Text
                    ПРАКТИКА ВЕТЕРИНАРНОГО ВРАЧА
Р. Риис
ОФТАЛЬМОЛОГИЯ
МЕЛКИХ
домашних животных
«АКВАРИУМ»

УДК 616.99 ББК 48.7 Р49 Научные консультанты: Селезнев С. Б., доктор ветеринарных наук, профессор кафедры морфологии и физиологии живот- ных РУДН; Артюшина Ю. Ю., ветеринарный врач, ветеринарная клиника «Асвет» Риис Р. К. Р49 Офтальмология мелких домашних животных / Пер. с англ,— М.: ООО «Аквариум-Принт», 2006.— 280 с.: ил. ISBN 5-98435-564-7 В этой книге в сжатой форме доступным языком представлены важные сведения, которые необ- ходимы всем практикующим ветеринарным врачам, занимающимся лечением мелких животных. Эта книга — идеальный помощник для проведения клинических исследований животных и для подготов- ки к экзаменам. Практикующие врачи узнают много полезного, познакомившись с опытом авторов, дипломированных специалистов в области ветеринарной офтальмологии. В данной книге вы найдете: • ответы на вопросы в сжатой форме, в которые включены авторские находки, полезные советы, вспомогательные данные и «секреты»; • свыше 300 фотографий, в том числе раздел из 8 цветных вкладок; • информационные списки, последовательности проведения операций и иллюстративные данные; • 50 небольших глав, написанных ведущими специалистами в области ветеринарной офтальмологии; • ответы на самые важные, существенные вопросы, которые могут быть вам заданы на обходах, в клинике, на устных экзаменах; • подробный указатель. Примечание для читателя'. Ни издатель, ни редактор не дают никаких гарантий, прямо оговоренных или подразумеваемых, относительно материала, содержащегося в книге. До того как выписать любой препарат, читатель должен ознакомиться с инструкцией по его применению (листком-вкладышем), предоставленной производителем, относительно общих показаний, рекомендованных доз и другой информации, касающейся безопасного и эффективного использования прописанного препарата. УДК 616.99 ББК 48.7 Охраняется Законом РФ об авторском праве. Воспроизведение всей книги или любой ее части запрещается без письменного разрешения издателя. Любые попытки нарушения Закона будут пре- следоваться в судебном порядке. ISBN 1-56053-407-9 (англ.) © This edition of Small Animal Ophthalmology Secrets le by Ronald C. Riis is published by arrangement with Elsevier Inc., New York, New York, USA ISBN 5-98435-564-7 (русск.) © ООО «Аквариум-Принт», 2006
СОДЕРЖАНИЕ АВТОРЫ...........................................................................8 ПРЕДИСЛОВИЕ ....................................................................11 I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ ..............................................................13 1. Электрическая активность зрительного тракта: ЭРГ и ВЗП ..................13 Эллис Р. Дув, кандидат ветеринарных наук 2. Цветовое зрение у животных...............................................19 Эллис Р. Дув, кандидат ветеринарных наук 3. Диагностическое офтальмологическое изображение...........................23 Дэвид А. Уилки, доктор ветеринарных наук, и А. Мишель Уиллис, доктор ветеринарных наук 4. Ультразвуковая диагностика глаз..........................................28 Дэвид А. Уилки, доктор ветеринарных наук, и А. Мишель Уиллис, доктор ветеринарных наук II. РОГОВИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ОРГАНЫ ГЛАЗА.....................................33 5. Синдром красного глаза.................................................. 33 Даниель Р. Приес, доктор ветеринарных наук, и Эйми Ноллингер, доктор ветеринарных наук 6. Дистрофии роговицы ......................................................40 Александра Ван дер Воердт, доктор ветеринарных наук 7. Эрозии роговицы (хронические незаживающие язвы) .........................45 Александра Ван дер Воердт, доктор ветеринарных наук 8. Корнеальный секвестр кошек...............................................50 Рональд К. Риис, доктор ветеринарных наук 9. Пролиферативный кератоконъюнктивит кошек.................................54 Рональд К. Риис, доктор ветеринарных наук 10. Сухой кератоконъюнктивит ...............................................58 Сет А. Кох, доктор ветеринарных наук, старший научный сотрудник, и Джон Сайкс, доктор ветеринарных наук 11. Глазной проптоз ........................................................61 Денис К. Оливеро, доктор ветеринарных наук 12. Патологии третьего века и их лечение....................................66 Джеймс Ф. Суонсон, доктор ветеринарных наук, и М. Коль Херман, доктор ветеринарных наук III. ГЛАУКОМА...................................................................71 13. Общие сведения о глаукоме...............................................71 Сет А. Кох, доктор ветеринарных наук, старший научный сотрудник, и Джон Сайкс, доктор ветеринарных наук 14. Вторичная глаукома .....................................................74 Джеймс Э. Гаардер, доктор ветеринарных наук
6 Содержание 15. Медикаментозное лечение глаукомы .........................................80 Джеймс Э. Гаардер, доктор ветеринарных наук 16. Гониоимплантаты...........................................................87 Деннис Э. Брукс, доктор ветеринарных наук, доктор философии 17. Слепота и буфтальм вследствие глаукомы ...................................92 Кеннет Л. Абрамс, доктор ветеринарных наук 18. Окулярный меланоз у керн терьеров ........................................97 Саймон М. Петерсен-Джонс, доктор ветеринарных наук, доктор философии IV. КАТАРАКТА....................................................................101 19. Общее представление о катаракте .........................................101 Джейн О. Хо, доктор ветеринарных наук 20. Хирургическое лечение катаракты..........................................106 Джейн О. Хо, доктор ветеринарных наук 21. Осложнения после хирургического удаления катаракты.......................112 Джейн О. Хо, доктор ветеринарных наук V. НЕЙРООФТАЛЬМОЛОГИЯ ............................................................117 22. Нистагм..................................................................117 Александр Делахунта, доктор ветеринарных наук, доктор философии 23. Зрачок ..................................................................119 Рональд К. Риис, доктор ветеринарных наук, старший научный сотрудник 24. Невропатии зрительного нерва.............................................123 Джеффри С. Смит, бакалавр ветеринарных наук VI. ОКУЛОПЛАСТИКА.................................................................129 25. Эпифора .................................................................129 Деннис К. Оливеро, доктор ветеринарных наук 26. Блефаропластические процедуры ...........................................135 Роберт Дж. Мюнгер, доктор ветеринарных наук 27. Новообразования век......................................................147 Аннаджейн Б. Марлар, доктор ветеринарных наук VII. ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ГЛАЗ ........................................153 28. Увеит ...................................................................153 Синтия С. Пауэлл, доктор ветеринарных наук, старший научный сотрудник 29. Увеит: глазные проявления системного заболевания у собак.................159 Крейг А. Фишер, доктор ветеринарных наук, и Томас Эванс, доктор ветеринарных наук 30. Увеодерматологический синдром ...........................................165 Рональд К. Риис, доктор ветеринарных наук, старший научный сотрудник 31. Пигментный увеит у голден ретриверов ....................................169 Рональд К Риис, доктор ветеринарных наук, старший научный сотрудник 32. Токсоплазмоз у кошек ....................................................172 Синтия К Пауэлл, доктор ветеринарных наук, старший научный сотрудник
Содержание 7 33. Факолитический увеит........................................................175 Брюс X Гран, доктор ветеринарных наук 34. Острая травма глаз .........................................................178 Синтия С. Пауэлл, доктор ветеринарных наук, старший научный сотрудник 35. Глазное кровотечение........................................................183 Синтия С. Пауэлл, доктор ветеринарных наук, старший научный сотрудник 36. Эндофтальмит ...............................................................189 Брюс X. Гран, доктор ветеринарных наук VIII. СЕТЧАТКА ......................................................................191 37. Приобретенные заболевания глазного дна......................................191 Майкл Г Дэвидсон, доктор ветеринарных наук 38. Наследственные патологии глаз у австралийских и шетландских овчарок и колли ........................................................................197 Рональд К. Риис, доктор ветеринарных наук, старший научный сотрудник 39. Дегенерация сетчатки........................................................202 Рональд К. Риис, доктор ветеринарных наук, старший научный сотрудник 40. Дисплазия сетчатки .........................................................210 Рональд К. Риис, доктор ветеринарных наук, старший научный сотрудник 41. Генетическое исследование на наличие атрофии сетчатки ......................216 Дженет С. Феликс, доктор философии 42. Отслойка сетчатки...........................................................223 Сэмюэль Дж. Вайниси, доктор ветеринарных наук 43. Внезапная приобретенная дегенерация сетчатки ...............................228 Сет А. Кох, доктор ветеринарных наук, старший научный сотрудник, и Джон Сайкс, доктор ветеринарных наук 44. Гипертензия у кошек, вызывающая поражения глаз ........................... 230 Рональд К. Риис, доктор ветеринарных наук, старший научный сотрудник 45. «Звездчатый» гиалоз и мерцающее разжижение стекловидного тела ..............233 Рональд К. Риис, доктор ветеринарных наук, старший научный сотрудник IX. ГЛАЗНЫЕ ОПУХОЛИ .................................................................237 46. Внутриглазные опухоли.......................................................237 Роберт Л. Пейфер-младший, доктор ветеринарных наук, доктор философии 47. Кисты радужной оболочки и ресничного тела ..................................244 Рональд К. Риис, доктор ветеринарных наук, старший научный сотрудник 48. Воспаления и новообразования глазницы ......................................247 Дэвид Т. Рэмси, доктор ветеринарных наук 49. Непреложные истины гистопатологии глаз......................................253 Рональд К. Риис, доктор ветеринарных наук, старший научный сотрудник, и Мэри Лу Норман, B.S., Н. Т. (ASCP) 50. Мифы и неправильные представления в ветеринарной офтальмологии .............255 Гарри Л. Бланчард, доктор ветеринарных наук, старший научный сотрудник УКАЗАТЕЛЬ ...........................................................................257
АВТОРЫ Кеннет Л. Эйбрамз (Kenneth L. Abrams), доктор ветеринарных наук, дипломант Американского колледжа ветеринарных офтальмологов Veterinary Ophthalmology Services, Inc., Warwick, Rhode Island Гари Л. Бланчард (Gary L. Blanchard), доктор ветеринарных наук, магистр хирургии, дипломант Американского колледжа ветеринарных офтальмологов Частнопрактикующий ветеринарный врач, Hoslett, Michigan Денис Е. Брукс (Dennis Е. Brooks), доктор ветеринарных наук, доктор философии, дипломант Американского колледжа ветеринарных офтальмологов Профессор офтальмологии, факультет клинических наук мелких домашних животных, колледжа ветеринарной медицины Университета Флориды, Gainesville, Florida Джейн О. Чо (Jane О. Cho), доктор ветеринарных наук, дипломант Американского колледжа ветеринарных офтальмологов Штатный офтальмолог, Veterinary Referral Centre, little Falls, New Jersey Майкл Г. Девидсон (Michael G. Davidson), доктор ветеринарных наук, дипломант Американского колледжа ветеринарных офтальмологов Профессор офтальмологии, факультет клинических наук мелких домашних животных, колледжа ветеринарной медицины Университета штата Северная Каролина, Raleigh, North Carolina Александр деЛахунта (Alexander deLahunta), доктор ветеринарных наук, доктор философии, дипломант Американского колледжа ветеринарных офтальмологов Томас Ф. Эванс (Thomas F. Evans), доктор ветеринарных наук, член Королевского колледжа ветеринарной хирургии Ark Veterinary Center, Lexden, Colchester, England Дженнет С. Филикс (Jeanette S. Felix), доктор философии Президент, OptiGen, LLC, Ithaca, New York Крейг А. Фишер (Craig A. Fisher), доктор ветеринарных наук, дипломант Американского колледжа ветеринарных офтальмологов Animal Eye Clinics of Florida, Clearwater, Florida Джеймс E. Гаардер (James E. Gaarder), доктор ветеринарных наук, дипломант Американского колледжа ветеринарных офтальмологов Частнопрактикующий ветеринарный врач, Anchorage, Alaska Брюс Г. Гран (Bruce Н. Grahn), доктор ветеринарных наук, дипломант Американского колледжа ветеринаров-офтальмологов, дипломант Американского совета ветеринарных практиков Профессор офтальмологии, факультет клинических наук мелких домашних животных, Западного колледжа ветеринарной медицины Университета Саскачеван, Saskatoon, Saskatchewan, Canada М. Коле Херрманн (М. Kohle Herrmann), доктор ветеринарных наук, дипломант Американского колледжа ветеринарных офтальмологов Gulf Coast Animal Eze Clinic, Houston, Texas Эйми M. Ноллингер (Amy M. Knollinger), доктор ветеринарных наук Animal Eye Associates, Maitland, Florida
Авторы 9 Сет А. Кох (Seth A. Koch), доктор ветеринарных наук, магистр медицинских наук, дипломант Американского колледжа ветеринарных офтальмологов Адъюнкт ассистент профессор ветеринарной офтальмологии, факультет клинических исследований, школы ветеринарной медицины при университете Пенсильвании, Philadelphia, Pennsylvania; Animal Eye Clinic of Maryland, Silver Spring, Maryland; Animal Eye Clinic of Vermont, Shelburne, Vermont Эллис P. Лув (Ellis R. Loew), доктор философии Профессор физиологии, факультет биомедицинских наук, ветеринарного колледжа Корнеллского университета, Ithaca, New York Аннаяна Б. Марлар (Annajane В. Marlar), доктор ветеринарных наук, дипломант Американского колледжа ветеринарных офтальмологов Офтальмологическая клиника для животных, Dallas, Texas Роберт Дж. Мантер (Robert J. Munger), доктор ветеринарных наук, дипломант Американского колледжа ветеринарных офтальмологов Офтальмологическая клиника для животных, Dallas, Texas Мэри Лоу Норман (Магу Lou Norman), бакалавр наук, гистолог (Американское общество клинической патологии) Факультет клинических исследований, ветеринарного колледжа Корнеллского университета, Ithaca, New York Денис К. Оливеро (Dennis К. Olivero), доктор ветеринарных наук, дипломант Американского колледжа ветеринарных офтальмологов Veterinary Ophthalmology Specialty Practice, Inc., Minneapolis, Minnesota Роберт Л. Пайффер-младший (Robert L. Peiffer Jr), доктор ветеринарных наук, доктор философии, дипломант Американского колледжа ветеринаров-офтальмологов Профессор, факультеты офтальмологии и патологии, школы медицины университета Северной Каролины, Chapel Hill, North Carolina; штатный офтальмолог; Animal eye Care, Winston-Salem, North Carolina, and Hickory, North Carolina; Needham animal hospital, Wilmington, North Carolina; Animal Ophthalmology of North Carolina and Virginia, Durham, North Carolina; Peninsula veterinary Emergency Medicine Hospital, Newport News, Virginia. Симон M. Питерсон-Джонс (Simon M. Peterson-Jones), доктор ветеринарных наук, доктор философии, доктор ветеринарной офтальмологии, дипломант Европейского колледжа ветеринарных офтальмологов, член Королевского колледжа ветеринарной хирургии Доцент, факультет клинических исследований, колледжа ветеринарной медицины университета штата Мичиган, East Lansing, Michigan. Синтия К. Поуэл (Cynthia С. Powell), доктор ветеринарных наук, магистр хирургии, дипломант Американского колледжа ветеринарных офтальмологов Доцент, факультет клинических исследований, колледжа ветеринарной медицины и биомедицинских наук университета штата Колорадо, Fort Collins, Colorado Даниель Р. Приес (Daniel R. Priehs), доктор ветеринарных наук, дипломант Американского колледжа ветеринарных офтальмологов Animal Eye Associate, Maitland, Florida Дейвид T. Рамсей (David Т. Ramsey), доктор ветеринарных наук, дипломант Американского колледжа ветеринарных офтальмологов Доцент сравнительной офтальмологии, факультет клинических исследований мелких домашних животных, колледжа ветеринарной медицины университета штата Мичиган, Университетский ветеринарный клинический центр штата Мичиган, East Lansing, Michigan
10 Авторы Рональд К. Риис (Ronald С. Riis), доктор ветеринарных наук, магистр хирургии, дипломант Американского колледжа ветеринарных офтальмологов Доцент сравнительной офтальмологии, факультет клинических исследований, колледжа ветеринарной медицины Корнеллского университета; госпиталь для животных при Корнеллском университете, Ithaca, New York Джеффри С. Смит (Jeffrey S. Smith), бакалавр ветеринарных наук, член Австралийского колледжа ветеринарных наук, дипломант Американского колледжа ветеринарных офтальмологов Приглашенный лектор, факультет ветеринарных клинических исследований, университет Сиднея; Специализированный госпиталь для животных, Глазная клиника для животных, Sydney, Australia Джеймс Ф. Суонсон (James F. Swanson), доктор ветеринарных наук, магистр хирургии, дипломант Американского колледжа ветеринарных офтальмологов Gulf Coast Animal eye Clinic, Houston, Texas Джон Сайкс (John Sykes), доктор ветеринарных наук Школа ветеринарной медицины университета Пенсильвании, Philadelphia, Pennsylvania Самьюэл Дж. Вайнизи (Samuel J. Vainisi), доктор ветеринарных наук, дипломант Американского колледжа ветеринарных офтальмологов Профессор сравнительной офтальмологии в ветеринарной медицине, факультет офтальмологии, университет Иллинойса в Чикаго, Chicago, Illinois; Animal Eye Associates, Wheeling, Illinois Александра Ван дер Воердт (Alexandra van der Woerdt), доктор ветеринарных наук, магистр хирургии, дипломант Американского колледжа ветеринаров-офтальмологов, дипломант Европейского колледжа ветеринарных офтальмологов Медицинский центр животных, New York, New York Дэвид А. Уилки (David A. Wilkie), доктор ветеринарных наук, магистр хирургии, дипломант Американского колледжа ветеринарных офтальмологов Доцент и глава сравнительной офтальмологии, факультет ветеринарных клинических наук, колледжа ветеринарной медицины университета штата Огайо, Columbus, Ohio А. Мишеля Уиллис (A. Michelle Willis), доктор ветеринарных наук, дипломант Американского колледжа ветеринарных офтальмологов Штатный офтальмолог, Rowley Memorial Animal Hospital, Springfield, Massachusetts.
ПРЕДИСЛОВИЕ В учебниках и атласах по ветеринарной офтальмологии нет недостатка. И доступные литературные источники хорошие. Однако книга «Офтальмология мелких домашних животных» отличается от дру- гих учебников в этой области. Книга серии «Секретов» издательства «HANLEY & BELFUS, INC.» написана в виде вопросов и ответов. Авторы ставят вопросы, которые часто задают на экзаменах или в клинике, а затем дают на них ответы, опираясь на свой многолетний опыт. Цель этой книги не в том, чтобы предоставить всеобъемлющую информацию. Для этого служат стандартные руководства. Ключе- вая информация, содержащаяся в этой книге, представлена в формате и объеме, который сохранит время и энергию читателя при поиске ответа на интересующий его вопрос. Я надеюсь, что серия «Секретов» будет расширяться и включит другие главы ветеринарной офталь- мологии, например, касающиеся больших и экзотических видов животных, так как офтальмология все еще вызывает у меня интерес. Было приятно работать с моими коллегами, составляя эту книгу, и их вклад высоко ценится. Кроме того, мы все признательны нашим пациентам-животным, клиентам, сту- дентам, интернам, ординаторам и, хотя и последнему в списке, но не менее важному, ветеринарному техническому персоналу. Рональд К. Риис, доктор ветеринарных наук, магистр хирургии, дипломант Американского колледжа ветеринарных офтальмологов
Если вы можете начать день без кофеина, Если вы можете взяться за дело без стимуляторов, Если вы можете удержаться и не жаловаться и не докучать людям своими проблемами, Если вы можете есть одну и ту же пищу каждый день и быть благодарными за нее, Если вы можете понять, когда ваш обожаемый человек слишком занят, чтобы уделить вам свое внимание, Если вы можете не обращать внимания на то, что те, кто любят вас, вымещают на вас свою злость, когда что-то идет не так не по вашей вине, Если вы можете принимать критику и порицание без обид, Если вы можете игнорировать недостаток образованности вашего друга и никогда не поправлять его, Если вы можете удержаться и не общаться с богатым другом лучше, чем с бедным, Если вы можете встретить мир без лжи и обмана, Если вы можете расслабляться без спиртного, Если вы можете спать без помощи препаратов, Если вы можете честно сказать, что в глубине своего сердца у вас нет предубеждения против других ве- роисповеданий, цвета кожи, религии или политических убеждений, Тогда вы почти также хороши, как и ваша собака. Неизвестный автор
I, Общие сведения 1. ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ ЗРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА: ЭРГ И ВЗП Эллис Р. Лув, кандидат ветеринарных наук 1. Что такое электроретинограмма (ЭРГ)? Первый этап процесса зрения — это поглоще- ние света первичными рецепторными клетками и преобразование его в изменение мембранного по- тенциала. Это изменение в потенциале называет- ся рецепторным потенциалом. К первичным ре- цепторным клеткам (то есть фоторецепторным клеткам) зрительной системы относят палочки и колбочки. Они являются производными реснич- ных клеток и реагируют на свет, повышая мемб- ранную гиперполяризацию вследствие закрытия Na+ каналов. Также наблюдается перераспреде- ление ионов во внутри- и внеклеточном про- странстве, что приводит к возникновению вне- клеточного тока электричества. Изменение мемб- ранного потенциала вызывает изменения в высвобождении медиаторов, которые влияют на электрическую активность нейронных элементов, лежащих выше фоторецепторов. Эти последую- щие изменения также ведут к возникновению внеклеточного электрического тока в сетчатке. В конечном счете, стимуляция клеток ганглия при- водит к появлению потенциала действия, который двигается по внутреннему слою волокон сетчатки и выходит из глаза через зрительный нерв. Только клетки ганглиев производят потенциал действия. Вся другая эклектическая активность в сетчатке нивелируется. Измеряя изменения в электричес- кой активности сетчатки в ответ на известный стимул, можно проследить многие характеристи- ки работы сетчатки, лежащие в основе процесса зрения. 2. Какие электрические принципы ЭРГ? Внутри сетчатки имеется ток ионов вследствие работы насосов, мембранного тока и других раз- ностей потенциалов. Изменения движения назы- ваются током, а ток, проходящий через сопротив- ление, обеспеченное структурой сетчатки, произ- водит электрическое напряжение, согласно закону Ома (Е = АС, где Е электрическое напря- жение, А — сила тока и С —^сопротивление). Что- бы измерить напряжение, на двух точках пути тока электричества на некотором расстоянии друг от друга помещают два электрода, присоединенных к вольтметру. Если линия присоединения элект- родов параллельна току электричества, то можно измерить все напряжение. Если линия присоеди- нения электродов перпендикулярна току электри- чества и он одинаковый на всем отрезке, тогда напряжение не измеряется. Степень измеренного напряжения является синусоидальной функцией оси электрода по отношению к току электриче- ства. Это очень важно при измерении потенциа- ла нейронов, так как указывает на важность гео- метрии электродов для получения точных изме- рений. Ток электричества, записываемый с сетчатки, имеет два типа. Для внутриклеточной записи ис- пользуют микроэлектроды, и можно измерить ак- тивность одной клетки. Основной измеряемый источник напряжения — это трансмембранная мембранная «батарея». При внеклеточной записи измеряют разницу потенциалов, которая возника- ет между разными участками клеток или между клетками. В этом случае электроды не пронизыва- ют клеточную мембрану, и на деле электроды мо- гут быть достаточно большими и находиться на отдаленном расстоянии от исследуемых клеток. При внеклеточном измерении активности сетчат- ки используют преимущества геометрии сетчатки, локализацию «источника напряжения» и наличие слоя сопротивления (запомните, согласно закону Ома при прохождении электричества через сопро- тивление возникает напряжение). Не забывайте, что имеется постоянный внеклеточный темновой ток из внутреннего сегмента во внешний сегмент палочек и колбочек. Этот ток двигается в радиаль- ном направлении. Электроды, помещенные на концах фоторецепторных клеток, будут регистри- ровать напряжение, которое было пропорцио- нально току и внутриклеточному сопротивлению (по закону Ома!). Если электроды были помеще- ны с каждой стороны внешнего сегмента, никакой разницы потенциала зарегистрировано не будет. Если мы представим слой параллельных внешних
14 Электрическая активность зрительного тракта: ЭРГ и ВЗП сегментов, у которых концы всех клеток «соеди- нены» электродами с помощью проводящего рас- твора, то напряжение, которое мы измерим, будет являться суммарным ответом всех клеток. Это на- зывается потенциалом массы клеток. Из выше- описанного примера следует, что клеточный ток, расходящийся радиально в глазу, можно зафик- сировать электродами, помещенными поперек сетчатки, тогда как внеклеточный ток, текущий горизонтально по сетчатке, измерен не будет. Так- же, потенциал, фиксируемый отдаленными элек- тродами, представляет собой сумму всех радиаль- ных потоков, проходящих через сопротивление сетчатки. 3. Как проводят ЭРГ? При ЭРГ позвоночных используются преиму- щества вышеупомянутых геометрических сообра- жений, таким образом, ответ сетчатки или всего глаза может быть зафиксирован с помощью на- ружных электродов. На практике, референтный электрод помещают на некоторую область живот- ного, не реагирующую на свет, но вблизи глаз (на- пример, на лоб или переносицу), тогда как второй, регистрирующий электрод помещают на рогови- цу. Так как глаза наполнены проводящим раство- ром, а также находятся в проводящем «кармане», эти электроды эффективно записывают данные, проникая через весь слой сетчатки. Регистрирую- щий и референтный электроды присоединены к различным усилителям, чьи выходные сигналы являются разницей двух входных сигналов. Таким образом, любые сигналы, например артефакты движения или помехи линии электропередачи, сводятся к минимуму или нивелируются, тогда как сигналы, общие для двух входов, будут урав- новешивать друг друга. Третий, обычный элект- род или заземление, помещают на ухо или заты- лок, устанавливая систему на нуле. 4. Составляющие ЭРГ? Сетчатка отвечает на вспышку света серией эклектических изменений, отображающих про- хождение импульса через электрическую цепь сет- чатки. Так как клетки в информационном пути изменяют свой электрический заряд, они обуслав- ливают общий ток электричества внутри сетчатки и через нее. Регистрирующие электроды суммиру- ют эти изменения в пространстве и времени, так что напряжение, измеренное в любой отрезок вре- мени, показывает электрическую активность кле- ток всех типов в этот момент времени. При этом образуется вид сложной волнообразной кривой с различной амплитудой и полярностью, записан- ной с электрода, расположенного на роговице (рис. 1). Для того чтобы понять, что происходит в сетчатке в ответ на стимул, необходимо выяс- нить, как реагирует каждый вносящий свой вклад генератор тока в сетчатке. Теоретически, если знать ответные характеристики каждого типа клеток в изоляции, сложную волнообразную кри- вую ЭРГ можно представить в виде простого сум- мирования. Имеется три основных компонента, или процесса (Р), которые суммируются, образуя ЭРГ: Р1, РП и РШ согласно обозначению Granit (для более детального обсуждения этих и других второстепенных компонентов см. ссылку 7). Р1 — это медленная, положительно заряженная волна с роговицы, которая, по-видимому, генерируется пигментным эпителием. Ее, как правило, не ис- пользуют при ветеринарной ЭРГ диагностике, и поэтому в дальнейшем она не рассматривается. РП — это быстрая положительно заряженная вол- на, локализованная в биполярных клетках и клет- ках Мюллера. РШ — это отрицательно заряжен- ная волна роговицы, генерируемая фоторецепто- рами. 5. Как компоненты суммируются, образуя многофазный ЭРГ? На рис. 1 показано, как суммируются данные компоненты. Генерирование ЭРГ получается из поглощения ряда фотонов (вспышки света) внеш- ними сегментами фоторецепторных клеток. Это приводит к активации РШ, которая делает рого- вичный потенциал отрицательным, приводя к начальному отрицательному отклонению ЭРГ. Электрические изменения в фоторецепторах, от- раженные в РШ, приводят к изменению выделе- ния медиатора, которое, через некоторую паузу, приводит к изменению активности в биполярных и горизонтальных клетках, а также к изменениям В концентрации внеклеточных ионов, активируя РП. Электрический ток в горизонтальных клетках течет преимущественно по поверхности сетчатки и таким образом принимает незначительное учас- тие в образовании ЭРГ. Время подъема РП быст- рее, и ее амплитуда больше, чем у РШ из-за амп- лификации между фоторецепторами и более про- ксимальными клетками. Это ведет к быстрому увеличению положительного заряда роговицы и приводит к появлению отрицательного пика ЭРГ, продуцируя a-волну. РП быстро достигает макси- мума и при угасании производит другой пик и ре- гистрируемую волну, b-волну. Так как угасание РП быстрее, чем РШ, часто возникает поздняя отри- цательная ЭРГ. Обратите внимание, что един- ственная часть ЭРГ, которая может четко корре- лировать с активностью одного типа клеток — это нисходящая часть a-волны, которая образована только фоторецепторными клетками. Форма волны и амплитуда компонентов зави- сят от интенсивности, продолжительности и дли- ны волны стимула, а также от степени адаптации. Как и для всех сенсорных ответов, время подъе- ма и амплитуда пропорциональны логарифму
Электрическая активность зрительного тракта: ЭРГ и ВЗП 15 КЛЕТКИ МЮЛЛЕРА Рис. 1. Компонентный анализ ЭРГ позвоночных. Как видно, отрицательно заряженная монофазная волна, генери- руемая фоторецепторными клетками, суммируется с положительно заряженной монофазной волной, генерируемой клетками Мюллера и биполярными клетками, приводя к появлению многофазной ЭРГ на вершине интенсивности стимула (то есть, по мере того как интенсивность стимула повышается, ответная ам- плитуда повышается, а пиковое время уменьшает- ся). При ЭРГ это означает, что амплитуды а- и b-волн будут повышаться, по мере того как интен- сивность стимула повышается, а их «пиковое вре- мя», или время до максимума, уменьшаться. Эти изменения можно увидеть на рис. 2. При опреде- ленном диапазоне продолжительность стимула, умноженная на амплитуду импульса, является постоянной. Однако при увеличивающейся про- должительности имеется риск спровоцировать начало адаптационных процессов, которые могут влиять на форму волны ЭРГ. Длина волны влияет на ответные характеристики вследствие спект- ральной чувствительности фоторецепторов, что определено содержанием в них зрительного пиг- мента. 6. Какие стимулы лучше использовать для регистрации ЭРГ? Хотя сетчатка может отвечать, реагировать на медленно изменяющийся стимул, кратковре- менный стимул, например, который получается при фотографической вспышке с помощью ско- ростного затвора фотообъектива или светоизлу- чающего диода (СИД), обеспечивает быструю активацию трансдукционного каскада и хорошую временную сегментацию ЭРГ волн. Геометрия стимулов также важна. ЭРГ — это суммарный от- вет клеток. Поэтому лучший ответ будет возни- кать, когда стимулируется вся сетчатка. Этого можно достичь, поместив глаз в интегрирующую сферу, гарантируя, что все поле зрения наполнено одинаковыми стимулами (стимулятор Ганцфел- да). Одинаково ирридированные, матовые кон- тактные линзы, закрывающие зрачок, являются хорошим заменителем истинной ганцфелд-сти- муляции. Источники, которые не стимулируют всю сетчатку, также могут быть успешно исполь- зованы, в то время как стимулируется большая об- ласть сетчатки. Внутриглазной рассеиватель га- рантирует, что области, которые косвенно стиму- лированы, будут также участвовать в образовании ЭРГ (это особенно касается животных, у которых имеется тапетум). 7. Другие составляющие ЭРГ? При определенных ситуациях определенное количество второстепенных компонентов ЭРГ признаков может иметь диагностическую цен- ность: с-Волна. Это медленная, положительная волна, возникающая из Р1. Считается, что она
16 Электрическая активность зрительного тракта: ЭРГ и ВЗП Рис. 2. Влияние повышающейся интенсивности импульса при ЭРГ собак (самый яркий на вершине). Обратите вни- мание амплитуда а- и b-волн повышается, а время до пика понижается. Стимулом была 50 мсек вспышка из 470 мм голубого светоизлучающего диода обусловлена изменением в активности пигмент- ного эпителия сетчатки. Она лучше генерируется при использовании длительного стимула, поряд- ка нескольких секунд. Она также чувствительна к адаптационному периоду. Так как это медленная волна, ее лучше записывать с помощью усилителя постоянного тока (DC) или усилителя с длитель- ной константой времени — в обоих случаях требу- ется введение животным обездвиживающих пре- паратов. d-Волна. Это «оД»-ответ, наблюдаемый при длительном стимуле. Интересно, обычно он име- ет ту же полярность, что и нормальный «оп»-ответ ЭРГ и поэтому является не типичным эффектом отдачи. Это может быть связано с тем фактом, что «оп»- и «offe-ответы обусловлены разными путями в сетчатке и показывают различные состояния от- вета. d-Волна отражает те же изменения относи- тельно амплитуды стимула, как и при «оп»-ответе. е-Волна. Это последняя волна, возникающая через секунды после соответствующего стимула. В отличие от других волн, время до пика е-волны возрастает при повышении интенсивности стиму- ла. Это связано с активностью остаточного изоб- ражения в результате ярких вспышек, данных при определенных адаптационных состояниях. Осцилляторные потенциалы (p-волны). При условии быстрого подъема времени и яркости стимула может наблюдаться осцилляция на восходящем колене b-волны, тянущаяся над точ- кой максимума. Это возникает из-за локальной цепи обратной связи, действующей между слоями сетчатки. 8. Какие параметры исследуются при клинической ЭРГ и как они связаны с патологиями сетчатки? При использовании ЭРГ с диагностической целью, необходимо установить нормальные по- казатели для параметров ЭРГ, которые, вероят- но, будут нарушаться при патологиях сетчатки. Это означает получение ЭРГ с известным и об- щепринятым стимулом и каталогизацию связан- ных с ними параметров формы волны. Наиболее явные параметры для записи — это амплитуда и время до пика ЭРГ волн. Для этого может быть использован генерируемый наклон, который в некоторых случаях может быть более полезен, чем его начальный параметр. Например, наклон нисходящей части a-волны чувствителен к изме- нениям в трансдукционном каскаде, который часто ассоциирован с дегенерацией первичных фоторецепторных клеток. До исследования не- обходимо помнить, что в некоторых случаях важ- но только определить, что сетчатка дает на свет качественно нормальный ответ. Этот принцип «все или ничего» ЭРГ наиболее часто использу- ется для обследования пациентов с предстоящим удалением катаракты.
Электрическая активность зрительного тракта: ЭРГ и ВЗП 17 Некоторые примеры возможных нарушений ЭРГ помогут иллюстрировать практичность ис- следования: • Так как ЭРГ — это суммарный ответ клеток, он будет изменяться при снижении числа стимулируемых клеток или при изменениях в характеристиках их ответа. В случае деге- нерации первичных фоторецепторных кле- ток, например при первичной дегенерации сетчатки собак, нарушения в проведении и дегенеративные изменения приводят к сни- жению РП при заданной интенсивности стимула. Это будет наблюдаться как сниже- ние амплитуды a-волны, увеличение време- ни до пика и снижение наклона а-волны. Так как активация РП зависит от РШ, b-волна также часто изменяется со сни- жением наклона и амплитуды и увеличе- нием времени до пика. Однако, изменения a-волны могут предшествовать изменениям b-волны, что приписывается усилению между РШ и РП. Ряд интенсивности также показывает изменения в нормальном виде изменений ЭРГ относительно интенсивно- сти стимулов. • Различные процессы, например неврит зрительного нерва, могут по-разному пора- жать внутренние и внешние слои сетчатки. В некоторых случаях они могут приводить к снижению РП с умеренным РШ. Это ведет к появлению «отрицательной» ЭРГ, которая образована по существу только РШ. По мере того как неврит проходит, ЭРГ может вер- нуться к норме с появлением РП. Повышен- ное внутриглазное давление также может изолировать РШ, так как кровоснабжение внутренних слоев снижено. Транзиторная или ранняя глаукома может способствовать появлению отрицательных ЭРГ волн. • РШ активирует РП; таким образом, любые нарушения, влияющие на эту активацию, будут приводить к снижению b-волны, уве- личивая ее в отрицательную сторону. Такая модель наблюдается при некоторых формах врожденной постоянной ночной слепоты, когда имеется дефект в синаптической пе- редаче. • ЭРГ получается в результате прохождения электрического импульса в сетчатке через сопротивление сетчатки (согласно закону Ома). Снижение сопротивления сетчатки будет приводить к снижению амплитуды ЭРГ, при этом время до точки максимума будет оставаться нормальным. Изменения в сопротивлении сетчатки могут возник- нуть в результате структурных дефектов или метаболических изменений в оказыва- ющих сопротивление элементах, например в пигментном эпителии сетчатки (ПЭС). Один из способов дифференцировать сни- жение амплитуды, обусловленное патоло- гией фоторецепторных клеток или измене- ниями в сопротивляемости,— это вычис- лить соотношение а- и b-волн и сравнить его с нормальными показателями. • Иногда при стимуляции глаза не получают регистрируемой ЭРГ, как наблюдается при острой приобретенной дегенерации сетчат- ки (ВПДС) и прогрессирующей атрофии сетчатки (ПАС). Проще говоря, нет фоторе- цепторных клеток — нет ЭРГ! 9. Существуют ли ограничения применения ЭРГ в клинической практике? Хотя ЭРГ может быть использована для диаг- ностики большого числа патологий сетчатки, она не может быть использована для диагностики сле- поты. Например, представьте ситуацию, когда 90% сетчатки уничтожено и осталось только 10% в маленькой центральной ее части. При таком ма- лом количестве клеток, ЭРГ может быть потеряно за помехами и не регистрироваться, даже если у животного все еще функционирует зрение. Так же возможно получить нормальное ЭРГ у функцио- нально слепых животных. Не забывайте, что обычное ЭРГ является феноменом внешних слоев сетчатки. Патология ганглионарных клеток или их аксонов (например, при неврите зрительного нерва) может остановить поток информации и вызывать слепоту. Понятно, что у слепых живот- ных при центральных поражениях может наблю- даться нормальная ЭРГ. Отсюда следует вывод, что хотя ЭРГ полезна в ситуациях «все или ниче- го», она должна оцениваться в свете других факто- ров, таких как порода, офтальмологическое об- следование и поведение животного. 10. Что такое вызванный зрительный потенциал (ВЗП)? ВЗП, также известный, как вызванный зритель- ный кортикальный потенциал (ВЗКП), характе- ризует активность кортикальных областей в ответ на стимуляцию сетчатки. 11. Как измеряют ВЗП? Методики могут варьировать, но в целом прин- цип состоит в том, что отводящий электрод поме- щают на затылочную область и связывают его с электродом, помещенным на макушку или на назион. Стимулы из стробоскопической лампы, сверхъяркого светодиодного стимулятора или по- хожих стимуляторов направляются на глаза, а че- рез несколько секунд регистрируется ответ. ВЗП наблюдается как серия волн, возникающих после основных компонентов ЭРГ, которые обычно присутствуют как артефакты. 2. з-бзз.
18 Электрическая активность зрительного тракта: ЭРГ и ВЗП 12. Как ВЗП используют в диагностике? В гуманитарной медицине ВЗП используют для подтверждения проходимости зрительных путей, измерения остроты зрения, проверки альбинизма и измерения степени прогрессирования множе- ственного склероза, путем регистрации задержки появления ВЗП пиков. Однако у животных-ком- паньонов ВЗП обычно используется только для те- стирования проходимости зрительных путей. 13. Почему ВЗП не является стандартным методом диагностики у животных-компаньонов? Хотя ВЗП легко получить у животных-ком- паньонов, стандартизация и разработка нормаль- ных паттернов для диагностического исследова- ния являются проблематичными. Измерение ВЗП не простое, как ЭРГ, из-за больших вариа- ций в геометрии черепа и трехплоскостной при- роды ВЗП «генераторов» — зрительной зоны коры. Вариации среди пород не каталогизирова- ны, а также не проведено адекватных возрастных исследований. Отсутствие количественных дан- ных ограничивает использование ВЗП. Также имеются проблемы со стандартизацией размеще- ния электродов. У людей используется стандарт- ная 10—20 ЭЭГ позиция, при которой электроды над зрительной частью коры (О] и О2) последова- тельно соединены с одной стороной усилителя, тогда как референтный электрод присоединен с другой. Стандартизация возможна, так как фор- ма головы имеет небольшие вариации, когда вы- ражается в процентном расстоянии между высту- пающими частями, такими как инион и назион, и преаурикулярным углублением. Однако другое дело у собак и кошек, у которых у разных пород имеются значительные различия в форме и поста- новке головы относительно остального тела. Это делает практически невозможным получение стандарта у собак и кошек. Кроме того, влияние ЭРГ также является проблемой. У некоторых по- род отношение между формой черепа и размеще- нием глаз затрудняет различение последних ком- понентов ЭРГ и ВЗП, особенно когда в качестве стимула используются яркие вспышки. Хотя по- следние ВЗП волны обычно можно определить, любая ценность от ранних компонентов теряется из-за их неопределенности. ЛИТЕРАТУРА 1. Armington JC: The Electroretinogram. New York, Academic Press, 1974. 2. Fishman GA: The Electroretinogram and Electrooculogram in Retinal and Choroidal Disease. Rochester, NY, American Academy of Ophthalmology, 1975. 3. Heckenlivelly JR, Arden GB (eds): Principles and Practice of Clinical Electrophysiology of Vision. St. Louis, Mosby, 1991.
2. ЦВЕТОВОЕ ЗРЕНИЕ У ЖИВОТНЫХ Эллис Р. Лув, кандидат ветеринарных наук 1. Что такое цветовое зрение? Свет, освещающий предметы, может отражать- ся, передаваться или поглощаться. Это взаимо- действие дает информацию о предмете в световом поле, которое исходит от предмета. Зрительный анализатор адаптирован к извлечению информа- ции о предмете из двухмерного светового поля и использованию ее для определения, распознава- ния и различения одних предметов от других и от окружающего их фона. Различия между предмета- ми и фоном, интегрированные по ширине спект- ра освещающего света, содействуют определению яркости и различению предметов. Спектральные изменения в источнике света, вследствие взаимо- действия с объектом, интерпретируются как цвет. Цветовое зрение — это способность различать и распознавать предметы, основываясь на их спект- ральной отражательной способности, а не на их относительно широкодиапазонной яркостной ва- риации. 2. Какие необходимые требования для цветового зрения? Наиболее важное условие цветового зрения — это наличие по крайней мере двух популяций фоторецепторных клеток (обычно колбочек), раз- личающихся по спектральной чувствительности. Наличие двух различных зрительных пигментов опсина, представленных в каждой популяции удовлетворяет этому требованию. Однако спект- ральная чувствительность может быть также скор- ректирована промежуточными фильтрами перед внешними сегментами (например, масляными каплями, как у птиц или рептилий) или посред- ством оптических приспособлений (например, световодного эффекта). Дополнительно к двум спектрально различным детекторам, должна быть невральная сеть, способная сравнивать выходные данные этих двух классов детекторов и выделять цвет или цветовой сигнал из них. Наконец, долж- ны быть анализирующие центры, которые могут «окрашивать» цветную информацию в восприни- маемую карту видимого мира. г 3. Почему цветовое зрение адаптивно? Это на самом деле вопрос эволюции цветово- го зрения у видов, которая должна улучшать ве- роятность того, что особь, имеющая эту способ- ность, выживет и даст потомство. Необходимость распознавания цветов может не распространяться на весь доступный спектр, а действовать в опреде- ленной спектральной области, наиболее важной для организма. Мы часто слышим, что то или иное животное имеет цветовое зрение, но оно не такое «хорошее», как наше. Это бессмысленное утверж- дение, так как «хорошим» зрение может считаться в контексте видимого мира, в котором обитает интересующий нас организм. 4. Как можно определить, есть ли у животного цветовое зрение? Как упоминалось выше, наличие по крайней мере двух спектральных классов фоторецепторов является необходимым условием для цветового зрения. Исходя из этого, можно было бы поду- мать, что если подтвердить наличие двух или бо- лее классов, то можно предположить наличие цве- тового зрения. К сожалению, это не совсем так, из-за возможности наличия чувствительности в различных спектральных областях без получения информации, необходимой для обозначения цве- та. Однако обнаружение, более чем одного класса, несомненно, предполагает наличие цветового зре- ния и часто указывает путь к проведению опытов, которые могут подтвердить наличие цветового зрения. Два наиболее широко распространенных спо- соба проверки сетчатки на наличие различных спектральных классов фоторецепторов это микро- спектрофотометрия (МСФ) и электрофизиология. При МСФ сетчатка изолируется в темноте, а клет- ки диспергируются путем вымачивания. Через внешние сегменты палочек и колбочек пропуска- ют микропучковое излучение и измеряют содер- жащийся зрительный пигмент. Поглощаемый спектр зрительного пигмента, наряду с другими фильтрами, расположенными во внешнем сег- менте, определяет спектральную чувствитель- ность клеток. После того, как состав зрительного пигмента установлен, могут быть смоделированы возможности системы цветового зрения, базиру- ясь на этих пигментах. Электрофизиологические методы могут при- меняться на любом участке зрительного тракта для измерения спектральной чувствительности, которая может соотноситься с фоторецепторами сетчатки. Примером является метод, при котором для возбуждения системы используются стимулы,
20 Цветовое зрение у животных различающиеся по цвету, а ответ анализируется на основе спектральной природы стимула. Предпоч- тителен критерий постоянного ответа, но кон- станты ряда интенсивности стимула также необ- ходимы. Если проводят исследования на уровне фоторецепторов с помощью либо внутриклеточ- ных, либо всасывающих электродов, данные дол- жны быть схожи с таковыми, полученными с по- мощью МСФ, которые, по-видимому, являются основополагающими. Если проводить исследова- ния на высшем уровне, результаты гораздо слож- нее интерпретировать, но получение информации о наличии цветового зрения все еще возможно. Недавно Jacobs и его сотрудники использовали мерцающий метод для изоляции и подсчета спек- тральных чувствительных каналов у большого числа позвоночных, включая животных-компань- онов. В основе принципа лежало перемежение цветового стимула с широкополосным белым сти- мулом и был поставлен вопрос, «какая интенсив- ность цветового стимула требуется, чтобы проти- востоять ответу на белый стимул?». Исследование проведено для серии цветовых стимулов от крас- ного до почти ультрафиолета (УФ). Затем серии были повторены, только на этот раз при наличии выбранного светлого фона, чтобы десенсибилизи- ровать клетки, чувствительные к красному цвету. Если такие клетки присутствуют, будет изменение в кривой спектральной чувствительности, и при вычитании одной формы из другой может быть подсчитана спектральная чувствительность крас- ного канала. Таким образом, Jacobs доказал, что большинство млекопитающих являются дихро- матами — они имеют два спектральных чувстви- тельных канала. Трихроматия, наблюдаемая у людей и некоторых приматов, является относи- тельно редкой. Совсем недавно были разработаны молекуляр- ные методики, проверка наличия цветового зре- ния. Начиная с превосходных исследований Nathans (1986), посвященных цветовой зритель- ной системе человека, были усовершенствованы методы исследования зрительной системы у мно- гих других видов животных. Основной метод включает определение опсина (белковый компо- нент зрительного пигмента), представленного в сетчатке, путем выделения мРНК, получения сДНК, использования зондов для выделения под- ходящего опсина и получения его нуклеотидной последовательности. Ее можно транслировать в виде последовательности аминокислот. После того как выяснены аминокислоты, имеющиеся в определенной регулирующей стороне, можно подсчитать спектральное поглощение зрительно- го пигмента, в состав которого входит опсин. Так- же можно вносить синтезированный ген опсина в отображающую систему, а затем воссоздавать зри- тельный пигмент, добавляя альдегид витамина А к выделенному опсину. Таким образом поглощен- ный спектр восстановленного зрительного пиг- мента может быть измерен напрямую. Этот метод наиболее успешно применяли на приматах и гры- зунах. Конечно, лучший тест на цветовое зрение — это демонстрация его поведенчески. То есть может ли животное различать предмет только на основа- нии спектральных характеристик, а не яркостных различий? При обычном тесте животные должны быть обучены всегда подходить к красной карточ- ке, обходя белые карточки, используя классичес- кие методы дрессировки. После того как животное действовало с соответствующей степенью уверен- ности, от него требовалось отличать красные кар- точки от карточек других цветов и яркости. Затем весь процесс должен был повторен после дресси- ровки с другим цветом. Таким образом, могло быть сконструировано цветовое пространство, обозначая, какие цвета могли быть отличены и как они должны были различаться, чтобы собака мог- ла их отличить. Хотя это звучит просто, этот метод связан с определенными трудностями. Дрессиро- вать животное трудно, и имеются проблемы конт- ролирования других сигналов, таких как текстура, расположение или даже запах. Только в несколь- ких случаях при поведенческом тестировании были получены четкие доказательства наличия цветового зрения. 5. Как насчет нарушения цветового зрения? Хорошо известно, что люди могут страдать от нарушения цветового зрения, делающего их не- способными различать цвета в определенных час- тях спектра, то есть они не различают цвета. Се- годня доподлинно известно, что цветовая слепота возникает тогда, когда один из зрительных пиг- ментов, присутствующих в норме, отсутствует вследствие мутации, которая исключает синтез одного из опсинов. Например, человек, у которо- го отсутствует опсин для красных фоторецепто- ров, не может различать красный и зеленый цвета, и его называют протанопом. Отсутствие зеленых или голубых опсинов приводит к неспособности различать цвета в других спектрах. Ожидается, что такие мутации могут присутствовать у неприма- тов. Однако поведенческая цветовая слепота пока не подтверждена у других видов. Огромный интерес вызывают мутации, кото- рые видоизменяют опсин на участках, которые спектрально настраивают зрительный пигмент. В этих случаях присутствует нормальное количество опсина, но он занимает «ненормальную» спект- ральную позицию. Это ведет к искажению цвето- вого пространства и означает, что эти особи будут видеть мир отлично от их «нормальных» сопле- менников. У людей такие аминокислотные разли- чия ведут к таким патологиям, как протаномалии
Цветовое зрение у животных 21 и дейтераномалии. Имеются поведенческие дока- зательства, что подобные нарушения встречаются у животных, особенно у приматов. 6. Что видят другие животные? Это наиболее часто задаваемый вопрос, зани- мающий воображение владельцев животных и практиков. Если спрашивают, относительно того, что видят животные по телевизору, можно с уверенностью сказать, что наше цветное телеви- дение не «работает» для собак и кошек. Цветное телевидение разработано специально для челове- ческого зрительного анализатора и другими жи- вотными с отличными зрительными пигментами и спектральной чувствительностью воспринима- ется как цветовая неразбериха. Это не означает, что животные не могут различать предметы на те- левизионном экране, они не могут только ис- пользовать цвета в качестве распознавательного признака. Если цветовая зрительная система жи- вотных будет изучена, то можно будет создать истинную цветную телевизионную систему, ко- торая могла бы обеспечить полное богатство цве- та, которое мы ожидаем от нашей системы. Такая система сконструирована только для пчелы медо- носной, но после того как геном собак будет рас- шифрован, некоторые предприимчивые люди, возможно, заполнят пробел и предложат домаш- ним питомцам телевизионную систему, полную синтезированных цветных фильмов для их раз- влечения. 7. Что мы знаем о цветовом зрении у других позвоночных? Помня минимальные требования для цветово- го зрения, не удивительно, что не млекопитающие позвоночные также имеют систему цветового зре- ния. К хорошо изученным видам относят рыб, рептилий и птиц. Однако тогда как три цветовых канала, по-видимому, являются максимальным количеством для млекопитающих, не так редко у других животных имеется четыре, пять или даже шесть цветовых каналов. Хорошим примером из рыб является золотая рыбка, у которой имеется четыре зрительных пигмента в четырех отдельных классах колбочек, включая двойные колбочки. У людей в зрительном ряду имеется три чувстви- тельные колбочки, а также колбочки, чувстви- тельные к ультрафиолету. На деле, большинство дневных не млекопитающих животных имеют колбочки, чувствительные к ультрафиолету, что обуславливает возможность квадрохроматическо- го зрения на высшем уровне зрительной системы. Золотая рыбка также интересна тем, что вместо витамина А, как хромотофоры, для построения зрительного пигмента использует витамин Aj. За- мена витамина \ на витамин А смещает спектр поглощения зрительных пигментов к красному концу спектра. В целом, для образования зритель- ного пигмента пресноводные рыбы используют витамин А2, а морские виды — витамин Аг На- пример, переключение на витамин \ у людей бу- дет смещать максимум поглощения пигментов, чувствительных к длинноволновым частям спект- ра, от 1^ 565 нм приблизительно до 625 нм. Как следствие, спектральный диапазон, на который опирается система цветового зрения золотой рыбки, больше, чем у людей и других млекопита- ющих; он простирается от ультрафиолетового до инфракрасного спектра. То же самое относится ко многим тропическим коралловым рифовым рыбам. Однако самое развитое цветовое зрение из по- звоночных имеется у рептилий и птиц. Дневные рептилии не только имеют пять зрительных пиг- ментов, некоторые используют витамин А2 в каче- стве зрительного пигмента хромофора, но они также могут иметь различные сильно окрашенные масляные капельки в своих колбочках, которые действуют как фильтры, изменяющие их спект- ральную чувствительность (рис. 1). Эти капельки действуют как отсекающие фильтры, которые могут улучшать спектральное разрешение в опре- деленных спектральных областях. Комбинация пигментов и капелек может приводить к появле- нию шести различных хроматических каналов, до того как хромофорный тип даже начнет дей- ствовать! При наличии такого большого количества цве- товых каналов у других позвоночных возникает вопрос, что мы потеряли, имея только трехцвет- ное цветовое зрение, которое исключает ультра- фиолетовые и инфракрасные части спектра. Спектрорадиометрические измерения многих ес- тественных объектов показывают различия в отра- жающей способности, распространяющиеся в УФ и инфракрасную часть. Например, многие фрук- ты обладают большой способностью отражать УФ, которая не только может улучшить контраст, но также может добавить к уже доступному цвету информацию в видимом спектре, повышая рас- познавательные признаки для плодоядных живот- ных. Также известно, что многие части животных, такие как перья у птиц и подгрудок у ящериц, об- ладают различной способностью отражать УФ. В другом конце спектра, хлорофиллсодержащие ча- сти растений обладают высокой отражающей спо- собностью в инфракрасной области спектра со спектральным характером этой отражающей способности, зависящим от таких факторов, как содержание хлорофилла, возраст, предыдущее световое облучение (растения могут загорать!) или заболевания. Мы можем только гадать, ка- ким богатством красок заиграл бы мир, если бы мы могли посмотреть на него глазами других жи- вотных.
22 Цветовое зрение у животных Рис. 1. Масляные капельки из глаза яшерицы (Anolis cristatellus). Почти у всех дневных ящериц имеется четы- ре класса масляных капелек: желтые, зеленые и два бес- цветных, один из которых поглощает ультрафиолет. Они расположены непосредственно впереди внешних сег- ментов и действуют как фильтры (800 х) ЛИТЕРАТУРА 1. Boynton RM: Human Color Vision. New York, Holt, Rinehart & Winston, 1979. 2. Cronly-Dillon JR, Gregory RL: Evolution of the Eye and Visual System. Boca Raton, FL, CRC Press, 1991. 3. Jacobs GH: Comparative Color Vision. New York, Academic Press, 1981. 4. Jacobs GH: Photopigments and seeing: Lessons from natural experiments. Invest Ophthalmol Vis Sci 39:2205-2216, 1998. 5. Loew ER: Determinants of visual pigment spectral location and photoreceptor cell spectral sensitivity. In Djamgoz MBA, Archer SN, Vallerga S (eds): The Outer Retina. London, Chapman & Hall, 1995, pp 57—78. 6. Lythgoe JN: The Ecology of Vision. Oxford, Clarendon Press, 1979. 7. Mollon JD, Sharpe LT: Colour Vision: Physiology and Psychophysics. London, Academic Press, London, 1983 8. Nathans J, Thomas D, Hogness DS: Molecular genetics of human color vision: The genes encoding blue, green, and red pigments. Science 232:193—203, 1986. 9. Smythe RH: Vision in the Animal World. London, MacMillan, London, 1975.
3. ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗОБРАЖЕНИЕ Дэвид А. Уилки, доктор ветеринарных наук, и А. Мишель Уиллис, доктор ветеринарных наук 1. Какие диагностические техники доступны для визуализации глаза и орбиты? Много различных диагностических методов может быть применено в офтальмологии для оцен- ки архитектурного строения глазного яблока, вспомогательных органов глаза, орбиты и систе- мы зрения. Традиционные диагностические визу- ализирующие методы включают рентгенографи- ческое и ультразвуковое исследование, но так как доступ к усовершенствованному оборудованию становится все более привычным, компьютерное томографическое (КТ) сканирование и магнито- резонансная томография (МРТ) становятся обыч- ными методами исследования клинических паци- ентов. Кроме того, новейшие визуализирующие методы позволяют оценивать in vitro ультраструк- туру глазного яблока и его вид в различных плос- костях, позволяя лучше понять и раньше диагно- стировать заболевания глаз. Клиницист должен помнить, что визуализация глаза является допол- нением, а не замещением стандартного офтальмо- логического и физикального осмотра. Стандартные визуализирующие методы Новые визу ал изирующ ие методы Рентгенография Ультразвуковая биомикроскопия Обзорная Цветовое ультразвуковое исследование по Допплеру Контрастные исследования Конфокальная микроскопия Ультрасонография Конфокальная сканирующая лазерная офтальмоскопия МРТ Анализатор нервных волокон КТ Флюоресцентая ангиография Фотографирование дна глаза Томография оптической связи 2. Как выбрать, какую диагностическую визуализирующую методику использовать? Выбор метода зависит от нескольких факто- ров. Доступность и стоимость часто являются двумя наиболее важными критериями, так как доступ ко многим из этих методик ограничен и для многих из них требуется современное и до- рогое оборудование, а также диагностический опыт для интерпретации результатов. Также учитывается область анатомического интереса. Визуализация переднего и заднего отдела глаза требует способности видеть мягкие ткани с вы- соким разрешением, в то же время имея различ- ные требования для глубины осевого разреше- ния. Хотя ультразвук в В-режиме может визуа- лизировать все глазное яблоко и содержимое орбиты, осевое разрешение ультразвуковой био- микроскопии и конфокальной микроскопии ог- раничено визуализацией переднего отдела гла- за. Различие в визуализации вспомогательных органов глаза и орбиты зависит от того, интере- суют ли вас мягкие ткани или костная орбита. В целом рентгенография и КТ предпочтительны для оценки костной орбиты, носовой полости и полости синусов, тогда как МРТ и ультразвук используются для исследования глазного ябло- ка и орбитальных мягких тканей, а МРТ лучше для исследования центральной нервной систе- мы. Оценка носослезного аппарата и анатомии сосудов может быть проведена с помощью кон- трастной рентгенографии и методов, таких как дакриоцисторинография. Фотографирование дна глаза используется для фиксирования изме- нений сосудов сетчатки и диска зрительного нерва для последующего сравнения. Флюорес- цирующая ангиография в комбинации с мето- дом фотографирования дна глаза позволяет ви- зуализировать ток крови по артериям и венам сетчатки, зрительный нерв и хориоидальный кровоток (рис. 1). Оцениваются области замед- ленного наполнения, с отсутствующей перфузи- ей, утечки, участки заблокированной флюорес- ценции. Выбор метода для визуализации орбиты требу- ет хорошего знания анатомии исследуемой облас- ти применительно к клиническому анамнезу и де- тализированному офтальмологическому исследо- ванию. Клиническая картина должна указывать клиницисту на диагностическое исследование, которое обеспечит максимум информации и сузит диагностический анализ у индивидуального паци- ента.
24 Диагностическое офтальмологическое изображение Рис. 1. Поздняя венозная фаза флюоресцентной ангио- графии нормальной сетчатки собаки 3. Какие визуализирующие методики применимы в клинической практике, а какие используются в исследовательской работе? Помимо стандартного офтальмологического исследования, ультразвуковое исследование глаз, возможно, является наиболее полезным методом диагностики, позволяющим проводить быстрое обследование глазного яблока и орбиты без при- менения медикаментозного обездвиживания. Рентгенография — также широко используемый и полезный метод, особенно при исследовании за- болеваний орбиты и пазух. В последние годы МРТ и КТ стали более доступными и рассматриваются как стандартная процедура в большинстве специ- ализированных клиник. Хотя на сегодня доступность новейших диаг- ностических методов ограничена, они позволяют взглянуть в глубину патогенеза заболевания и точ- но оценить распространенность поражения. Ульт- развуковая биомикроскопия и конфокальная микроскопия применяются при диагностике за- болеваний переднего отдела глаза. А с помощью анализатора нервных волокон, конфокального ла- зерного офтальмоскопа и томографии оптических путей исследуют задний отдел глаза, чаще всего их применяют для выявления повреждения сетчатки и зрительного нерва при глаукоме. Цветовая ульт- расонография по Допплеру позволяет исследовать сосуды глаза и орбиты, чтобы оценить скорость кровотока и сосудистое сопротивление. Этот ме- тод применяется для диагностики заболеваний с нарушенной гемодинамикой, например глаукомы и сахарного диабета. Рис. 2. А — Обзорная рентгенограмма собаки в возрасте 10 лет с отеком тканей под правым глазом Отмечена зона резорбции в области переднего и заднего корня РМ4 правой ветви верхней челюсти, что сочетается с апикальным образованием абсцесса. В — Крупный план патологического переднего и заднего корня РМ4 на пра- вой ветви верхней челюсти. С — Крупный план нор- мальных премоляров на левой ветви челюсти. (Любезно предоставлено J. Reichle.) 4. Какова цель проведения офтальмологической визуализации? Целью клинициста должна быть оценка внутриглазных и окологлазных структур неви- димых при стандартной биомикроскопии или непрямой офтальмоскопии, чтобы определить
Диагностическое офтальмологическое изображение 25 распространенность вовлечения внутри- и вне- глазных структур в процесс заболевания и иссле- довать структуры, которые связаны с процессом зрения, например зрительный нерв, перекрест зрительных нервов, зрительные тракты и зритель- ную зону коры головного мозга, которые не могут быть адекватно обследованы при стандартном фи- зикальном осмотре. Кроме того, визуализирую- щие методы могут помочь поставить диагноз, со- ставить план лечения или дать более точный про- гноз исхода. 5. Какие показания существуют для проведения рентгенографии черепа в офтальмологии? Рентгенография черепа показана для обследо- вания при травме орбиты, для исследования забо- леваний НОСОВОЙ ПОЛОСТИ, СИНуСОВ И РОТ! 1ВОЙ по- лости, которые распространились в периорби- тальную или интраорбитальную область, и для выявления деструкции костей (рис. 2). Вариации в межвидовой и внутривидовой (особенно у собак) анатомии черепа наряду с наложением структур часто затрудняет интерпретацию полученных дан- ных. Часто требуется получение снимков в боко- вой, дорсовентральной, вентродорсальной, косой, горизонтальной проекции и снимка с открытой пастью, чтобы полнее исследовать анатомию ор- биты и периорбитальной области. 6. Когда выбрать контрастный метод иссле ювания, а не обзорную рентгенограмму? Обзорная рентгенограмма показана для оцен- ки костей орбиты, носовой полости, полости па- зух и черепа (рис. 3). Ее проводят после травмы головы, сопровождающейся экзофтальмом, и при заболеваниях орбиты, чтобы оценить заболевания носовой полости и полости пазух, приводящие к развитию заболеваний орбиты или развиваю- щихся вторично по отношению к заболеваниям Рис. 3. Обзорная боковая рентгенограмма долихоцефа- лической собаки. Наблюдается округлая зона костного склероза перед орбитой над молярами орбиты, чтобы установить наличие рентгеноконт- рас гных инородных тел, таких как дробинки. Процедуру желательно проводить под общей анес- тезией, должны быть получены снимки в дорсаль- ной, боковой и косой проекции. Рентгенограммы оценивают на наличие переломов, костного лизи- са/пролиферации и увеличения плотности мягких тканей. После обзорной рентгенограммы можно вос- пользоваться контрастной рентгенографией, чтобы исследовать носослезный аппарат, проведя дакри- оцисторинографию, и анатомию сосудов, исполь- зуя венографию или артериографию орбиты. При дакриоцисторинографии в верхнюю слезную точ- ку вводят катетер и медленно инъецируют 1—2 мл рентгеноконтрастного вещества в носослезный аппарат, одновременно закрывая нижнюю слез- ную точку (рис. 4). Если возможно, противопо- ложную сторону используют в качестве контроля. В целом использование других рентгеноконтраст- ных методик для дальнейшей оценки орбиты за- мещено КТ и МРТ. Кроме того, КТ и МРТ лучше подходят для выяснения распространенности неоплазии носовой полости, пазух и орбиты до хирургической или радиологической терапии. Рис. 4 Для проведения дакриоцисторинографии j соба- ки, изображенной на рис. 3, использовали контрастное вещество. Рентгеноконтрастное вещество скапливается в области ранее отмеченного костного склероза, указы- вая на кистозное расширение носослезного протока 7. Какие существуют показания для проведения ультрасонографии глаз? Ультрасонография — недорогой, неинвазив- ный, безопасный метод, который позволяет оце- нить внутриглазные и ретробульбарные ткани без применения седативных средств или общей анес- тезии. Ультрасонография глаз показана всякий раз, когда непрозрачность структур глаза (роговицы, жидких сред, хрусталика, стекловидного тела) не позволяет провести полное офтальмологическое
26 Диагностическое офтальмологическое изображение исследование. Ультразвук помогает определять поражения внутриглазных тканей, дифференциро- вать плотные и кистозные структуры, оценивать распространенность повреждения после травмы глаза, выявлять наличие инородных тел, опреде- лять длину оси и обследовать ретробульбарные ор- битальные структуры. Наиболее частыми клини- ческими показаниями для проведения ультразвука глаз являются определение наличия отслойки сет- чатки у животных с катарактой, оценка поврежде- ний задней части глаза, обследование на наличие инородных тел после травмы и оценка внутри- глазных структур у животных с сильным помутне- нием роговицы. Кроме того, обследование орби- ты может быть проведено в случаях экзофтальма или травмы орбиты. Новые ультразвуковые методы включают трехмерное изображение, определение характеристик тканей и ультразвуковую биомик- роскопию высокой частоты (50 МГц). Для даль- нейшего обсуждения ультразвукового исследова- ния глаз, пожалуйста, см. главу 4. 8. Что такое ультразвуковая биомикроскопия? Ультразвуковая биомикроскопия сходна с обычным ультразвуковым исследование в В-ре- жиме, но при этом используется рабочая частота в 40—100 МГц, чтобы получить изображение рого- вицы и переднего отдела глаза с высоким разре- шением. Аксиальное разрешение составляет 2— 5 мм, но разрешение изображения сходно с гисто- логическим срезом. На изображение выводятся роговица, склера, лимб, радужная оболочка, пе- редняя камера, иридокорнеальный угол, хруста- лик и цилиарные отростки. Этот метод наиболее полезен для оценки иридокорнеального угла при глаукоме и оценки неоплазий в передней сосуди- стой оболочке, показана его информативность для определения глубины прорастания роговицы кар- циномой из сквамозных клеток или поражения ее другими инфильтративными заболеваниями. 9. Какие имеются отличия между КТ и МРТ? КТ представляет компьютерную аксиальную томографию. В целом КТ обеспечивает получение хорошо детализированных поперечных изображе- ний с прекрасным контрастным разрешением по сравнению с традиционной рентгенографией. Кроме того, можно манипулировать информаци- ей, чтобы просмотреть анатомию в любой желае- мой плоскости сечения. Как и рентгенография, КТ основана на источнике радиации, испускаю- щем рентгеновские лучи, за счет вращения кото- рого создаются поперечные двухмерные изобра- жения. Затем данные переводятся в цифровую форму и анализируются, создавая реконструиро- ванное изображение в серой шкале. Чем светлее вид области изображения, тем больше поглощение рентгеновских лучей (например, кости, мышцы); и, наоборот, чем темнее изображение, тем меньше поглощение рентгеновских лучей (например, жир^жидкости). КТ превосходно подходит для исследования орбиты, носовой полости и полости пазух, хороша для исследования внутриорбиталь- ной части зрительного нерва. КТ не так информа- тивна, как МРТ для исследования мягких тканей (глазного яблока, зрительного нерва) или внут- ричерепных структур. КТ наиболее часто исполь- зуется для оценки распространенности неопла- зий в области орбиты и прилежащих структурах до хирургического и радиологического лечения (рис. 5 и 6). Рис. 5. КТ собаки в возрасте 11 лет с прогрессирующим экзофтальмом и страбизмом левого глаза в течение 1 ме- сяца. В левой орбитальной/носовой полости наблюда- ется масса мягких тканей с пролиферацией и деструкци- ей кости. Диагноз: хондросаркома. (Любезно предостав- лено J. Reichle и Университетом штата Колорадо.) Рис. 6. КТ собаки в возрасте 13 лет. Наблюдаются рост мягких тканей, происходящий из правой носовой поло- сти с деструкцией кости, и инвазия орбиты. Диагноз: возможно, аденокарцинома носовой полости. (Любезно предоставлено J. Reichle.)
