НАРКОЛОГИЯ
2-е издание,исправленное
Редакторы
Лоуренс С. Фридман,
профессор педиатрии, руководитель
отделения подростковой медицины,
Калифорнийский университет,
Сан-Диего, Медицинская школа
Сан-Диего, Калифорния
Николас Ф. Флеминг,
Гарвардская медицинская школа,
класс 1996 г.
Школа государственного управления
им. Дж. Ф. Кеннеди, класс 1996 г.
Бостон, Массачусеттс
Дэвид X. Роберте,
интерн по внутренним болезням,
Главный госпиталь,
Бостон, Массачусеттс
Стивен Е. Хайман,
профессор психиатрии, директор
отделения наркологии Гарвардской
медицинской школы, директор
исследовательского отделения
психиатрии,
Главный госпиталь,
Бостон, Массачусеттс
2000

Б-ка ХМАПО
317505
SOURSE BOOK OF
SUBSTANCE ABUSE
AND ADDICTION
Edited by
LawrenceS. Friedman, M. D.
Associate Professor of Pediatrics
Chief, Division of Adolescent
Medicine
University of California, San Diego
School of Medicine
San Diego, California
Nicholas F. Fleming, B. A.
Class of 1996 Harvard Medical School
Class of 1996 John F. Kennedy School of
Government
Boston, Massachusetts
David H. Roberts, M. D.
Intern in Internal Medicine
Massachusetts General Hospital
Boston, Massachusetts
Steven E. Hyman, M. D.
Associate Professor of Psychiatry
Director, Division on Addictions
Harvard Medical School
Director of Research
Department of Psychiatry
Massachusetts General Hospital
Boston, Massachusetts
Williams & Wilkins
A WAVERLY COMPANY

УДК 615.015.6
ББК 56.14
Ф88
Перевод с английского: Н. Андреева, О. Сатрапинская, У. Соколова
Фридман Л. С, Флеминг Н. Ф., Роберте Д. X., Хайман С. Е. (ред.)
Ф88 Наркология: Пер. с англ.— 2-е изд., испр.— М.; СПб.: "Издательство
БИНОМ" - "Невский Диалект", 2000. - 320 с, ил.
В книге приводятся основные сведения по фармакологии наркотических веществ, мето-
дам обследования и лечения лиц, страдающих наркоманиями; представлены данные эпиде-
миологических исследований распространенности злоупотребления наркотическими веще-
ствами среди населения США; в специальном разделе рассмотрены последствия внутриут-
робного воздействия, связь между наркоманиями и психическими заболеваниями, риск воз-
никновения лекарственной зависимости при лечении боли.
Для врачей общей практики, наркологов и студентов медицинских учебных заведений.
Все права защищены. Никакая часть этой книги не может быть воспроизведена в любой
форме или любыми средствами, электронными или механическими, включая фотографиро-
вание, магнитную запись или иные средства копирования или сохранения информации, без,
письменного разрешения издательства.
В книге представлены точные показания, побочные реакции и дозировки лекарств, но
возможно, что они претерпели изменения к моменту издания. Читателю следует внимательно
ознакомиться с информацией о лекарстве, напечатанной производителем на упаковке или
на отдельном листке-инструкции.
ISBN 5-7989-0176-9 ("Издательство БИНОМ") © Williams & Wilkins, 1996
ISBN 5-7940-0052-Х ("Невский Диалект") © "Издательство БИНОМ",
ISBN 0-683-03364-6 (англ.) "Невский Диалект", 1998, 2000

От редактора перевода
Вопросы наркологии интересуют сегодня не только специалистов — врачей-
наркологов, психиатров, психологов, работников правоохранительных органов, но
и широкую общественность. Это в значительной мере обусловлено тем, что в на-
шей стране количество людей, употребляющих наркотические вещества, резко воз-
росло в последние годы. К тому же Россия становится своего рода перевалочным
пунктом их транспортировки, где одновремецно формируется значительный ры-
нок потребления. Все большее число молодых людей приобщается к наркотичес-
ким веществам, что причиняет неисчислимые страдания как им самим, так и лю-
дям, их окружающим. Опасность наркоманий общепризнана, а эффективных ме-
тодов борьбы, к сожалению, нет.
Предлагаемая российскому читателю книга привлекательна с различных по-
зиций. Во-первых, в ней содержатся чрезвычайно интересные сведения по эпиде-
миологии употребления наркотических веществ в США; а также описываются эт-
нические особенности, влияние семьи и социального окружения на прием нарко-
тиков. Эти данные облегчают, в ряде случаев, выявление причины возникновения
наркомании и разработку индивидуальной схемы лечения. Редко можно встретить
в литературе такой беспристрастный анализ причин и частоты наркоманий среди
медицинских работников, особенно если учесть, что книга написана врачами.
Во-вторых, рассмотрены практически все вещества, вызывающие развитие пристра-
стия. Авторы кратко, но на современном уровне освещают механизмы действия,
клинические проявления интоксикаций, методы их лечения. И в-третьих, особое
внимание уделено малоисследованным вопросам — последствиям внутриутробно-
го воздействия наркотических веществ на плод, связи психических заболеваний
с возникновением наркотической зависимости, лечению боли наркотическими и не-
наркотическими анальгетиками.
Книга несомненно полезна тем специалистам, которые хотят овладеть метода-
ми обследования пациентов с наркотической зависимостью. В нее включены реко-
мендации по установлению контакта с пациентом и сбору анамнеза; тесты, позво-
ляющие выявить психологическое состояние пациента; диагностические таблицы
для установления факта потребления наркотических веществ; методы первой по-
мощи в критических ситуациях передозировки наркотика и лечения химической
зависимости.
Авторам удалось создать "справочное пособие для студентов и врачей, кото-
рым нужна быстрая, легкодоступная, точная и конкретная информация", что и под-
вигнуло нас издать книгу на русском языке.
Д-р мед. наук Н. И. Новиков

Предисловие
Злоупотребление алкоголем, никотином, опиатами, кокаином, лекарственны-
ми препаратами и привыкание к их чрезмерному употреблению — серьезные про-
блемы для здравоохранения США. Выявлено, что наркомания является причи-
ной многих случаев насилия в семье, происшествий, преступлений, распростране-
ния ВИЧ и приводит к снижению уровня культуры в нашем обществе. Несмотря
на осознание, особенно в медицинских кругах, того, что злоупотребление нарко-
тическими веществами и наркомания широко распространены и имеют тяжелые
последствия, серьезное беспокойство вызывает неспособность даже опытных вра-
чей выявить эти нарушения или, выявив их, проводить эффективное лечение.
Существование "пробела" в вопросах диагностики и лечения наркомании было
документально подтверждено в ходе многих исследований. В некоторых случаях
врачи и другие медицинские работники сверх меры обеспокоены невозможнос-
тью найти общий язык с обследуемым пациентом, страдающим наркоманией;
в других случаях их волнует, что диагноз наркомании может вредно отразиться
на репутации человека. Часто врачи настроены чересчур пессимистично по пово-
ду эффективности лечения, и рецидивы наркомании рассматриваются ими как не-
благоприятный исход лечения, тогда как при других нарушениях они считаются
закономерными признаками развития болезни. Медицинским работникам неред-
ко затруднительно даже начать обсуждать с пациентом вопрос об употреблении
им наркотических веществ, а когда диагноз поставлен, они не знают, что делать
дальше. Поэтому неоднозначное, во многих случаях негативное отношение вра-
чей и других медицинских работников к наркоманам не вызывает удивления.
Лишь недавно на медицинских факультетах начали уделять этой теме такое же
внимание, как и всем остальным разделам медицины. Одна из основных задач от-
деления наркологии, созданного в 1992 году в Гарвардской медицинской школе, со-
стояла в том, чтобы расширить знания по данной проблеме студентов медицинских
учебных заведений и всех работников здравоохранения, а также стимулировать на-
учные исследования и прогресс в этой области. Данная книга представляет собой
взгляд на проблему студейтов-медиков, которые интересовались методами лечения
пациентов, употребляющих наркотики, но были лишены учебных материалов по
этому вопросу. Содержание и структура книги были определены студентами, кото-
рые самоотверженно трудились более двух лет. Два студента, редакторы Дэвид Ро-
берте и Николас Флеминг, взяли на себя руководящую роль и совместно с колле-
гами по факультету и консультантами написали, на наш взгляд, великолепную кни-
гу. Она предлагает подробное изложение вопросов наркологии, имеет практичес-
кое значение и легко читается. Хотя книга написана студентами медицинской шко-
лы, она, несомненно, будет очень полезна аспирантам и всем врачам, а также спе-
циалистам социальных и консультационных служб. Мы выражаем благодарность
всем авторам за отлично выполненную работу и надеемся, что эта книга поможет
врачам ликвидировать существующий пробел в вопросах наркомании.
Лоуренс С. Фридман, M.D.
Стивен Е. Хайман, M.D.

Соавторы
Рини Банерье
(Rini Banerjee, M.D.)
Intern in Obstetrics and Gynecology, Brigham and
Women's Hospital, Boston, Massachusetts
Маниш Бхандари
(Manish Bhandari)
Class of 1996, Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
Дэвид Брэндел
(David Brendel)
Class of 1997, Harvard Medical School, Boston,
Massachusetts, Doctor of Philosophy Candidate
University of Chicago, Chicago, Illinois
Дэвид Л. Кауфман
(David L. Kaufman)
Class of 1996, Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
Дэниэл Брук
(Danielle Brook)
Class of 1997, Columbia University College of
Physicians and Surgeons, New York
Джон Т. Брукс
(John Т. Brooks, M.D.)
Intern in Internal Medicine, Brigham and
Women's Hospital, Boston, Massachusetts
Бенни Гави
(Benny Gavi)
Class of 1996, Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
Кэтрин А. Глэттер
(Kathryn A. Glatter, M.D.)
Cardiology Fellow
University of California, San Francisco
San Francisco, California
Дуглас Б. Хаджиги
(Douglas В. Haghigi)
Class of 1997, Harvard School of Dental Medicine
Boston, Massachusetts
Джереми Халберстедт
(Jeremy Halberstadt)
Class of 1997, Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
Дэвид Хёрш
(David Hirsch)
Class of 1996, Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
Мелисса Буш
(Melissa Bush)
Class of 1996, Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
Б. Прайс Керфут
(В. Price Kerfoot)
Class of 1996, Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
Гордон Лунг
(Gordon Leung, M.D.)
Intern in Internal Medicine, Johns Hopkins
Hospital, Baltimore, Maryland
Трист Льето
(Triste Lieteau)
Class of 1998, Harvard Medical School
Boston, Massachusetts, University of Chicago
Law School, Chicago, Illinois
Дэвид X. Роберте
(David H. Roberts, M.D.)
Intern in Internal Medicine, Massachusetts
General Hospital, Boston, Massachusetts
Джордж Сакоулас
(George Sakoulas, M.D.)
Intern in Internal Medicine, New England
Deaconess Hospital, Boston, Massachusetts
Сьюзан Е. Спратт
(Susan E. Spratt, M.D.)
Intern in Internal Medicine, Beth Israel Hospital
Boston, Massachusetts
Гейл Коэн
(Gail Cohen)
Intern in Psychiatry, The Cambridge Hospital
Cambridge, Massachusetts
Шерри Тзипора Коэн
(Sherry Tziporah Cohen, M.D.)
Intern in Psychiatry, The Cambridge Hospital
Cambridge, Massachusetts

8
Соавторы
Шелли Л. Сильвестер
(Shelly L. Sylvester)
Harvard Medical School, Boston, Massachusetts
Эдвард К. Сан
(Edward С. Sun)
Class of 1996, Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
Томас Каполла
(Thomas Capolla, M.D.)
Intern in Internal Medicine, Brigham and
Women's Hospital, Boston, Massachusetts
Элизабет Б. Каронна
(Elizabeth В. Caronna)
Class of 1997, Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
Дебора Кохан
(Deborah Cohan)
Class of 1996, Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
Антониа Стефен
(Antonia Stephen)
Class of 1996, Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
Юджин Лит
(Eugene Lit, M.D.)
Intern in Ophtalmology, Massachusetts Eye
and Ear Infirmary, Boston, Massachusetts
Альберт Лоскен
(Albert Losken)
Class of 1996, Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
Джим Мак-Дональд
(Jim McDonald, M.D.)
Intern in Family Practice, Main-Darthmouth
Family Residency, Augusta, Maine
Сара Е. Дик
(Sarah E. Dick, M.D.)
Intern in Interna! Medicine, University
of Washington, Affiliated Hospital
Seattle, Washington
Николас Ф. Флеминг
(Nicholas F. Fleming, B.A.)
Class of 1996, Harvard Medical School
Class of 1996, John F Kennedy School
of Government, Boston, Massachusetts
Говард Вест
(Howard West)
Class of 1996, Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
Кэтлин Б. Мак-Хью
(Kathleen В. McHugh, M.D.)
Intern in Internal Medicine, Brigham and
Women's Hospital, Boston, Massachusetts
Джеффри Пейли
(Jeffrey Paley, M.D.)
Intern in Internal Medicine, Massachusetts
General Hospital, Boston, Massachusetts
Арон Дж. Рамаппа
(Arun J. Ramappa)
Class of 1996, Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
ЧандраитП. Раут
(Chandrajit P. Raut, M.D.)
Intern in General Surgery, Massachusetts General
Hospital, Boston, Massachusetts
Сарат Редди
(Sarath Reddy)
Class of 1996, Harvard Medical School
Class of 1996, Harvard School of Public Health
Boston, Massachusetts
Вильсон В. Х. Танг
(Wilson W.H. Tang)
Class of 1996, Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
Элизабет М. Твардон
(Elizabeth M. Twardon, M.D.)
Intern in Family and Community Medicine
St. Paul Ramsey Medical Center
St Paul, Minnesota
Саверио Мавиглиа
(Saverio Maviglia, M.D.)
Intern in Internal Medicine, Brigham and
Women's Hospital, Boston, Massachusetts
Стефен Д. Уивиотт
(Stephen D. Wiviott)
Class of 1996, Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
Лори Уивиотт-Тишлер
(Lorl Wlvlott-Tishler,
M.D.,M.P.H.)
Resident in Internal Medicine, Brigham and
Women's Hospital, Boston, Massachusetts
Сьюзанн Вонг
(Suzanne Wong, M.D.)
Intern in Obstetrics and Gynecology, Brigham and
Women's Hospital, Boston, Massachusetts

Редакторы
Генриетта Н. Варне
(Henrietta N. Barnes, M.D.)
Assistant Professor of Medicine
Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
Department of Medicine
The Cambndge Hospital
Cambridge, Massachusetts
Джуди-Энн Бигби
(JudyAnn Bigby, M.D.)
Assistant professor of Medicine
Harvard Medical School
Brigham and Women's Hospital
Boston, Massachusetts
Букер Буш
(Booker Bush, M.D.)
Assistant Professor of Medicine
Harvard Medicine School
Associate Phisician in Internal Medicine
Beth Israel Hospital
Boston, Massachusetts
С. Джоан Эманс
(S. Joan Emans, M.D.)
Associate Professor of Pediatrics
Chief, Division of Adolescent Medicine
University of California, San Diego
School of Medicine Lajolla, California
Дэвид Поттер
(David Potter, Ph.D.)
Robert Winthrop Professor
of Neurobiology
Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
Стивен Е. Хайман
(Steven E. Hyman, M.D.)
Associate Professor of Psychiatry
Director, Division on Addictions
Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
Нэнси А. Риготти
(Nancy A. Rigotti, M.D.)
Assistant Professor of Medicine
Harvard Medical School
Director, Quit Smoking Service
Massachusetts General Hospital
Boston, Massachusetts
Джон А. Фромсон
(John A. Fromson, M.D.)
Director, Physician Health Services
Massachusetts Medical Society
Waltham, Massachusetts
Clinical Instructor in Psychiatry
Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
Джон А. Реннер, младший
(John A. Renner, Jr., M.D.)
Associate Professor of Psychiatry
Boston University School of Medicine
Veterans Administration Outpatient Clinic
Substance Abuse Treatment Senter
Boston, Massachusetts
Синтия Кэттил
(Cynthia Kettyle, M.D.)
Clinical Instructor in Psychiatry
McLean Hospital
Belmont, Massachusetts
Director
Medical Student Education in Psychiatry
Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
Барри Косовски
(Barry Kosofsky, M.D., Ph.D.)
Assistant Professor of Neurology
Harvard Medical School
Assistant in Neurology
Massachusetts General Hospital
Boston, Massachusetts
Говард Дж. Шаффер
(Howard J. Shaffer, Ph.D.)
Associate Director of Division on
Addictions
Harvard Medical School
Associate Chief and Fellowship Director
Division of Emeregency Medicine
Children's Hospital
Boston, Massachusetts
Лоуренс С. Фридман
(Lawrences. Friedman)
Associate Professor of Pediatrics
Chief, Division of Adolescent Medicine
University of California, San Diego
School of Medicine
Lajolla, California

10
Редакторы
Алан Вульф
(Alan Woolf, M.D., M.P.H.)
Associate Professor of Pediatrics
Harvard Medical School
Director, Massachusetts Poison Center
Associate in Medicine
Children's Hospital
Boston, Massachusetts
Роджер Вейсс
(Roger Weiss, M.D.)
Associate Professor of Psychiatry
Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
Майкл Шеннон
(Michael Shannon, M.D., M.P.H.)
Associate Professor of Pediatrics
Harvard Medical School
Associate Chief and Fellowship Director
Division of Emergency Medicine
Children's Hospital
Boston, Massachusetts

Введение
Злоупотребление наркотическими веществами и наркомания являются пред-
метами медицинской практики, и борьба с ними требует знаний в различных обла-
стях — от неврологии до поведения человека. Несмотря на всю серьезность, про-
блема злоупотребления наркотическими веществами, касающаяся как пациентов,
так и самих врачей, до сих пор не выделена в отдельную дисциплину. Различные ее
аспекты включены почти во все предметы, изучаемые в медицинской школе, в том
числе в фармакологию, нейробиологию, психиатрию и терапию.
Эта книга была задумана для того, чтобы попытаться собрать воедино всю
имеющуюся, зачастую разрозненную информацию о злоупотреблении наркотичес-
кими веществами и привыкании к их чрезмерному употреблению. В книге объеди-
нены темы, проблемы и концепции, которые изучаются в течение четырех лет на
медицинских факультетах университетов США и в резидентуре. Приводятся ос-
новные сведения по фармакологии наркотических веществ и методике составле-
ния истории болезни, чему обучают студентов в первые два года, а также методике
клинической терапии и выбору методов лечения, которые преподаются на третьем,
четвертом курсах и позже.
Четыре главные темы легли в основу книги:
1. Взаимоотношения "пациент - врач". Эта тема включает: навыки по состав-
лению истории болезни; общение с пациентом, употребляющим наркотические ве-
щества; физикальные методы диагностики злоупотребления и наркомании.
2. Нейробиологические и патофизиологические последствия воздействия нар-
котическими веществами на организм и психику человека.
3. Эпидемиологическая оценка влияния злоупотребления наркотическими ве-
ществами на личность, семью и общество.
4. Практический подход к лечению пациентов, злоупотребляющих наркоти-
ческими веществами вообще и каждым отдельным видом наркотического вещества
в частности.
Собирая материалы для этой книги, мы пытались создать справочное пособие
для студентов медицинских учебных заведений и врачей, которым нужна быстрая,
легкодоступная, точная и конкретная информация. Поэтому мы сосредоточили свое
внимание на тех вопросах злоупотребления наркотическими веществами, по кото-
рым существует достаточное количество данных об эффективных методах лече-
ния. Другие аспекты проблемы, информация по которым ограничена, например
общая стратегия профилактики, обсуждаются в главах, посвященных отдельным
видам наркотических веществ. Кроме того, в каждой главе приводится список до-
полнительной литературы, в которой более подробно рассматриваются отдельные
вопросы злоупотребления наркотическими веществами.
Настоящая книга является результатом совместной работы 45 студентов и
16 сотрудников и преподавателей Гарвардской медицинской школы (Harvard
Medical School, HMS), многие из которых имеют тесные связи с отделением нарко-
логии HMS. Поддержку проекта осуществляло отделение наркологии HMS, его
профессорско-преподавательский состав и администрация, а также HMS Cannon
Society. Мы выражаем особую благодарность доктору Ларри Фридману и доктору

12
Введение
Стиву Хайману за то, что они точно оценили возможности проекта, за их неисчер-
паемый юмор и поддержку; Кристине Тюрмонд и остальным сотрудникам отделе-
ния наркологии за их беспредельную находчивость в административных вопросах,
терпение и способность предотвращать кризисные ситуации, оберегая нас от не-
врозов; а также Нилу Баеру, Мишелю Финкелю, Иисусу Рейму, Роджеру Мейеру
и Ларри Холмсу за их вклад в данный проект. И наконец, редакторы благодарят
врачей-стажеров и сотрудников факультета, работающих в настоящее время с па-
циентами, злоупотребляющими наркотическими веществами. Помимо того, что эти
врачи поделились своим опытом, знаниями и оказали консультационную помощь,
они продемонстрировали возможность установления позитивных отношений меж-
ду врачом и злоупотребляющим наркотическими веществами пациентом.
Николас Ф. Флеминг,
Дэвид X. Роберте
Бостон, Массачусеттс

Раздел 1
Основные проблемы
и подходы к их решению

Глава 1
Злоупотребление
наркотическими веществами
и пристрастие
к употреблению
наркотических веществ
Н. Ф. Флеминг, Д. Поттер, С. Кэттил
Понятия пристрастия к наркотическим веществам, злоупотребления нарко-
тическими веществами и наркотической зависимости должны охватывать разно-
образные аспекты, а также меняющиеся со временем представления об этих состо-
яниях. Имеются и терминологические сложности, касающиеся злоупотребления
наркотическими веществами, поскольку не существует точного понимания неко-
торых аспектов этого явления, например: что приводит людей к чрезмерному упо-
треблению наркотических веществ, как и почему возникает пристрастие. Кроме того,
пристрастие внушает страх каждому человеку (любой может стать жертвой), по-
скольку пристрастие к наркотическим веществам, как правило, создает "репута-
цию" наркомана или злоупотребляющего химическими (лекарственными) веще-
ствами, изменяет его положение в обществе и снижает самооценку.
Различные аспекты проблемы употребления наркотических веществ — психо-
логический, физиологический, фармакологический, нейробиологический, соци-
альный и политический — вносят свой вклад в объяснение этих нарушений. Упо-
требление психотропных лекарственных средств влечет за собой целый спектр раз-
личных последствий с частично совпадающими характеристиками. В данной главе
рассматриваются нейробиологические механизмы пристрастия, злоупотребления
и формирования зависимости, а также индивидуальные факторы риска возникно-
вения пристрастия к наркотическим веществам.
Термины, используемые при описании
злоупотребления наркотическими веществами
Понятия "пристрастие к наркотическим веществам", "злоупотребление нарко-
тическими веществами" и "наркотическая зависимость" отражают современные
представления об адаптивных реакциях организма, в частности мозга, на повтор-
ные действия наркотических веществ.
Термином наркотические вещества обозначают химические соединения,вхо-
дящие в состав спиртных напитков, лекарственных препаратов или пищевых про-
дуктов. В этой книге термины "наркотические вещества" и "наркотики" использу-

16
Раздел 1. Основные проблемы и подходы к их решению
ются как взаимозаменяемые. Наркотики являются особой категорией наркотичес-
ких веществ, специфически действующих на мозг и в целом на организм человека.
Толерантность — это сниженная биологическая или поведенческая реакция
на повторное введение одного и того же количества наркотического вещества; или
необходимость увеличения дозы наркотика для достижения одинакового желае-
мого эффекта.
Несмотря на то что механизмы развития толерантности не совсем понятны и
неодинаковы для разных наркотиков, очевидно, что толерантность отражает гомео-
статическую адаптацию, в результате которой организм противодействует влия-
нию, оказываемому наркотическими веществами. В организме происходит фарма-
кокинетическая и фармакодинамическая адаптация.
Фармакокинетическая адаптация касается процессов распределения и мета-
болизма наркотических веществ. Например, в ответ на прием алкоголя в печени
повышается синтез алкогольдегидрогеназы — фермента, который начинает мета-
болизм этанола. Следовательно, для данной дозы максимальная концентрация ал-
коголя в крови окажется сниженным из-за более быстрого распада этанола.
Фармакодинамические изменения (адаптация) возникают на уровне биологи-
ческих или клеточных "мишеней" наркотического вещества. Для психотропных нар-
котических веществ такой мишенью являются нейроны. Опиаты, например, при
хроническом введении индуцируют в клетках-мишенях так называемую ир-регу-
ляцию циклического АМФ (цАМФ) — вторичного мессенджера. Эти "поражен-
ные" клетки находятся в разных участках, в частности в locus ceruleus и в сером
веществе области водопровода среднего мозга (рис. 1.1). Такая up-регуляция резко
снижает вызванное опиатами угнетение Ыа+-зависимого тока внутрь клетки и ак-
тивирует К+-канал. На рис. 1.2 механизм представлен более детально.
Перекрестная толерантность — это явление снижения фармакологического
эффекта и поведенческой реакции на наркотическое вещество, которое возникает
вторично после применения другого наркотического вещества. Она может быть ме-
таболической и функциональной. Метаболическая перекрестная толерантность раз-
вивается, когда одно наркотическое вещество ускоряет метаболизм другого. На-
пример, употребление седативного препарата вызывает толерантность ко всему
классу наркотических веществ и приводит к необходимости введения больших доз
для достижения желаемого эффекта. Напротив, функциональная перекрестная
толерантность возникает тогда, когда привычное употребление одного наркотичес-
кого вещества вызывает слабый психотропный эффект при введении другого нар-
котического вещества. Например, нейроадаптивная реакция мозга на алкоголь
уменьшает эффект действия на мозг седативных снотворных, вызывая необходи-
мость введения больших доз для достижения желаемого эффекта. В некоторых
случаях этанол вообще не изменяет метаболизм седативных препаратов, а лишь
ослабляет их действие на мозг.
Сенсибилизация — адаптивный процесс, при котором постоянная доза нарко-
тика вызывает возрастающий эффект. Этот процесс часто называют "обратной то-
лерантностью", и он может маскировать одновременно протекающий процесс раз-
вития толерантности. Это явление наблюдается при употреблении кокаина или ам-
фетаминов. Десенсибилизация — эффект, часто сопровождающий толерантность,—
это ослабление действия на клетку наркотического вещества при хроническом его
употреблении. Взаимодействия между нейромедиатором и его синаптическим
рецептором, включая повышение чувствительности рецептора (сенсибилизация)
и потерю чувствительности рецептором при постоянном присутствии наркотика
(десенсибилизация), характеризуют эти понятия.

Глава 1. Злоупотребление наркотическими веществами
17
Абстинентный синдром (синдром отмены) — это синдром физических и (или)
психологических нарушений, который развивается после резкого прекращения
употребления наркотического вещества или фармакологического блокирования его
действия.
Толерантность отражает компенсаторную реакцию организма на воздействие
наркотического вещества, в то время как абстиненция является результатом дей-
ствия тех же адаптивных процессов в случае, когда употребление наркотического
вещества прекращается. Прекращение употребления приводит к физическим и пси-
хологическим нарушениям (табл. 1.1). Употребление депрессантов, влияющих
Таламус
Миндалина
Гиппокамп
Перегородка
Передняя
лобная кора
Кубовидное ядро
(nucleus accumbens)
Медиальная
переднемозговая
ножка
Вентральная
область
покрышки
Голубоватое
место {locus
coeruleus)
Дорсальное и
латеральное
ядра шва
Спинной мозг
Рис. 1.1. Анатомия пристрастия (аддикции). Хотя психотропные препараты оказывают системное дей-
ствие, изучение нейрональных процессов пристрастия сосредоточено на нескольких анатомически дис-
кретных областях мозга, а именно на сером веществе области водопровода среднего мозга, locus coeruleus
и мезолимбической дофаминовой системе Есть основания полагать, что эти области играют важную
роль в процессе развития пристрастия, однако не доказано, что они одинаково задействованы при лю-
бых формах злоупотребления наркотическими веществами.
Серое вещество области водопровода среднего мозга и locus coeruleus, расположенные в переднем
мосте на дне четвертого желудочка, задействованы в формировании физической зависимости и синд-
рома отмены опиатов. Напротив, положительные усиливающие свойства опиатов, кокаина, никотина,
амфетаминов, алкоголя и каннабиноидов отражаются на ventral tegmental area (VTA), расположенной
в вентральном среднем мозге, и nucleus accumbens (NAc), расположенном в вентральном переднем моз-
ге Эту сеть нейронов часто называют "порочным кругом". Активация наркотическим веществом про-
водящего пути VTA-NAc может изменить мотивацию поступков, реакцию на стресс и двигательную
активность
Нейроанатомические локализации синдрома абстиненции и пристрастия различны. Непосредствен-
ная (прямая) стимуляция locus coeruleus опиатами вызовегразвитие абстинентного синдрома при вве-
дении налоксона, но не при компульсивном самовведении опиатов, (т. е. приемом опиатов наркома-
ном) И наоборот, стимуляция наркотическим веществом VTA-NAc вызывает непреодолимое жела-
ние принять наркотик, но не вызывает абстинентного синдрома на прекращение приема

18
Раздел 1. Основные проблемы и подходы к их решению
на центральную нервную систему (ЦНС), таких как алкоголь, барбитураты и опи-
аты, характеризуется следующими проявлениями синдрома отмены: подергивани-
ем мышц, тошнотой, конвульсиями и потливостью, что отражает компенсаторную
повышенную возбудимость ЦНС. Напротив, проявления синдрома отмены стиму-
ляторов ЦНС, таких как никотин, кокаин и амфетамины, включают общую сни-
женную возбудимость ЦНС, возникающую вторично после хронической чрезмер-
ной стимуляции этими наркотическими веществами.
Рис. 1.2. Последствия влияния хронического приема опиатов на locus ceruleus. Хронический прием
опиатов сопровождается повышением Gi/ol активности адеиилатциклазы, цАМФ-зависимой протеин-
киназы и содержания некоторых фосфопротеинов, включая тирозингидроксилазу Эти нейроадапта-
ционные процессы приводят к изменению фенотипа — возникновению состояния пристрастия к упо-
треблению опиатов. Например, свойственная нейронам locus ceruleus возбудимость усиливается из-за
повышенной активности цАМФ-зависимых процессов и увеличения потока Na+ в клетку. Эти измене-
ния характерны для возникновения толерантности к опиатам, формирования зависимости и абстинен-
ции Хотя механизмы формирования толерантности к опиатам еще не полностью изучены, они могут
служить примером нейроадаптации и к другим наркотическим веществам. Толерантность к опиатам
проявляется в относительном снижении способности агонистов ц-опиатных рецепторов регулировать
Ю-каналы и поток Na+ в клетку, что может произойти вследствие действия нескольких механизмов
Механизм 1 активированная цАМФ-система в locus ceruleus "мешает" опиатам угнетать ток Na+ в
клетку и активировать выход К+из клетки посредством блокирования цАМФ-регуляторной системы
Механизм 2- возможно также, что активация системы синтеза цАМФ влияет на толерантность в
нейронах locus ceruleus через ускорение процесса десенсибилизации ц-опиоидных рецепторов
Другим примером последствий хронического приема опиатов является увеличение синтеза кате-
холаминов в нейронах вследствие индукции тирозингидроксилазы. Такое нарушенное фенотипичес-
кое состояние может частично поддерживаться устойчивыми изменениями факторов транскрипции
(например CREB, c-FOS и С/ЕВР)

Глава 1. Злоупотребление наркотическими веществами
19
Зависимость — постоянный прием наркотических веществ для предотвраще-
ния или ослабления физических или психических абстинентных нарушений. Оп-
ределение зависимости включает толерантность и абстиненцию, но содержит еще
и дополнительный поведенческий компонент.
Зависимость имеет физиологическую и психическую составляющие. Физичес-
кая зависимость имеет отношение к физической толерантности и симптомам аб-
стиненции. Обнаружено несколько внутриклеточных молекулярных механизмов,
которые позволяют нейронам адаптироваться и индуцировать зависимость. К ним
относятся: (а) регуляция обмена белков; (б) регуляция трансляции РНК и ее обме-
на; (в) регуляция генной транскрипции; (г) посттранскрипционные механизмы;
(д) модификации белков и гликопротеинов. Многие из этих механизмов показаны
на примере хронического применения опиатов (рис. 1.2). При хроническом введе-
нии опиатов происходит повышение активности цАМФ-зависимых процессов в
нейронах locus ceruleus. Когда прием опиатов прекращается, это приводит к повы-
шению возбудимости нейронов за счет усиления транспорта через №+-каналы,
уменьшения фосфорилирования [i-рецепторов, отчего происходит их угнетение и,
как результат, ослабление транспорта К+ из клетки. Повышенная возбудимость ней-
ронов, обнаруживающаяся при воздержании от приема опиатов, по-видимому,
объясняет появление у употребляющих наркотики некоторых симптомов абсти-
ненции и возникающее при этом желание продолжить их прием.
Психическая зависимость характеризуется "нефизическими" симптомами, ко-
торые появляются после прекращения употребления наркотического вещества.
К их числу относятся: неудержимая тяга к наркотикам, ажитация, тревога и деп-
рессия. Прием наркотика ослабляет как физические, так и психические симпто-
мы отмены и способствует подъему настроения, если у употребляющего наркоти-
ческие вещества не очень сильная толерантность. Психическая зависимость рас-
пространяется на все классы наркотических веществ, даже на те, которые не име-
ют выраженных "физических" симптомов отмены, как, например, кокаин. Однако
в основе и физической, и психической зависимости лежат физиологические меха-
низмы.
Термин злоупотребление наркотическими веществами часто используется
в двух совершенно разных значениях. Во-первых, как диагностический термин,
ТАБЛИЦА 1.1. СХЕМА ДЕЙСТВИЯ НАРКОТИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ
Стадия 1: Введение наркотического вещества
I
Адаптационные процессы в мозге, которые ослабляют действие
наркотического вещества (толерантность)
Стадия 2: Воздержание от приема наркотического вещества
1
Адаптация, сохраняющаяся при воздержании и (или) выведении
наркотического вещества
I
Неконкурентные компенсаторные процессы
I
Неприятные симптомы (абстиненция)
i
Дальнейшее употребление наркотического вещества для устранения
психологических и физических симптомов (зависимость)

20
Раздел 1. Основные проблемы и подходы к их решению
означающий периодическое ослабление контроля за употреблением наркотичес-
ких веществ, что является одной из стадий в цепи расстройств, связанных с их при-
емом (подробно описан ниже в этой главе). Во-вторых, как термин, имеющий бо-
лее простое, общераспространенное значение: потребление, которое является на-
рушением норм, принятых в обществе, и наносит вред здоровью человека, злоупот-
ребляющего наркотическими веществами. Пристрастие и зависимость являются
составляющими второго определения.
Пристрастие к употреблению наркотических веществ (наркомания) — это
непреодолимое влечение к наркотику и ослабленный контроль за приемом нар-
котика, несмотря на опасные последствия. Пристрастие характеризуется озабо-
ченностью по поводу приобретения наркотика, непреодолимым желанием его
принять, предрасположенностью к рецидиву, потерей контроля и отрицанием
существования проблемы. Определенные зоны мозга ответственны за каждое из
этих проявлений. Понятие пристрастия включает в себя толерантность, зависи-
мость и два других важных элемента — непреодолимое влечение к наркотику и
потерю контроля.
Изначально считалось, что пристрастию способствует страх перед физически-
ми симптомами абстиненции. Однако в настоящее время в категорию наркотичес-
ких веществ, вызывающих пристрастие, входит, в частности, кокаин, имеющий
ограниченные физические симптомы абстиненции (данный наркотик употребля-
ют, чтобы избежать психических симптомов лишения). К наркотическим веществам,
вызывающим наиболее сильное пристрастие, относятся опиаты, кокаин, амфета-
мины, алкоголь и никотин. Эти наркотические вещества активируют "порочный
круг" в головном мозге, который усиливает действие наркотика и желание продол-
жать его употреблять (рис. 1.1).
В "порочный круг" вовлечены многие участки мозга, в частности те, кото-
рые отвечают за память и осознание смысла. При действии многих наркотичес-
ких веществ ventral tegmental area (VTA) и nucleus accumbens (NAc) выступают
в качестве главных координаторов функции других зон мозга. Наркотические
вещества активируют доминирующую систему, что приводит к изменениям в дру-
гих участках мозга. Следовательно, такие процессы, как, например, память,
подвержены влиянию наркотических веществ. Стимулирующее функции мозга
действие кокаина, опиатов и амфетаминов, несомненно, зависит от мезолимби-
ческих дофаминовых проводящих путей из VTA в NAc, поскольку эффект этих
наркотиков понижается или ослабляется при повреждении NAc. Однако повреж-
дение VTA не ликвидирует потребности в доставке опиатов в NAc, доказывая
тем самым, что VTA задействована лишь в цикле, связанном с воздействием ко-
каина и амфетаминов.
В клетках VTA и NAc происходят структурные и функциональные изменения
при хроническом употреблении наркотических веществ. Под действием опиатов
в NAc изменяется состояние цАМФ-системы (повышается активность аденилат-
циклазы и цАМФ-зависимой протеинкиназы), а Gctj-белок, регулятор фосфорили-
рования, снижает свою активность, что приводит к дальнейшему повышению уров-
ня цАМФ. Напротив, в клетках VTA не происходят изменения продукции цАМФ
в ответ на хроническое употребление наркотических веществ. Вместо этого кока-
ин, опиаты и алкоголь вызывают снижение содержания нейрофиламентных бел-
ков. Однако выявление этих клеточных изменений намного опередило понимание
того, как они связаны с изменениями поведения человека.
Попытки объяснения функционального значения этой биохимической адап-
тации сталкиваются с рядом проблем:

Глава 1. Злоупотребление наркотическими веществами
21
1. VTA и N Ас содержат несколько типов клеток, которые могут неодинаково реа-
гировать на разные наркотические вещества.
2. Недостаточно изучено влияние хронического употребления наркотических ве-
ществ на электрофизиологию нейронов VTA и NAc.
3. Продолжают существовать различные мнения о том, что является первич-
ным местом действия отдельных наркотических веществ — VTA, NAc или
обе области.
4. Система VTA-NAc играет роль в выборе наркотических веществ и в действи-
ях, связанных с употреблением наркотических веществ, но эти механизмы
очень сложны.
Подводя итог, можно сказать, что пристрастие к наркотикам — это очень
сложное явление. Оно включает толерантность и зависимость; кроме того, важ-
ным элементом является неконтролируемое, непреодолимое желание употреб-
ления наркотиков. В возникновении этого желания далеко не последнюю роль
играет "порочный круг" в мезолимбической дофаминовой системе, но связи меж-
ду биохимическими сдвигами и изменениями в поведении остаются невыяснен-
ными.
Факторы риска и теоретические модели
злоупотребления наркотическими веществами
Были изучены многочисленные факторы риска появления нарушений, свя-
занных с употреблением наркотических веществ. Ниже представлены факторы
риска и концепции, подробное описание которых приводится в следующих
главах.
Генетическая предрасположенность
Диспропорциональность злоупотребления наркотическими веществами в
различных семьях свидетельствует о существовании генетической предраспо-
ложенности к этим нарушениям. В 50 % случаев алкоголизма, который больше
всего изучался в этом отношении, обнаружена его связь с положительным се-
мейным анамнезом. В ходе обследований приемных детей и близнецов удалось
разделить влияние среды проживания и генетического фактора. Были получены
веские доказательства в пользу генетического компонента алкоголизма. По срав-
нению с непьющими "приемными детьми" большее число употребляющих алко-
голь "приемных детей" имеют биологических родителей-алкоголиков. Кроме
того, отсутствует связь между алкоголизмом приемных родителей и алкоголиз-
мом их детей, что свидетельствует о меньшем влиянии среды проживания. Об-
следование близнецов показало, что большее сходство с точки зрения употреб-
ления алкоголя наблюдается у однояйцовых (монозиготных) близнецов, чем
у двуяйцовых (дизиготных).
Существует генетическое разнообразие нейрональных механизмов наркома-
нии; наиболее важной в этом отношении является мезолимбическая система. Раз-
личиями функционирования этой системы можно объяснить неодинаковую сте-
пень восприимчивости отдельных лиц и этнических групп к злоупотреблению
определенными наркотическими веществами, что было обнаружено в ходе
эпидемиологических исследований. Генетическая предрасположенность к алкого-
лизму более подробно рассматривается в главе 7.

22
Раздел 1. Основные проблемы и подходы к их решению
Факторы окружающей среды
Хотя этим факторам уделялось меньшее внимание, установлено, что влияние
среды проживания и наличие доступа к наркотическим веществам предрасполага-
ют людей к злоупотреблению наркотиками. Например, лечение глюкокортикоида-
ми и стрессы, вызванные внешними условиями, могут усилить действие опиатов,
кокаина и амфетаминов. В результате употребление наркотиков доставляет намного
больше "удовольствия", что ведет к повышению риска развития пристрастия.
На молекулярном уровне глюкокортикоидные препараты, вероятно, усиливают
действие наркотиков на свойства VTA-NAc-системы.
Возвращение после многолетнего воздержания к обстановке, которая ассоци-
ируется с употреблением наркотических веществ в прошлом, может вызвать симп-
томы абстиненции и явиться толчком к поиску наркотиков, особенно если бывший
наркоман находится в состоянии стресса. Таким образом, из-за "намека" окружаю-
щей обстановки прием наркотика может возобновиться даже после нескольких лет
воздержания; невозможно "обезвредить" воспоминания, связанные с употреблением
наркотиков. В главах 9 и 10 приводится подробное описание влияющих на упот-
ребление кокаина и опиатов факторов среды, окружающей человека.
Боль и самолечение
Причиной приема и неправильного употребления наркотических веществ в це-
лях самолечения могут являться последствия соматических заболеваний, такие как
фрустрация, депрессия, раздражение или физическая боль. Сознательное или бес-
сознательное самооправдание, отрицание и преуменьшение опасности наркомании
способствуют перерастанию употребления наркотических веществ в злоупотреб-
ление ими. Например, причиной злоупотребления наркотическими веществами мо-
жет стать хроническая боль при приступах серповидно-клеточной анемии. Паци-
ентам, страдающим этим заболеванием, в период кризисных состояний назначают
лечение опиатами, вследствие чего у них может развиться интермиттирующая за-
висимость от данных препаратов. Однако зависимость не означает пристрастия
к чрезмерному употреблению. В этом случае риск развития наркомании хотя и су-
ществует, но очень мал. Случаи самолечения, в основе которых лежит боязнь абс-
тиненции, встречаются, но при таком дистрессе люди обычно не принимают нар-
котические вещества. Глава 19 посвящена проблемам устранения боли и связанно-
му с ними злоупотреблению наркотическими веществами.
"Портрет" наркомана и сопутствующие
психические заболевания
Высокий уровень возникновения психических расстройств у злоупотребляю-
щих наркотическими веществами послужил причиной проведения исследования
с целью составления "портрета" наркомана. В этом отношении наиболее изучен-
ным нарушением, связанным с употреблением наркотических веществ, является
алкоголизм. Основными психическими заболеваниями, его сопровождающими, яв-
ляются такие аффективные расстройства, как депрессия, социопатия и погранич-
ные состояния. Характерными чертами личности алкоголика часто бывают импуль-
сивность, нарциссизм, зависимость, тревога, ипохондрия и амбивалентность.
Однако эта картина нарисована по результатам ретроспективных исследований,
в которых трудно определить, какое нарушение является первичным. В ходе про-
спективных исследований было установлено, чго не существует определенного

Глава 1. Злоупотребление наркотическими веществами
23
"портрета", свидетельствующего о предрасположенности к алкоголизму. Тем не
менее при лечении пациентов с нарушениями, вызванными употреблением нарко-
тических веществ, всегда должна учитываться возможность существования сопут-
ствующих психических отклонений. А пациентов, имеющих психические заболе-
вания, необходимо обследовать с целью выявления злоупотреблений наркотичес-
кими веществами. Обсуждение этого вопроса будет продолжено в главе 18.
Социальные и культурные факторы
К факторам, оказывающим влияние на злоупотребление наркотическими ве-
ществами, относятся этническая среда, культура, пол, возраст, род деятельности,
социальное положение, субкультура и религия. Например, распространенность ал-
коголизма высока среди молодых, одиноких, безработных мужчин, живущих в го-
родах. Некоторые люди, особенно подростки, начинают употреблять наркотики под
влиянием своих сверстников. Группы людей с различной культурой также имеют
свои особенности в употреблении наркотических веществ. Например, мужчины
ирландцы и коренные американцы чаще всего выпивают вне дома. Другими фак-
торами, влияющими на выбор, являются легальность распространения и доступ-
ность наркотического вещества, например сигарет или алкоголя по сравнению с
героином. И наконец, существующие в сообществе традиции могут влиять на при-
общение к употреблению наркотических веществ. Например, в резервациях аме-
риканских индейцев некоторые общины рассматривают употребление алкоголя как
приятное времяпрепровождение из-за отсутствия других возможностей проведе-
ния досуга. Определенные категории специалистов, например врачи, также под-
вержены злоупотреблению наркотическими веществами. Этот вопрос более под-
робно рассмотрен в главах 2,3 и 5.
Клиническая диагностика нарушений, связанных
с употреблением наркотических веществ
С тех пор как в 1951 г. появилось первое Руководство по диагностике и статис-
тике случаев психических болезней (Diagnostic and Statistical Manual — DSM I),
в диагностике нарушений, связанных с употреблением наркотических веществ, про-
изошли существенные изменения. Развитие диагностических критериев отражает
меняющиеся представления врачей об употреблении наркотических веществ.
В DSM I "пристрастие к употреблению наркотических веществ" квалифицирова-
лось как изменение личности и следовало в списке сразу после сексуального извра-
щения. Формулировка гласила, что "пристрастие к употреблению наркотических
веществ обычно является симптомом изменения личности... соответствующая клас-
сификация личности должна быть проведена в качестве дополнительной диагнос-
тики". В списке наркотических веществ значился только алкоголь.
В DSM II в понятие изменения личности включали "Наркотическую зависи-
мость" и, как отдельную категорию, "Алкоголизм". Табак и напитки, содержащие
кофеин, не рассматривались. Для постановки диагноза требовалось "доказатель-
ство регулярного употребления или выраженная потребность в наркотике", "абс-
тинентные симптомы" не являлись "единственным доказательством зависимости".
Кокаин был назван наркотическим веществом, не вызывающим абстинентных симп-
томов.
В 1980 г. в DSM III была включена новая диагностическая категория (класс
болезней) "Нарушения, связанные с употреблением наркотических веществ", ко-

24
Раздел 1. Основные проблемы и подходы к их решению
торые относятся" к изменениям в поведении, связанным с регулярным употребле-
нием наркотических веществ, оказывающих влияние на центральную нервную сис-
тему". В зависимости от серьезности нарушения классифицировались как злоупо-
требление наркотическими веществами или, в более тяжелых случаях, как нарко-
тическая зависимость. Для проведения различия между этими двумя диагнозами
требовалось доказать существование толерантности или абстиненции, отличитель-
ных признаков наркотической зависимости.
Опубликование DSM IIIR внесло ясность в некоторые принятые ранее опре-
деления. Например, хирургические больные, которым требовалось введение опиа-
тов для устранения боли и у которых появились толерантность, абстиненция и за-
висимость от этих наркотических веществ в период лечения, в дальнейшем редко
испытывали какие-то проблемы в жизни, обусловленные лечением наркотически-
ми анальгетиками. В то же время у кокаинистов возникает много проблем, связан-
ных с сильным влечением к наркотику и поиском наркотика, при этом классичес-
кие "физические" абстинентные симптомы отсутствуют.
ТАБЛИЦА 1.2. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ НАРКОТИЧЕСКОЙ ЗАВИСИМОСТИ (DSM IV)
Дизадаптивный паттерн употребления наркотических веществ, ведущий к клинически
выраженному нарушению или расстройству, которые проявляются тремя (или более)
нижеперечисленными признаками, возникающими в течение 12-месячного периода:
• толерантность, определяемая как:
потребность в значительном увеличении дозы наркотического вещества для дос-
тижения интоксикации или желаемого эффекта
заметное ослабление эффекта при повторном введении одного и того же количе-
ства наркотического вещества
• абстиненция, проявляющаяся в:
абстинентном синдроме, характерном для определенного наркотического веще-
ства (критерии А и В системы критериев абстиненции для различных наркоти-
ческих веществ)
приеме такого же (или близкого к нему) наркотического вещества для того, чтобы
облегчить абстинентный синдром или избежать его
• часто наркотические вещества принимают в дозах больших или в течение более про-
должительного периода, чем предполагалось первоначально
• имеется сильное желание или предпринимаются безуспешные попытки уменьшить
потребление наркотических веществ или установить над ним контроль
• много времени затрачивается на приобретение наркотических веществ (например
многочисленные посещения врачей, дальние поездки), на употребление наркоти-
ческих веществ (например непрерывное курение сигарет) или на восстановление
после воздействия наркотического вещества
• из-за употребления наркотических веществ прекращается или снижается общест-
венная и профессиональная активность, а также менее организованно проводится
досуг
• употребление наркотических веществ продолжается, несмотря на понимание того,
что постоянные или возникающие время от времени физические (состояние здо-
ровья) или психические расстройства обусловлены приемом наркотиков (например
употребление кокаина не прекращается, несмотря на знание о вызываемой им деп-
рессии, а употребление алкоголя продолжается, несмотря на знание о том, что это
ведет к обострению язвенной болезни)

Глава 1. Злоупотребление наркотическими веществами
25
ТАБЛИЦА 1.3. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЯ НАРКОТИЧЕСКИМИ
ВЕЩЕСТВАМИ ( DSM IV)
Употребление наркотических веществ ведет к клинически выраженному нарушению
или расстройству, проявляющемуся одним (или более) из нижеперечисленных при-
знаков, возникающих в течение 12-месячного периода:
• повторное употребление наркотических веществ, приводящее к неспособности
выполнять основные обязанности на работе, в школе, дома (например частые про-
гулы и низкая производительность труда; прогулы, временное отстранение от за-
нятий или исключение из школы; отсутствие заботы о детях и домашнем хозяй-
стве)
• повторное употребление наркотических веществ в ситуациях, связанных с опас-
ностью получения физического повреждения (травмы) (например управление ав-
томобилем или другим транспортным средством после приема наркотических
веществ)
• повторно возникающие из-за употребления наркотических веществ проблемы с
законом (например аресты за поведение, нарушающее общественный порядок)
• продолжающееся употребление наркотических веществ, несмотря на постоян-
ные или возникающие время от времени из-за этого межличностные проблемы
или усиливающиеся под влиянием наркотиков (например споры и скандалы в се-
мье, драки)
Для данного класса наркотических веществ эти симптомы никогда не соответствуют
критериям наркотической зависимости
В DSM IIIR диагностический класс был переименован в "Нарушения, связан-
ные с употреблением психотропных веществ". Эти нарушения включали "симпто-
мы и дизадаптацию поведения", связанные с употреблением психотропных средств.
Изменения в поведении, рассматриваемые как "нежелательные почти во всех сооб-
ществах с различной культурой", являются признаком "непрерывного употребле-
ния наркотических веществ, несмотря на наличие постоянных или периодически
возникающих социальных, профессиональных, психологических или физических
проблем, которые, как известно этому человеку, могут обостриться из-за употреб-
ления наркотиков и развития серьезных абстинентных симптомов после прекра-
щения или уменьшения приема психотропных веществ".
В 1994 г. в DSM IV этот класс был снова переименован в "Нарушения, связан-
ные с употреблением наркотических веществ"; в него входят "нарушения, связан-
ные с приемом наркотических веществ, вызывающих злоупотребление, с побочны-
ми действиями лекарственных препаратов и с воздействием токсинов". В центре
внимания этой книги находятся нарушения, связанны^ с употреблением наркоти-
ТАБЛИЦА 1.4. КРИТЕРИИ НАРКОТИЧЕСКОЙ АБСТИНЕНЦИИ (DSM IV)
Развитие специфического для данного вида наркотика синдрома, вызванного прекра-
щением (или снижением количества) его приема после интенсивного и продолжи-
тельного употребления
Специфический наркотический синдром вызывает клинически выраженное расстройство
или нарушения в общественной, профессиональной и других сферах деятельности.
Появление данных симптомов не обусловлено нарушением состояния здоровья и не
объясняется проявлением другого психического нарушения

26
Раздел 1. Основные проблемы и подходы к их решению
ческих веществ (наркотическая зависимость и злоупотребление наркотическими
веществами), а также нарушения, вызванные ими (наркотическая интоксикация и
абстиненция). Для каждого наркотического вещества в отдельных главах описаны
характерные признаки нарушений. В таблицах 1.2-1.4 приведены современные
критерии наркотической зависимости, злоупотребления наркотическими вещества-
ми и абстиненции.
Заключение
Определение и диагностика нарушений, связанных с употреблением наркоти-
ческих веществ, были и остаются проблематичными. Взаимосвязь толерантности,
абстиненции, психосоциальной дисфункции и нейробиологических механизмов
создает сложности в использовании патогномоничных диагностических критери-
ев. В определенной степени диагностика затруднена из-за меняющихся представ-
лений о наркомании и употреблении наркотических веществ. Однако, хотя связь
между поведением и нейробиологической адаптацией к наркотическим веществам
становится все более ясной, остаются не решенными две главные проблемы: поче-
му употребление наркотических веществ выходит из-под контроля и как найти эф-
фективный способ установить такой контроль.
Дополнительная литература
Diagnostic and Statistical Manual. Ed. I, II, III-IIIR, IV. Washington, D. C:
American Psychiatric Association. 1,34-39; II, 45-46; III, 163-179; IIIR, 165-
185; IV, 175-190.
Donovan J. M. An etiologic model of alcoholism. Am. J. Psychiatry, 1986; 143:1—11.
Gawin F. H. Cocaine addiction: psychology and neurophysiology. Science, 1991;
251: 1580-1986.
Hyman S. E. Molecular and cell biology of addiction. Curr. Opin. Neurosci.
Neurosurg., 1993; 6:609-613.
Jenke M. A. Drug abuse. In: Rubenstein E., Dale D. C, Federman D. D., eds. Scientific
American Medicine. New York: Scientific American Publishers, 1991.
Koob G. В., Bloom F. E. Cellular and molecular mechanisms of drug dependence.
Science, 1988;242:715-723.
Nestler E. J., Hope В. Т., Widnell K. L. Drug addiction: a model for the molecular
basis of neural plasticity. Neuron, 1993; 11:995-1006.
Wise R. Opiate reward: sites and substrates. Neurosci. Biobehav. Rev., 1989; 12:
129-133.
Wise R. A., Bozarth M. A. A psychomotor stimulant theory of addiction. Psychol.
Rev., 1987; 94: 469-492.

Глава 2
Эпидемиология
употребления наркотических
веществ
Г. Коэн, Н. Ф. Флеминг, К. А. Глэттер, Д. Б. Хаджиги,
Д. Халберстедт, К. Б. Мак-Хью, А. Вульф
Употребление наркотиков — явление повсеместное. Оно встречается среди
мужчин и женщин, во всех возрастных, этнических и социальных группах. Эпиде-
миологические исследования выявили степень распространенности употребления
наркотиков в разных группах, тенденции развития этого явления на протяжении
многих лет и наркотические вещества, наиболее распространенные в различных
группах населения. В этой главе рассмотрены эпидемиологические данные об упо-
треблении наркотических веществ (приобщение к наркотикам, современные тен-
денции в употреблении наркотиков среди подростков, взрослых и пожилых лю-
дей), а также данные о методах лечения.
Приобщение к наркотикам
Желание утвердить свою индивидуальность, соответствуя при этом нормам,
принятым в среде сверстников, является закономерным в развитии подростков.
Уход из семьи, принадлежность к какой-либо общественной группе и одобряемая
сверстниками противоправная деятельность формируют у подростков как инди-
видуальность, так и чувство принадлежности к коллективу. Все эти факторы при-
ТАБЛИЦА 2.7. СРЕДНИЙ ВОЗРАСТ НАЧАЛА УПОТРЕБЛЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ
НАРКОТИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ
кркотическое вещество
Никотин (курение)
Летучие препараты
Алкоголь
Галлюциногены
Марихуана/гашиш
Стимуляторы
Седативные средства
Героин
Анальгетики
Кокаин
Транквилизаторы
Возраст (годы)
15,0
16,4
17,0
18,5
18,2
18,8
19,6
20,1
21,7
21,4
23,8

28
Раздел 1. Основные проблемы и подходы к их решению
водят к тому, что подростки и молодые люди особенно склонны к приобщению к
наркотикам. В среднем начало употребления различных наркотических веществ
приходится на возраст до 23 лет, причем приобщение к большинству их видов на-
чинается в возрасте до 20 лет (табл. 2.1). Кроме того, употребление незапрещенных
наркотических веществ зачастую приводит к приему запрещенных. Например,
употребление сигарет, хотя и разрешено взрослым, теоретически является неза-
конным для подростков.
Общество и окружающая людей социальная среда оказывают мощное влия-
ние на процесс приобщения к наркотикам.
• Стремление к подражанию, обычаи и нормы, существующие в среде сверст-
ников, самым заметным образом влияют на приобщение подростков к употребле-
нию наркотиков. Чаще всего знакомство с запрещенными наркотическими веще-
ствами происходит в кругу друзей одного пола.
• Родители формируют у ребенка представление о нормах и ценностях жиз-
ни, поэтому они могут оказать огромное положительное или отрицательное влия-
ние на приобщение подростка к наркотикам. Употребление наркотиков детьми за-
висит от того, употребляют ли наркотики их родители. В ряде исследований пока-
зано, что в семьях, где родители употребляют наркотические вещества в большом
количестве, подростки или полностью воздерживаются от их употребления, или
среди них наблюдается наиболее высокая распространенность употребления нар-
котиков.
• Сибсы (родные братья и сестры) могут являться как положительными, так и
отрицательными примерами для подражания, а также поставщиками наркотиков.
Что касается мужчин, то старшие братья оказывают сильное положительное или
отрицательное влияние на младших в ситуации, когда наркотики употребляют ро-
дители или сверстники.
• Семья и характер взаимоотношений в семье оказывают сильное влияние
на употребление наркотиков подростками, коррелирующее с необоснованным
применением мер принуждения, отсутствием взаимопонимания между родите-
лями и детьми, равнодушием родителей и отсутствием контроля с их стороны.
Подростки могут пытаться справиться с семейными проблемами с помощью нар-
котиков. И наконец, несоизмеримо чаще случаи употребления наркотиков встре-
чаются среди детей из неполных семей или воспитываемых неродными родите-
лями.
• Психологические особенности, а именно: низкая самооценка, подвержен-
ность влиянию сверстников и психические заболевания (депрессивный синдром,
маниакальный синдром и синдром дефицита внимания) — влияют на начало упо-
требления наркотиков в раннем возрасте.
• Врачи могут оказать положительное воздействие, но, к сожалению, они в ряде
случаев назначают лекарства, при приеме которых потенциально возможно зло-
употребление, например анаболические стероиды, бензодиазепины и опиаты.
• Продавцы наркотиков, как было установлено, не оказывают серьезного вли-
яния на приобщение к наркотикам.
• Массовая культура по-разному отражает проблему употребления наркоти-
ков. Формирование ее осуществляется посредством рекламы, телевидения, кино-
и видеопродукции.
Результатом анализа влияния общественных сил и определения юного возраста
начинающих употреблять наркотики явились три теории, которые объясняют при-
чины приобщения к наркотикам:

Глава 2. Эпидемиология употребления наркотических веществ
29
• Теория проблемного поведения: отсутствие уважения к власти, к нравствен-
ным и общественным нормам поведения ведет к росту преступности, наркомании
и сексуальной распущенности.
• Теория стадий: употребление наркотиков — явление прогрессирующее. Оно
начинается с алкоголя и сигарет с переходом в дальнейшем к употреблению для
развлечения разрешенных и запрещенных законом наркотических веществ (мари-
хуана) и заканчивается в конце концов приемом сильнодействующих наркотиков.
Однако не всегда на смену одной стадии приходит другая.
• Теория группы сверстников: семья подростка, религия, школа и друзья ока-
зывают влияние на приобщение к наркотикам.
Степень распространенности употребления того или иного вида наркотика
обусловлена как влиянием общественных сил, так и свойствами самого наркотика.
Преобладающие тенденции в употреблении
наркотических веществ
Подростки (таблицы 2.2 и 2.3)
Хранение, приобретение и использование подростками любых наркотических
веществ, включая алкоголь и сигареты, запрещено законом. Однако употребление
большинства наркотических веществ начинается именно в этом возрасте. Эпиде-
миология употребления наркотиков подростками наглядно показывает важность
и необходимость с раннего возраста воспитания, предупреждения и вмешательства
со стороны взрослых.
Исследования подростковой группы населения
Два крупных исследования были посвящены изучению характера употребле-
ния наркотических веществ подростками: исследование "Мониторинг будущего",
выполненное Национальным институтом по профилактике злоупотреблений ле-
карственными средствами (National Institution on Drug Abuse, NIDA), и Нацио-
нальное исследование злоупотребления наркотическими веществами (National
Household Survey on Drug Abuse, NHSDA).
С 1975 г. NIDA ежегодно проводил анкетирование выпускников государствен-
ных и частных школ для определения распространенности (в течение жизни, года,
месяца, одного дня) употребления наркотических веществ. Кроме этого, по резуль-
татам опроса выпускников об употреблении ими наркотических веществ во время
учебы с 6 по 12 класс ретроспективно был установлен уровень потребления нарко-
тических веществ учениками младших классов. (Данные собирались в течение
23 лет — с 1969 по 1992 гг.) Была проанализирована связь употребления наркоти-
ков с такими демографическими факторами, как пол, этническая принадлежность,
место проживания, цель получения образования.
Доклад NHSDA включает результаты поперечного углубленного исследова-
ния употребления наркотических веществ гражданским населением с 1979 по
1991 гг., в котором использованы данные ответов случайно выбранных участни-
ков опроса. Как и в исследовании NIDA, эти данные содержат информацию об
употреблении наркотиков самими участниками опроса. Исследование проводи-
лось в возрастной группе от 12 до 17 лет (в дополнение к возрастным группам от
18 до 25 лет, от 26 до 34 лет и старше 35 лет, которые будут описаны ниже), и для

ТАБЛИЦА 2.2. ТЕНДЕНЦИИ В УПОТРЕБЛЕНИИ НАРКОТИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ (ПОДРОСТКИ)
Наркотические вещества
NIDA: средняя школа
(выпускники)
NHSDA: ученики 7-12 классов
(возраст 12-17 лет)
Употребление запрещенных
наркотических веществ
Алкоголь
Устойчивый ежегодный рост распространения наблюдался до 1978 г., когда был достигнут пик -
54 %, связанный с одновременным ростом употребления марихуаны
Степень распространенности:
в течение жизни
ежегодно
ежемесячно
ежедневно
NIDA (1979-1992)
65,1 %-»40,7%
54,2% -»27,1 %
38,9 %-> 14,4%
нет данных
NHSDA (1979-1991)
34,3% -> 20,1 %
26,0% -» 14,8%
17,6% -> 6,8%
Употребление достигло пика в начале 1980-х гг., затем начался спад
Степень распространенности употребления алкоголя в большом количестве (5 или более случаев
приема алкоголя подряд за последние две недели) снизилась примерно на 25 % по сравнению с
пиком, который пришелся на начало 1980-х гг.
В начале 1980-х гг. участились случаи употребления алкоголя среди учеников 6-9 классов (начало
употребления алкоголя приходится на более ранний возраст и более распространено среди дево-
чек)
Основные причины употребления алкоголя:
41 % выпивают, когда находятся в подавленном настроении, чтобы стало легче
25 % выпивают от скуки
25 % выпивают, чтобы ощутить опьянение
Степень распространенности:
NIDA (1979-1992)
в течение жизни 93,2 % -» 88,0 %
ежегодно 88,1 % -> 76,8 %
ежемесячно 70,0 % -» 51,0 %
ежедневно 6,9 % -» 3,4 %
NHSDA (1979-1991)
70,3 % -» 46,4 %
53,6 % -» 40,3 %
36,9 % -> 28,2 %

Сигареты
Марихуана
Кокаин
NHSDA (1982-1991)
49,5 % -> 37,9 %
24,8% -> 20,1%
14,7% -> 10,8%
• Снижение употребления наблюдается с конца 1970-х гг.
• Несмотря на существующие налоги и растущую осведомленность населения об опасности курения
для здоровья, употребление сигарет снизилось в меньшей степени, чем употребление других нар-
котических веществ
• Среди учеников 8-12 классов отмечался пик в середине 1970-х гг., затем спад до 1983 г. и последу-
ющий рост числа случаев курения сигарет
• Степень распространенности:
NIDA (1979-1992)
в течение жизни 75,0 % -> 62,0 %
ежегодно нет данных
ежемесячно 39,0 % -» 28,0 %
ежедневно 29,0 % -> 17,0 %
• В 1970-е гг. увеличилось потребление учениками всех классов. С 1980 г. уменьшается потребление
учениками 9-12 классов, а с 1981 г. — учениками 7-8 классов
• Приобщение происходит обычно после 8 класса
• Спад в употреблении обусловлен опасениями неблагоприятного воздействия на здоровье и расту-
щим неодобрением со стороны сверстников
• Степень распространенности:
NIDA (1979-1992)
в течение жизни 60,4 % -> 32,6 %
ежегодно 50,8 % -» 21,9 %
ежемесячно 36,5 % -> 11,9%
ежедневно 10,7 % -> 2,0 %
• Уменьшение употребления с 1985 г.
• Приобщение в более чем 50 % случаев происходит в 9-12 классах
• В конце 1970-х гг. самый большой рост употребления кокаина наблюдался в 11-12 классах, спад
начался в 1986 г.
NHSDA (1979-1991)
30,9 %
24,1 %
16,7%
->
->
-»
13,0%
10,1 %
4,3 %

ТАБЛИЦА 2.2. (Продолжение)
Наркотические вещества
NIDA: средняя школа
(выпускники)
NHSDA: ученики 7-12 классов
(возраст 12-17 лет)
NHSDA (1982-1991)
6,5 %
4,1 %
1,6%
2,4 %
0,4 %
0,4 %
Степень распространенности:
NIDA (1985-1992)
в течение жизни 17,3% -» 6,1%
ежегодно 13,1 % -> 3,1 %
ежемесячно 6,7% -> 1,3%
ежедневно 0,4% -» 0,1 %
Ежегодное употребление с 1986 г. уменьшилось на 60 %
В употреблении данного наркотика выпускниками школ разных регионов различия незначительны
В настоящее время в больших городах и областях случаев употребления меньше (по 1,3 %), чем
в маленьких городах (1,6%)
Степень распространенности:
Крэк
Галлюциногены/психото-
миметические препараты
NIDA (198-1992)
в течение жизни 5,4% -> 2,6%
ежегодно 4,1 % -> 1,5%
ежемесячно 1,3% -> 0,6%
ежедневно 0,1 %
Постепенное уменьшение употребления с 1975 по 1992 гг.
Употребление ЛСД уменьшалось с 1970-х гг., но стало незначительно увеличиваться с 1987 г. среди
учеников всех классов
Степень распространенности:
NIDA (1975-1992)
в течение жизни 16,3% -» 9,2%
ежегодно 11,2% -> 5,9%
ежемесячно 4,7% —> 2,1 %
ежедневно 0,1 %
NHSDA (1982-1991)
7,1 % -» 3,3%
4,7% -> 2,1%
2,2% -> 0,4%

Летучие препараты
Стимуляторы
Героин
Седативные средства
NHSDA (1982-1991)
9,8 % ->
4,6 % ->
16,7% ->
2,0 % ->
7,0 %
4,0 %
4,3 %
1,8 %
• Рост популярности с 1976 по 1990 гг. с последующим спадом в 1992 г.
• Резкое увеличение употребления учениками 8-12 классов с 1984 г. (отчасти объясняется тем, что при
опросах в предыдущие годы использование нитритных летучих препаратов не учитывалось)
• Степень распространенности:
NIDA(1976; 1990; 1992)
в течение жизни 10,3%, 18,0%, 16,6%
ежегодно 3,0%, 6,9%, 6,2%
ежемесячно 0,9%, 2,7%, 2,3%
ежедневно 0,0%, 0,3%, 0,1%
• Спад в употреблении после пика, отмечавшегося в начале 1980-х гг. для учеников 7-12 классов
• Степень распространенности:
NIDA (1975-1992) NHSDA (1982-1991)
в течение жизни 32,2% -> 13,9% 6,7% -> 3,0%
ежегодно 26,0 % -> 7,1 % 5,6 % -» 1,9 %
ежемесячно 15,8% ~> 2,8% 2,6% -> 0,5%
ежедневно 1,2% -» 0,2%
• Устойчивый спад в употреблении с 1975 г., при постоянном уровне с 1979 по 1990 г., до 1992 гг., когда
употребление увеличилось
• Степень распространенности:
NIDA (1975,
в течение жизни 2,2 %,
ежегодно 1,0%,
ежемесячно 0,4 %,
ежедневно 0,1 %,
1990,
0,9 %,
0,4 %,
0,2 %,
0,0 %,
NHSDA (1977-1991)
1,1% -» 0,3%
0,6 % -» 0,2 %
0,1 %
1992)
1,2%
0,6 %
0,3 %
Э,05 %
• Устойчивый спад в употреблении учениками 10-12 классов с 1975 по 1992 гг.; постоянный низкий
уровень употребления учениками 6-9 классов
• В конце 1970-х и начале 1980-х гг. увеличилось употребление метаквалона учениками всех классов;
начиная с 1982 г. оно снизилось почти до 0 %, так как производство Quaaludes в США было запреще-
но законом

ТАБЛИЦА 2.2. (Продолжение)
IS
Наркотические вещества
NIDA: средняя школа
(выпускники)
NHSDA: ученики 7-12 классов
(возраст 12-17 лет)
Транквилизаторы
Стероиды
Степень распространенности:
NIDA (1975-1992)
в течение жизни 18,2% -> 6,1 %
ежегодно 11,7% -» 2,9%
ежемесячно 5,4% -» 1,2%
ежедневно 0,3% -» 0,1%
NHSDA (1982-1991)
5,8% -> 2,4%
3,7% -> 1,3%
1,3% -> 0,5%
• С 1977 г. употребление резко снизилось
• С начала 1980-х гг. снизился уровень употребления учениками 9-12 классов при постоянном низком
уровне употребления учениками 6-8 классов
• Степень распространенности:
NIDA (1975-1992) NHSDA (1982-1991)
в течение жизни 17,0% -» 6,0% 9,8% -» 7,0%
ежегодно 10,6% -> 2,8% 4,9% -» 2,1%
ежемесячно 4,1% -» 1,0% 3,3% -> 1,3%
ежедневно 0,1% и меньше 0,9% -» 0,4%
• Уровень употребления уменьшался с 1989 по 1992 гг.
• 4,4 % учеников 9-12 классов допускают их применение
• Среди спортсменов употребление выше (5,5 %), чем среди тех, кто не занимается спортом (2,4 %)
• Степень распространенности:
NIDA (1989-1992)
в течение жизни 3,0% -» 2,1%
ежегодно 1,9% -> 1,1%
ежемесячно 0,8% -» 0,6%
ежедневно 0,1 %
го
ф
I
Is
"О
ф
Е
ф
X
15

Глава 2. Эпидемиология употребления наркотических веществ
35
ТАБЛИЦА 2.3. РАЗЛИЧИЯ В УПОТРЕБЛЕНИИ НАРКОТИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ (ПОДРОСТКИ)
Различия Тенденции
По половому признаку * Все запрещенные наркотические вещества:
девушки — 12,5 %, юноши — 11,0 %
• Юноши: более высокий уровень употребления марихуа-
ны, жевательного и нюхательного табака, фенциклиди-
на, стероидов, героина, а также инъекционного введе-
ния наркотиков
• Девушки: более высокий уровень употребления кокаи-
на, крэка, летучих препаратов, стимуляторов, транкви-
лизаторов, анальгетиков
Региональные (США) • Алкоголь: юноши — 33,7 %, девушки — 31,4 %
• Сигареты: юноши — 19,2 %, девушки — 17,1 %
• Юг: более высокий уровень употребления летучих пре-
паратов, стимуляторов, транквилизаторов, анальгети-
ков, жевательного и нюхательного табака
• Запад: более высокий уровень употребления кокаина,
марихуаны, фенциклидина, героина и применения инъ-
екций наркотиков
• Алкоголь: Север Центральной части (34,3 %),
Запад (33,8 %), Северо-Восток (31,9 %), Юг (31,0 %)
• Сигареты: Север Центральной части (19,3 %),
Юг (18,8 %), Запад (17,6 %), Северо-Восток (16,0 %)
По социально-экономи- • Уровень употребления наркотических веществ подрост-
ческому статусу ками, имеющими низкий социально-экономический
статус, значительно превышает средний по стране
• Подростки прибегают к наркотикам, чтобы справиться
с возросшими для них проблемами — нищетой, безра-
ботицей, недостатком образования
• Социально-экономический статус, вне зависимости от
расовой принадлежности, сказывается на уровне упо-
требления наркотических веществ подростками. В ходе
исследования, проводимого в частной сельской и го-
родской педиатрической практике с целью сравнения
уровней употребления наркотических веществ подрост-
ками, были обнаружены сходные уровни употребления
всех видов наркотиков в сельской местности преиму-
щественно белым населением (89 %) и в городах пре-
имущественно черным населением (95 %), несмотря на
очевидные расовые различия. Обе группы состояли в
основном из подростков среднего класса, живущих в
полных семьях, в которых родители имели работу. Рас-
пространенность употребления наркотиков в этих груп-
пах была намного ниже средней по стране
По уровню образования • Студенты колледжей и неучащиеся имеют примерно
одинаковый уровень употребления наркотических ве-
ществ

36 Раздел 1. Основные проблемы и подходы к их решению
ТАБЛИЦА 2.3. (Продолжение)
Различия Тенденции
• Существует связь между употреблением наркотиков,
прогулами занятий в школе и подростковой преступнос-
тью. Прогуливающие занятия в школе, в большинстве
своем юноши, употребляют в 3 раза больше марихуаны
и в 4 раза больше кокаина, героина, ЛСД, амфетаминов
и других запрещенных наркотических веществ. Кроме
того, они больше выкуривают сигарет, употребляют ал-
коголя и чаще участвуют в драках и совершают акты ван-
дализма
• С употреблением наркотических веществ связаны раз-
ногласия в семье, склонность к рискованным поступкам,
прогулы, плохая успеваемость в учебе, сексуальная рас-
пущенность и преступность
Предрасположенность к • Попытки самоубийства и мысли о нем возникают при
суицидным попыткам использовании многих видов наркотиков, например ко-
каина, марихуаны, ЛСД.фенциклидина, 3,4-метиленди-
оксиметамфетамина, героина и алкоголя. Употребление
наркотиков может привести к самоубийству двумя пу-
тями: 1) из-за повышенной импульсивности/безрассуд-
ности; 2) из-за нарушения психики и снижения уровней
серотонина как следствия хронического употребления
наркотиков
• С1950 по 1980 гг. число самоубийств среди мужчин воз-
росло на 31 %, среди женщин — на 67 %
Осознание вреда, • Меньше половины учеников младших классов пони-
наносимого употребле- мают, что курение пачки сигарет в день опасно для здо-
нием наркотиков ровья
• Начиная с 1986 г. все больше людей осознают опасность
употребления запрещенных наркотических веществ.
Этим обусловлено уменьшение употребления наркоти-
ческих веществ подростками. В частности, значитель-
но возросло осознание вреда, наносимого марихуаной
и кокаином, вследствие чего снизился уровень их упо-
требления
• Интересно отметить, что выпускники школ хуже, чем
ученики младших классов, осознают вред, наносимый
организму наркотическими веществами, за исключени-
ем сигарет. Поэтому наблюдается рост употребления
наркотиков учениками старших классов
• Более одной трети выпускников школ не знали, что ал-
коголь оказывает токсическое действие
• Более одной трети выпускников думали, что кофе, све-
жий воздух или холодный душ могут отрезвить человека

Глава 2. Эпидемиология употребления наркотических веществ 37
анализа информации в нем использованы те же демографические факторы, что и
в исследовании NIDA. Однако в данном исследовании отсутствует продольный
компонент, так как люди, участвовавшие в опросе, в дальнейшем повторно не оп-
рашивались.
Допущения, принятые в обследовании подростков
Достоверность данных, сообщенных о себе участниками опроса
Точность информации об употреблении наркотических веществ, сообщаемой
участниками опроса, конечно, может вызывать сомнения. Но респонденты, расска-
зывая о себе, продемонстрировали удивительную последовательность, поэтому
вполне вероятно, что данные, выявленные в ходе анонимных опросов, являются
достоверными.
Экстраполяция данных на всех подростков
Исследования, проводимые в школах, не охватывают группу подростков, от-
сутствовавших на занятиях в момент опроса и бросивших учебу. Этот факт ставит
под сомнение возможность обобщения результатов, так как данные по употребле-
нию наркотических веществ подростками этой группы могут существенно отли-
чаться.
По данным NIDA, почти все школьники, не принявшие участие в исследова-
нии, отсутствовали в тот день на занятиях. Дополнительный опрос этих учеников
показал, что уровень употребления наркотиков у них значительно выше. Однако
данные исследования существенно не изменились (в среднем на 1,4 %), так как ко-
личество отсутствующих было относительно невелико. Аналогичным образом дру-
гие исследования, в том 4HCneNHSDA, выявили повышенный уровень употребле-
ния наркотиков подростками, бросившими учебу в школе, по сравнению с теми,
кто закончил школу. Хотя уточненные данные могут изменить показатель степени
распространенности употребления наркотиков, они не оказывают существенного
влияния на определение общих тенденций. За последние 20 лет количество учени-
ков, бросивших школу, не закончив ее, не изменилось и составляет 15 %. Поэтому
можно считать, что выявленные тенденции действительно отражают масштабы
употребления наркотиков подростками.
Взрослое население
Исследования NIDA и NHSDА распространялись и на взрослое население. Для
того чтобы проследить изменения, происходящие в употреблении наркотических
веществ, в исследовании NIDA среди выпускников школ проводится ежегодное ан-
кетирование. Таким образом, это исследование содержит продольный компонент
данных об изменениях в употреблении наркотиков по мере взросления опрашива-
емых, а также поперечный компонент данных об употреблении наркотических ве-
ществ студентами колледжей и молодыми людьми, принадлежащими к иным груп-
пам населения.
В исследовании NHSDA рассматривается употребление наркотических ве-
ществ в следующих возрастных группах: от 18 до 25 лет, от 26 до 34 лет, 35 лет и
старше. Данные, полученные в результате поперечного исследования, были экст-
раполированы на все население США для выявления количества граждан, упо-
требляющих наркотики (табл. 2.4.). В этих двух исследованиях были определены

38 Раздел 1. Основные проблемы и подходы к их решению
Алкоголь
Сигареты
Любые запрещенные препараты
Марихуана/гашиш
Кокаин
Крэк
Летучие препараты
Галлюциногены
Героин
Использованные не в лечебных целях:
психотерапевтические средства
стимуляторы
седативные средства
транквилизаторы
анальгетики
анаболические стероиды
173,3
147,5
77,0
69,9
23,5
3,7
10,4
18,0
2,3
23,0
12,5
7,1
9,5
11,9
0,75
ТАБЛИЦА 2.4. ЧИСЛО ЖИТЕЛЕЙ США, УПОТРЕБЛЯЮЩИХ РАЗЛИЧНЫЕ
НАРКОТИЧЕСКИЕ ВЕЩЕСТВА (1993 г.)
Количество употребляющих наркотики (млн)
Наркотическое вещество В течение жизни За последний месяц
102,8
50,1
11,7
8,9
1.3
0,42
0,89
0,52
0,08
2,6
0,72
0,53
0,57
1,4
0,08
поперечные и, в некоторых случаях, продольные перспективы развития общих тен-
денций в употреблении наркотических веществ подростками и взрослым населе-
нием (табл. 2.5 и 2.6).
Допущения, принятые при обследовании взрослого населения
Допущения, принятые при обследовании взрослого населения, аналогичны
описанным выше допущениям, принятым в обследовании подростков. Кроме того,
NHSDA не занимается изучением лиц (около 2 % гражданского населения), нахо-
дящихся на лечении в психиатрических больницах. Следовательно, выявленные в
ходе исследования тенденции в употреблении наркотических веществ могут быть
распространены только на включенные в исследование группы населения.
Пожилые люди
В настоящее время люди в возрасте 65 лет и старше составляют 12 % населе-
ния США. Ожидается, что к 2010 г. эта цифра возрастет до 14 %, а к 2030 г. — до
20 %. Из-за быстрого роста численности этой группы населения ее изучение при-
обретает особую важность. Однако исследование употребления наркотиков пожи-
лыми людьми имеет некоторые сложности.
Употребление наркотических веществ пожилыми людьми
Данные об употреблении наркотических веществ пожилыми людьми представ-
лены в основном отчетами, не имеющими ничего общего с детальным изучением
проблемы в исследованиях NIDA и NHSDА. Отсутствие достоверных оценок рас-
пространенности употребления наркотических веществ и злоупотребления ими сре-
ди пожилых людей объясняется двумя причинами.

ТАБЛИЦА 2.5. ТЕНДЕНЦИИ В УПОТРЕБЛЕНИИ НАРКОТИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ ВЗРОСЛЫМ НАСЕЛЕНИЕМ
Наркотические
вещества
NIDA: студенты колледжей
и молодые люди
NHSDA: возрастные группы 18-25 лет,
26-34 года, 35 лет и старше
Все запрещен-
ные наркотичес-
кие вещества
Алкоголь
В начале 1980-х гг. — пик в употреблении; затем наблюдается спад до 1992 г., когда годовое употребление
вновь увеличивается
В большинстве случаев приобщение к наркотикам происходит в возрасте до 20 лет
Распространенность употребления в течение жизни увеличилась в возрастной группе старше 26 лет из-за
достижения этого возраста лицами, имевшими более высокий уровень употребления наркотиков в прошлом
Распространенность употребления наркотических веществ в возрастной группе от 26 до 34 лет в 2-3 раза
выше, чем в возрастной группе 35 лет и старше: 18,4 % против 6,4 % ежегодно
Степень распространенности:
NIDA(1986, 1991, 1992)
в течение жизни 70,5 %, 62,2 %, 60,2 %
ежегодно 41,9 %, 27,0 %, 28,3 %
ежемесячно 25,8%, 15,1%, 14,8%
NHSDA (1979-1991)
18-25 лет 26-34 года -
69,9 % -> 54,7 % 23,0 % -» 36,0 %
49,4% -» 29,1 % 37,1 % -> 15,4%
10,0% -> 9,4% 6,5%-» 4,6%
35 лет и старше
27,3 %
6,4 %
3,1 %
В начале 1980-х гг. — пик в употреблении; затем сохраняется относительно устойчивый уровень (в пределах 2 %)
Спад, наметившийся в 1980-е гг., частично обусловлен принятием закона, по которому употребление алкого-
ля разрешалось с более старшего возраста
Наблюдается незначительное уменьшение употребления алкоголя молодыми людьми в течение 3-4 лет пос-
ле окончания ими школы (исключение составляют студенты колледжей)
Степень распространенности:
NIDA (1986-1992)
в течение жизни
ежегодно
ежемесячно
ежедневно
94,8% -> 93,4%
88,6% -> 86,2%
75,1% -> 69,0%
6,1% -> 4,5%
18-25 лет
95,3% -> 90,2%
87,0% -> 82,8%
75,9% -> 63,6%
NHSDA (1979-1991)
26-34 года
91,5 %-> 88,6%
72,0 % -> 69,0 %
61,3%-» 52,5%
35 лет и старше
87.4 %
64,9 %
49.5 %

ТАБЛИЦА 2.5. (Продолжение)
Наркотические
вещества
NIDA: студенты колледжей
и молодые люди
NHSDA: возрастные группы 18-25 лет,
26-34 года, 35 лет и старше
Сигареты
Марихуана
Кокаин
• Отмечается спад в употреблении, начиная с конца 1970-х гг.
• Наблюдения за одной и той же группой молодых людей показывают, что уровень употребления сигарет со-
храняется у них неизменным до 30-летнего возраста, затем происходит его снижение (прекращение куре-
ния)
• Различия по половому признаку: в 1980 г. в возрастной группе от 19 до 22 лет женщин было на 3 % больше,
чем мужчин. Это различие исчезло в 1992 г. при 20 % распространенности употребления у обоих полов
• Степень распространенности:
NIDA (1986-1992)
в течение жизни
ежегодно
ежемесячно
ежедневно
—
40,1 % -> 37,9%
31,1% -> 28,3%
25,2% -> 20,9%
82,8% -» 71,2%
47,2% -> 41,2%
49,4% -> 32,2%
NHSDA (1979-1991)
18-25 лет 26-34 года
83,0 % -» 77,6 %
40.0 % -> 32,0 %
39.1 %-> 28,2%
35 лет и старше
78,0 %
30,0 %
27,0 %
• После многолетнего спада годовое употребление несколько увеличилось в 1992 г.
• Старшеклассники имеют более высокий уровень употребления, чем выпускники
Степень распространенности:
NIDA (1986-1992)
NHSDA (1979-1991)
18-25 лет 26-34 года
в течение жизни
ежегодно
ежемесячно
ежедневно
36,5% -> 25,2%
32,0% -> 13,3%
4,1% -> 2,3%
68,2% -> 54,7%
47,0% -» 24,5%
35,0% -> 13,0%
20,0 % -> 32,7 %
11,0%-» 6,6%
6,6 % -> 3,3 %
35 лет и старше
24,0 %
4,0 %
2,0 %
Годовой уровень употребления уменьшается с 1986 г.
Годовой уровень употребления снижается быстрее у мужчин (15,5 %), чем у женщин (12,1
распространенности употребления у мужчин остается более высокой
но степень

Степень распространенности:
Крэк
Героин
Галлюциногены
NHSDA (1979-1991)
в течение жизни
ежегодно
ежемесячно
ежедневно
NIDA (1986-1992)
32,0% -> 19,5%
19,7% -> 5,7%
8,2% -» 1,8%
0,2% -»<0,1%
18-25 лет
28,3% -> 18,0%
19,6% -> 7,7%
9,3% -> 2,0%
26-34 года
4,3 %-> 12,0%
4,2 % -> 2,3 %
2,0 % -> 0,8 %
35 лет и старше
6,8 %
1,4%
0,5 %
С 1987 по 1992 гг. наблюдается спад уровня употребления
Наиболее распространен среди молодых людей и людей среднего возраста, мужчин, чернокожего населения,
среди жителей центральных и западных районов США, людей без высшего образования, безработных
Степень распространенности:
NIDA (1987-1992)
в течение жизни 6,3% -> 5,1%
ежегодно 3,2% -> 1,4%
ежемесячно 1,0% -> 0,4%
С 1986 г. степень распространенности употребления снижается; последние три года уровень остается неиз-
менным
Степень распространенности:
в течение жизни
ежегодно
ежемесячно
NIDA (1986-1992)
1,3% -> 0,9%
0,2% -> 0,2%
0,1 % -> 0,1%
18-25 лет
4,6% -> 0,8%
1,3% -> 0,3%
0,1 %
NHSDA (1972-1991)
26-34 года
1,0%-> 1,5%
0,2 %
невысокая точность
данных
35 лет и старше
1,5%
0,1 %
оценить
невозможно
С 1990 г. наблюдается увеличение употребления (по данным NIDA)
До 1989 г. отмечается более интенсивный спад в употреблении взрослыми людьми, чем учениками старших
классов
■Рь

ТАБЛИЦА 2.5. (Продолжение)
Наркотические
вещества
Летучие
препараты
(ингалянты)
Стимуляторы
NIDA: студенты колледжей
и молодые люди
NHSDA: возрастные группы 18-25 лет,
26-34 года, 35 лет и старше
• Степень распространенности:
NIDA (1975, 1990, 1992)
в течение жизни 20,1 %, 16,5 %, 16,0 %
ежегодно 4,9%, 4,2%, 5,1%
ежемесячно 1,4%, 1,0%, 1,6%
ежедневно нет данных
• До конца 1970-х гг. отмечался рост распространенности; в последующие годы наблюдаются незначительные
изменения уровня распространения
• С увеличением возраста значительно уменьшается употребление
• С 1986 по 1992 гг. наблюдается заметный спад в употреблении нитритных препаратов: за год он составляет
2,0-0,1 %, за месяц — 0,5-0,1 %
NHSDA (1979-1991)
18-25 лет 26-34 года
25,1% -» 13,0% 4,5 %-> 7,8%
9,9 % -» 4,7 % 0,8 % -» 0,5 %
4,4% -» 1,2% 0,1%
35 лет и старше
5,2 %
0,2 %
0,1 %
18-25 лет
12,5%-» 4,2%
4,1% ->3,5%
1,7 %-» 1,5%
NHSDA (1988-1991)
26-34 года
5,0% -» 4,2%
0,8% -» 0,5%
0,5% -» 0,3%
35 лет и старше
2,5 %
0,4 %
0,2 %
• Степень распространенности:
NIDA (1986-1992)
в течение жизни —
ежегодно 12,3% -» 13,5%
ежемесячно 1,9%
ежедневно 0,4% -» 0,6%
• Постоянный спад начиная с середины 1980-х гг., в 1992 г. уровень не изменился
• Распространенность употребления в течение жизни увеличилась вследствие взросления лиц, имевших высо-
кий уровень употребления наркотиков в прошлом
• Степень распространенности:
18-25 лет
21,0%-» 9,4%
10,8%-» 3,3%
4,7 % -» 0,8 %
в течение жизни
ежегодно
ежемесячно
ежедневно
NIDA (1986-1992)
32,3% -> 20,2%
10,6% -» 4,1%
4,0% -> 1,5%
0,2% -> 0,1%
NHSDA (1985-1991)
26-34 года
5,8% -> 7,1 %
2,6% -* 0,9%
0,7% -» 0,2%
35 лет и старше
5,4 %
0,5 %
0,1 %

Седативные сред-
ства (барбитура-
ты и метаквалон)
Транквилизаторы
Стероиды
Устойчивый спад наблюдался с 1975 по 1992 гг
Степень распространенности:
NIDA (1986-1992)
11,1% -> 7,4%
2,3% -> 1,6%
0,7% -> 0,5%
NHSDA (1986-1991)
18-25 лет 26-34 года
5,2 % -» 4,5 %
2,0% -> 0,9%
0,5% -» 0,3%
18,0%-» 4,3%
9,0 %-» 1,9%
2,8%-» 0,7%
35 лет и старше
3,5 %
0,7 %
0,3 %
в течение жизни
ежегодно
ежемесячно
ежедневно —
Самая высокая степень распространенности приходится на конец 1970-х и начало 1980-х гг., затем отмечает-
ся спад, в 1990-х гг. уровень распространенности стабилизировался
Степень распространенности:
в течение жизни
ежегодно
ежемесячно
ежедневно
NIDA (1986-1992)
17,6% -> 11,3%
5,4% -> 3,4%
1,8% -> 1,0%
0,1% и меньше
NHSDA (1979-1991)
18-25 лет 26-34 года
2,6 % -> 5,7 %
2,8% -> 1,5%
1,0% -> 0,5%
16,0 %-> 7,4%
7,1 %-> 2,6%
2,6%->0,6%
35 лет и старше
4,2 %
1,2%
0,5 %
С 1989 по 1992 гг. уровень употребления в течение жизни увеличивался, в то время как годовой и месячный
уровни употребления уменьшались
Степень распространенности:
в течение жизни
ежегодно
ежемесячно
NIDA (1989-1992)
1,1% -> 1,9%
0,5% -> 0,4%
0,2% -> 0,1%

44
Раздел 1. Основные проблемы и подходы к их решению
ТАБЛИЦА 2.6. РАЗЛИЧИЯ В УПОТРЕБЛЕНИИ НАРКОТИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ ВЗРОСЛЫМ
НАСЕЛЕНИЕМ США
Различия
Тенденции
По половому
признаку
(данные 1995 г.)
По уровню
образования
Региональные
(США)
Плотность населе-
ния
• Различия по половому признаку уменьшились и для запре-
щенных наркотических веществ составили: мужчины —31 %,
женщины — 27 % в возрастной группе от 19 до 22 лет. Более
быстрое уменьшение употребления наркотиков мужчинами,
чем женщинами, хотя в настоящее время среди принимаю-
щих наркотики больше мужчин
• Мужчины: более высокий уровень употребления марихуаны,
ЛСД и других галлюциногенов, стимуляторов, кокаина, ле-
тучих препаратов, стероидов и героина
• Одинаковый уровень (у мужчин и женщин) употребления си-
гарет, транквилизаторов и анальгетиков
• Алкоголь: мужчины — 73 %, женщины — 62 %; более тяже-
лые случаи алкоголизма отмечаются среди мужчин
• Женщины получают наркотические вещества законными пу-
тями в качестве лекарственных препаратов чаще, чем муж-
чины. Около 70 % всех психотропных препаратов назнача-
лось врачами женщинам
• Студенты колледжей имеют более низкий уровень употреб-
ления всех наркотиков, за исключением марихуаны и 3,4-
метилендиоксиметамфетамина ("экстази")
• Студенты колледжей имеют более высокий уровень упо-
требления алкоголя в месяц (71 % против 62 %), но более
низкий в день (3,7 % против 4,0 %)
• Самое большое различие наблюдается в курении сигарет —
уровень употребления сигарет студентами колледжей в день
составляет 14 % против 28 % среди выпускников высших
учебных заведений (не колледжей)
• С 1987 г. происходит спад в употреблении большинства ви-
дов наркотических веществ во всех регионах страны
• Юг: более высокий уровень употребления летучих препара-
тов, стимуляторов, транквилизаторов, анальгетиков, жева-
тельного и нюхательного табака
• Запад: более высокий уровень употребления марихуаны, ко-
каина, фенциклидина, героина и использования не в лечеб-
ных целях психотерапевтических препаратов (стимуляторов,
транквилизаторов и т. д.)
• Алкоголь: Северо-Восток — 56 %, Запад — 56 %, Север
Центральной части — 50 %, Юг — 41 %
• Сигареты: Север Центральной части — 28 %, Юг и Северо-
Восток — 27 %, Запад — 25 %
• В фермерских областях, сельской местности и маленьких го-
родах уровень употребления наркотиков ниже, чем в насе-
ленных пунктах с большей численностью населения; самый
высокий уровень обычно отмечается в больших городах
• С середины 1980-х гг. наблюдается повсеместный спад в
употреблении наркотиков

Глава 2. Эпидемиология употребления наркотических веществ
45
ТАБЛИЦА 2.6. (Продолжение)
Различия
Тенденции
• Алкоголь: существует слабовыраженная прямая зависи-
мость между количеством жителей в населенном пункте и
ростом употребления алкоголя
• Для всех возрастных групп — обратная зависимость между
употреблением сигарет и урбанизацией; небольшие отли-
чия в тенденциях для разных по величине населенных пунк-
тов
• Употребление крэка находится в слабой зависимости от ве-
личины населенного пункта, однако в очень крупных горо-
дах в 1991 и 1992 гг. был отмечен уровень употребления ниже
среднего по стране
Осознание вреда,
наносимого упо-
треблением нарко-
тиков
Наркотики и право-
нарушения
• С середины 1980-х гг. растет осознание вреда, наносимого
наркотиками
• По мере взросления растет осознание вреда, наносимого
употреблением галлюциногенов, кокаина, крэка, героина,
амфетамина, барбитуратов и сигарет. Эта тенденция соот-
ветствует уменьшению употребления с возрастом всех ви-
дов наркотических веществ
• Среди учеников старших классов школ растет осознание
вреда, наносимого марихуаной и алкоголем. Эта тенденция
проявляется в том, что у подростков данной группы отмеча-
ется существенно более низкий уровень употребления ал-
коголя, однако уровень употребления марихуаны не отли-
чается от такового у подростков других групп
• В 1990 г. наркотики явились причиной 8 % всех арестов на
общегосударственном и местном уровнях
• 7 % всех рассмотренных обвинений в правонарушениях свя-
заны с наркотиками (наблюдалось увеличение за период
с 1985 по 1988 гг.)
• Больше всего арестов за преступления, связанные с нарко-
тиками, отмечается в крупных городах, меньше всего —
в сельской местности
• Самое большое число арестов за преступления, связанные
с наркотиками, отмечается на Западе, далее, по мере умень-
шения, следуют: Северо-Восток, Юг, Средний Запад США
• Количество арестованных, имеющих на момент задержания
положительный результат анализа мочи на содержание ка-
кого-либо наркотического вещества:
Причина ареста Мужчины, % Женщины, %
Продажа наркотиков
Кража со взломом
Грабеж
Воровство
Кража имущества
Убийство
Проституция
Нападение
79
68
66
64
59
52
49
48
81
58
66
59
59
49
81
50

46
Раздел 1. Основные проблемы и подходы к их решению
Во-первых, по крайней мере 80 % пожилых людей страдают хотя бы одним
хроническим заболеванием (это почти в два раза больше, чем среди людей в возра-
сте до 65 лет), а обычный пожилой человек имеет три заболевания, для лечения
которых ему выписывается в среднем 8 лекарственных препаратов. Составляя все-
го 12 % населения США, пожилые люди потребляют 30 % всех выписываемых вра-
чами лекарств и 70 % лекарств, отпускаемых без рецепта.
Во-вторых, процесс старения сопровождается личностными изменениями,
вследствие которых люди в возрасте 65 лет и старше становятся особенно склон-
ными к неправильному употреблению прописанных врачами и отпускаемых без
рецепта лекарств. Кроме того, в пожилом возрасте действие на организм алкоголя
и других наркотических веществ оказывается более сильным и сложным вследствие
физиологического старения организма, наличия в нем скрытой патологии, а также
по причине одновременного приема нескольких лекарственных средств. По оцен-
кам специалистов, в США 15 % из 25 млн пожилых людей страдают пристрастием
к употреблению лекарственных средств.
Между использованием в лечебных целях, неправильным использованием и зло-
употреблением наркотических веществ пожилыми людьми трудно провести четкую
границу, что затрудняет аппроксимацию в отношении использования различных нар-
котических веществ. Это и всем доступные незапрещенные наркотические вещества,
такие как анксиолитики, снотворные, седативные средства, алкоголь; и редко исполь-
зуемые запрещенные наркотики. Кроме того, использование обезболивающих и ус-
покоительных лекарственных средств часто превращается в физиологическую зави-
симость — состояние, требующее приема лекарства в лечебных целях, что отличает-
ся от пристрастия к употреблению лекарственных средств. Изменение всасывания,
распределения, метаболизма и выделения лекарств у пожилых людей усиливает их
действие и повышает содержание их в организме. В табл. 2.7 представлены общие
тенденции в использовании наркотических веществ пожилыми людьми, а также теми,
кто нуждается в повышенном внимании со стороны врачей.
Лечение злоупотребления наркотическими веществами
Точных количественных данных о лечении людей, употребляющих наркотичес-
кие вещества, очень мало, тем не менее Национальным центром лечения наркома-
нии и алкоголизма (NDATUS) была предпринята попытка определить местополо-
жение, профиль и особенности частных и государственных учреждений и служб, за-
нимающихся лечением и профилактикой наркомании и алкоголизма в США.
Данные в исследовании были получены на основании оценки количества паци-
ентов, находившихся на амбулаторном лечении и вылечившихся в течение месяца, и
пациентов, прошедших 24-часовое детоксикационное лечение в стационаре и полу-
чивших реабилитационную помощь/помощь на дому в отдельно взятый день.
В ходе последнего исследования NDATUS, проводившегося в 1991 г., были получе-
ны сведения из 11 277 учреждений (это 82 % всех известных лечебных и профилак-
тических учреждений США), примерно 80 % которых составили лечебные заведе-
ния. Хотя уровень участия учреждений в исследовании оказался довольно высоким,
полученные данные не дают полного представления, однако по ним можно судить
об общих характеристиках всех лечебных заведений. Результаты последнего и пре-
дыдущего исследований NDATUS не подлежат сравнению из-за различного уровня
отчетности учреждений, изменений в структуре сообщаемых данных о диагнозах
пациентов и виде оказанной помощи и из-за смены типа учреждения (стационарно-
го на амбулаторный). Данные последнего исследования представлены в табл. 2.8.

