П осл едо вател ь н ость выполнения основных манипуляций в неонатологической практике
третье издание
ООО

Последовательность выполнения основных манипуляций в неонатологической практике
третье издание
Новосибирск «Сибирский успех» 2008
П62
Методические рекомендации
Авторы: А. Д. Царегородцев, Е. Н. Байбарина, И. И. Рюмина, Е. С. Кешишян, Г. М. Дементьева, Д. Н. Дегтярев, Д. И. Зелинская, Э. О. Исполатовская
П62 Последовательность выполнения основных манипуляций в неонатологической практике. /А. Д. Царегородцев, Е. Н. Байбарина, И. И. Рюмина, и др. - Новосибирск: Сибирский успех, 2008; Партнеры Сибири, 2008. - 48 с. с ил.
ISBN 978-5-91278-019-6
© Царегородцев А. Д., Байбарина Е. Н., Рюмина И. И., Кешишян Е. С., Дементьева Г. М., Дегтярев Д. Н., Зелинская Д. И., Исполатовская Э. О., 2008
© Оформление. ЗАО «Сибирский успех», 2008
Unomedical*
СОДЕРЖАНИЕ
1.	Обработка рук перед проведением медицинских процедур и	использование перчаток.6
2.	Наложение зажима на пуповинный остаток................................................9
3.	Кормление новорожденного через зонд..................................................11
4.	Использование мочеприемников у новорожденных.........................................13
5.	Использование катетера Фолея и уриметра..............................................15
6.	Катетеризация пупочной вены..........................................................17
7.	Методики проведения кислородотерапии ................................................22
8.	Методика проведения аэрозольной терапии..............................................25
9.	Санация верхних дыхательных путей....................................................27
10.	Оротрахеальная интубация.............................................................28
11.	Санация эндотрахеальной трубки при проведении искусственной вентиляции легких у новорожденных...................................................32
12.	Фиксация катетеров, зондов, эндотрахеальных трубок...................................35
13.	Забор аспиратов для проведения лабораторных исследований.............................39
14.	Методика наложения ЭКГ-электродов у новорожденных....................................42
15.	Безопасность медицинских изделий разового использования	в в неонатологической практике.. 45
16.	Литература...........................................................................46
unomedical
Авторский коллектив:
Царегородцев Александр Дмитриевич - директор ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий», профессор
Байбарина Елена Николаевна - заместитель директора ФГУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий», профессор, главный неонатолог Минздравсоцразвития
Рюмина Ирина Ивановна - руководитель отделения патологии новорожденных ФГУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий», д.м.н.
Кешишян Елена Соломоновна - руководитель научного отделения неонатологии и патологии детей раннего возраста, руководитель Центра коррекции развития детей раннего возраста ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий», профессор
Дементьева Галина Михайловна - главный научный сотрудник ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий», профессор
Дегтярев Дмитрий Николаевич - профессор кафедры неонатологии ФУВ Российского государственного медицинского университета, главный неонатолог Департамента здравоохранения г. Москвы
Зелинская Дина Ильинична - заведующая кафедрой сестринского дела в педиатрии Российской медицинской академии последипломного образования М3 РФ, доктор медицинских наук, профессор
Исполатовская Эмилия Олеговна - доцент кафедры Сестринское дело в педиатрии с курсом акушерства Российской медицинской академии последипломного образования, к.м.н.
Авторский коллектив благодарит компанию Unomedical за предоставление оригинальных материалов и содействие в издании данной книги.
м Unomedical
ПРЕДИСЛОВИЕ
*1
Уважаемые коллеги!
Перед Вами - третье, исправленное и дополненное, издание методического пособия для медицинских сестер и врачей “Последовательность выполнения основных манипуляций в неонатологической практике”.
Методическое пособие рассчитано, в первую очередь, на молодых акушерок, медицинских сестер и начинающих врачей, связавших свою профессиональную деятельность с оказанием медицинской помощи новорожденным детям. Вместе с тем, благодаря богатому иллюстративному материалу, оно может оказаться полезным и сертифицированным врачам-неонатологам в качестве справочного пособия по выполнению ряда манипуляций при проведении интенсивной терапии новорожденных. (Более детально врачебные манипуляции освящены в соответствующем разделе Национального руководства по неонатологии, «ГЕОТАР-Медиа», 2007 г.)
Первое издание данного пособия было опубликовано в 2002 году по инициативе профессоров Г. М. Дементьевой и Д. И. Зелинской. В процессе его использования для обучения медицинских сестер и начинающих врачей был выявлен ряд недостатков, что потребовало существенной переработки некоторых разделов и замены части иллюстративного материала.
Во 2-е издание методического пособия, вышедшего под эгидой РАСПМ в 2003 году, был добавлен ряд новых разделов, содержащих методики проведения кислородотерапии при наличии самостоятельного дыхания, аэрозольной терапии с помощью небулайзера и наложения ЭКГ-электродов у новорожденных. Данное, 3-е по счету, издание, помимо устранения выявленных недочетов, отличается от предыдущего тем, что содержит новые, практически значимые для неонатологов, разделы: Использование катетера Фолея и уриметра у новорожденных; Санация верхних дыхательных путей; Фиксация катетеров, зондов, эндотрахеальных трубок; Безопасность медицинских изделий разового использования в в неонатологической практике. Необходимость их включения в методическое пособие для медицинских сестер и врачей связано как с быстрым развитием в нашей стране современных перинатальных: технологий, так и изменением подходов к базовой медицинской помощи новорожденньхм детям.
Строгое соблюдение правил проведения манипуляций в неонатологической практике является одной из важнейших составляющих успешного лечения больных новорожденных и выхаживания недоношенных, в том числе, детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела.
Президент РАСПМ, Ректор ГОУ ВПО РГМУ академик РАМН, профессор
Н. Н. Володин
О Б Р А Б О Т КА РУК ПЕРЕД ПРОВЕДЕНИЕМ МЕДИЦИНСКИХ
ПРОЦЕДУР И ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПЕРЧАТОК
ОБРАБОТКА РУК ПЕРЕД ПРОВЕДЕНИЕМ МЕДИЦИНСКИХ ПРОЦЕДУР И ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПЕРЧАТОК
Правильная обработка рук является основным способом предотвращения передачи инфекции.
Обработка рук требуется для защиты пациента от инфицирования флорой, которая может быть на коже, а также для защиты медицинского персонала от инфицирования.
Способы обработки рук
компонентом системы предосторожности.
универсальны:*
• Перчатки снижают риск контаминации пес::- = * z транзиторными возбудителями и послез. их передачи пациентам.
• Перчатки снижают риск заражения nau/e-'ie микробами, являющимися частью резиде---: флоры рук медицинского персонала.
А. Обычное мытье рук подразумевает использование простого мыла, которое не содержит антимикробных компонентов.
Руки необходимо вымыть перед началом работы, при видимом загрязнении, после посещения туалета, после случайного контакта с биологическими жидкостями.
Б. Гигиеническая дезинфекция рук: использование антисептических препаратов, которые обладают антимикробной активностью (0,5%-й спиртовой раствор хлоргексидина, 1%-й раствор повидон-йод) и предназначены для использования на коже или других поверхностных тканях. Важно соблюдать время воздействия: руки должны быть влажными от антисептика не менее 15 секунд.
Необходимо обрабатывать кисти, запястья и предплечья. Удобно, чтобы сосуд с антисептиком стоял возле каждого пациента. Гигиеничес-кая дезинфекция рук прововдится перед контактом с больным и непосредственно после него. Если предполагается контакт с биологическими жидкостями, следует использовать чистые перчатки.
В. Хирургическая дезинфекция рук проводится при обработке пуповины, пункции и катетеризации сосудов, то есть при всех манипуляциях на сосудах и раневых поверхностях. Возможно использование тех же препаратов, что и для гигиенической дезинфекции рук, однако время обработки удлиняется до 2-3 минут, также обрабатываются запястья и предплечья.
После обработки рук необходимо воспользоваться стерильными перчатками.
Г. Использование перчаток.
Интактная кожа является лучшим защитным барьером, перчатки создают дополнительную защиту:
• Перчатки снижают риск заражения медицинских работников при контакте с пациентами или _ биологическими жидкостями, являясь важным 6 
При проведении хирургических манипуляций. соблюдения стерильности процедуры необхог использовать только одноразовые стерильнее перчатки. Использование многоразовых перча’с* допустимо только при тех манипуляциях, гхе соблюдение стерильности необязательно, предотвращения попадания биологических жидкостей на кожу рук. При замачивании и дезинфекции перчаток увеличиваются «поры-в материале (резина, латекс), что способствуем проникновению инфекционных агентов как к больному, так и от больного.
Использование одноразовых стерильных перчаток не исключает мытье рук. После работы и снятия перчаток необходимо обязательно вым ыть руки проточной водой или, при невозможности этого, обработать тампоном, смоченным спиртсодержащим раствором.
Последовательность действий при мытье рук и использовании перчаток:
1.	Снять кольца, перстни и другие украшения (рис. 1).
2.	Вымыть руки под проточной водой с жидким мылом. При этом намыливаются ладони и нижняя треть предплечья, пена смывается под проточной водой, и после этого повторно мылятся только ладони. Если используется твердое мыло, то с него смываются остатки пены. Твердое мыло должно храниться в специальной мыльнице с сеткой, чтобы оно было сухим (рис. 2а,б,в).
3.	После мытья рук нельзя дотрагиваться до крана. Задвигающийся кран закрывается локтем. Закручивающиеся краны должен перекрыть кто-то из персонала. Для того чтобы закрыть кран, можно использовать бумажные полотенца (рис. 3).
м unomedicaf
ОБРАБОТКА Р\,К ~Е ЕЕ ~~ 25EZE-.MEM МЕДИЦИНСКИХ ПРОЦЕДУР И ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПЕРЧАТОК
4.	Если невозможно использовать проточную воду, рекомендуется обрабатывать руки ватно-марлевым тампоном, смоченным в 70%-м спирте, или другими спиртсодержащими растворами.
5.	Обсушить руки одноразовым бумажным полотенцем, или сухим чистым тканевым полотенцем, или стерильной сухой ветошью (рис. 4а.б,в).
Рис. 26
Рис. 4а
Рис. 2в
Е Е - - 5 Э7КА РУК ПЕРЕД ПРОВЕДЕНИЕМ МЕДИЦ'/Н Е К.1Х ПРОЦЕДУР И ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПЕРЧАТОК
Рис. 4в
6.	На сухие руки надеть одноразовые стерильные перчатки соответствующего размера (рис. 5).
7.	После проведения процедуры руки в перчатках вымыть под проточной водой, затем снять перчатки (рис. 6).
Рис. 6
При появлении аллергической реакции, которая нередко возникает при пользовании перчатками, использование специализированных перчаток с антиаллергической пропиткой.
8.	Вымыть руки под проточной водой с мылом, обсушить и обработать при необходимости питательным кремом (рис. 7а,б).
Постоянное мытье рук, которое является необходимой процедурой для медицинского персонала, нарушает целостность кожного покрова, вызывает сухость, шелушение и вторичное развитие инфекции. В связи с этим рекомендуется постоянно пользоваться питательными кремами для защиты  естественного кожного покрова.
8
Unomedical’
НАЛОЖЕНИЕ ЗАЖИМА гА "СВИННЫЙ ОСТАТОК
НАЛОЖЕНИЕ ЗАЖИМА НА ПУПОВИННЫЙ ОСТАТОК
Интенсивность фетоплацентарного кровотока сразу после рождения уменьшается, но не прекращается полностью. Благодаря плацентарной трасфузии в течение первых 10-15 с к ребенку переходит около 25% крови плаценты, к концу первой минуты - 50%, на третьей минуте плацентарная трансфузия прекращается. Дополнительный объем крови, который ребенок получает из плаценты, обеспечивает легочно-сердечную адаптацию, дополнительное количество эритроцитов повышают запасы железа в организме. Ранняя перевязка пуповины (сразу после родов) может привести к низкому уровню гемоглобина и развитию поздней анемии. С другой стороны, слишком позднее пережатие пуповины нередко приводит к развитию гиперволемии и полицитемии, которая может быть причиной респираторных нарушений, гипербилирубинемии. Не следует (кроме экстренных случаев) торопиться с накладыванием зажима и отделять пуповину. Здорового новорожденного рекомендуется сначала обсушить и положить на грудь матери, а пуповину пережать примерно через 1 минуту после рождения.
