Author: Епифанова В.А.
Tags: физиотерапия радиотерапия другие терапевтические средства физиотерапия и курортология медицина
ISBN: 5-98322-085-3
Year: 2005
Text
МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ
Руководство для врачей
Под редакцией В.А. ЕПИФАНОВА
Москва
«МЕД пресс-информ» 2005
УДК 615.851.83
ББК 53.54
М42
Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в любой форме и любыми средствами без письменного разрешения владельцев авторских прав.
Авторы и издательство приложили все усилия, чтобы обеспечить точность приведенных в данной книге показаний, побочных реакций, рекомендуемых методов восстановительного лечения- Однако эти сведения могут изменяться.
Виталий Александрович Епифанов — заслуженный деятель науки РФ, академик Международной академий информатизации, Евро-Азиатской АМН, профессор, заведующий кафедрой лечебной физкультуры, спортивной медицины и физиотерапии Московского государственного медико-стоматологического университета
Медицинская реабилитация: Руководство для врачей / Под ред. В.А. Епифанова. — М42 М.: МЕДпресс-информ, 2005. — 328 с., илл.
ISBN 5-98322-085-3
В руководстве представлены современные методы восстановительного лечения больных с различными заболеваниями нервной системы, органов дыхания и сердечно-сосудистой систе-мы. В нем отражены вопросы реабилитации больных с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательного аппарата и челюстно-лицевой области. С современных позиций дано клинико-физиологическое обоснование применения различных средств физической реабилитации (лечебной физкультуры, массажа, механо- и трудотерапии, физических факторов). Представлены разработанные ведущими отечественными и зарубежными авторами методы восстановления нарушенных функций, повышающие качество жизни.
Для врачей-терапевтов, неврологов, ревматологов, травматологов-ортопедов, стоматологов, физиотерапевтов и специалистов ЛФК. Руководство будет полезно для слушателей факультетов последипломного образования и студентов медицинских вузов.
УДК 615.851.83
ББК 53.54
ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение........................................................................ 5
Глава 1. Лечебная физкультура в системе медицинской реабилитации больных и инвалидов (В.А.Епифс1нов)..................................................................7
1.1. Медико-социальные направления реабилитации.......................... 7
1.2. Саногенетические механизмы при заболеваниях и травмах.................8
1.3. Роль и место ЛФК в системе медицинской реабилитации..................11
Гтава 2. Лечебная физкультура при заболеваниях сердечно-сосудистой системы (И.Н.Макарова)................................................................. 16
2.1. Клинико-физиологическое обоснование влияния физических тренировок на сердечно-сосудистую систему.............................................. 16
2.2. Ишемическая болезнь сердца..........................................19
2.3. Инфаркт миокарда................................................... 23
2.4. Гипертоническая болезнь.............................................31
2.5. Гипотензия артериальная (О.С.Цека, В.А.Епифанов)....................35
2.6. Реабилитация больных ИБС, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования (И.А.Баукина)............................................... 38
2.7. Нарушения обмена веществ (А.А.Байтукалов)................................ 41
Глава 3. Лечебная физкультура при заболеваниях органовдыхания (И.Н.Макарова)....56
3-1- Клинико-физиологическое обоснование лечебной физкультуры при заболеваниях органовдыхания............................................. 56
3.2. Острая пневмония................................................... 63
3.3. Бронхиальная астма..................................................68
3.4. Хронические неспецифические заболевания легких (В.А.Епифанов, Е.С.Галсанова) ................................................
Diana 4. Лечебная физкультура при заболеваниях и повреждениях нервной системы...75
4.1. Нарушения мозгового кровообращения (В.И. Скворцова, В.А.Епифанов, В.В.Гудкова, Е.А.Петрова)................................................ 75
4.2. Травматические повреждения головного мозга (В.А.Епифанов) ...........91
4.3. Повреждения позвоночника и спинного мозга............................92
4.4. Повреждения периферической нервной системы..........................106
4.5. Поражения лицевого нерва............................................108
4.6. Паркинсонизм (Э.И.Богданов, Ю.Е.Микусев, Ф.В.Тахавиева, Г.Р.Халиуллина, З.А.Залялова)............................................................114
4.7. Прогрессирующая мышечная дистрофия (Э.И. Богданов, Ю.Е.Микусев, Ф.В.Тахавиева) ....................................................... 119
4.8. Невротические расстройства (К.П.Левченко) ................................ 122
4.9. Заболевания вегетативной нервной системы (Ю.ЕМикусев, В.Ф.Бахтиозин) .... 129
4.10. Детские параличи (В.А.Епифанов, Е.С.Галсанова)............................ 134
ГДава 5. Лечебная физкультура в период выздоровления после инфекционных заболеваний (В.А.Епифанов}.................................................. 142
5.1. Бруцеллезный артрит............................................ 143
5.2. Менингококковая инфекция....................................... 147
5.3. Тифо-паратифозные заболевания (брюшной тиф, паратифы А и В)........... 148
5.4. Возможные осложнения после перенесенных инфекционных заболеваний...150
5.4.1. Осложнения со стороны бронхолегочной системы..................150
5-4.2. Осложнения со стороны органов кровообращения .....................
5.5. Острый аллергический полирадикулоневрит 1ййена-Барре (Ю.Е.Микусее, В.Ф.Бахтиозин}.......................................... 157
Глава б. Лечебная физкультура при заболеваниях опорно-двигательного аппарата..161
6.1. Ревматоидный артрит (И.Н.Макарова}.............................. 161
6.2. Артрозы крупных суставов (И.Б.Героева}......................... 168
6.3. Вертеброгениый болевой синдром.....................................191
6.4. Заболевания позвоночника (статические деформации) (В.А.Епифанов)... 209
6.4.1. Сколиоз (В.А.Епифанов, Г.Д.Тарасюк) ................................ 209
6.4.2. Нарушения осанки (А.А.Байтукалов}..................................222
6.5. Мануальная диагностика и терапия дисфункции внутренних органов (Л.Ф. Васильева} .................................................... 229
6.6. Фибромиалгия (В.А.Епифанов, С.В.Карасева}......................... 236
Глава 7. Лечебная физкультура при повреждениях опорно-двигательного аппарата (М.Б.Цыкуное}............................................................... 243
7-1. Вывихи плеча........................................................248
7-2. Повреждения локтевого сустава.......................................252
7.3. Переломы лучевой кости в типичном месте............................254
7.4. Повреждения костей кисти и пальцев.................................256
7.5. Повреждения хрящевых и капсульно-связочных структур коленного сустава.... 259
7-6. Повреждения капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава и пяточного сухожилия............................................................265
7.7. Неосложненные переломы позвоночника................................267
7.8. Переломы костей таза...............................................270
7.9. Множественная и сочетанная травма................................. 272
I.Tana 8. Лечебная физкультура при заболеваниях и повреждениях челюстно-лицевой области (В.А.Епифанов} .......................................................276
8.1. Анатомо-физиологическая характеристика челюстно-лицевой области.... 276
8.2. Лечебная физическая культура в стоматологии........................277
8.3. Массаж и особенности его применения в челюстно-лицевой области.....284
8.4. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава (В.А.Епифанов, Е.С.Галсанова}............................................ 288 8.4.1. Функциональные особенности ВНЧС и жевательных мышц...............288
8.4.2. Клинические заболевания.......................................291
8.4.3. Лечебная физическая культура в терапии миофасциального болевого синдрома........................................................... 297
Глава 9. Врачебный контроль за лицами, занимающимися оздоровительной физической культурой..............................................................306
9.1. Оздоровительная тренировка (В.А.Епифанов, ТГ.Кузбашева}............. 306
9.2. Оздоровительная физическая культура в профилакториях и в санаторно-курортных учреждениях (В.В.Пономарева)---------------------317
Литература....................................................................326
ВВЕДЕНИЕ
Значительная распространенность заболеваний и травм, сложность и стойкость нарушения функций, сопровождающихся длительной и зачастую стойкой утратой трудоспособности, ставят проблему медицинской реабилитации больных в ряд важнейших медико-социальных проблем здравоохранения.
Многолетняя разработка авторами проблем реабилитации при различной патологии позволила им изложить свои представления о восстановительном лечении, обосновать необходимость комплексных реабилитационных мероприятий, направленных на стимуляцию реституционно-регенеративных процессов, усиление компенсаторных механизмов, а также предложить новые технологические подходы к восстановительному лечению больных при различных травмах и заболеваниях.
На базе современных физиологических и клинических концепций созданы теоретические основы лечебной физкультуры, систематизированы физические упражнения и определены методические положения к их применению. Таким образом, созданы необходимые предпосылки для методических разработок частных вопросов в области практического применения средств лечебной физкультуры (физических упражнений, массажа, трудотерапии и др.). Все это вместе взятое способствовало формированию отечественной школы лечебной физкультуры.
Современная лечебная физкулыура имеет твердые клинико-физиологические основы и продолжает развиваться. В результате многочисленных экспериментальных и клинических исследований и наблюдений показана высокая эффективность метода лечебной физкультуры при различных заболеваниях и травмах, значительно расширены показания к применению различных средств лечебной физкультуры, выявлены механизмы их лечебного действия на различные функции органов и систем организма. В основе положительного эффекта, получаемого при применении средств лечебной физкультуры, ле
жит процесс дозированной тренировки, ведущей к повышению функциональных способностей всего организма и отдельных его систем и органов.