Глава 2. Эпидемиология употребления наркотических веществ
47
ТАБЛИЦА 2.7. ТЕНДЕНЦИИ В УПОТРЕБЛЕНИИ НАРКОТИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ
ПОЖИЛЫМИ ЛЮДЬМИ
Категория
Данные/тенденции
Злоупотребление
наркотическими
веществами
Запрещенные
наркотические вещества
Алкоголь
Другие наркотические
вещества
Случаи отравления
• К наркотическим веществам, которыми обычно зло-
употребляют, относятся: алкоголь, прописанные вра-
чом лекарственные препараты и лекарства, отпускае-
мые без рецепта, не являющиеся запрещенными
• Сведения о распространенности употребления запре-
щенных наркотических веществ немногочисленны,
что может свидетельствовать об ограниченном уров-
не употребления
• Молодое поколение "уличных наркоманов" "вымира-
ет" или "вырастает" из своих пагубных привычек и ме-
няет образ жизни. Например, многие злоупотребля-
ющие запрещенными наркотиками умирают в резуль-
тате совершенного над ними насилия, от полученных
травм или передозировки наркотического вещества.
Другие переходят от употребляемых ими наркотиков
к разрешенным лекарственным препаратам
• Общепринятым является тот факт, что алкоголь — са-
мое распространенное наркотическое вещество,
употребляемое пожилыми людьми
• 2-10 % пожилых людей злоупотребляют алкоголем
• Пожилые женщины чаще злоупотребляют алкоголем,
чем молодые
• Пожилые люди, страдающие алкоголизмом, чаще
принадлежат к более высокому социально-экономи-
ческому слою общества, чем те, у кого симптомы ал-
коголизма проявляются в более молодые годы
• Пожилые люди, страдающие алкоголизмом, реже
имеют семейные/генетические предпосылки для раз-
вития этого недуга, так как при наличии таких предпо-
сылок заболевание обычно проявляется раньше
• Пожилые люди излечиваются быстрее, чем молодые
• Помимо алкоголя, к наиболее употребляемым нарко-
тическим веществам относятся барбитураты, бензоди-
азепины, опиоидные анальгетики и транквилизаторы
• У пожилых людей случайное и преднамеренное отрав-
ление наркотическими веществами в большинстве
случаев приводит к болезни и смерти. Хотя пожилые
люди при подобных отравлениях почти в 2 раза чаще
госпитализируются, чем более молодые люди, смер-
тность от отравления наркотическими веществами
у них в 12 раз выше
• Годовое ретроспективное исследование случаев от-
равления наркотическими веществами во всех воз-
растных группах показало, что у пожилых людей по-
чти в 2 раза чаще имела место преднамеренная ин-
токсикация (21 % против 11 %)

48
Раздел 1. Основные проблемы и подходы к их решению
ТАБЛИЦА 2.7. (Продолжение)
Категория
Пациенты домов
престарелых
Данные/тенденции
• Более половины лекарств, назначенных врачами паци-
ентам домов престарелых в штате Массачусетсе, отно-
сились к психотропным препаратам
• Побочное действие некоторых лекарственных препара-
тов часто объясняют нормальным процессом старения.
Возможно привыкание к чрезмерному употреблению
лекарственного препарата, который изначально прини-
мался в качестве успокоительного или снотворного
ТАБЛИЦА 2.8. ДАННЫЕ О РЕЗУЛЬТАТАХ ЛЕЧЕНИЯ ЛЮДЕЙ, УПОТРЕБЛЯЮЩИХ
НАРКОТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ (США)
Показатели
Данные/тенденции
Демографические
данные
Диагноз
Злоупотребление нарко-
тическими веществами
Алкоголизм
Оба диагноза
Всего
Количество
пациентов
237 008
365 147
209 664
811 819
% от общего
количества
29,2
45,0
25,8
100,0
Различия
по половому
признаку
► Общее количество пациентов за 12-месячный период соста-
вило 1,82 млн человек; одна четверть всех пациентов при-
шлась на долю Калифорнии, Нью-Йорка и Техаса
• Демографическая характеристика лиц, проходивших лечение:
Возраст Количество %
18 43 968 5,9
18-20 38 544 5,2
21-24 95 718 13,0
25-34 260 184 35,2
35-44 197 165 26,7
45-64 71 315 9,7
65 и старше 7 464 1,0
не зарегистрирован 73 448
Более % всех пациентов относились к возрастной группе от
25 до 34 лет, и одна четверть — к возрастной группе от 35 до
44 лет. В лечебных программах этим пациентам уделялось
больше внимания, чем более молодым
Различия, связанные с полом пациентов:
Пол Наркомания Ал ко го- Оба Всего
лизм диагноза
Женщины 29,1 20,5 23,6 24,3
Мужчины 70,9 79,5 76,4 75,7

Глава 2. Эпидемиология употребления наркотических веществ
49
ТАБЛИЦА 2.8. (Продолжение)
Показатели
Данные/тенденции
Различия
по половому
признаку
(продолжение)
• Мужчины составили около трех четвертей всех пациентов
(72,5%)
• Пациенты-женщины чаще имели диагноз злоупотребления
наркотическими веществами и реже — алкоголизма
• Пациенты-женщины чаще проходили лечение в частных уч-
реждениях и намного реже, чем пациенты-мужчины, в госу-
дарственных лечебных и исправительных учреждениях
• По данным отчетов, 4,9 % женщин были беременны
• Женщины начинали лечение на более поздних стадиях при-
страстия к употреблению наркотических веществ
• Женщины не начинали лечение по трем причинам: 1) от-
рицание самими женщинами пристрастия к употреблению
наркотиков; 2) чувство ответственности за детей, престаре-
лых родителей и других членов семьи, которых она вынужде-
на была бы покинуть в случае начала лечения; 3) отрицание
членами семьи наличия у женщины пристрастия к упо-
треблению наркотиков и (или) противодействие началу лече-
ния со стороны членов семьи
• 87,8 % всех пациентов проходили амбулаторное лечение1
• 10,8 % получили 24-часовую реабилитационную помощь/по-
мощь на дому2
• 1,4 % пациентов прошли 24-часовую детоксикацию3
• Более 50 % пациентов (54,4 %) проживали в городах;
• 23,7 % — в пригородах
• 21,9 % — в сельской местности
• Около одной четверти (23,6 %) всех пациентов на момент по-
ступления в стационар употребляли наркотики внутривенно
• 8,4 % пациентов имели положительную ВИЧ-реакцию
• 6,7 % из 9057 лечебных учреждений провели лечение мета-
доном 95 286 пациентов
• Женщины составили 12 % всех пациентов, прошедших курс
лечения метадоном
Амбулаторное лечение может не включать проведение детоксикации.
Три уровня: 1) амбулаторная помощь в течение менее 24 часов, которая обеспечивает без-
опасную абстиненцию; 2) круглосуточная помощь на дому, которая обеспечивает безопасную
абстиненцию и переход к дальнейшему лечению; 3) в больничном стационаре оказывают круг-
лосуточную неотложную медицинскую помощь по детоксикации людям, имеющим серьезные
медицинские осложнения, связанные с абстиненцией.
Включает кроме того: 1) стационарную круглосуточную медицинскую помощь в лечебном уч-
реждении в сочетании с лечением алкогольного и другого наркотического злоупотребления и
зависимости, 2) краткосрочное лечение на дому, обычно в течение 30 дней или меньше, в со-
четании с лечением алкогольного и другого наркотического злоупотребления и зависимости;
3) лечение на дому в течение более 30 дней в сочетании с лечением алкогольного и другого
наркотического злоупотребления и зависимости (возможно временное проживание в специ-
ально предназначенных для этого домах).
Вид оказанной
помощи
Информация
о местах прожива-
ния пациентов
Особые группы
населения
Лечение
метадоном

50
Раздел 1. Основные проблемы и подходы к их решению
Дополнительная литература
Alcoholism Services of Cleveland, Inc. Fact Sheet, 1993.
Avorn J., Dreyer P., Conelly K., Soumerai S. Use of psychoactive medications and
the quality of care in rest homes. N. Engl. J. Med., 1989; 320: 227.
Bureau of Justice Statistics: Drugs, Crime, and the Justice System, 1992. Washington,
DC: US Department of Justice, 1992; 7:158-159,173.
Clayton R. R., Voss H. L., Robbins C, Skinner W. F. Gender differences in drug
use: an epidemiological perspective. In: Ray B. A., Braude M. C, eds. Women
and drugs: a new era for research. Rockville, MD: National Institute on Drug
Abuse, 1986: 80-99.
Farrow J. A., Schwartz R. H. Adolescent drug and alcohol usage: a comparison of
urban and suburban pediatric practices. J. Natl. Med. Assoc, 1992; 84: 409-
413.
Finch J., Barry К. С Substance abuse in older adults. In: Fleming M. F., Barry К. С,
eds. Addictive Disorders. St. Louis: Mosby Year Book, 1982.
Garrison C. Z., McKeown R. E., Valois R. F., Vincent M. L. Aggression, substance
use, and suicidal behaviors in high school students. Am. J. Public Health, 1993;
83: 179-184.
Johnson V., Pandina R. J. Effects of the family environment on adolescent substance
use, delinquency, and coping styles. Am. J. Drug Alcohol Abuse, 1991; 17:71-88.
Khavari K. A. Interpersonal influences in college students' initial use of alcohol and
drugs — the role of friends, self, parents, doctors and dealers. Int. J. Addict.,
1993; 28: 377-388.
National Household Survey on Drug Abuse: 1972-1991 (Ages 12-17). Rockville,
MD: US Department of Health and Human Services, 1993.
National Institute on Drug Abuse and National Institute on Alcohol Abuse and
Alcoholism. National Drug and Alcoholism Treatment Unit Survey (NDATUS)
1991 Main Findings. Rockville, MD: US Department of Health and Human
Services, 1993.
National Institute on Drug Abuse "Monitoring the Future Study" 1975-1992 (High
School Seniors). US Department of Health and Human Services, National
Institutes of Health publ. no. 93-3597. Washington, DC: US Government
Printing Office, 1993.
Pasarelli E. F. Drug abuse in the elderly. In: Lowinson J., Ruiz P., eds. Substance
Abuse: Clinical Problems and Perspectives. Baltimore: Williams & Wilkins,
1981: 752-757.
Rogers P., Silling S. M., Adams L. R. Adolescent chemical dependence: a diagnosable
disease. Psychiatric Annals, 1991; 21:91-97.
Solomon K. Alcoholism and prescription drug abuse in the elderly: St. Louis grand
rounds. J. Am. Geriatr. Soc, 1993; 41:57-59.

Глава 3
Культуральный аспект
проблемы злоупотребления
наркотическими веществами
В. В. X. Танг, Дж.-Э. Бигби
Культура в контексте здравоохранения
Традиционно культура отражает жизнь людей, имеющих схожие взгляды на
систему человеческих ценностей, общие нормы поведения, обычаи, традиции и свя-
занных единством истории, искусства и фольклора. В последнее время появилось
искаженное толкование понятия культуры. Культура формируется под влиянием
окружающего мира и, в свою очередь, сама формирует мир повседневной жизни.
В этом мире жизнь представляет собой межличностный поток общения и взаимо-
действия, объединяющий людей в семьях, трудовых коллективах, компаниях и об-
щинах. Каждая культура особым образом определяет рамки нездорового поведе-
ния, что влияет на интерпретацию как нормальных, так и патологических проявле-
ний и на характер оценки поведения в обоих случаях.
Влияние культуры на злоупотребление
наркотическими веществами
Культура оказывает влияние на то, что понимается под злоупотреблением нар-
котическими веществами, на то, как оно протекает и в чем выражается, на поиски
людьми помощи и на успех или» неудачу определенных видов лечения. Например,
пьянство, распространенное среди мужчин — выходцев из Латинской Америки (ла-
тинос), воспринимается как символ Мужественности", то есть настоящим мужчи-
ной считается тот, кто "умеет пить". Поэтому в такой общине существует терпи-
мость к злоупотреблению алкоголем, и за врачебной помощью обращаются только
тогда, когда мужчина уже не может содержать семью.
Выбор наркотического вещества, способ его употребления, а соответственно,
и оказываемое им влияние на здоровье также связаны с культурой. Например, яв-
ное предпочтение внутривенному употреблению героина и кокаина в малых этни-
ческих группах соотносится с растущим риском заражения гепатитом В или ВИЧ.
Однако такие поверхностные объяснения, основанные на сложившихся мнениях
или стереотипах, мешают пониманию поведения каждого конкретного человека,
употребляющего наркотики.
Влияние культуры на диагностику и терапию
Культура оказывает влияние на диагностику и лечение злоупотребления нар-
котическими веществами. В США психиатры для интерпретации и диагностики
нездорового поведения пациента, злоупотребляющего наркотиками, используют

52
Раздел 1. Основные проблемы и подходы к их решению
формализованные диагностические критерии (DSMIV). Несмотря на увеличение
с каждой новой редакцией числа этих критериев, система DSM IV по-прежнему
является ограниченной, так как не учитывает культуральных различий в злоупот-
реблении наркотическими веществами. Поэтому, используя диагностические кри-
терии данной системы, бывает сложно поставить правильный диагноз.
Кроме того, несомненно влияние культуры на осознание пациентом необхо-
димости лечения. Нередки случаи, когда в силу определенных культурных тради-
ций люди не обращаются за медицинской помощью для решения проблемы зло-
употребления наркотиками. Поэтому при лечении нарушений, связанных с упо-
треблением наркотических веществ, в группах населения с различной культурой
необходимо учитывать стиль жизни и особенности поведения, а программы меди-
цинской помощи должны охватывать семьи, организации, общественные институ-
ты и политические системы.
От врачей требуется знакомство с особенностями культуры своих пациентов
и повышение осведомленности о культурообусловленных чертах их нездорового
поведения.
<»
Этнические различия в злоупотреблении
наркотическими веществами в США
Культурно-этнический аспект проблемы злоупотребления наркотическими ве-
ществами является важной и быстрорасширяющейся областью исследований. Уче-
ные пытались выявить роль расовой принадлежности в формировании злоупо-
требления наркотическими веществами. Например, у представителей отдельных
групп населения обнаружены различия в активности фермента лактатдегидроге-
назы, однако эти различия не имеют большого клинического значения. Не была
подтверждена последующими исследованиями предполагаемая связь между раз-
личиями в частоте встречаемости аллельных генов дофаминовых (D2) рецепторов
у белого и черного населения США и злоупотреблением наркотиками. Тем не ме-
нее эти генетические различия могут отражать другие особенности, которые влия-
ют на предрасположенность определенных групп населения к наркомании.
До сих пор роль расовой принадлежности в возникновении злоупотреблений
наркотическими веществами остается невыясненной, поэтому основное место в дис-
куссии занимает вопрос о роли этнических особенностей, их влиянии на профи-
лактику и лечение наркомании. Большая часть данных о влиянии этнических раз-
личий на злоупотребление наркотическими веществами в США получена в ходе
Национального исследования злоупотребления наркотическими веществами —
National Household Survey on Drug Abuse (NHSD А). Хотя тенденции в отношени-
ях между различными социально-демографическими параметрами меняются из
года в год, главные особенности остаются неизменными (табл. 3.1-3.3).
Алкоголь
Белые жители США имеют несколько более высокий уровень потребления ал-
коголя, чем представители других этнических групп. У чернокожих жителей США,
особенно в старших возрастных группах, отмечается больший процент страдаю-
щих алкоголизмом, чем в других этнических группах (кроме белого населения
США). Алкоголь является самым распространенным наркотическим веществом,
которым злоупотребляют коренные американцы (индейцы) и американцы азиат-
ского происхождения.

Глава 3, Культуральный аспект злоупотребления наркотическими веществами 53
Марихуана
На фоне многолетнего общенационального уменьшения употребления
марихуаны уровень потребления этого наркотического вещества среди черноко-
жих жителей США продолжает расти и является самым высоким, а самый низкий
уровень потребления марихуаны отмечается у выходцев из Латинской Америки.
Кокаин
Уровень потребления кокаина остается неизменным у выходцев из Латинс-
кой Америки, несмотря на общенациональный спад в потреблении данного нарко-
тического вещества. Белые американцы употребляют несколько больше кокаина,
чем представители малых этнических групп. В младших возрастных группах отме-
чен примерно одинаковый уровень потребления крэка (и героина), однако в стар-
ших возрастных группах (35 лет и старше) употребление кокаина более распрост-
ранено у чернокожих жителей США.
Психофармакологические и другие наркотические вещества
Хотя в 1985 г. чернокожие жители США имели самый низкий уровень потребле-
ния психофармакологических наркотических средств, в 1990 г. он стал самым высоким
среди основных малых этнических групп. Среди белых жителей США в возрастной
группе от 18 до 34 лет особенно распространены галлюциногены и летучие препараты.
На основании этих данных нельзя сделать вывод о том, что злоупотребление
наркотическими веществами является проблемой этнических меньшинств. Обще-
национальные (США) исследования показывают, что уровень злоупотребления
большей частью видов наркотиков существенно снизился, но описание употребле-
ния наркотических веществ в группах населения с различными культурами непол-
ное. Исследователи уделяют больше внимания анализу степени распространенно-
сти и не изучают проблемы, связанные со злоупотреблением представителями раз-
личных этнических групп конкретными наркотическими веществами.
Культурологический подход к лечению
пациентов, употребляющих наркотические
вещества
Основная задача культурологического подхода состоит в том, чтобы создать
некую концепцию, которая поможет врачам с большим пониманием относиться к па-
циентам, имеющим разную культуру, и квалифицированно оказывать им медицин-
скую помощь. В рамках этой концепции изучение проблемы злоупотребления нар-
котическими веществами предусматривает синтез медицинских знаний, сведений
о других культурах, результатов конкретных исследований, а также информации,
полученной в ходе консультаций с представителями отдельных этнических групп.
Принципы культурологической обоснованности
Первый принцип: определенная этническая принадлежность рассматривает-
ся скорее как маркер риска, чем как фактор риска. Этнические различия часто
используются как самодостаточное объяснение. Например, убеждение в том, что
чернокожие американцы наиболее часто курят марихуану или крэк, может привес-
ти к ложным выводам относительно пациентов из их числа. Исследования, в кото-

ТАБЛИЦА 3.1. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЯ НАРКОТИЧЕСКИМИ ВЕЩЕСТВАМИ СРЕДИ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ
РАЗЛИЧНЫХ РАС (ЭТНИЧЕСКИХ ГРУПП) В США ЗА 1991 г. (в %) (NHSPA, 1991 г.)
Алко- Сига- Табак Мари- Кока- Крэк Инга- Фенцик- Седа- Транк- Анал- Стиму- Крист. Ге- Анабол. Всего
голь реты хуана ин лянты лидин тивные вили- гети- лято- кокаин ро- сте-
средства заторы ки ры ("ice") ин роиды
Белые 86,7
Черные 79,0
Латинос 77,4
75,8
65,3
60,6
15,7
9,5
6,5
33,8
35,7
27,2
11,8
11,2
11,1
1,5
4,3
2,1
5,6
3,8
4,8
8,9
4,1
6,4
4,6
3,0
3,0
6,1
3,1
3,9
6,5
4,7
3,9
7,9
3,3
4,8
0,5
0,8
0,4
1.2
1,9
1,5
0,6
0,4
0,4
37,7
39,2
30,9
ТАБЛИЦА 3.2. ТЕНДЕНЦИИ В УПОТРЕБЛЕНИИ ЗАПРЕЩЕННЫХ НАРКОТИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ ПРЕДСТАВИТЕЛЯМИ
РАЗЛИЧНЫХ РАС/ЭТНИЧЕСКИХ И ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП (в %) (1990-1991 гг.)
12-17 лет
18-25 лет
26-34 года
> 35 лет
Всего
Употребление наркотиков в течение жизни:
Белые
Черные
Латинос
Употребление наркотиков за прошедший год:
Белые
Черные
Латинос
1990
24,0
20,5
21,1
16,9
12,7
17,0
Употребление наркотиков в прошедшем месяце:
Белые
Черные
Латинос
8,9
6,7
6,5
1991
20,6
20,4
17,9
15,1
15,2
15,3
6,6
7,0
7,9
1990
59,3
47,6
47,3
30,2
24,4
27,3
16,0
13,7
11,4
1991
59,1
46,4
40,1
31,4
25,6
20,9
16,0
16,9
11,6
1990
67,6
53,7
45,0
22,4
24,0
20,1
9,5
13,7
9,4
1991
65,7
58,0
42,2
"
18,3
23,0
13,1
8,7
13,7
5,9
1990
26,0
28,9
22,8
5,7
8,3
5,5
2,5
5,1
3,0
1991
26,9
34,6
24,9
6,0
9,6
7,0
2,7
5,8
3,8
1990
38,1
36,1
32,6
13,1
14,9
14,8
6,2
8,6
6,6
1991
37,7
39,2
30,9
12,4
15,9
11,9
5,9
9,4
6,3

ТАБЛИЦА 3.3. УПОТРЕБЛЕНИЕ НАРКОТИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ И ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ ИМИ В ЭТНИЧЕСКИХ ГРУППАХ
Черные
Латинос
Коренные американцы
(индейцы)
Американцы азиат-
ского происхождения и
жители островов
Тихого океана
Культурная
среда
Распространен-
ность и эпидеми-
ология
Более 12 % населения
США (более 28 млн
чел.)
Большинство живет в го-
родах; непропорцио-
нально высокий про-
цент молодежи
По оценкам, сделанным
на основании данных
об арестах и лечении,
более 22 % злоупо-
требляющих наркоти-
ческими веществами
— черные американцы
Повышенный уровень
воздержания от упо-
требления алкоголя
(63% женщин, 37 %
мужчин)
Более 6 % населения США
В настоящее время это са-
мая быстрорастущая эт-
ническая группа, и, по
прогнозам, она будет
самой многочисленной
$ 2000 году
Включает: мексиканцев,
пуэрториканцев, жите-
лей Центральной и Юж-
ной Америки и других
испаноязычных амери-
канцев
Высокий уровень злоупо-
требления алкоголем и
(или) алкогольной зави-
симости среди мужчин
(самый высокий уровень
обнаружен у американ-
цев мексиканского про-
исхождения)
0,6 % населения США. Насчи-
тывается 1,5 млн человек,
представляющих более
500 племен коренных аме-
риканцев и жителей посе-
лений Аляски
Общие проблемы, стоящие
перед коренными амери-
канцами: вытеснение их с
традиционных мест про-
живания, экономическое
развитие, отношения с фе-
дерал ьным правитель-
ством, миграция в города
Высокая смертность в ре-
зультате злоупотреблений
наркотическими веще-
ствами: 4 из 10 случаев
смерти связаны с употреб-
лением алкоголя (несчаст-
ные случаи, цирроз пече-
ни, самоубийства, убий-
ства)
3 % населения США, в ос-
новном проживают об-
щинами: Калифорния,
Нью-Йорк, Гавайские
острова
Первые иммигранты —
рабочие и владельцы
малых частных пред-
приятий — селились в
чайна-таунах. Иммиг-
ранты последних лет —
квалифицированные
специалисты, студен-
ты, беженцы
Обычно низкие уровни
потребления алкоголя
(за исключением жите-
лей Гавайских остро-
вов) и других наркоти-
ческих веществ, хотя
потребление растет,
особенно среди подро-
стков, и его уровень
уже сравним со сред-
ним по стране

ТАБЛИЦА 3.3. (Продолжение)
Черные
Латинос
Коренные американцы
Американцы азиат-
ского происхождения
и жители островов
Тихого океана
Случаи сильного пьян-
ства у черных мужчин
встречаются реже,
чем у белых
Пьющие женщины по-
требляют больше ал-
коголя, чем такая же
категория белых жен-
щин
Употребление резко
увеличивается среди
мужчин в возрасте от
30 до 40 лет
С ростом доходов у
мужчин растет часто-
та употребления ал-
коголя
Существует связь меж-
ду употреблением ал-
коголя и безработи-
цей
Растет воздержание от
употребления алкоголя
(45-60 %) и уменьшает-
ся злоупотребление и за-
висимость среди жен-
щин
Повышенный уровень упо-
требления алкоголя сре-
ди женщин в возрасте от
40 до 60 лет
Повышенный уровень упо-
требления алкоголя сре-
ди мужчин в возрасте от
30 до 40 лет
Уровень потребления алко-
голя повышается с рос-
том уровня образования,
доходов
Высокий уровень пьянства
среди женщин от 20 до
40 лет
Рост числа арестов, свя-
занных с алкоголем, сре-
ди мужчин
Высокий уровень распро-
страненности употреб-
ления в течение жизни и
на сегодняшний день
всех видов наркотичес-
ких веществ (за исклю-
чением кокаина). Среди
молодых коренных аме-
риканцев наиболее рас-
пространены алкоголь и
марихуана
Уровень употребления ле-
тучих препаратов оста-
ется самым высоким из
всех малочисленных
групп
Среди молодежи также
распространено зло-
употребление стимуля-
торами и сигаретами
Высокий уровень распро-
страненности феталь-
ного алкогольного синд-
рома (в 33 раза выше,
чем у белых американ-
цев)
Относительно более вы-
сокий уровень упо-
требления алкоголя
среди выходцев из
Японии и Кореи
Среди иммигрантов/бе-
женцев из Юго-Вос-
точной Азии мужчины
лаосцы имеют более
высокий уровень зло-
употребления алкого-
лем и опиумом по
сравнению с миао
(жители горных райо-
нов Китая, Вьетнама,
Лаоса и Таиланда),
кхмерами (жители
Кампучии) и вьетнам-
цами. Причина, веро-
ятно, заключается в
распространенности
употребления опиума
в их странах

Распространен-
ные наркотичес-
кие вещества
Скорость разви-
тия, степень
тяжести, ослож-
нения
Повышенный уровень
употребления героина,
кокаина, нелегального
метадона, марихуаны
(данные по Нью-Йорку)
Наиболее опасные спо-
собы употребления
(внутривенный, куре-
ние, курение чистого
экстракта кокаина)
Низкий уровень злоупот-
реблений запрещен-
ными наркотическими
веществами среди
подростков/молодых
людей в возрасте до
35 лет; высокий уро-
вень среди взрослых
людей старше 35 лет
Среди мужчин высокий
уровень заболеваемо-
сти и смертности из-за
злоупотребления алко-
голем: гепатит, жиро-
вая инфильтрация пе-
чени, цирроз (2-крат-
Повышенный уровень упо-
требления марихуаны, ал-
коголя, кокаина, нелегаль-
ного метадона; особенно
среди молодых американ-
цев мексиканского проис-
хождения
Высокий уровень злоупо-
требления летучими веще-
ствами, особенно среди
подростков
Наиболее опасные способы
употребления (внутривен-
ный, курение, курение чис-
того экстракта кокаина)
Употребление алкоголя не
вызывает чувство вины
Большое количество зара-
зившихся СПИДом при
внутривенном употребле-
нии наркотических веществ
(14 % испаноязычных аме-
риканцев)
Обращаются за медицинской
помощью позже из-за по-
пыток решения проблемы
силами семьи; в латино-
американской культуре се-
мья должна оказывать ос-
новную поддержку
Больше всего среди
взрослых распростране-
но злоупотребление ал-
коголем
Повышенный уровень
употребления марихуа-
ны (88 %) и летучих пре-
паратов (34 %) среди вы-
пускников школ
Самый высокий уровень
злоупотреблений нарко-
тическими веществами
среди подростков и мо-
лодых людей
Очень высокий уровень
смертности от цирроза
печени среди мужчин и
женщин
Вьюокий уровень распро-
страненности фетально-
го алкогольного синдро-
ма и его последствий
Смертность в 3-4 раза
превышает среднюю по
стране
Больше всего распро-
странено злоупо-
требление сигаре-
тами и алкоголем
Повышенный уровень
злоупотребления ко-
каином и героином
Самый низкий уро-
вень злоупотребле-
ний наркотически-
ми веществами
среди подростков и
молодых людей
Самый высокий риск
невыполнения про-
грамм по борьбе со
злоупотреблениями
наркотическими ве-
ществами

ТАБЛИЦА 3.3. (Продолжение)
Черные
Латинос
Коренные
американцы
Американцы азиат-
ского происхождения
и жители островов
Тихого океана
ное превышение), рак
пищевода (превыше-
ние в возрастной груп-
пе от 35 до 44 лет)
Повышенный уровень
убийств, связанных с
употреблением нар-
котиков (в т. ч. 70%
убийств черных от 15
до 35 лет)
Повышенный уровень
заражения СПИДом
при внутривенном
употреблении нарко-
тиков (26 % черных;
50 % гетеросексуа-
лов, заразившихся
СПИДом при внутри-
венном употреблении
наркотиков — чер-
ные)
Стабильный уровень
потребления кокаина,
хотя рост числа новых
наркоманов невысок
Американцы мексиканс-
кого происхождения (и,
возможно, латинос в
целом) меньше прибе-
гали к медицинскому
обслуживанию, чем
другие группы населе-
ния в США; это может
иметь серьезные по-
следствия для их здо-
ровья
Меньшая продолжи-
тельность жизни

Лечение и профи-
лактика (особые
потребности и не-
правильные пред-
ставления)
В 2-3 раза чаще начи-
нают лечение, чем бе-
лые
Обращаются за меди-
цинской помощью в
более молодом воз-
расте (пик — в возра-
стной группе от 35 до
44 лет)
Поддержка в лечении со
стороны церкви/се-
мьи
Семья оказывает под-
держку в лечении, поэто-
му лечебные программы
должны быть составле-
ны с учетом возможнос-
ти привлечения всех чле-
нов семьи
Программы по профилак-
тике должны быть со-
ставлены на двух языках,
так как многие латинос
предпочитают говорить
народном языке
Нужно помнить о народ-
ных верованиях и обы-
чаях, следование кото-
рым приводит к самоле-
чению; часто к методам
западной медицины
прибегают как к послед-
нему средству
Уровень ассимиляции
культур и различия в
рамках одной культуры
могут по-разному влиять
на развитие и лечение
злоупотреблений нарко-
тическими веществами
Используется персо-
нал из числа корен-
ных американцев;
лечение произво-
дится с учетом
культурных особен-
ностей
Общественное давление, про-
изошедшие в жизни события,
имеющие травмирующие по-
следствия (беженцы), и жизнь,
полная стрессов, предраспо-
лагают к употреблению нарко-
тических веществ
Необходимо выявлять случаи
злоупотребления наркотичес-
кими веществами
Западная медицина располага-
ет самыми скудными сведе-
ниями о миао, недостаточны-
ми—о лаосцах и камбоджий-
цах (кхмерах), немного более
полными — о вьетнамцах и
других жителях Юго-Восточ-
ной Азии; хорошими — о ки-
тайцах, японцах и корейцах
Используется азиатский или
двуязычный персонал, по воз-
можности имеющий ту же
культуру и язык, что и пациент.
Подход в лечении может быть
ориентирован на семью, хотя
пациент и его семья часто хо-
тят сохранить анонимность
Социальная поддержка (75 %
утратили в США обширные
семейные связи)

60
Раздел 1. Основные проблемы и подходы к их решению
рых изучалось состояние общества и окружающей среды, показали, что разница
в уровне употребления крэка между этническими группами исчезла. На основа-
нии сходных критериев показано, что характер употребления наркотических ве-
ществ молодыми американцами мексиканского происхождения обусловлен в боль-
шей степени низким уровнем жизни, чем культурологическими факторами. Изу-
чение причин распространенного среди коренных жителей Северной Америки ал-
коголизма указывает скорее на факторы экономического упадка — бедность, пло-
хие жилищные условия, низкий уровень медицинского обслуживания, а не на "ин-
дейское происхождение". Эти статистические данные помогают врачам получить
более четкое представление о динамике социального положения пациентов, явля-
ясь, таким образом, в большей степени маркерами риска, чем факторами риска.
Второй принцип: нечеткие определения понятия расы и этнической группы
способствуют появлению широких обобщенных категорий, что может привести
к ошибочным выводам. NHSD А выделяет лишь следующие группы населения: чер-
ные, белые, латинос и другие. Такое деление способствует появлению ошибочной
информации, так как лишь цвет кожи используется для проведения условных
различий между этническими группами. Например, пациенту из Пуэрто-Рико,
являющемуся американцем африканского происхождения, сложно отнести себя
просто к "латинос" или "черным". Кроме того, данные о прочих малых этнических
группах (коренных американцах, американцах азиатского происхождения, амери-
канцах Аляски) объединены в общую группу под названием "другие". Такие опре-
деления затрудняют формулировку выводов на основе полученных данных, и они
не отражают влияния фактора культуры.
Третий принцип: разнородность внутри этнических групп накладывает огра-
ничения на определение расовой и этнической принадлежности. "Однородное бе-
лое" население состоит из разных, но больших этнических групп — англичане, фран-
цузы, немцы, итальянцы, шведы, ирландцы; среди американцев азиатского проис-
хождения/жителей островов Тихого океана насчитывается более 32 различных эт-
нических и культурных групп, а коренные жители Северной Америки являются
представителями более чем 450 известных племен. Подобная разнородность среди
"латинос" (которые включают мексиканцев, пуэрториканцев, кубинцев, домини-
канцев, чилийцев и других) и "черных" (разнородных по своему социально-эконо-
мическому положению и происхождению — жители островов Карибского моря,
Центральной и Южной Америки и Африки) усложняет проведение обобщений.
Внутри этих обширных категорий каждая этническая группа может существенно
отличаться от другой культурными ценностями, языком, нормами поведения, ха-
рактером ассимиляционных процессов и, соответственно, уровнем злоупотребле-
ния наркотическими веществами.
Встречаются также случаи исключения этнических групп из таких категорий.
Коренные обитатели Аляски выпадают из вышеприведенной классификации, так
как их нельзя отнести ни к одной из малых этнических групп.
Стереотипное представление об этнических группах может препятствовать
правильному восприятию пациента. Например, устойчивое мнение о том, что аме-
риканцы азиатского происхождения являются благополучной, образцовой этни-
ческой группой, в которой злоупотребления ограничиваются лишь алкоголем и си-
гаретами, не соответствует растущему уровню употребления запрещенных нарко-
тических веществ среди молодежи этой группы.
Ассимиляция культур — процесс слияния этнических культур с утратой этни-
ческой индивидуальности в общую культуру. Масштабы ассимиляции зависят от
степени взаимодействия с культурой страны проживания, от количества измене-
ний, с которыми человек готов примириться, и от степени оказываемого "давле-

Глава 3. Культуральный аспект злоупотребления наркотическими веществами 61
ния". Возраст людей на момент иммиграции играет важную роль в последующем
ассимилировании в принявшее их общество — чем человек моложе, тем больше
степень ассимиляции. У недавно приехавших вьетнамцев среднего возраста фак-
торы риска, связанные со злоупотреблением наркотическими веществами и с бо-
лезненными проявлениями, коренным образом отличаются от таких факторов
у вьетнамцев-подростков, недавно приехавших или родившихся в Америке.
Кроме того, вместе с иммигрантами в страну попадают новые виды наркотичес-
ких веществ. Например, "кат" — наркотическое вещество, встречающееся в городах
с большой концентрацией иммигрантов из Сомали. Первоначально лишь в этой стра-
не кат имел распространение. Его жуют, чтобы достичь состояния эйфории.
Этническая принадлежность определяется как самими людьми, так и членами
других групп общества, объединяющего представителей разных культур. Этот
процесс называется структурным объединением. Расовая дискриминация не дает
представителям разных этнических групп одинаковых возможностей в сферах эко-
номики, политики и здравоохранения. Принадлежность к этнической группе и куль-
турное единство становятся важным источником психологической поддержки,
самоуважения и солидарности в обществе, основанном на дискриминации и отсут-
ствии внимания к личности.
Применение культурологического подхода
Несмотря на большое количество литературы, описывающей особенности каж-
дой этнической группы в отношении убежденности в необходимости лечения, его
перспектив и характера проявления зависимости от наркотиков, самым важным
элементом культурнообоснованного подхода в лечении является тщательно состав-
ленная история болезни.
Определение значимости культурных различий — всегда трудный этап в ока-
зании помощи пациенту, злоупотребляющему наркотическими веществами. Поэто-
му очень важно составить этническую модель пациента. Этническая модель мо-
жет быть поведенческой — этнические черты обусловливают поведение человека, а
его взгляды часто не совпадают со взглядами врачей, получивших образование на
Западе, — или идеологической — этническая идентификация номинальна. Прини-
мая во внимание различия, существующие внутри этнических групп, и сложивши-
еся стереотипы, врачи должны избегать обобщений. Нельзя считать, что пациенты,
похожие внешне, принадлежат к одной культурной среде.
Степень приверженности этническим стандартам здорового поведения зависит
от уровня образования, предыдущего опыта лечения, от того, к какому поколению
иммигрантов относится пациент, живет пациент в городе или в сельской местности;
зависит также от уровня его доходов, рода деятельности, религиозных взглядов и
характера отношений в семье. Все эти факторы помогают определить то, что пациент
понимает под злоупотреблением наркотическими веществами, как у него протекает
злоупотребление и как пациент переносит наркотическую зависимость, и создают
объясняющую модель злоупотребления наркотическими веществами. Культураль-
ный подход к созданию объясняющей модели приведен в табл. 3.4.
К сожалению, в обществе продолжает существовать расизм. Большинство эт-
нических групп имеют печальный опыт столкновений с расизмом и (или) расовой
дискриминацией. Врачи должны осознавать, что этот печальный опыт и ожидания
его повторения пациентами проявляются при их общении с теми, кто оказывает им
медицинскую помощь Любые возможные культурные, общественные и професси-
ональные предубеждения, возникающие у врачей, должны обязательно выявлять-
ся и обсуждаться с другими врачами.

62
Раздел 1. Основные проблемы и подходы к их решению
ТАБЛИЦА 3.4. ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ОБЪЯСНЯЮЩЕЙ МОДЕЛИ
ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЯ НАРКОТИЧЕСКИМИ ВЕЩЕСТВАМИ ПАЦИЕНТОМ
• Я знаю, что врачи и пациенты иногда имеют различающиеся представления о бо-
лезнях, поэтому я хотел бы узнать Ваше мнение... (незаконч.-законч.)
• В чем, как Вы считаете, состоит Ваша проблема? (или) Считаете ли Вы это пробле-
мой?
• В чем, по Вашему мнению, причина возникновения Вашей проблемы?
• Как Вы думаете, почему проблема возникла именно тогда, когда она возникла?
• Что происходит в Вашем организме?
• Как эта проблема повлияла на Вашу жизнь?
• Что больше всего пугает или беспокоит Вас в связи с этой проблемой и возможным
предстоящим лечением?
• Как смотрят на Вашу проблему в семье? Считают ли ее допустимой?
• Как смотрят на Вашу проблему в Вашем окружении? Считают ли ее допустимой?
Считается ли это болезнью?
• Как Ваша проблема влияет на Ваше положение в обществе?
• Оказывалась ли Вам помощь медицинскими учреждениями?
Главная цель культурологического подхода к лечению пациентов, употребля-
ющих наркотические вещества, состоит в глубоком осознании связи между симпто-
мами болезни, дистрессом и личной жизнью пациента. Формирование правильного
представления о болезни пациента, которое складывается из отдельных сведений
о том, как болезнь сказывается на его работе, на отношениях в семье и самооценке,
является сложной задачей, но от ее решения зависит эффективность лечения. По-
мощь в получении информации могут оказать коллеги пациента по работе и члены
его семьи. Врачи затем используют эту информацию для определения серьезности
симптомов и степени нетрудоспособности, а также для выработки стратегии лече-
ния — консультируя больного, оказывая реабилитационную помощь, в том числе
привлекая к совместному решению проблемы общественные силы. Социальная по-
мощь особенно действенна, когда она оказывается в рамках стиля жизни, привыч-
ного для пациента. Страхи, невежество, отсутствие информации и табу, налагаемые
культурой, влияют на отношение пациента к лечению и на его согласие лечиться.
Лечение и профилактика
Прогноз успешного лечения при использовании стандартных схем менее благо-
приятен для малых этнических групп, чем для населения в целом. Например, конф-
ронтационные методы реже оказываются действенными в отношении пациентов
с языковым или культурным барьером, а в некоторых малых этнических группах ле-
чение метадоном может привести к развитию пристрастия и зависимости. Сложнос-
ти обращения в центры по лечению злоупотреблений наркотическими веществами и
врачи, не уделяющие должного внимания традиционным для данной этнической
группы методам лечения, препятствуют эффективному осуществлению реабилитаци-
онных программ. Этим обусловлены и наиболее частые жалобы со стороны предста-
вителей малых этнических групп по поводу неэффективности лечения злоупотреб-
лений наркотическими веществами. В табл. 3.5 приведены отдельные культуральные
аспекты, на которые следует обратить внимание для успешного осуществления про-
грамм лечения или профилактики для малых этнических групп и иммигрантов.
С учетом этих аспектов для выполнения лечебных программ на работу прини-
мались специалисты из малых этнических групп, а также проводилось обучение все-
го медицинского персонала культуральному подходу в лечении. Но эти меры будут

Глава 3. Культуральный аспект злоупотребления наркотическими веществами 63
ТАБЛИЦА 3.5. КУЛЬТУРАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ПРОБЛЕМЫ ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЯ
НАРКОТИЧЕСКИМИ ВЕЩЕСТВАМИ
Факторы риска
Языковые барьеры: незнание (английского для США) языка, невозможность рас-
сказать точную историю болезни
Финансовые барьеры: отсутствие медицинской страховки
Культурные барьеры: сложности в адаптации к западной культуре
Информационные барьеры: отсутствие знаний о системе здравоохранения и пра-
вовой системе страны проживания
Социальные барьеры: возврат к прежнему образу жизни в неблагоприятных усло-
виях после реабилитации
Роль врача
"Отеческая забота": врач несет полную ответственность за лечение пациента
"Полное обслуживание": помощь в решении медицинских, социально-экономичес-
ких и общественных проблем
Роль пациента
Пациент пассивно ожидает быстрого выздоровления: современная медицина (за-
падных стран) рассматривается как последнее средство после неудачных попы-
ток применения традиционных (для его культуры) методов лечения
Злоупотребление наркотическими веществами не считается медицинской проб-
лемой, а лишь привычкой, от которой нельзя избавиться, принимая таблетки
эффективными, если они соответствуют потребностям общества. Иногда более це-
лесообразно принять на работу специально обученных переводчиков для работы с
азиатской группой, чем врача-американца азиатского происхождения, так как азиат-
ские народы говорят на разных языках, и такому врачу все равно понадобится пере-
водчик для работы с пациентами, говорящими на неизвестном ему языке.
Проблема злоупотреблений наркотическими веществами среди подростков и
иммигрантов вызывает беспокойство почти во всех малых этнических группах.
В большинстве случаев размеры медицинской помощи всем нуждающимся были
ограничены по причине существования культурных и языковых барьеров, недос-
татка знаний и трудностей в получении медицинской и правовой помощи. Следо-
вательно, медицинское обслуживание носит спорадический характер, и область его
охвата недостаточно широка. Помощь общества подросткам и иммигрантам может
стать серьезным шагом на пути решения проблемы, хотя необходимо приложить
дополнительные усилия для координации и оптимизации всех доступных средств.
Заключение
Несмотря на то что за последнее время возросло осознание проблемы злоупо-
требления наркотическими веществами в малых этнических группах, согласован-
ность действий в решении проблемы употребления алкоголя и наркотических ве-
ществ, а также методов лечения все еще недостаточна. Данные о распространенно-
сти, этиологии и лечении с учетом этнических и культурных различий являются
далеко не полными, особенно в группах коренных американцев и американцев ази-
атского происхождения. Применение культурообоснованных подходов в диагнос-
тике и лечении поможет сформировать правильное представление о болезни, вы-
зовет со стороны пациента рост доверия и желание лечиться, поможет выявить де-
мографические факторы, имеющие отношение к заболеванию, и будет способство-
вать эффективному и успешному лечению.

64
Раздел 1. Основные проблемы и подходы к их решению
Дополнительная литература
Adlaf E. M., Smart R. G., Tan S. H. Ethnicity and drug use: a critical look. Int. J. Addict.,
1989;24:1-18.
Austin G. A., Prendergast M. L., Lee H. Substance abuse among Asian American youth.
Prevention Research Update № 5, Winter 1989. Western Center for Drug-Free
Schools and Communities.
Bachman J. GM Wallace J. M., O'Malley P. M., et al. Racial/ethnic differences in
smoking, drinking, and illicit drug use among American high school seniors 1976-
1989. Am. J. Public Health, 1991; 81: 372-377.
Beauvais F., Oetting E. R., Wolf W., Edwards R. W. American Indian youth and drugs,
1976-1987: a continuing problem. Am. J. Public Health, 1989; 79:634-636.
Cheung Y. W. Ethnicity and alcohol/drug use revisited: a framework for future research.
Int. J. Addict., 1990-1991; 25: 581-605.
De La Rosa M. R., Khalsa J. H., Rouse B. A. Hispanics and illicit drug use: review of
recent findings. Int. J. Addict., 1990; 25:665-691.
Fisher A. D. Alcoholism and race: The mis-application of both concepts to North
American Indians. Can. Rev. Sociol. Anthropol., 1987; 24: 81-98.
Flaskerud J. H., Liu P. Y. Influence of therapist and language on therapy outcomes of
Southeast Asian clients. Int. J. Soc. Psychiatry, 1990; 36 (1): 18-29.
Harper F. D. Alcoholism and Blacks: an overview. In: Watts T. D., Wright R. Jr., eds.
Alcoholism in Minority Populations. 1989:17-31.
Ja D. Y., Aoki B. Substance abuse treatment: cultural barriers in the Asian-American
community. J. Psychoactive Drugs, 1993; 25:61-71.
Lawson G. W., Lawson A. W. Alcoholism and Substance Abuse in Special Populations.
Rockville, MD: Aspen Publishers, 1989.
Lillie-Blanton M., Anthony J. C, Schuster С R. Probing the meaning of racial/ethnic
group comparisons in crack cocaine smoking. JAMA, 1993; 269:993-997.
Mayers R. S., Kail B. L, Watts T. D. Hispanic Substance Abuse, Springfield, IL.: Charles
С Thomas, 1993.
Moncher M. S., Holden G. W., Trimble J. E. Substance abuse among Native American
youth. J. Consult. Clin. Psychol., 1990; 58:408-415.
Morales A. Substance abuse and Mexican American youth: an overview. J. Drug Issues,
1984;14:297-311.
Nobles W. W., Goddard L. L. Drugs in the African-American Community: Clear and
Present Danger. In: DewartJ., ed. The Stateof Black America, 1989.1989; 161-182.
Orlandi M. A., Weston R., Epstein L. G. Cultural Competence for Evaluators: A Guide
for Alcohol and Other Drug Abuse Prevention Practitioners Working With
Ethnic/Racial Communities. Rockville, MD: Office of Substance Abuse
Prevention, 1992.
Trimble J. E., Bolek С S., Niemcryk S. J. Ethnic and Multicultural Drug Abuse:
Perspectives on Current Research. Harrington Park Press, 1992.
Walker R. D., Benjamin G. A., Kiviahan D., Walker P. S. American Indian Alcohol
Misuse and Treatment Outcome. National Institute on Alcohol Abuse and
Alcoholism Research Monograph 18: Alcohol Use Among US Ethnic Minorities.
Washington, DC: US Government Printing Office, 1989.
Wright R., Watts T. D. Alcohol Problems of Minority Youth in America. Lewiston,
NY: E. Mellen Press, 1989.
Young T.J. Native American drinking: a neglected subject of study and research. J. Drug
Educ, 1991;21:65-72.

Глава 4
Злоупотребление
наркотическими веществами
и отношения в семье
М. Буш, Эл. Б. Каронна, С. Е. Спратт, Дж.-Э. Бигби
Злоупотребление членов семьи наркотическими веществами по-разному влия-
ет на внутрисемейные отношения: оно может выполнять роль катализатора в актах
насилия и жестокости, может служить оправданием насилия и жестокости и сред-
ством защиты от насилия и жестокости. Циклы насилия и жестокости часто пере-
ходят из поколения в поколение, когда злоупотребление наркотическими вещества-
ми одного из членов семьи прямым или косвенным образом наносит эмоциональ-
ный и физический вред другим членам семьи. Если семья оказывается изолиро-
ванной от общества и социальных служб, только врачи могут обнаружить призна-
ки разрушения семьи или сексуальной и физической жестокости. Нарушение вза-
имоотношений в семье, являющееся результатом употребления наркотиков или
алкоголя, может глубоко отразиться на физическом и умственном развитии чле-
нов семьи. В этой главе рассматривается влияние злоупотребления наркотически-
ми веществами на семейные отношения. При этом особое внимание уделяется слу-
чаям насилия в семье — "симптому", по которому врачи обычно узнают о неблаго-
получии в семье. •
Неблагополучие в семье, вызванное
злоупотреблением наркотическими веществами
Так как алкоголизм является наиболее распространенной формой злоупотреб-
ления наркотическими веществами, отражающейся на семейных отношениях, ис-
следованию его разрушающего действия на семью уделяется большое внимание.
Однако возникновение проблем (они представлены ниже) является результатом
злоупотребления не только алкоголем, но и другими наркотическими веществами
(табл. 4.1). Проблемы, возникающие в семье при чрезмерном употреблении алко-
голя (и других наркотических веществ), могут быть следующие:
• Финансовые (связанные с работой): член семьи, злоупотребляющий нар-
котическими веществами, становится менее надежным работником, снижается
производительность его труда, он прогуливает работу, заставляя коллег скрывать
это, и даже обворовывает своих работодателей. Все это в конце концов приводит к
отсутствию продвижения по службе, редким повышениям или даже к увольнению.
В число финансовых проблем входит неумелое распоряжение деньгами или исполь-
зование их для покупки наркотических веществ.
3 Зак 252

66
Раздел 1. Основные проблемы и подходы к их решению
• Эмоциональные: люди, имеющие зависимость от наркотических веществ,
могут испытывать чувство вины, подавленности и страдать нервно-психическими
расстройствами.
• Медицинские: хроническое и периодическое злоупотребление наркотичес-
кими веществами имеет серьезные, хотя и неспецифические медицинские послед-
ствия. Эти проблемы обсуждаются в главах 7-16.
• Нарушение семейных традиций: такой ритуал, как, например, ежедневный
семейный обед, может быть нарушен, если пациент, злоупотребляющий наркоти-
ческими веществами, пропускает его по причине приема наркотиков или по забыв-
чивости. Большие праздники, такие как День благодарения, Рождество или дни
рождения, являются поводом для повышенного употребления алкоголя и, как след-
ствие, усиливают напряженность в семейных отношениях.
• Физическое и сексуальное насилие: наиболее часто встречается в семьях,
в которых существует наркотическая зависимость у кого-либо из членов семьи. Су-
ществует тесная связь между физическим и сексуальным насилием и злоупотреб-
лением наркотическими веществами. Хотя причинно-следственная связь не всегда
очевидна (этот вопрос будет обсуждаться ниже в данной главе).
• Разлад в семье: финансовые, медицинские и эмоциональные проблемы вы-
зывают напряженность в семье, которая может проявиться в физическом или сек-
суальном насилии в отношении одного из супругов или ребенка. Такие действия
ТАБЛИЦА 4.1. ВЛИЯНИЕ ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЯ НАРКОТИЧЕСКИМИ ВЕЩЕСТВАМИ
НА ЧЛЕНОВ СЕМЬИ
Проблемы
Примеры
Медицинские
Насилие в семье
Подростки
Поведение детей в школе
Финансовые
Работа
Психические симптомы
Сексуальная дисфункция
Головные боли
Боли в спине
Язвенная болезнь
Плохой сон
Жестокость по отношению к одному из супругов
Жестокость по отношению к ребенку
Побег из дома
Ранний брак
Детская преступность
Попытки самоубийства
Прогулы
Низкая успеваемость
Плохое поведение в классе
Неумелое распоряжение деньгами
Разорение семьи
Частая смена места работы
Отсутствие пунктуальности и сложные отношения
с сослуживцами
Депрессия
Состояние тревоги
Импотенция
Преждевременное начало половой жизни

Глава 4. Злоупотребление наркотическими веществами и отношения в семье 67
создают ситуацию, в которой один из родителей, не принимающий наркотические
препараты, должен либо поддерживать и защищать ребенка, что часто провоциру-
ет к насилию злоупотребляющего наркотическими веществами родителя, либо от-
казаться от защиты ребенка для временного улучшения отношений с партнером.
• Изоляция от общества: поведение члена семьи, злоупотребляющего нарко-
тическими веществами, которое считается недопустимым в обществе, может поло-
жить начало изоляции от общества всей семьи, в том числе от своих родственников
и друзей. Дети злоупотребляющих наркотическими веществами родителей избега-
ют приглашать домой друзей из-за непредсказуемого поведения родителей.
Методы самозащиты, которые используют члены семьи
Люди, злоупотребляющие наркотическими веществами, и члены их семей
склонны использовать следующие методы самозащиты, которые дают им возмож-
ность "не замечать" существующих проблем.
• Отрицание: злоупотребляющие наркотическими веществами и члены их се-
мей ведут себя так, как будто проблемы не существует, и отрицают тот факт, что
употребление наркотиков вышло из-под их контроля. Действия, которые с точки
зрения стороннего наблюдателя свидетельствуют о злоупотреблении наркотика-
ми, в кругу семьи считаются нормальными.
• Оправдание поведения: если даже злоупотребление наркотиками и призна-
ется проблемой, то ее важность недооценивается, поскольку находятся различные
оправдания, например стрессорная ситуация дома или на работе.
• Перекладывание ответственности на других людей: злоупотребляющий нар-
котическими веществами видит причину своей зависимости в других людях. На-
пример, алкоголик может обвинять "сварливую жену" или "неуправляемых детей"
в том, что из-за них он употребляет алкоголь в больших количествах.
• Преуменьшение важности проблемы: люди, злоупотребляющие наркотичес-
кими веществами, могут говорить: "Я выпиваю только по выходным", или "Я могу
выпить много, но не столько/сколько...", или "Я всего лишь навеселе".
На своих детей злоупотребляющие наркотическими веществами родители ока-
зывают более сильное влияние, чем на окружающих взрослых. Дети уже не верят,
что родители смогут обеспечить им безопасную, стабильную жизнь. Они вынужде-
ны усвоить негласное правило, существующее в их семье, — не обсуждать с посто-
ронними людьми то, что происходит дома, и не рассказывать о пагубных привыч-
ках своих родителей. Все это препятствует нормальному развитию психики ребен-
ка. Кроме того, дети используют те же оправдания, что и их родители, чтобы скрыть
свои чувства относительно проблем, существующих в семье.
Распределение ролей в семье злоупотребляющих
наркотическими веществами
Характерное распределение ролей в семьях, где имеет место злоупотребление
наркотическими веществами, было описано в популярной литературе с целью по-
мочь членам этих семей понять, как должен вести себя каждый из них, чтобы попы-
таться разорвать порочный круг злоупотребления наркотическими веществами и
ухудшения семейных отношений. Врачам необходимо знать о существовании та-
кого распределения ролей в семье, так как пациенты могут охарактеризовывать себя
в соответствии с их ролью. Распределение ролей, приведенное ниже, позволяет се-

68
Раздел 1. Основные проблемы и подходы к их решению
мье достичь хрупкой гармонии сосуществования и действует как защитный меха-
низм. С изменением отношений в семье роли часто эволюционируют или меняют-
ся» Если член семьи существует только в ограниченных ролью рамках, то это сви-
детельствует о его недостаточном развитии как личности.
Роли в семье злоупотребляющих наркотическими веществами
• Злоупотребляющий наркотическими веществами — центральная фигура в
семейной драме. Остальные роли распределяются в зависимости от его или ее по-
ведения.
• Главный исполнитель "прикрывает" злоупотребляющего наркотическими
веществами от последствий наркотической зависимости. Берет на себя обязан-
ности, которыми пренебрегает злоупотребляющий, скрывает его ошибки и не-
благовидные поступки. Хотя со стороны исполнитель кажется сильным и ответ-
ственным человеком, он может не уделять должного внимания своим нуждам и
нуждам семьи. Среди исполнителей распространены заболевания, вызванные
стрессами и состояниями тревоги, а чаще всего это фрустрации из-за невозмож-
ности контролировать и устранять вред, причиняемый злоупотребляющим нар-
котиками.
• Семейный герой — трудоголик, гордость семьи. Стремится добиться успеха
в работе и учебе и пытается уйти от семейных проблем. Кроме того, он может вы-
полнять в доме некоторые обязанности исполнителя. Герой, как и исполнитель,
страдает заболеваниями, вызванными стрессовыми ситуациями.
• Козел отпущения впадает в гнев, чтобы отвлечь внимание от действий зло-
употребляющего наркотическими веществами; злоупотребляющий часто оправды-
вает свое поведение действиями козла отпущения. Козел отпущения может быть
единственным членом семьи, который не в состоянии сдержать гнев. К сожалению,
этот гнев может быть саморазрушительным. Козлами отпущения часто бывают дети,
имеющие высокий риск приобщения к наркотикам и получения травм из-за своего
рискованного поведения.
• Заброшенный ребенок — родители забывают о нем, когда стараются решить
проблемы, возникающие из-за злоупотребления наркотическими веществами. Та-
кой ребенок читает, смотрит телевизор, играет в компьютерные игры. Эти дети не
умеют общаться со сверстниками и обычно нерегулярно питаются.
• Семейный клоун пытается отвлечь внимание от злоупотребляющего нарко-
тическими веществами и скрывает свои душевные переживания с помощью юмо-
ра. Это обычно самый младший ребенок в семье. У этих детей в дальнейшем могут
возникнуть проблемы в школе.
Наркомания — это хроническое заболевание, оказывающее влияние на всю се-
мью. Совместная зависимость обусловлена физическим, психологическим и соци-
альным воздействием злоупотребления наркотиками на других членов семьи. По-
ведение и роли членов семьи определяются существующей проблемой злоупотреб-
ления наркотическими веществами, но при этом сама проблема может никогда не
упоминаться. Этот сложный механизм создает нестабильную обстановку в доме,
которая пагубно влияет на всех членов семьи и плохо способствует борьбе с при-
вычкой к чрезмерному употреблению наркотических веществ. Любому из членов
семьи может потребоваться внимание и лечение.

Глава 4. Злоупотребление наркотическими веществами и отношения в семье 69
Специфическое влияние злоупотребления
наркотическими веществами на семью
Пренебрежение родительскими обязанностями
и обнищание семьи
Родители, имеющие зависимость от наркотиков, не способны обеспечить сво-
ему ребенку материальное благополучие, пробудить его интерес к знаниям или ока-
зать моральную поддержку. Кроме того, злоупотребление наркотическими веще-
ствами может привести к тому, что семейные ресурсы — пища, деньги, жилище и
время — могут быть отвлечены на нужды, связанные с пагубной привычкой. Ниже
приводится пример того, как происходит обнищание семьи.
• Пища: многие наркоманы тратят на наркотики деньги, предназначенные для
покупки продуктов питания. Некоторые наркоманы за 1-2 дня обменивают или
продают на "черном" рынке полный месячный набор продуктовых карточек. Есть
данные, что до 40 % наркоманов расплачиваются за крэк продовольственными кар-
точками. Родители продают детские молочные смеси, чтобы получить деньги на
наркотики. Лишение детей самого необходимого, в частности еды, способствует
приобщению их к наркотическим веществам.
• Деньги: сначала у людей могут быть "лишние" деньги на приобретение нар-
котиков, но когда они начинают употреблять наркотики в большом количестве, на
их покупку уходят сбережения, затем зарплата и, наконец, все средства от любого
дохода. Наркоманы могут заниматься преступной деятельностью — воровством,
продажей наркотических веществ и проституцией, чтобы удовлетворить свою по-
требность в наркотиках.
• Наличие/отсутствие жилища: семья может остаться без крова, если деньги,
предназначенные на оплату аренды, используются для приобретения наркотиков.
Стоит оказаться бездомным, и злоупотребление наркотическими веществами уже
не даст возможности рассчитывать на получение жилища, работы или социальных
услуг.
• Время: злоупотребляющий наркотическими веществами уделяет меньше
внимания и заботы детям, так как много времени у него уходит на приобретение и
употребление наркотиков. Злоупотребляющие героином рассказывают, что обще-
ние с детьми требует от них больших усилий, чем те, на которые они способны,
когда находятся под действием героина. Посещение места, где торгуют наркотика-
ми, встреча со старыми друзьями-наркоманами или даже специфические запахи
могут вызвать сильное возбуждение и страстное желание употребить наркотик —
в таких ситуациях дети могут быть брошены на произвол судьбы.
Непосредственное воздействие на семью
Как было сказано выше, дети, живущие в семьях, в которых злоупотребляют
наркотическими веществами, обычно страдают от недостатка внимания. В 1989 г.
сотрудниками Комитета по изучению детской смертности в Нью-Йорке было вы-
сказано мнение о том, что одного того, что родители злоупотребляют наркотичес-
кими веществами, достаточно, чтобы предполагать с их стороны жестокое обраще-
ние с детьми или отсутствие внимания к ним.
У детей, растущих в семьях, в которых родители злоупотребляют наркотичес-
кими веществами, чаще других возникают различного рода проблемы. Последствия
неблагополучия в семье могут быть следующие:

70
Раздел 1. Основные проблемы и подходы к их решению
• Недисциплинированность: требования к дисциплине непостоянны — от мяг-
ких до очень строгих, и поэтому дети не могут предугадать, какая реакция последу-
ет на их действия. Эти дети знают, что наказание бывает случайным и можно де-
лать все, что угодно, пока это остается в тайне. Они не знают, как можно себя вести,
а как нельзя, и не понимают, что их будущее находится в их собственных руках.
• Отсутствие внимания к детям: очень часто родители пренебрегают своими
обязанностями по отношению к детям. В ходе одного исследования было установ-
лено, что в семьях, где злоупотребляют наркотическими веществами, детей начи-
нают оставлять дома одних в среднем с 6-летнего возраста, тогда как в семьях, где
не принимают наркотики, детей до 11 лет дома одних не оставляют.
• Перераспределение ролей: старшие дети часто должны брать на себя ответ-
ственность как за младших братьев и сестер, так и за родителей. Они заботятся о
братьях и сестрах без должного контроля со стороны взрослых и поэтому часто
причиняют им вред. В такой ситуации старшие дети могут жестоко обращаться с
младшими, так как это единственный известный им способ поддержания дисцип-
лины. Старшие дети также могут подвергаться физическим наказаниям за плохое
выполнение родительских обязанностей, возложенных на них. И наконец, детям
может быть навязана сложная роль — выслушивать душевные излияния своих ро-
дителей.
• Узы: отсутствие прочных уз между родителями и детьми приводит к разно-
гласиям в семье. Обнаружение врачом указанных ниже проявлений и состояний
должно послужить сигналом того, что в семье ребенка, возможно, злоупотребляют
наркотическими веществами.
Злоупотребление наркотическими веществами во время беременности приво-
дит к быстрому разлучению матери и ребенка после родов. Разлучение происходит
из-за необходимости лечения наркотической абстиненции, последствий прежде-
временных родов, задержки внутриутробного развития и инфекционных болезней.
Послеродовой стресс часто вызывает повышенный риск употребления нарко-
тических веществ и уменьшает количество и качество контактов матери и ребен-
ка — явления, крайней степенью которых становится отказ от ребенка в больнице
("приютские дети").
У детей, чьи матери злоупотребляют наркотиками, не развито чувство привя-
занности — аномальная эмоциональная реакция и слабовыраженные чувства гне-
ва, удовольствия или горя при расставании. Кроме того, у них низкий показатель
развития; они тоже играют с игрушками, как и нормальные дети, но не способны к
длительной игре.
У детей в более старшем возрасте наблюдаются повышенная активность, пло-
хая концентрация внимания, отставание в развитии, умственная отсталость, агрес-
сивное поведение и неспособность учиться на собственном опыте. Эти черты, а также
напряженная обстановка в семье толкают этих детей к приобщению к наркотичес-
ким веществам.
Последствия нарушения внутрисемейных отношений
Наркомания может привести к злоупотреблению наркотическими вещества-
ми и нарушению семейных отношений в нескольких поколениях. У детей из таких
семей чаще наблюдаются состояния тревоги, злоупотребления наркотическими ве-
ществами и депрессивные синдромы во взрослом возрасте. В результате у них воз-
никают сложности в воспитании собственных детей и, следовательно, цикл зло-
употреблений наркотическими веществами и жестокого физического/морального

Глава 4. Злоупотребление наркотическими веществами и отношения в семье 71
обращения в семье продолжается. Последствия употребления наркотиков в несколь-
ких поколениях имеют определенные особенности.
• Жестокость и отсутствие внимания: взрослые, у которых детство прошло в
семьях, где по отношению к ним применялось насилие, более склонны к плохому
обращению со своими детьми. Из всех людей, употребляющих в настоящее время
наркотические вещества, 83 % выросли в семьях, где существовало злоупотребле-
ние наркотическими веществами, а 55 % — в семьях, где применялось физическое
насилие.
• Общение в семьях, где злоупотребляют наркотическими веществами, часто
построено на лжи и неискренности. Поэтому у многих детей из таких семей возни-
кают сложности в формировании правильной самооценки и установлении серьез-
ных отношений с другими людьми.
• Психическое здоровье: в семьях наркоманов подростки могут прибегать к
употреблению алкоголя или наркотиков, пытаясь справиться с депрессией или воз-
никающим у них чувством тревоги.
• Употребление родителями наркотических веществ: наркомания и алкого-
лизм родителей оказывают сильное воздействие на употребление алкоголя и нар-
котиков их детьми. Подростки, живущие в семьях, где употребляют наркотические
вещества, наиболее часто сообщают о существующих у них проблемах, связанных
с употреблением наркотиков.
• Сексуальное насилие: подростки, в семьях которых употребляют наркоти-
ческие вещества, наиболее часто имеют анамнез сексуального насилия.
• Семейные трудности: члены семьи, чаще всего бабушки, берущие на себя
ответственность за детей, чьи родители отсутствуют по причинам, связанным с
употреблением наркотических веществ, страдают бессонницей, болями в спине и
желудке, а также обострением хронических заболеваний, таких как гипертензия
и артрит, из-за того, что им приходится выполнять дополнительные обязанности
по уходу за детьми.
ТАБЛИЦА 4.2. ОБЩЕСТВЕННОЕ ОРГАНИЗАЦИИ САМОПОМОЩИ ДЛЯ ГРАЖДАН,
ИМЕЮЩИХ НАРКОТИЧЕСКУЮ ЗАВИСИМОСТЬ, И ЧЛЕНОВ ИХ СЕМЕЙ
(США)
Название общественной
организации
Группа лиц, кому предоставляется помощь
Общество анонимных алкого-
ликов (АА)
Общество друзей и членов се-
мей алкоголиков (Al-Anon)
Общество подростков из се-
мей алкоголиков (Alateen)
Взрослые дети алкоголиков
(АСОА)
Анонимные наркоманы (NA)
Общество друзей и членов се-
мей наркоманов (Nar-Anon)
Анонимные кокаинисты (СА)
Анонимные семьи (FA)
Лица, имеющие алкогольную зависимость
Друзья и члены семей алкоголиков
Подростки, в семьях которых существует пробле-
ма алкоголизма
Взрослые, родители которых были алкоголика-
ми
Лица, имеющие наркотическую зависимость
Друзья и члены семей наркоманов
Лица, имеющие кокаиновую зависимость
Родители детей, имеющих наркотическую зави-
симость

72
Раздел 1. Основные проблемы и подходы к их решению
Как злоупотребление наркотическими веществами влияет
на оказание помощи семьям наркоманов
Семейная терапия имеет целью улучшение атмосферы в семье и излечение ее
членов от наркомании. Употребление наркотических веществ оказывает влияние
на каждый из перечисленных ниже аспектов помощи.
• Лечение: лечение семей, в которых злоупотребляют наркотическими веще-
ствами, должно учитывать потребности каждого ее члена. В табл. 4.2 приведены назва-
ния общественных организаций самопомощи для граждан США, страдающих от нар-
котической зависимости, и членов их семей. Кроме борьбы с плохим обращением с
детьми и отсутствием заботы о них, семьи, живущие в бедности, нуждаются в раз-
личных видах помощи, например в предоставлении жилища, выплате пособий и т. д.
• Прогнозы: если родители-наркоманы, жестоко обращающиеся со своими
детьми или не уделяющие им достаточного внимания, отказываются от медика-
ментозного лечения или помощи соответствующих медицинских учреждений, то
прогнозы в этом случае плохие. Злоупотребляющие наркотическими веществами
родители, в отношении которых ведутся уголовные дела, также редко соглашают-
ся на лечение.
• Надежды: благоприятные условия после рождения ребенка от родителей-
наркоманов могут уменьшить вред, нанесенный действием алкоголя и наркотичес-
ких веществ в эмбриональном периоде. Медикаментозное лечение матерей в лю-
бом случае благоприятно сказывается на их детях. Лечение матерей метадоном ве-
дет к повышению их заботы о детях в послеродовом периоде и к улучшению проте-
кания последующих беременностей.
Злоупотребление наркотическими веществами
и насилие в семье
Хотя связь между насилием в семье (включающим физическую и сексуаль-
ную жестокость по отношению к детям, жестокое обращение с супругой/ом или с
пожилыми членами семьи) и злоупотреблением наркотическими веществами под-
тверждена документально, для ряда причинных механизмов не требуются доказа-
тельства. Независимо от того, какая из проблем: злоупотребление наркотическими
веществами или физическое и сексуальное насилие — возникает в семье первой,
врачи должны принимать во внимание возможность их одновременного присут-
ствия в таких семьях.
Распространенность физического насилия
Дети, супруги или родители и пожилые члены семьи могут стать жертвами
жестокого физического обращения. Медицинские работники всегда должны выяв-
лять симптомы жестокого обращения с их пациентами, независимо от их возраста,
классовой и расовой принадлежности и сексуальной ориентации (табл. 4.3).
Распространенность сексуального насилия
Сексуальное насилие может иметь место одновременно с физическим насили-
ем по отношению к детям или супругам или без проявления других форм жестоко-
го обращения. Если установлено, что один ребенок в семье является (или являлся
в прошлом) жертвой сексуального насилия, необходимо выяснить, не угрожает ли

Глава 4. Злоупотребление наркотическими веществами и отношения в семье 73
ТАБЛИЦА 4.3. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ФИЗИЧЕСКОГО НАСИЛИЯ И ОТСУТСТВИЯ
ЗАБОТЫ О ДЕТЯХ В СЕМЬЯХ, ЧЛЕНЫ КОТОРЫХ ЗЛОУПОТРЕБЛЯЮТ
НАРКОТИЧЕСКИМИ ВЕЩЕСТВАМИ
Группа/категория
Распространенность
Связи между употребле-
нием наркотических ве-
ществ и физическим
или сексуальным наси-
лием
• При обследовании 200 семей, в которых у одного или
нескольких членов семьи существовало пристрастие
к употреблению алкоголя или героина, насилие (фи-
зическое или сексуальное) или серьезные случаи пре-
небрежения семейными обязанностями были обнару-
жены в 41 % случаев
• Обследование 550 человек, проявлявших жестокость
по отношению к детям, показало, что среди них 43 %
мужчин и 30 % женщин злоупотребляли наркотичес-
кими веществами
• 51 % женщин, являющихся жертвами насилия в семье
и находящихся на лечении в отделении неотложной по-
мощи, и 88 % нападавших на них употребляют алко-
голь в большом количестве
• В группе, состоящей из 104 лесбиянок, 39 заявили о
фактах физического насилия в их прошлых или насто-
ящих связях. 64 % утверждали, что наркотики или ал-
коголь употреблялись до или во время нанесения по-
боев
• Установлено, что 49 % совратителей несовершенно-
летних детей были пьяны во время преступления и что
48 % отцов, которые совершали инцест, были алкого-
ликами
это и другим детям. Статистические данные, приведенные в табл. 4.3, отражают
заниженный уровень распространенности этого феномена, поскольку выявление
случаев сексуального насилия в обществе стало возможным лишь недавно, а пост-
радавшие могут осознать, что они были жертвами насилия, лишь спустя много лет;
кроме того, не обо всех случаях насилия было заявлено.
Выявление случаев насилия в семье
и их последствий
Насилие в семье как проблема общественного
здравоохранения
Врачи настаивают на обследовании всех женщин для выявления случаев на-
силия в семье. При выявлении жестокого обращения с детьми или небрежного от-
ношения к ним врачи во многом полагаются на физикальные признаки, такие как
многочисленые переломы, ушибы, ссадины или признаки недостаточности пита-
ния. В отличие от детей взрослый человек должен сам сообщить о существующем
в семье насилии. Массачусеттское медицинское общество предложило врачам за-
ниматься выявлением случаев насилия в семье в ходе регулярных медицинских
осмотров, особенно когда существует подозрение о злоупотреблении членами се-
мьи наркотическими веществами.

74
Раздел 1. Основные проблемы и подходы к их решению
Во время обследования пациентов нужно избегать употребления таких унизи-
тельных определений, как "жертва насилия". Многие люди, подвергшиеся наси-
лию, не сознают себя жертвами. Кроме того, в ходе выявления случаев насилия
может оказаться, что не все пациенты живут в страхе. Человек может не восприни-
мать изоляцию, запугивание и финансовый контроль как своего рода насилие.
На примере следующих вопросов можно увидеть, как выявляются случаи насилия:
• Случалось ли, чтобы Ваш партнер бил Вас руками или ногами или причинял боль
какими-нибудь другими средствами или запугивал?
• Ощущаете ли Вы неравенство в отношениях с Вашим партнером?
• Кто распоряжается финансами в семье? Как Вы оплачиваете покупку продуктов
и одежды?
• Что происходит, когда Вы ссоритесь? Что происходит, когда Вы ссоритесь и при
этом Ваш партнер находится в состоянии алкогольного опьянения?
Проявление насилия в семье
• Физические повреждения: наличие физических повреждений является са-
мым очевидным проявлением насилия в семье. В ходе обследования женщин с фи-
зическими повреждениями, находящихся на лечении в отделениях неотложной по-
мощи, удалось получить очень мало сведений о том, кто наносил повреждения. В ме-
дицинских картах, содержащих фразы типа "ударил свинцовой трубой", "ударил
по голове палкой с гвоздем", "ударил по левому запястью молотком", не упомина-
ется, кто совершил эти акты насилия. В таких случаях врачи лечат только симпто-
мы, не обращаясь к причинам проблемы. Физические повреждения являются са-
мыми видимыми проявлениями насилия, а их лечение не гарантирует обнаруже-
ния или раскрытия факта насилия в семье.
• Психические и соматические проявления: общие жалобы, с которыми жен-
щины, подвергающиеся насилию в семье, обращаются за первичной медицинской
помощью, включают хронические головные боли, боли в животе, жалобы на поло-
вую дисфункцию, периодические вагинальные инфекции, боли в суставах, мышеч-
ные боли, нарушение сна и отсутствие аппетита.
Определение степени насилия в семье
Для определения степени насилия в семье пациенту, заявившему о факте на-
силия, необходимо задать следующие вопросы:
• В чем проявляется насилие? Используется ли оружие? Если виновник им-
пульсивен и у него есть смертоносное оружие, то риск ранения или смерти выше,
чем в случае, когда оружие не используется.
• Сведения о насильнике. Прибегает ли он/она к насилию в отношении других
людей или животных? Имеет ли он криминальное прошлое?
• Куда жертва насилия может обратиться за помощью. Обращалась ли она в по -
лицию ? Оказали ли полицейские помощь или не приехали по вызову ? В случае необхо-
димости, есть ли место, где можно остановиться (дом друзей или родственников
и т. д.)?
• Кто еще живет в доме? Нужно оценить риск применения насилия в отноше-
нии других иждивенцев — детей и пожилых членов семьи. Если существует риск
причинения вреда ребенку, его мать должна быть предупреждена, что она понесет
ответственность, если не сможет защитить своего ребенка, и что ребенка у нее мо-
гут отобрать. Сознание того, что она может лишиться ребенка, часто заставляет
женщину уйти от насильника.

Глава 4. Злоупотребление наркотическими веществами и отношения в семье 75
ТАБЛИЦА 4.4. ВЫЯВЛЕНИЕ/ОЦЕНКА НАСИЛИЯ В СЕМЬЕ
Каким образом Вам причинили боль?
Случалось ли это раньше?
Когда это случилось впервые?
Насколько сильные повреждения Вам наносили раньше?
Применялось ли оружие?
Есть ли в доме оружие?
Какое?
Кто проживает в доме?
Возраст детей?
Подвергаются ли дети опасности?
Бил ли он/она их?
Как сильно?
Что Вы делали раньше, чтобы защитить себя?
Что Вы делали раньше, чтобы получить помощь?
Вызывали ли Вы полицию?
Делали ли заявление в полицию о случившемся?
Как отреагировали полицейские?
Пытались ли Вы когда-нибудь выдвинуть официальное обвинение в совершении
насилия?
Имеет ли Ваш партнер криминальное прошлое?
Бил ли он других людей?
Угрожал ли убить Вас?
Пытался ли убить Вас?
Каким образом?
Боитесь ли Вы идти домой?
Куда Вы можете уйти?
Уходили ли Вы раньше из дома?
Что произошло, когда Вы ушли?
• Существует ли периодичность в проявлении насилия? Чтобы оказать помощь
жертвам насилия, врачи должны понимать, что существует цикличность в случаях
насилия. После акта насилия следует мирный период извинений и обещаний, что
это никогда больше не повторится. Возрастающая напряженность в отношениях
неизбежно приводит к повторному акту насилия после окончания мирного периода.
Каждый положительный ответ увеличивает риск насилия и должен способ-
ствовать попыткам врачей вмешаться в этот цикл насилия. В табл. 4.4 приведены
более конкретные вопросы.
Дальнейшие действия
Конечная цель вмешательства состоит в том, чтобы избавить пациента от на-
силия. Однако специалисты в области здравоохранения должны понимать, что
посоветовать женщине или мужчине уйти не всегда — подходящее решение. Необ-
ходимо оценить критически, есть ли у человека место, куда он может уйти, так как
момент ухода из семьи является наиболее опасным для человека, живущего в об-
становке насилия. Медицинский работник часто чувствует, что он бессилен помочь
пациенту изменить условия жизни после того, как факт насилия становится оче-
видным. Наиболее важные задачи, которые может решить медицинский работник,
следующие:

76
Раздел 1. Основные проблемы и подходы к их решению
• Выявить случаи насилия с помощью специальных вопросов.
• Подтвердить, что пациент не заслуживает жестокого обращения с ним.
• Узнать, какие у пациента есть возможности сменить обстановку.
• Сообщить пациенту о его возможностях (социальные службы).
• Оказывать поддержку пациенту, даже если он не хочет действовать немед-
ленно по совету врача.
• Внимание! В большинстве случаев неопытному врачу неблагоразумно непо-
средственно контактировать с человеком, который способен к физическому или
сексуальному насилию. Это может вызвать агрессию. Лучше всего рассмотрение
этих дел передавать в уголовный суд или опытному специалисту.
При лечении семей, в которых одновременно существует злоупотребление нар-
котическими веществами и насилие, важно помнить следующее:
• Определение виновного в насилии, направленном против женщины, зави-
сит от того, кто, мужчина или женщина, находится в состоянии интоксикации. Опь-
яняющее действие алкоголя рассматривается иногда в качестве "оправдания" по-
ступков мужчин (даже жертвы насилия могут этим оправдывать действия напада-
ющих). Напротив, женщины, находящиеся в состоянии алкогольного опьянения,
сами "напрашиваются" на побои.
• Насилие может присутствовать как в семьях, в которых злоупотребляют нар-
котическими веществами, так и в семьях, где их не употребляют. Результаты
исследований показывают, что злоупотребляющие наркотическими веществами
мужчины-насильники могут проявлять жестокость как после употребления нар-
котиков, так и не употребляя их. Следовательно, злоупотребление наркотически-
ми веществами не должно рассматриваться как единственная причина жестокости
в семье, а лишь как возможный катализатор. Семью, в которой сосуществуют зло-
употребление наркотическими веществами и насилие, нельзя считать застрахован-
ной от насилия даже после того, как наркоман начинает воздерживаться от упот-
ребления наркотиков.
Заключение
Злоупотребление наркотическими веществами хотя бы одним членом семьи
может иметь серьезные последствия для всей семьи. К ним относятся: неблагопо-
лучие в семье и психологическая дезадаптация, разрушительные защитные меха-
низмы, физическое и сексуальное насилие. Медицинские работники играют важ-
ную роль в обнаружении случаев насилия в семье, жестокого обращения с детьми и
злоупотребления наркотическими веществами. Врачи обязаны сообщать о всех слу-
чаях возникновения серьезных подозрений в жестоком обращении с детьми или
супругами в правоохранительные органы. Хотя существование причинно-след-
ственной связи между злоупотреблением наркотическими веществами и физичес-
ким или сексуальным насилием не доказано, эти явления зависят друг от друга, и
наличие одного из них повышает вероятность наличия другого, поэтому решать
связанные с ними проблемы необходимо одновременно.
Дополнительная литература
Bays J. Substance abuse and child abuse: impact of addiction of the child. Pediatr.
Clin. North Am., 1990; 37.

Глава 4. Злоупотребление наркотическими веществами и отношения в семье 77
Gorney В. Domestic violence and chemical dependency: dual problems, dual
interventions. J. Psychoactive Drugs, 1989; 21: 229-238.
Graham A.V., Berolzheimer N., Burge S. Alcohol abuse: a family disease. Prim. Care,
1993;20:121-130.
Hernandez J.T. Substance abuse among sexually abused adolescents and their
families. J. Adolesc. Health, 1992; 13: 658-662.
Miller B. A. The interrelationships between alcohol and drugs and family violence.
National Institute on Drug Abuse Research Monograph Series no. 103. Drugs
and Violence: Causes, Correlates, and Consequences. 1990; 177-207.
Velleman R. Intergenerational effects — a review of environmentally oriented studies
concerning the relationship between parental alcohol problems and family
disharmony in the genesis of alcohol and other problems. I. The intergenerational
effects of alcohol problems. II: The intergenerational effects of family
disharmony. Int. J. Addict, 1992; 27:253-280,367-389.

Глава 5
Наркомании среди
работников здравоохранения
Д. Брук, Т. Льето, К. Б. Мак-Хью, С. Редди, Дж. А. Фромсон
Тема злоупотреблений наркотическими веществами среди работников здра-
воохранения ассоциируется с образом нездорового врача или медсестры, принима-
ющих решения, проводящих процедуры или назначающих лекарственные средства,
которые могут причинить серьезный вред пациенту. В 1972 г. Совет по психичес-
кому здоровью Американской медицинской ассоциации опубликовал отчет, соглас-
но которому профессиональная несостоятельность врачей заключается в их "не-
способности проводить достаточно квалифицированное, безопасное для пациен-
тов лечение по причине существенных физических или психических заболеваний,
включая алкоголизм и наркотическую зависимость".
Работа, требующая большого напряжения, доступ к психотропным лекарствен-
ным средствам и возможность самим себе выписывать лекарства — это лишь неко-
торые причины развития злоупотребления наркотическими веществами среди ме-
дицинских работников. К счастью, за последнее время проблеме наркоманий среди
медицинских работников стало уделяться должное внимание. В результате были
учреждены программы по наблюдению, лечению и поддержке медицинских
работников, имеющих химическую и наркотическую зависимость.
Эпидемиология
Мнение общественности
Одно время в обществе существовало мнение, что злоупотребление наркотичес-
кими веществами широко распространено среди медицинских работников. По не-
которым данным, врачи и медсестры имеют в 30-100 раз больше шансов пристра-
ститься к употреблению психотропных лекарственных средств, чем остальные груп-
пы населения. Эти неподтвержденные данные основываются исключительно
на предположениях типа: неограниченный доступ к лекарственным препаратам и
требующая большого напряжения работа — все это, естественно, должно повысить
вероятность злоупотреблений, и поэтому пристрастие к употреблению наркоти-
ческих веществ является "профессиональным риском" для медсестер и врачей.
Данные обследования медицинских работников
Врачи в целом
Результаты последних исследований опровергли существовавшие долгое вре-
мя предположения о распространенности злоупотреблений наркотическими веще-
ствами среди работников здравоохранения. Злоупотребление алкоголем и нарко-

Глава 5. Наркомании среди работников здравоохранения
79
тиками среди врачей составляет от 8 до 12 %, такая же распространенность отмеча-
ется и среди остального населения.
В число некоторых факторов риска, предрасполагающих к злоупотреблению
медицинских работников наркотическими веществами входят: семейный анамнез
(положительный в 85,6 % случаев), факторы окружающей обстановки, неумение
приспособиться к стрессорным нагрузкам, отсутствие профилактических мероп-
риятий и доступность лекарственных средств.
Студенты медицинских учебных заведений и врачи-резиденты
Среди студентов медицинских учебных заведений и врачей-резидентов не было
зафиксировано тяжелых случаев злоупотребления наркотическими веществами. Ка-
залось бы, напряженная рабочая обстановка в медицинских учебных заведениях и в
больницах, а также возможность выписывать любы^екарственные препараты бу-
дут определять высокий риск злоупотребления наркотическими веществами среди
этой категории врачей. Однако студенты-медики имеют такой же уровень упо-
требления психотропных лекарственных средств, как и их сверстники из других групп
населения. Кроме того, по сравнению с другими группами населения врачи-резиден-
ты имеют существенно более низкий уровень употребления психотропных средств,
за исключением бензодиазепинов и алкоголя — двух наркотических веществ, зло-
употребление которыми характерно для врачей с большим стажем работы.
Врачи узкой специализации
Выявлено, что у врачей узких специальностей риск развития химической за-
висимости более высокий. Одной из таких категорий считаются врачи-анестезио-
логи. Этот вывод был сделан на основании того, что среди врачей, проходящих
лечение по поводу наркомании, количество анестезиологов очень высоко. По ре-
зультатам обследования медицинского персонала колледжа Висконсина, 15,8 %
анестезиологов-резидентов злоупотребляли лекарственными препаратами, обла-
дающими наркотическими свойствами. Вероятность злоупотреблений среди анес-
тезиологов более высока'по причине доступности таких лекарственных препара-
тов, как меперидин, фентанил и других анестезирующих средств. Кроме того, эти
препараты легче взять в операционных из-за плохого контроля за их использова-
нием в экстремальных ситуациях. Иногда люди, склонные к злоупотреблению нар-
котическими веществами, могут выбрать анестезиологию своей специальностью.
Женщины-врачи
В большинство исследований, посвященных злоупотреблению наркотически-
ми веществами среди врачей, женщины не были включены. Поэтому уровень зло-
употребления наркотическими веществами среди женщин-врачей трудно оценить.
Женщины составляют 3-6 % врачей, проходящих лечение от злоупотребления нар-
котическими веществами. Исходя из этого, был сделан вывод, что среди женщин-
врачей химическая зависимость распространена в меньшей степени, чем среди их
коллег мужчин. Однако из-за растущего числа женщин, работающих в медицине,
эти данные могут измениться.
Другие медицинские работники
Хотя большинство медицинских работников, не являясь практикующими вра-
чами, не имеют право выписывать лекарственные препараты, они обычно занима-

80
Раздел 1. Основные проблемы и подходы к их решению
ются введением и распределением лекарств. Медицинские работники добывают
наркотики, попросту не давая пациентам назначенных лекарств, получая рецепты
от ничего не подозревающих коллег врачей или воруя лекарства из больницы.
Среди медсестер употребление запрещенных наркотических веществ и алко-
голизм распространены не более, чем среди остального населения. Анализ уровней
употребления некоторых видов наркотических веществ, включая наиболее доступ-
ные седативные снотворные средства, показал, что уровни употребления среди мед-
сестер были ниже, чем среди остального населения.
Ретроспективное обследование 1352 работников здравоохранения, нуждаю-
щихся в лечении, показало, что среди практикующих врачей — самый высокий уро-
вень злоупотребления наркотическими веществами.
Резюме
Хотя система здравоохранения действительно располагает уникальным набо-
ром факторов риска, медицинские работники имеют приблизительно такие же уров-
ни распространенности пристрастия к употреблению психотропных лекарствен-
ных средств, как и остальное население. ♦
Наркотические вещества, злоупотребление
которыми наиболее распространено
Медицинские работники разных специальностей имеют склонность к злоупо-
треблению определенными психотропными веществами. Не только выбор нарко-
тического вещества, но и характер злоупотребления, количество используемых
видов наркотических веществ и способы употребления определяются в большей
степени специализацией, чем возрастом и полом. Практикующие врачи, фармацев-
ты, стоматологи, медсестры и другие медицинские работники чаще всего злоупо-
требляют алкоголем. Медсестры обычно злоупотребляют каким-то одним нарко-
тическим веществом, тогда как врачи и фармацевты — несколькими их видами.
По данным недавно проведенного исследования, студенты старших курсов ме-
дицинских учебных заведений, принимающие наркотические вещества для развле-
чения, наиболее часто употребляют алкоголь (87,5 %), марихуану (10 %), сигареты
(10%) и кокаин (2,8%).
Характер злоупотребления наркотическими
веществами
Медицинские работники злоупотребляют самыми разнообразными наркоти-
ческими веществами в зависимости от их знаний в области фармакологии психо-
тропных лекарственных средств и от доступности определенных видов лекарств.
Несмотря на осведомленность о побочных действиях, клинических эффектах и
потенциальной возможности развития пристрастия к наркотическим веществам, ме-
дицинские работники иногда начинают их употреблять, пытаясь эмоционально "раз-
рядиться" или поддержать высокий уровень работоспособности. Огромное физи-
ческое и эмоциональное напряжение, вызванное необходимостью заботы о пациен-
тах и решения проблем личной жизни, изначально может приводить к разовым по-
пыткам "бегства от действительности" с помощью лекарств или кратковременному
самолечению, которые позднее могут превратиться в наркотическую зависимость.

Глава 5. Наркомании среди работников здравоохранения
81
Выделяют три основных повода использования наркотиков медицинскими ра-
ботниками: (а) самолечение при каких-либо болевых синдромах, состояниях тре-
воги или депрессии (чаще всего); (б) употребление для развлечения — чтобы полу-
чить удовольствие, прийти в состояние эйфории или "поэкспериментировать" на
себе; (в) для повышения работоспособности.
Самолечение
Этот вид применения наркотических веществ особенно распространен среди
врачей старше 40 лет. В этой возрастной подгруппе самолечение встречается на-
много чаще, чем употребление психотропных лекарственных средств для развле-
чения, и поэтому представляет собой наибольшую опасность с точки зрения разви-
тия привыкания к наркотикам. Напротив, среди студентов медицинских учебных
заведений и врачей в возрасте от 26 до 30 лет употребление наркотических веществ
для развлечения встречается чаще, чем для самолечения.
Самолечение врачей лекарственными средствами, отпускаемыми по рецептам,
распространено широко. Установлено, что до 36 % врачей (данные Бостонского
университета) занимались самолечением, используя одно или несколько психотроп-
ных лекарственных средств, чаще всего опиаты и снотворно-седативные препара-
ты. Хотя государственные органы здравоохранения занимают твердую негативную
позицию в отношении самолечения врачей, эта практика все же широко распрост-
ранена и представляет собой основной путь развития пристрастия к наркотичес-
ким веществам у медицинских работников.
Употребление для развлечения
В то время как уровень употребления наркотических веществ для самолече-
ния остается неизменным или снижается, рост потребления наркотиков для
развлечения среди врачей отражает современные тенденции, существующие в аме-
риканском обществе. Молодые врачи для развлечения могут ограничиваться ма-
рихуаной, поскольку риск развития пристрастия к данному наркотику невысок.
Позднее эта привычка мо'жет перерасти в употребление более опасных наркоти-
ческих веществ, таких как седативные средства и опиаты.
Употребление для повышения работоспособности
Употребление наркотических веществ для повышения работоспособности и
борьбы с усталостью может привести к злоупотреблению ими. Основным классом
наркотических веществ, используемых с этой целью, являются амфетамины. С се-
редины 1960-х гг., после введения ограничений на применение в медицине амфета-
минов, их употребление снижается.
Распознавание случаев злоупотребления
наркотическими веществами
Медицинские работники должны выявлять симптомы злоупотребления нарко-
тическими веществами у своих коллег с тем, чтобы оказать своевременную помощь.
У злоупотребляющих наркотическими веществами врачей происходят изменения в
манере поведения и во внешнем облике, они отдаляются от друзей и от семьи, меня-
ется их поведение с пациентами (табл. 5.1, см. также главу 6).

82
Раздел 1. Основные проблемы и подходы к их решению
Психологический портрет принимающего наркотики врача — это человек, на-
ходящийся в состоянии дистресса, пытающийся справиться с трудностями своей
профессии и часто имеющий недостаточно знаний об опасности злоупотребления
наркотическими веществами. Нагрузки на работе, усталость и соматические забо-
левания часто выступают в качестве аргументов, оправдывающих злоупотребле-
ние наркотическими веществами. Прием алкоголя или лекарственных средств мо-
жет рассматриваться как попытка справиться с депрессией, усталостью и психоло-
гическим напряжением.
Медицинские работники обычно употребляют наркотики тайно и в одиночку,
что приводит к эмоциональной изоляции и порождает чувство беспомощности у
членов их семей. Кроме того, распространенное мнение о том, что врачи могут по-
мочь себе сами, часто препятствует оказанию им квалифицированной медицинс-
кой помощи. Врачи обычно пытаются скрывать свое пристрастие к наркотикам,
чтобы сохранить свой профессиональный статус и положение в обществе. В меди-
цине поводов для категорического отрицания факта злоупотребления наркотичес-
кими веществами, пожалуй, больше, чем в любой другой сфере деятельности.
Самоизоляция медицинского работника, злоупотребляющего наркотически-
ми веществами, в дальнейшем сказывается на его взаимоотношениях с членами
семьи и с друзьями. Снижение же профессиональных качеств врача наблюдается
лишь на последних стадиях развития наркотической зависимости.
Стратегия лечения
Общественность и медицинское сообщество считают абсолютно неприемле-
мым (нулевая толерантность общества) злоупотребление медицинскими работни-
ками наркотическими веществами. Врачи и медсестры, профессиональные навыки
которых нарушены из-за употребления наркотических веществ, представляют
опасность для пациентов. Кроме того, злоупотребление наркотиками медицински-
ми работниками подрывает веру людей в медицину как систему помощи в целом.
Для недопущения нанесения вреда здоровью пациентов и сохранения доверия
со стороны общественности Совет по психическому здоровью Американской ме-
дицинской ассоциации в 1973 г. опубликовал доклад под названием "Больной врач",
в котором призвал медицинские организации выявлять случаи злоупотребления
наркотическими веществами своими сотрудниками и разработать лечебные и реа-
билитационные программы для врачей, потерявших квалификацию из-за злоупо-
требления наркотическими веществами.
Признание, что злоупотребление наркотическими веществами является изле-
чимой болезнью, позволяет отказаться от суровых карательных мер и подходить к
решению данной проблемы с позиций сострадания и помощи. Должны быть прило-
жены все усилия для создания атмосферы, свободной от обвинения и осуждения.
Однако медицинский работник, злоупотребляющий наркотическими веществами, все
равно будет чувствовать себя дискомфортно и пытаться отрицать существование про-
блемы. Изложенные ниже рекомендации по работе с лицами, у которых подозрева-
ется наличие химической зависимости, относятся прежде всего к врачам, но могут
быть использованы и для работы с любым другим медицинским персоналом.
В разговоре с коллегой, злоупотребляющим наркотическими веществами, долж-
ны участвовать, по крайней мере, два врача: один, желательно, имеющий ту же спе-
циальность и работающий в таких же условиях, что и злоупотребляющий наркоти-
ками, и другой — специалист-нарколог или выздоравливающий от наркотической
зависимости врач. Встреча должна проходить без присутствия посторонних.

Глава 5. Наркомании среди работников здравоохранения
83
ТАБЛИЦА 5.1. ПРОЯВЛЕНИЯ (ПРИЗНАКИ) ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЯ НАРКОТИЧЕСКИМИ
ВЕЩЕСТВАМИ МЕДИЦИНСКИМИ РАБОТНИКАМИ
Изменения в поведении:
• неопрятный внешний вид
• эмоциональный кризис
• плохой сон и аппетит
• присутствие запаха алкоголя
• неприличное поведение
• пребывание в состоянии алкогольного опьянения, эйфории, тревоги, депрессии,
наличие галлюцинаций
• выписывание лекарств себе и членам своей семьи
Появление других личных проблем:
• финансовые проблемы
• уклонение от выполнения общественных обязанностей
• совершение противоправных поступков
• аресты за управление автомобилем в состоянии интоксикации
Изменение взаимоотношений с супругой/ом и детьми:
• отлучки из дома
• меньше времени уделяется детям
• внебрачные связи
• импотенция
• раздельное проживание или развод
Изменение отношений на работе:
• ухудшение отношений с коллегами и пациентами
• частые отсутствия на работе
• появление жалоб пациентов на поведение медицинского работника
• необоснованное увеличение заказов на снабжение лекарственными средствами
Ухудшение профессиональных навыков:
• принятие неадекватных решений
• неправильные распоряжения
• уклонение от работы (дежурств) в ночные часы
• конфликтные отношения с персоналом больницы
Изменения, касающиеся стабильности карьеры:
• частая смена работы
• стремление работать на временных должностях
• растущее число врачебных ошибок
• пространные рекомендательные письма и резюме
Предполагаемые случаи (факты) злоупотребления наркотиками должны быть
прямо и открыто обсуждены. С самого начала нужно пытаться определить, какое
лечение необходимо злоупотребляющему наркотическими веществами врачу. Ему
надо объяснить, что поводом для беседы послужила забота о здоровье, профессио-
нальной пригодности и репутации коллеги. Признание врачом факта употребления
наркотических веществ часто сопровождается ощущением краха, замешательства и
страха, в ряде случаев поведение может быть бесконтрольным. Такой эмоциональный
стресс иногда приводит к самоубийству. Поэтому до и во время встречи врачу-паци-
енту должна быть оказана соответствующая надежная эмоциональная поддержка.