Диагностическое офтальмологическое изображение 27 Вид различных тканей при MPT ВОДА СЕРОЕ ВЕЩЕСТВО БЕЛОЕ ВЕЩ1 CTBO ЖИР кости РОГОВИЦА КАПСУЛА XTV<.ГА1 КА ХРУСТАЛИК СТЕКЛОВИДНОЕ ТЕЛО Т1 Черный Светло-серый Умеренно серый Белый Черный Серый Белый Черный Светло-серый T2 Белый Темно-серый Темно-серый Белый Черный Белый Не видна Черный Белый МРТ, как и КТ, позволяет преобразовывать ин- формацию и просматривать ее в любой плоскости сечения. Контрастное и пространственное разре- шение превосходны и позволяют диффере нциро- вать мягкие ткани и жидкость. МР сканограммы получаются при использовании сильного, стати- ческого магнитного поля, которое засгав тяет про- тоны водорода выстраиваться в соответствии с магнитным полем. При исполь ювании возмуща- ющего высокочастотного импульса изменяется ось вращения протонов, которая возвращается к своему первоначальному направлению после пре- кращения подачи импульса. При этом свободные протоны излучают высокочастотный сигнал, ко- торый и улавливают, чтобы создавать изображе- ние. Изображение гависит от плотности протонов и динамики протонного восстановления, отражая химические и физические свойства тканей. При МРТ чаще всего используют томограммы, взве- шенные по протонной плотности, Т1-взвешенные и Т2-взвешенные. При этом томограммы, взве- шенные по протонной плотности, дают лучший теневой контраст, Т1 взвешенные томограммы дают лучшую анатомическую детализацию и кон- трастное усиление, а Т2-взвешенные томограммы используют для выявления новообразований, оте- ка и других жидкостных сред. Т2 томограммы глазного яблока легко определяются за счет высо- кой плотности белого сигнала стекловидного тела. Кроме того, контрастное усиление с использова- нием гадолиний-диэтилентриаминпертаацетной кислоты (Gd-ДТПК) помогает выявлять области нарушенного гематоэнцефалического барьера. 10. Когда выбрать КТ, а когда МРТ? КТ предпочтительней для оценки травм орби- ты, выявления инородных тел и исследования костных, хрящевых или кальцифицированных структур. КТ наиболее часто используется для оценки распространенности неоплазий орбиты и прилежащих структур до хирургического и радио- логического лечения МРТ больше подходит для исследования мягких тканей (рис. 7). Она показана для оценки разрастания вну 1риглазных неоплазий за пределы глазного яблока; для оценки мягких тканей орбиты, зрительного нерва и перекреста зрительных нервов; исследования интракрани- альных заболеваний (неоплазии, воспаления). Добавление импульса для частотно-селективного подавления сигнала жира и применение контраст - усиливающих последовательностей делают МРТ Рис. 7. МРТ собаки в возрасте 5 лет, слепой на левый глаз с перипапиллярной отслойкой и кровоизлиянием в сетчатку. На сканограмме наблюдается расширение и увеличение левого зрительного нерва при дорсальной (коронарной) проекции. (Любезно предоставлено J. Reichle и UC Davis.) более предпочтительным метолом по сравнению с КТ для визуализации внутриглазных структур и зрительного нерва. Проведение МРТ противопо- казано при подозрении на наличие металличес- кого инородного тела. Дополнительное отличие заключается в том, что КТ, как правило, намного дешевле, чем МРТ, и более широкодоступна. ЛИТЕРАТУРА 1. Brooks DE: Ocular imaging. In Gelatt KN (ed): Veterinary Ophthalmology, 3rd ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 1998, pp467—82. 2. Byrne SF, Green RL: Ultrasound of the Eye and Orbit. St. Louis, Mosby, 1992. 3. Kopiin RS, Gersten M, Hodes В Real Time Ophthalmic Ultrasonography and Biometry: A Handbook of Clinical Diagnosis. Ehorofare, NJ, Slack, 1985. 4. Morgan RV, Daniel GB, Donnell RL: Magnetic resonance imaging of the normal eye and orbit of the dog. Vet Radiol Ultrasound 35:102-108, 1994. 5. van der Woerdt A, Wilkie DA, Myer CW: Ultrasonographic abnormalities in the eyes of dogs with cataracts. 147 cases (1986-1992). J Am Vet Med Assoc 203:838-841,1993. 6. Wilkie DA, Gilger BC: Equine diagnostic ocular » ultrasonography. In Rantanen NW, McKinnon AO (eds): Equine Diagnostic Ultrasonography. Baltimore, Williams & Wilkins, 1998, pp 637-643. 7. Williams J, Wilkie DA: An alternate modality for the examination of opaque eyes: Ophthalmic ultra- sonography. Comp Cont Educ 18:667—677, 1996. 8. Williamson TH, HamsA: Color Doppler ultrasound imaging of the eye and oibit. Surv Ophthalmol 40:255—267,1996.
4. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ГЛАЗ Дэвид А. Уилки, доктор ветеринарных наук, и А. Мишель Уиллис, доктор ветеринарных наук 1. Какие показания существуют для ультразвуковой диагностики глаз? Ультрасонография — неинвазивный, безопас- ный метод, который позволяет оценить внутри- глазные и ретробульбарные ткани без применения седативных средств и общего наркоза. Ультразву- ковая диагностика глаз является дополнением к стандартному офтальмологическому исследова- нию, а не его замещением. Ультрасонография глаз показана всякий раз, когда непрозрачность структур глаза (роговицы, жидких сред, хрусталика, стекловидного тела) не позволяет провести полное офтальмологическое исследование. Ультразвук помогает определять поражения внутриглазных тканей, дифференци- ровать плотные и кистозные структуры, оцени- вать распространенность повреждения после травмы глаза, выявлять наличие инородных тел, определять длину оси и обследовать ретробуль- барные орбитальные структуры. Наиболее частыми клиническими показаниями для проведения ультразвука глаз являются опреде- ление наличия отслойки сетчатки у животных с катарактой, оценка повреждений задней части гла- за, обследование на наличие инородных тел после травмы и оценка внутриглазных структур у живот- ных с сильным помутнением роговицы. Кроме того, обследование орбиты может быть проведено в случаях экзофтальма или травмы орбиты. Сегодня стали доступными новые ультразвуко- вые методы, включая трехмерное изображение, определение характеристик тканей и ультразвуко- вую биомикроскопию высокой частоты (50 МГц). 2. Какой тип трансдуктора использовать? При проведении ультрасонографической диаг- ностики глаз желательно иметь высокое разреше- ние, но не важно иметь глубокое проникновение в ткани. Лучше использовать секторный сканер с маленьким диаметром сканерной головки (зоной охвата), чтобы иметь возможность оптимально поместить ее на роговице. Доступны трансдукторы с различной частотой. Низкочастотные трансдук- торы (5 МГц) дают более глубокое проникновение в ткани, но плохое ближайшее аксиальное разре- шение, а высокочастотные трансдукторы (10 МГц) имеют небольшое проникновение в ткани, но вы- сокое ближайшее аксиальное разрешение. Проще говоря, чем выше частота у трансдуктора, тем луч- ше визуализация поверхностных структур, таких которые располагаются внутри глаза. Оптимальной частотой для офтальмологического трансдуктора является 10—15 МГц с фокусным расстоянием 3— 4 см. Такой зонд обеспечивает адекватную глубину проникновения для визуализации ретробульбар- ных структур, усиливая разрешение и способность визуализировать передние внутриглазные структу- ры, такие как радужную оболочку, цилиарное тело, переднюю и заднюю камеру. В качестве альтерна- тивы, трансдуктор с частотой 7,5 МГц будет давать хорошие офтальмологические изображения хрус- талика, заднего отдела глаза и ретробульбарных структур, но передний отдел будет теряться из-за артефакта ближайшей реверберации (многократно- го отражения). Чтобы преодолеть потерю ближай- шего поля при использовании трансдуктора с час- тотой 7,5 МГц, можно использовать буфер, напри- мер акустический стерильный гель, или проводить ультразвуковое исследование через закрытые веки. 3. Что такое регулировка усиления сигнала? Усиление сигнала измеряется в децибелах, так- же известно как регулировка чувствительности. На деле, увеличение усиления похоже на усиление уровня громкости радио. При увеличении усиления сигнала вы изменяете интенсивность возвращае- мого эхо, которое выводится на экран, но не изме- няете испускаемый сигнал. Это позволяет усиливать более слабые сигналы, такие как в стекловидном теле. Слишком сильное потенциирование силы сигнала будет усиливать фоновой шум и приводить к неправильной оценке структур, таких как стекло- видное тело. Снижение интенсивности сигнала по- зволяет оставаться только сильному эхо и эффек- тивно увеличивает аксиальное и латеральное разре- шение, уменьшает глубину проникновения звука, при этом более глубокие, слабые эхо не выводятся. 4. Как проводить ультрасонографическое исследование глаз? Обычно все, что требуется для ультрасоногра- фического исследования глаз у мелких домашних животных, это местная анестезия роговицы (про- паракаин 0,5% [Алкаин, Alcon Laboratories]) и фиксация животного руками. Стерильный акус- тический гель или K-Y Jelly наносят на кончик
Ультразвуковая диагностика глаз 29 трансдуктора или поверхность роговицы. Аку, ти- ческие гели на основе целлюлозы стараются не ис- пользовать, так как они могут вызывать раздраже- ние роговицы, Трансдукгор помещается прямо на роговицу, или сканирование можно проводить через закрытые веки или с использованием буфе- ра. Проведение исследования через закрытые веки или буфер облегчает исследование переднего от- дела глаза, тогда как прямой контакт с роговицей обеспечивает лучшую визуализацию заднего отде- ла глаза и орбиты. При исследовании через закры- тые веки или буфер может потребоваться увеличить силу сигнала, и может возникнуть значительный артефакт реверберации из-за воздуха в буфере или воздуха, который задержался в волосах животно- го. Глазное яблоко визуализируют как в горизон- тальной, так и вертикальной проекции через зри- тельную ось. Для полного обследования должно использоваться косое положение зонда. Также описан височный доступ, при котором зонд поме- щают позади связки орбиты и направляют его вен- трально, чтобы исследовать ретробульбарные структуры. Этот метод позволяет лучше визуали- зировать зрительный нерв, глазные мышцы и ор- битальные швы. После завершения исследования акустический гель должен быть удален с глаза и конъюнктивы стерильными тампонами для глаз. Изображение проецируется и просматривается на встроенном мониторе и может выводиться на телевизор, видеомагнитофон, (термографическое) печатающее устройство, компьютер или другие приборы для вывода изображения. 5. Как выглядит нормальная ультрасонограмма? В целом ультрасонографические изображения описываются как гиперэхогенные, гипоэхоген- ные и анэхогенные. У нормального глаза имеется четыре основных акустических эхо: передняя ро- говица, передняя капсула хрусталика, задняя кап- сула хрусталика и сетчатка/сосудистая оболочка/ склера (рис. 1). Когда энергия ультразвука прохо- дит через эти поверхности, она будет отражаться назад к трансдуктору в форме эхо, и будет наблю- даться эхоплотность. Радужная оболочка, черное тело, зрительный нерв, орбитальный жир, мыш- цы и другие орбитальные структуры могут произ- водить дополнительную эхоплотность. Диск зри- тельного нерва или решетчатая пластинка решет- чатой кости имеют вид гиперэхогенных структур, а сам зрительный нерв имеет вид гипоэхогенной структуры, продолжающейся назад от диска зри- тельного нерва. Конус мышц орбиты имеет вид эхоплотности, продолжающейся назад от эквато- риальной области глазного яблока и сходящейся по направлению к вершине орбиты. Передняя и задняя камеры глаза, кора и ядро хрусталика, стекловидное тело глазного яблока в норме ан- эхогенны. Рис. 1. Ульграсонограмма нормального глаза собаки в В-режиме (наверху) и в A-режиме (внизу) с трансдукто- ром 10 МГц. Эхоплотности при В-режиме слева напра- во: роговица, передняя капсула хрусталика, задняя кап- сула хрусталика и задняя стенка глаза. Соответствующие пики в A-режиме видны ниже. Также визуализируются часть передней части сосудистой оболочки (радужная оболочка, цилиарное тело) и ретробульбарные ткани 6. В чем различие между исследованиями в А- и В-режиме? Ультрасонографическое исследование глаз в ка- честве диагностического метода включает как изоб- ражение по амплитуде (A-режим), так и по насы- щенности цвета (В-режим). В ветеринарной офталь- мологии, ультразвуковое сканирование в В-режиме позволяет получать двухмерное, поперечное изобра- жение в реальном времени и является наиболее час- то используемым методом, применяемым в клини- ческой практике для получения информации об ар- хитектурном строении органа. Сканирование в A-режиме является одномерным, амплитудным ото- бражением и используется для измерения длины оси, подсчета оптической силы искусственного хру- сталика при операции по трансплантации хрустали- ка и количественного измерения эхоплотности структур (характеристик тканей). Наиболее специа- лизированные офтальмологические ультразвуковые приборы будут одновременно выводить на экран изображение как в А-, так и В-режимах (см. рис. 1). 7. На что обращают внимание при ультразвуковом исследовании? Глаз должен быть исследован от переднего до заднего отдела как в горизонтальной, так и вер- тикальной плоскости. Исследователь оценивает изображение в реальном времени, позволяющем получать внутреннюю трехмерную модель. Во-пер- вых. определяют присутствие всех нормальных структур, занимаемое ими положение и их эхоген- ность. К ним относят переднюю камеру, радужную
30 Ультразвуковая диагностика глаз оболочку, аксиальную переднюю и заднюю капсу- лу хрусталика, стекловидное тело, заднюю стенку глаза, зрительный нерв и орбитальные ткани. Оце- нивают наличие эхогенной субстанции в анэхоген- ном пространстве, таком как передняя камера, кора и ядро хрусталика, и стекловидной камере глазного яблока. Определяют длину оси хрусталика и глазно- го яблока. Занимает ли хрусталик нормальное поло- жение по отношению к радужной оболочке и задней стенке глаза? Интерпретация данных, касающихся состояния орбитальных тканей более трудная, но часто в качестве контроля используют противопо- ложную орбиту, что помогает постановке диагноза. 8. Как используется ультразвук для дооперативного обследования пациентов с катарактой? До оперативного лечения катаракты должно быть проведено ультразвуковое исследование глаза, чтобы оценить длину оси хрусталика и заднюю ка- меру глаза. А именно могут быть выявлены резорб- ция хрусталика, дегенерация стекловидного тела, отслойка сетчатки, остаточное гиперпластическое стекловидное тело и персистентные остатки гиалои- да. При наличии катаракты хрусталик виден по всей окружности, и наблюдается внутреннее эхо (рис. 2). В ретроспективном исследовании собак, об- следованных до проведения хирургического лече- ния катаракты, у 13% было выявлено сочетание катаракты и отслойки сетчатки, а у 21% — сочета- ние катаракты и дегенерации стекловидного тела. Отслойку сетчатки наблюдали у 7% собак с незре- лой катарактой, у 9% собак — со зрелой катарак- той и у 19% собак — с очень зрелой катарактой (рис. 3). Дегенерация стекловидного тела наблю- далась у 7%, 20% и 28% собак с незрелой, зрелой или очень зрелой катарактой соответственно. Сканирование в A-режиме также используют для измерения длины оси глазного яблока, которая требуется для определения оптической силы искус- ственного хрусталика. Наиболее часто его проводят при оперативном лечении кагаракты у людей. Рис. 2. Ультразвуковая сканограмма (7,5 МГц) глаза со- баки со зрелой катарактой Рис. 3. Ультразвуковая сканограмма (7,5 МГц) глаза соба- ки с катарактой и полной отслойкой сетчатки. Это проти- воположный глаз собаки, изображенной на рис. 2. Обра- тите внимание: субретинальное пространство анэхогенно 9. Как используется ультразвуковое исследование при кровоизлиянии в переднюю камеру глаза (гифеме)? Гифема может возникнуть в результате травмы, гипертензии или повышенной вязкости крови, нарушения свертывания крови, внутриглазных неоплазий, врожденных патологий и переднего увеита. Если гифема тяжелой степени и мешает проведению полного офтальмологического иссле- дования, ультразвуковое исследование может по- мочь в выяснении этиологии и прогноза заболева- ния. Кровоизлияние в заднем отделе глаза или от- слойка сетчатки являются неблагоприятными прогностическими признаками для зрения. Эхо внутри хрусталика указывает на катаракту. Глаз дол- жен быть обследован на наличие повреждения ино- родным телом или на неоплазию. Важно оценить заднюю часть стенки глаза с травматической ги- фемой, так как может быть установлен возникший спонтанный разрыв тканей в заднем сегменте глаза. 10. Как используется ультразвуковое исследование при отслойке сетчатки? Диагноз отслойки сетчатки ставится на осно- вании наличия эхоплотной линейной структуры в заднем отделе глаза. Во многих случаях сетчатка остается прикрепленной у диска зрительного нер- ва и зубчатого края. При ультразвуковом исследо- вании в В-режиме волнообразные движения от- слоившейся сетчатки могут быть замечены, после того как глаз прекратил двигаться, их называют последвижения. Наличие эхогенной субстанции в субретинальном пространстве предполагает кро- воизлияние или отслойку экссудатом (рис. 4). 11. Как используется ультразвуковое исследование при заболеваниях орбиты? Ультразвуковое исследование орбиты лучше проводить с помощью 7,5 МГц зонда, при котором достигается более глубокое проникновение в тка- ни, чем при применении зонда с 10 МГц. Обычно ультразвуковое исследование орбиты проводится
Ультразвуковая диагностика глаз 31 Рис. 4. Ультразвуковая сканограмма (7,5 МГц) глаза собаки с вторичной полной отслойкой сетчатки при внутриглазном бластомикозе. Обратите внимание на экссудат в субретинальном пространстве в случаях экзофтальма, чтобы обследовать ретро- бульбарные очаговые поражения, оценить зри- тельный нерв (рис. 5), или после травмы орбиты, чтобы определить тип и степень повреждения. Если при ультразвуковом исследовании выявляют наличие новообразований в области орбиты, то предпринимаются попытки охарактеризовать их (кистозные или плотные) и определить их локали- зацию в орбите. При обнаружении в области ор- биты новообразований — с помощью тонкой иглы под наблюдением ультразвука можно полу- чить аспират или биопсию, чтобы помочь диагно- стике. Височный доступ может с успехом приме- няться при оценке заболеваний в области орбиты. 12. Как используется ультразвуковое исследование при внутриглазной неоплазии? Для диагностики поражений глаз новообразова- ниями у собак с гифемой или непрозрачными оп- тическими средами можно использовать ультразву- ковое исследование. С его помощью можно опре- делить степень распространения новообразования, а визуализация поможет владельцам понять, что происходит внутри глаза. Кроме того, многие при- боры для ультразвукового исследования позволяют измерять площадь и размеры новообразования. Эта информация используется, чтобы оценить ре- зультаты лечения, такое как фотокоагуляция, или прогрессирующий рост нелеченой опухоли. 13. Что показывает эхо стекловидного тела? Разжижение стекловидного тела (синерезис) возникает при дегенерации стекловидного тела. Степень разжижения может изменяться в стекло- видной камере глазного яблока, приводя к появле- нию тканей с различным акустическим сопротив- лением. Поэтому ультрасонографически будут на- блюдаться многочисленные эхогенные полосы или области в стекловидной камере глазного яблока. Выявление синерезиса стекловидного тела зависит ог усиления сигнала ультразвукового зонда. При повышении усиления сигнала дальнего поля мало- заметные различия в эхогенности будут явны, спо- собствуя более легкому выявлению синерезиса. Если не проводить исследование глаза при различ- ных уровнях усиления сигнала, дегенерация стек- ловидного тела может быть не диагностирована. Астероидный гиалоз является аккумуляцией кальция и фосфолипидных частиц. Чаще всего он встречается у пожилых собак в сочетании с сахар- ным диабетом, дегенерацией сетчатки и внутри- глазными неоплазиями. Ультрасонографически астероидный гиалоз представлен в виде множе- ства эхоплотных структур, откладывающихся в стекловидном теле (также см. главу 45). Кровоизлияние в стекловидное тело может на- блюдаться совместно с травмой глаз, гифемой, от- слойкой сетчатки и гипертензией (рис. 6). Оно явля- ется неблагоприятным прогностическим признаком, так как указывает на более тяжелое повреждение глаз и может прогрессировать до фиброза стекловидного тела, приводя к уменьшению и отслойке сетчатки. 14. Когда показано проведение ультразвукового исследования при травме глаза? Ультрасонография помогает определить степень и тяжесть поражения, оценить положение хрусталика, Рис. 5. Неврит зрительного нерва с протрузией диска зрительного нерва, выступающей в стекловидное тело, и расширением тени зрительного нерва Рис. 6. Травма, сопряженная с гифемой и эхоплотностью в стекловидном теле, предполагает наличие кровоизли- яния в стекловидном теле
32 Ультразвуковая диагностика глаз облегчает выбор методов лечения и позволяет кли- ницистам ставить более точный прогноз. Во многих случаях ультрасонография является единственным высокоинформативным методом исследования при выраженном болевом синдроме глаз с непрозрачны- ми оптическими средами. В случаях сильного отека век, исследование может быть проведено непосред- ственно сквозь веки. Необходимо проявлять осто- рожность, чтобы не допустить дальнейшей травма- тизации глазного яблока в результате сильного на- давливания на него ультразвуковым зондом. Кроме того, нельзя допускать контакта внутриглазного со- держимого с акустическим гелем в случаях разрыва роговицы или пролапса сосудистой оболочки. К последствиям проникающей травмы относят: уменьшение глубины передней камеры, наличие фибрина с передней камере, разрыв капсулы хрус- талика, гифему, отслойку сетчатки, кровоизлияние в стекловидное тело и, возможно, разрыв задней стенки глаза. Тупая или контузионная травма вы- зывает быстрый подъем внутриглазного давления и часто приводит к разрыву слабых областей глазно- го яблока, таких как лимб или задний полюс. При таких разрывах наблюдается пролапс внутриглаз- ного содержимого (хрусталик, сосудистая оболоч- ка, стекловидное тело и сетчатка) на поверхность роговицы. Кроме того, при тупой травме могут воз- никать гифема, кровоизлияние в стекловидное тело, отслойка сетчатки, катаракта, вывих (подвы- вих) и разрыв хрусталика и отслоение сосудистой оболочки. Важно тщательно обследовать заднюю стенку глаза у собак, получивших тупую травму, на наличие разрыва заднего отдела глаза. 15. Что такое ультразвуковая биомикроскопия? Ультразвуковая биомикроскопия сходна с обычным ультразвуковым исследованием в В-ре- жиме, но при этом используется рабочая частота в 40—100 МГц, чтобы получить изображение рого- вицы и переднего отдела глаза с высоким разре- шением. Аксиальное разрешение составляет 2— 5 мм, но разрешение изображения сходно с гисто- логическим срезом. На изображение выводятся роговица, склера, лимб, радужная оболочка, пе- редняя камера, радужно-роговичный угол, пояса хрусталика и цилиарные отростки. Этот метод наиболее применим для определения радужно- роговичного угла при глаукоме и оценки неопла- зий увеального тракта, он информативен для оп- ределения глубины прорастания роговицы карци- номой из сквамозных клеток, а также при других инфильтративных заболеваниях роговицы. 16. Возможно ли наличие артефактов или неправильная интерпретация? Нормальный хрусталик отражает звуковые волны от трансдуктора таким образом, что звук быстрее проходит через периферические участки хрусталика, чем через центральные. При этом зад- няя стенка глаза может казаться ближе к зонду, и будет наблюдаться в виде двух отдельных возвы- шений на поверхности сетчатки, размер которых может варьировать при изменении угла сканиро- вания. Этот артефакт назван «вздутия Баума». Редупликация эха происходит из-за сигнала, проходящего из внутриглазной структуры к транс- дуктору и обратно. Так как этому эхо потребуется больше времени, чтобы достичь зонд и вернуться обратно в исследуемый глаз, артефакт всегда кажет- ся глубже в глазном яблоке, чем в исследуемой тка- ни. Типичная редупликация эхо возникает от кап- сулы хрусталика до трансдуктора и обратно и имеет вид линейной гиперэхоплотности посередине зад- него полюса стекловидного тела и может быть спу- тана с кровоизлиянием, воспалительным инфильт- ратом или дегенерацией в стекловидном теле. Абсорбционный артефакт возникает, когда плотная структура, такая как катаракта или ино- родное тело внутри глаза, приводит к появлению акустической тени. Он возникает из-за почти пол- ного отражения звука от плотной структуры, ког- да к глубже лежащим тканям проходит лишь ма- лая часть или вообще не проходит звук. Она имеет вид анэхогенной области на некотором расстоя- нии позади гиперэхогенной структуры и может быть спутана с новообразованием. Дополнительные артефакты возникают тогда, когда не используется соответствующий акусти- ческий гель, что приводит к появлению щели между трансдуктором и веком или роговицей. ЛИТЕРАТУРА 1. Brooks DE: Ocular imaging. In Gelatt KN (ed): Veterinary Ophthalmology, 3rd ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 1998, pp 467—482. 2. Byrne SF, Green RL: Ultrasound of the Eye and Orbit. Mosby, St. Louis, 1992. 3. Koplin RS, Gersten M, Hodes B: Real Time Ophthalmic Ultrasonography and Biometry: A Handbook of Clinical Diagnosis. Thorofare, NJ, Slack, 1985. 4. Penninck D, Daniel GB, Brawer R, et al: Cross-sectional imaging techniques in veterinary ophthalmology. Clin Tech Small Anim Pract 16:22—39, 2001. 5. Stuhr CM, Scagliotti RH: Retrobulbar ultrasound in the mesaticephalic and dolichocephalic dog using a temporal approach. Vet Comp Ophthalmol 6:91—99, 1996. 6. van der Woerdt A, Wilkie DA, Myer, CW: Ultrasonographic abnormalities in the eyes of dogs with cataracts: 147 cases (1986-1992). J Am Vet Med Assoc 203:838-841,1993. 7. Wilkie DA, Gilger BC: Equine diagnostic ocular ultrasonography. In Rantanen NW, McKinnon AO (eds): Equine Diagnostic Ultrasonography. Baltimore, Williams & Wilkins, 1998, pp 637—643. 8. Williams J, Wilkie DA: An alternate modality for the examination of opaque eyes: Ophthalmic ultrasonography. Comp Cont Ed 18:667—677, 1996.
II. Роговица и вспомогательные органы глаза 5. СИНДРОМ КРАСНОГО ГЛАЗА Даниель Р. Приес, доктор ветеринарных наук, и Эйми Ноллингер, доктор ветеринарных наук 1. Какой клинический признак заболевания глаз наиболее часто распознается владельцем? «Красный глаз». В большинстве случаев забо- левания, относящиеся к синдрому красного глаза, являются доброкачественными. Однако в некото- рых случаях они могут представлять угрозу для зрения. Важно знать анатомию глаза при выявле- нии причины красного глаза. 2. Какие основные причины развития сицдрома красного глаза? Конъюнктивит Кератит Эписклерит Склерит Увеит Эро 1ии/язвы Глаукома Гифема 3. Важна ли локализация покраснения? Да, покраснение может быть фокальным или генерализованным. Оно может затрагивать веки, конъюнктиву, эписклеру, склеру или ткани рого- вицы. Оно также может затрагивать внутриглаз- ные структуры (рис. 1). 4. Что должен предпринять клиницист, когда кошку или собаку приводят на прием с синдромом красного глаза? Тщательный сбор анамнеза и физикальный осмотр обязателен. К важным вопросам относят: Рис. 1. Конъюнктивит/кератит у котенка с острой гер- пес-1 вирусной инфекцией кошек. Обратите внимание на гиперемию и сильный хемоз • Была ли травма? • Не вводились ли лекарства или не было ли изменений в текущем медикаментозном ле- чении? • Не было ли у животного какого-либо за- болевания, от которого его недавно ле- чили? • Любые данные об известном или возмож- ном контакте с токсическим веществом? • Любые данные об имевшем место хирурги- ческом вмешательстве на глазах (удаление третьего века, операции по устранению эн- тропиона или ресниц)? • Наблюдаются ли у животного значительные изменения в поведении? • Любые значимые медицинские проблемы (носовые кровотечения, кровь в фекалиях или моче, общее недомогание)? 5. Следующий шаг? Обязательно проведение полного офтальмоло- гического обследования. Локализация покрасне- ния очень важна. • Это фокальный или генерализованный процесс? • Не затрагивает ли он близлежащие ткани и органы или/и внутриглазные структуры? После того как определено местоположение пораженной области, возможна постановка диаг- нозов, проведение дальнейших диагностических исследований и назначено лечение. 6. Как можно определить, затрагивает ли гиперемия сосуды конъюнктивы или эписклеры? Сосуды конъюнктивы в целом меньшего диа- метра и не такие интенсивно красные. Они более подвижные, чем сосуды эписклеры, и бледнеют, когда применяют 1 % раствор эпинефрина (адрена- лина) или 2,5% раствор фенилефрина (метазона). Есть правило, что генерализованная гиперемия конъюнктивы ассоциирована с обшим состояни- ем организма, а инъекция сосудов эписклеры свя- зана с патологическим процессом в самом глазу. 3. з^зз
34 Синдром красного глаза Новообразования Выпавшее третье веко Нодулярный фасцит Неоплазия Кровоизлияние Травма Гифема Сосу^ылизскгеры Фокальное Сосудыконъюнктивы Аллергический конъюнктивит Вирусный конъюнктивит Бактериальный/грибковый конъюнктивит Патологии век Патологии ресниц Сухой кератоконъюнктивит Язва роговицы Заболевания орбиты Рис. 2. Алгоритм диагностики при синдроме «красного глаза» у собак и кошек 7. Какие наиболее частые причины конъюнктивита у кошек? У кошек конъюнктивиты преимущественно вирусной природы. Часто в анамнезе будет отме- чаться имевшая место или протекающая одновре- менно респираторная инфекция верхних дыха- тельных путей. Наиболее частой причиной конъ- юнктивитов является герпесвирусная инфекция кошек (FHV-1), хотя Chlamydia и Mycoplasma также могут являться причиной заболевания (рис. 3 и 4). 8. Как диагностировать герпес кошек? Наличие герпесвирусной инфекции должно по- дозреваться каждый раз, когда у кошки наблюда- ется конъюнктивит. Она обычно встречается у мо- лодых кошек, хотя клинические признаки могут наблюдаться в любом возрасте. При этом могут наблюдаться односторонние или двусторонние поражения. Наличие древовидного изъязвления роговицы указывает на наличие герпесвирусной инфекции, но оно встречается не часто. Зачастую единственное, что потребуется клиницисту для постановки клинического диагноза, это анамнез и наличие конъюнктивита, который не отвечает на лечение антибиотиками. 9. Имеются ли какие-либо лабораторные исследования, которые проводят для диагностики герпеса кошек? Выделение вируса, иммунофлюоресцентый анализ (ИФА) и серологическое исследование являются доступными диагностическими иссле- дованиями. Выделение вируса — непрактичный Рис. 3. Хроническая тяжелая герпесвирусная инфекция у котенка Рис. 4. Ость травы находилась под третьим веком, хотя клинически наблюдали проявления бактериального конъюнктивита
Синдром красного глаза 35 и непомерно дорогой метод для клинического ис- пользования. Доказано, что ИФА нечувствителен при герпесвирусной инфекции и поэтому обычно не используется. Серологическое исследование также не практично, из-за отсутствия предсказуе- мого повышения титра и перекрестной реакции с антителами, которые выработались в ответ на вак- цинацию. 10. Доступны ли новые методы диагностики? Да, метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) становится более доступным для клиници- стов. ПЦР обладает высокой чувствительностью и специфичностью к ДНК вируса и должен быть исследованием выбора при диагностике герпесви- русной инфекции. Мазок с конъюнктивы или ро- говицы или соскоб с конъюнктивы являются про- стыми диагностическими процедурами и это все, что требуется для исследования. Так как все боль- ше лабораторий совершенствуют этот метод и де- лают его доступным, герпес кошек будет легко и точно диагностироваться. 11. Какие методы применяют для лечения конъюнктивита у кошек? В острых случаях лечение начинают с приме- нения местных антибиотиков, назначаемых три раза в день. Антибиотиками выбора являются тет- рациклин и хлорамфинекол (левомицетин). Если через 3—4 дня ответ на это медикаментозное лече- ние отсутствует, рассматривают одновременное применение противовирусных препаратов, на- пример трифлюридина (1% (Viroptic)), коммер- чески доступного местного противовирусного препарата. Этот препарат дорогой, после нанесе- ния может вызывать раздражение. Его требуется наносить 5—6 раз в день во время острой фазы. Другой противовирусный препарат это йодоксу- ридин (0,1%), который должен изготовляться фармацевтом. Этот препарат более рентабельный и вызывает меньшее раздражение конъюнктивы. Хотя на основании некоторых лабораторных ис- следований установлено, что трифлюридин более эффективен, все же предпочтительно начинать лечение 0,1% раствором йодоксуридина, вводи- мого 4—5 раз в день. Также имеется мазь видара- бина моногидрата 3% (Vira А), которую можно наносить местно 3—4 раза в день. Пероральные противовирусные препараты показали себя эф- фективными при появлении герпеса у людей и кроликов, но, по-видимому, не обладают тем же эффектом при герпесе кошек. Ацикловир показы- вает многообещающие результаты для контроля герпесвирусной инфекции, но на сегодня не ут- вержден для применения у кошек, потому что не установлен весь спектр побочных эффектов. Это лечение должно быть оставлено для более устой- чивых герпесвирусных инфекций. 12. Имеются ли оральные добавки, которые можно было бы использовать? На основании некоторых фактов предполага- ется, что дополнительное введение внутрь L-лизи- на (250 мг капсулы, каждые 12 часов), смешанно- го с кормом, может уменьшать тяжесть герпесных поражений и удлинять время между рецидивами. L-лизин является ингибитором аргинина, кото- рый замедляет репликацию герпес вируса. Эта аминокислота часто используется у людей с гер- песным заболеванием ротовой полости. 13. Если после использования этих препаратов эффект отсутствует, что необходимо предпринять дальше? Герпесвирусная инфекция может доставлять массу хлопот клиницисту, владельцу и животному. Трудно поддающиеся лечению или толерантные случаи должны быть переданы на рассмотрение ветеринарному офтальмологу. Новые противови- русные препараты наряду с использованием ораль- ного или местного интерферона могут обеспечить некоторый контроль над герпесвирусной инфек- цией. Хотя при данном заболевании не рекоменду- ется назначать местные или системные кортико- стероиды, все же при некоторых формах стромаль- ного герпесного кератита требуется проведение противовоспалительной терапии или введение не- стероидных противовоспалительных растворов. 14. Присутствует конъюнктивит, но на конъюнктиве и роговице у кошки образовались белые бляшки. Что нужно делать? Показана механическая скарификация конъ- юнктивы и роговицы. Это частое проявление эозинофильного конъюнктивита и кератита. Ос- новным видом клеток являются эозинофилы, хотя также могут присутствовать плазматические клет- ки и лимфоциты (см. главу 9). 15. Что его вызывает и как следует его лечить? Этиология эозинофильного конъюнктивита/ кератита не известна; однако большой процент этих кошек имеют положительную реакцию к ви- русу герпеса. Не исключается роль аллергии и дру- гих вирусных инфекций, однако никаких под- тверждений тому не существует. Лечение направ- лено на уменьшение иммунного ответа в тканях глаза. Местные кортикостероиды (0,1% дексаме- тазона фосфат) — это все, что может потребо- ваться, чтобы контролировать воспаление. Пре- парат должен вводиться каждые 8 часов и посте- пенно отменяться в зависимости от эффекта. Необходимо следить за сопутствующей герпесви- русной инфекцией, если наличие ее возможно, может потребоваться назначение противовирус- ных препаратов. Если инфильтраты не реагируют на проводимое лечение, введите 20 мг метилпред- низолона (Depo-Medrol) подкожно, и вы увидите
36 Синдром красного глаза ярко выраженный эффект. Иногда может быть ис- пользовано системное применение мегестрола ацетата в дозе 5 мг внутрь, каждые 24 часа в тече- ние 5 дней, с постепенной его отменой. Мегестро- ла ацетат применяют в тяжелых случаях для лече- ния эозинофильного конъюнктивита/кератита у кошек, из-за его нежелательного системного дей- ствия, вызванного длительным применением, на- пример из-за риска развития сахарного диабета и пиометры. 16. У собак также трудно лечить конъюнктивит, как и у кошек? Нет. Конъюнктивит у собак очень редко ассо- циирован с вирусной инфекцией. Бактериальные и грибковые конъюнктивиты встречаются не час- то, и обычно они развиваются вторично при пато- логиях век и сухом кератоконъюнктивите. Также часто наблюдается аллергический конъюнктивит, который, как правило, ассоциирован с атопией. Применения местных растворов, содержащих ан- тибиотики и кортикостероиды (неомицин-поли- миксин-дексаметазон), обычно достаточно для контроля воспаления. Несомненно, до начала применения местных кортикостероидов необхо- димо исключить наличие язвы роговицы путем проведения диагностической флюоресцеиновой пробы. Может потребоваться выделение культуры роговицы, если подозревается инфекционный конъюнктивит. Необходимо, чтобы были выявле- ны другие причины конъюнктивита у собак. Офтальмологическое исследование очень важ- но. Любые структурные патологии век, такие как энтропия или эктропия, могут вызывать раздра- жение конъюнктивы. При их наличии показана соответствующая хирургическая коррекция. На- личие дистихиазиса, трихиазиса или эктопичес- ких ресниц будет вызывать сильное раздражение. Необходимо проводить очень тщательное обследо- вание глаз, так как эти ресницы трудно увидеть. Использование бенгальской розовой краски помо- гает определить местоположение причиняющей беспокойство ресницы. Она окрашивает нежизне- способные эпителиальные клетки роговицы. Не обязательно наличие язвы роговицы для получения положительного результата окрашивания бенгаль- ской розовой краской. Также будьте всегда внима- тельны, чтобы не пропустить наличие инородного тела в конъюнктиве. Ость травы или другой расти- тельный материал скрываются под третьим веком и вызывают сильную гиперемию (рис. 4). 17. Присутствуют избыточные мукоидные выделения. Владелец сообщает, что он удаляет выделения из глаз каждый час. Что нужно делать? Провести слезный тест Ширмера (СТШ). СТШ меньше чем 10 мм/мин у собак и меньше чем 5 мм/мин у кошек является диагностическим признаком сухого кератоконъюнктивита (СКК). Многие породы собак, например кокер спаниели, вест хайленд вайт терьеры, бульдоги, ши тцу и лхас- кий апсо, предрасположены к СКК, и его наличие должно учитываться при проблемах с «красным глазом». Должно быть начато местное лечение циклоспорином (Optimmune). Дополнительное лечение искусственными слезами, антибиотика- ми или комбинированное лечение антибиотика- ми и кортикостероидами проводят в зависимости от тяжести воспаления. 18. Имеются ли другие причины СКК? Да. Ятрогенные причины СКК включают сис- темное использование сульфаниламидов и хирур- гическое удаление третьего века. Должны учиты- ваться системные заболевания, такие как гипоти- реоз, сахарный диабет, синдром Кушинга, чума плотоядных и хронический блефароконъюнкти- вит. Системные нестероидные противовоспали- тельные препараты недавно были отнесены к предрасполагающим факторам СКК. Требуется проведение дальнейших исследований, чтобы подтвердить ассоциацию СКК с их назначением. СКК редко встречается у кошек, но может быть ассоциирован с хронической герпесвирусной ин- фекцией (см. главу 10). 19. Народу с наличием «красного глаза», глазное яблоко, по-видимому, смещено вперед. Что нужно делать? Экзофтальм является симптомом патологичес- ких процессов в области орбиты. Часто экзоф- тальм путают с буфтальмом (увеличением размера глазного яблока), что является распространенной ошибкой. Если глазное яблоко само по себе нор- мальное, необходимо провести исследования на наличие ретробульбарного патологического про- цесса. Анатомические вариации строения черепа могут создавать впечатление наличия экзофталь- ма и должны учитываться у брахицефалических пород. 20. Какие диагностические исследования должны быть проведены? Необходимо проведение полного офтальмоло- гического обследования, чтобы оценить размеры имеющейся патологии. Повышенное сопротивле- ние при пальцевой ретропульсии указывает на наличие новообразования в орбите. Боль, наблю- даемая при мануальном открывании ротовой по- лости, может указывать на ретробульбарные пора- жения. Необходим тщательный осмотр, чтобы оценить мягкое нёбо, особенно в области второго моляра. Ультразвуковое исследование глаз или орбиты поможет выявить ретробульбарные пора- жения. Может потребоваться проведение рентге- нографии, МРТ и КТ (см. главу 3).
Синдром красного глаза 37 21. Какие основные виды заболеваний в области орбиты? Должны учитываться воспалительные, кистоз- ные и неопластические заболевания. Орбиталь- ный абсцесс может вызывать появление красного, экзофтальмического глазного яблока. После того как поставлен диагноз, должно быть начато соот- ветствующее лечение. 22. Имеются ли внеокулярные неопластические заболевания, которые могут вызывать появление «красного глаза»? Как обсуждалось выше, необходимо учитывать наличие неоплазии в области орбиты. Хотя и ред- ко, все же возможно наличие неоплазии конъюн- ктивы, должно быть проведено исследование био- птата и удаление всех выявленных новообразова- ний. Соответствующая дополнительная терапия рассматривается в зависимости от типа неоплазии. Неоплазия третьего века встречается наиболее ча- сто. Получение биопсии проводят до удаления всего третьего века, так как эта железа отвечаез за продукцию 20—30% слезы. Поэтому удаление тре- тьего века может предрасполагать к развитию СКК у животного (рис. 5). Рис. 5. Меланома, локализованная на кромке третьего века 23. В посланном мной для цитологического исследования биоматериале неопластические клетки обнаружены не были. Был поставлен диагноз эписклерит. Что это означает? Воспалительные заболевания ткани эпискле- ры встречаются редко, и их может быть трудно определить. Первое, что нужно сделать, это ис- ключить другие причины воспаления тканей эписклеры, такие как кератит, увеит и глаукома. Считается, что скрытой причиной эписклерита является аутоиммунное нарушение, хотя этиоло- гию часто не определяют. Эписклерит делят на генерализованный, некротический или узелко- вый. Генерализованный эписклерит обычно дает хороший результат при местном использовании глюкокортикоидов. Некротический эписклерит вызывает особые трудности, встречается редко и является отдельной темой для разговора. Наи- более сложно лечить узелковый эписклерит, ха- рактеризующийся появлением узелков обычно в области лимба. Этому состоянию было дано мно- го названий, например узелковый эписклерит, узелковый фасцит, фиброзная гистиоцитома и другие. Критерии для обозначения этого состоя- ния могут приводить в замешательство, и, для того чтобы классифицировать поражение, ис- пользуется тип и количество видов клеток (плаз- матические клетки, гистиоциты, лимфоциты и фибробласты). Возможно, что все эти поражения по существу характеризуют один процесс, просто находящийся на разных стадиях развития (см. главу 48). 24. Хотя этиология эписклерита важна, но как его лечить? Это заболевание трудно поддается лечению. Наряду с применением местных кортикостерои- дов, показаны системные иммуносупрессивные препараты. Местно можно использовать 0,1% дексаметазон 3—4 раза в день вместе с оральным применением преднизолона, дозу которого по- степенно уменьшают (1 мг/кг каждые 12 часов 4 дня, а затем I мг/кг каждые 24 часа 4 дня, затем 1 мг/кг через день). Если воспаление тяжелое, назначают азатиоприн в дозе 1—2 мг/кг ежеднев- но 2 недели, а затем постепенно уменьшают до- зировку в зависимости от ответа на лечение (рис. 6). Рис. 6. Эписклерит у взрослой кошки. Незначительная реакция на местное применение кортикостероидов 25. По-видимому, узлы могут быть просто удалены хирургическим путем. Необходимо ли медикаментозное лечение? При изолированных узлах воспалительные ткани могут быть удалены хирургическим путем после применения жидкого азота, чтобы заморо- зить пораженную область. Однако иммуносупрес- сивные препараты все равно должны использо- ваться наряду с оперативным удалением. Часто
38 Синдром красного глаза Рис. 7. Узелковый эписклерит у ко.ыи наблюдается повторное появление узелков, и потребуется проведение многочисленных криохи- рургических операций (рис. 7). 26. Что такое склерит? Это воспаление склеры и ее стромальных элементов, которые приобретают темно-крас- ный или синевато-красный оттенок. Перепол- ненные кровью сосуды неподвижны. Склерит может вызывать массу трудностей, а наличие некротической формы крайне разрушительно для глаза. Считается, что причиной заболева- ния является аутоиммунное нарушение, необ- ходимо применение иммуносупрессивных препаратов, как описано для эписклерита (рис. 8). Рис. 8. Генерализованный склерит у лабрадора ретривера 27. Всегда ли кровенаполнение сосудов эписклеры или склеры указывает на склерит? Нет. Возможными причинами, которые не- обходимо всегда учитывать, также могут быть глаукома и увеит. Покраснение может быть силь- ным и ассоциировано со значительным диском- фортом в области глаза животного при этих двух процессах. Измерение внутриглазного давления (ВГД) имеет большое значение для дифференци- рования увеита от глаукомы. Глаукома характери- зуется ВГД > 22—25 мм рт. ст. Отек роговицы, эпи- фора и светобоязнь могут наблюдаться при обоих процессах. Однако наличие расширенного не реа- гирующего на свет зрачка обычно указывает на глаукому. Измерение ВГД вместе с клиническими признаками должны помочь вам собрать инфор- мацию для постановки клинического диагноза. (Для дальнейшего рассмотрения глаукомы и увеи- та см. главы 13—15.) 28. Имеются ли другие внешние причины возникновения <синдрома красного глаза»? Конечно, мы не можем не обсудить наиболее распространенные поражения роговицы. Часто встречаются ссадины или изъязвления роговицы, которые могут вызывазь сильное покраснение глаза и боль. Проведение флюоресцеиновой про- бы поможет в постановке этого диагноза. Важно различать разные типы изъязвления для того, что- бы можно было начать соответствующее лечение. Язвы, которые рефрактерны к лечению и не зажи- вают в течение 5—7 дней, могут рассматриваться как хронические незаживающие язвы или эрозии. При длительно незаживающей язве требуется ис- сечения омертвевших эпителиальных тканей и проведение поверхностной точечной кератото- мии, чтобы помочь стимулировать заживление. При лечении инфицированных изъязвлений мо- жет оказаться необходимым назначение соответ- ствующего антибиотика и антиколлагеназного препарата (см. главу 7) (рис. 9 и 10). 29. Что такое гифема? Гифема. или кровоизлияние в переднюю каме- ру глаза, определенно создает эффект красного глаза. Гифема может возникать в результате трав- мы, отслойки сетчатки, коагулопатий или васку- литов, обусловленных увеитом или неоплазией. Отслойка сетчатки, как следствие системной ги- пертензии, может приводить к гифеме. Требуется очень тщательный физикальный осмотр на пред- мет обнаружения признаков других системных заболеваний. Если таковые выявлены, то соот- ветствующее лечение должно быть начато немед- ленно. Лечение глаз должно быть направлено на ослабление существующего увеита, чтобы пре- дотвратить развитие вторичной глаукомы (см. главу 35).
Синдром красного глаза 39 Рис. 9. Хроническая незаживающая язва у боксера. Обр i- тите внимание на наличие симптома эпителиальной губы Рис. 10. Инфицированная язва роговицы у собаки. Бы ia выделена Pseudomonas aeruginosa ЛИТЕРАТУРА 1. Gelatt KN (ed): Veterinary Ophthalmology, 3rd ed. Philadelphia, Lea & Febiger, 1999. 2. Hendrix DV: Differential diagnosis of the red eye. In Bonagura J (ed): Kirk's Current Veterinary Therapy, 13th ed. Philadelphia, W.B. Saunders, 2000, p 1042. 3. Murphy CJ: Disorders of the cornea and sclera. In Bonagura J (ed): Kirk’s Current Veterinary Therapy, 11th ed. Philadelphia, W.B. Saunders, 1992, p 1101. 4. Nasisse MP: Feline herpesvirus ocular disease. Vet Clin North Am Small Anim Pract 20:667, 1990. 5. Nasisse MP: Ocular feline herpesvirus-1 infection. In Bonagura J (ed): Kirk’s Current Veterinary Therapy, 13th ed. Philadelphia, W.B. Saunders, 2000, p 1057.
6. ДИСТРОФИИ РОГОВИЦЫ Александра Ван дер Воердт, доктор ветеринарных наук 1. Каковы основные клинические проявления дистрофии роговицы? Дистрофия роговицы обычно двустороннее, симметричное, наследственное, невоспалитель- ное заболевание роговицы, которое не связано с каким-либо системным заболеванием. 2. Какая наиболее частая жалоба владельца? Владельцы часто отмечают на роговице появле- ние «белого пятна» без признаков дискомфорта глаз. 3. Опишите в общих чертах клиническое проявление дистрофии роговицы. Дистрофия роговицы обычно проявляется как фокальное, хорошо отграниченное, белое, кристал- лическое или металлоподобное поражение в (пара) центральной области роговицы. Поражение часто локализуется в передней строме, эпителий рогови- цы, покрывающий область дистрофии, обычно не вовлечен в процесс. Собаки не испытывают никако- го дискомфорта, если не затронут эпителий. Заболе- вание обычно двустороннее. Один глаз может пора- жаться значительно раньше другого (рис. 1 и 2). 4. Как отличить дистрофию роговицы от фиброза роговицы? Фиброз роговицы диффузного серо-беловатого вида, часто является результатом повреждения ро- говицы, такого как травма, предыдущего изъязвле- ния или хронического сухого кератоконъюнктиви- та (СКК). Эти поражения обычно сопровождаются Рис. 1. Округлая поверхностная жировая дистрофия роговицы. Поражение было обнаружено в обоих глазах владельцем. Никакого дискомфорта отмечено не было неоваскуляризацией. Дистрофия роговицы имеет интенсивно белую окраску и представляет собой многочисленные маленькие кристаллоподобные помутнения, а не диффузное помутнение (рис. 3). 5. Как отличить дистрофию роговицы от отека роговицы? Отек роговицы может быть либо фокальным, либо затрагивать всю роговицу. Дистрофия рогови- цы всегда фокальное поражение. Отекшая рогови- ца имеет мутный, голубоватый вид, и с ухудшением состояния может наблюдаться сетчатый рисунок. Область дистрофии в роговице имеет ярко-белый вид и при близком рассмотрении можно увидеть многочисленные кристаллоподобные структуры. Отек роговицы часто ассоциирован с другими (внутри)глазными заболеваниями, такими как гла- укома, передний увеит, вывих хрусталика и язва ро- говицы. Дистрофия роговицы обычно не связана с другими внутриглазными заболеваниями. 6. В каком слое роговицы локализуются дистрофические субстанции? Наиболее часто поражается субэпителиальная строма. У биглей и сибирских хаски также могут поражаться более глубокие слои стромы роговицы. Рис. 2. Эллиптическая (в форме гоночного трека) поверхно- стная жировая дистрофия роговицы. Отсутствует неоваску- ляторный ответ, что характерно для дистрофий этого типа
Дистрофии роговицы 41 Рис. 3. Множественная точечная жировая дистрофия роговицы 7. Каков биохимический состав инфильтрата при дистрофии роговицы? Инфильтрат в роговице состоит из сочетания холестерина, эфиров холестерина, фосфолипидов и нейтрального жира. 8. Какие дополнительные диагностические тесты должны быть проведены? Рекомендовано определение биохимического профиля, включающего холестерин, липопротеиды высокой плотности, липопротеиды низкой плот- ности и триглицериды. Также может быть показа- на оценка функции надпочечников и щитовидной железы. Выявление любых патологий может по- мочь приостановить развитие дистрофии. 9. Опишите лечение дистрофии роговицы. Медикаментозное лечение при дистрофии ро- говицы обычно не эффективно. Можно восполь- зоваться поверхностной кератотомией, чтобы уда- лить пораженную область роговицы. Для лечения отдельных случаев дистрофии роговицы исполь- зовали эксимерную лазерную терапию. При некоторых поверхностных эпителиальных дистрофиях внешние слои роговицы отслаивают- ся до такой степени, что вызывают гиперчувстви- тельность чувствительных нервов, заставляя жи- вотное щуриться или. возможно, вызывая у него беспокойство. Такие проявления исчезают в тече- ние нескольких дней. Частое использование сле- зозамещаюших препаратов снижает чувствитель- ность и облегчает процесс заживления. 10. Какие породы собак наиболее подвержены заболеванию? Хотя это заболевание отмечено у многих пород, к породам, у которых это заболевание описано наи- более полно, относят биглей и сибирских хаски. К другим породам относят шетландских овчарок. Кавалер Кинг Чарлз спаниелей и эрдельтерьеров. Дистрофия роговицы у собак: поражаемые породы6-10 ПОРОДА ВОЗРАСТ НАЧАЛА ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ В РОГОВИЦЕ НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ Аляскинский маламут Английский той спаниель Бигль Бишон фризе Бородатый колли Веймаранер Золотистый ретривер Лхасский апсо Кавалер Кинг Чарлз спаниель Колли (жесткошерстный) Мастиф Миниатюрный пинчер Н. мецкая овчарка Пойнтер Пудель (миниатюрный) >2 лет >2—5 лет >3,5 года >2 лет >1 года 1—8 лет < 2 лет 2—5 лет 1—4 года 1—2 года 1—6 лет >1 года Как у бигля Строма Небулярный: передняя строма по типу гоночного трека; все слои по типу белой дуги; строма и субэпители- альные пятна Субэпителиал ьная Субэпителиальная Субэпителиальная Передняя строма Субэпителиальная Передняя строма Передняя строма Субэпителиальная Субэпителиал ьная Как у сибирского хаски Эпителиальная Предполагается рецес- Самоед Сибирский хаски 5 месяцев—2 года 0,4—2 года Строма Все слои роговицы с и иное наследование Аугосомнорецесси вное Уиппет Шетландская пастушья собака Эрдельтерьер 3—5 лет 4 месяца 6—11 месяцев Кольцевидная Субэпителиальная, поверхностная строма Аксиальная, все слои наследование Различная экспрессия Сцепленное с полом. рецессивное насле- дование
42 Дистрофии роговицы Другие поражаемые породы6-'0 Английский сеттер Английский спрингер спаниель Афганская борзая Басенджи Бельгийская овчарка Бойкин терьер Боксер Бостон терьер Бриар Висла Йоркширский терьер Ирландский волкодав Китайский шар пей Кокер спаниель Курчавошерстный ретривер Лабрадор ретривер Немецкий пинчер Новошотландский утиный ретривер (толлер) Ротвейлер Стандартный шнауцер Такса Чесапик бэй ретривер 11. Опишите клинический вид дистрофии роговицы у бигля. Поражения овальные, горизонтальные и раз- мером приблизительно 3x5 мм. Описано три клинических типа. I. Небулярная форма локализуется в передней трети стромы и имеет однородный вид матового стекла. 2. При форме гоночного трека строма поражает- ся на всю толщину и имеет плотное внешнее коль- цо, окружающее более светло окрашенную цент- ральную часть. 3. При форме белой дуги, белые пятна, локали- зованные субэпителиально, небулярной формы или формы гоночного трека. Эпителий обычно не затрагивается. Помутнение может прогрессировать от небу- лярной формы через форму гоночного трека до формы белой дуги. 12. Как дистрофия роговицы клинически проявляется у сибирского хаски? Дистрофия роговицы у сибирского хаски мо- жет проявляться в пяти различных видах в зависи- мости от ее локализации в строме роговицы. Ин- фильтрат может присутствовать: 1) в передней строме, 2) как рефрактерные кристаллы в задней строме, 3) как гомогенное отложение в задней строме, 4) как сочетание поражения и в передней, и в задней строме или 5) как дистрофия на всю толщину стромы (наиболее тяжелая форма). Ин- фильтрат имеет вид пончика (рис. 4). 13. Почему дистрофия роговицы у шетландской овчарки отличается от таковой у большинства других пород собак? Дистрофия роговицы у шетландской овчарки характеризуется многофокусными, поверхност- ными кольцами 1—3 мм в диаметре, которые пер- воначально локализованы в (пара)центральной части роговицы. Могут возникать рецидивирую- щие эрозии роговицы, ассоциированные с дист- рофическими поражениями, приводя к тому, что заболевание становится болезненно протекаю- щим. У пораженных собак отмечены дистихиаз, уменьшенное время разрушения слезной пленки, низкий уровень Т4 и нарушенный липидный про- филь. Терапия состоит из лечения изъязвления роговицы, ассоциированного с дистрофией, с ис- пользованием антибиотиков с атропином или без него, циклоспорина или гиперосмотических средств. Эти язвы могут принять хроническое не- заживающее течение, требующее дополнительно- го лечения, такого как решетчатая кератотомия, точечная кератотомия, или применения мягких контактных линз. Было высказано предположе- ние о вирусной природе заболевания, но оно не подтвердилось. При лечении данного заболевания предложено применять противовирусные препа- раты, такие как иодоксуридин. Рис. 4. Дистрофия роговицы у сибирского хаски. Эта дистрофия поражает i лубокие слои, стромы, и поэтому ее несколько трудно визуализировать 14. Приводит ли дистрофия роговицы у собак к слепоте? Дистрофия роговицы редко приводит к нару- шению зрения с возможной выбраковкой исклю- чением у сибирского хаски и эрдельтерьера. У этих пород дистрофия может затрагивать большую об- ласть роговицы, приводя к нарушению зрения. 15. Является ли дистрофия роговицы наследственной? У определенных пород, по-видимому, имеет- ся породная предрасположенность. Считается, что у сибирского хаски она обусловлена рецессив- ным геном с различным проявлением. Сцеплен- ное с полом рецессивное наследование возможно у эрдельтерьера. У миниатюрного пуделя предпола- гается наличие рецессивного типа наследования.
Дистрофии роговицы 43 16. Следует ли рекомендовать не допускать в разведение собаку, у которой имеется дистрофия роговицы? Фонд регистрации болезней глаз собак (Canine Eye Registration Foundation (CERF)) при содей- ствии Американского колледжа ветеринарных офтальмологов разработал руководство, в котором описаны рекомендации по разведению каждой породы собак. Обратитесь к вашему ветеринарно- му офтальмологу для получения дополнительной информации, касающейся определенной породы. 17. Чем характеризуется дегенерация роговицы? Дегенерация роговицы может поражать один или оба глаза и является вторичным изменением в роговице. Она часто несимметрична, если не во- влечены оба глаза в процесс, и обычно связана с воспалением в роговице и зачастую с системным заболеванием. Кроме того, помимо липидов и хо- лестерина, при дегенерации роговицы может от- кладываться кальций. Часто наблюдаются изъязв- ление роговицы и васкуляризация пораженной области. Рис. 5. Бостон терьер с дистрофией эндотелия Помут нение роговицы является признаком стромального оте- ка. Обратите внимание на чистую (нормальную) эону в вентральной части 18. Назовите несколько системных заболеваний, Гиперлипопротеинемия Сахарный диабет Гиперкальциемия Гипервитаминоз D которые могут быть ассоциированы с инфильтрацией роговицы липидами или кальцием. Гипотиреоз Болезнь Кушинга Панкреатит Уремия 19. Каково лечение липидной инфильтрации роговицы? Диагностика и лечение основного заболевания может приводить к спонтанному разрешению ли- пидной инфильтрации. Вторичная липидная ин- фильтрация роговицы при гиперхолестеринемии может давать положительную реакцию на назначе- ние диет с ограниченным содержанием жира. Рис. 6. Эта дистрофия эндотелия вызвала такой сильный отек в центральной части, что произошла протрузия ро- говицы (кератоконус). Также наблюдаются множе- ственные области, похожие на пузырьки (буллезная ке- ратопатия). Некоторое улучшение было достигнуто при применении гиперосмотических мазей 20. Что такое дистрофия эндотелия? Дистрофия эндотелия, или дегенерация эндо- телия, характеризуется преждевременной утратой эндотелиальных клеток, что наиболее часто на- блюдается у чихуахуа, бостон терьеров и такс. Потеря эндотелиальных клеток влечет за собой прогрессирующий отек роговицы и может приво- дить к возникновению буллезной кератопатии и незаживающей язвы роговицы (рис. 5 и 6). 21. Как определить, что дистрофия эндотелия является причиной отека роговицы? Диагноз ставится методом исключения Необ- ходимо исключить другие не менее важные причи- ны отека роговицы, такие как глаукому, передний увеит, передний вывих хрусталика или язву рого- вицы. Диагностические исследования включают в себя измерение внутриглазного давления, флю- оресцеиновую пробу, тщательный осмотр глаза на наличие признаков переднего увеита (например, гиперемии конъюнктивы, воспалительной типе ремии в сочетании с отеком, миоза) или вывиха хрусталика (хрусталик в передней камере; глубо- кая передняя камера, при смещении хрусталика назад). При зеркальной микроскопии можно выя- вить уменьшенное количество эндотелиальных клеток, но она не всегда доступна в клинической практике. Практический совет: Надавливание пальцами через веки на глазное яблоко будет приводит ь к временному повышению давления внутри глаз- ного яблока и вызывать повышение плотности отека роговицы, если присутствует дегенерация эндотелия.
44 Дистрофии роговицы 22. Каково лечение дистрофии эндотелия? Лечения самого заболевания нет. Потерянные эндотелиальные клетки не восстанавливаются. Вторичный отек роговицы можно лечить, исполь- зуя гипертонические растворы или мази (мази, содержащие 2,5—5% NaCl). Язвы роговицы, ассо- циированные с отеком роговицы, принимают хронически незаживающий характер и должны лечиться соответственным образом (см. главу 7). Термокератопластика может давать хорошие ре- зультаты на поздних стадиях заболевания. Сквоз- ная кератопластика является методом выбора у людей. Ее применение в ветеринарной офтальмо- логии ограничено, преимущественно из-за того, что трудно достать донорскую роговицу. 23. Что такое задняя полиморфная дистрофия, и у какой породы собак она возникает? Это фокальная дисфункция эндотелиальных клеток роговицы, приводящая к появлению мно- гоочагового помутнения роговицы. Она отмечена у американского кокер спаниеля. ЛИТЕРАТУРА 1. Cooley PL, Dice PF: Comeal dystrophy in the dog and cat. Vet Clin North Am Small Anim Pract 20:681—692,1990. 2. Crispin SM. Barnett КС: Dystrophy, degeneration and infiltration of the canine cornea. J Small Anim Pract 24:63-83, 1983. 3. Ekins MB, Waring GO, Harris RR: Oval lipid comeal opacities in beagles. Part II: Natural history over four years and study of tear function. J Am Anim Hosp Assoc 16:601-605, 1980. 4. Genetics Committee, American College of Veterinary Ophthalmologists: Ocular Disorders Presumed to be Inherited in Purebred Dogs, 3rd ed. city, ACVO, 1999. 5. Linton LL, Moore CP, Collier LL: Bilateral lipid keratopathy in a boxer dog: Cholesterol analyses and dietary management. Prog Vet Comp Ophthalmol 3(1):9—14, 1993. 6. MacMillan AD, Waring GO, Spangler WL, et all Crystalline comeal opacities in the Siberian husky. J Am Vet Med Assoc 175:829-832, 1979. 7. Ward DA, Martin CL, Weiser I: Band keratopathy associated with hyperadrenocorticism in the dog. J Am Anim Hosp Assoc 25:583—586, 1989. 8. Waring GO, MacMillan A, Reveles P: Inheritance of crystalline comeal dystrophy in Siberian huskies. J Am Anim Hosp Assoc 22:655—658, 1986. 9. Waring GO, Muggli FM, MacMillan A: Oval comeal opacities in beagles. J Am Anim Hosp Assoc 13:204— 208, 1977. 10. Whitley RD, Gilger BC: Diseases of the canine cornea and sclera. In Gellatt К (ed): Veterinary Ophthalmology, 3rd ed. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 1999, pp 635-674.
