Author: Баранцевич Е.Р. Сахаров В.Ю. Пенина Г.О.
Tags: нервная система невропатология неврология заболевания пищеварительной системы болезнь пищеварительного тракта медицина практическая медицина
ISBN: 5-7934-0149-0
Year: 2006
Text
Е.Р. Баранцевич, В.Ю. Сахаров, Г.О. Пенина
ДИАБЕТИЧЕСКАЯ
ПОЛИНЕВРОПАТИЯ
Е.Р. Баранцевич, В.Ю. Сахаров, Г.О. Пенина
ДИАБЕТИЧЕСКАЯ
ПОЛИНЕВРОПАТИЯ
СЫКТЫВКАР
2006
Е.Р. Баранцевич, В.Ю. Сахаров, Г.О. Пенина
ДИАБЕТИЧЕСКАЯ
ПОЛИНЕВРОПАТИЯ
СЫКТЫВКАР
2006
УДК 616.833-073.7:616.37.379-008.64:616.833-0314
ББК
Рецензенты:
Жулев Николай Михайлович - д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ.
зав. кафедрой неврологии им. акад. С.Н. Давиденкова ГОУ ДПО “Санкт-
Петербургская медицинская академия постдипломного образования
Росздрава”
Помников Виктор Григорьевич - д.м.н., профессор, зав. кафедрой медико-
социальной экспертизы и реабилитации при нервных болезнях ФГУ “Санкт-
Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов Росздрава"
Монография печатается по решению Ученого Совета
Санкт-Петербургского государственного медицинского университета
им. академика И.П. Павлова
Баранцевич Е.Р., Сахаров В.Ю., Пенина Г.О.
Диабетическая полиневропатия (эпидемиология, патогенез, кли-
ника, диагностика, лечение).- Сыктывкар, 2006 г,- 96 с.
Баранцевич Евгений Робертович - доктор мед. наук, профессор кафедры
неврологии и нейрохирургии, декан факультета последипломного обучения
Санкт-Петербургского государственного медицинского университета
им. акад. И.П. Павлова, главный невролог Северо-Западного
Федерального округа Российской Федерации
Сахаров Вячеслав Юрьевич - кан. мед. наук, врач-невролог
ГУ “Коми республиканская клиническая больница”,
Член Правления Всероссийского общества неврологов
Пенина Галина Олеговна - канд. мед. наук, доцент кафедры
внутренних болезней № 2, зав. курсом неврологии и нейрохирургии
Коми филиала Кировской государственной медицинской академии
ISBN 5-7934-0149-0
В монографии показаны особенности клинического течения диабетической
полиневропатии у жителей Крайнего Севера на примере Республики Коми.
Представлены данные о клинических проявлениях диабетической полиневропатии,
ее влиянии на продолжительность жизни больных диабетом в Республике Коми,
информация о скорости прогрессирования в условиях Крайнего Севера,
распространенности в различных по возрасту, полу, районам проживания в
республике, национальному составу группах больных сахарным диабетом. Книга
адресована врачам общей практики, терапевтам, неврологам, эндокринологам,
работающим в северных условиях.
ISBN 5-7934-0149-0
С Е.Р. Баранцевич. 2006
X? В.Ю. Сахаров. 2006
С ГО. Пенина, 2006
СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ ..................................................... 5
Глава 1. Эпидемиология диабетических поражений нервной системы . . 7
Глава 2. Патогенез поражения нервной системы при сахарном
диабете и некоторые особенности метаболизма у жителей
северных территорий ......................................15
Глава 3. Классификация и характеристика поражения периферической
и вегетативной нервной системы при сахарном диабете ......23
Глава 4. Диагностика диабетической полиневропатии ............36
Глава 5. Клинические проявления диабетической полиневропатии
у жителей Республики Коми.................................43
5.1. Клиническая характеристика жалоб больных диабетической
полиневропатией ........................................ 43
5.2. Клинико-неврологические данные больных диабетической
полиневропатией ........................................ 50
5.3. Оценка вегетативного статуса больных диабетической
полиневропатией ........................................ 57
5.4. Анализ результатов психологического тестирования боль-
ных диабетической полиневропатией .......................63
Глава 6. Результаты функционально-диагностических исследований
при диабетической полиневропатии у жителей Республики Коми . 66
6.1. Анализ электронейромиографического исследования
у больных с диабетической полиневропатией ....................66
6.2. Анализ соматосенсорных вызванных потенциалов
у больных диабетической полиневропатией .................73
6.3. Анализ результатов периферической реовазографии
у больных диабетической полиневропатией .................75
6.4. Анализ результатов ультразвуковой допплерографии нижних
конечностей у больных с диабетической полиневропатией ... 78
Глава 7. Основные принципы лечения диабетической полиневропатии 81
7.1. Патогенетическая терапия диабетической полиневропатии ... 81
7.2. Симптоматическая терапия диабетической полиневропатии ... 87
7.3. Лечение отдельных форм автономных нарушений .........89
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ...................................................90
Список основной литературы ...................................94
3
ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ
ЭДШ - визуальная аналоговая шкала
ВНС - вегетативная нервная система
ВРПВ - время распространения пульсовой волны
ГАМК - г-аминомасляная кислота
ДДП - диабетическая дистальная полиневропатия
ИЗСД - инсулинозависимый сахарный диабет
ИНЗСД - инсулиннезависимый сахарный диабет
ИН - индекс напряжения
КФК - креатинфосфокиназа
ЛДГ - лактатдегидрогеназа
ЛИД - лодыжечный индекс давления
НАДФ.Н - восстановленная форма
никотинамиддинуклеотид-фосфата
ПОЛ - перекисное окисление липидов
СД - сахарный диабет
ССВП - соматосенсорные вызванные потенциалы
СОД - супер оксиддисмутаза
СПИ - скорость проведения импульса
СЖК - свободные жирные кислоты
ЦНС - центральная нервная система
ЦТК - цикл трикарбоновых кислот
ЭНМГ - электронейромиография
4
ВВЕДЕНИЕ
В настоящее время сахарный диабет во всем мире представ-
ляет актуальную проблему как для эндокринологии (в структуре
заболеваний эндокринной системы он занимает 60-70%), так и для
медицины в целом. Об этом свидетельствуют данные о распрост-
раненности диабета во всем мире [ВОЗ, 1981, 1985; Дедов И.И.
с соавт., 1996; Курмачева Н.А. с соавт., 1998; Малахина Е.С.с со-
авт., 1988; Furusho Т. et al., 1984; Bottazzo G., 1993] и бурный
“рост” заболеваемости. По заключению группы экспертов ВОЗ,
изучающих диабет, среди взрослого населения планеты инсулин-
независимый сахарный диабет принял масштабы эпидемии, свя-
занной с особенностями жизни и социально-экономическими фак-
торами.
Нервная система вовлекается в патологический процесс
практически у всех пациентов с сахарным диабетом [Балабол-
кин М.И.,1994], поэтому корректнее трактовать эти изменения не
как осложнения, а как неврологические проявления заболевания.
По данным различных исследователей, частота поражений не-
рвной системы при сахарном диабете варьирует от 0 до 100% и
зависит от критериев и методик установления диагноза [Дривоти-
нов Б.В., Клебанов М.З., 1989; Ragozzino M.W., Melton L.J., 1984;
Dyck P.J. et al., 1985; Cameron N.E., Cotter M.A., 1993;
Emanuele N.V., Emanuele M.A., 1997]. Диабетическая полиневро-
патия - наиболее частое проявление поздних неврологических
осложнений сахарного диабета, следствием которого является ряд
угрожающих работоспособности и жизни больных клинических
состояний [Gerard J.-M., 1995]. Фактическая частота невропатии,
выявляемая диабетологами, значительно превосходит регистриру-
емую как при инсулинзависимом, так и при инсулиннезависи-
мом сахарном диабете [Дедов И.И., 1998].
Актуальность проблемы диабетических полиневропатий
обусловлена не только высокой встречаемостью. Это проявле-
ние сахарного диабета существенно снижает качество жизни
больных, представляя собой серьезную медико-социальную пробле-
му. Кроме того, известно, что иммунная защита северян перехо-
5
дит в первые пять лет на более интенсивный режим функциони-
рования, обеспечивая адаптацию к экстремальным условиям ра-
боты на Севере [Кальгина Г.А., 2004].
Данные о клинических проявлениях диабетической полинев-
ропатии, ее влиянии на продолжительность жизни больных диабе-
том в Республике Коми, информация о скорости прогрессирова-
ния в условиях Крайнего Севера, распространенности в различ-
ных по возрасту, полу, районам проживания в республике, нацио-
нальному составу группах больных сахарным диабетом в доступ-
ных нам литературных источниках отсутствуют.
Целью настоящего пособия является ознакомление врачей с
особенностями клинического течения диабетической полиневропа-
тии у жителей Крайнего Севера на примере Республики Коми.
6
Глава 1.
Эпидемиология диабетических поражений
нервной системы
Распространенность диабетической полиневропатии варьиру-
ет, по данным разных авторов, от 0 до 100% в зависимости от кри-
териев установления диагноза и методов диагностики [Прихо-
жан В.М., 1981; Дривотинов Б.В., Клебанов М.З., 1989; Скоро-
мец А.А. с соавт., 1990; Bruyn Y.W., Garland Н., 1970; Ragozzino M.W.,
Melton L.J., 1984; Dyck P.J. et al., 1985]. Kozak L.J., Moien M. про-
анализировали 127000 историй болезни пациентов с диагнозом:
“диабет с неврологическими проявлениями”. Только у 43000 боль-
ных (чуть больше 30% случаев) диагноз: “диабет с неврологичес-
кими проявлениями” фигурировал как первичный диагноз. Для того
чтобы представить распространенность диабетической полиневро-
патии, можно привести данные исследования, проведенного
A. Vinik среди больных, поступающих в диабетологические отде-
ления стационаров. Среди них имеют активную симптоматику (т.е.
предъявляют жалобы, характерные для дистальной полиневропа-
тии) только 25%. У 50% пациентов жалоб нет, но диабетическая
полиневропатия может быть выявлена с помощью рутинных мето-
дов исследования. А у 90% больных изменения периферических
нервов могут быть выявлены при применении особо чувствитель-
ных методов обследования, таких как электронейромиография.
В развитых странах частота клинически значимой диабетичес-
кой полиневропатии колеблется около 30-40% [Fedele D., Comi G.
et al., 1997]. По данным Pirart (1978) признаки полиневропатии при
клиническом исследовании присутствовали примерно у 8% боль-
ных диабетом во время установки диагноза и у 50% больных после
25 лет болезни. В Англии во время исследования в 1993 только у
13% больных с диабетической полиневропатией были клиничес-
кие симптомы [Dyck P.J., Kratz К.М. et al., 1993]. В США и Рос-
сии распространенность диабетической невропатии, видимо, сопо-
ставима и составляет чуть более 50%, тогда как в странах, где
большинство населения индусы, она незначительна [Dyck P.J.,
Tomas Р.К., 1999, Строков И.А., 2001]. Так, в исследовании, про-
веденном на острове Маврикий с применением современных ме-
7
тодов диагностики диабетической полиневропатии, включающем
выявление субклинических форм, данный показатель составил око-
ло 4%. Столь большой разброс распространенности диабетичес-
кой полиневропатии в различных этнических популяциях может
быть обусловлен либо генетической предрасположенностью к раз-
витию диабетической полиневропатии, либо факторами внешней
среды (образ жизни, диета) [Строков И.А., 2001]. В пользу пер-
вого предположения в последние годы получены данные о роли
полиморфизма генов защитной антиоксидантной системы в разви-
тии диабетической полиневропатии на более ранних сроках тече-
ния СД 1 типа. Факторы внешней среды могут иметь большее зна-
чение при СД 2 типа, способствуя развитию метаболического син-
дрома. Этот вопрос нуждается в дальнейшем изучении, особенно
если предположить, что ген, ответственный за развитие невропа-
тии, проявляет себя только в условиях нарушенного метаболизма,
обусловленного диабетом.
Связь между сахарным диабетом и нарушениями перифери-
ческой нервной системы известна в течение сотен лет, но только
после исследования Marchal de Calvi в 1864 было принято, что
страдание периферических нервов также важно, как и сам диабет.
Периферические невропатии были описаны у пациентов с первич-
ным и вторичным сахарным диабетом, предполагая общий этио-
логический механизм, основанный на хронической гипергли-
кемии [Boulton A.J.M. and R.A., 1988].
Поражение периферической и автономной нервной системы
привлекало больше внимание исследователей, однако вовлечение
в патологический процесс центральной нервной системы у
пациентов с сахарным диабетом было описано с конца XIX в
[Martin М.М.,1953; Uberall М.А., Renner С. et al., 1996].
В клинической картине особое внимание уделялось чувстви-
тельным расстройствам, болевому синдрому, трофическим нару-
шениям, угнетению и исчезновению глубоких рефлексов. В рабо-
тах Althous (1884), van Hoorden, Woltman H.W. (1929) отмечалось,
что различные неврологические расстройства при сахарном диа-
бете настолько выражены, что симулируют tabes dorsales. Гисто-
логические изменения, описанные Williamson R.T.(1904) и
Schweigeer (1907), касались не только периферических нервов, но
и задних столбов спинного мозга. В редких случаях отмечалась
8
дегенерация клеток передних рогов. Поэтому наряду с термином
“диабетическая полиневропатия” в литературе можно встретить та-
кие названия, как tabes periferica diabetica, pseudotabes diabetica.
Наряду с изучением патогистологической картины и клиники,
немало работ было посвящено этиологии и патогенезу выявляемых
изменений. Patrick Н.Т. (1922) предположил, что невриты, наблю-
даемые при диабете, есть результат инфекций, к которым больные
очень чувствительны. В 1922 г. было высказано мнение, что ареф-
лексия наступает из-за кахексии при нерегулируемом сахарном
диабете. При нормальном питании рефлексы возвращались. Раз-
витие болевого синдрома связывалось с диабетическим ацидозом.
Описывались боли в животе, симулирующие приступы гастрита
или острого аппендицита, боли в спине, шее, конечностях
[Joslin Е.Р.,1928].
Неврологические осложнения наблюдаются равно как при ин-
сулинозависимом, так и инсулиннезависимом сахарном диабете
[Dyck P.J., Kratz К.М. et al., 1993; Diabetic Control and
Complications Trail Reserch Group, 1993].
Диабетическая невропатия - наиболее раннее и частое ослож-
нение сахарного диабета, с проявлениями и последствиями кото-
рого связаны инвалидизация пациентов и значительный социаль-
но-экономический ущерб. Наиболее тяжелым заболеванием, свя-
занным с соматической невропатией, является поражение стопы,
ведущее к ампутации конечности. Невропатия увеличивает риск
ампутации и является причиной ампутации нетравматического ге-
неза в 50-75% [Holzer S.E., Camerota A. et al., 1998; Caputo G.M.,
Cavanagh P.R. et al., 1994].
В течение 2001-2002 года число лиц, больных сахарным диа-
бетом в Республике Коми, возросло до 14 тысяч. Безусловно, среди
них высок процент пациентов, страдающих диабетической дисталь-
ной полиневропатией. Кроме того, погодно-климатические усло-
вия на территории Республики Коми отличаются значительным свое-
образием. Расположение в высоких широтах, включая северный
полярный круг, близость арктического водного бассейна и вытя-
нутость по меридиану определяют преобладание на территории рес-
публики низких температур. Погода и климат оказывают влияние
на физиологию человека, а значит, и на течение диабетических
невропатий [Сахаров В.Ю., Пенина Г.О., Баранцевич Е.Р., 2003].
9
Таблица 1
Распространенность диабетической полиневропатии по
данным диабетологического центра Республики Коми
(в процентах от числа взрослых больных)
Синдром ВСЕГО ИЗСД ИНЗСД
абс. % абс. % абс. %
Диабетическая полиневропатия 2540 18,8 602 41,6 1937 16,1
Примечание. В данной таблице не учтены больные с наруше-
нием толерантности к глюкозе и пациенты с другими типами диа-
бета.
Надо отметить, что это далеко не полные данные о распрост-
раненности диабетической полиневропатии у жителей Республики
Коми. Это так называемая “верхушка айсберга”. По данным реги-
стра, на территории республики нет данных о 41,47% пациентов,
которые, возможно, имеют те или иные неврологические прояв-
ления диабета.
Национальный состав обследованных лиц, страдающих диа-
бетической полиневропатией, отражает процентное соотношение
лиц коренной и некоренных национальностей в республике.
По данным регистра Республики Коми, частота диабетической
полиневропатии у лиц, страдающих сахарным диабетом, состав-
ляет 18,8%. У больных с ИЗСД диабетическая полиневропатия
встречается в 41,6% случаев, а у больных с ИНЗСД - в 16,1%.
Анализ 2295 амбулаторных карт больных, зарегистрированных в
центре из 7 городских и 17 сельских населенных пунктов Республи-
ки Коми, показал, что из общего количества пациентов, только у
842 была диагностирована полиневропатия, это составило 36,6%.
Все обследованные были распределены нами на три возраст-
ные группы: до 30-ти лет, до 50-ти и после 50-ти лет. По длитель-
ности заболевания сахарным диабетом обследованные были под-
разделены нами также на 3 группы: с длительностью заболевания
до 5 лет, вторая группа - до 10 лет. Третья группа включала паци-
ентов с длительностью болезни более 10 лет. По районам прожи-
вания все обследуемые были разделены нами на три группы. В пер-
вую группу вошли пациенты, проживающие в районах Крайнего
10
Севера, во вторую группу жители районов, приравненных к
районам Крайнего Севера. Жители южных районов Республики
Коми составили третью группу Эти группы не отличаются значи-
мо по возрасту, степени тяжести и по длительности заболевания.
Также анализировались группы: мужчины и женщины, жители го-
рода и села, коренные и некоренные жители республики.
По данным Диабетологического центра, в подавляющем боль-
шинстве случаев (82%),- это были люди, страдающие сахарным
диабетом 2 типа с длительностью диабета более 5-7 лет и в воз-
расте старше 30 лет. При этом 55,5% всех пациентов с диабети-
ческой полиневропатией (467 человек) составили городские жи-
тели, а 44,5% - сельские.
Нами была проанализирована выявляемость диабетической по-
линевропатии. Отметим, что у городских жителей выявляемость ди-
абетической дистальной полиневропатии оказалась ниже, чем у
сельских (34% и 40,7% от общего числа больных диабетом соот-
ветственно). Возможно, это связано с нехваткой узких специали-
стов в сельских районах, что побуждает врачей-терапевтов актив-
но направлять пациентов для углубленного обследования в Диа-
бетологический центр.
Распределение пациентов с диабетической дистальной поли-
невропатией по территориям Республики Коми в зависимости от
типа диабета представлена в таблице 2.
Таблица 2
Распределение больных с полиневропатией по районам
Республики Коми (данные Диабетологического центра)
№ п/п Район проживания Инсулин- зависимый сахарный диабет Инсулинне- зависимый диабет
абс. % абс. %
1. Жители районов Крайнего Севе- ра, п =95 23 15.6 72 10.4
2. 3. Жители районов, приравненных к Крайнему Северу, п =111 13 8,9 98 14,1
4. Жители южных районов, п =636 111 75.5 525 75,5
В целом по республике, п=842 147 100 695 100
1 1
Как видно из таблицы 2, большая часть пациентов с диабети-
ческой дистальной полиневропатией (75,5%) проживает в южных
районах республики, что соответствует распределению населения в
целом по территориям. Жители районов Крайнего Севера составля-
ют 11,3%, а районов, приравненных к Крайнему Северу - 13,2% от
всех пациентов с выявленной диабетической дистальной полинев-
ропатией. Существенных различий в распределении по террито-
риям между пациентами с инсулинзависимым и инсулиннезависи-
мым сахарным диабетом нет.
Среди наблюдаемых Диабетологическим центром Республики
Коми больных с диабетической полиневропатией 71% (595 чело-
век) составляют женщины и только 21% (247 человек) мужчины
(см. табл. 3).
Таблица 3
Соотношение мужчин и женщин среди пациентов
(по данным Диабетологического центра)
№ п/п Район проживания Мужчины, п=247 Женщины, п=595 Все пациен- ты, п=842
абс. % абс. % абс. %
1. Районы Крайнего Севера 30 32 65 68 95 100
2. Районы, приравненные к 26 23 85 77 111 100
3. Крайнему Северу Южные районы 191 30 445 70 636 100
Как видно из таблицы 3, по результатам исследования оказа-
лось, что общее число женщин с полиневропатией превышает ко-
личество мужчин в 2,4 раза. При обработке данных выяснилось,
что среди больных как с инсулинзависимым, так и с инсулинне-
зависимым сахарным диабетом в Республике Коми преобладают
женщины (в 1,3 раза и в 2,8 раза соответственно) вне зависимос-
ти от района проживания, возраста и длительности диабета. Боль-
шее число женщин среди выявленных больных с полиневропати-
сй связано с большей частотой диабета среди лиц женского пола.
12
а также с яркими вегетативными нарушениями (по клиническим
данным) и более высоким уровнем тревожности у них, способ-
ствующим росту выявляемое™ вследствие увеличения числа об-
ращений к врачу. Из таблицы видно, что соотношение мужчин и
женщин с диабетической дистальной полиневропатии в разных кли-
матических зонах примерно равное.
Половозрастное изучение данных показало, что в Республи-
ке Коми среди пациентов с полиневропатией при инсулинозави-
симом сахарном диабете в возрастных границах от 30 до 50 лет
и старше 50 лет чаще встречаются женщины. В возрасте до 30 лет
мужчины и женщины выявляются почти с равной частотой, с неко-
торым преобладанием мужчин. Среди больных инсулиннезависимым
сахарным диабетом в возрастных рамках от 30 до 50 лет и старше
50 лет также преобладают лица женского пола, причем у больных
старше 50 лет отмечается трехкратное преобладание женщин над муж-
чинами.
Если проанализировать соотношение мужчин и женщин с по-
линевропатией в зависимости от длительности диабета, можно от-
метить, что при инсулиннезависимом сахарном диабете во всех ка-
тегориях (сахарный диабет до 5 лет, до 10 лет, и более 10 лет) в
Республике Коми преобладают женщины. При инсулинзависимом
сахарном диабете в группе с длительностью заболевания до 5 лет
преобладают мужчины, а при увеличении длительности диабета до
10 лет и более 10 лет - женщины.