84
Раздел 1. Основные проблемы и подходы к их решению
Во всех 50 штатах США существуют программы по лечению врачей, страдаю-
щих от наркотической зависимости. Большая часть этих программ разработана го-
сударственными медицинскими учреждениями. Например, в штате Массачусеттс
врачи, злоупотребляющие алкоголем или наркотиками, могут быть направлены
в Центр лечения врачей (Physician Health Services — PHS) Массачусеттского ме-
дицинского общества. В штате Массачусеттс врач, у которого выявлено злоупот-
ребление наркотическими веществами, не лишается лицензии на занятие лечебной
деятельностью, если не поступают заявления о том, что он причиняет вред здоро-
вью пациентов, и если в течение 30 дней будет получено подтверждение о том, что
он проходит лечение по программе PHS. Между PHS и врачом подписывается трех-
летний контракт, который может быть продлен.
Некоторые условия контракта:
• Врач должен отказаться от употребления "запрещенных наркотических ве-
ществ, действующих на психику", и алкоголя, а также на время, пока не избавится
от наркотической зависимости, добровольно прекратить врачебную практику.
• Врач будет иметь группу поддержки, состоящую из помощника руководите-
ля PHS (тоже врача), терапевта, наблюдающего врача по месту работы, который
может подтвердить наступление абстиненции (отказ от употребления наркотичес-
ких веществ), и врача, оказывающего ему медицинскую помощь в случае необхо-
димости. Обязательным является посещение собраний групп поддержки, в том
числе групп, специально созданных для врачей.
• Необходимо два раза в неделю сдавать мочу на анализ (токсикологический)
в течение первых трех месяцев действия контракта, а затем один раз в неделю до
окончания срока контракта. Время предоставления пробы мочи определяется про-
извольно контролирующими ход лечения специалистами.
• Если у врача наступает рецидив, он обязан немедленно прекратить работу с
пациентами, начать лечиться. В этом случае ему предлагают заключить новый кон-
тракт.
Если врач не выполняет условия контракта, необходимо уведомить об этом
руководителя PHS и Медицинский регистрационный комитет. Если комитет пред-
примет в отношении врача дисциплинарные меры, то о наличии химической (нар-
котической) зависимости у врача станет общеизвестно.
Профилактика злоупотребления наркотическими
веществами в медицинских учебных заведениях
Медицинское образование
В соответствии с Актом о высшем образовании 1965 г. медицинские учебные
заведения должны заниматься решением проблемы злоупотребления наркотичес-
кими веществами среди своих студентов. Однако в ходе исследований, проведен-
ных в конце 1980-х гг., установлено, что большинство медицинских учебных заве-
дений США нарушают это государственное постановление. В 1988 г. только 16 %
медицинских учебных заведений США проводили формальные мероприятия по
выявлению и решению проблем злоупотребления наркотическими веществами. Вы-
яснилось также, что студенты практически ничего не знают о деятельности своего
учебного заведения по борьбе со злоупотреблениями наркотиками.
Это свидетельствует либо об отсутствии такой деятельности, либо о том, что
студенты плохо о ней информированы, Кроме того, в программах медицинских учеб-
ных заведений США вопросу злоупотреблений наркотическими веществами отво-

Глава 5. Наркомании среди работников здравоохранения
85
дится менее 1 % учебного времени. К сожалению, даже тщательно разработанные,
целенаправленные и доводимые до сведонил общественности программы плохо ре-
ализуются, а контроль за их выполнением и эффективностью отсутствует. Все это
делает их скорее символическими, чем имеющими действенную силу.
Программы лечения врачей
Как было сказано выше, во всех 50 штатах США разработаны медицинские
программы для лечения врачей, злоупотребляющих наркотическими веществами.
Они включают: проведение конференций и заседаний, на которых обсуждается
проблема злоупотребления наркотическими веществами среди врачей; предостав-
ление информации о возможных способах получения помощи, а также наблюде-
ние за врачом и поддержка его в период выздоровления.
Реабилитационные программы
Гарантия конфиденциальности и существование эффективных лечебных про-
грамм послужили для злоупотребляющих наркотическими веществами врачей сти-
мулом к началу лечения. Лечение наркомании среди медицинских работников имеет
хорошие прогнозы, особенно при раннем выявлении и терапии заболевания в на-
чальных стадиях развития зависимости. Если врач в ходе лечения осознает его не-
обходимость, то результаты обычно оказываются лучше, чем у пациентов других
групп населения. Так, в результате лечения 73 врачей, употреблявших наркотичес-
кие вещества, 83 % либо полностью отказались от приема наркотиков, либо у них
возникали только непродолжительные (менее недели) рецидивы без последующе-
го возвращения к постоянному употреблению наркотических веществ. Для срав-
нения, в контрольной группе, состоявшей из 185 представителей среднего класса,
таких хороших результатов достигли лишь 62 % лечившихся.
Кроме того, эффективность лечения врачей с более тяжелыми формами при-
страстия примерно такая же, как и у тех, у кого было слабое пристрастие. Такие
хорошие результаты были получены благодаря строгим требованиям, предъявляе-
мым госпитальными аттестационными комиссиями и государственными лицен-
зионными комитетами. Эти органы способствуют поддержанию абстиненции, а про-
ведение поведенческой терапии и других видов лечения ускоряет процесс выздо-
ровления. Желание сохранить общественное положение и профессиональный статус
удерживает врача в дальнейшем от злоупотребления наркотиками или алкоголем.
Большинство врачей после полного прекращения употребления наркотиков возоб-
новляют свою практику под наблюдением соответствующих организаций. Успех
зависит как от стремления самого человека, так и от поддержки контролирующих
организаций. Врачи, у которых наблюдаются многократные рецидивы, проходят
переподготовку для работы в другой области медицины, где доступ к лекарствам
ограничен.
Менее благоприятные результаты наблюдаются в тех случаях, когда факт зло-
употребления наркотическими веществами устанавливается не сразу и не исполь-
зуются преимущества ранней диагностики и лечения. Прогноз неблагоприятен, если
врачи в течение длительного времени употребляли в больших количествах нарко-
тики, вызывающие сильное пристрастие. В некоторых случаях причиной злоупо-
требления наркотическими веществами являются психические состояния, такие
как неврозы, изменения личности, депрессия и, реже, шизофрения. Обнаружение
психических заболеваний требует вспомогательного психиатрического лечения в
период реабилитации.

86
Раздел 1. Основные проблемы и подходы к их решению
Юридическая ответственность врачей
Назначение лекарственных средств
Привилегия выписывания лекарственных препаратов, потенциально вызыва-
ющих пристрастие, обеспечивает врачам важную роль в государственной системе
контроля за использованием лекарственных средств. Следовательно, врачи долж-
ны выполнять три задачи: (а) понимать политику регулирования, проводимую
штатом и государством в отношении назначения, приготовления и отпуска (конт-
ролируемых) лекарственных препаратов, оказывающих наркотическое действие;
(б) препятствовать попаданию таких лекарственных препаратов на "черный" ры-
нок; (в) пресекать попытки людей, имеющих химическую зависимость, получать
лекарственные препараты, дающие наркотическое действие, без необходимости
и (или) приобретать их незаконным путем.
В каждом штате контроль за деятельность^ врачей осуществляют лицензион-
ные комитеты. Кроме того, согласно Закону о контролируемых государством ле-
карственных препаратах 1970 г. врачи должны зарегистрироваться в Управлении
по контролю за использованием лекарственных препаратов (Drug Enforcement
Administration — DEA), получить персональную лицензию, регистрационный но-
мер, после чего им разрешается назначать и отпускать контролируемые лекарствен-
ные препараты в соответствии с правилами DEA.
В табл. 5.2 представлен список наиболее распространенных лекарственных пре-
паратов, подлежащих контролю. По правилам DEA, не требуется регистрировать
назначения контролируемых лекарственных препаратов из групп II, III, IV, V, сде-
ланные в ходе обычной врачебной практики. (Внимание! Законы разных штатов
неодинаковы и могут включать дополнительные требования.) Однако, согласно пра-
вилам, тщательный учет необходим в тех случаях, когда врач регулярно распрост-
раняет или в его кабинете осуществляются процедуры введения контролируемых
лекарственных препаратов.
Врачи должны проявлять бдительность и пресекать попытки пациентов без
всяких на то оснований и путем обмана получать контролируемые лекарственные
препараты, в том числе и для продажи их на "черном" рынке. В помощь врачам
DEA опубликовало практические рекомендации по назначению контролируемых
лекарственных препаратов (табл. 5.3). В некоторых штатах внедрена практика вы-
писывания больным рецептов на получение контролируемых лекарственных
средств в трех экземплярах: один экземпляр пациент отдает фармацевту; другой
остается в офисе врача и регистрируется; третий отправляется в офис DEA штата.
В ближайшем будущем станет возможным широкое использование электронных
систем передачи информации, с помощью которых будет осуществляться элект-
ронная запись всех назначений врача.
Выписывание врачом самому себе рецептов
на лекарственные препараты
Выписывать рецепты самим себе врачи должны строго в соответствии с зако-
ном штата, на территории которого они практикуют. Например, по законам штата
Массачусеттс врачу запрещается выписывать себе контролируемые лекарственные
препараты II, III и IV групп. Кроме того, врачу запрещается выписывать контроли-
руемые лекарственные препараты группы II (за исключением экстренных случа-
ев) членам семьи, а также постоянно проживающим вместе с ним родственникам
или лицу, с которым врач состоит в гражданском браке.

Глава 5. Наркомании среди работников здравоохранения
87
ТАБЛИЦА 5.2. ГРУППЫ КОНТРОЛИРУЕМЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
Лекарственные вещества и готовые лекарственные формы, на которые распростра-
няется Закон о контролируемых лекарственных препаратах, делятся на пять групп.
Ниже приведены не все, а лишь некоторые препараты, включенные в каждую груп-
пу. Полный перечень контролируемых лекарственных препаратов можно получить в
любом офисе Drug Enforcement Administration
Препараты I группы
К этой группе относятся наркотические вещества, употребление которых в медицин-
ских целях недопустимо в США в силу высокой способности вызывать пристрастие.
В их число входят: героин, марихуана, ЛСД, 3,4-метилендиоксиметамфетамин, мес-
кал (мексиканский кактус), мескалин, псилоцибин, Л/-этил амфетамин, ацетилмета-
дол, фенетиллин, тилидин, дигидроморфин, метаквалон
Препараты II группы
Наркотические вещества этой группы имеют сильную способность вызывать разви-
тие пристрастия и формируют выраженную психическую и физическую зависимость.
Это — собственно наркотические препараты, стимуляторы и депрессанты: опий,
морфин, кодеин, гидроморфон (Dilaudid), метадон, пантопон, меперидин (Demerol),
кокаин, оксикодон (Percodan), оксиморфон (Numorphan). В состав группы входят
также амфетамин (Dexedrine), метамфетамин (Desoxyn), глютетимид (Doriden), фен-
метразин (Preludin), метилфенидат (Ritalin), амобарбитал, пентобарбитал, секобар-
битал, фентанил (Sublimaze), суфентанил, эторфина гидрохлорид, фенилацетон,
дронабинол,набилон
Препараты III группы
Потенциал развития злоупотребления препаратами этой группы ниже, чем наркоти-
ческими веществами групп I и II. Лекарственные препараты данной группы включа-
ют соединения как вызывающие, так и не вызывающие наркотическую зависимость.
Это: производные барбитуровой кислоты (кроме тех, которые перечислены в груп-
пах II и IV), налорфин, бензфетамин, хлорфентермин, хлортермин, фендиметразин,
болеутоляющие средства и любые соединения, смеси, препараты или суппозито-
рии, содержащие амобарбитал, секобарбитал или пентобарбитал
Препараты IV группы
Возможность развития злоупотребления веществами этой группы ниже, чем вещества-
ми группы III. Группа IV включает: барбитал, фенобарбитал, хлоралгидрат, этхлорви-
нол (Placidyl), мепробамат(ЕдиапН, Miltown), паральдегид, метогекситал, фенторамин,
диэтилпропион, фентермин, хлордиазепоксид (Librium), диазепам (Valium), оксазепам
(Serax), хлоразепат (Tranxene), фторазепам (Dalmane), клоназепам (Clonopin),
алпразолам (Xanax), галазепам (Paxipam), темазепам (Restoril), триазолам (Halcion),
лоразепам (Ativan), мидазолам (Versed), квазепам (Dormalin), мебутамат, декстроп-
ропоксифеновые лекарственные формы (Darvon) и пентазоцин (Talwin-NX)
Препараты V группы
Потенциал развития злоупотребления веществами этой группы ниже, чем вещества-
ми группы IV В данную группу входят лекарства, содержащие незначительное коли-
чество наркотических и возбуждающих веществ. В основном это противокашлевые,
антидиарейные препараты и анальгетики. Например, бупренорфин и пировалерон

88
Раздел 1. Основные проблемы и подходы к их решению
ТАБЛИЦА 5.3. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ВРАЧАМ, ВЫПИСЫВАЮЩИМ
РЕЦЕПТЫ НА КОНТРОЛИРУЕМЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ
1. Храните все бланки рецептов в надежном месте. Сведите до минимума число ис-
пользуемых рецептурных блокнотов (бланков)
2. Выписывайте рецепты на контролируемые лекарственные препараты группы N чер-
нилами, либо используйте пишущую машинку. Рецепт должен быть подписан врачом
3. Наряду с арабским или римским цифровым обозначением напишите прописью
фактическое количество выписываемого препарата для того, чтобы рецепт невоз-
можно было подделать
4. Выписывайте контролируемые лекарственные препараты в большом количестве
только при существующей на то необходимости
5. Храните в медицинской сумке (укладке) для оказания медицинской помощи лишь
минимальный запас лекарственных препаратов, применение которых подлежит
контролю
6. Выходя из автомобиля, врач должен брать эту Сумку с собой или закрыть ее в ба-
гажнике
7. Не доверяйте пациенту, утверждающему, что другой врач выписывал ему/ей конт-
ролируемые лекарственные препараты. Посоветуйтесь с этим врачом, проверьте
медицинскую карту пациента или тщательно его обследуйте, чтобы решить, сле-
дует ли назначать ему контролируемые лекарственные препараты
8. Рецептурные бланки должны использоваться только для выписывания рецептов,
а не в качестве бумаги для записей или заметок, поскольку злоупотребляющий
наркотическими веществами, удалив запись с такого бланка, может воспользо-
ваться им для подделки рецепта
9. Никогда не выписывайте рецепт заранее
10. Ведите точный учет отпущенных контролируемых лекарственных препаратов, как
того требует Закон о контролируемых лекарственных препаратах
11. Оказывайте содействие фармацевту, когда тот звонит, чтобы проверить подлин-
ность и правильность выписанного рецепта. Фармацевт, который приготавливает
и отпускает лекарственные средства по рецепту, также несет полную ответствен-
ность за свои действия
12. Звоните в ближайший офис DEA для получения или передачи информации. Ваш
звонок будет строго конфиденциален
Уведомление о врачах, имеющих химическую (наркотическую)
зависимость
Несмотря на то что хранение и распространение запрещенных наркотических
веществ является незаконным, врачи не обязаны сообщать об известных им случа-
ях употребления таких веществ или злоупотребления ими, за исключением ситуа-
ции, когда врач узнает о злоупотреблении наркотическими веществами коллегой —
медицинским работником. Законы штатов на этот счет сильно отличаются друг от
друга. Согласно постановлению Палаты представителей Американской медицинс-
кой ассоциации (1972 г.) (American Medical Association House of Delegates), "врач
несет моральную ответственность за сокрытие известных ему случаев, когда его
коллеги не могли проводить лечение на должном уровне по причине психических
заболеваний, в том числе наркотической и алкогольной зависимости".
В настоящее время только 8 из 50 штатов приняли закон, предписывающий вра-
чам сообщать о случаях злоупотребления их коллегами наркотическими вещества-
ми. В штате Массачусетс, например, действие Закона об обязательном сообщении
распространяется на всех врачей, которые многократно были замечены в состоянии
алкогольного опьянения, имеют наркотическую или алкогольную зависимость или

Глава 5. Наркомании среди работников здравоохранения
89
занимаются врачебной практикой, находясь под действием алкоголя, наркотичес-
ких веществ, будучи в состоянии физической недееспособности или психической
неустойчивости. О таких медицинских работниках следует сообщать в медицинский
лицензионный комитет штата или, как было указано выше, в Центр лечения. Все
врачи должны знать законы своего штата в отношении уведомления о случаях зло-
употребления наркотическими веществами работниками здравоохранения.
Кроме того, руководство медицинского учреждения имеет установленные за-
коном право и обязанность временно отстранить от работы врача, который пред-
ставляет собой прямую угрозу здоровью пациента. Администрация больницы мо-
жет быть привлечена к ответственности за действия некомпетентных и (или) име-
ющих низкую квалификацию медицинских работников. Таким образом, чтобы ис-
ключить случаи врачебных ошибок и обеспечить качественное медицинское обслу-
живание, в медицинском учреждении должны проводить работу по профилактике
и выявлению среди персонала лиц, имеющих химическую зависимость и, при не-
обходимости, направлять их на лечение к врачу-наркологу.
Заключение
Решением проблемы наркомании среди медицинских работников занимаются
как федеральные и местные органы, так и медицинские организации с тем, чтобы
пациенты продолжали получать медицинское обслуживание на самом высоком
уровне. Существующие профилактические, образовательные и лечебные програм-
мы для врачей, имеющих химическую зависимость, призваны прежде всего не на-
казывать, а помогать медицинским работникам, пытающимся избавиться от хими-
ческой зависимости. Кроме того, очень важно, чтобы здоровые медицинские ра-
ботники умели распознавать у своих коллег симптомы злоупотребления наркоти-
ческими веществами и знали установленный законом порядок действий в этом слу-
чае с тем, чтобы найти правильный подход к ним и оказать необходимую помощь.
Дополнительная литература
Baldwin D. С. Jr., Huges P. N., Conard S. E., et al. Substance use among senior
medical students: a survey of 23 medical schools. JAM A, 1991; 265:2074-2078.
Brewster J. M. Prevalence of alcohol and other drug problems among physicians.
JAMA, 1986; 255:1913f-1920.
Drug Enforcement Administration. Physician's manual—an information outline of
the controlled substances act of 1970.6th ed., publ. no. 275-114. Washington,
DC: US Goverment Printing Office, 1990.
Gallegos K. V., Lubin B. N., Bowers C., Blevins J. W., et al. Relapse and recovery:
five- to ten-year follow-up study of chemically dependent physicians -- the
Georgia experience. Md. Med. J., 1992; 41:315-319.
Hughes P. H., et al. Resident physician substance use in the United States. JAMA,
1991;265:2069-2073.
Hughes P. H., et al. Patterns of substance use in the medical profession. Md. Med. J.,
1992;41:311-314.
McAuliffe W. E., et al. Psychoactive drug use by young and future physicians.
J. Health Soc. Behav., 1984; 25:34-54.
McAuliffe W. E., et al. Psychoactive drug use among practicing and medical students.
N. Engl. J. Med., 1986; 315:805-810.
Morse R. M., Martin M. A., Swenson W. M., Niven R. G. Prognosis of physician
treated for alcoholism and drug dependence. JAMA, 1984; 251:743-746.

Глава 6
Клиническая диагностика
злоупотребления
наркотическими веществами
Р. Банерье, Д. Кохан, Т. Каполла, С. Е. Дик, Б. Гави, Т. Льето,
Э. К. Сан, Б. Буш, С. Дж. Эманс
В настоящей главе даются общие принципы сбора анамнеза, проведения фи-
зикального обследования, а также методы скрининга (массового обследования на-
селения), с помощью которых можно обнаружить людей, имеющих нарушения, свя-
занные с употреблением наркотических веществ. Различия в возрасте, поле, соци-
ально-экономическом положении, лекарственном анамнезе и уровнях интоксика-
ции у пациентов затрудняют постановку диагноза. Врач должен особым образом
проводить беседу с пациентом и разбирать подробнее каждый односложный или
уклончивый ответ. Хорошим дополнением к данным анамнеза заболевания явля-
ются результаты физикального обследования, в ходе которого выявляются харак-
терные симптомы употребления наркотических веществ и злоупотребления ими.
Скрининг помогает провести дифференциальную диагностику, оценить степень на-
рушений, связанных с употреблением наркотических веществ, и правильно выбрать
метод лечения. Общий перечень вопросов, используемых в ходе скрининга, приве-
ден в Приложении 1.
Выяснение анамнеза употребления наркотических
веществ и злоупотребления ими
Язык общения с пациентом
Язык является средством общения, с его помощью строится беседа врача с па-
циентом, и в зависимости от того, будет ли у них найден "общий язык", беседа мо-
жет состояться или закончиться безрезультатно. Чрезвычайно важно в ходе бесе-
ды не делать скороспелых выводов — навешивание ярлыков, быстрая постановка
диагноза лишь осложнят процесс выявления возможно запутанного и сложного
анамнеза болезни. Знание жаргонной лексики, используемой наркоманами, может
также оказаться полезным для врача.
Взаимоотношения пациента и врача
В идеале, наркотический анамнез выясняется, когда устанавливаются
доверительные отношения между пациентом и врачом. Многие практикующие вра-
чи не проводят полного обследования своих пациентов, так как не хотят разрушать

Глава 6. Клиническая диагностика злоупотребления
91
установившийся лечебный альянс между пациентом и врачом. Однако, по данным
отчетов, от 50 до 90 % нарушений, связанных с пристрастием к употреблению нар-
котических веществ, не выявляются врачами первичной медицинской помощи (вра-
чи поликлиник). Как правило, обсуждение употребления наркотических веществ
следует начать лишь после того, как пациент обратится к врачу с основной своей
жалобой. Беседы, в которых инициатором обсуждения этой темы является врач,
почти всегда заканчиваются неудачей. В табл. 6.1 представлена общая стратегия
поведения (врачебный подход), используемая в тех случаях, когда существует по-
дозрение на злоупотребление наркотическими веществами.
Задавать пациенту скрининговые вопросы иногда сложно и неудобно. Поэто-
му врач может сослаться на то, что сведения об употреблении наркотических ве-
ществ и алкоголя собирают от всех пациентов в ходе установившейся практики.
Существует несколько вариантов выбора момента в ходе беседы с пациентом, ког-
да можно задать эти вопросы. Их можно включить в анамнез болезни, лекарствен-
ный анамнез или анамнез привычек — вопросы о питании, физической нагрузке,
курении. Можно, начав разговор с семейного наркотического анамнеза и с расспроса
о наркотических веществах, злоупотребление которыми имело место, перейти к
вопросам об употреблении наркотических веществ самим пациентом. Не исключе-
но, что пациенту будет не так трудно, рассказав сначала об употреблении наркоти-
ческих веществ в прошлом или другим человеком, перейти к беседе об собствен-
ном опыте употребления наркотиков в настоящее время.
Кроме того, можно создать плавную, прогрессирующую последовательность
вопросов, начать разговор с вопросов об употреблении пациентом наркотических
веществ, прием которых не является незаконным (не осуждается обществом), та-
ких как кофеин, постепенно переходя к вопросам об употреблении табака, алкого-
ля, марихуаны, седативных средств, кокаина, амфетаминов, галлюциногенов и дру-
гих наркотиков.
Скрининговые методы, используемые при сборе анамнеза
для выявления употребления наркотических веществ
и злоупотребления ими
Сбор анамнеза болезни является самым важным средством выявления упо-
требления пациентом наркотических веществ. Доказательства употребления нар-
котических веществ часто могут быть получены в ходе установившейся практики
сбора анамнеза даже до того, как пациенту задают конкретные вопросы об упо-
треблении наркотиков и алкоголя. С помощью различных скрининговых методов
можно выявить определенные категории употребляющих наркотические вещества.
Хотя в процессе каждой беседы использовать все эти методы невозможно, надо
иметь их в виду при сборе анамнеза и включать в опрос в зависимости от характера
ответов пациента.
Пациенты-подростки
При работе с детьми и подростками решающим является отсутствие атмосфе-
ры осуждения. Ведение записей во время беседы или постановка диагноза пациенту
могут стать препятствием развития доверительных отношений между пациентом и
врачом. Рекомендуется осматривать детей без присутствия взрослых начиная
с 11-летнего возраста или даже раньше, если есть подозрение на употребление таба-
ка, алкоголя или других наркотических веществ. Медицинские работники могут обес-

92 Раздел 1. Основные проблемы и подходы к их решению
ТАБЛИЦА б. Г. СТРАТЕГИЯ ПОВЕДЕНИЯ ВРАЧА ПО ВЫЯВЛЕНИЮ ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЯ
НАРКОТИЧЕСКИМИ ВЕЩЕСТВАМИ
Необходимые знания
• Основы знаний по фармакологии, физиологии и клиническим проявлениям злоупо-
требления наркотическими веществами
• Местные программы помощи (штата и государства), предусмотренные для людей,
имеющих привыкание к чрезмерному употреблению наркотических веществ, а так-
же для тех, кто находится в процессе выздоровления
• Предоставляемые медицинскими учреждениями консультационные услуги по воп-
росам пристрастия к наркотическим веществам
Знания и навыки, необходимые для лечебной практики
• Вопросы для выяснения анамнеза употребления и (или) злоупотребления наркоти-
ческими веществами
• Скрининговые вопросы об опасных привычках
• Вопросы общего характера и способность внимательно выслушать пациента
• Аргументы в пользу прекращения злоупотребления наркотическими веществами:
доступность лечения и детоксикации;
преимущества прекращения употребления наркотических веществ;
возможность получения помощи по изменению общественного статуса
Позитивная/продуктивная позиция
• Непредвзятое отношение к диагнозу злоупотребления наркотическими веществами:
изучение неспецифических жалоб;
преодоление личных предубеждений;
недопустимость поспешных выводов
• Готовность к преодолению враждебности и недоверия со стороны пациента:
создание спокойной обстановки;
оказание поддержки пациенту, выражающейся в умении слушать, воспринимать
и давать исчерпывающие ответы на вопросы, вызывая тем самым доверие со
стороны пациента;
терпеливо повторять попытки обсудить с пациентом существующую проблему
злоупотребления наркотическими веществами
• Готовность врача к разочарованиям и неудачам при проведении лечения:
постановка реальных задач;
уважение мнения пациента;
признание неудач и ошибок пациента во время лечения как своих собственных;
планирование повторных попыток достижения цели лечения
• Планирование врачом возможного рецидива заболевания и готовность к нему:
выявление у пациента вызывающих беспокойство состояний;
развитие стратегии борьбы пациента с искушением вернуться к приему наркоти-
ческого вещества;
признание и преодоление ошибок врачом;
приобретение полезного опыта
печить конфиденциальность, если пациент не хочет подвергать опасности свою или
чью-то жизнь. Однако в период абстиненции необходимо подключить родителей или
опекунов, так как в это время пациентам-подросткам обычно нужна их помощь.
Прежде чем обсуждать наркотический или алкогольный анамнез, очень важно
напомнить подростку, что вопросы врача вызваны исключительно заботой о его/ее

Глава 6. Клиническая диагностика злоупотребления
93
здоровье и ничем больше. Как бы ни было это очевидно для врача, многие пациен-
ты не понимают, что врач преследует только эту цель. Медицинские работники
должны также сообщить подросткам, что они готовы ответить на все их вопросы,
предоставить интересующие их сведения о наркотических веществах и алкоголе.
Психосоциальная оценка пациента
Приведенные ниже рекомендации помогут врачу правильно построить беседу
с пациентом-подростком. Врач сначала может выяснить характер общей психосо-
циальной активности пациента.
1. Спросите пациента о школе: Вы любите школу? Какие оценки Вы получали
в этом учебном году? Изменились ли они по сравнению с прошлым годом? Случа-
лись ли у Вас когда-нибудь неприятности в школе? Отстраняли ли Вас временно
от занятий?
2. Спросите о том, как подросток проводит свободное время: Как Вы проводи-
те свободное от занятий в школе время? Вы занимаетесь в каких-нибудь круж-
ках, спортивных секциях? Вы работаете? Чем вы занимаетесь по вечерам и в вы-
ходные дни?
3. Спросите о друзьях: У Вас есть друзья? Как Вы с ними познакомились? Как
давно Вы с ними дружите? Не изменился ли в последнее время круг Ваших дру-
зей? Как Ваши родители относятся к Вашим друзьям?
4. Спросите о семье: Какие у Вас отношения с членами семьи? Существует ли
в семье строгое правило возвращаться домой не позднее определенного часа?
5. Спросите об отношениях с законом: Были ли у Вас когда-нибудь правонару-
шения?
Общие вопросы
Затем врач задает общие вопросы об употреблении алкоголя и наркотических
веществ, в конце концов подводя разговор к прямым вопросам о личном опыте па-
циента. Их можно представить как вопросы о здоровье пациента (табл. 6.2).
1. Общие вопросы: Знакомы ли Вы с кем-либо, кто курит? употребляет алко-
голь? употребляет наркотики? Как проводят свободное время другие ученики шко-
лы или Ваши соседи?
2. Семья и друзья: Кто-нибудь в Вашей семье курит? выпивает? употребляет
наркотики? А Ваши друзья? Как Вы с друзьями проводите свободное время? Час-
то ли Вы на вечеринках становитесь свидетелем того, как друзья курят, употребля-
ют алкоголь/наркотики? Состоит ли кто-нибудь из членов Вашей семьи в обще-
стве "Анонимных алкоголиков"?
ТАБЛИЦА 6.2. ПРИЗНАКИ УПОТРЕБЛЕНИЯ НАРКОТИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ
У ПОДРОСТКОВ, ВЫЯВЛЯЕМЫЕ ПО ДАННЫМ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
• Недавняя смена компании друзей • Продолжительное отсутствие дома
• Недисциплинированность • Состояние психоза
• Избегание общения с родителями • Состояние тревоги
по возвращении домой • Поиск острых ощущений
• Возвращение домой позже установ- • Депрессия
ленного родителями часа • Небольшой интерес к занятиям
• Прогулы в свободное от учебы время
• Низкая успеваемость • Правонарушения
• Низкая самооценка

94
Раздел 1. Основные проблемы и подходы к их решению
3. Употребление наркотических веществ в прошлом (врач должен продемонст-
рировать, что в его отношении нет осуждения и что в его вопросах о наркотическом
и алкогольном анамнезе звучит скорее любознательность, чем обвинение): Расска-
жите мне о Вашем опыте употребления наркотических веществ и алкоголя. Вы ког-
да-нибудь курили? употребляли алкоголь? курили марихуану? нюхали клей? упо-
требляли кокаин или крэк? глотали таблетки? употребляли героин или другие нар-
котики?
4. Употребление наркотических веществ в настоящее время. Постарайтесь
установить, какие наркотические вещества подросток употребляет в настоящее вре-
мя, помня о том, что возможны случаи употребления нескольких наркотических
веществ одновременно. Спросите также о способах, количествах, частоте и продол-
жительности употребления наркотических веществ.
Последующие вопросы
Спросите о последствиях употребления табака, алкоголя и наркотических ве-
ществ:
• Для здоровья — в том числе: возникали ли мысли о самоубийстве; были ли
болезни, передаваемые половым путем (БППП);
• Для отношений в семье и с другими — включая сексуальность, насилие
в семье;
• Для учебы/работы — включая время, проводимое вне школы, потерю работы;
• Для финансового положения и отношений с законом — включая продажу
наркотических веществ, аресты, управление автомобилем (или поездки с другими
лицами) в состоянии наркотического опьянения.
Скрининговый тест RAFFT(cm. ниже) используется в исследованиях употреб-
ления наркотических веществ в подростковой группе населения. Вопросы теста:
• Выпиваете ли Вы или употребляете ли наркотики для того, чтобы рассла-
биться (Relax), почувствовать себя лучше или "вписаться" в компанию?
• Вы когда-нибудь выпивали или употребляли наркотики, находясь в одино-
честве (Alone)?
• Употребляете ли Вы или кто-нибудь из Ваших близких друзей (Friends) ал-
коголь или наркотические вещества?
• Имеет ли кто-нибудь из Ваших ближайших родственников (Family) пробле-
мы, связанные с употреблением алкоголя или наркотических веществ?
• Случались ли у Вас неприятности (Trouble) из-за употребления алкоголя
или наркотических веществ?
Болезни, передаваемые половым путем, и злоупотребление
наркотическими веществами
В ходе нескольких исследований была изучена и документально подтвержде-
на связь между употреблением алкоголя и (или) запрещенных наркотических ве-
ществ и повышенным риском развития болезней, передаваемых половым путем
(БППП). Многие подростки экспериментируют своим сексуальным поведением
при употреблении наркотических веществ, подвергая себя повышенному риску за-
ражения БППП, нежелательной беременности и развития наркомании. В ходе ис-
следования, проведенного среди учеников старших классов школ и подростков, не
посещающих школу (Исследование поведения с повышенной степенью риска сре-
ди подростков, 1992 г.), было выявлено:

Глава 6. Клиническая диагностика злоупотребления
95
• 45,4 % школьников и 70,1 % подростков, не посещающих школу, в возрас-
те 14-19 лет заявили, что они вступали в половую связь, а 14,0 % и 36,4 % соот-
ветственно заявили о том, что имели половую связь с четырьмя и более партне-
рами.
• На вопрос об использовании презерватива во время последнего полового акта
положительно ответили 59,8 % школьников и 50,2 % подростков, не посещающих
школу.
• Респондентами-школьниками было отмечено употребление следующих нарко-
тических веществ в течение жизни: алкоголя (55,2 %), сигарет (50,9 %), марихуаны
(15,9 %), кокаина (2,1 %) и наркотиков, вводимых с помощью инъекций (2,1 %).
Среди подростков, не посещающих школу, был отмечен более высокий процент
положительных ответов относительно всех вышеперечисленных наркотических
веществ. (
• Наличие опыта половой жизни чаще отмечалось среди школьников, упо-
требляющих алкоголь в большом количестве (больше 4 стаканов за одну вечерин-
ку), чем среди школьников, выпивающих меньше (0-4 стакана за вечеринку).
• Среди школьников, употребляющих алкоголь в большом количестве, реже
отмечались случаи воздержания от половой связи и чаще — наличие двух или бо-
лее партнеров, имеющих опыт сексуальных отношений.
• При употреблении наркотических веществ реже отмечалось использование
презервативов сексуально активными респондентами (в случае приема наркоти-
ков во время полового акта презервативы использовали 48 % респондентов; при
неупотреблении наркотиков — 58 % респондентов).
Выяснение сексуального анамнеза
Практикующий врач должен найти индивидуальный подход к каждому паци-
енту, однако поспешные выводы, сделанные им относительно пациента, могут
помешать выявить его опасные сексуальные привычки и дать необходимые реко-
мендации. Выясняя сексуальный анамнез подростка, врач должен помнить о следу-
ющих основных моментах:
• Пациент должен понимать каждый вопрос — непонимание возникает в слу-
чае, если пациент не знает языка, или в случае, когда вместо общеупотребительной
лексики врач использует научные термины.
• Пока между пациентом и врачом не установились доверительные отноше-
ния, пациент может давать о себе не соответствующие действительности сведения,
препятствуя тем самым постановке правильного диагноза и приводя к риску раз-
вития заболевания.
• Часто полезно бывает сначала обсудить возможные варианты поведения па-
циента в группе его сверстников, а потом перейти к индивидуальным беседам.
• Необходимы гибкость в общении и терпение.
• Хотя доверительные беседы с пациентом лучше вести с глазу на глаз, отдель-
ные вопросы, касающиеся здоровья подростка, должны обсуждаться совместно с
его родителями. В таких случаях нужно проинформировать подростка, что его/ее
родители будут поставлены в известность, и объяснить необходимость этого.
Следующие вопросы направлены непосредственно на выяснение влияния упо-
требления наркотических веществ на половую жизнь:
• Вы употребляете алкоголь или наркотические вещества, когда встречаетесь
со своим партнером?

96
Раздел 1. Основные проблемы и подходы к их решению
• Вы употребляли когда-нибудь внутривенные наркотические вещества? Кто-
нибудь из Ваших партнеров употреблял наркотические вещества?
• Вы вступали когда-нибудь в половую связь ради приобретения наркотиков
или за деньги?
• Чаще ли Вы вступаете в половую связь, когда употребляете алкоголь или
наркотики?
• Вы реже пользуетесь презервативами/контрацептивами, когда употребляе-
те наркотические вещества?
• Случалось ли так, чтобы Вы не помнили, вступали ли Вы с кем-то в половую
связь, поскольку находились в состоянии наркотической интоксикации?
Из-за распространения ВИЧ и других БППП, особенно в возрастной группе
от 15 до 29 лет, большое внимание стало уделяться сексуальному поведению с по-
вышенной степенью риска и разработке стратегий предупреждения такого поведе-
ния. Употребление наркотических веществ является основным фактором, опреде-
ляющим высокий риск заражения БППП. Практикующие врачи могут оказывать
различную помощь в профилактике и лечении БППП: оказывать поддержку, пре-
доставлять консультации; выяснять анамнез половой жизни и употребления нар-
котических веществ; оценивать риск пациента заразиться БППП; проводить лече-
ние и диагностику БППП.
Взрослые пациенты
Табак
Спросите об употреблении в настоящее время:
• Вы курите?
• Используете ли Вы другие виды табака (жевательный табак)?
• Являетесь ли Вы пассивным курильщиком?
Если пациент отрицает факт употребления табака в настоящее время, спросите:
• Вы когда-нибудь курили?
• Когда Вы бросили курить? Как долго и как много Вы курили?
• Тяжело ли было бросить курить? Не собираетесь ли Вы начать курить снова?
Если пациент сознается, что употребляет табак в настоящее время, спросите:
• Как много Вы курите? Как часто? Сколько лет?
• Вы пытались когда-нибудь бросить курить? Как долго при этом Вы не ку-
рили?
• Что заставило Вас снова начать курить? Какую роль курение играет в Ва-
шей жизни?
• Проснувшись утром, испытываете ли Вы потребность выкурить сигарету?
Алкоголь и другие наркотические вещества
Тест из двух вопросов. Очень быстрый метод скрининга на выявление алкого-
лизма. Спросите:
• У Вас возникала когда-нибудь проблема алкоголизма?
• Когда Вы выпивали в последний раз?
При ответе "да" на первый вопрос и "в пределах последних 24 часов" — на вто-
рой считается, что тест на наличие злоупотребления алкоголем имеет положитель-
ный результат с чувствительностью 91,5 %. Однако этот метод может быть исполь-
зован только при тестировании на алкоголизм.

Глава 6. Клиническая диагностика злоупотребления
97
Тест CAGEAID (CAGE questions Adapted to Include Drugs) включает вопросы
CAGE, адаптированные к выявлению злоупотребления наркотическими вещества-
ми. Это более тщательный метод выявления случаев употребления алкоголя и нар-
котических веществ, имеющий чувствительность 85-94 % и точность 79-88 % при
двух положительных ответах из четырех возможных.
1. Можно начать с общего вопроса: Вы употребляли алкоголь в прошлом году?
Вы употребляли наркотические вещества на протяжении последнего года?
2. Если получены отрицательные ответы, продолжайте задавать вопросы об-
щего характера, например: Есть ли у Вас особые причины, по которым Вы не упо-
требляете алкоголь и наркотики? Употребляли ли Вы когда-нибудь алкоголь или
наркотики? После этого можно спросить:
• В Вашей семье были случаи употребления наркотических веществ?
• Вы находитесь в процессе выздоровления?
• Возникали ли у Вас в прошлом проблемы, связанные с употреблением алко-
голя или наркотических веществ?
Каждый положительный ответ является основанием для продолжения опро-
са: какое наркотическое вещество употреблялось, каков способ употребления, ка-
ково количество и продолжительность употребления наркотических веществ, ка-
кую роль играют наркотики в жизни пациента. При каждом неопределенном отве-
те можно задавать более конкретные вопросы, например: Вы выпивали ящик пива
за неделю? или Вы курили кокаин или вдыхали его через нос?
3. При положительном ответе переходите к вопросам CAGE:
• Вы не думали когда-нибудь о том, чтобы уменьшить (Cut down) количество
употребляемого алкоголя? наркотических веществ?
• Испытываете ли Вы раздражение (Annoyance), когда люди критикуют Вас
за пьянство или употребление наркотиков?
• Вы испытывали когда-нибудь чувство вины (Guilt) по поводу чрезмерного
употребления алкоголя или наркотиков?
• Вы когда-нибудь употребляли алкоголь для поднятия тонуса утром или с
похмелья (Eye Opener)? Вы употребляли когда-нибудь наркотические вещества
для поднятия тонуса утром?
Тест Т-АСЕ для женщин. Выявление алкоголизма среди женщин может быть
проведено более эффективно с помощью теста Т-АСЕ. Женщины более склонны
испытывать чувство вины из-за своего пьянства или употребления наркотических
веществ, что приводит к ложноположительным результатам ответа на вопрос о чув-
стве вины (Guilt) в тесте CAGEAID. Поэтому было предложено проводить скри-
нинг по уровню их толерантности к алкоголю. Вопросы Т-АСЕ идентичны вопро-
сам САЕ в тесте CAGE, а вместо вопроса о чувстве вины (Guilt) используется:
• Сколько Вам нужно выпить (Take), чтобы опьянеть? Ответ "три или больше
стаканов" (> 150 мл) считается положительным. Как и в тесте CAGEAID, при двух
положительных ответах из четырех возможных тест имеет положительный резуль-
тат. Недостатком теста Т-АСЕ является то, что его можно использовать только для
выявления алкоголизма.
При проведении тестов CAGEAID и Т-АСЕ нужно более подробно обсуждать
с пациентом каждый положительный ответ. Например, врач может спросить:
• Почему Вы захотели уменьшить количество употребляемого алкоголя?
• Какие замечания окружающих Вас раздражают?
4 Зак 252

98
Раздел 1. Основные проблемы и подходы к их решению
• В чем конкретно Вы считаете себя виноватым?
• Как часто по утрам Вы употребляете алкоголь или наркотические вещества
для поднятия тонуса?
При положительном результате тестов CAGEAID и Т-АСЕ (два положитель-
ных ответа из четырех возможных) попытайтесь оценить степень употребления нар-
котических веществ и его влияние на жизнь пациента.
1. Спросите о способе употребления (прием внутрь, вдыхание через нос или
через рот, курение, введение внутривенное, подкожное или внутримышечное).
2. Попытайтесь выяснить количество употребляемых наркотических веществ,
чтобы оценить возможность возникновения у пациентов медицинских осложне-
ний. Не забывайте о том, что наркотические вещества по-разному влияют на людей
и нельзя установить определенную дозу, которая являлась бы опасной для здоро-
вья пациента. Однако, по некоторым данным, у женщин, которым, чтобы опья-
неть, нужно выпить больше трех стаканов, наблюдается толерантность. Есть дан-
ные, что, если человек массой тела 70 кг выпивает в день четыре или больше стака-
нов напитка, содержащего алкоголь, это является признаком алкоголизма.
В табл. 6.3 приведены стандартные эквивалентные дозы алкоголя.
3. Попытайтесь понять, в каких ситуациях человек употребляет наркотичес-
кие вещества и каковы последствия такого употребления. Для этого можно задать
следующие вопросы:
• Как Вы справляетесь со стрессорными ситуациями?
• Как Вы думаете, чрезмерное употребление Вами алкоголя и наркотиков ока-
зало влияние на Вашу жизнь? На жизнь Вашей семьи? На Вашу работу или учебу?
• Возникали ли у Вас проблемы с законом?
• Возникали ли у Вас финансовые проблемы из-за чрезмерного употребления
алкоголя и наркотиков?
• Оказало ли влияние Ваше пьянство/употребление наркотиков на Ваше здо-
ровье?
• Попадали ли Вы в аварии, получали ли травмы или другие повреждения из-
за употребления алкоголя или наркотических веществ?
Задавая эти вопросы, очень важно учитывать индивидуальность каждого па-
циента. Например, последствия употребления алкоголя у бездомных или безработ-
ных пожилых людей и у студентов будут различными.
Пожилые люди
Особенно трудно проводить оценку употребления алкоголя и наркотичес-
ких веществ пожилыми людьми. Врачи часто имеют предубеждения против по-
жилых пациентов, употребляющих наркотические вещества. Прием наркотичес-
ких веществ в пожилом возрасте может проявиться скорее как обострение
имеющихся заболеваний, чем как самостоятельная проблема. Наличие хрони-
ческих заболеваний, таких как алкоголизм, гепатит, застойная сердечная недо-
статочность и плохое питание, способствует усилению вредного воздействия нар-
котических веществ на организм. Врачи должны тщательно контролировать
эффекты лекарств у пациентов пожилого возраста, которым назначена комби-
нированная лекарственная терапия, и учитывать усиливающее влияние нарко-
тических веществ. С возрастом в организме человека происходит изменение ха-
рактера всасывания, распределения, метаболизма и экскреции лекарственных
веществ.

Глава6. Клиническая диагностика злоупотребления 99
ТАБЛИЦА 6.3. ЭКВИВАЛЕНТНЫЕ ДОЗЫ АЛКОГОЛЬНЫХ НАПИТКОВ
Стандартную дозу алкоголя содержат:
• банка пива или эля 375 мл
• бутылка газированного вина 375 мл
• стакан вина 187 мл
• стакан хереса или ликера 187 мл
• стопка крепкого алкогольного напитка (виски, джин, водка) ~ 50 мл
Традиционный метод скрининга (CAGE) не обеспечивает должную иденти-
фикацию пожилых пациентов, страдающих наркоманией. Для более качественно-
го скрининга пожилых людей были предложены вопросы CHARM (см. ниже).
Психосоциальная оценка
Сначала можно провести психосоциальную оценку причин возникновения
стресса у пациента и способов его преодоления. Чаще всего стрессорные состояния
связаны с ухудшением здоровья, с потерей независимого положения в обществе, с
болезнью или смертью члена семьи, партнера или друга.
Употребление алкоголя или наркотических веществ за последнее время
Пожилых пациентов, злоупотребляющих алкоголем, делят по типам на три
группы (табл. 6.4), в ходе проведения обследования необходимо учитывать упо-
требление алкоголя и наркотических веществ как в прошлом, так и в настоящее
время. Если пациент заявляет, что в минувшем году не употреблял(а) никаких нар-
котических веществ, расспросите, не было ли у него (нее) проблем, связанных с
употреблением наркотических веществ в прошлом. Если же пациент заявляет, что
в минувшем году он (она) употреблял(а) наркотические вещества, переходите к
вопросам CHARM:
• Не думали ли Вы о том, чтобы уменьшить (Cut down) количество употреб-
ляемых наркотических веществ?
• Каким образом (How): Существуют ли у Вас нормы, определяющие количе-
ство употребляемого алкоголя и наркотиков? Изменился ли у Вас характер упо-
требления алкоголя или наркотических веществ за последнее время?
• Выражает ли кто-нибудь (Anyone) озабоченность по поводу употребления
Вами алкоголя или наркотических веществ?
ТАБЛИЦА 6.4. ТИПЫ ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ, СТРАДАЮЩИХ АЛКОГОЛИЗМОМ
7. Алкоголики со стажем. Это пожилые люди, злоупотреблявшие алкоголем на протя-
жении долгих лет. У них могут наблюдаться обусловленные употреблением алкого-
ля заболевания, такие как цирроз, панкреатит, гипертензия, диабет
2. Спорадические алкоголики. Это пожилые люди, которые в течение долгого време-
ни выпивали от случая к случаю, но у них никогда не было алкогольной зависимости.
Столкнувшись в старости с различного рода проблемами, они снова прибегают к
алкоголю, чтобы отвлечься от них, и не замечают, как попадают в алкогольную зави-
симость
3. Поздно приобщившиеся. Это пожилые люди, у которых пристрастие к употребле-
нию алкоголя развивается в более поздние годы жизни. Причиной тому часто ста-
новятся одиночество, утрата близких, плохое финансовое положение, скука, поте-
ря самоуважения

100
Раздел 1. Основные проблемы и подходы к их решению
• Какую роль (Role) играет алкоголь/наркотические вещества в Вашей жизни?
• Употребляли ли Вы когда-нибудь большее (More) количество алкоголя/нар-
котиков, чем намеревались?
• Возникали ли у Вас проблемы с приемом лекарственных препаратов
(Medications) и не принимали ли Вы когда-нибудь дозу, большую, чем та, что была
прописана врачом?
Нет необходимости задавать пожилым людям вопросы о количестве употреб-
ляемых наркотических веществ или алкоголя, так как порог, за которым наркоти-
ческие вещества оказывают отрицательное влияние, может снижаться с возрастом.
Другие скрининговые методы
• MAST (Michigan Alcoholism Screening Test) — скрининг-тест на алкоголизм,
разработанный в университете штата Мичиган,— состоит из 24 вопросов, имеет чув-
ствительность 90 % и точность 80 %; и SMAST (Short MAST) — сокращенный
MAST— включает 13 вопросов, имеет чувствительность 70 %, точность 80 %
(табл. 6.5).
• AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) — тест, выявляющий на-
рушения, связанные с употреблением алкоголя,— скрининг-тест на алкоголизм
(табл. 6.6).
Другие источники информации
Ценную информацию врач может получить от родственников и друзей паци-
ента. После того как их согласие на беседу получено, пациент может решить, при-
нимать ли ему/ей участие в этой беседе или нет. В любом случае благодаря таким
встречам можно получить важные сведения о том, какое влияние оказывает упо-
требление наркотических веществ на пациента и его/ее окружение.
Проявления злоупотребления наркотическими
веществами
Общие замечания
Поскольку проявление злоупотребления наркотическими веществами часто
не имеет специфических черт, оно может быть принято за проявление соматичес-
ких или психических заболеваний. Аналогично химическая зависимость может
скрываться под маской внутренних или психических болезней. Поэтому диагноз
злоупотребления наркотическими веществами надо предполагать даже при нали-
чии небольшого количества симптомов. В табл. 6.7 представлены отдельные про-
явления, которые, хотя и не являются специфическими, должны усилить подозре-
ние о наличии злоупотребления наркотическими веществами.
Как правило, сначала проявляются психические и поведенческие симптомы,
поэтому хорошо собранный анамнез болезни является самым важным средством в
выявлении злоупотребления наркотическими веществами. В случаях острой ин-
токсикации или хронического злоупотребления могут развиться физические на-
рушения и отклонения от нормы результатов лабораторных исследований. Это по-
зволит оценить серьезность злоупотребления. Диагноз злоупотребления наркоти-
ческими веществами не исключает наличия других заболеваний, поэтому нельзя
все нарушения в организме объяснять только злоупотреблением наркотиками.

Глава 6. Клиническая диагностика злоупотребления
101
Специфические проявления злоупотребления
наркотическими веществами
Хотя при злоупотреблении различными наркотическими веществами имеют-
ся общие клинические проявления, при приеме отдельных наркотиков наблюда-
ются свои специфические симптомы и последствия. Знание этих симптомов помо-
гает в постановке диагноза и определении степени серьезности злоупотребления
конкретным наркотическим веществом. В табл. 6.8 представлены некоторые из наи-
более распространенных симптомов (признаков) злоупотребления разными нар-
котическими веществами. Представление признаков злоупотребления наркотичес-
кими веществами в такой форме полезно при оценке систем организма или при
физикальном обследовании пациента, относительно которого существуют подо-
зрения, что он злоупотребляет каким-то наркотическим веществом.
ТАБЛИЦА 6.5. ТЕСТ НА АЛКОГОЛИЗМ УНИВЕРСИТЕТА ШТАТА МИЧИГАН (MAST)
ВОПРОС ОТВЕТ1 БАЛЛЫ2
1. Вы считаете, что выпиваете не больше других (то есть не боль-
ше, чем основная масса людей)? Нет 2
2. Случалось ли с Вами такое, что проснувшись утром после того,
как выпивали, Вы не могли вспомнить часть прошедшего ве-
чера? Да 2
3. Выражают ли беспокойство или недовольство по поводу Ва-
шего пьянства Ваш(а) супруг(а), родители или другие близкие
родственники? Да 2
4. Можете ли Вы без большого усилия над собой прекратить упо-
требление алкоголя после того, как выпили 1 или 2 стакана? Нет 2
5. Вы испытывали когда-нибудь чувство вины из-за пьянства? Да 1
6. Ваши друзья или родственники считают, что Вы пьете не боль-
ше других? Нет 2
7. Вы всегда можете прекратить употреблять алкогольные напит-
ки, когда захотите? Нет 2
8. Вы когда-нибудь посещали собрание общества "Анонимных
алкоголиков"? Да 5
9. Ввязывались ли Вы в драку в состоянии алкогольного опьяне-
ния? Да 1
10. Возникали ли у Вас проблемы с супругой(ом), родителями или
другими близкими родственниками из-за Вашего пьянства? Да 2
11. Ваш(а) супруг(а), родители или другие близкие родственники
обращались к кому-нибудь с просьбой помочь решить пробле-
му Вашего пьянства? Да 2
12. Вы когда-нибудь теряли друзей или подруг из-за своего пьян-
ства? Да 2
13. Возникали у Вас неприятности на работе из-за Вашего пьян-
ства? Да 2
14. Теряли Вы когда-нибудь работу из-за пьянства? Да 2
15. Случалось ли, чтобы Вы пренебрегли своими служебными и
семейными обязанностями или не ходили на работу два или
более дней подряд из-за того, что находились в состоянии ал-
когольного опьянения? Да 2

102
Раздел 1. Основные проблемы и подходы к их решению
ТАБЛИЦА 6.5. (Продолжение)
ВОПРОС ОТВЕТ1 БАЛЛЫ2
16. Часто ли Вы употребляете алкоголь до полудня? Да 1
17. Вам когда-нибудь говорили, что у Вас больная печень? Цирроз? Да 2
18. Если Вы много выпили, случалась ли у Вас белая горячка или
тяжелое похмелье; слышали ли Вы голоса, видели ли предме-
ты, которых в действительности не было? Да 2
19. Вы обращались к кому-нибудь с просьбой помочь Вам решить
проблему пьянства? Да 5
20. Вы когда-нибудь лежали в больнице из-за пьянства? Да 5
21. Вы когда-нибудь были пациентом психиатрической больницы
или отделения, куда Вы были госпитализированы вследствие
злоупотребления алкоголем? Да 2
22. Вы обращались когда-нибудь в психиатрическую клинику, к
какому-нибудь врачу, социальному работнику или духовному
лицу за помощью в решении эмоциональной проблемы, час-
тью которой являлось пьянство? Да 2
23. Вас когда-нибудь арестовывали за управление автомобилем
в нетрезвом состоянии? Да 2
24. Вас когда-нибудь арестовывали, хотя бы на несколько часов, за
поступки, совершенные в состоянии алкогольного опьянения? Да 2
1 Противоположный по смыслу ответ равен 0 баллов.
2 Сумма баллов: 0-4 — неалкоголик; 5-6 — подозрение на алкоголизм;
Всего
7 и более — алкоголизм.

Глава 6. Клиническая диагностика злоупотребления
103
ТАБЛИЦА 6.6. ТЕСТ, ВЫЯВЛЯЮЩИЙ НАРУШЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С УПОТРЕБЛЕНИЕМ
АЛКОГОЛЯ (AUDIT)
Обведите кружком ответы, верно отражающие Вашу ситуацию
1. Как часто Вы употребляете напитки, содержащие алкоголь?
Никогда 1 раз в месяц 2-4 раза в месяц 2-3 раза 4 или более
или реже в неделю раз в неделю
2. В каком количестве Вы употребляете алкогольные напитки, когда выпиваете?
1 -2 стакана 3-4 стакана 5-6 стаканов 7-9 стаканов 10 или более
(50-100 мл) (150-200 мл) (250-300 мл) (350-400 мл) стаканов
(> 150 мл)
3 Как часто Вы выпиваете 6 или более стаканов?
Никогда Реже, чем 1 раз в месяц 1 раз Каждый день
1 раз в месяц в неделю или почти
каждый день
4. Как часто за последний год Вы обнаруживали, что, начав пить алкогольные напит-
ки, не можете остановиться?
Никогда Реже, чем 1 раз в месяц 1 раз Каждый день
1 раз в месяц в неделю или почти
каждый день
5. Как часто за последний год из-за чрезмерного употребления алкоголя Вы не смог-
ли сделать то, что делаете обычно?
Никогда Реже, чем 1 раз в месяц 1 раз Каждый день
1 раз в месяц в неделю или почти
каждый день
6. Как часто за последний год Вам необходимо было опохмелиться утром, чтобы прий-
ти в себя после того, как Вы много выпили накануне?
Никогда Реже, чем 1 раз в месяц 1 раз Каждый день
1 раз в месяц в неделю или почти
каждый день
7. Как часто за последний год Вы испытывали чувство вины или угрызения совести
после выпивки?
Никогда Реже, чем 1 раз в месяц 1 раз Каждый день
1 раз в месяц в неделю или почти
каждый день
8. Как часто за последний год Вы не могли вспомнить, что было накануне вечером,
потому что вы были пьяны?
Никогда Реже, чем 1 раз в месяц 1 раз Каждый день
1 раз в месяц в неделю или почти
каждый день
9. Не стало ли чрезмерное употребление Вами алкогольных напитков причиной полу-
ченных Вами или кем-то другим травм?
Нет Да, но не в пос- Да, в последние
ледние 12 мес 12 мес

104
Раздел 1. Основные проблемы и подходы к их решению
ТАБЛИЦА 6.6. (Продолжение)
10. Кто-нибудь из родственников, друг, врач или другой медицинский работник выра-
жали озабоченность по поводу Вашего пьянства или предлагали Вам уменьшить
количество употребляемого алкоголя?
Нет
Да, но не в пос-
ледние 12 мес
Да, в последние
12 мес
Процедура подсчета баллов теста AUDIT
1-8-й вопросы оцениваются по шкале 0, 1, 2, 3 или 4 балла;
9-10-й вопросы оцениваются — 0, 2 или 4 балла;
Ответы имеют следующие баллы:
Вопрос 1
Вопрос 2
Вопросы 3-
Вопросы 9-
-8
-10
0
Никогда
1-2
стакана
Никогда
Нет
1
1 раз
в месяц
или реже
3-4
стакана
Реже, чем
1 раз в месяц
2
2-4 раза
в месяц
5-6
стаканов
1 раз
в месяц
3
2-3 раза
в неделю
7-9
стаканов
1 раз
в неделю
Да, но не в пос-
ледние 12
мес
4
4 или более
раз в неделю
10 или более
стаканов
Каждый день
или почти
каждый день
Да, в послед-
ние 12 мес
Минимальное количество баллов (для непьющих) — 0, максимально возможное — 40.
Если Вы набрали 8 или более баллов, это свидетельствует о большой вероятности -
того, что употребление алкоголя опасно или вредно для Вашего здоровья.

Глава 6. Клиническая диагностика злоупотребления
105
ТАБЛИЦА 6.7. ПРОЯВЛЕНИЯ ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЯ НАРКОТИЧЕСКИМИ ВЕЩЕСТВАМИ
Психические/поведенческие
Травматические Внутренние заболевания
Острый психоз
Состояние тревоги
Жестокое обращение с детьми/
отсутствие заботы о детях
Делириозный синдром
Депрессивный синдром
Маниакальный синдром
Приступ паники
Попытки самоубийства
Аддиктивные привычки:
требование обезболивающих ле-
карственных препаратов при жа-
лобах общего характера, таких
как боли в пояснице, мигрень,
почечная колика
заявление пациента об утере ре-
цепта
переход пациентов из клиники в
клинику
требование пациентов о назначе-
нии других лекарственных препа-
ратов после того, как им было
отказано в их первоначальном
требовании о назначении силь-
нодействующих анальгетиков
аллергия пациентов на все обез-
боливающие лекарственные
препараты, кроме наркотических
анальгетиков
Нападения/
необычные
повреждения
Утопления
Падения
Несчастные слу-
чаи, особенно
автомобильные
аварии
Острая боль в животе
СПИД
Асцит
Кардиомиопатия
Цирроз
Ранний инфаркт миокарда
или инсульт
Энцефалопатия
Желудочно-кишечные кро-
вотечения
Гипервентиляция
Инфекции
Абсцесс
Аспирационная пневмо-
ния
Эндокардит
ВИЧ
Сепсис
Инфекция мягких тканей/
цел л юлит
Столбняк
Туберкулез
Вирусный гепатит
Гепатит
Панкреатит
Отравление
Эпилептические припадки

106
Раздел 1. Основные проблемы и подходы к их решению
ТАБЛИЦА 6.8. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЯ РАЗЛИЧНЫМИ
Система
организма
Алкоголь
Табак
Кокаин
Марихуана
Психика/
поведение
Хроническое состоя-
ние тревоги, дисфо-
рия, бессонница, поте-
ря работы, проблемы в
школе, финансовые
проблемы, прогулы
Эйфория, при-
поднятое настро-
ение, депрессия,
раздражитель-
ность, беспокой-
ство, чувство тре-
воги, приступы
паники, острый
психоз с галлю-
цинациями, пара-
нойя, психомо-
торное возбуж-
дение
Приподнятое на-
строение, эйфо-
рия, ажитация,
спутанность со-
знания, устраша-
ющие галлюци-
нации, панические
реакции, пара-
нойя, плохая кон-
центрация внима-
ния, амотивацион-
ный синдром
Общие
проявления
Увеличение массы
тела
Снижение массы
тела
Кожа
Голова, гла-
за, уши, нос,
горло
Дыхательная
система
Фолликулит, розовые
угри, себорейная эк-
зема, псориаз, порфи-
рия, cutanea tarda, хщг
рактерные признаки
заболеваний печени:
эритема ладоней, па-
укообразные геманги-
омы
Лицевая эритема, отек
лица, околоушная опу-
холь, рак носоглотки
Острое респиратор-
ное заболевание
(ОРЗ), пневмония
(особенно аспираци-
онная, вызванная
Klebsiella Haemophilus,
постгриппозная), обо-
стрение астмы
Табачная
пигмента-
ция,
морщины
Рак полости
рта, рак глот-
ки
Хроническое
обструктив-
ное забо-
левание лег-
ких, пнев-
мония (осо-
бенно Н. in-
fluenzae),
обострение
астмы
Хронический си-
нусит, односто-
ронний отек но-
са, перфорация
носовой перего-
родки
(При курении)
Черная мокрота,
кашель, одышка,
повышенная вос-
приимчивость к
инфекциям, спон-
танный пневмо-
торакс
Конъюнктивит, су-
хость слизистых
оболочек, расши-
ренные зрачки
Сухой кашель, рак
легких, хроничес-
кий обструктив-
ный бронхит, обо-
стрение астмы,
заложенность
носа

Глава 6. Клиническая диагностика злоупотребления
107
НАРКОТИЧЕСКИМИ ВЕЩЕСТВАМИ
Опиаты
Галлюцино-
гены (ЛСД,
фенцикли-
дин)
Седативные/
снотворные
средства
Амфетамины
Летучие Анаболи-
препараты ческие
стероиды
Боль, несо-
ответствую-
щая физи-
ческим пока-
зателям, по-
иск лекарств,
эйфория,
дисфория,
сонливость,
ослабленное
внимание
Гипертер-
мия,
потливость
Гиперпиг-
ментация по
ходу вен, аб-
сцесс, рубцы
кожи, жел-
туха
ЛСД: эйфо-
рия, психоти-
ческие реак-
ции.
Фенцикли-
дин: дели-
рий, психоз,
шизофрения,
депрессия
Расторможен-
ность, неустой-
чивость настрое-
ния, ухудшение
внимания, бес-
сонница, чувство
тревоги, амнезия,
"симптом продук-
товой сумки": по
просьбе пациента
члены семьи при-
носят ему с пере-
дачами седатив-
ные препараты
Потение
Эйфория, повы-
шенное само-
мнение, напы-
щенность, подо-
зрительность,
"сверхбдитель-
ность", недовер-
чивость чувство
тревоги, пара-
нойя, делирий,
галлюцинации,
бред
Гипертермия,
потение
Органичес- Повышен-
кое пораже- ная агрес-
ние головно- сивность
го мозга, ос-
трая психо-
тическая ре-
акция, эйфо-
рия, растор-
моженность
Запах
химических
веществ от
одежды
Дерматит, Перифери-
химические и ческие
термические отеки,
ожоги угри,
гинекомас-
тия
Миоз Фенцикли-
дин: повы-
шенное слю-
ноотделение,
дизартрия,
нистагм
Угнетение Фенцикли- Угнетение дыха-
дыхания дин: угнете- ния
ние дыхания
Слезоотделе- Отек лица
ние, шум в ушах,
диплопия, не-
приятный запах
изо рта, носовое
кровотечение
("лунообраз-
ное лицо"),
облысение,
низкий голос
Катараль-
ные из-
менения
дыхатель-
ных путей,
ларинго-
спазм,
пнёвмонит

108
Раздел 1. Основные проблемы и подходы к их решению
ТАБЛИЦА 6.8. (Продолжение)
Система
организма
Алкоголь
Табак
Кокаин
Марихуана
Сердечно-
сосудистая
система
Гипертензия (осо-
бенно лабильная ги-
пертензия), аритмия
(особенно мерца-
тельная аритмия,
"праздничное серд-
це"), ишемическая
болезнь сердца, кар-
диомиопатия
Ишемическая болезнь
сердца, заболевания
периферических сосу-
дов
Сужение коро-
нарных крове-
носных сосу-
дов, ведущее к
стенокардии
или инфарк-
ту миокарда,
аритмия (сину-
совая тахикар-
дия, фибрилля-
ция желудоч-
ков)
Тахикардия,
повышенное
систоличес-
кое кровяное
давление в
положении
лежа на спи-
не; понижен-
ное систоли-
ческое кровя-
ное давление
в положении
стоя
Желудочно-
кишечная
система
Мочеполо-
вая система
Пищевод: рефлюкс,
разрыв сфинктера
пищевода (разрыв
Барретта), рак, осо-
бенно у курильщиков.
Желудочные: острый
и хронический гаст-
рит, обострение пеп-
тической язвы. Под-
желудочная железа-
острым и хроничес-
кий панкреатит. Ки-
шечник: мальабсор-
бция, приводящая к
диарее; трещина
прямой кишки; зуд.
Печень: острый ге-
патит, печеночная
недостаточность и
цирроз, асцит, рак
печени. Спленоме-
галия, гиперспле-
низм, асцит
Мужчины: снижен-
ное либидо, импо-
тенция, латентная
эякуляция, атрофия
яичка. Женщины:
сниженное либидо,
Гастроэзофагеальный
рефлюкс, рак пищево-
да, рак поджелудочной
железы
Рак почек, рак моче-
вого пузыря. Беремен-
ность: малая масса ре-
бенка при рождении,
выкидыш, мертворож-
дение, отслоение пла-
Рак шейки мат-
ки. Беремен-
ность: отслое-
ние плаценты,
мертворожде-
ние, выкидыш,
Мужское
бесплодие,
импотенция,
сниженное
либидо;
дисменорея

Глава 6. Клиническая диагностика злоупотребления
109
Опиаты Галлюциногены Седативные/ Амфета-
(ЛСД, фенцик- снотворные мины
лидин) средства
Летучие Анаболи-
препараты ческие
стероиды
Гипертензия, та- Фенциклидин: Гипотензия,та-
хикардия, эндо- кардио генный хикардия
кардит (особен- шок
но правожелу-
дочковый эндо-
кардит)
Тахикардия, Аритмия
гипертензия,
аритмия
Тошнота, нару-
шение функции
печени
Тошнота Боль в живо- Нарушение
те, тошнота, функции
рвота, гепа- печени,
тит желтуха
Сниженное либи-
до; нерегуляр-
ные менструации
Гипертрофия
клитора, аме-
норея, дис-
менорея, ат-
рофия яичника

110
Раздел 1. Основные проблемы и подходы к их решению
ТАБЛИЦА 6.8. (Продолжение)
Система
организма
Алкоголь
Табак
Кокаин
Марихуана
нерегулярные менструации, центы, предле- синдром абсти -
особенно при сопутствующем жащая плацен- ненции у ново-
нарушении питания та, досрочное рожденных
отслоение пла-
центы
Костно-
мышечная
система
Неврологи-
ческие про-
явления
Данные ла-
бораторных
исследова-
ний
Подагра, миопатия (особенно
плеч), контрактура ладонного
апоневроза (контрактура Дю-
пюитрена), острый некроз ске-
летных мышц (рабдомиолиз)
Эпилептические припадки, по- Инсульт
теря сознания, геморрагичес-
кий инсульт, особенно у моло-
дых, субдуральная гематома;
головная боль: мигрень или
хроническая неопределенная
головная боль; нарушение сна:
может существовать в течение
2-х лет после прекращения
употребления, энцефалопатия
Вернике, синдром Корсакова,
нейропатия: сначала сенсор-
ная, потом моторная; поли-
нейропатия
Тромбоцитопения: снижение
до 30 000-50 000 в 1 мкл, вос-
становление в течение одной
недели абстиненции. Анемия:
микроцитарная (после железо-
дефицитной анемии вслед-
ствие гастроинтестинального
кровотечения), макроцитарная
(после прямого воздействия
алкоголя и вследствие дефи-
цита солей фолиевой кислоты
или витамина В12)
Активности ферментов:
• повышенная активность
АлАТ и АсАТ, отношение
АсАТ:АлАТ> 1,5-2,0
• повышенная активность
ГГТП при хроническом зло-
употреблении
Эпилептичес-
кие припадки,
инсульт, диф-
фузная ишемия
мелких сосудов
головного мозга

Глава 6. Клиническая диагностика злоупотребления
111
Опиаты Галлюциноге- Седативные/ Амфета-
ны (ЛСД, снотворные мины
фенцик- средства
лидин)
Летучие
препараты
Анаболические
стероиды
Анальгезия,
помрач-
нение
сознания,
коматозное
состояние,
перифери-
ческая
нейропатия,
дизартрия
Острый не-
кроз скелет-
ных мышц
(рабдомио-
лиз)
Дизартрия,
атаксия, ги-
перрефлек-
сия, тремор
Острый
некроз
скелетных
мышц
Гиперактив- Болезненная
ность, эпи- периферичес-
лептические кая нейропа-
припадки тия, атаксия,
дизартрия,
тремор, паре-
стезии
Быстрое увеличе-
ние массы мышц,
переломы костей,
растяжение мышц
Внезапное начало
преходящей гипер-
кинезии, сопро-
вождающейся
быстрой речью
Повышенное
отношение
АсАТ:АлАТ,
пониженная
концентрация
глобулина
Повышенные
уровни АсАТ,
АлАТ, азота мо-
чевины крови,
креатинина,
повышенные
концентрации
свинца (и угле-
водородов),
метгемогпоби-
немия (с нит-
ритами)
Повышенное отно-
шение АсАТ: АлАТ,
пониженный уро-
вень ЛПВП, повы-
шенный — ЛПНП
холестерола

112
Раздел 1. Основные проблемы и подходы к их решению
ТАБЛИЦА 6-8. (Продолжение)
Система Алкоголь
организма
• повышенное отношение РТ: РТТ\л пони-
женная концентрация белка при печеночной
недостаточности
• повышенная активность КФК при остром
некрозе скелетных мышц
• повышенное отношение амилаза: липаза
при остром панкреатите
• гипер- или гипогликемия
Данные лабораторных скрининговых тестов
Результат теста Примечание
ГГТП > 40 Ед/л В первую очередь увеличивается при хрони-
ческом злоупотреблении препаратами.
Восстановление в течение 1-2 нед абсти-
ненции
Средний объем эритроцитов > 90 ± 7 Признак хронического злоупотребления пре-
парата. Требуются недели/месяцы для рос-
та и восстановления, что обусловлено вре-
менем жизни эритроцитов
АсАТ > 40 Ед/л АсАТ: АлАТ > 2,0
Изменение АлАТ хорошо коррелирует с ост-
рым злоупотреблением алкоголем
Дополнительная литература
American Medical Association Chicago. Guidelines for Adolescent Preventive
Services. Chicago: American Medical Association, 1992. Publ. by AMA; Chi-
cago IL.
Centers for Disease Control. 1993 Sexually transmitted diseases treatment
guidelines. Atlanta: Morbidity and Mortality Weekly Report, vol. 42. Sept. 24,
1992.
Cyr M. G., Wartman S. A. The effectiveness of routine screening questions in
detection of alcoholism. JAMA, 1985; 267: 51-54.
Farrow J. A., Deisher R. A practical guide to the office assessment of adolescent
substance abuse. Pediatr. Ann., 1986; 15: 675,678-689, 682-684.
Lane P. A., Burge S., Graham A. Management of addictive disorders in women. In:
Addictive Disorders. St. Louis: Mosby-Year Book, 1992; 265.
Maly R. Early recognition of chemical dependence. Prim. Care, 1993; 20:34.
Schnuckit M. A., Irwin M. Diagnosis of alcoholism. Med. Clin. North Am., 1988;
72:1133-1153.

Раздел 2
Вещества, вызывающие
пристрастие

Глава 7
Алкоголь
Д. Мак-Дональд, Э. М. Твардон, Г. Дж. Шаффер
В течение почти десяти тысяч лет пиво и вино использовали ежедневно
для утоления жажды. В древние времена избегали употребления воды, так как
она была переносчиком болезней. Употребление перебродившей жидкости
способствовало сохранению водно-электролитного баланса и обеспечивало
организм питательными веществами. В древности практиковалось умеренное
потребление спиртсодержащих напитков, хотя всевозможные праздники, на-
пример в честь Вакха (греческий религиозный ритуал), способствовали чрез-
мерному потреблению вина и пива. В XII в. в Европе получил распространение
заимствованный с Востока метод перегонки, сделавший возможным очистку и
выделение этанола из перебродивших напитков. Освоение этого нового про-
цесса означало переход от употребления пива и вина в качестве питательных
веществ к употреблению алкоголя в количествах, достаточных для того, чтобы
быть вредным.
В 1795 г. американский врач Бенджамин Раш опубликовал научный труд, по-
священный действию спиртов, "вызывающих пристрастие тела и сознания", в ко-
тором он охарактеризовал чрезмерное употребление ректифицированной спирт-
содержащей жидкости как болезнь. До настоящего времени предложенная им мо-
дель заболевания доминирует над другими моделями алкоголизма, поскольку она
включает элементы социальных, психологических и биологических моделей
(табл. 7.1 и 7.2).
Движение врачей, организованное Рашем, пыталось воздействовать на чле-
нов конгресса США, требуя введения высокой пошлины на все ректифициро-
ванные спирты. Эти усилия врачей были одной из первых общественных оздо-
ровительных инициатив в истории Соединенных Штатов Америки. Позднее,
в конце XIX в., понимание того, что представители малообеспеченных слоев об-
щества и рабочего класса испытывали наибольшее число связанных с алкоголем
проблем, привело к созданию патерналистских организаций, таких как Союз
женщин-христиан в борьбе за трезвость и Лига по борьбе с питейными заведе-
ниями (AntiSaloon League), для стимулирования воспитания трезвости и полно-
го запрещения спиртных напитков. К 1917 г. в 26 штатах США начали действо-
вать законы, запрещающие продажу спиртных напитков. В октябре 1919 г. кон-
гресс принял Волстедский акт (Volstead National Prohibition Act), преодолев вето
президента Вильсона и, таким образом, внеся 18-ю поправку в Конституцию
США. "Благородный эксперимент" запрещения спиртных напитков начался.
Сухой закон просуществовал до принятия 21-й поправки, аннулировавшей 18-ю
в 1933 г. Вскоре после этого появились официальные группы поддержки борьбы
с алкоголизмом. В 1933 г. врач, сам страдавший алкоголизмом, организовал об-
щество "Анонимные алкоголики", которое наиболее успешно проводило работу
по пропаганде трезвого образа жизни.

116
Раздел 2. Вещества, вызывающие пристрастие
ТАБЛИЦА 7.1. ЭТИОЛОГИЯ АЛКОГОЛИЗМА
Психологические причины: индивидуальная/психологическая предрасположенность
к пристрастию к алкоголю
• Самолечение (прием алкоголя в качестве лекарства)
• Как проявления психического заболевания
Социальные причины: окружающая обстановка/социальное давление усиливает при-
страстие к алкоголю
• Неполная занятость
• Бедность
• Супружеская дисгармония
• Стрессовые ситуации на работе
• Дети подражают поведению взрослых
• Дети начинают употреблять алкоголь под нажимом сверстников
Биологические причины: биология/генетические различия предрасположенности
к развитию алкогольной зависимости
• Диспропорционально высокий уровень алкоголизма у мужчин по сравнению
с женщинами (5 :1)
• Повышенный риск развития алкоголизма у сыновей/братьев мужчин-алкоголиков
• Данные по усыновленным близнецам указывают на повышенный риск алкого-
лизма (риск увеличен в 4 раза), если алкоголизмом страдают биологические
родители
Модель заболевания: алкоголизм как результат взаимодействия биологических, пси-
хологических и социальных факторов
• Алкоголизм как заболевание имеет типичные симптомы и характерное течение
• Только развитие абстиненции является признаком выздоровления
• Биохимическая предрасположенность включает:
генетические/врожденные факторы (в табл. 7.2 представлено несколько воз-
можных генетически обусловленных признаков алкоголизма),
дефицит питательных веществ;
дисфункцию ЦНС/эндокринной системы
• Психосоциальная предрасположенность включает:
чувства неполноценности и отчуждения;
употребление алкоголя для облегчения боли/снятия груза проблем
Эпидемиология
Несмотря на то, что 95 % людей употребляют алкоголь на протяжении своей
жизни, нет точных данных, которые бы адекватно определили количество людей,
злоупотребляющих алкоголем или имеющих зависимость от него. Большая часть
алкоголиков не подходит под стереотип "бездомных" или "неудачников": как пра-
вило, начиная употреблять алкоголь, они не отличаются от обычных людей. В гла-
ве 2 более детально представлены статистические данные о потреблении алкоголя
людьми различных возрастных групп в США.
Фармакология
Структура и механизм действия
Этанол СН3СН2ОН — небольшая амфифильная органическая молекула без
изомерных атомов углерода. Отсутствие изомерии и малые размеры молекулы сни-
жают вероятность того, что этанол активирует специфические молекулярные ми-

Глава 7. Алкоголь
117
ТАБЛИЦА 7.2. ГЕНЕТИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С АЛКОГОЛИЗМОМ
Генетическое нарушение
Признаки
Алкоген — ген, ответст-
венный за развитие
алкоголизма
Дефицит серотонина
Недостаточная способ-
ность мозга окислять
альдегиды
• Тесная связь между А1-аллелью дрфамин 2-рецеп-
торного (D2DP) гена и тяжелым алкоголизмом. А1 -ал-
лель связана с общим уменьшением количества
02-рецепторов. Низкое количество 02-рецепторов
коррелирует с числом поступков, связанных с полу-
чением удовольствия
• В1-аллель также связана с развитием тяжелого ал-
коголизма
• Более низкое соотношение в крови триптофана (ами-
нокислоты — предшественницы серотонина) к дру-
гим аминокислотам чаще встречается в случае се-
мейного, рано начинающегося алкоголизма, чем в
случае ненаследственного, поздно начинающегося
алкоголизма
• Двухфазный эффект алкоголя проявляется сначала во
временном увеличении серотонинергической актив-
ности, а позднее в подавлении этой нейрохимичес-
кой системы. Так формируется потребность в приеме
дополнительного количества алкоголя
• Антидепрессанты последних поколений, которые се-
лективно блокируют обратный захват серотонина,
помогают снизить количество потребляемого спирт-
ного
• После потребления спиртного спинномозговая жид-
кость алкоголиков имеет больше продуктов альдегид-
ной конденсации, чем спинномозговая жидкость
неалкоголиков
шени. Кроме того, амфифильность этанола позволяет ему растворяться в воде и
жирах и, таким образом, взаимодействовать с липидами мембран нервных клеток.
Фактически обезболивающий эффект алкоголя появляется в результате этанол-
индуцируемой дезорганизации двухслойной липидной мембраны, что сопровож-
дается изменением нормальной функции нейронов.
Хотя эта модель принимается во внимание, большое число исследователей от-
мечает, что изменения текучести мембраны, которые возникают при обычных до-
зах спирта, могут быть слишком незначительными для появления фармакологи-
ческих эффектов. Специфические белки (рецепторы, ионные каналы, ферменты)
неодинаково чувствительны к этанолу. Нарушение этих белковых систем может
стать причиной интоксикации алкоголем. Данная теория рецептивного элемента
способна объяснить эффекты спирта на физиологических уровнях.
Наиболее изученным рецептивным элементом является рецептор у-аминомас-
ляной кислоты (ГАМК) — хлорный канал (см. главу 12). ГАМК является главным
тормозным нейромедиатором в мозге. Эффективность бензодиазепинов и барби-
туратов при лечении синдрома отмены алкоголя предполагает, что алкоголь может
перекрестно реагировать с ГАМК-чувствительными рецепторами. Несмотря на то
что взаимодействие спирта с ГАМК-ергическими системами, как оказалось, толь-

118
Раздел 2. Вещества, вызывающие пристрастие
ко частично объясняет его фармакологические свойства, алкоголь действительно
потенцирует действие ГАМК в ГАМК-рецепторе/хлорном канале.
Фармакокинетика
Всасывание алкоголя происходит в основном в тонкой и толстой кишке. В тон-
кой кишке спирт абсорбируется полностью, независимо от присутствия пищи. Мак-
симальная концентрация алкоголя в крови наблюдается через 30-90 мин после
приема. Абсорбированный этанол почти равномерно распределяется по всем тка-
ням и жидкостям организма. Такие негативные эффекты, как увеличение времени
реакции, сниженный моторный контроль и нарушение критических способностей,
появляются, когда концентрация алкоголя в крови достигает 2-3 г/л (табл. 7.3).
Содержание спирта в крови может быть рассчитано по его концентрации в моче
(около 130 % от концентрации спирта в крови) и в выдыхаемом воздухе (около
0,05 % от концентрации в крови). Измерение концентрации алкоголя в выдыхае-
мом воздухе лежит в основе хорошо известного теста на алкоголь, проводимого
полицейскими.
При возрастании концентрации спирта в крови у человека развивается эйфо-
рия. Однако при снижении концентрации алкоголя в крови пьющий человек обычно
ощущает внутренний дискомфорт даже на уровне тех концентраций, которые перво-
начально приводили его в состояние эйфории. Хроническое чрезмерное потребле-
ние спирта связано с повышением толерантности, что требует большей дозы алкого-
ТАБЛИЦА 7.3. ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КОНЦЕНТРАЦИИ
СПИРТА В КРОВИ
Концентрация Выпивающий Выпивающий
спирта (г/л) спорадически часто
0,5 (начальная концент-
рация)
0,75
1,00 (юридически может
быть признан пьяным)1
1,25-1,50
2,00-2,50
3,00-3,50
>5,00
Состояние, близкое к эй-
фории
Общительный, болтливый
Нарушение координации
движений
Несдержанное поведение,
периодическая утрата
самоконтроля
Чувство тревоги исчезает,
наступает состояние ле-
таргии
Ступор или кома
Может быть смертельной,
может потребоваться ге-
модиализ
Нет заметного эффекта
Часто — без заметного
эффекта
Минимальные признаки
опьянения
Состояние удовольствия,
появляется эйфория,
нарушение координа-
ции движений
Попытка сохранить эмо-
циональный/моторный
контроль
Вялый, медлительный
Кома
1 В некоторых штатах, например в Калифорнии, при концентрации алкоголя в крови, равной
0,8 г/л, человек считается пьяным.

Глава 7. Алкоголь
119
ля для получения желаемых ("положительных") эффектов. При умеренном потреб-
лении существует иная форма толерантности, называемая тахифилаксией. Тахифи-
лаксия — это феномен ослабления эффектов алкоголя при определенной концентра-
ции спирта в крови, к которой организм быстро приспосабливается.
Метаболизируемый главным образом в печени алкоголь на 90-98 % превра-
щается в диоксид углерода и воду. Остальное количество выделяется с потом, мо-
чой, слюной и слезами. Спирт метаболизируется с относительно постоянной ско-
ростью, независимой от его концентрации в крови. Два основных фермента ката-
лизируют процесс окисления алкоголя: алкогольдегидрогеназа (АДГ), присутству-
ющая главным образом в печени и желудке; и альдегиддегидрогеназа (АлДГ), от-
носительно равномерно распределенная в организме.
Микросомальная система оксидаз смешанной функции, локализованная в глад-
ком саркоплазматическом ретикулуме гепатоцитов, превращает алкоголь в ацеталь-
дегид. При хроническом употреблении алкоголя роль этой системы повышается.
Она включает НАДФН-цитохром Р-450-редуктазу, индуцируемую хроническим
употреблением алкоголя. Индукцией объясняются факты повышенной скорости
элиминации алкоголя у сильно пьющих людей и взаимодействия этанола с други-
ми лекарствами, которые метаболизируются системой цитохрома Р-450.
У людей с нормальной функцией печени алкоголь метаболизируется со скоро-
стью около 120 мг/кг/ч. Широко известное "правило большого пальца" рекомен-
дует подождать, по крайней мере, 1 ч после приема каждых 1-2 доз (50-100 мл)
спиртного перед тем, как сесть за руль. Обычно 44 г (4 унции) виски, принятых на
голодный желудок, создают максимальную концентрацию алкоголя в крови — 0,7-
0,9 г/л, тогда как то же количество спиртного, принятого вместе с пищей, создает
концентрацию алкоголя в крови 0,3-0,5 г/л.
Алкогольдегидрогеназа (АДГ)
АДГ катализирует превращение спирта в ацетальдегид, токсичное соединение.
АДГ ответственна за метаболизм малых и средних доз этанола. Ее зависимость от
НАД, коэнзима, запасы которого ограничены, определяет нулевой порядок кине-
тики метаболизма этанола. Различия в уязвимости печени к алкогольному повреж-
дению у мужчин и женщин отмечались на протяжении многих лет, и лишь недавно
это явление стали объяснять частично более низким уровнем АД Г в желудке у жен-
щин. В результате пониженного окисления алкоголя в желудке у женщин повыша-
ется его биодоступность. Представители различных рас, как было доказано, отли-
чаются по своим АДГ-изоферментам. Люди с АДГ2 (азиаты) метаболизируют алко-
голь приблизительно на 30 % быстрее, чем люди с АД^ (европейцы).
Альдегиддегидрогеназа (АлДГ)
Ацетальдегид, токсичный побочный продукт АД Г и микросомального метабо-
лизма алкоголя, быстро превращается в ацетат под действием альдегиддегидроге-
назы (АлДГ). Цитозольная (АлДХО и митохондриальная (АлДГ2) альдегиддегид-
рогеназы окисляют большую часть образовавшегося ацетальдегида. Почти поло-
вина представителей азиатской расы имеют дефицит АлД Г2. Поэтому у них разви-
вается реакция покраснения кожи вследствие повышенного накопления ацеталь-
дегида и возникают более выраженные неблагоприятные симптомы после упо-
требления больших доз алкоголя.
В норме приблизительно 2 % принятого алкоголя не окисляется. В случае при-
ема большого количества спирта не окисляется примерно 10 % алкоголя, и он экс-

120
Раздел 2. Вещества, вызывающие пристрастие
кретируется почками и легкими. Энергия, выделяемая или запасаемая при окисле-
нии 1 г алкоголя, достигает 7 ккал.
Употребление других спиртов
Метанол, или "древесный" спирт, является распространенным промышленным
растворителем, часто используемым как антифриз в составе стеклоочистителей, в
твердых/законсервированных горючих материалах, в некоторых красках, лаках и
пятновыводителях. Алкоголики, не имеющие возможности приобрести этанолсо-
держащий алкогольный напиток, иногда употребляют метанолсодержащие продук-
ты. Кроме того, их употребление может быть случайным (например, ребенком).
Метанол, метаболизируемый алкогольдегидрогеназой до формальдегида и затем
альдегидоксидазой до муравьиной кислоты, может стать причиной развития тяже-
лого ацидоза, повреждения сетчатки и, как следствие, возникновения слепоты, на-
ступления комы и смерти. Употребление даже малого количества метанола (15 мл)
вызывало слепоту. От 70 до 100 мл метанола является обычно смертельной дозой,
если не будет быстро оказана медицинская помощь. Диагноз может быть постав-
лен по анамнезу, предполагающему применение метанола, жалобам пациента на
ухудшение зрения, наличию ацидоза с большой анионной разницей и уровню ме-
танола в крови (моче).
Воздействие этыленгликоля и диэтиленгликоля — продуктов, обычно применяе-
мых в автоантифризах, используемых для предотвращения обледенения самолетов,
стекол автомобилей — вследствие вдыхания, кожной абсорбции или потребления
внутрь может привести к тяжелому ацидозу, повреждению почек и угнетению ЦНС,
которые вызываются действием их метаболитов. АДГ метаболизирует этиленгли-
коль до гликолевого альдегида, который потом превращается АлДГ до гликолевой
кислоты. Она распадается на глиоксалевую и щавелевую кислоты. В первых двух ре-
акциях образуется НАДН из НАД, что сдвигает окислительно-восстановительный
потенциал в сторону, благоприятную для продукции лактата. Повышение концент-
рации лактата и гликолевой кислоты является причиной большинства нарушений и
даже развития смертельно опасного ацидоза. Рвота — один из первых симптомов от-
равления этиленгликолем или метанолом. Сердечная недостаточность и отек легких
могут развиваться в течение 12-36 ч после потребления метанола. Олигурическая по-
чечная недостаточность, возникающая из-за отложения кристаллов оксалатов в па-
ренхиме почек, сопровождающаяся болью в боку, может появляться через 36-72 ч
после приема этиленгликоля. Наличие кристаллурии, ацидоза с большой анионной
и осмотической разницей позволяет предполагать факт потребления этиленгликоля.
Изопропиловый спирт (изопропанол) обычно используется как компонент ан-
тифризов. Проявления интоксикации изопропиловым спиртом похожи на таковые
при отравлениях этанолом — у пострадавших развиваются головокружение, спу-
танность сознания и атаксия. Диагноз может быть поставлен на основании поло-
жительного теста на ацетон в пробе крови и мочи, отсутствия метаболического аци-
доза и наличия изопропилового спирта в крови (моче). В табл. 7.4 представлены
краткие сведения о проявлениях острой интоксикации различными спиртами.
Принципы лечения
Рациональное лечение отравлений метанолом и этиленгликолем базируется
на понимании того, что не сами вещества, а их метаболиты являются токсичными.
Превращение как метанола, так и этиленгликоля в токсичные метаболиты проис-
ходит преимущественно при участии АДГ, хотя и с более низкой скоростью, чем

Глава 7. Алкоголь 121
ТАБЛИЦА 7.4. ПРОЯВЛЕНИЯ ОСТРОЙ ИНТОКСИКАЦИИ СПИРТАМИ
Этанол Метанол Этиленгликоль Изопропанол
Подавление
активности ЦНС
Судороги
Запах
Газы крови
Анионная разница
Осмотическая
разница
Оксалатная
кристаллурия
Появление
симптомов
Летальная
доза (г/кг)
Летальный уро-
вень в крови (г/л)
Специальное
лечение
+
+
+
Респиратор-
ный ацидоз,
кетоацидоз
+
+
—
30 мин
5-8
3,5-5,0
гд1
+
+
—
Тяжелый
метаболи-
ческий ацидоз
+++
+
—
12-48ч
1-5
0,8
Этанол; ГД
+
+
—
Тяжелый
метаболи-
ческий ацидоз
+++
+
++
30мин-12ч
1.5
2,0
Этанол;
НССГз, ГД
1 ГД — гемодиализ.
превращение этанола. Быстрое внутривенное введение этанола, основного субстрата
АДГ (сродство этанола к АДГ в 100 раз больше, чем у метанола), приводит к конку-
рентному подавлению окисления метанола и этиленгликоля, что обеспечивает воз-
можность экскреции этих веществ без метаболизма до токсичных побочных про-
дуктов. Этанол следует вводить при концентрации метанола и этиленгликоля в кро-
ви выше 200 мг/л в случае подозрения на наличие у пациента метаболического аци-
доза с большой анионной разницей или при любых имеющихся у пациента симпто-
мах отравления метанолом или этиленгликолем.
• Оптимальная концентрация этанола в крови (1,0-1,5 г/л для насыщения всей
АДГ) может быть достигнута нагрузочной дозой 0,6 г/кг в 5 % водном растворе
глюкозы, введенном внутривенно (или через рот) в течение 30-45 мин. После чего
этанол вводят в дозе приблизительно 10 г/ч (для взрослых).
• Введение этанола можно прекратить, когда концентрация метанола или эти-
ленгликоля снизится до 100 мг/л и содержание формальдегида станет ниже 12 мг/л,
исчезнет ацидоз, восстановится нормальная анионная разница и уменьшится вы-
раженность симптомов со стороны ЦНС.
• Применение этанола можно продолжать в течение 3-5 сут без диализа или
1 сут с диализом до появления клинических признаков выздоровления.
• Диализ необходим, если концентрация в крови метанола или этиленгликоля
выше чем 500 мг/л, а также при выраженном и устойчивом ацидозе, почечной недос-
таточности, наличии симптомов поражения зрения или сердечной недостаточности.
• Введение 10 % этанола внутривенно должно продолжаться, даже если начат
гемодиализ. В процессе диализа этанол выводится, поэтому скорость его введения
должна повышаться приблизительно до 16 г/ч.
+
+
+(ацетон)
Слабый
метаболи-
ческий ацидоз
+
+
Быстро
3-4
4,0
ГД; НСО-з

122
Раздел 2. Вещества, вызывающие пристрастие
Употребление спиртсодержащих продуктов,
не относящихся к алкогольным напиткам
Разнообразные спиртсодержащие коммерческие продукты имеют в своем со-
ставе этиловый спирт или родственные ему спирты в концентрациях, эквивалент-
ных или превышающих его концентрацию в традиционных алкогольных напит-
ках. Употребляющие данные спиртсодержащие продукты — это в основном люди,
по разным причинам (лишение свободы, бедность или стационарное лечение от
алкоголизма) не имеющие возможности приобрести алкогольные напитки. Уро-
вень употребления подобных напитков может достигать 50 % среди заключенных
и, по сообщениям, 20 % среди алкоголиков, находящихся на стационарном лече-
нии в специализированных центрах. Применение такого рода напитков отмечает-
ся у представителей других групп населения. Например, около 6 % студентов Кен-
туккской высшей школы сообщали, что употребляли "Стерно" (спирт для заправ-
ки кухонных плит). Есть сведения о применении горючих средств, содержащих вы-
сокие концентрации алкоголя, среди военнослужащих.
Наиболее часто употребляемые вещества относятся к гигиеническим средствам
и средствам, используемым в процессе приготовления пищи, — ополаскиватели для
рта, лосьоны после бритья, сиропы от кашля, средства от простуды, спирты для заправ-
ки кухонных плит, ароматические экстракты и средства для приготовления шерри.
Алкоголь и лекарственные средства
Острое и хроническое потребления алкоголя оказывают определенное действие
на метаболизм лекарств. В острых случаях этанол нарушает метаболизм лекарств:
(а) за счет вмешательства в терапевтическое действие лекарств, изменяя их мета-
болизм, или (б) пролонгируя и усиливая эффекты лекарств, конкурируя с ними за
общие пути микросомальной детоксикации. Хроническое употребление алкоголя
ускоряет метаболизм таких лекарств, как варфарин, дифенилгидантоин, толбута-
мид и изониазид, и обычно приводит к развитию перекрестной толерантности. Не-
смотря на повышенную толерантность к различным лекарствам в трезвом состоя-
нии, в состоянии опьянения хронически употребляющие алкоголь больные стано-
вятся более чувствительными к некоторым лекарствам.
Анамнез злоупотребления алкоголем определяет характер проводимой терапии.
Даже после прекращения приема спиртсодержащих продуктов для достижения те-
рапевтического эффекта алкоголикам требуется повышенная доза лекарства. Пери-
оды полусуществования многих лекарств имеют тенденцию уменьшаться на 50 %
у воздерживающихся от приема спирта алкоголиков по сравнению с непьющими
людьми. В табл. 7.5 представлены сведения о взаимодействии лекарств с алкоголем.
Последствия применения алкоголя
Информация о действии этилового спирта на различные органы и системы
представлена в табл. 7.6-7.8. Однако некоторые важные моменты требуют конкре-
тизации.
Центральная нервная система
Центральная нервная система (ЦНС) наиболее чувствительна к действию ал-
коголя. Спирт угнетает активность ЦНС, что и наблюдается при острых интокси-
кациях. Более того, он вызывает хронические эффекты. Так, у 50-70 % алкоголи-

Глава 7. Алкоголь
123
ТАБЛИЦА 7.5. ВЛИЯНИЕ ПРИЕМА АЛКОГОЛЯ НА ЭФФЕКТ ЛЕКАРСТВЕННОГО
ВЕЩЕСТВА
Лекарственное
вещество
Влияние этанола
Депрессанты ЦНС
Барбитураты
Бензодиазепины
Фенотиазины
Трициклические
антидепрессанты
(ТЦА)
Фенитоин
Опиаты
Варфарин
Ацетаминофен
• Усиление эффектов
• Летальная доза барбитуратов уменьшается почти на 50 %
в присутствии алкоголя
• Концентрация в крови секобарбитала или пентобарбитала в
0,5 мг/100 мл при концентрации алкоголя в крови 0,1 г/100 мл
может стать причиной смерти вследствие угнетения дыхания
• Не влияет на клиренс бензодиазепинов длительного действия
(хлордиазепоксид и диазепам)
• Подавление метаболизма в случае приема лекарства внутрь
за счет снижения эффекта первого прохождения
• Конкурентное ингибирование метаболизма в печени, сниже-
ние клиренса и повышение седативных эффектов — наруше-
ние координации движений, тяжелое (смертельное) угнете-
ние дыхания и гипотензия
• Соотношение седативной и стимулирующей активности раз-
личных ТЦА определяется синергическим или антагонисти-
ческим эффектом этанола
• ТЦА могут вызвать гипотензию у пациентов, страдающих ал-
коголизмом: применение должно тщательно контролиро-
ваться
• Потребление алкоголя в большой дозе снижает клиренс фе-
нитоина
• У хронически пьющих пациентов индукция ферментов, мета-
бол изирующих этанол, повышает клиренс фенитоина, снижа-
ет его концентрацию в крови и, таким образом, увеличивает
вероятность развития припадков
• Алкоголь и опиаты потенцируют действие друг друга
• Применяющие метадон часто используют алкоголь для дос-
тижения эйфории, которую один метадон не обеспечивает
• При острой алкогольной интоксикации метаболизм варфари-
на снижается. Это приводит к повышению концентрации вар-
фарина в крови, возрастанию антикоагулянтного действия и
риска развития кровотечений
• При хроническом злоупотреблении алкоголем повышается
метаболизм варфарина, что приводит к снижению его анти-
коагулянтных эффектов
• Гепатотоксичность ацетаминофена повышается при регуляр-
ном потреблении этанола, по-видимому, вследствие исто-
щения запасов глутатиона в печени, повышения продукции
и снижения клиренса токсичных метаболитов ацетамино-
фена

124
Раздел 2. Вещества, вызывающие пристрастие .
ТАБЛИЦА 7.5. (Продолжение)
Влияние этанола
• Ацетаминофен не следует назначать больным, стра-
дающим алкоголизмом
• Применение этанола с метранидазолом, цефалоспо-
ринами, сульфаниламидами, флорамфениколом, фу-
разолидоном, гризеофульвином, хинакрином или
пероральными гипогликемическими средствами при-
водит к покраснению кожи, головной боли, тошноте
и рвоте или к головокружению •— проявлениям, по-
хожим на симптомы, вызванные приемом дисульфи-
рама
• Тирамин, обнаруженный в некоторых видах пива и
вина, может действовать как прессорный амин, ко-
торый высвобождает норадреналин из тканей, что
приводит к гипертоническому кризу при назначении
ингибиторов моноаминоксидазы (МАО)
• Аддитивный гипотензивный эффект при комбинации
этанола с резерпином, метилдопой, гидралазином,
гуанетидином, ганглиоблокаторами, нитроглицери-
ном и периферическими вазодилататорами
ков вне запоя наблюдается умеренное расстройство познавательной способности
(когнитивная слабость). Хотя отказ от употребления алкоголя (абстиненция) при-
водит к частичному восстановлению в течение нескольких первых недель, около
10 % алкоголиков имеют устойчивые когнитивные расстройства различной степе-
ни тяжести — от селективной амнезии до деменции. Разнообразие клинических про-
явлений со стороны нервной системы обусловлено различными механизмами дей-
ствия алкоголя: прямое токсическое действие на нервные клетки, синдром отмены
алкоголя вслед за прекращением хронической'интоксикации и вторичный дефи-
цит питательных веществ, поражающий центральную и периферическую нервные
системы (табл. 7.6).
Алкогольная интоксикация
Алкогольная интоксикация характеризуется изменениями поведения, такими
как несдерживаемые сексуальные/агрессивные импульсы, неустойчивое настрое-
ние, нарушенная оценка окружающей обстановки и социальная/профессиональ-
ная дисфункция. Изменение поведения проявляется, по крайней мере, одним из
следующих пяти признаков: невнятной речью, нарушенной координацией движе-
ний, неустойчивой походкой, нистагмом или покраснением кожи лица. Интокси-
кация сопровождается разнообразными субъективными проявлениями, начиная от
приподнятого настроения, возбуждения и болтливости и заканчивая раздражитель-
ностью, агрессивностью, вялостью, ступором и комой. Двигательные функции,
включая положение стоя, речевой контроль и глазные саккады (быстрые движе-
ния глаз), становятся медленными, спутанными, менее аккуратными и эффектив-
ными и более беспорядочными. Познавательные функции, такие как обучение, за-
поминание, осмысливание и оценка происходящего, также снижаются.
Лекарственное вещество
Противомикробные
средства
Ингибиторы МАО
Комбинация
препаратов

Глава 7. Алкоголь
125
ТАБЛИЦА 7.6. ПРОЯВЛЕНИЯ СО СТОРОНЫ ЦНС ПРИ ПОТРЕБЛЕНИИ АЛКОГОЛЯ
Проявления со стороны ЦНС Предполагаемые механизмы
Алкогольная интоксикация —
неадекватные изменения по-
ведения, невнятная речь, по-
теря координации, неустойчи-
вая походка, нистагм, покрас-
нение кожи лица
Состояния, связанные с инток-
сикацией:
алкогольная кома;
патологическое опьянение;
провалы в памяти
Синдром отмены алкоголя —
тремор, тошнота/рвота, не-
домогание/слабость, вегета-
тивная гиперактивность, тре-
вожность, подавленное на-
строение/раздражитель-
ность, преходящие галлюци-
нации/иллюзии, головная
боль, бессонница, гиперреф-
лексия и судороги
Ассоциированные
синдромы:
Алкогольный галлюциноз
Судороги при синдроме
отмены; делирий
Алкогольная деменция — ос-
лабление кратко- и долговре-
менной памяти; ухудшение
абстрактного мышления; на-
рушение способности оцени-
вать происходящее, наруше-
ние высших функций коры
(например афазия, агнозия и
личностные изменения)
Печеночная энцефалопатия
Угнетающее влияние на нейроны ЦНС за счет дей-
ствия на клеточные мембраны и связанные с
мембранами белки, нарушение функции рецепто-
ров и ионных каналов
Двухфазные физиологические эффекты на всех
уровнях нервной системы. Низкие концентрации
этанола повышают электрическую возбудимость
(увеличивают частоту и порядок самопроизволь-
ных потенциалов действия); более высокие кон-
центрации угнетают электрическую возбудимость
и, в конечном итоге, подавляют ее полностью
Гипервозбудимость ЦНС — активация симпатичес-
кой нервной системы; повышенная концентрация
катехоламинов в моче и плазме
Гипомагниемия, которая является причиной нервно-
мышечного возбуждения и судорог, но не белой
горячки
Респираторный алкалоз в результате тахипноэ и
возросшей глубины дыхания
Психические нарушения вследствие прямого токси-
ческого воздействия алкоголя на ЦНС сохраняют-
ся, по крайней мере, в течение 3 нед после пре-
кращения приема алкоголя
Увеличенное количество протоплазматических
астроцитов в базальных ганглиях, таламусе, крас-
ном ядре, мосте, мозжечке. Ламинарный некроз
коры, очаговые повреждения нейронов по всей
коре, в базальных ганглиях и мозжечке и кавита-
ция (образование кист) в корково-подкорковой
зоне и полосе скорлупы

126
Раздел 2. Вещества, вызывающие пристрастие
ТАБЛИЦА 7.6. (Продолжение)
Проявления со стороны ЦНС Предполагаемые механизмы
Расстройства ЦНС из-за Главным образом дефицит тиамина
недостатка питательных
веществ
Энцефалопатия Вернике Хронические повреждения, включающие демиели-
низацию, глиоз, потерю нейропилей с относитель-
ной сохранностью нейронов
Корсаковский психоз Повреждения дорсомедиальной части таламуса
Синдром Вернике-Корса- Потеря миелиновых волокон в маммилярных телах,
кова периакведуктальном сером веществе, нижних и
верхних холмиках, сводах и дне IV желудочка око-
ло дорсальных двигательных ядер блуждающего
нерва. Фактически полный некроз тканей с сохра-
нением некоторых глиальных элементов
Дегенеративные посталко- Перерождение коры мозжечка, обычно ограниченное
гольные изменения передневерхней областью — червем мозжечка и
в мозжечке дольками
Патологическая интоксикация (патологическое опьянение)
У небольшой группы людей, часто без алкоголизма в анамнезе, психического
или неврологического заболевания, прием даже малого количества алкоголя при-
водит к выраженному возбуждению, сопровождающемуся вспышками пьяной яро-
сти и агрессией. Без применения успокаивающих средств эти вспышки трудно ку-
пировать, хотя обычно они прекращаются спонтанно, переходя в глубокий сон. Пос-
ле пробуждения больные не помнят о вспышках ярости. Это расстройство необхо-
димо отличать от социопатической ярости и от случайных приступов неистовства,
возникающих при психомоторных эпилептических припадках, обусловленных по-
ражением височной зоны коры головного мозга.
Провалы в памяти (палимпсесты)
Провалы в памяти являются преходящими эпизодами амнезии, которые появ-
ляются в периоды алкогольной интоксикации, даже когда окружающие не обнару-
живают у пьющего измененного состояния сознания. Эта амнезия характеризует
степень интоксикации, при которой невозможно запоминание.
Синдром отмены алкоголя
После периода непрерывного избыточного приема алкоголя прекращение или
снижение количества потребляемого спирта будут способствовать развитию синд-
рома отмены. Он включает: тремор, галлюцинации, припадки и бред. Неосложнен-
ный синдром отмены начинается с грубого тремора рук, языка или век, после чего
появляется один из следующих признаков: тошнота/рвота, недомогание/слабость,
вегетативная гиперактивность (тахикардия, потливость, повышение кровяного
давления, тревожность, подавленное настроение/раздражительность, преходящие
галлюцинации или иллюзии, головная боль или бессонница (на рис. 7.1 представ-
лена динамика развития синдрома отмены). Синдром отмены сопровождается вы-

Глава 7. Алкоголь
127
Минимальные проявления Выраженные проявления
синдрома отмены синдрома отмены
(Белая горячка)
Дезориентация
Тремор
О 12 3 4 5 6
ДНИ
Рис. 7.1. Динамика симптомов алкогольного синдрома отмены
сокой смертностью и часто отягощается болезнями: травмой, инфекцией, панкреа-
титом, гастритом или пневмонией. Возникновение этих (и других) болезненных
состояний может быть обусловлено продолжающимся приемом алкоголя. При этом
постоянное потребление алкоголя препятствует развитию синдрома отмены, но его
проявления становятся очевидными при госпитализации.
Алкогольный галлюциноз
Приблизительно 25 % пациентов с проявлениями синдрома отмены алкоголя
имеют расстройства чувства восприятия, такие как кошмары, которые трудно от-
личить от реальности, иллюзии, зрительные или слуховые галлюцинации. Алко-
гольный галлюциноз вызывает устойчивые галлюцинации, развивающиеся прибли-
зительно через 48 ч после прекращения приема или снижения дозы алкоголя.
Слуховые галлюцинации, которые являются доминирующими, характеризуют-
ся укоризненными, угрожающими или злобными голосами либо бессмысленными
звуками (акозмами), подобными монотонно звучащим низким нотам, однообразным
песнопениям, жужжанию, звону, хлопкам и щелчкам. Эти галлюцинации обычно на-
чинаются в первую ночь после того, как пациент прекращает употреблять алкоголь,
и могут продолжаться приступообразно или непрерывно до 6 сут. У небольшой ча-
сти пациентов развиваются хронические слуховые галлюцинации с симптомами, по-
хожими на шизофрению, включая несистематизированный параноидальный бред,
навязчивые идеи величия, нелогичное и неясное мышление и хаотичные ассоциации.
Судороги при синдроме отмены алкоголя
В 90 % случаев судороги при синдроме отмены проявляются через 6-48 ч после
того, как пациенты выпивают последний глоток спиртного, находясь в запое. Наибо-
лее вероятно вознрпсновение судорожного приступа после 12-24 ч. Приблизительно
в 3 % случаев развивается эпилептический статус. Примерно у 28 % пациентов при-

128
Раздел 2. Вещества, вызывающие пристрастие
падки предшествуют бреду. Судороги при синдроме отмены отличаются от делирия
и ранее имевшихся у больного расстройств, которые могут обостряться или быть
вызваны приемом алкоголя. Локальные судороги обычно свидетельствуют о нали-
чии, помимо алкогольного синдрома отмены, локального неврологического или сис-
темного заболевания: травмы головы, менингита или нарушения метаболизма.
Алкогольный делирий ("белая горячка")
Белая горячка, наиболее серьезное проявление алкогольного синдрома отме-
ны, характеризуется вегетативной гиперактивностью: лихорадкой, тахикардией,
обильным потоотделением, расширенными зрачками, покраснением кожи, тошно-
той, дезориентацией, нарушенным сознанием, спутанностью мышления, чувством
тревоги, галлюцинациями, тремором и бессонницей. Эти симптомы и бред (нару-
шение чувственного восприятия, психомоторная и вегетативная гиперактивность
нервной системы) обычно достигают пика в течение 2-3 сут после абстиненции.
В иных случаях бред появляется, когда алкоголик начинает приходить в себя после
исчезновения других симптомов синдрома отмены (галлюцинаций, судорог). До 10 %
пациентов, перенесших алкогольный синдром отмены, страдают от белой горячки.
Хотя белая горячка обычно проходит через 3-5 сут, она может привести к смер-
ти в 5 % случаев. В основном белая горячка протекает в легкой форме и длится
недолго, но иногда возникает повторно в различных степенях тяжести на фоне пе-
риодов "просветления", длящихся от нескольких дней до недель. В большинстве
смертельных случаев наблюдаются сопутствующая инфекция, травма, гипертер-
мия или коллапс. Принципы лечения белой горячки представлены в табл. 7.7.
Печеночная энцефалопатия
Печеночная энцефалопатия развивается у многих алкоголиков с заболевани-
ем печени и характеризуется нарушенной чувствительностью, тремором, гиперреф-
лексией, реакцией со стороны мышц-разгибателей подошвы и иногда судорогами.
Некоторые больные проходят путь от ступора до комы и смерти, другие — полнос-
тью выздоравливают. Частичное выздоровление приводит к прогрессированию
симптомов, включающих тремор, хореоатетоз, дизартрию, атаксию и деменцию.
Дефицит питательных веществ и патология ЦНС
Наиболее часто дефицит питательных веществ встречается, когда алкоголь вы-
тесняет пищу из диеты или когда для поддержания метаболизма спирта возрастает
потребность в витаминах группы В (особенно тиамина). У алкоголиков повышает-
ся абсорбция тиамина и фолиевой кислоты, но снижается функция поджелудоч-
ной железы, что нарушает переваривание жиров. Остается неясным, каков меха-
низм поражения головного мозга при дефиците тиамина.
Энцефалопатия Вернике
Общие психические нарушения (спутанность сознания, апатия и сонливость,
которые могут прогрессировать до ступора и комы), острая и подострая офтальмо-
плегия (нистагм, конъюгированные параличи) и неустойчивая походка являются
признаками энцефалопатии Вернике. Почти всегда, находясь в состоянии спутанно-
го сознания, больной не может поддерживать физическую и умственную активность,
ориентироваться в обстановке, он невнимателен, неспособен сконцентрироваться и
страдает от беспорядочных ощущений и воспоминаний.