7. ЭРОЗИИ РОГОВИЦЫ (ХРОНИЧЕСКИЕ НЕЗАЖИВАЮЩИЕ ЯЗВЫ) Александра Ван дер Воердт, доктор ветеринарных наук 1. Что такое хроническая незаживающая язва? Хроническая незаживающая язва — это неза- живающая поверхностная язва или эрозия рогови- цы с неадгезивными эпителиальными краями. 2. Назовите некоторые другие термины, которые используются для описания длительно незаживающей язвы? Язва боксеров Рецидивирующая эрозия Рефрактерная язва роговицы Язва грызунов 3. Через сколько дней заживает неосложенная язва? Неосложенная язва роговицы должна заживать в течение 3—5 дней. Эрозии называются длитель- ными, если они присутствуют более 14 дней. 4. У каких видов отмечена хроническая незаживающая язва? У собак, кошек и лошадей. 5. У каких пород собак и в каком возрасте чаще всего развивается хроническая незаживающая язва? Боксеры являются породой, у которой это за- болевание изучено наиболее полно. К другим породам, которые, по-видимому, предрасполо- жены к заболеванию, относят австралийских пастушьих собак, бостон терьеров, английских спрингер спаниелей, золотистых ретриверов, лабрадоров ретриверов, миниатюрных пуделей, миниатюрных шнауцеров и велып корги. Сред- ний возраст пораженных собак приблизительно 9 лет. 6. Опишите гистопатологические нарушения в роговице при длительно незаживающей язве. При ультраструктурном исследовании пора- женной роговицы выявляют нарушения в базаль- ных клетках базальной мембраны, осложненные отсутствием гемидесмосом и утолщенной, не- правильной формы базальной мембраной эпи- телия роговицы. Также доказано наличие в обла- стях поражения тонкой поверхностной бескле- точной зоны гиалинового коллагена, которая может действовать как барьер для эпителиальной адгезии. 7. Какие наиболее частые жалобы владельца собаки, у которой имеется хроническая незаживающая язва? Собак с длительной незаживающей язвой обычно приводят на прием с жалобами на покрас- нение глаза, хронические выделения из глаз и не- большой блефароспазм. Если собака уже прохо- дила лечение у другого ветеринара, владельцы могут отмечать отсутствие эффекта на местное лечение мазями или растворами, содержащими антибиотики, с атропином или без него. Что уди- вительно, собаки с хронической незаживающей язвой могут не испытывать никакого дискомфор- та, принимая во внимание размер язвы. 8. Как диагностируется хроническая незаживающая язва? Диагноз хроническая незаживающая язва ста- вится на основании клинических признаков и ис- ключения других причин незаживающих поверх- ностных язв. С помощью теста Ширмера должна быть измерена продукция слез, чтобы исключить сухой кератоконъюнктивит (СКК). Должен быть проведен тщательный осмотр конъюнктивы и век, чтобы выявить наличие дистихиаза или эк- топических ресниц. Конъюнктивальный мешок должен быть внимательно осмотрен на наличие инородных тел. После нанесения местного анес- тетика, свободный эпителий может быть легко удален с краев язвы с помощью сухого ватного тампона. 9. Перечислите наиболее частые офтальмологические нарушения глаз с хронической незаживающей язвой. При офтальмологическом осмотре могут быть выявлены следующие патологии: Слабый блефароспазм Слабая эпифора (ретенционное слезотечение) Гиперемия конъюнктивы Поверхностная язва роговицы с избыточ- ной эпителизацией по краям поражения У собак с хронической незаживающей язвой обычно отсутствует рефлекторный миоз, и зра- чок обычно нормального размера. Флюоресце- ин может проникать под отслоившийся эпите- лий. В целом хронические незаживающие язвы
46 Эрозии роговицы (хронические незаживающие язвы) Рис. 1 Эрозия роговицы с характерными неровными краями отслоившегося эпителия Рис. 2. Эрозия роговицы с шероховатым эпителием по краям поражения, окрашенного флюоресцеином. Обра- тите внимание, краска обнаруживается пол краями сво- бодного эпителия. После удаления свободного эпителия первоначальная эрозия становится значительно больше поверхностные и не затрагивают строму, при этом отсутствует клеточная инфильтрация язвы. Цито- логия может быть нормальной или показывать несептические воспаления (рис. 1—3). 10. Каков дифференциальный диагноз при хронической незаживающей язве? Возникновение незаживающих язв наблюдает- ся при: Сниженной продукции слез Дефиците бокаловид- ных клеток Дистихиазе Эктопии ресниц Других патологиях век (например, завороты, опухоли век) Кератите, развивающем- ся при несмыкании глазной щели Лагофтальме (неполное смыкание век) Нейротрофическом ке- ратите Наличии инородного тела Инфекции Рис. 3. Эрозия, окрашенная флюоресцеином. Наблюда- ется проникновение краски под видимые края поражения Дегенерация эндотелиальных клеток с вторич- ным отеком роговицы предрасполагает к разви- тию буллезной кератопатии (пузырьков), которые могут прогрессировать до поверхностной язвы роговицы. 11. Какие дополнительные диагностические исследования должны быть проведены? Необходимо измерить продукцию слезы. Конъюнктивальный мешок должен быть тщатель- но осмотрен на наличие патологически растущих ресниц или инородных тел. Обследуйте щитовид- ную железу. Приблизительно у 44% обследованных боксеров эрозия роговицы сопровождалась гипо- тиреозом. Дополнительное введение тироксина сокращает время заживления, предотвращает ре- цидив и развитие эрозии роговицы второго глаза. 12. Как лечить хроническую незаживающую язву? После нанесения местно! о анестетика на рого- вицу с помощью сухого ватного тампона удаляют свободный эпителий. После иссечения нежизне- способных тканей роговицы, получающаяся язва обычно значительно больше, чем первоначальная. Последующий уход включает местное нанесение три-четыре раза в день антибиотиков в виде рас- творов или мазей, с местным применением атро- пина или без него. (Совет по лечению: Необходимо учитывать, что некоторые антибиотики, особенно
Эрозии роговицы (хронические незаживающие язвы) 47 «мицины», угнетают эпителиальный митоз и миг- рацию клеток). К дополнительным методам, которые могут помочь заживлению этих язв, относят решетчатую кератотомию с помощью иглы 25-го размера или точечную кератотомию с помощью иглы 20-го размера с применением мягкой контактной лин- зы или нанесением коллагеновой пленки. Собаки испытывают некоторый дискомфорт после этих процедур, который можно уменьшить путем вве- дения оральных нестероидных противовоспали- тельных средств (НПВС). например буферизиро- ванного аспирина в дозе 10 мг/кг веса тела один или два раза в день. К дополнительным препаратам, которые ис- пользовали, чтобы ускорить заживление, относят 5% мазь или раствор NaCl, если наблюдается сильный отек роговицы, аутогенную плазму или сыворотку, фибронектин, апротипин, эпидер- мальный фактор роста и полисульфатированные глюкозаминогликаны. Офтальмологические кле- евые препараты и поверхностная кератотомия также использовались для лечения этих пораже- ний (рис. 4 и 5). Показано ношение животным «елизаветин- ского воротника» при сильном беспокойстве со стороны глаз. Рис. 5. На эрозию нанесен тканевой клей. Потребуйся приблизительно 2—3 недели для заживления и повтор- ное нанесение клея 13. Опишите механизм действия атропина при лечении хронической незаживающей язвы. Атропин угнетает ферменты (химо)трипсин, плазмин и калликреин. Доказано, что у животных с длительными эрозиями роговицы наблюдаются избыточные уровни плазмина. 14. Почему полисульфитные глюкозаминогликаны оказывают благоприятное действие на заживление хронических незаживающих язв у некоторых собак? Действие полисульфитных глюкозаминогли- канов основано на угнетении активности протеаз. Рис. 4. Центрально расположенная язва роговицы с на- несенным поверхностно клеем для тканей (N-битилци- аноакрилом). Обратите внимание, что клей должен быть распределен тонким слоем и закрывать края эрозии Доказано, что протеолитическая активность слез- ной жидкости при хронической незаживающей язве в процентном соотношении значительно выше у пораженных собак в сравнении со здоро- выми животными. 15. Объясните благоприятное действие эпидермального фактора роста на заживление хронических незаживающих язв. Эпидермальный фактор роста (ЭФР) стимули- рует митоз эпителия роговицы. Местное нанесе- ние ЭФР привело к исчезновению хронической незаживающей язвы у 8 из 10 пораженных собак в течение 2 недель, по сравнению с 2 из 10 собак, леченых плацебо. 16. Как осуществляется решетчатая кератотомия? На роговицу наносят местный анестетик, и с помощью сухого ватного тампона удаляется пато- логический эпителий. С помощью иглы 25-го раз- мера на роговицу наносят многочисленные поверх- ностные микронадрезы (царапины) в виде сетки на расстоянии 1 —2 мм друг от друга. Сетка должна закрывать всю поверхность язвы и выступать на несколько миллиметров на нормальную роговицу. 17. Что такое точечная кератотомия? Точечная кератотомия может осуществляться с помощью иглы 20-го размера или YAG-лазера.
48 Эрозии роговицы (хронические незаживающие язвы) Рис. 6. Методика точечной кератотомии Подготовка операционного поля такая же, как и при сетчатой кератотомии. Цель метода — травмировать обнаженную строму путем по- верхностного разрушения коллагена. При при- менении иглы ее вкол в строму ведут под углом 45—60°, а выводят под углом 90°. При этом воз- никает тикающий звук. В этих местах остаются звездообразные белые ссадины, которые слу- жат основой для закрепления мигрирующего эпителия. Обрабатывают всю область пораже- ния. После выздоровления эти точечные места становятся незаметными и обнаруживаются лишь при обследовании щелевой лампой (рис. 6). 18. Какие хирургические методы использовались для лечения хронических незаживающих язв? При лечении хронических незаживающих язв применяли химическое прижигание, временную тарзоррафию, методы пересадки лоскута третье- го века и конъюнктивы, поверхностную послой- ную кератэктомию. В одном исследовании было установлено отсутствие положительной динами- ки после пересадки лоскута конъюнктивы треть- его века. Поверхностная кератэктомия может да- вать хорошие результаты в рефрактерных случа- ях, но ее недостаток в том, что для проведения требуются специальное оборудование и общая анестезия. 19. Кдкоь процент положительной динамики заболевания при проведении удаления нежизнеспособных тканей ватным тампоном? В одном большом ретроспективном исследова- нии 84% хронических незаживающих язв было вылечено с помощью одного или более механи- ческих удалений нежизнеспособных тканей рого- вицы в среднем за 23,4 ±11,1 дня. В шестнадцати процентах случаев потребовалось проведение до- полнительных хирургических методов для наступ- ления выздоровления. 20. Какой ожидаемый процент излечения при применении решетчатой кератотомии вслед за механическим удалением нежизнеспособных тканей роговицы? В одном большом ретроспективном исследо- вании все язвы, леченные путем механического удаления нежизнеспособных тканей роговицы и решетчатой кератотомии, были излечены, хотя в 17% случаев требовалось проведение несколь- ких процедур. Среднее время выздоровления со- ставляло 13,4 ± 5,1 дня. Схожие данные были получены при применении точечной кератото- мии. 21. Каков процент излечения при проведении поверхностной кератэктомии? В одном ретроспективном исследовании все язвы, леченные поверхностной кератэктомией. были вылечены однократной процедурой в тече- ние приблизительно 9,3 ± 3,9 дня. 22. Объясните механизм посредством которого решетчатая кератотомия и поверхностная кератэктомия способствуют заживлению хронической незаживающей язвы? В строме роговицы в области хронической незаживающей язвы присутствует патологичес- кий гиалиновый коллаген, который действует как барьер для эпителиальной адгезии. Как и решетчатая кератотомия, так и поверхностная кератэктомия будут нарушать этот барьер, по- зволяя мигрирующим эпителиальным клеткам роговицы подвергаться воздействию коллагена субэпителиального типа 1. Это будет приводить к более эффективному соединению эпителия и стромы. 23. Почему язва, которая, как казалось, была вылечена, рецидивирует вновь? Эпителий может мигрировать через ложе язвы, но не прочно прикрепляться к нижележащей ба- зальной мембране и строме. Это создает впечатле- ние, что язва излечена, но слабый эпителий быс- тро отторгается от стромы, создавая впечатление рецидива, когда врач имеет дело с недолеченной язвой.
Эрозии роговицы (хронические незаживающие язвы) 49 24. Что можно предпринять, чтобы данные язвы не рецидивировали? В литературе мало информации, касающейся предотвращения развития хронической незажива- ющей язвы. Нанесение мазей-кератопротекторов два раза в день может помочь защитить роговицу от раздражителей окружающей среды и умень- шить силу трения эпителия роговицы о веки во время нормального акта моргания. 25. Какая инфекция может сопровождаться хронической незаживающей язвой у кошек? Язвы роговицы, ассоциированные с герпес ви- русом кошек-1 могут проявляться по типу хрони- ческих незаживающих язв. 26. Является ли лечение хронической незаживающей язвы одинаковым для собак и кошек? Нет. Использование решетчатой кератотомии у кошек сопровождалось развитием секвестра рого- вицы. Для лечения незаживающих язв у кошек показана многократная механическая скарифика- ция роговицы с помощью ватного аппликатора. В случаях заболевания, где в качестве этиологичес- кого фактора выступает герпес вирус, показана антивирусная терапия. ЛИТЕРАТУРА 1. Champagne ES, Munger RJ: Multiple punctate keratotomy for the treatment of recur-rent epithelial erosions in dogs. J Am Anim Hosp Assoc 28:213-216, 1992. 2. Chavkin M, Riis RC: Management of persistent corneal erosion in a boxer dog. Cornell Vet 80:347-356, 1990. 3. Cook C, Wilcox B: A clinical and histological study of canine persistent superficial cor-neal ulcers. Proc Am Coll Vet Ophthalmol 26:139, 1995. 4. Cooley PL, Wyman M: Indolent-like corneal ulcers in 3 horses. J Am Vet Med Assoc 188:295-297, 1986. 5. Gelatt KN, Samuelson DA: Recurrent corneal erosions and epithelial dystrophy in the boxer dog. J Am Anim Hosp Assoc 18:453-460, 1982. 6. Kirschner SE, Niyo Y, Betts DM: Idiopathic persistent corneal erosions: Clinical and pathological findings in 18 dogs. J Am Anim Hosp Assoc 25:84-90, 1989. 7. Kirschner SE: Persistent corneal ulcers: What to do when ulcers won't heal. Vet Clin N Am Small Anim Pract 20(3):627-642, 1990. 8. Kirschner SE, Brazzell RK, Stem ME, et al: The use of topical epidermal growth factor for treatment of nonhealing comeal erosions in dogs. J Am Anim Hosp Assoc 27:449-452, 1991. 9. La Croix NC, van der Woerdt A, Olivero D: Nonhealing comeal ulcers in cats: 29 cases. Proc Am Coll Vet Ophthalmol 30:84, 1999. 10. Miller WW: Using polysulfated glycosaminoglycan to treat persistent comeal erosions in dogs. Vet Med 91:916-922, 1996. 11. Morgan RV, Abrams KL: A comparison of six different therapies for persistent comeal erosions in dogs and cats. Vet Comp Ophthalmol 4:38-3, 1994. 12. Pickett JP: Treating persistent comeal erosions with a Crosshatch keratotomy technique. Vet Med 90:561- 572, 1995. 13. Stanley RG, Hardman C, Johnson BW: Results of grid keratotomy, superficial keratec-tomy and debridement for the management of persistent comeal erosions in 92 dogs. Vet Ophthalmol 1:233-238, 1998. 14. Willeford KO, Miller WW, Abrams KL, et al: Modulation of proteolytic activity associ-ated with persistent comeal ulcers in dogs. Vet Ophthalmol 1:5- 8, 1998. 4. 3-633.
8. КОРНЕАЛЬНЫЙ СЕКВЕСТР КОШЕК Рональд К. Риис, доктор ветеринарных наук 1. В чем особенность корнеального секвестра кошек? Эта кератопатия наблюдается преимуществен- но у кошачьих видов. 2. Какие другие названия у данной патологии? Мумификация роговицы Почернение роговицы Некроз роговицы Некротизирующий кератит Корнеальный секвестр. 3. Каковы клинические проявления корнеального секвестра? Для корнеального секвестра характерно нали- чие пятна от темно-коричневого до черного цвета в центральной или парацентральной части рого- вицы. В зависимости от длительности заболева- ния роговица может быть неоваскуляризирована или нет. Поверхность секвестра не имеет эпите- лия. Флюоресцеин не окрашивает секвестр, толь- ко область вокруг него. При секвестре обычно на- блюдается слабый блефароспазм и небольшие слизисто-гнойные выделения, но с коричневатым оттенком слезной жидкости. Вначале процесс од- носторонний, но имеется риск поражения второ- го глаза. Также возможен рецидив заболевания. Наибольшая частота заболеваемости корнеаль- ным секвестром обнаружена у брахицефаличных пород кошек (рис. 1—4). 4. Какова этиология секвестра? Корнеальный секвестр не был воссоздан экс- периментально. Высказано предположение о дли- тельном воздействии на центральную область ро- говицы различных нейропаралитических или ней- ротрофических патологических факторов и недостатком увлажнения ее поверхности. Клини- чески и экспериментально отмечено появление секвестра после переболевания ринотрахеитом (герпеса кошек); в кератэктомированных образ- цах с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) было обнаружено ДНК вируса. 5. Как лечить секвестр? Рекомендовано его удаление с помощью по- верхностной кератэктомии. Трудно судить о глуби- не секвестра до операции. Поэтому кератэктомия может вначале носить более поверхностный харак- тер, а в конце сводится к радикальной процедуре Рис. 1. Центрально расположенный корнеальный секвестр с сопутствующим диффузным отеком роговицы. Проба с флюореснеином положительна только вокруг пигмента Рис. 2. Большой поверхностный секвестр, который не был замечен владельцем. Основной жалобой владельца были темные выделения из глаз животного Рис. 3. Большой поверхностный и глубокий секвестр, формировавшийся 6 месяцев. Обратите внимание на наличие неоваскуляризации и рубцов. Хирургическая кератэктомия проводилась с пересадкой тканей капсулы Тенона для восстановления пораженной роговицы
Корнеальный секвестр кошек 51 Рис. 4. Секвестр, который в итоге удален через 9 меся- цев. Обратите внимание на повреждение роговицы, как результат реакции, длившейся несколько месяцев, что подтверждается наличием неоваскуляризации и рубцов Рис. 5. Глубокая кератэктомия центрально расположен- ного корнеального секвестра, демонстрируется разрез, идущий от секвестра в конъюнктиву Рис. 6. Секвестр удаляется путем поэтапного расслоения с помощью шпателя Мартине. Разрез роговицы ведется от лимба в глубь конъюнктивы с удалением большей части слоев роговицы. Раз- работано множество радикальных методов их уда- ления. Легче проводить кераэктомию маленьких поверхностных секвестров, чем выбирать выжи- дательную тактику, при которой роговица должна васкуляризироваться, чтобы отторгнуть секвестр. 6. Какие другие методы могут быть необходимы для удаления секвестра? Для стабилизации дефекта роговицы существу- ет множество методик. Можно воспользоваться конъюнктивальным лоскутом (180—360° на нож- ке), пересадкой капсулы Тенона, пластикой рого- вицы конъюнктивы, пересадкой роговицы и хи- рургической адгезией. Если доступна донорская роговица, то в результате сквозной кератопласти- ки или послойной кератопластики центральная область роговицы очищается от секвестра, как и при корнео-конъюнктивальной пластике. Разви- тие лейкомы (бельмо) часто является следствием пересадки капсулы Тенона, пластики лоскутом и применения адгезивных веществ (рис. 5—8). 7. Нужно ли после проведения хирургической операции проводить местную противовоспалительную терапию? Да, большинство офтальмологов осуществля- ют медикаментозное лечение корнеальной раны Рис 7. Отпрспарованние края роговицы совмещаются друг с другом над участком, оставшимся после удаления секвестра Рис. 8. При корнео-конъюнктивальной пластике лоскут подшивается к близлежащей роговице путем наложения нескольких швов из викрила (Vicryl 8—0). Обратите вни- мание, центральный участок роговицы теперь имеет прозрачные ткани, но периферия лоскута закрыта конъ- юнктивой
52 Корнеальный секвестр кошек антибиотиками широкого спектра действия. Выде- ление культуры микроорганизмов из операционно- го поля и определение их чувствительности к анти- биотикам показано при всех случаях кератэктомии. Результат часто отрицательный, возможно, вслед- ствие того, что проводится предоперационная мест- ная антибактериальная. При бактериологическом исследовании часто выявляются Micrococcus, ко- торые чувствительны к тобрамицину (Tobrex) или ципрофлоксацину (Ciloxan). Предпочтительно при- менение мазей из-за их более длительного дей- ствия. Для профилактики отторжения гомотранс- плантатов и гетеротрансплантатов необходимо вводить 0,2% циклоспорин (Optimmune) два раза в день 3—6 месяцев, в зависимости от их приживле- ния. Помимо всего прочего, необходимо использо- вать местные кортикостероиды (дексаметазон) для уменьшения неоваскуляризации после заживления. 8. Должен ли использоваться атропин после операции? Первоначально необходимо поддерживать мидриаз, поэтому 1% атропин вводят обычно за 3—5 дней до и после операции. Если раствор атро- пина используется часто и более недели, препарат оказывает побочные эффекты, превышающие же- лательные. 9. Если остается некоторое количество пигмента в глубокой строме после кератэктомии, плохо ли это? Неполное удаление стромального пигмента не имеет длительных неблагоприятных последствий. Слабая коричневая окраска роговицы может быть нежелательным остаточным явлением, но зажив- ление будет прогрессировать в независимости от этого. 10. Какова природа пигмента? Доподлинно не известно. Его источником мо- гут быть слезные железы или микрофлора конъ- юнктивы. Пигмент, независимо от его происхож- дения, может присутствовать в слезной жидкости. Он может окрашивать волосы вокруг глаз; если вы лечите язву роговицы с применением мягких кон- тактных линз, он будет сильно их окрашивать. При попытках идентифицировать вещество, было доказано, что пигмент имеет белковое происхож- дение (рис. 9). 11. У каких пород кошек корнеальный секвестр встречается наиболее часто? К породам с высокой частотой возникновения секвестра относят бурмесских, гималайских и пер- сидских кошек. Эти породы имеют неглубокую орбиту и выпуклые глаза, что делает их роговицу особенно чувствительной к микротравмам, из-за трихиаза, энтропии, лагофтальма и сопутствую- щих заболеваний вспомогательных органов глаза. Рис. 9. Контактные линзы, удаленные с роговицы кош- ки, подвергнутой кератэктомии, через 2 дня после нане- сения. Пигмент впитался в контактную линзу (слева) настолько глубоко, что его нельзя было смыть Рис. 10. Персидская кошка-чемпион с односторонним секвестром ; Рис. 11. Крупный план секвестра левого глаза персид- ской кошки-чемпиона, изображенной на рис. 10 12. Что можно сделать для профилактики рецидива, если был поставлен диагноз корнеальный секвестр и показано хирургическое лечение? Хотя нет гарантий, но при первых признаках раздражения роговицы и при подтверждении на- личия язвенного процесса часто оказывается эф- фективным применение местных противовирус- ных препаратов. Также необходимо проводить ре- гулярную вакцинацию, чтобы сохранить высокий
Корнеальный секвестр кошек 53 титр антител. Может быть рассмотрено дополни- тельное применение лизина внутрь. На конъюнк- тиву вместе с антибиотиками можно наносить противовирусные препараты. Заболеванию под- вержены даже персидские кошки-чемпионы (рис. 10 и 11). ЛИТЕРАТУРА 1. Andrew SE, Той S, Brooks D: Comeoconjunctival transposition for the treatment of feline corneal sequestra; A retrospective study of 17 cases (1990- 1998). Vet Ophthalmol 4:107-111, 2001. 2. Blogg JR, Stanley RG, Dutton AG: Use of conjunctival pedicle grafts in the manage-ment of feline keratitis nigrum. J Small Anim Pract 30:678-684, 1989. 3. Gimenez MTD, Farina IM: Lamellar keratoplasty for the treatment of feline corneal sequestrum. Vet Ophthalmol 1:163-166, 1998. 4. Morgan RV: Feline corneal sequestration: A retrospective study of 42 cases (1987-1991). J Am Anim Hosp Assoc 30:24-28, 1994. 5. Nasisse MP, Guy JS, Davidson MG, et al: Experimental ocular herpesvirus infection in the cat. Invest Ophthalmol Vis Sci 30:1758-1768, 1989. 6. Pcntlarge VW: Corneal sequestration in cats. Comp Cont Educ Pract Vet 11:24-32, 1989. 7. Schmidt GM, Whitley RD: Management of feline corneal sequestration: Medical ther-apy and surgical therapy. Vet Med Report 1:258-261, 1989. 8. Startup FG: Corneal necrosis and sequestration in the cat: a review and record of 100 cases. J Small Anim Pract 29:476-286, 1988. 9. Wilkie DA, Whittaker G: Surgery of the cornea. Vet Clin N Am Small Anim Pract 27:1067-1107, 1997.
9. ПРОЛИФЕРАТИВНЫЙ КЕРАТОКОНЪЮНКТИВИТ КОШЕК Рональд К. Риис, доктор ветеринарных наук 1. Являются ли кошачьи единственным видом, у которых встречается приобретенный пролиферативный кератоконъюнктивит? Нет, похожий синдром также встречается у ло- шадей. 2. Идентифицированы ли эти синдромы? В целом они были названы эозинофильным ке- ратитом 3. Почему используется этот термин? Заболевание характеризуется возникновением на поверхности роговицы, конъюнктивы или тре- тьего века пролиферативных поражений от розо- вого до белого цвета. Они имеют неправильную форму и неравномерную поверхность. При трансиллюминации глаза выявляют высокую сте- пень неоваскуляризации в пораженной области. Если взять образец для цитологии из беловатого и возвышающегося очага поражения, то в нем обна- ружат большое количество эозинофилов среди смешанной популяции других клеток, сопровож- дающих воспалительный процесс (рис. 1—5). Рис. 1. Обратите внимание на пролиферацию в области лимба. Эго раннее проявление синдрома 4. Какие факторы могут влиять на правильность интерпретации цитологии при пролиферативном кератоконъюнктивите? Воспалительные клетки и большое количе- ство свободных палочкообразных тел иногда выглядят схоже с палочковидными бактериями. Сравнение количества целых обнаруженных эозинофилов с другими клетками поможет уста- новить, имеют ли эозинофилы разрушенные ци- топлазматические гранулы. Метод нанесения ис- следуемого препарата может вызывать данный травматический разрыв клеток; аккуратное про- мокание или раскатывание собранного материа- ла помогает получить большое количество цель- ных эозинофилов. 5. Связана ли эта офтальмологическая патология с дерматологическим синдромом? Нет, офтальмологические поражения являются изолированными. 6. Имеется ли какая-либо последовательность поражения глаз или породная предрасположенность? Обычно патология представляет собой одно- сторонний процесс; однако наблюдали и двусто- роннее поражение. Прежде диагностируемые слу- чаи могут встречаться повторно с поражением другого глаза. Породная или половая предраспо- ложенность отсутствует. 7. Какова этиология пролиферативного кератоконъюнктивита? Этиология точно не известна, однако в одном исследовании обнаружены ПЦР-положительные результаты на герпесвирус кошек (FHV-1) в 76.3% проб, взятых хирургическим путем из пролифера- тивных поражений. Неясность этиологии под- крепляется тем, что данные авторы диагностиро- вали и лечили кошек с пролиферативным керато- конъюнктивитом, у которых отсутствовал специфический патоген. 8. Каково лечение пролиферативного кератоконъюнктивита? Хороший эффект дает применение кортикосте- роидов. Вне зависимости от того, какое лечение вы выберете, местное, субконъюнктивальное или
Пролиферативный кератоконъюнктивит кошек 55 Рис. 2. Это розовое утолщение в медиальной области роговицы — инфильтрат пролиферативного кератита Рис. 3. Пролиферативный компонент этого кератоконъ- юнктивита носит тяжелую форму, но при лечении было достигнуто его полное рассасывание Рис. 4. Эго поражение требовало исключения неоплазии, но при цитологии подтверждено наличие большого коли- чества эозинофилов. Эффект лечения был превосходным оральное введение препаратов будет эффектив- ным. Если кошка трудно поддается лечению и по- ражение обширное, могут быть использованы все три вышеперечисленных способа. Первоначально субконъюнктивально вводят 0,1 мл 40 мг/мл ме- тилпреднизолона (Depo-Medrol). Внутрь должен быть прописан мегестрола ацетат: 5 мг/день в те- чение 1 недели, а затем 5 мг/через день в течение 1 недели, а затем 5 мг/через три дня в течение 2 недель и постепенно отменен через 6 недель. Не- значительные поражения лечатся местным при- менением препаратов. 9. Есть ли какие-либо особенности относительно использования мегестрола ацетата? Да, владельцы должны быть предупреждены о возможности появления у кошки признаков по- лидипсии-полиурии. У большинства кошек эти побочные эффекты исчезают после снижения дозы или прекращения введения препарата. При применении Ovaban, который на сегодня снят с производства, также отмечали некоторую потерю массы тела. 10. Причина вспышки герпеса кошек, как считается, связана с применением кортикостероидов. Работают ли нестероидные противовоспалительные средства? При местном применении 0,1% диклофена- ка, 0,03% флюрбипрофена, 1,0% индометацина и 1,0% Suprefen неоваскуляризация уменьшает- ся, и поэтому они замедляют пролиферативное развитие болезни. Эти препараты необходи- мо применять 4—6 раз в день в течение не- скольких месяцев, но результаты все же могут быть не такими хорошими, как при использова- нии кортикостероидов. Другое препятствие к их применению заключается в том. что кошки не- гативно реагируют на длительное медикамен- тозное лечение глаз, и их владельцы чувствуют, что в результате этого они теряют доверие жи- вотных. 11. Может ли быть использован отличный от применения кортикостероидов терапевтический метод? Да, использовались иммуномодуляторы. 12. Какой иммуномодулятор использовался? Интерферон альфа-2а оказался эффективным, когда его использовали в дозе 1000 МЕ/день/не- делю внутрь, после чего делали недельный пере- рыв, а затем опять повторяли курс лечения. Этот перемежающийся курс продолжается, по мере не- обходимости, но, в конце концов, лечение полно- стью прекращают. В тяжелых случаях наряду с оральным интерфероном местно назначают сте- роидные препараты.
56 Пролиферативный кератоконъюнктивит кошек Рис. 5. Электронная микроскопия при пролиферативной кератопатии кошек. Воспалительные клетки на поверхно- сти являются эозинофилами с их характерными цитоплазматическими гранулами (7,7117 х) Рис. 6. Электронная микроскопия краевой части поражения при пролиферативной кератопатии кошек. Эпители- альная дегенерация с вакуолизацией базальной мембраны и дезорганизацией стромального коллагена (115,300 х)
Пролиферативный кератоконъюнктивит кошек 57 13. Как подготавливается интерферон? Интерферон альфа-2а (роферон-А, Roche Pharmaceuticals) выпускается во флаконах, содер- жащих 3 млн. ME. Его разводят так, чтобы в од- ном миллилитре содержалось 10 000 ME, и дози- руют таким образом, чтобы давать внутрь по 0,1 мл (1000 МЕ)/день. 14. Имеются ли какие-либо побочные эффекты при применении интерферона у кошек? Сообщалось о временном снижении уровня лейкоцитов, которое приходило в норму при от- мене препарата. Подбор индивидуальной недель- ной дозировки позволяет поддерживать их уро- вень в пределах нормы. ЛИТЕРАТУРА 1. Bedford Р, Cotchin Е: An unusual chronic keratoconjunc- tivitis in the cat. J Small Anim Pract 24:85, 1983. 2. Larocea RD: Eosinophilic conjunctivitis, herpesvirus, and mast cell tumor of the third eyelid in a cat. Vet Ophthalmol 3:221-225, 2000. 3. Nasisse M, Luo H, Wang Y, et al: The role of feline herpesvirus-1 (FHV-1) in the pathogenesis of comeal sequestration and eosinophilic keratitis. Proc Am Coll Vet Ophthalmol 27:80, 1996. 4. Pentlarge VW, Riis RC: Proliferative keratitis in a cat: a case report. J Am Anim Hosp Assoc 20:477, 1984. 5. Pentlarge V. Eosinophilic conjunctivitis in 5 cats. J Am Anim Hosp Assoc 27:21, 1991. 6. Prasse K, Winston S: Cytology and histopathology of feline eosinophilic keratitis. Vet Comp Ophthalmol 6:74,1996.
10. СУХОЙ КЕРАТОКОНЪЮНКТИВИТ Сет А. Кох, доктор ветеринарных наук, старший научный сотрудник, и Джон Сайкс, доктор ветеринарных наук 1. Что такое сухой кератоконъюнктивит (СКК)? СКК (kerato означает «роговица», sicca — «су- хой») является заболеванием, при котором пер- вичные слезные железы по различным причинам перестали функционировать. Первичные слезные железы обеспечивают водную часть прекорнеаль- ной слезной пленки. 2. Опишите составляющие прекорнеальной слезной пленки. Прекорнеальная слезная пленка состоит из трех частей: водного слоя, который является наи- более обильным, липидного и муцинового слоев, продуцируемых тарзальными (мейбомиевыми) железами и бокаловидными клетками конъюнк- тивы соответственно. В основе развития СКК ле- жат нарушения водного слоя. 3. Что собой представляет основная слезная железа? У собак и кошек имеется два вида слезных же- лез. Основная слезная железа залегает в латераль- ной части верхнего века (2—3 мм от края века); продуцируемая ею слезная жидкость омывает по- верхность роговицы. Добавочные слезные желе- зы, или железы третьего века, ответственны при- близительно за 30% общей продукции водной сле- зы. Эти железы могут быть по небрежности или по ошибке удалены, когда они опухают («вишневый глаз»). Удаление этих желез может приводить к значительному снижению продукции слезы. У восприимчивых пациентов (связанно с породой) будет развиваться синдром «сухого глаза». Долж- но использоваться определенное количество об- щепринятых хирургических методов, чтобы га- рантировать соответствующий косметический вид железы и чтобы она продолжала функциониро- вать. Для обсуждения различных хирургических методов см. главу 12. 4. Какие породы наиболее подвержены СКК? СКК наиболее часто встречается у определен- ного количества пород. К ним относят английских бульдогов, кокер спаниелей, пекинесов, вест хай- ленд вайт терьеров, шнауцеров и йоркширских терьеров. Отмечено, что йоркширские терьеры имеют врожденную ацинарную гипоплазию как генетический дефект, и поэтому СКК наблюдает- ся у молодых < Йорков». 5. Каковы клинические признаки СКК? Как и при многих других раздражающих глаза заболеваниях, затрагивающих конъюнктиву и ро- говицу, у пациента наблюдается дискомфорт, све- тобоязнь (дискомфорт на ярком свете), блефаро- спазм (частое моргание), обильные слизисто- гной- ные выделения, образование корочек по краям век, неоваскуляризация роговицы, язвы и керати- низация (отложение пигмента) (рис. 1 и 2). Рис. 1. Глаз собаки с классическими слизисто-гнойными выделениями. Обратите внимание на сухость роговицы, за счет которой выделения прилипают к ее поверхности и скапливаются в медиальном углу глаза Рис. 2. Глаз собаки с хроническим сухим кератоконъюнкти- витом. Роговица сильно пигментирована центральной лей- комой Глаз очень красный, а выделения слизисто-гнойные
Сухой кератоконъюнктивит 59 6. Это звучит почти как конъюнктивит. Где же сухость? Сухость при СКК делает диагноз заболевания точным. При всех случаях конъюнктивита, встре- чающихся в практике, должен проводиться слез- ный тест Ширмера, чтобы отличать СКК от дру- гих форм конъюнктивита. 7. Что такое слезный тест Ширмера? Слезный тест — это полоска фильтровальной бумаги определенного типа, которая обычно про- питана краской для простоты чтения. Полоску фильтровальной бумаги сгибают на маркировоч- ном конце и помещают в нижний конъюнктиваль- ный мешок за край век. Измеряют длину увлаж- ненного участка полоски за 1 минуту. До проведе- ния теста содержимое конъюнктивального мешка должно быть удалено сухим ватным тампоном. 8. Какие показатели являются нормальными при слезном тесте Ширмера? Нормой считается увлажнение пропитанной краской фильтровальной плоски на длину 12— 15 мм за 1 минуту. 9. Заболевание возникает только лишь у собак? Нет. СКК также возникает у кошек. На деле, при любых случаях конъюнктивита у кошек дол- жен проводиться слезный тест Ширмера. Нор- мальный результат слезного теста Ширмера у ко- шек составляет 10 мм за 1 минуту. 10. Каковы причины возникновения СКК? Имеется много причин возникновения СКК, из которых наиболее распространенной является иммунодефицитное состояние. К другим причи- нам относят чуму плотоядных; врожденную аци- нарную гипоплазию (йоркширский терьер); ятро- генные причины, обусловленные либо введением определенных препаратов (относящихся к группе сульфаниламидных препаратов), либо удалением вторичной железы («вишневый глаз») (на которую приходится 30% производства слезной пленки); травмы; неврологические заболевания; эндокри- нопатии (заболевания щитовидной железы, синд- ром Кушинга, диабет) и, конечно, неоплазии. 11. Каково лечение СКК? Если может быть выявлена и вылечена нижеле- жащая причина, тогда очевидно, что СКК должен быть вылечен. Например, СКК, обусловленный заболеванием щитовидной железы, может исчез- нуть при заместительной тиреоидной терапии. По- мимо этого или если причина не известна, глаз дол- жен поддерживаться влажным. К средствам для «увлажнения глаза» относят искусственные слезы, циклоспорин, пилокарпин, антибиотики и корти- костероиды. Все согласны с тем, что многие случаи СКК иммуноопосредованные и циклоспорин является средством выбора при наличии этой причины. Циклоспорин стимулирует слезную железу за счет подавления пролиферации Т-клеток. Продолжительность действия искусственных слез составляет 8—10 минут, поэтому, чтобы глаз оставался влажным, их требуется часто закапывать. Если и «мама» и «папа» работают по 8 часов в день, то немного можно достичь при применении искус- ственных слез. Для подавления инфекции и сниже- ния воспаления используют местные антибиотики и комбинацию антибиотиков и кортикостероидов, если она применима (если одновременно наблюдается язва роговицы, то комбинация антибиотики-кор- тикостероиды противопоказана). Пилокарпин является парасимпатомиметиком, который может повышать секрецию слезной железы, если имеются слезные железы для стимуляции. Он должен вводиться в достаточно высокой дозе, ока- зывая системный эффект, и поэтому он также может отрицательно влиять на респираторную и сердечно- сосудистую систему. Некоторые применяют его мест- но в качестве раздражающего вещества, вызывающе- го рефлекторное слезотечение, и как прямой пара- симпатомиметик. Авторы статьи выступают против использования пилокарпина для лечения СКК. 12. Является ли СКК трудным заболеванием для лечения? Для его лечения требуется большая работа: про- мывать, вводить лекарство и «оставаться на верши- не этого». 60-дневного опытного периода местного лечения будет достаточно, чтобы определить эф- фективность лечения. Если к концу 60 дня не будет отмечено никаких значительных изменений, тогда показано хирургическое лечение. Если в течение 60 дней наблюдаются положительные сдвиги, тогда должно быть продолжено медикаментозное лече- ние. Циклоспорин эффективен лишь короткий пе- риод времени и должен вводиться постоянно. Так- же необходима другая поддерживающая терапия. 13. Некоторые случаи СКК совершенно не отвечают на лечение циклоспорином? Некоторые породы собак, по-видимому, не от- вечают на такое лечение. В первую очередь это от- носится к немецким овчаркам, самоедам и вест вайт хайленд терьерам. СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ 14. Показано ли применение циклоспорина, когда известно, что причина СКК не иммунный дефицит? Возможно не более чем у 60—70% пациентов, леченных циклоспорином, будет отмечаться зна- чимый ответ.
60 Сухой кератоконъюнктивит 15. Является ли операция хорошим способом лечения СКК? Операция для лечения СКК включает выведе- ние протока слюнной железы (ПСЖ) в нижний конъюнктивальный мешок, так что животное фактически «плюет» себе в глаза. Это поддержи- вает пораженный глаз «влажным». Затем возника- ет вопрос: «Является ли «избыточно влажный глаз» при операционном выведении ПСЖ лучше, чем сухой глаз, при котором требуется постоянное введение препаратов?» Многие авторы скажут, что операция имеет труднопреодолимые побочные эффекты. Другие, включая авторов статьи, счита- ют, что лучше иметь дело с минимальными про- блемами влажного глаза, чем с неподцающимся лечению сухим глазом. Это также относится и к кошкам. До появления циклоспорина, часто про- водили операцию по выведению ПСЖ. Так как циклоспорин не «чудодейственное средство», как было принято думать, то операцию вновь прово- дят с некоторой степенью регулярности. ЛИТЕРАТУРА 1. Gilger В, Allen J: Cyclosporine A in veterinary ophthalmology. Vet Ophthalmol 1:181-187, 1998. 2. Moore CP: Qualitative tear film disease. Vet Clin N Am Small Anim Pract 20:565-581, 1990. 3. Morgan R, Duddy JM, McClurg K: Prolapse of the gland of the third eyelid in dogs: A retrospective study of 89 cases (1980-1990). J Am Anim Hosp Assoc 29:56-60, 1993. 4. Salisbury MA, Kaswan RL, Ward DA, et al: Topical application of cyclosporine in the management of keratoconjunctivitis sicca in dogs. J Am Anim Hosp Assoc 26:269-274, 1990.
11. ГЛАЗНОЙ ПРОПТОЗ Денис К. Оливеро, доктор ветеринарных наук 1. Определение проптоза. Проптоз — это ростральное смещение глазно- го яблока с выдвижением его вперед за пределы краев век. Последующий спазм круговой мышцы глаза быстро приводит к нарушению кровоснаб- жения пораженного глаза. 2. Что вызывает проптоз? У животных к возникновению проптоза глаза часто приводит травма. Тупая травма головы и шеи вызывает смещение глазного яблока вперед. У небольших собак, которых хватали за шею и трясли большие собаки, наблюдается односто- ронний или двухсторонний проптоз. К проптозу может приводить чрезмерное натяжение поводка у брахицефалических (короткоголовых) пород со- бак, но чаще всего проптоз возникает при травмах, нанесенных другими животными или людьми, либо в результате автотравм. 3. Имеется ли породная предрасположенность к проптозу? Чаще всего проптоз глаз встречается у брахи- цефалических пород собак. Большая глазная щель и мелкая орбита оказывают незначительное со- противление ростральному смещению глазного яблока при тупой травме головы или шеи. К воз- никновению проптоза у долихоцефальных (длин- ноголовых) пород собак или у кошек приводит тяжелая травма, и пострадавшее животное нужно тщательно исследовать на наличие других по- вреждений, не затрагивающих глаза. 4. Что прежде всего надо сделать при возникновении проптоза? Когда клиент ветеринарной клиники звонит в клинику и сообщает, что у его собаки глаз «вы- лез из орбиты», медицинский персонал должен приложить максимум усилий для предупрежде- ния дальнейших травм и высыхания роговицы. Если дома имеется физиологический раствор, в него можно обмакнуть мягкое полотенце или марлевую салфетку, а затем во время транспор- тировки осторожно приложить их к глазу. Во избежание высыхания роговицы также можно использовать противомикробную или слезоза- мещающую глазную мазь. При отсутствии глаз- ных мазей на глаз можно наложить даже вазелин (Vasolene). 5. Что предпринять по приезде в ветеринарную лечебницу? Если на глазное яблоко не нанесли мазь, на по- врежденные ткани глаза необходимо наложить противомикробную или слезозамещающую мазь. Затем проводится оценка общего состояния паци- ента. Имейте в виду, что у долихоцефальных по- род собак и кошек глазное яблоко смещается из орбиты при тяжелых травмах. Если повреждение вызвала автомобильная авария, тщательно иссле- дуют состояние нервной, сердечно-сосудистой и дыхательной систем пациента. При необходимос- ти обеспечивают введение в/в растворов и корти- костероидов. Некоторые пациенты не сразу гото- вы к анестезии и вправлению глазного яблока, это зависит от степени поражения животного. 6. Каковы прогнозы для зрения после перенесенного проптоза глазного яблока? В общем прогноз для зрения после глазного проптоза сомнительный. После лечения лишь 20% пациентов хорошо видят пораженным гла- зом. Прогноз в основном зависит от силы, при которой произошло смещение глазного яблока. У собак с выраженными конформационными бра- хицефальными чертами проптоз может возникать вследствие минимальной травмы, а иногда как ос- ложнение после чрезмерного давления поводка. При немедленном вправлении глазного яблока зрение, как правило, не нарушается. Однако у большинства пациентов при смещении глазного яблока имеется более тяжелая травма, оказываю- щая влияние на прогноз зрения (рис. 1). 7. В каком случае прогноз для зрения благоприятный? Благоприятный прогноз при проптозе ставит- ся у пациентов при смещении глазного яблока на очень короткий период времени и в случаях, когда смещение было вызвано незначительной травмой. У таких пациентов сохраняется реакция зрачков на свет, либо зрачок пораженного глаза сужается наряду с непрямой реакцией зрачка в противопо- ложном глазу. У пациентов, сохранивших хоро- шее зрение после проптоза, иногда встречается незначительная гифема (кровоизлияние в перед- нюю камеру глаза — прим, перев.) и незначитель- ные кровоизлияния в орбиту. Сохранение зритель- ных реакций с нормальной картиной глазного дна свидетельствует о благоприятном прогнозе.
62 Глазной проптоз Рис. 1. У этой 7-летней суки породы ши тцу возник про- птоз левого глазного яблока после нападения на нее крупной собаки. Заметна латеральная девиация глазного яблока наряду с авульсией медиальной прямой мышцы глаза, но передняя камера глаза прозрачная с незначи- тельным кровоизлиянием орбиты. Глазное яблоко со- хранено без восстановления зриъ. 1ьных функций Рис. 2. На этого 8-летнего йоркширского терьера напала немецкая овчарка, ч го привело к проптозу лег ого г лаза. Были повреждены все экстраокулярные мышцы, можно заметить сильное кровоизлияние и орбиту. Вскоре после поступления в ветеринарную клинику была проведена энуклеация глаза 8. В каких случаях прогноз для зрения неблагоприятный 9 Гели смещение глазного яблока вызвано тяже- лой травмой в сочетании со значительной гифе- мой, кровоизлиянием в стекловидное тело или отслойкой сетчатки, прогноз для зрения небла- гоприятный. 9. Существуют ли какие-то дополнительные методы прогнозирования зрите >ьных функций? В большинстве ветеринарных клиник прово- дится ультразвуковое исследование глазного яб- лока и орбиты. Гифема при огсугигвии сильного кровоизлияния в стекловидное тело и отслойки сетчатки говорит о Золее благоприятном прогнозе по сравнению с сил уацией при наличии кровоиз- лияния в стекловидное тело и полной отслойки сетчатки. Однако после проптоза часто возникает слепота в результате поражения зрительного нер- ва. Вызванный потенциал зрения можно измерить с помощью специального оборудования, отобра- жающего передачу электрических сигналов от сет- чагки к зрительной зоне коры головного мозга. При таком виде исследования средь’ глаза должны быть прозрачны, и его редко проводят в неотлож- ных ситуациях, но оно информативно в сочетании с элей гроретинографией после излечения глазно- го яблока для определения остроты зрения (см. главу 1). 10. Всегда ли возможно излечение глазного яблока? У некоторых пациентов наблюдается тяжелое поражение тканей глазного яблока и орбиты. Па- циентам с прободением роговицы, контузией глазного яблока, полным отрывом экстраокуляр- ных мышц в точках крепления к орбите (см. рис. 2) или значительным поражением роговицы, в связи с высыханием и агрессивным воздействием на нее, проводится энуклеация, как только пациент будет способен выдержат ь общую анестезию. Однако энуклеацию можно проводить в любое время кур- са лечения, и поэтому многие ветеринары сначала стараются сохранить ыазное яблоко. Прогноз для зрения необходимо обсудить с клиентами, так как некоторые из них предпочитают проведение энук- леации для быстрого излечения заболевания, если надежда на возвращение зрения в будущем отсут- ствует. Даже при сохранении глазного яблока для полной стабилизации пациента может потребо- ваться длительное лечение. 11. Существует ли опасность поражения противоположного глаза? У большинства собак с пропгозом глазного яблока наблюдается одностороннее поражение Встречаются случаи слепоты противоположного глаза при отсутствии признаков смещения или травматического поражения. Считается, что к по- ражению противоположного глаза приводит раз- рыв зрительного нерва на уровне зрительного пе- рекреста. Чрезмерная тракция тканей глаза, осо- бенно у кошек, в дальнейшем приводит к травме зрительного нерва с возможным поражением вто- рого глаза. Некоторая степень потери зрения про- тивоположного глаза встречается чаще, чем мож- но предположи гь, из-за сложности оценки у жи- вотных частичной потери зрения. 12. Что предпринимают для вправления глазного яблока в глазницу? В большинстве случаев для вправления глазно- го яблока требуется общая анестезия. Если проптоз возник в результате сильного натяжения повод- ка, на бровях собирают шерсть и, приподнимая,
Глазной проптоз 63 оттягивают ее с глазного яблока, чтобы глаз мог вернуться в орбиту. В таком случае анестезия иногда не требуется. В большинстве случаев, ког- да проптоз произошел в результате травмы, силь- ный отек тканей и кровоизлияние в орбиту затруд- няют вправление глазного яблока, и тогда требу- ется релаксация пациента медикаментозными средствами. Перед вправлением глазного яблока проводят обработку операционного поля с удале- нием инородных тел. При наличии заметного отека тканей и крово- излияния в глазницу латеральная кантотомия не только облегчит вправление глаза, но также сразу устранит застой крови в сосудах глазного яблока. Для вправления глазного яблока существуют раз- личные способы. Края век приподнимают и отво- дят от глазного яблока, одновременно осторожно оказывая давление на роговицу. Для обеспечения возможности проведения манипуляций на веке на их края можно наложить провизорные швы либо тканевые зажимы (Allis). Предварительно накла- дывают 3—0—4—0 двухслойные матрацные швы из нерассасывающегося материала, поддерживае- мые с помощью стентов, и постепенно их натяги- вают для смыкания век вокруг смещенного глаз- ного яблока. Накладывать швы нужно с осторож- ностью во избежание попадания иглы в роговицу. Непосредственно перед смыканием век с помо- щью стерильного физиологического раствора со сводов конъюнктив удаляются все инородные тела. Многие ветеринары оставляют щель в меди- альном или латеральном углу глаза для наложения противомикробной глазной мази и атропина. При проведении латеральной кантотомии эту щель закрывают после смыкания век и стабилизации глазного яблока. 13. Нужно ли проводить поддерживающее лечение после временной блефароррафии? После выхода из-под общей анестезии и при отсутствии других серьезных поражений большин- ство пациентов вскоре после вправления глазного яблока можно везти домой. Во избежание само- травматизации и удаления швов часто требуется применение «елизаветинского воротника». Под- держивающий уход включает покой, пероральное применение антибиотиков и кортикостероидов. Кортикостероиды применяются в качестве проти- вовоспалительных средств для предупреждения панувеита и поражения зрительного нерва, а так- же для уменьшения воспаления и отека глазницы. Если между веками осталось отверстие для облег- чения наложения препаратов, 3—4 раза в день ежедневно накладывается трехкомпонентная про- тивомикробная глазная мазь, а также 1—2 раза в день атропиновая мазь для облегчения боли, вы- званной спазмом цилиарного тела и передним увеитом. Мазь атропина следует использовать благоразумно, поскольку она сушит роговицу, что часто является осложнением проптоза у собак. При изъязвлении роговицы во время вправле- ния глазного яблока бактериологическое исследо- вание выделений из глаз с участка медиальной или латеральной щели век помогает выявить вторич- ную бактериальную инфекцию роговицы. При наличии обильных белых выделений из отверстия и признаков сильного и прогрессирующего дис- комфорта у пациента швы можно временно снять для дальнейшей оценки состояния роговицы. Микроскопическое исследование продуктов рас- пада, полученных с дна язвы, помогает опреде- лить тип воспаления и внести соответствующие изменения в противомикробное лечение. 14. Сколько веки должны оставаться закрытыми после вправления глазного яблока? В общем веки должны оставаться закрытыми по крайней мере в течение 2 недель. Нужно на- учить клиентов ежедневно обследовать состояние век. По мере устранения отека тканей между верх- ним и нижним краем век могут образовываться щели, позволяющие швам соприкасаться с рого- вицей. В этом случае может потребоваться изме- нение натяжения швов или их снятие. Через 2 не- дели швы снимают и исследуют способность глаз- ного яблока видеть и наличие других необратимых поражений. При наличии стойкого лагофтальма (неполное смыкание век — прим, перев.) и экзоф- тальма (смещение глазного яблока вперед с рас- ширением глазной щели — прим, перев.) веки сно- ва смыкают еще на 2 недели. 15. Какие осложнения чаще всего возникают после снятия швов с век через несколько недель после поражения? Распространенные осложнения после глазного проптоза включают косоглазие, вызванное по- вреждением экстраокулярных мышц, язвенный и неязвенный кератит, сухой кератоконъюнктивит, лагофтальм и слепоту. Также могут возникать травматическая катаракта, глаукома и бомбаж ра- дужки вследствие гифемы, отслойка сетчатки и туберкулез глазного яблока. 16. Почему после проптоза возникает косоглазие? При проптозе глаза медиальная прямая мышца глаза часто отрывается от глазного яблока в месте ее прикрепления. У большинства собак после про- птоза это приводит к латеральному косоглазию. По имеющимся данным, косоглазие со временем про- ходит, предположительно вследствие распределения давления на оставшиеся жизнеспособные экстра- окулярные мышцы (рис. 3). Хотя клиенты обычно просят восстановить медиальную прямую мышцу, нахождение и прикрепление фрагментов оторван- ной мышцы редко эффективно после проптоза.
64 Глазной проптоз Рис. 3. У этой 3-летней суки породы пекинес наблюдал- ся проптоз правого глаза 6 недель назад. В результате ле- чения возникло латеральное косоглазие, но при этом состояние глаза удовлетворительное. Возможно, в по- следующие месяцы косоглазие частично пройдет 17. Почему после проптоза часто возникает кератит? Язвенный кератит быстро развивается как вто- ричная патология при травмах. После лечения проптоза с помощью временной тарзорафии кера- тит возникает в связи с недостаточным слезообра- зованием и лагофтальмом. Недостаточное слезо- образование происходит из-за непосредственного повреждения слезных желез, вследствие наруше- ния иннервации кровоснабжения данных струк- тур. Иногда слезообразование увеличивается при использовании глазной циклоспориновой мази (Optimmune), а иногда нет в связи с тем, что недо- статок слезной жидкости после травматического проптоза глазного яблока часто имеет нейроген- ное происхождение. После проптоза часто возникает анестезия ро- говицы, возможно, вследствие утраты функции чувствительных окончаний пятого черепно-моз- гового нерва в роговице. Это также способствует развитию лагофтальма и сухости роговицы в связи с тем, что мигание и слезотечение отчасти контро- лируются рефлексами, возникающими в строме poi овицы. Отсутствие чувствительности в рогови- це наряду с повреждением и сухостью способству- ет развитию язвенного кератита, который носит название нейротропный кератит. Язвы, возникшие вследствие анестезии роговицы, очень медленно рассасываются при применении лишь медика- ментозного лечения, поэтому может потребовать- ся дополнительное хирургическое вмешательство. 18. Можно ли что-то сделать для профилактики проптоза? У собак, страдающих проптозом, сопровожда- ющимся незначительной травмой, часто имеются выраженные брахицефальные анатомические осо- бенности, обеспечивающие незначительную под- держку или защиту глазного яблока. Уменьшение размеров глазной щели в сочетании с латеральны- ми или медиальными кантопластическими проце- , (урами снижает вероятность возникновения про- птоза в будущем. После утраты зрения одного гла- за многие владельцы животных рассматривают возможность хирургического уменьшения глаз- ной щели второго глаза. РАСХОЖДЕНИЕ ВО МНЕНИИ 19. Следует ли восстанавливать медиальную прямую мышцу во время вправления I пазного яблока для уменьшения возможности озникновения косоглазия после операции? В пользу восстановления медиальной прямой мышцы. Восстановление медиальной прямой мышцы глаза до вправления глазного яблока уменьшает или устраняет косоглазие, которое яв- ляется распространенным осложнением проптоза у животных. После проведения обшей анестезии незамедлительно проводится латера зьная канто- томия для уменьшения застоя в сосудах глазного яблока. Медиальную прямую мышцу присоединя- ют к склере в месте ее прикрепления перед прове- дением временной тарзорафии. Против восстановления медиальной прямой мышцы. Травматический проптоз глазного ябло- ка у животных обычно вызывается сильным оте- ком орбиты и кровотечением, которые не позво- ляют распознать фрагменты медиальной прямой мышцы для попытки ее восстановления. Вызыва- ет сомнения необходимость продления времени анестезии для восстановления экстраокулярных мышц и дальнейших манипуляций на уже пора- женном глазу, когда вправление глазного яблока и стабилизация пациента имеют первостепенную важность. Ветеринары, работающие в лечебницах неотложной помощи и амбулаториях первичной медицинской помощи, сначала корректируют проптоз глаза, и у них редко есть специальный хи- рургический инструментарий для устранения ко- соглазия. 20. Нужно ли прилагать усилия для сохранения глазного яблока и восстановления внешности животного? В пользу сохранения глазного яблока любым спо- собом. Ветеринары, работающие в лечебницах неотложной помощи и амбулаториях первичной медицинской помощи, сначала лечат у животных глазной проптоз. При необратимом поражении глаза рекомендуется проведение энуклеации. В любых других случаях глаз вправляют в глазницу в надежде на восстановление зрения в будущем. За- тем в лечение вовлекаются специалисты, и при наличии более усовершенствованного оборудова- ния можно точно установить прогноз для зрения.
Глазной проптоз 65 При отсутствии таких данных ветеринары, рабо- тающие в лечебницах неотложной помощи и ам- булаториях первичной медицинской помощи, неохотно рекомендуют энуклеацию. Против сохранения глазного яблока, когда слепо- та неизбежна. В большинстве справочников по ветеринарной офтальмологии говорится, что не- обходимо приложить максимум усилий для изле- чения глазного яблока, даже если на более позд- ней стадии потребуется энуклеация. Таким сове- там сложно следовать в свете неблагоприятного прогноза для зрения в большинстве случаев трав- матического проптоза глазного яблока. Таким ре- комендациям еще сложнее следовать, когда речь идет о длительном дискомфорте пациента после излечения по сравнению с энуклеацией, и в слу- чае необходимости значительных медицинских расходов на различные терапевтические методы. Разумеется, энуклеация не рекомендуется, если есть надежда на восстановление зрения, но вопрос о ней сразу встает в случае неизбежной слепоты животного, когда клиентов больше беспокоит со- стояние дискомфорта и/или расходы на лечение их питомца, чем его окончательный внешний вид. После энуклеации у большинства животных пол- ностью проходят воспаление и болезненные ощу- щения через 5 дней после операции. Поврежден- ные глаза могут воспаляться и болеть в течение нескольких недель или месяцев после поражения. Большинство владельцев животных плохо себе представляют, как выглядит восстановленное глазное яблоко, и может встать вопрос о придании «косметической» внешности отклоненному от своей оси и часто пораженному глазу. После про- ведения общей анестезии для вправления глазно- го яблока быстро проводится ультразвуковое ис- следование. Если оно показывает наличие значи- тельного кровоизлияния в глазном яблоке или отслойку сетчатки, для уменьшения дискомфорта пациента проводится энуклеация. ЛИТЕРАТУРА 1. Fritsche, J, Spiess ВМ, Ruchli MG, et al: Prolapsus bulbi in small animals: A retrospective study of 36 cases. Tierarztl Prax 24:55-61, 1996. 2. Gilger BC, Hamilton HL, Wilkie DA, et al: Traumatic ocular proptoses in dogs and cats-84 cases (1980-1993). J Am Vet Med Assoc 206:1186-1190, 1995. 3. Kern TJ: The Canine orbit. In Gellatt К (ed): Veterinary Ophthalmology, 2nd ed. Philadelphia, Lea & Febiger, 1991, pp 243-244. 4. Lindley DM, Ringle M, Moorthy R, et al: Efficacy of lateral canthotomy and cantholysis in orbital hemorrhage. Vet Pathol 29:473, 1992. 5. Ramsey DT, Fox DB: Surgery of the orbit: Surgical management of ocular disease. Vet Clin North Am 27:1244-1247, 1997. 6. Slatter DH: Ocular emergences. In Fundamentals of Veterinary Ophthal-mology. Philadelphia, W.B. Saunders, 1990, p 538. 7. Spiess BM, Wallin-Hakanson N: Diseases of the canine orbit. In Gellatt К (ed): Veterinary Ophthalmology, 3rd ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 1999, pp 520-522. 5. 3-633.
12. ПАТОЛОГИИ ТРЕТЬЕГО ВЕКА И ИХ ЛЕЧЕНИЕ Джеймс Ф. Суонсон, доктор ветеринарных наук, и М. Коль Херман, доктор ветеринарных наук 1. Некоторые владельцы жившных замечают пигментированную полоску на дорсальной конъюнктиве глазного яблока своих питомцев. Что они видят? Иногда в дорсальном направлении располага- ется третье веко. Владельцы предполагают нали- чие новообразования или другого заболевания. При выворачивании третьего века вручную мож- но увидеть растяжение данной структуры (рис. 1). Оно не вызывает никаких проблем, и нужно убе- дить владельцев, что это вполне нормально. У выставочных собак это не считаемся недостатком. Чаще всего аномальное третье веко выявляется у американских кокер спаниелей. Рис. I. Американский кокер спаниель; обратите вни- мание на линейный пигмент, очерчивающий контуры третьего века 2. Существуют ли какие-нибудь проблемы, если третье веко не пигментировано? Непигментированный край третьего века бы- вает односторонним и двухсторонним. Цвет воло- сяного покрова немного напоминает цвет пигмен- тации. Чаще всего это наблюдается у собак с бе- лым волосяным покровом или фактором Мерля. Как правило, непигментированное третье веко не вызывает проблем. Владельцы животных жалуют- ся на то, что пораженный глаз имеет увеличенные размеры и гиперемирован. Немного повышена вероятность конъюнктивита, который поддается лечению местным применением антибиотиков и стероидов. У собак и кошек с непигментирован- ными веками имеется повышенный риск образо- вания плоскоклеточного рака третьего века. 3. Могут ли в третьем веке образовываться дермоидные кисты? Возможно возникновение дермоидных кист третьего века, но это встречается редко. Дермоиды вызывают хроническое раздражение в связи с тре- нием ресниц о роговицу. Такие образования уда- ляют, а на конъюнктиву накладывают швы во из- бежание повреждения хряща. Необходимо либо погрузить узел, либо завязать его на передней по- верхности третьего века. Для этого хорошо ис- пользовать нить 6—0 Vicryl. 4. Что делать при ранах третьего века? Если разрыв небольшой, с поражением лишь одного края и при отсутствии поражения хряша, данный дефект можно обрезать либо оставить как есть. При наличии более крупных разрывов или травм хряша они подлежат восстановлению. Убе- дитесь в правильном положении конъюнктивы и сопоставьте пораженные хрящи. Все узлы должны быть погружные или их выводят на переднюю по- верхность третьего века. И снова в этом случае используют нить 6—0 Vicryl. 5. Поражают ли эозинофильные гранулёмы третье веко? Эозинофильный конъюнктивит может пора- жать третье веко. Чаще всего одновременно при- сутствует поражение роговицы. Основной при- чиной данного поражения у кошек является ин- фекция вируса герпеса кошек. Цитологическое исследование выявляет присутствие эозинофилов и иногда мастоцитов (тучных клеток). При отсут- ствии герпетических поражений роговицы можно вначале местно использовать кортикостероиды. В не поддающихся лечению случаях возможно при- менение пероральных стероидов. Также хороший эффект дает мегестрол ацетат (см. главу 9). 6. Что означает выпадение третьего века? Обычно причиной является основное заболе- вание, например ретробульбарная опухоль, крово- течение, миозит, боль в области глаза, столбняк, дистрофия жировой ткани в орбите или невроло- гическое заболевание. При наличии ретробульбарной опухоли глазное яблоко не входит обратно в орбиту. Ретропульсию (смешение) глаза производят путем осторожного
Патологии третьего века и их лечение 67 Рис. 2. Собака метис с острым миозитом, у которой на- блюдается отек височной мышцы и пролапс третьего века Рис. 3. Пролапс третьего века и миоз (сужение зрачка), вызванные синдромом Горнера нажатия на глазное яблоко, чтобы узнать, вернет- ся ли оно обратно в орбиту, а затем проводят срав- нительную оценку обоих глаз. При заболеваниях глаз, сопровождающихся болевой реакцией, на- пример при целлюлите орбиты, животное ощуща- ет боль при ретропульсии глазных яблок и откры- вании пасти. При наличии орбитального кровотечения рет- ропульсия глазного яблока изменена. Проверьте слизистые оболочки на наличие петехиальных кровоизлияний или участков с бледной окраской, что наблюдается при нарушениях свертывания крови. Воспаление экстраокулярных мышц и острый миозит височной группы мышц могут вызывать пролапс третьего века (рис. 2). Обычно наблюда- ется отек, и иногда отмечается сильная болезнен- ность жевательной мускулатуры при открытии пасти. Из-за боли глаза у животного нередко западают, и происходит пролапс третьего века. Такое наблю- дается при язвах роговицы, глаукоме и увеите. Уменьшение жирового тела глазницы у пожи- лых животных и у животных с хроническим глаз- ным целлюлитом может привести к западанию глазного яблока в глазницу, что вызывает пролапс третьего века. Несмотря на использование различ- ных имплантатов для устранения признаков энофтальма, до сегодняшнего дня они достигли незначительного эффекта. Системные заболевания, например столбняк, сопровождаются у животного протрузией третье- го века. Обычно животное держит уши верти- кально и широко раскрывает веки. Часто у такого животного в анамнезе имелись раны или повреж- дения. Неврологические расстройства, такие как син- дром Бернара-Горнера (сочетание одностороннего птоза, миоза, ангидроза и энофтальма в результате нарушения симпатической иннервации глаза — прим, перев.), идиопатический пролапс третьего века у кошек и генерализованная наследственная вегетативная дисфункция, приводят к протрузии третьего века (рис. 3). Причиной синдрома Берна- ра-Горнера бывает нарушение функций преган- глионарной или постганглионарной симпатичес- кой нервной системы. Наиболее часто встречает- ся постганглионарное поражение, возникающее в кранио-цервикальном ганглии или выше него. Могут поражаться пещеристая пазуха (синус), среднее ухо и глазница. Наиболее часто поражает- ся среднее ухо. С помощью 10% капель фенилэф- рина можно проверить наличие пре- или постган- глионарных поражений. При преганглионарном поражении для расширения зрачка обычно требу- ется 40 минут. А при постганглионарном пораже- нии для этого нужно около 20 минут. Обычно тре- тье веко возвращается в почти нормальное поло- жение. При наличии некоторых проблем со зрением можно использовать 2,5% фенилэфрин (си. главу 24). У кошек может наблюдаться идиопатический пролапс третьего века, причина которого часто остается неизвестной. Обычно такой пролапс двухсторонний без вовлечения в процесс зрачка. Иногда в анамнезе присутствуют заболевания желудочно-кишечного тракта. Капли 2,5% фе- нилэфрина помогают третьему веку вернуться в нормальное состояние, и при наличии персис- тентного пролапса их нужно применять 2—4 раза в день. Пролапс третьего века у кошек может вызвать генерализованная наследственная вегетативная дисфункция или синдром Кея-Гаскела. Зрачки обычно расширены и не реагируют на свет. Это сопровождается снижением продукции слезы. При таком заболевании можно наблюдать и дру- гие системные признаки. 7. Существуют ли показания для удаления третьего века? Единственным показанием для удаления треть- его века является неоплазия. Наиболее распро- страненными опухолями третьего века являются
68 Патологии третьего века и их лечение Рис 4. Злокачественная меланома третьего века у собаки Рис. 5. Плоскоклеточный рак третьего века на непиг- ментированном третьем веке у кошки меланосаркома (рис. 4), аденокарциномы, геман- гиомы, гемангиосаркомы и плоскоклеточный рак железы третьего века (рис. 5). Перед удалением опухоли рекомендуется исключить наличие мета- стазов. После удаления опухоли бульбарную конъюнктиву подшивают к конъюнктиве века. Это позволяет блокировать пространство, веду- щее в ретробульбарную область. Иногда удаляют часть третьего века, если она мешает зрению, не затрагивая железу третьего века. Так поступают у пожилых животных с энофтальмом или хроническим синдромом Бер- нара-Горнера. 8. Что бывает при попадании инородного тела в третье веко? У животного чаше всего внезапно начинается слезотечение и блефароспазм. Может наблю- даться протрузия и утолщение третьего века, а также изъязвление роговицы наряду с слизисто- гнойными выделениями. С помощью местного анестетика проводят осмотр третьего века. Чаше всего инородными телами являются стебли тра- вы и фрагменты растений. Также в третье веко могут попадать перья дикобраза или колючки кактуса. 9. В каких лечебных манипуляциях можно использовать третье веко? Пластика роговицы лоскутом третьего века ис- пользуется при лечении изъязвлений роговицы у кошек. У некоторых кошек наблюдается потеря чувствительности роговицы, что способствует об- разованию язвы. Защита роговицы с помощью ее закрытия третьим веком ускоряет процесс зажив- ления. Данная процедура также помогает при ле- чении ползучих стромальных язв роговицы. При пластике третьим веком постарайтесь провести скарификацию поверхности глазного яблока для образования экссудата. Выделившийся серозный экссудат поможет ускорить заживление язвы. Веко подшивают матрацным швом нейлоновой нитью 5—0. Нити выводят через верхнее веко в форниксе конъюнктивы с применением фиксато- ров (шутовку* или резиновых полосок) для сня- тия напряжения со швов, чтобы не прорезать верхнее веко. Обычно накладываются три шва, которые оставляют по крайней мере на три неде- ли. Для глаза продолжают применять местное ме- дикаментозное лечение. 10. На что указывает «мясистое», отечное третье веко? У немецкой овчарки или борзой данное состо- яние можно трактовать как разновидность панну- са (рис. 6). При цитологическом исследовании прежде всего обнаруживаются клетки плазмы в сочетании со снижением количества лимфоцитов. Данное заболевание поддается лечению с помо- щью местного при менения стероидов и циклоспо- рина. Другое заболевание, при котором наблюда- ются сходные внешние признаки,— это фоллику- лярный конъюнктивит. Внутренняя поверхность третьего века напоминает сырое мясо в гамбургере Рис. 6. Депигментация и образование фолликулов на третьем веке при атипичном паннусе (поверхностный диффузный сосудистый кератит — прим, перев.) у не- мецкой овчарки
Патологии третьего века и их лечение 69 Рис. 7. Тяжелый фолликулярный конъюнктивит внут- ренней поверхности третьего века (рис. 7). Агиология данного заболевания неизвест- на, но, вероятно, оно является разновидностью латентной инфекции или аллергической реакции на пыльцу. Лечение симптоматическое с примене- нием сочетания кортикостероидов и антибиоти- ков. При наличии фолликулов улучшению спо- собствует механическая зачистка пораженной об- ласти при седации животного. 11. Как лечить пролапс железы третьего века? Железа третьего века обеспечивает значитель- ную выработку слезной жидкости, поэтому ее не- обходимо сохранить. Пролапс железы возникает вследствие ослабления участка соединительной ткани, прикрепляющего железу к периорбиталь- ным тканям, либо вследствие давления, возник- шего при воспалении и отеке железы. Данное за- болевание носит наследственный характер и встречается у таких пород собак, как гончая, буль- дог, кокер спаниель, большой датский дог, лхас- ский апсо, пекинес и ши тцу. У бирманских кошек с данным заболеванием после удаления железы наблюдается тяжелый сухой кератоконъюнкти- вит, поэтому необходимо хирургическим путем восстановить железу. Предпочтительным является хирургическое лечение, поскольку железы редко возвращаются в физиологичное положение у основания хряща при применении только медикаментозных пре- паратов. У собак возможно удаление железы, но необходимо проинформировать владельцев, что при полном удалении третьего века их питомец подвергается риску высушивания глаза (сухой кератоконъюнктивит). Рекомендуется хирурги- ческое вправление железы. В большинстве слу- чаев подходит «метод кармана», описанный доктором Морганом, который применяется при отсутствии чрезмерного отека железы. Необхо- димо отделить конъюнктиву от хряща, так как это позволит наложить на конъюнктиву швы без вовлечения хряща. При использовании метода доктора Гросса железу подшивают к внутренней поверхности склеры, он применяется при уве- личении размеров железы Иногда наилучшим выбором является сочетание данных методов. Другой распространенной процедурой является метод Касвана и Мартина. Авторы предпочита- ют использовать нить 6—0 Vicryl с клиновидной иглой во избежание порезов тканей конъюнкти- вы и склеры. Не забудьте глубоко погрузить узлы. 12. Встречаются ли анатомические дефекты хряша третьего века? В третьем веке находится Т-образный хрящ, который придает ему отчетливые контуры. Дан- ный хрящ может деформироваться вследствие травмы, врожденных аномалий (рис. 8). Когда хрящ отклоняется от глазного яблока (выворот), повреждается внутренняя поверхность третьего века, и оно может воспаляться и инфицироваться. У животного возможно появление серозных выде- лений из глаза. Рекомендуется удаление деформи- рованного вертикального сегмента хряща, чтобы третье веко могло вернуться в нормальное поло- жение. После иссечения хряща необходимо на- ложить швы на конъюнктиву. У крупных пород собак рекомендуется также проведение процеду- ры методом кармана (см. выше) во избежание последующего пролапса железы третьего века. Для смыкания конъюнктивы подходит нить 6—0 Vicryl. Иногда хрящ и конъюнктиву сшивают между собой. У некоторых животных наблюдается неболь- шое сгибание горизонтальных сегментов хряща Т (рога). Этот дефект редко требует лечения. Не- которые ветеринары-офтальмологи удаляют дан- ные участки. Наложения швов, как правило, не требуется. Рис. 8. Деформированное основание хряща третьего века
70 Патологии третьего века и их лечение ЛИТЕРАТУРА 1. Gross SL: Effectiveness of a modification of the Blogg technique for replac-ing the prolapsed gland of the canine third eyelid [abstract]. Proc Am Coll Vet Ophthalmol 14:38-42, 1983. 2. Kaswan RL. Martin CL: Surgical correction if third eyelid prolapse in dogs. J Am Vet Med Assoc 186:83, 1985. 3. Morgan RV, Duddy JM, McClurg K: Prolapse of the gland of the third eyelid in dogs: A retrospective study of 89 cases (1980 to 1990). J Am Anim Hosp Assoc 29:56-60, 1993. 4. Severin GA: Severin's Veterinary Ophthalmology Notes, 3rd ed. Fort Collins, CO, College of Veterinary Medicine, 1996, pp 207-221. 5. Ward DA: Diseases and surgery of the canine nictitating membrane. In Ge-latt KN (ed): Veterinary Ophthalmology, 3rd. Philadelphia, Lippincott Wil-liams & Wilkins, 1999, pp 609- 618.
