Text
Н. А. БОГОРАЗ
ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ
ХИРУРГИЯ
ТОМ I
ОБЩАЯ ЧАСТЬ. ОБЩАЯ МЕТОДИКА
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ
НА ГОЛОВЕ и ЛИЦЕ
«ЗДАНИЕ ВТОРОЕ
ИСПРАВЛЕННОЕ и ДОПОЛНЕННОЕ
ГОСУДАРСТВ! ИНОЕ ИЗДАТ1 Л1.СТГО МРДИЦИНСКОП ЛИТЕРАТУРЫ
МЕД ГИЗ-19 19- МОСК» \
Верному спутнику
май жизни, пороге чу другу,
вдохновителю моей работы,
покойной моей жене
ОЛЬГЕ КИРИЛЛОВНЕ
БОГОРАЗ
посвящаю я этот мой труп
ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ ИЗДАНИЮ I ТОМА
Настоящее издание вызвано к жизни тем обстоятельством, что первое
издание I тома «Восстановительной хирургии» совершенно разошлось
Кроме того, между 1940 годом, годом первого издания, и настоящим
временем легло восемь лет, четыре из которых были годами Великом
отечественной войны и четыре—годами послевоенного восстановления.
Во время войны исправление полученных на войне увечий част< тре-
бовало длительного предварительного лечения всевозможных осложнений.
Однако чем дальше уводит нас время от грани войны, тем более стабили-
зируется течение военных травматических повреждений, и в настоящее
время мы достигли уже того периода, когда у большинства увечных оста-
лись только деформации, сами по себе требующие хирургической- испра-
вления. В мирное время больные с последствиями заболеваний и повреж-
дении неогнестрельного происхождения занимают соответствующее место.
Отечественная война, естественно^ дала мощный толчок развитию вос-
становительной хирургии. Возник ряд восстановительных госпиталей
и больниц в столичных и областных центрах, воспитываются новые кадры
хирургов-восстановителей, и в текущей печати появляется мной работ,
посвященных этому отделу хирургии. Но еще .много предстоит сделать
в деле создания новых руководств по реконструктивной хирургии.
Все это вместе взятое привело к необходимости выпустить в свет,
наряду со II томом, и новое издание 1 тома «Восстановительной хирургии».
Н. Богораз
1949 г.
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
ВВЕДЕНИЕ
Несмотря на то. что восстановительной хирургии принадлежит боль-
шая и почетная роль в современной хирургической клинике и на страни-
цах нашей и зарубежной печати приводится множество описаний спосо-
бов реконструктивных операций, до сих пор сделано мало попыток со-
брать воедино и систематизировать весь накопившийся материал. Русской
хирургии принадлежат выдающиеся заслуги в данной области. Ряд
главнейших идей, легших в основу хирургической реконструкции, предло-
жен русскими авторами. Достаточно назвать торна костнопластической
хирургии Пирогова. Но насыщенности содержания и новизне идей наша
отечественная хирургия не только не уступает заграничной, но с юн г
выше ее.
Из вышедших за последние 20 лет изданий можно указать ла руко-
водства Лексера. Гусынина («Восстановительная хирургия*)) и ряд моно-
графий. относящихся к отдельным главам этой области, например, моно-
графии Карташева, Лимберга и Львова, Рауэра и Михельсона. Франкен-
берга. Иозефа, Пайра, Муше, Олби и др.
Однако перечисленных изданий совершенно недостаточно, и врачу,
желающему более подробно ознакомиться с предметом, в каждом отдель-
ном случае приходится обращаться к первоисточникам.
Это тем более досадно, что восстановительная хирургия представляет
собой заманчивую область, приносящую громадную и наиболее осязатель-
ную пользу человечеству, а поэтому чрезвычайно важно сделать ее доступ-
ной каждому врачу, занимающемуся хирургией.
Для этого необходимо не только ознакомить с отдельными достиже-
ниями в виде удачных исправлений различного вида деформаций, но
и дать научно и систематически разработанную методику, которой
можно было бы руководствоваться, при выполнении восстановительпых
операций того или иного вида.
Восстановительная хирургия насчитывает много лег существования,
но она все-таки стоит еще на первой ступени своего развития, и некоторые
ее главы, например, пластическое воссоздание органов, пока только раз-
рабатываются. Поэтому она представляет обширное поле для дальнейшей
работы научно-исследовательской мысли, но должное направление такая
работа получит лишь тогда, когда в созидательный процесс вовле-
чется воодушевленная и целеустремленная масса работников данной
области.
Предлагаемый труд основан на большом материале, прошедшем через
мою клинику, обрабатывавшемся в течение многих лет как лично мной.
так и всем коллективом клиники, много раз сменявшимся за истекший
период. Это результат нашего общего опыта, хотя в разработке всего
материала многие сотрудники клиники, связанные единством методики
и школы, играли большую и самостоятельную роль.
Среди моих бывших и настоящих помощников я не могу не отметить
профессоров Б. 3. Гутникова. А. 3. Цейтлина, 3- И. карюнкна, . .. ни-
лорыбова. доцентов С. О. Португалова, С. JI. I орелика и др.
Г. I АВА П1 РВ АН
СУЩНОСТЬ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
Под восстановительной хирургией мы подразумеваем тс отделы хирур-
гии, которые занимаются исправлением тех или иных неправильностей
и деформаций органов человеческого тела, от чего бы они ни произошли.
Кроме того, сюда же относится и полное восстановление как недостающих
органов, так и утраченной ими функции. Центром тяжести всей восста
новителыюй хирургии является последнее—стремление восстановить
функцию органа.
С точки зрения восстановительной хирургии каждый орган имеет три
главных свойства, которые характеризуют его как определенный орган
человеческого тела: прежде всего анатомический образ, затем физиологи
ческую сущность и, наконец, функцию.
Конечно, идеалом реконструкции является восстановление всех этих
свойств, и чем важнее и лиференцированнсс функции органа, тем более
должен походить он на нормальный. Однако достигнуть такой полной
реконструкция на практике не удается, и мерилом полноты восстанию) с
ния является прежде всего функция, а затем анатомический образ, вое
созданные настолько, чтобы физиологическая основа, хотя бы и претер-
певшая те или иные извращения, все-таки позволила организму приспосо-
биться к своему состоянию.
Анатомический образ нужно рассматривать здесь прежде всего как
наружный анатомический вид органа, поскольку в основе восстановитель
ной хирургии заложен принцип пластического образования наруж-
ных частей лица и конечностей и исправления костно-мышечного
аппарата.
Такое происхождение придало определенную примитивную окраску
всей этой области. Но но мере того, как в нее начинает входить и рекон-
струкция внутренних паренхиматозных органов, она должна все больше
и больше уделять внимания тонкой анатомической и гистологической
структуре, а также биохимическим особенностям восстанавливаемых
органов.
Три упомянутых свойства органов человеческого тела тесно связаны
между собой и патологические изменения одного из них вместе с тем вызы-
вают нарушения и в других. Однако приспособляемость организма в этих
трех направлениях различна. Например, при значительном изменении
наружного анатомического вида физиология и функция пострадавшего
органа могут быть восстановлены до такой степени, что организм не будет
испытывать никаких ощутимых патологических явлений. Нужно доба-
вить, что мы считаем функцию органа восстановленной, когда его работа
II
вполне удовлетворяет ^yS?S «XX
;№Z "%<=- - судим г.швным обрь........
"" nXlaS .... -й или ивой чи-
няются этому правилу, и часто большие участки ценной парснхлмог
ной ткани могут быть заменены соединительной тканью, Я оставшаяся
часть органа, иногда чрезвычайно незначительная, нерп на себя ею
функцию без особо ощутимых организмом нарушений. В идиом и ' дзолю
давшихся мной случаев у больного имелся альвеолярный эхинококк
печени. Больной жаловался на слабость, был малокровен и слика мл
тушен; налицо имелись диспептические явления. Па операции оказалось,
что печень на три четверти заменена твердой желтовато-белой массой
паразита и только четвертая часть ее ткани несколько приолижш тся
к нормальной. Эта ткань в виде узкой коричневой полосы проходила по
заднему отделу органа. Тем не менее больной жил, самостоятельно дви-
гался и работал по своей специальности в течение ряда лет.
Прежде всего человек нуждается в восстановлении функции органа,
каким бы путем это ни достигалось. Следующим требованием, пред ъявля-
емым к восстановительной хирургии наружных частей тела, является вос-
становление нормального анатомического вида, т. е. такого, который
не останавливал бы на себе внимания окружающих. Конечно, на практике
оба ли требования—и в отношении функции, и к отношении наружного
анатомического вида—хирургия старается разрешить по возможности
одновременно.
Иногда бывает необходимо восстановить анатомический вид органа,
даже утратившего функциональную и физиологическую сущность, но необ-
ходимого человеку прежде всего как анатомическое образование. Возь-
мем, например, нос. Анатомическому виду этого органа принадлежит
несравненно более значительная роль, чем главной его функции—обоня-
нию. Отсутствие носа делает человека нетерпимым в обществе и вызы
ваетк нему брезгливое отношение окружающих, так как этот дефект обычно
связывают с сифилисом. Обоняние не является жизненно необходимым,
а дыхательная функция осуществляется не только при иосредстве носа,
но и через дыхательные носовые пути. Если спросить любого человека, что
он предпочитает иметь—нос без обоняния или обоняние без носа, то можно
не сомневаться в том, что он предпочтет первое второму.
Возможно ли такое положение, когда орган, утративший физиологи-
ческую сущность, все-т аки сохраняет свой наружный анатомический вид
и функцию? На этот вопрос нужно ответить положительно. Возьмем,
например, женщину, не имеющую влагалища в результате порока раз-
вития. Если оперативным путем заменить влагалище отрезком кишки,
то анатомически влагалище как таковое будет существовать, функция
ено для половых сношений вполне сохранится, по физиологически это
fhSwt’vuniv 'J-?el С"льно 0Т-|ИЧаться «т нормального влагалища.
£ ’,че,,ьД°лго после пересадки будет выделять кишеч-
Наконец, функция при изменении нормального анатомического вита
и извращении физиологии может все-таки оставаться „о „к й Такиёсоче
Я встречаются сравнительно часто. Как простейший пдамер изьмём
ssSSS
12
Рис. 2. ‘Га же больная, чти и
на рис. I. пос к’ раднка ни.....
уда (спин ботыюй ми )очн<1й аа-
ле <ы.
Рис. I. Рак левой молочной
железы (Ростовская клиника).
Рис. 3. Общая гип?,)тр»фия
обеих молочных желез (Рос-
товская каин iKi).
Рис. 4. Га же больная, что
и на рис. 3, после удаления
.обеих молочных желез.
кишку, минуя двенадцатиперстную. Ясно, что здесь получается значи-
тельное извращение физиологической сущности желудочного пищева-
рения и продвижения нищи, но в большом числе случаен больной выздо-
равливает, причем восстанавливается нормальная функция органа.
Приспособляемость организма велика, и его возможности в этом отно-
шении неисчерпаемы. Физиология и в особенности анатомическое строе-
ние органа направляются главным образом функцией. Резецированный
локтевой сустав в первое время после операции сильно отличается по внеш-
нему виду от нормального. Однако с течением времени, при постепенном
1 „пи 4'1 ПИМ СЧе 1ИТЬ. МОЖНО ВИДСТЬ, КДК НОЧНуТ
восстановлении функи • > <<неправильные контуры скелета
^№=сяЬввд метких частей. А1ало-помалу начинают вырисовываться
И изменится вид мелл _тян1|о 1ОКТЯ цока наконец, он не примет
сТерштю но“ной форм,.!. Между тем при потере функции область
берцовой кости или пластинку из больше берцовой, то рент! < пинские этап
ныеснимки покажгт. как трансплантат начинает постепенно утолщаться,
как в нем появляется мозговой канал, и в течение нескольких лет кость
настолько приблизится к норме, что ее нель-
зя уже будет отличить от других участков
плечевой кости.
Восстановительная хирургия имеет своей
задачей исправление и восстановление орга-
нов, а поэтому она охватывает почти все об-
ласти. всю хирургическую патологию чело-
веческого тела.
Ей должна быть противопоставлена хи-
рургия увечащая, образны результатов ко-
торой представлены на рис. I—-21.
Этот отдел хирургии занимается удале-
нием пораженных органов, которые мы не
можем сохранить и которые удаляем, чтобы
спасти весь организм. Но почти всегда пос-
ле такой операции возникают большие де-
фекты и в анатомическом виде, и в функции,,
которые часто требуют последующего вмеша-
Рис. 5. Больной после кзар-
такулянии обеих рук вследст-
еис электрического ожога (Рос-
товская клиника).
тельства хирурга для исправления возник-
ших деформаций. Так как оперирующий пред-
видит необходимость такого исправления в
будущем, он при самой операции удаления
пораженного органа должен располагать свои
действия так. чтобы облегчить задачу последующего восстановления.
Хирург, удаляющий злокачественную опухоль конечности, должен в
первую очередь стремиться убрать все больные ткани, но в то же время он
должен иметь в виду, что оставшиеся мышцы и связки конечности долж-
ны в дальнейшем выполнять свою функцию.
Еще больше это относится к травматическим повреждениям органов,
когда необходимо щадящее, разумное оперирование. Очень характерным
примером, подтверждающим сказанное, является травматическое повреж-
•ь'ние языка, в особенности его огнестрельные ранения. Во время прошед-
ших войн мне неоднократно случалось наблюдать больных, которые под-
?ГЛмСЬ частичн°й ампутации языка по поводу его огнестрельного ране-
ния. Неопытный в оцеш иЙ хирург, увидев йа 3 4-й день
М гю11РнымН?Гпм'.'0,,9Н"уЮ "ассу За1 Рязнснных и некротизированных
И3° рта' "одчас не СМОЖет Удаться
.... Х с лк‘,',еиию- непоправимых шагов и удаляет их, Меж-
> У Tr i' ПРИ должном уходе за полостью рта и при тщательной кпомогли
оПрыкки'Хш^со-гт''' ь“СГро "Рииимает благоприятное течение
’4 " cPdCjakrrcH, и функция языка вполне восстанавливается’
наЛ^тотХ^Хвы^п''’' У"|™ФУ,"'"ИИ остатка удаляемо, о ор1л:
ной и нгх,Х« г п ! "сР'нннут „т увечащей хирург ин к восстановитель
’ ' П|™ ‘' ГМ,",,,У У этими„ума от;, с;,ами чрезвычайно тру/шо
Рис. 6. Больном с саркомой
пряного плечевого сустава (Ро-
стовская клиника).
Рис. 8. Больная с саркомой
правого плечевого сустава (Ро-
стовская клиника).
Г 1
Рис. 7. Тот же больной, что и
на рис. 6. после удаления пра-
вой части и леченого пояса вме-
сте с рукой.
Рис. 9. Та же больная, что и
на рис. 8. после удаления пра-
вой части плечевого пояса вме-
сте с рукой.
Нс нужно думать, что восстановительная хирургия касается только
наружных частей тела, а также костно-мышечного аппарата и перифе-
рической нервной системы. Правда, наиболее полное свое выражение она
находит пока именно в этих областях, но это объясняется тем, что здесь
функции наиболее просты и наглядны и помочь организму гораздо легче,
чем при дефектах внутренних органов. К этому нужно добавить, что нерв-
ная система в отношении реконструкции также представляет мало изучен-
ную область, так как имеются только первые попытки воздействия
па периферическую нервную систему.
15
Рис. 10. Больная с саркомой
левого плечевого сустава (Ро-
стовская клиника).
Рис. И. Та же больная, что и
на рис. 10, после удаления ле-
вой частнТп icMVBoro пояса вме-
сте с рукой.
Рис. 13. Тот И(С боль-
ной, что и на рис. 12,
после удаления левой
части тазового пояса
вместе с ногой.
Б й с саркомой
л.воб половины там и белра
(Ростовская клиника).
Рис. 15. Конечное и.
с частью таза, уда-
ленная у больного,
изображенного на
рис. 13.
Рис. I I. Tin же боль
ной. что и на рис. 12.
Вид сзади.
Рис. Hi. Ске-
лет удаленной
конечности у
больного, изоб-
раженного на
рис. 13.
Рис. 17. Вольной после ампу-
тации бедра на одной ноге и
голени на другой (Ростовская
клиника).
2 Ввести нови тел |.ню1 хирургии
Рис. 18. Тот же боль-
ной, что и на рис. 17.
в стоячем положении.
Но постепенно восспжооптельпме ^роиш.
и при заболеваниях внутренних д . ’гаг-пищевод, уретра и др. Не-
иХщеТгртмаднос 'зкаченпс в восстановительной хирургии, является
с“стая...................«.мощи пластики в даследние годы мы полу-
Рис. 19. Больной после удале-
ния всей нижней челюсти ио
поводу ее саркомы. Вид сбоку.
Рис. 20. Тот же больной, что
и на рис. 19. Вид спереди (Ро
стовскзя клиника).
чили возможность путем воссоздания или изменения направления кро-
веносных путей восстановить, хотя бы частично, функцию некоторых
внутренних органов или спасти хотя бы некоторую часть ценной па-
ренхимы.
Восстановить полностью активно функционирующий орган до сих пор
не удалось ни кому, если не считать пересадки пальцев, предложен-
ной Николадани. В этом разделе восстановительной хирургии заслу-
живает, мне кажется, внимания предложенный мной метод полного вос-
становления активно функционирующего мужского полового члена.
Дальнейшая васкуляризация и невротизация’ быстро приближают обра-
зованный орган к нормальному. На очереди стоит восстановление анало-
гичным образом утраченного языка.
История показывает, что восстановительная хирургия уходит в глу-
бокую древность, и затерянная в веках попытка восстановить утраченный
тыся«ХийТСЯ К0 врел,сни' «стоящему от нашей эры па несколько
I гик. Ггчп. *
Войны последнего времени, обременив общество и медицину огромным
стру» гивных методов, тем более что на войне страдают бол» иге всего
И и пМ1 аматомиЧ€С,<ом виде и функционально опорно-мышечный аппарат
и периферическая нервная система человеческой! тела. Р ’
18
Вследствие постоянного наличия травмы военной, пронзводсшснной
и бытовой, вследствие того, что злокачественные опухоли ючнт глав
ным образом путем удаления их при
посредстве почти всегда тяжких опе-
раций, вследствие того, наконец, что
мы не умеем пока лечить ряд забо-
леваний и не знаем даже их сущ-
ности, увечащая хирургия имеет
очень обширный круг распростране-
ния.
Указанный принцип удаления боль
кого или погибшего органа для[спасе-
ния всего организма пользуется" всеми
правами гражданства в хирургии. Но
но мере устройства быта, прекращен! я
войн, зашиты и облагораживания тру-
да, но мере развития науки увечащая
хирургия будет все больше и больше
сдавать свои позиции и отходить на зад-
ний план. В конце концов, опа сведется
к необходимому минимуму, и мы с гор
достью можем сказать, что наша вели
кая и прекрасная Родина ведет за со-
бой по этому пути все народы.
Восстановительная же хирургия
на много лет переживет свою уве-
чащую сестру или во всяком случае
отнимет у пес много областей чело-
Рис. 21. Постепенное ) деление пора-
женных частей лона, вс гедсавне бы-
с гро протекающего рака, не поддавав-
шегося радио-рентгенотерапии (Ро-
стовская клиникаК
веческой патологии. Если можно назвать какой-нибудь отдел хирургии
хирургией будущего, то больше всего нрав на это название имеет восста-
новительная хирургия.
ГЛАВА ВТОРАЯ
ЗАБОЛЕВАНИЯ И ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
И ИХ ПОСЛЕДСТВИЯ, ТРЕБУЮЩИЕ ДЛЯ СВОЕГО ЛЕЧЕНИЯ
ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ
Восстанови гельная хирургия охватывает все отделы хирургической
патологии человека. Материалом для нее служит всякий дефект и непра-
вильность функции, от чего бы они ни произошли. Однако я не имею наме-
рения включать в свой труд всю громадную массу операций, применяемых
в целях реконструкции. Я остановился только на тех из них. которые
носят исключительно восстановительный характер. В противном случае
мне пришлось бы охватить почти всю человеческую хирургию. Я интере-
совался главным образом нарушением функции и формы, оперативной
методикой, служащей для их восстановления, степенью реконструкции
органов, функцией после операции и отдаленными результатами оператив-
ного вмешательства, причем старался обращать внимание на выполнение
больными их профессиональной работы там, где па это имелись соответ-
ствующие указания. Но, помимо оперативной методики.для восстановле-
ния функции и формы применяется ряд консервативных мероприятий,
которые служат дополнением к оперативному лечению.
Остановившись на показаниях к восстановительным операциям,
мы должны разделить их на следующие отделы:
I. Пороки развития.
II. Механические травмы.
111. Термические, химические и электрические повреждения.
IV. Простые, гнойные и гнилостные воспаления.
V. Инфекционные заболевания.
VI. Губериулез с волчанкой, сифилис и гоноррея
VII. Детский паралич.
VIII. Спастический паралич.
IX. Врожденный артрогрипоз.
X. Ахондроплазия.
XI. Рахит.
XII. Доброкачественные и злокачественные опухоли
кринш,ге "Х^Ы,"СТИ' Зависяшие от "отологической функции Э1|до.
. ...............................................................
av. гак называемые чисто косметические операции.
20
ПОРОКИ РАЗВИТИЯ
Первая группа—пороки развития представляется крайне обширной
н многочисленной. Чтобы дать представление о том, как части кс 1р<чпкт а
пороки развития, приведу некоторые цифры.
Пи старым данным lUoccnc (1812), на 2 293 ридоп m ipeiii.iu’i. 132 пОрокл р.
вития (I : 69). Пуэш на 100 000 родов нйше.ч -154 простых .m< m.i ihh, и 61 > i\ ч. г мме.чсп
один норок и в '2 случаях два порока. У девочек пороки разннтнч ист речи юте я, ин
Мершану, вЗ раза чаще, чем у мальчиков.
Колее современные данные приводят также немалый процент с родов у рождаю
щихся детей. \ Шнряка, по данным 1-го Одесского родильного дома. :<t 1б лет, вк о«>
чая 1925 г., на 47 257 родов дефекты у новорожденных встрети шсь н 103 случаях.
Рис. 22. Групповое поражение семьи, состоящей из 8 детей. У 5 де-
тей частью отсутствуют конечности, частью средине па 1Ы1ы и пяст-
ные кости.
Из отдельных уродств больше всего случаев приходится на заячью
губу и волчью пасть, затем на spina bifida, pedes vari et valgi, гипоспадию,
полидактилию.
Врожденные мозговые грыжи, если судить по статистике Жуковского.
Миллера и Маллиса, встречаются также довольно часто. Согласно данным
Маллиса, основанным на материале Петроградского воспитательного
дома, на 266 735 детей приходилось 74 таких грыж (0.03",), л поданным
Миллера (Московский воспитательный лом), на 122 430 детей их было
42 (0,03%). Приблизительно такие же цифры мы находим и у зарубежных
авторов.
Возьму без выбора имеющиеся под рукой несколько отчетов больниц.
Обзор деятельности хирургического отделения Бузулукской советской
больницы (Крестовский) показывает, что на 2 200 операций, произведен-
ных с 1923 по 1926 г.. было 54 таких заболеваний, которые можно было
связать с пороком развития (2,4%). Согласно отчету больницы г Крас-
ный текстильщик» в Серпухове, за 5 лет на 2 801 операцию пришлось
146 таких больных (5,2%). Второй обзор деятельности хирургического
отделения Ростовской-па-Дону централ г ной железнодорожной боль-
21
Рис. 23. Врожденное расщепле-
ние языка, обусловленное поли-
пом твердого' неба (Ростовская
клиника).
ницы (Вознесенский) за один год па э7~ ^у^“аЯПгуберНСКая больница
ждакег.»-*
ных (1’о) е пороком Разн,,тия; nrtTftuenического отделения больницы
„йгтакя’Я®............................'....
..s ssgSSSfe^ssssrad
ниц объясняете и icm, иппйпяимых для хирургического лечения,
концен < рация такнл и иужн0 имеТЬВВИду> что ле-
чение пороков' развития часто заставляет
хирурга производить одному и тому Же
больному не одну, а несколько операций.
Пороки развития являются очень инте-
ресной, ио пока еще мало изученной главой
человеческой патологии.
Внутриутробные изменения, как, на-
пример, узкий амнион, недостаток около-
плодных вод, развитие амниотических
гяжей, вызывающих перетяжку конечно-
стей. травма во время беременности, так
же могут вызвать изменения в организме.
Из пороков развития особенно интерес
ны те случаи, когда одинаковые фирмы
наблюдаются в целой семье. На рис. 22
приведена фотография семьи, описанной
голландским хирургом Форбеек, состоя-
щей из отца, матери и 8 детей. В этой
семье у одного из детей ее имелось врож-
денное отсутствие обеих рук и правой
ноги, у другого—отсутствие левой ноги
и у 3 детей—неправильное развитие обеих пястей рук (клешня омара).
Нужно вспомнить об отшнуровках конечностей, ла которых встречаются глубокие
борозды. указывающие на бывшее здесь давление.
Очень интересен с гной точки зрения случай, имевший место в нашей клинике
и описанный К- lecot'.iM. Здесь ре<5енок родился с расщепленным языком и с опухолью
в виде полипа, исходящего из передне-бокового отдела слизистой оболочки твердого
неба. Длипа ее равнялась 4 см, ширина у основания 3 см и у копна 2 см. Опухоль как
раз доходила до расщелины языка и касалась се. Попадание указанной опухоли (кото-
рая мог ш вырасти не нас бедственно, а просто на общих со всеми опухолями основаниях)
ft щель ме-кду двумя tuhercula linguae lateralia и tubcrculum irnpar не позволило этим
трем птросп-.f/ срастись в ото целое, и таким образом возник попок развития, свой-
ственный только .пни..му индивидууму (рис, 23).
У"'г интересный случай, где причиной врожденного расще-
жиия мягкого |.(-м явился поросший волосами полип величиной с боб. Этот полип
дзл MBrwM^f’e’fiv ИптХт1Г?Г’ТКИ расТ‘,гаясь в области передней комиссуры, не
^лоХХж»Хм Р ”°РмальнУ» Ф<ФМУ, так как сращение ио средней линии
ного^и,ш'.миК31ч1‘:амниотическими нитями, можно объяснить различ-
ие 2иа
““ Нэ’^.т ”
иэ “«S?/S«ST„Ma S7±S?.4"U“ "ада" "ре®™,™,™ „ „иле придатка
чески х нитей (рис. 31) ОГляснии ’ В0КрУг которой лежа ш остатки ампиоти-
только потому, что их очень .много" С явления простым совпадением нельзя уже
2>
Рис. 24. Амииотческие перетяжки
пальнем ноги.
Рис. 25. X.Miiiii ।triii ьис псретнжкн
на lbw'll Hout у ргбгнкл (Росгонскпм
клиника).
Рис. 26. Амниотические пе-
ретяжки пальнев руки на
5-м месяце (Швальбе).
Рис. 27. Перетяжка руки
(Шва ii.Gc).
Па рис. 32—48 изображены пороки развития различных органов
тела, подлежа тис оперативному лечению.
Пороки развития, представляя собой крайне обезображивающие чело-
века уродства (в особенности, когда они имеются па липе и на голове),
часто являются объектом восстановительной хирургии. То же нужно
сказать о порочном развитии опорного аппарата и других частей и орга-
нов тела. Деформация, являющаяся результатом этих изменений, тяжело
сказывается на здоровье больных.
В отношении возможности восстановления пороки развития обладают
некоторыми особенностями.
Ткани и части порочно развитых органов отличаются, так сказать,
большим консерватизмом, в особенности у более взрослых субъектов, у ко-
торых физическое развитие и рост уже закончились. В таких случаях не
только формирование всего органа совершается неправильно, но эта непра-
вильность формы отражается на окружающих орган других частях тела,
которые тоже приобретают неправильные очертания. Например, заячья
губа непременно деформирует и нос, который принимает плоскую, при-
плюснутую широкую форму, притом неравномерно расширенную в обе
стороны: порочная сторона бывает шире и площе нормальной. При кри
23
Рис. 28. Перетяжка кисти и
пальцев руки (Ростовская кли-
ника).
Рис. 29. Перетяжка голени (Ростов-
ская клиника).
Рис. 31. Перетяжка большого паль-
ца руки (Ростовская клиника).
Рис. 30. Перетяжка голени с
развитием слоновости (Ростов-
ская клиника).
ноше? все парные органы лица, расположенные по горизонтальной пря-
мой (как глаза, брови). со временем начинают скашиваться в больную
сторону. При тазобедренном вывихе с годами и с возрастанием тяже
сти тела головка без ранее больше и больше уходит кверху, к гребешку
подвздошной кости, суставная ямка становится все площе и плоте, и.
наконец, позвоночник, всле, ствие развивающейся хромоты, начинает
искривляться в больную сторону.
Все эти данные отражаются на всем организме и делают пороки раз-
вития труднее исправимыми, чем другие виды деформации человеческого
тела, появившиеся щи» жизни.
И сам порочный орган, и сопутствующие ему изменения в окружаю-
щих частях тела упорно сохраняют свою форму, и в большинсткс случаев
24
Рис. 32. Шейное ребро. Рентгенограмма (Кричевская).
Hui । । ,<Нокн । <• и.на н х ирч |и ||И , ।
Рис. 33. Правосторонняя заячья
губа (Ростогская клиника).
Рис. 34. Двусторонняя заячья губа
с расщеплением i вер i >го неба
{Ростовская к пшика).
даже при удачном исправлении дефекта все-таки у человека остается
оттенок физической дефективности. Опыт показывает, что чем раньше
устранен порок, тем лучшие получаются результаты, тем больше при-
ближается внешний облик боль-’
Рис. 35. En:oph чIncele simplex.
кого к нормальному.
Поэтому мы принимаем за пра
вило приступать к исправлению
пороков развития возможно рань
ше, в первые годы и даже меся
цы жизни, пока эти изменения
не успели наложить неизглади
мый отпечаток на черты и орга
низм ребенка.
Из методов, применяющихся
при устранении пороков разви-
тия, прежде всего нужно упо-
мянуть о приведении в норму
объема органа (например, при
врожденном частичном гигантиз-
ме), затем об удалении самих ор-
ганов. излишних и потому ненужных, а иногда вредных для орга-
низма (ребра и пальцы, имеющиеся сверх нормы, излишние зачатки ушей,
хвост и т. д.). Затем идет зашивание расщелин (заячья губа, дефект
твердого неба, spina bifida). Далее следует образование неразвив
шпхея отверстий и каналов, как задний проход, влагалище, мочевой
проток. Наконец, нужно упомянуть о методике замещения или исправле-
ния неразвитого или недоразвитого органа, извращающего функцию, что
бывает, например, при эктопии мочевого пузыря, отсутствии лучевой
и малоберцовой кости и т. д.
Отдельно нужно поставить реконструкцию недоразвитых и вместе
с тем неправильно расположенных частей опорно-мышечного аппарата,
например, при вправлении вывихов, устранении синостозов.
25
Рис. 36. Односторонний
врожденный вывих тазо-
бедренного сустава. Сп.м-
птои Тренделенбурга.
Рис. 37. Двусторонний
выиих тазобедренного су-
става (Ростовская кли-
ника),
Рис. 34. Кривошея врожден-
ная правосторонняя (Ростов-
;;ская клиник.-).
Рис. 39. Кривошея врожден-
ная левосторонняя /Ростов-
/к.<и клиника).
L> рож,, с иные опухоли тела, тератомы, ангиомы и др, xnpvpi удаляет
на обшсм основании.
Очень интересный ра-.дрл, касающийся исправлений пороков разви-
тии. предел,/вляет глава об атопластической замене недоразвитых орга-
не. нанрим'.. па ьл<и рук, и гомопластическая пересадка эндокринных
органов, о '1-м Судет речь ниже.
V,
Рис. 40. Полидактилия (Рос-
товская клиника).
Рис. 41. Частичный гиган-
тизм кисти руки (Ростов-
ская к шпика).
Рис. 42. Эктрпдактилия.
Клешня омара (Ростов-
ская клиника).
Рис. 13, 44. Эк1|м>дактн.1ичсская локтевая ко-
спру копь (факультетская хирургическая кли-
ника II Московского .медицинского института).
27
Рис. 45. Эктрод.'.ктилня с лу-
чевой косорукостью (Ростов-
ская клиника).
Гис. 46. Рентгеновский снимок с ноли- и эктродак-
тилической кисти руки (Ростовская клиника).
Рис. 47. Рентгеновский снимок
кисти с частичным гигантизмом
(Ростовская клиника).
Рис. 4ч. Рентгенов-
ский снимок эк-
тродактилическо й
лучевой кисти (Ро-
стовская клиника).
2*
МЕХАНИЧЕСКИЕ ГРАВМЫ
Различные повреждения, причиняемые человеку при iiocpv.iciuv
физического насилия, откуда бы оно ни исходило, подстерег .поп сю на
каждом шагу. Приспособление человека к окружающей сргц* и присно
сабливание им этой среды для своих нужд представляют собой наиболее
важный процесс в существовании человека, и это1 процесс грозит ч( ю-
веку физическим насилием, если щ будут приняты меры охраны и и> его
роны государства. И лично им самим. Смотря но гяжести лого h.ich.ihh,
получается более или менее сложное травматическое повреждение, оси
вляющее после себя тот или иной след oi небольших ссадив до тяжкого
увечья и даже смерти.
В дальнейшем изложении мы делим весь травматизм на иксы, главных
видов: 1) военный, 2) индустриальный, 3) сельскохозяйственный, I» пр<»
фессиоиальный, 5) бытовой и 6) аэротравматизм.
ВОЕННЫЙ ТРАВМАТИЗМ
Порогов назвал войну травматической эпидемией, г. е. явлением,
которое периодически охватывает отдельные области. В «том отношении
войны действительно имеют нечто общее с эпидемиями.
Но временам эти травматические эпидемии охватывают громадные
области земли, и число жертв военных действий начинает исчисляться
миллионами. По мере тою как война из простой схватки между сравни
гелыю небольшими отрядами примитивно вооруженных людей превра
щается в беспощадное механизированное истребление целых государств
при помощи самых разнообразных и сложных видов оружия, число рапе
пых и характер ранений начинают сильно изменяться, и чем дальше,
тем значительнее.
Не следует думать, что война—неизбежное явление на земле. Наступи !
время, и оно недалеко, когда изменение общественной структуры сделает
ведение войн невозможным, и нет никакого сомнения, что паша родина
займет ведущее место в таком преобразовании.
Введение в строй механизации отнюдь не приводит к уменьшению
живой силы. Как раз наоборот.—мы видим, что каждая новая война
выдвигает на ноля сражения все большее и большее количество люде!!,
несмотря на то, что армии все более и более превращаются в механизиро-
ванные орудия истребления.
До войны 1914 г. численность армий империалистических стран (Великобритания.
Франция, США, Италия и Япония) равнялась I 511 000. а в 1931 г. она равняется
1 765 000 человек (Рейнер). Само собой разумеется, что во время войны эти цифры во
много раз возрастают. Соответственное такими величинами число ргненых и убитых в
первую мировую войну чудовищно возросло—до восьмизначных чисел. Сравнитель
ные данные о раненых и убитых за несколько пос «одних войн подтверждают это
Германия в войну 1870—1872 гг. потеряла 99 600 ранеными и 17 300 убитыми, Россия
в русско-японскую войну—соответственно 146 032 и 25 333, Япония в русско-японс-
кую войну —173 425 и 47 387, Англия в первую мировую войну — 2 121 906 и 946 032,
Германия в первую мировую войну—4 247 864 и 1 846 293, Франция в первую миро
ную войну—2 500 000 и 1150 000.
Но Клавелену, в войну 1914 1918 гг. французская армия, сражавшаяся па фронте
и принимавшая участие в боях, равнял о, 2 70О 000 человек. Число убитых на фрштс
определяется в 900 000, что составляет 23°„ общего чиста убитых и раненых, т. е
один убитый на трех р; ясных. И указанным 900 000 сбитых или пропавших без нести
надо прибавить еще 250 000 умерших от ранений и 175 000 умерших от болез вей. т е
всего 1 325 ООО. '
Обшсе количество раненых, подобранных на поле боя за период от 2 августа 1914 г.
до II ноября 1918 г., исчисляется минимум в 3 000 000.
29
.. „ этим автором данные о потерях по отяо-
Наибодее интересны .мя и. d)paMuIIH потеряла на 1 000 своих жителей
шснию к оощему ко.шчитн} ц. • 1 J - 11п1—20, Великобритания—К>, Италия—
37,5 человека, Германия—28, Авсгро-оешрнн ->, ।
,2’%чи™7^лием одного убитого на трех раненых, мы можем приставить себе.
г-п-ае П1 .ичество скалеченных дала эта война всему миру.
PVCCK.H Н™ я понесла в войну 1914— l‘Jls гг. не меньшие потери. Хотя эти потери
окончите ьпо не выяснены и тоШ число раненых и увитых в русской армии во
> Хий мировой воины вряд I» будет известно, но несомненно, ч«> оно чрсзвы-
й о Кко. Жспыочно сказать, что на Западном фронте только по д шны.м красно-
А коеста за ина первых года войны числится 229 439 раненых, ид которых у.мер-
чп 10454 человека,' не считая убитых и раненых, прошедших через дру-
1ие ыспмта.чи. Из менее значительном Северном фронте, согласно данным пню же Крас-
ного креста, поступило за первый год войны 58 1/4 раненых. I l.i 1’ i ..плдно.м фронте
уничтожение людей было не яснее интенсивно: через три головных .шакуаиионных
пункта этого фронта—Броды, Сокол и 11одн/»лочнск за 9 месяцев oi плчдла войны
прошло 547 342 раненых. Считается, что все потери на войне состав шли не менее
13ПО0 000 человек. Из них па русскую армию пришлось около 3 125 О()0. По другим
данным, на 66 940 000 участие в. лчпих в воине 1914—1918 гг. число убитых, умерших
от болезней и ран равнялось 9 000 000. Из этого количества на Россию приходится
775 400—цифра, явно преуменьшенная. Кроме того, осталось 348 500 увечных. Конеч-
но, не все раненые нуждаются в реконструктивной хирургии, по вот прошло уже больше
ЗОлет, и мы все еще нс можем при помощи хирургических средств ликвидировать остав-
ленное войной наследство,
Вторая мировая война, превратившаяся для советской страны в Великую отечест-
венную войну 1941—1945 гг., повлекла за собой несравненно йдчынпс жертвы. Кроме
непосредственных тяжких и смертельных повреждений в битвах и смертельных исхо-
дов при последующем лечении, сюда надо прибавить миллионы людей, погибших во
вре мя бомбардировки городов, на путях беженства и в концентрационных лагерях.
Потери США. по официальным данным, на сентябрь 19-15 г. п> армии и флоту равны
I 071 0 л), кз них убитых 259 00) и раненых' 652 000, остальные числятся большей
частью пропявшими без вести.
Потери Великобритании с 3, IX 1939 г. но 31 V 1943 г равняются I 727 000 чело-
век, в том числе убитыми 532 300 человек.
Наконец, потери Германии за 3 года войны в СССР равны 7 8 )0 001
В СССР в настоящее время ведется подробный подсчет понесенных потерь, ко-
торый представит полную картину как числя ранений, так и их формы. Пока же мы
принуждены довольствоваться материалом отдельных авторов, также достигающим
(н.дьших чисел.
Когда отгремят орудия и пулеметы, на сцену выступает хирург-рекон-
структор. чтобы по возможности сгладить те следы, которые оставили
тяжелые, по необходимости спешно и не всегда рационально залеченные
повреждения.
Хирург. работающий на войне, должен всегда помнить о будущей функ-
пмп поврежденного органа и знать те способы и приемы, которыми можно
свести до минимума послевоенные восстановительные вмешательства.
конечно, нет возможности подсчитать точно, какой процент раненых
явился ооъекто.м восстановительных операций, потому что в услугах вое-
стаяомпмьной хирургии нуждались лица, раненные в самые различные
п« Г'ё.ГГ' Г*"4' р»злич,,ы» органы, причем эти ранения были самой
г""ГЛ® ТЯЖК°С ₽аНеиие с раздроблением больших
Хт кГиЬ сУ“>«7в«.ины.м образом на функции органов раке,к,го
п' ааря.о. С этим сравнительно легкое ранение, ио прошедшее
>е плтгГ^ сшиГпитиИл','иЙ "СР" тРсЯомло РяДа оперативных вмеша-
мы со. жё, с, пт т. ‘ Р ' " "° "'астикс сухожилий. Об этих ранениях
те и Шигё 1 й ё ' к"смнш|-ш> повреждениям тех или иных частей
Хдк П™Х%л-Д1ГСТГ,Ы’НХ "^^иий на войне давали
иых костёЖенХи^ГГвТод ЛИ“а’ б°ЛЬШИХ СуСТаВ°"
ствиям относятся ГнёиГчГ' ГГ’"' 4 "У"'"’11,”"" остающимся после
• ‘ се тяжелым. Сравнительная статистика восн-
30
пых ранений показывает, что число ранений и суставы с каж юн войной
все больше и больше увеличивается. В мировую войну, по Крымову,
их было 7,9%, при столкновении на озере Хасан, по Лх> типу, на нижней
конечности—9%, на верхней—7%.
Чаше всего к последовательной реконструкции давали повод ранения
локтевого и коленного суставов, и как раз ранения этого рода встречались
гораздо чаще других.
13 русско-японскую войну, iioj Ворнгаупту, отношения остаются приблизив• ii.nn
теми же? 157 встретившихся ему ранений в суставы чо частоте нодразде я hki. с.-имум
пшм образом: плечевой сустав—12,1%. локтевой—20,5%, лучезапястный 3,4%, i,n<
бедренный—3,8%, коленуый—54%. голеностопный—6,3%.
Ио Ахутину, на озере Хасан наиболее часто поражался коленный, затем локтеьоа
и, наконец, плечевой сустав. Голеностопный, лучезапястный и тазобедренный су< ыии
поражались редко.
Повреждения длинных трубчазых костей конечностей встречаются пл войне
гораздо чаще.
По Фишеру, Гага н другнм'авторам, процент повреждений конечностей в бол»
шинстпе крупных войн вообще колеблется между 48,5 и 74.9.
Савин дал интересную статистику, относящуюся к первой мировой войне. По
его материалу, среди 68 429 раненых, прошедших за полгода через Преснен-
ский распределительный госпиталь, с ранением верхней конечности было 44,2%, ниж-
ней—33,9% и с ранением лица—3%. На 3 853 повреждения плеча тяжелых ране
нпй, сопровождавшихся переломом костей, было I 434 (38%у на 3 363 ране-
ний предплечья тяжелых повреждений кистей было 1697 (51%). Ранения бо н
ших суставов руки встретились в меньшем количестве. Плечевой сустав был ра-
нен 381 раз. локтевой—528 раз, лучезапястный—102 раза, не говоря о ранениях
пальцев, которые встретились в 5 087 случаях, причем на правую руку при
шлось 2 576, В общем на 30 215 ранений руки 9 631 ранение, т. е. треть всех случаев,
были тяжелыми. Нижняя конечность дала, по тому же автору, в общем такие же соот
ношения. Из 8 014 ранений бедра 1 834 ранения (23%) сопровождались перс юмом. II
5 534 ранений голени перелом имелся в 1 769(32%). Ранения больших суставов па ниж-
ней конечности, точно так же как и на верхней, встречались реже. Тазобедренный су-
став был ранен в 89 случаях, коленный—в 943 и голеностопный- в 352. В общем и..
22 807 ранений мягких частей и костей в И 273 (49%) имелись тяжелые повреждения.
Некоторое число из них закончилось ампутацией или вычленением и не входит. таким
образом, в материал восстановительной хирургии, но число их невелико. У Санина
оно равно 527, причем на верхнюю конечность приходится 151, на нижнюю - 376,
считая только крупные части конечностей.
В боях у озера Хасан, по Ахутину, верхняя конечность подверга
лась ранению наиболее часто, причем левая кисть, пальцы и прел иди
поражались почти в 3 раза чаще, чем правая конечность. К этому нужно
добавить, что треть ранений плеча, половина ранений предплечья и две
трети ранений кисти сопровождались переломами костей. Нижняя конеч-
ность, по этому автору, в отношении частоты поражений стоит на втором
месте. Поражения костей бедра составляли 7%, голени—22,8% и стопы -
29,1%.
В Великую отечественную войну повреждения конечностей дали
большие цифры. Прежде всего бросается в глаза то обстоятельство, что
нижняя конечность подвергалась ранению чаще, чем верхняя.и переломы
костей происходили реже, чем ранения мягких частей. По наиболее круп-
ным из имеющихся в настоящее время данным Е. И. Смирнова, при
ранениях бедра повреждения мягких частей встретилисьВ10.5" случаев,
повреждения же костей—всего в 3° , случаев. Ранение плеча без повре-
ждения костей имело место в 5,9" „ случаев, с повреждением костей—
в 2,6%. Для предплечья соответственные цифры были 5.7—3,4%. для
голени—6,9—4,1%,
Верхняя конечность подверглась ранению в плечевом суставе r 1.9%
случаев, в локтевом в 1.7%, в лучезапястном—в 1%.
Суставы нижней конечности дали, по этим же данным, следующие
цифры: тазобедренный—0.6%, коленный—2.2%, голеностопный—1,2%.
По Приорову, „овре^них мягких тканей встретились в 5(,9%
'₽УМтриаГ& су.таа'овУ включающий 2 113 слу.
плечевого—Ж (16,5%), локтевого—307 (14,9 9, лучезапястного
'^ГиЛму приводить более подробных цифр, касающихся военных
нов оежДенин в Великую отечественную войну, гак как они приведены
„ ХХ-игюннх главах II тома «Восстановительной хирургии».
Повреждения костей и суставов, нс говоря уже о повреждениях ооль-
ших массивов мышц, оставляют на конечностях тяжелый и неизглади-
мый след увечья. Контрактуры, укорочения, тугоиодвижяость, аики-
юзы в неправильном, мешающем функции положении, наконец, ложные
суставы—все это является результатом не только самих повреждений,
но и присоединяющейся к ним инфекции. Редвиц считает, что процент
лсевдартрозов при переломах костей колеблется от 0,5 до 5, при огне-
стрельных Переломах он доходит даже до 6, как показывает статистика
Вальтера, охватывающая 15000 случаев. Авитаминоз, выражающийся
в отсутствии витаминов П и С. а отчасти и витамина В, играет в их про-
исхождении немалую роль. Гиперфункция щитовидной и вилочковой
желез, а также паращитовидной железы, наоборот, ускоряет срастание
костей.
Из собранных Бруином 135 случаев ложных суставов 128 явились
результатом огнестрельного ранения, из них в 114 имели место тяжелые
и долго длившиеся нагноения. При этом в 72 случаях наблюдался боль-
ший или меньший дефект в кости—от нескольких сантиметров до почти
полного уничтожения всей кости. Материал Елсневского охватывает
107 случаен, прошедших через Институт ортопедии и травматологии
с 1926 пи 1934 г. включительно. Здесь в большинстве случаев речь шла
о неосложненных переломах. Следовательно, ни нагноений, ни больших
шфектов кости, ни условий истощения, могущих препятствовать заживле-
нию костей, не наблюдалось. Псевдартрозы возникали в случаях непра-
вильного формирования как временной, так и постоянной мозоли, причем
лишь в единичных случаях были отмечены препятствия в виде ущемления
между костями мышсчнО-фасииальноЙ и жировой ткани.
В ряде случаев наблюдалось избыточное развитие во временной мозоли
новообразованной грануляционной и хрящевой ткани в ущерб развитию
ктеобластической грануляционной ткани, переходящей в остеоидную
и 1- <стную ткань. В единичных случаях отмечалась очень слабая продук-
ция ость1>олас1ической ткани и усиленная резорбция как поврежденной
старой кости, так и новообразованной.
По Биру, причина происхождения псевдартрозов, этиология которых
1меег столь ясных, так сказать, органических оснований, заключается
г ' чго Образуется недостаточная по размеру мозоль или же мозоль
'Н ше’п/п’п "л -”>ХО И1 дь соседнего отломка, а целиком располагается
что юш гСг^М^ДИСТа;,ЬИ0 ИЛИ пР°кси^альНО от ясе. Бир считает,
и гт /1 ' с некР°зом окружающих место перелома
а .. мь термальный яд являются факторами препятствующими
адз",и ,<um,,,w
щ оспипсГши '' ак п*,Ра п,Рсои ,»’Ыете;п.па, щитовидная железа,
не остаются вне участия при образовании мозоли.
,ог г « ас‘ исти,’ным артрозом такой, который не срастается
после Просверливания отломков или возникает в результат” нторичвдго
32
Рис. I'-'- Лики юз ко iena после огнестрельного
ранения.
Гис. V). Ложный сустав голени после
огнестрельного ранения
Н<к < I aiioiui 11 mi |i\ pi и и, |,|
перелома. Операция при неси чартразах, касается ли дело проволочных
нкмв или пластическою скрепления. дает хорошие ре ц платы
По мнению Гурнера, главными причинами неерлщепнм кос п и с |\ж;и
г».I.U,шис щфекгы костного вещества. значительные смеищним отомкни
К..СТСЙ, интерпозиция мягких тканей межах ними.сдавление неиоднижшФ
повязкой, наконец, инфекция, частые перевязки и ряд причин обпито
хнмктера (неправильный обмен веществ, истощение организма).
Чаклин считает, что среди других причин обширные нмншпелы гна
при переломах, большие костные щфскгы при огнестрельных раздробле-
ниях кости, нагноения с последующим остеомндлитом MOryi дан» большой
процент псев (артрозов. Наконец, причиной псендарч роза может послу-
жим, частая смена повязки, частая репозиция отломков косюй, iiviip.i-
вп и.пое их положение и преждевременное снятие гипса. Раз возникнув,
пссидартроз иногда упорно возвращается, и необходим ряд (incpaiinniNX
мероприятий для его излечения. Восстановительную операцию ин<:и да при-
\и (ится повторять по нескольку раз, прежде чем наступит сращение.
Ситснко приводит 314 больных с псевдартрозом, прошедших через
У краииский государственный институт ортопедии и грамматологии и Харь
киве. 95 из них были неуспешно оперированы до поступления в институт.
В 25 случаях больные успели уже подвергнуться операции по 2 раза,
в 6 случаях—по 3 раза, в 3 случаях- по 4 раза, а в остальных по одному
разу. В институте из 219 больных 32 пришлось оперировать по 2 раза
и 3 больных—по 3 раза. В 80% результаты были удовлетворительны.
Что же касается ограничения и прекращения подвижности Суставов,
то, по Пайру, травматические анкилозы можно разделить на следующие
категории:
1. Анкилозы при закрытых повреждениях: кровоизлияниях, ушибах,
растяжениях, разрывах связок с отслаиванием надкостницы. переломах
суставных концов, отторжениях эпифизов, вывихах после нскровавых
вправлений последних, причем сюда можно включить и вправление вро-
жденных вывихов. Далее, к этой же категории относятся анкилозы при
смещении внутрисуставных отломков и образовании внутрисуставной
мозоли.
2. Анкилозы после проникающих в сустав ранений, протекающих
по виду вполне асептично, с внедрением инородных тел и без них. с по-
вреждением суставных концов и без него, с постепенным сращением их
вследствие адгезивного пластического артрита, например, после кровавого
вправления застарелых травматических вывихов.
3. Анкилозы после аргрэкто.мий или резекций после повреждений,
при неизлечимых заболеваниях, при нагноениях, при туберкулезе, при
рсанкилозе после неудачной пластики суставов.
4. Анкилозы, произведенные оперативно,—артродезы при параличах
пли при туберкулезе. Далее, нужно упомянуть о вторичных анкилозах
внссуставного происхождения вследствие смещенных кусков кости, ociсо-
фитов, окостенения мышц после травмы. То же относится к процессам
окостенения в капсуле, связках, сухожилиях и т. д. после тупого повреж-
дения сустава. Наконец, анкилозы суставов могут возникнуть вследствие
обширных рубцов мягких частей.
Огнестре (ьпые ранения суставов с инфекцией или без нес часто служат
причиной происхождения анкилозов.
Эрлахер приводит данные, касающиеся материала ио ранению суставов,
в I 539 случаен. Из этого числа прочный костный анкилоз получился в 48%. На верх-
нюю конечность приходится 44%, на нижнюю--56%. 11а 123 повреждения кисти
в 72 имелся прочный костный анкилоз и в IV—небольшая подвижность; почти во всех
3
1 <><ч: Tiiiuaiiiri'.и ипп хирургии
33
r nmiMMM ггчом к предплечью. На эЗО с »учаев ранении
случаях кисть была L< J ^'чучаях отмечаюсь небольшая подвижность. Поли-
>=тЕ^
cvcraea в’139 <53 6°') случаях также получился костный анкилоз. Только и 7. случаях
Ха Ты а вы пямле ы.'н остальных случаях имелось более или менее выраженное
спХпХ.ленТ В 2 случаях получилось genu recumtum, в lo-gcnu valgum и в 7-
eenu varum. Наконец, тазобедренный сустав был анкилозирован из слу lacu и (>5
(59®'), в положении отведения—в 7и в положении приведения—в случаях, при этом,
как обычно бывает, в комбинации со сгибанием.
Розе особенность огнестрельных ранений суставов усматривает в том,
что здесь в громадном большинстве случаев (90%) повреждаются эпифизы
и хрящевые поверхности. Ввиду этого инфекция распространяется в толщу
кости и развивается гнойно-гнилостный остеомиэлит. В таких случаях,
по его наблюдениям, только голеностопный и отчасти локтевой суставы
не требовали полной резекции, кистевой же сустав с его сложным строе-
нием требовал обширного иссечения. Типичная резекция на 20 случаев
повреждения локтевого сустава Дала в 11 случаях анкилоз, в 4—неболь-
шую подвижность, а в других 4—хорошую подвижность, один случай
закончился ампутацией. На 12 случаев повреждений плечевого сустава
9 первичных резекций закончились благополучно, 3 артротомии дали
один смертельный исход. У Боля рекой (материалы Винницкой больницы)
из 55 больных с гнойным воспалением коленного сустава травмати-
ческого происхождения умерло 5, подверглись ампутации 6, анкилоз
получился в 12 случаях (22,6%), неподвижность—в 10 (18,8%) и удо-
влетворительная функция—в 22 (41,5%).
В Великую отечественную войну были до известной степени подведены
итоги последствий огнестрельных военных повреждений опорно-двига-
тельного аппарата—костей и суставов.
По Приорову, процент инвалидности в наибольшей своей части (в 71,4)
обязан именно таким ранениям. Анкилозы и контрактуры среди этих повре-
ждений составляли 20%, ампутации конечностей—17,4%, параличи
и парезы—4,3%. неправильно сросшиеся переломы костей—2,8%, лож-
ные суставы—1,8%. Из общего числа ложных суставов на верхнюю конеч-
ность приходится 1,1%, на нижнюю—0,7%.
В числе причин происхождения ложных суставов и несрастающихся
переломов Приоров приводит: I) недостаточное применение репозиций—
ранних и поздних, бескровных и оперативных; 2) недостаточную, крат-
ковременную и неправильную мобилизацию и 3) отсутствие контроля за
правильным стоянием отломков.
Большое значение при повреждениях тела, в особенности конечностей,
имеют ранения нервов.
„НЛвсе ранения конечностей представляют собой тяжкие повреждения
К0Стей или НаРУшением целости нервов. Большая частьэтих
части nrXu^n является более легкой, когда затронуты только мягкие
исправление требуется сравнительно реже;
олеКй состав ?ер800’ К0Т0РЫе чаще требуют восстановительных
р меньшую часть этого вида ранений.
тистике Т встРечаИ)ТСЯ резаные раны нервов. Поста
лисьрваные паж Л 4?И Р^Р’^орфера на 287 ранений керва в 128 име-
ранения поеобтачаюг t г°яотые и “ -рубленые. На войне же пулевые
Г ъ адакгг, хотя к концу первой мировой войны на первый
план выдвинулись ранения артиллерийскими снарядами. В первую
мировую войну большинство немецких авторов исчисляет процент ранений
нервов в 1,5—2. В Америке этот процент равнялся 1,7, в России—2,8.
Только французы исчисляют его в 20.
Чипе всего подвергался ранению локтевой нерв. Но статистике Гоби Кон, о» 'l.i
военных понреждений локтевой нерп был ранен 158 раз (31,6%); ипгм с icioii.ni луче
вой—129 (25.8%). далее срединный— 117 (23,4%), потом сед.гпоццын •> (11%), млн»,
берцовый—44 (8,8%), большеберцовый яерв—II (8.2%), плечевое сплетение—31%
(6,2%), лицевой нерв—18(3,6%) и, наконец, подмышечный нерв 12(2,4%). Осталь-
ные нервы повреждались значительно реже.
Нужно упомянуть и о так называемых сотрясениях нервов (commotio
nervi). Эти повреждения наблюдаются довольно часто. Нонне иечт ih
ет их в 4,4%, Пертес—в 7.4 ’ Результатом такого повреждения могуч
явиться параличи, так как здесь возможны и точечные кровоизлияния в са-
мом нерве, а иногда наблюдались изменения в соединительной ткани, лежа-
щей между нервными волокнами, не говоря уже об оболочке нерва.
В боях у озера Хасан повреждения нервов, по Ахутину, встреча-
лись нередко на верхней конечности—в 4,0%, а на нижней в 1,7%.
Обычно полного перерыва не было. В клинической картине следует
отметить тяжелые травматические невриты с парезами и резкими бо-
лями.
Эти цифры после Великой отечественной войны не совсем удовлетво-
ряют нейрохирургов. Бурденко считал, что в первую мировую войну
ранения нервов в общем составляли 2% всех ранений и что приблизи-
тельно такой же процент составили ранения нервов в Великую отечествен-
ную войну. По его мнению, цифра эта не слишком уклоняется от истины.
В решении 6-го пленума Ученого медицинского совета при начальнике
Главного санитарного управления, по сведениям ЭГ. число ранений
периферической нервной системы равняется приблизительно 9% всех
ранений конечностей. Так как общих точных чисел пока не имеется,
приходится пользоваться косвенными указаниями и частичными стати-
стиками. В качестве примера возьмем статистику Певзнера, собранную
по данным обследования 13 госпитальных баз. Здесь ранения нервов
были обнаружены в 10.3% всех ранений конечностей при приеме раненых
с санитарных поездов и в 9,8% при обследовании госпиталя, и он счи-
тает. что ранения нервов составляют 7,6% всего числа ранений в боях.
Приводим процент ранений по отдельным нервам: pl. brachial is—
4,2, n. axillaris—1.5. n. musculocutaneus—0,1, n. medianus—17,3,
n. ulnaris—19,5, n. radialis—7.2, nn. medianus -f-lilnaris—9,5, nn. media-
nus 4-radial is—4,3, nn. ulnaris-f-radialis—1.3. nn. medianus-! iilnaris-j-
radialis—1.7, n. fernoralis—1.3. n. ischiadicus—29,5, nn. femora I is-f-ischia-
dicus—0,1.
В госпиталях CABO, по Эмлину. ранения периферических нервов
в учреждениях глубокого тыла составляли 8%, общего количества ране-
ний. Чаще всего подвергался ранению лучевой нерв—22%. затем локте-
вой—14%. далее срединный—12% и плечевое сплетение—6%. На верх-
нюю конечность приходится 60% ранений, на нижнюю—остальные 40%,
причем подразделение повреждений по отдельным нервам затрудни-
тельно. Можно сказать, что бедренный и запирательный нервы пора-
жаются редко. Из всего числа больных с ранениями нервов операции
было подвергнуто 10% их, хотя нуждалось в ней 40% раненых.
По Поленову и Бондарчуку, наблюдавшим 1 706 случаев ранений
нервов, оперативному вмешательству подверглось 1 098 человек (64,2%),
а консервативное лечение было проведено в 608 случаях (35,63%)’.
3* 35
Полный перерыв нервных стволов наблюдался у JS,62"O раненых, не-
полный—) 18,03%, сдавление нервов окружающими рубцами —
у 43,35%.’
Частота повреждений отдел иных нервных стволов выражалась сле-
дующими цифрами: плечевое сплетение подверглось ранению в 5.38%,
лучевой нерв—в 14,5"„, локтевой— в 26,17%, срединный—в 30,23%. Седа-
лищный в 64,5%, большеберцовый—в 17.32% и малоберцовый—в 18,18%,.
Рис. 51. Огнестрельное ранение
левой подключичной артерии (Ро-
стовская клиника).
Рис. 52. Огнестрельное ранение
«ученого нерва (Ростовская кли-
ника).
войну включает также I 455 опе-
„ произведено иссе-
Материал Чибукмакера в эту же
раиий по поводу повреждения нервов, причем в 65".,, произведено иссе-
чение структурно измененных отрезков нервов.
Большое значение для восстановительной хирургии имеет поврежде-
ние крупных кровеносных сосудов—артерий и вен, главным образом на
конечностях и шее. Число раненных в главные питающие сосуды дости-
гает больших цифр. По сборной статистике русских авторов, собранной
мной (Баранов, Березнеговский. Введенский. Ладыгин. Окнншевич. Опо-
кии. Помераии.в, Салищев и Шварц), на 37 195 раненых, прошедших
через госпитали за первую мировую войну, ранения более или менее
крупных сосудов встретились в 337 случаях (0,9%). В среднем можно счи-
тать. что пропей! этот колебался между 0,5 и I. Необходимо прибавить
что, ио моим наблюдениям, в эту войну то или иное хирургическое вме-
шательство на полковых перевязочных пунктах, предпринятое в связи
с тяжелым наружным кровотечением, т. с. возможным повреждением
сосудов, встретилось в 5% случаев. Кроме того, часть ранении в сосуды
сопровождается кровотечением иен первые часы после ранения, а позже,
и следовательно, самый факт такого ранения остается в ряде случаев
нераспознанным. По Францу, процент раненных в сосуды равен 2,7, а но
анкетном; исследованию Рена он был различным, в зависимости от рода
войск, В общем процент тяжелых артериальных кровотечений коле*
блется между I и 5, а некоторые авторы оценивали число ранений и сосуды
в 10%.
36
Чаще всего подвергаются ранению сосуды конечност ell (рос ,М). На
417 случаев ранения крупных сосудов, собранных мной. |33 относи
лись к плечевому поясу и 239—к тазовому вместе с конечностями. По
Ахутину, ранения сосудов достигли
В Великую отечественную войну
а больше, как и следовало ожидать,
щееся число ранений вообще.
всего 1 %.
цифры ранений сосудов не меньше,
принимая во внимание увс тчпнаю-
Рис. 54. Огнестрельный отрыв
носа (Ростовская клиника).
Рпс. 53. Деформация липа
(Иозеф).
Число операций на отдельных сосудах, вследствие огнестрельных ранении в Вели-
кую отечественную войну, по данным Гнилорыбова, выражается в следующих цифрах
Артерии
Общая сонная ............
Внутренняя сонная .......
Наружная •> ........
Позвоночная .............
Височная ................
Затылочная ..............
Подлопаточная ...........
Подключичная.............
Подмышечная..............
Плечевая.................
о глубокая...........
-1ИСЛО Дотопим ЧИСЛО
операций Артерии операций
2 Локтевая............... 4
1 Лучевая.................. 7
4 Кисти...................... I
4 Средняя ягодичная .... 2
I Наружная подвздошная . . 4
1 Бедренная . ............... 29
3 » глубокая .... 9
4 Подколенная............. II
9 Голень передняя............. 9
11 о задняя............... 9
2 Подошвенная.................
Наиболее часто оперативные вмешательства производились на бед-
ренной артерии, затем на передней большеберцовой и. далее, на плечевой
артерии.
Наконец, наиболее частыми огнестрельными ранениями, требующими
последующего восстановительного вмешательства, являются ранения
лица и челюстей, в особенности нижней.
Но Ромеру и Ликтейгу, число таких ранений в большие войны,
предшествовавшие мировой, составляло 10% всех военных повреждений;
из них 60% приходились на раны лица. В первую .мировую войну оно
равнялось в общем 13%. из них на лицо и челюсти приходилось 70%.
37
По Блеру, в войну 1914-1918 гг. насчитывалось 8 000 повреждений
липа и 3 000 человек умерли от этих ранений. Число таких ранении, ко-
нечно, нс преувеличено, а приуменьшено.
Оно достигает большой величины, и недаром в воззвании американ-
ских зубных врачей, призывающем к постройке челюснкпо юспиталя,
указывалось, что общее число таких ранений во Франции и Бельгии
за первые 9 месяцев первой мировой воины равнялось 56 000.
Голова при окопной позиционной войне поражается гораздо чаще,
чем остальные части тела, при этом около половины ранений в голову
приходится на лицо.
Бруин из 297 поражении головы в 104 наблюдал ранения лица; из них только в
I случаях последовал вскоре смертельный исход. По .материалу Сапина, на 68 321 слу-
чай ранений череп был ранен в 2 334 случаях (3,4%), а лицо—в 2 027 случаях (3%).
Ранения лица с повреждением костей имелись в I 288 случаях (68%) (рис. 53 и 54)7 Гро-
мадное большинство этих ранений—I 207 (94%)—отмечено как тяжелые.
Рис. 55. Огн' стре.л.н х ране-
ние мужского нол а»го члена
(Ростовская клиника)
Если принять во внимание все сказанное выше, ю придется сшласиться
с тем, что числи раненых на воине, нуждающихся в последующем в
восстановительных операциях, исчисляется во много сотен тысяч.
Эти ранения, в большей части инфицированные, сопровождающиеся
длительным заживлением с отхождением частей некротизированных мяг-
ких тканей и крупных костных секвестров, часто представляли и пред-
ставляют собой наиболее наблагодарный материал для восстановления.
Обширные обезображивающие рубцы мягких частей, плотно прижившие
к костям с развитием твердой фиброзной ткани, большие неправильные
костные мозоли с укорочением конечностей, синостозы с атрофией об-
служивающих конечности мышц, наконец, ложные суставы с большим
расхождением концов костей, лишенных надкостницы и костного мозга
и торчащих в мягких тканях как истонченные и изъеденные острия,—
все это создает большие трудности для исправления органов. 1{ этому
нужно добавить еще находящиеся в тканях
пули, целые или разорванные на части,
а также осколки бризантных снарядов, во-
круг которых имеется скопление гноя, часто
вполне вирулентного.
Нет ни одного органа человеческого те-
ла. который был бы пощажен при огне-
стрельных ранениях. На рис. 55 изображено
увечье мужского полового члена в резуль-
тате боевого огнестрельного ранения.
Холодное оружие в настоящее время то-
же имеет известное значение, хотя раны, на-
несенные им на войне, исчисляются сравни-
тельно ничтожной цифрой. В числе такого
оружия нужно отметить саблю, штык и пику.
Сабля дает широкие рубленые раны, иногда
отделяющие целые части тела, штык и пи-
f а—глубокие колотые раны, иногда с разры-
1 V. мягких частей. Эти раны не менее ог-
нестрельных могут служить причиной раз-
личных деформаций.
и.гт, хотя несколько судить о том наследии,
° олио" Т"-'ЬКО Германии с>Н’Г Vna’ КО м‘’Р<’пая мойца, нужно СК i
24 080 имели ампм. цию nVMi /77-, „ ‘ ’ ° аи”Утированных, из которых
............ ’Л , . "А |'г«4 „ X **я* РУ"- " М«»
. ал '< них ' двустороннюю (Келликср).
38
Число ампутированных во Франции за период той же войны к 1920 i с<н.гавлнш.
по Туберу, 40 824. Число раненых, требующих долечивании, рлнимюсь 7 256
с повреждением костей, 14 818 с псевдзртроэом и 14 941 с повреждением нервных
СТВОЛОВ.
Ни данным, приводимым Куркиным, из 3 239 595 поступишних и тылииыс ючей
ные учреждения к I января 191*7 г. выбыло вполне выздоровевшими I 200 202 человека
(3 >. j с болезнями и увечьями—1 674 871 человек Q2,2%), причем из них 482 700
(29,3%) с повреждениями двигательного аппарата и 77 750 (4,6%) с утратой конечно*
стен. Во Франции один ампутированный приходится на 49 раненых, у нас— на ?2 ране-
ных (Приоров).
При огнестрельных повреждениях лица обезображивание бывает
крайне тяжелым, так как обычно оно дает множественные раны. Лицо
в таких случаях бывает покрыто рядом глубоких рубцов с искривлением
его линий, с уничтожением носа, глаза, уха, челюстей. Суставы
нижней челюсти в ряде таких случаев представляются прочно анкило-
зированными. со смещениями, с обезображиванием прикуса, с ложными
суставами, с невозможностью открыть рот.
Повреждения сосудов и нервов являются всегда тяжкими осложне
пнями ранений, требующими изменения плана лечения и добавочных
операций, часто весьма сложных и трудных. Операции эти. почти всегда
восстановительного типа, приходится производить как немедленно в бли-
жайших к фронту госпиталях, так и впоследствии в тыловых учрежде-
ниях, а иногда и через несколько лет после ранения. Кроме того, ранение
сосудов часто ставит под угрозу жизнь больного.
Индустриальный травматизм
Характер индустриального или. лучше сказать, промышленного
травматизма зависит от условий, в которых протекают производственные
процессы.
Обычно рабочий выполняет работу между движущимися с большой
скоростью и силой частями и передачами машин. у штампов и прессов,
с применением преимущественно металлического и острого инструмента-
рия, обрабатывая главным образом металлический же материал. Если
движущиеся части машин не прикрыты, то рабочий рискует быть захва-
ченным колесом или передачей или попасть под пресс, штамп и т. д. какой-
нибудь частью своего тела. В транспортной промышленности большие
машины в одиночку или с рядами соединенных вместе вагонов или прице-
пов движутся с большой скоростью по рельсам и дорогам. Здесь к указан-
ным выше причинам повреждений присоединяется еще опасность попасть
под колеса такой машины. В горной промышленности прибавляется
возможность обвалов породы, падения с высоты, взрывов. К этому
нужно добавить, что машины приводятся в движение либо электрическим
током, либо паром, либо легко воспламеняющейся горючей смесью лиг-
роина, бензина и т. п.
Если мы будем рассматривать здесь индустриальный травматизм
с точки зрения необходимых в последующем восстановительных опера-
ций, то должны будем прежде всего признать, что число повреждений от
этого вида травматизма вряд ли будет меньше, чем в результате войн. Но
так как эти повреждения раскладываются на гораздо большее число стран
и перманентно распределяются среди всего населения, они гораздо менее
заметны. Самая большая авария дает раненых и убитых в среднем гораздо
меньше, чем самый незначительный бой. Тем не менее, если мы вспомним,
что производственные травмы никогда и нигде не прекращаются и что
наш охвачены промышленные г<пода и рудники всего мира, то станет
39
понятным, ЧТО здесь речь идет о многих сотнях тысяч тяжело раненых
л огромном числе более легких повреждении, причем t ростом промыш-
ленности число пострадавших непрерывно возрасте).
Возьмем в качестве примера две наиболее развитые в промышленном
отношении капиталистические страны—Америку и I ермаииш (в довоен-
ные годы).
Таблица (но Поленову) отражает рост производственного травматизма
в Америке.
Год Число повреждений Смертное!
1908 700 Ын) 2 500
1917 2 577 000 25( НЮ
1926 3 877 000 30 000
То же можно сказать и о Германии, где с 1890 но 1910 г.,
т. е. за 20 лет. травматизм возрос в 10 раз: со 100 000 до 1 000 000 слу-
чаев. При недостаточной защите труда и отсутствии заботы о здоровье
Рис. 56. Скальпирование головы.
Отрыв кожи головы с волосами,
захваченными в машину (Ростов-
ская клиника).
Рис. 57. Повреждение пред-
плечья машиной (Ростов-
ская клиника).
раоочкх в капиталистических странах только один фактор может вызвать
падение числа жертв травматизма—кризис в промышленности.
BucTnuinfrnS1' >??"вия тр>;?а резк0 отличаются от таковых на Западе.
o *?с,<тивный "одъем всякого рода индустрии, главным
ма?Хих с . ч / »ТТ*" Л0'1Же" 0ЫЛ вызвать Уличение числа трав-
Хв.«™ что?^% Т„ Ри <’ОДСТВаХ- тсм "с,меи<*' ««Ручаясь к цифрам,
XX аГХ ТР',1,МЭТИЗМ за "»“«"«» ряд лот не только не иод-
Рассматривая весь материал ио травматизму, нужно скачать что и
' и !а 1р;"'и"'й около 50% травм приходится наверхние конечности
J- 3 0%-иа иижиис- и только 20?„-на все остальные части тела , .о
ж и пий """|р'|1ск,”''тРа,|МЭТ"-|огическог<» института, из 4 ПОповрс-
^РХ-иже 60 ' 'пои^П<\".РИХОДИТСЯ 3270 "Р"'"»"
Р ин даже 00 При этом следует отметить, что и больших промыш-
40
ленных городах промышленно-заводской травматизм ш шчаегея ои
бой тяжестью.
Горииевская приводит по Москве Следующие факзы. В ю время к.и.
по общей статистике повреждения кисти и пальцев составляют 70.2 .
всех травм, в Московском травматологическом институте это число ран
няется всего 40"о. Но это исключительно тяжкие шшреждения, картина
которых напоминает но тяжести военно-полевые ранения, т. с. это грамма,
в большинстве случаев вызванная попаданием руки под штамп, под
пресс, между валами, в трансмиссии. То же нужно сказать и о перс н мах
кости», которые выражались цифрой в М.5всех случаен, тогда ь.п<
в общей статистике их бывает всего 1.8%.
Первая категория больных представляет боль-
шой материал для восстановительных опе-
раций.
Пи Габаю, на объединенном Днепропетровском
ciроцтедьстие за 1931 г. наибольший процент трав-
мы пришелся на руку, затем последовательно на
ноги, туловище и голову. По характеру повреждений
из 324 больничных случаен 117 пришлись на ушибы,
62 — на рапы, 125—на переломы (91—закрытые.
34—открытые), 5—на вывихи. 6—на растяжения.
6 на ожоги, 6—на повреждения электротоком.
7—на внутренние органы. Если разобрать 293 слу-
чая травм, пришедших через хирургическое отде-
ление в течение 1931 г., то среди них случаен уро-
дующей производственной травмы средней тяжести
было 35, тяжелой травмы—5 и травмы закончи,.
mei'tcn смертью, 10. Бытовая трлнмл, разнесенная
но тем же рубрикам, дала 19, 9 и 4 случая.
По Кеферу, 80% травматических повреждении
приходятся на органы двигательного или опорного
аппарата. К более тяжелым повреждениям относят-
ся скальпирование, размозжение костей и мягких
частей лица, переломы длинных костей, неправиль-
ное сращение с укорочением Конечностей, ложные
суставы, застарелые вывихи и т. д. (рис. 5G. 57
и 58).
Рис. 'Я. Повреждение кисти
руки машиной (Ростовская к ти-
пика).
Железнодорожный транспорт дает по трав-
матизму в общем не меньшие цифры, чем другие виды производства.
Преобладающим видом повреждения является ушиб и ушибленная ран л
(54%), причем па конечности приходится 61 % всего числа повреждений.
На руках повреждались главным образом пальцы. Стационарная и< м. щь
была оказана в 105 случаях (2,5%).
Сельскохозяйственный травматизм
Сельскохозяйственный травматизм охватывает те категории повре-
ждений, которые так пли иначе связаны с работой по обработке земли
и добыванию сельскохозяйственных продуктов. Эти работы ведутся
при колющи тяжелого инвентаря и сельскохозяйственных машин, кото-
рые по своей сложности мало уступают фабрично-заводским и транспорт-
ным.
Характер сельскохозяйственных повреждении тесно связан со сту-
пенью развития, на которой в данное время находится хозяйство в д н-
ной местности. Там. где орудиями производства служат простейшие
приспособления (простой плуг, борова, коса, топор, телега), поврежде-
ния будут представлять главным образом рубленые и резаные раны,
гяжкис ушибы копытом лошади, колесом телеги и г. и. Если же работа
ведется при помощи комбайнов, тракторов, молотилок и других машин,
и
Рис. 59. Перелом предплечья ру-
кояткой трактора при заводке мо-
тора (Ростовская клиника).
го, наряду с указанными, появляются размозжения, раздробления, ожоги
Горючим и тому подобные повреждения, которые встречаются и в инду-
СТРЧтобь^показатьГкакой процент сельскохозяйственных рабочих под-
вергается травме, можно привести цифры Болярского из Винницкой
больницы им. Пирогова. Через эту больницу за 9 лет, с U18 по 1.2/ /.,
прошло 18 724 стационарных, следовательно, наиболее тяжелых больных.
Из них с травматическими повреждениями было 1 167, причем с повреж-
дениями, так или иначе связанными с хозяйственными работами, э96,
т. е. 53,8% всего числа госпитализированных с травматическими повреж-
дениями и 3,1% всех стационарных больных. Смертность равнялась 4%.
Само собой разумеется, что в процессе
освоения машинного инвентаря число
сельскохозяйственных травм постепенно
возрастало, но по мире овладения про-
цессом машинной обработки число :>то
резко упало.
По данным Смоленской хирургической
клиники № 2, число получивших поврежде-
ния сельскохозяйственными орудиями и
прошедших через клинику за 1929 г. ока-
залось равным 45%, за 1930 г.—35,5%
и за 1931 г.—23,6%. По числу поврежде-
ний, наносимых сельскохозяйственным ра-
бочим, на первом месте стоит трактор,
а на втором—молотилка.
П<> данным Эпштейна за 1929 г., в совхозе
<Гигант» на трактор приходится 72% поврежде-
ний. на молотилку—6%, на сноповязалку—5%
и на комбайн—тоже 5%.
По материалу Бродского (Институт травмато-
логии в Киеве), охватывающему I 254 случая
травматических повреждений, результаты обсле-
.тования выражаются следующим образом: трактором вызвано206 гений(16,6%).
-лмбзйн м—142 (11.3%), домашним скотом—103 (8,2%), снопорезкой—74 (5,9%)
лобогрейкой—63(5%), сери-.м—403 (3,4 >, •• ютилкой—40(3,2%), косой—35 (2,8%)
автомобилем—28 (2.2%). топором—26 (2,1%) и пилой—26 (2.1 %).
На пере . издает 134 случая (закрытых—21, открытых—113), причем большее
число переломов вызвано трактором—30 и комбайном—11. затем домашним СКОТОМ—Ю
и сяопорезкой—31,
Из более тяжелых повреждений нужно отметить те, которые происходят в резуль-
тате неправильней заводки трактора рукой; таковы перетомы нижней челюсти или
предплечья вследствие обратной отдачи (рис. 59), а также попадание под колеса трак-
тора. в этих случаях может произойти раздробление костей и размозжение целых ко-
if-'июстой вплоть до гибели пострадавшего на месте. Кроме трактора, тяжкие повре-
ждения дзет ,мо готилка. Попадание в передачу, закручивание платья на движущийся
вал и вовлечение в систему машины конечностей или даже всего туловища также
мй?в то^ях’?!:г^7ИХг",,Вре>И1И,ий> Особс»м° ^асна подача снопов п ба-
раозя в тех случаях, когда барабан ничем не прикрыт.
ром* того, при молотьбе хлеба, в особенности ярового, с короткой соломой работ-
ам "и* «юПТк1КНТг^П0СЬЯ К *”*?"*’ "Р"”™ чУбья захватывают рука* аза
ее увечье" ? результате происходит потеря правой руки или тяжкое
W « силосорезку, может
-в^!и1’ъ,СТмХ«^«'.'аИ. В селкко’“>8Яйств«"|"М травматизме можно
. пмиыГмХй «4 “«пускать машины с надежным прикрытием
• паевых частей и непрерывно поднимать квалификацию рабочих
•1Ы.ТНИИ. хорошо знающий свою машину, разбирающийся в ее меха-
12
низме и достаточно инструктированный в области охраны сшито гр) щ,
без сомнения, подвергается меньшей опасности, чем рабочий, не об нщаю-
щнй нужными знаниями.
Больше всего при сельскохозяйственных повреждениях, как и при
других видах травматизма, страдают конечности, причем число случаен
их ранений доходит до 90% всех повреждений.
На границе между травматизмом промышленно-заводским и сельско-
юзяйственным нужно поставить повреждения, которые причиняются
на производствах, занимающих среднее место между се (ьскохозяйствсн-
ными и фабрично-заводскими предприятиями. Сюда надо отнести лесо-
рубное дело, рыбную промышленность, нефтяные разработки и т. и.
Здесь повреждающим агентом является падение тяжестей (срубленного
дерева), ранение пилой и топором, ушибы льдинами, падение в воду,
на лед и т. д.
Фарберман вычисляет травматизм в лесорубной промышленности и 8%. Ираида,
еги данные, которые он представил XXII съезду хирургов, основаны на небольшом
материале—2 020 рабочий, занятых лесорубным целом в Павелецком районе Паиболь
нее количество ранений даст так называемое карэаиье (очистка стволов от ветвей)-
37,5%, далее валка леса—28,1%и, наконец, вывозка (травма в дороге)- 3.1%. При
карзанье чаше всего встречаются рубленые раны у внутренней лодыжки или середины
кочена. В последнем случае такие раны довольно часто проникают в коленный сустав
и рнот гнойный артрит, в результате которого наступает костный анкилоз в неправиль-
ном положении. Самые тяжкие повреждения вызываются валкой леса. Здесь чаше
всего встречаются тяжелые ушибы и переломы костей, нередко влекущие смерть на
месте. Чаше всего здесь встречаются ушибы (64,8%), среди которых преобладают уши
бы конечностей, затем следуют ушибы головы, груди и позвоночника. Ранения полу-
чились в 20,8%, среди них больше всего пострадали конечности кисти рук. Перс юми
наблюдались в 4,7%, причем у лесорубов в 4 раза чаше, чем у пильщиков.
Рыболовный промысел дает меньше травматических повреждений, но и здесь они
составляют значительный процент. По Лыч.манову, наибольшее число повреждений по
тоневому рыболовству приходится на долю «пятчикао, т. е. рабочего, который при
помощи «пятйого» кола удерживает всю тягу невода, давая ему возможность спускаться
на дно. Эта работа сопровождается известным риском, и возможны тяжелые контузии
вплоть до смерти. Кроме того, у лямшиков, влекущих невод, возможны повреждения
кожи, кровоподтеки и т. д.
Профессиональный травматизм
Помимо острых повреждений, травматизм, связанный с условиями рабо-
ты, является в части случаев профессиональным. Но мы под собственно
профессиональным травматизмом подразумеваем такой род повреждений,
которые, не являясь несчастным случаем, возникают в результате ряда
физических или иных воздействий, суммирующихся в одно целое на
протяжении продолжительного периода и оставляющих постоянный
патологический след на организме больного. Если вообще при всякого
вида травматизме профилактика должна итти впереди восстановительной
хирургии, то это особенно очевидно в рассматриваемой нами области.
Так как здесь травматическое воздействие совершается постоянно, изо
(ня в день, то имеется возможность изучить его. так сказать, в кинема-
гографическом порядке и до восстановления поврежденного органа корен-
ным образом изменить условия работы больного. В противном случае,
если работа будет продолжаться при прежних условиях, исправление
патологически измененного органа не дает никаких результатов. Этот
вид травматизма находится уже на грани между травмой и заболеванием,
потому что но многих случаях он стоит в ряду других этиологических
причин в качестве способствующего начала. Если у грузчика под влия-
13
iinci nniHilllioFO IIDCCC3 11 ПОВЫШЕНИЯ ВИ\ ГВИ*
ние.м постоянного иапряжс 1ПЫЖ.1 т<>, сделав реконструктивную
брюшного давления I,O51I1P.L и Образовав пластически затвор, мы
операцию, УДПЛ'”‘ ^Хьного ог его Хезнщ так как он будет нахо-
все-таки не освободил» больного о. V - GvilT nnoTf-
диться все время под угрозой ее возврата, сс. с
КаТ^И=^-.о,1;иь„а» „«.Я -^^тсяизсо-
ВМсстного влияния ире.цмспо.отг.пощпх Ф- -тор. в и \и в"1 р М
сионалшого груда, причем условия професс и.и.
читок на характер патологических изменении. Jtii латолоы некие
ч‘ р ‘ изменения можно предупредить переменой
Рис. 60. Повреждение липа ко-
пытом лошади (Ростовская кли-
ника).
профессии пли устранением ее вредности.
Бытовой травматизм
Бытовым травматизмом нужно считать
все те повреждения, которые связаны с
обычной повседневной жизнью человека, где
бы они ни происходили и от чего бы они
пи зависели. Прежде всего нужно отмстить
деление этого вида травматизма на два глав-
ных отдела в зависимости от местности, в
которой живет человек.
Сельский быт до сих пор еще отли-
чается от городского и от быта больших
промышленных центров. Город настоящего
времени—со скученным населением, с необы-
чайно развитым механизированным уличным
движением, интенсивной стройкой —имеет
свой цикл повреждений, с которым тесно
переплетаются повреждения, относящиеся
к заводам в городской черте, в особенно-
сти в больших заводско-промышленных цент-
рах. В деревне гораздо чаще, чем в городе, встречаются неровности
почвы: холмы и овраги, плохо вымощенные, а то и совсем не мощенные
дорого, непрочно устроенные мосты. Механизация транспорта здесь часто
нс стоит еще на достаточно высоком уровне и тягловая живая сила играет
пока значительную роль. Само движение здесь гораздо менее интенсивно.
Кроме того, тесное соприкосновение населения с рогатым скотом и ло-
шадьми таит в себе ряд опасностей, которых не знает население городов
о данным травмзто югического отделения Басманной больницы, из общего числа
.л' трлвчли ческих больных, прошедших через отделение, только 38 (Ю,8°; ) постоа-
' '^'-’•"’шлейной, травчш, остальные же в огромном большинстве случаев стали
жертвами уличного движения. у
II' [к.>(.i.n,i.y, гр«1в.м.-1тизч, вызванный средствами городского пенечки же и им
пр«.з1»истК,1„ый тивматезм боль'.,,,. горо.то,,. I1S. Ссмер™
В резу плате уличном травмы было в 8 раз, а в н<33 г. л 13 раз больше ' чей с ivoaen
S; “.a ^SaZw«."P’"®’”CTm!' ° W% C ”>4M" y ....’Р»»»™зм
в ctesss? жж-1 ,,awT на ’рз"слорт-
I 150000 <|елооек. ' ' '"'’’видами I >0000 и временил нетрудоспособными
И С Л. IVК IV. ’I IW» III»» l»4i И
Рис. 61. Отрыв кол.н шей подошвы. Трлм
найнос повреждение (1’оси.векам к ihiihk.i).
) таких несчастных с lyuaeu, которые iaioi
К Нью-Йорке смертность к |ч*з\ плате уличных aiHnwoOii иних ивлрий >.» ннпар».
1933 г. превысила смертность от брюшного гнфа. кори, скар истины, лнфтерни, ш<ь «мша
и эпидемического менинп та, имеете ш»я»ыХ. Начиная с 191.’ i иок.ы и» in .гоп ,и...
рнйноП смертности неук н»нно возрастают
него процента—19,66. В 1927 г. число
аварии но одному Нью-Йоркскому
округу равнялось 71 226. в 1930—
97 289. Смертность в США за 1929 г.
в связи с несчастными случаями на
100 000 населения равнялась 80.9.
что является самой высокой цифрой
к мире. Во Франции этот показатель
за 1928 г. равнялся 49,4, в Бельгии
«а 1927 г.—29,2, в Англии за 1929 г.—
47,4 и в Германии за 1928 г.—49.4.
В Бер in не за 1931 г. ранено 10 248че-
iohvk и убито 366. Отношение ране-
ных к заболевшим в Германии за
1926 г. равно 8.2. И в 1934 г. цифры
.•тп остаются еще очень высокими (Го-
ри невская).
По более новым данным, приве-
денным Киршнером на XI1 съезде
немецких хирургических обществ в
1938 г., за I час в Германии про-
исходит в среднем 30 случаев улич-
ных повреждении, связанных с дви-
жением, причем из них в 1 слу-
чае бывает смертельный исход,
следовательно, в год имеет место 270 ОС
180 000 раненых и 9 000 смертельных и(
Любопытнее всего то. что Киршнер считает невероятным, чтобы число несчастных
случаев могло уменьшиться, и и качестве борьбы
с «тим этом выдвигает как эффсктняную меру на-
значение пенсии пострадлишим.
В СССР количество легковых автомоби-
лей пока относительно меньше, чем в круп-
ных центрах Западной Европы и США. Тем
не менее по плану оно должно было дойти
к 1937 г. до 360 000. нс считая громадного
грузового автомобильного транспорта,
число машин в котором доходит до I 000 000,
не говоря уже об автобусах и троллейбусах.
Если принять во внимание темны нашего
строительства, то нет никакого сомнения
в том, что наша страна по числу автома-
шин в ближайшем будущем выйди на пер-
вое .место.
По материалам травматологической кли-
ники Института им. Склифосовского (Мо-
сква) за 1932—1936 it. (Нечаев), раздич
чые виды транспорта дают различные отно-
шения частоты повреждений: трамвай —
40,7%, автомобиль—55.2%, троллейбус—
0,1%, мотоцикл—0.6%. велосипед—I %, гу-
жевой транспорт—2,3% (Гориневская).
На 153 случая трамвайных повреждений в Казани за 1933 г. в 28 случаях (18%)
имел место смертельный исход, в 73(47.5%)—увечье и в 13(28%)- шгког повреждение
11з 381 несчастного случая, прошедшего через станцию скорой помощи, в 231 случае
причиной повреждения бы । трамвай, в "6—автомобиль. в 36—поезд и в 38—шшадь.
На 251 случай увечья, причиной которого явился трамвай, ранению подверг злись
Рис. 62. Ложный сустав пред-
плечья вследствие перелома.
Падение с трамвая (Ростовская
клиника).
„лоя 9«о/ палее туловище—26% и. наконец, руки—
чаше всего ноги— Зэ/0. затем гол<п^ “ счнТдЯ отрывов конечностей и тяжелых
1,5%. Переломы, разделения „ вы х . . е <о";™ |Ь„„„ ., _
размозжений органов грудной и брюшной пшюип, о
109 (48%) (Никольский). случаев повреждении на нижние конечности
у на тоobv^O (?Й%) и на верхние конечности-.*0.< %),
приходится 4/0(30.4^, нл 1 1 имели место в 286 случаях, верхних-
При этом переломы нижних конечностей имели }
=ж' .S » ~ , га,
(36%) и окончившиеся смертельным исходим—у 143(2-Л ®Ser* ч‘‘ '• J ; ", „,
(50° ) случаях повреждения пришлись на нижнюю конечность, г • ( • л) гмолог^,
(в 5?(9%У-натаз, в 54 (8%)-на всетело. в 48 (7%)-на все конечное п., о 20(э%) -
на грудную клетку и в 8 ( I %)—на живот.
Статистические данные ряда авторов показывают, что трамвайная
травма дает чаще всего повреждения нижних конечностей, втрое место
занимает голова и на третьем месте стоят повреждения верхних конечно-
стей .
Аэротравматизм
Среди всех описанных видов травматизма нельзя обойти молчанием
травматизм, связанный с аэротранспортом и вообще военной и граждан-
ской авиацией, а также с парашютным делом. Из повреждений этого рода
нужно прежде всего отметить ушибы, связанные с неудачным спуском
на землю и причиненные пропеллером при запуске мотора, при взлете
и уже работающим мотором. По Созон-Ярошевичу, винт аэроплана обла-
дает столь большой живой силой, что при повреждении им костей
в мягких тканях и в нервах происходят глубокие изменения. Переломы
плохо срастаются и часто дают ложные суставы, причем оперативное
восстановление кости в ряде случаев оказывается безуспешным.
Карпов описывает 30 случаев повреждений, нанесенных ударами
лопастей пропеллера, причинивших 38 самых разнообразных травм—от
незначительных до приведших к полной инвалидности и даже
к смерти.
Наиболее частыми и наиболее грозными по последствиям являются повреждения,
возникающие при запуске мотора при невыключенном или несвоевременно включен-
н м контакте. Этой причиной объясняется около половины всех повреждений. Чаше
всего стр.элзет правая кисть, затем правое предплечье, левая кисть и голова. Закрытых
пере 7 мов на 38 повреждений было 11. открытых—6. Удары винтом по голове были
особенно серьезны. Таких повреждений имелось всего 9. Из них 2 пришлись на лиио
и 7 на '.-ереп. Повреждения мягких частей головы без переломов костей черепа наблю-
дались в 2 случаях с одним смертельным исходом.
Повреждения, причиняемые винтом, опасны своей множественностью,
таь как вращающаяся лопасть может ударить пострадавшего несколько
раз. Примеры такого ранения приводит Карпов, причем в одном из его
случаев имелось две раны головы. Такой же раненый был доставлен
в мою клинику с обширной раной на темени, проникающей в полость
и репа, с большой субдуральной гематомой, с параличом правой руки
и ноги. Афазия и головные боли вскоре исчезли, и больной чувствовал
ссбя хорошо более 4 лет, в течение которых находился под нашим наблю-
Повреждеяия винтом наблюдаются не только в аэрофлоте, но и в мор-
ском флоте. Ко мне в клинику был доставлен больной, попавший пот
них7 ™^й°Г0Пп«мй3 Все СГв тулов,,щс' 6ило нарезано рядом параллель-
них линий, правый локтевой сустав вскрыт и плечевая кость перелом-
лена. Тем не менее заживление было первичным, а рана сустава и перс-
46
.Юм плеча быстро ликвидировались, оставив шшь небольшую ryrwi«
движность.
Неудачное приземление при прыжке с парашютом дас i циюльнс) чаек-
повреждения в виде переломов концов обеих костей «оленя в ннжн< В
трети со смещением отломков. В одном случае я наблюдал при пом ещ
вывих всей стопы в голеностопном суставе кпереди.
Великая отечественная война внесла много нового в область нашей
авиации и парашютного дела. Авиационное дело получило широкое ра
питие, а летчики- колоссальный профессиональный опыт. То же можно
сказать и о парашютном деле, которое из спорта преврати лось в один
из важных способов ведения войны. Помимо повреждений, свя
данных с аэронавигацией, появился ряд комбинированных повреждений,
где аэротравма соединилась с огнестрельным ранением. Несмотря на го,
что во время военных действий летчикам приходилось совершать прыжки
в незнакомой местности, зачастую покрытой лесами, формы повреждений,
как приходилось наблюдать на раненых в госпиталях, в общем оста
лись прежними.
ТЕРМИЧЕСКИЕ, ХИМИЧЕСКИЕ И ЭЛЕКТРИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
За травмой механической, связанной с непосредственным воздсйс i впем
физической силы, следует поставить повреждения, вызываемые терми-
ческими, химическими и электрическими агентами.
Повреждения огнем и электрическим током привлекаю! паше пни
мание прежде всего потому, что эти факторы, наряду с огнестрельным
оружием всякого рода, могут занять ведущее место среди поражающих
агентов. Зажигательные снаряды и поражения электротоком могут дать
огромное число раненых, нуждающихся в помощи хирурга как на поле
боя, так и в тылу.
Кроме того, эти повреждения дают осложнения в виде деформаций
после глубоких некрозов и плотных рубиов, вызывающих обезображи-
вания в наружных покровах, а также стойкие контрактуры и анкилозы
суставов.
Помимо того, особенно часто приходится производить пересадки кожи
для закрытия обширных язвенных гранулирующих поверхностей, окру-
женных широкой зоной рубцов, когда эпителизация, надвигающаяся
с краев окружающей кожи, останавливается и окончательно прекр.г
щается от недостатка питания. Закрытие таких язв представляло всегда
и представляет до сих пор трудную задачу для пластической хирургии,
так как материал для пластики приходится подавать с далекого места,
не покрытого рубцами. При ожогах в местах отхождения подвижных орга-
нов, как рука и нога, при недостаточном врачебном уходе происходит
сращение этих органов с телом. В дальнейшем конечность оттягивает
рубец в плоскую широкую спайку, как крыло летучей мыши. То же самое
мы встречаем в нижней части живота, где такая рубцовая складка может
совершенно закрывать, как туго натянутая занавеска, половые органы,
мешая мочеиспусканию и половой жизни (рис. 63, 64, 65 и 66).
Термические повреждения
Ожоги представляют собой одно из очень частых видов промышлен-
ного и бытового травматизма. По Гориневской и Самсоновой, ожоги
встречаются чаще всего в следующих видах промышленности: пище-
вой, химической, металлургической, металлообрабатывающей, машино-
строения.
47
PiiC. 63. Келоид лица и рук по-
с ie ожога п :а.менем (Ростов-
ская клиника).
Риг. 64. Тыльная контрактура
па >ыц‘в после ожога пламенем
(Ростовская клиника).
Ряс. ь:> Тыльная контрактура пальцев у ре-
бейка после ожига пламенел'' (Ростовская кли-
ника).
Рис. 66. Рубцы тс та пос те тер-
мического ожога. Закрытие на-
ружных половых частей (Рос-
товская клиника).
48
Сюда относятся ожоги пламенем, расплавленным мплтюм. по iy жи в.нми и ш
...идкими массами (стеклом, сахарным сиропом, пареньем, супом), соприкосновение
с раскаленными твердыми телами (в кузнечном, железопрокатном цехах), попадание
и -1 горячие валы в текстильной промышленности. ожоги паром в банях, прачечных
к нишевой промышленности, наконец, ожоги паром, бензином при нарывах и т л.
Чаше всего и этих случаях страдают руки и ноги. Ожогн по и.шей частью по /у чпоп о
тн ик—П пли III степени.
Нп еще чаше промышленных встречаются бытовые ожоги, сланной причти и кир,.
рых является неумелое обращение с примусом (подливание керосина и ллч.жгннын
примус, взрывы примуса), воспламенение платья при приближении к раскрытой печи
u in камину, вспыхивание бензина в результате неосторожности (<>т еннчки ц <« папи-
росы) и т. д. (рис. 67 и 68).
Рис. 67. Келоид лица и шеи со
стягивающими рубцами при
взрыве примуса (Ростовская
клиника).
Рис. 68. Рубим, напоминающие
крыло летучей мыши, пос к*
ожога загоревшимся платьем
(Ростовская клиника).
Через травматическое отделение Института им. Склифосовского
за 21/.. года (1932—1935) прошло 300 случаев тяжелых ожогов. В пода-
вляющем большинстве случаи промышленной травмы откосятся к мужчи-
нам, а бытовой, как и следует ожидать,—к женщинам.
Пл материалу Джанелидзе, по бытовому травматизму, включающему 660 обожжен-
ных. причинами ожога в мирное время являются; кипяток—42%,. огонь (воспламенение
одежды)—16,7%, горячая пиша—7.3%, горячие предметы—6.5%, нспыип а бензин:: —
4.4%, взрыв примуса—4,2%, солнце—3,6%, электроток— 2.2%. взрыв пороха и ма<-
ния—2,1%, керосин—2%, пар—2%; 7% приходится на остальные причины.
По Малышеву, через 1-ю клинику Ленинградского медицинского института за
))' , лет (1919—1931) прошло 14 000 стационарных больных, в том числе 227 больных
с более или менее тяжелыми ожогами (1,62%). Наибольший процент ожогов относится
к липам цветущего возраста—от 16 до 50 лет. Бытовой ожог наблюдался в IK9 случаях
(80,6%), производственный—в 44 (19,4%). Бытовой ожог имел место у женшин почта
втрое чаше, чем у мужчин. Промышленный. наоборот, у мужчин вдвое чаше, чем у жен-
щин.
I In Каипсльсону, через 4 ю хирургическую клинику Белорусского медицинского
института за 3 года (1931—1934) прошел 141 стационарный больной и 48 амбулатор-
ных больных с ожогами, что ио отношению к 6*457 стационарным больным составляет
2,3%. Ио больнице скорой помощи в Ростове-на-Дону на 12 543 больных, лечившихся
стационарно, за пятилстпий период (1932—1936) больных с более или менее тяжелыми
ожогами было 254 (0,02%), больных же с химическими ожогами—всего б (Хенкин).
Бытовой ожог чаще наблюдается среди женщин, потому что они чаше соприкасаются
I Роге 1 :)1|ОПИТСЛЫ1»Я хирургия
49
привести цифровой матерая Джанелидзе,
XXIV съезду хирургов.
шихся по поводу этого докла;:
до 1938 г.- _
Д. Федоров, Мушкатпн,
Корышкии, Новиков, Лукьянов,
Рис. 09. Ожег при воспламе-
нении аэроплана в бою. Обго-
рела правая половина липа,
бы, нос и правое веко.
r..MUNUU пешествами, как керосин, спирт.
.....................................-
и льняной ткани, которая легко загор.«еия.
а л.ч,->мпПЛШ1Р о числе обожженных, можно
Чтобы иметь "Хрый он нрежтавил
и сообщения различных авторов в разве рн\в-
пово iv этого доклада прениях. За различные периоды- с J--2
— 18 авторов (Комиссаров, Федорова, Джанелидзе, Горолнь,
Бекерман, Чагурин, Баренбойм, Дунье,
? Вознесенский, Бабук, 11узняиский,
Шаак и Днканский) привели сведения
о 5 514 обожженных. Материал отвисится
главным образом к стаиионарныл! боль-
ным, получившим тяжелые ожоги.
Чем глубже и распространеннее такие ожоги,
тем они тяжелее. По д; иным Зумбуша и Вейден-
фельда (и средних цифрах), общий ожог тела
I степени ведет к смерти через 7 часов, свыше
’Л поверхности тела-—через 13 часов, свыше 1/а по-
верхности тела, через 29 часа в, свыше *,-< через
43 часа, свыше ‘/а—через 64 часа и 1/7—через
90 часов.
Постников составил т; блину, в которой раз-
мер ожога, измеренный в квадратных сантимет-
рах, приведен в процентное они шение к общей
поверхности тела. Т.к, например, размеру
5—тем4 отвечает 0,04% поверхности тела, 100—
125 см2—0,70%, 4 000— 4 500 см2 — 26,56%,
8 000 см2—50% и т. д. По Джанелидзе, наиболь-
шее число обожженных погибает в первые 3 дня.
Из 63 больных у него умерло 19 (30%). при этом
14—в первый же день. Далее, кривая смертности
в общем начинает падать и при небольших коле-
баниях остается на более низком уровне до 7-го
дня, после чего заметно идет на убыль.
Тяжелые ожоги, занимающие большие
всегда ведут к смерти, по срок, протекающий
до летального исхода, различен и зависит от
ry-
поверхности тела, почти
с момента происшествия
сопротивляемости организма пострадавшего. Смертность среди детей
отмечается гораздо чаще, и они умирают скорее, чем взрослые.
Конечно, такое определение грешит слишком большой приблизитель-
ностью, и исключения всегда возможны.
Мне пришлось наблюдать 2 случая, когда срок наступления леталь-
ного исхода резко расходился с указанным выше.
В одном из них еще в капиталистический период пашен страны рабочий лакрич-
ного завода упал в чан с кипящей лакрицей, в которую погрузился до сосков, однако
успел ухватиться за трубу, тоже наполненную кипятком. Через несколько минут его
вытащили. Все тело пострадавшего представляло сплошной ожог и имело вид варе-
ного мяса, тем не менее он прожил 11 дней.
В другом случае у кочегара паровоза от огня форсунки вегыхнуло пропитанное
.мазутом платье, и он, соскочив с паровоза, побежал в степь. Его д< гнали и успели йога-
ип, горяшее платье. Однако пострадавший получил ожог 111 степени всего тела,
1 p>ve участка на лице в- круг г аз, которые тоже уцелели. Линг», ц ся и верхняя часть
' рудя представляли ожог I — II степени. Обожженный прожил 3 дня.
Почти у всех стационарных больных отмечаются ожоги II и III сте-
пени, последствиями которых нередко являются обезображивающие раз-
1 ас гания келоида и развитие плотных рубцов, а также тяжелых сведений
и контрактур.
50
Великая отечественная война внесла сущеспчниыс uma.i нс-ним
и 1 шоу об ожогах. Очень большое число обожженных »ни»рл ш и» щ к- г
ствие воспламенения горючего при повреждении .»»роп laihio и intiKOU.
у .«ТИХ СЛУЧАЯХ ОЖОГИ бЫЛН обЫЧЯО 1J) СТСПСИН И НрНЧВНЧ Ji) Hi)hi 114»
увечья. Чаще страдало лицо и руки, причем, как правило. от mvh.i ниь
ожоги кистей и пальцев. Кисти обычно запивали в с» ибаильной контрль
гуре второй и третьей фаланги и в разгибательной контрактуре Перной
фаланги.
Суставы пальцев часто анкилозировались. Кожа кистей и уце icinimx
пальцев представлялась атрофированной, покрытой рубцами, часто кеш»
идно перерожденной. Лицо также подвергалось резкому обезображп
нацию: сгорали веки глаз, периферическая часть носа, губы, уши (рис. Ь9)
Кожа здесь также была атрофирована и иногда покрыта келоидными руб-
цами. Исправление деформаций у таких Обожженных всегда представ-
ляло большие трудности и требовало длительного срока, но Тем не менее
в громадном большинстве случаев давало больному возможность Вер
нуться на трудовой, а иногда и на боевой фронт.
Отморожения
Отморожения встречаются гораздо реже ожогов, главным'образом ио
тому, что встречаются только в северных зонах. За 10 лет через хирурги
ческие клиники I Ленинградского медицинского института на 419 ожогов
пришелся всего 71 случай отморожений.
Наряду с низкой температурой, причиной отморожения может быт»,
длительное соприкосновение с холодной водой.
По данным, приведенным Гирголавом в его докладе на XXIV съезде
хирургов, в армиях, действовавших даже в южной Кироне, отморожения
встречались в очень большом количестве. Во французской армии число
обмороженных достигало 30 000 в год, а в итальянской армии за миро
вую войну оно достигло 37 000. В республиканской испанской армии
во время боев при Теруэле, расположенном в горной местности, имело
место 2 500 отморожений.
Во всех случаях отморожения в первую очередь страдают конечности.
Уши и нос хотя отмерзают и часто, но редко некротизируются настолько,
чтобы потребовалось последующее хирургическое вмешательство. В быт-
ность свою в течение 7 лет в Западной Сибири, в Томске, где холодный
период года продолжается 8 месяцев, а теплый—4 месяца и где мороз
в 45 не является редкостью, я встречал довольно много отмороженных,
требовавших вторичного хирургического вмешательства, ио операции
эти относились главным образом к увечашей хирургии (ампутация рук,
ног и пальцев). Пластические операции производились или но поводу
обработки культи, или для восстановления носа и ушей, утерянных
в результате отморожения.
Всего за 5 лет (1908—1912) через хирургическое отделение Томской губернской
больницы прошло 3687 стационарных больных, из нихс ылее или менее тяжкими <» мо-
рожениями было 77 (2%), т. с. приблизительно столько же, сколько и с ожогами.
Отморожен .। были: верхние и нижние конечное гм у 2 больных (оперирон iно 2.
умер I). колено и стопа у одного (оперирован), голень у одного (оперирован), стоп;» у 39
(оперировано 31, умерло 3), кисть у 4 (оперировано 2, умер I), пальцы у 29 (опериро-
вано 25).
Ампутация потребовалась 62 больным и в 5 случаях окончилась смертью. Столь
большой пропен» смертности показывает, что в большинстве случаев мы имели де к».
4* 51
. -ыкение всего тела. В Ростовс-иа-Допу, где xq.
наряду с сильным Отморожением, "оно,''_______ «сошен. от.моро кеичых очень мало,
годный период года ДЛИТСЯ 4 месяца, а пилы < • ;i лет 19З8). на 12 543
По данным Ростовской больницы и',’Р’,.|,0 женных, т. е. столько же, сколько
мольных доставлено в стационар толып-0 Щепкин).
С тяжелыми повреждениями электрическим током (
Химические повреждения
Химические ожоги являются важным фактором в образина........... тяжелых
деф^маиий и патологпчеекч.го изменения функций органов человеческого
тела.
Рис. 70. Ожог лица серили ки-
слотой (Ростовская клиника).
Рис. 71. Та же больная, что и
на рис. 70, до ожога (Ростовская
клиника).
Из общего числа подобных же факторов они выделяются тем, что, кроме
наружных повреждений тела, характеризуются резко выступающими
на передний план повреждениями таких важных внутренних органов,
как пищевод и желудок.
Эти ожоги представляют собой специфическую травму, оставляющую
на теле глубокие, част» неизгладимые следы и создающую для восста-
новительной хирургии непреодолимые трудности. На рис. 70 и 71 изо-
бражено лицо молодой девушки, облитое серной кислотой, до и после
повреждения.
Химический травматизм, как и всякий другой, можно разделить
на промышленный и бытовой. И тот, и другой пока изучены мало, но
тяжесть ожогов, продолжительность лечения и сравнительно трудная
излечиваемость, связанные с ними, заставляют вплотную заняться их
изучением.
По Кашкарову, химя геенне ож-ги на производственных предприятиях составляют
12—20% обшего количества травматических случаев.
На производстве главной причиной ожогов является бой бутылей, наполненных
обжигающими химикалиями. Этой причиной обусловлено 39,3% всех несчастных слу-
чаев. Затем Следует ремонт кислотойроводиых труб, кранов, аппаратуры и продувание
насо .чв, ааюше.'- /7 4% случаев травматизма, и, наконец, ра вбрызгивание едких жидко-
стей во время загрузки. размешивания, перегревания в различных производствен-
ных^ аппаратах, лающее 10.2% повреждений. Чаще всего от ожогов страдает лицо
(Г-'.^.д. : rev. f л;г;а (Щ 9%) и верхние конечности (бел кне г< й 13,7%), далее кисти
и пальцы рук <11,3%;, нижние конечности (без стоп 15,8%) и стопы (13,5%).
52
В таких случаях пораженная ткань более или менее i губохо »M'wpoinjiipyrn>» н,
• 11 |>.ап)ч>н шип. демаркационной шннсп, отторгается. Ожогн щелочами ечиммня
г опасными, потому что они о мыл я ют жиры, растворяют белковые те i;t и обрадуют
щелочные альбуминаги. В этих случаях происходит кол шкващюцный tiCiq»-> и дги-
t пса* едкого вещества не ограничивается местом приложения, кик цейстипе едкой
। нс.юлы, а распространяв тем илеко по периферии н проник, еч глубоко и ткани. В» ><• т-
, гиде этого получаются глубокие и обширные рубны.
Бытовые химические ожоги также являются результатом боя п«>С\ды пли проти-
। линем едкой жидкости, кроме того, вызываются диким, к счастью, отживаилинм
. гремлением изуродовать лицо соперника на почве ревности. Эти оЖОГН пока шэуюпн
ч ипе всего на лине, иногда на руках при защите ища руками, иногда на ногах- при
проливании жидкости.
11о .Пенитасу, число химических травм на 4 915 бытовых несчастных случаев со-
ставляло 0,4%, тогда как термический ожог имелся в 0.3%, а иектротранма
н 0.8% случаен. Эти цифры представляли ничтожнуюветичину по сравнению с травмой
механической, достигавшей (59,3%. У Стручкова на 2 061 случай травмы, ирошедшги
через хирургическое отделение Воскресенской больницы за 1934—1938 гг., были
172 ожога и 71 химическое повреждение (3,4%).
Специфическую роль в быгу играют довольно часто встречающиеся ожоп< карбо-
ювой кислотой, когда на основании поверхностного знакомства < ее врачебным упо-
треблением ее применяют для компрессов при панаршшях или иных заболеваниях
пальцев. Компрессы из более концентрированных растворов карболовой кие юти пыэы
чают в таких случаях полное омертвение пальца, заканчивающееся ампутацией с
последующей пластиком.
Большое значение среди бытовых ожогов химическими веществами
имеют ожоги пищевода я желудка при приеме этих веществ внутрь
с целью самоубийства или при случайных отравлениях. Но старой ста-
тистике Танкера, составленной но материалам трех больших венских
больниц, с 1876 по 1885 г. через них прошло 477 таких больных.
По Тордею. в Будапештском госпитале за 20 лет до 1910 г. под
наблюдением состояло 172 ребенка с сужением пищевода вследствие от-
равления едкой щелочью. Кроме того, за .»тот же период через госпиталь
прошло 208 больных с отравлением едкой щелочью. Через терапевтиче-
ское отделение Томской губернской больницы за 5 лет (1908—1912 гг.)
прошло 4 468 больных, среди которых было 176 отравившихся (4%).
причем в качестве ядовитого вещества в 97 случаях служила уксус-
ная, серная и карболовая кислота и в 9 случаях—нашатырный спирт.
В клинике Дьяконова с 1901 по 1907 г. на 3 543 стаиионированных
встретилось всего 9 больных со стриктурами пищевода вследствие ожога
химическими веществами, а в Томской госпитальной клинике (в губерн-
ской больнице) за 5 лет (с 1905 по 19Ю г.)—всего 5 больных. Гаккер
собрал из литературы до конца 80-х годов 100 случаев сужения пище-
вода в результате отравления едкими веществами и 100 случаев вскры-
тий после подобных отравлений. Я продолжил эту статистику до 1910 г.
и собрал еще 69 случаев, что вместе с 5 случаями Томской губернской
больницы составило 73 случая.
Нс псе отравления едкими веществами вызывают непременно сужение пищевода.
По Иоганесссну, оно происходит только в 74,3% случаев, а по Келессу—даже в 65,7°,
Из едких веществ, причиняющих ожоги пищевода, чаще всего встречается едка
щелочь и серная кислота. В статистике Гаккера на 477 случаев ожога пищевод-т
щелочь встретилась в 333 случаях (70%), а серная кислота- в 84 (17,5%). Среди
собранных нами 73 случаев щелочь как причина ожога встретилась в 31 случае
а кислота—в 20.
Первые порции едких веществ попадают при отравлении в пищевод
и производят там наиболее разрушительное действие. После этого часть
жидкости извергается наружу, но известная доля, правда, значительно
меньшая по объему, попадает в желудок. Здесь она также причиняет
обширные разрушения, хотя и меньшие, чем в пищеводе. Но все-таки
нужно иметь в вид)’, что и при совершенно уцелевшей слизистой пище-
53
вода, по крайней мере при полном отсутствии затруднения ври глотании,
могут встречаться тяжелые повреждения желудка.
Гартман к 1896 г. собрал 20 операций при ожогах желхдка. Кеню
и Пти к 1902 г.—34, Гялиарев—36. В более позднее время Джанелидзе
за 10 лет приводит 8 подобных случаев и, наконец, Пст|ЮВ. помимо при-
веденной статистики, представил из хирургического отделения иегптуга
им. Склифосовского за 5',. лет 41 операцию. У I уника из 8 пос । ра щвших
у 7 желудок оказался пораженным при относительной целоеni пищевода.
У Данилова и .Манта на 115 случаев, в которых имелся ож«н пищевода
с последующим рубцовым сужением, в 16(14%) встретилось повреждение
желудка. В последних случаях отравляющим веществом послужила
14 раз каустическая сода и 2 раза серная кислота.
Всего за дн.1 неполных года (1932—1933) через терапевтическое отдеясние Инсти-
тута им. Склифосовского прошло 416 случаев отравления. Из них на > случаев (•трав-
ления щслрчыо оперативное пособие потребовалось 15 больным (6.1 0). • *' же время
отравленных кислотами было 124 человека. Из этого числа часть птмвиллсь уксусной
кислотой, не причинившей глубоких изменений Слизистой. Здесь на .>6 че ювек опера-
ция потребовалась только 6(16,6%). Из 13 больных с изолированными о ьогами желуд-
ка у 9 причиной ожога была кислота, а из 19 случаев комбинированных тяжелых по-
вреждений 17 были вызваны шелочыо и только 2 кислотой. Отсюда Петров делает
вывод, что у больных, отравившихся кислотами, ожоги желудка встречаются гораздо
чаще, чем при отравлении щелочами. По Оратору, повреждения желудка можно разде-
лить па 4 типа по месту их расположения: I—стеноз пилорической части, 11- -песочные
часы, 111—сужение кардиальной части и привратника и IV—тотальное поражение
желудка. Ill тип Данилов и Маят встречали чаще других.
Хотя отравлений едкими химическими веществами бывает нс так
много, как других видов травматизма, и только сравнительно небольшая
часть пострадавших получает тяжелые повреждения, тем не менее повре-
ждения эти почти всегда требуют сложных оперативных вмешательств
или иных манипуляций, влекущих за собой серьезную опасность
не только для здоровья, но и для жизни больного. Обширные и глубокие
некрозы вызывают отторжение больших частей стенок желудка и пище-
вода и оставляют глубокие рубцы и искривления, а иногда и значитель-
ные сужения просвета этих органов.
В случае Данилова, например, желудок от привратника до кардии
был рубцово перерожден, имея вид скрученной веревки. Все это делает
крайне затруднительным акт глотания и переваривания пищи и очень
отражается на общем состоянии больных. Оперативные мероприятия
ио восстановлению этих органов бывают затруднены еще и тем, что
последние, в особенности место перехода пищевода в желудок и грудная
часть пищевода, лежат в менее доступных для хирурга областях и окру-
жены крайне важными для жизни органами. Кроме того, нужно отме-
тить, что восстановление внутренних органов пока разработано не
так детально, как восстановление наружных органов и опорно-двига-
тельного аппарата.
Электрические повреждения
Электрический травматизм играет немаловажную роль в качестве
причины, требующей восстановительных операций/Изучение этого вида
травматизма особенно важно в СССР, где электрификации в хозяй-
ственной жизни страны принадлежит большое место. Процесс электрифи-
кации в СССР идет крайне быстро, но изучение сопутствующего ему
травматизма пока несколько отстает от общих темпов.
По Каплану, согласно официальным данным за 1929 и 1930 гг смерт-
ность от электротока равнялась 11.6 и 13.8% общего числа смертей от
54
несчастных случаев в промышленности, причем <U<ii cihiii ил н»»р»ч
месте после смертности от паленин тлжсчгей, а и 19JS j и Ц> р.< > пр»
пытала среднюю смертность от других несчастных случаен.
Согласно существующему представлению, ыкн ниаюцо нанрнжсиим
не представляют большой опасности, во венком случае мгнее опасны,
чем токи высокого напряжения. В действительности же, по статис1ичс
ски.м данным, несчастных случаев, вызванных воздействием юка низ
кого напряжения, несравненно больше и смертность от них н,и«ц
выше.
По Шапошникову, за 1930 г. было зарегистрировано «»«м» новрежденнп ин. »р»»чг
cb.m током с 96 смертельными исходами (13,8%), Переноснан пампа мнилась iipii*»uH>*n
смерти почти в трети всех случаен. В 7ч случаях смертельный исход наблюди к ч при
fti jKOM напряжении, в 17—при высоком.
По Вальтеру, в Германии за 3 год.» (1926 1928) npoB.hnii.tu I лДо несчастных » »у
... св вследствие поражения электротоком с 528 (11.6%) смертельными исходами. II.»
2 >( случай, закончившийся смертью, поражение током напряжением до 250 V ваблю-
лилось в 145 случаях, до 500 V—в 14 Случаях и свыше 500 V в ‘>2 с »учанх.
В указанной выше статистике Лепитаса повреждения электротоком встречаются
в 0,8%, т. е. вдвое чаше, чем химическое ожоги, и почти втрое чаше, чем термические
ожоги.
Улиц, имеющих дело с электричеством в сил) профессии, повреждения
током встречаются довольно часто. Ио I >елинс кому, разрабатывавшему
данные II КТ за 1924—1925 гг., наибольшее коли честно несчастных
случаен наблюдалось на фабричнозаводских электростанциях i швлым
образом от рубильников, затем от предохранителей и. наконец, от пере
нос н ых электрол амп.
По Еллинеку, поражения кожи, получающиеся в результате воздействия ыектрм
ческой искры или вольтовой дуги, представляют собой ожоги от более легкой до боде»
тяжелой степени. Наряду с покраснением и образованием пузырей »».» коже, иногда
имеют место глубокие разрушения ткани, даже обугливание и кальцинация Костей
Нередко значительные участки тканей, даже части конечностей, исч»*.ыи>т совершенно.
Иногда около места происшествия обиаруяотвают беспорядочно разбросанные бесфор-
менные остатки ткани или особые образования из плотного вещее»вл (например, жом
чужины из фосфорнокислой извести). Интерес представляет гак на «ыпасмая :» к кгрп
веская металлизация, заключающаяся в поверхностной импрегнации кожи о» росил,»
пленных и превращенных в газообразное состояние металлических частиц Он.» может
быть пятнистой и диффузной и занимает различные участки кожи. Кроме юго. <ш »
может иметь различную окраску, в зависимости о» цвет.» металла, послужившего для
импрегнации. Если она происходит па лице, то значительно его «Оезобрлжнвлг г
Обычно это поражение не требует вмешательства хирурга, так как тонкий слой кожи
ч виде пластинки отходит самостоятельно, не причини»’ деформации. Наше шшм.шш-
привлекают и так называемые электрические знаки, представляющие собой явления,
сопутствующие только поражению эл?ктричеством. Во многих случаях<>ии имеют харли
терную округлую или этлинсондную форму пли же форму розетки, представляя точный
отпечаток металлического предмета, который прикоснулся к селу в момент прохо-
ждения тока. Поверхность знаков ровная и покрыта струпом она бледцожелтого
цвета, жесткой консистенции. Следов воспаления и болезненности и этих случаях
не бывает. Течение благоприятное, и после отделения пораженного места деформи
рующнх рубцов обычно не образуется.
Эти знаки не следует считать ожогами, так как при них нет ни пузырей, ни
характерных симптомов для ожогов J степени: кроме того, имеется и существенное
различие в гистологической картине. Но п некоторых случаях поражения здесь также
проникают в глубину и вызывают значительные разрушения, захватывающие бол».
шие участки или идущие в г чубину наподобие огнестре льных ранений. При этом
разрываются нс только кожные покровы, но и сухожилия, мышцы, обугливаются
кости, вскрываются суставы и совершенно уничтожаются части конечностей, нс го-
воря об отдельных »|илангах и пальцах.
По Орленко, профессиональная электротравма дает гораздо больше
несчастных случаев, чем бытовой электротравматизм. Согласно его мате-
риалу с Харьковского тракторного завода, состоявшему из 82 случаев,
55
в 22 случаях (26,8%) имелась профеаионмьтач^‘^р^-ми^'.Уа'ичич
чаях (73.2%)—бытовая э.чектротравма. Чаще uce'u I'*
и кисть руки (30%). пект потоком зависит как от са-
По Каплану, тяжесть повреждения зле I . п.,т..ры развиваю-
мого тока, так и от ожога исле^т^'!ДЫ.?*'8 ге11.п,вую энергию. Кроме
щейся при превращении электрического i жа предметы которых
того, здесь играют большую роль разогревают» еся P дмет^ к г \ ‘,х
касается пострадавший. Первые знаки тока име» от раз
Иногда они представляют беловато-серова >< 4 ’ .(| lCTKI1 CVXI)
круглой или овальной формы. В других случаях пора ' ' ’
Рис. 72. Свежее повреждение электрическим током
(Ростовская к шпика).
плотны, несколько приподняты над поверхностью, с углублением в центре.
Кроме того, здесь можно встретить участки, напоминающие раны и цара-
пинки, заживающие под струпом, а также кровоизлияния. Поражения,
вызванные высокой температурой, имеют вид ожогов различных степеней
и распространения, начиная от покрасневших участков до обугливания
целых конечностей (рис. 72).
В одном наблюдавшемся мной случае обе руки были сожжены вплоть
до плечевых суставов. Из серо-красных, как бы прожаренных мяг-
ких тканей выглядывали разрушенные и обугленные кости плеч и пред-
плечий.
Наиболее тяжелые повреждения чаще встречаются в месте вхождения
тога, р.ж<; в месте сю выхождения. Но Голяницкому, значительную
часть повреждений, причиняемых промышленными токами, т. е, токами
высокого напряжения, можно рассматривать как ожоги, вызываемые тер-
мичесними превращениями электрического тока и обугливанием места
। онтакта с ним. Но наряду с ними следует иметь в виду те иногда не
сг'лп ие и непоправимые повреждения, которые электрический ток
ьы ывает даже на :иачит*.-льном расстоянии от точки соприкосновения
с тканями. Самые тяжелые ожоги подучаются в случаях пожара, вы-
званного коротким замыкано ем и вольтовой дугой при токах высокого
56
паи ряжения, в особенности если в трансформаторном помещении нмгнп
ся какие-нибудь горючие вещества. Под влиянием вольтовой дуги i.uh<
вещества, как медь и каучук, моментально превращаются н laiuoApn.i
нос состояние и дают обширные и глубокие поражения.
Обращает на еебя внимание чувства общего иг iy шепни. спос«>А)м.шого -ui.ipt.
чей? го шока, сощюнождаюшггися слабостью, рядом нервных немений, го шины ми
.Ч1ЛЯМН и т. а. Иногда ток громадного напряжения не причиняет никакою нрг ь»
наряду с этим сравнительно бо.чее слабые токи дают сн о-нос по|>аженне.
Оболенская описывает 2 случая, из которых в одном ток напряжением п «Миш у
, обр • ганием вольтовой дуги да i тяжелые ожоги тинл н кистей рук; кроме Гою.
.110) сишеися одеждой были обожжены живот н бедра. В ,Ц)у|пм г i\ чае пргХо-к iviim
idK.i такою же напряжения вызвало только явления
шока, прошедшие через веско н.ко дней.
Громадную роль при электрических повреждениях
играет сила тока. т. е. количество электронов, пришед-
ших через тело. Здесь наибольшее значение и отноше-
нии сопротивляемости имеют наружные покровы -кия-».
Ко п, скоро это сопротивление преодолено, электроны
о реям гея выйти из тела по линии наименьшего сопроти-
вления. по кратчайшему пути.
Электрические ожоги оставляют крайне тяж-
кие и трудно поддающиеся исправлению де-
формации—глубокие поражения, влекущие за
собой рубцы, доходящие до костей и крепко с
ними спаянные. Зачастую эти неподвижные
рубцы на большом участке непосредственно
соединяются с глубокими частями тела. Мыш-
цы и сухожилия, лежащие под ними, бывают
совершенно уничтожены и сами кости деформи-
рованы или вовсе отсутствуют. Вместе с этим
Рис. 73 Нос 1СДС1Ш1И (loupe
ждения • иктричпкям )-
к- м свой руки (Ростове К ЗЯ
клиника),
иногда уничтожены отдельные органы—пальцы
ног и рук, целые части конечностей. Все это
делает увечье трудно устранимым.
В заключение нужно добавить, что вся
описанная группа механической травмы, по-
мимо указанных изменений, еще в большинстве случаен пагубно отзы-
вается па суставах, вызывая их анкилозирование. Это усугубляет тя
жесть всех таких повреждений. В данном случае анкилозы следует рас-
сматривать как результат непосредственного повреждения ткани с нару-
шением кровеносных путей и нервов. Наряду с этим, действующим
фактором в данном случае служит нагноение в суставах и околосустав-
ных тканях, а также длительное состояние бездействия в период вы-
здоровления (рис. 73).
