивается удалением нежизнеспособных и
угрожаемых по нежизнеспособности частей конечности, а фор­
мирование культи
происходит в тыловых лазаретах". Эту
установку Ш а н ц а (ЗсЬапг) следует усвоить как хирургам, так
и подвергающимся ампутации.
Ампутировать по поводу военных травм так, чтобы, не жертвуя
жизнеспособными отделами конечности, получать культи, удов­
летворяю щие всем требованиям протезирования,—задача пока
неразрешимая, если пытаться выполнить ее одномоментно. Этот
молчаливо отвергаемый многими факт не должен восприниматься,
как нечто парадоксальное. В других областях хирургии можно
найти много аналогичных примеров. Так, тотальная торакопластика
при легочном туберкулезе осуществляется по общепризнанному
методу в два приема; трехмоментно удаляется предстательная
железа, причем оперированный должен жить несколько месяцев
с надлобковым свищем мочевого пузыря; таков еще более
тягостный для больного трехмоментный способ удаления опухоли
толстой кишки с наложением противоестественного заднепроход­
ного отверстия; таковы многомоментные пластические операции
с помощью филатовского стебля и т. д., и т. д. Все эти операции
являются большим достижением, и все они создались вследствие
печальных результатов попыток разрешить задачу лечебного
плана одномоментно.
Если быть последовательным в требовании, чтобы в результате
ампутации всегда получалась функционально полноценная культя,
это требование надо распространить и на ампутации верхних
конечностей. Иначе говоря, в таком случае надо было бы считать,
что хирург сделал ошибку, если при вычленении пальцев он одно­
временно не произвел фалангизации, а при ампутации предплечья—
реконструкции культи по Крукенбергу.
Если согласиться с изложенной точкой зрения, надо принять
и следующие практические из нее выводы.
1. Следует строго разграничить понятие об а м пут ациях

при наличии непосредственной опасности для ж изни и л и при
наличии инфекции от ам пут аций „в холодном периоде “ и
реам пут аций.
2. Ц ель ам пут ации в „остром периоде"—сохранение ж изни
раненого посредством отнятия возможно меньшей части повреж­
денной конечности. В достижении этой основной цели не следует
стеснять себя опасениями о будущих пороках культи.
3. Необходимо восстановить в полной силе старинное пра29

вило: „ампутировать насколько возможно дисталънее". Д ля
достижения этой цели нужно совершенно не считаться со схемами.
Где только возможно, вместо ампутаций вышележащих отделов
конечности следует производить вычленение в колене, в голено­
стопном, локтевом и лучезапястном суставах.
4.
При ам пут ациях в „холодном периоде" и р еа м п ут а ц и ях

все требования о получении ф ункционально полноценной
культ и, вполне удовлет воряю щ ей условиям прот езирования ,
должны сохранить всю свою силу. Поэтому этого рода операции,
а также все прочие реконструктивные вмешательства должны
производиться только в условиях, максимально гарантирующих
первичное заживление.
Тем самым определяются роли ампутирующего хирурга и
хирурга, выполняющего реконструкцию культей с последую­
щим протезированием. Профили их получают четкое разграничение.
Хирурги, работающие во фронтовой зоне и производящие все­
возможные неотложные вмешательства, в том числе и ампутации,
должны обладать широкой общехирургической подготовкой без
узкой специализации. В отношении ампутаций от них требуется
главным образом умение оценить тяжесть повреждения, установить
показания к ампутации и определить ее 1осиз песеззйабз. Техника
самой ампутации должна быть, по возможности, проста, с макси­
мально возможным сохранением всех жизнеспособных тканей.
Из требований протезирования для фронтовых хирургов должно
быть важно одно—не допустить образования контрактур.
Профиль хирурга, выполняющего работу по реконструкции
культей в стационаре глубокого тыла, совершенно иной. Такой
хирург должен быть детально знаком с реконструктивной и
реставрационной хирургией конечностей, вспомогательными мето­
дами лечения и протезированием. Успех работы фронтовых
хирургов зависит от повышения уровня их общехирургической
квалификации; хирургов второго профиля—от совершенного
овладения своей узкой специальностью, аналогично нейрохирургам,
окулистам и пр.
В зависимости от положения на фронте в работе армейских
госпиталей и эвакогоспиталей могут быть периоды, когда в них
остаются на значительный срок ампутированные, состояние которых
позволяет приступить уже к реконструктивным вмешательствам.
Такое именно положение создалось одно время в Ленинграде,
когда эвакуация из него временно была приостановлена. Во
избежание ненужного выжидания в некоторых госпиталях нача­
лась работа по реконструкции культей. Это, несомненно, пра­
вильно, но при одном обязательном условии. Хирурги, выполняю­
щие такого рода вмешательства, должны быть хорошо знакомы
с показаниями к каждому из них, деталями техники, возможностями
протезирования и особенностями его в атипичных случаях. Если
указанного условия в том или ином госпитале нет, реконструкции
культей в нем производить не следует. В этом достаточно
30

•

^

»

убеждают наблюдения как мирного времени, так и периода
войны.
Это ни в какой мере не исключает выполнения в армейских
госпиталях и эвакогоспиталях ряда предварительных вмеша­
тельств, повышающих функциональную полноценность культей:
извлечение осколков, секвестров, нагноившихся лигатур, преодо­
ление контрактур, содействие атрофическим процессам в тканях
культи, восстановление силы уцелевших мышц и пр.
Затронутые вопросы в настоящее время приобрели особенную
актуальность и не должны разрешаться изолированно. Полно­
ценное протезирование зависит от состояния культей. Состояние
это определяется хирургическими вмешательствами на разных
этапах лечения. Правильность этих вмешательств в свою очередь
зависит от разграничения ролей хирургов фронта и специализи­
рованных стационаров тыла и обучения этих двух категорий
хирургов соответственно возлагаемым на них задачам. Только
комплексным разрешением этих вопросов во всей их взаимосвязи
можно прийти к конечной цели—возможно более эффективному
восстановлению трудоспособности ампутированных. При ином
подходе дело сведется к исчислению процента порочных культей
и бесплодным жалобам на то, что процент этот слишком велик.