По данным отделения эндокринологии республиканской боль-
ницы частота диабетической полиневропатии среди всех (в том чис-
ле первичных) обследованных с сахарным диабетом составила
75,9% независимо от типа диабета.
Наше углубленное исследование, проведенное всем больным
с сахарным диабетом, лечившимся в республиканской больнице
в течение года, показало, что у каждого из обследованных, также
независимо от типа диабета, выявляются субклинические (по дан-
ным ЭНМГ) или яркие клинические признаки диабетической по-
линевропатии.
Таким образом, несмотря на официальные данные регистра Ди-
абетологического центра Республики Коми (частота диабетической
дистальной полиневропатии составила 18,8%), по полученным ре-
1 3
зультатам проявления диабетической дистальной полиневропатии с
преобладанием смешанных, сенсомоторных, форм обнаружены у
всех обследованных методом случайной выборки больных сахар-
ным диабетом. Признаки автономной кардиальной невропатии вы-
явлены у 95,8% обследованных пациентов, что указывает на рав-
номерное вовлечение в патологический процесс при диабетичес-
кой дистальной полиневропатии как соматического, так и автоном-
ного отдела нервной системы.
14
Глава 2.
Патогенез поражения нервной системы при сахарном
диабете и некоторые особенности метаболизма
у жителей северных территорий.
Неврологические осложнения при диабете являются гетероген-
ными по патогенезу, с большим диапазоном патологических из-
менений, которые предполагают различные патогенетические ме-
ханизмы для различных клинических синдромов. Поэтому до на-
стоящего времени данный вопрос является предметом интенсив-
ных исследований, и до сих пор нет общепринятой схемы разви-
тия заболевания. Ключевым механизмом, запускающим все пос-
ледующие патологические процессы, является хроническая гипер-
гликемия [Sima A. and К., 1999]. Также наиболее частыми рассмат-
риваемыми факторами являются гипертензия, повышение уровня
атерогенных липопротеидов, оксидантный стресс. В условиях Се-
вера на метаболические нарушения, обусловленные диабетом, мо-
жет накладываться адаптационный стресс и метаболические изме-
нения, вызванные влиянием высоких широт.
Основными механизмами глюкотоксичности являются увели-
ченный обмен глюкозы через сорбитоловый путь и нефермента-
тивное гликозилирование. Утилизация глюкозы по сорбитолово-
му пути сопровождается уменьшением внутриневральных запа-
сов миоинозитола, что усиливается снижением способности ней-
ронов к его захвату из внеклеточного пространства в условиях
гипергликемии. Миоинозитол является предшественником фосфо-
инозитида и, соответственно, участвует в работе фосфоинозитид-
ной системы нервной ткани. Дефицит миоинозитола приводит к
снижению активности тканевой Na+/K+ -АТФазы, фермента, обес-
печивающего основную транспортную систему в нейронах, транс-
мембранный перенос одновалентных катионов против градиентов
их электрохимических потенциалов. В итоге снижение активности
тканевой Na+/K+ -АТФазы приводит к нарастанию концентрации
внутриклеточного Na+ с развитием устойчивого снижения уровня
утилизации энергии клеткой, угнетению анаболических процессов,
15
структурному изменению нейронов, снижению скоростей прове-
дения.
При гипергликемии наряду со снижением содержания миои-
нозитола снижается и концентрация аминокислоты таурина, кото-
рый образуется в мозге посредством окисления цистеина. При са-
харном диабете изменяется также метаболизм арахидоновой кис-
лоты, которая входит в состав фосфоинозитидов, хотя и в неболь-
шом количестве (от 1 до 18%). Эти изменения приводят к сниже-
нию уровня простациклина (мощного вазодилятатора) как в сосу-
дистой, так и в нервной ткани, что в частности приводит к сниже-
нию неврального кровотока. Уровень тромбоксана А2 (мощного
вазоконстриктора), наоборот, повышается, что может объяснять
нарушение функции тромбоцитов и клеток эндотелия при сахар-
ном диабете в эксперименте и клинике [Karpen C.W., 1982;
Cameron М.Е., 1991; Cameron N.E., 1991]. Отличительной особен-
ностью периферического звена кровообращения жителей Севера
в сравнении со средней полосой является снижение интенсивности
кровоснабжения и расширение капилляров [Грибанов А.В., 2004].
Можно говорить о суммации подобных эффектов и повреждаю-
щего действия колебаний уровня сахара крови на сосуды.
В условиях гипергликемии глюкоза неферментативным путем
присоединяется к аминогруппам с образованием нестабильных (су-
ществуют несколько часов) оснований Schiff. Они могут подвер-
гаться медленному химическому превращению в более стабиль-
ные (существуют на протяжении нескольких недель) продукты
Amadori. Примером возникновения веществ подобного рода явля-
ется образование гликированного гемоглобина (HBAlc) - продукт
реакции альдегидной группы глюкозы с концевой аминогруппой
В-цепи молекулы гемоглобина А. Данный комплекс устойчив и
обладает низким сродством к кислороду, вследствие чего нару-
шается его транспорт на периферию и возникает тканевая гипок-
сия. Концентрация НВА1 с четко отражает средний уровень глюко-
зы за предшествующие приблизительно 4 недели. Поэтому опре-
деление концентрации гликированного гемоглобина служит одним
из современных критериев компенсации сахарного диабета. К раз-
витию тканевой гипоксии на севере приводят изменения сосудис-
той микроциркуляции и транскапиллярного обмена, внутрисосу-
I 6
диетой микроциркуляции, связанной с морфофизиологическими
перестройками эритроцитов, увеличение окисленных форм гемог-
лобина [Ким Л.Б., Скосырева Г.А., Гаузер В.В., Неустроева Т.А.,
2004].
С белками, имеющими низкий уровень физиологического об-
мена, продукты Amadori претерпевают медленное превращение в
ходе реакций дегидратирования с образованием конечных продук-
тов усиленного гликирования (advanced glycation end products,
AGE). Уровень этих веществ не снижается при коррекции гипер-
гликемии, а наоборот, они имеют способность накапливаться в те-
чение всего жизненного цикла тканей [Brownlee М., 1988].
При накоплении AGE в базальных мембранах снижается эла-
стичность сосудов, создаются условия, облегчающие захват плаз-
менных белков сосудистой стенкой, что способствует прогресси-
рующему утолщению базальных мембран, а это в свою очередь к
ускоренному развитию атеросклероза [Ceriello А., 1992]. Допол-
нительное аутоиммунное повреждение тканей развивается за счет
наличия в базальных мембранах IgG [Barnett А.Н., 1991]. AGE, об-
разованные в результате гликирования коллагена, захватывают ли-
попротеиды низкой плотности, часто подвергающиеся окислению,
и способствуют прогрессированию атеросклероза у больных са-
харным диабетом даже при нормальном уровне этих липопротеи-
дов в плазме. Интересно, что даже у практически здоровых лю-
дей, проживающих на Севере, довольно часто выявляется повы-
шение концентрации аутоантител, регистрируется широкий спектр
иммуноглобулинов [Люфталиева Г.Т., Сенькова Л.В., Добро-
деева Л.К., 2004].
Распространенность и степень накопления гликированных
белков отражают равновесие между гипергликемией, усиленным
образованием AGE и захватом их макрофагами [Wolff S.P., 1991;
Gyons T.J., 1991; Wolff S.P. et al., 1991].
В организме присутствуют активные формы кислорода (reactive
oxygen species, ROS) как естественные продукты окислительного
обмена. Эти молекулы включают свободные радикалы, такие как
супероксидный анион (О2-), гидроксильный радикал (ОН), перок-
синитрит (ONOO-) и другие высокоактивные вещества: перекись
водорода (Н2О2) и окись азота (NO). Повреждая клеточную струк-
17
туру и функцию, они реагируют практически с любыми компонен-
тами клетки (липидами, белками, нуклеиновыми кислотами и т.д.).
В нормальных условиях существуют системы антиоксидантной
защиты для предотвращения повреждения тканей. Эти системы, в
первую очередь, включают такие ферменты, как супероксиддис-
мутаза (СОД), каталаза и глутатионпероксидаза.
Антиоксидантные системы «гасят» свободные радикалы с
помощью потока протонов, важным источником которых служит
фонд НАДФ.Н [Cadet J.L., 1998; Holster В.A., Brown R.H, 1996;
Cadet J.L., Brannock С., 1998]. Из неферментативных антиоксидан-
тов наиболее часто описывают эффекты аскорбиновой кислоты,
альфа-токоферола, бета-каротина, церуллоплазмина, убихинона
[Adams J.D., 1991; Cadet J.L., 1998].
СОД является ферментом, присутствующим практически во
всех тканях. Однако в головном и спинном мозге она представлена
преимущественно в нейронах, тогда как в астроцитах в более
высоких концентрациях обнаруживают глутатионпероксидазу и
глутатион [Pardo С.А., 1995; Bergeron С., 1996]. Снижение
активности СОД более, чем на 50% от исходного уровня, создает
условия для неконтролируемого увеличения концентрации
супероксидных радикалов, что может привести к необратимым
изменениям в клетках [Ляйфер А.И., 1993; Michelson А.М., 1977;
Шатилина Л.В. и др., 1989; Ляйфер А.И., Солун М.Н., 1993,
Michelson A.M. et al., 1997].
Избыточное усиление неферментативного окисления приводит
к характерному синдрому пероксидации, который включает в себя
повреждение мембран, инактивацию или трансформацию фер-
ментов, нарушение процессов деления и дифференцировки клеток,
накопление инертных биополимеров типа липофусцина.
Выраженное повышение концентрации свободных радикалов
активизирует перекисное окисление липидов клеточных мембран
и, таким образом, возникает чрезмерное количество перекисей и
продуктов свободнорадикального окисления, токсически действу-
ющих на клеточные структуры, нуклеиновые кислоты, белки, на
мембраны. Из-за возрастания гидролиза фосфолипидов происхо-
дит значительное образование свободных жирных кислот (СЖК)
из фосфолипидов нейрональных мембран. СЖК (в частности ара-
18
хидоновая кислота) образуются из фосфолипидов мембран под
влиянием фосфолипазы А2. Свободные перекисные радикалы об-
разуются при метаболизме арахидоновой кислоты и обуславлива-
ют дальнейшее усиление активности фосфолипазы А2, что приво-
дит к возрастанию синтеза арахидоновой кислоты и т.д.; возника-
ет положительная обратная связь, образуется патологический ме-
таболический круг. Накопление СЖК в клетке ведет к дальнейше-
му повреждению внутренних и внешних мембран нейрона и внут-
риклеточных органелл (в частности митохондрий), что обуславли-
вает нарушение деятельности митохондрий и возникновение энер-
гетического дефицита [Никушкин Е.В., 1989].
Продукты распада перекисей липидов нейрональных мембран
и мембран митохондрий могут достигать клеточного ядра и повреж-
дать геном; этот механизм участвует в нарушении синтеза РНК и
белка, приводящем к структурному дефициту. Вследствие увели-
чения проницаемости мембран из нейрона выходят различные ве-
щества, в том числе и те, которые становятся антигенами, что при-
водит к развитию аутоиммунного процесса, усугубляющего по-
вреждение нейронов [Low Р.А., 1997].
При значительном усилении ПОЛ изменяется активность
Na+/K+-Ca2+-Hacoca, что способствует накоплению Са2+ и Na+ в
нейроне и деполяризации нейрона. ПОЛ нейрональной мембраны
активирует аденилатциклазу, которая инициирует цепь внутрикле-
точных процессов, обуславливающих активацию нейрона. Увели-
ченный вход Са2+ не только вызывает гиперактивацию нейрона,
но при чрезмерном содержании Са2+ в клетке приводит к патоло-
гическим изменениям метаболизма и внутриклеточным поврежде-
ниям. Указанные процессы входят в комплекс механизмов, обус-
лавливающих дегенерацию и гибель нейрона [Bayens J.W., 1991;
Болдырев А.А., 1996 #26].
ПОЛ обуславливает конформационные изменения в мембра-
нах. Эти изменения могут вызвать нарушения реактивности. Вы-
раженное повышение концентрации свободных радикалов активи-
зирует перекисное окисление липидов клеточных мембран, распо-
ложенных в мембранах рецепторов и их способности связывать
биологически активные вещества (нейромедиаторы, нейромодуля-
торы, трофические факторы и др.). Это приводит к нарушению
I 9
регуляции нейрона, изменению его деятельности и возникновению
внутриклеточных патологических процессов [Faradji V., 1990;
Hellweg R., 1990; Stevens M.J., 1994].
Усиленное ПОЛ служит условием для возникновения фермент-
ной инактивации медиаторов. Моноаминоксидаза типа А в усло-
виях усиленного ПОЛ начинает осуществлять не свойственное ей
дезаминирование гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). В резуль-
тате возрастает деградация ГАМК и нарушаются механизмы ГАМК-
тормозного контроля, что способствует гиперактивности нейронов.
Некомпенсированное ПОЛ в нервной ткани приводит к нару-
шению проницаемости мембран, работы насосов, ферментов и ре-
цепторов, к изменению механической и электрической прочности
мембраны, ее способности к контакту и взаимодействию с други-
ми мембранами, то есть к изменению функциональной активности
мембраны в целом [Ceriello А., 1993; Giugliano D., 1996; Ни-
кушкин Е.В., 1989; Солун М.Н., 1993; Ceriello A. et al., 1993;
Guigliano D. et al., 1996]. Известно, что функция нервных волокон
может быть модифицирована метаболическими и гормональными
сдвигами, возникающими в процессе адаптации к холоду. Отме-
чается снижение скорости проведения, уменьшения амплитуды
М-ответов и увеличение длительности М-ответов у мигрантов из
южных регионов [Герасимова Л.И., Мейгал А.Ю., Лупандин Ю.В.,
2004]. Вероятно, эти эффекты могут накладываться на проявления
диабетической полиневропатии.
Основными субстратами окисления и поставщиками энергии
для жителей внеарктических регионов служат углсьоды и в мень-
шей степени - пищевые жиры. Для коренного населения Арктики,
напротив, характерен «белково-липидный» тип обмена, при кото-
ром основную долю энергии организм получает за счет утилиза-
ции жиров и аминокислот, а процент энергии, поставляемой угле-
водами, сравнительно мал. Соответственно ослабевает и давление
отбора, направленное на поддержание высокой активности расщеп-
ляющих сахара ферментов. В результате в популяции коренного на-
селения обнаруживается высокий процент населения с неусваи-
ваемостью сахаров, том числе сахарозы и лактозы [Вершуб-
ская Г.Г., Козлов А.И., 2004].
20
Среди причин раннего биологического старения организма на
севере доминируют: повышенная активность адренокортикального
звена, преждевременное снижение активности щитовидной же-
лезы и яичников, недостаточная устойчивость механизмов нейро-
эндокринной регуляции, характерные для норм арктического адап-
тивного типа [Губкина З.Д., 2004]. Диссоциация секреции инсу-
лина и С-пептида является одним из факторов риска развития эн-
докринных и нейрососудистых расстройств на фоне дизрегуляции
углеводного обмена у северян [Поскотинова Л.В., Бичкаева Ф.А.,
Типисова Е.В., Ткачев А.В., 2004].
Высказано предположение и получен ряд доказательств того,
что говоря о регуляции тканевых метаболических путей у челове-
ка в ответ на воздействие природных факторов среды, необходи-
мо выделять 1) кратковременные акклиматизационные реакции,
развивающиеся в течение нескольких минут (например, утили-
зация глюкозы тканями и регуляция этого процесса), 2) срочные
реакции, развивающиеся в течение нескольких часов и дней (в
частности, трансформация обмена отдельных классов липидов),
3) среднесрочные перестройки функционирования тканевых мета-
болических путей, развивающиеся в течение нескольких недель и
месяцев (изменение синтеза мелатонина при изменении светового
режима), 4) долговременные перестройки, длящиеся месяцы и даже
поколения (энзимные перестройки, изменения рецепторного аппа-
рата. У здоровых людей в условиях Крайнего Севера роль сред-
несрочных процессов возрастает [Бойко Е.Р., 2004]. Иммунная за-
щита северян переходит в первые пять лет на более интенсивный
режим функционирования, обеспечивая адаптацию к экстремаль-
ным условиям работы на Севере [Кальгина Г.А., 2004]. В то же
время напряженное функционирование этой системы приводит
впоследствии к истощению ее возможностей.
Крайний Север и районы, приравненные к нему, занимают до
30% площади Российской Федерации, представляя собой своеоб-
разную климато-географическую зону планеты. Территория Рес-
публики Коми составляет 415,9 тыс.км 2. Наибольшая протяжен-
ность с севера на юг - 785 км, с юго-запада на северо-восток -
1275 км, с запада на восток - 695 км. Крайняя южная точка рес-
21
публики находится на 59° 12 северной широты, крайняя северная -
на 68°25 северной широты, крайняя западная - 45° 25', крайняя
восточная - 66° 15 восточной долготы.
Территория Республики Коми разделена условно на 3 основ-
ные климато-географические зоны. К районам Крайнего Севера от-
носятся города - Воркута, Инта, Усинск, Печора, а также Ижемс-
кий и Усть-Цилемский районы. К зоне, приравненной к районам
Крайнего Севера, относятся Сосногорский, Удорский, Троицко-
Печорский, Вуктыльский районы, г.Ухта. К южным районам рес-
публики относятся - Усть-Куломский, Княжпогостский, Корткерос-
ский, Усть-Вымский, Койгородский, Прилузский, Сысольский,
Сыктывдинский районы и г. Сыктывкар.
Погода в республике отличается большой неустойчивостью,
связанной с частыми прохождениями циклонов. Заток холодного
воздуха из Арктики вызывает резкие понижения температуры воз-
духа почти на всей территории республики. Зимой похолодания
могут достигать -50°С, а в теплый период вызывать заморозки.
Наибольшая температура воздуха в летний период наблюдается при
вторжениях тропического воздуха, когда она достигает 36°С на юге
Республики Коми, 32°С - в Болыпеземельской тундре.
Климатические условия в республике суровые, они опреде-
ляются расположением республики в высоких широтах, включая
северный полярный круг, близостью арктического водного бассейна
и вытянутостью по меридиану. Среднегодовая температура возду-
ха от +1°С на юге республики понижается к северу до -6°С.
Сложность природно-климатических условий прямо или опос-
редованно влияет на состояние здоровья жителей данного регио-
на. Развитие большинства заболеваний и в том числе диабетичес-
кой полиневропатии, возможно, связано с факторами окружающей
среды. К этим факторам можно отнести низкую температурау сре-
ды, фотопериодичность, высокую ионизацию воздуха, а также рез-
кие непериодические колебания напряжения геомагнитного и ста-
тического электрического поля. Их неблагоприятное воздействие
на организм может привести к развитию сдвигов в основных фи-
зиологических системах организма и формированию характерной
для Севера индикаторной патологии у человека.
22
Глава 3.
Классификация и характеристика поражения
периферической и вегетативной нервной системы
при сахарном диабете
Наиболее полная анатомо-топографическая классификация по-
ражений периферической и вегетативной нервной системы при са-
харном диабете предложена M.J.Brown, D.A.Greene (1987).
Согласно этой классификации выделяются:
J. Симметричная дистальная невропатия:
1. смешанная моторно-сенсорно-вегетативная невропатия.
2. преимущественно сенсорная невропатия:
а) с преимущественным поражением толстых волокон;
б) с поражением толстых и тонких волокон;
в) с преимущественным поражением тонких волокон.
3. преимущественно моторная невропатия.
4. преимущественно вегетативная невропатия.
II. Симметричная проксимальная моторная невропатия.
III. Локальные и множественные невропатии:
1. асимметричная проксимальная моторная невропатия;
2. невропатия черепных нервов;
3. мононевропатия межреберных нервов и другие мононев-
ропатии;
4. туннельная невропатия.
Симметричная дистальная полиневропатия - наиболее рас-
пространенное проявление неврологических осложнений сахарного
диабета. У 30-50% в клинически выраженной форме проявляется
через 5 лет после дебюта СД, у остальных имеются субклиничес-
кие нарушения. P.J.Dyck et al. (1987) считают, что чувствительная
функция повреждается значительнее, чем вегетативная, а вегетатив-
ная - больше, чем двигательная. Клиническая картина этого забо-
левания подробно описана многими авторами [Прихожан В.М.,
2 3
1981; Brown M.J., Greene D.A., 1987; Thomas P.K., Brown M.J.,
1987]. Все авторы отмечают более активное вовлечение в процесс
проводников, имеющих большую длину. Чаще всего наиболее рано
нарушение чувствительности появляется в пальцах ног, распрост-
раняясь затем на всю стопу и поднимаясь постепенно вверх. Руки
вовлекаются в процесс реже, однако, развитие симптоматики схо-
жее (сначала пальцы, затем кисти и предплечья). В итоге развива-
ется классический полиневритический синдром в виде “перчаток
и носков”. При смешанной сенсорно-моторно-вегетативной поли-
невропатии нарушения чувствительности могут преобладать, а сла-
бость и атрофия мышц оказываются невыраженными, но скорость
проведения по двигательным нервам и ЭМГ-показатели значительно
изменены. Для этой формы невропатии характерно также появле-
ние симметричных парестезий и болей в дистальных отделах ног,
а затем и рук, снижение вибрационной чувствительности, сниже-
ние глубоких рефлексов (в первую очередь ахилловых) [Скоро-
мец А.А. с соавт., 1990].
При сенсорной полиневропатии в процесс в разной степени
могут вовлекаться модальности толстых и тонких нервных воло-
кон. При преимущественном страдании толстых волокон в симп-
томатике преобладают нарушения равновесия, снижение в дисталь-
ных отделах конечностей проприоцептивной и вибрационной чув-
ствительности, отсутствие ахилловых рефлексов. Достаточно ча-
сто развивается симптоматика сенситивной атаксии - псевдотабе-
тическая форма диабетической невропатии. Часто при сахарном
диабете зрачки больных сужены и слабо реагируют на свет, что
усиливает возможность ошибочной диагностики tabes dorsalis
[Smith S.E. et al., 1978; Brown M.J., Greene D.A., 1987].