Для этого один зажим Кохера накладывают на пуповину на расстоянии 10 см от пупочного кольца, второй зажим Кохера - как можно ближе к наружным половым органам роженицы. Участок пуповины между зажимами Кохера обрабатывают шариком с 95%-м этиловым спиртом пересекают стерильными ножницами. Срез детской культи пуповины смазывают 1 % раствором йодоната.
Для вторичной обработки пуповины в настоящее время наиболее надежным и безопасным является одноразовый пластмассовый зажим, который накладывается на пуповинный остаток, при этом оптимальное расстояние от кожи живота до зажима составляет 1 см. При наложении зажима слишком близко к коже может возникнуть потёртость.
Рис. 1. Зажим пуповины и щипцы для снятия зажима пуповины производства Unomedical
После наложения зажима ткань пуповины выше зажима отсекают, вытирают кровь.
Пуповинный остаток высыхает и мумифицируется при воздействии воздуха, затем отпадает в течение первой недели жизни. Не рекомендуется пользоваться повязками и дополнительным подвязыванием пуповины для ускорения процесса мумификации, так как местное использование антибактериальных средств не только не уменьшает частоту инфекционных заболеваний, но и способствует задержке спонтанного отпадения пуповинного остатка.
Использование неэластичного перевязочного материала можно рекомендовать только для временной перевязки, так как уже через 30 минут - 1 час после родов пуповинный остаток сокращается, повязка ослабевает, что может быть причиной кровотечения и инфицирования.
9
u-.omedicar
--.’I - Е-/Е ЗАЖИМА НА ПУПОВИННЫЙ ОС’-’З-
Пережатие культи пуповины с помощью пластикового зажима
•	Вымыть руки
•	Надеть перчатки
•	Обработать место наложения зажима на пуповинный остаток 0,5%-м спиртовым раствором хлоргексидина
Стерильной марлевой салфеткой отжать кровь от пупочного кольца к периферии
•	Наложить пластиковый зажим на пуповинный остаток на расстоянии 10 мм от пупочного кольца
. Наложение марлевой повязки и повторная обработка пуповинного остатка сразу после наложения зажима необязательны
При необходимости снятия зажима следует использовать специальные щипцы
Unomedical*
КОРМЛЕНИЕ НОВОРОЖДЕННОГО ЧЕРЕЗ ЗОНД
КОРМЛЕНИЕ НОВОРОЖДЕННОГО ЧЕРЕЗ
Вскармливание через зонд позволяет осущест вить энтеральное питание в случае, когда ребенок не может сосать и/или глотать самостоятельно (рис. 1).
• наличии активной перистальтики
Показания для проведения зондового питания:
1.	Отсутствие сосательного и/или глотательного рефлекса вследствие выраженной морфо-функциональной незрелости.
2.	Тяжелая внутриутробная или постнатальная инфекция, сопровождающаяся интоксикацией.
3.	Внутричерепная родовая травма, родовая травма шейного отдела позвоночника, спинного и продолговатого мозга.
4.	Ишемически-гипоксическое поражение центральной нервной системы (внутричерепное кровоизлияние, отек мозга).
5.	Пороки развития твердого и мягкого неба, верхней губы.
6-Тяжелая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность.
°аннее начало энтерального вскармливания способствует стимуляции развития слизистой желудочно-кишечного тракта, улучшению моторики кишечника, повышает секрецию регуляторных гормонов, способствует физиологическому заселению кишечника микрофлорой, нормализации кэовоснабжения кишечника. Раннее начало частичного энтерального вскармливания приводит к снижению риска развития язвенно-некротического энтероколита. У новорожденных рекомендуется использование зондов из материалов, не содержащих фталаты (см. раздел «Безопасность медицинских изделий разового использования в -еонатальной практике»)
Проведение энтерального питания возможно при:
•	зтсутствии пороков развития, требующих экс-оенного хирургического вмешательства
зтсутствии вздутия живота
•	нормальном отхождении мекония
Необходимое оборудование:
1.	Желудочный зонд соответствующего размера, который должен отвечать следующим требованиям: быть изготовленным из термолабильного материала со специальной обработкой поверх ности для снижения эффекта залипания на слизистой оболочке, иметь стандартный переходник типа «луер» для соединения со шприцем или капельницей, крышку на переходнике, желательны цветовой код переходника, сантиметровая шкала, рентгеноконтрастная полоса (рис. 2).
Рекомендуемые размеры зонда в зависимости от массы тела
Размер зонда	Масса тела, г
Носовой - № 4	Менее 1000
Ротовой - № 6
Носовой - № 6	Менее 2500
Ротовой - № 10
2.	Фонендоскоп.
3.	Материал для фиксации.
4.	Шприц.
5.	Питание для ребенка (грудное молоко, приготовленная смесь).
Последовательность действий при введении зонда:
1.	Вымыть руки.
2.	Надеть перчатки.
3.	Проверить наличие и исправность оборудования.
4.	Проверить температуру вводимого питания.
5.	Измерить зонд от мочки уха через ко.— лк носа до края мечевидного отростка груд/-- , о-оенка г отметить это расстояние -а зс-ае с/з 3
• : ~7,~Е-.'Е НОВОРОЖДЕННОГО ЧЕРЕЗ 3Q-C
6.	Вставить зонд через нос или через рот. Если введение зонда через ноздрю затруднено, то нельзя повторять попытку с применением мышечного усилия, а следует попробовать введение через другую ноздрю. Затруднение введения может быть связано с сужением носового хода, пороком развития. О затруднении проведения зонда медицинской сестре необходимо указать лечащему врачу, и эти данные должны быть за-фикси рованы в истории болезни (рис. 4а).
Рис. 4а
Рис. 46
7.	Зонд вводится на длину, соответствующую отметке, которая должна находиться у края ноздри и быть постоянно видна при проведении кормления, что свидетельствует о том, что зонд находится в желудке.
8.	Удостовериться, что зонд находится в желудке. Для этого провести оттягивание поршнем шприца желудочного содержимого. Эту процедуру необходимо проводить перед каждым введением питания через зонд, для определения уровня остаточного содержимого желудка.
9.	Закрепить зонд материалом для фиксации (рис. 46).
10.	Присоединить шприц с питанием, которое может проводиться капельно через дозатор или через шприц без поршня под действием силы тяжести. При постоянном зондовом питании объем и скорость введения питания назначается врачом, а сестра контролирует состояние ребенка на фоне введения. При обычном (дробном) зондовом питании под действием силы тяжес-/ а_/_ел=нос_=
кормления должна составлять не менее '	:
мин. При использовании поршня необхед.'м; убедиться в отсутствии остаточного молока в • е-лудке и продолжать кормление также не ме-ее 10-15 мин или дробно. Удалить зонд или ос~а= зонд в желудке, закрыв его (рис. 5).
• После кормления положить ребенка на и: бок или на спину или с приподнятым голе концом.
Возможные осложнения при проведе* нии процедуры вскармливания через желудочный зонд:
1.	Использование зонда не соответствующего раз мера.
•	Травма слизистой носа.
•	Развитие пролежней в носовом ходе.
•	Гиперпродукция слизи с развитием вторич-: го бактериального ринита.
2.	«Закручивание» зонда в области пищевода. Пр/ этом питание свободным беспоршневым методом невозможно, что является основным клиническим критерием неправильного поло жения зонда. Однако если используется дозатор или «поршневой» метод, питание будет поступать в пищевое, могут развиться следующие осложнения:
•	Травма пищевода
•	Эзофагит
•	Рвота с возможной аспирацией
Для того чтобы избежать подобного осложнения, перед каждым введением питания необходимо потянуть поршень на себя и получить желудочное содержимое.
3.	Проведение зонда за привратниковую заслонку в двенадцатиперстную кишку. При этом питание поступает в тонкую кишку, минуя желудок.
•	Раздражение пилорического сфинктера, что приводит к рвотам (возможность аспирации), снижению или повышению тонуса сфинктера.
•	Нарушение процесса пищеварения, переваривания и всасывания.
Unomedical
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МОЧЕПРИЕМ-/- ОВ , НОВОРОЖДЕННЫХ
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МОЧЕПРИЕМНИКОВ У НОВОРОЖДЕННЫХ
Учитывая физиологические особенности новорожденных и детей первого года жизни, сбор мочи для исследования пред ставляет значительные технические сложности как в условиях стационара, так и в домашних условиях. Контроль за уровнем диуреза является обяза тельной процедурой в отделениях патологии новорожденных и отделениях реанимации, что позволяет подобрать индивидуально объем и состав инфузионной терапии. В настоящее время для сбора мочи применяют следующие методики:
1. Взвешивание подгузников до и после мочеиспусканий (метод весьма приблизительный). Вместе с мочой в подгузнике может оказаться стул, что также не позволит правильно оценить уровень выводимой жидкости.
2. Сбор мочи в пузырьки, которые крепятся непосредственно к коже лейкопластырем. Эта методика не отличается точностью, так как при такой методике сбора мочи часть жидкости может не попасть в пузырек или в моче могут оказаться примеси стула. Использование лейкопластыря может привести к образованию раздражений на коже, а у недоношенных детей с низкой массой тела, у детей с гипотрофией и нарушением структуры кожи - к повреждению целостности кожи, развитию пролежней с вторичным инфицированием.
Использование специальных мочеприемников позво ляет точно собрать необходимое количество мочи и избежать осложнений (рис. 1).
Показания для использования мочеприемников и для катетеризации мочевого пузыря у новорожденных.
Катетеризация мочевого пузыря. Метод позволяет точно фиксировать уровень диуреза и конт-оолировать состав мочи. Могут быть технические
сложности при проведении катетера, особенно у недоношенных детей с низкой массой тела, значительно увеличивается риск развития пролежней мочеиспускательного канала с последующим развитием стриктур (при стоянии катетера более двух суток), возрастает риск развития вторичной инфекции, что особенно опасно у детей с септическим процессом, нарушением гемодинамики.
Требования к мочеприемникам:
1.	Стерильность.
2.	Наличие мягкой клейкой поверхности, легко и плотно крепящейся к коже, не оказывающей давления на подлежащие ткани.
3.	Мягкий пластиковый резервуар, который может принимать любую форму. Это необходимо для того, чтобы во время сбора мочи ребенок был одет в обычную одежду, в частности, одноразовый или многоразовый подгузник, пеленки или ползунки.
4.	Наличие градуировки для определения объема выводимой жидкости.
Последовательность действий при сборе мочи
1.	Вымыть руки.
2.	Подмыть ребенка и обсушить половые органы.
3.	Открыть упаковку с мочеприемником и освободить клейкую поверхность от защитной пленки (рис. 2).
4.	Надеть мочеприемниг. У мальчиков и девочек накла дывание мочеприем-ика о-.-ичается.
У мальчиков половые орга- = .	а
часть ее опус каются в мс-е-з ем-  -ле • = =
13
edical’

~с=ерхность мочеприемника прикрепляется к коже у корня полового члена и по промежности или по мошонке. Резервуар направляется вверх (рис. 3). У девочек клейкая поверхность охватывает большие половые губы, плотно прилегая к коже. Необходимо проверить, чтобы анус не попал под клейкую поверхность (рис. 4). Резервуар направляется вниз.
5.	После окончания сбора мочи мочеприемник аккуратно снимается. Половые органы обмы ва-ются водой, обсушиваются и обрабаты ваются кремом.
UnomedicaT
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ KATE’E-- 2 ЕЛЕЯ И УРИМЕТРА
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КАТЕТЕРА ФОЛЕЯ И УРИМЕТРА
Закрытая система, состоящая из силиконового катетера Фолея и уриметра является наиболее эффективным из современных комплексов для катетерзации мочевого пузыря в у новорожденных, обладает надежной системой защиты от внутрипросветного пути распространения восходящей уроинфекции.
Составными с частями системы являются:
•	силиконовый катетер Фолея (СН 06 и СН 08);
•	уриметр, который состоит из градуированной измерительной камеры, мешка для сбора мочи, коннектора с портом для безигольного взятия проб мочи, двухпросветной приводной трубки, встроенных невозвратных клапанов и антибактериальных фильтров.
Установка силиконового катетера Фолея и уриметра UnoMeter™ Safeti™ Plus:
1.	Вымыть руки и надеть стерильные перчатки
2.	Вынуть уриметр из упаковки и зафиксировать его на боковой стенке кювеза (Рис. 1).