СРОКИ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ АМ ПУТИ РО ВАН НЫ Х
„В военно-полевой хирургии все, что позво­
ляет сэкономить время, заслуживает вни­
мания".
М. КоЫпеаи

В отчете о Франко-Прусской войне 1870—1871 гг. приведен
поименный список всех ампутированных с указанием характера
ранения, вида ампутации, исхода ее и даж е фамилии опериро­
вавшего хирурга. В современной гигантской войне трудно рас­
считывать на такую точность. Но некоторые близкие к действи­
тельности цифры установить можно.
О с т е н - С а к е н , анализируя данные, опубликованные фран­
цузским, английским, американским и германским военно-сани­
тарным командованием за войну 1914—1918 гг., пришел к выводу,
что на каждые 200 эвакуированных раненых приходилось двое
после ампутации нижней и один — после ампутации верхней
конечности. Речь идет не о количестве произведенных ампутаций,
а об эвакуированных раненых, т. е. таких, которые благополучно
перенесли ампутацию и, следовательно, в большинстве своем
имели все шансы на выздоровление.
Принять эти цифры для Отечественной войны по ряду причин
нельзя; но цифры эти могут дать некоторые ориентировочное
представление о размерах всего контингента выживших ампути­
рованных, особенно если принять во внимание такж е ампутиро­
ванных из гражданского населения, количество которых в импе­
риалистическую войну было очень невелико.
Крайне важно возможно скорее закончить лечение, протези­
рование и возвращение к посильному труду всей массы ампути­
рованных. Значение этой задачи не нуждается в пояснениях.
Материалы, собранные нами в отношении всех ампутирован­
ных в период войны с белофиннами, протезирование которых
было произведено в Ленинграде, позволили определить сроки
госпитализации после различных ампутаций довольно точно.
Сроки эти приведены в табл. 1.
В графе „Общая продолжительность госпитализации“ указаны
сроки со дня травмы до дня получения протеза. После этого до
выписки протезированного должно пройти еще некоторое время,
необходимое для обучения пользования протезом, иногда допол­
нительной мелкой пригонки его, оформления выписки, перевода
на инвалидность и пр. В среднем для этого требовалось 8 дней,
32

на которые соответственно
госпитализации.

увеличивалась продолжительность
Таблица 1

Сроки госпитализации ам путирован ны х во время
войны с белоф иннам и

Ампутации

Общая
продолжи­
тельность
госпитали­
зации
в днях

Продолжи­
тельность
протези­
рования
в дн я х1

П л еч а ............................................................
П р едп л еч ья ................................................
Кости и пальцев ...................................
Бедра . . . * . *
. . .
Голени .............................. ......................
Двойные и множественны е.................

125
126
187
172
163
190

22
24
34
24
24
29

Нам не удалось найти аналогичных цифр об ампутированных
в империалистическую войну; поэтому приведенные данные мы
можем сравнить только с цифрами мирного времени. З а р у б и н
на своем материале определяет для ампутированных средний
срок от получения травмы до заживления раны в 133 дня. Соот­
ветствующий срок для подвергнутых ампутациям и вычленениям
по нашему материалу равен 152 дням.
Принимая во внимание, что многие из ампутированных воен­
ного времени имели дополнительные, иногда серьезные повреж­
дения, увеличивавшие продолжительность лечения, средние
сроки его можно признать не слишком длительными.
Тем не менее их можно было бы сократить посредством
ряда мероприятий, из которых наиболее существенны и не по­
теряли своего значения до настоящего времени следующие.
1.
Необходима больш ая акт ивизация лечения, т. е. произ­
водство лечебных мероприятий, как только выявится их необхо­
димость и выполнение их окажется возможным. Это касается глав­
ным образом оперативных вмешательств.
Укажем некоторые типичные промедления, увеличивавшие
без всякой надобности сроки госпитализации.
В первую очередь такие промедления имели место, когда
требовалась ампутация или вычленение пальцев кисти. Каждый
раненый из этого контингента пробыл в лечебных учреждениях
дольше, чем подвергшийся ампутации бедра. Такое парадоксаль­
ное явление зависело от нескольких условий. Усечение пальцев
и кисти производилось в подавляющем большинстве случаев по
поводу отморожений. Отношение к некротизированным вслед­
1 Кроме ортопедической обуви.

{ ос
•

3

К опы лов

33

им*.*

ствие отморожения пальцам следует характеризовать, как пас­
сивно-выжидательное. Еще в сентябре 1940 г. можно было видеть
кисти с совершенно мумифицированными пальцами, в результате
отморожений, происшедших в январе и феврале. В тех случаях,
где демаркация происходила на уровне суставов, некротизировав-

Рис. 19. Конические незаживающие культи пальцев
в результате пересечения костей на слишком высоком
уровне.

шиеся фаланги отторгались сами. Если же демаркация намеча­
лась на протяжении фаланги, процесс самоотторжения затяги­
вался на неопределенное время. Иногда все мягкие ткани были
уже расплавлены нагноением на границе мумифицированного
участка, а выжидание в расчете на самоотторжение все еще
продолжалось.
Нам каж ется, что в этом отношении была неправильно понята
вышедшая незадолго до войны с белофиннами и широко рас­
34

пространенная в Ленинграде монография Г о л ь д м а н а и Л у б о.
По крайней мере ссылками на нее нередко аргументировался
такой выжидательный образ действий.
На материале Г о л ь д м а н а и Л у б о, состоявшем из поверх­
ностных отморожений пальцев, выжидание самоотторжения му-

Рис. 20. Чрезмерное откладывание ампутации по по­
воду отморожения: происходит медленное самоотторжение плюсны и части пятки.