При преимущественном страдании тонких нервных волокон,
в основном, нарушаются болевая и температурная чувствитель-
ность. Проприоцептивная, вибрационная чувствительность, глубо-
кие рефлексы в процесс вовлекаются в меньшей степени. Для дан-
ной формы полиневропатии характерно частое присоединение ор-
тостатической гипотензии и сексуальных расстройств, что свиде-
тельствует о сопутствующем поражении вегетативной нервной
системы. У многих пациентов возникают упорные непереносимые
спонтанные боли, парестезии и дизестезии [Brown M.J.,
24
Yreene D.A., 1987]. Происхождение болевого синдрома подобного
характера определяется поражением симпатической нервной сис-
темы. Нередко сочетание симпаталгий с неврозоподобными, пси-
хопатоподобными и депрессивными нарушениями, которые, с од-
ной стороны, могут быть расценены как функциональные, с дру-
гой - как проявление диабетической энцефалопатии.
Поскольку боли могут быть одной из наиболее инвалидизи-
рующих жалоб больных при диабетической полиневропатии, су-
ществует необходимость систематизации различных болевых форм
невропатии. В настоящее время выделяют 4 таких основных вари-
анта: острая болевая, подострая болевая невропатия, гипогликеми-
ческая и гипергликемическая невропатия [Залевская А.Г. с со-
авт., 1998]. Гипо- и гипергликемическая невропатии характери-
зуются болевой симптоматикой в период быстрого перехода от вы-
сокой гипергликемии к нормогликемии, либо наоборот. Их лече-
ние сводится к созданию стойкой эугликемии, длительной компен-
сации сахарного диабета.
Острая болевая невропатия встречается сравнительно редко и
характеризуется резко выраженным болевым синдромом, сопро-
вождающимся значительной дисфункцией вегетативной нервной
системы, анорексией, похуданием, депрессивным эмоциональным
фоном.
При подострой болевой невропатии отмечается длительный (от
нескольких месяцев до нескольких лет) различной интенсивности
болевой синдром преимущественно в нижних конечностях, нередко
являющийся основной жалобой больного. Часто на фоне много-
образной болевой симптоматики имеется прогрессирующее сни-
жение поверхностной и глубокой чувствительности, что является
предиктором развития диабетических язв стоп.
Достаточно много разноречивых данных в литературе суще-
ствует в отношении проксимальной моторной симметричной не-
вропатии. Данная ситуация во многом связана с тем, что в тече-
ние длительного времени этим термином объединяли две клини-
чески сходных, но фактически различных формы неврологичес-
ких поражений при сахарном диабете.
Первая - это проксимальная амиотрофия (феморальная невро-
патия, острая асимметричная проксимальная моторная невропатия,
25
диабетическая амиотрофия Гарланда), описанная J.Bruns в 1890 г.
и наиболее полно охарактеризованная H.Garland в 1961 г. Разви-
вается преимущественно у мужчин в возрасте старше 50 лет. На-
чинается с болей типа радикулалгий или диффузных миалгий. Бы-
стро развивается и прогрессирует слабость в мышцах ног (под-
вздошно-поясничных, ягодичных, четырехглавых, задней группе
мышц бедер). Характерна асимметрия поражений. A.K.Asbury
(1977) обоснованно показал, что при этом заболевании имеется
фокальная или мультифокальная нейропатия, являющаяся резуль-
татом нарушения кровоснабжения крупных нервных стволов.
Вторая форма - это непосредственно проксимальная симмет-
ричная моторная невропатия. При этом заболевании развивается
медленно прогрессирующая слабость и атрофия мышц тазового
пояса и ног. Симптомы нарастают в течение нескольких недель или
месяцев, затрагивая, в основном, подвздошно-поясничные, ягодич-
ные, четырехглавые и заднюю группу мышц бедер, брюшные мыш-
цы, реже - перонеальную и тибиальную группы мышц. У боль-
шинства больных снижаются или исчезают глубокие рефлексы на
ногах и, иногда, на руках. Сопутствующее присоединение рас-
стройств чувствительности обычно свидетельствует о параллель-
ном развитии симптомов симметричной дистальной полиневропа-
тии. Электромиографическое исследование у больных с прокси-
мальной моторной невропатией часто выявляет изменения смешан-
ного характера: как неврогенные, так и миогенные [Казаков В.М.
с соавт., 1976].
В рамках диабетической полиневропатии следует рассматри-
вать особую форму, выделенную в самостоятельный раздел диа-
бетологии - “диабетическую стопу” - тяжелое осложнение са-
харного диабета. 40-60% всех ампутаций выполняется по поводу
диабетической стопы. Основу патогенеза ДС составляет микроан-
гиопатия и диабетическая полиневропатия, клинические признаки
которых - ишемический синдром, чувствительная, двигательная и
вегетативная недостаточность - предшествуют и постоянно сопут-
ствуют развитию ДС. И.Дедов (1999) в соответствии с ведущим
патогенетическим механизмом выделил три формы ДС: 1) нейро-
патическая: а) без остеоартропатии и б) диабетическая остеоартро-
патия; 2) нейроишемическая (смешанная); 3) ишемическая. Харак-
26
терными признаками ишемических расстройств, по его мнению,
являются изменение цвета кожных покровов конечности при пе-
ремене ее положения (при опускании - акроцианоз, при поднятии -
бледность), изменение окраски и температуры кожи стоп, асим-
метрия пульса, симптом Мочутковского, вторичные трофические
расстройства (шелушение кожи, выпадение волос, деформация
ногтей, отеки, язвенно-некротические дефекты).
Характерные клинические проявления невропатических нару-
шений при ДС - признаки диабетической полиневропатии и веге-
тативной (автономной) невропатии: при осмотре атрофия мягких тка-
ней стопы, деформация суставов, цианоз кожи, “когтистость”
пальцев, омозолелости подошв, в неврологическом статусе - сни-
жение или выпадение всех видов чувствительности на стопах,
приводящее к травматизации стоп с развитием трофических язв
и гнойно-некротических осложнений, нарушение потоотделения,
зябкость стоп, снижение восприятия тепла и холода, изменение цве-
та кожных покровов, рефлекторная и двигательная недостаточ-
ность. Трофические язвы - небольшие (1-2 см в диаметре), почти
безболезненные образования, представляющие собой глубокие
дефекты, дном которых являются сухожилия, суставные поверх-
ности, кость. Типичная локализация язв - области стопы, наибо-
лее часто подверженные травматизации выступающие головки
плюсневых костей, медиальная поверхность I пальца, пятка, тыль-
ная поверхность и подушечки пальцев стопы.
Нередко выявляются признаки остеоартропатии: вначале это
односторонняя припухлость всей стопы или голеностопного сус-
тава (часто поражается Шопаров сустав), позже - нарушение под-
вижности и крепитация в нем. Рентгенологические признаки диа-
бетической остеоартропатии - остеопороз, остеолиз, краевые ос-
теофиты, фрагментация участков кости, параоссиальные и параар-
тикулярные обызвествления.
Что касается поражений черепных нервов при сахарном ди-
абете, то они возникают у 1,2-28,6% больных и чаще всего про-
являются нарушениями функций III VII черепных нервов. Самой
характерной из мононевропатий черепных нервов является недо-
статочность функций глазодвигательных нервов или так называ-
емая диабетическая офтальмоплегия. Чаще страдают глазодвига-
27
тельный и отводящий нервы, реже - блоковой [Дривотинов Б.В.,
Клебанов М.З., 1989; Asbury А.К., 1987]. В большинстве случа-
ев развитию косоглазия и диплопии за несколько дней предше-
ствуют стреляющие боли вокруг или позади глазного яблока. Те-
чение процесса обычно благоприятное, за несколько недель или
месяцев происходит восстановление функций нервов. Однако
больше, чем в половине случаев могут возникать рецидивы за-
болевания.
Значительно более длительно и тяжело протекают невропатии
лицевого нерва. Г.Гулиев, А.Горбулев (1977) объясняют этот факт
диабетической ангиопатией, ухудшающей регенерацию нерва в
узком фаллопиевом канале.
Мононевропатии межреберных нервов встречаются достаточ-
но редко и проявляются клиникой классической острой болевой
невропатии с развитием тяжелейшего болевого синдрома (зачас-
тую имитирующего инфаркт миокарда или острый живот) и при-
соединением анорексии, снижения веса тела, депрессии.
Значительное число работ посвящено нарушениям вегетатив-
ной иннервации при сахарном диабете. Большинство авторов еди-
нодушны в том, что автономная невропатия как единственное про-
явление диабетической невропатии встречается крайне редко
[Niakan et al., 1986; Harati Y., Low P.A., 1990; Purewal T.S.,
Watkins P.J., 1995]. Даже когда преобладают вегетативные нару-
шения, всегда присутствует некоторая степень страдания сомати-
ческих нервов, выявляемая при тщательном клиническом и элект-
рофизиологическом исследовании. И наоборот, более чем у 40%
больных с проявлениями соматической диабетической невропатии
та или иная степень вегетативной дисфункции может быть выявле-
на при клиническом обследовании или специальном тестировании.
Степень выраженности вегетативных расстройств может варьи-
ровать от минимальной до крайне тяжелой, инвалидизирующей
больного или даже представляющей опасность для его жизни
[Maser R.E. et al., 1990; O’Brien LA. et al., 1991; Futterman L.Y.,
Yemberg L., 1994; Neumann C. et al., 1995].
Имеется положительная корреляция между вегетативной кар-
диоваскулярной невропатией, удлинением интервала Q-T на ЭКГ
28
и внезапной смертью у больных сахарным диабетом [Reis-sell Е.
et al., 1994].
Страдают как симпатическая, так и парасимпатическая нервная
система, однако имеются данные о более раннем развитии симпа-
тической дисфункции [Bellavere F. et al., 1992]. Хотя наиболее ча-
сто описываются вегетативные расстройства со стороны сердеч-
но-сосудистой и мочеполовой систем, использование достаточно
чувствительных тестов позволяет выявить нарушения практически
всех отделов вегетативной нервной системы [Harati Y., Yow Р.А.,
1990]. Наиболее полная клиническая классификация, отражающая
большинство проявлений вегетативной дисфункции при сахарном
диабете представлена Y.Harati (1996). По его мнению можно вы-
делить следующие вегетативные нарушения:
1. Сердечно-сосудистые:
а) ортостатическая гипотензия;
б) тахикардия в покое;
в) безболевая коронарная ишемия, инфаркт миокарда;
г) внезапная смерть (как во время общей анестезии, так и
без нее);
д) снижение вариабельности частоты сердечных сокраще-
ний;
е) удлинение интервала QT.
2. Желудочно-кишечные:
а) дискоординация движений пищевода;
б) снижение перистальтики желудка (gastroparesis
diabeticorum);
в) пилороспазм;
г) запоры или поносы;
д) холецистопатия;
е) аноректальная дисфункция (недержание кала).
3. Мочеполовые:
а) цистопатия (нарушение чувствительности мочевого
пузыря, атония мочевого пузыря, гипорефлексия
m. detrusor);
29
б) эректильные расстройства;
в) нарушения эякуляции;
г) снижение влагалищной любрикации.
4. Дыхательные:
а) нарушения регуляции дыхания;
б) ночное (“сонное”) апноэ;
в) снижение бронхиального холодового ответа.
5. Терморегуляционные:
а) судомоторные (сниженное, избыточное, “вкусовое” по-
тоотделение);
б) вазомоторные (вазоконстрикция, вазодилятация, невро-
патический отек).
6. Зрачковые:
а) миоз;
б) нарушение дилятации;
в) псевдосимптом Аргайля Робертсона.
7. Нейроэндокринные:
а) снижение высвобождения панкреатического полипепти-
да;
б) снижение высвобождения соматостатина;
в) повышение высвобождения гастрина;
г) снижение высвобождения норэпинефрина (ортостатичес-
кое, вызванное физической нагрузкой).
Клинические проявления автономной нейропатии многообраз-
ны и определяются преимущественным поражением тех или иных
отделов автономной нервной системы.
Кардиоваскулярная форма. Блуждающий нерв является
наиболее длинным нервом из всех иннервирующих сердце, и при
автономной нейропатии он поражается в первую очередь.
У больных диабетом и автономной невропатией наблюдается
инверсия физиологического ритма артериального давления (АД),
30
когда его ночные значения превышают дневные. Самым тяжелым
осложнением автономной невропатии является ортостатическая ар-
териальная гипотония - снижение АД более чем на 30 мм.рт.ст. пос-
ле вставания. Клинически наблюдаются головокружение, «потем-
нение в глазах», в тяжелых случаях - обморок. Иногда больной
прикован к постели из-за невозможности встать. Ортостатическая
гипотония может имитировать гипогликемию, особенно если она
развивается после назначения инсулина. Причины развития орто-
статической артериальной гипотонии недостаточно ясны. Вероятно,
в ее развитии участвует система различных сосудистых и сердеч-
ных нарушений. АД поддерживается как сердечным выбросом, так
и периферическим сосудистым сопротивлением. Нарушение сим-
патической иннервации при диабете приводит к «потере» а2 рецеп-
торов, а также к снижению синтеза и секреции норадреналина. На-
рушается сосудосуживающая реакция в основных депо крови -
мышцах и соединительной ткани внутренних органов. Гипотония
часто не сопровождается компенсаторной тахикардией, кроме того,
автономная невропатия характеризуется нарушением систоличес-
кого выброса крови из левого желудочка.
У больных с автономной невропатией повышена частота сер-
дечных сокращений (ЧСС), причем этот показатель может не реа-
гировать на различные ваготонические тесты. По мере нарастания
автономной денервации сердца ЧСС возвращается к норме, но ре-
акции на нагрузки и ваготонические пробы не нормализуются. По-
казано, что кардиальная денервация предшествует безболевому
инфаркту миокарда, выявлена положительная корреляция между
наличием автономной нейропатии, величиной QT-интервала и вне-
запной смертью больных.
Гастроинтестинальная форма. Моторная активность ки-
шечника на всем его протяжении регулируется автономной сис-
темой, поэтому нарушения могут возникать в любом отделе же-
лудочно-кишечного тракта. При гастроинтестинальной форме ав-
тономной нейропатии симптоматика во многом связана с недо-
статочностью холинергической регуляции функций желудочно-
кишечного тракта.
Нарушения моторики желудка клинически проявляются тош-
нотой, рвотой, анорексией, чувством раннего насыщения и пере-
3 1
полнения желудка, болями в животе и нередко снижением массы
тела. В некоторых случаях больным ошибочно устанавливают ди-
агноз «синдром Золлингера - Эллисона», однако при этом забо-
левании кислотность желудочного сока снижена, тогда как при
диабетическом поражении - повышена. Гипергликемия сама по
себе может приводить к нарушениям моторики желудка, поэтому
оценивать их наличие необходимо только после компенсации диа-
бета. Серьезной проблемой может стать нарушение всасывания уг-
леводов, которое у ряда больных приводит к гипогликемиям, воз-
никающим вскоре после приема пищи.
Поражение автономной иннервации тонкой кишки проявляет-
ся нарушением его сократительной способности, возникает задер-
жка содержимого кишечника, провоцирующая рост микрофлоры.
Нарушение функции а2-адренергических рецепторов приводит к
дефекту абсорбции жидкости и электролитов из кишки, что в со-
четании с мальабсорцией солей желчных кислот и недостаточной
секрецией панкреатических ферментов приводит к диабетической
диарее. Клинически это проявляется внезапными приступами жид-
кого стула, как правило, не сопровожающимися болями, регуляр-
но повторяющимися. Продолжительность приступов диареи может
составлять от нескольких часов до нескольких дней, приступы за-
частую усугубляются после еды и ночью. Поражение автономной
иннервации толстой кишки приводит к его атонии с развитием за-
поров. Нарушение контроля функции анального сфинктера
вследствие автономной невропатии проявляется потерей способ-
ности задерживать каловые массы, а при потере перианальной
чувствительности больные не чувствуют, что они испачканы фе-
калиями. Часто наблюдается смена приступов диареи длитель-
ными запорами.
Автономная нервная система активно участвует в регуляции
секреции целого ряда пептидов, обеспечивающих работу желу-
дочно-кишечного тракта - гастрина, мотилина, соматостатина,
глюкагона, панкреатического полипептида. Показано, что у боль-
ных диабетом и автономной нейропатией изменена реакция вы-
деления многих пептидов в ответ на гипогликемию и на принятие
пищи. Таким образом, создается замкнутый круг: нейропатия -
32
дисфункция кишечника - нарушение выделения пептидов - усу-
губление дисфункции кишечника.
Урогенитальная форма. Эта форма автономной невропатии
развивается в результате вовлечения в процесс крестцового спле-
тения и системы местной вегетативной регуляции функции уроге-
нитального тракта.
Очень распространены нарушения функции мочевого пузыря,
хотя на ранних стадиях их можно выявить только с помощью спе-
циальных тестов. В первую очередь, нарушается ощущение напол-
нения мочевого пузыря, что приводит к увеличению интервалов
между мочеиспусканиями, в дальнейшем появляются недержание
мочи, неполное опорожнение пузыря. Сократительная функция
m.detrusor длительное время остается интактной. Нарушения со-
кращения внутреннего сфинктера могут приводить к ретроградной
эякуляции, когда при семяизвержении сперма попадает в мочевой
пузырь, что приводит к бесплодию.
Основное проявление импотенции - недостаточная эрекция или
ее отсутствие. У многих больных параллельно эректильной импо-
тенции, обусловленной автономной нейропатией, можно выявить
нарушения анального или тестикулярного рефлексов. У женщин
автономная нейропатия может приводить к сухости влагалища и
возникающему дискомфорту при половом акте.
Нарушение способности распознавать гипогликемию. У
больных с сахарным диабетом I типа при длительном течении за-
болевания могут исчезать вегетативные симптомы, предупрежда-
ющие о гипогликемии; это называют «отсутствием ответной реак-
ции на гипогликемию». Считают, что в результате автономной ней-
ропатии у таких больных происходит нарушение реакции на выб-
рос адреналина в ответ на гипогликемию. Таким больным не ре-
комендуют проводить интенсивную терапию инсулином из-за опас-
ности тяжелых гипогликемий, так как имеется и сопутствующее
нарушение контррегуляции глюкозы. Вместе с тем интенсивная те-
рапия может уменьшить число эпизодов гипогликемии.
Отсутствие ответной реакции на гипогликемию следует отли-
чать от автономной недостаточности, связанной с гипогликемией.
В основе последней лежит снижение выброса адреналина и выб-
3 3
росом глюкагона в ответ на гипогликемию. В исследованиях с уча-
стием здоровых людей было показано, что при однократной ги-
погликемии снижается выброс адреналина в течение нескольких
последующих часов. Выявлено, что у больных с I-м типом сахар-
ного диабета автономная нейропатия не коррелирует с «автоном-
ной недостаточностью» при ятрогенных гипогликемиях.
Выброс глюкагона часто оказывается подавленным в связи
с наличием гиперинсулинемии. Ситуация еще более усугубляет-
ся, если имеется та или иная форма нарушения эвакуации пищи
из желудка. В этих условиях высока вероятность развития тяже-
лых приступов гипогликемии с внезапным развитием нейрогли-
копенической симптоматики.
Широкий спектр клинических проявлений соматической и ав-
тономной диабетической невропатии требует от эндокринологов и
неврологов хорошего знания симптомов и синдромов, характери-
зующих это осложнение диабета, поскольку, ввиду «аксонально-
го» характера поражения нервов, лечение будет эффективным только
на ранних стадиях заболевания, когда не произошла масштабная
гибель нервных волокон.
Нарушение функции зрачка. Нарушения зрачковых реакций
проявляются уменьшенным диаметром зрачка при адаптации к тем-
ноте на ранних стадиях и отсутствием или очень медленным рас-
ширением зрачка, как при синдроме Аргайла Робертсона, в даль-
нейшем. Часто эти нарушения затрудняют вождение автомашины
в ночное время. В целях диагностики зрачковых нарушений ис-
пользуются фармакологические пробы, инфракрасная телевизион-
ная пупиллометрия, поляроидное фотографирование зрачка, опре-
деление времени зрачкового цикла при помощи щелевой лампы.
Нарушение функции потовых желез. Нарушение симпати-
ческой иннервации потовых желез приводит к симметричному сни-
жению или отсутствию потоотделения на ногах и ладонях с ком-
пенсаторным повышением потоотделения в верхней части тулови-
ща и на голове, что в ряде случаев воспринимается больными как
признак гипогликемии. Своеобразным феноменом является так на-
зываемое вкусовое потоотделение, когда прием пищи вызывает
обильный пот в области головы и шеи. В связи с нарушением тро-
34
фической иннервации кожи и соединительнотканных структур кожа
становится тестообразной, атрофичной, а в результате поражения
потовых желез - сухой (ангидроз).
Вазомоторные нарушения. Дефектность симпатической ин-
нервации малых кровеносных сосудов в ногах приводит к нару-
шению тонуса сосудистой стенки и увеличению артериовенозного
сброса крови. Из-за нарушенного кровоснабжения вкупе с дис-
функцией потовых желез возникают сухость и растрескивание
кожи, что служит основой для формирования язв стопы. Интен-
сивный артериовенозный сброс может привести к созданию мас-
сивного венозного депонирования крови, диапедезу с формиро-
ванием так называемого «невропатического отека». Изменение
функционального равновесия между адренергической и холинер-
гической иннервацией приводит к нарушению тонуса поверхност-
ных сосудов.
Глава 4.
Диагностика диабетической полиневропатии
Диагностика диабетической полиневропатии основывается на
клинико-неврологическом исследовании с применением количе-
ственных тестов для оценки степени выраженности неврологичес-
ких расстройств. Кроме того, важную роль играет нейрофизиоло-
гическое исследование нервно-мышечной проводимости (ЭНМГ)
и соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП). Принципы
исследования диабетической автономной невропатии основаны на
клинико-функциональной оценке тонуса, реактивности и процес-
сов обеспечения автономной нервной системы.
При оценке симптомов невропатии необходимо выяснить на-
личие у больного жжения, жгучей или острой боли в стопах, по-
калывания, онемения, ощущения «ползания мурашек», судорог.
Особенно указанные симптомы усиливаются в ночное время. Так-
же следует уточнить продолжительность и степень прогрессиро-
вания симптоматики невропатии.