Предлагаемое вашему вниманию руководство совдано ведущими специалистами, работающими в области восстановительного лечения больных и инвалидов. Работая над этой книгой, мы стремились представить в ней систематическое изложение современных представлений о роли лечебной физкультуры в комплексной терапии заболеваний и травм. Широко использованы литературные источники и Интернет, при этом мы ориентировались на последние публикации по данным разделам в отечественной и зарубежной литературе и собственный опыт наблюдения за больными. Книга задумана как руководство, помогающее врачу определить алгоритм диагностических действий, дать возможность представить патогенетические механизмы, лежащие в основе заболевания, и на основании этого назначить рациональные лечебные мероприятия средствами лечебной физкультуры.
Первые главы раскрывают особенности применения средств лечебной физкультуры в клинике внутренних болезней. Представленные методы лечебной физической культуры (ЛФК) оригинальны и апробированы у значительного ч ис ла больных, некоторые из них защищены авторскими свидетельствами и патентами.
В главе, посвященной методам ЛФК, применяемым при заболеваниях нервной системы, приведены необходимые сведения о строении сосудистой системы мозга и закономерностях мозгового кровообращения, механизмах его ауторегуляции. Подробно представлены вопросы восстановительного лечения и профилактики, освещен раздел работы междисциплинарной медицинской бригады в неврологическом отделении.
Впервые излагается с современных позиций включение средств ЛФК в лечение
больных после перенесенных инфекционных заболеваний. Даны основные принципы реабилитации этих больных.
В главах, посаященных заболеваниям и повреждениям опорно-двигательного аппарата, приводятся частные методики ЛФК, раскрываются механизмы благоприятного действия различных средств ЛФК при травмах и заболеваниях.
Предпринимая попытку первоначального, возможного на сегодняшний день обобщения литературы и накопленного авторами клинического опыта и научного обоснования методов лечения больных средствами ЛФК, мы сознаем неизбежные при этом издержки, неточности, а порой и субъективизм. Отсюда — и структура данного издания, то прибли
жающаяся к типу к руководству, то близкая к монографии.
Представленные в настоящем руководстве методы восстановительного лечения средствами ЛФК формировались на основании наблюдений, сделанных совместно с учениками (ряд которых был привлечен в качестве соавторов), общения с коллегами смежных специальностей.
Выражаю искреннюю признательность всем специалистам, принявшим непосредственное участие в подготовке этого руководства.
Заслуженный деятель науки РФ, профессор В.А.Епифанов
Глава 1. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА В СИСТЕМЕ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ И ИНВАЛИДОВ
1.1. МВДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ РЕАБИЛИТАЦИИ
После Второй мировой войны во многих странах возникла необходимость в социально-трудовом восстановлении инвалидов. Помимо медицинских, такое восстановление имело ряд психологических, социальных и других аспектов, выходящих за рамки восстановительного лечения только как лечебного метода. На смену термину «восстановительное лечение» приходит термин «реабилитация».
В настоящее время реабилитация широко разрабатывается во всем мире. Вместе с тем неоднозначные трактовки понятия «реабилитация» в медицинской литературе заставляют подробнее остановиться на современном состоянии вопроса. Реабилитационное направление определяет методологически новый подход к восстаноыггепьному лечению больных и инвалидов. Лечение различных заболеваний, восстановление функции отдельных органов являются звеньями сложной системы лечебного воздействия на больного — человека с индивидуальными особенностями, занимающего определенное место в обществе, семье, трудовом коллективе.
Реабилитация — этодинамическая система взаимосвязанных медицинских, психологических и социальных компонентов (в виде тех или иных воздействий и мероприятий), направленных не только на восстановление и сохранение здоровья, но и на возможно более полное восстановление (сохранение) личности и социального статуса больного или инвалида.
Заболевание (инвалидность) изменяет социальное положение больного и выдвигает перед ним новые проблемы (приспособление к дефекту, изменение профессии и др.). Эти проблемы сопряжены со значительными трудностями для больного, и содействие в их преодолении валяется одной из важных задач реабилитационной медицины, требующей активного участия как медицинских работни
ков, психологов, так и органов социального обеспечения и других государственных служб.
Рост интереса к реабилитации как единому из аспектов медицинской и социальной деятельности во второй половине XX века обусловлен многими факторами, ведущее зиачение среди которых имеют
интенсификация темпов научно-технической революции, сопровождающаяся дифференциацией трудовых процессов, возможностью выполнения части из них с ограниченным применением усилий человека;
• большая ценность квалифицированных кадров из-за длительности и дороговизны их подготовки;
• изменение демографической ситуации в обществе (рост удельного веса лиц пожилого и старческого возраста);
- изменение в состоянии здоровья населения (рост хронических заболеваний с длительным ограничением определенных возможностей жизиепрояаления и дееспособности);
изменения условий жизни (урбанизация, частые поездки в транспорте, большая занятость в среде производства, малочисленные семьи и др.), предъяаляю-щие высокие требования к здоровью при само- и взаи.мообслуживании (Коган О.Г. и др., 1983; Юмашев Г.С.. Рен-кер К., 1973; и др.).
Излечение в современной трактовке этого понятия — возврат к активной профессиональной работе и общественной жизни. На этом фоне следует подчеркнуть, что цель современной медицины—это не только излечение больного как индивидуума, но и как члена общества (Денисов И.Н., 2000; Покровский В.И., 2001; Беленков Ю.Н., 2001; и др.).
Реабилитация больных и инвалидов может быть представлена следующим образом (схема 1.1).
Схема 1.1. Виды реабилитации на этапах восстановите льного лечения.
Медицинская реабилитация слагается из ряда мероприятий ставящих целью:
не допустить расгренировки больного во время пребывания его на лечении;
• ускорить процесс реабилитации путем психологических и физических воздействий (средства ЛФК, физиотерапия, мануальная и рефлексотерапия и др.);
• ускорить выработку компенсаторных процессов и управления ими;
• управление процессом адаптации при необратимых изменениях.
Медико-социальное направление реабилитации предполагает сохранение и укрепление здоровья как отдельного человека, так и всего населения. В системе реабилитационных мероприятий выделяют профилактический этап, способствующий сохранению активной трудоспособности и предупреждающий развитие заболевания, и заключительный (завершающий) этап — возвращение ранее нетрудоспособных людей к полноценной обшественио-трудовой и личной жизни. Следовательно, реабилитацию на профилактическом этапе целесообразно рассматривать в тесной взаимосвязи с первичной профилактикой.
В процессе реабилитации выделяют восстановительную терапию, реадаптацию и реабилитацию в прямом смысле атого слова.
Восстановительная терапия обеспечивает психологическую и физиологическую подготовку больного к началу активного лечения и профилактику развития дефекта функций, инвалидизации, а также устраняет или уменьшает эти яаления. Задачи реадаптации — приспособление больного к условиям внешней среды с увеличением объема всех восстановительных мероприятий, увеличением доли психосоциальных воздействий. Собственно реабилитация — бытовое приспособление, исключающее зависимость от окружающих, восстановление социального и по возможно
сти первоначального (до болезни) трудового статуса.
Выделены основные принципы, которые органично объединяются в многоцелевую программ у реабилитации, являющуюся базой для индивидуальных программ восстановительного лечения больных (Коган О.Е и др., 1983; Юмашев Г.С. и др., 1984; Веселовский В.П., 1990; Епифанов В.А. и др., 2001):
1. Комплексное использование средств патогенетической терапии и реабилитации.
2. Сочетание патогенетической терапии воздействий на основные патогенетические звенья и ведущие патогенетические процессы соответственно разным этапам болезни.
3. Сочетание в реабилитации воздействий на разные механизмы саногенеза соответственно разным этапам болезни.
4. Сочетание мероприятий медицинской, психологической, профессиональной и социальной реабилитации.
5. Дифференциация воздействия в зависимости от особенностей патоморфологичес-кого субстрата и клинических проявлений заболевания, а также реабилитационного режима и этапа восстановительного лечения.
6. Исходя из индивидуальных особенностей реабилитируемого, выбор конкретных лечебно-реабилитационных средств осуществляется в соответствии с современными данными об их механизмах алияния вообще и при конкретном заболевании в частности.
1.2. САНОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ТРАВМАХ
В настоящее время отмечается перспективная тенденция связывать реабилитацию с воздействием на саногенетические механизмы, возникающие в динамике заболевания и выздоровления.
Под саноюгией в общем смысле подразумевают учение о выздоровлении и здоровье, а под саногенезом — механизмы борьбы с болезнью, выздоровления и поддержания здоровья (Давыдовский И.В., 1962; Павленко С.М., 1968;СнежневскийА.В., 1972; Адо АД., 1975; Крыжановский Г.Н., 1980; и др.).
Детальный внаяиз концепции саногенеза свидетельствует о том, что многие авторы (Пааленко С.М., Олейник С.Ф., 1968; Кочеров А.М., 1968; и др.) признают дейстаие са-ногенетических механизмов на разных этапах воздействия патогенного фактора на организм:
В период здоровья саногенетические реакции противодействуют развитию болезни.
• В период болезни выступают как механизмы, противодействующие развивающемуся патологическому процессу.
• В период выздоровления способствуют ликаидации последствий патологического процесса и восстановлению нарушенных функций.