III. Глаукома 13. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ГЛАУКОМЕ Сет А. Кох, доктор ветеринарных наук, старший научный сотрудник и Джон Сайкс, доктор ветеринарных наук 1. Что означает слово глаукома"! Само слово происходит от греческого (glaukoma), что означает «голубой» и «застекленный». Таков был внешний вид зрачка, давший название забо- леванию. Древним ученым понадобилось некото- рое время, чтобы научиться отличать глаукому от катаракты. Катаракта была стойким изменением, а глаукома нет. 2. Что такое глаукома? Ответ на данный вопрос дать сложно. Глауко- ма — это не только повышение внутриглазного давления, это заболевание множественной этио- логии, которое приводит к разрушению глазных структур и потере функций. 3. Если глаукома не является заболеванием, связанным только с нарушением давления, тогда в чем заключается проблема? Глаукома — это заболевание зрительного нерва и, возможно, для данной формы заболевания луч- ше всего подходит термин «глаукоматозная невро- патия зрительного нерва». Такая невропатия мо- жет сопровождаться изменениями внутриглазно- го давления. 4. Что означает «глаукоматозная невропатия зрительного нерва?» В действительности зрительный нерв является продолжением аксонов ганглиоцитов сетчатки. Глаукома — это разрушение ганглиоцитов, и в свя- зи с этим изменением глаукома считается заболе- ванием зрительного нерва. 5. Какова истинная причина глаукомы? Неизвестно. В патогенезе важное значение имеют факторы риска, помимо изменений внут- риглазного давления. Зрительный нерв поражает- ся независимо от уровня внутриглазного давле- ния. В настоящее время считается, что причиной глаукомы является апоптоз ганглиоцитов сетчат- ки. Механизм, вызывающий апоптоз, до сих пор неизвестен. 6. А как же все, что мы знаем о внутриглазном давлении? На какой-то стадии в развитии заболевания играет роль изменение внутриглазного давления (ЮР). У людей утрата периферического поля зрения и изменение внешнего вида зрительного нерва происходят как с изменением ЮР, так и без него. В настоящее время не существует спо- соба исследования утраты периферического поля зрения у домашних животных. Также не берется в расчет незначительное изменение внешнего вида зрительного нерва. При поста- новке диагноза глаукомы авторы полагаются на повышение ЮР. Врачам не удается выявить на- чальные изменения, какие обычно обнаружива- ют у людей, и поставить диагноз глаукомы при отсутствии изменений давления. В случаях ког- да глаукома возникает без изменений ЮР, жи- вотное может утратить зрение по необъяснимой причине. 7. Как измеряется ЮР? Существует два способа. Первый способ тоно- метрии Шиотца, при котором на роговицу накла- дывают определенный груз, а затем измеряется углубление. Второй метод апланационной тоно- метрии, при котором на роговицу оказывают оп- ределенное давление, а затем измеряется сопро- тивление к данному воздействию. Апланационная тонометрия более надежна, проста, и ее можно проводить у всех видов животных. 8. Каковы показатели нормального ЮР? В среднем ЮР составляет 20 мм рт. ст., дав- ление свыше 30 мм рт. ст. у собак считается вы- соким. 9. Что в действительности мы измеряем? ЮР говорит о равновесии между выработкой внутриглазной жидкости и ее оттоком. ЮР — это внутриглазное давление, поддерживаемое струк- турами глазного яблока и внутриглазной жидко- стью, находящейся в нем.
72 Общие сведения о глаукоме Рис. 1. Радужно-роговичный угол глаза кошки. Трабекулярные волокна образуют сетчатую структуру между радуж- ной оболочкой внизу и роговицей наверху. Сканирующая электронная микроскопия 10. Что такое радужно-роговичный угол? Это анатомическое пространство, в котором ресничное тело вырабатывает жидкость, просачи- вающуюся из глаза в субконъюнктивальное про- странство (рис. 1). 11. Можно ли увидеть этот угол? Для того чтобы увидеть данный гол, использу- ются специальные линзы под названием гонио- линзы. Этот угол находится у переднего края рес- ничного тела и периферического основания ра- дужной оболочки. Данный участок сообщается с передней камерой глаза и содержит трабекуляр- ную сеть, позволяющую жидкости протекать через нее. Ширина угла (открытого или закрытого) ис- пользуется в качестве показателя возможного на- личия глаукомы. Закрытый угол может свидетель- ствовать о наличии глаукомы (рис. 1—4). 12. Что предрасполагает к развитию глаукомы? Возможно, наиболее важным фактором явля- ется наследственность. Некоторые породы под- вержены заболеванию в связи с деформацией угла или другими причинными факторами. Чаше всего первичной глаукоме подвержены кокер спаниель, такса, гончая, бостонский терьер, далматин, кар- ликовый пудель, норвежский эльхунд и чау чау. 13. Что такое первичная глаукома? Глаукома делится на первичную и вторичную. Первичная глаукома включает и ге случаи, когда явная причина заболевания отсутствует, а радуж- но-роговичный угол открыт и имеет анатомичес- ки правильное строение. 14. Что гакое вторичная глаукома? Вторичная глаукома возникает вследствие дру- гого заболевания. Примерами служат травма, уве- ит и вывих хрусталика. 15. Какой провоз для зрения у пациентов с глаукомой? Очень неблагоприятный. Диагностика и лече- ние домашних животных основывается на ЮР. Однако разрушение ганглиоцитов происходит не- зависимо оз изменения давления и не вызывается им. Контроль давления замедляет процесс дегене - рации, но не прекращает его. Конец неизбежен. Лежащая в основе дегенерация ганглиоцитов
Общие сведения о глаукоме 73 Рис. 4. Вид закрытого радужно-роговичного угла собаки через гониолинзы Рис. 2. Гониолинзы, используемые для осмотра радужно- роговичного угла. Данную линзу накладывают на поверх- ность роговицы после проведения местной анестезии. Для зашиты роговицы применяется метилнеллюлоза Рис. 3. Вид откргюго радужно-роговичного угла собаки через гониолинзы предшествует изменениям давления и является необратимой, и именно поэтому данное заболева- ние с таким трудом поддается лечению. 16. Почему важно следить за давлением? Если давление удалось значительно понизить на начальной стадии заболевания, дегенерация прогрессирует медленнее. 17. Какова взаимосвязь между ЮР, деформацией угла и сущностью дегенерации ганглиоцитов? На этот вопрос не существует ответа. Какова причина дегенерации ганглиоцитов? Каково дей- ствительное значение ЮР? Если дегенерация ган- глиоцитов является настоящей причиной потери зрения, можно ли вылечить глаукому? Все эти вопросы требуют ответов, и до тех пор, пока мы их не получим, глаукома останется основной причи- ной слепоты у людей и животных. ЛИТЕРАТУРА 1. Brooks DE: Glaucoma in the dog and cat. Vet Clin North Am Small Anim Pract 20:775—797, 1990. 2. Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study Group: Comparison of glaucomatous progression between untreated patients with normal-tension glaucoma and patients with therapeutically reduced intraocular pressures. Am J Ophthalmol 126:487—97, 1998. 3. Gelatt K, MacKay E: Distribution of IOP. Vet Ophthalmol 1:109-114, 1998. 4. Roberts SM: Glaucoma in companion animals: Current management and new trends. Calif Vet 48:9—16,1994. 5. Wax M, Tezel G, Edward PD: Clinical and ocular histopa- thological findings in a patient with normal-pressure glaucoma. Arch Ophthalmol 116:993—1001, 1998.
14. ВТОРИЧНАЯ ГЛАУКОМА Джеймс Э. Гаардер, доктор ветеринарных наук 1. Как отличить вторичную глаукому от первичной? Глаукома возникает, когда повышение внутри- глазного давления (ЮР) приводит к нарушению нормальной функции глаза. При глаукоме у собак и кошек ЮР повышается вследствие снижения или отсутствия оттока жидкости из передней камеры глаза. Глаукома нарушает зрение путем разрушения ганглиоцитов, что оказывает непосредственное воз- действие на повышение давления и косвенное вли- яние на нарушение внутриглазного кровообраще- ния. В отличие от первичной глаукомы, вторичная глаукома связана с сопутствующим заболеванием глаз, например воспалением (увеитом), неоплази- ей, кровотечением и вывихом хрусталика. Тща- тельное обследование переднего и заднего отделов, при увеличении, непрямой или прямой офталь- москопии обычно позволяет распознать данные за- болевания, лежащие в основе вторичной глаукомы. 2. Почему необходимо различать эти два вида глаукомы? Первичная глаукома, по определению, развива- ется в итоге в двухсторонний процесс. Так или ина- че, здоровый глаз подвергается опасности, и вла- делец должен знать об этом. Первичная глаукома собак является неизлечимым заболеванием, кото- рое в лучшем случае поддается лечению на опре- деленные периоды времени. Она также является наследственным заболеванием, и пораженных со- бак не стоит использовать для племенной работы. Вторичная глаукома обычно поражает лишь один глаз и иногда успешно поддается лечению с сохранением зрения в случае выявления лежащей в основе причины и ее устранения. Таким обра- зом, прогноз, а также цель лечения различаются в зависимости от первичного диагноза, как для по- раженного, так и для здорового глаза. 3. Каким образом увеит приводит к вторичной глаукоме? Глаукома вследствие увеита возникает в связи с уменьшением оттока жидкости из-за наличия пе- риферических передних синехий, задних синехий или окклюзии радужно-роговичного угла воспали- тельным отделяемым. Необходимо отметить, что глаз, пораженный увеитом, как правило, мягкий и гипотензивный. Поэтому необходимы такие точ- ные и объективные методы исследования ЮР, как апланационная тонометрия (например, ТопоРеп) или тонометрия с компрессией (тонометр Шиотца) для оценки покраснения глаза без очевидного пора- жения роговицы. При наличии признаков активно- го переднего увеита, например инъекции радужки, миоза, эпифоры или светобоязни, ЮР, как правило, значительно ниже, чем в здоровом глазу (обычно менее 10 мм рт. ст.) Нормальное или повышенное ЮР в глазу с активным воспалением должно насто- рожить врача относительно возможности развития вторичной глаукомы. Глаза нужно тщательно иссле- довать, и при повышении давления необходимо не- медленно начать медикаментозное лечение. 4. Каким образом внутриглазные опухоли приводят к вторичной глаукоме? Вторичная глаукома может возникать в случае, когда вначале внутриглазная опухоль достигает размеров, препятствующих оттоку жидкости, или когда отшелушивающиеся опухолевые клетки за- купоривают радужно-роговичный угол. Наиболее распространенным видом опухоли, приводящим к вторичной глаукоме у собак и кошек, является меланома. Такую пигментированную опухоль час- то не удается распознать до тех пор, пока она не приобретает большие размеры, поскольку владе- лец животного не замечает ее, и она не вызывает боль в глазу или его покраснение до возникнове- ния вторичной глаукомы. При ранней постановке диагноза она иногда успешно поддается лечению либо подвергается хирургическому иссечению или лазерной хирургии. Если диагноз не ставится вплоть до развития вторичной глаукомы, един- ственным выходом является энуклеация. 5. Может ли возникнуть глаукома при наличии гифемы? Да, поскольку свободная кровь также может закупоривать дренажный аппарат. Нужно тща- тельно следить за внутриглазным давлением при наличии кровоизлияния сосудистой оболочки глаза в переднюю камеру, и в этом случае необхо- димо применять атропин местно с осторожностью в связи с тем, что расширение зрачка собак и ко- шек в дальнейшем может привести к нарушению оттока жидкости. Двумя наиболее распространен- ными причинами гифемы являются внутриглаз- ная травма и опухоль глаза. Другие причины гифе- мы включают нарушения свертываемости крови, тяжелый увеит и отслойку сетчатки (см. главу 35).
Вторичная глаукома 75 Рис. 1 Фокстерьер с двухсторонним вывихом хрусталика, который привел к острой глаукоме. Трансиллюминация позволила определить хрусталик в передней камере, не- смотря на отек роговицы Рис. 2. Вывих хрусталика всегда влечет за собой воп- рос — вызвала ли его глаукома, либо он вызвал глаукому 6. Как происходит на самом деле: вывих хрусталика вызывает глаукому или глаукома приводит к вывиху хрусталика? Хотя вывих хрусталика действительно приво- дит к глаукоме, глаукома также способна вызы- вать вывих хрусталика. Как и глаукома, вывих хру- сталика делится на первичный и вторичный. Пер- вичный вывих хрусталика возникает у некоторых предрасположенных к нему пород (например, терьеров, норвежских эльхундов, бретонов, уэльс- кого спрингер спаниеля, пуделей, гончих). Хотя обычно считается, что такая форма глаукомы воз- никла вследствие вывиха хрусталика, некоторые симптомы данного синдрома у таких пород напо- минают первичную глаукому. Прежде всего, хотя диагностика глаукомы у данных пород часто ана- логична диагностике вывиха хрусталика, в боль- шинстве случаев удаление пораженного хрустали- ка не приводит к излечению глаукомы, и глаукома часто предшествует явному переднему вывиху хрусталика. Во вторых, первичная нестабиль- ность или вывих хрусталика, как и первичная гла- укома, является наследственным заболеванием. В-третьих, что самое важное, первичная неста- бильность или вывих хрусталика является двух- сторонним заболеванием, и здоровый, непора- женный глаз находится в опасности. Напротив, у большинства нетерьерных пород вывих хрустали- ка возникает вследствие зонулярной отслойки сетчатки в буфтальмическом глазном яблоке при хронической глаукоме (рис. 1 и 2). 7. Каким образом вывих хрусталика приводит к глаукоме? Чаще всего вывих хрусталика происходит в пе- реднюю камеру, что приводит к блоку зрачка. Та- ким образом, жидкость, вырабатываемая в рес- ничном теле за радужной оболочкой, не поступает в переднюю камеру. Напротив, ранее подверг- шийся вывиху хрусталик заполняет переднюю камеру и приводит к непосредственной закупорке радужно-роговичного угла. Если вывих хрусталика назад и подвывих хрусталика свидетельствуют о возможном заболевании, в то время как передний вывих является острым медицинским состоянием и требует неотложного хирургического вмешатель- ства. Как правило, такие хрусталики удаляются хирургическим путем для эффективного лечения такого вида глаукомы. 8. Каковы клинические признаки, отличающие острый вывих хрусталика в переднюю камеру, приводящий к вторичной глаукоме, от вывиха хрусталика, вызывающего хроническую глаукому? В большинстве случаев острого переднего вы- виха хрусталика последний остается прозрачным, глаз сильно краснеет (из-за отека радужки и застоя крови в эписклере) и очень болезненный (блефа- роспазм и светобоязнь). Зрительный нерв и сетчат- ка при осмотре офтальмоскопом сначала кажутся нормальными Обычно сохраняется согласован- ная реакция зрачков на свет (PLR) от пораженного глаза к здоровому, и хрусталик отчетливо виден в передней камере. При наличии таких клинических признаков данное состояние требует неотложной помощи, и необходимо медикаментозное лечение для снижения ЮР, пока ветеринар-офтальмолог рассматривает вопрос об удалении хрусталика. При вывихе хрусталика вследствие хронической глауко- мы наблюдается значительное увеличение глаза в размерах («бычий глаз», буфтальм) и слепота. Боль в глазу встречается реже, и прямая/непрямая согла- сованная PLR не сохраняется. Часто можно видеть афакидный ресничный поясок с перерастяжени- ем и смещением лептикулярных зон и глубокой передней камерой. В таких случаях хрусталик чаще подвергается подвывиху или заднему, а не переднему вывиху, и при этом выглядит катарактно измененным или непрозрачным. Такой вид вывиха хрусталика не требует неотложного вмешательства.
76 Вторичная глаукома Рис. 3. Острая глаукома у гончей собаки. У данной породы зрачки могут оставаться нормальными, несмотря на повыше- ние ЮР. Передняя камера у этой собаки была очень мелкой 9. Что необходимо учитывать при исследовании пораженного глаукомой глазного яблока? После постановки диагноза глаукомы с помо- щью объективного тонометрического исследования перед назначением лечения необходимо определить потенциал зрительного нерва пораженного глаза. Гла- за, пораженные хронической глаукомой, как прави- ло, необратимо слепнут, и их состояние плохое. Если возможна быстрая нормализация ЮР и забо- левание находится на ранней стадии, в незрячих гла- зах с острой глаукомой зрительный нерв все же мо- жет сохранять потенциал. Поскольку сильное повы- шение ЮР в течение нескольких часов приводит к необратимому поражению потенциала зрительного нерва, острая глаукома, будь то первичная или вто- ричная, требует незамедлительного вмешательства. 10. Каковы наиболее распространенные клинические признаки острой глаукомы? На ранней стадии глаукома приводит к острой слепоте, боли в глазу, застою крови в сосудах конъ- юнктивы и эписклеры и диффузному отеку рогови- цы. Зрачок обычно расширен и не реагирует или вяло реагирует на прямую стимуляцию светом. Кроме того, наблюдается инъекция цилиарного тела, если глаукома возникла вследствие увеита, неоплазии, кровотечения или вывиха хрусталика. Хотя данные клинические признаки говорят в пользу острой глаукомы, необходимо иметь в виду, что у данного заболевания нет патогномо- ничных симптомов (в отличие от хронической глаукомы). Таким образом, для точной диагности- ки важное значение имеет тонометрия (рис. 3 и 4). Рис. 4. Тонометрия, проводимая с помощью тонометра Шиотца. Инструментальная тонометрия играет важную роль в постановке диагноза и лечении глаукомы 11. Как определить наличие зрительного потенциала у пораженного глаза? Важное значение имеет тщательная оценка прямой и особенно непрямой согласованной реак- ции зрачка на свет (от пораженного глаза к здоро- вому). Для исследования зрительного нерва мож- но использовать реакцию на ослепляющий свет Очень сильный источник света (например, воло- конный оптическим инструмент или FinhofT трансиллюминатор), направляемый на близком расстоянии в глаз, должен вызвать быстрое морга- ние, что известно как реакция на ослепляющий свет. При острой глаукоме необходимо провести такое первоначальное обследование и повторить его при нормализации ЮР. Иногда помогает про- стой тест, например завязывают здоровый глаз и оцениваю! функциональное зрение, используя полосу препятствий. При острой глаукоме глазное дно, если оно видно, как правило, нормальное. БЛАГОПРИЯТНЫЕ ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ЗРИТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ЗРИТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ Нормальная прямая и/или согласованная PLR Нормальная реакция на ослепляющий свет Нормальная реакция на угрозу и сохранение функции зрения Отсутствие прямой и/или соыасованной PLR Отсутствие реакции на ослепляющий свет Отсутствие определяемой функции зрения или слепота в течение более 3—5 дней
Вторичная глаукома 77 12. Как отличить хроническую глаукому от острой? Классическими и патогномоничными клини- ческими признаками хронической глаукомы яв- ляются буфтальмия, полосчатость роговицы и об- разование чашеобразного углубления в диске зри- тельного нерва. Буфтальмия возникает вследствие растяжения и истончения коллагеновых волокон, образующих роговицу и склеру При буфтальмии роговица растягивается, образуются линейные раз- рывы Деснеметовой оболочки, способствующие попаданию жидкости в строму роговицы. Такие линейные разрывы называются роговичными по- лосками, Десцеметовыми полосками или полосками Гааба и выглядят как единичные или множествен- ные пар&1лельные линии или полоски в роговице, обычно охватывающие весь диаметр роговицы. Чашеобразное углубление в диске зрительного нерва темнее окружающих тканей и имеет углубление Рис. 5. Буфтальмичсское глазное яблоко с отсутствием боковой кривизны хрусталика. Имеется чашеобразное углубление в диске зрительного нерва. Этот ослепший глаз плохо реагировал на противоглаукомную терапию Рис. 6. Буфтальмичсские глазные яблоки подвержены развитию многочисленных осложнений. Течение заболе- вания в данном случае осложнено язвенным кератитом вследствие дегенерации аксонов и смещения рес нитчатой пластинки склеры назад. Такое измене- ние лучше всего определяется с помощью непря- мой офтальмоскопии путем сравнения здорового глаза с пораженным. Следует отметить, что. если повышение ЮР уже привело к возникновению буфтальмии, уже произошло необратимое пора- жение сетчатки и зрительного нерва. Таким обра- зом, увеличение глаза почти всегда говорит о его слепоте (рис. 5 и 6). 13. Всегда ли увеличение размеров глаза говорит о его слепоте? Исключение из этого правила иногда составля- ют щенки. У молодых собак буфтальмия может возникнуть в лечение нескольких дней вследствие повышенной эластичности роговицы и склеры. У щенков такая эластичность защищает сетчатку, так как глаз может увеличиваться в размерах даже при небольшом повышении ЮР. Таким образом, у молодых животных ЮР само по себе может не являться показателем глаукомы. При нормализа- ции ЮР буфтальмия у щенков обратима. У моло- дых собак глаукома встречается относительно ред- ко. Еще одним исключением из этого правила яв- ляются китайские шар пей, чау чау и гончие, у которых наблюдаются роговичные полоски и буфтальмия в глазах с нормальными зрительными функциями, пораженных первичной глаукомой. Такое сохранение зрения в увеличенных в объеме глазах, возможно, возникает вследствие муциноза коллагеновых фибрилл у последних двух пород, который увеличивает эластичность склеры и рого- вицы, а также внезапного начала первичной от- крытоугольной глаукомы, которая поражает ис- ключительно гончих. 14. Что нужно учитывать при диагностике увеита и глаукомы? При вторичной глаукоме важно выявить и про- водить лечение основной причины заболевания. Для борьбы с глаукомой, возникшей вследствие увеита, необходимо лечить внутриглазное воспа- ление. Для выявления системного заболевания проводят полное физическое обследование и бе- рут обычные анализы (клинический анализ кро- ви, биохимию сыворотки крови, анализ мочи). Также помогает проведение рентгенографии и ультразвукового исследования. В зависимости от географического положения и прежних переездов животное необходимо проверить на наличие ин- фекционных заболеваний. У собак надо прове- рить наличие лептоспироза, бруцеллеза, эрлихио- за и системных микозов. У кошек необходимо ис- ключить наличие вируса лейкемии кошек (FeLV), вируса иммунодефицита кошек (F1V), инфекци- онного перитонита кошек (F1P), токсоплазмоза и системных микозов. Несмотря на обширное
78 Вторичная глаукома диагностическое исследование, определение эти- ологии заболевания затруднено. Обязательно про- ведение симптоматического лечения для борьбы с внутриглазным воспалением и повышенным ЮР. 15. Как медикаментозное лечение глаукомы, возникшей вследствие увеита, отличается от медикаментозного лечения первичной глаукомы для зрячих или потенциально зрячих глаз? Для лечения увеита применяются местные и системные кортикостероиды и нестероидные про- тивовоспалительные препараты. Перед примене- нием местных кортикостероидов необходимо проверить целостность эпителия роговицы (проба на флюоресцентное окрашивание). Выбор препа- ратов, дозировка, частота применения и способ введения различаются в зависимости от тяжести заболевания. Некоторые препараты, помогающие при первичной глаукоме, нельзя использовать при наличии увеита. Например, местное приме- нение пилокарпина, холинергического мистичес- кого средства (вызывающего сужение зрачка) не- посредственного действия, эхотиофата йодида (Фосфолин йодид, Wyeth-Ayerst), демекария бро- мида (Хуморсол, Merck) нельзя использовать при увеите, потому что они вызывают разрушение ге- матоофтальмического барьера и могут усилить со- путствующий увеит. Кроме того, атропин, силь- ный мидриатический (вызывающий расширение зрачка — прим, перев.) и нарушающий аккомода- цию препарат, который обычно рекомендуется в качестве вспомогательного средства для лечения увеита, нельзя применять при гипертензии глаз (повышении внутриглазного давления), посколь- ку расширение зрачков будет еще больше нару- шать уже измененный радужно-роговичный угол. 16. Поддается ли лечению глаукома, возникшая вследствие внутриглазной опухоли? Если внутриглазная опухоль является доста- точно большой и вызывает блокаду радужно-ро- говичного угла и вторичную глаукому, хирурги- ческая резекция опухоли с сохранением зрения невозможна. Для успешного лечения подобных случаев важное значение имеет раннее выявление опухоли и обращение к ветеринарному офтальмо- логу. Некоторые увеальные (относящиеся к сосу- дистой оболочке глазного яблока — прим, перев.) меланомы выделяют клетки, которые блокируют радужно-роговичный угол. Ремиссия и даже изле- чение возможны в некоторых случаях после опера- ции с применением трансроговичного лазера (ди- одного или Nd:YAG). Частичная иридэктомия или иридоциклэктомия (иссечение части радужной и ресничного тела глаза — прим, перев.) помогает при лечении некоторых внутриглазных новообра- зований. Такие процедуры обычно применимы к опухолям на ранней стадии, до возникновения вторичной глаукомы. К сожалению, в большин- стве случаев глаукомы, возникших вследствие внутриглазной опухоли, единственно возможным лечением является энуклеация. Важную роль в таких случаях играет гистологическое исследова- ние удаленного глазного яблока для дальнейшего определения характера опухоли и предупрежде- ния возможного метастазирования. 17. Каковы особенности лечения гифемы (кровоизлияние в переднюю камеру глаза — прим, перев.) и вторичной глаукомы? Необходимо выяснить основную причину кро- воизлияния. Двумя наиболее распространенными причинами являются травма глаза и глазные опу- холи. Однако, гифема также может возникать вследствие тромбоцитопении, коагулопатии, тя- желого ирита (воспаление радужки — прим, пе- рев.), врожденных глазных нарушений (например, отслойки сетчатки, дисплазии сетчатки) и хрони- ческой глаукомы. Ультразвуковое исследование глаз помогает в оценке внутриглазных структур при невозможности офтальмоскопии. Симптома- тическое лечение гифемы аналогично лечению переднего увеита, но надо избегать применения системных нестероидных противовоспалитель- ных препаратов, таких как аспирин, флуниксин меглумин, и местного применения глазных форм нестероидных средств. Как и при лечении увеита, сопровождающегося вторичной глаукомой, не следует применять местные мидриатические и циклоплегические препараты. Местное примене- ние кортикостероидов, таких как преднизолон ацетат и дексаметазон, помогает бороться с вы- званным воспалением. При травматической гифе- ме после остановки внутриглазного кровоизлия- ния и образования стабильного сгустка можно вводить в камеру глаза активатор тканевого плаз- миногена (tPA) — фибринолитический агент. В отдельных случаях кровь удаляют хирургическим путем, но эту процедуру должен проводить вете- ринар-офтальмолог. 18. Когда при глаукоме вследствие вывиха хрусталика показано удаление хрусталика как часть лечения? Хирургическое лечение зрячих или потенци- ально зрячих глаз с острым вывихом/подвыви- хом хрусталика вызывает сомнения. Не совсем ясно, требуется ли при остром переднем вывихе хрусталика в зрячем глазу неотложное лечение, состоящее из медикаментозных препаратов для снижения ЮР и внутрикапсульного удаления хру- сталика для лечения глаукомы, вызванной блока- дой зрачка. Однако у ветеринаров-офтальмологов не существует единого мнения относительно ле- чения подвывиха хрусталика, оставшегося в па- теллярной ямке позади радужной оболочки. По
Вторичная глаукома 79 мнению автора данной статьи, внутрикапсульное удаление хрусталика в подобной ситуации несет в себе чрезвычайно высокий риск осложнений, включая смещение стекловидного тела вследствие адгезии к задней капсуле хрусталика и вторичную отслойку сетчатки. В таких глазах при консерва- тивном лечении с применением мистических про- тивоглаукомных препаратов для уменьшения про- лапса хрусталика в переднюю камеру зрение со- храняется на более длительный период времени, чем при удалении хрусталика. Несмотря на меди- каментозную терапию, многие такие хрусталики в конечном итоге подвергаются вывиху в переднюю камеру, и их необходимо удалять хирургическим путем. 19. Какие виды медикаментозной терапии используют для лечения глаз, утративших зрительные функции, но сильно болезненных вследствие хронической вторичной глаукомы? При слепоте и сильной болезненности глаз при глаукоме медикаментозное лечение для дли- тельной терапии смысла не имеет. Большинство противоглаукомных препаратов стоят дорого и в целом неэффективны при длительном примене- нии. Что более важно, все противоглаукомные препараты, в том числе местного применения, обладают потенциальной системной токсичнос- тью и побочными эффектами. Пероральные инги- биторы карбоангидразы являются наиболее эф- фективными противоглаукомными препаратами, но они также обладают наиболее выраженным побочным действием, а именно вызывают поли- урию/полидипсию, метаболический ацидоз, деп- рессию, анорексию, рвоту и диарею. Многие люди, применяющие для лечения пилокарпин, жалуются на мигрень и нечеткость зрения. Мест- ные бета-блокаторы способны вызывать наруше- ния деятельности сердечно-сосудистой и дыха- тельной систем. Затраты и возможные побочные эффекты про- тивоглаукомных препаратов оправданы при бла- гоприятном прогнозе для зрения. Однако если глаз необратимо ослеп и причиняет боль, лучше провести лечение животного, чтобы избавить от дискомфорта в глазу и необходимости в постоян- ном применении медикаментозных препаратов. 20. Когда проводят хирургическое вмешательство и какие существуют виды операций на ослепших глазах, пораженных глаукомой терминальной стадии? Хирургические операции на слепом глазном яблоке, пораженном глаукомой, включают энук- леацию, эвисцерацию с имплантацией и фармако- логическую абляцию ресничного тела с введением гентамицина в стекловидное тело. Однако не все эти варианты показаны при слепоте и боли в глазах вследствие вторичной глаукомы. Единственным подходящим методом при слепоте, вызванной первичной глаукомой, является абляция реснич- ного тела с использованием фармакологических препаратов. Этот метод следует проводить с осто- рожностью при наличии активного воспаления глаз, поскольку он может усугубить течение увеи- та, а также никогда не следует применять его при наличии внутриглазных опухолей или глаукомы, возникшей по неопределенной причине (что час- то имеет место при вторичной глаукоме). Эвисце- рация с имплантацией дает хороший результат, вызывает довольно мало косметических проблем и причиняет настолько незначительный диском- форт, что обычно дальнейшее лечение не требует- ся. Метод имплантации приносит большое удов- летворение владельцам животных, и осложнения возникают редко. Но его не следует применять при наличии внутриглазной опухоли. Перед про- ведением данной процедуры на ослепшем глазу, пораженном глаукомой по неопределенной при- чине, необходимо провести гистологическое ис- следование сосудистой оболочки глазного яблока и хрусталика, поскольку не всегда можно с точно- стью выявить наличие неоплазии до операции. При удалении ослепших болезненных глаз вслед- ствие вторичной глаукомы ветеринар-патолог проводит гистопатологическое исследование глазного яблока, поскольку эти данные имеют прогностическое значение для всего организма и для второго глаза в частности (см. главу 17). ЛИТЕРАТУРА 1. Gelatt KN, Brooks DE: The canine glaucomas. In Gelatt KN (ed): Veteri-nary Ophthalmology, 3rd ed. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore, 1999, pp 701-754.
15. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ Джеймс Э. Гаардер, доктор ветеринарных наук 1. Что прежде всего нужно учитывать при исследовании глаз, пораженных глаукомой? Выбор подходящего лечения зависит от точно- сти и тщательности диагностического исследова- ния. Прежде всего нужно узнать, вызвано ли пора- жение глаз первичной или вторичной глаукомой, поскольку первичная глаукома по определению в конечном итоге приводит к поражению обоих глаз, и при этом здоровый глаз подвергается рис- ку. Первичная глаукома является неизлечимым заболеванием, которое в лучшем случае поддается лечению лишь на небольшие промежутки време- ни. Вторичная глаукома обычно поражает один глаз, и иногда ее удается вылечить с сохранением зрения в том случае, если удается выявить и уст- ранить ее основную причину. Причиной вторич- ной глаукомы является сопутствующее заболева- ние глаз, например воспаление, неоплазия, кро- воизлияние и повреждение хрусталика. Перед применением соответствующего лечения необ- ходимо исследовать зрение или возможность вос- становления зрения пораженного глаза. При хро- нической глаукоме глаза необратимо теряют зре- ние и причиняют дискомфорт. При слепоте, возникшей вследствие острой глаукомы, суще- ствует возможность восстановления зрения при условии своевременной нормализации внутри- глазного давления (ЮР) на ранней стадии забо- левания. Поскольку сильное повышение ЮР мо- жет вызывать необратимые поражения зрения глаза в течение нескольких часов, острая глауко- ма является неотложным состоянием. К моменту появления признаков хронической глаукомы возможность восстановления зрения обычно бы- вает утрачена. 2. Какова целесообразность лечения первичной глаукомы? Необходимо сообщить владельцу животного, что первичная глаукома собак и кошек (хотя дан- ное заболевание наиболее часто встречается у со- бак) является неизлечимым заболеванием. Целью лечения является сохранение зрения и нормаль- ного состояния глаз на возможно долгий срок с использованием медикаментозного и хирурги- ческого лечения и в случае поражения одного глаза помешать или замедлить поражение глау- комой второго глаза. Часто требуется лечение с применением многочисленных лекарственных препаратов. Следует иметь в виду, что многие про- тивоглаукомные препараты со временем теряют свою эффективность. При повышении внутри- глазного давления, несмотря на медикаментозное лечение, показано хирургическое вмешательство. При необратимой слепоте и болезненности глаза проводятся процедуры, направленные на спасе- ние глаза (энуклеация, внутриглазная эвисцера- ция с имплантацией или абляция ресничного тела с применением фармакологических препаратов). 3. Какова цель лечения при вторичной глаукоме? Сначала необходимо установить лежащую в основе причину заболевания и по возможности устранить ее. При глаукоме вследствие увеита важное значение имеют противовоспалительная терапия (местные, системные или их сочетание) наряду с противоглаукомным лечением. Также нужно исследовать различные этиологии увеита собак и кошек. При глаукоме вследствие первич- ной внутриглазной опухоли медикаментозное ле- чение, как правило, неэффективно. Глаукому, вызванную метастатической неоплазией, иногда удается контролировать в сочетании с лечением системного заболевания (распространенным при- мером является лимфосаркома). Для лечения глаукомы, вызванной вывихом хрусталика в пе- реднюю камеру, обычно применяется хирурги- ческое удаление хрусталика. Таким образом, цель лечения при вторичной глаукоме зависит от ос- новной причины заболевания и возможности его лечения. 4. Каковы основные задачи лечения глаукомы при сохраненных зрительных функциях или потенциально сохраненных? Целью медикаментозного лечения первичной или вторичной глаукомы является понижение внутриглазного давления путем снижения выра- ботки жидкости или увеличения оттока жидкости. В экстренных случаях при лечении острой гла- укомы помогают осмотические препараты, по- скольку они быстро обезвоживают стекловидное тело и уменьшают внутриглазные ткани в объеме. Ингибиторы карбоангидразы, бета-блокаторы и симпатомиметики уменьшают выработку жидко- сти, мистические препараты, симпатомиметики и аналоги простагландинов увеличивают отток жидкости.
Медикаментозное лечение глаукомы 81 Гиперосмотические препараты ПАТЕНТОВАН- НОЕ ИЛИ НЕПАТЕНТО- ТОРГОВАЯ ВАННОЕ МАРКА НАЗВАНИЕ В США ПУТЬ протлжи Дополни- ПРЕПАРАТ ДОЗИРОВКА ™нЗстЬ ДЕЙСТВИЯ данные Маннитол Осмитрол 25% 0,5—2 г/кг в/в 30—60 мин/6 часов Помогает для оказания неотложной помощи при острой глаукоме в потенциально зрячем глазу Глицерин — 50% 1—2 гм/кг перорально Может вызывать рвоту. Нельзя применять у собак с диабетом 5. Как действуют осмотические препараты и когда их нужно применять? Гиперосмотические препараты, включая внут- ривенное введение маннитола и пероральное вве- дение глицерина, используются при остром повы- шении ЮР в зрячих или потенциально зрячих глазах. Гиперосмотические препараты повышают осмоляльность плазмы, создавая осмотическую разность между сосудистой сетью глаз и внутри- глазными структурами (прежде всего стекловид- ным телом). Гиперосмотические препараты явля- ются наиболее эффективными для снижения сильно повышенного ЮР и обычно в течение 30 минут после введения вызывают глазную гипо- тензию в течение >5 часов. Они помогают в кри- тических ситуациях, но теряют свою эффектив- ность после второго или третьего введения, что делает осмотерапию неэффективной при длитель- ном применении. Маннитол вводят внутривенно в дозировке 1—2 гм/кг в течение 20 минут. При высокой концентрации (выше 20%) при комнат- ной температуре маннитол может кристаллизиро- ваться, поэтому рекомендуется нагревать раствор на водяной бане для растворения кристаллов и его введения через набор для фильтрации крови. Маннитол никогда не используют в отдельности для лечения глаукомы. До или во время введения маннитола необходимо пероральное применение ингибиторов карбоангидразы в сочетании с одним или несколькими местными препаратами. Глице- рин (50%) является пероральным осмотическим диуретиком, который также приводит к глазной гипотензии. Он не столь эффективен, как ман- нитол, и часто вызывает рвоту. Глицерин нельзя применять у пациентов с диабетом, поскольку он способен вызывать гипергликемию. После введе- ния гиперосмотических препаратов в течение 4 часов не следует пить воду для поддержания обезвоживания тканей глаза. При острой глаукоме для нормализации и под- держании ЮР необходимо обсудить с владельцем возможность обращения к ветеринару-офтальмо- логу. При невозможности нормализации ЮР в течение 6—8 часов после начала лечения вопрос об обращении к данному специалисту встает более остро. 6. Каким образом ингибиторы карбоангидразы понижают ЮР? Пероральные ингибиторы карбоангидразы (CAI) имеют наиболее важное значение в медика- ментозном лечении глаукомы у животных и явля- ются единственными системными препаратами, которые используются для длительного лечения. Карбоангидраза катализирует соединение угле- кислого газа с водой, в результате чего образуется угольная кислота. CAI снижает выработку жидко- сти внутри глаза путем прекращения данного про- цесса. Поскольку CAI уменьшают выработку внутриглазной жидкости, они эффективны в ле- чении всех форм глаукомы. Терапевтический эф- фект при пероральном приеме CAI начинается через 2—3 часа после введения, максимальный эффект наступает через 4—8 часов, при этом ЮР снижается на 20—30%. Хотя пероральные CAI яв- ляются наиболее эффективными медикаментоз- ными препаратами для длительного снижения ЮР и являются основным компонентом лечения глаукомы, они также чаще всего вызывают побоч- ные эффекты. 6. 3-633.
82 Медикаментозное лечение глаукомы Ингибиторы карбоангидразы ПАТЕНТОВАННОЕ ИЛИ НЕПАТЕНТО- ВАННОЕ НАЗВА- НИЕ В США ТОРГОВАЯ МАРКА ПРЕПАРАТ ДОЗИРОВКА НАЧАЛО/ПРОДОЛ- ЖИТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЯ Ацетазоламид Натрия ацетазоламид Диамокс В непатентованной форме Диамокс Парентерально 125-, 250-мг таблетки 500-мг (timed release) капсулы 125-, 250-мг таблетки 500 мг 2,2 мг/кг через каждые 12 часов 2 часа/4—6 часов 5—10 мин/2 часа Бринзоламид Азопт 1% суспензия для за- капывания в глаза 1—2 раза в день — Дихлорфенамид Даранид 50-мг таблетки 2,2 мг/кг через каждые 8—12 часов перорально 30 мин/6 часов Дорзоламид НС1 Трусопт 2% раствор для зака- пывания в глаза 2—3 раза в день — Метазоламид Глауктабс MZM Нептазан В непатентованной форме 25-, 50-мг таблетки 25-, 50-мг таблетки 25-, 50-мг таблетки 25-, 50-мг таблетки 2—4 мг/кг (максималь- ная доза: 4—6 мг/кг) Через каждые 8—12 ча- сов перорально 2 часа/4—6 часов 7. Почему пероральные CAI имеют столько побочных эффектов? Фермент карбоангидраза присутствует во мно- гих тканях, в том числе почках, поджелудочной железе, центральной нервной системе, эритроци- тах и легких. Из-за наличия данного фермента во многих органах CAI могут вызывать побочные эф- фекты, включающие полиурию/полидипсию, ме- таболический ацидоз, упадок сил, беспокойство, анорексию, рвоту, диарею и в редких случаях па- тологические изменения крови. У людей такие побочные явления носят достаточно тяжелый ха- рактер, и 45% пациентов приходится прекращать лечение. При пероральном применении CAI по- вышается выделение из организма калия, и при длительном их применении возможным послед- ствием является гипокалиемия. В таких случаях рекомендуется прием пероральных добавок калия. Хотя собаки лучше, чем люди, переносят систем- ное лечение CAI, нередко у них все же возникают побочные явления. Как и при боли, вызванной глаукомой, данные побочные явления могут проте- кать незаметно, и владелец или ветеринар не всегда замечают их до тех пор, пока прекращение лечения не вызывает значительных изменений в поведении, активности и аппетите животного. При наличии тяжелых побочных реакций рекомендуется сниже- ние дозировки, замена другим пероральным CAI либо прекращение перорального применения CAI. Большинство собак лучше переносят дихлорфе- намид и метазоламид, чем ацетазоламид. В насто- ящее время в продаже имеются лишь метазоламид и ацетазоламид, поскольку выпуск дихлорфенами- да прекращен. В случае слабых побочных эффек- тов и сохранения зрения у животного лечение CAI продолжают. При тяжелых побочных реакциях и длительной слепоте, болезненности глаз у живот- ного возможны другие варианты лечения. В отли- чие от собак, кошки плохо переносят системное применение CAI. При необходимости лечения ко- шек предпочтительным CAI является метазоламид, поскольку он доступен в виде 25-мг таблеток, что способствует более точной его дозировке. 8. Чем отличаются местные CAI от пероральных? Местные CAI являются относительно новым изобретением в медикаментозной практике оф- тальмологии. В настоящее время в продаже име- ются три препарата: дорзоламид (Трусопт, Мерк), бринзоламид (Азопт, Алкон) и комбинация дор- золамида с тимололом (Косопт, Мерк). Предвари- тельные результаты клинических исследований показали, что данные препараты в некоторых слу- чаях глаукомы у собак и кошек эффективны. Хотя данные препараты не настолько эффективны в снижении ЮР по сравнению с пероральными CAI, побочные явления при их применении не- значительны. В связи с аналогичным механизмом действия применение местных CAI в сочетании с пероральными обычно не дает нужного эффекта. Главным недостатком местных CAI, как и перо- ральных, является их высокая стоимость. Мест- ные CAI имеют не так много системных побочных эффектов, как пероральные.
Медикаментозное лечение глаукомы 83 Сравнительные цены противоглаукомных препаратов в Интернете * DRUGSTORE.COM PLANETRX.COM DRUGEMPORIUM.COM AMERICARX.COM Тимолол (5%) 5 мл $11,24 $ll,85t $16,15 Нет 15 мл $17,36 $17,631 $34,15 $13,87 Трусопт (2%) 5 мл $24,10 $22,53 Нет $23,50 10 мл $45,10 $45,95 Нет $43,75 Косопт 2 (0,5%) 5 мл $40,12 $41,60 Нет $38,25 10 мл $77,07 $78,69 Нет $76,50 Нептазанг 25 мг $39,72/60 $13,39/60 $26,95/601 $15,00/60 50 мг $58,85/60 $18,57/60 $38,95/601 $21,00/60 Ксалатан (0,005%) 2,5 мл $42,10 $44,01 $50,95 $40,05 * Цены за 2000 год i Непатентованный препарат 9. Каковы показания и противопоказания для применения миотических препаратов при комплексном лечении глаукомы? Местные мистические препараты вызывают сужение зрачка, сокращение мускулатуры реснич- ного тела и усиливают отток жидкости через кон- фигурационные изменения в трабекулярной сети. Пилокарпин является холинергическим мисти- ческим препаратом непосредственного действия и выпускается в нескольких концентрациях; 2% наиболее эффективен для собак. Теоретически пилокарпин является наиболее эффективным при лечении первичной открытоугольной глаукомы (POAG), которая реже всего встречается у собак. Чаще всего глаукома у собак возникает вследствие сужения или блокады радужно-роговичного угла, а не трабекулярной сети, что снижает эффектив- ность пилокарпина при закрытоугольной глауко- ме (CAG), которая наиболее распространена у со- бак. Преимуществами пилокарпина являются его эффективность при некоторых формах глаукомы и относительно невысокая стоимость. Недостат- ками являются вызываемое им местное раздраже- ние и частота применения (3—4 раза в день). В продаже имеется также 4% пилокарпиновый гель (Пилопин HS, Алькон), преимуществом которого является лишь однократное применение в день. Поскольку пилокарпин способствует разрушению гематоофтальмического барьера, его не следует применять при наличии увеита и при лечении вто- ричной глаукомы. Мистические средства непря- мого действия включают эхотиофат йодид (Фос- фолин йодид, Wyeth-Ayerst) и демекария бромид (Гуморсол, Мерк). Их действие основано на по- давлении холинэстеразы, что повышает выделе- ние эндогенного ацетилхолина. Эти препараты оказывают менее раздражающее действие, но бо- лее продолжительныйэффект, чем пилокарпин, но они стоят дороже. Как и пилокарпин, они спо- собны активировать субклинический увеит и уси- ливать имеющийся увеит. Таким образом, они больше всего помогают при первичной глаукоме, в особенности при начальной стадии вывиха или подвывиха хрусталика, поскольку они вызывают миоз и препятствуют движению хрусталика в пе- реднюю камеру глаза, что приводит к острой гла- укоме с блокадой зрачка, при которой необходи- мо хирургическое вмешательство. 10. Какие (3-адренергические блокаторы чаще всего применяются в ветеринарной офтальмологии и в каких случаях они помогают? Хотя местные p-блокаторы чаще всего назна- чают для лечения глаукомы у людей, их эффектив- ность у собак и кошек вызывает сомнения. Р-бло- каторы понижают ЮР путем уменьшения выра- ботки жидкости. Наиболее распространенным препаратом является 0,5% тимолол малеат (Ти- моптик, Мерк). Тимолол эффективен как при первичной, так и при вторичной глаукоме и, в от- личие от местных миотических препаратов, не усугубляет течение увеита. Поскольку Р-блокато- ры уменьшают выработку жидкости путем отлич- ного от CAI механизма, их гипотензивный эффект на глаза в сочетании с CAI является дополнитель- ным. Тимолол чаще всего применяется в качестве дополнительного лечения в сочетании с перораль- ными CAI. Хотя при лечении глаукомы они не имеют эффективности при одиночном примене- нии, их можно применять для профилактического лечения второго глаза в случае первичной глау- комы. Тимолол также выпускается в форме глаз- ного геля, из которого делают раствор (Тимпо- тик-ХЕ, Мерк), который можно использовать раз в день. Следует готовить и выписывать тимолол в 0,5% концентрации, так как тимолол в 0,25%
84 Медикаментозное лечение глаукомы fi-адренергические блокаторы НЕПАТЕНТОВАННОЕ НАЗВАНИЕ ТОРГОВАЯ МАРКА КОНЦЕНТРАЦИЯ ДОЗИРОВКА РАЗМЕР(Ы) (МЛ) Бетаксолол гидрохлорид Бетоптик-S 0,25% 2 раза в день 2,5, 5, 15 Бетоптик 0,5% 2,5, 5, 10, 15 Картеолол гидрохлорид Окупресс 1% 1—2 раза в день 5, 10 Левобунолол гидрохлорид Акбета 0,25%, 0,5% 1—2 раза в день 5, 10, 15 Бетаган 0,25%, 0,5% 1—2 раза в день 2, 5, 10, 15 В непатентованной форме 0,25%, 0,5% 1—2 раза в день 5, 10, 15 Метипранолол ОптиПранолол 0,3% 1—2 раза в день 5, 10 Тимолол полугидрат Бетимол 0,25%, 0,5% 1—2 раза в день 2,5, 5, 10, 15 Тимолол малеат Тимоптик 0,25%, 0,5% 1—2 раза в день 5, 10, 15 В непатентованной форме 0,25%, 0,5% Тимолол малеат (гель) Тимоптик-ХЕ 0,25%, 0,5% 1 раз в день 2,5, 5 концентрации, также имеющийся в продаже, не- эффективен у собак и кошек. Распространенным побочным эффектом тимолола (неселективного 0-блокатора) у людей является бронхостеноз (су- жение просвета бронхов — прим, перев.) и брон- хоспазм (прежде всего у пациентов с ранее су- ществующим бронхоспастическим заболевани- ем). Хотя данный побочный эффект у животных встречается редко, другим препаратом, оказыва- ющим меньше побочных эффектов, является бе- таксолол (Бетоптик, Алкон), селективный (3-бло- катор. И. Каким образом симпатомиметики понижают ЮР? Адренергические компоненты понижают ЮР путем стимуляции а-рецепторов и повышения от- тока жидкости, а также путем стимуляции 0-ре- цепторов и уменьшения выработки жидкости. Как и в случае 0-блокаторов, при одиночном приме- нении симпатомиметики малоэффективны, но их можно использовать в сочетании с другими груп- пами препаратов. В продаже имеется топикальная форма эпинефрина и сочетание эпинефрина с пилокарпином. Дипивефрин гидрохлорид (Про- пин, Аллерган) является предшественником эпи- нефрина. Дипивефрин гидрохлорид является наи- более предпочтительным препаратом данной группы, поскольку он оказывает меньшее раздра- жающее действие, лучше проникает в глазные ткани и эффективен и менее токсичен. Однако он стоит дороже, чем эпинефрин и сочетание эпи- нефрина с пилокарпином. 12. Что такое аналоги простагландина? Аналоги простагландина (простаноиды) являют- ся новым классом противоглаукомных препаратов местного применения, разработанным для приме- нения у людей один раз в день. Прототипом данного класса является 0,005% латанопрост (Ксалатан, Фар- масия и Апджон). В настоящее время в продаже появ- ляется несколько аналогичных препаратов. Аналоги простагландина снижают ЮР путем увеличения от- тока жидкости увеосклеральным путем. Механизм действия отличается от механизма других противо- глаукомных препаратов. У собак и кошек увеоскле- ральный путь выведения жидкости считается менее важным, чем традиционный путь через радужно-ро- говичныйугол. Однако латанопрост очень эффекти- вен при лечении некоторых случаев первичной гла- укомы у собак (при применении отдельно или в со- четании с традиционными гиперосмотическими и пероральными CAI). Хотя исследование эффектив- ности данного аналога простагландина у животных не проводилось, местное применение (PGF^) и аналогичных препаратов вызывает значительное по- нижение ЮР у кроликов, кошек, собак и обезьян. Людям рекомендуется применение 1 раз в день пе- ред сном, и наиболее распространенным побочным эффектом при его длительном применении являет- ся изменение цвета радужной оболочки. Изменение Симпатомиметики НЕПАТЕНТОВАННОЕ НАЗВАНИЕ ТОРГОВАЯ МАРКА КОНЦЕНТРАЦИЯ (%) ДОЗИРОВКА РАЗМЕР(Ы) (МЛ) Дипивефрин гидрохлорид Акпро о,1 1—2 раза в день 5, 10, 15 Пропин 0,1 1—2 раза в день 5, 10, 15 В непатентованной форме 0,1 5, 10, 15 Эпинефрил борат Эпинал 0,5, 1,2 1—2 раза в день 7,5 Эппи/N 1 7,5 Эпинефрин гидрохлорид Эпифрин 0,5, 1, 2 1—2 раза в день 5, 10, 15 Глаукон 1, 2 10
Медикаментозное лечение глаукомы 85 а2-селективные агонисты и аналоги простагландина НЕПАТЕНТОВАННОЕ НАЗВАНИЕ ТОРГОВАЯ МАРКА КОНЦЕНТРАЦИЯ ДОЗИРОВКА РАЗМЕР(Ы) (МЛ) Апрахлонидин Йопидин 0,5% 1,0% 2—3 раза в день 5 Ампула для однократ- ного применения Бримонидин Альфаган 0,2% 2 раза в день 5, 10, 15 Латанопрост Ксалатан 0,005% 1 раз в день 2,5 Травопрост Траватан 0,004% 1 раз в день 5 цвета радужки у животных пока не отмечалось. Ла- танопрост, помимо своего противоглаукомного дей- ствия, также является очень эффективным мисти- ческим препаратом и вызывает сильное сужение зрачков у кошек и собак. Животным данный препа- рат обычно вводят один или два раза в день. Его сто- имость высока, но в отдельных случаях он оказыва- ется высокоэффективным. 13. Что такое острая глаукома? Острая глаукома возникает при быстром повы- шении ЮР в течение нескольких часов Клини- ческие признаки включают острую слепоту, боль в глазах, застой крови в конъюнктиве и эписклере, а также диффузный отек роговицы. Зрачок обычно расширен и не реагирует или вяло реагирует на стимуляцию ярким светом. Сочетание данных кли- нических признаков говорит в пользу острой гла- укомы, но они не являются патогномоничными. Поскольку некоторые или все эти признаки могут наблюдаться при других заболеваниях, для точной постановки диагноза требуется тонометрия. При наличии сомнений относительно зрительного по- тенциала глаза необходимо начать лечение для снижения ЮР. При необратимой слепоте глаза она вскоре станет очевидной (см. рис. 1). Рис. 1. Острая г гаукома у американского кокер спание- ля. Внутриглазное давление составляет 60 мм рт. ст. Об- ратите также внимание на катаракту, которая не столь важна при глаукоме 14. Что представляет собой неотложное лечение острой глаукомы? Прежде всего проводится полное обследование глаза в сочетании с тонометрией. Врач должен тщательно искать признаки основного глазного заболевания, например увеита, кровоизлияния или вну григлазной опухоли. При постановке ди- агноза первичной глаукомы (без наличия основ- ного заболевания) или наличии причины вторич- ной глаукомы целью лечения является незамедли- тельное понижение ЮР. Стойкое поражение ганглиоцитов и зрительного нерва происходит в течение нескольких часов после заметного повы- шения ЮР. Таким образом, необходимо быстрое вмешательство Неотложное медикаментозное ле- чение включает введение гиперосмотического препарата, например внутривенного маннитола или перорального глицерина. Предпочтительным является маннитол, поскольку он обладает боль- шей эффективностью и имеет меньше побочных эффектов. Гиперосмотические препараты явля ются наиболее эффективными препаратами для снижения ЮР, имеющимися в продаже. Кроме того, перорально вводят ингибитор карбоангидра- зы, например метазоламид или дихлорфенамид. Такие пероральные CAI приводят к понижению ЮР через 2—3 часа после введения. До нормали- зации ЮР его нужно измерять кажтый час. При необходимости через 4—6 часов можно повторить введение маннитола. Введение метазоламида или дихлорфенамида продолжают в дозировке 2— 4мг/кг через каждые 8—12 часов. Следует обсу- дить обращение к ветеринару-офтальмологу. 15. Какге местные препарат, i помогают при острой глаукоме? Существуют разнообразные местные медика- ментозные препараты. Эффект ивны 0-блокаторы, такие как тимолол или Бетаксолол, поскольку их можно использовать при всех формах глаукомы в сочетании с гиперосмотическими препаратами и пероральными СА1. Во время острой глаукомы одиночное их применение неэффективно, так как они снижают ЮР лишь на 5—10 мм рт. ст. Пило- карпин эффективен при первичной открытоуголь- ной глаукоме и в некоторых случаях первичной
86 Медикаментозное лечение глаукомы закрытоугольной глаукомы, но его нельзя приме- нять при вторичной глаукоме, так как он ухудшает течение увеита. По необходимости можно исполь- зовать симпатомиметики в сочетании с местными 0-блокаторами. Для прекращения приступов по- вышения давления при первичной глаукоме у по- раженных собак также очень эффективен аналог простагландина латанопрост при его отдельном применении или в сочетании с внутривенным вве- дением маннитола и пероральными CAI. 16. Если незамедлительное обращение к офтальмологу невозможно, какие лучше всего применять препараты для лечения острой глаукомы? При острой первичной глаукоме необходимо местно ввести латанопрост и перорально метазола- мид и повторно измерять ЮР каждые 30—60 ми- нут. При незначительном понижении ЮР (менее чем на 30 мм рт. ст.) начните внутривенное введе- ние маннитола. По необходимости добавьте 0,5% тимолол (b.i.d.), дипивефрин (b.i.d.) и/или 2% пи- локарпин. При отсутствии латанопроста необходи- мо немедленно начать введение маннитола. При острой или вторичной глаукоме, как и при лежа- щем в основе процесса увеите, вместо латанопрос- та и пилокарпина надо применять местные и/или системные противовоспалительные препараты. При глаукоме вследствие переднего вывиха хруста- лика нельзя использовать местные препараты, вы- зывающие миоз (латанопрост и пилокарпин). 17. Какие препараты наиболее эффективны после нормализации ЮР? Нет ни одного подходящего метода длительно- го медикаментозного лечения зрячего, но пора- женного глаукомой глаза. Обычно лечащий врач пытается найти один препарат или комбинацию препаратов для снижения ЮР, которые обладают минимальными побочными эффектами. В неко- торых случаях достаточно местного введения од- ного препарата. В других случаях требуется при- менение нескольких препаратов. При нормаль- ном ЮР в течение нескольких недель дозировку препаратов и частоту их введения постепенно снижают. Длительное медикаментозное лечение затруднительно и требует частого и тщательного контроля, регуляции дозировок и смены препара- тов. Многие пациенты лучше всего поддаются ле- чению пероральными CAI и одним или несколь- кими местными препаратами различных групп. Следует иметь в виду, что многие противоглауком- ные препараты со временем теряют свою эффек- тивность, и в конечном итоге необходимо хирурги- ческое вмешательство. При необратимой слепоте и болезненности глаза показан хирургический метод лечения. Необходимо следить за состоянием глаз, пораженных глаукомой, и по крайней мере каждые 3 месяца проводить контрольную тонометрию. 18. Какой прогноз при острой глаукоме? Хотя многие случаи острой глаукомы поддают- ся успешному лечению на какой-то период време- ни, долговременный прогноз для сохранения зре- ния в большинстве случаев сдержанный или небла- гоприятный. Первоначальная реакция на лечение является важным показателем последующей ус- пешности. При инвазивных методах лечения или хирургическом вмешательстве у многих животных восстанавливается или сохраняется зрение в тече- ние нескольких месяцев или дольше. Однако даже при успешном понижении ЮР глаукома почти все- гда прогрессирует и становится неизлечимой. К счастью, существуют многие хирургические мето- ды лечения ослепших, причиняющих сильную боль глаз, которые способствуют улучшению их состояния и уменьшают необходимость в длитель- ном применении медикаментозных средств. 19. В каких случаях при глаукоме показана операция? В практике ветеринарной офтальмологии суще- ствуют сомнения относительно разумности хирур- гического вмешательства. Некоторые офтальмоло- ги предпочитают лечить глаукому зрячего глаза с помощью медикаментозных препаратов до тех пор, пока они не станут неэффективными. Другие счи- тают неизбежным раннее хирургическое вмеша- тельство в надежде уменьшения необходимости в длительном медикаментозном лечении и сохране- ния зрения в пораженном глазу. Пока неизвестно, какой из данных методов лучше. Все хирургичес- кие операции способны вызывать осложнения, стоят дорого и подвергают животных опасности. Как и при медикаментозном лечении, операция со- храняет зрение в пораженном глазу на более дли- тельный срок, но не излечивает заболевание. 20. Можно ли предупредить возникновение первичной глаукомы в здоровом глазу? Первичная глаукома всегда поражает оба глаза. По крайней мере в 50% случаев глаз с первона- чально нормальным давлением поражается глау- комой в течение 6—12 месяцев после начала забо- левания в пораженном глазу. У собак с первичной глаукомой профилактическое лечение с примене- нием местных 0-блокаторов, симпатомиметиков и миотических препаратов помогает отсрочить период поражения второго глаза, но не всегда пре- дупреждает возникновение глаукомы. Кроме того, раннее профилактическое лечение при возникно- вении глаукомы делает животное более восприим- чивым к проводимой терапии. ЛИТЕРАТУРА 1. Gelatt KN, Brooks DE: The canine glaucomas. In Gelatt KN (ed): Veteri-nary Ophthalmology, 3rd ed. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 1999, pp 701-754.