С целью объективизации боли и парестетических явлений в
конечностях используют визуальные аналоговые шкалы (ВАШ
боли, ВАШ парестезий). Оценка результатов по данным ВАШ про-
водят в баллах. Максимальная оценка по ВАШ боли у нас состав-
ляла 10 баллов, а по ВАШ парестезий - 3 балла.
Количественная оценка выраженности симптомов невропа-
тии может проводиться с помощью шкал. Существуют различ-
ного рода шкалы для оценки симптомов диабетической невро-
патии. Но многие из этих шкал являются объемными и занима-
ют много времени при их заполнении. Мы считаем, что их ис-
пользование целесообразно при научных исследованиях. Для
клинической практики наиболее приемлимы по нашему мнению
следующие шкалы.
36
ШКАЛА ОБЩЕЙ ОЦЕНКИ СИМПТОМОВ
(TOTAL SYMPTOM SCORE - TSS),
D. ZIEGLER ET AL., 1995
Наличие (частота) симптома Интенсивность симптомов
отсутствие симптома легкая средняя сильная
Редкое 0 1,0 2,0 3,0
Частое 0 1,33 2,33 3,33
Постоянное 0 1,66 2,66 3,66
ШКАЛА ДПН (СТРОКОВ И.А., КОЗЛОВА H.A.,
МОЗОЛЕВСКИЙ Ю.В. И ДР., 1999)
Проявление болезни Баллы
0 1 2
Боль отсутствует умеренная выраженная
Жжение отсутствует умеренное выраженное
Онемение отсутствует умеренное выраженное
Парестезии отсутствует умеренные выраженные
Вибрационная норма снижение отсутствие
чувствительность Тактильная норма снижение отсутствие
чувствительность Температурная норма снижение отсутствие
чувствительность Болевая чувствительность норма снижение отсутствие
Рефлексы норма снижение отсутствие
Примечание. Симптомы оцениваются по наличию их у
больного в течение 3 последних суток. Баллы суммируются по
одной стороне, причем при нарушениях только с одной стороны
именно этот балл включается в сумму. Минимальная сумма для
ДПН составляет 3 балла.
37
Указанные выше шкалы просты и удобны в заполнении как
врачом, так и пациентом, не требуют больших временных затрат.
В нашем исследовании мы использовали шкалу ДПН.
Порог тактильной чувствительности оценивается при помощи
волокон хлопковой ваты и 10 г монофиламента (5.07 Semmes-
Weinstein).
На рисунке 1 изображены три места, которые необходимо ис-
следовать.
Рис. 1. Места исследования монофиламентом (по материалам Практи-
ческого Руководства по ведению Синдрома Диабетической Стопы, 1999).
Оценка порога болевой чувствительности может быть иссле-
дована при помощи тупой иглы или неврологической ручки
(Neuropen). Нами порог болевой чувствительности определялся с
помощью тупой иглы и мы считаем, что данная оценка более удобна
для практического врача.
Температурную чувствительность оценивают при помощи пред-
метов с различной температурой. Это может быть металлическая
и резиновая части неврологического молоточка, либо с помощью
термического наконечника Thip-term. С нашей точки зрения, в
практике удобнее пользоваться наконечником Thip-term, что счи-
тается достаточно информативным.
3 8
Оценку порога вибрационной чувствительности проводят при
помощи градуированного неврологического камертона (tuning
fork), вибрирующего с частотой 128 Гц, или биотензиометра. Мы
использовали градуированный неврологический камертон, вибри-
рующий с частотой 128 Гц и считаем, что его применение наибо-
лее доступном в практике врача любой специальности. В доста-
точно большом числе работ показано, что использование градуи-
рованного камертона позволяет получить даже более объективные
результаты по сравнению с биотензиометром.
Среди методов функциональной диагностики периферической
диабетической полиневропатии на первом месте стоит электроней-
ромиография (ЭНМГ). Активирование мышцы посредством элек-
трической стимуляции нерва или мышцы позволило изучать выз-
ванную биоэлектрическую активность нервов и мышц. Исследу-
ются в основном параметры вызванных потенциалов мышц и не-
рвов (амплитуда М-ответа, Н-рефлекс).
М-ответ - вызванный потенциал мышцы, на раздражение дви-
гательных волокон нерва. При поражении нерва или мышцы, как
правило, наблюдается выраженное повышение порога М-ответа. При
полиневропатиях имеет место снижение амплитуды М-ответа. При
полном перерыве нерва и атрофии мышцы М-ответ не вызывается.
Н-рефлекс - рефлекторный ответ мышцы, вызываемый раз-
дражением чувствительных волокон с распространением возбуж-
дения к спинному мозгу. Н-рефлекс в норме у взрослых опреде-
ляется только в мышцах голени (икроножной и камбаловидной)
при стимуляции большеберцового нерва в подколенной ямке.
Уменьшение Н-ответа с ростом М-ответа обусловлено блокадой
возбуждения в аксонах, мотонейронах и развитием центрального
торможения.
При поражении периферических нервов мы наблюдали повы-
шение порога, увеличение латентного периода и снижение ампли-
туды Н- и М-ответов. При повышенной рефлекторной возбудимо-
сти увеличивается амплитуда Н-рефлекса, снижается его порог,
возрастает отношение Н/М.
При электронейромиографическом исследовании также анали-
зируются скорости проведения импульса (СПИ) по моторным и сен-
сорным волокнам нервов конечностей.
3 9
Кроме того, для объективизации болевого синдрома при диа-
бетической дистальной полиневропатии можно проводить регист-
рацию соматосенсорных вызванных потенциалов на руках и но-
гах. Оценивают латентные периоды и межпиковые интервалы наи-
более стабильных компонентов ССВП. Анализируют абсолютные
значения этих показателей и отклонения от нормативных данных.
Регистрируются потенциалы:
1. Периферический (невральный) потенциал. Первый пик
соматосенсорного вызванного потенциала (ССВП) N9 генерируется
на уровне дистальной части плечевого сплетения. Мы оценивали
латентный период и амплитуду. По длительности латентного пери-
ода судили о скорости проведения по нервному волокну.
2. Спинальный потенциал показывал постсинаптическую
активность аксонов коллатералей, идущих от задних корешков в
задние рога. Компонент N13 продуцируется на уровне задних ро-
гов спинного мозга шейного уровня; с уровня Т12, L1 выделяет-
ся компонент N22, обусловленный активацией спинного мозга.
3. Корковый потенциал показывал активность первичной сен-
сорной коры (компоненты N20 и Р38).
При анализе ССВП мы оценивали значения латентностей ком-
понентов ответа и временные интервалы межу компонентами на
уровнях N9 - N13, N13 - N20, N9 - N20 и N22 - Р38.
По мнению большинства авторов, исследование соматосенсор-
ных вызванных потенциалов позволяет оценить уровень вовлече-
ния в патологический процесс различных отделов нервной систе-
мы при сахарном диабете.
Отсутствие потенциалов на каком-либо уровне или же на всех
уровнях свидетельствовало о поражении на периферии. Если же
выявлялся невральный и спинальный потенциалы, а не регистри-
ровался субкортикальный потенциал, то поражение локализуется
на уровне таламокортикальных путей.
По нашему мнению, при первичном обследовании, на этапе
ЦРБ и при отсутствии болевого синдрома в конечностях у паци-
ента с диабетом нет необходимости в проведении исследования
ССВП.
Для исключения органического поражения сосудов конечно-
стей (стеноз, окклюзия), а также для уточнения характера и дина-
40
мики нарушений кровотока больным принято использовать ульт-
развуковое допплерографическое исследование сосудов, рассчи-
тывается лодыжечно-плечевой индекс (лодыжечный индекс дав-
ления), который указывает на наличие окклюзирующего пораже-
ния и вычисляется по формуле:
А/Д на лодыжке
лид= —---------------
А/Д на плече
В норме этот показатель равен 1 и более. Значение ЛИД меньше
1 указывает на наличие окклюзирующего поражения в артериях
конечности. Если имеется гемодинамически значимое препятствие
только на одном уровне, тогда ЛИД больше 0,5, а при поражени-
ях на нескольких уровнях ЛИД меньше 0,5.
Величина ЛИД позволяет оценить степень развития коллате-
рального кровообращения и функционального состояния артерий
нижних конечностей.
Значение ЛИД от 0,9 до 0,7 свидетельствует об окклюзион-
ном поражении артерий с коллатеральным кровотоком в стадии ком-
пенсации. Если ЛИД составляет от 0,7 до 0,4, то коллатеральное
кровообращение находится в стадии субкомпенсации. Если ЛИД
меньше 0,3 и менее - идёт декомпенсация кровообращения.
ЛИД коррелирует со степенью ишемии нижних конечностей:
1 степень - ЛИД = 0,8-1,0;
2 степень - ЛИД= 0,6-0,8;
3 степень - ЛИД= 0,4-0,6 (проявляется болевым синдромом
в покое);
4 степень - ЛИД менее 0,4 (гангрена, трофические язвы).
Измерение систолического артериального давления на уровне
лодыжки с расчётом индекса является надёжным критерием в оцен-
ке артериального кровотока нижних конечностей.
При проведении ультразвуковой допплерографии нижних ко-
нечностей у обследуемых нами пациентов не выявлено гемодина-
мически значимых нарушений и органической патологии в сосу-
дах ног. кровоток сохранен. Особый интерес представляло иссле-
дование кровотока в передней и задней большеберцовых артери-
ях, которые играют ведущую роль в кровоснабжении дистальных
41
отделов нижних конечностей. По нашим данным, более чем у по-
ловины обследованных линейная скорость кровотока находится в
пределах нормальных значений. У тех больных, где наблюдалось
изменение скорости кровотока, значения пульсаторного индекса
оставались в пределах нормы, что говорит об отсутствии стенози-
рующего поражения артерий стопы.
Среднее значение лодыжечно-плечевого индекса у больных
составило 1,1. Таким образом, ультразвуковое допплерографи-
ческое исследование, данные лодыжечно-плечевого индекса ис-
ключили наличие окклюзирующих поражений сосудов нижних
конечностей у пациентов.
Мы считаем, что допплерографическое исследование сосудов
нижних конечностей надо использовать при обследовании всех па-
циентов с диабетом в условиях диабетологического центра. А эта
методика в настоящее время практически не используется в рес-
публике, вследствие чего нарушения, возникающие, например, со
стороны автономной нервной системы, остаются вне поля зрения
врачей.
42
Глава 5.
Клинические проявления диабетической
полиневропатии у жителей Республики Коми.
5.1. Клиническая характеристика жалоб больных
диабетической полиневропатией
По собственным данным и данным литературы, симметричная,
преимущественно сенсорная (или сенсомоторная) дистальная по-
линейропатия (ДПНП) - наиболее часто встречающаяся форма по-
здних неврологических осложнений сахарного диабета. Она воз-
никает у абсолютного большинства больных в Республике Коми.
У 30-50% в клинически выраженной форме проявляется через
5 лет после дебюта сахарного диабета, у остальных имеются суб-
клинические нарушения.
В типичных случаях диабетической полиневропатии наруше-
ние чувствительности сочетается с умеренной слабостью в мыш-
цах дистальных отделов конечностей и признаками вегетативной
дисфункции. Больных беспокоят боли, онемение, парестезии, зяб-
кость, локализованные в пальцах стоп, распространяющиеся на всю
стопу, нижнюю треть голеней, позже - на кисти рук. Наблюдается
симметричное нарушение болевой, температурной, тактильной и
глубокой чувствительности в зоне “носков” и “перчаток”, в тяже-
лых случаях поражаются периферические нервы туловища, что
проявляется гипестезией кожи груди и живота. Снижаются, а за-
тем угасают ахилловы рефлексы, нередко выявляются признаки
ишемической невропатии концевых ветвей большеберцового или
малоберцового нервов: атрофии мышц, формирование “отвисаю-
щей” или “когтистой” стопы. Сенсомоторные расстройства неред-
ко сочетаются с трофическими нарушениями (проявление вегета-
тивной нейропатии), наиболее яркими при формировании диабети-
ческой стопы. У большинства больных проявления ДПНП выра-
жены слабо и ограничены чувством онемения и парестезиями стоп.
В тяжелых случаях парестезии имеют характер жжения, плохо ло-
кализуемых постоянных интенсивных болей, усиливающихся по
ночам. Болевые ощущения иногда носят гиперпатический оттенок:
43
малейшее раздражение - прикосновение к коже вызывает обостре-
ние болей. Они зачастую резистентны к лечению, сохраняются ме-
сяцами, даже годами. Происхождение болевого синдрома подоб-
ного характера определяется поражением симпатической нервной
системы. Нередко сочетание симпаталгий с неврозоподобными,
психопатоподобными и депрессивными нарушениями, которые, с
одной стороны, могут быть расценены как функциональные, с дру-
гой - как проявление диабетической энцефалопатии.
Автономная (висцеральная, вегетативная) нейропатия, обуслов-
ленная поражением центрального и/или периферического отделов
вегетативной нервной системы, во многом определяет течение за-
болевания и структуру смертности при СД. Одно из проявлений
АН, обусловленных нарушением симпатической иннервации и адап-
тации к боли (симпаталгии) -- практически постоянная составляю-
щая симптоматики различных форм периферической ДН. Доста-
точно характерные жгучие, разлитые, трудно локализуемые, упор-
ные боли, как правило, занимают центральное место среди жалоб
и являются одной из основных причин инвалидизации больных СД.
В условиях эндокринологического и неврологического отде-
лений методом случайной выборки нами проведено обследова-
ние пациентов с сахарным диабетом, направленных на лечение в
2002 году. Из обследования были исключены больные с гиперто-
нической болезнью, ревматизмом, системными и онкологически-
ми заболеваниями, поражениями нервной системы недиабетичес-
кого генеза для сведения к минимуму присоединения недиабети-
ческих осложнений. Фактическое число обследованных состави-
ло 108 пациентов (56 мужчин и 52 женщины). У 88 больных вы-
явлен сахарный диабет 1-го типа (инсулинзависимый - ИЗСД), у
20 - сахарный диабет 2-го типа (инсулиннезависимый - ИНЗСД).
Статистическая оценка подтвердила репрезентативность выборки
для планируемых обследований. В ходе обследования больные
были разделены на группы в зависимости от района и места про-
живания, пола, возраста и длительности болезни.
Средний возраст обследованных пациентов составил 44,2 года
при разбросе от 15 до 72 лет. Все обследованные были разбиты
нами на три возрастные группы: до 30-ти лет, до 50-ти и после
44
50-ти лет. При этом в возрасте до 30 лет было 44 больных, 31 -
50 лет - 42 больных, после 50 лет - 22 пациента.
По районам проживания все обследуемые были разделены
нами на три группы. В первую группу вошли пациенты, прожива-
ющие в районах Крайнего Севера, во вторую группу - жители
районов, приравненных к районам Крайнего Севера. Жители
южных районов Республики Коми составили третью группу. Эти
группы не отличаются значимо по возрасту, степени тяжести и по
длительности заболевания.
По длительности заболевания сахарным диабетом обследо-
ванные были распределены нами на 3 группы. В первую группу
вошли пациенты с длительностью заболевания до 5 лет - 36 че-
ловек (33%), во вторую группу - до 10 лет - 20 человек (19%).
Третья группа включала пациентов с длительностью болезни
более 10 лет - 52 человека (48%). Средняя продолжительность
заболевания сахарным диабетом у больных с инсулинозависимым
и инсулиннезависимым сахарным диабетом составила 11 лет
(11 и 11,5 лет соответственно).
Жалобы больных с ИЗСД и ИНЗСД во многом сходны и
проявляются синдромом дистальной полиневропатии. И все же
между ними имеются определенные различия.
Ведущими в клинической картине заболевания у большинства
больных являются жалобы на боли в ногах. Боли локализуются
преимущественно в дистальных отделах нижних конечностей
(66,7%). Их отмечало 54 больных (61%) с ИЗСД и 18 00%) с
ИНЗСД. Частота этих жалоб увеличивается с увеличением длитель-
ности заболевания. При ИЗСД чаще речь идет о тянущих, стреля-
ющих и ноющих болях в ногах, о болях в икроножных мышцах.
Часто они возникают в ночное время (у 40% обследуемых), на-
рушая сон больных. Ночные боли в ногах отмечало 32 пациента с
ИЗСД (36,4%) и 11 с ИНЗСД (55%). Ночные боли в ногах при са-
харном диабете 2-го типа отмечались в 1,5 раза чаще. Судороги в
ногах также чаще отмечались у пациентов с ИНЗСД. Жалобы на
стягивания в нижних конечностях предъявляли обе группы боль-
ных, но они были более выражены у больных с сахарным диабе-
том 1-го типа (в 1,4 раза). У 9% больных были судороги в ногах.
Стягивание ног отмечали 6% обследуемых, 6 больных с ИЗСД и
45
у 1 с ИНЗСД. 6% больных отмечали отеки на ногах. Стреляющие
боли в ногах регистрировали у 1 % обследуемых.
Рис. 3. Частота различных жалоб у больных диабетом. 1 - боли в ногах;
2 - онемение ног; 3 - ночные боли в ногах; 4 - онемение рук; 5 - зябкость
ног; 6 - боли в руках; 7 - онемение стоп; 8 - слабость в ногах; 9 - судороги в
ногах; 10 - стягивание ног; 11 - отеки на ногах.
Как видно на диаграмме, жалобы на ночные боли в руках, сведение
пальцев рук, боли в икроножных мышцах, стреляющие, тянущие и
ноющие боли в ногах предъявляли только больные с ИЗСД.
По данным визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) боли сред-
ний её показатель у всех пациентов равен 3,8±О,1, что говорит об
умеренной выраженности болевого синдрома в конечностях. Этот
показатель ВАШ боли выше у пациентов с сахарным диабетом
2-го типа - 3,9 (у больных с ИЗСД соответственно 3,7).
Кроме того, больные отмечали онемение в ногах (63%). Его
отмечали 53 больных с ИЗСД (66%) и 15 с ИНЗСД (75%). При
этом характер и длительность онемения ног в этих группах прак-
тически не отличаются. У 16% больных (9 с ИЗСД и 8 с ИНЗСД)
была зябкость в ногах.
Пациенты обеих групп предъявляли жалобы на слабость в ко-
нечностях, причём у больных с сахарным диабетом 2-го типа эти
жалобы встречались чаще (в руках - в 5 раз, в ногах - в 1,8 раза).
46
Заметим что 31% обследуемых (22 больных с ИЗСД и 12 с
ИНЗСД) жаловались на онемение верхних конечностей, преиму-
щественно в дистальных отделах. Надо отметить, что изолирован-
ное онемение кистей отмечено только у 3% пациентов (1 с ИЗСД
и 2 с ИНЗСД). Боли в руках выявлены у 15% обследуемых
(11 больных с ИЗСД и 5 с ИНЗСД). Явления парестезий в виде
онемения рук и ног (стоп) имели место у больных обеих групп,
но они отмечались чаще у пациентов с ИНЗСД. Надо отметить, что
парестезии в ногах выражены больше по сравнению с руками. По
данным визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) парестезий средний
её показатель равен у всех больных 1,5, что говорит об умерен-
ной выраженности данных проявлений в конечностях. Этот пока-
затель достоверно (pd”O,O5) выше у пациентов с ИНЗСД - 1,75
(у больных с сахарным диабетом 1-го типа соответственно 1,2).
Кроме того, у больных регистрировали головные боли (43%),
снижение зрения (61% пациентов), снижение памяти (28%). Кро-
ме того, больные отмечали головокружения и бессонницу (13%),
шум в ушах (6%). Жалобы на утомляемость, общую слабость, сле-
поту предъявлял соответственно 1 % пациентов. Частота церебраль-
ных жалоб у больных с ИНЗСД достоверно выше, чем у пациен-
тов с сахарным диабетом 1-го типа: головные боли - в 1,5 раза;
головокружения - в 1,9 раз; шум в ушах - в 10 раз; снижение
памяти - в 4,4 раза; снижение зрения - в 1,3 раза, хотя слепота
отмечается у 1% пациентов с сахарным диабетом 1-го типа. Нару-
шения сна имелись у больных с ИНЗСД в 2,5 раза чаще, чем у
пациентов с ИЗСД. А такие жалобы, как утомляемость и общая сла-
бость, предъявляют больные с ИНЗСД.
Около 4% больных жалоб не предъявляли. Обращает на себя
внимание то, что все больные, не предъявляющие жалоб, находят-
ся в первой возрастной категории (до 30 лет).
Всех обследованных пациентов мы разбили на три группы в
зависимости от возраста. К первой возрастной группе относились
больные с возрастом до 30 лет, ко второй - до 50 лет и к третьей
возрастной группе пациенты с возрастом более 50 лет.
Оценка жалоб больных различных возрастных категорий по-
казала, что церебральные жалобы в группах практически не отли-
чаются и встречаются с равной частотой, а жалобы на снижение
зрения и памяти, вероятно, связаны с возрастными изменениями.
47
Во всех возрастных группах у большинства больных встре-
чались боли и онемение в ногах. Болевой синдром в нижних ко-
нечностях достоверно чаще встречался у больных в группе после
30 лет (р<0,01), а по парестезиям в ногах достоверных различий
получено не было. Надо отметить, что более чем у половины па-
циентов частота этих жалоб с возрастом вначале увеличивалась, а
впоследствии уменьшалась.
Ночные боли в нижних конечностях отмечались достоверно
(р<0,01) чаще у лиц старшей возрастной группы (85,7%). Алги-
ческий феномен в верхних конечностях по группам достоверно не
отличался. Ноющие боли и судороги в конечностях встречались у
тех, кому меньше 30 и больше 50 лет. По остальным жалобам до-
стоверных различий не наблюдалось.
По данным ВАШ боли и парестезий показатели с возрастом
увеличиваются. Так, если показатели шкалы боли в возрастной
группе до 30 лет составляют в среднем 3,1±0,5 баллов, то в груп-
пе после 50 лет они составили 5,6±0,5 баллов (р<0,01). По ре-
зультатам ВАШ парестезии отмечено увеличение показателей шка-
лы с 1,1±0,2 баллов в первой возрастной группе до 1,6±0,3 бал-
лов в группе после 50 лет (р<0,01). Все это говорит о том, что с
возрастом болевые и парестетические проявления усиливаются, т.е.
клиника полиневрита нарастает.