Саногенетические механизмы, как и патологические, многокачественные, но сущность их — в направленности на приспособление (адаптацию) к окружающей среде на качественно ином уровне в связи с имеющимся (или имевшимся) в организме патологическим процессом. Адаптация человека рассматривается как единый биопсихосоциаяьный процесс, который с помощью разнообразных механизмов обеспечивает в различных условиях сохранность целостности организма, его гомеостаз, уравновешивание в окружающей среде, в том числе и социальной, и наиболее эффективную деятельность при максимальной степени свободы в функциональных отправлениях (Селье Г., I960; Дичев Т.Г., 1976; Царегородцев Г.И. и др., 1979; Казначеев В.П., 1980). Этот сложнейший процесс подвергается в фило- и онтогенезе становлению, совершенствованию и включает в себя, при патологии в частности, различные сано-генетические механизмы, среди которых основными, обеспечивающими адаптационный эффект, являются реституция, регенерация, компенсация и иммунитет (Коган О.Г и др., 1983; Найдин В.Л., 1985; и др.).
Реституция — это процесс восстановления деятельности обратимо поврежденных структур. Реституционные механизмы многообразны и при различных патологических состояниях могут выражаться в виде:
восстановления нейродинамических взаимоотношений;
• уменьшения активности патологической детерминанты;
• устранения гипоксии, восстановления кровообращения;
• устранения отека, декомпрессии
Реституционные механизмы (при неврологической патологии) осуществляются в основном благодаря восстановлению проницаемости и возбудимости мембран, нормализации внутриклеточных окислительно-восстановительных процессов и активизации ферментативных систем.
Регенерация — это структурно-функциональное восстановление целостности тканей и органов в результате их повреждения или частичной утраты. В основе этого процесса лежит способность к росту и размножению
специфических элементов различных тканей. По современным данным, полученным многими исследователями, течение регенераторных процессов в организме находится под влиянием гуморальной, иммунной, а также нервной и функциональной регуляции (Студ-ницкийА.Н., 1954; Полежаев Л. В., 1981;Ано-хин П.К., 1955; Саркисов Д.С., 1977; и др.). Наиболее полно связи этих регуляций репаративной регенерации при повреждении представлены на схеме 1.2.
Компенсация
Наряду с нарушением ряда физиологических функций организма, при заболевании у человека возникает болве ияи менее стойкое нарушение и социальных функций. Этим оправдано выделение социальных аспектов саногенеза. Биосоциальный характер саноге-нетических механизмов у человека определяется диалектическим единством всаногенезе биологического и социального. Следовательно, проявляется в очень сложном динамичном их взаимодействии с разнообразным конечным результатом — от гармоничного восстановления здоровья, личного и социального статуса до неразрешимых противоречий между социальными и личностными притязаниями и физическим состоянием здоровья (декомпенсация при физических и умственных перегрузках). Исходя из этого, сущность реабилитации — в содействии саногенетичес-ким механизмам в их биосоциальном единстве. Такое предстаахение позволяет провести четкую грань между понятиями «реабилитация-» и «лечение». При этом под патогенетической терапией подразумевается комплекс средств и методов воздействия, которые приводят к разрыву патогенетической цепи (Шульман Д.Р., 1972; Попелян-скийЯ.Ю., 1974-1989; Шмидт И.Р., 1979; Чазов Е.И., 1981—1990; Юмашев Г.С. и др., 1984; и др.).
Социальная реабилитация предусматривает воздействие на больного со стороны общества и государственных институтов с тем, чтобы помочь ему стать полноценным и активным членом общества. Здесь имеются в виду:
а) создание благоприятных условий быта;
6) организация средств и возможностей для передвижеияя;
в) обеспечение материальных условий жизни;
г) обеспечение другими техническими средствами, позволяющими пользоваться культурными и общественными благами
Профессиональная реабилитация ставит цель - вернуть инвалида к труду, к той про-
Схема 1.2. Течение регенераторных процессов в поврежденном органе.
фессии, в которой он может работать, или обеспечить возможность его переквалификации. Эта деятельность должна начинаться еще тогда, когда больной находится в лечебном учреждении, после установления пригодности к данной профессии как с точки зрения физической, так и психической. Этот вид реабилитации должен быть связан с медицинской реабилитацией.
Реабилитация в комплексном понимании требует координации указанных выше разделов работы.
Реабилитационный процесс строится на дидактических принципах, предусматривающих:
• Раннее начало проведения восстановительных мероприятий, адекватных состоянию больного, обеспечивая более благоприятное течение и исход заболевания или травматического процесса.
• Комплексность использования различных средста восстановительного лечения (средств ЛФК, массажа, физиотерапевтических мероприятий, мануальной и рефлексотерапии, двигательного режима больного и др.). В зависимости от
заболевания или травмы, состояния больного, его возраста, этапа восстановительного лечения формируется муль-тидисциплинарная бригада (МДБ), состоящая из врачей различных специальностей.
Индивидуализация программ реабилитации. В зависимости от особенностей течения заболевания или травмы, общего состояния больного, его возраста и толерантности к возрастающей физической нагрузке составляется конкретная программа восстановительного лечения для каждого больного.
Этапность процесса реабилитации. В медицинской практике выделяют три основных этапа восстановительного лечения:
— стационарный;
— поликлинический;
— санаторно-курортный.
Непрерывность и преемственность реабилитации на протяжении всех этапов лечения.
Социальная направленность реабилитации.
1.3. РОЛЬ И МЕСТО ЛФК В СИСТЕМЕ МЕДИЦИНСКОЙ РЕА6ИЛИТАЦИИ
Основными задачами восстановительной медицины (реабилитации) являются ускорение восстановительных процессов и предотвращение или снижение инвалидизации. Невозможно обеспечить функциональное вос-станоаление, если игнорировать стремление организма к движению. В связи с этим ЛФК должна стать основным звеном медицинской реабилитации различных больных.
Задачи реабилитации:
• противодействие влиянию гипокинезии и поддержание физической активности больных;
• восстановление нарушенных функций (систем и органов);
• восстановление здоровья и адаптация больного к физическим нагрузкам.
Основные принципиальные поюжепия реабилитации включают:
а ) применение обоснованных методов патогенетического лечения;
б ) обшие и частные (специальные) задачи и направленность общей и специальной физической тренировки;
в ) раннее активное использование восстановительного лечения (средствами ЛФК);
г ) комплексность методов ЛФК, применяемых в условиях восстановительного лечения;
д ) активное участие больного в реабилитационном процессе.
Лечебная физическая культура — составная часть медицинской реабилитации больных, метод комплексной функциональной терапии, использующий физические упражнения как средство сохранения организма больного в деятельном состоянии, стимуляции его внутренних резервов, предупреждения и лечения болезней, вызванных вынужденной гиподинамией.
ЛФК — естественно-биологический метод, в основе которого лежит использование основной биологической функции организма — движения. Движение является основным стимулятором роста, развития и формирования организма. Стимулируя активную деятельность всех систем организма, движение поддерживает и развивает их, способствуя повышению обшей работоспособности.
ЛФК является методом общего воздействия. С этих позиций физическое упражнение, стимулирующее физиологические процессы всего организма, рассматривается как неспецифический раздражитель, вызывающий реакцию всего организма.
ЛФК - метод патогенетической терапии: систематическое применение физических упражнений влияет на реактивность организма, изменяет как общую реакцию, так и ее местные проявления.
ЛФК — метод активной функционвльной терапии. Регулярная дозированная тренировка стимулирует и приспосабливает отдельные системы и весь организм к возрастающим физическим нагрузкам и, в конечном счете, приводит к функционвльной адаптации больного.
ЛФК — метод поддерживающей терапии и чаше всего применяется на завершающих этапах медицинской реабилитации, а также у больных пожилого возраста.
ЛФК — метод восстановительной терапии. При комплексном лечении средства ЛФК успешно сочетают с медикаментозной терапией и различными физическими методами. Систематическое выполнение физических упражнений развивает функциональные резервы как пораженной системы, так и всего организма. Раннее применение средств ЛФК обеспечивает восстановление функции воаяеченной в патологический процесс системы, оздоровление и укрепление всего организма.
Метод Л ФК использует принцип упражняемое™. Тренировку больного человека обеспечивает систематическое и дозированное применение физических упражнений с целью общего оздоровления организма, улучшения функций, нарушенных патологическим процессом, развития, образования и закрепления моторных навыков и волевых качеств.
Различают тренировку общую и специальную. Общая тренировка преследует цель оздоровления, укрепления и общего развития организма больного; она использует самые разнообразные виды общеукрепляющих и развивающих физических упражнений и приемов массажа.
Специальная тренировка ставит своей целью развитие функций, нарушенных в связи с заболеванием или травмой. При ней используют виды физических упражнений, непосредственно воздействующих на область поражения или функционального расстройства.
На основании данных физиологии мышечной деятельности и клинико-функциональных исследований сформулированы следующие основные принципы достижения тренированности:
• систематичность, под которой понимается определенный подбор и распределение упражнений, их дозировка, последовательность; система занятий диктуется задачами тренировки;
• регулярность занятий предполагает их ритмичное повторение и соответственно чередование нагрузок и отдыха, В ЛФК пол регулярностью обычно понимается ежедневность занятий;
• длительность. Эффективность физических упражнений прямо зависит от длительности занятий. В ЛФК недопустимы «курсовые» занятия (по анаяогии с курсами курортного, физиотерапевтического и медикаментозного лечения). Начав занятия физическими упражнениями под руководством специаяистов в лечебно-профилактическом учреждении, больной обязательно должен продолжать эти занятия самостоятельно в домашних условиях;
• постепенное повышение физической нагрузки. В процессе тренировки возрастают функциональные возможности и способности организма, поэтому должна повышаться физическая нагрузка. Это один из путей физического совершенствования организма;
• индивидуализация. Необходимо учитывать индивидуальные физиологические и психологические особенности каждого занимающегося, сильные и слабые стороны его организма, тип высшей нервной деятельности, возраст и тренированность больного, особенности основного заболевания и др.;
• разнообразие средств. В ЛФК рационально сочетаются, дополняя друг друга, гимнастические, спортивные, игровые, прикладные и другие виды упражнений для разностороннего воздействия на организм.