3.	Уложить двухпросветную приводную трубку таким образом, чтобы она не образовывала глубо-
кую провисающую петлю между кювезом и собственно уриметром (Рис.2). Не снимать защитный колпачок с безигольного коннектора (Рис.З).
4.	Вскрыть наружную защитную упаковку (Рис.4) силиконового катетера Фолея (может понадобиться помощь ассистента).
5.	Вынуть внутреннюю защитную упаковку и разорвать ее по ходу вертикальных насечек со стороны дистального конца катетера. Снять защитный колпачок с конннектора Kombi-Kon уриметра и соединить коннектор с воронкообразным дистальным концом катетера Фолея (Рис.5).
5АНИЕ КАТЕТЕРА ФОЛЕЯ И \
6.	Обработать наружные половые органы ребенка водным раствором антисептика.
7.	Разорвать защитную упаковку катетера Фолея со стороны проксимального конца катетера по ходу вертикальных насечек и провести катетеризацию мочевого пузыря. При попадании катетера в пузырь моча начинает отходить по катетеру, что можно легко увидеть в области коннектора (Рис.6).
8.	Раздуть баллон катетера Фолея дистиллированной водой в объеме (1,5 мл), указанном на ни-пельном клапане (Рис.7).
9.	Зафиксировать катетер Фолея на внутренней поверхности бедра фиксирующей повязкой (“Cath-Р(х”)во избежание несанкционированого натяжения катетера (Рис.8)
Рис. 8. • Ребенок с наложенной повязкой «Cath-Fix»
1 о Взятие проб мочи на исследование должно о:* вляться только через безигольный порт Ко~с • (красного цвета). С помощью встроенного за.»ив необходимо перекрыть двухпросветную пр.-заз- с трубку на 10-15 минут, после чего обработ=_= «э— нектор и порт (красного цвета) раствором а--, тика, осушить стерильным марлевым та,.,_:-: вставить носик шприца (без иглы!) в порт Кс~ с - • * до упора и повернуть шприц на 90 градусов.	-
рировать в шприц необходимое количестве повернуть шприц на 90 градусов назад и уда- с порта. Поверхность порта повторно обработав = -тисептиком. Направить пробу мочи на исследзвание. Открыть зажим на приводной трубке унс*.'~-ра. Не разъединять части системы «катетер С :-э= -уриметр» без крайней необходимости.
11. Мониторирование темпа выделения мочи
Моча, выделяющаяся по катетеру Фолея, сте-а~ по двухпросветной приводной трубке в центральный цилиндр измерительной камеры уномета Цилиндр градуирован в интервале от 0 до 40 ?л" : шагом в 1 мл. По истечении интервала време-выбранного для определения темпа выделе-мочи, необходимо прочесть информацию на шкале цилиндра и полученный объем мочи разделить -.= количество часов наблюдения. Необходимо погнить, что если объем выделенной мочи превыс.л 40 мл, моча автоматически начинает перетекать в измерительную камеру объемом 500 мл, также имеющую собственную измерительную шкалу (Рис.9).
После того, как объем выделенной мочи определен, рукоятку синего цвета необходимо повернуть на 90 градусов против часовой стрелки, при этом произойдет опорожнение цилиндра (и измерительной камеры, если там есть моча) в сборный мешок, после чего ручку необходимо повернуть в прежнее положение и продолжить мониторинг.
12. Замена силиконового катетера Фолея производится при появлении показаний к замене катетера или истечении рекомендованного срока его функционирования. Срок работы одной системы «силиконовый катетер Фолея - Унометр» - до 7 суток.
16
| Unomedical
КАТЕТЕРИЗ-иИЯ ПУПОЧНОЙ ВЕНЫ
КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ПУПОЧНОЙ ВЕНЫ
Показания для катетеризации пупочной вены
Катетеризация пупочной вены является самым простым и удобным доступом к центральному кровотоку сразу после рождения ребенка и позволяет:
•	быстро провести внутривенное введение необходимых лекарственных растворов в процессе оказания первичной реанимационной помощи новорожденному в родильном зале;
•	быстро взять образец венозной крови для проведения неотложного лабораторного исследования;
•	провести инфузионную терапию и частичное парентеральное питание глубоконедоношенных детей в первые дни жизни до момента постановки центрального катетера;
•	ввести внутривенно жизненно необходимые лекарственные препараты детям в критическом состоянии при затруднении доступа к центральной или периферической венам;
определить центральное венозное давление.
Катетеризация пупочной вены проводится в условиях строгого соблюдения правил асептики и антисептики.
В связи с вероятностью опасных для жизни пациента осложнений, катетеризация пупочной вены является врачебной процедурой. Для успешного выполнения манипуляции в качестве ассистента требуется квалифицированная.
Основные правила катетеризации пупочной вены
1.	При постановке пупочного катетера ребенку должен быть обеспечен нормальный (термонейтральный) температурный режим. Манипуляцию
проводят в условиях открытой реанимационной системы (под источником лучистого тепла) или в кувезе, что обеспечивает сохранение нормальной температуры тела.
2.	В процессе манипуляции необходимо поддер живать адекватную циркуляцию и оксигенацию крови ребенка. При критических состояниях (тяжелая асфиксия новорожденного, шок) манипуляция проводится на фоне продолжающейся сердечно-легочной реанимации, при дыхательных расстройствах - на фоне адекватной окси-генотерапии или И ВЛ.
3.	Необходимо заранее подготовить и проверить наличие стерильных инструментов и растворов. Препараты, хранящиеся в холодильнике, необходимо вынуть заранее. Стандартный набор для катетеризации пупочной вены должен включать:
• -~Е'Е~/З-ЦИЯ ПУПОЧНОЙ ВЕНЫ
(D н (D
График 1. Зависимость между глубиной введения пупочного катетера и плечеумбиликаль-ным расстоянием
Плечеумбиликальное расстояние, см
•	1 или 2 пары пинцетов, при этом один пинцет, желательно, чтобы был с закругленными концами, второй - прямой (рис. 1).
•	хирургические ножницы
•	скальпель
•	зажимы Кохера
•	раствор 70% медицинского спирта с 0,5% раствором хлоргексидина (использование растворов йода у недоношенных детей нежелательно)
•	стерильный раствор хлорида натрия 0,9% (физиологический раствор)
•	стерильный раствор гепарина
•	стерильные марлевые шарики и вата
•	стерильные пеленки
•	медицинский пластырь или специальные медицинские фиксаторы (например, Epi-Fix)
•	медицинский бинт
•	10 и 20-мл шприцы
•	шовный шелк
•	иглодержатель (желательно)
•	хирургические иглы (желательно)
•	пупочные катетеры и 3-путевые переходники
4. Если ребенок активен, необходимо предварительно зафиксировать тело ребенка таким образом, чтобы его движения не препятствовали проведению манипуляции. Для фиксации конечностей можно предложить «двойной узел» из бинта, который является достаточно надежным, но не приводит к «пережатию» кожи и подлежащих тканей конечностей (рис. 2). Альтернативным способом является фиксация конечностей ребенка при помощи пеленок.
18
5. Пупочные катетеры должнь быть сднооазовыми. стерильными и рентгеноконтрастным/ рис 3
Глубоконедоношенным детям с массой тег.а »*=-нее 1500 г целесообразно использовать ка_ег= 4(3.5) F. Детям с массой тела > 1500 г - 6'5 F
пролонгированном использовании пупочно-: «а-тетера, предполагающем независимое ввесе-. лекарственных растворов и инфузионных срез -.
наружный конец катетера необходима устансз-а одного-двух трехпутевых переходников с цегыс одновременного использования нескольких линий.
Определение глубины постановки пупочного катетера
Для того чтобы правильно установить катетер, необходимо определить глубину, на которую он должен быть введен от края пупочного кольца. В зависимости от решаемых задач, катетер может быть установлен в наружный сегмент пупочной вены (А) или проведен через пупочную вену и артериальный (аранциев) проток в нижнюю полую вену (В).
А. При ургентных состояниях (первичная реани ма-ция в родильном зале, неотложная помощь при развитии шока в первые часы жизни) катетер в пупочную вену следует вводить всего на 1 -2 см ниже уровня кожи. (Более глубокое введение катетера требует дополнительных затрат времени. а также повышает риск осложнений, связанных со струйным введением лекарственных
м Unomedical
КАТЕТЕРИЗ
/Я ПУПОЧНОЙ ВЕНЫ
Рис. 6
Рис. 8
препаратов, используемых для реанимаиии.) Сразу после завершения реанимационных мероприятий катетер из пупочной вены необходимо удалить. При невозможности проведения дальнейшей инфузионной терапии через другие вены проводится переустановка пупочного катетера на глубину, определение которой описано в пункте В.
В. При необходимости пролонгированного использования пупочного катетера для проведения инфузионной терапии и частичного парентерального питания, а также продолжения лекарственной терапии препаратами, введение которых в периферические вены противопоказано, катетер проводится через пупочную вену и аранциев проток в нижнюю полую вену. Для точного определения глубины, на которую должен быть введен пупочный катетер, у ребенка до начала манипуляции сантиметровой лентой, расположенной вдоль оси тела, измеряют расстояние между двумя линиями, мысленно проведенными перпендикулярно срединной линии: через акромиальные концы ключиц и через середину пупочного кольца - т.н. плече-умбиликальное расстояние. Зависимость между оптимальной глубиной введения пупочного катетера и плечеумбиликальным расстоянием представлена на грасоике.
Другим способом определения глубины введе-
ния катетера в пупочную вену является расчет по формуле, учитывающей vaccy те_а оебенка пои
рождении:
- - " Е'Е-ИЗАЦИЯ ПУПОЧНОЙ ВЕНЫ
Глубина введения катетера (см) = (1.5 х масса тела (кг)) + 6 (график 1)
Определение глубины введения катетера как расстояния от мечевидного отростка до пупочного кольца + 0,5-1,0 см является наименее точным.
Процедура постановки катетера
1.	Перед началом манипуляции проверяют герметичность упаковки катетера (она должна быть неповрежденной и сухой), срок годности.
2.	Врач и медсестра моют руки, надевают стерильные халаты, шапочки, маски и стерильные перчатки.
3.	Пупочный остаток дезинфицируют стерильным марлевым шариком, смоченным 70% раствором спирта и 0,5% раствором хлоргексидина. Сначала круговыми движениями обрабатывают пупочное кольцо и кожу вокруг пупочного остатка, другим марлевым тампоном - сам пупочный остаток.
4.	Обкладывают стерильными салфетками область вокруг пупочного остатка (рис. 4).
5.	Основание пупочного остатка обвязывают шелковой нитью, делают узел, но лигатуру не затягивают. (Это даст возможность быстро затянуть узел и перевязать пуповину в случае повреждения пупочных сосудов и профузного кровотечения) (рис. 5).
6.	Ассистент освобождает верхний конец катетера от упаковки и заполняет катетер из шприца предварительно приготовленным стерильным гепаринизированным физиологическим раствором (концентрация гепарина 0,5-1,0 Ед/мл). При этом 3/4 катетера, заполненного физиологическим раствором, должна находиться внутри упаковки, а наружный коней - оставаться соединенным с 10-20-мл шприцем.
7. Оператор стерильным скал=~егем сбоезает -____ почный остаток (примерно -а 1.2 выше <са.= 20
пупочного кольца или чуть ниже уров-= :•: осматривает полученный срез и опреде-=е-положение артерий и вены.
8.	Найденную вену растягивают пиниетс.» : ж-кругленными концами (вена не спадав-жирования не требует) (рис. 5).
9.	Ассистент полностью извлекает пупо>-- =	в-®-
тер из упаковки и передает оператору.
10.	Оператор осторожно продвигает катетер = ~ почную вену. При этом дистальный кс-е_ =~=-тера постепенно меняет свое направление = чала перпендикулярно по отношению к сс-:_-> стенке, затем параллельно, далее вглубь :- -е-е в сторону печени и нижней полой вены (рис. Е
1 1.Наибольшие сложности возникают при прсвед— нии катетера через венозный (аранциев) г::-:-» диаметр которого в начальном отделе варьи: • ~ от 1,5 до 3 мм. Преодолеть это препятствие воляет вращение пупочного катетера пс вой стрелке при его медленном поступатей=-:м продвижении вперед.
Если этот прием не помогает, ни в коем случае нельзя оказывать сильное механическое давление на катетер - это может привести к повреждению сосуда и печени.
Требуется удалить катетер и повторить кате-е-ризацию пупочной вены с помощью катете:= меньшего диаметра.