Кроме того, всех обследованных пациентов мы разделили на
три группы в зависимости от длительности заболевания. В первую
группу вошли больные с длительностью заболевания до 5 лет, во
вторую группу - до 10 лет. Третья группа включала пациентов с
длительностью болезни более 10 лет.
Надо сказать, что независимо от длительности заболевания все
больные в этих выделенных нами группах одинаково часто предъяв-
ляли жалобы.
Показатели по ВАШ боли в группах не отличаются, а по ВАШ
парестезий - с увеличением давности заболевания отмечается
нарастание показателей шкалы. Если в первой группе этот
показатель составляет 0,9±0,2 балла, то в группе с длительностью
заболевания более 10 лет он составил 1,44±0,1 баллов (р<0,001),
т.е. с увеличением длительности болезни клинические проявления
полиневропатии также нарастают.
4Х
При сравнении жалоб мужчин и женщин, выяснилось, что
ночные боли в ногах достоверно (р<0,01) чаще встречаются у
женщин (в 2 раза). И средний балл по ВАШ был у них достоверно
выше, чем у мужчин.
Сравнительный анализ жалоб пациентов двух этнических
групп: русских и коми показал, что жалобы на боли в ногах дос-
товерно чаще (в 1,4 раза) отмечены у больных русской националь-
ности (р<0,05). Интересно, что при сравнительно небольшом про-
центе больных коми-национальности, жалующихся на боли в но-
гах, клиническая яркость алгического синдрома у них более вы-
ражена. Жалобы на судороги в ногах также достоверно чаще
(р<0,05) встречались у пациентов коми-национальности.
По районам проживания всех обследованных мы разделили
на три группы. В первую группу вошли пациенты, проживающие
в районах Крайнего Севера, во вторую группу - жители районов,
приравненных к районам Крайнего Севера. Жители южных
районов Республики Коми составили третью группу. Эти группы
не отличаются значимо по возрасту, степени тяжести и по
длительности заболевания, что, возможно, поможет выявить
климато-географические особенности.
В этих группах больные одинаково часто предъявляли основ-
ные жалобы, но на онемение в нижних конечностях достоверно
чаще жаловались жители Крайнего Севера (р<0,01). И по ВАШ па-
рестезий показатели шкалы достоверно выше у жителей Крайнего
Севера (р<0,05). По остальным жалобам значимых различий меж-
ду группами нами получено не было.
Пример 1. Больной К., 24 года, поступил в отделение эн-
докринологии Коми республиканской больницы с жалобами на оне-
мение стоп, боли в дистальных отделах ног, судороги в нижних
конечностях, преимущественно в ночное время, снижение зрения,
сердцебиение.
Из анамнеза: болен сахарным диабетом с семилетнего воз-
раста, получает инсулинотерапию. Инвалид II группы по основ-
ному заболеванию. Наследственность не отягощена. Артериаль-
ное давление 110/70 мм.рт.ст.. Черепно-мозговых травм, нейро-
инфекций не было. На учете у невролога не состоял.
49
Предъявляемые пациентом жалобы указывают на поражение
периферических нервов.
Таким образом, уже в момент опроса больных с сахарным
диабетом можно предположить наличие у них диабетической по-
линевропатии. Окончательный ответ на вопрос о характере и сте-
пени тяжести полиневропатии может быть получен только после
проведения углубленного комплексного обследования пациентов.
5.2. Клинико-неврологические данные больных
диабетической полиневропатией
В неврологическом статусе с наибольшей частотой встреча-
ется поражение черепных нервов. Так, глазодвигательные наруше-
ния выявляются практически у 100% обследованных. Поражение
других черепных нервов встречалось гораздо реже (см. рис. 4).
Рис. 4. Поражение нервной системы при диабете. 1 - изменение поверх-
ностной чувствительности на ногах; 2 - арефлексия на ногах; 3 - снижение
вибрационной чувствительности на ногах; 4 - мышечная гипотония: 5 - из-
менение поверхностной чувствительности на руках; 6 - арефлексия на ру-
ках; 7 - гипорефлексия на руках; 8 - снижение вибрационной чувствитель-
ности на руках; 9 - гипорефлексия на ногах.
Как видно на рисунке, наиболее частыми объективными рас-
стройствами, характеризующими патологию периферической не-
рвной системы, являются чувствительные нарушения в виде гипо-
или гипералгезии болевой чувствительности на нижних конечнос-
50
тях (94,4%). Эти нарушения мы выявили у 84 больных с ИЗСД и
у 18 с ИНЗСД. У большинства больных (62%) на нижних конеч-
ностях отметили снижение вибрационной чувствительности (ниже
20 с). Эти нарушения мы регистрировали у 55 пациентов с ИЗСД
и у 12 с ИНЗСД.
Кроме того, у 47,2% больных отмечалось нарушение болевой
чувствительности по типу гипо- или гиперестезии на верхних
конечностях. Они регистрировались у 39 пациентов с ИЗСД и
у 12 с ИНЗСД.
У 62 больных (57,4%) отмечалось снижение болевой чувстви-
тельности на нижних конечностях по дистальному типу, а у 40 па-
циентов (37%) - гиперестезия на ногах по дистальному типу.
У 30,6% обследованных была снижена вибрационная чув-
ствительность на верхних конечностях (ниже 20 с). Это регист-
рировалось у 25 больных с ИЗСД и у 8 с ИНЗСД. Нарушение
восприятия вибрации наиболее выражено на нижних конечностях
и отмечалось у 67 больных (62%).
Со стороны двигательной сферы у 70 (64,8%) пациентов
отмечалась арефлексия на нижних конечностях, причем, глубокие
рефлексы отсутствовали у 58 больных с ИЗСД и у 12 с ИНЗСД.
Снижение глубоких рефлексов на нижних конечностях отмечено
еще у 26 (24,1 %) пациентов.
Таким образом, у 89% пациентов имели нарушения со стороны
рефлекторной сферы нижних конечностей. Мышечная гипотония
отмечалась у 53,7% обследуемых и была отмечена у 40 больных
с ИЗСД и у 18 с ИНЗСД.
Кроме того, у 44 больных (40,7%) отмечалась арефлексия на
руках, а снижение глубоких рефлексов на верхних конечностях
отмечено еще у 38 пациентов (35,2%).
У 70 больных (64,8%) отсутствовали глубокие рефлексы на
нижних конечностях, а у 44 пациентов (40,7%) - на верхних
конечностях.
У части пациентов с полиневропатией мы регистрировали
парез конвергенции (78,3%), признаки центрального пареза ли-
цевого (23,6%) и подъязычного нерва (8,7%), нистагм (26,1%),
симптом Маринеску-Радовичи (39,1%), интенция при пальценосо-
вой пробе (9,1%), атаксия при пяточно-коленной пробе (8,7%).
51
Выявленные нарушения, вероятнее всего, относятся к проявле-
ниям диабетической и/или сосудистой энцефалопатии, которые мы
не анализировали.
В выделенных нами трех возрастных категориях расстройства
поверхностной чувствительности и на верхних и на нижних конеч-
ностях достоверно чаще встречаются у лиц старше 50 лет, про-
грессируя с возрастом (р<0,01). При исследовании вибрационной
чувствительности достоверных различий по времени восприятия
вибрации на верхних и нижних конечностях не отмечается, зато
значимо отличаются группы до 30 лет и после 50 лет, а также груп-
пы после 30 и после 50 лет (р<0,01), где время восприятия виб-
рации значительно уменьшается. В остальном значимых различий
нами получено не было.
В группах с различной длительностью заболевания мы также
проводили анализ неврологического статуса. По неврологичес-
кому статусу выявлены различия между группами больных с дав-
ностью заболевания до 5 лет и более 10 лет. Это связано с про-
грессированием заболевания и усугублением неврологической
симптоматики. Рефлекторные нарушения нарастают с увеличением
длительности заболевания (см. таблицу 13).
Таблица 13
Частота нарушений в рефлекторной сфере в зависимости
от длительности диабетической полиневропатии, %
№ п/п Длительность заболевания Глубокие рефлексы на руках Глубокие рефлексы на ногах
норма сни- жены отсут- ствуют норма сни- жены отсут- ствуют
1. до 5 лет 50 36,7 13,3 20 30 50
2. 5-10 лет 31,3 37,5 31,3 25 25 50
3. более 10 лет 11,9 31 57,1 2.4 14,3 83,3
Как видно из таблицы 13, глубокие рефлексы на нижних
конечностях изменяются раньше, чем на верхних и с увеличением
длительности заболевания эти расстройства прогрессируют.
Нарушение глубоких рефлексов на нижних конечностях у боль-
ных с разной длительностью болезни представлено на рисунке 5.
52
Рис. 5. Нарушение глубоких рефлексов на ногах у больных с разной
длительностью болезни. 1 - до 5-ти лет, 2 - 5-10 лет, 3 - свыше 10 лет.
Поверхностная чувствительность по мере увеличения дли-
тельности заболевания также изменяется - от гиперестезии до
гипестезии (см. табл. 14).
Таблица 14
Частота расстройств поверхностной чувствительности
в зависимости от длительности диабетической
полиневропатии, %
№ п/п Длительность заболевания Поверхностная чувстви- тельность на руках Поверхностная чувстви- тельность на ногах
норма гипе- стезия гипер- естезия норма гипе- стезия гипер- естезия
1. до 5 лет 83,3 6,7 10,0 6,7 46,7 46,7
2. 5-10 лет 81,3 12,5 6,3 6,3 37,5 56,3
3. более 10 лет 54,8 40,5 4,8 2,4 66,7 31,0
Как видно из таблицы 14, изменение поверхностной чувстви-
тельности коррелирует с длительностью заболевания и вышеука-
занные расстройства грубее выражены на нижних конечностях. По
восприятию вибрации и на верхних и на нижних конечностях в
группах с давностью заболевания до 5 лет и более 10 лет, а также
в группах с длительностью заболевания до и после 10 лет получе-
ны достоверные различия (р<0,05).
Изучение вибрационной чувствительности демонстрирует про-
грессирующее ее снижение с течением сахарного диабета (см. таб-
лицу 15).
53
Таблица 15
Нарушения вибрационной чувствительности у больных
диабетической полиневропатией в зависимости
от длительности заболевания
№ п/п Длительность заболевания Вибрационная чувстви- тельность на руках Вибрационная чувстви- тельность на ногах
среднее зна- чение, с частота сни- жения, % среднее зна- чение, с частота сни- жения, %
1. до 5 лет 24 ± 0,6 8,3 19,9±0,9 41,6
2. более 10 лет 19,7±О,7 50 13±О,8 84,5
Как видно из таблицы 15, вибрационная чувствительность с
увеличением длительности заболевания изменяется, средние зна-
чения восприятия значительно уменьшаются (на ногах с 19,9±0,9
с до 13±0,8 с, а на руках с 24±0,6 с до 19,7±0,7 с). Уменьше-
ние времени восприятия вибрации в большей степени отмечено
на нижних конечностях (84,5%). При дальнейшем прогрессиро-
вании диабета вибрационная чувствительность снижается все бо-
лее (см. рис. 6).
Рис. 6. Среднее время восприятия вибрации на нижних конечностях.
Как видно на рисунке, наибольшее снижение вибрационной
чувствительности отмечается у лиц с наибольшей длительностью
заболевания.
54
Мы проанализировали клиническую картину диабетической
дистальной полиневропатии в двух этнических группах больных:
русские и коми.
Значимых различий между этими группами нами выявлено не
было, хотя рефлекторные и чувствительные расстройства были не-
сколько более выражены у пациентов русской национальности.
Различия в неврологическом статусе двух групп больных -
родившиеся в Коми и приезжие - представлен ниже в таблице 16,
отражающей нарушения вибрационной чувствительности.
Таблица 16
Расстройства вибрационной чувствительности больных
диабетической полиневропатией
(родившиеся в Коми и приезжие)
№ п/п Приезжие Родившиеся в Коми
Вибр. чув-ть на руках Вибр. чув-ть на ногах Вибр. чув-ть на руках Вибр. чув-ть на ногах
1. 2. Ср.значение, с Частота снижения, % 20,2±0,98 50 13,9±1,3 65,7 22,5±0,5 23,9 17,1±0,7 61,5
Как видно из таблицы, вибрационная чувствительность и на
верхних и на нижних конечностях ниже у приезжих (р<0,05). В
остальном между этими группами нами достоверных различий по-
лучено не было.
Таблица 17
Изменение вибрационной чувствительности у больных
диабетической полиневропатией в зависимости от пола
№ п/п Мужчины Женщины
Вибр. чув-ть на руках Вибр. чув-ть на ногах Вибр. чув-ть на руках Вибр. чув-ть на ногах
1. 2. Ср.значения, с Частота снижения, % 23,2±0,5 17,6 17,8±О,8 51,9 20.3±0,7 45,9 14,5±0,9 77
55
Сравнение результатов исследования неврологического статуса
у мужчин и женщин с диабетической полиневропатией показало,
что у женщин средние значения времени восприятия вибрации
ниже, чем у мужчин, причем различия и по верхним и по нижним
конечностям достоверны (р<0,01). Изменение вибрационной чув-
ствительности у больных диабетической полиневропатией в зави-
симости от пола представлено в таблице 17.
Как видно из таблицы, частота снижения восприятия вибра-
ции у женщин выше, чем у мужчин и на верхних (на 28,3%) и на
нижних (на 15,1%) конечностях и составила соответственно 45,9%
с рук и 77% с ног.
Изменение вибрационной чувствительности в зависимости от
пола пациентов представлено на рисунке 7.
Рис. 7. Вибрационная чувствительность в зависимости от пола пациентов.
Диаграмма наглядно демонстрирует, что наибольшие расстрой-
ства чувства восприятия отмечены нами у мужчин и преимуще-
ственно на верхних конечностях.
Мы также изучили результаты исследования неврологическо-
го статуса с учетом района проживания в Республике Коми.
Анализ выявил, что нарушения в неврологическом статусе ярче
выражены у жителей Крайнего Севера. Так, снижение и выпаде-
ние глубоких рефлексов на нижних конечностях встречается у жи-
телей Крайнего Севера по сравнению с другими группами досто-
верно чаще (р<0,01). Снижение вибрационной чувствительности
также достоверно чаще встречается у жителей Крайнего Севера
(р<0,01).
5 6
Пример 2. Больная М., 24 года при поступлении в КРБ
предъявляла жалобы на онемение и слабость в нижних конечнос-
тях, снижение зрения.
Из анамнеза: сахарным диабетом страдает в течение 20 лет,
получает инсулинотерапию. Наследственность не отягощена. На
диспансерном учете у невролога не состоит. Черепно-мозговых
травм, нейроинфекций не было. АД - 115/70 мм.рт.ст..
Неврологический статус: глазные щели и зрачки равны, лег-
кая слабость конвергенции с 2-х сторон, мышечный тонус в
руках и ногах снижен, глубокие рефлексы на верхних и нижних
конечностях не вызываются, патологических рефлексов нет. Брюш-
ные рефлексы живые, равномерные, S=D. Гипестезия болевой чув-
ствительности на нижних конечностях по типу «носков». Время
восприятия вибрации на руках - 19 с, на ногах - 18 с. Мозжечко-
во-координаторные пробы выполняет удовлетворительно.
Таким образом, у больных с сахарным диабетом выявляется
поражение периферических отделов нервной системы, проявляю-
щееся развитием дистального полиневритического синдрома.
5.3. Оценка вегетативного статуса больных
диабетической полиневропатией
Вегетативная дисфункция является одним из проявлений са-
харного диабета, поскольку структуры вегетативной нервной сис-
темы также вовлекаются в патологический процесс, как и другие
нервные образования.
Признаки вегетативной дисфункции объективизировали на
основании анализа жалоб больного, исследования исходного тонуса
и вегетативного обеспечения деятельности.
Вегетативный тонус организма оценивали при помощи таблиц
[Вейн А.М., Соловьёва А.Д., 2003]. Общая сумма баллов, полу-
ченная при изучении признаков по вопроснику, у здоровых лиц
не должна превышать 15, в случае превышения можно говорить
о наличии синдрома вегетативной дистонии. Аналогичным обра-
зом проведена оценка признаков по схеме исследования для вы-
явления признаков вегетативных нарушений, которая заполняется
врачом: полученная сумма баллов не должна превышать 25 у здо-
ровых лиц, в случае превышения также можно говорить о нали-
чии синдрома вегетативной дистонии.
5 7
Мы проводили исследование вегетативного обеспечения де-
ятельности методом автоматизированной вариативной кардиог-
рафии по методу Р.М.Баевского (1979). У пациентов, которым
проводилась вариативная кардиография, определяли моду, ам-
плитуду моды, разброс длительности кардиоинтервалов и рас-
считывали индекс напряжения в условных единицах; у здоро-
вых лиц он составляет 120 условных единиц. При увеличении
активности парасимпатического звена значение индекса напря-
жения снижается, при увеличении активности симпатического
звена - возрастает.
Наиболее частым симптомом у больных диабетической ди-
стальной полиневропатией по данным таблиц А.М. Вейна для вы-
явления вегетативной дисфункции для врачей являлась метео-
лабильность - 58 больных (76,3%). Этот симптом отмечали па-
циенты и с ИЗСД и с ИНЗСД без достоверной разницы. Причем
плохая переносимость жары, духоты отмечена у 48 (63,2%) об-
следуемых, и встречалась у обеих групп пациентов также без
достоверной разницы. Гипергидроз ладоней и стоп отмечался у
53 человек (69,7%) и одинаково часто выявлялся у больных с
ИЗСД и ИНЗСД.
Красный дермографизм встречался чаще в обеих группах
обследуемых - 36 пациентов (47,4%), чем розовый и белый. Ла-
бильность артериального давления и сердечного ритма встреча-
лись в 43,4% и 46,1% соответственно, без достоверной разни-
цы у обоих типов диабета.
Повышенная тревожность отмечена у 32 обследуемых (42,1%)
и в 2 раза чаще встречается у пациентов с ИНЗСД. Раздражитель-
ность отмечают 28 (36,8%) больных диабетической дистальной по-
линевропатией, причем в 2 раза чаще больные с ИЗСД. У 15
(19,7%) пациентов отмечена резкая смена настроения при обоих
типах диабета без достоверной разницы. А чувство страха встре-
чается чаще у пациентов ИНЗСД примерно в 3,3 раза.
Гипервентиляционный синдром в виде нарушения глубины и
частоты дыхания, чувства “нехватки” воздуха отмечен у 27 (35,5%)
больных и встречается одинаково часто без достоверной разницы.
Склонность к мышечным спазмам по типу “сведения” паль-
цев кистей и стоп, нарушение функций желудочно-кишечного трак-
58
та, генерализованную потливость отмечают пациенты с диабетичес-
кой дистальной полиневропатией без достоверной разницы между
типами диабета.
Изменение окраски и состояния кожных покровов по типу “со-
судистого ожерелья” и гиперемии кистей и стоп отмечено у 13
(17,1%) больных соответственно. У 8 (10,5%) больных встречал-
ся акроцианоз, причем в 2,5 раза чаще у пациентов ИЗСД. Блед-
ность кистей и стоп почти в 2 раза чаще встречалась у больных
ИНЗСД.
Субфебрилитет и внезапные подъемы температуры отмеча-
ли 17 (22,3%) пациентов.
Изучение основных жалоб и симптомов вегетативной дис-
функции у больных диабетической полиневропатией по резуль-
татам опросников А.М. Вейна (для пациента) показывает, что
наиболее частыми являются жалобы на нарушение сна - 53 боль-
ных (69,7%) и снижение работоспособности - 51 пациент (67,1%),
без достоверной разницы между ИЗСД и ИНЗСД. У 70 (92,1%)
больных были те или иные жалобы на нарушение функции же-
лудочно-кишечного тракта (без учета органических изменений),
к частым жалобам также можно отнести и головные боли раз-
личной локализации.
У 42 (55,3%) больных отмечалось чувство нехватки воздуха
при волнении, на которое в 1,7 раза чаще жаловались больные
ИНЗСД. Постоянная потливость выявлена у 13 (17,1%) обследуе-
мых, она более чем в 4 раза чаще встречалась у больных ИЗСД.
У половины обследуемых пациентов отмечались повышенная по-
тливость при волнении и частые ощущения сердцебиения. Склон-
ность к покраснению лица наблюдалась у 37 (48,7%) пациентов, а
к побледнению - у 15 (19,7%), причем достоверной разницы в
группах получено не было. У 37 (48,7%) больных отмечено оне-
мение или похолодание пальцев кистей и стоп, изменение их ок-
раски без достоверной разницы в группах.
У 16-ти (21,1%) пациентов отмечались обморочные со-
стояния.
Представленность вегетативно-трофических расстройств у
больных диабетической дистальной полиневропатией отраже-
на в таблице 18.
59
Таблица 18
Вегетативно-трофические расстройства у больных
диабетической дистальной полиневропатией
№ п/п Симптомы ВСЕГО ИЗСД ИНЗСД
абс. % абс. % абс. %
1. Истончение кожи 1 0,9 - - 1 5
2. Г иперкератоз 2 1,9 2 2,3 - -
3. Сухость кожи, трещины 25 28,4 23 26,1 2 10
4. Атрофические
пигментные пятна 1 0,9 1 1,1 - -
5. Трофические язвы стоп 1 0,9 1 1,1 - -
Как видно из таблицы, сухость кожи и трещины в дистальных
отделах нижних конечностей выявлены у 25 больных (28,4%) ди-
абетической дистальной полиневропатией.
Резюмируя данные по опросникам А.М. Вейна (2003), мы
представили их в виде таблицы (см. табл. 19).
Таким образом, как видно из таблицы 19, представленность
вегетативных расстройств у больных диабетической полиневропа-
тией достигает 80,3%.
Таблица 19
Представленность вегетативных расстройств
у больных диабетической полиневропатией
по опросникам А.М. Вейна
Количество баллов Всего ИЗСД ИНЗСД
абс. % абс. % абс. %
Опросник для врача
до 25 баллов 15 19,7 13 23,2 2 10
25 баллов и более 61 80,3 43 76,8 18 90
Опросник для пациента
до 25 баллов 20 26,3 18 32,1 2 10
25 баллов и более 56 73,7 38 67,9 18 90
60
Метод вариативной кардиографии позволяет объективизиро-
вать оценку состояния симпатического и парасимпатического от-
делов ВНС в кардиальной системе у больных с диабетической по-
линевропатией.