В основе развития тренированности лежит совершенствование нервного управления. В результате тренировки увеличиваются сила, уравновешенность и подвижность нервных процессов, что ведет к улучшению регуляции функций. Одновременно совершенствуется и координируется взаимодействие моторных и вегетативных функций. Тренировка физическими упражнениями сказывается в первую очередь на функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Тренированный организм способен к более полной мобилизации функций, что связано со значительным диапазоном сдвигов во внутренней среде и во всей вегетативной сфере. Тренированимй организм может без ущерба для себя выдерживать большие отклонения гомеостатических констант.
К основным положительным сторонам метода ЛФК относятся:
• глубокая физиологичность и адекватность;
• универсальность, под которой понимается широкий спектр действия — нет ни одного органа, который не реагировал бы на движения. Широкий диапазон влияния ЛФК обеспечивается вовлечением всех уровней ЦНС, эндокринных и гуморальных факторов;
отсутствие отрицательного побочного действия (при правильной дозировке физической нагрузки и рациональной методике занятий);
возможность длительного применения, которое не имеет ограничений, переходя из лечебного в профилактическое и общеоздоровительное (И.Б.Темкин);
• формирование нового динамического стереотипа, реактивно устраняющего или ослабляющего патологический стереотип. В нормальном стереотипе преобладает моторика; в его восстановлении и заключается общая задача ЛФК;
• перевод всех физиологических систем стареющего (и не только стареющего) организма на новый, более высокий уровень, что обеспечивает повышение жизнеспособности и накопление энергии. Оптимальный двигательный режим задерживает процесс старения.
Основные и наиболее общие принципы применения ЛФК как метода медицинской реабилитации в клинической практике:
целенаправленность методик ЛФК, предопределяемая конкретным функциональным дефицитом в двигательной, чувствительной, вегетативно-трофической сферах, сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности;
- дифференцированность методик ЛФК в зависимости от типологии и выраженности функционального дефицита;
• адекватность нагрузки ЛФК индивиду-вльным возможностям больного, оцениваемым по общему состоянию, состоянию кардиореспираторной и локомоторной систем и по резервным возможностям дефицитарной функциональной системы с целью достижения тренирующего эффекта;
• своевременность применения методик ЛФК на раннем этапе заболевания или послеоперационного периода с целью максимального использования сохранных функций д ля восстановления нарушенных, а также для наиболее эффективного и быстрого приспособления
| Длительный постельный режим, иммобилизация |
I
Уменьшение афферентацяи с рецепторов органов движения (мышц, сухожилий, суставов). Снижение нисходящихактивирукццих влияний ретикулярной формации (сетчатое образование), угнетение активности у-системы. ослабление влвлния физических мотонейронов ва быстрые мышечные волокна, снижение мышечного тонуса и дефицит нервно-трофического воздействия на мышцу. Уменьшение энерготрат, снижение капиллярного кровотока, разобщение окислительного фосфорилирования с дыханием, угнетение синтеза макрооргок ослабление деятельности кальциевого насоса, угнетение активности системы ДН К—РНК—белок, преобладание катаболмтаческих процессов над анаболктическими, установление пластического и энергетического обменов на более низком уровне.
Атрофия, главным образом, физических мышечных волокон, уменьшение массы мышц, снижение количества миофибрилл и силы сокращения.
Схема 1.3. Патофизиологические механизмы последствий травмы.
при невозможности полного устранения функционального дефицита. Последовательная стимуляция активных воздействий путем расширения средств ЛФК, возрастания тренировочных нагрузок и тренирующего воздействия на определенные функции и на весь организм больного. Функционально оправданная комбинированность применения различных средств ЛФК в зависимости от периода заболевания, функционального дефицита, его выраженности, прогноза восстановления функций и присоединения осложнений (контрактуры, синкинезии, боли, трофические нарушения и др.), а также этапа реабилитации пациента;
• комплексность применения методик ЛФК (в сочетании с другими методами — медикаментозной терапией, фи-знобальнео- и иглорефлексотерапией, гипербарической оксигенацией, аппа-ратолечением, ортопедическими мероприятиями и др.).
Перечисленные принципы применения средств ЛФК обязательно учитывают как при построении лечебного комплекса для конкретного сеанса и курса, гак и при выработке программы реабилитации для данного пациента или группы больных (Найдин В.Л., 1990).
Правильная регламентация режимов в лечебных учреждениях - важное звено организации восстановительного лечения. Следует признать, что в ряде лечебных учреждений в известной мере злоупотребляют покоем и недостаточно используют активный режим. При этом упускают из вида, что как покой, так и движения являются неразрывными элементами режима больного, они должны не противопоставляться, а дополнять друг друга (В.Н.Мошков, В.К.Добровольский).
Больничный режим с его пассивностью (медикаментозная терапия, охранительный режим и др.) приводит к угасанию условно-рефлекторных связей, поддерживающих функциональное равновесие. Режим покоя расслабляет больного, приковывает его внимание к болезненным переживаниям, способствует развитию отрицательных эмоций, снижает нервно-мышечный тонус и замедляет функциональное восстановление пораженного органа.
Иллюстрацией сказанному может служить иммобилизация поврежденной конечности с помошью скелетного вытяжения (схема 13).
В противоположность пассивному активный режим оказывает стимулирующее и тренирующее воздействие на весь организм больного (таблица). Вместе с тем, необходимо проявлять осторожность при назначении и регламентировании активного режима, который в зависимости от насыщенности различными средствами ЛФК предъявляет повышенные функциональные требования к организму больного. В связи с этим при назначении активного режима необходимо исходить из особенностей, стадии, течения и клинических проявлений заболевания или травмы, учитывать степень функциональных отклонений, возраст и толерантность больного к физическим нагрузкам (см. схема 1.4).
Реабилитация на стационарном этапе предусматривает следующие задачи:
1. Стабилизация общего состояния больного, профилактика возможных осложнений.
2. Восстановление физической активности человека, сниженной вследствие самого заболевания, травмы или вынужденной инактивации.
3. Восстановление нарушенных вслед-стане заболевания, хирургического вмешательства или травмы функции настолько, что-
Функциональная нагрузка на мышцу (физические упражнения, массаж, тренажеры и др)
Возрастание афферентации с работающих мышц и суставов, повышение возбудимости симпатико-адреналовой системы, увеличение уровня катехоламинов в крови, усиленное поступление глюкозы и иезтерифнцированных жирных кислот (НЭЖК) из депо в кровь, повышение чувствительности тканей к адреналину, активация ферментативного расщеплен на аденозинчонофосфата (АМФ)
Местная мышечная вазодилатация, увеличение утилизации глюкозы из крови и расщепления гликогена в мышечных волокнах. Активация анаэробного гликолиза, снижение содержанва креатинфосфата, прогрессирующее накопление в мышцах лактата и пирувата, неорганического фосфора, анетил-КоА, подавление окисления углеводов, ацидоз.
Переключение обмена на липидные источники энергии с последующим накоплением НЭЖК в митохондриях и угнетением в них анаэробных окислительных процессов. Дефицит макроэргов, нарушение активности Na/K-насоса, замедление распространения тока действия, угнетение кальциевого насоса и сократительной способности миофибрилл.
Усиление иервно-трофического влияния на мышцу, активация системы ДНК- РНК-белок в мышечных клетках, усиление белкового синтеза, особенно миофибриллярных белков; возрастание мощности энергетических систем анаэробного и особенно аэробного синтеза макроэргов за счет утилизации липидов и углеводов
Повышение устойчивости продуктов расщепления АТФ к дезаминированию, лучшее сохранение баланса АТФ в мышечных волокнах, более высокая работоспособность мышщ.
Увеличение размеров мышечных волокон {рабочая гипертрофия).
В случае перенапряжения — ацидоз, угнетение деятельности кальциевого насоса, усиление катаболизма белков, глубокие нарушения деятельности ферментов окислительного фосфорилирования, резкий дефицит катехоламинов и макроэргов, повреждение клеточных органелл, утрата способности ыышны к сокращению, снижение тонуса.
Схема 1.4. Патофиолотические механизмы скелетных мышц при физических нагрузках,
бы больной мог обслуживать себя в той или иной мере, передвигаться самостоятельно или с помощью ортопедических приспособлений, быть психологически адаптированным к своему состоянию и настроенным на осуществление всей программы реабилитации.
Программа физической активизации при различных видах патологии варьирует в широких пределах. Так, например, стратегия восстановительной терапии больных с церебральным инсультом заключается в ликвидации или уменьшении патологических систем, формирующих стойкие кеарологические синдромы. Цель эта, по данным Г.Н.Крыжа-новского (1997), может быть реализована подавлением патологических доминант, дестабилизацией патологической системы и активацией антисистем, что достигается либо физиологическими механизмами саногенеза, либо фирмакологнческими и немедикаментозным воздействием. Например, истинное восстановление функции возможно лишь в первые 6 мес. после инсульта. Обеспечивается оно «растормаживанием» функционально неактивных нервных клеток, в том числе в зоне «ишемической паутины», и обусловлено исчезновением отека, улучшением метаболизма нейронов, восстановлением деятельности синапсов (схема 1.5).
Другим механизмом восстановления является компенсация, которая обеспечивается наличием многосторонних анатомических связей между различными отделами нервной системы и пластичностью нервных центров (Анохин П.К., 1977).
К восстановительной терапии следует приступать как можно раньше, начиная с ост-
Схема 1.5- Восстановление функциональной системы (Крыжановский Г.Н., 1997).