Глава 7. Алкоголь
129
ТАБЛИЦА 7.7. ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ БЕЛОЙ ГОРЯЧКЕ
1. Диагноз белой горячки базируется на данных истории болезни и результатах ме-
дицинского осмотра. Больным с высокой температурой делается спинномозго-
вая пункция
2. Выявление инфекций или других последствий алкогольной зависимости (таких как
желудочно-кишечное кровотечение или панкреатит) и их лечение по показаниям
3. Седативная терапия: 5-10 мг диазепама в/в каждые 5 мин до тех пор, пока пациент
не будет бодрствовать и сохранять спокойствие. Применяется лоразепам в дозе 1 -
2 мг в/в вместо диазепама у пациентов с нарушенной функцией печени и у пожилых
людей. Дозы бензодиазепинов снижают по мере выздоровления пациента
4. Тиамин в дозе 100 мг внутрь, в/в или в/м. Поливитамины ежедневно
5. Определить дефицит жидкости в организме больного; восстановить ее уровень
нормальным солевым раствором, если концентрация натрия в сыворотке крови
больше 120 мЭкв/л. Если концентрация натрия в сыворотке меньше 120 мЭкв/л,
поднять содержание сывороточного натрия до 125 мЭкв/л с помощью 3 % или 5 %
раствора хлористого натрия, вводимого со скоростью 2 мЭкв/л/ч, затем приме-
нять 0,9 % раствор NaCI. He допускать перегрузки организма жидкостью
6. Восстановить нормальные концентрации калия, магния и фосфора в крови, если
их содержание в сыворотке низкое. Калий может быть введен внутривенно в виде
раствора со скоростью 20 мЭкв/ч. Вводить магния сульфат в дозе 1 г в/в или в/м
каждые 6-12 ч в течение 48 ч или назначить магния оксид в дозе 250-500 мг внутрь
4 раза в сут. Калия фосфат в дозе 12-18 ммоль вводить в/в каждые 8 ч
7. Применять дилантин в дозе 15 мг/кг только при наличии у пациента неизлечен-
ных, не связанных с алкоголем судорог или множественных судорог в случае гос-
питализации
8. Важно учесть, что применение р-блокаторов в/в или внутрь необходимо при сис-
толическом кровяном давлении выше 180 мм рт. ст. или при частоте сердечных
сокращений больше 120 уд/мин
9. Пациент должен находиться в тихой комнате, в фиксированном к постели поло-
жении, если это необходимо. Однако фиксированное состояние может усилить
чувства паранойи и тревоги
10. Медсестра или врач должны обеспечить постоянный контроль за состоянием боль-
ного
Корсаковский психоз
Это психическое расстройство наиболее часто бывает связано с двумя анома-
лиями: ретроградной и антероградной амнезией. Несмотря на то что конфабуля-
ции (вымышленные больным события, принимающие форму воспоминаний) на-
блюдаются не всегда, пациенты с корсаковским психозом имеют склонность к не-
адекватной оценке своей недееспособности и могут быть безразличны к окружаю-
щим людям и происходящим событиям.
Синдром Вернике-Корсакова (СВК)
Этот синдром сочетает симптомы энцефалопатии Вернике и Корсаковского
психоза и развивается в результате дефицита тиамина. Хотя СВК может прояв-
ляться в форме любых из обсуждаемых выше нарушений, наиболее часто имеют
место спутанность сознания, ретроградная и антероградная амнезия. Другие рас-
пространенные нарушения включают нистагм (горизонтальный или вертикаль-
5 Зак 252

130
Раздел 2. Вещества, вызывающие пристрастие
ный), атаксию (начиная от неспособности стоять или ходить без поддержки и за-
канчивая широкопоставленной и медленной короткошажковой неустойчивой по-
ходкой), незначительную периферическую нейропатию и пониженную вестибуляр-
ную функцию.
Выздоровление возможно, но смертность среди больных с СВК достигает 20 %
в острых случаях и 18 % при хроническом течении заболевания. К наиболее рас-
пространенным причинам смерти относятся печеночная недостаточность или ин-
фекция (пневмония, туберкулез легких, панкреатит, бактериальный менингит или
сепсис). При назначении тиамина восстановление нормального движения глаз мо-
жет начаться уже через один час (до нескольких дней) с полным выздоровлением
через несколько недель.
Ликвидация атаксии требует больше времени и редко бывает полной. Более
половины пациентов, страдающих СВК, продолжают ходить медленной шаркаю-
щей широкопоставленной походкой и неспособны ходить "гусиным шагом". Толь-
ко 15 % больных СВК полностью излечиваются от апатии и спутанности сознания
приблизительно через 2 нед. Менее чем у 20 % больных СВК восстанавливается
способность к запоминанию.
Сердечно-сосудистые нарушения (таблица 7.8)
Алкогольная кардиомиопатия
Хроническое злоупотребление алкоголем является причиной двух типов кар-
диомиопатии: (а) тиаминзависимого алкогольного полиневрита и (б) тиаминне-
зависимой алкогольной кардиомиопатии. Наиболее часто алкогольная кардио-
миопатия встречается у мужчин и у чернокожего населения. Симптомы заболева-
ния обычно проявляются при злоупотреблении алкоголем на протяжении более
10 лет. Распространенным первичным клиническим признаком является одышка,
часто совпадающая с симптомами сердечной недостаточности. Больные также
могут жаловаться на кашель, особенно ночью, и описывать симптомы как начало
неутихающей "респираторной" болезни, как "гриппозное" — без какой-либо
респираторной инфекции. По мере прогрессирования заболевания у пациентов
быстро возникает утомляемость и появляются жалобы на боль в груди при физи-
ческом напряжении. В этих случаях у них может быть диагностирована субэндо-
кардиальная миокардиальная ишемия. Сердечная недостаточность приводит к за-
стою крови в легких, сердечной аритмии, системному отеку, анорексии и чувству
дискомфорта в животе.
Гипертензия
Потребление алкоголя повышает системное артериальное давление независи-
мо от возраста, массы тела, расы пациента и от того, курит он или нет. Существует
дозозависимый эффект, изменяющий систолическое давление в большей степени,
чем диастолическое. Даже прием 1 -2 рюмок алкоголя в день может повышать кро-
вяное давление, особенно у пациентов с уже имеющейся гипертензией.
Повреждение коронарных артерий
Знания о действии алкоголя на коронарные артерии углубляются. В настоящее
время все больше данных за то, что эффект дозозависим. При низких и средних дозах
алкоголь оказывает защитное действие на коронарные артерии. Алкоголь, содержа-
щийся в красном вине, дает "защитный эффект", препятствующий развитию атеро-

Глава 7. Алкоголь
131
ТАБЛИЦА 7.8. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ
ПРИ ПОТРЕБЛЕНИИ АЛКОГОЛЯ
Сердечно-сосудистые
изменения
Предполагаемые механизмы
Алкогольная кардиомиопатия —
расширение всех камер сердца,
кардиомегалия, слабая сократи-
мость, повышенное левожелу-
дочковое конечное диастоличес-
кое давление
Тиаминзависимый алкогольный
полиневрит
Тиаминнезависимая алкогольная
кардиомиопатия
Аритмии — внезапная смерть
"Праздничное сердце"
Повреждение коронарных арте-
рий — повышенная опасность
развития инфаркта миокарда вне
зависимости от степени стенози-
рования коронарных артерий
Гипертензия — систолическое
давление возрастает больше,
чем диастолическое
Угнетение миокарда — снижен-
ный сердечный выброс, что, как
правило, компенсируется за счет
повышения частоты сердечных
сокращений и изменений пери-
ферического сосудистого сопро-
тивления
Инфильтрация жировой тканью — клетки запол-
нены капельками жира, частицами гликогена,
патологическая пигментация, потеря миофиб-
рилл, увеличение объема саркоплазматичес-
кого ретикулума, патологически измененные
митохондрии
Умеренные количества алкоголя или его мета-
болита — ацетальдегида могут нарушить по-
глощение кальция сердечной сарколеммой,
снизить процесс окислительного фосфорили-
рования в митохондриях, нарушить взаимо-
действие сократительных белков (актина и
миозина) и стать причиной миофибриллярного
некроза, очагового интерстициального фиб-
роза, что приводит к аритмии типа риентри
Нарушения питания и метаболизма: дефицит
витамина В, избыток кобальта или свинца, ги-
помагниемия, гипофосфатемия, гипокалие-
мия и дыхательный алкалоз или повышение
концентрации катехоламинов в крови
Укорочение длительности потенциала действия
вследствие липофильных свойств спирта. Ни
спирт, ни его метаболиты непосредственно не
действуют на синусовый узел
Повышенный уровень миокардиального глико-
протеина и коронарный периваскулярный
фиброз приводят к развитию токсического ин-
фаркта миокарда вследствие кардиомиопа-
тии
Возрастает чувствительность к повышению ал-
коголем кровяного давления; повышенное со-
держание кортизола в плазме крови
Изменение сердечного метаболизма жиров и
белков нарушает функцию митохондрий и ак-
тивность натриевой помпы; изменения в со-
ставе и свойствах мембран миоцитов

132
Раздел 2. Вещества, вызывающие пристрастие
ТАБЛИЦА 7.8. (Продолжение)
Сердечно-сосудистые
изменения
Предполагаемые механизмы
Ишемический и геморрагичес-
кий инсульты
Изменения в регионарном
кровообращении:
покраснение и потепление кожи,
увеличение кровообращения во
внутренних органах;
снижение кровотока в конечнос-
тях;
ишемизированное сердце осо-
бенно чувствительно
Защитные эффекты алкоголя
(красное вино > пиво > ректифици-
рованные спирты)
Формирование тромбов в результате алкоголь-
индуцированных сердечных аритмий; разви-
тие гипертензии
Изменения регионарного кровотока
Сосудорасширяющие эффекты спирта
Сосудосуживающие эффекты метаболитов
спирта — ацетата и ацетальдегида
Дозозависимое повышение уровня липопроте-
идов высокой плотности на фоне сниженного
уровня липопротеидов низкой плотности.
Возрастание содержания метаболита проста-
циклина б-кето-PGFT-a, ингибирующего фун-
кцию тромбоцитов; обратная связь с концен-
трацией фибриногена в плазме крови; повы-
шение секреции активатора плазминогена из
эндотелиальных клеток (клиническое значе-
ние пока не ясно)
склероза за счет повышения концентрации липопротеидов высокой плотности и
снижения содержания липопротеидов низкой плотности (табл. 7.8). Однако при
высоких дозах вероятность развития инфаркта миокарда у алкоголиков выше, не-
смотря на нормальные или минимально суженные коронарные артерии.
"Праздничное сердце"
Интермиттирующие нарушения сердечного ритма и (или) проводимости
обычно возникают после приема больших доз алкоголя у пациентов без клиничес-
ких проявлений заболевания сердца. К этим аритмиям относятся прежде всего
фибрилляция предсердий, кроме того — трепетание предсердий, предсердная та-
хикардия, многочисленные предсердные экстрасистолы или желудочковые экст-
расистолы, атриовентрикулярная пароксизмальная тахикардия и желудочковая
пароксизмальная тахикардия. Развитие у больного "синдрома пирующего (празд-
ничного) сердца" может служить признаком ранней кардиомиопатии. Хотя обыч-
но при нормализации состояния после абстиненции не наблюдается остаточных
эффектов, тяжелые аритмии могут стать причиной внезапной смерти.
Злоупотребление алкоголем и алкогольная кардиомиопатия дифференциру-
ются с пароксизмальной фибрилляцией предсердий. Приблизительно у одной тре-
ти пациентов с недавно возникшей первичной фибрилляцией предсердий не об-
наруживается поражения сердца, хотя около 30 % лиц этой группы часто употреб-
ляют алкоголь.

Глава 7. Алкоголь
133
Поражения желудочно-кишечного тракта (таблица 7.9)
Алкогольное повреждение печени
Поражение печени алкоголем включает: жировое перерождение печени, алко-
гольный гепатит, алкогольный цирроз. Если жировое перерождение печени обыч-
но протекает бессимптомно, то гепатит и цирроз могут приводить к тяжелым по-
следствиям. Алкогольный цирроз является основной причиной смерти, связанной
со злоупотреблением алкоголем, и занимает 8-е место в США среди причин смерт-
ности в целом. Тем не менее только у 15-30 % больных, употребляющих большие
количества алкоголя, развивается серьезное повреждение печени.
В среднем мужчина-алкоголик употребляет 150-200 г этанола (10-13 рюмок
в день) в течение 10-20 лет до того, как у него развивается гепатит или цирроз.
Женщины, по-видимому, более чувствительны к алкогольному повреждению пе-
чени, чем мужчины. В среднем женщины с серьезным алкогольным повреждением
печени употребляли 120-160 г этанола (8-10 рюмок в день) в течение 12-15 лет до
момента постановки диагноза. У большей части больных с алкогольным гепатитом
развивается цирроз, если они продолжают употреблять алкоголь, но это не означа-
ет, что алкогольному циррозу всегда предшествует алкогольный гепатит. Болез-
ненность в области печени может быть признаком одновременного присутствия
гепатита и жирового перерождения печени. Однако печень может стать плотной,
неровной и неболезненной. Прогрессирующий цирроз классически приводит к раз-
витию сморщенной фиброзной печени. До последних стадий цирроз без острого
гепатита не проявляется обилием симптомов.
Серьезное алкогольное повреждение печени является причиной других кли-
нических проблем, возникающих вторично вслед за гепатитом и циррозом. Они
включают: асцит, портальную гипертензию, кровотечение из варикозно расширен-
ных вен пищевода, спонтанный бактериальный перитонит, функциональную по-
чечную недостаточность, печеночную энцефалопатию, гепатоцеллюлярную карци-
ному, гиперспленизм, анемию, тромбоцитопению и множественные коагулопатии.
Есть сведения, что среди пациентов с циррозом печени без асцита, желтухи и кро-
вотечений оставались в живых в течение 5 лет при воздержании от спиртного 89,9 %
больных, а в случае продолжения употребления алкоголя — только 68,2 % боль-
ных. Пациенты, имевшие какие-либо другие серьезные осложнения, чувствовали
себя намного хуже. У них даже при прекращении употребления алкоголя выжива-
емость в течение 5 лет составила лишь 60 %.
Панкреатит
Алкоголь является главной причиной развития хронического кальцинозного
панкреатита у людей, проживающих в умеренном климате, где до 75 % пациентов с
хроническим панкреатитом — алкоголики. Для развития хронического панкреатита
обычно требуется избыточное потребление спирта (примерно 150-175 г, что эквива-
лентно 10-15 рюмкам в день в течение более 6 лет). При этом индивидуальная чув-
ствительность варьируется в широких пределах. Классическим симптомом алкоголь-
ного панкреатита является боль в брюшной полости. Эта боль часто эпигастральная,
отдающая в бок, не купируется антацидами, продолжается днями (в сравнении с бо-
лью в области печени, которая длится несколько часов). Прогрессирующая боль мо-
жет сопровождаться дополнительными симптомами, включающими стеаторею и
снижение массы тела как результат экзокринной недостаточности поджелудочной
железы и диабетический криз вследствие деструкции панкреатических островков.

134
Раздел 2. Вещества, вызывающие пристрастие
ТАБЛИЦА 7.9. ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ И ЭНДОКРИННЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ
ПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ
Система и проявления
Предполагаемые механизмы
Желудочно-кишечный тракт
Алкогольное повреждение
печени
• Жировое перерождение
печени — обычно разви-
вается бессимптомно, но
иногда протекает как тя-
желая болезнь с печеноч-
ной энцефалопатией и
желтухой
• Алкогольный гепатит —
увеличение печени, боль в
животе, желтуха, содер-
жание АсАТ обычно выше,
чем АлАТ при соотноше-
нии 2:1; содержание АсАТ
редко бывает больше 300
• Алкогольный цирроз —
деструкция нормальной
структуры печени регене-
ративными узелковыми
утолщениями, замещаю-
щими утраченные гепато-
циты. Повышенное со-
противление микроцир-
куляции приводит к пор-
тальной гипертензии
Панкреатит — боль в животе
во время приступов, вызван-
ных приемом алкоголя или
большого количества жиров
Гастрит — острый, геморраги-
ческий и хронический (гипе-
ремированная слизистая
оболочка желудка с распрост-
раненными эрозиями и пете-
хиями)
Нарушение всасывания в же-
лудочно-кишечном тракте
(общего и витамина В12)
Центродолевое распределение гепатоцитов, за-
полненных жиром. Возникает даже при нерегу-
лярном употреблении алкоголя
"Раздувшийся" гепатоцит (гепатоцит увеличивает-
ся до размеров в 3 раза больше нормального)
вследствие действия токсичного продукта мета-
болизма — ацетальдегида, перекисного окисле-
ния липидов печени либо прямой стимуляции
отложения соединительной ткани. Все это —
прелюдия развития клеточного некроза
Центральный гиалиновый склероз — гепатоциты
вокруг центральной вены облитерируются фиб-
розной тканью. Алкоголь является причиной
трансформации липоцитов и повышает отложе-
ние соединительной ткани
Высокое содержание белков в панкреатическом
секрете предрасполагает к образованию белко-
во-слизистых пробок в протоках поджелудочной
железы, которые позднее могут обызвествлять-
ся. Обструкция приводит к локальной задержке
панкреатического секрета, что становится при-
чиной самопереваривания и воспаления подже-
лудочной железы
Стимуляция секреции соляной кислоты в желуд-
ке; задержка опорожнения желудка; разрыв
плотных контактов между эпителиальными клет-
ками, приводящий к обратной диффузии ионов
Н+ и к нарушению питания
Изменения в кишечнике; нарушенное всасывание
питательных веществ

Глава 7. Алкоголь
135
ТАБЛИЦА 7.9. (Продолжение)
Система и проявления Предполагаемые механизмы
Диарея Ингибирование Ма+,К+-АТФ-азы, являющееся при-
чиной снижения активной абсорбции электроли-
тов и пассивного транспорта воды
Эндокринные нарушения Сочетание алкоголизма и повреждения печени из-
Гипогонадизм - снижение ли- меняет соотношение между андрогенами и эст-
бидо.тестикулярнаяатрофия, Рогенами (действует в основном на мужчин),
олигоспермия, снижение ово- Прямые эффекты спирта: торможение продук-
лосения по мужскому типу ^ии тестостерона; подавление гипоталамо-гипо-
Феминизация - гинекомас- физарно-гонадной связи; ингибирование пре-
тия, оволосение и распреде- вращения витамина А в его активную альдегид-
ление жира по женскому типу НУЮ *°РМУ; повышение содержания ароматазы,
которая превращает андрогены в эстрогены.
Внутренние повреждения печени: неспособ-
ность метаболизировать эстрогены
Клиническое проявление
Диагностические физикальные признаки
Признаки злоупотребления алкоголем могут быть обнаружены при физикаль-
ном обследовании (табл. 7.10).
Лабораторные тесты
Пока нет единого лабораторного теста, с помощью которого можно было бы
провести скрининг на алкоголизм у всего населения. Часто используют несколько
различных надежных тестов для подтверждения подозрения на наличие алкого-
лизма. Большинство обычных показателей, таких как углутаматтранспептидаза
(ГГТП), средний объем эритроцитов, ферменты печени, липопротеиды высокой
плотности (ЛВП), повышаются. Алкоголики могут иметь также увеличенную кон-
центрацию в сыворотке крови мочевой кислоты, мочевины и триглицеридов.
Средний объем эритроцитов
Средний объем эритроцитов представляет собой отношение гематокрита к ко-
личеству эритроцитов. Повышение показателя (96-99) может быть связано с пря-
мыми токсическими действиями этанола и косвенными алкогольиндуцируемыми
мегалобластическими изменениями, такими как дефицит поступления в организм
витамина В12 и фолиевой кислоты (другие, не связанные с алкоголем причины по-
вышения среднего объема эритроцитов включают: гипотиреоз, неалкогольное за-
болевание печени, ретикулоцитоз, гематологические злокачественные заболевания,
прием лекарственных препаратов, курение и старение). Средний объем эритроци-
тов может повышаться как у больных-алкоголиков, так и у неалкоголиков с забо-
леванием печени. Макроцитоз у воздерживающихся от приема спиртного алкого-
ликов длительный — высокие значения показателя нередко сохраняются в течение
нескольких месяцев, несмотря на абстиненцию и нормальную концентрацию фо-
лиевой кислоты в организме.

136
Раздел 2. Вещества, вызывающие пристрастие
ТАБЛИЦА 7.10. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ
И ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЯ ИМ
Физикальные признаки
Болезненное и безболезненное увеличе-
ние печени
Тяжелая постоянная боль вверху живота
и болезненная иррадиация в спину
Тремор
Тошнота
Потливость
Слабость и снижение чувствительности
стоп и голеней
Шумы в сердце и экстрасистолии
Ранняя "старческая дуга" (жировое коль-
цевое помутнение роговицы)
Розовое акне (багровый нос)
Ладонная эритема (розовые ладони)
Контрактуры Дюпюитрена
Телеангиэктазии
Гинекомастия
"Порхающий" тремор
Алкогольный кетоацидоз
Угнетение ЦНС — респираторный алкалоз
Затяжная рвота — метаболический
ацидоз
Признаки дегидратации (тахикардия, ги-
потензия, сухость слизистых оболочек,
энофтальм, плохой тургор кожи)
Ферменты печени
Гамма-глутаматтранспептидаза (ГГТП)
ГГТП находится в печени, желчных путях, поджелудочной железе и почках и яв-
ляется ферментом, первично вовлекаемым в гидролиз у-глутамилпептидов, особенно
при метаболизме глутатиона. Большинство исследований подтверждает, что хрони-
ческий прием этанола повышает активность сывороточной ГГТП, особенно у алко-
голиков с заболеванием печени. Определение ГГТП во время лечения может помочь
в выявлении рецидива (повышение активности сывороточной ГГТП сверх нормы).
Другие индукторы микросомального окисления (противосудорожные, антикоагу-
лянтные средства и оральные контрацептивы) и такие клинические состояния, как
заболевания печени или желчных путей неалкогольной природы, гиперлипидемия
и гипертиреоз, также способствуют повышению активности сывороточной ГГТП.
Трансаминазы
Аспартатаминотрансфераза (АсАТ) и аланинаминотрансфераза (АлАТ) ис-
пользуются в качестве обычных скрининговых тестов для определения функции
печени. При гепатоцеллюлярном повреждении повышаются активность транс-
аминаз в сыворотке крови вследствие изменения проницаемости мембран. Повы-
шение активностей АсАТ и АлАТ у алкоголиков, как правило, связано с тяжестью
Психологические характеристики
Снижение умственного статуса
Пациент думает только об алкоголе
Самооправдание
Чувство вины
Беспокойство
Депрессия
Признаки потери контроля
Жалобы на изменение характера взаимо-
отношений с окружающими
Проблемы с вождением автомобиля/ава-
рии
Абсентеизм (уклонение от работы)
Проблема сохранения работы, круга зна-
комых в случае потери работы, друзей
и даже поддержки семьи
Травмы на работе и в быту
Агрессивность, приступы ярости

Глава 7. Алкоголь
137
заболевания печени у них. Однако соотношение АсАТ : АлАТ выше 2 позволяет
отдифференцировать алкогольное повреждение печени от неалкогольных повреж-
дений (при которых соотношение АсАТ: АлАТ ниже 1), кроме перенесенного хро-
нического вирусного гепатита (соотношение АсАТ: АлАТ выше 1).
Щелочная фосфатаза
Щелочная фосфатаза (ЩФ) катализирует гидролиз эфиров фосфорной кис-
лоты. Фермент содержится в печени, костях, кишечнике, плаценте, почках, а в кро-
ви—в лейкоцитах. Повышенная активность ЩФ может быть результатом как ал-
коголизма, так и холестаза, холангита, инфильтративного заболевания печени, цир-
роза, гепатом и метастатических неопластических процессов. Хотя ЩФ — неха-
рактерный показатель при алкоголизме, при дифференцировке алкогольного за-
болевания печени от неалкогольного используется величина соотношения
ГГТ: ЩФ. При соотношении выше 1,4 можно предполагать алкогольное заболева-
ние печени, а при соотношении ГГТ : ЩФ выше 3,5 можно считать доказанным,
что поражение печени обусловлено злоупотреблением алкоголем.
Липопротеиды высокой плотности (ЛВП)
ЛВП выполняют в организме несколько функций: переносят избыток холес-
терина из различных тканей в печень; играют защитную роль, препятствуя разви-
тию атеросклероза. Содержание ЛВП повышается при применении алкоголя в уме-
ренных дозах. Однако этому способствуют и многие другие факторы. К ним
относятся: генетические факторы, диета, физическая нагрузка и медикаментозное
лечение (смолы, связывающие желчные кислоты, эстрогены, никотиновая кислота
и гемфиброзил). Высокая вариабельность содержания ЛВП в организме человека
и влияние алкоголя на метаболизм ЛВП ограничивают возможность использова-
ния этого показателя в качестве маркера потребления алкоголя. В отличие от дру-
гих маркеров ЛВП — наиболее чувствительный показатель у алкоголиков, не име-
ющих заболевания печени.
Лечение
Лечение расстройств, вызванных потреблением алкоголя, состоит в снижении
клинических последствий злоупотребления алкоголем, разработке плана лечения,
контроле за выздоровлением, постоянной клинической оценке состояния больно-
го и параметров заболевания, оценке результата лечения. Побуждение пациента к
началу лечения представляет собой первостепенную задачу. Гибкость в стратегии
и подходах к лечению является важным моментом, так как тип лечения зависит от
стадии алкоголизма и обстоятельств, вынуждающих пациента бросить пить. Веро-
ятно, наибольшей сложностью для врача является большая длительность периода
лечения алкоголика, которое может состоять из нескольких циклов детоксикации/
реабилитации до достижения состояния продолжительного непрерывного отказа
от употребления спиртного.
Острая интоксикация
Лечение острой алкогольной интоксикации сочетает в себе поддержание жиз-
ненных функций, сохранение физиологического гомеостаза и предотвращение по-
веденческих нарушений. Всем пациентам, предположительно злоупотребляющим
алкоголем, необходимо вводить тиамин и другие витамины группы В для предот-

138
Раздел 2. Вещества, вызывающие пристрастие
вращения развития синдрома Вернике-Корсакова. Два последствия острой инток-
сикации заслуживают особого внимания.
Кома
Алкогольная кома лечится так же, как и другие комы, обусловленные при-
емом лекарственных средств: должна быть обеспечена проходимость дыхатель-
ных путей, взяты*пробы сыворотки крови и мочи для проведения токсикологи-
ческого анализа и оказана поддерживающая медикаментозная помощь. Для про-
филактики энцефалопатии Вернике вводят тиамин (100 мг внутривенно), после
чего немедленно должны быть введены внутривенно 50 мл 50 % раствора глюко-
зы (ВНИМАНИЕ: тиамин необходимо вводить первым, а глюкозу второй, так
как она в дальнейшем истощает запасы тиамина в организме). Следует ввести
налоксон в дозе 0,4-2,0 мг, поскольку не исключено, что пациент одновременно
принимал опиаты, которые потенцируют угнетение ЦНС, вызванное употребле-
нием спирта.
Поведенческие нарушения
У агрессивно настроенного алкоголика высока вероятность развития состоя-
ния психомоторного возбуждения. Для успокоения больного необходимо обеспе-
чить его пищей, создать ему комфортные условия, побеседовать с ним в вежливой,
неугрожающей манере. При этом надо иметь надежную охрану. Назначение меди-
каментов, таких как лоразепам в дозе 1-2 мг и галоперидол в дозе 5 мг внутрь, мо-
жет быть эффективным дополнением к поведенческим методам терапии. Если па-
циент становится неистовым, галоперидол вводят внутримышечно. Возможно его
повторное введение.
Синдром отмены алкоголя
Алкогольный синдром отмены должен быть быстро распознан и купирован для
предотвращения развития состояний беспокойства и галлюцинаций и, что более
важно, похмельных судорожных припадков или алкогольного делирия. Алкоголь-
ный синдром отмены развивается постепенно, начиная с ранних невыраженных
симптомов и кончая серьезными физиологическими расстройствами, которыми со-
провождается белая горячка (рис. 7.1). Уже имевшие место случаи синдрома отме-
ны или белой горячки у пациентов должны насторожить врача в плане их возмож-
ного повторения. У пьющих людей часто наблюдаются общее истощение, ацидоз и
электролитные расстройства (включая гипомагниемию, гипофосфатемию и гипо-
калиемию) — состояния, также требующие быстрой коррекции.
Различные фармакологические препараты применяются для лечения алкоголь-
ного синдрома отмены. К ним относятся: сам алкоголь, адреноблокаторы, хлорал-
гидрат, паральдегид, бензодиазепины, барбитураты, антигистаминные средства,
нейролептики, антидепрессанты, литий, блокаторы кальциевых каналов.
Бензодиазепины
Бензодиазепины являются основой лекарственной терапии алкогольного синд-
рома отмены в США. Они обладают противосудорожной активностью и низкой
токсичностью, хорошо устраняют симптомы синдрома отмены. Более того, по срав-
нению с другими депрессантами ЦНС бензодиазепины минимально угнетают ды-
хание и сердечную деятельность. Их можно вводить парентерально пациентам, ко-
торые не идут на контакт с персоналом.

Глава 7. Алкоголь
139
Диазепам (валиум), хлордиазепоксид (либриум), лоразепам (ативан), оксазе-
пам (серакс) и хлоразепат (транксен) являются бензодиазепинами, наиболее часто
используемыми для лечения алкогольного синдрома отмены. Указания для их при-
менения представлены в табл. 7.11. Установлено, что бензодиазепины оптимально
эффективны, когда они вводятся в дозе, соответствующей степени тяжести синд-
рома отмены. Высокоточным скрининговым тестом необходимости лечения синд-
рома отмены бензодиазепинами является тест The Clinical Institute Withdrawal
Assessment for Alcohol-Revised (CIWA-Ar). По этому тесту пациент с количеством
баллов ниже 10 может быть вылечен только поддерживающей терапией; пациен-
там с количеством баллов выше 10 требуется интенсивное фармакологическое вме-
шательство и контроль каждые 2 ч (см. Приложение 3).
Нет доказательств преимущества применения какого-то одного вида бензоди-
азепина. Однако лоразепам (ативан) имеет много положительных качеств: (а) хоро-
шая биодоступность при приеме внутрь, внутримышечно и внутривенно; (б) быст-
рая и полная абсорбция при введении внутримышечно у пациентов, находящихся
в состоянии возбуждения; (в) средний период полувыведения 14 ± 5 ч, то есть лег-
ко контролировать дозу введения и можно избежать передозировки; (г) намного
меньше, чем у других бензодиазепинов, возрастает его период полувыведения у па-
циентов с циррозом печени и печеночной недостаточностью; (д) относительно низ-
кая вероятность развития пристрастия по сравнению с другими бензодиазепина-
ми, например с диазепамом.
ТАБЛИЦА 7.11.
Диазепам
(валиум)
СХЕМА ПРИМЕНЕНИЯ БЕНЗОДИАЗЕПИНОВ
ПРИ СИНДРОМЕ ОТМЕНЫ АЛКОГОЛЯ
Хлордиазепоксид
(либриум)
Доза1
5-20 мг,
внутрь
или в/в
25-100 мг,
внутрь
Интервал Период
полувы-
ведения 2
Каждые 6 ч 30-60 ч
Каждые 6 ч 3-15 ч
Примечание
Более низкие дозы обя-
зательны при печеноч-
ной недостаточности
Эффективный период
полувыведения 50-
Лоразепам
(ативан)
Оксазепам
(серакс)
Хлоразепат
(транксен)
или в/в
1 -2 мг, Каждые 4 ч
внутрь, в/в
или в/м
15-30 мг, Каждые 4 ч
внутрь
30 мг, Каждые 12 ч
внутрь
100 ч из-за наличия
активных метаболи-
тов
10-20 ч Рекомендуется пациен-
там с печеночной не-
достаточностью и по-
жилым людям
5-10 ч Аналогично лоразепаму
50-80 ч Не вызывает эйфории
1 Дозы должны быть снижены в каждые последующие сутки лечения приблизительно на 25-50 %.
2 Период полувыведения будет больше при печеночной недостаточности.

140
Раздел 2. Вещества, вызывающие пристрастие
Нейролептики
Если галоперидол можно применять, но только с осторожностью, то исполь-
зование других нейролептиков не рекомендуется — они снижают судорожный по-
рог. Галоперидол в меньшей степени, чем другие препараты, снижает судорожный
порог и в то же время является более мощным средством, чем хлорпромазин. У не-
го слабый эффект на функцию миокарда или дыхание. В сложных случаях можно
применять комбинацию бензодиазепина и галоперидола.
Противосудорожные средства
Хотя у 10-25 % алкоголиков с синдромом отмены могут развиться генерали-
зованные малые судорожные припадки в течение первых 48 ч синдрома, единич-
ные приступы судорог необходимо купировать противосудорожными средствами.
Для пациентов с серийными припадками в период синдрома отмены или для тех,
у кого имеется хроническое судорожное расстройство, фенитоин является хоро-
шим дополнительным средством к обычной терапии бензодиазепинами.
Другие медикаменты
р-Блокаторы, такие как пропранолол и атенолол, и а2-адреномиметик клони-
дин могут смягчить выраженность симптомов алкогольного синдрома отмены за
счет уменьшения адренергических проявлений: тахикардии, повышенного кровя-
ного давления и тремора. Они не влияют на продолжительность бреда и применя-
ются в качестве дополнительной терапии при лечении бензодиазепинами.
В будущем клонидин, возможно, станет эффективной альтернативой бензо-
диазепинам. Согласно последним данным, клонидин так же эффективен в процес-
се нормализации жизнедеятельности и в уменьшении субъективных жалоб при ал-
когольном синдромеотмены, как и хлордиазепоксид. Преимущество клонидина пе-
ред бензодиазепинами заключается в очень малом риске передозировки и разви-
тия зависимости и более низкой вероятности появления пристрастия. Все это де-
лает его почти идеальным средством для амбулаторного лечения алкогольного синд-
рома отмены.
Белая горячка
Как описано выше, белая горячка обычно развивается через 48-72 ч после абс-
тиненции. Порядок лечебных мероприятий изложен в табл. 7.9.
Показания к госпитализации больного
В то время как пациент с легким похмельным синдромом может быть обследо-
ван в приемном покое, пациентов с признаками серьезного алкогольного синдрома
отмены (лихорадка, галлюцинации, судороги, сильное возбуждение) и (или) но-
выми припадками необходимо госпитализировать. Типичные показания для гос-
питализации представлены в табл. 7.12.
Лечение больного хроническим алкоголизмом
Лечение алкогольной зависимости преследует две цели: прекращение упот-
ребления алкоголя пациентом и психосоциальная реабилитация самого больного
и членов его семьи. Эти две задачи переплетены, так как воздержание от употреб-

Глава 7. Алкоголь
141
ТАБЛИЦА 7.12. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С ЦЕЛЬЮ ПРОВЕДЕНИЯ
ДЕТОКСИКАЦИИ ПРИ АЛКОГОЛЬНОМ СИНДРОМЕ ОТМЕНЫ
Печеночная недостаточность
Инфекция
Дегидратация
Недостаточное питание
Сердечно-сосудистый коллапс
Сердечные аритмии
Травма
Галлюцинации
Тахикардия > 100 уд/мин
Тяжелый тремор
Сильное возбуждение
Тяжелые симптомы синдрома отмены
в анамнезе
Лихорадка > 38,5 °С
Энцефалопатия Вернике
Спутанность сознания и бред
Травма головы с потерей сознания
в анамнезе
Социальная изоляция
ления алкоголя будет более частым и длительным, если эмоциональные, социальные
и семейные последствия заболевания будут приняты во внимание.
Анонимные алкоголики (АА) — общество, обеспечившее излечение многих
людей, страдавших алкоголизмом. АА — это товарищество выздоравливающих и
выздоровевших алкоголиков, которые участвуют в дискуссионных собраниях и
группах поддержки для других выздоравливающих, но все еще пьющих людей. Пока
мало фактических данных, позволяющих оценить действительную эффективность
общества АА, но даже присутствие на встрече в этом обществе увеличивает про-
должительность воздержания от приема алкоголя, поскольку уменьшает у пациен-
та чувство одиночества, которое является частью психопатологии алкоголизма.
Во многих городах США больной может присутствовать на встречах общества "Ано-
нимных алкоголиков" ежедневно, по несколько часов в день. Это своего рода спон-
сорская программа поддержки, по которой выздоровевший алкоголик объединяет-
ся в пару с выздоравливающим алкоголиком, что обеспечивает пациентов помо-
щью в течение 24 ч в сутки. Все врачи, вне зависимости от специализации, обязаны
дать своим пациентам-алкоголикам информацию о том, как и где посещать собра-
ния общества "Анонимных алкоголиков".
Врач должен быть в курсе семейных проблем алкоголика, выявить оборони-
тельную позицию пациента и враждебность по отношению к нему со стороны чле-
нов семьи. Семьи алкоголиков могут узнать о том, что надо делать, чтобы помочь
алкоголику, в таких организациях, как "Общества членов семей алкоголиков", под-
ростков из семей алкоголиков и взрослых детей алкоголиков. Эти организации име-
ют местные отделения фактически в каждом городе США.
Некоторым пациентам применение дисульфирама (препарат для лечения зло-
употребления алкоголем) помогает продлить период воздержания вследствие на-
личия у данного средства "устрашающего" эффекта. Препарат ингибирует альде-
гиддегидрогеназу, что приводит к накоплению токсичного метаболита ацетальде-
гида, если спирт принимался при наличии препарата в крови. Ацетальдегид вызы-
вает неприятные симптомы, в частности тахикардию, покраснение лица, одышку,
тошноту и рвоту. Чтобы предотвратить возникновение симптомов, необходимо не
принимать алкоголь, и это заставляет пациента подчиниться режиму лечения.
К недостаткам терапии дисульфирамом относятся: зависимость начала лече-
ния от согласия пациента; действие дисульфирама может проявляться даже при
малых количествах алкоголя, присутствующего, например, в составе жидкости для
полоскания рта, или при местной аппликации алкоголя в виде лосьонов для бри-
тья; и наконец, препарат противопоказан при заболевании печени.

142
Раздел 2. Вещества, вызывающие пристрастие
Дополнительная литература
Adlaf E. М., Smart R. G., Tan S. H. Ethnicity and drug use: a critical look. Int. J.
Addict., 1989;24:1-18.
Blum K., Payne Т. Е. Alcohol and the Addictive Brain. N.-Y.: Free Press, 1991.
Brody G. H., Forehand R. Prospective associations among family form, family
processes and adolescent's alcohol and drug use. Behav. Res. Ther., 1993; 31:
587-593.
Charness M. E. Brain lesions in alcoholics. Alcoholism (NY), 1993; 17:2-11.
Ettinger P. O., Wu C. F„ De La Cruz C. Jr., et al. Arrhythmias and the holiday heart:
alcohol-associated cardiac rhythm disorders. Am. Heart. J., 1978; 95:555—562.
Gupta K. L. Alcoholism in elderly. Postgrad. Med., 1993; 93:203-206.
Halvorson M. R., Campbell J. L., Sprague G., et al. Comparative evaluation of the
clinical utility of three markers of ethanol intake: the effect of gender. Alcohol
Clin. Exp. Res., 1993; 17: 225-229.
Lieber С S. Medical and Nutritional Complications of Alcoholism — Mechanisms
and Management. N-Y.: Plenum, 1992.
Stoudemire A., Fogel В., eds. Alcohol and drug abuse in the medical setting.
Psychiatric Care of the Medical Patient. N-Y: Oxford University Press, 1990;
8: 805-819.
Johnson В., Clark W. Alcoholism: a challenging physician-patient encounter. J. Gen.
Intern. Med., 1989; 4:445-452.
US Preventive Services Task Force. Guide to Clinical Preventive Services. An
Assessment of the Effectiveness of 169 Interventions. Baltimore: Williams &
Wilkins, 1989.

Плавав
Никотин и курение сигарет
М. Бхандари, Ш. Л. Сильвестер, Н. А. Риготти
Хотя начало употребления табака связывают с открытием Колумбом Нового
Света, курение сигарет — феномен XX в. К 1918 г. курение сигарет превышало все
другие формы употребления табака, включая жевательный табак, сигары, трубки и
нюхательный табак. Терпимое отношение общества, технический прогресс, способ-
ствовавший уменьшению стоимости производства, широкое распространение рек-
ламы, государственное стимулирование выращивания табака (для сохранения на-
логовых поступлений от производства и продажи сигарет) и способность никотина
вызывать пристрастие привели, в конечном итоге, к увеличению потребления та-
бака. В 1962 г. 41 % обследованного взрослого населения США курили сигареты.
Повышение смертности от рака легких шло параллельно с увеличением употреб-
ления сигарет. К 1966 г. это, ранее редко встречающееся заболевание, стало одним
из самых распространенных среди раковых заболеваний (ежегодно в США от рака
легких умирает около 250 000 человек).
После того как в 1967 г. Главный хирург США в своем докладе предупредил
общество о существовании связи между курением сигарет и развитием рака лег-
ких, употребление сигарет взрослым населением США к 1992 г. сократилось до
25 %. Это падение было обусловлено в основном отказом от курения, а не сниже-
нием числа людей, начинавших курить. После 1973 г. происходило постоянное
сокращение потребления сигарет, однако показано, что с 1990 по 1992 гг. измене-
ний в употреблении сигарет нет. Это свидетельствует о важности мероприятий,
направленных на предотвращение начала курения. Недавно полученные данные
о вреде пассивного курения как риска для здоровья людей послужили поводом к
запрету курения в общественных местах некоторых городов, включая федераль-
ные офисы и рестораны, и в самолетах всех континентальных авиарейсов.
Курение сигарет остается одной из преобладающих причин смерти (ежегод-
но из-за курения сигарет гибнут более 400 000 граждан США) и поэтому являет-
ся одной из самых важных проблем здоровья общества в наше время.
Эпидемиология
По данным Center for Disease Control, 46,3 млн взрослых (25,6 % населения
США) в настоящее время курят сигареты, из них 24 млн мужчин (28 %) и 22 млн
женщин (23,5 %). Самое высокое потребление табака отмечается у людей в возрас-
те от 25 до 44 лет. Количество "злостных" курильщиков, выкуривающих 20 сигарет
и более в день, значительно возросло с 1974 по 1985 гг. (с 26,0 до 27,1 %). В 1990 г.
связанные с курением заболевания явились причиной /5 всех смертей и более чем
У4 смертей среди людей в возрасте от 35 до 64 лет. В табл. 8.1 представлены данные
о потреблении табака различными группами населения, а в табл. 8.2 — данные о
никотине и курении сигарет. В главах 2 и 3 содержится дополнительная эпидемио-
логическая информация о потреблении сигарет населением США.

144
Раздел 2. Вещества, вызывающие злоупотребления
ТАБЛИЦА 8.7. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ПОТРЕБЛЕНИЯ СИГАРЕТ В США
Категории
(группы населения)
Данные
Женщины
Национальные
меньшинства
Подростки
Пожилые люди
Уровень
образования
• В 1992 г. 23,5 % женщин курили сигареты
• Женщины начинают курить в более раннем возрасте
• С 1965 по 1985 гг. число женщин, выкуривающих более
25 сигарет в день, увеличилось с 13 до 23 %
• Заболеваемость раком легких, ставшим в 1993 г. причиной
смерти 56 000 женщин, превысило по числу случаев забо-
леваемость раком груди — до недавнего прошлого наибо-
лее частой причины смертности от рака среди женщин
• У детей, рожденных курившими в период беременности
женщинами, масса тела в среднем на 200 г ниже, чем у де-
тей, рожденных некурящими женщинами
• Количество случаев мертворождения или смерти детей в
раннем неонатальном периоде увеличивается приблизи-
тельно на 33 %, если женщины курили во время беремен-
ности
• Высокий уровень курения сигарет наблюдается среди ко-
ренных жителей Америки (31,4 %), жителей Аляски (29,2 %)
и чернокожих (35,1 %). Среди латиноамериканцев курят
20,2 %; самое низкое распространение курения среди ла-
тиноамериканских женщин (15,5 %)
• Среди черного населения меньше многокурящих (более
20 сигарет в день), чем среди белого
• Количество обусловленных курением раковых заболеваний
(легких, полости рта, глотки, пищевода, гортани) было са-
мым высоким среди чернокожих, несмотря на относитель-
но меньшее, по сравнению с другими группами населения,
число "злостных" курильщиков среди них
• Установлено, что 6 млн подростков и 100 000 тинейджеров
в возрасте до 13 лет курят, хотя в США продажа сигарет не-
совершеннолетним запрещена законом. От 80 до 90 % ку-
рильщиков начали курить в этом же возрасте (до 21 года).
3 000 тинейджеров ежедневно впервые начинают курить
• Приблизительно 1,1 млрд пачек сигарет в год выкуривают
американские подростки
• Самое большое число курящих в возрасте 65 лет и старше
среди чернокожего населения (31,1 %)
• 24 % цереброваскулярных заболеваний у мужчин в возрас-
те 65 лет и 6 % у женщин в этом же возрасте развиваются
из-за курения
• В 20 % случаев развитие катаракт у граждан США проис-
ходит из-за курения
• К1987 г. большие различия в распространении курения сре-
ди лиц с неодинаковым образовательным уровнем стали
рассматриваться в качестве социодемографических вели-

Глава 8. Никотин и курение сигарет
145
ТАБЛИЦА 8.1. (Продолжение)
Категории Данные
(группы населения)
чин, наиболее точно предсказывающих различия в скоро-
стях распространения курения
• Распространенность курения обратно пропорциональна
уровню образования
• Большой риск для здоровья детей. Ежегодно наблюдается
150 000-300 000 случаев возникновения инфекций нижних
отделов дыхательных путей, таких как пневмония и брон-
хит, у новорожденных и маленьких детей до 18-месячного
возраста. От 200 000 до 1 млн случаев астмы у детей про-
текали в более тяжелой форме из-за пассивного курения.
У детей, рожденных курящими женщинами, существует
повышенный риск развития синдрома внезапной смерти
новорожденных
Ранний возраст, с которого начинается употребление сигарет, и высокий про-
цент курящих, принимающих запрещенные препараты, обусловили необходимость
исследования связи между началом употребления сигарет в раннем возрасте и воз-
можным развитием в будущем зависимости от наркотических препаратов. Имеют-
ся данные, что многие лица, употребляющие наркотики, начинали с курения сига-
рет, но большинство курильщиков не употребляют наркотические вещества, вы-
зывающие пристрастие.
Как показывают данные, приведенные в табл. 8.1, постепенно курение сигарет
становится привычкой малообразованных и малообеспеченных людей. Подростки,
особенно очень молодые матери и тинейджеры, продолжают курить сигареты в боль-
ших количествах. Поэтому именно на этих группах населения в настоящее время
сосредоточивают рекламные усилия компании, производящие сигареты, невзирая
на то, что продажа сигарет несовершеннолетним считается противозаконной. Эф-
фективные профилактические и запрещающие мероприятия должны быть направ-
лены прежде всего на юных, несовершеннолетних и малообразованных молодых аме-
риканцев, чтобы предотвратить распространение курения в следующем столетии.
Фармакология
Химия
Никотин — основное вещество в табаке, вызывающее пристрастие, является
третичным амином, содержащим пиридиновое и пирролидиновое кольца (рис. 8.1).
Никотин является слабым основанием с рКа 8,0, что делает его растворимым как в
воде, так и в липидах. При физиологическом рН 31 % никотина находится в неио-
низированной форме, в которой он способен проходить через клеточные мембра-
ны. Дым большинства сигарет имеет слабокислую реакцию, и поэтому никотин,
содержащийся в нем, плохо проходит через слизистые оболочки полости рта. Бо-
лее щелочная среда табака, используемого в трубках и сигарах, а также бездымного
табака и никотиновых жевательных резинок способствует всасыванию никотина
через слизистые оболочки рта и является причиной плавного подъема его кон-
центрации в сыворотке крови.
Пассивное курение
сигарет и дети

146 Раздел 2. Вещества, вызывающие злоупотребления
ТАБЛИЦА 8.2. ДАННЫЕ О ПОСЛЕДСТВИЯХ КУРЕНИЯ СИГАРЕТ
• Курение является причиной смерти, которую легче всего предотвратить
• В 90 % случаев рак легких развивается в результате курения
• Смертность у женщин от рака легких, развивающегося вследствие курения, боль-
ше, чем от рака груди
• Пожары, ставшие причиной смерти граждан США, возникали главным образом
из-за курения сигарет
• Шесть миллионов подростков и 100 000 тинейджеров в возрасте до 13 лет регуляр-
но курят
• Члены семей курильщиков имеют на 20 % более высокий риск развития рака легких
из-за пассивного курения по сравнению с членами семей некурящих
• Затраты на медицинское обслуживание у курящего в среднем на б 000 долл. боль-
ше, чем у некурящего
• В год курильщики отсутствуют на работе приблизительно на 6,5 дней больше, чем
некурящие
• Стоимость затрат на курение для общества в 1990 г. составила 2,89 долл. за пачку
сигарет
• Расходы на охрану здоровья и потери, связанные со снижением производительности
труда, составили около 65 млрд долл. для США в 1985 г. и около 100 млрд долл.
в 1994 г.
Всасывание и фармакокинетика
Вдыхание дыма сигарет приводит к попаданию никотина в легкие на смолис-
тых капельках и отложению его в мелких воздушных путях и альвеолах. Быстрая
абсорбция в кровеносное русло позволяет никотину достичь мозга в течение 8 с.
Его концентрация в мозге снижается через 20-30 мин после прекращения куре-
ния, так как он распределяется по другим тканям в организме.
Всасывание в желудке проглоченного со слюной никотина низкое (из-за кис-
лой реакции желудочного сока), кишечное всасывание — более эффективно. Одна-
ко из-за высокого первичного метаболизма в печени только 30 % никотина биодос-
тупны. В норме 80-90 % никотина метаболизируются в печени, легких и почках, а
период полувыведения равен приблизительно 2 ч. Никотин и его метаболиты, за
исключением котинина, быстро выделяются почками. Ни один из двух основных
метаболитов никотина, котинин и никотин- 1-ЛЧжсид, не являются фармакологи-
чески активными. Из-за длительного периода полувыведения (около 20 ч) коти-
нин может применяться как маркер поглощения никотина.
Механизмы действия
Связывание никотина с холинергическими и никотиновыми рецепторами в
центральной нервной системе (ЦНС), мозговом веществе надпочечников, нервно-
мышечных синапсах и вегетативных ганглиях объясняет свойства никотина, обус-
ловливающие возникновение пристрастия к нему и физикальные симптомы этого
явления. В мозге наибольшее связывание никотина наблюдается в гипоталамусе,
гиппокампе, таламусе, среднем мозге, стволе мозга, коре, полосатом теле и мезо-
лимбических дофаминергических нейронах. Стимуляция и нейроадаптация дофа-
минергических нейронов мезолимбической системы обусловливает развитие при-
страстия к никотину, зависимости, толерантности и проявления синдрома отме-
ны. Трудности, связанные с прекращением курения, потребность в курении сига-

Глава 8. Никотин и курение сигарет
147
м СН3
Рис. 8.1. Химическая структура никотина
рет и непрерывное курение могут быть результатом нейроадаптации указанных
выше отделов мозга.
Действие никотина на другие отделы нервной системы двухфазное: сначала
наблюдается стимуляция, за которой следует угнетение. Вегетативные ганглии
являются первичными мишенями действия никотина. В малых дозах никотин сти-
мулирует ганглии, при больших дозах после короткой фазы стимуляции наступает
ганглионарная блокада. В нервно-мышечных синапсах стимулирующий компонент
минимальный по сравнению с дофаминергической системой. Подсчитано, что
большинству курильщиков для полного удовлетворения требуется, по крайней
мере, 10 сигарет или 10-40 мг никотина (в среднем 1-2 мг никотина в одной вы-
куренной сигарете) в день (Benowitz N. L., 1988, 1992).
Медицинские последствия потребления никотина
Никотин имеет много системных эффектов, но воздействует прежде всего на
ЦНС, сердечно-сосудистую и эндокринную системы. В общем никотин является
стимулирующим веществом. В табл. 8.3 представлены основные проявления ост-
рого действия никотина.
Последствия длительного курения сигарет
Помимо острых физиологических эффектов никотина, курение сигарет являет-
ся атерогенным и тромбогенным фактором, приводящим к сердечно-сосудистым
заболеваниям, и канцерогенным фактором, вызывающим неопластические заболе-
вания. В настоящее время 420 000 смертей в год (пятая часть от всех) в США свя-
заны с курением сигарет. Неопластические процессы являются одной из наиболее
серьезных причин заболеваемости и смертности. Структура заболеваемости лю-
дей раком, развившимся вследствие курения, представлена на рис. 8.2. Последствия
курения табака подробно рассмотрены в табл. 8.4.
Пассивное курение
Пассивное вдыхание дыма оказывает вредное воздействие на некурящих. Дым,
исходящий с конца сигареты, которую курильщик закуривает,— "основной" дым —
отличается по химическому составу от "побочного" дыма, образующегося между
затяжками. Побочный дым содержит больше монооксида углерода, нитрозаминов
и бензпирена, чем основной дым. Поэтому в компании с заядлыми курильщиками
некурящий может пассивно вдыхать такое количество дыма, что это будет соответ-
ствовать трем активно выкуриваемым сигаретам в день.
Некурящие члены семей курильщиков имеют на 20 % больший риск разви-
тия рака легких, который повышается до 70 %, если супруг курит много. Кроме
того, у пассивно курящих отмечается больший риск развития сердечно-сосуди-
стых заболеваний. Дети в возрасте до двух лет, проживающие с курящими ро-
дителями, имеют повышенную предрасположенность к респираторным заболе-

148
Раздел 2. Вещества, вызывающие злоупотребления
Трахея, легкие, бронхи
Гортань
Зубы, полость рта, глотка
Пищевод
Мочевой пузырь
Почки, мочеточники
Матка
Поджелудочная железа
Желудок
Все виды рака
1 1 1
О 25 50 75 100
% случаев, обусловленных курением
Рис. 8.2. Количество летальных исходов от рака в США, обусловленных курением
ваниям и нарушению функции легких, коррелирующую с интенсивностью куре-
ния сигарет родителями.
Клинические проявления
Зависимость
Никотиновая зависимость и зависимость от курения сигарет имеют три
основные черты. Во-первых, прекращение потребления никотина инициирует раз-
витие симптомов синдрома отмены, проявление которых достигает пика в преде-
лах 24-28 ч после прекращения курения. К ним относятся: чувство тревоги, нару-
шение сна, раздражительность, нетерпимость, страстное желание покурить,
неусидчивость, нарушение способности концентрировать внимание, сонливость,
повышенный аппетит и головная боль. У хронических курильщиков, госпитализи-
рованных по какой-либо причине, могут обнаруживаться признаки синдрома от-
мены никотина. Выраженность этих симптомов обычно снижается через 2 нед, но
некоторые из них, такие как повышенный аппетит и рассеянность, могут оставать-
ся в течение нескольких месяцев. Поскольку никотин является веществом, вызы-
вающим пристрастие, курящие, которые сокращают количество выкуриваемых
сигарет, могут изменить манеру курения для максимального всасывания никотина
в организме, в частности более глубоко затягиваться.
Во-вторых, курение сигарет — привычка, которая часто возникает в ответ на
стресс или от скуки. Привычка проявляется в том, чтобы подержать сигарету, под-
нести ее ко рту, вдыхать дым. Эти поведенческие реакции в дальнейшем закрепля-
ются в результате активации никотином ЦНС.
И наконец, в-третьих, быстрое изменение содержания никотина в мозге после
вдыхания дыма приводит к приятным ощущениям. Эти три аспекта зависимости
затрудняют прекращение курения.
Все это должно учитываться курильщиками, пытающимися бросить курить.
В табл. 8.5 рассматриваются компоненты никотиновой зависимости, их клини-
ческое значение и подходы к лечению.

Глава 8. Никотин и курение сигарет 149
ТАБЛИЦА 8.3. ПРОЯВЛЕНИЯ ПОТРЕБЛЕНИЯ НИКОТИНА
ЦНС/поведенческие • Тошнота или рвота
проявления • Повышенная возбудимость
• Расслабление в стрессовых ситуациях
• Улучшение кратковременной памяти
• Уменьшение времени реакции
• Повышение концентрации внимания
• Усиление бессонницы
• Снижение чувства голода и массы тела
• Расслабление скелетной мускулатуры
• Тремор рук
Сердечно-сосудистая • Временное повышение сердечного ритма, кровяного дав-
система ления, ударного объема, сердечного выброса и коронар-
ного кровотока
• Длительное снижение кровяного давления и коронарного
кровотока
• Снижение температуры кожи
• Системная вазоконстрикция
• Увеличение притока крови к скелетным мышцам
• Повышение содержания в крови свободных жирных кис-
лот, лактата и глицерола
• Активация тромбоцитов
Эндокринная система • Повышение в крови концентраций катехоламинов, АКТГ,
гормона роста, пролактина, р-эндорфина, кортизола,
вазопрессина
• Раннее развитие менопаузы
• Повышение риска развития остеопороза у женщин
• Снижение массы тела
• Повышение уровня основного метаболизма при физичес-
кой активности и во время отдыха
Система дыхания • Повышение продукции мокроты
• Кашель/затрудненное шумное дыхание
Толерантность
На действие никотина развивается слабая толерантность. После нескольких
сигарет даже у хронического курильщика будут повышаться сердечный ритм и
кровяное давление, тремор рук, понижаться температура кожи и возрастать содер-
жания некоторых гормонов.
Толерантность к головокружению, тошноте и рвоте развивается быстро и не
сказывается на хронических курильщиках, если только они не увеличивают значи-
тельно количество выкуриваемых сигарет. Описан ежедневный цикл курения: после
дневного курения в течение 6-8 ч устойчивость к эффектам никотина к утру в ос-
новном исчезает. Поэтому многие курящие описывают сильный эффект первой вы-
куренной сигареты. С каждой последующей выкуренной сигаретой толерантность
возрастает, а в промежутках между курением появляются симптомы синдрома от-
мены.

150
Раздел 2. Вещества, вызывающие злоупотребления
ТАБЛИЦА 8.4. ПОСЛЕДСТВИЯ КУРЕНИЯ СИГАРЕТ ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ
Сердечно-
сосудистая
система
Дыхательная
система
Локализация
неопластических
процессов
Желудочно-
кишечный тракт
Другие последствия,
представляющие
риск для здоровья
• Поражение коронарных артерий/стенокардия, инфаркт
миокарда
• Поражение периферических сосудов
• Аневризма аорты
• Остановка сердца
• Поражение сосудов головного мозга
► Спазм сосудов
» Повышение свертываемости крови
» Хронический бронхит
• Эмфизема
► Пневмония
► Легкие
• Гортань и полость рта
► Пищевод
• Мочевой пузырь
► Шейка матки
» Поджелудочная железа
■ Желудок
• Острый гастрит
1 Язвенная болезнь
• Повышение частоты рецидивов язвенной болезни
Пожары, возникшие вследствие курения
Развитие остеопороза
Появление морщин
Курящим женщинам противопоказаны оральные контра-
цептивы
Никотиновая интоксикация
Острая интоксикация у взрослых редко возникает только от курения сигарет,
у детей острое никотиновое отравление опасно лишь в случае употребления сига-
рет как пищи (прием внутрь). Другой причиной интоксикации является кожная
абсорбция (никотиновый пластырь, пестициды), сама по себе или в сочетании с
табачным дымом.
Симптомы отравления никотином включают: тошноту, рвоту, обильное
слюнотечение и боль в животе; тахикардию и гипертензию (ранние симптомы);
брадикардию и гипотензию (позднее проявление), тахипноэ (ранний симптом)
или угнетение дыхания (развиваются позднее); миоз; спутанность сознания и
возбуждение (отсроченные проявления); мидриаз; летаргию; судороги и кому
(позднее).
Всасывание никотина может быть снижено промыванием желудка, приемом
активированного угля и слабительных средств. Лечение никотиновой интоксика-
ции является симптоматическим, включающим искусственную вентиляцию лег-
ких, назначение противосудорожных, антиаритмических средств и, при необхо-
димости, атропина.

Глава 8. Никотин и курение сигарет
151
ТАБЛИЦА 8.5. СОСТАВНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ ЗАВИСИМОСТИ К ТАБАКУ,
ИХ КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ И ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ
Компонент, вызыва-
ющий пристрастие
Клиническое значение
Подход к лечению
Привычка (курение как Связанные с курением дей-
ежедневное действие) ствия и стимулы продуци-
руют сильное желание
Человек может закурить,
когда выполняет дей-
ствие, обычно сопровож-
дающееся курением, на-
пример разговор по теле-
фону, управление автомо-
билем
Удовольствие (курение Курение, например, после 1.
ради достижения удо-
вольствия)
приема пищи, на вечерин-
ке может усилить удо-
вольствие
До 25 % рецидивов курения
возникает, когда куриль-
щик в хорошем настрое-
нии
Самолечение (курение Сильное желание закурить 1.
для облегчения нега-
тивных реакций и фи-
зических симптомов)
может появиться из-за
синдрома отмены или
стрессовых обстоя-
тельств, эффект которых
быстро снижается при во-
зобновлении курения
Увеличение массы тела
(главный признак синдро-
ма отмены) является при-
чиной того, что многие от-
казавшиеся от курения
вновь начинают курить
Около 65 % случаев рециди-
вов курения возникают в
ситуациях, когда курящие
грустны, злы или возбуж-
дены
2.
4.
Предупреждение, измене-
ние и избегание связанных с
курением действий
Выработка сознательного
поведения с целью сниже-
ния желания,потребности в
курении
Выработка заменяющей
привычки, например ис-
пользование жевательной
резинки,зубочистки, питье
воды
Поиск и использование аль-
тернативных вариантов по-
лучения удовольствия (на-
пример, занятие физически-
ми упражнениями, хобби)
Способность предвидеть
и (или) подготовить себя к
ситуации, при которой су-
ществует большой риск во-
зобновления курения (на-
пример, вечер в компании с
товарищами, посещение за-
кусочных)
Фармакологическая замена
никотина для снижения вы-
раженности синдрома отме-
ны и стрессовых реакций
Предупреждение и избега-
ние стрессорных ситуаций
Правильное питание и заня-
тия спортом могут сокра-
тить негативные физичес-
кие последствия и увеличе-
ние массы тела
Способность сознательного
использования поведенчес-
ких методов преодоления
негативных эмоций (рас-
слабление, самовнушение,
обращение за поддержкой)

152
Раздел 2. Вещества, вызывающие злоупотребления
Стратегия лечения
Около 90 % взрослых курильщиков США прекращают курить самостоятель-
но. Поводом к этому служат специфические и общие проблемы со здоровьем, забо-
та о здоровье семьи или ожидаемого ребенка, стремление создать положительный
пример для детей, снижение расходов, освобождение от пристрастия, обществен-
ное давление и желание улучшить свою внешность. К сожалению, большинство
попыток бросить курить заканчиваются неудачно. Приблизительно 70 % прекра-
тивших курение вновь начинают курить, как правило, в течение 3 месяцев. Однако
с каждой очередной попыткой вероятность окончательного прекращения курения
возрастает. Тем же, кто не в состоянии самостоятельно бросить курить, может по-
мочь нефармакологическое и фармакологическое лечение.
Пациентам, которые никогда не пытались бросить курить, врачи должны дать
консультацию, как самостоятельно прекратить курение. Рекомендации по прекра-
щению курения представлены в табл. 8.6. Национальный раковый институт (США)
(1(800) 4-CANCER) может обеспечить информационными материалами, такими
как "Почему я курю?" и "Бросить курить — дело хорошее" (табл. 8.7).
У пациентов, как правило, возникает много вопросов, связанных с процессом
прекращения курения. Наиболее часто задаваемые вопросы, ответы на них, а так-
же советы пациентам представлены в табл. 8.8 и 8.9. Трудности в продолжитель-
ном отказе от курения вопреки очевидной ясности, что курение наносит ущерб здо-
ровью, подтверждают высокую способность никотина вызывать пристрастие. По-
этому врач должен помочь пациенту осознать, что курение сигарет является вред-
ным пристрастием, от которого трудно избавиться, но каждая очередная попытка
бросить курить повышает вероятность успеха.
Отказ от курения и оценка готовности к этому пациента
Установлено, что курильщики проходят через пять фаз подготовки к отказу от
курения. Оценка готовности пациента бросить курить помогает врачу направить на
курильщика конкретные усилия. Первая фаза — предварительная. Пациент оконча-
тельно еще не решил бросить курить. Поэтому чрезмерное настаивание на том, что-
бы пациент прекратил курить, может привести к его повышенному сопротивлению.
На этой стадии врачу следует просто предоставить пациенту информацию. Следу-
ющая фаза — размышление. Пациент намеревается бросить курить, но все еще не
готов сделать это. Он становится более восприимчив к рекомендациям врача о том,
как бросить курить. На следующей стадии пациент готовится к прекращению ку-
рения. И наконец — активная фаза. Это фаза действия: пациент действительно пред-
принимает попытки бросить курить. Наконец, после успешного отказа от курения
пациент пытается воздерживаться от сигарет — наступает фаза поддержки.
Нефармакологическое лечение
Американское раковое общество и Американская легочная ассоциация, как и
многие другие организации, разработали многочисленные программы отказа от ку-
рения. Эти программы основаны на так называемой поведенческой терапии. Один
тип изменения поведения включает в себя "самоуправление": пациент обучается
"самоконтролю", записывая (регистрируя) условия, при которых, как ему кажется,
усиливается желание курить. Пациент также осуществляет "контроль за стимула-
ми", при котором побуждающие к курению стимулы исключаются из окружающей
его обстановки.

Глава 8. Никотин и курение сигарет
153
ТАБЛИЦА 8.6. КАК ПОМОЧЬ ПАЦИЕНТАМ БРОСИТЬ КУРИТЬ
(РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВРАЧЕЙ)
Расспросите пациента о его отношении к курению
• Вы курите?
• Вы заинтересованы в том, чтобы бросить курить?
• Вы когда-нибудь раньше пытались бросить курить? Насколько успешно?
Посоветуйте пациенту бросить курить
• Дайте совет твердо, например: "Бросить курить — единственный для Вас способ
сохранить здоровье"
• Персонифицируйте призыв к отказу от курения. Сошлитесь на состояние здоровья
пациента, его историю болезни, семейный анамнез, его личный интерес и социаль-
ное значение этого поступка
Содействуйте пациенту, отказывающемуся от курения
Для пациентов, готовых бросить курить
• Назначьте сами или помогите пациенту выбрать дату отказа от курения в ближай-
шие 1-2 нед, сознавая при этом, что любая дата не является идеальной. Позво-
ните и напомните больному о дате отказа от курения. Это поможет укрепить ре-
шение бросить курить
• Обеспечьте его материалами, содержащими информацию по самопомощи
• Используйте никотинзаместительную терапию (если предыдущие попытки бро-
сить курить были неудачными)
• Разработайте программу отказа от курения (если предыдущие попытки бросить
курить были неудачными)
Для пациентов, не готовых бросить курить
• Обсудите с пациентом преимущества отказа от курения, а также связанные с этим
трудности
• Обеспечьте его соответствующей литературой
• Посоветуйте пациенту не подвергать членов семьи пассивному курению
• Убедите пациента в своей готовности помочь ему
• Спрашивайте пациента о его отношении к курению при каждом последующем
визите
Назначьте повторный визит через 1-2 нед от даты прекращения курения
• Во время визита узнайте у пациента, как обстоят дела с курением
• Поддержите пациента
• Назначьте еще одну встречу через 1-2 мес
Для пациентов, отказавшихся от курения
• Поздравьте!
• Попросите рассказать о существующих сложностях, а также о ситуациях, прово-
цирующих возврат к курению
• Обсудите с пациентом, каким образом эти ситуации можно предотвратить
Для пациентов, которые вновь начали курить
• Спросите: "Что Вы делали в тот момент, когда закурили?"
• Спросите: "Чему Вас научила попытка прекращения курения?"
• Попросите пациента определить новую дату отказа от курения

154
Раздел 2. Вещества, вызывающие злоупотребления
ТАБЛИЦА 8.7. ГДЕ ВЗЯТЬ МАТЕРИАЛЫ О МЕТОДАХ ОТКАЗА ОТ КУРЕНИЯ
American Academy of Family Physicians
(800) 247-2237
American Cancer Society
(800) 227-2345
American Heart Association
7320 Greenville Avenue, Dallas, IX 75231
American Dental Association
211 E. Chicago, Chicago, IL 60611
National Cancer Institute
Office of Cancer Communications, National Institues of Health, Bldg. 31, Room 4B-43,
Bethesda, MD, 200892
(800) 4-CANCER
National Heart, Lung and Blood Institute
Smoking Education Program, National Institues of Health, Bldg. 31, Room 4A-18, Dept. A1,
Bethesda, MD, 200892
(202) 783-3238, (301) 951-3260
National Audio-Visual Center
Customer Services Section, 8700 Edgeworth Drive, Capital Heights, MD 20743-3701
Health Promotion Group, Inc.
PO Box 59687, Homewood, AL 35259
Warner Brothers
Attn.: Lorimar Home Video, 4000 Warner Boulevard, Burbank, CA 91522
(800) 323-5275
Используется метод "никотинового затухания", или постепенного снижения
потребления никотина за счет выкуривания одинакового количества сигарет, но
со все более низким содержанием никотина. Другие методы включают обучение
пациента обходиться без сигарет, предотвращение возврата к курению и форми-
рование чувства отвращения к табаку (редко применяется в настоящее время).
Методы, описанные выше, имеют одинаковую эффективность — приблизитель-
но 30 % пациентов в течение 1 года не возобновляют курение. Лечение посредством
только врачебных рекомендаций завершается отказом от курения в 5 % случаев,
если же проводить дополнительные вмешательства, то успех достигает от 22 до 43 %
среди больных с сердечно-сосудистой патологией. Самопомощь эффективна в 18 %
случаев. Комбинирование различных методов нефармакологического лечения ку-
рения является более эффективным, чем монотерапия. После комбинированной
терапии не возобновляют курение в течение 1 года приблизительно 35 % бывших
курильщиков.
Фармакологическое лечение
Никотинзаместительнаятерапия
Обоснование метода и отбор пациентов
Как описано выше, продолжительное курение сигарет приводит к фармаколо-
гической (физической) зависимости от никотина и психологической зависимости,
обусловленной привычным поведением и удовольствием, получаемым от курения
(табл. 8.5). Сильная потребность в курении, связанная с никотиновым синдромом
отмены, часто указывается среди причин неудачных попыток бросить курить.

Глава 8. Никотин и курение сигарет
155
ТАБЛИЦА 8.8. ОТВЕТЫ НА ТИПИЧНЫЕ ВОПРОСЫ О ПРЕКРАЩЕНИИ КУРЕНИЯ
Не пополнею ли я, если брошу курить?
• Не каждый человек, прекращающий курить, набирает вес
• У людей, которые все-таки полнеют, в среднем увеличение массы небольшое (2-4 кг)
• Поэтому не соблюдайте диету сейчас, в момент прекращения курения, для этого
еще будет время, когда Вы действительно станете некурящим
• Зарядка — эффективный метод, позволяющий справиться с синдромом отмены и
избежать увеличения массы тела
• Употребляйте малокалорийную пищу, например овощи и фрукты
• Помните, что риск для здоровья от курения намного больше, чем от небольшого уве-
личения массы тела
• К тому же небольшое увеличение веса не может ухудшить Ваш внешний вид. Куре-
ние же, напротив, не является привлекательным и приводит к пожелтению зубов,
плохому запаху изо рта, неприятному запаху от одежды и морщинистой коже
У меня нет силы воли бросить курить
• Более 3 млн американцев ежегодно бросают курить
• Не все добиваются успеха сразу, но многие люди после нескольких попыток все-
таки справляются с вредной привычкой
• Я окажу Вам максимальную поддержку
Я курю только сигареты с низким содержанием никотина, поэтому я не нужда-
юсь в прекращении курения
• Не существует безопасной сигареты
• Многие курильщики затягиваются более часто и более глубоко, чтобы компенсиро-
вать низкое содержание никотина в сигаретах
Как бросать курить: сразу или постепенно?
• Однозначного ответа на этот вопрос не существует
• Большинство пациентов успешно бросали курить сразу
А как насчет бессонницы?
• Многие пациенты сообщали, что имели проблемы со сном, когда бросали курить.
Если появившиеся симптомы нарушения сна обусловлены никотиновой зависимо-
стью, они исчезнут через 2-3 нед
Почему сейчас, когда я уже бросил курить, я кашляю больше?
• Около 20 % бывших курильщиков сообщали об усилении кашля после прекращения
курения. Это временное явление, возникающее вследствие возросшей способнос-
ти легких удалять мокроту. На самом деле, это —- восстановление защитного меха-
низма легких
Сейчас, когда я прекратил курение, могу я хоть изредка курить?
• Нет! Никотиновая зависимость у большинства бросивших курить пациентов разви-
вается быстро. Не рискуйте быть пойманным на этот "крючок"
Оправится ли мой организм от последствий курения?
• Некоторые повреждения могут быть необратимыми, к ним относится потеря легоч-
ной ткани при эмфиземе. Другие функции восстанавливаются, например способ-
ность легких удалять мокроту

156 Раздел 2. Вещества, вызывающие злоупотребления
ТАБЛИЦА 8.9. ПРЕИМУЩЕСТВА ОТ ПРЕКРАЩЕНИЯ КУРЕНИЯ
Смертность. Уровень смертности бывших курильщиков приближается к таковому у не-
курящих через 10-15 лет после прекращения курения
Риск сердечно-сосудистых заболеваний. Относительно быстрое снижение риска
возникновения сердечно-сосудистых заболеваний, особенно инфаркта миокарда,
отмечается после отказа от курения. По сравнению с некурящими у курящих паци-
ентов риск развития инфаркта миокарда больше в 3 раза, но уже в первый год после
прекращения курения он снижается на 50 %
Респираторные проблемы. После отказа от курения довольно быстро происходит
уменьшение одышки и продукции избыточного количества мокроты. Важно, что с
годами смертность от хронических легочных обструктивных заболеваний снижает-
ся. Кроме того, никогда не поздно бросить курить, так как улучшение наступает даже
в пожилом возрасте после развития хронической легочной обструкции
Рак легких. Риск смертности отбронхогенной карциномы уменьшается через 5-9 лет
после отказа от курения и достигает уровня для некурящих после 15 лет воздержа-
ния от курения
Другие заболевания. Уменьшается предрасположенность ко всем другим связанным
с курением заболеваниям, таким как рак, язвенная болезнь, акушерские осложне-
ния и др. Есть сведения, что даже морщины на коже разглаживаются!
Пожары. 25 % смертей при пожарах происходят от горящих сигарет. Они полностью
предупреждаются после отказа от курения!
Контрацептивные средства. Женщины могут применять оральные контрацептивы с
меньшим риском возникновения тромбозов, если прекращают курить
Поэтому адекватная замена никотина во время острого никотинового синдрома от-
мены позволяет курящему преодолеть желание закурить. Пациенты, у которых был
достигнут наилучший результат при никотинзаместительнои терапии, имели самую
тяжелую зависимость от никотина. Это — лица, выкуривавшие более 20 сигарет еже-
дневно, а также те, кто закуривал первую сигарету в течение 30 мин после пробуж-
дения, и лица, уже имевшие неудачные попытки бросить курить (сильное влечение
к сигаретам в первую неделю синдрома отмены). Пациентам, которые имеют силь-
ную мотивацию прекращения курения, но не относятся ни к одной из вышеперечис-
ленных категорий, также может быть полезна никотинзаместительная терапия.
Никотиновый пластырь (таблица 8.10)
Доступные в США с 1991 г. трансдермальные системы, высвобождающие ни-
котин, обеспечивают постоянную концентрацию никотина в сыворотке крови в те-
чение 16-24 ч. Этот метод обеспечивает хорошую абсорбцию никотина, короткий
период его полусуществования и постоянное содержание в сыворотке крови, что
значительно уменьшает желание курить, связанное с синдромом отмены. Рекомен-
дуется 8-недельная терапия. Пациентам необходимо менять пластырь ежедневно.
Терапия с помощью никотиновых пластырей показана при обстоятельствах,
уже обсужденных выше. Пациенты, у которых есть поражение коронарных арте-
рий, должны продолжать ее длительно. Когда у беременных попытки бросить ку-
рить с использованием нефармакологических методов заканчиваются неудачей, они
могут также получать никотинзаместительную терапию с помощью пластыря. Пока
нет точных данных о влиянии никотинового пластыря на плод, потенциальные
преимущества его использования должны быть соотнесены с вредностью продол-
жения курения сигарет в период беременности.

Глава 8. Никотин и курение сигарет
157
ТАБЛИЦА 8.10. ЗАМЕНИТЕЛИ НИКОТИНА
Коммерческое название
(производитель)
Содержание
Суточная доза
никотина (мг)
Трансдермальный никотиновый пластырь
Габитрол (Ciba-Geigy)
21 мг
14 мг
7 мг
Никодерм
(Marion Merrell Dow)
21 мг
14 мг
7 мг
Никотрол (Parke-Davis)
15 мг
10 мг
5 мг
Простен (Lederle)
22 мг
11 мг
Никотиновая жевательная
Никоретте 2 мг
(Marion Merrell Dow)
Никоретте DS
(Marion Merrell Dow)
52,6
35,0
17,5
114,0
78,0
36,0
24,9
16,6
8,3
30,0
15,0
резинка
2,0
4,0
21 мг/24ч
14мг/24ч
7 мг/24 ч
21 мг/24 ч
14 мг/24 ч
7 мг/24 ч
15мг/16ч
10мг/16ч
5мг/16ч
22 мг/24 ч
11 мг/24 ч
9-12 шт/день1
(максимум 30)
9-12 шт/день1
(максимум 20)
Продолжительность
применения
4-8 нед
2-4 нед
2-4 нед
4-8 нед
2-4 нед
2-4 нед
4-12 нед
2-4 нед
2-4 нед
4-8 нед
2-4 нед
2-3 мес
(максимуме)
2-3 мес
(максимум 6)
1 Жевать по мере необходимости или по 1 шт. каждые 1-2 ч.
Наконец, поскольку при стационарном лечении медицинские работники мо-
гут убеждать пациента в необходимости отказа от курения, госпитализированные
больные являются также хорошими кандидатами для использования никотиновых
пластырей (курение в больницах запрещено, а у курящих больных может развить-
ся синдром отмены). Наиболее неблагоприятным эффектом никотинового плас-
тыря является раздражение кожи, требующее или ежедневного изменения места
наложения, или даже лечения противоположной по воздействию на кожу мазью с
гидрокортизоном либо кремами, содержащими стероидные препараты. Хотя нало-
женный на 24 ч пластырь действительно снижает тягу к никотину, некоторые па-
циенты жалуются на бессонницу и ночные кошмары.
Эффективность никотинового пластыря
Установлено, что лица, применяющие никотиновый пластырь, в два раза чаще
прекращают курить к концу периода лечения и воздерживаются от курения в тече-
ние 6 мес. Обычно количество случаев прекращения курения при применении пла-

158
Раздел 2. Вещества, вызывающие злоупотребления
стыря составляет 27 % в конце лечения и 22 % через 6 мес по сравнению с 13 % и 9 %
соответственно для группы плацебо. 16- и 24-часовые пластыри имеют одинаковую
эффективность в отношении полного отказа от курения. Метаанализ многочислен-
ных двойных слепых и плацебо-контролируемых исследований продемонстриро-
вал отсутствие возрастания эффективности лечения, продолжавшегося более 8 нед.
Примечательно, что некоторые исследования выявили увеличение эффектив-
ности при использовании дополнительных рекомендаций по изменению поведе-
ния и привычек человека.
Замещение сигарет никотиновым пластырем наряду с беседой о вреде куре-
ния, советом бросить курить, обеспечением информацией и рекомендациями по
преодолению желания закурить может быть включено в начальный этап, кото-
рый завершается телефонным разговором с пациентом или его визитом к врачу.
Никотиновая жевательная резинка (таблица 8.10)
Получившая распространение с 1984 г. никотиновая жевательная резинка со-
держит от 2 до 4 мг никотина, связанных с латоксом при рН, обеспечивающем мак-
симальное всасывание через слизистые оболочки рта.
Так как 85-90 % всасываемого в желудке никотина метаболизируется при пер-
вом прохождении через печень, высвобождение никотина из жевательной резинки
малоэффективно без применения правильного стиля жевания (пожевать-оставить-
пожевать-оставить). При правильном жевании концентрация никотина в сыворотке
крови достигает 30-60 % от уровня никотина, наблюдающегося при курении. Кро-
ме того, жевание резинки, при необходимости, может обеспечить замену курению
в случае острой потребности (как курение сигареты в стрессовой ситуации) и в
привычных ситуациях. К сожалению, лечение никотиновыми жевательными ре-
зинками осложняется необходимостью жевать значительное количество резинок,
следовать специальному стилю жевания и снижением всасывания никотина при
приеме некоторых видов пищи и кислых напитков.
Обычно прекращение курения при применении никотиновой жевательной ре-
зинки как части интенсивной программы происходит в 27 % случаев (18 % — плаце-
бо) в течение 6 мес. К сожалению, эффективность этого средства значительно умень-
шается, если жевательная резинка применяется в общей медицинской практике. Сей-
час никотиновая жевательная резинка применяется реже из-за трудности правиль-
ного использования и популярности терапии с помощью никотиновых пластырей.
Другие лекарственные препараты, используемые
при фармакологическом лечении
Клонидин, нерецепторный антагонист никотина, уменьшает симптомы отме-
ны никотина, но не увеличивает продолжительность периода отказа от курения.
Мекамиламин, антагонист никотиновых рецепторов, различные антидепрессанты
(доксепин) и анксиолитики (буспирон) также применяются в качестве вспомога-
тельных средств прекращения курения.
Дополнительная литература
Benowitz N. L. Cigarette smoking and nicotine addiction. Med. Clin. North Am.,
1992;76:415-437.
Benowitz N. L. Pharmacologic aspects of cigarette smoking and nicotine addiction.
N. Engl. J. Med., 1988; 319: 1318-1330.

Глава 8. Никотин и курение сигарет
159
Blott W J., Fraumeni J. F. Jr. Passive smoking and lung cancer. J. Nat. Cancer Inst.,
1986; 77: 993.
Cancer facts and fugures — 1993. New York: American Cancer Society, 1993.
CDC. Cigarette smoking — attributable mortality and years of potential life lost —
United States, 1990. MMWR, 1993; 42: 645-649.
Environmental Protection Agency. Respiratory health effects of passive smoking:
lung cancer and other disorders. Washington, DC: Office of Health and
Environmental Assessment, 1992.
Fielding J. E. Smoking and women: tragedy of the majority. N. Engl. J. Med., 1987;
317: 1343-1345.
Fiore M. C. Trends in cigarette smoking in the United States: the epidemiology of
tobacco use. Med. Clin. North Am., 1992; 76: 289-303.
Lee E. W., D'Alonzo G. E. Cigarette smoking, nicotine addiction, and its
pharmacologic treatment. Arch. Intern. Med., 1993; 153:34-48.
MacKenzie Т., Bartecchi С. Е., Schrier R. The human costs of tobacco use (Two
Parts). N. Engl. J. Med., 1994; 330: 907-912; 330: 975-980.
National Cancer Institutes. How to Help Your Patients Stop Smoking: An NCI
Manual for Physicians. Rockville, MD: US Dept. of Health and Human Services,
1992.
Pomerleau O. F. Nicotine and the central nervous system: biobehaviorai effects of
cigarette smoking. Am. J. Med., 1992; 93 (suppl. 1A): 2S-7S.
Reducing the health consequences of smoking: 25 years of progress. A report of the
Surgeon General: executive summary. DHHS publication no. (CDC) 89-8411.
Rockville, MD: Dept. of Health and Human Services, 1989.
Schwartz J. L. Methods of smoking cessation. Med. Clin. North Am., 1992; 76:451-
475.

Глава 9
Кокаин
Б. П. Керфут, Дж. Сакоулас, С. Е. Хайман
У кокаина длинная и богатая история, берущая начало со времен ацтеков и
имеющая продолжение в наши дни (табл. 9.1). Изначально считали, что это иде-
альное лекарство без побочных эффектов, но широкое использование кокаина в
конце XIX — начале XX вв. выявило опасность, которую он несет. Применение его
в США значительно снизилось в 1930-х гг. преимущественно вследствие прави-
тельственных ограничений на его использование, в результате которых значитель-
но возросла цена на кокаин. К 1950-м гг. уровень применения кокаина упал так
низко, что власти, ссылаясь на введенное ими законодательное ограничение, по-
считали это выдающимся успехом в лекарственной политике.
Когда в конце шестидесятых годов США вступили в эру терпимости к нарко-
тическим веществам, кокаин всплыл на поверхность как дорогой, вызывающий эй-
форию препарат, позволяющий отстраниться от проблем повседневной жизни. Хотя
у людей и оставались воспоминания о наркотическом эффекте кокаина со времен
предыдущей эпидемии, отсутствие выраженного явного синдрома отмены поддер-
живало неправильное представление о том, что кокаин не вызывает зависимости.
Значительное увеличение продукции и распространения кокаина в Южной
Америке, вызванное повышенной потребностью в нем, привело к снижению цены
на кокаин со 150 долл. за грамм в 1980 г. до менее чем 70 долл. в большинстве горо-
дов США в 1993 г. Внедрение крэка, высоко аддитивного, годного для курения,
недорогого, в отличие от кокаина, повысило доступность этого вещества для широ-
ких слоев общества.
ТАБЛИЦА 9.1. РАННЯЯ ИСТОРИЯ КОКАИНА
VI век н. э. Перуанцы хоронили тела умерших с листьями коки, считая это "необ-
ходимостью" для загробной жизни. Это свидетельствует о примене-
нии кокаина в то время
XVI век н. э. Испанцы давали рабам, работавшим на золотых и серебряных копях,
листья коки, чтобы держать их в повиновении
1859 г. Алкалоид кокаин выделен из листьев коки
1884 г. Фрейд публикует труд "Uber Coca", описывая кокаин как стимулятор
ЦНС, используемый для лечения различных недомоганий
1886 г. Фармацевт Пембертон создает кока-колу, тонизирующий напиток (ко-
каин был заменен на кофеин в 1906 г.)
1906/1914 гг. В США приняты Федеральные законы, согласно которым кокаин вне-
сен в список ингредиентов лекарственных препаратов с обязатель-
ной регистрацией продуктов, производимых из коки

Глава 9. Кокаин
161
Эпидемиология
Эпидемия потребления кокаина (исключая курение крэка) достигла пика к
середине 1980-х и снизилась в 1990-х гг. XX в. К сожалению, в 1990-х гг. объем
потребления в абсолютных числах скорее увеличивался, чем уменьшался.
• Потребление кокаина в США снизилось с 5,8 млн (в 1985 г.) постоянных
потребителей (прием в течение последних 30 дней) до 1,9 млн в 1991 г.
• Число лиц, принимающих кокаин ежедневно, возросло с 246 000 в 1985 г. до
336 000 в 1990 г. Есть основания считать, что меньшее количество пользователей
потребляет его более интенсивно.
• Случаи нерегулярного (разового) приема достигли пика в 1986 г. Среди сту-
дентов высшей школы пик наблюдался еще раньше.
• Статистика, учитывающая широкое применение кокаина, в том числе слу-
чаи смерти, вызванные передозировкой, и обращения в больницы в связи с отрав-
лением, выявила пик потребления кокаина в 1989 г.
• Число постоянных потребителей кокаина увеличилось с 1,6 млн в 1990 г. до
1,9 млн в 1991 г.; в первую очередь — за счет возросшего употребления крэка.
• Более чем у 20 % новорожденных в организме был обнаружен кокаин, по-
скольку их матери употребляли его во время беременности.
Фармакология
Химия
Кокаин, распространяемый незаконно (торговля наркотиками), существует в
двух видах: кокаина гидрохлорид (кокаин-HCl) и получаемый из него методом
щелочной экстракции кокаин-основание. Кокаин-HCl имеет слегка горький вкус и
лучше, чем кокаин-основание, растворяется в воде (1 г растворяется в 0,4 мл воды).
Различные примеси обычно загрязняют порошок кокаина-НС1. Сахара (маннитол,
лактоза) повышают объем конечного продукта. Более дешевые стимуляторы (ко-
феин, амфетамин) или местные анестетики (лидокаин, прокаин) добавляют для
получения эффектов "замораживания" или онемения, которые многие покупатели
ошибочно принимают за действие "чистого" кокаина. Кокаин, покупаемый на ули-
це, может содержать менее 10 % чистого препарата. Остальные 90 % — вещества,
способные увеличивать токсичность субстанции.
Кокаин-основание (рис. 9.1) — это кристаллы без запаха и цвета или белый
кристаллический порошок, горький на вкус. Кокаин устойчив при температуре воз-
гонки, что дает возможность его курить. Кокаин-основание может быть приготов-
лен из кокаина-HCl при смешивании его с водой и бикарбонатом натрия (пищевая
сода) с последующим нагреванием смеси до испарения воды. При этом образуются
кристаллы алкалоида кокаина. Совершенствование процедуры экстракции, в ко-
I 9
Рис. 9.1. Химическая структура кокаина
ю
6 Зак 252

162
Раздел 2. Вещества, вызывающие злоупотребления
торой теперь не используются летучие химикаты (эфир), является причиной роста
популярности и доступности крэка в настоящее время. Крэк — это сленговое на-
звание кокаина-основания, употребляемого для курения. (Слово "крэк" по звуча-
нию напоминает щелчки, которые издают кристаллы при нагревании.) Хотя при
экстракции кокаин теряет гидрохлорид, большинство природных примесей и со-
путствующих процессу экстракции веществ остаются. Другими словами, крэк —
это не "чистый" кокаин.
Пути введения и фармакокинетика
Кокаина гидрохлорид обычно вводится внутривенно или вдыхается через нос.
При вдыхании наркотика пик его концентрации в плазме крови достигается через
30 мин. Этот путь приводит к вазоконстрикции слизистой оболочки носа, что сни-
жает эффективность всасывания препарата на 40 %. При внутривенном примене-
нии действие кокаина начинается быстро, не позднее чем через 2 мин после инъек-
ции. Период полувыведения препарата составляет от 40 до 60 мин.
Кокаин-основание преимущественно выкуривается в марихуановых или та-
бачных сигаретах либо в трубках, таких как специальные стеклянные "водяные"
трубки (трубка с водяным затвором). Иногда используют подручные средства —
шариковые ручки, вставленные в боковую стенку пластмассовых бутылок.
Крэк-кокаин оказывает быстрое действие без внутривенного введения препа-
рата. При курении и внутривенном введении наблюдаются фактически одинако-
вые пиковые эффекты и распределение в плазме крови. Максимальная концентра-
ция препарата в крови достигается быстро, но эффект относительно короткий. Эй-
фория при курении кокаина развивается в течение 8-10 с, при внутривенном вве-
дении — 30-45 с. Действие кокаина обычно длится не более 20 мин. Продолжи-
тельность эффектов при интраназальном введении препарата достигает 1-1,5 ч
вследствие увеличения периода всасывания препарата.
Употребление кокаина внутрь — это другой путь введения, особенно распрост-
раненный среди тех, кто часто употребляет наркотики. Для перорального употреб-
ления характерны длительное всасывание препарата (30-60 мин) и невысокая био-
доступность (30-40 %). До 60-70 % принятого кокаина выводятся при первич-
ном метаболизме в печени.
У потребителей кокаина наблюдается злоупотребление многими другими нар-
котическими веществами (алкоголь, бензодиазепины и опиаты), используемыми
преимущественно для снижения возбуждения, которое может сопровождать состо-
яние кокаинового опьянения ("для смягчения опьянения"), а также для преодоле-
ния "кокаиновой депрессии", возникающей после потребления кокаина. "Спидбол-
линг" — одновременное введение двух (реже нескольких) наркотиков — проявле-
ние распространившейся практики инъекции кокаина вместе с героином для полу-
чения стимулирующих эффектов кокаина в сочетании с более седативными, ре-
лаксирующими эффектами героина и для защиты от депрессии, которая часто раз-
вивается после применения кокаина. Одновременное использование этих двух нар-
котиков значительно более опасно, чем использование одного кокаина, так как ко-
каин усиливает угнетающее действие опиатов на дыхание.
Холинэстеразы печени и плазмы метаболизируют 90-95 % кокаина в водора-
створимые метаболиты, которые выделяются с мочой. Метиловый эфир экгонина и
бензоилэкгонин — основные метаболиты; в небольших количествах в моче присут-
ствуют норкокаин, экгонин и различные гидроксилированные продукты (рис. 9.2)
Приблизительно 5-10 % вещества выводятся почками в неизмененном виде.