мифицированных „футляров" было вполне обосновано. При
мумификации же фаланг во всю толщину единственным правиль­
ным методом следует признать ампутацию или вылущение паль­
цев, как только наметилась демаркация. Мы имеем в виду
демаркацию в пределах глубоких тканей; уровень ее распола­
3*

35

гается обычно на 1,0—1,5 см дистальнее края мумифицирован­
ной кожи. При ампутации это обстоятельство необходимо учесть.
Пребывание в лечебных учреждениях после отморожений
пальцев удлинялось также вследствие нередко наблюдавшихся
неправильностей техники ампутации. Кость фаланги пересекалась
дистальнее, чем это допускали мягкие ткани. Получались типич-

Рис. 21. Немотивированное выжидание после самоотторжения переднего отдела стопы. Показано вычлене­
ние в суставе Лисфранка.

ные конические культи пальцев с торчащим концом кости, под­
вергавшимся в дальнейшем очень медленной секвестрации (рис. 19).
Попытки ускорить заживление посредством скусывания вы­
ступающего конца кости производились обычно слишком эконом­
но, в уровень с рубцом, окружавшим костный выступ. После
таких вмешательств в лучшем случае получался на конце культи
36

тонкий спаянный с костью рубец. Как только снималась повязка,
от неизбежных мелких травматизаций рубец изъязвлялся, и вы­
писка ампутированного снова откладывалась.
Ненужное выжидание проявлялось также при лечении отмо­
рожений стоп. И в этих случаях нередко предпочитали дожи­
даться самоотторжения некротизированных отделов (рис. 20),

Рис. 22.

Рецидив изъявлений
Тиршу.

после

пластики по

затем гранулирования поверхности дефекта, а иногда и частич­
ного рубцования ее (рис. 21); только после этого производилась
ампутация или вычленение. Откладывание вмешательства вызы­
валось опасением оперировать в непосредственной близости к
некротическому участку. Эти опасения первоначально возникали
и у нас, но очень быстро рассеялись. Близость к зоне вмеша­
тельства мумифицированного вследствие отморожения отдела
стопы не препятствует первичному заживлению, даже если край
ампутационного лоскута отстоит всего на 1 см от границы не­

кроза. Ненужность выжидания в этих случаях была уж е отме­
чена А х у т и н ы м и Ю с е в и ч е м .
2.
Следующим фактором, увеличивш им число койко-дней,

послуж или многочисленные попытки закрыть гранулирующ ие
поверхност и на концах культ ей посредством пересадки по­
верхностных слоев кожи, чаще всего по Тиршу.
Непосредственные результаты этого рода пластики нередко
были хороши; пересаженные на конец культи лоскуты прижи­
вали. Но после начала пользования протезом тонкий покров
расползался, и результаты операции сводились к нулю.

Рис. 23. Закрытие большой гранулирующей поверхности культи бедра
множественными лоскутами кожи.

Эти неудачи, происходившие с закономерной неизбежностью,
зависят от условий, в которых находится культя в протезе. При
каждом шаге происходят поршнеобразные движения протеза,
которые совершаются вместе с кожей культи. Амплитуда этих
движений протеза „нога — бедро" достигает 5 см (Л а б о к ) .
Образованный лоскутами Тирша тонкий покров на конце культи
не может выдержать этих многократных толчкообразных растя­
жений, совершаемых давлением всей тяжести тела: он надры­
вается и быстро расползается.
Совершенно также закончились и еще менее обоснованные
попытки закрыть лоскутами Тирша незаживающие гранулирую­
щие поверхности на опорных участках, большею частью на
38

подошве и пятке. Пересаженные лоскуты быстро уничтожались
при первых же попытках пользоваться обувью (рис. 22).
Настойчивость, с которой в отдельных случаях эти обречен­
ные на неудачу пересадки производились по 2 и д аж е по 3 раза,
только удлиняли пребывание раненых в госпиталях.

Рис. 24. Недопустимое использование кожи культи для
взятия лоскутов.

Нам кажется, что отдельные хирурги остались все-таки
удовлетворены своими пересадками такого рода. Благоприятное
впечатление могло создаться только потому, что оперированные
после получения протеза или обуви быстро выписывались: крат­
ковременные осторожные попытки ходить по паркетному полу
госпиталя тонкие пересаженные лоскуты иногда еще выдержи­
вали. Но очень быстро после выписки эти больные, занесенные
оперировавшими их хирургами в число своих удач, появлялись
на приеме в протезных учреждениях с рецидивами изъязвлений.

Пересадки на культю кожи по Тиршу, Дэвису и другими
аналогичными методами могут быть рекомендованы лишь как
предварительные вмешательства для последующей реконструкции
культи. Закрытие хотя бы самым тонким покровом обширных
гранулирующих поверхностей создает возможность произвести по­
следующую реконструктивную операцию в асептических условиях.
Один из таких случаев иллюстрируется рис. 23. Большая
гранулирующая поверхность на культе бедра была закрыта пе­
ресадкой нескольких десятков мелких островков кожи. Нам
осталось неизвестным, считал ли возможным хирург, произведший
пересадку, успешное протезирование при наличии этой кожной

Рис. 25. Недопустимое использование кожи культи для взятия
лоскутов.

мозаики. Но несомненно, что таким путем он намного ускорил
заживление и создал асептические условия для последующего
оперативного устранения порочности конца культи. О дновре­
менно был иссечен и весь участок кожи с пересаженными
островками и окаймляющим его рубцом. Небольшая предвари­
тельная подготовка, заключавшаяся в поперечном растягивании
кожи культи, позволила легко сблизить края дефекта, образо­
вавшегося после иссечения мозаичного участка. В результате на
бедре получился линейный подвижный рубец, не препятствовав­
ший ношению протеза. Такого рода пересадки, как предвари­
тельное вмешательство для последующей реконструкции культи,
чрезвычайно желательны.
Необходимо только подчеркнуть самым настойчивым образом,
что для взятия трансплантатов не следует пользоваться покро­
40

вами самой культи. Избранным местом для получения трансплан­
татов по Тиршу, Дэвису, Альглаву и др. является передняя
поверхность бедра. В обычных условиях она представляет для
этой цели известные преимущества.
Но если конечность подвергнута ампутации или нуждается
в снабжении аппаратом, гильза которого должна охватывать
бедро, рубцы на месте взятия трансплантатов оказываются в зоне
давления гильзы. В области рубцов легко образуются потертости,
экскориации и изъязвления, препятствующие пользованию про­
тезом или аппаратом. Недостаточный учет этих особенностей, к
сожалению, наблюдалася нередко (рис. 24 и 25).