16. ГОНИОИМПЛАНТАТЫ Деннис Э. Брукс, доктор ветеринарных наук, доктор философии 1. Какой наилучший метод медикаментозного и хирургического лечения глаукомы у собак? Наилучший метод терапии с целью сохранения зрения не был разработан для различных типов первичной глаукомы у собак. Медикаментозное лечение обычно позволяет осуществлять эффек- тивный контроль за внутриглазным давлением (ЮР) в течение нескольких месяцев. Традицион- ные хирургические методы лечения глаукомы у собак также обеспечивают кратковременное по- нижение ЮР. 2. Какова причина повышения внутриглазного давления? Основной механизм повышения ЮР при пер- вичной глаукоме у собак заключается во все боль- шем накоплении биохимических веществ в путях оттока таким образом, что внутриглазная жид- кость не может покинуть глазное яблоко, в резуль- тате чего уровень ЮР становится опасным для внутриглазных структур. Такая блокада оттока жидкости также может быть связана с нарушени- ем кровоснабжения сетчатки и зрительного нерва. При таком прогрессирующем изменении радуж- но-роговичного угла для поддержания ЮР на «бе- зопасном» уровне при глаукоме у собак применя- ются другие медикаментозные, хирургические методы или чаще всего сочетание обоих терапев- тических методов. 3. Почему хирургическое лечение имеет важное значение при глаукоме? Глаукома в конечном итоге приводит к неэф- фективности медикаментозного лечения с целью понижения ЮР. Поэтому хирургический метод имеет важное значение для поддержания ЮР на физиологическом уровне у собак, страдающих глаукомой с блокадой радужно-роговичного угла. К сожалению, прежние хирургические методы ле- чения первичной глаукомы у собак, такие как иридоклейзис, роговично-склеральная трепана- ция, циклодиализ (отслаивание ресничного тела от склеры — прим, перев.), сочетание иридоклей- зиса и циклодиализа, а также задняя резекция склеры были малоэффективны для понижения ЮР на длительное время. Шунты передней каме- ры (гониоимплантаты), по-видимому, являются средствами, наиболее подходящими в физиологи- ческом отношении для длительного эффективного понижения ЮР благодаря тому, что они увеличи- вают отток внутриглазной жидкости, а не снижают ее выработку. 4. Что такое гониоимплантаты? Шунты передней камеры, или гониоимпланта- ты, представляют собой фильтрующие приспо- собления, вживляемые хирургическим путем, ко- торые обеспечивают дополнительный проток для дренажа внутриглазной жидкости за пределами заблокированного нефункционирующего радуж- но-роговичного угла. Внутриглазная жидкость перенаправляется по трубке в переднюю камеру, которая соединяется с пластинкой, расположен- ной на склере. Эта склеральная пластинка, или эксплантат (кусочек ткани, культивируемый вне организма — прим, перев.), вызывает образование фиброзной капсулы, в которую проникает внут- риглазная жидкость. Таким образом, внутриглаз- ная жидкость перемещается по трубке в склераль- ный эксплантат и всасывается под конъюнктивой. Становится заметным субконъюнктивный отек или пузырек, который образуется над склеральным эксплантатом при функционировании гониоим- плантатов. 5. В каких случаях в глаза лучше всего вживлять гониоимплантаты? Для лечения глаукомы у собак лучше всего подходят зрячие пациенты с начальной стадией глаукомы при отсутствии иридоциклита и подвы- виха хрусталика, без изменений в диске зритель- ного нерва. Зрячие собаки с повышающимся ЮР, несмотря на максимальные дозы медикаментозных препаратов, также хорошо подходят для данного вида лечения. При наличии слепоты вследствие запущенной глаукомы без соответствующего ме- дикаментозного лечения хирургическое лечение менее эффективно, и требуются другие методы лечения. По опыту автора данной статьи, шунты передней камеры применяются при глаукоме с сохранением зрительных функций или возможно- стью восстановления зрения. 6. Когда наиболее эффективно проводить операцию по вживлению гониоимплантатов? Наиболее эффективны методы вживления фильтрующих устройств и гониоимплантатов при глаукоме у собак в случае их применения на
88 Гониоимплантаты ранней стадии глаукомы. Высокий эффект наблю- дается в следующих случаях: (1) сохраняется неко- торый отток внутриглазной жидкости; (2) пора- жение сетчатки и диска зрительного нерва не про- грессирует и зрение сохранено; (3) вероятность подвывиха хрусталика, буфтальма («бычьего гла- за» — при врожденной глаукоме — прим, перев.), периферических спаек передней камеры глаза и коллапса ресничного тела мала; (4) осложнения сопутствующего иридоциклита, предрадужной гиперемии и стекловидного тела внутри задней или передней камеры глаза незначительны. Кроме того, накопление внутриглазной жидкости у лю- дей с первичной глаукомой, а также с глаукомой вследствие увеита, по-видимому, вызывает рост субконъюнктивальных фибробластов в большей степени, чем при нормальном количестве внутри- глазной жидкости, и это может быть связано с предшествующим применением противоглауком- ных препаратов и повышением концентрации факторов роста в хронически пораженных глазах. 7. Какое дооперационное лечение необходимо для гонноимплантацин? Дооперационное лечение первичной глаукомы включает: (1) дооперационный контроль ЮР для его нормализации; (2) подавление сопутствующего иридоциклита путем местного применения кор- тикостероидов и нестероидных средств; (3) под- держание желаемого размера зрачка; (4) обезво- живание и уменьшение размеров стекловидного тела с помощью осмотических препаратов. Необ- ходимо снизить ЮР до 15—20 мм рт. ст. путем применения медикаментозных препаратов. Для оценки ЮР непосредственно перед входом в пе- реднюю камеру можно использовать стерильный тонометр Шиотца. При ЮР, равном 30 мм рт. ст. и выше, рекомендуется проведение парацентеза для предупреждения переднего пролапса стекловидно- го тела, отслойки сетчатки и экспульсивной гемор- рагии в сосудистую оболочку глаза. При многих видах глаукомы у собак наблюдается сопутствую- щий иридоциклит. Для уменьшения воспаления и количества воспалительных клеток и белка во внутриглазной жидкости назначаются местные и системные кортикостероиды и нестероидные про- тивовоспалительные препараты. Такие экссудаты нарушают кратковременный и долговременный отток внутриглазной жидкости через новый хи- рургически созданный участок фильтрации. При- менение препаратов для понижения ЮР продол- жается до вскрытия сформировавшегося пузырька. 8. Какие бывают виды гониоимплантатов? Гониоимплантаты делятся на гониоимплантаты с однонаправленной клапанной системой, пред- назначенные для прохождения внутриглазной жидкости примерно при давлении 10—12 мм рт. Рис. 1. Гониоимплантат Ахмеда с прикрепленной полос- кой склеры для увеличения поверхности субконъюнкти- вальнои полости ст., и гониоиплантаты с двунаправленной системой клапанов, которые не имеют прибора регуляции давления, за исключением ограниченного сопро- тивления в трубке шунта. В начале 1980-х гг. прово- дилось исследование силастического клапана Кру- пина-Денвера у гончих собак с наследственной гла- укомой. Такой имплантат состоял из небольшой трубки, которая тянулась на несколько миллимет- ров в субконъюнктивальное пространство. При от- сутствии большой площади для реабсорбции внут- риглазной жидкости у 50% собак через 6 месяцев конечное отверстие этого имплантата подвергалось рубцеванию и окклюзии. Многообещающие ре- зультаты имел модифицированный (бесклапан- ный) силиконовый имплантат Джозефа, который прошел исследования у 15 собак (21 глаз) с первич- ной глаукомой. Во время других испытаний прово- дилось исследование силиконовых шунтов Ахмеда, Бервелла и других шунтов передней камеры глаза у собак. При отсутствии эффективного противо- фиброзного лечения примерно через 3—6 недель после операции происходит повышение ЮР в связи с образованием фиброзной капсулы вокруг вне- склерального имплантата. От наличия или отсут- ствия клапанного механизма в шунте передней ка- меры зависит незамедлительное послеоперацион- ное лечение, поскольку ЮР ниже 5 мм рт. ст. оказывает пагубное воздействие на глаз и длитель- ность функционирования имплантата. Клапан Ах- меда исследовался на системе in vitro со скоростью оттока жидкости, примерно равной скорости отто- ка внутриглазной жидкости у собак (рис. 1). 9. Почему в некоторых гон ион мплантатах имеются клапаны? Клиническое использование клапанной или бесклапанной системы оказывает влияние на пос- леоперационное лечение. При клапанной или од- нонаправленной системе ЮР поддерживается на минимальном уровне, что предупреждает разви- тие гипотонии и коллапса передней камеры сразу
Гониоимплантаты 89 после операции. Наличие бесклапанной или дву- направленной системы оттока жидкости сразу после операции приводит к глазной гипотонии (<5 мм рт. ст.) и редко к уменьшению передней ка- меры и проницаемости гематоофтальмического барьера. После образования фиброзной капсулы вокруг всех внесклеральных имплантатов через несколько недель после операции образуется со- противление к повышению ЮР. В дальнейшем при контроле ЮР не существует разницы между клапанными и бесклапанными имплантагами. 10. Что представляет собой операция по установке шунтов передней камеры? Подготавливают 120—140" дорсально располо- женный бульбарный конъюнктивальный лоскут с помощью ножниц для проведения тенотомии, а затем попеременно проводят острое и тупое рассе- чение сзади между теноновой капсулой и склерой и между местом прикрепления дорсальной и лате- ральной или дорсальной и медиальной прямой мышцами. Имплантат обычно размещают непо- средственно у или позади экватора хрусталика, при этом ростральный конец должен находиться при- мерно на расстоянии 10—12 мм от лимба. Перед- ний край имплантата должен находиться позади места прикрепления дорсальной прямой мышцы глаза. Эписклеральный или основной сегмент шунта передней камеры помещают между дорсаль- ной и медиальной прямыми мышцами или в про- странстве между дорсальной и латеральной прямы- ми мышцами. После рассечения операционного участка и удаления ненужных эпибульбарных фасций для предупреждения фиброза на данном участке его обрабатывают стерильным хирургичес- ким инструментом, смоченным митомицином-С (0,25—0,5 мг/мл). После обработки тканей во вре- мя операции митомицином-С в течение 5 минут данный участок еще 5 минут обильно промывают раствором Рингера-Локка. Митомицин не должен попадать в переднюю камеру или на края раны в конъюнктиве. Перед постановкой все шунты пе- редней камеры проверяют на исправность и прохо- димость. В окончание трубки передней камеры вводят подкожную иглу 25—27-го размера, а затем вводится стерильный раствор Рингера-Локка. Пос- ле заполнения системы шунтирования жидкостью его готовят к имплантации. Устройство осторожно размешают в пространство под теноновой капсулой с помощью 2—4 швов нерассасывающихся нитей 7—0, обычно у переднего края и около места при- крепления внеглазных мышц (рис. 2). Тщательно измеряется общая длина силиконовой трубки пе- редней камеры. Если разрез слишком длинный, он может задеть заднюю поверхность роговицы и вы- звать местный отек. Однако при слишком коротком разрезе просвет трубки может блокироваться осно- ванием радужной оболочки или предрадужными Рис. 2 Имплантат, прикрепленный к склере во время операции воспаленными оболочками. В передней камере трубка не должна соприкасаться ни с радужной оболочкой, ни с роговицей и не должна пересекать центр оси зрачка. Верхний кончик трубки обычно заостряют для облегчения его введения в переднюю камеру. Во избежание эрозии трубки через конъ- юнктиву в связи с давлением верхнего века, у осно- вания лимба подготавливают склеральную петлю толщиной 5 х 8 мм. Вход в переднюю камеру у собак обычно выполняют на 12 часов с помошью подкож- ной иглы 20—22-го размера (рис. 3). Подкожную Рис. 3. Передняя камера глаза собаки с трубкой
90 Гониоимплантаты иглу быстро вынимают и вставляют заостренную силиконовую трубку. Манипуляции с трубкой рекомендуется проводить с помощью специаль- ного силиконового хирургического пинцета во избежание повреждения мягкой силиконовой трубки. Через данное устройство обычно начина- ет вытекать внутриглазная жидкость. Если через отверстие в передней камере, проделанное иг- лой, вытекает небольшое количество внутриглаз- ной жидкости, ЮР должно составлять примерно 10 мм рт. ст. Углы склеральной петли пришивают к нижележащей склере с помощью четырех про- стых швов 6—0—7—0 рассасывающимися нитя- ми. Лоскут раны в конъюнктиве пришивают с помощью нескольких простых узловых или не- прерывных швов 6—0—7—0 рассасывающимися нитями. Для уменьшения послеоперационного образования фибрина во внутриглазной жидко- сти и имплантате обычно в переднюю камеру у лимба вводят 25 мкг активатора тканевого плаз- миногена (tPA). 11. Что необходимо для постоперационного лечения? Основное послеоперационное лечение вклю- чает: • Лечение и устранение иридоциклита с по- мощью местного и системного применения кортикостероидов и нестероидных проти- вовоспалительных препаратов. • Умеренное расширение зрачка и усиление его работы путем осторожного применения мидриатических (вызывающих расширение зрачка — прим, перев.) средств, например 1 % тропикамида. • Предупреждение инфекции путем мест- ного и системного применения антибио- тиков. • Поддержание нормального ЮР с помощью ингибиторов карбоангидразы и при необхо- димости Р-адреноблокаторов. • Поддержание проходимости шунта перед- ней камеры (внутрикамерное введение 25 мкг активатора тканевого плазминоге- на). Возможен ежедневный массаж пальца- ми данного участка. 12. Какое ЮР может быть после операции? При успешной постановке шунта передней ка- меры ЮР сразу же после операции составляет примерно 5 мм рт. ст. при постановке бесклапан- ного шунта и 8—12 мм рт. ст.— клапанного шунта. В первые несколько недель возможно редкое по- вышение ЮР до 10 мм рт. ст. и выше, поскольку шунт временно закупоривается фибрином. При образовании через 3—6 недель капсулы у основа- ния эксплантата склерального шунта — через не- сколько недель после операции ЮР будет посте- пенно снижаться до 12—20 мм рт. ст. Рис. 4. Субконъюнктивальная полость над склеральным имплантатом через 3 месяца после операции 13. Что происходит при окклюзии трубки? Трубка шунта передней камеры иногда под- вергается окклюзии, что приводит к повышению ЮР. при этом во время обследования участок си- стемы в области передней камеры будет нормаль- ным. Ультразвуковое исследование через верхнее веко за пределами шунта при окклюзии трубки не выявит скопления внутриглазной жидкости или наличие пузырька. У таких пациентов пальцевой массаж или внутрикамерное введение TRA часто приводит к понижению ЮР и восстановлению проходимости10. Предположительно сгусток фиб- рина в трубке вызвал временную окклюзию систе- мы (рис. 4). 14. Что происходит при нарушении проходимости шунта? Длительное нарушение функции шунтов пе- редней камеры обычно связано с образованием проницаемой капсулы на участке эписклераль- ного основания устройства. Внутриглазная жид- кость может содержать некоторое количество клеточных активаторов, способствующих про- должению образования капсулы. Со временем капсула утолщается и становится менее прони- цаемой. а ЮР через несколько недель или меся- цев постепенно повышается. Хирургическое удаление капсулы сверху и с обеих сторон не- поврежденного имплантата способствует не- медленной нормализации ЮР. Так как капсула тянется по имплантату, в разрез сразу же прони- кает внутриглазная жидкость, и ЮР при кла- панной системе понижается до 10 мм рт. ст. Со временем также возможно нарушение оттока эксплантата полости, что приводит к нарушению фильтрации внутриглазной жидкости и повы- шению ЮР. После операции в течение несколь- ких месяцев вводят местные кортикостероиды, например 1% преднизолон, во избежание обра- зования капсулы у основания шунта передней камеры.
Гониоимплантаты 91 15. Возникают ли осложнения после установки шунтов передней камеры? Как и при любой новой хирургической опера- ции, при установке шунтов передней камеры не- обходим опыт. Перед хирургической операцией на передней камере необходимо приложить мак- симум усилий для лечения увеита, поскольку у некоторых собак после операции возникает ири- доциклит из-за введения подкожной иглы в пе- реднюю камеру, дальнейшее развитие ранее су- ществующего иридоциклита или его начало пос- ле установки трубки. Наличие фибрина или крови в передней камере приводит к временной или постоянной окклюзии ее трубки. При нали- чии фибрина в окончании трубки введение tPA, как правило, способствует рассасыванию сгуст- ка, но для лечения хронического иридоциклита требуются более высокие дозы кортикостероидов и нестероидных противовоспалительных препа- ратов. При гониоимплантации редким, но воз- можным осложнением является инфекционный или стерильный эндофтальмит. К его возникно- вению предрасполагает использование митоми- цина-С, он может возникать через несколько месяцев после операции и требовать проведения энуклеации. 16. Каковы результаты гониоимплантации? До сих пор существуют разные мнения отно- сительно места установки шунтов передней ка- меры у собак, но были сформулированы некото- рые положения, касающиеся этих методов. Для проведения гониоимплантации лучше всего под- ходят собаки с сохраненной зрительной функци- ей на ранних стадиях глаукомы, отсутствием иридоциклита и подвывиха хрусталика, нормаль- ным видом диска зрительного нерва. Таким па- циентам лучше всего подходит имплантат с кла- панным механизмом. Шунтирование передней камеры у собак с запущенной стадией глаукомы, не поддающейся медикаментозному лечению, менее успешно. Таким пациентам подходят шун- ты передней камеры с клапанным механизмом и, возможно, достаточно большим диаметром труб- ки передней камеры и эписклеральным имплан- татом. В таком случае шунтирование передней каме- ры эффективно, но требуется дополнительное лечение. Было проведено исследование 21 глазау 15 собак с первичной глаукомой, которым поста- вили модифицированный шунт Джозефа, через 4 недели после операции в 20 глазах было нормаль- ное давление, а в 17 глазах оно оставалось нор- мальным через 9—15 месяцев2. Примерно 50% со- бак с такими глазами также ежедневно перораль- но вводили дихлорфенамид (1,6—2,5 мг/фунт). Из 9 зрячих глаз до операции через 9 месяцев после нее у 8 все еще сохранялось зрение. В более крупномасштабном исследовании 83 глаз у 65 со- бак проводилось сравнение четырех различных видов шунтов передней камеры Ахмеда при лече- нии первичной глаукомы5. Критериями успеха служило сохранение зрения и уровень ЮР <20 мм рт. ст. Среднее время начала повышения ЮР пос- ле операции зависело от вида шунта и составляло от 4 до 15 месяцев. Среднее время послеопераци- онной потери зрения зависело от вида шунта и со- ставляло от 4 до 9 месяцев. В 15 из 22 глаз с ЮР <20 мм рт. ст. через 1 год после операции зрение сохранялось. Наиболее эффективным признан большой шунт Ахмеда, прикрепленный к силико- новой основе. Через год после операции лишь в 18% всех случаев прооперированных глаз сохраня- лось зрение. ЛИТЕРАТУРА 1. Bedford PGC: Use of a one-piece drainage system in the treatment of a closed angle glaucoma in a dog. J Small Anim Pract 29:231-237, 1988. 2. Bedford PGC: A clinical evaluation of a one-piece drainage system in the treatment of canine glaucoma. J Small Anim Pract 30:68-75, 1989. 3. Bentley E, Nasisse MP, Glover T, et al: Implantation of filtering devices in dogs with glaucoma: Preliminary results in 13 eyes. Vet Comp Ophthalmol 6(4):243-246, 1996. 4. Cook CS: Surgery for glaucoma. Vet Clin N Am Small Anim Pract 27:1109-1130, 1997. 5. Garcia-Sanchez GA, Brooks DE, Gelatt KN, et al: Evaluation of valved and nonvalved gonioimplants in 83 eyes of 65 dogs with glaucoma. Anim Eye Res 17(1- 2):9-16, 1998. 6. Gelatt KN, Brooks DE: Canine glaucomas. In Gelatt KN (ed): Veterinary Ophthalmology, 3rd ed. Philadelphia, Lippincott, Williams & Wilkins, 1999, pp 701-754. 7. Gelatt KN, Brooks DE, Miller TR, et al: Issues in ophthalmic therapy: The development of anterior chamber shunts for the clinical management of the canine glaucomas. Prog Vet Comp Ophthalmol 2(2):59-64, 1992. 8. Herrera HD: Glaucoma surgery in dogs with a simplified implant [abstract]. Proc Annu Meet Am Coll Vet Ophthalmol 26:16, 1995. 9. Sherwood MD: Complications of silicone tube drainage devices. In Sher-wood MD, Spaeth GL (eds): Complications of Glaucoma Surgery. Thoro-fare, NJ, Slack, 1990, pp 307-326. 10. Sidoti PA, Morinelli EN, Heuer DK, et al: Tissue plasminogen activator and glaucoma drainage implants. J Glaucoma 4:258, 1995. 11. Strubbe DT. Gelatt KN, Mackay EO: In vitro flow characteristics of the Ahmed and self-constructed anterior chamber shunts. Am J Vet Res 58(11): 1332- 1337, 1997. 12. Tinsley DM, Betts DM: Clinical experience with a glaucoma drainage device in dogs. Vet Comp Ophthalmol 4(2):77-84, 1994.
17. СЛЕПОТА И БУФТАЛЬМ ВСЛЕДСТВИЕ ГЛАУКОМЫ Кеннет Л. Абрамс, доктор ветеринарных наук 1. Как отличить буфтальм при глаукоме от ретробульбарного заболевания, вызывающего протрузию глазного яблока? Что происходит на самом деле: глаз приобрета- ет большие размеры, т. е. буфтальм, или наблюда- ется экзофтальм вследствие ретробульбарного но- вообразования? На данный вопрос сложно отве- тить в острых случаях, и тогда могут помочь два метода. 1. Можно измерить диаметр роговицы и срав- нить его с диаметром роговицы второго глаза: если он больше, то и размеры глазного яблока несом- ненно больше. 2. Давление, оказываемое пальцами через за- крытое верхнее веко, помогает выявить наличие ретробульбарного новообразования, вызывающе- го выпячивание глазного яблока. Одновременно сравните каждый глаз путем смещения кзади глаз- ных яблок с помощью указательных пальцев. 2. Как определить, возникла ли слепота вследствие глаукомы? Некоторые данные во время обследования глаз свидетельствуют о потере зрения в пораженном глазу. Разумеется, при сильном буфтальме и тяже- лой патологии глазницы слепота глаза не вызыва- ет сомнений. Патологии, вызванные хронической глаукомой, включают: буфтальм, вывих хрустали- ка, полоски Гааба (линии растяжения роговично- го эндотелия), чашеобразное углубление и атро- фию зрительного нерва и разрушение сетчатки. У некоторых собак породы шар пей, чау чау и гон- чих зрение сохраняется дольше даже при тяжелом буфтальме и сопутствующих хронических измене- ниях. Причина таких клинических явлений неиз- вестна. 3. Помогает ли реакция на угрозу определить наличие слепоты в пораженном глаукомой глазу? Тщательное исследование реакции на угрозу по сравнению с имеющимися данными относи- тельно зрячих глаз помогает определить наличие зрения. Для выявлении реакции перед исследуе- мым глазом делается угрожающий жест рукой, а другой глаз закрывают; при положительной реак- ции собака моргает и, возможно, двигает головой в сторону от угрожающего жеста. Сохранение реак- ции на угрозу требует наличия прозрачности рого- вицы и внутриглазных сред, функционирования II черепно-мозгового зрительного нерва (ЧМН2), коры головного мозга и лицевого нерва (ЧМН7). Молодые животные могут быть недостаточно раз- витыми, чтобы понимать угрожающий жест, и поэтому при проведении данного исследования важно учитывать возраст пациента. Также у паци- ентов с параличом лицевого нерва реакция бывает отрицательной, если только глазное яблоко не западает, вызывая таким образом выпячивание третьего века. Паралич лицевого нерва исследуют отдельно с помощью пальпебрального рефлекса путем прикосновения к векам, чтобы вызвать моргание. 4. Какие специфические изменения происходят при заболевании зрительного нерва и поражении сетчатки при глаукоме? Для обследования заднего сегмента глаза используется прямая или непрямая офтальмо- скопия; для оценки состояния глазного дна ро- говица, хрусталик и жидкие среды должны быть прозрачными. Глаукома вызывает пораже- ние зрительного нерва быстрее, чем поражение сетчатки, но к тому времени, когда глазное яблоко станет буфтальмическим, на глазном дне можно выявить различные патологии. Чашеобразное уг- лубление в диске зрительного нерва — считается, что оно вызвано простым механическим пораже- нием вследствие повышения внутриглазного дав- ления. Однако современные данные относитель- но патогенеза глаукомы свидетельствуют о воз- можных химических и сосудистых изменениях, вызывающих поражение зрительного нерва. По- раженный диск зрительного нерва будет хуже снабжаться кровью, по сравнению со здоровым глазом, и сначала будет более бледным, а затем на конечной стадии данного заболевания станет темным. Часто на ранней стадии заболевания вокруг диска зрительного нерва наблюдается гла- укоматозный ореол гиперрефлективности. Деге- неративные изменения сетчатки, вызванные буфтальмом, включают тапетальную гиперреф- лективность, ослабление сосудистого рисунка и депигментацию. 5. Может ли опухоль вызвать данное заболевание? Внутриглазные опухоли, например лимфо- мы, аденомы радужной оболочки и ресничного тела и карциномы, меланомы и метастатические
Слепота и буфтальм вследствие глаукомы 93 карциномы, часто приводят к вторичной глауко- ме. У таких пациентов следует обратить внимание на два фактора. Во-первых, если считается, что глаукома вызвана опухолью, наличие которой подтверждено непосредственным исследованием внутриглазной опухоли или другими клинически- ми признаками неоплазии, проводится подробное медицинское обследование для составления пла- на лечения. Во-вторых, если опухоль привела к глаукоме, встает вопрос об энуклеации, а не о ме- дикаментозном лечении или эвисцерации. Эвис- церация и протезирование считаются опасными для глаза с опухолью, поскольку остаются опухо- левые клетки после данной процедуры. • 6. Причиняет ли боль буфтальм глаза, даже если у пациента наблюдается нормальное поведение в домашних условиях? Часто бывает сложно определить степень дис- комфорта у пациентов с хроническим увеличени- ем глазного яблока. Однако после хирургического удаления глаза владельцы животных сообщают, что их питомец становится гораздо активнее, и, по их мнению, при увеличении глаза у животного не было признаков беспокойства. 7. Можно ли лечить медикаментозными средствами слепое животное с глаукомой? Часто владельцы животных удивляются, ког- да узнают о слепоте пораженного глаза своего пи- томца, поскольку животное обычно хорошо справляется с оставшимся видящим глазом. Не- обходимо начальное лечение противоглауком- ными препаратами, чтобы снизить внутриглаз- ное давление и дать владельцу животного время свыкнуться с односторонней слепотой своего пи- томца. Лучше использовать медикаментозные средства в качестве временной меры, за исключе- нием отдельных случаев, когда хирургическое вмешательство невозможно в связи с финансо- выми затратами и возрастом или проблемами со здоровьем у пациента. Большинство местных препаратов для лечения глаукомы, одобренных для людей, снижают внутриглазное давление примерно на 5—7 мм рт. ст., что может иметь ог- ромное значение при рано обнаруженной глауко- ме, но у собак и кошек с буфтальмом глазного яблока внутриглазное давление часто бывает в диапазоне от 50 до 70 мм рт. ст., и эти препараты не очень эффективны. Существует много новых местных препаратов для лечения глаукомы, в том числе местные ингибиторы карбоангидразы и латанопрост, но они стоят очень дорого, и воз- можно, владелец животного зря потратит деньги на лечение ослепшего животного с буфтальмом. Системные ингибиторы карбоновой ангидразы, такие как метазоламид (Нептазан, Глауктабс) и дихлорфенамид (Даранид), более эффективны для снижения ЮР, но вызывают острые и хрони- ческие побочные явления, а именно рвоту, диа- рею, анорексию, одышку, неврологические рас- стройства и гипокалиемию. 8. При выборе медикаментозного лечения следует ли его продолжать всю жизнь? Что-то лучше, чем ничего. Некоторые владель- цы животных наотрез отказываются от операции на увеличенном, ослепшем глазу, и у таких паци- ентов медикаментозное лечение может продол- жаться в течение всей жизни. Необходимо прово- дить периодическое повторное обследование с измерением внутриглазного давления для контро- ля прогрессирования, и со временем в некоторых случаях буфтальмические глазные яблоки в ко- нечном итоге атрофируются и уменьшаются в раз- мерах (phthisis глазного яблока). При подобном процессе глазного яблока можно прекратить при- менение медикаментозных средств, и проверки проводят еще реже. 9. Какие виды операций возможны для лечения буфтальма глаза? Некоторые владельцы сразу свыкаются с тем, что животное никогда не сможет видеть этим гла- зом, и у него могут возникнуть вторичные ослож- нения, например язва роговицы, а другим вла- дельцам требуется время, чтобы привыкнуть к мысли, что животное не сможет видеть глазом, пораженным буфтальмом. Как только владелец поймет, что его питомец никогда не сможет ви- деть, встает вопрос об удалении глазного яблока. Существует три способа удаления глаза: энуклеа- ция, эвисцерация и экзентерация. Экзентерация представляет собой удаление глазного яблока и, как и при глазной опухоли, всех окружающих его структур мягких тканей, которое обычно не про- водят при буфтальме глаза. Энуклеация — это удаление глазного яблока с сохранением струк- тур орбиты путем разрезания экстраокулярных мышц возле места их прикрепления у глазного яблока и оставлением всех здоровых тканей ор- биты. Эвисцерация представляет собой удаление внутриглазных структур с постановкой внутри- склерального силиконового протеза для наилуч- шего косметического эффекта. Энуклеация и эвисцерация проводятся при глаукоме. Энуклеа- цию можно проводить с помощью либо транс- пальпебрального, либо субконъюнктивального доступа, в зависимости от предпочтений хирур- га. Некоторые хирурги устанавливают силиконо- вый протез в глазницу перед зашиванием таким образом, чтобы кожа над глазницей не западала, но смыкание орбитальной перегородки, образу- ющейся из кольца орбиты, обычно препятствует «западанию» без необходимости установки про- теза.
94 Слепота и буфтальм вследствие глаукомы Лечение буфтальмического глазного яблока МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ПРЕИМУЩЕСТВА НЕДОСТАТКИ Энуклеация Нет причин для дальнейшего беспокойства Отрицательные эмоции у животного Боль сразу же проходит Первоначальная стоимость Менее дорогостоящая процедура, оказыва- Необходимость в хирургической экспертизе ющая действие на длительный срок Косметический вопрос Эвисцерация/ протезирование Косметически скорректированный внеш- Возможны противопоказания — размеры? ний вид Первоначальная стоимость Безболезненна для пациента Необходимость в хирургическом контроле Менее дорогостоящая процедура, оказыва- Длительное беспокойство о состоянии роговицы ющая действие на длительный срок Медикаментозное лечение Меньшие кратковременные затраты Высокая стоимость в течение длительного периода Время, предоставляемое владельцу для У пациента может сохраняться боль принятия другого решения Отсутствие анестезии Лазер или криотерапия Короткая процедура Возможные побочные эффекты Возможное прекращение применения ме- Может оказаться неэффективным дикаментозных препаратов Другие варианты применения медикамен- Послеоперационные осложнения тозных средств и хирургического удаления 10. Остается ли глазница после энуклеации открытой? Нет! После удаления буфтальмического глаз- ного яблока верхняя и нижняя периорбитальные фасции, образующиеся из краев орбиты, сшива- ются вместе. Фасцию отпрепаровывают с помо- щью пинцета над внутренней и наружной сторо- нами края орбиты, а затем их сшивают друг с дру- гом. И наконец, удаляют края век, а оставшуюся кожу сшивают. 11. Всем ли пациентам с глаукомой подходит косметическая эвисцерация и протезирование? И снова нет! Фактически для успешности дан- ной процедуры с хорошим косметическим резуль- татом роговица, склера и глазное яблоко должны быть в относительно нормальном состоянии. Противопоказанием для проведения данной про- цедуры являются буфтальмические глазные ябло- ки с кератитом, язвами роговицы и другими рого- вичными патологиями. Во время нее ставят про- тез размером, примерно равным размеру глазного яблока пациента с сохранением роговицы. Таким образом, осложнения, вызванные лагофтальмом, патологиями роговицы и синдромом сухости гла- за, останутся после операции. При наличии сла- бого или умеренного увеличения глазного яблока без патологий роговицы можно провести протези- рование с использованием протеза немного мень- шего, чем глазное яблоко, размера, таким обра- зом, чтобы со временем склера и роговица также уменьшились в размерах, соответствуя размерам протеза. Измерьте диаметр лимба здоровой рого- вицы и прибавьте к полученному 2 мм для получе- ния точного размера протеза, который будут уста- навливать внутри склеры глаза с буфтальмом. 12. При постановке косметического протеза нужно ли владельцу вынимать и мыть его? Может ли он выпадать? При эвисцерации делается разрез в склере, проводится удаление всего внутриглазного содер- жимого (внутриглазной жидкости, стекловидного тела, хрусталика и сетчатки), а затем установка в оболочку склеры силиконового шара. Разрезы в склере и конъюнктиве сшиваются, а протез оста- ется в глазном яблоке на всю жизнь. Протез нельзя будет потрогать, и владелец животного никогда не обнаружит его лежащим на полу. Такой протез отличается от раскрашенного протеза, который ставят под веками людей после энуклеации. 13. Существуют ли другие операции, помимо удаления глазного яблока? Удаление буфтальмического глазного яблока наиболее разумно при потере зрительных функ- ций. Однако некоторым владельцам в эмоцио- нальном или финансовом отношении требуется больше времени, чтобы решить вопрос об удале- нии, либо пациент может страдать заболеваниями, требующими общей анестезии. Другие виды опе- раций включают лазерную циклофотокоагуляцию или криотерапию для понижения внутриглазного давления с помощью уменьшения выработки внутриглазной жидкости, дренажных процедур с использованием различных видов шунтирования и фармакологическую абляцию ресничного тела (введение гентамицина). Данные процедуры тре- буют общей анестезии, но так как большинство из них проводятся быстро и являются менее инва- зивными, чем методы хирургического удаления, некоторым пациентам с буфтальмом глаза приме- нима одна из таких процедур (рис. 1 и 2).
Слепота и буфтальм вследствие глаукомы 95 Рис. 1. Диодный лазерный инструмент, изготовленный компанией Ins Medical Instruments и используемый для циклофотокоагуляции области ресничного тела Рис 2. Криотерапия слепого глаза с буфтальмом. Дор- сально и вентрально замораживаются множественные участки для прекращения выработки внутриглазной жидкости и стимуляции увеита 14. Может ли произойти перфорация глаза, если он приобретет слишком большие размеры? Удивительно, каких размеров может достигать глазное яблоко и при этом не разрываться! По мере увеличения глазного яблока склера и рогови- ца истончаются, а за склерой сразу позади лимба будет виден черный увеальный тракт. Однако глазное яблоко редко разрывается, если только не образуются язвы роговицы, приводящие в итоге к разрыву. Хотя ощущения у пациента малоприят- ные, также удивительно наблюдал ь случаи, при которых оба глаза животного поражены буфталь- мом с явной слепотой, а владелец, не знающий знаменитый медицинский анекдот, заявляет: 'Док, это началось всего 2 дня назад...* 15. Будет ли второй глаз поражен глаукомой? Существуют различные виды глаукомы, а именно первичная, свойственная определенным породам, и вторичная глаукома вследствие воспаления, нео- плазии и травмы. Породистые собаки с первичной глаукомой, например кокер спаниели, таксы, пуде- ли, гончие, самоеды и некоторые другие породы, предрасположены к возникновению глаукомы и во втором глазу. Данное заболевание не поражает второй глаз, но такие пациенты подвергаются рис- ку развития данного заболевания во втором глазу. Недавно полученные данные показывают, что за- щита второго глаза путем применения местных бета-блокаторов или парасимпатомиметиков уве- личивает интервал между развитием заболевания второго глаза в среднем на 8—30 месяцев. 16. Можно ли сохранить зрение при раннем начале лечения? Каждый год глаукома вызывает слепоту у мил- лионов людей и животных. Это тяжелое заболева- ние, которое требует ответов на многие вопросы, прежде чем мы узнаем, как его лечить. Глаукому у людей часто удается выявить гораздо раньше, чем у животных; таким образом, данное заболевание у собак и кошек остается невыявленным в течение длительного периода. Ко времени выявления гла- укомы глаз слепнет и становится буфтальмичес- ким. Даже при выявлении глаукомы на ранней стадии, что имеет значение для второго глаза, за- болевание приводит к слепоте и буфтальму. 17. Встает ли вопрос об эвтаназии при слепоте и буфтальме второго глаза? Животные очень хорошо приспосабливаются к полной слепоте, вероятно, благодаря хорошему обонянию и ctyxy. Острая слепота делает животное беспокойным, но к моменту, когда у него возник- нет буфтальм обоих глаз, проходит достаточно вре- мени, чтобы оно привыкло к своему состоянию и хорошо справлялось с ним. Многие владельцы с го- товностью соглашаются на удаление одного глаз- ного яблока с буфтальмом при наличии второго здо- рового глаза, но сомневаются в разумности двухсто- роннего удаления даже, несмотря на то, что после операции животное почувствует себя лучше (рис. 3). Рис. 3. Косметический внешний вид 10-летней таксы после двухсторонней эвисцерации/внутрисклерального протезирования
96 Слепота и буфтальм вследствие глаукомы Наличие дома второго животного часто помо- гает больному ориентироваться в домашней об- становке. Зрячее животное как будто понимает недуг слепого животного и играет роль поводыря. Недавно были написаны по крайней мере две книги с полезными советами для владельцев о том, как обращаться с ослепшим животным. ЛИТЕРАТУРА 1. Brooks DE: Comparative optic nerve physiology: Implications for glaucoma, neuroprotection, and neurogeneration. Vet Ophthalmol 2:13-25, 1999. 2. Cook C, Davidson M, et al: Diode laser transscleral cyclophotocoagulation for the treatment of glaucoma in dogs: Results of 6 and 12 month follow-up. Vet Comp Ophthalmol 7:148-154, 1997. 3. Levin C: Living with Blind Dogs. Oregon City, OR, Lantern Publications, 1998. 4. Levin C: Blind Dog Stories: Tales of Triumph, Humor, and Heroism. Ore-gon City, OR, Lantern Publications, 1999. 5. Miller PE, Schmidt GM. Vainisi SJ, et al: The efficacy of topical prophylac-tic therapy in canine primary glaucoma: A multicenter clinical trial. Proc Am Coll of Vet Ophthalmol 29:15, 1998.
18. ОКУЛЯРНЫЙ МЕЛАНОЗ У КЕРН ТЕРЬЕРОВ Саймон М. Петерсен-Джонс, доктор ветеринарных наук, доктор философии 1. Является ли окулярный мыаноз наедететвенным заболеванием? Несомненно, окулярный меланоз — это на- следственное заболевание. Однако данные о происхождении этого заболевания, способные доказать вид наследственности, все еше непол- ные. 2. В каком возрасте можно выявить окулярный меланоз? Возраст, в котором появляются характерные для окулярного меланоза признаки, значительно различается. У некоторых собак характерные для окулярного меланоза изменения появляются в возрасте 4—5 лет, а у других начальные изменения возникают лишь в 12 или 13 лет. Частота возник- новения данного заболевания у собак с поздним проявлением клинических признаков осложняет попытки исследовать собак, предназначенных для племенной работы, до их спаривания, а также это означает, что у данных собак не обязательно от- сутствует меланоз, только если при проведении офтальмоскопии диагноз клинически здоров ста- вят в 12 или 13 лет. 3. Какие ранние изменения могут возникать? Ранние сталии данного заболевания характе- ризуются наличием двухсторонней депигмента- ции радужных оболочек с выраженным перифе- рическим утолщением радужки (рис. 1). Такое утолщение вызывает выпячивание перифери- ческой одной трети радужной оболочки в перед- нюю камеру. Иногда на такой ранней стадии тщательное исследование с помощью щелевой лампы позволяет выявить наличие нескольких пигментированных клеток во внутриглазной жидкости. На данной стадии необязательно раз- вивается пигментация склеры или эписклеры. По мере прогрессирования заболевания утол- щение радужной оболочки становится менее за- метным. 4. Что покажет гониоскопия при окулярном меланозе? На ранних стадиях значительное утолщение периферической части радужной оболочки мо- жет частично затенять визуализацию радужно- роговичного дренажного угла (см. рис. 1). Угол имеет темную пигментацию, заболевание про- грессирует, откладываются пигментированные клетки в виде напыления на ресничные отростки и еще глубже в складках радужки, что затрудняет визуализацию трабекулярной сети (рис. 2). В ко- нечном итоге вентральный угол дренажа полнос- тью затеняется скоплением пигмента (рис. 3), который частично заполняет вентральную часть передней камеры, и его можно увидеть снаружи в виде скопления пигмента, выстилающего пери- ферическую вентральную часть роговицы. Дор- сальные участки дренажного угла поражаются не так сильно. После возникновения глаукомы из- менения роговицы затрудняют обследование дренажного угла. Рис. 1. Ранние стадии окулярного меланоза На фото- графии, сделанной через гониолинзы, изображено пе- риферическое утолщение радужной оболочки, выпячи- вающееся в переднюю камеру 7. зоз
98 Окулярный меланоз у керн терьеров Рис. 2. Гониофотография меланоза на ранней стадии. Пигмент откладывается в трабекулярной сети и на гре- бенчатых волокнах. Все еще отчетливо видны отдельные гребенчатые волокна Рис. 3. Гониофотография угла вентральной части дре- нажного угла глаза перед возникновением глаукомы. Скопление пигментированных клеток затеняет отвер- стие входа в ресничное тело и ресничные отростки 5. Когда появляются характерные склеральные/ эписклеральные пигментированные пятна? Хотя пигментированные скопления не явля- ются первым показателем данного заболевания, их наличие в склере и эписклере возникает на ранней стадии. Впервые они появляются в виде небольших шипообразных черных пятен за лим- бом на расстоянии 3—5 мм (рис. 4). Эти пятна Рис. 4. Небольшое пятно склерального пигмента у керн терьера на ранней стадии заболевания Рис. 5. Глаз до возникновении глаукомы, пораженный окулярным меланозом. Видны большие склеральные/ эписклеральные пигментированные пятна, и пигмент в достаточной степени выстилает эндотелиальную поверх- ность вентральной части роговицы, выступая из-под склеры. Во внутриглазной жидкости можно увидеть час- тицы пигмента можно с легкостью отличить от пигментации конъюнктивы, которая более поверхностная, не такая темная и, как правило, более диффузная. Склеральные/эписклеральные пигментированные пятна могут возникать на любом участке вокруг склеры, затеняя собой участок ресничного тела. По мере прогрессирования заболевания пора- жения приобретают большие размеры (рис. 5 и 6) Рис. 6. Глаз, пораженный окулярным меланозом и вторич- ной глаукомой В вентральной склере/эписклере заметно очень большое пигментированное пятно. Можно также увидеть широкую полосу пигмента, скопившегося на эн- дотелиальной поверхности вентральной части роговицы
Окулярный меланоз у керн терьеров 99 Рис. 7. Глаз, пораженный окулярным меланозом и вто- ричной глаукомой. Показанное пигментированное пят- но выпячивается с поверхности глазного яблока. Пиг- ментированная склера истончена и в результате повы- шения внутриглазного давления набухшая и в конечном итоге выпячиваются на поверхнос- ти глазного яблока (рис. 7). Поражения, локали- зующиеся вентрально, обычно имеют большие размеры. 6. Сколько времени развивается вторичная глаукома? Время развития сильной блокады дренажных путей оттока внутриглазной жидкости, способ- ствующей возникновению вторичной глаукомы, у пораженных собак значительно варьирует. У не- которых собак глаукома развивается в 7 лет. У со- бак с поздним началом и медленным прогресси- рованием окулярного меланоза глаукома может и не возникнуть. Рис. 8. На диске зрительного нерва у керн терьера с оку- лярным меланозом заметно шипообразное отложение пигмента 7. Окулярный меланоз способен вызывать вторичную глаукому. Есть ли другие осложнения, которые он может вызвать? Медленно прогрессирующая глаукома с ост- рым началом является основным осложнением окулярного меланоза. У некоторых пораженных собак возникают приступы острого переднего уве- ита с выделением большого количества пигмента во внутриглазной жидкости. Это может привести к депигментации на передней поверхности радуж- ной оболочки. Передний увеит, как правило, хо- рошо поддается лечению местным применением стероидов. Атрофия радужной оболочки является ранним признаком заболевания еще до появления стойкого повышения внутриглазного давления. Прогрессирующее отложение пигмента также приводит к поражению глазного дна. а у некото- рых собак наблюдается поверхностное отложение пигмента на диск зрительного нерва (рис. 8). Мо- гут возникнуть стойкая глаукома, осложнения, свойственные для хронической глаукомы, в том числе буфтальм, экспозиционный кератит phthisis глазного яблока. 8. Как лечить данное заболевание? Методы замедления или предупреждения про- лиферации пигмента, свойственной данному за- болеванию, пока не установлены. Необходимо регулярно измерять внутриглазное давление у по- раженных собак, особенно при прогрессировании пигментации. Традиционные противоглаукомные препараты замедляют развитие необратимого гла- укоматозного поражения диска зрительного нерва и сетчатки. Однако у собак с возникновением ме- ланоза в раннем возрасте развитие хронической глаукомы неизбежно. Лишь у собак с поздним началом и медленным прогрессированием данно- го заболевания зрение может сохраняться вплоть до смерти. Лазерная циклофотокоагуляция не ре- комендуется, поскольку склера пораженных собак уже истончена и значительно ослаблена; поэтому при таком методе лечения глаукомы могут возни- кать стафиломы. Дренажные шунты при глаукоме имеют умеренный эффект в течение короткого периода времени. 9. Можно ли что-то сделать, чтобы помочь в определении этиопатогенеза окулярного меланоза? Автор данной статьи проводит крупномас- штабное исследование, направленное на выявле- ние генной мутации, вызывающей данное заболе- вание. Данное исследование осуществляется при поддержке Американского клуба керн терьеров. Если вы пошлете пробу крови для извлечения ДНК. генеалогию, клиническое описание и глаза, подвергшиеся энуклеации, это значительно помо- жет в проведении данного исследования.
100 Окулярный меланоз у керн терьеров 10. Подвержены ли другие породы возникновению окулярного меланоза? Имеются эпизодические сообщения об ана- логичном заболевании у других пород. Окуляр- ные патологи сообщали о выявлении глазных яблок голден ретриверов с аналогичным мела- нозом. Однако конечные данные о возникнове- нии заболевания, напоминающего окулярный меланоз керн терьеров, у других пород отсут- ствуют. ЛИТЕРАТУРА 1. Covitz D, Barthold S, Diter R, et al: Pigmentary glaucoma in the cairn terrier. Proc Am Coll of Vet Ophthalmol 115:246-250, 1984. 2. Petersen-Jones SM: Abnormal ocular pigment deposition associated with glaucoma in the cairn terrier. J Small Anim Pract 32:19—22, 1991. 3. Petersen-Jones SM, Mould JRB: Pigment deposition resulting in secondary glaucoma in the cairn terrier. Invest Ophthalmol Vis Sci 34(supplement):2354,1992.
ГУ Катаракта 19. ОБЩЕЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О КАТАРАКТЕ Джейн О. Хо, доктор ветеринарных наук 1. Что такое катаракта? Катаракта — это помутнение хрусталика. Она может быть небольшой и очаговой, поражая лишь маленькую часть хрусталика, либо поражать весь хрусталик. Помутнение хрусталика не позволяет свету проникать в него. (Отличается от полупроз- рачного хрусталика тем, что через него проходят световые лучи, преломляющиеся под другим уг- лом таким образом, что предметы видны нечетко [например, матированное стекло!. При помутне- нии, предполагающем наличие катаракты, проис- ходит поражение волокон хрусталика, которые в норме располагаются в хрусталике и поддержива- ют его прозрачность. Также при помутнении хру- сталика могут поражаться другие клеточные (фиб- робластные клетки) и неклеточные (коллаген, белки хрусталика) элементы. 2. Как классифицируется катаракта? Катаракта классифицируется различными спо- собами: по стадии развития, этиологии, локализа- ции/форме и времёни ее начала. Категории иног- да совпадают. Классические стадии развития катаракт ь' вк по чают: • Начальная (несильная, неполная и не пора- жающая зрение). • Незрелая (более развитая, чем начальная, с ухудшением зрения, но все еще неполная). • Зрелая (полная с белым помутнением хрус- талика). • Набухающая (волокна хрусталика огекают, сам хрусталик иногда увеличивается в раз- мерах, и у швов часто заметны «трещины»). • Гиперзрелая (происходит резорбция и рас- творение белков хрусталика с последующим уменьшением его размеров). • Молочная [морганиева] (стадия гиперзре- лости, когда происходит полная резорбция коркового вещества хрусталика, а ядро ло- кализуется на дне капсулы хрусталика). Не все виды катаракг проходят все вышепере- численные стадии, хотя катаракты на поздних ста- диях скорее всего прошли предыдущие стадии. Некоторые ее виды часто имеют определенную этиологию. Например, катаракта вследствие са- харного диабета часто проходит зрелую и набуха- ющую стадии (рис. 1—10). Катаракта бывает метаболической, старчес- кой, воспалительной и постгравматической (на- пример, вследствие прокалывания хрусталика) Рис. 1. Незрелая катаракта с передним и медиальным вывихом. Отсутствие кривизны хрусталика позволяет хорошо исследовать задний сегмент в дорсальном и ла- теральном направлении Рис. 2. Незрелая кортикальная катаракта
102 Общее представление о катаракте Рис. 3. Врожденно-наследственная кортикальная ката- ракта у 8-месячного мопса Рис. 5. Зрелая катаракта у 16-летнего бишон фризе Рис. 4. Перинуклеарная катаракта у 9-летнего амери- канского кокер спаниеля Рис. 6. 8-летняя собака метис, больная сахарным диабе- том. Обратите внимание на шовные «трещины». Это на- бухающая катаракта по происхождению, а также первичной, свой- ственной определенным породам. Другие менее распространенные причины возникновения ка- таракты включают недостаток питательных ве- ществ. электротравмы животного и перенесен- ную периокулярную лучевую терапию. Собак с внезапным началом двухсторонней катаракты необходимо исследовать на наличие сахарного диабета. Катаракта может локализоваться на любом участке хрусталика и бывает ядерной, корковой (передней и/или задней), экваториальной зоны хрусталика, субкапсулярной, зонулярной, в зазо- рах швов хрусталика, аксиальной (вдоль цент- ральной зрительной оси), параксиальной (уда- ленной от центра), периферической или сочетан- ной. Катаракта различается по форме: зонулярная (плоская или слоистая), (много)очаговая, по- рошкообразная («сахарная вата»), клинообраз- ная, треугольная или пирамидальная (обычно у заднего полюса) и венечная (периферическая кор- тикальная). У людей часто наблюдается «бурая» катаракта с диффузной бледно-коричневой ок- раской из-за наличия урохромов. Катаракта бывает врожденной (возникает до рождения), ювенильной (у молодых животных и животных среднего возраста) и старческой (у по- жилых животных в сочетании со склерозом ядра). Термин «ювенильная» редко используется среди ветеринаров-офтальмологов, возможно, из-за того, что он плохо помогает в определении этиологии катаракты. 3. В чем различия между первичной и вторичной катарактой? Как и другие заболевания, первичная катарак- та наблюдается при отсутствии других глазных или системных заболеваний (например, микро- фтальма, поражения артерии стекловидного тела |РНА], дисплазии сетчатки или сахарного диабе- та). Первичная катаракта у породистых собак ча- сто является наследственным заболеванием по аутосомному рецессивному типу, свойственным данной породе, хотя точный вид наследования в
Общее представление о катаракте 103 Рис. 7. Эта зрелая катаракта с вывихом хрусталика в пе- реднюю камеру Рис. 9. Ялерная катаракта — все, что осталось от гипер- зрелого хрусталика. Такая катаракта называется морга- ниевой и возникла у 11-летнего пуделя Рис. 8. Это гиперзрелая катаракта, вызвавшая увеит. Медиальная сторона хрусталика подверглась подвывиху кпереди Рис. 10. Помутнение возникло вследствие минерализации сморщенной капсулы хрусталика, и это все, что осталось от гиперзрелой катаракты после растворения минералов большинстве случаев неизвестен. У собак-мети- сов также развивается катаракта. Вторичная глаукома возникает при сопутству- ющих других глазных или системных патологий. Помимо перечисленных выше, заболевания глаз, приводящие к возникновению вторичной ката- ракты, включают увеит (любого происхождения) и заболевания сетчатки (в частности прогресси- рующая атрофия сетчатки на конечной стадии (PRA]). Катаракта возникает при таких заболева- ниях из-за наличия аномалий внутриглазного метаболизма. Другими словами, состояние хру- сталика зависит от физиологической стабиль- ности своей среды для поддержания его про- зрачности; при прогрессировании таких тяже- лых заболеваний может развиться помутнение хрусталика. Иногда бывает сложно отличить вторичную катаракту от осложненной первичной катаракты. Для исключения других причин необходимо пол- ное офтальмологическое обследование. 4. Что такое склероз ядра? Склероз ядра, также известный как (старчес- кий) ядерный склероз или склероз хрусталика,— это нормальное старческое изменение хрустали- ка. Для него характерно затвердение (склероз) ядра хрусталика в возрасте примерно 7 лет. Затвер- дение представляет собой вдавление эпителиаль- ных клеток хрусталика (волокон хрусталика) в центр хрусталика по мере прогрессирования мис- тической активности эпителиальных клеток пери- ферии хрусталика в течение жизни. Другими сло- вами, хрусталик выглядит как однородное полу- прозрачное вещество жемчужного цвета (ядро) в зрачке, и при его расширении отчетливо виден круглый контур ядра хрусталика в корковом веще- стве хрусталика, в частности при обследовании глаза с помощью ретроиллюминации Данное за- болевание всегда поражает оба глаза, и при оф- тальмоскопии через такие ядра можно увидеть глазное дно. Ядерный склероз сам по себе не вы- зывает нарушения зрения, отчетливо заметные у
104 Общее представление о катаракте животных. У людей пресбиопия (старческая даль- нозоркость) сопровождает ядерный склероз, но такие заметные изменения зрения редко проявля- ются в поведении животных с ядерным склерозом. 5. Как отличить ядерный склероз от катаракты? Для того чтобы отличить катаракту от ядерного склероза, используется техника ретроиллюмина- ции. Данная техника позволяет увидеть ядерный склероз и другие скрытые нарушения зрения. Зрачки должны быть расширены (животным без признаков глаукомы закапывают 1 каплю 1% тро- пикамида OU и ждут 10—15 минут до расширения зрачков), а затем проводят исследование в темной комнате с местным освещением. Ядерный склероз позволяет выявить отчетливую границу ядра с бо- лее прозрачной периферией. При помощи непря- мой офтальмоскопии исследуют глазное дно; плотные ядра не должны затруднять прохождение света в заднюю камеру глаза. 6. Имеет ли значение локализация очаговой катаракты? Данные относительно прогрессирования забо- левания иногда можно получить путем точного определения локализация катаракты в хрусталике. При отсутствии биомикроскопа со щелевой лам- пой, помутнение хрусталика можно отличить от помутнения стекловидного тела, а также уточнить локализацию катаракты путем обследования глаза в темной комнате при расширенном зрачке (см. выше). Пациент и обследующий ветеринар вста- ют таким образом, чтобы тапетальное отражение выходило назад на врача. Источник света медлен- но двигают из стороны в сторону и светят в глаз пациента на расстоянии 15—30 см, а врач стоит неподвижно; затем тщательно исследуется лока- лизация помутнения при тапетальном отражении и перемещении из стороны в сторону (ретроиллю- минация). Очаговое помутнение хрусталика дви- гается в том же направлении, что и источник све- та; помутнение стекловидного тела двигается в противоположном направлении. Помутнение пе- редней половины хрусталика двигается дальше и быстрее, чем помутнение задней половины. Дан- ная методика работает по изображениям Пурки- нье-Сансома, и в ее основе лежат принципы па- раллакса и тот факт, что узловая точка глаза лока- лизуется у заднего полюса хрусталика. Строго ядерные катаракты чаще всего эволюци- онные, врожденные и не прогрессируют; катарак- та, поражающая корковое вещество хрусталика, как правило, приобретенная, прогрессирует и мо- жет поражать весь хрусталик. Катаракты заднего полюса, в частности связанные с нарушением кро- вообращения, могут возникать вследствие РНА. У некоторых пород ретриверов (голден, лабрадор) часто встречаются медленно прогрессирующие треугольные катаракты заднего полюса. Неболь- шие, треугольные, помутнения в зазорах швов хрусталика у щенков со временем могут рассасы- ваться. Двухсторонние, небольшие, точечные диффузные помутнения могут возникать вслед- ствие гипокальцемии. 7. Каковы последствия катаракты? Разумеется, при катаракте, имеющей большие размеры и находящейся в центре хрусталика, воз- можна потеря зрения вследствие утраты путей прохождения света к сетчатке. Однако степень потери зрения значительно различается, и бывает очень сложно сопоставить степень бихевиораль- ной потери зрения с данными исследований оф- тальмологов. Также бывает сложно сравнить сте- пень потери зрения у отдельных животных. Значительным осложнением гиперзрелой ката- ракты является увеит. Увеит вследствие поражения хрусталика возникает из-за поступления антиген- ного вещества из хрусталика в переднюю камеру. Гиперзрелая катаракта является наиболее распро- страненным видом катаракты, вызывающим уве- ит вследствие растворения вещества хрусталика. Для переднего увеита характерны блефароспазм, гиперемия конъюнктивы, миоз, слезотечение, спазм ресничного тела, гипотония (понижение внутриглазного давления [ЮР]). В хронических и тяжелых случаях увеита вследствие поражения хрусталика могут наблюдаться преципитаты, сгустки фибрина и в редких случаях стерильный гипопион передней камеры. Вторичная глаукома, отслойка сетчатки и атрофия глазного яблока так- же являются осложнениями хронического, тяжело- го запущенного увеита, вызванного поражением хрусталика, которые приводят к стойкой слепоте. Поскольку некоторые признаки увеита аналогич- ны признакам глаукомы, при подозрении на дан- ные заболевания необходимо измерять ЮР. При увеите, вызванном поражением хрустали- ка, его необходимо лечить до удаления катаракты хирургическим путем. При отсутствии эпители- альных поражений роговицы для стабилизации гемоофтальмического барьера, уменьшения увеи- та и улучшения состояния глаза часто помогает применение местных стероидов и атропин. При повышении ЮР также необходимы местные и системные противоглаукомные препараты (см. главу 16), а применения мидриатиков следует из- бегать. 8. Какие породы собак предрасположены к возникновению первичной катаракты? Как уже говорилось ранее, первичная катарак- та может возникать как у чистокровных собак, так и у метисов. Примерами породистых собак, у ко- торых встречается первичная катаракта, могут служить гончая, бостонский терьер, Чесапик бэй
Общее представление о катаракте 105 ретривер, кокер спаниель, доберман пинчер, такса, английский спрингер спаниель, немецкая овчар- ка, голден ретривер, ирландский сеттер, лабрадор ретривер, лхасский апсо, норвежский эльхунд, староанглийские овчарки, пудели (карликовый и обычный), ротвейлер, ши тцу, шнауцер (карлико- вый и обычный), сибирская лайка и йоркширский терьер. В Соединенных Штатах и других странах мира ветеринары-офтальмоги каждый год отмечают предрасположенность к катаракте у новых пород. Список таких пород (с предрасположенностью к катаракте и другим глазным заболеваниям) был опубликован Американским колледжем ветерина- ров-офтальмологов под названием Наследственные глазные заболевания у чистокровных собак. 9. Существуют ли специальные рекомендации для определенных пород собак с катарактой? У многих пород собак происхождение первич- ной катаракты не было до конца охарактеризова- но и исследовано. У некоторых пород первичная катаракта является заболеванием, наследуемым по аутосомному рецессивному типу; у других оно является заболеванием, наследуемым по аутосом- ному доминантному типу. Неизвестная степень пенетрантности (частота или вероятность прояв- ления гена — прим, перев.) еще больше затрудняет изучение происхождения катаракты у собак. Од- нако, в отдельных случаях нельзя исключать се- мейную предрасположенность и возможность на- следственного компонента первичной катаракты. Поэтому не рекомендуется спаривание здоровых собак с теми, у которых подозревают наличие пер- вичной катаракты. Заболевания, приводящие к развитию вторич- ной катаракты, иногда носят наследственный ха- рактер. В таких случаях проведение спаривания рассматривают в каждом отдельном случае в зави- симости от причины. 10. Встречается ли катаракта у кошек? Первичная катаракта может возникать как у короткошерстных, так и у других пород чисто- кровных кошек. Ранее отмеченные случаи пер- вичной катаракты у кошек были врожденными по происхождению, иногда вызывались многочис- ленными глазными патологиями. Автор данной статьи наблюдал несколько случаев первичной, двухсторонней приобретенной катаракты у домаш- них короткошерстных кошек и котят. Заболевания хрусталика у взрослых кошек чаще возникают вследствие других заболеваний глаз, часто из-за длительного увеита различного происхождения. Поэтому они могут сопровождаться клинически- ми признаками острого и хронического увеита. При подозрении на увеит необходимо провести диагностику и начать лечение. 11. Как лечат катаракту? Хотя в течение длительного времени для лече- ния и предупреждения катаракты применялось медикаментозное лечение, ни один из препаратов не оказался эффективным. Катаракту чаще всего удаляют хирургическим путем. Однако, не во всех случаях катаракты пока- зана хирургическая операция {см. главу 20). При поражении глаз катарактой вследствие заболева- ния сетчатки (например, PRA) хирургическая операция не рекомендуется. Если катаракта вы- звана нарушением метаболизма, травмой или вос- палением, нужно провести исследование, лечение и стабилизацию данных заболеваний до операции по поводу катаракты. В некоторых случаях потерю зрения вслед- ствие очаговой центральной катаракты временно лечат мидриатическими препаратами. При нали- чии небольшой катаракты в центре хрусталика зрение может ухудшаться, особенно при сужении зрачка при ярком освещении. При сохранившей- ся прозрачности периферии хрусталика расшире- ние зрачка предоставляет дополнительные пути прохождения света к сетчатке. Перед началом та- кого лечения необходимо провести обследование всего хрусталика (после расширения зрачка), при этом ЮР должно быть в норме. Мидриатические препараты не препятствуют прогрессированию установившейся катаракты. Это всего лишь симп- томатическое лечение, предоставляющее допол- нительные пути для прохождения света к сетчат- ке. Кроме того, надо иметь в виду, что парасимпа- толитические мидриатики (атропин) также парализуют аккомодацию, что нарушает мышеч- ную активность ресничного тела и аккомодацию хрусталика. Таким образом, лечение парасимпа- толитиками теоретически понижает остроту зре- ния вследствие потери аккомодации. Это особен- но справедливо в тех случаях, когда аккомодация играет важную рольвзрении (например, улюдей), но не настолько важно у собак и кошек. Для тако- го вида лечения больше подходит лечение симпа- томиметиками.
20. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ КАТАРАКТЫ Джейн О. Хо, доктор ветеринарных наук 1. В каких случаях показано хирургическое лечение катаракты? Хирургическое лечение катаракты обычно по- казано, когда хрусталик, пораженный катарактой, препятствует прохождению света к сетчатке; целью операции является улучшение зрения путем удале- ния этой оптической преграды. Для успешного уда- ления катаракты необходимо, чтобы другие внут- риглазные структуры (главным образом сетчатка) находились в функциональном состоянии. Хруста- лик, пораженный катарактой, удаляют, когда он является причиной других осложнений, в том чис- ле хронического увеита вследствие поражения хру- сталика (например, при гиперзрелой катаракте или разрыве хрусталика), факогенной глаукомы (глау- комы вследствие увеличения и утолщения хруста- лика, который выталкивает вперед радужку, сужая радужно-роговичный дренажный угол и уменьшая отток жидкости) и подвывиха пораженного ката- рактой хрусталика в переднюю камеру (что может вызвать острую глаукому с блокированием зрачка). Однако, наиболее распространенным показанием для удаления катаракты является потеря зрения вследствие светонепроницаемости. 2. Во всех ли случаях катаракты показана операция? Нет. Удаление катаракты является паллиатив- ной процедурой, и для ее максимальной эффек- тивности необходимы наилучшие предопераци- онные условия. Наличие увеита или его осложнений препят- ствует проведению операции по поводу катарак- ты. Перед рассмотрением вопроса об операции необходимо вылечить увеит с помощью медика- ментозных средств. При подозрении на то, что увеит не был вызван поражением хрусталика (а например, системным инфекционным заболева- нием или окулярной неоплазией), прежде всего проводят исследования глаз для их выявления. Некоторые виды катаракты, например вслед- ствие заболевания сетчатки, не подлежат хирурги- ческому лечению. Многие породы собак, предрас- положенные к катаракте, также склонны к развитию прогрессирующей атрофии сетчатки (PRA). По- скольку катаракта вследствие PRA может клиничес- ки не отличаться от первичной катаракты, необхо- димо проведение дополнительной диагностики (электроретинограмма [ERG] и ультразвуковое ис- следование) ддя исключения заболевания сетчатки. Катаракта вследствие персистентного пораже- ния артерии стекловидного тела [РНА] или перси- стентной гиперплазии сосудистой оболочки хрус- талика/стойкой гиперплазии стекловидного тела (PHTVL/PHPV) может приводить к выраженному поражению артерии стекловидного тела. Артерия стекловидного тела представляет собой эмбрио- нальный кровеносный сосуд, соединяющийся с первичным стекловидным телом и идущий от дис- ка зрительного нерва к заднему полюсу хрустали- ка, и поставляет кровь к оставшейся бессосудис- той части развивающегося хрусталика. Данный сосуд питает сеть сосудов (сосудистая оболочка хрусталика), окружающую хрусталик. Такие сосу- дистые структуры имеются в нормально развива- ющемся глазу, но у людей к 14 годам они полнос- тью атрофируются. Стойкое наличие гиперплазии артерии стекловидного тела или сосудистой обо- лочки хрусталика приводит к помутнению хруста- лика, в особенности у заднего его полюса. Опера- ция по поводу катаракты особенно затруднитель- на при выраженной сосудистой сети хрусталика из-за риска внутриглазного кровоизлияния. Ожи- дание регрессии данных структур уменьшает ко- личество осложнений во время операции. 3. Как установить необходимость проведения операции по поводу катаракты? Поскольку целью операции при катаракте яв- ляется улучшение зрения, важную роль для опре- деления времени проведении операции играет степень нарушения зрения, вызванного катарак- той. Среди офтальмологов существуют разногла- сия относительно степени нарушения зрения у животного, при которой необходима или может помочь операция. Некоторые из них считают, что должно присутствовать значительное нарушение зрения вследствие катаракты (например, полное затенение глазного дна при офтальмоскопии, от- сутствие реакции на угрозу, столкновение с пред- метами в незнакомой обстановке), а другие пола- гают, что для проведения операции достаточно наличия очаговой катаракты и незначительного нарушения зрения (хорошая видимость глазного дна, сохранение реакции на угрозу, некоторая не- решительность в незнакомой обстановке), по- скольку имеется явная и потенциально прогресси- рующая катаракта. (Обратите внимание на то, что даже при зрелой катаракте, приводящей к слепоте,
Хирургическое лечение катаракты 107 Рис. 1. 12-летний шоколадный лабрадор ретривер с ядерным склерозом и многоочаговыми кортикальными помутнениями. Зрение у собаки сохранено, поэтому операция по поводу катаракты на данной стадии необя- зательно приведет к заметному его улучшению реакция зрачка на свет обычно сохраняется в свя- зи с сохранением функции сетчатки). Необходи- мо проконсультироваться с владельцем относи- тельно проведения операции по поводу катаракты и рассказать ему о преимуществах и недостатках каждого метода. Состояние зрения собаки перед операцией влияет на степень его улучшения после операции (рис. I). 4. Следует ли проводить операцию при полном помутнении хрусталика в одном глазу и незначительном или отсутствии помутнения в другом глазу? При решении вопроса о проведении операции, помимо обсуждения степени предоперационного нарушения зрения в одном глазу, также необходи- мо учитывать степень зрительной компенсации второго глаза. Как описано выше, существует много разногласий относительно разумности хи- рургического вмешательства в случаях асиммет- ричной катаракты. Перед распространением методики эмульгиро- вания хрусталика для его удаления (см. вопрос 6) устаревшие методики его удаления (экстракапсу- лярное удаление хрусталика) проводились лишь в случае почти полного созревания катаракты. В настоящее время, когда появились новые методы удаления хрусталика, с аналогичным успехом можно удалять катаракту различной степени зре- лости (даже здоровые хрусталики). Доводы в пользу раннего двухстороннего уда- ления такого асимметричного помутнения вклю- чают потенциальное уменьшение пред- и пост- операционных осложнений и избежание предопе- рационного периода нарушения зрения. Однако раннее удаление в целом здорового хрусталика приводит к потере способности к аккомодации, которую могли бы обеспечить здоровые части хрусталика. Оптические эффекты афакии умень- шаются при имплантации внутриглазной линзы (см. вопрос 10). Доводы в пользу более позднего проведения операции (и наблюдения прогресси- рования катаракты с возможным последующим удалением хрусталика) включают более сильное улучшение послеоперационного зрения по срав- нению со зрением до операции и необязательное проведение операции на менее пораженном глазу. У собак с выраженной односторонней катарак- той и отсутствием или незначительным непрог- рессируюшим помутнением во втором глазу про- водились операции по одностороннему удалению катаракты. Спорные вопросы, касающиеся одно- сторонней операции по удалению катаракты по сравнению с двухсторонней, включали затраты (часто двухсторонняя операция стоит почти в два раза меньше, чем односторонняя), количество анестезий, продолжительность послеоперацион- ного/реабилитационного периода, потенциаль- ную необходимость операции на втором глазу на более позднем сроке и возможный риск для глаза, пораженною катарактой (увеит вследствие пора- жения хрусталика, глаукома и отслойка сетчатки), во время наблюдения за вторым глазом. Как уже говорилось выше, данные вопросы следует обсудить с владельцем животного, чтобы он мог принять обдуманное решение. При выборе метода наблюдения за прогресси- рованием катаракты второго глаза следует сооб- щить владельцу о необходимости наблюдения клинических признаков, которые могут свиде- тельствовать о развивающихся осложнениях. Они включают покраснение (гиперемия конъюнктивы или склеры), боль (блефароспазм, растирание гла- за лапами. упадок сил), генерализованное побеле- ние роговицы, закрывающее радужную оболочку (отек роговицы), и увеличение глазного яблока (буфтальм вследствие хронической глаукомы). В любом случае всегда не лишним является ран- нее обращение к специалисту для обследования. 5. Каким пациентам больше всего показана хирургическая операция? Учитывая описанные выше предостережения, пациентам показана операция, если: • Потеря зрения произошла лишь вследствие наличия катаракты. • Хрусталики находятся в правильном поло- жении (вывихи отсутствуют). • Отсутствуют другие глазные заболевания, такие как увеит, сухой кератоконъюнкти- вит, глаукома, и помутнение роговицы лю- бого типа. • Они поддаются лечению и переносят при- менение местных препаратов.