Глава 9. Кокаин
163
Спонтанные отщепления при 37 °С
N-деметилирование (ДО бензоилэкгонина)
цитохромом Р-450
(до норкокаина) —
Холинэстераза плазмы
(до метилового эфира
экгонина)
Рис. 9.2. Места основных метаболических превращений молекулы кокаина
Механизм действия
Воздействие на центральную нервную систему
Кокаин и другие родственные стимуляторы центральной нервной системы по-
вышают синаптические уровни дофамина, норадреналина и серотонина за счет по-
давления их обратного захвата. Хроническое использование изменяет чувствитель-
ность сигнальных механизмов трансдукции дофамина. Это может привести к раз-
витию толерантности и синдрома отмены. Блокирование обратного захвата нейро-
медиаторов, вероятно, является причиной острых поведенческих и психологичес-
ких эффектов кокаина.
Активация симпатической нервной системы
Кокаин блокирует обратный захват норадреналина в пресинаптических не-
рвных окончаниях, приводя к накоплению его в постсинаптических зонах рецепто-
ров. Это накопление сильно активирует адренергическую систему, способствуя
развитию острых эффектов препарата (табл. 9.2).
Местная анестезия и вазоконстрикция
Кокаин блокирует инициацию и передачу нервных импульсов в периферичес-
ких нервных волокнах, предотвращая необходимое повышение проницаемости кле-
точной мембраны для ионов натрия. Аппликация приводит к местной анестезии,
которая достигает пика в течение 2-5 мин и продолжается 30-45 мин. Способность
кокаина вызывать вазоконстрикцию за счет активации адренергическои системы
использовалась при хирургических операциях (отоларингологических), при кото-
рых особенно важно уменьшение кровотечения и отека слизистых оболочек для
улучшения визуализации хирургического поля.
На основе кокаина разработана группа местных анестетиков, не имеющих в то
же время его побочных эффектов. Однако эти препараты необходимо вводить вме-
ТАБЛИЦА 9.2. ПРИЗНАКИ ВОЗБУЖДЕНИЯ АДРЕНЕРГИЧЕСКОИ СИСТЕМЫ
ПРИ ПОТРЕБЛЕНИИ КОКАИНА
Повышение артериального давления Потоотделение
Тахикардия Стимуляция мозговой деятельности
Периферическая вазоконстрикция Задержка мочеиспускания и запор
Мидриаз Снижение чувства голода
Гипергликемия Повышение основного метаболизма
Гипертермия Ускорение электрической активности мозга
Тахипноэ Повышение сократимости миокарда

164
Раздел 2. Вещества, вызывающие злоупотребления
сте с норадреналином для получения эффекта вазоконстрикции (например прока-
ин и лидокаин). Сам кокаин в настоящее время редко используется для местной
анестезии.
Медицинские последствия применения кокаина
Разовое и хроническое использование кокаина вызывает в организме много
системных осложнений (табл. 9.3).
Действие кокаина на функцию мозга
Сознание и возбуждение
Кокаин, когда он принимается впервые, вызывает повышение сосредоточен-
ности, ускорение процесса мышления и изменение электрической активности моз-
га. Эти действия кокаина обусловлены изменением обмена норадреналина и серо-
тонина в ретикулярной формации мозга.
Эйфория
Кокаин вызывает эйфорию посредством усиления действия дофамина на
nucleus accumbens. В экспериментах показано, что для усиления эффектов кокаина
животные постоянно нажимают на рычаг, чтобы получать его инъекции. Они даже
предпочитают кокаин пище и воде и продолжают употреблять его при неограни-
ченном доступе до тех пор, пока доза кокаина не достигнет смертельной.
Выработка условного рефлекса
Выработка условного рефлекса происходит при применении кокаина совмест-
но с нефармакологическими стимулами. Со временем условный раздражитель вы-
зывает такую же ответную реакцию, как и введение одного кокаина. Дофамин-
необходим для выработки рефлексов, так как известно, что его антагонисты, та-
кие как нейролептики, устраняют условно-рефлекторное поведение. Нередко1
после периода абстиненции пациенты, встречая товарищей, с которыми они уже
принимали кокаин, или попадая в обстановку, привычную для употребляющих
кокаин, внезапно ощущают импульсивную потребность во введении (приеме) ко-
каина снова.
Неврологические и психические осложнения
Неврологические осложнения являются наиболее распространенными прояв-
лениями токсичности кокаина у пациентов, обратившихся за помощью в больни-
цы. Однако патогенез вызванной кокаином неврологической патологии не совсем
понятен.
Церебральный инфаркт и кровоизлияния
Причинами поражения сосудов мозга, обусловленного приемом кокаина, явля-
ются в равной степени инфаркт и кровоизлияние. Большинство случаев проявляют-
ся у пациентов в 30-40-летнем возрасте. Инфаркты развиваются в основном в полу-
шариях мозга, хотя сообщалось и об инфарктах ствола мозга и спинного мозга.
Применяющие кокаин наркоманы с кардиомиопатиями имеют повышенный
риск развития эмболии, однако причиной большинства связанных с кокаином ин-

Глава 9. Кокаин
165
ТАБЛИЦА 9.3. ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ ПОТРЕБЛЕНИИ КОКАИНА
Система
Острые эффекты
Хронические эффекты
цнс
Сердечно-сосу-
дистая (см. также
табл. 9.1)
Респираторная
Желудочно-
кишечный тракт
Голова и шея
Почки
Эндокринная
Система крови
Акушерско-гине-
кологические ос-
ложнения (см.
также главу 17)
Эйфория, редко — дисфория
Ощущение прилива энергии
Усиление умственной активности
Повышение чувственного
восприятия
Пониженный аппетит
Повышенное беспокойство
Снижение потребности в сне
Повышенная самоуверенность
Бред
Боль за грудиной
Инфаркт миокарда
Аритмия/внезапная смерть
Глубокий венозный тромбоз
Пневмоторакс
Пневмомедиастинизм
Пневмоперикардит
Отек легких
Легочное кровотечение
Кишечная ишемия
Гастродуоденальная перфорация
Колит
Язвенный гингивит
Кератит
Перфорированная носовая пере-
городка
Изменение обоняния
Окклюзия ретинальной артерии
Носовое кровотечение
Рабдомиолиз
Острый тубулярный некроз
Метгемоглобинемия
Обострения серповидно-клеточ-
ной анемии
Отслоение плаценты
Снижение массы тела новорож-
денного
Преждевременные роды
Микроцефалия
Головные боли
Судороги
Церебральные кровоиз-
лияния
Мозговые инсульты
Церебральная атрофия
Церебральный васкулит
Депрессия
Паранойя
Психоз
Самоубийства
Галлюцинаторные рас-
стройства
Кардиомиопатия
Миокардит
"Крэковое легкое"
Облитерирующий брон-
хиолит
Обострение астмы
Эрозия зубной эмали
Эпителиальные дефекты
роговицы
Хронический ринит
Злокачественная грану-
лема
Зрительная нейропатия
Остеолитический синусит
Гиперпролактинемия

166
Раздел 2. Вещества, вызывающие злоупотребления
ТАБЛИЦА 9.3. (Продолжение)
Система Острые эффекты Хронические эффекты
Другие Сексуальные расстройства Снижение массы тела
Гиперпирексия Наклонность к убийствам
Пониженный аппетит Связь с несчастными случаями
Окклюзия ретинальной артерии Мышечные и кожные дисфункции
(инфаркт)
фарктов (инсультов) является спазм кровеносных сосудов мозга, вызванный не-
посредственно кокаином или возникающий вторично — в результате выделения
катехоламинов.
Приблизительно 50 % случаев инсультов, развившихся из-за злоупотребления
кокаином, возникают в результате субарахноидального или интрацеребрального
кровоизлияний. В 80 % случаев субарахноидальные кровоизлияния и мешкообраз-
ные аневризмы были подтверждены ангиографией. Связь между гипертензией, об-
разованием и последующим разрывом мешкообразных аневризм при субарахнои-
дальном кровоизлиянии, обусловленном приемом кокаина, еще не ясна.
При интрацеребральных кровоизлияниях вызвавшие их повреждения были
обнаружены только в половине случаев, наиболее распространенное нарушение —
пороки развития артерий. Временное повышение кровяного давления при потреб-
лении кокаина приводит к разрыву существовавших до этого дефектов развития
или к кровотечению в опухоли. Кровоизлияния у людей без вышеописанных де-
фектов остаются необъясненными.
Судороги
Важным осложнением со стороны нервной системы и хорошо известным про-
явлением острой токсичности кокаина являются приступы судорожной активнос-
ти. Обычно это генерализованные судороги. Большинство приступов возникают
при курении крэка или после внутривенной инъекции кокаина. Интраназальное
применение кокаина, вероятно, в большей степени вызывает приступы у пациен-
тов, имевших уже припадки в анамнезе.
Поведенческие осложнения, связанные с применением кокаина
Депрессия
После повторного и длительного применения кокаина многие пациенты ис-
пытывают чувство депрессии и беспокойства — эффекты, заметные при примене-
нии других стимуляторов ЦНС, таких как амфетамин или метилфенидат. Некото-
рые пациенты, принимающие кокаин длительно, одновременно используют де-
прессанты ЦНС, такие как барбитураты, бензодиазепины, опиаты, алкоголь, для
уменьшения дисфории и чувства беспокойства. Синдром отмены кокаина характе-
ризуется депрессией.
Кокаиновый делирий
Кокаиновый делирий начинается через 24 ч после приема препарата и харак-
теризуется сенсорными нарушениями (тактильные и обонятельные галлюцинации),
расстройством мышления и дезориентацией. Аффект проявляется по-разному (ла-
бильный), ограничен по времени, часто требует медицинского вмешательства при

Глава 9. Кокаин
167
неистовствах и агрессивном поведении. Делирий обычно прекращается при выве-
дении кокаина из организма.
Кокаиновое бредовое расстройство
Кокаиновое бредовое расстройство включает манию преследования, проявля-
ющуюся вскоре после применения кокаина. Пациент может сначала испытывать
чувство подозрительности и любопытства, что является источником удовольствия
или развлечения. На последующих стадиях подозрительность, тревожность и па-
ранойя способны вызвать приступ неистовства и агрессии, обусловленных харак-
тером галлюцинаций. Галлюцинации могут возникнуть в течение 1 года после при-
менения кокаина.
Психоз
Кокаиновому психозу обычно предшествует период повышенной подозритель-
ности, неадекватного поведения, дисфории, который продолжается 3-5 сут после
приема кокаина. У пациентов усиливается раздражительность и развивается пара-
нойя. Слуховые и (или) зрительные галлюцинации могут привести к неистовой
самозащите. Некоторые люди испытывают тактильные галлюцинации, например
"кокаиновые жучки", кишащие у них под кожей (формикация). У 2/з кокаинзависи-
мых пациентов развиваются более или менее развернутые параноидальные рас-
стройства во время кокаиновой интоксикации. Вероятно, это поведение обуслов-
лено повышением активности дофаминергической системы.
Другие эффекты со стороны центральной нервной системы
при применении кокаина
Стимуляторы ЦНС, такие как кокаин, могут вызвать тики, устойчивые сте-
реотипные высказывания и движения, атаксию и нарушение походки. Эти прояв-
ления обычно исчезают после прекращения приема препарата.
У лиц с навязчивыми и компульсивными расстройствами (неконтролируемые,
подсознательные) при потреблении кокаина могут ухудшаться поведенческие ре-
акции.
Сердечно-сосудистые осложнения
Кокаин вызывает поражение сосудов всего тела. Однако сердце — наиболее
сильно поражаемый орган сердечно-сосудистой системы (табл. 9.4).
Миокардиальная ишемия и инфаркт
Инфаркт миокарда (ИМ) — частое осложнение, возникающее при потребле-
нии кокаина. Пациенты с ИМ, вызванным кокаином, в среднем имеют возраст око-
ло 30 лет. Механизм ИМ в этом случае включает: спазм коронарных сосудов (пос-
ле интраназального применения кокаина подтвержден ангиографически);
повышенную агрегацию тромбоцитов, приводящую к тромбозу; ускорение разви-
тия атеросклеротических повреждений коронарных артерий; рост потребности ми-
окарда в кислороде вследствие тахикардии и повышения постнагрузки; гиперпла-
зию интимы и медиального слоя коронарных артерий (вторично — из-за повышения
концентрации катехоламинов). Гиперплазия интимы и медиальное утолщение при-
водят к ишемии, от которой страдают многие органы. Показано, что кокаин и нико-
тин дают аддитивный эффект, усиливая спазм коронарных сосудов. Соответствен-
но, курение способно усилить сердечную ишемию, обусловленную применением
кокаина.

168
Раздел 2. Вещества, вызывающие злоупотребления
ТАБЛИЦА 9.4. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ
ПРИ ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИИ КОКАИНОМ
Сердечные
Ишемическая болезнь и инфаркт миокарда
Спазм коронарной артерии
Тромбоз (повышенная агрегация тромбоцитов)
Ускорение развития атеросклероза
Гиперплазия медиального слоя и интимы коронарных артерий
Повышение постнагрузки
Системная вазоконстрикция
Гипертензия
Гипертрофия левого желудочка
Аритмии
Желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков
Синусовая брадикардия
Желудочковые экстрасистолы
Асистолия
Миокардит (2 типа)
Токсический (опосредованный катехоламинами, дозозависимый)
Вследствие гиперчувствительности (встречается редко, не зависит от дозы)
Эндокардит
Сосудистые
Расслоение аорты
Гипертензия
Поражение медиального слоя
Тромбофлебит
Поверхностный (нерастворимые отложения в сосудах)
Глубокий
Повышенная агрегация тромбоцитов
Повышенное содержание тромбоксана
Нерастворимые отложения в кровеносных сосудах
Ишемия миокарда может развиваться в период от нескольких минут до 18 ч
после приема кокаина. Холтеровское мониторирование подтвердило высокую ве-
роятность скрытой ишемии при синдроме отмены кокаина, особенно в течение пер-
вой недели абстиненции.
В целом кокаин делает миокард чувствительным к ишемии за счет повышения
потребности в кислороде и усиления работы при одновременном снижении снаб-
жения кислородом из-за уменьшения кровотока. Даже если повреждения бессимп-
томны, повышенная нагрузка на миокард может привести к ишемии или к инфарк-
ту при отсутствии спазма сосудов. В свою очередь, спазм коронарных сосудов при
отсутствии повреждений миокарда также может вызвать инфаркт. У молодых па-
циентов с небольшим количеством факторов риска следует проводить тщательную
дифференциальную диагностику в случаях инфаркта миокарда и болей в груди.
Аритмии
Потребление кокаина может привести к различным сердечным аритмиям: же-
лудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков, синусовой брадикардии, же-
лудочковым экстрасистолам, асистолии. Смертельные аритмии — наиболее частые

Глава 9. Кокаин
169
причины внезапной смерти при использовании кокаина. Внезапная смерть может
быть как у длительно принимающих кокаин, так и у тех, кто его принял впервые.
Кокаин приводит к аритмиям в результате замедления проведения импульсов по-
средством блокады натриевых каналов, блокирования выхода калия и непрямого
стимулирования а-адренергических нейронов. Миокардиальный фиброз и способ-
ность кокаина блокировать ионные каналы изменяют электрофизиологию миокар-
да. Вероятность развития аритмии возрастает еще больше за счет кардиомегалии.
Болезни миокарда
Те, кто принимает кокаин, склонны к развитию гипертрофии левого желудоч-
ка с увеличением мышечной массы и толщины. Скачкообразные усиления симпа-
тического тонуса повышают постнагрузку, достаточную для развития гипертро-
фии. Это относится к развитию ишемии и аритмий, связанных с потреблением ко-
каина. У лиц, длительно употреблявших кокаин, может развиться дилатационная
кардиомиопатия.
Кроме того, у пациентов, злоупотребляющих кокаином, нередко наблюдается
индуцируемый катехоламинами токсический миокардит. Как и при наличии у па-
циентов феохромоцитомы, катехоламины индуцируют воспаление, некроз и фиб-
роз, которые гистологически отличаются от ишемического некроза. Клеточные
инфильтраты в сердце кокаиниста содержат определенное количество эозинофи-
лов, что наводит на мысль о возможности развития редкой формы миокардита
вследствие гиперчувствительности (6 на 10 000).
Аорта и периферические сосуды
Гипертензия и поражение медиальной части аорты — факторы, преимуще-
ственно вовлекаемые в патогенез расслоения аорты. При злоупотреблении кокаи-
ном они усугубляются. Как поверхностный, так и глубокий тромбофлебиты при
злоупотреблении кокаином появляются вторично. Существует особый риск раз-
вития тромбоза глубоких вен верхних конечностей (синдром Педжета-Шретте-
ра). Нерастворимые в воде примеси, повышенные в результате употребления ко-
каина агрегация тромбоцитов и продукция тромбоксана являются причинами тром-
боза глубоких вен.
Осложнения, возникающие в системе дыхания
Легочные заболевания в основном связаны с курением кокаина. Их можно раз-
делить на 4 типа (группы): местное воспаление и инфекция, баротравма, паренхи-
матозное заболевание и повреждение сосудов легких.
Осложнения, возникающие в почках
Острая почечная недостаточность, развивающаяся вследствие вторичного раб-
домиолиза,— наиболее частое осложнение, связанное со злоупотреблением кокаи-
ном. Механизм возникновения понятен только в случаях развития судорог. По-
вреждение почек, обусловленное синдромом длительного сдавливания, — еще одна
причина развития острой почечной недостаточности. Некроз миоцитов вследствие
ишемии и аноксии, возникающих в результате сосудистого спазма, может быть еще
одним механизмом развития острой почечной недостаточности. Многие случаи раб-
домиолиза обусловлены гипертермией. У пациентов с рабдомиолизом часто мало

170
Раздел 2. Вещества, вызывающие злоупотребления
нейромышечных проявлений, и только гипокалыдиемия может рассматриваться как
предшественник тяжелого рабдомиолиза. Острый тубулярный некроз, связанный
с потреблением кокаина, имеет многофакторную этиологию, включая гиповоле-
мию, спазм почечной артерии и миоглобинурию.
Желудочно-кишечные осложнения
Некоторые желудочно-кишечные расстройства, включая кишечную ишемию,
гастродуоденальные перфорации и колит, связаны с потреблением кокаина. Боль-
шинство проблем обусловлены вторичным воздействием катехоламинов на крове-
носные сосуды.
Эндокринные осложнения
Адренергические эффекты кокаина похожи на проявления гипертиреоза. Од-
нако функция щитовидной железы обычно в норме. Снижение содержания про-
лактина в начальном периоде приема кокаина возникает в результате повышения
уровня дофамина — ингибитора высвобождения пролактина. Однако при потреб-
лении кокаина в течение длительного времени и при абстиненции истощение запа-
сов дофамина в базальной области гипоталамуса приводит к гиперпролактинемии.
Гематологические осложнения
В "уличный" кокаин часто добавляют такие препараты, как бензокаин, кото-
рый вызывает окисление гемоглобина и развитие метгемоглобинемии. Кроме того,
злоупотребление кокаином может вторично привести к обострению серповидно-
клеточной анемии. Вызванный кокаином спазм сосудов сопровождается снижени-
ем напряжения кислорода в тканях и образованием серповидно-клеточных эрит-
роцитов.
Акушерские осложнения — см. главу 17
Сексуальная дисфункция
Те, кто принимают кокаин, утверждают, что препарат действует как возбуж-
дающее средство. Чувство сексуального возбуждения, которое иногда появляется
при приеме кокаина, связано с действием препарата на дофаминергические нейро-
ны ЦНС. Наблюдаются более сильное сексуальное возбуждение и длительная вы-
носливость при половом сношении. Применение кокаина связано с "сексуальным
пристрастием", что означает чрезмерную озабоченность увеличением продолжи-
тельности сексуального контакта, несмотря на неблагоприятные эффекты. Эти фак-
торы наряду со склонностью применяющих препарат заниматься небезопасным сек-
сом могут объяснить более высокую вероятность развития у кокаинистов
заболеваний, передаваемых половым путем.
Хроническое употребление кокаина ведет к сексуальной дисфункции, включая
импотенцию, которая возникает вторично в результате физиологических эффектов
кокаина. Симптомы могут сохраняться длительное время в период абстиненции.
Мужчины, принимающие кокаин в больших дозах, испытывают трудность с поддер-
жанием эрекции и эякуляцией, многие также сообщают о сниженном либидо. У жен-
щин хроническое употребление кокаина может стать причиной нарушения менстру-
ального цикла, развития галактореи, аменореи, бесплодия и отсутствия оргазма.

Глава 9. Кокаин
171
Осложнения со стороны органов головы и шеи
Кокаин вызывает множество отоларингологических изменений, наличие ко-
торых помогает идентифицировать кокаиниста. Прием кокаина гидрохлорида при-
водит к развитию синусита, а также к эрозии эмали зубов вследствие усиления
воздействия на зубы кислот, Пероральное применение кокаина приводит к образо-
ванию язв на деснах в месте аппликации, поскольку в результате вазоконстрикции
развивается некроз.
Кератит и дефекты роговичного эпителия — это некоторые из осложнений,
возникающих в результате злоупотребления кокаином. Есть данные, что у куря-
щих крэк может наблюдаться снижение резистентности роговицы к инфекции, что
приводит к образованию на ней язвочек и пятен.
Инфекционные осложнения
Потребление кокаина сопровождается повышением риска развития определен-
ных инфекций вследствие возникших в иммунной системе изменений. Повышен-
ная небезопасная сексуальная активность как результат вызываемой кокаином не-
контролируемой сексуальности, гомосексуальные контакты для приобретения де-
нег и наркотиков сопровождаются высоким риском развития заболеваний, переда-
ющихся половым путем, таких как ВИЧ, гонорея, сифилис и хламидиоз.
Как и все внутривенно вводимые препараты, кокаин часто связывают с пере-
дачей ВИЧ, гепатита В, эмболизацией сосудов чужеродными частицами, возник-
новением остеомиелита и эндокардита.
Другие заболевания
В результате действия кокаина на центр голода в гипоталамусе у многих кока-
инистов снижается аппетит, значительно уменьшается масса тела и развивается
недостаточность питания.
Гиперпирексия после приема кокаина может привести к внезапной смерти от
судорог и сердечных аритмий. Увеличение температуры тела возникает в резуль-
тате повышенного метаболизма, сильной периферической вазоконстрикции и на-
рушения способности таламуса контролировать температуру тела. Лечение — по-
гружение всего тела в холодную воду.
Несмотря на длинный список осложнений, связанных с приемом кокаина,
в большинстве своем смерть у принимающих этот наркотик наступает по причине
убийства, самоубийства или в результате несчастных случаев. Злоупотребление
кокаином связано с опасным поведением: в 1989 г. у 40 % самоубийц графства Фул-
тон штата Джорджия в крови были обнаружены метаболиты кокаина, а в 1986 г.
в Нью-Йорке у 21 % самоубийц в возрасте до 60 лет при вскрытии была положи-
тельная проба на кокаин.
Клинические проявления
Пристрастие
Пациенты, лечившиеся от злоупотребления кокаином, сообщают, что пристрас-
тие развивалось у них в течение 2-4 лет от момента первого приема препарата.
Столь медленное развитие пристрастия как бы приглушило сообщения о побоч-
ных эффектах кокаина во время периодов его усиленного употребления и создало
миф о том, что кокаин вообще не вызывает пристрастия.

172
Раздел 2. Вещества, вызывающие злоупотребления
Кокаин усиливает многие приятные ощущения, не искажая их. Усиливаются
эмоции и сексуальность, чувство самоутверждения, самообладание, первоначаль-
но снижается чувство беспокойства, социальное напряжение, повышается комму-
никабельность, уменьшается чувство голода.
По данным исследования NIDA (США), только 10-15 % впервые попробовав-
ших кокаин интраназально становятся наркоманами. Основными причинами пре-
кращения приема кокаина являются: беспокойство, дороговизна, малая доступность
наркотика и страх потерять самоконтроль.
Прием высокой дозы в период длительных "запоев" сопровождается приятны-
ми ощущениями без негативных классических признаков наркомании. Кокаинис-
ты почти бессознательно принимают препарат внутрь каждые 10-30 мин, этот про-
цесс часто ускоряется при легкой доступности наркотика и использовании интен-
сивных методов введения. Ощущения сильной эйфории во время таких "запоев"
контрастируют с дисфорией в последующий период, вызывая страстное желание
получить следующую дозу. Кокаинисты в среднем имеют от одного до семи "по-
гружений" в неделю, каждое из которых длится от 4 до 24 ч, и все их мысли скон-
центрированы на кокаине.
Восприимчивость к кокаину у отдельных людей зависит частично от пути вве-
дения, а также от скорости введения, степени и продолжительности психологичес-
ких и физических изменений. В малых дозах кокаин менее опасен (с точки зрения
привыкания) — максимальный уровень содержания в плазме крови низкий, про-
должительность действия препарата большая, неприятные симптомы абстиненции
минимальные. Низкая доза может быть получена при жевании листьев коки, перо-
ральном и интраназальном приеме.
Внутривенно применяемый кокаин имеет более высокий аддиктивный потен-
циал. При наличии неограниченного доступа к препарату наркоманы, применяю-
щие кокаин внутривенно, поднимают дозу наркотика до появления серьезных ум-
ственных и физических осложнений вплоть до смертельного исхода.
Курение кокаина имеет самый высокий потенциал развития пристрастия. Хотя
биодоступность вещества при этом способе потребления меньше, чем при внутри-
венном введении, курение кокаина сопровождается развитием быстрого и выра-
женного эффекта. За непродолжительной эйфорией следует период паранойи, деп-
рессии и появляется чувство тревоги. Наркоману требуется в дальнейшем принять
еще большую дозу вещества, чтобы предотвратить развитие этих проявлений.
Синдром отмены
Депрессия при кокаиновой абстиненции часто появляется после длительного
применения. В первые три дня абстиненции наркоманы испытывают "ломку" —
чувство подавленности, депрессию, раздражительность, замешательство, бессон-
ницу и повышенное влечение к кокаину. Затем 1-3 дня продолжается период де-
прессии, апатии, летаргии, повышенного аппетита и сонливости.
После периода "ломки" начинается синдром отмены: в течение 1 -5 сут наблю-
дается хороший сон, улучшение самочувствия, слабая тяга к кокаину. Этот период
"спокойствия" сменяется новым приступом депрессии, тревожности, раздражитель-
ности, летаргии, скуки и сильной потребности в кокаине. В течение 1-4 дней вос-
поминания об эйфорических эффектах кокаина провоцируют развитие рецидива.
Этот период отказа от приема и возобновления приема наркотика может продол-
жаться да 2 мае. Т^ъфаакъ\& тагами, шшююъото сшщкмъ otmskr ървдтаыкк.
на рис. 9.3.

Глава 9. Кокаин
173
Фаза 1 Фаза 2 Фаза 3
Состояние после Отмена Затухание
"сеанса" от 9 ч до от 1 до 10 нед Равнодушие
Прием
кокаина
("сеанс")
А
t
Рецидив
i
i I
i
4сут
Ранняя стадия
Возбуждение
Депрессия
Анорексия
Сильное
влечение
к кокаину
Средняя стадия
Усталость
Депрессия
Отсутствие вле-
чения к кокаину
Бессонница на
фоне большого
желания вы-
спаться
Поздняя стадия
Опустошенность
Гиперсомния
Гиперфафия
Отсутствие вле-
чения к кокаину
Ранняя стадия
Нормализация
сна
Ровное настрое-
ние
Слабое влечение
к кокаину
Незначительные
признаки воз-
буждения
Средняя и позд-
няя стадии
Антедония (поте-
ря чувства радо-
сти и наслажде-
ния)
Анэргия
Тревожность
Сильное влече-
ние к кокаину
Условные разд-
ражители уси-
ливают влече-
ние к кокаину
-►
Нормальная
психичес-
кая реакция
на события
Ровное пове-
дение
Периодичес-
ки возника-
ющее влече-
ние к кокаи-
iry
Условные
раздражите-
ли вызыва-
ют прием
наркотика
Абстиненция !
Рис. 9.3. Фазы кокаинового абстинентного синдрома. Продолжительность и выраженность симпто-
мов зависят от характера потребления (доза, путь введения, частота употребления) и степени пристрас-
тия Длительность одного "сеанса" приема может колебаться в пределах от 4 до 6 ч и более суток Силь-
ная тяга к кокаину в 1-ю фазу обычно продолжается менее 6 ч, за ней следует период уменьшения
потребности в кокаине, обычно такой же продолжительности (средняя стадия фазы 1) Выраженная
тяга к наркотику появляется только через 12 ч (до 5 суток) во время 2-й фазы
Диагноз
Внешние физикальные признаки
Пациенты с кокаиновой интоксикацией предъявляют различные жалобы, но
некоторые симптомы проявляются лишь при интенсивном и постоянном исполь-
зовании кокаина (табл. 9.5). Отсутствие внешних признаков приема кокаина не
имеет большого значения для диагностики, но их наличие является безусловным
подтверждением хронического употребления данного наркотического вещества.
В случае острой передозировки выраженными симптомами являются: повышен-
ный тонус симпатической нервной системы, тахикардия, гипертензия, потливость
и расширение зрачков.
Токсикологический анализ
Анализ мочи на содержание кокаина имеет ограниченное значение, так как
невозможно установить факт приема препарата, если он имел место более чем за

174
Раздел 2. Вещества, вызывающие злоупотребления
ТАБЛИЦА 9.5. ВНЕШНИЕ ПРИЗНАКИ ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЯ КОКАИНОМ
Физикальный признак
Описание
Перфорированная
носовая перегородка
Кокаиновые "следы"
Крэковый кератит
"Крэковый палец"
"Крэковая рука"
Эрозии зубов
Впервые описанная в 1900-х гг., когда вдыхание кокаина
стало популярным. Закапывание в нос капель, содер-
жащих сосудосуживающие вещества может привести
к сходным результатам
В месте последней инъекции появляются оранжево-ро-
зовые кровоподтеки, иногда с обозначенной централь-
ной зоной вокруг укола. Со временем эти повреждения
становятся желтыми и голубыми, иногда заживают без
рубца. Медленно заживающие кожные язвы имеют
красное или серое дно и бледные края
Курение крэка анестезирует роговицу у курильщиков.
Сниженная чувствительность может привести к очень
сильному давлению на глаза при растирании, что, в
свою очередь, ведет к повреждению роговицы или ке-
ратиту с язвами и инфекцией
Мозоль может возникнуть из-за многократных контактов
большого пальца с колесиком зажигалки
Почерневшие, гиперкератозные и ожоговые повреждения
на внутренней стороне ладоней образуются из-за посто-
янного обращения с горячими крэковыми трубками
Пероральное или интраназальное применение кокаина
приводит к воздействию на зубы кислоты, которая по-
вреждает зубную эмаль. Язвы на деснах также появля-
ются в местах аппликации вещества
7 дней до тестирования. Кокаин определяется в моче в низких концентрациях че-
рез несколько часов после первого приема и может быть обнаружен еще в течение
36 ч. Но уровень концентрации слишком низок для того, чтобы его можно было
выявить при обычном исследовании мочи. Для сравнения, бензоилэкгонин — ме-
таболит кокаина — обнаруживается в течение 5-7 дней после приема кокаина. Это —
главный маркер для определения применения кокаина при токсикологическом ис-
следовании мочи.
Методы лечения
Острое злоупотребление кокаином
Выбор метода лечения при остром злоупотреблении кокаином зависит от вы-
раженности обнаруженных симптомов. Самое важное — поддерживающая тера-
пия. Гипертермию устраняют общим охлаждением тела. Кардиологический и ней-
рологический статус требуют тщательного контроля, направленного на снижение
выраженности симптомов. Часто необходима госпитализация в целях поддержа-
ния дыхания, особенно при совместном приеме больным седативных и снотвор-
ных средств, алкоголя, опиатов. В табл. 9.6 приведены некоторые фармакологичес-
кие средства, применяемые для лечения осложнений при отравлении кокаином.

Глава 9. Кокаин
175
Для детоксикации требуется только воздержание от кокаина. Однако лечение,
направленное на предотвращение синдрома отмены, будет включать мероприятия
по снижению потребности в приеме кокаина. Есть данные, что антагонист дофами-
на — бромокриптин — может эффективно снижать тягу к кокаину, а также дисфо-
рию, гиперпролактинемию и склонность к развитию судорог во время синдрома
отмены. Аминокислота тирозин и трициклические антидепрессанты (дезипрамин
и нортрипталин) также могут снижать выраженность синдрома отмены.
Лечение злоупотребления кокаином
Лечение включает две основные фазы: (а) инициация абстиненции и (б) пред-
отвращение рецидивов. Перед тем как начать лечение, пациент должен почувство-
вать необходимость в нем. Кокаинисты, несмотря на то что злоупотребление со-
здает серьезные проблемы в их жизни, редко обращаются за медицинской помо-
щью, так как считают, что от кокаиновой зависимости невозможно избавиться.
Злоупотребление кокаином может привести к значительному ухудшению здо-
ровья, увольнению с работы, появлению больших долгов из-за необходимости при-
обретения наркотического вещества. Лица с низким доходом нередко занимаются
проституцией, кражами или распространяют наркотики для того, чтобы иметь день-
ги на покупку кокаина. Лечиться наркоманы начинают, когда к этому их принуж-
дают в законодательном (судебном) порядке, когда им становится сложно жить
или когда на этом в ультимативной форме настаивают члены семьи.
ТАБЛИЦА 9.6. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ КОКАИНОВОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
Симптомы Лечение
Чувство тревоги, беспокой- Бензодиазепины (мидазолам, лоразепам, диазепам)
ство, психоз
Судороги Диазепам (внутривенно); при некупируемом присту-
пе — короткодействующие барбитураты (амобарби-
тал) с миорелаксантами для достижения нервно-
мышечного паралича, если это необходимо
Гипертермия Охлаждающее обертывание, вентилятор, губки с ле-
дяной водой или холодные ванны; мониторирова-
ние температуры тела и купирование любых судо-
рог (миорелаксанты или седативная терапия, если
необходимо)
Тахикардия, тяжелая или свя- р-Блокаторы (пропранолол, эсмолол) или (а + (З)-бло-
занная с загрудинной болью каторы (лабеталол)
Загрудинная боль1 Блокаторы кальциевых каналов, нитраты, р-блокато-
ры и (а + Р)-блокаторы
Желудочковая тахикардия Лидокаин, р-блокаторы
Прием внутрь пакетов с Активированный уголь, несильные слабительные
кокаином (контрабандный средства, возможно хирургическое вмешательство
перевоз)
1 Для уменьшения ишемии миокарда предпочтительно использовать нитропрепараты и (или) блока-
торы кальциевых каналов, а не р-блокаторы. Это связано с тем, что кокаин является сильным а-адре-
нергическим веществом. Применение Р-блокаторов при отравлении кокаином может привести к не-
корригируемому увеличению сс-активности и подъему кровяного давления.

176
Раздел 2. Вещества, вызывающие злоупотребления
Первым делом врачу необходимо выяснить, как лучше проводить лечение паци-
ента, злоупотребляющего кокаином: стационарно или амбулаторно. Ниже приведе-
ны основные правила лечения пациентов (и в клинике, и амбулаторно):
1. Прекращение приема кокаина производить одномоментно, а не постепен-
но — проявления кокаиновой абстиненции с медицинской точки зрения не опасны.
2. Злоупотребление всеми другими наркотическими препаратами, включая ма-
рихуану и алкоголь, должно быть прекращено для предотвращения всякой возмож-
ности развития рецидива.
3. Пациенту необходимо изменить стиль жизни, чтобы исключить поведенчес-
кие ситуации, провоцирующие применение кокаина.
4. Должны быть рассмотрены и другие варианты персонального стимулирова-
ния и прекращения употребления кокаина. Очень важны при этом положительные
эмоции.
5. Избегать ситуаций, ассоциирующихся с приемом наркотика, таких как встре-
чи со старыми знакомыми, посещение мест, где принимался наркотик, контакты с
распространителями наркотиков и т. п.
Стационарное лечение
Несмотря на то что амбулаторное лечение, вероятно, предпочтительнее для па-
циентов, при следующих обстоятельствах больного необходимо госпитализировать:
1. Бесконтрольный прием кокаин-основания или внутривенное введение ко-
каина.
2. Злоупотребление несколькими наркотическими веществами (например
алкоголем, седативными средствами), требующее детоксикации.
3. Наличие у пациента серьезных соматических или психических заболеваний
(системные инфекции, заболевания сердца, психоз, суицидные попытки).
4. Тяжелые психосоциальные нарушения, социальные проблемы или отсут-
ствие помощи и поддержки со стороны членов семьи.
5. Отказ от амбулаторного лечения, включая принудительное лечение по ре-
шению суда или работодателя.
6. Повторный прием наркотика во время амбулаторного лечения.
7. Легкий доступ к большому количеству наркотика.
8. Угроза причинения вреда себе и окружающим.
Стационарное лечение обычно проводится в специализированных отделени-
ях. Больница для пациента является "безопасным убежищем" от кокаина и от все-
го, что с ним связано. В начале лечения, когда пациенты воздерживаются от при-
ема наркотического препарата, для них организуются группы поддержки (очень
важно, чтобы в них входили члены семьи пациента). Во время стационарного лече-
ния, когда пациенты не принимают наркотиков, интенсивно проводится их меди-
цинское, психиатрическое и неврологическое обследование. Это позволяет облег-
чить постановку диагноза и лечение сопутствующих заболеваний, таких как деп-
рессия, тревожность и бессонница, которые трудно дифференцировать от симпто-
мов "кокаиновой ломки" у активного наркомана. Постоянное наблюдение за паци-
ентом в больнице позволяет выявить у него изменения в поведении или моменты
усиления тяги к кокаину и провести затем направленное лечение.
Альтернативой госпитализации для пациента являются терапевтические со-
общества. Ими используются программы лечения, которые включают нетрадици-
онные методы реабилитации наркоманов, особенно тех, кто имел опыт неудачного

Глава 9. Кокаин
177
лечения. Такое сообщество позволяет его члену проявить себя как человека честно-
го, ответственного, отказавшегося от применения наркотиков. Несмотря на то что
для некоторых пациентов эти методы эффективны, многие не выдерживают и от-
казываются от столь длительного психологически трудного лечения. Поэтому ле-
читься в терапевтических сообществах обычно не рекомендуется пациенту-нарко-
ману, впервые обращающемуся за медицинской помощью.
Наибольшая вероятность возникновения рецидива у кокаинистов наблюдает-
ся сразу же после выписки из больницы. В связи с этим им предлагается пожить
в гостиницах, расположенных недалеко от больницы, пока они не приспособятся
к новому образу жизни.
Амбулаторное лечение
При амбулаторном лечении пристрастия к кокаину применяются различные
способы с неодинаковым успехом. Часто несколько способов используются одно-
временно. Эта терапия позволяет пациенту противостоять обстоятельствам (сти-
мулам), которые толкают его к злоупотреблению наркотиком. Оптимальная часто-
та циклов амбулаторного лечения не установлена. Исследование, проведенное в
Нью-Йорке, выявило, что свыше 80 % пациентов, проходивших амбулаторное ле-
чение один раз в неделю, возвращаются к потреблению кокаина в течение 1 года,
что указывает на необходимость проведения более частого лечения.
Психотерапия
Индивидуальная психотерапия активных наркоманов и находящихся в состо-
янии абстиненции больных выявляет текущие личные проблемы, включая потреб-
ление наркотика, трудности во взаимоотношениях, внутренние конфликты, что
содействует прекращению приема наркотика. Как только пациент достигает состо-
яния стабильной абстиненции и начинает осознавать свои проблемы, психотера-
певт может использовать методы, ускоряющие окончательный отказ пациента от
наркотика.
Психотерапевтическая группа может включать одного или двух профессио-
нальных психотерапевтов и 6-12 пациентов-наркоманов, которым оказывают оди-
наковую поддержку, дают советы по вопросам профессиональных и семейных от-
ношений и помощь в случае, если член группы вновь начал употреблять наркоти-
ки. Хотя скрытные по природе пациенты могут иметь трудности с эффективным
участием в группе, этот подход позволяет зависящим от наркотика пациентам вы-
являть признаки нежелания лечиться или самообмана у других членов группы, по-
скольку они хорошо осведомлены о таком типе поведения. Супружеские пары или
семьи целиком могут входить в психотерапевтическую группу для определения
влияния потребления кокаина на семейные отношения и устранения чувства
озлобленности и непонимания между членами семьи.
Терапия, направленная на предотвращение рецидива
Этот вид терапии помогает наркоману определить стиль поведения и исклю-
чить ситуации, способные спровоцировать рецидив, например прекратить обще-
ние с друзьями-наркоманами и даже не появляться на улицах, где они живут. Если
бывший кокаинист стремится купить наркотики и имеет при этом 20 долл. налич-
ными, то членам его семьи по силам сделать так, чтобы вместо 20 у него осталось
только 15 долл. Первоначально лечение направлено на укрепление уверенности
пациента в том, что он способен прекратить употребление кокаина В то время как
в завершающей стадии лечения усилия сфокусированы на создании условий со-

178
Раздел 2. Вещества, вызывающие злоупотребления
хранения достигнутой кокаиновой абстиненции, в том числе изменения стиля жиз-
ни пациента.
Поведенческая терапия
Устранение предпосылок к употреблению кокаина — тип поведенческой тера-
пии, которая имеет целью ослабление условно-рефлекторных реакций наркоманов
на связанные с употреблением кокаина стимулы. За счет повторного воздействия
стимулов, имеющих отношение к наркотикам (например принадлежности для при-
менения наркотиков, посещение мест покупки наркотиков, общение с друзьями-ко-
каинистами), но при реальном отсутствии употребления кокаина сила ассоциации
между этими стимулами и действительным применением кокаина ослабляется.
В случае согласия с проведением терапии, основанной на изменении условно-
рефлекторных реакций, пациенты соглашаются и на мониторинг мочи в течение
установленного периода. При этом у пациента могут возникнуть различного рода
неприятности, если в анализе мочи обнаружится кокаин или если моча для анали-
за не будет предоставлена тогда, когда этого потребуют. Например, пациент вы-
нужден будет письменно подтвердить факт употребления им наркотика; это пись-
менное признание терапевт может переслать работодателю пациента или лицензи-
онной организации. Данный метод лечения (метод "негативного договора") не по-
пулярен среди пациентов-наркоманов и предпочтителен лишь для тех, кому "еще
есть что терять", например для медицинских работников, которые, злоупотребляя
наркотическими веществами, рискуют лишиться врачебной лицензии. Недостат-
ком этого метода лечения является то, что пациенты часто возобновляют прием
кокаина по истечении срока контракта.
Наряду с негативным договором может быть заключен и позитивный конт-
ракт, по которому, например, при каждой не содержащей кокаин пробе мочи врач
возвращает часть денег, которые были взяты у пациента в начале лечения. Заклю-
чение контрактов, которые содержат положения подобного рода "вознаграждений"
и "наказаний", может быть более привлекательным для пациента.
Программы самопомощи
"Анонимные кокаинисты" — общество самопомощи, которое применяет
12-шаговую модель развития абстиненции и освобождения от наркотической за-
висимости. Эта распространенная по всему миру организация регулярно прово-
дит встречи, на которых выздоравливающие и бывшие наркоманы могут поделить-
ся приобретенным в процессе лечения опытом и поддержать стремления друг
друга отказаться от употребления кокаина. "Ветераны" (спонсоры) поддержива-
ют "новичков" общества на начальных этапах выздоровления, когда риск возоб-
новления приема наркотика особенно велик. В отличие от медицинских учреж-
дений системы здравоохранения, организации общества самопомощи оказывают
социальную поддержку круглосуточно. Установка "не принимать наркотический
препарат сегодня в течение такого-то времени" может быть эффективным стиму-
лом для того, чтобы заставить наркомана попытаться прекратить прием кокаина.
Многие уже не испытывающие зависимости от кокаина члены общества ежеднев-
но встречаются с отказавшимися от употребления наркотика для того, чтобы
укрепить их намерение добиться абстиненции. Поскольку особое внимание на про-
тяжении всех 12-ти шагов формирования абстиненции уделяется духовной сфе-
ре и "Высшей Силе", некоторые люди, обратившиеся за помощью в общество, чув-
ствуют себя некомфортно. В этом случае возможно применение альтернативных
методов лечения.

Глава 9. Кокаин
179
Фармакологические методы лечения
Применение фармакологических средств для улучшения лечения пристрас-
тия к кокаину как основного нарушения не дает полного успеха. Для лечения нар-
команов-кокаинистов не существует лекарственного препарата, по своей эффек-
тивности сопоставимого с метадоном, используемым при лечении наркоманов, при-
нимающих опиаты. Основная цель фармакологического лечения — ликвидация
известных расстройств в нервной передаче, возникающих вследствие хроническо-
го потребления кокаина. Наиболее широко используемые лекарственные препара-
ты — трициклические антидепрессанты. Установлено, что применение дезипрами-
на может значительно уменьшить пристрастие к кокаину и выраженную сонли-
вость, связанную с кокаиновой абстиненцией. Но действие препарата проявляется
лишь через 2-3 нед после начала приема, что ограничивает его эффективность, осо-
бенно если этот период совпадает со временем, когда пациенты имеют наивысшую
вероятность рецидива приема кокаина.
Агонисты дофамина, такие как бромокриптин и амантидин, могут снизить вле-
чение к кокаину у хронических наркоманов. Однако побочные эффекты бромо-
криптина (тошнота, головные боли, головокружение, седативное действие и гал-
люцинации) снижают полезные свойства данного лекарственного препарата.
Амантидин, вероятно, наиболее перспективное лекарственное средство, посколь-
ку имеет минимум побочных эффектов.
Краткий обзор методов лечения
Существует много методов лечения пристрастия к кокаину, и трудно среди
них выбрать один, который идеально подходил бы для конкретного больного. Не
применяются методы лечения, в которых используются сильно- и быстродейству-
ющие лекарственные средства. Как правило, в лечебных центрах врачи отдают пред-
почтение какой-то одной программе (методу) лечения, которую они считают наи-
более эффективной. Лиц, злоупотребляющих кокаином, необходимо идентифици-
ровать и немедленно направить на прием к врачу-наркологу. Врач должен обсу-
дить с пациентом его проблемы и разработать индивидуальный план лечения с уче-
том особенностей данного больного.
Дополнительная литература
Cregler L. L. Medical complications of cocaine abuse. N. Engl. J. Med., 1986; 315:
1495-1500.
Gawin F. HM Ellinwood E. H. Cocaine and other stimulants: action, abuse, and
treatment. N. Engl. J. Med., 1988; 318:1173-1182.
Gold M. S. Cocaine (and crack): clinical aspects. In: Lowinson J. H., Ruiz P., Mill-
man R. В., eds. Substance Abuse: A Comprehensive Textbook. Philadelphia:
Williams & Wilkins, 1992.
Johanson C, Fishman M. The pharmacology of cocaine related to its abuse.
Pharmacol. Rev., 1989; 41: 3-42.
Karch S. B. The Pathology of Drug Abuse. Boca Raton, FL: CRC Press, 1993;
1-143.
Warner E. A. Cocaine Abuse. Ann. Intern. Med., 1993; 119: 226-235.
Weiss R. D., Mirin S. M., Bartel R. L. Cocaine. Washington, DC: American
Psychiatric Press, 1994.

Глава 10
Марихуана
А. Лоскен, С. Мавиглиа, Л. С. Фридман
Марихуана применяется, по крайней мере, в течение 8000 лет; первоначально
из нее пряли нити, сплетали веревки и вырабатывали ткани. Около 5000 лет назад
китайцы стали использовать ее как лечебное средство, а позднее греческий исто-
рик Геродот засвидетельствовал ее психоактивные свойства. Как и другие психо-
активные вещества, марихуана стала чрезвычайно популярной в США в 1960-е
и 1970-е гг. нашего столетия среди юных американцев как способ самопознания
и экспериментирования. Поскольку отношение к применению наркотиков за пос-
ледние 20 лет стало менее терпимым, потребление марихуаны уменьшилось. При-
менение марихуаны ассоциируют с асоциальными тенденциями личности и экспе-
риментированием молодых людей.
Эпидемиология
В National Household Survey on Drug Abuse (США) приведены сведения о том,
что в 1992 г. 67,5 млн американцев принимали марихуану, по крайней мере, один раз
и что 8,6 млн американцев использовали ее в течение прошедшего месяца. Общее
снижение потребления марихуаны студентами-старшекурсниками с 1975 по 1993 гг.
показано на рис. 10.1. И хотя в последние годы после пика, отмечавшегося в 1979-
1980 гг., имеет место заметное снижение потребления, в целом его уровень все-таки
продолжает оставаться высоким — более !/3 студентов высшей школы в 1992 г. по-
требляли марихуану, по крайней мере, один раз, 18,8 % — в последнем месяце и
2,6 % — ежедневно (см. главу 2).
( Хроническое потребление марихуаны связано с неблагополучием в семье, пло-
хой успеваемостью и прогулами занятий в школе, с ранней сексуальной активностью
~ 70
00
2
S
Z
о
о.
ф
3
а
е
о
со
Б
0)
зг
S
I
60
50
40Н
30
20
ю Н
1970
1980
1990
—I
2000
В течение жизни
В течение последнего года
В течение последнего месяца
В течение 24 ч
Год
Рис. 10.1. Потребление марихуаны студентами-старшекурсниками, 1975-1993 гг

Глава 10. Марихуана
181
и применением других наркотических средств (алкоголя, сигарет, стимулирующих
препаратов, галлюциногенов и седативных средств). Иные факторы, способствующие
употреблению марихуаны, включают: самолечение при состояниях тревожности, деп-
рессии, широко распространенных среди разных возрастных групп; неудовлетворен-
ность жизнью; социальное неравенство; непризнание общественных норм поведения.
Фармакология
Марихуана — это высушенные, размельченные цветы и листья определенных
видов конопли. Ее опьяняющие свойства зависят от некоторых естественных ком-
понентов смолы конопли. К трем наиболее распространенным компонентам отно-
сятся изомеры тетрагидроканнабинола (ТГК), каннабинол и каннабидиол. Концент-
рация ТГК определяет степень наркотического действия растения. Основным
психоактивным компонентом марихуаны является А9-тетрагидроканнабинол
(рис. 10.2), эффективность которого снижается за счет присутствия непсихоактив-
ных каннабиноидов. В США в сигаретах, содержащих 300-500 мг марихуаны, доля
ТГК колеблется в пределах 0,5-11 %. Гашиш — смола, полученная из того же рас-
тения, что и марихуана, обычно курится в спрессованной порошковой форме и имеет
те же фармакологические свойства.
Вдыхание дыма является наиболее распространенным способом употребления.
Кроме того, каннабис/крноплю можно жевать, заваривать как чай, применять как
добавку к выпечке. У человека степень всасывания ТГК неодинакова и зависит от
особенностей организма, пути поступления и интенсивности применения. ICype-
ние приводит к поступлению приблизительно 50 % поглощаемого ТГК в кровоток
с достижением пика в плазме крови в течение 70 мин. Затем концентрация снижа-
ется в течение 1 ч, а субъективные эффекты воздействия исчезают через 6 ч. Мак-
симальный подъем концентрации ТГК в плазме при внутривенном введении такой
же, как и при ингаляционном поступлении. И наоборот, при применении внутрь
в кровь поступает приблизительно на % меньше ТГК, чем при курении, а его эф-
фекты появляются через 30-120 мин после приема.
ТГК или проникает в клетки, или остается связанным с белками крови, или
депонируется в жировой клетчатке, где он может быть обнаружен через 2-3 нед.
Высокоаффинные связующие участки для ТГК были идентифицированы в печени
и мозге. В мозге каннабиноиды связываются с G-протеинсодержащими рецептора-
ми нейронов и ингабируют аденилатциклаза/цАМФ вторичную информационную
систему. Этот механизм действия является биохимической основой эффектов
марихуаны на центральную нервную систему. Каннабиноиды и их метаболиты име-
ют высокую растворимость в липидах, поэтому ТГК может неспецифично взаимо-
действовать с липидами клеточных мембран, повышая текучесть клеточных мемб-
ран. ТГК метаболизируется в печени и затем экскретируется преимущественно через
Рис. 10.2. Химическая структура тетрагидроканнабинола (А9-ТГК)

182
Раздел 2. Вещества, вызывающие злоупотребления
билиарную систему и, в меньшей степени, через почки. Период полусуществова-
ния ТГК в плазме составляет около 2 сут.
Последствия применения
Марихуана дает стимулирующий, седативный и галлюциногенный (в высо-
ких дозах) эффекты. Все они являются дозозависимыми. Наиболее выраженные
реакции наблюдаются со стороны центральной нервной и сердечно-сосудистой
систем (табл. 10.1 и 10.2).
Острые эффекты включают дезорганизацию мыслительной деятельности, из-
менение восприятия и нарушение сложных двигательных функций. Не обнаруже-
но признаков, характеризующих личностные изменения при курении марихуаны и
обусловленных необратимыми нарушениями в нервной системе. Однако потребле-
ние марихуаны в течение продолжительного времени действительно приводит к по-
явлению длительно сохраняющихся структурных и функциональных изменений в
нейронах гиппокампа у животных. Предполагается, что у человека такие изменения
могут неблагоприятно сказываться на личностных (психических) качествах.
Марихуана обладает свойствами релаксанта. Ее применение дает чувство благо-
получия и (или) эйфории. Этот эффект является дозозависимым. Быстро наступа-
ющие субъективные эффекты — ощущение удовольствия, свободное беззаботное со-
стояние релаксации и изменение чувственного восприятия — могут чередоваться
с возникновением коротких периодов чувства тревоги и замешательства с появлени-
ем галлюцинаций, которые уже были у наркомана; периодами деперсонализации, ут-
ратой интуиции, выраженными познавательными и психомоторными нарушениями.
В редких случаях при высоких дозах развивается острый токсический психоз. Галлю-
цинации и фантазии, связанные с высокой дозой ТГК, могут стать причиной психо-
томиметических расстройств, таких как нарушение ощущения пропорций своего
тела, потеря индивидуальности, а также сенсорные и психические иллюзии.
ТАБЛИЦА 10.Т. ОСТРЫЕ ЭФФЕКТЫ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ МАРИХУАНЫ
Система организма Эффекты применения марихуаны
Общее воздействие Релаксация/эйфория
Расширение зрачков
Гиперемия конъюнктивы
Сухие слизистые оболочки
Сухой рот и горло
Повышенный аппетит
Ринит/фарингит
Нервная Нарушение когнитивных способностей
Измененное восприятие
Нарушение сложных двигательных функций
Невнятная речь
Сердечно-сосудистая Синусовая тахикардия
Повышенное систолическое давление в положении лежа
Сниженное систолическое давление в положении стоя
Психика Рецидивы галлюцинаций
Деперсонализация
Чувство тревоги/замешательство
Галлюцинации/иллюзии
Утрата интуиции

Глава 10. Марихуана
183
ТАБЛИЦА 10.2. ПОСЛЕДСТВИЯ ПРИМЕНЕНИЯ МАРИХУАНЫ
Система организма
Эффекты применения марихуаны
Общее воздействие
Органы полости рта
Дыхательная
Нервная
Репродуктивная
Психические функции
Познавательная
способность
Социальные последствия
Хронические астения и сонливость
Хроническая тошнота и рвота
Головные боли
Раздражительность
Измененная окраска языка
Отек язычка мягкого нёба
Сухой непродуктивный кашель
Хронический фарингит
Заложенность носа
Утяжеление течения астмы
Частые инфекции верхних дыхательных путей
Хронический бронхит
Хроническое обструктивное заболевание легких
Рак легких
Нарушение мышечной координации
Увеличение времени реакции
Ослабление глазных реакций
Нарушение глубины зрения и цветовосприятия
Бесплодие
Отсутствие менструаций или ненормальное течение
Нарушения развития плода
Импотенция
Снижение либидо и чувства полового удовлетворения
Эмоциональные расстройства (депрессия, чувство
тревоги, аффективная лабильность)
Приступы паники
Личностные изменения
Суицидные попытки
Ухудшение кратковременной памяти
Нарушение абстрактного мышления
Деменция
Бред
Социальная самоизоляция
Изменение взглядов на свою роль в обществе
Прекращение занятий спортом и другой деятельности
Наряду с изменениями настроения и способности к запоминанию, марихуана
нарушает координацию движений и когнитивные способности. Это происходит за
счет активации рецепторов, чувствительных к марихуане, в переднем мозге и моз-
жечке. Компенсация "высших" нарушений осуществляется посредством усиления
психомоторной активности, особенно при выполнении сложных моторных и по-
знавательных функций, таких как вождение автомобиля, сосредоточение внима-
ния, получение и обработка информации. Нарушение этих функций сохраняется в
течение 4-8 ч — гораздо дольше, чем субъективные эффекты препарата. Постин-
токсикационный период характеризуется спокойствием, ясностью ума, повышен-
ным аппетитом и спокойным сном.
Марихуана увеличивает частоту пульса и систолическое кровяное давление в
положении лежа и снижает его в положении стоя. У пациентов с гипертензией, за-

184
Раздел 2. Вещества, вызывающие злоупотребления
болеванием сосудов головного мозга и ишемической болезнью сердца повышенная
нагрузка на сердце, индуцируемая каннабиноидами, может быть опасна.
Клинические проявления потребления марихуаны
Диагностика
Относительно небольшое число пациентов обращается за лечением по поводу
проблем, возникающих из-за употребления марихуаны. Поэтому тщательный сбор
анамнеза почти всегда дает больше, чем физикальное обследование или лабора-
торные тесты. Тем не менее врач должен активно выявлять симптомы применения
марихуаны.
Признаки как острого, так и хронического употребления марихуаны в основ-
ном неспецифичны (табл. 10.1 и 10.2). Проведение анализа мочи на содержание
каннабиноидов может оказаться полезным, тем не менее ложноположительные
результаты встречаются часто. Например, пассивное вдыхание дыма, содержаще-
го ТГК, на вечеринке может быть причиной положительного результата анализа.
Другие лабораторные тесты не чувствительны и не специфичны для выявления
факта употребления марихуаны.
Толерантность, пристрастие и синдром отмены
Ко многим эффектам каннабиноидов развивается толерантность. Для сохра-
нения желаемой психической реакции люди, хронически употребляющие мариху-
ану, должны увеличивать дозу и частоту приема. Некоторые курильщики со ста-
жем сообщают о более выраженных эффектах при меньшем количестве ингаля-
ций. Это явление объясняется медленным высвобождением накопленного ТГК из
жировой ткани наряду с более эффективной техникой ингаляции вещества, при-
меняемой опытным курильщиком.
Марихуана может вызывать слабую физическую зависимость и, следователь-
но, синдром отмены. Он характеризуется следующими симптомами: раздражитель-
ность, нетерпеливость, потеря аппетита, снижение массы тела, бессонница, увели-
чение времени сна в стадии быстрого движения глаз, озноб и тремор (табл. 10.3).
Эти симптомы могут появляться через несколько часов после прекращения при-
ема наркотического вещества и продолжаться до 4-5 дней.
Показания к лечению
Марихуана, выращиваемая на государственных плантациях, вплоть до недав-
него времени, несмотря на законы, запрещающие ее использование, применялась
с лечебной целью у специфических групп больных: (а) противорвотные свойства
облегчают прием пищи у больных раком; (б) у пациентов, страдающих глаукомой,
применяется как средство для снижения внутриглазного давления; и (в) у больных
СПИД, для стимуляции аппетита. Однако в 1992 г. в Перечне контролируемых ле-
карственных препаратов марихуана была перенесена из группы II (доступных для
лечения определенных специфических состояний) в группу I (полностью запрещен-
ных). Национальный институт здоровья (США) установил, что канцерогенные ве-
щества и возбудители инфекций, содержащиеся в марихуане опасны для больных
СПИД и раковых больных, у которых ослаблен иммунитет. Кроме того, стали дос-
тупными более безопасные и более эффективные методы лечения этих состояний.
Хотя марихуана больше не применяется в медицине, ее активный ингредиент —
тетрагидроканнабинол — может использоваться для лечения тошноты, глаукомы

Глава 10. Марихуана
185
и сниженного аппетита. Описано применение марихуаны для лечения спастичнос-
ти и атаксии у больных с распространенным склерозом, астмой, рефрактерной детс-
кой эпилепсией, торзионным спазмом, болезнью Туретта, хореей Гентингтона и бо-
лезнью Паркинсона. Лечебные эффекты марихуаны обусловлены седативным, ан-
ксиолитическим или анальгезирующим свойствами, однако необходимо провести
клинические испытания, чтобы доказать возможность применения ТГК с лечеб-
ной целью при этих расстройствах.
Лечение
Как и в случае потребления других видов наркотических препаратов, отказ
от лечения встречается часто. Тот, кто проводит лечение, должен обосновать его
необходимость. Распространено мнение, в особенности среди подростков, что
применение марихуаны помогает справиться со стрессовой ситуацией, повыша-
ет чувство собственного достоинства и формирует индивидуальность. Сильное
влияние родственников и друзей, употребляющих марихуану, необходимо рас-
сматривать как потенциальное препятствие успешному лечению. Врач должен
поддержать пациента в его желании избавиться от наркотической зависимости
и давать рекомендации на протяжении всего периода лечения, а также гаранти-
ровать, что и в дальнейшем пациент найдет в его лице соответствующую под-
держку.
Существует много методов лечения злоупотребления наркотическими препа-
ратами, но только некоторые из них применяются при лечении зависимости от ма-
рихуаны. Процесс лечения разделен на два этапа: терапию острых проявлений ин-
токсикации и терапию осложнений при хроническом употреблении.
Лечение острых проявлений
Острые реакции при применении марихуаны включают приступы паники, ток-
сические эффекты каннабиноидов, рецидивы психозов и синдром отмены. Пани-
ческие реакции наиболее распространены у простодушных больных с истероидны-
ми чертами, навязчивыми состояниями и расстройствами личности. Эти пациенты
получают поддерживающую терапию, которую проводят в тихой комнате со сла-
бым освещением в форме собеседования без ограничения их активности или физи-
ческой изоляции. В тяжелых случаях применяются анксиолитики в малых дозах
(хлордиазепоксид 10-50 мг).
Токсические реакции обычно развиваются после приема внутрь больших доз
марихуаны и проявляются в виде бреда, синдрома острого нарушения мозгового кро-
вообращения или затруднения речи. Терапия включает тщательное обследование и
поддерживающие мероприятия. Фармакотерапии следует, по возможности, избегать.
Применение марихуаны может сопровождаться рецидивами галлюцинаций,
как и при употреблении диэтиламида лизергиновой кислоты, которые обычно про-
должаются только несколько минут. Если такая реакция возникает через 6 мес или
более после воздержания от марихуаны и продолжается в течение нескольких ча-
сов, показаны психиатрическое и неврологическое обследования. В других случа-
ях лечение включает успокаивающую терапию и, если необходимо, назначение ан-
ксиолитиков.
Синдром отмены может возникать только у пациентов, употреблявших мари-
хуану длительно, регулярно и в высоких дозах. В отличие от алкогольного или опи-
атного синдрома отмены, нет фармакологических средств, пригодных специально
для лечения синдрома отмены марихуаны.

186
Раздел 2. Вещества, вызывающие злоупотребления
ТАБЛИЦА 10.3. ПРОЯВЛЕНИЯ СИНДРОМА ОТМЕНЫ МАРИХУАНЫ
Бессонница Анорексия
Тошнота Фотофобия
Миалгия Страстное желание наркотика
Чувство тревоги Депрессия
Нетерпеливость Затемнение сознания
Раздражительность Зевание
Озноб Похудание
Потливость Тремор
Диарея
Лечение осложнений при хроническом употреблении
Непреодолимая потребность в марихуане представляет собой наиболее серь-
езное препятствие для лечения. Лечение должно быть направлено на исключение
применения марихуаны и на улучшение физического, психического и социального
здоровья. Первым шагом является воздержание от применения марихуаны и всех
других наркотических веществ. Поскольку синдром отмены может не появляться
в течение недели или большего периода воздержания, пациенты часто не связыва-
ют их с прекращением приема марихуаны. Пристрастие часто проявляется именно
в этот срок, потому что больной хочет употреблять марихуану, но не связывает свое
желание с тем, что он отказался от наркотика. В этот период чрезвычайно важно
удержать пациента от возобновления приема и купировать проявления синдрома
отмены. Необходимо всеми способами помочь больному не отказаться от попытки
излечения от наркотической зависимости.
Два противоположных эффекта могут сопровождать хроническое применение
марихуаны. К ним относятся каннабисный психоз и амотпивационный синдром.
Не ясно, является ли сама марихуана причиной этих расстройств или они уже суще-
ствовали ранее. Марихуана может усилить проявления шизофрении и противодейст-
вовать эффектам нейролептиков. В любом случае каннабисный психоз обычно быс-
тро купируется антипсихотическими лекарственными средствами. Если психоз
устойчивый, необходимо подумать о том, что в его основе — шизофрения. Если наб-
людаются признаки амотивационного синдрома, нужно исключить депрессию.
Дополнительная литература
Dewey W. L. Cannabinoid pharmacology. Pharmacol. Rev., 1986; 38:151-178.
Estroff T. W., Gold M. S. Psychiatric presentations of marijuana abuse. Psychiatric
Annals, 1986;16:221-224.
Sallen S. E., ZinbergN. E., Frei E., III. Antiemetic effects of A9-tetrahydrocannabinol
in patients receiving cancer chemotherapy. N. Engl. J. Med., 1975; 293:795-797.
Schnoll S. H., Daghestani A. N. Treatment of marijuana abuse. Psychiatric Annals,
1986; 16: 249-254.
Stenbacka M., Allebeck P., Romelsjo A. Initiation into drug abuse: the pathway
from being offered drugs to trying cannabis and progression to intravenous drug
abuse. Scand. J. Soc. Med., 1993; 21: 31-39.
Tennant F. S. The clinical syndrome of marijuana dependence. Psychiatric Annals,
1986; 16: 225-234.

Глава 11
Опиаты
Д. Хёрш, Д. Пейли, Д. А. Реннер, младший
Термин "опиаты" относится к естественным продуктам опийного мака (Papaver
somniferum), таким как морфин и кодеин. Наркотики опиатной группы — большая
группа депрессантов центральной нервной системы (ЦНС), дающих морфиноподоб-
ные эффекты. Наркотики включают в себя как натуральные опиаты, так и синтети-
ческие опиатоподобные соединения, такие как метадон, героин и фентанил.
Начало применения опиатов датируется периодом Шумерской цивилизации
и описано в арабской литературе уже в X в. Однако известно, что три события,
произошедшие в XIX в.: выделение морфина, изобретение шприца для подкож-
ных инъекций и синтез диацетилморфина (героина) в 1874 г. — стали основой ши-
рокого распространения применения опиатов для анальгезии, одновременно по-
высив возможность злоупотребления ими. Высокие концентрации морфина или
героина в сыворотке крови при инъекции могли быть достигнуты быстрее, чем
при курении или жевании.
Общественное отношение к применению опиатов изменилось в 1870-х гг., ког-
да было выявлено, что "медицинское" использование опиатов действительно по-
могало при симптомах опиатной зависимости. Легальное немедицинское приме-
нение опиатов закончилось с выходом в свет Акта Харрисона в 1914 г., согласно
которому требовались регистрация производителей и распространителей нарко-
тиков, обложение налогами торговцев наркотиками и запрещение к применению
опиатов без рецепта врача. Несмотря на все усилия, злоупотребление опиатами
остается важной социальной проблемой.
Возможность злоупотребления опиатами и их медицинское использование для
обезболивания и лечения диареи делает важным необходимость определить раз-
личия между пристрастием и зависимостью.
Эпидемиология
Эпидемиология применения опиатов охватывает различные группы людей.
Следующие данные освещают широту их применения:
• Скрининговое исследование в 1992 г. мекония у новорожденных показало,
что только 25 % матерей, меконий чьих детей дал положительную реакцию на опи-
аты, сами признались в применении опиатов.
• В 1993 г. обследование работающих и застрахованных лиц в Нью-Йорке вы-
явило, что приблизительно 1 % от общего числа учтенного населения и 2 % взрос-
лых мужчин применяли опиаты внутривенно.
• При обследовании в 1986 г. заключенных в тюрьмах Нью-Йорка 21 % муж-
чин сообщили о применении героина. Из них 81 % вводили наркотик внутривенно,
а 3 % были моложе 21 года.

188
Раздел 2. Вещества, вызывающие злоупотребления
ТАБЛИЦА 11.1. РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ОПИАТЫ
Сильные агонисты Морфин
Меперидин
Метадон
Фентанил
Героин
Агонисты умеренного действия Пропоксифен
Кодеин
Частичные агонисты Пентазоцин
Антагонисты Налоксон
Налтрексон
• Распространение случаев расстройств личности среди злоупотребляющих
опиатами колеблется от 65 до 90 %; типичным является антисоциальное личност-
ное расстройство.
С конца XIX столетия ввоз, производство, распространение и применение нар-
котиков имеют сильные связи с криминальным поведением, но данные, подтверж-
дающие, что интоксикация опиатами стимулирует индивидуума совершать пре-
ступления, отсутствуют. Вероятно, связь между злоупотреблением опиатами и пре-
ступлением начинает прослеживаться, когда остро встает вопрос о наличии денег
на покупку наркотика.
Фармакология
Получение и применение
Активные ингредиенты мака получают при вскрытии семенной коробочки
после того, как лепестки цветка опали. Белый латекс медленно вытекает, становит-
ся коричневым и застывает; 75 % от массы смолы биологически неактивны и состо-
ят из различных растительных продуктов. Оставшийся материал представляет со-
бой смесь 25 различных алкалоидов, в которых морфин (рис. 11.1) присутствует
в наибольшей концентрации.
С 1940-х гг. было разработано несколько синтетических агонистов и антаго-
нистов опиоидов (табл. 11.1). В 1975 г. появилась совершенно новая область моле-
кулярной фармакологии — был идентифицирован первый эндогенный опиоид.
Названные энкефалинами, эти пентапептиды являются агонистами опиатных ре-
цепторов. Быстро последовало открытие (3-эндорфина и динорфина, которые яв-
ляются продуктами распада более крупного пептида-предшественника. В настоя-
щее время идентифицировано, по крайней мере, 18 эндогенных пептидов с опиато-
подобной активностью.
Механизм действия и фармакокинетика
Существуют три особых подтипа опиатных рецепторов: мю, каппа и дельта.
Мю-рецепторы преимущественно связывают морфин и находятся в основном в об-
ластях, вовлеченных в анальгезию, — периакведуктальном сером веществе, рост-
ровентральном мозге, медиальном таламусе, задних рогах спинного мозга. Этот ре-
цептор также участвует в процессах развития эйфории, миоза и угнетения дыха-

Глава 11. Опиаты
189
N-СНз
Рис. 11.1. Химическая структура морфина
ния. Прототипным лигандом для каппа-рецептора являются кетоциклазоцин и дру-
гие бензоморфановые препараты. Задние рога, глубокие кортикальные слои и дру-
гие области мозга имеют каппа-рецепторы. Активация таких рецепторов приводит
к спинальной анальгезии, миозу и седативному действию. Дельта-рецептор имеет
высокое сродство к энкефалинам, таким как дельторфины. В основном эти рецеп-
торы локализованы в лимбической системе и задних рогах спинного мозга. Каппа-
и дельта-рецепторы участвуют в процессах анальгезии на уровне задних рогов спин-
ного мозга, а дельта-рецепторы задействованы в развитии миоза или гипотензии.
G-протеины, находящиеся в опиатном рецепторе, связываются с внеклеточ-
ным опиатом и тем самым обеспечивают его внутриклеточную активность. Мю- и
дельта-рецепторы ингибируют аденилатциклазу и активируют калиевые каналы,
обеспечивающие движение калия внутрь клетки (см. рис. 1.2). Каппа- и дельта-
рецепторы ингибируют открытие потенциалзависимых кальциевых каналов через
механизм, чувствительный к токсину возбудителя коклюша (Bordetella pertussis).
В мозге эти рецепторы располагаются в ядре большого шва и locus ceruleus ствола
мозга, а также в периакведуктальной серой и мезолимбической дофаминовой сис-
теме в среднем мозге. В спинном мозге опиаты ингибируют спиноталамические но-
цицептивные нейроны. Налоксон может противодействовать активности каждого
из этих рецепторов.
Опиаты вводят подкожно, внутримышечно и принимают внутрь. Однако уро-
вень содержания опиатов в плазме крови при приеме внутрь невысокий из-за ин-
тенсивного метаболизма в печени. Хотя опиоиды связываются с белками плазмы,
они быстро покидают кровь и накапливаются в легких, печени, селезенке и поч-
ках. Благодаря большой массе скелетные мышцы могут быть резервуаром для опи-
оидов. Гидрофобные свойства героина и кодеина позволяют им проходить через
гематоэнцефалический барьер намного эффективнее морфина, что, соответствен-
но, усиливает их эффект на ЦНС. Опиоиды метаболизируются в печени до поляр-
ных соединений, которые затем экскретируются. Вещества, содержащие свобод-
ные гидроксильные группы, например морфин, связываются с глюкуроновой кис-
лотой. Эфиры, такие как героин, подвергаются действию эстераз и затем конъю-
гируются.
Последствия применения
В табл. 11.2 представлены физиологические изменения, происходящие при
остром и хроническом употреблении опиатов.

190
Раздел 2. Вещества, вызывающие злоупотребления
ТАБЛИЦА 11.2. ПОСЛЕДСТВИЯ ОСТРОГО И ХРОНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ ОПИАТОВ
Система
Острые эффекты
Хронические эффекты
цнс
Дыхательная
ЖКТ
Глаза
Мочевыводящая
Метаболизм
Половая
Анальгезия
Эйфория
Седативный эффект (до бес-
сознательного состояния)
Подавление кашлевого реф-
лекса
Угнетение дыхания
Снижение перистальтики
Пониженная желчная, панк-
реатическая и кишечная
секреция
Миоз (кроме меперидина)
Ингибирование рефлекса вы-
деления мочи
Снижение либидо
Синдром зависимости
Нейропатия периферическая
Миелопатия
Снижение тактильной чувстви-
тельности
Нестабильность настроения
Увеличение частоты респира-
торных заболеваний (пнев-
монии, туберкулеза)
Запор
Нарушение функции печени
Тошнота и рвота
Токсическая нефропатия
Нарушение метаболизма
в надпочечниках
Нерегулярные менструации
Центральная нервная система
Среди многочисленных физиологических эффектов опиатов наиболее выра-
женными являются анальгезия и эйфория. Индуцируемая опиатами анальгезия яв-
ляется спинальной и супраспинальной. Супраспинально опиоид активирует ней-
роны в периакведуктальном сером веществе и ядре большого шва. Основной нис-
ходящий анальгезирующии путь вовлекает аксоны периакведуктального вещества
в ростровентральную медуллярную зону с проекцией в задние рога спинного моз-
га. В пределах задних рогов серотонинергические волокна активируют энкефали-
нергические нейроны, которые высвобождают эндогенные опиоиды. Эти опиоиды
ингибируют спиноталамические ноцицептивные нейроны за счет прямого постси-
наптического контакта. Возможно, существуют опиоидсодержащие интернейроны,
которые также ингибируют ноцицептивные волокна пресинаптически. Эти интер-
нейроны, вероятно, участвуют в ингибировании ноцицептивных рефлексов, что
происходит при приеме опиатов. В главе 19 обсуждаются методы ликвидации боли
и роль наркотиков в лечении болевого синдрома.
Система дыхания
Опиаты угнетают дыхательный ритм за счет снижения чувствительности к ди-
оксиду углерода центров дыхания, расположенных в стволе мозга. Более того, угне-
тение центров моста и медуллярных центров изменяет ритмичность дыхания. Угне-
тение дыхания является наиболее распространенной причиной смерти при передо-
зировке опиатов и может развиться через 5-10 мин после внутривенного введения
морфина и в пределах 30-90 мин при внутримышечном или подкожном введении.

Глава 11. Опиаты
191
Желудочно-кишечный тракт
Опиаты ослабляют перистальтику гладкой мускулатуры и одновременно по-
вышают ее тонус. В результате уменьшаются секреция желчи, панкреатическая
и кишечная секреция, пропульсивные двигательные сокращения и усиливаются
непропульсивные сокращения кишечника (в основном ощущаемые как колики).
По этим причинам опиаты используют в лечении диареи и дизентерии, но они мо-
гут способствовать развитию запора.
Клинические проявления
Производные опиатов применяются для анальгезии и анестезии и для лечения
диареи и кашля. Так как опиаты действуют только на симптомы, они маскируют
прогрессирование болезни. При назначении опиатов должны быть оценены возмож-
ность появления опиатной зависимости и польза от симптоматического лечения.
Хотя физиологическая зависимость будет, в конечном счете, развиваться всякий раз,
когда опиаты с терапевтической целью назначаются в течение длительного време-
ни, тем не менее потеря контроля, самопроизвольный прием наркотика и другие
социальные и поведенческие признаки, воспринимаемые как пристрастие, редко
бывают у пациентов, не злоупотреблявших наркотиками ранее. Последствия зави-
симости у пациентов как при развитии привыкания, так и без него проявляются
в виде устойчивого синдрома отмены в ответ на прекращение приема наркотика. При
лечении пациента опиатами в течение длительного времени на эти симптомы сле-
дует обращать особое внимание, если будет прекращен прием наркотика.
Появление у наркомана симптомов пристрастия, стремления к употреблению
наркотика и синдрома отмены может привести его к проституции, воровству, жес-
токим преступлениям и другим криминальным действиям с целью добывания
средств, необходимых для покупки наркотиков. Это эгоцентрическое стремление
к наркотику заставляет наркомана постоянно заботиться о приобретении наркоти-
ческого вещества. Поэтому наркоманы имеют лишь неустойчивые социальные кон-
такты, обычно в своей среде, и могут обокрасть друга для того, чтобы продолжить
употребление наркотика.
Типы потребления опиатов
Потребление опиатов можно разделить на следующие типы: опиатная зависи-
мость, злоупотребление и лекарственное применение. Согласно Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders (1993) (DSM IV), определения опиатной за-
висимости и пристрастия такие же, как и у других классов наркотических веществ,
вызывающих пристрастие (см. главу 1). Опиатная интоксикация и синдром отме-
ны опиатов имеют уникальные в своем роде физиологические проявления
(табл. 11.3).
Пристрастие к опиатам проявляется клинически в одном из двух видов: остром
или хроническом. Острые проявления, которые требуют быстрого медицинского
вмешательства, возникают при передозировке и при синдроме отмены опиатов. В то
же время хронически употребляющие опиаты пациенты могут оказаться у врача с
неопределенными симптомами, без явных признаков пристрастия к препарату. Для
выявления пристрастия к опиатам у больных, хронически употребляющих нарко-
тики, часто требуется более детальный сбор анамнеза и тщательное физикальное
обследование.

192
Раздел 2. Вещества, вызывающие злоупотребления
Клиническое выявление
Физикапьное обследование
Симптомы пристрастия к опиатам различаются в зависимости от того, что име-
ет место: передозировка опиатов, синдром отмены или неострая опиатная зависи-
мость. В табл. 11.3 представлены симптомные характеристики каждого из видов. При
обследовании пациента на наличие синдрома отмены выявленные симптомы могут
быть объективными либо субъективными. Такое разделение помогает дифференци-
ровать физический синдром отмены от поведения, связанного с тягой к препарату.
Лабораторные тесты и диагностические процедуры
1. Токсикологическое исследование мочи — этот тест выявит применение опи-
атов за последние 48 ч приблизительно с 90 % чувствительностью, но положитель-
ный результат не является диагностическим признаком опиатной зависимости.
2. Налоксон (Наркан), антагонист опиатных рецепторов, применяется для ус-
тановления наличия и тяжести опиатной интоксикации. Налоксон может усилить
острый синдром отмены, поэтому его необходимо вводить осторожно и в присут-
ствии опытного врача. Из-за побочных эффектрв применяют налоксон в основном
в случае бессознательного состояния пациента при оказании неотложной помощи.
Порядок применения налоксона:
• Доза 0,2-0,4 мг налоксона вводится внутривенно в течение 5 мин или в виде
болюсной инъекции подкожно либо внутримышечно.
• Тщательно выявлять ранние признаки синдрома отмены — расширение зрач-
ков, тахипноэ, слезотечение, ринорею или потливость.
• Если нет реакции на введение налоксона в течение 15-30 мин, ввести вто-
рую дозу препарата 0,4 мг внутривенно или 0,4-0,8 мг подкожно и наблюдать за
реакцией.
• Если и в этом случае нет реакции, тогда можно исключить наличие опиатной
зависимости.
• Если пациент принимает много лекарственных препаратов, помните: налок-
сон не изменяет проявление действия ненаркотических средств.
Лечение
Справиться с острыми проявлениями передозировки опиатов и с синдромом от-
мены достаточно просто, но лечение в течение длительного времени пациента, стра-
дающего пристрастием к опиатам, представляет собой более сложную проблему. Су-
ществуют различные варианты лечения — стационарное и амбулаторное; цели лече-
ния — воздержание от приема наркотика или стабилизация дозы; методы лечения —
фармакотерапия или психотерапия; и наконец, различна продолжительность лечения
Лечение острой передозировки опиатами
Передозировка опиатами является критическим медицинским состоянием, для
которого характерны угнетение дыхания, миоз и кома. У больного с тяжелой ин-
токсикацией имеется выраженная брадикардия и (или) гипотензия. Дисфория,
припадки, возбуждение или тремор могут быть обусловлены передозировкой ме-
перидином, пропоксифеном или агонистом/антагонистом опиатов. Помимо под-
держки дыхательной функции, средством выбора является налоксон в дозе

Глава 11. Опиаты
193
ТАБЛИЦА 11.3. МЕДИЦИНСКИЕ СИНДРОМЫ, СВЯЗАННЫЕ С УПОТРЕБЛЕНИЕМ
ОПИАТОВ
Синдром
Проявления
Отравление опиатами
Острая передозировка
Синдром отмены
опиатов
Предшественники
(3-4 ч после послед-
него употребления
наркотика)
Ранние проявления
(8-10 ч после послед-
ней дозы наркотика)
Развившийся синдром
(1-2сутпосле
последней дозы
наркотика)
Затяжная абстиненция
(может продолжаться
до б мес)
В сознании
В состоянии седации
"Дремлющий"
Настроение от нормаль-
ного до эйфорического
Точечные зрачки (с була-
вочную головку)
Без сознания
Точечные зрачки
Медленное поверхност-
ное дыхание
Объективные признаки Субъективные признаки
Боязнь синдрома отмены
Чувство тревоги
Обсессивное влечение
к наркотическому веще-
ству
Попытки приобретения
наркотика
Потливость
Зевота
Ринорея
Слезотечение
Расширенные зрачки
Тремор
Пилоэрекция
Рвота
Диарея
Лихорадка
Спазмы мышц
Повышенное АД
Тахикардия
Гипотензия
Брадикардия
Чувство тревоги и нетерпе-
ливость
Заложенность носа
Попытки приобретения
наркотика
Желудочные колики
Выраженное чувство тре-
воги
Беспокойство
Мышечная боль
Импульсивное поведение
Озноб
Головная боль
Раздражительность
Бессонница
Пассивность
Отсутствие аппетита
Провоцируемое влечение
к наркотику
7 Зак 252

194
Раздел 2. Вещества, вызывающие злоупотребления
0,4-0,8 мг внутривенно (0,01 мг/кг; налоксон выпускается в ампулах в дозе
0,4 мг/ампула). Это прямой антагонист опиатов, который препятствует кардиорес-
пираторному угнетению и может привести пациента в сознание в считанные се-
кунды. При лечении налоксоном необходимо помнить следующее:
• В случае злоупотребления и при передозировке опиатов: ввести 0,2-0,4 мг
налоксона, чтобы свести до минимума риск перевода пациента в состояние острого
синдрома отмены. Затем вводить препарат ежечасно или внутривенно капельно до
тех пор, пока пациент не придет в сознание.
• Период полувыведения налоксона меньше, чем у большинства опиоидов. По-
этому пациент нуждается в продолжительном наблюдении и, возможно, во введе-
нии дополнительной дозы после того, как он уже пришел в сознание. Это особенно
важно, если была передозировка длительнодействующими препаратами — метадо-
ном, пентазоцином или левометадилом.
Из-за возможности длительного действия опиатов при передозировке боль-
ных не следует отпускать из стационара сразу после начальной реакции на налок-
сон. Их необходимо наблюдать, по крайней мере, в течение 24 ч.
Промежуточное лечение: детоксикация во время
синдрома отмены
Резко начавшийся синдром отмены не является угрожающим для жизни со-
стоянием у здоровых в основном людей, но может быть чрезвычайно неприятным.
Лечение пациентов с острым синдромом отмены включает детоксикацию — про-
цесс, направленный на выведение вещества, вызывающего пристрастие путем
уменьшения введения этого вещества или за счет введения другого наркотика с
похожими свойствами, но действующего длительно и обладающего меньшими эй-
форическими свойствами. Лечение может проводиться стационарно (психиатри-
ческая больница, центр по лечению наркомании либо психиатрическое/терапев-
тическое отделение больницы) или амбулаторно.
Фармакологические методы лечения
Метадон
Метадона гидрохлорид — синтетический, длительнодействующий агонист опи-
атов — является наиболее распространенным и эффективным фармакологическим
средством лечения опиатной зависимости. Он применяется для первичной тера-
пии при одном из двух клинических показаний: короткая детоксикация и длитель-
ная поддержка пациентов с опиатной зависимостью.
Основой применения метадона для детоксикации является тот факт, что мета-
дон — длительнодействующее средство, он замещает короткодействующие нарко-
тические средства, такие как морфин или героин. При этом стабилизируется со-
стояние пациента в течение нескольких дней с минимальными проявлениями
синдрома отмены и более редкими эпизодами эйфории и угнетения. Впоследствии
проводят постепенную, в течение нескольких дней (недель), отмену метадона с тща-
тельным мониторингом субъективных и объективных симптомов отмены препара-
та. Конечной целью детоксикации является достижение пациентом состояния, при
котором он не зависит от наркотика.
Ряд специфических свойств делают метадон безопасным и эффективным сред-
ством лечения. Во-первых, адекватная однократная доза метадона у пациентов в ста-

Глава 11. Опиаты
195
бильном состоянии действует в течение 24-36 ч, приводя к исчезновению потреб-
ности в приеме наркотика, без развития эйфории, угнетения и анальгезии. Во-вто-
рых, пациенты, принимающие метадон, полностью сохраняют работоспособность и
могут заниматься умственным или физическим трудом. В-третьих, метадон форми-
рует перекрестную толерантность к другим опиатам за счет блокады опиатных ре-
цепторов. Это минимизирует эффекты короткодействующих наркотиков и снижает
вероятность передозировки опиатов. Наконец, у метадона мало побочных эффектов.
ТАБЛИЦА 11.4. СХЕМА ПРОВЕДЕНИЯ МЕТАДОНОВОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ
При слабой опиатной зависимости
Для слабой зависимости характерно суточное потребление героина на сумму
50 долл. или меньше; применение "уличного" метадона по 40 мг/сут или меньше;
потребление препаратов, содержащих опиаты в дозах, эквивалентных указанным
Первые сутки (день поступления в больницу):
назначить метадон в общей дозе 10-30 мг, разделенной на приемы с учетом коли-
чества наркотика, которое пациент принимал перед поступлением в больницу
Вторые и последующие сутки:
постепенно сокращать общую суточную дозу метадона до 10 мг;
назначить метадон в дозе 5 мг/сут в течение 1 -2 сут;
наблюдать за пациентом, по крайней мере, в течение 48 ч после приема после-
дней дозы метадона и затем выписать из больницы, если нет объективных призна-
ков синдрома отмены опиатов
При тяжелой опиатной зависимости
Тяжелая зависимость предполагает суточное потребление героина на сумму 50 долл.
и более; потребление "уличного" метадона в дозе, превышающей 40 мг/сут или
лекарственных препаратов, содержащих опиаты в дозах, эквивалентных указанным
Первые сутки (деньпоступления в больницу):
назначить метадон в суммарной дозе 30-40 мг, разделенной на приемы с учетом
количества наркотика, которое пациент потреблял перед поступлением в больницу
Вторые и последующие сутки:
сокращать общую суточную дозу метадона до 10 мг;
назначить метадон в суточной дозе 5 мг в течение 1 -3 сут;
наблюдать за пациентом, по крайней мере, в течение 48 ч после приема после-
дней дозы метадона и затем выписать из больницы, если нет объективных призна-
ков синдрома отмены опиатов
Для пациентов, проходящих курс реабилитации по Программе метадоновой
поддержки
Установить для пациента регулярную поддерживающую дозу метадона и послед-
ний день ее приема
Первые сутки (день поступления в больницу):
назначить пациенту регулярную поддерживающую дозу метадона, разделенную
на несколько приемов
Вторые и последующие сутки:
сокращать суммарную суточную дозу метадона до 10 мг;
сокращать суммарную суточную дозу не более чем на 5 мг до тех пор, пока она не
станет равной 5 мг;
давать однократно метадон в дозе 5 мг в течение 2-3 сут;
наблюдать за пациентом, по крайней мере, в течение 48 ч и затем выписать его из
больницы, если нет объективных признаков синдрома отмены опиатов

196
Раздел 2. Вещества, вызывающие злоупотребления
Метадон противопоказан пациентам, имеющим зависимость от более слабых
наркотиков, таких как меперидин (демерол) и кодеин. У таких больных метадон
может увеличить тяжесть опиатной зависимости. И наоборот, у пациентов, кото-
рые являются метадонзависимыми, смешанные агонисты/антагонисты, такие как
пентазоцин (талвин), могут ослабить (купировать) острый синдром отмены.
Нет ясности в отношении продолжительности метадоновой детоксикацион-
ной терапии. Согласно рекомендациям FDA, возможны короткий (до 30 дней) и
длительный (до 180 дней) курсы детоксикации. В большинстве штатов США ме-
тадоновую детоксикацию проводят в течение 21 дня. Выявлено, что достигают ре-
абилитации в основном пациенты, прошедшие многочисленные циклы лечения.
Пример схемы проведения метадоновой детоксикации, применяемой при различ-
ных типах опиатной зависимости пациентов, показан в табл. 11.4.
Установлено, что при длительно проводимых курсах метадоновой поддержки
обеспечение дополнительными услугами, такими как медицинская и психосоци-
альная помощь, значительно повышает эффективность лечения. Многие специа-
листы-наркологи считают, что при проведении метадоновой детоксикации необ-
ходимо предусмотреть дополнительную амбулаторную помощь, чтобы увеличить
вероятность предотвращения рецидива.
Клонидин
Клонидин, агонист а2-адренорецепторов, является безопасным и эффективным
средством для проведения опиатной детоксикации. Он смягчает физиологические
симптомы синдрома отмены, но незначительно ослабляет психические расстройства
(симптомы), такие как влечение к наркотику. Преимуществом клонидина является
то, что он не вызывает эйфорию и пристрастие и его легко прекратить применять.
Клонидиновая терапия проводится в течение 10-14 дней и часто применяется у па-
циентов, для которых метод метадоновой детоксикации временно недоступен.
Использование комбинации клонидина и налтрексона, антагониста опиатов
длительного действия, как оказалось, приводит к более быстрой (5 дней), безопас-
ной и эффективной опиатной детоксикации.
Налтрексон
Налтрексон, прямой антагонист опиатов, как и налоксон, является полезным
дополнением при лечении опиатной зависимости. Он не применяется при лечении
острой передозировки, так как ускоряет развитие синдрома отмены у пациентов,
даже если опиаты еще присутствуют в организме. К тому же большая продолжи-
тельность его действия делает контроль над острым синдромом отмены более слож-
ным и непредсказуемым.
При лечении опиатной зависимости налтрексон используется в качестве про-
филактического средства. Как длительнодействующий наркотический антагонист
он прочно связывается с опиатными рецепторами и может блокировать эффекты
позже вводимых наркотиков в течение 3-х суток с малым количеством побочных
эффектов. Он предотвращает развитие влечения к наркотикам.
К сожалению, налтрексон имеет много существенных ограничений к примене-
нию. Среди начавших лечиться налтрексоном высок процент отказавшихся от лече-
ния, так как препарат не обеспечивает эффект эйфории и для продолжения терапии
требуется сильная мотивация. Многим пациентам не удается достигнуть длительно-
го воздержания от наркотиков для того, чтобы начать терапию налтрексоном. Обыч-
но у них или недостаточный уровень детоксикации, или быстро развивается последе-
токсикационный рецидив. Некоторые пациенты предпочитают принимать метадон,

Глава 11. Опиаты
197
дающий слабый эйфорический эффект, и часто возвращаются к метадоновой под-
держивающей терапии. Однако налтрексон более эффективен у пациентов с высо-
кой мотивацией, особенно при хорошей социальной и семейной поддержке.
Фармакологические методы лечения, находящиеся в стадии
разработки
Бупренорфин, частичный агонист опиатов, ацеторфан, активный ингибитор
энкефалиназы, и ибогаин, алкалоид с галлюциногенным и стимулирующим дей-
ствиями, являются препаратами, которые исследуются как средства лечения опи-
атной интоксикации и поддерживающей терапии. Левометадила ацетат был недав-
но одобрен Food and Drug Administration (США) для поддерживающего лечения
при опиатной зависимости.
Длительное вмешательство
Краткосрочный курс лечения пристрастия к опиатам в целом бывает малоэф-
фективным вне зависимости от используемых методов и условий лечения. Поэто-
му наркологи признали, что многим пациентам для освобождения от опиатной за-
висимости может потребоваться лечение в течение нескольких лет. Более того,
с тех пор как преобладающим стало длительное лечение, не прекращаются споры
по поводу того, что считать успешным результатом терапии: социальную стабили-
зацию с контролируемым применением опиатов (поддержка) или состояние пол-
ного прекращения употребления наркотиков.
Методы длительного лечения, применяемые в настоящее время в США, вклю-
чают: метадоновую поддерживающую терапию (МПТ), лечение по программам
терапевтических сообществ (групп) и консультационную амбулаторную поддерж-
ку лиц, прекративших принимать наркотики. Сторонники МПТ придерживаются
идеи длительного лечения или постоянной опиатной поддержки, тогда как сторон-
ники последних двух методов считают свободное от наркотиков состояние един-
ственно приемлемым результатом лечения. МПТ зарекомендовала себя в качестве
эффективной терапии и стала наиболее распространенным методом лечения нар-
команов, употребляющих опиаты.
Метадоновая поддерживающая терапия
В противоположность метадоновой детоксикации МПТ направлена на то, что-
бы поддержать на одном уровне и стабилизировать состояние опиатзависимых
пациентов в течение месяцев и даже лет. Метадон значительно уменьшает потреб-
ность в наркотике, достаточно надежно блокирует эйфорические эффекты герои-
на и имеет мало побочных эффектов. Помимо того что пациент начинает чувство-
вать себя лучше, у него заметно повышается социальная активность. Многие
пациенты возобновляют учебу, устраиваются на работу, у них улучшаются отно-
шения в семье.
МПТ показана в том случае, если у пациента имеется физическая зависимость
от наркотика и она развилась, по крайней мере, за 1 год до начала лечения. Эти
требования могут меняться для беременных, пациентов в возрасте до 18 лет и для
тех больных, кто уже проходил курс лечения по программе МПТ.
Правильное дозирование метадона при поддерживающем лечении помогает
достичь эффективной реабилитации пациента. Тем не менее в ряде исследований
установлено, что многие пациенты получают неадекватные дозы метадона, вероят-

198
Раздел 2. Вещества, вызывающие злоупотребления
но, потому, что специалисты-наркологи настойчиво стремятся свести потребление
наркотиков к минимуму. В некоторых штатах ограничена ежедневная максималь-
ная доза до уровней, которые многие наркологи считают абсолютно неподходящи-
ми для лечения. Применение правильно подобранной дозы метадона препятствует
развитию симптомов отмены, снижает тягу к наркотику и блокирует эффекты дру-
гих употребляемых пациентом наркотиков. Стабилизирующая состояние доза для
каждого пациента должна быть подобрана индивидуально, но установлено, что
высокие дозы метадона (60-80 мг/сут) являются более эффективными, чем низ-
кие дозы (20-40 мг/сут).
Наблюдение за пациентом в процессе МПТ является важным компонентом
лечебного плана. Даже небольшие достижения, например регулярность посещения
врача, помогают пациенту развивать самодисциплину и самоконтроль. Периоди-
ческое рандомизированное проведение анализов мочи для выявления случаев упо-
требления наркотиков помогает гарантировать соблюдение пациентом режима
МПТ. Федеральное законодательство требует проведения, по крайней мере, 8 ана-
лизов мочи в год, хотя в большинстве случаев исследования проводят чаще, иногда
еженедельно.
Клиника, в которой проводят МПТ, — это больше, чем центр по освобождению
от наркотической зависимости. Законодательно требуется, чтобы МПТ-программы
обеспечивали полный комплекс медицинских и реабилитационных услуг. Они вклю-
чают: медицинское лечение, рекомендации специалистов, профессиональное обуче-
ние и другую психологическую поддержку. К успехам МПТ можно отнести:
• Сокращение случаев незаконного употребления наркотиков и иных действий,
связанных с нарушением закона.
• Восстановление социальной активности: возобновление учебы в школе, по-
лучение или сохранение работы.
• Улучшение общего состояния здоровья.
• Поддержка пациентов в их желании продолжить лечение от наркотической
зависимости до полного восстановления и возвращения к нормальной жизни.
• Результаты проведения МПТ доказали, что затраты на нее вполне оправданы.
Терапевтические сообщества
Терапевтические сообщества — это сообщества хорошо организованных, со-
вместно проживающих единомышленников, в которых проводится перевоспита-
ние наркоманов с целью быстрого и на длительный срок излечения от приема
опиатов и других наркотиков. В терапевтических сообществах корригируется ан-
тисоциальное поведение агрессивно настроенных наркоманов путем установления
строгой дисциплины и применения индивидуальной и групповой психотерапии.
Хотя все пациенты первоначально проходят курс фармакологической детоксика-
ции, особое значение придается нефармакологической терапии и индивидуально-
му лечению. Терапевтические сообщества имеют тесную связь с медицинскими уч-
реждениями системы здравоохранения.
Амбулаторное лечение без применения наркотических препаратов
Амбулаторное лечение без применения наркотических препаратов имеет сло-
жившиеся традиции нестандартных программ лечения, которые объединяет амбу-
латорный, общественно обоснованный нефармакологический подход. В прошлом
этот метод включал: попытки объединения больных в группы, оказание медицинс-
ких услуг в кризисных ситуациях, предоставление рекомендаций и информации

Глава 11. Опиаты
199
о рабочих вакансиях. В последние годы появились методы амбулаторного лечения
наркоманов, употребляющих наркотические вещества определенного класса. В це-
лом амбулаторное лечение без применения наркотических препаратов не имеет
должного эффекта у лиц, злоупотребляющих опиатами, в отличие от пациентов,
употребляющих другие наркотические вещества. Поэтому лечение по этой програм-
ме предпочтительно для пациентов, не имеющих зависимости от опиатов или про-
шедших цикл детоксикации.
Прогноз
Опиатная наркомания часто является хроническим, рецидивирующим забо-
леванием. Изучение этого вида наркомании показывает, что прекращение приме-
нения наркотика — процесс очень медленный и большая часть пациентов не закан-
чивает лечения. К факторам риска возврата к злоупотреблению опиатами относят-
ся: психопатологические проявления (особенно, антисоциальные личностные на-
рушения), низкое социально-экономическое положение, слабая социальная под-
держка, неудачные попытки повторного лечения. Хотя методы лечения опиатнои
наркомании продолжают совершенствоваться, становится понятным, что нет еди-
ного метода, который был бы пригоден для всех пациентов с опиатнои зависимос-
тью. Более того, каждый пациент должен получать индивидуальное лечение с ори-
ентацией на образовательную и профессиональную реабилитацию и лечение воз-
можного сопутствующего психического заболевания.
Дополнительная литература
Dole V. P., Nyswander M. A medical treatment for diacetylmorphine (heroin)
addiction. JAMA, 1965; 193:646-650.
Ling W., Wesson D. R. Drugs of abuse — opiates. In: Addiction Medicine and the
Primary Care Physician [Special Issue]. West. J. Med., 1990; 152: 565-572.
Lowinson J. H., Ruiz P., Millman R. В., Langrod J. G., eds. Substance Abuse:
A Comprehensive Textbook. Baltimore: Williams and Wilkins, 1992.
McLellan А. Т., Arndt I. O., Metzger D. S., Woody J. E., O'Brien С. Р. The effects
of psychosocial services on substance abuse treatment. JAMA, 1993; 269:1953-
1959.
Rawson R. A., Ling W. Opioid addiction treatment modalities and some guidelines
to their optimal use. J. Psychoactive Drugs, 1991; 23 (2): 151-163.
Renner J. A. Jr. Methadone maintenance: past, present and future. Adv. Alcohol
Subst. Abuse, 1984; 3: 75-90.
Zweben J. E., Payte J. T. Methadone maintenance in the treatment of opiate
dependence - a current perspective. In: Addiction Medicine and the Primary
Care Physician [Special Issue]. West. J. Med., 1990; 152:588-599.