Пенькова указывает процент повреждений, которые требуют пласти-
ческих операций. На 100 случаев электроповреждений в 7 лотребона
лись пластические операции’ Судя по иллюстрациям, приведенным
в работе, этим больным в будущем предстоит ряд подобных же опе-
раций.
При военных электроповреждениях поведение хирурга должно быть
несколько иным, чем при обычных военных травмах. В этих случаях лече-
ние должно быть строго консервативным, так как ранения асеитичны
и доброкачественны в смысле инфекции. Первичная обработка раны
противопоказана. Бывающие здесь кровотечения надо останавливать
прижатием, так как лигатура может перерезать сосуд. Активное вме-
шательство диктуется только явлениями общего сепсиса и осложнениями
вторичного порядка.
Рис. 74. Язва голени (Ростовская
клиника).
ПРОСТЫЕ, ГНОЙНЫЕ Н ГНИЛОСТНЫЕ ВОСПАЛЕНИЯ
Изменения, вызываемые восшадительпыми ।
кишах, костио-связочиом и мышечном aiiiiap.iT>-, i.,l, '
нациям и даже к некрозу обширных участков Т)1ЖКИС'
Последующий процесс рубцевания вызывает большие! и
формации как на лице и коже тела, так
шейном аппарате. ..л„л,1Олипрп«»пнтАП1
Из наиболее частых заболеваний, развивающихся па почве вс сналикль-
‘ ‘ кого процесса, нужно прежде всего ука-
зать па обширные язвы голени, возни-
кающие от любой сопутствующей при-
чины— травмы, варикозно! о расшире-
ния вен, трофоневротнческого или
флегмонозного процесса и т. д. Эти яз-
вы, иногда глубоко проникающие в тка-
ни, могут охватить кольцом всю голень
и ослабить циркуляцию лимфы, вслед-
ствие чего возникают вторичные отеки
стоны (рис. 74), появляются боли, невоз-
можность пользоваться конечностью.
В конце концов и врач, и больной,
идя по линии наименьшего сопротив-
ления, решаются на ампутацию и за-
меняют конечность протезом.
Затем следует нома лица- Это забо-
левание, вызывая большие и уродующие
больного изменения на лице, особенно
тяготит больных, которые настойчиво
требуют их устранения.
Нома, или так называемый водяной
рак, является заболеванием инфекцион-
ным. Специфический возбудитель ого
не найден, но имеются основания пред-
полагать, что в его возникновении
главную роль играют бактерии фузоспи-
риллезного типа.
Исследователи последнего времени
заболевание номой связывают с В. perfringens, присутствие которой ухуд-
шает течение процесса и усиливает интоксикацию организма, а также
и распространение некроза. Наоборот, фузоспириллез рассматривается
как вторичная инфекция, правда, резко ухудшающая течение заболевания.
Не последнюю роль в злокачественности течения номы играет и ан-
аэробный стрептококк. Первично это заболевание появляется редко;
обычно оно является осложнением тяжких, изнурительных заболева-
нии детского возраста. Все случаи, которые мне пришлось наблюдать,
относились । детям или в крайнем случае к подросткам в возрасте
Скляров упоминает о ряде случаев некроза верхней челюсти при
сыпном тифе. Ооычно при этом наблюдается частичный некроз, а иногда
омсртиспие веси верхней челюсти. Такое омертвение возникало посте-
исино. I у па шева (Харьков.) на 69 случаев гангренозных осложнений
при сыпном бр,ошЖ.м и возвратном тифе некроз половых органов встре-
иыся «раза, некроз щек—4 раза. У Керопьяна па 284 случая различных
58
Рис. 75. Обезображенное нт»
после номы (Ростовская кли
ника).
видов тифа гангрена щеки встретилась 3 раза. У Смирнова на 3 К>н р.п
личных бальных омертвение мошонки получилось у 22.
В настоящее время подобные осложнения встречаются в нашей стране
гораздо реже, да и сами эпидемии, служившие для них благоприятной
ночной, почти исчезли.
Чаще всего нома появляется на слизистой оболочке угла рга. щеки
leccH и затем охватывает кожные покровы, губы и челюстные кости.
Общий септический процесс, развивающийся при этом, уноси г в моги ц
до 60"о больных, у остальных же остаются глубокие обезображивания
С большими дефектами лица. При этом можно встретить отсутствие обе
их губ и части десен, некроз всей передней
части нижней или верхней челюсти, отверстия
большой величины, ведущие непосредственно
через щеку в рот. Обе челюсти у таких боль-
ных бывают сведены рубцами (рис. 75).
Мне пришлось наблюдать девочку 12 лет.
у которой имелось огромное отверстие в ле-
вой щеке и рубцовая контрактура челюстей.
При еде больная пользовалась этим отвер-
стием вместо рта, запихивая в него больниц
куски пищи.
По Голяницкому, омертвение щеки при номе
локализуется строго определенно по двум типам: либо
мы имеем дело с омертвением в области верхней губы,
и тогда омертвевает вся щека до нижнего иска,
крыло носа и область до наружного слухового про-
хода, либо омертвение начинается п подбородочной
области и захватывает главным образом нижнюю
губу, угол рта, нижнечелюстную, а отчасти подбо-
родочную область и язык.
Автор связывает такое расположение с местом
прохождения слюнных протоков околоушной и под-
челюстной слюнных желез и прободением mix прото-
ков. Слюна при этом пропитывает ткани указанных
участков липа в присутствии бактериальной флоры
•полости рта и ведет, по крайней мере в эксперимен-
те, к омертвению при незначительных воспалитель-
ных явлениях. Впрочем, у Елигулаишили нома при брюшном гифе у девочки 3' ici
встретилась на шее у переднего края tn. sterno-Cleido-m istoideus на уровне но i t.
язычной кости.
В голодные годы встречались больные с омертвением различных участков тела
и без номы, которое связано с гнойно-воспалительными процессами, фурункулами,
флегмонами и т. д. Пономарева приводит 34 подобных случая ia 1918 г. Омертвения
юкализзвались па различных частях тела, конечностях, животе, ягодицах и т. д.
и чаше всего встречались у старых людей, в возрасте от 50 до 60 лет.
Затем следуют остеомиэлитические процессы, которые могут повлечь
•обширные некрозы кости, часто даже с патологическими переломами их.
Они уничтожают большие участки важных опорных мест туловища и вызы-
вают тяжкие деформации конечностей и всего тела. В этом отношении
наибольшее значение имеют кости бедра, так как здесь опорная кость
является одиночной.
Ведро поражается чаще всех других трубчатых костей, в особенности
его нижний быстро растущий метафиз. На бедренную кость, по стати-
стике, падает 45,8% поражений остеом излитом. По данным Обуховской
больницы, на 357 случаев остеомиэлита в J60 была поражена
бедренная кость (44,8%); в моей клинике в Ростове за 1920—
1926 гг., по данным Коннлевича, на 64 случая остеомиэлита трубчатых
костей в 27 случаях (42,2%) было поражено бедро.
59
Большую деформацию вносит некроз всей или почти всей киш, в осо-
бенности нижней конечности. _ ,
Случаев отделения всего диафиза у Брунса сооранол'. iaea
Кр&> в одном бы., удален весь диафиз лев», (ю..ьшебрповой
кости, в Другом— малоберцовой и в третьем—< коло длины голынебц-
цокой кости.
У Шедс на 105 случаев остеомиэлита в 6 наблюдалось отделение эпи-
физа* Бритнев приводит 2 случая отделения диафиза бедра и • иш сличай
отделения диафиза большеберцовой кости.
Еще большую деформацию дают самопроизвольные со сомиалитиче-
ские переломы длинных костей. У Бритнева, по материалам хирурги-
ческого отделения больницы им. Раухфуса, на .>74 сл\чая за 41 i од на-
блюдалось б (1,6%) патологических переломов, и. наконец, у Копилс-
вича на указанные 64 случая патологический перелом бедра встретился
2 раза*
Обыкновенно в таких случаях при правильном лечении можно избе-
жать больших увечий, но если больной не пользуется специальным ухо-
дом, то, как правило, остаются большие укорочения, ложные суставы,
искривления оси конечности.
Воспалительный процесс в околосуставной области, в окружаю-
щих сустав связках, мышцах, капсуле и. наконец, в самой полости
сустава влечет за собой контрактуры, а также фиброзные и костные
анкилозы.
Эти анкилозы, заставляя конечность застыть в патологических, выну-
жденных положениях, лишают больного возможности нормально пользо-
ваться конечностью или иным органом. Возникающие при этом укорочения
конечностей еще более ухудшают дело, тем более что и здоровые конечно-
сти, в силу бездействия принужденные находиться долгое время в одной
и той же позе, также фиксируются в ней, и часто требуется много усилий.
чтобы исправить возникшие деформации.
Причин ми анкилозов и ограничений подвижности, помимо врожден-
ных дефектов и всякого рода травмы (от физической до электрической),
может служить любое воспаление суставов, в особенности гнойное, разви-
в юшееся при ранениях, при прорывах гнойников из параартикуляриого
пространства в сустав, при метастазах из какого-нибудь септического
о <ага, при аппендицитах, абортах; кроме того, они могут возникать пер-
вично—гематогенным путем.
В указанных случаях анкилозы и ограничения подвижности суставов
мы ут получиться в каждой категории подобных заболеваний при любой
методике лечения.
Горбачева приводит следующие данные, касающиеся 65 больных острогнойным
артритом, леченных в ..ольнине ня. Мечникова. У 47 больных этой группы аотпит бы i
травматического происхождения. группы артрит иш
$... котипь^’и 7 мХ,С'."г'СТИ ,а nP°H?B^e»a в 3 случаях, артротомия-в 31 случае,
7.;:г. , , * в 4 получился анкилоз И в 7 осталось огранг
т, И л и суставе. Вторичная ампутация была произведена в 6 случаях
по/т’и в,»?- ’ ' ' 11 2 случаях имел место анкилоз, в 5-ограничение
.01 АНО.ТИ И В , < ,|у<мях бмла пр-ж.и-л'лсн.т вторичная ампутация Ф\ икпионипг-
Ы)
Конечно, при всех методах лечения большое значение нмп i филнотсра
певтический уход за раненым суставом, что в известной с тепени пре доп pi
деляет исход.
У всех 15 больных Махмсдбекова при консервативном лечении, снеди
пенном с пункцией и промыванием сустава, получи юс». полное восстлшшж
нне функции. Но случай случаю рознь и у ряда больных н силу необхо-
димости на первый план выступает все же радикальное оперативное лече-
ние. Как бы то ни было, приходится констатировать, что при всяком методе
лечения анкилоз и ограничение подвижности являются нередким исходом
заболевания у этих больных.
Следует выделить детский инфекционный артрит, который характер»
зустся тем, что встречается у детей младшего возраста, протекает остро
и часто оставляет тяжкие, неизгладимые следы.
Среди 11 случаев, представленных Блохом, ни один больной нс был
старше года. На 45 случаев Давыдовой старше года было всего I больных,
и у б детей возраст нс был отмечен. Чаще всего поражается тазобедренный
сустав (в материале Давыдовой он был поражен в 31 случае), затем колеи
ный сустав.
Давыдова подразделяет эти инфекционные артриты в зависимости ш
течения на три типа:
1) легко протекающие подострые случаи, часто не привлекающие
внимания врача и обычно заканчивающиеся полным выздоровлением,
2) средние по тяжести случаи с типичным течением и
3) бурно протекающие случаи с метастазами в другие сустав!»!, с явле-
ниями общего сепсиса, часто заканчивающиеся летально. Возбудителями
этой формы артрита считают разных микробов. Здесь находят стрептококк,
иногда гемолитический стафилококк, диплококк, пневмококк, гонококк
и др. В 5 случаях, наблюдавшихся мной, имелся стрептококк.
Из последующих деформаций, вызывающих необходимость хирурги
ческого вмешательства для восстановления функций, в первую очередь
нужно указать на патологический вывих бедра с укорочением конечности.
В отличие от других поражении сустава, в особенности туберкулезного
коксита, движения в суставе обычно не ограничиваются, нередко встре-
чается даже более пли менее болтающийся сустав. Ограничено только от-
ведение и вращение бедра.
Помимо указанных артритов воспалительного происхождения, нужно
упомянуть еще о тесно связанных с ними системных анкилозах. Здесь
обычно имеется основное заболевание, одним из важнейших, резко высту-
пающих признаков которого является вовлечение в процесс суставов,
которые могут в конце концов анкилозироваться.
Пайр среди таких форм отмечает в первую очередь:
А. В о с п а л и т е л ь н ы е артрит ы особые инфекционные
артриты, наступающие и протекающие хронически или с острым началом,
переходящим в хроническую форму, никогда не бывающие гнойными.
Сюда относятся:
а) анкилозы как исход суставного ревматизма—острый полиартрит:
б) анкилозы при первичном хроническом инфекционно-токсическом
заболевании суставов с присоединением действия эндокринных желез.
Обозначения perichondritis destruens (У.мбер). первичный, адгезивный
и геиуинный ульцерозный артрит (Мунк), включая сюда деструирующий
прогрессивный анкилозирующий полиартрит, объединяются клинически
старым понятием «первичный суставной ревматизм».
Хотя все эти формы в своих наиболее резких проявлениях и очень
типичны, все-таки они не могут быть резко разграничены как по этио-
61
логин, так и по патологической анатомии Кроме того, к п.пнчеекая
картина в .менее выраженных случаях недостаточно х.ц a ' т*.| • а. ско
торыс из этих заболеваний обладают выраженными анкилопоэтическими
Б. Л р т роз ы или остеоартропатии. Jгн фирмы <>ti ра-
ничены от ясно очерченных воспалительных в основном ноюму, что
с точки зрения патогенеза здесь речь идет о coBcpukimu различных
видах, имеющих, однако, одно общее свойство—отсутствие первичных
экссудативных или воспалительно-пластических процессов, ieiеиерашв-
ные же изменения, наоборот, выступают здесь в бол вишни ьс случаев па
первый план. Поэтому эти формы не склонны давать быстро наступающие
анкилозы вследствие сращения.
Подобный анкилоз может появиться в результате вторичной инфекции
или продолжительного вынужденного бездействия. Зато в этих случаях
сильно выражена склонность к деформациям. Эти процессы дают более
быстрое ограничение подвижности, чем истинные анкилозы.
Артриты (артропатии)соответственно процессам, их вызывающим, мож-
но разделить на следующие группы:
а) подагра—arthritis urica;
б)заболевание суставов при алкаптонурии (с вторичным ограничением
подвижности вследствие деформации и сращения);
в) суставы гемофиликов;
г) трофопатии (некрозы эпифизов, маляция, асептические некрозы
хрящей местного типа, как болезнь Пертеса, и др.);
д) первичный, или генуннный, обезображивающий артрит;
е) артропатии и нарушения скелета чисто эндокринного типа с подраз-
делениями для отдельных эндокринных желез;
ж) артропатии при заболеваниях нервной системы.
Такова в общих чертах эта сложная схема поражений суставов,
которая, к слову сказать, приведена нами только частично и’ отнюдь
не является исчерпывающей, поскольку природа многих заболеваний,
входящих в нее, нам пока неизвестна и они отличаются друг от друга
только но своей! клинической картине и то в самых выраженных про-
явлениях.
ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
К* группе воспалительных артритов относятся также заболевания суста-
вов. связанные с инфекционными заболеваниями.
Забивания суставов не представляют частого осложнения инфекцион-
ных заболеваний. Сравнительно чаще и в наиболее тяжелой форме они
встречаются при скарлатине, тогда как лифтеритические, оспенные
и коревые артриты фргтрируют здесь только в единичных случаях.
Артриты при скарлатине наблюдаются главным образом у детей но
время эпидемии, причем различные эпидемии различаются по своему ха-
рактеру. Старые статистические данные определяют частоту таких ослож-
нений в 6,3—20%. По Вельяминову, скарлатинозный серозный
полиартрит появляется в течение 2-й недели заболевания, длится
2—3 недели и бесследно исчезает, редко оставляя после себя oi раничсния по-
. вижиости или аш илозы-Эта формаможстпсри"|ти в гнойную. Гнойные ар
н и гы встречаются pt же. Они отличаются тяжким течением и могут повлечь
m сяеРТе;,ьмый исход. Разрушения костей и образование последую-
щею анкилоза являются довольно обычным исходом этой формы, и мне в
ряде случаев приходилось встречать анкилозы коленного и тазобедренного
62
с\ставов, которые сами больные объясняли бывшей у них в дсп тис «.карал
тиной.
Маклин указывает на гнойные артриты в результате скар латины
сопровождающиеся патологическим вывихом. Ему пришлось наблюдал,
такой артрит чаще у Детей. Кроме того, в одном из его случаен.
\ девочки О лет, после скарлатины наступило множественное нора>ю.
пне суставов с последующим анкилозироваиием конечностей и меж-
позвоночных сочленений.
При кори и гриппе заболевания суставов встречаются гораздо реже
п редко подают повод для после (ующего хирургического нмешаь п с иш.
Артриты эти могут быть отнесены к адгезивным синовитам, а иногда и к
гнойным артритам. Ограничения подвижности суставов и даже авки юзы
их такого происхождения могут встречаться, но занимают одно из послед-
них мест и ряду причин, вызывающих подобньп осложнения.
Оспенный артрит встречается довольно редко.
Наличие гноя в пустулах дало повод Иммерману и Лом бару рассма-
тривать встречающиеся при оспе гнойные артриты как метастатические.
Моклер приписывает артриты при оспе специфической инфекции. Ряд
авторов, как Комбсмел и др., считает их метастазами при общем оспенном
с ei ггическом за раже ни и о рга низма.
Большинство авторов считает, что чаще всего при оспе поражаются
локтевые суставы, затем коленные и, наконец, лучезапястные. Маринич
описывает 4 случая таких заболеваний. В 3 случаях были поражены локте-
вые суставы, а водном, кроме того, тазобедренный, коленный и |уче?.з
пястный. Во всех случаях осложнения появлялись к концу заболевания
и протекали вяло. В 3 случаях имелись свищи с гнойным отделяемым.
Несмотря на большие деструктивные процессы в костях, пи один случай не
закончился анкилозом, а. наоборот, всюду сохранилась достаточная но
движность. Здесь обычно появляются вывихи и подвывихи, которые объяс
няются наличием обильного экссудата в суставе и растяжением сумки.
Маринич констатировал в своих случаях отсутствие свежей деструкции
и стабилизированную деформацию костных частей суставов. В этих слу
чаях, по его мнению, можно различать элементы непосредственного воз
действия оспенной инфекции и дальнейшие изменения, возникшие в резуль-
тате приспособления деформированного сустава к функции. К первым он
относит вывихи и подвывихи, ко вторым—реактивный склероз и утолщения,
встречающиеся в различных частях метафизов и эпифизов. Интересны
отмечающиеся при оспенных артритах перегибы диафизов и метафизов;
в частности, характерны перегибы проксимальных суставных концов лок-
тевой кости с поворотом полулунной вырезки се в передне-проксимальную
сторону.
Тифозные эпидемии тоже оставляют след в суставах в виде артритов,
осложняющих заболевание, причем эти осложнения встречаются при
тифах всех видов.
Мадлунг подразделяет тифозные артриты на три группы:
1) выражающиеся только болями, без патол о го ан атомических изме-
нений;
2) дающие воспаление с негнойным выпотом;
3) гнойные.
Наиболее тяжелыми и дающими резкие изменения и нарушения цело-
сти суставов являются две последние группы.
Согласно статистике Керопьяна, на 284 случая тифа всех видов пришлось
18 случаев артрита (7%). Из них на 119 случаев сыпного тифа пришлось 7 случаев
(6%) артритов, па 47 возвратного—4 артрита (8%). на 9 брюшного—один артрит
03
<i на 87 случаев неопределенного тифа— ' артритов 7 с «учаях артрит бы г
гнойным, в «грозным и в б—серозно-фибринозным. Обычно заболев.... колен-
ный сустав, но ни один сустав не был избавлен от участия в »том осложнении. Ви
всех 7'случаях гнойного артрита после артрэктп.мии /юлучнлся стойкий фиброзный
анкилоз.
Ряд авторов разделяет заболевания суставов при сыпном гифе на две
группы: I) гнойную метастатическую форму как частичное проявление
сыпнотифозной септицемии, ведущую к смерти; 2) хроническую, большей
частью негнойную форму. В общем эти осложнения при сыпном тифе ветре-
чаются редко (0.6%). Чаще всего поражаются коленный и п шчевой
суставы. Иногда встречаются л нараартикулярные изменения в виде при*
пухлости сухожильных влагалищ.
Хотя при возвратном тифе осложнения в виде хруста, болен, припух-
лости, изредка покраснения встречаются чаще (Арсеньев на 184 случая
встретил их 30 раз (16,3%)], в гнойную форму они не переходят, имеют
скоропреходящий характер и последующих изменений в функции суставов
не вызывают.
Другое 1ело паратиф N, при котором гнойные артриты встречаются
несколько чаще. При этой форме паратифа чаще других суставов пора-
жается коленный (50%) и плечевой (40%), но и тазобедренный сустав
дает около 40% осложнений. Синхондрозы также вовлекаются в картину
..того тифа (synchondrosis sacro-iliaca и sterno-clavicularis), причем эти осло-
жнения считают специфическими для паратифа N.
Деструктивный процесс при этом может вызвать даже патологический
вывих, который требует в дальнейшем хирургического вмешательства.
Губашев встретил при гифе осложнения в суставах в 22 случаях, из них для сын-
г > тифа- -0,6%, 1 я брюшног'1—0,2% и для возвратного—0,09%. В 4 случаях гонит
был ГНОЙНЫМ.
Ивашенцев и Рапопорт наблюдали больного, который перенес тяжелый пара-
тиф N и через 2 месяца погиб от гнойного коксита.
Два случая гнойного воспаления правого плечевого сустава наблюдал в 1926 г.
• Федореев у детей 8 и 13 месяцев, у которых процесс был вызван также N-парати-
фозной палочкой.
Чаклин подчеркивает, что больные с кокситами инфекционного харак-
тера. поступавшие в Харьковский институт ортопедии и травматологии,
имели тяжелые изменения в суставах: контрактуры с тугоподвижностью,
• тихи и по .вывихи (главным образом luxatio iliaca), а также анкилозы
в неудобных положениях. Из его 18 случаев инфекционных кокситов вывих
отмечен в 9 случаях. причем в 3 случаях он возник в результате гнойного
воспаления сустава после брюшного тифа.
Пуказанных аболеваний суставов, а также омертвений на лице
и половых органах, на конечностях может возникнуть и гангрена.
По Смирнову, in Зо19 смсшаипых хирургических сыпнотифозных и возвратно-
7и'* зных О (иных с хирургическими осложнениями он встретил в 44 случаях гангрену
: юностей, из них в 41 случае имела место гангрена нижней конечности. Рубашей
на Л-ХЛ. М материя н? встретн i г шгрен-. -О р.тз. У Дмитриевой на 0 329 больных тифом ган -
» • ни н I встретилась 173 раза (1,9%), у Каляпина на 3 295 больных -13 раз (0,4%)
1, . Грегори на 3 452 больных- 9раз(0,3%). Ксропьяи на 284 больных тифом наблюдал
«.--.игрену кожи в 9 случаях, пальцев ног—я 14, стопы- в 8 и голени—в 6.
В нескольких случаях гангрена кожи приняла обширные размеры и потребовала
в .частических операций.
Причиной этого осложнения при сыпном тифе считают поражение сосу-
дов. питающих омертвевающие части; при этом тифе гангрена бывает срав-
нительно чаше. Но считать эту причину единственной нет никаких основа-
«I
ний.так как точно такое же осложнение имеет место и при др\1кх формах
тифа к довольно большом числе случаев. Здесь играет роль, конечно, нора
жение самой ткани омертвевающего участка, а главное, крайнее истопи
ние больного. Омертвения различных участков ног впречаюич и пос о
других тяжелых заболеваний—скарлатины, рожи, дизентерии и др.
ТУБЕРКУЛЕЗ С ВОЛЧАНКОЙ, СИФИЛИС, ГОНОРР1 Я
Ряд заболеваний, являющихся последствием туберкуле л и сифн ihc.i,
представляет одну из самых больших групп заболеваний, i де иеобхо имы
различные восстановительные операции.
Рис. 76, Анкилоз пра
г' > г if тлзобед ренво п >
сустава п отведенном
состоянии —туберку-
1езт,т коксит (Ро-
стовская клиника).
Туберкулез
Костный туберкулез относится к самым распространенным даболева
ниям, связанным с последующей деформацией. Чаще всею в лих случаях
поражаются тазобедренный и коленный суставы, а
также позвоночник.
На 10 426 случаев, собранных в свое время
Тиховым из мировой литературы, на тазобедреи
ими сустав приходится 2 689 (25%). на коленный —
2 (38 (20%) п на позвоночник—2 557 (24%).
Таким образом, на эти три области приходится
69% всего числа заболеваний. При этом наибольшие
цифры падают на два первых десятилетия жизни,
главным образом на первое. Чаще всего поражается
тазобедренный сустав: на 4 438 случаев туберкулеза
он был поражен в 1 227 раз (27%).
Чаше всего повод к последующему хирургическо-
му вмешательству дает анкилоз вследствие образова-
ния синостоза в различных вынужденных положе
ниях, преимущественно при патологических выви-
хах тазобедренного сустава кверху и кзади. Такое
осложнение случается часто: у Кенига на 563 слу-
чая оно встретилось в 30 (5%) (рис. 76), у Горяч-
кина на 52 случая в 4 (8%).
Кроме верхне-заднего, здесь наблюдаются дру-
гие виды вывихов: вперед—luxatio pubica, кзади—
luxatio isvhiadica, внутрь—luxatio obturatoria, в по-
лость таза—protrusio intra ре Ivica и др. При всех этих
формах конечность принимает причудливое положе
ние, становится короче, а иногда и длиннее здоровой.
По Тихону, на 529 случаев последствий коксита, со
бранных им из литературы, полный анкилоз получился в 192 (37%). Но
Брунсу и Вагнеру, анкилоз тазобедренного сустава после коксита ветре
тиле я в 64”;,. сильно ограниченная подвижность—в 36".,.
По материалу костного детского санатория в Сокольниках, вывихи
при кокситах наблюдаются в 4—5% всего числа случаев (Краснобаев).
Такие же соотношения дает и Украинский детский ортопедический
институт.
Но Фаерману. через амбулаторию Всеукраинского института ортопедии
и травматологии прошло 686 больных с туберкулезным поражением тазо-
бедренного сустава. Из деформаций, которые наблюдались у этих больных,
нужно отмстить сгибательные контрактуры в 440 случаях, разгибательные
Г) Bore I aiiomi т с o.itii п xiipypi ил 65
Рис. 77. Анкилоз
первого колена пол
углом — туберку-
лезный гонит (Ро-
стовская клиника ).
КОПТП-1КТХ ОЫ в 34 отводящие контрактуры в 200, приводящие контрак-
тур^в Ж наружную ротанию в 306 ...........(утреннюю ротацию в ЬЗЗ
“Поденный сустав поражается туберкулезом также довольно часто,
астпети^туберкуле^к^ле^на yd^^46^bHt,,x' ** тазобедреп-
кого сустава—у 566 больных. При поражении туберкулезом тазобедрен-
ного сустава отмечаются подобные же осложнения, и i здесь- возможны
анкилозы в положении разгибания и под yi лом—
при подвывихах и вывихах колена (рис. 7 7).
Илтесссно отметить, что под видом -туберкулезных цора.
‘ жений тгзобедгенного и колени, го сует, ва нередко фигурнрова-
III кд кситы и иного происхождения. Но Шмидту, у больных, по-
меше-нт ых в Норвежский приморский п спиталь с диагнозом ту-
бет кулс ни т'о коксита, нгстт ЯН1Ий кс ксич был обнаружен только
в 70’,. Но Кремеру и Визе, эта ошибка д< стиг; ст .>7.S%. Г1о
Иогаьссиу, из материала Гопенбургской клиники за 14 лот видно,
что приблизительно 50% случаев туберкулеза газобед| енного
и коленного сустава были случаями истинного туберкулеза. Из
161 случая точно исследованного зеболев» поя тгзе бедр енного
сустава в 46% наблюдается туберкулез, в 19%—септический
ки сит, в 17%—коксит с неясно выраженной этиологией и в
17°0—болезнь Пертеса. В коленном сустгве на 127 случаев в
63 (50%) речь шла о туберкулезе, в 28—о септическом гоните,
в |-|—о серозе, .и гоните с неясной, но нетуберкулезной этноло-
гией.
При туберкулезе суставов выздоровление с восста-
новгенгем подвижности имеет место гораздо чаще, в
особенности при новейших методах лечения и гелиоте-
рапии. По Роллье, из общего числа больных с пораже-
нием суставов туберкулезом выздоравливает с восста-
новлением более или менее нормальной подвижности от
13 до 62%, а с поражением шести главных суставов те-
ла—в среднем до 34,8%. Анкилоз получается только
в 28,6%. По материалу Гиббса, включавшему к 1928 г.
208 случаев коксита, наблюдавшихся в течение 4—7 лет
в санаториях окрестностей Нью-Йорка, у 47% больных
остался активный процесс в суставе, у 27% процесс затих, но осталась
деформация сустава и ограничение подвижности. Только 2 больных
выздоровели, и в 24% случаев наступил смертельный исход. У Корнева
за 13 лет на 400 случаев консервативного лечения, несмотря на затиха-
ние процесса в 75%, вторичных больных за этот период было 20% и в
значительном числе случаев отмечались более легкие обострения. Таким
образом, имелась вполне благоприятная почва для анкилозов.
По Краснобаеву (из материала санатория в Сокольниках), из 74 боль-
ных, хорошо прослеженных в течение долгих лет, костный анкилоз обра-
зовался у 24 (32%).
Но все-rai и, несмотря на приведенные сравнительно более благоприят-
ные результаты, число анкилозов еще довольно велико. Эти анкилозы
уроуют п хо ку больного, почти лишают его возможности трудиться,
Н -чему наплыв больных, желающих исправить свой недостаток при помощи
оперативного восстановления, очень велик.
лга наклонность туберкулеза к обострениям заставляет осторожно
R 0,,еР<'тив"™У вмешательству щ и поражении суставов, в осо-
' < ( - iw'J J. \' Л^чаях' , 0Гда наши манипуляции направлены на то. чтобы
1 ‘ во^щижносл, суставов и следовательно, подвергнуть их, кроме
гл
оперативной травмы и последующего ортопедического лечения, еще и
постоянной травме при ходьбе в течение всей жизни.
С мой точки зрения ряд процессов полктуется у хирургов особенно
1!’1охой репутацией. К таким поражениям в первую очередь нужно отнести
туберкулез и гоноррею. Однако всякий гнойный процесс, оставляющий
в" глубине тканей скрытое гнездо инфекции, может послужить причиной
возобновления болезни.
Хотя при анкилозе после туберкуле люго процесса можно пол\чип.
полноценный в функциональном отношении сустав, однако опера
цию следует производить только тогда, когда наступило полное вы-
здоровление и с момента окончания болезни прошло несколько . ei.
11о и это не всегда гарантирует больного от обострения процесса. Найр
произвел артропластику коленного сустава через 9 лет после резекции ио
ново у туберкулеза. Несмотря на такой большой срок, во время операции
были найдены пораженные туберкулезом ткани и вмешательство осталось
безрезультатным. Однако описаны и такие случаи, когда через полгода
после заживления туберкулезных свищей операция дала хороший pt -
зультат.
В настоящее время число операций ио поводу анкилоза суставов
достигает довольно значительной величины. Материал Лекссра в этой
области равен 400 случаям, Путти—142, Фридланда— 141. У Елецкого
в 1916 г, было 29 случаев, а через 10 лет—68 случаев артропластики
только одного тазобедренного сустава.
Ситснко опубликовал материал в 183 операции у 175 больных, которым
артропластика была произведена при анкилозах после застарелых выви-
хов, гонорреи, деформирующих артрозов и внутрисуставных переломов,
что дало 78,1% успеха. Противопоказанием является туберкулез, при
котором автор получил в 2 случаях позднее обострение. При инфек-
ционных артритах Ситснко считал нужным убедиться путем провока
ции в отсутствии латентной инфекции.
У Елецкого при врожденных вывихах успешные результаты получились
в 80%, при застарелых—в 70%, при инфекционных артритах—в 46,2%,
при туберкулезе—только в 30%.
Громадное большинство современных авторов крайне осторожно отно-
сится к артропластике при анкилозах на почве туберкулеза и гонорреи.
Это заставляет нас во всех случаях, где это только возможно, прибегать
к внесуОтавным операциям и решаться на вмешательство внутри сустава
в первую очередь в тех случаях, где без него обойтись нельзя, например,
при двусторонних анкилозах тазобедренных суставов.
Прибегать к таким операциям следует только после тщательной кли-
нической и рентгенографической проверки, детально осмотрев костные
балки, чтобы установить наличие отдельных размягченных очагов и подо-
зрительных мест разрежения костной ткани. Возможно восстановить по-
движность преимущественно тех суставов, в которых процесс затих на
много лет, ткань которых плотна и компактна, а ряд костных балок
проходит через сустав из бедра в голень и из плеча в локоть.
Особо следует выделить туберкулезное поражение позвоночника,
при котором оперативное вмешательство имеет в виду создать извест-
ную стабильность позвоночника путем наложения костных трансплан-
татов в виде естественных шин. И у нас. и за границей произве-
дено значительное количество этих операций, хотя в последнее время
интерес к ним хирургов значительно снизился. Тем не менее Никифорова
опубликовала 120 случаев этой операции, Корнев—118 случаев. Фридланд—
82, Керопьян—70, Панушкнн—84.
5* 07
Волчанка
Ппи во пинке также возможно широкое применение методов хирурги-
11ри вол (анке так> . /ючительпо при распространении этого
ческой реконструкции, но почти исключи» .
Рис. 78. Разрушение носа по-
сле поражения волчанкой (Ро-
стовская клиника).
помжает главным образом мягкие части кончика коса и
Волчанка поражае .ц ||0С приобретает форму клюва
хрящевую его основу, в результате чыи же » » » • «
хищной птицы. Большим препятствием для ипоп.ьп^тоо .я ос'. *
является рубцовая ткань, которая остается
на коже носа, лба и щек после ликвидации
процесса (рис. 78). В качестве материала при-
ходится брать лоскут из отдаленных частей
и подводить его с других областей тела.
Сифилис
Изменения и деформации костей и суста-
вов при этом заболевании, главным обра'
зом разрушения гуммозным процессом носа
и неба, делают весьма часто необходимыми
восстановительные операции.
По Вельяминову, артриты сифилитиче-
ского происхождения наблюдаются //ри си-
филисе. приобретенном и наследственном,
причем в первом случае они могут появить-
ся ВО вторичнол! и третичном периоде.
Он разделяет артриты на три группы:
1) артриты вторичного (кондиломатозного) пе-
риода; 2) артриты в результате раннего на-
следственного сифилиса; 3) артриты третич-
ного (гуммозного) периода и сходные с ним
артриты позднего наследственного сифилиса.
Для нас интерес представляет третья группа, так как первые две
вообще редко подвергаются хирургическому вмешательству.
Сифилис суставов наблюдается гораздо реже, чем туберкулез.
За Ю «т через амбулаторию факультетской хирургической клиники Военно-
ме.шн.! некой академии прошло 817 больных с заболеванием суставов, в том числе с сифн-
лит»т-ски.м артритом бь го 69 больных (8,4%), тогда как с туберкулезом было 64,5%,
т. е. ш.следив и встретился в 8 раз чаше. Процент поражения суставов вообще равнялся
8,4.
На I 0 >5 случаев заболевания суставов, кроме поражений травматического и гной-
иог происхождения, прошедших за 20 ли через мужское отделение Обуховской
б )ы<ицы (fl-KH ibeB). поражение суставов сифилисом встретилось в 31 случае (3%).
Пи п>;.ним н.п «с/, ст венном сифилисе. ио данным Вельяминова, охватывающем
6S1 случай .'.к левания отдельных органов, поражения нервной системы состз-
Е.1ЯЮГ 33 ... ОбЩЮс покровом—-17 костей и суСТвВОВ -И ,,, собственно суставов—3%.
По схеме Вельяминова, сифилис суставов в поздней наследственной
форм и н третичном периоде приобретенной формы можно подразделить
следующим образом:
I. Synovitis acuta, subacuta, chronica serosa irritativa s. simplex как
реакция на гуммозный процесс в суставных концах костей
II. Гуммозные артриты:
I) гуммозные синовиты первичные и вторичные-
2) сифилитические хондриты;
3) гуммозные остеиты;
4) гуммозные панартриты.
68
III. Деформирующие артриты.
IV. Смешанные формы.
Гуммозный синовит, несомненно, существует, кок »п> доказып.ит рпд
ис. ледова гелей (Орлов. Днтернхс, Боссе и др.) Борхард описи i к мни
ческий случай этого заболевания \ больного, у которого имелась гумма
на ножке величиной с лесной орех, расположенная внутри сустава, причем
подвижность последнего была сильно ограничена. * После артротомии
наступило полное излечение.
Гораздо важнее костная форма. При первичной костной форме грану
линии могут из капсулы глубоко проникать в кость и хрящ и разру-
шай- их, оставляя после заживления глубокие, четко отграниченные
к з\ ры. Костная форма сифилиса колена может производить г »убокне и
обширные разрушения с образованием больших секвестров, которые
на рентгеновских снимках имеют трапециевидную форму посредине
суставного конца большеберцовой кости, причем к суставу трапеция
бывает обращена меньшим основанием.
Вельяминов указывает еще на склероз кости вокруг сустава. Этим
сифилис отличается от туберкулеза, имеющего сильную склонность
к остеопорозу.
Деформирующий сифилитический артрит может появиться и в приоб-
ретенной, и в наследственной форме. Он часто поражает большие суставы
и в общем по течению напоминает обычный деформирующий артрит, только
чаще дает анкилозы. Иногда процесс может дать подвывих. Аксгаузен
считает что arthritis deformans может завершить картину излечимого
суставного сифилиса.
Рентгеновская картина поражения суставов очень характерна. Здесь
поражение бывает не очаговым, как при туберкулезе, но обладает ясно
диффузным характером. В процесс вовлекается весь эпифиз; он теряет
свою нормальную структуру и становится мутным; границы с мягкими
частями очерчены неясно. Вельяминов под названном arthritis deformans
syphilitica описывает заболевание, очень похожее на табетическую невро-
патию. При ней замечается утолщение капсулы со значительной периарти
кулярной инфильтрацией с выпотом или без него.
Хрящи типично поражены с заменой хрящевой ткани соединитель-
ной. В остальном картина обезображивающего артрита такая же, как при
табесе, но без симптомов последнего.
В отличие от туберкулеза при сифилисе суставов отмечаются очень
большие надкостничные отложения кости и маленькие остеофиты, покрыва-
ющие иногда весь эпифиз. Характерны также сильные ночные боли,
о которых говорит и Вельяминов. Сифилис суставов отличается тем. что
при нем функция почти нс нарушается; во всяком случае, здесь резко выел v
паст полное несоответствие между тяжелыми изменениями и функцией.
Днем у больного совершенно не бывает болей, и он без труда пользуется
конечностью.
Реакция Вассермана при сифилисе сустава оказалась, по Введенскому,
положительной в 81,6" „ (среди 76 больных сифилисом из клиники
Вельяминова). Среди собранных им в литературе 398 больных положи-
тельная реакция имела место у 96%.
Введенский, Решке, Аксгаузен и др. указывают, что можно получить
реакцию Вассермана в лупктате, добытом из сустава, и в тех случаях,
когда кровь этой реакции не дает. Но случаи Пельменя. Васильева
и др. указывают на возможность и обратных соотношении: реакция
Вассермана может быть положительной в крови и отрицательной
в пунктате из сустава.
69
Наследственные сифилитические поражения суставов наблюдаются
обычно у детей в возрасте о. 6 до 10 лет. < • е. в период усиленного роста
конечностей. К 20 годам они становятся все реже и рея.'., позже встречают-
ся только как исключение. Гетчинсоновская триада гоняется здесь одним
из убедительных указаний при постановке шагноза.
Что касается отдельных сустзнов. то среда 227 6 - >ы<ыу У
стоа был сифилис коленного суетами —145 случаев (62 * •111 ус ява*
44 случая (IG%), lo.ieHocntiiiioro—34 едут я (<-%) ", и >«•' со, а ! »учаи
(!!,;.•' », э!п четыре CMI ш.< ЛЛ»>1 0-% всех злболекюнг- сусмви Ii-.jk . нон прочих
ф'тД. II ТОМ чпе .с и i.M..LHUfK-нп..го, (сгречллвсь В виде е null.. С к о ич.
Ч. шс других, ь. к ук ...nip. пир-жзекя коленный сусг.ш, н<- кос; ..я форма при
зп>м виде поражения встреч.irrtH довольно редко. Hi Jt с р чан у >е п.ямпиова при
позднем н.телглстпеннпм сифилисе он.ч нстретп <лсь всего 3 р и i. K.ii'.iiлиски з 9 <ифн-
niriPiecKHX Гринтов пре кгаплялись и виде серозных и фниринозко-ворсинчзтых
синовитов и в 50% имелась водянка. п
Краснобаев встретит детский сифилитический коксит только один ьельямянсн
наблюдал это заболевание всего 5 раз. Васильев вороти л сифилитические з лболеванпе
колена в 70%, локтевого сустава -в 15,7%, голеностопного в II >0, а поражение
плечевого сустава—только в 2 случаях.
По Пайру, при фунгозной форме у детей капсула сильно утол-
щена и не тестовата, как при туберкулезе, а плотно эластична, как будто
набита ватой. Здесь легко возникают парааргикулярные абсцессы, нагное-
ния в суставах, образуются фистулы без смешанной инфекции. При дли-
тельном течении процесса на рентгеновском снимке наблюдаются сужения
суставной щели, узуры, вторичные артритические деформирующие измене-
ния и, наконец, полное изменение целых суставных концов с неправильным
положением их в суставах и ограничением движения. В запущенных слу-
чаях развиваются фиброзные и костные анкилозы. Все эти явления встре-
чаются реже, чем при приобретенном сифилисе, который здесь имеет другую
клиническую картину. 11ри последнем преобладает обезображивание костей
и ограничение движения с характерными рентгеновскими картинами.
В таких случаях смешение туберкулеза с сифилисом вполне естественно,
в особенности при фунгозной форме.
Гоше и -Певи-Бинг нашли среди 347 доставленных в туберкулезный санаторий детей
t’H с наследственным сифилисом. Менар и Мозиер также определили и своем материале
много случаев, когда поставленный ранее диагноз туберкулеза пришлось заменить
диагнозом сифилиса.
Аксгаузен, исследовав 121 больного по поводу туберкулезного гонита. нашел
в ряде случаев несомненный сифилис сустава. Наоборот, Брунауер и Ганс считают,
что на 100 случаев гонита приходится около 5 больных сифилисом. К сожалению, как
раз при фукгозных формах, напоминающих туберкулез, жидкий экссудат обычно отсут-
ствует. Пайр считает нужным производить эксцизию куска капсулы для гистологи-
ческого исследования и для выдавливания сока, необходимого для постановки реакции
Вассермана.
Нагноение при проникновении гуммы из окружающих мягких частей
в сустав, а часто и без такого проникновения, дает полный анкилоз.
К костному сращению сустава приводит также и костная форма, в особен-
ности если не было во-время предпринято специфическое лечение; впрочем,
иногда и оно не спасает сустав от анкилоза.
Среди заболеваний, требующих восстановительных операций, сифилис
суставов занимает второстепенное место и да icko уступает и этом отноше-
нии другим видам заболеваний суставов. Оперативные вмешатель-
ства по поводу деформаций на почве сифилиса дают благой внятный
результат. ‘
Если основной процесс излечен, и произошла прочная спайка, к хирур-
!ическим манипуляциям, в том числе и к мобилизации сустава, можно
70
irpMCTVFWTb без тех
решаюсь опериров »ть
'ЧЫССННЙ, КШРрЫс цен‘Ми»П<’ ih ни i 1 1мр Г»
суставы, у же пораженные к »кнм пни» ц>.. нм .
леваннем.
Снфп *ис лица в виде поражения носа пр» ici.ni ше» с.».ч\к> рл«л|ртгр<
н ИНУЮ форму' ЗабоЛеН.Н1ИЯ. ПО ПОВОДУ »чОГ»>риП 1>«' 11>НЫ< обращаю»< ч
к ш мощи хирурга. Помимо топ», что таких о<> »ьны\ »w. hi. много. »дсч».
(i<< I • , h> {ЮЛЬ игр.к Г ОПЛ. IKlJH.IHOmtil ни I боЛЬНОГ»». ВЫ П4В.1ЮЩШ1 Ope »
( iiiHue отношение к нему окружающих, <зк
•Ч4В.1С1 отсутствие носа с сифилисам и считает
Гуммозный процесс чаще всего возник,»
с г и’наружном отделе носа— па крыльях и
кастой части перегородки. На покровах но
с.» к месте будущего распада появляется
мокра нение, затем этпт участок инфн п.
грнруется и припухает.
Распад, идущий из глубины, разрешает
:м грянутые кожные покровы и образует боль
шую кратеровидную язву, которая про грее
cHpver и в короткое время разрушает наруж
ный остов носа.
Если поражена костная часть перегорел
ки, то она секвестрируется, после чего спин
ка носа западает и процесс мож?г совершен
но уничтожить весь нос.
11риобретениыетретичные или поздние на-
следственные сифилитические поражения но
степени тяжести процесса могут быть разд с
лены на следующие формы:
I. Седловидный нос — уплощенный, с за
падением некоторого участка спинки или
всей спинки, с несколько поднятой кверху
ноздревой частью и кончиком. К этой форме
присоединяется прободение носовой перего
кик нас» вине венда евч
».»кон> бо н.ног») ним
Рис. 7*» С|и|ш нпи'нчквй '.<1
||>ннд|||.||< нос (Ргц гипекпя > III-
иика).
родки, частичное при наличии кожного мостика, соединяющего кончик
носа с верхней губой, или полное.
2. Пос с сильно разрушенной и рубново втянутой спинкой при выда-
ющихся кверху копчике его и ноздревой части.
3. Нос с разрушенными дистальными частями ноздрей и кончиком,
4. Нос с разрушенными и втянутыми внутрь кончиком и спинкой.
5. Носс полностью разрушенной спинкой и остатком ноздрей, втяну-
тым в дистальной своей части внутрь.
6. Нос с полностью разрушенной наружной частью и с частично или
полностью закрытым входом в него.
7. Полностью разрушенный нос с большой дырой, ведущей внутрь, с
обнажением остатка перегородки.
8. Полностью разрушенные нос и верхняя губа (рис. 79, 8п. 81. 82 и 83).
Твердое небо служит подставкой для костной части носовой перегородки,
и уничтожение его на большом протяжении никогда не проходит бес-
следно для фирмы носа. Если к некрозу перегородки присоединяется искр» i
неба, то, помимо разрушения носа, возникает еще стойкое прободение как
твердого, так и мягкого неба. Такое прободение может быть разных разме-
ров: от небольшого отверстия до почти полного уничтожения твердом!
п мягкого неба вместе с язычком. При этом остатки сохранившихся мяп их
частей неба покрыты рубцами, атрофированы и мало жизнеспособны.
71
Рис. 8U. Сифилити к.I- .
чонидный нос с западением пе-
регородки.
Рис. 81. Сифилитическое втяги-
панне наружного носа внутрь
(ростовская клиника).’
Рис. 82. Полное сифи штическое
разрушение носа с облитераци-
ей грушевидного он . регия (Ро-
стовская клиника).
Рис. 83. Полное сифилитиче-
ское разрушение носа и губ с
открытым грущенидным отпер-
стие.м (Ростовская клиника).
Отсутствие носа создает ряд тяжелых клинических >о» »гмнй, особенно
если носовые проходы сужены и приходится дышать черен рог. Сухость ь<»
рту. тяжелый гнилостный залах, образование корон, л» юнные боли очень
I'lixn I больного. Состояние больного становитсяеще тяжелее при прободе-
нин неба: в таких случаях пища проходит через рот в нос, юное приобре-
тет специфический носовой оп енок, произношение слон становится ненри
пильным и вся речь малопонятной.
От др\ гих заболеваний, поражающих нос, как-то: иолчлнки, туберку
1сза и рака, сифилис отличается более быстрым течением, а также
отсутствием узелков, окружающих язву, столь типичных для туберкулем
и волчанки. Волчаночный процесс уничтожает перегородку и подрывает
нос снизу, оставляя топкий, острый, загнутый книзу кончик. Ниро
чем. такая деформация изредка наблюдается при сифилисе. Д ч полноты
исследования необходимо перед пластическим восстановлением носа
произвести реакцию Вассермана и биопсию ил подозрительных участков
ткани.
Сифилитические деформации поддаются оперативному' исправлению
в большинстве случаев с большим трудом, хотя гораздо легче, чем волчаноч-
ные. Причиной этого является в первую очередь и шхое кровоснабжение
концевых участков деформированного ноля, а также плотность рубцов
и малая жизнеспособность той материнской почвы, на которую приходится
пересаживать нужный материал. Кроме того, необходимо быть вполне
уверенным в том. что основная болезнь совершенно излечена, потому
что в противном случае обычно успеха не получается.
Такие поражения встречались в прежнее время довольно часто.
Теперь наша страна избавилась от этого страшного наследия. Как тре-
тичные приобретенные поражения, так и поздние наследственные формы
быстро идут на убыль, в клинику обращается все меньше и меньше лю-
дей, лишенных носа, с просьбой исправить их недостаток.
Среди клиник, занимавшихся ринопластикой в нашей стране, прежде
всего нужно упомянуть школу Дьяконова, клиника которого, по
Павлову-Сильванскому,*’в 1912 г. осуществила уже в 279 случаях пластику
носа, клинику Миротворцева, которая к 1929 г. обладала сотней случаев,
клинику Пермского университета, представившую к 1931 г. 112 случаев
(Вечтомов). Джанелидзе и Степякова к 1932 г. упоминают о 180 случаях
деформации носа. Из этого количества нужно вычесть некоторую часть
(правда, небольшую), когда ринопластика предпринималась не в связи
с сифилитическим обезображиванием.
Гоноррея
Из заболеваний со специфической инфекцией, которые отражаются
на суставах, вызывая их патологические изменения или уничтожение их
функций, нужно упомянуть о гоноррее.
По Вельяминову, это заболевание сопровождается поражением суставов
приблизительно так же часто, как и сифилис. На 817 случаев поражения
суставов было 527 туберкулезных артритов (64 I%), гонорройных артри-
тов—72 (8,8%), сифилитических артритов—69 (8.4 й,,) и артритов другой
этиологии—149 (18,3%).
Пл Чиари, отношение случаев гонорройного воспаления суставов к общему числу
заболеваний гонорреей, насколько такое соотношение вообще .может быть вычислено,,
выражается в различных числах—от 0.15 до 11,7%.
По статистике Тимофеева, на 3 184 случая гонорреи, собранных за 19'27 г. в трех
диспансерах Москвы, эта цифра равна 0,65v...
Чаше ос,,-» ..„ее, . .меег»
яис двух парных суставов, in • , 1НТСИ н 88%. множественные поражения
По 1>енекс. один-два с)с • „ ' I ‘ количество полиартритов ц 83'
наблюдаются только и 10,7%. Богданов исчисли
и люиартритов в 17%. ..
На 100 случаев Тимофеева Соотношения такие же.
Чаще всего коленный сустав поражается у женщин. По сборной ста-
тистике ВельяминЬва, охватывающей данные Ьенекс, Полена. Фингера
и Кольцова и заключающей 809 случаев, тазобедренный сустав оы. ! поражен
в 5%, колен...... 37,7%, голеностопный—в 17,6%, плечевой—в 8" 0,
локтевой—в 6,3%, лучезапястный—в 11 %.
У Гохберга из 22 больных гопорройным артритом коленный сустав был
поражен у 12. голеностопный у 4, локтевой—у 3 и лучезапястиый-
тоже у 3.
По Тимофееву, локализация процесса по областям тела выражается
следующим образом (в процентах):
Коленный сустав..................99
Ахиллово сухожилие...............67
Сухожильные влагалища стопы - • • 55
Голеностопный сустав............•’!
Тазобедренный сустав.............-ч
Сухожильные влагалища кистей рук . 27
Плечевой сустав..................21
Локтевой » 14
Лучезапястный сустав.............13
Связывающий аппарат позвоночника. II
Грудино-ключичный сустав..........5
Нижнечелюст» ой сустав............4
Г рудино-реберный о...............2
Суставы пальцев рук...............I
Бурсит у нижнего угла лопатки . . 1
Очень важен вопрос, в каком периоде заболевания поражение суставов
выступает как осложнение.
По Нолену, иа 87 случаев заболевания оно появилось в течение первого месяца
после начала заболевания 4 раза (76%), в течение 2-го месяца—11 раз (12,6%) и поз-
;"~1- Рлз(14%). По Бенекс, на 34 случая в течение первого месяца артрит появился
14 PJ3(4! %)и из них в 8случаях втечсние первой недели, в течение 2-го месяца—8 раз
(23. %) и позже—16 раз (47%), причем в некоторых случаях после б месяцев от нача-
ла заболевания и 4 раза позже чем через год.
По статистике Тимофеева, гнойный уретрит и артрит одновременно были отмечены
в Делу лях, и течение первой недели развились в 21 случае, 2-й недели—в 25 случаях,
3-л недели—-в 8 случаях, в течение первого месяца—в 16 случаях, 2-го и 3-го месяца—
। I" сл\ < гях. и течение свыше месяцев—в 3 случаях, свыше года.—в 7 случаях. Реци-
дивов в течение нескольких лет было б.
Вельяминов и Кешл подразделяют гонорройный артрит на пять форм:
1. Гонорройный серозный синовит, или гоиорройная водянка. Начи-
я.к.тея остро. Эта форма мало болезненна, характеризуется незначительно
нарушенной функцией при небольшом утолщении капсулы и протекает
при норма плюй температуре. Обычно исчезает через 2—4 недели без вся-
ких последствий. Встречается преимущественно у мужчин.
2. Серозно-фибринозный синовит. Начинается остро, но вскоре приобре-
T'iei подострое, а затем и хроническое течение. Здесь в отличие от первой
|,>ормы отмечается более заметное припухзние капсулы, довольно зна-
чительные боли и субфебрильная температура. Процесс имеет наклон-
переходить в адгезивную форму с образованием спаек. При
правильном лечении плотные фиброзные спайки нс появляются, но
'* ./) устранения ригидности сустава требуется продолжительное лечение.
71
3. Гнойный артрит, в который иногда перечили» предыдущая форм.»
В этих случаях выпот становится гнойным и может наступить поражало
считанных хрящей. Боли бывают очень си п.ными, температур.» пинышает
ся, фенкния сильно нарушается Сустав приходи» и соегоиние кош рак» \ ри
и кож । над ним краснеет. 11ри наличии чисто гонококковой инфекции снищи
пс образуются. Исход, как правило.—анкилоз с неподвижностью сустава,
в более же легких случаях—резкое ограничение подвижное»и.
4. Гонорройпый флегмонозный артрит. Зц-сь процесс лопали гртся
псриартикулярно. Экссудат мутное сродный и »н гнойный, количество его
незначительно. Связки вследствие воспалительного размягчения не в со-
стоянии удержать суставные концы на месте; и результате может произойти
подвывих и даже вывих. При серозном и фибринозном экссудате разви-
ваются адгезивные явления, при тойном иногда происходит разрушение
хряща и нодхрящевого слоя. Большой отек и припуханис области сустава,
сильнейшие боли, исключающие возможность малейших движений в с уста
вс, почти всегда имеются налицо, но температура бывает повышена незна-
чительно.
Очень характерна ранняя атрофия мускулатуры вблизи сустава. Быстро
образуются плотные спайки и анкилоз. Эта форма чаще встречается у жен
щин.
5. Гонорройпый полиартрит—форма, напоминающая острый суставной
ревматизм. Здесь в разных суставах при множественном их поражении мо-
жет встретиться любая из описанных форм, причем один, реже два Сустава
поражаются тяжелыми, вплоть до флегмонозной, формами.
На 100 случаев Тимофеева гнойный метастатический артрит встретился
всего 5 раз. Эти случаи протекали, как гнойные монартриты с гноем в
полости сустава, с наличием гонококков. Все остальные случаи по клини-
ческой картине походили на токсические воспаления, которые проявля-
лись главным образом на периартикулярных тканях в сухожильных вла-
галищах или в слизистых сумках. Выпот был обнаружен в 96% всех слу-
чаев. причем в 25 случаях он представлялся серозным, в 17—серозно-гной-
ным и в 4—гнойным. Гонококк, кроме вышеупомянутых пяти метаста-
тических артритов, ни в одном случае не дал роста.
Рентгеновская картина при острых гнойных и флегмонозных пора-
жениях дает быстро возникающий и резко выраженный остеопороз
с характерной пятнистостью. Суставная щель суживается или совершенно
исчезает. Деструктивные изменения сосредоточиваются в хрящевом
покрове суставных хрящей.
По Пайру, анкилозы, вследствие повреждения суставов гонорреей,
представляют хотя и определенную, но мало выраженную типичную
картину.
Наружная форма суставных концов не изменена, пет крупных краевых
остеофитов. Губчатое вещество кости скорее уплотнено, чем атрофировано.
Этот небольшой склероз равномерно распространяется по диафизу и умень-
шается по направлению к метафизу. Автор считает, что в локтевом и луче-
запястном суставах при законченных анкилозах можно особенно отчетливо
наблюдать развитие балок в спонгиозном слое, который после угасания
процесса становится вновь атрофичным. Он определяет три стадии
в задерживании извести в кости при образовании гонорройного анкилоза:
I) уменьшение появления извести в костной субстанции, 2) увеличение ее и
3) вторичное уменьшение. Эти стадии он считает наиболее подходящим
моментом для пластических операций. То же относится и к нижним
конечностям. При гонорройном анкилозе с совершенно ясным стро-
ением балок можно смело производить операцию. В месте сечения сустава
75
Рис. 84. Полное костное сращение
при п>нг»рройно.м артрите, ян.'/яю-
щееся показанием для мобилиза-
ции сустава (Ростовская кли-
ника).
долгое время наблюдаются остеофиты. ГоноррАый арфит чор^гешш-
ской картине похож на цегнойные инфекционные Mmuipi| ы. <i..ли«ие
состоит в развитии ряда узур различной величины, paci о. . ,ч<.| >. р
таких монартритах по краям суставных костей. Хрящ во» но.н. не i \ оь ст-
ро и равномерно, как при гоноррее. v
Инфекция гнездится преимущественно в субхондра-1ьн<и зоне костного
мозга, и развивающиеся там гранулемы оставляют надолю злмешые
дефекты. В этом отношении картина напоминает картину при ivOepuy-
лезе. от которой она отличается лишь отсут-
ствием резко выраженной а1рофии.
Вейнберг считает для коленного суста-
ва почти патогномоничным анкилоз (в осо-
бенности изолированный) надколенной чаш-
ки. Характерно, что кость не участвует в
образовании анкилоза и все явления разви-
ваются в хряще. Для более давних анки-
лозов характерны костные балки правиль-
ного архитектурного строения, в большом
количестве проходящие через весь сустав.
При частично сохранившейся подвижности
всегда имеется вторичный обезображиваю-
щий артрит со значительным изменением и
формы, и положения суставных концов,
с наличием в ряде случаев мелких су-
ставных мышц. Исход заболевания в анки-
лоз при гоноррее суставов представляет
сравнительно частое явление (рис. 84).
По Моклеру. подострый и острый мон-
артриты ведут большей частью к анкилозу.
Хотя такой анкилоз и бывает прочным, но
он представляет собой как бы пороховой
погреб для вспышки инфекции, в особен-
ности в тех случаях, когда производится
на больших суставах с целью их мобили-
оперативное вмешательство на больших суставах с целью их мобили-
зации. 1><> :можно, что в данном случае роль играет то обстоятельство,
что гонорройная инфекция обычно длительно существует в организме
к'трудно излечивается, в силу чего к операции приступают еще при
наличии гонорреи. Повторное заболевание, могущее возникнуть вопре-
ки точке зрения Пайра во всякой стадии болезни, представляет оче-
редную вспышку процесса из старого очага вследствие операционной
провокации.
По материалу Лисовской (урологическая клиника Ленинградского
ме. кпивского института), на 25 больных острый монартрит отме-
чали в 12 случаях, острый полиартрит—в К) и хронический поли-
артрит—в 3.
Из «тел I) числа путем консервативного лечения удалось полностью изле-
чить с восстановлением функции сустава 7 больных с острым монартри-
том: у оста.и ных j больных остались незначительные ограничения дви-
жения. lice 1» больных с острым полиартритом выздоровели, но один
и -. них в течение 2 лет дважды являлся в клинику с рецидивом. В 3 хроии-
анки1,|озаП€КаВШИХ Случаях было п°лучено значительное улучшение без
»<ымНисютениелГаТЬ ука3анные случаи до некоторой степени отрад
ДЕТСКИЙ ВЯЛЫЙ ПАРАЛИЧ
К совершенно отдельную группу нужно выделить эннд< .•мнческиЛ
идгский паралич (polyoniyclitis anterior acuta) -болезнь Гейне-Ме-
дина.
,)го острое эпидемическое инфекционное заболевание, характеризую-
щееся в первую очередь воспалением передних рогов серою вещества
спинного мозга; наиболее яркий и характерный симптом се обширные
вялые параличи мышц конечностей и туловища.
Но Левадити, возбудителя этой болезни можно отнести к фильтрую-
щимся вирусам. Некоторые домашние животные и птицы могут i 1 ушить
передатчиками этой инфекции. Бациллоносительство определяется до
полугода.
Хотя Флекснер и I |огуши выделили возбудите >я детскою паралича
в виде очень маленького кокка, однако твердо установленным в науке
этот факт считать нельзя.
Носоглотка, миндалины, лимфатические железы, мозжечок, спинной
мозг считаются главными очагами инфекции, из которых она проникает
в организм.
Эпидемии детского паралича широко распространены но всех пра-
нах и поражают главным образом детей, но и ища зрелого возраста не
застрахованы от этой болезни.
В эпидемии, охватившей в 1929 г. штат Манитобу (США), на которую
авторы обычно ссылаются как на классический пример, больные распре
делились по возрасту следующим образом: больных в возрасте до 2 лет
•было 5,8%, до 10 лет—62%. Максимум заболеваний пришелся на детей
5 лет, но значительное число заболевших составляли также и лица в воз-
расте 20 лет.
Классическое описание этой болезни дано впервые в 1840 г. Гейне,
по имени которого она и названа. Крупным очагом распространения дет-
ского паралича служил и служит Скандинавский полуостров, поэтому
название этой болезни связано’ также с именем директора Стокгольмской
детской клиники Медина.
В 1905 г. Викман описывает наблюдавшуюся в Швеции шндемию, охватившую
I 031 человека. Эпидемия. Прокатившаяся по Норвегии и 1911 г., дала 1 100 заболева-
ний. В Германии Ланге с 1921 по 1927 г. было зарегистрировано 6 749 случаен, причем
число это непрерывно увеличивается—с 339 в 1921 г. до 2 742 в 1927 г.
Из таблицы, приложенной к монографии Присмана я Зацепина, видно, что ни
одна страна не свободна от этого заболевания. В Англии с Уэльсом с 1911 но 1933 г., т. е.
за 23 года, было всего 13 822 больных, причем наибольшая цифра (1 296 че шнек)
имела место в 1926 г. Средний процент заболеваемости был от 0,7 до 3,8.
В обшей сводке эпидемии болезни Гейнс-.Медина, приведенной в упомянутой таб-
лице Прис мана и Зацепина, имеются сведения о ряде стран; Лиг щи. Шотландии. Гер-
мании. Швеции, Италии, Швейцарии, Австрии и др. С 1911 по 1933 г., следовательно,
за 22 года, в Европе было отмечено 80 900 случаев заболевания детским параличом
(цифры приблизительные: за некоторые годы они представлены не полностью и ти со-
всем отсутствуют), и США —165 000.
Что касается СССР, то здесь больших эпидемий этой болезни нс от-
мечено, указываются лишь спорадические ее случаи.
I lorwxec описал две небольшие эпидемии местного типа к 1905и 1909гг.{в 18и !' с iy-
чаев. вспыхнувшие в Петербурге и не получившие раскроет ранения.
Смертность от детского паралича велика. Общие цифры ее, в зависи-
мости от характера эпидемии, колеблются даже в пределах одной и той
же ст раны. В Швеции эпидемия 1911—1913 гг. дала смертность в 1911 г.
21,7%, в 1912 г.—18,1% и в 1913 г.—19%. В Нью-Йорке в эпидемию
77
Рис. 85. Паралич гы и.ных спп'ьт-
TC.ieii правой СТОПЫ при переднем
полномиэлите — на ралитв ческам
Конская стопа (Ростовская ктн-
ника).
Рис. 86. Сравнение по.тиоми «литической
стопы с паралитической- -врожденная
конская стопа (Ростовская клиника).
Рис. 87. Паралич п >д кипенных
сгибагл-й (.-топы при переднем
полномн мите— пят<чцяя стоп i
(Ростовская клиника).
78
Рис. 88. Правая нога в поло-
жении плоской стопы, левая в
положении конско-косолапой,
наступающей па тыл (Ростов
екая клиника).
1917 г. смертность равнялась 5%. д в !9lo » ,'ft.V и общ» ч ко < Л ча
от 6% л меньше до 70—75%. Средним летальность равнметсн прио н» ш
тельни 15—20%.
Не у веч-х больных параличи остаются на долгое время !<»»«?»» ечныег,
чго 25 . больных ныддоранливами совершенно. По Фрхмину, стоикне
нард личи остаются в 60%, причем чаше асеп» поражаются нижние конеч-
ности.
По статистике клиники Вреден;», где им» он», 692 с »\ч.ш пара пнш»г
ских ^-формаций. pes varus имелся в 275 случаях, ре» valgus в 145. рс*
equinius—в 35, pes calcaneus—в 22. genu flexum- в II. паралич аддукто-
ров бедра—в 13, дельтовидной мыш-
цы- -в 18, разгибателей кисти и паль-
цев—в 33, болтающиеся суставы—
в 144.
Ван Асеев разделяет свой мате-
риал следующим образом: нарушение
движений стопы—204 случая, коле-
на—151, тазобедренного сустава—
122. плечевого—28, локтевого—28.
кисти—36 случаев.
Кроме больных с поражением от-
дельных групп мышц и органов, нуж-
но упомянуть <• большом количестве
ползающих, у подавляющего боль-
шинства которых причиной паралича
конечностей является болезнь Гейне- Рис.89. !*♦•« exenwtue paralyl k-ue.
Медина. R последнее десятилетие эта
категория больных вызывает замет-
ный интерес. С 1928 по 1935 г., т. е. за 8 лет, опубликован ряд ст атлетиче-
ских данных, свидетельствующих о том, что наши хирурги заинтересова
лисп этим вопросом и подбираю! соответствующий материал, чтобы при
менить на нем наиболее сложные оперативные вмешательства. В число
опубликованных случаен входят и мои 18 больных; кроме того, да по-
следние д лет через мою клинику прошло еще 32 ползающих. Далее.
Коган опубликовал сведения о 7 больных, Остен-Сакен -о 43, Зацепин —
о 50 и Певзнер—о 28. Все они в результате операции стали ходит!..
По статистике Ланге, Бизальского и Гоффа, на последствия детского
паралича падает 7,5% всех ортопедических операций.
Эти больные представляют значите.’»» ные контингенты для восста-
новительной хирургии, ибо все эти тысячи больных в известные периоды
жизни переносят ту или иную операцию для восстановления способности
ходить и работать или ждут подобной операции, тем более что эпидемии
детского паралича не прекратились, а продолжают повсеместно вспы-
хивать.
Помимо вялых параличей мышц, от едва заметного пареза до полной
расслабленности, отмечается также и поражение костной системы.
Грацианский опубликовал материал, состоящий из наблюдений над
231 паралитиком, прошедшим через поликлинику и стационар института;
сюда же он включил еще 20<> случаев архивного материала. Среди этих
больных с односторонним поражением было 37, взятых главным образом
из-за наличия Здоровой конечности, необходимой для контроля и сравне-
ния. Костные изменения сводились к следующему:
I) замедление роста костей пораженной конечности (диафизов и эпи-
физов);
7У
2) изменения в содержании солей кальция (остеопороз);
4) ^шоспУ^яХ.и м^изов и некоторых ядер окостенения;
5) последующая деформация кос ten.
6) изменения суставных щелей (хрящей). -.ичшпт
Ike чти изменения не являются костной атрофией, л и, мчанлиют
собой св^азиую гклопЛ<вюо. В первое время ««•''
паралича найледается тенденция к ускорению' °^с11 111И" " '”й.а апо‘
эпшЬизов бугров и отдельных косточек стопы и кип . hi ..атем, как
правило, 'настегает замедление всех этих процессов. Иногда, несмотря
Рис. 91. Паралич обеих ног при переднем полио-
миелите. Ползающая больная (Ростовская к 1и-
ника).
на выраженную гипоплазию, высота эпифизов трубчатых костей на боль-
ных конечностях превышает таковую же на здоровых.
Изменения суставных хрящей протекают параллельно с костными
изменениями. При одностороннем поражении в ряде случаев имеется
тенденция к образованию coxa valga, при двустороннем может наблю-
даться не только coxa valga. ио и coxa vara. На рис. 85, 86, 87, 88, 89, 90
и 91 изображены наиболее часто встречающиеся параличи нижних конеч-
ностей и деформации последних.
Кроме указанной самостоятельной формы детского паралича, суще-
ствует еще ряд деформаций, зависящих от повреждений и заболеваний
головного и спинного мозга.
Не говоря уже л травматических параличах при повреждениях центров
головного мозга или при частичном и даже полном перерыве спинного
мозга, а также сдавлении его, ряд заболеваний вызывает сходное состоя-
ние, требующее восстановительных операций.
СПАСТИЧЕСКИЙ ПАРАЛИЧ
Наконец, нужно особо упомянуть о болезни Литтля—заболевании,
представ.:яющем собой явления спастического паралича, причем спа-
стические контрактуры сочетаются с параличами и парезами,
Причиной такого состояния считается травматизация головного мозга
во время тяжелы? родов при узком тазе, когда, помимо разрыва сосудов
мягкой мозговой оболочки и кровоизлияния в мозг, может возникнуть
80
P.n. 'Hl Рентгеновскпн СНИМОК стоп Лп.и.НиГП, и Kii'ip.iau'iimii •' 11.1 рнс НП.
Рис. Рентгеновским снимок с талибе t-
репного сует,-ilia axoii.ipo । i.icfiih.i (Pocnm-
ская клиника).
hiH-i't.niiiHH le.ihii.i >i Mipvpru i i
и ра. давлнвзние отдельных участков моичиюгп вещества. Олин» • г.
мной этиологии имеются определенно неясные места. Мне самом) прихо-
дилось неоднократно наблюдать выраженные формы болезни Питт hi,
хотя роды протекали быстро и легко, ребенок рожда лся раньше ср><ка и
в срок и никакой травмагизации плода нс бы ю и нс мш ю быть
Заболевание это встречается довольно часто, ш» нс>он<«рым .шлирам
ни менее чем у 1% всех больных, проходящих черед детские больницы
и во многих случаях больные требуют того или
иного оперативного вмешательства.
Общий вид больного спастическим парали-
чом достаточно характерен (рис. 92): стопы
приподняты на носки и вывернуты внутрь при
напряжении всех мышечных групп; ноги тоже
вывернуты внутрь коленями и сильно сведе
ны, так же как и руки: речь прерывиста (если
ребенок может говорить), иногда слабоумие.
К сожалению, хирургическая помощь редко да
ет ощутительные результаты. Во всяком слу-
чае она тесно связана с длительным последую-
щим лечением.
К этому разделу нужно присоединить еще
атетоз и рефлекторные* мышечные контракту-
ры, хирургическим лечением которых в по-
следнее время начинают заниматься хирур-
ги-ортопеды.
Хоти число случаев, относящихся к послед
ней группе заболеваний велико и исчисляется
тысячами, хирургическое лечение не дает/здесь
пока большого успеха.
Рис. ‘*2, Болезнь Лит-
г <я- спастической г<ари-
1ИЧ.
ВРОЖДЕННЫЙ АРТРОГРИПОЗ
То же нужно сказать и об артрогрипозах
с той только разницей, что эта аномалия встре-
чается очень редко. Заболевание считается врож-
денным. по причина его происхождения пока совершенно нс известна.
Ребенок рождается с двусторонней косорукостью н косолапостью, причи-
ной которых являются контрактуры мышц. Мышцы у таких больных атро-
фичны, вследствие чего верхние и нижние конечности истончены. Актив-
ные движения очень ограниченны, пассивные—тоже. По Остен-Саксну,
тонкие плечи у таких больных прижаты к туловищу и повернуты внутрь,
разогнутые локти неподвижны; кисти пригнуты к сгибательной поверх-
ности и к локтевому краю предплечий: тонкие прямые пальцы с при-
остренными верхушками собраны вместе, отклонены в ульнарную сторону,
пригнуты к ладони и прикрывают лежащий поперек большой палец.
На нижних конечностях имеется та или иная форма косолапости, иногда
разгибательная контрактура колена, часто—вывих бедра. Нижние конеч-
ности иногда перекрещиваются, тем нс менее больной ходит довольно устой-
чиво без всякой искусственной опоры. В одном наблюдавшемся мной слу-
чае больной ходил, наступая на наружную сторону подошвы, перекрестив
ноги в коленях и прижимая их одну к другой; при этом он не пользовался
никакой опорой. Он прекрасно, каллиграфически писал и рисовал, ело
жив обе руки кистями вместе и ущемив между ними карандаш ил»;
перо (рис. 93).
б ВоссT.iuriini 1 с п.н.< л хпрургвж
К!
Пмисхсммт' артрогрипоза неизвестно. Отсутствие или недоста-
точно1? окЦ» Дных вод при !;"^^н,« двнже-
нпй плода как причина этой болезни имеет мал дока, а ельегв. Ни нпка-
Lx указаний и на неврогенное происхождение таких контрактур.
Мнение Потеля, что происхождение таких контрактур базируется на
лт и дистрофиях мышц при нормальном росте костей, тоже не
обосновано По мнению Остен-Сакена, в данном случае нужно согласиться
с тругим пре (положением Потел я. а именно с тем, что суставы нормальны
‘ по строению, но лишены движущей силы и, сле-
’ис. 93. ‘ Артрогриюз
(Ростовская клиника).
тесном пространстве. Вкладывание одной
довательно, застывают в первичном равновесии.
Интересно, что во втором случае артрогрипоза,
описанном Остен-Сакеном, имелись плоскостные
перетяжки на левой нижней конечности, харак-
терные для амниотических тяжей. У каждого из
его больных имелся еще ряд других аномалий.
В общем вид таких детей вызывает представ-
ление о развитии в зародышевой жизни как бы в
очень
стопы (плановальгусной) в другую (эквинова-
русную). вывихи бедер, согпутость спины на
один' бок—все это как бы подтверждает такое
предположение, но доказать его до сих пор
не удалось.
Для лечения артрогрипоза применяют редрес-
сации, фиксирующие повязки, в отдельных слу-
чаях прибегают и к хирургическому лечению,
чтобы хотя частично исправить порочное положе-
ние конечностей и придать больным более или
менее нормальный вид.
ХОНДРОДИСТРОФИЯ
К мало изученным, хотя гораздо чаще встре-
чающимся патологическим группам относится и
хондродистрофия, или ахондроплазия. Эта группа
заболеваний представляет собой костную дистрофию, которая характе-
ризуется отсутствием способности организма продуцировать хрящ. Причина
такой аномалии нам неизвестна, но изменения, наблюдающиеся при ней,
отмечаются именно на тех костях, которые получают свое развитие
из хряща. В первую очерезь это относится к костям основания черепа
(ечност й. i больных хондродистрофией череп бывает резко брахице-
фаличсскпго типа вследствие того, что при нормальном развитии рост
основной и за Iылочной костей задерживается. Корень носа при этом запа-
дает. что часто придает ахондропластикам крайне характерный вид. Из-за
отсутствия эпифизарных хрящей развитии конечностей в длину приостанав-
ливается нови представляются короткими, толстыми и, кроме того, искрив-
ленными, в особенности в области околосуставных зон.
Типи пил» ахондропластик обладает большой головой с выпуклыми
. 'шыми буграми, широким лицом, нормальным туловищем, насажен-
ным на короткие НОГИ, и короткими руками (рис. 94 и 9»), Иногда НИЖ
ние или верхние конечности ахондрочлаетига бывают нормальных
размеров. *
имгГг uTHOfpa(MV,il ’ |'" ’’ш" развитый компакт-
>..4ислж костей; основание носа запавшее, иногда с обширными синусами
Я2
и добавочными полостями. Кости конечностей толсты и коротки при пл ш
чин сравнительно тонкого, резко очерченного, компактного слоя. Сус гаи
ные концы сильно изменены, обезображены и смяты. Вмести хряща имеют».я
крайне изрытые и плохо совпадающие костные очертании. Суставная
линия неправильно изогнута и суставные поверхности местами довольно
далеко отстоят друг от друга (рис. 96). Все это, однако, не мешает суета
вам вполне удовлетворительно выполнять свою функцию, а конечшн гям
быть довольно крепкими.
Укорочение нижних конечностей сильно уменьшает рост таких боль-
ных. что делает их неполноценными в их собственных глазах и в г дозах
Рис. 94. Вольной с
ахондроллазяей ( Рос-
товская клиника).
Рис. 95. Больная
с ахондроплазией
(Ростовская кли-
ника).
окружающих, тогда как с уменьшением и укорочением верхних конеч-
ностей они охотно мирятся. Пока предприняты лишь первые попытки
удлинения конечностей, которые, впрочем, обещают дать хорошие резуль-
таты.
РАХИТ
Рахит—заболевание главным образом детского возраста. Выражается
оно в том, что известь начинает откладываться в растущих костях орга-
низма в очень небольших сравнительно с нормой количествах, тогда как
костеобразовательные слои усиленно растут и эпифизарный хрящ стано-
вится очень толстым. В результате такого несоответствия возникает ряд
искривлений костей туловища и конечностей, причем последние принимают
типичные, свойственные этой болезни формы.
Размягчения костей, связанные с определенными их заболеваниями,
встречаются и в юношеском возрасте. Сюда можно отнести и поздний
рахит, пли остеомаляцию юношей. при которой иногда наблюдается повы-
шенная ломкость костей. Эти формы по пагогистологической картине
С* «3
хотя и напоминают ранний рахит, но клинически представляют самосто-
ятельные нозологические единицы.
Проявления рахита на конечностях дают часто показания к вос-
становительным операциям, а операции по поводу genua vara et valg.i
rhachitica являются одним из частых вмеша-
Рис. 97. Статический кифо-
сколиоз (Ростовская кли-
ника).
тсльств. производимых в наших операционных.
Встречающийся гораздо чаще сколиоз далеко
уступает им в этом отношении (рис. 97).
Операция исправления сколиотического гор-
ба. предложенная Вреденом в 192-1 г., несмотря
на свои преимущества, большого распростране-
ния до сих пор не получила. Между тем наи-
лучшие результаты опа дает именно в школь-
ном возрасте, так как в белее позднем периоде
более или менее значительно выправить горб
не представляется возможным.
ПЛОСКАЯ СТОПА. HALLUX VALGUS
Больных с плоской стопой различной этио-
логии очень много.
По Кюстнеру, на 150 детей, т. с на 300 конечно-
стей, у 15, т. о. в 5%, отмечается врожденное плоско-
стопие. Начинаяс 15-и до ЗО-летнего возраста на сцену
выступает статическая форма плоскостопия, которую
м жно уже считать приобретенной, хотя и на почве
9й. Ня Пих valgiH (Ро-
стовская клиника).
Рис с 1 Ренri cnoecKHii снимок стоп (Ростовская
клиника).
конечно^ главную роль играет усиленная нагрузка
лредраслолпженжхяги. Здесь.
- - - | - - • J - V « v 11 ни п пш ру.тч
" • 'и с 1,0. ли : ню., * j t p.iti Гакого ироне хож дения могут быть УПОПНЫС
тарзальные боли у юношей. к
Кус |цк при R ytoc.v: tn',! охраны материнства и младенчества и
охраны здоровья впей и иод ростки в установил, что у 15% всего количества осмотрен-
ных ом»ысь n.iyck <я и 'я уплощенная стопа. Г'шяннцхий при обследовании большого
ла в .0000 ....................... .п„ на кая. дую тысячу обследованных вриходн-
. ь от ., ДО 1 /I страт ,Г.Г п V г.шием, прочем fro бм ю тесно связано с прпфсс
ЯСИ», -гг. чем............ , на )К.гу, 7СМ больше шансов получить pcs piano-
gii и ж .а.н. яс кдетвие р.> <перп<вавня и уплощения свода стопы. Чнжип, исследуя
М
несколько тысяч рабочих, нашел более или менее иыраженное плоско* ишие б<* >
ма юго в 95% случаев. Из своего опыта но поводу состояния стин я не пинге
такого представления в этом вопросе.
Но, несмотря на большое число больных, оперативному лечению пло-
ская стопа подвергается редко, тогда как рахитические и пари штичс
ские деформации представляют часто повод для восстановительных
операций.
Кроме того, нужно иметь в виду, что далеко не псе страдающие нл»>
скостопием, выявленные на общих осмотрах, действительно больны.
Многие из них не испытывают от этой деформации каких-либо загруд
и on nit.
Отдельной нозологической единицей, связанной обычно с и юскосто-
пнем, нужно считать hallux valgus (рис. 98 и 99).
Заболевание это обязано своим возникновением ряду причин. Первая
и главная из них—это уплощение и развертывание свода стопы и но ю-
жение pes piano-valgus.
В архитектурном отношении стопа представляет собой нишу с ши-
роким сводом, повернутым внутрь и скошенным кнаружи. Эта шина
располагается поперек стопы. При постепенном придавливании свода
и распластывании стопы уплощается также и ниша, причем ее иолес
высокая внутренняя арка, распластываясь, образует изнутри более длин-
ную линию, чем снаружи. Вследствие этого головка I метатарзальной
кости оказывается продвинутой гораздо больше вперед, чем в норме.
В сил}7 этого же обстоятельства конец стопы, удерживаемый снаружи
более короткой наружной ее линией, поворачивается кнаружи и 1 палец
может так сильно отклониться, что примет поперечное положение, рас-
полагаясь под или над другими пальцами или просто впереди них. Эти
явления разыгрываются на фоне ослабления связочного аппарата, причем
узконосая обувь на высоком каблуке сильно способствует их возникно-
вению. Известное влияние оказывают и привходящие заболевания,
изменяющие форму головки 1 метатарзальной кости,—такие как подагра,
обезображивающий артрит и др.
ОПУХОЛИ. ОСТЕОДИСТРОФИИ
В настоящее время лечение злокачественных опухолей базируется глав-
ным образом па хирургическом их удалении. Нет таких операций, которые
с точки зрения общечеловеческой хирургической этики не были бы до-
зволены. лишь бы бы.-а спасена жизнь. И потомки наши не раз ужаснутся,
представляя себе те жестокие деформации, которые производила рука
хирурга в надежде спасти человека. Когда непосредственная опасность
устранена и в течение ближайших лет рецидив не наступил, встает вопрос
об исправлении вызванных операцией обезображиваний. Однако такие
операции не могут быть многочисленными, потому что измен нпя, возник-
шие в результате удаления небольших новообразований, исправляются
тотчас же по иссечении опухоли. Если же удаляются большие злокаче-
ственные новообразования, длительное время существовавшие в орга-
низме и давшие после операции тяжелую деформацию, то до вторичного
пластического исправления больной не доживает, так как метастазы
и рецидивы уносят его в могилу прежде, чем представится возможность
произвести такую операцию.
Вторичные операции производятся главным образом после удаления
сравнительно медленно растущих злокачественных опухолей, каковы
85
хондро- и остеосаркомы, и, само собой разумеется, после удаления до-
бпокачествснпых опухолей,
Чаще всего к пластическим операциям приходится прибегать при i иган-
токлеточной саркоме длинных костей, главным образом к тех случаях,
когда она еще не успела прорвать костную оболочку и проникнуть в мяг-
К последнему заболеванию по методу вмешательства приближаются
фиброзные оститы, разрушающие кость и делающие ее нсн}*'"iu< и и лом-
кой. Замена разрушенной части длинной кости другой, взятой аутопла-
стически,—сравнительно часто встречающаяся операция.
Относительно природы этих двух заболеваний и нх <. отношения
между собой существует ряд мнений, и сущность их нс установлена
и до настоящего времени.
Нужно думать, что вся эта группа, если принять во внимание разницу
и в клиническом течении, и в гистологическом строении, является сбор-
ной, где неясно выраженные пограничные типы близко подходят один к дру-
гому. Реклин гаузен у принадлежит описание ostitis fibrosa, представля-
ющего собой системное заболевание длинных костей скелета, однако мест-
ные поражения отдельных костей встречаются не менее часто. Фиброзная
остеодистрофия является доброкачественным заболеванием, для которого
характерным можно считать усиленное переустройство костей с разру-
шением и восстановлением их ткани. Костный мозг при этом превращается
к соединительную ткань. Наряду с этим, здесь можно наблюдать обра-
зование саркомоподобных опухолей с гигантоклеточными элементами,
а также костные кисты.
Абрикосов считает, что основой для костных кист служит разрежение
разрастающейся соединительной ткани и отек ее.
По мнению Конечного, гигантоклеточные опухоли представляют собой
опухоли доброкачественного типа, так как в его .материале из 17 случаев
ни в одном не было метастазов и при длительном наблюдении не отмеча-
лось рецидивов. Эти опухоли исходят главным образом из костного мозга,
но, кроме того, имеется так называемая кортикальная форма, исходящая
из диафиза длинных трубчатых костей.
Корхов полагает, что гигантоклеточные опухоли в начальной стадии
представляют фиброзный остеодистрофический процесс, который при бла-
гоприятных условиях может дать картину обратного развития восста-
новлением кости. Иногда такая опухоль протекает вначале как остеоди-
строфический процесс, но в дальнейшем под влиянием различных инсуль-
тов может перейти в истинную опухоль и даже получить характер зло-
качественного новообразования с инфильтрирующим ростом и с метаста-
зами.
Из 15 случаев Корхова в двух наблюдалось злокачественное течение.
Основываясь на личных наблюдениях, я должен сказать, что клиниче-
ская картина в ряде случаев рисует здесь два различных ио природе
заболевания. С одной стороны, мы имеем остеодистрофический процесс,
долго остающийся стабильным при медленно растущей, не прорастающей в
соседние ткани опухоли, дающей переломы, иногда хорошо срастающиеся
и заканчивающиеся выздоровлением; с другой—опухоли, при которых
' змои. течения я //ик'»гда не наблюдал. Обыкновенно дело заканчивается
прорастанием опухоли в соседние ткани, и консервативное лечение ста-
новится бесцельным. Го обстоятельство, что и там. и здесь встречаются
। щ лнтоклеточиые образования, еще не дает основания считать эти про-
цессы аналогичными, так как пока мы не имеем ясного представления
о роли этих образований.
В случае олух» ш, описанном Коркиным. где нме тс», mcmvi ты »» .* чч»
иланнс н мягкие ткани, опухоль кости предстапо» »л типичную картину i-hi .штом и-.
пол опухоли. Она состояла и;» вытянутых или она п»ны* к »еток» ц* ш •• н,«рнх р.и:ш»-
i;ita шсь в большом количестве гигантские клетки, а также ioun п.но крупны»- » нм...»
круг к’взт.п» или неправильной формы, богатые притоп ui «ной и ицч‘щл »о »грм..»»щц-
миюзы. В кожных, наиболее активных узлах клетки нредсган im ш осипну струюуры
Они им и» здесь больше и н ннХ чаще образовывались митьты. Вер»-1Уио>>брдзны« к icito»
нс нить в небо ibHKiM количестве, а гигантские отсутстнопа и»,
По Виссингу и Штейгеру, фиброзную остелдист|чтфию можно рассматривать < >
преслркоматозное состояние костной ткани, тем более что, По некоторым интпрам
существует ряд промежуточных, переходных форм между ними дну .мм .табп ten.»
ним ми.
Синопский описал 2 случая такой атипической фиброзной ОСГСОДНТирофни Осцин
пая остеоидная ткань, пронизанная .многочисленными щелими и лакунами, пре итак
ляпа существо опухоли, н тетях же на границе остеон шоб ткани распо । и.» пн ». скоп-
ления клеток типа остеокластов с крутоопальным ядром и не всегда одиноконым ко ш
честном протоплазмы. Эти клетки иногда сливаются друг с другом, образуя гпганикне
МНОГоЯдерные клетки. Они глубоко проникают в остеоидную ткань, цо рлсип hu.iiotCh
и отдельными группами. Опухоли в случаях Синопского нельзя было ио строению
отнести ни к остеомам, ни к хондромам, ни к опухолям типа остеосаркомы.
При удалении частей конечностей, пораженных саркомой или иной
злокачественной опухолью, всякий шаг, ведущий к сохранению их,
является уже прогрессом на пути восстановления, и с этой точки фения
заслуживает внимания реплантация конечностей на сосудисто-нервной
ножке после удаления опухоли вместе с участком конечностей но всей
ее толще, кролю сосудисто-нервного пучка. Более подробно об лтоЙ
операции будет сказано в специальной части.
КОСМЕТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ
Нужно упомянуть и о так называемых косметических операциях.
Я не буду говорить о восстановлении носа или губы—операциях. всегда
и везде имевших полные права гражданства. Я коснусь к примеру такой
операции, как поднимание отвислой молочной железы.
Изменение формы молочной железы является часто не капризом,
а профессиональным требованием: отвисшая молочная железа не позво-
ляет балерине выполнять ее профессиональную работу.
Но. помимо этого, имеется ряд больных, обращающихся с просьбой
исправить черты и.х лица, которые, хотя и не выходят из границ нормы,
но имеют очень некрасивый, иногда даже отталкивающий вид. Рассмат-
ривая лицо таких больных, исследуя причины его деформации, мы в основе
почти каждого случая находил! ту или иную глубокую патологию: изме-
нение опорных основ костной системы, неправильность роста и образо-
вания кости, аномалию прикуса и многое другое. Такие изменения обычно
вызывают я изменение функции различных частей и органов липа. Таким
образом, в данных случаях изменение черт лица при помощи one
рации бывает тесно связано с необходимостью исправления имеющейся
аномалии.
Однако само собой разумеется, что имеется определенное число лиц,
которые просто стремятся стать красивее. У некоторых из них это стре-
мление исправить черты своего лица переходит в навязчивую идею и со-
здает комплекс психического ущемления. Такая настроенность возникает
в особенности тогда, когда лицо не только некрасиво, по и имеет какое-
нибудь особое выражение или же вызывает насмешливые клички. Вполне
понятно, что с запавшим носом с приподнятым кончиком, напоминаю-
щим седловидный, больные не могут примириться.
87
При решении вопроса об операции необходим индивидуальный подход
к каждому больному с учетом возможностей хирургической реконструк-
ции. Следует рассмотреть с художественной гочки зрения < j"iношение
черт лица процесс рубцсобразования. стремление кожи к "оразованию
келоидов и т. д., чтобы путем вмешательства достигнуть найду чшего
эффекта.
Кроме того, при исправлении внешнего вида органа, например, молоч-
ной железы, нужно помнить об его функции и стремитыч ни в коем случае
не нарушить ее.
СТАТИСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ НЕКОТОРЫХ КЛИНИК И БОЛЬНИЦ
ПО ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
Интересно проследить, насколько глубоко внедрилась в наши хирур-
гические учреждения восстановительная хирургия.
Рассмотрим с этой точки зрения отчеты хирургических отделений
больниц, упомянутых нами вначале главы: губернской i омской, уезд-
ной Бузулукской, заводской Серпуховской и Ростовской железнодо-
рожной.
В Томской больнице (Богораз) за 5 лот (с 1908 по 1912 г.) на 3 513
операций, не считая 385 грыжесечений и 72 вправлений свежих и заста-
релых вывихов, была произведена 301 операция, имевшая прямое от-
ношение к восстановительной хирургии (8.5%).
В Бузулукской уездной больнице (Крестовский) за 4 года (с 1923
по 1926 г.) было произведено 2 200 операций. Из них операций восстано-
вительного характера, нс считая 228 грыжесечений и 15 вправлений выви-
хов, было 225 (Ю%).
В хирургическом отделении заводской больницы «Красный текстиль-
щик» в Серпухове за 6 лет (с 1922 по 1927 г.) в число 2 081 опера-
ции входит 440 грыжесечений, 136 гинекологических операций и 274
операции, относящиеся к восстановительной хирургии (13, 1%).
Наконец, в обзоре деятельности хирургического отделения Ростов-
ской железнодорожной больницы (Вознесенский) с марта 1922 г. по
май 1924 г. приведены сведения о 1 040 хирургических больных, подверг-
шихся операции. Если вычесть отсюда 121 грыжесечение, 14 вправлений
и 11 гинекологических операций, то останется 68 операций, имеющих
отношение к восстановительной хирургии (6,9%).
Гаки.м образом, из 8 788 оперативных вмешательств к восстанови-
тельной хирургии относится 868 (9%).
Само собой разумеется, что на материале различных больниц и кли-
ник резко отражаются индивидуальные свойства стоящих во главе их
хирургов и их склонность к данной отрасли хирургии; кроме того, отчеты
•ти относятся к периоду 19<)8—1927 гг., т. е. к периоду далеко отстоящему
от нашего времени.
Ь общем <868 операций восстановительной хирургии по всем четырем
учреждениям распределяются следующим образом:
Заболевшие
Мозговая грыжа черепе н позвоночника .....
Сшивание нижней челюсти..................
• прочих костей скелета ... .
Ринопластика всех видов ...............
Исправление заячьей губы . . ’ \
Пластика лица вообще............
Число
случаев
И
20
59
61
2К
35
Ч»и
Заболевание случаен
Восстании'jcbmc тек и губ .... , . . |2
Операция при Крийишес . . . .6
Горакопласгнка.................................. 22
Глстроиексня ......... ..... 5
Пенопластика. ,.................. , И
Фиксация почки....................... . . . 45
Пересадка мочеточников.......................... 1Л
Операция фиксации Прямой кишки . . • <»
* при гипоспадии............................. 22
Фиксация яичка ................ ... . ... й
Остеотомия всех видов.......................... -М
Тенопластика................................... Н
Образование артродеза........................... |Я
Briscment forci..................................28
Пересадка костей................................ 35
Клиновидная эксинзия колена.................... 17
Операция при pcs varus . . .’................... 14
Пластика кожи.................................. 33
Пластика сухожилий.............................. 27
Шов артерий при ранах и аневризмах..........• . •*
Пересадка вен по Богоразу при циррозе печени ... 2
Операция пластического образования пищевода ... <
Приведенный отчет относится к больницам общего характера.
В последние 15 лет восстановительная хирургия по опреде iciihnm отделам
перешла в ортопедические институты и клиники, где главным образом
и сосредоточилась.
Например, в Ленинградском травматологическом институте за 1925 г.
из 180 произведенных операций на костно-связочно-мышечном аппара-
те НО относились к восстановительной хирургии. В Украинском детском
ортопедическом институте на 1 596 операций, произведенных здесь за
периоде 1919 по 1929 г., к последствиям туберкулеза костей и к пеиз.те-
чениому туберкулезу относилось 511 операций, из них 400 имели опреде-
ленно восстановительный характер. Из 172 операций по поводу вялых
параличей, как и нужно было ожидать, все относились также к области
реконструкции. То же нужно сказать и об операциях при спастических
параличах и при врожденных деформациях. Из 112 операций по поводу
первого заболевания все относились к восстановительной хирургии, из
330 операций второй категории только одна являлась операцией из раздела
общей хирургии (перевязка артерии по случаю гемофилии). Из 24 случаен
операций при деформациях вследствие перенесенного в детстве рахита
только 3 относились к разделу общей хирургии, а из 19 операций по поводу
посттравматических изменений—только’ одна (ампутация пальца). Из
170 операций, произведенных по поводу остеомиелита, 127 относились
к разделу общей хирурии. Таким образом, на 1 338 операций I 095 (86,4%)
были предприняты с целью восстановления той или иной функции или
внешнего вида органов.
Из приведенного ясно, что операций, относящихся к реконструкции,
в ортопедических и травматологических институтах в процентном отно-
шении производится в 10 раз больше, чем в больницах общего типа, но,
конечно, все эти операции имеют главным образом ортопедический
характер.
В моей клинике в Ростове за 8-летний период, до 1937 г., было про-
изведено I 800 операций, относящихся к восстановительной хирургии,
т. с. в среднем по 227 операций в год. Разделяются эти операции следую-
щим образом:
Число
случае»
Операции на конечностях
Сегментарная поднадкостничная остеотомия голени >
по Шпрингеву ................................. -
Мобилизация коленного сустава...............• •
Операция при genu .............................. ’
Надсустдвная резекция колена..................
Артродез колена.............................; •
Операция при ложных суставах нижних конечное геи -•»
» » переломах надколенника.........- •
Сегментарная остеотомия бедра но Богоразу . . • • !-•;
То же с двойным вытяжением..................... <>
Подвертельная остеотомия . . . . •...............
Двусторонняя сегментарная остеотомия при хондро-
дистрофиях по Богоразу........................ °
Реплантация нижней конечности на сосудисто-неряной
ножке по Богоразу.............................
Операция Кениг-Ланс-Вредена при врожденном вы-
вихе бедра . ...................................... I'1
Артродез тазобедренного сустава................• • 4
Мобилизация тазобедренного сустава................
Операция при переломах шейки бедра.................. 7
Пластика Сухожилий конечностей.................• • #6
Операция при неправильно сросшихся переломах
конечностей........................................ 3’3
Операция невролиза .... ................. ..... 9
Операции в а о р г а и а х эндокринной
системы
Пересадка яичка от трупа..................... 2
» шитовидной железы без сосуда ..... 5
• » » на сосудистой ножке
по Богоразу................................ |8
Пересадка гипофиза на сосудистой ножке по Богоразу 14
Операции на сосудах
Сшивание ран сосудов........................ 14
Операции на голове илице
Исправление травматических деформаций черепа . . 14
• дефектов верхней чепости................ 4
• » нижней » ........... |2
• > носа..................................но
• • теки..............................„ . |8
» ушной раковины................... ц
» заячьей губы........................... 24
• приобретенных дефектов неба............ 1б
, • • губы................ 43
» рубнов лица.................. 26
П 1астическая операция по поводу ангиомы лица . . 37
• • опухолей головы 45
• • • анкилоза нижней
челюсти.... ........ «
Операции на груд и
Пластическая операция н.< грудной железе .... 11
♦ * по поводу реберного горба • 14
Операции на ж и но те, прямой Чи. 10
к и щ к v н пояс н и ц с случаев
По поводу гастроптоза...........................
» » ....................................- • • • fi
» » выпадения прямой кишки...............
* » опущенной почки....................... 12
» о асцита................................... 4
О п v р а II и и и а и о з в о и о ч н и к е
11о Олби..................................... 'у
» Ферстеру.................................... ^г’
Операции в V. о ч е и о л о в о it сфере
По поводу ....................................
» к гипоспадии........................... 25
» » эктопии мочевого пузыря................ 9
» п восстановления мужского полового члена 7
» ,> отсутствия женского влагалища.............. 14
Операции на верхней конечности
По поводу шестипалости (стационарно) ................ 2
» » синдактилии (стационарно)...... 6
» » рубцов и дефектов кисти....... 30
» » пересадки пальцев.............. 4
» .> освобождения пальцев из рубцов. 1
Пересадка сухожилий на верхней конечноеги .... 5
По поводу анастомоза лучевой и локтевой костей . . 4
Артродез лучезапястного сустава .................... 3
По поводу врожденного отсутствия lyieB.'ii кости . - 19
Мобилизация локтя ................................ 14
Пи поводу застарелого вывиха локтя................ 14
Реплантация верхней конечности на сосудисто-нерв-
ной ножке по Богоразу........................
Мобилизация плеча ................................. 10
По поводу ложных суставов верхних конечностей . . 12
Операции на нижней конечности
Пересадка сухожилий на стопе....................... 24
По поводу hallux valgus (стационарно).............. 15
Клиновидная резекция стопы........................ 143
Артродез голеностопного сустава но Лексер-Богнразу 176
Пересадка вены вместо артерии....................... 2
Вшивание верхней брыжеечной вены в нижнюю полую 3
Итого ... I 800
Больше всего было произведено операций но поводу обезображивания
носа—140, пластики и пересадки сухожилий—119, клиновидной резек-
ции стопы—143, артродеза голеностопного сустава по Лексер-Богора-
зу 176, артродеза колена—101 и сегментарной остеотомии по Бого-
разу — 225.
За последние четыре года клиника работала очень много в области
восстановительной хирургии и приведенные цифры значительно
возросли.
Г> военные годы поводов для восстановительных операций в связи
с рал 1ИЧПЫМИ заболеваниями было, несомненно, не меньше, чем в дово-
енные годы, но возможностей к их выполнению было меньше. И лечеб-
ные учреждения, и врачи, и больные—все отдавали свои силы войне.
91
Зато число восстановительных операций в результате военной ipaiww
сильно возросло. И это число нс убудет еще ряд лит, Нсипиря на го, что
появилось и работает много восстановительных юспига.ки. Iviichho,
нельзя во мгновение ока создать необходимое число хирчрюв, подюто-
вленныхдля выполнения столь сложных оперативных вмешагсльив, и еще
труднее создать необходимые для их обучения кадры.
Слишком небольшой срок прошел с момента окончанич Ьеликои оте-
чественной войны, чтобы можно было представить исчерпывающие
статистические данные, но число увечных, которых мы должны под-
вергнуть длительному восстановительному лечению, безусловно значи-
тельно.
ГЛАВА H I Л ЬЯ
ОБЩАЯ МЕТОДИКА ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
Прежде чем перейти к общей методике восстановительной хирургии,
следует коснуться новых данных, появившихся в хирургической прак-
тике’ п в печати, которые помогают работе хирурга-восстановителя.
Прежде всего необходимо коснуться борьбы с гнойной инфекцией.
Нужно сказать, что если гнойная инфекция является вообще крайне
тяжелым осложнением при хирургическом лечении болезней, то при
операциях на костях она особенно тяжела, гак как костная ткань резко
реагирует на стрептококковую и стафилококковую инфекцию Особенно
остро обстоит этот вопрос при восстановительных операциях в связи
с военными повреждениями, когда хирург может встретиться с очагом
латентно протекающего остеомиэлита. Нельзя точно сказать, какой
срок должен пройти со времени закрытия свища, чтобы считать организм
окончательно победившим инфекцию, без риска подвергнуть больного
операции. В ряде случаен мы производили без всяких осложнений кост-
нопластическую операцию через 3 месяца, в других же случаях через
год и даже через 2 года находили в тканях замурованный гнойник с виру-
лентной инфекцией. Большое значение имеет здесь предварительная
подготовка физиотерапевтическими средствами, но еще большая роль
принадлежит операции как таковой. На рассасывание таких латентных
гнойных гнезд большое влияние оказывают физиотерапевтические сред-
ства, в особенности тепло (суховоздушные или водяные панны, парафино-
и грязелечение). Кроме того', эти средства могут послужить провокацион-
ным моментом и во-время предупредить хирурга о наличии опасности.
Наиболее грозным фактором является латентная инфекция для свобод-
ных пересадок кости в виде штифта или пластинки.
Ясно, что чем больше срок, протекший от времени закрытия гнойных
свищей до операции, тем больше можем мы рассчитывать на асептическое
течение раны, ново время войны, когда каждый больной должен вернуться
в армию или на завод, необходимо ограничить эти сроки до минимума,
в особенности при наличии соответственных антисептических средств.
Упомянем указание Приорова, который считает год минимальным
сроком при открытой травме; при закрытой травме этот срок может быть
несколько сокращен. Бом для открытой военной травмы предлагал срок
в полгода. Во время войны я сократил этот срок до 3 месяцев. На 47
подобных операций я получил нагноение в 7 случаях, но это отнюдь
не говорило о неудаче, так как, несмотря на нагноительный процесс,
в большинстве случаев все-таки, в конце концов, наступало сращение
концов костей.
93
Большую помощь восстановительной хирургии во всех областях ее
приносит антисептический метод.
В первую очередь нужно упомянуть о белом стрептоциде, который
обещал дать хорошие результаты, но в настоящее время он применяется
только для присыпания раны в тех случаях, где можно подозревать раз-
витие послеоперационной инфекции и не имеется более подходящих
средств.
Пенициллин является весьма эффективным средством при восстано-
вительных операциях на опорно-мышечном аппарате, в особенности
на костях.
Из таблицы, приведенной в «Письмах») Бурденко к хирургам фронтов
о пенициллине, следует, что некоторые виды бактерий очень чувстви-
тельны к пенициллину, как, например, стрептококк и анаэробные бак-
терии. Чувствительными к пенициллину оказываются Streptococcus
haemolyticus, Staphylococcus и др.
Из грамотрицательных микробов, которые вообще отличаются полной
резистентностью к пенициллину, нужно выделить чувствительных к
пенициллину менингококка и гонококка. Это значит, что громадное
большинство микробов, которых мы встречаем в ране при нагноении,
оказываются чувствительными к действию пенициллина.
Мы применяли пенициллин в связи с восстановительными операциями.
Прежде всего профилактически, главным образом при рубцах и деформа-
циях костей после военных ранений, затем во время операций, произво-
дившихся по тем же показаниям, и при всех операциях, после которых
появлялось нагноение»
Практика выработала у нас следующую методику и дозировки.
С целью профилактики пенициллинотерапия проводилась в общем
редко, только в подозрительных случаях, причем обычно мы доволь-
ствовались одно-двухдневным до операции введением пенициллина
в мышны больной конечности но 25 000 единиц через 3 часа. Это имело
место главным образом в случаях деформации конечностей, когда кость
была крепко спаяна с наружным кожным рубцом, особенно при долго
существовавших свищах. Кроме того, принималось во внимание наличие
инородных тел, замурованных в мягкие ткани.
Профилактическое введение препарата против столбняка и газовой
гангрены приводилось неукоснительно. Раскрыв операционное поле и убе-
див;:.ил. в т< м. что оно внушает опасения в отношении гнойной инфекции,
мы оканчивали операцию пропитыванием участка вокруг операцион-
ного поля и из ран । Пенициллином (по Португалову). Мы прибегали
к этом; мероприятию и особенности в случае затянувшейся операции.
Доза пенициллина равнялась 100 000 единиц,
ГЬ пер,’ПИОННОс лечение пенициллином проводилось только при
появлении в этот период воспалительных осложнений. Доза препарата
равнялась 200 единиц в сутки—по 25 000 каждые 3 часа. При мест
ном применении препарата часть пенициллина вводили в мышпы в цен
тральном участке конечности, часть в мягкие ткани и вокруг раны,
подобно тому как впрыскивается новокаиновый раствор при местной
ant-CTv;ии. В таких случаях раскрыти< раны но возможности задержи-
валось. Раскрывалась рана главным образом в тех случаях, когда инфек-
ция продолжала развиваться.
Основным методом, которым пользуются хирурги при восстановитель-
ных операциях, является пластический,
Относительно этой методики нужно сказать, что она представляет
собой понятие сборное, нк.жгьиоикс ряд условных установок. Само
слово «пластика» представляет название той отрасли искусова, которая
создаст свои творения из податливой массы, осязательным путем, при
непосредственном участии рук мастера, и к нему больше всего подходи i
скульптура. Пластичность свойство материала легко изменить форму
и сохранять приданный ему вид. Отсюда пласт веским прежде всего
можно назвать такой метод, который даст возможность тем или иным ст
собом перестраивать ткани или органы.
Но, кроме наружной формы органа, огромное значение имеет нос-
становление его функции, представляющей его основную жизненную Суш
ность, и на эту сторону оперативной реконструкции также может быть
с полным правом перенесено понятие о пластическом оперировании.
Итак, под пластической операцией можно, с одной стороны, понимать
операцию, имеющую целью восстановить гармоническую пропорцио-
нальность тела и органов, с другой же стороны- всевозможные оператив-
ные мероприятия, направленные на устранение не только внешних,
но и функциональных дефектов органа.
При помощи пластической операции можно восстановить целость
наружных тканей после ранений или же заменить, здоровой тканью де-
фект, образовавшийся в результате удаления патологически изменен-
ного участка. Такая замена совершается при помощи простого наложения
швов или путем их определенного расположения с соответствующим
натяжением ткани. Такой же результат достигается путем передвижения
на место дефекта другого участка ткани на ножке или без нее.
Пластической операцией считается также пересадка побой ткани,
кожи, фасции, мышц, костей, нервов.
То же самое производят с целыми органами, которые также пересажи-
вают на ножке,—реплантация конечности на сосудисто-нервном пучке
или путем свободной трансплантации. Затем следует пересадка или под-
садка другого органа с целью заставить его принять на себя функцию
удаленного. Большое значение в пластической хирургии имеют опера-
ции, ставящие своей целью исправление положения сместившихся орга-
нов или коррекцию органов, изменивших свою форму и объем. С этой
целью производится фиксация органов, исправление их положения,
уменьшение полости расширенных полых органов, удлинение укорочен-
ных или укорочение удлиненных и т. д.
Далее, пластическими могут быть названы операции, предназначенные
для изменения тока жидкости или иных субстратов, почему-либо иду-
щих но невыгодному для организма пути. С этой точки зрения операция
желудочно-кишечного соустья имеет все черты пластических операций,
и если мы не занимаемся ею в данной работе, то только потому, что эта
операция тесно сплелась с разделом общей хирургии.
Наконец, венцом пластической хирургии нужно считать восстано-
вление различных органов тела человека, как нос. влагалище, мужской
половой член и т. д.
Вопрос о пересадке вообще, несмотря на огромное число методов се
и работ, трактующих о ней, нельзя считать окончательно решенным.
В особенности мало изучен вопрос о свободных пересадках органов.
Методика восстановительной хирургии распадается на следующие
главнейшие отделы.
I. Онера и и и н а к о ж е
1. Закрытие обнаженных участков при помощи швов и изменения
натяжения краев раны. Вторичный шов.
2. Пересадка кожных юскутов на ножке: а) при помощи передвиже-
ния простого лоскута с соседнего участка; б) при помощи перенесения
95
филатовского лоскута с соседнего участка; в) при помощи мигрирую-
щего филатовского "лоск\та с далеких участков; г) при помощи филатов-
ского лоскута, переносимого через руку или йогу.
3. Свободная пересадка.
II. О пера и и и и а ф а с ц и и, м ы Ш и а х и с у х > ж и л и я х
I. Сшивание мыши и сухожилий.
2. Удлинение мышц и сухожилий.
3. Репозиция сухожилий.
4. Пересадка мышц и сухожилий..
III. Операции на х р я щ а х и к о с т я х
I. Изменение формы и положения костей: а) путем простой остеото-
мии; б) путем остеоклазии по Вредену: в) путем клиновидного иссече-
ния; г) путем поднадкостничной сегментарной остеотомии.
2. Удлинение длинных трубчатых костей: а) путем линеарной остео-
томии; б) путем сегментарной остеотомии по Богоразу.
3. Укорочение костей путем иссечения части их.
4. Скрепление потерявших непрерывность костей: а) при свежих
переломах: б) при ложных суставах.
5. Пересадка костей па ножке из надкостницы или на ножке из кожи
с надкостницей.
6. Пересадка хряща на ножке.
7. Свободная пересадка хряща и костей.
8. Пластическое укрепление и соединение костей пои помощи алло-
пластических материалов.
IV. О п е р а ц и и на сустава х
1. Фиксация суставов: а) тенодезы и филодезы; б) артродезы: в) артро-
ризы.
2. Мобилизация суставов: а) путем моделирования суставных концов
с изменением эпифизов или без него: б) п\тем разъединения суставных
концов с прокладкой фасциальной, жировой или иной тканью или алло-
пластическим материалом; в) путем пересадки полусуставов или
суставов.
3. Реплантация нижней и верхней конечности по Богоразу.
4. Реконструкция пальцев руки и ноги и пересадка их с ноги на руку.
5. Вправление врожденных и застарелых вывихов: а) бескровным
путем; б) кровавым путем; в) путем операции, заменяющей вправление
при невправимых вывихах.
V. Операции и а позвоноч н и к е
I. При кифосколиозах: а) динамического происхождения; б) рахити-
ческого происхождения; в) туберкулезного происхождения.
2. При спинномозговых грыжах явных и скрытых.
VI. О п е р а ц и и и р и по д н и м а и и и и о л з а го щ и х
V 11. и и е р а ц и и при гипертрофической груди
V111. О и е р а ц и и при отвислом животе
IX. О и е р а ц и и на и о л ы х органах
I Исправление их положения и фиксация.
2. Уменьшение объема.
3. Укрспленш и изменение выходных отверстий: а) при помощи пере-
кручивания. б) при посредстве фасциальных полос или аллопластиче-
ских материалов; в) при помощи образования мышечных сфинктеров:
г) при помощи лоскутов И: cutis-subcutis (по Соколову).
4. По поводу выпадения прямой кишки.
• Устройстве затворив при гастрономическом свище и при про-
тивоестественном заднем проходе.
96
6. Пластические операции при каловом и других свитах.
7. Изменение направления идущих но полым органам субстратов.
X. О а е р а ц и и и а и а р е и х и я а г о з н ы х о р г а и х
I. Фиксация и исправление положения их
2. Пересадка их.
XI. Опера ц и и на серди е
I. Исправление положения сердца.
2. Сшивание ран сердца.
3. Удаление инородных тел из сердца.
4. Операции при пороках сердца.
XII. О в е р а ц и и на к р о в е и о с н ы х с о с \ д а х
I. Закрытие ран сосудов.
2. Удаление эмболов из сосудов.
3. Изменение направления тока крови.
4. Операции при аневризмах.
5. Пересадка сосудов.
XIII. Операции на нервах
I. Освобождение нервов.
2. Сшивание нервов.
3. Пересадка нервов.
XIV. Л е ч е и и е а спит а
XV. О б р а з о в а и и е о р г а в о в ч с л о в е ч с с к о г п тел а
ОБЩАЯ ОПЕРАТИВНАЯ МЕТОДИКА ПРИ КОЖНОЙ ПЛАСТИКЕ
Закрытие обнаженных участков. Вторичный шов. Пересадка кожных
лоскутов на ножке
Кожные покровы представляют собой область, наиболее часто подвер-
гающуюся пластическим операциям. Для того чтобы добиться наиболь-
шего успеха при операциях на коже, нужно иметь в виду ее жизнеспо-
собность и пластические свойства, т. с. способность к натяжению и изме-
нению формы, а также направление складок, сосудов и нервных волокон.
Первое свойство является самым главным, так как от него зависит
сохранность лоску'та и, следовательно, основная цель пластики—гак
или иначе закрыть дефектны!! участок.
То обстоятельство, что при прочих равных условиях различные пла-
стические лоскуты при перенесении их дают неодинаковые результаты
и иногда некоторые из них без видимых причин омертвевают, побудило
Шпица признать наличие так называемых опасных зон. Для устраЛния
опасности он предложил три условия: 1) правильно определенная голо-
графия середины основания лоскута, которая должна содержать в себе
мощный сосуд; 2) иммобилизация пришитого лоскута на фиксированной
культе несколькими швами, которые напрягаются при нежелательных
движениях, причиняют боль и заставляют держать лоскут в спокойном
положении; 3) применение физиотерапевтических средств для развития
коллатералей (застойная и активная гиперемия, феи).
На туловище Видович различает три опасных зоны: I) но средней
линии от angulus Ludowici до линии на 6 см выше пупка и дальше
книзу; 2) но парастернальной линии на высоте мечевидного отростка,
причем эта зона расширяется по направлению к мамиллярной линии;
3) от заднего края подмышечной складки до аксиллярной линии в пятом
межреберном промежутке.
7 BoCCTAHOlHITC.II.IItin хирургия 97
На основании своих рентгеновских наблюдений Ьалькер делит кож-
ные аптерии на три группы.
I. Большие кожные ветви, которые исходят от ветвей крупных арте-
рий или от самих этих артерий и идут по межмышечной пдепип к поверх-
ности тела, пробуравливают глубокую и поверхностною фасцию, лежат
тесно на последней и затем распадаются на маленькие веточки, которые
в свою очередь разветвляются в подкожной клетчатке. .Ии сосуды создают
на своем нуги к поверхностной фасции, а также и на ней целые гнезда
а настом озив.
2. Более мелкие кожные артерии, которые исходят от мускульных
ветвей больших артерий: на пути к периферии они проходят сквозь
мускулы, глубинную и поверхностную фасции, затем распространяют-
ся в подкожной клетчатке. где сначала тесно лежат па поверхности
фасции.
3. Третья группа кожных артерий находится на передней стороне
голени, где подкожные артерии лежат почти непосредственно па кости.
Здесь кожные артерии идут от a. nutritia tibiae, пробуравливают кость,
периост и фасцию, ложатся на фасцию и. делясь па веточки, исчезают
в подкожной клетчатке.
По Мельникову, большинство крупных сосудов человеческого тела
завито спиралью, причем степень их завитости неодинакова и зависит
от архитектуры сосудов—рассыпного или магистрального типа. Спираль-
ные плоскости образуют с горизонталью угол от 25 до 65°. В общем вели-
чина угла зависит от типа и положения сосудов. Если представить все кож-
ные сосуды на тол» отрезке, где они пробуравливают фасцию, то можно
убедиться, что все они образуют известную систему. Если соединить
места их выхода линией, то получится система спиральных линий, распо-
ложенных почти параллельно друг другу и, кроме того, на задней поверх-
ности тела направляющихся изнутри книзу и кнаружи, а на передней—
снаружи книзу и кнутри и образующих угол в 40—45°.
Это спиральное положение и разветвление требуют такого же на-
правления и бедных сосудами бессосудистых полей. Бедные сосудами
поля кожи представляют узкие полосы. При пластических операциях
на коже предпочтительно, по Мельникову, вырезать спиральные лоскуты,
образуя углы в 40—45 с горизонтом, открытым кзади, основания кото-
рых направлены к средней линии тела.
По Гинзбергу, сосуды кожи, лишь за некоторыми исключениями
(a. episjastrica superior, a. pudenda externa), являются нс самостоятель-
ными ветвями, идущими от крупных сос дов, а составляют продолжение
мышечных артерий, которые, дав питающие ветви мускулатуре, выходят
нар жу, прободают фасцию и разветвляются в толще кожи. Метамерная
форма артериальной системы туловища дает определенное направление
и кожным сосудам. Нея область кожи, распадаясь на дерматомеры, осо-
бенно хорошо выраженные на туловище, питается сегментарными кож-
ными артериями.
f^ce эти исследования, сами по себе чрезвычайно интересные, однако
мало помогают ориентироваться в направлении и форме лоскутов. Если
речь ид-т о ма.к и» сом участке покровов, то соотношения положения сосу-
лов с длиной лоскутов воооще значения не имеют, так как крОВОСНаб-
/( ,|И 11 гюшюду хорошо развито и приживление лоскута при нор*
* а п>них свои1, гнах rai -то Самого,так и окружающих тканей вполне обес-
_ч€но. | он'.чно. .{.bib возможны исключения, но они настолько мало-
’'ИСЛ' ННЫ, что не имеют значения. Иное положение возникает в тех
• г огда речь идет об узком длинном •< •» !» таких случаях
нужно иметь о виду, что жизнеспособность кожных покровов имеет
сноп предел, и необходимо располагать длинный диаметр юскутп, cu ш
ло возможно, таким образом,чтобы ио нему проходи » более и hi менее ui.i
ч игольный артериальный сосуд, который и питал бы весь лоскут. цока
он получит самостоятельное питание. Речь здесь иди о крупных стволах
направление которых хороню известно, как, например, височные.
носолобные, наружные, челюстные, надчревные.
Направление нервных кожных стволов при пересадках имеет очень
важное значение в тех случаях, когда речь идет о двигательном нерве
и когда пластическая операция производится на лице, где перерезка
таких стволов причиняет паралич той или иной мимической мышцы
липа, вызывающий у больного определенные деформации.
Наиболее важным в данном отношении считается лицевой три,
иннервирующий большинство мимических мышц лица. Выходя под ухом
на лицо непосредственно под кожей, он разделяется здесь на ряд Мс псих
веток, направляющихся каждая к своей мышце. При повреждении его
возникает опасность полного паралича половины липа в тех случаях,
когда оператор вынужден проводить разрез глубоко под кожу. Оперируя
только в кожных покровах, хирург может выполнить задуманное им пла-
стическое вмешательство, не затронув лицевого нерва.
Перерезка чувствительной ветви вызывает появление зоны, лишен-
ной чувствительности; последняя очень медленно возвращается к нормаль-
ному состоянию.
Не все участки кожного покрова одинаково поддаются пластическим
исправлениям. Некоторые из них менее приспособлены для этой цели,
в то время как на других пластика дает лучшие результаты. Подвижная,
хорошо питающаяся кожа лица, шеи и живота является наиболее благо-
приятной зоной для выполнения пластических операций.
Приведение кожи и всех соприкасающихся с ней элементов в асепти-
ческое состояние производится так же, как в случаях оперативных вме-
шательств в других областях тела; особенно большое значение имеет
хороший инструментарий: остро отточенные ножи, хорошо закрываю-
щиеся, с четко пригнанными концами пинцеты и кровоостанавливаю-
щие зажимы, неломающиеся и негнущиеся иглы и иервущнпся мате-
риал для наложения швов. Нужно иметь в виду, что каждый разрыв
нити или ее прорезывание приводит к вторичному накладыванию шва,
что прежде всего уродует нежную ткань кожи, которая теряет пластич-
ность и заживает некрасивым рубцом.
При инфицированных свежих ранах пластической манипуляции
должно предшествовать приведение раны в асептическое состояние и выре-
зание инфицированных краев, если это позволяет срок, протекший
с момента ранения. Вместе с тем допустимо и пластическое закрытие
таких свежих ран и дефектов путем натягивания лоскутов и даже пере-
садки кожи.
Вайнштейн приводит материал в 115 случаев пересадки кожи на све-
жую рану. Иванов сообщает о 64 случаях пересадки кожи, причем в
30 из пих она была произведена на инфицированную поверхность. Каль-
мановский за 3 года имел 69 случаев свежих ранений, где пришлось
закрывать ралу путем пластики. Гофрен приводит 207 случаев первич-
ной пластики при амбулаторной травме, причем 89,6",, больных подвер-
глись обработке раны в первые 6 часов после ранения. Лучше других
получились результаты при пересадке но способу Девиса, примененной
в 173 случаях; здесь лоскут прижил в <84.4°., случаев. Способ Тирша
был применен в 28 случаях. Здри.нок сообщает и 133 больных со свежей
Г <9
Рис. 10о. Направление складок, слу-
жащее определением линии разреза
для удаления жировика на лбу (Ро-
стовская клиника).
обезображивает лицо. Особенно
случайной травмой. В 66 случаях был применен сносов ирша, в 34—
итальянская пластика и в 14—смешанная пластика. В ряде случаев
пластическое покрытие предпринималось с запоздали•.xi, 'чрез 3 дня
после первичной обработки, п тем не менее дало блестящие результаты.
Н. Ф. Березкин и Коперновская считают, что лучшие результаты при
первичной обработке при недостаточном количестве М'жи даел лоскут
на ножке. Кроме того, эти авторы ши-
роко пользовались и пересадкой эпи-
дермиса.
В методику пластических операций
прежде всего входи г соединение краев
раны. Такое соединение может быть
произведено липким пластырем или
подобными ему веществами, затем
швом и. наконец, скобками.
Наибольшее значение имеет вид руб-
ца на лице, так как здесь рубец заме-
тен больше всего и неправильно на-
ложенный шов может обезобразить
больного. Следует иметь в виду, что
многие мелкие предосторожности, ко-
торые соблюдаются при накладывании
шва, хотя и могут показаться подчас
незначительными, но для последующих
результатов лечения имеют большое
значение.
Не нужно думать, что большую
роль здесь играет строгое соблюдение
симметрии.} Наоборот, симметричный
рубец со следами швов больше всего
неприятны для больных геометрические
фигуры—полукруг, треугольник, так как они дают представление об
искусственном вмешательстве. Шов должен быть наложен так, чтобы ру-
бец прятался в естественных складках кожи (рис. 100) или имел вид
рубца от пореза или какой-либо другой случайной причины.
Чтобы р\бец был меньше заметен, кожные покровы в месте разреза
должны тесно прилегать друг к другу ио всей линии его протяжения
и иежл;. краями раны нс должно оставаться полосы, покрытой эпителием,
так как иначе получится широкий растянутый рубец. Вот почему стяги-
вание краев раны полосками липкого пластыря не всегда дает хорошие
результаты, в особенности при неабсолютной его доброкачественности.
В си у, этой причины мы не употребляем липкого пластыря, а также шва
по Галстеду. когда игла проводится не сквозь всю толщу кожи а выво-
зи гея из нее в просвет раны, несколько отступя от поверхности. Мы отка-
зались от этого шва после того, как убедились в том, что он оставляет
довольно широкую полосу, не закрытую эпителием, так как плотно под-
тянуть один край к другому до полного их соприкосновения здесь не
всегда представляется возможным.
Я не накладываю обвивных швов, как простою, так и по Мульта-
новскому, с захлестывающей петлей, в особенности при свободной пла-
стике, так как, сжимая края трансплантата и кожи воспринимающего
участка, этот шов до некоторой степени препятствует восстановлению
нигаиия < 1<обо|- на лицо накладывать также нс следует, так как про-
лежни от каждой скобки образуют некрасивые рябины. Из всех швов мы
охотнее всего накладываем очень гонкий пи 1коный, ка тира 00. Ни и.ня
нон нпгн, ни конских или женских волос мы вообще не применяем, ын<
как ие видим в них никаких преимуществ. (Нов накладывается при ни
t р< 1сгвс тонкой круглой иди, lyuiiic, специальной пластической hi in ма
юго калибра с невысокими режущими ребрами на диега льной ее ио
лов ине.
Края кожи обрезают и аккуратно прикладывают одни к другому.
Затем накладывают ряд отдельных швов, намечающих основные тою и
соприкосновения. Вкол и выкол юлжвы отстоять не более чем на 3 мм
от края разреза и проходить сквозь толщу кожи.
При разрезах на лине расстояние одного шва от
другого не должно быть меньше 0,5 см. Если шов
накладывается вблизи одного из естественных от
верст ий лица (рот, ноздря, глаз), то нужно иметь
В ВИД)', ЧТО рубеи может сузить ИЛИ ОТТЯНУТЬ его
края. Ввиду этого линия швов должна итти не
параллельно краю отверстия, а радиально к нему.
Швы снимают на 6—7-й день. Тизенгаузен
рекомендует снимать их даже на 4-й день и дли
дальнейшего сближения краев раны накладывать
коллодийную или мастизолевую иовязку. При
таком ведении раны следов прокола обычно совсем
не остается.