108 Хирургическое лечение катаракты • Состояние других органов и систем в норме (поддающийся лечению диабет, липиде- мия), и пациент в состоянии вынести об- щую анестезию. • У животного есть хозяин, готовый вводить множество местных препаратов, возможно, • в течение длительного периода времени. • У животного есть хозяин, готовый отвозить его на повторные обследования. • У животного есть владелец, понимающий опасность и берущий на себя необходимые затраты. Хотя некоторые из этих пунктов важнее дру- гих, следует отметить, что хирургическое лечение катаракты является элективной процедурой. 6. Какие существуют методы хирургического лечения катаракты? В настоящее время как у животных, так и у людей катаракту удаляют тремя способами: интра- и экстракапсулярное извлечение и эмульгирова- ние хрусталика. Лазерная технология для перво- начального извлечения хрусталика в настоящее время носит экспериментальный характер и у жи- вотных обычно не используется. Интракапсулярное удаление катаракты (ICCE) или интракапсулярное извлечение хрусталика (ICLE) подразумевает удаление всего сохранив- шегося хрусталика. При проведении данной про- цедуры перед удалением хрусталика зонулы, удер- живающие его, расщепляют или растворяют. Это достигается путем применения ферментативного зонулолиза (например, с помощью а-химотрипси- на) или механического зонулярного разрыва. По- скольку хрусталик удаляют полностью, для его извлечения делается относительно большой раз- рез в роговице. При данной методике часто разры- вается поверхность передней части стекловидного тела. Что может привести к нарушению локализа- ции оставшейся части стекловидного тела и сет- чатки. В результате после удаления хрусталика стекловидное тело находится позади зрачка и удерживается с помощью периферических при- креплений к задней части ресничного тела и сет- чатке, которые довольно слабые. Экстракапсулярное удаление катаракты (ЕССЕ) или экстракапсулярное извлечение хрусталика (ECLE) требует первоначального удаления цент- рального сегмента капсулы передней части хрус- талика. Такая передняя капсулотомия в оптималь- ном случае представляет собой значительный криволинейный разрез капсулы (ССС). Для из- влечения ядра хрусталика в роговице делают до- вольно большой разрез. Затем извлекают твердое ядро хрусталика за пределы глаза. Проводят про- мывание и аспирацию из капсулы волокон корко- вого вещества хрусталика (прикрепляющихся к внутренней поверхности капсулы хрусталика). Данная методика позволяет сохранить заднюю часть капсулы глаза, оставляя неповрежденным стекловидное тело. При эмульгировании хрусталика (факоэмульги- рование) (РЕ) используется энергия ультразвука, поступающая непосредственно в хрусталик через полый иглоподобный зонд. Этот зонд нужен для разжижения (эмульгирования) волокон хрустали- ка, а затем производится аспирация разжиженно- го материала. ССС проводится перед или после эмульгирования хрусталика. После эмульгирова- ния твердого ядра с помощью автоматического наконечника для промывания/аспирации (I/A) проводится удаление волокон коркового вещества хрусталика. При проведении данной методики задняя капсула хрусталика обычно сохраняется, задний сегмент глаза остается нетронутым. Эмуль- гирование хрусталика осуществляется с помощью машины, поставляющей электрический ток для образования ультразвуковой энергии, вакуума, облегчающего аспирацию, и обеспечивающей контроль за током промывной жидкости. В насто- ящее время эта методика является наиболее пред- почтительной для удаления катаракты у людей и животных. «РЬасо» — это приставка, обозначающая «хру- сталик» (от греческого phakos, означающего «че- чевица» или «в форме чечевицы»). 7. Что такое вязкоупругое вещество? Вязкоупругое вещество (часто называемое visco) представляет собой желеобразное вещество, применяемое для многих целей во внутриглазной хирургии. Оно необходимо для поддержания глу- бины и нормальной формы передней камеры, обеспечивает защитное покрытие внутриглазных структур, проведение манипуляций на радужной оболочке и капсуле хрусталика без их травматиза- ции, для гидродиссекции капсулы хрусталика от волокон его коркового вещества и остановки кро- вотечения. Для этих целей идеально подходят его специфические реологические свойства (вяз- кость, эластичность, псевдопластичность, растя- жение поверхности). Для изготовления visco ис- пользуются различные материалы, в том числе гиалуроновая кислота, хондроитин сульфат и гид- роксипропилметилцеллюлоза. Различные сочета- ния таких веществ в различных концентрациях позволяют выпускать различные продукты из visco с разнообразными реологическими свойствами. Visco обычно вводят в шприце через канюлю с тупым концом. 8. Почему при хирургическом лечении катаракты удаляют переднюю капсулу хрусталика? Внутренняя поверхность передней капсулы хру- сталика выстлана однослойным эпителием. Эпи- телиальные клетки хрусталика, расположенные по
Хирургическое лечение катаракты 109 периферии (у кривизны хрусталика), в норме на протяжении жизни животного подвергаются ми- тозу, при этом в процессе созревания хрусталика некоторые клетки растягиваются и мигрируют в центральном направлении. Эпителиальные клет- ки хрусталика сохраняют способность к митозу даже после эмульгирования хрусталика. В такой ситуации они могут размножаться и образовывать скопления вещества, напоминающего хрусталик (под названием lentoid — линзообразный). Такое вещество может приводить к обструкции зрачка, напоминающей катаракту, и постоянно вызывать увеит вследствие поражения хрусталика. При уда- лении большого участка передней капсулы хрус- талика большую часть эпителиальных клеток из- влекают для снижения вероятности послеопера- ционного образования линзообразного вещества. Удаление передней капсулы хрусталика также позволяет установить интракапсулярную внутри- глазную линзу (IOL). В таком случае передняя капсулотомия должна быть достаточно большого размера для прохождения IOL в полость капсулы, но достаточно маленькой, чтобы удерживать ее внутри. Круглая форма переднего ССС способ- ствует максимальной эластичности и растяжению данного отверстия без разрыва капсулы. 9. Почему при хирургическом лечении катаракты оставляют заднюю капсулу хрусталика? Вслед за обычными процедурами при экстра- капсулярном удалении катаракты задняя капсула хрусталика остается нетронутой, чтобы она слу- жила физической преградой между передним и задним сегментами. Наличие такой капсулярной «диафрагмы» обеспечивает стабильность заднего сегмента глаза, в особенности стекловидного тела и сетчатки. Отверстие в задней капсуле позволяет стекловидному телу проникать в переднюю каме- ру, в особенности при дегенерации и разжижении стекловидного тела. Смещение переднего сегмента стекловидного тела способствует отслойке сетчат- ки вследствие тракции на анатомические спайки между стекловидным телом и сетчаткой. Сохране- ние задней капсулы также позволяет внутрикап- сульной IOL оставаться на месте. Несмотря на эти преимущества, в некоторых случаях в конце операции по удалению катаракты в аксиальной задней капсуле хрусталика специ- ально делается отверстие для лечения или преду- преждения центрального помутнения капсулы хрусталика (РСО) или образования темных пятно- образных участков в центре задней капсулы хрус- талика. Такие РСО, если они очень плотные, мо- гут сильно напоминать катаракту. Они могут на- блюдаться во время операции или появляться после нее. При наличии сильного РСО для улуч- шения прозрачности глаза во время первичной операции одновременно проводится их удаление. 10. Почему используются IOL? Протезные IOL используются для улучшения зрения глаза без хрусталика. Глаз без хрусталика приобретает сильную дальнозоркость, поскольку из-за его отсутствия не происходит фокусирова- ния поступающих лучей на сетчатку. Изображе- ние в глазу без хрусталика фокусируется на плос- кой поверхности за сетчаткой. У собак без хрус- талика наблюдается дальнозоркость в среднем +14 диоптрий (D). При использовании внутри- глазной линзы поступающие лучи отражаются та- ким образом, что эта фокусная точка находится на поверхности сетчатки (состояние под названием эмметропия), что позволяет получать более отчет- ливые изображения и способствует улучшению зрения. У людей проводится дооперационное ис- следование глазного яблока и роговицы и подсчи- тывается соответствующая сила преломления для IOL данного глаза. Исследование рефракции по- казали, что многим собакам для установления эм- метропии или близкого к ней зрения необходимы IOL, равные примерно 41D. Эмметропия имеет особо важное значение для рабочих собак, кото- рым требуется отличное зрение для выполнения заданий. Другим преимуществом использования IOL является то, что они снижают степень послеопе- рационного образования РСО. При непосред- ственном контакте с аксиальной задней капсулой IOL уменьшает аксиальную фиброзную псевдо- метаплазию вследствие миграции остаточных эпителиальных клеток хрусталика, таким образом уменьшая последующее сгибание и помутнение капсулы хрусталика'. Глаза с имплантированными IOL называются псевдофактическими. 11. Каковы недостатки использования IOL? Несмотря на значительные теоретические преимущества, применение IOL также имеет не- которые недостатки. При имплантации IOL уве- личиваются затраты и продолжительность опера- ции. При конечном смещении IOL (от центра) или при сохранении ее подвижности оптические преимущества IOL значительно уменьшаются, поскольку в таком положении IOL дает искажен- ное изображение на сетчатку. В настоящее время при проведении имплантации IOL у собак требу- ется значительное увеличение первоначального разреза в роговице для ее установки; более широ- кий разрез роговицы увеличивает опасность воз- никновения осложнений во время и после опера- ции. Внутриглазные линзы, устанавливаемые в передней камере (иногда такая процедура прово- дится у людей), или линзы, подвергающиеся вы- виху из задней в переднюю камеру, приходят в непосредственное соприкосновение с передней поверхностью радужной оболочки, что может
но Хирургическое лечение катаракты Рис. 2. Непрозрачная IOL. Непрозрачность ее может возникать вследствие отложения клеток, белков и мине- ралов нв поверхности IOL и помутнения и сморщива- ния капсулы. В таких случаях, несмотря на помутнение, можно все же увидеть глазное дно привести к ее раздражению и механическому трав- мированию. Кроме того, по мнению некоторых офтальмологов, имплантация IOL может привес- ти к хроническому послеоперационному увеиту, который бывает столь тяжелым, что перекрывает всю пользу первоначальной операции по удале- нию катаракты. В связи с имплантацией инород- ного тела в глаз — IOL — может возникнуть хро- ническое воспаление, лишь отчасти поддающееся медикаментозному лечению (рис. 2). Иногда при наличии чрезмерного раздражения или смешения IOL требуется ее извлечение. 12. Как выглядит IOL и из чего она сделана? Основу строения IOL составляют оптический прибор или линза и периферические вспомога- тельные устройства, называемые склеральными контактными линзами. IOL представляет собой прозрачную линзу в форме чечевицы, помещен- ную на пути поступающего в зрачок света. Линза поддерживается различными вспомогательными склеральными контактными линзами, начиная от изогнутых (имеющих форму букв J или С) до угольных (V-образной формы) и плоских трапеце- идальных пластинок. Линза и вспомогательные склеральные контактные линзы часто имеют вре- занные в них небольшие круги или петли, способ- ствующие правильному размещению IOL. Окон- чательное размещение IOL (передняя камера, внутри капсулы, «борозда ресничного тела» и зад- няя камера) и метод фиксации (шовный или бес- шовный) — все вместе определяют форму и на- значение склеральных контактных линз (рис. 3). Рис. 3. IOL через 19 месяцев после операции. IOL распо- ложена точно по центру капсулы хрусталика. Установка IOL не вызывает побочных реакций, и владельцы отме- чают, что у собаки очень хорошее зрение Для изготовления IOL используются различные прозрачные синтетические материалы, в том числе полиметилметакрилат (РМ МА), акрил и силикон. Линзы, выполненные из РММА, имеют жесткую структуру. Лишь тонкие структуры, выполненные из РММА (например, тонкие J-образные скле- ральные контактные линзы), могут до некоторой степени сгибаться, но при повышенной нагрузке они ломаются. Акриловые и силиконовые линзы мягче и эластичнее. Некоторые IOL выполняются из двух различных материалов (сама линза из од- ного, а контактные линзы из другого), что позво- ляет воспользоваться преимуществами обоих. Для установки внутриглазных линз, выполнен- ных из РММА, требуется достаточно большой разрез в роговице, обычно 5—7 мм, что примерно в два раза превышает разрез, требуемый для эмульгирования хрусталика. Силикон и акрил об- ладают гибкостью, что обеспечивает сгибание линзы. Для установки таких приобретающих попу- лярность складных линз во время хирургического удаления катаракты требуется меньший (3—4 мм) разрез в роговице. Такая методика установки линз широко используется у людей, но в ветеринарной офтальмологии находится на ранней стадии изу- чения и в последующем может стать более распро- страненной. 13. Во всех ли глазах, на которых произвели операцию по удалению катаракты, устанавливают линзы? Необязательно. В каждом отдельном случае необходимо взвесить все за и против, обсуждае- мые выше. Также важное значение имеют пред- почтения хирурга. Кроме того, встает вопрос о том, способен ли глаз в механическом отношении удержать IOL.
Хирургическое лечение катаракты 111 Большинство IOL, устанавливаемых живот- ным, являются интракапсулярными, поэтому со- стояние капсулы хрусталика должно быть опти- мальным для установки IOL. Для надежной и пра- вильной установки интракапсулярной IOL необходимо, чтобы отверстие в передней капсуле было правильного размера и формы для установ- ки IOL и ее удержания после операции. Посколь- ку склеральные контактные линзы удерживаются в центре капсулы хрусталика, для удержания кап- сулы и IOL в центральном положении важное зна- чение имеет целостность зонул хрусталика. При установке IOL в капсулу хрусталика, подвергшую- ся подвывиху (например, при перекруте зонул хрусталика), IOL также впоследствии подвергнет- ся подвывиху. Для получения наибольшей пользы для зрения из установки IOL задняя капсула хрус- талика должна быть прозрачной (или смещенной к центру). При удалении хрусталика с помощью ICLE также производится удаление капсулы хрустали- ка. В таком случае возможно прочное совмещение IOL с бороздой ресничного тела. Такой тип IOL носят контактные линзы, пришиваемые к склере в двух участках на расстоянии 180° непосредствен- но позади радужной оболочки и напротив реснич- ного тела. Осложнениями такой процедуры быва- ют кровотечение, непостоянная/нецентральная локализация линзы и отслойка сетчатки. Другие методы повышения остроты зрения у собак без хрусталика (например, лазерный keratomilieusis in situ [LASIK]) использовались лишь эксперимен- тально и применяются не так широко. 14. Какие медикаментозные препараты обычно применяют после операции по удалению катаракты? Специальный режим применения медикамен- тозных препаратов, используемых после операции по удалению катаракты, широко варьируется. • После операции применяют противовоспа- лительные препараты, обычно местные сте- роиды и реже местные нестероидные про- тивовоспалительные средства (НПВС). Их можно применять в сочетании с системным и субконъюнктивальным введением проти- вовоспалительных препаратов. Противо- воспалительные препараты применяются для борьбы с увеитом, который неизбежно возникает у собак после операции по удале- нию катаракты. Зашитые хирургические раны роговицы, несмотря на применение местных или системных противовоспали- тельных препаратов, заживают хорошо. Однако при послеоперационном возник- новении язвы роговицы применение таких препаратов необходимо временно прекра- тить и возобновить его сразу же после ее за- живления. • Антибиотики. Во время и после операции по удалению катаракты в связи с ее инвазивно- стью обычно применяют местно или систем- но антибиотики широкого спектра действия. Хотя вероятность возникновения инфекции после операции небольшая, антибиотики помогают уменьшить данный риск. • Мидриатические/циклоплегические препара- ты. Для лечения послеоперационного увеи- та иногда применяют местные мидриатики, такие как атропин или тропикамид. Они помогают стабилизировать гематоофталь- мический барьер, облегчают болевой спазм мускулатуры ресничного тела и уменьшают вероятность образования задних синехий, в частности небольших задних синехий зрачка. • Противоглаукомные препараты. Иногда для снижения послеоперационного ЮР, приво- дящего к увеиту, применяют местные или системные противоглаукомные препараты. Если повышенное ЮР не является неот- ложным состоянием (т. е. у животного нет первичной глаукомы), применение проти- воглаукомных препаратов необязательно. Однако решение о прекращении примене- ния противоглаукомных препаратов после операции по удалению катаракты остается за хирургом. 15. Через какое время после удаления катаракты наступает улучшение зрения? У многих собак после операции зрение улуч- шается быстро (в течение 2—5 дней). Степень улучшения зрения часто зависит от степени до- операционного нарушения зрения, от наличия у собаки афакии (отсутствие хрусталика — прим, перев.) или псевдохрусталика, от индивидуальных качеств собаки, ее активности, образа жизни и использования собакой других органов чувств. Таким образом, зрение собаки является субъек- тивным параметром, и оно в значительной степе- ни зависит от внешних обстоятельств. ЛИТЕРАТУРА 1. Glover TD, Constantinescu GM: Surgery for cataracts. Vet Clin North Am Small An Pract 27:1143-1173,1997. 2. Jaffe NS, Jaffe MS, Jaffe GF: Cataract Surgery and Its Complications, 5th ed. St. Louis, Mosby, 1990. 3. Miller TR, Whitley RD, Meek LA, et al: Phacofragmentation and aspiration for cataract extraction in dogs: 56 cases (1980-1984). J Am Vet Med Assoc 190:1577-1580, 1987. 4. Nasisse MP, Davidson MG, Jamieson VE: Phacoemulsification and in-traocular lens implantation: A study of technique in 182 dogs. Prog Vet Comp Ophthalmol 1:225-232, 1991.
21. ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО УДАЛЕНИЯ КАТАРАКТЫ Джейн О. Хо, доктор ветеринарных наук 1. Какие осложнения встречаются во время операции по удалению катаракты? Осложнения, возникающие во время операции по удалению катаракты (эмульгирование хруста- лика, экстракапсулярное удаление хрусталика), делятся на серьезные и незначительные. Незначительные операционные осложнения включают состояния, осложняющие, но не препят- ствующие проведению операции, несильно меня- ющие ее исход и поддающиеся устранению во вре- мя нее. К ним относятся: операционный миоз, подвывих хрусталика, разрыв капсулы хрусталика, несильное кровотечение, незначительный про- лапс радужной оболочки через разрез в роговице и травматизация стекловидного тела. Серьезные ос- ложнения включают те, которые значительно и пагубно влияют на прогноз зрения и возможность сохранения глаза. Они включают утрату фрагмен- та хрусталика в стекловидном теле и экспульсив- ное кровоизлияние в сосудистую оболочку глаза. 2. Каковы виды незначительных операционных осложнений и способы их устранения? Незначительные операционные осложнения, как правило, поддающиеся лечению, включают следующие: • Миоз ограничивает видимость волокон и капсулы хрусталика для хирурга. Это не- много осложняет удаление хрусталика и по- вышает риск повреждения задней капсулы хрусталика и радужной оболочки. Введение мидриатиков во время операции (напри- мер, 0,1 мл 1:10000 эпинефрина) в перед- нюю камеру помогает устранить данное ос- ложнение. • Подвывих хрусталика осложняет операцию, если она проводится с использованием ме- тода эмульгирования хрусталика одной ру- кой, так как при данном методе важное зна- чение имеет неподвижность хрусталика в глазном яблоке. При стойкой подвижности может понадобиться переключение на ра- боту двумя руками или экстракапсулярное извлечение хрусталика (ECLE). • Разрыв капсулы хрусталика может сделать капсулу хрусталика непригодной для пра- вильной установки протеза внутриглазной линзы (IOL) либо предрасполагать к потере фрагмента хрусталика или образованию грыжи в передней части стекловидного тела. Образование грыжи в передней части стекловидного тела затрудняет проведение эмульгирования хрусталика и впоследствии может привести к глаукоме с блокадой зрач- ка, отслойке сетчатки и отеку роговицы. • Незначительное кровотечение, например при повреждении сосуда конъюнктивы в про- цессе зашивания разреза у лимба, обычно вызывает несильную гифему, которая со временем самостоятельно рассасывается. В редких случаях такое кровотечение бывает более выраженным и требует проведения wet-field коагуляции или внутрикамерного (т. е. введение в переднюю камеру) введения сосудосуживающих средств. • Пролапс радужной оболочки возникает при чрезмерно большом хирургическом разрезе, при этом часть радужки выходит за пределы раны. Такое осложнение можно устранить путем уменьшения длины разреза с приме- нением внутрикамерных мистических пре- паратов (например, карбахола) или исполь- зованием вязкоупругого материала. • Растяжение стекловидного тела представля- ет собой явление, при котором объем стек- ловидного тела увеличивается, что сопро- вождается давлением на хрусталик и его капсулу сзади. Такое давление приводит к смещению внутриглазных структур в на- правлении разреза и делает проведение опе- рации опасным. В таких случаях некоторые врачи рекомендуют внутривенное введение маннитола или вязкоупругого материала повышенной вязкости во время операции. После зашивания раны состояние обычно нормализуется. 3. Какие серьезные осложнения распространены при операции по удалению катаракты? Во время операции по удалению катаракты потенциальным осложнением является утрата фрагмента хрусталика. При нестабильном положе- нии хрусталика или разрыве задней капсулы хрус- талик или частицы его вещества могут попадать
Осложнения после хирургического удаления катаракты 113 в стекловидное тело. Многие хирурги проводят операцию по удалению катаракты при положении пациента лежа на спине, при этом поверхность радужной оболочки примерно параллельна полу. Таким образом, при разжижении стекловидного тела данные частицы могут стойко зафиксиро- ваться в наиболее удаленной части глазного ябло- ка на сетчатке. Такие частицы очень сложно или невозможно извлечь без травматизации с помо- щью обычных методов, используемых во время операции по удалению катаракты, и традицион- ных инструментов для ее проведения. При воз- никновении такого осложнения у людей прихо- дится обращаться к специалисту, имеющему опыт в лечении сетчатки и стекловидного тела, для уда- ления его и частиц хрусталика. К сожалению, лишь небольшое число ветеринаров-офтальмоло- гов имеют подходящее оборудование и опыт в проведении таких процедур. Крупные частицы, оставшиеся в стекловидном теле, могут стать ис- точником хронического рефракторного воспале- ния и приводить к отслойке сетчатки и другим осложнениям увеита. В некоторых случаях не- большие частицы хрусталика, оказавшиеся в стек- ловидном теле, остаются неактивными и не вос- паляются в течение длительного периода времени. Экспульсивное кровоизлияние в сосудистую оболочку глаза возникает очень редко, но по оп- ределенным причинам является очень серьезным осложнением во время операции. Такое внезапное непредсказуемое обильное кровотечение из зад- него сегмента делает дальнейшее проведение опе- рации на хрусталике невозможным и может при- водить к слепоте. К счастью, в настоящее время при хирургичес- ком удалении катаракты тяжелые осложнения во время операции возникают очень редко. 4. Как снизить частоту возникновения осложнений во время операции? Правильный выбор пациентов для операции сни- жает частоту возникновения осложнений. Прове- дение подобной операции рекомендуется собакам с отсутствием увеита в активной форме, вывиха хрусталика и заболевания сетчатки. Собакам с наличием таких патологий (см. главу 21) прежде всего следует устранить вышеуказанные заболева- ния. Соответствующее применение противовос- палительных и мидриатических препаратов до и во время операции помогает уменьшить чрезмер- ное воспаление и миоз. Контроль за положением пациента также сни- жает частоту операционных осложнений. Важное значение для благоприятного исхода операции имеет правильное положение пациента под опе- рационным микроскопом. Положение головы меняют при проведении операции на каждом гла- зу, и опытный медицинский персонал помогает проведению таких манипуляций во время опера- ции. Также для правильного положения пациента важное значение имеет хорошая релаксация ске- летной мускулатуры (в сочетании с искусственной вентиляцией легких). Оптимального положения глазного яблока с отсутствием внешнего давления на открытый глаз проще всего добиться при общей анестезии (с использованием таких внутривенных препаратов, как атракурий или панкуроний). Так- же помогают кантотомия, стабилизирующие швы и другие методы иммобилизации глазного яблока. Необходимое хирургическое оборудование, опыт- ный хирург и медицинский персонал в значительной степени позволяют избежать осложнений и бо- роться с ними. Необходимо достаточное освеще- ние, операционный микроскоп с оптимальными линзами, которые может регулировать хирург, высококачественный инструмент (позволяет про- водить удаление стекловидного тела), соответ- ствующие вязкоупругие материалы и прежде все- го тщательно спланированный метод проведения операции. Как и при любой операции, следует пригото- вить медикаментозные препараты на случай воз- никновения возможных осложнений. При необ- ходимости оказания неотложной помощи важно иметь под рукой такие инъецируемые препараты, как эпинефрин (адреналин) и маннитол, а также коагулятор. 5. Каковы наиболее частые осложнения, возникающие сразу после операции по удалению катаракты, и как их лечить? Наиболее распространенными осложнениями, встречающимися в первые 12—72 часа, являются увеит, отек роговицы, послеоперационная гипер- тензия, эрозия и язва роговицы, гифема, гипото- ния и негерметичность хирургической раны. фактически у каждой собаки, подвергающей- ся внутриглазной операции, наблюдается после- операционный передний увеит. Он возникает по нескольким причинам. Одной из наиболее рас- пространенных является предрасположенность собаки к раздражению переднего сегмента, в от- личие от людей. Для того чтобы вызвать передний увеит у собак, необходимы даже лишь незначи- тельные внутриглазные травмы. У одной подо- пытной собаки экспериментальным путем вызва- ли увеит путем простого парацентеза (пункции) небольшого количества (0,1мл) внутриглазной жидкости. Помимо склонности собак к увеиту, к нему в большой степени располагают механичес- кая травма во время операции при введении или удалении инструментов из глаза, применение уль- тразвука и введение большого количества жидко- сти в глаз наконечником для эмульгирования хру- сталика (при использовании данного метода). Правильное проведение операции снижает риск 8. з-бзз.
114 Осложнения после хирургического удаления катаракты развития увеита. Послеоперационный увеит лечат путем обычного применения местных, субконъ- юнктивальных и системных противовоспалитель- ных препаратов. В связи с проникновением жидкости в тонкий слой стромы роговицы, в котором производится разрез, вокруг операционной раны может возни- кать отек роговицы. Вследствие генерализованной механической травмы эндотелия роговицы при хирургическом удалении катаракты также может возникать небольшой диффузный отек роговицы. Такие формы отека роговицы после операции встречаются довольно часто. Они, как правило, временные и не требуют специфического лечения. Послеоперационная гипертензия (острое по- вышение внутриглазного давления [ЮР] после операции) теоретически возникает вследствие (1) временного изменения структуры дренажного угла после операции и (2) послеоперационных продуктов воспаления или вязкоупругого веще- ства, «закупоривающего» угол. В зависимости от ЮР, данное состояние иногда требует лечения. Для снижения сильно повышенного после опера- ции давления применяются местные и системные противоглаукомные препараты, внутрикамерное введение активатора тканевого плазминогена для расщепления фибрина, который мог заблокиро- вать отток внутриглазной жидкости, внутрика- мерное введение миотических препаратов для уве- личения оттока жидкости и иногда механическое ее удаление из передней камеры. После операции всегда необходимо следить за ЮР. Эрозии и язвы роговицы являются неблагопри- ятным следствием проведения общей анестезии, эффект которой усугубляется при введении мио- релаксситов. Такому осложнению также способ- ствуют травмирование и местное применение препаратов до операции (оказывающих местное раздражающее действие или препятствующих за- живлению роговицы). Хирурги должны учитывать подобное развитие процесса и принимать профи- лактические меры. К счастью, при правильном лечении (т. е. без применения местных стероидов) такие эрозии заживают относительно быстро. Гифема (кровоизлияние в переднюю камеру) может возникать вследствие чрезмерной активно- сти, лая, самоповреждения (натирания, тряски головой), травмы шеи, увеита или отслойки сет- чатки. После операции пациенту надевают нуж- ного размера «елизаветинский воротник», и он должен находиться в состоянии покоя. Гипотония (сильное понижение ЮР) возника- ет вследствие нестабильности краев раны. Такое осложнение лучше всего предупреждать путем правильного зашивания раны, но иногда его бы- вает сложно избежать. Мелкая передняя камера, заметное истечение жидкости из раны или поло- жительный тест Сейдела являются признаками, свидетельствующими о истечении жидкости из раны. Распознавание такого осложнения упроща- ется при применении губок из сухой целлюлозы, которые помещают у зашитого края раны. При на- личии истечения для его устранения предприни- мается еще одна попытка ушивания или пластика конъюнктивальным лоскутом. Для проведения таких манипуляций может потребоваться повтор- ная анестезия. При других случаях некоторые вра- чи вводят небольшое количество физиологичес- кого раствора или другой жидкости в собственное вещество роговицы на месте раны в попытке об- разования отека роговицы с целью создания усло- вий для смыкания раны. 6. Как проводится тест Сейдела? Тест Сейдела проводится путем нанесения на роговицу концентрированного флюоресцентного красителя, не оказывающего раздражение, а затем офтальмолог наблюдает требуемый участок при голубом освещении, чтобы увидеть «дорожками» вытекающую жидкость на флюоресцеине. Заметно вытекание зеленоватого флюоресцеина из оран- жевого пятна на поверхности роговицы, что сви- детельствует о нестабильности раны. 7. Часто ли после операции по удалению катаракты возникает инфекция? К счастью, тяжелое осложнение ятрогенного эндофтальмита (инфекции глазного яблока), вслед- ствие операции по удалению катаракты, и у собак, и у людей встречается очень редко. Несмотря на распространенное применение стероидов до и после операции, часто сопутствующий заболева- нию диабет и пожилой возраст у пациентов, ятро- генная инфекция возникает в очень редких случа- ях. Предположительно это связано с применени- ем антибиотиков до, во время и после операции, с хорошим местным иммунитетом, небольшим потенциальным объемом инокулята, низкой ви- рулентностью инфекционных микроорганизмов, попадающих в глаз во время операции, и целост- ностью задней капсулы (препятствующей зараже- нию заднего сегмента). 8. Какие наиболее тяжелые длительные осложнения встречаются после операции по удалению катаракты? Наиболее распространенные отдаленные ос- ложнения (>3—6 месяцев) после операции вклю- чают увеит, помутнение задней капсулы, вторич- ную глаукому и отслойку сетчатки. Увеит может проявляться различными способами. Хроничес- кий передний или задний увеит (рис. 1—3) вызы- вает отек роговицы, роговичные преципитаты, передние и задние синехии, рассеивание пигмен- та сосудистой оболочки глазного яблока в перед- ней камере, оптически выраженное помутнение
Осложнения после хирургического удаления катаракты 115 оболочек зрачка и капсулы, окклюзию зрачка, бомбаж радужной оболочки (выпячивание радуж- ки кпереди), вывих IOL и дегенерацию стекловид- ного тела. Вследствие хронического увеита могут возникать отслойка сетчатки и в особенности вто- ричная глаукома. Послеоперационная отслойка сетчатки также может происходить в результате небольших ранее существующих разрывов сетчат- ки, которые бывает сложно обнаружить до опера- ции, а также нестабильности заднего сегмента (стекловидное тело + сетчатка) глаза с отсутстви- ем хрусталика или псевдофакией. Такой неста- бильности способствует удаление хрусталика. Положительный результат операции по удале- нию катаракты с применением метода эмульгиро- вания хрусталика составляет 90—95% (благопри- ятный для зрения исход через 4—5 недель). Со временем такой процент положительного эффек- та от операции уменьшается. Рис. 1. Американский кокер спаниель через несколько месяцев после эмульгирования хрусталика и установки IOL. Увеит вызвал образование фибрина, что привело к вывиху IOL (вид сбоку) 9. Возможен ли рецидив катаракты? После проведения операции по удалению ка- таракты сама по себе она не возобновляется в связи с невозможностью образования нового хрустали- ка. Однако остатки хрусталика могут разрастаться и образовывать помутнение, которое в конечном итоге оказывает на зрение то же действие, что и катаракта. Помутнение задней капсулы (РСО) об- разуется, когда остаточные эпителиальные клетки хрусталика подвергаются фиброзной псевдоме- таплазии, накапливаются и вызывают сморщива- ние капсулы. Такие клетки в сочетании со смор- щенной капсулой скорее полупрозрачные, чем не- прозрачные, и препятствуют прохождению света. Помутнение капсулы хрусталика (после катарак- ты) у людей является наиболее распространенным послеоперационным осложнением, при котором часто требуется хирургическое вмешательство. Эпителиальные клетки хрусталика также могут разрастаться и накапливаться, образуя серое лобу- лярное вещество под названием лентоид. Такое вещество также может закупоривать зрительную ось. Накопление лентоида чаше встречается у мо- лодых животных и в случаях, когда эпителиальные клетки хрусталика не были полностью аспириро- ваны из капсулы хрусталика. Лентоид может об- разовываться на периферии между передней и задней капсулами хрусталика, формируя либо гус- тые скопления («жемчуг Элшинга»), либо скопле- ния в форме пончиков («кольца Зоммеринга»). При воздействии внутриглазной среды лентоид может стать источником хронического увеита, который можно устранить лишь при его хирурги- ческом удалении. Однако если в конечном итоге данное вещество окружается внутриглазной сре- дой в смежной передней или задней капсуле хрус- талика, оно реже вызывает хронический увеит или закупорку зрительной оси. Рис. 2. То же, что на рис. 1, вид спереди Рис. 3. Было проведено извлечение IOL, спайки зрачка окрепли, что привело к улучшению зрения глаза без хру- сталика
116 Осложнения после хирургического удаления катаракты 10. Что предпринимают при наличии РСО и лентоида? Значительные РСО, вызывающие выраженное нарушение зрения, лечат с помощью лазерной и хирургической капсулотомии. Целью данных про- цедур является прояснение сред в зрительной оси. Лазерная капсулотомия, как правило, проводится с помощью Nd:YAG лазера и является неинвазив- ной процедурой. Лазерная энергия направляется через прозрачную глазную среду к любой точке трехмерного пространства. Каждое направление энергии вызывает очаговое растворение ткани, и в зависимости от формы и локализации РСО мож- но делать лазерные пятна для образования непре- рывного, криволинейного, крестообразного или точечного рисунка. Хирургическая капсулотомия проводится с помощью внутриглазной иглы или ножниц для разрезания капсулы и удаления РСО. РСО можно полностью удалить из глаза. Если лентоид вызывает увеит или нарушение зрения, его часто удаляют путем ирригации/аспирации. Полное удаление лентоида упрощается, если он не окружен капсулой хрусталика или к нему не за- блокирован доступ IOL. 11. Уменьшает ли имплантация IOL частоту осложнений? В одном исследовании частота осложнений после операции по удалению катаракты у собак без IOL не сильно отличалась от частоты их возник- новения у собак с IOL, но тщательное крупномас- штабное длительное сравнение не проводилось. Возможными осложнениями, вызванными ус- тановкой IOL, являются смещение IOL от центра, травма радужной оболочки и увеит. Смещение IOL от центра или от зрительной оси нередко встречается у людей. IOL может поворачиваться, подвергаться вывиху и подвывиху или выходить за пределы капсульного «мешка», возможен захват контактных линз и IOL зрачком (захват радуж- ной оболочки). Смещение от центра усугубляется при послеоперационных изменениях в капсуле хрусталика. Вшитые внутрь IOL (которые устано- вили в борозду ресничного тела после интракап- сулярного извлечения хрусталика) реже подверга- ются вывиху, но могут наклоняться и поворачи- ваться на месте, поскольку они закреплены лишь в двух местах. Такие изменения положения IOL при наблюдении у людей могут быть искажены, у жи- вотных они редко имеют большое бихевиоральное значение. При установке IOL возможен хроничес- кий увеит независимо от реактивности вещества и поверхности OIL (см. главу 20). Часто вследствие такого увеита возникают отложение пигментиро- ванных и непигментированных клеток на по- верхности IOL, скопление на ней фибринозных и фиброзных оболочек и образование задних сине- хий. Как отмечалось в предыдущей главе, установ- ка IOL также уменьшает частоту возникновения некоторых осложнений; IOL уменьшает образова- ние РСО из-за сращения с капсулой хрусталика и таким образом понижает миграцию эпителиаль- ных клеток хрусталика (см. главу 20, вопрос 11). ЛИТЕРАТУРА 1. Glover TD, Constantinescu GM: Surgery for cataracts. Vet Clin North Am Small An Pract 27:1143-1173,1997. 2. Jaffe NS, Jaffe MS, Jaffe GF: Cataract Surgery and Its Complications, 5th ed. St. Louis, Mosby, 1990. 3. Miller TR, Whitley RD, Meek LA, et al: Phacofragmentation and aspiration for cataract extraction in dogs: 56 cases (1980-1984). J Am Vet Med Assoc 190:1577-1580, 1987. 4. Nasisse MP, Davidson MG, Jamieson VE, et al: Phacoemulsification and intraocular lens implantation: A study of technique in 182 dogs. Prog Vet Comp Ophthalmol 1:225-232, 1991. 5. Nasisse MP, Davidson MG, Jamieson VE, et al: Phacoemulsification and intraocular lens implantation: A study of surgical results in 182 dogs. Prog Vet Comp Ophthalmol 1:233-238, 1991. 6. Smith PJ, Brooks DE, Lazarus JA, et al: Ocular hypertension following cataract surgery in dogs: 139 cases. J Am Vet Med Assoc 209:105-111, 1996.
К Нейроофталъмология 22. НИСТАГМ Александр Делахунта, доктор ветеринарных наук, доктор философии 1. Что такое нистагм? Нистагм — это непроизвольное движение глаз под воздействием вестибулярных или зрительных раздражителей. Колебания бывают горизонталь- ными, ротаторными и вертикальными. Движения могут быть одинаковыми по амплитуде, такое со- стояние называется маятникообразным нистагмом, либо имеют быструю и короткую фазу, что носит название клонический нистагм. Последний встре- чается наиболее часто. 2. Что такое правильный нистагм? Нистагм определенный направлением быст- рой фазы клонического нистагма. 3. Всегда ли нистагм является патологическим явлением? Нет. Нормальный вестибулярный нистагм воз- никает при повороте головы в любом направле- нии. Когда голова в горизонтальном положении поворачивается в правую сторону, глаза остаются сфокусированными на предмете в поле своего зре- ния, а когда голова поворачивается за пределы поля зрения, глаза внезапно резко поворачивают- ся в направлении ее движения. Это явление назы- вается физиологическим, или вестибуло-окулярным нистагмом. 4. Возникает ли у слепых собак вестибуло-окулярный нистагм? Да. Анатомические проводящие пути, участву- ющие в нистагме, не затрагивают зрительные пути. 5. Какой анатомический проводящий путь участвует в нистагме? Вестибулярный сегмент восьмого черепно- мозгового нерва переносит импульсы, вырабаты- ваемые волосковыми сенсорными клетками маку- лы и ампулярными гребешками перепончатого лабиринта во внутреннем ухе, которые постоянно контролируют положение и движения головы. Ве- стибулярные нейроны, ответственные за движе- ния головы, скапливаются в вестибулярных ядрах варолиева моста и продолговатом мозге. Нейроны в данных вестибулярных ядрах рострально про- ецируются в медиальных продольных пучках с каждой стороны синапса на внеглазных сомати- ческих эфферентных нейронах в ядрах отводяще- го, блокового и глазодвигательного нервов. Ис- следование такого здорового нистагма служит для оценки вестибулярных проводящих путей и сома- тических эфферентных нейронов. При горизон- тальном нистагме абдукцию глаза осуществляет медиальная прямая мышца глаза (глазодвигатель- ный нерв), а также латеральная прямая мышца глаза (отводящий нерв). 6. Существуют ли другие пути стимуляции физиологического нистагма? Да. Нистагм может осуществляться конвекци- онными потоками в эндолимфе, возникающими при раздражении канала наружного уха холодной и теплой водой. Это калорический нистагм. После- вращательный нистагм представляет собой корот- кий нистагм, возникающий после того, как жи- вотное долго быстро бегало по кругу, а затем оста- новилось. При прекращении вращения по кругу эндолимфа в течение короткого периода времени продолжает течь, и это вызывает клонический нистагм, направлений в сторону, противополож- ную направлению, в котором бегало животное. Оптокинетический нистагм образуется при визу- альном раздражении во время наблюдения враща- ющегося полосатого барабана. Калорический и оптокинетический нистагм в ветеринарной меди- цине встречаются редко, как и послевращатель- ный нистагм у чрезмерно больших животных. 7. Что представляет собой патологический нистагм? Наличие непрекращающегося клонического нистагма при отсутствии движений головы в лю- бом положении. Это спонтанный нистагм или нистагм покоя. Позиционный нистагм наблюда- ется при положении головы, отличающемся от ее нормального положения в состоянии покоя. В таком положении он бывает коротким или про- должительным. Позиционный нистагм обычно наблюдается при положении головы с шеей,
118 Нистагм выпрямленной или наклоненной в любую сторо- ну, или у животного в положении лежа на спине. Такие наблюдения ограничиваются размерами и толерантностью пациента. 8. Что вызывает нистагм? Эпителиальные рецепторы постоянно передают импульсы в вестибулярные ядра, обеспечивающие нормальное положении глаз и головы. Любая за- держка, вызывающая нарушение передачи таких импульсов, приводит к появлению патологичес- кого нистагма. Такое нарушение может возникать на уровне верхнего преддверного корешка, ядер в мозговом стволе или мозжечковых структур, функционирующих в вестибулярном аппарате. 9. Как проще запомнить направление нистагма? При нарушении периферического участка вес- тибулярного аппарата нистагм всегда направлен в сторону, противоположную поражению. Другими словами, при левом повороте головы и потере рав- новесия нистагм будет горизонтальным или рота- торным и направленным в правую сторону. 10. Как определить направление при ротаторном нистагме в особенности при наличии у собаки круглого зрачка? Мысленно установите 12-часовое положение радужной оболочки и определяйте направление быстрых движений с этой точки. 11. Если поражение наблюдается на одной стороне мозгового ствола или мозжечка, какое будет направление нистагма? Любое! Часто оно бывает противоположным стороне поражения, и в таком случае для поста- новки диагноза следует искать другие причины при нарушении центральных компонентов вести- булярного аппарата. Если нистагм направлен к стороне поражения, вертикальный или при различных положениях головы меняет свое направление, нарушение за- ключено в центральных компонентах вестибуляр- ного аппарата. 12. Всегда ли патологический нистагм поражает оба глаза? Как правило, да. Очень редко поражается один глаз, иногда нистагм одного глаза менее выражен. 13. Когда возникает маятникообразный нистагм? Чаще всего такое явление является врожден- ным идиопатическим заболеванием либо связано с патологическим развитием зрительных проводя- щих путей. У многих сиамских кошек количество пересекающихся зрительных нервных волокон больше, что приводит к нетипичному строению ядер латерального коленчатого тела. У таких кошек иногда наблюдается выраженный маятникообраз- ный нистагм. Врожденное нарушение перекреста зрительных нервов встречается у бельгийских ов- чарок. У таких собак с отсутствием перекреста наблюдается тяжелый постоянный маятникооб- разный нистагм. 14. Может ли маятникообразный нистагм быть приобретенным? Лишь как часть диффузного тремора всего ту- ловища, например при отравлении или при тяже- лой форме «синдрома тряски» у собак, который является иммуно-опосредованным заболеванием центральной нервной системы, хорошо поддаю- щимся лечению иммуносупрессивными препара- тами. 15. Бывают ли случаи, когда нистагм (физиологический или патологический) не возникает вовсе? Да. При отсутствии вестибулярных рецепторов внутреннего уха полностью, когда они подверга- ются ранней абиотрофии или разрушаются при прогрессирующем поражении, например при двух- стороннем внутреннем отите. ЛИТЕРАТУРА 1. deLahunta A: Veterinary Neuroanatomy and Clinical Neurology, 2nded. Philadelphia, W.B. Saunders, 1983.
23. ЗРАЧОК Рональд К. Риис, доктор ветеринарных наук, старший научный сотрудник 1. Какие наиболее распространенные клинические признаки при поражении зрачка? Обычно зрачки симметричны при интенсив- ном свете. У каждого вида животных в ходе эво- люции зрачок приспособился к их конкретным нуждам. Асимметричные размеры зрачков при аналогичном освещении или неодинаковая реак- ция зрачков на свет говорят о наличии патологии. 2. От чего зависит размер зрачка? У животных расширение и сужение зрачков осуществляет гладкая мускулатура. Дилататор вы- зывает расширение зрачков и иннервируется сим- патической нервной системой. Сфинктер вызыва- ет сужение зрачка и иннервируется парасимпати- ческой нервной системой. Работа таких гладких мышц может находиться в равновесии или пере- крывать функции друг друга. Повышение симпа- тического тонуса ведет к расширению зрачка, а повышение парасимпатического тонуса — к его сужению. У птиц и пресмыкающихся зрачки при- водятся в движение скелетной мускулатурой. 3. Что такое проводящий путь светового рефлекса при положительном зрачковом рефлексе? Реакция зрачков на свет берет свое начало в палочках и колбочках сетчатки. Афферентные па- пилломоторные волокна идут через зрительные нервы и зрительные тракты, выходят перед лате- ральным коленчатым телом, а затем проникают в мозг. Папилломоторные волокна объединяются в синапс в претектальных ядрах, которые затем про- ецируются в ядра Эдингера-Уэстфала (окологла- зодвигательные ядра) на той же и противополож- ной сторонах. Папиллярные волокна с третьим черепно-мозговым нервом (ЧМН III) идут в глаз- ницу, где у ресничного ганглия объединяются в синапс. Постганглионарные волокна иннервиру- ют сфинктер радужной оболочки и вызывают су- жение зрачка при их стимуляции. 4. Как осуществляются рефлекторное расширение и симпатический рефлекс зрачка? Нейроны первого порядка берут свое начало в гипоталамусе. Волокна идут в каудальном направ- лении и оканчиваются в промежуточной лате- ральной клеточной колонне на уровне шейного и грудного отделов спинного мозга. Папилломотор- ные волокна выходят из спинного мозга на уровне Т1—ТЗ и восходят по симпатической цепи к си- напсу в верхнем шейном ганглии, составляя ней- роны второго порядка. Нейроны третьего порядка начинаются с постганглионарных волокон верх- него шейного ганглия. Эти волокна достигают ресничного тела и дилататора посредством цили- арных нервов. 5. Что такое эфферентный дефект зрачка и как его выявить? У животных применяется парадоксальная ре- акция зрачков для выявления относительного аф- ферентного дефекта зрачка (rAPD). Если посве- тить в один глаз здорового животного, оба зрачка сузятся до одинаковой величины. Если направить свет в другой глаз, зрачки останутся того же разме- ра или сузятся незначительно. У животных с rAPD пораженный глаз ведет себя так, как будто он вос- принимает более слабый свет, чем здоровый глаз; таким образом, если посветить в пораженный глаз, оба зрачка сужаются незначительно. На- пример, если посветить в правый глаз пациента с rAPD левого глаза, сужаются оба зрачка. Если по- светить в левый глаз, этот свет воспримется как более тусклый, и зрачки расширятся. Однако, следует иметь в виду, что при наличии одинако- вой патологии обоих глаз rAPD может отсутство- вать. 6. Можно ли с помощью реакции зрачков определить локализацию поражения для выявления причин анизокории? Положительная парадоксальная реакция на свет является патогномоничным симптомом од- ностороннего заболевания сетчатки, односторон- него заболевания предхиазмального зрительного нерва или их обоих. Иногда во время проведения парадоксального теста при прямом раздражении светом здоровый зрачок немного расширяется, но лишь после первоначального сужения в ответ на раздражитель. Максимальное сужение зрачка яв- ляется здоровой реакцией в ответ на адаптацию раздраженной сетчатки, и его нельзя путать с па- тологическим расширением при «положитель- ной» парадоксальной реакции, когда источник прямого света смещают от здорового глаза к пора- женному. Максимальное сужение зрачка также нельзя путать с гиппусом (ритмические сокраще- ния и расширения зрачка — прим, перев.).
120 Зрачок 7. Если у животного эфферентный дефект зрачка, где локализуется поражение? При возникновении rAPD поражение может ло- кализоваться в любом месте афферентного проводя- щего пути зрачка. Следует исключить сетчатку, зри- тельный нерв, перекрест зрительный нерв и зритель- ный тракт (волокна зрачка выходят из зрительного тракта перед латеральным коленчатым телом; таким образом, поражения позади латерального коленча- того тела не вызывают rAPD). rAPD вызывает об- ширное поражение сетчатки. К rAPD приводит по- ражение зрительного нерва в этом глазу. Патология перекреста зрительных нервов способна вызывать rAPD при поражении одного зрительного нерва больше, чем другого. Крупное повреждение пере- креста приводит к поражению обоих зрачков. Пора- жение зрительного тракта вызывает rAPD в глазу, со- провождаясь наибольшей утратой поля зрения. Массивное поражение зрительного тракта вызывает rAPD в том же глазу, а ишемическое поражение вы- зывает rAPD в противоположном глазу. Поражение мозгового ствола в области претектальных ядер вы- зывает rAPD без видимых нарушений. 8. Каков диагноз у животных с разными или асимметричными зрачками? Анизокория, что означает разность размеров зрачков. Вопрос в том, размер какого зрачка явля- ется нормальным? 9. Как диагностируется анизокория? Необходимо исследовать размер зрачков при ярком и тусклом освещении. Если анизокория бо- лее выражена при ярком освещении, зрачок боль- шего размера является патологическим и плохо сужается — обычно вследствие нарушения пара- симпатической иннервации. Если анизокория бо- лее выражена при тусклом освещении, патологи- ческим является зрачок меньшего размера, так как он плохо расширяется — обычно вследствие нару- шения симпатической иннервации. Если разница в размерах одинакова как при ярком, так и при тусклом освещении, это физиологическая, или анатомическая, анизокория, которая не является патологией. У кошек необходимо провести диффе- ренциальную диагностику на наличие синдрома спазма зрачка. У таких кошек бывает разный раз- мер зрачков попеременно с периодами нормальных их размеров или без них при сохранении симмет- рии. Такой синдром возникает вследствие вирусно- го неврита и у кошек связан с наличием лейкемии. 10. Каковы исключения из правил при одностороннем расширении низкореактивного зрачка? • Поражение ЧМН III. • «Фармакологический» паралич (антихоли- нергическая блокада при применении таких препаратов, как атропин и тропикамид). • Зрачок Эйди. • Анатомическое поражение (спайки — пе- редние и задние синехии вследствие трав- мы и воспаления; старческая атрофия ра- дужки, врожденные аномалии, например колобомы). • Отслойка сетчатки — частичная и полная. • Глаукома. • Вывих хрусталика в переднюю камеру. 11. Что такое зрачок Эйди? Зрачок Эйди — это постганглионарное нару- шение парасимпатической иннервации зрачка. У таких животных наблюдается расширение зрачка, он может иметь слегка неправильную форму, и при исследовании с использованием щелевой лампы заметно сегментарное сужение радужной оболочки. У таких зрачков наблюдают медленные и тонические фазы сужения и повторного расши- рения. Данное заболевание обычно доброкаче- ственное и возникает вследствие денервации. 12. Как определить наличие зрачка Эйди? При введении разведенного пилокарпина (0,125%) зрачок Эйди сужается, а здоровый зрачок нет. Это подтверждает гиперчувствительность вследствие денервации. 13. Как лечить зрачок Эйди? Обычно данное хроническое заболевание не требует лечения, поскольку к нему развивается толерантность. Острые состояния характеризуют- ся светобоязнью и слезотечением, особенно в ус- ловиях с ярким освещением. Данные симптомы устраняются при введении миотических препара- тов (например, пилокарпин, йодид фосфолина, неостигмин). Следует иметь в виду, что при миозе возникает столько же, если не больше, признаков дискомфорта, как и при зрачке Эйди. 14. Каковы причины одностороннего сужения низкореактивного зрачка? Синдром Горнера Фармакологическая стимуляция Поражение роговицы Неоплазия Синехии Окклюзия зрачка Увеит Поражение ствола мозга 15. Что включает в себя дифференциальная диагностика при наличии двухстороннего расширения зрачков, не реагирующих на раздражение? Неврит зрительного нерва Заболевание центральной нервной системы Острая приобретенная дегенерация сетчат- ки (SARD)
Зрачок 121 Отслойка сетчатки Прогрессирующая атрофия сетчатки (PRA) Вывих хрусталика Глаукома Мидриатические препараты Наследственная вегетативная дисфункция 16. Встречается ли патология зрачка у животных со слабой пигментащ^й? Было проведено исследование белошерстных голубоглазых и глухих собак и кошек. За белый шерстный покров у кошек и других животных от- вечает доминантный ген И< У кошек с односто- ронней голубой радужной оболочкой и белым глазным дном в данном глазу отверстие зрачка больше. В группе 185 белых кошек, у 125 (68%) были голубые глаза и 101 (55%) кошка была глу- хой, а у 68 (32%) была желтая радужная оболочка и всего лишь 13 (2%) были глухими. Элек.рорети нограммы таких кошек были нормальными, что говорит о том, что анизокория являлась анатоми- ческой особенностью. У собак с голубой радужной оболочкой анизокория не наблюдается, если толь- ко не имеются колобома радужной оболочки, ок- клюзия зрачка, киста радужной оболочки, диско- рия и корэктопия (рис. 1—3). Голубые радужные оболочки, связанные с час- тичным или полным альбинизмом или шерстью «мерль», наблюдаются при наличии неполного доминантного 1 ена или с рецессивным признаком с неполной пенетрантностью соответственно. 17. Как и в каких условиях можно вызвать у собак и кошек наиболее выраженный рефлекс зрачка? Направьте местный яркий источник света на глазное дно из медиальной области глазной шели каждого глаза. Рис. 1. Колобома радужной оболочки у большого дат- ского дога, которую следует отличать от поликории (два или более зрачка в одной радужной оболочке) Рис. 2. Дискория радужной оболочки у собаки (наруше- ние формы зрачка), вызванная опухолью ресничного тела и радужной оболочки 18. Что такое согласованный, или непрямой, рефлекс зрачка на свет? Согласованный, или непрямой, рефлекс прояв- ляется сужением зрачка одного глаза без воздей- ствия на него источника света при одновременном освещении другого глаза. 19. Говорит ли положительный прямой и непрямой рефлекс зрачка о наличии нормальных зрительных функций? Нет. Лишь незначительное число фоторецепто- ров участвуют в активации рефлекса зрачка на свет. 20. Значит ли это, что реакция зрачка на свет в обоих глазах, пораженных катарактой, является ненадежным показателем нормальной функции сетчатки? Функцию сетчатки проверяют с помощью электроретинограммы, особенно при невозмож- ности ее исследования путем офтальмоскопии Рис. 3. Той фокстерьер с корэктопией (нецентральным расположением зрачка)
122 Зрачок Рис. 4. Дж корня зрачка у кошки, вызванная увеитом. Обратите внимание на нодулярное изменение цвета стромы радужки. Причиной данного состояния являет- ся токсоплазмоз Рис. 7. Дискория у кошки, вызванная пролиферацией меланомы в радужной оболочке Рис. 8. Миоз у собаки вследствие меланомы сосудистой ооолочки Рис. 5. Дискория зрачка у кошки вследствие вывиха хру- сталика с передним смешением его и стекловидного тела, что привело к сильному уменьшению передней камеры Рис. 6. Собака со зрачком в форме буквы D вследствие инфильтрации клетками лимфосаркомы и при слепоте животного. У всех пациентов с ка- тарактой такое предоперационное обследование является обязательным (рис. 4- 8). ЛИТЕРАТУРА 1. Canton DD, Sharp NJH, Aguirre GC: Dysautonomia in a cat. J Am Vet Med Assoc 192:1293-1296, 1988. 2. Coulter DB. Martin CL, Alrarado TP' A cat with white fur and one blue eye. Calif Vet 911, 1980 3. Scagliotti RH: Comparative neuro-ophthalmology. In Gelatt KN (ed): Veterinary Ophthalmology, 3rd ed. Philadelphia, Lea & Febiger. 1999. pp 1307-1400. 4. Turner P, Robinson R, Dyte CE: Blue-eyed albino: A new albino allele in the domestic cat. Genetica 56:71, 1981.
24. НЕВРОПАТИИ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА Джеффри С Смит, бакалавр ветеринарных наук 1. Что означает моргание в ответ на угрожающий жест? Данный тест позволяет исследовать не толь- ко зрение. Реакция начинается, когда живот- ное видит жест, который ей кажется угрожаю- щим. При этом поступают афферентные сигна- лы из сетчатки, зрительного нерва, и импульсы к зрительной зоне коры головного мозга. Во- локна коры головного мозга идут через мозже- чок в ядра седьмого черепно-мозгового нерва (ЧМН VII). Лицевой нерв идет через каменис- тую часть височной кости и иннервирует мыш- цы лица, а именно круговую мышцу, смыкаю- щую веки. Имейте в виду, что жест должен показаться животному угрожающим. У очень молодых жи- вотных моргания не происходит из-за того, что у них слишком мало отрицательного опыта, связан- ного с таким поведением. Аналогичным образом подавленные или доверчивые животные также не всегда моргают, что приводит к неправильным результатам. Тактильное раздражение шерсти вокруг глаз при прикосновении или дуновении воздуха во время жеста служит началом реакции моргания (ЧМН V и VII). 2. Иногда животное с гиперметрической походкой и другими признаками заболевания мозжечка сохраняет зрение и способность моргать, но не в ответ на угрожающий жест. Как объяснить такие данные? Как уже говорилось ранее, мозжечок являет- ся путем передачи импульсов из зрительной зоны коры головного мозга в ядра лицевого нер- ва. Возможными заболеваниями мозжечка яв- ляются неоплазия или мозжечковая гипоплазия (рис. 1). 3. Какие черепно-мозговые нервы участвуют в рефлексе моргания в ответ на тактильный раздражитель? Вдувание воздуха (с помощью шприца) или прикосновение приводят к раздражению аффе- рентных волокон Ч М Н V, которые соединяются с ядрами лицевого нерва в продолговатом мозге. ЧМН VII реагирует смыканием век. Рис. 1. Магнитно-резонансное изображение односто- роннего поражения мозжечка с новообразованием с правой стороны. Собака не моргала правым глазом в ответ на угрожающий жест, несмотря на нормальное зрение. (С любезного разрешения ветеринарной клини- ки при Университете Сиднея.)
124 Невропатии зрительного нерва 4. Ваш пациент — пожилой пекинес с двухсторонней пигментацией роговицы и рубцеванием. Прикосновение к роговице хлопчатобумажным тампоном не вызывает реакцию моргания. Может ли быть нарушение афферентных или эфферентных рефлекторных путей? У брахицефалических пород собак в рогови- це меньше афферентных ЧМН Vчувствительных нервных окончаний, чем у долихоцефальных. Эго приводит к уменьшению частоты моргания, умень- шению распределения слезной пленки и хроническо- му кератиту. Такие осложнения уменьшают наруше- ние чувствительности роговицы, что осложняет си- туацию (т. е. поражаются оба рефлекторных пути). 5. Стойкая поверхностная язва роговицы у собаки среднего возраста при лечении зпителизируется медленно и лишь частично; признак боли в роговице, как ни странно, отсутствует. Следует ли исследовать животное на наличие реакции на тактильное ра сражение? Собака моргает, когда ее наблюдают, но не ре- агирует на прикосновение к роговице. Аналогич- ным обра юм при прикосновении не происходит ретракции глазного яблока. Исключите пораже- ние чувствительных окончаний ЧМН V. Эпите- лий роговицы зависит от нормальной иннервации Ч М Н V. Денервация приводит к незаживающей язве. Необходимо обеспечить дополнительное ув- лажнение роговицы до устранения заболевания или определения ее причины. Также возможно проведение тарзорафии. Необходимо определить . сенсорную функцию других ответвлений ЧМН V (например, латеральный угол глазной щели и ноз- дрей, исследование ветви верхней челюсти) Сле- дует искать наличие других невропатий, например паралич лицевого нерва, признаки поражения мозжечка, свидетельствующие о заболевании цен- тральной, а не периферической нервной системы. 6. Могут ли иметь место поражения, вызывающие нарушение функции эфферентной ьетви 11ор|ательнош рефлекса (например, ЧМН VII, лицевой нерв)? В таких случаях чувствительность (афферент- ного нерва ЧМН V) остается нормальной. У жи- вотного будет западать глаз (ЧМН VI), и оно мо- жет огвопигь голову и не будет моргать. Необхо- димо определить степень паралича лицевого нерва. Исследуйте животное на наличие призна- ков изменения положения ушей и губ (рис. 2). Путем введения атропина в ростральную часть языка с пораженной стороны проверьте вкусовую чувствительность. Вкусовые сосочки иннервиру- ются определенными ветвями лицевого нерва. Исследуйте функцию слезообразования и увлаж- нения ноздрей (см. главу 10). Сопутствующая гипальгезия, свидетельствующая о поражении Рис. 2. Ягненок с изменением положения ушей и губ вследствие паралича лицевого нерва Ч М Н V, указывает на центральную (мозговую) ло- кализацию поражений. 7. Какую роль играют каменистая часть височной кости и внутреннее ухо в параличе лицевого нерва у собак? Лицевой нерв идет через каменистую часть ви- сочной кости, отдавая ветви к слезной железе и слюнным железам на пути к шилососцевидному отверстию, из которого он выходит из черепа для иннервации мышц лица. Заболевания внутренне- го и сре (него уха, например инфекции и остеит каменистой части височной кости, приводят к нарушению функции ЧМН VII. Многие случаи отита среднего и внутреннего уха возникают вследствие незначительной хронической инфек- ции, которая может не вызывать выраженные клинические признаки, и паралич лицевого нерва исключается как идиопатический. Отит внутрен- него уха может отсутствовать. Во всех случаях ли- цевого паралича (и синдрома Горнера) нужно тщательно исследовать состояние среднего уха, в том числе провести рентгенографию каменистой части височной кости. Дополнительным призна- ком является учащенное зевание. Вестибулярные клинические признаки (например, нистагм) на- блюдаются в результате поражения либо внутрен- него уха, либо поражения мозгового ствола (цент- ральные вестибулярные симптомы). 8. Можно л< исследовать функцию сетчатки и зрительного нерва, несмотря на наличие катаракты? Такое заболевание часто мешает офтальмоло- гу. Для тщательного исследования функции сет- чатки помогает электроретинограмма (ERG) Не- зависимо от степени помутнения свет, хотя и рас- сеянный, проходит в хрусталик и раздражает сетчатку. Производится запись суммированного электрического потенциала (в милливольтах), выделяемого здоровой сетчаткой. Данные ERG бывают нормальными, несмотря на заболевание зрительного нерва.
Невропатии зрительного нерва 125 9. Что означав! быстрое смыкание век в ответ на очень яркое освещение? При таком тесте под названием реакция на ос- лепляющий свет очень яркий свет вызывает реак- цию уклонения, проявляющуюся у собак в виде мигания с различной скоростью и интенсивнос- тью. Люди отводят взгляд, отворачиваются и даже чихают. Такой тест недостаточно информативен для выявления раннего дегенеративного заболева- ния сетчатки. Рефлекс осуществляется подкорко- вым веществом мозга. Его можно вызвать при на- личии катаракты. Быстрая реакция является бла- гоприятным признаком. 10. Какой черепно-мозговой нерв отдает парасимпатические висцеральные эфферентные волокна слезной железе? Ответвление лицевого нерва (ЧМН VII). 11. Что является причиной нейрогенного сухого кератоконъюнктивита (KCS)? Одним из многих патогенезов KCS является денервация железы при поражении лицевого нерва. В зависимости от локализации поражения могут вовлекаться другие ветви ЧМН VII и иног- да ЧМН V с аналогичными клиническими при- знаками. 12. 0 чем говорит высыхание ноздрей в сочетании с KCS? Носовая влага образуется прежде всего в лате- ральной носовой железе, расположенной в лате- ральной части слизистой носа. Как и слезная же- леза, носовая железа иннервируется ветвью лице- вого нерва. Эта ветвь отделяется от слезной железы на уровне крылонёбного ганглия, вент- рально-латерального по отношению к бугорку глазницы и дорсального по отношению к крыло- видным мышцам. KCS в сочетании с высыханием ноздрей (ксеромиктерия — сухость слизистой оболочки носа) говорит о поражении предглаз- ничного нерва в каменистой части височной кости. 13. Почему при KCS необходимо исследовать чувствительность в латеральном углу глазной щели? Ветви ЧМН VII. отходящие от крылонёбного ганглия в виде посттанглионарных эфферентных волокон к слезной железе, идут к ней ветвями 4MHV, а не ЧМН VII. Такие каналы 4MHV обеспечивают чувствительность области латераль- ного угла глазной щели. Гипальгезия или анесте- зия кожи в области латерального угла глазной щели в сочетании KCS формирует невропатию на периферическом участке, подвергая ее поражени- ям. Имейте в виду, что не все случаи KCS являют- ся нейрогенными. Однако данные за невропатию ЧМН VII в сочетании с KCS подтверждают нейро- генный характер последнего. Рис. 3. Левосторонний синдром Горнера у кошки. На данной фотографии четко видны миоз и сужение глаз- ной щели 14. Каковы офтальмологические признаки симпатической денервации (синдрома Горнера)? Учитывая, что синдром Горнера поражает лишь один глаз, что наблюдается чаще всего (рис. 3), клинические признаки включают: • Миоз пораженного глаза. Сужение зрачка измеряют в сравнении со здоровым глазом, и оно менее выражено при ярком освеще- нии. • Энофтальм. Пораженный глаз западает в глазнице при снижении тонуса гладких мышц надкостницы орбиты (т. е. опора для глазного яблока уменьшается). Такой кли- нический признак наиболее вариабелен. • Сужение глазной щели с потерей тонуса верхней и нижней гладких мышц век. Такой симптом усугубляет признаки энофтальма. • Протрузия третьего века. Как правило, у со- бак она пассивная и возникает вследствие энофтальма; у кошек она возникает непо- средственно вследствие утраты тонуса глад- кой мускулатуры. 15. Что означает пре- и постганглионарная симпатическая денервация? Данное название указывает на участок пораже- ния по отношению к кранио-цервикальному ган- глию, важной структуре в понимании синдрома Горнера. • Черепно-шейный ганглий представляет со- бой скопление клеточных тел, от которых отходят постганглионарные симпатические аксоны, иннервирующие все гладкие мыш- цы в области головы. • Черепно-шейный ганглий расположен в глу- бине по отношению к барабанной перепонке. • Преганглионарные волокна берут свое на- чало в гипоталамусе и спускаются в шейный отдел спинного мозга до уровней Т1, Т2 и ТЗ. После синапса (область контакта нервных клеток между собой или с иннервируемыми
126 Невропатии зрительного нерва ими тканями — прим, перев.) на данном уровне нейрон второго порядка входит в грудную клетку, соединяется со стволом блуждающего нерва и поднимается в об- ласть шеи в яремную впадину и в синапс в черепно-шейном ганглии. • Постганглионарные волокна проходят в глаз и надкостницу глазницы через среднее ухо, идут через пещеристую пазуху, а затем используют в качестве канала разделяющи- еся волокна ЧМН V. 16. Какие хорошо известные поражения нейронов первого и второго порядка (т. е. преганглионарные поражения) говорят о наличии синдрома Горнера? • Неоплазия гипоталамуса. • Компрессия спинного мозга. • Авульсия или неоплазия плечевого сплетения. • Медиастинальные новообразования перед- ней камеры. • Травма яремной впадины, в том числе ятро- генное травмирование иглой. 17. Какие известные посттанглионарные поражения говорят о наличии синдрома Горнера? • Заболевание среднего уха, в том числе ятро- генная травма при остеотомии барабанной кости. • Отит среднего уха. • Необходимо проводить обследование1ушей, несмотря на обычное отсутствие внешних симптомов. • Поражения глазницы, влияющие на оф- тальмическое деление ЧМН V, проходяще- го через глазничный конус в сочетании с симпатическими волокнами. 18. Что такое страбизм, энофтальм и экзофтальм? Страбизм (косоглазие) означает отклонение глазного яблока от нормальной зрительной оси. Оно вызывается нарушением неврологической иннервации внеглазных мышц (ЧМН III, IVи VI), расстройством первичных мышечных функций и новообразованиями глазницы. Не забывайте о том, что вестибулярный аппарат играет важную роль для сохранения правильного положения глазного яблока благодаря его взаимодействию с ядрами ЧМН III, IV и VI. Энофтальм означает западание глазного ябло- ка в орбиту. Его не следует путать с активной рет- ракцией. Наиболее распространенной неврологи- ческой причиной является синдром Горнера. Экзофтальм означает патологическое выпячи- вание глаза. Оно бывает пассивным при анатоми- чески неглубокой глазнице или активным при на- личии новообразования в глазнице. Экзофтальм можно наблюдать у ослепших собак с сильно рас- ширенными зрачками. Сочетание симпатического тонуса в глазничной фасции, вызванного чув- ством тревоги, с эффектом «пристального» взгля- да ослепшей собаки усиливает наличие экзо- фтальма. 19. Как отклоняется глаз при одностороннем поражении глазодвигательного нерва (ЧМН III)? Будет наблюдаться латеральное косоглазие с неспособностью фиксации в медиальном, дор- сальном и вентральном направлении. Двухсто- роннее косоглазие такого характера называется экзотропией (расходящееся косоглазие — прим, перев.). Птоз (опущение) верхнего века вследствие денервации мышцы, поднимающей верхнее веко, иногда сопровождается косоглазием из-за дис- функции глазодвигательного нерва. Аналогичное поражение зрачков зависит от локализации и сте- пени поражения ЧМН III. 20. Каковы неврологические осложнения у собак с односторонней неспособностью ретракции глазного яблока? Ретракцию глазного яблока вызывают в каче- стве реакции защиты на болезненное раздраже- ние глаза (афферентная ветвь ЧМН V). Обычно необходимо ручное и медикаментозное предот- вращение одновременного смыкания век. Ре- тракция глаза возникает благодаря иннервации отводящей ветви сократительной мышцы. Третье веко сильно выпячивается. Отсутствие ретрак- ции свидетельствует о поражении афферентной ветви ЧМН Vили эфферентной ветви ЧМН VI. К медиальному косоглазию может приводить пора- жение ЧМН VI. 21. Что можно посоветовать владельцу кошки со сходящимся косоглазием? Сиамские кошки в значительной степени подвержены такому заболеванию, хотя оно также возникает у короткошерстных пород. Взгляд сме- щается внутрь. Такое состояние называется кон- вергирующим косоглазием, или эзотропией. Также может наблюдаться нистагм. Зрение не в норме, но удовлетворительное. В основе такого синдрома лежат патология проводящих путей сетчатки и ее проекция в зрительную зону коры головного моз- га. Глаза отклоняются от оси для обеспечения максимального пространственного бинокулярно- го зрения. 22. Что такое глазосердечный (окулокардиальный) рефлекс? У здоровых животных давление на экстраоку- лярные мышцы или ретропульсия (смещение кза- ди) глаза приводят к замедлению работы сердца. Поражения орбитального пространства или мани- пуляции (например, во время удаления глаза) сти- мулируют данный рефлекс.