Глава 12
Седативно-снотворные
и анксиолитические средства
С. Д. Уивиотт, Л. Уивиотт-Тишлер, С. Е. Хайман
Седативно-снотворные средства являются депрессантами центральной нерв-
ной системы (ЦНС), обладающими антифобическими успокаивающими свойства-
ми в низких дозах и седативно-снотворным эффектом в более высоких дозах. При-
менение этих фар экологических средств началось с введения в лечебную практику
бромида в 1850-х гг. С появлением в 1903 г. одного из первых барбитуратов — бар-
битала, клинический и коммерческий успех этого препарата стимулировал созда-
ние свыше двух тысяч видов барбитуратов. Внедрение хлордиазепоксида (либри-
ум) в 1961 г. послужило началом широкого использования бензодиазепинов из-за
их преимуществ перед барбитуратами, к числу которых относятся: меньшее коли-
чество побочных эффектов, связанных с влиянием на ЦНС и угнетением дыхания;
большая разница в дозах приема препарата для достижения анксиолитического и
успокаивающего эффектов; низкий потенциал развития толерантности и зависи-
мости; и сниженная вероятность злоупотребления. Все эти преимущества приве-
ли, в конечном счете, к широкому распространению бензодиазепинов в медицинс-
кой практике. Но важно представлять, что для препаратов этого класса различие
между привыканием к чрезмерному употреблению (пристрастием) и зависимос-
тью становится жизненно важным.
Эпидемиология
Следующая эпидемиологическая информация по седативно-снотворным сред-
ствам отражает применение их как терапевтических средств, а не как препаратов,
которыми злоупотребляют.
• Со времени их введения в практику бензодиазепины были среди наиболее
часто назначаемых врачами препаратов — в 1988 г. приблизительно 88 млн рецеп-
тов (в США) было выписано в основном для лечения эмоциональных расстройств.
• Приблизительно 12,5 % взрослого населения применяют прописываемый
анксиолитик периодически в течение года, приблизительно 2 % населения прини-
мают анксиолитики ежедневно.
• Врачи, оказывающие первичную помощь, выписывают больше половины всех
рецептов в США на препараты этой группы, назначая в основном бензодиазепины.
• Применение анксиолитиков в лечебных целях наиболее распространено сре-
ди пациентов в возрасте 60-70 лет, причем вдвое больше среди женщин, чем среди
мужчин.
• 50 % больных, применяющих бензодиазепины, получают их в качестве лече-
ния при первичном психическом расстройстве.

Глава 12. Седативно-снотворные и анксиолитические средства
201
• Более пожилые пациенты, пациенты с большим числом физических недомо-
ганий и пациенты с хроническим психическим заболеванием чаще требуют дли-
тельной терапии бензодиазепинами.
• По данным Национальной семейной службы по злоупотреблению лекарства-
ми (1991), показатель ежегодного и ежемесячного использования бензодиазепи-
нов в немедицинских целях колеблется от 1,9 % и 0,7 % в возрастной группе от 18
до 25 лет до 0,7 % и 0,3 % в возрастной группе старше 35 лет.
• Передозировка бензодиазепинов наиболее часто встречается при суицидных
попытках или суицидальном поведении больных.
Хотя среди основного населения отмечается относительно низкий уровень зло-
употребления бензодиазепинами, лица, длительно их принимающие, имеют значи-
тельный риск развития толерантности и зависимости, особенно при применении
быстродействующих, высокоэффективных препаратов (мидазолам, триазолам).
Другие факторы риска, способствующие развитию зависимости от бензодиазепи-
нов, включают: лечение этими препаратами на протяжении более 4 нед, повышен-
ную дозировку при приеме и злоупотребление препаратом в прошлом. Чрезмерное
беспокойство пациентов по поводу возможного развития пристрастия к этим ле-
сарственным препаратам привело в последнее десятилетие не только к значитель-
ному снижению количества прописываемых рецептов на седативно-снотворные
средства, но даже к отказу в некоторых случаях от соответствующей терапии.
В табл. 12.1 представлены обычно прописываемые в качестве лекарственных пре-
паратов бензодиазепины, различающиеся по силе и продолжительности действия.
Фармакология
Структура и фармакокинетика
Бензодиазепины
Структура клинически важных бензодиазепинов включает б« нзольное кольцо,
прикрепленное к семичленному 1,4-диазепиновому кольцу (рис. 12.1). Заместитель-
ные группы R1-R7 изменяют силу и активность различных препаратов. Флюмазе-
нил, антагонист бензодиазепинов, имеет удивительно похожую структуру (рис. 12.2).
Пути введения бензодиазепинов многочисленны (через рот, внутривенно и
ректально), и все они обеспечивают высокую биодоступность. Бензодиазепины
метаболизируются микросомальными ферментами печени как до активных, так и
до неактивных метаболитов. Хотя период полувыведения из плазмы крови флюра-
зепама составляет около 2-3 ч, его основной метаболит N-дезалкилфлюразепам
остается активным в течение более 50 ч. Этот тип активного метаболита увеличи-
вает продолжительность действия многих бензодиазепинов и способствует разви-
тию зависимости. Ферменты печени метаболизируют бензодиазепины и их мета-
болиты посредством конъюгации перед тем, как они, в конечном итоге, выделяют-
ся с мочой. Для пациентов с печеночной недостаточностью бензодиазепины, имею-
щие относительно более высокий почечный метаболизм, такие как оксазепам, дол-
жны быть препаратами выбора.
Благодаря липофильным свойствам бензодиазепины имеют две важные осо-
бенности: во-первых, бензодиазепины и их метаболиты очень хорошо связываются
с белками плазмы (при уровнях, колеблющихся от 70 % для алпразолама и до 99 %
для диазепама); во-вторых, липофильность веществ способствует прохождению
препарата через гематоэнцефалический барьер (в центральную нервную систему),

202
Раздел 2. Вещества, вызывающие злоупотребления
Основная структура бензодиазепинов
Лоразепам (ативан)
Оксазепам (серакс) Диазепам (валиум)
Рис. 12.1. Химическая структура широко используемых бензодиазепинов
^С-С-ОСгНб
Флюмазенил
Рис. 12.2. Химическая структура антагониста бензодиазепинов флюмазенила
что обуславливает более быстрое проявление эффектов препарата на психическую
деятельность.
Барбитураты
В основе структуры барбитуратов лежит барбитуровая кислота. Заместители
в 5-м положении кольца барбитуровой кислоты придают специфическую актив-
ность различным препаратам в отношении их действия на ЦНС (рис. 12.3).
Барбитураты могут применяться орально, внутримышечно или внутривенно,
являясь высоко биодоступными при всех способах введения. Внутривенный путь
введения используется для быстрого обезболивания или для лечения эпилепти-
ческого статуса. Как и у бензодиазепинов, характеристики различных типов бар-
битуратов определяет степень растворимости в липидах. Барбитураты короткого
действия, такие как пентобарбитал и секобарбитал, имеют высокую степень раство-

Глава 12. Седативно-снотворные и анксиолитические средства
203
римости в липидах и быстро проникают через гематоэнцефалический барьер. И на-
оборот, барбитураты длительного действия, такие как фенобарбитал, проходят ге-
матоэнцефалический барьер медленнее.
Перераспределение, метаболизм в печени и выделение с мочой ослабляют дей-
ствие барбитуратов. Барбитураты хорошо проникают в жировую и мышечную
ткань, снижая содержание препарата в крови. В то же самое время метаболизм в
печени под действием ферментов системы цитохрома Р-450 и (или) конъюгация
барбитуратов инактивируют препараты и делают возможной последующую почеч-
ную экскрецию. Экстренное введение барбитуратов препятствует биотрансформа-
ции других лекарственных препаратов микросомальными ферментами. Вслед за
ТАБЛИЦА 12.1. БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ, ОБЫЧНО ПРОПИСЫВАЕМЫЕ ВРАЧАМИ
Сильнодействующие/короткого
действия
Вероятность развития зависимости яв-
ляется наиболее высокой:
алпразолам (ксанакс), мидазолам (вер-
сед), лоразепам (ативан) и триазолам
(хальцион)
Низкоактивные/короткого действия
Эти препараты могут быть наиболее по-
лезными для назначения в качестве
снотворных средств госпитализиро-
ванным пациентам:
оксазепам (серакс),
темазепам (ресторил)
Сильнодействующие/длительного
действия
Эстазолам (просом),
клоназепам (клонипин)
Низкоактивные/длительного действия
Зависимость относительно редко возника-
ет при терапевтическом применении, но
может развиться при злоупотреблении и
приеме больших доз:
хлордиазепоксид (либриум), хлоразепат
(транксен), диазепам (валиум), флюразе-
пам (далман), галазепам (паксипам), пра-
зепам (сентракс) и квазепам (дорал)
(unMS=)0=C С
N—С Rsb
Общая структура
N—С СН2СН3
0=С V СН3
\ /\ I
N_C CH2CH2CHCH3
и' %о
Амобарбитал
Фенобарбитал
N—С СН2СН3
0=С (/
N_C CH2CH2CH2CH3
Секобарбитал
Рис. 12.3. Химические структуры широко используемых барбитуратов

204
Раздел 2. Вещества, вызывающие злоупотребления
начальной фазой подавления барбитураты индуцируют увеличение активности
микросомальных ферментов в печени, которые метаболизируют лекарственные
препараты. Следовательно, метаболизм барбитуратов, этанола, стероидных гормо-
нов, жирорастворимых витаминов и антикоагулянтов повышается. Этот процесс
объясняет метаболическую и перекрестную толерантность, наблюдаемую при при-
менении барбитуратов.
Механизм действия
Как бензодиазепины, так и барбитураты взаимодействуют с рецептором у-ами-
номасляной кислоты (ГАМК). ГАМК является основным тормозным нейромедиа-
тором в ЦНС, который вызывает аллостерическое изменение ГАМК-рецептора пос-
ле связывания. Это изменение индуцирует повышенное выделение хлорида, кото-
рый гиперполяризует клетки (рис. 12.4). Хотя бензодиазепины и барбитураты
облегчают воздействие ГАМК на ГАМК-рецептор, различия в их взаимодействии
с рецептором объясняют и некоторые отличия в клинических эффектах препаратов.
ГАМК Мусцимол
Внеклеточное m w
пространство
Мембрана
Цитоплазма
клетки
Рис. 12.4. Молекулярная структура ГАМКА-рецепторного канала. ГАМКА-рецепторный канал — это
гетероолигомерная белковая молекула, состоящая из двух а-, двух р- и одной у- или 6-субъединиц,
которые формируют аллостерически контролируемый хлорный канал а-Субъединица является мес-
том связывания ГАМК; р-субъединица связывает барбитураты и бензодиазепины. Без у-субъединицы
р-субъединица не может связывать бензодиазепины.
А. Левая часть рисунка показывает полный пентамерный рецептор-канальный комплекс, частично
встроенный в липидный матрикс клеточной мембраны. Отдельная субъединица с четырьмя мембрано-
закрепленными доменами (М 1-М IV) показана справа. Критическое расположение М II по отноше-
нию к трансмембранному каналу изображено на схеме поперечного сечения снизу.
Б. Упрощенная схема, демонстрирующая последовательность активации ГАМКА-рецепторов Ион-
канальный комплекс — это интегральная часть рецептор-канального комплекса. Стрелки показывают
направления движения ионов

Глава 12. Седативно-снотворные и анксиолитические средства 205
Бензодиазепины потенцируют действие ГАМК. Присоединение препарата
приводит к более прочному связыванию ГАМК с каналом и повышает частоту от-
крытия канала в присутствии ГАМК. Однако бензодиазепины не обладают пря-
мой агонистической активностью по отношению к ГАМК-рецептору.
Барбитураты также облегчают воздействие ГАМК на рецепторы путем стаби-
лизации хлорного канала в его открытой конфигурации. Эта стабилизация дольше
удерживает канал открытым и повышает выход ионов хлора. В очень высоких кон-
центрациях барбитураты действительно обладают прямой агонистической актив-
ностью по отношению к ГАМК-рецептору. Индуцируемое барбитуратами нейро-
нальное торможение объясняет повышенную опасность угнетения ЦНС, вероят-
ного наступления комы и смерти при передозировке барбитуратов. Барбитураты
также угнетают быстрый разряд потенциалзависимых натриевых каналов. Это дей-
ствие объясняет их способность тормозить пароксизмальную активность.
Другие препараты различной структуры с похожими
эффектами
MemtuinpiuiOH — структурно отличный, но функционально схожий с секобар-
биталом в отношении ферментной индукции, интоксикации, зависимости и толе-
рантности.
Глютетпимид — действия этого препарата сходны с эффектами барбитуратов.
Он имеет высокий потенциал привыкания.
Мепробамат — анксиолитический препарат, по своим свойствам близок к бен-
зодиазепинам, но может иметь более высокий потенциал привыкания.
Золпидем — по химическому строению не относится к бензодиазепинам, но
присоединяется к бензодиазепинсвязывающему участку ГАМК-рецептора и дает
похожий эффект.
Метаквалон (кваалуд, сопоре, лудес) — представитель класса седативно-сно-
творных препаратов, который часто вызывает привыкание. Впервые синтезирован-
ный в Индии как антималярийный препарат, метаквалон был апробирован в США
в 1965 г. как седативно-снотворное средство, не вызывающее пристрастия. Препа-
рат имеет фармакологические свойства, близкие барбитуратам, но дает больший
эйфорический эффект. Сообщалось, что метаквалон в сочетании с другими деп-
рессантами оказывает дополнительное угнетающее воздействие на ЦНС. На-
конец, метаквалон, продаваемый на "улицах", обычно содержит примеси, такие как
барбитураты и бензодиазепины.
Последствия применения
Седативно-снотворные средства оказывают несколько эффектов вне централь-
ной нервной системы, и эти эффекты варьируются в зависимости от величины при-
нятой дозы препарата. Бензодиазепины и барбитураты оказывают сходноедепрес-
сантное действие на ЦНС, которое при повышении дозы развивается следующим
образом:
1) седативный эффект, снижение чувства тревоги и расторможенность;
2) сонливость и стимуляция засыпания, повышенная продолжительность сна;
3) анестезия с потерей сознания, амнезия и сниженная рефлекторная активность.
Эффекты бензодиазепинов, не связаннее с подавлением ЦНС, включают про-
тивосудорожную активность и мышечную релаксацию. Угнетение дыхания может

206
Раздел 2. Вещества, вызывающие злоупотребления
ТАБЛИЦА 12.2. РАЦИОНАЛЬНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ БЕНЗОДИАЗЕПИНОВ
• Всегда лечить только тот синдром, по поводу которого назначены бензодиазепины
• Преимущества бензодиазепинов перед барбитуратами: большая разница в дозах
приема препарата для достижения анксиолитического и успокаивающего эффекта;
меньшая способность вызывать толерантность и зависимость; более низкий потен-
циал для развития злоупотребления
• Применять нефармакологические методы лечения, когда это показано
• Избегать бессрочного лечения (при бессоннице, при стрессорных ситуациях)
• Оценивать риск и пользу для каждого индивидуального случая лечения бензодиа-
зепинами
• Подбирать дозу для оптимизации терапевтических эффектов и минимизации по-
бочных эффектов
• Выявлять случаи злоупотребления (неконтролируемое увеличение дозы или обра-
щение к другим врачам)
• Снижать дозу после проведения начального этапа лечения, чтобы определить не-
обходимость в дальнейшей терапии
• Пересмотреть диагноз, если пациент плохо реагирует на предложенный способ ле-
чения, при необходимости продлить медикаментозное лечение или увеличить дозы
приема лекарственных препаратов
возникать, когда бензодиазепины принимаются в комбинации с другими депрес-
сантами ЦНС, такими как этанол или барбитураты.
В отличие от бензодиазепинов барбитураты сами могут вызвать депрессию
продолговатого мозга, приводящую к угнетению дыхания и к коме. При дозах, в
три раза превышающих гипнотические уровни, нейрогенная дыхательная стиму-
ляция резко снижается. При больших дозах нарушается хеморецепторная стиму-
ляция дыхания, при очень высоких дозах снижается гипоксическая стимуляция
(летальная доза 6-10 г фенобарбитала за один прием).
Два препарата демонстрируют совершенно различные эффекты на формиро-
вание обратной связи в мозге. При дозах, выше терапевтических, бензодиазепины
оказывают только минимальное воздействие на мозг, в то время как барбитураты
оказывают усиливающее воздействие даже при терапевтических дозах. Эти разли-
чия, возможно, объясняют сниженный потенциал привыкания к бензодиазепинам
по сравнению с барбитуратами.
Использование в клинической практике
Благодаря наличию описанных выше свойств седативно-снотворные средства
являются основными лекарственными препаратами при длительной терапии па-
нических расстройств, состояний тревоги и при непродолжительном лечении на-
рушений сна и алкогольного синдрома отмены. В качестве нежелательного побоч-
ного эффекта эти препараты могут привести к развитию физической зависимости,
которая отличается от пристрастия к другим депрессантам ЦНС (алкоголь, опиа-
ты и т. п.). Хотя прекращение терапии бензодиазепинами или барбитуратами у па-
циентов с зависимостью может вызвать типичные проявления синдрома отмены,
эти пациенты не теряют контроль над применением препарата. Страх развития при-
страстия к препаратам должен уравновешиваться потенциальной пользой терапев-
тического воздействия этих лекарственных средств.

Глава 12. Седативно-снотворные и анксиолитические средства 207
Седативно-снотворные препараты не рекомендуется прописывать без долж-
ных показаний, но не следует и отказывать в них пациентам из-за чрезмерного страха
перед возможным развитием у них злоупотребления. В табл. 12.2 даны рекоменда-
ции по рациональному использованию седативно-снотворных средств. Каждое из
этих положений важно учитывать, если есть опасения относительно возможности
привыкания пациента к чрезмерному приему препарата при длительной терапии
бензодиазепинами или барбитуратами. При каждом визите пациента врач должен
заново оценивать необходимость применения седативно-снотворных средств, а не
возобновлять назначение этих препаратов без разбора.
Зависимость
Хотя зависимость редко возникает у пациентов при непродолжительной тера-
пии, развитие ее коррелирует с длительностью лечения (более 4-6 нед), повышен-
ной дозой приема препаратов, злоупотреблением лекарствами в прошлом, приемом
более эффективных средств короткого действия. Применение препаратов длитель-
ного действия с низкой эффективностью в терапевтических дозах вызывает зави-
симость относительно редко. Прекращение применения препарата у пациентов
с зависимостью имеет три особенности (первые две наиболее характерны при пре-
кращении употребления бензодиазепинов).
Рецидив первоначальных симптомов. С течением времени ранее ликвидиро-
ванные симптомы, обычно чувство тревоги, будут вновь появляться в период отме-
ны препаратов, причем они не будут отличаться от первоначальных» из-за которых
пациент лечился. Лишь развитие панического состояния редко повторяется после
отмены бензодиазепинов. Рецидивы первоначальных симптомов обычно требуют
возобновления терапии.
Симптомы отдачи (особенно чувство тревоги). После отмены препаратов чув-
ство тревоги, бессонница, панические реакции и другие первоначальные симпто-
мы возобновляются, но отличаются большей интенсивностью, чем до начала ле-
карственной терапии. У некоторых пациентов может развиваться такое состояние
в период приема бензодиазепинов короткого действия, таких как триазолам.
Синдром отмены. Хотя синдром отмены одинаков для всех седативно-сно-
творных средств, прекращение приема барбитуратов и высокоэффективных бен-
ТАБЛИЦА 12.3. ХАРАКТЕРНЫЕ ЧЕРТЫ СИНДРОМА ОТМЕНЫ
СЕДАТИВНО-СНОТВОРНЫХ СРЕДСТВ
Чувство тревоги
Галлюцинации
Бредовые состояния
Паранойя
Деперсонализация
Агорафобия
Боль
Миоклонические судороги
Атаксия
Шум в ушах
Приступы паники
Делирий
Вегетативная лабильность
Сильный тремор рук, языка или век
Изменения настроения — раздражитель-
ность, эмоциональная депрессия, дис-
фория, апатия
Тошнота и рвота
Недомогание и слабость
Ортостатическая гипотензия
Сенсорные нарушения — диплопия, ги-
перчувствительность к свету, звуку,
прикосновению и к запахам
Ослабление памяти и нарушение концен-
трации внимания
Бессонница
Судорожные припадки (типа grand mal)

208
Раздел 2. Вещества, вызывающие злоупотребления
зодиазепинов короткого действия приводит к более серьезным последствиям. Син-
дром отмены не соответствует специфическому паттерну, но может включать лю-
бой из симптомов, перечисленных в табл. 12.3. Степень тяжести синдрома отмены
зависит от дозы и длительности приема препарата. При наиболее тяжелом и ос-
ложненном синдроме отмены у пациентов могут развиваться делирий, амнести-
ческий синдром, припадки, галлюцинации, гипертермия, сердечно-сосудистый кол-
лапс, может наступить смерть.
Синдром отмены для короткодействующих барбитуратов обычно начинается
через 12-24 ч после прекращения применения препарата и достигает пика тяжести
проявлений через 1 -3 дня. Для короткодействующих бензодиазепинов (например
алпразолама) пик наступает через 2-4 дня после их отмены. Реакции синдрома
отмены длительнодействующих барбитуратов или бензодиазепинов обычно дос-
тигают максимума между 5-м и 8-м днями после прекращения приема.
Толерантность
Фармакокинетическая и фармакодинамическая толерантность возникает в
ответ на введение седативно-снотворных средств. Особенно важной является пе-
рекрестная толерантность, которая развивается к другим седативным средствам
(бензодиазепинам), этанолу и ингаляционным анестетикам. Толерантность и пе-
рекрестная толерантность требуют коррекции терапевтических доз приема препа-
рата для эффективного управления процессом лечения.
Передозировка
Передозировка бензодиазепинов
При монотерапии бензодиазепины дают минимальные угнетающие дыхание
эффекты и имеют намного больший терапевтический индекс, чем барбитураты.
По этой причине передозировка бензодиазепинов, применяемых без других ле-
карств, редко является смертельной. Однако при использовании бензодиазепинов
в сочетании с другими препаратами, особенно с алкоголем, вероятность летально-
го исхода от передозировки значительно возрастает. Симптомы передозировки бен-
зодиазепинов и барбитуратов очень похожи: начальная фаза возбуждения предше-
ТАБЛИЦА 12.4. СИМПТОМЫ ПЕРЕДОЗИРОВКИ СЕДАТИВНО-СНОТВОРНЫХ СРЕДСТВ
Невнятная речь
Неустойчивая походка
Устойчивый нистагм (вертикальный или горизонтальный)
Сужение или расширение зрачков
Замедленное время реакции
Угнетение дыхания
ТАБЛИЦА 12.5. ВОЗМОЖНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ПЕРЕДОЗИРОВКИ
СЕДАТИВНО-СНОТВОРНЫХ СРЕДСТВ
Пневмония
Отек легких
Гипотензия
Почечная недостаточность
Аллергический дерматит

Глава 12. Седативно-снотворные и анксиолитические средства 209
ствует сонливости, дизартрии или спутанности сознания (табл. 12.4). Сопутству-
ющий прием алкоголя вместе с бензодиазепинами может вызвать тяжелое угнете-
ние дыхания, приводящее к коме.
В серьезных случаях передозировки седативно-снотворных средств пневмо-
ния или отек легких (у пациентов с ослабленной сердечной деятельностью) могут
осложнить течение интоксикации. Кроме того, падение кровяного давления при-
водит к развитию гипотензивного шока и почечной недостаточности (табл. 12.5).
Иногда на коже появляются волдыри, что считается неспецифическим диагнос-
тическим критерием.
Диагноз
Данные лабораторных исследований
У любого пациента с подозрением на передозировку препарата для диагности-
ки и определения тяжести отравления целесообразно провести токсикологический
скрининг мочи и сыворотки крови. Следующие указания помогут определить сте-
пень опасности передозировки седативно-снотворных средств:
• Токсические дозы короткодействующих барбитуратов составляют 30 мг/л
или более. Для длительнодействующих барбитуратов токсическая доза составляет
80-100 мг/л в зависимости от уровня толерантности к препарату.
• При злоупотреблении бензодиазепинами прием дозы 1-2 г обычно приво-
дит к необходимости поддерживающих терапевтических мероприятий.
• Проверить присутствие в крови других препаратов, особенно алкоголя. Если
проба на алкоголь положительна, то повышается риск угнетения дыхания, возни-
кает необходимость поддерживающей вентиляции легких и длительного лечения
синдрома отмены алкоголя.
• Использовать другие лабораторные тесты (определение функции почек, пе-
чени, газов артериальной крови), чтобы выявить и ликвидировать возможное на-
рушение кислотно-основного равновесия, возникающее при приеме препарата
внутрь.
Лечение
Экстренное лечение передозировки
Экстренное лечение передозировки требует комбинированного подхода, це-
лью которого является: (а) ослабление воздействия препарата на организм;
(б) предотвращение дальнейшего всасывания препарата в желудочно-кишечном
тракте; и (в) предотвращение возможных осложнений.
Этап 1: ослабление воздействия седативно-снотворного препарата.
• Препарат флюмазенил, специфический антагонист бензодиазепинов, хоро-
шо противодействует эффектам бензодиазепинов. Первоначально вводится 0,2 мг
препарата внутривенно (в течение 30 с), затем — 0,3 мг; далее препарат вводится
с дозовым шагом в 0,5 мг (в течение 60 с) до кумулятивной дозы в 3,0 мг. У пациен-
тов с зависимостью введение флюмазенила может ускорить развитие синдрома
отмены.
• При чрезвычайно высоком содержании препарата в сыворотке крови и при
наличии тяжелых симптомов рассмотрите возможность проведения диализа или
гемоперфузии через активированный уголь или ионообменные смолы. Эти вмеша-

210
Раздел 2. Вещества, вызывающие злоупотребления
тельства могут также помочь, если имеется тяжелая интоксикация короткодейству-
ющими барбитуратами.
• Поддерживающие меры при передозировке седативно-снотворного препа-
рата включают: обеспечение проходимости дыхательных путей, механическую вен-
тиляцию легких, коррекцию кислотно-основных нарушений, подщелачивание мочи
до рН, равного 8, для улучшения почечного клиренса препарата и увеличение диу-
реза за счет назначения фуросемида 20-40 мг или маннитола 12,5-25 г для поддер-
жания продукции мочи на уровне приблизительно 3-6 мл/кг/ч.
Этап 2: предотвращение дальнейшего всасывания препарата.
• Вызвать рвоту в случае недавнего приема препарата внутрь. Или же назна-
чить прием активированного угля. Если больной без сознания, должны быть при-
няты меры, чтобы избежать аспирации.
Этап 3: предотвращение развития осложнений при передозировке.
• Следить за состоянием пациента для обнаружения признаков угнетения ды-
хания, аспирации и отека легких. В случае аспирации могут быть назначены анти-
биотики.
• Если очевидно, что пациент предпринял попытку самоубийства, то он или
она должны быть госпитализированы для профилактики повторных попыток са-
моубийства после оказания первичной экстренной психиатрической помощи.
Лечение синдрома отмены
Продолжительность лечения обычно определяется уровнем лекарственной
зависимости. Например, при слабой зависимости достаточно постепенного сниже-
ния дозы препарата в течение нескольких недель. Применение длительнодейству-
ющих бензодиазепинов, таких как клоназепам, может помочь при отмене коротко-
действующих, высокоэффективных бензодиазепинов. И наоборот, в более серьез-
ных случаях необходим обстоятельный терапевтический подход, направленный не
только на физическую детоксикацию, но и на реабилитацию.
Детоксикация
Помимо предложенного выше способа постепенного снижения доз седативно-
снотворных препаратов, детоксикация часто достигается замещением первоначаль-
ного препарата другим. В основном применяется фенобарбитал, барбитурат дли-
тельного действия с более широким терапевтическим индексом. Доза фенобарби-
тала может быть рассчитана, исходя из дозы барбитурата, которую пациент прини-
мал ранее. Например, доза амобарбитала в 100 мг может быть заменена дозой 30 мг
фенобарбитала (не превышать 500 мг/день). Аналогичные замены могут приме-
няться для лечения пациентов, злоупотребляющих бензодиазепинами. После того
как состояние пациента остается стабильным в течение 2 дней на соответствующей
дозе фенобарбитала, его обследуют на наличие симптомов передозировки. При от-
сутствии таковых доза снижается на 30 мг ежедневно. Длительность синдрома от-
мены варьируется в зависимости от индивидуальных особенностей пациента. В не-
осложненных случаях результат успешной детоксикации может проявиться в пре-
делах нескольких недель. Однако в сложных случаях — пациенты со слабой под-
держкой, находящиеся в состоянии стресса или имеющие пристрастие к лекарствен-
ным препаратам,— требуется более длительный период детоксикации. Наконец,
появление симптомов отдачи или рецидива делает необходимым немедленное ме-
дицинское вмешательство, нередко связанное с использованием нефармакологи-

Глава 12. Седативно-снотворные и анксиолитические средства
211
ческих методов лечения или даже применения длительно, но не сильно действую-
щих бензодиазепинов.
Дополнительная литература
Farnsworth M. G. Benzodiazepine abuse and dependence: misconceptions and facts.
J. Fam. Pract., 1990; 31: 393-400.
Smith D. E., Landry M. J., Wesson D. R. Barbiturates, sedatives, hypnotic agents.
Treatments of psychiatric disorders: a task force of the American Psychiatric
Association. Byram Toksoz, chairperson. Washington, DC: American
Psychiatric Association, 1989.
Wetli С V. Changing patterns of methaqualone abuse. JAMA, 1983; 249:621-626.
Woods J. H., KatzJ. L., Winger G. Abuse liability of benzodiazepines. Pharmacol.
Rev., 1987;39:251-390.
Woolf D. S. CNS depressants: other sedative hypnotics. In: Bennet G., Bourakis C,
Woolf D. S., eds. Substance Abuse: Pharmacological, Developmental, and
Clinical Perspectives. New York: John Wiley & Sons, 1983.

Глава 13
Галлюциногены
и фенциклидин
Д. Брендел, Г. Вест, С. Е. Хайман
Галлюциногены — это препараты, которые вызывают галлюцинации, иллю-
зии и бред. Общей чертой, отличающей их от других видов наркотических веществ,
является способность изменять восприятие, настроение, характер мышления. К трем
наиболее широко употребляемым галлюциногенам относятся: б/-диэтиламид ли-
зергиновой кислоты (ЛСД), псилоцибин и мескалин. Люди, принимающие эти пре-
параты, рассказывают об усилении чувственного восприятия, повышенной яснос-
ти мышления и отстранении от окружающей обстановки. Поэтому другое назва-
ние этого класса препаратов — психотомиметики. Большинство галлюциногенов
вызывают такие эффекты за счет влияния на обмен серотонина в мозге. Химичес-
ки не связанный с этой группой веществ фенциклидин (РСР) также изменяет вос-
приятие, однако его не следует относить исключительно к галлюциногенам, так
как он действует преимущественно на глутаминергические рецепторы и в большей
степени вызывает привыкание. В этой главе производные от ЛСД препараты и фен-
циклидин рассматриваются по отдельности.
ЛСД И РОДСТВЕННЫЕ ЕМУ ПРЕПАРАТЫ
История
Применение галлюциногенов известно со времен ацтеков, которые использо-
вали псилоцибин и мескалин в религиозных обрядах. С этой целью использование
галлюциногенов продолжается и до сих пор некоторыми коренными обитателями
Южной Америки. В 1943 г. Хофман, химик-исследователь, работавший в фирме
Sandoz Laboratories, случайно открыл способность ЛСД глубоко изменять мысли-
тельный процесс. Проводя очистку и кристаллизацию ЛСД для последующего изу-
чения его как стимулятора кровообращения и дыхания, Хофман начал испыты-
вать необычные ощущения. Сделав вывод, что его ощущения, должно быть, вызва-
ны случайным приемом соединения, он повторил эксперимент на себе и описал
проявления действия ЛСД очень подробно.
Позднее ЛСД использовали как препарат для моделирования и исследования
психоза. К середине 1950-х гг., однако, теория о сходстве эффектов ЛСД с психозом
не подтвердилась, и применение ЛСД как психотомиметика в эксперименте быст-
ро прекратилось. В то же время использование ЛСД в психотерапии для облегче-
ния эмоциональных расстройств и улучшения памяти продолжалось в течение не-
скольких лет. При применении ЛСД выявлена его способность быстро вызывать
изменения поведения, поэтому его стали использовать для лечения алкоголизма.

Глава 13. Галлюциногены и фенциклидин
213
Исследовательское и психотерапевтическое использование ЛСД вскоре стало
ничтожно малым по сравнению с применением его в качестве препарата, "расширя-
ющего сознание". В 1957 г. Осмонд документально подтвердил вызываемые ЛСД
эффекты озарения и приятные ощущения у добровольцев. Он содействовал приме-
нению препарата для исследований в области социальных отношений, религии и
философии. В начале 1960-х гг. Тимоти Лири (Гарвардский университет) прово-
дил изучение псилоцибина и затем ЛСД, исследуя действие галлюциногенов на доб-
ровольцах, пока руководство Гарвардского университета не постановило, что не-
медицинские исследования с использованием галлюциногенных препаратов слиш-
ком опасны. Т. Лири покинул университет в 1962 г., чтобы продолжить изучение
влияния психотомиметических препаратов на процессы мышления и ощущений.
К 1965 г. Федеральное правительство США решило считать применение пси-
хотомиметических средств риском для здоровья людей и запретило их продажу и
использование. Это привело к резкому спаду применения ЛСД для развлечения.
В середине 1980-х гг. использование близкого по эффектам с ЛСД соединения
3,4-метилендиоксиметамфетамина (МДМА) стало очень популярным, особенно
среди студентов колледжей. Первоначально не внесенный в Перечень контроли-
руемых веществ (Controlled Substances Act) МДМА был легальным средством в
течение непродолжительного времени, и некоторые психиатры применяли его для
улучшения эффектов психотерапии. Однако после того, как в опытах на животных
было выявлено, что МДМА разрушает серотонинергические нейроны, препарат зап-
ретили, и его терапевтическое использование и применение для развлечения умень-
шилось.
В настоящее время галлюциногенные препараты в лечебных целях широко не
используются. Их побочные эффекты, в том числе возможность развития эмоцио-
нальных расстройств, появление негативных ощущений, токсическое действие на
центральную нервную систему и жалобы на соматические нарушения, превышают
терапевтический потенциал этих средств в отношении состояний, которые лечатся
более безопасными способами.
Эпидемиология
Масштабы применения ЛСД и других галлюциногенов значительно уменьши-
лись по сравнению с пиком, пришедшимся на 1960-е гг., когда они применялись
как составной элемент так называемого психоделического движения. Однако еже-
годный (5,1 %) и ежемесячный (1,6 %) уровень потребления ЛСД старшекурсни-
ками высшей школы незначительно возрос в 1991 г. Наибольшие масштабы при-
менения наблюдаются у людей в возрасте 18-25 лет, причем мужчины, вероятно,
принимают галлюциногены в пять раз чаще, чем женщины.
Фармакология
Формы и способы применения
ЛСД и родственные ему препараты обычно применяются peros. Их редко ку-
рят или вводят инъекционно. Обычная доза ЛСД, составляющая 100-300 мкг, как
правило, проглатывается в виде пилюль или всасывается через слизистые оболоч-
ки рта из пропитанной препаратом промокательной бумаги. Однако прием даже
такой низкой дозы препарата, как 20 мкг, может вызвать значительные эффекты у
некоторых восприимчивых людей.

214
Раздел 2. Вещества, вызывающие злоупотребления
Хотя псилоцибин и мескалин — менее сильные галлюциногены, чем ЛСД, их
клинические эффекты в основном не отличаются от эффектов ЛСД. Псилоцибин
и родственные ему препараты (например псилоцин) содержатся в различных гал-
люциногенных грибах и обычно принимаются в дозах 250 мкг/кг (может потребо-
ваться разное количество грибов, в зависимости от вида и размера). Мескалин, по-
лучаемый из мексиканского кактуса Lopkophora, обычно принимается в дозах 5-
6 мг/кг и чаще, чем родственные соединения, вызывает рвоту. Препарат применя-
ется в виде разрезанных на ломтики "мескальных бутонов", которые представляют
собой высушенные на солнце кусочки кактуса.
МДМА ("экстази") разработан как прототипный препарат для снижения ап-
петита и имеет как галлюциногенные, так и амфетаминоподобные эффекты. Ток-
сические эффекты, включающие извращение восприятия, ухудшение внимания,
нарушение аккомодации, полиопию (восприятие нескольких образов одного и того
же предмета), дисмегалопсию и тяжелую гипертензию, проявляются при приеме
доз, превышающих 100 мг. В Англии и США молодые люди применяют МДМА во
время танцевальных вечеринок, продолжающихся всю ночь. Пятнадцать человек
умерло во время одной такой вечеринки в Англии, по-видимому, из-за развившей-
ся гипертермии и чрезмерного физического напряжения.
Механизм действия
С 1950-х гг. считали, что ЛСД-подобные галлюциногены нарушают серотони-
нергическую нервную передачу, вызывая тем самым дисфункцию мозга. Как вид-
но из рис. 13.1, ЛСД и родственные ему препараты имеют структуру, сходную
с серотонином (5-гидрокситриптамин, или 5-НТ). ЛСД обладает мощным фарма-
кологическим действием в дозах от 20 до 25 мкг, это приблизительно У^ооо эффек-
тивной дозы мескалина.
лсд
CH2-CH2-NH2
Мескалин
0-\( J/~CH2-CH2-NH2
СН2-0'
МДМА
ОН
UP
Псилоцин
ch2-ch2-n:
^СНз НО.
"сн3
СН2— CH2-NH2
Серотонин
Рис. 13.1. Химическая структура широко используемых галлюциногенов и их аналога серотонина

Глава 13. Галлюциногены и фенциклидин
215
Выраженность галлюциногенного действия коррелирует со степенью сродства
к постсинаптическому 5-НТ2-рецептору. Животные в эксперименте дозозависимо
реагируют на различные ЛСД-подобные галлюциногены, и этот ответ хорошо бло-
кируется антагонистами 5-НТ2-рецепторов, такими как кетансерин.
Толерантность к поведенческим эффектам ЛСД и других родственных галлю-
циногенов может иметь молекулярную основу: после приема в высоких дозах или
повторного введения ЛСД имеет место пониженное связывание 5-НТ2-антагонис-
тов в течение нескольких часов. Основываясь на этих данных, высказано мнение, что
ЛСД вызывает снижение количества рецепторов, способное привести к развитию
быстрой толерантности, которая часто наблюдается при приеме этих препаратов.
Фармакокинетика
ЛСД быстро и полностью всасывается в желудочно-кишечном тракте или че-
рез слизистые оболочки рта, и первые симптомы могут появиться в пределах 10 мин.
Выраженность симптомов зависит от принятой дозы и толерантности к препа-
рату. Хотя период полусуществования ЛСД в плазме крови составляет только 2-3 ч,
острые симптомы могут сохраняться в течение 12 ч, и ощущение "психической тупо-
сти" (заторможенности) может длиться несколько дней.
Метаболизм ЛСД (гидроксилирование и глюкуронизация) происходит в пе-
чени. Большинство галлюциногенных препаратов экскретируются с желчью, но
ЛСД может быть обнаружен в моче через 5 сут после приема.
Последствия применения
ЛСД в очень низких дозах вызывает широкий диапазон психических и сома-
тосенсорных изменений (табл. 13.1). Через 5-10 мин после приема появляются
признаки симпатомиметических эффектов препарата: тахикардия, повышение кро-
вяного давления, мидриаз, повышение внутренней температуры тела. Другие со-
матические эффекты, такие как тошнота, головокружение, тремор, слабость и на-
рушение координации, также часто развиваются в этот период. Напряженность и
чувство тревоги, обусловленные быстрым появлением соматических симптомов,
могут привести к эмоциональным аффектам (например к неконтролируемому смеху
или плачу).
Психические эффекты ЛСД обычно появляются приблизительно через 15-
20 мин после приема препарата и характеризуются изменениями настроения, ис-
кажением восприятия окружающей обстановки, нарушением процесса мышления
и поведенческими нарушениями. Препарат часто вызывает эйфорию, бред отно-
шения и чувства трансцендентности, неуязвимости и отрешенности. Значитель-
ная эмоциональная лабильность и паранойя способны привести к развитию при-
ступа паники. Скачка идей, ускорение мышления и ассоциации могут быть вызва-
ны преднамеренно или появиться спонтанно. Такое ускорение мышления способ-
но стать причиной значительного эмоционального дистресса, особенно в случае
приема препарата в небольших дозах. В некоторых случаях прием ЛСД вызывает
реакции, при которых пациенту потребуется немедленная психиатрическая помощь.
К ним относятся: психомоторное возбуждение, агрессивность, суицидные мысли
или попытки, возникновение опасных ошибочных суждений (например убежде-
ние в том, что человек может летать).
Препарат также может привести к различным зрительным нарушениям на вто-
рой или третий час после приема. К ним относятся: иллюзии, искажение формы

216
Раздел 2. Вещества, вызывающие злоупотребления
видимых предметов, сужение полей зрения, зрительная устойчивость (фиксация
взгляда), изменение восприятия яркости света и цвета окружающих объектов.
Обычные при шизофрении и бреде слуховые галлюцинации редко наблюдаются
при приеме ЛСД. На фоне приема препарата быстро развивается синестезия, при
которой границы между чувствами стираются — звуки могут "ощущаться", цвето-
вые оттенки "слышаться". Другие распространенные нарушения восприятия вклю-
чают деперсонализацию, дереализацию, изменение восприятия пропорций тела и
искаженное восприятие пространства и времени (может казаться, что время течет
медленнее).
Интенсивность симптомов ЛСД-интоксикации уменьшается через 8-12 ч.
Большинство людей, принимающих препарат, не ощущают отсроченных и про-
должительных изменений личности, работоспособности и жизнедеятельности или
ТАБЛИЦА 13.1. ПРОЯВЛЕНИЯ, РАЗВИВАЮЩИЕСЯ ПОСЛЕ
ЛСД-ПОДОБНЫХ ГАЛЛЮЦИНОГЕНОВ
ПРИЕМА
Время возникно- Психотические
вения реакций проявления
после введения
Физиологические
проявления
5-10 мин
15-20 мин
2-3 ч
Неконтролируемый смех и (или)
плач
Изменения настроения
Искаженное восприятие
окружающей обстановки
Нарушение мышления
Нарушение поведения
Эйфория
Бред отношения
Отрешенность
Приступы паники
Заблуждения
Суицидные идеи
Синестезии (неясные границы
между чувствами восприятия),
дереализация
Деперсонализация
Искаженное чувство времени
и пространства
Тахикардия
Повышение кровяного
давления
Мидриаз
Потливость
Повышенная температура
тела
Тошнота
Головокружение
Тремор
Слабость
Нарушение координации
Визуальные галлюцинации
и иллюзии
Неясное сознание
Зрительная персеверация
(повторение зрительных
образов)
Хронические
Рецидивы галлюцинаций

Глава 13. Галлюциногены и фенциклидин
217
ценностных приоритетов. Однако психическая заторможенность может продол-
жаться в течение многих дней после приема ЛСД. У некоторых людей развивается
выраженный психоз, продолжающийся после того, как организм очищен от препа-
рата. Не ясно, имели ли уже эти люди шизофрению, маниакально-депрессивный пси-
хоз или сильную депрессию перед применением ЛСД-подобных галлюциногенов.
Хронические проявления — рецидивы галлюцинаций, возвращение образов и
ощущений, связанных с прошлым применением галлюциногена, — возникают у 16—
57 % потребителей ЛСД и часто обусловлены стрессовой ситуацией, приемом дру-
гого галлюциногенного препарата (такого как РСР или марихуана) или болезнью.
Пока неизвестно, что представляют собой рецидивы: проявление патологии ЦНС,
вызываемой действием препарата, или просто вовлечение элементов нормальной
памяти в психотический процесс.
Клинические проявления
Дифференциальная диагностика ЛСД-интоксикации включает полный пере-
чень диагностических признаков, характерных для органических галлюцинозов
(табл. 13.2). Галлюцинации, сопровождающие бред, при котором нарушается спо-
собность сфокусироваться на внешних стимулах, и деменция с выраженным рас-
стройством памяти должны также учитываться. Шизофрения или тяжелое нару-
шение настроения (психотическая депрессия или маниакально-депрессивный пси-
хоз) могут напоминать проявления ЛСД-интоксикации. К признакам, отличающим
эти психические нарушения от интоксикации галлюциногенами, относятся: отсут-
ствие органических причин двигательных симптомов (таких как симпатический
разряд, см. табл. 13.1), острое начало и прекращение психоза при приеме галлюци-
ногена.
Дифференциальная диагностика также включает гипнагогический галлюци-
ноз, который появляется у пациентов с нарколепсией или совсем не имеющих пси-
хического расстройства. Алкогольная интоксикация может вызывать зрительные
ТАБЛИЦА 13.2. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛСД-ИНТОКСИКАЦИИ
Бред
Деменция
Шизофрения
Тяжелые нарушения настроения
Психотическая депрессия
Маниакально-депрессивный психоз
Гипнагогические галлюцинации
Нарколепсия
Надежное, поддерживающее, спокойное
окружение
Заверение, что препарат вызывает симп-
томы, которые со временем исчезнут
("авторитетный")
Алкогольная интоксикация
РСР-интоксикация
Курение марихуаны
Неправильное применение назначенных
лекарственных препаратов:
антидепрессантов
антипаркинсонических препаратов
Препараты выбора при галлюцинациях
и приступе паники:
диазепам 10-30 мг внутрь;
лоразепам 1-2 мг в/м;
барбитураты, чтобы вызвать сон
ТАБЛИЦА 13.3. ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ ПЕРЕДОЗИРОВКИ ЛСД-ПОДОБНЫМИ
ГАЛЛЮЦИНОГЕНАМИ
Нефармакологическое лечение Фармакологическое лечение

218
Раздел 2. Вещества, вызывающие злоупотребления
галлюцинации, но чаще — слуховые. Проявления приема РСР и марихуаны могут
быть спутаны с симптомами ЛСД-интоксикации. Наконец, многие из назначаемых
больным лекарственных средств при передозировке также вызывают ЛСД-подоб-
ные эффекты. К этим препаратам относятся трициклические антидепрессанты и
антипаркинсонические средства с ЦНС-антихолинергической активностью (цен-
тральные холинолитики, например бензтропин).
Лечение
Лечение ЛСД-интоксикации всегда требует обеспечения надежного и спокой-
ного окружения, поддерживающего больного (табл. 13.3). Убедительные завере-
ния со стороны врачей в том, что выраженность симптомов, вызванных действием
препарата, ослабнет ("разговор свысока" с пациентом), часто оказываются доста-
точными. Друзья больного, поддерживающие его, ведущие себя спокойно, являют-
ся хорошими помощниками в таком лечении. Однако при галлюцинациях, присту-
пах паники или действии препарата, продолжающемся больше 12 ч, может
потребоваться фармакологическая терапия. Бензодиазепины, такие как диазепам
(10-30 мг внутрь) или лоразепам (1-2 мг внутримышечно), помогают купировать
состояние тревожности и возбуждения. Никаким вмешательством нельзя предот-
вратить развитие галлюцинации у пациентов, которые уже имели опыт приема ЛСД.
Важно, однако, что нет данных о способности галлюциногенов типа ЛСД вызы-
вать зависимость или симптомы синдрома отмены.
ФЕНЦИКЛИДИН И РОДСТВЕННЫЕ ЕМУ ПРЕПАРАТЫ
История
В отличие от ЛСД фенциклидин (РСР, "ПиСиПи") был быстро отвергнут на-
учным и медицинским сообществом. Полученный в 1950-х гг. как обезболивающее
средство РСР вызывал анальгезию и распространенную анестезию у животных
и людей без угнетения сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Однако у него
было выявлено большое число постанестетических реакций, которые включали на-
рушение зрения, нарушение сознания и галлюцинации. Поэтому применение РСР
в клинической практике было прекращено. Кетамин, родственный фенилцикло-
гексиламину препарат, применяется в качестве анестетика, несмотря на наличие
у него галлюциногенных эффектов.
РСР использовался в качестве психотомиметического средства из-за простого
синтеза и наличия галлюциногеноподобных эффектов. В середине 1960-х гг. он по-
явился в Сан-Франциско (США) под названием РеаСеРШ. Сообщалось о широком
диапазоне его эффектов, включающих в том числе психомоторное возбуждение и
агрессивность. Все это привело к снижению популярности препарата среди нарко-
манов. И хотя некоторые люди продолжают и сегодня применять РСР, использо-
вание его за последнее десятилетие заметно снизилось.
Эпидемиология
Прием РСР вряд ли может привести к большему количеству смертей, чем ис-
пользование ЛСД и других галлюциногенов. РСР является причиной 2,2 % случа-
ев смерти людей из-за приема наркотиков в США. Для сравнения, кокаин является

Глава 13. Галлюциногены и фенциклидин
219
причиной 42 % случаев смертей, связанных с наркотиками. РСР употребляют преи-
мущественно мужчины, это подтверждает тот факт, что именно они оказывались
жертвами в 84 % случаев смертей, связанных с приемом данного препарата. При-
чиной летального исхода при использовании галлюциногенов или РСР, как прави-
ло, является несчастный случай, бесконтрольное поведение, одновременный прием
нескольких наркотиков, суицид, а не токсическое действие самого препарата.
Фармакология
Формы и способы применения
РСР можно вдыхать, курить, применять внутрь или внутривенно. Большин-
ство потребителей РСР курят его, часто — вместе с марихуаной. Эффекты препа-
рата в основном проявляются через 1 ч в случае приема внутрь или приблизитель-
но в пределах 5 мин при курении, ингаляции и инъекционном введении. Типичное
состояние наркотического опьянения продолжается 4-6 ч с последующим перио-
дом угасания симптоматики различной продолжительности. Амнезия на время нар-
котического опьянения является распространенным явлением.
Механизм действия и фармакокинетика
РСР и родственные ему препараты (рис. 13.2) действуют на различные нейро-
химические системы. Ранние исследования были сосредоточены на изучении свя-
зывания ФЦД с рецептором, определенным как а-опиатный рецептор. В настоя-
щее время установлено, что а-рецепторы на самом деле не относятся к опиатным
рецепторам и поведенческие эффекты РСР слабо ими опосредуются.
Основные же поведенческие эффекты РСР опосредуются рецепторами воз-
буждающих аминокислот, особенно К-метил-Э-аспартат (NMDA), подтипом глу-
таматного рецептора. В NMDA-рецепторе существует участок с высоким сродством
к РСР, который является NMDA-рецепторным каналом.
РСР блокирует нормальное движение катионов потенциалзависимым спосо-
бом и действует как неконкурентный антагонист по отношению к NMD А (рис. 13.3).
РСР-подобные препараты были проверены на их потенциальную нейропро-
тективную способность в качестве антагонистов перевозбуждения NMDA-рецеп-
торов, при котором происходит гибель нейронов при развитии ишемии или судо-
рог. Установлено, что РСР-подобные препараты могут защищать нейроны от
глутаматиндуцируемого возбуждения. Степень защиты соответствует величине
сродства к РСР-связывающему участку рецептора. Однако психотическое действие
препятствует их введению в клиническую практику. РСР гидроксилируется фер-
ментами печени и конъюгируется с глюкуроновой кислотой. Только небольшое ко-
личество препарата выделяется в неизмененном виде.
Рис. 13.2. Химическая структура фенциклидина

220
Раздел 2. Вещества, вызывающие злоупотребления
Последствия применения (таблица 13.4)
Прием малых доз РСР (меньше 5 мг) может вызвать атаксию, дизартрию, ни-
стагм, нарушение зрения, онемение конечностей и застывший (фиксированный)
взгляд. При дозах приблизительно 5-10 мг эти симптомы становятся более выра-
женными, вызывая гипертонус, гиперрефлексию, гипертензию и тахикардию.
Потливость, гиперсаливация, лихорадка, рвота, кататоноподобные движения и мы-
шечная ригидность часто характерны для клинической картины интоксикации.
Передозировка (прием более 20 мг РСР) может привести к развитию судорог, сту-
пора, комы и, в конечном итоге, к смертельному исходу.
Субъективно интоксикацию РСР характеризуют дезориентация, отрешен-
ность, искаженное восприятие пропорций тела, чувство "легкости", слуховые и зри-
тельные галлюцинации. Могут появиться депрессия, возбуждение, паранойя и апа-
тия. Однако именно поведенческие эффекты при передозировке РСР делают
Hiy(NMDA)
А Мембрана
Закрыт
Открыт
Закрыт
Канал
заблокирован
Рис. 13.3. Предполагаемый механизм активации и деактивации глутамат (ГЛУ)-Ы-метил-О-аспартат
(ЫМОА)-рецеитор-канал комплекса А и Б. Глутамат прикрепляется к рецептору и вызывает откры-
тие капала сначала для Na* и К+, а после деполяризации мембраны — для Са2+ Глицин (ГЛИ) модули-
рует эффекты ГЛУ В. Конкурентные антагонисты рецептора, такие как АР5, могут предотвратить ак-
тивацию ГЛУ Г. Другие препараты и ионы могут блокировать открытый канал посредством неконку-
рентного антагонизма. К этим препаратам относятся фенциклидин (РСР) и экспериментальный ней-
ропротективный препарат МК801. Mg2+ также может блокировать канал

Глава 13. Галлюциногены и фенциклидин
221
препарат опасным как для принявшего его, так и для окружающих. Поведенческие
реакции включают: психомоторное возбуждение, агрессивность, импульсивность,
неадекватную оценку окружающей обстановки и снижение критики собственных
возможностей.
Пациент часто поступает в больницу в сопровождении других лиц, которые
были свидетелями его странного поведения, проявленных им враждебности, агрес-
сивности, безрассудства или даже членовредительства. Из-за развившейся вслед-
ствие применения РСР анальгезии пациенты часто демонстрируют недюжинную
силу, не ощущая при этом боли при разрывах мышц и переломах костей.
Даже после того как препарат выведен из организма, у некоторых пациентов
наблюдаются индуцируемый фенциклидином бред или нарушения настроения.
Кроме того, РСР, вероятно, чаще чем другие галлюциногены, приводит к острым
психотическим реакциям, хотя эти реакции появляются, как правило, у людей, пред-
расположенных к психозу. РСР не вызывает физической зависимости или синдро-
ма отмены, но с большей вероятностью, чем ЛСД, способствует развитию психи-
ческой зависимости.
Клинические проявления интоксикации
Дифференциальная диагностика интоксикации фенциклидином включает ин-
токсикацию амфетаминами и другими галлюциногенами. Наиболее распространен-
ным признаком отравления РСР является следующая триада симптомов: нистагм,
гипертензия и флюктуирующее помрачение сознания. Поскольку прием РСР час-
то характеризуется ослаблением ассоциативных процессов, деперсонализацией и
умственными расстройствами, нельзя исключать наличие у больного шизофрении.
Диагноз отравления РСР часто можно поставить при обнаружении в моче пациен-
та фенциклидина или родственного ему арилциклогексиламина.
Лечение
Лечение РСР-интоксикации отличается от лечения передозировки другими
галлюциногенами тем, что полностью исключается метод "убеждения пациента",
использование которого может лишь обострить ситуацию. Пациентов следует по-
местить в тихую изолированную комнату и ограничить сенсорную стимуляцию;
физические ограничения могут использоваться, если больной опасен для себя и
для окружающих. Применение диазепама 10-20 мг внутрь позволит успокоить па-
циента, но должны быть приняты меры предосторожности, если больной прини-
мал другие депрессанты ЦНС вместе с РСР.
Пациентов, у которых психотическая реакция на прием РСР длится в течение
2-3 нед, необходимо помещать в тихой больничной палате. Галоперидол, антаго-
нист дофаминовых рецепторов, облегчает течение психоза. Доза галоперидола обыч-
но составляет 5 мг внутрь или внутримышечно дважды в день, с последующим вве-
дением дезипрамина (начиная с 50 мг/сут) для предотвращения депрессивной ре-
акции, которая может развиться при синдроме отмены. Выведение РСР ускоряет-
ся при подкислении мочи до рН < 5,0. Кроме того, назначение аммония хлорида
(2,75 мЭкв/кг в 60 мл физиологического раствора каждые 6 ч через зонд) и аскор-
биновой кислоты (2 г в 500 мл физиологического раствора каждые 6 ч через зонд)
облегчит выведение РСР за счет подкисления мочи. В табл. 13.5 представлены ме-
тоды лечения.

222
Раздел 2. Вещества, вызывающие злоупотребления
ТАБЛИЦА 13.4. ПРОЯВЛЕНИЯ ИНТОКСИКАЦИИ ФЦД-ПОДОБНЫМИ ГАЛЛЮЦИНОГЕНАМИ
Время возникнове-
ния реакций после
введения
Психические
реакции
Физиологические
реакции
Приблизительно 5 мин
(если курили, нюхали
или вводили инъек-
ционно) или 1 ч (если
принимали внутрь)
Дезориентация
Отрешенность
Искаженное восприятие
пропорций тела
Эйфория
Слуховые и (или) зритель-
ные галлюцинации
Депрессия
Тревожность
Паранойя
Апатия
Анальгезия
Агрессивность
Аутоагрессия
Атаксия
Дизартрия
Нистагм
Нарушение аккомодации
Онемение конечностей
Фиксированный взгляд
Гиперрефлексия
Гипертензия
Тахикардия
Потоотделение
Слюнотечение
Лихорадка
Рвота
Повторяющиеся движения
Мышечная ригидность
ТАБЛИЦА 13.5. ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ ПЕРЕДОЗИРОВКИ ФЦД
Нефармакологическое лечение Фармакологическое лечение
Не разговаривайте "свысока"
Изоляция пациента и ограничение
сенсорных раздражителей, воз-
можно физическое ограничение
пациента
Назначение диазепама в дозе 10-30 мг внутрь,
если не было приема других депрессантов ЦНС
При психотической реакции: галоперидол в дозе
5 мг внутрь или в/м 2 раза в день, затем дезип-
рамин в дозе 50 мг каждый день, увеличивая
дозу до 200 мг для предотвращения депрес-
сивной реакции на синдром отмены
Подкисление мочи (и облегченная экскреция)
хлфидом аммония (2,75 мЭкв/кг в 60 мл физи-
ологического раствора каждые 6 ч через зонд)
или аскорбиновой кислотой (2 г в 500 мл физи-
ологического раствора каждые 6 ч через зонд)
Дополнительная литература
Domino E. F. Neurobiology of PCP (Sernyl), a drug with an unusual spectrum of
pharmacological activity. Int. Rev. Neurobiol., 1964; 6:303-347.
Frederking Q. Intoxicant drug (mescaline and lysergic acid diethylamide) in
psychotherapy. J. Nerv. Ment. Dis., 1955; 121: 262-266.
Hoffer A. LSD: a review of its present status. Clin. Pharmacol. Ther., 1965; 6:183-255.
Johnson K. M.Jones S. M. Neuropharmacology of phencychdine: basic mechanisms
and therapeutic potential. Annu. Rev. Pharmacol. Toxicol., 1990; 30:707-750.
Leikin J. В., Krantz A. J., Zell-Kanter M. Clinical features and management of
intoxication due to hallucinogenic drugs. Med. Toxicol. Adverse Drug Exp.,
1989; 4: 324-350.
Olney J. W., Prince M. Т., Fuller T. A., Labruyere J., Samson L., et al. The anti-
excitotoxic effects of certain anesthetics, analgetics, and sedative-hypnotics.
Neurosci. Lett., 1986; 68: 29-34.

Глава 14
Стимулирующие средства.
Амфетамины и кофеин
Ю. Лит, Л. Уивиотт-Тишлер, С. Вонг, С. Е. Хайман
АМФЕТАМИНЫ
Китайцы впервые описали свойства эфедрина как стимулятора около 5000 лет
назад. Амфетамин, синтетический аналог эфедрина, был получен в 1932 г. как сред-
ство, подавляющее аппетит, а вскоре после этого появились сообщения о злоупо-
треблении им. В США широкое распространение злоупотребление амфетамином
получило в 1960-х и в начале 1970-х гг. Некоторые врачи в 1970-х гг. действитель-
но назначали амфетамины для лечения заболеваний, связанных с нарушением вни-
мания и гиперактивностью, и для лечения нарколепсии, но впоследствии из-за рас-
пространившегося злоупотребления этими препаратами их терапевтическое при-
менение было ограничено.
Эпидемиология
Среди употребляющих амфетамины — в два раза больше мужчин, при этом
большинство либо глотают пилюли, либо вводят препарат внутривенно, либо при-
меняют пригодные для курения формы." Айс" ("ice") — удобная для курения фор-
ма й?-метамфетамина — становится популярной, особенно в Калифорнии и на Га-
ваях.
К злоупотребляющим амфетаминами, использующим прием внутрь, относятся:
• женщины, которым первоначально амфетамины были назначены для поху-
дания;
• спортсмены-профессионалы, представители деловых кругов и другие "вы-
сокопоставленные лица", которые применяют амфетамины для снятия усталости,
поддержания активного образа жизни, а также для снижения массы тела;
• студенты, которые первоначально применяли амфетамины для повышения
успеваемости;
• водители грузовиков, которые применяют препараты для повышения вни-
мания и сосредоточенности во время дальних поездок.
К злоупотребляющим амфетаминами, вводя их внутривенно или используя
пригодную для курения форму "ice", относятся:
• злоупотребляющие наркотиками люди, которые переключились на амфета-
мины с других внутривенных препаратов;
• полинаркоманы;

224
Раздел 2. Вещества, вызывающие злоупотребления
• те, кто раньше употреблял амфетамины перорально;
• экспериментирующие подростки и молодые люди.
Фармакология
Химия и фармакокинетика
Амфетамин, рацемический фенилизопропиламин,— синтетический "родствен-
ник" эфедрина. Метамфетамин, химически близкое соединение, синтезируется либо
путем восстановления эфедрина, либо в результате реакции конденсации фенил-
ацетона и метиламина (рис. 14.1).
Амфетамины полностью всасываются в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ)
и распределяются во всех средах организма. Внутривенное введение позволяет ам-
фетаминам достичь головного мозга за секунды; вдыхаемые пары вещества снача-
ла конденсируются в легких, а затем оно быстро всасывается в кровь.
В печени амфетамины метаболизируются до активных производных эфедри-
на и неактивных форм. Периоды полувыведения амфетамина и метамфетамина
составляют 8 и 12 ч соответственно. Неоднократное введение амфетаминов на про-
тяжении нескольких дней, называемое "скоростные бега", поддерживает повышен-
ную концентрацию препарата и его активных метаболитов в сыворотке крови и
пролонгирует эффекты. В конечном итоге метаболиты выводятся с мочой и могут
быть обнаружены с помощью токсикологических скрининговых исследований.
Механизм действия
Амфетамины, непрямые моноаминовые агонисты, оказывают как центральное,
так и периферическое действие, вызывая высвобождение из пресинаптических окон-
чаний норадреналина, серотонина и дофамина. Эти эффекты возникают в резуль-
тате взаимодействий препарата с транспортером, участвующим в обратном захва-
те медиатора, и с везикулярной системой депонирования, а также в результате ин-
гибирования моноаминоксидазы (МАО) в пресинаптической терминали.
Хотя амфетамины блокируют механизм обратного поглощения катехоламинов,
препарат может быть транспортирован в терминаль. В клетках амфетамины инги-
бируют как накопление дофамина в везикулах, так и разрушение его МАО. Эти два
воздействия приводят к накоплению катехоламинов в синаптической щели и к по-
вышенной активации постсинаптического рецептора. Длительное повторное приме-
нение амфетаминов истощает запас катехоламинов. Чтобы синтезировать дополни-
тельное их количество, клеткам необходимо несколько дней. В течение этого време-
ни применяющие амфетамин испытывают симптомы депрессии.
(( jVcH2-CH2-CH -NH2
Амфетамин
CH2-CH2-CH-NH
II
СНз СНз
Метамфетамин
о-
Рис. 14.1. Химическая структура амфетамина и метамфетамина

Глава 14. Стимулирующие средства. Амфетамины и кофеин
225
Последствия применения (таблица 14.1)
Амфетамины являются мощными стимуляторами центральной нервной сис-
темы (ЦНС) с периферической а- и (3-адренергической активностью, подобной ак-
тивности симпатомиметических средств, действующих опосредованно. В ЦНС ам-
фетамины стимулируют кору головного мозга, полосатое тело, лимбическую сис-
тему и ствол мозга. При приеме 10-30 мг декстроамфетамина (более сильного изо-
мера) эта стимуляция приводит к состоянию повышенной активности и бодрости,
снижению утомляемости, приподнятому настроению с инициативностью и уверен-
ностью в себе, к увеличению способности концентрировать внимание, понижению
аппетита и бессоннице. Причиной возникновения этих эффектов является увели-
чение высвобождения норадреналина и дофамина, вызванное препаратом. Более
высокие дозы могут вызвать судороги, стереотипные движения или психоз, опос-
редованный высвобождением дофамина и, возможно, серотонина в лимбической
системе и коре головного мозга. При отмене препарата за этими поведенческими
изменениями почти всегда следуют депрессия и утомление.
Зависимость часто появляется при хроническом применении амфетамина.
У тех, кто регулярно принимает препарат, обычно в течение нескольких недель раз-
вивается толерантность к эйфорическому и анорексическому эффектам амфета-
мина. Некоторые зависимые от препарата люди принимают до 1700 мг в день без
видимых болезненных проявлений. По непонятным причинам не у всех людей раз-
вивается толерантность к амфетаминам. Некоторые больные нарколепсией при-
меняли их годами без увеличения начальной эффективной дозы.
Периферические влияния амфетаминов опосредуются через выделение нор-
адреналина и ведут к повышению систолического и диастолического давления,
главным образом за счет стимуляции сс-рецепторов гладкой мускулатуры сосудов
и р-рецепторов сердца. При повышенном кровяном давлении часто имеет место
компенсаторное снижение частоты сердечных сокращений. Сердечные аритмии
могут возникать при передозировке амфетамина. По сравнению с кофеином ам-
фетамины оказывают небольшое влияние на мозговой кровоток.
ТАБЛИЦА 14.1. ПОСЛЕДСТВИЯ ПРИМЕНЕНИЯ АМФЕТАМИНА/КОФЕИНА
Система организма Проявления
ЦНС Состояние повышенной работоспособности и активности,
пониженная утомляемость, приподнятое настроение, по-
вышенная концентрация внимания, пониженный аппетит,
бессонница, судороги, тремор, психоз
Сердечно-сосудистая Сердцебиение, ангинозная боль, экстрасистолии/аритмии
Дыхательная Расширение бронхов
Желудочно-кишечная Анорексия, тошнота/рвота, колики в животе, диарея/усилен-
ная перистальтика кишечника, металлический привкус во
рту
Почечная Диуретический эффект близок к тиазидам
Эндокринная Болезненность груди (особенно у женщин с фиброзно-кис-
тозным заболеванием молочной железы)
8 Зак 252

226
Раздел 2. Вещества, вызывающие злоупотребления
Неблагоприятные эффекты
Общие эффекты амфетаминов на ЦНС включают: беспокойство, головокру-
жение, тремор, раздражительность, бессонницу и гиперрефлексию. Делирий, спу-
танность сознания, агрессивность, панические состояния и паранойя могут возник-
нуть даже у людей, не страдавших психическим заболеванием.
Регулярное применение данных препаратов приводит к состоянию, называе-
мому "амфетаминовый психоз", которое имеет сходство с острым маниакальным
психозом. В этом состоянии люди переживают яркие галлюцинации и паранои-
дальный бред, которые затем сменяются утомлением и депрессией. Постоянный
прием также может стать причиной тошноты, рвоты, диареи или похудания. Если
пациент применяет стимуляторы инъекционно, то возрастает риск некротическо-
го ангиита (васкулита) или внутримозгового кровоизлияния.
К обычным эффектам приема амфетаминов относятся: головная боль, озноб,
бледность или гиперемия, сильная потливость, крапивница, импотенция и измене-
ния либидо. Сердцебиение, сердечные аритмии, ангинозная боль, гипертензия или
гипотензия и, в конечном итоге, сердечная недостаточность составляют специфи-
ческие сердечно-сосудистые эффекты. Эффекты со стороны ЖКТ включают: ано-
рексию, тошноту, рвоту, колики в животе, диарею и металлический привкус во рту.
При смертельных дозах амфетамины вызывают судороги и кому, обычно из-за внут-
римозгового кровоизлияния.
Считается, что стимуляторы, включающие амфетамины, тормозят рост детей,
которые получают их при длительном лечении состояния, связанного с нарушени-
ем внимания и гиперактивностью. Поэтому, как правило, устраиваются периоди-
ческие "каникулы от лечения". Применение амфетаминов противопоказано паци-
ентам с ишемической болезнью сердца, глаукомой, гипертиреозом и больным, по-
лучающим одновременно лечение ингибиторами МАО.
Клиническое проявление интоксикации
Дифференциальная диагностика
Дифференциальный диагноз злоупотребления стимуляторами включает орга-
нические и психические расстройства: гипертиреоз, феохромоцитому, тревожные
состояния, маниакальный психоз и параноидальную шизофрению. Следующие фак-
торы могут помочь быстро дифференцировать первичное психическое заболева-
ние от амфетаминового психоза.
• Тактильные и обонятельные галлюцинации возникают при передозировке
амфетамина, но редко — при шизофрении.
• У людей с передозировкой амфетамина обычно сохраняются ясное сознание
и ориентация.
• Пациент, применяющий амфетамины, как правило, не имеет признаков рас-
стройства мышления или притуплённой эмоциональной реакции.
• Можно легко спутать злоупотребление кокаином и амфетамином.
Выявление передозировки
К признакам передозировки относятся эпилептический припадок, гиперпирек-
сия и сердечно-сосудистая недостаточность. У пациента, вероятно, будут расши-
ренные зрачки, тахикардия и гипертензия. Симптомы амфетаминового психоза

Глава 14. Стимулирующие средства. Амфетамины и кофеин
227
включают: паранойю, гиперсексуальность, бредовое мышление, зрительные, слу-
ховые, обонятельные и тактильные галлюцинации, но ориентация и память сохра-
няются.
Лечение
Острая передозировка
Лечение в основном симптоматическое. В случае приема внутрь необходимо
вызвать рвоту (промыть желудок) и дать активированный уголь. Если это не было
сделано своевременно, может потребоваться выполнение следующих поддержива-
ющих мероприятий:
• антипсихотическое медикаментозное лечение (например галоперидол 2-5 мг
или хлорпромазин 1 мг/кг каждые 4-6 ч);
• медикаментозное лечение гипертензии (а-блокаторы, такие как фентоламин,
или прямые вазодилататоры, такие как нитропруссид);
• температурный контроль (охлаждающее обертывание и применение хлор-
промазина для предупреждения дрожи и развития гипертермии);
• блокаторы (3-рецепторов могут облегчить некоторые катехоламинергические
симптомы, а бензодиазепины предупреждают развитие чувства тревоги;
• эпилептические припадки лечатся внутривенным введением диазепама, ло-
разепама или фенитоина, если они не купируются бензодиазепинами;
• так как возникают угрожающие жизни сердечные аритмии, то необходимо
проведение сердечного мониторинга; эти аритмии поддаются лечению пропрано-
лолом;
• подкисление мочи (аммония хлорид 2,75 ммоль/кг или аскорбиновая кис-
лота 8 мг/кг) до рН ниже 5 ускоряет выведение препарата.
Хроническое пристрастие к амфетамину
Злоупотребление многими наркотическими веществами (полинаркомания)
часто зггяжеляет проявления синдрома отмены стимуляторов. Стимулирующие
средства имеют сильные аддиктивные свойства со специфическими фазами синд-
рома отмены:
• сильный "удар" (от 9 ч до 4 сут) — эта ранняя фаза острой дисфории может
закончиться возбуждением, депрессией и страстным желанием принять препарат,
позднее все это сменяется утомлением и истощением с незначительной потребнос-
тью в препарате;
• синдром отмены (от 1 до 10 нед) — в эту фазу отмечается меньшее стремле-
ние к препарату, более нормальный сон и подавленное или тревожное настроение;
наблюдается постепенное нарастание влечения до максимального;
• угасание (сроки не определены) — нормализация настроения, но сохраня-
ются приступы сильного влечения к препарату, особенно при столкновении с оп-
ределенными условными раздражителями, вызывающими "растормаживание", та-
кими как применение алкоголя.
Лечение хронического злоупотребления амфетамином включает две фазы: раз-
рушение стереотипа и предотвращение рецидива.
Фаза разрушения имеет место в период синдрома отмены и направлена на мо-
дификацию поведения пациента. На этой фазе лечения стремятся усилить тяже-
лые последствия применения препарата и заключают с пациентом "соглашение"

228
Раздел 2. Вещества, вызывающие злоупотребления
о выборочной проверке. В соответствии с этим соглашением пациент по первому
требованию должен предоставлять мочу для исследования, понимая, что работо-
датель или профессиональный лицензионный совет будут уведомлены, как только
результат анализа на содержание наркотического вещества окажется положитель-
ным. Создание групп поддержки из друзей и родственников, не употребляющих
наркотики, а также использование психодинамической психотерапии может помочь
человеку, принимающему амфетамин, во время прохождения фазы разрушения.
Для предотвращения рецидива важное значение имеют длительная групповая
терапия, заключение соглашений и использование групп поддержки, таких как об-
щества "Анонимные алкоголики" (АА) или "Анонимные наркоманы" (АН). На этой
стадии предотвращение рецидивов подразумевает обучение пациента способам пре-
одоления и снижения потребности в препарате. Этот процесс имеет три фазы:
(а) первоначальное устранение всех условных раздражителей; (б) повторное по-
степенное введение этих раздражителей, чтобы помочь пациенту выработать спо-
собы контроля влечения к препарату; и (в) дальнейшее введение условнорефлек-
торных стимулов в жизнь пациента и обеспечение длительной психологической
помощи и поддерживающей терапии.
КОФЕИН
Источниками кофеина в нашей жизни являются кофе, чай и орехи Cola
acuminata. Легенда гласит, что кофеин был открыт в 850 г. н. э. пастухом коз в
Абиссинии. Рассказы о том, что его козы ели красные ягоды с темнолиственного
кустарника, а затем танцевали всю ночь, не засыпая, подтолкнули любознатель-
ных монахов к экспериментам с этими ягодами. Они обнаружили, что из ягод
можно приготовить вкусный напиток, который позволял им оставаться бодрыми
в течение длинных молитвенных бдений. Эта новость распространилась по дру-
гим монастырям, и кофе вскоре стал популярным напитком, способным улучшить
настроение, снять усталость и повысить работоспособность. В табл. 14.2 приве-
дены примеры кофеинсодержащих напитков и медикаментов.
Эпидемиология
Кофеин является самым распространенным в мире стимулирующим средством
и употребляется главным образом в виде кофе. В 1983 г. 80 % населения США ре-
гулярно употребляли кофе, но существует тенденция к снижению. Данные за 1991 г.
свидетельствуют, что 53 % американцев пили кофе, повышенное количество его
употреблялось в странах Центральной и Южной Америки и Западной Европы.
ТАБЛИЦА 14.2. ТИПИЧНЫЕ ДОЗЫ КОФЕИНА
Вещество Доза1
Сваренный кофе 80-150 мг
Декофеинизированный кофе 2-4 мг
Чай 30-75 мг
Анацин 32 мг
NoDoz 100 мг
Виварин 200 мг
1 Содержание кофеина в чашке объемом 150 мл или в одной пилюле.

Глава 14. Стимулирующие средства. Амфетамины и кофеин 229
Самые высокие показатели потребления — в Великобритании и Скандинавских
странах. В среднем ежедневный прием кофеина в США составляет 200 мг, что эк-
вивалентно двум чашкам кофе в день. Регулярное потребление на таком уровне
было бы равносильно потреблению 32 фунтов (-12 кг) кофе в год. Кроме кофе,
кофеин присутствует в безалкогольных напитках, в продаваемых безрецептурных
анальгетиках, антигистаминных средствах, стимуляторах и в препаратах для сни-
жения массы тела.
Фармакология
Химия и фармакокинетика
Кофеин, теобромин и теофиллин являются родственными алкалоидами, по-
лученными из растений. Эти метилированные ксантины структурно связаны с важ-
ными метаболическими соединениями, такими как пурины (аденин, гуанин), ксан-
тин и мочевая кислота (рис. 14.2).
Из-за своего липофильного характера кофеин (1,3,7-триметилксантин) обла-
дает 99 % показателем абсорбции при пероральном приеме и достигает пика кон-
центрации в сыворотке крови через 30-60 мин. После приема внутрь он быстро
распределяется по всему организму и проникает через гематоэнцефалический ба-
рьер путем диффузии и за счет поглотительной транспортной системы.
Кофеин и другие метилксантины метаболизируются в печени с помощью мик-
росомальной цитохром Р-450 редуктазной системы и затем выводятся с мочой (2-
3 % экскретируется в неизмененном виде). Период полувыведения для кофеина варь-
ируется от 2 до 12 ч (в среднем 4-6 ч). При беременности и хроническом заболевании
печени повышается период полувыведения, в то время как курение снижает его.
Механизм действия
Несколько гипотез было выдвинуто для объяснения механизма многообраз-
ных влияний кофеина на организм. К наиболее важным эффектам относятся:
(а) блокада аденозиновых рецепторов, (б) ингибирование фермента фосфодиэсте-
разы и (в) индукция перемещения внутриклеточного кальция.
О Н о СН3
<kj—l
I
СН3
Кофеин
СН3 СН3
Теофиллин Теобромин
Рис. 14.2. Химические структуры кофеина и родственных метилксантинов
H3CN
О Н
X

230
Раздел 2. Вещества, вызывающие злоупотребления
Как нейромедиатор аденозин действует на два типа рецепторов: (а) высоко-
аффинный рецептор (А1), который ингибирует аденилатциклазу; и (б) низкоаф-
финный рецептор (А2), который стимулирует аденилатциклазу. Их взаимодействие
является предметом обширного изучения, но аденозиновые рецепторы обнаруже-
ны во всех тканях организма, включая мозг, сердце и кровеносные сосуды, дыха-
тельные пути, почки, жировую ткань и ЖКТ.
Аденозин и его производные оказывают центральное и периферическое дей-
ствие. Они подавляют спонтанную электрическую активность нейронов и блоки-
руют синаптическую передачу нейромедиаторов, таких как катехоламины и глута-
мат. Аденозин также влияет на поведение, например индуцируя появление волн
медленного сна и уменьшая бессонницу. Аденозин и его производные при введе-
нии снижают локомоторную активность, которая может быть восстановлена с по-
мощью малой дозы кофеина или теофиллина. Наконец, аденозин действует местно
как вазодилататор, ингибирует высвобождение ренина и подавляет агрегацию тром-
боцитов in vitro. Кофеин и другие метилксантины блокируют эти действия.
В организме человека кофеин выступает как конкурентный антагонист адено-
зиновых рецепторов. Кофеин при концентрации в плазме крови, достигаемой пос-
ле 1-3 чашек кофе (обычно менее 100 мкмоль), подавляет эффекты аденозина, но
не имеет прямого влияния на содержание цАМФ или сдвиги концентрации каль-
ция. Для индукции сдвигов концентрации кальция или цАМФ требуются токси-
ческие уровни (более 200 мкмоль) кофеина. Концентрация кофеина в плазме кро-
ви, превышающая 500 мкмоль, является смертельной.
Последствия применения (таблица 14.1)
Центральная нервная система
Употребление 1-2 чашек кофе (100-200 мг) повышает тревожность, усилива-
ет бессонницу, поддерживает способность выполнять сложные моторные функции
и снижает утомляемость за счет стимулирования коры и других зон мозга. Более
высокие дозы кофеина (1,5 г, или 12-15 чашек кофе) вызывают чувство тревоги и
тремор. Летальная доза кофеина составляет 10 г (или 100 чашек кофе). Прием та-
кой дозы вызывает рвоту, судороги и сердечные аритмии. Кроме того, кофеин по-
тенцирует некоторые эффекты алкоголя в противоположность ошибочному попу-
лярному мнению о том, что кофеин выступает в роли "антидота" при алкогольной
интоксикации.
Кофеин воздействует на мозг двумя основными путями. Во-первых, индуци-
руемое кофеином сужение сосудов головного мозга снижает церебральный крово-
ток. Во-вторых, в определенных областях гипоперфузии повышается потребление
глюкозы. К этим областям относятся моноаминергические клетки черной субстан-
ции, область вентротегментальной покрышки, средняя и задняя борозда и locus
coeruleus. Эти физиологические изменения коррелируют с поведенческими и фи-
зическими изменениями, которые наблюдаются при приеме кофеина.
Прием кофеина за 30-60 мин до сна увеличивает латентный период сна, умень-
шает его общую продолжительность и ухудшает качество сна. Эти эффекты варьи-
руются у людей в зависимости от регулярности потребления кофе.
Сердечно-сосудистая система
Влияние кофеина на частоту сердечных сокращений, кровяное давление и
содержание катехоламинов в плазме крови обсуждается в литературе. Последние

Глава 14. Стимулирующие средства. Амфетамины и кофеин 231
исследования показывают, что прием внутрь кофеина вызывает резкое повыше-
ние систолического кровяного давления на 10 мм рт. ст., снижение частоты сер-
дечных сокращений в течение 1 ч и последующее возрастание сердечного ритма
в течение 2-3 ч. Однако длительное употребление создает толерантное состоя-
ние, при котором кофеин дает незначительный эффект или не влияет на частоту
сердечных сокращений, кровяное давление или концентрации катехоламинов.
У чувствительных людей после приема кофеина могут возникать аритмии и эк-
страсистол ии.
Пищеварительная система
Кофеин, обычный кофе и декофеинизированный кофе усиливают желудоч-
ную секрецию и уменьшают тонус пищеводного сфинктера. Обычный (содержа-
щий кофеин) и декофеинизированный кофе вызывают более сильные реакции, чем
кофеин в "чистом" виде. Дополнительные активные ингредиенты кофе до сих пор
остаются неидентифицированными. Поэтому декофеинизированный кофе не яв-
ляется подходящей альтернативой для людей с язвой желудка или с желудочно-
пищеводным рефлюксом.
Кофеин стимулирует желчный пузырь к секреции воды и натрия, но кофе та-
кой эффект не дает. В то же время кофе усиливает перистальтику дистального от-
дела ободочной кишки и вызывает дефекацию, что имеет место при приеме как на-
турального, так и декофеинизированного напитка.
Клиническое представление
Интоксикация кофеином и передозировка
В табл. 14.3 представлены признаки слабой и тяжелой интоксикации кофе-
ином.
Пациенты с передозировкой кофеина могут страдать бессонницей, прояв-
лять беспокойство, нередко наблюдаются анорексия, рвота, обезвоживание, а при
очень высоких дозах — эпилептические припадки. Источниками кофеина явля-
ются напитки, продаваемые в розницу, препараты аспирина и диетические пи-
люли, а также препараты, которые продаются как стимуляторы. При оказании
первой медицинской помощи нужно предполагать наличие передозировки
кофеином у больных, которые жалуются на тревожность, раздражительность,
сердцебиение, тремор, диарею и бессонницу. Кофеин может также вызвать бо-
лезненность груди у женщин с фиброзно-кистозными изменениями молочной
железы.
Дифференциальная диагностика интоксикации кофеином включает злоупот-
ребление кокаином или амфетамином, гипертиреоз, феохромоцитому, тревожные
состояния, маниакальный психоз и параноидальную шизофрению.
Лечение передозировки
Хотя такое случается чрезвычайно редко, но передозировка кофеина может
приводить к тяжелым нарушениям и даже к смерти. Терапия основана на поддер-
живающей помощи, которая включает искусственный вызов рвоты и прием акти-
вированного угля, если передозировка — результат недавнего приема препарата.
Лечение при передозировке кофеина такое же, как и при передозировке амфетами-
нов (в табл. 14.4 представлены этапы лечения).

232
Раздел 2. Вещества, вызывающие злоупотребления
ТАБЛИЦА 14.3. ПРИЗНАКИ ИНТОКСИКАЦИИ КОФЕИНОМ
Слабая интоксикация Сильная интоксикация
Тахикардия Тяжелые тахиаритмии
Сердцебиение Значительная гипертензия
Незначительная гипертензия Высокая температура тела
Незначительное тахипноэ Эпилептические припадки
Сухость во рту Делирий
Гиперактивность Паранойя
Возбудимость Психоз
Подозрительность, настороженность Сердечно-сосудистый коллапс
Чувство тревоги
ТАБЛИЦА 14.4. ЭКСТРЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕДОЗИРОВКИ АМФЕТАМИНА/КОФЕИНА
Вызвать рвоту и принять активированный уголь, если препарат принят через рот
Контролировать функцию сердца
Контроль диуреза, подкисление мочи
Симптоматическое лечение (см. текст)
Антипсихотические препараты
Антигипертензивные средства
Контроль за температурой тела
Использовать р-блокаторы
Длительное лечение
Хотя кофеин редко рассматривается как препарат, вызывающий развитие при-
страстия, он приводит к умеренной психической и физической зависимости. Синд-
ром отмены кофеина, включающий тошноту, летаргическое состояние, головную
боль и запор, обычно возникает через несколько недель после прекращения еже-
дневного употребления пяти или более чашек кофе или чая.
Стратегия сокращения потребления кофеина предполагает длительное посте-
пенное уменьшение применения — сокращение потребления кофеинсодержащих
напитков или смешивание кофеинизированного кофе с декофеинизированными
напитками. При улучшении общего физического состояния пациенты, которым нра-
вятся кофеинсодержащие напитки, могут получить такое же удовольствие от деко-
феинизированных кофе, чая, безалкогольных напитков или травяного чая.
Дополнительная литература
Garattini S. Caffeine, Coffee, and Health. New York: Raven Press, 1993.
Gawin F. N., Ellinwood E. H. Jr. Cocaine and other stimulants. N. Engl. J. Med.,
1988;318:1173-1182.
Gross P. Toxicologic emergencies. In: Wilkins E. W. Jr, ed. Emergency Medicine:
Scientific Foundations and Current Practice. 3rd. ed. Baltimore: Williams and
Wilkins, 1989.
Holbrook J. M. CNS stimulants. In: Bennet G., Bourakis C, Woolf D. S., eds.
Substance Abuse: Pharmacological, Developmental, and Clinical Perspectives.
New York: John Wiley and Sons, 1983.
Smith D. Amphetamine Use, Misuse, and Abuse. Boston: GK Hall, 1979.

Глава 15
Анаболические стероиды
Д. Л. Кауфман, Л. С. Фридман
Анаболические эффекты "мужского гормона" были открыты Cochakian и
Murlin в 1935 г. Они обнаружили, что назначение этого гормона, позднее иденти-
фицированного как тестостерон, приводит к положительному азотному балансу
в организме кастрированных собак за счет улучшения метаболизма белка пищи и
повышения задержки азота. Тестостерон действует на разнообразные централь-
ные и периферические гормончувствительные структуры и оказывает анаболи-
ческое и андрогенное действие. Первоначально показания к медицинскому при-
менению тестостерона были ограничены лечением гипогонадизма, но вскоре они
расширились и стали включать ожоги, недостаточность питания и анемию. В ка-
честве анекдота рассматриваются сообщения о том, что во время второй мировой
войны в немецких войсках применяли тестостерон, чтобы повысить агрессивность
солдат.
Через 4 года после синтеза тестостерона предположения о его способности уси-
ливать физическую силу привели к широкому распространению его среди спорт-
сменов. В 1940-х гг. в США занимающиеся бодибилдингом стали применять ана-
болические стероиды. Использование этих препаратов спортсменами в тех видах
спорта, где необходимо обладание большой силой и выносливостью, началось
в начале 1950-х гг. В 1972 г. обследование представителей команд семи стран, при-
нимавших участие в Олимпийских Играх, выявило, что 68 % спортсменов приме-
няли анаболические стероиды. В связи с отсутствием в то время надежного метода
выявления фактов применения стероидов Международный олимпийский комитет
не запрещал использование этих препаратов до 1976 г.
В более поздних исследованиях было установлено, что применение анаболи-
ческих стероидов не ограничивается только спортсменами высокого класса. Сту-
денты колледжей, университетов и даже ученики средних школ — далеко не все из
них спортсмены — применяют данные вещества. Эти факты привели к включению
анаболических андрогенных стероидов в разряд веществ, использование которых
подлежит контролю.
Эпидемиология
В США более 1 млн человек применяют анаболические стероиды в настоящее
время или применяли в прошлом, причем половина из них — младше 26 лет. Сте-
роиды часто используются одновременно с запрещенными наркотическими пре-
паратами, сигаретами и алкоголем.
В 1988 г. из 6765 обследованных старшеклассников мужского пола 6,6 % при-
меняли на тот момент или ранее анаболические стероиды, 67 % из них начинали
применять препараты в возрасте до 16 лет. Более того, обследование пяти высших
учебных заведений в 1989 г. показало, что 1,4 % девушек применяли стероиды.

234
Раздел 2. Вещества, вызывающие злоупотребления
Потребление анаболических стероидов возросло за последнее десятилетие, оно
различается в зависимости от места (географического положения) и группы насе-
ления. Молодые люди, занимающиеся видами спорта, требующими большой силы,
употребляют их, вероятно, наиболее часто. Становятся достоянием гласности слу-
чаи применения анаболических стероидов не только спортсменами-профессиона-
лами, но и большим числом спортсменов-любителей, в том числе женщин.
Приобретение стероидов часто происходит на "черном" рынке, что ставит под
сомнение "чистоту" и состав препаратов. В США производятся некоторые виды
стероидов, но большинство их импортируется из Европы и Мексики. Более того,
доза, содержащаяся в нелегальном стероидном препарате, может превышать реко-
мендуемую терапевтическую в 2-40 раз. В основном схема использования преду-
сматривает одно-четырехмесячные циклы применения стероидов с последующим
периодом "отдыха", длительностью от 2 до 3 мес. Смена препаратов, режимов вве-
дения, дозировок и (или) добавление других препаратов часто не имеют никакой
научной основы и проводятся без консультации с врачом.
Стоимость стероидов колеблется от 0,30 долл. за таблетку станозолола до
140 долл. за ампулу (дозу) дорогостоящих препаратов, таких как треболон ацетат,
вводимых инъекционно. Не все анаболические стероиды предназначались для при-
менения у человека. Эквипоиз (Equipoise) (болденона андецикленат), финид-
жект-30 (Finiject-ЗО) (боластерон), винстрол (Winstrol) (станозолол) и миболерон
первоначально разрабатывались для ветеринарии.
Фармакология
В ходе синтетического производства анаболических стероидов тестостерон
модифицируется с целью повышения биодоступности при приеме внутрь и увели-
чения периода полусуществования при одновременном снижении андрогенных эф-
фектов и для получения максимального анаболического эффекта. Структура и ме-
таболизм тестостерона показаны на рис. 15.1. При нормальных физиологических
условиях тестостерон сначала метаболизируется в печени посредством конъюга-
ции с глюкуроновой кислотой или серной кислотой, а затем выделяется с мочой.
Алкилирование в 17<х-положении приводит к снижению его инактивации в
печени. Эта модификация тестостерона используется в большом количестве перо-
ральных препаратов. Для парентерального применения требуется этерификация
ТАБЛИЦА 15.1. АНАБОЛИЧЕСКИЕ СТЕРОИДЫ
Для приема внутрь Для инъекций
Торговое
название
Анадрол
Анавар
Дианабол
Максиболин
Винстрол
Галотестин
Нилевар
Примоболан
Провирон
Теслак
Генерик
Оксиметонон
Оксандролон
Метандростенон
Этилэстренол
Станозолол
Флуоксиместрон
Норэтандролон
Метанолона ацетат
Местеролон
Тестолактон
Торговое
название
Дека-Дураболин
Дураболин
Депо-тестостерон
Делатестрил
Оретон
Примаболин депот
Эквипоиз
Финаджет
Параболин
Генерик
Нандролона деканоат
Нандролона фенпропионат
Тестостерона ципионат
Тестостерона энантат
Тестостерона пропионат
Метенолона энантат
Болденона андециклинат
Треболона ацетат
Треболон

Глава 15. Анаболические стероиды
235
Эстрадиол Этиохоланолон
Активные метаболиты Неактивные метаболиты
Рис. 15.1. Метаболизм тестостерона
карбоксикислоты в 17р-положении. 19-Нортестостерон и эфирные производные
тестостерона, в основном это препараты для парентерального применения, вводят-
ся внутримышечно. У них слабое системное всасывание и длительный период по-
лусуществования вследствие большей гидрофобности и, соответственно, раство-
римости в липидах, возникающей в результате снижения полярности молекулы.
Несмотря на то, что большая часть тестостерона связывается с белками плаз-
мы, несвязанные молекулы обеспечивают достаточный фармакологический эффект.
В репродуктивных тканях и в мозге тестостерон должен подвергнуться модифика-
ции, перед тем как он станет биологически активным. Внутриклеточные ферменты
превращают тестостерон в более сильнодействующие метаболиты, например по-
средством 5а-редуктазной модификации в дигидрокситестостерон (ДГТ). Мета-
болиты тестостерона действуют на внутриклеточные рецепторы, которые регули-
руют ядерную транскрипцию. В результате происходит изменение (увеличение)
синтеза белка в клетке, что и рассматривается как проявление анаболической ак-
тивности стероидов.
В табл. 15.1 представлены распространенные анаболические стероиды, при-
меняемые в настоящее время спортсменами.
Применение стероидов спортсменами
Использование спортсменами анаболических стероидов имеет 4 "положитель-
ных" эффекта:
1. В период тренировок стероиды могут конкурентно связываться с рецепто-

236
Раздел 2. Вещества, вызывающие злоупотребления
рами глюкокортикоидов и блокировать катаболические эффекты эндогенных глю-
кокортикоидов.
2. Задержка азота в организме и улучшение использования принятого с пищей
азота переводит отрицательный азотистый баланс в положительный.
3. Анаболические стероиды увеличивают синтез белка в скелетных мышцах.
4. У многих спортсменов повышается агрессивность, увеличивается переноси-
мость интенсивных тренировок, снижается усталость, появляется эйфория и со-
кращается период восстановления.
(Запомните: анаболические стероиды не повышают аэробное дыхание!)
Большая часть спортсменов применяет анаболические стероиды для увеличе-
ния силы и мышечной массы. Но действительно ли оказывают подобное действие
на организм анаболические стероиды — по этому поводу существует много разно-
гласий. Например, по данным американского колледжа спортивной медицины,
применение анаболических стероидов может привести к небольшому, но достовер-
ному увеличению силы лишь у отдельных, но не у всех спортсменов.
Некоторые исследователи пришли к выводу, что улучшение спортивной фор-
мы может произойти при соблюдении одновременно нескольких условий. Это —
применение стероидов хорошо тренированными спортсменами, потребление вы-
сококалорийной пищи, содержащей большое количество белка, введение стероид-
ного препарата в высоких дозах и длительно и, наконец, необходимость значитель-
но повышать физическую нагрузку (повторение упражнений, увеличение макси-
мального веса при нагрузках, разнообразные упражнения). Нет исследований, под-
твердивших бы увеличение силы людей, применявших анаболические стероиды,
но не занимавшихся спортом.
В общем сила, мышечная масса или физическая форма при применении стеро-
идов мужчинами с нормальным развитием могут возрастать, но без дополнитель-
ных занятий спортом — лишь незначительно.
ТАБЛИЦА 15.2. МЕДИЦИНСКИЕ ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
АНАБОЛИЧЕСКИХ СТЕРОИДОВ
Анаболическое действие
Уменьшение боли в костях, обусловленной остеопорозом
Снижение массы тела (гипотрофия) после операции, травмы или перенесенной хро-
нической инфекции
Снижение катаболизма белка, развивающегося после введения больших доз корти-
костероидов
Анемия или нарушение кроветворения
Андрогенное действие (мужчины)
Олигоспермия
Импотенция, возникающая вторично из-за недостаточной продукции андрогенов
Заместительная терапия при пониженной концентрации тестостерона вследствие ги-
погонадизма, кастрации или задержки полового созревания
Андрогенное действие (женщины)
Предменопаузный, гормончувствительный рак груди
Постменопаузный, неоперабельный, метастатический рак груди

Глава 15. Анаболические стероиды
237
Последствия применения
Развитие злоупотребления анаболическими стероидами обусловлено тем, что
дозы, применяемые спортсменами, в десятки и тысячи раз превышают установлен-
ную терапевтическую. Кроме того, неизвестна "чистота" препаратов, от использо-
вания которых могут развиться различные патологические изменения.
В основных медицинских изданиях, посвященных анаболическим андроген-
ным стероидам, отражено их действие на эндокринную систему. У женщин, при-
нимающих анаболические стероиды, может развиваться акне, понижаться голос и
уменьшаться масса груди, развиваться гирсутизм и облысение по мужскому типу,
аменорея или дисменорея, гипертрофироваться клитор. Некоторые из этих изме-
нений могут быть временными, но облысение, появление волос на лице по мужско-
му типу, увеличение клитора и изменение голоса в основном необратимы.
После приема анаболического стероида в течение одного месяца у мужчин
происходит снижение концентрации циркулирующего тестостерона. Хроническое
применение может привести к атрофии тестикул, но важно отметить, что обычно
это явление обратимо.
В качестве терапевтических средств андрогены и анаболические стероиды
имеют несколько показаний к применению (табл. 15.2).
Основные медицинские последствия применения анаболических стероидов
представлены в табл. 15.3.
ТАБЛИЦА 75.3. ПОСЛЕДСТВИЯ ПРИМЕНЕНИЯ СТЕРОИДОВ
Система организма
Последствия применения
цнс
Сердечно-сосудистая
Пищеварительная
Эндокринная
Кожа
Скелетно-мышечная
Инфекционное
заболевание
Повышение агрессивности
Повышение кровяного давления
Спазм коронарной артерии/острый инфаркт миокарда
Изменение соотношения липидов (ЛПВП снижаются, ЛПНП
повышаются)
Нарушение функции печени
Холестатическая желтуха
Печеночная пурпура
Повышение риска опухоли печени
У женщин: акне, понижение голоса, гирсутизм, уменьше-
ние объема груди, облысение по мужскому типу, гипер-
трофия клитора и аменорея/дисменорея
У мужчин: снижение концентрации циркулирующего тес-
тостерона, атрофия тестикул
Гиперплазия сальных желез/ у женщин — акне
Преждевременное сращение эпифиза (подростки)
Перенапряжение/тренировки приводят к разрывам мышц
и к травмам
Инъекционное введение препаратов повышает риск раз-
вития гепатита и ВИЧ

238
Раздел 2. Вещества, вызывающие злоупотребления
Клиническое проявление
Анамнез и физикальное обследование
Клинические проявления последствий применения анаболических стероидов
разнообразны. Врачам не следует исключать использование анаболических стеро-
идов из дифференциальной диагностики. При диагностике необходимо учитывать
пол пациента, его возраст или наличие атлетического телосложения.
При выявлении анамнеза вопросы должны быть сконцентрированы на факто-
рах, способствующих применению стероидов: занятие любительским спортом, тя-
желой атлетикой или бодибилдингом. Кроме того, важно выявить причины нео-
бычного увеличения массы тела или ускоренного полового созревания пациента.
У пациентов, которые сообщают о применении стероидов, важно выяснить про-
должительность использования, вид препаратов (название, фирма), порядок вве-
дения и дозу.
При проведении физикального обследования врач должен обращать внима-
ние на наличие следующих признаков применения стероидов: желтуха, акне, отеч-
ность лица или конечностей, желтушность склер, повышенное кровяное давление,
атрофия тестикул, гинекомастия, гирсутизм, увеличение клитора, увеличение пе-
чени, следы инъекций и гипертрофия предстательной железы.
Пациенты, применяющие стероиды, часто используют другие лекарства для
сокрытия злоупотребления анаболическими стероидами и снижения выраженности
их побочных эффектов. Тамоксифен (антиэстрогенный препарат) и человеческий
хорионический гонадотропин помогают уменьшить выраженность гинекомастии.
Спортсмены часто пытаются разбавить пробы мочи за счет приема диуретиков,
таких как фуросемид (лазикс), или применяют пробенецид (бенемид), который
блокирует почечную экскрецию метаболитов стероидов.
Лабораторные исследования
К важным лабораторным показателям у пациента, применяющего анаболичес-
кие стероиды, относится любое из следующих: положительный результат токсико-
логического исследования мочи на анаболические стероиды и их метаболиты, по-
вышенная концентрация глюкозы натощак, низкая концентрация сывороточных
ЛВП и повышенная — сывороточных ЛНП, увеличение отношения азота мочеви-
ны крови к азоту креатинина (при приеме диуретиков) и несоответствующее воз-
расту состояние костей (сращение эпифиза) (особенно у подростков).
Кроме того, может быть неспецифическое повышение показателей при функ-
циональном тестировании печени. Надежность выявления приема стероидов при
проведении функционального тестирования печени невелика, так как большая
физическая нагрузка вызывает подъем концентраций сывороточных аланин- и
аспартатаминотрансфераз, лактатдегидрогеназы и фосфатаз.
Лечение
Лечение заключается в прекращении приема стероидов и последующем воз-
держании от препаратов того же или близких классов. Информирование больного
об опасных побочных эффектах злоупотребления стероидами, в том числе и нео-
братимых, может убедить его прекратить прием и предостеречь других пациентов
от начала применения.