Анализ результатов вариативной кардиографии показал, что
средний показатель индекса напряжения (ИН) у обследованных
пациентов с первым типом сахарного диабета составил 226,4±53,8
усл.ед., что говорит об увеличении активности симпатического
звена вегетативной нервной системы. Выраженный прирост зна-
чения ИН указывает на дезадаптацию сердечно-сосудистой сис-
темы. У 42 (48%) обследуемых значения ИН были выше норма-
тивных. Несмотря на это, больше, чем у половины пациентов
(52%) ИН был ниже числовой границы (120 усл.ед.), т. е. была
увеличена активность парасимпатического звена. Надо отметить,
что минимальный показатель ИН составил 22 усл.ед., а макси-
мальный 1503 усл.ед. Скорее всего, такой большой разброс по-
казателей ИН свидетельствует о фазности процесса, когда на оп-
ределенных этапах заболевания преобладает тонус того или ино-
го отдела вегетативной нервной системы.
У больных со вторым типом диабета среднее значение ИН
составило 175,3±11,6 усл.ед., что говорит о повышении активности
симпатического звена. В данном случае минимальный показатель
составил 150 усл.ед., а максимальный - 226 усл.ед.
Изучая результаты исследования вегетативного статуса у боль-
ных трех возрастных категорий видим, что у большинства из них
отмечается дисфункция вегетативной нервной системы. Частота ве-
гетативных нарушений с возрастом прогрессирует, составляя по
опросникам пациента - 78% - 90% - 100%, а по вопросникам вра-
ча - 68,7% - 85% - 100% соответственно. Во всех возрастных
группах у пациентов отмечается склонность к брадикардии, более
выраженная у лиц молодого возраста.
Нормальных значений индекса напряжения в возрастных
группах нами не получено, средние значения ИН превышали
120 усл. ед., что свидетельствует в пользу нарушения вегетативной
регуляции. У части больных повышение индекса напряжения
говорит об активации симпатического звена вегетативной нервной
системы, а у части - о выраженной дезадаптации вегетативной
нервной системы (ИН до 1503 усл. ед.). Надо отметить, что
выраженная дезадаптация отмечается у пациентов, страдающих
сахарным диабетом с детства.
.61
Изучение состояния В НС в зависимости от длительности за-
болевания, значимых различий по группам не выявило. У всех
обследуемых зарегистрирована выраженная вегетативная дис-
функция. При этом субъективные представления о болезни (резуль-
таты опроса) не соответствуют ее объективным проявлениям (ИН).
Более высокие значения ИН выявлены у больных со стажем
болезни более 10 лет. Частота вегетативной дезадаптации нараста-
ет с увеличением длительности болезни.
В основных этнических группах различий по состоянию ВНС
не выявлено.
По нашим данным, учитывая опросники А.М. Вейна (2003),
вегетативная дисфункция чаще встречается и ярче выражена у жен-
щин (см. таблицу 20).
Таблица 20
Выявление синдрома вегетативной дистонии у больных
диабетической полиневропатии по опросникам А.М. Вейна
в зависимости от пола
№ п/п Мужчины Женщины
Вопрос- ник для врача Вопрос- ник для пациента Вопрос- ник для врача Вопрос- ник для пациента
1. Ср. значения, баллы 31,3±3,1 30,1±4,0 43,4±4,0 40,0±4,1
2. Частота повышения, % 36,6 73,3 92,3 96,1
По результатам вариативной кардиографии у женщин средняя
ЧСС несколько выше, амплитуда и средние значения индекса
напряжения достоверно выше и увеличение ИН встречаются
достоверно чаще (57,8%).
В группе приезжих, по сравнению с родившимися в Коми,
высокие значения индекса напряжения встречаются достоверно
чаще (64%). У родившихся в Коми его повышение отмечается в
43% случаев. Возможно, повышение ИН у приезжих связано со
сменой места жительства и адаптацией.
Это предположение косвенно подтверждает и наличие более
высоких значений индекса напряжения у жителей Крайнего
Севера (где процент приезжих выше). Однако для достоверной
объективизации этого положения нужны более обширные иссле-
дования.
62
5.4. Анализ результатов психологического тестирования
больных диабетической полиневропатией
Доказаны тесные взаимоотношения между болевым феноме-
ном, депрессией и тревогой. В связи с этим особый интерес пред-
ставляло изучение психофизиологических (психовегетативных)
показателей. Использовали тест - опросник Спилбергера - Хани-
на, с помощью которого определялась личностная и ситуационная
тревожность [Батаршев А.В., 2002]. Итоговый показатель рассмат-
ривался как уровень тревожности испытуемого.
Значения в баллах трактовались следующим образом:
3,5 - 4,0 балла - очень высокая тревожность;
3,0 - 3,4 балла - высокая тревожность;
2,0 - 2,9 балла - средняя тревожность;
1,5 - 1,9 балла - низкая тревожность;
0,0 - 1,4 балла - очень низкая тревожность.
Показатели тревожности у больных диабетической полиневро-
патией, полученные с помощью теста - опросника Спилбергера -
Ханина, представлены в таблице 21.
Таблица 21
Показатели тревожности у больных диабетической
полиневропатией
Границы тревожности Всего больных ИЗСД ИНЗСД
абс. % абс. о/ /0 абс. %
Личностная тревожность
Средний показатель 2,5 2,5 2.5
Ситуационная тревожность
Средний показатель 1,95 2,1 1.8
Как видно из таблицы 21, в целом у больных с ИЗСД
уровень ситуационной тревожности равен 2,1 (у больных с
ИНЗСД - 1,8, т.е- низкая тревожность), а уровень личностной
тревожности равен 2,5 (у больных с ИНЗСД - 2,5. т.е. средняя
тревожность).
63
Можно сказать, что показатели ситуационной и личностной
тревожности у больных диабетической полиневропатией находят-
ся на уровне средней тревожности, причём у пациентов с ИНЗСД
показатели реактивной тревожности в 40% имеют очень низкий
уровень, т.е. отличаются “чрезмерным спокойствием”. Подобная
нечувствительность к неблагополучию носит, скорее всего, защит-
ный характер и препятствует полноценному функционированию
личности.
Оценивая показатели ситуационной тревожности в разных
возрастных категориях, можно сказать, что нами выявлено
повышение уровня ситуационной тревожности в группах до 50 и
более 50 лет, причем в первой возрастной группе (до 30 лет)
достоверно меньше пациентов с высоким уровнем тревожности
(р<0,05). По показателям личностной тревожности достоверных
различий не отмечается. Надо отметить, что с возрастом показатели
тревожности нарастают, хотя и продолжают оставаться умеренно
выраженными.
Анализируя группы пациентов с разной длительностью забо-
левания, надо отметить, что по уровням личностной и ситуацион-
ной тревожности достоверных различий нами получено не было,
но имеется тенденция к снижению уровней тревожности по мере
увеличения длительности заболевания. Растет количество больных
с низкой личностной тревожностью (с 47% до 54%).
Сравнивая приезжих и родившихся в Коми, отметим, что сред-
ний балл тревожности ниже и низкая тревожность чаще встре-
чаются у родившихся в Коми (ситуационная тревожность - 77%
у родившихся в Коми и 67% у приезжих; личностная тревож-
ность - 53% у родившихся в Коми и 44% у приезжих, р<0,05).
Достоверных различий между коми и русскими получено не было.
Уровни личностной и ситуационной тревожности у женщин
выше, причем по личностной тревожности различия в группах
достоверны: у мужчин чаще встречается низкая тревожность
(среднее значение - 2,3), а у женщин - более высокая (среднее
значение - 2,6).
Анализ уровня тревожности в зависимости от района прожи-
вания показывает, что низкая тревожность чаще отмечается у жи-
телей Крайнего Севера. Средний балл по шкале тревожности так-
же несколько ниже у жителей Северных территорий.
64
Пример 3. Больной К., 24 года, при поступлении в КРБ
предъявлял жалобы на онемение в стопах, судороги в нижних ко-
нечностях преимущественно в ночное время, снижение зрения.
ВАШ боли - 5 баллов, ВАШ парестезий - 1 балл.
Из анамнеза: болен сахарным диабетом с семилетнего воз-
раста, получает инсулинотерапию. Инвалид II группы по основно-
му заболеванию. Наследственность не отягощена. Артериальное
давление 110/70 мм.рт.ст.. Черепно-мозговых травм, нейроинфек-
ций не было. На учете у невролога не состоял.
Неврологический статус: черепные нервы интактны. Глубокие
рефлексы на верхних конечностях снижены, на нижних конечнос-
тях не вызываются, S=D. Брюшные рефлексы живые, равномер-
ные, S=D. Гиперестезия болеваой чувствительности на нижних ко-
нечностях по типу «носок». Время восприятия вибрации на руках -
22 с, на ногах —13 с. Мозжечково-координаторные пробы выпол-
няет удовлетворительно. Гиперкератоз, сухость кожи стоп. Акро-
гипергидроз кистей и стоп. По вопроснику для выявления при-
знаков вегетативных нарушений для врача - 37 баллов, для па-
циента - 39 баллов.
Анализ вариабельности ритма сердца - RR среднее - 0,656 с;
RR min. - 0,604 с; RR max. - 0, 720 с; ЧСС -91 ударов в мин.;
Мода - 0, 650 с; Амплитуда - 57%; Индекс напряжения - 378 у.е..
Шкала Спилбергера показала - уровень ситуационной (реак-
тивной) тревожности - 2,55; уровень личностной тревожности -
2,75.
Таким образом, у больного с диабетической дистальной по-
линевропатией имеет место синдром вегетативной дистонии с пре-
имущественно симпатикотоническим типом вегетативной регуля-
ции ритма сердца и трофическими нарушениями в дистальных от-
делах нижних конечностей. По результатам писхологического тес-
тирования выявляется средний уровень тревожности.
65
Глава 6.
Результаты функционально-диагностических
исследований при диабетической полиневропатии
у жителей Республики Коми.
6.1. Анализ электронейромиографического исследования
у больных с диабетической полиневропатией
Активирование мышцы посредством электрической стимуля-
ции нерва или мышцы позволило изучать вызванную биоэлектри-
ческую активность нервов и мышц. Мы исследовали параметры
вызванных потенциалов мышц и нервов (амплитуда М-ответа,
Н-рефлекс).
Электронейромиографию проводили на четырёхканальном ап-
парате фирмы “NICOLET” Viking IV [Зенков Л.Р., Ронкин М.А.,
1991].
При поражении периферических нервов мы наблюдали повы-
шение порога, увеличение латентного периода и снижение ампли-
туды Н- и М-ответов. При повышенной рефлекторной возбудимо-
сти увеличи-вается амплитуда Н-рефлекса, снижается его порог,
возрастает отношение Н/М.
При электронейромиографическом исследовании мы, кроме
того, анализировали скорости проведения импульса (СПИ) по
моторным и сенсорным волокнам нервов конечностей.
Электронейромиографическое исследование нижних конечно-
стей выявляет снижение скорости проведения импульса по п.
peroneus в среднем до 42,9± 1,04 м/с у 66 (75%) пациентов от всех
обследованных, по n. tibialis - до 5,1±О,3 м/с у 45 (51,1%) боль-
ных и по п. suralis - до 33,9±2,03 м/с у всех обследованных па-
циентов с сахарным диабетом (см. табл. 22). Причем минималь-
ные значения скорости проведения по нервам составили соответ-
ственно - 21-23,5 м/с, 22 м/с и 28 м/с. Надо сказать, что макси-
мальные значения у обследованных не выходят за пределы нор-
мальных показателей.
Также отмечается и снижение амплитуды М-ответов, полу-
ченных при стимуляции нервов, на нижних конечностях: по
п. peroneus - 3,9±0,2 мВ у 74 (84.2%) больных, по n. tibialis -
66
5,1±О,3 мВ у 45 (51,1%) пациентов и по n. suralis - 14,7±0,7 мВ у
69 (78,5%) больных. Причем минимальные значения амплитуды
ответов по нервам нижних конечностей соответственно состави-
ли - 0,6-0,8 мВ, 0,9 мВ и 9,5 мВ. А максимальные значения не вы-
ходят за пределы нормальных показателей, что является подтвер-
ждением поражения структур периферической нервной системы.
Таблица 22
Показатели СПИ и амплитуды по n. peroneus и n. tibialis
у больных диабетической полиневропатией
№ п/п Скорость прове- дения, м/с Амплитуда, мВ
n.pero- neus n.tibia- lis п.pero- neus п.tibia- lis
1. Среднее значение 42,9± 1,04 5,1±0,3 3,9±0,2 5,1 ±0,3
2. Мин. значение 21-23 22 0,6-0,8 0,9
3. Частота снижения, % 75 51,1 84,2 51,1
По результатам электронейромиографического обследования на
верхних конечностях видно, что скорость проведения и амплитуда
М-ответов также имеют тенденцию к снижению, но эти наруше-
ния развиваются позднее. Причем амплитуда М-ответов остается
практически нормальной у половины обследуемых, а скорость про-
ведения импульсов по n. medianus снижается более, чем на 74,5%
по моторным и на 95,9% по сенсорным волокнам.
Анализируя показатели электронейромиографического иссле-
дования пациентов по возрастным категориям, наблюдаем, что ско-
рость проведения импульса по нервам нижних конечностей была
снижена во всех группах и с возрастом ее снижение прогресси-
ровало.
Амплитуда М-ответов с возрастом также достоверно снижа-
лась (п. tibialis). На верхних конечностях, и в частности, по сен-
сорным и моторным волокнам n. medianus, также отмечается до-
стоверное снижение скорости проведения импульса и амлитуды
М-ответа, достоверно более выраженное у больных старших воз-
растных групп (р<0,01).
6 7
Мы оценивали данные электронейромиографического иссле-
дования в зависимости от длительности заболевания. Надо отме-
тить, что с увеличением продолжительности заболевания происхо-
дит снижение амплитуды ответов и снижение скорости проведе-
ния импульсов и на верхних и на нижних конечностях (р<0,001).
Показатели амплитуды и скорости проведения импульса по
двигательным и сенсорным волокнам по n. medianus у больных
диабетической полиневропатией в зависимости от давности болезни
представлены в таблице 23.
Таблица 23
Показатели амплитуды и СПИ по двигательным и
сенсорным волокнам n. medianus у больных диабетической
дистальной полиневропатией в зависимости от
длительности болезни
№ п/п Дли- тель- ность заболе- вания n. medianus mot. n. medianus sens.
А, мВ СПИ, м/с А, мВ СПИ, м/с
ср. пок-ль % ср. пок-ль % ср. пок-ль % ср. пок-ль %
1. до 5 лет 7,5±0,3 42,5 56±0,9 70 35,5±1,5 27,5 56,2±1,4 95
2. более 10 лет 6,4±0,3 66,1 51,7±1,8 75,8 28,9±1,6 74,1 46,8±2,2 95,1
Как видно из таблицы 23, если амплитуда ответа по моторным
волокнам п. medianus у пациентов с длительностью заболевания
до 5 лет составила 7,5±0,3 мВ, то у больных с продолжитель-
ностью заболевания более 10 лет она составила 6,4±0,3 мВ и про-
цент снижения в этой группе составляет 66,1%. Скорость прове-
дения по сенсорным волокнам n. medianus у больных с длитель-
ностью болезни до 5 лет составила 56,2±1,4 м/с, а в группе с дав-
ностью болезни более 10 лет - 46,8±2,2 м/с и процент снижения в
этой группе составил 95,1%. Количество больных, у которых фик-
сируются нарушения, также возрастает.
Показатели амплитуды ответов и скорости проведения им-
пульса по n. peroneus и n. tibialis у больных диабетической по-
линевропатией в зависимости от длительности заболевания пред-
ставлены в таблице 24.
68
Таблица 24
Показатели амплитуды и СПИ по n. peroneus и n. tibialis
у больных диабетической полиневропатией в зависимости
от длительности заболевания
№ п/п Длитель- ность заболе- вания п. peroneus п. tibialis
Амплитуда, мВ СПИ, м/с Амплитуда, мВ СПИ, м/с
ср.п-ль % ср.п-ль % ср.п-ль % ср.п-ль %
1. До 5 лет 4,7±0,3 79,4 46,2±1,4 64,7 5,95±0,5 30 41,0±1,5 83,3
2. более 10 лет 3,1±0,3 91,3 40,4±1,5 82,7 3,8±0,4 79,5 35,9±1,3 95,4
Как видно из таблицы, с увеличением длительности заболе-
вания происходит снижение и амплитуды, и скорости проведения
по нервам. Так, амплитуда ответа, полученного при исследова-
нии п. peroneus составила у больных с длительностью болезни
до 5 лет 4,7±0,3 мВ, то у пациентов с давностью заболевания
более 10 лет - 3,1±О,3 мВ. Скорость проведения импульса по
n. tibialis у больных с продолжительностью болезни до 5 лет со-
ставила 41,0±1,5 м/с, а в группе более 10 лет - 35,9±1,3 м/с.
Результаты электронейромиографического исследования у двух
основных этнических групп представлены в таблице 25.
Таблица 25
Показатели электронейромиографии у больных
диабетической полиневропатии двух этнических групп
(коми и русские)
Нацио- наль- ность n.med sens А, мВ n.med sens V, м/с п.рег А, мВ n.per V, м/с n.tib А, мВ n.tib V, м/с
коми русские 34,3±1,4 30,5±1,5 52,7±1,9 48,5±1,9 3,8±0,4 3,9±0.3 43,9±1,8 42,1±1,4 5,1 ±0,6 5,2±0,4 39,2±2,0 37,3±1,1
69
Как видно из таблицы, отмечается значительное снижение ам-
плитуды ответов и скорости проведения импульса при стимуляции
n.peroneus, с тенденцией к более существенному снижению у рус-
ских пациентов (83,8%), а у коми - 59,3%. Средняя амплитуда по-
тенциала и скорость проведения по n.tibialis у русских пациентов
также снижена, отличаясь от показателей у коми на 17,3%. Сред-
ние показатели амплитуды потенциалов действия, полученные при
активации сенсорных волокон на руках (n.medianus), в целом на-
ходятся в пределах нормы. Однако у 65,5% русских показатели
амплитуды ниже нормы, и только у 38,8% коми. Частота наруше-
ний скорости проведения по сенсорным волокнам рук у русских
и у коми примерно одинакова.
Таким образом, наше исследование показывает, что измене-
ние электронейромиографических показателей в большей степени
выражено у больных русской национальности. Можно предполо-
жить, что описанные изменения нейрофизиологических показате-
лей у лиц разных национальных групп каким-то образом связаны
с особенностями обменных процессов и степенью адаптации к
погодно-климатическим условиям Севера. Учет подобных мо-
ментов имеет определенное значение для более эффективного
лечения диабетической полиневропатии.
Таблица 26
Показатели амплитуды и СПИ по нервам нижних
конечностей у пациентов с диабетической
полиневропатией приезжих и родившихся в Коми
№ п/'п Приезжие Родившиеся в Коми
n.tibialis n.peroneus n.tibialis n.peroneus
Ам- пли- туда, мВ СПИ м/с Ам- пли- туда, мВ СПИ м/с Ам- пли- туда, мВ СПИ м\с Ам- пли- туда, мВ СПИ м/с
1 2 Ср. зна- чение Частота снижения, % 3,4± 0,5 87.5 34,6± 1.3 100 3,2± 0,5 88,4 39,3± 2,6 84,6 5,5± 0,4 42,8 38,6± 1,1 90 4.1± 0.2 82,9 43,98± 1,1 71.9
70
Мы сравнили показатели электронейромиографического ис-
следования в группах приезжих и родившихся в Коми. По дан-
ным ЭНМГ отмечается снижение амплитуды ответов и скорости
проведения импульсов по n. tibialis, что достоверно чаще и досто-
верно больше выражено у приезжих (р<0,001).
Показатели амплитуды и СПИ по нервам нижних конечностей
у приезжих и родившихся в Коми с диабетической полиневропа-
тией представлены в таблице 26.
Как видно из таблицы 26, средние показатели амлитуды
М-ответов у приезжих пациентов как по n.tibialis, так и по
п. peroneus снижены почти в 2 раза по сравнению с родившими-
ся в Коми, и составили соответственно 3,4±0,5 мВ и 3,2±0,5 мВ.
Отмечается и уменьшение средних показателей скорости проведе-
ния по данным нервам у приезжих. Они составили 34,6±1,3 м/с
по п. tibialis и 4,1 ±0,2 м/с по n.peroneus.
Отмечается снижение амплитуды и скорости проведения
импульсов по нервам нижних конечностей у жителей Крайнего
Севера в сравнении с жителями южных территорий республики.
Таблица 27
Показатели амплитуды и СПИ по n. tibialis у больных
диабетической полиневропатией в зависимости
от района проживания
№ п/п Показатели Крайний Север Р-ны, прирав- ненные к Край- нему Северу Южные районы
А, мВ СПИ, м/с А, мВ СПИ, м/с А, мВ СПИ, м/с
1. Ср.значение 3,6±0,7 32,5±2,6 4,5±0,6 36,4±1,2 5,7±0,4 39,7±1,1
2. Частота снижения 85,7 100 66,6 100 37 87
Из таблицы 27 видно, что снижение средних показателей ам-
плитуды М-ответов и уменьшение скорости проведения импульсов
по нервам нарастает при продвижении от южных районов респуб-
лики к районам Крайнего Севера. Наиболее низкая амплитуда от-
ветов достоверно (р<0,05) отличает пациентов из районов Край-
него Севера.
7 1
Надо также отметить, что и средние значения скорости прове-
дения импульса у больных с полиневропатией также снижаются по
направлению к северным районам. Наиболее низкие значения ско-
рости проведения отмечены у жителей Крайнего Севера. Следует
отметить, что не только степень выраженности, но и частота выяв-
ленных расстройств достоверно (р<0,05) выше у жителей север-
ных территорий.
Пример 4. Больная М., 24 года при поступлении в КРБ
предъявляла жалобы на онемение и слабость в нижних конечнос-
тях, снижение зрения.
Из анамнеза: сахарным диабетом страдает в течение 20 лет, по-
лучает инсулинотерапию. Наследственность не отягощена. На дис-
пансерном учете у невролога не состоит. Черепно-мозговых травм,
нейроинфекций не было. АД - 115/70 мм. рт. ст.