12. После того как катетер погружен на расче--ную глубину, оператор проверяет наличие свободного тока крови в катетере путем легкого подтягивания поршня шприца на себя (долж-о наблюдаться быстрое поступление крови) .• последующего введения в катетер 2-3 мл гепаринизированного физиологического раствора (сопротивления введению жидкости не должно отмечаться).
13	.Если ток крови в катетере хороший, производят фиксацию катетера путем затягивания петли на пупочном остатке и П-образного прикрепления катетера к коже пациента (рис. 7а и 76).
14.	Сразу после фиксации при помощи трехпутевого переходника подсоединяют к катетеру венозные линии и начинают проведение инфузионной терапии (рис. 7в).
15.	Конечности ребенка освобождают от излишней фиксации, телу ребенка придают физиологическое положение.
16.	Как можно раньше после завершения манипуля-иии проводят рентгенологический контроль правильности расположения катетера: на обзорной рентгенограмме грудной и брюшной полости коней катетера должен находиться в нижней полой вене на 1-2 см выше диафрагмы. Эта локализация наиболее приемлема, так как в этом случае
Unomedical*
КАТЕТЕ^ГЗ-/,Ч ПУПОЧНОЙ ВЕНЫ
лекарственные препараты не попадают прямо в печень и не разрушаются там, не достигая основного кровотока, а гиперосмолярные растворы не повреждают паренхиму печени.
17.	Если при рентгенологическом исследовании выявлено высокое стояние катетера (конец катетера значительно выше диафрагмы), его необходимо подтянуть вниз (ближе к диафрагме). При низком стоянии (катетер в проекции печени) его нельзя продвигать вперед, так как это способствует попаданию инфекционного агента в центральный кровоток, а необходимо удалить и повторить манипуляцию заново (рис. 8).
18.	После рентгенологического подтверждения правильности расположения катетера целесообразно окончательно фиксировать его позицию, прошив окружающую ткань хирургическим кисетным швом.
Показания к удалению катетера из пупочной вены
1.	Венозный катетер необходимо удалить немедленно, если отмечено изолированное побледнение или похолодание нижних конечностей ребенка.
2.	Венозный катетер необходимо удалить, если появились признаки инфицирования и воспаления пупочного кольца, флебит, непроходимость катетера вследствие тромбоза пупочной вены.
3.	Венозный катетер целесообразно удалить при стабилизации состояния ребенка, т. к. при этом в большинстве случаев появляется возможность использования для инфузионной терапии периферических вен.
4.	В случае сохранения критического состояния новорожденного в течение 24-72 часов после рождения производят чрезкожную катетеризацию одной из центральных вен, после чего катетер удаляют.
5.	Сохранение катетера в пупочной вене более 72 часов существенно повышает риск развития катетер-ассоциированного пупочного сепсиса.
Осложнения катетеризации пупочной вены
1.	Потеря крови при нарушении соединения инфузионных трубок с катетером или потеря крови при удалении катетера. Учитывая, что пупочная вена проходит почти подкожно в пупочной области, пережать ее необходимо именно в этом месте. При этом достаточно не очень сильное нажатие на вену. Длительность пережимания сосуда должна быть не менее 5 минут (рис. 9).
2.	Повреждение паренхимы печени при инфузии гипертонических растворов и неправильного стояния катетера в печени.
3.	Перфорация вены при форсированной и неаккуратной катетеризации.
4.	Тромбоз сосудов. Тромбы чаще всего образуются при боковом отверстии катетера и реже - при центральном его положении.
5.	Сепсис. Наиболее частой причиной его является нарушение правил антисептики при проведении катетеризации, а также при повторном опускании катетера.
6.	Воздушная эмболия. Если не соблюдать все правила пользования пупочным катетером и даже случайно оставить катетер открытым, при отрицательном венозном давлении возможна эмболия воздухом. Кроме того, мелкие пузырьки воздуха могут попасть в центральный кровоток при нарушении техники заполнения шприцев и присоединения инфузионных линий.
Техника удаления катетера из пупочной вены
1. Г осле открытия трехпутевого переходника (снятия заглушки) катетер подтягивают со скоростью 1 -2 см/мин и полностью удаляют.
2. Для предотвращения кровотечения пупочное чольцо затягивают кисетным швом и на культю пуповины накладывают давящую повязку, которую оставляют на несколько часов.

. Е~22Л/ ПРОВЕДЕНИЯ КИСЛОРОДСТЕР-Т/.'
методики ПРОВЕДЕНИЯ КИСЛОРОДОТЕРАПИИ ПРИ НАЛИЧИИ САМОСТОЯТЕЛЬНОГО ДЫХАНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО
При проведении кислородотерапии при самостоятельном дыхании ребенка используются следующие методики*:
1.	Кислородотерапия с помощью кислородных шлангов
2.	Кислородотерапия с помощью кислородной маски
3.	Кислородотерапия с помощью кислородной палатки
4.	Кислородотерапия с помощью кислородных носовых катетеров («усов»)
* Следует помнить, что неконтролируемая кислородотерапия является потенциально опасным видом лечения, особенно у недоношенных детей. Важным условием любого метода кислородотерапии является строгое дозирование процентного содержания кислорода во вдыхаемом воздухе под контролем пульсоксиметрии. При проведении кислородотерапии SaO2 не должен превышать 93-95%.
Кислородные шланги с самодельными раструбами на конце до настоящего времени являются самым распространенным способом дыхательной поддержки. Однако даже при использовании 100% кислорода, концентрация кислорода при отстоянии раструба на 4 см от носа ребенка не превышает 20-30% (рис. 1). Удержать самодельный раструб на лице ребенка и добиться полного прилегания невозможно. Таким образом, использовать кислородные шланги с самодельными раструбами можно только в том случае, когда потребность в дополнительном кислороде небольшая. Обычно это бывает в период выздоровления, когда небольшая дотация кислорода требуется кратковременно после нагрузки (кормление, массаж).
являе := .
размез,..
нижнем, <е :
Кислородные маек.-: - это приспособле-/=. е ю-торых можно создать концентрацию кислерхс. -е вдохе до 80%. Главным при этом вильное положение маски.
Маска должна соответствовать по но прилегать к щекам, проходя по
подбородка, спинке носа и не давить на ~аза Лучше всего использовать маски с мягким/ раторами, обеспечивающими герметичност= .• травмирующими ребенка (рис. 2).
Последовательность действий при использовании кислородной маски
1.	Вымыть руки.
2.	Вскрыть упаковку.
3.	Правильно надеть маску соответствующего размера и проверить плотность прилегания.
4.	Закрепить маску на затылке ребенка, используя фиксатор.
5.	С целью уменьшения давления на кожу липа ребенка проложить под края маски небольшие кусочки марли или ваты.
м unomedical*
МЕТОДИКИ ПРОВЕДЕп/- </СЛОРОДОТЕРАПИИ
6.	Присоединить кислородный шланг к источнику кислорода, используя увлажнитель. Следует подчеркнуть, что кислородно-воздушная смесь должна быть подогретой до 37СС и увлажненной.
Кислородные маски могут быть снабжены дополнительным кислородным мешком и тремя одноходовыми клапанами. Кислородный мешок служит резервуаром кислорода, который позволяет кратковременно отключаться от источника кислорода. Клапаны позволяют менять поток кислорода, увеличивая или уменьшая концентрацию (рис. 3).
Трудности при использовании маски:
1.	Кормление ребенка. Зонд для питания уменьшает степень прилегания маски к щеке. Однако потеря кислорода при этом небольшая, не более 5% от заданной концентрации.
2.	Давление на кожу и подлежащие ткани, создаваемые маской и удерживающими резинками, может быть причиной ссадин и мацерации кожи. Кожу необходимо смазывать кремом или маслом, что улучшает защитные свойства и уменьшает трение.
3.	Маска «мешает» ребенку. По мере улучшения состояния ребенка он начинает беспокоиться в кислородной маске, плачет, на этом фоне могут наблюдаться сосудистые спазмы и вторичная гипоксемия даже при высоком уровне кислорода. При беспокойстве ребенка трудно сохранить герметичность прилегания маски, а дополнительное давление и фиксация может привести к повреждению кожи.
Использование кислородной палатки у новорожденных имеет ряд преимуществ перед всеми остальными методиками. В кислородной палатке можно создать достаточно высокую концентрацию кислорода (до 55%). Палатка дает возможность персоналу наблюдать за ребенком. она не ограничивает его двигательную активность (рис. 4).
Последовательность действий при использовании кислородной палатки:
1.	Вымыть руки.
2.	Установить кислородную палатку так, чтобы ее края не соприкасались с поверхностью тела ребенка.
3.	Провести кислородный шланг в кислородную палатку через верхнее или нижнее отверстия так, чтобы на ребенка не шел прямой поток, а создавалось равномерное распределение кислородно-воздушной смеси по всему объему.
При использовании кислородной палатки ребенка невозможно взять на руки, покормить, провести исследования и манипуляции. Кислородные носовые катетеры («усы») - позволяют, с одной стороны, создавать достаточную концентрацию кислорода, а с другой, дают полную свободу общения с ребенком - его можно кормить, брать на руки, проводить любые исследования и манипуляции, гулять, так как длина кислородных шлангов может достигать 15 метров. Кислородные носовые катетеры позволяют, при необходимости, увеличить концентрацию кислорода.
Методика использования кислородных носовых катетеров:
1.	Вымыть руки.
2.	Вскрыть упаковку.
3.	В носовые ходы ребенка ввести катетеры, установив необходимое расстояние между усами так, чтобы давление на наружный край ноздри ребенка было минимальным. В некоторых случаях для достижения этого можно несколько подрезать концы «усов» и придать им некоторый скос.
4.	Закрепить «усы», проведя пластиковые дужки под ушными раковинами и затянув их на затылке или в теменной области (рис. 5).
edical’
,МЕТОДИКИ ПРОВЕДЕНИЯ КИСЛОРОДОТЕРАПИИ
5.	Подсоединить кислородные шланги к источнику кислорода, используя увлажнитель.
При использовании кислородных катетеров необходимо соблюдать определенные условия:
•	Чем раньше начинают использовать носовые катетеры, тем легче ребенок привыкает к ним. Чем позже начинают использовать кислородные катетеры, тем труднее ребенку привыкнуть к раздражающему действию потока кислорода.
•	Поток кислорода не должен превышать 1-1,5 л/ мин, так как более сильный поток может беспокоить ребенка, а также может появиться раздражение слизистой носа. Сами носовые катетеры должны удобно располагаться в носовых ходах ребенка, но не «утыкаться» в боковые поверхности. При концентрации кислорода более 60% возникает сухость слизистой носовых ходов, что требует периодического промывания физиологическим раствором или официнальным солевым раствором. Нельзя использовать масло, так как это может вызвать ожог слизистой!
Основным недостатком кислородных носовых катетеров является неудобство крепления. Удобно закрепить катетеры на затылке, однако при этом ребенок не может лежать. Закрепление катетеров под подбородком также затруднено, так как у недоношенных детей хрящ ушной раковины слишком мягкий и не удерживает крепление.
Unomedical*
МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ АЭРОЗОЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ АЭРОЗОЛЬНОЙ ТЕРАПИИ С ПОМОЩЬЮ НЕБУЛАЙЗЕРА
Аэрозольная терапия дает возможность увлажнять вдыхаемую газовую смесь, вводить лекарства эндотрахеально для купирования отека верхних дыхательных путей, разжижения бронхиального секрета, стимуляции кашля, восстановления функции верхних дыхательных путей.
Рис. 1. Небулайзер «Opti-Mist Plus» производства Unomedical
Небулайзер - устройство, преобразующее раствор лекарственного вещества в стабильную аэрозольную форму в виде мелкодисперстного «облака», для ингаляционного введения в дыха тельные пути (рис. 1). Под общим названием «небулайзер» обычно подразумевают комбинацию небулайзерной камеры (распылителя аэрозоля или, собственно, небулайзера) и компрессора или ультразвукового генератора. Небулайзерные камеры представляют собой устройства для преобразования жидких лекарственных веществ в мелкодисперстные аэрозоли, что осуществляется либо под воздействием сжатого атмосферного воздуха, нагнетаемого компрессором, либо с помощью сжатого кислорода, поступающего из системы централизованного обеспечения кислородом в лечебном учреждении, либо под воздействием ультразвука.