Всевозможные мази, например, дерматоловую
Рис. 101. Наложение мар-
tenon» валика, ваши
шлющего кожный tuow.
о—уклпдна калика; б шник
после cTnj niutnan нитей шнч.
замазку, или накладывание пластин из сусального
серебра по Лексеру мы нс применяем. Вместо
этого мы накладываем тугой марлевый валик вдоль
всего протяжения раны и укрепляем его свобод-
ными концами шва (рис. 101). Для того чтобы
больной случайно не сорвал валика, поверх валика
накладывается легкая повязка.
Некоторые авторы рекомендуют при шве на лине сшивать жир над
костями,, чтобы не дать рубцу спаяться с подлежащими тканями. Для
более удобного сближения краев раны предлагается сшивать подкож-
ную клетчатку отдельно непрерывным швом так. чтобы каждый стежок
отстоял от другого на расстоянии 0,5 см. Через каждые 3 см нить выво-
дится наружу; а затем снова спускается иод кожу. Когда нужно снять
швы, накожные части нити рассекают и удаляют нить.
Большое значение приобрел в Великую отечественную войну вторичный
шов ран, разработанный и пропагандированный 11. Н. Бурденко (17-й пле-
нум Ученого совета Главного военно-санитарного управления 1943 г ).
Кроме обычно накладываемого в условиях мирного времени первич-
ного шва, существуют следующие виды шва,принятые при оперативных
вмешательствах по поводу ранений военного времени:
1. Первично отсроченный шов, накладываемый в течение первых
5—6 дней после ранения на предварительно обработанную рану (шов до
появления в ране грануляций).
2. Ранний вторичный шов. накладываемый на гранулирующую рану
с подвижными краями, не имеющими еще рубцовых изменений; иссекать
края раны не следует.
3. Поздний вторичный шов. накладываемый на гранулирующую рану
с рубцовыми изменениями по краям. Здесь необходимо производить
иссечение краев раны и наложение шва как бы на свежую рану, получае-
мую после этой манипуляции.
101
Ранний вторичный шов обычно накладывался во фр и юных а рож-
дениях. Чем глубже в тылу производилась операция, тем позднее на-
кладывался вторичный шов.
Такие операции производились в большом числе сл\ чаев в Великую
отечественную войну и очень способствовали вызд<‘р"влению, а тем
самым и ускорению возвращения бойцов на фронт.
Но Еланскому, активная обработка раи на Северо-Западном фронте
доходила до 63% в первый год войны и до 71’,, во второй. Би и.шей ча-
стью раны мягких тканей очищаются полностью от некротических масс
в течение 2—3 недель. С этого момента рана переходит в период рубце-
вания и заживления. Раненные в мягкие части (не меньше 50% общего
числа раненых) проводят обычно 2—3 недели в госпиталях по поводу
различных осложнений. В дальнейшем их пребывание в госпитале обу-
словлено только наличием широко открытой раны.
По первому эшелону базы Северо-Западного фронта за февраль, март и дне
декады апреля было произведено 14 064 разного рода вмешательств, направленных на
закрытие паны, из них 84,6% состав ih.ih пластырные и клеоловые стягивающие раны
повязки, 5%—вторичный шов, 5,6% -вторичным шов с иссечением, 1,2% -пласти-
ческие операции и 5, б,%—вытяжения кожи культей после операции. Во втором эшелоне
той же базы было произведено 8 452 вмешательства: и 40% было произведено иссече-
ние раны с наложением вторичного шва, в 40% —сужение раны повязками и в 20%—
пластические операции. По госпита 1Я.м второго эшелона на I 817 случаев вторичным
шоп с иссечением краев и та раны был наложен в I 096 случаях, причем зажив-
ление первичным натяжением имело место в 511 случаях, т. е. приблизительно я 48"
Однако этот процент быстро поднялся до 67, а в отдельных госпиталях даже до 87.
У Ильченко на 650 операций раны были зашиты без освежения в 69%, с освеже-
нием—в 18% и после полного иссечения—в 13%.
Лнтелавой, который работал в условиях неглубокого тыла, на 308 операций шов
без иссечения раны был наложен только и 21 случае, в остальных 297 случаях раны
иссекались. У И. Н. Блохина и ус линиях тылового госпиталя реконструктивной хирур-
гии по всех I 315 случаях вторичного шва было произведено полное иссечение раны
с наложением вторичного шва. Он советует принимать во внимание наличие рубцов,
величину участков, спаивание кожи с глубокими тканями. Если кожи для закрытия
рани нехватает, то на такие участки конечности, как голень, стопа, где кожный покров
местами очень натянут, лучше перенести нужные участки кожи пластическим путем.
По Богданову (Уральский военный округ) средняя продолжительность зажив-
ления первичной неиссеченноЙ раны равнялась J25 дням. Вторичный шов без иссе-
чения раны на 193 случая в 31,6% дал заживление первичным натяжением; в 44%
пришлось снять один-два шва. Нагноение, снова затянувшее лечение, получилось
в 24,4%. Шов на рану после ее иссечения был наложен в 621 случае. Первичное на-
тяжение наступило в 75,5%.
Операция наложения вторичного шва крайне проста и нисколько не
сложнее простой первичной обработки. После предварительной тщатель-
ной подготовки операционного поля всю раневую поверхность и окружаю-
щие рубцовые ткани, а также рубцовое дно иссекают в пределах здоровой
ткани, насколько это анатомически допустимо. Края раны отсепаровывают
насколько можно и соединяют рядом узловатых швов.
Пластические операции на коже производят в первую очередь для
закрытия дефектов, затем для устранения стягивающих рубцов и для
изменения рельефа того или иного участка тела, где втянутый рубец
вызывает обезображивание.
При закрытии больших дефектов в тканях нужно помнить, что. благо-
даря способности кож<1 растягиваться, можно заместить не только недо-
стающую ткань, но и создать, даже не обрезая краев, любую фигуру, по
форме подходящую к дефекту, подлежащему закрытию. Конечно,’ жела-
тельно, чтобы лоскут и дефект в этом отношении совпадали. При подлежа-
щем, например, закрытию ромбовидном дефекте .можно растянуть кожу
за вершины острых углов в продольном направлении и получить простую
102
.ПИНПНМО ран\ (pHy. 102). При Треу» О 1Ь»»‘•* М<'ЖН0 UpUlMH', и. С«Г
редине одной из сторон ipt-vio «»л1нка к вершине |цм>тнм«ии1Л‘-*«ипи» \i <л
J ПО. |\‘1ИТЬ ЛИНИЮ. согнутую not yi юм Сшивая же МгЖ 1\ с* 0 «.I -i* -"М,
ипразуюшле м на но направлению к центру, можно поiivnm. ;«о . г< ip* '
лучевой шезды (рис. 103) Ври закрытии нгтырсчую hjiobi ;» м-<«ц.<
добавочно удалить ткань в ннде трг\тплы1»юи‘ н.» ibw пр- и»»- < •» пп
концах и обратить его н подобие ромба с сммм< гричнп i pi пп<>.м>» »-. кими
краями, а затем, растянув концы, сшить края дефекта н* мр *» • •»»»♦»•»•
Рис. 102. Закрытие римбо-
видного дефекта,
и - иаложенш- расгпгпвлющпх
ninon; б- oHoiruin- ii.uMrt щоь.
Рис. 104. Закрытие че лрехуголыки<> де-
фекта с добавочными разрезами.
о перпопочцаъиый д< ф« кг; 6—препрашеиис cm
п дромбонм шип добямочными экт.штйямп;
О -»>Н«НЧПТ<-Л1.«>411 .1>(Н<-П|<ЫГ| ЩШ>
•сччччч-
д
Рис. ЮЗ. Закрытие цм-
уГП. П.ПОГО ДСфСКТЛ
<1 IUI<I<UH<IIИг 1111 nil п< VI. Hit I
1|<||||>\ 6 <1K<<W4UI< П«ив «<
Рис. 105. Закрытие чстырехуголн-
кого дефекта.
п шоп от уклон н центру; й —пконч >
1<‘ЛМ1ИН ЛИНИИ Н|1<1>
(рис. 104). Но можно также закрыть четырехугольный дефект, как и цн
угольный, швами, стягивающими линии, образующие углы, и направляю
щимися от периферии к центру (рис. 105).
Закрывать дефекты кожи можно, отделяя смежный участок и см<
щая его на дефект, как в свое время предложил Ди())фен6ах для бле-
фа рол ластики. Например, закрыть треугольный дефект можно, произведя
разрез по продолжению основания треугольника с одной или с обеих
сторон и. стянув края, ставшие свободными, соединить их швом (рис. 1(Ю).
То же самое можно сделать с четырехугольным лоскутом.
Есть еще ряд хитроумных чертежей на коже, при помощи которых мож-
но закрыть дефекты той или иной формы. Например, чтобы заьрыи. бол
шой четырехугольный дефект, можно провести разрезы но продолжению
боковых его сторон по способу Бурава и у конца разрезов вырезать во
треугольнику, как изображено на рис. 107. Затем, освободив весь лоск г,
его натягивают на дефект и сшивают края. При атом достигают дв х
целей: закрывают дефект и уничтожают образующиеся при стягивании
некрасивые складки кожи. Татю также для закрытия большого треуголь-
ного дефекта можно очертить лоскут двумя параллельными разрезами и
юз
краям треугольника и, освободив Таким образом два лоскуi а, на(януть
их на дефект и сшить. Дефекты треугольной формы, образующиеся при
сдвигании лоскутов, следует сшивать линейно но оощим правилам.
Подобных способов очень МНОГО, и ОНИ СОЗД.'НО)СЯ II" .Мерс НДД< ЮНОСТИ
во время операции находчивым и знающим хирургом. Однако в <>"льшин-
стве случаев удается обойтись общепринятыми приемами. Примеривают
Рис. 106. Закрытие треугольного дефект;! передвижением полукруг-
лого лоскута.
и выкраивают лоскут, затем пристегивают его к ложу намечающими шва
ми без предварительного урезывания складок, потому что последние можно
вырезать после того, как’лоскут будет отделен, приподнят и перенесен на
свое место. Таким путем достигается экономия кожи и более точная и есте-
ственная ее подгонка.
Рис. Ю7. Закрытие четырехугольного
дефект.! с добавочной эксцизней.
а—иссечение доГ.аиочких треугольников;
С— oi:oii4uic.ti.iia>t .'Illioo) ши».
краивают на ножке, отделяют от
Эти приемы необходимы, чтобы
распределить натяжение кожи, обра-
зующееся при ее стягивании, на ряд
точек и линии и таким образом умень-
шить его. Этим увеличивается жиз-
неспособность кожи и избегается
опасность прорезания швов.
В случае необходимости закрыть
дефект, несколько отстоящий от
места взятия лоскута, последний вы-
ложа и переносят на обнаженный
участок, где сшивают швами (рис. 108). Такой лоскут оказывается
вполне жизнеспособным, если в нем заключен артериальный сосуд. Эссер
предложил модификацию такого способа. Он берет лоскут с соседнего
участка кожи па ножке, которая представляет собой один сосудистый
пучок без кожи, проделывает туннель под кожей, по которому проводит
к месту пересадки кожный лоскут, висящий на сосудах, и соединяет все
швами. Гаким лоскутом, взятым в носощечной складке, можно закрыть
дефект в преддверии рта.
Если при помощи материала, имеющегося поблизости, дефект закрыть
трудно из-за боязни причинить еще большее обезображивание (например,
на лине из-за обширных рубцов), то лоскут можно взять на подвижном ор-
101
гане inure, руке) и опкчн ». иц-илл» в шре^пни прнЛн.тшлр »мцй
конечность, пока лоскгг не ирнжши1 1лким иирашм «<•*•» .<»...... 1(>ц.
Д(>ек\- с одной ноги ни ipyiyw (Р»н 109). с рук» на *'“>.. »м .мцо,
В гех случаях. мн да требуется заместить ср.шнип мы» ♦- ’ • п дс
фект с недостаточно воспринимающей рубцовой почвой на Периферии <>< рч
ней конечности можно применить лоскут в виде мостика но Л»пгд|у.
Рис. 10В. 11<-рснессинс на и-фекг лоскута кожи па нпжке
На спине, животе, бедре, ягодице или мошонке двумя параллельными
разрезами выкраивают лоскут достаточной ширины, соответственно де
фекту. Концы этого лоскута остаются в связи с почвой, а середину оспобож-
Рис. 109. Перенесение лоскута кожи с ноги па ноп
дают до фасции и приподнимают так, что образуется мостик. Нод лот
мостик подводят предварительно освеженный периферический участок
конечности, подлежащий закрытию, л лоскут пришивают к ею краям ряд»>л»
швов. Дефект па коже туловища, откуда взят лоскут, всегда удается впол-
не удовлетворительно стянуть швами. По истечении 15 дней, когда края
лоскута хорошо приживут к дефекту, лоскут отрезают и окончательно при-
лаживают на новое место (рис. ПО).
Кб-
Вся указанная методика развилась из гак называемо! - итальянского
лоскута, который оказывается незаменимым в случаях, т. требующих
1 -т .. ....л Vih-rwin» UPI! 1111 ИНГк'ЛГЛ f/movn
длинной ножки. Бурденко
Рис. НО. Пс|Ч*Н1^> .-не лоскута
на кисть р) кп с живота (Ростов-
ская клиника).
на 7-.м пленуме Ученого медицинского совета
при начальнике Главного санитарного
управления в 1943 г. предложил закрывать
дефект па пятке при помощи довольно длин-
ного кожного лоскута, идущего вдоль зад-
ней поверхности бедра. Кожа для закрытия
дефекта бралась с ягодицы. Нога па время
приживления сгибалась в тазобедренном и
коленном суставах. Из 11 случаев в 4 полу-
чился полный успех. 11о такому же способу
Н. Н. Блохин оперировал в 15 случаях.
В тех случаях, когда необходимо создать
лоскут, предназначенный служить стен-
кой полого органа, можно сделать его двой-
ным, чтобы с двух поверхностей он пред-
ставлял эпителиальный покров, т. е. лоскут
из кожи с подкладкой. Такие лоскуты тре-
буются при закрытии сквозных дефектов
игек и губ, при ринопластике, при образова-
нии уха и т. д. В таких случаях можно дуб-
лировать на конце обычный лоскут (рис. ill)
или, по Клаппу, взять лоскут на ножке
с плеча, а подкладку сделать тоже на нож-
ке, но с грудной клетки, и, соединив их
вместе, сшить между собой (рис. 112, 113, 114 и 115). Затем по прошествии
14 дней ножку на грудной стенке отрезают и лоскут прилаживают на соот-
ветствующее место, оставляя в связи с рукой. Точно так же на шее можно
•образовать такой лоскут из кожи шеи и груди.
Рис. ill Образование стенки щеки из лоскута на подкладке
дублировкон копна лоскута.
Пи таким принципам можно создать много путей для закрытия самых
разнообразных дефектов на различных частях тела. Главным недостатком
rai их способов является то, что в тех случаях, когда необходимо дать
100
лоскуту укрепиться и получить свое стабильное крпиооЛрдщенне, <чо
ножка не может оставаться лишенной подкладки и большой се уч.иник.
обнаженный от кожного покрова, становится мало жизнеспособным, да
и сам лоскут является нестойким н легко может погибнуть
Рис. 112. .Образование дублирован-
ного лоскута. Первый этап.
Рис. И З. Лоскут по К tan.
ну. Второй тан.
Рис. 114. Лоскут п-> Клаппу.
Третий этап
Рис. 115. Лоскут по Клаппу.
Четвертый этап.
Отсюда возникло стремление при переброске лоскута на более отдален-
ные участки во что бы то ни стало поместить в его ножку более или менее
значительный сосуд, а это нлечетза собой добавочное и значительное обез-
ображивание. Так как речь здесь идет главным образом о лице, то, конеч-
но, обезображивание не должно иметь места. Напомним забральный
лоскут (Vizierlappen) Лексера для исправления деформаций на подбо-
родке. Этот лоскут берется с волосистой части головы от виска до
Ю7
виска через весь череп или через половину его до имени. и ьыьраинает-
ся двумя параллельными разрезами таким образом, чтоиы в нею вошли
обе височные артерии. Это придаст ему большую » жизнеспосйпшкть.
Но, когда лоскут освобождается по всей своей длине, кроме боковых
мостков над ушами, на голове остается громадный дсфеь i. _ . ib<*n лиск\ i
сдвигается с головы на подбородок пли ил губы наподобие заорала. Будучи
покрыт волосами, он годится для пластики только) мужчины, гак как
волосы могут заменить усы и бороду (рис. 116 и 117).
Рис. 116. Забральный лоскут по
Лексе ру.
Рис 117. Забральный лоскут
после окончания пластики.
Мне приходи лось ви деть таких больных через несколько лет после опе-
рации. Впечатление, в особенности при наступившем с годами облысении,
получается крайне неприятное.
При пластических операциях па лице, если нужно брать материал по-
близости, здесь же на лице, остается не меньшее обезображивание от руб-
цов. ибо подвести материал откуда-нибудь издалека, с туловища, при по-
мощи обычных способов очень трудно, да и сам лоскут, созданный обычным
путем на простой распластанной, лишенной подкладки ножке, очень Lne-
стоек и обладает незначительными пластическими свойствами.
Из других способов, нозн-кзяюших подводить материал к месту пластики, нужно
упомянут', чюлзуший лоскут - (по Мак Леннану). Для его образования выкраивают
при О'cp.j.vi:- j.oyx параллельных рлз[К*эов удлиненный лоскут. Затем начальную
•меть ею оиекаяп и текут отсепарипываю г до фасцип. Отделенную таким образом
часть перепг,-и.т в.и-',е. подводят к конечной части и здесь приживляют. Когда нроизой*
дет приживление у юлша лоску га. последний отсекают и передвигают на новый уча-
сток и • направлению г месту плас гики. Способ гтот кропотлив и мзло удобен, поэтому
У’1 не и-.мл-.я--.л; я. То же нужно сказать и о пр; |даю1н' мся лоскуте по Каппису.
Здесь выкраоваюг четырехугольный кожный юскуз, отсеп аровывают и перекиды-
вают через основание по направлению! месту пластики. Нонен его (юдводмт ь дефек-
ту, подле. ппему мкрытию, и вшивают к особый разрез кои и. Таким образом, лоскут
прирастает своим конном к краю дефекта, будучи обратен кверху пк,юпавлепили.
1ИЧ1»лпи-и > -идерш< i иоверхнп-лью Когда вживление мноичигся, шитеяиЗЛЬНЫЙ
конец лоскута отрезают и последний noi иной поверхностью
книзу для закрытия дефекта.
ll.il ' Н< о, и / ио (|. гркм, рядом лоскутов. ю.'ь-р.тилземых из окружаиикей
дефект 10,1-1, |; ,« ремней ра (личной ширины. I оторые ук «аливакп рилами на дефект
по I аммесфару, ’ 1
108
В гех случаях, koi да необходимо переел uni. сразу Ли imihhi участок кожи, i.im
мне пре июжм । ио ib.iuiiaTKCM решетчатыми лоскутлмн, ВыкраципСтОД i<pyi imH уча
<10К, н центре которого оставляют продольные полосы п виде решена» !.<•»»» после
пересадки оказывается. чш кожа не натянута, то полосы можно ennui, между собой
и с окружающей кожей.
Все »ти .методы, несмотря на подчас остроумный их »»,м».<сг », нс у иш к-тиркюг
чичги.м потребностям и 1ЛСТИКИ. Они ма ч> жизнеспособны. СипронОЖДЛЮТСя и Лпиыинн
Стиг случаен обезображиванием близлежащей части тела, что особенно u.ii.'iin при one
рациях на nine, a i i.mni.e, их с трудом можно nepcOpact.niai»• на <л icKue рлсс i.ihihk
Круглый стебель Фила гона
В начале 1917 г. Филатов описал новый метод пластической пересадки
кожи, при помощи круглого стебля. Способ этот, ввиду ряда его ирсиму
ществ, создал целую эпоху в пластической хирургии.
После Филатова уже в 1920 г. об этом способе писал американский хи
рург Гиллис, но приорите1' остается, конечно,за нашим соотечественником.
о филатовском лоскуте был опубликован ряд работ в СССР (Карташев,
Крамаренко, Покровский, Джанелидзе. Гинзберг I усынии. Крестовский,
Милостанов. Лимберг) и за рубежом (Дюфурмантиль. Вильбруа Пален,
Блер, Моур. Витем).
Но сообщению Фр. Мартина, после опубликования способа пластики
при посредстве стебельчатого лоскута последний стали широко применять
английские и французские хирурги.
С тех лор как был предложен стебельчатый лоскут, прошло уже больше
30 лет. и он приобретает в пластической хирургии все большее и
большее значение. Нет ни одного места на геле, где нельзя было бы
применить филатовский лоскут для исправления того или иного де-
фекта.
Закрытие травматических повреждений, периферических язв, частич-
ное исправление носа, щек. губ и полное их восстановление, рекон-
струкция таких органов, как мужской половой член, находят в способе
Филатова наиболее могущественное средство, какое нам только известно.
Петров на II Вссукраинском съезде хирургов характеризовал стебель-
чатый лоскут Филатова как эпоху в пластической хирургии.
К 1928 г. Крамаренко и Преображенский собрали из литературы
137 случаев применения этого способа. В настоящее время многие
клиники и больницы имеют свой собственный материал, намного пре-
восходящий эту цифру. Опыт моей клиники до 1940 г. равен 215 слу-
чаям образования филатовского лоскута; к 1948 г. это число увеличи-
лось до 300.
Филатов предложил производить свою операцию в три следующих
этапа.
I. О б р а з о в а и и е с т е б л я. Выкраивают длинную ленту, концы
которой нс перерезают. Края этой кожной ленты сшивают по всей длине,
благодаря чему лента превращается в стебель. Края раны кожи, из кото-
рой выкраивают ленту, также сшивают между собой.
JJ. Пластика. Через 2—3 недели подлежащие пластическом v
закрытию участки, пораженные болезненным процессом (опухолью, руб-
цами), удаляют; у конца стебля выкраивают лоскут кожи нужной величины
и формы, переносят па раневую поверхность и пришивают к ее краям. Края
дефекта на месте взятого лоскута сшивают.
III. Окон ч а и и е п л а с т и к и. По приживлении лоскута (через
10—15 дней) питающий его стебель резецируют у основания лоскута;
излишек трансплантата, если он имеется, удаляют; резекционную рану
пересаженного лоскута зашивают, стебель или ампутируется у прокси-
мяльного конца, или применяется для другой пластики, если она
требуется.
К этим основным этапам Филатов даст ряд дополнительных правил
и видоизменений.
I. Длина ленты, превращаемой в стебель, ширина ее и площадь лоску-
та на конце стебля различны, в зависимости от цели и условий пластиче-
ской задачи. При длинных «стеблях» (например, от сосцевидного отростка
до ключицы) ширина кожной ленты должна быть ио сокращении кожи не
менее 4,5 с.м (лучше брать более широкие ленты); при сшивании граев
ленты надо избегать поперечного натяжения кожи, что опасно в отношении
некроза; если имеется натяжение, нужно постричь подкожную жировую
клетчатку; если поперечное натяжение замечено при перевязках, необхо-
димо часть швов снять и произвести скарификацию. При длине стебля
в 25 см и ширине его в 4.5 см удавалось создавать лоскут в 34 см1.
2. Лоскут у конца стебля можно выкраивать двояко: или конец стебля
служит ножкой лоскута, или лоскут очерчивается разрезом вокруг конца
стебля и последний питает его с середины.
Можно выкраивать широкую на конце ленту и пользоваться для пла-
стики утолщенным концом образованного стебля, распластав его. К буду-
щему лоскуту можно подготовить два стебля; так, опытами на трупе было
установлено, что можно на груди образовать нос и переместить его на двух
длинных стеблях, взятых с шеи, на дефект.
3. Лоскут, предназначенный для трансплантации, может быть забла-
говременно подшит слизистой оболочкой,эпидермисом или снабжен костью,
хрящом.
Таковы главные основы образования стебельчатого лоскута, данные
его автором. Некоторые из них в настоящее время претерпели ряд из-
менений, но сущность остается неизменной.
В настоящее время не рекомендуется брать очень длинные и узкие
лоскуты из-за их сравнительно слабой жизнеспособности. Не следует
подходить к стеблю только как к переносчику материала, потому что
тогда выпадет главная возможность укрепления его жизнеспособности
путем воспитания в нем кровообращения в определенном направлении.
Мы смотрим на самый стебель как на наилучший строительный материал
и из него главным образом формируем необходимые части.
Хрящи или кость гораздо лучше пересаживать тогда, когда образо-
вание лоскута уже законечно и он поставлен на свое место.
Любопытные данные приводят Крамаренко и Преображенский из со-
бранной ими статистики по поводу филатовского лоскута. Чаще всего, как
и следовало ожидать, этот лоскут применялся при ринопластике—из
137 случаев в 41. далее, при различных дефектах туловища и конечностей —
29, затем при блефароспазме—25 и других дефектах лица—21. В моей
клинике этот способ применялся при ринопластике (в 30% случаев) и при
других видах пластики: образовании губ, закрытии язв и т. д.
Чаше всего лоскут, по данным Крамаренко, брался с шеи—в 51%, за-
тем с груди—в 20"... конечностей—в 11%, живота—в 10%. У нас чаще
всего лоскут берут с живота, груди и спины.
На 50 случаев ринопластики, приведенных Карташевым в 1935 г. из
материала нашей клиники, кожа с шеи взята в 16%, груди-в 12%,
спины—в 50 ., конечностей—в 20"/,, и живота—в 2’,,.
Поверхность лоскута достигала 250 см- у Ситковского и 440 см’ у нас.
При гистологическом исследовании филатовского лоскута Карташев показал,
чти чер з недели после образования стебля на поперечных срезах через всю толщу
ск место соединения краев кожной линии швов представляется еще ясно различимым.
НО
Н пределах кожи (дермы) его можно заметить A'litro харя м > in•<»>*»»>< лимите 1ьцчЛ п. »»».,.
fi.ijuwii клеточными элементами н ноыюб|м мчыинымп смех ими. • «,♦ и.пи. раСиро
< гран метен далее через слой жировой к «етчаткн к центру с»тбп» Центра u.h.im ч.мть
стебля занята плотной соединительной тканье', взятым и тчкуг лиосрктч ihu»» дни
нещк'эом н небольшим очагом кровоизлияния.
Сосуды стебли, особенно вены, расширены, просветы их выпушены клеточными
элементами крови.
Через б\ недель сосуды дермы стебля. в особенности пидкотьноишр'икно * юн,
зтлчитетьно расширены. Через о месяцев о сочатом, особенно же в жировом слот
р илшзиг.нотСя миопии if и1 иные сосуды. имеющие приди н.нос uanp.iu ыннс, причем
некоторые из них имеют довольно значительный диаметр.
В течение первого месяца сое шните.н.нотхлнный рубец и пределах жи|янмм*о
слоя постепенно исчезает и заменяется жировой тканью. ГакоЙ же атрофии и «лиг
тению жировой тканью подвергается и апоневр <тнческая ниитинкз. включаемлн
нног.ш в стебель, а иногда pacnonaiаюшаяся в егоцентре. Замсщеин.’ ‘ТОЙ пинстцпкн,
однако, происходит значительно медленнее и растят икается па годы.
Вся центральная часть лоскута, по исс ц донанинм автора, во всех случаях
ока ываетсн занятой мощгым слоем нодкожножнроной клстчагкн, копили нрг i »«
тясг нормальное лродолжглис сетчатого слоя и тесно с ним связана. На самых мн
них препаратах (через 5 лет) ни уменьшения, ин нече шипения ж и и в прогино
положность исследованиям Покровского, автор нс наблюдал, Такая стойкость ьиропон
ткани позволяет лоскуту сохранять свои очертания и форму во псе время сто суще
ствования.
Регенерация нервных волокон в пересаженном кру< юм стебле нропсходит со
стороны .материнской ночны через ножку стебля, мед шмио распространяясь но его
длине.
Па препарате пятилетпей давности нервные волокна оказались регенерирован-
ными вблизи свободного конца стебля на расстоянии К см от его ножки, но удава ioci.
наблюдать нервные волокна в частях трансплантат!, еще нс обнаруживавших чув
стннтельности.
По моим наблюдениям, чувствительность на пересаженном и свободно
висящем трансплантате восстанавливалась гораздо позднее полной вас
куляризаиия. а через 4 года трансплантат длиной в 8 см обладал уже
кож11 ой чувствител ыюстыо.
В настоящее время, когда опыт в отношении филатовского лось утл
значительно увеличился и число случаев у отдельных авторов достигает
трехзначных цифр, можно остановиться на следующей технике.
Выбор места зависит от ряда условий. IПрежде всего следует принимать
во внимание жизнеспособность каждого участка.
Лоскуты, расположенные по длине тела и конечностей, более жизне-
способны, потому что в большинстве случаев совпадают с направлением
питающих сосудов, но нельзя согласиться с Линденбаумом, что явно оши-
бочным нужно признать взятие лоскутов, выкроенных по средней линии
передней поверхности грудной клетки и живота, и поперечных лоскутов,
переходящих с одной половины живота или грудной клетки на другую.
Кожа, покрывающая грудную клетку, питается сравнительно крупными арте-
риями: rami perforantes, отходящие от задних ветвей a, intercostajjs suprema, кожные
ветви, отходящие от a. mammarja externa, thoracica longa. Далее, кожные ветви, лате-
ральные и медиальные, из межреберных артерий представляют собой достаточно мощ-
ную сеть для обильного питания всей кожи груди.
По Валькеру, у нижнего медиального края ключицы сверху вниз идет маленькая,
но постоянная кожная ветвь a. mammarja interna, затем a. eubciavia thoracica .interior
media. Дальше книзу на высоте каждого меж ребери о го промежутка выходят из глу-
бины, чем ниже, тем дальше от грудины, аа. suMavne thoracic.e anteriores mediate II,
111, IV, V n V!. a VIJ и VIIJ так далеко отходятот средней линии, что их уже нельзя
относить к переднемедиальной группе. Аа. subclaviae thoracicae anteriorcs mediae II -Vi
выходят из a. m rnnnri । interna. II. Ill, IV и V из них своими конечными ветвями
направлены книзу, а VIII чаще идет снизу вверх.
Приблизительно на высоте III ребра выходит под кожу сквозь поверхностную
фасцию и идет кнаружи довольно большая ветвь П или III межребернпй артерии
subclavia thoracis. Под ней тянется книзу толстая артериальная ветвь, которая, по-
ш) нгмому. с зужит для питания всей грудной железы. Это a. subclavia thoracis anterior
medjana media-самая большая кожная артерия грудной к «етки.
Кожа на передней стороне грудной клетки и живота прекрасно при-
способлена для целей пластики, и продольные боковые лоску ты, взятые на
ней, являются наилучшими. Центра льные части гр\ той клетки и живота
и поперечные лоскуты с этих же поверхностей, казалось бы, должны быть
хуже других, но эти предпосылки теоретичны. Гак, например, опыт нашей
клиники учит, что поперечно и наискось идущие линейные и I-образные
лоскуты дают также хороший материал для пластики (Карташев). Из
довольно большого числа случаев применения таких лоскутов мы имеем
только один случай омертвения посредине поперечного лоскута на груд-
ной клетке и то главным образом потому, что лоску! был очень длинный
it узкий.
При отсутствии других возможностей брать ЛОСКУТЫ ИЗ 'ТИХ участков
люжно и должно.
Что касается кожи живота. то опа снабжается из аа. epigastr ic.i superficial is superior
et inferior спереди и из ал. pertorantes из поясничных apiepiiii сбоку. Верхняя часть
Кожи живота питается из a. epigastric;! superior, которая здесь идет сверху вниз. Опа
является конечной ветвью a. mimmirja interna и анастомозирует книзу на уровне
пупка с a. epigastrica inferior. Последняя идет eii навстречу снизу вверх, представ 1яя
собой цепи. a. !em>r,iiis. A. epig.istrica superficialis inferior делится обычно на дне ветви,
из которых одна направлена к средней линии, a ipyran—несколько кнаружи.
На шее кожа снабжается главным образом из a. carotis externa transversa colli
occipitalis и ti uncus thyrcocervicalis. Спереди на высоте перстневидного хряща про-
ходит кнаружи несколько книзу маленькая, но постоянная a. subcutanea colli ante-
rior media па superior. Несколько латеральное на 2 поперечных пальца над ключицей
идет снизу вверх a. subcutanea colli anterior median.'! inferior. На латеральном переднем
краю шеи лежат одна над ipyroli три кожные артерии, которые направляются к сред-
ней линии—a. subclaviae colli anteriores laterales I, II. 111.
Кожа спины является также достаточно хорошим пластическим мате-
риалом, в особенности ее верхняя часть, так как она вполне удовлетвори-
тельно снабжается кровью и очень плотна.
По Гинзбергу, на спине сосуды являются продолжением задних ветвей межребер-
ных и поясничных артерий, а вверху в надплечевой области разветвляются ветви
аа. transversae et circumflexae scapulae Кожные же сосуды здесь можно разделить на
три группы медиальную, латеральную и среднюю; между ними заключена лопаточная
группа.
Медиальная группа представляет продолжение задних ветвей межреберных и пояс-
ничных артерий. Ramus posterior, отдавая ramus spinatus, идет назад кнутри от перед-
ней связки ребра и поперечного отростка и, дав мышечные ветви к Спинным мышцам,
распадается на две ветви. Их них одна, пройдя между полуостистыми и длинными
мышцами, выходит на поверхность между каждыми двумя остистыми отростками и раз-
ветвляетсч и коже, как ramus cutaneusmedialis, другая, главным образом в нижних
сегментах, выходит на поверхность между длинными и костно-подвздошными мышцами
и разветвляется в коже в виде ramus cutaneus lateralis, которая идет наружу к боковой
поверхности туловища, параллельно ребрам, сохраняя метамерное строение сосуди-
стой системы.
Латеральная группа идет с боковой стороны, от задней акевллярной липни, в виде
грех ветвей, образующихся из прободных боковых ветвей .межреберных артерий,
идущих назад параллельно ребрам к средней линии туловища навстречу предыдущей
группе.
Третья группа, находящаяся между первыми двумя, развита наверху, в лопаточной
области, где первые две группы развиты слабо
Кожа спины имеет довольно большое количество кожных сосудов, ко-
торые не являются конечными ветвями, <т, пройдя через поверхностную
фасцию, анастомозируют друг с другом, образуя широкую петлистую
кожную сеть первого порядка. От них берут начало более топкие ветви,
которые соединяются друг с другом и с соседними ветвями, образуя более
тесные анастомозы второго порядка.
Для сохранения сети, питающей кожу, необходимо, по Вальксру. брать
кожу с поверхностной фасцией, но у полных людей это должно увеличить
112
(гирл») минута. Поэтому здесь выгоднее пестн рлзре » вид ф.нни<я, ос »ю
;м i.< самой кожей сравнительно небольшой t.-юй жира i im .uiuunu кож
ной с ти ан ас: гомозон первого и второго порядка, куда .»тл сеть отодни
гастся жиром.
При продольном направлении стебельчатого лоскута в верхнюю кожк^
и* входят продольно расположенные сосуды, а нижняя нажил упирает» и
। широкие здание ветви поясничных артерий; питание юскута обильно.
1лцс более богатое питание получает лоскут, если выкроить небе и.
. кисом направлении в надилечевой области и одну ножку расположить
к богатой сосудами затылочной области, а другую в подостной ямке на
viH'bih акромиального отростка, где кожа питается сетью из .« (rafWiversa
scapulae. В нашей клинике этот способ часто применяется для ринопла
стики, гак как ее подкожный слой в силу своей плотности позволяет
. Сходиться без дополнительного скелетообразования (Карташев), но кожа
живота и передней поверхности i рудной клетки не хуже в этом отношс
нии. чем кожа спины.
Рассматривая анатомическое направление сосудов, питнкидих <десь
кожу, следует сказать, что для целей пластики направление крупных
кожных ветвей хотя и имеет значение, ко гораздо большее значение hmcci
общее богатство кровоснабжения кожных участков. Что же касается рас-
положения более мелких ветвей, го вариабельность их местоположения
и непостоянная глубина расположения в клетчатке не дают Go (ЬШпх осно
ьаний д 1Я опоры на них, тем более чти при образовании больших лоскуток
л\чше включить в них более или менее большие ветви.
Верхняя конечность, по Нимбергу и Рвуэру, дает необходимый для
лоскута материал с наружной стороны области локтевого сустава, по
Джанелидзе—с передней се стороны и наружной стороны об ласти колен
кого сустава. По Джанелидзе, здесь можно выкраивать лоскуты очень
большой длины, до 32 см. от середины бедра до середины голени. Нс сле-
дует перебрасывать лоскут с одного участка тела на другой через есте-
ственные преграды и барьеры, например, с шеи через ключицу ла грудь
и т. д.
Большое значение имеет соотношение между длиной и шириной лоскута.
Необходимо избегать длинных и узких лоскутов, так как нарушение
этого условия является наиболее частой причиной омертвения.
По статистике Крамаренко, ширина лоскута чаще всего равнялась
5—6 см. после же сокращения кожи доходила до 4,5 см. У Димбсрга и
Топ ровера эта цифра поднималась до 9 см, когда же кожа сокращалась,
то она снижалась до 6—7 см. У нас при пластическом образовании муж-
ского полового члена ширина лоскута доходила до К) см.
Самый узкий лоскут, меньше 1 см. был взят Подзоловым для образо-
вания кончика носа. Мне для оторочки ушной раковины в одном случае
пришлось взять лоскут шириной в 2,5 см.
Средняя длина лоскута равнялась 15—17 см. У Димбсрга и Налнвкииа
она доходила до 22 см, а в случаях Дорона я Филатова—до 25 см. У нас
предельная длина лоскута была 30 см.
При определении размеров лоскута, главным образом его ширины,
необходимо обращать внимание на толщину подкожной клетчатки и в тех
случаях, когда она очень развита, соответственно увеличивать ширину
лоскута.
Подстригать эту клетчатку нужно очень осторожно, так как к пей
проходят питающие кожу сосуды, перерезав которые можно вызвать
омертвение лоскута. На такие случаи указывают Филатов и Фролов.
От них предостерегают и эксперименты Преображенского. Предложение
i.'vccr.iiroiiiiie.ti.ii.ix чнрургнп
(13
Б. Ларина захватывать в складку кожу с подкожной клетчаткой, чтобы
по ее высоте и натяжению судить о требующейся ширине лоскута, не
имеет особых оснований, но при наличии толстого слоя клетчатки и тугой
коже такую складку образовать крайне трудно.
Современная техника образования лоскута не очень отличается от
способа Филатова. Когда установлено направление, длина и ширина
лоскута, проводят два параллельных разре-
за до фасции (рис. 118. 119. 120), затем, ос-
торожно идя по фасиин. проходят под лос-
кутом с одной стороны па другую и, под-
Рис. I IS. Выкраивание
филлтовского шскута.
Рис. 120. Фнлатинский лоскут
на больном (Ростовская кли-
ника).
Рис. 119. Филатпвский текут
в законченном виде.
ведя в проделанный туннель марлевую пластинку, приподнимают лоскут.
Далее отслаивают лоскут полутуиым путем, т. е. подрезая отдельные
перемычки и слегка оттягивая лоскут от тела.
Фасции в лоскут лучше не брать и не обнажать под ним мышцы.
Затем соединяют оба края лоскута в обоих его концах двумя швами
и. вытянув его за эти нити, переверты-
вают линией разреза кверху. Далее сле-
дует сшивание краев кожной ленты по
всему их протяжению. Небольшое затруд-
нение представляет создание непрерыв-
ного перехода с лоскута на кожу без об-
разования свободных от кожи треугольни-
ков в стыках. Этого легко достигнуть пу-
тем натяжения кожи без дополнительных,
идущих кнаружи разрезов у конца лоскута.
Б. Парии предлагает для лучшей под-
гонки краев лоскута вырезать у краев его
из кожи по обе стороны по небольшому тре-
угольнику с закру» ленными краями. Кроме
того, у концов лоскута он накладывает по
идиому петлеобразному шву, служащему
для выворачивания нижней линии шва
кверху и свертывания всей кожной ленты в
трубку, что облегчает сшивание краев
лоскута.
Рана под лоскутом должна быть тща-
тельно зашита. При правильном образова-
нии лоскута нигде не должно оставаться ни
одного участи,:, не покрытого кожей. Лоскут должен быть не синим
и не белым, а розовым, как при нормальной окраске кожи. Если
имеется посиневший или побелевший участок, необходимо распустить
поочередно несколько швов, пока цвет кожи не станет нормальным
114
Громадное значение имеет дальнейший послеоперационный уход
В первую очередь, конечно, необходимо обсспечть (минному покой-
ное положение на ближайшие несколько дней, ее in речь идет о бо >ьшнх
лоскутах. Никаких предупредительных мер физиотерапевтического пород
ка мы не применяем. За лоскутом в первые дни необходимо вес ги нс\стаи
ное наблюдение, чтобы во-время расслабить натяжение, если таковое
появится.
На материале, собранном Крамаренко, заживление на .юскутс в ж»
произошло первичным натяжением и в 6% отмечалось частичное нагно-
ение; в остальных случаях имею меч го вторичное натяженш Кожные
раны в 75% случаев зажили первичным на
тяжением, а в 5% получилось частичное на-
гноение и в 20% вторичное натяжение. Нол
ное омертвение всего лоскута наступило один
раз в случае Лолуа. Не следует торопиться
снимать швы, в особенности на коже материн
ской почвы, где всегда имеется некоторое па
тяжепие. Они должны бып> спиты через
7—9 дней. Выждав Здня, пока линии шва
очистятся от корок, приступают к воспнта
нию лоскута. Прежде всего нужно постарать
ся Направить кровяную струю в лоскуте в
нужном направлении, усилив ее там, где ко
жа служит мостиком до конца пересадки. Для
этого имеется ряд способов. Наиболее рацио
нален способ предварительного иеретягмва
ним резиновым жгутом того конца лоскута,
который подлежит перерезке (рис. 121). С этой
целью в дистальном от места пластики конце
Рис. 121. Перетяжка лпскута
с цс ii.Ki его воспитания (!’• с
товская клиника).
лоскут перетягивают резиновым катетером
сначала на 5 минут; постепенно увеличи-
вая срок наложения жгута, его доводят до
2—3 часов.
Если к концу этого срока лоскут не посинеет, его отрезаю! в месте пе-
ретяжки и переносят на место пластики. Ситковский предложил с целью
воспитания лоскута рассекать предварительно кожу до апоневроза вокруг
конца стебля, предназначенного к переноске, чтобы ослабить кровообраще
ние через этот конец и, следовательно, усилить его недругом конце. Одинов
оставляет связь между отдельным лоскутом и материнской почвой в виде
небольших кожных мостиков, Блср, Лимбе рг, Наливкин отрезают ди
стальную ножку лоскута вместе с участком кожи вокруг нее и пришивают
ее вновь на место. Наконец, некоторые авторы просто отсекаю! у лоскута
одну ножку и оставляют его свободно висящим в повязке на другой ножке.
Мы пользуемся во всех случаях трехнедельной перетяжкой отрезанной
ножки, постепенно увеличивая срок ее так, как указано выше.
Способ Блера .мы применяли преимущественно в тех случаях, когда
возникала необходимость перенести на лоскуте большой участок кожи.
В этих случаях вокруг лоскута, предназначенною для пересадки, произ-
водят разрез но всему краю до апоневроза, чтобы уничтожить питающие
его сосуды. Затем на кожу накладывают швы, соединяющие края разреза.
Через 14 дней лоскут снова отделяют, чтобы перенести его к месту пласти-
ки (рис. 122).
Но обычно мы не переносил» больших участков кожи на филатовском
юскутс, а смотрим на этот лоскут, как на прекрасный материал, крайне
8* 115
цепкий, способный прижить в таких местах, где другие методы и метики
' Кроме указанных дан....х. необходимо имен. о виду еще ряд условий,
которые ое,10ва.ю бы выполнять ври этой операции. Прежде всего в ка-
честве материала для лоскута не следует братькожу лица, шеи и открытых
частей шеи и груди. Далее,' рубцы, возникшие в результате хирур! пческого
воздействия, часто кеяоидно перерождаются и и кеч Mei и четком о i ношении
оставляют желать многого. При необходимости создаю'.ложный кожно-
костный или кожно-хрящевой орган твердую вкладку предпочтительнее
помещать в лоскут лишь после того, как наступит заживление раны, что-
бы не нарушать правильного течения этого заживления и не затруднять
Г} кровообращения в стебле (Лимберг, Линден-
Рнс. 122. Подготовка лоскута
по Блеру (Ростовская кли-
ника).
баум).
’Мы производим вкладку и в начале,
и в конце процесса заживления раны и нахо-
дим, что при решении этого вопроса требует-
ся индивидуальный подход соответственно
назначению пластики, т. с. функции органа,
которого она касается. Толщина кожи пере-
носимого лоскута, тугость его и подкожной
клетчатки, наконец, цвет кожи большого зна-
чения не имеют. Перенося на лицо кожу со
спины, мы вовсе не боимся, что она образует
выпуклость на подлежащем закрытию участ-
ке. В таких случаях мы даем коже хорошо
прижить, затем отделяем одну половину ло-
скута от глубокого слоя и удаляем подкож-
ножировой слой, оставив сравнительно тон-
кую пластинку эпидермиса. Затем делаем то
же на второй половине. Таким путем без осо-
бых затруднений достигается сглаживание ко-
жи. Что же касается цвета кожи, то разли-
чия в оттенке ее абсолютно сглаживаются
при загаре.
В тех случаях, где подвоз материала из ближних областей к месту пла-
стики невозможен, применяют мигрирующий лоскут. Идея возможности
миграции лоскута не нова и принадлежит еще Гаккеру. Состоит она в том.
что взятый вдали от места пластики лоскут приближают к месту пересад-
ки сначала на расстояние его длины. Как только он приживает к новому
месту, его переносят во втором этапе непосредственно к месту пластики.
При надобности такую операцию можно повторить несколько раз.
Миграция, предложенная Гаккером, была несовершенна уже по-
тому, что ножка лоскута при ней с одной стороны не покрыта кожей.
Только филатовский лоскут, закрытый эпидермисом со всех сторон,
является настоящим переносчиком, который можно употреблять для
этой цели.
Так как такая многократная миграция отнимает у больного много вре-
мени, а у хирургической клиники много койко-дней, то можно ускорить
пересадку лоскута путем перенесения его через руку. Суть способа заклю-
чается в том. что лоскут сначала образуют в подходящем месте на туловище.
Затем, после воспитания его переносят на кисть руки, где он и прижив-
ляется. После вторичного воспитания, на этот раз того конца, который при
креплен на туловище, последний отсекают и па руке переносят к месту
пластики.
ПО
Такой метод применяли многие авторы (Кьяндский, .Пимбс|ч .11.» ишь ин,
1 рофнмон). Он особенно охотно применяется н моей клинике и кченнг
последних лет. Такой способ действительно отьрын.нт явные блестящие
перспективы для пластического оперирования, гак как |н жо сокращает
сроки пребывания больного в клинике и ускоряет зднершенш лечении
больного. Кроме того,такой лоскут не гребусг большой» учпегкн кожи для
скиего образования и совершенно нс деформирует мягких чдетгй, окру-
жающих дефект.
Б. Ларин, много поработавший над усовершенствованием лого сПо
соба, предлагает использовать как место вживления мшрнрующегн '»<»•
скута на руке предплечье; мы же охотнее
вживляем его в анатомическую табакерку
(рис. 123).
Следует выделить закрытие кожей особен
ио больших дефектов. Здесь может оказаться
недостаточным применение одного способа,
в часто требуется комбинация нескольких
методов. В первую очередь применяется воз-
можное стягивание краев раны швами, затем
непосредственная пересадка двух или боль
те филатовских или простых лоскутов и,
наконец, добавочная пересадка кожи свобод-
но пластическим путем по Тиршу.
Случай, описываемый Рейлбергом, как раз м >•
жет явиться иллюстрацией такой методики. У его
больной при повреждении трамваем была сорвана
почти вся кожа левого плеча и предплечья. Ране-
вая поверхность от уровня подмышечной впадины
до шиловидных отростков лучевой и локтевой ко-
стей была шириной в 4U см. Насколько можно,
края дефекта были стянуты и пристегнули швами
к фасции. Затем был выкроен из кожи левого бока
и живота лоску г в 15-35 см и им обернута раненая
конечность. Кроме того, к этому была добавлена
Эффект получился прекрасный, работоспособность была восстановлена. Осталось
только небольшое ограничение разгибания в локте.
То же нужно сказан, и о случае Никаиорснз, где была закрыта вся пранам
половина лица, представлявшая огромный дефект после номы, разрушившей пра-
вую шеку и часть верхней губы. Автор iiocno.ibsofio.ioi двумя большими лоскутами
на широких ножках, взятых на груди и животе и соединенных окровавленными
поверхностями между собой так, чти образовался дублированный текут Этот лоску <
был перенесен па руку, а затем на лицо. Воспитывался он подобно филатовсю му
лоскуту. Считать вместе с автором такой лоскут лоскутом выбора нс следует пре-
жде всего уже потому, что он не дает столько простора, как филатовеккй, .< нрнг >•
товление последнего гораздо проще. Кроме того, здесь часть лоскутов- их ножки
все-таки нс покрыта кожей, что, конечно, нс способствует их выживаемости.
Случаи закрытия громадного дефекта нижней половины липа, пбрэзов-я’-
шегоСЯ в результате рентгеновского ожога после лечения рака губы, опиСлч ‘rai-i v
Н. И. Соколов, который примели i комбинацию из забрального метода Лексера
и филатовских лоскутов, причем вместо остатков нижней челюсти был встав лен ;ыю-
миниввый протез. Внутреннюю подкладку автор произвел из грудного лоскута, пере-
несенного на лицо на двух филатовских стеблях. Этот лоскут был положен ноя ей
внутрь. Сверху же на него был наложен забральный лоскут с головы волосистой
частью наружу. Резу штат получился удовлетворительный.
Рис. 123. Перенесение фолатов
скота чоскутп через руну / Ро-
стовская клиника).
пересадка эпителия но 'Гиршу.
Однако филатовский лоскут при всех своих достоинствах имеет и
некоторые недостатки. В настоящее время, когда .мы научились обращаться
с ним, мы ясно отдаем себе отчет в его преимуществах.
I лавным достоинством лоскута является, как мы уже сказали, его цеп-
кость, т. е. способность приживать ii.i самой неблагоприятной почве, далее
117
Рис. 124. Растяжение рубцов по
Мо реете ну.
места соединения с питающей
его пластичность—способность поддаваться любой обраб<икс при самых
скудных условиях питания, и наконец, способное! ь. служа и.ик i ическнм
целям, не обезображивать окружности восстанавливаемою \ папка, так
как он способен к миграции и подводится к меси. плас тки издалека.
Большим достоинством этого лоскута является ю, то пн двойной,т. е.
заключает в себе и кожу, и подкладку, чю делае) cio нрпюдным, как
никакой другой лоскут, к замене стенки полою opiana.
Недостатком лоскута являются присущие ему заболевания, которые,
впрочем, вызываются зачастую тем, что к_нему предъявляются требова-
ния превышающие регенеративную способносю человеческой псани.
К таким болезням нужно прежде всего отнести особое перерождение
юскута, связанное, повидимомх. с длительным его пребыванием в качестве
лоскута, вне слияния с материнской
тканью. Такой лоскут, оставленный без
пластического применения ряд месяцев,
иногда становится вялым, нежизнеспо-
собным, мягким, теряет свою упругость
и эластичность. В конце концов, он начи-
нает утрачивать свою васкуляризацию и
превращается в привесок кожи, значи-
тельно меньший по объему, чем был вна-
чале. Далее, этот лоскут, правда, край-
не редко, попав на неблагоприятную
в трофическом отношении почву, начи-
нает перерождаться. Это бывает тогда,
когда он лишен части эпидермиса вслед
ствие расхождения кожной раны. В та-
ких случаях он начинает синеть, его
жировая клетчатка становится мягкой и
напоминает вялые грануляции синевато-
багрового цвета. Участок, покрытый ко-
жей. начинает уменьшаться, особенно в
отделах центральных, удаленных от
почвой, и, в конце концов, распадается.
Под .микроскопом можно наблюдать воспалительный процесс с мелко-
клеточной инфильтрацией и некроз с распадом жировой клетчатки. Небла-
'оприятным для целей пластики вообще и ия приживления филатовского
лоскута в частности является наличие на коже большого числа старых
глубоких оспенных рябин. Нужно сказать, что из всех методов при
подобных условиях лучшие результаты дает как раз описываемый
метод.
Из других способов кожной пластики нужно привести способ Море-
стена, предложенный автором главным образом для исправления рубцо-
вых контрактур пальцев. Затем этот способ был распространен вообще па
(ерматогенные контрактуры всех суставов, главным образом на кожные
рубцы после ожогов. Способ этот заключается в том, что рубец рассе-
кают продольно, начиная от здоровой ткани, затем с каждой стороны но
краям ’ockvtob проводят через рубец ряд поперечных разрезов в шах-
матном поря и . чтобы каждый разрез одной стороны вошел между двумя
разрезами другой стороны. При вытягивании сведенного органа разрезы
превращаются в треугольники лишенные кожи, чередующиеся с рубцо-
во изменененными лоскутами, имеющими форму трапеции. Последние
лежат как раз против участков, лишенных кожи, и служат удобным
материалом (ля их закрытия (рис. 124).
Ввиду того что в результате одномоментного рас i мженич при вон
трактуре пальцев может наступить некроз ногтевой фа кипи, некото-
рые хирурги советуют до операции предварительно провести консерна
тинное ортопедическое лечение. Приселков описал два своих е |учая,
। де операция по этому способу Дала положительные результаты.
Большое практическое .иачепне имеет прекрасно ра -р.о<> аннып сцо
с об кожной пластики путем перемещения двух встречных лоскуюв
предложенный Днмбергом. Лимберг предложил свой способ не только для
дерматогенных контрактур, но и для тех случаен, когда требуется изме-
нить натяжение или рельеф кожной поверхности. Он разработал п<и.роб
Рис. 125 Растяжение рубцов пи Котловскому.
но теоретические основания выкраивания таких лоскутов. Его материал
по этому вопросу равен 255 случаям, в которых он применял встречный
лоскут на разных частях тела.'
Здесь, так же как и по способу Морестена, проводится линейный раз-
рез продольно но гребню рубца, затем от концов этого разреза в обе стороны
через рубец проводятся еще два разреза, идущие под острым yi лом К пер-
вому продольному разрезу и расположенные параллельно друг другу.
Длина их должна’ равняться двум третям длины первого разреза.
При растяжении концов бывшего рубцового тяжа и постепенном отсепа-
ровывании треугольных лоскутов кожи оба образованных треугольных
лоскута меняют местами и подшивают по новой линии их соприкосновения.
Котловский и Дэвис считают метод встречных лоскутов очень удобными
простым при пластическом исправлении рубцов. Согласно приводимым ими
снимкам с больных до и после операции на шее (рис. 125). в подмышечной
впадине и в межпальцевом пространстве получился очень хороший эффект,
по эти случаи не были тяжелыми и рубцы были расположены поверхностно.
Для таких случаев способ Лимберга является наиболее подходящим.
Свободная пересадка кожи’
Наряду с пересадкой кожных лоскутов на ножке, применяется свобод-
ная пересадка кожи, рассчитанная на межтканевое питание лоскутов в
течение времени, необходимого для прорастания нового лоскута сосудами.
Смотря но тому, какой слой кожи берут для пересадки, различают три
группы способов:
1) пересадку большими или малыми частицами тонкого эпителиального
среза с сосочками:
II9
2) пересадку всей кожи с подкожножнровой клетчаткой или без
нее;
3) посев только групп эпителиальных клеток.
Первым предложил пересадку кусочков эпидермиса Рсверден в 187'2 г.,
после того, как он успешно произвел в одном случае операцию подобного
рода.
Он пересаживал небольшие, в 2-—6 мм*, кусочки возможно более тонко
снятого эпидермиса, которые помещал на здоровые грануляции. 1аким
образом ему удалось закрыть долго незаживавшую язву на большом пальце.
Этот способ быстро получил применение в военной хирургии, так как время
его появления совпало с франко-прусской войной и на него возлагались
большие надежды в отношении удачного закрытия и быстрого заживления
свежих ран. Оллье внес изменения в этот способ, предложив брать эпидер-
мис большими пластами, до 8 см. через весь его слой, который снимался
бритвой. Наконец. Тирш предложил свой способ покрытия ран большими
лоскутами эпидермиса, снимаемого, как и по Ревердену, тонкими
срезами.
Каждый из этих способов имеет свои недостатки и достоинства. Мелкие
кусочки более живучи и менее прихотливы, чем большие, но зато они обра-
зуют неровную поверхность и требуют гораздо больше времени для по-
крытия большой поверхности. Количество их иногда достигает солидных
цифр: чтобы закрыть рану черепа и лица. Лакруа перенес 2 600 кусочков.
Шефферу для покрытия скальпированной головы понадобилось 4 500
кусочков
Большие кусочки менее стойки и требуют более стерильной поверхности,
поэтому здесь необходима особо тщательная и продолжительная подготовка.
Основываясь на своем большом опыте (свыше 500 случаев), Дэвис отдает
предпочтение способу Ревердена, причем он берет кусочки эпидермиса
несколько толще, во всю толщину кожи, частично вместе с сосудами, нер-
вами и железами. Он фиксирует кожу, поднимая ее в складку концом иглы,
после чего срезает верхушку складки скальпелем.
В настощее время практикуются все три способа, но чаще других при-
меняется способ Тирша.
Техника этих способов довольно проста. Сначала подготовляют место
пересадки, выскабливая грануляции при помощи острой ложки или обре-
зая их скальпелем. Затем приводят в стерильное состояние участок, из
которого намереваются взять эпидермис. После промывания спиртом до-
статочно однократно смазать кожу иодом. Брать лоскут лучше всего с на-
ружной или передней поверхности бедра или плеча.
Если производится пересадка по Ревердену, то, натянув подлежащую
пересадке кожу, срезают специальным широким плоским ножом мелкие
кусочки самого поверхностного слоя эпидермиса и переносят их рядами
на подлежащий закрытию участок. Если пересадку ведут сравнительно
большими лоскутами (по Тиршу), то можно каждый кусочек поднимать
концом иглы как указано выше, и срезать скальпелем или острыми ножни-
цами (рис. 126). Наконец, если необходимо получить прямые и тонкие
лоскуты. то тем же широким ножом пилящими движениями срезают тонкий
юскут возможно большей величины, который осторожно переносят на место
дефекта и расправляют уже на ране (рис. 127).
Необходимо покрывать дефект так, чтобы не оставалось непокрытых
мест и края лоскутов заходили за края дефекта, несколько их перекрывая.
Такой метод применяется нс только для образования кожи, но и для по-
крытия изнутри стенок полостей для замещения недостающей слизистой
оболочки, например, при образовании влагалища или слизистой губ
120
и носа. В этих случаях слизистая обычно одевается фр >яром чип г ми.», л
ной поверхностью кнутри на соответственной вкладке из гуттаперчи
Однако на практике эти способы обычно сочетаются, и и каждом отдс н.ш»м
сл\чае хирург руководствуется не личиной и толщиной лоск\ гон нс швиснмо
от более тонкого различия слоев.
Броун, Биар и Блер предложили способ свободной пересадки кожи «ю
рый может считаться переходным к способу Краузе. Они описа п» ы» с ц.
чаев успешного заживления язв нижних конечностей при помощи мерее,» и»»
Рис. 126. Споболная пересадка кожи
ио Репердсну.
Рис. 127. Свободная пересалю»
кожи по Тиршу.
кожи от трети до двух третей толщины ее. Язвы эти были разной этиологии:
20—в результате ожогов, 6—варикозных, 8 являлись следствием ост co-
rn излита ит. д. Наибольшая длительность существования язвы была 20лет.
Пересаженный лоскут пришивался непрерывным швом из конского волоса,
и на нем делалось отверстие для стока содержимого. Предварительно
тщательно вырезали ткани со стенок и дна
язвы, не обнажая сухожилий и костей, и на
ранг накладывали влажную солевую повяз-
ку. Повязку поддерживали во влажном состо-
янии 4 дня. после чего заменяли легкой анти-
септической повязкой, смоченной I % раство-
ром ляписа или 5% раствором генциан-
виол ета.
Далее следует ряд способов, когда кожа
пересаживается во всю толщу, без жировой
клетчатки, а иногда и вместе с ней. Этот метод
Рис. 128. Свободная пересад-
ведет свое начало от способа Краузе. ка кожи по Краузе.
Пересадка по Краузе заключается в от-
делении более или .менее больших лоскутоп во всю толщу кожи без жиро
вой клетчатки иди вместе с ней. затем в перенесении лоскута на свсже
гранулирующую рану и в пришивании его к обрезанным и подогнанным
краям (рис. 128). Лоскут Краузе крайне нестоек, часто омертвевает, но
если пересадка удается, то она дает кожу, более приближающуюся к
нормальной.
После пересадки за оперированным участком требуется тщательный
уход.
Прежде всего нужно иметь в виду, что пересадку нужно произ-
водить только тогда, когда кровотечение из подготовленной поверхности
окончательно прекратится, чтобы в послеоперационном периоде повязка
не промокала кровью. После пересадки лоскуты покрывают тонкой сте-
рильной клеенкой, смазанной вазелиновым маслом, чтобы она не приди-
пала к перевязочному материал) , так как, удаляя при перевязке верхний
пласт материала, можно оторвать и клеенку, и кусочки кожи. Вазелиновое
масло можно заменить стерильным глицерином. 10 ксероформной мазью.
Результаты пересадки сказываются нескоро, и иногда даже через _ дней
нельзя установить, наступило ли приживление лоскутов.
Дальнейшим шагом при пересадке больших лоскутов кожи являлось
стремление сделать их ажурными, чтобы отделяемое раны не задерживалось
и не отспаивало лежащего на ране еще свежего лоскута.
В тех случаях, когда
Рис. 129. Свободная пересадка кожи по Дугласу.
А—разреэ)вои:и ни >4 шире участка, подлежащего] uu-
критик,; 77 —прореза и« островком; В—подкожная
клетчатка подрезается кожоы. островки прижи-
маются. Г—трансплантат пришит i: краям Дефекта;
.7—островки, оставшиеся ни мест,- взятого лоснуто.'
надо пересадить большие
куски кожи, Саммис пред-
ложил выкраивать пред
назначенный для пере-
садки кусок кожи в ви-
де круга с продольными
полосками кожи в центре.
От этих полосок, как от
островков, происходит в
да л ыi ейш ем . л и п с.ч i шан । ш
как на участке, куда пе-
ресажен'лоскут, так и на
участке, откуда он взят.
11ересаживаемый кусок ко-
жи пришивают ио краям
в виде решетки.
Но этот способ нельзя
сравнить с рядом других,
имеющих совершенно свое-
образную методику. Здесь
нужно прежде всего ука-
зать на способы Джане-
лидзе, Шнейдера, Б. Пари-
!'ис. 13о. От.к iciine юскута ио Изрину на
валике во всю толщу кожи. Первый этап.
ла, Дугласа.
Образуют такой лоскут разные авторы различно. Некоторые берут
кожу вместе с подкожной клетчаткой и затем удаляют клетчатку, другие
сразу берут лоскут без клет-
чатки. При отсепаровке лоскут
накручивают на цилиндриче-
ский валик или на туго скру-
ченный бинт. Поверхность за-
крываемого участка лучше осво-
бодить от грануляций или
производить пересадку на све-
жую раневую поверхность при
первичной обработке. Повязка
должна быть слегка давящей.
что достигается применением
резиновой губки.
Дуглас прорезает в толще ло-
-! . га пробойником ряд i pyi лых дырочек. На месте взятия лоскута остается
<я круглых островков, лающих быструю эпителизацию обнаженного
чзегка (рис 129). дырочки же в юскуте служат для стока отделяемого.
Ь. Парии советует брать лоскут с передней брюшной стенки или
ьц,трепней поверхности плеча. Стерилизацию иодом изменяют обтира-
122
пнем спиртам. Лоскут снимаю/ при помощи налика (как указано на
рис. 130), затем укладывают на большой марлевый шар и максимально
растягивают. Далее глазным скальпелем проделывают на нем ряд сквоз-
ных проколов, располагающихся в шахматном порядке (рис 131). До
скуп укладывают на дефект и растягивают на нем заранее наложенные
Рис. 131. Отделение юскута
ни Ларину. Второй «тан-
нанесение мелких отвер-
стий.
Рис. 13’2. Фиксации incuyi.i
по Ларину. Третий этап—
юскут укладывается на де-
фект и максимально растя-
гивается.
на его края провизорные швы (рис. 132 u 133j. Шов Мультановского из
волоса, слегка давящая повязка и гипс завершают операцию.
Дрсгстедт и Уилсон закрывают большой дефект меньшим лоскутом
веретенообразной формы. Разрезы располагаются в шахматном порядке.
При растягивании лоскута
продольные разрезы превра-
щаются в круглые.
Наконец, посев эпителия
производят на свежую, по-
крытую доброкачественными
грануляциями поверхность.
Эту поверхность необходимо
тщательно подготовить, что-
бы она была по возможности
стерильна, не кровоточила и
чтобы грануляции ее были
Рнс. 133. Перенесение лоскута ш» Ларину.
Четвертый «таи—фиксация лоскута на дефекте
при помощи обвннного шва из конского волоса.
равномерны, красны невежи.
Эпителий берут с тех же
участков, что и лоскуты. Для
этой цели бритвой соскабли-
в,пот верхний слой кожи, причем лезвие ставят перпендикулярно к по-
керхности кожи Первый соскоб. содержащий сухой эпителий и бактерии,
отбрасывают. Для посева берут только второй слой, добываемый с по-
ил
верхности, на котором уже заметны кровоточащие капилляры в виде
маленьких красных точек.
По Мангольдту, соскоб. полученный таким образом, равномерно рас-
пределяют по поверхности участка, подлежащего закрытию, накла-
дывают стерильный протектик, затем пластинк\ из листового олова или
гуттаперчевые полоски, вымоченные в абсолютном алкоголе и высушен-
ные. Эти пластинки сменяют через 7а—2 дня. При перевязке рану необ-
ходимо орошать солевым раствором. Только через 12—15 дней можно
перейти к мазевой повязке.
Решке предлагал впрыскивать эпителиальный соскоб непосредственно
в эпителиальный слой особым шприцем с завинчивающимся поршнем
со штыковым затвором.
В клинике Джанелидзе применяется, по предложению Иванова,
способ под названием ROD (начальные буквы грех авторов: Реверден-
Оллье Дэвис).
К операции приступают после длительной подготовки, которая состоит в нало-
жении влажных повязок из 10% раствора поваренной соли в чередовании со све-
товыми ваннами и очень редко—с кварцевым облучением. Кусочки берут из толпи-
кожи, приподнимая последнюю иглой и отсекая вытянутый конус, как было ука-
зано выше. Место пересадки по возможности фиксируют шинами и даже гипсом.
Через 48 часов пересаженные кусочки, как показывают исследования многих авто-
ров, успевают прорасти кровеносными сосудами и питаются за счет их, а не ткане-
вых жидкостей. Перевязки производят через I—2 дня. Если поверхность раны была
сравнительно стерильна, первую повязку сменяют на б—7-Й день, в протнвно.и
случае—на 3—4-й день. Весь материал клиники составляли 64 больных, кото-
рые подверглись оперативному вмешательству по указанной методике. Величина
раневой поверхности колебалась между 2 л 25 см2. В результате н 39 случаях (61 %)
было достигнуто 100% приживление кусочков. Частичное приживление полу-
чилось у 23 больных (36%) и в 2 случаях произошло полное отторжение
кусочков.
Крикент опубликовал видоизмененный способ Альглава. Этот авторпо-
гружает кожу, взятую во всю толщу, но без подкожной клетчатки, малень-
кими кусочками, величиной в 5—8 мм. Эти кусочки помещают в луночки
которые делают острой ложечкой в грануляциях. Если грануляции пышны,
то луночки незакрывают. в противном случае их закрывают грануляциями.
Крикент предлагает вырезать кожу ремешками и не резать ее кусочками
что значительно упрощает способ. Наблюдения автора составляют 96 слу-
чаев. В 60 из них был достигнут полный успех, в 23—частичный и в
13 получилась полная неудача.
Результаты свободной пластики кожи омрачаются некрасивыми и
крайне нестойкими рубцами. Вся поверхность участка, подвергнутого
пересадке, кажется узорчатой. Бир сравнивает этот узор с плохо вымо-
щенной мостовой, поэтому для открытых частей тела данный способ не
приемлем. Более удовлетворительный в косметическом отношении способ
Краузе дает плохие результаты в смысле приживления лоскутов. Кроме
того, при свободной пластике получаются мало жизнеспособные рубим,
вследствие чего применять ее на служебной поверхности, например, на
культе, на подошвах, на ладонях, не рекомендуется.
Представляет интерес вопрос восстановления чувствительности в пере-
саженном лоскуте
При исследованиях Кределя и Эванса (1930), Дэвиса и Котловского
(1934), ЛоЙяля и Дэвиса (1934), относящихся в общем к 188 случаям пере-
садок в различных комбинациях. результаты получались довольно постоян-
ные. И: этого материала в 102 случаях была произведена пересадка
на ножке, в 38—свободная пересадка толстого лоскута, в 24-—пересадка
пи Тиршу.
\гл
По общему мнению, прежде всего и полнее всего чунсиипс юность нос
ч.ананливается в лоскутах, пересаженных на ножке, а затем в свободна*»
io стом лоскуте; лоскут Тирша занимает в этом отношении последнее
место.
Исследования важно производить не только для определении бо «свой
г гакгильной чувствительности, но и для сравнения с чунствительностьм»
армальной кожи других частей г ела. Относительно от и льных толстых ,
кусочков нужно сказать, что здесь регенерация происходит пришли штельно
। (повременно по всей поверхности, а не с краев, как предполагали раньше
Па лоскутах с ножкой подтверждается, что регенерация начинается с про
ксимальных частей по отношению к ножке.
При всех методах пересадки одинаково возможно полнот восста
човление чувствительности, если только нс разрушены конечные чуть
сгвигольные нервы. Чувствительность восстанавливается обратно пропор-
ционально толщине лоскута.
Наблюдениями Никольского над пересаженным и приживленным фил;»-
iobckhm лоскутом с живота на икру после, окончательного заживления
, больной 16 лет была установлена резко выраженная болевая чувстви-
(ельность. Тактильные раздражения воспринимаются и верхнем отделе
лоскута как укол и неясно воспринимаются и нижнем крупная вибрация
воспринимается кантон с неприятным оттенком, горячий предмет, только
как прикосновение, холодный—как ощущение холода. Дермографизм
неяркий, но очень стойкий, медленно нарастающий (более 20 минут).
Захватывание кожи в складку и глубокое давление ощущаются правильно.
В настоящее время применяется преимущественно пластика при помощи
юскута на ножке. Закрытием дефекта и исправлением деформации работа
ио восстановлению не заканчивается. Дело в том, что рубец длительное
время не приходит в стабильное состояние. Прежде всего он имеет наклон-
ность сокращаться, и иногда такое последующее сокращение нарушает
условия симметрии. Резкое втягивание рубца на одной стороне иногда
может перекосить прикрываемую им поверхность. Иногда лоскут сморщи-
вается и приобретает некрасивый вид. Созданный пластическим путем
орган сокращается, западает и теряет свою форму. Принимая это но вни-
мание, хирург, производящий кожную пластику, не должен слишком бы-
стро переходить от одного этапа к другому. Лучше выждать, пока лоскут
придет в окончательное, стабильное состояние. Кроме того, крайне плохо
отражается на результатах пластической операции еще одно осложне-
ние—келоид на рубце.
Келоидом называется разрастание рубца, когда последний позпьшыется над
поверхностью кожи в виде красного или розового блестящего образования, мокры
того очень тонким эпидермисом. Сущность келоида нам неизвестна, так же как и его
патология. Он стоит как бы на грани между рубцовым и новообразовательным про-
цессом—недозревающими фибромами.
Нужно отличать клинически простой гипертрофический рубец от истинног»
келоида, который, несмотря на элементы недозревамия, имеет вполне доброкаче-
ственное течение, хотя и склонен к рецидивам и большим разрастаниям. Келоид осо-
бенно часто встречается на шее, груди и конечностях и обычно возникает в резул» -
тате ожога.
Хирургическое лечение келоида не всегда достигает цели. В последнее время
пытаются лечить его при помощи радио-рентгенотерапии.
Рубец, плотно приросший к подлежащей костной поверхности, крайне
непрочен и часто изъязвляется, в особенности если он лежит на служеб-
ной части органа. Трофоневротические влияния также воздействуют на
рубец и влекут за собой его изъязвление.
Следует упомянуть еще о раковом перерождении рубца, которое
встречается сравнительно часто, главным образом на конечностях.
125
Франгснгейм указывает, что на 430 сj .член кожною рака конечностей
в 316 опухоль развилась на почве рубцов язвы и воспа ни льных процессов.
Описан также РЯД случаев, в которых раковые поражения появились
на кожном лоскуте, пластически пересаженном на дефект кожи (ля его
закрытия. Корхбв описывает 4 таких случая из хирургической клиники
Мельникова. В двух из них имелся рак носа, в одном —рак гр) (мой железы
и в одном—рак левого плеча. В3 случаях рецидив рака начался с транс-
плантата и в одном процесс возник вторично. Чехович опирала случай,
когда у больной) вследствие флегмоны образовалась на нижней конечности
язва, закрытая путем пересадки кожи. С течением времени на пересаженном
лоскуте образовалась раковая язва, повлекшая ампутацию конечности.
МЕТОДИКА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ФАСЦИЯХ, МЫШЦАХ
И СУХОЖИЛИЯХ
Фасции и мышцы
В то время как фасции являются только связывающим материалом,
мышцы и их сухожилия обладают живой силой, приводящей в движении
части человеческого тела.
Чтобы избежать тяжелого калечения, при травме в пирную очередь
должны быть восстановлены мышцы и их сухожилия. Разорванная связка
может срастись рубцом и восстановить свою функцию, ио мышца, разъ-
единенная в мышечной или в особенности в сухожильной своей части, само-
произвольно не восстановится, так как разошедшиеся ее концы самостоя-
тельно не соединятся.
При хирургических манипуляциях на мышце необходимо ее обнажить,
а для этого нужно знать ее анатомическое расположение. Кроме того, важ-
но иметь в видуместо вхождения в мышцу питающих ее сосудов и управля-
ющего ею нерва. В особенности важно сохранить в полной неприкосно-
венности нерв, перерезка которого, как правило, влечет за собой выпадение
мышечной функции, между тем как при богато развитой сосудистой сети
кровоснабжение мышц может быть восстановлено через тог или иной сосуд.
Из операций, которые приходится производить па мышце с восстанови-
тельной целью, прежде всего нужно упомянуть о сшивании ее непосред-
ственно после ранения или впоследствии. Продольные ранения здесь
не имеют значения, и при восстановительных операциях приходится
иметь дело только с поперечными разрезами. Сшивание мышц требует
соблюдения известных правил. Прежде всего следует иметь в виду, что
ткань мышцы непрочна или легко рвется; отдельные ее волоконца соеди-
нены очень рыхло, быстро разволокняются и разрезаются нитью шва.
Если концы разъединенной мышцы вплотную подходят один к другому,
то их нетрудно сшить кетгутовой нитью с помощью круглой иглы среднего
калибра, но при этом нужно помнить о возможности последующего на-
пряжения мышцы и прорезания швов. Поэтому шов на мышцу надо на-
кладывать. захватывая при этом и окружающую ее фасцию, или даже
сшивать фасцию отдельно, чтобы дать возможность концам мышечного
брюшка подойти ближе друг к другу.
Если таким путем сшить мышпы нс удастся,то рекомендуется предва-
рительно наложить на их концы по круговой лигатуре и, стянув их, про-
водить соединяющие швы, цепляя их за круговые. Если мышца объемиста,
то можно обвязать ее пучки нетолстыми отдельными круговыми лига-
турами или соединить рядом стягивающих швов, наложенных па от-
дельные пучки.
126
11 pit UUlIKdtllin мышечных КОНШ‘Н нужно имен'»» ННД\ , 41»» про раУМДИ
нении мышцы »»ни далеко отходят фуг от фуга н снам и лига щща и »
кать их оттуда, потягивая за концы мышечной гкани. не с н iv» i так как
последняя рвется.—лучше расщепить само влагалище.
Д иес следуй пересадка мышечной ткани. Обычно н\ с южную шн-р,»
ним заменяют более легкой пересадкой сухожи нш Впрочем, в 1ит<ратурс
известны случаи. когда пересадка мышечной ткани да ла хороший исход.
Пертес при восстановлении частично утраченной велешни» ияра нем
дучевого нерва, функциональной способности руки предложи i ирон нюдни
треса 1к\ не в области сухожилий, а в мышечной части. При атом он
советует создавать возможно большую площадь соприкосновения на со
единяемых концах. Д 1Я этого брюшко мышцы пески и,ко проксимальнее
мышечного ее конца срезают наискось: точно так же cpvaaioi брюшко шнч га
навливаемон мышцы, и лишь посте этого соединяют мышечную ткань
В некоторых случаях приходится пересаживать мышечное брюшко
д »я закрытия какого-нибтдьмыш очного дефекта и ни от укреп ннил сгенкн
живота в случаях грыжи. Можно указать на способ Шварца, при котором
д in этой цели берут лоскут из m. adductor longus. или способ де Жерей
при котором используют in. sartorius, или. наконец, способ Прокунина.
при котором бедренный капа i закрывают мыщсчно-апонсврогичсским
лоскутом из tn. pcctineus.
Сухожилия
Сухожилия соединяют при помощи тонких шелковых швов, гак как
кетгут может рассосаться, прежде чем наступит сращение.
Методика сшивания очень разнообразна крупные сухожп ши снижать,
конечно, легче, чем мелкие. В этом случае лучше всего на южитьряд i лубо-
Рис. 134. Сшивание сухожи-
лий по Фридриху.
Рис. 135. Сшивание сухожилии бок в б»ч<
(а, б. fi) и с предварительным обвязыиапи» м к»
цон (г).
ких швов но периферии сухожилия или два шва сквозь сухожилия, распо-
ложенные перпендикулярно, к реет-на-крест друг к другу (рис. 134). При
плоских сухожилиях их можно сшивать бок в бок (рис. 135, а. б, в).
Швы. накладываемые на конец, разволокняют сухожилие и легко про-
резаются уже во время накладывания. Поэтому введён ряд способов, напра-
вленных на предупреждение этого явления.
Шварц предложил на небольшом расстоянии от конца обвязывать сухожнлн»*
лигатурой с той и с другой стироны и затем накладывать швы (рис. 135, г).
Витцель рекомендует при сшивании сухожилий накладывать предварительно две
держалки и связывать их после затягивания швов (рис. 136. а). Вильмс предложит
127
«акладышмь на основание больших швов tiv ctc^ry (рис IJG, в|,
а Ланге производит сшивание продольно прем шпрсрынноп» м.пр.ишсго шв.1
(рис. 136, г). То же самое советует и Фритч, причем он < ik.i.uni о <-п <>ки с боков
по типу простого обвивного шва (рис. 137. а). Дрейер советует проста иеречх-щнвать
каждую половину швов (риС. 137. б). Бельфлер тапа с >. >• ш.шпюл ш .^пне непре-
равного матрацного шва. но последний проходит не продольно, ;» поперек, через
голщу сухожилии (рис. 138). Киршнер в сомнительных случаях рекомендует доба-
Рис. 137. (. ним. -
НИС СуХОЖИ IHI:
« по Фритчу, б— НО
Дреперу.
Рис. 139. Сшивание сухожилии ио
Трнка в различных модификациях
(а, б. в).
Рис. 1нО. < ШИКа-
। не сухожилий по
Киршнеру.
1’иС. 138. Сшивание
сухожилий по Бель-
флеру.
вить к шву ешс окутывание места сшивания чехлом из фасциальной пластинки
<R< 140). Кр< ме того, существует еще ряд соединений отдельных видон сухожилий,
как. например, шов для соединения сухожилий пальпев (Кунео, Буннел), которые
будут нами приведены в специальной части.
При сшивании сухожилий нужно иметь в виду, что после перерезки кон-
цы их отхо,1ят далеко друг от друга и часто их бывает трудно найти без
дополнительных разрезов кверху и книзу. Разрезы эти лучше производить
нс над сухожилиями, а сбоку параллельно им и даже юскутообразно
во иэб< жание срастания сухожилия с влагалищным и кожным рубцом.
Большое значение для последующей функции имеет сохранение су-
хожильного влагалища в таком состоянии, чтобы сухожилие двигалось
128
г нем совершенно свободно. Для этого, ио Изелину, необходимо четыре
\с ювпя: I) строжайшая асептика, 2) тщательное наложение шпон с
минимальной травмой, 3) сохранение сухожильного виталишл и, нако-
нец. -1) расположение кожных, синовиальных и сухожильных шпон нс
н одной плоскости.
Далее остановимся на методике удлинения и укорочения сухожилий.
Наиболее принятая оперативная методика уд ihiichhm сухожи uni
предложена Байером. Она крайне проста и заключается в том. что уко-
роченное сухожилие расщепляют по длине на две ранные части, а ла те м
каждую часть перерезают поперек на разных уровнях, возможно даль-
ни одну от другой. Получается зигзагообразная линия, расходящаяся
Рис. 142. Удлинение
сухожилий (вторая
модификация).
Рис. 1 11. а ишение су-
хожилии по Байеру (нер-
вам модификация).
рис. I 13. У । шнс-
НИС сухожи 1ИЙ с
обвязыванием кон-
иин.
при растягивании сухожилия. Таким путем достигается большое растя-
жение и удлинение сухожилия. Поперечные разрезы сшивают между
собой или конец в конец, или несколько наложив один конец на другой
(рис. 141). Вполне приемлема и (ругая его модификация, напоминающая
способ Морестсна для удлинения кожных рубцов.
По обе стороны подлежащего удлинению сухожилия наносят ряд
поперечных надрезов, заходящих в глубину на треть толщи сухожилия
и расположенных в шахматном порядке. При растяжении сухожилия
разрезы расходятся, превращаясь в треугольники, и таким образом
сухожилие удлиняется (рис. 142). Эта модификация дает меньшее удли
пение, чем первая, ио обе ини предполагают наличие целого, крепкого
сухожилия. При наличии дефекта в сухожилии с перерывом его иеоб
ходимо применять другие методы.
В этих случаях проще всего освободить оба конца сухожилия и
обвязать их у края круговыми лигатурами во избежание расщепления,
затем разрезать обе части сухожилия’ продольно и отделить попереч-
ным разрезом но одной части у каждого конца. Далее концы поверты-
вают один но нанравленню к другому и сшивают между собой (рис. 143).
Крукенберг предложил выкраивать по лоскуту с обоих концов сухожилия
и. навернув их друг к другу. сшивать между собой (рис. 144).
Вульпиус отделяет косой лоскут от одного конца и пришивает его к косо сре-
1.ИИ10И поверхности другого (рис. 145). Гот же By юлиус предложи.! вместо пере-
лежи сухожилия (ахи । юва) подрезать его фасциальную часть и затем сильно его
растягивать, сгибая стону.
Киршнер распространил спой метод сшивания сухожилии и на удлинение при
иомшци ску ||.ш.1Ш|>| фаецпальний и ласти; кой. Для дтоГО двумя нитям1 хвдтын!Ю-
'.I
Bocci и шляп<• и.чпн mi pypi ин
I Ы
шими концы* сухожилия, последние, насколько нужно, подтягивают ipyr к другу.
Затем из широкой фаспии бедра выкраивают четырехугольную пластинку и растя-
гивают за швы, наложенные на углы лоскута. Далее лоскут подводят за нити под
место, подлежащее удлинению, заворачивают в виде футляра и края его сшивают.
Верхний и нижний кран вновь образованной трубки лриетеглвают швами к сухо-
жилию (рис. 146).
Этот способ дает возможность не только удлинить сухожилие, но и заменить
недостающую его часть.
Для этом не III Пригоден и такой .метод, когда копны сухожилия расщеп тяют
и от них отделяют по косому лоскуту с основанием у кони-'. Эти лоскуты отгибают
друг к другу п сшивают между собой (рис. 147).
Рис. 144. Удлине-
ние сухожилий ПО
Крукенбергу.
Рис. 145. Удлине-
ние сухожилий п<>
Вульпиусу.
Укорочение сухожилия производится обычно по Вульпиусу. Метод
состоит в следующем: сухожилие поднимают в виде петли при помощи
гонкого крючка, после чего приводящий и отводящий концы петли сши-
вают тонкими швами; затем всю петлю пригибают к стволу сухожилия
Рис. 146. Замена недостающе it части
сухожилия по Киршнеру.
Рис. 147. Замена
недостающей части
сухожилия по ти-
пу Крукенберга.
и сшивают с ним (рис. 148). При толстых сухожилиях гораздо проще
производит!, укорочение так, как производится удлинение по Байеру.
При этом, расщепив сухожилие продольно и перерезав концы каждой
половины поперек, укорачивают каждую из них, насколько нужно,
и сшивают между собой (рис, 149).
Вреден при фиксации концов сухожилия друг к другу в своем методе
тенодеза стопы предложил только перекручивать эти концы между собой
и затем фиксировать это положение швами.
Кроме того, имеется ряд методов укорочения сухожи mil ипичи с
образцы которых даны на рис. 151 и <52,
При необходимости создать мышечную ни у и том месте, i де она и сил\
каких-либо причин отсутствует где в мышце нехватает куска или т.н
|'нс. 148. Ук<||м>чснне су-
хожилий по Вульпиусу.
Рис. 149. У ко-
роче ши- сухо-
жилий ио Кай-
еру.
она парализовалась, где нужно создать живую пластическую преграду
для выскальзывания конца кости, мы часто пересаживаем сухожилие
(ругой мышцы полностью пли частично на место дефектной. В ряде слу-
чаев речь идет о пересадке куска сухожилия, но чаще всего приходится
просто пересаживать прикрепление сухожилия на другую мышцу.
Рис. 151. Споен'» укорочения то.т-
сгог<» сухожилия п\гем растепле-
ния.
Рп 1.52 Образцы методой у» -р,г:е-
яия сухожилий.
Пересаживать лучше всего сухожилие мышцы, имеющей заместителя,
чтобы не нарушить функции. Как уже было указано выше., при пересадке
лучше брать сухожилие, а не мышцу, чтобы не вызвать повреждения
сосудов и нервов, имеющих отношение к данной мышце.
*)♦ 131
Особое внимание нужно обратить на скрепление сухожилия пере-
саживаемой мышцы с той, которая нуждается в замене или
у сил ен ни.
Пересадка эта совервгается разными методами. Прежде всего мышцу,
пересадить, просто подшивают сухожилием к укрепляе-
мой мышце. Такое скрепление производят, если воз-
можно, простым наложением боковых швов на оба су-
хожилия. Если мышцы отстоят далеко одна от другой,
то их соединяют, отделив часть одного сухожилия и
подведя
которую ХОТЯТ
его
Рис. 154. Пере-
садка сухожи-
лия петлей че-
рез канал в ко-
сти.
> 4
Рис. 153. Различ-
ные методы пере-
сылки сухожилий
путем сшивания их
в различных ком-
бинациях.
к другому через особый туннель, проде-
ланный тупым путем в подкожной клет-
чатке. Ec.ni эта парализованная мышца
длиннее, чем надо, то ее укорачивают
при посредстве дупликатуры с образо-
ванием петли, как указано выше. Петлю
эту верхушкой пришивают к выделенной
и подведенной сквозь туннель, проделан-
ный тупым путем в подкожной клетчатке,
здоровой мышце.
Такой метод не вполне удовлетворите-
лен, потому что с течением времени связь
между сухожилиями исчезает и мышцы
возвращаются к исходному положению.
Этого рода скрепление лучше произво-
дить не при помощи простого шва, а про-
пуская пересаживаемое сухожилие сквозь
сухожилие здоровой мышцы.
Другой метод пересадки состоит в том,
что перерезанное поперек сухожилие
мышпы пришивают дистальным концом к сухожилию
। или перерезают здоровое сухожилие и проксималь-
на рал изованной 1
здоровой мышцы
ный конец его пересаживают на больное сухожилие, или. наконец,
перерезают оба сухожилия и проксимальный конец здорового сшивают
с дистальным концом больного. Байер предложил скрепление сухожиль-
ного конца в бок производить при помощи глубокого вшивания. Он
надрезает продольно сухожилие и в образовавшееся отверстие глубоко
вводит конец пришиваемого сухожилия, прикрепляя его к глубоким
слоям. Затем он сшивает поверхностный разрез тончайшим кетгутом
(рис. 153).
Гораздо прочнее бывает укреплено сухожилие, когда его пришивают
к надкостнице или проводят под мостик, выделенный из надкостницы,
и ;и, наконец, сквозь канал, специально просверленный в кости в том
месте, которое соответствует месту прикрепления парализованной мышцы,
пли в другом, соответственно подобранном (рис. 154). Поднадкостнич-
ное прикрепление по Ланге состоит в том, что в соответственном месте,
куда требуется прикрепить сухожилие, надкостницу рассекают Н-об-
разно и края разреза распатором отодвигают в сторону. Затем в кости
выбивают желобоватым долотом ложбинку, куда вкладывают конец сухо-
жилия, после чего разрез, надкостницы сшивают, а последнюю отдельными
швами сверху и снизу прикрепляют । сухожилию (рис. 155).
1'одивилла продевает конец сухожилия просто иод надкостницу, пред-
варительно обвязав его во избежание разволокнения проволокой. Затем
особым гвоздем этот конец прибивают к кости проксимальнее проволочной
обвязки (рис. 156).
пипу.
Рис. 156. Переса 1ка сухожилия с фиксзн.ч-.*
при помощи ГВОЗДЯ.
anticus на I клиновидной и 1 метатар-
Сели сухожилие фиксируется в костном канале, го здесь предварите ин-
просверливают отверстие в кости, в которое продеваю» сухожилие
Hoc le.uiee натягивают до гех пор, пока управляемый им с ус ши не сгинет »
среднее пор.мальное положение.
Тогда копен сухожилия подши-
вают к стволу его, образуя
петлю.
Вреден фиксирует сухожи-
лие при пересадке под костно-
падкое?ничпый небольшой мо-
стик, образуемый узким остео-
томом.
Конец сухожилия проводят
иод мостиком, загибают и при-
крепляют к нему несколькими
кетгутовыми швами, фиксирую-
щими одновременно к данному
месту и мостик за его надкост-
ницу.
Пересадка сухожилия целе- ; Рщ\ 155. Пересадка сухижи шя под на.н >ci
сообразна в тех случаях, когда
на место парализованной .мыш-
цы можно пересадить здоровую
и хорошо работающую мышцу,
т. е. при условии, если нет об-
щей разболтанности органа. Пе-
ресадка мышцы, делающая дви-
жение органа нормальным в од-
ном направлении, нс достигает
цели. Если пет возможности сде-
лать орган устойчивым и движе-
ние его по главным осям более
нормальным, то необходимо за-
мен ить п е рес ад к у а рт род сзо м.
В этом случае способ Ланге,
основанный на принципе пере-
садки здоровых мышц на основ-
ные точки движения столы—
место прикрепления ахиллова
сухожилия на пяточном бугре,
место прикрепления m. tibialis
зальной костях и, наконец, на место пересечения наружного края стопы
позади бугра V плюсневой кости с сухожилием перонеалъной мышцы имеет
громадное значение. *'-
Пересадка куска сухожилия для замещения недостающей его части
может быть произведена путем свободной пластики. Для пересадки можно
взять кусок сухожилия и», palniaris longus, если пересадка производится
в области верхней конечности, и п». extensor digit» IV. если она касается
стопы. Равным образом для этой цели вместо куска сухожилия можно
взять фасциальную пластинку из широкой фасции бедра.
Л,пне предложил заменять недостающую часть сухожилия пучком
шелковых швов, которые накладывают в месте перехода мышечного брюшка
в сухожилие. Затем все нити сплетают в один пучок и концы этого пучка
укрепляют на другом копие сухожилия пли прямо на кости (рис. 157).
Ряд авторов производил исследование кусков с\х<»>ки-ши и in фасций,
пересаживавшихся в дефект сухожилия (Корпев, Костенко, Руоашев,
Дэвис Киршнер). Но указаниям большинства авторов, фасция сохра-
няется целиком и нжпвает в дефект. Криворотой на основании своих
экспериментов считает, что как сухожилия, так и фасция, аутопласти-
чески пересаженные, к 15-му дню полностью рассасываются и заменяются
рубцовой тканью. Методика этой операции с учетом сказанного выше
о необходимости точной пригонки шва и восстановления це-
лости сухожильных влагалищ понятна сама собой.
В отношении возраста, когда лучше всего производить
пересадку сухожилий при параличе мышц, отдельные хирур-
ги придерживаются различных мнений. Почти все авторы счи-
тают, что раньше 4—5 лет эту операцию делать не следует,
так как только к этому возрасту обычно удается более или
менее точно определить степень нарушения функции. Вреден
относит эту границу к 6—7 годам, так как до этого возраста
сухожилия слишком нежны для прочного шва и мозговые
центры с большим трудом приспособляются к новой функции,
вызываемой пересадкой.
По мнению Сорокиной, функция всякой мышцы определяется не толь-
ко точками прикрепления, но и направлением пробега, и некоторые мыш-
цы, имея обшие места прикрепления, но разные пути следования, ста-
новятся антагонистами. Например, mm. rectus femoris и Sartorius; оба
начинаются от spina i lei anterior superior и прикрепляются К tuberositas
tibiae, однако первый разгибает голень, а второй сгибает ее и ротирует
внутрь. На стопе m. tibialis anticus выполняет функции тыльного сги-
бания и супинации. Но последняя функция оказывается хорошей только
в 53%, слабо выраженной в 40% и совсем отсутствует в 7%. Эта из-
менчивость зависит от направления его пробега, главным образом в ниж-
ней трети пути. Этот мускул начинается на боковой поверхности больше-
берцовой кости и спускается, прилегая к crista ossis tibiae. На стопе
она поворачивается внутрь и прикрепляется к ossa cuneiformia.
Если мышца идет от начала до конца прямолинейно, то такому ее
положению отвечает хорошая функция тыльного сгибания; если же она от Ijg. an-
nulare отклоняется внутрь и дальше идет к внутренней лодыжке, то преобладает су-
шнируюшее действие. Исходя из этого, можно допустить, что если мышце, поражен-
•юй -етгким параличом и утратившей вследствие этого целиком или частично свою
функцию, придать новый пробег, то она получит утраченный тонус и восстановится
функционально.
При этом способе необходимо соблюдение следующих условий: 1) при мобили-
зации выбранной м.-н!1ы необходимо избегать травматизации; 2) необходимо обес-
печить с'-'об .:/ лви>н нии сухожилию, но вместе с тем более или менее надежно укре-
пить его на новом пути,
Методика заключается в том. что на кости (если речь идет о стопе, то на вну-
-реине-й и .!!. лт:е при pcs valuu' и на наружной лодыжке при pes varus) выкраивают
ностио-надкостничный лоскут, одним краем фиксированный к кости, а под ним—
жолобообразное углуб гении—новое ложе для сухожилия. Лоскут перекрывает пере-
несенное сюда сухожилие и фиксирует его. Здесь может возникнуть опасность, кото-
рую хирург должен иметь в виду и которой не учел автор метола: жолобообразное
углубление в кости , , мягкой тканью во избежание фиксации
сухожилия и прекращения свободного его движения.
МЕТОДИКА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ХРЯЩАХ И КОСТЯХ
Методики пластических операций на сухожилиях и костях сильно
разнятся меж.ц собой. Хотя цель и обоих случаях почт всегда одина-
- "Ьа ио характер материала, подлежащего пластике, различен. Кость
TiKp;ia мало эластична, нс гнется, ломка и плохо срастается. Кости
редставляют собой главный опорный аппарат человеческого тела. Отсюда
131
и вытекает разница в требованиях, предъявляемых с функцией!a iMbjH
точки зрения к разным системам.
В то время как от мышц и их сухожилий в первую очередь требуете »
ластическая тяга, от костей требуется крепость и твердость. Мышечная
система должна представлять собой уравновешенное соотношение синер-
гистов и антагонистов, костный же скелет требует симметрии на обеих
сторонах тела и бесперебойной работы сочленений.
Процессы, протекающие при срастании разъединенных отломков
костей, изучены хорошо, но вопрос пересадки их освещен пока недоста-
точно. Одно вполне ясно, что здесь громадное значение в первую очередь
имеет обработка трансплантата.
Исследования 3. И. Карташева показывают, что вживление ауто-
пластически свободно пересаженной кости зависит от наличия падкое?
ницы или эндоста; только через них устанавливается ранняя сосудистая
связь трансплантата с окружающими тканями с дальнейшим врастанием
новообразованных сосудов по системе гаверсовых канальцев.
Мелкие косточки и осколки, уже с момента пересадки поставленные
в лучшие условия питания тканевой жидкостью, благодаря быстрой васку-
ляризации, в большей своей части или даже целиком сохраняют на дли-
тельный срок жизнеспособность, тогда как и больших костных грансипан
тэтах и целых отрезках диафизов в течение этого же срока сохраняют
жизнеспособность лишь незначительные участки костной ткани. Несмотря
на длительное переживание значительных участков и даже целых костных
кусочков, перенесенная костная ткань в конце концов подвергается
полной гибели с последующим рассасыванием целых диафизов, что при
столь же быстром замещении представляет значительное преимущество.
Главным источником костеобразования ври пересадке кости является
надкостница и эндосте костным мозгом. Перенесенные вместе с этими эле-
ментами в мышцы спины отдельные мелкие косточки и кусочки срастаются
исключительно собственными силами в одну общую костную массу, пере-
страиваются и образуют новую трубчатую кость. При трансплантации
в полный костный дефект новообразованная из кусочков ткань ведет
к замещению дефекта и к полному восстановлению первоначальной формы
воспринимающей кости.
Хотя трансплантат, но наблюдениям Карташева, по истечении дол-
гого времени и рассасывается, но ни на заполнение дефекта, ни на функ-
цию это обстоятельство не влияет и поэтому нс играет никакой роли
в клинической картине.
Эти исследования показывают, что трансплантат по возможности
должен быть небольшим и его следует пересаживать непременно вместе
с надкостницей, эндостом, а также с костным мозгом.
Изменение формы и положения костей
В громадном большинстве случаев при восстановительных опера-
циях на костях хирург имеет дело с нижней конечностью. Из операций,
применяющихся на костях, здесь в первую очередь нужно упомянуть
о тех, при помощи которых необходимо изменить положение конечности,
застывшей в неправильной позе вследствие заболевания суставов—кон-
трактуры их или анкилоза. В результате анкилоза конечность стано-
вится короткой и неспособной полностью выполнять свои функции при
стоянии, ходьбе и работе.
В некоторых случаях больной может даже лишиться способности
ходить без костылей, например, при сильном сгибании и анкилозе колен-
кого сустава. При анкилозе локти в распрямленном положении больной
лишается возможности обслуживать себя больной рукой, так как не можем
поднести ее ни к голове, ни к туловищу и т. д.
Из операций, применяющихся с целью исправления положения конеч-
ности, прежде всего нужно упомянуть о простой поперечной линеарной
остеотомии и о ряде связанных с ней способов. Эта операция чаще всего
применяется на нижней конечности при анкилозах тазобедренного сустава
в неправильном положении и, кроме того, при genua vara et valgac целью
выпрямления конечностей.
Линеарная остеотомия вообще тесно связана с именем Мэк Юэна,
и самый простой и. пожалуй, самый лучший вид се, употребляемый для
изменения оси конечностей, представляет пластическое рассечение кости
но перпендикулярной к длинной оси линии при genua vara et \alga.
Аналогичная операция производится и на верхней конечности, ц всюду,
где необходимо изменить ось длинной трубчатой кости.
На месте линии рассечении кости против нее на коже делают пи длине конечни-
стп небольшой разрез, чтобы в неги могло свободно пройти долото, равномерно ско-
шенное с обеих стирон (остеитом). Разрез этот проводят до кости и в него вводяi
упомянутый инструмент. Когда остео том дойдет до кости и упроси в нее, его повер-
тывают на уи . т. е. перпендикулярно к длинной осн кости, и, установив на кости,
начинают перебивать последнюю. Оператор чувствует более сильное сопротивление
компактной части кости и более податливое—губчатой. Он должен стараться пере-
бить эту компактную часть, начиная с предлежащей долоту передней пластинки
и постепенно захватывая боковые ее отделы. Когда перебито до трех четвертей диа-
метра, при сгибании конечности в месте операции раздается хруст и кость ломается.
При этом способе остеотомии изменение формы кости достигается гем. что оба отломка
ее смешаются один относительно другого под некоторым углом, т. е происходит dis-
lucatio ad axin. Это обстоятельство, однако, нс мешает и громадном болынннст.<
случаев образованию мозоли и прочному срастанию костя. Но в некоторых случаях,
в особенности если операцию производят па бедре in loco typico, т. е. под большим
вертелом (ostcutomia subtrochanteric^). при неосторожном обращении с конечностью
может произойти дополнительное смещение отломков, а именно периферическая
lacTb Кости вый ICT совершенно из Соприкосновения с центральной и вследствие тяги
аддукторных мышц установится с внутренней стороны пт нее.
Чтобы избежать такого смещения костей, предложен ряд способов. Многие
них имеют целью исправить положение конечностей, анкилозированных под углом,
но они могут применяться и для исправления coxa vara, и при застаре юм врожден-
ном вывихе бедра.
Лоренц и Гофмейстер предложил» межвертельную остеотомию, где
линия сечения кости расположена гораздо выше типичной подвертельной.
Здесь сечение кости идет через верхушку большого вертела и проходит
сквозь бедро но направлению к тазу выше малого вертела. Отсюда ее
название—osteotomia pelviotrochanterica.
Репке и Ланге предложили угловидную остеотомию, причем у Репке
1иния сечения кости лежит углом книзу, а у Ланге—углом кверху.
Нужно сказать, что Ланге имел в виду своей операцией исправить поло-
жение головки бедра при coxa vara.
Остеотомия по Фолькману представляет собой клиновидную эксцизию
бедра 1: месте вершины угла искривления бедра. Брекетт, Олби и Вреден
1инию сечения кости делают дугообразной и повертывают кость по дуге—
самая остроумная и целесообразная модификация из всех предложенных
простых линеарных остеотомии, потому что при ней сохраняется наиболее
тесное соприкосновение отломков кости. Эта операция применима как
при искривлении анкилозированной ноги, так и при coxa vara.
Ленточная остеотомия но Киршнеру состоит в том, что весь искри-
вленный участок с наиболее доступной стороны открывают продольным
разрезом, затгм кость разрубают рядом продольных и косых сечений,
при этом е< превращают, собственно говоря, в массу продольных и косых
13б
Lorton иcfm filter Lange лр^-яс
исколков, но, однако, так. чтобы общая непрерывность юн. «и нс оы.ш
уничтожена. Далее кость распрямляют и фиксируют.
С.пдусг упомянуть о ряде mvio.'UHi остеотомии < фиксацией i>i юмкои иупм сьце-
и синя кистей носрелетном вклинении Н* одна о другую н hi Ну им iiiihi|>toimiih>i
(рис. J.’>S>. Сюда можно отяепн способ Моммзена, состоящий п с ie |ующ< м. I In ю»
Д/Киг.т неpeihi Iинзю। бедренную кость, причем на uici.i н.но.м от io,мкс ucfM• щен
ио.чуокружности образуется ныстун И йиде пинт. Ha .la/Hivu полуокру.HHt'Cni про
рсзают иткеретне, н к«тир<к-нстдвляют упомянутый пшп. Но Венсану, mci.i н.иык
отломок заостряют и ние цмиот и отверстие, еде i.iiiiioc и задней ионсрхпостм
проксимального отломка. Штурм просто
распиливает при этом кость н косом
нанрзвлснии, чем Достигается некоторое
се удлинение.
При очень большом искривлении
кости можно производить иссечение
из нее клина с основанием, направ-
ленным к вершине угла искривле-
ния.
Оллье и Гельферих предложили
в таких случаях производить косое
сечение ниже искривления или через
место искривления, а Крукенберг ис-
секает клин, вершиной направлен-
ный к вершине угла искривления;
при разгибании конечности образо-
ванный клин внедряется в глубину
между отломками и тесно соприка-
сается с ними. Кочен просверлива-
ет крутой фрезой Дуайена сквоз-
ную дыру в бедренной кости под боль-
шим вертелом и пересекает остаю-
щиеся костные мостики щипцами Ли-
стона. Затем кость ставится на нор-
мальное место. Неровные концы ко-
стей вклиниваются друг в друга.
Наконец, Козловский предложил
остеотомию штифтовую, где концы
удерживают в связи между собой при помощи вырубленного из бедренной
кости штифта, который верхним концом вставляют в костномозговой
канал проксимального отростка, а нижним—в жолоб, выдолбленный
в дистальном.
Клиновидным иссечением н восстановительной хиругии широко поль-
зуются для выпрямления конечностей и при других деформациях, напри-
мер, при косолапой столе, затем при анкилозах колена, согнутого под
углом, и т. д.
Гаксепброх в таких случаях при искривлениях вставлял иссеченный
клин обратно только задом наперед в образованный дефект. Мало-
берцовая кость при этом перебивается.
Кроме указанных методов остеотомии, необходимо также упомянуть
об остеотомии, применяющейся с щлыо исправления положения шейки
бедра при coxa vara.
Методика, предложенная в этих случаях Вреденом—Бреккетт-Олби,
состоит в полукруглой остеотомии диафиза бедра.
На передней поверхности па уровне линии, проходящей ниже осно-
вания большого вертела, широким желобоватым долотом, поставленным
zsBra met!
P лвйее
]. . Вреден i I
Kirj
Votlunann нааь
Afomrnjen
Рис. 158. Таблица главнейших методов
остеотомии бедра для исправления по-
ложения конечности.
137
выпуклой стороной кверху и несколько кнутри, рассекают бедро. Во избе-
жание соскальзывания свободного копна бедра в медиальную сторону
производят миотомию приводящих мышц.
Гоффа в таких случаях шыьзона.кя простой кисой остеотомией ням вырубал
к ши с наружной стороны бедра, откидывая кнаружи всю бедренную кость ниже
шнии разъединения. Краске иссекал клин из нерхнен стороны шейки бедра н отво-
дил конечность кнаружи. Козловский в этих случаях также производит спою штиф-
товую остеотомию, Д реман делает при coxa vara предварительную остеотомию сверху
и снаружи книзу и кнутри, после чего острый дистальный конец бедра i ынливается
п проксимальный. Ка ю употреблял для исправления сохл vara клиновидное межвер-
тельное иссечение—самое остроумное и целесообразное вмешательство при такого
рода заболеваниях.
При coxa vara оперативное лечение большого успеха не дает, так
как эта форма деформации сустава встречается редко, обычно при таких
заболеваниях, когда ходьба или совсем невозможна, или так сильно
затруднена в силу других причин, что coxa valgaoTxt шг на задний план.
Что касается genua valga et vara, то здесь лине рная остеотомия
является наиболее применяемым оперативным воздействием, причем для
исправления первой деформации применяется остеотомия в нижней трети
бедра, для исправления же второй—в верхней части голени.
При более тяжелых формах деформации, в особенности при дефор-
мации голени, иногда приходится применять иссечение кости в двух
или даже в трех плоскостях.
Для наиболее тяжелых случаев Киршнер и Шпрингер предложили поднадкост-
ничную сегментарную остеотомию. При этой операции разрез проводят по передней
поверхности голени до кости. Затем надкостницу освобождают на всем участке боль-
шеберцовой кости, подлежащем исправлению. Далее этот участок раздробляют кост-
ными щипцами на несколько крупных кусков, которые укладывают в надкостничный
футляр уже в необходимом для коррекции виде.
Методика Шпрингера целесообразнее. Он вырубает участок кости из надкост-
ничного чехла и пилой распиливает его на сегменты, которые укладывает снова
в чехол. Леффлер разбивает этот участок на более мелкие куски. Вследствие
изменения формы голени, конечность при этих способах несколько удлиняется (при
условии, что будет перерублена малоберцовая кость). После этих операций конеч-
ность фиксируют гипсовой повязкой.
Роде предложил пользоваться, наряду с костными кусками, еще и
костным мозгом, который он тоже укладывал в надкостничный чехол. Глав-
ным действующим началом Древерман считает надкостничный чехол,
главным образом его глубокий внутренний слой. Поэтому автор предла-
гает отделять надкостницу возможно глубже острым скребком, чтобы
вместе с ней отделялся и активный костеобразовательный слой.
Эксперименты Казакевича и Эпштейна, проведенные на свинках и подтвержден-
ные рентгенологическим и гистологическим исследованием, приводят к заключению,
•по сегменты и концы культей претерпевали значительные изменения в сторону рас-
сасывания. Наряду с этим протекает процесс регенерации, в котором главное уча-
стие принимает надкостница. Рассасывание костных сегментов происходит с поверх-
ности в глубину. Оно начинается с 10-го дня и. постепенно прогрессируя, заканчи-
вается только через полгода. Костный мозг сегментов подвергается подниму распаду,
р. генерация молодой кости, замещающей сегменты, идет из надкостницы. При этом
костеобразоиательный процесс протекает по двум направлениям: либо надкостница
непссрелствешю продуцирует остеоидную ткань,’ либо сначала из элементов периоста
формируются хрящевидные клетки, переходящие мета пластически в костные.
Принимая во внимание исследования Карташева, следует все же полагать, что
костный мозг принимает большое участие в костеобразовании.
Процесс костеобразования при операции Шпрингера протекает крайне
энергично, и в результате получается кость, способная дать хорошие
как функциональные, так и косметические результаты.
И?» других операций, применяемых для исправления конечностей,
нужно упомянуть о методе остеоклазии по Вреден-Огстону.
13*
лот способ предложен авторами для i«’io, чт»н»ы io iipiuнмыни
<* не сложной н кровавой операции- оспют«>.ммн-—через ш ю т»>лщ> кости
и заменить ее вычерпыванием губчатого вгщестпа через небольшой p.i ip<
Огстон предложил такую операцию для лечения кос'иашк гн, причем
вычерпывание производится из передней части iдранной коин »icpv ।
разрез, проходящий по тылу стоим в месте нахождения передней части
.nori косии Надкостницу при этом раздвигают и острой ложкой нроснер
.ihbjiot гонкую пластинку оболочки, после чего выскабливают губчатое
вещество. После удаления последнего кость становится податливой
и легко принимает любую необходимую для носетановлсиня форму.
Такая же операция—condyloclasia—предложена Вредсном при цени
valgum для выпрямления нижней конечности у детей вместо остеотомии
по М.-Ж Юэну, в особенности в тех случаях, когда имеется очень обьемн
стый внутренний .мыщелок. Через небольшой разрез на внутренней части
мыщелка сквозь мягкие ткани доходят до кости и затем опрой ножкой,
врезаясь через наружную оболочку в губчатое вещество, вычерпывают
последнее. После этого конечность ле< ко выпрямляется и фиксируется
гипсовой повязкой.
Преимущество этой операции состоит в том, что она менее сложна
и более щадит ростковую зону, но зато здесь приходится исправлять
конечность путем насильственного сплющивания костно-хрящевой обо-
лочки суставного окончания кости, что может деформировать сустав-
ную впадину. По такому способу при соответствующих условиях one
рация может быть произведена и на других суставах.
Удлинение длинных трубчатых костей
Все указанные виды остеотомии имеют в виду исправление поло-
жения конечности. Если в некоторых случаях они и приводят к
удлинению конечности, то только в силу того, что последняя из со-
гнутого в суставе положения переходит в выпрямленное. Обычно же в
этих случаях остается значительное укорочение конечности, заметно за-
трудняющее ходьбу.
Такое укорочение обусловлено потерей части кости при обработке
концов се отломков и неподвижной фиксацией верхнего отломка кости
конечности в суставной ямке. 'Это вызвало ряд способов, имеющих целью
удлинить кости конечностей.
Из таких способов следует упомянуть линеарные остеотомии, предло-
женные Хахутовым, Абражаноным, Вегнером, Киршнером и Шепель
маном, цель которых—удлинить конечность после неправильно сросше-
гося перелома.
Киршнер в таких случаях производит сечение кости в здоровой се части
вис .места мозоли. Сечение это имеет зш щгообразную форму. Через про-
дольный разрез обнажают кость, а надкостницу ее раздвигают в стороны.
Кость рассекают продольно долотом или распиливают круговой пилой;
у каждого конца этого распила добавочно рассекают долотом кость в попе-
речном направлении. Разъединенную таким образом кость растягивают
при помощи проволоки, пропущенной через эпифиз и натянутой на аппа-
рате, предложенном автором. Груз у Киршнера доходит до 28 кг, причем
критерием для величины применяемого груза служит состояние крово-
обращения, при нарушении которого груз уменьшают.
Шепельман и Вегнер для разъединения кости избирают место старого
перелома. Первый автор, дойдя до этого места, продольным разрезом
рассекает кость по месту старого перелома. Концы отломков освежают,
раздвигают и соединяют друг с другом конец в конец и прочно фикси-
руют этажным мышечным швом. Вытяжение производят при помощи
гвоздя Штейнмана. Из 18 произведенных им операций в II результат
был хорошим.
Лбражанов пользовался линеарной косой остеотомией с вытяжением
при помощи гвоздя, вбиваемого в нижний конец бедра. В своем случае
автор получил при операции на
Абрамянов XascymoS Kirschner
S:tepsimann
i нижней конечности значительное
удлинение—на Юсм. Зацепин приво-
дит 3 случая такой же косой остео-
томии. давшей хорошие результаты.
Хахутов, пользуясь своим мето-
дом остеотомии, перепиливает пилой
Джигли продольно место мозоли, а
затем добавляет на конце распила
поперечные распилы полуокружно-
сти кости. Предварительно для вне-
дрения пилы в кости просверливают
два отверстия. Концы отпилив под-
водят друг к другу и сшивают прово-
лочными швами. Затем накладывают
Рис. 159. Таблица методов остеотомии
бедра для удлинения конечности.
Beer
гипсовую повязку. Удлинение, полу-
ченное автором у 8 больных, равно
5—9 см.
Отдельно следует остановиться на
поперечной остеотомии по Биру, ко-
торую этот автор производил карли-
кам с целью увеличить их рост. Рас-
сечение бедра производилось попе-
рек; затем к концу бедра на проволо-
ке подвешивался груз в 16 кг. Рас-
тяжение грузом производилось по
истечении 5 дней после операции
(рис. 159). По Биру, замещение де-
фекта в кости происходит в этих случаях путем метаплазии соедини-
тельной ткани под влиянием гормонов, исходящих из костного мозга
на месте травмы, причем промежуток в 3—5 дней необходим для воз-
никновения такой гормональной связи.
Автор получил в первом своем случае, у карлицы 19 лет, удлинение
на 5 см. Из остальных 6 больных у одного образовался ложный сустав.
Конечно такой результат нельзя считать хорошим, и ложный сустав,
появившийся здесь, не явился неожиданностью.
Вытяжение большим грузом при поперечной линеарной остеотомии,
разъединяющее отломки кости без их соприкосновения, является в доста-
точной мере рискованным.
Методы линеарной косой остеотомии с вытяжением имеют определен-
ные показания. Их можно применять только, когда свободен сустав,
соединяющий конечность с туловищем, или когда положение конечности
нормально я она не анкилозирована пол углом. Иначе после косого рас-
сечеиия кости i он* чиосги верхний косой обломок, остающийся скреплен-
ным туловищем и торчащий вперед, при выпрямлении конечности про-
колет мягкие части вместе с кожей.
Предложенная мной сегментарная косая остеотомия имеет целью
' р'-и. разложить сложный момент исправления и удлинения кости
на отдельные моменты.
МО
На бедре она заключается в том, что проводят продольный р.нрс;
до кости па наружной стороне бедра и при помощи широкого плоского
до.юта-ножа косыми параллельными сечениями рассекают кость и двух
иди грех местах во всю толщу. Таким образом получается один или дна
косых сегмента. Далее, мышцы, лежащие над костью, подшивают кег
тутовыми швами но обеим сторонам раны, чтобы они не могли попасть
между костными отломками; мышечную рану сшивают, а фасцию бедра,
препятствующую растяжению кости, пересекают поперек с каждой сти-
роны разреза на 2 см.
По закрытии раны на дистальный конец накладывают выгяж<ннс
яр;! помощи спицы, просверливающей кость. Подвешивают груз в 3 -13 кг
Рис. 160. Сегментарная остеотомия по Богоразу.
и больше, в зависимости от того, на какой конечности производится
операция, от возраста больного и состояния мускулатуры. Этот груз,
растягивая сегменты, заставляет их ложиться черепицеобразно друг
на друга, причем они продолжают соприкасаться и во всяком случае
ложатся один вблизи другого (рис. 160).
На 26) операции на бедре ложный сустав получился только в 2 случаях.
Раньше мы накладывали вытяжение при помощи гвоздя Штейнмана,
а иногда клемм Шмерна, в настоящее время совершенно оставлен-
ных, так как в некоторых случаях они явились причиной осложнений.
Из таких осложнений следует упомянуть об остеомиэлите в месте про-
хождения гвоздя сквозь эпифиз бедра, который в одном случае даже
вынудил нас сиять вытяжение раньше срока.
Бексен упоминает в качестве осложнений повреждения нервов и сосу-
дов и о нарушении роста конечностей вследствие повреждения ростковой
зоны при проведении гвоздя сквозь кость, а также повреждения сустава.
Однако мы таких осложнений нс встречали ни при проведении гвоздя,
ни тем более при проведении проволочной спицы.
Библ настойчиво, хотя совершенно необоснованно, советует не про-
водить спицу сквозь эпифиз бедра, а переносить ее на голень, лучше
всего на tuberositas tibiae, гак как при растяжении за эпифиз он наблюдал
остеом иллиты бедра. Нужно сказать, что одним нз главных преимуществ
растяжения за эпифиз бедра является то. что при этой модификации
коленный сустав нс участвует в растяжении; при растяжении же за голень
это преимущество исчезает. Изредка встречающиеся здесь остеомн «литы,
по .моему мнению, являются скорее результатом недостаточного ухода
в послеоперационном периоде и попадания инфекции и расширившуюся
141
ранку в месте прохождения проволоки, тем Солее что они встречаются
н при проведении проволоки через другие кости.
Кроме коррекции вместе с удлинением конечности при анкилозе ее под
углом, мы пользуемся сегментарной остеотомией и для простого удлинения
свободной в суставах и правильно стоящей конечности, потому что и здесь
вытяжение кости распадается на отдельные сегменты, что позволяет
правильнее установить конечность и больше ее вытянуть.
Операция эта применялась главным образом на бедре и в отдельных
случаях на голени, но ее можно применять па любой длинной кости
конечности.
В специальной части мы остановимся еще на этой операции, а пока
лишь скажем, что она в клинической практике у нас заменила все другие
виды остеотомии, так как дает в общем абсолютное удлинение от 5
до 10 см.
У корочение костей
Некоторые авторы для того, чтобы уровнять длину обеих ног, предло-
жили вместо удлинения укороченной конечности производить укороче-
ние здоровой. Певзнер получил успех в одном случае.
При этом отрезок кости иссекают долотом и затем, придвинув дисталь-
ный отломок кости к проксимальному, накладывают гипсовую повязку.
Козловский тоже получил хороший результат у женщины 22 лет, перенес-
шей в детстве остеомиэлит, давший укорочение голени на 6 см. Для устра-
нения хромоты на здоровой голени был резецирован соответственный
участок большеберцовой кости и косо рассечена берцовая кость До-
стигнута нормальная походка.
Однако идея эта не пользуется популярностью, потому что круг
ее применения ограничен только конечностями, находящимися в правиль-
ном положении и не нуждающимися в коррекции. Кроме того, хирурги-
ческие манипуляции на здоровой конечности могут перевести ее в число
дефектных, и у больного при неуспешной операции получается две непол-
ноценные конечности.
Скрепление утративших непрерывность костей
Громадное значение имеют операции, целью которых является скре-
пление костей, по той или иной причине утративших свою непрерывность.
Здесь в первую очередь речь идет о свежел! травматическом переломе,
а затем о несросшемся переломе уже давшем ложный сустав. Кроме
того, воспалительные процессы, а иногда фиброзные оститы могут явиться
причиной патологических переломов и возникновения подвижности отлом-
ков. Я не буду останавливаться на переломах, возникающих в резуль-
тате злокачественных новообразований, первичных или метастатических,
потому что в таких случаях восстановительные операции обычно не произ-
водятся. Лечение костей при свежем переломе отличается от лечения
их при долго существующем ложной» суставе.
При свежем переломе оба отломка на конечных участках содержат
надкостницу и костный мозг; они не покрыты рубцовой тканью и не сра-
щены плотно с окружающими частями, но зато здесь всегда имеется более
или менее обширная гематома. Если метод скрепления в обоих случаях
одинаков, то подготовка костей к нему различна.
В случаях свежего подкожного перелома особой подготовки концов
костей не требуется. Общее правило для всех операций этого рода состоит
142
в крайне строгом выполнении всех гребонаннЙ асептики: оиермринпы
и перчатках, прикасаясь к тканям по возможное»и лишь иштрумс-нгами.
Разрез проводят в таком месте, где кисть более доступна и i и на нуги
к ней расположено минимальное количество сосудистых и нервных cim
•iob. Например, при операции на бедре разрез должен лежат», на нпруж*
иой поверхности бедра, при операции на голени* на передней поверх
пости большеберцовой кости, при операции на предплечье можно сделан,
tea разреза по обеим сторонам предплечья: один над локтевой костью,
а другой над лучевой или же один разрез посредине предплечья.
После разреза мягких частей доходят до места перелома и осторожно,
не отделяя от мягких частей, вывихивают элеватором концы костей в рану.
Рггс. 1ГЛ. Вправление выпихну них в рану отломков бедро
по возможности не повредив надкостницы и костного мозга (рис. 161).
При ложных суставах приходится освобождать эти концы от окружаю-
щих их и тесно спаянных с ними фиброзных рубцов.
Затем следует обработка концов костей. При свежем переломе /того
не требуется: при ложном же суставе вскрывают оба костномозговые ка
пала и обрабатывают оставшиеся регенераты.
После того как кости выведены из. раны, должно следовать их соеди-
нение и скрепление.
Для того чтобы концы костей .могли срастись, необходимо:
I) точно приладить их друг к другу;
2) создать более или менее широкую площадь их соприкосновения;
3) по возможности оставить в неповрежденном виде надкостницу
и костный .мозг;
4) устранить все мягкие ткани, попавшие между концами костей,
и не дать им снова попасть туда (здесь имеются в виду мышцы, фасция,
рубцовая ткань);
5) иммобилизировать кость или вообще тот участок, где произведена
лгерация.
Само скрепление костей производится следующими способами:
I) установкой костных отломков концом к концу, сшиванием мягких
частей послойно и наложением иммобилизирующей гипсовой повязки*
J43
2) вбиванием заостренного копна одного отломка в костный канал
другого;
3) соединением при помощи костных замков разного вида, например,
вдвигание шипа из одного отломка в гнездо, сделанное в другом. Лимбсрг
предложил выпиливать замок в виде «ласточки», г. с. и шип, и гнездо
образовывать косыми распилами; при этом вдвижение одной части в дру-
гую можно производить только сбоку;
-1) вбиванием костного штифта в костномозговые каналы отломков
или вбиванием его одним концом в костномоз/<»вой канал одного отломка,
а другим—в жолоб. проделанный в стенке другого отломка;
5) связыванием или сшиванием проволокой, шелком, а лучше всего
кетгутом;
6) стягиванием посредством металлических обручей;
7) свинчиванием при помощи винтов и пластинок;
8) скреплением при помощи металлических скоб и винтов Через кожу
и через разрезы;
9) стягиванием и сшиванием проволокой концов кос гей вместе с кост-
ным трансплантатом;
10) стягиванием проволокой стой или иной подготовкой в виде кост-
ного замка:
11) стягиванием при помощи фасциальных пластин.
Кроме того, здесь возможно, нс скрепляя костей механическим путем,
а приведя их в правильное положение, добиваться сращения путем авто-
пластической имплантации в дефект костной щебенки, помещенной в жо-
лоб между костными концами.
Если есть возможность обойтись без погружения в ткани металла,
лучше металлических приспособлений не применять, так как они нередко
приобретают тенденцию выходить из кости на поверхность, предваритель-
но образовав вокруг себя фокус воспаления, затем нагноения и, наконец,
вы шав долго не заживающий свищ. В конце концов проволоку приходится
удалять оперативным путем (рис. 162). поэтому лучше всего заменять
ее толстым кетгутом (у Бруина при шве надколенника проволока про-
валилась в коленный сустав).
Еще больше все сказанное относится к металлическим лентам, кото-
рые, помимо того, еще действуют атрофирующе на концы отломков.
Такие осложнения могут в дальнейшем омрачить исход операции.
Б. Парии также рекомендует металлическое скрепление, не стесняясь
количеством металла, погружаемого в ткань. Он считает, что в этих
случаях травма меньше, чем при остеосинтезе по Лексеру, но он упускает
в! вид'., чю главным фактором костеобразования является живой кост-
ный трансплантат.
Однако осложнения при металлических скреплениях, в особенности
при металлических обручах, тесно сдавливающих кость с ее надкостницей,
не так уж редки.
На рис. 163 и 164 представлен рентгеновский снимок перелома голени,
скрепленного металлическими обручами. Костные концы, несмотря на
то. что перелом был свежим, не только не срослись, а образовали ложный
сустав, исчезнувший после удаления обруча и последующего скрепления
кости автопластически взятым костным штифтом.
Металлическое скрепление особенно противопоказано при открытых
и инфицированных переломах.
Скобы Гуссенбауера представляют собой неуклюжее и не дающее
никаких преимуществ инструментальное приспособление согнутый в виде
буквы И прут, заточенный на концах; скобу эту пробивают через кожу
Рис. 162. Bi.t.tc iChhC лроли чоки
через евши (пабноденне клиники).
Рис. 163, Скрепление пере юм чгиноП
би чынеберцовой вист mi та i iii’ieCKiiM
ПОЯСКОМ (II.HIIIO ICIIIK к чиники).
Гис. 164. Образование южного сустава на месте мета i ш-
ческого пояска. Тот же бочьиой, что и на рис. 163, при П0-
ступ leiiHii его в к ншнку (наблюдение клиники).
Hur* t.'iKoiiii (< и.«а« х «ipt pi и и. I. (
в костные отломки для их фиксации.Скрепление костных «и юмкон вин-
тами и гвоздями имеет значение для очень косых щргломоп, л
также при переломах суставных концов, где требуется точная под
гонка костных отломков (рис. 165). Такое скрепление имеет .шаченне
для совпадения сустава головки с впадиной, потому что для .пой пели
Рис. 165. Различные виды скобок, пластинок и винтов
для скрепления костей.