рейшего периода инсульта, и продолжать непрерывно. Успешность реабилитационного лечения и его эффективность зависят от правильной координации действий всех специалистов. В этом плане хорошо зарекомендовала себя британская модель организации реабилитационных мероприятий, основанная на принципе работы мультидисциплинарной бригады — МДБ (Ворлоу Ч.П. и др., 1998; Скворцова В.И. и др., 2002). МДБ объединяет различных специалистов (невролог, врач ЛФК, логопед, психотерапевт и др.), осуществляющих всестороннюю помощь в лечении и реабилитации больных, работающих не по отдельности, а как единая команда с четкой согласованностью действий, тем самым, обеспечивая целенаправленный подход, который отличается от традиционного (схема 1.6).
МДБ играет важную роль на всех этапах лечения, начиная с момента поступления больного в ствционар, при этом характер и интенсивность деятельности каждого специалиста, входящего в состав этой бригады, отличаются на разных стадиях инсульта (Скворцова В.И. и др., 2002).
Большое внимание уделяется вопросам ранней активизации, обеспечению контроля за болевым синдромом, правильному положению больного в кровати (коррекция положением) или прикроватном кресле, проблемам нарушения тазовых функций, предупреждению возможных осложнений (прежде всего со стороны сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем).
Применение средств ЛФК на ранних этапах заболевания дает возможность уменьшить выраженность постинсультных контрактур и артралгий, препятствует формированию патологических двигательных стереотипов и поз, что в свою очередь приводит к улучшению качества жизни больных.
Реабилитация больных на поликлиническом этапе, который является самым продолжительным.
Задачи (Боголюбов В.М., 1998):
определение степени снижения физической работоспособности и проведение мероприятий по ее повышению;
• осуществление периодического контроля за состоянием пораженных органов и систем с использованием клиничес-
Схема 1.6. Схема мультнилсцнплинарной бригады (Ворлоу Ч.П. и да„ 1998; Скворцова В.И. к да., 2002)
ких, биологических и инструментальных методов;
проведение медикаментозного лечения с целью ускорения восстановления нарушенных функций организма вследствие заболевания, операции или травмы;
применение средств физической реабилитации (ЛФК, физио-, бальнео- и гидротерапии) в целях ускорения восстановительных процессов;
• оценка психологического статуса больного и проведение при показаниях корригирующей терапии;
• оценка социального статуса больного, определение статуса трудоспособности, решение вопроса трудоустройства, профессиональной переориентации;
• проведение мероприятий по вторичной профилактике.
Реабилитация на этом этапе особенно сложна и многопланова, а состояние интегрированных в общество больных со всеми вытекаюшими из этого последствиями в виде бытовых, профессиональных нагрузок, психологических и социальных проблем может в любое время дестабилизироваться. Поэтому деятельность МДБ, реализующей программу реабилитации, должна быть строго координирована.
Завершается программа реабилитации к тому времени, когда стабилизируется физический, психологический и социальный статус больного и произойдет его интеграция в общество.
Глава 2. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
2.1. КЛИНИКО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВЛИЯНИЯ ФИЗИЧЕСКИХ ТРЕНИРОВОК НА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТУЮ СИСТЕМУ
Влияние физических упражнений на сердечно-сосудистую систему многогранно и тесно связано с изменениями функций дыхательной, нервной, эндокринной и двигательной систем. Изменения в организме под влиянием физических тренировок проходят фазы срочной и долговременной адаптации. При этом формируется так называемый «структурный след» (схема 2.1).
В процессе физических тренировок формируются механизмы, лежащие в основе адаптации, которые обеспечивают тренированному организму преимущества перед нетренированным. Они характеризуются тремя основными чертами: 1) тренированный организм может выполнять мышечную работу такой продолжительности и интенсивности, какую нетренированный выполнить не способен; 2) тренированный организм отличается более экономным функционированием физиологических систем в покос и при умеренных физических нагрузках, а также способностью до
Схема 2.1. Формирование структурного следа при адаптации к физическим нагрузкам.
стирать при максимальных нагрузках такого высокого уровня функционирования этих систем, какого нетренированный достигнуть не может; 3) у тренированного организма повышается резистентность к повреждающим воздействиям и неблагоприятным факторам.
На уровне системы кровообращения адаптация выражается, прежде всего, в развитии изменений в сердце, которые характеризуются увеличением числа митохондрий в кардиомиоцитах и массы мембран саркоплазматического ретикулума, повышением активности систем гликолиза и гликогенолиза, активности транспортных АТФаз. В миокарде возрастает число капилляров и емкость коронарного русла, увеличивается содержание миоглобина, адренергических нервных терминалей. Следствием структурных изменений миокарда является увеличение максимальной скорости сокращения и расслабления сердечной мышцы, увеличение максимальных величин ударного и минутного объемов и частоты сердечных сокращений.
Увеличение мощности и одновременно экономности функционирования аппарата кровообращения формируется параллельно с изменениями функции дыхательной системы. Благодаря совершенствованию силовых и сократительных способностей дыхательной мускулатуры увеличивается жизненная емкость легких (ЖЕЛ) и возрастает коэффициент утилизации кислорода. Вместе с увеличением максимальной вентиляции легких при физической работе и ростом массы митохондрий в скелетных мышцах достигается значительное увеличение аэробной мощности организма. Повышение способности дыхательного центра длительно поддерживать возбуждение на высоком уровне обеспечивает в тренированном организме возможность осуществлять в течение продолжительного времени максимальную вентиляцию при интенсивных физических нагрузках.
При формировании структурного следа изменяется аппарат нейрогормональной регуляции, в результате чего происходит перестройка двигательной реакции в ответ на изменение требований. Перестройка гормонального звена регуляции прн тренированности приводит к повышению способности коры надпочечников синтезировать кортикостероиды и увеличению резервной мощности эндокринной функции поджелудочной железы. У тренированных людей снижается секреция инсулина, его концентрация в крови в покое и уменьшается инсулиновая реакция
на введение глюкозы, на углеводную пищу и физическую нагрузку.
Данные изменения инсулинового обмена в тренированном организме связаны с повышением чувствительности к гормону скелетных мышц и других тканей, что обусловлено как ростом чувствительности инсулиновых рецепторов, таки увеличением эффективности пострецепторных внутриклеточных процессов, «запускаемых» инсулином, в том числе повышением активности инсулинозависимых ферментов.
Эти изменения играют важную роль в благоприятном действии тренированности на жировой обмен, а также в предупреждении ожирения и развития атеросклероза. Это происходит потому, что уменьшение секреции инсулина в ответ на углеводную пищу уменьшает стимуляцию в печени синтеза триглицеридов, особенно липопротеинов низкой плотности. Кроме того, эти изменения являются основой использования тренированности как средства предупреждения и лечения гиперинсулинемии, ожирения и диабета.
Структурные изменения в аппарате управления мышечной работой на уровне ЦНС создают возможности мобилизовать большое число моторных единиц при нагрузке. Они приводят к совершенствованию межмышечной координации, к повышению работоспособности мышц.
Увеличение силы и выносливости мышц, особенно нижних конечностей, способствует повышению функции экстракардиаяьных факторов кровообращения. К последним относят сократительную деятельность скелетных мышц, клапанный аппарат вен, присасывающую функцию грудной клетки, полостей сердца и крупных сосудов, изменение артериовенозной разницы по кислороду. Значительную роль в кровообращении играет также «внутримышечное сердце» — постоянное сокращение отдельных миофибрилл скелетных мышц, создающих вибрацию. Последняя передается на стенки сосудов. Следовательно, чем больше число и мощность функционирующих единиц имеет мышца, тем больше активизируется периферическое кровообращение.
Мышечная система активно и быстро реагирует на различные ситуации. Болевые, эмоциональные, температурные и другие воздействия вызывают ответные реакции миофасциальных структур. При заболеваниях сердечно-сосудистой системы патологические изменения в виде регионарных или очаговых гипертонусов выявляются в сегментарных и ассоциативных мышцах (см. табл. 2.1).
Таблица 2.1
Сегментарные и ассоциативные мышцы, связанные с сердцем
Сегментарные мышцы (Слева) Ассоциативные мышцы
Мышцы шеи, трапециевидная, лестничные, грудино-ключично-сосцевидная, межреберные, диафрагма, поднимающая лопатку, большая и малая ромбовидные, над- и подостные, большая круглая, широкая с пины, выпрямитель позвоночника (верхняя 1/3) малая и большая грудные, верхняя задняя зубчатая, прямая живота, наружная косая, подвздошная, дельтовидная, пронатор, трехглавая, разгибатели лучезапястного сустава, разгибатели пальцев, сгибатели пальцев, мелкие мышцы кисти и наяыгев Большая поясничная (справа), грушевидная (справа), гамстрииг (справа), передняя зубчатая, большая ягодичная, поперечная живота, четырехгивая бедра, средняя ягодичная (справа)
Устранение патологических изменений в миофасциальных структурах с помощью массажа, физических упражнений с участием этих мышц происходит посредством рефлекторных (моторно-висцеральных) механизмов, оказывающих корригирующее действие на состояние и функцию сердечно-сосудистой системы.