Преимущества ингаляций через небулайзер:
•	отсутствие необходимости в координаиии дыхания с поступлением аэрозоля
•	простота выполнения техники ингаляции
возможность использования максимальных лоз
препарата, что не сопровождается увеличением побочных эффектов
•	возможность включения в контуо подачи кислорода
•	аэрозоль содержит частицы, доставляемые в бронхи
•	отсутствие фреона и других пропеллентов
Небулайзеры можно применять в стационарных условиях, в амбулаторно-поликлинической практике, в домашних условиях при наличии компрессора. Прибор портативный и удобен в использовании.
Показания для проведения аэрозольной терапии через небулайзер:
1.	Заболевания нижних и верхних дыхательных путей у новорожденных и детей раннего возраста, так как у этих пациентов невозмохсно использовать дозируемые ингаляторы
2.	Целенаправленная доставка лекарства в бронхи
3.	Необходимость доставки дозы лекарства за короткий период времени
Аэрозольную терапию с помощью небулайзера проводят с помощью маски с мя1ким обтуратором, что обеспечивает плотное прилегание и позволяет избежать потери лекарственного средства. Для небулайзерной терапии используются специальные растворы, не вызывающие повреждения слизистой бронхов и альвеол, маленькие частицы этих растворов сохраняют все лекарственные свойства. Количество ингалируемого раствора, которое достигает бронхиального дерева и альвеол, зависит от размера ингалируемых частиц, наиболее эффективна небулайзерная терапия при размере частиц около 2 микрон. У новорожденных рекомендуется использовать небулайзеры, работающие как в вертикальном, так и в горизонтальном положении.
Последовательность действий при введении лекарственных веществ с помощью небулайзера:
1.	Вымыть руки.
2.	Вскрыть упаковку с небулайзером.
3.	В колбу небулайзера налить необходимое количество раствора, добавить физиологический раствор до необходимого объема (минимальный объем -1 мл).
25 UnomedicaT
МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ АЭРОЗОЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
4.	Присоединить небулайзер к источнику кисло-рода._ _	____
5.	Вскрыть упаковку с кислородной маской.
6.	Закрепить кислородную маску на лице ребенка.
7.	Соединить раструб небулайзера с кислородной маской.
8.	Включить поток кислорода.
9.	В течение всей процедуры наблюдать за состоянием ребенка. Длительность сеанса составляет примерно 5-10 минут.
10.	При окончании процедуры слышен характерный звук, обозначающий конец ингаляции.
Рис. 2. Небулайзер «Opti Mist Plus» и аэрозольная маска Unomedical
26
Unomedical*
САНАЦИЯ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛbНЫХ ПУТЕЙ
САНАЦИЯ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Во время родов через естественные родовые пути продукция лёгочной жидкости прекращается, а интраальвеолярная жидкость абсорбируется в интерстициальное пространство. При прохождении через родовые пути грудная клетка плода сжимается, содержимое трахеи и бронхов поступает наружу, что можно видеть при рождении головки. Непосредственно перед рождением здоровый ребёнок делает 5-6 глотательных движений. Благодаря этим физиологическим рефлексам в момент рождения рот и верхние дыхательные пути ребёнка свободны, поэтому при отсутствии асфиксии и чистых околоплодных водах нет необходимости в отсасывании содержимого рта и глотки. Санация дыхательных путей при прорезывании головки и сразу после рождения активно дышащего ребёнка, даже если околоплодные воды окрашены меконием, не приводит к снижению частоты синдрома мекониальной аспирации.
Санация трахеи показана только при наличии густо окрашенных меконием околоплодных вод и нарушении дыхания у ребёнка. Санация верхних дыхательных путей, безусловно, показана при затруднении дыхания, наличии грубых проводных хрипов, показаний к проведению реанимационных мероприятий.
5. Ввести отсос в ротовую полость, носовые ходы ребенка, глубина проникновения в дыхательные пути должна составлять не более 3 см
6. Время санации не должно превышать 5 секунд.
Необходимое оборудование:
1. Мягкие катетеры соответствующего размера, которые должны иметь вакуум-контроль (третье отверстие для прерывания действия вакуума) что важно для профилактики присасывания катетера к стенкам ротоглотки и трахеи.
2. Медицинский аспиратор (электрический или вакуумный). Отсасывание слизи с помощью груши недостаточно эффективно, поскольку не позволяет санировать нижние отделы глотки и трахею. Следует подчеркнуть, что степень разряжения при отсасывании должна быть не более 100 мм рт.ст.
Последовательность действий при проведении санации верхних дыхательных путей:
1.	Вымыть руки.
Надеть перчатки.
2.	Присоединить катетер к отсосу.
3.	Включить отсос и проверить давление в отсосе (не более 100 мм рт ст).
4.	Вынуть катетер из стерильной упаковки.

unomedical*
ОРОТРАХЕАЛЬНАЯ ИНТУБАЦИЯ
ОРОТРАХЕАЛЬНАЯ ИНТУБАЦИЯ
Показания для проведения оротрахеальной интубации:
•	Наличие апноэ или неадекватное самостоятельное дыхание у глубоконедоношенных детей.
•	Отсутствие эффекта при вентиляции с помощью мешка и маски в течение 1 минуты.
•	Аспирация околоплодных вод, требующая санации трахеи. _____________________________
•	Подозрение на диафрагмальную грыжу.
Оборудование для интубации трахеи:
•	Металлический ларингоскоп с батарейками.
•	Клинки: размер 1 (для доношенных), размер О (для недоношенных), предпочтительнее использовать для новорожденных прямой клинок. 
•	Эндотрахеальные трубки с внутренним диаметром 2,5; 3; 3,5 и 4 мм.
•	Проводник (стилет) (не обязательно).
•	Аппарат для отсасывания содержимого изо рта и трахеи с катетером.
•	Материал для фиксации.
•	Ножницы.
•	Трубки для подачи кислорода.
•	Реанимационный мешок, аппарат для проведения искусственной вентиляции легких.
•	Запасные лампочки и батарейки для ларингоскопа.
Оборудование, необходимое для проведения эн-дотрахеальной интубации, должно находиться в полном комплекте на реанимационной тележке или на подносе (рис. 1).
рингоскопа следует тщательно обрабатывать после каждого использования. Эндотрахеальные трубки должны быть изготовлены из апирогенно-го материала, иметь сантиметровую разметку по длине, указывающую расстояние от конца трубки, отметку в виде полоски («метка голосовых связок») на конце трубки. При проведении интубации голосовые связки должны находиться на уровне этой метки, конец трубки располагается выше бифуркации трахеи.
Выбор эндотрахеальной трубки
Размер эндотрахеальной трубки в зависимости от массы тела и гестационного возраста ребенка.
Размер Масса тела, г Гестационный трубки, мм	возраст, нед.
2,5	менее 1000	менее	28
3,0	1000-2000	28-34
3,5	2000-3000	34-38
3,5-4,0	более 3000	более	38
После того как выбрана трубка, необходимо:
•	Укоротить ее до отметки 13 см при подготовке к интубации детей с массой тела менее 1500 г (с целью уменьшения «мертвого пространства»). При длине трубки 13 см остается достаточный конец от губ ребенка, позволяющий изменять глубину ее введения и закреплять ее на лице должным образом. Если при интубации остается конец длиной более 4 см от верхней губы (что может быть у очень маленьких детей), то ее можно укоротить еще раз.
Подсоединить коннектор к эндотрахеальной трубке (соединение должно быть плотным).
•	Ввести проводник. Если при интубации используется проводник, то необходимо следить, чтобы конец его не выходил за пределы интубационной трубки и чтобы проводник не двигался во время интубации. Использование проводника не обязательно и зависит от выбора специалиста, проводящего интубацию.
Закрепление эндотрахеальной трубки
Техника интубации трахеи
Интубация проводится в стерильных условиях.
Клинок ларингоскопа, стилет, используемые
 трубки должны быть стерильными. Рукоятку ла-
28	______________________________
Эндотрахеальную трубку необходимо закрепить на лице ребенка с помощью двух тонких полосок лейкопластыря длиной приблизительно 6 см. Для того, чтобы избежать повреждения кожи реком ен-дутся приклеивать пластырь на защитную пленку.
м Unomedical’
ОРОТРАХЕАЛЬНАЯ ИНТУБАЦИЯ
Последовательность действий при зндотрахеальной интубации:
•	Вымыть руки.
•	Надеть перчатки.
•	Выбрать правильный размер интубационной трубки.
•	Укоротить ее до 13 см.
•	Присоединить коннектор.
•	Ввести проводник на необходимую длину.
•	Отрезать полоски лейкопластыря для закрепления трубки.
•	Подготовить оборудование для отсасывания слизи.
•	Подготовить дыхательный мешок или аппарат для искусственной вентиляции легких.
Рис. 6
Дыхательный мешок и маска, а также источник кислорода должны быть под рукой, чтобы была возможность проводить вентиляцию между попытками интубации больного или при безуспешной интубации. Мешок будет необходим после интубации при проверке положения трубки и для обеспечения вентиляции.
Введение ларингоскопа и визуализация гортани:
•	Правильно расположить новорожденного на реанимационном столе. При правильной укладке ребенка гортань хорошо видна и эндотрахеаль-ная трубка вводится относительно легко (рис. 2 - правильное положение; рис. 3, 4 - неправильное положение).
•	Включить освещение ларингоскопа.
•	Взять ларингоскоп в левую руку (рис. 5).
•	Фиксировать голову ребенка правой рукой (рис. 6).
•	Клинок ларингоскопа вводится таким образом, чтобы крайняя точка находилась в области желобка (углубление между основанием языка и _______
______________________________________________29 ,
Unomedical*
ОРОТРАХЕАЛЬНАЯ ИНТУБАЦИЯ
Рис. 7. Интубация трахеи эндотрахеальной трубкой Unomedical
надгортанником). Клинок должен быть расположен в желобке. Однако у глубоконедоношенных детей эта область может быть настолько маленькой, что клинком ларингоскопа потребуется приподнять надгортанник.
•	Осторожно поднять клинок в направлении рукоятки ларингоскопа, не допуская ее вращения, а также избегая давления на альвеолярный отросток верхней челюсти (рис. 7).
•	Когда клинок ларингоскопа введен, следует провести санацию для того, чтобы вход в гортань был виден лучше и для предупреждения аспирации секрета.
•	После четкой визуализации голосовой щели необходимо достать из стерильной упаковки эн-дотрахеальную трубку, взяв ее правой рукой за коннектор. Эндотрахеальную трубку вводят в ротовую полость с правой стороны, чтобы не заслонять поле зрения (рис. 7). В момент размыкания голосовых связок эндотрахеальную трубку вводят в трахею до черной отметки, показывающей необходимую глубину введения трубки. Удерживать эндотрахеальную трубку на уровне губ.
•	Левой рукой осторожно вынуть ларингоскоп, не меняя положения эндотрахеальной трубки.
•	Если использовался проводник, удалить его из эндотрахеальной трубки.
•	Зафиксировать эндотрахеальную трубку.
•	Проверить правильность ее положения. Подсоединить к коннектору эндотрахеальной трубки дыхательный мешок и выполнить несколько дыхательных движений с помощью мешка. Определяется симметричность экскурсий грудной клетки, отсутствие вздутия живота, движений передней брюшной стенки при дыхании. При правильном положении трубки определяются дыхательные шумы с обеих сторон грудной клетки и их отсутствие в области эпигастрия.
Неправильное положение эндотрахеальной трубки
Эндотрахеальная трубка может располагаться в одном из бронхов (чаще в правом главном бронхе) или в пищеводе (рис. 8, 9).
Если эндотрахеальная трубка расположена в бронхе:
•	отмечается асимметричность экскурсий грудной клетки;
•	при аускультации дыхание проводится с одной стороны;
•	отсутствует движение брюшной стенки на вдохе;
•	не выслушиваются дыхательные шумы в области желудка.
Необходимо подтянуть эндотрахеальную трубку вверх на 1 см и снова проверить ее положение.
Если эндотрахеальная трубка расположена в пищеводе:
•	отсутствуют экскурсии грудной клетки;
•	не выслушивается дыхание в аксиллярных областях;
•	дыхательные шумы выслушиваются в области эпигастрия;
•	можно увидеть вздутие живота в эпигастральной области и движения передней брюшной стенки на вдохе.
30
UnomedicaT
ОРОТРАХЕАЛЬНАЯ ИНТУБАЦИЯ
Необходимо вынуть трубку, провести вентиляцию с помощью мешка через маску в течение 1 минуты и вновь предпринять попытку интубации трахеи, используя другую эндотрахеальную трубку.