о—и ll.inCTHltltll .T.ma и HIIHTIJ 1нмСи1ТГТ|1. f 1'ИобП Г'ГС, n«:i)< pU.
¥
и
необходимо, чтобы головке и впадине была возвращена их форма. Это
касается в первую очередь шарообразных головок бедра и плеча, а
также эпифиза бедра при переломах шейки последнего.
Рис. 166. Продевание проволоки через отверстия, про-
деланные в концах костных отломков.
Стягивание проволокой производят следующим образом: после осво-
бождения и прилаживания костных концов друг к другу их обвивают
серебряной или алюминиево-бронзовой проволокой в один раз и концы
этой проволоки, растянутые при помощи двух зажимов Пеана, скручи-
вают. Вместо зажимов в таких случаях лучше употреблять специальные
щипцы, которые затягивают проволоку гораздо сильнее; впрочем, это
обстоятельство большого значения не имеет.
При сшивании костей их просверливают сверлом и стягивают прово-
локой, продетой в отверстия (рис. 166 и 167).
Ю BoccTtiQOuiiTQ/ibiian хирургия 145
Рис. Пн. Проволочный шов в законченном виде.
Техника скрепления костей пластинами и винтами понятна сама
по себе. 11ри манипуляцнх на шейке бедра или на шаровидных юловках
важно установить отломки в правильном положении. В особенности это
важно при соединении костей через кожу.
Me следует думать, что металл является запрещенным объектом при
сшивании костей,—в ряде случаев металлическое скрепление дао пре-
красные результаты. Не надо только злоупотреблять количес том металла,
помня, что главную роль здесь играет не проволока, а достаточно широкое
соприкосновение костей, целость костеобразовательных элементов, асеп-
тика и иммобилизирующая повязка, кетгут же или проволока лишь
способствует тесному и правильному прилеганию костных концов и
препятствует их смешению главным образом до момента фиксации их
гипсовой повязкой. Поэто-
му не следует впадать во
вторую крайность.
Эпштейн советует не
употреблять никаких ал-
лопластических материа-
лов для скрепления костей
и заменяет их обработкой
костных концов при помо-
щи конически срезанной
фрезы—♦ фрезы -колокола».
11осле освобождения от
рубцовой ткани и выведе-
ния костных концов в ра-
ну точно соответствующи-
ми друг другу фрезами
приступают к обработке
частей, подлежащих соеди-
нению. Один конец кости
оглаживают фрезой-колоколом, а другой—конически срезанной фрезой
так. чтобы первый конец кости точно вошел в углубление, сделанное на дру-
гом. Надкостницу предварительно разрезают, потом отворачивают с обеих
сторон распатором и после соединения костных концов края ее сшивают.
Здесь необходимо помнить, что излишняя точность и вычурность столяр-
ной обработки костей особой пользы не приносят. Не говоря о том, что
они уносит много ценного костного материала, манипуляции с надкостни-
цей часто приводят в дальнейшем к разрастанию остеофитов, подобно
тому, как это бывает на ампутированных культях. В таких случаях
сращения костных концов не получится вследствие их атрофии и, кроме
того, они могут подвергнуться неприятной для больного деформации.
Костное аутопластическое штифтование имеет большие преимущества
перед металлическим скреплением в том отношении, что штифт, вводимый
в кость и в мягкие части, не является столь чужеродным для тела боль-
ного субстратом, как металл, и врастает в ткань. Кроме того, он является
стимулирующим > остеобразователыгым фактором, что крайне важно при
ложных суставах. При скреплении штифтом в качестве материала обычно
пользуются аутопластичсски взятой из большеберцовой кости пластинкой
или куском малоберцовой кости. Для образования штифта лучше всего
подходит аутопластически взятая кость; вываренная бычья кость дает
худшие результаты.
11 предложил приучать кость к организму реципиента. Он брал кусочки
г. кости и HHo.itt.i их Нод надкостницу большеберцовой КОСТИ; когда и атом
140
месте n iv'ianoct. разрастание нокнпй костной ткани, клир) «> амтпр t я пил оа novum,
ин брал се лчя целей косию и гктстнкн. Этим метилом itump поспи н.и н и .< >и
фиксирующих и ласти при операции О юн фиксации порл^стюго иберку и и>м
НОЗНОИОЧНИКИ.
Операцию штифтованин производят следующим образом. Начиптия
она с подготовки штифта. Для этого проводят разрез по передней поверх
Рис. 1G8. Введение костного штифта (по Лексеру)
Рис. 169. Продвижение костного штифта в канал кости;
второй ;>тап операции (но Лексеру).
пости большеберцовой кости и обнажают кость без повреждения надкостни-
цы. На надкостнице костным ножом проводят два параллельных продоль-
ных разреза, которыми очерчивают форму соответственно вымеренного,
10* 147
смотря по надобности, штифта. Далее тонким до.ютом штифт вырубают
вместе с надкостницей и но возможности с костным мозгом. Эту часть
операции предпочтительнее выполнять при помощи двойной круговой
пилы,—тогда вся манипуляция совершается гораздо быстрее, штифт
легко взять вместе с костным мозгом: кровотечения почти не бывает.
Для получения куска малоберцовой кости разрез проводят по наруж-
ной стороне голени над этой костью, щадя перонеильный нерв. Затем
в средней части кости с обеих сторон проводят два параллельных раз-
реза надкостницы, после чего заднюю часть надкостницы отделяют рас-
патором и оставляют на месте. Это требуется для скорейшего восстано-
Рис. 170. Соединение костей костной пластинкой и проволокой.
вления самой кости. Затем долотом или пилой Джигли отделяют часть
малоберцовой кости с передним участком надкостницы. После получения
штифта производят через разрез над местом будущего скрепления осво-
бождение и подготовку костных концов.
Штифт вколачивают в костный канал одного отломка кости. Затем,
согнув под углом конечность в месте разъединения отломков, вводят
вторую половину штифта и канал другого отломка. Здесь он должен
входить несколько свободнее, потому что вколачивать его нельзя. Можно
протолкнуть штифт в отверстие при помощи шила или осторожно зажав
его тонкими костными щипцами (рис. 168 и 169).
Пластинку, выделенную из большеберцовой кости, можно приложить
сбоку (по Пексеру) в месте перелома кости и связать с отломками при
помощи кетгута через всю окружность или сквозь ранее просверленное
отверстие (рис. 170).
Постные отломки можно обрабатывать уступообразно и, придав
им вид простейшего замка, приложить сбоку костный трансплантат
и стянуть их проволокой. Наконец, штифт можно ввести одним концом
и канал одного отломка, а другой его конец ввести в другой отломок,
предварительно пробив в стенке последнего щель до полости канала.
Последний М'тод наиболее гн гесообразен, таг как дает возможность
плотно пригнать штифт, не применяя металла и позволяет сравнительно
бережно относиться к тканям.
Рис. 170а. Культя Пирогова. Аутопластический остеосинтез. Пластинка взятое
большеберцовой кости этой же ноги (факультетская хирургическая клиника
II МГМИ—С. Л Горелик).
Операция по поводу порочной культи по Шопару со значительной атрофией тканей.
Костный штифт дал прочную фиксацию, обеспечил надежное сращение и хорошую
функцию.
Itocc i.iuonin . ||.н.> । хирургии, 1.1
Чак ihh npc.iiv»hHt для с креплении ыкпй .ца !«.<»• ..ц»? {• «иш
ИНТр»ЭКСТра.М1-Ду.1ЛЯрН<‘11 n i.клики Метод этот <4КЛК ... Н I * чгч
..ин трансплантат—интрамед) ыярныЙ -служит « ииним м-р,». м , ,4
фиксации отломков и для злно тения дефекта и kocih л фут «В «при
медуллярный, по типу боковой кос гнонериоста 1Ып>й п i.kIhhih, со «тле i
наилучшне условия для развития регенерат явных
процессов.
При большом дефекте в ОДНОЙ из парных ко
tieii можно в качестве заместителя воспользовать
ся другой костью. К этой модификации удобно при
бегать, оперируя на голени, так как при потере
части большеберцовой кости можно заострить ко
нец малоберцовой и вбить его в канал противопо-
ложного конца большеберцовой (но Гану) (рис. 171).
Наконец, с целью скрепления костей примени
ют фасциальные пластинки.
Гутников произвел ряд исследований на 20 тру
пах, причем оказалось, что полоски из широкой
фасции бедра шириной в 0.2см и длиной в 9,5 см
выдерживают груз от I до 3 кг, тогда как у Кирш
пера полоска в 3 см выдерживала груз в 30 кг.
У детей фасция очень крепка, у стариков, нао-
борот, она становится менее прочной и мало элас-
тичной.
Техника операции но Гутникову состоит в том.
что продольным разрезом обнажают место передо
ма. Отломки устанавливают в правильном положе-
нии и под них подводят полосу из фасции шириной
приблизительно в диаметр скрепляемой кости. Этой
фасцией прочно обтягивают место перелома нуж-
ное количество раз. К концам фасции прикреплены
шелковые нити, которые стягивают и связывают
в месте соприкосновения. Другой способ скреплс
ния состоит в затягивании места перелома в фас-
циальную петлю. Для этого в одном конце фасции
прорезают отверстие, а другой конец, продетый
сквозь это отверстие, затягивают наподобие пояса.
Концы окончательно фиксируют швами. Свои иссле-
дования Гутников производил при свежих переломах
костей, но они, конечно, годны и для скрепления
костных концов при ложных суставах.
Проводя опыты на кроликах, Гутников при ги-
стологическом исследовании мог убедиться в том,
что проволочный шов, лаже слабо наложенный на
дает ясно заметный пролежень. При более тугом затягивании может по-
лучиться псевдартроз, секвестрация кости. Через 21 день при экспери
менте фасциальная пластинка, пересаженная па место перелома, не толь-
ко не атрофировалась, а. наоборот, гипертрофировалась, тогда как пла-
стинка, пересаженная на целую кость, давала явления атрофии.
РиС. 171. Восстанов-
ление непрерывности
костного скелета го-
лени ПО Гану.
d
кость, через 8 дней
Го.тяницкий применил фасциальное скрепление в 16 случаях, из которых в 4
имел место псевдартроз, а в 12—перелом различных костей от ключицы до позвонка.
В результате в одном спучае последовала смерть от столбняка; не удалось сраще-
ние в 2 случаях, при переломе ключицы и локтя, где наблюдалось расхождение от-
Л( мков.
Ситенко при выборе метода операции скрепления костей руковод-
ствуется: 1) сегментом, к которому относится пораженная кость: 2) ана-
томическими особенностями этой кости: 3) локализацией поражения
на самой кости; 4) состоянием отломков. При косых переломах и при
некоторых формах оскольчатых он предлагает непосредственный остео-
синтез—серкляжный шов, при поперечных—трансплантацию в чистом
виде или в комбинации с кольцевым швом. Дефект в кости требует
костной пластики.
Периост играет огромную роль в процессе регенерации. Его не следует
отделять от окружающих частей, а при отделении от кости надо сохранять
на нем часть костного вещества.
Самым надежным способом скрепления Ситенко считает серкляжный шов.
Из 31 случая применения серкляжного шва б i.iroiipiiHi'iii.iii исход был получен в 28.
Применение штифта противопоказано в тех случаях, когда имеется наклонность
к расхождению итломков. Из 16 случаев штифтования хороший результат был им
получен в >0.
Свободная костная пластика была применена н98случаях, из которых в 77 (83,7%)
получен хороший результат. При трансплан гании место оперативного соединения
необходимо обшивать мягкими тканями.
Кроме приведенных способов сращения костей, нужно упомянуть
еще о предложенном мной способе закрытия дефекта в кости при помощи
костной щебенки, вырубленной вместе с надкостницей и костным мозгом
из любой кости скелета. Этот способ заключается в том, что дефект выпол-
няют аутопластически взятой щебенкой, которую укладывают в жолоб
среди мягких тканей на месте недостающей части. Такой материал обла-
дает очень большой костеобразовательной способностью ввиду того,
что его поверхность, образующая кость, сравнительно с объемом гораздо
больше, чем в цельном трансплантате, и, будучи стимулирована травмой,
создает костный массив быстрее и совершеннее. Лучше всего эту мето-
дику соединять со штифтованием.
Ситенко также пользовался пересадкой костных стружек, которые при-
меняют в случаях псевдартрозов без потери костной субстанции, глав-
ным образом при переломах и псевдартрозах диафиза бедренной кости.
В этих случаях метод применяется в виде «еловой шишки». Он состоит в том,
что пос ie субпериостального обнажения отломков на поверхности их, по Всей окруж-
ности. на протяжении 1—5 см делают небольшие насечки долотом с отворачиванием
> стной субстанции напо.юбне еловой шишки. Кроме того, само место псевдартроза
копны от ..мкцв оби и.н > -Огладывают костными тонкими стружками, взятыми
субпери -статыю и ; перелие-и;.\ грешней поверхности большеберцовой кости. Стружки
' возможно более тонкие и возможно более длинные. Их можно брать и из избы-
то' нои : и в области псевдартроза. Ук шдывают их также поднадкостнично
в области ложного сустава.
Бек в 1929 г. предложил способ «перфорации отломков» для лечения
несрастаюшихся переломов. Способ «тот заключается в том, что сквозь
ож у в место перелома вводят сверло (2—4 мм в диаметре) и пробуравли-
вают нес растающиеся отломки Таких каналов проводят в среднем от 15
,;о ». Назначение этой операции путем травмы и внесения в областьпере-
лома крови и костных опилок активировать костеобразовательны с
возможное!и отломков.
В клинике Турнера на 14 случаев несросшихся переломов ладьевидной
кости кисти руки хороший результат получен в II случаях. Эпштейн
на 16 случаях псевдартрозов и замедленного образования мозоли хоро
ший результат получил в 10 Рукосуев приводит на 10 случаен операций
Ьека. произведенных на 10 больных, 12 положит льных результатов.
Эпштейн предлагает производить операцию 1>« ка открытым способом,
обнажая место ложного сустава разрезом.
150
Здесь можно упомянуть об идее Красина и Осниовского, продли
живших в подобных случаях употреблять костно-кровяную массу,
также обладающую пластическими свойствами. Эта масса полу-
чается при сверлении костей фрезой. Ио экспериментальным исснедона*
пням авторов способа эта масса, пересаженная в подкожную влетятKv
в с i/гьник, в брюшинный листок, в мышцу, впеЧснь и в селезенку, и ок рот н
шруется я рассасывается, превращаясь в фиброзную ткань, но, будучи
пересажена под надкостницу в дефект черепа и в t чинные трубчатые кос ги,
повидимому, вживает. В опытах на животных кость просверлива и! до
костного мозга.
Операцию Лериша и невротомию мы не проводим, так как они при ;а
медленном срастании костей или ложных суставах в настоящее время
применяются редко, хотя Бек, а затем Эпштейн снова к пей верну inci,
и считают ее хорошим дополнением к другим методам.
Скрепление костей по Кюнчеру при перс томах эпифизов является
оригинальным и заманчивым по своим перспективам методом. Метод
этот предложен в 1940 г., и пока последнего слова о нем не ска-
зано. Сущность этого способа заключается в том, что при различного
рода переломах длинных костей последние скрепляют при помощи осо-
бого инструментария металлическим стержнем, проводимым через костно-
мозговой канал. Главное его преимущество—правильное и быстрое
сращение сломанных костей. Вводится металлический стержень через
специальное небольшое отверстие, прорезываемое вдали от места пере-
лома в мягких тканях и кости до костномозгового канала. После опе-
рации отломки скрепляются так прочно, что больной может немедленно
поднять конечность, а через 1—2 недели свободно двигать ею. После
сращения костей металлический стержень может быть удалей путем
небольшой хирургической операции. Такое вмешательство производится
преимущественно при закрытых переломах, потому что инфицированные
открытые переломы при нем могут вызвать обширную инфекцию кост-
ного мозга и ряд тяжелых последствий. Метод играет большую роль
яри закрытых переломах диафиза бедра.
В связи с применением этого способа возникает ряд вопросов, тре-
бующих разрешения: прежде всего, как реагирует костный мозг на такие
тяжелые разрушения, как реагирует кость на присутствие столь боль-
шого инородного тела, как обстоит дело с жировой эмболией, как раз-
вивается костная мозоль в присутствии подобного стержня и, наконец,
что происходит с костью и костным мозгом в случаях, осложненных
инфекцией?
Белер, относящийся крайне сочувственно к методу Кюнчера и счи-
тающий его идеальным для лечения переломов, отвечает на эти вопросы
следующим образом. Костный мозг, но исследованиям самого Кюнчера
и других, представляет собой быстро регенерирующую ткань, и поэтому
при операции подобного рода большая опасность кости не угрожает.
Как видно из рентгенологических исследований, в костных тканях изме-
нений не наступает, если для изготовления стержня употреблен нержа-
веющий металл. Что касается жировой эмболии, то опасность ее следует
считать преувеличенной. При наличии стержня костный мозг нс испы-
тывает большого давления, так как его ложе гораздо больше самого
стержня, но возможность такого осложнения не исключена. Кроме того,
образование мозоли при употреблении этой методики не нарушается.
Металлический стержень якобы обладает всеми преимуществами перед кост-
ным штифтом, так как последний, плотно входя в эндост, вконец раз-
рушает его, а в области мозоли препятствует вхождению кровеносных
151
Рис. 172. Таб ища I инструментария
по Кюичеру.
сосудов в вещество кости. Последнее доказательство можно считать
надуманным, так как даже при забивании ребристого и совсем неподо-
гнанного к форме костномозгового канала костного штифта остается
достаточно свободного пространства
для прохождения кровеносных сосу-
дов в мозоль. Кроме того, и это са-
мое главное, металл не может слу-
жить таким стимулятором костеоб-
разования, каким является авто-
трансплантат.
Для операции по Кюичеру необходимо
иметь специальный инструментарий, изоб-
раженный на трех таблицах. Он состоит из
следующих частей.
Рис. 172. Металлические стержни для
бедра с же юбком по всей длине, с закруг-
ленным конном и отверстием на верхнем
койне для извлечения стержня, длиной
в 34 —54 см и толщиной в 8—9 и 10 мм.
Стержни для голени: это двойной стержень
из двух частей, вкладывающихся одна в
другую, с согнутыми концами, длиной
25—36 см и толщиной 6—8 мм. Двойной
стержень для плечевой кости длиной н
20—78 см и толщиной в 5—7 мм.
Рис. 173. Пила для отпиливания из-
лишка стержня; инструмент для извлечения
стержней с двумя крючками; согнутое шило
для пробуравливания костей; прямое шило
для той же надобности; металлический
молоток; бородок; согнутая металлическая пластинка для зашиты кожи при вбивании
стержня в большеберцовую кость; рукоятки для удерживания и вбивания стержня;
ручной бор: экстрактор для извлечения стержня.
Рис. 173. Таблица II инструментария по Кюичеру.
Рис. 174. Спиня длиной в 44—54 см, толщиной в 3, 3,5, 4 и 5 мм с рукояткой для
введения спины.
Рис. 175 Крючок для извлечения стержня и клеммы для удерживания этого
крючка (рис. 176).
Кроме того, необходим криптоскоп для рентгеноскопии отломков костей и для
их правильной установки во время проведения стержня.
Больного укладывают под общим наркозом на экСТенэионный стол. Проводится
небольшой разрез на проксимальной части конечности при переломе бедра —на бо.и»-
Рис. 177. Штифт но Кюнчеру, введенный в ван., i с Ле.три.
Рис. 178. Штифт по Кюнчеру, введенный в канал бедра, с ломанного в двух
местах.
Рис. 17 Ц|тиф7 mi Кюнчеру. введенный в канал большеберцовой кости при
ее переломе.
ик>м вертеле, при переломе голени—нй бугре болыпеберцтюп кисти, при . »«г
п.ц-'нвил кости—на дельтовидной мышце. Через разрез шхид« ш кип», «>
через njx>6y рлвтенпое и кортикальной пластинке отверстие н кпстномо irnwi.
н нвилят и спииу. Под контролем крнптоскопв спину пропилят к месту иг) < -•*
к перфчжчсскому иг юмку и, посташшего по ираии union осн. иромодят о него снопу.
Рис. 174. Таб ита III инструментария по Кюнчеру.
по которой вставляют стержень. Последний вбивают п периферический отломок
кости у взрослых на 3 см. а у детей на 1,5 см. Постельный режим при вере юме бедра
длится 25—53 дня (рис. 177, 178 и 179).
Рис. 175. Таблица IV инструментария по Кюцнсру
Рис. 170. Клеммо для держания экстрактора при
извлечении стержня.
Дубров на заседавииМосковского хирургического общества 27/1X1946 г.
демонстрировал 3 больных из тести с фиксацией перелома диафиза бедра
ио Кюнчеру. В 3 случаях перелом был закрытый и в 3 случаях—откры-
тый. Состояние отломков удовлетворительное. Больные стали ходить
с костылями на 11-й, 12-й и 13-й день.
Гвоздь и аппараты, применяемые Дубровым, изготовлены были
на отечественных заводах.
Пересадка костей и хрящей
Штифтование костей и соединение их при помощи щебенки пред-
ставляют, собственно говоря, уже переход к свободной пластики.
Кроме штифтования, имеется ряд способов пересадки костей для
различных целей скелетообразования, например, для закрытия дефектов
черепа, которые очень удобно закрывать изогнутой частью ребра, имею-
щего подходящую к черепу выпуклость; такие же части ребер приме-
няют для образования скуловой кости после больших резекций верх-
них челюстей.
В некоторых случаях вместо костного штифта приходится брать
штифт хрящевой или смешанный. Хрящевой штифт сохраняется лучше
костного и рассасывается весьма медленно, а частично остается на
долгие годы. Кроме того, он пластичен и легко может быть употреблен-
153-
там, где необходим небольшой изгиб, например, в ряде случаев форми-
рования спинки носа- Хрящевой штифт бср\ г из хрящевой части груд,
ной клетки и вырезают острым костным ножом.
Процессы регенерации хрящевой ткани при ранениях ее и црц Нере.
садке нс вполне еще изучены, и здесь имеется ряд разногласий. В осо-
бенности мнения расходятся относительно участи хряща, пересаженного
аутопластически на другое место в организме.' одни авторы (Моклер,
Делакруа, Сикар) считают, что хрящевой трансплантат погибает или
превращается в фиброзную ткань, другие же (Рен, Лексер, Морестен)
предполагают, что он сохраняет свой характер. Клинические наблю-
дения изо дня в день подтверждают последнее мнение.
Рен и Руэфф на одном случае могли убедиться, что через 2'\ года
после ринопластики хрящ был вполне сохранен. Мангольдт имел воз-
можность исследовать пересаженный иод кожу хрящ через 8 лет. Хрящ
оказался живым и мало измененным; иод надхрящницей сохранилось
деление и рост клеток.
К тому же мнению пришел Дьяконов, который нашел живой хрящ
через 2—-2’/, года после ринопластики. Я в течение 4 лет наблюдал
хрящ, пересаженный в мягкие части вновь образованного из кожи
мужского полового члена. Трансплантат сохранял свою форму и ве-
личину.
Несомненно, что хрящевая ткань обладает сама но себе способно-
стью к регенерации, связанной с надхрящницей, и что соединительная
ткань играет большую роль в заживлении ран хряща; по крайней мере
дефект в хряще раневого происхождения выполняется соединительной
тканью, содержащей местами элементы хряща.
При дальнейшем развитии процесса хрящ возрождается путем пре-
образования соединительных клеток в хрящевые. Постепенно вокруг
них образуется капсула, и соединительная ткань теряет свое волокни-
стое строение, приобретая мало-помалу типический гомогенный ха-
рактер.
Больше всего хирурга интересует пересадка хряща в качестве транс-
плантата в мягкие ткани с сохранением надхрящницы, а также пере-
садка хрящевых пластинок в дефект черепа.
Мангейм на основании своих экспериментальных исследований счи-
тает, что хрящ при всех опытах сохраняет свою специфическую струк-
туру. При автотрансплантации имеет место ряд явлений как дегенерации,
7 г и регенерации, которые зависят здесь, как и при пересадке других
тканей, от ряда условий.
Большое значение имеет место, куда переносится трансплантат.
Хрящ лучше сохраняется в мягких частях, чем в костях черепа. Мышцы
в этом отношении являются более благоприятной средой, чем кожа.
Повреждение надхрящницы, при утончении ее путем соскабли-
вания и даже частичное удаление, усиливает жизнеспособность транс-
плантата, хоти и влечет за собой уменьшение регенеративных про-
цессов.
Регенерация хряща происходит из элементов надхрящницы, но мета-
плазия соединительной л дни в волокнистый хрящ, а потом в гиалино-
вый также имеет место.
Что касается пересадки хряща в дефект черепа, то пластины из ребра
являются для /той пели подходящим материалом. Здесь, начиная уже
< >-й неде 1и, куски хряща покрываются прочной соединительной тканью,
V !ло изменяются в объеме и на разрезе имеют характерный бле-
стящий НМД.
151
Автору ни разу нс случалось видеть хрящевой трансплантат око-
стеневшим или рассосавшимся. В лучших условиях питания, как и при
коечных трансплантатах, естественно, находятся с юи, лежащие под
надхрящницей на периферии, а поэтому они и сохраняются лучше. Го
обстоятельство, что при повреждении Надхрящницы рсз\ иллги иолу
чаются лучше, зависит, ио автору, от того, что плотная оболочка над
хрящницы в первые дни после пересадки мешает меЖгканеному питанию
и таким образом вызывает явления дегенерации. Это положение веско пжв
противоречит тому обстоятельству, что надхрящница как периферия!
ский слой находится всегда в условиях лучшего питания, и по привыч-
ным путям это улучшенное питание передается на участки хряща, рас
положенные под ней.
В последние годы (с 1935) вместо яутопластически добытого хряща
Михельсон стал применять хрящ, взятый от трупа. В 1943 г. в его мате-
риале насчитывалось 474 случая, давших неудачные результаты лишь
в б’,.. Хрящи можно заготовлять впрок.
По Н. М. Михельсону, заготовка хряща .тля целей пластики производится с ie-
дующим образом.
Иссечение хряща из трупа производится п асептических условиях, и хрящ хра-
нится в закрытых банках в ривгер-локковской жидкости. I ели жидкость сменяется
каждые 4—5 дней, хрящ может сохраняться в годном к употреб юнию ни и- ?0—30 дней
Необходимо хрящевой материал хранить в леднике. I I. Н. Петров сохраняет такой
хряш в спирту и перед операцией помещает его н физиологический р»стнор.
Аллопластический штифт, как и вываренная бычья кость, в настоя-
щее время не пользуется популярностью, так как при -том способе выпа-
дает влияние штифта на регенерацию ткани.
Кроме подобного рода свободной костной пластики, нужно упомянуть
еще о пересадке костного лоскута на фасциально-надкостничной или
кожно-фасциальио-надкостничной ножке. Закрытие дефектов такими
лоскутами производится обычно материалом, взятым с соседних участков.
Начало этой идее дал К. И. Пирогов своей знаменитой костнопластиче-
ской ампутацией стопы, где распил костей голени прикрывается кожно-
костным лоскутом иа широкой ножке, т. е. куском пяточной кости, взя-
тым вместе с мягкими частями и кожей пятки. После предложения Пиро-
гова был опубликован еще ряд подобных способов, как ампутация бедра
по Гритти, операция Сабанеева и др.
Миллер для соединения костных концов при псевдартрозе воспользо-
вался вырезанной на ножке частью большеберцовой кости, которую он
сдвинул кверху от линии псевдартроза и прикрепил к обоим костным
концам сбоку на освеженную предварительно площадку. 11ри дефектах
в черепе такую костную пластинку, взятую вместе с кожей и надкост-
ницей, можно перевести с соседнего участки головы по Кениг-Мюллеру.
При этом костную пластинку вырубают из верхнего слоя компактной
кости. Такую операцию можно производить и без участия кожи, оставляя
кость на одной только надкостнице, а также путем свободной пересадки
по Гаккер-Дуранте.
Бир таким образом прикрывает распил голени пластинкой, взятой
па надкостничной ножке из передней поверхности большеберцовой кости
из отходящей части голени при ампутации последней.
ОБЩАЯ МЕТОДИКА ОПЕРАЦИЙ НА СУСТАВАХ
Переходя к изложению методики операций иа суставах, мы должны
прежде всего сказать, что нашей задачей в этой области является нор-
ма лизания функции сустава. Для правильного функционирования необ-
155
ходимо, чтобы сустав был подвижен, и чем ближе в этом отношении он
будет к норме, тем лучше.
Эта подвижность должна Совпадать с нормальной не только по раз-
маху. но ина должна также соответствовать ей по всем осям движения.
Затем должен быть совершенно исправным тормозящий аппарат сустава»
т. е. иметься в полной силе способность фиксировать конечность на любой
точке дуги движения в пределах нормы.
Для этого в первую очередь необходимо, чтобы суставные концы
н ямки совпадали друг с другом по форме—были конгруэнтны, а сустав-
ные поверхности были гладки, скользки и безболезненны. Далее, необ-
ходимо, чтобы связочный аппарат был крепок, но в то же время допускал
нужные движения: чтобы суставная капсула не была сморщена, а мышцы,
приводящие в движение суставы, обладали нормальной силой. Наконец,
надо, чтобы весь орган в целом безболезненно выполнял свои функции.
Та часть тела, которая приводится в движение (конечность, туло-
вище, голова и т. д.), в спокойном состоянии должна находиться в пра-
вильном положении и в состоянии равновесия, т. е. мышцы-синергисты
и мышцы-антагонисты в каждый данный момент должны быть коорди-
нированы.
Если нельзя сохранить функцию конечности в полном объеме, то нужно
по крайней мере сохранить ее частично или, если она утеряна безвоз-
вратно, постараться перенести ее на другой сустав.
Из основных функций сустава—подвижности и способности сохра-
нять фиксированное положение—более ценной является вторая. Тогда
как неподвижный и находящийся в определенном, нужном для больного
положении, сустав отнюдь не исключает удовлетворительной функции
органа, разболтанный сустав часто делает пользование органом совер-
шенно невозможным без аппаратных приспособлений.
Возьмем, например, голеностопный сустав. Полная фиксированность
его не создает особых трудностей в пользовании стопой. Его функции
частично передаются на дистальные суставы стопы. Но полная разбол-
танность этого сустава сильно затрудняет ходьбу и даже может сделать
ее совершенно невозможной без значительной деформации стопы.
По статистике Времена, включающей 679 случаев, разболтанные суставы встре-
тились а 144 случаях (21,5%); по отдельным суставам они распределяются следую-
щим образом: голеностопный сустав—в 75%, коленный—в 14.5%, плечевой—в 8.3%.
тазобедренный—в 2,1% и, наконец, кистевой—в 2,1%.
По материалам ортопедической клиники в Казани, достигающим, по статистике
Шулутко, 62 случаев, разболтанность встретилась в голеностопном суставе в 17,8%.
в коленном—в 27,4%. в двух суставах (коленном и голеностопном одновременно)-—
в 37% и в трех суставах (тазобедренном, коленномн голеностопном)—в 4,8%. В 42%
наблюдалась сгибательная контрактура тазобедренного сустава и в 19,3%—колен-
ного.
В нашем материа ле в подавляющем большинстве случаев (в 75%) в картине вялого
паралича участвовала более или менее разболтанная стопа.
Разболтанность сустава больше других поражений отражается на
Функции, и полная неподвижность его представляет по сравнению с ней
огромное преимущество.
Принимая все сказанное во внимание, мы должны ожидать, что опе-
ративная методика будет направлена по трем главным линиям: по линии
фиксации, насколько нужно, парализованных, утративших свою ста-
бильность суставов, по линии мобилизации тех из них, которые стали
неподвижными, и, наконец, по линии приведения органа в естествен-
ное и наиболее удобное для функции положение, если возможность
мобилизации утрачена безвозвратно.
Фиксация суставов
Стлать сустав неподвижным можно при помощи ряда оперативных
приемов, и:; которых мы остановимся на артродезе, i е. полной ми той
фиксации сустава.
Эта операция производится при полной разболтанности сустава.
Цо Вредену, в разболтанных суставах всегда существует стремление
к расхождению суставных концов, так как отсутствуйi нормальная
.мышечная тракция, обусловливающая тесное их соприкосновение Это
стремление тем сильнее, чем больше вес отдела конечное!и, распило
женного периферически от болтающегося сустава. Вот почему труднее
всего получить прочный артродез парализованных тазобедренного и и в
чевого суставов.
Я могу к этому добавить, что в упомянутых суставах площадь кос»
кого соприкосновения мс^кду шарообразной головкой и костной тарелоч-
кой суставной впадины очень невелика.
Артродез суставов, обладающих шаровидной Головкой, с одной сто-
роны, и костной выемкой, охватывающей только небольшую часть этого
шара—с другой, представляется мало устойчивым.
Для того чтобы получить вообще прочный анкилоз сустава, необ-
ходимо, чтобы хрящ был снят с обоих суставных концов, затем чтобы
обе обнаженные поверхности тесно соприкасались между собой, далее,
чтобы это соприкосновение было фиксировано дополнительным при
способлением, например, костным штифтом, и, наконец, вся ланите -
ресованная часть тела была иммобилизована при помощи гипсовой повязки.
Этим установкам я следую в течение многих лет и ни разу в лом
пе раскаялся.
В случаях неудачи (а таких случаев было немного) всегда можно
было подозревать неполную декартилягинацию—отсутствие тесного
соприкосновения обнаженных костей на достаточно широкой площади
или преждевременное рассасывание фиксирующего штифта.
Относительно возраста, в котором следует производить артродез,
авторы придерживаются разных точек зрения.
С одной стороны, ряд авторов приводит возражения против ранних
артродезов, потому что они могут явиться причиной нарушения целости
эпифизарного участка и задержки роста самой конечности. С другой сто-
роны, некоторые авторы указывают на большое неудобство ношения
протезов с детского возраста, так как это уничтожает активность при-
способления парализованных конечностей к самостоятельной ходьбе,
развивает атрофию еще сохранившихся мышц и вынуждает больного
всегда пользоваться тяжелым протезом.
По Вредену, артродезы следует производить не ранее 7—8 лет. когда
на рентгеновских снимках ядро окостенения эпифиза представляется
достаточно плотным и большим, что исключает возможность его повре-
ждения.
Я в течение многих лет производил артродезы детям в возрасте 5—б лет
и никогда не имел неудач, так как удаление хряща производил осто-
рожно, снимая только поверхностную пластинку.
Способов артродеза существует множество, и для каждого сустава
применяется определенный тип операции.
Удаление хрящевой поверхности с целью образования артродеза
необходимо производить во всех суставах, но дополнительное приспо-
собление, имеющее целью тесно соединить обнаженные от хряща поверх-
ности, следует добавлять только в голеностопном, плечевом и тазобед-
157
репном суставах. Коленный, локтевой и лучезапястный суставы фикси-
руются простой иммобилизацией при помощи гипсовой повязки после
удаления суставных хрящей, так как н этих суставах площадь сопри-
косновения широка и легко может быть приведена к тесному соединению.
Винкельбауер различает три категории артродеза для голеностопного
сустава, но устанавливаемые им основы актуальны для всех суставов,
тем более что громадное большинство способов артродеза приходится
именно на голеностопный сустав.
Этот автор различает:
I. Простую резекцию.
II. Пересадку костного трансплантата: I ) внутрисуставную; 2) вне-
суставную.
111. Резекцию с тенодезом.
Опуская последнюю рубрику, о которой речь будет дальше, я дол-
жен расширить и изменить эту классификацию следующим образом:
1. Резекция суставных концов костей (коленный и локтевой суставы).
II. Удаление только одних суставных хрящей (все суставы).
III. Фиксация сустава при помощи свободного костного трансплан-
тата, помещаемого: I) интраартикулярно (тазобедренный, плечевой
и голеностопный суставы); 2) параартикулярно (тазобедренный, плече-
вой и голеностопный суставы).
IV. Фиксация сустава пластинкой, взятой на ножке из близлежа-
щей кости (большеберцовой, надколенника, лодыжки) и помещенной
параартикулярно (голеностопный и коленный суставы).
V. Извлечение кости, входящей в сустав, с последующим введением
ее на прежнее место после соответствующей обработки пли же в другом
положении (голеностопный сустав).
VI. Различные комбинации этих способов.
Как на образце комбинированного интраартикулярного артродеза
я хочу остановиться на предложенном мной изменении способа Лексера
для голеностопного сустава.
Операция производится следующим образом. Предварительно делают
продольный разрез ио передней поверхности голени соответственно
большеберцовой кости. Обнажив эту кость, не снимая с нее надкост-
ницы. . войной круговой электрической пилой Олби вырезают нужной
длины штифт шириной в 1.5 см, причем берут его с надкостницей и кост-
ным мозгом.
В случае отсутствия пилы можно с успехом произвести иссечение
штифта ост . небольшого калибра долотом-ножом. Далее, на перед-
ней поверхности стопы в области голеностопного сустава вскрывают
голеностопный сустав и плоским долотом снимают хрящевой покров
с суставной поверхности таранной кости и голенной ниши. Чтобы сде-
лать сустав более доступным, суставную сумку рассекают поперек
(не поранить a. dorsaii- pedis и сухожилий разгибателей’.).
Установив стоп} в правильное положение, делают небольшой разрез
па по .ошве ..о кости прямо против середины голеностопного сустава
и электрическим сверлом, а если его и- г, то простым коловоротом про -
ника от мере: пяточную и таранную кости в голеностопный сустав и в эпи-
физ большеберцовой кости. Через этот канал костный штифт забивают
запод шпо к вижтпй поверхности пяточной кости, чтобы он нс выдавался
в мягкие части Для более плотного забивания штифта служит метал-
лический стерженек с углублениями на концах бородок.
I ак пример параартикулярного закрепления сустава близлежащей
к н-м . косило можно приводи метод Вульпиуса артродез колена при
помощи надколенника. Для этой цели проводят поперечный разрез 01
одного мыщелка до другого дугой, выгну юй кверху, так чти надколен-
ник остается внизу от линии разреза. Сухожилие четырем лавой мышцы
рассекают и вскрывают recessus pyriformis. Лоскут вместе с падко ленни-
ком отгибают книзу. Крестовидные связки вместе с суч гавными мени-
сками удаляют, а хрящ с суставных концов гщательно снимают. Ногу
устанавливают в правильное положение и, чтобы избежать genu valyum
или varum, снимают с соответственной половины сустава часы, кости. Затем
снимают с внутренней стороны надколенника хрящ ди обнажения крово-
точащей кости. Точно так же обрабатывают переднюю поверхность бедра,
соответствующую надколеннику, после чего винтом привинчивают над-
коленник к бедру, Петров прибивает сто к большеберцовой кости.
Как пример обработки одной из суставных костей с оставлением се
на месте можно указать на способы артродеза голеностопного сустава
Оппеля, Джанелидзе и Лортиуера. Оппель просто обивает хрящевую
оболочку таранной кости поставляет ее на месте, нс извлекая. Лортиуер
извлекает для этой цели кость из ее гнезда и, удалив хрящ, ставит ее
снова на место. Наиболее продумай способ Джанелидзе, который извле-
кает таранную кость по частям и, удалив хрящевой покров, пзме и>-
чает кость на кусочки. Полученной щебенкой он заполняет гнездо,
в котором находилась таранная кость.
Описанными способами можно получить артродез сразу в трех суста-
вах: голеностопном, пяточно-таранном и таранно-навмкулярном.
Гольдштейн на I Украинском съезде ортопедов и травматологов
в Харькове в 1936 г. привел 115 случаев удаления таранной кости с целью
артродеза с хорошими результатами.
Такую же роль, как и артродезы, играет тенодез—укрепление сустава
при посредстве стягивания его сухожилиями или фасциальными пластин-
ками. Тенодез бывает полным и неполным.
В отдельных случаях тенодез имеет известное преимущество, потому
что как сухожилие, так и фасции могут с течением времени растягиваться
и допускать небольшие движения в фиксированных суставах, если этому
не препятствует последующее сморщивание суставной капсулы.
Правда, большим недостатком тенодеза является то обстоятельство,
что в болтающемся суставе с несовпадающими хрящевыми и костными
поверхностями он легко может расшататься и больной снова окажется
в прежнем беспомощном состоянии.
Поэтому при производстве тенодеза необходимо индивидуализи-
ровать каждый случай, оценивая его с точки зрения силы остающихся
мышц, формы суставных концов на рентгенограммах и общего клиниче-
ского исследования. Принцип тенодеза заключается в том. что сухо-
жилия мышц, перекрещивающих сустав, отрезают от места их при-
крепления, пропускают под надкостницу и ли даже в специально высвер-
ленный канал противоположной стороны сустава и туго затягивают
петлей, причем фиксируют периферическую часть конечности. Петлю
укрепляют швами.
По Кодивилла, который первый предложил тенодез в голеностопном
суставе, производят операцию следующим образом. На передней поверх-
ности большеберцовой кости проводят продольный разрез до надкост-
ницы, после чего последнюю разрезают в виде половинки двери и откиды-
вают в сторону. Под ней на кости выбивают поверхностный жолоб. в кото-
рый укладывают вывихнутое вперед сухожилие разгибателей стопы
и большого пальца. Натянув сухожилия настолько, чтобы стопа стала
в нужное положение, жолоб вместе с сухожилиями снова накрывают
159
надкостницей. На задней стороне большеберцовой кости сустава фикси-
руют мышцами икры и стопу плотно устанавливают в суставе.
Но тенодезом можно назвать всякую установку стопы в среднем поло-
жении при помощи пересадки и натягивания сухожилий, даже и в тех
случаях, когда сустав преднамеренно ие закреплен до конца и допу-
скает некоторые движения. Как пример можно указать подвешивание
стопы по Вредену и операцию при pcs calcaneus по [(отелю. На этих
операциях мы остановимся в специальной части.
Типичный тенодез стопы предложен Путти. Ахиллово сухожилие
перерезают по Байеру. Затем проводят линейный разрез по тыльной
поверхности большеберцовой кости. На границе средней и нижней трети
в ней просверливают канал. Далее перерезают сухожилия mm. tibialis
anticus, extensor digitorum и их периферические концы протягивают
сквозь этот канал навстречу друг другу, первый— изнутри кнаружи,
а второй—снаружи внутрь. Стопу устанавливают в правильное поло-
жение, и сухожилия скрещивают петлей. Чаплин предложил свой способ
тенодеза стопы, отличающийся от предыдущего тем, что он для каждого
сухожилия проводит два поперечных канала, сквозь которые продевает
указанные сухожилия и .затем сшивает их петлей.
Филодез отличается от тенодеза тем, что, как было выше сказано,
в тех случаях, где сухожилия для укрепления сустава употреблять
нельзя, вместо фасциальной пластинки берут толстую шелковую нить.
Вреден применял филодез Ланге при параличе обдукторов бедра—
mm. glutaeorum medii et minimi.
Методика этой операции состоит в следующем:
1) делают линейный разрез по наружной поверхности бедра через кожу и мягкие
ткани;
2) обнажают верхний конец m. vastus lateralis (в тех случаях, когда эта мышца
не парализована), или trochanter major (в тех случаях, когда она парализована);
3) берут пучок шелковых нитей (10 нитей) и прошивают край tn. vastus latera-
lis или же этот пучок нитей проводят через поперечный канал, сделанный в осно-
вании trochanter major;
4) проводят разрез параллельно crista ilei до spina ilei anterior superior через
к 'Жу, мягкие части отслаивают распатором с наружной и с внутренней поверхности;
5) шил м проделывают 4—5 поперечных каналов через crista ilei на расстоянии
1—2 см друг от друга;
6) из разреза в области crista ilei вводят под кожу корнцанг; брашнами его захва-
тывают оба конца пучка нитей и выводят их в разрез. Один конец пучка проходит
каналы в crista jlvi и связывается с другим концом у spina i lei. Связывание
концов производят при несколько отведенном положении конечности. Затем накла-
дывают гипсовую повязку на 6 недель и назначают ношение фиксационного аппа-
рата или тутора, сохраняющего отведенное положение конечности в течение нс менее
полугола.
Камера (1932) предложил заменить в раннем детстве тяжелые протезы скрепле-
'ы.•••. -г. •к и тяги при пои..|ци нитей, (Грпдсвасмых пол кожу и прикрепляемых
। точкам прикрепления мы'нн, которые они как бы заменяют. Это дает возможность
предотвратить образование контрактур. В клинике Вредена имеется уже такой
материал в 6 случаев.
Жульне • ; •' ?пя. фи <o.;-• црн привычных вывихах плечевого сустава и повре-
ждениях plexi ||$, причем пришивал mm » . pi паtиз и infraspinatu
к периосту tuberculnm majus, а короткую голонку m. bleeps к к почине.
При пара личах plexus hrachiali кроме приводящей шины, накладывают шелко-
вую тягу, смотря f - тому, какие мышцы перестают функционировать.
Грог арии;/нт тот иг принцип пр» полной разболтанности коленного сустава.
В таких ' |учля>- Гебгардт усиливает боковые связки при помощи шелковой тяги.
Нроме тоги ,-а кну греши и стороне m. vastus medialis натягивается книзу так,
'ггобы бы <и захвачены и нижние точки прикрепления связок. На наружной стороне
то же прол» • ;ын — и я m vastus I ’tcralis. Обе тяги необходимо, смотря по надоб-
ности. приспособить так, чтобы одна действовала пассивно, а другая активно
(рис. 180 и 181}.
При дэльшч'шнм существовании нити обрастают Соедините.илк»й тканью и яра-
стают и мягкие части.
Для гого чтобы оставить в известных границах цоднижшч и. в супа
нах. но не давать ей самопроизвольно увеличиваться, как лго шпили
бывает при тенодезах, в практику введены артрорпзы, суть которых
заключается в том. что неподвижность сустава эаменнмп небо щцтй
подвижностью, пометам костные трансплантаты на линии ншженич
суставных концов. Кость конечности, дойдя до трансплантата, упирается
Рис. 183. Наложение ше i-
ковой тяги на разболтан-
ный сустав (Грог).
Рис. 181. То же. что и па
рис. 1«ч, с внутренней сто-
роны (I рог).
в него и нс может двигаться дальше. Артроризы употребляют главным
образом в суставах, двигающихся по одной оси: коленному, голено-
стопному и др.
По мнению Вредсна. с которым нельзя не согласиться, для разбол-
танных суставов артрориз не годится; операция эта может принести
пользу только при частичном парезе; правда, ио сообщении» Никифоро-
вой, артрориз в голеностопном суставе применялся ею для ограничения
не только тыльного и подошвенного сгибания (задний и передний артро-
риз), но и для ограничения пронации и супинации (боковой артрориз
при pes varus и valgus).
По Пугтн, который впервые выполнил операцию артрориза го леностотюго
сустава в 1922 г., «терапия эта была произведена на стопе в двух следующих мо-
дификациях.
Разрез проводили продольно по передней поверхности стопы. Затем, растянув
в стороны Сухожилия, доходили до сустава. Стопу отгибали в положение пол углом
r 110' и на передней поверхности шейки таранной кости шлотом пробив.! ш щель
по направлению кзади глубиной в 2 см. В эту щель вбивали костную пластинку, взя-
тую с надкостницей из большеберцовой кости, в виде свободного трансплантата дли-
ной приблизительно в 3 с.м. Трансплантат вбивали в теть таким образом, чтобы его
конец выступа ! на 1 см над поверхностью кости. Вследствие пого тыльне сгибание
стопы становится возможным только до 110°.
Вторая .модификация заключается в том. что автор вместо свободного трансплан-
тата прямо отбивал и отгибал часть таранной кости на задней ножке.
На коленном суставе артрориз производится таким образом, что tuberositas
tibiae откалывают продольно н сдвигают на линию сустава так. "тобы верхний конец
отбитой пластинки упирался в переднюю поверхность бедра тотчас над суставной
линией (Воллснберг).
II BorCTutlOUnTC.'II.UHII хирургия 161
Пп Кемпбеллу. ниишпп край patella вбивают и течь :ri tubvrositts tibiae, iipoGu*
тую co сг<‘Р<»иы суставной пинерхнпеги Аольшеберцоноп кости.
В тазобедренном суставе Вреден предложил образовывать артрориз
следующим образом. Аутотрансплантат из большеберцовой кости про-
водят в косом направлении, так что он упирается иод верхний край
вертлужной впадины. Цель этого образования состоит в устройстве кост-
ного препятствия для отвисания таза при нагрузке больной ноги.
Операцией артрориза в наше»’ стране пользовались довольно широко.
В 1936 г. Поляк привел на I Украинском съезде ортопедов и травмато-
логов 33 своих случая артрориза различных суставов. Азбелева сооб-
щила о 30 случаях артрориза голеностопного сустава из клиники Турнера.
В последние годы операция эта принесла ряд разочарований, и приме-
няют ее сейчас редко.
Мобилизация суставов
В противоположность фиксации цель мобилизации суставов—сде-
лать подвижными суставы в тех случаях, когда они или совершенно
неподвижны, или допускают лишь крайне ограниченные движения.
Мобилизации подлежат далеко не все анкилозированные суставы.
ХОТЯ бы УЖе ПОТОМУ, что болезненный процесс, который послужил при-
чиной неподвижности, не всегда позволяет сделать сустав снова подвиж-
ным, и большая операционная травма с постоянным последующим трав-
мированием при ходьбе, как было уже сказано в предыдущей главе,
является здесь моментом отрицательным.
Я не буду говорить здесь о сравнительно простом некровавом вмеша-
тельстве. которое может быстро и просто дать хороший результат,—
о раскачивании иод наркозом (brisement force). Подчеркну только, что
это вмешательство лучше производить после тщательного изучения
сустава по рентгенограммам. Здесь необходимо выяснить, насколько
велика степень прочности сращения между суставными концами, узнать,
какой мост из костной ткани необходимо преодолеть при мобилизации
сустава и насколько можно рассчитывать на окончание процесса, помня,
что эта манипуляция влечет за собой хотя и в меньшей степени, но все-
таки те же опасности, что и артропластика-
Принцип артропластики заключается в разъединении суставных кон-
цов костей, освобождении их от сращений, фиброзных или костных,
и в возможном моделировании, чтобы придать им сходство с настоящими.
Для пред упреждения дальнейшего срастания мы прокладываем между
концами костей пласт мягких тканей.
При моделировании концов костей надо обратить, кроме того, внима-
ние на замок, которым запирается сустав. Например, в коленном суставе
следует устроить костную поверхность таким образом, чтобы сустав
не мог переразгибаться кзади. Поэтому переднюю часть ее необходимо
сделать в виде площадок.
При выпрямлении колена площадки соприкасаются и не позволяют
ног'- переходить кзади за прямую линию, т- е. давать цепи recurvatum.
Точно так же нужно иметь в виду естественные очертания локтевого
сустава. Нижний край плеч вой кости должен сравнительно глубоко
входить и приготовленную ложбинку локтевой впереди локтевого от-
ростка. г.н нужно предусмотреть, кроме локтевою отростка, необхо-
димость обра юв.шия закраины наподобие венечною, во избежание
соскальзывания предплечья назад и вверх.
Гасс предлагает нижние копны колена и локтя не закруглять, а делать
клиновидными, потому что при функциональной нагрузке конечности
1Ь2
острые линии закругляются сами ио себе вследствие склершифо лини
губчатого вещества кости.
Лексер считает, что все-таки лучше придавать Суставному концу нор
ма.тЬную форму во избежание образования болтающегося суегавп.
Суставные конны костей тазобедренного сустава разъединяются труд-
нее, чем других суставов; так как при выделении из сустава головка
может быть сильно повреждена и даже совершенно разрушена, го осво-
бождать ее необходимо весьма осторожно. Все шероховатости, которые
получаются на головке и во впадине, приходится ci южинать особой
выгнутой фрезой Мерфи, а суставную поверхность ямки ныравнипагь
выпуклой фрезой.
Приготовив костные концы, во избежание рецидива анкилоза, необ-
ходимо иссечь рубцово сморщенный связочный аппарат, а также cyfT.ni
ную капсулу и,'наконец, приготовить мягкую прокладку, хотя и ряде
случаев в бедренном суставе хорошие результаты получаются и без
прокладки.
Однако в 3 случаях Ситенко, в которых прокладка не производилась,
исход был неудачным и получился возврат анкилоза.
Киптенко (клиника Фридланда) советует не стремиться к педантич-
ному подражанию естественным очертаниям эпифизов. Он считает, что
достаточно достигнуть сходства во внешних очертаниях.
Нужно сказать, что обычно мы так и оперируем. Сходство это, да еще
иод прокладкой, у нас все равно получается отдаленным. Прокладкой
может служить жир. фасция, любая живая ткань; в последнее время
входят в употребление покрышки из нержавеющего металла, надеваю-
щиеся на головку бедра. Покрывается ею только один суставной конец.
При мобилизации сустава нижней челюсти Гельферих предложил делать про-
кладку на ножке из мышечной ткани височной мышцы. Мерфи брал для больших суста-
вов фасциальный или фасциально-жировой лоскут, также на ножке.
Различные авторы употребляли для этой цели самые разнообразные авто-, гомо-,
гетеро- и даже алломатериалы—от оловянной пластинки (Хлумский) до грыжевого
мешка (Бондарчук). Федерль употреблял в таких случаях свиной пузырь, применяв-
шийся и В рсденом.
В настоящее время большинство авторов применяет ио примеру Пайра фасцию,
ряд авторов считает подходящей тканью жир (Киршнер). Шепельман утверждает,
что лоскут на ножке питается лучше и поэтому более жизнеспособен. Мы все отдали
дань этому увлечению, однако если вспомнить ширину этой ножки, которую очень
часто приходится выкраивать из рубцовой ткани, то вывод о преимуществе свобод-
ной пластики напрашивается сам собой. По справедливому мнению Лексера, боль-
ших преимуществ ножка не дает, но при выкраивании лоскута она представляет
значительные неудобства, так как заставляет держаться определенного места, тогда
как при свободной пластике фасцию можно выбрать из любого подходящего участка
на бедре.
Большинство авторов, естественно, стоит за то, чтобы обшивать фас-
цией головку, а не впадину.
Интересно сообщение Новаченко, который проследил в 3 случаях
повторной артропластики судьбу пересаженной фасции. Фасция эта
приживает и приобретает особые свойства, уподобляющие ее синовиаль-
ной оболочке. В одном из случаев в суставе была найдена жидкость,
похожая на синовиальную. В другом случае после туберкулезного гонита
оказался рецидив, причем фасция была также поражена туберкулезным
процессом.
Кожные разрезы при артропластике употребляют типичной формы —
резекционные, по возможности простые и обнажение сустава производят
по возможности без повреждения костных частей и мышц. Работа распа-
тором над надкостницей, дающая повод к разрастанию экзостозов,
должна быть сокращена до минимума.
И* 163
spinalis, а также отсекают ш
на ют головку
в рану. При
Рис. 182. Линия
разреза для ар-
тропластики в
локтевом су
ставе.
Вскрытие плечевого сустава лучше всего производить классическим
разрезом Ла и ген бека.
Разрез начинают от переднего края acromion и вс.нг вниз на 10 см
по sulcus bicipitalis, сквозь апоневроз дельтовидной мышцы, Затем,
тупо расщепляя вдоль волокон дельтовидную мышцу, проникают к sul-
cus iiitertubercularis. Далее рассекают сухожильное влагалище длинной
головки двуглавой мышцы и. отделив сухожилие in. subscapularis, вскры-
вают суставную сумку. Затем разрезают прикрепление гп. supra- и infга-
• • ' ' к teres minor от большого бугорка и вывихи-
артрип гдетике плечевого сустава, которая,
к слову сказать, производится гораздо
реже всех других, у нас нет надобно-
сти особенно освобождать суставную
впадину.
Локтевой сустав лучше всего рас-
крыть по способу Кохера. Разрез на-
чинают на 3—5 см выше наружного
мыщелка плеча, ведут вниз к головке
лучевой кости и загибают дугообраз-
но на краю m. anconei до локтевой
кости (рис. 182).
К суставу проникают с одной сто-
роны между ш. triceps и m. brachio-
radialis и обоими extensores carpi ra-
diates, с другой же стороны—между
extensor carpi ulnaris и m. anconeus.
Тазобедренный сустав обнажают
обычно по способу Вредена или Дю-
пюи де Френеля.
Первый способ удобнее и больше
Рис. 183. Линия
разреза для артро-
пластики по Тек-
стору в коленном
суставе.
щадит мышны. сосуды и нервы яго-
дичной области.
Разрез начинают от середины crista ilei и ведут параллельно ей вперед
дп spina ilei anterior superior, а отсюда вертикально вниз и заворачивают
кзади д<» пересечения с бедренной костью на 4 поперечных пальца ниже
верхушки большого вертела (рис. 184).
Очерченный кожный лоскут отсепаровывают и откидывают кзади.
Через верхний дугообразный разрез рассекают начальную часть ш. glu-
taei m Jii до надкостницы подвздошной кости, а через переднюю часть
разреза передний край этой мышцы отделяют от прилегающего к ней
ж. tcn.-юг fasciae latae. После этого мышечный лоскут, состоящий из
mm. glutaei rnedius et minimum, отделяют ножом от надкостницы и отки-
дывают кзади. Таким образом, область тазобедренного сустава откры-
ла тся оч>.>!!. широко Этот способ предложен автором, собственно говоря,
для операции К ниг-Вредена при образовании костного навеса, но он
вполне подходит и для обнажения сустава при артропластике.
Дюпюи де Френель применяет также передний лоскут, но в более
широких размерах- с перерезкой портняжной мышцы, что совершенно
не нужно.
Коленный сустав обычно обнажают по способу Текстора или Кохера.
Первый разрез проводят поперек дугообразно под надколенником от
мыщелка до мыщелка. Разрез по Кохеру начинают на наружно-боковой
поверхности бедра на 8 10 см выше надколенника. и ведут вниз, затем
заворачивают на голени кнутри и заканчивают пол tuberositas tibiae
164
на медиа н>ном крас последней кости (рис. 183). luberosllas tibiae отПп-
вают злотом, вверху надрезаю? m. vastus extremis и весь теку! отки-
дывают кнутри, открывая линию сустава. Последний разрез uu । щесь
сравнительно меньше простора, но имеет зато важное преимущество!
состоящее в том, что он даст возможность начинать движении и гим-
, где слишком
линии швов. Глкое
184. Линия раз-
дам артролла-
Рис.
реза
стики по Вределу в та-
зобедренном суставе.
пастику гораздо раньше, чем при разрезе но Тскстору.
раннее сгибание ноги может вызвать расхождение
явление мне приходилось наблюдать при артролла
стике коленного сустава, причем накладывались вто-
ричные швы.
Большинство авторов стоит за то, чтобы произ
водить артропластику в зрелом возрасте. После опе-
рации накладывают гипсовую повязку на 2—3 не
дели или вытяжение; некоторые авторы Сочетают то
и другое.
В последние годы я стал употреблять вытяжение
в коленном суставе при помощи аппарата Киршне
ра, накладываемого на голень для получения диа-
стаза, на других суставах—гипс на 2 недели с по-
следующей разработкой суставов при помощи .мае
сажа, гимнастики, фарадизации и суховоздушных
ванн в 45 50' по 15—20 минут ежедневно.
Путем артропластики можно добиться полного
восстановления движений в суставах.
Ситенко считает достаточным для голеностопного
сустава 15е размаха движения, для локтевого—10°
при угловом сгибании до 70°. Я стараюсь при восстановлении движения
после анкилоза, наступившего в результате туберкулезного поражения,
не восстанавливать движения больше чем на 50%.
ОБЩАЯ МЕТОДИКА ОПЕРАЦИЙ НА ПОЗВОНОЧНИКЕ
Из всего этого отдела мы коснемся в общей части только операций
по поводу туберкулеза позвоночника: об остальных деформациях, вызы-
вающих необходимость прибегнуть к восстановительным операциям,
мы будем говорить в специальной части.
При цветущем туберкулезном спондилите операция на позвоночнике,
по идее Олби', дает возможность при помощи вживления костных пластин
вокруг места поражения создать искусственную фиксацию этого участка,
образуя, так сказать, внутренний корсет. Здесь хирург следует при
роде, которая в таких случаях также стремится создать опору для
пораженного места путем срастания задних частей разрушенных
позвонков.
Пластинку, предварительно иссекаемую из разных мест скелета
(большеберцовая кость, гребешок крыла таза, ребро), укладывают в ложе,
образуемое расщеплением остистых отростков (Олби), или две пластинки
укладывают па обе стороны остистых отростков (Генле, Уитмен), или.
наконец, между остистыми отростками и их основанием, после того как
эти отростки отделяют от основания и отворачивают вместе с лоскутом
в сторону (Вреден, Гальстед).
Последний метод является самым разумным и полезным,-потому что
позволяет класть прямую пластинку в согнутых местах позвоночника,
соответственным образом изменяя уровень отделения остистых отрост-
ков па выпуклой части позвоночника. Нет надобности говорить о той
ЮЗ
осторожности, которую должен соблюдать хирург при таких манипу-
ляциях на пораженных процессом позвонках.
До 1923 г. в Ленинградском травматологическом институте, по данным
Никифоровой, было сделано 120 операций при туоеркулезном спонди-
лите, 53 при врожденных деформациях и 4 при травматических. Наи-
более простым и наименее травматичным автор считает метод Генле-
Уитмена.
Фридланд на основании своих 97 случаев костнопластических опера-
ций при туберкулезном спондилите и 15 случаев при spina bifida occulta
считает, что при поражении поясничной части лучше производить опе-
рацию Олби, при поражении же грудного отдела и резко выраженном
угловом кифозе он советует способ Генле-Уитмена.
Кроме указанных, нужно отметить метод Поленова, который пред-
лагает старательно обнажать остистые отростки вместе с прилежащими
частями дуг. затем отсекать, продольно распиливать и укладывать их
двумя параллельными рядами на обнаженные дуги. Благодаря этому
получается широкая костная спайка между позвонками на всем протя-
жении операционного поля, которая захватывает не только больные
позвонки, но и по два здоровых кверху и книзу от них.
Кроме операций типа Олби. Вреден предложил очень остроумную опе-
рацию разгрузки позвоночника в случаях поражения IV и V пояснич-
ных позвонков, когда в результате их оседания III позвонок опущен
до уровня гребня подвздошных костей. Суть этой операции заключается
в том. что костное стропило, взятое из большеберцовой кости, подводят
поперек под остистый отросток III поясничного позвонка и концы его
укладывают на оба гребешка подвздошных костей. При поражении трех
первых поясничных или двух последних грудных позвонков тот же автор
советует поперечную разгрузку заменить косой, создавая из двух длин-
ных костных трансплантатов козлы, верхние концы которых подводят
по., остистый отросток вышележащего здорового позвонка, а нижние
концы после их перекрещивания укрепляют па гребешках подвздошных
костей.
Однако два последних способа не могут давать такой прочной фикса-
ции. как трансплантаты, плотно прилегающие к пораженным позвонкам
и срастающиеся с ними в одну массу.
Распорки, в особенности косые, являются рессорами, па которых
позвоночник не может стоять прочно, не допуская движений в пора-
женном участке.
Все авторитетные авторы единодушно считают, что одного укрепле-
ния позвоночника костью совершенно недостаточно. Мне известны слу-
чаи (и в литературе они также встречаются), когда происходило последую-
щее рассасывание штифтов с их переломами. Пос ле этого возникают
совершенно безнадежные параличи всей нижней части тела. Ношение
корсега достаточно долгое время считается обязательным после опера-
ции на позвоночнике.
В последнее время хирурги отказываются от этой операции и скло-
няются к консервативному методу лечения туберкулезного спондилита
(Трегубов. Иванов, Бизальский).
Ииз‘",и по материалу, охватывающему О'» больных, прошедших в течение 8 лет
гг.) через санаторий 'I масса» н Евпатории и лечившихся в разных
«летах СССР оперлпойми типа Олби, приводит следующие данные В 7 случаях
г • - и, повторена 2 рада, причем в '. случаях по поводу пере ломя транс-
’ 1 '• и » 1уча<’ но поводу его укорочения У одной больноН оперншя
• очи, ни !<,»;» „I в постели кал май раз от 2 10 10 ме
' ’’’ ' ' Р lOiii'-M ,« г о (им:, r,.j . . ,. г 17 бо ti.in.iK, оста н.
huc -IK ibiiwx -без него. I к'Посргдстаенчые релу.п.ънм 6» tn ii|4'kprnt uu i. couep-
IIICHHO G 13 C.iy*MMX, y.MVHI.IHH IHCI. -IJ 1.5. IlCl.l IIK'b oc.« и пенсии И -h <1 C.ty'HM» ,
и <>.inn.M v lyoae после операции наступи i пара пн нижних коиецнпстеН. В У? сиучлич
он luto iv были панраьлены и санлюрий по поводу обострения процесса, ц г,> iwu> I ‘ бо н<
ных явились с целью закрепить хирурги четкое лечение. Из этих 52 бо unite х 2(1 бы <•
нре inucann раннее встала и и г, причем все они» кроме 5 человек, бы ш полниiи
без KojK-ei.i. Обострение характеризовалось появлением болен и спине u 2-1 с чу-
чаях, с 1абостью в ногах—н к, увеличением горба—В 5, появлением н.иечниь'он в .
««•па ichhc.m придатка яичка — и 2. спастическими явлениями в иных -в 2 слу-
чаях н Т. д.
Илен Надо производить насильственное распря,м ление горба иыерис »а неудачу
и в настоящее время совершенно осгавтеиа, но в некоторых случаях мне удэ».г гнек
си н>но уменьшить горб, даже стабильный, путем вытяжения при помнит сайрой-
ско) о аппарата и удаления остистых отростков и этим существенно у ivmiiiiiti. кон-
туры свины. Само собой разумеется, такое оперативное мероприятие пронзил ш ю< i.
после rot и. как рентгенологически и клинически было установлено, что процесс
закончился.
ОБЩАЯ МЕТОДИКА ПРИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЯХ
НА ПОЛЫХ ОРГАНАХ
Исправление положении полых органов и фиксации их,
а также уменьшение объема
Вследствие того что полые органы наполнены содержимым и пред-
ставляют собой постоянно изменяющуюся, иногда довольно значитель-
ную тяжесть, они постоянно могут растягивать поддерживающие их
связки, увеличиваться в объеме и опускаться. сдвигаясь со своего обыч-
ного места. Чаще всего такое опущение одного орган < связано е общим
опущением внутренних органов.
Эти явления тесно переплетаются с атонией гладкой мышечной муску-
латуры, следовательно, с вялой перистальтикой, расширением и провй
сапйем органов. При этом могут возникать различного рода перегибы
длинных полых каналов и задержка содержимого.
В некоторых случаях подобные явления могут ограничиваться только
известной системой, представляя частичный птоз.
Иногда расширяются только определенные участки органа или сам
орган в тех случаях, когда имеется сужение просвета.
При операциях, предпринятых с целью уменьшить объем органа,
чаще всего приходится иметь дело с желудком и кишечным трактом,
реже с почечной лоханкой. Иногда желудок бывает так расширен,
что доходит до симфиза-
Оперативная помощь может быть различной, в зависимости от органа,
который является объектом вмешательства-
В отдельных случаях приходится производить реконструкцию всего
органа—уменьшить его объем, поднять и фиксировать его на нормальном
месте во избежание перегибов, которые влекут за собой задержку опо-
рожнения, растяжение, а затем и увеличение объема, так что создается
circuhis vitiosus—заколдованный. порочный круг.
Для уменьшения объема желудка чаще всего применялось цшшание
его стенки и подвешивание его на связках или фасциальных пластинках,
что в свою очередь поднимает его и фиксирует на нормальном месте.
11о в случаях стойкого сужения или большого расширения желудка
выгоднее иссечь суженный участок или образовать окольное прохожде-
ние желудочного содержимого путем наложения желудочно-кишечного
соустья. ’
167
Мартин iipv.iio'A'H i прн опушении желудка удалять часть его путем резекции
и в 4 случаях получит Xopolllllll исход.
При расширении кишечника мы встречаемся с условиями, очень напоминающими
условия при опер,типи расширения желудка, с ток шшь разницей, чш здесь на вер-
ный план выступает резекипя пли обходный путь. При сильно paciiinpt-imt.ix участках
кишечника, как. например, при мегалренгм»' или болезни I ирШПруш о, можно уда-
лить весь y)ie:4!'iL'ii>ii.i;i участок кишки.
Уменьшение --Ггьсма же н лка, как было уже сказано, достигается ушиванием
слепки железка (по Клаппу). Производится оно следующим образом. Сквозь стенку
желудка по всей передней и > поверхности от мз юй до большой кривизны проводят
ряд швов, от л до К, см гря но на loonocTii, причем каждый шов к ладут и виде спорки,
захватывая только серозную и мышечную оболочку. Когда зли пшы затягиваются,
они собирают в складки всю переднюю часть жсаудка по всей сто поверхности.
Рис. 183. Подвешивание же-
лудка на связке по Перте-
су. Первый этап.
Рис. 186. Подвешивание желудка
на связке. Второй этап.
По Бирхеру, с . аие малой и б-.лыиой кривизны производится непосредствен-
ным снованием, чю. i >нечно. гораздо хуже, так как при атом образуется большая
шель в виде кармана на передней стенке желудка.
Подвешивание оп\шейного желудка производят часто по Биру, который пред-
юди । ушивать । о. .-ну желудка, а желудочно-печеночную связку; Роте предло-
жи производить такое ушивание не шелком, а фасциальной пластинкой.
Дюре пред .1.1 прикреплять желудок к передней стенке живота просто швами.
> • : ю чается г. том. что из разреза по срединной линии освобождают
1>ч. ни. грели ' C'.iyjK.i. Затем. раздвигая прямые мышцы, освобождают брюшину
с верхи»гр-, и- Опушен л желудок поднимают кверху и правую половину малой
крови'; . :>•<’и,H-.li- енрерывш м швом к невскрытой части брюшины поперек
К п->иу слое.бу приближается способ Вильмса, который
в чаях «-ис-сгр (..елка берет д.гя шва фасциальную пластинку.
Перг с. предложи;! подвешивать опущенный желудок на круглой
печеночной связке проводимой вдоль большой кривизны под серозную
оболочку сквозь маленькие разрезы (рис. 185 и 186). В настоящее
нр- '-я операции подобного типа применяются все реже и реже, уступая
место резекции так как расширение желудка обычно связано с выра-
ж< • и;..-,;;- наголо; ичсскими изменениями органа и требует радикального
вмешательства.
Можно Tai ж ушивать брыжейку кишки, если она слишком длинна,
чтобы сделать последнюю менее подвижной
При заворотах S-romantim Гагентори предложил собирать ее бры-
жейку в складки швами во избежание рецидива. В настоящее время
в таких случаях обычно удаляют всю .ну петлю.
l&i
Удаление больших участков толстых кишок, а ><> и шч.о ыцнии
кишечника при упорных хронических запорах н настоящее время не
производится. Нод большое сомнение взято и производство кишечных
анастомозов в таких же случаях, и лечение их по большей части перс
дается терапевтам.
Причиной хронических запоров являются не спайки, не гл или иная
форма кишечника, а атония кишечной мускулатуры. Я убедился на
своем материале, что главное место задержки кала это дистальный
отдел толстого кишечника—S-romanuin н colon pervinum.
Укрепление выходных отверстий и операции
при выпадении прямой кишки
Укрепление выходных отверстий с целью заменить ослабленный
сфинктер производится главным образом для задержания непрои (Воль-
ного отхождения кала и мочи. Прежде всего методика имеет в виду заме-
нить ослабленный или уничтоженный заднепроходный сфинктер каким-
нибудь механическим приспособлением или образовать новый сфиикгер.
Из предложенных операций следует упомянуть способ Г'ершуни-
Вредена—перекручивание прямой кишки но продольной оси. а также
операцию на женской уретре по предложенному мной способу.
Большое распространение в свое время получили операции подкожного
проведения серебряной проволоки (Тирш) или фасциальной пластинки
(Боголюбов) вокруг анального конца.
В последние годы в качестве пластического материала для укрепле-
ния жома стали употреблять, по предложению Соколова, метод cutis-
subcutis-пластики. Полоску кожи на ножке берут из соседнего участка,
лотом с нее тщательно снимают острым скальпелем эпидермис и проводят
ее под кожей вокруг анального отверстия. Бирюков разделяет один
лоскут из такой кожи на две части, обходящие anus с двух сторон. Воскре
сенский предлагает брать материал из участка между задним проходом
и копчиком или крестцом, причем лоскут делят на две части и, повора-
чивая назад, окружают anus с двух сторон под кожей.
Можно упомянуть еще о многих предложенных способах образова-
ния запирательного жома из мышц, окружающих заднепроходное отвер-
стие (Березпеговский. Вреден. Хенкин).
Метод перекручивания дает до 50% удовлетворительных исходов,
продевание же проволоки или фасциальной пластинки обычно нс дает
возможности удерживать жидкий кал и газы и с трудом пропускает
твердый кал. чго приносит больным много страданий.
Наиболее подходящей, но нашему мнению, является методика Берез-
неговского. состоящая в том. что от ягодичных мышц с двух сторон отде-
ляют полоски. Не нарушая их связи с мышцей, их проводят под кожей
к сфинктеру, укладывают вокруг него и укрепляют в нем. Сначала здесь
играет роль механическое стягивание заднепроходного отверстия пере-
саженными .мышцами, но впоследствии, надо полагать, происходит невро-
тизация запирающей мышцы, если последняя сохранилась.
Для лечения выпадения прямой кишки предложен ряд способов,
имеющих в своей основе пластику тазового дна в смысле его перестрой-
ки. Типичен для операции этого рода способ Гофмана, который состоит
в том. что на границе между кожей и слизистой кишки проводят
Н-образный разрез и тупым путем отделяют прямую кишку на 4—5 см.
Нели глубоко растянуть края раны спереди назад, то получится воронка,
которую пришивают крепкими кетгутовыми швами поперек.
169'
Г> основе способ.» Рен-Делорма лежит манипуляция ил самой пря-
мой кишке. При этой операции извлекают вына шющий участок и. удалив
слизистую оболочку, сто стенке продольными швами сшшр.шш в складки.
Этим достигается не только уничтожение выпадения, но и укрепление
жома-
Наконец, нужно \помянуть об операции фиксации газового отдела
прямой кишки, предложенной Кюммелем в 1919 г. Операция состоит
в том. что после чревосечения прямую кишку подтягивают кверху
и фиксируют у иромонтория.
Кишку при этой операции необходимо осторожно возможно больше
подтянуть кверху и фиксировать за фасцию, совершенно отчетливо
Гис. 187. Выпадение пря-
мой кишки (наблюдение
клиники).
Рис. 188. Та же больная, что и на рис. 187,
после операпии фиксации прямой кишки
но Кюммелю при натуживанйи.
захватываемую продольным рядом швов с обеих сторон промоитория.
(Метод этот вызвал ряд модификаций, как колопексия по Роттер-Ленор-
ману и др.
Аминев собрал из русской литературы 164 случая операций при выпа-
дении прямой кишки. Его собственный материал равняется 50 случаям
пластики при выпадении прямой кишки, из которых 35 были сделаны
по Кюммелю, 6 по Рен-Делорм-Биру, 3—по Брауну. 1—по Вредейу
и 5 —другими способами.
Радзиевский выкраивает полосу апоневроза из сухожильного растя-
жения наружной косой мышцы, затем вскрывает брюшину над пупар-
товой связкой и. вытянув кишку, натягивает до отказа ее проксималь-
ный конец Упомянутую фасциальную полоску подшивают к кишке
с обеих сторон. Таким образом, кишка в натянутом состоянии висит
на крепкой полоске апоневроза.
к'овтунович с успехом произвел эту операцию 20 раз.
Пембертон и Ста л вер опубликовали б случаев полного выпадения
прямой кишки у больных, которым они сделали высокую фиксацию
colon pelvinum после мобилизации прямой кишки и подтягивания ее
170
кверху. Отдаленные результаты, нс нрсвышаннше, «прочем, кг,
тю.ик удовлетворительны. Для нрофн щктикн выпадений и рецидивов
после хирургического (счсния очень важно соитие1с тн\ инцгг изменение
условий жизни и работы больною.
Устройство затвора при гастростомнчсевом i нище
и при противоестественном заднем проходе
Устройство затворов при образуемых свищах полых органон имеет
своеобразную технику. Ирм этих свищах нужно учитывал». что они
обычно накладываются хирургическим путем, и поэтому следует иметь
в виду устройство затвора при самом наложении свища. Здесь речь
лде г о наложении желудочного свища при препятствии для прохож-
дения нищи по пищеводу. а также об образовании калового свища при
прекращении проходимости кишечного тракта. Что касается нерпою
вопроса, го чьтература насчитывай в этой области множество способов
При старых способах гастростомии предлагалось вшивать стенку же
дудка непосредственно в кожу. Так как этот способ давал отхождение
швов и разъединение кожи живота, а также постоянное изливание
содержимого желудка на рану, то он был дополнен рядом !ащитных
приспособлений, из которых следует упомянуть о предложениях Саба-
неева, Гельфериха и Франка, имеющих в виду проведение конуса из вы-
тянутой стенки желудка через косой канал между кожей, мышцами
vi фасцией или поворот всего конуса (по Сулигу), прежде чем вшить его
в стенку живота.
Затем следует ряд способов, предусматривающих образование канала
из самой стенки желудка. Здесь нужно упомянуть широко применяю-
щийся способ Витцеля. где косой канал образуется в стенке желудка
путем сшивания его серозно-мышечной оболочки над резиновым катгтч-
ром, который затем через разрез и стенке желудка опускают в полость
последнего.
Марведель предложил проводить канал при помощи катетера, уклады-
ваемого под слизистой желудка. По так как косое положение свища впо-
следствии превращается в прямое, то Штамм и Сенн предложили вшивать
желудок в стенку живота несколькими кисетными швами. Кадер пред-
ложил при вшивании катетера кисетные швы заменить простыми ламбер-
товскими, накладывая по одному шву с каждой стороны катетера.
Лучшие результаты дает способ Топровера. Способ этот состоит
в образовании герметического губовмдного свища. Методика заключается
в том, что на вытянутую конусом переднюю стенку желудка накладываю'»
концентрически последовательно три кисетных шва. причем внутрен-
ний отстоит от верхушки конуса на 2 см, второй от первого—на I -1.5 см
и третий от второго—тоже на 1—1,5 см. Затем через разрез в центре
в полость желудка вводят резиновую трубку диаметром в I см. Вокруг
этой трубки указанные швы постепенно затягивают, начиная с внутрен-
него, и трубку извлекают. Образованный из стенки желудка канал втя-
гивают основанием в брюшинную рану, а верхушкх конуса—в кож-
ную, причем на каждую рану накладывают но четыре шва- Образуется
система из трех клапанов, дающая больному возможность пользоваться
резиновой трубкой только во время кормления, оставаясь все оста.н»-
ное время совершенно сухим. Я наблюдал прекрасные результаты, достиг-
нутые при помощи этого способа.
П"М'|.м 1 неустранимых препятствий в пищеводе, вынуждающих нас постоянно
держать желудочную фистулу открытой, при «зондировании пнщев< да без конца»
171
по Панкеру необходимо еще поддерживать се размеры о до окном диаметре. Между
Юм оболочка, HMCTii iaionian внутренние стенки желудка, сиосопствует склеивание
и закрытию фистулы. Гаккер, Мозетнг и Парк сообщают, чти им неоднократно при»
холилось повторять операцию образования желудомной фистулы. То же самое нужно
сказать и о способах Штамм-Сенна и Витце.тя. Повторные операции выполнимы
гораздо труднее, чем первая операция. Чтобы предотвратить склеивание фистулы,
Нарат предложи т зпителизирпватьсе стенки. Дляэтого он надевал катетер в той части*
которая лежала в фистуле, муфточкой из лоскутов, взятых окровавленной поверх,
ностыо кнаружи. Гаук в 2 случаях вскрытия после такой операции нашел лоскуты
прижившими.
Противоестественный задний проход (anus praeternaturalis) также
является отверстием в полом органе, которое беспокоит больного не
менее, чем отсутствие или ослабление сфинктера заднего прохода. Так-
как ни одна система кал оггрием ника не дает надлежащих удобств, возник
ряд способов, имеющих в вид\ устройство непосредственного затвора.
Нельзя сказать, чтобы попытки создать такой затвор были успешны.
Здесь мысль шла по трем направлениям. Прежде всего ряд авторов
пытался решить задачу образованием сфинктера из мышц живота —
прямой, ягодичной, портняжной, или протянув кишку сквозь волокна
этих мышц, или поворачивая кишку перед вшиванием ее в кожу па 180—
270° по Гершуни. Последний метод давал успех в 50%. Вторая по-
пытка. основанная на принципе придавливания кишки, протянутой под
кожей (Витцель. Кайзер), пелотом, оказалась безуспешной.
Далее, нужно указать на более поздние предложения (Курзан, Гек-
кер). состоявшие в том. что кишку на протяжении обтягивают кожным
лоскутом и под ним проводят канал. Через этот канал перетягивают
шнурком или эластической резиновой трубкой кишку на неопределен-
ное время. Несмотря на некоторую сложность, этот способ дает непо-
средственные хорошие результаты, но они омрачаются тем, что на месте
перетяжки возникает пролежень, что может повести к образованию кало-
вого свища.
Лисовская накладывает anus praeternaturalis на поперечной кишке,
причем она тупым путем отделяет сальник и выкраивает по Федорову
фасциальную пластинку из передней стенки влагалища прямой мышцы.
Эту пластинку она затем проводит в небольшое отверстие, проделанное
в брыжейке выведенной петли, и пришивает к наружному краю влага-
лища выше кишечной петли.
Наконец, нужно упомянуть о способе Ламбре, который перерезает
сигмовидную нет.по. дистальный конец ее погружает в полость живота,
а проксимальный выводит на его поверхность и обшивает кожей. Этот
Koi;-ц выстоит наружу в виде трубки. Для закрытия отверстия можно
пользоваться отрезком резиновой трубки или полосками липкого пла-
стыря. Однако мой опыт показывает что этот конец постепенно втяги-
вается внутрь и зажать его не представляется возможным.
Петрова описывает 5 случаев этой операции, давшей удовлетворитель-
ный результат. несмотря на ряд осложнений в виде расхождения кож-
ной раны и 4 случаях из пяти, частичною омертвения кишки тоже
в 4 случаях и частичного омертвения лоскута во всех 5 случаях.
Чтобы закрыть отверстие, автор рекомендует пригибать трубку
к стенке живота и прижимать ее поясом.
Метод Топ ров ера заключается в том. что сигмовидную петлю выводят
сквозь параректальный разрез и под пей сквозь отверстие, проделанное
в се брыжейке, сшивают брюшную стенку, кроме кожи. Последнюю
сшивают над кишкой сверху вниз Через 3 7 дней, когда наступает
сращение, кишечную пет по пер жигают. Задерживание кала достигается
17'
при помощи пояса. Способ этот прост о легок. и в 3 случаях ангора л.нпор
хорошо удерживал кишечное содержимое. Однако трудно предположить,
чтобы пояс, прижимающий кишке к мышечной сынке, был вполне спо-
собен удержать жидкий кая и гаиы>
Чтобы закончить данный отдел, необходимо упомянуть о закрытии
каловых свищей в тех случаях. ко| ы необходимость в них прекрати» к:ч
или когда существование их вообще не вызвано жизненной необходи-
мостью-
.Мы не будем говорить здесь о внутрибрюшинном закрытии свищей.
Нас интересуют операции, имеющие в виду пластическое закрытие
отверстия-
Способов внебрюшинной пластики каловых свищей очень много.
Наиболее простой метод состоит в освежении стенки свища io кишки
и прошивании швами, соединяющими обе стенки образованной шахты.
Швы должны доходить до самого дна шахты и захватывать его. Затем
можно, несколько отсепаровав кишку и освежив края, сшить последние,
ввернув их внутрь, а затем глубоко, до дна. прошить всю стенку свища.
Гаккер советует закрывать фистулу циркулярно подкожным обшиванием.
У нас приняты способы Сапожкова.’Жанне-Рокицкого и Нелатона.
Способ Не /атона состоит и следующем. Отверстие свища окружают
шумя полуовальными разрезами, причем выкраивают два лоскута. Эти
лоскуты отсепаровывают, соединяют швами и иод них вкладывают два
дренажа, которые выводят иод кожу вниз от раны. Далее соединяют
швами мышцы, фасцию и кожу.
В последнее время большую популярность приобрел метод закрытия
свищей по Сапожкову. Методика этой операции заключается в следую-
щем. Проводят круговой разрез в свище, несколько отступя кнутри от
кожи. Затем слизистую на всем протяжении свища отслаивают от мышеч-
ной оболочки в виде манжетки. На основание манжетки накладывают
кисетный шов, манжетку вворачивают в кишку и шов затягивают. Мышеч-
ную оболочку кишки сшивают узловатыми швами, накладываемыми попе-
рек длинной оси кишки. Кожу и мышцы живота не сшивают. Рапа зажи-
вает вторичным натяжением.
Заслуживает также внимания способ, опубликованный Мельниковым-
По обе стороны свища выкраивают из кожи с подкожной клетчаткой но
лоскуту. Лоскуты эти, узкие у края свища и расширяющиеся к пери-
ферии, отсепаровывают и погружают пинцетом в свищ. Расширенные
концы не дают лоскутам выйти из свища. В заключение можно наложить
один кетгутовый шов. соединяющий обе окровавленные поверхности-
Место, откуда были взяты лоскуты, и свищ закрывают при помощи кож-
ного лоскута на ножке, взятого сбоку-
ОПЕРАЦИИ НА ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНАХ
Переходя к пластическим операциям на паренхиматозных органах,
мы должны сказать, что восстановительная хирургия пока очень редко
имеет с ними дело. Здесь обычно идет речь об установлении на место
и фиксации опущенных органов, а также о пересадке эндокринных
органов.
Фиксация в исправление положения паренхиматозных органов
По первому вопросу чаще всего кам приходится иметь дело с почкой,
печенью, селезенкой и яичком.
Вопрос о подвижной вообще и опущенной ночке представляет очень
важную и в то же время своеобразную проблему. Плотный, гладкий,
173
довольно неустойчиво подвешенный в плоской нише, окруженный рых-
лой жировой клетчаткой, этот орган нередко меняет свое положение»
перегибает мочеточник и задерживает выделение мочи, а также создает
патологические неправильности в функции и состоянии своей паренхимы.
Заболевание встречается очень часто, имеет крайне разнообразную
клиническую картину и часто затрудняет постановку правильного диа-
гноза. Этому вопросу мы посвятим отдельную главу специальной части.
Что же касается печени, то опушение ее до степени, требующей хирур-
гического вмешательства, встречается редко.
Изменение положения печени заключается прежде всего в общем опу-
скании органа, затем частичном долевом опускании его и, наконец,
в поворотах печени, чаще всего кпереди.
Операция поднимания или фиксации печени может быть вызвана
теми изменениями, которые возникают в связи с ненормальным поло-
жением печени и болезненным состоянием этого органа (перегибы желч-
ных путей, связок и сосудов и др.).
Из ряда способов фиксации печени Крымов выделяет операцию сво-
бодного пластического подвешивания на фасциальной пластинке, при-
чем эту пластинку длиной в 15 см и шириной в 2—3 см вырезают из широ-
кой фасции бедра и проводят через всю толщу подвижной доли печени
при помощи головчатого зонда с ушком. Фасциальную пластинку при-
вязывают к зонду ниткой и проводят сквозь печень—с нижней поверх-
ности на верхнюю. Висящую на фасциальной пластинке печень под-
нимают кверху и концы пластинки проводят через реберный промежуток,
посте чего их сшивают между собой и с надкостницей ребра.
Оба случая, опубликованные Крымовым, относятся к частичному
опускании) печени. Операция дала хороший результат.
Розанов выполнил операцию фиксации печени 4 раза. В одном слу-
чае он видел больную через 8—9 лет, причем результаты оставались
хорошими. Накладывая матрацный шов из толстых оленьих струн, он
проводи 1 его за реберный край через мышцы и завязывал под кожей.
К этому шву он добавлял еще образование кармана из брюшины, как это
делал Ридигер.
Фиксация опущенной селезенки производится в редких случаях.
Но тот орган обычно опускается, перевертываясь вокруг оси в тех слу-
чаях. когда он патологически изменен и увеличен в объеме и весе. Ряд
авторов, описывающих такие случаи, нашёл более целесообразным произ-
водить удаление селезенки.
Считаю нужным упомянуть о пластическом низведении яичка при
его эктопии. При иизве 1ении эктопированного яичка затруднение состоит
в лом. что семенной канатик, на котором висит яичко, слишком короток
и кр мс того, врожденно подвитый орган упорно стремится вернуться
в первоначально положение. Поэтому в оперативной методике должно
бы!ь отражено дна момента: удлинение канатика и длите 1ьная надежная
фиксация яичка в новом положении.
Эти операции подробно описаны в специальной части.
Пересадка паренхиматозных органов
Свободная пересадка паренхиматозных органов на человеке касается
главным образом эндокринных желез. Попытки пересадить другие органы,
как например, почку и.in конечность, до сих пор оканчивались неудачей.
Ясно, что и восстановительной хирургии имеет значение только пере-
садка oi человека или от трупа человеку.
174
Раздел свободных пересадок является наиболее интересным и наи-
менее изученным из всех других разделов восстановительной
хирургии.
В настоящее время выделяется пять тиной таких пересадок:
I) аутопластическая пересадка в пределах одного организма, напри-
мер. пересадка человеку тканей или органов его же тела.
2) гомопластическая пересадка в пределах одного вида, например,
пересадка от одного человека или трупа другому человеку:
3) гомойопластическая пересадка в пределах близкого вида, например,
пересадка от обезьяны человеку;
4) гетеропластическая пересадка в пределах разных родов, напри-
мер» пересадка от барана человеку;
5) аллопластическая пересадка мертвого или неорганического транс-
плантата.
По Лексеру, наилучший клинический результат получается в тех с iy-
чаях, когда при вживлении трансплантата сохраняется полная жизне-
способность клеток, определенная гистологическим исследованием,
клетки не только остаются, но и регенерируют, н особенности в месте
соприкосновения трансплантата с материнской почвой и там, где одиноч-
ные участки ткани успели омертветь.
Затем имеет место вживление трансплантата с одновременной гибелью
ткани, но с последующим восстановлением ее частью из соседних участ-
ков. частью за их собственный счет, как это. например, бывает при све-
жей пересадке кости, причем последняя .медленно погибает, затем транс-
плантат при явлениях незначительной регенерации со стороны своей соб-
ственной надкостницы и костного мозга замещается костной тканью,
образующейся из окружающей трансплантат материнской ткани.
Мы наблюдаем также разновидность вживления трансплантата с пол-
ной его инкапсуляцией. В этих случаях трансплантат погибает, но удер-
живает свою форму. Он вживает, как инородное тело, но окружен на-
столько плотной рубцовой тканью, что не подвергается ни рассасыванию,
ни замене. В этих случаях исход может быть хорошим, когда речь идет
о кости или о хряще, заполняющих дефект, или о сухожилиях и фас-
циях, пересаженных для замены твердых мощных соединительнотканных
тяжей, т. е. связок. Иногда трансплантат превращается в соединитель-
ную ткань вследствие разрастания своих собственных соединительно-
тканных элементов и гибели специфических клеток, как. например,
в жировой ткани при мобилизации суставов, при соединительнотканных
11 ерерожд ен и ях т ра н ciuia i пата.
Хороший эффект может быть получен в тех случаях, когда нужно
заместить дефект в тканях вообще живой материей, как. например, при
заполнении недостаточно асептической полости при остеом иэлите жиро-
вой тканью.
Что касается аутопластики, то она протекает благоприятно в очень
многих случаях и дает сравнительно незначительный процент неудач
ввиду тою' что здесь трансплантат пересаживается на свою, вполне при-
вычную для него в биологическом отношении почву. На этол» свойстве
основан ряд очень удачных, дающих прекрасные результаты способов.
Но материал, берущийся из самого организма, имеется в очень ограничен-
ном количестве. Здесь можно воспользоваться главным образом кожей,
мышиами. сухожилиями, костями, сосудами и отчасти нервами. Свобод-
ная пересадка приобрела бы громадное исчерпывающее значение, если бы
получилась возможность пересаживать материал от одного человека
другому, т. е. от удаленной части тела или от трупа человеку.
J75
Такая возможность пока только намечается. Лексер и ei\) шкила
держались твердого убеждения, что гомопластическая пересадка, которая
является как раз наиболее ценной в практическом отношении, предста-
вляется сомнительной, а гетеропластика не дает совершенно никаких
результатов. Только аутопластика дает известную возможность при-
живления трансплантата.
Но ряд экспериментаторов и клиницистов придерживается иного
мнения о гомопластике, и по этому поводу опубликовано много работ.
Роде пртве i ряд экспериментов, в которых подверг тщательному исследовании)
вопрос о гомопластической пересадке кожи. Им былопроизведено 120 экспериментов
на кроликах, кошках, собаках и морских спинках. Большая часть этих экспериментов
была направлена па то, чтобы приучить трансплантаты к условиям кизни в теле реци-
пиента. С этой целью Роде производил гомопластическую пересадку у Животных
одного помета; иммунизировал донора кровью, сывороткой и иными субстанциями,
как соки и экстракты, добытые у реципиента, приучал таким образом самого реци-
пиента к донору и обоих друг к другу: далее, производи л взаимный их обмен кррвью
и тканями, соединив их парабиотичсски, пересаживая лоскут На Ножке от Одного
хругому, наконец, ослаблял так называемые защитные приспособления реципиента
путем удаления селезенки.
Автор подбирал объекты опытов в самых разнообразных комбинациях по труп,
нам. согласно законам агглютинации, гемолиза, но ни в одном случае ему не удалось
получить приживления чужой кожи гомопластическим путем.
В особенности интересны опыты Родс с гомопластической рересадкой лоскутов
кожи на ножке. Животные (кролики и морские свинки) в б опытах оставались соеди-
ненными до 3 недель. Лоскуты прижили но всех б случаях, затем постепенно, в тече-
ние 8 дней, ножку перерезали и обоих животных вынимали из гипсовой повязки.
В 2 экспериментах после этого н окружность лоскута ежедневно производили впры-
скивания 2 см’ сыворотки от донора. Во всех 6 случаях лоскуты погибли от некроза,
причем у указанных 2 животных лоскут держался дольше, чем у остальных 4.
При ие|К'садке на ножке с парабиозом иди без него синька, впрыснутая в крове-
носные пути реципиента, появлялась в больших и малых лоскутах в больших коли-
чествах, чем при свободной пересадке. Через 8 дней после перерезки ножки, а в общем
через 25 дней после пересадки можно было еще найти ее в сосудах лоскута.
Таким образом, по Роде, вживление лоскута не есть вопрос чистого включения
его в круг кровообращения, т. е. питания реципиента. Если бы это действительно
имел । мести, то и после перерезки ножки обильные кровеносные сосуды, успевшие
хбразлваться в виде капилляров л более крупных Сосудов, могли бы спасти лоскут
1 омертвения. Препятствия к вживлению лоскута кроются в строго определенных
•ег бгнн. стях, свойственных тканям и сокам каждого организма и представляющих
ряд защитных реакций по отношению к чужеродному трансплантату. Сосудистое
соединение с материнским организмом помогает последнему бороться с этими реак-
циями. но когда он остается без этого специфического питания, он быстро погибает,
<>т; осительно категоричности лих заключений нужно сказать, что они прежде-
временны, потому что клиника дает ряд успешных случаев гомопластической пере-
садки и сам Роде их не отрицает. Он только говорит- не клинике принадлежит в дан-
ном с :> чае последнее слово, а гистологическому исследованию, причем регенератив-
ная :еят>-чьность эпителиальных образований реципиента части вводит исследователя
в г.бмаи. заменяя пересаженный лоскут вновь образованными разрастаниями эпите-
лия. Другими словами, здесь повторяется спор, который имел место в истории вопроса
о пересадке кости.
Роле соглашается f. тем, что менее диференцироваиные трансплантаты соедипн-
Te.ibt -гканного типа, например, кости, фасции и г. д,, переносят пересадку и при-
живают.
V-• мнение в этом вопросе сводится к тому, что последнее слово здесь при-
надлежит не гистологии, а всему исследованию в целом, и клиника здесь занимает
,.й '.еио ие последнее место. На npHM'jw пересадки костей мы видим, что именно за Кли-
никой осталось последнее и решающее слово, а гистология дала только морфоло-
гическое объяснение.
1 Пример этому да । Лейсер, который пересажинал целые суставы гомопласти-
ческим путрм и по луча । длительный успех, прослеженный в течение многих лет.
Изучая вопрос о гомопластических пересадках, нужно сказать, что
различные ткани по-разному относятся к этому методу. Некоторые из
них более способны к этой пересадке, некоторые же совершенно ее не
iicpvti"C»ir. Креме т<нп, большое значение имеет и пн. об iр.нки ».пн.нити
В противоположность мнению . leKCvpa я должен сказать, что сос\ иктос
Liu динеине дает гораздо лучшие результаты, Чем проект межт каш о.hi
шрчздка- II»' даже и при одинаковом способе иерее.i ikh сущееii<\hh
еще неизвестные нам причины, которые вызывают различные ре «у и,-
таты. Здесь происходит точно такое же расхождение, какое Имело место
при пере (нвании крови до открытия деления крови человека на группы.
Когда врач случайно сталкивался с одинаковыми группами крови, лффем
получался хороший, в противоположном же случае наступал гемолиз
с тяжелыми последствиями. При гомопластике точно так же исход шинст
от необходимости комбинации каких-то групп, которых мы не знаем и на
сходство которых наталкиваемся случайно.
Эндокринные железы принадлежат как раз к тем органам которые
более выносливы ко всякого рода пересадкам, и клиника пользуете и
эти м об с тояте. i ьст вом.
Относительно оперативной техники нужно сказать, что пересадка
здесь производится просто путем помещения частей железы непосред-
ственно в различные ткани и органы реципиента, а также путем сшива-
ния сосудов—артерии и вены донора с артерией и веной реципиента.
Я предложил производить в таких случаях пересадку путем сшива-
ния только одних артерии, исходя из того, что в первые часы нахожде-
ния трансплантата в теле реципиента необходимо снабжать трансплаита i
питательным материалом, пока разовьются капилляры, и гак как калибр
сшитого сосуда в месте шва уменьшается, где еще к тому же. как нр.ншло
имеется пристеночный тромб, то и отток крови нужно уменьшить и> мини-
мума, не сшивая вен, а перевязывая их, чтобы оттекающая кровь сочи-
лась по всей поверхности трансплантата.
Опыты Хснкина показали, что аутопластически пересаженная ил
одной только артерии часть щитовидной железы ил собаке прекрасно
вживает, сохраняя на долгое время свое гистологическое строение, во
всяком случае гораздо лучше, чем часть той же железы, пересаженная
просто в селезенку для межтканевого питания.
Вопрос этот будет дополнительно нами разобран в специальном отделе
ввиду того, что он имеет громадное актуальное ие только теоретическое,
но и практическое значение.
ОПЕРАЦИИ НА КРОВЕНОСНЫХ СОСУДАХ
Из применяющихся в настоящее время операций на сосудах боль-
шинство имеет восстановительный характер.
Сюда прежде всего относится восстановление целости сосудистой
стенки, т. е. наложение шва на раны сосудов, затем удаление из про-
света сосудов изредка попадающих сюда инородных тел (пуль), а глав-
ным образом эмболов. Далее нужно упомянуть об операциях при раз-
личного происхождения аневризмах, как артериальных, так и артерио-
венозных, и о восстановительного тина операциях, применяющихся при
них, как наложение различного вида швов, резекция сосудов и пересадка
вен вместо артерий, а также пластическое заполнение дефекта артерий
при помощи самих же артерий.
При этих операциях большое значение имеет то обстоятельство, что
циркулирующая в них субстанция—кровь—является крайне важным
питательным материалом для тканей, и при помощи пластических опера-
ций мы получаем возможность направить кровяной ток но наиболее
11елесообразному пути.
I- Поест jiiioiiiiic.ii.nnn хирургия 177
Для выполнения этих операций необходимо владеть техникой нало-
жения шва при восстановлении целости стенки сосудов, описанием кото-
рой мы и займемся, перенеся описание более сложной специальной тех-
ники в соответствующий отдел частной восстановительной хирургии.
Методика сосудистого шва очень проста и отличается от той, которую
в свое время дал Каррель. В настоящее время сосуды сшивают тонким
шелком № 0D при помощи простой тонкой круглой иглы мелкого калибра.
Никакие другие нитки вроде женского волоса, кетгута не требуются.
Шов накладывают через все слои стенки сосуда сразу и стягивают, подобно
шву на коже. На сосуды крупного калибра может быть частично нало-
Рис. 190. Приспособления
и зажимы для сосудов.
а и б по Смиту; <—по Каррелю.
жен непрерывный шов, на сосуды малого калибра—только узловатый.
Стерилизацию инструментария и шелка производят простым кипячением.
Прн более сложных манипуляциях на сосудистой стенке можно время
от времени слегка смачивать операционное поле слабым (3%) раствором
лимоннокислого натрия. В смачивании операционного пиля рингер-
локковской жидкостью или в употреблении парафинового масла при
наложении швов особой надобности нет.
Зажимание сосуда на протяжении, чтобы он не кровоточил во время
операции, лучше всего производить при помощи мягкого зажима Гепф-
нера или слабого зажима Бильрота, на который надеты мягкие резино-
вые трубки. И .'ом не следует сжимать туго, чтобы не повредить интимы
сосуда/
Г1И’Ч-г Гарт.; lux >иикок в -аной ветке и с вкладышем в другой и короткий
и Карр-тя пружинящими браншами не совсем пригодны, в особенности пер-
вый. так как он может слишком пережать сосудистую стенку.
К .‘ мм.; Стюарт.! приспособлена так, ’гго можно отжать часть боковой стенки
сосуда при вшивании его конном в бок в тех случаях, когда нельзя прекратить ток
о кру.-- •• сосуде о.; долгое время. Наконец, двойная клемма Йегера устроена так,
что удерживает оба сосуда рядом в случае необходимости произвести соединение
между пики в виде аплетом <зз.
Сосуды можно также обернуть марлевым жгутиком и ыж.тть пеанопским nmi-
п н-м и.)-.! сжать резин- ;ой трубкой из зажим,-, пре»-ратин таким образом крово-
обращение. Но >ти сплс >бы менее совершенны, и накладывать, пользуясь упомяву-
Ti.MH II'.OWT; сюикый круговой П1(<в Пфаздо труднее (рис 189, 190,191 и 1)2).
Швы на сосуды Приходится накладывать продольные и поперечные,
причем во втором случае речь может или о полном восстановлении про-
света сосуда ио всей его окружности.
178
Рис, 191. Зажим
по Стюарту.
Конечно, во всех случаях операций на сосудах нр< дпочтинn.iuc
пользоваться специальным инструментарием в виде мелкого калибра
иглодержателей. пинцетов, а также мягких зажимов Гепфнера. ко раз-
личные ухищрения, осложняющие Дело, совершенно не нужны.
Наложение простого продольного шва следует производить таким
образом. Зажав раневую часть сосуда между двумя пинцетами Гепфнери.
накладывают предварительно по од-
ном у шву на края раны и затем
осторожно поднимают сосуд за эти
швы. Далее накладывают непрерыв-
ный шов па всю рану, связав с ним
начальный и конечный швы, подобно
тому, как это делают при сшивании
желудка с кишкой. Ясно, что во из-
бежание стягивания шва и сосуди-
стой оболочки в сборку первый и
последний стежок его перед соедине-
нием с крайними швами нужно за-
вязывать отдельным узлом. Непре-
рывный шов можно, если нужно, за-
менить узловатым.
При 'круговом шве точно так же
накладывают зажимы Гепфнера и еще
три шва на окружность просвета
сосудов, которыми сосуды соединяют
между собой (рис. 193). За эти три
шва растягивают просветы сосудов и между ними накладывают узлова-
тые или непрерывные швы (рис. 194). Снимать следует сначала перифе-
рический зажим, а затем, когда сосуд наполнится кровью и перестанет
кровоточить, и центральный.
После снятия зажимов из уколов может просачиваться кровь, иногда
бьющая даже струйкой. В этих случаях, если кровь тсчел сильно, можно
Рис. 192. Зажим
по Йегеру.
Рис. 193. Наложение опознавательных швов при
циркулярном сшивании сосудов.
Рис. 194, Наложе-
ние непрерывного
шва на сосуд.
наложить дополнительно узловатый шов; в противном же случае нужно
слегка прижать тампоном кровоточащее место. После образования боко-
вого тромба кровотечение останавливается. Все методы сшивания сосудов
при помощи протезов должны быть пересмотрены. Если шов наклады-
вают па такую рану сосуда, которая успела уже обрасти по краям соеди-
12* 179
нительной тканью, то не следует очень освобождать ее края. Можно
гораздо легчи и крепче сшить края сосуда, обросшие соединительной
тканью, потому что они меньше рвутся.
Большое значение имеет прилаживание просветов разнокалиберных
сосудов при их сшивании. Если разница между ними не особенно велика,
то при наложении шва производят простую ирилосадку, т. е. каждый
стежок шва на большим сосуде делают несколько шире, чем на малом.
Если разница побольше, то можно наложить шов путем инвагинации
Рис. 195. Сшивание сосу-
дов инвагинаиионны.м ме-
тодом.
Рис. 196. Сшивание сосудов с разным калибром
по Добровольской.
малого сосуда в большой по Дэвису, т. е. накладывают ряд матрацных
швов на край меньшего сосуда и. выводя иглу изнутри кнаружи, несколько
отступя от края, на большой сосуд (рис. 195).
Дэвис предлагает для инвагинации простые сборчатые швы. наклады-
ваемые по длине меньшего сосуда и выводимые изнутри кнаружи на
большем. После инвагинации края большего шва пристегивают к стенке
.меньшего.
При сшивании сосудов разных калибров Егер предлагает уменьшать
более крупный сосуд заворачиванием края. т. е. образованием манжетки.
Hit уменьшать просвет сосуда ни при каких условиях не следует; всегда
более приемлемы способы, увеличивающие просвет меньшего сосуда.
Легче нсег > это осуществить, срезав просвет сосуда в косом направле-
нии или разрезав его поперек и растянув концы при помощи двух швов,
накладываемых на вершинах лоскутов.
Добровольная лала рял ли-тодов обработки концов сосудов для уве-
личения их просвета- Они изображены на рис. 196 и понятны без пояс-
нения.
Наконец при вшивании одного сосуда концом в бок другого нри-
•. .няют метод выкраивания заплаты вместе с просветом меньшего сосуда
Целью .шля’циия площади сшиваемых образований ио Каррелю
(рис. 197).’
При большом дефекте артерии, когда его нельзя восстановить непо-
средственым сшиванием концов сосуда, приходится вшивать в этот
п.фект часть вены двумя круговыми швами (рис. 198).
Как пока ;ыилет мой опыт, правильно налаженный шов во всех слу-
। <ях прекрасно •. шрживаег края сосуда даже в инфицированных ранах,
и нет никакого смысла обертывать линию шва отдельными пластинками
из фасции по Киршнеру, так как это усложняет технику шв> и сохщст
лишнюю возможность повреждения сосудист<»й стенки юбаночными швами
В тех случаях, когда в артерии имеется отверстие, которое нс и ч
стянуть швами. Кюттнер и я предложили накладывать па рин\ tan нпы
из одноименной вены на ножке или путем свободной пластики Операция
производится Следующим образом. Из стенки вены выкраиваю! tan пил
по величине и форме соответствующую ране артерии и остающуюся
Рис. 198, Пересадка
куска йены » к’фек г
артерии.
Рис. 197. Вшивание сосуда
копиям в бок по Каррелю.
связанной с веной, повертывают на ножке и прилаживают к ране артерии
интимой внутрь. Эту заплату сшивают с краями раны сосуда узловатым
швом.
Чаще всего шов приходится накладывать при огнестрельных ране-
ниях сосудов.
У Добровольской на 20 случаев шва получился один смертельный исход и на
23 случая перевязки—тоже одни. меня на 52 случая шва было 2 смерде ibnux исхода
(3,7%). У Пунина из 152 случая, собранных из литературы, смертельный исход полу-
чился всего в б случаях (7,2%).
Габерер из 172 случаев ранения сосудов наложил в 74 с тунаях циркулярный
шов и в 48—продольный. Только в 50 случаях сосуд был перевязан. Смертельный
исход наступил в первой группе в 3 случаях, во второй—в 2 и н третьей—п 5, т. е.
из 12 случаев наложения шва в 5 (5,5%) и из 50 случаев перевязок тоже в 5 (10",,).
Самыми крупными сосудами, на которые Габереру пришлось накладывать швы
при военно-полевых ранениях, была общая сонная артерия (Я случаев), подключич-
ная артерия (18 случаев) и общая подвздошная артерия (одни случай). Мне при-
шлось накладывать шов на рану обшей сонной артерии один раз, подключичной—
4 раза, обшей подвздошной—один раз. наружной подвздошной—3 раза. Все опериро-
ванные выздоровели.
Огромное значение имеет удаление тромбов и эмболов из сосудистого
ложа. В то время как удаление тромба, обусловленного изменениями сосу-
дистой стенки, обычно редко дает удачный исход, удаление эмбола, зане-
сенного в здоровую часть сосуда 'извне, всегда целесообразно, незави-
симо от калибра и значения сосуда. Удаление тромба из наиболее крупных
сосудов первого порядка, как легочная артерия или брюшная аорта»
.может спасти больного, почти обреченного на смерть. О пластике сосудов
мы будем говорить подробно в специальном отделе.
Назначение специальной пластики сосудистого пути состоит в изме-
нении тока крови в сосудистом русле, если это позволяет расположение
сосудов. Такое изменение производят, чтобы снабдить кровью участок
тела, по той или другой причине выключенный из кровоснабжения,
и этим предотвратить его гибель.
181
Чтобы спасти ногу от омертвения, Гофмтн при иссечении подколенной зневридмы
предложит для замещения удаленной части подколенной артерии завернуть и поднять
кверху верхнюю греть задней большеберцовой артерии, пр иварнтетьио отреза 4
се на периферическом койне, и сшить с нижним конном бедренной артерии.
Для установления сообщения между обшей сонной и внутренней сонной артерией
Рен предложил при резекции первой производить пластическую замену недостач,
щего участка. Для лгоГ" он разрезал общую сонную артерию j места ее деления на
наружную и внутреннюю, сшивал ее просвет и, откинув вниз отрезанный перифери.
ческнй конец наружной сонной артерии, сшива л его с периферическим концом общей
Сонной.
В СССР ряд пластических операций на сосудах пред южил Крзмтршко. Однако
предложенные им способы пока еще мало вошли в практику, прежде всего потому,
что во многих случаях имеется возможность выйти из затруднительного положения
более легким путем; кроме того, пластика сосудов еще не достаточно освоена боль-
шинством хирургов.
Большой интерес представляет глава, посвященная лечению аневризм,
а именно пластическому восстановлению сосудов при их заболевании.
Здесь пластические способы оперирования, начиная от наложения шва
до пересадки кусков сосуда для заполнения его Дефекта, находят большое
применение.
Мы подробнее остановимся на этом вопросе в специальной части; здесь
же ограничимся лишь указанием, что для пластики сосудов нужно упо-
треблять ткань, близкую к ткани сосудов и уже проверенную на опыте,
т. е. взятую из части сосудистого аппарата. Брать для этой цели ткань
из шейки аневризматического мешка, как это делали Кюттнер, Бир.
Ранни, не следует во избежание рецидива. Стенка вены и стенка ане-
вризматического мешка существенно отличаются друг от друга. В то время
как первая еще не исчерпала пластических сил и. будучи пересажена
в рану артерии, приспосабливается к своему новом}' положению, гипер-
трофируется и вполне отвечает функции артерии, вторая, находящаяся
всегда в состоянии пере растяжения, до некоторой степени утрачивает
свою первоначальную эластичность, столь необходимую при замене арте-
риальной стенки. Кроме того, артериальный мешок лишен эластических
волокон.
Последняя проблема—пересадка вены в дефект артерии—предста-
вляет значительный интерес. Вопрос этот в настоящее время сравнительно
достаточно изучен.
ОПЕРАЦИИ НА НЕРВАХ
Переходя к пластическим операциям на нервах, кроме невролиза,
который, собственно говоря, также может быть причислен к пластиче-
ским операциям, нужно упомянуть еще о сшивании ран нервов, затем
о вшивании нервов в мышцы, далее, о пластических соединениях нервов
для передачи нервной силы в парализованный нерв и управляемый им
орган и. наконец, о пересадке нервов.
Н.вролиз представляет собой освобождение нервного ствола из зажи-
мают го его рубцового окружения, из перегибов над увеличенной костной
мозолью, из сдавливающего инфильтрата и. наконец, из костного канала,
малейшее изменение в калибре которого дает себя чувствовать, так как
отражается на функции нерва.
Не менее важно помнить о кабелеподобном строении нервов и о воз-
можности внутреннего сдавления вследствие наличия внутреннего рубца.
Такое внутреннее сдавление может влиять на функцию нерва не меньше,
чем наружное.
Освобождая нерв, нужно помнить, что он образован из крайне неж-
ной. мягкой и легко повреждаемой ткани Поэтому при таких операциях
182
Необходимо ИМеТЬ особый ИНСТр\ МгИГлрИЙ ПргЖДс HCitu Д IM Mipypl H'h
скнх манитлиний на нервном стволе, а лтм ДЛЯ проверни его функции
при помощи э а ктроприборон. Нужно иметь в виду, чгл рабств метал-
лическим инструментом, захватывающим нервную 1кань, не cu.(yci.
так как прикосновение твердых концов инструмента к нервному веществу
вызывает большую травму последнего-
В K.tMcviiie ине 1 румен|<>ц при опсрацимх h.i исриях уширен nnoi пинцеты » -ье
.iu(>oita।мчи краями (по Шпищн) или с uo iyupyi нами концами (По 1>урмст icpv)
и >и мягкие плоские пинцеты с широкими концами.
Зажимы \oa.ui с же ияюватыми копнами и с установкой на одной hihhv. чтобы
Л1. ».>и» оило сдвигать концы перла, не травмируя их, крайне громолдкн и my i.phih.
Круглые, Тонкие однозубые крючки для
оттягивания нервных стоолон, тупые и юскне
подъемники для их поднимания вполис iie.iv-
сообразны и миуч быть применены. Кроме
того, нужно иметь наготове гонкие круг 1ыс
иглы и тончайший шелк, применяющийся лак
же при операциях на сосудах.
Необходим также биполярный асептиче-
ский 1лектрод Гофмейстера или униполярный
электрод Стоффеля, или, наконец, игольчатый
электрод IUiihthh (рис. 149, и.б,«,.•).
При освобождении нерва нужно ма-
нипулировать главным образом на окру-
жающей его ткани, а не па нерве. Мяг
кий и рыхлый рубец осторожно раздви
гают тупым инструментом; плотные тка
ни надо препарировать ножом. В тех
случаях, когда приходится освобождать
нерв из костного канала, необходимо
осторожно работать распатором и кусач-
ками Люэра, и только в самых пери
ферических частях канала можно мри
бегнуть к долоту.
Оперировать на нерве лучше без жг
Гис. 199. 11цструмен1ариГ| д ш лбе ic-
допання нервен (Леман).
<1- Hillin’ 1 С ItOllltllMII. оОтиму I NHK и* lit
llttll; <> nitliKjiipiiHli >;icl>rpt,l. inn,II
lil.lll t. ifiiipi'j yillHIo.UipilUll ' in ipti.l.
/та. потому что этим предотвра-
щается последующее усиление кровенаполнения парализованных сосу-
дов; кроме того, при затянувшихся операциях жгут все равно приходится
снимать, чтобы не вызвать паралича нерва и даже гангрены конечности.
Освобождать нерв лучше из лоскутного разреза, чтобы наружный
рубец не находился в одной плоскости с внутренним. После невролиза
всего нервного ствола в ряде случаев он представляется совершенно
нормальным или слегка утолщенным. В таких случаях нужно обратить
внимание на внутреннее строение ствола и. вскрыв наружную оболочку,
крайне осторожно развести отдельные, составляющие его стволики.
По окончании всех этих манипуляций рекомендуется изолировать
по возможности нерв от остального рубца во избежание рецидива- Для
этого предложен ряд способов: различные трубки из аллопластиче-
скнх материалов, магнезии, желатины, резины, надевающиеся на нерв;
трубки из гетеро- и гомоматериалов—таких, как телячьи и че ювеческие
сосуды, грыжевой мешок, сальник, или из автомате риалов таких, как
кожа, фасция, жир. мышцы.
Однако все эти методы не выдерживают критики, так как присутствие
любого материала вблизи нерва не только не уменьшит процесса рубце-
вания, а может лишь усилить его.
Эден при сшивании нерва советовал, освободив из неврилеммы пла-
стинку в виде цилиндра, сдвигать се на поврежденное место. Однако
И5
этот метод тоже не особенно приемлем, так как вместо одного поврежден-
ного участка создается два.
Исходы при невролизе в общем довольно благоприятны. Согласно
данным. приводимым Леманом и относящимся к повреждениям мирного
времени, отдаленные результаты выражались в следующих цифрах: Нсй-
гебауер па 3 случая невролиза получил выздоровление во всех случаях;
Ауффениерг на ’7 случаев—в 85,7%; Крамер на 6 случаев—в 83,3%;
Стапф на 17 случаев—в 76.5 %.
Итого на 33 операции невролиза выздоровление наступило в 81,8% слу-
чаев.
Шов при ранениях нервов нужно применять возможно раньше. Только
при гнойной инфекции сшивание нервов следует отложить до полного
заживления раны. Во всяком случае
и в тйких условиях речь может итги
\ А Т аь о первых месяцах после ранения.
. Т' Шпильмайер считает оптимальным
а ;1 ’¥_ ) б ; сроком для вторичного сшивания нер-
= У? ~ 7 ' ва 3—4 месяца после повреждения,
ПРИ свежих ранениях нерва этот срок
АС- ограничивается 6 часами. Само собой
разумеется, что все требования в от-
у/ - - ношении туалета и закрытия раны
о $ г д. / J должны быть такие же, как при ле-
у-------------------------------* чении свежих ран.
Инструментарий при наложении
щВа на церв применяется тот же,
Рис. 2оо. Сшивание нерва (а, б. в. гу— в при невролизе.
отдельные фазы операции. При сшивании нервов необходимо
прежде всего освежить края сшивае-
мых отрезков. Это достигается при помощи скальпеля или бритвен-
ного лезвия, захваченного в зажим. Затем и здесь, как при сшивании
сосудов, нужно сначала наложить на одинаковых расстояниях три опо-
знавательных шва. проходящих через оболочку и на небольшую глубину
погруженных в ткань нерва. Далее, между ними накладывают ряд узло-
ватых швов только на оболочку нерва.
Нужно стараться создать возможно близкое соприкосновение отдель-
ных н.рвиых волокон между собой без натяжения. Но такой тесный кон-
такт нс мож-.-т быть достигнут без повреждения нервной ткани, поэтому
приходится сшивать главным образом оболочку, при натяжении кото-
рой i-.рвная ткань Несколько отходит. Однако большинство хирургов
предпочитает этот диастаз гибели концевых частей нервных волокон
(рис. 200. а. б, в, г).
При накладывании шва необходимо избегать перекручивания нерв-
ного ствола и прилаживать одну поверхность отрезка к другой так,
чтобы б.ию соблюдено присуще-- каждому данному случаю соотношение
стволов, входящих в нервный кабель, предложенное Штоффелем.
Впроч< и, имеется ряд указаний на то, что ото расположение не ьсегда бывает
постоянным например, по Вязьменскему и Борхардту, срединный нерв в том отно-
шении непостоянен. Поленов присоединяется к :ггому мнению. По его словам. В распо-
ложении волокон срединного нерва даже на сравнительно незначительном протяже-
нии, и<* каких-нибудь L Зсм, wt параллелизма, хотя выяснено, 'по основные пучки
дяигяте тьных его волокон лежат преимуппттвенно в задне-внутренних отделах, а чув-
ствительные -и передне-наружных.
В V, нерпе расположение несколько иное. В средней его трети чувстви-
те пятые во «окна (ежат. г »аввым образом. в передне-наружном отделе,
1*4
Рис. 201. Сшивание нер-
ва во Вишневскому.
В ибшем » наружных нервах раок» тженнс стволиков внутри «и n.i у. . . .. .*
сечениях нс вполне одинаково.
Но Гением ту, отдельные крупные подокна тесно спенпн’ны м< ь Ду t нбш», так чг«
нерп представ?!мет не Ka6e.it>, а скорее сн «етенме. Во всяком с lyuae t im ышшгч
момента, т. с при простой перерезке нерва, такие указания значения нс имеют, нбо
uutK рх ’ >>• одного отрезка нс<г кт соотне тггяует нош рхносm ipyroro. Вопрос об >т>
может Возникнуть только при резекшш верна.
Брунс один конец нерва обрезал клином, а в другом
нрснкж«>4Л > соответственное растенюннс и вставая » один
хийен и другой. Имеются и другие предложения относи*
те и.ни обработки концов нерва, например, круг тис их
Обрезывание и др.
Вишневский предлагает сшивать нервы только
за наружную оболочку, причем швы накладывать
поперек длинной оси нерва наподобие матрацных,
отступя на 2 мм от края (рис. 201).
Наложив шов. некоторые авторы стремятся от-
делить сшитый участок от окружающих тканей,
но здесь нужно повторить то, что уже говорилось
по атому поводу при невролизе.
Результаты сшивания нервов у разных авто-
ров различны в зависимости от клинического ма-
териала, с которым они имеют дело.
В статистике Ауффеыберга благоприятный исход равен 70% (в 50 с |учаях из ‘.И).
Шпейзер на 337 случаев дает 63,5% благоприятных исходов. Оберядорфгр на 340 слу-
чаев—72%. Делаженьер в 70й;, получил превосходные результаты, Годжес в 74
и 88%. У Штоффеля. имевшего дело с военными повреждениями, результаты
несколько хуже. Этот автор на 79 случаев получил в 62% хороший исход,
а Шпидьмеер на 100 случаев получил выздоровление в 23% случаев и улучшение
в 36%, У Раушбурга па 415 случаев выздоровление ио тучилось только в 44% (Браун).
Время, потребное для восстановления функция, но опыту Ферстера (970 с ту чаев)*
р злично для разных нервов.
Время восстановления (и месяцах)
Нервы Сроки В среднем
Лучевой 6—11 1,2
Средний 3—9 3,2
Локтевой .... 2—9 3,5
Кожно-мышечным 1—7 3,3
Подмышечный . . 1—9 4
Перинеальный . . 2—12 6.5
Большеберцовой 2—8 4.1
Седалищный . . . 2-16 7
Поленов подверг сомнению большой процент благоприятных исхо-
дов у некоторых иностранных авторов и считает, что он относится
к свежи,м ранениям, причем в громадном большинстве случаев дело идет
о лучевом нерве, ранения которого в 60—70% дают самопроизвольное
выздоровление.
У Страдыня. по данным хирургической клиники Военно-медицинской
академии и Физиотерапевтического института, на 817 случаев поврежде-
ния нервов в 694 случаях больные лечились консервативно и в 123—опе-
ративно. Из первого* мате риала выделено 102 оперированных и 156 неопе-
рированных, которые систематически лечились в продолжение не менее
3 месяцев. Консервативное лечение дало улучшение в 45*%. оперативное—
в 63%; из этого числа возврат движений отмечен лишь в 26,5%. Невролиз
185
па 55 случаев дал успех в 76,5%. восстановление движений—в 30,9%.
Шов был наложен в 35 случаях, причем хорошие результаты были полу-
чены в 40%; восстановление движений щстигнуто в 11.4 случаев. Автор
считает, что для оценки успеха при операциях на нервах 10ЛЖН0 пройти
не менее 2—3 лет. На 3'128 случаев, собранных из литературы военного
времени, успех при невролизе расценивался в первую мировую войну
в 69,5%, а при наложении шва—в 51”,,.
Сенявмна в 24 случаях невролиза, после которого она наблюдала
больных в течение 6—8 месяцев, ни разу не встретила хороших резуль-
татов. В 17 случаях удаления фиброневромы хороший исходи отношении
Рис. 202. Различные вилы пересадки Рис. 203. Различные виды пересадки нервов,
нервов.
возврата движения имел место в 2% случаев, восстановление чувстви-
тельности—в 10° и трофики—в 2%. На 31 случай резекции нерва со швом
ни разу не было отмечено хороших результатов в отношении восстано-
вления движений, удовлетворительный исход имел место в 8 случаях,
чувствительность полностью была восстановлена в 6. а трофика в 10 слу-
чаях.
В тех случаях, где в результате травмы уничтожен большой участок
нерва или при осмотре освобожденного после невролиза нерва обнару-
живается его фиброзное перерожде-
ние на известном протяжении, или.
наконец, если часть нерва в силу той
или иной причины оперативно удале-
на. возникает вопрос о замене недо-
стающего участка.
Здесь предложен ряд пластиче-
ских способов.
Рис. 204. Различные виды пересадки Различаю!, по Леману, следующие спо-
нераоя. сипл:
1. Простая прив 1вка: а) нисходящая
или центральная Общая: б) нисходящая
или центральная частичная, и> восходящая или периферическая общая; г) восходя-
щая или периферическая частичная.
2. Двойная прививка, а, двойная прививка одного ствола на другой; о) двой-
ная прививка отдельных путей.
Смысл их понятен из рис 2)2.
Эффективнее других методов прививка одного нерва па другой для невротизации
здоровым нервом пара пкюванного (рис. 2<Н и 204).
Прежде всего здесь нужно упомянуть о непосредственном соединении одного
отрезка нерва с другим при помощи отщепления и перебрасывания юскугэ, подобно
тому, как это делается при пересадке сухожилий.
Предложенный еще Летьснаном и Тильмансом, этот метод хороших резу .'платой
дал. Пл исследованиям мена, Вилыяпяскпго и Уигра, юскуты гибнут не при-
живая. Так же почти безуспешно освобождение отрезков верна из их н»жа и ук ы пи-
нание на новом, бо.'(е коротком пути.
186
Чтобы не нарушить не luc iw гканн, IJJmnUH npe.i и» , i im »4..u,,»,i>i
тунке H’P (WMIMieulcur), состоящий h.i .mci.ii. hi ческой трубочки, мь рыипюшейс м
mi шачком, сквозь которую нерв пр •нидини .к iiH .nyfiy при НОМищн л/н.ы. Нее Иц
методы могут нанести нерву только из immoiv иоиреждсни»».
Окончательно парализонзнный нерв нш часть его motkvi быть Соединена v нор
м11ьным нервом н.nt с его частью. причем отрезки Соединяют концами. Ни hi>.imi>.kh.i
соединение конном в бок всего нерва и ли его части.