3.
И злиш не уд ли н я ли сь сроки госпит ализации и при не обходимости ампут ироват ь парные конечности, что нередко
имело место после отморожений. Происшедшие одновременно
и выраженные одинаково интенсивно эти симметричные отмороже­
ния и в дальнейшем обычно протекали одинаково. Показания
к ампутации выявлялись для обеих конечностей, как правило,
в одно и то же время.
Тем не менее в этих случаях обыкновенно сначала произво­
дилась ампутация одной конечности, и только через 20—25 дней
ампутировалась вторая. Кроме излишнего задерживания в лечеб­
ном учреждении, больные повторно подвергались переживаниям,
связанным с ампутацией.
Мотивировка такого образа действия не уточнялась в д о с та ­
точной степени. Обычно указывалось на нежелательность сум­
мирования операционной травмы или неудобство выполнить
одновременно две операции.
Мы широко оперировали на обеих конечностях одновре­
менно (табл. 2).
Таблица 2
О перации на д в у х конеч н остя х
Наименование операций

Количество
операций

Г по Биру . . .
| по Бунге . . .
1 по Сайму . . .
одной голени по Биру, другой по Сайму . .
обеих стоп по Ш а р п у ...........................................
голени и предплечья
.......................................
обоих бедер по Гритти .......................................
Двусторонняя ампутация всех пястных костей . . . .
Двусторонняя тенотомия сгибателей к о л е н а ..................
Ампутация голени и подвертельная остеотомия . . .

30
3
1
2
1
1
1
1
1
1

Всего . . .

42

Ампутация

обеих

голеней

Операции выполнялись двумя хирургами, работавшими каждый
со своим ассистентом. Каких-либо затруднений или осложнений,
которые можно было бы поставить в зависимость от двойных
вмешательств, мы не наблюдали и позволяем себе рекомендовать
41

такой образ действий. Можно считать, что благодаря ему уда­
лось в общей сложности сэкономить около 800 койко-дней.
4.
Под этим же углом зрения следует остановиться на ли га ­
т урных свищах. В некоторых лечебных учреждениях для пере­
вязки сосудов при ампутациях применяли и применяют почти
исключительно шелк. Толстые шелковые лигатуры в случаях
инфекции вызывают образование свищей. Самопроизвольное
отхождение лигатур происходит чрезвычайно медленно. П ребыва­
ние в лечебном учреждении затягивается, тем более, что многие
из ампутированных, не испытывая болей, неохотно соглашаются
на оперативное вмешательство, предпочитая выжидать, когда
лигатуры отойдут сами.
В одном случае при полной готовности ампутированного
ускорить заживление свищей потребовалось 2 месяца, чтобы
в несколько приемов извлечь из культи бедра 12 шелковых
лигатур, после чего, наконец, свищи закрылись.
Еще больше времени требуют случаи с вяло текущей ин­
фекцией.
Находящиеся в толще мягких тканей лигатуры до протези­
рования себя ничем не проявляют. Но через несколько дней
после того, как ампутированный начинает пользоваться протезом,
в глубине культей образуются болезненные инфильтраты. Под
влиянием покоя и тепловых процедур они исчезают, но после
новых попыток ампутированного ходить на протезе быстро реци­
дивируют.
При поверхностном расположении инфильтратов лигатуру
легко извлечь, через небольшой разрез. Но иногда инфильтрат
располагается глубоко и имеет наощупь не обычные округлые,
а неправильные очертания. Последнее означает, что он образо­
вался из нескольких отдельных инфильтратов, слившихся вместе,
с лигатурой в центре каждого.
В этих случаях поиски лигатур превращаются в довольно
обширное вмешательство. Мы рекомендуем таким ампутирован­
ным продолжать ходить на протезе, чтобы вызвать образование
абсцесса, облегчающего извлечение лигатур.
Осложнения, вызванные применением шелка для перевязки
сосудов при ампутации, отражаются на среднем числе койко-дней
довольно ощутительно. Профилактикой может служить примене­
ние при ампутациях вместо шелка рассасывающихся нитей. Пра­
вда, Ф. К е н и г (Р. Кбш§) пишет: „Особенно на бедре при пере­
вязке крупных сосудов необходимо применять шелк. Я много
раз видел опасное для жизни последующее кровотечение из
бедренной артерии, на которой уже в первую неделю после
ампутации нельзя было найти никаких следов лигатуры. Кетгут
уж е рассосался". Эти последующие кровотечения, видимо, зависели от недостаточной толщины и несовершенной обработки
кетгута. Д л я погружных швов и лигатур, в том числе и при
перевязке бедренной артерии, в мирное время мы пользовались
исключительно кетгутом. Последующих кровотечений, которые
42