Осложнения при проведении интубации трахеи:
•	гипоксия, развивающаяся вследствие длительной интубации, неправильного положения трубки;
•	брадикардия/апноэ вследствие вагусного рефлекса во время введения клинка ларингоскопа, эндотрахеальной трубки, катетера;
•	повреждение языка, десен, гортани, надгортанника, трахеи, голосовых связок, пищевода вследствие грубого или глубокого введения клинка ларингоскопа, эндотрахеальной трубки;
•	перфорация трахеи, пищевода при использовании проводника;
•	пневмоторакс вследствие расположения эндотрахеальной трубки в главном бронхе (как правило, в правом) и перерастяжение легкого;
•	инфекционные осложнения вследствие использования нестерильного материала, нарушения правил асептики и антисептики;
•	охлаждение ребенка во время проведения интубации трахеи.
Рис. 10. Эндотрахеальная трубка «Экстра-Софт»
производства Unomedical
Интубацию трахеи необходимо проводить не более 20 секунд. При неудачной попытке интубации необходимо прервать процедуру, провести вентиляцию дыхательным мешком через маску 100%-м кислородом, после чего повторить попытку интубации.
С целью уменьшения риска осложнений (повреждение гортани, надгортанника, голосовых связок, трахеи, брадикардии/ апноэ) во время интубации и нахождения трубки в трахее, предпочтительным является использование сверхмягких эн-дотрахеальных трубок (эндотрахеальная трубка «Экстра Софт»), выполненных из композитного материала, обеспечивающего высокую пластичность трубки, повторение трубкой контуров дыхательных путей при сохранении ее внутреннего просвета. Размеры сверхмягких эндотрахеаль-ных трубок соответствуют таковым у стандартных трубок, ряд трубок выпускается с цветомаркированным коннектором, облегчающим выбор аспирационного катетера правильного размера по совпадению цветовой маркировки с коннектором трубки.
Unomedical*
САНАЦИЯ ЗНДОТРАХЕАЛЬНОЙ ТРУБКИ ~Р,‘ ZEEZE-.'.' /2КУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ
САНАЦИЯ ЗНДОТРАХЕАЛЬНОЙ ТРУБКИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ У НОВОРОЖДЕННЫХ
Санация зндотрахеальной трубки у детей, которым проводится искусственная вентиляция легких (ИВЛ), является необходимой процедурой, так как при нахождении зндотрахеальной трубки в дыхательных путях возникает раздражение слизистой, выстилающей дыхательные пути, что приводит к естественному повышению секреции. Чем дольше находится эндотрахеальная трубка в дыхательных путях, тем больше будет образовываться слизи, которая имеет беловато-желтый цвет и может быть различной густоты. Соблюдение стерильности при санации и при уходе за дыхательными путями ребенка при проведении ИВЛ, является гарантией значительного снижения риска развития инфекции. Появление густого желто-зеленого секрета свидетельствует о воспалительном процессе и требует изменения тактики лечения. Пневмония, возникающая на фоне ИВЛ, является наиболее частым осложнением и вызывается чаще всего госпитальной флорой. Снижение общей иммунореактивности ребенка и местной защиты способствует активации грибковой флоры. Развитие пневмонии более чем на треть увеличивает длительность проведения ИВЛ, способствует формированию бронхо-легочной дисплазии, которая делает ребенка «зависимым» от необходимости в получении дополнительного кислорода и приводит к инвалидности. Инфицирование дыхательных путей может происходить при любой манипуляции, а также при аспирации из желудочно-кишечного тракта и из ротовой полости. Накопление секрета в эндотра-хеальной трубке является предрасполагающим моментом для проникновения бактериальной флоры и развития инфекции. Все это определяет важность регулярной санации и проведения этой процедуры в стерильных условиях.
Необходимое оборудование:
1.	Катетеры соответствующего размера (рис. 1):
ЭТ	катетер
2,0-3,0	04
3,5	05 
4,0	06
При густом секрете лучше использовать катетер чуть большего диаметра.
2.	Стерильные перчатки.
3.	Стерильный изотонический раствор 0,9% хлори-_______ да натрия.
32
Unomedical*
4.	Отсос.
5.	Соединительные трубки.
Сравнительные исследования эффективности туалета зндотрахеальной трубки с использованием дезинфицирующих растворов или антибактериальных препаратов не показали снижение риска возникновения инфекции, уменьшение частоты проведения санации и более быстрого излечивания при развитии трахеобронхита и пневмонии.
Рис. 1. Аспирационные катетеры Unomedical
В настоящее время единственным допустимым средством для облегчения отсасывания слизи является изотонический 0,9%-й раствор хлорида натрия (физиологический раствор) в количестве, не превышающем 0,5-1,0 мл на одно введение.
Туалет трахеобронхиального дерева рекомендуется проводить по необходимости, а не как обязательно регламентируемую по времени процедуру. При проведении санации необходимо учитывать тот факт, что аспирационный катетер может являться самостоятельным источником повреждения слизистой трахеи и бронхов. В этой связи предпочтительнее использовать катетеры, имеющие наиболее физиологичный с точки зрения управления вакуумом v-образный коннектор (Вакутип), сантиметровую шкалу (метрические) и атравматичный дистальный конец с двумя боковыми вспомогательных отверстиями небольшого диаметра (катетер Мюл-ли), предупреждающих «присасывание» слизистой к дистальному отверстию и ее повреждение.
Перед процедурой необходимо увеличить концентрацию кислорода до 100% на 2-3 минуты. Это связано с возможным стрессорным ответом ребенка и кратковременным падением парциального напряжения кислорода в крови.
Перед проведением санации необходимо тщательно вымыть руки, надеть халат, маску и медицинскую шапочку.
САНАЦИЯ ЭНДОТРАХЕ-Г^-:/ Б-/ Г-И ПРОВЕДЕНИИ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ
Последовательность действий при проведении туалета эндотрахеальной трубки:
1.	Вымыть руки.
2.	Надеть перчатки.
3.	Подсоединить катетер к отсосу (рис. 2).
4.	Проверить давление в отсосе (60-80 мм рт. ст.).
5.	Вынуть катетер из стерильной упаковки.
6.	Отмерить необходимую длину, на которую будет опускаться катетер - длина эндотрахеальной трубки + 1 см, и фиксировать катетер на этой отметке.
7.	Быстро отсоединить эндотрахеальную трубку от респиратора и ввести катетер на необходимую длину (рис. 3).
8.	Включить отсос и проводить санацию, зажимая отверстие на катетере, постепенно подтягивая его кверху (рис. 4).
9.	Вновь присоединить дыхательный контур ребенка к респиратору на несколько дыхательных циклов.
10.	Повторить процедуру, слегка поворачивая ребенка последовательно на левый и правый бок, при этом после каждого цикла подсоединять ребенка к респиратору на 100%-й кислород на несколько дыхательных циклов.
11.	При наличии густой слизи перед санацией в эндотрахеальную трубку можно ввести 0,5-1,0 мл физиологического раствора.
12.	После санации эндотрахеальной трубки отсосать содержимое из ротовой полости ребенка (рис. 5).
13.	После окончания санации и подсоединения дыхательного контура к респиратору необходимо подобрать оптимальные параметры вентиляции.
14.	Проверить проводимость дыхательнь х шумов и частоту сердечных сокращений.
Учитывая частое развитие пневмонии и потребность в определении флоры дыхательных путей, целесообразно проводить регулярное бактериологическое исследование секрета. Для этого лучше всего пользоваться специальными приспособлениями, позволяющими стерильно и без соприкосновения с внешней средой собрать секрет (см. главу «Забор аспиратов для проведения лабраторных исследований»).
Несоблюдение правил туалета эндотрахеальной трубки может привести к тяжелым осложнениям,
Unomedical’
САНАЦИЯ ЭНДОТРАХЕАЛЬНОЙ ТРУБКИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ
прежде всего к гипоксии и асфиксии, а значит к возможности формирования язвенно-некротического энтероколита, внутрижелудочковых кровоизлияний и других осложнений, что значительно ухудшает общее состояние ребенка и его прогноз в дальнейшем. Проведение этой процедуры требует сочетания бережного отношения к ребенку с быстротой и слаженностью действий персонала. После каждого эпизода отсасывания слизи необходимо дать ребенку 100%-й кислород в течение 30 секунд - 1 минуты.
Не рекомендуется использовать метод гипервентиляции (увеличение частоты дыхания), а также повышения пикового давления на вдохе при проведении санации трахеи. В первом случае высока угроза чрезмерного увеличения напряжения кислорода в крови и тканях, что может быть одной из причин формирования ретинопатии новорожденных (повреждения сетчатки глаза), во втором случае - повышается возможность развития баротравмы (пневмоторакс, пневмомедиастинум, интерстициальная эмфизема).
34 unomedical*
~ 1‘<САЦИЯ КАТЕТЕРОВ, ЗОНДОВ, ЭНДОТРАХЕАЛЬНЫХ ТРУБОК
ФИКСАЦИЯ КАТЕТЕРОВ, ЗОНДОВ, ЭНДОТРАХЕАЛЬНЫХ ТРУБОК
Фиксация катетеров, зондов, эндотрахеальных трубок должна отвечать двум основным требованиям - надежности и безопасности ребенка.
Для закрепления питающих катетеров, периферических внутривенных катетеров, назальных канюль и электродов используются различные методики:
•	фиксирующий пластырь
•	специальные полупроницаемые пленки
•	пектиновые барьеры
•	специальные гидроколлоидные покрытия
•	гидрогели (при снятии электрокардиограмм и УЗИ) _____________
С учетом трудности постановки катетеров и у новорожденных длительное время значимость надежности превалировала над безопасностью. Использование обычного лейкопластыря, который обладает хорошей адгезивностью и поэтому достаточно надежен, может травмировать кожу, вызывать боль у ребенка, травмированная кожа быстро инфицируется. Кожа новорожденных повреждается при грубом снятии фиксирующего пластыря, что сопровождается болевым синдромом, поэтому если используется пластырь, рекомендуется бережно и медленно снимать полоски лейкопластыря, предварительно смочив их марлевым тампоном с водой, жидким мылом, маслом или вазелином.
В настоящее время предлагаются новые фиксирующие средства, обладающие в равной степени надежностью, привлекательным внешним видом.
Наложение защитной фиксирующей повязки на периферический венозный катетер
1.	Вымыть руки.
2.	Надеть перчатки.
3.	Убедиться, что кожные покровы новорожденного вокруг установленной венозной канюли сухие. Если кожа в месте предполагаемого расположения повязки влажная, тщательно высушить ее марлевыми салфетками.
4.	Вскрыть защитную блистерную упаковку, в которой находится повязка.
5.	Достать из упаковки вискозную подкладку и поместить на кожу ребенка под павильон и крылья венозной канюли (Рис 1.).
Рис. 1. Этапы наложения защитной фиксирующей повязки «Niko-Fix»
Рис. 3. Ребенок с наложенной повязкой «Niko-Fix»
Рис. 2. Этапы наложения защитной фиксирующей повязки «Niko-Fix» .
35
unomedicaT
ФИКСАЦИЯ КАТЕТЕРОВ, ЗОНДОВ ЭНДОТРАХЕАЛЬНЫХ ТРУБОК
6.	Достать из упаковки фиксирующую повязку.
7.	Удалить защитное покрытие из силиконизирован-ной бумаги с неразделенной (самой большой) части повязки (Рис. 2а) и наложите ее клеящей стороной на кожу ребенка над канюлей, перпендикулярно длиннику павильона, так, чтобы дополнительный порт канюли оказался между двумя браншами повязки, упираясь в начало разреза (Рис. 26).
8.	Удалить защитное бумажное покрытие с одной половины разделенной части повязки и зафиксировать ее на коже так, чтобы крыло канюли были надежно укрыто браншей повязки, по возможности, без морщин или перекручивания повязки (Рис. 2в). Повторить манипуляцию с другой стороны и окончательно зафиксировать повязку на коже ребенка (Рис 3.). Срок службы повязки - до 3 дней.
Наложение защитной фиксирующей повязки при использовании питающих катетеров
1.	Вымыть руки.
2.	Надеть перчатки.
3.	Убедиться, что кожные покровы новорожденного в области крыльев носа сухие. Если кожа в месте предполагаемого наложения повязки влажная или жирная, аккуратно и тщательно обработать ее марлевыми салфетками.
4.	Достать из упаковки повязку.