Наконец, возможно вшняаннс обоих отрезков перерезанного пара in «опанного
нерва или частей его непосредственно » бок здорового.
Вшивание нерва конном в бок ц чше всего пронаволить ПО метолу оку н»нин
I .|1||к||с in, состоящему в следующем. В наружной оболочке нерпа пропилит про-
дольный разрез. К атому разрезу, в копие его. добавляют небольшой перпенднку
1ярный, Gu ice глубокий разрез чё|К‘Э нервные волокониа. Далее, р.» i ишгаич поверх
постные волоконца и прививаемый нерв со*
слиняют с глубокими волоконцами. Затем
оба разреза сшивают поверхностными швами
(рис. 203, а, б, в, г).
Из всех предложенных способов
больше всего шансов на успех имеет не-
посредственное сшивание самих нер-
вов.
В заключение нужно упомянуть о
мускульной невротизации.
Первым произведшим мускульную
нсвротизаиию на человеке был Гершу-
ни. который при параличе дельтовидной
мышцы отрезал трапециевидную мышцу
от се акромиального укрепления и ши-
роко соединял с частью дельтовидной мышцы, отделенной в свою оче-
редь от spina scapulae. Через 9 месяцев получилось полное выздоровле-
ние- Ту же операцию произвел Гаккер. который, помимо пересадки
п. accessorius, в одном случае соединил часть сохранившегося т. leva-
tor scapulae со средней частью m. cucularis. Бринкман пытался невро
тизировать парализованные при лолиомиэлите мышцы; то же самое пы-
тался сделать Нутц, но, несмотря на имевшиеся якобы успешные резуль-
таты при данном параличе, этот способ последователей ни нашел.
.Мне приходилось видеть прекрасные результаты при мышечной невро-
тизации парализованного m. orbicularis вследствие паралича лицевого
нерва. Здесь невротизация достигалась путем имплантации лоскута
in. masseter в парализованную круговую мышцу, причем последняя
медленно, но, несомненно, оживала. .Меньше шансов на успех имеет
вшивание лоскутов мышцы непосредственно н дефект нервного ствола
(рис. 206 и 207), как это было предложено /Мерфи и настойчиво предла-
галось .Мошковичем. В одном случае паралича лучевого нерва этот автор
получил несомненный успех. Однако нужно иметь в виду, что резуль-
таты оперативного вмешательства на этом нерве наименее доказательны,
так как известен ряд случаев его самоисцеления. Впрочем, хороший
результат был получен автором путем невротизации и при параличе
лицевого нерва.
Великая отечественная война внесла ряд существенных дополнений
в восстановительные операции на нервах, потерпевших травматические
повреждения.
Большое значение придается операционным срокам. Эмдин считает,
что не следует приступать к операции раньше месяца после заживления
раны и 3 месяцев после ранения.
Марголин приводит материалы госпиталей ФЭП по этому вопросу.
В 43% случаев оперативные вмешательства были произведены в срок
147
до 2 Месяцев после ранения, в 70",.—до {месяцев, в 43",—через 2 недели
и и 63",,—в срок до месяца после закрытия раны. В некоторых случаях
операция предпринималась через 1 — 1' месяца после ранения.
Лхутип высказывался за необходимость выжидать ,5 —I месяца и опе-
рировать в тыловых госпиталях, но общее мнение таково, что поврежде-
ние нерва требует все-таки более раннего оперативною вмешательства.
Нужно помнить, что имеется ряд успешно закончившихся случаев даже
при операции на нервах во время первичной обработки. Конечно, резкие
болевые ощущения, да еще при наступающих трофических расстрой-
ствах, требуют ускорения операции- Ik’iofiopOT, инфекция в ране заста-
вляет отложить операцию, в особенно-
Рис. 206, Вжин 'сине мышечного пуч-
ка в дефект нерпа но Мерфи-Мошко-
вичу (Леман).
Рис. 207. Вживление мышечного пуч-
ка m. sternocleidomastoideus по Мош-
ковичу.
сти пластического тина-
Егоров предлагает считать показа-
нием к оперативном}- вмешательству от-
сутствие восстановления функциональ-
ной проводимости в течение 2 месяцев
после травмы. Чем позже производится'
операция, тем, конечно, хуже исход,
ио даже через 1—2 года не нужно счи-
тать попытку хотя бы частичной реге-
нерании нервов после травмы и опира-
нии безнадежной.
Из операций, применявшихся в Ве-
ликую отечественную войну на нервах,
и но частоте производства, и но успеху
выполнения нужно поставить на первое-
место невролиз. Согласно сводной таб-
лице Бурденко, он предпринимался
в 680 случаях на 1520 операций на
нервных стволах. Успешность этой опе-
рации. по этому же автору, равняется,
согласно сводной статистике, 60%. Но
отдаленным статистическим данным.
процент этот колеблется между 42 и 100.
Внутренний невролиз дает плохие ре-
зультаты. Более или менее удовлетво-
рительные результаты получены всего
в 12 случаях.
Операции сшивания концов нервов зависят прежде всего от степени
расхождения этих концов. Здесь нужно иметь в виду, что непосредствен-
ное подведение концов нерва друг к другу может быть произведено при
диастазе до 7—8 см. Свыше 7—8 см такое соединение требует уже спе-
циальных мероприятий. Прежде всего нужно указать на освобождение
нерва на протяжении, конечно, при осторожном отношении к небольшим
веточкам, отходящим от него. Затем следует сближение за счет сгибания
конечности, за счет перемещения нервных стволов на новое, более корот-
кое ложе (лучевой нерв на локтевой у локтевого сустава). Таким путем
удается сблизить копны некоторых нервов, например, седалищного нерва,
на 12 см и больше. Отдельно нужно поставить оригинальный метод Бур-
денко—двух- и трехэтажное соединение, состоящий в том, что после
сближения конной нерва при помощи всех упомянутых способов эти
конпы фиксируют путем сшивания через сохраненные невромы. Через
несколько недель нерв освобождают, невромы иссекают и концы нерва
сшивают.
18S
Гсхника сшивании нерва большим н п«ч icairnc ими
н< и двергалаСЬ. Укорочение костей конечности по Д »u ш для ин гинсннн
концов нерва чревато многими осложнениями, и, о конце концов нп><>
hHi конечности В результате такой операции приобрнаюг рлтую пипу.
Ви всяком случае u числе HocdaUoBHie (иных операций mu метод амии*
мает далеко не первое место.
Наконец, нужно коснуться метода нгргсадкн чаеjей нерил в Ц-фснг
t-ji. ствола. Здесь чаще всего применяется Методика, разработанная \н"
хи.вш: пересадка формалинизированного нерва Опыты Анохиной пока'
ra.ni Что ес in пересадить В нерв животного такой граней !лнiа». 10 церв,
в кон1.it концов: невротилируст его. прорастай до периферического конца;
при юм прорастание идет очень систематично и стройно, Весь трансплан
гат пронизывается рядами Молодых аксонов и, в конце конца», снеди
в неге я с периферическим конном. Рихтер пропане » такую пересадку
в 9< • i гучая.х. Вопрос о пересадке формалинизированных гранен -юнитов
жончатеткного разрешения пока не получил. Пересадка производится ко*
ней 1» конец, как при обычном сшивании нерва. Егоров считает, что консер
вированные трансплантаты не оправдали возлагавшихся па них надежд.
Что касается результатов пластического соединения концов разъеди-
ненного нерва,то они различны при операциях на разных нервах. Чибук-
махер дает ряд отдаленных результатов после операций, причем больные
прослежены им от 4 месяцев до 12 лет.
На верхних конечностях наиболее быстрые и полноценные результаты
шют операции при изолированных повреждениях лучевого нерил, худ
шие—операции на локтевом нерве. На Срединном нерве исход кшисит
от характера и степени повреждения, но полное восстановление в указан
ный срок нс наблюдается.
На нижних конечностях полное восстановление седалищного нерва
в срок до полугода наблюдается сравнительно редко. Большеберцовый
нерв восстанавливается полнее и быстрее. Наихудшис результаты дают
вмешательства на малоберцовой части седалищного нерва.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ГОЛОВЕ
И ЛИЦЕ
ГЛАВА ПЕРВ Я
ГОЛОВА
На голове и особенно на лине весьма часто проводятся различные
сложные восстановительные операции. После Великой отечественной
войны с ее тяжелыми, часто уродующими ранениями осталось много ране-
ных. настоятельно требующих помощи.
Пластические операции на лице являются большим ответственным
разделом в восстановительной хирургии.
ЧЕРЕП
Эта часть головы может быть разделена на три отдела: 1) покровы
черепной части головы. 2) костночерепная коробка и 3) ее содержимое.
На рисунках изображены больные с различными заболеваниями,
повлекшими несколько сходные по виду деформации, но совершенно
различные по существу. Рис. 2(>8 изображает больного с врожденным
башенным черепом, рис. 209—больную с саркомой покровов головы.
Изменения в одном из слоев влекут за собой деформацию в других,
и это обстоятельство непременно нужно иметь в виду при реконструктив-
ных мероприятиях.
Больше всего это касается костей черепа, представляющих собой
менее податливую оболочку, труднее поддающуюся исправлению.
ТРАВМЫ ПОКРОВОВ ЧЕРЕПА
В области наружных покровов нас привлекает главным образом
закрытие больших дефектов, возникающих после травмы или после
удаления опухолей, больших воспалительных участков и т. п.
Малые дефекты кожи, как врожденные, так и травматические, за-
крываются, как было выше указано, простым сшиванием краев дефекта
после их освежения или путем перемещения кожных лоскутов.
При этом нужно иметь в виду, что ушибленные раны на черепе, нане-
сенные широким плоским предметом, могут иметь линейный вид рассе-
ченных ран и после обрезывания краев, в зависимости от срока, про-
текшего с момента нанесения ран, сшиваются, как простые линейные
I&O
паны. При отсечении острым оружием, действующим по кае.ис 1Ьн<>»1,
отрубаются большие участки кож •. иногда имеете с надкостницей и верх
ней пластинкой кости (aposkepannsinu*). В тих случаях |ефскг изры-
вают, передвигая костный лоскут с соседних участков.
Скальпирование головы
1!д траки кожных участков черепа, достигающих особенно больших
размеров, нужно в первую очередь \ казать на скальпирование головы.
Это ранение, обычно имеющее место у женщин, происходи» не к цчщн
Рис. 208. Башенный черен.
Рис. 209. Саркома покровов го-
товы (Ростовская клиника).
того, что длинные волосы захватываются движущими частями машины
и срываются с головы вместе с кожей.
Чаще всего такое повреждение является результатом промышленного
травматизма. Среди собранных из литературы Эйхмейером 52 случаев
только 3 были вызваны другой причиной. Из 90 случаев, опубликован-
ных Флагерти, в 80 как причина указывается попадание в машину.
В 53 случаях вместе со скальпом были оторваны и брови, в 19 случаях
линия отрыва прошла над бровями. В одном из случаев нашей клиники,
описанном Школьниковым, причиной скальпирования явилось попада-
ние в комбайн, а в двух других—в фабричный станок. У мужчин скаль-
пирование встречается в результате ран. наносимых медведем. Ухватив
человека за затылок, медведь сдирает скальп с его головы на лицо.
О таком случае сообщает Садыков. Такой же случай привелось наблю-
дать и мне в Сибири. В последнем случае скальп был сильно поврежден
зверем, но некоторой частью его все-таки удалось воспользоваться.
При скальпировании вместе с galea aponeurotica вырываются различ-
ных размеров лоскуты кожи, достигающие иногда огромной величины.
Одним из наиболее обширных скальпов нужно считать скальп, сорванный
v девочки 9 ют. продемонстрированной в Мюнхенском хирургическом обществе, вклю-
чавший о себя все покровы от края бровей до V шейного остистого отростка, за исклю-
чением ушей.
191
Еще более обширный скальп был сорван у <л> ы.н<>»«, пр > ю.монстрнрованцо^
и Ростовском хирургическом обществе, где участок сорилннои^ткани включал весь
в'ЛОСистый покрой го юны вместе с правым ухом и бронями цик. _ о и Л 1). Остаюсь
обширная обнаженная поверхность, очень медленно залип..и-шан и не закрывшаяся
в течение нескольких лег (рис 212 и 213). Больших размеров екальп, заходивший на
шею до бокового ее треугольника, описывает также ?!<» юндль. . о июм из наших,
случаев для закрытия раны головы после скалып«ров.1нич ногреоовллся фи натов-
ский лоскут величиной в 345 с а:. причем удалось закрыть только четыре пятых
поверхности.
Рис. 210. Скальп, сорванный машиной с головы.
Вил спереди (Белоножко).
Рис. 211. Скальп, что и на рис. 210. Вид сбоку.
Отслойка покровов обычно совершается с galea aponeurotica, рыхло
прикрепленной к черепу, и отрыв происходит в тех местах, где galea
переходит в покровы иадбров-
пых дуг и затылка, гораздо
прочнее прикрепленных к го-
лове. Надкостница может ча-
стично оторваться вместе со
скальном, оставляя совершен-
но обнаженную кость. В этих
местах кость поверхностно
омертвевает, как это имело
место в случае Мейер-Бург-
дорфа и в одном из наших
случаев.
Отрыв скальпа больные пе-
реносят обычно сравнительно
легко. Некоторые из них да-
же не подозревают в первые
минуты, какому тяжкому
увечью они подверглись. Они
бывают в состоянии подойти
к умывальнику, чтобы смыть
кровь, струящуюся НО лицу.
Кровотечение в этих случаях
особенно большим не бывает.
Для пластического закры-
тия таких громадных ран
большое значение имеет величина и состояние лоскута, а также размер
остающейся раны. Прежде всего лоскут может быть оторван не совершен-
но, а то. и, ко с трех сторон, и висеть на более или менее широкой ножке-
Несмотря на загрязнение, лоскут необходимо насколько можно приве-
сти в асептическое состояли.. Если больной доставлен в первые сутки
после происшествия, то. обрезав края лоскута и освежив раны, надо уло-
>1 •> • г на место и пришить. В таких случаях можно получить при-
живление и восстановление нормального вида волосистой части головы.
1.. и вольной доставлен через большой промеж, ток времени после про-
и.о;-.таи;, но лоскут омертвел еще не полностью, то, отделив некротизи-
рованные- части, можно воспользоваться сохранившимися участками, но
при условии дренирования подлоскутного ложа.
С’ । bn на ножке обычно получается при отделении кожи головы
г п им-нибудь острым предметом- -при авариях, падениях.
С'. •,;'-/1рп>-|“ня’- -I,:’'i.iirT случлй И i.uki. Вольная, 70 лет. упада из окна с трс-
гм г > гталя, при ч-м ко пргия пи.к’пия ударилась <атыдком об острый карниз окна
t” >рог</ лгала I. (•пультате вся мол.1 головы была содрана и натянута в нпде маски
».: .ЮНО ГР,< :> ОбмЫГЯНИЯ фЖМО ЮГИЧГСКМ.М рЛСТПором .шскут.1 и раны лоскут был
кгтянут на г ку и пришит ггпшлькимн шлаки. Дренаж был устроен через дла
iicxjAbuHtx • i> •;? • х ‘ • * . •, ч прижил, и через 3 недели больная выписалась.
.1 92
Ана.к ritMiti.tii v ly'iaii прилип кi . я «lacrii'iHo i>iopuauii"i " ск.-ыьпл. пршмпчт » • » .< ie
f< к .мьша/шя iti> обратно на м«ч >, шшсыпаст Минто. Миг приш ИЛЬ нлб полить с»у-
<t.. > причин тения частично отлряанного но время автомобильной аварии ска тнии
х ,<р к JUO но кас.лт тыюй краем разбитого стек ta передней ыслоикн Сориа i пхк)мтн
верхней части головы до кости и завернул их на затылок. Лоскут был положен пл
лч\’7 1 и причин наглухо без дренирования и обрезании краев раны. Мне npHiuuiCi*
распустить швы и ршнепить лоскут для дренажа. Нссммря им септическое течение
р.)Я!.:. лоскут хороши прИЖМЛ.
Если скальп вслик и мало надежды на его приживление, то можно
его обрезать и, уменьшив, создай, лучшие условия для приживления.
Рис. 212. Больная, у которой со-
рван скальп, изображенный на
рис. 210.
Рис. 213. Та же больная, что
и на рис. 210. Вид сзади.
В тех случаях, когда скальп хотя совершенно отделен, но не утра-
чен, необходимо попытаться его сохранить, пришив на место, так как
известен ряд случаев приживления таких лоскутов. Из II случаев подоб-
ного рода, о которых упоминает Созон-Ярошевич, в одном наступил смер-
тельный исход, а в 10 случаях—выздоровление, причем в 6 из них имела
место гангрена лоскута, в большинстве случаев частичная. В 4 случаях
скальп прижил полностью.
В случае Клаппа скальп, завернутый в бумагу, был доставлен вслед
за больным, приведен в асептическое состояние, разрезан на куски н пере-
сажен на рану. Большая часть кусков прижила.
Бюттнер. собравший к 1926 г. из мировой литературы 80 случаев
полнот скальпирования. совершенно необоснованно предостерегает от
такого приема, так как у него ни разу нс получалось успеха и пришитая
часть всегда отмирала.
Бели лоскут невелик, то путем сдвигания краев раны, выкраивания
и перенесения на ножке покрытых волосами частей покровов головы
можно закрыть дефект или довести его др минимума. В таких случаях,
к с. при частичном скальпировании, можно также сделать операцию
Фолькман-Мепспсра. которая заключается в следующем: по краю дефекта
параллельно ему выкраивают четыре лоскута, попарно ;ipyi против друга.
Лоск\ты эти отделяют от черепа, причем, конечно, оставляют ножку
и укладывают па ранг крестом навстречу друг дрхту. Затем концы их
сшивают.
13 Liuccтаконит<•,!t.iiци MipypiiM 193
Если закрыть дефекты пластическим путем с соседних частей кожи
головы не удается, то возникает вопрос об аутопластическом закрытии
раны с более далеких участков.
В ряде случаев имеются указания на закрытие таких дефектов и гомопластиче-
ским путем. В некоторых из них б1.|.т достигнут хороший результат. Тихон приводит
случай'закрытия обширной раны головы кожей мошонки, у ла лепной во время опера-
пои грыжесечения. Кожа была надета на голову в виде чепчика, однако позже насту,
пило ее омертвение.
Консервативное лечение при скальпировании редко приводит к хоро-
шим исходам, так как эпителмсобразователъная способность окружаю-
щей ткали обычно быстро исчерпывается и остается более или менее
Рис. 214. Больная после пересад-
ки кусочков кожи на поверхность
скальпированной головы. Виден
участок омертвевшей кости.
Ри?. 215. Та же больная, что
н на рис. 214. Вид сзади (Ро-
стовская клиника).
большая, покрытая язвой поверхность, не заживающая долгие годы.
Между тем такая поверхность всегда опасна в смысле внесения инфекции
полость черепа (рожа, крайне опасная при таких условиях; столбняк)
г Септического заражения. Заживление здесь может длиться долгие годы:
в случае Сайма оно затянулось на 8 лет, в одном из наших случаев—
на 3’/» года.
По статистике Иванова, относящейся к более раннему в отношении
пластических возможностей периоду, из 14 больных, собранных им в лите-
ратуре, 7 погибли 3 стали носителями незаживающих язв и 4 выздо-
ровели И тех случаях, когда остается неприкрытым кожей большой
. застои. в настоящее время применяют два способа пластического закры-
тия дефекта, соперничающие между собой: I) свободная пластика кусоч-
ками и 2) перенесение лоскута с другой части тела при помощи филатов-
ского лоскута со спины или плеча.
Первый способ в виде методов Ревердена, Оллие, Тирша, Краузе
уступил свое место модификации Длвиса, которая начинает все больше
и больше входить в практику. О недостатках этого способа уже iокори-
ло ь Именно после скальпирования он дает плохие результаты еще
и потому, что раневая поверхность представляет участок с обнаженной
i'0'..Tnoi!, трудно поддающей.я ыжив.н.пию поверхностью, долю сохра-
I- 4
Рис. 216. Та же больная, что н на
рис. 214. Участки кожи, с которых
брались кусочки для пересадки.
яяющей инфицированные грануляции, в силу чего кусочки пересижен
ной кожи отторгаются и не приживают. Кроме того, такой покров на
поверхности го.юны не стоек, и даже после полного приживления здесь
под влиянием незначительно! о трения или травмы наступает рецидив
язвы.
С точки зрения эстетической трансплантат, состоящий из маленьких
кусочков, делает поверхность головы мозаичной («рябой »). Процесс л
живления в таких случаях затягивается.
Случай Жолондзя, закончившийся в
10 .месяцев, или случай Иванова, где для
этого потребовалось 8 месяцев, составляют
исключения.
На рис. 214 и 215 изображена больная
после пересадки кусочков кожи по Дэвису,
состоявшая под моим наблюдением. Череп-
ная часть головы представляет очень не
красивую рябую поверхность, посредине ко-
торой имеется обнаженный участок омерт-
вевшей кости в 8 — 16 см2. На этом участ-
ке видны некротизированные присохшие
кусочки кожи. Нижняя часть живота, та-
за и бедер покрыта небольшими шрамами
в виде кружочков (маленькие рубцы ил
месте взятых транс план та тон), расположен-
ных правильными рядами, что делает кожу
этой части тела похожей на вязаную ткань
(рис. 216).
Во всяком случае, если закрывать та-
кие поверхности свободнопластическим
путем, то предпочтительнее делать это по Тиршу большими лоскутами.
Дэвис описывает 2 своих случая полного скальпирования, где он про-
извел пересадку именно таким образом и получил хороший исход.
В таких случаях все же лучше всего воспользоваться филатовским
лоскутом, который берется со спины или с плеча и, следовательно. не
дает рубцов на лице. Филатовский лоскут превосходит все остальные
методы создания лоскутов. Его, не опасаясь неудач, можно наложить
на обнаженную поверхность, как только отторгнутся некротические
участки кости. Лоскут в этих случаях приходится брать больших разме-
ров и пользоваться телом «стебля» для закрытия дефекта. В случае необ-
ходимости можно брать ио два лоскута, по одному с каждой стороны, или
применить комбинацию разных способов, в зависимости от обстоятельств.
В одном из наших случаев, описанном Школьниковым, поверхность лоскута
в распластанном виде равнялась 345 сма. а поверхность дефекта—140 см-. Такая
поверхность считается очень обширной и трудно поддастся закрытию. Больная попала
и машину. Волосы были сорваны вместе с galea aponeurotica. Пересадка кожи по
Тиршу результатов нс дала, и рана была закрыта при посредстве филатовского стебля.
Лоскут длиной в 23 см и шириной в 15 см взят с правой стороны спины. После воспи-
тания он был повернут нижним концом кверху и вшит в кожу шеи у VI—VII шей»
кого позвонка по средней линии. Воспитав нижний конец, его перенесли на голову,
распластали и покрыли им обнаженную поверхность. Голова в несколько запро-
кинутом положении была фиксирована гипсовой повязкой. Через 20 дней нижний
конец стеб ля был в свою очередь распластан и наложен на нижнюю часть раны. Уча-
сток в 95 сма остался непокрытым, но посте пересадки стал быстро элителизироваться,
благодаря притоку новых пластических сил и. в конце концов, закрылся. Процесс
заживления длился II месяцев. На рис 217. 218. 219. 220, 221 и 222 изображена
лта больная п различных стадиях пластики.
13* 195
Такая операция по поводу скальпирования была применена в .нашей клинике
впервые.
После закрытия обширных участков кожей остаются большие лишен-
ные волос пространства, что является крайне неприятным осложнением.
Рис. 217. Больная С. со скаль-
пированной головой. Вид спе-
/ реди (Ростовская клиника).
Рис. 218. Больная С. Вид сза-
ди (Ростовская к шпика).
Рис. 219. Больная С. с фи ia-
тоеским лоскутом на спине.
Рис. 220, Во н.ная С. с фи ш
товсь им лоскутом, переезжен
ным на го нту.
В случаях частичного скальпирования можно перенести покрытые
волосами лоскуты с соседних участков головы но Фол ькман-Мейснеру
и М ей е р • Бу pj сд о j ифу,
На практике и современных условиях чаше всего приходится встре-
чался с плешки','..-. ?i г скальпирования или и результате рентгено-
во
Терапии lychen tonsurans. При ЭТОМ плешивость обычно быщцт Ч;КШЧ-
ной. и речь может нтти только о лечении именно такой частичной п.кит
<« стп. Гакое же частичное отсутствие волос на голове может ветре iiitm'h
и при частичном скальпировании, и при сифилитическом некрозе, уда
лении опухолей и т. д, При образовании подобных сравнительно неболь
шпх поверхностей, лишенных волос, возникает вопрос о закрытии их
волосами.
Пересадка волосистых участков кожи на мигрирующем лоскуте
с лобка не является выходом из положения, потому что волосы на лобк<
редки и волосистый участок невелик, поэтому приходится пользоваться
волосами с соседних здоровых частей головы.
Рис. 221. Больная С. после окон-
чания пластики. Вил спереди.
Рее. 222. Больная С. после окон-
«шяяя пластики. Вид сзади. Си пил-
ил я гладкая кожная поверхность,
покрывающая голову.
Кожа покровов черепа вместе с galea aponeurotica легко подвижна.
Расположение сосудов и нервов здесь строго меридионально от полюса
к экватору, т. е. от периферии к макушке головы (Созон-Ярошевич)
Ясно, что расположение разрезов здесь должно быть таким же. Замещать
дефекты приходится взятыми с боковых участков лоскутами, основание
которых ближе к основанию черепа, и по возможности избегать попереч-
ных разрезов по экватору черепа. Однако кровоснабжение покровов
черепа так сильно и представляет столь густую сеть сосудов, что любое
положение лоскута вполне приемлемо.
В 2 случаях СозОн-Ярошевича существовали дефекты кожи: один
после тангенциального пулевого ранения в лобно-теменной области раз-
мером 6 >7 см, а другой после удаления опухоли на затылке размером
10 10 см. Оба дефекта удалось закрыть пластически.
У Мейер-Бургсдорфа, о случае которого со снятием частичного скальпа с головы
мы уже упоминали, дефект был гораздо больше (15-- 17 см) и занимал участок палевой
лобно-теменной части головы, заходящий на затылок. Автор взял лоскут размером
Н 15 см параллельно правому краю дефекта из правей теменно-затылочной части
головы с ножкой, которая простиралась от передней части головы прямо над ухом
до затылочного бугра. В дальнейшем пришлось прибегнуть еще к двум сеансам
пуастнкн. прнчс.м автор воспользовался ножкой, распластав ее на правом виске.
Кроме л< гл . дополнительно пришлось воспользоваться пересадкой кусочка кожи по
Тиршу. Эффект получился удовлетворительный.
197
Рис. 223. Больная с шейной ве-
сле рентгенолечения стригущего
лишая (Ростовская клиника).
Рис. 224. Та же больная, что низ
рис. 223, после первой операции
обво юсения.
Рис. 225. Та же больная, 'по
и на рис. 224, после второйопе-
рации обволосения. Лечение не
закончено.
Рис. 226. Больная после срыва
ска ibfia. «Клавшаяся часть по-
кровов головы разрезана на у л
> не полосы, причем концы по-
юс оставлены в связи с кожей
головы. Эти полосы раздвинуты
по всему черепу, результа, по-
лучился хороший.
В таких случаях я предпосылаю операции массаж кожи г<» ншы,
чтобы сделать ее более подвижной.
У представленной на рис. 223, 224 н 225 больной име ич боп.щвй
дефект волос после рентгенотерапии, захвативший нею юбНО -теменную
часть головы и верхние части височной. 11ез.нрон\дыми остались только
затылок и оба виска, в особенное ги правый. Операция ироилВсдев.» быт
в три сеанса, причем для закрытия плеши я воспользовался сравни
тельно узкими ио.юсамп. взятыми с затылка и переднюй тыми япергд
Рис. 227. Скальпированная
больная с утянутыми кверху
копнами глазных щелей (Рос-
товская клиника).
Рис. 228. Гл же больная, что и
на рис. 227, после операции
опускании концов глазных ще-
лей.
на предварительно освобожденный
от кожи участок. Полученный аффект
виден па рисунке, но оперативное лечение еще не закончено.
На рис. 226 изображена больная, у которой машиной сорвало три
четверти кожного покрова левой стороны головы вместе с половиной
ушной раковины. Оставшаяся часть
кожи головы была разрезана на уз-
кие продольные полосы, соединяв-
шиеся по концам с материнской
почвой. Затем эти полосы были
равномерно передвинуты, как ре-
шетчатая штора, к самому уху и
здесь фиксированы швом. Эффект
получился очень хороший. Волосы
голове было совсем не видно.
Рис. 229. Схема операции «/пускания
угла глаза.
выросли па всей голове и рубцов на
Большое значение имеет стягивание глаз рубцом кверху, на лоб.
При этом в ряде случаев нарушается подвижность век и перекашива-
ются глазные щели, что крайне обезображивает больных.
У больной, изображенной на рис. 227. отмечалась имении такая деформация.
Больная попала косами и станок. В результате бы ш оторваны покровы oi затылка
до г 1аз и повреждены пеки. Больная подверг лась пересадке кожных кусков но Тиршу
с последующим консервативным 1еченнем. Заживление но «училось нестойкое; кожа
головы постоянно изъязвляется; больная перенесла несколько раз тяжелую рожу.
|У9
ппотставтяются подтянутыми с наружной стороны
В настоящее время веки г i. • пре кл .(| |;| пр0Н3! едеиа пластическая операция,
кверху. Чтобы освободить их <и • горизонтальные <ч>С1Х1божлающ:;е.
с Обеих сторон г лаз бы ли мобйлизованн. и края их, растянутые кверху
разрезы ио 2 см длиной. Г}биы иы- J пписыи.н-млм
и книзу, поперечю сшиты. I Г"__.........
Рис. 230. Та же «Зольная, что п
на рис. 227. На голове имеется
большая раковая язва.
На рис. 228 изображена описываемая больная после
операции.
Эта больная выписалась с незажившими язвами
в области сорванного скальпа и отказалась от пла-
стической операции на голове. Через 11 летона
вновь поступила в клинику с плоскоклеточным ра.
ком и области бывшего повреждения (рис. 23 i)
Среди дефектов мягких тканей обращает на себя
внимание омертвевшая черепная кость размером
10> 10 см. До Поступления к клинику больная у,< е
подверглась операции удаления мягких частей го-
ловы, не давшей результата.
В тех случаях, когда речь идет о под-
тягивании кверху наружных краев век, Дек-
сер предложил производить угловой разрез
вокруг наружного конца глазной щели. При
этом угол глазной щели мобилизуется и вши-
вается в горизонтальный разрез, произведен-
ный на соответственное расстояние ниже
(рис. 229).
Пластическое закрытие дефектов после
операционной травмы
Обширные поверхности кожных покровов
головы приходится закрывать и после' уда-
ления больших опухолей, в особенности кавернозных ангиом, кото-
рые иногда достигают солидных размеров. Все сказанное о закры-
Рис. 231. Больная с ангио-
мой затылочной части ro-
lOSM (Uhl 10В tf:).
Рис, 232. Та же больная, что
и на рис. 23|, после наложе-
ния фи латинского юскутл
тии травматических дефектов относится и к этой категории болез-
ней с той только разницей, что здесь накрытию подлежит стерильная
поверхность и. следовательно, зажив и ни* о гжпо протекать б'лес
гладко и гораздо быстрее. ФилятонскиЙ i •- л *,ыв;н г в таких с ।
чзях незаменимые услуги. Шиловнев описывает удачный случай ганий
операции, когда была удалена большая кавернозная ангиома зачылоч-
н й чисти головы, после чего остался большой дефект кожи размером
]> 2л см. Для закрытия дефекта автор употребил ракетовидный шскуг
16 is см, взятый со спины на филатонском
себле и закинутый кверху и назад. Через
12 дней швы были удалены. Через 2 ! 2 месяца
стебель был перерезан, распластан и им был
покрыт дефект на шее после удаления отсю-
да части опухоли. Эффект получился хоро
шип, если не считать остатков ангиомы на
краю рубца. Срок в 3 месяца, протекший
.цжду пересадкой лоскута и отделением стеб-
ля от снииы, следует считать чрезвычайно
длительным. Этот срок может быть сокращен
но крайней мере в 3 раза путем воспитания
лоскута. На рис. 231 и 232 представлены раз-
личные стадии этого интересного случая.
Большие обнажения черепа могут полу-
читься и в результате поражения электро-
током. Никифорова описывает крайне инте-
Рис. 233. Дефект п мягких час-
тях головы и костях черепа по-
сле повреждения электродом
ресный случай Вредена, где инженеру в свя-
I! с поражением электрическим током была
вычленена правая верхняя конечность; кроме
того, у пего был поврежден череп. После кон-
сервативного лечения в затылочно-теменной части остался дефект .мяг-
ких тканей 15x17 см и некротизированный участок кости 9x12 см.
Дефект был закрыт лоскуь м на филатонском стебле, взятым со спины
Рис. 234. Тот же больной, что н на
рис, 233, после наложения лиску га со
спины с частью лопатки на филатов-
ском стебле.
Рис. 235. Тот же больной, что « на
рис. 233, после окончания пластики
(Вреден).
я части лопатки. Послеоперационное течение осложнилось септическим
состоянием и поэтому протекало длительно и тяжело. Однако в резуль-
тате рана полностью закрылась.
На рис. 233, 23-1 и 235 представлен больной в разных стадиях лечения.
201
МОЗГОВАЯ ГРЫЖА
Переходи к пластическому оперированию в более глубоких слоях
черепной части головы, мы должны прежде всего остановиться на мозго-
вой грыже, закрытие которой представляет собой сложную реконструк-
тивную операцию.
По классификации Лысенкова и Ламперта, мозговые (рыжи Можно
разделить на три главных типа:
1. Мозговая грыжа, не сообщающаяся с полостью мозгового желу-
дочка и нс сообщавшаяся в прошлом. Сообщение, вначале имевшееся,
с течением времени может нарушиться вследствие отщемления отростка
мозгового желудочка. Эта группа распадается ил encephalocele simplex
s. soliduni и encephalocele cysticum s. encephalocystocele. К последней
относятся также случаи, когда в ткани опухоли образуются полости
в результате обратного развития тканей, рассасывания их и тому подоб-
ных явлений.
2. Мозговые грыжи, связанные с мозговыми оболочками. Здесь раз.
личают cncephalomeningoccle и encephalocystomeningocele, встречаю-
щиеся главным образом в передних и основных цефаломах и крайне редко
в задних цефаломах.
3. Мозговые грыжи, сообщающиеся с полостью желудочков, в большин-
стве случаев связанные с внутренней водянкой—hydrocephalocele—
и наблюдавшиеся главным образом в затылочной области.
Meningocele, по Лисенкову, Петрову и Ламперту, как таковые не
существуют, а выпячивание мозговых оболочек и наличие в них спинно-
мозговой жидкости представляют вторичное явление при дистопии моз-
говых тканей. Мозговая ткань должна являться содержимым мешк
мозговой грыжи. Случаи так называемого meningocele, когда не удается
найти никаких следов мозговых элементов, надо думать, вначале пред-
ставляют encephalomeningocele, но затем мозговая ткань исчезает
в результате фиброзного перерождения или склерозирования, обычно
исходящего из периваскулярных оболочек. Мезенхимное превращение
цефаломы наблюдается почти всегда, и если мы встречаем в местах
обычного нахождения цефалом врожденные опухоли мезенхимного харак-
тера, то нужно иметь в виду их мозговое происхождение.
Герцен, Лысенков и Ламперт считают мозговые грыжи истинными
врожденными новообразованиями типа бластогамартом, склонными
к превращению в соединительнотканные опухоли. По Ламперту, они
развиваются в области neuropori anterioris при передних грыжах и в обла-
сти neuropori posterioris при задних. Эти два отверстия служат для сооб-
щения канала первичной нервной трубки с внешней средой и замыкаются
к 4-й неделе жизни зародыша. Таким образом, мозговая грыжа не является
результатом выпячивания. Это —врожденное опухолевидное образо-
вание.
С точки зрения Ахутина мозговые грыжи не являются грыжами
в полном значении этою слова, т. е. не представляют истинного выхо-
жления содержимою в грыжевой мешок. Он считал их опухолевидным
образованием и относил начало развития этого патологического при
1исса к первым неделям зародышевой жизни. По он отнюдь не склонен
считать их и истинными новообразованиями, так как они нс обнаружи-
вают никакой склонности к бластоматозному росту. 'I очно так же он
не согласен относить затылочные грыжи к neuroporus posterior, так как,
по Стритсну, этот neuroporus развивается у каудального мозгового конка
трубки, а не у затылочной кривизны. Петров относит все уродства черепа.
201
мозга и позвоночника, возникающие по средней пиши, к периоду ф<р
.пирования мозговой пластинки и шмыкання се в первичную нервную
трубку. Как раз в этом периоде, если процессы шк идки и ламы» .шн>»
протекаю! ненормально, появляются удвоения, склпдкн и выпори।ы.
которые могут совершенно отделиться от мозговой трубки, образуя моз-
говые грыжи, или совершенно отделенные от полос in, или связанные
с пен.
Рис. 236. Передняя .мозговая грм-
жа (Ростовская клиника).
Рис. 237 Большая передняя моз-
говая грыжа. С левой стороны ин-
ден ряд наростов фиброзного х.<
рактера (Рост опека я клиника).
По положению мозговые грыжи бывают передние, задние и боковые.
Практическое значение имеют главным образом более многочисленные
передние грыжи (рис. 236 и 237).
По материалу, собранному Лисенковым и состоящему из 148 случаев,
на переднюю грыжу приходится 107 случаев и на заднюю—35.
Передние грыжи, herniae sincipitales, в свою очередь делятся на her-
niae nasofrontalcs, nasoorbitales и nasoethmoidales; задние же, herniae
occi pita les, делятся на herniae occi pi tales superiores и inferiores. Все эти
названия обычно соответствуют месту соединения нескольких черепных
костей.
Из клинических признаков нужно отметить наличие флюктуирующей
опухоли в месте обычного нахождения мозговых грыж, обычно в верхней
части переносицы, в надглазнично-носовом углу или на затылке. Опу-
холь эта раздвигает глаза, опуская вниз их внутренние углы, и припод-
нимает прилегающие к ней костные части носа и лба. Она обычно про-
свечивает у своей верхушки, где кожа истончена и спаяна с подлежа-
щими тканями. Если при крике и натуживанин опухоль напрягается,
это указывает на то, что она сообщается с полостью черепа. При нада-
вливании па опухоль, а во многих случаях и самостоятельно возникает
головная боль, головокружение и приступообразная потеря со-
знания.
Оперировать чаше всего приходится в случаях передней грыжи.
Грыжи, сообщающиеся с мозговыми желудочками, операции не подлежат,
203
так как обычно такие операции лают плохой псх-д. Впрочем, и при
гих видах грыж исходы оперативного вмешательства также бывают неуте-
шительными.
Случаи, собранные из штсратуры Бе|ч щеп неким и касающиеся 60
оперированных без иластпческ» г<> закрытия* в 50"о закончи.iiici. смертью. При hun,i'
спастическом оперир* папин смертность несколько меньше: на 76 с лучаев смерц
нын исход но. i\чи лея в 42",,. Статистик.। . !• сены । ,i такал* дзет 37 случаев С н| :1.
на 85 больных'(43%). В лом числе костнопластическая операция была примета
у 14 больных и дала и 6 случаях летальный исход (42%). По нужно Сказать, ..Д
в статистику Лысснкова входит ряд с |учаев .юантисеитическон эпохи.
Причиной большой смертности является главным образом ме-
нингит, развивающийся вследствие проникновения инфекции из угла,
глаза и добавочных полостей носа, иногда вскрываемых при операции.
Далее, очень опасным моментом нужно считать истечение головной
жидкости и головную водянку. Криме того, следует отметить удаление
входящих в опухоль частей головного мозга.
Несмотря на такую большую смертность, мы все-таки оперируем боль-
ных с мозговыми грыжами и стремимся делать это возможно раньше,
хотя бы па 2-м году жизни, так как, будучи предоставлены сами Себе, эти
больные обычно гибнут.
Ахутин нашел до 1928 г. в литературе 212 случаев оперативного вме-
шательства. Последующие результаты были прослежены в 85 случаях
передних и в 89 случаях задних грыж. Послеоперационная смертность
составляет 37,7%, при задних грыжах опа была несколько меньше—
36,4%. Отдаленные результаты были мало утешительны.
Хотя в происхождении грыж живота и мозговых грыж общего мало,
тем не менее оперативная методика при лечении этих видов довольно
схожа. В основном она заключается в удалении мешка и образовании
затвора. Горбандт предостерегает от костнопластического закрытия
отверстия мозговой грыжи в раннем возрасте и советует ограничиваться
удалением мешка, оставляя образование пластического затвора на более
позднее время. Однако громадное большинство авторов не разделяет
этой точки зрения. Простое прикрытие наружными покровами культи
удаленного грыжевого мешка не дает хороших результатов, поэтому
еще Дьяконов и Лисенков создали метод костнопластического закры-
тия грыжевого отверстия для назо-орбитальных грыж. Метод состоит
в том. что после удаления мешка выкраивают костно-надкостничный
лоскут у латеральной надбровной части лобной кости. Этим лоскутом,
повернутым на ножке надкостницей внутрь, закрывают грыжевое отвер-
стие. Если грыжевая опухоль приподнимает кверху носовые кости, то
ими также можно воспользоваться для закрытия отверстия. Для этого
их подсекают у основания долотом и опускают на отверстие в черепе.
Методику можно изменить, образовав лоскут путем свободной пла-
стики (Истомин. Добротворский). Ламперт советует в подобных случаях
использовать пластинку из большеберцовой кости вместе с надкостни-
цей и подкожным слоем жировой клетчатки.
При :акрытии отверстия пластинку накладывают жировой клетчат-
кой внутрь, и последняя служит материалом для пломбировки всего
костночерепного грыжевого канала. Лексер, для того чтобы костная
пластинка нс западала внутрь полости черепа, делает по краям дефекта
закраину в виде ступеньки, па которую укладывает трансплантат.
Идея закрытия внутреннего отверстия грыжевого канала была
выдвинута Герценом и Петровым, причем Герцен предложил закрывать
л».г канал, польз’ ясь шицшисришым цепхпдпм и внутренней костной
□j.Toiriac/HKoji. р'/дтная пластинка получается при трепанации и \ио-
204
vpeG.г't-’тся для образ**..ания затв*>ра. It»* Cbmixmhi). внутри.^ •» •
давление в таких случаях не только нс будят прениигноидп. при*, ч.
пню костной пластинки к кости черепа, а, наоборот, буди способ*. ю-
ват1. ему. Л щопластическне (целлулоидные) пластинки, п ред ин лемме
Петровым, вряд ли обладают какими-нибудь иреимущсстнлмв.
Главное неудобство внутреннего подхода нрн мозговой грыж* соспнн
з трудности освободить твердую мозговую оболочку, не вскрывая ее,
чти часто даст послеоперацион-
ное Ие Течение МОЗГОВОЙ ЖИД-
КОСТИ. Это осложнение может
привести к смерти вследствие
перехода инфекции внутрь че-
репа.
При закрытии отверстия пла-
стинкой из ребра проводят про
пильный разрез вдоль костной ча-
сти ребра с правой стороны и об-
нажают надкостницу, на которую
наносит два параллельных разре-
за по верхнему и нижнему краю •
ребра. Эти разрезы соединяют по [Я£ ,
концам двумя поперечными раз-
резами в том месте, где предпо- *’”с- Образование костной inavimMu .мн
лагают иссечь пластинку ребра. це;,е“ 11 ,аети,<и-
Затем плоским долотом скалыва-
ют переднюю пластинку ребра вместе с надкостницей. Такая же методика
применяется при взятии пластинки из большеберцовой кости (рис. 238).
Созон-Ярошевич, воспользовавшись мыслью о закрытии внутреннею
отверстия грыжи, предлагает производить его путем наружного подхода
। грыжевому каналу. Для этого он вырубает из лобной кости выше бр<
вей овальную пластинку с двумя шинами по бокам и после перевязки
мешка и освобождения костных краев капала заводит ее внутрь черепа,
пак зазывая на внутреннее отверстие капала, причем шины удерживают
ее на месте. Помимо этого, он закрывает и наружное отверстие канала при
помощи четырех костных лоскутов—двух сверху и двух снизу. Эти лос-
куты образуются путем надламывания прилежащих костных краев и сме-
щения их к центру Отверстия. Н\*жно упомянуть о предложении (То рона
и Валысера производить вправление в полость черепа отсепарованною
мешка без его вскрытия и последующего образования того плн иного
затвора.
У каждого из упомянутых авторов имелось по одному случаю Перед-
ней грыжи, излеченному вышеупомянутой операцией. У’Валькера боль-
ная. 19 лет. с опухолью величиной с мандарин была подвергнута
операции, состоявшей в отсепаровке мешка и ушивании его после вправле-
ния. Случайное вскрытие .мешка было ликвидировано пристеночной лига-
турой.
Попытка гетеропластического костного закрытия отверстия в черепе при но мши
двух пластинок из остистого отростка позвонка коровы не увенчалась успехом. Зажи-
вление произошло при посредстве фиброзного рубца. В случае, описанном Лавровы
грыжевое выпячивание у ребенка имело вид нароста, расположенного на перег.осш •
. напоминавшего длинный тонкий второй нос. Мозговая грыжа представляла еп.
phalocele nasofrontaljs, В этом с »учае Лянберг yua n.' ; меш >к. не вскрывая ег.; и яр*-.-
варг.е п.но наложив на него кисетный шов. Костный дефем был закрыт падко ст-
ничгым юскутом, взятым со лба.
Больная скончалась от воспаления легких на 3-й день после операции.
2)5
В одном случае Ахутмнэ операция, произведенная по Дьяконону } г>-И‘тне/<
6<i п.ной, дала .1Сг.ыЫ1ый исход при явлениях пери< цгискнх приступи» го ц.аном
нодянкл. 11о Пинеду атой водянки была произведена пи рам пнераинн -об|»;ювание
дренажа через окно и связке niernbrana atk<nt«'-<n’ci pitahs и ичрдй "озговий
оболочке, после чего последовала смерть. Ви втором случае речь шла о ребенке
I гола 3 месяцев. После удаления выпячивания затвор ом i обрл.шили частью из над-
костницы, частью из носиной кости и мосотчго отростка лобп и ьости. С (учли закон,
чился выздоровлением.
Рис. 239. Больная с передней
мозговой грыжей до операции
(Ростовская клиника).
Рис. 240. Та же больная, что
и на рис. 239, после пластиче-
ской операции закрытия грыжи.
Маслов описывает 2 случая очень больших мозговых грыж, передней и задней,
у грудных детей н ноэрастс'8 и 14 дней. Передняя грыжа не сообщалась с полость»
черепа. В обоих случаях операции были произведены без пластики. Через несколько
часов после операции последовала смерть.
Рудницкий приводит 2 случая грыжи у девочки 14 лет и у мужчины 45 лет. Опе-
рация была произведена пластическим путем и закончилась выздоровлением.
Наконец, Лебеясбаул» успешно иронзвел операцию закрытия nepeaneit мозговой
грыжи без вскрытия мозговой оболочки. Затвор был образован из фасциальной пла-
стинки. причем канал был закрыт куском жира.
На рис. 239 и 240 изображена одна из наших больных, девочка 2 лет.
до и после операции мозговой грыжи, сообщавшейся с полостью черепа.
Операция сделана костнопластически с перевязкой мешка и образова-
нием затвора из костно-надкостничного лоскута, взятого со лба.
Тяжелые последствия при операциях по поводу мозговой грыжи
чаше всего бывают обусловлены, как сказано выше, близким соседством
угла глаза с мозговой оболочкой. Поэтому, производя операцию, надо
возможно тщательнее оберегать операционное ноле от инфекции. Кроме
того, по возможности не следует вскрывать грыжевой мешок. Надо ска-
зать. что в ряде случаев независимо от хорошего течения раны (пер-
вичное натяжение, отсутствие истечения жидкости) все-таки через
8—9 дней наступает смерть от менингита, а иногда и от неизвестной при-
чины. В последнее время мы предпосылаем операции систематическую
дезинфекцию конъюнктивального мешка. Операция при мозговой грыже
является одной из проблем настоящего времени, требующих разрешения.
Высокая смертность при этой операции побуждает искать новых
путей хирургического лечения этой болезни. Материал, опубликован-
ный Н. И. Соколовым, включает 8 больных, шесть из которых после опе-
206
рзцин выздорове in. а двое \мерлн ' Но н\-h»v ими..............
среди «ыз.и»}юш-ш1шх было дш»е б<> tec в :р»»с »ых. 18 и II и», •• и - г i. uw
no 6 Ki, а умерю дна ребенка новорожденный и шн ьмим< . -<• uu« • •
как раз наименее выносливые больные И< <ки6енн<нтсй мп». н.п» ю> р •
нужно указать на использование свободного костного трпнсмлантата »»•
большеберцовой кости, чтобы закрыт»* нн\ гренний МЯТНЫЙ К ПНИ Л и «бра
!ОВЭТЬ КОЖНО-НаЛКОСТНИЧНО-КиСТНЫЙ наружный IOCKVI IlHMvIH <н*»беННЧ
нового зга методика не дает.
Чрезвычайно важно, что в» операции но men. носа и коиъшнктшн» i ».»»
лодвер! аюп я при атом Методе систематической дезинфекции
Само собой разумеется, что, поди» pi ан ребенка большой иоанний!
операции под наркозом, мы должны по ВОЗМОЖНОСТИ упросит» се гсх
НИК)’, ограничившие»» ЛИШЬ самыми необходимыми М.1НИИ) отними,
с этой точки зрения несравненно более приемлемо закрыгне грыженого
отвсрстя снаружи костио-надкостничным лоскутом на ножке.
В настоящее время еле п ет иметь в виду нснииил >мнот< раиин) и при-
менение сульфамидных препаратов.
ПЛАСТИЧЕСКОЕ ЗАКРЫТИЕ ДЕФЕКТОВ КОСТЕЙ ‘И 14 ПА
И ВОССТАНОВЛЕНИЕ ТВЕРДОЙ МОЗГОВОЙ ОБОЛОЧКИ
Операции на черепных костях, носящие восстановительный характер,
обычно имени в виду закрытие дефектов, явившихся результатом грани,
носил лиге юных процессов и удалении больших опухолей.
Рис. 241 Закрытие мс и<их дефектов кккутлми на ножке.
Небольшие дефекты, как было сказано выше, могут быть цн-рыты
лоскутом п(^. Кениг-Мюллеру из верхней компактной черепной кости,
выделенной при помощи долота на надкостничной ножке по соседству
с дефектом (рис. 241).
Прежде всего, во избежание давления на мозг и в целях сохранения
естественной выпуклой формы черепа, для пластики берут один или два
куска большеберцовой кости, надрубают их изнутри поперек в двух-трех
местах и укладывают на дефект выпуклостью наружу (рис. 242). Еще
207
Рис. 24?. Закрытие дефектов в черепе пластинка-
ми из большеберцовой кости.
проще достигнуть пластического закрытия ио !• рмацу. Ньн- р П1)д.
ходящий ио величине и форме лоскут надкостницы из соседней' участка
черепа, от границ разреза по направлению к основанию лоскута, мы
сдалбливаем компактную
пластинку круто скощён-
ным долотом, поставив его
скощенной частью на кость.
Стружки, отбиваемые доло-
том. приподнимаются и об-
разуют выпуклую чешуй-
чатую поверхность, распо-
ложенную на наружной сто-
роне кости. Это образова-
ние представляет собой
удобный выпуклый кост-
ный колпак, накладываю-
щийся на дефект надкост-
ницы внутрь. На рис. 243
и 244 представлен больной
до и после подобной опера-
ции. Далее, дефект в кости
черепа удается хорошо закрепить несколькими кусками ребер, взятых
у больного аутопластически и уложенных выпуклой стороной кнаружи
в целом виде или распиленных продольно, как показано па рис. 245.
На рис. 246 изображен рентгеновский снимок с уложенных в дефект ре-
бер вскоре после операции, а па рис. 247—снимок того же больного че-
рез год, когда ребра уже прочно срослись с черепной крышкой.
Рис. 243. Больной с огнестрель-
ным ранением черепа.
Рис. 241. Тот же больной, что и на
рис. 243, с дефектом, закрытым
пластинками ио Гофману.
Если отверстие имеется в передней части лобной кости, то его можно
вставить совсем, незакрытым костнопластически, так как здесь и без
roio образуется твердое костно-фиброзное закрытие полости. На рис. 248
и 249 изображен больной, у которого из лобной кости иссечена опухоль
миксоматозного типа: второй бо юной с такой же опухолью было нр<.пз-
яедено иссечение новообразования с хорошим исходом (рис. 250).
20Я
rw 247 (сфскт в лоокой кости. з «< рытый кус-
. im»i ребер. Рентгеновский снимок через пи
после операции (Ростовская клиника).
HorcTiiMoiinie.ii.nnii \»u»y|»'W»i. t- l
Наконец, по Сл»пи. х» и» **’4“’^ 1”« л"» ^рнгма лЦот-'*.
(,.,,СкЦ11и бпТЫНИХ. Mtt: .7.4 кИИТЧМ
В v.lViac ГмрДИ величина 1’ПУХ.’ ш ЦаниЧ ИСЬ КУ ••*> И ПГк Н С< V-W-
;,ич в черепе образовался большой ларек» \»Ю| дм**4* <"»• мптжи
Гис. 245. Методика закрытия дефекта и черепе пр..«моши ребер.
Рис. 248. Вольной с миксомой
лобной кости (Ростовская клн
ника).
Рис. 240. Вольной, изображен-
ный на рис. 248, после опера
пип удаления опухоли (Пор-
ту гадов).
надкостничной пластинкой, взятой с плеча больной. В 2 случаях Федо-
рова дефект равнялся 9x10 и 62x14 см. у Мамиконова—12 >• 14 см,
у Розанова—четвертой части черепа. В этих случаях отверстия эакрипа-
.тпсь мягкими частями. Соболь в одном случае закрыл травматический
дефект черепа диаметром в 4—5 см куском кости, извлеченным у тою же
I ! 1’.>.ссг;и1овптелынн1 хирургии
209
больного при первой операции по поводу травмы черепа. Кусок кисти
был в течение 3 часов проварен в физиологическом растворе и удачно
пришил к кости четырьмя швами и: золотой проволоки. Ре л.илаг полу,
чи.чея блш оприяыый.
Рис. 2'0. Больная с миксомой лобной кости до и после операции
(Португалии).
Рис. 2'Л. Методика вставления танталовой пластинки в дефект
черепа по Вульфу и Покеру.
В последние годы ,ыя пластики при закрытии дефектов в костях применяют
ряд мета юв и их сплавов, основное достоинство которых состоит в их прочности
и неси .сочности вступать в какие-либо химические соединения с живой тканью тела.
Кр Mt ты •, они не поддаются коррозии. Особое распространение получили тантал
и вита ыий. Первый представляет собой металл и особенно рекомендуется для пластики
черепной стенки. Физические свойства тантала приближают его к мягкой стали;
в холодном, так же как и в отпущенном, состоянии ему может быть придана побая
210
4-1ГМД. Таитл» можно [нити и ciwp.iin ь, и из »мт»‘ юм < < •••» • «' » • •• • -
PVX» МОЖНО связывать И скручвиачь
1R 1яр*>» . Ihhv i । *• М ikcu.ui помета *н тл*гм ювыг ** чяс1микн п гуп1у(М'1мя*в
,р г* |мк1Ж' собаки после рвлмолжтнпч у нее участков mo.xfhmoI» ».<>pu .Ин ц >ь.-тм».нч
иикаису пцювалнсь и фиброзную ткань. Некоторые »»еь|Ч» *-ч<*. ьр«ме * *>*. нлб ж* ъ. н».
••и> тантал .самке н ннфнцнршмниий ткани не ныэыпвСт |н.*».ннн, которую обычно
f ...-jwnavT присутствие инородных ил. Можно бы н» применить химиотерапию н пени
и.м iiiiioTvp.iiiHW. нс х да тян танталоноб пластинки,
По снятиях прсднар|1тс'1Ьмо с iciihv из гипса <«6ра««атыкают пллстинму о» тан*
lain, размерами несколько превышающую дефект, с уступом но край» Н» р.яетон
ини 2—3 см 1* в кости черепа, и п таит.» юной пластинке прост р шплют отперстмн
Рис. 252. Бо-Tbnoii с огнестрельным дефектом’icpena до и ш еле нстаплепня i.mi.i
левой пластинки.
и края связывают танталовой проволокой. Это самый простой и наименее травма-
тичный метол соединения костей черепа с трансплантатом (рис. 251).
Больной» которому была применена пластика при посредстве танталовой пла-
стинки, представлен на рис. 252.
Очень большое значение имеет восстановление нормальных условий
в твердой мозговой оболочке, так как с этим тесно связана функция
головного мозга.
Представление о связи между нарушением целости твердой мозговой
оболочки и верхних слоев мозговой коры и джексоновской эпилепсией
исходит от клиники, хотя до сих пор научно это не обосновано. Иной
раз приходится удивляться, какие незначительные изменения в этой части
мозга приводят к Жесточайшей эпилепсии.
Если, с одной стороны, при эпилепсии находят обширные сращения
твердой мозговой оболочки с костями и корой моз»а, то, с другой стороны,
только один тяж, идущий от кости к оболочке и мозгу, М0ЖС1 вызвать
полную картину этой болезни. Случай Деммера, где тяжелая эпилепсия
была обусловлена рубцовых! тяжом, тянувшимся от кости черепа через
твердую мозговую оболочку прямо к мозговой паренхиме в области моз-
говых центров, подтверждает это, равно как и множество подобных слу-
чаев.
Федоров придает единичным рубцам большее значение, чем боль-
шим сращениям. Кроме того, нам известен ряд случаев, ко» да картина выра-
женной джексоновской эпилепсии была связана с небольшими патоло-
гическими изменениями, не отразившимися на твердой мозговой обо-
лочке. Таков случаи Бела, когда единственной причиной эпилепсии явился
узелок величиной с просяное зернышко в середине левой gyrus centralis
14* 211
и оказавшийся cysticercus cellulosus, тем более что положение его в моз™
отвечало картине болезни.
Так или иначе, коль скоро такая связь установлена, необходимо
прежде всего крайне бережно 01 носиться к мозговой оболочке при опе-
рациях на ней в случаях уже имеющихся рубцов и при помощи восстать
висельных операций приводить ее в более или минее нормальное состояние
При этом нужно иметь в виду, что не только твердая мозговая обо-
лочка, но и само вещество мозга требует такою Же отношения. Сущность
вопроса состоит в толь <гго при удалении рубца остается дефект, который
закрыть простым сшиванием краев, ввиду неподатливости ткани твердой
мозговой оболочки, не представляется возможным. Следовательно, возни-
кает вопрос о ее пластической замене.
Ряд аллоплаетических трансплантатов, предложенных для замещения
рубцового участка, как, например, тонкие листочки золота и серебра,
в настоящее время оставлен ввиду того. что инородное тело само ни себе
приводит к развитию больших сращений и может секвестрироваться.
По этой же причине отвергнуты и методы, которые базируются на примене-
нии гетеропластических материалов, как оболочка куриного яйца или
рыбий пузырь. Гомопластический материал, как бы он ни был подобран,
всегда будет менее приемлем, чем аутопластический, потому что в данном
случае играм роль не только факт приживления, ио и характер прижи-
вления, и чем трансплантат биологически ближе к почве, в которую он
пересаживается, тем глаже при прочих равных условиях пройдет зажи-
вление. Из материалов гомопластических речь идет главным образо.м
о грыжевом мешке, потому что такие ткани, как кожа, сосудистая стенка
и др., можно добывать и аутопластическим путем. Из других материалов,
берущихся для этой цели аутопластически, нужно упомянуть фасцию,
жир, сальник.
В литературе вопрос этот не раз подвергался обсуждению и экспери-
ментальному исследованию. Смирнов, Костенко, Рубашев, Киршнер,
Корнев производили экспериментально пересадку фасции в твердую
мозговую оболочку и получали хорошие результаты. Многие авторы при-
шли к выводу, что фасциальная ткань в дальнейшем может быть заменена
жиром. На человеке эту операцию производил Керте, а затем она
получила широкое применение. Пересадка фасции в твердую мозговую
оболочку применялась не только при джексоновской эпилепсии. Бого-
любов воспользовался ею и при мозговой грыже.
Да ice, Федоров, Эйзельсберг, Оппель, Вишневский и др. опублико-
в<ыи ряд случаев, где при повторных операциях после закрытия дефектов
твердой мозювой оболочки при помощи фасции были найдены мозолистые
; ' : I и сращ.ния с мозгом, и клиническая картина во многих случаях
указывала на неполноценность эффекта.
К л йншмилт собрал 81 случай пересадки фасции в твердую мозговую
оболочку у человека.
Давров, который собрал 73 подобных случая, считает, что такая пере-
садга может давать хорошие результаты, но сращения вокруг нее даже
в случаях б. i повреждения мозга не являются исключением.
Согласно данным СеЙара и Гарвея, основанным на опытах на собаках,
регенерация твердой мозговой оболочки при ее иссечении происходит
бе ; рубца при условии, если мягкая оболочка нс затронута; в противном
случае пол.чаюшя рубцовы* спайки (Миротворцев). Смирнов сообщает,
•но при пересадке фасции повреждение вещества мозга имеет важное
значение и что в тех случаях, где это осложнение отсутствует, эффект
получается лучше.
212
В случае МиритворЦсва, когда после удаления рубцов при дж<-к*.<»н<>н-
ской эпилепсии дефект в кои и был закрыт куском юндткн, а пикрине
в твердой мозговой оболочке—фасцией, хорошего ;х|к|гекта не по ivntimi,.
Через год при вторичной операции фасцию можно было по блестящим
прослойкам отличить от твердой мозговой оболочки. Последняя Ш »
была опутана спайками и плотно сращена с черепом и костями
По мнению большинства авторов, пересадка фасции в дефект гвердой
мозговой оболочки вызывает сама по себе появление обширных
спаек.
Жировая ткань хотя и является более деликатным материл лом для
замещения, при пересадке тоже дает сращения, гак как замещается,
в конце концов, соединительной тканью и вовлекает в процесс заме
щеяля окружающие ткани.
По исследованиям Смирнова, жир действительно заменяется фиброз-
ной тканью. Спасокукоцкий и Голяницкий показали, что жир является
прекрасным заместительным материалом для занолнення дефектов н твер-
дой мозговой оболочке, но ввиду рыхлости вряд hi может долго суще-
ствовать.
Хотя исследователи, как Рен. Лексер. Голяницкий, считают жир
ценной тканью для трансплантата, однако подавляющее большинство
авторов не ставит его намного выше фасции, учитывая возможность по-
следующих рубцовых сращений. По Гулеке, вживание жира без даль-
нейшего перерождения является исключительной редкостью.
Обычно и фасциальный, и жировой трансплантаты некротизируются
и, конечно, вызывают соответствующую реакцию со стороны окружающей
ткани.
По Бурденко, подобные трансплантаты не обладают эндотелием,
ложатся на паутинную оболочку и при пульсации мозга не скользят,
а трутся об нее, следствием чего является раздражение тканей и появле-
ние спаек.
Сальник как покрытое эндотелием и тонкое образование более под-
ходит для пластической замены твердой мозговой оболочки. Согласно
Голяницкому и Ренуа, он легко вживает в мозг.
По исследованием Сокбловского, между сальником и мозгом шиле яс получилось
спаек. Сальник в большей своей части рассасывался, но часть, покрывавшая мозг,
хорошо приживала на новом .месте. Первыми стали применять сальник для и м-
стики Тнльман и Пертес. У нас горячими сторонниками этого метода являются Миро-
творцев и Козырев, У Мирбтворцева на 14 случаев заполнения оперативного дефекта
мозга после операции Горслея салышк был взят в 3 случаях, затем при мозговых
кистах в 3 случаях, для замещения при травме твердой мозговой оболочки с повре-
ждение,м поверхности мозга в 2 случаях и при повреждении поверхности мозговой
ткани при целой мозговой оболочке в б случаях. Отдаленные результаты известны
всего в 3 случаях (1 год, 1 год 3 .месяца и б’/.лет). Во всех 3 случаях состояние боль-
ных было хорошим.
Бурденко считает, что трансплантаты, выстланные эндотелием, вскоре теряют
последний и отмирают. Согласно его опытам с сальником и сухожм дыюй частью
диафрагмы, эндотелий отмирает быстрее других элементов, которые разделяют его
участь.
Операция при всех указанных выше методах состоит в следующем.
Под местной анестезией проводят разрез параллельно рубцу, причел!
последний удаляют. Кровотечение останавливают путем предваритель-
ного обшивания операционного поля, причем стягивающий петлевидный
шов па кожу накладывают толстым шелком при помощи соответствую-
щей^ иглы. Остановки кровотечения можно достигнуть и при помощи
Т-образных зажимов и nt путем наложения зажимов по Кушингу, при-
чем сосуды захватывают близко один от другого по краю раны вместе
213
с нижним w бортом и откидывают вниз (в висячее положение). Освобо-
див кости черепа, аппаратом де Мартеля или каким-нибудь иным произ-
водят трепанацию черепа. Через прорезанное отверстие кусочками осто-
рожно снимают часть кости, исследуют твердую мозговую оболочку
и вскрывают се. Если имеется рубцовое изменение только твердой моз-
говой оболочки, рубец удаляют целиком. Затем на бедре иссекают соот-
ветственную пластинку из широкой фасции. Если приходится закры-
вать дефект и в мозгу, то пластинку фасции берут с куском подкожной
жировой клетчатки. ' Трансплантат осторожно помешают на дефект
жиром внутрь, причем последний вкладывают в дефект мозга. Удаляя
твердую мозговую оболочку, нужно оставлять более широкий свободный
край и сшивать его с краями трансплантата рядом тонких швов. Если
пластику производят из сальника, то вскрывают полость живота, иссе-
кают с некоторым запасом кусок большого сальника, переносят в рану
черепа и укладывают на дефект мозга. Миротворцев накладывает укре-
пляющие швы после подведения краев сальника под края мозговой обо-
лочки. Нужно следить за тем, чтобы не унести сальниковый трансплан-
тат на тампоне, к которому он обычно прилипает. Рану закрывают ауто-
пластически, причем материал для лоскута берут с соседнего участка
черепа, как указано выше. Сальник лучше всего браУь аутопластически.
Указанные материалы при всем удобстве их применения все-таки дают
спайки, в дальнейшем приводящие к рецидиву болезни.
Лексер считал, что спайки эти возникают как между мягкими оболоч-
ками мозга, так и между оболочками и мозгом.
Конечно, лучше всего закрывать дефект тканью, однородной с той,
в которой данный дефект имеется.
Буркгардт в одном случае травматической эпилепсии успешно закрыл
дефект нормальной твердой оболочкой, взятой в виде лоскута на ножке
у этого же больного из соседнего участка, а вновь образованный дефект
закрыл фасциальной пластинкой.
Бурденко и Брюннинг предложили воспользоваться лоскутом из твер-
дой мозговой оболочки, расслаивая ее по плоскости.
Бурденко, разработавший этот метод, считает, что .для замещения необходимо
брать -живой лоскут на ножке из окружающих частей, выстланных эндотелием;
и мешать его в субдуральное пространство не следует; по возможности необходимо
устранять раннее соприкосновение трансплантата с мозговой субстанцией, так как
- бе поверхности могут в первые же дни дать спайку. Бурденко применял этот способ
сначала экспериментально, а потом и в клинике. Его материал представляет 12 слу-
чаев, из которых в 4 речь ш ia о ранениях мозговых синусов, а в 8—об иссечении
Рубцовых сращений.
По Бурденко операция производится следующим образом. По открытии мозго-
вой оболочки и иссечении рубца проводят разрез на расстоянии 0,5см от края мозго-
вой оболочки. При круглых дефектах разрез ведут параллельно периметру отверстия,
при четырехугольных—параллельно одной из сторон четырехугольника. Затем от
концов первого разреза проводятся два дополнительных разреза по направлению
к дефекту, при круглом отверстии - по радиусу, при четырехугольном—перпенди-
кулярно первому разрезу. Таким образом, выкраивают как бы одностворчатое окно,
а если дефект велик, то делают две створки, по одной с каждой стороны, которые
складывают по направлению яруг к яругу. Затем тонким и узким пшате icm с плоским
конном расщепляют и отслаивают верхнюю пластинку твердой мозговой оболочки.
11 Ри ;<:ом нужно попасть удачно в с той—тогда расслоение происходит очень быстро.
Отслоенную пластинку заворачивают и кладут в отверстие дефекта. Здесь на мозго-
вую ткань ложится привычная для нес живая оболочка, эндотелием обращенная
I ней.
В экспериментах у 6 собак спайки между оболочкой и мозгом были найдены,
но только по краю скрепления.
Останавливаясь на описанных опытах, .мы наблюдаем пеструю и про-
тиворечивую картину у разных авторов в смысле полученных на больных
211
эффектов при пересадке разных материалов. Нужно сказать, что бо.н-с
н.п» менее выраженное сращение наступало на самом разнообразном Миге
риале. Что же касается клинической проверки, то она. к сож.иенню.
достаточных материалов не дает. Случаев, к которых производилась про
нерка отдаленных результатов, мы знаем очень мало. При джексоновской
эпилепсии, к устранению которой мы главным образом стремимся, резулъ
таты получаются неудовлетворительные: у подав imiomici о большинства
больных рано или поздно наступает рецидив.
Больше других может привлечь внимание способ Бурденко, но п он,
как говорит сам автор, имеет отрицательные стороны. Прежде всего при
лом способе обнажается большое пространство гвердой мозговой обо-
лочки, что в высшей степени нежелательно; кроме- того, при расе шепни
оболочки неминуемо приходится встречаться с сосудами, впадающими
в синусы. Эти сосуды могут дать трудно останавливаемые кровотечения.
В последующей своей работе Бурденко предложил закрывать раны
в синусах такой Же отслоенной от твердой мозговой оболочки и.щетинкой,
которую отворачивают, накладывают на sinus и фиксируют швами. Таких
случаев в первую мировую войну у автора было 4, Из них в одном случае
больной был эвакуирован в тыл в тяжелом состоянии ив 3 случаях было
достигнуто выздоровление.
ВОДЯНКА ГОЛОВЫ
Спинномозговая жидкость, омывающая центральную нервную систему,
поддерживается в определенном нужном количестве в своих резервуарах,
подобно жидкости в других замкнутых полостях, при помощи регулировки
ее продукции и резорбции. Plexus chorioideus является главным источ-
ником продукции жидкости. Выделенная им жидкость проходит через
отверстия Лушка и Мажанди и всасывается под полушариями головного
мозга.
При водянке головного мозга plexus chorioideus начинает усиленно
вырабатывать эту жидкость, в то время как ее всасывание остается нор-
мальным или даже уменьшается. Это обстоятельство большинство авторов
считает главной причиной возникновения внутренней водянки головного
мозга.
Наиболее показательными для выяснения соотношений отдельных резервуаров
мозговой жидкости между собой являются слепки с этих вместилищ и соединяю-
щих их каналов. При этом нужно иметь в виду наличие двух боковых совершенно
симметричных желудочков большого головного мозга. 11х передние камеры—
передние р>>га—лежат, выдвинувшись далеко вперед в лобные отрезки .мозга,
тогда как задние камеры—задние рога—идут, выгибаясь дугой, книзу в заднюю
часть мозга (рис. 253), Эти боковые камеры—боковые желудочки—соединяются
при посредстве центральной камеры или cella media, от нижнего отрезка которой
идут, изогнувшись вперед и книзу, такие же рога. Последние расположены цен-
трально в височных долях. Соединение двух боковых желудочков осуществляется
через помещающийся в центральной части ill желудочек при посредстве отверстия
Монро, которое находится в место перехода передних рогов в центральную часть.
1(1 желудочек представляет узкую теть между зрительными буграми, вмещающую
всего несколько кубических сантиметров спинномозговой жидкости. Кзади он пере-
ходит в сильвиев водопровод, который направляется в ноле длинного узкого канала
кзади к IV желудочку. Последний лежит между мостом, большим мозгом и мозжечком
и имеет своеобразную форму, наподобие лучей звезды. Связь между IV желудочком
и большой цистерной осуществляется через отверстие Мажанди и парные отверстия
Душка, расположенные по бокам между flocculus-, lohus biventer и tonsilla. В боковых
же iy шчках. так же как в IV. находятся fella chorioidta с plexus chorioideu* (рис. 254).
Субарахноидальное пространство охватывает всю поверхность головного и спия-
н< го мозга н заложено между мягкой и паутинном оболочкой. Оно представляет на
выпуклости мозговых полушарий ветвистое сетчатое узкое образование, заходящее
215
в извилины мозга, во на основании мозга оно расширяется в ряд цистерн (Су sterna
cercbellomedullaris, interpi-duncularis et pontis). Сообщение с <-’уоарахноидалы|Ь.:.',
пространством спинного .мозга Осуществляется через cysterna cerebellomeduliaris
Ila выпуклой поверхности .мозга паутинная оболочка образует пахионовы грану!
ляции, колбовидные, бессосудистые образования. Последние всасываю) часть спишь,,
.мозговой жидкости по большим проводящим каналам мозга.
Все часги этой системы беспрепятственно сообщаются мел. iу собой и наполнены
спинномозговой жидкостью в количестве 120—130 см'. Сообщении боковых 'желудочков
через отверстие Монро идет в ill желудочек и дальше через сильвиев водопровод
в IV, а отсюда через отверстия Мажанди и Лушка в cysteina ceiebelloinedullatis. Здесь
ноток делится на отдельные струи, которые идут в цистерны основания и су барах ни.
идальние щели мозговой поверхности, а также в спинномозговой мешок.
Рис. 253. Слепок с мозго-
вых желудочков.
Рис. 254. Мозговые желудочки и
су ба ра хной да л ьные и рост pa i ютва.
Вейгельдт и Дэнди считают пахионовы грануляции главным аппаратом
всасывания спинномозговой жидкости, так как они отводят ее непосред-
ственно в кровяной ток. Только небольшая часть ее удаляется влагалищами
спинномозговых нервов. Всасывательное значение желудочков незначи-
тельно. В зависимости от нарушения той или иной функции регулирую-
щего жидкость аппарата мозга, формы водянки головы можно разделить
на гипо-или арезорбтивные и гиперпродуктивные. Кроме того, препят-
ствия, возникающие по пути жидкости, главным образом в узких местах
(отверстия Мажанди и Лушка или сильвиев водопровод), вызывают об-
структивную форму водянки. Сюда же относятся те виды водянки, которые
пикают в р< р/льтзте наружного сообщения между спинномозговым
□налом и субарахноидальными пространствами. Если желудочки бес-
рснятственно сообщаются с субарахноидальными пространствами голов.-
лого и спинного .-.и д I. то возникают сообщающиеся водянки—форма
hydrocephalus communicans.
Оперативное лечение внутренней водянки головы находится пока в за-
чаточном состоянии и ограничивается главным образом паллиативными
вмешательствами. Эти вмешательства имеют в виду установить тем или
иным способом постоянный отток жидкости из замкнутою пространства
в такое, г,ic рассасывание совершается обычным путем.
Несколько другие условия создаются в тех случаях, когда, вследствие
•<з.; рыгия лроводяших путей возникает частичная водянка. Здесь путем
расширения суженных участков можно восстановить сравнительно близ-
кое i норме состояние. Гем не мене* и в этих случаях работами Гейдриха,
1 »нди и ДР- выяснено, что путем энцефяло-и вентрикуло! рафии, ннсде
пнем в проводящие жидкость каналы мозга красящих исщссгн (ииднкр
„• 4.чин л или фенолфталеина) можно не только определить характер водян-
ки. но и установить место препятствия и попытаться Тем ИЛИ ИНЫМ иунм
устранить его.
Все крайне многочисленные применяющиеся для лечения головной
водянки способы собраны Крамаренко в подробном перечне, который я
считаю нужным принести,
1. . Кчеипе проколом и выпусканием спинномозговой жидкости.
I. Punctio et trepanatio (Кауш).
2. Punctio suboccipitalis (Шмиден).
3. Punctio lutnbalis (Квинке).
II, Дренаж желудочков или субарахноидального пространства,
Л. Наружный дренаж:
I. Жидкость отводится в повязку (Кох).
2. Жидкость отводится в полость носа (Шиллер).
3. Жидкость отводится в .моченую систему dura uretcroanastomosis (Ih-i)v).
5. Внутренний дренаж:
1. Жидкость отводится иод кожу черепа:
а) путем наложения соустье» (Кохер, Генле);
б) путем введения нитей (Микулич).
2. Жидкость отводится под апоневроз черепа с номотыо металлической трубки
(Микулич-Краузе).
3. Жидкость отводится в клетчатку скуловой и околоушной области:
а) с помощью нитей (Маримон);
б) с помощью стебля из тканей—globulus Bischat-lymphangyoplastica (Соколов-
ский).
4, Жидкость отводится в глазничную клетчатку:
а) с помощью насечек на n. opticus (Беккер);
6) путем отведения из желудочков и глазничную клетчатку (Гичь.тебрлндт).
5. Жидкость отводится в межмышечную клетчатку шеи подзатылочный про-
кол (Антон и Браман).
G. Жидкость отводится из желудочков в субарахноидальное пространство;
а) путем наложения соустьев;
б) путем прокола мозолистого тела (Balkenstich) (Антон и Браман) [дренаж си п»-
виева водопровода (Дэнди, Норман), дренаж IV желудочка через рассечение fora-
men Magendie (Дэнди), tenestratio cerebelli (Фрежер, Догг)];
в) путем аллопластическсго дренажа [с помощью металлической трубочки (Пус-
сен), дренаж с помощью парафинированной артерии (Tlaitpij:
г) путем гетеропластического дренажа из куриной трахеи (Витинг);
д) путем гомопластического дренажа с помощью вены или артерии, взятой у род-
ственников (Мак Клур, Линберг. Баташев);
е) путем аутопластического дренажа [с помощью трубочки из dura mater (Кютт-
яер, Венгловский), с помощью Т-образной полоски из dura mater (Колюбякмн), с помо-
щью трубочки из реберного хряща (Крамаренко), с помощью жгута из сальника
(Линберг, Баташев)].
7. Жидкость отводится в параплевральную клетчатку (Гейле).
Я. Жидкость отводится в грудную полость (Гейле).
9. Жидкость отводится в забрюшинную клетчатку (Кушинг).
10. Жидкость отводится в брюшную полость (кауш. Вреде, Гей ю. Фергюс-
сон и др.).
111. Дренаж в венозную систему:
а» с помощью V. saphena в sinus'или в v. jugularis externa (Пайр).
IV. Лечение hydrocephalus путем воздействия на секреторную железу—extir-
patio plexus chorioideus (Донли, Левен).
V. Лечение hydrocephalus путем воздействия вз кровоснабжение .мозга, resp.
plexus chorioideus; перевязка a. carotis interna.
VI. Лечение hydrocephalus путем воздействия устранением венозного застоя
в v galcni magna (операция Панра).
VII Лечение hydrocephalus путем воздействия на иннервацию сосудов мозга
и plexus chorioideus—sympatectoniia gang!, cervicah's (Яссинский, Оржель).
Из этого огромного количества способов уже видно, что все они не удо-
влетворяют клиницистов, и нельзя не согласиться с Бабицким, который
217
высказывает свое разочарование ио поводу лечения головной водянки
оперативным путем. Конечно, обязательным нужно считать, как гово-
рит Крамаренко, индивидуальное изучение циркуляции и резорбции
спинномозговой жидкости путем пункции в различных частях chhhhq.
мозгового канала, а также введения красящих веществ и реактивов в же-
лудочки и субарахноидальное пространство. Необходима также энцефало-
и вентрикулография. Далее, ясно, что при закупорке циркуляционного
канала в суженных пунктах необходимо их раскупорить, ибо только
с помощью этого метода можно добиться более или менее радикального
излечения некоторых видов водянки.
Точно так же нужно считать до известной степени радикальным метод
воздействия на plexus chorioideus при том. конечно, условии, что в рас-
сматриваемом случае огг является причиной водянки, Гораздо .менее ради-
кальным является внутренний дренаж при помощи различных материалов
и видов пластики. Паллиативным методом по существу является повтор,
пая пункция желудочков.
Пpit всех этих операциях особенно необходимо подводить баланс между
возможной сложностью п тяжестью операции и срочностью се. С ОДНОЙ
стороны, такие операции необходимо производить в ранние стадии забо-
левания. когда еще более или менее сохранен аппарат оттока зрительный
нерв, мозговые оболочки; с другой стороны, они сложны для выполнения,
тяжелы для детей и дают такой большой процент смертности, который
вообще делает возможность их применения проблематичной. Если даже
и возникает необходимость производить такие операции на нервом году
жизни больного, то указанные обстоятельства заставляют переносить их
на более поздний период, временно ограничиваясь менее радикальными,
но зато и менее опасными методами, а именно дренажем и пункцией.
В некоторых случаях путем постоянных регулярных пункций удавалось
добиться стойких улучшений.
Клинический опыт отдельных хирургов даст столь пестрые результаты,
что на основании их трудно притти к определенным выводам, но тем не
менее нужно думать, что и паллиативные операции в этой области не
лишены некоторой целесообразности.
Паир на '! случаев применения разнообразных операций только в 3—4 случаях
получил более или менее относительный успех.
Дернись-.- произвел 17 раз операцию при водянке головного мозга у 10 больных.
Один рсд-нпк умер после операции прокола мозолистого тела. Судьба 4 больных
осталась неизвестной. В 3 случаях наступило кратковременное улучшение и
' ' —'о.-< е ,- и м.: стойкий успех различной степени (улучшение зрения, появление
< 1. • щможн<>стъ садиться и т. 1J. Среди операций, которые применялись по по-
юду и-дянки головного мозга, нужно отметить прокол мозолистою тела и гораздо
чаще видоизмененную операцию Минулич-Ватсон-ЧиЙне—трепанация слева над нерх-
неи г риюнталью и между средней и задней вертикалью Крейн тейпа, пробная пунк-
11яя. прокол б-.коБ, I ) жердочка троакаром и введение в полость желудочка, а при
наруи и.,и водянке в субдуральное пространство пяти шелковых нитей, концы кото-
рых выводят частью под ’ надкостницу, частью под кожу.
Колюбакин из всех пал шативных способов лучшим и наиболее простым считает
и щ - >и< Т-образной фасциэ ч.впй полоски в качестве дренажа. И.т всех своих боль-
। . . только у двух этот автор наблюдал более или менее продолжительный успех.
Операции Пайра. Дэнди и др. он считает очень сложными.
Поленов прел/ючитал для детей 3—5-летнего возраста дренаж по Кюттнср-
Fkm донскому. По его мнению, более целесообразна предложенная в последние голы
операция ureiero-dura-anash ffiwjis и/> Гейле.
Было бы благоразумнее всего при остро возникающей водянке с быстро
надвигающимся внутричерепным давлением, с падением -.рения при атро-
фии зрительных сосков начать с регулярных проколов желудочков, в осо-
бенности когда дело идет о детях грудною во*, расти. Но koi m образование
214
водянки продолжается несколько лет после острого mciiuhihi.». уже нысг\
и.нот на сцену последствия воспалительного процесса со спайками и сужс
пнями в области естественных каналов оттока жидкости и по пути |имфи-
iH’iecKiix и кровеносных путей—в этих случаях имеется основание пред-
п слагать шкрытис сильвиева водопровода и отверстий Мажанди и . lyiiu 1.
Бабицкий в таких случаях советует производить внутренний дренаж.
Обычно такими больными являются дети 5 7-теГнен» возраста со ciaiuv
парным процессом (рис. 255 и 256).
Радикальные операции дают пока плохие результаты. Операция Г и и>-
дебрандта—удаление plexus chorioideus, как правило, даст мало ныздо*
ровлений. Она была произведена Гн ль
Рис. 255. Ребенок с голов-
ной водянкой, помраченным
интеллектом и потерянным
зрением. Операция противо-
показана (Ростовская кли-
ника).
дебрандтом 2 раза, Левеном -один раз,
Гей ле—2 раза, Дэнди- 4 раза, Пай
ром—один раз. Зондирование по Дэиди
сильвиева водопровода, falcjloinja или
отведение спинномозговом жидкости в
продольный или поперечный синус
Рис. 256. Ребенок с го-
ловной водянкой, сохра-
нившимся интеллектом и
зрением. Операция пока-
зана (Ростовская кли-
ника).
(ПаЙр), во внутреннюю яремную вену, перевязка a. carotis interna (Френ-
сср, Норман. Дотт)- почти все закончились смертью.
Но мы не сомневаемся в том, что дальнейшее развитие техники и по-
дробная разработка этих операций могут сулить успех.
Операция Дэнди имеет своим показанием несообщаклцуюся водянку,
которая наблюдается в 50е , всех случаев и встречается чаше у взрослых.
Дэнди даже полагает, что эта форма встречается почти исключительно
у взрослых.
У детей раннего возраста не менее чем в 50% всех случаев водянка
носит сообщающийся характер.
Не говоря об опухолях головного мозга, могущих давать сообщаю-
щуюся водянку, причиной сужения может быть травматическое повре-
ждение черепа, главным образом во время родов. Кроме того, как показы-
вают исследования Керногана из клиники Майо и Ганка из клиники
219
Оливекрина, сужение может быть врожденным и представлять порок pd3.
вития в результате воспалительных явлений в эпендиме. В редких слу-
чаях причиной его может служить и сифилис. В результате этих процес-
сов появляется разрастание субэпендимальной глии и сужение или пол-
ная закупорка сильвиева водопровода.
Операция Дэнди заключается во введении тонкого катетера в отверстие
сильвиева водопровода и в оставлении его там па 24—48 часов. Она опасна
сама по себе главным образом ввиду возможности проделать ложный ход.
Кроме того, сильвиев водопровод вскоре закрывается.
Процент смертельных исходов в таких случаях очень велик, и более
или менее успешных результатов почти не получалось.
Дэнди на смену операции прокола .мозолистого тела, которая сама по себе
является .мало успешной, предложил операцию образования анастомоза .между III жеа/.
дочком и cysta interpeduncularis и в отдельных случаях добился некоторого успеха,
а Стокей соединял III желудочек с cysterna chiasmatis. Однако дальнейшие наблюде-
ния показали безуспешность этих вмешательств.
Операция Гильдебрандта—удаление plexus chorioideus, о которой мы упоми-
нали выше, в последние годы стала давать лучшие результаты. Франк Интриге
в Бостоне произвел в 2 случаях открытую резекцию (plexus chorioideus), в результате
которой получил понижение внутричерепного давления и выздоровление, тем не
менее эта операция дает еще большой процент смертности, так как вскрытие мозго-
вых желудочков является крайне опасной манипуляцией.
Путнем при помощи усовершенствованного эндоскопа получил возможность
подвергнуть коагуляции plexus chorioideus без большой травматизацин .мозга. Его
эндоскоп состоит из стержня, изготовленного из оптического стекла, длиной в 18 с.ч
и около 7 мм в диаметре с отшлифованными концами, который одновременно служит
и остовом, и зрительной системой. Освещение достигается при помощи бронхоскопи-
ческой лампы, вделанной в борозду стержня. Два электрода подводятся по двум
бор- здам к концу аппарата и попадают в поле зрения оператора. Преимущество
этого инструмента состоит в том, что он пригоден для непрозрачной среды и не имеет
фокуса. Благодаря этому внутренность мозгового желудочка можно рассматривать
и в непосредственной близости, и отодвинув на расстояние нескольких сантиметров.
В тех случаях, когда коагуляция на одной стороне оказывается недостаточной для
понижения давления, ее можно повторить до 5 раз. Такая операция была произведена
автором 43 раза на 22 больных и дала 7 смертельных исходов до выписки из больницы.
Крг ме того, 4 больных умерли вскоре после выписки. Из 9 больных, которые состояли
пол наблюдением в течение 4—16 месяцев, у 5 состояние можно было назвать удо-
влетво рител ьным.
В 1938 г. Дэнди приводит еще 2 случая операции удаления plexus chorioideus
у больн х с водянкой головного мозга с предварительной его коагуляцией, давшей
уловлети-рительный исход. В одном случае больной подвергался операции в воз-
расте I года, наблюдения велись 15 месяцев. В другом случае операция была произ-
ведена б-.ъг-чу и зраст 3 месяцев, наблюдения продолжались 8 месяцев. One-
paiuo! производи ьэсь следующим образом. У затылочной области с каждой стороны
в 2.5 см от сер тнч!,1 проводится кожный разрез по прямой вертикальной линии
в 2 см л । Ность вынимают настолько, что в отверстие проходит узкий вентрикуло-
скоп. После । ; - тня твердой м ыговой оболочки и каутеризаини кортикальных сосу-
дов кору надрез-ноги веитр-нкулоскоп вводят в задний рог желудочка. Мозговую жи.т-
кос ы, собирают и сохраняют н тен.-ом виде до конца операции. Освещение желудочка,
так же как и коагулирование pJexu . производится без труда. Перед тем как извлечь
ьеитрикулоскоп, ш.; ш вшу юс я спинномозговую жидкость вливают обратно и ее
потерю дополняют рингеровской жидкостью.
Если манипуляция производятся в задней черепной ямке, то нужно имен
в виду, 'по сумегпа rnagna, foramen Magendie я IV желудочек при сообщающейся
гюдянке бывают расширены и узенькая двусторонняя субокципитальная кранио-
тт>" :я делает видимой в:ю .ту область. Скарф при помощи предложенного им вей*
трокутоскопл. соединенного с коагулирующим аппаратом, применял эту опера-
цию 9 раз у 5 больных; 2 больных умерли, а остальные 3 находились в хорошем состоя-
нии от 2 до 14 месяцев.
Следует отметят;, случай Астваг-атурова и I шубермана, которые за неимением
<1 рику (.. i.'fina проо nr in операцию Ги ьдебрлн.тта с помощью детского писто-
скосл и обр/-дзн,,, го к <гетера у ребенка I года I месяпл с песлоб|пающсйся полян-
кой. На .ивой сторо.о головы было проведено два разреза по 2 см каждый один
; а I. > см гиар<, жи от б«. вялого родничка, а другой на 2 см кнаружи от точки,.
220
по Антону и Браману, прокол бокс-
Рис. 257. Схема бокового нроко ю желу-
дочка.
лгтой на 4 к.м кзади от середины расстоянии между iicix'iiocuuch и паты uixhmm
(угр'.'|. Лросвер-'шв 4vjx“ii, авторы искры ш м >.1Гинущ оно hmikj, и см> > и. отпер
'ни.', проделанное троакаром и мозговом нсысстие, вошли н же дудочек со сь>«
рнпа лоз цистоскопом, а в латы сочло-те,ценное отперстне ммн катетер с иб|к <лс-
1П.1М конном. Отсасывая под контролем цистоскопа через катетер жндкнц. при
hj.miuih аппарата Потеиа, авторы для предотвращения спадения стенок же iy и»ч,
ино.н! i;j при помощи бнровскои иг па, введенной рядом е цистоскопом. топзыН фи »но-
loi n’ieCKHii раствор. Результаты проверялись и течение 2‘ . месяце». Вы ш достигнут»»
несомненное улучшение:' голова уменьишлась в размерах, роднички з.нылн, г ы ы
стали менее зкзофталмированы застойные соски стали обнйружпн.т. обратное р.п.
питие.
Из указанных в таблице Крамаренко операций немногие приобрели
популярность, большинство же произведено авторами лишь по одному ра »у.
Прежде всего следует указать на наиболее часто производимую опе-
рацию прокола мозолистого тела
вых желудочков, затем субокци-
питальную пункцию. Далее, сле-
дуют операции аутопластического
гипа Кюттнер-Венгловского, Бур-
денко и Кулебякпна.
На этих операциях я и останов-
люсь. Операция срединного про-
кола желудочков состоит в том.
что при помощи особой, слегка ду-
гообразно изогнутой канюли про-
никают сквозь мозолистое тело в
111 желудочек. Ход, который ус-
танавливается такой канюлей, со-
единяет III желудочек с субарах-
ноидальным пространством у на-
ружных поверхностей мозговых
полушарий.
При этом проводится небольшой
пальца, проникающий до кости и идущий параллельно коронарному шву
на 2 см кзади от пего и сбоку от средней линии на один поперечный
палец. Надкостницу осторожно отделяют и в кости просверливают фрезой
Дуайена или сверлом де Мрртелла отверстие в 1,5 см в диаметре.
Далее, разрезают мозговую оболочку и сквозь отверстие в ней
вводят несколько косо канюлю с мандреном, свободно в ней сидящим,
чтобы последний не позволял мозговому веществу внедряться в просвет
канюли и в то же время позволял спинномозговой жидкости выделяться
наружу. Когда конец канюли упрется в falx cerebri, его поворачивают
вниз и идут вдоль falx к мозолистому телу. Так как мозолистое тело пред-
ставляет собой сравнительно более плотное образование, чем остальной
мозг, то прохождение канюли сквозь его ткань хорошо заметно. У взрос-
лого мозолистое тело находится на глубине 6 см. После прохождения
сквозь мозолистое тепо па I см канюля проникает в желудочек, и жидкость
начинает струей бить наружу. Тогда мандрен вынимают, а клюв канюли
продвигают несколько впереди назад для расширения образованного
отверстия. После этого канюлю вынимают и на каждую рану наклады-
вают шов.
Боковой прокол желудочков но технике приближается к предыду-
щему вмешательству. Разрез в 2 см проводят прямо до кости, отступя на
2 см и сторону от средней линии спереди от брегмы. Точно так же после
^деления надкостницы просверливают отверстие в кости, прорезают моз-
говую оболочку и вводят полую канюлю.
разрез длиной в два поперечных
221
Рис. 258. Разрез подзатылоч-
ной области. в которой произ-
водится субокципитальный про-
кол (Гаркави).
браны или даже к нижнему
Нужно сказать, что у детей, которым чаще всего производят такие
проколы, да еще при водянке и расширенных желудочках, жидкость неме-
дленно ио погружении канюли на 2—3 см начинает бить наружу.
Субокципитальный прокол дает возможность проникнуть к задней
цистерне. Этот прокол разработан подробно (I аркави).
По Эскухену прокол кожи производится в подзатылочной ямке посре-
дине между затылочным бугром и задним бугорком атланта или остистым
отростком эпистрофея (если бугорок атланта
нс прощупывается).
После прокола кожи следует направить
иглу под углом в 45—60 кверху и вперед
по направлению к нижнему отделу затылоч-
ной кости. ДОЙДЯ до затылочной кости, сле-
дует постепенно под контролем кости опу-
скать острие иглы до заднего края затылоч-
ного отверстия и, пройдя его, в этом месте про-
колоть menibrana atlanto-occipitalis(pHC. 258).
Одновременно с мембраной прокалывается
и тесно к ireii прилежащая, а иногда и спаян-
ная с ней твердая мозговая оболочка. При
этом от прокола плотной пластинки ввиду ее
сопротивления получается своеобразное ощу-
щение. Если прокол производят ниже края
затылочного отверстия, ближе к центр)- мем-
ее краю, то здесь получается максимально
ясное ощущение, часто сопровождающееся звуком, как при проколе в
центре барабана (Гаркави).
Жидкость получается на разной глубине, смотря ио индивидуальным
особенностям строения тела больного,—от 2.5 до 7,5 см. Для этого можно
пользоваться обычной иглой для люмбальных пункций, на которую наде-
Р;;с. 250. Схема дренажа .мозгового желудочка трубкой
из твердой мозговой оболочки (ВенгловскиЙ).
вают предохранитель в виде муфты с винтом, закрепляющим ее на опреде-
ленном уровне,—обычно на уровне 5—6см от конца. Пункцию чаще всего
производят в сидячем положении больного.
К субокципитальному проколу прибегают обычно нс с лечебной,
а с диагностической целью, иногда для введения лекарственных веществ.
С целью образования постоянного дренажа для выведения жидкости
из мозгового желудочка применяют способ Кюттнера-Венгловского, при
котором трубку из твердой мозговой оболочки вводят в субдуральное
пространство и под кожу черепной части головы.
Операция зга в*» Вснглонскому производится следующим образом.
Дугообразным р з реум кожи обнажают кость на Г см кзади или кпереди от
Слухового прохода и на 2—Л см выше сто. Тут же отделяют надкостницу черепа на
222
пр.ляжсмни ’• ’ ем II иссекают четырех) го п.пын участок чс|н*1ы м 4-5 См Данг
IBt-p ioll МОЗГОВОЙ <>0<1.'ЮЧКИ ВЫрсЛТЮТ MCTtjpCXyJO.IbHtjH /ТОСКуТ »»Л НОЖКС, II КОТИ-
Н необходимо Сохранить Coty.», IHITUIOIUIIH текут, Ил .'ТОГО КН’Ку 1Л пор.» lyioi ipyvi.s
..ь. чтобы Поверхность, при ц>жл|ц.тн к мозгу. Рыла обр.нцсн.1 внутрь (рш.' 259 >
Выпустив из желудочка 100 -’00 ем' жидкости, проподмгт в него скип.и. го нцу
мозга зажим Кохера/после чего сквозь образованное отперстме при помчпн ни«дн
вводят указанную трубочку из твердой милгопон оболочки. Хорошо распранпн тру
;, чку и убедившись и том, что просвет <е проХиДим, ее прпкрсп шют одним дну,мм
uiH.i'tH к мягкий оболочке.
Вместо тоги чтобы отрезать лоскут от твердой мозговой оболочки, можно обрат-
► ;пъ его но Бурденко—путем расе ТОГНИН оболочки на два Слои.
Менее сложно и не менее целесообразно, ПО Кулебякипу, вводить в ж»
.п дочки вместо трубочки вырезанную Г-образно полоску из гнердой мод-
твой оболочки.
Несколько особняком стоят операции Найра и Гейле.
Операция Найра имеет в виду образовать соединение между водяноч-
ной полостью и венозным ложем через вены шеи или sinus longitudinal!*-
Эти операция производится следующим образом: через трепанационной отверстие
। черепе, приизнеденнос выше и кзади sinus longitudinal!®, обнажается твердая моэншая
оболочка. Троакаром делают сообщающее отверстие, через которое проноляг н же.ту
точек обработанный формалином и пропитанный парафином кусок телячьей арте-
рии, который служит соединительной трубкой. На конец >той артерии наденаюг
><усок, вырезанный из х. saphena, которая, будучи н свою очередь протянута через
подкожный туннель, пересаживается в систему внутренней яремной йены иут< м
соединения с v. facialis.
Сложная, неправильная по техническому замыслу и мало физио логичная опера
пня эта вряд ли найдет распространение.
В материале Найра, заключавшем 18 случаев, насчитывается всего 4 случая
с удовлетворительным исходом; 7 случаев закончились смертью. Трудно себе пред-
ставить. чтобы и упомянутые 4 с тучая своим успехом были обязаны методике автора
и его сложным сооружениям.
Наконец, в последние годы внимание хирургов привлекает опубли-
кованная в 1925 г. Гейле операция urctero-duro-anastomia. Операция эта
представляет собой сшивание лоханки одной из почек с твердой мозговой
оболочкой спинномозгового канала, причем почку удаляют, принося ее
к жертву дренажу желудочка.
У больного через разрез вдоль позвоночника в области III—V поясничных
позвонков обнажают дужки III IV позвонков и удаляют. Затем из второго пояснич-
ного разреза освобождают почку. После удаления ее остается мочеточник с частью
лоханки, который лол кожей протягивают в первый разрез. Далее, вскрывают про-
дольным разрезом dura mater и края ее отверстия сшивают с остатками лоханки.
Образуется непрерывный канал из спинномозгового мешка, подающий водяночную
жидкость через мочеточник в мочевой пузырь и имеете с мочой через .мочеиспускатель-
ный канал наружу.
Мнения об этой операции, как и о каждой столь же ответственной опе-
рации. различны. Некоторые авторы полагают, что она дает хорошие
исходы, другие же относятся к ней более скептически,
Чебукмахер собрал к 1935 г. из литературы, включая и своих 9 боль-
ных. 45 случаев операции Гейле. В своих 9 операциях по Гейле он не полу-
чил ни одного случая смерти, что же касается целесообразности операций,
то некоторые авторы сообщают об успешных результатах, которые выра-
зились в уменьшении размеров головы и исчезновении тяжелых симпто-
мов. связанных с повышением давления.
Миронов провел на 15 собаках эксперименты с операцией Гейле-, из 15 собак
ш.-жило 6. Проходимость анастомоза не обнаружена ня разу ни при введения в моче-
ной пузырь жидкости с удельным весом I 03 О, ни при введении субокиипитально мети-
лояовон синькн. Контрастная жидкость при введении се через мочеточниковый кате-
тер нн разу нс проходила в позвоночный канал.
223
Критшкиii приводит 2 случ-irt, причем больные были прослежены в течет.*
12 и 15 .месяцев. В одном случае через 15 месяцев ребенок умер при явлениях супЛ
рог, особого улучшения нс наступило; анастомоз оказался проходимым для толстой
иглы. В другом случае смерть последовала через 1 год н связи с ударом в голову
анастомоз пропускал только мандрен от толстой иглы.
У Здаповского через 35 дней после операции па вскрытии анастомоз оказался
закрыт перепонкой из твердой мозговой оболочки.
Наконец. Габай в 1938 г. собрал из литературы 04 случая операции Гей ie. [ы
собстоекных 4 больных автора два умер т после операции, у одного отмечено неко.
то рое улучшение, а у другого отсутствие какого-либо эффекта.
На основании литературных данных и собственных наблюдений Габай
приходит к выводу, что результаты операции Гейле нс оправдывают ее
применения.
Те сведения, которые были получены о детях, перенесших операцию
Гейле, говорят против столь тяжелого оперативного вмешательства, тем
более что оно требует экстирпации почки. Кроме того, у детей гораздо
труднее определить наличие одной или двух ночек, а также и судить об их
функции. Пока .мы вынуждены сказать, что проблема оперативного лече-
ния водянки головы еще не разрешена и что лучшие результаты дают
операции паллиативного типа, если их производят во-время.
ЛИЦО
Операции на лице занимают одно из первых мест в восстанови-
тельной хирургии.
Каждый порок развития здесь рельефнее и виднее, каждое повреждение
покровов и формы лица оставляет на нем такой след, который так или
иначе должен быть сглажен и исправлен, если он производит впечатление
какой-нибудь неправильности.
После удаления опухоли лицевой части головы остаются большие
западения отдельных участков и обезображивающие рубцы, оттягивающие
в сторону нос, глаза, уши; аналогичные изменения на закрытой части
тела не так привлекают к себе внимание. Поэтому огромный процент вос-
становительных операций производится именно на лице.
Большое значение при пластических операциях на лице приобретает
вопрос обезболивания, тем более что общий ингаляционный наркоз в дан-
ном случае исключается: во-первых, маска закрывает лицо, во-вторых,
слюна, а иногда и рвота, попадающие на лицо, в некоторых случаях могут
внести инфекцию в рану и в общем препятствуют свободному опериро-
ванию.
Казалось бы, проще всего производить такие операции под местной
анестезией. Однако это далеко не так. Впрыскиваемые вещества образуют
желваки на лице как раз в тех местах, где нужно добиваться полной и чет-
кой симметрии, в особенности при тонких операциях.
Следовало бы вспомнить о проводниковой анестезии, и в некоторых
более сложных случаях нам приходится се применять, ио в общем этот
вид обезболивания слишком громоздок, а на лице, где расположен трой-
ничный три, подверженный невралгии, он даже опасен. Многократная
травма тройничного нерва вряд ли может быть рекомендована в случаях
повторных пластических операций у одного и того же больного. Кроме
того, проводниковая анестезия на лице нс всегда дает полное обезболи-
вание.
Вряд ли кто в настоящее время согласится с Лексе ром, что лучшим
наркозом, в особенности у грудных детей, является прямокишечный гел< -
наловый наркоз. Лейсер сам пробовал заменить его прямокишечным
224
нарколановым (анертиновым) наркозом, но обнаружм юсь, что последний
дает большие венозные кровотечения. Оглушение авсртиновой смесью
дает более удовлетворительные результаты.
Этот 11<|;)кмэ заключается в следующем. После тщательного очищении прямой
кшнкн за день до операция у дстеп я возрасте GT I года до U лет применяю»
о,!7;'» жидкою препарата на 1 кг веса. Берут 2,5% раствор к подогретой до 40*
ичгял.пиро»анной воде. К >гому добавляют стг 30 см» liv „ раствора сгрнокщ. юй
магнезии. Больные старше 14 лет получают по 0.15 препарата на I кг веса т< >ы
v Гарики же после 60 .чет- 0,125--о,|) с Добавлением 30 см3 растворе сгрноин, imt
магнезии и I см* паркофина. Гакам смесь обладает с н (укмцнми преимущестпач1Н
перед обычным нарколановым наркозом: уменьшаются присущие чистому нарко.иано
ному наркозу цианоз и падение кровяного давления, уменьшается крооотсчениг н
наступает быстрое, в течение 5 -10 минут, засыпание. Гем нс менее в ряде случаи
приходится добавлять »фмрпы>> наркоз. Когда операция заканчивается, промывают
прямую кишку 1,5 иди 2 л теплой воды, к которой прибавляют 3 таблетки >кив<п
н»ио угля. Эта .манипуляция успокаивает рвоту и понос, наступающие как ослож-
нения при этом виде наркоза.
Один из видов менее опасного наркоза—внутривенный наркоз гексс-
налом.
Раствор готовят непосредственно перед употреблением: препарат расрусканп в
сухой ампуле, вводя в нее 10 см® дести Лаврова вио1| полы и повторно вытягивая и
пы iyc>ian смесь при помощи шприца. Обычная доза 10 см*. В отдельных случаях се
можно увеличить до 20.о 10". раствора. Сначала в вену руки впрыскивают нор
вые 4 см* со скоростью 3> секунд для каждого сантиметра, остальное количество
несколько быстрее--1 см* в Ю секунд. В общем такого наркоза хватает на
30—40 минут, после чего больного лучше перевести на добавочный ингаляционный
наркоз.
Дозировка гексена л а в клинике Жирова весьма пестра и колеблется в пределах «н
0,4 до 3.3 г гексенала. Для кратковременного наркоза применялся 10% раствор гексс-
нала в дозе, не превышающей I г. Применение гексена ла и лозе, превышающей 3 i
недопустимо. Из 3‘jO случаев наркоза только в 2 была приметна болег высокая
доза. У одного больного она равнялась 3.2 г. у другого -3,3 г гексенала.
Гсксензловый наркоз требует самой строгой индивиду.-» тм «тш, причем каждая
.минута наркоза диктует наркотизатору его поведение.
Рассматривая все виды наркоза, более или менее подходящие для пла-
стических операций лица, нужно сказать, что все-таки наиболее подхо-
дящей здесь является пока местная анестезия, по возможности в виде опры-
скивания по краям операционного поля, и только в виде добавления вво-
дят раствор п в самый участок.
ГЕМАНГИОМЫ. ЛИМФАНГИОМЫ. РОДИМЫЕ ПЯТНА И РУБЦЫ
Родимые пятна, naevi, бывают на всем теле, но в данном случае нас
интересуют лишь находящиеся на открытых частях тела, главным обра-
зом на лице.
Понятие «родимые пятна» нелегко поддается определению, потому что
различные школы вкладывают в него различное содержание. Многие дер-
матологи считают родимые пятна только пигментными образованиями.
Какое отношение эти пятна имеют к новообразованиям?
Швальбе считает, что очень многие из них, в особенности поздние пятна,
можно отождествить с опухолевидными гиперплазиями. Петров прини-
мает их за гамартомы, т. е. за неправильно скомплектованный, не на месте
лежащий комплекс тканей без наклонности к прогрессивному росту. По
его мнению, они вс представляют собой истинных опухолей и только тогда
становятся ими. когда проявляют стремление расти, как. например, сосу-
дистая опухоль, вырастающая из naevus vasculosus. Альбрехт считает
гамартомы опухолеподобным порочным образованием, причем здесь
имеются ненормальные элементы обычных составных частей органа, в кото-
I.J BoccriinoDHicAHUin хирургии 225
... П.> количеству. или по расположению, или по
ром ОНИ возникают, или и - • какому-либо иному признаку,
степени их созревания, или, наконец, ,т,„„ у „ Д
Родимые пятна нообше представляю.^....пилимые пятна ст.чниг,»
нерент но,
чаще,
наблюдению
Родимые пятна
встречаются
диету иными
Рис. 260. Больная с болышН
ангиомой правой щеки и рта
(Ростовская клиника).
Ното,му что многие родимые пятна становится
в uoc’ieiyiomeii жизни. По статистике Галлояо,
из 40 осмотренных новорожденных они были у g
.15° ) из 90 iCTvt!—у 28 (31%), из 89 взрослых—
v т4; (G1" ). Из 253 осмотренных им только у 25 „и
не’нашел родимых пятен, а из 200 исследованных
Бартстеми и Лени ни о.ши нс оказа кя свободным
от пятен.
Из всех образований этого типа нас ин-
тересуют больше всего гемангиомы, лимфан-
гиомы с частичной слоновостью, пигментные
пятна и частичные гипертрихозы. Кроме того,
сила же нужно отнести гораздо реже встре-
чающиеся выраженные случаи местного про-
говения.
Чаше всего встречаются гемангиомы врож-
денного происхождения. Но Крамеру, из 142
случаев собранного им материала в 82 они
были замечены немедленно после родов, в 16%
с п чаев это поражение было семейным. Из
93 случаев в 42 (45%) опухоли наблюдались
на голове, в Ю (10%) па шее, т. е. на не по-
крытых одеждой и волосами частях тела.
Ангиома имеет вид маленького яркокрас-
ного
нышко, замечаемого немедленно
щего. Часто она располагается на
пятнышка, величиной с просяное зер-
послс рождения и быстро расту-
липе вблизи естественных отверстий:
Ркс. 261. Та больная, что и
из рис. 260, после радикального
у ла ivhhh ангиомы (Ростопская
клиника).
Рис. 262. Та же больная, что
и на рис. 200, после пласти-
чечгоп» исправления рта (Рос-
товская к 1иннка).
глазной щели носа, рта, и очень скоро становится вследствие этого
трудно оперируемой. Разра* таясь. она захватывает большие участки кожи
шна и слизистой оболочки прилежащих к ней обла< ни, вызывая большие
п крайне неэстетичные изменения тиа. На поверхность кожи ангиома
иногда выходит лишь небольшой частью своего объема, располагаясь
в толще кожи и просвечивая синеватыми мягкими, при падав, шванни
спадающимися буграми. Эти опухоли обладают наклонностью к рсии-
,<иву, их следует удалять возможно раньше, тщательнее и радикальнее.
1'ис. 263. Больной с лимфан-
гиомой правого верхнего
века н лба.
1'иС. 264 Тот же больной, что
it на риС. 263, пос ic операции
< Ростовская клиника).
как и злокачественные опухоли. Обычно здесь приходится производит!
по нескольку операций в течение ряда лет. Больной с большой ангиомой
угла рта и щеки (рис. 260. 261 и 262) операция была произведена
4 раза: 2 раза в целях удаления ангиомы и 2 раза для реконструкции руб-
цово стянутого отверстия рта.
Другому больному мне пришлось произвести 9 операций в течение 19 лет
для удаления опухоли и последующей пластики лица. Окончательно
удалить ангиому так и не удалось ввиду того, что она снаружи заходила
своими отростками под скуловую дугу в fossa inframaxillaris и. кроме того,
захватывала слизистую оболочку рта за углом верхней челюсти.
Лимфангиомы и лимфангэктазии очень сходны между собой и гисто-
логически. и клинически. Они представляют опухоль мягкой консистенции
и имеют много общего с гемангиомами. Они тоже чаше всего располага-
ются на лице у естественных отверстий и на теле. В процесс могут вовле-
каться слизистые оболочки рта, века.
У больного, изображенного на рис. 263 и 264. имелась большая вялая
висячая опухоль величиной с два кулака ли.мфаш иоматического типа,
тесно окружавшая глаз и отвисавшая через него на лицо. По удалении
опухоли края раны были подтянуты и подшиты к векам сверху и снизу,
что несколько затруднило закрывание глаза. Позже этот дефект сгладился
и веки приобрели нормальную подвижность.
11игмснтные родимые пятна разделяются на следующие формы:
I. Чистые пигментные пятна:
a) ephelides;
’ naevi pigmentosi spili;
в) частичные явления при болезни Реклингаузена.
15* 227
J J. .Мягкие пигментные пятна:
a) lentigines:
б) большие бородавчатые, волосистые, похожие на Шерсть животных
мягкие пятна;
в) lentigines и большие пятна при болезни Геклиигаузена.
III. Пигментные пятна в форме lentigines с акантозом и клеточной
инфильтрацией без очагов родимых клеток.
Наиболее нуждаются в восстановительных операциях носители
волосистых родимых пятен.
Мы не станем касаться общих гипертрихозов, а будем рассматривать
только частичные гипертрихозы, которые относятся к нашей теме. Рост
Рис. 265. Больная с пигмент-
но-волосистым пятном щеки
(Ростовская клиника).
Рис. 266. Та же больная, что
и на рис. 265, после операции
удаления родимого пятна.
волос в определенной форме и на определенных местах тела представляет
собой вторичный половой признак и поэтому имеет большую связь с по-
довыми гормонами и вообще с эндокринной системой. С этой точки зрения
здесь могут быть количественные аномалии, качественные аномалии и
аномалии по времени их появления.
В отдельных случаях избыточный рост волос на теле, hypertrichosis, является
результатам отсутствия процесса смены волос. Lanugo не выпадает, не сменяется нор-
мальными волосами и продолжает расти. В результате -обильный волосяной покров
тела, придающий его обладателю вид животного. Можно упомянуть известную
Юлию Пасграна, Адриана Евтихеева и др. Последнего я имел случай в свое время
наблюдать. Его голова, покрытая длинными бурыми волосами, напоминала голову
льва.
Пигментные пятна, как было сказано выше, могут быть покрыты воло-
сами. При этом часто, кроме липа, имеется немало таких же пятен по всему
телу, в особенности и области крестца.
Волосы на таких волосистых пятнах бывают различного цвета: мыши-
ного, черного, бурого, иногда с добавлением некоторого количества волос
с отсутствием пигмента—седых.
Мы всегда прибегаем к лечению таких пятен хирургическим путем,
потому что коагуляция и выжигание угольной кислотой дают не особенно
хорошие результаты, во всяком случае тс больные, которых я имел воз-
можность наблюдать, не внушали желания повторить эти манипуляции.
228
Гис. 267. Бо 1Ьн<1|| с бородавчато-
пигментно-сосудистым пятном нрл-
вой теки.
Мне приходилось также видеть тяжкие ожоги нежной детской ».<>жн
рентгеном и радием.
Самым простым вмешательством является удаление пятна, если он»
невелико, и аккуратное сшивание раны тонкими швами. В случаях он\
холи большого размера приходится де-
лать обширную эксцизию, закрывая де
фект соседней кожей, сдвигая эту кожу
или перенося ее на ножке (см. рис. 106
и 108).
При ангиомах большого размера опу-
холь удаляют сразу же и радикально;
исправление же деформации, если оно
сложно, приходится оставлять на после-
дующее время.
При удалении очень больших пятен
приходится создавать филатовский лос-
кут; лучше заготовить его заранее с до-
бавлением по Блеру или без него, как
сказано в общей части. Этот способ дает
хо рошие резул ьтаты.
Рейнберг демонстрировал в Русском
хирургическом обществе в Москве 14-лет-
него больного, которому с хорошим исхо-
дом было удалено бородавчатое черное
пигментно-волосистое пятно, занимавшее
весь лоб и правый висок, всю правую ще-
ку, нос и часть левой щеки. При помощи
филатовского стебля от уха до грудины в, 23. 5 см путем его рас-
пластывания удалось покрыть обе щеки и нос, а свободной пересадкой
по Краузе лоскута в 22x8 см был покрыт лоб и правый висок.
На рис. 265 и 266 изображена больная с пигментно-волосистым родимым
пятном с густой шелковистой блестящей шерстью мышиного цвета, ио
Рис. 268, Тот же больной, что и
на рис. 267. после перенесения
лоскута по Блеру с плеча на пику.
Рис. 2б9. Тот же больной что. и
на рис. 268. Окончательный ре-
зультат после пластической опе-
рации (Ростовская клиника).
229
.... ... ..n.mi. i Чти опухоли так и называются «мыщ-
♦?&' "««размер.... .шух..,.ь .га была удалена
?,рое™м оч^рчиваюишм разрезом с последующим линеииым сшиванием
раны. ...... „«..л .и пне '>67—269, видно большое бородав-
\ больного, изоор.оы 1 * занИМавшее всю правую щеку и выда-
чатое пигментно-сосуд» < • v о 5 см. Это пятно захватывало часть
верхй^убы«нее веко. Здесь при помощи филатовского лоскута
Рис. 270. Больная с боль-
шим пигментно-волосистым
пятном на лбу. шеке и
носу. Вид спереди.
Рис. 271. Та же больная, что
и на рис. 270. Вид сбоку
(Ростовская клиника).
Рис. 27 5. Укладка лоскута
вокруг глаза.
Рис. 272. Подведение фила-
тонсКОГО стебля к липу и
приживление его там у
больной, и>)бражениои на
рис. 27')
перенесена по Блеру часть кожи с плечи, которой и никрьп дсфек i после
удаления пятна.
У девочки 12 лет (рис. 270, 271, 272, 273 и 27 П имелось пигмснтиО
во юсистое пятно, захватывавшее часть лба с правой стороны вместе с верх-
ней частью щеки н носа. Они окружало пра
вин глаз и доходило до левого, причем бы к>
покрыто мягкими коричневатобурыми вою
сами.
При помощи филатовского стебля, взято-
го со спины и уложенного в распластанном
виде вокруг глаза после удаления всего пят
на, был получен хороший результат. Веко ос
талоеь пигментированным. Бровь сделана из
кожи пятна, покрытого волосами.
На рис. 275 и 276 изображен больной с
большим пигментным пятном на лице. Пятно
бы.ю удалено, а дефект был закрыт при по-
мощи перенесения кожи с туловища при но
средстве филатовского лоскута.
У девочки 14 лет (рис. 277, 278, 279,
280 и 281) имелось громадное бородавча-
тое темное пигментное пятно, захватившее
почти всю правую половину лица, кроме рта.
подбородка и нижней половины носа; верх-
няя половина носа была захвачена вся. Пят-
но это было покрыто густыми черными воло
сами, придававшими лицу с правой стороны
ки. Оба века также были захвачены пятном.
Рис. 274. Окончи и-Ii.ni.ui под
б'|дьцой. изображенной на
рос. 270, нос и-зинернюннн пла-
стики (Гн»|лорыбов>.
сходство с головой соба-
равно как и ухо, уве iH~
Рис. 275. Б о ii.Hoii с боль-
шим темным пигмеи Шым
ПЯИЮМ, MKpi.lB.HUlUIM всю
правую сторону ища.
Рис. 276. Тот же больной, что и на
рис. 275, после пластического удале-
ния пятна и пересадки кожи с живота
через руку 0’ iaBHi.ni госпиталь Во-
оруженных Сил).
2.И
ценное в размерах, в особенности в нижней половине. Это пятно занимало
также соответствующую часть волосистой ооласти головы, причем волосы
на ней и по цвету, и по мягкости не были схожи с нормальными волосами
девочки. Они имели темный цвет и довольно заметную седину.
Рис. 277. Больная А. с гро-
мадны м пягме нтнО'ВОлоси -
стым пятном лица. Вид спе-
реди (Ростовская клиника).
Рис. 278. Та же больная, что
на рис. 277. Вид сбоку.
₽>• ;7 • и 2но Гл же больная, что на рис. 277. с лоскутом r виде
филативского стебля с дополнением по Блеру.
Нужно еще упомянуть о частичном ороговении кожи лица, иногда
придающем ему причудливые формы, вплоть до вырастания рогов. Эги
рога и по размерам, и по форме могут напоминать бычьи и козлиные.
Чаще всего встречается ороговение рубиои, мешающее инжишатин
органом или обезображивающее его поверхность. В таких случаях оро-
говевшие места удаляют, если нужно, опекают долотом и на р.ш\ нлк «а
дцвают шов. В ряде случаев, кома приходится
оперировать на тце. остаются i лубокис обезо-
браживающие рубцы или келоцды, в особенно-
с ги при ожогах. Рубцы эти приходится уда »чть.
причем остаются более или менее бо льшие учас г
ки, не покрытые кожей. В таких случаях не
следует стягивать края раны для закрытия де
фектов, так как таким путем можно обезобра-
лнть лицо и оттянуть края какого-нибудь из
его естественных отверстий.
Здесь лучше небольшими дополнительными
разрезами так расположить, юскуты, чтобы раз-
бить натяжение на несколько участков, как
указано в общей части, или, еще лучше, взять
кожу плеча или предплечья на фнлатонском
стебле. Что же касается келоидов, то, удалив
их и заменив предварительно подготовленным
филатонским стеблем, с юдует больного подверг-
1’ис. 281. ;Та же больная.
что М н.1 рис. 277. ОконЧ**
ч цельный рг зу n.T.iTj
раны вложи и, и глубину
ВЗЯТОЙ С боковой шчя рх-
нуть рентгенотерапии.
Если имеется глубокий рубец, то простое ис-
сечение его даст и результате опять-таки глу
бокий рубец. В таких случаях после удаления
рубца необходимо перед закрытием кожной
дефекта куски подкожной жировой клетчатки,
Рис. 282. Больная с остав-
шимся HOC/lCOHfp.llUfOHHI.I.M
отверстием, ведущим со лба
в лобную ' пазуху.
Рис. 283. Та же больная,
что и на рис. 282, послеи.);г
стической операции (Рос-
товская клиника).
пости ягодицы, или через боковой разрез ио соседству с рубцом отслоить
рубец на всем протяжении в виде кармана, в который и ввести жировую
клетчатку.
23 ’>
/Кир является естественной и прекрасной подкладкой для кожи, и ,мы
широко пользуемся им в целях пластики на лице. (5 тех случаях, когда
по условиям операции приходится вырубить глубокую выемку в кости
и в ней остается )Тлубленный дефект, при закрытии раны кожей можно
Рис. 284. Больная с неудачной пе-
ресадкой небольших лоскутов по
Тиршу на лицо после ожога.
Рис. 285. Та же больная, что и на
рис. 284, после закрытия дефектов
одним лоскутом (Ростовская кли-
ника).
Рис. 28Ъ. Больная с келоидом
щеки (Ростовская клиника).
Рис. 287. Та же больная, что
я на рис. 286, после и 1астиче-
ской операции.
на него сдвинуть с соседних участков надкостницу в виде лоскута с костью
или без нее, чтобы создаю костное перекрытие образовавшейся щели. То
же самое необходимо делать в тех случаях, когда у больных имеются широ-
кие дефекты в виде свищей придаточных полостей носа, образующих боль-
шие отверстия, ведущие глубоко в лобные или гайморовы полости. В таких
231
случаях перед закрытием огсспароианных краса райи над сннщом необ-
ходимо предварительно закрыть люк надкос тичным или кос П1о*мадк«н i
НИЧНЫМ лоскутом, ВЗЯТЫМ Ио (КОЖНО на ножке С соседней Масти, а КНЖ1ЦН1
пану закрыть простым линейным швом.
Рис. 288. Больная с келоидом
ища и груди после ожога и ia-
менсм (Роси'некая к шпика).
Рис. 28'3. Та же ни и.нам, мю и
на рис. 288. пне it- iiiijiie.ienKM фи
латинского стебля к инк.
Рис. 290. Та же больная, что и
на рис. 288. после окончания
пластики.
Рис. 291. Лицо молодой женщины
до ожога серной кислотой (Рос-
товская клиника).
На рис. 282 и 283 изображена больная, у которой имелось глубокое
отверстие у внутреннего угла глаза, ведшее в лобную пазуху, оставшу-
юся незакрытой после операции i ионного синусита. При помощи описан-
ной выше оперативной методики свищ был закрыт.
Ожоги лица, как термические, так и химические, часто вызывают на
лице обезображивающие рубцы, к тому же еще келоидно перерождаЮ-
235
щиеся. 15 таких случаях необходимо их снимать, закрывая дефекты широ-
кими лоскутами кожи, взятыми в виде фнлатовскио стебля с плеча или
предплечья. При пришивании лоскута необхо и > натягивать его
складок, располагая их соответственно естественному узору кожи, ста-
раясь закрыть весь дефект одним куском, чтобы не был»» ильных неболь-
ших участочков.
На рис. 284 изображена больная после пластической операции irepe-
садки, повидимо.му, больших тиршевских лоскутов. 1 ехнически операции
выполнена хорошо, но вследствие того, что лоскуты малы, уложены не
Рис. 292. Та же больная, что и на
рис. 291, после ожога серной кис-
лотой.
Рис. 293. Та(же больная, что н на
рис. 291, после пластической опе-
рации.
по складкам кожи, они резко отделяются друг от друга, представляя
подобие лоскутного одеяла. Рядом имеется снимок с этой же больной
после удаления пересаженных лоскутов и замены их одним большим фила-
товским лоскутом (рис. 285).
Соединяющие рубцы необходимо прятать в естественных складках
лица, в особенности у женщин, так как у них лицо не прикрывается рас-
тительностью. Из больных, изображенных на рис. 286. 287, 288. 289, 290.
291, 292 и 293, у первых двух рубцы образовались от ожога огнем,
у третьей—от ожогов серной кислотой.
У первой больной келоид имел вид большой красной блестящей воз-
вышенности на щеке. После удаления рубца и наложения швов деформа-
ция исчезла, и результат получился прекрасный. У второй больной келоид
занимал подбородок и верхнюю часть груди. После удаления рубцов и
замены их филатовским лоскутом осталось, однако, некрасивое возвы-
шение вследствие значительной толщины лоскута. Поэтому пришлось,
отсепаровав на половине лоскута кожу в виде тонкого пласта, удалить
излишнюю часть жировой подкладки и натянуть на дефект кожный лоскут.
То же было сделано через 20 дней с другой половиной лоскута. Эффект
получился хороший.
Наконец, у последней больной с ожогом серной кислотой, судя по
карточке, обладавшей прежде красивым лицом, келоидпые рубцы совер-
236
тенно обезобразили нос и щеки. При помощи .. .. ».» « **.
нзмтая с плеча, была плотно натянута на нос, л мя щекаж r.j и«
просто удалены и раны сшиты линейными разрешим, IV нчпкй пил.
хотя I» много уступавший естественному, ни тем не менее нпа шс \дов и
гворите льный 1><|.<ина«< после операции шчшергл мсь ренп снотсрапии
ПЛАСТИК* НОСА
Нос—наиболее трудно образуемый орган, интиму чг<> пгмп>фы« «• <»
шетн, как ноздри, крылья.плохо поддаются iruwлическомч иосс<ид.шню,
гем не менее в большинстве случаен удается сконсгруи роить такой нос .