<

1

можно было поставить в связь с преждевременным рассасыва­
нием кетгута, не наблюдалось ни разу. Необходимо оговориться,
что подавляющее большинство
этих вмешательств производи­
лось в асептических условиях.
Если опасения последующих
кровотечений разделяются хи­
рургами, необходимо в центра­
лизованном порядке разработать
способы изготовления медленно
рассасывающегося кетгута и снаб­
дить им военно-лечебные учре­
ждения. Это избавит многих ам­
путированных от повторных вме­
шательств и сбережет много
койко-дней.
5. В этом же направлении
надо коснуться и секвестров.
В ряде госпиталей можно было
наблюдать к секвестрам свое­
образное выжидательное отноше­
ние. Осколки снарядов и пули
обычно тщательно удалялись;
совершенно же отделившиеся и
свободно лежавшие в мягких
тканях секвестры предоставля­
лись самостоятельному отхождению.
Особенно типично было такое
отношение к так называемым
венечным секвестрам, образую­
щимся на конце опиленной кости.
Выдаваясь из мягких тканей на­
ружу, они плотно удерживаются
рубцом и кажутся совершенно
неподвижными, даже если на
рентгенограмме ясно видно их
полное отделение от кости культи
(рис. 26). Эта мнимая неподвиж­
ность венечных секвестров и
влекла за собой длительное вы­
жидание, пока связь секвестра
с рубцом не нарушалась нагное­
Рис. 26. Так называемый венечный
нием. Тогда секвестр извлекался.
секвестр конца опила бедренной
кости.
Потеря времени составляла 2 —3
недели и более.
6. Длительность госпитализации ампутированных в значитель­
ной степени зависит от пониж ения ж изнедеятельности тканей ,
свойственного всем культям вообще, главным образом вследствие
43

неблагоприятных условий кровообращения. Чем ближе к концу
культи, тем сильнее проявляются эти расстройства. При опера­
тивном вмешательстве на культе их приходится учитывать.
После реампутаций, даже при первичном заживлении, не
следует снимать швов раньше 10—11-го дня во изображения
расхождения краев раны. Небольшие погрешности в аспетике, не
препятствующие гладкому течению после вмешательств на д р у ­
гих частях тела, например на лице или покровах черепа, на
культе влекут за собой нагноение. Оно протекает вяло и дли­
тельно, надолго задерживая протезирование и выписку ампути­
рованных.
В процессе заживления гранулирующих поверхностей на кон­
цах культей сказывается еще одна их особенность, зависящая
от эластического напряжения кожи, действующего в центробеж­
ных направлениях. Образующаяся по краю гранулирующей по­
верхности кайма регенерирующего эпителия находится под
постоянным действием этой тракции к периферии. В результате
процесс заживления даже при вполне здоровых грануляциях
задерживается или приостанавливается. Нередко это рассматри­
вается как показание к интенсификации лечения, как медикамен­
тозного, так и физиотерапевтического. На таких культях можно
видеть разноцветные наслоения различных химических препа­
ратов, эритему от ультрафиолетовых лучей, мацерацию от при­
менения длительных ванн или компрессов с водными растворами.
Все эти мероприятия желаемого эффекта, как правило, не
дают, так как основное препятствие — центробежная эластиче­
ская тракция кожи — остается неустраненным.
В этих случаях при незначительных размерах гранулирующих
поверхностей среди рубца на конце культи помогает заклейка
гранулирующей поверхности
черепицеобразно
наложенными
полосками липкого пластыря. Наложение их следует произво­
дить, предварительно сблизив пальцами края кожи, чтобы они
удерживались пластырными полосками в этом положении. Таким
образом эластическая тракция кожи до известной степени ослаб­
ляется. Хорошие сорта пластыря удерживают кожу в течение
5 —6 дней, после чего в случае необходимости липкопластырную
повязку надо заменить новой.
При более значительных гранулирующих поверхностях, омозолелости их краев или при отсутствии хорошего пластыря может
помочь вытяжение. На культю надевается трикотажная гильза
из женского чулка или мужского трико и приклеивается к боко­
вым поверхностям культи клеолом или мастизолом. Поперечная
поверхность культи вместе с рубцом и грануляциями оставляется
свободной. К дистальному концу трикотажной гильзы привязы­
вается бичевка с грузом, перекидываемая через блок, укреплен­
ный на спинке кровати. Д ля культи голени достаточен груз в 200—
300 г, для культи бедра — в 400—500 г.
Чтобы конусообразно суживающаяся к бичевке трикотажная
гильза не сдавливала конца культи, в гильзе, на несколько
44

сантиметров дистальнее его, укрепляют проволочное кольцо
диаметром приблизительно на 1 см меньше конца культи. Такого
рода вытяжение осуществляется все время, которое больной
проводит в постели. При вставании с нее груз отвязывают.
Осмотр и перевязку конца культи, если это необходимо, легко
осуществить, отвязав бичевку и вывернув дистальный конец
гильзы.
Такого рода вытяжение устраняет полностью центробежную
эластическую тракцию кожи, концентрически сближает края
гранулирующей поверхности и переносится ампутированным без
всяких затруднений. Если медлительность заживления зависит
на самом деле от указанной причины, а не от каких-либо других,
эпителизация начинает быстро прогрессировать.
Изложенные мероприятия не являются особенной новостью,
но применения их почти не приходится видеть.
7.
Из других лечебных мероприятий в этом же разрезе оста­
новимся на одном, которое требует более осторожного подхода.
Речь идет о сроках вмешательств на к у л ь т я х после ам пут а­

ции по поводу газовой инфекции.
В первое время после войны 1914—1918 гг. принято было
думать, что анаэробная инфекция может находиться в человече­
ском организме в латентном состоянии около года. Следова­
тельно, можно было считать, что по истечении этого срока опе­
ративное вмешательство в зоне, пораженной газовой инфекцией,
не связано с опасностью ее рецидива.
В дальнейшем стали накопляться факты, доказывающие, что
латентная газовая инфекция может держаться в организме много
дольше. Г р е к о в наблюдал образование газового абсцесса на
шее через 1 год и 7 месяцев после огнестрельного ранения.
К а ц н е л ь с о н и З а е в а описали тяжелую вспышку газовой
инфекции после операции через 2х/2 года после ранения. О со­
вершенно исключительном случае сообщил К р ы м о в : костно­
пластическая операция, произведенная по поводу псевдартроза
большеберцовой кости через 15 лет после ранения, вызвала
бурное развитие газовой инфекции с быстрым смертельным
исходом.
Т о х т р о п (ТосЫгор) считает, что дремлющая газовая инфек­
ция может держ аться в организме до 18 лет. Во всех случаях
этого автора вспышка газовой инфекции произошла после опера­
ций, причем из 25 больных умерло 11. С о л о в о в пришел к еще
более неутешительному выводу, что „никаких сроков для дрем­
лющей инфекции, по истечении которых можно было бы считать
ее автоматически уничтоженной или обезвреженной, нет и не
существует". Этот вывод С о л о в о в а относится к дремлющей
инфекции любого типа, в том числе и анаэробной. Многочислен­
ные примеры, приведенные в его монографии, очень убеди­
тельны, хотя и не ослабляют общепризнанной установки, что
опасность рецидива инфекции вследствие оперативного вмеша­
тельства с течением времени уменьшается.
45

Сколько же времени необходимо ждать, чтобы после ампутации
по поводу газовой инфекции произвести без риска рецидива ее
то или иное вмешательство на культе? В двух случаях мирного
времени мы выждали год и оперировали без всяких осложнений.