5.	Удалить защитное покрытие из силиконизиро-ванной бумаги с верхней (самой большой) части повязки и наложите ее клеящей стороной на кожу ребенка симметрично на крылья и спинку носа, параллельно длиннику носа. Аккуратно погладьте повязку, чтобы она хорошо зафиксировалась к носу (Рис. 4, действие 1).
6.	Удалить защитное бумажное покрытие с продольного фрагмента оставшейся части повязки и прикрепить этот фрагмент к питающему катетеру (Рис. 4, действие 2).
7.	Удалить защитное бумажное покрытие с оставшегося (поперечного) фрагмента повязки (Рис. 4, действие 2) и наложить его по кругу на питающий катетер поверх продольного фрагмента (Рис. 4, действие 3).
8.	Длительность использования повязки - до трех дней.
Рис. 5. Ребенок с наложенными повязками «Naso-Fix» и «Cath-Fix» производства Unomedical
Наложение защитной фиксирующей повязки при использовании катетеров, трубок, зондов
1.	Вымыть руки.
2.	Надеть перчатки.
3.	Убедиться, что кожные покровы новорожденного в области предполагаемого места накладывания повязки сухие. Если кожа в этом месте влажная или жирная, аккуратно и тщательно обработать ее марлевыми салфетками.
4.	Достать из упаковки фиксирующую повязку
5.	Удалить защитное покрытие из силиконизиро-ванной бумаги с центральной части повязки (Рис. 6а) и наложить ее на катетер или зонд, циркулярно охватив его клеящей стороной повязки (Рис. 66).
6.	Освободить боковые части повязки от защитного покрытия из силиконизированной бумаги и аккуратно наложить на кожу ребенка справа и слева от длинника катетера или зонда (Рис. 6в). Аккуратно погладить обе части повязки, чтобы она хорошо зафиксировалась к кожным покрова м.
7*	Длительность использования повязки - до трех дней.
Unomedical*
ФИКСАЦИЯ КАТЕТЕРОВ, ЗОНДОВ. ЭНДОТРАХЕАЛЬНЫХ ТРУБОК
Рис. 6. Этапы наложения фиксирующей повязки «Cath-Fix»
Фиксация пу повязкой «Ео
«Эпи-Фикс» - это стерильная защитная фиксирующая повязка.
Специально разработанная опора, выполненная на пенной основе, предотвращает перегибание катетера в месте его выхода из кожи.
1. Вымыть руки.
2. Надеть перчатки.
Вскрыть защитную блистерную упаковку, в которой находится повязка, достать повязку из упаковки и снять с клеящей стороны защитное бумажное покрытие.
. Наложить повязку на переднюю брюшную стенку ребенка таким образом, чтобы область пупка находилась в центре прозрачной части повязки.
. При необходимости заменить повязку на новую. Длительность использования повязки составляет 3 дня.
Рис. 7. Схема расположения катетера в повязке «Epi-Fix»
Рис. 9. Фиксация пупочного катетера повязкой «Epi-Fix»
Наложение
3. Убедиться, что кожные покровы новорожденного в области предполагаемого наложения повязки сухие. Если кожа влажная или содержит смазку, аккуратно и тщательно протереть ее марлевыми салфетками.
Рис. Ь. Свойства мембраны повязки «Epi-Fix»
«С-View» - прозрачная повязка для ран, покрытая биосовместимым гипоаллергенным клеем, полупроницаемая «пленка» пропускающая кислород и создающая для раны «влажную окружающую
37
unomedical*
* «
ФИКСАЦИЯ КАТЕТЕРОВ, ЗОНДОВ, ЭНДСТРАХЕ-.Лг~о1> ’-'УЕСК
среду», что ускоряет заживление раны и защищает восстанавливающиеся ткани.
При необходимости использовать пластырь рекомендуется приклеивать пластырь на кожу, предварительно покрытую прозрачной повязкой, что позволяет избегать повреждения кожи при снятии лейкопластыря (Рис. 11).
Рис. 11. Наложение лейкопластыря на повязку «С-View» при фиксации подключичного катетера
Рис. 12. Защитная фиксирующая повязка «С-View» производства Unomedical
Рис.13. Направление разреза при использовании фрагмента повязки «С-View»
6.	Удалить защитное покрытие из силиконизи-рованной бумаги с центральной части повязки (Рис. 14а) и наложить ее на кожу в области последующего прикрепления лейкопластыря открывшейся стороной с адгезивным покрытием (Рис. 146).
7.	Придерживая повязку одной рукой, последовательно потяните пальцами свободные края защитного бумажного покрытия. Удалите бумажное покрытие и поглаживающими движениями зафиксируйте повязку на коже (Рис. 14в).
8.	Снимите верхний защитный слой со стрелками, потянув его пластины в направлении, указанном стрелками (Рис. 14г).
9.	Закрепить эндотрахеальную трубку (зонд, подключичный катетер и т.п.), приклеив края лейкопластыря на кожу, покрытую защитной повязкой.
Этапы наложения повязки
1.	Вымыть руки.
2.	Надеть перчатки.
3.	Убедиться, что кожные покровы новорожденного в области предполагаемого места накладывания повязки сухие. Если кожа в этом месте влажная или жирная, аккуратно и тщательно обработать ее марлевыми салфетками.
4.	Достать из упаковки фиксирующую повязку.
5.	Отрезать фрагмент повязки необходимого размера (Рис.13).
Unomedical
3-Б2- -:~:,'-~Т03 ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
ЗАБОР АСПИРАТОВ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Для проведения дифференциальной диагностики важно исследование трахеобронхиального секрета на 1-2 сутки жизни у больных, которым проводится искусственная вентиляция легких, так как это позволяет оценить зрелость легких ребенка, уровень его иммунной защиты, правильно подобрать и своевременно изменить терапию путем динамического исследования трахеобронхиальных аспиратов.
Рис. 1. Устройство для забора трахеобронхиальных аспиратов «Trachea Set»

Рис. 2. Устройство для аспирации содержимого верхних дыхательных путей «Muco-Safe»
Забор исследуемого материала должен проводиться в стерильных условиях, для того чтобы избежать соприкосновения материала с внешней средой.
Часто используется методика, когда катетер отсоединяется от отсоса и содержимое выливается в пробирку или на чашку Петри, или на стекло.
при этом не соблюдается стерильность забора материала и высок риск инфицирования персонала. Для того чтобы избежать этого, созданы специальные устройства: «TRACHEA SET» (ТРА-ХЕА СЕТ) - для забора трахеобронхиальных аспиратов (рис. 1) и «MUCO-SAFE» (МУКО-СЕЙФ) - для забора содержимого из верхних дыхательных путей (рис. 2) (оба - производства компании Unomedical). Эти приспособления представляют собой замкнутый контейнер, в крышке которого имеются 2 выхода (один - для присоединения аспирационного катетера, второй - для соединения с электроотсосом), прозрачная пробирка с делениями (колба, контейнер), что позволяет визуально оценить содержимое и объем полученного материала. Выходной конец ТРАХЕА СЕТа дает возможность присоединить к нему катетер любого диаметра. Это позволяет произвести забор трахеобронхиальных аспиратов из эндотрахеальных трубок любого размера, вплоть для минимального, который используется для проведения искусственной вентиляции легких у самых маленьких новорожденных. МУКО-СЕЙФ имеет встроенный в выходной конец катетер для проведения забора содержимого из верхних дыхательных путей у детей на самостоятельном дыхании.
1. При проведении искусственной вентиляции легких:
•	Забор материала проводится после клинического осмотра больного при отсутствии каких-либо признаков ухудшения состояния.
•	Увеличить концентрацию вводимого кислорода до 80-100% и провести 2-3 вдоха.
•	Присоединить выходной конец ТРАХЕА СЕТа к электроотсосу (рис. 3).
39
Unomedical' Ж
ЗАБОР АСПИРАТОВ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ГДБ2--~2-~:  /2 2Г.Е-ОЗАНИЙ
•	Отсоединить интубационную трубку от контура.
•	Присоединить второй конец ТРАХЕА СЕТа к катетеру соответствующего размера (в зависимости от размера интубационной трубки) (рис. 4).
•	Провести забор исследуемого материала.
•	Выключить отсос.
•	Вынуть отсасывающий катетер из интубационной трубки.
•	Присоединить трубку к контуру.
•	Провести 2—3 вдоха с повышенной концентрацией кислорода (которые были до проведения манипуляции).
•	Провести осмотр ребенка и аускультацию 2 раза в течение 10 минут, убедиться в отсутствии ухудшения состояния больного.
•	Снять и выбросить верхнюю крышку с входными концами, закрыть пробирку прилагающейся допол нительной крышкой белого цвета, подписать наклейку и отправить материал на исследование (рис. 5).
2. Забор материала при наличии спонтанного дыхания у больного:
•	Одновременно выходной конец присоединить к отсосу или взять в рот.
•	Отсасывающий катетер МУКО-СЕЙФа ввести в ротовую полость и начать отсасывание, продвигаясь вглубь к области над надгортанником, что вызывает кашлевой рефлекс. При этом произвести отсасывание.
•	Вынуть отсасывающий катетер.
•	Дать ребенку сделать 2-3 вдоха дополнительным кислородом.
•	Провести аускультацию и регистрацию основных параметров (частота сердечных сокращений, частота дыхания, сатурацию кислорода) 2 раза в течение 10 мин.
•	Отвернуть нижнюю крышку МУКО-СЕЙФа (под ней закрытое дно пробирки!), снять и выбросить верхнюю крышку (с входными катетерами), закрыть пробирку, подписать и отправить в лабораторию (рис. 6, 7).
Самым важным достоинством МУКО-СЕЙФа является наличие гидрофобного фильтра АНТИ-СПИД.
• Дать дополнительный кислород ребенку через __ маску или кислородный катетер на 2-3 вдоха.
40__________________________________________
Unomedical*
з-е:- -:~/~-тов для проведения лабораторных исследований
Забор содержимого верхних дыхательных путей должен проводиться щадяще, создавая минимальное разряжение, избегая беспокойства и травмирования ребенка, так как при продвижении конца катетера можно вызвать вагусный рефлекс. Отсасывание содержимого верхних дыхательных путей можно проводить не электроотсосом, а ртом при наличии специального фильтра АНТИ-СПИД (рис. 8).
Unomedical’
МЕТОДИКА НАЛОЖЕНИЯ ЭКГ-ЭЛEKTPQZ 2 Е	- ZE- — .X
МЕТОДИКА НАЛОЖЕНИЯ ЭКГ-ЭЛЕКТРОДОВ У НОВОРОЖДЕННЫХ
Регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) является обязательным элементом мониторинга жизненно важных функций организма новорожденного ребенка с тяжелой перинатальной патологией. Этот метод позволяет не только проводить непрерывный анализ частоты и ритма сердечных сокращений, но и своевременно выявлять нарушения электрической активности миокарда различных отделов сердца.
Принцип регистрации ЭКГ во всех аппаратах является общим, независимо от модели кардиомониторов. Парные электроды, связанные с усилителем электромагнитных волн, позволяют регистрировать электромагнитные импульсы, вырабатываемые сердцем, в графическом виде -ЭКГ.
Сложность интерпретации ЭКГ у новорожденных детей связана как с перестройкой системы кровообращения ребенка в периоде новорожденное™, так и с техническими трудностями, вызванными недостаточным качеством фиксации и электропроводности электродов. Последнее напрямую зависит от конструктивных особенностей и качества материалов, из которых изготавливаются электроды.
В последние годы медицинскими предприятиями выпускается большой ассортимент одноразовых электродов, предназначенных для регистрации ЭКГ, которые представляют собой собственно электрод, закрепленный на самоклеющейся мембране. Однако не все они пригодны для использования у новорожденных детей.
В зависимости от предполагаемой длительности использования и решаемых задач все одно разовые электроды делятся на два основных типа:
1. Фиксирующий элемент электродов, предназначенных для кратковременной регистрации ЭКГ, сделан на основе пористого полиэтилена. Их преимущества заключаются в следующем: мягкий материал, из которого они сделаны, действует как «амортизатор» при креплении к коже. К недостаткам следует отнести то, что из-за воздухо-и влагонепроницаемости они могут приводить к быстрому раздражению кожи и опрелости.
2. Фиксирующий элемент электродов, предназначенных для длительной регистрации ЭКГ, сделан на основе микропористой ткани. Такие электроды практически не раздражают кожу. Они хорошо проницаемы для воздуха и воды, что исключает развитие опрелостей кожи.