который удовлетворяет не только хирурга, но и больного.
Нос состоит из костно-хрящевой основы, мышц и кожи, которая Гн t
подкожной клетчатки тесно обтягивает костно-хрящевой сксле» Изнутри
нос выстлан слизистой оболочкой.
Костные части носа состоят из носовых, косточек, сошника и раковин
Носовые косточки играют большую роль в стаби nmocnt формы носи, точно
сак же как к сошник, тогда как раковины относятся к внутреннему аппа
рату носа.
Хрящи являются подвижной частью носа и состав ляни хрмщенсю
-основу его наружной части.
В хрящевой основе мы различаем I) носовую перегородку, 2) боновые
хрящи; 3) крыльные хрящи; 4) ряд мелких хрящей и сесамовидных Неболь-
ших хрящиков, подвижно соединенных Apyi с другом и придающих носу
его характерные очертания; 5) сошниково-носовой хрящ, который вмеси
с сошником образует носовую перегородку и поддерживает сцинку нося.
Последний хряш лежит в углу, образуемом перпендикулярной ила
стинкой решетчатой кости и сошником.
Задне-верхний край прилегает к перпендикулярной се пластинке,
задне-нижний—ложится в желобок на переднем краю сошника и cri-.bi
nasalis maxillae superior. Передне-верхний край вначале покрывается
швом носовых костей, затем тянется непокрытым вперед и вниз к обоим
крыльным хрящам. Передне-нижний край граничит с подвижной перего-
родкой, septum mobile, и легко может быть прощупан.
Крыльные хрящи правильнее было бы назвать концевыми хрящами
(Вирхов), потому что они лежат вне крыльев и только отчасти связаны
с ними.
Боковые хрящи носа являются не отдельными хрящами, а крыловид
ними отростками хряща перегородки, с которым они составляют одно
целое.
Кожа носа на спинке носа тонка и подвижна, на крыльях носа она
толще и прикреплена более прочно. Изнутри нос выстлан слизистой обо
дочкой, довольно прочно соединенной с его костно-хрящевым остовом
и покрывающей всю внутреннюю поверхность полостей носа и раковины.
Эта оболочка продолжается кнаружи до передне-нижнего отдела крыльев
носа, который называется преддверием—vestibulum oris Здесь слизистая
оболочка переходит в кожу.
Нос разделяется на наружный нос и систему носовых полостей. При
этом мы считаем нужным оговориться, что для целей пластики носа глав-
ную роль играет наружный нос.
Эта часть имеет форму неправильной трехгранной пирамиды. Одной из
ее граней нос прилежит к лицу, а три остальные отстоят от лица. Две длин-
ные грани являются продольными сторонами носа, а одна, короткая, слу-
жит основанием и имеет два отверстия—ноздри.
237
Длинные грани сходятся между собой и закругленно переходят одна
в другую в так называемой спинке носа; то место, где спинка переходит
в лоб, называется корнем носа. Конец спинки переходит в кончик носа,
а боковые грани пирамиды—в крылья носа, имеющие особые скульптур-
ные очертания, несколько приподнятые кнаружи. Нижние ребра боковых
грани»! пирамиды представляют оторочку для ноздрей.
Над ноздрями, в месте перехода боковых граней носа в крылья,
имеются своеобразные бороздочки, отделяющие с боков подвижную часть
носа от неподвижной. С медиальной стороны каждая ноздря также ото-
рочена кожей, представляющей покров подвижной части перегородки,
которая в свою очередь прикрепляется к сошниково-носовому хрящу.Эта
часть носа, состоящая из крыльев, кончика и мягкой части носовой пере-
городки,—наиболее характерна и подвижна.
Ноздри представляют собой отверстия, ведущие в полость носа.
Мимическая мышечная система носа входит в общин аппарат лица
и тесно с ним связана, поэтому ее необходимо рассматривать вместе с мыш-
цами, двигающими прилегающие к носу части лица, в особенности верх-
нюю губу и щеки.
Из этих мышц прежде всего должны быть упомянуты:
I. Пирамидальная мышца носа—rri. pyramydalis. Начинаясь от спинки
носа, она прикрепляется ко лбу в области glabella и при сокращении обра-
зует поперечные складки в коже корня носа, почему носит название
«мышцы гордецов».
2. Носовая мышца—гл. nasalis. Эта мышца делится на две части—
поперечную и крыльевую. Поперечная часть начинается в fossa canina,
подле apertura piriformus, и идет к спинке хрящевой части носа. Она сжи-
мает нос. Крыльевая часть идет от jugulum alveolate латерального резца
и прикрепляется у нижней и латеральной части крыла носа. Она опускает
крыло носа.
3. Квадратная мышца верхней губы—m. quadratus labii superiors.
Эта мышца состоит из трех головок. Первая—скуловая—начинается от
передней поверхности или нижнего края скуловой кости, вторая—угло-
вая—от лобного отростка верхней челюсти и третья—подглазничная—
выше foramen infraorbitale—поднимает кверху крыло носа. Все они окан-
чиваются в коже носогубной складки, поднятие которой осуществляется
главным образом третьей головкой.
4. Скуловая мышца— т. zygomaticus. Начинается от щечной поверх-
ности скуловой дуги и прикрепляется к коже у угла рта. Она поднимает
угол рта при смехе.
5. Резцовая мышца верхней губы—m. incisivus. Начинается у jugulum
alveolare верхнего клыка, прикрепляется у угла рта и оттягивает послед-
ний кнутри и кверху.
6. Мышца смеха—m. risorius. Начинается от отрезка треугольной мыш-
цы у угла рта и прикрепляется к коже щеки выше и кнаружи от носогуб-
ной складки, оттягивает угол рта кнаружи при улыбке и смехе.
При пластике носа, в особенности частичной, мускулатуру надо по
возможности щадить. При полной ринопластике мускулатура в течение
первых лет после операции нс оказывает влияния на движения носа и он
сохраняет полную неподвижность. Однако по истечении известного срока
она начинай приобретать свою функцию. Иллюзия движения носа уси-
ливается подвижностью окружающих его частей.
Все наши попытки воссоздать пластически этот- орган оказались
тщетными. Поэтому мы ограничились стремлением получит!, хотя бы
такое образование, которое ио общему виду походило бы на натуральный
234
нос. Кроме того, мы должны во что бы то ни ста ю сохранны. дых.т- о.н\»
функцию носа и создать путь ит ноздрей к mi хдренним полостям щн л
Лицо имеет определенные пропорции, которыг хотя и янляютсн ус и>н
ними, как и вообще понятие о красоте, но тем нс менее должны <ннгч.-|П.
требованиям эстетики. Нос—важная часть лица, поэтому при нлаин
четком его воспроизведении мы должны придать ему шкую форму, кот»»’
рая соответствует общему типу »ица: на широкое скуластое лицо нс еле
д\С1 помещать ТОНКИН нос С прямой. ГОНКО очерченной СПИНКОЙ; Нос мн
спетый и широкий не идет к худощавому продолговатому липу.
Ре?х платы операции в значительной степени завис нт от причины,
вызвавшей деформацию или потерю носа Средн гдких причин и рок...
Рис. 294. Срединная pacific-
лина носа.
Рис. 295. Срединная расщс-
Н!ца носа С расщеп iviiiH M верх
пей губы.
всего нужно назвать пороки развития, к числу которых относятся рас-
щелины носа, достигающие разных степеней—от простого уплощения
с небольшой бороздкой посредине до полного разъединения носа на две
части. Щель может проходить сбоку через нос и лицо. В таких случаях
она обычно захватывает и уничтожает глаз, иногда она идет по середине
вдоль всего носа, сильно раздвигая глаза и ноздри. В таких с »учаях
может быть расщеплена и носовая перегородка, а межг.тлзпичиая ткань
будет закрывать внутренние углы глаз.
Вертикальная иолоска, идущая посредине носа и сильно расширяю-
щая его, дала иовод Трсндсленбургу и Витце.но назвать такой нос «носом
дога». На рис. 294, 295 и 296 изображены больные с таким срединным
расщеплением, на рис. 297 и 298—боковое расщепление носа через ноздрю
в глаз. Боковые щели носа трудно поддаются пластическому восста-
новлению.
У больного, изображенного на рис. 296. расщелина имеет сквозной
характер. Оперировать в таких случаях нужно как можно раньше—
пока уродство не фиксировало всех черт липа больного. Операция
состоит в том. что кости носа после обнажения от надкостницы подбивают
с обеих наружных сторон долотом и придвигают друг к другу, после
чего укрепляют швом. Такое вмешательство производится и на кожных
2S9
покровах. Дефект палице остается в виде расширенного межглазничного
пространства, так как приблизить глаза друг к другу оперативным
путем не представляется возможным.
На рис. 295 представлен больной уже после такой операции.
Рис. 296. Срединная расщелина
носа, проходящая (Внутрь его по-
лости.
Рис. 297. Боковая расщелина но-
са через правую ноздрю и правый
глаз (Ростовская клиника).
Касаясь травматических повреждений носа, нужно в первую очередь
остановиться на огнестрельных ранениях, а затем на деформациях носа
в результате разного рода аварий. Особен-
Рис. 2’.'Д. Боковая расщелина
через правую ноздрю и правый
глаз, а также верхнюю губу
после операция зашивания
шели.
но тяжелы повреждения, причиняемые обо-
лочечной пулей из винтовки с близких рас-
стояний или осколком снаряда. В этих слу-
чаях редко бывает поражен только нос.
Обычно страдают и верхние челюсти вместе
с лобными костями. Вся передняя часть ли-
ца может оказаться разрушенной, и только
в глубине образовавшейся кровоточащей впа-
дины будет виден язык и задняя стенка глот-
ки с грязными обрывками мышц и осколка-
ми костей.
Но огнестрельные повреждения носа и
прилежащей кожи лица также дают резкое
обезображивание. Нос может быть совершен-
но отстрелен пулей, нередко вместе с верх-
ней губой или нижней пластинкой глаз-
пипы
По данным Ду бона (1924 1933). через
челюстно-лицевое отделение Ленинградского
травматологического института прошло 269
человек с повреждением наружного носа.
И яыированных повреждений было 234, свя-
занных с повреждением верхней челюсти 12 человек, с повреждением
других частей лица 23 человека.
2UJ
По данным Бабицкой, за 1924 1933 гг. на 321 случай пере юмл
костей лицевого скелета повреждения коса встретились к 1о%. л <а
1930—1932 гг. (Тормндиаро) эти же цифры равнялись 329 к 38.
т. е. 1б,о% всего этого числа. Поенная травма имела место только и 4 слу
чаях, производственная в 40, бытовая в 188 и связанная с .юнятни-
ми спортом—в 18 случаях. В 25 случаях травма была нанесена копы,
том лошади (в большинстве случаев это касалось детей), в 8 случаях
явилась следствием огнестрельного ранения, в одном случае ожога,
в одном-отморожения, в 4 случаях укуса животного и в 8 случаях
укуса человека. Кроме того, встречались ушибы инструментом, руч
«ой трактора, пневматического сверла, камнем, кулаком и т. д.
По Борхерсу, в первую мировую войну в немецкой армии повре-
ждения лица доходили до 3,9- 5,4%, включая переломы челюстей. II
2 »9 случаев, приведенных в статистике Дубова, в 175 наблюдалось по-
вреждение костей, в III - хрящей и в 78 кожи. В 212 случаях была
повреждена наружная часть носа.
По Н. М. Михельсону, в Великую отечественную войну раненые с <н не-
сгрельными повреждениями носа составляли 25—40% всех больных
в соответствующих специализированных госпиталях.
При поступлении больных с такими разрушениями лица к хирург}
нужно прежде всего провести первичную обработку- остановить крови
течение, очистить рану и, если еще не упущено время, обрезать ее но
всей поверхности и сшить как мышечные’ и слизистые лоскуты, гак
и кожные разрывы, имея в виду последующее пластическое восстанов-
ление лица, к которому лучше всего приступить после полной» зажив-
ления рапы.
Если должные меры не будут приняты в ближайшее время после
ранения, рана заживет неправильным, асимметричным рубцом и после
дующее восстановление будет труднее.
Аварийные повреждения дают меньшие разрушения мягких гканей
и большие повреждения костей. Закрытые ранения в этих случаях
бывают редко. Обычно места переломов костей соединяются с наружной
средой через разрывы кожи или слизистой оболочки.
При обработке таких повреждений надо стараться вправить все свя-
занные с мягкими частями отломки, поставив их на место, потому что
это очень облегчает последующее исправление поврежденного носа.
К бытовым травмам носа нужно отнести случаи откусывания его чело-
веком и зверем. Если откушенная часть не утрачена, не слишком повре-
ждена и со времен и травмы прошло не более полусуток, можно попытать-
ся, очистив ее и обрезав края раны с кожей, пришить откушенный ку
сок на место. В некоторых случаях получается полное восстановление
носа.
Каждая часть носа может быть повреждена травмой, а также тем
или иным болезненным процессом. Сифилис разрушает определенные
части носа—костную спинку, крылья, кончик, но в определенных ком-
бинациях может быть разрушен и весь нос, тогда как волчанка поражает
преимущественно -мягкие части—ноздри, кончик, перегородку, костный
же остов остается неприкосновенным.
Злокачественные опухоли могут уничтожить всю видимую часть
носа, но наиболее разрушительные деформации производит сифилис.
В этих случаях наружный нос может полностью отсутствовать; кроме
того, разрушению могут подвергнуться и окружающие части—губы,
щеки, твердое и мягкое небо. Сообразно с этим мы различаем поврежде-
ние спинки носа, его крыльев, перегородки и кончика.
Ю BoccTKiiuatirc.ibKaи хирургии
241
,.„й пшпай пенных на исправление носа и восста-
Комплекс оиератнА, a J ? стичной ринопластикой—rhinoplast ica
новление ею чаете! • * ' нн ||0Са—полной ринопластикой, rhinop|;i-
S^’otells Посладняя операция производи™ реже, чем первые
st.cn Itot.ibМolll.|,t)IIWI |Ьв.,0ва-Силь|..1Нско1и прпчипоП опе-
ративного вмешательства явились: гР;|""-“ .учаях ’.П
чайка-и 1<> <0.71’’“/Д‘'7,^/"с»Т'рак; доброкачественные опухоли—в" з
из которых н 28 случаях имелся н*1'? “ ' .. -{ . > 2л> \ .... ....
(1,08%): осложнения инфекционных .....«о» в сифилис
о 185 (66 7%); врожденные деформации—в 2 слуга* х ( . „)
кроме'того, нужно упомянуть о ряде операпп.1 носа, наорав к иных
„а исправление его формы. Такие деформации бывают иногда еще более
уродующими, чем те, которые являются следствием патологических
частичных разрушений носа.
Современное искусство восстановления носа пришло к нам из глу-
бокой древности, когда прибегали к ряду способов, чтооы закрыть
дыру, остающуюся на лине после потери носа. Пндиискли июсоб. состоя-
щий в том, что лоскут берут прямо с окружающих час гей лба и щек
послужил прототипом для многих еще не так давно применявшихся,
да и применяющихся еще и теперь способов. Однако принцип .«того спо-
соба таит в себе залог неудачи: к имеющемуся обезображиванию при-
бавляются еще рубцы на окружающих частях лица. Способы Кенига,
Шиммельбуша, Лекссра и многие другие грешат тем же недостатком
и потому 'обречены на неудачу. При итальянском способеТальокочи,
сменившем индийский способ, кожа для реконструкции носа берется
с руки. Идея, легшая в основу способа, в настоящее время признается
наиболее правильной (Израэль, Лексер, способ с филатовским стеблем).
Но пересадка кожного лоскута на место отверстия, откуда бы он пи брался,
давала плачевные результаты, так как к отверстию носа непосредственно
прилегала окровавленная поверхность. При этом процессы рубцевания,
которые здесь возникали, сморщивал и лоскут и сводили па-нет получав-
шийся вначале эффект. Диффенбах впервые предложил создавать под-
кладку для такого лоскута путем дублирования его. Такой лоскут не
особенно сморщивался и сохранял свою форму. Эта идея является вто-
рым важным этапом в области ринопластики и пластики вообще.
Там, где необходимо пластически создать самостоятельное образо-
вание на человеческом теле, не прилегающее к поверхности, надо стре-
миться к тому, чтобы каждой поверхности соответствовал свой покрытый
эпителием слой, представляющий подкладку для основной поверхности
лоскута.
Но плоский кожный лоскут, в каком бы виде он ни существовал,
неизбежно должен был запасть внутрь, так как он был мягким и лежал
над отверстием, которое втягивало его в себя. Поэтому третьим этапом
ринопластики явилась идея Лангенбска и Оллье создать прочную опору
в виде костного скелета для носа.
Наконец, вопрос о питании лоскута требовал также особого внима-
ния к себе, так как, будучи нерационально построен, этот лоскут часто
омертвевал по краям и отваливался, сводя на-нет всю работу хирурга.
Поэтому возникла мысль включать в лоскут более или менее значитель-
ную артерию или располагать его так, чтобы не пришлось прибегать
к перерезке длинных сосудистых ветвей.
огоп.ГЖгпги^абПл остановиться на пластике при посредстве Филатов-
отвечпт SrL !, ‘‘рсимуществах которого мы уже упоминали. Чтобы
ать требованиям пластики при образовании носа, лоскут должен
242
\ .ОВ .к творя 1 Ь c-ie;<4 ЮЩНМ \ СЛоВНИМII бЫТЬ ЖН П1СС ШЧOlUlUM, I < йб.1й
1,ггь хорошим питанием, которое ш«жм« по Же мною \л и шилть »< иоЛом
направлении; 2) быть достаточно стойким, т. г. нс пуждатич в дибл
ночном твердом остове; 3) иметь свою ноль чалку; О лаь.пь дшмточю
простора для постройки органа, т, с. заключать » себе удов iciaopnimne<
количество материала; 5) быть пластичным, т. е. хорошо иод.ишлпа и обра-
ботке; о) быть цепким, т. с. прирастать даже к малппитающейе я поверх
мости; 7) не обезображивать окружающих частей липа, т. е иод
носить материал издалека»
BCvM ЭТИМ условиям отиечас! только лоскут Филатова.
Параллельно с полной ринопластикой развивались способы час»ич
пой ринопластики, имевшие в виду исправление отде п.ных частей
носа (спинка, перегородка, ноздри); эти детали ciiocoin гноналн \ гимне
нию и улучшению ринопластики в целом.
Ес nt выбрать из числа способов те, которые обозначали основны»
лапы аутопластической ринопластики и являлись наиболее попу ян|
ними в недавние годы, в первую очередь нужно упомянуть о следую
щих: 1) исправление спинки запавшего носа но Израэлю во всех модифи
нациях; способ сохранил полностью свое значение до сих пор, — »п
способ выбора; 2) ринопластика но Кенигу—в настоящее время oci.
плена; 3) ринопластика но Дьяконову—оставлена; 4) ринопластика но
Израэлю—частично сохранила свое значение; 5) ринопластика но Шим-
мсльбушу и Лсксеру—частично сохранила шаченис; б) рииопластика
по Иозефу—частично сохранила значение; 7) свободная аутоперссад»
хряща из уха- сохранила значение; 8) ринопластика при помощи фин.
товскою лоскута в ризных модификациях- -способ выбора.
Итак, из всех упомянутых способов только немногие сохранили
свое значение и стали методами выбора.
При ринопластике, особенно частичной, каждый случай должок
быть индивидуализирован. Застывших законов в этой области хирургии
быть нс может и не должно. Эстетическое чувство и знание свойств живой
гкани нередко вынуждают хирурга отступать от общепринятых правил
и вносить в методику некоторые изменения.
Разбор отдельных моментов образования носа мы начнем с частичной
ринопластики, а потом перейдем к общей.
Прежде всего нужно сказать, что тот канон, который достался нам
в наследство от прошлых времен и согласно которому остатки погибшего
носа должны быть во что бы то ни стало сохранены для образования
нового носа, в настоящее время утратил свою категоричность.
В некоторых случаях эти остатки, рубцово переродившиеся и приоб-
ретшие упорное стремление сохранять свою неправильную форм\
и направление, не только не помогают, а. наоборот, мешают рипопла
стике, и восстановление носа приходится начинать с их удаления
Само собой разумеется, что некоторыми частями (например, крылья
носа, копчик его), если они в достаточной мере сохранились, нужно доро-
жить, потому что они придают вновь созданному носу более естествен-
ный вид. Их нужно освобождать от рубцовых спаек и натягивать на
общий каркас."
Частичная ринопластика включает ряд мероприятий, сущность кото-
рых определяется характером дефекта, вызванного поражением носа
Эти дефекты могут быть известным образом классифицированы.
Павлов-Силъванский разделяет все виды деформаций на четыре
тина:
I) полное отсутствие носа,
I U* 24?
л„м<шм иоса При ЦС.ИКТИ КОЖНЫХ покровов его,
2) обезображивание осн ,JHH кожных покровоп.
3) деформация носа при с • I окруЖающих частей лица
4) комбинация разрушения носа и окр)жа
К первой группе ^тствнем носа, вместе с носовыми костями
I) поражения с но.и J. _ челюстей; вместо носа имеется
и краями носовых отростков, „оиосгм носа;
круглое отверстие, ведущее* ‘' 1 ’ Ж(| от грушевидного отверстия
2) полное окутствие отроегки верхних чел»!
вХГн \ -^Х.^ь носа, имеет грушевидную форму;
3) ра^ "зд отверстием частей при сохране-
нии перегородки, крыльев,
MiSJноса, пр.тодяшее к ..о...............................Я1 диетдр.
монии очертания носа, но при целости кожных покровов,
2)Иразрушение только носовых костей и треугольных хрящей; при
пазрушенпи первых вторые поднимаются вперед, причем получается
острый угол, открывающийся вперед; если разрушены хрящи, то спинка
резко оседает и возникает «лорнетный») нос;
3) разрушение костно-хрящевого скелета перегородки, вследствие
чего спинка носа оседает; при поражении сверх тою и чсчырсхуголь-
лого хряща получается плоский «седлообразный») нос,
4) разрушение крыльев носа;
5) разрушение и обезображивание сошника и четырехугольного
хряща.
К третьей группе автор причисляет более мелкие поражения:
I) разрушение кожной перегородки;
2) разрушение кончика носа;
3) отсутствие покровов спинки носа;
4) различные комбинации перечисленных деформаций;
5) западение спинки носа, соединенное с указанными дефектами.
К четвертой группе относятся дефекты носа, комбинирующиеся
с разрушением соседних частей лица: век, глазницы, щек, верхней
челюсти.
В противоположность Павлопу-Сильваискому, построившему свою классифи-
кацию на строгих анатомических основаниях, можно принести схему Иозефа, пре-
следующего чисто практические цели. Он разделяет дефекты носа на дне группы:
I) тотальные, субтотальные и комбинации этих деформации с дефектами сосед-
них частей тела;
2) частичные.
К первой группе относятся:
Л. Субтотальные дефекты: некоторые части носа сохранены (субтотальная рино-
неопластика),
Б. Тотальные дефекты: весь нос отсутствует (полная ринонеопластика): 1) кож-
ные покровы имеются; 2) отсутствует и кожа, и слизистая оболочка (тотальная риио-
пеопластика в тесном смысле слова).
В. Комбинация приведенных дефектов с деформациями соседних частей чипа
Ко второй группе относятся:
•„ о\л ^е'^:кти ни>к,,сго отрезка иоса и их комбинации: 1) дефект крыльев носа;
2) дефект кончика носа; 3) дефект перегородки,
Ь. Дефекты в средней и верхней частях носа: I) дефект скелета пои целой коже
«к называемый семовилны!...... 2) дефект всей сре.ФеД иоиерекн?» .«то VX-’
ствует и кожа, и слизистая оболочка) 1 ,at™ <отсут
вииЛос^Х® трех огтрезках: ’> г,лоский 2) дефект поло-
зкгой обочоч и ;м^’",е",1ии " короткий нос; 5) дефекты кожи и с ли-
4КСТОИ ооолочки. фистулы и фальшивые ноздри ’
зеин? рук"“оястое Им'Ч“ ™»"“« У'ЮР сделан „а косметонескве неправ-
2И
НанСи» iw прием к*ма кллссификаиНн кмртдшоил. но н'шмыпгн» песни
ванне своей схемы не анатомический, а топш рлфочшлтоынчгсьип прнн
кин. гак какой дает возможность легко перейти к построению оне|к?пж-
ной методики ь»я восстановлении всехуказанных и мсигниН 1Ь> к/цп.»
шоку, все обезображивания носа деппеч на следующие группы
I) обезображивание нижней части носа.
2) обезображивание средней части носа,
3) субтотальное разрушение носа,
4) полное разрушение носа.
Обезображивание нижней части носа имеет большие нрпмичгское
значение ввиду сложности и часто значительной трудности нспранле*
ним. Эта часть’носа подвижна и включамг ряд отде льных влжных обрати»
вавий, которые могут быть разрушены каждая в отдетыннти и in и pa i
шчных комбинациях.
Здесь нужно различать: О разрушение кончика носа; 2) разруШвнн»
кожной перегородки; 3) разрушение одного пли обоих кры ii.ni; I) де
формацию крыльев вследствие разрушения их хряща, но < сохранением
кожного покрова; 5) дефект кончика нося и перегородки; б) разрушение
кончика, перегородки и центральной части крыльев; 7) полно» рацлше-
ние всей нижней части носа. I 1ри последней деформации н<д вреде гав по ч
небольшой остаток с суженными носовыми ходами.
При обезображивании средней части носа, т. е. его спинки, речь идет
в первую очередь о разрушении ci о опоры носовых костей и греугольных
хрящей, а также костной и хрящевой перегородки носа. Здесь можно вы
делить следующие формы: I) западение спинки носа, частичное и in
полное, с сохранением нормальной, хорошо подвижной кожи; 2) западение
всей спинки при рубцовом изменении сросшихся с костями кожных
покровов: 3) разрушение скелета и кожных покровов спинки носа.
Субтотальное разрушение носа представляет собой уничтожение
всего носа с сохранением только его крыльев В менее тяжелых случаях
может остаться неприкосновенной корневая часть носа.
В нервом случае вместо носа имеется большое отверстие неправиль-
ной формы с оставшимися крыльями по бокам, но втором случае отнср
стие меньше и может быть совершенно закрыто остатками крыльев
и кожей со спинки носа.
При полном разрушении носа дефект представляется грушспицным
при сохранении носовых косточек и круглым при разрушении нос
вых отростков верхних челюстей и носовых косточек. В таких случаях
возможны комбинации с разрушением окружающих частей липа.
В соответствии с приведенной классификацией автор разделяет
и оперативные мероприятия также на четыре группы:
I) восстановление кожной части носа.
2) восстановление средней части носа,
3) субтотальное восстановление носа,
4) полное восстановление разрушенного носа.
Первые две группы могут представлять также полное или только
частичное восстановление разрушенных частей носа, смотря но тому.
какой деформации они подверглись.
При полной нижней ринопластике приходится восстанавливать весь
кончик, оба крыла и кожную перегородку носа, при частичной -один
какой-нибудь из этих участков. При частичной средней ринопластике
восстанавливают запавшую спинку носа с хорошо сохранившейся по-
движной кожей, при полной—приходится восстанавливать как кожу
к слизистую оболочку, так и костно-хрящевую основу носа.
седловидного носа возможны следующие методы,
деформации:
нормальной длины—введение кости, хряща или
внутриносовой (Иозеф), вненосовой—со стороны
Смбтотальиая и полная ринопластика отличаются друг от друга
только патпчися остатков крыльев при показаниях к первой и необхо-
димос?ью их создавать вместе со всем носом-при показаниях ко второй.
Восстановление спинки седловидного или уплощенного носа
Здесь может быть применено три метода, в зависимости от вида дефор-
маций, с которыми мы имеем дело:
1) замена только костно-хрящевого остова при целости кожи;
°) исправление как твердой спинки носа, так и се кожной части,
без вскрытия слизистой оболочки в тех случаях, когда кожа вовлечена
в рубцы; „
3) замена всех слоев запавшей сцинки носа, включая и слизистую
оболочку. < „
Простое западение спинки носа представляет собой наиболее простой
случай восстановления. Эта операция, введенная в практику Израэлем,
представляет собой один из наиболее употребительных восстановитель-
ных оперативных приемов. Сущность его состоит в том, что под сохра-
нившуюся кожу спинки носа при разрушенном костно-хрящевом остове
вводят костную или хрящевую пластинку, которую располагают между
корнем и кончиком носа.
По Иозефу, при исправлении
применяемые в зависимости от
I. Простой седловидный нос
сюновой кости. Способ введения
корня носа (Лексер): а) из собственных частей носа, б) путе.м пересадки трансплан-
тата из большеберцовой кости, ребра, гребешка подвздошной кости или слоновой
кости. Дополнение—парафинопластика (Гершуни и Эпштейн).
2. Осложненный седловидный нос нормальной длины при дефекте кожи или
рубцово втянутой коже,- а) щечный метод (для замещения наружной кожи); б) лобный
метод.
3. Седловидный короткий нос, прямой короткий нос и его комбинации. Опера-
ция—.мезоринопластяка: а) щечная мезоринопластика—замещение слизистой оболочки
по Гакеру и наружной кожи носа; б) лобно-носовая мезо ринопластика; в) мезорино-
пластика из пальца.
Эта крайне сложная и громоздкая схема значительно устарела.
В отношении исправления рассматриваемой деформации наиболее
благоприятны те случаи, в которых не произошло сращения кожи с иод-
н-жащими частями, где кожа рубцово нс изменена и легко собирается
' складку, так что между ней и остовом носа легко можно продвинуть
плоское инородное тело, каким является трансплантат. Местом для
введения этой пластинки является переносица тотчас над межбровным
пространством (Дьяконов, Лексер) или кончик носа (Петров); пластинку
можно ввести и интраназально в нижнюю боковую часть через ноздрю
. кончика носа (Иозеф). Каждое из названных мест введения пластинки
: л - .т свои достоинства и недостатки. Прежде всего нужно иметь в виду
£*с'™'1‘с' н'; резУльтаты. из-за которых собственно и предпринимается
HaeS аЛ?<ТеМ тре"'’“а"ия асептики, так как инфекция и часто вызы-
ваемое ею отторжение трансплантата сводят всю работу хирурга на-иет.
«^7. nVo^'X^ исключительно через иеболбпойТоперенпый
^2 ‘ переносице, в имеющейся здесь поперечной складочке на I см
т^иХ1,';: ТИИ£НИЯ GrXW" *"T ₽азР“Д^ «озможность легче кон-
ие°давая<ему 6о?кЕ^яТс™; "у "РавИЛЬ,'СС ВВ°ЛИТЬ тРр'-с''ла''«т-
что'шовИ\''то™щ У.М,еСГ" ввсдсния трансплантата имеет тот недостаток.
шов, который накладывают на разрез, обусловливает некрасивую
вгмн\ гость; имеете с линией разреза шов образует здесь довольно дам» г
НЫЙ "крестик. Кроме того, здесь труднее образовать туннель, гаь i<.n
кожа кончика носа тесно сращена с подлежащим хрящом. Зато ннодип.
Рис. 2У9. Седловидный цис в
профиль. Видны костные края
по обе стороны впадины.
Рис. 300. Та же больная, что
и на рис. 299. Вид спереди
(Ростовская клиника).
Рис. 302. Та же больная, что
к на рис. 300. Вид спереди.
Рис. 301. Та же больная, что
и на рис. 299. после операции
вживления костного трансплан-
тата.
трансплантат через кончик носа несколько легче, гак как здесь этому не
мешает лобная выпуклость. При введении гибкого хрящевого трансплан-
тата такое затруднение отпадает.
Интраиазальиое введение нс оставляет никаких наружных следов
на коже носа, но зато оно опаснее в отношении внесения инфекции; кроме
247
того. Образование туннеля при с"^7тотчнёе. " M>WC™TO™«
контроля за положением трансплантата • _ *' ,
Для образования опорной пластинки употреблялись разные материалы.
Несмотря на то что в некоторых случаях и аллопластияеские, и гетеро-
случаях и аллолластические, и гетеро-
Рис. 303. Больная с сильно за-
лавпшм носом (Ростовская кли-
ника).
Рис. 304. Та же больная, что и
парне. 303, после вживления хря-
щевого трансплантата. Заметна
специально оставленная неболь-
шая впадина на спинке носа.
Рис. 305 Резкая мали-
на а запавшем носу (на-
блюдение клиники).
Рис. 306. Та же боль-
ная. что и на рис. 305,
после вживления хря
шевого трансплантата.
„хх/и е"ис результаты (и,,зе*’
так же как оставлены гчмоПЯ8СТ„^С1(Ил™рХ1лтаТ;Га'’Ле,,Ы’
2И
В настоящее время для исправления ссдливидны о иск ахнру pi о «<*. < лю
пились исключительно на аутопластическом материл к- костй или хряще
Костный материал берут главным образом из большеберцовой кости
и изредка из гребня тазового крыла или из костной части ребра Он при-
меняется в тех случаях, когда на костной спинке носа имеется впадина,
сам же нос по обе ее стороны
стабилен и прочен (рис. 299,
300,301 и 302). В таких слу-
чаях необходимо перебросить
мостик с одного края впадины
на другой. Хрящ вырезают
из хрящевой части ребра. В на-
стоящее время 011 является
наиболее ценным из всех опор-
ных пластических материалов.
Хрящ применяют там, где
глубокая впадина простирает-
ся до хрящевой части носа.
В этих случаях введение негиб-
кой костной пластинки сплю-
щивает кончик носа, пригибая
иго к лицу. Во избежание этого
не нужно делать спинку слиш-
ком прямой, а лучше сохра-
нить небольшую вогнутость,
чтобы предохранить нос от
сплющивания (рис. 303, 304,
305 и 306). Это; о легко достиг-
нуть, потому что хрящевой
т ра нс пл антат п ри вырезы в а н и i (
несколько дугообразно сги-
бается по плоскости (рис. 307).
Преимуществом хряща яв-
ляется и то, что он гораздо
реже рассасывается и оттор-
гается, так как вживление его
Рис. 307. Вырезывание хрящевой пластинки
из хряша ребра. Пластинка искривляется по
поверхности.
совершается легче.
Для целей ринопластики хрящ был впервые предложен Мангольд-
том. Последние исследования Шаткинского, Вечтомова, II. М. Михельсона
показали, что этот материал здесь является наилучшим.
Напрасно Лимберг предполагает, что хрящ при инфицированных
ранах будет скорее отторгаться. Из личного опыта я знаю, что кость
как пластический материал значительно менее стойка. Она скорее, чем
хрящ, поражается воспалительным процессом, принимающим в этом случае
характер паностеита. Конечно, и ряде случаев происходит секвестрация
т о л ь к о некротизирующегося участка с выделением его при сохран-
ности остальной части кости, но кость может выделиться и целиком.
В позднейшем своем труде Петров также отдает предпочтение хрящу как-
гораздо более стойкому и гораздо менее склонному к рассасыванию
материалу (Горбунов).
Кроме того, более гладкая хрящевая пластинка несравненно легче
вдвигается в подкожный туннель.
Операцию начинают с того, что вдоль хрящевой дуги па наружной
части VIII ребра проводят кожный разрез и обнажают ребро. Затем
219
костным ножом вырезают '“™Фь /^ HOCa-^'Ecjin'бе(п т кость, то со»т-
' «алкостнийей из передней
Рис 308. Пластика коса ио Юнгу. Отдельные
ния хряща из толстой пластинки, взятой
фазы выреза-
из ребра.
поверхности. большеберцовой кости или из се греоешка, i дс транс-
гпантат получает трехгранную форму. Большого значения последнее
обстоятельство, впрочем, не имеет. За-
тем проводят поперечный разрез пере-
носицы, как было сказано выше, на
I см ниже межбровной линии и при по-
мощи затупленного ножа с острой вер-
хушкой проводят из этого разреза тун-
нель к кончику носа. Туннель этот про-
должают на 1 см кверху от поперечного
разреза. При проведении туннеля нуж-
но следить за тем, чтобы не вскрыть ни
кожи, ни слизистой оболочки на всем
его протяжении. Далее, взяв пинцетом
трансплантатза конец, осторожно вдви-
гают его в туннель по направлению кон-
чика носа, а верхний конец трансплан-
тата заправляют под кожу и продви-
гают в верхний отрезок туннеля. Тща-
тельно уложив трансплантат строго по
середине спинки носа, накладывают
один-два шва на разрез и по обе сто-
роны переносицы укладывают по вали-
ку, чтобы трансплантат не сдвинулся
в сторону.
В тех случаях, когда кожная пере-
городка сохранилась, а костно-хряще-
Эиломзд ык« введение
штифта по Иозефу.
вая разрушена и седловидный нос легко
оседает в глубину, можно взять костную пластинку из более длинной
большеберцовой кости и надломить ее между средней и нижней третью.
><|гм чер-.з разрез на конце носа проделывают два туннеля, из которых
один идет на спинку коса, а другой проходит в мягкой части пс регород-
ки по направлению к середине зубного отростка верхней челюсти,
раним.hi мт сгиоают под острым углом и вводят концами в кожное
ИГК1,И‘ Г'1г'' 410 ИеР|,1ИНа Уыа находится в кожном разрезе на копчике
/ и^ичмХН.ИИ часть тРа,к"лантата проходит до межбровной складки,
/ упирается в зубной отросток верхнечелюстной кости.
250
Для выраженных случаев плоского поел с резким западением Юш ирстшгагг
г,oil способ. Здесь хрящ ребра иссекают и виде объемистой пластинки по нсек окру а-
кисти ребра. С одного конца отрезают лоскут па ножке, который служи г основой
(.пстнои перегородки, и отгибают книзу. Сам же хрящ рассекают и виде створок на
। ри пластинки, из которых средняя заменяет хрящ перегородки, л боковые mnp.i
нляют под боковые части носа (рис. 308).
Способ этот, громоздкий и неуклюжий, вряд ли может быть ргкомгндонан
Эндоназальное введение трансплантата по Иозефу производится следующим
образом. Разрез проводят в преддверие поел. Из этого p.opo.i осторожно он минают
t it । у на спинке носа. Далее отсюда образуется туннель, через который проводил
Рис. 310. Пластика носа по Кенигу Вцт а три фазы
пластики.
костными щипцами предварительно взятый аутопластический штифт, соответствую-
щий по размерам расстоянию от корня до кончика носа. Тотчас же после введения
конца штифта в разрез щипцы повертывают кверху, чтобы трансплантат принял
направление по спинке носа, тогда он легко проходит через туннель (рис. 309).
Гораздо труднее поддаются исправлению те случаи, в которых, помимо
оседания остова спинки носа, еще рубцово изменены и спаяны с костью
покровы. Здесь возможны самые разнообразные по степени и форме втя-
нутости виды спинки, причем кончик носа вместе с ноздрями подтянут
кверху и мало выстоит из рубцов. Такую форму можно считать комбини-
рованным поражением спинки носа и подвижной его части. В большин-
стве случаев у таких больных бывает затронута и слизистая оболочка.
Если же опа цела, то принцип операции основывается на отделении кожи
от кости и хряща из поперечного разреза. По разделении рубцов нижняя
часть носа становится подвижной и легко оттягивается книзу вместе
с ноздрями. Опорный материал кладут на слизистую оболочку и при-
крепляют в промежутке между переносицей и кончиком носа. Если
слизистая нарушена, то после отделения из поперечного разреза подвиж-
ной части носа и оттягивания се книзу в образовавшийся дефект вводят
два лоскута, из которых первый заменяет слизистую, а второй слу-
жит покровом, или же применяют заранее дублированный лоскут.
По Кенигу (рис. 310). опорный лоскут выкраивают из середины лба в виде узкой
поперечной полоски кожи, взятой с костной пластинкой, надкостницей и кожей.
Этот лоскут поворачивают на ножке вниз и укладывают в дефект кожей внутрь.
а окровавленной нопсрхностъю кнаружи. Кожный конец его двумя швами при-
крепляют к краю слизистой оболочки кончика носа, и кожный покров заменяет сли-
зистую оболочку. Затем выкраивают боковой лоскут со лба из одной только кожи
и. поворачивая его кинзу, накрывают им первый лоскут.
Дьяконов дополнил этот лоскут тем, что подводил конец костно-кожного лоскута
под кожу кончика носа, предварительно отсела ровз иную до самой верхушки. Через
конец лоскута он проводил две петли, выводившиеся через верхушку носа к фикси-
ровавшиеся на мартеном валике.
251
„ ,......ртгп к этим способам, только со лба па nedtewv
Способ Иозефа по пасе' ПРИэаКпЫвают вторым кожным лоскутом, взХ»,4
слизистой отг,,^“т ''72\а>1(шие1п<н раны костную пластинку вкладывают между
,^’kSS "SyX.”трансплантат бару, „у,..,,,,ас,„чаек,. ......
6Mb“^?:ZL“™'.na асе меньше и меныие вримеип. анамаа...
хирургов, и большинство из них уже соверш
Наибольшего внимания заслуживает модификация, предложенная
Н Н. Петровым, потому что в нее, кроме гою, внесен ряд уточне-
ний, улучшающих методику. Автор отмечает в своем способе четыре
I. Пересекают перегородку (если она была цела) у места се перехода
в кожу кончика носа.
2. Через образованное отверстие вводят нож с коротким и узким лез-
вием и пересекают по направлению к корню носа все руицы, выпиваю-
щие кожу спинки. При этом необходимо тщательно избегать прокола
кожи спинки носа. Контроль за работой скальпеля осуществляется
при помощи введенного в полость носа мизинца.
3. Под отслоенную кожу спинки носа заводят тампон, останавливаю-
щий кровотечение и удерживающий выпрямленную спинку в нормаль-
ном положении.
4. На наружной поверхности нижней трети плеча очерчивают кож-
ный лоскут около 8 см длины и 3 см ширины на проксимальной ножке
и заворачивают кверху.
Кожный дефект на плече закрывают узловыми шелковыми швами.
По углам дистального конца образованный лоскут захватывают двумя
узловыми швами, концы которых оставляют длинными. Слабо изогну-
той иглой Ревердена прокалывают конец переносицы на высоте зрачков
сперва с одной, а затем с другой стороны, захватывают поочереди оба
конца этих швов и выводят их изнутри наружу. Руку фиксируют на
голове, лоскут за швы втягивают внутрь носа и укладывают окровавлен-
ной стороной к спинке носа, а кожей—в полость носа. Концы швов свя-
зывают на переносице над марлевым валиком.
Для фискации лоскута в полость носа вводят на 3—4 дня марлевый
тампон или кусочек резиновой губки.
В дальнейшем, по приживлений лоскута, к спинке носа между мяг-
кими слоями вводится аутопластически хрящевая пластинка по обычному
способу.
Способ Зимонта тоже относится к категории указанных способов.
Здесь кожно-надкостничный лоскут выкраивают со лба в виде усеченной
пирамиды. В случае надобности в него входит и кость. Боковые очерчи-
вающие лоскуты разреза продолжают по бокам до верхнего края крыльев
носа. Лоскут отсепаровывают от лба и спинки носа вместе с верхушкой
носа, которую отделяют поперечным разрезом книзу. Выкроенный лоскут
подворачивают внутрь так, что его верхняя половина обращена кожной
imr 1’РХН0СТЬК’ 15 полость носа, и фиксируют 1—2 матрацными швами,
пр введенными через всю толщу носовой спинки.
втяж/ии/у ппС<?Ы М0Гут УпотРебляться при сравнительно небольших
ШИУ оГии/тРгЛ ЛЫпИХ ЖС рубцах н втяжениях они не имеют боль-
Е-тягиваюших П гКСер “ _слУчаях Обширных рубцов, глубоко
п /астику °Са’ ,,редлагал Даже производить полную рино-
.>ривХГ,ОЛкОкяаЛиа«И2 из г,альиа РУ*И (Г!Ред™. Петров) я не
значение' ' " астоящее время имеют только историческое
В настоящее время весь дефект свинки носа, какой бы он ни бы ।
образующийся после удаления сморщенной и рубцов*» измененной сипнкн
носа, в нашей клинике заменяется филатовским лоскутом,взятым < кожи
спины или груди и перенесенным непосредственно на чинп или, »и<»
гораздо удобнее, взятым с живота и перенесенным на лицо черед кт и.
руки. В данном случае лоскут можно взять любой длины и гол щи вы,
кроме того, он имеет свою подкладку и, благодаря своей плотности,
вовсе не нуждается в костно-хрящевой опоре. Этот лоскут ук кчдыпамгг
на его будущее ложе следующим образом. Но спинке носа проводят
*-образный разрез. Через' горизонтальную часть разреза отделяю!
Рис. 311. Пластика на месте * ту
бокого западения спинки (сифи-
лис). Наружный нос утянут руб-
цами внутрь. Перенесение фила-
товского лоскута через руку.
Рис. 312. Та же 6г> шная, 'но и
на рис. 311. Нос и законченном
виде (Ростовская клиника).
кончик носа и освобождают от рубцов, через вертикальную—отделяю!
до кости кожу спинки носа. Затем филатовский лоскут после предва-
рительного воспитания отрезают с одного конца и кладут продольно
в разрез ножкой книзу, а концом кверху; но до этого срезается нижняя
поверхность лоскута, которая прилежит к костной спинке. Когда фила-
товский лоскут приживает, то после предварительного воспитания
обрезают его конец и на этот кусок лоскута, как на каркас, натягивают
с двух сторон боковые остатки носа с крыльями, а на нижний конец
кончик носа.
На рис. 311 и 312 изображено два этапа этой операции. На первом
из них представлена больная с сильно запавшим носом, который нельзя
поправить простым введением твердой пластинки вследствие рубцовых
изменений спинки носа. Филатовский лоскут взят с живота и пересажен
на руку. Затем лоскут был перенесен на лицо и вживлен дистальным
концом в переносицу (см. рис. 123 на стр. 117). На втором рисунке нос
в законченном виде. Конец носа с крыльями натянут на периферический
проксимальный конец лоскута. Последние этапы можно расположить
и обратнол! порядке: сначала на дистальный конец нашить кончик носа
253
Рис. 313. Сильное втяже-
ние подвижной части носа
внутрь с западением спинки
и разрушением губы (сифи-
лис). "Пересадка филатив-
ского лоскута из руку (Ро-
стовская клиника).
„ крылья, а проксимальный затем вшить в переносицу. Смысл операции
В том и в другим случае лоскута> Он не нуждается
Массив носа oupaoyc l на остатках костной спинки, нов тех слу-
в опоре, может быть ул< Ж((аяха когдаспИнка совсем разрушена, он может
быть ’утожен прямо на отверстие. В послед-
нем случае задняя поверхность лоскута не
срезается и смотрит прямо внутрь носа. Сле-
довательно, филатовский лоскут является здесь
самым удобным, материалом, потому что при
cio употреблении нос создается без добавочных
костей.
Если наряду с запавшим носом, имеется
деформация верхней губы, остаток филатовско-
го стебая] может пойти на исправление и этого
дефекта. На рис. 313, 314 и 315 изображен слу-
чай такой реконструкции.
Сильно запавший нос с рубцово втянутым
кончиком. Крыльями и верхней губой исправ-
лен при помощи филатовского лоскута, пере-
несенного с груди на переносицу. На рис. 315
и нос, и рот в законченном виде.
В нижней подвижной части носа возможны
следующие типические формы частичного ис-
правления:
I) восстановление кончика носа;
2) восстановление перегородки носа;
3) восстановление и исправление ноздрей;
Рис. 314. Та же больная, что и на рис. 313.
Фиксация лоскута па липе.
Рис. 315. Та же больная,
•по и на рис. 313. Образо-
вание носа закончено.
4) восстановление кончика и перегородки носа;
5) восстановление крыльев носа;
6) восстановление копчика, перегородки и центральных частей крыльев
-3 \
1) восстановление всей подвижной части носа.
251
Восстановление кончика nova
Зга часть органа имеет своеобразную округлую форму, носстаноимп.
которую с полным косметическим успехом очень трудно, потому* что
при этом необходимо избежать рубцов как в самой верхушке, так и по шли
окружности, кроме того, нее остальные части должны быть распо-
тожены строго симметрично. В настоящее время нужно отбросить метод
Лабай щечный способ Серра и Иозефа, которые дают сами носим
деформации, не уступающие потере кончика носа.
Иозеф считал достоинством представляемого нм метода то обстоите и.
ство, что здесь лоскут берется из щеки на ножке выше угла рта в потрем
ном или косом направлении до уха и поэтому между местом происходи*
пия лоскута и местом его пересадки имеется широкая полоса здоровой
кожи. Таким образом, между этими участками отсутствует рубцовая
связь, а это обстоятельство препятствует деформации соответственной
ноздри. Но даже на рисунках рубцы, производимые подобными опера
циями, выглядят не особенно красиво.
Образование лоскута из мякоти IV пальца руки, предложенное
Н. 11. Петровым, представляет некоторый прогресс по сравнению с пре-
дыдущими способами,но этот способ годен для закрытия только мелких
дефектов.
Более эффективен и располагает большими возможностями способ сво-
бодной пластики кончика носа по Суслову-Кенигу из ушной раковины.
Лбражанов, Лимберг, Спасокукоцкий и Шуткинский считают этот способ
дающим удовлетворительные результаты.
Здесь материал берут в виде треугольника, вырезаемого из верхней
части ушной раковины. Кожу с одной его стороны отсепаровывают и лоску!
переносят на освеженный участок носа, где ои фиксируется швами. Отсс-
парованную часть кожи удаляют; в случае отсутствия кожной косо
вой перегородки эта кожа может быть употреблена для ее восстано-
вления.
Так как эти кусочки раковины прежде всего плоски и создать из них
более или менее массивное образование для закрытия крупного дефекта
трудно, Лсксер предложил брать лоскут из средней части раковины,
причем образуемый при этом дефект он закрывает кожей с задней поверх-
ности верхней части раковины, отсел арованной и сдвинутой книзу.
Для того чтобы кончик носа более выстоял вперед, Лимберг советует
посадку кусочков хряща. Хрящ уха в соединении с кожей его предста-
вляет с биологической точки зрения хороший пластический материал для
исправления кончика носа, но пересаженные свободно пластическим
путем кусочки хряща все-таки дают большой процент неудач.
В 50% пересаженные кусочки омертвевают (Петров, Кениг, Лексер),
а у Бурака из 12 пересадок удалось только две. Правда, Голькин, поль-
зуясь маленькими кусочками и тщательно прилаживая их к дефекту,
получил в своих 10 случаях хорошие’результаты. О необходимости такого
тесного соприкосновения говорит и Великанова, получившая в своем
случае успешный результат. Но маленькие кусочки удовлетворяют хирур-
гов далеко не во всех случаях.
Гораздо удачнее пересадка таких трансплантатов на филатовском
лоскуте, потому что их в таком случае можно брать достаточной величины,
не боясь омертвения.
Лучше всего кончик носа может быть воспроизведен при посредстве
филатовского лоскута, так как здесь можно образовать не достигаемую
при других способах округлость.
255
"< ,'3:
зовам им из места слияния двух
Эффект получился хороший.
перпендикулярных частей лоскута.
Рис. 316. Больной с от-
сутствием кончика носа.
Вид сбоку (Ростовская
клиника).
Рис. 317. Тот же боль-
ной, что и на рис. 316.
Вид спереди.
Рис. 318. ТОТ же больной, что
и на рис. 316, с пришитым к
концу носа фи натовским стеб-
лем.
Рис. 319. 7и'1 же больной, что
и на рис. 318, с хоботком из
Филатовекого лоскута.
Но если речь
лоскут является
только кончике носа, то Т-образный
идет об одном только кончике носа, то Т-образный
ПоотЬму nr' Р',М/,2ДКИМ и дает много излишнего материала,
му Лимоерг и f'аргашов предложили конструировать копчик носа
из самого филатовского стебля к ото пи п J; 1 и )с‘
г с е»ля, тторыи является лучшим материалом
для Jl-Ht Цели. II" лгому СПОСОбу по lyMillTCH КОНЧИК ЦоС.1 ьрасино11 фчрми,
и в настоящее время мы для этой цели нилаугмен исключительно отбы-
ваемым способом.
Рис. 320. Тот же 6o.ii.noii. что
и h i рис. 31!». с .чзконченн .io
Нисом.
Рис. 321. Тот же больной, ЧЫ
и в,т рис. 319. Вял сбоку.
На случаях, прослеженных 1-3 года, ни.то, что образованный кон-
чик не боится сморщивания и сохраняет свою форму. Техника такого
метода состоит в следующем. «Стебель» диаметром в 2 Зсм приготовляется
на груди, шее, а лучше всею на плече, образуя хоботок. При приши
ваиии необходимо следить за тем, чтобы вся
окружность лоскута была пришита к коже
и слизистой оболочке носа, так как это
предохраняет кончик носа от последующего
рубцевания.
Далее, хоботок на необходимом уровне пе-
ререзают, конец его с задней стороны иссе-
кают, передняя же часть остается. После
этого оставшуюся переднюю часть лоскута
повертывают кзади и прикрепляют к кожной
перегородке носа. На рис. 316, 317. 318. 319.
320 и 321 изображено последовательно, но от-
дельным этапам, образование кончика носа
и небольшой части переднего отдела крыльев.
На рис. 322. 323 и 324 изображен больной
с пластикой копчика носа и небольшого ку-
сочка перегородки.
Восстановление кожной перегородки носа Рис. 322. Дефект конца носа
и перегородки после оолчанки
Изолированное отсутствие мягкой перс- (Ростовская ктиникз).
городки носа встречается редко. У Блэра и
Броуна па 69 случаев деформаций носа оно наблюдалось в двух (3 ,).
у Пав юва-Спльванского на 279 случаев -в четырех (0.5” ). у Карташева
на 97 случаев-в трех (3',).
17 |u>ri 1 jИнин 1 е , 1.11 >< чирм ||)П
257
- плети носа необходимо ПОМНИТЬ, ЧТО для ее
При восстановлении . гои шь 1а> чТо она не должна быть очень
образования нужно очень мало ла |
Рис. 324. Тот же больной, что и
на рис. 322. Вид сбоку.
Pl с. 323. Тит же больном. ЧТО и
из рис. 322. с законченным но-
сом.
толстой, чтобы не закрывать ноздрей,
ной поверхности носа, равно как не
и не должна выдаваться из-за кож-
должна уходить далеко в глубину
носа. Кроме того, она должна де-
лить нижнее отверстие носа на две
равные симметричные ноздри.
Отсюда вытекают следующие пра-
вила. Материал нужно брать^или
из близлежащих частей лица, ни
таких, которые прикрыты, как, на-
пример, внутренняя поверхность
оставшейся части носа, или он
Нис. 325. Образование кожной перегородки
носа из слизистой верхней губы.
деibwo.
1я>,ть:ия11(.тн • а>п .в таких случаях мЫтлся
|и<й neptгород» . та» как при прочном незапаищрм
горо.ич» ч ж»-т । ставатия и незамещенным.
должен подноситься из других ча-
стей тела, как плечо, предплечье.
Все способы, где материал берется
со )ба. как способ Диффснбаха, Се-
дино. Гильдебрандта и др., должны быть
< ставлены. Точно так Ясе не следует
употреблять способы Шимановского' и
Диффенбаха, рекомендующих для этой
цели брать лоскуты с<» спинки носа или
< его боковой части. Оставлены в иасто-
жнее время способы Дюпюитрена и Днф-
феибахг,которые Советов i.iii брать лоскут
। губы, вырезая его параллельно рото-
вому отверстию. Иозеф и своей схеме
различает отсутств к* кожной перегород-
ки и отсутствие всей перегородки и
приводит ряд способов, применяющих-
ся для исправления той и другой от-
то ц.ко о восстановлении нож-
носе дефект верхней части пере-
Вопрос " замещении костной нерсторолкн возникает только при
запавшем носе. Из способов, при которых пользуются материалом из Сын
жайших частей лица, засиживают некоторого внимания способы Лексорв,
Иозефа и Плвлова-Сильванского, и то только потому, что они ооанпмют
мало изменений на носу и губах.
Первый способ заключается в том, что из с шзистой ободочки верхней
губы, из ее середины, вырезают лоскут в поперечном направлении
и сшивают в трубочку. Затем в самой верхней части губы проводят небо п>
шой поперечный разрез сквозь всю ее тол-
щу и через него упомяну тую трубочку
выводят прямо к носовому отверстию, по-
сле чего конец этого лоскута подшивают
двумя-тремя швами к освеженной сли-
зистой кончика носа, а основание лос-
кута пристегивают к разрезу губы
(рис. 325).
Способ этот дает толстую мясистую
перегородку красного цвета, к тому же
ешс выдающуюся из-под края носа кинзу,
и поэтому в настоящее время применяет-
ся мало.
Способ Иозефа при отсутствии одной
только кожной перегородки употребляется
лишь в тех случаях, когда имеется срав-
нительно широкий кончик носа. У таких
больных выкраивают лоскут на границе
.между спинкой и боковой частью во всю
Рис. 32б. Образование кончин.»
иоса по Лаба.
толщу спинки.
Способ Павлова-Сильванского заклю-
чается в том. что один лоскут выкраи-
вают из кожи верхней губы, а второй—из внутренней поверхности кончика
носа. Оба эти лоскута накладывают друг на друга, причем второй лос-
кут смотрит внутрь и является подкладкой, а первый смотрит наружу.
Края их сшивают между собой.
По такому же методу в одном случае произвел с успехом операцию
Франкенберг. Такие способы, как справедливо замечает Карташев,
оставляют после себя деформации, а лоскут, который берется из губы,
кроме того, иногда омертвевает. В тех случаях, когда часть лоскута берут
из внутренней поверхности кончика носа, она вдастся слишком глубоко
своей периферической частью в его полость, что отчетливо видно на фото-
снимке. приведенном у Франкенберга. Гораздо лучше те способы, кото-
рые подносят материал извне. Прообразом для них служит способ Лаба,
где материал получался из кожи кисти руки (рис. 326), но гораздо лучше
образовать его на плече или предплечье в виде тоненького филатовского
стебля, мягкого или с последующим врашиванием в него тоненькой хря-
щевой пластинки из ребра.
Наконец, как мы уже упо.ммнали. мягкая перегородка носа при запа-
дении его спинки может укрепляться костной пластинкой, надломленной
под углом, один конец которой вводится из разреза на кончике носа
на спинку его, а другой—в перегородку.
Кроме указанных. нужно привести способ Иозефа—образование перегородки
носа при отсутствии как костном опор).: спинки носа, так и ее кожной части.
Способ пот з.-»».лючае гея в следующем. В верхнюю губу вводят небольшую пла-
стинку длиной в 3 см, шириной и 4 мм и толщиной в 3 мм, прочем конец пластинки
17* 259
, „роегооодкп но», а сал;а ",и{ пара-че1ьно
приходится как Раз у '/нования пс^гор ,С|11;1ИТа1 вжс„.. с <> .крывдющей erj
ротовому отверстию. Через I- ‘ кр...ме ос r.winencsi : .л.о.цср С|„ WJ1).
кожей губы и надкостнинеТ» обводят pa i |1ерегор-дки и пшикают кп(щ,.,ч
альной ножки. Затем этот доску •-/ такая перегорчка ю гжп.1 быть шиной
в освеженный языкйобржию кончик л. •• п К11||Ч11К м„са и нредондм/пгьег„ 0Пу,
не меньше 3 см. иначе она не сможет -
СКа'Дефект на верхней губе укрывают лоскутом, взятым на ножке из носогубной
складки. n .„v,ne хризмана, который у своего больного с успехом
До лге можно упомянуть о слу«ае лн пак.шипы. перенесенной на ф„
воссХвил перегородку носа из к yto «кд ><
товском стебле, взятом с прели ле н,я.
рис. 32ба. Нос мальчика после
травматического повреждения.
Видно смещение перегородки (фа-
культетская хирургическая кли-
ника U МГМИ—Кешишевз).
gPuc. 32’.б-Тит же больной. чти
и на рис. 32ба, после операции
перенесения конца перегородки
и введения под кожу носа хря-
щевой пластинки (Кешишева).
Нужно обратить внимание на те случаи, где перегородка носа сдвинута в сто-
рону. причем создается неравная величина ноздрей и неодинаковая их форма.
В таком случае следует прибегнуть к очень простой операции. Перегородка носа
у его верхушки перерезается, затем по внутренней его поверхности и большей
ноздре освежается небольшой участок, куда прикрепляется двумя швами конец
перегородки Но м ли получаются одинаковой величины - лиг. 325а и 32 г').
Пластика крыльев носа
Пластика крыльев носа затрудняется тем обстоятельством, что крыло
носа представляет собой тонкую своеобразно изогнутую пластинку хряща,
плотно покрытую тонкой неподвижной кожей снаружи и слизистой обо-
лочкой изнутри.
Гораздо лучше обстоит дело в тех случаях, когда задняя часть крыла
част. > При этом условия легче'-i t'.iniь передний копен, выпря-
мить его и вшить в кончик носа. Если все крыло отсутствует, необходимо
натянуть между носощечной складкой и кончиком носа кожный мостик,
подбитый изнутри подкладкой. Для придания упругости необходимо между
обоими лоскутами, покрытыми эпителием, поместии, тонкую пластинку
хряща, взятую свободно и 1астическим путем I кбо.ц.пюй тонкий филатов-
С1-ИИ лоскут с предплечья с вложенной в шл о хрящевой пластинкой пред-
ставляет прекрасный матерная для образования крыльев носа, и если речь
200
jj.'VT »'б обоих крыльях. ТО эффект получается ВИОЛПе удон h IBOpHIr и,-
ный. Здесь I.ПОЛИС можно обойтись без ХрЯШеВЫХ 11.ЦКТ1НЮК, потому 'ПО
филатовскмй лоскут сам по себе обладает достаточно и ютной структурой
Хуже обстоит дело, когда речь идет об одном крыле и вновь образуемое
крыло необходимо сделать похожим на имеющееся. Гакам подготовка
полностью редко удастся, так как образованное крыло всегда толще
и грубее нормального.
Имеется ряд способов, предлагающих брать материл t для крыльек
из окружающих частей лица. Лейсер в таких случаях ноч влопался лоску-
том ни ложке из носощечной складки. Для итого позади но цревого отвер-
стия латерально и книзу от него выкраивают на ножке овальный лоску!
и переносит на дефект без внутренней подкладки, которая может быть
дополнена пересадкой эпидермиса. Последняя производится таким образом
из пробки вырезают стержень, соответствующий ноздре, и на него наде-
вают слой эпидермиса окровавленной стороной наружу. Сшитый в виде
чехла эпидермис покрывает весь стержень, который вводят в ноздрю
л здесь фиксируют одним-двумя швами, чтобы он не ссовывался. Вместо
пробки предпочтительнее взять резиновую трубку.
Негров берет лоскут, подобный лексеровскому. но несколько длиннее.
Этот лоскут заворачивают кзади; его завернутая часы, играет роль под-
кладки.
Если речь идет о крыльях носа, то наиболее подходящим для их обра-
зования .материалом является ушная раковина, построенная по такому
же тину, как и крыло носа,—из гибкой пластинки хряща, обтянутой
с двух сторон покрытыми эпителием покровами.
Об этом способе я уже говорил в связи с образованием кончика носа,
но гораздо больше он подходит для крыла носа, для которого является
специфическим, и если до сих пор известно немного случаев пластики
крыльев носа из ушной раковины, то это объясняется только тем, что изо-
лированное поражение крыла носа является редко встречающейся дефор-
мацией.
Как сказано выше, идея переноса кусочка раковины в дефект уха при-
1адлежит русскому хирургу Суслову, который в 1898 г. произвел такую
пересадку аутопластическим путем, и только через 4 года эту операцию
повторил Кениг. С тех пор известно уже не менее 150 случаев подобной
пересадки,
У Лимберга на 20 случаев свободной пересадки раковины в крыло
носа и в кончик его все-таки получился в ряде случаев частичный некроз,
несмотря на то. что его кусочки нс превышали 30 15 мм. В общем же
число случаен омертвения лоскута ври свободной пластике было
нс ниже 50" . Уцелевшие трансплантаты прекрасно приживают и вполне
подходят к своей новой роли, причем они мало отличаются от нормаль-
ного крыла носа.
Операция производится следующим образом. В верхне-заднем отделе
ушной раковины вырезают треугольный кусок, который переносят на осве-
женный дефект носа и вшивают здесь. Шов накладывают на наружную
и на внутреннюю поверхностьотдельно. Треугольный дефект раковины сши-
вают линейными швами тоже по двум поверхностям, спереди и сзади.
На рис. 327 изображена больная, у которой был оторв; и кусок носа—
ci" правое крыло. На рис. 328 эта же больная представлена после свобод-
ной пересадки трансплантата с ушной раковины. Ввиду большого про-
цента омертвений при свободной пластике, пришлось искать новых путей.
Поэтому мысль переносить такие кусочки на пальце или фнлатовском
стебле оказалась очень удачной. Перимов первым предложил произво-
ле i
пять перенос такого трансплантата на щечном < вполне
удачно закончившемся случае ножка была взям с . м части щекц
и простиралась до скулы.
Идея использовать для переноса трансплантата в л х случаях' фи,1а
товскпЙ стебель принадлежит Ли.мбергу и Вечтомову.
Лимберг на -заседании Ленинградского хирургического обществ,
в 1934 г. демонстрировал двух больных со сложной ит'рмацией лица
после номы. Помимо других восстановительных манипуляций, этим боль.
Рис. 327. Т ревматические
повреждение правого кры-
ла носа (Ростовская кли-
ника).
Рис. 328. Та же больная, что и
на рис. 327. Крыло восстанов-
лено из ушной раковины сво-
бодно-пластическим путем.
ным было произведено восстановление крыла носа при помощи кусочков
ушной раковины, перенесенных одному больному на III пальце (кусочек
в 35x14 мм), а другому—на II пальце-руки (кусочек в 30 > 23мм). В двух
своих случаях, где он перенес кусочек уха на крыло носа, Вечтомов полу-
чи-! прекрасный результат.
В гоном из этих . |учаев де ю шло о старике 74 лет после удаления эпителиомы
носа. Фи отовекяй лоскут бы i изят на шее. Хризман описывает 2 с туча я пересадки
куска ушной раковины на фн литовском стебле из предплечья для образования кры-
льев коса с посредственным успехом и осложнениями в течении. В одном случае on
произвел полную ринопластику из куска ушной раковины, перенесенного на фнла-
товском стебле, и нч обшегл стебля. Несмотря на рожу и осложнения, эффект полу-
чился удовлетворительный.
Крестовский н 2 случаях дефекта крыла носа перенес кусочки ушной раковины
в дефект кры гьев, ф> 1атожимй текут был образован под нижней челюстью. Эффект
выучился хороший. В Tjx-тьем случае он таким же путем исправи i деформчиию кон-
чика перегородки и обоих крыльев.
Лимберг образует филатовский лоскут на предплечье. Его способ
складывается из следующих моментов.
I. Ikp-садка производится на центральной стебельчатой ножке, вслед-
ствие чечо уловил для кровообращения наиболее благоприятны.
2. Способ предназначавтсядля восстановления больших дефектов кон-
чика, нейтральной части и кожной перегородки носа.
3. Пересаживаем .гй кусок берут в один этап из ушной раковины и
вшивают в дефект крыльев и верхушки носа всей раневой поверхностью.
262
Рану ушной раковины сшивают сразу же после иссечении транен шн-
дата.
4. Трансплантат укрепляют в дефект в наиболее »ы> одном положении
как в смысле восстановления кровообращения, так и в смысле uocci.t-
повлепич формы носа.
Рис. 329. Волчанка носа, унич-
тожившая кончик носа и кры-
ло. Вял спереди (Ростовская
клиника).
Рис. 330. Та же больная. 'пп
и на рис. 329. Твердая пере-
городка выдастся вперед в ви-
де шипа. Вид сбоку.
Рис. 331. Та же больная, что и на
рис. 329. Пересадка филатовскпг"
стебля на ушную раковину.
Рис. 332. Та же больная, что
и на рис. 329. Перенесение
куска ушной раковины на ко-
нец носа.
5. Сгебель, служащий ножкой для переноса трансплантата, исполь-
зуют для образования утолщения в крае ушной раковины, области буду-
щей верхушки носа.
263
6. На лице и шее на производится вспомогатьиых операций и „е
ас*»-» pyvuvd. ,,П(>И?ВО'1ИТСЯ иссечением
Освежение краев дефект» —,,, 11рилегать друг
рубцов, «рад
К другу как
остается рубцов.
кожи носа и трансплантата должны
Рис, 333. Та же больная, что и на
рис. 329. Нос в законченном виде.
Рис. 33-1. Та же больная, что
и на рис. 3$9. Вид сбоку.
Р.:с. 335, Поражение крыльев и
к.оина носа волчанкой (Ростовская
клиника).
Рис. 330. Та же больная, что и
на рис, ''.'Г,, с законченной ила
СТИКОft.
'7 ' 7, и 4 ,:И-’г7",||Ь Г CT0P°HW. Швы из конского волоса должны
/•77.77М,:‘7ЧЛС70’ 'р8я Ушн<>й раковины иссекают в уровень с ниж-
17 /hl/ run г ' t1t,,,ra‘l ',ни М0ГЛ несколько выступать из-под краев кожи
2Щ
1
При пересадке куска ушной раковины На филагонском стебле нужно
обратить внимание на соединение лоскута с раковиной. Мы проводим
перс; раковину поперечный разрез сразу через все слои. Кожный лоскут
отрезанным концом подводят к верхнему краю разреза и сшивают с ним
Рис. 337. Больная с сифи-
литическим поражением но-
са—сильное западение на-
ружной части носа.
РиС. 338. Та же больная,
что и на рис. 337, с закон-
ченной пластикой (Рос ion-
ска я клиника).
по всей окружности. Нижний край разреза раковины также закрывают
отдельным швом путем соединения заднего края кожи с передний. После
приживления отрезают кусок раковины, висящий на лоскуте, и переносят
в качестве трансплантата. На рис. 329. 330, 331, 332, 333 и 334 видны
отдельные этапы этой операции и ее конечный исход у больной с волчан-
кой носа.
Наконец, Карташев в случаях, где; нет возможности воспользоваться
для пластики ушной раковиной, предлагает брать для этой цели само
вещество филатовского стебля. Здесь ковен стебля после удаления высту-
пающего избытка жира подшивают к краю дефекта крыла сначала снизу,
к его слизистой оболочке, затем сверху—к кожному краю. После при-
живления стебель отсекают и кожные края его сшивают между собой.
На рис. 335.336, 337 и 338 представлены две другие больные ИЗ нашей
клиники после пластического восстановления кончика носа и крыльев
при помощи филатовского стебля: первая—после волчанки, вторая—
после сифилитического поражения носа.
Пластика при комбинированных дефектах кончика носа, перегородки
и крыльев его, а также при отсутствии всей его подвижной части
(субтотальное 4 восстановление носа)
Такие комбинации представляют наиболее часто встречающиеся
формы деформации носа, от какой бы причины они ни произошли.
Поражение кончика носа может сочетаться с таковым же кожной пере-
городки. Когда of подвижной части носа остаются одни крылья. Далее,
могут быть разрушены кончик и крылья, а перегородка остается невре-
димой и выдастся подобно балке вперед. На рис. 339 , 340, 341. 342 и 343
изображено восстанонлсли«Р“ JJ’'’ ^Jyo разрушен».: ПеРсг$ЙУ
шейного волчанкой носа. . . i . 'сТ<.м Ш1 .{Ч.Л н Ж! и. )ЮЬа хищной
но иногда встречается и пр: Мас;1ед.
Рис. 339. Больной с Н0.1Ч.И1 .<•
ны.м разрушением почти все;'
подвижной ‘мсти носа (Ростов-
ская К iHHirhT).
Рис. 340. Тот -1Ч1 ou.ibHoi:, чт>
и па рис. 339. Фн 1.ITIIBCMII юс-
«.•. г пересажен in руку
Рис. 341. Тот же,больной, что
и на рис. 339. с хоботком из
Филатове ко го стебля.
Рис. 342. Тот же больной, %<
и на рис. 330, с подсеченным и
подвернутым филатонским лос-
кутом.
с7Ь£пнг>м сифилисе. Наконец, в случаях уничтожения всей подвижной
части носа остается его костная спинка, покрытая кожей с отверстием
>.1 <.е нижним концом. Здесь речь идет уже о субтотальном разрушении
2%
обеих НОЛДрМЧ I
М, 4x110 также встретить комбинацию отсутствии к iuimx ил. ъН
4н?шмжн -ю отдела носа с ланадейнем его елммки. Можно наЛ»м «»••>»» »•
разрушение всего носа ири сохраннншнхсн * ........... “ ' ““
„• BvpxviHKoit и без нес.
На рис. 344. 345, .46. 347 и 348 изо-
сражена больная «. отсутствием конца носа,
и > С uoxpaWUHHlHMlk Ч, ХОТЯ и р\ ОЦ|»В<> 1Ь|Х
р>Ж ЭННЫМИ КрЫЛЬЧМИ. При НиМОЩН фи 1,1
I «вского лоскута удалось восстановить нор
млльиую t|K»p.Mv носа.
На’ рис. 349, 350. 3'1, 352, 353 и 354 или
, ,».йкена больная < лапавшей спинкой виса,
к i ому же разрушенной, со сквозным отпер
с гнем и сохранившимися частями ноздрей;
ЯОСуПрИ помощи фн J3TOBCK0JT) лоскута при
tan вполне приемлемый вид.
। На рис. 355, 356 и 357 изображен до и
после операции больной с огнестрельным ра-
нением лица, полученным в Великую оте
чественную войну, < потерей почти всей
передней части носа и обоих глаз. Рслуль
гат получился вполне удовлетворительный.
На рис. 358,359 и 360 изображен больной
10 и после операции с полной потерей перед-
I’.ic М3 1<п же rt<< н»нпП, «о и не
I’.IH ЗЛУ. С I.IKDH'IVH Н.>М И»Ч'>М
Рпс. 344. Бопьная енфи roC'f''.
Разрушение псся nnaunwH-v.i
»<астн коса — остатки иоздре'1.
твердая перегородка горчит
наружу.
Рис. 34.'. Та же больная. •'<
и на рис. 344. Вид спереди
< Ростовская клиника).
пей части носа после огнестрельного ранения, полученною в Великую
отечественную войну.
Наконец завершением всей ринопластики является воссоздание всего
носа, когда он целиком отсутствует, а вмести него имеется той или иной
^>7
ЧТО
Рис. 346. Та же больная,
и на рис. 3 « I, с филатовски.м
стеблем, пересаженным со спи-
ны непосредственно на нос.
таких случаях главное ,с . '1.'.. е участку достаточное количество
сразу f"JJ ytTa~
на нужное место.
Основой будущего носа надо заняться в
первую очередь, т. е. прежде всего создается
его основной массив, а потом, используя
остатки материала, к нему пристраивают и до-
полнительные части. Конечно, все эти части
должны быть предусмотрены в общем плане
и для них также должен иметься в виду ма-
териал.
При всех лобных сиосооах образования но-
сов всегда остаются глубокие костные рубцы
с втянутой кожей, которые резко бросаются
в глаза. Отсюда ясно, что метод филатов-
ского стебельчатого лоскута поглощает со-
бой все другие виды ринопластики и являет
ся методом выбора, в особенности если при-
нять во внимание все его пластические осо-
бенности и возможности. При полном отсут-
ствии подвижной части носа опа создается
лучше всего из филатовского лоскута, кото-
рый создается в продольном положении
при посредстве прямого стебля или Т-образ-
но при помощи трехстебельчатого лоскута
(Рабинович, Лимберг, Карташев).
Способ Вечтомова состоит в том. что из передней поверхности левого
плеча < бразуют филатовский лоскут длиной в 8—Ю см и диаметром раза
Рис. 347. Та же больная, «по
и ча рис. 3»4. с законченным
НОСОМ,
Рис. 348. Та же больная, что
и на рис. 344. Вид спереди.
в полтора толще карандаша. Но заживлении раны у нижнего конца стебля
выкраивают погь.речно-овальный лоскут, ио величине соответствующий
238
Рис. 349. Больная сифилисом
Разрушение нссй подвижной чд
сти носа западение спинки
с втяжением внутрь остатков.
Рис. 350. Та же больная, «по
и на рис. 349. Вид vnepv ш
(Ростовская клиника^
Рис. 351. Та же больная, ч tn и
на рис. 349, с'фи натовским елt<-
чем. пересаженным со синий
'на руку.
Рис. 332. Та же 6о льнам, ччп и
па рис. 349, с лоскутом, пере-
саженным на нос.
дефекту на лице. Место соединения лоскута со стеблем явится в дальней-
шем кончиком носа.
Воспитанно кровообращения в лоскуте, ввиду тонкости питающей
ножки, создастся, по Нт еру. вырезыванием и приживлением снова на мест"
каждой половины лоскута поочередно—сначала прилежащей к стеблю.
1 затем периферической. Внутреннюю выстилку носа создают путем OTCe-
iuj
, nncKVToB из остатка носа: на их окровавлен-
наровки и откидывания внутрь л j 0ВадЬный лоскут, перенесенный
hvio поверхность нак.1ады«мют - ТеГие. Контуры крыльев носа, наме-
ка лицо на упомянутом 15 >ча • { иа 1{0Су „ на стеблевом лоскуте,
чаемые уже при выкраивании л ск>
Рис. 354. Та же больная, что
и на рис. 349. Вид спереди.
Рис. 353. Та же больная, чт<
и ча рис. 349. Образование
носа закончено.
Рис. 355. БольнМ после потери
носа н глаз вследствие огие-
стг н»нОго ранения и Orem-
стцсмную войну.
уточняются при соединении трансплантата с
остатками внутренних лоскутов носа. В даль-
нейшем в спинку вставляют хрящ, а свобод-
ный конец хоботка вшивают в разрез верхней
губы над фильтром, чем создается носовая пе-
регородка.
Лимберг тоже употреблял Т-образный ло-
скут. Боковые стебли при этом идут на крылья
носа, перпендикулярный же- на носовую пе-
регородку. В каждый из стеблей пересажи-
вают по хрящевой пластинке. При помощи
такой методики Лимбергу удалось создать
носы в 5 случаях.
Весь комплекс оперативных этапов, ко-
торые приходится проделать, заключает в
себе не менее 10 манипуляций и состоит в
следующем.
Т-образный лоскут выкраивают на боко-
вой поверхности шёи, причем через малые
разрезы вкладывают хрящевые пластинки,
вырезанные из хрящей ребер. Эти пластинки
идут для образования крыльев носа и его
спинки Стебель, предка знаменный для крыльев, располагается параллель
грудино-ключично-соскоиой мышце. Перпендикулярно к нему кнаружи
'образуется стебель для носовой перегородки. Предварительно нее размеры
и формы указанных образований определяют по заранее снятой мерке
270
Рис. 356. Тит же больной, что
и на рис. 355, после пластиче-
ского BUCCJUH lB Il'HIIH ItuCO;
Рис. 357. Тот же больной, что
и пари. i'll*». Вил сбоку (I юоный
госпиталь Вооруженных Сия).
Рис. 358. Больной с почти ло.т-
и Hi потерей носа вследствие ог-
нестрельного ранения в Отече-
ственную воину.
Рис. 359. Тот же больной, что и
на рис. 358, после пластического
восстановления носа (Главный гос-
питаль Вооруженных Сил).
При выделении стеблей хрящ вырезают вместе с кожей и помешают
внутрь каждого из них. Таким образом, все образование состоит из трех
стеблей, образующих Т-образную фигуру; точка соединения их служит
кончиком носа. Свободные концы постепенно, путем миграции, Переса-
27 Г
Рис 360. Тот же Гюльн »й. что в
ка ряс. 359. Bn i сбоку.
п-ш пшик) к дефекту па лице. Первые два
живают с места на место по наЩ < • последних же грех лоскут иере-
этапа проводят через кисти или ' а10Г к краям дефекта и перегор(Ц.
,-и носа Таким ооразом. после окоцЧа,
ния миграции лоскут стоит на трех ц0>к.
Ках впереди отверстия носа.
Пая выполнения всех типичных опе-
рший необходимо не менее б месяцев, из
которых не менее 80 щей больной ироно-
1ИТ в стационаре и около lot) дней за.
Утрачивает на перерывы между операци-
ями. В среднем все лечение с дополни-
тельными операциями, если они прово-
щ’тся без спешности и с достаточными
перерывами, занимает около 1/2 лет.
Более прост способ, предложенный
в моей клинике Карташевым. Стебель-
чатый Т-образный лоскут приготовляют
из кожи груди или спины. Сначала обра-
зуется длинная, а потом короткая нож-
ка стебля. Стебель длиной в 20 см и диа-
метром около -1 см располагают поперек
груди в средней ее части.
В первом случае через 25 дней у пра-
вого конца стебля в поперечном напра-
влении был образован второй, более короткий, тоже крумыи итсоель,
длиной в 8 см и диаметром около 3 см. По заживлении ран и после до-
статочного отдыха больного край дефекта
носа был освежен поперечным разрезом от од-
ной щеки до другой. Разрез был продолжен
несколько книзу вбок на обе щеки, сообраз-
но месту будущих крыльев- Затем обе корот-
кие ножки были отрезаны и весь’лоскут на
длинном стебле перенесен в один этап на ли-
цо. Место Перекреста при этом прилажено на
кончик носа; короткий стебель образовал
крылья носа. Далее, короткий стебель был
разрезан по всей своей свободной поверхно-
сти и несколько распластан, после чего верх-
ний край разреза подшит к коже верхнего
края разреза шск и сшит с кожей боков и
спинки носа, а нижний край—с нижним
краем разреза щек и слизистой оболочкой
носа. Отверстия между продольным и по-
перечным стеблем преобразуются в от-
верстия для ноздрей. По заживлении ран
длинная ножка Т-образного стебля отсе-
чена на расстоянии 7 см от кончика но-
са в виде хоботка. Через 9 дней остав-
шийся над кончиком пос-хоботок значитель-
но истончен путем иссечения кожи в обла-
сти перекреста. .1о. л снова сшит и трубку, повернут книзу ночи: им
пряным углом кзади и вшит в разрез верхней губы. ,г альпейшие операции
заключались в подправке и истончении крыльев путем иссечения из них
Рис 361. Больной с пошы.м раз-
рушением подвили ip части и tea.
Т-обр1ный текут ио Карташеву
(Ростовская клиника).
по краевому разрезу лишней кожи и жировой клетчатки. За1ем ил верхней
части новообразованной перегородки выкроен гргу 1«».п.пы*1 лоскуте осно-
ванием несколько выше медиального края крыльев и с верхушкой у Се-
редины перегородки. Лоскут этот отсенарован с некоторым количеством
жировой клетчатки и вершина его смещена кверху, гак что сразу офор-
мился выстоящий округлый кончик носа; оставшиеся края перегородки
сшиты узловыми швами.
На рис. 361.362 и 363 изображен больной, которому был образован
нос по таком\- способу. Через 3 года 4 месяца никаких изменений со
стороны пластически образованного носа нс произошло. Нос ньн 1ядит
Рис. 363. Тот же больной, что
и на рис. 361. Вид сбоку.
Рис. 362. Тот же сольной,
что и на рис. 361. Образо-
вание носа закончено.
хорошо. Рубцов незаметно. Полностью восстановилась тактильная, боле-
вая и термическая чувствительность. По такому же типу сделаны носы
еще двум больным с таким же успехом. В одном случае лоскут был взят
со спины, в другом—с верхней части груди.
В среднем на образование иоса пошло в двух последних случаях по
6 месяцев, в первом же случае—9 месяцев (сюда входят 3'/ месяца лет-
него перерыва).
Полное восстановление носа
Способ субтотального восстановления носа не так резко отличается
от способа образования всего носа полностью, так как в центре вни-
мания при обоих методах стоит образование подвижной его части и един-
ственное различие, правда, очень важное, состоит в наличии во втором
случае костной спинки, на которую можно опереть создаваемый нос.
Из главнейших способов полной ринопластики, в большом количестве
опубликованных в литературе, можно упомянуть о способах Лексера,
Шиммельбуша, Израэля, Йозефа и о носе из филатовского лоскута,
методика образования которого дана Карташевым.
Из этих способов необходимо выделить способ Лексера. где лоскут
берут целиком со лба больного. Как уже говорилось, подобные спо-
собы нужно считать устаревшими. В свое время, когда хирурги осо-
14 Bocci.nwi'inт.н,нпп хщ>У|»1НП 273
знали необходимость образовать костную опор} для н чл, этот Метод
дат много в области восстановительной хирургии носа. Но к в настоящее
время по такому типу все-таки производится немало операции образе-
нация носа. Способ этот заключается в следующем.
Сначала удаляют все рубцы в области apertnra pyriformjs и последнюю
расширяют. Далее из кожи лба выкраивают чс iwp^xyi о. юный лоскут,
суживающийся по направлению к бровям. Верхняя половина лоскута
выделяется вместе с костной пластинкой, взятой из лоыГ'И косги черепа.
Затем лоскут свертывают вдвое таким образом, чтопы косы» находилась
Рис. 364. Схема образования носа лоскутом со лба но Лейсеру.
внутри, а снаружи с обеих сторон была кожа. Края возникающего дефекта
Обычно без натяжения сшивают между собой, в противном случае с боков
делают ослабляющие разрезы. Таким образом образуется площадка на
лбу над носовым отверстием, состоящая из кости, покрытая с двух сто-
рои кожей и прекрасно снабжаемая кровью из двух аа. anguiares, входя-
щих в лоскут у внутреннего края бровей. Дней через 25, когда раны
вполне заживут, производят второе вмешательство. Площадку отрезают
с одной. обычно с левой стороны, причем пересекают левую a. angula-
ris. Лоскут остается невредимым ввиду целости такой же второй артерии.
В третий сеанс всю площадку, ставшую подвижной, поворачивают верх-
ней поверхностью кпереди и книзу и ею накрывают носовое отверстие*
Затем посредине этой поверхности вырезают до кости полоску в 2 см шири-
ной в виде язычка, основанием обращенную к переднему краю, отгибают
ее кпереди и сшивают краями в трубку для образования носовой пере-
городки. Через полученный разрез мягких частей костную пластинку
перерубают продольно и сгибают в виде двускатной крыши. В последую-
щем этапе весь лоскут освежают с боков и сшивают с краями apertura
pyriformis, а язычок пришивают к середине нижнего края.
Далее, через 20—25 дней ножку лоскута перерезают и распласты-
вают на коже лба. Для образовании ноздрей и крыльев носа ио боковым
274
частям внизу лоскута проводят два иолукрм них разреза, кожу и них
слегка отсепаровывают и отпивают книзу для образовании дд<<ь широ-
кого н втянутого рубиа.
Рис. 365. Больной с лоскутом
Лексера мн образования носа
(Рост оискл я клин him ).
Рис. 366. Больной нос ie пбра-
зонання теку та из двух с «ice
КОЖИ 5 косточкой иосре ИНН .
Рис. 367. Тот же больной, что
и на рис. 365, с лоскутом, по-
вернутым вниз.
Рис. 368. Тот же больной, что
и на рис. 365. Дальнейшая от-
делка носа.
Так как нос, образованный ио такому способу, представляется широ-
ким и плоским, то Лексер советует в подобных случаях свободно пла-
стическим путем пересаживать в кончик его хрящевые пластинки для
моделирования его формы.
Для того чтобы выделить'; более отчетливо переносицу, кожу от
старых боковых рубцов отсепаровывают с обеих сторон ио направлению
18* 275
л, -.«.«-uii и четкий гребешок. Затем все мяг-
к спинке, оставляя здес ' вырезают кр\то bi iy6i и накрывают
"аст" "" °«е I о® ЗЛ ' Еражена схемах.......................................!. „«х
отсепарованной кожей. < I своих этапах эта операция образо-
вания носа по Леке еру.
-1С,? 0.7-7 ->СО____
Рис. 369. Мягкий костный лоскут из пред-
плечья для ринопластики по Израэлю.
Па рис. 365, 366, 367 и 368 по-
казаны четыре фазы проведения
восстановления носа при огне-
стрельном отрыве ei ". Лоб здесь то-
же покрыт рядом рубцов, обезо-
браживающих лицо. Рубцы на ще-
ке представляю! следы огнестрель-
ного ранения.
Недостатки способа Лексера
имеет п способ Пертеса, где основ-
ной лоскут берут мостовидным
со лба во всю его ширину, ножки
же его располагают на висках, и
они заключают в себе височные
артерии.
па лицо переносят лоскут с вну-
Способ Израэля состоит в том, что
трепней части предплечья вместе с кусочком локтевой кости; этот кусочек
покрывается со всех сторон кожей. Когда рана заживает и сосудистое кро-
Рис. 370 Больная сифилисом с
полным отсутствием носа (Рос-
товская клиника).
Рис. 371. Второй ..таи операции рино-
пластики по Израэлю. Лоскут пере-
несен на лицо.
возвращение на предплечье восстанавливается, лоскут вместе с рукой пере-
носят на голову и вшивают в носовое отверстие концом книзу, а всю руку
прибинтовываю! гипсовой повязкой к голове. Еще через 20—30 дней,
когда лоскут приживет, ножку сю перерезают и прилаживают к носо-
вому отверстию. Далее следует устройство ноздрей и носовой перего-
родки по одному из указанных выше способов.
(la рис. ЗЛ9 изображена схем* операции но И »р.т - «о .. н , •*.
371. 372 и 373 та же операция показана на снимках с ОольнпЛ
На рис. 371 больная изображен;» в формовке yinrrpvCwbiMWi осн в илпкй
клинике тина.
Гис. 372. Мягкой костный текут нз преличечья для полной
ринопластики пи Парадно. Та же больная, что и на рис 37<>.
По способу Иозефа материи i дтя носа берется главным образом с плеча. Ирод
парите льно бо о.ной подвергается хирурги ческой операции по приведению носоного
отаепСтия в порядок. Эти манипу »яцни включают в себя:
р> увеличение носового отверстия;
2) устройство фундамента для носа;
3) перередку Перс»орешки с диагностически» н терапевтической цепью*,
Рис. 373. Та же больная, что и на
рис. 370. Образование носа закон-
чено.
Рис. 374. Та же больная, что и на
рис. 370. Законченный нос заключен
в формовочный аппарат клиники.
4) диагностическое н терапевтическое освобождение крыльев.
Первое мероприятие крайне необходимо для того, чтобы создать воздухопро-
водимист», носа, и предпосы тается каждому методу риноп ia стики вообще. Для этого
Иозеф советует провести несколько радиальных разрезов сквозь закрывающую
отверстие заслонку, состоящую обычно из кожи и остатков носовой перегородки
с крыльями. Затем нужно, отсспаровав кожу, удалить ее излишек вместе с жиром
и соедините и>ной тканью до периоста. Освобожденное отверстие по краям покрывают
277
по форме
Рис. 375. Лоскут из .мягких час-
тей плеча для полной ринопла-
стики.
и, г»паздо 0СТаГК Т" "POC1U "0ЛВеР"утъ
кожным лоскутом '''а '''’/'^пристегнуть к с^';'"С™кчь°верхнсН че пости и щек, т с
’•••>Тт^СстечаяГ^' "'’С'?7Х 1 ‘-Ф е..... соз^
В те^ п? ,и< IV4U1C сказать, ложе л »' . - |и двум>| треугольными кожными
задняя 0™’Рл’ ’ д(1\ке. Он пользуется для э скла.юк с оспопаниями по бокам
предварительнаэто ложе ()бС1)Х 110Сог книзу. Эти лоску?*
...........................'.";rP,n''1.d"."i no > ™'""х к|’ас" “та'ретпя. н?„
» 1ни>юет за концы кверху н * е отверстие злеломки, т. с. главным обра-
ттом Иозеф вырезает из .закрыв*1'0' онаннел1 внизу н отгииле! ею книзу. Го же
J , .. . н-?080й перегородки, лоскут с осно vc;i|1 н,.„(|уты Вну1рь Г|
Хе приходится ..роизводпть и л11ертур.. расширяется
iiiiMoiiiH двух отверстий, идущих сгибательной стороне п чеча в виде лоскута,
Мягкие покровы 11озеф в,4Кра!"Х?Х?Х<фРУ < (г»с- 375)’ с "<»>'<КОЙ кверху.’
ПО форме напоминаюинто сердце илиюскута в самом .....роком месте ра8.
б см Нижний поперечный разрез ранец
9 5 см и’ отстоит от локтевой складки при иыти.
истой руке на 6 см. при согнутой на 2.5-3 см.
Пнскут берут до perimysium и питающую
н гжку располагают центрально. Описываемый ло-
скут отделяют от кожи плеча на ножке и пере-
носят вместе с рукой на голову, причем его при-
шивают к периферии носового отверстия на нож-
ке По приживлении лоскута последний отреза-
ют от руки, после чего необходимо приступить
к моделированию носа. Одно крыло со стороны
противоположной ножки уже само по себе го-
тово хотя оно представляет толстое образование.
Что же касается другого крыла, то лучше вы-
ждать заживления раны и затем провести с этой
стороны короткий разрез книзу до самой ниж-
ней точки прикрепления нормального носового
дальше на лоскуг Часть лоскута^ отделенную та-
кпыла. Отсюда этот разрез ведут ----- . _
ком образом, подшивают к упомянутому разрезу сооку носового отверстия.
Большим минусом при создании носа по Иозефу является то, что такой
нос имеет плохую внутреннюю подкладку, так как она или отсутствует,
или лоскут примыкает к отверстию носа окровавленной, в дальнейшем
рубцующейся стороной; кроме того, такой нос нуждается в последующем
"бразовании твердой костно-хрящевой опоры. В таких случаях прихо-
дится в дальнейшем пересаживать внутрь носа слизистую оболочку или
кожу, а в толщу носа—костные или хрящевые пластинки.
Способ, предлагаемый Карташевым, наиболее удобен, потому что он
даст возможность использовать для полного восстановления иоса самый
филатовский стебель, не прибегая к образованию новых лоскутов.
Нос образуется следующим образом. На левой стороне спины форми-
руется обычный филатовский лоскут в вертикальном положении дли-
ной 25 см. Верхняя ножка стебля расположена в надплечевой области.
Дугообразным разрезом очерчивают верхний край носового отверстия,
отступя на 1.5 см от его края. На средней линии разрез продолжают
несколько выше межглазничной линии и края его отсепаровывают в обе
стороны. Отсеченный от спины дистальный конец стебля обрезают с боков
наподобие клина и заднюю его поверхность тоже несколько освобо-
ждают от кожи. Затем «тот коней вставляют в упомянутый разрез кожи над
носовым отверстием и пришивают сначала изнутри, а затем снаружи.
По приживлении стебель отсекают на I см ниже нижнего края дефекта
носа. Затем трансплантат, имеющий вид хоботка, рассекают по средней
линии и сагиттальной плоскости от нижнего конца вверх на 4 см. После
иссечения избытка жировой клетчатки и придания лоскуту возможно
«юлее плоской формы на кожные медиальные края и кожные края обеих
половин пересаженного лоскута накладывают швы. Затем обе половины
278
раздвигают в стороны для образования из них кры iu*h носа. Срединным
же разрезом, продолженным кверху, рассекают кожу первого транс *
плантата до межглпзничной линии.
Края разреза отсепаровывают в
укладывают концом соответственно
тик стебельчатого лоску-
та со спины. После зажив-
стороны, на
обрезанный и
ления латеральные края
обеих половинок первого
трансплантата освежают и
I!: них образуют крылья
носа, которые вшивают в
разрезы щек в области но-
согубных бороздок, чем
о к о 11 ч а тел ы i о сфо рм и ровы -
ваются нижние латераль-
ные углы носового хода.
Далее медиальные края
раненую HOHvpXHoi ы.
<<к|юнлпленный оста
Рис. 376. Полная ринопластика по Карташеву. Фи-
латовский лоскут вшит в дефект носа, отрезан на
уровне верхней губы и рассечен в нлюи’й части на
две половины. Разведение частей остатка фнлатов-
ского лоскута в стороны. Вшивание в расшслину
филатовского лоскута части его. оставшейся на
спине. Формирование ноздрей из части филатовского
лоскута.
лих двух половин также
освежают и иссекают из
них избыток жировой клет-
чатки и кожи. Затем по
обе стороны второго транс-
плантата иссекают бороз-
ды, в которые и вшивают
медиальные края полови-
ны первого трансплантата.
Копчик и перегородку со-
з да ют путем описан кого уже
углового иссечения конца
стебля и заворота его кза-
ди, причем наружный край
конца подшивают к сере
дине основания верхней
губы, и он образует пере-
городку (рис. 376).
Способ этот несравнен-
но проще всех остальных
и дает вполне удовлетво-
рительные результаты. В особенности он прост в тех случаях субтоталь-
ной ринопластики, где сохранились крылья. Здесь достаточно уло-
жить в бороздку между отс спарованными краями носового отверстия
филатовский лоскут, срезать его клином кверху и вшить в угод между
этими краями. Точно так же, проведя боковые борозды на лоскуте, нужно
сшить их с краями разрезов сначала изнутри, а затем снаружи. Затем
надо усечь верхушку, завернуть ее кзади и образовать копчик носа
и перегородку. Предварительно необходимо нашить на нижнюю часть
лоскута с боков в соответственном месте освобожденные от края крылья.
Ни в подкладке, ни в скелете здесь нет никакой надобности, точно так же
нет надобности устраивать фундамент для поддерживания накладываемого
носа. Здесь нет необходимости вторично оторачивать, ноздри, потому что
они образуются уже сразу с подкладкой (рис. 377. 378, 379. 380. 381 и 382).
Для более изящного их оформления можно применить способ вдавли-
вания валиком.
279
несколько матрацных швов
.. - n .Tiii отделяющей крыло носа, пак гадывают
По ходу верхней 0ороЗД«. г.^1К;1Ми, подложенными снутри и Сна-
несколько матрацных швов над». • пТСенаровать < края и удалить
ружи. Если предварительно этот ласку
Рис. 377. Больной с сифилити-
ческим поражением всего носа
и обеих губ.
Рис. 379. Тот же больной, что
и на рис. 377. Обработка фила-
товского лоскута по Карташе-
ву. Вшивание периферической
части лоскута в дистальную.
Рис. 378. Тит Же больной, что
и in рис. 377. Вид спереди
(Рос товека я клиника).
Рис. ЗЕО. Тот же больной, что
и на рис. .377. Фялатовский ло-
скут обрезав на конце и из него
образованы крылья носа и коп
чиК.
из-под кожи в месте указанной борозды подкожную клетчатку, то эта
боро ;да получается достаточно заметной и естествен noli.
Для образования спилки носа, по виду несколько толстой, в таких
носах лучше всего, как было выше сказано, пронести по местам бывших
рубиов, соединяющих нос с липом, два разреза и по обеим сторонам, отсс-
280
jupuwaB io-жл .(<• линии, Не доходящей миллилитра на .< до средней пшнн.
кр\|" срезать по длине всей спинки жировую к киник у гак, чинни спинка
n<rc;i остри и ясно выделялась четким контуром. Затем нужно \ южмть
Рис. 381. Тот же больной,
что и на рис. 377, с закон-
ченным носом и губами.
Рис. 382. Тот же й<> ii.iuh'i.
что и на рис. 381 Ви I сбо-
ку (Карташев).
Рис. 383. Больная после не-
удачной пластики носа, разру
шейного вследствие врожден-
ного сифилиса. Все остатки но-
са. кроме левого крыла, при-
шлось уладить.
Рис. 384. Та же больная, что и
на рис. 383, после пластики
при посредстве филатовского
лоскута. Операция закончена
(Ростовская клиника).
лоскуты на место, снова сшить с краями разрезов и уложить на них
продольные туго скатанные марлевые валики.
Рауэр и Михельсон в своем подровном руководстве, вышедшем
в 1943 I., отдают должное филатовско.му лоскуту для целей общей и тоталь-
281
менее эффект полу-
кото рыс, будучи ПО
форме крайне безо-
Л считают методику ринопластики при помоЩи
ной ринопластики. Авторы с» V>KC потому, что она даст возможность
круглого стебля весьма 1 онш - ,<пй материал, иритом лучшего
подводить, не уродуя лица, плас
качества, издалека. отвечающий косметическим требова-
Если желательно созл<п ь, ' ’ еТ спешить с отдельными этапами
ниям, то ни в коем случае ^олее или менее хорошо уплотниться
пластики. Необходимо дать Р) кИ п0 возможности нс происходило
И сморщиться, чтобы ВО врем овой ткаНи и „е нарушились рас.
дальнейшего. изменения с еже ||а£ояшее иремя нужно считать, что для
четы в смысле симмст|. __месяцев.
образования носа »еВ^’чИ^н сохранившихся остатках разрушенного
В некоторых случаях надлежащим образом создать хороший
носа, как сказано выше, и ) л Dv6u0B0 стянутые и принявшие застыв-
нос. потому что оставшиеся части. рГоно^ сцх нео6х()димо у;£
шие формы, не п0^а,°^ ' нх участков крыльев носа, и строить нос
лить до кости, кроме небольших уча £0ВС|<0Г0 лоскута.
1,3 “0В0Г°г и ж‘изЛображена больная с изуродованным в результате
На рис. 383и384 изоор поичем неудачная пластическая one-
наследственного сифил саный’Вцд Из всего носа оказалось возмож-
^ГостЕь^лько часть правого крыла. Тем не менее эффект воду,
чился неплохой.
Исправление уродливого носа
В подобных случаях дело идет о таких носах,
поиооде своей непатологическими, тем не менее по
боазны и с тужат причиной постоянной депрессии для их носителей.
Угодливость носа может иметь своим основанием количественное
или качественное изменение тех компонентов, из которых он состоит.
Бывают носы длинные и короткие, горбатые или запавшие, а~ при
комбинации того или иного изменения профиля длинные юроатые
и короткие горбатые, длинные вогнутые и короткие вогнутые, длинные
прямые и короткие прямые и т. д. В связи с этим может иметься непра-
вильнее оформление крыльев носа, ноздрей, перегородки, нарушающее
эстетический его вид, так как чрезмерное увеличение или уменьшение
каждой из частей носа придает ему антихудожественный вид. Напри-
мер, удлиненная кожно-носовая перегородка выдается далеко вниз,
а крылья, наоборот, поднимаются кверху, так что становится видной
ее внутренняя слизистая оболочка, вследствие чего пос приобретает
крайне некрасивый висячий вид. Наоборот, когда крылья носа опущены,
а г<ср*?городка вместе с кончиком носа поднята кверху и прикрыта ими.
получается уродливо вздернутый курносый нос.
Имеет также значение положение ноздрей на нижней поверхности
носа. Маленькие круглые ноздри, далеко отстоящие от конца носа. или.
наоборот, длинные, простирающиеся до самого его конца и оставляющие
впечатление отсутствия кончика, одинаково неприятны на вид. Здесь
крайние тип?.! такого выраженного уродства уже переходят в патологию.
Хирургическая пластика носа по исправлению сто наружной формы
заключает и себе
I) исправление
чины носа;
2) исправление
3) исправление
три отдела:
ненормальной естественной или искусственной вели-
отдельных дефектов носа;
неправильного положения носа.
К чисто косметической пластике, собственно говоря, нельзя отнести
ни одну из этих рубрик, так как они все граним.и с патологией.
К той области относятся: I) чрезмерный горб на спинке носа; 2) чрез
мерно увеличенный нос (акромегалия носа); 3) асимметричное или дну
стороннее уплощение крыльев носа; 4) исправление кривого носа.
При удалении горба на носу лучше всего нрон.оюдить операцию
по Иозефу инграназально, потому что не остается наружного рубил.
Состоит эта операция в
том, что разрез прово-
дят внутри носа сквозь
слизистую ОООЛОЧКЧ' с
левой стороны тотчас
же над нижним краем
треугольного хряща.
Продвигая нож кверху,
проходят на переднюю
поверхность носовых ко-
стей. перерезают здесь
надкостницу, которую
затем отодвигают на
всем протяжении горба
до края носа распато-
ром, введенным по следу
ножа. Далее пилкой спи-
1’ис. 385. Схема операции уменьшения носа по Иозефу
при acromegalia nasi.
J—carl Я л go alurit; i-Jirt. I ri:ing»J;>rib; I»» i
maxilla; 6—cart. quadrangular!» 6 -lamina prrpondicitlurl»
<>’>. dhmoidel, г-гонит.
ливают горб, а хрящевую его часть снимают пуговчатым ножом. Кост-
ные части можно сбивать и плоским узким долотом. Эту же операцию
можно произвести .из небольшого наружного продольного разреза над
бугром, откуда небольшим плоским долотом и узким костным ножом
можно сбить кость и срезать хрящ. Операция эта легче и проще
первой.
Очень широкий и длинный нос может служить объектом оперирования
с целью его исправления. Но Иозефу, эту операцию можно произвести
экстраназально, причем она очень проста, но зато будут слегка заметны
рубчики в виде небольшой полоски на копне носа. Операция произво-
дится следующим образом. От середины корня носа ведут два разреза
под углом по направлению к ноздрям. В верхней части носа они про-
никают до кости, ниже же костной части проходят насквозь через всю
толщу носа. Затем также через всю толщу крыльев носа на 0,5 см кнутри
от проведенных разрезов проводят под углом два разреза с верхушкой на
расстоянии приблизительно 2.5 см от конца носа. Таким образом, выре-
зают фигуру, показанную на рис. 385. заключающую кусок кожи вместе
с хрящом. Края наружного разреза отсепаровывают и долотом отделяют
часть носовых костей, чтобы уменьшить спинку носа. В этом же напра-
влении сбивают часть перегородки. При этом возникает открытая кверху
щель. В эту щель вводят нож и срезают перегородку и боковые стенки
носа, поскольку они ненормально выдаются вперед. Затем клиновидно
иссекают нижнюю часть перегородки ноздрей спереди назад, причем
верхнюю границу клина представляет четырехугольный хрящ, а ниж-
нюю—кожная часть перегородки. Шов накладывают сначала на пере-
городку, поднимая опущенный конец носа кверху, а затем на кожу.
На рис. 386 и 387 изображена больная с акромегалией носа до и после
операции по Иозефу.
Ноздри чаще всего приходится исправлять после неудачно произве-
денной и детстве операции по поводу заячьей губы, если больная сторона
283
.4.^,™ ад.СТ1ГО.№1 -при
.....-...™‘w,$a
X, таГимеекя НЛ-.ЧШ1.-.Я. муть заметная впалпнка. Он этом бу,1ст
ГСЧПо"|Мп'. операция заключается в i.. каина ш„рИ1ш
4-5 мм V ММОП воен-,печной CK.ia.TKH сквозь ВСЮ толщу расширенного
гон Г1 носа н в пос icTviome.M наложении тонких iniioii 1о.:еф иред.1а.
тает СВОЮ бо'её выгодную модификацию, так как она. оформляя „„3;1р|0
Рис. 387. Та же больная, что
и на рис. 386. после опера-
ции по Иозефу.
Рис. 386. Дел «mega Па nasi
(Ростовская клиника).
в то же время поднимает крыло носа. Эта операция заключается в том,
что клин иссекают только из внутренней и нижней части крыла носа.
Если деформация произошла между крылом носа и его верхушкой,
что бывал реже, то клин иссекают ближе к верхушке носа таким обра-
д-м, что первый разрез проходит совсем близко к перегородке, а другой—
на несколько миллиметров латеральное от первого, затем этот разрез все
больше и больше приближается к медиальному, пока не встречается с ним
в верхней борозде носового крыла. Таким путем вырезают клин в виде
рога.
Исправление кривого носа
Кривой нос может быть двух родов: костный и хрящевой. Костные
формы кривизны носа Иозеф подразделяет следующим образом: I) боко-
вой костный бугор. 2) боковая седловидная впадина, 3) полная двойная
кривизна. 4) смещение корня носа, .'>) кривой нос как результат свежего
травматического повреждения.
Ь искривлю нии носа травма имеет громадное значение, так как во мно-
гих случаях она является причиной тех или иных смешений костей при
их переломах и прогибании носовых хрящей.
Обычно встречается три вида смещения носовых костей (по Виль-
ямсу):
О смешение той стороны носа, которая противостоит повреждаю-
' наси ,ию и вместе с носовым отростком лобной кости смешается
внутрь, к средней линии;
2М
2) смещение противоположного отростка н нлирпн.tvintu \дарп,
г. е. кнаружи;
3) вколачивание первого отростка во второй.
Кроме поперечных, могуч быть и продольные расщеп икни носовых
костей но средней линии, откалывание носовых костей от лобных с ун до
щеиием спинки носа.
Под боковым костным бугром подразумевается костный выступ на
одной стороне при нормальной другой. Здесь дыхание обычно не затруд-
нено.
Исправление производится путем интраназального сбивания или
спиливания бугра, но и экстраназальное снятие бугров через ма 1еиь-
Kiiii разрез дает не худшие результаты. При боковой седловидной впадине,
которая является результатом пли травмы, или сифилиса, проще всею
производить пересадку костной или хрящевой пластинки, как это было
указано раньше. При полной двойной кривизне спинка пока отклонена
последовательно в обе стороны, так что ни правая, ни левая сторона
не является нормальной. В выраженных случаях дыхание может быть
резко затруднено. Для исправления этой деформации производят интра-
пазальную клиновидную резекцию куска верхней челюсти из носового
отростка на уширенной стороне искривления и таким образом, пригото-
вляют место для вправления искривления.
Операцию производят следующим образом. Сначала через ноздрю
перепиливают интраназально носовой отросток верхней челюсти на узкой
стороне. Затем проводят несколько больший разрез через другую
ноздрю на широкой стороне соответственно краю apertura pyrjformis
п здесь выпиливают клин. После этого, сильно надавливая пальцем,
надламывают лобный мостик, прикрепляющий нос ко лбу. который
редрессируется в правильное положение. Иногда приходится ставить пос
на место ударом молотка но металлическому бруску, приставленному
к боковой части носа.
Смещение корня носа представляет обычно военно-полевое повре-
ждение, иногда же оно возникает в результате уличных катастроф. В слу-
чаях, наблюдавшихся мной, оно представляло раздробление или отлом
со смещением носовых костей.
При военных повреждениях этот перелом бывает открытым и со сто-
роны кожи, п со стороны слизистой и сопровождается другими тяжкими
повреждениями. В тех случаях, когда речь идет только о повреждении
носа, если оно является свежим, рану очищают от обрывков и отломков
и зашивают наглухо. Если срок возможности первичной обработки
миновал, то лечение ведут по общим правилам, принятым при откры-
тых переломах. Целость кожи еще не говорит за то, что перелом является
закрытым, так как слизистая оболочка внутри носа легко повреждается.
Это обстоятельство вызывает необходимость самого тщательного ухода
за полостями носа.
В тех случаях, когда при свежих травмах косточки носа, связанные
с тканями, но смещенные и сдвинутые в сторону, должны быть впра-
влены на место, это производится давлением пальцев на выстоящие воз-
вышения.
Иногда приходится такое вправление производить при помощи спе-
циально приспособленных инструментов в виде щипцов, подъемников
и т. д.
Вправленные отломки необходимо некоторое время удерживать на
месте в правильном положении. Для этого в ноздри вводят плотные дре-
нажи—трубки, обернутые марлей. Но этого мероприятия бывает не
2S5
всегда достаточно и приходится, »Р*'«Хта а"Па₽а''Ы'|<0НС| Р>кц,,ей таких
" Я‘Ржаи"я ш'Р™-"™"1"* 01 ломкав
Д.В1 исправлении н мы и вытяжение. 1> отделении дИм
на месте применяют пелоты, клеммы
Рис. 388. Оперативное опущение крыла носа.
берга применяется пелотная аппаратура по Иозефу. Боковое давление
дают пелоты, закрепляемые в лобной повязке. Две муфты с винтами на этой
повязке дают возможность регулировать как длину винта, так и сте-
пень давления. Кроме того, применяют двустороннюю клемму, которая
сидит на спинке носа и закрепляется пращевидной повязкой или. лучше,
при помощи особых винтов и гаек, ущемляющих спинку носа. Лимберг
закрепляет боковой пелот в гипсовой повязке. Кроме того, он предложил
применять тягу при помощи груза, привешенного на блоке за крючок
U-образной формы, вводимый в полость носа.
Если кривизна корня возникла в результате бывших прежде повре-
ждений, лучше производить исправление носа экстраназально. Нос осво-
бождают от его костных прикреплений через небольшой разрез
и репрессируют в правильное положение.
Чаще приходится иметь дело с исправлением хрящевой перегородки.
Здесь затруднения дыхания выступают гораздо резче. Обычно встре-
чается или боковой выступ, вследствие искривления двух нижних третей
четырехугольного хряща, или. кроме того, искривление переднего края.
Во втором случае имеется искривление спинки носа. Искривленную
часть хряща и всю хрящевую часть перегородки удаляют интраназально.
Слизистую оболочку разрезают на выпуклой стороне. Хрящ перегородки
на всем протяжении освобождают распатором от надхрящницы. Затем
из этого же разреза рассекают хрящ и через образованное таким образом
отверстие освобождают перегородку от надхряшнипы и на другой стороне.
Хрящ* вой бугор удаляют по частям щипцами Люэра. Слизистая оболочка
вогнутой стороны не должна быть вскрыта.
При исправлении иоса приходится производить и мелкие поправки,
.ло касается главным ооразом крыльев иоса. Вздернутое крыло удобнее
всего опустить, очертив его клиновидным разрезом, оттянув книзу и нало-
жив шов на верхнюю линию разреза (рис. 388).
286
При неодинаковой величине асимметрично поставленных но.щреА
лучше всего исправить отверстия, перерезав кожную перегородку поел
у его кончика, и, передвинув ее направо иш налево, смотри но надоб-
ности, фиксировать на правильном месте.
При опущенном крыле носа можно под-
резать это крыл<> в поперечном направлении,
к разрезу добавить еще один небольшой
вертикальный разрез и в него вшить кры-
ло, подтянув его кверху.
Наконец, форму носа приходится исправ-
лять при ринофиме или слоновости носа.
Г«бра считает что заболевание разпитой 'сте-
пенью acne rosacea. Тренделенбург относит этот при
race к элефантиазису. Вообще ринофнмой называет-
ся каждое незлокачественное разрастание носа,
иногда снизанное с изменением его инета, нредста*
ваяющее ряд бугров различной нешчины (рис. ЗЯР).
Иозеф при очень обширных ринофимах совету-
ет употреблять гальванокаустику, в менее выражен-
ных случаях—нож, причем н начальном периоде
операция .может быть произведена и эндоназа гьно.
Закрытие дефекта на носу производят при по.мтнц
лоскута, взятого с соседней части лица на ножке.
Диффенблх в выраженных случаях ринофимы
предлагал иссечение н пиле креста. Этапы onvpaiunt
изображены на рис. 390.
Благовещенский удалил громадную рипофиму у пожилого человека,
занимавшую весь нос и переходившую на щеки и правое веко. Он срезал
ее до надкостницы в верхней части иоса, а ниже—до нормальных слоев.
Рис. 389. Рипофнма (li'tpa).
Рис. 390. Операция по Диффенбаху.
Закрытие раны на лбу было произведено путем стягивания краев ее
швами, а на носу—тремя тонкими лоскутами, взятыми с левого плеча.
В выраженных случаях можно использовать предварительно при-
готовленный филатовский лоскут с плеча после полного удаления,
т. е. состругивания, всех ненормально выдающихся бугров вместе с кожей.
ПЛАСТИЧЕСКОЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ ГУБ
Рот занимает нейтральное положение в срединной части лица, в ниж-
нем его отделе; при этом он окружен рядом органов, тесно к нему при-
легающих и при той или иной деформации принимающих в ней участие.
С губами связаны щеки, нижняя часть носа, ноздри и конец носа,
а также его перегородка. Кроме того, к нижней губе имеет тесное отно-
шение подбородок. Когда речь идет о деформации' губ, то указанные на
соседних органах осложнения встречаются довольно часто, и это вызы-
287
п-,РТ необходимость оперировать не только в области губ, но и соседних
чпс^ей линаL У одного больного приходится «Ф^'звод.ггь по песко.1|1КЛ
восстановите.'! ьных операций, что очень осложняй .кло. • I усынина
на 4 больных с деформациями губ пришлось произвесш пластических
0ПСВ моей клинике только по поводу приобретенных деформаций пр11ро.
товой области, не считая носа, произведено • >- плаолчсские операции
H1 kLimc топъ губы составляют особую стенку затвора рта, ц слизи-
стая их. тесно связанная с деснами, прилежит иепосредс (пенно к перед-
ней поверхности зубов. Обе губы являются кожно-мышечноп заслонкой,
отграничивающей вход в пищеварительный канал и представляющей
для этого входа прочную дверь. Обе губы, верхняя и нижняя, соединяются
между собой по концам или по углам при помощи соединения—комиссур.
Они состоят из кожной части, слизистой подкладки и сильной круговой
и радиальной мускулатуры. Кожная часть сходна с общей кожей лица.
На верхней губе имеется желобок—фильтр, идущий от нижней носовой
перегородки вниз, к середине ее нижнего края. Он ограничен двумя вали-
ками, и ему отвечает выступ на губе—бугорок верхней губы, ложащийся
на бороздку посредине нижней' губы. Между обеими губами располо-
жена ротовая щель.
Очень важным для реконструкции губ обстоятельством, предста-
вляющим известные трудности при пластике, является то, что они состоят
из трех частей, разных и по форме, и но окраске.Наружная часть подобна
коже, внутренняя—слизистой оболочке. Кроме того, имеется переход-
ная часть, соединяющая обе упомянутые поверхности.
Кожная часть верхней губы покрыта у мужчин усами, имеющими
большое значение в восстановительной хирургии при маскировке руб-
цов и подборе пластического материала для замещения деформирован-
ных участков. Переходная часть имеет особую характерную кругловатую
форму в разрезе и обладает богатой капиллярной сетью, придающей ей
благодаря прозрачности эпителия красную окраску.
По Воробьеву, некоторый выворот окрашенной части верхней губы
кверху зависит от давления мышечных пучков, лежащих выше се края,
и усиливается благодаря работе прямой мышцы губы, состоящей из верти-
кальных пучков, пронизывающих мышцу сверху книзу и прикрепляю-
щихся у края губы.
Слизистая оболочка несколько видна у края губ. остальная же ее
часть скрывается в преддверии рта. В ней заключается богатый аппа-
рат из слизистых желез, особенно многочисленных на нижней губе.
Слизистая оболочка обеих губ посредине соединена с соответствую-
щей десной посредством складки, называемой уздечкой.
В толще верхней и нижней губы проходит по крупному сосуду—губные
артерии, сильно пульсирующие под ощупывающим пальцем.’ Лимфати-
ческая сеть желез и сосудов развита здесь очень сильно, и лимфа отсюда
собирайся в околоушных, подчелюстных и шейных железах. Нервная
сеть очень богата, почему поверхность губ получает очень тонкие ося-
зательные ощущения. I убы с боков через боковые отделы преддверия
переходят в щеки, представляющие собой также образование из кожи,
мусь '.латуры и слизистой оболочки.
чел^таую ЙкостКьМейУеТ СЧИТаТЬ “еРХу И,УЛОВУЮ «УУ- а сзади-иижне-
m ьЖ,аЛ₽ло’“<!К "адвижна 11 Главная щечная мышца-
. buccinator. Она своими верхними волокнами идет вперед и вниз.
л нижними—вперед и вверх. S \j.jj рта эти но ivmi.i псргкрицнпдн'пч
л истчпают в круговую мышцу, составляя се главную иаСе\
Физиологическая функции >юй мышцы спетой! прежде всего в не,н
ворачняанми совместно с движениями языка пиши но рту и > .к ржнваиии
ее в полости рта во время жевания. Кроме гою, она \держии.»сг но рг\
жг iK"CTt. во время питья, помогает губам принимаю и Выбрасывать
твердое я жидкие содержимое иодпсти рта. г »уж»п главным аппаратом
при раздувании тек и выдувании изо рта воздуха. Наконец, сокра-
щаясь. она оттягивает углы рта при птаче и смехе. На наружной ее
hoikрхносги. близко к заднемт отделу, расположен жировой комок,
globulus Bichat, окутанный более плотной соедините ibiioil гканыо. Этот
комок имеет большое значение в пластике лица, так как принимает уча-
стие в образовании округлости щек.
В преддверие рта открывается слюнный проток околоушной железы,
который расположен по линии, соединяющей козелок уха и красную
оторочку угла рга. Проток зтог проходит на I см ниже дуги над ш. ша>-
ъс1ег, у переднего края которого он проникает в г дубину. Здесь он про-
бодает щечную мышцу и идет спереди нее и слизистой оболочки, но
еле чего входит в полость рта у второго верхнего большого коренною
зуба.
В мышечный аппарат губ. помимо мыши, которые указаны в отделе
пластики носа, входит еще и треугольная мышца рга in. triangularis
oris. Она поднимается от наружной поверхности нижней челюсти кна-
ружи от foramen mentale и входит в мышечное сплетение у наружного
угла рта. а также в наружную часть нижней губы.
Эта мышца оттягивает угол рта книзу и вместе с парной мышцгй оття-
гивает книзу всю нижнюю губу. То же действие производит четырехуголь
пая мышца нижней губы m. quadratics labii inferioris, тогда как вытя-
гивание вперед нижней губы составляет функцию подбородочной мышцы.
Функция губ очень важна. Она спетой г прежде всего в захватывании
твердой пищи и введении в рог жидкости. Кроме того, губы выводят
наружу из полости рта ненужные организму предметы, удерживают во
рту слюну и принимают участие в речи и свисте. От них зависит а> т
сосания. От сокращения круговой мышцы зависит закрытое состояние
рта, причем дилятация рта зависит от сокращения всего мышечною
аппарата, идущего к губам и углам рта.
Наконец, круговая мышца участвует в общем богатом аппарате мими-
ческих мыши, создающем то или иное выражение лица.
При пластическом оперировании в нижней части лица в окружности
рта нужно иметь в виду то обстоятельство, что здесь находится ряд харак-
терных типичных кожных складок, которые необходимо сохранять
и по возможности прятать в них кожные рубцы. Из этих складок нужно
указать на поперечную под нижней губой, отделяющую от нее
подбородок, затем на две носо-щечные боковые, идущие от крыльев
носа к углам рта. и, наконец, па две перпендикулярные, соединяющие
носовую перегородку и середину верхней губы, ограничивающие с двух
сторон фильтр.
Из дефектов губ. щек и прилежащей к ним области нужно выделить
более простые дефекты, касающиеся одной губы или угла рта, дефекты
щеки л комбинированные дефекты, захватывающие обе губы или губу
и угол рта, или in и дефекты в связи с дефектом, проникающим через щек\
в полость рта. пли, наконец, такие огромные дефекты, как отсутствие
иоса. верхней губы и части щек. Причиной этих деформаций являются
пороки развития, травмы, в особенности огнестрельные, специфические
IУ ВоССТи НОПИГСЛ Ь Н 11 П хирургии 283
поражения, к....... и сифилис н. наконец «.качествен^
'>* .. «ек. да-К
тягостным В фуик пиона, юш н ре,1ь. Не говоря уже о высшей
функцию их. прежде всего таких бо,|ЬНЫХ, Они не лШ,v,
степени от'г постоянным слюнотечением: ротовая ще.п>
уДержива-ь слюну рубиами. соединяющими стенки губи щек
v них обычно бывает стяну i 0лечет .,а Сооои анкилоз нижней
с деснами и one челюсн м»-ЖД затрудняет питание и дыхание
челюсти и невозможное ь 1‘Д'.’-^'^н.цивает исходящий из нею Постоям-
Невозможность очи|ДЭ1Ь | У , обнаженные от десен и г\-б,
-• о..........- pa™,
непраэиль,отверстие веледывпе иежк ,ач„ Зу.
. или } гакя » оолыш )|)|Гання, к противном же случае он должен
пли 1да”ип, иеско.п.ко зубов, или пропихивать пищу маленькими кусоч.
'а’я иабтютЛ^Хп^со стянутыми зубами и большим Дефектом щеки
пежде вне НОТЫ. Опа ппталась не через рот, а через это отверстие в пкке,
поямо'запихивая в него пищу. Вдобавок некоторые заболевания, кроме
мягких частей поражают и челюсть, образуя в ней дсфсмы. Цели при
этом отс.гсгвтк» гчбы и ТГЛЫ рта. то создается зияние ротовой щед,
и^ыкв^ываето! из нее наружу. В таких случаях возникают харак-
тепные затруднения. Такой больной, легче принимая твердую пищу,
не может наряду с этим удерживать во оту жидкость, так как опа
выливается обратно- Поэтому он вынужден пить, сильно запрокинув
Речь описываемых больных теряет ясность, становится малоразбор-
чивой- Целые категории букв вообще выпадают у них из произношения.
Все эти затруднения заставляют таких больных особенно настойчиво
требовать восстановительной опера нии.
Из деформаций губ врожденного характера чаще всею встречается
так называемая заячья губа- Под этим пороком подразумевается внутри-
\тробное боковое расщепление верхней губы.
' Заячья губа—один из видов врожденных расщеплений лица. Эти
расщепления разделяются на два главных вида: первичные и вторичные.
В первом случае расщепления происходят вследствие недостаточного
в сил/ каких-либо причин соединения частей, образующих лицо; во
втором случае эти части после происшедшего уже соединения пред-
ставляются вновь расщепленными в результате вторичных причин- Разъ-
единяющие силы мог.т начать действовать до соединения, ио они могут
проявиться и после него- Тогда как в первом случае образующиеся щели
липа располагаются по границам соединяющихся отростков, во втором—
они возникают вторично вне границ соединения последних. Кроме д?<| ор-
•л.-иий. представляющих собой истинные расщепления, сюда нужно
включитп и те. которые хотя генетически с ними и связаны, но нс являются
ш.лью Эти пороки ра лигия укладываются, по Грюнбергу, в следую-
щую классификацию.
А. Первичные щели типа: I. Срединные щели: I) срединная носовая
it ль: 2) срединная Щель верхней губы; 3) срединная щель ниж*
ней губы, 1|. Боковые щели; I) боковые щели верхней губы и верх-
н и 'o Bjcjif и их комбинации; 2) косые щели лица; 3) поперечные
щели щек.
I». Вторичные ще.чи лица: I) боковые щс ш носа; ?) нторичныг копие
щели щек; 3) щели с нснравильным положением.
В. Порочные образования, которые стояч в генетической связи со
щелями липа: I) aprosopia (отсутствие лица); 2) proboscis lateralis (of»| it-
зова ние хоботка); 3) фистулы и дермоиды лица.
Череп развивается из черепных пошюнков. Их задние
пути порадуют Вынук еосгь чечена, и то щ-емн как нз не-
редких дуг образуется шцо и шея. Первые зачатки буду-
щего лица появляются у человеческого зародыша очей»,
рано в окружности ротовой впадины на нижней поверх-
ности зачатка головки. Здесь образуется пять возникаю-
щих нз мезодермы гмяпковндных утолщений (или отрос!
КОН).