Рис. 27. Рентгенограмма культи голени с множествен­
ными мелкими осколками и концевым остеомиэлитом.
Показана реампутация.

В условиях войны, когда количество таких случаев значительно,
годичный срок слишком длителен. Откладывать на год восста­
новление трудоспособности ампутированных, выписывая их на
костылях, или задерживать на год в лечебных учреждениях
одинаково нежелательно.
После войны с белофиннами мы приступали к реконструк­
тивным вмешательствам после ампутации по поводу газовой
46

инфекции, как только культя приходила в состояние, допускаю­
щее это вмешательство, независимо от бывшей газовой инфекции.
Для начала были взяты ампутированные, которые казались
наиболее безопасными в отношении рецидива.
Отбор производился по следующим признакам: а) отсутствие
на культе язв, свищей или гранулирующих поверхностей, на
которых могли находиться жизнеспособные, но не проявляющие
себя анаэробы; б) отсутствие на культе дополнительных после­
операционных рубцов, свидетельствовавших о разрезах, произ­
веденных во время ампутации или после нее, т. е. о бывшем
или подозреваемом ампутировавшим хирургом распространении
инфекции проксимальнее уровня ампутации; в) наиболее дисталь­
ный уровень произведенной ампутации (нижняя или средняя
треть голени), свидетельствовавший, что газовая инфекция имела
строго локальный характер; г) лоскутный способ ампутации: при
нередко производившемся гильотинном усечении конечности по
поводу газовой инфекции можно было думать, что применение
лоскутного метода являлось результатом оценки данного случая,
как более легкого; д) хорошее общее состояние ампутированного;
е) отсутствие в тканях культи, особенно в зоне намеченного
вмешательства, инородных тел. Речь идет не о крупных оскол­
ках; их, конечно, следует удалять еще до реконструктивного
вмешательства. Мы имеем в виду мелкие, почти пылевидные
частицы металла, которые иногда в большом количестве нахо­
дятся в тканях, не вызывая никакой воспалительной реакции.
На рентгенограммах в этих случаях представляется своеобраз­
ная картина „звездного неба“ (рис. 27).
Первые вмешательства у отобранных по этим признакам
ампутированных прошли без осложнений и дали право расширить
показания как в отношении характера культей, так и сроков,
прошедших со дня ампутации.
Всего было произведено:
реампутаций г о л е н и
• . . . . 14
реампутаций б е д р а ............................................................................ .2 1
прочих вм еш а т ел ь ст в .............................................................................7

Сроки этих вмешательств:
13 м е с я ц е в ...................................

„

8
После
ампутации <
прошло

7

Ч
3
2

ё
г
,

'
”
'

ж
„

.

1

1
3
12
..................................

. . . . .

.

. .

7

/
3
2

Реампутации были произведены на различных уровнях, частью
атипично, с лоскутной кожной пластикой, одновременной дефибуляцией и пр.; восемь ампутаций были костнопластические.
Раны зашивались, как обычно, с введением стеклянного дренажа

на 2 суток. Противоанаэробная сыворотка не применялась ни разу.
Ни одного рецидива газовой инфекции не последовало.
Эти результаты требуют некоторых пояснений. Мы полагаем,
что диагноз „газовая инфекция" устанавливался не всегда
с достаточным основанием. Описание клинической картины во
многих историях болезни далеко не характерно. Бактериологи­
ческое исследование производилось сравнительно редко. Из
случаев с положительными результатами некоторые надо тоже
исключить, так как нахождение в ране анаэробов само по себе
служит доказательством только наличия их, а не роли их как
возбудителей воспалительного процесса. Рентгенографическое
исследование производилось чаще; указание в протоколах на
наличие „газового пузыря", иногда с вопросительным знаком,
тоже не является особенно убедительным.
Не будет ошибкой заключить, что часть случаев, диагносцированных как газовая гангрена или газовая флегмона, в дей­
ствительности протекала без участия анаэробов.
Наблюдая в госпиталях раненых с несомненной газовой
инфекцией, мы составили впечатление об относительно мирном
течении ее по сравнению с тем, что пришлось видеть в первую
империалистическую войну. Трагические картины этого бедствия,
особенно описанные под непосредственным впечатлением ( П а в ­
л о в с к и й ) , чрезвычайно отличаются от наблюдений периода
войны с белофиннами.
Не вдаваясь в анализ причин этого явления (хорошее физи­
ческое состояние бойцов до ранения, широкое применение
сывороток, своевременная и квалифицированная хирургическая
помощь и пр.), нашедшего уж е отражение в литературе (Р ы в л и н),
отмечаем его, как один из факторов, способствовавших и нашим
удачным результатам.
Во время Отечественной войны вспышки газовой инфекции,
по крайней мере те из них, которые нам пришлось наблюдать,
протекали в общем со средней тяжестью. Мы полагаем, что
теперь при реконструктивных вмешательствах после ампутаций
по поводу анаэробной инфекции необходимы осторожный выбор
случаев и обязательное профилактическое применение сыво­
ротки.
8.
После ампутации в тканях культи развиваются процессы,
объединяемые под не совсем удачным названием атрофии культи .
Внешним проявлением ее служит похудание культи. В ближайшие
несколько недель после ампутации оно происходит довольно
быстро, затем замедляется и, предоставленное своему естествен­
ному течению, заканчивается в среднем к концу годичного срока.
С этого времени объем культи у взрослого становится постоянным,
что является необходимым условием правильной пригонки
протеза.
При более раннем снабжении протезом гильза, охватывающая
культю, через некоторое время становится чрезмерно широкой,
и протез сваливается с культи. Если гильза изготовлена из твер­
48