Глава 15. Анаболические стероиды
239
Дополнительная литература
Celotti F., Cesi P. N. Anabolic Steroids: A review of their effects on the muscles, of
their possible mechanisms of action, and their use in athletics. J. Steroid
Biochem. Mol. Biol., 1992; 43:469-477.
Haupt H. A., Rovere G. D. Anabolic steroids: a review of the literature. Am. J. Sports
Med., 1984; 12: 469-484.
Hickson R. C, Ball K. L., Falduto M. T. Adverse effects of anabolic steroids. Med.
Toxicol. Adverse Drug Exp., 1989; 4: 254-271.
Johnson M. D. Anabolic steroid use in adolescent athletes. Pediatr. Clin. North Am.,
1990;37:1111-1123.
Kennedy M. C. Anabolic steroid abuse and toxicology. Aust. N. Z.J. Med., 1992; 22:
347-381.
Strauss R. H., Yesalis С. Е. Anabolic steroids in the athlete. Annu. Rev. Med., 1991;
42: 449-457.
Yesalis С E., Kennedy N. J., Kopstein A. N., Bahrke M. S. Anabolic-androgenic
steroid use in the United States. JAMA, 1993; 270:1217-1221.

Глава 16
Летучие вещества
(ингалянты)
Д. Т. Брукс, Г. Лунг, М. Шеннон
Ингалянтами называют обширную группу органических летучих жидкостей и
газов, которые преднамеренно вдыхаются для получения состояния эйфории. Раз-
личные факторы делают ингалянты популярными в качестве веществ, вызываю-
щих пристрастие. К ним относятся: низкая стоимость, отсутствие строгого учета
(за исключением газов для анестезии и некоторых нитритов), доступность многих
коммерческих продуктов, содержащих ингалянты, небольшая продолжительность
действия, быстрое восстановление с редко возникающими острыми побочными
эффектами (табл. 16.1).
Эти свойства делают применение ингалянтов особенно популярным среди
подростков и молодежи, впервые сталкивающихся с веществами, вызывающими
интоксикацию; среди людей, не имеющих возможности приобрести другие препа-
раты ввиду их высокой стоимости (малообеспеченные слои общества); среди лю-
дей, изолированных от общества (например заключенных); среди людей, которые
имеют доступ к ингалянтам, но не могут находиться в состоянии продолжитель-
ной интоксикации (например медицинский персонал, работники промышленнос-
ти). Часто, зная сферу деятельности человека, можно определить, имеет ли он до-
ступ к ингалянтам.
Ингалянты можно разделить на три основные фармакологические группы:
1) обычные летучие органические соединения (ЛОС), такие как клеи, аэрозоли и
растворители; 2) летучие нитриты и 3) газы для анестезии (закись азота). Нитриты
и закись азота являются небольшой частью всех ингалянтов, вызывающих злоупо-
требления. Злоупотребление распространенными ЛОС постоянно растет, особен-
но быстро среди подростков школьного возраста. В 1993 г. приблизительно один
из пяти учеников 8-х классов вдыхал с целью опьянения клей, аэрозоль или ра-
створители, по крайней мере, один раз, что на 2 % больше по сравнению с 1992 г.
Это явление отражает общую тенденцию снижения применения среди подростков
"тяжелых препаратов", таких как ЛСД, амфетамины, барбитураты и опиаты, при
одновременном увеличении использования ими более доступных, "мягких" нарко-
тических веществ, таких как ингалянты и алкоголь.
Хотя злоупотребление ингалянтами является повсеместным, некоторые груп-
пы населения неизмеримо больше злоупотребляют этими веществами. Например,
коренные жители Америки и малообеспеченные люди в развитых странах вдыха-
ют бензин из-за его низкой стоимости и общедоступности, вдыхание же нитри-
тов распространено среди гомосексуалистов для усиления сексуального возбуж-
дения.

Глава 16. Летучие вещества (ингалянты)
241
ТАБЛИЦА 16.1. ОСОБЫЕ СВОЙСТВА ИНГАЛЯНТОВ, ОБЕСПЕЧИВАЮЩИЕ
ИХ ШИРОКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ
Низкая стоимость
Отсутствие строгого учета (за исключением некоторых веществ)
Многообразие форм выпуска
Входят в состав многих коммерческих продуктов
Отсутствие необходимости в специальном оборудовании или подготовке при исполь-
зовании
Наступление быстрого эффекта опьянения
Короткая продолжительность действия
Быстрое исчезновение признаков употребления
Мало сильных побочных эффектов
ЛЕТУЧИЕ ОРГАНИЧЕСКИЕ СОЕДИНЕНИЯ
Эпидемиология
Применение летучих органических соединений наблюдается у представителей
всех возрастных групп и социально-экономических классов, но преобладает среди
подростков Наибольшее предпочтение этому виду наркотика отдают подростки 11-
13 лет, в более старшем подростковом возрасте уровни потребления ЛОС снижают-
ся и в раннем зрелом возрасте сходят на нет. В США в течение 1980-х гг. приблизи-
тельно 10 % (от 3,5 до 15 %) студентов высших учебных заведений вдыхали летучие
углеводороды, по крайней мере, однажды. Для сравнения, в 1993 и 1994 гг. одно-
кратное (в течение жизни) применение ингалянтов среди заканчивающих учебу сту-
дентов было на уровне 17 %. Большая часть подростков пробуют вдыхать ЛОС не-
сколько раз и прекращают, но менее чем 3 % становятся их хроническими потреби-
телями. Вещества этой группы относятся к препаратам (включая алкоголь и мари-
хуану), с которыми подростки экспериментируют перед тем, как попробовать дру-
гие наркотические средства, вызывающие пристрастие.
Мужчины используют ЛОС приблизительно в два раза чаще, чем женщины.
Высокая степень злоупотребления отмечается среди представителей национальных
(расовых) меньшинств и лиц, не имеющих хорошего материального обеспечения.
Фармакология
Летучие органические соединения включают жидкие углеводороды, получен-
ные дистилляцией и фракционированием из неочищенной нефти. ЛОС классифи-
цируются по строению и по химическим свойствам (табл. 16.2). Очищенные ЛОС
применяются в качестве растворителей (например сухие чистящие средства, сред-
ства для удаления лака), солюбилизаторов и диспергирующих компонентов при
использовании других веществ (например краски, клеев в аэрозольных баллонах),
в качестве хладагентов (фреон), средств для тушения пожара или газов для анесте-
зии (например диэтиловый эфир). Смеси очищенных углеводородов применяются
в основном как горючее, при этом их свойства растворителей и анестетиков сохра-
няются. Большинство ЛОС легко воспламеняются и летучи при комнатной темпе-
ратуре.

242
Раздел 2. Вещества, вызывающие злоупотребления
ТАБЛИЦА 16.2. КЛАССИФИКАЦИЯ ИНГАЛЯЦИОННЫХ ЛЕТУЧИХ УГЛЕВОДОРОДОВ
(РАСПРОСТРАНЕННЫЕ НАЗВАНИЯ)
Алифатические углеводороды
этан
пропан
п-бутан, изобутан
п-гексан
ацетилен
Ароматические/полициклические углеводороды
бензол
толуол (метилбензол)
ксилол (димети л бензол)
тетраметилбензол (дурен)
изопропилбензол(кумен)
винилбензол (стирен)
Галогенированные углеводороды
дихлорметан (метил енхлорид)
трихлорметан (хлороформ)
четыреххлористый углерод (тетрахлорметан)
1,1,1-трихлорэтан (метилхлороформ)
трихлорэтилен (ТХЭ, трихлорэтен, трилен, трайк)
тетрахлорэтилен (перхлорэтилен)
дихлордифторметан (фреон 12, пропеллент 12)
Эфиры
диметиловый эфир (ДМЭ, метоксиметан)
диэтиловый эфир (этоксиэтан, "эфир для наркоза")
энфлуран (2-хлор-1,1,2-трифторэтилдифторметиловый эфир)
изофлуран (2-хлор-2,2,2-трифторэтилдифторметиловый эфир)
метилтретбутиловый эфир (МТБЭ)
Кетоны/ацетаты
ацетон (диметилкетон)
метилэтилкетон (МЭК, бутанон)
метил-п-пропилкетон (МПК, 2-пентанон)
метил-п-бутилкетон (МБК, 2-гексанон)
этилацетат
Смешанные соединения
бензин (газолин)
керосин
топливо для реактивных двигателей
Состав и применение
ЛОС доступны в разнообразных формах: жидкости — в банках или бутылках,
аэрозоли — в спреях (например лак для волос, пестициды и средства для тушения
пожара); полужидкие соединения — в тюбиках или небольших бутылках (напри-
мер клейкие вещества, жидкости для коррекции ошибок при машинописи).
В табл. 16.3 представлены некоторые бытовые коммерческие продукты, содержа-
щие ингалируемые компоненты ЛОС.

Глава 16. Летучие вещества (ингалянты)
243
ТАБЛИЦА 16.3. ТОВАРЫ БЫТОВОГО НАЗНАЧЕНИЯ, СОДЕРЖАЩИЕ
ИНГАЛИРУЕМЫЕ КОМПОНЕНТЫ ЛОС
Продукт
Основной летучий компонент
Клейкие вещества/клеи
клей для дерева
клей для обуви
клей для велосипедных шин
Аэрозоли
освежитель воздуха
дезодорант/средства против пота
спрей против мух
лак для волос
краски
Зажигалки
Сухие чистящие средства, пятновы-
водители и средства для обезжи-
ривания (промышленного и до-
машнего изготовления)
Средства для тушения пожара
Жидкости для снятия лака
Краски и разбавители красок
Маркеры
Жидкости для коррекции текста
Этилацетат
Толуол, гексан, эфиры
Толуол, ксилол
Бутан, диметиловый эфир
Бутан, диметиловый эфир
Бутан, диметиловый эфир
Бутан, диметиловый эфир
Бутан, эфиры
Бутан, пропан
1,1,1 -Трихлорэтан, тетрахлорэтилен
Бромхлордифторметан
Ацетон, эфиры
Толуол, ксилол, гексан, бутанон, эфиры
Толуол, дихлорметан
1,1,1 -Трихлорэтан
Для вдыхания вещества требуется приведение ЛОС в летучее состояние обычно
одним из следующих способов.
В случае вдыхания контейнер, содержащий ЛОС, или поверхность, на кото-
рую нанесено ЛОС, подносится ко рту и к носу применяющего препарат. Пользо-
ватель быстро вдыхает и выдыхает. Согревание контейнера ладонями или с помо-
щью внешних источников тепла (например в банке или на сковороде на электри-
ческой, газовой плите или на открытом огне) повышают летучесть вещества. По-
следний способ экспоненциально увеличивает летучесть, но это связано с наиболь-
шим риском возникновения пожара или взрыва.
При другом способе ("нюханье" — huffing) ЛОС наносится на ткань, через ко-
торую пары вдыхаются. Люди, использующие данный метод, часто имеют при себе
кусочки ткани, пропитанные ЛОС (вот подсказка врачу при выявлении наркома-
на). Этот способ применим и в условиях промышленного производства, где исполь-
зуются средства защиты органов дыхания: смоченные летучими органическими со-
единениями шарики из ваты или ткани помещают внутри противодымных масок
или фильтров от пыли. В ряде случаев применяющие ЛОС постоянно добавляют
порции этого вещества в материал, помещенный в маску. Такая методика может
привести к передозировке.
При использовании "метода мешка" ЛОС наливается, впрыскивается или на-
носится внутрь пластикового или бумажного пакета, который закрывается и встря-
хивается, чтобы привести в летучее состояние наркотическое вещество. Мешок

244
Раздел 2. Вещества, вызывающие злоупотребления
приоткрывают у рта или носа и вдыхают пары. Большинство применяющих дан-
ный метод сдерживают свое дыхание после каждой ингаляции, чтобы максималь-
но увеличить абсорбцию пара, а также поглотить воздух из мешка без доступа воз-
духа извне, чтобы усилить действие ЛОС. При применении этого метода 10-15
замкнутых вдохов-выдохов, как правило, достаточно, чтобы вызвать эйфорию
многими видами ЛОС.
Механизм действия и фармакокинетика
В основном ЛОС угнетают центральную нервную систему (ЦНС), действуя,
во-первых, на кору головного мозга, а затем, по мере повышения концентрации
в крови, на стволовые структуры мозга. Точный биохимический механизм действия
углеводородов неизвестен, но их действие схоже с активностью газов, применяе-
мых в анестезиологии. Многие ЛОС имеют большую плотность, чем воздух, поэто-
му они действуют частично как простые асфиксанты за счет снижения парциаль-
ного давления вдыхаемого кислорода. Этот вид гипоксии, вероятно, влияет на раз-
витие эффектов со стороны ЦНС. Однако эффект опьянения от ЛОС не может
приписываться только гипоксии.
ЛОС, применяемые для создания эффекта опьянения, являются жирораство-
римыми, что повышает скорость их проникновения через легочную ткань в крово-
ток и доставку в ЦНС. Хотя эффекты со стороны ЦНС появляются через секунды
после ингаляции, диффузия в другие ткани организма проходит медленно. Пик
концентрации достигается через 15-30 мин после ингаляции. Периоды полусуще-
ствования в организме могут варьироваться от нескольких часов до нескольких дней
в зависимости от вида ЛОС. Связывание с белками минимальное, а элиминация
большинства видов ЛОС происходит за счет эксгаляции, экскреции с мочой и окис-
лительного метаболизма в печени. Токсическое повреждение органов вызывают
метаболиты ЛОС, а не исходные формы летучих органических соединений.
Последствия применения
Основной опасностью применения ЛОС является внезапная смерть ("внезап-
ная смерть от вдыхания"). Количество смертей от потребления ЛОС хоть и неболь-
шими темпами, но постоянно росло во всем мире с 1970-х гг. Остановка сердца и
дыхания, возникающая вторично за аритмией и (или) вследствие угнетения дыха-
ния, являются основной причиной смерти. Злоупотребление ЛОС также повыша-
ет риск возникновения летального исхода у пациента вследствие травмы или не-
счастного случая: случайная смерть от падения или термических ожогов, смертель-
ный химический пневмонит из-за аспирации и асфиксии. Основные последствия
ингаляции ЛОС приведены в табл. 16.4.
Нарушения функции ЦНС представляют собой наиболее распространенные
и многообразные формы патологии, связанные с длительным вдыханием ЛОС.
Повреждаются как центральная, так и периферическая нервная система. Необра-
тимость повреждения обусловлена длительными периодами воздействия ЛОС.
Анатомическая локализация повреждений и механизмы нейротоксических эффек-
тов у различных ЛОС могут быть неодинаковыми.
ЛОС, особенно алифатические и галогенированные углеводороды, вызывают
аритмию. Механизм ее возникновения не ясен, но известно, что углеводороды по-
тенцируют действие эндогенных катехоламинов на миокард, способствуя тем са-
мым развитию аритмий (желудочковая тахикардия и фибрилляция).

Глава 16. Летучие вещества (ингалянты)
245
ТАБЛИЦА 16.4. ОСТРЫЕ И ХРОНИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ПРИМЕНЕНИЯ
ЛЕТУЧИХ УГЛЕВОДОРОДОВ
Система
Острые эффекты
Хронические эффекты
цнс
Сердечно-
сосудистая
Глаза
Дыхательная/
ЛОР-органы
Кожа
Эйфория
Расторможенность
Дезориентация
Головокружение
Обморок
Головная боль
Помрачение сознания (при
высоких дозах)
Неадекватная оценка окру-
жающей обстановки(при
высоких дозах)
Нарушение памяти (при
высоких дозах)
Судороги (при высоких до-
зах)
Кома (при высоких дозах)
Аритмия (включаяжелудоч-
ковую тахикардию/фиб-
рилляцию желудочков);
внезапная смерть, выз-
ванная быстрым подъ-
емом концентрации кате-
холаминов в крови
Гипотензия/рефлекторная
тахикардия (при низких
дозах)
Брадикардия/низкий сер-
дечный выброс (при вы-
соких дозах)
Инъецированные крове-
носные сосуды склеры и
конъюнктивы
Лакримация
Нарушения зрения
Диплопия
Раздражение носоглотки
Затрудненное шумное ды-
хание, хрипы
Пневмонит (из-за аспира-
ции и действия аэрозоля)
Ожог (химический, терми-
ческий)
Когнитивная дисфункция (преимуще-
ственно, нарушение памяти и кон-
центрации внимания)
Атаксия и дизартрия
Гиперрефлексия
Парестезии
Периферическая нейропатия
Аносмия
Психоз со (или без) зрительно-слухо-
выми галлюцинациями и псевдо-
галлюцинациями
Бред (преимущественно, паранои-
дальный)
Диффузная атрофия мозжечковых и
черепных нервов (особенно, I и VII
черепных нервов)
Энцефалопатия
Депрессия
Изъязвления в ротовой части глотки
Носовые кровотечения
Неприятный запах изо рта
Насморк
Шум в ушах
Дерматит ("покраснение от нюханья")
Жировое перерождение печени
Цирроз

246
Раздел 2. Вещества, вызывающие злоупотребления
ТАБЛИЦА 16.4. (Продолжение)
Система
Острые эффекты
Хронические эффекты
Желудочно-
кишечный
тракт
Мочевыдели-
тельная
Кроветворная
(только по-
следствия
применения
бензола)
Метаболизм
Скелетно-
мышечная
Дегидратация
Обильное слюноотделение
Тошнота/рвота
Диффузные боли в животе
Кровавая рвота
Гепатит/повышение уровня печеночных
ферментов
Внезапно возникающий некроз печени
(четыреххлористый углерод и галотан)
Ацидоз дистальных канальцев (толуол)
Токсическая нефропатия
Временная панцитопения
Прелейкемический лейкоцитоз
Гипокалиемия
Гипофосфатемия
Гипокальциемия
Метаболический ацидоз
Рабдомиолиз
Гломерулопатии (редко)
Нефролитиаз
Лейкоз(особенно, ост-
рый миелобластичес-
кий лейкоз)
Апластическая анемия
Миопатия (симметрич-
ная, все основные груп-
пы мышц)
нитриты
Первоначально применяемые в качестве антиангинозных средств алкилнит-
риты (рис. 16.1) в настоящее время имеют у пациентов спрос преимущественно из-
за их опьяняющего эффекта. Хотя способность амилнитрита ослаблять приступы
стенокардии описана еще в 1867 г., он не был разрешен к применению для этой
цели в США до 1937 г. Бутилнитриты имеют аналогичную способность ослаблять
приступ стенокардии. В настоящее время препараты нитроглицерина, производи-
мые в твердых или полужидких формах, хорошо упакованные и точно дозируемые,
почти полностью заменили жидкие соединения нитритов. Амилнитрит применя-
ется также в качестве антидота при отравлении цианидами.
Эпидемиология
Гомосексуалисты
В течение 1970-х и 1980-х гг. многие гомосексуалисты использовали амил- и
бутилнитрит для облегчения налаживания сексуальных контактов за счет создания
"плавающего" ощущения непроходящей эйфории, усиления сексуального возбуж-
дения и повышения кровенаполнения пениса. В исследовании, проведенном в сере-
дине 1980-х гг., выявлено, что до 70 % гомосексуалистов применяли ингаляцион-
ные нитриты. Однако ошибочное связывание вдыхания нитритов с повышением

Глава 16. Летучие вещества (ингалянты) 247
заболеваемости СПИДом, а также рост в среде гомосексуалистов понимания опас-
ности злоупотребления наркотическими препаратами привели к быстрому и повсе-
местному отказу от применения ими нитритов. В настоящее время установлено, что
менее 20 % гомосексуалистов употребляют ингаляционно действующие нитриты.
Подростки
Нитриты в ингаляционной форме являются недорогими и широко доступны-
ми препаратами, они быстро вызывают опьянение, имеют короткую продолжитель-
ность действия — все эти свойства сделали их привлекательными для подростков.
В 1986 г. обследование студентов высших учебных заведений США выявило, что
приблизительно 10 % из них применяли нитриты, по крайней мере, однажды, но
только менее 1 % студентов применяли их более десяти раз в месяц. Однако в суб-
популяции подростков, имеющих химическую зависимость, 74 % (юношей боль-
ше, чем девушек) сообщали о регулярном злоупотреблении нитритами.
Фармакология
Методы применения
Нитриты доступны как летучие жидкости и менее распространены как испа-
ряющиеся полужидкие "капсулы" ("жемчужинки"). Как антиангинозное средство
амилнитрит продавался в запаянных стеклянных ампулах, похожих на ампулы с
нашатырным спиртом, применяемым при обмороках. При вскрытии ампулы жид-
кость попадает на вату, испаряется, и ее вдыхают.
Нитриты обычно вдыхаются прямо через маленькие насадки на флаконах и
бутылочках, но особой популярностью пользуются специальные устройства, кото-
рые в виде украшений носятся на шее. Для ингаляции большим пальцем руки за-
крывается отверстие бутылочки, ее встряхивают и согревают в ладони. Потом па-
лец убирают и вдыхают пары.
CH3CH2CH2CH2ONO
п-Бутилнитрит
НзС^
CHCH2ONO
Н3С^
Изобутилнитрит
СН2
/ \
СН2 CONO
I I
сн2 сн2
\ /
сн2
Циклогексилнитрит
Рис. 16.1. Химические структуры нитритов
Н3С^
CHCH2CH2ONO
Н3С
Амилнитрит
СН3
I
НзС-CONO
СН3
Терт-бутилнитрит

248
Раздел 2. Вещества, вызывающие злоупотребления
Если амилнитрит продается только по рецепту, бзггил- и циклогексилнитриты
доступны в США как освежители воздуха и средства для чистки электронного обо-
рудования (табл. 16.5).
ТАБЛИЦА 16.5. НИТРИТСОДЕРЖАЩИЕ ПРОДУКТЫ, ИМЕЮЩИЕСЯ В СВОБОДНОЙ
ПРОДАЖЕ (США)
Aroma of Men
Blackjack
Bullet
Climax
D&E Video Head Cleaner
Dr. Bananas
Krypt Tonight
Lightning Bolt
Locker Room
Oz
Quick Silver
Rush
Satan's Scent
Sweat
Mama Popper's Olde Fashioned Fragrance
ТАБЛИЦА 16.6. ОСТРЫЕ И ХРОНИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ПРИМЕНЕНИЯ
ИНГАЛЯЦИОННЫХ НИТРИТОВ
Система
организма
Острые
эффекты
Хронические
эффекты
цнс
Сердечно-
сосудистая
Глаза/ЛОР-
органы
Дыхательная
Кожа
Пищеваритель-
ная
Кровь и крове-
творение
Эйфория
Расторможенность
Дезориентация
Головокружение
Обморок
Головная боль
Периферическая вазодилатация
Обморок
Гипотензия/тахикардия (при низких дозах)
Гипертензия/брадикардия (при высоких дозах)
Инъекция сосудов склеры и конъюнктивы
Лакримация
Шум в ушах
Снижение четкости зрения
Искажение зрения ("желтый туман")
Назотрахеальное раздражение, трахеобронхит
Респираторная аллергическая реакция
(затрудненное шумное дыхание)
Гиперемия (головы, шеи, груди)
Зудящая сыпь
Ожог (химический, термический)
Расслабление сфинктеров (снижение тонуса пи-
щеводного, анального сфинктеров)
Тошнота, рвота (при приеме внутрь)
Метгемоглобинемия
Синусит
Дерматит
Гемолитичес-
кая анемия

Глава 16. Летучие вещества (ингалянты)
249
Механизм действия
Как и Л ОС, нитриты оказывают опьяняющее действие, но, кроме того, они яв-
ляются сильными вазодилататорами. Нитриты, так же как большая часть веществ,
содержащих NOx-rpynnbi, вызывают образование активного свободного радикала
оксида азота (NO). Оксид азота активирует внутриклеточную гуанилатциклазу,
которая, в свою очередь, увеличивает количество циклического гуанозинмонофос-
фата (цГМФ), приводя к дефосфорилированию легких миозиновых цепей. Возни-
кающее в результате расслабление гладких мышц обеспечивает периферическую
вазодилатацию и гипотензию, расслабление желудочно-кишечных сфинктеров (на-
пример уменьшает тонус нижнего пищеводного сфинктера, анального сфинктера),
снижает тонус прямой кишки и повышает кровоток в пенисе.
Механизм возникновения ощущения эйфории, расторможенности и сексуаль-
ного возбуждения еще не объяснен. Как и для большинства ингалянтов, гипоксия
может способствовать развитию эффектов, но не является основной причиной это-
го явления.
Последствия применения
Ингаляционные нитриты вызывают множество эффектов, которые по боль-
шей части быстро исчезают после прекращения приема препарата. Как правило,
эти эффекты не угрожают жизни. Однако существует несколько потенциально опас-
ных состояний, связанных с вдыханием нитритов как при остром, так и при хрони-
ческом применении.
Основные проявления действия нитритов приведены в табл. 16.6.
ЗАКИСЬ АЗОТА
Эпидемиология
Злоупотребление закисью азота главным образом наблюдается среди подрост-
ков и людей, имеющих доступ к данному газу, особенно тех, кто работает в области
стоматологии, анестезиологии, занимается хранением и распространением газооб-
разных веществ.
Фармакология
Химия
Закись азота была открыта в 1772 г. Джозефом Пристли, который смешал ди-
сульфид железа и азотную кислоту для получения "азотистого воздуха". В начале
XIX столетия закись азота использовалась исключительно для развлечения как "ве-
селящий" газ, а терапевтические и анальгезирующие свойства этого вещества были
обнаружены только во второй половине XIX в. В основном закись азота применя-
ется как средство для ингаляционного наркоза, но имеет определенное коммерчес-
кое значение.
Закись азота — газ без цвета, вкуса и запаха, который не огнеопасен, но под-
держивает горение. Синтезируется (промышленный способ) нагреванием нитрата
аммония до 245-270 °С. В процессе нагревания, кроме закиси азота, выделяются
различные газообразные примеси: аммиак, азотная кислота, азот, окись азота и ди-

250
Раздел 2. Вещества, вызывающие злоупотребления
оксид азота. В дальнейшем проводятся охлаждение, очистка, компрессия, сушка и
сжижение для очищения. Загрязнение закиси азота более высшими оксидами азо-
та приводит к смерти пациента в результате отека легких как в случае анестезии,
проводимой некачественной закисью азота в больничных условиях, так и при ис-
пользовании загрязненной закиси азота, изготовленной кустарно.
Применение
Чистая закись азота в промышленных условиях производится химическими
компаниями и хранится на складах в герметизированных емкостях. Она применя-
ется в медицинских целях для анестезии, а также в автоспорте для нагнетания топ-
лива в гоночную машину на pit-stop.
Безвкусный, неогнеопасный и обладающий бактериостатическими свойства-
ми газ (закись азота) применяется в качестве пропеллента в обычных пищевых
продуктах, особенно во взбитых сливках и антипригарных спреях для приготовле-
ния пищи, и, кроме того, в некоторых типах огнетушителей.
В отличие от ЛОС и нитритов, закись азота не требует перевода в газообраз-
ное состояние. Вдыхание газа происходит либо прямо из промышленных упако-
вок, либо из пропеллентного устройства, либо из баллонов, наполненных газом.
Небольшие патроны со сжатой под давлением закисью азота и емкости, наполнен-
ные под давлением взбитыми сливками, могут содержать от 2 до 8 л газа.
Механизм действия и фармакокинетика
Закись азота угнетает функцию центральной нервной системы и действует
посредством не совсем понятного изменения состояния мембран нейронов.
Низкая растворимость в крови и, следовательно, высокая скорость установле-
ния равновесия между альвеолярной и вдыхаемой концентрациями закиси азота
приводят к быстрому развитию эйфории. Закись азота не подвергается значитель-
ной биотрансформации и выводится при выдохе в неизмененном виде.
Растворимость закиси азота в 30 раз выше, чем у азота, основного газа в замк-
нутых газовых компартментах нашего тела, поэтому закись азота будет хорошо диф-
фундировать в азотсодержащие пространства.
Последствия применения
Вдыхание 50-70 % закиси азота вызывает "прилив" оживления в течение 15—
30 с, за которым следует ощущение эйфории. Большинство эффектов вдыхания
закиси азота исчезает в течение 2-3 мин. Последствия, связанные с вдыханием за-
киси азота, представлены в табл. 16.7.
Наиболее значительной острой угрозой при вдыхании закиси азота является
развитие асфиксии. Закись азота быстро замещает кислород в замкнутых простран-
ствах (например в мешке, одетом на голову, или в укрепленных на лице масках), что
сопровождается смертельно опасным снижением содержания кислорода. Прямое
действие закиси азота на дыхательный центр повышает риск асфиксии. Баротравма
легких, эмфизема средостения (особенно из-за вдыхания сжатой под давлением за-
киси азота из баллонов) и обморожение ротоглотки, возникающее вторично из-за
сильного охлаждения закиси азота после того, как она расширяется, выйдя из бал-
лонов под давлением, могут развиваться очень быстро. После прекращения вдыха-
ния закиси азота обратная диффузия газа в легкие при элиминации из крови может
значительно снизить альвеолярное Р02, что удлиняет период гипоксии.

Глава 16. Летучие вещества (ингалянты)
251
Диагноз
Не существует характерных признаков злоупотребления ингалянтами. Анам-
нез и (или) признание больного способствуют постановке диагноза. До тех пор пока
не обнаружено наличие специфических запахов или принадлежностей для исполь-
зования ингалянта, редко кто из врачей может незамедлительно заподозрить зло-
употребление ингалянтом. Лица с недавно появившимся, непродолжительным сни-
жением умственного (психического) статуса одновременно со множеством других
неопределенных жалоб и признаков (например сердцебиения, обмороки/головок-
ружения, цианоз, изменение характера дыхания, красные глаза, характерный за-
пах изо рта, слабость) должны рассматриваться как возможно злоупотребляющие
ингалянтами.
ТАБЛИЦА 16.7. ОСТРЫЕ И ХРОНИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ПРИМЕНЕНИЯ ЗАКИСИ АЗОТА
Система
Острые эффекты
Хронические эффекты
ЦНС
Сердечно-
сосудистая
Дыхательная
Кроветворная
Иммунная
Тератогенность
Эйфория
Головная боль (при высоких до-
зах)
Помрачение сознания (при вы-
соких дозах)
Обморок (при высоких дозах)
Галлюцинации (при высоких
дозах)
Судороги (при высоких дозах)
Кома (при высоких дозах)
Угнетение миокарда с одновре-
менной симпатической сти-
муляцией; нет значительных
гемодинамических измене-
ний до тех пор, пока не разовь-
ется выраженная симпатичес-
кая стимуляция или не ослаб-
нет сократимость миокарда
Асфиксия
Баротравма
Пневмоторакс/газовая эмбо-
лия средостения
Обморожение полости рта
Угнетение дыхания
Диффузионная гипоксия
Мегалобластическая анемия
Угнетение подвижности и хемо-
таксиса лейкоцитов in vitro
(in vivo эффекты слабые)
Самопроизвольный аборт
Подострая периферическая
комбинированная дегенера-
ция спинного мозга
Парестезии в конечностях
Ранние симптомы: онемение,
парестезии, атаксия, сла-
бость
Поздние симптомы: наруше-
ние походки, импотенция,
потеря контроля над функци-
ей сфинктеров
Пневмонит из-за вдыхания
закиси азота, загрязненной
высшими оксидами
Агранулоцитоз
Апластическая анемия

252 Раздел 2. Вещества, вызывающие злоупотребления
ТАБЛИЦА 16.8. ДИАГНОЗ И ЛЕЧЕНИЕ МЕТГЕМОГЛОБИНЕМИИ
Тест. Поместить каплю крови пациента на белую бумагу или марлю рядом с каплей
крови другого человека с неповрежденным гемоглобином. Когда концентрация мет-
гемоглобина превышает 10 %, кровь пациента будет оставаться шоколадно-корич-
невого цвета или темноокрашенной в присутствии атмосферного кислорода, тогда
как кровь, не подвергнутая воздействию ингалянта, станет более светлой (розовой)
перед коагуляцией
Терапия. Назначить пациенту метиленовый синий 1-2 мг/кг в биде 1 % раствора в/в,
вводить в течение 5 мин, повторить через 1 ч, затем каждые 4 ч до суммарной дозы
7 мг/кг или 300 мг/сут, пока симптомы отравления не исчезнут
Измененные показатели функции печени (например увеличение активности
трансаминаз, сниженная синтетическая функция) помогают предположить недав-
нее злоупотребление ЛОС. Наличие метгемоглобинемии при отсутствии извест-
ных фармакологических или врожденных (серповидно-клеточная анемия) причин
увеличивает вероятность того, что пациент вдыхает нитриты (табл. 16.8). Мега-
лобластическая анемия на фоне нормальной концентрации витамина В12 с или без
наличия нейропатии может указывать на злоупотребление закисью азота.
К необходимым скрининговым исследованиям у пациентов с подозрением на
злоупотребление ингалянтами относятся: подсчет формулы крови, токсикологи-
ческие исследования сыворотки, артериальных газов крови, функциональные пе-
ченочные тесты и анализ мочи с токсикологическими исследованиями.
Лечение
Прекращение вдыхания ингалянта и восстановление и поддержание нормаль-
ной оксигенации обычно приводят к исчезновению симптомов отравления в пре-
делах нескольких минут. Однако могут потребоваться дополнительная оксигено-
терапия и вентиляция легких в случае, если у пациента наблюдаются аритмия,
судороги, кома. Специфических антидотов или методов ускорения выведения из
организма ингалянтов нет. Врач должен предвидеть возможные осложнения и вы-
брать способы их лечения. Конъюнктивит, головная боль, раздражение дыхатель-
ных путей и воспаление кожи можно лечить симптоматически. Пациенты со зна-
чительными неврологическими изменениями, такими как нейропатия или
устойчивая атаксия, должны быть тщательно обследованы.
Дополнительная литература
Летучие органические соединения
Andrews L. S., Snyder R. Toxic effects of solvents and vapors. In: Cassarett and
Doull's Toxicology. 4th ed. New York: McGraw-Hill, 1991.
Flanagan R. J., Ruprah M., Meredith T. J., et al. An introduction to the clinical
toxicology of volatile substances. Drug Saf., 1990; 5:359-383.
Linden С. Н. Volatile substances of abuse. Emerg. Med. Clin. North Am., 1990; 8:
559-578.

Глава 16. Летучие вещества (ингалянты)
253
Летучие нитриты
Dax Е. М, Lange W. R., Jaffe J. H. Allergic reactions to amyl nitrite inhalation.
Am. J. Med., 1989; 86: 732.
Gowitt G. Т., Hanzlick R. L. Atypical autoerotic deaths. Am. J. Forensic. Med.
Pathol., 1992;13:115-119.
Haley T.J. Review of the physiological effects of amyl, butyl, and isobutyl nitrites.
Clin. Toxicol, 1980; 16: 317-329.
Haverkos H. W., Dougherty J. Health hazards of nitrite inhalants. Am. J. Med.,
1988; 84: 479-482.
Закись азота
Crider R. A., Rouse B. A. Epidemiology of Inhalant Abuse: An Update. NIDA
Research Monograph 85. US Department of Health and Human Services, 1988.
Flanagan R. J., Ruprah M., Meredith T. J., et al. An introduction to the clinical
toxicology of volatile substances. Drug Saf., 1990; 5:359-383.
Messina F. V., Wynne J. W. Homemade nitrous oxide: no laughing matter. Ann.
Int. Med., 1982; 96: 333-334.
Sharp C. W., Beauvis F., Spence R. Inhalant Abuse: A Volatile Research Agenda.
NIDA Research Monograph 129. US Department of Health and Human
Services, 1992.
Wagner S. A., Clarck M. A., Wesche D. L., et al. Asphyxial deaths from recreational
use of nitrous oxide. J. Forensic. Sci., 1992; 37:1008-1015.

Раздел 3
Специальные
вопросы

Глава 17
Последствия воздействия
наркотических веществ
на развивающийся плод
Ч. П. Раут, А. Стефен, Б. Косовски
В США 19 % беременных употребляют алкоголь, 20 % беременных курят си-
гареты и 5,5 % — употребляют запрещенные наркотические вещества. Выявление
и лечение наркомании в этой группе населения крайне важно, так как помимо пря-
мого воздействия на организм будущей матери, употребление наркотиков влияет
на развитие плода и на исход беременности. Результат внутриутробного воздей-
ствия наркотических веществ на плод зависит от нескольких факторов: типа и фор-
мы используемых наркотических веществ, в какой период беременности они упот-
реблялись и как часто (постоянно или периодически), а также степени влияния
наркотических веществ на плацентарный кровоток и на ткани плода. Во время каж-
дого осмотра по физическому состоянию и поведению будущей матери акушеры
должны определять, употребляет ли их пациентка наркотики, и предупреждать
о последствиях злоупотребления ими во время беременности (табл. 17.1).
Этапы развития беременности
Последствия воздействия наркотика на плод зависят от стадии эмбрионально-
го развития. Беременность делится на три триместра. Ббльшая часть органогенеза
происходит в первые 8 нед первого триместра. В этот период зародышевые ткани наи-
более чувствительны к таким тератогенным факторам, как наркотические вещества.
Следовательно, употребление наркотиков в первый триместр беременности связано
с тяжелыми пороками развития, врожденными дефектами и самопроизвольными
абортами. После формирования в ходе первого триместра органные системы зароды-
ша развиваются и растут в течение остального периода беременности. Поэтому воз-
действие наркотиков во время второго и третьего триместров вызывает уродства,
функциональные дефекты, замедление внутриутробного роста, преждевременные
роды и разрыв плодных оболочек. Чувствительность формирующихся органов и си-
стем плода к трансплацентарному воздействию наркотических веществ зависит от
периода органогенеза, специфического для каждой системы органов (рис. 17.1).
Структура плаценты
и трансплацентарная физиология
Взаимодействие материнского, плацентарного и зародышевого факторов мо-
дулирует эффект воздействия наркотических веществ на плод, влияя на их распре-
деление, метаболизм и выведение (табл. 17.2).
9 Зак 252

258
Раздел 2. Вещества, вызывающие злоупотребления
ТАБЛИЦА 17.1. СИМПТОМЫ ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЯ НАРКОТИЧЕСКИМИ ВЕЩЕСТВАМИ
У БЕРЕМЕННЫХ
А. Типичные соматические симптомы злоупотребления наркотическими веществами
у беременных
1. Симптомы у будущей матери
- обильные выделения/вагинальное кровотечение
- болезни, передающиеся половым путем
- анемия
- подострый бактериальный эндокардит/септический тромбоз
- сердечные пароксизмы
- венозный застой
2. Симптомы, проявляющиеся в развитии беременности и плаценты
- самопроизвольный аборт
- преждевременный разрыв плодного пузыря
- стремительные роды
- преждевременные роды
- плацентарная недостаточность
- отторжение плаценты
3. Симптомы у плода
- замедление внутриутробного развития/малый размер для гестационного срока
- маленькая масса тела при рождении
- мекониевая окраска кожи
- рождение мертвого плода
- внутриутробная смерть плода/смерть новорожденного
- тахикардия у плода
- гипер-, гипоактивный плод
- ягодичное предлежание плода
Б. Особенности в поведении беременных, злоупотребляющих наркотическими веще-
ствами
1. Позднее обращение для наблюдения за течением беременности
2. Плохое соблюдение режима
3. Нежелание сдать на тестирование пробу мочи
4. Изменившийся внешний вид за период наблюдения
5. Перепады настроения
6. Волнение/тревога/обеспокоенность при обсуждении темы злоупотребления нар-
котическими веществами
Беременность изменяет течение многих процессов в организме женщины и,
в связи с этим, распределение наркотических веществ. В то время как определен-
ные изменения в легочной и желудочно-кишечной абсорбции влияют на количе-
ство наркотического вещества, проникающего в кровообращение матери, ряд
факторов влияет на распределение наркотика и его метаболитов в тканях. Во время
беременности происходит увеличение внутри- и внесосудистого объема, большое
накопление жира в организме, уменьшение связывания наркотических веществ
с протеинами плазмы крови, а также повышается венозное давление, что в сумме
приводит к изменению концентрации наркотических веществ в крови. Получен-
ные из кровообращения матери наркотические вещества затем неравномерно рас-
пределяются в кровообращении плода. Приблизительно 55 % пупочной венозной
крови поступает через венозный проток, минуя печень и легкие плода. Поэтому

Предорганогенез
Фетальный период (недели) */-
1 | 2
|От оплодотворения
до образования
| двухпластинчатого
диска
Гибель
Функциональные дефекты
и незначительные дефекты развития
Рис. 17.1. Чувствительность к тератогенезу различных систем органов (темным обозначены периоды наивысшей чувствительности)
ел
I со

260
Раздел 2. Вещества, вызывающие злоупотребления
верхние органы тела плода могут получать кровь, не прошедшую через печень и
легкие, с более высокой концентрацией наркотических веществ. Распределение
наркотических веществ между тканями матери и плода определяет фактическое
количество наркотика, которое получает плод.
Зародыш подвергается воздействию наркотических веществ после их метабо-
лизма организмом матери, плацентой и плодом. Пониженная концентрация альбу-
мина у беременных повышает свободную фракцию многих наркотических веществ
в плазме крови. Так как действие наркотического вещества определяется его "сво-
бодной" фракцией, то меньшая доза приводит к более высокой эффективной кон-
центрации и требует усиленного метаболизма препарата в печени. Необходимо
учитывать влияние метаболизма в плаценте на плацентарную биотрансформацию
наркотиков и, в связи с этим, на их фетотоксичность.
Наконец, фетальный метаболизм наркотических веществ может привести к
фетотоксическим эффектам. Хотя в период беременности у женщин возрастают
скорости почечной и легочной экскреции наркотических веществ, у зародыша ве-
личина почечной экскреции низка. В результате для эмбриона характерны боль-
шие периоды полувыведения полярных, водорастворимых соединений и сильная
зависимость от дезинтоксикации и выведения таких полярных соединений орга-
низмом матери. Наркотические вещества также скапливаются в амниотической
жидкости из-за почечной экскреции и диффузии через некератинизированную кожу
зародыша, хориоамнион или респираторный эпителий. Эти вещества могут быть
реабсорбированы путем проглатывания плодом амниотической жидкости. По мере
созревания плода развиваются почечная и легочная экскреция наркотических ве-
ществ и их метаболизм в печени.
В общем материнский, плацентарный и зародышевый факторы влияют на эмб-
риональные эффекты токсичных веществ, используемых матерью. Далее эти ана-
томические и физиологические факторы рассматриваются в связи с употреблени-
ем различных наркотических веществ и их воздействием на развивающийся плод.
Факторы, усложняющие исследования
Определенные факторы, одни из которых связаны со злоупотреблением нарко-
тическими веществами вообще, а другие — специфичны для беременных, усложня-
ют попытки определить внутриутробные последствия злоупотребления наркотика-
ми. Во-первых, врачи могут упустить или недооценить факт употребления
наркотических веществ по двум основным причинам: (а) отсутствие объективной
информации: женщины отрицают или недоговаривают об употреблении наркоти-
ческих веществ; и (б) отрицательный результат лабораторных исследований: ана-
лиз мочи часто не выявляет использования наркотиков, так как отражает состоя-
ние организма лишь в отдельный момент времени. Во-вторых, многие женщины
злоупотребляют разными наркотическими веществами, поэтому эпидемиологичес-
кие исследования должны быть спланированы так, чтобы выделить независимые
воздействия определенных наркотических веществ. Дополнительными усложня-
ющими исследования факторами являются: недостаточное медицинское обслужи-
вание беременных, передающиеся половым путем болезни, плохое питание и низ-
кий социоэкономический статус. Каждый фактор, вероятно, оказывает воздействие
на плод, усложняя попытки связать определенные внутриутробные отклонения с
употреблением конкретного наркотического вещества. Например, среди женщин,
которые сообщают об употреблении алкоголя и сигарет, 20 % также употребляют
марихуану и 9,5 % — кокаин.

Глава 17. Воздействие наркотических веществ на развивающийся плод 261
ТАБЛИЦА 17.2. ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ВНУТРИУТРОБНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ
НАРКОТИЧЕСКИМИ ВЕЩЕСТВАМИ
A. Факторы, определяемые организмом матери
1. Абсорбция наркотических веществ
а) желудочно-кишечная абсорбция
- пониженная моторика желудочно-кишечного тракта
- замедленное желудочное и кишечное опорожнение
- пониженная секреция кислоты в желудке
- повышенная секреция слизи
б) легочная абсорбция, обусловленная повышенной альвеолярной вентиляцией
в) внутримышечная абсорбция, обусловленная повышенным венозным давлени-
ем в нижних конечностях
2. Распределение наркотических веществ
а) увеличенный внутри- и внесосудистый объем
б) увеличение жировых отложений
в) пониженное связывание наркотических веществ с белками плазмы крови
г) гемодинамические изменения
3. Метаболизм наркотических веществ (пониженное связывание альбумином)
4. Экскреция наркотических веществ
а) увеличенная почечная экскреция, обусловленная:
- повышенным током плазмы в почках
- повышенным уровнем гломерулярной фильтрации
- пониженным связыванием с альбумином
б) увеличенная легочная экскреция, обусловленная:
- повышенной частотой дыхания
- увеличенным дыхательным объемом
- увеличенным минутным объемом дыхания
Б. Плацентарные факторы
1. Структура плаценты
а) диффузия веществ через плаценту определяется:
- размером молекул
- растворимостью вещества в липидах
- связыванием наркотического вещества белками плазмы крови
- степенью ионизации молекулы наркотического вещества
- морфологией и стадией развития плацентарных мембран
б) скорость прохождения наркотических веществ через плаценту зависит от ско-
рости кровотока в матке и пупочных сосудах
2. Биотрансформация веществ в плаценте in vivo
B. Зародышевые факторы
1. Эмбриональное распределение
а) метаболизм в печени частично шунтирован
б) легкие частично шунтированы
в) повышенное поступление наркотических веществ в верхние части тела
2. Замедленное "созревание" ферментных систем, инактивирующих наркотические
вещества
3. Пониженная почечная экскреция
а) пониженный фетальный почечный поток плазмы крови
б) сниженная клубочковая фильтрация

262
Раздел 2. Вещества, вызывающие злоупотребления
Исследования могут неполностью отражать фетотоксические эффекты упот-
ребления наркотических веществ из-за замедленного проявления их токсичности.
Например, пренатальное воздействие таких веществ, как алкоголь и кокаин, влия-
ющих на развитие центральной нервной системы, может вызвать в дальнейшем на-
рушения познавательной и адаптивной способности, эмоциональные расстройства.
Их трудно оценить количественно, особенно в ранний период после рождения. Эти
отклонения могут проявиться позже в течение жизни в виде плохого контакта ре-
бенка с окружающими и нарушения концентрации внимания.
Наконец, постнатальные внешние условия также влияют на проявления внут-
риутробного токсического поражения. Например, пренатальное поражение может
незначительно проявиться у ребенка, выросшего в подходящих для его развития и
контролируемых условиях. Точно такое же токсическое поражение может проявить-
ся в форме более серьезного нарушения, если ребенок растет в неблагоприятной
среде. Это часто происходит, когда употребление наркотиков матерью приводит к
беспорядочному образу жизни и к обстановке хаоса в семье.
Специфические наркотические вещества
Алкоголь
Внутриутробное воздействие алкоголя приводит к возникновению ряда про-
блем — от врожденных пороков до неврологических расстройств и дефектов раз-
вития. Характер воздействия алкоголя впервые был описан Лемонье во Франции
в 1968 г. и назван Джонсом в 1973 г. "фетальным алкогольным синдромом" (ФАС).
Количество и длительность приема алкоголя матерью имеет прямое влияние на
тяжесть и обширность физических и неврологических признаков, связанных с
ФАС. Снижение употребления алкоголя приводит к более "легкому" синдрому, на-
званному "фетальным алкогольным эффектом" (ФАЭ). Согласно подсчетам, днев-
ное потребление будущей матерью 150 мл чистого спирта (4-6 раз по 150 мл вис-
ки) приводит к тому, что Уз детей будет иметь фетальный алкогольный синдром,
V3 — некоторые токсические пренатальные эффекты (ФАЭ) и У3 — будут
нормальными детьми. Хотя самая большая вероятность проявления ФАС у детей,
рожденных от матерей, находящихся на поздней стадии хронического алкоголиз-
ма, любая беременная, молодая или в возрасте, рискует, если пьет во время бере-
менности.
Механизм
Хотя последствия воздействия алкоголя хорошо распознаются, механизмы их
формирования под влиянием проникающего через плаценту алкоголя и (или) его
метаболитов точно не известны.
• Этанол накапливается в амниотической жидкости и присутствует там даже
тогда, когда он уже отсутствует в крови матери. Это значит, что однократно приня-
тый алкоголь длительно действует на плод.
• Употребление алкоголя будущей матерью в первый триместр беременности
может привести в дальнейшем к существенным и постоянным проблемам в обуче-
нии и поведении появившегося на свет ребенка.
• Воздействие алкоголя вместе с умеренным употреблением сигарет ослабля-
ет и искажает когнитивные процессы у новорожденных. Однако неясно, как нико-

Глава 17. Воздействие наркотических веществ на развивающийся плод 263
тин или другие наркотические вещества, включая кофеин и диазепам, потенциру-
ют действие алкоголя.
• Постнатальные окружающие условия могут изменить проявления воздей-
ствия алкоголя на плод.
Узкая глазная щель
Плоская околочелюстная область
Микроцефалия
Неотчетливый губной желобок
Тонкая верхняя губа
Рис. 17.2. Лицевые признаки фетального алкогольного синдрома
ТАБЛИЦА 17.3. ПРИЗНАКИ ФЕТАЛЬНОГО АЛКОГОЛЬНОГО СИНДРОМА
1. Задержка роста (головного мозга и тела)
2. Повреждение центральной нервной системы
а) задержка развития
б) отдаленные нарушения
- нарушение внимания
- слабые и явные нарушения двигательной функции
- проблемы зрительного восприятия
- замедленная реакция
- снижение умственных способностей и нарушение памяти
- плохая способность к сосредоточению
- плохие организационные способности
- трудности в общении
- нарушена способность адаптации в обществе
- трудности с решением проблем
3. Специфические черты лица ("лицевые признаки") (рис. 17.2)
а) микроцефалия
б) выступающий эпикантус с узкой глазной щелью
в) низкая переносица, короткий нос
г) неотчетливый губной желобок
д) тонкая верхняя губа

264
Раздел 2. Вещества, вызывающие злоупотребления
Осложнения беременности
При употреблении будущей матерью алкоголя риск выкидыша увеличивается
в 2-4 раза.
Последствия воздействия алкоголя на плод
Фетальный алкогольный синдром характеризуется триадой — задержкой рос-
та, умственной отсталостью и специфическими чертами лица новорожденного
(табл. 17.3 и рис. 17.2). В действительности алкоголь — наиболее распознаваемая и
предотвращаемая причина умственной отсталости, которая встречается с частотой
1,7/iooo живорождений (по сравнению с 1,3/юоо для синдрома Дауна).
ФАЭ и ФАС являются последствием воздействия на плод употребляемого ма-
терью алкоголя. Выраженность их проявления зависит от чувствительности к ал-
коголю зародыша. Последствия ФАС не уменьшаются со временем, хотя специфи-
ческие проявления изменяются по мере взросления ребенка. Нарушение внима-
ния, гиперактивность, которые отмечаются у 75-80 % пациентов с ФАС, плохие
адаптивные и социальные навыки приводят к трудностям обучения в школе и проб-
лемам с будущим трудоустройством. Хотя такие нарушения развития, как микро-
цефалия и низкий рост, имеют тенденцию сохраняться по мере взросления ребен-
ка, специфические признаки, проявляющиеся в чертах лица, со временем труднее
распознаются.
Даже при отсутствии этих явных признаков пренатальное воздействие алко-
голя может неблагоприятно влиять на развитие плода. Характеристики поведения
ребенка при ФАЭ, включающие упрямство, агрессивность, гиперактивность и на-
рушения сна, могут отражать или меньшее воздействие алкоголя на плод, или мень-
шую чувствительность зародыша к воздействию алкоголя.
ТАБЛИЦА 17.4. ОСЛОЖНЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С КУРЕНИЕМ СИГАРЕТ
БЕРЕМЕННЫМИ
A. Осложнения беременности:
1) вагинальное кровотечение
2) спонтанный аборт
3) мертворождение
4) недоношенность
Б. Последствия у плода:
1) замедление роста
- уменьшена длина тела при рождении
- снижена масса тела при рождении
2) врожденные аномалии
B. Последствия после перинатального периода:
1) увеличен (в 2,5 раза) риск возникновения синдрома внезапной смерти новорож-
денных
2) удлинено неонатальное апноэ
3) задержка физического и умственного развития ребенка
4) отклонения в поведении ребенка
5) индукция оксидаз смешанных функций: измененный метаболизм наркотических
веществ

Глава 17. Воздействие наркотических веществ на развивающийся плод 265
Синдром отмены
У матери синдром отмены развивается в течение 48 ч после прекращения упо-
требления алкоголя, и в дополнение к типичным симптомам отмены повышается
риск преждевременных родов. Последствия синдрома отмены алкоголя для плода
не совсем ясны. Безопасность употребления дисульфирама (антабуса) во время бе-
ременности не установлена. Наконец, важно знать, что алкоголь может попасть в
организм младенца через грудное молоко.
Курение сигарет/никотин
С увеличением количества выкуриваемых сигарет женщинами в США, осо-
бенно в возрасте 18-34 лет (основные годы деторождения), все большее беспокой-
ство вызывает влияние курения на исход беременности.
Механизм
Составляющие вдыхаемого сигаретного дыма влияют на развитие плода.
• Никотин вызывает сужение кровеносных сосудов и тем самым уменьшает
доставку кислорода и питательных веществ плоду.
• Окись углерода снижает кислородную емкость крови матери и плода, свя-
зываясь с гемоглобином в месте присоединения кислорода.
• Полициклические ароматические углеводороды, содержащиеся в сигаретах,
изменяют метаболизм экзогенных органических соединений плацентой и плодом.
Осложнения беременности
Курение во время беременности увеличивает риск осложнений, особенно раз-
витие преждевременных родов; 14 % всех родов, происходящих до 37-й недели бере-
менности, вызваны курением будущих матерей во время беременности (табл. 17.4).
Последствия у плода
Курение сигарет будущими матерями во время беременности посредством воз-
действия отдельных компонентов сигарет на организм матери вызывает характер-
ные эмбриональные нарушения.
• Меньшая масса тела при рождении связана с более низким показателем вы-
живаемости младенцев в течение первого года жизни.
• Никотин может вызвать атрофические и гиповаскулярные изменения в вор-
синах плаценты, ухудшая маточно-плацентарное кровообращение, что ведет к за-
медлению роста плода.
• Никотин также накапливается в грудном молоке, период полувыведения из
которого несколько превышает аналогичный показатель для сыворотки крови, по-
этому может воздействовать на организм ребенка и после его рождения.
• Повышенное содержание тиоцианата в организме будущей матери может спо-
собствовать замедлению роста плода. Цианид и его основной метаболит могут вы-
зывать гипотензию, ингибировать цитохромы, препятствовать метаболизму вита-
мина В12, вызывать дегенеративные повреждения нервов и изменять функцию щи-
товидной железы. Содержание тиоцианата в организме матери находится в пря-
мой зависимости от количества сигарет, выкуренных ею за день, а период полувы-
ведения тиоционата составляет 14 дней.

266
Раздел 2. Вещества, вызывающие злоупотребления
• Влияние пассивного курения матери (то есть воздействие загрязненного си-
гаретным дымом воздуха) на плод полностью не изучено. Пассивное курение дома
или на работе повысит внутриутробную концентрацию тиоцианата у некурящей
матери. Однако эффект этого относительно небольшого повышения концентрации
тиоцианата не ясен.
• Воздействие дыма на младенцев может стать причиной их повышенной пред-
расположенности к респираторным инфекциям и к поражению легких в будущем.
Ознакомление женщины с последствиями курения в период беременности для
ее будущего ребенка может помочь ей бросить курить до или во время беременно-
сти и не курить после рождения ребенка.
Кокаин
В последнее десятилетие употребление кокаина и крэка беременными стало
одной из важнейших проблем здравоохранения в США: 1,1 % беременных упот-
ребляют кокаин, причем более высокий уровень потребления кокаина отмечен в оп-
ределенных этнических группах (например 4,5 % беременных афро-американок
употребляют кокаин, при этом наиболее распространено вдыхание кокаина в фор-
ме крэка).
Механизм
Кокаин — это стимулятор, повышающий концентрацию катехоламина в амин-
ергических нервных синапсах. Ингибируя обратный захват катехоламина, кокаин
оказывает центральное и периферическое воздействие (рис. 17.3). Более высокие
концентрации в крови при повторном употреблении кокаина достигаются легче
всего путем внутривенного введения или вдыхания крэка (курение кокаина-осно-
вания). При этом происходит наиболее сильное повреждение плода.
Осложнения беременности
Применение кокаина связано с рядом осложнений беременности (рис. 17.3 и
табл. 17.5). Употребление кокаина в первый триместр беременности сопряжено с по-
вышенной частотой самопроизвольных абортов. В то время как у 8 % злоупо-
требляющих кокаином женщин беременность заканчивается прерыванием и мерт-
ворождением, 25 % — подвержены риску преждевременных родов. Кроме того,
прием кокаина беременной может стать причиной развития судорог, аритмии, при-
падков и других состояний, потенциально опасных для жизни любого взрослого
человека, способных также привести к травме или смерти плода.
Последствия воздействия кокаина на плод
Последствия воздействия на развивающийся плод кокаина, употребляемого
беременной, отражены в табл. 17.5.
• Пониженный маточный и плацентарный кровоток ведет к тахикардии и ухуд-
шению оксигенации плода.
• Вызванная кокаином анорексия и потеря массы тела у матери, часто усугуб-
ляемая плохим питанием,— другая возможная причина замедления роста плода.
• Помимо недостаточности питания, кокаин непосредственно способствует
уменьшению роста головного мозга и тела плода.

Глава 17. Воздействие наркотических веществ на развивающийся плод 267
• Очаговое органическое повреждение центральной нервной системы обнару-
живается при рентгенографии черепа и может быть не связано с какими-либо кли-
ническими нарушениями. Хотя точный механизм неизвестен, эти структурные ано-
малии могут возникнуть вследствие острой сосудистой недостаточности и (или)
прямых тератогенных эффектов кокаина на развивающийся головной мозг плода.
Кокаин
i
f Катехоламины
(периферические)
ft
Вазоконстрикция
| Сократимость
матки
г
j Плацентарный
кровоток
±
Отслоение
плаценты
Преждевременные
роды
Мать
fi
Плод
| Нутриенты
W
j Рост
плода
Парциальное давление кислорода
1 ГГ
f Катехоламины
(периферические)
—L-;
Кокаин
г
f Кровяное
давление
Нарушение обмена
моноаминов (ЦНС)
i
Вазоконстрикция
(внутричерепная)
i
Внутричерепные
кровоизлияния
| Мозговой
кровоток
Токсическое
повреждение
нейронов
Нарушение
нейронального
развития
Очаговое
ишемическое
повреждение
мозга
Диффузный ишемический
мозговой инсульт —
? тератогенный или
деструктивный эффекты
Рис. 17.3. Механизмы развития повреждений у плода при приеме кокаина матерью
Эффекты, которые на основании современных данных являются вероятными,
обозначены пунктирной линией; f обозначает повышение, | — снижение

268
Раздел 2. Вещества, вызывающие злоупотребления
• Употребление кокаина беременной в течение 48-72 ч, предшествующих ро-
дам, в некоторых случаях становилось причиной развития перинатальных цереб-
ральных инфарктов.
• Воздействие кокаина на нервные рецепторы, особенно дофаминергическую
систему, может способствовать возникновению нарушений поведения, которые про-
являются как ненормальные реакции на внешние раздражители. Младенцы не толь-
ко физически малы для своего гестационного возраста, но также демонстрируют
узкую электрическую активность мозга, что означает отставание в развитии. Эти
электрофизиологические нарушения обычно нормализуются, исключая редкие
случаи тяжелой сосудистой недостаточности, такие как обширный сосудистый
инфаркт или пренатальная асфиксия, вызванная отторжением плаценты. Замед-
ленное развитие речи и нарушение когнитивных способностей могут сохраняться
как клинически выявляемые признаки у младенцев, матери которых принимали
кокаин.
Проявления синдрома отмены кокаина
Некоторые новорожденные с положительными пробами мочи на кокаин име-
ли определенные симптомы, такие как повышенная возбудимость и сверхэнергич-
ное сосание, которые связывали с синдромом отмены кокаина. Последние исследо-
вания показали, что эти симптомы отражают медленное выведение кокаина и (или)
его метаболитов из кровообращения плода и, скорее всего, отражают токсические
эффекты кокаина, а не являются признаками синдрома отмены.
Опиаты
К концу XIX в. появились сообщения о внутриутробном воздействии опиума
на плод. В постнатальном периоде младенцы проявляли чрезмерную нервозность,
склонность к конвульсивным движениям и тахипноэ (неонатальный синдром от-
мены). В таких случаях часто наступала смерть младенца в течение первой недели
жизни. В этом столетии набор опиатов изменился от морфина в 1950-е гг. до геро-
ина в наши дни. Согласно последним исследованиям, ежегодно в США 7000 ново-
рожденных подвергаются внутриутробному воздействию опиатов.
ТАБЛИЦА 17.5. ОСЛОЖНЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С УПОТРЕБЛЕНИЕМ КОКАИНА
БЕРЕМЕННЫМИ
А. Осложнения беременности:
1) преждевременные роды
2) отслоение плаценты
3) повреждение плода, вызванное судорогами, аритмиями и припадками у матери
Б. Действие на плод:
1) замедление внутриутробного роста
2) низкие средние масса, длина тела, окружность головы
3) врожденные дефекты развития мочеполовых органов
4) органические повреждения центральной нервной системы
5) возможные отклонения в поведении органического генеза:
а) избирательное замедление речи
б) нарушенная концентрация внимания

Глава 17. Воздействие наркотических веществ на развивающийся плод 269
ТАБЛИЦА 17.6. ОСЛОЖНЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С УПОТРЕБЛЕНИЕМ ОПИАТОВ
БЕРЕМЕННЫМИ
A. Осложнения беременности, связанные с опиатной зависимостью
1) токсикоз беременных/преэклампсия
2) амниотическая жидкость мекониевой окраски
3) замедление внутриутробного роста
4) преждевременные роды
Б. Осложнения беременности, вызванные резким прекращением употребления
опиатов
1) отслоение плаценты
2) самопроизвольный аборт
3) преждевременные роды
4) попадание мекония в пищеварительную систему плода
B. Перинатальные физиологические последствия
1) употребление опиатов в малых дозах:
а) возбуждение центральной нервной системы
б) десинхронизация электроэнцефалограммы
в) повышение мышечной и глазодвигательной активности
г) продолжительные дыхательные движения
д) повышенная частота сердечных сокращений
е) увеличенный метаболический запрос, связанный с повышенным потребле-
нием кислорода
ж) сниженный рН и избыток оснований у плода
2) употребление опиатов в больших дозах:
а) угнетение центральной нервной системы
б) повышение синхронизации волн на электроэнцефалограмме
в) угнетение двигательной, дыхательной и глазодвигательной активности
г) уменьшенный метаболический запрос
Г. Перинатальные анатомические и патопсихологические последствия
1) микроцефалия
2) малый размер плода для соответствующего гестационного возраста
3) малая масса младенцев при рождении
4) частые случаи синдрома внезапной смерти новорожденных
5) высокая заболеваемость и смертность среди новорожденных
6) респираторный дистресс-синдром у недоношенных новорожденных (при упо-
треблении матерями героина)
7) повышенная частота ягодичного (тазового) предлежания плода
Д. Последствия после перинатального периода
1) тонкая двигательная координация может быть развита хуже, чем другие навыки
2) замедленное умственное, двигательное и речевое развитие ребенка к 18 мес
3) дефицит внимания и гиперактивность
4) расстройства сна
5) вспышки гнева или раздражения
6) маленький размер головы
7) косоглазие и (или) нистагм
8) аномальный мышечный тонус
9) осязательное, зрительное и слуховое восприятие ниже нормы
10) проблемы с социальной адаптацией
11) плохие речевые навыки

270
Раздел 2. Вещества, вызывающие злоупотребления
Осложнения беременности
Основные осложнения беременности, связанные с употреблением матерью опи-
атов и резким его прекращением, перечислены в табл. 17.6. Отсутствие медицинского
обслуживания и плохое питание в период беременности усугубляют эффекты при-
ема опиатов. Метадон обеспечивает более устойчивую концентрацию наркотика в кро-
ви, устраняет приступы желания и проявления синдрома отмены, снижает осложне-
ния у матери, улучшает прогноз для будущего ребенка и может снизить вероятность
ВИЧ-инфицирования матери. Дети принимающих опиаты матерей подвергаются по-
вышенному риску неонатальных припадков, неонатального синдрома отмены, недо-
ношенности, синдрома мекониевой аспирации и замедления внутриутробного роста.
Младенцы, чьи матери находились на поддерживающей терапии метадоном, при ус-
ловии достаточной пренатальной медицинской помощи, несомненно, имеют лучший
прогноз, чем те, которые внутриутробно подвергались воздействию героина при от-
сутствии пренатального медицинского обслуживания. Однако дети матерей, находя-
щихся на метадоновой поддержке, в основном имеют массу тела при рождении ниже,
чем новорожденные, не подвергавшиеся воздействию наркотиков.
Последствия воздействия на плод
Следствием внутриутробного воздействия опиатов может быть инсульт, кото-
рый случается постнатально в период отмены наркотических веществ или синдро-
ма абстиненции. Воздействие опиатов может вызвать подъем систолического дав-
ления и увеличение кровотока к мозгу, сердцу и диафрагме плода, что ведет к дли-
тельным периодам возбуждения, повышенной респираторной активности и дру-
гим последствиям. Поскольку интермиттирующее воздействие и (или) воздействие
малых доз опиатов не позволяет эмбриону развить толерантность, метаболический
запрос остается высоким, приводя к ненужному расходу плодом энергетических
субстратов и последующему замедлению внутриутробного роста. Более высокие
дозы опиатов могут иметь почти противоположные последствия (табл. 17.6).
Воздействие опиатов приводит к различным анатомическим и патофизиоло-
гическим нарушениям (табл. 17.6). Ряд из них проявляется в период младенчества.
Некоторые отдаленные нарушения были отмечены у детей более старшего возрас-
та (табл. 17.6). Внутриутробное воздействие опиатов приводит к структурным
(органическим) аномалиям мозга плода, которые могут лежать в основе нейропо-
веденческих нарушений, типичных для воздействия опиатов на плод.
Меперидин (Demerol) — это синтетический опиат, используемый с 1939 г. как
родовспомогательный аналгетик для внутривенного или внутримышечного введе-
ния. Организм матери и плод метаболизируют этот лекарственный препарат в бо-
лее токсичное соединение нормеперидин. Введение матери одной малой дозы ме-
перидина в качестве анальгетика фармакологически безопасно для новорожденно-
го, если он рождается в течение 1 ч. Однако в течение 30 мин после инъекции мепе-
ридина у плода наблюдается уменьшение частоты сердечных сокращений. К тому
же на фоне применения меперидина отмечались угнетение дыхания, незначитель-
ные нарушения поведения нервного характера и количество баллов по шкале
APGAR ниже контрольных значений.
Последствия синдрома отмены опиатов
При внутриутробном воздействии опиатов у зародыша развивается пассивная
зависимость. При рождении 60-90 % младенцев, подвергавшихся хроническому
воздействию героина, метадона, меперидина, морфина, кодеина или пентазоцина,

Глава 17. Воздействие наркотических веществ на развивающийся плод 271^
страдают синдромом отмены, или абстиненции, который приводит к 3-5 % смерт-
ности, если он вовремя не распознан или его не лечат. Синдром отмены героина
возникает в течение 24-48 ч после рождения, в случае метадона он развивается на
несколько дней позже. Лечение синдрома отмены парегориком или фенобарбита-
лом может продолжаться от нескольких дней до нескольких месяцев. Признаки
синдрома отмены у новорожденных описаны в табл. 17.7.
ТАБЛИЦА 17.7. ОСОБЕННОСТИ СИНДРОМА ОТМЕНЫ ОПИАТОВ У НОВОРОЖДЕННЫХ
A. Патология плода (вызванная интермиттирующим внутриутробным синдромом от-
мены)
1. Мекониевая окраска
2. Повышенное содержание катехоламинов в амниотической жидкости
Б. Нарушения функции центральной нервной системы
1. Тремор
2. Миоклонические судороги
3. Гиперрефлексия
4. Припадки
5. Повышение глазодвигательной активности
6.Гипертонус
7. Надрывный плач
8. Гиперактивность
9. Нарушение сна
10. Судороги
11. Нарушение сосательного рефлекса
B. Вазомоторные/респираторные нарушения
1. Респираторный алкалоз
2. Слезотечение
3. Икание
4. Чихание
5. Потливость
6. Лихорадка
7. Частая зевота
8. Высыпания на коже различной формы и цвета
9. Заложенность носа
10. Отечность слизистой оболочки носа
11. Тахипноэ
Г. Желудочно-кишечные расстройства
1. Диарея
2. Мальабсорбция
3. Срыгивание/рвота
Д. Возможные отдаленные осложнения
1. Ослабленная способность к адаптации
2. Гиперактивность
3. Расстройство внимания
4. Нарушения тонкой двигательной координации
Е. Другие
1. Раздражительность
2. Экскориации кожи
3. Нарушение баланса электролитов

272
Раздел 2. Вещества, вызывающие злоупотребления
Патогенез абстинентных пароксизмов может быть обусловлен истощением эн-
догенных опиоидных нейромедиаторов. Симптомы, более тяжелые в случае при-
ема матерью метадона, чем героина, проявляются у ребенка в первый месяц жизни
и могут сохраняться на протяжении 4-6 мес. Некоторые остаточные нарушения
сохраняются до школьного возраста.
Другие вещества, употребляемые матерью, включая барбитураты, хлордиазе-
поксид, кломипрамин, алкоголь, мепробамат, глютетимид, гидроксазин и этхлор-
винол, могут вызывать появление симптомов отмены, но менее выраженных, чем
при воздействии на плод опиатов.
Женщины, проходившие лечение метадоном до зачатия, должны продолжать
его во время беременности. Матери, имеющие пристрастие к опиатам, в рамках
программ лечения метадоном обычно получают лучшее медицинское обслужива-
ние, имеют лучшую систему поддержки, рожают более крупных и здоровых мла-
денцев с меньшими отдаленными нарушениями, и у них снижен риск ВИЧ-инфи-
цирования. У женщин, которые продолжают принимать опиаты после беременно-
сти, эти соединения проникают в грудное молоко.
Амфетамины
Нет убедительных доказательств того, что амфетамины обладают тератоген-
ными свойствами.
Бензодиазепины
Хотя бензодиазепины не считаются тератогенными, однако некоторые взрос-
лые, подвергавшиеся в свое время внутриутробному воздействию этими препара-
тами, имеют нарушенную реакцию на стрессовые ситуации. Наиболее вероятно,
что это является следствием воздействия на развивающиеся мозговые рецепторы,
с которыми связываются бензодиазепины, системы гамма-аминомасляной кисло-
ты (ГАМК). Данный механизм подразумевает эволюционную роль ГАМК в фор-
мировании интегральных ответных реакций на стресс. Пренатальное воздействие
этанола и фенобарбитала, которые влияют на функцию ГАМК-рецептора, может
привести к сходным последствиям.
Синдром отмены у младенцев, подвергшихся внутриутробному воздействию
бензодиазепинами, проявляется гипертонусом, раздражительностью и нарушени-
ями терморегуляции.
Каннабиноиды (марихуана, гашиш)
Хотя А9-тетрагидроканнабинол (ТГК) проникает через плаценту и является
известным тератогеном для животных, наличие такого эффекта у людей не доказа-
но. Курение марихуаны, как и курение табака, ведет к воздействию на плод окиси
углерода и специфического наркотического вещества, вследствие чего ухудшается
оксигенация и замедляется рост плода. По некоторым данным, употребление ма-
рихуаны во время беременности приводит к более сильной мекониевой окраске и
более продолжительным родам. Другие источники указывают на связь дозы при-
нятого каннабиноида с нарушениями нервной системы и органов зрения. ТГК, об-
наруживаемый в грудном молоке в больших концентрациях, чем в плазме, может
быть абсорбирован плодом.

Глава 17. Воздействие наркотических вещестз на развивающийся плод 273
Галлюциногены (ЛСД, мескалин, фенциклидин)
По некоторым данным, злоупотребление ЛСД повышает риск самопроизволь-
ного аборта.
Фенциклидин редко используют беременные, большинство наркоманок при-
нимают разные наркотические вещества, что затрудняет выявление изолирован-
ных эффектов фенциклидина на развитие плода. РСР проникает через плаценту и
может быть обнаружен в грудном молоке.
В добавление к известным отклонениям в поведении и неврологическим нару-
шениям фенциклидин оказывает тератогенное воздействие, в частности на процесс
формирования черт лица. Специфическими неврологическими нарушениями и
отклонениями в поведении, связанными с употреблением фенциклидина, являют-
ся: усиленные лодыжечный и плечевой рефлексы, мышечная спастичность, ослаб-
ленные хватательный и корешковый рефлексы, ограничение подвижности суста-
вов, миоз, нарушение внимания, внезапные приступы возбуждения, быстрые изме-
нения уровня сознания, неустойчивость настроения и ригидность аффектов. Упот-
ребление будущей матерью фенциклидина во время первых 6 нед беременности
может вызвать у плода пороки развития мозжечка. Описана только одна врожден-
ная анатомическая аномалия — микроцефалия.
Барбитураты
Некоторые данные указывают на то, что изолированное применение фенобар-
битала в первый триместр беременности связано с удвоением частоты основных
дефектов развития, микроцефалии и задержек роста по сравнению с развитием
плода, не подвергавшегося воздействию препарата. Новорожденные, испытавшие
воздействие барбитуратов, могут иметь угнетенное дыхание и такие симптомы от-
мены, как гиперактивность, гипертонус, припадки и слабое сосание.
Растворители (клей, бензин, чистящая жидкость)
Хроническое вдыхание клея, бензина и других растворителей беременными
приводит к увеличению риска возникновения нарушений роста и неврологического
развития плода. Описан так называемый "фетальный синдром растворителя" (фе-
тальный ингаляционный синдром), сходный с ФАС.
Транквилизаторы
Транквилизаторы, такие как этхлорвинол (Placidyl), мепробамат (Miltown,
Equanil), хлоралгидрат (Noctec) и глютетимид (Doriden), могут вызвать неонаталь-
ную депрессию и синдром отмены, но нет достаточных данных, чтобы определить
их токсичность для развивающегося плода.
Заключение
Несмотря на усилия врачей, медсестер и персонала патронажной службы, мно-
гие женщины, злоупотребляющие наркотическими веществами, включая табак,
продолжают их прием во время беременности. В этих случаях повышенное внима-
ние к оказанию пренатальной медицинской помощи и хорошему питанию может
улучшить исход беременности. Нужно с помощью хорошего медицинского обслу-
живания попытаться помочь матери прекратить употребление наркотических ве-

274
Раздел 2. Вещества, вызывающие злоупотребления
ществ, но не заставлять ее. Более того, отчуждение злоупотребляющей наркоти-
ческими веществами беременной пациентки означает отказ ей в профессиональ-
ной и личной поддержке врача и, следовательно, лишает ее крайне необходимого
во время беременности медицинского наблюдения. При рождении младенца, ис-
пытавшего внутриутробное воздействие наркотическими веществами, врач должен
быть готов к появлению синдрома отмены и начать соответствующее лечение. По-
стнатальное наблюдение и врачебная помощь в преодолении медицинских и пси-
хологических проблем, возникающих между матерью и младенцем, необходимы
для оптимального исхода.
Дополнительная литература
Buchi К. F., Varner M. W., Chase R. A. The prevalence of substance abuse among
pregnant woman in Utah. Obstet. Gynecol., 1993; 81: 239-242.
Castro L. C, Azen C, Hobel C, Piatt L. D. Maternal tobacco use and substance
abuse: reported prevalence rates and association with the delivery of small for
gestational age neonates. Obstet. Gynecol., 1993; 81:396-401.
Chang С N., Lee С. С Prenatal drug exposure: kinetics and dynamics. Research
Monograph 60. Rockville, MD: National Institute on Drug Abuse, 1985.
Drug Abuse and Pregnancy. A technical bulletin of the American College of
Obstetrics and Gynecology, no. 96. Sept., 1986.
Finnegan L. P., Kandall S. R. Maternal and neonatal effects of alcohol and drugs. In:
Substance Abuse: A Comprehensive Textbook. 2nd ed. Lowinson J. H., Ruiz P.,
Milman R. В., eds. Baltimore: Williams & Wilkins, 1992:628-656.
Kilbey M. M., Asghar K. Methodological issues in controlled studies on effects of
prenatal exposure to drug abuse. Rockville, MD: National Institute on Drug
Abuse, 1991.
NIDA. National Pregnancy and Health Survey. National Institutes of Health,
Department of Health and Human Services. Washington, DC: Goverment
Printing Office, 1995.
Volpe J. J. Effects of cocaine use on the fetus. N. Engl. J. Med., 1992; 327:399-407.
Zagan I. S., Slotkin T. A. Maternal Substance Abuse: The Developing Nervous
System. San Diego: Academic Press, 1992.

Глава 18
Злоупотребление
наркотическими веществами
и психические заболевания
Ш. Т. Коэн, Р. Вейсс
Понятие двойного диагноза
При обследовании употребляющих наркотические вещества пациентов для
исключения возможного психиатрического диагноза часто ставится двойной диаг-
ноз. Понятие двойного диагноза относится к комплексу проблем, присущих лично-
сти, имеющей нарушения, обусловленные употреблением наркотических веществ,
и одновременно — психические нарушения. У всех пациентов, имеющих в анамне-
зе многочисленные психиатрические госпитализации, многие неудавшиеся попытки
детоксикационного лечения или частые рецидивы, высока вероятность постанов-
ки двойного диагноза. Злоупотребление многими наркотическими веществами мо-
жет вызвать такие симптомы психического заболевания, как депрессия, страх и гал-
люцинации, поэтому обследование при двойном диагнозе необходимо проводить в
случае, когда известно, что пациент длительное время не употребляет наркотичес-
кие вещества.
Термин "двойной диагноз" используется в первую очередь в отношении особой
группы пациентов, требующих специфического подхода. Состав этой группы очень
пестрый, что предполагает наличие уникальных диагностических, терапевтичес-
ких и прогностических признаков. Эффективное лечение каждого нарушения тре-
бует, чтобы и психическое расстройство, и осложнение, связанное с употреблени-
ем наркотических веществ, были распознаны. Терапия данных состояний должна
быть специфичной.
Эпидемиология
Распространенность психических заболеваний у пациентов, употребляющих
наркотические вещества, статистически больше, чем у остального населения. Эпи-
демиологическое исследование распространенности психических заболеваний,
проведенное Национальным институтом психического здоровья США, установи-
ло, что более 50 % людей с неалкогольным, но связанным с употреблением нарко-
тических веществ расстройством имело, по крайней мере, еще одну психическую
проблему, в том числе у 26 % отмечали перепады настроения, у 28 % — страх,
у 18 % — антисоциальные изменения личности и у 7 % выявлена шизофрения. Среди
людей с отклонениями, обусловленными употреблением алкоголя, 37 % имели со-
путствующие психические нарушения.

276
Раздел 3. Специальные вопросы
Подход к постановке двойного диагноза
Распознавание психического заболевания у употребляющих наркотические
вещества пациентов является первым решающим шагом. Когда нарушение,
связанное с употреблением наркотиков, и психическое расстройство сопутству-
ют друг другу, диагностика каждого в отдельности становится более сложной. Так
как психические заболевания не могут быть достоверно диагностированы, пока
не пройдут интоксикация и последствия синдрома отмены, важен расчет време-
ни, необходимого для оценки психического статуса. Существуют различные мне-
ния о продолжительности "свободного" от наркотических веществ периода, пе-
ред тем как может быть подтвержден диагноз психического заболевания. Многие
специалисты рекомендуют выждать от двух до четырех недель, но фактически
данная "пауза" зависит и от вида наркотического вещества, которым злоупотреб-
ляли, и от психического расстройства. Например, наличие депрессии у людей
с кокаиновой зависимостью не может быть подтверждено раньше чем через две
недели после последнего случая употребления кокаина, поскольку временные
абстинентные симптомы "ломки" в течение этого периода остаются и затрудня-
ют диагностику. Следовательно, употребляющие наркотические вещества паци-
енты должны проходить частые повторные обследования, особенно после деток-
сикации.
Определение первичного (основного) и вторичного заболевания основано на
том, какое нарушение появилось первым и какое развилось вслед за ним. Несмотря
на то что это разграничение полезно для некоторых пациентов с двойным диагно-
зом, оно может заключать в себе ложную причинность. К тому же лечение основно-
го заболевания не является автоматически лечением и вторичного расстройства.
Однако с помощью тщательно собранного анамнеза болезни и (или) бесед с члена-
ми семьи и другими опекунами необходимо попытаться выявить какие-либо симп-
томы психического заболевания, существовавшие у пациента до начала упо-
требления наркотических веществ.
Этиологические связи между злоупотреблением
наркотическими веществами и психопатологией
Наличие связи между злоупотреблением наркотическими веществами и пси-
хическими заболеваниями не вызывает сомнения, гораздо сложнее установить ха-
рактер этого взаимоотношения. Шесть потенциальных связей между психопато-
логией и злоупотреблением наркотическими веществами, которые помогут объяс-
нить это взаимоотношение, следующие:
• Психопатология может служить фактором риска для развития расстройств,
связанных с наркоманией.
• Психические расстройства могут возникать вследствие злоупотребления нар-
котическими веществами и сохраняться во время ремиссии.
• Психопатология может влиять на развитие патологии, связанной с наркома-
нией, в частности изменять результативность лечения, выраженность симптомов и
появления отдаленных последствий.
• Симптомы психического заболевания и проявления наркотической зави-
симости со временем могут стать схожи.
• Употребление наркотических веществ и психические нарушения могут
встречаться у одного и того же человека, но не быть связанными друг с другом.

Глава 18. Наркомания и психические заболевания
277
Психопатология как фактор риска развития наркомании
Согласно гипотезе самолечения предполагается, что злоупотребление нарко-
тическими веществами возникает, когда человек пытается сам избавиться от сим-
птомов психического заболевания для психологической адаптации. Люди не на-
чинают злоупотреблять наркотическими веществами наугад, они обнаруживают
специфическое наркотическое вещество, которое облегчает их "болезненное" со-
стояние. Повторное употребление наркотического вещества для самолечения мо-
жет затем привести к развитию зависимости. Первоначальное чувство облегче-
ния, которое обеспечивает употребление наркотиков, часто превращается
впоследствии в ощущение несчастья, беспомощности и общего расстройства те-
чения жизни, наступающих из-за злоупотребления наркотическими веществами,
зависимости от них и наркомании. Хотя эта гипотеза основана на детальном об-
следовании небольшой группы злоупотребляющих наркотическими веществами
людей и не подтверждена экспериментально, многие клиницисты используют ее,
чтобы понять роль алкоголя и наркотиков в жизни некоторых пациентов с двой-
ным диагнозом.
Например, пациент, страдающий приступами паники и агорафобией, может
обнаружить, что прием алкоголя помогает уменьшить его страхи. Частое употреб-
ление ведет к зависимости, синдром отмены усиливает страхи, которые, в свою оче-
редь, вновь провоцируют пациента к употреблению алкоголя, усиливая зависимость.
При обследовании 30 хронических кокаинистов обнаружилось, что имевшие со-
путствующую циклотимию сначала прибегали к кокаину во время дистимии, что-
бы вернуться в гипоманиакальное состояние. В конечном счете эти люди начинали
принимать кокаин постоянно.
Гипотеза самолечения не означает, что при лечении только психического на-
рушения произойдет освобождение от химической зависимости. Скорее, понима-
ние того, что самолечение психического расстройства вызвало развитие наркома-
нии, дает врачам возможность сосредоточиться на лечении пристрастия к нарко-
тическим веществам вне зависимости от лечения психического заболевания. В выше
приведенном примере лечение имипрамином и поведенческая терапия способны
ликвидировать приступы паники у пациента, но влечение к алкоголю может оста-
ваться, что требует проведения детоксикации и продолжительной поддержки в пе-
риод абстиненции.
Симптомы психического расстройства,
вторичные по отношению к злоупотреблению
наркотическими веществами
Хроническая интоксикация
Длительное злоупотребление наркотическими веществами или их отмена мо-
гут вызвать широкий спектр симптомов психических расстройств (табл. 18.1). Та-
кие симптомы депрессии, как бессонница, снижение либидо, чувство вины, пол-
ное равнодушие к жизни и суицидальные мысли, часто наблюдаются при
хроническом алкоголизме и могут быть неотличимы от приступа депрессивного
психоза. В большинстве случаев, однако, эти симптомы депрессии самопроизволь-
но проходят через несколько недель воздержания от алкоголя. При хроническом
алкоголизме также наблюдаются сопутствующие изменения личности, которые
могут иметь сходство с такими психическими расстройствами, как антисоциаль-
ное изменение личности, инфантилизм, истерия, нарциссизм и зависимость. Од-

278
Раздел 3. Специальные вопросы
нако в отличие от психических нарушений эти проявления часто исчезают при
длительной абстиненции.
Хроническое употребление марихуаны может сопровождаться депрессив-
ными симптомами, а также возбуждением и паранойей. К тому же некоторые
галлюциногены (например ЛСД) могут вызвать нарушения восприятия, пси-
хоз, маниакальный синдром, перепады настроения, депрессию и мысли о са-
моубийстве.
Отмена наркотического препарата
В некоторых случаях симптомы психического заболевания или психоза
начинаются во время отмены наркотиков. При алкогольном галлюцинозе
люди могут испытывать галлюцинации (в основном слуховые), которые пре-
кращаются через несколько недель абстиненции. Отмена алкоголя или седа-
тивных препаратов у пациента может вызывать бессонницу, раздражитель-
ность и психомоторное возбуждение. Отмена амфетаминов и кокаина способна
вызвать состояние дисфории, которое включает психомоторную заторможен-
ность, депрессивное настроение, раздражительность, чувство вины и суици-
дальные мысли.
Устойчивые психические нарушения, вызванные
злоупотреблением наркотическими веществами
Наряду с временными психическими симптомами злоупотребление наркоти-
ческими веществами может вызвать такие состояния, как депрессия, страх и пси-
хоз, которые остаются после угасания расстройств, вызванных употреблением нар-
котика. Прием кокаина способствует развитию приступов паники. Сначала эти при-
ступы наблюдаются только в период употребления кокаина, но обычно могут во-
зобновляться в течение нескольких лет абстиненции. Подобным образом спонтан-
ный рецидив расстройств восприятия или зрительных галлюцинаций, которые тра-
диционно называются "flashback", может повторяться после прекращения приема
ЛСД. Это состояние обозначается термином''постгаллюциногенное (интоксикаци-
онное) расстройство восприятия".
Психопатология и наркомания: пагубный симбиоз
Психопатологические последствия наркомании
Если сосуществующее психическое заболевание — не причина и не послед-
ствие злоупотребления наркотическими веществами, оно может тем не менее
влиять на течение, курабельность, симптоматологию и отдаленные последствия
злоупотребления наркотическими веществами. В ряде исследований выявлено,
что, если рассматривать психическое заболевание в качестве показателя перс-
пективности лечения наркомании, его тяжесть предопределяет реакцию на ле-
чение и конечный результат. Во время маниакального приступа у алкоголика
повышен риск рецидива. Злоупотребляющие кокаином пациенты с сопутству-
ющей циклотимией могли воздерживаться от кокаина во время периодов дис-
тимии, когда они знали, что употребление кокаина ухудшит их состояние. Мно-
гие пациенты сообщали, что в периоды гипомании они недооценивали отрица-
тельные последствия употребления кокаина и у них развивался рецидив потреб-
ления наркотика.

Глава 18. Наркомания и психические заболевания
279
Влияние наркомании на течение психических заболеваний
Состояние, связанное с употреблением наркотических веществ, может также
влиять на течение психического заболевания. Недавнее обследование пациентов
с шизофренией и связанными с нею расстройствами установило влияние злоупот-
ребления марихуаной на течение психического заболевания. У пациентов, упот-
реблявших марихуану, чаще возникали рецидивы психоза или обострения, чем
у тех, кто ее не принимал. Можно дать несколько объяснений тому, как злоупот-
ребление наркотическими веществами влияет на течение психического заболева-
ния: (а) злоупотребляющие наркотическими веществами менее восприимчивы к
лекарственной терапии, и это приводит к рецидиву; (б) наркотическое вещество
имеет прямое биологическое воздействие на организм (например, наркотическое
вещество может изменить активность ферментов печени, что приводит к ускоре-
нию метаболизма лекарственных препаратов и последующему более низкому со-
держанию лекарств в плазме, которое недостаточно для лечения психического рас-
стройства); (в) механизм может быть непрямым: пациенты, втянувшиеся в
злоупотребление наркотическими веществами, становятся более чувствительны-
ми к стрессовым ситуациям и, следовательно, более подвержены рецидиву психи-
ческого заболевания.
Отдаленные связи между злоупотреблением наркотическими
веществами и психопатологией
Согласно гипотезе самолечения люди употребляют наркотические вещества
для того, чтобы облегчить болезненные эмоциональные и физические симптомы,
а также могут использовать наркотики для достижения других целей. Например,
пациенты с нарушениями, связанными с чрезмерным употреблением пищи, иног-
ТАБЛИЦА 18.1. СИМПТОМЫ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ, СВЯЗАННЫЕ
С ХРОНИЧЕСКИМ УПОТРЕБЛЕНИЕМ НАРКОТИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ
Наркотические Симптомы
вещества
Алкоголь Депрессия, страх, резкая смена настроения, паранойя, ухуд-
шение памяти, безответственность
Кокаин Обостренное параноидальное мышление, мания, депрессия,
страх, приступы паники, полное равнодушие к жизни
Стимуляторы Такие же, как у кокаина
Летучие препараты Страх, депрессия, изменения личности/интеллекта, снижен-
(ингалянты) ная работоспособность
Марихуана Ухудшение памяти, страх, амотивационный синдром
Опиаты Депрессия, панические реакции, сонливость, социопатия
или нарушения, связанные с антисоциальным изменени-
ем личности
Депрессанты Депрессия, страх, паранойя, психоз
Галлюциногены Панические реакции, страх, деперсонализация, паранойя,
спутанность сознания, психоз, мания, органическое пора-
жение головного мозга

280
Раздел 3. Специальные вопросы
да обнаруживают, что прием стимуляторов, таких как амфетамины и кокаин, по-
могает им сбросить вес. Музыкант, испытывающий страх перед выступлением,
может обнаружить, что принятый им транквилизатор, например диазепам, имеет
успокоительный эффект. Эти наркотические вещества первоначально поддержи-
вают, но со временем вероятность развития зависимости повышается.
Не связанное сосуществование злоупотребления
наркотическими веществами и психических заболеваний
Наличие у человека злоупотребления наркотическими веществами и психи-
ческого заболевания может быть совпадением, а не результатом значимой связи.
Хотя злоупотребление наркотическими веществами и наличие психических забо-
леваний у основной массы людей обычно связаны друг с другом, в то же время они
могут встречаться у одного и того же человека независимо друг от друга (напри-
мер, как диабет и мигрень).
Генетические связи
Еще одна возможная взаимосвязь — это генетическая обусловленность зло-
употребления наркотическими веществами и наличия психических заболеваний.
Устойчивая семейная предрасположенность выявлена для отдельных, связанных
со злоупотреблением наркотическими веществами расстройств, таких как алкого-
лизм, и некоторых психических заболеваний, таких как депрессия. Единый генети-
ческий фактор может способствовать развитию у ряда пациентов нарушений, свя-
занных со злоупотреблением наркотическими веществами, и, одновременно, пси-
хических заболеваний. Понятие двойного диагноза в какой-то мере объясняет су-
ществование этой связи.
Была обнаружена генетическая зависимость (семейная связь) между определен-
ными нарушениями, обусловленными злоупотреблением наркотическими веще-
ствами, и психическими заболеваниями. Изучение семейного анамнеза аффективной
патологии и распространенности алкогольной депрессии выявило, что этот двойной
диагноз преобладает у родственников пропозита (человека, с которого начинается
родословная) с таким же двойным диагнозом. Обнаружены тесные связи между асо-
циальным личностным расстройством и алкоголизмом. Обследование госпитализи-
рованных пациентов с химической зависимостью определило показатели психичес-
кой заболеваемости у ближайших родственников пациентов: 35 % из них соответ-
ствовали критериям DSM III. Наиболее распространенными диагнозами были алко-
голизм и злоупотребление наркотическими веществами (или наркотическая зависи-
мость) среди родственников-мужчин и аффективные расстройства среди родствен-
ников-женщин. Родственники женского пола, злоупотреблявшие кокаином, имели
более обширный анамнез болезни, связанный с аффективными расстройствами, чем
злоупотреблявшие опиатами или седативными/снотворными веществами. Злоупот-
ребление алкоголем и депрессия проявлялись с равной частотой во всех трех груп-
пах (прямые родственники, родственники-мужчины и родственники-женщины).
Стратегия лечения
Существовавшая ранее стратегия лечения при наличии двойного диагноза
рассматривала две эти нозологии как отдельные болезни. Некоторые психиатры
придавали особое значение лечению психических и эмоциональных проявлений

Глава 18. Наркомания и психические заболевания
281
заболевания и преуменьшали роль злоупотребления наркотическими веществами,
полагая, что оно исчезнет по мере излечения психического заболевания. Наоборот,
при лечении наркомании преуменьшалась психиатрическая симптоматология и
придавалось особое значение излечению от химической зависимости. Недооценка
любого из диагнозов ведет к безрезультатному лечению и большому количеству
рецидивов, поэтому сейчас специально разработаны программы для пациентов с
двойным диагнозом и делается акцент на разъяснение пациенту возможной взаи-
мосвязи между злоупотреблением наркотическими веществами и развитием пси-
хических нарушений.
Лечение пациентов с двойным диагнозом включает следующие стадии:
• Стабилизация — определение риска и проведение детоксикации.
• Собеседование — убеждение пациента в том, что срочное лечение полезно и
необходимо.
• Убеждение — настойчивое внушение пациенту того, что злоупотребление
наркотическими веществами и существующее у него психическое заболевание вза-
имосвязаны и что это требует продолжительного лечения.
• Активная терапия — обучение пациента навыкам, необходимым для успеш-
ного лечения обоих (психического и наркотического) заболеваний.
• Предотвращение рецидива — применение специфических методов для лече-
ния каждого заболевания.
Существуют разные мнения относительно того, должно ли лечение пациентов
с двойным диагнозом быть последовательным или параллельным (интегрирован-
ным). Последовательное лечение имеет дело с каждым расстройством в отдельно-
сти, но с обязательным отказом от наркотиков в качестве предварительного усло-
вия лечения психического заболевания. Интегральное лечение включает одновре-
менное лечение и злоупотребления наркотическими веществами, и сопутствующих
психических нарушений, предпочтительно в одном лечебном учреждении.
Хорошая осведомленность врача о пациенте и анамнезе его болезни помогут
определить лучший лечебный подход. Если пациент неизвестен врачу и нет досто-
верных записей в его истории болезни, точный диагноз сопутствующих заболева-
ний поставить трудно, пока пациент не прекратил употребление наркотического
вещества. Пациент не должен иметь физической зависимости от наркотического
вещества к моменту начала лечения психического заболевания. В этом суть после-
довательного подхода к терапии. Однако для хорошо знакомого врачу пациента
или для пациента с достоверной историей болезни интегральный подход может
оказаться самым полезным.
Лечение пациентов с двойным диагнозом может проводиться стационарно
в отделениях для больных с двойным диагнозом, отделениях лечения наркотичес-
кой зависимости или психиатрических лечебных отделениях либо амбулаторно —
по специальным программам. Отделения для стационарного лечения больных
с двойным диагнозом идеально подходят тем пациентам, которые нуждаются в гос-
питализации. Лечение предусматривает полное медицинское, психосоциальное и
психиатрическое обследование, включая немедленную оценку риска самоубийства,
развития психотических расстройств и наличия сопутствующего психического за-
болевания.
Когда отделения для больных с двойным диагнозом недоступны, можно про-
водить лечение в наркологическом или психиатрическом отделениях. В любом
случае врачи, имеющие опыт лечения пациентов с двойным диагнозом, должны
вовлекаться в лечебный процесс как можно больше.