В процессе формирования адаптации к физическим нагрузкам формируются звенья физиологической зашиты кровообращения, которые характеризуются, во-первых, повышением мощности антиоксидантных систем, лимитирующих стрессорные повреждения, в развитии которых существенное значение имеет активация перекисного окисления липидов; во-вторых, повышением резистентности организма к факторам, повреждающим сердце и систему кровообращения в целом; в-третьих, снижением потребности миокарда в кислороде при равных нагрузках у тренированных и нетренированных лиц,
В процессе адаптации увеличивается способность тканей извлекать кислород из крови за счет повышения концентрации миоглобина и мощности митохондриальной системы в скелетной мускулатуре. Также повышается резистентность сердца и системы кровообращения к большим нагрузкам, гипоксии и ишемни вследствие меныцей мобилизации
симпатико-адреналовой системы при физических нагрузках. Эти адаптивные изменения создают определенную физиологическую защиту организма от различных неблагоприятных воздействий.
Значительная роль в физиологической защите системы кровообращения принадлежит увеличению мощности системы энергообеспечения миокарда, что в значительной степени способно предупреждать нарушения его метаболизма, депрессию сократительной функции и другие нарушения, обусловленные перегрузкой сердца. Креатинфосфетиая система является одним из защитных механизмов работы сердца в стрессовых ситуациях (гипокинезия, гиподинамия, гипоксия, эмоциональные стрессы и др.). При ишемии сердца первой компенсаторно реагирует креатинфосфатиая система. Резкое снижение сократительной способности в начале ишемии миокарда является прямым следствием падения содержания в миокарде фосфокреатина и АТФ. Энергообеспечение пораженных участков переходит на анаэробный гликолиз. Последний при ишемни представляет собой единственный источник энергии, которая расходуется на поддержание трансмембранных градиентов электролитов и структурной целостности мембран.
Положительные адаптивные изменения, составляющие преимущества тренированного
организма, развиваются, прежде всего, при аэробных нагрузках, т.е. при тренировках на выносливость. Выносливость — это способность человека достаточно долго выполнять тяжелую работу. Люди с более высоким уровнем выносливости способны выполнять больший максимальный объем работы, потратить большее количество энергии и использовать при этом больше кислорода, чем невыносливые. Поэтому выносливость определяется величиной максимального потребления кислорода организмом (МПК). У лиц с высокой выносливостью имеется большая величина МПК. В тоже время субмаксимаяь-ную работу они выполняют с меньшей реакцией сердечно-сосудистой системы, с меньшим потреблением кислорода, т.е. более экономично.
Выносливость обеспечивается сложным взаимодействием практически всех систем организма. Так называемая «аэробная производительность» зависит от функционирования многих систем, обеспечивающих в организме транспорт кислорода. К ним относятся, прежде всего, сердечно-сосудистая и дыхательная системы. Важную роль играют также состояние мышечной ткани, активность в ней ферментных процессов, объем циркулирующей кровн и ряд других факторов. Аэробная производительность является основным лимитирующим фактором при мышечной работе средней мощности и продолжительности. Для выработки выносливости, повышения аэробной производительности требуются определенный объем и интенсивность мышечных усилий. Это достигается вовлечением в работу большого количества мышц, что способствует повышению кислородного запроса и функционирования системы транспорта кислорода на высоком уровне.
Механизмы адаптации при аэробной тренировке:
• увеличение запасов эндогенов (гликогена и триацилглинеролов) в красных мышечных волокнах,-
• повышение содержания ключевых ферментов;
• увеличение числа митохондрий;
• снижение активности ферментов анаэробного метаболизма в соответствии с повышением потенциала аэробных процессов.
Изменение кооперативных метаболических взаимоотношений между печенью и мышцами, между жировой тканью и мышцами состоит в увеличении запасов гликогеив н жиров, в повышении способности печени
высвобождать глюкозу, а жировой ткани — жирные кислоты, в повышении способное™ мышц их усваивать и в ускорении доставки Oj и экскреции COj мышцами. При длительной интенсивной работе в белых .мышечных волокнах вырабатывается лактат со скоростью, пропорциональной утилизации его фасными волокнами.
Таким образом, структурные изменения в организме, развивающиеся в процессе адаптации к физическим нагрузкам, способны обеспечивать положительные лечебные и профилактические эффекты, предотвращающие развитие заболеваний сердечно-сосудистой системы. Регулярные адекватные физические тренировки оказывают положительные перекрестные влияния применительно к ишемическим и стрессор-ным повреждениям сердца. В результате формирования структурного следа адаптации к физическим нагрузкам увеличивается васкуляризация сердца и, следовательно, улучшается коронарное кровообращение, повышается мощность систем энергообеспечения и ионного транспорта в миокарде, мощность сократите зьного аппарата сердечной мышцы. Формируются поюжитеяьные изменения в противосвертывающей еиапеие крови, эндокринной системе, различных обменных процессах, влияющих на развитие атеросклеротических изменений в сосудах сердца и мозга.
2.2. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
Адекватные физические тренировки повышают работоспособность, улучшают функцию сердечно-сосудистой системы, развивают тренирующий эффект Работа мышц, ускоряя разрушение адреналина, поддерживающего эмоциональное напряжение, нормализует функцию сердечно-сосудистой системы и возбудимость ЦНС.
Выработанные при стрессе вещества и высвободившаяся энергия находят выход физиологическим, естественным путем, который способствует профилактике ишемической болезни сердца (ЙБС), инфаркта миокарда (ИМ), гипертонической болезни (ГБ).
Основными задачами физических тренировок в профилактике и лечении ИБС являются:
1. Нормализация деятельности центральной и вегетативной нервной системы.
2. Устранение мышечного дисбаланса
3. Стимуляция обмена веществ путем повышения окислительно-восстановительных реакций и энергозатрат, нормализации жирового и углеводного обмена.
4. Улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой системы путем улучше
ния коронарного и периферического кровотока; повышения сократительной способности миокарда; нормализации сосудистого тонуса; активизация противосвертывающих систем крови.
5. Повышение функции внешнего дыхания путем увеличения подвижности диафрагмы, грудной клетки, суставов позвоночника, силы дыхательной мускулатуры, увеличения дыхательной поверхности легких и установления нормальных вентиляционно-перфузионных отношений.
6. Нормализация деятельности желудочно-кишечного тракта, предупреждение спланх-ноптоза, появления кардиальных грыж пищевода путем улучшения моторной и секреторной функций желудка и кишечника, печени и желчного пузыря, укрепления мышц тазового дна. диафрагмы, брюшной стенки, спины и ног.
7. Повышение жизненных функций организма и толерантности к физическим нагрузкам.
Программы для профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний должны соответствовать функциональному состоянию сердечно-сосудистой системы, толерантности организма к физическим нагрузкам, которая может быть определена при проведении нагрузочных проб с помощью велоэргометра или тредмила. Частота сердечных сокращений (ЧСС) при пороговой нагрузке является величиной, с помощью которой рассчитывается пульс при физических тренировках. В зависимости от возраста, пола, наличия заболевания и степени тренированности человека во время занятий физкультурой (лечебной или по программе обшей физической подготовки — ОФП) максимальный тренирующий пульс колеблется от 50 до 85% порогового. Минимальная ЧСС составляет 80—85% от тренирующего пульса (рис. 2.1). Для групп ОФП максимальный тренирующий пульс может быть рассчитан в начале тренировок по
Рис. 2.1. Допустимые величины максимальной и минимальной ЧСС при занятиях лечебной физкультурой.
нии тренированности: О,70*(22О — возраст). При этом 25—50% аэробной мощности =50—70% максимального возрастного пульса, рассчитанного по формуле: (220 — возраст).
Оценка степени физической подготовленности может быть проведена с помощью различных тестов. Кеннет Купер предложил тест, при выполнении которого обследуемый должен преодолеть в течение 12 мин максимально возможное для него расстояние. По результатам теста физическое состояние оценивается как отличное, хорошее, удовлетворительное, плохое и очень плохое (см. табл. 2.2).
Тест К.Купера может использоваться для динамического контроля самим пациентом при занятиях ЛФК в амбулаторных условиях или в санаториях.
Разработаны зависящие от возраста и пола обследуемых нормативы ЧСС при максимальной и субмаксимальной физических нагрузках. Широкое распространение получили нормативы (см. табл. 2.3), предложенные К.Andersen и соавт. (1971), L,Sheffield, D.Roitman (1976), рекомендованные к применению Комитетом экспертов ВОЗ.
Величина потребления организмом кислорода при выполнении физических нагрузок является показателем, который может быть использован для оценки состояния больных ИБС (см. табл. 2.4). Отношение количества кислорода, используемого на высоте нагрузки, к его количеству, используемому в состоянии покоя, обозначается в условных, метаболических единицах (ME), достаточно надежно характеризует состояние ряда систем организма — сердечно-сосудистой, эндокринной, внешнего и тканевого дыхания, газообмена, крови в их функциональной взаимосвязи (1 МЕ=3,5 мл/кг/мни Oj). В клинической практике используется показатель — «двойное произведение», отражающий функциональные возможности организма, Он представляет собой 1/100 произведения ЧСС на АДсхст (ЯСС’АДехс..: 100).
Классификация больных ИБС, предложенная Д.М.Ароновым и соавт. (1980, 1982), основана на данных анализа спироэргомет-рии, велоэргометрии и клинического состояния обследуемых (см. табл. 2.5).
Для решения задач профилактики и лечения ИБС используются различные формы и средства физкультуры. Особое место занимают физические упражнения, массаж, самомассаж.