дого материала — дерева, нитролака или металла, протез оказы­
вается совершенно негодным и должен быть заменен другим.
Поэтому первый по времени после ампутации протез вообще не
делается с твердой гильзой. Если гильза кожаная, в первое
время помогает более тугое стягивание ремней, которыми
крепится гильза на культе. Но это влечет за собою смещение
металлических шин протеза кпереди, что возможно только до
определенного предела. При более тесном стягивании гильзы
в зависимости от продолжающегося похудания культи механика
протеза вследствие смещения шин расстраивается, и протез
становится негодным для пользования.
Все сказанное относится к культям нижних конечностей.
Атрофические изменения культей верхних конечностей выражены
слабее и быстрее заканчиваются, так как мягкие ткани руки
менее массивны. Кроме того, протезами верхней конечности
можно более или менее удовлетворительно пользоваться и при
некотором несоответствии пригонки.
Механизм атрофии культей не вполне ясен. Она зависит не
только от длительности срока, прошедшего после ампутации,
и последующих лечебных мероприятий, но и от каких-то других
факторов. Так, например, создается определенное впечатление,
что после ампутации голени по поводу отморожений стопы,
протекающих по типу мумификаций, атрофические изменения
заканчиваются гораздо быстрее, чем после ампутации голени
на том же уровне, но по поводу раздроблений стопы, ослож­
ненных остеомиэлитом.
Мало понятны случаи, когда после ампутации обоих бедер,
произведенной одновременно на одном и том же уровне, атрофия
культей развивается крайне неравномерно (рис. 28). Так же
неясны случаи, в которых после вычленения меньшей части
стопы атрофия голени оказывается выраженной сильнее, чем на
другой конечности, на которой в тот же день вычленена большая
часть стопы (рис. 29).
Было бы крайне желательно уловить условия, в силу которых
в некоторых случаях атрофия заканчивается быстро, и попы­
таться воспроизвести их, чтобы ускорить формирование всех
культей вообще, а тем самым ускорить и протезирование. До
известной степени этому содействуют массаж, тугое бинтование
культи и, главное, возможно раннее начало функционирования
ее в протезе. Так как протез, предназначенный для длительного
пользования, до окончательного сформирования культи изготовлять
по указанным выше причинам нецелесообразно, возникла мысль
о каком-то предварительном протезе. Следует различать три вида
протезов, назначаемых после ампутации нижних конечностей.
а)
Постоянный протез (в иностранной литературе— „оконча­
тельный" протез, протез „длительного пользования"), т. е.
искусственная конечность различных конструкций, которой снаб­
жается ампутированный после того, как атрофия культи закон­
чилась и объем ее стал постоянным.
4

Копылов

49

б)
Лечебный протез—наиболее простое и дешевое приспо­
собление для ходьбы, состоящее из деревянной или металлической
стойки, соединенной с гильзой из гипсовых бинтов, охватываю­
щей культю (рис. 30). Введенный в употребление в клинике
Б и р а еще до войны 1914—1918 гг. он оказался незаменимым
средством для ускорения формирования культей и подготовки
ампутированных к снабжению постоянными протезами. После
гладкого заживления операционной раны снабжение лечебным

Рис. 28. Неравномерно протекающая атрофия культей бедер.

протезом может быть произведено уже через 15— 18 дней после
ампутации, и ампутированный освобождается от костылей или
коляски; таким образом облегчается труд обслуживающего
персонала, и сокращается срок обучения ампутированного поль­
зованию постоянным протезом. Под влиянием ношения ле­
чебного протеза атрофия культи заканчивается значительно
быстрее.
Лечебный протез с теми или другими изменениями, касаю­
щимися главным образом материала гильзы (гипсовые или
крахмальные бинты, картон, целлонированный брезент, жидкое
стекло и др.) или стойки (дерево, бамбук, металлические прутья),
широко применяется в большинстве лечебных учреждений
для ампутированных.
Лечебный протез прост, изготовляется в течение часа в пере­
вязочной без участия технического персонала и одинаково
50

хорошо применим после одно- или двусторонней ампутаций
голени или бедра.
Этот протез нередко неправильно называют „временным1*.
В иностранной литературе он известен под названием „лазарет­
ного" протеза.

Рис. 29. Неравномерно протекающая атрофия голе­
ней после ампутаций, произведенных одновременно.

в)
Временный протез (в иностранной литературе—„трениро­
вочный", „промежуточный" протез или протез „переходный")
предназначен для снабжения в промежуточный период между
пользованием лечебным и постоянным протезом, когда атрофия
культи еще продолжается, но быстрое похудание уже закончилось.
В иностранной литературе лечебные и временные протезы нередко
объединяются под названием „вспомогательные" протезы.
Временный протез обладает конструктивными преимуществами
4*

51

постоянного (наличие коленного шарнира и стопы), но более
прост и дешев. Отдельные детали временных протезов могут
быть заготовлены заранее.
Особое значение получили временные протезы в империа­
листическую войну, так как они давали возможность ускорить

Рис. 30.

Гипсовый лечебный протез с деревянной
стойкой.