282
Раздел 3. Специальные вопросы
В быстро изменяющейся системе медико-санитарной помощи стало более по-
пулярным амбулаторное лечение пациентов с двойным диагнозом. Кратковремен-
ная госпитализация, за которой следует интенсивное амбулаторное лечение, вклю-
чая использование групп поддержки, психотерапии, групп самопомощи, таких как
"Анонимные алкоголики" (АА) и "Анонимные наркоманы" (АН), и применение ди-
сульфирама улучшило результаты лечения людей, злоупотребляющих наркоти-
ческими веществами и имеющих тяжелые психические нарушения. Хотя интен-
сивные программы реабилитации наркоманов, включающие лекарственную те-
рапию и психотерапию, дают наилучшие результаты, частичная госпитализация
и программы помощи на дому являются альтернативным методом лечения этих
пациентов.
Фармакотерапия
При лечении сосуществующих наркомании и психического расстройства фар-
макотерапия строится в основном с учетом психического заболевания. Некото-
рые врачи выдвигают на первый план фармакологическое лечение психических
симптомов у пациентов с химической зависимостью.
Во-первых, многие наркотические вещества, которыми злоупотребляют, взаи-
модействуют с психотерапевтическими лекарственными препаратами, что приво-
дит к снижению эффективности или к опасным побочным действиям (табл. 18.2).
Например, во время маниакального периода пациентам с маниакально-депрессив-
ным психозом может не хватать здравомыслия, чтобы воздержаться от алкоголя
при лечении дисульфирамом. К тому же наркотические вещества могут повышать
или снижать метаболизм некоторых лекарственных препаратов, приводя к токси-
ческим или к гипотерапевтическим концентрациям лекарств в плазме и неэффек-
тивности лечения.
Во-вторых, некоторые лекарственные препараты, такие как анксиолитики, име-
ют повышенную опасность неправильного употребления пациентами с наруше-
ниями, вызванными применением наркотиков. Следовательно, по возможности,
надо использовать наименьшее количество наркотических лекарственных препа-
ратов для детоксикации и для лечения психического заболевания. Чаще всего изы-
маются из применения бензодиазепины как способные вновь вызвать зависимость
у пациентов, уже страдавших когда-то наркотической зависимостью. Риск повтор-
ного возникновения зависимости может быть больше у пациентов с двойным диа-
гнозом. По этой причине бензодиазепины с длинными периодами полувыведения,
такие как клоназепам, рекомендуются для применения только на короткое время
или при неотложной терапии чувства страха. Альтернативные методы устранения
чувства страха, такие как релаксация, самогипноз, физическая нагрузка и пове-
денческая терапия, могут быть полезными вспомогательными средствами.
Психотерапия
Определенные виды психотерапии эффективны при лечении пациентов с двой-
ным диагнозом и пациентов, только злоупотребляющих наркотическими вещества-
ми. Однако эффективность лечения зависит от вида наркотического вещества и
специфичности психического нарушения. Психотерапия обеспечивает поддержку
непрерывной абстиненции и соблюдения схемы лекарственного лечения.
В одном исследовании эффективности психотерапевтического лечения в те-
чение 6 мес употребления наркотических веществ произвольно разделили пациен-
тов с опиатной зависимостью на три группы: лечение метадоном плюс консульта-

Глава 18. Наркомания и психические заболевания
283
ции по поводу наркотических веществ (состоящие из анализов на содержание в
моче наркотического вещества, помощи в трудоустройстве, социального обслужи-
вания и медицинского лечения) (1-я группа) или комбинация, состоящая из лече-
ния метадоном, консультаций по поводу наркотических веществ и поддерживаю-
ще-экспрессивной (2-я группа) или познавательно-поведенческой терапии (3-я
группа). Во всех трех группах наблюдалось значительное улучшение, выразившее-
ся в снижении употребления наркотических веществ, улучшении психологическо-
го состояния и более частых случаях устройства на работу. У пациентов, получав-
ших тот или иной вид психотерапии, наблюдалось значительное улучшение состо-
яния, им требовались гораздо меньшие дозы метадона и реже — иные лекарствен-
ные препараты. В другом же исследовании результатов лечения злоупотребляю-
щих кокаином людей с проведением недельного курса психотерапии не отмечено
повышение эффективности терапии.
Восприимчивость к психотерапии может зависеть от сопутствующих диагно-
зов пациентов. В уже упомянутом исследовании эффективности лечения опиат-
ной зависимости у пациентов только с одним нарушением (антисоциальное изме-
нение личности) наблюдалось небольшое улучшение, тогда как у пациентов
с диагнозом депрессии и антисоциального изменения личности наблюдалось зна-
чительное улучшение состояния после проведения психотерапии. Недельная
амбулаторная групповая терапия для злоупотребляющих наркотическими веще-
ствами пациентов с шизофренией приводит к сокращению количества дней госпи-
тализации во время стационарного лечения. Длительная терапия пациентов, стра-
дающих алкоголизмом и шизофренией, при одновременном лечении психического
заболевания и злоупотребления наркотическими веществами, включая наблюде-
ние за ходом лечения, антипсихотическую лекарственную терапию, поддержку
членами семьи, обсуждение поведения при злоупотреблении наркотическими ве-
ществами и группы поддержки при двойном диагнозе, уже имеет определенные
успехи и помогает пациентам удерживаться от принятия алкоголя.
Двенадцатиступенчатые программы, такие как "Анонимные алкоголики",
"Анонимные наркоманы" и "Анонимные кокаинисты", эффективны у пациентов
с нарушением, связанным только со злоупотреблением наркотическими веще-
ствами. Эти программы не соответствуют нуждам пациентов с двойным диагно-
зом. Некоторые пациенты из этих групп особенно негативно относятся к психи-
атрам, психотерапии и к применению психотерапевтических лекарственных пре-
паратов. Пациенты с двойным диагнозом могут обнаружить, что они имеют мало
общего с другими членами этих групп и не получают пользы от контакта с ними.
Однако многие другие пациенты считают участие в этих программах чрезвычай-
но полезным.
У объединенного фармакологического и психотерапевтического лечения на-
рушений, связанных со злоупотреблением наркотическими веществами, есть боль-
шие преимущества. Взаимодействие фармакотерапии и психотерапии может быть
синергическим. Например, при лечении метадоном злоупотребляющих опиатами
для благополучного исхода весьма важны и метадон, и психотерапия. Без введения
метадона пациенты могут пррпускать психотерапевтические занятия или не извле-
кать пользу из вмешательства со стороны органов социального обслуживания.
В то время как без проведения психотерапии сопутствующие психические пробле-
мы, способствующие употреблению наркотических веществ, могут остаться без дол-
жного внимания. Психотерапия обеспечивает пациенту необходимую поддержку
и ободрение в трудной задаче выздоровления, чего многие злоупотребляющие нар-
котическими веществами люди могут быть лишены.

284
Раздел 3. Специальные вопросы
ТАБЛИЦА 18.2. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ МЕЖДУ НАРКОТИЧЕСКИМИ ВЕЩЕСТВАМИ
И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ
Наркотическое Терапевтическое
вещество средство
Возможные
взаимодействия
Алкоголь (этило- Дисульфирам
вый спирт) (Антабус)
Ингибиторы МАО
Трициклические
антидепрессанты
Нейролептики
Противосудорожные
вещества
Барбитураты Трициклические
антидепрессанты
Ингибиторы МАО
Нейролептики
Противосудорожные
вещества
Бензодиазепины Дисульфирам
Опиаты
Ингибиторы МАО
Ингибиторы МАО
Вызывает приливы крови, гипотензию,
тошноту, тахикардию; возможен ле-
тальный исход
Нарушенный печеночный метаболизм
тирамина вызывает опасную, возмож-
но летальную, гипертензию
Потенцируют депрессию центральной
нервной системы
Нарушение психомоторных функций, по-
ведения, обусловленное изменениями
в ЦНС; повышается риск неусидчиво-
сти (акатезия) и развития дистонии
Хроническое употребление алкоголя
приводит к индукции микросомальных
ферментов печени, понижая концент-
рации фенитоина; возможно развитие
припадков
Снижается эффективность трицикли-
ческих антидепрессантов; возможно
угнетение дыхания
Ингибирование метаболизма барбиту-
ратов, увеличение времени интокси-
кации
Индукция микросомальных ферментов
печени может понизить содержание
хлорпромазина
Вальпроевая кислота повышает концен-
трацию фенобарбитала в крови и его
токсичность. Индукция микросомаль-
ных ферментов печени — снижение
концентрации карбамазепина; влия-
ние на фенитоин непредсказуемо
Потенцирует эффект бензодиазепинов
(действие оксазепама и лоразепама
не изменяется)
Редкие сообщения об отеках, вызванных
хлордиазепоксидом
Меперидин может вызвать психомотор-
ное возбуждение, потоотделение, сту-
пор, гипер-/гипотензию, кому и смерть

Глава 18. Наркомания и психические заболевания
285
ТАБЛИЦА 18.2. (Продолжение)
Наркотическое
вещество
Терапевтическое
средство
Возможные
взаимодействия
Стимуляторы
Нейролептики
Противосудорожные
вещества
Ингибиторы МАО
Нейролептики
Гипотензия и чрезмерное угнетение ЦНС
меперидином и хлорпромазином
Пропоксифен повышает концентрации
карбамазепина с риском появления ток-
сического эффекта. Метаболизм мета-
дона может быть повышен карбамазе-
пином или фенитоином, что приводит
к синдрому отмены
Гиперпирексия, выраженная гипертензия,
смерть при употреблении совместно
с кокаином или амфетаминами
Симптомы хронического психоза обостря-
ются кокаином и амфетаминами
Дополнительная литература
Andreasen N. С, Rice J., Endicott J., Coryell Q., Grove W. M., Reich T. Familial
rates of affective disorder: A report from the National Institute of Mental Health
collaborative study. Arch. Gen. Psychiatry, 1987; 44:461.
Drake R. E., McHugo G. J., Noordsy D. L. Treatment of alcoholism among schizo-
phrenic outpatients: four-year outcomes. Am. J. Psychiatry, 1993; 150: 328-
329.
Gold M. S., Slaby A. E., eds. Dual Diagnosis in Substance Abuse. New York: Marcel
Dekker, 1991.
Khantzian E.J. The self-medication hypothesis of addictive disorders: focus on her-
oin and cocaine dependence. Am. J. Psychiatry, 1985; 142: 1259.
McLellan A. T. Psychiatric severity as a predictor of outcome from substance abuse
treatments. In: Psychopathology and Addictive Disorders. New York: The
Guilford Press, 1986.
Meyer R. E. How to understand the relationship between psychopathology and
addictive disorders: another example of the chicken and egg. In: Psychopa-
thology and Addictive Disorders. New York: The Guilford Press, 1986.
Regier D. A., Farmer M. E., Rae D. S., Locke B. Z., et al. Comorbidity of mental
disorders with alcohol and other drug abuse: results from the epidemiologic
catchment area study. J AM A, 1990; 264: 2511.
Weiss R. D., Collins D. A. Substance abuse and psychiatric illness. Am. J. Addict.,
1992; 1:93.
Weiss R. D., Mirin S. M. The dual diagnosis alcoholic: evaluation and treatment.
Psychiatric Annals, 1989; 19:261-265.

Глава 19
Стационарное лечение
больных и лечение боли
Д. X. Роберте, Б. Буш
В отделениях неотложной помощи и в приемных отделениях больниц общего
профиля пациенты с острой патологией, вызванной употреблением наркотичес-
ких веществ, нуждаются в пристальном внимании, особенно в отношении пред-
отвращения развития синдрома отмены, устранения боли и определения необхо-
димости последующего лечения. В этих случаях врачам важно распознать симпто-
мы наркотической зависимости, использовать соответствующие методы детокси-
кации и обезболивания и подробно обсудить с пациентом вопросы лечения.
Стационарное лечение больных
Предотвращение синдрома отмены
Детали диагностики, предупреждения и неотложного лечения специфичных
для каждого из основных классов наркотических веществ синдромов отмены мож-
но найти в главах 7-16. Общие моменты лечения пациента и предотвращения синд-
рома отмены следующие:
• всегда рассматривать злоупотребление наркотическими веществами как воз-
можную этиологию состояния любого пациента;
• проверять пациента на предмет злоупотребления наркотическими веществами
(см. в главе 6 С AGE-вопросник и токсикологическую оценку анализа крови/мочи);
• правильно лечить пристрастие к наркотическим веществам, чтобы предотв-
ратить развитие синдрома отмены;
• контролировать признаки синдрома отмены (частоту сердечных сокраще-
ний, кровяное давление, тремор, диаметр зрачков);
• немедленно реагировать на острые или тяжелые проявления синдрома от-
мены.
Взаимодействия между пациентом и медицинским
персоналом
Пациенты с нарушениями, обусловленными употреблением наркотических
веществ, нуждаются в медицинской помощи, как и все другие больные, и им долж-
но оказываться такое же внимание со стороны персонала и соответствующее меди-
цинское обслуживание. К сожалению, страх и взаимное недоверие могут влиять на
отношения между персоналом и наркозависимыми больными.
Например, предубеждение медперсонала против пациентов с наркотической за-
висимостью может привести к тому, что пациенты не получат адекватной обезболи-

Глава 19. Стационарное лечение больных и лечение боли
287
вающей терапии. К тому же продолжение приема пациентом наркотиков во время
пребывания в стационаре может спровоцировать дальнейший конфликт. Предубеж-
дение пациента часто формируется под влиянием пренебрежительного отношения
врачей во время предыдущего лечения, отказа со стороны персонала в необходимых
препаратах для проведения адекватной лекарственной терапии и страха перед син-
дромом отмены, возникающего без соответствующего лечения.
Сплоченность и общий взгляд на решение проблемы в лечащей бригаде — клю-
чевые моменты ведения больных, особенно пациентов, которые могут пытаться
"разъединить команду" и манипулировать ее членами. Совещания лечебной бри-
гады с обсуждением спорных вопросов ведения больных, плана лечения и схемы
лекарственной терапии способствуют пониманию пациентами того, что у врачей
существует единый план помощи. Один из членов бригады должен быть безуслов-
ным лидером, принимающим решения,— единственным номинальным главой, ко-
торого поддерживают все его сотрудники. Наконец, пациенты должны знать, что
режим не будет изменен замещающими врачами (например в ночную смену). Ре-
шения лечащей бригады могут обсуждаться только в заранее определенное время.
Медперсонал, со своей стороны, должен понимать, что наличие толерантнос-
ти, физической зависимости и проявлений синдрома отмены не обязательно озна-
чает, что пациент страдает пристрастием или наркоманией. Далеко не всегда упо-
требление лекарственного (наркотического) препарата означает злоупотребление.
Следует также принимать во внимание концепцию псевдонаркомании. Псевдонар-
комания представляет собой ятрогенный синдром аномального поведения, кото-
рый может быть прямым следствием неадекватного устранения боли. Этот синд-
ром имеет три характерные фазы: первая — назначение обезболивающих препаратов
по просьбе пациента; вторая — учащение просьб пациента назначить ему аналгети-
ки при одновременном изменении характера его поведения с тем, чтобы убедить
медперсонал в наличии сильной боли; третья — возникновение кризиса доверия
между пациентом и лечащим персоналом.
Сотрудничество с пациентом и установление ограничений
В случаях, когда налажен контакт с пациентом и его поведение позволяет
ограничить лекарственную терапию, важно поощрять сотрудничество пациента
с бригадой при взаимном уважении и откровенном общении. Персонал должен
установить ограничения и четко оговорить условия в самом начале госпитализа-
ции, а не при возникновении кризисной ситуации. Пациентам необходимо все
время чувствовать себя частью команды. Главное — это контроль действий и пове-
дения пациента, о котором он должен знать.
Условия этого договора с пациентом должны включать:
• определение специфических средств профилактики и лечения синдрома от-
мены, особенно при наличии выбора (т. е. терапия метадоном, режим снижения
дозы метадона или использование клонидина);
• определение схемы устранения боли наркотическими аналгетиками и соот-
ветствующих доз;
• обсуждение необходимости проведения частых, рандомизированных ана-
лизов крови и мочи;
• четкое определение лиц, ответственных за принятие решений (врач брига-
ды/медсестры, немедицинский персонал);
• критерии пересмотра условий договора (специфические вопросы, пробле-
мы, неудовлетворенные потребности);

288
Раздел 3. Специальные вопросы
• план действий на случай нарушения договора (включая прекращение обслу-
живания, ограничение привилегий, пересмотр условий соглашения).
Выписка пациента из больницы и последующее врачебное
наблюдение
Пациентам, злоупотребляющим наркотиками и находящимся под медицинским
наблюдением, должна быть предоставлена консультация нарколога. Так же как па-
циенты, страдающие сердечными приступами, посещают кардиолога после выписки
из больницы, пациенты, злоупотребляющие наркотическими веществами, должны
направляться к врачу-специалисту для послебольничного наблюдения и лечения по
программе детоксикации. Эта практика должна стать обычным явлением, а ее отсут-
ствие рассматриваться как халатное отношение к больному.
Хотя количество неудачных результатов лечения наркозависимых высоко, это
не должно быть причиной лишения пациентов такой долгосрочной медицинской
помощи. Для наркоманов, которые неоднократно госпитализировались для прове-
дения детоксикации, соблюдение стандарта лечения — это еще один шанс (и по-
пытка) избавиться от наркотической зависимости. По мере усовершенствования
системы поддержки и при внимательном наблюдении за пациентом вероятность
успеха увеличивается с каждой попыткой лечения. В ходе лечения пациенты долж-
ны быть проверены на наличие скрытых психических расстройств и получить кон-
сультацию психиатра.
Устранение боли
Клиническая оценка боли
Основной трудностью дри устранении боли является отсутствие объективно-
го критерия "величины" боли. Поэтому при первом осмотре все жалобы на боль
должны быть серьезно восприняты, детально оценены для выявления скрытых орга-
нических процессов, вызывающих дискомфорт, и назначено соответствующее ле-
чение. Признаки гиперактивности вегетативной нервной системы (высокие часто-
та сердечных сокращений или кровяное давление, "корчи" от боли) чрезвычайно
неспецифичны, но могут быть достаточно показательны в случаях острой боли. Важ-
но понимать, что у пациентов с хронической болью они могут отсутствовать. Боль-
ные с химической зависимостью, в отличие от других пациентов, могут описывать
свою боль как гораздо более сильную.
Поскольку не существует объективного критерия величины боли, врачи долж-
ны полагаться на свои знания и опыт, чтобы сделать правильное заключение. В до-
полнение к оценке внешних признаков и вегетативных проявлений существует
несколько шкал, использование которых делает описание и оценку выраженности
(тяжести) боли более объективными.
• Визуально-аналоговая шкала: пациент отмечает на линии относительную
интенсивность боли (рис. 19.1).
• Вербальная ноцицептивная шкала: пациент оценивает боль по пяти позици-
ям — нет, слабая, умеренная, сильная или мучительная; или отмечает уровень боли
на шкале от 1 до 10 (1 — нет боли и 10 — нестерпимая боль).
• Функциональная шкала: пациент описывает, как боль ограничивает его жиз-
недеятельность.
• Шкала контролируемой активности: степень активности пациента/его по-
ведения, сообщается медсестрой/врачом.

Глава 19. Стационарное лечение больных и лечение боли
289
• Вопросник боли Мак-Гилла: 20 списков, включающих слова, которые опи-
сывают различные соматические ощущения (например зудящая, покалывающая
боль и т. д.), ощущения в отношении раздражителя, который может их вызвать (на-
пример жжение, пощипывание, подергивание), и неприятные чувства, которые
обычно сопутствуют боли, эмоциональные слова (например ужасная, отвратитель-
ная). Все это поможет оценить качество боли и влияние, которое она оказывает на
жизнь пациента, а также отделить аффективную боль от сенсорной (табл. 19.1).
Шкалы оценки боли заполняются через определенные интервалы времени, а
затем устанавливаются соответствующие уровни обезболивающей терапии. Несо-
ответствие между заявлениями пациента о мучительной боли и наблюдениями
медсестрой того, как пациент смеется и спокойно болтает по телефону, может по-
мочь выявить необоснованность жалоб на боль или псевдоаддиктивное поведение.
Стратегии эффективного облегчения боли
Обоснованные жалобы на боль требуют немедленного вмешательства. Необ-
ходимо проводить лечение органического процесса, вызывающего болезненные
стимулы, и реакции пациента на боль (т. е. субъективной реакции или страха).
Фактически, как упоминалось ранее, неадекватное обезболивание и вторичное чув-
ство страха могут стать причиной развития псевдонаркомании. При госпитализа-
ции для стационарного устранения боли необходимо учитывать соотношение
нескольких аспектов: адекватное лечение болезни или боли; ограничение исполь-
зования обезболивающих препаратов; коррекция деструктивного, конфронтаци-
онного поведения; сотрудничество с пациентом.
Простая описательная шкала интенсивности боли1
Нет Слабая Умеренная Сильная Очень Сильнейшая
боли боль боль боль сильная боль
боль
Цифровая шкала интенсивности боли1
01 23456789 10
Нет боли Боль средней силы Сильнейшая боль
Визуально-аналоговая шкала2
Нет боли Самая сильная боль
из возможной боли
Рис. 19.1. Примеры шкал интенсивности боли
1 Если используется в виде графической шкалы.
2 Рекомендуется установить размер шкалы в 10 см.
ЮЗак 252

290
Раздел 3. Специальные вопросы
Общие рекомендации по использованию обезболивающих препаратов
Следует руководствоваться несколькими общими принципами при лечении
боли, особенно когда дело касается пациентов, имеющих химическую зависимость.
Необходимо избегать внутримышечных инъекций лекарств, чтобы исключить воз-
никновение ассоциации уколов с последующим уменьшением боли. Любую внут-
ривенную инъекцию следует делать медленно. Чем быстрее сделана инъекция, тем
стремительнее возрастает концентрация лекарственного препарата в сыворотке кро-
ви. Такой ускоренный подъем концентрации лекарственного вещества потенци-
ально опаснее с позиций индукции эйфории и последующего привыкания. Назна-
ТАБЛИЦА 19.1. СЛОВА, ОБЫЧНО УПОТРЕБЛЯЕМЫЕ ЛЮДЬМИ ДЛЯ ОПИСАНИЯ БОЛИ
1
1. Мерцающая
2. Трепещущая
3. Пульсирующая
4. Сильно пульси-
рующая
5. Стучащая
6. Колотящая
5
1. Щиплющая
2. Сдавливающая
3. Грызущая
4. Спазматическая
5. Сокрушительная
9
1. Тупая
2. Тягостная
3. Ноющая
4. Продолжитель-
ная
5. Тяжелая
13
1. Страшная
2. Безобразная
3. Ужасающая
17
1. Расширяющаяся
2. Лучевая
3. Проникающая
4. Пронизывающая
1. Вздрагивающая
2. Вспыхивающая
3. Дергающая
1. Тянущая
2. Растягивающая
3. Скручивающая
10
1. Слабая
2. Натянутая
3. Скребущая
4. Раскалывающая
14
1. Изматывающая
2. Изнурительная
3. Мучительная
4. Ужасная
5. Убийственная
18
1. Тугая
2. Вызывающая
онемение
3. Искажающая
4. Стискивающая
5. Неистовая
1. Колющая
2. Сверлящая
3. Буравящая
4. Пронзающая
5. Стреляющая
1. Горячая
2. Обжигающая
3. Ошпаривающая
4. Опаляющая
11
1. Изнурительная
2. Утомительная
15
1. Отчаянная
2. Ослепляющая
19
1. Прохладная
2. Холодящая
3. Леденящая
1. Острая
2. Режущая
3. Раздирающая
8
1. Покалывающая
2. Зудящая
3. Жгучая
4. Жалящая
12
1. Тошнотворная
2. Удушающая
16
1. Раздражающая
2. Беспокоящая
3. Заставляющая
страдать
4. Интенсивная
5. Невыносимая
20
1. Ноющая
2. Вызывающая
тошноту
3. Очень сильная
4. Страшная
5. Как пытка

Глава 19. Стационарное лечение больных и лечение боли 291
чения обезболивающих препаратов не должны быть составлены на основе принци-
па "при необходимости". В противном случае больной начинает следить за интер-
валами между введениями препарата, надоедать медсестрам просьбами ввести ему
препарат или же у него появляются другие виды деструктивного поведения. Ана-
логично, лекарственный препарат с предписанием "давать каждые три часа" дол-
жен вводиться персоналом вовремя, чтобы избежать такого поведения больного.
Наконец, схему приема обезболивающего препарата необходимо подробно огово-
рить с пациентом. Обсуждение возможных реакций на недостаточное обезболива-
ние или других проблем помогает избежать возможного возникновения деструк-
тивного поведения в будущем.
Выбор обезболивающих средств
Выбор лекарственных средств для облегчения боли труден; его часто ограни-
чивают аллергия, побочные эффекты или системные заболевания. В первом ряду
лекарственных средств для облегчения боли должны стоять ненаркотические анал-
гетики, включая нестероидные противовоспалительные средства и другие облег-
чающие боль препараты. Когда введение только этих лекарственных препаратов
неэффективно, можно рассмотреть возможность применения наркотических анал-
гетиков. Обычно начинают с комбинации нестероидных противовоспалительных
средств и опиатов, чтобы снизить дозу опиатов, необходимую для облегчения боли.
Однако, если обезболивающего эффекта не получают, то нестероидные противо-
воспалительные средства отменяют и повышают дозу опиатов.
Факторы риска бесконтрольного применения опиатов и развития привыкания
у стационарного или амбулаторного больного включают:
• активное злоупотребление наркотическими веществами;
• злоупотребление обезболивающими средствами в прошлом;
• отсутствие системы поддержки (моральная, семейная, врачебная);
• отказ от участия в группах терапии наркомании (общества "Анонимные ал-
коголики", "Анонимные наркоманы");
• отсутствие адекватной самооценки или отрицание факта злоупотребления
наркотическими веществами.
Соответственно, пациенты, не имеющие этих факторов риска, а злоупотребля-
ющие только алкоголем или имевшие пристрастие к наркотикам в далеком про-
шлом, характеризуются невысоким риском привыкания к наркотическим обезбо-
ливающим препаратам. Основной принцип лечения — полностью ликвидировать
боль и контролировать эффективность лечения с помощью опроса пациента и оцен-
ки его поведения персоналом.
Хроническая боль
Жалобы в отделении неотложной помощи
Лечение хронических болевых синдромов и системных заболеваний с остры-
ми приступами боли, таких как серповидно-клеточная анемия, в отделении неот-
ложной помощи (ОНП) затруднено. Как обсуждалось ранее, объективная оценка
жалоб на боль очень трудна, особенно в отделении неотложной помощи. К тому же
пациенты с хроническими болевыми синдромами могут не иметь типичных симп-
томов активации вегетативной нервной системы, несмотря на сильную боль. Обыч-
но анализ начинается с исключения органической этиологии жалоб на боль. В до-

292
Раздел 3. Специальные вопросы
бавление к обычному сбору анамнеза, физикальному обследованию и лаборатор-
ным исследованиям тщательный опрос пациента должен помочь избежать прове-
дения повторных исследований или дорогостоящих лабораторных тестов. Если
органическая этиология боли выявлена, пациента следует госпитализировать или
провести ему адекватное лечение в ОНП и затем направить к своему участковому
врачу или специалисту по устранению боли для соответствующего послебольнич-
ного лечения.
Если жалоба больного не имеет явной органической этиологии и поступления
в ОНП с подобными жалобами в прошлом случались неоднократно, тогда главная
цель состоит в том, чтобы направить пациента в клинику для устранения боли и
лечения хронического болевого синдрома. Для больного, уже имевшего ранее кон-
такт с анестезиологом, можно вызвать этого специалиста при следующем поступ-
лении в ОНП.
Основной принцип работы в ОНП — лечить адекватно, когда это необходимо,
а если лечение не показано, объяснить пациенту, почему его не будут лечить. При
постановке диагноза могут быть допущены ошибки, но направление пациентов для
последующего врачебного наблюдения вне ОНП (на амбулаторное лечение) повы-
шает вероятность правильного лечения.
Выбор средств ненаркотической терапии
Как только исключена острая, неизлеченная болезнь соматического происхож-
дения, следует попытаться устранить боль. Лечебный комплекс по обезболиванию
может включать психиатрическую экспертизу, анализ жизненной ситуации и стрес-
сов, медикаментозное лечение, биологическую авторегуляцию, стратегию психо-
логической адаптации и технику релаксации.
Первой ступенью в медикаментозном лечении является увеличение приема
ненаркотических анальгетиков, таких как нестероидные противовоспалительные
препараты, до максимального уровня. Затем в схему лечения могут быть добавлены
вспомогательные средства, такие как трициклические антидепрессанты (особенно
для облегчения ночных болей), миорелаксанты, устройства для чрескожной
электронейростимуляции, лечение холодом/теплом, физиотерапия или местные ане-
стезирующие блокады (например блокада плечевого сплетения при боли в локте).
Другие терапевтические способы воздействия, в частности биологическая авторе-
гуляция, релаксация и самогипноз, также должны быть включены в лечебный ком-
плекс. Наконец, хроническая боль может сопровождаться появлением страха. Хотя
это чувство можно лечить с помощью лекарственных средств (перкоцет), дающих
диссоциирующий эффект, психотерапия или антифобические седативные средства
(например буспирон) оказываются более подходящими и эффективными.
Нетрадиционная медицина, например акупунктура, траволечение или хиро-
практика, являет собой другую категорию ненаркотических терапевтических воз-
действий, представляющих важную альтернативу традиционному лекарственно-
му лечению хронической боли. Установлено, что в 1990 г. 34 % населения США
старше 18 лет применяли, по крайней мере, один вид нетрадиционной терапии, а
83 % из них в этих условиях одновременно прибегали и к традиционной медицин-
ской помощи. Частота использования нетрадиционных методов терапии намного
выше, чем предполагалось. К тому же 72 % пациентов не сообщали о применении
нетрадиционных методов своему лечащему врачу. Обсуждение с пациентами воз-
можностей такой терапии может дать новый подход к пониманию причин хрони-
ческой боли.

Глава 19. Стационарное лечение больных и лечение боли
293
Лечение наркотическими лекарственными средствами
Как только принято решение о применении наркотических анальгетиков, глав-
ной задачей терапии становится лечение боли, поддерживающее высокий уровень
работоспособности при минимальных побочных эффектах. Опиаты длительного
действия, такие как MS Contin, метадон, леворфинол и фентанил, являются луч-
шими препаратами для устранения боли на продолжительный срок. В сочетании
с ними могут использоваться лекарственные средства короткого действия для бы-
строго устранения боли (табл. 19.2).
Перед тем как начать устранение боли с помощью наркотиков, необходимо
объяснить пациентам все опасности и преимущества данного метода лечения и по-
лучить их согласие на такую терапию, равно как и на другие медицинские процеду-
ры. Риск включает седативный эффект, дисфорию, эмоциональную неустойчивость,
развитие привыкания и зависимости от наркотиков. Эти побочные эффекты могут
развиваться постепенно, и пациенты часто оказываются последними, кто узнает об
их существовании. Пристрастие у пациентов с острой болью — явление редкое. Риск
развития пристрастия к наркотическим препаратам при хронических болевых син-
дромах неизвестен, но может быть слегка повышен. Длительное лечение болевого
синдрома способно привести к эндокринным и метаболическим нарушениям (см.
главу 11). Главное серьезное преимущество такого лечения — это прекращение или
ослабление болевого синдрома.
В перспективе при устранении хронической боли, возможно, в обязательном
порядке будет проводиться пробное лечение наркотическими аналгетиками. Для
оценки результатов лечения будут использованы вопросники, которые позволяют
установить характер сна пациента, выраженность боли, общие жалобы, субъектив-
ную характеристику пациента другими людьми, членами семьи; последующий оп-
рос должен будет проводиться во время лечения (возможно, каждые 3 мес).
Если с помощью наркотических веществ успешно лечится боль, тогда эта лекар-
ственная терапия может быть продолжена. Однако, если при анализе результатов
лечения не отмечается польза или выявляются признаки аддиктивного поведения,
типичного для злоупотребления наркотическими веществами, то необходимо прек-
ращать или ограничивать терапию наркотиками. Проявления аддиктивного поведе-
ния включают просьбы о замещении потерянных или украденных рецептов, обра-
щение к разным врачам с просьбой о выписывании рецептов, частые звонки меди-
цинскому персоналу или врачам, визиты в офис врача без предварительной записи,
прием лекарственных средств не так, как предписано, и просьбы о назначении до-
полнительных лекарств. У большинства пациентов, которым терапия наркотиками
не показана, такое поведение проявляется в течение первых 2 мес лечения.
Лечение послеоперационной боли
Лечение послеоперационной боли начинается до хирургической операции и
продолжается вплоть до выписки из стационара (рис. 19.2). Перед операцией врач
должен подробно обсудить с пациентом метод обезболивания, наличие и роль пер-
сонала, отвечающего за устранение боли, сообщить, что персонал будет делать для
предотвращения развития у пациента пристрастия к обезболивающим средствам.
Кроме того, врач должен проинформировать больного о том, что частота разви-
тия пристрастия к наркотическим препаратам у пациента при проведении после-
операционной обезболивающей терапии низка.
Во время самой операции анестезия и анальгезия должны начаться одновремен-
но. Применение анальгезии до выполнения разреза может уменьшить послеопера-

294
Раздел 3. Специальные вопросы
ТАБЛИЦА 19.2. ПРАВИЛА ПРИМЕНЕНИЯ ОПИОИДНЫХ АНАЛЬГЕТИКОВ ПРИ ОСТРОЙ
И РАКОВОЙ БОЛИ
1. Определить способ применения, дозировку и график введения лекарственного
средства индивидуально для больного
2. Применять анальгетики регулярно (не по необходимости), если боль присутству-
ет большую часть дня
3. Хорошо знать дозировки и длительность обезболивающего действия сильнодей-
ствующих опиоидов
4. Давать младенцам и детям адекватные дозы опиоидов (соответствующие возрасту
и массе тела)
5. Внимательно наблюдать за пациентами, особенно в начале применения или при
изменении схемы введения анальгетиков
6. При переходе к приему другого вида опиоидного препарата или к другому спосо-
бу введения использовать таблицу эквивалентных доз анальгетиков для опреде-
ления новой дозы. Устанавливать дозу с учетом конкретной клинической ситуации
7. Распознавать и лечить побочные эффекты
8. Сознавать потенциальную опасность меперидина и смешанных агонист-антаго-
нистов, особенно пентазоцина
9. Не использовать плацебо для определения природы боли
10. Следить за развитием толерантности и проводить адекватное лечение
11. Помнить о возможном развитии физической зависимости и предотвращать раз-
витие синдрома отмены
12. Не относить пациента к "втянувшимся" (психологически зависимым), если у него
наблюдается лишь физическая зависимость или толерантность к опиоидам
13. Быть внимательным к психологическому состоянию пациента
ционную боль, поскольку ослабляются центральная сенсибилизация и феномен "нер-
вного возбуждения", который возникает при перерезке или повреждении нервов.
Контролируемая пациентом анальгезия
Послеоперационное устранение боли включает максимально интенсивное ле-
чение ненаркотическими анальгетиками и затем лечение боли наркотическими аналь-
гетиками по показаниям, которые обсуждались ранее. С помощью контролируемой
пациентом анальгезии (КП А) удается лучше обезболить, снизить общее количество
используемых лекарственных препаратов и повысить удовлетворение пациента ре-
зультатом лечения. КП А начинается с медленного введения лекарства. Скорость ин-
фузии устанавливается врачом. Самое важное, что медленное введение не приводит
к стремительному повышению концентрации наркотического вещества в сыворот-
ке крови, тем самым предотвращая эйфорический прилив. Затем пациенты сами оп-
ределяют (контролируют) количество препарата, которое они получают в пределах
установленных ранее параметров (дозировка, интервалы между введениями).
Несмотря на то что опыт использования КПА у пациентов, злоупотребляю-
щих наркотическими веществами, небольшой, есть данные о существовании трех
типов реакции больных на применение КПА. Одна группа пациентов совершенно
отвергает использование КПА, понимая, что они не достигнут быстрой эйфории
или улучшения настроения при медленной КП А-инфузии. Другая группа пациен-
тов согласна правильно применять КПА. Важно помнить, что эти пациенты могут
нуждаться в большей скорости введения или более высоких дозах из-за наличия
у них толерантности. И наконец, некоторые пациенты становятся зависимыми от

Глава 19. Стационарное лечение больных и лечение боли
295
КПА. Они просто не могут противостоять пагубному пристрастию и искушению
употребления наркотических веществ. Неспособные понять разницу между необ-
ходимостью употребления опиатов для облегчения своей боли и применением нар-
котических препаратов из-за пристрастия к ним, эти пациенты потерпят неудачу
при проведении КПА.
Боли нет или боль,
не требующая
вмешательства
Оценка состояния
Нежелательные
побочные эф-
фекты или не-
т
Сменить лекар-
ство, интервалы
введения, дозу,
путь введения,
показания к вве-
дению; добавить
другой препарат
или устранить по-
бочный эффект
Нет
Окончание операционной
анестезии/анальгезии
Выраженная боль, соответ-
ствующая тяжести опера-
ционной травмы
Начать послеоперацион-
ную анальгезию или отре-
гулировать дозу/интер-
вал предоперационной
анальгезии
Оценить: проведенные ме-
роприятия обеспечили
удовлетворительное об-
легчение боли
Оптимизировать дозу
и интервал введения
Удовлетворительная
реакция
Планирование выписки
больного
Выраженная боль,
не соответствую-
щая тяжести хи-
Хирургическое об-
следование
Лечение
Рис. 19.2. Лечение послеоперационной боли

296
Раздел 3. Специальные вопросы
Опасения по поводу пристрастия к обезболивающим
препаратам
Послеоперационные больные часто боятся, что применение обезболивающих
препаратов ведет к пристрастию. Врач должен отнестись к этому с пониманием и
объяснить, что если в анамнезе у пациента или членов его семьи не было злоупо-
требления наркотическими веществами, то риск развития пристрастия к обезболи-
вающим препаратам, применяющимся при острой боли, невысок (в соотношении
1 к 12-14 тыс.).
Обследование послеоперационных пациентов, использовавших КП А, показа-
ло, что самыми распространенными причинами употребления лекарственных нар-
котических препаратов были боль, шумные соседи, мешающие спать, и страх. Сле-
довательно, использование КП А пациентом на самом деле необходимо в двух слу-
чаях — для анальгезии и для успокаивающего действия. Подобные выводы помо-
гут предотвратить несоответствующее употребление обезболивающих лекарств.
Если пациенты понимают необходимость анальгезии и у них низкий риск раз-
вития пристрастия, они, скорее всего, будут правильно употреблять обезболиваю-
щие средства. Кроме того, пациентам важно знать общие причины возникновения
пристрастия к анальгетикам. Ниже представлены возможные причины злоупот-
ребления обезболивающими препаратами.
• Психическое привыкание к лекарственному препарату — потребность в эй-
фории (развитие психической зависимости).
• Самолечение страха или тревоги, получение седативного эффекта.
• Употребление лекарственных препаратов неосознанно.
• Употребление анальгетиков в качестве средства утверждения значимости
своей болезни (например, моя болезнь, должно быть, серьезна, так как мой доктор
дает мне эти сильнодействующие препараты).
Последствия неадекватного лечения боли
Пациенты заслуживают полноценного лечения острой, хронической, послеопе-
рационной и раковой боли. И важность такого лечения не может быть преувеличе-
на. Неадекватное обезболивание способно привести к низкой эффективности ста-
ционарной помощи, отчуждению пациента от специалистов лечащей бригады,
деструктивному поведению пациента, псевдоаддиктивному поведению, отсутствию
доверия между врачами лечащей бригады и больным и к отказу пациента от после-
дующего врачебного наблюдения.
Заключение
Для эффективного стационарного лечения химически зависимых пациентов
требуются сплоченность больничного персонала; подробное обсуждение врачами
вариантов терапии и обезболивания; своевременное составление с пациентом со-
ответствующего договора; немедленные, объединенные действия медицинского пер-
сонала в случае кризисных ситуаций. К тому же врачи и больничный персонал дол-
жны распознавать и пытаться предотвратить аддиктивное поведение пациента и
псевдонаркоманию.
Необходимо при использовании аналгетиков для устранения боли учитывать
следующие положения: (а) пациенты, злоупотребляющие наркотическими веще-
ствами (или злоупотреблявшие ими в прошлом), могут нуждаться в больших до-

Глава 19. Стационарное лечение больных и лечение боли
297
зах обезболивающих препаратов из-за толерантности; (б) схемы приема обезболи-
вающих средств и критерии для их изменения должны быть подробно обсуждены
с пациентами; (в) некоторые пациенты могут оказаться неспособными различить
потребность в наркотиках для лечения боли и пристрастие к ним.
Эффективное облегчение боли включает максимальное использование лече-
ния ненаркотическими анальгетиками до назначения наркотических лекарствен-
ных средств. Лечить боль необходимо адекватными дозами наркотиков даже у па-
циентов, злоупотребляющих наркотическими веществами. В терапии острой и хро-
нической боли стараться применять наркотические средства более длительного дей-
ствия, в меньшей степени вызывающие эйфорию.
Дополнительная литература
Acute Pain Management: Operative or Medical Procedures and Trauma. Rockville,
MD: US Department of Health and Human Services, 1992.
Eisenberg D. M., Kessler R. C, Foster C, Norlock F. E., Calkins D. R., Delbanco T. L.
Unconventional medicine in the United States. N. Engl. J. Med., 1993; 328:
246-252.
Fields H. Pain. New York: McGraw-Hill, 1987.
Management of Cancer Pain. Rockville, MD: US Department of Health and Human
Services, 1994.

Приложение 1
Общая схема вопросов скрининга
Д. Кохан
I. Дети и подростки
Задайте общие вопросы о жизни пациента:
• Школа
• Занятия в свободное время;
• Друзья
• Соседи
• Взаимоотношения в семье
в вечернее время
I
Затем задайте вопросы об алкоголе и наркотиках:
• Курит ли кто-нибудь из Ваших знакомых? Выпивает? Употребляет
наркотики?
• Курит ли кто-нибудь в Вашей семье, выпивает или употребляет нар-
котики?
• Курит ли кто-нибудь из Ваших друзей, выпивает или употребляет
наркотики?
• Вы когда-нибудь курили, употребляли алкоголь или наркотики в про-
шлом? В настоящее время?
{
Спросите о последствиях употребления алкоголя и наркотичес-
ких веществ:
• Здоровье —- включая мысли о самоубийстве
• Семья/отношения с людьми — включая сексуальную жизнь, физи-
ческое и сексуальное насилие
• Учеба/работа
• Финансовые/юридические проблемы — включая управление авто-
мобилем в состоянии интоксикации, задержания (аресты)

Приложение 1
299
II. Взрослые
А. Скрининговые вопросы о курении:
Вы курите?
Нет^
Да
Вы курили в
п р о -
Как много Вы курите (количество, частота)?
Как давно Вы курите?
Вы когда-нибудь пытались бросить курить?
Что мешает Вам бросить курить?
Нет^
Да
Когда Вы бросили курить?
Как долго Вы курили?
Как много Вы курили?
Тяжело ли было бросить курить?
Сколько раз Вы бросали курить?
5. Алкоголь и наркотики:
Вы выпивали в течение последнего года? Вы употребляли наркотики в этот период?
Нет
Да
Да
► Вы когда-нибудь
выпивали/упо-
требляли нарко-
тики?
► Вы сейчас пыта-
етесь выздорав-
ливать от привя-
занности к алко-
голю/наркоти-
кам?
» Опишите упо-
требление алко-
голя и(или)нар-
котиков Вами в
прошлом.
Употреблял ли
кто-нибудь из
Ваших родствен-
ников или членов
семьи алкоголь/
наркотики?
• Тест CAGE AID (2 поло-
жительных ответа из 4
возможных — положи-
тельный результат).
• Вы когда-нибудь думали
о том, чтобы уменьшить
употребление алкоголя/
наркотиков?
• Были ли Вы когда-нибудь
раздражены, когда
люди критиковали Ваше
пьянство/употребление
наркотиков?
► Вы испытывали когда-ни-
будь чувство вины по
поводу Вашего пьянства/
употребления наркоти-
ков?
• Вы когда-нибудь упо-
требляли алкоголь/нар-
котики, чтобы освобо-
диться от утреннего "по-
хмелья"?
► Тест Т-АСЕ для женщин
(2 положительных ответа
из 4 возможных —- поло-
жительный результат).
► Сколько Вам нужно вы-
пить, чтобы опьянеть?
(Больше 150 мл — поло-
жительный ответ.)
► Были ли Вы когда-нибудь
раздражены, когда
люди критиковали Ваше
пьянство/употребление
наркотиков?
» Вы когда-нибудь думали
о том, чтобы уменьшить
употребление алкоголя/
наркотиков?
Вы когда-нибудь упо-
требляли алкоголь/нар-
котики, чтобы поднять
тонус утром?

300
Приложение 1
Далее спросите о:
• Видах используемых наркотиков
• Способе их употребления
• Количестве и частоте употребления
• Продолжительности употребления
• Роли алкоголя/наркотиков в жизни пациента
• Последствиях употребления алкоголя/наркотиков
III. Пожилые люди
Спросите:
• Об имевших место в жизни пациента стрессовых ситуациях
• О том, как пациент с ними справлялся
Затем спросите:
• Вы выпивали в прошлом году?
• Вы употребляли наркотики в прошлом году?
Нет
Были ли у Вас проблемы с употребле-
нием алкоголя или наркотиков в про-
шлом? Какдавно?
Да |
Вопросы теста CHARM:
Вы когда-нибудь думали о том, чтобы
уменьшить употребление алкоголя
(наркотиков)?
Каким образом Вы собирались это
сделать? Существуют ли у Вас "свои"
нормы употребления алкоголя или
наркотиков? Изменился ли характер
употребления алкоголя или наркоти-
ков за последнее время?
Выражает ли кто-нибудь озабочен-
ность по поводу употребления Вами
алкоголя или наркотиков?
Какую роль играет алкоголь/наркоти-
ки в Вашей жизни?
Употребляли ли Вы когда-нибудь боль-
ше алкоголя/наркотиков, чем наме-
ревались?
Возникали ли у Вас когда-нибудь проб-
лемы, связанные с приемом лекар-
ственных препаратов? Не прини-
мали ли Вы их в большем количестве,
чем было прописано?

Приложение 2
Краткая информационная карта
по злоупотреблению наркотическими
веществами
Тест CAGE на алкоголизм: положительный ответ хотя бы на один
из нижеперечисленных вопросов предполагает наличие алкоголизма
Вы когда-нибудь:
• Уменьшали (Cut) или изменяли (Change) количество употребляемого алко-
голя?
• Испытывали раздражение (Annoyed), если люди критиковали Ваше пьянство?
• Испытывали чувство вины (Guilty) по поводу пьянства?
• Употребляли утром (Early) алкоголь для "снятия" похмелья (чтобы опохме-
литься)?
Алкогольная абстиненция
Проявления: тремор, анорексия, тошнота, бессонница, чувство тревоги, раздра-
жительность, тахикардия, гипертензия, галлюцинации, припадки.
Время появления: самое раннее — 6-8 ч после отмены; самое позднее — спустя
5-7 дней.
Лечение: бензодиазепины для успокоения; примерные схемы приема: диазе-
пам в дозе 10-20 мг или оксазепам (при патологии печени) в дозе 30-60 мг каждые
2 ч перорально до купирования тревоги, но избегать чрезмерного седативного эф-
фекта; один раз через 6 ч при стабильном состоянии пациента; дозировка сильно
отличается у разных больных; снижение дозы на 20 % в день.
Спокойная обстановка; тиамин 100 мг внутримышечно или внутривенно 1 раз
в день в течение 3 дней; фолат 1 мг перорально 1 раз в сутки.
Белая горячка: выраженная гипертензия, тахикардия, лихорадка, галлюциноз,
ажитация, спутанность сознания, драчливость, припадки.
Время появления: 24-72 ч после прекращение приема алкоголя.
Лечение: в отделении интенсивной терапии наблюдение, физическое ограни-
чение больного, внутривенно растворы, внутривенно бензодиазепины, жаропони-
жающие средства, по необходимости; диазепам 5-10 мг или лоразепам (при пато-
логии печени) 1-2 мг медленно внутривенно каждые 15-20 мин до стабилизации
состояния; затем каждые 2 ч сообразно состоянию больного.
Агрессивный пациент: необходимо присутствие охраны; не проявлять раздра-
жения; ввести пациенту галоперидол в дозе 5 мг перорально или внутримышечно;
по необходимости, добавить лоразепам в дозе 1-2 мг; применить средства физи-
ческого ограничения, если пациент буйный.
Судорожные припадки
Проявления: генерализованные (при локальных судорогах — выявить причи-
ну); серия из 2-6 припадков; эпилептический статус наблюдается редко.

302
Приложение 2
Время появления: 12-48 ч после абстиненции (более позднее развитие судорог
требует выявления причины).
Дифференциальная диагностика: травма, метаболические факторы (включая
гипомагниемию), инфекция.
Лечение: бензодиазепины лучше всего; от физических травм.
Энцефалопатия Вернике
Проявления: атаксия, нистагм, офтальмоплегия, спутанность сознания.
Предотвращение:тиамин 100 мг внутримышечно или внутривенно, затем вво-
дить растворы глюкозы.
Опиатная абстиненция
Начальная стадия: потоотделение, зевание, слезотечение, тремор, ринорея, воз-
будимость, расширенные зрачки, учащение дыхания, пульс больше 90 уд/мин.
Развернутая стадия: бессонница, брадикардия, гипотензия, тошнота, спазмы
в животе, диарея, судорожное сокращение мышц, расширенные зрачки.
Течение. (1) Героин: появление абстиненции через 8-12 ч, без лечения дли-
тельность 5-10 дней. (2) Метадон: появление абстиненции через 30-48 ч, длитель-
ность 2-4 недели.
Метадон: если пациент находится на поддерживающей терапии метадоном,
необходимо уточнить дозу метадона в клинике, где он проходит лечение.
• Анальгетики: пациент толерантен к метадону; всегда назначать анальгетики
в стандартных дозах и с определенной частотой приема.
• Быть готовым к возникновению страха и тревоги; не обсуждать дозировки
с пациентом.
• Следить за пульсом, дыханием, размером зрачков.
Дозы (стационарный больной):
• Не подвергавшийся лечению наркоман: при признаках абстиненции — мета-
дон 20 мг перорально.
• Если известно, что пациент употребляет наркотики в большом количестве:
метадон 30 мг перорально; повышать дозу на 5-10 мг каждые 2-4 ч для стабилиза-
ции; редко > 40 мг в первые 24 ч, редко > 80 мг в сутки.
• Если не перорально: 2/3 суточной пероральной дозы, разделенные на 4 части,
вводить внутривенно каждые 6 ч и начать снова вводить перорально в исходной
дозе (20 мг метадона) при наличии толерантности.
Течение: появление абстиненции через 30-60 мин; максимальное проявление
через 2-6 ч; продолжительность 24-36 ч.
При побочных эффектах: понизить дозу до 5-10 мг и меньше при появлении
признаков сонливости.
Купирование: при госпитализации в течение 1-14 дней интенсивность повы-
шается на 10-20 % в сутки; ожидать развития дистресса.
Планирование выписки: как можно раньше.
ПОМНИТЬ: у пациентов может быть абстиненция от смешанного употребле-
ния наркотических веществ, включая никотин, поэтому, возможно, понадобится
лечение нескольких синдромов абстиненции одновременно.

Приложение 3
CIWA-Ar как краткий скрининг1
Пациент,
_Дата/_/__/__/
год месяц число
Пульс или сердечный ритм, измеренный за 1 мин:_
Время :
(24 часа, полночь= 00.00)
Кровяное давление: /
ТОШНОТА ИЛИ РВОТА — Спросите:
"Ощущаете ли Вы тошноту? Была ли
рвота?" Результаты наблюдений:
отсутствие тошноты и рвоты
слабая тошнота без рвоты
периодическая рвота с непродуктив-
ными рвотными движениями
постоянная тошнота, частые позывы
на рвоту и рвота
ЗРИТЕЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА — Спро-
сите: "Кажется ли свет слишком яр-
ким? Его цвет необычный? Он раздра-
жает Ваши глаза? Вы видите что-ни-
будь, что мешает Вам? Видите ли вещи,
которых, как Вы знаете, не существу-
ет?" Результаты наблюдений:
0 нет
1 очень слабая чувствительность
2 слабая чувствительность
3 умеренная чувствительность
4 умеренно выраженные галлюцинации
5 выраженные галлюцинации
6 крайне интенсивные галлюцинации
7 продолжительные галлюцинации
ТАКТИЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА — Спроси-
те: "Был ли у Вас зуд, покалывания и
раздражения, жжение, онемение? Ощу-
щали ли Вы "мурашки" по коже или под
кожей?" Результаты наблюдений:
0 нет
1 очень слабый зуд, покалывания и раз-
дражение, жжение или онемение
2 умеренный зуд, покалывание и онеме-
ние, раздражение и жжение
3 умеренный зуд, покалывания и раз-
дражения, жжение или онемение
4 умеренный галлюциноз
5 выраженный галлюциноз
6 крайне интенсивный галлюциноз
7 продолжительный галлюциноз
СЛУХОВЫЕ РАССТРОЙСТВА — Спроси-
те: "Вас беспокоят какие-нибудь зву-
ки вокруг Вас? Они неприятны? Они
пугают Вас? Слышите ли Вы что-ни-
будь, что мешает Вам? Слышите ли Вы
такое, чего, как Вы знаете, не суще-
ствует?" Результаты наблюдений:
0 нет
1 очень слабый негрубый звук или непу-
гающий
2 незначительный грубый звук или сла-
бо пугающий
3 умеренно грубый звук или пугающий
4 умеренно тяжелые галлюцинации
5 тяжелые галлюцинации
6 чрезвычайно тяжелые галлюцинации
7 продолжительные галлюцинации

304
Приложение 3
ТРЕМОР — Руки у пациента вытянуты впе-
ред и пальцы разведены. Результаты
наблюдений:
0 отсутствие тремора
1 нет видимых признаков тремора, но
могут дрожать кончики пальцев
2
3
4 умеренный, только при вытянутых ру-
ках
5
б
7 сильный, даже с невытянутыми руками
ТРЕВОГА — Спросите: "Вы нервничаете?"
Результаты наблюдений:
0 нет тревоги
1 слабая тревожность
2
3
4 умеренная встревоженность или на-
пряженность, тревожность подразу-
мевается
5
6
7 эквивалентно острому паническому
состоянию типа тяжелого бреда или
острых шизофренических реакций
ГОЛОВНАЯ БОЛЬ, ТЯЖЕСТЬ В ГОЛОВЕ -
Спросите: "Вы ощущаете что-нибудь
необычное? Нет ли ощущения давяще-
го обруча на голове?" Не оценивайте
головокружение и умственное рас-
стройство. Оценивайте тяжесть. Ре-
зультаты наблюдений:
0 нет
1 очень слабая
2 слабая
3 умеренная
4 умеренно тяжелая
5 тяжелая
6 очень тяжелая
7 чрезвычайно тяжелая
ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЙ ПОТ — Результаты
наблюдений:
0 нет видимой испарины
1 едва заметный пот, влажные ладони
2
3
4 ясно видимые капельки пота на лбу
5
6
7 сильная потливость
ОРИЕНТИРОВКА И ПОМРАЧЕНИЕ СО-
ЗНАНИЯ — Спросите: "Какой сегодня
день? Где Вы находитесь? Кто Вы?" Ре-
зультаты наблюдений:
0 ориентирован и может правильно от-
вечать на вопросы
1 не может правильно ответить на воп-
росы или не уверен в дате
2 дезориентирован в дате не более чем
на два календарных дня
3 дезориентирован в дате более чем на
два календарных дня
4 дезориентирован при определении
места нахождения/своей личности
ВОЗБУЖДЕНИЕ — Результаты наблюде-
ний:
0 нормальная активность
1 легкая ажитация
2
3
4 умеренное беспокойство и тревож-
ность
5
6
7 хождение взад и вперед в течение бе-
седы или сильное психомоторное воз-
буждение
Общее количество баллов
Подпись опрашивающего
Максимально возможное количество баллов — 67
1 Шкала CIWA-Ar и ее интерпретация при проверке пациента на наличие синдрома отмены алкоголя
Пациент с количеством баллов меньше 10 по шкале CIWA-Ar может быть вылечен с использованием
только методов поддерживающей психотерапии Пациенты с количеством баллов больше 10 нужда-
ются в фармакологической дстоксикации, их состояние нужно оценивать каждые 2 ч

Список источников рисунков и таблиц
Рисунки
Рис. 1.1. Barnes D. M. The biological tangle of drug addiction. Science 1988; 241:415-417.
From Bloom F. E. (ed.). Brain, Mind, and Behavior. New York: Freeman, 1988.
Рис. 1.2. По: Nestler E. J., Hope В. Т., Widnell K. L. Drug addiction: a model for the molec-
ular basis of neural plasticity Neuron 1993; 11:995-1006.
Рис. 7.1. По: Turner R C, Lichstein P. R., Busher J. Т., Waivers L.E. Alcohol withdrawal
syndromes: a review of pathophysiology, clinical presentation and treatment. J. Gen. Intern. Med.
1989:4:434.
Рис. 8.2. Newcomb P. A., Carbone P. P. The health consequences of smoking. Med. Clin.
North. Am. 1992; 76:305-331. Adapted from US Department of Health and Human Services: The
Health Consequences of Smoking: 25 years of progress. A report of the Surgeon General. USDHHS,
PHS, CDC. Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion. Office on Smoking and
Health D. H. H. S. publ. no. (CDC) 89-8411,1989.
Рис. 9.3. По: Gawin F. H., Kleber H. D. Abstinence symptomatology and psychiatric diag-
nosis in cocaine abusers. Clinical observations. Arch. Gen. Psychiatry 1986; 43:107-113.
Рис. 10.1. Johnson L. D., O'Malley P. M., Bachman J. G. Monitoring the Future:
A Continuing Study of the Lifestyles and Values of Youth. University of Michigan, Institute for
Social Research, 1994.
Рис. 12.4. По: Kaila К. Ionic basis of GABAA receptor channel function in the nervous
system Prog. Neurobiol. 1994; 42: 492,494.
Рис. 13.3. Wilson J. D., Braunwald E., Isselbacher K. J., et al. (eds). Harrison's Principles of
Internal Medicine. 12th ed. New York: McGraw-Hill, 1991; 1953.
Рис. 15.1. Из: Goodman Gilman A. The Pharmacological Basis of Therapeutics. 8th ed.
New York: McGraw-Hill, 1990.
Рис. 17.1. Из: Sadler Т. W. Langman's Medical Embriology. 6th ed. Baltimore: Williams &
Wilkins, 1990: inside front cover.
Рис. 17.2. Из: Rosett H. L., Weiner L., Morse B. A. Identification and prevention of fetal
alcohol syndrome. Brookline, MA: Fetal Alcohol Education Program, Boston University School
of Medicine, 1985.
Рис. 17.3. Volpe J. J. Effects of cocaine use on the fetus. N. Engl. J. Med. 1992; 327:399-407
Рис. 19.1. Acute pain management: Operative or medical procedures and trauma. Rockville,
MD: US Dept. of HHS, 1992:116.
Рис. 19.2. Acute pain management: Operative or medical procedures and trauma. Rockville,
MD: US Dept. of HHS, 1992:4.
Таблицы
Табл. 1.2. По: Diagnostic and Statical Manual. Ed. IV. Washington, DC: American
Psychiatric Association, 181.
Табл. 1.З. По: Diagnostic and Statistical Manual. Ed. IV. Washington, DC: American
Psychiatric Association, 182-183.
Табл. 1.4. По: Diagnostic and Statistical Manual. Ed. IV. Washington, DC: American
Psychiatric Association, 185.
Табл. 2.1. Substance Abuse and Mental Health Services Admimstration. National Household
Survey on Drug Abuse: Main Findings, 1992.
Табл. 2.З. Substance Abuse and Mental Health Services Administration. National Household
Survey on Drug Abuse: Population Estimates, 1992.
Табл. 2.4. Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Preliminary
Estimates from the 1993 National Household Survey on Drug Abuse, July, 1994.
Табл. 2.6. NIDA. "Monitoring the Future" Survey and National Household Survey on Drug
Abuse. Rochwille, MD: US Dept of HHS, 1993.

306
Список источников рисунков и таблиц
Табл. 3.2. Из: NIDA. Socioeconomic and Demographic Corellates of Drug and Alcohol Use:
Findings from the 1988 and 1990 National Household Survey on Drug Abuse. Rockville, MD: US
Dept. of HHS, 1992; and Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA).
National Household Survey on Drug Abuse: Main Findings, 1991. US Dept. of HHS, 1993.
Табл. 3.4. и 3.5. Kleinman A. Rethinking Psychiatry: From Cultural Category to Personal
Experience. New York: Free Press, 1988.
Табл. 4.1. По. Graham A. V., Berolzheimer N., Burge S. Alcohol abuse: a family disease.
Prim Care 1993; 20:121-130.
Табл. 4.2. Graham A. V., Berolzheimer N., Burge S. Alcohol abuse: a family disease. Prim.
Care. 1993; 20:129.
Табл. 5.2. и 5.3. Drug Enforcement Administration. Physician's manual: an informal outline
of the controlled substanses act of 1970. Washington, DC- US Department of Justice, revised 1990.
Табл. 6.4. Fact Sheet, 1993. Cleveland, OH: Alcoholism Screening Test (MAST): the quest
for a new diagnostic instrument. Am. J. Psychiatry 1971; 127:89-94.
Табл. 6.6. По: Saunder J. В., Aasland O. G., Babor T. F., et al. Development of the Alcohol
Use Disorders Identification Test (AUDIT): WHO collaborative project on early detection of
persons with harmful alcohol consumption-II. Addiction 1993; 88:791-804.
Табл. 7.9. Turner R. C, Lichstein P. R., Busher J. Т., Waivers L. E. Alcohol withdrawal
syndromes: a review of pathophysiology, clinical presentation and treatment J. Gen. Intern. Med.
1989; 4:441.
Табл. 7.11. Turner R. C, Lichstein P. R., Busher J. Т., Waivers L. E. Alcohol withdrawal
syndromes: a review of pathophysiology, clinical presentation and treatment J. Gen. Intern. Med
1989; 4:439.
Табл. 7.12. Из: Jacob M. S., Sellers E. M. Emeregency management of alcohol withdrawal.
Drug Ther. 1977; 24: 28.
Табл. 8.3. По: Lee E. W., D'Alonzo G. E. Cigarette smoking, nicotine addiction, and its
pharmacologic treatment. Arch. Intern. Med. 1993; 153:34-48.
Табл. 8.5. Fiore M. C, Jorenby D. E., Baker Т. В. Tobacco dependence and the nicotine
patch. JAMA 1992; 268:2687-2694.
Табл. 8.6. По: Glinn Т. J., Manley M. W. How to help your patients stop smoking. NCI
Institute Manual for Physicians. Rockville, MD: US Dept. of Health and Human Services.
Табл. 8.7. По: Lee E. W., D'Alonzo G. E. Cigarette smoking, nicotine addiction, and its
pharmacologic treatment. Arch. Intern. Med. 1993; 153:34-48.
Табл. 8.10. Abramowicz M. (ed.). Nicotine patches. Med. Lett. Drugs Ther 1992; 34:37.
Табл. 9.3. Warner E. G. Cocaine Abuse. Ann. Int. Med. 1993; 119:229.
Табл. 9.6. По: Viccellio P. (ed.). Handbook of Medical Toxicology. Boston: Little, Brown,
1993; 614
Табл. 11.4. По: Lowinson J. H., Ruiz P., Millman R. В., Landrog J. G. (eds). Substance
Abuse: A Comprehensive Textbook. Williams & Wilkins, 1992; 408-409.
Табл. 15.1. Johnson M. D. Anabolic steroid use in adolescent athletes. Pediatr. Clin. Am.
1990; 37.1112.
Табл. 16.2. По: Flanagan R. J., Ruprah M., Meredith T. J., et al. An introduction to the
clinical toxicology of volatile substanses. Drug Saf. 1990; 5: 359-383; and from Linden С. Н.
Volatile substances of abuse. Emerg. Med. Clin. North Am. 1990; 8:559-578.
Табл. 16.3. По: Flanagan R. J., Ruprah M., Meredith T. J., et al. An introduction to the
clinical toxicology of volatile substanses. Drug Saf. 1990; 5:359-383.
Табл. 18.1. Из: Wartenberg A., Dube С. Е., Lewis D. С, Суг М. G. Diagnosing chronic
substance use problems in the primary care setting. In: Dube С E., Goldstein M. G., Lewis D. C,
Myers E. L., Zwick W. R. (eds). Projects ADEPT curriculum for primary care physicians training.
I/ Core modules. Providence, RI: Brown University, 1989.
Табл. 18.2. Из: Gastfriend D. R. Pharmacotherapy of psychiatric syndromes with comorbid
chemical dependence. J. Addict. Dis. 1993; 12:155-170.
Табл. 19.1. Melzack R. The McGill pain questionnaire: major properties and scoring methods.
Pain 1975; 1:277-299.
Табл. 19.2. Compiled from Principles of Analgetic Use in the Treatment of Acute. Pain and
Cancer Pain. Skokie, IL: American Pain Society, 1992.

Предметный указатель
А
Абстинентный синдром. См. также Абсти-
ненция, 16-19
Абстиненция
от алкоголя. См. Алкоголь, употребление,
абстиненция, 115-141
от амфетаминов, 227,278-279
от кокаина, 20,24,172-173,219,278
от кофеина, 232
лечение стационарных больных, 286
от марихуаны, 184-186
нейроанатомия, 17
от никотина, 148
от опиатов, 191 -195
- терапия наркотическими веществами,
194-196
- при беременности, 270-272
психиатрические нарушения, 278
от седативно-гипнотических препаратов,
205
-лечение, 210
Адаптации при употреблении наркотических
веществ, 17,19
Алкогольдегидрогеназа, 119-120
Алкоголь, употребление, 115-141
- психические нарушения, 275,277-279
при беременности, 257,262-276
Алпразолам, 203,207
Альдегиддегидрогеназа, 115-116
Амантадин при абстиненции от кокаина, 178
Амилнитрит
при интоксикации фенциклидином, 230
при передозировке амфетамина, 221,222
Амобарбитал, 203,210
Амфетамины, 223-228
Анаболические стероиды.
См. также Стероиды, употребление, 233-
238
Анальгезирующие наркотические препараты,
употребление, 54
Анальгезия, вызванная опиатами, 189-191,
293-294
Анестезиологи, злоупотребление наркоти-
ческими веществами, 79
Анестезия, местная, при употреблении кока-
ина, 163
Анонимные алкоголики, 141
Антидепрессивные лекарственные средства,
284
при абстиненции от кокаина, 178
взаимодействие с алкоголем, 123-124,284
Аритмии
при употреблении алкоголя, 132
при употреблении кокаина, 168-171,180
Аскорбиновая кислота
при интоксикации фенциклидином, 227
при передозировке амфетамина, 221
Ацетаминофен, взаимодействие с алкоголем,
123-124
Ацеторфан
при опиатной зависимости, 196-197
AUDIT (Тест, выявляющий нарушения, свя-
занные с употреблением алкоголя), 99-100
Б
Барбитураты, употребление, 200-207,210
Бензодиазепины, употребление, 200
абстиненция, 207
при алкогольной абстиненции, 138
взаимодействия лекарственных средств,
283
при интоксикации галлюциногеном, 218
фармакология и употребление кокаина,
163-167
Беременность, 70-72,257-273
употребление амфетаминов, 272
употребление барбитуратов, 273
употребление бензодиазепина, 272
употребление галлюциногенов, 271-272
употребление кокаина, 161,164,265-266
употребление летучих препаратов, 250,273
употребление марихуаны, 262,271
употребление опиатов, 267-271
Биологическая модель алкоголизма, 115-116
Боль, 22,81,288-296
контролируемая пациентом анальгезия,
295-296
при раке, 294Т
хроническая, 292-294
Бредовое состояние при употреблении кока-
ина, 278

308
Предметный указатель
Бромокриптин при абстиненции от кокаина,
174
Бупренорфин при опиатной зависимости,
196
Буспирон при прекращении курения, 158
Бути л нитрит, 246-248
в
Варфарин, взаимодействие с алкоголем, 122—
123
Витаминная недостаточность при употребле-
нии алкоголя, 129-130
Взрослые, употребление наркотических ве-
ществ, 39
скрининг, 96-99, 299
Влияние сибсов на употребление наркоти-
ческих веществ, 28
Возраст и употребление наркотических ве-
ществ
взрослыми, 39,45,96-99,299
детьми и подростками.
См. также Дети и подростки, 29-38, 91-
94
пожилыми людьми, 39,99
приобщение, 27-29
в этнических и расовых группах, 54
CHARM, вопросы, 99-100
Т-АСЕ, вопросы, 97-98
Г
Галлюцинации, 212
при употреблении кокаина, 167-168
при употреблении ЛСД, 217-218
при употреблении марихуаны, 184
Галлюциногены, употребление, 212-218
лечение, 217-218
подростками, 32
признаки и симптомы, 105-106
и психические нарушения, 105,278-279
эпидемиология, 32,41, 213
Галлюциноз, 218
алкогольный, 125,127,278
Галоперидол
при алкогольной абстиненции, 139
при алкогольной интоксикации, 138
при интоксикации фенциклидином, 220
при передозировке амфетамина, 227
Гамма-аминомасляная кислота
при употреблении алкоголя, 117-118
при употреблении седативно-гипнотичес-
ких препаратов, 117-118,204
Гашиш, 181
при беременности, 274
Гематологические нарушения
при употреблении кокаина, 165,170
при употреблении летучих препаратов, 246,
248
Генетические факторы при злоупотреблении
наркотическими веществами, 21-22
алкоголем, 21-22,117
и психические нарушения, 280
Гепатит, алкогольный, 134-135
Героин, употребление, 187
при беременности, 33
детоксикация метадоном, 196
подростками, 33
распространенность
и употребление кокаина, 33,41,53
Гиперпирексия при употреблении кокаина,
170
Гиперпролактинемия при употреблении ко-
каина, 171
Гипертензия
при употреблении алкоголя, 131-132
при употреблении кокаина, 166-167,169
Гипертермия при употреблении кокаина, 171,
174
Гипогонадизм при употреблении алкоголя,
134-135
Глаукома, показания для терапии марихуа-
ной, 184
Глютетимид, 204
Гомосексуалисты, вдыхание нитритов, 247
Госпитализация, 286-297
при алкогольной детоксикации, 140-141
при двойном диагнозе, 281
при злоупотреблении кокаином, 176-178
при интоксикации фенциклидином, 220
лечение боли, 291-296
Грибы, галлюциногенные, 205
Грудное молоко
алкоголь, 264
никотин, 265
опиаты, 272
тетрагидроканнабинол, 273
фенциклидин, 272
Д
Двойной диагноз злоупотребления наркоти-
ческими веществами и психических забо-
леваний, 275-284
Декстроамфетамин, 226
Делириум
тременс, 125,128,140

Предметный указатель
309
при употреблении кокаина, 154
Деменция, алкогольная, 166-167
Депрессанты, 123-124,210,215
Депрессия
при употреблении алкоголя, 280
при употреблении кокаина, 166-167,172-
178
при хронической интоксикации, 277
Дезйпрамин
при абстиненции от кокаина, 178
при интоксикации фенциклидином, 221—
222
Дети и подростки
злоупотребляющих наркотическими веще-
ствами родителей, 28, 67, 69-71
курение сигарет, 31,144-145
нарушение концентрации внимания, 228
предотвращение и лечение употребления
наркотических веществ, 63
признаки и симптомы употребления нар-
котических веществ, 93
распространенность употребления нарко-
тических веществ, 29-36
скрининг на употребление наркотических
веществ, 91-96
тенденции в злоупотреблении наркотичес-
кими веществами, 30-34
употребление алкоголя, 30,62-63,122
употребление галлюциногенов, 32,205
употребление кокаина, 32,144-145
употребление летучих препаратов, 32-33,
240-241,247,249
употребление марихуаны, 31,180
употребление стероидов, 34, 233
экспертиза употребления наркотических
веществ, 91-104
Детоксикация
при злоупотреблении кокаином, 175
при употреблении алкоголя, 140-141
при употреблении седативно-гипнотичес-
ких средств, 210
при употреблении опиатов, 194-195
Диагностика нарушений, связанных с упот-
реблением наркотических веществ, 23-24,
90-111
и психиатрические нарушения, 275-284
при употреблении алкоголя, 135-138
при употреблении амфетамина, 227
при употреблении кокаина, 173-174
при употреблении летучих препаратов,
251-252
при употреблении марихуаны, 183
при употреблении седативно-гипнотичес-
ких средств, 209
Дисульфирам, 141,263,282-283
Диэтиленгликоль, 120
Доксепин при прекращении курения, 158
ж
Желудочно-кишечные нарушения, 107-108
при курении сигарет, 107,150
при употреблении алкоголя, 107,132-134
при употреблении амфетаминов, 107,226
при употреблении кокаина, 107,165,170
при употреблении кофеина, 231
при употреблении летучих препаратов, 107,
246,248
при употреблении опиатов, 107,189-190
при употреблении стероидов, 107-108,237
3
Зависимость, 19-20, 22
диагностические критерии, 23-25
от амфетаминов, 227
от кофеина, 232
от курения, 148-149,151,156
от марихуаны, 184
от опиатов, 191,194-195
от седативно-гипнотических средств, 203,
205-207
Закись азота, 240,249-250
Золпидем, 204
и
Изоляция, социальная
врачей, 82
членов семьи, 67
Изопропиловый спирт, 120-121
Иммигранты, употребление наркотических
веществ, 61,63
Иммунные нарушения при употреблении ле-
тучих препаратов, 252
Импотенция при употреблении кокаина, 171
Ингибиторы моноаминоксидазы, 284
взаимосвязь с алкоголем, 123-124
Интоксикация и передозировка
алкогольная, 118, 120-121, 125, 137-138,
141
амфетамины, 227
бензодиазепины, 201
галлюциногены, 216-218
кокаин,166-173
кофеин, 230-232
марихуана, 185

310
Предметный указатель
никотин, 150-152
опиаты, 193-194
у пожилых людей, 47-48
седативно-гипнотические средства, 207-
210
фенциклидин, 220-222
Инфаркт
миокарда, при употреблении кокаина, 167-
168
церебральный, при употреблении кокаина,
166-167
Инфекционные болезни
при употреблении кокаина, 170-171
при употреблении стероидов, 238
Исследования по употреблению наркотичес-
ких веществ
взрослыми, 38-45
медицинскими работниками, 79
подростками, 29-38
пожилыми людьми, 38,45-48
в этнических и расовых группах, 52, 54, 61
Ишемическая болезнь сердца при у потребле-
нии алкоголя, 131-132
Ишемия миокарда, при употреблении кока-
ина, 167-168
К
Кардиомиопатия, алкогольная, 131-132
Кат, 61
Кератит, при употреблении кокаина, 171,174
Клиническая оценка нарушений, связанных
с употреблением наркотических веществ,
90-111
Клиническая оценка алкогольной абстинен-
ции (CIWA-Ar), 138, 305-306
Клоназепам, 210
Клонидин
при алкогольной абстиненции, 140-141
при прекращении курения, 158
при опиатной детоксикации, 196
Клоразепам при алкогольной абстиненции,
141
Кодеин, 187
при беременности, 270
зависимость, 196
метаболизм, 189-190
Кожные нарушения, 105-106
при употреблении летучих препаратов,
105-106,245,248
при употреблении стероидов, 105-106,236
Кокаин, употребление, 160-179
при беременности, 262, 265-268
диагностика, 174
последствия у плода, 265-268
признаки и симптомы, 105-1 И, 174
Кома, алкогольная, 137-138
Контролируемые вещества
марихуана, 184
прописывание рецептов самому себе, 88
руководство по прописыванию рецептов,
88
список, 86-87
Кофеин, употребление, 228-232
Криминальное поведение при употреблении
опиатов, 188-191
Крэковый кокаин, употребление, 160,162
при беременности, 266-267
подростками, распространенность, 32,41
этнические и расовые особенности, 54,60
Ксантин, 229
Курение. См. Сигареты, курение, 143-149
л
Лабораторные тесты, 109-111
при беременности, 260
при употреблении алкоголя, 109-111,135-
137
при употреблении кокаина, 174
при употреблении марихуаны, 184
при употреблении опиатов, 192
при употреблении седативно-гипнотичес-
ких средств, 209
при употреблении стероидов, 238
Летучие препараты, употребление, 240-252
Лечение употребления наркотических ве-
ществ, 46-49
алкоголь, 137-141
группы самопомощи, 71-72
кокаин, 174-179
марихуана, 185-186
опиаты, 192-199,282-283
медицинские работники, 82-84
психические нарушения, 280-283
семейная терапия, 71-72
Либидо при употреблении кокаина, 170
Лизергиновая кислота диэтиламид (ЛСД).
См. также Галлюциногены, употребление,
212-218
Личность
аддиктивная, 23-24
при употреблении алкоголя, 23-24,116
Лоразепам
при алкогольной абстиненции, 138-140
при алкогольной интоксикации, 138
при интоксикации галлюциногенами, 218
химическая структура, 202

Предметный указатель
311
ЛСД (лизергиновая кислота, диэтиламид).
См. также Галлюциногены, употребление,
212-218
м
Марихуана, употребление, 180-186
при беременности, 262,272
и психические нарушения, 105-106,181—
182,279
и употребление фенциклидина, 224
эпидемиология, 31,40
этнические и расовые особенности, 54,
60
MAST, 99-101
МБМА(3,4-метилендиоксиметамфетамин),
213-216,218,227
Медицинские работники
взаимодействие с пациентом, 90-91, 286-
287
вмешательства
- при насилии в семье, 76
- в программе прекращения курения,
152-153
роль в приобщении к употреблению нарко-
тических веществ, 28
употребление наркотических веществ, 23,
78-88
Мекамиламин при прекращении курения,
158
Мепиридин, 196,270
Мепробамат, 204
Мескалин, 212,214-216
Метаболизм
наркотических веществ, 16
-алкоголя, 115
- амфетаминов, 224
- галлюциногенов, 215
- кокаина, 162
- кофеина, 229
- летучих препаратов, 244
- марихуаны, 181-182
- никотина, 145-146
-опиатов, 188-190
- седативно-гипнотических средств,
202-204
- стероидов, 234-235
Метадон, 49,71,194-196
Метамфетамин, 224,228
Метанол, прием внутрь, 120-121
Метаквалон, 43,204-206,306
Метгемоглобинемия
диагностика и лечение, 250
при употреблении кокаина, 170
Метилендиоксиметамфетамин (MDMA),
213-216
Морфин, 187-191
при беременности, 270
Мышечно-скелетные нарушения
при употреблении летучих препаратов,
109-110,246
при употреблении стероидов, 109-110,237
н
Налоксон
при алкогольной коме, 137-138
провокационная проба, 192
при употреблении опиатов, 192-193
Налтрексон при детоксификации опиатов,
196-197
Нарколепсия, амфетамины, 223
Национальный институт по исследованиям
злоупотребления наркотическими веще-
ствами (NIDA), обследование
взрослых, 38-43
пожилых людей, 38
подростков, 29,30-34т
Национальные исследования в области зло-
употребления лекарственными средствами
(NHSDA), Национальное исследование ле-
чения употребления наркотических ве-
ществ и алкоголизма,
взрослыми, 38-43
пожилыми людьми, 38
подростками, 29,30-34
Нейролептические средства при алкогольной
абстиненции, 139-140
Никотин. См. также Сигареты, курение,
143-148
Нитриты, вдыхание, 240,246-249
о
Образование, употребление наркотических
веществ медицинским персоналом, 35, 44,
84-85
Общение
врач и пациент при сборе анамнеза, 90-91
в семьях злоупотребляющих наркотичес-
кими веществами, 70-71
Объяснительная модель употребления нар-
котических веществ, 61-62
Оксазепам
при алкогольной абстиненции, 138-140
метаболизм, 203
химическая структура, 201

312
Предметный указатель
Опиаты, употребление, 187-190
абстиненция от, 191-194
при беременности, 268-272
при боли, 191,291,293-294
взаимодействия лекарственных средств,
123-124
детоксикация, 194-197
зависимость, 191
интоксикация и передозировка, 193
лечение, 192-199
п
Панкреатит, алкогольный, 133-135
Паническая реакция,
при абстиненции от седативно-гипнотичес-
ких средств, 206
при употреблении кокаина, 278
при употреблении марихуаны, 185
Пассивное курение, 143,144,147
воздействие на плод, 265
Пентазоцин при беременности, 270
Пентобарбитал, 203
Перкосет, 305
Пейот,212,214
Перекрестная толерантность, 16, 122, 204,
208
Печеночная энцефалопатия, 125,128-133
Печень
активности ферментов при употреблении
алкоголя, 109-111,136
алкогольная болезнь, 115,132,134-135
Плацентарные факторы, влияющие на воз-
действие наркотических веществ на плод,
260-261
Поведенческая терапия
при прекращении курения, 154-156
при употреблении кокаина, 178
Половая функция,
при вдыхании нитритов, 247
при употреблении кокаина, 170
при употреблении марихуаны, 183
при употреблении опиатов, 189-190
Половой анамнез, 94-96
Послеродовой стресс, отказ от младенца, 70
Послеоперационная боль, 294-296
Постгаллюциногенное нарушение восприя-
тия, 278
"Праздничное" сердце, 131-132
Привыкание,
к амфетаминам, 230
генетические факторы, 22
диагностические критерии, 23
к кокаину, 171-174
к курению, 145-148,151
к марихуане, 185
к обезболивающим лекарственным препа-
ратам, 294,296
к опиатам, 191,198-200
и псевдонаркомания, 287
и психопатология, 277-279
к седативно-гипнотическим средствам,
205-206
употребление термина, 20
при устранении боли, 294-296
Поведенческие признаки, 104-106
при употреблении алкоголя, 135-136
при употреблении амфетаминов, 227
при употреблении кокаина, 166-167
при курении, 149
при употреблении стероидов, 105-106,
236
при употреблении фенциклидина, 222
Приобщение к употреблению наркотических
веществ, 27-29
при злоупотреблении родителей наркоти-
ческими веществами, 70-71
социальные силы, 28
теория группы сверстников, 29
теория проблемного поведения, 28
Программы амбулаторного лечения
при двойном диагнозе, 281-282
при употреблении кокаина, 177-179
при употреблении опиатов, 197-198
Продавцы наркотиков, 29
Противовоспалительные средства, нестеро-
идные, при боли, 291,293
Противосудорожные лекарственные сред-
ства, 284
при алкогольной абстиненции, 139-140
Псилоцибин, 212-214
Псилоцин, 214
Психоделические наркотические вещества,
32,213
Психические нарушения, 22-23, 104-106,
275-285
исследования семьи, 70-71
лечение, 280-284
у медицинских работников, 84
и привыкание, 277
совпадающие со злоупотреблением нар-
котическими веществами, 280
и употребление алкоголя, 275-279
и употребление амфетаминов, 278
и употребление галлюциногенов, 217,278-
279
и употребление кокаина, 277-280
и употребление марихуаны, 105-106,279

Предметный указатель
313
и употребление опиатов, 282-284
и употребление фенциклидина, 222
этиологическая связь со злоупотреблени-
ем наркотическими веществами, 276-280
Психоз Корсакова, 125,130
Психологические факторы,
у аддиктивной личности, 22-23
при зависимости, 19-20
при приобщении к наркотикам, 28
при употреблении алкоголя, 115-116
при употреблении галлюциногенов, 105-
106
при употреблении кокаина, 177-178
при употреблении стероидов, 105-106,237
при употреблении фенциклидина, 222
Психоз,
амфетаминовый, 227
при употреблении кокаина, 166-167,175
при употреблении марихуаны, 186
при интоксикации фенциклидином, 221—
222
Психосоциальная оценка,
подростков, 91-93
пожилых людей, 99
Психотерапия,
при двойном диагнозе, 282-284
при злоупотреблении кокаином, 177-178
Р
Рабдомиолиз при употреблении кокаина, 169
RAFT скрининг-тест, 94
Рак
показания для терапии марихуаной, 184
устранение боли, 294
Реабилитационные программы, для меди-
цинских работников, 84-86
Респираторные нарушения, 107-108
Родители
влияние на употребление наркотических
веществ детьми, 28,70-71
насилие, 71-73
связь с ребенком, 70-71
скандалы, 67
Роли в семье, 68-69
Ротовая полость, нарушения
при употреблении кокаина, 171,174
при употреблении марихуаны, 183
С
Самолечение, 22, 81,82,279
контролируемые вещества, 88-89
курение, 151
марихуана, 180
приобщение, 277-278
Секобарбитал, 194
Седативно-гипнотические средства, употреб-
ление, 200-210
барбитуратов. См. Барбитураты, употреб-
ление
бензодиазепинов. См. Бензодиазепины,
употребление
подростками, 33
эпидемиология, 33,43,200-201
Сексуальное насилие в семье, 65,70-71
Сенсибилизация, 16
Сердечно-сосудистые нарушения, 107-108
при передозировке седативно-гипнотичес-
ких веществ, 208
при курении, 107-108,147-149,156
при употреблении алкоголя, 107-108,131—
132
при употреблении амфетаминов, 107-108,
226
при употреблении кокаина, 107-108,167—
169
при употреблении кофеина, 226
при употреблении летучих препаратов,
107-108,245-246
при употреблении марихуаны, 107-108,
182,184
при употреблении стероидов, 107-108,237
CIWA-Ar, 305-306
Синдром Вернике-Корсакова, 125,130,137
Синдром Педжета-Шреттера, 169
Скрининг,
на злоупотребление наркотическими веще-
ствами, 91-92
- взрослыми, 96-99,299
- детьми и подростками, 91-96, 298
- пожилыми людьми, 99-100,300
на насилие в семье, 73-75
общая схема вопросов, 298-300
Слуховые нарушения при употреблении ле-
тучих препаратов, 248
Социокультурные факторы.
См. также Факторы культуры, 23,51-
63
Социоэкономические факторы при употреб-
лении наркотических веществ, 35
САСЕскрининг тест, 97, 302
САСЕАШскрининг тест, 97-98
Стационарное лечение, 286-287
Стереотипы
ролей в семьях, злоупотребляющих нарко-
тическими веществами, 68
этнических групп, 61

314
Предметный указатель
Стероиды, употребление, 233-238
эпидемиология, 34,43
этнические и расовые особенности, 54
Стимуляторы, употребление, 223-232
Студенты-медики, 79
Судороги при
алкогольной абстиненции, 125, 128, 139-
140,302
опиатной абстиненции, 270-271
передозировке амфетамина, 229
употреблении кокаина, 166-167,171,175
т
Т-АСЕ вопросы, 97-99
Тахифилаксия, 118
Теобромин, 229
Теофиллин, 229
Терапевтические общества при привыкании
к опиатам, 198
Терминология, связанная с употреблением
наркотических веществ, 15-20
Тестостерон
структура и метаболизм, 233-234
Тетрагидроканнабинол, 180-181
при беременности, 272
терапевтические показания к применению,
184
Тиаминовая недостаточность при употребле-
нии алкоголя, 129-130
Толерантность, 16
к алкоголю, 17,118
к амфетаминам, 227
к галлюциногенам, 214
диагностические критерии, 24
к марихуане, 184
к никотину, 149-150
к опиатам, 17-18
и перекрестная толерантность, 16,122,204,
208
к седативно-гипнотическим средствам, 16,
204,208
Транквилизаторы, употребление,
при беременности, 274
взрослыми, 43
подростками, 34
этнические и расовые особенности, 54
Тревога при абстиненции от седативно-гип-
нотических средств, 206-207
Тромбофлебит, употребление кокаина, 168
у
Углеводороды, 240-245
Ф
Факторы культуры, 23,51-64
Факторы окружающей обстановки при зло-
употреблении наркотическими вещества-
ми, 22
Факторы риска злоупотребления наркоти-
ческими веществами, 21-23
в сравнении с маркерами риска, 53,60
медицинскими работниками, 78-79
психопатология, 277
Фармакология
алкоголя, 116-122
амфетаминов, 224-226
галлюциногенов, 213-216
кокаина, 155
кофеина, 229-230
летучих препаратов, 241-249
марихуаны, 180-182
никотина, 145-147
опиатов, 189-191
седативно-гипнотических средств, 201-206
стероидов, 234-235
фенциклидина, 219-221
Фармакотерапия
взаимодействие лекарственных средств,
284
при двойном диагнозе, 282
при лечении боли, 291-296
Феминизация, употребление алкоголя, 134-
135
Фенитоин, взаимодействие с алкоголем, 123-
124
Фенобарбитал, 203,210
Фенотиазин, взаимодействие с алкоголем,
123-124
Фентанил, 187
Фенциклидин (РСР), употребление, 219-222
при беременности, 273
этнические и расовые особенности, 54
Фетальный алкогольный синдром, 262-265
Флюмазенил, 202
при передозировке седативно-гипнотичес-
кими средствами, 209
Флюразепам, метаболизм, 202-203
Фуросемид, при передозировке седативно-
гипнотическими средствами, 209
х
Хирургическая операция, устранение боли,
294-296
Хлордиазепоксид, 200
при алкогольной абстиненции, 138-140

Предметный указатель
315
при панической реакции на употребление
марихуаны, 185
Хлорпромазин при передозировке амфетами-
на, 227
Ц
Центральная нервная система,
при употреблении алкоголя, 122-130
при употреблении амфетаминов, 226-227
при употреблении кокаина, 163-167
при употреблении кофеина, 230-231
при употреблении летучих препаратов,
244-245,248-251
при употреблении опиатов, 188-191
при употреблении седативно-гипнотичес-
ких средств, 200,205
Цереброваскулярные нарушения при упот-
реблении кокаина, 166-167
Цирроз, алкогольный, 132-135
ч
CHARM вопросы, 99-100
Черты лица при плодном алкогольном синд-
роме, 263-265
э
Эйфория
при употреблении кокаина, 166-167
при употреблении марихуаны, 183-184
Экстази (3,4-метилендиоксиметамфетамин
или MDMA), 213-216,218
Эмоциональные проблемы, влияние семьи,
66
Эндокринные нарушения,
при курении, 148-149
при употреблении алкоголя, 134-135
при употреблении амфетаминов, 226
при употреблении кокаина, 165,170
при употреблении стероидов, 188
Эндорфины, 188
Энкефалины, 188-190
Энцефалопатия,
Вернике, 125,129-130,137,303
печеночная, 125,128-129
Эпидемиология употребления наркотичес-
ких веществ, 27-50
алкоголь, 116
амфетамины, 223-224
галлюциногены, 32,41-42, 213
кокаин, 31,41,160-161
кофеин, 228-229
курение сигарет, 143-144
летучие препараты, 32-33,42, 239
марихуана, 31,40,180-181
медицинскими работниками, 78-70
опиаты, 187-188
седативно-гипнотические средства, 200-
201
социокультурные факторы, 23, 28
стимуляторы, 223-224
стероиды, 233-234
этнические группы, 55-57
Этанол. См. также Алкоголь, употребление
Этиленгликоль, 120-121
Этнические группы
аккультурация, 61
гетерогенность, 60
употребление наркотических веществ, 51-
63
Эфедрин, 223
ю
Юридические вопросы, 86-89
вопросы беседы, 93-94
при извещении о медиках, страдающих хи-
мической зависимостью, 88-89
я
Язык,
анамнез, 90
описание пациентом боли, 288-290

Оглавление
От редактора перевода 5
Предисловие 6
Соавторы 7
Редакторы 9
Введение 11
Раздел 1. Основные проблемы и подходы к их решению 13
Глава 1. Злоупотребление наркотическими веществами и пристрастие
к употреблению наркотических веществ 15
Н. Ф. Флеминг, Д. Поттпер, С Кэтптил
Термины, используемые при описании злоупотребления
наркотическими веществами 15
Факторы риска и теоретические модели злоупотребления
наркотическими веществами 21
Клиническая диагностика нарушений,
связанных с употреблением наркотических веществ 23
Заключение 26
Глава 2. Эпидемиология употребления наркотических веществ 27
Г. Коэн, Н. Ф. Флеминг, К. А. Глэттер, Д. Б. Хаджиги,
Д. Халберстедт, К Б. Мак-Хью, А. Вульф
Приобщение к наркотикам 27
Преобладающие тенденции в употреблении наркотических веществ 29
Глава 3. Культуральный аспект проблемы злоупотребления
наркотическими веществами 51
В. В. X. Ганг, Дж.-Э. Бигби
Культура в контексте здравоохранения 51
Влияние культуры на злоупотребление наркотическими веществами 51
Влияние культуры на диагностику и терапию 51
Этнические различия в злоупотреблении наркотическими
веществами в США 52
Культурологический подход к лечению пациентов,
употребляющих наркотические вещества 53
Заключение 63
Глава 4. Злоупотребление наркотическими веществами
и отношения в семье 65
М. Буш, Эл. Б. Каронна, С. Е. Спратт, Дж.-Э. Бигби
Неблагополучие в семье, вызванное злоупотреблением
наркотическими веществами 65
Специфическое влияние злоупотребления
наркотическими веществами на семью 69
Злоупотребление наркотическими веществами и насилие в семье 72
Выявление случаев насилия в семье и их последствий 73
Заключение 76
Глава 5. Наркомании среди работников здравоохранения 78
Д. Брук, Т. Льето, К. Б. Мак-Хью, С. Редди, Дж. А. Фромсон
Эпидемиология 78

Оглавление 317
Наркотические вещества,
злоупотребление которыми наиболее распространено 80
Характер злоупотребления наркотическими веществами 80
Распознавание случаев злоупотребления наркотическими веществами 81
Стратегия лечения 82
Профилактика злоупотребления наркотическими веществами
в медицинских учебных заведениях 84
Юридическая ответственность врачей 86
Заключение 89
Глава 6. Клиническая диагностика злоупотребления
наркотическими веществами 90
Р. Банерье, Д Кохан, Т. Каполла, С. Е. Дик, Б. Гави, Т. Льето,
Э. К. Сан, Б. Буш, С. Дж. Эманс
Выяснение анамнеза употребления наркотических веществ
и злоупотребления ими 90
Проявления злоупотребления наркотическими веществами 100
Раздел 2. Вещества, вызывающие пристрастие из
Глава 7. Алкоголь 115
Д. Мак-Дональд, Э. М. Твардон, Г. Дж. Шаффер
Эпидемиология 116
Фармакология 116
Последствия применения алкоголя 122
Клиническое проявление 135
Лечение 137
Лечение больного хроническим алкоголизмом 140
Глава 8. Никотин и курение сигарет 143
М. БхандарЫ, Ш. Л. Силъвестер, Н. А. Риготти
Эпидемиология 143
Фармакология 145
Медицинские последствия потребления никотина 147
Клинические проявления 148
Стратегия лечения 152
Глава 9. Кокаин „ 160
Б. П. Керфут, Дж. Сакоулас, С. Е. Хайман
Эпидемиология , 161
Фармакология 161
Медицинские последствия применения кокаина 164
Клинические проявления 171
Методы лечения 174
Глава 10. Марихуана 180
А.Лоскен, С. Мавиглиа, Л. С. Фридман
Эпидемиология 180
Фармакология 181
Последствия применения 182
Клинические проявления потребления марихуаны 184
Лечение 185
Глава 11. Опиаты 187
Д. Хёршу Д. Пейли, Д. А. Реннер, младший
Эпидемиология 187
Фармакология 188
Последствия применения 189

318 Оглавление
Клинические проявления 191
Лечение 192
Глава 12. Седативно-снотворные и анксиолитические средства 200
С. Д. Уивиотт, Л. Уивиотт-Тигилер, С. Е. Хайман
Эпидемиология 200
Фармакология 201
Последствия применения 205
Использование в клинической практике 206
Лечение 209
Глава 13. Галлюциногены и фенциклидин 212
Д. Брендел, Г. Вест, С. Е. Хайман
ЛСД И РОДСТВЕННЫЕ ЕМУ ПРЕПАРАТЫ 212
История 212
Эпидемиология 213
Фармакология 213
Последствия применения » 215
Клинические проявления 217
Лечение 218
Фенциклидин и родственные ему препараты 218
История 218
Эпидемиология 218
Фармакология 219
Последствия применения (таблица 13.4) 220
Клинические проявления интоксикации 221
Лечение 221
Глава 14. Стимулирующие средства. Амфетамины и кофеин 223
Ю. Лит, Л. Уивиотт-Тигилер, С. Вот, С. Е. Хайман
Амфетамины 223
Эпидемиология 223
Фармакология 224
Последствия применения (таблица 14.1) 225
Клиническое проявление интоксикации 226
Кофеин 228
Эпидемиология 228
Фармакология 229
Последствия применения (таблица 14.1) 230
Клиническое представление 231
Глава 15. Анаболические стероиды 233
Д. Л. Кауфман, Л. С. Фридман
Эпидемиология 233
Фармакология 234
Применение стероидов спортсменами 235
Последствия применения 237
Клиническое проявление 238
Лечение 238
Глава 16. Летучие вещества (ингалянты) 240
Д. Т. Брукс, Г. Лунг, М. Шеннон
ЛетуЧи- органические соединения 241
Эпидемиология 241
Фармакология 241
Нитриты 246
Эпидемиология 246

Оглавление 319
Фармакология 247
Последствия применения 249
Закись азота 249
Эпидемиология 249
Фармакология 249
Последствия применения 250
Диагноз 251
Лечение 252
Раздел 3. Специальные вопросы 255
Глава 17. Последствия воздействия наркотических веществ
на развивающийся плод 257
Ч. П. Раут, Л. Стефеи, Б. Косовски
Этапы развития беременности 257
Структура плаценты и трансплацентарная физиология 257
Факторы, усложняющие исследования 260
Специфические наркотические вещества 262
Заключение 273
Глава 18. Злоупотребление наркотическими веществами
и психические заболевания 275
Ш. Т. Коэн, Р. Вейсс
Понятие двойного диагноза 275
Эпидемиология 275
Подход к постановке двойного диагноза 276
Этиологические связи между злоупотреблением
наркотическими веществами и психопатологией 276
Стратегия лечения 280
Глава 19. Стационарное лечение больных и лечение боли 286
Д. X. Роберте, Б. Буш
Стационарное лечение больных 286
Устранение боли 288
Заключение ., 296
Приложение 1. Общая схема вопросов скрининга 298
Д. Кохан
I. Дети и подростки 298
II. Взрослые 299
III. Пожилые люди 300
Приложение 2. Краткая информационная карта по злоупотреблению
наркотическими веществами 301
Алкогольная абстиненция 301
Опиатная абстиненция 302
Приложение 3. CIWA-Ar как краткий скрининг 303
Список источников рисунков и таблиц . 305
Предметный указатель 307

Научное издание
НАРКОЛОГИЯ
Под редакцией
Л. С. Фридман, Н. Ф. Флеминг,
Д. X. Роберте, С. Е. Хайман
Редактор Е. С. Лебедева
Издательство "Невский Диалект"
195220, Санкт-Петербург, ул. Политехническая, 26
Лицензия на издательскую деятельность:
серия ЛР, № 065012 от 18.02.97 г.
"Издательство БИНОМ"
103473, Москва, Краснопролетарская, 16
Лицензия на издательскую деятельность:
серия ЛР, № 065249 от 26.06.97 г.
Подписано в печать 10.04.00 г. Формат 70х100/^6.
Бумага офсетная. Печать офсетная.
Гарнитура PetersburgC.
Усл. печ. л. 26,0
Тираж 3000 экз. Заказ № 252
Отпечатано с готовых диапозитивов
в Академической типографии "Наука" РАН
199034, Санкт-Петербург, 9 линия, 16.