В комплексе физических упражнени й применяются изотонические движения и с изоме-
Таблица 2.2
Градация физтвского состояния по результатам 12-минутного теста (К Купер)
Оценка физического состояния Возраст, лет
до 30 30-39 40-49 50 и старше
Очень плохое До 1,6 км До 1,5 км До 1,4 км Менее 1,3 км
Плохое 1,7-2,0 км 1,6—1.8 км 1,5—1,7 км 1,4—1,6 км
Удовлетворительное 2,1-2,4 км 1,9-2,2 км 1.8-2.1 км 1.7-2,0 км
Хорошее 2,5-2,8 км 2,3-2,6 км 2,2-2,5 км 2,1-2,4 км
Отличное Более 2,9 км Более 2,7 км Более 2,6 км Более 2,5 км
Таблица 2.3
ЧСС при различных уровнях потребления кислорода во время физической нагрузки (Andersen К. etal, 1971)
Возраст, лет
Процент от максимальной нагрузки 20-29 30-39 40—49 50-59 60-69
м ж м ж м ж м I ж " 1 ж
ЧСС в мин
75 100 160 I 166 195 | 198 155 1 159 187 | 189 151 I 153 178 | 179 144 I 144 170 | 172 140 163
Таблица 2.4
ЧСС при различных уровнях потребления кислорода в зависимости от возраста и степени тренированности обследуемых (Sheffield L., Roitman D., 1976)
Степень тренированности Процент от ьшксималъной Возраст, лет
=« 30 40 « и 60 к 70 «0 »
ЧСС в мин
Слабая 100 195 195 193 191 189 187 184 182 180 178 176 174 172 168
90 177 175 173 172 170 168 166 164 162 16С 158 157 155 153
75 148 146 144 143 142 I4C 138 137 135 134 132 131 129 128
60 118 117 115 114 113 112 110 109 108 107 106 104 103 102
Высокая 100 190 188 186 184 182 180 177 175 173 171 169 167 165 163
90 171 169 167 166 <64 162 159 158 156 154 152 150 149 147
75 143 141 140 138 137 135 133 131 130 128 127 125 124 122
60 114 113 112 ПО 109 106 105 104 103 101 100 99 98 97
Таблица 2.5
Характеристика функциональных классов при ИБС (результаты проб с физической нагрузкой - ВКНЦ)
Метод исследова- Показатель Функциональный класс
1 П III IV
Слироэргомет- Число метаболических единиц (ME) 7 и более 4-6.9 2-3,9 Менее 2
Велоэргомет- Двойное произведе- Пороговая нагрузка, кгм/мин *278 *750 218-277 450-600 151-217 Около 300 Менее 150 150, противопоказана
Клинические данные Нагрузки, вызывающие стенокардию напряжения* (СН) Максимальные Нет Субмаксималь- Средние Нет 1—II ст. Минимальные Нет; 1—III ст.
* При стенокардии покоя может быть высокая толерантность к физическим нагрузкам.
трическим напряжением мышц конечностей, туловища (в течение 4—8 с); дыхательные упражнения с удлиненным выдохом при наличии сердечной недостаточности (СН), углублением вдоха и выдоха при отсутствии СН; упражнения в расслаблении напряженных мышц. Для устранения мышечного дисбаланса используются упражнения в расслаблении, постизометрическая релаксация напряженных мышц и упражнения с сопротивлением и изометрическим напряжением ослабленных мышц.
Очень полезным физическим упражнением для профилактики и лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы является ходьба (табл. 2.6).
Ходьба с разной скоростью оказывает влияние на кардиальные и экстракардиаль-ные факторы кровообращения, вместе с диетотерапией способствует снижению веса. Столь же полезны велосипедные и лыжные прогулки, терренкуры, использование таких тренажеров, как велоэргометры, тредмилы и им подобные, способствующие развитию мышц ног, современные программы аэроби-
Таблица 2.6
Определение скорости ходьбы в соответствии с величиной пороговой нагрузки
Мощность пороговой нагрузки, кг/мин Скорость ход ьбы, км/ч
и ж м ж
<50 <50 1-2 1-1,5
200 100 2-3 1.5-2.0
300 200 3-4 2-3
400 300 4—Ч 3-4
500 400 5-6 4-5
600 500 6-7 5-6
Табтца 2.7
Ориентировочные данные ЧСС (уд./мин) при нагрузке ВО, 70 и 60% максимальной аэробной производительности
(S.E.Stranzenberg)
Возраст, лет ЧСС при нагрузках интенсивностью
80% 70% 60%
30-35 170 150 130
36-40 165 145 125
41-45 160 140 120
46-50 155 135 115
51-55 150 130 ПО
56-60 145 125 105
61-65 14D 120 100
66-70 135 115 95
71-75 130 110 90
ки, аквааэробики, аэробики на велосипеде, на мячах.
Считается, что ежедневные 30-минутные занятия физическими упражнениями в адекватном, постепенно повышающемся режиме позволяют поддерживать достаточную физическую работоспособность организма.
В целях повышения аэробной тренированности здоровым людям рекомендуется быстрая ходьба или (при отсутствии противопоказаний) бег в течение 30 мин ежедневно при 60-70% максимальной аэробной производительности, а для поддержания аэробной тренированности может быть использован бег 3 раза в неделю (75% максимальной аэробной производительности).
Программы физических тренировок с целью профилактики сердечно-сосудистых заболеваний могут быть использованы д ля здоровых лиц молодого и среднего возраста. При этом мощность нагрузок обычно составляет от 60 до 80% аэробной емкости организма (табл. 2.7). Для лиц более старшего возраста и имеющих признаки ИБС используются более низкие нагрузки — 40—60% аэробной емкости (ЧСС 65—75% максимального возрастного пульса). При их выполнении энергообеспечение происходит на 50% за счет жирных кислот
Деятельность сердечно-сосудистой системы при выполнении физических нагрузок зависит от многих факторов: мощности нагрузки, массы работающих мышц, вида работы, положения тела, возраста и пола.
При выполнении максимальной физической нагрузки увеличивается симпатическое влияние и снижается тонус блуждающего нерва; минутный объем крови (МОК) увеличивается больше за счет учащения пульса и в меньшей степени - увеличения ударного объема (УО), тогда как при субмаксимальной нагрузке нарастание МОК происходит за счет и УО и ЧСС на фоне увеличения тонуса парасимпатической нервной системы, что оказывается более полезным для профилактики и лечения ИБС.
При обсуждении роли изменения УО во время выполнения физических упражнений необходимо принимать во внимание положение тела. Увеличение минутного объема сердца во время нагрузки связано со степенью расширения кровеносного русла в скелетных мышцах и как следствие с изменением обмена веществ. Кроме того, имеет место рефлекторное возбуждение симпатических нервов к сердцу, к артериолам и венам большого «фуга кровообращения. Последнее приводит
к рефлекторной приспособительной реакции периферического сосудистого сопротивления, вследствие чего увеличенный минутный объем крови из левого желудочка направляется к работающим мышцам, а артеривльное давление (АД) в большом круге кровообращения поддерживается в пределах допустимого уровня.
С этой точки зрения сердце может рассматриваться как силовой насос, способный, перекачивая любой полученный им объем крови, удовлетворить увеличенные потребности организма в кислороде за счет учащения сердечных сокращений и/или увеличения УО.
При переходе из состояния покоя к работе ЧСС немедленно возрастает, вначвле быстро, а затем медленно, пока не достигает относительно устойчивого уровня. При выполнении легкой ияи умеренной нагрузки на это требуется около 2 мии, при тяжелой — до 8—10 мин, при очень тяжелой нагрузке ЧСС может не достигать устойчивого уровня (Astrand P.O. et al., I960). ЧСС возрастает почти линейно с увеличением потребления кислорода.
По мнению Р.Д.Маршалла и Дж.Т.Шефе-ра (1968), минутный объем сердца при нагрузке в положении лежа увеличивается вследствие учашенмя сердечных сокращений. Ударный объем увеличивается только на 10—20% по сравнению с состоянием покоя. МОК при выполнении нагрузки в положении сидя примерно на 2 л/мин меньше, чем при выполнении той же нагрузки в положении лежа. В покое в вертикальном положении минутный объем сердца примерно на 2 л/мии меньше, чем в положении лежа ия спине, ЧСС выше, а ударный объем в среднем составляет примерно 60% его величины в положении лежа. В вертикальном положении при переходе из состояния покоя к работе, в результате сокращения мышц нижних конечностей увеличивается приток венозной крови к сердцу и объем кровн в легких. Например, такое упражнение, как напряжение и расслабление икроножных мышц, повышающее потребление кисяорода на 50%, вызывает увеличение УО до пределов, близких по значению в положении лежа на спине.
Тренировку лиц со слабой физической тренированностью и больных с СИ, особенно при III и IV ФК, рекомендуется проводить с помощью малоинтенсивных тренировок на велотренажере в положении сидя, а затем и лежа. Они осуществляются при 30-50% максимальной аэробной мощности, со временем работы от 5 до 30-40 мин. Показанием
к увеличению продолжительности тренировки является стабилизация «двойного произведения» в ответ на нагрузку.
Толерантность к длительным аэробным нагрузкам увеличивается при умеренном увеличении ЧСС, ударного объема крови, умеренном и адекватном повышении АДСНСТ и снижении АЦдиаст! увеличении пульсового давления, при снижении общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) и увеличении васкуляризации миокарда, а также при тренировке мышц нижних конечностей, выносливости организма, устойчивости его к различным стрессовым ситуациям.
Показателями адекватности физической нагрузки во время занятия физкультурой являются:
1. В ответ на физическую нагрузку — отсутствие одышки, слабости, болей.
2. Учащение пульса на высоте нагрузки и в первые 3 мин после нее не более, чем на 20 ударов, увеличение частоты дыхания на 6—9 в 1 мин.
3. Повышение АД-. АДС1|СТ — на 20—40 ммрт.ст., АДдпаст — на 10-12 мм рт.ст. от исходного уровня ияи сохранения исходного.