выписку ампутированных из лечебных учреждений, не дожидаясь
окончания формирования культи и снабжения раненого настоящей
искусственной конечностью. Тогда же были разработаны разно­
образные конструкции временных протезов; многочисленные
образцы их того времени приведены в работах Х е ф т м а н а (НоеИшапп), Э р е н ф е с т - Э г г е р а (ЕЬгеп1ез1-Е&ёег), Р и т т е р а и др.
В России вопрос о временных протезах в период империа­
листической войны организационно разрешен не был, хотя
52

Б е т е х т и н ы м , П ы л к о в ы м , Ф и н к о м и др. уже были раз­
работаны отдельные конструкции.
В целях сокращения сроков госпитализации широкое и
возможно более раннее применение лечебных протезов в госпи­
талях должно быть обязательным, и медицинский персонал
должен освоить их изготовление. К сожалению, это далеко не
везде делается.
9.
Уменьшение длительности госпитализации ампутирован­
ных может быть достигнуто и за счет самого протезирования.
Организационные и технические возможности ускорения изготов­
ления протезов, частью уже осуществленные, частью еще
нуждающиеся в осуществлении, не представляют интереса для
широкого круга врачей. И потому этого вопроса мы касаться
не будем.
В мирное время на хирургической тактике в отношении
ампутаций и ампутированных отчетливо сказывается все разно­
образие индивидуальных взглядов и установок отдельных хирургов.
Во время войны в этой области, как и во многих других, требуется
большее единообразие, по крайней мере в отношении некоторых
практически важных вопросов.
Материал войны с белофиннами и Отечественной войны
вполне достаточен для разрешения большинства этих вопросов
и установления соответственного организационного и хирурги­
ческого единообразия. Посильно ему содействовать — цель
настоящей работы.

ЛИТЕРАТУРА
А л ь б р е х т , Г. А. Рациональные методы ампутаций с точки зрения про­
тезирования. Доклад на XVII Съезде российских хирургов, 1925 (рукопись).
А х у т и н , М. Н. Хирургическая работа во время боев у озера Хасан, 1939.
О н ж е. Хирургический опыт двух боевых операций, Труды Куйбышев­
ской ВМА, т. II, Л., 1940.
Б у р д е н к о , Н. Н. Очередные задачи клиники анаэробной инфекции. П ро­
токолы XXII Всесоюзного съезда хирургов, 1932.
В а й н ц в е й г, С. О. и Ш е н к , Н. А. Клинические наблюдения над пато­
логией и терапией остеофитов культей. Вопросы протезирования, вып. I, Л., 1935.
Г е с е л е в и ч . А. М. Нервы ампутационной культи. Дисс. Л., 1935.
Г о д у н о в , С. Ф. Дефибуляция и анатомо-топографические взаимоотноше­
ния коленного и верхнеберцового суставов. Ортоп. и травмат., № 3, 1940.
Г о д у н о в , С. Ф. Патогенез и лечение послеампутационных контрактур
коленного сустава. Вестник хирургии им. Грекова, т. 59, кн. 4, 1940.
Г о л ь д м а н, Д. Г. и Л у б о, В. К. К клинике, лечению и профилактике
отморожений, вып. I, Л., 1938.
З а р у б и н , С. А. Об ампутационных культях с функциональной точки зр е­
ния. Дисс. Горький, 1940.
К а ц н е л ь с о н , 3. Н. и 3 а е в а, С. П. Клиника и бактериология анаэроб­
ной инфекции мирного времени. Нов. хир. арх., № 10—11, 1937.
К л е в е л е н , Ш. Военно-полевая хирургия и хирургическая организация
в армии. Госмедиздат, 1938.
К о п ы л о в , Ф. А. Поднимание ползающих. Доклад на 200-м заседании Л е ­
нинградского ортопедического о-ва, 1940.
К о п ы л о в , Ф. А. Переломы ключицы и трудоспособность. Вестник хирур­
гии и пограничных областей, № 11, 1936.
К о т о в, А. П. Ампутационные культи с точки зрения протезирования.
Ортоп. и травмат., № 5—6, 1930.
К р ы м о в , А. П. К вопросу о латентной газовой инфекции. Нов. хир. арх.,
т. 28, кн. 3 и 4, 1933.
Л а б о к, Д. М Крепление протезов бедра. Вопросы протезирования, вып. II,
Л., 1940.
О с т е н - С а к е н , Э. Ю. Статистические данные об увечных и больных,
состоящих на учете и снабжении в Ленинградском институте протезирования
и Ленинградском протезном заводе за 1930— 1938 гг. Вопросы протезирования,
вып. II, 1940.
О с т е н - С а к е н , Э. Ю. Потребность в искусственных конечностях по
материалам империалистической войны. Вопросы протезирования, вып. II, 1940.
П а в л о в с к и й , А. Д. Газовая гангрена, газовая флегмона и бронзовая
рожа. Киев, 1917.
П р и о р о в , Н. Н. Последствия травмы и протезная помощь. Протоколы
XXII Всесоюзного съезда хирургов, 1932.
Р ы в л и н , Я. Б. Наблюдения над анаэробной гангреной. Л., 1940.
С о л о в о в , А. Д. Дремлющая инфекция в тканях и органах. Москва, 1940.
Ф а р а б е ф, Л. Основы оперативной хирургии. СПб., 1887.
Ц у р - В е р т , М. Ампутационные схемы. Госмедиздат УССР.
Ш н е й д е р , С. Л. Значение полного и частичного удаления малоберцовой
кости в деле протезирования увечных. Ортоп. и травмат. № 5 —6, 1930.
Ш т е р н б е р г , И. Я. Ошибки и упущения при первичных ампутациях
нижних конечностей с точки зрения протезирования. Свердловск, 1939.
Ю с е в и ч , М. С. Ампутации и протезирование. Л., 1940.

О ГЛАВЛЕ Н И Е

Стр.
Культи . . . ........................................................................................................................
Сроки госпитализации ам п ути р ован н ы х............................... С ......................• .

3
32

Л и тература......................................................................................................................

54

!
л

ш

ы

1943 ?

-Ц в

{ л ад н л...

Редактор С. Л. Гаухман
Сдано в набор 14 мая 1943 г. Подписано к печати 7 июля 1943 г. М—02011.
3,5 печ. лист. Уч.-авт. 4,18 л. Тираж 4.000 экз. Ф. 62 X 931/»в- Зак. 37.
Л Т -У Н -6

41д а

М д чо^з