42
Учитывая повышенную склонность кожи новорожденного ребенка к опрелостям, в неонатологической практике должны применяться, независимо от предполагаемого срока регистрации ЭКГ, только электроды 2-го типа.
Одной из важных характеристик ЭКГ-электродов является их электрическое сопротивление (импеданс). Учитывая минимальные размеры неонатальных электродов и относительно маленькую площадь контакта электродов с кожей, снижение импеданса достигается за счет применения прослойки из специальных гелей.
Используются два основных типа электродных гелей: влажный и твердый.
1. Влажный гель обеспечивает влажный контакт между кожей и металлической частью электрода. Кроме раствора электролита (хлорида калия или натрия), в геле присутствует бактерицидный агент, предотвращающий местное размножение микроорганизмов. Преимуществом влажного геля является быстрое снижение импеданса за счет проникновения жидкости и электролитов в поры кожи. Качество сигнала при этом лучше по сравнению с ЭКГ-электродом, фиксирующий элемент которого содержит твердый гель, и оно менее зависимо от температуры окружающей среды. К недостаткам следует отнести необходимость удалять избыток геля с кожи пациента и высокую частоту раздражения чувствительной кожи пациента из-за наличия йонов хлора. Последнее обстоятельство ограничивает использование фиксаторов электродов с влажным гелем у новорожденных. Однако при экстренной транспортировке новорожденного и в условиях операционных при относительно низких температурах окружающей среды допустимо применение электродов с влажным гелем.
2. Твердый гель имеет специальный состав, компонентами которого являются электролиты, бактерицидный агент и наполнитель. Так же как и во влажном геле, функцию проведения электрического сигнала выполняют электролиты, однако содержание воды в твердом геле низкое. Специальный бактерицидный агент предот вращает бактериальный рост в месте контакта с кожей в течение 1-2-х суток. Синтетический полимер «скрепляет» все компоненты геля после обработки. Твердый гель обладает повышенной клейкостью, что способствует более надежному прилежанию электрода к коже. Так как компоненты геля не проникают через поры кожи, снижается риск ее раздражения.
м Unomedical*
НАЛОЖЕНИЯ ЭКГ-ЭЛЕКТРОДОВ У НОВОРОЖДЕННЫХ
Поверхность электродов, содержащих твердый гель, мягкая и нежная на ощупь, его использование идеально подходит для регистрации ЭКГ у новорожденных. Вместе с тем он имеет следующие недостатки: снижает импеданс кожи медленнее, чем влажные гели, и не подходит для использования в холодной окружающей среде (температура ниже 20°С), в частности, в операционной.
Электроды, предназначенные для длительной регистрации ЭКГ новорожденных, в том числе для мониторинга в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии, должны содержать только твердый гель. Использование электродов на основе влажного геля допустимо только в экстренной ситуации для контроля за качеством ЭКГ-сигнала в условиях операционной и/или машины скорой медицинской помощи.
Важным свойством ЭКГ-электродов для новорожденных детей является их рентгенопроницаемость. Учитывая высокую частоту рентгенологических исследований в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных, электроды (и соединительные шнуры к кабелю ЭКГ) должны быть выполнены из специальных материалов, хорошо пропускающих рентгеновские лучи.
Типичная схема расположения электродов на поверхности тела новорожденного ребенка представлена на рис. 1 и 2.
Длительность непрерывного использования электродов, при которой обеспечивается хорошее качество ЭКГ-сигнала и не происходит раздражения кожи, составляет 24-48 часов. Использовать неонатальные электроды более длительный срок нецелесообразно. Дополнительная фиксация таких электродов медицинским лейкопластырем противопоказана. Правильный выбор и применение ЭКГ-электродов у новорожденных детей в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии позволяет обеспечивать надежный и безопасный контроль за одной из жизненно важных функций организма этой группы пациентов.
Рис. 2. Расположение электродов для мониторинга ЭКГ на конечностях ребенка
Проведение ЭКГ исследования с использованием специальных электродов для регистрации ЭКГ покоя у новорожденных.
Электроды, специально разработанные для регистрации электрокардиограммы у новорожденных, обладают следующими свойствами:
•	высокой электропроводностью, обеспечивающей качественную запись ЭКГ;
•	низкой профильностью, позволяющей располагать их в том числе, в складках кожи;
•	безопасностью.
Рис. 1. ЭКГ -электроды для новорожденных «Unilect» производства Unomedical
Рис. 3. Регистрация стандартной ЭКГ покоя с помощью электродов «Biotabs»
43
Unomedical
МЕТОДИКА НАЛОЖЕНИЯ ЭКГ-ЭЛЕКТРОНЕ .• - 2 Е Е = И ZErHsIX
Электроды состоят из четырех слоев:
1.	Электропроводящий биоадгезивный слой
2.	Электропроводный слой «серебро/хлорид серебра»
3.	Электропроводный графитовый слой
4.	Наклейка.
и имеют специальные участки, к которым присоединяется многоразовые клипсовые адаптеры (Snap-Clip), надевающиеся на штекеры электродов кардиографа (Рис. 3). Данные электроды разработаны как альтернатива многоразовым электродам, для обеспечения более гигиеничных условий процедуры регистрации ЭКГ, комфорта для ребенка и удобства для медицинского персонала.
Рис. 4. Расположение электродов «Biotabs» на конечностях ребенка
44
Unomedicar
БЕЗОПАСНОСТЬ МЕДИЦИНЕ К/•-	--Е2Е2ГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ В НЕОНАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
БЕЗОПАСНОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ ИЗДЕЛИЙ РАЗОВОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ В НЕОНАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Большинство медицинских изделий разового использования, применяемые в интенсивной терапии, в том числе, в питании новорожденных детей (венозные катетеры для парентерального питания, назогастральные зонды, контейнеры) изготавливаются из поливинилхлоридов (ПВХ). Изделия из ПВХ, содержат пластификатор - диэтил гексилфталат, который обеспечивает эластичность, упругость, прочность изделий. Некоторые устройства из поливинилхлоридов, создаваемые в медицинской промышленности, содержат до 20-40% фталатов, а питающие зонды и катетеры могут содержать до 80% фталатов. Поливинилхлориды в медицинской промышленности используются с 40-х годов, однако сравнительно недавно было установлено, что фталаты химически не связаны с ПВХ и при контакте с растворами, содержащими жиры, особенно при нагревании, легко высвобождаются из поливинилхлоридов, так как являются липофильными веществами. Степень высвобождения и концентрация фталатов в растворе зависят от многих факторов, таких как температура, длительность контакта, перемешивания раствора и т.д. Такие медицинские процедуры, как гемодиализ, трансфузия крови и плазмы, экстракорпоральная мембранная оксигенация, полное парентеральное питание или энтеральное зондовое питание подразумевают длительный контакт изделия с раствором, за счет чего отмечается высокое содержание фталатов в этих растворах.
Органами-мишенями для фталатов являются печень, почки и тестикулы. Фталаты и их производные обладают токсическим влиянием на репродуктивную функцию, а также рост и развитие лабораторных животных, причем, токсический эффект на мужскую репродуктивную функцию у растущих животных был более выражен, чем у взрослых особей. Основываясь на экспериментальных исследованиях, Комиссия и Национальный Центр по токсикологическим программам США определил предельно допустимую дозу - 3,7-14 мг/кг/сутки. Однако эта цифра по данным разных авторов существенно колеблется - от 3,7 до 375 мг/кг/сутки. Другие экспериментальные исследования показали, что фталаты обладают иммуносупрессивным влиянием, а также могут оказывать канцерогенное действие, что приводит к повышению частоты гепатокарциномы.
Новорожденные в критическом состоянии являются группой высокого риска в отношении токси-
ческого влияния фталатов. На основании заключения Научного комитета по медицинским изделиям и продуктам Европейская комиссия по здоровью и защите прав потребителя опубликовала документ «Мнение в отношении Медицинских изделий из поливинилхлоридов, содержащих фталаты; новорожденные и другие группы возможного риска в отношении токсического действия фталатов» от 26 сентября 2002 года. Основной вывод этого документа - на основании доказательных данных нельзя определить предельно допустимую концентрацию фталатов для медицинских изделий, поэтому желательно использовать альтернативные материалы, не содержащие фталаты.
В странах Европейского Союза и США введены запреты на использование изделий, содержащих фталаты. В настоящее время на отечественном медицинском рынке также появились изделия из других материалов, не содержащие токсичные пластификаторы, в частности, из силикона и полиуретана, а также изделия из ПВХ, содержащих полиадипаты - нетоксичные инертные пластификаторы (что должно быть указано на упаковке).
Решение о пользе и/или потенциальной опасности применения того или иного медицинского изделия во многом зависит от точки зрения лечащего врача, однако, по мнению авторов данного пособия необходимо в каждом конкретном случае решать вопрос о целесообразности, эффективности и безопасности того или иного метода лечения и не забывать основной принцип медицинской практики - «Noli посеге (Не навреди)».
45
unomedicar
ЛИТЕРАТУРА
I’
ЛИТЕРАТУРА
1.	Базовая помощь новорожденному - международный опыт. Гл. редакторы: академик РАМН Н.Н. Володин, академик РАМН Г.Т. Сухих, науч, редакторы Е.Н. Байюарина, И.И. Рюмина. Москва, «ГЕОТАР-Медиа» 2008.-208 с.
2.	Г.М. Дементьева, А.С. Колонтаев, В.С. Малышев, И.И. Рюмина. Первичная и реанимационная помощь новорожденным. Москва,«ГЭОТАР-МЕД», 1999, стр. 79.
3.	Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине. Пер. с англ. / Под редакцией И.Н. Денисова, В.И. Кулакова, Р.М. Хаитова. Москва, «ГЭОТАР-МЕД», 2001, стр. 1248.
4.	Неонатология: национальное руководство под редакцией Н.Н. Володина Москва, «ГЕОТАР-Медиа» 2007.-848 с.
5.	Принципы ведения новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. Методические рекомендации РАСПМ под редакцией академика РАМН Н.Н. Володина. Москва, 2008.
6.	Реанимация новорожденных. Учебник реанимации новорожденных. Американская Академия педиатрии, Американская кардиологическая ассоциация, 4-е издание на основе оригинального текста R.S.Bloom, С. Cropley, 2001.
7.	Рекомендации по мытью и антисептике рук. Перчатки в системе инфекционного контроля. Под редакцией академика РАЕН Л.П. Зуевой. Санкт-Петербург, Санкт-Петербургский Учебно-методический Центр Инфекционного контроля, 2000.
8.	Learning Material On Nursing «LEMON». A package of learning materials for nurses and midwives. World Health Organisation, Regional Office for Europe, Copenhagen, 1st edition, 1996.
9.	Manual of Neonatal Care. Ed. By J.P. Cloherty, A.R. Stark - 4d Ed.-New-york: Lippincott-Raven,1998, p. 765.
10.	J.P.Goldsmith, E.H. Karotkin. Assisted Ventilation of the Neonate. 3-d Edition,1996, p. 532.
11.	Perinatal Continuing Education Programm PCEPI Specialized Newborn Care, 1994, (1-4).
12.	Preventing Hospital-Aquired Infection, Clinical Guidelines 2000, p. 42.
13.	Newborn resuscitation training-which manikin. Resuscitation 2002 Aug; 54(2):175-81. Howells R., Madar J.
14.	Endotracheal tube fixation in neonates. V. A. Pai and В. V. Pai, Archives of Disease in Chidhood Fetal and Neonatal Edition 2003; 88:F352.
46
Unomedical*
Последовательность выполнения основных манипуляций в неонатологической практике
Третье издание
Авторы:
Царегородцев Александр Дмитриевич Байбарина Елена Николаевна Рюмина Ирина Ивановна Кешишян Елена Соломоновна Дементьева Галина Михайловна Дегтярев Дмитрий Николаевич Зелинская Дина Ильинична Исполатовская Эмилия Олеговна
Оформление: ЗАО «Сибирский успех»
Подписано в печать 26.11.2008 г. Формат 70x100/16. Бумага мелованная. Гарнитура «Helvetica». Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,75.
Тираж 3000 экз. Заказ № 593. ЗАО «Сибирский успех», г. Новосибирск, т. (383) 210-69-25, 266-61-07 www.uspekh.ru
Отепчатано в типографии ООО «Партнеры Сибири», т. (383) 266-36-71, e-mail: parsib@uspekh.ru
о
Буклет распространяется бесплатно.