Из них лобный отросток, непарный, закру» ц-нпый,
широкий, рагно тожсн кверху о? ротовой Шелл, четыр.-
же остальных, исходящие из первой Жаберной iyni, оклй-
мляюшеи ее с боковых сторон. представляют собой верх-
пе- п нижнечелюоные отростки. Огносите н.по шщюк.тя
ротовая шг о. лредо.'влягт здесь пятиугольное («тверстие,
в углах которого находятся желобки, лежащие между от
ростками: два же юбка носоглоточных и дна по углам рта,
где они граничат между собой на каждой стороне, верх
нпс и ножнне че. постные отростки и. наконец, средний
желобок, который разделяет один ннжнече постный си
росток от другого, при пегая как раз между их колбооб-
разными взбухшими отростками. Непарный лобный пт
росток к концу первого эмбрионального месяца близ с»о
его нижнего края около самой ротовой щели образует две
носовые ямки и более выдающиеся части лобного отрост-
ка. ограничивающие эти ямки. Различаются медиальный
Рис. 391. Лино зародыш ।
с обозначенными на нем
отростками.
и 1атерзлын.|й носовые
отростки. Оба медиальные носовые отростка образуют свопчн вылук.тымн концами
отчетливую верхнюю границу ротов-ню входного отверстия (рис. 391).
В начале второго •мбрнопального месяца лобный отросток, спускаясь вниз, доч-
жен сомкнуться с идущими ему паве гречу с каждой стороны верхнечелюстными отрос г-
1’ис. 392. Схема местонахождения
п найран 1СНПЯ врожденных ще-
лей липа.
к.т.мн, которые, кроме того, должны соединит!,
ся между собой Нижние челюстные отростки
также смыкаются с верхнечелюстными отростка-
ми и между собой. Отростки до лжны Соедини и.
ся вполне, не оставляя щелей. Если же это смы-
кание не завершается, то щели остаются: иаруж
цып носовой придаток лобного отростка служит
.тля образования первичной носовой обо пятен,
ной щели с непарным носовым хоботком.
В образовании верхней губы принимает г )ав
ное участие этот средний отдел дивного отростка
и оба верхнечелюстные.
Таким образом, мы видим, что остающиеся
ще чп стоя?' в тесной сняли с происхождением ще-
лей липа и располагаются главным образом по
границам с зияния отростков.
На рис. 392 мы видим местонахождение и
направление врожденных щелей лица. О средни-
ной носовой щели было уже упомянуто в главе
о пластике носа. Что же касается срединной ще-
ли верхней губы, то она образуется от задерж-
ки соединения двух придатков, вырастающих на
нижнем конце лобного отростка.
Здесь нужно сказать, что средняя часть губ
и межчелюстная кость образуются как раз нз
этих отростков.
Центральная расщелина верхней губы
встречается очень редко. Цо Лимбергу. в челюстно-лицевом отделении
Лепин! радекого травматологического института на 160 операций боковой
расщелины губы наблюдалось всего 3 случая поперечной расщелины, а
19* дн
Io„ всего 3 случая срединной раснк .ины. Из ..П;х
за 7 месяцев 193/ '-—вес п центре се, имейся только небольшой
3 случаев в одном на верхней ijue. TVI0, дефОрМацШ1 хрящей носа
канал, выстланный ножен. >. >_ (е раСщелины верхней губы.
В 2 случаях наблюдались к'льк ' но неболыиом> слепому каналу
кроме ТОП), у обоих oo.il» • - ' е.|аиа пластическая операция со-
в толще перегородки носа, л ’• ‘ ' дефекГ(Ж в этих областях (ко>к.
единения губы и нснравлешвя ш с Ь1Х каналов винду малого возраста
ные придатки, раздвоение носам с-и
больных не трогали. потеплении верхней губы заключается u
Операция при ‘ 1ГОЛОВинок губ вместе и сшивании их
освежении краев Д<л|’^™. дв 3 „ дится так> чтобы но красной мякоти
как спереди, так . сзади, а * ;|ИНИЯ при сшивании дасг подобие
губы он шел но вогн} ю л жнеН губы встречается не менее редко,
хоботка. сР^”“*‘ое шает различных степеней-от небольшой впадины
чем верхней. Оно Д ост • Р щель МОЖет переходить и на нижнюю
че;Х ЙХ 31 "сь встречается соединение обеих полонии, простираю-
‘^ОпсоэтиинТлечение срединного расщепления нижней губы предста-
вляет освежение краев щеки, причем красная ка...............i ем оба
» пзя гибы сшивают между собой изнутри и maps я i .
Р гораздо S- встречаются боковые расщепления губ заячья губа-
lab u n iXinuni). Сама по себе и в особенности в соединении с расщепле-
ний она представляет собой один из наиболее частых пороков развития-
примерно 12,8% всех врожденных уродств.
Еще по старым отечественным данным Фребеллиуса на _ 4 родов
приходился один ребенок с заячьей (убой.
Этот порок может быть односторонним и двусторонним. 1> последнем
случае лобный отросток не срастается с верхнечелюстным с опеих сторон.
Затем он может быть неосложненным, без участия неба, и осложненным,
с его участием. Последние встречаются гораздо чаще. По Горбандту.
на 385 случаев берлинской клиники Charite осложненных случаев заячьей
губы было 83. двусторонних неосложненных—14. На 231 случай односто-
ронней заячьей губы в 170 случаях она была левосторонней и в 61 пра-
восторонней. Чаще всего наблюдается осложненная односторонняя
форма.
Расщепления губы и верхней челюсти, по Гаугу, в 23,4% были одно-
сторонними и в 3,2% двусторонними. При этом расщепление может дости-
гать разной степени—от небольшой впадины на краю верхней губы до пол-
ного разъединения губы через всю толщу. Если расщепление не доходит
до ноздри, то оно считается неполным, если же проходит в ноздрю, то
полным. В последних случаях щель имеет треугольную форму с основа-
нием на краю губы и вершиной в ноздре соответствующей стороны. Ноздря
при этом расширена и уплощена. В наиболее развитых случаях наружный
край ноздри прямо переходит в наружный край щели.
Края шелигубы покрыты красной оторочкой, которая, загибаясь квер-
ху, доходит до края ноздри, иногда нс достигая вершины угла и заканчи-
ваясь кожистой перепонкой. Не только соответственная ноздря, но и весь
нос уплошен. причем уплощение носит асимметрический характер. Начи-
наясь на здоровой стороне приблизительно на нормальной высоте, плос-
кость ноздри сходит постепенно к поверхности щеки ив наиболее разви-
тых случаях с полным расщеплением задняя часть ноздри новее отсут-
ствует. так как вместе с заячьей губой имеется и расщепление верхне-
челюстного небного отростка.
292
При двусторонней заячьей губе порск может бьиь выражен на обенч
i кронах неодинаково. В случаях выраженного uiycropoiiHrm рлеЩгпц-
пни средняя часть, <ахва пинающая весь фи »ьтр(рй1МгиГп)лп леченаiwini
с носовой перегородкой, имеет заметную треугольную или четырех
। ильную форму «смотрит несколько вперед. Обыкновенно она ю доходит
не.жпим краем до уровня верхней губы, а иногда представляет небольшой
недоразвившийся отросток. Весь этот отросток губы окружен красной
। торочкой, как я края щели.
Весь нос в случаях в\стороннего уродства расширен и \плоЩсн.
р особенности его кончик. Чаше всего такой двойной норок развития сим
ап с расщеплс ннел» твердого н мягкою неба, о чем будет речь ниже.
Рис. 393. Пластика таимы ч т убы ни Пелдтону.
Сама по себе, не связанная с расщеплением неба, даже односторонняя
полная заячья губа представляет препятствие к развитию ребенка.Этот
порок развития подлежит операции. Стерилизация кожи достигается здесь
протиранием раствором спирта и смазыванием 5°, йодной настойкой.
На губу у щечных се концов накладывают мягкие зажимы Гепфисра.
чтобы задержать кровотечение во время операции. После наложения шва
и покрытия раны полосками марли обязательно следует стянуть рану но
верх швов еще липкопластырной полоской.
Обычно вмешательство хорошо переносится самыми маленькими груд
ными детьми и дает хороший исход. Я произвожу эту операцию в начале
второго месяца жизни ребенка. Методика заключается нс только в сшива-
нии щели губы, но и в исправлении соответственною крыла носа, а при
двустороннем уродстве—в переустройстве этой области.
Главный принцип операции состоит в соединении обеих частей губы;
при этом должна быть получена нормальная форма верхней губы с филь
тром. хоботком и естественным изгибом. Отсюда возникает требование
к методу операции, чтобы он давал несколько вытянутую вперед и вниз
среднюю часть губы. Нужно при этом учитывать/ что при дальней-
шем рубцевании места средних частей губ возможно утягивание
их кверху.
Способов этой операции очень много, но необходимо выбирать наиболее
простые из них. имея в виду возраст больных.
Более сложная методика применяется только у детей более старшею
возраста или у взрослых, но как р;Гз у нас в стране таких случаев стало
очень мало, так как этот порок развития ликвидируется обычно в первые
месяцы после рождения.
Описывая оперативную методику, нужно указать на способы Нелатона,
Миро, Кенига. Брунса-Диффенбаха (рис. 393. 394, 395 и 396). Далее
следуют способ».! Брунса, Грефе, Гагедорна и Фогеля (рис. 397, 398.
399 и 400).
293
.. том что разрез проводят углом над
Способ Нелатона заключается о>ее толЩу; он предназначен ДЛи
СМЫЧКОЙ обеих частей губы с к зь верШ||иу разреза, мы получаем
неполной заячьей губы. п‘оПерек швы.
ромб, на который накладываем ни каждом краю расщелины сверху
По способу Миро разрезпрш ДоТГИбая отрезанные концы книзу
вниз, до красной оторочки ее- . этом кончики лоскутов дают
сшивают окровавленные поверхности, и
Рис. 394. Пластика заячьей губы по Миро.
Рис. 395. Пластика заячьей губы по Кеппу.
довольно длинный хоботок из двух лоскутов по середине губы. Один из
них можно срезать, а д ругой загнуть и наложить снизу на окровавленный
участок. Способ Кенига имеет в виду случаи с короткой губой, которую
необходимо удлинить по направлению книзу. Здесь после освежения краев
щели лани еще дополнительные разрезы от края в стороны, чтобы при
растягивании губы получить длинную окровавленную поверхность.
Туже цель преследует способ Гагедорна, при котором такие боковые
разрезы проводятся с особым расчетом. Здесь при растягивании губы за
нижний край образуются на одной стороне углубления, а па другой соот-
ветственно им выступы, входящие в эти углубления, причем получается
явственный хоботок, как показано на рис. J99. Способ Гагедорна слиш»
। ом сложен для маленькой губы младенца, г;н нет простора для боковых
291
разрезов. Кроме того, при Гагедорновском разрезе стягивание краев нс
всегда возможно, так как оно сильно суживает соитвсктщнную н»«дрю.
Во всех этих случаях швы следует накладывать не только снаружи, но
и на слизистую с внутренней стороны.
Из более новых способов можно указать на способ Фогеля. Берется
небольшой лоскут па внутреннем краю губы, состоящий из ее красной
мякоти, основанием кверху- Этот лоскут подшивают к «аднему краю
Рис. 396. Пластика заячьей губы ин Диффеибаху.
Рис. 397. Пластика заячьей губы по Брунсу.
Рис. 398. Пластика заячьей губы по Грефе.
ноздри, которую он и оформляет. Большой лоскут на наружном краю губы
отделяют основанием кверху и спускают конном книзу. При помощи
дополнительного разреза вокруг ноздри этот лоскут сдвигают кнутри
и сшивают с окровавленной поверхностью внутреннего края губы, как
показано на рис. 400.
Далее следует способ Лексера. связанный с идеей Эсмарха. Эта идея
состоя । в расщеплении красного края губы и откидывании кзади широких
295
поверхностей слизистой оболочки» чтобы получить материал для построй,
ки самой г\бы и ее подкладки.
Этот расщепляющий разрез на красном оторочке и бы Ведут таким
образом, что линия рассечения на наружном краю иредс «виляет некото-
рое. 39У. Пластика заячьей губы ин faiejoptiy.
Ряс. 400. Пластика заячьей губы по Фогелю. Оформление ноздри произ-
ведено за счет расщепления красной мякоти губы.
Рис. 401. Пластика заячьей губы по Лсксеру.
Sa/S' оторочке получается косая линия
образуется бугорок верхней губы'' ’ котОрого обычно
2%
После сшивания отодвинутой кзади слизистой оболочки щлкл,ныкп<п
несколько матрацных кетгутовых швов на средние слон раны и сшивают
кожу (рис. 401).
Для того чтобы избежать расхождения швов от натяжения, Но ни». ч.|
дываст 1на глубоко и широко захватывающих проволочных матрацных
шип. Верхушка верхнего шва является основанием носового крыла
(рис. 4<>2).
Рис. 402. Пластика заячьей губы по Во и Дрсяермаяу.
Очень оригинален и представляет вполне новую идею в пластике
заячьей губы способ Орловского, описанный Масловым. При односторон-
ней расщелине губы он заключается в следующем. Красную оторочку отре-
зают от обоих краев расщепления губы от ноздри вниз до горизонтальною
уровня; оба образованных лоскута отвисают книзу. Губу после >того сши-
Рис. 403. Пластика заячьей губы но Орловскому (Маслов).
вают, висячиеже концы лоскутов укладывают в противоположные стороны
не так. как обычно, один над другим, а пос юйно—один впереди другого.
Для итого приводят от вертикального разреза горизонтальный по границе
между кожей и красной оторочкой губы, отслаивая последнюю книзу;
в образованное ложе укладывают лоскут противоположной стороны, сши-
вая его с краями разрезов. На переднюю поверхность кладут большой
лоскут. Затем, отвернув губу внутренней поверхностью кпереди, проде-
лывают здесь точно такой же разрез со стороны слизистой и вкладывают
сюда (внутрь) лоскут.
Таким образом, правый лоскут укладывают налево, а левый—направо;
соединяясь между собой по плоскости, они утолщают губу как раз в нуж-
ном месте (рис. 403).
297
Пои двойном уродстве лучшие результаты дает способ Миро. Рад.
пезы проводят по обоим краям расщелины губы из ноздри книзу до црас.
ной каймы Лоскуты эти оттягивают за концы кн i а средним участок
обрезают с трех свободных сторон. Затем на края среднего участка йбоко.
вых накладывают швы с таким расчетом, .чтобы на мест.ссоединения иоко-
вых лоскутов образовался небольшой хоооток (| с.
Рнс. 404. Пластика двусторонней заячьей губы по Миро.
Способы Кенига и Гагедорна при двустороннем уродстве вполне соот-
ветствуют таковым же при одностороннем, с той только разницей, что они
применяются с двух сторон (рис. 405 и 406).
рис. 406. Пластика двусторонне!: заячьей губы по Гаге-
дорну.
(л."<0., Орловского при двустороннем расщеплении губы. но Маслову,
«включается в следующем. Разрез проводят вокруг срединного участка
;<осз по. раиипе между кожей и красной мякоп'к, , уй таким образом*
- б'' х бХо,-? к’?''"11’ гЛИ::ИСТу>0 " Распластать ее. Затем „о 'краям
кмеж.й кайшй £ Гу,Ы ,,Р°ЬОДЯТ ,,Т0Р"« разрез между кожей и
сшиктют , О о-' »е "та'Ри горизонтального уровня |\'бы. Далее
K₽SrcpeSro“Г1 “ 3аТСМ К0ЖУ "° P-W '
29»5
1(ри этом остаются еще два симметрично висящих юскута с краев сред
него отростка и окровавленная его поверхность, IЬ редис верхний ьр.ш
этой поверхности представляет кожа, а задне-нижннй- -красная кайма
Здесь, так же как и при одностороннем пороке, лоскуты укладывают
Рис. 407. Больной с односто-
ронней заячьей губой (Ростов-
ская клиника).
Рис. 408. Тот же больно и, что
и на рис. 407, после операции
по Миро.
Рис. 400. Больно и с левосторон-
ней заячьей губой (Ростовская
клиника).
Рис. 410. Тот же больной, что
и на рис. 409, после операции
по Брунсу.
на эту поверхность—левый направо, а правый налево, более объемистый
вперед, а меньший назад. При этом меньший лоскут укладывают раньше
и верхним краем пришивают к слизистой. Он смотрит своей окровавлен-
ной поверхностью вперед. Впереди от него помещают более объемистый
299
Рис. 412. Тотже больной, что и
на рлс. 411, после операции по
Нел «тону. Ноздри симметричны
и одинаковой величины.
Рнс. 411. Больной с заячьей
губой (Ростовская клиника).
Рис. 413 Больной с заячьей
губой (Ростовская клнкикз).
Рис. 4|4. Тот же больной, что
и ня рис. 413, после операции
н шстнческого восстановления
губы.
360
I0CKVT. который смотрит ОКрОВИИДС ИНОЙ поверхностью иалдл I’ IIHHO.B'1-
СЯ верхним краем с кожей, а нижним- с нижним краем заднего лоскута.
Нз рис. Ю7, 4(*Я. 409. 411». 41), 112. 413 и 4)4 изоЛраЖены снимки
больных с односторонней заячьей губой и» и после операции, сделанной
по Миро, Брунсу и Нелатону, а на рис. 4IX 416, 4)7 и 418 представ ины
снимки больных с двусторонней заячьей губой, оперированных но Миро.
I'. с. 415. Двусторонняя заячья
губа (наблюдение клиники)
Рис. 4lii. Тот же больной, что
и ил рис. 415, после операции
ПО Миро.
Рис. 417. Двусторонняя за-
ячья губа (Ростовская к ю-
н ика).
Рис. 418. Тот же больной, что
и на рис. 417, после двусторон-
и- и операции губ по Миро. Обе
и чдри одной величины и сим-
метричны.
На рис. 419 и 420 изображены взятые у Горбандта любопытные снимки
двух близнецов с заячьей губой до операции и через несколько лет
после нее. У ребенка с правосторонним расщеплением эффект получился
вполне удовлетворительный, у другого близнеца эффект хуже.
Как было сказано, главным затруднением при этой операции является
перестройка асимметричного крыла носа.
301
Рис. 410 Изображение близнецов с заячьими губами (Гор.
блн.п).
Рис. 420. Те же близнецы, что и на рис. 419, через несколько
лет после операции. У одного из близнецов ноздря на больной сто-
роже плоше и меньше здоровой (Горбандт).
рис. 421. Исправление но i.if и
по Мейеру.
' <. 122. Ьо 1ьнии после опе-
рации по Мейеру.
302
В дополнение к сказанному выше следует принести п^дтой сл'Ц’оА
пластики по Мейеру крыла носа для исправления вызываемой заячьей
губой деформации. Он состоит в том, что вырезают один р о м б о в и д-
н ы й клин из основания ши-
рокой ноздри, а такой же
другой—из кожи конца носа.
I )рн продольном сшивании
сторон ромба крыло носа за-
кругляется и поднимается
(рис. 421 и 422).
11о Иозефу, можно добить-
ся поднятия крыла носа, ис-
секая из основания крыла
носа дугообразно изогнутый
клин, обращенный верхушкой
к лицу, а широкой частью
к концу носа. Эффект может получиться очень хороший (рис. 423 и 424).
При двустороннем расщеплении верхней губы после пластического
ее восстановления остается обездвиженным средний участок, резко выде-
ляющийся тем. что он не участвует в мимической игре липа. Губы по обе
стороны его утолщены и подвижны. Они легко растягиваются в стороны.
Рис. 424. Больная после исправления позарой по Иозефу.
что создает резкий и некрасивый контраст с неподвижным участком.
Такие соотношения делаются заметными через несколько лет после опе-
рации, когда дети становятся уже подростками. В таких случаях легко
удалить средний участок и соединить между собой обе половинки верхней
губы. Ввиду их пластичности дефект после удаления среднего участка
закрывается без натяжения, и в результате получается совершенно нор-
мальная губа.
Из врожденных уродств нижней части лица нужно упомянуть попе-
речные и косые щели, проходящие по указанным линиям несрастания
отростков. Здесь практически нужно остановиться на поперечных
(цинях, идущих в стороны от отверстия рта и увеличивающих его чаше
всего односторонне (макростомия) (рис. 425, 426 и 427). Затем нужно
303
. и-птопые проходят от боковых частей верхней
упомянуть косые щели. кок| г ( этом М()ЖИ ((11ПЬ уничтожен
губы по направлению к ыазу.
(рис. 429 и 430). и1И(1Н110 т,п-дное—заключается в точной пригонке
Восстановление-Д‘>в ьн . нд слИЗИСТую ооолочку и На
лоскутов, после чего наклал» <• —..л|11,,....................
кожу. В первом случае нужно
Рис. 425. Оттягивание yr i.i рта ам-
ниотическим тяжом (препарат).
следить, чтобы концы С ИОННЫХ Протоков
околоушной железы смотрели в полость
' рта и не были перетянуты лигату-
рой или швом. Губы и щеки Кдк-
изнутри, так и снаружи хороню пита-
ются, благодаря богато разветвлен-
ной сосудистой сети; кроме того, они
иммунны к инфекции полости рта. По-
этому заживление здесь идет быстрее
и успешнее, чем в других частях тела,
но’подгонка краев раны одного к дру-
гому с эстетической точки зрения за-
ставляет желать лучшею.
Если рассматривать эту часть лица
с точки зрения этиологии деформаций,
то можно увидеть, что деформаций
каждой части лица соответствует своя
причина, которая и является преобла-
дающей. Травма, например, дала на
9 случаев деформации поражение но-
са 8 раз, а поражение губ — только один. Нома, наоборот, пи разу не по-
разила пос. но зато в*) всех 7 случаях были деформированы губы. Во
всех 7 случаях волчанки был поражен нос. Во всех случаях сифилиса нос
Рис Врожденное увели-
чение рта, которое можно по-
ставить л связь с амниотиче-
ским тяжом. Рот закрыт.
Рис. 427. Тот же бо ты» >н,
что и на рис. 426. Рот от-
крыт.
был так или иначе вовлечен в заболевание: из 25 случаев в 22 он был
поражен самостоятельно, а в 3 -вместе с губами.
Губы были поражены поданным Ростовской клиники, всего в 47 слу-
чаях: чаше нижняя губа (в 20 случаях), верхняя губа была поражена
зл г
и 15 случаях, угол pi.I—В 12, Кроме гого, щеки были поражены в 6 му
чаях, а угол рга вместе со щекой—в 4.
Губы были поражены почти исключительно номой, если нс считан,
заболевания их опухолями, главным образом ангиомой и раком которые
в общее число случаев не вошли. Пома, на
чикаясь со слизистой оболочки полости рта.
быстро захватывает обширные части i уб и
щек. частью вместе с альвеолярными отроет
। ими челюстей. Сложные поражения, захва-
тившие обе губы, углы рта и прилежащие
части шеи, создавали особые трудности при
пластике, от какого бы заболевания они ин
произошли.
Из 4 случаев самых обширных повреж
дспий лица в этой области в одном при
чиной была травма, в одном—нома и в 2—
сифилис.
Нижняя губа прежде всего привлекает
внимание хирургов вследствие частого пора-
жения ее раком, причем после иссечения опу-
холи требуются дополнительные пластиче-
ские операции.
Асимметрично поднятый кверху угол рта
ставится па место при помощи операции
Лексера, которая заключается в том. что при-
поднятый угол рта обводят угловым разре-
Рис. 428. Боковые пн* id в.। iipv
пирате, которые можнп nnei.i
нить н связь с аминогюнчкпм
тям'ем.
Рис. 420. Боковая ни ib лица
(Ростовская клиника).
Рис. 430. Тот же больной, что
и на рис. 429, n< с ю оиерацнн
закрытия щели.
зон и’отсепаровывают. Затем ниже, против здорового угла рта, на одном
с ним уровне, проводится разрез, который несколько отсепаровывают
в стропы. Далее деформированный угол рта вводят в этот разрез
и фиксируют (рис. 431, 432 и 433).
11 t lr'l l <)||О1Н<1 V I) 11.14 Х11р>|>111>1
305
Травма губ, ротовой щели и щек
Шек чаше всего бывает огнестрельной военно-
Травма губ рта. а также улИчными происшествиями и быто-
Волевой травмой. Реже она связан# -
выми повреждениями. „пппмкиенне губы или щеки встречается
“^вые Гс1Т=Н^я -У; —
и вырвать большой у iacr х | < чеЛ«лСти вместе с зубами.
Обычно при этом с 1 рада ни и *’ щеки, нужно своевременно очи-
ЕС1И повреждены только губынужН0 тщательно сщ^
стить рану п иссечь ра^ • ,.(М следя за тем, чтобы не добавлять
рапу по у казанным ш. е рОТОВая щель не должна быть при этом ни
излишних рунцов иа J и • ‘ я полость рта должна быть сформиро-
B^X B’o"ZS™^p;i^,kKU: чтобы можно было удерживать во рту
С"в векоп^ЛлХ^ "с "озв,,-|1,и,т 6ез •'«амнеза
пптвитьно определить этиологию заболевания.
н, О с 44 и 435 изображен больной до и после операции, причем
рубец после травмы (удар при падении) имел полное сходство с заячьей
гуШ.-лаже красная кайма губы входила в расщелину последней до ее
основания. Операция по Миро устранила дефект.
Ести речь идет о дефектах после травмы, то материал для закрытия
таких' дефектов необходимо брать издалека на филатовских стеблях,
чтобы не создавать новых обезображиваний близлежащих участков лица.
Для этого лоскут должен иметь длинную ножку или иьнь миг рирующим.
Пластика губ
Творцом пластики нижней губы по справедливости считается Диффен-
бах. Если его способ теперь применяется мало, то в свое время он создал
эпоху в этой области. Принцип заключается в том. что нижняя губа
образуется из кожи шеи и отчасти подбородка, причем лоскут берется
во всю толщу щеки с подкладкой из слизистой оболочки.
В клинике Бергмана эта операция производилась следующим оьразом.
Дефект обводили треугольным разрезом, смотрящим углом к подбородку. Затем
разрез тел по щеке от угла рта к уху, не доходя до переднего края раковины на попе-
речный палец Далее послойно проникали к поверхности губной фасции, следя при
'том, чтобы не была повреждена fascia parotideo-masseterica.
До края m. masseter щеку разрезают во всю толщу вместе со слизистой, дальше
рассекают только кожу до fascia parotideo-masseterica. От конца этого разреза про-
водится другой, параллельный краю разрез, вниз до подчелюстного пространства.
• Полученный лоскут отделяют книзу, причем слизистую оболочку рассекают вдоль
m. masseter до поперечной ее складки. *
После рассечения лтон складки в поперечном направлении лоскут отделяют книзу
«а край нижней челюсти тупым путем, чтобы сохранить a. maxillaris externa. Образо-
ванный лоскут на кожной ножке сдвигают на дефект и соединяют швами с остатком
губы. При полном восстановлении губ..г приходится брать по такому лоскуту с каждой
стороны (рис. 436).
Таким путем можно получить хорошие результаты, если позаботиться о завер-
шении верхнего края нижней губы, сделав здесь из остатка слизистой подобие красной
ИЗИМЫ.
Для нижней губы в тех случаях, когда кожа подбородка свободна,
*Р'' ,,С предлагает свой способ, состоящий в том, что замещающие лоскуты
ьыгp.tBB.jWjT ил ил ь по обеим сторонам рта, также вместе со слизистой
и, спускаясь на область нижней губы, соединяют швами между собой,
з б
Рис. 431. Схема ОПУСКАНИЯ уг.ча |»ТД ПО IctU’py
Рис. 433. Та же больная, что
и на рис. 432. после операции.
Рис. 432. Больная с приподня-
тым углом рта и опушенным
г шэо м (Ростовская клиника).
Рис. 434. Травма верхней губы.
Оставшийся след напоминает
заячью губу (Ростовская кли-
ника).
Рис. 435. Тот же больной, что
и на рис. 431. после пластиче-
ской операции.
20* 307
ллЛпп мы остановимся па главнейших. так кдк
Из огромного числа подобных спосос • „роложнл для к-х случаев, когда
эта методика вообще отходит '« 'Ч*";,; „ переходной склаДКОЙ слизистой и
имеется свободная ...оса меж ‘У ;1*К^К()П, „з краев дефекта „а подбородок
свой разрез—дугообразный, идуши ..,скут отделяют и nepe.inni .iivi кверху. СлцЭи.
И подчелюстную область. Весь зто • •.и11ЛИ>т к верхнему краю л<»ск> га и сшивают
етую обол.>чку iiepex.-anoH ск la.iKt ( обра3ованнЯ красной оторочки губы,
с ним. заворачивая несколько ,' . ’^тся‘ удов .етворптельнып.
На рис. 437 видно, что эффект полу мт у
Рис. 13'5, Схема пластики нижней губы по Диффенблху (Лсксер),
Морган предложил для тех случаев, когда кожа подбородка свободна, освободив
ее боковыми разрезами, сдвигать вперед и кверху на место губы. Этот лоскут nn.-'i
с га вл яет собой модификацию забрального, взятого не сверху, л снизу (рис. 438 и -Ио
Забральный лоскут, взятый сверху, мы уже описывали. На рис. 440 изображе
больной с таким забральным юскутом, разделенным на своем конце па три ччег"
для исправления обеих губ и крыла носа. lLr”
Рис. 43бэ. Вольной после пла-
стического восстановления ниж-
ней губы по Диффенблху
Рис. 437. Пластическое восстановле-
ние нижней губы по Лсксеру.
Эстлеидер предлагал брать у угла
ит T₽tT" г>«“
рта из верхней губы треугольный лоскут
-...- •— -И|.у/г«1ои трети гуоы, л вершиной на щеке. Лоскут :»гот поворачи-
ваю! (? ' ру» «си и опускают вниз вершиной на дефект, причем с ним |анорачиоается
3W
U'<| основание—наружная треть верхней губы. которая стлновцня нл место не«остлю-
шсш участка мижяеЛ губы н угла ртл Пос те .until гаму час ген »• дш татичж»» ыцк шфор
мп рованным—асимметричным и крошим.
Об остроумном способе Эссера -пересадка юск\ гл со щеки н« л, tn.ixlUul» cxlct
jo мы говори hi и общей части, так как пит способ ирг натает iiuiwil ирпиинп пере-
несения „скута через тонне и. подкожно ил <.тнрсгн1рмрп1шпиом сосудистом нучк.
Рис. 438. Перенесение ло-
скута с подбородка с целью
пластического образования
нижней губы (нижний за-
бральный текут).
Гис. 439. Bropoii «тан ной
пластики.
Рис, 440. Верхний забральный метод по Лексеру для обрад-'г к • ер iy
обеих губ и крыла носа.
Наконец, нужно упомянутьо пластике но Аббе при небольших дефектах на ниж-
ней губе. Здесь материал берут из верхней губы, оставляя его с ней в связи. При этом
наружную часть BrpxHeii губы отделяют и говорачнвают через ротовую щель вниз
на дефект. Когда она прирастает на этом месте, верхний мостик отделяют и также
пришивают, но к другому краю дефекта (рис. 441).
ЗОУ
M.u .окает внимание хирургов, потому что оца
Верхняя губа меньше ирив^“и ния. По большей части способы
реже бывает объектом для воеетан^ н0 с обратнь1м изменением
предлагались те же, что н для 1
условий. ,-,,-пнтия дефекта верхней губы брал 'реуголыгый
‘ Так, Эстлендер для закрыт де( ниЖней губы, вершиной на подбо-
лоскут основанием на крайне 'И верШИНой кверху. Кениг, чтобы Ке
родке И поворачивал его ^КР-\Г нз толщИ нижней губы и подбородка
Сформировать угла рта, брал лоск}
Рис. 441. Пластика нижней губы по Аббе
агл ийопк поишивая в дефект подооно Аббе.
БоЛХаТдвалоге^ас основанием у'углов рта и с вершинами у крыльев
но« П? от “.аровке эти лоскуты поворачивают, помещают под носом
" 1<НоИприТйразовании верхней губы, ввиду скудости материала, окру-
•жающеТее® н’Хает все больше и больше проявляться стремление пере-
носить для пластики кожу на ножке издалека.
- "простейшем виде лоскут выкраивают на предплечье или плече и пере-
носят на дефект вместе с рукой, которую укладывают на голову Свое
более сложное развитие метод этот получил в предлоШнии Лукс^цполь-
зоваться умужчиндля пластики верхней и нижней i убы, т. е. в тех местах,
где у мужчин растут волосы, лоскутом с головы, потому что волосы, вырос-
шие на лоскуте, будут в данном случае вполне на месте.
Я уже говорил раньше, что! лоскут этот выкраивают с таким расчетом,
чтобы в него вошли с двух сторон обе височные артерии, для его оора-
зования проводят поперек через верхушку головы два параллельных
разреза от уха до уха, причем отделяется широкая, смотря по надобности,
лента, включающая все слои galea aponeurotica. Затем всю ленту освобож-
дают от подлежащих частей, кроме височных ножек, и сдвигают на лицо.
Если речь идет об обеих губах, то в лоскуте на месте ротовой щели может
быть сделан продольный разрез. Верхняя часть лоскута идет на пластику
верхней губы, а нижняя—нижней губы и подбородка.
Если речь идет об одной стороне липа, то берут лоскут только средней
линии черепа, содержащий лишь одну височную артерию.
' Такой метод дал новую идею пластики, но он обладает рядом крайне
важных недостатков. Прежде всего лоскут пересаживается на ножке
с окровавленной поверхностью, и процессы рубцевания, которые здесь
происходят, сильно угрожают его жизнеспособности. Действительно,
случаи омертвения лоскутов при подобной подготовке встречаются не-
редко.
Мы считаем, что если применять подобный лоскут, то надо изменить
его таким образом, чтобы ножка его сшивалась в стебель.
Волосы, растущие на нем, делают сю пригодным только для мужчин,
хоти ио с..',' • Эйтору они совершенно не подходят к растительности
ЗЮ
на губах и подбородке. Кроме того, на голове остается громадный урод т-
вый’рубец, который ничем нельзя прикрыть, в особенности у больного
средних лит и с редкой растительностью.
Рис. 442. Больной с неудачной
пластикой губ при помощи ло-
скута, взятого с головы. Воло-
сы растут в полость рта (Ро-
стовская клиника).
Рис. 443. Тот же больной, что
и на рис. 442, Перенесение фи-
латовского лоскута с плеча для
исправления крыла носа.
Несмотря на ряд таких недочетов, все-таки иногда и таким способом
удается добиться хороших результатов. Так, Алмазова описала случай
такой пластики для исправления губ, дав-
ший хороший результат.
При подобного'рода пересадках необхо-
димо принимать ряд мер, чтобы образовать
на губе красную кайму, и следить, чтобы
покрытая волосами поверхность кожи не по-
пала при этом внутрь полости рта. Для об-
разования округлых губ Лексеру приходи-
лось подворачивать расширенную часть ло-
скута у края роста волос, что делало губы
значительно толще. Поэтому он охотнее по-
крывал изнанку лоскута пластинками из
эпидермиса или образовывал красную кай-
му из остатков слизистой, если таковые
имелись.
Лоскуты с шеи, плеча или предплечья
лучше подходят для губ. так как кожа здесь
тоньше. Что же касается волос, попадаю-
щих на внутреннюю поверхность лоскута,
то они являются величайшим злом для боль-
ного, так как растут там всю жизнь. Тирш
наблюла i здесь рост волос даже через 21 год
Рис. 444. Тот же больной. что и па
рис. 442. Волосы пз полости рта
имеете со слизистой по возможио-
с/и удалены. Крылья носа при-
ведены в симметричное положение.
после пересадки.
I l.i рис. 442. 443 и 444 изображен больной, поступивший в клинику после такой
неправильной пластики губы и при ротовой области члекутом с части лба, покрытой
311
.|, | l{ иг l.il . ' ' I 11ПГ1
полосами, lie говоря Об .оЛу.этот^щ-чс..... .р. вр... н 1ан.1Ь(
>|.еином лоскуте С КО.10СИМИ служи 01 причиной ...ск.ччч. .,.:х мучении , ,ч
рос! густых ВОЛОС в его iioiotTb. 11 > Г1,П1. „1(|1 немел лен о.. щ..; клали н(Ю1:ь.
.... > W шть ИХ бы О РУ “;1(ХаЖенныЙ с .. *•" ' 11 ' ‘ ' - '_•> ••«раз»,
х: «J.«р-—.. <.. — <»-
Л,етР..ч»»| ••>••«- обмзопа1|ия I V» И vi-.iou рта следуй- считать фила-
Методом выбора для < ора- < б;.|ее Подходящим материалом можно
тоаскпй лоскут, причем для > ; °° можно закрыть ,,
считать самый степель I Р ним IW а п| жс .„,ск ,,„и,ь
" -Ж'.ый лоскут, как :.т» было ука-
е мЛ ж;Дт. Через 2-3 ш к-.ni ..........>
на шее во всю д. >1 стопок Затем лоскут nepei икают вдвое
"«т ""краям. Образованный дублированный лоску г отсекают от
его южа п несколько приемов и затем переносят на Филатовском стебле
в место дефекта. Для того чтобы вновь образованная i с ба ш »। B.i.iima.iacb
кнюу. необходимо ее верхние концы подтянуть кверху и тщательно скре-
нить с концами верхней губы.
ПО 4TOMV способе- при освежении края дефекта и вшивании стебля осо-
бое внимание обращается на получение достаточно широкого ложа для
пересадки, затем на тщательное сшивание стебля со слизне ши отмочкой
альвеолярного отростка или дна ротовой полости, па расплаоывание
нижнего края стебля и на правильное прилаживание его ь концам верхней
губы Необходимый для этого освежения овальный разрез проводят парал-
лельно и на 0.5-1 см ниже края дефекта. Остаток слизистой оболочки
отсепаровывают несколько кверху, чтобы облегчить послед\ ющее сшива-
ние его с соответствующим краем разреза стебля.
После иссечения всех рубцов кожу подбородка также отделяют немного
книзу. На образованную таким путем широкую раневую поверхность
укладывают рассеченный по старому шву лоскут. Верхний край его раз-
реза сшивают с краем слизистой оболочки, нижний распластывают и под-
шивают к коже подбородка. При подшивании конца стебля к области угла
рта необходимо не только правильно приладить его, но и подтянуть конец
стебля кверх}. чтобы дать ему необходимую опору на щеке и предохранить
от последующего опускания и отвисания губы. С этой целью конец стебля
вшивают в разрез щеки, продолженный кверху выше угла рта.
Точно так же необходимо подтянуть по фронтальной плоскости и при-
шить второй конец стебля. После приживления иссекают избыток клет-
чатки через разрез, проведенный по подбородочной борозде выпуклостью
книзу, через который легко удалить весь избыток подкожной клетчатки
не только из губы, но и из подбородка.
Такую же операцию произвел Бердичевский, который для замены
нижней । /бы сделал лоскут на плече. Эффект получился удовлетворитель-
ный. Слюнотечение прекратилось, акт приема пищи стал нормальным, ис-
правилась фонация. В одном из подходящих случаев, где у больного отсут-
ствовала и нижняя губа, и площадка, Гусыпин закрыл дефект в щеке
ду<».'Прова иным лоскутом, описанным выше. Самый жс ст1 бель он употребил
на изготовление нижней губы. При этом стебель он рассек вдоль, а края
разреза сшил < освеженным остатком губы. Гак же поступил и Колдаен,
которой взял лось т с t руди и пересадил сто к дефекту нижней губы, затем,
отделив лоскут у его основания, конец его подшил к другому концу i убы.
312
после приживления .юскуi был рассечен продольно и припнп
к основанию губы.
Карташев орал в качестве материала в своих случаях иск >ючн1<мьш>
идо стебля, изготовлявшееся или на шее, или, лучше, на спине или
груди.
Верхняя »уба также может быт ь замещена при помощи филаинчкою
стебля, причем здесь точно сак же применялось и hi Перенесение сдшцн
in if л. ‘Щадки на гнбле (1 усыпи». Фрапкевбер», Бердичевский). *' in пора
шлиц губы из самого филатовского стебли (Мещанинов, Бердичевский,
Карташев. Гнияорыбов).
Способ Карташева для пластического обра юванпч как верхней, гак
и нижней < убы сводится к следующим актам:
I) приготовление круглого стебля,
2) вживление периферического конца стебля н край дефема губы,
3) отделение стебля и окончательное формирование губы.
Процессы восстановления обеих губ в общем сходны между собой.
1'нилорыбов применил ту Же методику, что и Каргашек, принятую
в моей клинике для обеих i \'б; в опубликованных нм 12 случаях форми-
рования губ получился прекрасный результат.
Been, через мою клинику за нос и'дние 15 лет прошло 52 случая форми-
рования губ у 39 больных в различных комбинациях. Из них в 10 случаях
। убы были сформированы из окружающих рот частей и у 29 больных
при посредстве филатовского стебля Из 42 случаен дефекты нижней i убы
имелись 17 раз, верхней губы—тоже 17 раз, губ и угла рта 8 раз.
Восстановление обеих губ было произведено в 6 случаях, причем
в 3 случаях частично, в трех же были образованы полное!ыо обе i убы.
Из последнего числа в двух имелся громадный дефект , ш. почавший п<»с,
обе губы и часть щек, полностью исправленный, в т р« гьем Же случае нос
нс был разрушен, но окончательная отделка i уб не была закончена велел
ствие отъезда больной.
Обе губы, так же как и одну, легче и проще всего восстановить
из одного и того же фи литовского лоскута, причем одновременно можно
воспользоваться, если нужно, богатым материалом, имеющимся в этом
лоскуте, и для закрытия угла щеки.
Таким образом, я прихож) к выводу, что наилучшим способом фор
мирования губ является способ применения фи литовскою лоск\та. .пот
лоскут, представляя но форме цилиндрический стебель, подходит д i>i
подобной пластики и успел вполне зарекомендовать себя каг подходящий
во всех отношениях материал.
Некоторый! минусом представляется при этом способе отсутствие крас-
ной оторочки губы. Слизистая оболочка, пересаживаемая на лоскуте
па ножке, омертвевает или же рассасывается, а формировать се на месте
иначе нет возможности, так как в большинстве случаев у таких больных
вся полость рта стянута рубцами. Поэтому в нашей клинике в последнее
время был испытан способ татуировки губ кармином, но он удовлетво-
рительных результатов не дал. так как краска быстро рассасывается.
Одним из самых трудных актов при замещении дефекта обеих губ
является образование комиссуры между ними вместе с частью щеки, так как
в очень многих случаях здесь имеется одновременно и разрушение щеки,
представляющее сквозной ее дефект. Как правило, такой дефект сопрово-
ждается развитием большого числа рубцов во рту и связан с недостаточным
раскрыванием рта. Поэтому каждую подобную операцию нужно начи-
нать с возможного иссечения рубцов и приведения полости рта в более или
менее нормальное состояние.
313
Нельзя не согласиться с Алмазовой, что в громадном большинстве слу-
чаев XX такое иссечение сделать изнутри, „е врой зводя наружу,
₽аМыС'иеЯпо плсемся ....ил., и-и лоскутом с.,1ц„.
стой оболочки с твердого неба из ножке ,и« язик.,, пот. чу что 3|
сХь ла рубцы новые рубцы, равно как совериквпо ле применяем спо-
собов пересадки кусочков эпидермиса из-за малой их и| .нос. и в иодоб-
ных условиях, хотя известен ряд случаев и в CCCI , за 1 ранимей, когда
этот способ применялся с успехом.
Например. Гиллис вводил па протезе кусочки коми по I иршу на окро-
вавленную поверхность полости рта. Прогез остается .:десь в течение
10 дней.’ а впоследствии его вынимают каждые 2 дня и очищают.
При пластике рубцового стяжения преддверия pi л Льнув берет лоскуг
с внутренней поверхности альвеолярного отростка и перебрасывает через
его край (зубов здесь обычно уже нет). Кроме ин>. для стабилизации
положения он ставит по рассечении рубцов новый протез, укрепленный
на зубах.
Мошкович предложил для пластики преддверия рта следующий ори-
гинальный способ. Он рассекает кожу теки до слизне юй, затем, освобо-
див соответствующий участок слизистой, не вскрывая его в рот, наклады-
вает на пего куски кожи, расположенной эпидермисом к слизистой. Полу-
чается слой кожи, замурованный между слизистой щеки и се кожей. Под
давлением тампона этот слой приживляется на месте. После этого слизи-
стую оболочку со стороны полости рта удаляют; вместо нее остается одна
кожа, обращенная эпидермисом в полость рта.
При образовании щеки или при закрытии дефекта в ней но указанным
нами выше соображениям мы отказываемся от тех способов, при которых
материал берется из соседних частей лица и шеи. Однако такие способы
применялись некоторыми хирургами, как, например, Гсршуни и Израэ-
лем.
П.« способу Гсршуни лоскут для образования подкладки берут с боковой стороны
ше < с основанием под углом нижней челюсти и вершиной, направленной к ключице.
От , ив, ?тот лоскут откидывают кверху и вставляют в освеженный дефект кожей
внутрь. Затем, когда дефект врастает, лоскут отсекают от основания и свободным
к .. ком его покрывают снаружи перенесенную часть. Громадным недостатком является
т . что пересаженный лоскут долгое время находится без дублирования и процессы
см, рщивания в нем успевают довольно сильно развиться. В тех случаях, которые
прошли через мои руки, лоскут в конце концов превращается в сморщенную руб-
и втянутую площадку. Кроме того, вследствие слабого развития сосудистой сети
! наюй плошали соприкосновения краев лоскута со щекой, часто наблюдается от-
х • кдение и омертвение лоскута.
-Сиl:£(?б Лексера построен'г.о той же идее^ нотолько лоскут берут в виде писто-
нной ручки"с хброшо питающейся в’исочйои области. Та часть его, которая не покрыта
। юсами, и ггг внутрь, снаружи же « го покрывают Волосистой поверхностью. Выгода
• ску га заключается в наличии в нем височной артерии, по его можно применять только
; зрос.тых мужчин: кроме того, пн имеет недостатки предыдущего лоскута: ножка
и » иг обладает подкладкой, и процессы сморщивания идут здесь усиленно.
То же можно сказать и про способ Гана, где лоскут берут из кожи груди с осно-
ванием у ключицы и дублирование производят так же, как у Израэля. По способу
Черни кожный лоскут берут на лице и верхней части шеи вместе с platysma myoides
с основанием пол скуловой дугой.
Отделив лоскут, конец его свертывают вдвое, и таким образом он дублируется.
Внутрь рта помещают подвернутую часть. Введение в практику предварительного
дублирования лоскута представляет заслугу автора.
lice приведенные способы дают не совсем удовлетворительные результаты и в на-
стоящее время выходят из употребления.
Целесообразнее всего применять методы перенесения дублированных
лоскутов, которые приведены в общей части. Такое дублирование может
314
быть произведено при самых различных методах .устройства гоекутл
путем ли описанного уже способа подворачивания одного лоску ।а или
соединения лоскутов с разных мест тела, например, с. боковой части i рули
и плеча, соединяемых вместе, или на плече, перенесенных с руки на лицо,
или с плеча и лба, или. наконец, с шеи и виска.
Рис. 145. Перенесение по-
скута на ножке для за-
крытия дефекта щеки.
Рис. 446. Да ibiieliuHte .лапы плат гики при к
><рыгни дефектов щеки. incxyi переносится кожей
внутрь, в полость рта. Iloc <е заживления ножка пе-
ререзается и переносится на лоскут для iy6m<-
рования его.
Рис. 447. Сдвигание височного лоскута
для закрытия дефекта щеки.
Рис. 448. Закрытие де-
фекта щеки лоскутом с
виска н виде пистолетной
ручки.
На рис. 445. 446 и 447 изображены простейшие способы пластики
щеки.
Для устранения недостатков существующих способов можно их мо-
дернизировать подобно тому, как предложил Милостанов для способа
Израэля: с целью придания лоскуту большей устойчивости и жизнеспо-
собности он свернул образованную ножку в стебель. Таким же образом
можно вариировать способ Лексера с лоскутом в виде пистолетной ручки
(рис. 448).
315
i
w.. апчяется пластика при помощи заранее зэт
Но методом Так же как и в других местах, на ,,с“
...ЫЙ на rpy.in жш cini.K .lyfl.»,p..u;ui„
Гг>-Х<он)* н> же. НО предложению Милостанова, создать ;18а
Рис. 449. Больная с дефектом
верхней губы вследствие но-
мы (Ростовская клиника).
Рис. 450. Та же больная,
чти и на рис. 449, после
п лас п । чес кой ине ра инн.
Рис. 451. Больной с дефектом
нижней губы вследствие номы
(Ростовская клиника).
Рис. 452. Тот же больной, что
и на рис. 451, с фнлатовски.м
стеблем, подсаженными дефект.
отдельных филатовских стебля, несущих каждый свою часть лоскута.
В своем случае Милостанов взял один простой лоскут на шейпом стебле,
Другой же на грудном, соединил их вместе и в таком гублированпом виде
перенес на дефект.
316
Но здесь .мешает невозможность надлежащим образом иосшиынлп.
лоскут, который может омертветь, несмотря на два стебля, как .то и вы к.
в одном случае, описанном Байкалом. Цели применять такой способ, ы
непременно в сопровождении воспитания его ио Бле ру, что все гаки дает
Рис. 453. Т.н же больной, что
и из рис. 4 '1, Окончат?чьими
результат.
Рис. 434, Р.п 1ьний с дефсы-м
ни.' пси губы и утл рта (Ре
стовская клиника).
Ряс. 436. Тот же больнон. что
и на рис. 454. Окончательный
результат.
Рис. 455. Тот же больной, что
и на рис.454. с финатовским
стеблем, подсаженным в угод
рта.
больше надежд на успех. Всего лучше последовать предложению Карта-
шева, как это принято у нас в клинике, и применять самый филатовский
стебель для закрытия дефекта, так как этот стебель, если он предвари-
те 1ыю надлежащим образом воспитан, никогда не дает омертвений.
Я произвожу операцию подготовления п» лости рта в большинстве
случаев под наркозом, ввиду того, что, наряду с удалением рубцов.
317
u -wiiTeawiVM» силу для раскрывания челюстей
приходится применять « 31 • * $,|еНИе .мышечного аппарата. Посчё
почему необхолида й „ меньший Дефект. ю.тг.рмй должен
Гис. 4.4, Но 1Ы10Й с дефектом
нижней губы (Ростокская кли-
ника).
Рис. 458. Тот же больно it. что
и на рис. 457, после оконча-
ния пластики.
Рис. 459. Дефект угла рта и
обеих губ. Но.ма (Ростовская
клиника).
Рис. 460. Тот же больной, что
и на рис. 459, с подшитым фи-
латовским стеблем, взятым со
спины.
Стебель берут со спины или, лучше, с живота и переносят па кисть
руки, чтобы потом на руке перенести его на щеку, после чего его вшивают
в дефект щеки и губы. Для этого освежают и отделяют кожу края дефекта
щеки от слизистой оболочки и по краям филатовского стебля произ-
водят также разрез, отделяя одну плоскость от другой. Отдельными швами
318
сшивают Ю>Ж\ К Cl'S та со С .111311<Тг»П 1<(и<П«чм<|| ШСкМ И \*у*Я |> I р\»|»
стями кожи щеки.
Обычно одновременно с злкрышгм дефекта приходите» ф>рнмроьать
я \ jo.i рта с прилежащими к нему частыми г\б Н таких случаи* 4-к икм
СКНЙ СТсСн !»• А рмируют НС особенно ТОЛСТЫМ И 1Н1ПШЙЮТ 1Нч К- . нН I
ни я и оме коня о край верхней и лн нижней губы. Koi да СТгб< и нри(м
ciacT, его разрезают по старому руби) по длине, а крд>» ри р .♦
шлю !ьм' <‘тсепаровывают. Но осbiwhhh дефекта губы -Жкут пак «« м
; НН Нс и сшивают ОДНИМ краем С кожей, а другим С" I ПП1К !. Й < оо
Рис. 461. Тот же больной, чго
и на рис. 459 Филатонский Сте-
бель уложен и дефект.
Рис. 462. Тот < <• < • о • чо-
и и.। рис. 459. Окинчите ibHini
результат.
дочкой. После заживления ран стебель, пройдя стадию воспитания, перс
носится на другую губу. Так как губа, полученная таким образом,
несколько толста, то из нее иссекают избыток кожи и жировой клетчатки,
что также производят по старому рубцу. В дальнейшем угол рта офор-
мляют, утончая в том месте, где перегиб лоскута образует двустволку.
Здесь можно выстоящую часть угла свести почти на-нет, оставив
небольшие части стебля и сшив их между собой. Если рот асимметричен
и образованная сторона шире здоровой, опущение у> ia рта и поднятие
его производят, зигзагообразно перемещая по Лексеру, как об этом уже
говорилось.
Всего в моей клинике угол рта, помимо губ. восстанавливался в 14 слу-
чаях, а дефект щек замещался в б случаях. 'Эта операция при помощи
филатовского лоскута была произведена в первом случае 10 раз, во вто-
ром—2 раза.
На рис. 449 и 450 изображена больная, у которой при помощи фила-
товского стебля замешен дефект почти всей верхней губы; на рис. 451.
452 и 453—больной, которому тем же способом замещена вся нижняя губа.
На рис. 454, 455 и 456 такой же операцией восстановлен дефект почти
всей нижней губы и угла рта.
На рис. 457 и 458 показано восстановление угла рта и нижней губы,
па рис. 459, 460. 461 и 462—поэтапное закрытие большого дефекта угла
рта, щеки и почти целиком обеих губ. Наконец, на рис. 463. 464, 465 й 466
представлено закрытие громадного дефекта, захватившего всю щеку,
319
угол рта, часть верхней губы и почти век. нижнюю. Здесь красная Кайм.,
ГУ%сХряа вновь ........ах губ. овд
кажутся как бы .мертвыми, в особенности если приходи ю» их воспронзво-
дить полностью. Их живая игра и натуральная окраска долго совершенно
Рис. 463. Отсутствие угла рта и
больших частей обеих'губ. Ще ц,
рта перекошена. Но.ча (Ростов-
ская клиника).
Рис. 464. Та же больная, что и ц3
рис. 463. Перенесение фи ;игг0неко-
го стебля с живоia через кисть на
лицо.
Рис- 46'». Та же больная, «п
и на рис. 463. Филатовский ло-
скут уложен н дефект.
Рис. 46G. Та же больная, что и
на рис. 463— губы татуированы
Фуксином. Окончательный ре-
зультат.
отсутствуют. С течением времени, однако, напряженная их консистенция
и гладкий вид начинают изменят вся к лучшему, а заодно выявляются
и неболыпие изгибы, которые раньше, когда еще существовал послсопе-
рационный отек, сглаживались. Поэтому нс следует очень торопиться
с окончания пластики. Нс надо никогда ynyci ать возможность произве-
vTit окончательную отделку губ при проверке отдаленных pi • iy пл.ши»
операции.
С этой точки зрения имее! значении обработка средней части верхней
1 убы в том месте, । ie в нес впадает фи н»тр и где нмсегся Некоторая воз-
можность отграничить его шумя ямками. Такой ре н.гф может бить нос
прешзж л-н оперативным путем при помощи двух небольших иссечений
подкожной клетчатки по обе стороны центратьноГо участка.
Двойная губа
Кроме описанных деформаций, нужно упомянуть vine о двойной верх
пей губе. Так называю! наголо! ические изменения обеих губ. в особенно
стн верхней, когда между ней и десной имеется \ |".нцеиие в виде голе той
Рас. 467. Во /ьноН с ценными
губами -верхней и нижней (Ро-
стокская к пшика).
Рис. 468. Тот же б<> ц.нои, чт>
и па рис. 467, после операции
у.и ишия избытка ткани па гу-
бах.
складки, напоминающей как бы вторую внутреннюю верхнюю губу. Крас-
ная оторочка губы при этом сильно расширена и между нормальной и доба-
вочной частью губы проходит заметная борозда. Двойная губа становится
особенно заметной при улыбке.
Эта деформация, обусловленная гипертрофией слизистых желез губ.
а также утолщением покрывающей их слизистой оболочки, подлежит
хирургическому вмешательству: в выраженных степенях она представляет
не только косметический дефект. и>> и мешает речи, затрудняет принятие
пищи и создает условия, заставляющие больного прикусывать губы.
Операция заключается в иссечении пораженного участка двумя про-
дольными разрезами, причем слизистая оболочка вместе с подслизистым
слоем должна быть тщательно удалена до мышечной ткани. а края раны
сшиты.
Рис. 467 и 468 изображают больного с двойной губой до и после опе-
рации.
ПЛАСТИКА НЕБА
Пластика неба тесно связана с пластикой дина, главным образом
с хирургией губ, так как она почти целиком выросла из одного и того
же порока развития, как и заячья губа.
21 I .i.ff . IHHII 1 I ii.ila ч ХПрурГИН
321
,пцрТяние заячьей губы с расщеплением твердого
Выше я говорил, что сочетай чаСТЫй в||д 1IofWKoB развития. Здесь
и мягкого неба представляет на в03М0Жны самые разнообразные ком-
точно так же как и призам ьи 0лНО1о расщепления.
бинации-от маленькой в,,а; ” : енпе этой болезни-маленькая яМКа
Самое незначительное; ' сщеплению губы, затем расщепление
спереди на десне соо;‘’;. (Х'Хс>н.ь>х участков челюсти па этом месте,
передней дуги зубов и с ответе п переДней части твердого неба. На-
Далее следует РаС**^ или расщепление язычка, прнЧ€м
чальной стадиен являете» в Наконец, посредине иеоа. твердого
к нему присоединяется м к <- )НИС отверстия. Мне приходилось
или мягкого, можно ' ||еГ1е продолговатое отверстие той или
видеть вместо дырочкиi n . • f. тоНСНЫ<ой перепонкой из слизи-
иной величины, закрытое юльк
стой оболочки. п-посторонним, когда щель имеется на одной
этот порок можег быть одшютор<« „ д|)уст,)ри1,1||| ,даг ;а Щмь
стороне средней ." " х v lv,lil>lx часть челюст..... дуги в виде
имеется во обе С'“Р“" ’: . ,;|1СТ||0Ги отростка находится между расще-
выступающего далеы> шк|сДучастком губы. Вся челюсть развита
ливами и спереди прикрыта с. ним у юс окта|от
неправильно. 11ередняя ее • • . 0ТСуТствуют, иногда же принимают
„ее. Зубы на месте ра • кн.юпш а>ерсд „ли назад. Что особенно
иеправпдьпое положе " ширины—от узкого отверстия до почти
важно, щель в небе иыва I - )О1*|(1Ш бывает расщепление только
пеХней SCTSo обе'сторош.. нижнечелюстного отростка, дальше щели
еХ е ы вмё 'т и идут Мере;......... твердого и мягкого неба. Порок этот
пои наибочшем развитии называется волчьей .пастью. В расщелину
тве'рюм Псое вина нижняя часть сошника, от которой в обе стороны
простираются хорош., видные через щели носовые пространства и рако-
вины. м
Расщепление твердого и мягкого неба представляет собой гораздо более
тяжкий порок развития, чем заячья губа, и влечет за собой серьезные опас-
ности для детей грудного возраста, так как ставит под угрозу воспитание
ребенка. При этом пороке ребенок теряет возможность сосать грудь,
а молоко, поступающее в рот, через расщелину проходит в нос. Ребенок
поперхивается, жидкость попадает в дыхательные пути и в результате
наступает пневмония. Глотание тоже сильно затруднено. Кроме того, при
этих условиях постоянно развиваются воспалительные явления, так как
молоко понадает в боковые участки носовой полости и здесь разлагается.
Отсюда постоянные риниты, фарингиты, ларингиты, желудочно-кишеч-
ные расстройства, могущие повлечь за собой смерть.
Если расщепление неба не связано с расщеплением губы, то деформации
лица не бывает. Если же порок развития распространяется и на губу,
то степень деформации бывает выражена чрезвычайно резко, в особенно-
сти при плаче ребенка.
Питание возможно преимущественно при помощи длинной соски или
с ложечки. Впрочем, нужно сказать, что грудные дети быстро привыкают
к такому способу кормления и выживают. Это происходит оттого, что
ребенок при глотании инстинктивно прижимает спинку языка к носо-
ротовой икли. и тогда соска попадает под язык.
Речь при расщеплении неба бывает малопонятной и имеет носовой
оттенок - riasolalia. Большое значение при произношении слов играет
мышечный аппарат, который работает автоматически. Но как раз при
врожденном расщеплении мышцы неба могут быть недоразвиты, как
332
и управляющая ими нервная система, а небит» занангчка нс отличат н
исобой подвижностью и эластичностью.
Обычно при расщеплении неба больной нс может прлпи пан» цронгцо
сить ни губных, ин небных, ни носовых согласных В фониронаннн прими
мает участие как твердое, так и мягкое небо. Галдпоеннс язычка н< ока
зываст влияния на произношение. Даже и пос и операции, koi ц» у.интся
закрыть пиль в небе и все анатомические отношения становятся более
или менее нормальными, произношение нс всегда становится прлни ininm.
При лом если правильность речи и Hocciatiaii.uiiiaeiCH, то н< сразу,
а после долгого обучения.
Лечением этого порока принято считать исключительно оперативное
закрытие дефекта. Большое значение при производстве операций на этом
участке имеет строение неба и его кровообращение. Для закрытия отвер-
стия ПОЧТИ ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО пользуются мягкими частями с близлежащих
участков неба.
Твердое небо покрыто надкостницей и с шзистпй оболочкой. В передней части
они прочно сращены с костью и с боков переходят на десну. Здесь ели листая ободочка
о ютна и толста, и заднем отделе она тоньше, а красный цвет ее интенсивнее. Вся и.»
оболочка неплотна и при «(делении рвется. Надкостница, п особенности в переднем
отделе, тоже не очень крепка и представляет собой материал, в пластическом отно-
шении не особенно пригодный. Но Уварову, самым i i.ihih.im питающим небо сосудом
является a. palatlna rnaior, ветвь a. palatine dcscendens, а кроме того. a Inclslva,
ветвь a. septi nasi posterior. Помимо того. Имеется ряд небольших нетей, идущих
со стороны мягкого неба. Главным питающим сосудом нужно считан, первую артерию.
Лежит она и самых глубоких слоях мягких тканей н тесно связана с надкосiгницгш
Очень важно иметь в виду положение пой артерии на небе. При плоском широком
небе она проходит несколько отступя от альвеолярного отростка, и холь него, но nei iy
боной костной бороздке и лает большое количество хорошо развитых веки и к сере шне
и кпереди. При глубоком и узком небе артерия идет ближе к processus alveolaris,
ложась на глубокую бороздку: количество ветвей у лес меньше и сами ветви тоньше.
У детей до 6—7 лег артерия, выйдя нз foramen pa Inti тип ma jus, уклоняется
постепенно к середине по направлению к foramen inclsivum и лает широкую сеть
ветвей, особенно к середине.
Для сохранения главной питающей артерии при пластических опера-
циях на небе нужно боковые разрезы производить по самому краю вну-
тренней стенки альвеолярного отростка. При отслаивании лоскута осо-
бенно осторожно нужно действовать в задне-наружном отделе и области
foramen palatinum majus. Отверстие это .можно узнать но находящемуся
сзади него костному выступу, который можно прощупать сквозь слизистую
оболочку.
Оперативное восстановление твердого и мягкого неба имеет свои осо-
бенности, связанные прежде всего с возрастом больных и, кроме того,
с положением и строением оперативного поля.
Лучшим обезболиванием здесь является небольшое оглушение эфи-
ром. Начиная с 5- б лет, можно применять местную анестезию. Вооб-
ще операцию восстановления верхнего неба необходимо производить в
ранние, по не в первые годы жизни, ибо в это время она создает угрозу
для жизни больного.
Небольшие'размеры полости рта и глубокое положение оперативного
поля, трудность остановки кровотечения, попадание крови в дыхатель-
ные и пищеварительные пути заставляют откладывать эту операцию до
3—4-летнего возраста. Кормление же грудных детей, пока ребенок не
привык глотать пищу, производится при помощи особого рода обтурато-
ров, закрывающих щель в твердом небе.
При расщелинах твердого неба исключением из указанных уста-
новок являются только расщепления передней дуги верхней челюсти.
21* 323
которые необходимо восстанавливать вместе с реконструкцией верХ1и.й
‘' При этом расщеплении пострадавшая сторона нс i -ходит ю середины,
а здоровая сторона вместе со срединным отростком выдаемся несколько
кнаружи и кпереди. При операции соединения ооснх длю;. края щели
освежают, обретая их костным ножом. Зак-м \ ичып. -юл.-дых пильных
можно, надавив пальнем на челюсть, отдавить кзади i .ц . \ накчцую часть
нерасщепленной стороны и свести освеженные поверх. си.. Но гораздо
лучше подбить узким Прямым ДОЛОТОМ на протяжении II постную Д)Ту
Рис. 460. Пластическая операция при межчелюстном и двустороннем
расшеплении челюсти пи Барделебену (а) и Рейху (б).
на здорово»! стороне в месте, симметрично отвечающем расщеплению
на пораженной стороне, и тогда легко отвести выступающий отрезок кзади.
Когда освеженные поверхности подходят одна к другой, прочной иглой
прошивают обе стороны и связывают их одним шелковым швом. Если
расщепление дуги двойное, то межчелюстной отросток выстоит далеко
вперед и оператору необходимо его вдвинуть кзади. Для этого существует
ряд способов, из которых нужно прежде всего указать на метод Барделе-
бена, заключающийся в том, что разрез проводят по нижнему ребру сош-
ника. Затем слизистую оболочку отодвигают распатором и сошниковый
хрящ перерезают ножницами.
При этом края хряща сдвигаются один параллельно другому и межче-
люстная кость, западая назад, становится в щель между краями верхней
челюсти. Предварительно следует освежить ее края, равно как и края
прилегающих г ней частей альвеолярной дун», чтобы произошло сраще-
ние (рис. 4б9,и).
Вместо тою чтобы рассекать и сдвигать сошниковый хрящ. Рейх сове-
тует иссекать и ' него клин и проводить косой его разрез у переднею края
параллельно спинке носа (рис 469, б).
Ъцчиц вместо к иша иссекает ней» межчелюстной участок и рю
гром ,.ч? с ГО М>НСЦ. 3 гакЖС С о» шстух» оболочку Д »Ч \ДЛ»Ш«'1Ж»» НО>МпН
IIIVP'UKH. как указано ид рис. 470.
Гис. 470. Пластическая опсрання при шустороннем расщеп»
iciiiiii и межчелюстном отростке но Чиреицу.
Рис. 471. Больной с межчс--
постным отростком и волчьей
пастью.
Рис. 472. Тот же больной, что
и на рис. 471, после операции
(Ростовская клиника).
На рис. 471 изображен больной, которому по поводу двустороннего
расщепления верхней губы и неба произведена операция по Рейху, па
рис. 472—этот же больной после операции.
Нужно также упомянуть о способе Лексера, отличающемся ио идее
от приведенных методов и представляющем, собственно говоря, переход
01 закрытия двойной заячьей губы к закрытию двойной волчьей пасти.
32>
,.„явным образом такие случаи, где меж.
Для этого метода "'/‘''Х^ыдасия вперед. В тех с is чаях. когда края
челюстной отросток не с/шшком с трудом> Jk-ксч р осретсоотнет.
красной мякоти верхней ’ > v крзСНои оторочк.н! из а редины ниж-
ствснныЙ участок слизи».юн поДТЯ1иваег вверх и вшива,
етв дефект верхней i убы, оставляя е(0
на ножке. Через неделю ножку перере.
зают и края прилаживают при помощи
дополнительных шнов, к»к указано на
рис. 473.
Не следует в дни । л гь межчелюстную
кость слишком далеко кзади. Передняя
ее поверхность должна стоять заподли-
цо к передней поверхности верхней че-
люсти, а еще лучше —чуть выдаваясь
кпереди от этой поверхности.
Операция закрытия расщепления
твердого и мягкою неба в^ классическом
ее виде дана еще Лангенбеком и Греля.
Состоит она в том, что сначала осве-
жают ножом края расщелины, затем
разрезы, параллельные щели, по обе
---------------„о, ЧтобЬ| не ранить
Рнс. 473. Операция ш» Лекссру при
двойном p.icmvii.icHiiii челюсти и меж-
челюстном отростке, не сильно иы-
стоящем вперед.
проводят продольные до кости | ,
стороны неба \ самого края зубных отростков.
небную артерию (рис. 474). Далее боковыми распаторами отслаивают из
Рис. 474. Операция пласти-
ческого закрытия неба при
его растеплении по Лаиген-
беку. Проведение разрезло.
Рис. 475. Наложение
iiirob ил края дефекта
при операции по Ланген-
беку.
этих разрезов лоскуты твердого неба вместе с надкостницей и, кроме
того, из этих же разрезов все мягкое небо отслаивают от твердого.
Затем, заведя в боковые разрезы куперовские ножницы или нож, отсе-
кают слизистую оболочку со стороны носа. Кроме того, рассекают также
небные мышцы в месте их прикрепления к крючку processus pterygoideus.
Гаким образом, все мягкое небо вместе со слизисто-надкостничными ло-
скутами твердою становится совершенно свободным от прикрепления
к твердому небу. Далее при помощи узловатых швов края средней щели
326
*---------------------------------------------------------------------------
«.шнвают. в боковые же |шзрезы 'вкладываю! тампоны, стесняющие ь<
к1Л1 к средней части и мешающие шву расходиться (mrc^lTS)
UIqh 1\чше всего накладывать короткий крутой и крепкой и» toll
н четко раб<• iaющнм держа гелем. Специальные hi лы Ланг<н6гм на рун
ках преимущества не дают.
В резт штате такой операции мы получаем хорошие рс ц 'П<тл1ы, ее и»
н считать того, что 30% больных приходилось оперировать он причин
н <-за частичных и даже полных расхождений швон.
Несмотря на то, «по расщепление Может быть неполным и пре.ктли ощ.
иногда просто только небольшие отверстия и небе, необходимо при »>»н ря
п,о пром !ВодиГ1, все манипуляции д im освобождения теку юн i.ih К.! I
будто имелось полное расщепление неба, потому что при таком способе
оперирования больше всего надежд получить сращение*
Труднее всего производить пластические оцернии и передней, сильно
вогнутой части небного свода.
Имеется большое количество способов д hi сшивания неба, которые
очень сложны, а кроме того, нс обладают большим преимуществом перед
классической операцией но Лашслбеку.
Наибольшим затруднением для агой операции является недоссаток
материала в случаях с широкой небной тцелыо л чрезмерное поперечное
натяжение юскутов. с тужащих для образования неба.
Чтобы tio.iy*н|гI. нужное к<>тчесгно материала, предложен ря < снксобор пинии
ик'куюп ц:цщт(нцх и (п ia.icioH.ix чаСЛСР из НОСОВОЙ перегори;щц (. I.inr пип ), и i iiuio
нои ракоиимы (Никольский). из слизистой оболочки шгки (Jc терм), из <v"'J (Jlm.i >
Розе), при помощи стебельчатого лоскута (Ко.тьмав Квик, Крестовский, Франкен
бе pi* и др ).
Для того же. чтобы избежать натяжения лоскутов, применяю) способ со сим
ними । |убоцими металлическими или ленточными швами (Во, Hor.ni, Миро и др.).
Но совершенно справедливому указанию Лимберга. наиболее близко
к анатомическим требованиям стоит операция Лангеибска с ближайшими
модификациями. К числу таких операций он относиi и операцию Во,
сущность которой заключается в отслойке и гщате шном прошивании носо-
вой слизистой оболочки в области расщепления неба, затем в применении
наружного проволочного мышечного шва в области мягкого неба. Для
мышечного шва берется бронзовая проволока, слизистую же оболочку
сшивают тонкими шелковыми швами или флорентийской нитью. Сшива-
ние лоскутов в результате даст часто костное сращение, а глубокий шов.
притом далеко захватывающий, приводит к <н шблению напряжения
и способствует заживлению лоскутов.
Пихлер на 179 больных сделал эту операцию 231 раз. В 58,9",, полу-
чилось непосредственное срастание, в 33,3% остались небольшие отвер-
стия, которые закрывались сами или при помощи небольших добавочных
операций, у 6,9% швы совершенно разошлись и в 2 случаях (0.8%) пос к-
довал смертельный исход. Во советует ирон шодить свою операцию Дет ям
в возрасте 10—20 .месяцев.
Остановимся вкратце еще на способе Эрнста, который указал па недо-
статок речи, являющийся у детей с расщеплением мягко!о неба следствием
расширения средней части глотки и укорочения мягкого неба. Для умень-
шения пространства, соединяющего носоглотку с полостью рта, необхо-
димо сузить среднюю часть глотки и удлинить мягкое небо, очень ценное
в функциональном отношении, за счет менее пенного, твердого.
Циркулярное сужение зева производится здесь за счет широкою осве-
жения твердого неба с удлинением мягкого неба, что достигается путем
разрезов и сдвига его кзади. Кроме тою, мобилизация его производится
З.Т
г Г . nu.iv оазпезоа, продолжающихся. насколько можно»
ИЗ обычных боковых а lKN цирГКНДИК) iHpHU вниз.
* *">‘*0» ’ ах ......<"«£
натором отдел moi ">LK- ‘ пм11, после чего весь надкостничное 1И.
КИМ ™НОВ,П<>‘ ",с "‘•-‘"«Жж*
и сдвигается кзади (рис-
" СД , .. ..... предполагаемой Эмстом чутп по -.к,.ищ, и *
Потере изхо «т. и- I I С1)СуЛ1|СТОЙ и нерв cent. идущей к Ко1ь
стенке 1.1'ЧКН м"И.ч . ио в ' 1 , П)ГЬИ, а ис.юыы» лыи- (..р..< ченщ-н вщ.
мен ое пасстронстии иннервации констрикп.рив.
Но noAtv он пред к’жи 1 проно ппь рд >ре ,. как и Эрнст
пт задних верхних зубов несколько кну три or переходной
" и ши восходящего отростка до нос кюшх коренных :1у.
- , '- заходя да дыне на ину । рентою поверхность зуб-
н п’| Г?ростка. Понд» raphe pteryRomandibulare. 7у.
по проникает вглубь и кнутри от конедрикторт.н г.юТКм
, бокового края Л1. palatoglo^ib. I рзмица которого ясно
; нпедстанляется в виде углу и.теним. Проникая дальше
пгтубь мимо верхнего полюса мин Галины, он отде |щ-т
... Piiatopharvngvus от боковой стенки гички, не пару,
шая его нача ia и .места прикрепления. При по.м широко
И бег кровотечения .мобилизуется мягкое ие«ю. У края
твердого неба находится hamulus plcrygoideus. который
надламывают или откалывают. Этим путем изоегают око.
лососуцистого пространства, a in. palatoglossus отодвига-
ют тампоном к задней части глотки, чги должно улу»ь
шить произношение.
Операция Лангенбека и близкие к неб в настоя-
щее время пополняются рядом добавочных опера-
ций, имеющих целью освободить лоскуты мя1 кого
неба и сделать их более подвижными-
Затем авторы стремятся к пластическому
удлинению короткого мягкою неба и, наконец, к
сужению расширенной средней части глотки, что
почти всегда имеет место при расщеплениях неба.
Все эти неправильности являются причиной
недостаточности исправления речи при операциях
типа Лангенбека.
Рис. 476. Операция пл.т
стпческнго закрытия не-
ба па Эрнсту. Первый и
второй :«тап.
Для реконструкции при первом патологиче-
ском состоянии применяется интерламинарная остеотомия, надлом и сдвиг
пластинки крыловидного отростка, при втором (Лимберг)—ретротранспо-
зиция н-.ба и, наконец, сужение средней части глотки, отслойка боко-
вой стенки i лотки о! внутренней крыловидной мышцы и освобождение
mm. pahtopharyngeus и palatoglossus (Эрнст и Галле).
Львов для удлинения мягкого неба предложил свой метод, без новых
разрезов и рубцов, при разного рода операционных показаниях-
1. Удлинение неба в чистом виде при короткой небной занавеске,
koi да нет расщелин или других дефектов. Проводят боковые разрезы, как
при операции Лангенбека, которые передними концами у боковых разре-
зов соединяют треугольным разрезом через небо, причем вершина угла
направлена кзади. Таким образом, разрез проходит через конец a. pala-
tina между двумя артериями, питающими небо, аа. palatinae anterior et
posterior. Всю слизистую отслаивают до кости в пределах очерченного
лоскута и отделяют от твердого неба, затем мягкое небо отодвигают кзади
на 1—2 см. В некоторых случаях сосудистый пучок препятствует сдвига'
нию лоскуга- В таких случаях автор сбивает долотом задний край кости
твердою неба и освобождает пучок.
323
I c hi при лип имеется р.нще лин.» мш кию hi <‘»л и in Hii<nn04 pat-
ЩС IHH4 ТВгрДОЮ Неба. 14.» присос .(IlliMIMI UClii ЖС|П<С КрДСВ Ди|кК1К II HUH
H.ihii ox llpli <IOM H c.IS чае наЮЖснМЧ дужек p.1 'pl lid ироди I ЖАКИ К ЛЛДН
И К1ОГЛ). I I
3. При полной patuu nine через ikv небо, a n.ncoлирный iП рост ok
i\Gv niivpailnwпроизводи! в два лапа. Сначала зажинлигп ч губа и а н.
.(.••ЛНриМИ OlpOCIUK И ТОЛЬКО ПОСЛе ПРОЧНОЮ 34 40111 (СН11Ч ИХ ПрпИШОДЯГ
акрыгис щели с удлинением мягкою неба,
При б" 1ЬЩИХ укорОЧСНИЧХ мягкого неба ею МОЖНО пинии.. iiMHiopMH
। и рацию и отодвигая небо каждый раз ни- бо нт и более к ыди.
1имбср| предложи.। способ радикальной \ раноплас iiiiai, сю ншшощей
пластическое восстановление неба с гремя укалцшылш |цалн‘ц<кимн
нсномогательными операциями.
\вюр советует Веет освежение косым разрезом но iqxim ДефсМа МЯ1-
коюнеба, чтобы со стороны рт а было уда icno п<аней на I 2 мм больше, чем
и» стороны носоглотки: на твердом небе разр<. веду! несколько отступя
л края расщелины и упирая кончик ножа в край кости. При <ш «личных
дефектах ли разрезы сходятся кпереди нодос'рым \i н»м. В области лип-
кого неба после иссечения слизистой необходимо рассечь ф.ипил н<н\то
капсуле до обнажения мышечной 1кани. Освобождающие разре <ы но Лов-
генбеку приводятся до кони у самою края альвеолярного тростка, от
его самого заднего копна до |унки клыка и (и боковою резца.
Разрезы для ретро транспозиции Делани через слизистую it надкост-
ницу.
1. При небольших расщелинах только .мягкою неба проводя! учло
Boii разрез, причем его липни с обеих сторон начинанием у вершины \т ia,
находящеюся на I -2 см спереди от начала расщг.чины, и ид\ i косо вперед,
к лунке бокового резца.
2. При расщелине мягкого и частично iвердого неба проводят по пря-
мому разрезе с каждой стороны. представ л яющ( чу продолжение разреза,
проведенного для освежения края дефекта. Jin два ра треза соединяю!
с третьим поперечным, проходящим на несколько миллиметров кпереди
от начала щели.
3. При полной узкой расщелине твердого неба и альвеолярного отрост-
ка проводят косой разрез, начинающийся в области задней |рацицы
твердого неба от освеженного края, и очерчивают на каждой стороне
но небольшому треугольному лоскуту с передней широкой ножкой. Jui
лоскуты при перемещении навстречу друч Другу должны закрыть перед-
нюю часть щеки.
4. При полной широкой расщелине разрезы проводят около края ге-
ны, и они являются простым продолж нш я lauiiибековских освобождаю-
щих разрезов до края переднею конца расщелины. При очень широкой
двусторонней щели может нехва шть материала для закрытия ни ли и пере-
мещения неба кзади. В таких случаях следует производить шпичнло опе-
рацию. Если при этом в первой части твердою неба остается небольшой
дефект, проникающий в полость носа, то сто временно .'«крывакн кау'чу-
ковым обтуратором, а впоследствии закрывают вторично. Во всяком
случае выгоднее иметь этот дефект, чем короткие мягкое небо.
5. При полной односторонней расщелине твердою неба и альвеоляр-
ного отростка производят пластику лоскуюм из слизистой оболочки носа.
При этом разрез, представляющий продолжение разреза, освежающею
края расщелины, переходит на поверхность неба и соединяется с освобо-
ждающим разрезом, проходящим у края десны; последний разрез идет
дальше, до переднею конца расщелины.
32)
Отслойка слизистой надкостничных ............|ЮИ ». HITCH прямым
.„ноокнм »па пром со crop.... кок боковых. ГОК И .ко 1ИХ |U;,pe;M1
•О7c^X><i кт.них лоскут.,в ведется также раснан.р- при в первом
, .по том мзрезе освобождают только вднив кончик .к таввч . оси у.Исгка
слизистой (ДЛЯ облегчения наложения швов). При 11”-разрезе оба
таеХн’ника отсекаи.т о. ытднего койка кпереди Возможно полнее с целью
'При н.-м, однако, целость их передней ножки и. нарушается. При
последнем разрезе лоскут на медиальной стороне ок iari<dvioi or косги
И। остается висеть на ножке из слизистой ооолочки перегородки носа.
После шяя также частично отслаивается от сошника. Ьскут повер
тпвтк»т от сошника эпителиальной поверхностью в строну носовой
по юсти и подшивают раневой поверхностью к мооили . ванному Tpt.
уга юскуту на йтеральяой .............не расщ< шш . ос шзи-
стую оболочке рассекают кнаружи распатором не далее ikohuio отверстия,
сохраняя целость сосудисто-нерв но го пучка. Затем резецируют долотом
или надламывают со смешением внутрь края небного (лвериия у сосуд,»,
стого пучка. Благодаря этому лоскуты мягкого неба становятся вполне
подвижными и лет че смещаются назад, внутрь и вверх.
Для мезофарингоконструкции от заднего конца направляются боковые
разрезы Лангепбека вертикально и вниз и проходят, пересекая складку,
образуемую вытягиванием rliaphe pterygomandibulare на вн\гренней
поверхности нижней челюсти.
Передне-внутренний край внутренней крыловидной мышцы обнажают
тупым путем, а дальнейшую отслойку производят просто тампоном вдоль
просвечивающего брюшка л сухожилия мышцы и боковой оенки средней
части глотки. Расслоение продолжают, насколько это возможно, на зад-
нюю стенку глотки вверх и вниз.
После этого в глубине в верхней части раны прощупывают во внутрен-
ней стенке крючок крыловидною отростка, окруженный прикрепляющи-
мися к нему тканями, который и служите дальнейшем контрольным пунк-
том для продолжения операции.
Так как в передней части .мягкого неба, в области перехода его в ло-
скут твердого неба.отслоенного от кости, края лоскутов еще неподвижны,
то для мобилизации лоскутов производится интерламинарная остеотомия.
Для этого узким прямым долотом пробивают узкую костную пластинку
внутренней поверхности альвеолярного отростка непосредственно кнаружи
от небного отверстия, затем перебивают пирамидальный отросток небной
кости и проходят через середину fissura pterygoidea в крыловидную ямку,
занятую ножкой внутренней крыловидной мышцы. Направление остеото-
мии нужно проверить, ощупав вершину крючка крыловидного отростка,
который должен оставаться с внутренней стороны долота. Затем в сделан-
ную долотом щель вставляют распатор и производят надлом медиальной
пластинки, сдвигая ее внутрь до полного сближения краев расщелины.
_ Вместе с этой внутренней пластинкой смещается внутрь слизистая
ооолочка боковой стенки носоглотки, все небольшие мышцы, прикрепляю-
щиеся ь се крючку, и все сосуды и нервы, спускающиеся сверху к небу
и .заключенные в пирамидальный отросток небной кости.
Весь указанный операционный комплекс вплоть до зашивания краев
рас|цслипы--представляет сооой сложное оперативное воздействие, в осо-
Go'niufv1 С1И "рии*гь во внимание, что он производится на малолетних
больных и требует большой опытности и знания дела.
СП11ТЮ«И|’4 опеРации 1,3 материала Лимберга полное
'[ас р сщелииы произошло в 84%, расхождение краев
»
И vft'.XI.юПзНИе частичного Дрфс‘К'14 »»мс Ю МСлЮ I» 14% « ** I .# ".. 1»»ст\
пяла смерп-<»т наркоза у детей н возрасте •*/,— Л лет
В Н»ч. 1Нч' орсмч С ТерНОВСКНЙ lip< »ЛиЖН 1 СШКЧ»Л oorpa I linin’ <•
it-ченич врож циного расщеп ни ни неба у детей Техника »тнй оне^миин
«.водится к следующим четырем моментам:
1. Рас. юение краев рас ни* лита неба после их раслечеинч бе » \ д«-
ч-ннч i ni.incioH полоски по краю Щели.
J. Полное отделение всего неба дугообразным ралр» »ом и.юл». нн>
тренпего края зубов.
3. Освобождение сосу дне го-нернных пучков с обеих » трон и 01
i ихние боковых стенок средней части глотки ю сдвнглнмгм мягкого
неба и боковых стенок глотки к середине.
4. Освобождение слизистой носа от краев расщепленной небной
кос гм и сшивание ее. После агой манипуляции i m щетам нота стано-
вится подвижнее и шире, а мягкое небо значительно свободнее опускает
c i назад. Небо сшивается послойно. После зашннания слизистой носа
и язычка накладывается петлеобразный шелковый шов на мышцы неб.»,
концы которого выводятся в один из боковых разрезов сзади о» сосу-
дистого пучка. За 3 года было оперировано 100 больных детей в возрос »»
от 5 до 13 лет. Заживление первичным натяжением наступило у 71%
детей, частичное расхождение швов—у 24%. полное расхождение швов
у 4 и смерть—в ) случае.
Совершенно отдельно стоит способ акрытия отверстия неба при помощи
филатовского лоскута. По Франкенбергу, первым актом ДоЙ операции
являете»» образование филатовского лоскуга; вторым актом с »ужи» пол
готовка лоску ia кожи на дистальном лоскутном конце стебля; третий акт
перенесение лоскута в полость рта. Последний акт производится непре-
менно под местной анестезией. Лоску» береи'Я с шеи или груди-
Подготовка конца лоскута по Ь.тэру такова. Освежив края Дефекта,
распатором отслаивают падкое» ни чио-с in.uicn.»ii лоскут и конец его осн»
жают таким образом, что края верхнего слоя кожи на нем ерс аютеяв виде
оторочки в 4—5 мм шириной.
Предварительно накладывают матрацные швы на лоскути края дефекта.
Затем, введя лоску» в рот и закрыв им отверстие, заправляют оснеженные
края кожи под падкостично-слизне»у»о отслойку и затятина ют швы.
Чтобы удержать лоскут на месте, сквозь центр его подводят шов,
который завязывают па перламутровой пуговице, второй же его конец
проводят сквозь носовую полость в ноздрю и наружу.
Лимберг рекомендует такой способ при очень больших расщелинах
неба, где совершенно нет .материала для их закрышя, так как он испол»,-
зоваи для восстановления задних отделов расщелины или ретро»ране-
позиции. Лоскут берут с груди или живота и перенося» иа кисть. Автор
иссекает эпителиальный покров на нижней част сошника, чтобы создан,
широкую площадку для соприкосновения лоскута с небом.
Степанов произвел удлинение неба при помощи филатовского лоскута,
образованного на плече. После приживления лоскут был вши» в расще-
лину в небе. Вольная с врожденным расщеплением неба, уже оперирован-
ная в детстве, имела очень укороченное небо и неясное произношение.
Пересадка дублированного лоскута удлинила небо па 2 см. Но, кроме тою,
при операции зашивания неба вся слизистая была сдвину та кзади но
Львову, что дало еще 1.5 см удлинения. Ос»алое», еще 1.5 см дефекта,
который должен был быть закрыт последним оперативным приемом.
Способ это», неприятный и мучительный для бол»,но»о, вряд ли найдет
большое поле для применения.
з31
П1Я того чтобы место соединения лоск) юв при "Нерация.х на небе было
ипппнено от травмы, чтобы они не смещали», ь члкоч. чнюы Неио было
фиксировано в надлежащем положении и оыло предохранено от ; аноса
Инфекции и со стороны полости рта. Шредер, . Ihkicih и др. ввели защита
н\ш пластинку из целлулоида. изготовляем) ю для младого больного
индивидуально. Между пластинкой и неоом ouian.'iHcic . .место для закла-
дывания марли в несколько слоев. Пласшнка лм укрепляйся на ирОВо.
локах, фиксированных на постоянных зуоах.
В более зрелом возрасте фиксацию можно ) сiраина । ь на оержнях в|)е
полости рта на головной повязке при помощи эластичеекои тяги. Вместо
целлулоидно!! пластинки можно применять (ио с меньшим успехом) про-
волочные. каучуковые и сетчатые металлические шины.
При сифилитическом поражении неба с прободением с:о деформация
может быть очень значительна.
Отрнцательными сторонами нужно считать го. что одновременно с про.
бодением неба обычно имеют место и разрушения носа, а иногда и щек
Отверстие асимметрично, мягкое небо .может отс\ iстона i ь целиком и
быть стянуто рубцами. Носоглоточное пространство точно гак же может
бытье рубцах, а иногда даже встречаются случаи, когда оно почт совсем
отделено от глотки. Затем сама ткань здесь бывает менет пластична и
жизнеспособна. Но зато это повреждение, как правило, оывает уже у
взрослых: кроме того, функция речи не зависит в этих случаях от недо-
развития нервно-мышечного фонетического аппарата и после закрытия
отверстия но способу Лан ген бека немедленно возвращается к норме, так
что здесь нет надобности в добавочных пластических операциях, о которых
была речь выше.
Обезображивание бывает нетипичным, ио средняя часть неба пора-
жается гораздо чаще, чем все другие.
Аксгаузен делит сифилитические поражения, в зависимости от их вели-
чины, на три группы: большие, средние и малые. Верлоцкий предлагает
считать большими те дефекты, которые имеют больше 2 см в диаметре,
средними—около 2 см и малыми—меньше 2 см. Дефект, превышающий
2 с-, в диаметре, в среднем больше половины ширины неба, которая равна
3.6—4 см. Автор разбивает методы пластического закрытия неба на три
главнейшие группы: И для закрытия малых и средних дефектов, 2) для
закрытия больших дефектов посредством тканей, взятых вне полости
рта (лицо, шея), и 3) для закрытия больших дефектов путем использова-
ния тканей, расположенных вдали от пораженного участка (рука, грудь).
Kp-'v.t укатанных выше способов, которые имеют специальное применение при
типических jc; г i.' X, по в то же время годны и ятя атипических, нужно еще упомя-
нуть о методе Таннера.
Ганиср пре । ыгзет закрывать отверстия в два сдоя. Первый создается путем обра-
з-’илния С.1изис7и-налк1>стнпчного лоскута при помоши разреза вокруг всего дефекта
и отворачивания освобождено го по краям дефекта лоскута на самый дефект. После
сшивания -тих краев иыкгапгнют рядом из слизистой и надкостницы неба второй
лоскут на ножке и накладывают вторым слоем на предыдущий. Этот второй лоскут
можно взять со теки, губы и т. д.
Ai ' но, :;-и пр, /гложи.i ыя бозыпих гефектов пользоваться в качестве первого
слоя для закрытия их юскутом с губы, который он проводит через appertura pyrifor-
mi носа и yi.-prn ят на небе; второй стой ои получает по Лангенбску, мобилизуя
ei । путем боковых расслабляющих разрезов.
Способы Капниса, Бардсшгйсра, Бидермака, как уродующие лицо без особой
необходимости, нужно отвергнуть, тем более что они не представляют никаких
преимуществ и достаточно сложны.
Вер.тоцкий в с >у ьт отсутствия зубов у краев лоскута берет лоскут по принципу
Львова и ip [h i.адываст через а п.нео ляриыи отросток ( юзнстую губы и щ щеки
на ножк( и качестве иго|юго лоскута, Материя i автора составил ш 32 г |учая, из кото-
332
pi. х к»•ijiii.me бы । причиной в !9 с ц чанх (59,3 опсомн «.нп »» > (1Д5“.д, рачаинп
>: 4 <12,Д",,), j к > к :i чес те иные tuuiooupa юнаиия •• - н<н»рнчьь< «<|ц*нгы
к 2 и ношение протезов и присосок и одном с iv’iac (3,1 у Hi г'сцчиси
ифек«<»н тиерг'н» неба thi.tiHjH успех достигнут и 16 случаях, частнчнмн и <
Из 1 с ik'i'.e-1 ифк'кгон мягкого »ivo,i успеха не получилось ни Я одном in них.
ПЛАСТИКА ЯЗЫКА
Пороки развития языка встречаются очень редко и состоя» ij.imhi.io
образ» я в расщеплении языка, о чем уже мжорилось в общей части.
Лечение в таких случаях заключается в освежении краев дефекта и
сшивании их.
О травмах языка, сопровождавшихся расщеплением и разрывом пи,
нужно сказать, что они редко встречаются без больших повреждений тиа .
Обычно нуля пробивай вместе с языком и челюсти или дзет большую выво-
роченную рану лица.
Вследствие наличия здесь iннлосгноЙ инфекции, язык принимает вид
обрывков, гнилостно разложившихся, покрытых налетами, иной рад си и>но
кровоточащих.
При свежих военно-полевых ранениях языка необходимо тщатс п»но
остановить кровотечение, обрезать в порядке первичной обработки ра
рушенную поверхность, по возможности щадя ткани, и сшить отде ii.iii.ie
куски в одно общее Целое. При игом нужно иметь в виде, что язык но
орган, очень устойчивый против инфекции и дающий хорошие исходы
в смысле заживления.
В тех случаях, koi ца прошло уже несколько дней, лучше не про-
являть активности в смысле удаления частей языка, кажущихся не-
кротизированными, л предоставить им отходить самостоятельно, потому
что большинство таких лоскутов, несмотря на их неприглядный вид.
способно оживать. В особенности важно избегнуть а.мщтирпн.тння раз
рушенного языка, помня его важную роль в речи и питании чс шнека.
Производить в дальнейшем реконструкцию деформированного языка
приходится редко, так как он со временем сам принимает более правило
ные, во всяком случае не мешающие функции формы. Но тем не менее
наблюдается ряд случаев, где сравнительно большие части языка утяги-
ваются рубцами и фиксируются гак, что функция его становится крайне
неудовлетворительной.
В таких случаях Рихтер предлагает следующую технику оператив-
ного восстановления. После тщательной санации полости рта и привел -
пня зубов в полный порядок под инфильтрационной анестезией отыски-
вают средн рубцов кончик языка или соответствующую ему часть языка
Из этой ткани образуется подобие кончика, затем, если кончик языка
найден, его прошиваю г толстой нитью, а ес ш он уже образован, ю сохра-
няют инти, которыми фиксируется подобие кончика. Вытянув за эти ниш
конец языка, начинают выделять из рубцов остаток его тела. Рубцы но
возможности удаляют. Необходимо при этом соблюдать осторожность при
манипуляциях на средней линии языка, чтобы сохранить обе подбородочно-
язычные мышцы, язычный нерв и передние ветви глубокой артерии языка.
Выделив язык, необходимо озаботиться укреплением дна полости рта.
Слизистую для этой цели нужно брать из менее пораженной рубцами части
языка. Линия швов на языке не должна совпадать с линией швов на дне
полости рта, что достигается поворачиванием и перемещением лоскута
за среднюю линию. По такому способу автором было оперировано 5 боль-
ных с хорошими отдаленными результатами.
Кроме травмы, поводом к оперативному вмешательству на языке слу-
жат и такие случаи, koi да язык принимает настолько большие размеры,
ззз
й „ п-rv а если и помещается, то с трудом поворачивается
?7ки'мюХиш могут'Hueib место при гипертрофии языка, фибрм.'
,О1Х пеое ожХ X И опухолях, фибромах, а..омах. В .тих слуЧаях
ятык vmST?Snnuax здоровых тканей и после- оиановкп кровотсче.
язык урезают в ।[. । нижнюю, сшивают. Точно также удаляют
ния слизистые его, верхнюю и нижннли, валяют
и опухоли.
ПЛАСТИКА ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
С верхней челюстью хирургу приходится иметь дело главным образом
нои новообразованиях ее- хондромах, саркомах, раках.
После резекции верхней челюсти остается большой Дефем, который
После резекции верхней челюсти
необходимо исправить.
Рис. 477. Больная с неболь-
шой саркомой верхней челюсти
(Ростовская клиника).
Рис. 478. Та же больная, что и
на рис. 477. Деформация после
удаления верхней челюсти, по-
раженной саркомой.
Здесь имеет место западение щеки, отсутствие альвеолярного отростка
вместе с соответствующими зубами и опускание глаза.
В случаях обширных резекций глаз, лишенный своей костной опоры—
нижней стенки глазницы, опускается вниз, выпячивается и слезится, гак
как он плохо защищен веком.
В тех случаях, когда надо удалять всю половину твердого неба вместе
со слизистой, приходится иметь дело с отверстием, ведущим из полости
рга в полость носа. При этом, если речь идет о небольших опухолях и о
резекции мало измененной челюсти, деформационные изменения обычно
оывают невелики и прибегать к восстановительным операциям не прихо-
дится (рис. 477. 478, 479 и 480).
Западение щеки, если оно резко выражено, исправляется свободной
аутопластической пересадкой жира с ягодиц Для этого необходимо через
узкий ра грез отделить кожу от слизистой оболочки, обращая особое вни-
мание на то, чтобы не вскрыть слизистой, ибо в гаком случае приходится
операцию прекратить и отложить до тех пор. пока нс заживет разрез.
а рис. ч7/и 478 изображена больная с саркомой верхней челюсти
ш. юльшои величины и распространения, удаление которой не вызвало
деформации, если не считать отсутствия яерхнемслкк пни о (прпрьк
на заинтересованной стороне. Больная ряд лег свободно обходится бел
протеза.
На рис 179 и 480 изображена девочка, 8 .-пл,» саркомой верхней ч» по
ин большой величины, гоже удаленной Вместе с верхней ч< постью Девочка
обходится без добавочного протеза.
Рис. 479. Девочка с саркомой
верхней челюсти.
Рис. 480. Та же больная, что и
на рис. 479. после уда гения
челюсти.
Рис. 481. Мальчик с громад-
ной хондросаркомой верхней
челюсти.
Рис. 482. Тот же больной, что
и на рис. 481, Вид сбоку.
Па рис. 481 и 482 изображен больной с громадной хондросаркомой левой
челюсти. На рис. 483 изображен этот же больной вскоре после резекции
челюсти. Благодаря обилию мягких тканей, путем операции удалось совер-
шенно разъединить полость рта от полости носа, ио получилось большое
западение глаза и щеки. Для устранения западения была произведена
следующая операция. Сначала был удален кусок VIII ребра в бсм длиной
335
м и. истинны Затем на лице у наружною края орбиты
с передней частью в коже к» кости и отсюда до i-рая м^, прямо п.ц
6WI0 сделано отверстие в к «* ,.ставлен \ и- м н . n.in транаиюи.
' м ,0М» : гсЯ одни/ 11 ’",С1
таг. Последний лрочн"ю 1< (10С |С (ТоГО глаз ьриподпялся к щС|?а
him П остаток ил 4 ; • |О фйрМу причем б рубцы
расправилась, пришш WWW V ’
разгладились (рис- 441, х случаях, коми пухоль велика
Что касается твердо'io н< « 1Инени'е- слизистой пики с надкост-
и успела оттянуть мелкие ткани, с ед
РиС. 483 в 484. Тот же бо ibimii, что и на рис. 4К(, после резекции
челюсти (Ростовская к ihhhk.i).
лично-слизистым лоскутом здоровой стороны совершается без труда,
В притинном случае приходится отслаивать слизисто-надкостничный
лоскут на здоровой стороне до самой зубной дуги альвеолярною отростка
здоровой стороны.
ПЛАСТИКА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Нижняя чепость относится к наиболее важным органам лицевой части
черепа, так как с ней связано питание, а отчасти и речь.
Для первой функции большое значение имеют обе челюсти, их правиль-
ная форма, артикуляция и подвижность. При этом патологические изме-
нения здесь могут возникнуть очень легко, так как нижняя челюсть
открыта на всем протяжений и легко подвергается всякого рода травмам.
Изменения прикуса связаны с изменением формы челюстей и несовпа-
дением их между собой. При правильном прикусе физиологическое поло-
жение челюстей при их смыкании носит строю определенный характер.
Такая форма прикуса носит название прикуса в свободном состоянии.
Каждый ряд зубов должен представлять собой правильную дугу. При этом весь
альвеолярный отросток Вместе с зубами от второго премоляра одной стороны до вто-
рил» прем >дира другой цо щечной стороне представляет правильный полукруг или
it" всяком случае может быть вписан в ц<- >укруг. Оба ряда зубов при смыкании должны
«."пни Верхние боковые зубы, начиная от клыков, должны лежать кпереди отио-
нижних на половину ширины коронки одного премоляра. Верхушка верх»
него клыка, таким образом, попадает между нижним клыком и первым премоляром.
335
Жгмп* айм** **ри «*iwpr м% сйвм < (*яшвмм
•> t**u1CM*M «фв4С1»*ШвП IMU'IHP'*' »*€«>«»»• кгмн !»«►,
/ < (’К* . • ** 6» JK *4*>ч * «ч '* Ч •• • ’«г**- в, h *•« ф|»»;•|f «йьх •
• ч. *ыъ I м М ржмш ш 9у4кИ1 *• •
•ч •'.. ЬыД4К*ТС>1 VII 'С II pv*>yiu<en ЧИ1 IMI 114 I «*М (МЛ Р» . « ч*ы ^
1’ГМЭ’* UM «.МГН Mf fluent,
> иар*т и,к ictob inn CfiiHiii гзрчоиичгчыч t« ыс (и
i I- С . vl C MCCl’I. >1 Mil itUIHUU !\O ирн IlilClVIlflHHOM p;« «ЫПИН 4, IWH II. *. ,vA. t>
. '<• ‘P’l >T"M pl. 1Ы|1\Ю polk Нрн |lp<-*.lcHfH'Ul4<ll.'4 K.lllll .ЦНИИ VIII <14 IMfU.
• ,1/x.m.i i. iuj .ыплХИцин i iiiuiK.iM viii>6o.iiiyю yi'irtituuhv >>nmi n i> .....»л» >
U1.IHII l(X рас I II I io.h V НИМ и l МЫС II' ра.ЦХ IH'hHM ИХ P»l,IM II lipp.1 .KllMHH 1 — . ,
зубами iiiiiiiicvii прост|MiiCfu.1.
Среди изменений формы зубной дмн прежде всего нужно упомяну и.
с з генную с боков челюсть. Чаще всего ли относится к нерхнгй чс ни
Гис. 1>- I. Протру uni шил.
ой. тогда как нижняя челюсть подвижна и па давящую силу может отщ
тнть уклонением в челюстных суставах. Здесь часто идет речь о давлении
с боков, обусловленном мягкими частями щек в области премоляров при
дорзальном положении головы, бывающем во сне у детей, дышащих голью»
ртом. При таком положении головы рот и глотка находятся в расслаблен
ном и открытой! состоянии. Открытый в таком положении рот обуслов HI
вает нагрузку боковых частей челюстей и. наоборот, разгрузку их фрон
тальиой части, вследствие чего последняя выступает кпереди в виде чел-
нока.
Симптомокомплекс имеющейся при этом деформации состоит из боко-
вого сдавления верхней челюсти и протрузии верхних передних зубов.
Кроме того, сюда нужно добавить высокое положение—супратрузию
неба и узкий нос с искривлением носовой перегородки. К ному присо-
единяется еще смещение кзади нижней челюсти. Особенно часто такие изм<
нения встречаются у рахитических детей, а также у больных с носоглоточ-
ными аденомами и носовыми полипами.
Протрузия верхних передних зубов заставляет их ложиться на нижнюю
губу: при этом затрудняется смыкание губ и рот остается открытым
(рис. 485).
Помимо разрежения зубов н альвеолярной дуге, нужно упомянуть
об обратном положении—неправильности в смысле выхождеиия зубов
из общего ряда вперед или назад, причем получается впечатление, что
зубам похватает места в альвеолярной дуге; чаще всего это касается клы-
ков и премоляров. Кроме того, часть зубов может занимать непра-
22 Восстинопц1е.1Ы1 лп хирургии
337
««ИМ положение в лунках и быть повернутой боком, отк„оИи1но#
'"'Ттём11нтДно упомянуть об открытом прикусе с немкрывающивд,
i> > , зубов при сомкнутом их положении. Смыкание боковых
боГможст быть, креме гого. неправильным в том смысле. Ч7О оно откло.
ктпн или кперелп по сравнению с нормой, о этой аномалии можно
сиить то положению первого верхнего моляра или верхнего клыка и „о
отношению их к соответственным зубам инжпеи ‘iuiivciii. Здесь можно
говорить о дистальном прикусе, направленном кзади, и о медиальном
HDHKvee. направленном кпереди (прогения).
Н шонеш отклонения зубных поверхностей могут касап я с, । вига их вбок.
Из всего приведенного перечня аномалии большинство их ортодонты
должны исправлять еще у детей, так как податливая дезская челюсть
с молочными зубами легко уступает постоянному давлению и выпря-
мляется при помощи соответственной аппаратуры.
По Бабицкой, правильное развитие челюстей зависит oi ршновесим тех сил
которые оказывают воздействие па челюстной аппарат; к таким силам ih носится преж;к.
всего давление, которое оказывает на а львеолярный отрос иж сие гели жевательных
МЫН1И снаружи и язык пзн) три. Обе челюсти про гипостом i друг Другу и оказывают
давление одна на другую, причем равномерность давления но веси линии смыкания
также содействует сохранению определенной формы челюстного аппарата.
Чтобы создался правильный прикус, необходимо правильное Соотношение между
обеими челюстями; помимо этого, для того чтобы лицо сохранило нормальные формы,
обе половины челюстей—правая и левая—должны гармонировать между собой.
Обычно в случаях патологического изменения прикуса главная вина приходится
пл нижнюю челюсть, верхняя же представляет более стабильное образование.
Смотря по величине, нижняя челюсть может или стоять в соответствии
с верхней частью, или быть причиной определенных деформаций лица.
Прежде всего в некоторых, правда, редких, случаях она может быть руди-
ментарной—агения, или агнатия, затем сравнительно очень малой—микро-
гения, иди микрогнатия, или очень большой—макрогения, или макро-
гнатия. В последнем случае в деформации вместе с нижней челюстью может
участвовать и верхняя.
Далее, нижняя челюсть может быть отодвинута вперед, причем, однако,
она сохраняет свою величину,—прогения, или прогнатия, и, наконец, она
может быть оттянута далеко назад—описто- или ретрогения, описто*
или ретрогнатия. Наконец, при несмыкании переднего отрезка зубов
создается открытый прикус—апертогения, или апертогнатия.
Эти виды патологического изменения в чистом виде встречаются редко.
Обычно наблюдаются комбинации той или иной деформации, причем они
могут быть односторонними или двусторонними.
Некоторые авторы, исходя из практической точки зрения, такие изме-
нения. как микрогения и ретрогения, соединяли в одно, имея в виду то
обстоятельство, что клинические картины обоего рода деформаций близки
одна к другой и лечатся эти деформации одинаково.
Другое же название—прогнатия—относят к выступлению вперед верх-
ней челюсти, прогения—к выступлению вперед нижней челюсти, описто-
гнатия—к оттягиванию назад верхней челюсти, .микрогения—к оттягива-
нию назад нижней челюсти.
Если эти деформации представляют порок развития, то они могут ком-
бинироваться с другими аномалиями и деформациями врожденного типа.
Помимо порока развития, эти деформации могут явиться и результатом
порочного развития ребенка с момента рождения в связи с различными
деформациями и патологическими изменениями в других прилежащих
областях, как было сказано выше.
33S
Неправильно сросшиеся переломы, а также ложные суегшы нл ин*
них че юстях тоже могут давать различного нида деформации,
Наконец, воспалительные заболевания, как остеомнщиты, деформн
рующие артриты челюстных суставов и многие другие, создают ус н»пнн
iля возникновения таких подлежащих исправлению изменений )тн
нения могут достигать раз личных* степеней—от небольших, < щ.» заметных
неправильностей до крайне уродующих лицо и мешающих функции инн
пых органов обезображиваний.
Мне пришлось наблюдать больного, который при поездке на нс госн
педе ударился о телеграфный столб и получил перелом нижней челюсти.
Вследствие небрежного ухода челюсть нс была приведена н прави 1Ы10г
положение, и вся передняя ее часть стала под углом к задней таким обра
з ’М, что дно полости рта вместе с жевательными поверхностями нижних
з\ бов смот рело вперед.
Травма чаще всего является патологическим моментом при изменении
формы челюстей, в особенности их альвеолярных отростков. Кроме того,
травматические повреждения отличаются от др\т их поражений тем, что они
возникают внезапно и деформации при них достигают больших размеров.
Переломы челюстей как в мирное, так и и военное время представляют
собой частую травму.
В последние войны число повреждении черепа достигало 10% всех
ранений и больше половины их представляли ранения лица и челюстей.
Нижняя челюсть дала большее число ранений. Рауэр считает, что
челюстные ранения составляют 50 -60% всех ранений лицп и черепа
В мирное время чаще других встречаются переломы по горизонтальной
дуге, в военное Же время очень часты переломы с внедрением частей челю-
сти, причем особенно важны те ранения, при которых выбит подбородоч
ный отрезок челюстной дуги и налицо имеется западение языка.
Как в мирное, так и в военное время переломы челюстей нуждаются
в немедленной специальной обработке, так как при этих условиях меньше
возможность деформации и больному не грозит, кроме того, инфекция
и нарушение питания.
Как и всякий открытый перелом длинных костей, перелом нижней
челюсти нуждается в фиксации, которую должен производить специа пл i
ортодонт, снабженный соответственной аппаратурой. Поэтому таких боль-
ных после нервоначальной обработки на передних пунктах, фиксации
языка (если он западает) и производства трахеотомии (если в этом есть
необходимость) направляют в первую очередь в тыл. В свежих случаях
следует преимущественно скреплять челюсти проволочными или иными
шинами, потому что, будучи правильно проведено, такое лечение сокра-
щает до минимума уход за больным. При хорошо фиксированной посред-
ством шины нижней челюсти больной может есть, может полоскать рот,
сам заботиться об его гигиеническом состоянии (конечно, под строгим кон
тролем специальных лиц медицинского персонала).
Правильное лечение таких больных намного облегчает последующие
восстановительные операции.
Свежее ранение мягких частей должно быть обработано в первом же
хирургическом учреждении в ближайшие после ранения часы но общим
правилам лечения свежих ран. причем костные отломки должны быть
вправлены на место. Эти манипуляции сохраняют правильную функцию
челюсти и способствуют хорошему оформлению липа больного в даль-
нейшем.
Если же правильная обработка во-время не будет произведена, то впо-
следствии потребуется много хирургических манипуляций, которые все
22* 339
же почти никогда нс дадут полностью восстановления йормальной фор.Ч14
ЛИПои восстановительных мероприятиях приходится производить еле-
поюо ие равнейшие реконструктивные операции на пиль, и челюспс
5 П исправление прогении и ретрогеиии и открытого прикуса;
2) Йй^ние неправильно сросшихся отеков:
3) восстановление целости челюстной д -
4) мобилизации нижней челюсти в ее суы.на- •
Первую операцию приходится производи п> как щи врожденных,
так И ПР^ птюбрегенных деформациях. Несмотря на очевидную пользу
этого вмешательства и громадное количество епоиюов число случаев,
опубликованных в печати, крайне невелико. Асе в L . г, смог найти
в литературе за 80 лет всего 40 случаев ее применения. Заранее нужно
предположить, что число это гораздо меньше действительного. если Dpil.
пять во внимание, что способов этой операции известно не менее двух
’I РГ* МТН’ОЙ
' Операции делятся по месту их производства на четыре айда: I) на гори-
зонтальной ветви; 2) в области угла нижней челюсти; 3) на восходящей
ветви и 4) на суставном отростке.
Самым простым казалось предложение при прогении вырубить или выпилить
кусок горизонтальной ветви, осадить челюсть назад и сшить ее ирппо ючным швом
или соединить за зубы проволочной шиной. Но этот способ yci.nian шваег сообщение
операционного поли с полостью рта. заставляет жертвовать зубами и связан с повре-
ждением сосудов и нервов. Поэтому изменение длины нижней челюсти гит ретрогении
требует другой методики, а те способы, которые основаны на указанном принципе
(Блэр, Пихлер), особого распространения в настоящее время не получи ш.
Равно нс следует делать клиновидной резекции угла нижней челюсти с задвига-
нием ее отломков один за другой но Эрнсту или выпиливать шейку обоих нижнече-
иостных суставных отростков с последующим сдвиганием челюсти кзади (поЖабулей-
Берару). В последнем случае поверхность соприкосновения передвинутых плоскостей
отпила становится крайне малой, и .можно получить южный сустав со свободной
головкой в суставной впадине.
Пи той же причине нужно считать менее подходящим выпиливание уступообразно
куска из тела челюсти по Федер-СпилЮ. Для такой пели .»тот способ считается слиш-
ком сложным.
Наиболее целесообразными являются операции на восходящей ветви
челюсти. Здесь разъединяется через небольшой разрез восходящий отро-
сток и челюсть сдвигается кзади на требуемое расстояние (Линдеман.
Пихлер). Эту операцию можно производить без разреза, при помощи
проволочной пиль! (Бебкок, Косточка), которая проводится через про-
кол или маленький разрез у кости выше foramen mandibulare. Конечно,
челюсть можно перебить и при помощи остеотома.
Описываемая методика годна и при ретрогении, причем после разъеди-
нения челюсть нужно тянуть не назад, а вперед.
Лимберг для подобной операции предложил свою модификацию, за-
ключающуюся в том, что кожный разрез длиной в 6 см проводят под ниж-
ним краем задней трети нижней челюсти. После отслойки надкостницы
на наружной и внутренней поверхности восходящей ветви последнюю
просверливают во многих местах по линии предполагающегося рассече-
ния и кость перебивают остеотомом по горизонтальной линии. Линия
разреза обычно отстоит на 3 см выше нижнечелюстного отверстия. После
смещения тела челюсти назад до нормального уровня кусачками Люэра
удаляют и весь избыток заднего края нижнего отрезка челюсти, выдвину-
того кзади и упирающегося в мягкие части.
Для удлинения челюсти при ретрогеиии, помимо указанного разъеди-
нения восходящей ветви, предложен ряд операций на горизонтальной
Части. Среди них нужно УПОМЯНУТЬ О КОСОМ р.1 »>.<• 1ННСННИ Ч< р- ' Н.1|М «Miuil
разрез. Эта операция может быть с и i.Hia изнутри tk-.» наружною |м»р< м
(и-» Казанжану). Затем нужно упомянуть об уступообразном распнлг
ио Эйзел ьсбергу и др.
Удлинение нижней челюсти на большое расстояние лучин* дпетнглепч
при помощи неносродственною растяжения горизонтальной пн ни.
Способ Лилик-р» а, имеющий нс »ью такое рж тмжеяне, лак почиете ч
1 пред паритель» ой свободной пересадке куска ребра и мягкие ткани, кото-
рый затем с силой внедряется в виде
распорки между частями рассеченной Г*ч у
ил» распиленной и раздвинутой че- V \ * vi
чюстнин дуг». Линия рассечения че- П.__J >
пости предварительно намечается ny
<с.м просверливания (при помощи дри- ч
ля) ряда отверстий. Сама остеотомия хл
производится не перпендикулярно,
а ступенеобразно. Для того чтобы
югче и на большее расстояние раз- ,,ис- Уступообразная обработка
двинуть части челюсти, рассекают "“*** ‘в'л”гп’ ял” « .........
десну. Но нужно иметь в виду, что
последней манипуляцией создается опасность инфекпии операционной
раны, крайне нсЖе.ьнс и ной ваид) наличия в ране свободною i ранги чан
тага.
Операция при открытом прикусе проводится разными способами. Среди
них нужно \ помянуть прежде всего операцию но Пертесу, при которой
Рис. 487. Прогения с откры-
тым прикусом (Ростовская
клиника).
I'tlC. 4ья, Г.1 гИ '‘«f.>l,H.>Я, 'ЛИИ
ил рис. 487, пос if клиновидной
зксиизии из обеих частей че-
люсти.
косо изнутри кнаружи пересекают восходящую часть нижней челюсти
и периферический ее отрезок поднимают кверху, закрывая прикус, или по
Блэру, где клин соответственного размера иссекают основанием кверху
из горизонтальной части челюсти.
Лимбер» предложил для таких случаев косую остеотомию восходящих
ветвей. Здесь суставной отросток косо отсекают между ним и короиовид-
34 J
, ТИ и всю челюсть опускают у i лом книзу, а нери.
ным ОТ тела челюстной коьти к открытый прикус закрывают. Ту Же
ферическим отрезком кверху, пр с |ЮМ0ЩьЮ проволочной шины,
операцию произвел косте«а толь цеГК0Й „1)11онки челюстч
Во второй своей моднфикаци получе11ИЯ правильного прикуса
Нимберг советует иссекать клин тольки
из челюстного края, тело же челюсти про.
сто надсекать.
В случаях ложных суставов и дефек-
тов нижней челюсти поступают так же,
как и при удлинении челюсти.
Здесь можно производить уступооб-
разные разъединения челюсти с освеже-
нием ее концов и с последующим сшива-
нием костей при помощи проволочного
шва. Кроме того, можно пересаживать
свободный трансплантат из ребра в де-
фект тела.
На рис. 487 представлена больная, у
которой прогения соединена с открытым
прикусом. Здесь пришлось удалить щ>
симметричному отрезку клиновидной фор-
мы из нижней челюсти и таким путем
закрыть прикус и исправить прогению.
На рис. 488 изображена больная вскоре
после операции, а на рис. 489—через
3 года.
Ркс. 1- • Та же больная, что и на
рис. 4x7, через три года пос ie опе-
рации.
На рис. 490 и 492 изображены больные с прогенией до и после лече-
ния. Рисунок профиля отображает ие только изменение прикуса, ио и из-
менение установки головы.
Рис. 490. Больная с прогенией ао и после лечения.
На рис. 491 изображена больная с ретрогенией, у которой путем
операции удалось придать прикусу и форме липа правильный вид.
При резекции челюстей, если не нарушается непрерывность дуги, ника-
ких особых мер применять не приходится.
342
1тех случаен. ксчда ве<ч’»х. uwo ь.т > «ир
»-1 ре дней» 0Т1ХЗК» нижней ЧСЛКХТН I tyWi • ll(W; .♦»* ьч.. !••*.!• -IT-<.»-
\ 13 1мть кусок КОСТИ но всю ее и».нцл, р.нои 'Н.л1ь «« ь • о <*н -op
I образный разрез но v< ннжпем\ М1*’*’ * <•*»<’* "Ч**”1
Рис 4'.П. 1»<> 1ЬН.1>1 С (К I |Н>| СННСИ to и IUH IV IV4CH I
дикулярно через середину нижней губы. Челюсть до половины голщнны
перепиливают посредине и отбрасывают вместе с Частью кожи подбородка
и губы в виде двух лоскутов в обе стороны. Внутренний отрезок к виде
Рис. 492. Ixi H.HOII с Прогенией ДО и пос ic имения.
подковы удаляют вместе со всеми пораженными частями, а кожно-конные
отломки ставят на место и сшивают проволокой сквозь заранее просвер-
ленные отверстия.
Сложнее обстоит дело при отсутствии середины нижней челюсти, так
как здесь трансплантат должен иметь полукруглую форму. В таких слу-
чаях можно взять кусок ребра или пластинку из передней части больше-
берцовой кости и, надпилив ее несколькими поперечными распилами,
надломить и согнуть до желаемой кривизны. После освежения краев
J4J
. ь._ гппшают проволочным швом. Всю операцию rinn
челюстной дуги дефект u ‘ , 1'3lK.rnM пространств
изводят строго асептичн л' ‘ ическом обществе Москвы больную
'>?р !Хче-"юа" KVC‘к ребра- -«:
-А" s£ В"ЗДИ|Ш"в иего 'кта“--
трансплантат. Резу,>ы.«т ций PIoro TIIii;i возрастает.
н м Михе" кои“ IM восстановления челюстной .. грс6еш.
Н.м. Михельсон дл> рабром. После операции он применяет прово-
ком иодвздошш кос ' f 11|;1явки с пелотами. Для фиксации нижней
личную шину или металл« сохранилась, применяется X
aSe%'^» '^PWTBt' рез................. "°....
ХТ^'^п'евыхшинахсзаиепнь.ми петлями, шревщывающнмн^
C'"Z« ". X"SS практический врач бе.-, особюх техииче.
СКИХ u nn ii .1 приспособлений в настоящее время может оказать доста-
^ХюХощьболыюмус переломом челюсти при посредстве простых
проволочных ШИН. укрепляемых на зубах и дающих возможность при.
менять постоянное эластическое вытяжение.
Львов рекомендует четыре вида таких шин.
I. Простая проволочная алюминиевая шина, применяемая при доста-
точном количестве опорных крепких зубов.
2 Упрощенная шина Шредера, применяющаяся при оскольчатых пере-
ломах с потерей вещества и смещении отломков, требующих постоянного
вытяжения по Тигерштедту. Оба отломка челюсти берут на отдельные
шины, на верхней челюсти прикрепляют такую же сплошную шину и
соединяют с нижней при помощи резиновых колечек, надеваемых
на отдельные, устроенные здесь же крючки.
Если смещение невелико или необходимо принять меры против могу-
щего наступить сдвига, причем фиксацию нужно применять сравнительно
долгий срок, то, чтобы не замыкать рот тягой, применяют шину с наклон-
ной плоскостью Зауэра. Это обыкновенная каучуковая шина, наклады-
ваемая на все зубы смещающегося отломка. В эту каучуковую основу
укрепляют наклонную металлическую пластинку, которая упирается
в зубы верхней челюсти и скользит по ним при движении нижней челюсти,
не позволяя отломку смещаться внутрь.
Проволочные алюминиевые шипы укладываются на наружную поверх-
ность зубных коронок несколько выше десны и прилаживаются к каждому
зубу. На своих концах они закрепляются вокруг крайнего зуба в виде
крючка или вставляются между двух зубов в виде шины. Для укрепления
резинок на шине выгибают ряд крючков на расстоянии 1,5 см друг от друга,
на которые нацепляют резиновые колечки, нарезанные из прочной рези-
новой трубки. Шину привязывают к каждому зубу тонкой проволокой,
пропущенной в каждое межзубное пространство. Проволоку стягивают
вокруг шины и шейки зуба и связывают путем скручивания ее концов.
В тех случаях, когда верхняя челюсть не представляет нужной опоры,
пользую гея верхнечелюстной шиной—ложкой с крючками для резиновых
колец. Если необходимо вытянуть передний отрезок нижней челюсти (при
тра1,ме или оперативном вмешательстве), то опять-таки при отсутствии
п-.чилнимгм' пХ1,?т .челюсти пояьзуются внеротовым вытяжением, прикре-
Но. е пр ЧеЛЮС™ " На гнутой алюминиевой назубной шине,
дать хопошие 11 шиной 1,0 Фалтину, что также может
помощи ’[)’ И1 и/*.dH’L *^ля этого СКВ03Ь кость нижней челюсти при
f ' 'ДИ| ’’Р'шолоку, образующую петлю, прикрепленную
344
НИМ КОНЦОМ К KUCTH. а Другим- К ГуГОЙ (h :ИН< П"й IpVPhc 11<Ч 1<‘ 1Нк»м«
надевают на металлический крюч<»х, ныс тоящнй п виде мИютл впер» i
над лбом. Других» концом лют хобот настывают и I ипсомую понижу н
укрепляют на голове.
Г,м._сю хобота можно воспользоваться метал шчгчюШ ШИНОЙ Кра
мер.». Вместо проволоки вытяжение За нижнюю четность можно приняв»
лить крючком Врунна, который прицеп
inn »а челюстную кость над подбород-
ком (рис. 493).
В редких случаях старых переломов с
рубцовым смещением отломков нижней Че
liocin внутрь, когда зубы западают свои
ми коронками в сторону языка, пользуют-
ся шиной с двусторонним винтом. Эти ши
на состоит из двух самое гантельных кау
муковых шин, изготовленных по гипсовым
слепкам для правого и левого отломков
нижней челюсти. Эти обе части соединя-
ют посредине при помощи винта с подвиж-
ной муфтой. Нарезки обеих половин винта направлены в разные стороны
гак, чю при движении муфты обе половины се сдвигаются или раздвига
ются. После укреп.тения начинают осторожно развинчивать муфту и гл
ким образом раздвигают отломки челюсти, придавая им нужное поло-
жение.
При резекции нижней челюсти большое шачение имеет произведенная
.о время самой операции фиксация отрезков нижней челюсти. Она нсоб
I'iiC. 193. Крючок лчи UhiMbKCihiii
Н1ОКНСЙ ЧР1ЮСТМ.
Рис. 494. Шипа при пере in ме токпсй Рис. 49л IПина при тефектс Юга-•
челюсти. ней челюсти.
ходима для топ», чтобы дальнейшее заживление раны происходило при
условиях правильного стояния челюстной дуги и нормальном прикусе
сохранившейся части челюсти.
На рис. 494 и 495 изображены две шины Олби, из которых первая при-
меняется при переломе, а вторая при дефекте в нижней челюсти.
Удаление всей челюсти представляет собой калечащую операцию»
глубоко нарушающую питание и речь больного. Чате всего приходится
производить частичную резекцию челюстной дуги или удаление половины
челюсти. Отрезки челюстей нужно во время операции установить в ира-
„ ....„ скоепить ШИНОЙ. Если резецируемый отрезок Мели.
“"ЛЬТ ,'|.К™*убы сохраняются, екречленкя можно достигнугьо6ычиыжи
ihvtwmh проволочными шинами.
Рис. 497. Та же больная,
что и на рис. 496. Непра-
вильная установка остатков
че нести инете ее резекции.
Рис. 490. Больная с сарю
мой нижней челюсти (Ро-
стовская клиника).
Эти шины снабжены шипами с двух сторон и могу г прочно удерживать
отрезки. То же можно сказать о шине Галя, вбиваемой в костномозговой
канал одного отрезка, где отсутствуют зубы,
и укрепляемой на зубах другого отрезка,
если они на нем сохранились.
Как временный протез можно применять и кау-
чуковую пишу. Эта шина представляет собой брусок
каучука, отделанный в виде макета тела нижней че-
люсти, в которую вделываются металлические шины.
Шипы эти вдавливают в остающийся отрезок нижней
•е пости, пи не до копна, а шину ук (адывают на мс
ст<» тела удаленной челюстной кости. Слизистой обо-
лочкой покрывают распил кости и шину, причем вое -
ходящую часть помешают между жевательными мыш-
ками и тоже покрывают сверху слизистой оболочкой.
Через несколько месяцев .можно заменитыиину кост-
ным аутотрансплантатом.
Рис. 498. Правильная уста-
новка остатков нижней чел го-
ст после се резекции (Ро-
стовская клиника).