Невропатам зрительного нерва 127 Черепно-мозговые нервы, участвующие в глазных рефлексах РЕФЛЕКС АФФЕРЕНТНЫЙ ЭФФЕРЕНТНЫЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ НЕРВ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ НЕРВ Угроза Тактильное мигание Тактильная ретракция Ослепление 11 VII V VII V VI II VII 23. Какие черепно-мозговые нервы участвуют в проведении глазосердечного рефлекса? Афферентные импульсы переносятся глазной ветвью Ч М Н V к чувствительному ядру в продол- говатом мозге. Эфферентная ветвь принадлежит блуждающему нерву (ЧМН X). Раздражение блуж- дающего нерва вызывает брадикардию и останов- ку сердечной деятельности. 24. Какова дифференциальная диагностика при врожденной слепоте глаза и нормальных данных обычного обследования? Нарушение чаще всего поражает сетчатку или зрительный нерв и бывает одно- и двухсторонним. Дисплазия сетчатки с ее отслойкой у некоторых пород является наследственным заболеванием (на- пример, у длинношерстных колли (см. главу 38). Дисплазия сетчатки также возникает в результате нарушения внутриутробного развития глаза (на- пример, при вирусной инфекции, применении тератогенных препаратов). Отслоенная сетчатка по виду напоминает серую вуаль сзади хрусталика. Гипоплазия зрительного нерва. Значительное умень- шение размера диска зрительного нерва обычно сви- детельствует о гипоплазии зрительного нерва (рис. 4). Рис. 4. Фотография глазного дна с очень маленьким по размеру диском зрительного нерва у слепого щенка 25. Какова дифференциальная диагностика при возникновении внезапной слепоты у собак? Внезапная приобретенная дегенерация сетчатки (SARD). Потеря зрения значительна и является двухсторонней. Рефлексы зрачка на свет снижены, а в редких случаях на ранней стадии отсутствуют. На ранней стадии данные обследования сетчатки могут быть в норме или говорить о незначитель- ных патологиях, но со временем они переходят к тапетальной гиперрефлективности. У собак часто наблюдаются полидипсия и полифагия. Уровень кортизола в крови повышен. Однако собаки не страдают хроническим гиперкортицизмом, и им не требуется лечения от него. Патогенез SARD неизвестен. Электроретинография (ERG) пока- зывает наличие генерализованного поражения сетчатки. Ретробульбарный неврит (отек диска зритель- ного нерва). При данном заболевании бывает зна- чительная потеря зрения, хотя и необязательно одинаковая для обоих глаз. Зрачки сильно расши- рены и слабо или вообще не реагируют на свет. Клинические признаки в этом отношении анало- гичны SARD. Однако при обследовании глазного дна диск зрительного нерва часто отечный, и со- суды сетчатки инъецированы вблизи распухшего диска. Может произойти отслоение сетчатки, ко- торая -«нависает* вокруг диска. Эти признаки не всегда присутствуют и зависят от этиологии. При этом ERG показывает нормальную функцию сет- чатки за исключением тех случаев, когда у собаки имеется сопутствующий ретинит (воспаление сет- чатки — прим, перев.), при котором данные ERG бывают понижены. 26. Перечислите причины ретробу.льбарно!о неврита у собак. Наиболее распространенной причиной явля- ется гранулематозный менингоэнцефаломиелит (GME). Данное заболевание центральной нерв- ной системы часто поражает зрительный нерв (рис. 5). В начальной стадии GME дает признаки, относящиеся только к заболеванию зрительного нерва (например, внезапная слепота при отсут- ствии других неврологических нарушений). • Чума собак. • Криптококкоз и реже другие виды микозов. • Токсоплазмоз.
128 Невропатии зрительного нерва Рис. 5. Ретробульбарный неврит у собаки Рис. 6. Отслойка сетчатки с кровоизлияниями у кошки с давлением крови, равным 300 мм рт. ст. Рис. 7. Ультразвуковое изображение отслойки сетчатки с характерным внешним видом «птичьего крыла» • Новообразования орбиты, хиазмы или ос- нования мозга (например гипофиза). • Травма. Возможно наличие переломов че- репа вокруг тела клиновидной кости, ино- родных тел и ятрогенная травма вследствие дренажных процедур при абсцессе глазницы. 27. Почему внезапная слепота все чаще встречается у старых кошек? Гипертензивная ретинопатия с отслойкой сет- чатки и кровоизлиянием в нее наблюдается у ста- рых кошек с кровяным давлением, превышающим 200 мм рт. ст. (рис. 6 и 7). Обследование глазного дна позволяет выявить увеличение количества со- судов и отек сетчатки. Ретинопатия не всегда по- ражает оба глаза. У пораженных кошек зрение может относительно сохраняться в одном глазу. Лечение, направленное на понижение кровяного давления, помогает сохранить зрение, а иногда даже восстановить его. 28. Каковы некоторые причины невропатии зрительного нерва у кошек? • Криптококкоз. • Токсоплазмоз. • Инфекционный перитонит. • \ Лимфома. При данных заболеваниях наблюдаются при- знаки ретинита и увеита. G М Е не встречается у кошек. Примечание. Отек диска зрительного нерва не является распростра- ненным признаком невропатии зрительного нер- ва у кошек. ЛИТЕРАТУРА 1. Acheson GH: The topographical anatomy of the smooth muscle of the cat's nictitating membrane. Anat Rec 71:297-311, 1938. 2. Acland GM, Irby NL, Aguirre GD, et al: Sudden acquired retinal degenera-tion in the dog: Clinical and morphologic characterization of the "silent ret-ina" syndrome. Trans Am Coll Vet Ophthalmol 15:86,1984. 3. DeHaas EBH: Dessication of cornea and conjunctiva after sensory denerva-tion. Arch Ophthalmol 67:79-92, 1962. 4. de Lahunta A: Veterinary Neuroanatomy and Clinical Neurology. Philadel-phia, W.B. Saunders, 1963. 5. Kalil RE, Jhaveri SR, Richards W: Anomalous retinal pathways in the Sia-mese cat: An inadequate substrate for normal binocular vision. Science 747:302, 1971. 6. Miller ME: Anatomy of the Dog. Philadelphia, W.B. Saundetx 1964. 7. Scagliotti RH Comparative neuro-ophthalmology. In Gelatt KN (ed): Veterinary Ophthalmology. Philadelphia Lippincott Williams & Wilkins, 1999, p 1346. 8. Whitehead JE: Oscillation of feline eyes. Mod Vet Pract 40:56, 1959.
Рис. 1. Третье веко собаки. Диагноз: фолликулярная гиперплазия Рис. 2. Радужная оболочка голубя. Диагноз: нормальный «зрачковый рефлекс». Рис. 3. Радужная оболочка собаки с фокальной пигментацией. Диагноз: невус радужной оболочки. Рис. 4. Роговица кошки с пигментацией и неоваскуляризаиией в центральной области. Диагноз: секвестр
Рис. 5. Глаз собаки с помутнением хрусталика. Диагноз: кортикальная и перинуклеарная катаракта. Рис. 6. Деформирующая пигментированная опухоль радужной оболочки у собаки. Диагноз: передняя увеальная меланома. Рис. 7. Роговица кошки с неоваскуляризированным инфильтратом. Диагноз: стромальный абсцесс. Рис. 8. Радужная оболочка кошки нестандартной формы. Диагноз: типичная колобома радужной оболочки
12 Рис. 9. Радужная оболочка кошки с разрежением стромы. Диагноз- старческая атрофия радужной оболочки. Рис. 10. Роговица собаки с обширной неоваскуляризаиией. Диагноз: сухой кератоконъюнктивит. Рис. 11. Отек и деформация радужной оболочки собаки. Диагноз: офтальмологическое проявление лимфомы. Рис. 12. Помутнение хрусталика собаки. Диагноз: врожденная наследственная катаракта
Рис. 13. Дно глаза коричневого лабрадора ретривера. Норма. Обратите внимание на хороидальные сосуды (*) и маленький гапетальный островок (**). Рис. 14. Дно глаза грехиветного колли. Диагноз: маленькая колобома диска зрительного нерва (*). Рис. 15. Дно глаза собаки. Диагноз: увеит, ассоциированный с пиометрой (*). Рис. 16. Дно глаза собаки с кровоизлиянием. Диагноз: кровои шияние, вторичное по отношению к тромбоцитопении. Обратите внимание: кровоизлияние локализовано в интраретинальном и фоторецепторном слоях, помутнение стекловидного тела над диском зрительного нерва вторично по отношению к плазмоидному выпоту
Рис. 17. Дно глаза черного колли. Диагноз: субальбинизм с маленькой колобомой диска зрительного нерва(*) и хориоидальной гипоплазией (**). Рис. 18. Золотистый ретривер. Диагноз: вариант нормы. Обратите внимание на миелинацию диска зрительного нерва (*) (псевдоотечный сосок). Рис. 19. Дно глаза кошки с большой областью измененной гиперрефлективности (*). Диагноз: хориоретинальный рубец. Исключить токсоплазмоз. Рис. 20. Дно глаза кошки с линейными рубцами (*). Диагноз: офтальмомиаз (следы личинок)
Рис. 21. Дно глаза кокер спаниеля с линейными рубцами (*). Диагноз: складки сетчатки или дисплазия сетчатки. Рис. 22. Тапетальное дно португальской водной собаки: суженные сосуды и гиперрефлективность. Диагноз: прогрессирующая атрофия сетчатки. Рис. 23. Дно глаза лабрадора ретривера с гиперрефлективностью тапетума (*), сужением сосудов (**) и нетапетальной пигментацией (***). Диагноз: прогрессирующая атрофия сетчатки. Рис. 24. Дно глаза спрингер спаниеля с рубцами, непигментированными (*) и пигментированными (**). Диагноз: дисплазия сетчатки
Рис. 25. Альбиносное тигроидное дно глаза сибирского хаски. Диагноз: сосок Бергмайстера (*) (жемчужно-серое сферическое тело в середине диска зрительного нерва). Рис. 26. Дно глаза спрингер спаниеля. Диагноз: дисплазия сетчатки (*) и гипоплазия диска зрительного нерва. Рис. 27. Дно глаза немецкой овчарки. Диагноз: плоская отслойка сетчатки (*). Рис. 28. Дно глаза собаки. Диагноз: пузыревидная отслойка сетчатки(*). Рис. 29. Дно глаза совы. Диагноз: посттравматическое кровоизлияние в сетчатку (*) рядом с гребнем и затрагиваюшее его. Рис. 30. Дно глаза кошки. Диагноз: мультифокальная отслойка сетчатки, вторичная по отношению к отравлению антифризом
Рис. 31. Дно глаза соболиного колли. Диагноз: большая колобома диска зрительного нерва (*) и хориоидальная гипоплазия (**). Рис. 32. Дно глаза собаки. Диагноз: хориоидальное кровоизлияние, вторичное к гипертензии. Рис. 33. Дно глаза собаки. Диагноз: фокальная отслойка сетчатки (*). Рис. 34. Дно глаза шиншиллы. Диагноз: норма. Рис. 35. Дно глаза собаки. Диагноз: многочисленные рубцы сетчатки при чуме плотоядных. Рис. 36. Дно глаза кролика. Диагноз: углубление центра диска зрительного нерва и миелинизация нервных волокон
И Окулопластика 25. ЭПИФОРА Деннис К. Оливеро, доктор ветеринарных наук 1. Что такое эпифора? Эпифора (или ретенционное слезотечение — прим, перев.) — общее обозначение слезотечения по морде или по щечной области без определен- ной причины. 2. Где образуются слезы у собак и кошек? Слезная пленка состоит из трех слоев. Внутрен- ний слой образуют бокаловидные эпителиальные клетки конъюнктивы, обеспечивающие соедине- ние слез с эпителиальными клетками роговицы. Наружный жировой слой образуется мейбомие- выми железами, и это препятствует испарению слезной пленки. Между внутренним слоем слизи и наружным маслянистым слоем находится слез- ная жидкость. Слезная жидкость образуется двумя железами. Слезная железа располагается в надкостнице дорсолатеральной части глазницы и выделяет слезную жидкость в прилегающий конъюнкти- вальный свод. Слезная железа третьего века, рас- положенная у основания Т хряща мигательной пе- репонки. выделяет слезы в вентральный конъ- юнктивальный свод. Слезная железа вырабатывает примерно 65% всего объема слез, а остальные 35% образуются железой, локализующейся в мигатель- ной перепонке. расстоянии 2—5 мм латерально от медиального угла глазной щели открывается носослезная точ- ка. Она обеспечивает ток жидкости в верхний и нижний канальца соответственно, которые затем соединяются на ямке слезной кости в слезный мешок. По единственному каналу слезы вытекают из слезного мешка в ноздри. У 50% собак и кошек имеется добавочное отверстие носослезного про- тока в ротоглотке. Движения круговой мышцы глаза приводят к изменению градиентов давле- ния в канальцах, вытесняя слезы в носослезный канал. 60% объема слез или более проходит через нижнюю ветвь слезного мешка, делая данный сег- мент системы наиболее важным для оттока слез- ной жидкости. 5. Каков клинический подход при эпифоре? Существует три категории пациентов со сле- зотечением. У одной группы пациентов эпифора возникает вследствие чрезмерного слезообразо- вания, и при этом носослезный канал не справ- ляется с нагрузкой. У второй группы пациентов эпифора образуется вследствие развившихся или приобретенных заболеваний, вызывающих час- тичную или полную блокаду дренажной системы (рис. 1). У последней группы пациентов эпифора 3. Какую функцию выполняют слезы? Слезы обеспечивают увлажнение и защиту по- верхностных клеток глазного яблока. Механичес- ки слезы очищают поверхность глаз, удаляя пыль, поступающую из окружающей среды. Между слезной пленкой и эпителиальными клетками ро- говицы происходит обмен питательными веще- ствами и энергией. Слезная пленка также обеспе- чивает ограниченную иммунную реакцию, выра- батывая поверхностные антитела. Комплемент, лактоферрин и другие белки. 4. Куда попадает слеза после смачивания и очищения поверхности глаза? Носослезный канал осуществляет отток слезы в носовую и ротовую полость. Вдоль края века и на Рис. 1.3-летний американский кокер спаниель с эпифо- рой. Обратите внимание на закрытую нижнюю точку с выраженным растяжением нижних канальцев 9. мзз.
130 Эпифора Рис. 2.6-месячная сука той пуделя с эпифорой. Заметны характерный внешний вид «идиопатической эпифоры» и выраженное окрашивание слез наблюдается, несмотря на относительно нормаль- ное слезообразование, проходимость и функцио- нирование носослезной системы. Про таких па- циентов часто говорят, что у них «идиопатическая эпифора» (рис. 2). 6. Каковы клинические особенности у пациентов с чрезмерным слезообразованием? У таких пациентов наблюдаются выраженные признаки дискомфорта глаз с гиперемией конъюн- ктивы. Тест Ширмера на количество вырабатыва- емой слезной жидкости с насыщением слезной полоски менее чем за 1 минуту говорит о слезоте- чении. Прохождение красителя флюоресцеина подтверждается в ноздрях или во рту, через 2— 3 минуты, и это свидетельствует о проходимости и функционировании носослезной системы. При- чину слезотечения можно определить при иссле- довании вспомогательного аппарата глаза и рого- вицы. Распространенными причинами эпифоры являются энтропион, эктропион, дистихиаз (на- личие второго ряда ресниц у заднего ребра края века — прим, перев.), трихиаз, эктопия ресниц, конъюнктивит и язвенный кератит. 7. Как лечить эпифору у пациентов со слезотечением? Эпифора проходит при устранении первичной проблемы. Лечение включает пластические хи- рургические процедуры для устранения конфор- мационных заболеваний век, удаление раздража- ющей шерсти, контактирующей с роговицей, и медикаментозное или хирургическое лечение конъюнктивита и язвенного кератита. 8. Какие клинические особенности наблюдаются у пациентов с непроходимостью носослезной системы? • Нормальные показатели теста Ширмера на количество вырабатываемой слезной жид- кости. • Отсутствие выраженных признаков раздра- жения глаз. • Отрицательные результаты тестов на про- хождение красителя флюоресцеина на по- раженной стороне через 5 минут. • Нарушение носослезного оттока подтверж- дается при попытке переполнения носо- слезной системы. 9. Что означает отрицательный тест с красителем флюоресцеином в отношении проходимости носослезной системы? Если у животных краситель флюоресцеин ви- ден из ноздри через 5 минут или менее, это гово- рит о проходимости и функциональности носо- слезной системы (положительный тест). Отсут- ствие красителя (отрицательный тест) ничего не означает в отношении к функции или проходи- мости данной системы. У 50% здоровых живот- ных тест с красителем флюоресцеином в ноздрях отрицательный, и у многих из них есть добавоч- ный проток, который переходит в ротовую по- лость. При отрицательном тесте с красителем флюоресцеином для дальнейшей оценки состо- яния системы требуется манипуляция с повы- шением нагрузки на систему оттока слезной жидкости. 10. Какая техника используется для установления проходимости носослезной системы? Наводнение носослезной системы обычно проводится без общей анестезии или примене- ния седативных препаратов. На поверхность гла- за за 2 минуты до теста несколько раз закапывают местные анестезирующие капли (0,5—1% пропа- ракаин НС1). Затем для уменьшения чувстви- тельности местный анестетик помещают на хлопчатобумажный тампон и подносят его к верхней слезной точке. В верхнюю слезную точку помещают канюлю 23—25-го размера и сначала вводят физиологический раствор через носослез- ный мешок для подтверждения проходимости обоих канальцев. Как только становится заметно вытекание физиологического раствора из ниж- ней слезной точки, проводящий исследование врач оказывает слабое давление на нижнюю слез- ную точку, и манипуляция продолжается до тех пор, пока из ноздрей не потечет раствор или жи- вотное не начнет глотать. Следует обратить вни- мание на легкость введения жидкости и характер первоначальных истечений из нижней точки или ноздри. 11. Для каких заболеваний свойственно нарушение носослезного оттока? Непроходимость слезной точки является наиболее распространенным заболеванием, при- водящим к нарушению оттока жидкости. Такое
Эпифора 131 заболевание может поражать как верхнюю, так и нижнюю слезные точки. Часто непроходимость верхней слезной точки остается невыявленной из-за того, что сила тяжести усиливает отток пре- имущественно через нижнюю точку. Чаще всего непроходимость слезной точки наблюдается у американских кокер спаниелей, бедлингтон терь- еров, голден ретриверов, пуделей и самоедов. Пос- ле удаления тонкого слоя конъюнктивы, покры- вающего наиболее проксимальную сторону верх- него и нижнего канальцев на краю века, отток улучшается. Аплазия или смещение канальцев или протока у животных встречаются редко. В такой ситуации первичное хирургическое лечение не подходит, если только владелец животного не хочет создать другой проток для слезного оттока в носовой или ротовой полости. Травма и рубцевание в области медиального угла глазной щели приводят к рубцовому пора- жению проксимального участка дренажной сис- темы. Переломы носовой кости с чрезмерным образованием костных мозолей или быстро про- грессирующей опухолью носовой полости либо инфекциями (грибковыми) могут вызывать на- рушение функции нижней части носослезной системы. Иногда происходит попадание инородного тела в носослезную систему с наложением хрони- ческой вторичной бактериальной инфекции (дак- риоцистит), что чаще всего наблюдается у охот- ничьих собак. Инородные тела часто застревают в слезном мешке, а при обильном промывании верхней слезной точки они часто появляются в расширенной нижней слезной точке. Хроничес- кая вторичная инфекция носослезной системы впоследствии поддается лечению канюлировани- ем системы с помощью силиконовой или пласт- массовой трубки. Пока трубка зафиксирована, в течение нескольких недель вводят местные и сис- темные антибиотики. 12. Какие дополнительные тесты проводятся для дальнейшего выявления нарушения носослезной системы? При безуспешности попыток установления проходимости носослезной системы и канюлиро- вания для определения точки закупорки исследу- ется глубина, на которую можно ввести канюлю. В носослезную систему вводят контрастное веще- ство, а затем проводится рентгенография или флюороскопия для определения точной локализа- ции закупорки (дакриоцисторинография). При необходимости возможно использование совре- менных рентгеновских методов (компьютерная томография или получение магнитно-резонанс- ного изображения) для определения уровня и при- чины закупорки носослезной системы. 13. Какие клинические особенности встречаются у пациентов с идиопатической эпифорой? У таких пациентов не наблюдаются выражен- ные признаки дискомфорта глаз или раздраже- ния, и результаты теста Ширмера на количество вырабатываемой слезной жидкости нормальные. Несмотря на чрезмерное истечение по морде слез- ной жидкости, тест с прохождением красителя флюоресцеина часто бывает положительным, а в противоположном случае систему можно спокой- но канюлировать и промыть для подтверждения проходимости. Плохо изученные анатомические особенности таких пациентов обуславливают пре- имущественное истечение слез по морде, чем от- ток через носослезную систему. 14. Есть ли у каких-то пород предрасположенность к идиопатической эпифоре? У карликовых пород собак, в том числе пуделя, бишон фризе, мальтезе и йоркширского терьера, часто встречается слезотечение. У брахицефаличес- ких пород кошек часто встречается слезотечение на коже в области медиального угла глазной щели. У подавляющего большинства пациентов, под- вергшихся клиническому обследованию, шерсть белая или светлой окраски. У собак с темной шер- стью может возникать сильное слезотечение, но коричневая окраска шерсти при эпифоре у подоб- ных животных не дает поводов для беспокойства владельцев. 15. Что вызывает коричневое окрашивание при эпифоре у собак и кошек? Были высказаны многочисленные предполо- жения относительно коричневого цвета, в том числе о наличии в слезе порфиринов и о том, что коричневый цвет говорит о продуктах распада бактерий после усвоения ими составляющих слезы на коже. Однако точная природа корич- невого окрашивания при эпифоре у животных неизвестна. 16. Существует ли простое лечение идиопатической эпифоры? Выдвигались различные виды лечения, но, к сожалению, успешное лечение до сих пор не раз- работано. Некоторые виды «лечения» вызывают сильные сомнения, а те, которые их не вызывают, имеют различную эффективность. Ветеринары тратят много времени на то, чтобы убедить вла- дельцев в том, что окрашивание слезы не несет в себе вреда и не угрожает зрению, а является глав- ным образом косметической проблемой. Некото- рые владельцы довольствуются таким объяснени- ем и учатся ежедневно очищать область медиаль- ного угла глазной щели. Со временем они принимают коричневое окрашивание слез своей собаки или кошки как должное. Другие клиенты
132 Эпифора продолжают искать средства для своих животных с целью устранения окрашивания при эпифоре. Далее описаны медикаментозные и хирургичес- кие методы лечения. 17. Какие существуют медикаментозные методы лечения идиопатической эпифоры? Собаки с окрашиванием шерсти при эпифоре поддаются успешному лечению тетрациклином и метронидазолом. Оба эти препарата с помощью неизвестных механизмов при ежедневном приме- нении в низких дозах приводят к устранению ко- ричневого окрашивания шерсти животного. Сле- зообразование не меняется, а кожа у области ме- диального угла глазной щели остается влажной. Возможно, данные препараты оказывают влияние на выработку порфирина слезной железой или ме- няют местную бактериальную флору на коже. После прекращения применения антибиотиков коричневое окрашивание возобновляется. Пероральное применение антигистаминных препаратов у людей и животных уменьшает слю- но- и слезообразование. У собак с эпифорой пос- ле лечения местными и пероральными антигиста- минными препаратами наблюдались различные реакции. 18. Какие существуют хирургические методы лечения идиопатической эпифоры? Если цель стоит в улучшении слезного оттока, существует два хирургических метода лечения. В первом случае отток улучшают в уже существую- щей носослезной системе, а во втором случае за пределами кожи создается дополнительный путь для оттока слезы. 19. Какие процедуры используются для улучшения оттока через уже существующую носослезную дренажную систему? У животных с эпифорой оттоку слезной жид- кости на кожу медиального угла глазной щели способствуют несколько незначительных анато- мических особенностей. Они включают чрезмер- ное сужение нижнего века, что ограничивает объем слезного озерца и приводит к сильному сги- банию или перегибу нижнего канала, медиально- му эктропиону нижнего века и носовым складкам, которые поворачивают край века по направлению к глазному яблоку, при этом краевая ткань образу- ется в складку над отверстием нижней слезной точки, и волоски, растущие в слезном мясце, в медиальном углу глазной щели, обеспечивают препятствие для вытекания слез на кожу лица. У собак с эпифорой часто в коже медиального угла глазной щели образуется «русло», которое выпол- няет роль желоба для оттока, вызывая слезотече- ние при каждом моргании. Такое «русло» возни- кает вследствие прикрепления кожи медиального угла глазной щели к его сухожилию на носовой кости и незначительного медиального энтропио- на нижнего века. Возникновению эпифоры также способствует наличие микроточек. При удалении слезного мясца и растущей рядом шерсти у пациентов в различной степени наблю- дается улучшение носослезного оттока, увеличе- ние носослезной точки и частичное или полное поднятие сухожилия медиального угла глазной щели с уменьшением давления на нижнее веко, что облегчает компрессию на нижнее канальце. Устранение энтропиона проводится отдельно или в сочетании с уменьшением или резекцией носо- вой складки для улучшения оттока через нижнюю слезную точку. В некоторых случаях для поднятия верхнего и нижнего век с носовой кости и восста- новления медиального угла глазной щели при от- сутствии «русла», образованного сухожилием ме- диального угла глазной щели, проводятся пласти- ческие манипуляции на медиальном углу глазной щели. 20. Какому количеству собак с эпифорой помогают вышеописанные процедуры? Примерно у 50% пациентов наблюдается за- метное уменьшение окрашивания шерсти слезой после проведения сочетанных хирургических про- цедур. У оставшейся половины пациентов наблю- дается лишь частичное улучшение или полное от- сутствие изменений. 21. Какие процедуры используются для создания дополнительного дренажного протока? У собак с эпифорой для перенаправления слез- ной жидкости с участка кожи медиального угла глазной щели применяется несколько процедур. В одном случае в конъюнктиве создают свищ от вентрального свода конъюнктивы в носовой канал (конъюнктивальная риностомия) или верхнече- люстной свищ (конъюнктивальная синусотомия). При второй процедуре слезный поток перена- правляется через свищевое отверстие конъюнкти- вы и слизистой оболочки под кожей лица от вент- рально-латерального конъюнктивального свода к ротовой полости (конъюнктивальная буккото- мия). Проведение таких процедур возможно у па- циентов с необратимым поражением носослезной системы вследствие травмы, неоплазии или об- струкции инородным телом. • 22. Можно ли уменьшить слезообразование хирургическим путем у собак с идиопатической эпифорой? Для лечения идиопатического слезотечения у карликовых пород собак некоторые ветеринары- офтальмологи выступают за хирургическое умень- шение или удаление железы третьего века. Такая форма лечения вызывает сомнения.
Эпифора 133 Классификация пациентов с эпифорой ГРУППА ОСНОВНОЙ МЕХАНИЗМ ПРИЧИНЫ ЛЕЧЕНИЕ I Избыточное слезообразо- вание (слезотечение) Конъюнктивит Энтропион/эктропион Дистихиаз/трихиаз Эктопия ресниц Язвенный кератит Инородные тела Лечение первичного нарушения II Непроходимость носо- слезной системы (нару- шение оттока) Врожденные патологии Травма Наличие инородного тела Опухоль Инфекция По возможности определение проходимости При желании создание допол- нительного пути оттока III Нарушение дренажа носо- слезной системы («идио- патическая эпифора») Энтропион медиального угла глазной щели Носовые складки Короткое нижнее веко с неглубоким слезным озерцом, «русло» у медиально- го угла глазной щели Волоски на слезном мясце препятствуют оттоку слез Микроточка Обильное слезообразование, считающее- ся нормой (?) Корректирование предраспо- лагающих анатомических особенностей или при жела- нии создание дополнитель- ного пути оттока РАСХОЖДЕНИЕ ВО МНЕНИИ 23. Применяется ли длительное пероральное использование низких доз тетрациклина для уменьшения окрашивания слез у собак? За длительное пероральное лечение антибиоти- ками. Владельцы животных, особо обеспокоен- ные окрашиванием слез, не довольны, когда врач просит их не обращать внимание на непригляд- ные коричневые пятна. Для таких владельцев важ- ное значение имеет внешний вид их питомцев, и тогда начинают пероральное лечение тетрацикли- ном. Длительное применение тетрациклина в низ- ких дозах не всегда вызывает осложнения. Такое лечение консервативное, не требует хирургичес- кого вмешательства и обратимо. У собак и кошек тетрациклин редко используется для лечения бак- териальных заболеваний, угрожающих жизни жи- вотному. Против длительного перорального лечения ан- тибиотиками. Длительное лечение антибиоти- ками всегда несет в себе риск побочных реак- ций. Чаще всего при лечении антибиотиками наблюдаются аллергические и идиосинкрази- ческие реакции. В носовом протоке находятся волосы и система синусов для удаления пыли и инородных частиц из воздуха, когда он прохо- дит из верхних дыхательных путей в нижние. Слезный отток и слизистое отделимое с глазной поверхности в более отдаленных отделах носо- вого хода могут приводить к бактериальному риниту. 24. Следует ли удалять слезную железу у карликовых пород собак с эпифорой? Да. У пациентов с синдромом идиопатическо- го окрашивания слез часто наблюдается нормаль- ное слезообразование. Хотя носослезная система не подвергается изменениям и остается функцио- нальной, она не способна приспосабливаться к объему слез и окрашиванию. Удаление слезной железы третьего века снижает слезообразование до 35%, что уменьшает истечение слез на кожу. Нет. Удаление железы третьего века тщатель- но исследовалось у собак с выпадением железы третьего века, или «вишневым глазом». В одном исследовании частота возникновения сухого кера- токонъюнктивита у собак с удаленной железой была в 37 раз выше по сравнению с теми, кому слезную железу восстановили хирургическим пу- тем. Хотя владельцам животных эпифора надоеда- ет и не нравится внешний вид животных, она не угрожает состоянию здоровья. С другой стороны, высыхание глаза может угрожать зрению, особен- но в тех случаях, когда заболевание не поддается лечению местными циклоспоринами. Удаление железы третьего века необратимо. ЛИТЕРАТУРА 1. Barnett КС: Imperforate and microlacrimal puncta in the dog. J Small Anim Pract 20:482-490, 1979. 2. Covitz D, Hunziker J, Koch SA: Conjunctivorhinostomy: A surgical method for the control of epiphora in the dog and cat. J Am Vet Med Assoc 171:251-255, 1977.
134 Эпифора 3. Filipek ME, Rubin LF: Effect of metronidazole on lacrimation in the dog: A negative report. J Am Anim Hosp Assoc 13:339-341, 1977. 4. Gale VG: Use of metronidazole in treating tear staining in the dog. Vet Rec 14:98, 1976. 5. Gelatt KN, Cure TH, Guffy MM, et al: Dacryocystorhi- nography in the dog and cat. J Small Anim Pract 13:381-392, 1972. 6. Goldberg RA, Heinz GW, Chiu L: Gadolinuim magnetic resonance imaging dacrocystography. Am J Ophthalmol 115:738-741, 1993. 7. Grahn BH: Diseases and surgery of the canine nasolacrimal system. In Gelatt К (ed): Veterinary Ophthalmology. 3rd ed. Philadelphia, Lippincott Wil-liams & Wilkins, 1999, pp 569-581. 8. Kerspack RW, Kerspack WR: The orbital gland and tear staining in the dog. Vet Med Surg Small Anim Clin 61:121-124, 1966. 9. Lavach JD, Severin GA, Roberts SM: Dacryocystitis in dogs: A review of 22 cases. J Am Anim Hosp Assoc 20:463-67, 1984. 10. Loftus WK, Kew J, Metreiweli C: Nasolacrimal duct opacity on CT. Br J Radiol 69: 630-631, 1996. 11. Long RD: The relief of epiphora by conjunctivorhinostomy. J Small Anim Pract 16:381-386, 1975. 12. Morgan RV, Dudd JM, McClurg K: Prolapse of the gland of the third eyelid in dogs: A retrospective study of 89 cases (1980-1990). J Am Anim Hosp Assoc 29:56-61, 1993. 13. Murphy JM, Severin GA, Lavach JD: Nasolacrimal catheterization for treating chronic dacryocystitis. Vet Med Small Anim Clin 72:883-887, 1977. 14. Peiffer RL, Gwin RM, Gelatt KN: Correction of inferior medial entropion as a cause of epiphora. Canine Pract 5:27-31, 1978. 15. Seo KM, Nam TC: Tear formation, the patency and angle of bend of na-solacrimal duct in poodle dogs with tear staining syndrome. Korean J Vet Res 35:383-390,1995. 16. Thun R, Abraham RS, Helper LC: Effect of tetracycline on tear production in the dog. J Am Anim Hosp Assoc 11:802-804, 1975. 17. Yakely WL, Alexandra JE: Dacryocystorhinography in the dog. J Am Vet Med Assoc 159:1417-1421, 1971.
26. БЛЕФАРОПЛАСТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕДУРЫ Роберт Дж. Мюнгер, доктор ветеринарных наук 1. Возможно ли проведение блефаропластики у выставочных животных? Для проведения блефаропластики у выставоч- ных животных необходимо учитывать следующие 2 пункта. Первый — это этиология деформации или заболевания, требующего проведения опера- ции, а второй — это использование собаки после операции. Разумеется, операция для сохранения структуры, здоровья и функции глаза. Если жи- вотное собирается участвовать в выставках, и кор- ректируемое нарушение не является наследствен- ным (например, последствия травмы, неоплазии или другого заболевания), не существует никаких препятствий для операции, и ее можно проводить без предварительной подготовки и особых усло- вий. Однако если такая операция скорректирует или устранит наследственный дефект, необходи- мо проконсультироваться с кинологами, занима- ющимися животными данной породы, а владель- цу сообщить, что такая операция не позволит жи- вотному участвовать в выставках. Кроме того, нельзя подвергать риску здоровье животного, и операцию следует проводить для облегчения боли или при возможной угрозе зрению, даже если это повлечет за собой дисквалификацию. 2. Какие породы собак предрасположены к энтропиону? Чау чау Норвежский эльхунд Китайский шар пей Сенбернар Английский спрингер спаниель Английский и американский кокер спаниель Английский бульдог Ротвейлер Лабрадор ретривер Голден ретривер Той и карликовые пудели Мастифы 3. Какие породы собак предрасположены к эктропиону? К эктропиону расположены бладхаунд (ищей- ка), сенбернар, большой датский дог, ньюфаунд- ленд, мастиф, бассет хаунд и спаниели. Распро- страненным признаком таких пород являются излишние складки кожи на морде и большие глазные щели, поэтому любая собака с такими особенностями, независимо от своей породы, на- ходится в группе риска возникновения эктропио- на в той или иной степени. У данных собак также диагностируют участки век с энтропионом, осо- бенно у собак, глазная щель которых имеет форму алмаза или пагоды. Таким собакам может потре- боваться проведение сочетанных или многократ- ных оперативных вмешательств. 4. В каком возрасте щенку можно провести операцию по устранению энтропиона и эктропиона? Если речь идет лишь о корректирующей опе- рации, лучше всего подождать, пока животное полностью не вырастет и черты морды и веки не сформируются. Многие врачи проводят операцию в 4—6 месяцев. Однако здесь нет жестких правил, и в первую очередь учитываются опасность разви- тия заболевания и причиняемая им боль, а также то, вызовет ли отсрочка операции повышенный риск для зрения. В тех случаях, когда отсрочка операции опасна, показано проведение операции. При проведении операции у молодых животных владельца нужно предупредить о том, что вероят- ность проведения в будущем операции более вы- сока. У очень молодых щенков с тяжелым энтро- пионом, например у китайского шар пея, возмож- но наложение вертикальных матрацных швов или проведение других подобных корректирующих процедур для того, чтобы узнать, не пройдет ли у щенка такое состояние само по себе. При сохра- нении или усугублении течения заболевания воз- можно проведение модифицированной операции Готца-Цельсия или другой радикальной процеду- ры, лучшей по сравнению с многократными вре- менными мероприятиями. 5. Каковы причины энтропиона и эктропиона и как их диагностировать? Хотя можно сказать, что энтропион и эктропи- он имеют наследственную природу, положение века зависит от многих факторов. Взаимосвязь между глазницей, веками и глазными яблоками влияет на положение век, и сложность такой вза- имосвязи трудно определить генетически. Разуме- ется, причина генетическая, но на положение век оказывают влияние другие факторы. Например, атрофия глазного жира или мускулатуры приво- дит к энофтальму, предрасполагающему к энтро- пиону. Повреждения, острые или хронические,
136 Блефаропластические процедуры могут приводить к рубцеванию или блефароспаз- му, которые также вызывают нарушения положе- ния век. Таким образом, врач в каждом случае дол- жен тщательно обследовать структуру век, глаз, глазницы и оценить другие факторы. При нали- чии блефароспазма в сочетании с болезненностью глаз проводится местная анестезия для оценки точной степени энтропиона при отсутствии боли. В некоторых случаях ощущение дискомфорта бы- вает столь тяжелым, что местная анестезия не по- могает устранять блефароспазм. В таком случае можно ввести местный анестетик для блокирова- ния иннервации век для устранения блефароспаз- ма. У крупных и гигантских пород излишнее коли- чество кожи и век в сочетании с отсутствием тонуса кожи предрасполагает к эктропиону. Часто он мо- жет осложняться энтропионом, в особенности при наличии большой глазной щели и удлиненных кра- ев век. Манипуляции с веками, как правило, позво- ляют врачу оценить степень коррекции, необходи- мой для удаления излишка кожи и краев век. 6. Какие наиболее важные анатомические показатели относительно функции и положения век при проведении на них операции? Веки можно разделить на два основных слоя; слой кожи и мышц и тарзоконъюнктивальный слой. Во время восстановительной операции необ- ходимо тщательно подходить к иссечению и соеди- нению таких слоев. Пластина хряща века у собак и кошек тонкая, поэтому форма и позиция век в большой степени зависят от краев век. Таким обра- зом, сохранение краев век имеет важное значение для образования формы самого века, подвижности и удержания слез в слезном озерце. Кровоснабже- ние идет главным образом из области медиального и латерального углов глазной щели. Поэтому при иссечении необходимо стараться сохранить пути кровоснабжения. При формировании лоскутов век, медиальная и латеральная ножка лоскута дол- жна быть 4—6 мм шириной (при лоскутах больших размеров необходимы более широкие ножки) для сохранения хорошего кровоснабжения. Верхнее веко при мигании покрывает большую часть рого- вицы и имеет более важное значение для защиты глазного яблока, чем нижнее веко. Нижнее веко играет важную роль в предупреждении развития эпифоры. Медиальный и латеральный углы глаз- ной щели должны быть хорошо сформированы и стабильны для наилучшего сближения и функции верхнего и нижнего век относительно их положе- ния. По возможности необходимо сохранить верх- нюю и нижнюю слезные точки в медиальном углу век, но нижняя слезная точка осуществляет дренаж большего количества слезной жидкости, так как при мигании они двигаются в медиальном направ- лении. Таким образом, предпочтительно меньше травмировать нижнее веко, чем верхнее. 7. Какие хирургические инструменты входят в основной хирургический комплект для операции на веках? Обычные инструменты для манипуляций с мягкими тканями подходят для блефаропластики, но в комплект также входят определенные необ- ходимые офтальмологические инструменты. • Ножницы для разрезания тканей при косо- глазии и тенотомии. • Для манипуляций с веками лучше всего подходят тонкие зубчатые щипцы, напри- мер щипцы Бишопа-Хармона, или 0,3 мм 1 х 2 ножницы Кастровьехо. • Для манипуляций на конъюнктиве необхо- димы зубчатые щипцы меньшего размера, например щипцы Колибри или 0,12 мм щипцы Кастровьехо. • Лезвия для скальпеля должны быть неболь- шими (Барда-Паркера № 11 и 15 или Биве- ра № 64 и 65), а также для таких лезвий нуж- ны подходящие ручки. • Необходим векорасширитель подходящего размера и ригидность, удобные и зависящие от предпочтений хирурга. • Векорасширитель со спицей Барракера подходит для маленьких тонких век, но при большой глазной щели требуется более ри- гидный векорасширитель большего размера. • При использовании тонких игл и нитей при операции на глазах необходим офтальмоло- гический иглодержатель, например Дерфа или большой иглодержатель Кастровьехо. • Пластинка Джегера для век используется при разрезах век, хотя при ее отсутствии можно использовать стерильный шпатель. • Специальные пинцеты, например пинцеты для энтропиона и халязиона, необходимые для иммобилизации и стабилизации век во время процедур. 8. Какой шовный материал используют при проведении блефаропластики? У хирургов различные предпочтения в ис- пользовании шовного материала. Нить и игла должны вызывать минимальные травмы с наи- меньшей тканевой реакцией и рубцеванием. Смыкание тарзоконъюнктивы и подкожных тканей лучше всего обеспечивается при помощи 4—0—6—0 рассасывающихся нитей, например из хромированного кетгута или полигликолевой кислоты или полимера молочной кислоты и по- лидиоксанона. При наложении швов на тарзо- конъюнктиву их узелки нужно хорошо скрыть во избежание раздражения, предпочтительно нало- жение швов меньших размеров, так как миграция или эрозия узелков большего размера через конъ- юнктиву вызывает раздражение и изъязвление роговицы. Смыкание кожи производится путем
Блефаропластические процедуры 137 наложения швов 4—0—6—0 нерассасывающими- ся нитями, в зависимости от толщины кожи и тре- буемой локализации швов. Нити меньшего разме- ра обычно накладывают на тонкой коже и вокруг краев век. Раньше использовались шелковые нити, но современные моноволокнистые матери- алы, такие как полипропилен и нейлон, менее реактивные и чаще применяются в современной хирургии. Моноволокнистые нити вызывают более сильное раздражение при контакте с роговицей, поэтому при их наложении необходимо соблю- дать максимальную осторожность. При контакте с роговицей шелк вызывает меньшее раздражение, и недостатки реактивности ткани и возможность наложения тампонов, способствующая бактери- альной инфекции, уменьшаются при снятии швов через 7—10 дней после операции. Раннее снятие швов требует защиты раны во избежание расхож- дения ее краев. 9. Как избежать появления деформации краев век при нарушении их смыкания? Из-за подвижности век стабилизация краев век представляет особую сложность для хирурга. При отсутствии стабильного шва края века соеди- няются не конгруэнтно, краевой узловатый шов будет раздражать роговицу даже в случае, если концы шва длинные и привязаны к другим швам. Крестообразный или восьмерковидный шов по- зволяет стабилизировать край века с помощью узла, зафиксированного в противоположной сто- роне от края века. На приведенном ниже рисунке показано, как должна проходить нить для получе- ния нужных результатов. Вкол иглы ведут в кожу рядом с краем века, затем проводят через выемку и проводят в подкожную ткань у края века. Оттуда она выходит наружу из края века на уровне отвер- стия протока мейбомиевой железы («серая ли- ния»). Затем нить проводится через дефект и вхо- дит в край века у серой линии, через подкожную ткань переходит на противоположную сторону раны и из-под кожи выходит наружу напротив первоначальной точки вкола. Таким образом, при завязывании узла рана сопоставляется с верхней петлей восьмерки, при этом нижняя петля «вось- мерки» стабилизирует край века (см. рис. 6). 10. Как лучше всего остановить кровотечение во время операций по блефаропластике? Если простой тампонады оказывается недоста- точно, кровотечение, возникающее во время опе- раций на веке, обычно можно остановить с помо- щью термокаутера с тонким наконечником. В до- полнение к термокаутеру применяют временное наложение зажимов и кровоостанавливающие средства, но лигатура требуется редко, лишь в слу- чае использования имплантатов во время некото- рых обширных операций по блефаропластике. 11. Каковы причины возникновения энтропиона у пожилых животных, несмотря на их хорошее здоровье в течение всей жизни и отсутствие заболеваний и других проблем? Поскольку веки у собак и кошек не имеют тар- зальной пластинки (относящейся к хрящу века — прим, перев.), контакт с глазным яблоком имеет чрезвычайно важное значение для опоры век. По мере старения животных атрофия жировой клет- чатки орбиты и другого ее содержимого может привести к значительному энофтальму, который вызывает заворот век. В этом случае может обра- зоваться энтропион (заворот века), который труд- но устранить, так как лишение опоры со стороны глазного яблока приводит к смещению достаточ- ного количества ткани, из-за чего впоследствии возникает рецидив энтропиона. Любое глазное заболевание, приводящее к атрофии или рубцева- нию глазничных структур, может вызвать эно- фтальм наподобие того, который происходит при старении. 12. В чем заключается метод Готца-Цельсия и когда он применяется? Метод Готца-Цельсия является наиболее про- стым, универсальным и наиболее часто применя- емым при операциях на глазном веке. Данный метод или его модификации применяются для ле- чения врожденного, приобретенного, рубцового или старческого энтропиона при сохранении нор- мальных размеров глазной щели и нормальной длины века. Данный метод также применяется при лечении дистихиаза (наличие второго ряда ресниц у заднего ребра края век — прим, перев.) для достаточного выворота наружу края века для того, чтобы ресницы не касались роговицы. В по- следнем случае лучшие результаты наблюдаются у пациентов без чрезмерного количества кожных складок морды, которые предрасполагают к пос- леоперационному ее смещению, что может свести на нет попытки выворота края века (у шар пея и пород, склонных к экзофтальмии, с большой но- совой кожной складкой). Выворот медиального края века также может проводиться с целью сме- щения нижней слезной точки вверх и в сторону для коррекции слезотечения в случае эпифоры (ретенционное слезотечение — прим, перев.). Ос- новной метод заключается в удалении серпооб- разной полоски кожи и расположенной под ней круговой мышцы глаза, примыкающей к краю века. Первоначальный разрез обычно делается параллельно краю века и на расстоянии 1—2 мм от него. Второй разрез производится дистально по отношению к первому и соединяет медиальную и латеральную стороны первого разреза (рис. 1, А). Ширина разреза зависит от степени энтропиона (определяется перед анестезией) и должна преду- сматривать дополнительный выворот на 0,5—1 мм,
138 Блефаропластические процедуры Рис. 1. Варианты видоизмененного метода Готца-Цельсия. А — Классический метод. В—Вариант метода Готца- Цельсия для коррекции медиального и латерального эн- тропиона. С—Применение метода Готца-Цельсия при энтропионе латерального угла глазной щели. D — Вари- ант со стреловидным дефектом ткани для коррекции латерального энтропиона верхнего и нижнего века при незначительном изменении формы глазной щели который может иметь место во время послеопера- ционного заживления. Зашивание раны произво- дится простым узловым швом во избежание сме- щения краев разреза. Разрез века делается в зави- симости от местоположения энтропиона. При энтропионе латеральной и медиальной сторон, но при сохранении нормального положения цент- ральной части края века удаляют две серповидные полоски (рис. 1, В). При поражении латерального угла глазной щели метод можно изменить, удаляя лоскут ткани в центре угла глазной щели с края- ми, тянущимися над верхним и нижним веками (рис. 1, С). Когда латеральные стороны верхнего и нижнего века первоначально с незначительным энтропионом самого угла глазной щели, метод модифицируют для создания стреловидного де- фекта (рис. 1, D). Верхнюю часть дефекта вначале сшивают узловым швом, после чего соединяют верхний и нижний концы стреловидного дефекта. Такой метод позволяет провести коррекцию эн- тропиона с минимальной длиной разреза века. У пациентов с атонией века или слишком длинны- ми или тяжелыми веками для оптимальной кор- рекции положения века используют другие мето- ды, либо в сочетании с видоизмененным методом Г отца- Цельсия. 13. Существует ли другой метод, кроме видоизмененного метода Готца-Цельсия, при умеренном энтропионе центральной части века? Для коррекции умеренного энтропиона цент- ральной части века могут применяться разрезы в виде буквы У или V. Стороны У находятся на рас- стоянии около 1 мм от края века, и они должны Рис. 2. Блефаропластика с разрезами в форме Y и V. А — Подготовка первоначального Y разреза рядом с краем века при энтропионе. В — Кожно-мышечный лоскут приподнят для смещения и закрытия раны. С — Конеч- ный V разрез заключать в себе участок энтропиона края века. Разрезы делаются через кожу на глубину круговой мышцы глаза, а вертикальный стержень У имеет достаточную длину для коррекции энтропиона. Треугольный кожный лоскут вместе с мышцей приподнимают и отделяют от расположенной под ними тарзоконъюнктивы путем разделения тка- ней тупым способом при помощи ножниц для те- нотомии (пересечение или частичное рассечение сухожилий — прим, перев.}. Вершину треугольни- ка затем фиксируют к нижней части У простым узловым швом нерассасывающимися нитями. Стороны лоскута затем сшивают аналогичным уз- ловым швом для получения характерного V-за- крытия раны (рис. 2). 14. Что делать при сильном энтропионе и складках на морде у китайского шар пея? Коррекцию такого сильного энтропиона у шар пея проводят либо с помощью комбинированных методов Готца-Цельсия и удаления лишних скла- док кожи вокруг глаз, либо метода с бандажной фиксацией на бровях. Этот метод представляет собой вариант операции с бандажной фиксацией лобной мышцы, которая проводится у людей с тяжелым блефароптозом (опущение верхнего века, вызванное нарушением функции мышц — прим, перев.). Преимуществом данного метода яв- ляется то, что он менее инвазивен, требует мень- ше швов и сохраняет кожные складки, характер- ные для китайского шар пея. Данный метод был впервые описан в современной ветеринарной ме- дицине доктором Сюзанной Киршнер, и позднее появились данные о нескольких операциях, пре- доставленные доктором А. Мишель Уиллис и др. Данный метод хорошо подходит при чрезмерных лобных складках кожи, которые часто встречают- ся у шар пея, чау чау, бладхаунда, бассет хаунда, бульдога и сенбернара. Данный метод предусмат- ривает формирование потайного шва из поли- эфирных плетеных нитей или сетки (например, Мерсилен) для натягивания и поддержки век. После хирургической подготовки области лба и бровей делают два или три ряда разрезов над каж- дым глазом. Первый ряд разрезов производят по
Блефаропластические процедуры 139 Рис. 3. Метод с формированием бандажных связок на бровях. А — Сетка или шов Мерсилен, идущие от дорсального разреза у бровей подкожно к краю века и обратно с фиксацией к лобной мышце. В — Для каждого верхнего века используются две бандажные связки крайней мере в 5 см дорсально по отношению к краю глазницы, а второй — над самим краем глаз- ницы. Третий разрез производят в 2—3 мм дор- сально по отношению к краю верхнего века (вари- ант Уиллис) для облегчения последующего при- поднимания и выворота края верхнего века. В процедуре участвует лобная мышца (и при возмож- ности надкостница лобной кости), и полоска сетки или нить проходят под другими разрезами. Иглу проводят к ближайшей точке края века горизон- тально, параллельно краю века, а затем подкожно направляют ее в сторону первоначального разреза. После достижения правильного натяжения век для создания необходимого эффекта бандажа полоску или шов закрепляют на месте. Кожные разрезы зашивают узловым швом 5—0 или 6—0 нерассасы- вающимися нитями. Обычно для века делают две бандажные фиксации: одну медиально и одну ла- терально. При проведении двух разрезов (не делая разрезы рядом с краем века) при необходимости выворота края века и ресниц используют модифи- цированный метод Готца-Цельсия или другую операцию по устранению энтропиона (рис. 3). 15. Как лучше всегр бороться с рецидивом энтропиона? Если рецидив возникает в результате недоста- точной коррекции энтропиона, необходимо по- вторить операцию для удаления нужного количе- ства кожи. Однако при сильном энтропионе и не связанных с ним поражениях другого века (мак- роблефарон и т. д.) для усиления эффекта от мето- да Готца-Цельсия можно установить центральный тарзальный лоскут на ножке по методу Уаймена и Уилки. Первоначальный разрез производят рядом и параллельно краю века, но он не должен прони- кать на глубину расположения круговой мышцы глаза. На уровне наиболее протяженного энтропи- она в круговой мышце глаза и тарзальной пластине (хряще века) скальпелем делают два параллельных С Рис. 4. Используя центральный тарзальный трансплантат для устранения энтропиона, наряду с методом Готца- Цельсия его прикрепляют к краю века. А — Первона- чальный разрез кожи производится примерно в 1—2 мм от края века. В — Тарзальный трансплантат создается скальпелем, его основание расположено у края века на участке наиболее обширного энтропиона. С — 5—0 не- рассасывающийся материал используют, формируя кре- стообразный шов, ведут нить по подкожному «туннелю», сформированному ножницами, фиксируют к тарзаль- ному трансплантату и перетягивают стентом над хирур- гической раной. D — Производят второй кожный разрез по методу Готца-Цельсия, и тенотомическими ножни- цами удаляют полоску кожи. Ширина полоски зависит от размеров энтропиона. Е — Кожную рану зашивают 5—0 простым узловым швом нерассасывающимся мате- риалом. (Из кн. под ред. Джелатт К. Руководство по глазной хирургии мелких животных. Тарритаун, Нью- Йорк, Эльзевир, 1994, с разрешения автора.)
140 Блефаропластические процедуры разреза перпендикулярно по отношению к краю века. Далее продолжают рассечение острым инст- рументом для освобождения ножки кожного лос- кута и более глубоко расположенной конъюнкти- вы века, оставляя ее основание прикрепленным к краю века. Затем ножницами для тенотомии под дистальным краем кожи готовят длинный «тун- нель» по ширине лоскута для коррекции энтропи- она. Лоскут пришивают 5—0 «сапожным» (шов, накладываемый двумя иглами на концах нити — прим, перев.) крестообразным швом нерассасыва- ющимся материалом, который затем проводят че- рез «туннель». Нить проходит через кожу и закреп- ляется на фиксаторе (устройство для реконструк- ции просвета какого-л. органа — прим, перев.), чуо способствует коррекции энтропиона. После этого срезают излишки кожи, образуя характерный серп, как при методе Готца-Цельсия, и зашивают кожу 4—0 или 6—0 узловым швом нерассасываю- щимся материалом. При поражении обширных или многочисленных участков века могут созда- ваться многочисленные тарзальные лоскуты (рис. 4). 16. Как легче всего устранить сопутствующий энтропион нестабильного латерального угла глазной щели? При нормальном размере глазной щели для коррекции нестабильности латерального угла глазной щели и энтропиона лучшим является ме- тод Ваймана. С его помощью можно также прово- дить коррекцию эктропиона центрального участ- ка век, если он присутствует вместе с латеральным энтропионом угла глазной щели. Удаляют серпо- образный участок ткани вокруг латерального угла глазной щели, как было описано для модифици- рованного метода Готца-Цельсия. Ширина серпа, образуемого двумя эллиптическими разрезами кожи, определяется степенью коррекции лате- рального энтропиона угла глазной щели. Обнажа- ют круговую мышцу глаза и острым инструментом рассекают ее для создания верхней и нижней нож- ки лоскута, прикрепленных у основания к лате- ральному углу глазной щели. Две ножки сшивают 5—0 крестообразным швом нерассасывающимся материалом, который затем проводят латерально через надкостницу латерального края глазницы или скуловой дуги. После фиксации шва выравни- вают натяжение для получения нужной величины латеральной ретракции и выворота латерального угла глазной щели. Кожные разрезы зашивают узловым швом нерассасывающимся материалом. Вместо рассечения круговой мышцы глаза на две ножки можно использовать один или два шва не- рассасывающихся 2—0 нитей для создания лате- рального натяжения с целью выворота латераль- ного угла глазной щели. В данном варианте нить проходит через латеральный угол глазной щели мот Рис. 5. Пластика латерального угла глазной щели по ме- тоду Ваймана с созданием латеральной связки. А — Про- изводятся два эллиптических разреза с достаточной ши- риной «серпа» ткани для коррекции существующего энтропиона. В — Производится миотомия круговой мышцы глаза для получения двух мышечных полосок с основаниями у латерального угла глазной щели, кото- рые будут выполнять роль новой связки латерального угла глазной щели. С — После подкожного рассечения ножницами для тенотомии (пересечение или частичное рассечение сухожилия — прим, перев.) ножку круговой мышцы глаза (стрелочка) пришивают крестообразным швом 5—0 нерассасывающимся материалом к надкост- нице скуловой дуги. D — Кожу зашивают 4—0 или 5—0 узловым швом нерассасывающимся материалом. (Из кн. под ред. Джелатт К. Руководство по глазной хирур- гии мелких животных. Тарритаун, Нью-Йорк, Эльзевир, 1994, с разрешения автора.) и надкостницу скуловой дуги, и при завязывании узла до зашивания кожи натяжение усиливается (рис. 5). 17. Если сразу же после операции по устранению энтропиона возникает эктропион век, необходима ли новая операция по возвращению века в исходное положение? После проведения операции нередко возни- кает отек века, вызывающий незначительный или умеренный эктропион (чем более реактив- на кожа века и конъюнктива, тем больше заме- тен эктропион). Как только отек спадает, обыч- но веко возвращается в нужное положение, если в ходе операции была достигнута необходимая степень коррекции века. Поэтому не поддавай- тесь искушению изменить результаты операции и подождите несколько недель после снятия швов перед тем, как оценить окончательный результат. 18. Какие методы чаще всего применяются для коррекции эктропиона? Обычная клиновидная резекция Варианты метода Кунта-Шимановского Метод Кунта-Гельмболда
Блефаропластические процедуры 141 Блефаропластика по методу V-Y или Вартона Джонса показана для коррекции рубцового эктро- пиона. 19. В каких случаях показан метод клиновидной резекции для коррекции эктропиона и какие факторы имеют важное значение при проведении данного метода? Метод клиновидной эксцизии представляет собой полную резекцию эктропиона, которая обычно проводится рядом с латеральным углом глазной щели, чтобы слезные точки и третье веко не оказались на участке наиболее сильного при- крепления медиального угла глазной щели. Обыч- но хирург проводит недостаточную коррекцию эктропиона, поскольку послеоперационное со- кращение тканей вызывает дополнительную его коррекцию на 0,5—1 мм. Рану зашивают в два слоя, тарзоконъюнктиву 5—0 — 6—0 рассасываю- щимися нитями непрерывным швом, а кожу 5—0 или 6—0 нерассасывающимися нитями узловым швом. Крестообразный нерассасывающийся шов на крае века не допускает образования послеопе- рационных складок на краю века. При необходи- мости коррекции энтропиона рядом с участком клиновидной резекции одновременно проводят операцию по видоизмененному методу Готца- Цельсия. При чрезмерной длине век клиновид- ную резекцию можно проводить на верхнем и нижнем веках, но лучше всего в данном случае подходит ромбовидная пластика угла глазной щели, особенно при наличии дополнительного латерального энтропиона угла глазной щели. При сшивании тарзоконъюнктивы узлы должны на- ходиться в толще тканей во избежание раздраже- ния роговицы, и после операции необходимо ве- сти тщательное наблюдение за состоянием глаза Рис. 6. Наложение швов при дефекте края века. А — Уда- ление латерального клина века. В — Увеличенная про- екция размещения крестообразного шва у края века после первоначальной фиксации конъюнктивы века не- прерывным швом рассасывающимися нитями. С — Сшивание завершено. Узел крестообразного шва не каса- ется края века и не может вызвать раздражение роговицы во избежание раздражения, вызываемого переме- щением узла из-за рассасывания швов в тканях (рис. 6). 20. Какова разница между V-образной и пятиугольной или четырехсторонней полной резекцией века? Полная пятиугольная или четырехсторонняя резекция века подходит лучше, чем V-образная, при обширной резекции, так как она обеспечива- ет большую поверхность для распределения натя- жения и таким образом лучшее наложение шва и косметические результаты. 21. В каких случаях применяется V или Y-метод коррекции эктропиона? Данный метод применяется только для коррек- ции рубцового энтропиона. Такой метод противо- положен V или Y-методу, описанному выше для энтропиона и не приводит к укорочению края века, за исключением случаев резекции края века. 22. Чем отличаются методы Кунта-Шиманове кого и Кунта-Гельмбодда и каковы их преимущества и недостатки? Оба метода предусматривают обширное рас- слоение края века с целью создания внешнего тре- угольного кожно-мышечного лоскута и внутрен- него тарзоконъюнктивального лоскута. Укороче- ние века в обоих методах достигается путем центральной клиновидной резекции тарзоконъ- юнктивы и более латеральной клиновидной ре- зекции кожно-мышечного лоскута. Разница меж- ду двумя методами заключается в том, что в мето- де Кунта-Шимановского (К-Ш) треугольный лоскут проходит дорсально и находится за преде- лами латерального угла глазной щели, и с лате- ральной стороны берется клин кожи мышцы. При методе Кунта-Гельмболда (К-Г) клин кожи мыш- цы берется медиально по отношению к латераль- ному углу глазной щели. Преимущество обоих этих методов по сравнению с обычным методом полной клиновидной резекции заключается в том, что производится отделение отсеченных участков ткани, благодаря чему края раны в меньшей сте- пени подвержены расхождению. Преимуществом К-Ш метода по сравнению с К-Г методом являет- ся его применение на веках, лишенных тонуса, которые нуждаются в дополнительной фиксации. Расположение треугольного кожно-мышечного лоскута за пределами латерального угла глазной щели оказывает поддерживающее действие на веко и восстанавливает его тонус. Недостатком обоих методов является то, что значительный участок края века рассекается вдоль серой линии, что может вызвать осложнения, связанные с руб- цовой деформацией края века и его структур (рис. 7 и 8).