Неврологический статус: глазные щели и зрачки равны, лег-
кая слабость конвергенции с 2-х сторон, мышечный тонус на ру-
ках и ногах снижен, глубокие рефлексы на верхних и нижних ко-
нечностях не вызываются, патологических рефлексов нет. Брюш-
ные рефлексы живые, равномерные, S=D. Гипестезия болевой чув-
ствительности на нижних конечностях по типу «носков». Время
восприятия вибрации на руках - 18 с, на ногах - 13 с. Мозжеч-
ково-координаторные пробы выполняет удовлетворительно.
Результаты электронейромиографического обследования: по
n.medianus (моторные волокна) - амплитуда - 12,1 мВ; скорость
проведения импульса - 46 - 52 м/с;
по n.medianus (сенсорные волокна) - амплитуда - 9,4 мВ; ско-
рость проведения импульса - 41 - 44 м/с;
по n.tibialis - амплитуда - 0,9 мВ; скорость проведения
импульса - 22 м/с.
Заключение: отмечается демиелинизирующее поражение сен-
сорных волокон n.medianus и волокон n.tibialis.
На рисунке 8 нами представлена типичная элетронейромиог-
рамма пациента с диабетической полиневропатией. Отчетливо видно
выраженное снижение амплитуды М-ответа.
72
Рис. 8 . Электронейромиограмма больного Н. с диабетической дисталь-
ной полиневропатией (амплитуда М-ответа с n. tibialis).
Таким образом, электронейромиографическое исследование
позволяет выявить проявления диабетической полиневропатии на
ранних, субклинических стадиях, что дает возможность раннего
начала терапии и позволяет не допустить появления запущенных
форм.
6.2. Анализ соматосенсорных вызванных потенциалов
у больных диабетической полиневропатией.
Поскольку боль является одним из главных клинических про-
явлений диабетической дистальной полиневропатии, важной про-
блемой является сложность объективного анализа алгического фе-
номена. Для объективизации болевых проявлений диабетической
полиневропатии мы использовали исследование соматосенсорных
вызванных потенциалов.
Регистрацию соматосенсорных вызванных потенциалов с рук и
ног проводили при помощи аппарата - миографа фирмы “NICOLET”
“VikinglV” по стандартной методике [Трошина Е.М., Щекутьев Г.А.,
2001].
73
Измеряли латентные периоды и межпиковые интервалы наи-
более стабильных компонентов ССВП. Анализировали абсолютные
значения этих показателей и отклонения от нормативных данных.
При исследовании соматосенсорных вызванных потенциалов
(ССВП) на нижних конечностях у 32 (93,7%) обследованных вы-
явлено увеличение межпикового интервала N22 - Р38, где сред-
нее значение составило 18,9±1,8 мс при минимальном значении
17,9 мс и при максимальном - 29,6 мс. У половины обследован-
ных отмечено удлинение латенции N22 (среднее - 14,6±4,8 мс при
разбросе от 23,6 до 27,4 мс), и у всех - удлинение латенции Р38
(среднее - 36,5±0,9 мс при разбросе от 34 до 39,1 мс). Практи
чески у всех обследованных отмечается удлинение латенции N9
N13, свидетельствующее о нарушении проведения импульса н
уровне между плечевым сплетением и шейным утолщение!*
спинного мозга (средние показатели - 5,2±0,2 мс с разбросо!*
от 4,3 до 6,8 мс). У 31 (90%) больных выявлено удлинение латен
ции N13-N20, что указывает о нарушении проведения импульс
между шейным утолщением и первичной сенсорной корой (сред
ние показатели - 6,5±0,2 мс с разбросом от 5,5 до 8,3 мс.
При исследовании ССВП на верхних конечностях у всех об
следованных нами было выявлено увеличение латенции N9 и NL
(средние показатели - 10,7±0,7 и 14,1±0,1 мс соответственно), чт*
говорит о поражении периферической нервной системы.
При исследовании ССВП в выделенных возрастных группа:
значимых различий по латенции не получено, у большинств
пациентов (67% обследуемых) отмечалось ее увеличение. Над,
отметить, что удлинение времени проведения на нижних конеч
ностях отмечено примерно у 60% пациентов независимо от дли
тельности болезни.
При анализе результатов соматосенсорных вызванных потен
циалов двух этнических групп (коми и русские) у всех были вы
явлены отклонения от нормативных показателей тех или иных меж
пиковых потенциалов.
Таким образом, изучение ССВП помогает объективизировал:
такие субъективные проявления диабетической полиневропатии Kai
боль.
74
6.3. Анализ результатов периферической реовазографии
у больных диабетической полиневропатией
В связи с отсутствием в большинстве медицинских учрежде-
ний первичного звена (ЦРБ) ультразвуковой допплерографии, це-
лесообразно рассмотреть показатели периферической реографии.
Периферическая реография является высокоинформативным мето-
дом «негативной» диагностики, исключающим окклюзирующее
поражение сосудов конечностей (тромбооблитерирующие процес-
сы, атеросклеротическое поражение сосудов, болезнь Рейно и др.).
Мы проводили периферическую реовазографию на реографе
«РГ-4» (СССР) [Новиков Ю.В. и соавт., 1984; Жестовский В.К.,
Аббасов Я.Д., 1987]. На реографической кривой измеряли: амп-
литуду реограммы /А/, амплитуду инцизуры А] амплитуду дик-
ротического зубца А2, время анакроты б и катакроты b весь пери-
од Г, угол наклона. На основании этих показателей вычисляли сле-
дующие показатели:
1. Реографический индекс, позволяющий определить относи-
тельную величину пульсового кровенаполнения
РИ=А/К,
где А - амплитуда, К - амплитуда калибровочного сигнала. Нор-
мальными считались показатели для голени 1,2-2, для стопы бо-
лее 2.
2. Реографический показатель имеет значение при оценке хро-
нической венозной недостаточности, особенно сопровождающей-
ся изменениями объема (слоновость, застой и др.), рассчитывал-
ся по формуле
РП=РИх100/сопр,
За норму принимали значение реографического показателя бо-
лее 0,6 - 0,8 для голени, более 0,8 для стопы.
3. Периферическое сопротивление. За норму принималось зна-
чение сопротивления 220 - 250 Ом.
4. Время захвата (время подъема реоволны, время заполне-
75
ния) - характеризует тонус сосудистой стенки (и отчасти ударный
объем). Нормальные показатели для голени составляли 0,11- 0,13,
для стопы 0,9 -0,13 с.
5. Время распространения реографической волны - время от
начала зубца Q ЭКГ до начала реоподъема, характеризует тонус
сосудов. Значения показателя для голени 0,18 - 0,21, для стопы
0,18 - 0,22.
Мы изучили данные периферической реографии у больных с
диабетической полиневропатией.
Анализируя показатели периферической реографии на нижних
и верхних конечностях, можно сказать, что у всех пациентов от-
мечается достаточное кровенаполнение; увеличение времени рас-
пространения пульсовой волны говорит о высоком тонусе сосу-
дистой стенки, а высокое сосудистое сопротивление указывает на
нарушение регуляции тонуса сосудов конечностей. Высокий сосу-
дистый тонус может приводить впоследствии к ухудшению кро-
воснабжения, особенно на нижних конечностях.
Исследование показало, что средние значения реографичес-
кого индекса у всех обследованных находятся на нижней грани-
це нормы (см. табл. 28).
Таблица 28
Средние значения показателей периферической
реовазографии у больных диабетической полиневропатией
№ п/п Показатели периферической реовазографии Среднее значение
1 Географический индекс 1,24±0,03
2 Географический показатель 0,5±0,02
3 Время захвата (время восходящей части реоволны) 0,12±0,01
4 Периферическое сопротивление сосудов 235,3±3,5
5 Время распространения пульсовой волны 0,27±0,01
Как видно из таблицы 28, средние значения реографического
показателя, полученные нами у больных с диабетической полинев-
ропатией, были ниже нормальных. Надо сказать, что это свиде-
76
тельствует об изменении состояния периферических сосудов, в том
числе и о нарушении венозного оттока.
Время восходящей части реоволны так же, как и реогра-
фический индекс, находится у данного контингента на нижней
границе нормы. Минимальное значение периферического сопро-
тивления сосудов - 150 Ом - значительно ниже нормы, а наи-
более частое - 250 Ом, что соответствует норме.
Среднее значение времени распространения пульсовой вол-
ны у больных с диабетической полиневропатией достоверно
выше (р d” 0,05), чем в норме, что говорит о повышении тонуса
сосудистой стенки и может косвенно свидетельствовать о сниже-
нии кровенаполнения.
Анализируя результаты периферической реографии у пациен-
тов всех возрастных категорий, видно, что данные обследования
на верхних и нижних конечностях достоверно не отличаются.
Пульсовое кровенаполнение сохранено, и клинические проявле-
ния не обусловлены возрастными (органическими) сосудистыми
изменениями, что подтверждается данными допплерографическо-
го исследования (см. ниже).
Таблица 29
Показатели периферической реографии у больных с
диабетической полиневропатией в зависимости от возраста
№ п/п Возраст Реографический индекс, РИ Реографический показатель, РП ВРПВ с нижних кон-тей, с
Рук НОГ Рук НОГ
1. до 30 лет 1,5±0,2 1,3±0,06 0,6±0,06 0,5±0,02 0,28±0,009
2. после 50 лет 1,2±0,2 0,99±0,2 0,5±0,09 0,5±0,07 0,29±0,01
Как видно из таблицы 29, с возрастом отмечается уменьше-
ние показателей реографического индекса (РИ) и реографичес-
кого показателя (РП).
Изучение данных периферической реографии конечностей в
группах с различной длительностью заболевания позволяет отме-
тить повышение ВРПВ. Повышение тонуса сосудов отмечается рав-
номерно во всех группах, что скорее говорит о нарушении ин-
нервации, а не об органических изменениях в стенке сосудов.
77
По этническому, половому признакам, по районам прожива-
ния, по группам «приезжие - родившиеся в Коми» и «город -
село» достоверных различий получено нами не было.
Таким образом, метод периферической реовазографии явля-
ется достаточно информативным при оценке периферического кро-
вотока, позволяя оценить его особенности и исключить из числа
причин болевого синдрома облитерирующие поражения сосудов
конечностей.
6.4. Анализ результатов ультразвуковой допплерографии
нижних конечностей у больных с диабетической
полиневропатией
Для исключения органического поражения сосудов конечно-
стей (стеноз, окклюзия), а также для уточнения характера и ди-
намики нарушений кровотока части больным (42 пациента) про-
водили ультразвуковое допплерографическое исследование сосу-
дов (аппарат “ULTRAMARK-9”, ATZ, Швеция) [Спиродонов А.А.,
Бузиашвили Ю.И., Шумилина М.В., 1996].
При проведении ультразвуковой допплерографии нижних ко-
нечностей у обследуемых не выявлено гемодинамически зна-
чимых нарушений и органической патологии в сосудах ног, кро-
воток сохранен. Особый интерес представляло исследование
кровотока в передней и задней большеберцовых артериях, ко-
торые играют ведущую роль в кровоснабжении дистальных от-
делов нижних конечностей (см. табл. 30).
Таблица 30
Показатели допплерографии сосудов нижних конечностей
у больных с диабетической полиневропатией
Показатели a. tibialis anterior a. tibialis posterior
1. Линейная скорость кровотока, см/сек 5,9 ±0,7 5,4 ±0,8
2. Пульсаторный индекс 3,4 ± 0,2 4,5 ± 0,5
3. Географический индекс 1,5 ± 0.2 1,7 ±0,35
78
Из таблицы 30 видно, что более, чем у половины обследован-
ных линейная скорость кровотока находится в пределах нормаль-
ных значений. У тех больных, где наблюдается изменение скорос-
ти кровотока, значения пульсаторного индекса остаются в преде-
лах нормы, что говорит об отсутствии стенозирующего пораже-
ния артерий стопы.
Среднее значение лодыжечно-плечевого индекса у больных
составило 1,1. Полученные нами данные индекса не зависят от воз-
раста, длительности заболевания и места проживания больных с
диабетической полиневропатией.
Таким образом, ультразвуковое допплерографическое иссле-
дование, данные лодыжечно-плечевого индекса исключили нали-
чие окклюзирующих поражений сосудов нижних конечностей у
пациентов.
При анализе данных допплерографии сосудов нижних конеч-
ностей у обследованных пациентов в зависимости от возраста,
пола, длительности заболевания, национальной принадлежности и
района проживания, достоверных различий между группами по-
лучено не было.
Рис. 9. Результаты допплерографического исследования сосудов ниж-
них конечностей (a. poplitea).
79
Таким образом, ультразвуковое допплерографическое иссле-
дование, данные лодыжечно-плечевого индекса исключили нали-
чие окклюзирующих поражений сосудов нижних конечностей у
пациентов.
Мы считаем, что для определения характера и степени тяжес-
ти поражения периферической нервной системы у пациентов с ди-
абетической дистальной полиневропатией предлагается использо-
вание комплекса диагностических исследований, включающего
клиническое и инструментальное обследование (электронейроми-
ография, периферическая реовазография, допплерографическое ис-
следование сосудов нижних конечностей, регистрация соматосен-
сорных вызванных потенциалов).
80
Глава 7.
Основные принципы лечения диабетической
полиневропатии
7.1. Патогенетическая терапия диабетической
полиневропатии
Несмотря на то, что в последние годы имеются большие дос-
тижения в понимании патогенеза поражения периферических не-
рвов при сахарном диабете, до настоящего времени не разработа-
но метода лечения, который стал бы “золотым стандартом” эффек-
тивности терапии диабетической полиневропатии.
Исходя из сложности и многофакторности патогенеза пора-
жения нервной системы при сахарном диабете, существует зна-
чительное многообразие подходов к терапии неврологичес-
ких расстройств при диабете.
По современным представлениям, оптимальное лечение
диабетической полиневропатии должно быть патогенетическим,
направленным на ликвидацию ее проявлений и замедление
прогрессирования поражения нервов. Кроме того, во многих
случаях, необходима и симптоматическая терапия, когда
необходимо бороться с какими-либо выраженными проявлениями,
например, болевым синдромом или поражением вегетативной
нервной системы.
Патогенетическая терапия диабетической полиневропатии вклю-
чает в себя мероприятия, направленные на компенсацию сахар-
ного диабета (достижение эугликемии (HbAlc <7%)) и назна-
чение препаратов б-липоевой (тиоктовой) кислоты и совре-
менных форм витаминов группы В.
Одной из основных задач терапии является обеспечение гли-
кемического контроля и стремление к достижению эугликемии для
предупреждения, замедления и обратного развития диабетической
невропатии. Длительный плохой гликемический контроль увеличи-
вает риск поражения нервной системы при сахарном диабете. В
то же время даже длительное поддержание состояния, близкого к
эугликемии, может не приводить к регрессу неврологических рас-
стройств, в частности, не давать уменьшения выраженности пора-
81
жения вегетативной нервной системы [Ziegler D. et al., 1992]. Кроме
того, у ряда больных даже при использовании достаточно адек-
ватной инсулинотерапии достижение стойкой эугликемии затруд-
нено или невозможно. У многих пациентов состояния гипергли-
кемии сменяются гипогликемиями, что пагубно сказывается на со-
стоянии нервной ткани и ведет к дальнейшему прогрессированию
неврологических расстройств [Степанов Р.П., Шестакова С.А.,
1997].
В течение ряда лет предпринимаются попытки подбора пре-
паратов для профилактики и лечения диабетических поврежде-
ний нервной системы в первую очередь исходя из патогенеза
их развития. Многие экспериментальные и клинические работы
посвящены изучению действия на течение различных вариантов
диабетических поражений центральной и периферической нервной
системы препаратов, влияющих преимущественно на состояние
микрососудов нервной ткани или метаболизм нейронов.
Определенный интерес у исследователей и врачей практичес-
кого здравоохранения вызывает применение ингибиторов анги-
отензинпревращающего фермента (иАПФ) при осложнениях
сахарного диабета. Терапия иАПФ считается достаточно важным
компонентом в комплексном лечении диабетической нефропатии,
особенно при назначении их на стадии транзиторной протеину-
рии. Эти препараты влияют не только на почечную гемодинами-
ку, но и обладают системным действием. Имеются данные о те-
рапевтическом системном действии иАПФ в отношении диабети-
ческой ретинопатии. Терапия иАПФ улучшает симпатовагальный
баланс у больных при наличии сердечной недостаточности. Име-
ются данные об увеличении парасимпатической активности у
больных сахарным диабетом при терапии квинаприлом.
При экспериментальном стрептозотоциновом диабете выяв-
лено значительное возрастание (примерно на 14 м/сек) ско-
рости проведения по седалищному нерву у крыс в условиях
однонедельной терапии лизиноприлом. После отмены препара-
та скорость проведения по нерву быстро падала, но при повтор-
ном назначении лизиноприла возрастала значительно быстрее и
больше, чем при первом курсе лечения.
В клинических работах отмечено улучшение отдельных пока-
зателей микроциркуляции в нижних конечностях (например, мак-
82
симального постокклюзионного кровотока) при четырехнедельном
лечении 1,25 мг рамиприла в день больных с диабетической не-
вропатией. Назначение иАПФ потенциально может увеличить кро-
воток в vasa nervorum и способствовать за счет этого восстанов-
лению функции периферического нерва. В то же время практически
нс имеется работ о влиянии терапии иАПФ на состояние централь-
ной нервной системы при СД. Кроме того, для достижения доста-
точно стойкого клинического эффекта (в частности, улучшения
скорости проведения по нервам) требуется длительная, в течение
многих месяцев, терапия иАПФ.
Появляются отдельные работы, свидетельствующие об эффек-
тивности блокаторов кальциевых каналов в терапии диабетичес-
кой невропатии. Однако данная категория препаратов также требу-
ет длительного применения для появления клинически значимого
улучшения. Кроме того, применение как иАПФ, так и блокаторов
кальциевых каналов ограничено у больных ИЗСД в связи с высо-
кой степенью риска значительного снижения артериального давле-
ния развития ортостатических коллаптоидных реакций у этой кате-
гории больных на фоне терапии.
Имеются экспериментальные и клинические данные об эффек-
тивности сулодексида, являющегося гликозоаминогликаном стенок
сосудов и состоящего на 20% из дерматан-сульфата и на 80% из
быстродвижущейся гепариноподобной фракции, при различных ос-
ложнениях сахарного диабета. При диабетической невропатии су-
лодексид уменьшает проявления эндотелиальной дисфункции, спо-
собствует снижению проницаемости эндотелия и базальных мем-
бран, снижает повышенный уровень фибриногена в плазме, сни-
жает адгезивную способность тромбоцитов [Harenberg J., 1998].
В настоящее время наибольшее значение для терапии и про-
филактики неврологических диабетических расстройств имеют пре-
параты метаболической направленности.
Поскольку одним из важных патогенетических механизмов по-
ражения нервной ткани при диабете является активация полиоло-
вого пути, можно было бы предполагать определенную эффектив-
ность ингибиторов ачъдозоредуктазы при диабетических невро-
патиях. В некоторых работах, посвященных влиянию отечествен-
ного ингибитора альдозоредуктазы - изодибута, показана положи-
тельная динамика в виде повышения трудоспособности больных.
83
уменьшения болей в области нижних конечностей. В то же время
в ряде современных многоцентровых исследований изучено дей-
ствие таких ингибиторов альдозоредуктазы, как сорбинил, понал-
рестат, толрестат, считающихся более активными, чем изодибут.
При анализе действия этих препаратов на течение симметричной
дистальной невропатии (по показателям скорости проведения по
чувствительным нервам) и автономной невропатии (по данным ва-
риативной кардиографии) не получено отчетливых положительных
результатов. Guigliano (1993) в 52-недельном, рандомизированном,
плацебоконтролируемом исследовании показано некоторое поло-
жительное действие толрестата только у больных с легкой и уме-
ренной выраженностью диабетической невропатии. В связи с та-
кими противоречивыми данными ингибиторы альдозоредуктазы в
настоящее время редко используются для лечения диабетической
невропатии.
Как мы уже отмечали, среди метаболических средств терапии
диабетических поражений нервной системы гораздо более эффек-
тивными оказались препараты б-липоевой (тиоктовой) кислоты,
другие антиоксиданты, современные формы витаминов группы В,
высокоэнергетические фосфаты.
При этом препараты б-липоевой кислоты играют в метаболи-
ческой терапии одну из основных ролей. Известно выраженное за-
щитное воздействие липоевой кислоты в отношении уменьшения
выраженности процессов перекисного окисления липидов, в пер-
вую очередь, в митохондриях и микросомах. Помимо того, что ли-
поевая кислота является одним из самых мощных известных ес-
тественных антиоксидантов, она участвует в окислительном декар-
боксилировании пировиноградной кислоты и б-ке? •кислот.
Под влиянием липоевой кислоты происходит увеличение
захвата глюкозы на периферии, уменьшение содержания глюко-
зотранспортирующих протеинов в микросомах и перемещение их
в клеточную мембрану. За счет активации окислительных мито-
хондриальных процессов, увеличения продукции АТФ при приме-
нении липоевой кислоты улучшается энергетический метаболизм
нервной ткани. Можно говорить о том, что б-липоевая кислота по-
ложительно влияет на основные звенья патогенеза диабетической
невропатии, поэтому ее препараты целесообразно включать во все
схемы комплексного лечения и профилактики диабетических
поражений нервной системы.
84
При назначении препаратов липоевой кислоты уже через 7-10
дней улучшается субъективное состояние больных, уменьшаются
парестезии, зябкость. Начинает уменьшаться выраженность когни-
тивных расстройств, увеличивается скорость проведения по чув-
ствительным, а затем и двигательным нервам, улучшается вибра-
ционная чувствительность.
В настоящее время в России используются преимущественно
немецкие препараты липоевой (тиоктовой) кислоты: эспа-липон,
тиоктацид, тиогамма, берлитион, которые являются достаточно
близкими по своей эффективности.
При тяжелых формах диабетических неврологических рас-
стройств лечение начинают с внутривенного капельного введения
липоевой кислоты в дозе 600 мг в сутки в течение 3-4 недель с
последующим переходом на пероральный прием по 600-1200 мг
в сутки на 3-4 месяца и проведением поддерживающих курсов
терапии 2-3 раза в год по 600 мг препарата в сутки в течение
1-2 месяцев.