При условии правильного пользования
шинами лицо после резекции нижней челю-
сти не теряет пи формы, ни прикуса. Без со-
блюдения этого правила может появиться руб-
цовая втянутость и обезображивание лица.
На рис. 496 изображена больная с сарко-
мой нижней челюсти, на рис. 497 та же боль-
ная, у которой произведена резекция без ука-
занных мер протезирования.
Для сравнения на рис, 498 изображена больная после операции резек-
ции на нижнеи челюсти по поводу саркомы, где были приняты все необхо-
димые меры протезирования.
346
Аимилол ИИЖНСЙ ЧГ1ЮЧИ
Чикило о»* нижней челккти встречдюън v»»o 1ын1 мт in Причин,«мн
х мвлчются г равны. весна нним сгстднев, пенями win ккменей чс жчтм.
Рис. 499. Вольная с анкнло
шм Ицжнен челюсти при pv <
ыч» асимметрии (Ростовская
клиника).
Рис. 5о0 I 1 же больная, чш и
и.। рн» 499, mu ic ре icKHiut и
1.1 ЧС IIOC IH C 14 НоЛпЖ.Il пнем
сустава се. Че поен, сдвинута
n6i K и укреп и на п хобптноН
повязке Фллтинп,
Рис. 501. Правильный при-
кус после операции. Та же
больная, что и на рис. 499.
Рис. 502. Правильное раскры-
вание рта после операции Та
же больная, что и на рис. 49).
дающий реактивное или непосредственное вовлечение сустава, юноррея,
деформирующий артрит и, наконец, анкилозирующий полиартрит. Вро-
жденный анкилоз встречается только в виде редких исключений.
По Орлову, травма дает 29% всех анкилозов, воспаление—22%.
317
ЯВЛ«--’>- -
Длительно существ}
Рмс. 503. Больная сапкп.ю-
зим челюстей и дефектом уг-
ла рта вследствие номы (Ро
стовская клиника).
г .лтинй »той области причиной такого анки т*
Чаше других ' ,3.,,,т НИЖНеП Ч.ЛИХГИ,
£2П£м«!м« •"*<ил08 “"знпк:к'.т » амсцЦ
возрасте и, как правило, влсыт за собой мц.
крогеннюи сопутствующее ей типичное _|И1|0
потжатой и оттянутой назад уменьшенной hjdk-
ней челюстью и выступающим вперед вытяну*
тым, как клюв, носим. Чаще всего, и дау»
третях случаев, встречается односторонний ан-
килоз, причел» возникает еще асимметрия ниж
пей части липа.
На рис. 499 изображена такая больная с ан-
килозом челюсти и с резко выраженной асим-
метрией. Здесь пришлось, кроме освобождения
сустава, произвести резекцию тела челюсти со
сдвиганием ее вбок и вытяжением при помощи
повязки но Фалтину (рис. 500).
Результат получился удовлетворительный
(рис. 501 и 502).
Часто у больных с номой после рубцевания
дефекта возникает внесуставная рубцовая кон-
трактура нижней челюсти, переходящая в истин-
ный анкилоз. В таких случаях получается двой-
ной дефект, который необходимо устранить»
который необходимо устранить»
Рис. 505. П lacTipiecKOC испран-
:сние угла рта той же боль-
ной. что и на рис. 504.
Рис. 504. Та же больная. чт , и
на рис. 50.3. Правильное рас-
крывание рта после резекции
нижнечелюстного суставного
отростка.
Опознавательным средством для постановки диагноза истинного анки-
лоза Челюсти служат рентгеновские снимки, на которых видна потеря яс-
ных линий очертания суставных концов, а в некоторых случаях, кроме
тою, и расширение нижнечелюстных суставных отростков.
Характерным признаком истинного анкилоза является нсраскрыванис
челюст и, причем никаких движений в челюстном суставе ни при ощупы-
348
i .iHHH его под «дней часп.ю ск> юной дмн. ни со «Лорины ил|<\жн«»ю
t.uxolioio ОТВсрСТНЯ HV заметно. При НсПОДНИЖНОЧИ *\ЧаНа ОДНОЙ «Л"»
другой ryciaa МОЖ?! СОХрйНИН» IHhOTO
' v io п<.дшпкпоС1Ь. и зги ечужнт докалие в.
«.гвом 'Dio. чю он не анкилозирован, а не oi
крмнаегся юлько вследствие невозможно-
сти отодвинуть ЧСЛЮСТЪ. СЖаПЮ В Др) ГоМ
cyciaee.
В случаях анкилозов создается за трудно
ине питания. Больные принимают г шнвым
обрзЗОМ топ.ко жидкую пли полужидкую ПК-
щу в ли пользуются для згой цели отверстии
мй на месте извлеченных зубов. Вследствие
отсутствия возможности держать рог в чисто
ie в нем разлагаются остатки пищи, поив
тетей дурной запах и нарастает зубной ка-
мень. Зубы принимают неправильный вид.
На рис. 503 изображена такая больная,
которой Для раскрытия рта пришлось сделать
опера пню на суставе челюсти, а потом онера
гивно^ра скрыть рубцы и произнес in пласти-
ческие исправления угла рта и щеки
(рис. 504 и 505).
При течении анкилозов челюстей лучше из-
бегать слишком насильственного их растяже-
ние. 506. Кпчьнан с .тки
.IO3UM че пост пос ic прон.»-
неденной IN ич н.к;и one
ранни (Ростовская к пшикл)
Рис. 507. Та же больная, что
и на рис. 506, с закрытым
ртом.
Рис. 508. Та же больная, чти
it на рис. 506, с открытым
ртом.
ния. чтобы не получить перелома в нижнем отделе восходящей ветви,
что очень затруднит дальнейшее лечение. Из многочисленных способов
лечения анкилозов удержалось лишь два: рассечение восходящей ветви
челюсти с резекцией участка шейки и интерпозицией мягких тканей между
фрагментами кости и резекция всего челюстного отростка с интерпози-
цией или без нее. Первый способ применялся Березовским, Аббе, Кюсн-
.. яптопы предлагали удалял, весь суставииИ т ро.
Р7к\ксРн11'НСп“Тр°гес' Блэр). Для инкрпозицив 6рли мышечный лоскут
Рис. >09, Ребенок 8 лет с :н
кнлозом челюстей (Ростовская
клиника).
Рис. 510. Тот же больной, что
и на рис. 509, после операции
резекции челюсти, с открытым
ртом.
Рис. 511. Больная с полуатро-
фией липа.
из височной мышцы (Гельферих), из жевательной мышцы (Микулич), и;
височной da сими (Мерфи). из широкой фасции бедра (Корнев).
Наипо лее популярен способ удаления челюстного отростка по Кенигу.
Этот способ заключается в том, что под
нижним краем скуловой дуги проводится
поперечный разрез в 3 см от самого уха и
от середины этого разреза—второй, пер-
пендикулярный к нему. Затем частично
ножом, частично тупо, распатором, осво-
бождают скуловую дугу на наружной ее
поверхности (необходимо щадить лицевой
нерв!). Далее, освобождают всю шейку че-
люстного от ростка, вводят под нее элева-
тор и перерубают ее долотом. Лимберг пред-
варительно просверливает ее дрилем. Тоже
советует делать и Пертес. В более труд-
ных случаях Кениг удалял часть восходя-
щей ветви и даже венечный отросток.
Я, точно так же как и Лимберг, про-
извожу удаление головки через поперечный
небольшой разрез по Кенигу, затем, дойдя
до шейки, обхожу ее со всех сторон, осто-
рожно перебиваю ее долотом и, взяв ку-
сачками Люэра за нижний конец верхнего
отрезка, удаляю его и?, суставной впадины, обрезая скрепления костным
ножом. Производить интерпозицию я считаю лишним.
На рис. 506 изображена больная, которой такая операция была произ-
ведена 18 лет назад.
350
На рис. .4)7 и .Ч>8 криво,wuh снимок iort же больной »• нлпочщсс иркм»
Большой промежуток времени, протекшего от операции, пне копы* о и<
viразился на прекрасных результатах операции.
Раскрытый рот представляет нормальную щель шириной п 6 vm Мн
к-нький разрез в 2 см щадит ветви шцевото нерва н синеривнно Диета го»
«ни для свободного удаления кости без повреждения а. шахтНагь ini« им
Ранение этой артерии, проходящей снутри восходящей hvihh mandibular,
поперек ее. представляет тяжкое осложнение вс icAcibhc затруднений при
остановке кровотечения. Поэтому не следует проходить iлубоко в ткани
по внутренней стороне шейки чс ночного oipociua режущим инструмгн
Рис. 512. Больной с шыуатрофней мягких частей и костей шва. Рядом рентгенов-
ски i снимок.
том. У детей, несмотря на меньшие по размеру соотношения, операцию
эту производить легче, так как освобождение тканей удается с меньшим
трудом. На рис. 509 и 510 изображен успешный результат после такой
операции у восьмилетнего ребенка.
Обыкновенно после удаления суставных отростков с одной или, судя
по надобности, с двух сторон челюсти легко растягиваются роторасшири-
телем. а больному дается клиновидный деревянный инструмент с винто-
вой нарезкой, который он сам вводит себе в рот.
Очень важен при этих операциях вопрос о наркозе, С одной сто-
роны. нужно расслабить жевательные мышцы, чтобы в ряде случаев
можно было растянуть челюсти, и поэтому имеет преимущество общее
обезболивание: с другой же стороны, здесь может возникнуть рвота и
наступить асфиксия больного с могущей потребоваться трахеотомией.
ПОЛУАТРОФИЯ ЛИЦА
Это довольно редко встречающееся заболевание выражается в том.
что у больного. главным образом в юношеском возрасте, начинают как
бы таять все ткани на одной половине лица, преимущественно на левой.
35 Г
тлпк-пмгная клетчатка начинаю!' запад иг. н каком-нибудь
Снэча 1.1 кожа И . к; зХ процесс Перс ходи ш асции, мыщцц
месте, чаще всеюг аи • 110Л0ВИИу туловища. О со» юс обезображи.
и кости и может "Ч1ранении процесса на костную часть ЛИца
с ......уатрофией захвати^
в'е AV.UKIK' 6«.'n.HOi!"c' гемиагрофиев чя. ких и костных
мастей & Хины ли®. Последнее хорошо видно на Pe,nru,ohCK<)J1
С"",'!^1ПЛ1. „а лице образуется впадина, которая, постепенно раснростра-
SxbXS вс' ЛИНО, при этом возникаю. явления асииметрин,
Рис 513. Больная с атрофией Рис. э14. Та же больная, что
лица (Ростовская клиника). и на рис. 513, после пластиче-
ской операции—пересадки жи-
ра. Лечение не закопчено.
крайне обезображивающие больного- В некоторых случаях, дойдя до
определенной ступени, процесс затихает.
Некоторые авторы причиной этого заболевания считают травму, инфек-
ционные заболевания, невралгию тройничного нерва, аденоиды. Кассирер
считает его одним из видов склеродермии, так как при этом находили
склеродер.мические изменения на лице и на теле.
Подвергать оперативному вмешательству имеет смысл только больных
с затихшим процессом.
Оперативное вмешательство заключается в том, что в верхней части
очага измененного участка надрезают небольшим разрезом кожу и из
этого разреза осторожно отсепаровывают наружные покровы таким обра-
зом. что образуется большой подкожный мешок во всю величину очага.
В этот мешок помещают полоски жира, вырезанные из жировой клетчатки
верхней части ягодицы.
Операция должна быть произведена в высшей степени асептично.
На рис. 513 и 514 изображена больна я до и после такой пластической
операции.
УХО
Человеческое ухо, вследствие тонкою хрящевого рельефа, обтянутого
кожей, крайне трудно поддается реконструкции. До сих пор неизвестно
352
ни одною случая и кольцо-пн будь \ дон;к1ВорН1 v.ii.iioio Восстановлении
\ ха На снимках у .Зексера вновь образованные ушн имею! вид колбас»
видных образований, .мало похожих на ушную раковину. В осоСиннони
/рудно бывает восстановить одно ухо. гак как оно должно походип. на
\хо. имеющееся \ больного* Поэтому два \ ха создать легче. Из всех час чей
уха труднее всего воспроизвести хрящевой ободок н козелок.
Врожденное недоразвитие уха. в особенности одностороннее, вире
ч,1 гея часто. Причиной отсутствия одного уха или обоих может явиться
травма, огнестрельное или рубленое ранение, укус зверя пли че ювека,
ожог или отморожение. Кроме того, в качестве .нмолемкческого момента
возможны и язвенные процессы или злокачественные опухоли.
Частичное восстановление уха .может быть достигнуто прежде всего
из части здорового уха» перенесенной на филатовском лоскуте. При этом
нужно иметь в виду, что обе раковины можно сделать одинаковой вели»
чины, соответственно уменьшив здоровую раковину в объеме.
Найр для уменьшения уха и изменения его положения в случае, если оно попер
путч кпереди, прел южм i с зелу конин способ операции. Сначала образуют дар сошщ
дающие ро.мбови inuc 0пропаялсиные поверхности на задней поверхности ушной
раковины и сосцевидном отростке. Затем проводят ралрг <ы от уг ю» ромбами кверху,
книзу и кнаружи, к краям раковины. Кожу этих разрезов отсепаропыпают, ’ггобы
освободить от нее всю заднюю поверхность раковины. Затем двумя поперечными
пара 1лслы1ыми разрезами выкраивают из хряща поперечную по юсу шириной в ( см
и отсепаровывают так, чтобы задняя часть оста шсь соединенной с раковиной, а перс t-
1еяЯ была свободной, От границ этой полосы кверху и книзу вырезаю! из хряща допол-
ните тьяые клинья. Когда все образованные таким образом дефекты будут сшиты между
Собой, ухо окажется сильно уменьшенным. Что же касается хрящевой полосы, то
ее протягивают под периост, поднятый в виде мостика на сосцевидном отростке, и затя-
гивают над ним. При этом ушная раковина отходит кзади и в таком положении фикси-
руется.
Для изменения положения отстающих ушей и для уменьшения их I ершу ни nix';!
лагает свой способ, при этом он Выполняет операцию Но i иифи и.траци1»нш»н анесте-
зией. Инфильтраций производится по обеим поверхностям раковины и не го и,ко ане-
стезирует их, но в препятствует ранению кожи на передней поверхности уха. Раз-
резом на задней поверхности уха и на сосцевидном отростке обнажаются дне сим-
метричные полукруглые поверхности на ухе до хряща, а на отростке до надкостницы.
Из ушного хряща параллельно краю раковины вырезают 3—1 узкие полоски. Бла-
годаря этому раковина становится податливее и ее можно притянуть к голове, если же
опа еще пружинит, то продольные разрезы соединяют маленькими перпендикуляр-
ными. В заключение ушной хрящ прикрепляют к надкостнице сосцевидного отростка
ря ta.Mii швов. Швы захватывают каждую бороздку, образованную последовательным
вырезыванием упомянутых полосок. Таким образом образуется общий шоп в несколько
этажей.
Основным моментом восстановления раковины служит образование
ободка ее. Я делаю его из тонкого, образуемого на плече филатовского
стебля, в который вкладывается тонкая полоска хряща, иссекаемая из
грудной клетки. При этом хрящ можно сразу вырезать полукрушо-изо-
гнутой формы наподобие края уха. Лексе}) советует брать его на стыке
двух реберных хрящей, где верхний хрящ имеет полулунную форму. Он
образует ухо заранее на плече, устраивая валик из кожи и укрепляя швы
на марлевых валиках (рис. 515).
При полном отсутствии уха я придерживаюсь гакой методики. Сна-
чала четырехугольным разрезом позади ушного прохода очерчиваю четырех-
угольный лоскут с основанием кпереди на перпендикулярной линии,
проходящей через наружный слуховой проход. Этот лоскут я отсепаровы-
ваю из 0,5 с.м от краев. Затем под задней его половиной сбиваю наруж-
ную пластинку кости и весь лоскут вместе с этой пластинкой отделяю
до слухового прохода. Пластинка с переднего края имеет округлые
углы. Подняв лоскут, сгибаю его пополам гак. чтобы с двух сторон была
23 Восстановите.iiaian Mipyprint
353
„ЛГТ|ИЯ пластинка, обращенная закругленным краем
кожа, а посредине-—кос иал ш ||озади слухоПого |1р0Хода „ 01f,
кзади. Эта пластин ут-юм представляет собой основу ушной раковины,
путая кзади под тупым у • • • Далее, по указанному способу
Далее, ио указанному способу
образуется на плече больного
тонкий филатовский стебель с
хрящевым вкладышем, который
представляет периферическую
Рис. •I'. Обри. уха на прели дчье по
Лексеру.
часть уха.
Но заживлении и восстанов-
лении лоскут переносится на
упомянутую площадку и при-
живляется к ее верхнему краю.
Приживление это производи icq
следующим образом. На вцут.
ренней части стебля по его дли-
не проводят разрез, края кото-
рого отсепаровывают в стороны.
Точно такой же разрез прово-
дят но наружному краю площад-
ки, образованной позади слухо-
вого прохода. Края кожи того и
другого разреза сшивают между
собой. По заживлении и воспи-
тании стебель обрезают и окончательно подшивают к площадке, а конец
его складывают под нижней частью vxa вдвое в виде мочки, причем при-
лежащие друг к другу части стебля разрезают продольно по прилежащим
('•’ 516 ,'кфект уха у маль-
чика. укушенного собакой
(Ростовская клиника).
Рис .517. Тот .и ребенок, что
и на рис. 516, после пластиче-
ского исправления уха.
друг к другу поверхностям и сшивают между собой. Хрящевой вкладыш
лучше вводить в ухо после приживления мягкого филатовского лоскута.
На рис. 516 и 51 I изображен ребенок, которому собака вырвала кусок
ушной раковины После операции по указанному способу получился
хороший результат.
371
На рис. 518 и 519 изображено ЛИЦО, обезображенное ирон то ил псиной
травмой. разрушившей почти все ух<ь кроме мочки. При помощи <|шчл«
iobckoio лоскхта ухо уда юсь восстановить. На рис. -»20 ней же боль-
ной с восстановленным ухом и исправленными рубцами чипа.
Рис. 518. Производственная
(равма, обезобразившая пню
и деформировавшая ухо (Рос-
товская клиника).
Рис. 519. Тот же ин ibnoii, что
и на рис. 518, с прижившим фн-
латооским лоскутом.
Наконец, на рис. 521 и 522 изображен
больной с травматическим повреждением уха
до и после пластического его восстановления.
Эссер для образования всей раковины вы-
краивает для скелета уха пластинку из ребер
ного хряща соответственно здоровому уху
и обтягивает ее кожей. Однако, судя по сним-
кам. вновь образованное ухо мало похоже на
нормальное. Как было сказано выше, при от-
сутствии обоих ушей приходится создавать
два уха. похожих одно на другое. С этой
точки зрения интересен один наш больной с
врожденным почти полным отсутствием ушей
Па рис. 523 и 524 видны небольшие имею-
щиеся у больного части ушей, а на рис. 525
представлены филатовские стебли на обеих
руках этого больного, приготовленные для
реконструкции ушей.
Па рис. 526 и 527 представлены восстанов-
ленные уши у этого больного и, наконец, на
рис.528 левое ухо,окончательно обработанное.
Рис. 520. Тот же больной, что
и на рис. 519. Окончательный
результат после реконструкции
уха и исправления рубцов.
ПЛАСТИКА ПРИ ПОРАЖЕНИИ ЛИЦЕВОГО НЕРВА
При параличе лицевого нерва парализуется весь мимический мышеч-
ный аппарат и, кроме того, круговые мышцы, управляющие естествен-
ными отверстиями на лице, как рот и веки.
23* 355
иные системы глаза, киса
Здесь нужно Рас“ВиГиР"!аХщнн И складок на лице, которые
даяяхгяяь- ..............................-......-.....-
11 рта,
п‘>ддер.
Рис. 522. Тот же Gcmibh n'i,
что и на рис. -’JI. и. с.л*
iiKOH'i.iiiiiH нтастнкн.
Рис. 521. Больной с утере»'
уха вследствие тр;нми
(I '((Сговская к 1нник:>)
Рис. 523. Больной с врожден-
ной деформацией ушей (Ростов-
ская клиника).
Рис. >24. Тот же больной, что
ина рис. 523. Левая сторона.
При параличе нерва складки половины лица разглаживаются, что
особенно заметно на лбу и на носо-щечной складке, где разница между
двумя половинами выступает особенно резко.
На больной стороне кожа лица растянута, и попытка наморщить лоб
и поднять брови не да .г результатов. Глазная щель здесь широко раскрыта.
При закрывании глаза яблоко ухо;ип радужной оболочкой кверху и не
прикрывается верхним веком. Кроме тою. нужно упомянуть о симптоме
356
be i in-выпячивании i лаза—hgophtlialnwi рлгяМки* п •
мсньикн cietirHM наблюдающемся у таких йо п-ных. К<ип»»нмш«ллм|ый
рефлекс при этим понижем, а отсутствие мигании а гсчет -*а собой скопление
Рис. 525. Образпнаиие фнла-
н иск< ! <• лоскута на обоих пред-
плечьях.
РИС. >26. То1 <КС 6u.1l.llnH, 'ПО
и на рис. >25. Реконструкция
пряного уха.
Рис. 527. Тот же больной, что
и на рис. 525. Реконструкция
левого уха.
Рис. 52В. Тит же больной, что
и на рис. 525. Ленов ухо боль-
ного после окончательной об
работки.
слез в конъюнктивальном мешке, нс успевающих поступить в слезный
канал. Вследствие этого у таких больных часто возникает конъюнктивит.
Щеки и крыло носа опущены книзу и носо-щечная складка сглажена,
при попытках улыбнуться или сжать губы это удается только на здоровой
стороне. При надувании щек воздух через больную сторону рта вырывается
наружу.
357
™ пта повертывается перифе нческой часть»
Язык при высовывании изо рта по (
« здооовую сторону- . ....шиш и языка, пища при псрсЖевыва-
Веление паралича «'™0Й„м0““Ти рта и недостаточно подается „а
пни с трудом передвигается
Pl,С. 529. Больная со сме-
шанной опухолью околоуш-
ной железы (Ростовская
клиника).
Рис 530. Та же больная,
что и на рис. 529. после ули-
чения опухоли. Небольшой
нарез лицевого нерва.
Рис. 531. Больнаяс опухолью
околоушной железы (Ростов-
ская клиника;.
Рис. 532. Та же больная, что
и на рис. 531, после удаления
опухоли. Осложнений со сто-
роны лицевого нерва нет.
жевательную поверхность зубов, что вызывает ее плохое размельчение, за-
держку ее остатков в преддверье рта. разложение.а также негигиеническое
состояние полости рта. Речь становится непонятной, ино! да шепелявой.
35S
J Ij li ДВ)иНр»’Ш1.Ч U.>( .-i-, 4| Щ» . >4Hd (К 4.4» U < 44,< -П *».»,»•.
J »‘JM МИ.КЦИМ соедмняюня У КрУЙГИ ПНчГЦЫЙ I л» (HJJplhUU uHrtbr
МОКОЧП.'К JU, который необходимо ЛМКПНДИрО»Ч11Ь.
Паралич лицевою нерва всгречагня очень ча<го как р<л> м.гат огш
ч , . шного ранения. В этом случае при наличии «а н»1шсй иозмонинки*
Huivvдпмо наложи и» первичный шов ни нервный стол в кченнс первых
часов после граамы. При патологнчсских шцчг шча\ о pt.ty loutc и«»й
uuio воспаления среднего уха, гнойною паротита, прос1\днор1‘пмл1ичс-
vuoio состояния нужно, наоборот, назначать ком серил nutnoc лечение
до тех пор, пока не выяснится, что функция нерва бегвознраиш по*
теряна.
Часто ранение шцевою нерва является неПрнягным ос io>hiiviih< я но
время операции в области его распространения, в особенности при уд»
л или опухолей в околоушных пространствах и при вскрытии тифозных
паротитов.
Прежде всею нужно иметь в виду, что нервные веточки» идущие от
шцевою нерва» проходят пцД кожей в опрсдс ниных м<ч тах, на определен
ной глубине, и при операции в этой области нужно соблюдав. осюрож
кость в отношении этой системы.
Петров советует оперировать больных под слабым наркозом и, прежде
чем перерезать отдельные пучки тканей, потеребить их пинцетом. I ели
мимические мышцы отвечают на это раздражение подергиванием, нсрере-
ачь захваченную ткань нельзя. Гак мало-помалу мы отделяем над оп\
холыо ткани вплоть до опухоли и сдвигаем их в сторону вместе с прохо-
дящими здесь ветвями лицевого нерва.
На рис. 529 и 530 изображена больная, которой была удалена оператив-
ным путем смешанная опухоль околоушной области В резу и.пни полу-
чился парез лицевого нерва.
На рис. 531 и 532 изображена другая больная с i акой же опухолью
околоушной облает». Опухоль была удалена без каких-либо осложнений
со стороны лицевого церва.
Восстановление парализованных мыши лица upon сводится ио двум
направлениям. Относительно непосредственного сшивания отрс п<ов тицс-
вого нерва после его повреждения нужно ска тть, что этот нерв является
очень трудным объектом для вмешательства .лого рода. Хот я место травмы
определить сравнительно легко, но прикрытое положение нерва, его не
особенно большой калибр я распадение на тонкие отдельные ветви тотчас
по выходе па поверхность создают большие трудности для восстановления
его целости.
Как было сказано выше, результаты сшивания проявляются нескоро—
через несколько .месяцев, а иногда и через год или два.
Во всяком случае сшивание лицевого нерва не может служить опера-
цией выбора при его травматическом повреждении, гак как соответствую-
щие этому вмешательству условия встречаются редко.
Далее, следует упомянуть о пересадке нерва путем прививки па другой
нерв или вшивания в другой нерв. Прививка эта производится путем боко-
вого сшивания парализованного лицевого нерва со здоровым соседним
и.in полного пришивания периферического отрезка парализованного лице-
вого нерва с центральным отрезком рядом идущего здорового нерва, кото-
рый, отдавая свою силу парализованному лицевому, теряет свою соб-
ственную функцию. Из таких нервов нужно указать на двигательные нервы
(nn. accessorius et hypoglossus).
Большого распространения эта идея не получила, так как прежде всею
опа не дает удовлетворительных результатов. Кроме того, приходится
359
•ПННЫХ СТВОЛОВ' " ДЗЖС В »vX СП) ш их нерв,
нарушать функцию м^‘^лНХСя движения в области, иннервируй
ною анастомоза, где появ. наблюдениям, вызывают движения
лицевым нервом, они. ио ‘ 1рУемых нервом-невроти затором. При
» i«шшда .............. иннервир> 1Ь Д(К1Ч.Ш11 1к(1к01 )И(|ри
этом, по указанию ряда авт» | паюг тяжелые расстройства
со стороны мышц плеча
при анастомозе с п. acces-
sorius и атрофия половину
языка, если нервная сид»
взята от п. hypoglossus.
Во всяком случае ни
Лексер, ни Пертес не ви-
дели успеха в своих слу-
чаях, несмотря на продол-
жительный срок наблюде-
ния.
Это обстоятельство по-
будило Габерланда отпре-
паровывать при пересадке
и. hypoglossus до более мел-
ких разветвлений, которые
он пересаживал непосред-
ственио в более важные ми-
мические мышцы лица. Но
в таких случаях речь мо-
жет ИГГИ ТОЛЬКО О НИЖНИХ
мышцах лица, до которых
. можно без особого насилия
Рис. 533. Схема операции при параличе лицевого
нерва (по Розенталю).
дотянуть короткие ветви
этого нерва. Тем не менее
Эрлахер путем эксперимен-
тального исследования до-
казал. что пересаженные в мышцу нервные стволики со временем подходят
к шванновской оболочке периферического отрезка лицевого нерва и сраста-
ются с ней.
Несмотря на некоторые удовлетворительные результаты, полученные
в последнее время, прививку и пересадку нервных стволов при параличе
лицевого нерва заменила мышечная невротизация путем пересадки сохра-
нившвхсямышц непосредственно в парализованные мышцы лица.
Иану. Лексер и впоследствии Розенталь предлагали производить
пересадку мускулов из здорово»» мышцы в парализованные лицевые вна-
чале прямо в виде мускульного двигателя-В таких случаях через несколько
месяцев и даже недель стало заметным оживление мимических мыши лица,
несмотря на полную перерезку лицевого нерва.
Несомненным фактом явилось здесь появление невротизации ио Эрла-
херу. Как невротизатор здесь используется пт. masseter для мимических
мышц нижней челюсти лица, так как он иннервируется двигательной
ветвью Тройничного нерва, а для глаза—височная мышца.
Методика оперативного вмешательства по Лексеру-Розенталю состоит в следую-
щем. Операция производится под местной анестезией. Верхний разрез проводится
по височной части волосистого отдела головы. Отсепаровав передний край лоскута,
проникают к переднему краю височной мышцы и тупым путем делают ее насколько
можно более подвижной кверху и книзу. Далее отделяют о. нее лоскут на ножке
360
f » «м* Ц* *ыМ \ OO*V •<{•<>•<<• *•’> ’** ♦*/**<• f *4 H '*• ►
.„<th .. re Uttm пре» »r*c« »K.ouv ft »>тм» |U4»» • »*»•»
,. г . . t. ЛК.» T»II«W ИРЛ5» •-<«-»<'• ..... ** • • * *•* ••
p »pC -3 «М »«1 ***Л К(Ы<««.'М) '<*Ы Vr* IW »T'*|fcAM ('•’I**
Pne. 534. Бо Ibiuiii c Ii.tpa-
ШЧОМ лицевого нерва
(Ростовская к ишика).
1’цс. 535. 1.1 Же йо ikh.ih, что и
и.» рис. 534, после операции
мышечной нецродилании чипе-
оого верна.
Рис. 53G. Больной с параличом
липсяого нерва (Ростовская
клиника).
Рис. .'<37. Тот же Г"» п.нои, что и
ил рис 536, после (nivpaiiun мы-
шечной невротизации лицевого
нерва. Нев|клизация рта и носа
подвинулась довольно заметно;
•по я с касается глаза, то видно
у |учшение, но невротизация еще
не закончена.
наружный и нижнии край пт. orbicularis orbitae. Мышечный ;юску1' ,','<'‘TVW"J
за шгатуру сквозь туннель, де шт на две части и проводят одной частью к углу г ia ы.
а друто^-к нижнему веку и укрепляют под m. orbicularis по возможш сп, дальше
кнутри от середины нижнего века. Для сшивания мышп служат тонкие кетгутовые
361
„р.,м» m. ...Wcula-H m’P" -Я*"- Д “ ’• " -«»
.mu.» берут CpwiUKO I”- ск идке, начинающийся у kPi поел и не
Здесь проводят разрс • ннжнегО края че пост. Нужно Следить. чтобы
юхоляшнй н.1 ширину однок» . ocorvonoii складке здоровой стороны Отсепарован
тог разрез был си.ммегри к и и_ У н 1етчаткой. доходят н переднего кра>,
задний край лоскута кзади » L ц т .юскут, расширяющийся кверху, с осад,
щ masseter. нз переднее части мыи
Pi-c. 538. Больная с параличом годового нерва и неврптпзлциен ег •
Рис. 539. Больная с параличом лицевого нерва и невротиза-
цией его. Видно полное закрывание паза.
ван.тем на нижнем крас mij'hiii.i, так что он вмещает н себе всю с г . толщу. Верхний
край юск^та делят на три части. Две нижние пришивают к верхней и нижней поло-
Bin П1 orbteu ins oris, а верхнюю, третью, часть прикрепляю т е о zu'omaticum и в то же
В1ХМЯ к m quadratic labii inferior (рис. 533).
, .. 1'. л’п’‘',ь ороизв'-- । такую операцию в 8 случаях и гютучил удовлетворптель-
hi».. И..Х./.1, "ричем I-род<i гн ите тьное время движения мимических .мыши лица насту-
пали tor да, когда больные производили жевательные движения.
У Чистякова из з случаев невротизации в двух получи.ня хороший
результат.
Я в свое время предложил, кроме иерссддкн, втбав.чить подтчгннанмс
кран рта при помощи фасциальной пластинки к ску юной дун по Ь\рк\
Необходимость такого добавлении вызывается гем обстоитечы том, что
с це тью невротизации оиниднис рта
тягу за мускульный трансплантат нс
Рис. »1’>. Сxc.mj операции Броуна для ре-
конструкции мимических мышц лица при
параличе лицевого нерпа.
при простой мышечной пересадке
все-таки остается, а увеличивать
с i сдует, чтобы не нарушить неж-
ите соединение его с невротизи-
роемой им мышцей. Здесь рубец
должен быть сведен ио возможно-
сти ,к минимуму. Фасциальную
пластинку нужно орать из широ-
кой фасции бедра.
В 2 случаях, где операция бы-
ла сделана ио этому способу, по-
лучился хороший результат. В
первом случае, где причиной па-
ралича послужило огнестрельное
ранение нерва, операция на рото-
вых мышцах и глазах была сде-
лана в два темпа. Для первой фас-
циальной пластинки взята fascia
lata, для второй—fascia temporalis.
Кроме того, здесь была произве-
дена rhynoplastica partialis и мо-
билизация нижней челюсти.
Через 3 месяца наступило пол-
ное восстановление функции
мышц рта. Для глаза результаты
хуже: полного закрывания в этот
срок добиться не удалось.
Во втором случае, где при-
шлось, помимо невротизации
мышц глаза и рта, резецировать
головку правого челюстного су-
става, удалось добиться полного восстановлен и я мышц рта и почти полного
закрывания глаза. На рис. 534 и 535 изображена больная с полным пара-
личом правого лицевого нерва, которой произведена полная невротизация
мышц рта и глаза по описанному выше способу. Результат уже через месяц
оказался хорошим. Осталось небольшое отвисание левой стороны верхней
губы.
В общем нужно сказать, что после операции невротизации лицевого
нерва в первую очередь получается подвижность носа и рта. Веко ио вре-
менам отстает и невротизируется позже.
Па рис. 536 и 537 видно, что у больного после пластической операции
рот и нос пришли в порядок; что же касается века, то оно хотя и стало
лучше, но до нормы еше не дошло.
На рис. 538 изображена больная Лексера после невротизации рта и
глаза до и после операции, давшей хороший результат.
Тоже самое мы видим на рис. 539.
Предложение, изложенное в работе Богомоловой (собравшей 80 слу-
чаев). бороться с паралитическим лагофталмом путем пересадки симпати-
ческого нерва на шее пока еще большого распространения не получило.
363
и Ярицын указывают на хорошие результаты
Кузьмин и Соколов, а -х мыШЩ и<> и для всей половины
« таких случаях нс только для
липа. «поизводить соединение парализованных мышц
Броун предложил пртизв / пластинок, проводимых подкожно
с височной при НО.МО1Ц ь - Пластинки берут из fascia lata и про-
Хт ПР: УИ ре-РДС><—« •' М«ту
(рис. 540).
ПЛАСТИЧЕСКОЕ ОФОРМЛЕНИЕ ПОДБОРОДКА
.,мп «лети головы и шеи представляют собой
Подбородок и '](0 поддаются реконструкции. В особен-
S'w касХ'г.о„ереч.к.й'6.Ч-ХСКИ подбородка и имеющейся здесь у
многих людей ямки. ЯеТСЯ при помощи шеи; при поражении
Движение i0.1 ы о „„„.рш.ни в болезненный процесс. В таких
подбородка
вся шея бывает вовлечена в болезненный процесс. В таких
Рис. 541. Ожог лица и груди с разрастанием келоида.
случаях голова становится малоподвижной. Среди причин, заставляющих
хирурга прибегать в таких случаях к пластическим операциям, нужно
отметить травму, ожог и водяной рак.
Из травм на первом месте стоит огнестрельное военно-полевое ранение,
при котором обычно одновременно с мягкими частями поражается и сред-
няя часть нижней челюсти, представляющая анатомически скелет под-
бородка. О лечении таких ранений было уже сказано выше. Помимо ука-
занной травмы, производственные и бытовые повреждения могут также
коснуться этой части головы и шеи.
У Н. М. Михельсона больная.вследствие падения под плуг, получила
тяжелую травму липа: была оторвана половина подбородка, отсутствовал
большой кусок альвеолярного края челюсти на протяжении 8 зубов.
361
оЫАсчп | дМСМАМ.
ОбШИрНЫс КС.'ЮНДни ncprpUXMiaiJUrve рубцы n.JHJHO При miM П1П1Т.ИН
н.|н»7 го шву к груди и засга». , прибрать к операции л »•< м <м
хпнж. и>( и оформления • аО*• i*• i* • который екрмт i мнчтр*
г с. л < "цpantbHi.e ц шстическос исправление рубцоп
ил подбородке, не сопсем удавшееся.
Рис. 543. Ожог липа и шеи
пламенем. Келоид. Исп ранте-
нис при посредстве филатов-
ского лоскута со спины, вид-
ного на рисунке.
Рис. 544. Та же белыми, ’по и
нт рис 13, после окончания «ла-
стики. Вид спереди (Ростнискля
клиника).
Нома редко захватывает подбородок, и обыкновенно поражение <н ра-
ннчивается нижней губой.
Операция заключается в полном удалении рубца и в закрытии
образовавшегося дефекта кожи лоскутом, взятым у самого больного.
Михельсон в упомянутом случае взял лоскут с шеи и подбородка и
завернул вверх для образования слизистой оболочки. На него был поме-
355
. с ппавого плеча на ножке- -Мышиы щеки были „оДЦ1Нтц
щен лоскут КОЖИ с | лоскуту.
к пересаженном) „фрактуры шсч на три вида:
Михельсон делит р «' ,х рубцов шеи,
I) перепончатая форма owniunai
Рис. 545. Та же больная, что
и на рис. 543. Вид сбоку (Кар*
ташев).
Рис. 546. Больной с ожогом
.тиа, шеи. груди. Келоид (Ро-
стовская клиника).
Рис. 547. Тот же больной, что
и на ряс. 546. Филатовский
лоскут перенесен через кисть
на лицо.
Рис. 548. Тот ,i.e больной, что
и на рис. 546. Пластика в за-
конченном виде (Карташев).
2) веерообразная форма расположения оттягивающих рубцов,
3) звездчатая и разнообразная форма рубцов с резко измененной кожей
(нс ПОДХОДЯЩИХ под первую и вторую группу).
В ряде случаев, где имеются отдельные вытянутые рубцовые тяжи
или перепонки, можно применить способ Морестена. При чисто перепои-
36 э
чатой форме хорошие результаты .может дать способ 1нмберга, о чем \ м««
было сказано.
Рауэр при веерообразной форме р\бнов предложи з следующую one
ран и к>.
Основание рубцов по всему протяжению, т. о. в области ключиц и i рули,
подсекают полулунным разрезом, обращенным выпуклостью вниз Этот
лоскут отделяют по шее до тех пор, пока больной почувствует спою пню
освобожденной. Затем лоскут укладывают на шею в свободном состоянии
и пристегивают несколькими швами к клетчатке шеи. При атом остается
широкая рана, не покрытая кожей, которую необходимо закрыть пласти-
ческим путем при помощи соседних участков кожи.
Лексер в одном случае ожога шеи и липа также закрыл раны после
удаления рубпов кожей с соседних частей тела, но, если судить по сним-
кам, аффект получился плохой (рис. 541 и 542).
Наилучши.м .методом пластики является в таких случаях производство
филатовского стебля. В 2 случаях Снтковского, где причиной деформации
был ожо1. эффект получился хороший. Лоскут переносился по Блэру
после постепенного подрезания.
Карташев из моей клиники также применял способ филатовского
стебля для закрытия деформации после ожога подбородка с разрастанием
обширных и глубоких келоидов. В качестве материн ла он употреблял самое
тело стебля. Эффект получился в обоих случаях хороший. В первом с iy
чае лоскут взят непосредственно со спины, во втором -пересажен с туло-
вища через кисть руки (рис. 543. 544, 545, 546, 547 и 548).
Ямку на подбородке Михельсон воспроизвел путем иссечения на соот-
ветственном месте куска подкожной жировой клетчатки,
Бурденко в 2 случаях образовал ямку на подбородке путем вбивания
гвоздя.
Изгиб губ регулируют и исправляют путем постепенного иссечения
кусочков кожи.
ЛИТЕРАТУРА
.osbiuathUECKHE ПОВРЕЖДЕНИЯ, ТРЕБУЮЩИЕ
3A^BAcS
Берез., его пек .. I. Н., О отроках развития отнечпостпй. Практическая
БоТр'аз’н.' л.. Отчет ио ТОМСИИ.Ч губернским богоугодным з.«е..еи..ям за >910»
1913, Томск. прмбепгА А., О наследственных системных заболевд.
Василенко К). В. и Л ем h Р • Травматология, 1935. № б, стр. 79.
пнях костей и сустаюв. Р сятелыюсти хирургического отделения Ростов-
’•в иЛЛЗЙ.»"-’ и» за '«« г.. Роето„.та.
ГрЛТр. S^Ha pwiydactylie. Bulletin de I'AcadenUe de Sciences de St. P„ ISM
О a’"eTtC^RechcrelKS sur la production artificiellc de monstrnositt. on etsais de tent.
Dtt*"'* KToTeXedices Vurk. rnnun von mi'scnl.i'CnDupu>'
Бузу iviiCkoil уездной советской больницы за 2 года (l.’-J 1 •->). >узулук, 1925.
Oct • н С а к е it 10 , Общие проблемы тератогенеза и классификации уродств, Вест.
ник хирургии. 1928, т. 15, кн 43-44. стр 74.
Schwalbe, Allgemeine Missbildungslehre, Jena,
Ill и p я к Э. А., О недостатках развития верхних конечностей, Ортопедия и травмато-
логия, 1928, № б, стр. 53.
ТРАВМА
А х у ти и М. Н.. Хирургическая работа во время боев у озера Хасан, в кн.: Труды
XXIV Всесоюзного'съезда хирургов, М , 1939, стр. 97.
Б л р е и б о и м С. И., Вопросы уличного травматизма и организация травматического
отделения в больнице, М., 1934.
Бахр а х. Советская хирургия, 1933. № 5, стр. 75.
В i е b I М., Osteomyelitis nach Drahtextension. Arch. f. klin. Chir., 1938, Bd. 192. S. I.
Б дохни H. H., Кожная пластика в хирургии военных повреждений. Диссерта-
ция, Горький, 1946.
Богораз II. А., Повреждения кровеносных сосудов при военно-полевых ранениях,
Харьков, 1935.
Б о . я р с к и н Н. Н., Лечение гнойных воспалений ко лепного сустава травматиче-
ского происхождения, Новый хирургический архив, 1937, 197, т. 38, кн.1—2,
стр. 120.
Бродский А. Ф. Характеристика травматизму в сельскому гисподарств! и
боротый з ним, Новый хирургический архив, 1937, т. 38. кн. 3 и 4, сгр. 351.
В г и п п, Zur Diagnose und Behandlung der Spatfolgcn von Kricgsverletzungen, Zurich,
Б у x а н о в, Несчастные случаи на предприятиях Гос. объединения Грозненской неф-
тяной и газовой промышленности за 1925/26 операционный год.,Ортопедия и трав-
матология, 1928, стр. 150, № 1—2.
358
• i t- < c< 'h'lo.’W'.Miiiw'iHM» ipanwiiia • ,, - ы-- «* ».мп«»->»«»
СГ'1ал«’П> Mi.tAlKTIU. HvbUh X»ipy {Ч’нчсСКиИ dpMtl'. Iti.’l t »* 4. 1 I
стр. A'»4.
,6т 11 Л. Bo Трлюыгн.гм ил oflw iui»chwom JlMvnpuiirvpotwком стрите 11. <w i>.«,
ckjm хирургия, HU_‘. 3—4. стр. I4(i.
la c ke 1. I ct’4 dir плкй Verlruungen Jtuhtehcndon Speurifclucwi Ляи< шир <1, \ktrn.
1889.
ti pi о ч г С M. Oiui>[m*i hum it их tcovuue В кн. Труты XXIV Hc«< nu.r.i
съезда хирургии,, M., 1939. стр. IKK
‘ и i я н и и к и н И. А.. Мд if рмл ты к хирургической »леы ртплти им ни, II ...тц хи
рургиЯ. 19*5, № б. cip. 819.
' и р и н е а с к а к В. В.. Goptrtirt с промышленным травматизмом и «го йог > i
ciHiniMH, Советская хирургии, 19.0, .N* 5 -о, стп, 171
’ .» р и н с в С к в я В. В., Основы грэнмато Hil нн. М , 1938.
р н и е и с к а м В. В. и С а и е о Н о в п 3 II. ОжоГн и их »еч» ннг V г и ••, л
хирургии, 1935, \* 6. стр. 210
I ра ифс р I'. Г и Ь ы хине к и и А. И . К понригу п прифн ihkiiikv трлнмлтн iui
у парашютистов, Соытская хирургия. 193ft, X» 7, стр. 115.
. 1 а и и io в II. В.. Ov^iphagqf undo jl-junos ОНПЮ |(НГИ|Х*Г Hoile ills anlccollfiit n|ni титл 11-
hom поражении kc iy.ih.1. Хирургия, l’*37, № Я, стр 124.
Данн то и It. В. и M аят В. С., . kwuni стена ih желудка нм ic ожогов химиче-
скими iRtntCTH.,MH, Советская хирургия. >03.5, .V стп. 131,
Д I, а и е । и 1 :< е 10. Ю„ Ожоги и их течение, Груды XXIV Всесоюзного сы-д ы
хирургов, М., 1939, стр. 117.
Д м и т р и с I* 3. II., Динамика промышленного гравматнзмп Л.т 1-1 icr с утратой о Си i
утраты трудоспособное nt на Московским автомобильном тиноле нм. Cia.iiiiui.
В кн.: Всероссийское Совещание но борьбе с t раиматн W0M и его not ic.ivгноимо,
Течнсы докладов, М., 19-17.
Ду оои, Повреждения че пости и .типа н сельском хозяйстве. В кн.: Трупы VI Все
украинского ci.vii.1 хирургии, Днепропетровск. 1937.
I । с и е н с к и и К. Ф., Патогенез и патологическая анатомия ложных сустлпип,
Ортопедия и травматология, 1935, № 5, стр. 3.
I । т н не к С , Несчастные случаи от ллек1 рнчестна, М., 1927.
I i С h е Г, ZciKi.ilftl.tll fur t.liiiii.1'. I" " I.,' I- 327.
I 1 e ui e 9 и ч Л. II.. Статистическая и морфологическая характеристика трпвмятичг
ских повреждения. Советская хирургии, 193-1, № 4, с гр. ti.37.
3 л р и । Ю к. Первичная пластика при свежих г ту чайных ранениях, I руды XXIV
Всесоюзного съезда хирургов, стр. 58, М., 1939.
Seidel. Die Schussverlrtzungen dor obcren ЕхХгегпИ.И mit beeortderen Beriick
siehtigung tier Schussfiakttireti. lageb. <1. lliir. u. <hthop., I9l.s. Ikl. H>.
К a 1 листов, К вопросу о спортивном травматизме, Новая хирургии, 1928, т. 7,
стр. 314.
К а п । а н Л. Д. и С ы репс к и it Н. Н.. 3деклрнческне пи нги и их .течение. Iluin.iii
хирургический архив, 1937, т. 38, № 3- 4, стр. 475.
|<а и ла и А. Д., Ошийки, опасности и inTipc/uiit.teniiije осложнения при u-'ifHiiii по-
вреждений пт электрического тока, Советская хирургия, 1932. № I 2, t ip. 72.
Карпов П. Д, О пи прежде ни их винтом самолета, Новый хирургический архив,
1933 т., 29. стр. 21.
К а и и е । ьс о и 3. II.. Квоп|М)Су о 1ечснпи ожогов. Советская хирургия, 1935, Хп 8,
стр. 16.
Кефер Н. И., Роль ортопедии в борьбе с травматизмом, Вестник хирургии, 1936,
т. 46, кн. 125, стр. 129.
Kirschner, Dec Verkehrsanfall und seine Behandlung, 62, Tagung drr deuhehen
Gesellschaft fur Chirurgie, Zbl. f. Chir., 1938. Nr 23, S. 1312
К л а в e л e и. Военно-полевая хирургия и хирургическая организация н армии,
М.—JI.. 1938.
Ко зло ба А. 3.. Промышленный травматизм среди рабочих Одессы. Новый хирур-
гический архив, 1932, т. 26, кн. 3. стр. 278.
Кор хоп В. И., Гигантоклеточные опухоли в кости, Советская хирургия, 1932,
№ 3—4. стр. 12’'.
Корпев, О повреждениях винтом самолета, Новый хирургический архив, 1933,
стр. 113.
К о in к а ро в С. Г., Химические ожоги и борьба с ними на промышленных предприя-
тиях, Советская хирургия, 1935, № 8, стр. 3.
К у с л и к М. И., Опыт работы по снижению травматизма на Ленинградском металлур-
гическом заводе. Советская хирургия, 1931, № I, стр. 25.
К у с л и к. Спортивный травматизм, Советская хирургия, 1936. № 3, стр. 473.
21 Восстановительная хирургия Збв
,П»ЙАС1ТИЗМ, Сонел’кзя хирургия. ,v з,
Ланда Л. М., Спортивный трав-- ‘g(USi4.n Gelenke. E.gehn Mur u Orthop.. |<,2n
1.»" d S m'm“ к".ог»и‘‘«> <* .......................".....л
'1 хирурги». 1931. № ’"f.’- Jct.ppil »».«'«»' » e»Pb61’ c >
Л..Л инДигуг.. «........хирурги». -p. 42. д*
пропетровск. ^‘34г1(юб.|Сма травматологии. Новый хирургический архив. 1933,
П V *э^ Сельскохозяйственный травматизм и нами, задачи в борьбе с ним.
Л и и б е р г ь. 3<> № 5_е стр. |Ы.
Советская Хирургии. Г’ иГ .,п. 1(Н,ания невидного груда н рыбин ., lip.,ll;1U114.
п ы •' м " ° » ”• 1 •• > 10-27 т 5 СТР 53.
стве, Новая ^^'о^'щ^тюме „а лесозаготовках. Гигиена труда, 1928, № ।
м Нш'е”. к. К., о «.шальном фэютре Г1-™™1- Советска» хирург,.». .931, П» 2.
м ' ГЛ r2dW.. Teehnlk of immediate restoration of vascular continuity alter w„„d,.
“Ann. Surgo'july l“46. v. 124. p._l|g_2(|
H к к О л I. С К И <«,'стучая поражения электротоком, 11оваи хирургия
8КЖ
<> Р ГЛ,ко К). М.. Несчастные случаи от поражения электрическим током, Хирур.
гни. 193’. М ’. £р-к"те„ц курс поеино-полепой хирургии. Л.. 1930.
‘ ' ‘СС а к С 3 Ю Ранение холодным оружием и другие механические поореж.
‘,С «."я’»,. ooime. dp-oHCо.» о •&.** СТр-
1» •» v г F (ieionksteifen und Gelenkplastik, Berlin, 1.34.
ьк ово П В Д,. К вопросу об отдаленных результатах электротравм. Хирур.
Л етро в9 Б.’ "а.."Хирургия ожогов желудка. Советская хирургия, 1935, № G,
ПплТн'ов А. Л.. Основные вопросы борьбы с производственным травматизмом и
его последствиями, Советская хирургия. 1931. .VI. стр. 5.
Приоров Н. Н., Последствия травмы и протезная помощь. Советская хи-
рургия, 1933. №5, стр. 57.
П v иг о в А. С. Динамика уличного травматизма и анализ причин травм за
последние 20 лет по .материалам Московской станция скорой помощи. В кн.: Все-
российское совещание но борьбе с травматизмом и его последствиями, Гезисы до-
кладов, М., 1947. стр. 25.
Redwi tz 1. W., Отлет о LXXXVII съезде нижнерейнских и вестфальских хирур-
гов, Вестник хирургии. 1936, т. 44, кн. 121, стр. 140
Но h de. Leber die Versuche zur Ueberwjnderung der Anheilungsschwiengkeiten homo-
plastischer Transplantate, Bruns Beitr., 1925, Bd. 34, S. Ill.
P о д и о H О в M К., Промышленный травматизм Сталинградского транспортного завода
за 1944, 1945 и 1946 гг., В кн: Всероссийское совещание по борьбе с травматизмом
и ег > последствиями. Тезисы докладов, М., 1917, стр. 16.
Р о з е Ф. Ю.. Лечение гнойно-инфицированных артритов, Новый хирургический архив,
1937, т. 38. кн. I и 2, стр. 115.
Rosenthal W . Die Kriegsverletzungcn des Gesichtes, Ergebn. Chir. u. Orthop,
1918, Bd. 10, S. 319.
Romer O. u. L i c k t e i g A., Die Kriegsverletzungcn der Kiefer. Ergebn. Chir. u.
Orthop., 1918, Bd. 10, S. 197.
С м и p н о в E. И Доклад хирургам на пленуме хирургической секции Ученого меди-
цинского совета при начальнике ГВСУ Красной армии в 1946 г.
С т р у ч к о и В. И . Опыт лечения химических ожогов в стационаре, в кн.: Труды XXIV
Всесоюзного съезда хирургов, М., 1939, стр. 160.
С ы ре и с к и й Н. Н. и LU елка н Н, С.. О профессиональном травматизме монтеров
слабо- и стьиоточиикои, Новая хирургия, 1931, т. 12, № 5, стр. 466.
Сыр с некий И. Н , К казуистике смертельных случаев от электричества, Сойот-
ская хирургии, 1935, № 3, стр. 92.
ТерновскиЙС. Д., Травма у детей Ft кн.: Всероссийское совещание по борьбе
с травматизмом и его последствиями, Тезисы докладов, М., 1947, стр. 34.
370
U а рб e p м j »< О тркиматнзме средн 2 021 рабочего лгеж’й n|v». . • 1» fi.. •
ленком районе, Советская хирург»»»», ПЛАЗ, N» 5, стр 70.
Ф р v И л • и " С. М , БыТОиоП травматизм or Среде»»» го|Ч> 1СКПП» ис|«ект.*.гннк, < one»-
скан врачебная газет», 1934, № 18, стр. 1365,
»! р и д м а н М JL, > личный травматизм и Днепропетровске h кн Гру »ы Г<сеунр*.
HHCKOI • институт.» »пчи ч»и.но<» хнрургпн, т. 1, Пр. >4. , 1»1снр»н»М|М»* к, bill
Хейфен I 3.. Организация борьбы с травматизмом в ст »»<ы»м хплнй»ц»е В кн
Всероссийское совещание по борьбе с трлвмаш :«мом и его пос »сде»пнями, ft л..»-
док iflAois, М., 1947. пр. 31.
Ili iv р м В \ , Огнсстрс н.ныспинре-кдгннч у leieit, их кщнмчгское течение н и» хо,ты
Р. кн. Всероссийское сонещаинс по борьбе с »ранматп.ишм и его пог »с » гон и мн
Тслисы докладов, М., 1947. стр. 36.
> и и» т е й п Г. Я., Травматизм в совхозе <1 игант* но материалам тнчногл обсчедопа
нин. Журнал современной хирургии. 1930, № ft,
3 <|> г и л и е в А. <!>., Сонетская хирургия, 1933, № 5. стр. 76.
ПРОСТЫ!: ПЮПНЫ! ГНИЛОСТНЫ! II СПЕЦИФИЧЕСКИ! ВОШЛ И ПИМ
И ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗМ-ОДЕВЛИИМ
Ата ров Т. С,, Динамик» венерических болезней в Ростове-на-Дону, Ростов-нл-Доиу,
1934,
Г. и гс И а г d, ( cber luctische GelenkentzHndungcn, D. Ztschr. t. Chir., 1901, Bd . 61,
H. 1 u. 2.
Б p а и и с в В. P-, Фиброзная остсоднстрофтя, МсдгпЗ, 1947.
I» ри т и е в А. В., Патологические пере ломы при nociuriitie п>ных процессах в костях,
Вестник хирургии. 1926, т. 7, № 20, стр. 66.
В о л па ц с г S. u. Hass J.. I cber syphilitische Gelenkeffcctlontn und dervn I rken-
nung. Med. Klin., 1924, Nr. 24, S. 1463.
В i u n n i ng, Pie Chirurgie der Mundhfthle, der Speichckhflse und des Raehcn*. В км
Kirschner u. Nordniann, Chirurgie.
В а с и 1 ь e в А. И., Сифилис суставов, Вестник хирургии, 19 И, кн. 67, г. 23, стр
В веде и с к и it, Русский врач. 1913, 42.
Воль я м и н о в II. А., Клиника болезней суставов Сифн шс суставон, СПБ., 1910
В е т ь я м и и о в Н. А., Учение о болезнях суставов с клинической точки цмншя,
Л., 1924.
G а г г ё, Die Behandlung der Gelenktubcrkulose, Bruns Beitr., 1913. Bd, 87.
Гм лер A. M. и M e д в e д e в Г. И., Роль анаэробов при НОмС, Вестник хирургии,
1939, т. 57, кн. 4, стр. 409.
Го ляни цк Mil, К вопросу о патологии и оперативном лечении номы (ho.ihhih »
рака). Врачебное не к>, 1023, № 24—?<», стр. 768.
Г о р с л и к С. Л.. К воир >Су о лечении <нтеимт:>лигоп Мн, конский медицинский
журнал, 1921. 8
Г о р я ч м и н Г. П., Об исходах оперативного лечения туберкулезных пораже-
ний коленного и тазобедренного суставов у детей. Диссертация, М.,1895.
Гохбе рг С. В., К лечению гонорроИных артритов, Вестник хирургии, 1932, т. 26,
кн. 76—77. стр. 66.
Д а в ы д о и а А. П., К вопросу об arthritis infantilis infcctiusa и после tyioiiinx дефор-
мациях, Ортопедия и травматология, 1934, № I. стр. 11.
Д ж а н е л и д з е Ю. К"), и С т е и а и о в а 3. Н.. 11ластика седловидного носа, Ве< i-
иик хирургии, 1933, т. 30, кн. 87—89, стр. 29.
Д м и т р и е в А. А., Врачебное дело. 1921, № 25—26, стр. 352.
Е л и г v л а (и н и л и И., Необычная локализация водяного рака, Врачебное .чело.
1923, №24—26, стр. 772.
И в а ш е »: ц е в Г. А. и Рапопорт М. О., О N-паратифобацилЛСзе, Сборник тру-
дов в честь проф. Нечаева, Петроград, 1922.
Johanson S., Ueber die Knochen und Gelenktuberkulosc, Jena, 1926.
К e p о и и a >1 M. С., Материалы к вопросу о хирургических осложнениях после тифон.
Новый хирургический архив. 1924. т. 6, стр. 3.
Кб п ig F.. Die chirurgische Behandlung der chirtirgischen Tuberculose, Arch. f. klin.
Chir., 1921, Bd. 116, S. 371.
Ко пил свич В. И., Патологические переломы больших трубчатых костей при
остеомиелите. Медицинская .мысль. 1927, т. 4, № 3—5, стр. 30.
Корнев П. Г., Новый этап в лечении туберкулезных кокситов, Вестник хирургии,
1933, т. 30, кп. 87—89, стр. 252.
24* 371
To p к а ч e в a M." IL, Методы
Ту
.. г <1 л n т п Костно-суставной туберку лез \ terti’, AL. 1'*ч1,
*,%««». с'Л. х»...............с>;« wiewu ............ BWl„„E
AU-nTrd’^e/^ ,М •1,fKII»"’S4n8l1Ul„
м. ЙТ. р„,......... 1да.,
П с т р и и ы х А. И.. К диагностике и лечений гонирролпых артритов, Врачебное дел,,
П о Р тТ'г й о в сТо:п.1Т применения пенициллин.! при тяжелых формах гнойно.сеп
ческой инфекции. Военно-ме дни п.скпн журнал. № L 94э
Р у б a hi е в С. Л1„ Хирургические осложнения при тифах, Врачебное дело, 1922.
Скляров, XV съезд российских хирургов. ^етР<.’Г.Рлл' |<л“- ..
S с h 0 n b а и е г, Die Chirurgie der KnoChen. В кн.: Kiischnet u. Nordmann, Chinir.
s O 8 re i E.. В U f f n 0 i г P. et Tumet J.. Qnelqnes remarques sur les tuberculoses
chirurgicales d’aprfes statistique de rLlospit.il Maritime de ->сгк, resse med., I93|
Tn м о ф e e в. Сто гонорроЙных артритов. В кн.: Груды III съезда российских хируп.
гов. 193°-
хо в П. I!.. Туберкулез костей и суставов. Томск, 1909.
*' - лечения гнойных артритов, Вестник хирургии, I?-,
т. 27, кн. 76—77, стр, 58.
рн е р Г. И., О псевдартрозах. Новый хирургический архив, 19.Ь, т. 34, Кн. 4
стр. 463.
Фае рма н II. М„ Туберкулезные кокситы, Ортопедия и травматология, 1935, ,у2 ?
стр. 49.
Федореев А. С., О гнойном воспалении суставов, вызываемом М-паратцфозной
палочкой. Журнал современной хирургии. 1927, т. 2, в. 8, стр. 229.
Маклин В. Д., Инфекционные кокситы, Журнал современной хирургии, 1927
т. 2, № 2, стр. 243.
ДЕТСКИЙ ПАРАЛИЧ. СПАСТИЧЕСКИЙ ПАРАЛИЧ,
АРТРОГРИПОЗ. РАХИТ
Heine, L'eber UhmungszustSnde der unteren Extremist und deren Behandlung, 1840.
Г pa II и а н с к И й В. Г!.. Рентгенологические изменения Скелета детей, перенесших
заболевание Гейне-.Мелина, Ортопедия и травматология, 1935, №6, стр. 112,
Зацепин Т. С.. Остеотомия. М,, 1928.
И г и х е с. О мш»; <. генных заболеваниях полиомнэлитом в Петербурге в 1909 г.,
Врачебная газета, 1911, № 22.
Lange, Die cpidemische Kinderlahmung, 1930.
M a uc la ire. Les greffes chirurgicales, Paris, 1922.
Осте ь-С а к e н Э. К)., О врожденных артрогрипозах, Журнал современной хирур-
гии. 1927, т. 2, № 5—б, стр. 919.
Pole I G., Traiti pratique d’nrthopcdie. Paris, 1925.
Приоров И П, Спинномозговой детский паралич. Лечение и протезирова-
ние нил них конечностей, Журнал современной хирургии. 1930, т, 5, № 3,
стр. 591.
Р а п о и о р М. И. и Ч е р и и и Н. Я.. К вопросу об эпидемической болезни Гейне-
Медина, Врв' ебное де то, 1931, №9—10, стр. 486.
Roe de ге г. L’orthop-die j>eut-v)le quehuc chose pour la maladie de Little, Paris
chirurgical, 1927. v. 10.
С и повск и Й П , О переходных формах .mc-hciv фиброзной остеодистрофией и с. р-
кпмой, Вестник хирургии. 1935. т 39, кн. ПО- III, стр. 32.
Г рс г у бо и С. Л., Pulyomyelitis anterior, Ортопедия и травмлто югия, 1932, № 3 -I,
стр. 7.
Т р е г у б о и С.
S с h iI 4 bach
Bd. 64, 8, 2
\ । n A » • • n V . Was i.-rncn uri- 151 I <1||e Polyomyditis acuta, Zt chr. f. orthop. Chir ,
Г'/\ Г.'! .•< gi |30
4 И л ” " • биология, профилактика и лечение наЛ1.гиротц|НГ|Го болы» »г.»
палым ip.(i<f Жур>м.) современной хирургии, 19V), т. 5, в. 4. стр 793.
• ьйшберг Ф Е., I Украинский съела ортопедов и трлвмагоюгов, 1936.
Л., Рукоио.тстЕо по ортопедии, М., |р.ЗЯ.
I . Die F;ntM’icklung der juveniUsche Kyphose, Zbl. f. Chir., 1937.
ОБЩАЯ Ml .ГОДИКА ВОССТАНОВИЛ ЛЬНОВ ХИРУРГИИ
\lbrc, Orthopedic und Rekonstruction surgery, Philadelphia, 1919.
Байкал И. С., Пластика стеблем Филатова, Вестник хирургии, 192?, г • \
стр. 144.
В б h I е г L., Die Marknagelung nach KUntschcr. Wien, 1944.
be iep JI., Техника лечения переломов костей. Медги.1 1937.
Б с р е з к и и И. Ф. и К о п у ноне к и it I. С., Кожная пластика при нер-
вичнпн и вторичной обработке ран конечностей, Хирургия, 1938. № I, стр, Об.
В i е b I М., Osteomyelitis nach Drathcxtcnsion, .Arch. 1 kiln,, Chir.. 1938,
Bd. 192, S. I.
В lair V. P., Total and subtotal restoration of the nose, J. Am. med. Ass,, 1925,
V. 85, p. 1931.
Blair V. P. a. Brown 1. B., Nasal abnormalities fancied and real, Sure., Gyn ,
Ob$t., 1931. v. 53, p. 797.
Блохин, Лечение врожденного вывиха бедра у детей по материалу МОИТОП,
Ортопедия и травматология, 1938, № 3, стр. 9.
БогоразН. А., Лекции по клинической хирургии, Ростов-на-Дону. 1925.
Богораз Н. А., О внесуставпом растяжении бедренной кости, Ортопедия и трав-
матология, 1932, № 5~б, стр. 19.
Богораз И. А., О наложении заплат на раны артерий, Врачебная газета,
1916. № 2.
Б и го ра з Н. А.. Повреждения кровеносных сосудов при военно-полевых ранениях,
Харьков, 1935.
Б о го раз Н. А.. О новом принципе автотрансплантапин костей со скслетнобра-
зовате.тьной целью. Медицинская мысль, 1927, № 5—7, стр. 1—3 и доклад
XVII съезду российских хирургов, 1925.
Бондарчук А. В., Отдаленные результаты хирургического ц-чения огне-
стрельных ранений нервных стволов. В кн.: XXV Всесоюзный съезд хирургов,
М., 1946, стр. 56.
Borchardt, Prinzipielles zur Chirutgie der periferische Nervcn, Bruns Beitr.,
1915, Bd. 96.
Бржозовский А. Г., К артродезу голеностопного сустава. Способ «стула
с двумя подкосами», Новый хирурги чески Й архив, 1926, т. 10, стр. 141.
Брук. Пересадка кожи по Reverdin. Хирургия. 1937. 4.
Бурденко Н. Н.. Письма хирургам фронта о пеннин длине. М.. 1945.
Вайнштейн В. Г., Первичная пластика дефектов кожи, Советская хиру|>-
гия. 1935, 9.
Валей к о С. С., Osteotomia subtrochantcrica по способу Козловского, Орто-
педия и травматология, 1934, № 4, стр. 71.
Валь кер. Die Hautarterien des menschliehen Kdrpers, D Ztschr. f Chir,
19(2, Bd. 170.
Воскресенский H. B.. Cutis subcutis—пластика при выпадении прямой
кишки. Советская хирургия, 1956, № 6, стр. lull
Вреден Р. Р.. Osteotomia subtrochantcrica и ес сщц (фтчес! не разновидное it.
Ортопедия и травматология, 1937, № I, стр. 9.
Вреден Р. Р„ Практическое руководство по ортопедии. Л., 1936.
Вреден Р. Р., Способ воссоздания волевого сфинктера В кн..- Юбилейный
хирургический сборник проф. Богораза, Ростов-на-Дону. 1928.
V и I р i u s, Die Bewerfung der Arthrodesenoperation, Ztschr. 1. nrthop. Chir . 1924,
Bd. 44, S. 85.
V u I p i u s O. u. Stoffel A.. Orthopedischc Operationslehre, Stuttgart. 1911.
H a b e г e r, Kriegsancuristnen, Arch. klin. Chir., 1916, 107. u. 1917, 1 08.
Hackenbroch M., Zbl. f. Chir., 1924, S. 38b.
H a h и E., Eine Methode Pseudoarthrosen der Tibia rmt grosser Knochendefekt
zur Heilung nt bringen, Zbl. f. Chir.. 1884. Nr. 21.
Г a p и б а л ж а н я и Г. А.. Артродез тазобсдренш го сустава при непправнмых
вывихах бедра по способу Р. Р. Вредена, Ортопедия и травматология, 1934,
№ 4, стр. 66.
Gebhardt К.. Zur Wiederherstellungschirurgie der Spatschaden bei KinderlSh-
ntiing, Arch. f. klin. Chir., 1938.
{ Симонович 3. Г!.. О пересадке укороченных конечностей проксимальных
сегментов на соответствующие пояса скелета, Новый хирургический архив. 1923,
т. 3, стр. 789.
О ersttny R., Plastischer Ersatz der Wangenschleimhaut. Zbl. f. Chir.. 1887.
Bd. 38.
373
г npue Gvfasskiamnw, Zbl. f. Chin, 1920
Harth F„ Zur Gemschirurgic, Eine
S. 317. , u .. u nD0Cy „ „ластике фпла^вским стеблем, /Куриал соВрс.
‘ " живой хирургии, ^6'Остеотомии " ес результатах, Новый хирурги.
нО
0г*ьп^ < ’Ка нск,,й
1 У М&1ИШ1НСККЙ куриал, 1925, v <*?* Regeneration of nerves in skin grafts,
Davis I S‘ «. Kitlowsky t-. «•,
,hc
D JT, u"ski,’-Sl"B-Cy"' * Obs’",M4'
V.'59, p. 533 Пересадка кожи с помощью дливных трубчатых стеблей,
Д ж а и е л u I з е Ю. К .. I 2бэ.
невг.равимых вывихах бедра,
Д °’™''е(| е|-;'г1еРпем™е°Г'ьа' v'.icd'aais an&leiire de I'ariiculaiion de la tranche,.
ExfjxnT^W '<* •айЛ-^™«. B«T""K m T- K“- 22’
E . Гик?» Ove, a I Украинском cwaae ортопедов и травматологов „ Харьков
Е,ЛТ1к:Ч^пК;х.&Г3и/5;г'№о1аЬ1аП«11е Gegedd, Br. Be.tr., 19|9,
И в анон С.. Некоторые отдаленные результаты после операции Albee, ( ртипедия
И в а\оТ"сГ'1ОПеЯ^те JL»’ по Reverdin-Ollier-DavB’y. Вести.» хирургии,
1934, Т. 34, кн. 100. стр. 107.
Изе -ен М.. Ранения и инфекционные заболевания кисти, М.,,Л
I еее г. Die Chirurgie der BlutgefSsse und des Herzens, Berlin. 1913.
Калмановскин С. M. и Жак E. Л., Закрытие травматических дефектов
. кожи. Вестник хирургии. 1938, т. 55, >'- 4. стр. 375.
Карташев 3 И., Восстановительная хирургия лица, г0СТ08-на-Д0ну, 193э.
Карташев 3. И.. О регенерации трубчатых костей из пересаженных мелких
костных кусков и костной щебенки. Ростов-на-Дону, 1930.
Котенко' Н Д, Сто случаев артропластики. Новый хирургический архив,
Kirschner. Leber freie Sehnen und Fascientransplan’atjon, Beitr. z. klin. Chir.,
1909. Bd. 65.
Kirschner u. Schubert. ine und speziellc chirurgische Operations-
lehre. 1927. Bd. I.
Казакевич И E. и Эпштейн I Я . Судьба костных трансплантатов при
операции Springer. В кн : Тр\ды XXI съезда российских хирургов, стр. 440,
М., 1930.
К о .1 о в ский А. А., € гментарния остеотомия по Springer-Putti. В кн.: Труды
XX съезда поссийсхих хирургов, М.. 1929. стр. 375.
К ч р х о в В., О раье кожных трансплантатов. Вестник хирургии. 1928, т, 14, кн. 41.
стр. 137.
К р л к а р е и к О Е Ю. и Л р е о б р а женский П. .М , 11ластика на круг-
лом стебле ио данным хнрур хирургии. I92K. т. 14, кн. 41,
стр. 123.
Красин Л М. и Ос и поиски й В. М., Новейшие способы свободной авто-
трансплантации костной ткани, Ионий хирургический архив. 1933, т. 28
стр 231.
К ruki nberg И Zur Т* chmk der sekundiren Sehnennflht. Zbl. f Chir.
Nr 27, S. '>94
Kun: me 1 н Zur Operation df- hochgradigen M.^tdarmvorfalh.
1 'I J. Nr. 2 >. S 4b>.
I pyr 10 к A H , Новая модификация anti, praeternaturalis
хирургии. 1927, т 9, кл 26 27 тр 234
1917,
Zbl. f Chir .
no Lambret, Весгник
371
а
М
м
а
М
€
М
е
Н
П
а
а
П
а
П
с
с
е
L
L
П
II
е
е
и Ципкин Ь., SpatrcsuItate der Knorpelplastik, Arch. f. klin.
11., Die Transplantation aus dem Leiche. Beitr. z kbit Chir , l:»ll. H,t 75,
2.
IL, 'rotale Resektion des Schultergclenks, I rsatz von der Leiche, Zbl
К \ с । и к М. И.. Фиксация и нагрузка позвоночника по Врсдену. Ортопедии и трлн
матология. 19344 кн. I. стр. 71.
t I п г г
Н. 1 и.
11 п е г _______________ ______________
f Chir., 1911, Nr. 35, S. 1184.
ым о в А. И., К технике фиксации подвижной печени. Вестник хирургии. 1030.
т. 22, кн. 64. стр. 20.
псе. Constitution d'une butCe osieoplaStiquc dans les luxations ct -'iiblux.it Ion
congcnitales de la hanche. Bresse med., 1925, Nr. 56, p. 945.
nee. Le traitement p.illi.ilit des luxations congcnil.iles invitiirees de la h.mche.
Rev. d’orthop.. 1925, v. 12, No. 6, p. 557.
in b e r t O., Anus iliaque en trompe ou cn gargouille, Presse mid., 1925. No. 12,
p. 183.
Лимбеpг А. А., Восстановление копчика, крыльев и кожной перегородки носа
трехстебельчатым Т-образным лоскутом кожи. Поныв хирургический архив. 1933,
т. 28. № 2, стр. 147.
Л и м б е р г А. А., Кожная пластика перемещения двух встречных треугольных
лоскутков, Журнал современной хирургии. 1929, т. 4, № 4 5, стр 962.
Лимбсрг А. А.. Про застосування стеблистого клаптя Филатова у вщионнШ
xipyprii лица. В кн.: 36. приев. 40-лит. В. П. Филатова, стр. 227,’ Knit), 1938.
Л и и б е р г Б. Э., Новый замок для остеосинтеза при травматических псевдартро-
зах. Новый хирургический архив, 1924, т, 6, кн. I, стр. 81.
Li n па гtz М., Zur Technik der Nahtgescheideter Sehne, Zbl. f. Chir., 1921, Nr. It).
S. 338.
Линдеибаум И. С., Ошибки и опасности при пластике круглым стеблем по
Филатову. Советская хирургия, 1935. № 3, стр. 126.
Lexer Е., Die Chinrrgie des Gesichtes. В кн.: Garre', KGttner u. Lexer, Handbuch
der praktischen Chirurgie. 1921.
xer E., WiederhcrstelJungschirurgie, Leipzig, 1920.
xer E., Zur Gesichtsplastik, Arch. f. klin. Chir., 1910. Bd. 92.
McCarrol П. B.. Regeneration of sensation in transplantated skin. Ann. Surg.,
1938, v. 108, p. 309.
Мангейм А. и Ципкин Б., Хрящевая краниопластика. Харьков, 1925.
М ” . .. - ..................................
и г e й м A.
Chir., 1929, Bd. 149, Nr. 1. S. 31. '
и г e ii м А. и Ц и и к и в Б., Ucber freie autoplastische Knorpeltransplanta-
tion. Arch. f. klin. Chir., 1926, Bd. 141, Nr. 4. S. 668.
rtin B., Zur Behandlung der Gastroptose durch Resektion, Zbl. f. Chir.. 1927,
Nr. 32, S. 2003.
л ь н и к or А. В., НовыИ способ закрытия свищей трубчатых органов. Новый
хирургический архив, 1932. т. 26, стр. 331.
л ь и и к о в А. В., Ucber gefissarme und gef«issaiose Felder, D. Ztschr f. Chir .
1923, Bd. 182, H. 5—6, S. 355.
и к и ф о р о в а Е. К., Демонстрация случая эктромелии, Журнал современной
хирургии, 1929, т. 4. № 24, стр. 1431.
N i к о i a d о n i. Die Schnenverpflanzung. В кн.: Kirchner и. Schubert, Allgemeine
und spczielle chirurgische Operationslehre. 1927.
Nov c-J oss e rand G.. Malformations et subluxations de la hanche, Rev. d’orthop..
1925, v. 12, No. 2, p. 85.
Озе ров А. Д.. О подкожных разрывах поперечнополосатых мышц и сухожилий.
Журнал современной хирургии. 1927. в. 5—6, стр 901.
рин Б. В., К технике образования филатовского круглого кожного стебля,
Советская хирургия, 1931, № 1, стр. 141.
рин Б. В., Кожная пластика при травматических повреждениях, М.. 1943
рин Б. В., Способ ускорения миграции круглого филатовского стебли для
замещения обширных дефектов кожи. Вестник хирургии. 1931. т. 23. кн. 67.
стр. 90.
ри и Б. В.. Об оперативном лечении несросшихся переломов по способу Lane
и Lambottc. Вестник хирургии, 1926, т. 8. кн. 22. стр 75.
в з н е р. Грамматические повреждения периферических первой по материалам
обследования госпиталей фронта, Труды фронтовой нейрохирургической кон-
ференции, 1945.
в з и г р. Оперативное лечение свежих переломов. Труды фронтовой нейро-
хирургической конференции, 1945.
1 ров II II., К технике пересадки сухожилий. Вестник хирургии, 1926, т. 7,
кн. 20. стр. 106.
Н и Ложные еуипяы ,«Р.«гаЮшнеея переломы костей. XXV в«.
"ЕН S^'ir '" *"**»*
i> пн^7"’^м'Г5с^адпмда|,йч'<«жп "п"п'"‘рх"'"'' "е",",ст”• х"рур-
р"«оеРе'п С" f’?'on’e'”u"“Г,«о ипи мЦиенном образом,мозоли о ,юж.
S.' ,Х?^.ТеЛ^^ Am- Г S"'8 -
1937. v. 36. p. 46. .. ,.I1Of06 ойеоативного закрытия наружных каясь
сапожков К П Пр^йшкйсп^^;, росс1|вс1<„х s„py„rv„. м„ ,,,,,
ных свищей. в кн.. * Р>Д|
СТР 285м А Результаты (Итеративных вмешательств при давних понре.
Сен я н " и а М. А , езульт ! । Вестник хирургии. 1920. т. 7. № 20.
жденнях периферических нервных '
стр- |49.. н м р,, плев В А-. Оперативное лечение нес решенных пере-
С,,^"аК.0а«в^розо»УГкосгных дефектов. Ортопедия и травматология, ,937.
С о зо н-ЯСро ш е ан ч А. Ю К,»«PW, пластике волосистой
Soe™rO7'.J™amXedK"”pi«"b'8'>' diapiy'seal (ractnres. J. Bone a. Joint SurB..
Cop9o4KHVH32enePpeM™CHHe сухожилий при леиеиии >последствий детского пара.
S р »"*• '• Orthop.,
s tcTn'in^n !|4 Ole Najelextension. Ergebn. Chir. u Ortliop.. 1916, Bd 9.
С г Iрал ын ь П. И . о лечении повреждений периферических нервов, Новый хирур.
Т i Д' с п*й а и se *n?Dieplastischen Operationen der Haut. В кн.: Kirschmann и. Nord-
Топ'рПо ве>ре Г С^Нонын способ гастростомии. Вестник хирургии, 1934, т. 34,
кн. 100, стр. 23.
Тип ровер Г. С.. Новая модификация постоянного противоестественного задне-
го прохода на брюшной стенке, Вестник хирургии. 1936, т. 4b, № 8. стр. 213.
Ту рн ер Г. И.. Пересадка метатарзальной кости на место метакарпальной, Жур-
нал современной хирургии, 1930, стр. 643.
Т У рне р Г. И., О псевд"артрозах. Новый хирургический архив. 1935, т. 34, стр. 463.
Филатов В П.. Пластика на круг том стебле. Врачебное дело. 1921, № 16—21,
стр. 244.
Ф и л а т о в В. Г1 , Plastik mit rundem Stiel. Klin. Monatsblattcr f. Augenkr., 1922,
Bd. 68. S- 124. Januar.
Ф и i a T о в В. П., Zur Prage der Plastik miteinem wandernden Stiel. Klin. Monats-
bl3tter f. Augenkr.. 1922, Bd. 68. S. 577. April—.Marz.
Forami t ii, Zur Technik der Nervennaht. Arch. f. klin. Chir., 1904, Bd. 73.
X a x y то в T. Д.. Пять вариантов способов оперативного удлинения нижних
конечностей. Ортопедия и травматология, 1929. № 4, стр. 7.
X а х т о в Т. Л., Способ оперативного удлинения конечностей, Вестник хирургии,
1924, т. 4, № 12, стр. 60.
Хенг ин Р. Л Первичное восстановление сфинктера при ампутации раково-
перер.м денной прямой кишки. Советская хирургия, 1936, № 4. стр. 636.
X о л о ш е н к о Г. А.. Кисетный шов при лечении выпадения прямой кишки. Вест-
лик хирургии, 1936, т. 44. кн. 121, стр. 108.
Ч а к ,т и и В Д . Некоторые наблюдения над остеотомиями, Ортопедия и тран.мато-
логиЯг 1930. N? 3—4, стр. 35.
Чаилин В. Д., Паллиативные операции при врожденных и патологических выви-
хах бедра В кн : Труды I областного съезда Левобережной Украины, 1925
Ч а к л и и В. Д., Ортопедия и травматология. 1930. № 5-6.
Чибукмах е р, Отда.кнные результаты хирургического лечения травмы пери-
ферических нервных стволов. XXV Всесоюзный съезд хирургов н Москве.
tl,te об 0»ератнвном лечении де рма тоге и пых контрактур по Моге-
Jtin, Вестник хирургии. 1933, т 24, кн 85—86 их»'
ШаГДР?. 7, № |М^ФИ133иЯЙ П04Я*РК*ЛЬМОЙ ^еотомии. Советская хирургия.
376
Lil л e й д e p С. Л., Метод клоскут-снто» и восстановите ц.нпй и нет иньикН хирур-
гии, Новосибирск. 1944
Штурм В Л.. Новая модификация остеотомии бедра, ортопедии и гр.тпмаи»-
огня, 1935, № 6, стр 154.
Ill к । у т к о Л И.. К методике остеосинтеза. Ортопедия и травматология, 1037.
N« 5, стр 98.
Schulze, Ersatzoperationen mlt Kraftflbertragung (63, T.igimg DHeh G<s I Chir,).
Zbl. f. Chir., 1938, No. 23,
ГОЛОВА ЛИЦО
A I b v e, Bone Graft surgery in Disease, Injury a. Deformity, New York, 1940
Алек с а н д p о и a 3. А., Способы формирования нижней губы поело восстано-
вления стебельчатым лоску том больших огнестрельных изъянов нижней час г»
липа, Вестник хирургии, 1944, т. 64, № 6, стр. 31.
У л м а з о в а Н., Пластическое смешение дефектов ища, Диссертация, Саратов.
1925.
Богораз К. А., Клинические лекции. Ростов-на-Дону, 1925.
Б ох он Н Ф.. Ринопластика по способу Joseph. Журнал современной хирургии.
1937, т. 2, № 5—6. стр. 979.
В г о w п J. В. a. Cannon В., Composite free Grafts of two surface* of kin and
cortelage from ear, Ann. of Surg., 194b, v. 124. p. 110)
Бутикова H. 11., Пластика дефектов приротовой области огнестрельного про-
исхождения филатовским стеблем. Диссертация кандидатская, Свердловск, 1945.
Васильев Г. А., Мобилизация рубЦОВовтяиутого седловидного носа бел кожного
рубца, Хирургия. 1942. № 9, стр. 29.
В е чт о м о в А. А., О применении трубчатого лоскута для пересадки с ушной рако-
вины при оперативном восстановлении крыльев носа, Пермский медицинский
журнал. 1925. т. 3. № 5—б, стр. 75.
В е чт ом о в А. А., Пересадка кожного лоскута на тонкой трубчатой ножке как
нормальный метод пластики при полной недостаче нижней части носа, Перм-
ский медицинский журнал, 1926. т. 4. № 1—2—3, стр. 147.
Woolf J. a. Walker A., Cranioplasty. Surg. Gyn. a. Obst., 1945, v. KI, July
(Intern. Abstr. of Surg.).
G a rdner W. |., Closure of defects of Scull with tantalum, Surg. Gyn a. Obst.,
1945, v. 80. p. 303, March.
Гнилорыбов T. E., Пластическое восстановление ушной раковины. Новый
хирургический архив. 1939, т. 45. № 2, стр. 148.
Г н и л о р ы бон Т. Е., Пластическое замещение дефектов губ и угла рта Филатов-
ским круглым стеблем, Вестник хирургии, 1940, т. 59, № 6, стр. 592.
Г у сын ин В. А., К вопросу о восстановлении ушной раковины in tot л, Казан-
ский медицинский журнал. 1928. № 12, стр. 1302.
Д зба ио вс к нй В. П., Новый .метод пластической замены дефектов нижней
челюсти и подбородка. Хирургия, 1934. т. 7, № 4, стр. 654.
Е в д о к н ,м о в А. И., Пластика губ. В кн.: Труды конфе реннин работников челюстно-
лицевой хирургии эвакогоспиталей, М., 1945. стр. 48.
Ж а к о в, О пересадке кожи в полости рта. Новый хирургический архив, 1936, № 2.
3 д р и л ю к С. П.. Случай первичного восстановления нижней губы и .мягких частей
подбородка. Хирургия, 1940, № 8, стр. 144.
Иван о в А. Ф.. Филатовский стебель в пластике обширных дефектов подбородка.
В кн.: Труды конференции работников челюстно-лицевой хирургии эвакогоспи-
талей, М., 1945, стр. 63.
Карташев 3. И., Восстановительная хирургия лица. Ростов-на-Дону, 1935.
К а р т a in о в 3. И., О пластическом замещении обширных дефектов лица. Новый
хирургический архив, 1933, т. 30. № I. стр. 83
Крестовок и й В. В., О применении филатовского стебля для пластики крыла
носа из ушных раковин. Новый хирургический архив. 1931, № 3—4. стр. 622.
К ь я н д с к и ii А. А., К вопросу об остеопатическом восстановлении травматиче-
ских дефектов нижней челюсти. Советская хирургия. 1934, т. 4, № 3—4, стр. 339.
Л и м бе рг А. А , Восстановление кончика, крыльев и кожной перегородки носа
путем пересадки ушной раковины на круглом стебле. Вестник хирургии, 1930.
т. 19, кн. 55. стр. 151.
Л и м б е р г А. А. и Л ь в о в П. 11., Учебник хирургической стоматологии. М.,
1938.
Л и м бе р г А А., Применение свободной пересадки кожи для восстановления
слизистой оболочки полости рта и конъюнктивального мешка и дефектов кожи
отверстий носа, Советская хирургия. 1934, т. 6, № 3—4. стр. 462.
377
« л м Плпесялка ТОУПЯОГО хряща при деформации нос, по методу
ли:ртГм"»^»-"" чвйВч®.. . " а "
мГ.";£ н мТ»1XSTbr*” —-«
дуги. Н»вая хирургия. • к,га.и пр.. стебельчатого
"*«№&••** ......................... '"»• ' -М.
ПетКро»3’нИНС.ГРд«ркп,РИИОпл.етикя, очгрк герры». Веетаик хирургии. )922.
ПетроЛг’н. О.,Х ршошмегики. очерк второ». Вестник хирургии. 192g.
Тер^ов7м.1|1<ВС.4Д^аЬгё|Рат'”иос лечение врожденного ркше.ыения неба у
детей, Хирургия, 1948, 8.
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАН ЛЬ
Абади зажимы 183
А6р<г,канона способ остеотомии для уда-
ления конечности 140
Аге ни я 338
Агнатия 338
Амишинческие перетяжки конечностей
22, 23
Ангиомы лица 226
Аневризмы, лечение 182
Анкилозы вследствие впепллнтг.п пых
процессом! 61
гонорройные 75
— — формы 75
при туберкулезе суставов 66
— - — вмешательства оперативные
66, 67
— травматические, группы 33
Антона и Брамана способ прокола мозо-
листого тела 221
Antis praeternaturalis 172
Апертогения 338
Апсртогнатия 338
Артерии кожные, группы 98
— повреждения, число операций 37
Артрит(ы) воспалительные <>1
— гоноррочный гнойный 74
— флегмонозный 75
---формы 74
— группы 62
— (стскин инфекционный, деформации
последующие 61
— оспенные 63
— — деформации ври них 63
- острогнойнтА. исходы 60
— при гриппе 63
— — инфекционных заболеваниях 62
--- кори 63
--- скарлатине 62
— сифилитические 68
— — группы 68
— сифилитический деформирующий 69
— тифозные 63
--- группы 63
Артрогрипоз врожденный 81
— — лечение 82
- — этиология 82
Артродез 157
— голеностопного сустава 158
— способы 157
- — классификация по Богоразу 158
Артрозы 62
— деформации После них 62
Артроп щетика 162
при анки io*.IX i t почве туберкулеза
и ।оноррсн 67
разрезы кожные 163
способы 162, 163
Артрорн< 161
Ахондроплазия 82
Аэротравматизм 46
Банера способ\ i пшенпн сухожилий I "•
Бедро, остсомиэлит 59
остеотомия । щ у > ТИНенпя конечности,
способы 14(1
-----Методы 137
по Абражанопу I4U
- - - Биру 140
-- - • Богораду 141
Киршнеру 139
— — Хмхутон\ 140
переломы, скрепление отломков 113
Бека способ перфорации отломков при
несрастающихся переломах 150
Бердичевского способ пластики губ
312
Боре niei онского способ операции при
выпадении прямой кишки 169
Бира способ остеотомии для удлинения
конечности 140
Б.тгоразэ классификация < чособоя артро-
1 ,s
способ артродеза голеностопного су-
става 158
— такрытня дефекта кости костной
щебенкой 150
----- образования уха 353
----- остеотомии для удлинения конеч-
ности 140
Болезнь Гейне-Мелина 76
— Литтл я 80
Бруина крючок 345
Бурденко способ такрыгия ц-фектог.твер-
дой мозговой оболочки 21 1
Бытовой травматизм 44
Вснгловского операция при водянке го-
ловного мозга 222
379
Вечтомова способ пласта"" """
„ОЛИ..М отоутстп.то его
B.«S«ro способ сшив.."""
Во' чперапп» при расщеплении неба 327
Водянка ГОЛОВНОГО Мозга
возвратный тиф, изменения суставов
Волчанка 68
В^осиали" процессы, деформации
после них 58
Восстановительная хирургия -
_____данные статистические клиник
больниц 88
_____ метод антисептический 94
__ — методика общий 93
________отделы 95
-----сущность Н
Восстанови тельные операции -
_____в результате военного травматизма
30
---- гравматиз-
93
__________промышленного
ма 39
__ __ значение ГНОЙНОЙ инфекции
_____метод пластический 94
-----показания 2
_____ применение пенициллина 94
_____ у раненых 37
Вреден-Огстон л остеоклазия 138
Вредена кондилоклазия при genu
gum 139
— операция при сколиозе 84
-- ---- туберкулезном спондилите
— способ артрориза тазобедренного
става 162
-----обнажения тазобедренного сустава
164
Вторичный шов 101
-----наложение, техника I •*-
----- поздний IO1
----- ранний 101
Вульпнуса способ артродеза коленного
сустава 158
— — укорочения сухожилий 130
-----удлинения сухожилий 129
Гона способ закр1тгяя дефектов щем< 314
Гарта пинцет 178
Гастростомический свищ, устройство за-
твора 171
Гастростомия, способы 171
— — Топронера 171
Гейле операция при водянке головного
мозга 223
Гейне-Медина болезнь 76
Гемангиомы 226
Genu valga, кондилоклазил по Вредену
139
-----остеотомия 138
Genu vara, остеотомия 138
Гепфнера зажим 178
Гершуни способ закрытия дефектов щеки
— — изменения положения уха :53
— -- уменьшения уха 353
I lydrocephalocelc 202
igg
су-
| |\ dorctplb*’ nS с<‘1ППнц!к. ns — 16
Гипертрихоз 228
Г нм. операция опускания углов 199
Giobulus Bich.it 289
Гнойная инфекция и б ipi,6a 93
___ значение •' восстап<»иптелыгий хи-
рургии 93
I оленостопный сустав, артроде но Боги-
разу 138
_____— способы 1*8. 1’»9
____артрпрнз по Пу п и |<И
__ __ тенодез пи К".ц|пи.ыа 1.'9
Голень, деформации, исправление 138
— язвы 58
Голова, водянка 21>
— дефекты после операционной грав.мы^
закрытие пластическое JOU
__‘____поражения электротоком, jd.
крытие пластическое 201
— операции восстановительные 190
- скалы1Пронание 191
— закрытие раны аутопластическое
194
_____— — гомопластическое 194
___________ свободной пластикой кусоч-
ков кожи 194
________ — скальпом 192
___________фи литовским лоску гом 195
_ _ операция Фолькман-Мейснера 193
__ — стягивание глаз рунцом 199
Гомопластика 176
Гоноррея, поражения суетавин 73
Гофмана операция при выпадении прямой
кишки 169
— способ пластического закрытия дефек-
тов костей черепа 208
Грудная железа отвислая, поднимание 87
Грыжа мозговая 202
Губа(ы) 288
— верхняя двойная 321
---- пластика 310
------- способы 310
—------филатовским лоскутом 310, 312
— — расщелина центральная 291
---- расщепление срединное, операция
292
— восстановление пластическое 287
— дефекты 289
— деформации, операции пластические
287
нижняя, пластика, способ Аббе 309
—----------Брунса 306
—------— Диффенбаха 306
-----------Лексера 308
----— — Моргана 308
— ----— Эссера 309
---- расщепление срединное 292
— пластика 306
филатовским лоскутом пн Берди-
чевскому 312
—----------Гусынину 312
-----. — Карташеву 313
повреждения 306
— iтроение 288
функция 289
Гуссенбауерп скобы 114
Г усынина способ пластики губ 312
I IHHKOBOСПОСобСКрСПЛеННЯ KOCH'ft фае*
.шальными пластинками 149
Детской паралич эпидемический 76
---- — возбудитель 77
деформации паралитические 79
Дсфеки.» к<»жи. закрытие Ю2, ЮЗ
Деф<)рмации вс телегвне в »спа ние.тьных
процессов 58
инфекционных артритов 62
— остеомиэлита 59
— сифилиса суставов, вмешательства
опера тинные 70
- электрических ожогов 57
паралитические после детского па-
ралич;. 79
нос и- удаления ши холей 85
при сифилисе костей и суставов 6В
Диффенбаха операция при ринофнме 287
способ пластики нижней губы 306
Добровольской способ шва кровеносных
сосудов 186
Дугласа способ свободной пересадки ко-
жи 122
Дэвиса способ свободной пересадки кожи
J20
— — шва кровеносных сосудов 180
Дюпюи де Френеля способ обнажения
тазобедренного сустава 164
Encephalocele 202
Encepha lomeningoce le 20?
Желудок, ОЖОГИ химические 53, 54
- -----операции восстанови тельные 54
— опущение, подвешивание 168
-------по Пертесу 168
— уменьшение объема 167, 168
Желудочки головного мозга боковые 215
Задний проход противоестественный,
устройство затвора 171
Зажим Абади 183
— Гепфнера 178
— Карреля 178
Заячья губа 290, 292
— — двусторонняя 293
—------лечение оперативное, способ Га-
гедорна 298
---------------- Кенига 298
----— — - — Миро 298
----------------Орловского 298
— — .течение оперативное 293
— --------способ (ы) 293
-------------Гагедорна 294
----—--------Кенига 294
— — — — — Лексера 295
— —-------— Миро 294
_ — . — — Нелатона 294
— __ —-------Орловского 297
_ — ---------Фогеля 295
— — форма 292
Зпмонтаспособ исправления седловидно-
го носа 252
Знаки электрические 55
Зубная дуга, изменения формы 337
Зубы, протрузия 337
Ни ера клемма 178
11 зраз. in способ по шоП рнн«п ы< ihkh 270
I 1н iyc три.» юный ip.inv.iui.iM ЛЭ
llnipa-;»HCip.iMvT\ i >»»рная птаегцк» при
ни’Нд.цпр». их ио Маклину 144
Иозефа к лзсенфиклпн»! дефектов inn л 244
способ полной риноп и»।пкн 277
\ м<*н!лнсния носа при акромегл (ин
и о 283
схема метоат» нсир.н. виня cv i'ioi.ii.l-
ного носа 246
Иыльинскип текут 106
К.। юные свищи. закрытие и »»е тчегкос
। 1 ;
— - способы 173
Карреля зажим 178
Карташев i к т.нчифнкацнн дефгк пн; носа
245
— оперативных вмеш.ттеш ст в при де-
фектах носа 245
— способ пластики губ 313
иоса при но том отсутствии его
подвижной части 272
- полной ринопластики 278
Квадратная .мышпл верхней гебы 238
Келоид 125
Кенига способ nciip.'i’.'i'iiHH сед ювиДНог»»
иоса 251
Киршнера способ остеотомии для удли-
нения конечности 139
- — удлинения сухожилий 129
Клаппа способ образования дублирован-
ного лоскута 106
Клемма Йегера 178
— Стюарта 178
Кодивилла способ тенодеза голеног ion-
кого сустава 159
Кожа, дефекты, закрытие 102. 103
— металлизация электрическая 55
— пересадка гомопластическая 176
— — свободная 119
------ — восстановление чувствительно-
сти и пересаженном лоскуте 124
по Броуну, Биар и Б леру 121
-----------Дугласу 122
—----------Дэвису 120
— ---------Краузе 121
— Парику 122
— Ревердену 120
Саммиту 122
-------— Тиршу 120
—------результаты 124
- — способ (ы) 119
— — Альглава в видоизменении
Крикента 124
-----способ ROD 124
поражения электрическим током 55
Кожная пластика, закрытие больших де-
фектов 117
— — значение направления нервных
стволов 99
-------хода сосудов кожи 98
— — зоны опасные 97
- круглым стеблем Филатова 109
— - —'--------болезни лоскута 118
— — ---------- воспитание лоскута 115
381
1
|.1в>фдааГ>.Ta.«мМ 437
Л*»*.1 *<’ •" <i"“'ч1' < Л1>« г..
• ! tip- •• <•*.<- TtCThCHHvM ЗЯЭДСМ ир,-
хмде 173
ЛнмлЯ б№ К-1И» НО
Лингвой нерв. нснритиj.tuiiM мыШФМнлп
no . кксер-Ро.ч-н u.im 300
— — пара г«|ЧН. ICЧевIIV 0HVp<>T,i)4loi* 35'.'
— — — no Лсксер^Розенталю 360
— - способы 35м, 360
— — - ИЛаСТИКа 355
— — — гнмиюмы 356
— — этнология 359
Лицо, ангиомы 226
— — лечение оперативное 227
- деформации, исправление 87
- ке ганцы, y.u.’UHHc 233
— гнмфангномы 227
— шмфангак ызин 227
обезображивание пос чс номы 59
- операции пластические 190, 22 1
Наркоз ГСКсеНаловыН 225
- — — обезболивание 224
- ороговение кожи частичное 232
рубцов 233
полу атрофия 351
— - лечение оперативное 352
— пятна родимые 225
- - — пиг ментно-во юсистые 228
-------------лечение 228
— —----сосудистые 230
— расщепления врожденные 290
— — вторичные 21'0
— — - классификация 290
— — — первичые 290
— нижней части 303
----— - восстановление 3<>4
- ру 5цы пос ле ожогов 235
— - удаление 233
— складки кО/Кгыс 289
Локтевой сустав, обнажение пл Кохеру
164
Лоск\ гы кожные на ножке пересадка
104
Лутка отверстия 215
Львова способ пластики преддверия рта
314
— — удлинения мягкого неба 328
Мажанди отверстие 215
Макрогення 338
Микрогнатия 338
Meningocele 202
Металлизация электрическая кожи 35
Мнкрогения 338
Микрогнатия 338
Мозг головной. водянка, лечение, ре-
зультаты 218
--------- — способы 217
----операция Венгловского 222
---------Генле 223
---------Гильдебрандта 219, 220
---------Дэнди 219. 220
— — — — Па Ира 223
---------Пути ем 220
— — — прокол желудочков боковой
221
М • ' ' “ • - •». н||«» .. t *•* -«у
- 'ЧК><4* *|Н ».')
г.|, .«< н i.i но Ан (ину
и Браману 421
,1 ЙОВ HtOIHla li.llwll JJ1
формы 21<>
ас ту точен IV 215
же и дечьи боковые 215
М(,.<1«нын грыжа 202
н чонио от р < (Н»ч|пс 204
смертноет». 204
icxuHK.i 204
передний 203
Течение а н‘р.1 iihihov 2
гиды 202
Hi'in.iiiMua твердая, инн *ан«>н uiiiir 411
д» фекты. (анрытне 21 !
ЮСКугом и 1 iHvpAdfl Mim-
I ОНОЙ оболочки ПО lAp.UHKO 21 I
О ХП1Ч- I .‘II
МоаПТИСПН* ie»u, прокол ИО Антону И
Браману 221
Монро отверстие 215
Мор.,1Г1Ы Способ КОЖНОЙ U'liKlHHli IIS
1Д1ИНСННЯ сухожилий 129
MotilKolln'I.I Способ о |.Ц 1ИКИ преддверии
рта 314
Museulus biuciiialor 288
iiic’Sivns 238
nas.tlis 238
pyramidalis 238
qii.nll.ihiS lahil inferloris 281
superiorly 238
— rlsorlus 238
triingulacos oris 289
zygorllaticus 238
Мы1нцн(ы) пос.i 238
операции, менника I2O
пересадка 127
смеха 238
сшивание hoi ле ранений 126
Nasol.ilia 322
Неб». дефекты, закрытие, способы 332
кровосНабжсппе 323
мягкое, удлинение 328
способ Ль НО на 328
операции пластические 323
— — — обезболивание 323
пластика 321
прободения епфилитические 332
распгепЛ' пне 322
-• двустороннее 322
.'.акрытие филатовским лоскутом
331
— — лечение оперативное 323
— операция Во 327
— — — Лангенбека 326
— — Териовского 331
— — — Эрнста 327
Naevi 225
Невролиз 182
— результаты «86
— техника 183
Невротизация мускульная 187
Нервы, операции пластические Ь2
283
Нервы, опервшп. ^ст«-«к«с « <>««-
ственную войну In-
_____’ инструментарий 183
— пересадка 18'’: 18 *
_____способы
— повреждения 31 пиельных
_ __ процент повреждении отдел
нервов 35
— сотрясение •>»
— повреждения, и1"1' 11 • .
________ по Вишневскому in.'
_____результаты 185 iiiTnrfi-
_ . _ соотношение ствп.'юн по Штоф
фелю 184
_____Сроки 184, 18/
_____— техника 184
- ° деформшш я «осле опера ни и за я ч ье й
губы, исправление 383, -»»
Нома 58
— возбудитель 58 .Q
— обезображивание лица после ни - •
Нос, акромегалия, уменьшение носа по
Иозефу 283
— бугор КОСТНЫЙ боковой -8,1
- волчанка, реконструкция хирургиче-
—^восстановление кожной перегородки
257
----кончика 2ээ
---- полное 273
- горб, удаление 283
— дефекты, классификация Иозефа -44
-------Карташева 245
_______оперативных вмешательств по
Карташеву 245
_______Павлойа-Сил1.ванского 243
----сифилитические 73
— исправление наружи > i ф >рмы 282
— кончик, восстановление 255 _
_______по Суслову-Кенигу 255
-------при помощи филатовского лос-
кута 255, 256
-------Т-обрадиым лоскутом по Раби-
новичу 256
— корень 238
-— кривой, исправление 284
------ кривизны костные 284
— крылья вздернутые, опущение опера-
тивное 286
----деформация вследствие заячи й гу-
бы, исправление по Иозефу 303
— — — — —. — ---------Мейеру 303
------- опушенные, подтягивание опера-
тивное 287
---- пластика 260
— — из ушной раковины по Суслову
261
— — — — — — на фи таток ком стебле
262
----------— — --------—по Личбергу
262
----- — способы 261
-------фнлэтовским стеблем по Карта-
шеву 265
Нос, мышцы 2.38
— наружный 237
Ц>»С основа хрящевая 237
— перегородка кожная, иосстиновдущ
257
____— — способы 259
— переломы 285
— пластика 237
__ история 242
- при комбинированных дефектах л,
дельных его частей 265
— полном отсутствии его подвиж-
ной части 268
-------------------— методом фила-
товского стебля 268
----—-----------------способ Нечто-
мова 268
----------------------Карташева 272
------------- — -Нимберга 270
---- результаты 239
____филатовеки.м лоскутом 242
— повреждения аварийные 241
— — бытовые 241
— поражения гуммозные 71
формы 71
— ранения огнестрельные 240
____ — обработка первичная 241
____ разрушения при волчанке 241
злокачественных о (ухолях 241
----— сифилисе 241
расшелины 239
. _ закрытие оперативное 239
седловидным (уплощенный) 71
— — восстановление спинки 246
__ - --------введение трансплантата 246
_ . — —--------по Иозефу 251
__ — --------методы 246
— •----способ Юнге 251
— — — — техника 249
— — — трансплантат костный 249
________________хрящевой 249
— ------ исправление, методы, схема
Иозефа 246
— — - с рубцово измененными покро-
вами, исправление 251
------ — — по Зимонту 252
— —----------— — — — Кенигу 251
----------------Петрову 252
----------------------при помощи фи-
латовского лоскута 253
— система мышечная мимическая 238
— смешение корня 285
— спинка 238
- удаление горба 283
— уродливый, исправление 282
— хрящи 237
— части костные 237
часть подвижная, дефекты, исправле-
ние, формы 254
Носовая мышка 238
— перегородка, искривление 286
Носовые кости, смешения, вилы 284
Ожоги 47
- бытовые 49
во время Великой отечественной вой-
ны 51
384
ОжиГи ПОСЛСЯС’ГВНЯ Jit*
— промышленные 47, 4<*
— смертность 50
— статистик.» 41»
— химические 52
— — бытовые 53
Карболовой кислотой 53
— промышленные 52
- з.тектричсекне 57
- деформации после них 57
г кмутная железа. проток слюнный 289
Олби шина пи нижней че пцети 345
Операцця(ии) восстановится» ные 20
--- на голове 190
---кровеносных сосудах 177
—-------лице 190
полых органах, .методика общая
167
— косметические 87
на мышцах, методика 126
— сухожилиях, методика 127
- фасциях, методика 126
пластическая (не) 95
---на костях, методика 134
--------при изменениях их формы
и положения 135
—-------лине 224
---— нервах 182
---------- паренхиматозных органах 173
— позвоночнике 165
суставах, методика общая 155
хрящах, методика 134
Опистогепия 338
Опистогнатия 338
Опухоли, лечение хирургическое, исправ-
ление вызнанных операцией обезобра-
живаний 85
Остеоартропатии 62
Остеодистрофии 85
— фиброзная 86
Остеокдалия по Врсден-Огстону 138
Остеомаляция юношеская 83
Остеомиэлит, деформации иОсле него 59
Osteotoinia pelvio trochanlerica 136
Остеотомия ленточная по Киршнеру 136
— линеарная 136
— — для удлинения конечностей 139
— межвертельная 136
Остеотомия поперечная по Биру для удли-
нения конечности 140
— с фиксацией отломков 137
— сегментарная косая по Богоразу 140
— углевидная 136
Оститы фиброзные, операции пластиче-
ские 86
Отверстие Мажанди 215
— Монро 215
— Лушка 215
Отморожения 51
Павлона-Сильванского классификация
дефектов носа 243
Пайра операция при полянке головного
мозга 223
— способ изменения положения уха 353
— — уменьшения уха 353
Паралич (и) детский эпидемический 76
Паралич пос ле би н ши I riim-Мсдщи 7*
спнстнчяский НО
Пардлиф N, поражения су одной • ♦
Парашютное дето, фанч.кцзч 47
I kipvitxiiM<< io >ныс органы, ш нран ichiic
положения 173
— — операции пласт ичссцно 171
пересадка 174
фиксл<1н*1 173
I lapun.i способ С0.1('н> инн» iiepcc.iihii кожи
122
Пахионовы ।рану 1НЦНИ 216
Пенициллин при носе f.iinmnii и.ных пне.
|»..ЦИЯЧ 04
Перс ломы Hcnp.iitH/H Ho сросшиеся, у i ш-
некие конечностей, способы 139
перфорация отломков ио Иску 150
c.iMoiipon ню Л1.НЫС, ос НЧ1МИ «ли 1иче-
ские 60
- скрепление от юмков 142
и лзс Тинками и iiiiiii.iMii 146
но Кюнчеру 151
нис 1ру.ментлриИ 152
- — —---------техника 153
— подео гонка 142
проволокой 145
путем обработки косшых кон-
ши* фрезами по Эпштейну 146
-------- техника 143
— — — хряшевымн штифтами 153
штифтами 146
—--- техника 147
Пересадка (и) костей 153
— хрящей 153
— свободные, типы 175
Пертеса способ полвешипания желудка
(68
Петрова способ исправления седлойид
ного носа 252
Печень, опушение 171
-----фиксация, способы 171
Пинцет Гарта 178
Пирамидальная мышца носа 238
Пищевод, ожоги химические 53
— сужения вследствие химических ожо-
гов S3
Пластика кожная 97
Пластическая опер.шин 95
Plexus chorioideus 215
— коагуляция ио Путне.м 220
Плечевой сустав, пскрытие )6<
Плоская стопа 84
Повреждения термические 47
— химические 52
— электрические 54
Подбородок, деформации, исправление,
способы 367
— операции пластические, моменты это-
логические 364, 36л
— оформление пластическое 364
Подколенная артерия, аневризма, удале-
ние 182
Позвоночник, операция, методика общая
!• .
— туберкулез 67
Полиартрит гоноррой.чый 75
— скарлатинозный 62
25 Восстновптелипни хпрупгп», т. (
385
__,п..,.ниЯ Ринопластика 73
Полые органы, исправление п».- * полнея 242. ?73
_ __ операции фосстановителыты»., mi-
Т6’1Ш*'»4 обныя 107 .
-^укрепление выходных ОТШфСТИЙ
169 ....
уменьшение объема пи
—' фиксания 167
Норок»! развития 21
_ — исправление -3
_ - методы 25
__ — чае юга 21
Почте.< опущенная 173
— подвижная 173
Преддверие рта, пластика, способ • |11Н вд
314
________— Мошковича 314
Прикус 336
— В СВОбОДИОМ СОСТОЯНИИ 3.50
— 1ИСТ.1Л1 ный 338
— медиальный 338
— открытий 338
-— исправление, способы 341
Прогения 338
— исправление 340
— — способы 340
Прогнатия 338
Противоестественный задний проход 172
-------чстройство затвора 171
----— -------способ(ы) 17'2
----------------Ла.мбре 17'2
----------------Лисовской 172
—---------------Тштровера 17'2
Профессиональный травматизм 13
Прямая кишка, выпадение, операция (ин)
169
----- Бсрезнеговского 169
----- Гофмана 169
-----— - Кюммеля 170
-----— — Рен-Делорма 170
Псензартрозы 32
— причины образования 33. 34
— скрепление костей по методу Чаклина
149
Путти способ артрориза голеностопного
сустава 161
-----тенодеза стопы 160
Раны, обработка активная 102
— шов первично отсроченный 101
----вторичный 10|
-------поздний 101
—------ранний 101
------- техника наложения 102
Рлузра операция при рубилх шеи 367
Рахит 83
— операции восстановительные 84
— поздний 83
Ревсрдена способ пересадки эпидермиса
Резцовая мышца верхней губы 238
Рен-Делорма операция при выпадении
прямой кишки 170
Ретрогения 338
— исправление 340
Ретро: иатия 338
-------посредством фнлатонекцго
281 га®ку1а
___ способ (ы) 242, 273
— Израэля 276
___ — — Иозефа 277
_______Карташева 278
— ----Лексера 273
----------техник.) 274
— — — Пертеса 276
— частичная 242
— — принципы 243
— — способы 243
Ринофимь 287
операция по Дпффенблху 287
ROD способ свободной пересадки кожи
124
Рл 1имые пятна 225
— — отношение к новообразованиям э’,гэ
----пигментные, формы 227
— — статистика 226
Рот. опускание угла по Лексеру 305
Ротовая щель 288
— — повреждения 306
Свпш гастростом теский. устройство за.
твора 171
Свищи каловые, закрытое пластическое
173
Селезенка, опушение, фиксация 174
Сельскохозяйственный травматизм 41
Синовит гонорройный серозно-фибриноз-
ный 74
----серозный 74
— гуммозный 69
Сптенко способ скрепления костей iso
Сифилис, деформации костей и суставов
68
Скальпирование головы 191
Скобы Гуссенбауера 144
Сколиоз, операция Вредена 84
Скуловая мышца 238
Спастический паралич 80
Спинномозговая жидкость, резервуары,
взаимоотношения 215
Спондилит туберкулезный, операции
типа Олби 165
---- операция Вредена 166
Стопа плоская 84
— тенодез по Путти 160
•---способ Чаклина ICO
Стюарта клемма 178
Субарахноидальное пространство 215
Субокципитальный прокол при водянке
головного мозга 222
Суслова способ пластики крыльев носа
из ушной раковины 261
Суставы, мобилизация 162
- операции пластические, методика об-
щая 155
поражения при возвратном тифе 64
--------- гоноррее 73
---анкилозы 7л
наследственном сифилисе 70
— -------паратифе N 64
---------СЫПНОМ тифе 64
38'5
ICC ' jL Р-» 'ЛГиИМСк I . . фННОНШМ i*>7
p Il« »rt BVi’IpC.IbHUH' 33
ihm наркозом 162
— снфнлш 68
КЧ|и.|1М.1ЦИИ, I МеШлН ЛВС I t‘<1 OllCp i-
гнвиые 70
— КЛасСКфНКаЦяН 1Щ lie.ibMMBlIOHV 6t<
- — форма *«K!THa>i u9
- туберкулез 65
— — аНКНЛоЗЫ 66
— — ИСХОДЫ 6<-
— фиксация 157
С хожилня, замещение недостающе!! Ча-
ет но .Чанге 133
— операции, методика 127
— пересадка 131
при параличе мпшц 134
-----возраст больного 134
— способы 132
- сшивание 127
— — методика 127
-- — отыскивание концов I2H
— — способы 127
- удлинение 129
— - способ Байера 129
— — — Вульпиуса 129
— — - Киршнера 129
— ------Крукенберга 129
- Морестеня 129
укорочение 130
способ (ы) 131
—-------Вульпиуса 130
— ШВЫ 127
Сыпной тиф, гангрена конечностей 64
---- заболевания суставов 64
Тазобедренный сустав, артрориз по Вре-
дену 162
— - обнажение, способ Вредена 164
----------Дюпюи де Френеля 164
---- туберкулез 65
— — — деформации 65
Тенодез 159
Термические повреждения 47
Теряовского операция при расщеплении
неба у детей 331
Тирша способ свободной пересадки кожи
120
Топровера с юстб гастростомии 171
— — образования затвора при противо-
естественном заднем проходе 172
Травматизм бытовой 44
— — от различных видов транспорта 45
---- статистика 44, 45
в лесорубной промышленности 43
----рыбной промышленности 43 ।
— военный 29
----операции восстановительные 38
- - — показания к последующей рекон-
струкции 31
— — псевдартрозы 32
---- ранения конечностей 31
— — - кровеносных сосудов 3»
-------липа и челюстей 37
------- нервов 31
—------повреждения отдельных нерв-
ных ст волов 36
Гр‘»,ч»»н«М Otftllwl, р« < ,и«
Al, Jl
Хп.Ь (IIWM ир\ » ... Ч I*
сотрмсспие нсрм<1> J5
статен нк.« 29
»>.Н 1O1J ОТ Ц- И ных TIOI'IK N.H tlHll 31
Iioitpc-I. K'HHB Bdttc'iHiH :«'B U
пн tVClpH.i н ныН 39
промыт ДОННЫЙ 39
с Kannt i >нн тпчсскнх странах 40
и CCVP 40
1ОК.1ЛИ МЦНМ HOBpctK icinifl II
Н.» ЖГ H-.Ohl t'lpo.hiitiM Ip.tlhllopic II
«•m-pailHit ixiuKiiiiiiiint пинг IO
профессиональный 43
сельскохозяйственный 41
— лпк.|лн.|дппи 42
статистика 42
химический 5'2
бЫТОВОЙ 53
промышленный 52
• |ектрнчеСКиЙ 54
нрофссснпна тьный 55, 56
— — CiaiHCTHKa 55
Травмы механические 20
Треугольная мышца р га 2К9
Туберкулез костный 65
Туннелср IМ7
Увечащая хирургия I I
Угол рта, опускание но Лексеру 305
формирование при закрытии де-
фектов щеки 319
Удлинение длинных трубчатых кт i« 11 139
Укорочение костей 142
> ринопластики но Лпмбср! \ 329
Uretero-duro-anastomosis 223
Ухо, восстановление 352
— — частичное 353
изменение положения, способ Герщуни
353
— — Ливра 353
образование по Богоразу 353
— отсутствие, причины 353
— уменьшение, способ Гершуви 353
----- Найра 353
Филтииа шина 344
Фасции, операции, методика Г26
Фиксация суставов 157
Филатова лоскут мигрирующий 116
— стебель круглый 109
Филодез 160'
— способ(ы) 160
-----Ланге 160
Фолькман-Мейснера операция при скаль-
пировании головы 193
Hallux valgus 85
— — этиология 85
Хахутова способ остеотомии для у глине-
ния конечности 140
Химические повреждения 52
Хирургия восстановительная 9
— — метод антисептический 94
-----тайные статистические клиник
и больниц 88
25* 3x7
Хирургия 1> »с.т Ш ШИТСШ I МСТпДНКа
общая 93
— - - о । де 1ы 95
lyiUHUCTI» II
- \ 11СЧ.1Щ.ТЯ н
Хондродистрофия Н2
ХрЯ|Щ||), Oliep.lKHH II l.tClltMCClUR- и-1 них,
метлика 134
пересадка 153
- судьба трансплантата 1э4
регенерация 154
трупный, ааготонка .1 Hi пересадки 1-/.»
— — пересадка 155
Ч.ik.ihii.। способ ин ip.i-.iKu ip.iMv.iy лляр-
ной пластики .1 in скрепления костей
149
----тенодеза стопы 160
Челюстнолицевые ранения 37
Челюсть (и) верхняя, плас гика 334
расщепление двойное 324
— -----лечение оперативное, спи-
соб(ы) 324
----—---------------Лексера 325
— передней дуги 323
- - резекция, дефекты после псе 334
— сдавление с боков 337
- нижняя, анкилоз 347
----— истинный 348
------ лечение 349
----— — удаление челюстноги отроет
к а по Кенигу 350
------ этиология 347
---- дефекты, шина Галя 346
------ устранение 343
----тсфпрм.щии 338
------вследствие повреждений 339
----операции реконструктивные 34'1
----пере ломы 339
----— крючок Бруни.। 345
---- — лечение 339
------шина (ы) 344
-----------Олби 345
проволочные алюминиевые
344
----— с двусторонним винтом 345
' — с наклонной плоскостью
Зауэра 344
-----------Фалтина 344
-----------Шредера 344
---- пластика 336
----резекция 345
------шина каучуковая 346
— суставы ложные, лечение опера-
тивное 342
----удлинение 340
— переломы 339
Череп, дефекты костей, закрытие пласти-
ческое 207
Черен. -г 1 । ,‘ пн< ,.ме_
ческос по Гифману 208
— —--------гаитало1юй пл.итннхоц
— деформации 190
- - покровы, травмы, закрытие .ц*феК,
190
— развитие 291
Четырехугольная мышца нижней гули
28V f ।
Шея, контрактуры рубцовые, виды
— рубцы 3<’б
-------- операция РауЭра 367
Шины для нижней челюсти 344
Шредера шина ТЛЯ нижней челюсти .цц
Штифты хрящевые 133
Шок электрический 57
Щеки 288
— дефекты 289
— — закрытие лоскутом На ножке ЗН
— — — способ Гана 314
—--------Гершуни 314
---------Лексера 314
-------филдтовским лоску гом 316
--------- формирование угла рта ЗЮ
западение после резекции верхней че-
люсти. исправление 334
— мышцы 288
— повреждения 306
Щечная мышца 288
---- функции 289
Электрическая металлизация кожи ,j
Электрические знаки 55
— ожоги 57
— повреждения 54
Электрический шок 57
Электротравматизм военный 57
Эндокринные железы, пересадка 177
Эпидермис, пересадка по Ревердену 120
Эпителий, посев 123
Эрнста способ операции при расщеплении
неба 327
Эссера способ пластики нижней губы 309
Юнге способ исправления седловидного
носа 251
Язвы голени 58
Язык, восстановление послевоенно-поле-
вых ранений 333
— пластика 333
— повреждения 333
— j — военно-полевые 333
— пороки развития 333
— расщепление врожденное 22
— увеличение объема, лечение 334
Яичко, эктопия, низведение 174
OEJIABJILHIII
Предисловие ко второму изданию I тома .............. . . . >
ошпдм чип.
Введение .............................. ............ •
Глава и ер в л я
< > 1Ц11О1 11. ВО( I I \11<НН111. 11.11011 XIII'J 1'1 1111
Г л а в а в т о р а я
4\Б*1.1ЕВЛПИИ II Il’VKM\1 11Ч1.< Kill IIOIII'I- ,К (I II1111 II И X П(М IE К ГВИН, 11'1 ШО1ЦИК
I, III I BOI ГО II *и НИН ВО1Ч ГЛЦО1ИГП П.Н IX (|111Г\Ц1Н1
Пороки развития ...................................................... 21
Механические травмы ..................................................... JW
Военный травматизм ................................. 29
Индустриальный травматизм ...................................... 3'1
Сельскохозяйственный травматизм ................................ 41
Профессиональный травматизм .................................* 43
Быгопон трлн.млтнз.м .................................... 41
А:>ротравматизм ......................................... > 46
Термические, химические и электрические повреждения.................... 47
Термические повреждения.......................................... 47
Отморожения............................................. 51
Химические повреждения .......................................... 52
Электрические повреждения.................................. . М
Простые, гнойные и гнилостные воспаления.................................. 58
Инфекционные заболевания ............................................... 62
Туберкулез с волчанкой, сифилис, пшорргя................................. (»5
Туберкулез .................................................... 65
Волчанка........................................................ 68
Сифилис.......................................................... 68
Гоиоррея...................................................... 73
Детский вялый паралич.................................................. 77
Спастический паралич ..................................................... 8D
Врожденный артрогрипоз.................................................. 81
Хондродистрофия .......................................................... 82
Рахит..................................................................... 8J
Плоская стопа. Hallux valgus.............................................. 84
Остеодистрофии. Опухоли................................................... 85
Косметические операции ................................................... 87
Статистические данные некоторых клиник и больниц по восстановите 1ьной
хирургии ........................................................... 88
389
r.'iana третья
V},ni\3l МЕТОДИКА ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ хирургии
Общая оперативная методика при кожной пластике.....................
Закрытие обнаженных участков. Вторичный шов 1 JepecajK.i кожных
лоскутов на гсожке .........• • • • ........................
Круглый стебель Филатова .....................................
Свободная пересадка кожи ...................................,
Л1етодика при операциях на фасииях, мышцах и сухожилиях............
Фасции и мышцы ...............................................
Сухожилия ................................
Методика при операциях па хрящах и костях . . .
Изменение формы и положения костей . . .
Удлинение длинных трубчатых косп-й . . .
Укорочение костей..........................
Скрепление утративших непрерывность костей
Пересадка костей и хрящей..................
Общая методика операции на суставах.............
Фиксация суставов ................................................
Мобилизация суставов .............................................
Общая методика операций на позвоночнике.................................
Общая методика при восстановительных операциях на полых органах ....
Исправление положения полых органов и фиксация их, а также уменьше-
ние объема.........................................................
Укрепление выходных отверстий и операции при выпадении прямой кишки
Устройство затвора при гастростомическом свите и при противоесте-
ственном заднем проходе.........................................
Операции на паренхиматозных органах .................................
Фиксация и исправление положения паренхиматозных органов . . . .
Пересадка паренхиматозных органов
Операции на кровеносных сосудах .....................................
Операции на нервах ...................................................
97
97
ing
119
126
126
127
131
135
139
142
142
153
155
157
162
165
167
167
169
171
173
173
174
177
182
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
восстановительные ОПЕРАЦИИ ИА ГОЛОВЕ И .ТИПЕ
ГОЛОВА
Череп ................................................................
Травмы покровов черепа ............................................
Скальпирование головы ...........................................
Пластическое закрытие дефектов послеоперационной травмы..........
Мозговая грыжа ....................................................
Пластическое закрытие дефектов костей черепа и восстановление твердой
мозговой оболочки ..................................................
Водянка головы ...................................... .............
Лицо . ..................
Гемангиомы. Лимфангиомы Родимые пятна и рубим.....................
Пластика иоса ....................................................
Восстановление спинки седловидного или уплощенного носа...........
Восстановление кончика носа ......................................
Восстановление кожной перегородки нсса............................
Пластика крыльев иоса ...................................
Пластика при комбинированных дефектах кончика носа, перегородки и
крыльев сто, а также при отсутствия всей сто подвижной частя . • .
19>
190
191
20)
202
207
215
224
225
237
246
255
257
260
265
390
Полное восстановленн® носа . . .
Исправление уродливого носа . .
Исправление кривого носа . . . .
П пстичсское восстановление губ . .
Травма губ, ротовой щели и щек
Пластика губ .........
Двойная губа ................
Пластика неба .....................
Пластика языка ....................
Пластика верхней челюсти ..........
Пластика нижней челюсти ...........
Анкилоз нижней челюсти
Полуатрофия лица ..................
Ухо ..............................
Пластика яри поражении типового нерва
Пластическое оформление подбородка
Литература ........................
Предметный указатель ..............
273
2*4
247
ММ
30 •
321
321
зи
334
зэя
317
<51
'352
3»
364
168
зто
Редактор С. Л. ГОРЕЛИК
Технический редактор
А. Ефимова-Гулякова
Зав. корректорской .1. М. Голицына
.М'ИМИЬ .М Н-ЗЗ.Поди. »| иеч. 1'1 \ !•.)!» г.
Ф.Пум. 70 108 >«. ?1Ш. НИ."». ........
21.S • 0.75 о. S ч.-изд. .1. 33.9.
Juait. । t ii. .1.5» о0о. 10 poo ,ца.
ц»гна 22 руб. Переплет 1 ( . 50 >.
1Ь-п типография Гланпо.тнгрпф11зд:1Т11
при Совете Министров СССР.
Москве, Трехврудлый нер., 9