142 Блефаропластические процедуры Рис. 7. Метод Кунта-Шимановского обеспечивает под- держку для века и повышает его тонус. (Из кн. под ред. Джелатт К. Руководство по глазной хирургии мелких животных. Тарритаун, Нью-Йорк, Эльзевир, 1994, с раз- решения автора.) Рис. 9. Вариант Мунгера-Картера метода К-Ш. А — Первоначальный разрез кожи и кожно-мышечный лос- кут. В — Клиновидная резекция края века и тарзоконь- юнктивы. С — Зашивание края века и тарзоконьюнкти- вы. D — Выделение треугольного клина, равного по ширине тарзоконьюнктивальному клину, взятому с ла- теральной стороны кожно-мышечного лоскута. £ — Окончательный вид раны после наложения швов. Обра- тите внимание на то, что край века не нарушен и узлы шва не касаются роговицы Рис. 8. Метод Кунта-Гельмбодда. А — Рассечение края века. В — Формирование кожно-мышечного лоскута и клиновидная резекция. Обратите внимание на то, что кожно-мышечный лоскут не выходит за пределы лате- рального угла глазной щели. С — Окончательный вид после наложения швов. (Из кн. под ред. Джелатт К. Руко- водство по глазной хирургии мелких животных. Тарри- таун, Нью-Йорк, Эльзевир, 1994, с разрешения автора.) 23. Какие нити используются во время этих процедур и как их накладывают? Участок клиновидной резекции в тарзоконъюн- ктивальном слое зашивают рассасывающимися нитями 5—0 или 6—0 непрерывным швом. Не- сколько узловых швов из рассасывающегося мате- риала накладывают между лоскутом и тарзоконъ- юнктивой для устранения образованной полости. Кожный лоскут сопоставляют обычным нерасса- сывающимся материалом 4—0 — 6—0 узловым швом. 24. Чем отличается вариант Мунгера-Картера от метода К-Ш и в чем его преимущество? Преимущество варианта Мунгера-Картера заключается в том, что при его применении не приходится расслаивать край века, поскольку раз- рез для формирования кожно-мышечного лоску- та производится в 1—2 мм дистально по отноше- нию к краю века. Это позволяет сохранить край века и при наличии сопутствующего энтропиона сочетать данный метод с модифицированным ме- тодом Готца-Цельсия. В этом случае также иссе- кают серповидную полоску кожи от края кожно- мышечного лоскута рядом с краем века для его выворота и коррекции энтропиона. Дефект края века, образованный клиновидной резекцией, за- шивают крестообразным швом нерассасываю- щимся материалом. Узлы кожных швов вдоль края века гораздо меньше раздражают роговицу, чем узлы швов в методах К-Ш и К-Г (рис. 9). 25. Как провести коррекцию ромбовидной или «башнеобразной» щели век со значительным энтропионом латерального угла глазной щели с одновременным уменьшением щели века? Для одновременного выворота латерального угла глазной щели и уменьшения щели века при- меняется ромбовидная пластика латерального угла глазной щели (рис. 10). Измеряют край века, который предстоит удалить, от латерального угла глазной щели до соответствующей точки на крае века до получения требуемого уменьшения щели века. Разрез верхнего и нижнего века производит- ся перпендикулярно их краю и разрезы продлева- ют дорсолатерально (для верхнего века) и вентро- латерально (для нижнего века). Длина каждого разреза примерно в 1—2 раза превышает ширину края века, подлежащего эксцизии, в зависимости от требуемой степени коррекции энтропиона. Эти два разреза образуют медиальные стороны ромба. От концов этих разрезов делаются еще два разре- за перпендикулярно первым, которые пересека- ются под прямым углом латерально к латераль- ному углу глазной щели. Эти разрезы определя- ют ромбовидный участок кожи и иссекаемой тарзоконъюнктивы для получения типичного ромбовидного дефекта. Затем концы верхнего и
Блефаропластические процедуры 143 Рис. 10. Ромбовидная пластика угла глазной щели. А — Выделение участка отсекаемой ткани при ромбо- видной пластике угла глазной щели. В — Первоначаль- ное сопоставление латеральных краев века для воссоз- дания латерального угла глазной щели. С — Зашивание конъюнктивы и подкожных тканей непрерывным швом рассасывающимся материалом. D — Окончательный криволинейный кожный шов ведет к сужению щели века и устранению энтропиона и эктропиона латераль- ного угла глазной щели нижнего краев века сшивают нерассасывающи- мися нитями 5—0 — 6—0 крестообразным швом для воссоздания латерального угла глазной щели. После этого зашивают конъюнктиву рассасываю- щимся материалом 5—0 — 6—0 непрерывным швом, а латеральный угол глазной щели совмеща- ют с латеральным углом ромба подкожным узло- вым швом рассасывающимся материалом. Под- кожную ткань зашивают непрерывным швом рас- сасывающимся материалом, а кожу — узловым нерассасывающимся швом. В результате на месте разреза получается криволинейный шов, который натягивает латеральный угол глазной щели лате- рально. Данная процедура позволяет уменьшить размер щели века. 26. Какие методы применяют при лагофтальме (неполное смыкание век — прим. перев.)2 Лагофтальм, вызванный временным отеком глаза или орбиты, устраняют проведением вре- менной тарзорафии с использованием 1—3 не- рассасывающ^хся матрацных швов, проходящих через края век на уровне серой линии. При не- значительном натяжении век швы можно нала- гать без стентов. Если лагофтальм вызван хрони- ческим заболеванием (например, увеличением щели века, конформационным экзофтальмом, параличом век), проводят пластику угла глазной щели либо латерально, либо медиально в зависи- мости от наиболее уязвимого участка глазного яблока и роговицы, размещение которой будет лучше всего способствовать сохранению функ- ции века. 27. Какие существуют методики защиты глазного яблока при экзофтальме и лагофтальме у брахицефалических пород? Поскольку брахицефалические породы собак страдают экзотропией, медиальная часть склеры часто более уязвима, чем латеральная. Поэтому частичная медиальная тарзорафия или коррекция медиального угла глазной щели не только предо- храняет глаз и делает его менее уязвимым, но и дает лучшие косметические результаты, посколь- ку зрачок в этом случае лучше отцентрован в щели века, чем при пластике латерального угла глазной щели. Кроме того, пластика медиального угла глазной щели позволяет удалить волоски, связан- ные со слезным мясцом, и препятствует контакту роговицы с волосками медиальной части нижнего века и носовых складок. Пластика медиального угла глазной щели обычно проводится одним из двух способов. Наиболее простой состоит в удале- нии медиального края века и примыкающей кожи, избегая травматизации слезного мясца. За- тем рану сшивают послойно; тарзоконъюнктиву 5—0 — 6—0 рассасывающимся материалом непре- рывным швом, а кожу 4—0 — 6—0 нерассасываю- щимся материалом узловым швом. Данная проце- дура позволяет сохранить обе слезные точки, но шов получается тоньше и больше подвержен рас- тяжению, чем при методе с формированием лож- ного кармана с лоскутом, описанном Дженсеном. В последнем случае медиальный край верхнего и нижнего века расслаивается вдоль серой линии, образуя карманы глубиной 10 мм. Расслоение тка- ней нижнего века происходит до нижней слезной точки, благодаря чему сохраняется его функция. Треугольный тарзоконъюнктивальный лоскут, взятый с верхнего века, пришивают к «карману» нижнего века 4—0 нерассасывающимся материа- лом. Данная нить проходит через кожу по вент- ральной стороне «кармана» нижнего века, прохо- дит через «карман» вверх, а затем через конец тре- угольного лоскута. Затем ее снова возвращают в карман, через кожу выводят наружу, натягивают для втягивания лоскута в карман и завязывают. Удаляют наружные края расслоенных век и сши- вают кожу 4—0 — 5—0 нерассасывающимся мате- риалом узловым швом. Хотя приходится пожерт- вовать лучшей слезной точкой, окончательный шов обеспечивает максимальную фиксацию ме- диального угла глазной щели. На рисунках 11 и 12 показано проведение метода и окончательный косметический вид. 28. Как легче всего устранить трихиаз медиального угла глазной щели? Наиболее легким и, возможно, самым эффек- тивным способом устранения трихиаза (рост рес- ниц, при котором их концы раздражают глазное яблоко — прим, перев.) медиального угла глазной
144 Блефаропластические процедуры Рис. 11. Метод Дженсена для пластики медиального угла глазной шели с сужением шели века. А — Расслоение ме- диального верхнего и нижнего века для создания «карма- на» и тарзоконъюнктивального лоскута для наложения шва. В— Нить выведена из кармана, закрепив в нем лос- кут. С— Окончательный вид шва с сужением щели века / Рис. 12. Пластика медиального угла глазной шели за- щищает глазное яблоко, сужая щель века и скрывая ме- диальную склеру. У многих брахицефалических пород большая часть склеры расположена медиально, что вы- зывает экзотропию. Пластика медиального угла глаз- ной шели с сужением шели века (степень сужения пока- зана пунктирной линией) не только защищает глазное яблоко, но также дает лучшие косметические результаты щели является криоабляция раздражающих во- лосков. Ткань, из которой появляются волоски, можно заморозить спреем жидкого азота (соблю- дайте осторожность, предохраняя соседние струк- туры от замораживания). Вышеуказанную ткань подвергают заморозке дважды, проводя после каждой заморозки медленное оттаивание. У паци- ентов с лагофтальмом (неполное смыкание век — прим, перев.), которым предполагается проведение частичной медиальной тарзорафии, перед нало- жением шва удаляют слезное мясцо и другие структуры, из которых растут волоски. Рис. 13. Обычная коррекция большого дефекта века. А — Вид большой аденомы сальной железы до операции. В — Пяти- угольный дефект в момент резекции. С — Проверка стыка краев. D — Вид сразу после наложения шва. Е — Вид крупным планом через 11 дней после операции после снятия шва. F— Сравнение с соседним глазом через 11 дней после операции
Блефаропластические процедуры 145 29. При необходимости удаления больших опухолей века какую часть века можно удалить для сопоставления тканей и наложения шва? На практике до одной четвертой века удаляют методом обычной клиновидной резекции, после которой требуется наложение лишь простого шва. Однако бывают исключения из правил, и у собак с более удлиненными веками или упругой периоку- лярной кожей удаляют больше тканей. На рисун- ке 13 дан характерный пример большой аденомы сальной железы верхнего века у кокер спаниеля. Для удаления данной опухоли производят полную «пятиугольную» резекцию, и поскольку верхнее веко длинное, можно наложить первоначальный шов. После того как в результате укорочения верх- него века сузится щель века, при условии эластич- ности ткани их можно сопоставить, и благодаря постепенному растягиванию тканей к моменту удаления швов веки принимают более нормальный и вполне приемлемый вид. Со временем произой- дет дальнейшая трансформация и восстановление первоначальной формы. 30. Что такое Н-блефаропластика и каким образом она производится? Н-пластика предусматривает формирование скользящего кожного лоскута для перемещения близлежащей кожи вертикально в дефект века. Ткань, удаляемая с края века, представляет собой первую часть манипуляции, а смещаемый кожный лоскут представляет вторую. После проведения полной резекции поражения века в сторону от де- фекта делают два слегка расходящихся разреза. Эти разрезы должны быть в два раза выше дефекта века, и из кожи рядом с дистальным концом перемеща- емого лоскута формируют два треугольника одина- кового размера (треугольники Бурова). Затем этот лоскут отделяют от подкожной ткани и перемеща- ют вперед, закрывая треугольники. Внутреннюю ABC D Рис. 14. Н-пластика. А — Первоначальные разрезы для удаления опухоли и формирования «скользящего» кож- но-мышечного лоскута. В — Дефект века и треугольни- ки Бурова, иссеченные для подготовки перемещаемого лоскута. С — Кожно-мышечный лоскут сдвигают на место, смыкая треугольники Бурова. D — Окончатель- ный вид шва с перемещением лоскута на 0,5—1,0 мм за пределы краев века для коррекции послеоперационного сокращения века. (Из кн. под ред. Джелатт К. Руковод- ство по глазной хирургии мелких животных. Тарритаун, Нью-Йорк, Эльзевир, 1994, с разрешения автора.) поверхность лоскута закрывают конъюнктивой со- седнего века и конъюнктивального свода, конъ- юнктивой противоположного века или свободным трансплантатом слизистой рта. Лоскут перемеща- ют на 0,5—1,0 мм за пределы краев соседнего века для компенсации послеоперационного сжатия трансплантата. Края кожного лоскута сшивают не- рассасывающимся материалом 4—0 — 6—0 обыч- ным узловым швом. Трансплантат конъюнктивы или слизистой пришивают к лоскуту 5—0 — 6—0 непрерывным либо узловым швом рассасываю- щимся материалом с узелками аккуратно располо- женными в толще ткани или располагают их в сто- роне от края лоскута во избежание контакта с рого- вицей (рис. 14). 31. Как можно скорректировать большие дефекты верхнего века (которые невозможно закрыть простым смыканием краев раны) для сохранения оптимальной функции века? Поскольку во время моргания верхнее веко покрывает большую часть роговицы, сохранение его функции имеет чрезвычайно важное значение для оптимальной функции века. Сохранение под- вижности верхнего века и нормального края века имеет первостепенное значение, и этого нельзя добиться перемещением и поворотом лоскутов. Мунгер и Гоурли в своей статье описывают фор- мирование поперечного лоскута века, используют лоскут нижнего века для восстановления верхнего Рис. 15. Поперечный лоскут века для восстановления де- фектов верхнего века. А — Вид большой опухоли верхне- го века. В — Целая ножка лоскута, образованная из края нижнего века. Он выполнен на толщу всех слоев нижнего века и три четверги ширины дефекта верхнего века. Нож- ка (d’) прямо противоположна центральной части дефек- та верхнего века. С — Поперечный лоскут века повора- чивают поперек щели века и пришивают на место. Точ- ка с лоскута находится поблизости точки d. D — Через 14—21 день проводится второй этап, при котором ножку лоскута отделяют и возвращают на место, при этом точка d’ должна быть напротив точки d. В данном случае была проведена Н-пластика для устранения дефекта нижнего века, ее можно закрыть конъюнктивой или слизистой носа или рта. Е — Окончательный вид шва после восста- новления края верхнего века и края нижнего века 10. 3-633.
146 Блефаропластические процедуры века, таким образом, обеспечивая подвижность краев век и верхнего века. Ширина лоскута, взято- го из нижнего века, составляет ’/4 ширины дефекта верхнего века, поскольку ткань соседнего верхне- го века можно растянуть для заполнения'/4 имею- щегося дефекта. Ножка лоскута должна иметь ширину по крайней мере 4 мм для обеспечения кровоснабжения. Эта ножка может быть располо- жена медиально либо латерально, но в обоих слу- чаях необходимо сохранение слезной точки. Лос- кут поворачивают на 180’ к дефекту верхнего века и зашивают рану в два слоя: рассасывающимся материалом 5—0 — 6—0 узловым швом для конъ- юнктивы и подкожных тканей и не^ссасываю- щимся материалом 5—0 — 6—0 узловым швом для кожи. Стыки краев сшивают крестообразным швом. Через 14—21 день после васкуляризации лоскута его ножку отсекают, поворачивают вверх и фиксируют для восстановления края века. Затем дефект нижнего века сопоставляют либо простым смыканием (при достаточной части тканей остав- шегося нижнего века), либо формируя кожный лоскут из кожи подглазничной области (рис. 15). 32. Как можно выявить поражение и восстановить слезные канальца при реконструкции разрывов века? Зонд с катетером в форме свиного хвостика пре- красно подходит для реконструкции слезных ка- нальцев. Зонд проходит через слезную точку и ка- нальце соседнего века и поворачивается в медиаль- ную и горону ра юрванного канальца. 3 -0 — 4-0 нерассасывающаяся мононить проходит через «гла- зок» зонда таким образом, что после изъятия зонда нить проходит через канальца и выходит из слезной точки. Затем можно провести зонд через слезную точку на пораженном веке и вывести его через лате- ральный конец разорванного канальца. Затем нить снова вводят в канальце и оттягивают через слез- ную точку. Силиконовую трубку проводят над кон- цом нити, который затем зажимают внутри трубки кровоостанавливающим зажимом. Слегка потянув за нить, протягивают силиконовую трубку через слезные канальца и оставляют на месте до полного заживления разрыва. После проведения силиконо- вой трубки через каждое веко или над ним ее фик- сируют в медиальном углу глазной щели (рис. 16). ЛИТЕРАТУРА 1. Gelatt KN, Gelatt JP: Surgery of the eyelids. In Handbook of Small Animal Ophthalmic Surgery. Vol 1: Extraocular Procedures. Tarrytown, Elsevier Science, 1994, pp69-124. Рис. 16. Восстановление разрыва слезного канальца с помощью зонда с катетером в форме свиного хвостика. А — Зонд с крючковатым катетером проходит от верхней слезной точки в медиальную часть нижнего канальца. Обратите внимание на то, что нить проходит через от- верстие зонда и выводится через нижнюю слезную точ- ку. В — Силиконовую трубку проводят над нитью и при- жимают к ней кровоостанавливающим зажимом (Н), за- тем извлекают данную систему. С — Силиконовая трубка установлена. D — Окончательный вид шва и си- ликоновая трубка, прикрепленная к медиальному углу глазной щели 2. Jensen JE: Canthus closure. Comp Cont Educ 1:735-741, 1979. 3. Munger RJ. Cater JD: A further modification of the Kuhnt-Szymanowski procedure for correction of atonic ectropion in dogs. J Am Anim Hosp Assoc 20:651-656, 1984. 4. Munger RJ, Gourley IM: Cross lid flap for repair of large upper eyelid de-fects. J Am Vet Med Assoc 178:45-8, 1981. 5. Wyman M: Lateral canthoplasty. J Am Anim Hosp Assoc 7:196-201, 1971. 6. Wyman M: Ophthalmic surgery for the practitioner. Vet Chn North Am Smail Anim Pract 9:311-348, 1979. 7. Wyman M. Wilkie DA: New surgical procedure for entropion correction: Tarsal pedicle technique. J Am Anim Hosp Assoc 24:345-349, 1988.
27. НОВООБРАЗОВАНИЯ ВЕК Аннаджейн Б. Марлар, доктор ветеринарных наук 1. Как часто у собак и кошек встречаются новообразования век? У собак новообразования век встречаются до- вольно часто. Напротив, у кошек они возникают редко и составляют всего 2%. В одном из исследо- ваний неоплазии глаз опухоли век и конъюнкти- вы вместе составляли 25%, но в действительности этот процент, возможно, даже ниже. 2. Когда возникает большинство опухолей и где локализуются? Средний возраст образования опухолей глаз у собак составляет 9 лет. Злокачественные новооб- разования у собак возникают в возрасте старше среднего, а доброкачественные, например гистио- цитомы, чаше наблюдаются у молодых животных. Центральная часть верхнего и нижнего века явля- ется местом распространенной локализации опу- холей у животных, опухоль верхнего века встреча- ется несколько чаше, чем нижнего. Поражение угла глазной шели встречается редко. У кошек возраст начала заболевания старше, а поражение медиального угла глазной щели чаше встречается у собак. 3. Какие виды опухолей чаше всего встречаются у собак? У собак большинство опухолей век являются доброкачественными. Наиболее распространен- ными видами являются аденомы сальных желез, папилломы и меланомы. Если новообразование пигментированное и однородное, скорее всего это меланома. Меланомы глаз часто бывают доброка- чественными, хотя такие опухоли носят злокаче- ственный характер. При злокачественном новооб- разовании основным местом локализации служит веко, а метастазирование из него происходит мед- ленно. Среди злокачественных новообразований данного участка выделяют аденокарциному саль- ных желез, рак тучных клеток, плоскоклеточный рак и базально-клеточный рак. Мезенхимальные опухоли век встречаются редко. При подозрении на наличие таких видов новообразований на дан- ном участке, можно составить список: кожа, саль- ные железы, конъюнктива и т. д. (рис. 1—3). Рис. 2. Меланома верхнего века. Обычно они являются ло- кально иньазивн! 1ми, но, как правило, не метастазируют Рис. 1. Типичная аденома сальной железы на краю века. Об- ратите внимание на поражение поверхности конъюнктивы Рис. 3. Плоскоклеточный рак нижнего века. Такое забо- левание опасно для жизни (см. главу 27)
148 Новообразования век 4. В чем отличие новообразований у кошек и собак? Хотя у кошек возможны доброкачественные новообразования век, чаще у них встречаются зло- качественные опухоли, составляющие 75% от всех новообразований век. Наиболее распространен- ным видом опухолей век является плоскоклеточ- ный рак, в особенности у пациентов со светлой окраской шерсти или белым мехом на мордочке. Известен случай возникновения доброкачествен- ной опухоли ксантомы, при которой в веке и конъюнктиве образовались очаговые или много- очаговые желтоватые новообразования. Другие виды опухолей включают аденому и аденокарци- ному мейбомиевой железы, базально-клеточный рак, меланому, рак тучных клеток и фиброму/ фибросаркому (рис. 4 и 5). Рис. 4. Множественные опухоли конъюнктивы, диагно- стируемые как меланосаркомы Рис. 5. Большая папиллома нижнего века 5. Все ли скопления являются новообразованиями? Некоторые заболевания век бывает сложно отличить от новообразований (например, грану- лемы, халязиона и даже некоторые острые пора- жения, такие как воспалительные заболевания краев век). Для выявления заболевания помогает история болезни пациента, поскольку большин- ство опухолей век растут постепенно, а не быст- ро. Двухстороннее и симметричное поражение вряд ли является новообразованием. Поражения век, вызывающие зуд. также вряд ли являются новообразованиями (за исключением рака туч- ных клеток). Если на всей поверхности век име- ются узелки, возможными этиологическими за- болеваниями являются иммуно-опосредованный блефарит или стерильная пиогранулема. Диагноз лучше всего ставить при наличии данных гисто- логического исследования с участка пораженно- го края века. 6. Как отличить доброкачественную опухоль от злокачественной? При всех опухолях век рекомендуется провес- ти гистологическое исследование. При его отсут- ствии нельзя быть уверенным на 100%, с какой опухолью вы столкнулись — доброкачественной или злокачественной. Однако злокачественные новообразования имеют несколько особеннос- тей, которые могут оказаться полезными при об- следовании век. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ Разрушение волосяных Волосяные фолликулы фолликулов не поражаются Язвенное поражение Неязвенное поражение Быстрое развитие Медленное развитие поражения 7. Если новообразование не вызывает раздражения роговицы, почему необходимо удалять его? Как уже обсуждалось ранее, хотя многие опу- холи век являются доброкачественными, не всегда возможно провести их дифференциацию на осно- вании одного лишь обследования, к тому же мно- гие доброкачественные опухоли, если их оставить, вызывают значительное местное разрушение тка- ни. У многих пациентов, требующих значитель- ных пластических манипуляций, раннее хирурги- ческое вмешательство помогает предотвратить проведение более неприятных для пациента и до- рогостоящих для владельца процедур. Таким об- разом, новообразования век необходимо удалять или лечить до развития явных клинических симп- томов. На ранней стадии возможно сохранение века как в функциональном, так и в косметичес- ком отношении.
Новообразования век 149 8. Когда следует проводить биопсию новообразования перед его удалением? Если заметно сильное изъязвление новообра- зования и оно прорастает в сторону от края века, до операции необходимо провести биопсию. Ди- агностика помогает изменить методы лечения. Примером такого новообразования является плоскоклеточный рак, который поддается меди- каментозному лечению, а не хирургическому. Если поражение занимает менее одной трети от длины века, следует провести эксцизионную биопсию или биопсию в сочетании с криотера- пией. 9. Как происходит обработка тканей? Удаленную ткань помещают в соответствую- щую емкость с 10% раствором формалина в каче- стве фиксатора. При небольшом новообразова- нии для лучшего сохранения ткани и облегчения ее обработки используются микрокассеты. Они имеют важное значение при небольшом объеме ткани (при их использовании можно избежать звонков из лаборатории с заявлением о том, что ткань утеряна!). Даже при лечении с отсутствием хирургического удаления рекомендуется отпра- вить в лабораторию образец ткани для патологи- ческого исследования. 10. Что необходимо учитывать в анатомическом строении пациента при планировании лечения? При составлении плана лечения необходимо учитывать две задачи. Первой является сохране- ние функции века и нормальной функции желе- зы. Основой является сохранение края века, так как оно является местом соединения слизистой оболочки и кожи. Вторая задача состоит в сохра- нении косметического внешнего вида века. Ло- кализация новообразования также имеет важ- ное значение для состояния слезной точки. Верхняя точка играет менее важную роль для нормального оттока слезной жидкости, чем нижняя. По возможности последнюю необхо- димо сохранить во избежание хронической эпи- форы. ’ 11. Какой наиболее распространенный метод удаления новообразования? При поражениях, составляющих 25—30% от длины века, обычно проводится четырехсто- ронняя (клиновидная) резекция всех слоев, при которой остаются неизменными функция и нормальный внешний вид, благодаря полно- му сохранению края века. Рану закрывают в два слоя. На субконъюнктиву накладывают расса- сывающийся материал, например, 6—0 Vicryl, и его узлы скрывают. Кожу сшивают нескольки- ми швами нерассасывающимися нитями 5—0 или 6—0; лучше всего подходит узловой шов. Пациентам с темной пигментацией хорошо под- ходит цветная нить, например Prolene, так как его просто заметить. Необходимо, чтобы края век во время сшивания были хорошо выровнены, а концы швов и узелки не соприкасались с рогови- цей во избежание ее раздражения. Для предуп- реждения самотравматизации на пациента наде- вают «елизаветинский воротник, а через 2 недели швы снимают. 12. Какие инструменты необходимы для проведения такой операции? Основной набор офтальмических инструмен- тов для проведения операций на веке включает: • Гемостатические зажимы х 2 • Иглодержатель Кастровьехо • Ножницы Стивенса для проведения тено- томии • Хирургические пинцеты или пинцет Бишо- па-Хармона • Увеличительный прибор (лупа или очки) • По желанию: пластинка Джегера для век, зажим для халязиона 13. Как выбрать восстановительную операцию? У людей при планировании восстановитель- ных операций следует учитывать линии натяже- ния расслабленной кожи (RSTL) и линии макси- мального растяжения (LME). В ветеринарной офтальмологии уделяется внимание биомехани- ке кожи, но следует учитывать также и направле- ние роста шерсти. При использовании лоскутно- го метода необходимо составлять план лечения, учитывая нормальное направление роста шерсти. При дефектах нижнего века основные методы лечения включают Н-пластику и некоторые ро- тационные манипуляции. При дефектах верхне- го века существует повышенная вероятность раз- дражения роговицы краем века, и поэтому более важное значение приобретает реконструкция века. Многие описанные методы пластики лос- кутом описаны в книгах о лечении людей и при- меняются в ветеринарной офтальмологии в мо- дифицированном виде. В таблице приведены не- которые распространенные методы и участки век, при дефектах которых помогает их исполь- зование. МЕТОД ВЕРХНЕЕ ВЕКО НИЖНЕЕ ВЕКО Клиновидная резекция + + Н-пластика ± + Скользящий ротационный + + Транспозиция + + «От губы к веку» — + Поперечный лоскут века + — «Ручка ведра» + — Z-пластика (угла глазной щели) + +
150 Новообразования век 14. Какие еще операции проводят при новообразованиях век? В течение многих лет единственной хирурги- ческой операцией при лечении новообразова- ний была криохирургия, при которой использо- вался замораживающий препарат, как правило жидкий азот или оксид азота, для абляции здо- ровой и патологической ткани. Однако в по- следнее время все больше врачей используют лазерные технологии для лечения заболеваний век, в том числе и новообразований. Углекис- лотный лазер стал более доступен и в настоящее время используется все чаще. Он обладает не только способностью точного иссечения, но имеет также и генерализованную аблятивную функцию. 15. Как действует криохирургия? Замораживание тканей вызывает изменения на клеточном уровне, происходящие в три стадии: немедленная, отсроченная и поздняя. Во время немедленной стадии разрушаются клетки из-за обезвоживания со скоплением токсических жид- костей, образованием внутри- и внеклеточных кристаллов льда, денатурацией белков и непо- средственным термическим шоком. На отсрочен- ной стадии клеточное разрушение происходит из- за застоя в кровеносных сосудах, приводящего к тромбозу, ишемии и отмиранию клеток. И нако- нец, на поздней стадии возникает иммунологи- ческая реакция на замораживание с образованием антител к измененным опухолевым клеткам. Здо- ровые клетки обладают повышенной чувствитель- ностью к вышеперечисленному воздействию, и поэтому здоровая ткань изменениям не подверга- ется. Изоляция местного кровоснабжения усили- вает эффективность данного метода, в частности в тканях с богатой сосудистой сетью, например в веках. 16. Как проводится криохирургия? Наиболее распространенным криогеном, применяемым в лечении животных, является жидкий азот с температурой -195,8 °C. Чаще всего используют портативный прибор, напри- мер Криоган (Brymill Corporation), но в продаже также имеются и другие приборы. Существуют различные виды зондов. Можно использовать наконечники и зонды со спреем, и твердые зон- ды, хотя наконечники со спреем часто обеспе- чивают более быстрое замораживание ткани. При использовании твердого наконечника для быстрой заморозки его размер должен пример- но равняться размеру поражения. Главной зада- чей является заморозить ткань до —80 °C или ниже в течение 1 минуты и более для появле- ния крионекроза. Лучше всего подходит быст- рое замораживание и медленное оттаивание. По возможности размер поражения следует уменьшить (часто во время данного процесса берется образец ткани для биопсии). Неоплазия подвергается двум или трем циклам заморажи- вания/оттаивания. Для измерения температуры ткани идеально подходят термостолбики. Для измерения глубины заморозки также можно ориентироваться на размер льдинки. Видимое глазом появление льда говорит лишь о темпера- туре 0 °C, и поэтому лишь 75% видимого льда скорее всего говорит о получении оптимальной температуры. При всех злокачественных ново- образованиях необходим ареол 5—10 мм здоро- вой гкани. Имейте в виду, что образование льди- нок является трехмерным, и необходимо тща- тельно следить за глубиной замораживания во избежание чрезмерной или недостаточной за- морозки ткани. Ориентировка по степени замо- раживания зонда менее опасна для ткани и про- ще для врачей, имеющих недостаточно опыта в проведении такой процедуры. Зонд можно не- посредственно вводить в опухоль для контакт- ного замораживания. При круглой форме пора- жения из центра новообразования можно взять Рис. 6 Криохирургический аппарат, созданный Frigitro- nics. продукт Cooper Surgical. На подставке размешены два цилиндра с азотом, служащие источником замора- живания наконечника
Новообразования век 151 Рис. 7. Наконечник с датчиком для контроля температу- ры, крупным планом. На заднем плане на мониторе по- казана температура в градусах Цельсия и цилиндричес- кое давление) данного хирургического метода по сравнению с другими. 18. Что такое химиотерапия? Системная химиотерапия обладает незначи- тельной эффективностью при лечении большей части новообразований век, за исключением тех случаев, когда опухоль века не является первич- ным поражением. Химиотерапия поражения проводится главным образом при плоскокле- точном раке. У кошек чаше всего используются цисплатин, карбоплатин и 5-флуоурацил (5Fu), но такое лечение с разной степенью успеха при- меняется также и у собак. Кроме того, согласно некоторым эпизодическим сообщениям, в ка- честве лечения рака тучных клеток применялись инъекции дистиллированной волы внутрь пора- жения. биопсию путем введения зонда в поражение для получения кругового замораживания. Другим распространенным криогеном явля- ется оксид азота. Наконечники со спреем для данного криогена не обладают особой эффектив- ностью. Однако переохлаждение зонда газом чрезвычайно эффективно, и можно достигать температуры наконечника зонда —89 ’С. Его ис- пользование обычно ограничено при новообра- зованиях размерами менее 2—3 см. Послеопера- ционный уход включает применение местных антибиотиков, ношение «елизаветинского во- ротника» и иногда применение системных анти- биотиков и противовоспалительных препаратов (рис. 6 и 7). 17. Как работают лазерные технологии? За последние годы лазерные технологии ста- ли более доступны в ветеринарии. Углекислот- ный лазер функционирует при длине волны 10,600 мм. которая находится в инфракрасной области светового спектра. Ее не видно нево- оруженным глазом, и поэтому применяется ко- аксиальное нанесение красного гелия или нео- новый направляющий луч. Абсорбция тканью такого лазера не зависит от ее пигментации. Углекислотный лазер лучше абсорбирует воду, что уменьшает глубину проникновения и дела- ет данный лазер точным режущим инструмен- том. Его можно использовать как для разреза- ния, так и для абляции. При новообразованиях век некоторые врачи используют его для уда- ления небольших поражений путем точного рассечения, а также проводят абляцию пораже- ний больших размеров таким же способом, как и при криохирургии. В книгах по ветеринар- ной офтальмологии до сих пор имеется недо- статок данных о преимуществах и недостатках 19. Существуют ли другие методы лечения? Да. Возможными методами лечения являют- ся лучевая терапия, брахитерапия и высокочас- тотная гипертермия, хотя их применение в по- следние годы уменьшилось, скорее всего из-за ранней диагностики и лечения новообразова- ний век. Лучевая терапия, в частности, вызыва- ет тяжелые поражения глаз; ее необходимо про- водить с осторожностью и назначать лишь в слу- чае быстро прогрессирующих новообразований, не поддающихся лечению другими методами (например, при фибросаркоме). Фотодинами- ческая терапия является относительно новым методом, при котором системно вводят фото- чувствительное химическое вещество и по воз- можности оставляют его в опухоли. Затем дан- ный участок облучают длинами волн, которые накапливаются данным химическим веществом. Данный метод используется лишь при поверх- ностных опухолях и до сих пор находится на ранней стадии использования в клинической практике. 20. Следует ли проводить энуклеацию при лечении новообразований век? Целью любого лечения является сохранение функции и косметического внешнего вида глаза. Однако если это злокачественная опухоль, разме- ры ее слишком большие и сохранение функции глаза невозможно, во избежание возникновения системного заболевания, проводится энуклеация. Такое решение нельзя принимать без диагности- ки новообразования и по возможности обследова- ния специалистом, особенно если у пациента ос- тался лишь один глаз. По мнению автора данной статьи, наиболее распространенным видом опухо- ли. при котором требуется энуклеация, является фибросаркома века, так как часто встает необхо- димость в лучевой терапии.
152 Новообразования век ЛИТЕРАТУРА 1. Gelatt KN: Veterinary Ophthalmology, 3rd ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 1998, pp 558-567. 2. Hamilton HL, Whitley RD, McLaughlin SA, et al: Basic blepharoplasty techniques. Comp Cont Educ Pract Vet 21:946-952, 1999. 3. Roberts SM, Severin GA, Lavach JD: Prevalence and treatment of palpebral neoplasms in the dog: 200 cases (1975-1983). J Am Vet Med Assoc 189:1355-1359, 1986. 4. Ruslander D, Kaser-Hotz B, Sardines JC: Cutaneous squamous cell carci-noma in cats. Comp Cont Educ Pract Vet 19:1119-1129, 1997.
VII. Заболевания сосудистой оболочки глаз 28. УВЕИТ Синтия С Пауэлл, доктор ветеринарных наук, старший научный сотрудник 1. Что такое сосудистая оболочка глаза (uvea) и увеальный тракт? Глаз состоит из наружной оболочки (роговицы и склеры), внутренней оболочки сетчатки и сосу- дистой оболочки, сильно пигментированного вас- кулярного слоя, находящегося между склерой и сетчаткой. Сосудистая оболочка глаза состоит из радужной оболочки, ресничного тела и собствен- но сосудистой оболочки. Радужная оболочка и ресничное тело в сочетании называются передней сосудистой оболочкой. Задняя сосудистая оболочка представлена собственно сосудистой оболочкой. Хотя анатомические участки имеют различные названия, ткани фактически составляют продол- жение одна другой. 2. Чем увеа (uvea) отличается от язычка (uvula)? В отличие от глазной сосудистой оболочки, термин uvula происходит от латинского слова, оз- начающего «небольшая виноградина». У людей нёбный язычок представляет собой небольшое, мягкое вещество, подвешенное к заднему краю мягкого нёба над корнем языка. Другие структу- ры. связанные с термином uvula, включают моче- вой пузырь (язычок мочевого пузыря, круглый подъем шейки мочевого пузыря) и мозжечок (язы- чок мозжечка, часть червя мозжечка между пира- мидой Исрвя и узелком). 3. Что такое увеит? Увеит — это воспаление одной или несколь- ких увеальных тканей. Воспаление с вовлечени- ем радужной оболочки, ресничного тела и соб- ственнососудистой оболочки соответственно на- зывается иритом, циклитом или хориоидитом (рис. I). 4. Что такое передний увеит? Воспаление радужной оболочки и ресничного тела. 5. Что такое задний увеит? Воспаление собственно сосудистой оболочки. 6. Может ли одновременно воспаляться передний и задний отдел сосудистой оболочки? Подразделение сосудистой оболочки на перед- нюю и заднюю не означает наличие между ними физического барьера. Часто воспаляются оба от- дела сосудистой оболочки. Для описания диффуз- ного воспаления сосудистой оболочки использу- ются такие термины как увеит, эндофтальмит и панофталъмит. Рис. 1. Увеиту собаки. Обратите внимание на инъекцию сосудов конъюнктивы и отек радужной оболочки с ми- озом зрачка
154 Увеит Рис. 2. Эндофтальмиту кошки. Обратите внимание на вас- кулярную реакцию с наличием кровоизлияния и фибрина Рис. 3. Эндофтальмит у собаки. Эго заболевание вызы- вает сильную боль 7. Что такое эндофтальмит? Эндофтальмитом называется воспаление всего увеального тракта. Из-за близкого расположения собственно сосудистой оболочки и сетчатки вос- паление первой редко встречается без поражения сетчатки (т. е. хориоретинит). Таким образом, прогноз для зрения при эндофтальмите неблаго- приятный (рис. 2 и 3). 8. Что такое панофтальмит? Панофтальмитом называется воспаление уве- ального тракта в сочетании с воспалением склеры и роговицы. Сохранение нормального внешнего вида глазного яблока при таком тяжелом и обшир- ном воспалении бывает проблематично. Сохране- ние зрения невозможно (рис. 4). Рис. 4. Хронический панофтальмит у собаки. Обратите внимание на тяжелую неоваскуляризацию (образование новых сосудов — прим, перев.) роговицы и периокуляр- ное воспаление 9. Каковы основные клинические признаки увеита? Передний увеит обычно вызывает боль в глазах с гиперемией конъюнктивы и эписклеры, миоз, слезотечение и аккумуляцию клеток, отек рогови- цы, отек и гиперемию радужной оболочки, а также понижение внутриглазного давления (гипотонию). Зрение при переднем увеите нарушается, но редко утрачивается полностью. Потеря зрения свидетель- ствует о более обширном поражении глазной ткани и, как правило, носит тяжелый характер и протека- ет с длительным периодом воспаления. Для иссле- дования заднего увеита необходим офтальмоскоп. Признаки при офтальмоскопии включают потерю нормальной тапетальной окраски, отслойку сет- чатки, субретинальный транссудат или экссудат и потерю пигментации эпителиальных клеток сет- чатки и собственно сосудистой оболочки. Задний увеит почти всегда протекает с поражением сетчат- ки (хориоретинит) и может приводить к слепоте. 10. Можно лн использовать клинические признаки в качестве показателя хронического течения, тяжести и прогноза заболевания? Разнообразие и тяжесть признаков зависят от тяжести поражения. В таблице представлена диф- ференциация острого и хронического переднего увеита на основе клинических признаков. Если ос- новной причиной увеита является травма, васкулит или заболевания, вызывающие кровотечение, не- редко наличие гифемы и образование сгустков фибрина в передней камере. Септические заболе- вания и новообразования также способны вызы- вать вышеперечисленные изменения и часто явля- ются двухсторонними с различной степенью гипо- пиона (лейкоциты во внутриглазной жидкости) или роговичными преципитатами (лейкоциты и фибрин, склеенные с эндотелиальной поверхнос- тью роговицы). При заднем увеите прогноз для зре- ния осторожный. В число признаков острого увеита входят отек и кровоизлияние в сетчатку, потеря нор- мальной тапетальной окраски, скопление жидкости
Увеит 155 под сетчаткой и ухудшение зрения. Признаки хро- нического увеиза включают гиперрефлективные участки в тапетальном глазном дне (вызванные атрофией и истончением сетчатки), внезапные из- менения окраски тапетального слоя и пролифера- цию или потерю пигментации (рис. 5—7). Рис. 5. Кошка с хроническим передним увеитом. Обратите внимание на затемнение радужной оболочки, отчетливые роговичные преципитаты (КР) на эндотелии роговицы Рис. 6. Кошка с хроническим увеитом. Обратите внима- ние на окраску радужной оболочки. Многоочаговые узелки придают поверхности пестрый внешний вид. Вентрально роговица видна менее отчетливо из-за гипо- пиона (фибрина) в п^едней камере Рис. 7. Кошка с ретинитом, проявляющимся отеком сет- чатки и обширной отслойкой вследствие заднего увеита ОСТРЫЙ ПЕРЕДНИЙ УВЕИТ ХРОНИЧЕСКИЙ ПЕРЕДНИЙ УВЕИТ Незначительная гиперемия конъюнктивы Отек радужной оболочки Слезотечение Незначительная гиперемия эписклеры Миоз Светобоязнь Глубокая васкуляризация роговицы Г иперпигментация радужной оболочки Неоваскуляризация радужной оболочки Образование синехий Катаракта Вторичная глаукома 11. Какое значение имеют «отблеск» внутриглазной жидкости и скопление клеток? Гематоофтальмический барьер поддерживает низкое содержание общего протеина (0,15— 0,55 мг/дл у кошек) и отсутствие клеток во внут- риглазной жидкости. Воспаление сосудистой оболочки глаза нарушает данный барьер, что приводит к увеличению содержания белка и скоплению клеток во внутриглазной жидкости. Увеличение белка вызывает отражение направ- ляемого в глаз света, что в свою очередь объясня- ет мутность внутриглазной жидкости. Такое яв ление носит название «отблеск - жидкости и впо- следствии подразделяется по шкале от 0 до 4+ (0 = здоровый, а 4+ = образование сгустков фиб- рина). Скопление клеточного материала состоит из лейкоцитов, эритроцитов, пигмента или опу- холевых клеток, а также гранул пигмента. Нали- чие излишнего количества белка во внутриглаз- ной жидкости говорит о воспалении (с тяжестью, приближенной к степени «отблеска» жидкости). Аналогичным образом скопление клеток свиде- тельствует о воспалении, но с более тяжелой вос- палительной реакцией. «Отблеск» жидкости и скопление клеток (в том числе гипопион) могут являться результатом стерильного воспаления или инфекции. 12. Что возникает чаще: передний или задний увеит? Более распространен передний увеит, осо- бенно с учетом склонности глазного яблока к травматическим повреждениям При травме глаз передний сегмент (роговица, радужная обо- лочка, ресничное тело и хрусталик) поражается чаще, чем задний (стекловидное тело, сетчат- ка, зрительный нерв и собственно сосудистая оболочка). Задняя локализация собственно со- судистой оболочки в глазнице предоставляет ей значительную защиту, но агрессивные про- цессы могут приводить к повреждению соб- ственно сосудистой оболочки. Воспаление пе- редней и задней увеальной оболочки часто встречается при других причинах возникнове- ния увеита.
156 Увеит 13. Каковы распространенные причины увеита? Увеит наблюдается при многих глазных забо- леваниях и часто является результатом травмы глазного яблока. Несмотря на легкость его кли- нического выявления, большинство случаев счи- таются идиопатическими. Были установлены многие эндогенные причины увеита (см. табл.). Распространенные причины увеита у животных, при которых необходима незамедлительная по- мощь, включают травму тупым предметом, язву роговицы и перфорацию роговицы или глазного яблока. 14. Какие поражения вызывает передний увеит? Передний увеит говорит о поражении ткани передней увеальной оболочки, возникшем либо по экзогенной причине, например вследствие травмы или операции, либо по эндогенной при- чине, например вследствие системной инфекции. Двухсторонний увеит чаще всего возникает вслед- ствие системного заболевания. Хотя наличие уве- ита необязательно говорит об инфекции, также следует принимать во внимание и инфекционные причины. Однако любой патофизиологический механизм, приводящий к поражению сосудистой Причины эндогенного увеита у собак и кошек УВЕИТ У СОБАК УВЕИТ У КОШЕК Водоросли Грибы Prototheca spp. Blastomyces dermatitidis Бактерии ^Candida albicans Brucella canis Coccidioides immitis Borrelia burgdorferi Cryptococcus neoformans Грибы Histoplasma capsulatum Blastomyces dermatitidis Паразиты Coccidioides immitis Личинки Cuterebra Cryptococcus neoformans Dirofilaria immitis Histoplasma capsulatum Нематоды Metastrongylidae Паразиты Простейшие Dirofilaria immitis Toxoplasma gondii Diptera spp. (личинки мух) Вирусы Глазная larva migrans (Toxocara и Baylisascaris spp.) Вирус иммунодефицита кошек Простейшие Инфекционный перитонит кошек Leishmania donovani Вирус лейкемии кошек (образование опухоли) Toxoplasma gondii Идиопатическая Риккетсии Травма Ehrlichia canis или platys Новообразования Rickettsia rickettsii Фибросаркома Вирусы Первичная опухоль (меланома) Аденовирус Чума собак (лимфосаркома) Герпес Идиопатическая Травма Токсемия (например, пиометра, панкреатит) Язвенный кератит Вторичная опухоль Неоплазии и паранеопластические заболевания Синдром повышенной вязкости крови Гранулематозный менингоэнцефалит Первичное новообразование (меланома глаз, адено- карцинома) Вторичное новообразование (чаще всего лимфосар- кома) Метаболические нарушения Диабетическая катаракта (увеит вследствие пораже- ния хрусталика) Смешанные причины Коагулопатия Иммуно-опосредованные заболевания Иммуно-опосредованный васкулит Травма хрусталика (факокластический увеит) Катаракта (вследствие поражения хрусталика) Увеодерматологический синдром
Увеит 157 Начальное лечение увеита в зависимости от степени тяжести ВОСПАЛЕНИЯ 0ПИСАНИЕ ЛЕЧЕНИЕ ДОЗИРОВКА Слабая Незначительный Местные кортикостероиды 3 раза в день или выраженный миоз, незначи- тельная эпифора, светобоязнь Местные НПВС Местные циклоплегики (атропин) 3 раза в день Каждые 24 часа Умеренная Слезотечение и скопление кле- ток, отек радуж- ной оболочки, блефароспазм, отек роговицы Системные кортикостероиды (пред- низон) Местные кортикостероиды (1% пред- низолон или 0,1% дексаметазон) Местные НПВС Циклоплегики 1 мг/кг/день 4 раза в день 4 раза в день 2 раза в день до появления мидриаза Тяжелая Гифема, гипопион, фибрин во внут- риглазной жидко- сти, деформация зрачка и отек ра- дужной оболочки Сначала подконтрольная терапия с системными кортикостероидами (метилпреднизолон натрий сукцинат) или Системные кортикостероиды (пред- низон) Местные кортикостероиды (1% пред- низолон или 0,1% дексаметазон) Местные НПВС 30 мг/кг в/в в течение 20—30 минут 2 мг/кг/день вместо или через 6— 12 часов после экстренной терапии Каждые 1—2 часа до улучшения, затем 4 раза в день 4 раза в день оболочки глаза, усиливает воспалительную реак- цию. Поскольку многие антигены глазной ткани не воспринимаются хозяином как собственные, иммунная реакция на антигенный материал в ре- зультате воспаления усиливает воспалительный процесс и способствует развитию хронического увеита. Хронический передний увеит часто вызы- вает образование синехий. При обширных разме- рах синехии способны препятствовать оттоку внутриглазной жидкости, приводя к вторичной глаукоме. 15. Можно ли дать прогноз при увеите, требующем незамедлительного лечения? Разумеется, прогноз зависит от состояния па- циента и поражения. Однако при незначитель- ном или умеренном увеите прогноз для зрения благоприятный. В тяжелых случаях прогноз ос- торожный. В течение 24—48 часов от начала ле- чения прогноз требует повторной оценки и, воз- можно, его улучшения или ухудшения. При эн- дофтальмите и панофтальмите прогноз для зрения неблагоприятный, а прогноз для сохранения глаз- ного яблока либо осторожный, либо неблагопри- ятный. Если вследствие увеита возникают вторич- ные заболевания (например, гифема, глаукома, сильная боль), прогноз осторожный или небла- гоприятный. 16. Как лечить передний увеит, требующий неотложного вмешательства? При отсутствии противопоказаний со сторо- ны состояния пациента рекомендуется примене- ние неспецифической противовоспалительной терапии с местными или системными кортико- стероидами. При необходимости в качестве аль- тернативы к кортикостероидам могут добавлять- ся нестероидные противовоспалительные препа- раты (НПВС), хотя они и не столь эффективные. Применения НПВС следует избегать в случаях коагулопатии и внутриглазного кровотечения. При перфорации глазного яблока местные пре- параты следует использовать с осторожностью, поскольку препарат, наполнитель или консер- вант способны повреждать внутриглазные ткани. При подозрении на инфекционную причину применяются местные или системные проти- вомикробные препараты. При назначении ан- тибиотиков можно применять местный трех- компонентный противомикробный раствор для глаз и системные цефалоспорины первого поко- ления. ЛИТЕРАТУРА 1. Aguirre GL, Gross SL: Ocular manifestations of selected systemic diseases. In The Compendium Collection: Ophthalmology in Small Animal Practice. Trenton, NJ, Veterinary Learning Systems, 1996, pp 89-98. 2. Bistner S, Shaw D, Riis RC: Diseases of the uveal tract (part I, part II, and part III). In The Compendium Collection: Ophthalmology in Small Animal Practice, Trenton, NJ, Veterinary Learning Systems, 1996, pp 161-185. 3. Bistner SI: Recent developments in comparative ophthalmology. Comp Cont Educ 14:1304-1323, 1992.
158 Увеит 4. Davidson MG, Nasisse MD, Jamieson VE, et al: Traumatic anterior lens capsule disruption. J Am An Hosp Assoc 27:410-414, 1991. 5. Hakanson N, Forrester SD: Uveitis in the dog and cat. Vet Clin North Am Small An Pract 20:715-735, 1990. 6. Kural E, Lindley D, Krohne S: Canine glaucoma: Medical and surgical therapy. In The Compendium Collection: Ophthalmology in Small Animal Practice. Trenton, NJ, Veterinary Learning Systems, 1996, pp 226-233. 7. Rathbone-Gionfriddo J: The causes, diagnosis, and treatment of uveitis. Vet Med 90:278-284, 1995. 8. Roberts SM: Assessment and management of the ophthalmic emergency in cats and dogs. In The Compendium Collection: Ophthalmology in Small Animal Practice. Trenton, NJ, Veterinary Learning Systems, 1996, pp 252-267. 9. Schmeitzel LP: Recognizing the cutaneous signs of immune-mediated dis-eases. Vet Med 86:138-163, 1991. 10. Serevin GA: Anti-inflammatory drugs. In Serevin's Veterinary Ophthalmol-ogy Notes, 4th ed. Fort Collins, Co, University of Colorado, 2001, pp 91-97. 11. van der Woerdt A: Lens-induced uveitis. Vet Ophthalmol 3:227-234, 2000.
29. УВЕИТ: ГЛАЗНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СИСТЕМНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ У СОБАК Крейг А. Фишер, доктор ветеринарных наук, и Томас Эванс, доктор ветеринарных наук 1. Можно ли при осмотре глаза диагностировать системное заболевание? Не всегда. Как и в большинстве случаев в ме- дицине, патологические изменения глаза, на- пример увеит, часто являются лишь частью ди- агностики и впоследствии помогают поставить точный диагноз. Врачу необходимо тщательно изучить полную историю болезни пациента, клинические и диагностические данные патоло- гического изменения глаз, которые помогут при окончательной постановке точного клиничес- кого и этиологического диагноза (см. табл.). Существуют некоторые системные заболева- ния, при которых наблюдается увеит часто (на- пример, системный микоз) или лишь иногда (окулярный филяриоз — паразитарное заболе- вание у собак). 2. Что такое увеит и каково его значение при системном заболевании? Увеит представляет собой комплексный воспа- лительный процесс, для которого в клиническом отношении характерны изменение проницаемос- ти сосудов и клеточная инфильтрация увеального тракта и внутриглазного пространства (передней камеры, задней камеры, стекловидного тела суб- ретинального пространства). В большинстве слу- чаев в увеальном тракте, а также других тканях, наблюдаются основные патофизиологические признаки системного заболевания. Клинические признаки увеита у собак ПЕРЕДНИЙ УВЕИТ (РАДУЖНАЯ ОБОЛОЧКА И РЕСНИЧНОЕ ТЕЛО) ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ УВЕИТ (РЕСНИЧНАЯ ЧАСТЬ СЕТЧАТКИ И ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ СОБСТВЕННО СОСУ- ДИСТАЯ ОБОЛОЧКА) ЗАДНИЙ УВЕИТ (СОБСТВЕННО СОСУДИСТАЯ ОБОЛОЧКА) ПАНУВЕИТ Слезотечение Катаракта (задней кап- Гиперпигментация глазного дна Наличие Катаракта суды) (на тапетальном участке) одного Гиперемия конъюнктивы/эписклеры Снижение внутриглаз- Гипопигментация глазного дна или более Отек роговицы ного давления (на нетапетальном участке) признаков Неоваскуляризация роговицы (глу- Помутнение стекловид- Гранулема(ы) (очаговые и много- переднего, бокая) ного тела, передней очаговые) среднего Боль в глазах части (скопление вое- Неврит зрительного нерва и заднего Гифема Гипопион Понижение внутриглазного давления Изменение окраски радужной обо- лочки (обычно более темная) Отек радужной оболочки Роговичные преципитаты Миоз Phthisis глазного яблока Гиперемия радужной оболочки (или образование предрадужной фиб- роваскулярной оболочки) Окклюзия зрачка и бомбаж радуж- ной оболочки Вторичная глаукома Ухудшение зрения палительных компо- нентов в переднем от- деле стекловидного тела и на задней кап- суле хрусталика) Отслойка сетчатки (обычно экс- судативная) Кровоизлияние в сетчатку Ухудшение зрения Помутнение стекловидного тела (предретинального) увеита
160 Увеит: глазные проявления системного заболевания у собак 3. Какие характерные особенности увеита врач может использовать, чтобы проследить взаимосвязь со специфическим системным заболеванием? Локализация в сосудистой оболочке глаза (передней, средней, задней), где наблюдается воспаление, часто бывает характерной для опре- деленного системного заболевания (например, передний увеит при аденовирусе-1 собак, зад- ний увеит и ретинит при вирусе чумы собак). Важное значение имеет наличие или отсутствие в глазу крови. Другие особенности увеита вклю- чают одностороннее или двухстороннее воспа- ление, острое или постепенное его развитие, самоизлечение или хроническое течение, реци- дивирующий или стойкий, гранулематозный или негранулематозный. Кроме того, осложне- ния, например катаракта и глаукома, помогают отличить одно системное заболевание от дру- гого. 4. Каковы патофизиологические механизмы, при которых системное заболевание может привести к увеиту? Одним механизмом является непосредственное разрушение увеальных тканей инфекционными возбудителями (например, при токсоплазмозе). Было доказано, что в увеальном тракте глаза возни- кают иммуно-опосредованные заболевания, вызы- ваемые инфекцией, в том числе все четыре класси- ческие реакции гиперчувствительности (I, II, III и IV). При наличии иммуно-опосредованного увеита при системных инфекциях микроорганизм часто находится не в глазу, а в отдаленных тканях. У со- бак с пиометрой воспаление увеального тракта, вызванное цитокинами, приводит к эндотоксемии вследствие грамотрицательной инфекции, напри- мер, Е. coli. Другими возможными очагами грамот- рицательной бактериальной инфекции, приводя- щей к увеиту, являются сердце, почки, предста- тельная железа, а также область десен и зубов. Основные особенности и частота возникновения увеита при специфических системных заболеваниях у собак ЧАСТОТА ЗАБОЛЕВАНИЯ ОСНОВНЫЕ ОСОБЕННОСТИ УВЕИТА ВОЗНИКНОВЕНИЯ УВЕИТА Инфекционные Боррелиоз Передний, средний и/или задний увеит, часто кровь Редко Бруцеллез Передний и средний увеит, часто кровь Редко Лептоспироз Передний, средний и/или задний увеит, часто кровь Редко Эндогенные бактериальные ин- фекции (грамотрицательная микрофлора), вызванные эн- дотоксинами (например, Е. coli при пиометре) Передний, средний и/или задний увеит Редко Септицемия Передний, средний и/или задний увеит, часто кровь Часто Аденовирус-1 собак Передний увеит, отек роговицы Часто Чума собак Задний увеит, ретинохориоидит, неврит зрительного нерва Часто Токсоплазмоз Передний, средний и/или задний увеит, ретинохориоидит, неврит зрительного нерва Часто Лейшманиоз Передний и средний увеит Редко Эрлихиоз Передний, средний и/или задний увеит, часто кровь Часто Пятнистая лихорадка Скалистых гор (американский клещевой риккетсиоз) Передний, средний и/или задний увеит, часто кровь Часто Бластомикоз Панувеит, экссудативная отслойка сетчатки Часто Кокцидиоидомикоз Панувеит, экссудативная отслойка сетчатки Часто Гистоплазмоз Панувеит, экссудативная отслойка сетчатки Редко Криптококкоз Неинфекционные Панувеит, экссудативная отслойка сетчатки, неврит зрительного нерва Часто Сахарный диабет Передний увеит, вследствие катаракты Часто Гранулематозный менингоэнце- фалит Задний увеит, неврит зрительного нерва Часто Инфильтративное новообразова- ние (лимфосаркома) Передний, средний и/или задний увеит, часто кровь Часто Системная гипертензия Задний увеит, серозная отслойка сетчатки, часто кровь Часто Увеодерматологический синдром (аналогичен синдрому Вогта- Панувеит Часто Коянаги-Харада у людей)
Увеит: глазные проявления системного заболевания у собак 161 5. Какое значение имеет наличие крови в глазу при увеите, вызванном системным заболеванием? Кровь в глазу часто связана с наличием увеита, а также может свидетельствовать о каком-то сис - темном заболевании (например, клещевом рик- кетсиозе, бруцеллезе, системной гипертензии). Увеит приводит к разрушению гематоофтальми- ческого барьера, что вызывает проникновение эритроцитов, в особенности если другие механиз- мы, препятствующие остановке кровотечения, связаны с наличием системного заболевания. В их число входят васкулит, тромбоцитопения, тромбо- цитопатия, коагулопатия, системная гипертензия, повышение вязкости крови, анемия, внутриглаз- ные новообразования и внутриглазная неоваску- ляризация. Эритроциты и продукт их распада способствуют развитию увеита и при его локали- зации в стекловидном теле оказывают токсичес- кое действие на сетчатку. А Рис. 1. Ретинохориоидальные поражения втапетальном (Л) и нетапетальном (В) участках глазного дна у молодой собаки с сопутствующими острыми неврологическими симптомами чумы собак Рис. 2. Подострый передний увеит с незначительной ги- фемой (Л) правого глаза и многоочаговыми перипапил- лярными кровоизлияниями в сетчатку (В) левого глаза у собаки с эрлихиозом 11. з-взз.
162 Увеит: глазные проявления системного заболевания у собак 6. Какие еще диагностические процедуры, помимо обычных тестов, используемых для дифференциации одного системного заболевания от другого, применяются у пациентов с увеитом для дальнейшей постановки точного диагноза? Окулярное ультразвуковое исследование ча- сто помогает выявить изменения в заднем отде- ле глаза, в частности если внутриглазная жид- кость мутная или при наличии тяжелой катарак- ты. Во время ультразвукового исследования можно обнаружить такие изменения, как от- слойка сетчатки, гранулемы заднего отдела, скопление крови в стекловидном теле и новооб- разование глаз. Кроме того, можно провести пункцию передней камеры для цитологическо- го исследования, проведения серологического исследования и бак-посева микроорганизмов. При заднем увеите с экссудативной отслойкой сетчатки для цитологического исследования и посева микроорганизмов особо важную роль играют пункция стекловидного тела и субрети- нальная аспирация. 7. Какие системные инфекционные заболевания, вызывающие увеит, характерны для конкретных географических регионов? Системные грибковые заболевания в геогра- фическом отношении являются эндемическими. Бластомикоз чаще встречается на Среднем Западе США, чем в других штатах. Кокцидиоидомикоз встречается в основном в Мексике, юго-западных штатах Америки и в Калифорнии, в особенности в области долины Сан-Хоакин. Гистоплазмоз в ос- новном наблюдается в области долин реки Огайо и Миссисипи в США. Криптококкоз возникает повсеместно. Волокнистые грибковые заболева- ния, такие как аспергиллез, чаще встречаются в самых южных штатах Америки. Боррелиоз наблю- дается в основном на северо-востоке США, одна- ко он все чаще встречается в других частях Соеди- ненных Штатов, как и американский клещевой риккетсиоз. Лейшманиоз Старого Света (Leishmania donovani) встречается в области Средиземного моря, в Африке и Азии. Лейшманиоз Нового Све- та (Leishmania donovani chagasi) встречается в не- которых частях Соединенных Штатов и Цент- ральной и Южной Америки. Из-за такой географической предрасполо- женности к распространению заболеваний врач всегда должен спрашивать владельца о предше- ствующих перемещениях и проживании пора- женного животного. Кроме того, также следует учитывать, что некоторые возбудители инфек- ции находятся в организме в скрытой субклини- ческой форме. При снижении иммунитета у па- циента (например, вследствие введения кортико- стероидов или других иммуносупрессивных препаратов, тяжелого заболевания или пожилого возраста) скрытая инфекция может начать про- являться клинически. 8. Как лечат увеит у пациентов с системным заболеванием? Основной целью лечения является сохранение функции зрения глаза. Таким образом, главную роль играют противовоспалительные препараты. Разумеется, при раннем выявлении системного заболевания также начинается специфическая те- рапия. Для лечения увеита чаще всего применяются кортикостероиды. Даже при инфекционном сис- темном заболевании, при котором в связи с имму- но-опосредованными изменениями начинается и обостряется увеит, кортикостероиды применяют- ся в сочетании с противомикробными препарата- ми. Их применения избегают лишь в случаях сис- темного микоза и септического эндофтальмита, при которых патология глаза вызвана главным образом непосредственным разрушающим воз- действием микроорганизмов и иммуносупрес- сивным действием кортикостероидов. Кроме того, применения кортикостероидов избегают при подозрении на системное заболевание, но точный диагноз ставится лишь на основании се- рологических, цитологических и бактериологи- ческих исследований данных, которые на на- чальной стадии недоступны. В таких случаях до постановки точного диагноза начинают приме- нение других форм системных противовоспали- тельных препаратов. При выраженном переднем увеите, и особен- но среднем и заднем увеите, перорально применя- ют кортикостероиды, как правило преднизон, в начальной дозировке 1 мг/кг/день (противовос- палительная доза) до 2 мг/кг/день (иммуносуп- рессивная доза). Для быстрого достижения содер- жания кортикостероидов в крови внутривенно первоначально вводят дексаметазон натрия фос- фат в дозе 1 мг/кг/день. Кроме того, в/в вводят 0,2 мг/кг флуниксин меглумин (хотя его примене- ние у собак не подтверждено). В зависимости от первоначальной реакции увеита на лечение кор- тикостероидами и течение процесса заболевания можно начать применение пероральных кортико- стероидов от 1 до 2 мг/кг через день в течение 10 дней и т. д. При неинфекционных иммуно-опосредо- ванных системных заболеваниях, для которых характерно длительное течение, например при увеодерматологическом синдроме (аналогичен синдрому Вогта-Коянаги-Харада у людей), часто используются противовоспалительные и иммуно- супрессивные препараты, такие как азатиоприн. Также все чаще применяется пероральный цик- лоспорин (5 мг/кг/день). Если для лечения увеи- та по какой-либо причине нельзя использовать
Увеит: глазные проявления системного заболевания у собак 163 Рис. 3. Экссудативная отслойка сетчатки (А) и субрети- нальная гранулема (В), вызванная диффузным хориои- дитом, у собаки с бластомикозом (стрелочки) кортикостероиды, применяются пероральные нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), например аспирин, в противовоспали- тельной дозировке 15 мг/кг три раза в день еже- дневно. В большинстве случаев увеита, вызванного системным заболеванием, поражаются радужная оболочка и ресничное тело (передний увеит). Применение местных препаратов для глаз осуще- ствляется таким образом, чтобы они до некото- рой степени проникали в структуры передней и задней камеры. Таким образом, обычно исполь- зуются местные противовоспалительные препа- раты, в частности 0,1% дексаметазон и 1% пред- низолон ацетат. В зависимости от тяжести перед- него увеита их можно использовать 4 раза в день. При ранее существующем изъязвлении рогови- цы, непосредственной окулярной инвазии сис- темными грибковыми возбудителями и в других случаях, когда применение местных кортикосте- роидов противопоказано, применяются местные НПВС. В их число входят 0,1% диклофенак, 0,03% флурбипрофен, 0,5% кеторолак, 1% индо- метацин и 1% супрофен. Кроме того, при выра- женном переднем увеите местные кортикостеро- иды применяются в сочетании с местными НПВС. • Для лечения переднего увеита используются мидриатики, такие как 0,1% атропин сульфат, во избежание образования задних синехий и ослаб- ления боли в глазу. Однако применение мидриа- тиков следует взвесить с учетом возможности по- ражения радужно-роговичного угла, в том числе его закупорки, так как данные препараты способ- ствуют повышению внутриглазного давления (глаукома). Глаукома вследствие переднего увеита особенно часто встречается у пород с наследствен- ной предрасположенностью к глаукоме, напри- мер у американских кокер спаниелей. При нали- чии или подозрении на глаукому для уменьшения образования внутриглазной жидкости применя- ются местные противоглаукомные препараты, например ингибиторы карбоангидразы (2% дор- золамид, 1% бринзоламид) по 1 капле три раза в день. К сожалению, местные противомикробные препараты обладают слабой проницаемостью в переднюю камеру. Обычно во внутриглазные структуры через наблюдающийся при увеите по- врежденный гематоофтальмический барьер луч- ше проникают системные противомикробные препараты. Возможно субконъюнктивальное вве- дение некоторых противомикробных препаратов, например гентамицина (10—20 мг) и натрия це- фазолина (100 мг). При системных грибковых инфекциях также внутрикамерно (в переднюю ка- меру) вводятся некоторые противомикробные препараты, такие как флуконазол.
164 Увеит: глазные проявления системного заболевания у собак ЛИТЕРАТУРА 1. Aquirre GL, Gross SL: Ocular manifestations of selected systemic diseases. In Compendium Collection: Ophthalmology in Small Animal Practice. Trenton, NJ, Veterinary Learning Systems, 1996, pp 89-98. 2. Bistner S, Shaw D, Riis RC: Diseases of the uveal tract (Parts I-III). In Compendium Collection: Ophthalmology in Small Animal Practice. Tren-ton, NJ, Veterinary Learning Systems, 1996, pp 161-185. 3. Collins BK, Moore CP: Diseases and surgery of the canine anterior uvea. In Gelatt KN (ed): Veterinary Ophthalmology, 3rd ed. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 1999, pp 755-795. 4. Gilger BC: Ocular manifestations of systemic infectious diseases. In Bona-gura JD (ed): Kirk's Current Veterinary Therapy: Small Animal Practice, 13th ed. Philadelphia, WB. Saunders, 2000, pp 276-279. 5. Hakanson N, Forrester SD: Uveitis in the dog and cat. Vet Clin North Am Small Anim Pract 20:715-735, 1990. 6. Johnson BC, Miller WW: Recognizing ocular signs of systemic diseases in dogs. Vet Med 85:1076-1090,1990. 7. Kern TJ: Canine uveitis. In Bonagura JD (ed): Kirk's Current Veterinary Therapy: Small Animal Practice, 12th ed. Philadelphia, W.B. Saunders, 1995, pp 1248- 1253. 8. Komaromy AM, Brooks DE, Kallberg ME, et al: Hyphema. Part I. Patho-physiological considerations. Comp Cont Educ 21:1064-1069, 1999. 9. Khrone SD, Vestre WA: Ocular use of anti-inflammatory drugs in compan-ion animals. In Compendium Collection: Ophthalmology in Small Animal Practice. Trenton, NJ, Veterinary Learning Systems, 1996, pp 252-278. 10. Martin CL: Ocular manifestations of systemic disease. Part I. The dog. In Gelatt KN (ed): Veterinary Ophthalmology, 3rd ed. Baltimore, Lippincott Wiliams & Wilkins, 1999, pp 1401-1448. 11. Martin CL, Stiles J: Ocular infections. In Greene CE (ed): Infectious Dis-eases of the Dog and Cat, 2nd ed. Philadelphia, W.B. Saunders, 1998, pp 658-672. 12. Rathbone-Gionfriddo J: The causes, diagnosis and treatment of uveitis. Vet Med 90:278-284, 1995. 13. Stiles J: Canine rickettsial infections: Infectious diseases of the eye. Vet Clin North Am Small Anim Pract 30:1135-1149, 2000. 14. Ward DA: Oculomycosis. In Bonagura JD (ed): Kirk's Current Veterinary Therapy: Small Animal Practice, 12th ed. Philadelphia, W.B. Saunders, 1995, pp 1257- 1261. 15. Wilis AM: Canine viral infections: Infectious diseases of the eye. Vet Clin North Am Small Anim Pract 30:1119- 1133, 2000.
30. УВЕОДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Рональд К. Риис, доктор ветеринарных наук, старший научный сотрудник 1. Каковы особенности увеодерматологического синдрома? При данном синдроме поражаются глаза, шерсть и кожа. Хотя не всегда все три признака возникают одновременно, они влияют не только на зрение животного, но и на его внешний вид (рис. 1). Такой синдром аналогичен синдрому Вогта-Коянаги-Харада (VKH), который был на- зван в честь авторов, впервые его описавших. Рис. 1. Трехлетний черный лабрадор ретривер с преиму- щественным поражением глаз и кожи и шерсти морды Рис. 2. Трехлетняя шетландская овчарка с типичным увеитом и депигментацией каймы век 2. Существует ли половая или возрастная предрасположенность? Средний возраст заболевания составляет 2,8 го- да, половая предрасположенность не наблюдается. 3. Существует ли у каких-либо пород предрасположенность к данному заболеванию? Да, чаше всего данный синдром встречается у азиатских пород, но отмечались случаи его возник- новения и у других пород. В их число входят акита, чау чау, самоед и сибирская лайка. Реже поража- ются австралийская овчарка, голден ретривер, ир- ландский сеттер, лабрадор ретривер, староанглий- ская овчарка, сенбернар и шетландская овчарка. 4. Какие признаки проявляются у таких собак? Основное беспокойство вызывают глазные проявления, включающие двухсторонний перед- ний увеит или панувеит; при обоих наблюдаются слезотечение и депигментация радужной оболоч- ки и нетапетального участка глазного дна. Часто частью данного синдрома является вторичная Рис. 3. Трехлетняя шетландская овчарка с острым увео- дерматологическим синдромом с признаками много- очаговой нетапетальной депигментации Рис. 4. 2,5-летняя сибирская лайка с острым увеодерма- тологическим синдромом. Обратите внимание на по- мутнение оптических сред, через которые все же можно разглядеть многоочаговую депигментацию глазного дна
166 Увеодерматологический синдром Рис. 5. Та же сибирская лайка, что и на рис. 4, через 2 недели после иммунотерапии Рис. 6. Та же шетландская овчарка, что и на рис. 2, с де- пигментацией губ глаукома и отслойка сетчатки, и обе они приводят к слепоте. Повторяющиеся приступы увеита при- водят к поражению хрусталика с образованием си- нехий и катаракты (рис. 2—5). 5. Какие дерматологические признаки сопровождают поражения глаз? Поседение и витилиго (пегая кожа — прим, пе- рев.) от незначительной степени до тяжелой, де- пигментация губ и их каймы или кожно-слизис- той каймы. Возможна значительная потеря окрас- ки шерсти. Потеря пигментации носа, подушечек пальцев и мошонки. Часто наиболее заметными клиническими признаками для владельцев явля- ются потеря или появление пигментации кожи и шерсти. Эти признаки являются важным критери- ем эффективности