По современным представлениям оправдано применение при
неврологических осложнениях сахарного диабета витаминов
группы В, которые опосредованно участвуют в метаболизме се-
ротонина и гамма-аминомасляной кислоты. Витамин 1^ обладает
выраженным влиянием на аксональный транспорт, В6 участвует
в доставке сфингозина, входящего в состав невральной оболоч-
ки, В12 поддерживает синтез миелина. Современные формы ви-
таминов группы В: комбинированные препараты милъгамма 100
(бенфотиамин — В, 100 мг и пиридоксина гидрохлорид — В6 100
мг), милъгамма N (ампулы по 2 мл) и нейромулътивит (комби-
нация витаминов Вг В6, В ) хорошо зарекомендовали себя в
лечении: при диабетической симметричной дистальной полинев-
ропатии - улучшалась вибрационная чувствительность, возрас-
тала скорость проведения по нерву, отмечался хороший анал-
гетический эффект. При хронической диабетической энцефало-
патии после проведения курса терапии мильгаммой или нейро-
мультивитом помимо улучшения общего состояния, уменьшения
субъективных расстройств, уменьшается выраженность когни-
тивных нарушений по данным нейропсихологического тестиро-
вания больных.
Особенностью современных форм витаминов группы В явля-
ется то, что в их состав входит жирорастворимый витамин В( -
85
бенфотиамин, который абсорбируется в несколько раз лучше, об-
ладает во много раз большей метаболической активностью, значи-
тельно быстрее достигает эффективных концентраций и во много
раз менее токсичен, чем водорастворимая форма препарата.
Обычно мильгамма используется в виде месячного курса
приема в дозе 3 драже в сутки с последующим переходом на под-
держивающую дозу (1 драже в день) на 2-3 месяца или же на-
значается другой препарат, содержащий современные формы ви-
таминов группы В: нейромулътивит - в виде двух-трехмесячных
курсов лечения (доза 3 драже в день).
Перспективным препаратом для лечения диабетических пора-
жений нервной системы может быть карнитин, который является
предшественником как ацетил-кофермента А, так и нейротрансмит-
тера ацетилхолина, доставляет жирные кислоты в митохондрии для
бета-окисления. При сахарном диабете снижается его концентра-
ция в плазме и эндоневрии до 40% (по экспериментальным дан-
ным), что ассоциируется со снижением проводимости по нервам,
активности Ма7К+-АТФазы, Mg' -АТФазы. снижением эндонев-
рального кровотока. Эти изменения можно предотвратить добав-
лением карнитина в пищу. Назначение карнитина при эксперимен-
тальном СД предотвращает или нормализует нарушения невраль-
ной проводимости, активности ферментов, аксонального транс-
порта, уменьшает выраженность процессов ПОЛ. В настоящее
время на российском фармацевтическом рынке имеется латвий-
ский препарат милдронат - структурный аналог предшествен-
ника карнитина - бутиробетаина. Для лечения диабетических не-
врологических расстройств милдронат обычно вначале назна-
чается парентерально на 10-15 дней в дозе 500 мг в сутки с даль-
нейшим переходом на 1-2 месяца на пероральный прием в дозе
500-750 мг в сутки.
В комплексную терапию диабетической полиневропатии тра-
диционно включаются другие препараты с антиоксидантной направ-
ленностью: витамины Е и С, окситекс, а также препарат, полу-
ченный из ginkgo biloba - танакан. В последнее время активно ис-
пользуется в лечении диабетической невропатии отечественный
антигипоксант мексидол. Препарат назначается по 2-4 мл в/м или
в/в в течение 10 дней, а затем осуществляется пероральный прием
по 1 табл. 3 раза в сутки в течение 1 месяца.
86
7.2. Симптоматическая терапия диабетической
полиневропатии
Лечение болевой невропатии представляет достаточно серь-
езную проблему. Невропатическая боль (в отличие от ноцицептор-
ной) плохо поддается лечению обычными анальгетиками и не сте-
роидными противовоспалительными препаратами. Кроме того, при
наличии у больного диабетической нефропатии, их длительный при-
ем может быть опасен.
Наибольшее распространение для лечения невропатической
боли получили антидепрессанты, которые более эффективны при
постоянных жгучих болях и антиконвульсанты, оказывающие луч-
ший эффект при пароксизмальных болях.
Противоболевой эффект антидепрессантов обусловлен не
только их непосредственно антидепрессивным действием. Скорее
всего, он связан с усилением активности норадренергических и
серотонинергических систем, вследствие чего происходит тормо-
жение проведения болевых импульсов. Наиболее выраженное про-
тивоболевое действие имеют трициклические антидепрессанты:
амитриптилин, мелипрамин. Эти препараты обычно назначают в дозе
10 мг на ночь, затем раз в неделю увеличивают дозу на 10-25 мг
до достижения противоболевого эффекта (максимальная доза до-
стигает 150 мг/сут). Достаточный противоболевой эффект дости-
гается в 60-70% случаев, однако, из-за выраженных побочных эф-
фектов (значительная седация, задержка мочи, запоры, неблагоп-
риятное влияние на сердечно-сосудистую систему и др.) у мно-
гих пациентов применение этих препаратов ограничено. Особен-
ная осторожность нужна в случаях, когда исходно имеются выра-
женные проявления автономной невропатии.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИ-
ОЗС) имеют гораздо меньше побочных эффектов, являются в на-
стоящее время наиболее широко используемыми антидепрессан-
тами, однако оказывают значительно более слабый обезболиваю-
щий эффект. Все же имеются указания на то, что такие препараты
как пароксетин (паксил), циталопрам (ципрамил), эсциталопрам
(ципралекс) при диабетической полиневропатии позволяют полу-
чить достаточный противоболевой эффект.
87
Возможным механизмом действия антиковульсантов при
невропатической боли является торможение генерации эктопи-
ческих импульсов в поврежденных нервных волокнах и блока-
да натриевых каналов. Наиболее опробованным препаратом из
этой группы является карбамазепин (финлепсин). Первоначально
препарат назначают в дозе 100 мг 2 раза в сутки, затем ее повы-
шают до 200 мг 3-4 раза в сутки (максимальная доза 1200 мг/сут).
При медленном увеличении дозы менее вероятно развитие побоч-
ных эффектов, таких как головная боль, тошнота, сонливость, го-
ловокружение.
В последнее время для лечения невропатической боли при
диабетической невропатии достаточно широко начал применяться
такой антиконвульсант, как габапентин (нейронтин, тебантин).
Препарат влияет на потенциал-зависимые кальциевые каналы и
уменьшает выделение таких медиаторов как глутамат и субстан-
ция Р.
Начальной дозой габапентина является 100-300 мг на ночь.
Постепенно переходят на трехкратный прием препарата, увеличи-
вая дозу каждые 3-5 дней на 100-300 мг. Титрование дозы мо-
жет занять от 2 до 8 недель. Средней эффективной дозой являет-
ся 1800 мг/сут (600 мг 3 раза в день). Максимальная доза габа-
пентина 3600 мг/сут.
Наряду с антиконвульсантами, оказывающими стабилизирую-
щее действие на клеточные мембраны, при болевой невропатии
могут использоваться другие препараты со сходным действием на
мембраны клеток. К ним относятся, например, местные анесте-
тики, такие как лидокаин (5 мг/кг веса больного в 100-200 мл
изотонического раствора) и его пероральный аналог мексилетин
(до 600 мг/сут).
Имеются данные, что боли при диабетической невропатии, не
снимающиеся обычно используемыми препаратами, эффективно
лечатся леводопа-содержащими препаратами (мадопар, каком) в
дозе по 100 мг леводопы на три приема в день. Следует помнить,
что указанные препараты несовместимы с бенфотиамином (миль-
гамма).
Для ослабления невропатической боли также используют бло-
каторы НМДА-глутаматных рецепторов: мемантин (40 мг/сут),
88
амантадин (200-400 мг/сут). Есть данные об эффективности ламот-
риджина (ламиктала) в дозе 50-400 мг/сут.
При сильных, трудно поддающихся лечению невропатических
болях, могут назначаться опиоидные анальгетики, такие как тра-
мадол (трамал). Лечение обычно начинают с дозы 50 мг на ночь,
при необходимости дозу повышают до 100 мг 2-4 раза в день (мак-
симальная доза 400 мг/сут).
7.3. Лечение отдельных форм автономных нарушений
Проводится в зависимости от формы согласно рекоменда-
циям узких специалистов (кардиолога, гастроэнтеролога, уро-
лога и др.).
В схемах лечения ортостатической гипотензии используют
б-адреномиметики (для периферической вазоконстрикции): ми-
додрин (гутрон) по 2,5-5 мг через 3-4 часа (до 40 мг в сутки),
метилфенидат (риталин) по 5-10 мг 3 раза в день. Для уменьше-
ния выраженности периферической вазодилятации могут применять-
ся в-адренолитики: пропранолол по 10-40 мг 3-4 раза в день.
При гастропатиях и гастропарезах применяют ингибиторы хо-
линэстеразы, холинолитики. Часто используемым препаратом яв-
ляется метоклопрамид (церукал) по 10 мг 3-4 раза в сутки.
При нарушениях мочеиспускания обычно в схему лечения
включают холинергические препараты: ацеклидин (бетаникол), при-
менение которого позволяет повысить сократимость детрузора.
Физиотерапевтические мероприятия: индуктотермия стоп
и голеней, магнитотерапия, чрескожная электронейростимуляция,
грязелечение, лазерная терапия, д’арсонвализация конечностей,
2-4 камерные или общие сероводородные ванны, массаж, ЛФК
с терренкуром, ГБО.
89
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В настоящее время сахарный диабет во всем мире представ-
ляет серьезную проблему как для эндокринологии, так и для ме-
дицины в целом. Об этом свидетельствует факт высокой рас-
пространенности диабета во всем мире и бурный рост заболе-
ваемости.
По данным различных исследователей, частота поражений
нервной системы при сахарном диабете варьирует от 0 до 100%.
Поражение периферической нервной системы наблюдается у 17 —
70% больных сахарным диабетом. Нарушения, развивающиеся при
полиневропатии, существенно снижают качество жизни больных,
в связи с чем диабетическая полиневропатия представляет собой
серьезную медико-социальную проблему. То есть сведения о час-
тоте выявляемое™ диабетической полиневропатии, ее клинических
проявлениях представляют не только научный интерес.
Патогенез диабетической полинейропатии по настоящее время
до конца неясен и остается предметом детального изучения.
Выделен ряд основных положений, лежащих в основе разви-
тия патологических изменений. Увеличение утилизации глюкозы по
полиоловому пути приводит к накоплению внутриневрального сор-
битола, что способствует гидрофильности клетки и ее дисфункции.
Утилизация глюкозы по сорбитоловому пути сопровождается
уменьшением внутриневральных запасов миоинозитола, что при-
водит к структурному изменению нейронов. В условиях гипер-
гликемии глюкоза неферментативным путем соединяется с N-koh-
цевой аминогруппой В-цепи молекулы гемоглобина А с образова-
нием устойчивого комплекса - гемоглобин А 1с, обладающего низ-
ким сродством к кислороду, вследствие чего нарушается его
транспорт на периферию и возникает тканевая гипоксия.
Выраженное повышение концентрации свободных радикалов
активизирует перекисное окисление липидов клеточных мембран,
ДНК и белков с развитием нарушения гомеостаза и функции кле-
ток. Активизация полиолового шунта является фактором, поддер-
живающим окислительный стресс при сахарном диабете. В свою
90
очередь, нарушение сосудистого тонуса в сочетании с повыше-
нием вязкости крови предрасполагает к развитию окклюзирую-
щих заболеваний сосудов. Развиваются микроангиопатия и рео-
логические изменения.
Согласно общепринятому мнению при диабете на фоне
энергетического и кислородного голодания страдает аксональный
транспорт, развиваются сначала обратимые, а затем и необратимые
структурные изменения, приводящие к гибели аксона. За последние
годы появилось достаточное количество работ о том, что
повреждение аксона и миелиновой оболочки может протекать
параллельно друг другу, а не являться вторичным изменением в
последнем. На фоне выраженных метаболических расстройств
происходит изменение состава липидов миелина, что часто является
пусковым фактором развития демиелинизирующего процесса.
Указанные нарушения могут становиться более яркими под
влиянием неблагоприятных климатических условий Крайнего Се-
вера.
В то же время, диагностика и терапия полиневропатии не ме-
нее важна чем изучение патогенеза, так как представляется воз-
можность осуществлять профилактику диабетических осложнений
в виде своевременного выявления субклинических форм.
В течение 2001-2002 года число лиц, больных сахарным диа-
бетом, в Республике Коми возросло до 14 тысяч. Безусловно, среди
них высок процент пациентов, страдающих диабетической дисталь-
ной полиневропатией.
Кроме того, погодно-климатические условия на территории
Республики Коми отличаются значительным своеобразием. Распо-
ложение в высоких широтах, включая северный полярный круг,
близость арктического водного бассейна и вытянутость по мери-
диану определяют преобладание на территории республики низких
температур. Погода и климат оказывают влияние на физиологию
человека, а значит, и на течение диабетических невропатий.
Согласно данным Государственного регистра, лиц, больных
сахарным диабетом, в Республике Коми в 2002 году проживало
2540 пациентов с диабетом, страдающих диабетической дистальной
полиневропатией.
91
Большинство больных диабетической полиневропатией (74%)
представлены лицами некоренной национальности (русские, укра-
инцы, белорусы, азербайджанцы, осетины, немцы и поляки). Боль-
ные коми-национальности составляют всего 26%. Это отражает
представленность различных этносов в населении республики, где
русские и коми составляют наибольшую часть.
Несмотря на официальные данные регистра Диабетологичес-
кого центра Республики Коми (частота диабетической дистальной
полиневропатии составила 18,8%), по полученным результатам про-
явления диабетической дистальной полиневропатии с преоблада-
нием смешанных, сенсомоторных форм обнаружены у 108 (100%)
обследованных методом случайной выборки больных сахарным
диабетом.
Признаки автономной кардиальной невропатии выявлены у
104 (95,8%) обследованных больных, что указывает на равномер-
ное вовлечение в патологический процесс при диабетической ди-
стальной полиневропатии как соматического, так и автономного
отдела нервной системы.
Среди обследованных больных с диабетической дистальной
полиневропатией в Республике Коми городские жители состав-
ляют - 75%, сельское население - - 25%, что может быть обуслов-
лено особенностями первичного обследования больных. Прожи-
вающие в районах Крайнего Севера составили 12 человек (11,3%),
в районах, приравненных к Крайнему Северу - 14 (13,2%), в
южных районах республики - 82 (75,5%) пациента, что соответ-
ствует распределению населения в республике.
У пациентов, проживающих в районах Крайнего Севера и
приравненных к ним, клинические проявления дистальной диа-
бетической полиневропатии и автономной невропатии как по
субъективным, так и объективным данным являются более вы-
раженными. Среди объективных данных наиболее информатив-
ны результаты оценки аналоговых шкал и электронейромиогра-
фические показатели.
Возраст и длительность болезни влияют на характер течения
диабетической дистальной полиневропатии. Клинические проявле-
ния полиневропатии более выражены у лиц старшей возрастной
группы и у пациентов, длительно болеющих диабетом.
92
Показатели ситуационной и личностной тревожности у боль-
ных диабетической дистальной полиневропатией находятся на уров-
не средней и низкой тревожности, составляя в среднем 2,2 балла.
Анализ электронейромиограмм выявляет достоверное (р<0,01)
снижение амплитуды и скорости проведения по нервам, особенно
по нервам нижних конечностей, в большей степени выраженное
у жителей Крайнего Севера по сравнению с проживающими в
южных районах Республики Коми.
Таким образом, можно предположить, что описанные изме-
нения клинических характеристик и нейрофизиологических пока-
зателей у лиц разных национальных групп связано с особеннос-
тями обменных процессов и степенью адаптации к погодно-кли-
матическим условиям Севера. Тем более, что среди русских па-
циентов достоверно больше приезжих, нуждающихся в адаптации,
тогда как пациенты коми-национальности являются коренными жи-
телями республики. Учет подобных моментов может иметь опре-
деленное значение для эффективного лечения диабетической поли-
невропатии.
В заключение надо отметить, что полученные нами эпидемио-
логические и клинико-нейрофизиологические данные позволяют
говорить о необходимости проведения неврологических консуль-
тативно-диспансерных мероприятий у всех больных с выявленным
сахарным диабетом, особенно в районах Крайнего Севера и при-
равненных к ним.
Для определения характера и степени тяжести поражения
периферической нервной системы у пациентов с диабетической
дистальной полиневропатией предлагается использование комплекса
диагностических исследований, включающего клиническое
обследование (тщательное изучение жалоб, анамнеза заболевания
и жизни, оценка соматического статуса, выявление минимальной
неврологической симптоматики, верификация субъективных
чувствительных расстройств при помощи аналоговых шкал,
психометрическое тестирование) и инструментальное обследование
(электронейромиография, регистрация соматосенсорных вызванных
потенциалов).
93
Список основной литературы.
1. Аметов А.С., Строков И.А. Диабетическая полинейропа-
тия: настоящее и будущее. Российские медицинские вести, 2001,
т. 4, № 1, с. 35-40.
2. Балаболкин М.И. Диабетическая невропатия // Журнал
неврологии и психиатрии - 2000 - № 10 - С. 57- 65.
3. Балаболкин М.И., Чернышова Т.Е., Трусов В.В., Гурье-
ва И.В. Диабетическая нейропатия. Учебно-методическое пособие-
М.: «Экспретиза», 2003,- 109 с.
4. Баранцевич Е.Р. Неврологические проявления сахарного
диабета (клинико-экспериментальное исследование): Автореферат
дис. ... докт. мед. наук.- Санкт-Петербург, 2000,- 40 с.
5. Баринов А.Н., Строков И.А., Яхно Н.Н Клинические про-
явления и лечение болевого синдрома при диабетической полинев-
ропатии // Материалы съезда неврологов - Казань, 2001,- С. 123.
6. Вегетативные расстройства / Под ред. А.М. Вейна,- М.: Ме-
дицинское информационное агентство, 2000,- С. 14-390.
7. Галстян Г.Р. Хронические осложнения сахарного диабета:
этиопатогенез, клиника, лечение И Русский медицинский журнал.-
2002,- № 27. - С. 1266.
8. Дедов И.И., Шестакова М.В., Максимова М.А. Федераль-
ная целевая программа «Сахарный диабет»: методические рекомен-
дации,- Москва, 2003,- 88 с.
9. Котов С.В., Калинин А.П., Рудакова И.Г. Диабетическая
нейропатия. - М.: Медицина, 2000 - 232 с.
10. Проблемы адаптации человека к экологическим и соци-
альным условиям Севера: Тезисы докладов - Коми научный центр
УрО РАН, Сыктывкар, 2004 г. - 196 с.
11. Сахаров В.Ю. Эпидемиологические аспекты и клинико-ней-
рофизиологические проявления диабетической полиневропатии у
жителей Республики Коми: Автореферат дис. ... канд. мед. наук-
Санкт-Петербург, 2004,- 17 с.
12. Сахаров В.Ю., Пенина Г.О., Баранцевич Е.Р. Эпидемио-
логические аспекты и особенности клинических проявлений диа-
бетической полиневропатии в Республике Коми. “Ученые записки
СПб гос.мед. университета”, т. IX, № 3, 2002, с. 117-119.
94
13. Строков И.А., Новосадова М.В., Баринов А.Н, Яхно Н.Н.
Клинические методы оценки тяжести диабетической полиневропа-
тии // Неврологический журнал,- 2000,- № 5,- С. 15-19.
14. Bertora Р., Valla Р., Dezuanni Е., Osio М., Mantica D.,
Bevilacqua М. Prevalence of subclinical neuropathy in diabetic patients:
assessment by study of conduction velocity distribution within motor
and sensory nerve fibers // J. Neurol - 1998 - V. 245, N 2.- P. 81-86.
15. Birrell A.M., Heffernan S.J.,Ansselin A.D., McLennan S.,
Church D.K. Functional and structural abnormalities in the nerves of
type I diabetic baboons: aminoguanidine treatment does not improve
nerve function // Diabetologia. - 2000.- V. 48, N 1.- P. 110-116.
16. Boulton AJM, Rayaz Malik, Arezzo JCA, Sosenko JM. Diabetic
Somatic Neuropathies. Diabetes Care 2004; 27: 1458-86.
17. Cai F., Tomlinson D.R., Femyhough P. Elevated expression
of neurotrophin-3 mRNA in sensory nerve of streptozotocin diabetic
rats // Neurosci. Lett- 1999 - V. 263, N 2-3,- P. 81-84.
18. Fernyhough P., Gallagher A., Averill S.A., Priestley J.V.,
Hounsom L. Aberrant neurophilament phosphorilation in sensory
neurons of rats with diabetic neuropathy // Diabetes. - 1999.- V. 48,
N 4.- P. 881-889.
19. Jaraddeh S.S., Prieto T.E., Lobeck L.J. Progressive
polyradiculoneuropathy in diabetes: correlation of variables and clinical
outcome after immunotherapy // J.Neurol. Neurosurg. Psychiatry-
1999.-V. 67, N 5. - P. 607-618.
20. Litchy W, Dyck PJ, Tesfaye S, Zhang D DPN assessed by
neurological examination and composite scores is improved with
LY333531 treatment. Diabetes 2002; 45 (Suppl. 2): S197.
21. Mendell JR, Sahenk Z. Painful sensory neuropathy. N Engl J
Med 2003; 248: 1243-55.
22. Mona F. Melhem, Patricia A. Craven, Frederick R. DeRubertis
Effects of Dietary Supplementation of alpha-Lipoic Acid on Early
95
Е.Р. Баранцевич
В.Ю. Сахаров
Г.О. Пенина
ДИАБЕТИЧЕСКАЯ
ПОЛИНЕВРОПАТИЯ
Формат 60х84’/16. Гарнитура «Times New Roman».
Печать офсетная. Бумага офсетная.
Усл. печ. л. 5,58. Тираж 1000. Заказ № 9676.
Разработано и отпечатано
в ОАО «Коми республиканская типография»
167982, г. Сыктывкар, ул. Первомайская, 70,
тел.: (8212) 24-05-31,2446-57