4. Урежение пульса не более чем на 10 уд./мии.
5. Снижение систолического и диастолического АД не более чем на 10 мм ртст.
6. Тип кривой восстановления пульса:
а) спад пульса без дальнейших отклонений;
б) длительность периода реституции менее 5 мин.
2.3. ИНФАРКТ МИОКАРДА
Программа физической реабилитации больных инфарктом миокарда (ИМ) состоит из двух основных периодов — стационарного и постстационарного. Последний включает в себя этапы восстаноантельного лечения в реабилитационном центре (отделении больницы), в санатории и поликлинике. Таким образом, реабилитация больного ИМ осуществляется в 4 этапа. Каждый из этапов имеет свои задачи, успешное решение которых позволяет не только улучшить субъективное и объективное состояние пациента, но и создать условия для его социальной реабилитации.
Ранняя активизация и применение индивидуализированных программ отражается на дальнейшей судьбе человека, перенесшего ИМ.
В настоящее время в лечебных учреждениях России рекомендуется программа реабилитации, созданная в РКНПК М3 РФ.
В соответствии с ней выделяют 4 вида программ физической реабилитации на стационарном и столько же на постстационарном этапах, в основу которых положено деление больных ИМ на четыре функциональных класса (ФК).
Стационарный этап реабилитации
Задачами лечебной физкультуры на стационарном этапе являются:
• положительное воздействие ия психическое состояние пациента;
• активизация периферического кровообращения;
• снижение напряжения сегментарных мышц;
профилактика нарушений функции желудочно-кишечного тракта, развития пневмонии, мышечных гипотрофий, артроза левого плечевого сустава;
• активизация противосвертывающих систем крови;
• улучшение трофических процессов, увеличение капиллярного русла, анастомозов и коллатералей в миокарде;
повышение функции дыхательной системы;
• постепенное повышение толерантности к физическим и адаптация к бытовым нагрузкам. Влияние физических упражнений на больных ИМ показано насхеме 2.2.
Темп н успешность выполнения поставленных задач зависят от того, к какому ФК принадлежит пациент В основу деления пациентов с ИМ на 4 ФК тяжести положены такие показатели, как обширность и глубина инфаркта, наличие и характер осложнений, выраженность коронарной недостаточности. Осложнения ИМ в период стационарного лечения условно разделяют на три группы.
Осложнения первой группы: редкая экстрасистолия (ие более 1 в 1 мин) ияи экстрасистолия частая, но прошедшая как эпизод; атриовентрикулярная блокада I степени, существовавшая до развития настоящего ИМ; атриовентрикулярная (А—V) блокада I степени только при заднем ИМ; синусовая брадикардия; недостаточность кровообращения без застойных явлений в легких, печени, нижних конечностях; перикардит эпистенокардити-ческий; блокада ножек пучка Гиса (при отсут-стаии А—V блокады).
Осложнения второй группы: рефлекторный шок (гипотензия); А—Vблокада выше I степени (любая) при заднем ИМ; А—V блокада I степени при переднем ИМ или на фоне блокады ножек пучка Гиса; пароксизмальные нарушения ритма, за исключением пароксизмальной тахикардии; миграция водителя ритма; экстрасистолия частая (более 1/мин), и/илй политопная, и/ияи групповая, и/или R на Т, длительная (в течение всего периода
Схема 2.2. Влияние физических тренировок на сердечно-сосудистую систему при инфаркте миокарда.
наблюдения) или часто повторяющиеся эпизоды; недостаточность кровообращения НА степени; синдром Дресслера; гипертонический криз (за исключением криза в острейшем периоде ИМ); стабильная артериальная гипертензия (АД.,^ >200 мм рт.ст, АДдиаст >100 ммрт.ст).
Осиомнения третьей группы: рецидивирующее ияи пролонгированное течение ИМ; состояние клинической смерти; полная А—V блокада; А—V блокада выше I степени при переднем ИМ; острая аневризма сердца; тромбоэмболии в различных органах; истинный кардиогенный шок; отек легких; недостаточность кровообращения, резистентная к лечению; тромбоэндокардит; желудочно-кишечное кровотечение; желудочковая пароксизмальная тахикардия; сочетание 2 и более осложнений II группы.
В таблице 2.8 представлена классификация тяжести состояния больных ИМ на стационарном этапе.
В таблице 2.9 представлена программа физической реабилитации больных ИМ на
различных ступенях стационарного этапа в соответствии с ФК.
При оценке реакции больного на физическую нагрузку, особенно при расширении режима, оцениваются ЧСС, ЧД, АД в ответ на занятия ЛГ, проводятся ЭКГ, ТЭКГ во время занятий ЛГ, а также пробы с дозированной физической нагрузкой (в конце стационарного этапа лечения).
Объем нагрузки и виды упражнений, используемых на первых четырех ступенях реабилитации (стационарный этап), представлены в таблице 2.10.
Показаниями для перевода пациента с одной ступени на следующую, кроме срока, являются;
при переводе на II ступень — начало формирования на ЭКГ коронарного зубца Т, удовлетворительная реакция больного на физическую нагрузку I ступени, включая Л Л
при переводе на III ступень—удовлетворительная реакция на нагрузку П ступени, формирование коронарного зубца Т
Таблица 2.8
Характеристика функциональных классов больных ИМ (стационарный период)
Инфаркт миокарпа Осложнения Коронарная неаюсгаточностъ Класс тяжести (ФК)
Межоочаговый ИМ I. Осложнений нет ияи I группа 2. Одно осложнение 11 гр' 3. Любое осложнение III гр. а) стенокардии нет или приступы 1 раз в сутки, нет изменений ЭКГ; б) стенокардия (приступы 2—5/сус); в) стенокардия более 6 раз/сут. а) стенокардии нет ши приступы I раз в сутки, нет изменений ЭКГ; б) стенокардия (приступы 2-5/суг.); в) стенокардия более 6 раз/сут.; г) независимо от стенокардии 1 п III 11 III Ill IV
Трансмуральный циркулярный, субэпикардиальный ИМ 1. Осложнений нет или 1 группа 2. Одно осложнение II гр. 3. Любое осложнение Ill гр. а) стенокардии нет или приступы 1 раз в сутки, нет изменений ЭКГ, б) стенокардия (приступы 2-5/сут.]; в) стенокардия более 6 раз/сут. а) стенокардии нет или приступы 1 раз в сутки, нетизменений ЭКГ, б) стенокардия (приступы 2—5/суг.); в) стенокардия более 6 раз/сут; г) независимо от стенокардии 111 III IV 111 IV IV IV
Крупноочаговый нетрансмуральный ИМ 1. Осложнений нет ши 1 групна 2. Одно осложнение И гр. 3. Любое осложнение 111 гр. а) стенокардии нет ши приступы 1 раз в сутки, нет изменений ЭК1) б) стенокардия (приступы 2-5/сут.); в) стенокардия более 6 раз/сут. а) стенокардии нет ши приступы 1 раз в сутки, нет изменений ЭКГ; б) стенокардия (приступы 2-5/суг); в) стенокардия более 6 раз/сут; г) независимо от стенокардии 11 III III IV IV
Таблица 2.9
Программа физической реабилитации больных ИМ на стационарном этапе
Бытовые нагрузки ЛФК Досуг, программа обучения Дни болезни классы тяжести
I U Ш IV
I I. Активный поворот на бок, пользование подкладным судном. прикроватным стульчаком, умывание лежа на боку, пребывание в постели с поднятым изголовьем 2—3 раза вдень по 10-20 мин, прием пиши, сидя в постели с приподнятым изголовьем на 45'. 2. То же + присаживаяие с помощью на постели, свесив ноги (опора) на 10—15 мин 2—3 раза вдень; бритье и умывание сидя. К1 Чтение, радионаушники. Краткое ознакомление с программой реабилитации. Обучение подсчету пульса 2 1 2 1 2-3 3
п 3. То же + присаживаяие до 20 мин 2-3 раза вдень, свесив ноги; пользование туалетом. Пересаживание на стул. К2 Информация об ИМ, о физической реабилитации, самоконтроле 3-4 5-6 7-8
III 4. Тоже +ходьба по палате, прием пиши сидя за столом, самообслуживание. 5. То же + пребывание сидя без О1раничений, выход в коридор, прогулка по коридору до 50 м в 2-3 приема. 6. Тоже + прогулки по коридору до 200 м в 2—3 приема, обучение ходьбе по лестнице ия 1 пролет. КЗ Настольные игры, чтение за столом (15-20-30 мин). То же + трудотерапия с небольшими изометрическими напряжениями (15 мнн работы — 10 мин отдыха) 5-6* 6-1© 6-7* 8-10* 11-13* 7-8* 9-12** 10-15* 10* Инд. Инд.
IV 7. Прогулки по коридору без ограничений, подъем по лестнице на 1 этаж; д озированная ходьба в темпе 70-80 шагов/мин до 200 м. Полное самообслуживание. Душ. 8. Дозированная ходьба: до 500 м, 80 шагов/мин. 9. Дозированная ходьба: 500—1000 м (70-80 шагов/мин). с ускорением на 200-400-метровых отрезках (85-90 шагов/мин). 10. Дозированная ходьба 500-1200 м (80 шагов/мин); ускорения по 200-400 м (до 90 шагов/мин). Велоэргометрия- 11. Прогулки до 2-3 км в 2—3 приема (70-80 ша-гов/мии); ускорение: 200-400 м (90-110 шагов/мин) К 3-4 К4 Занятое в школе для больных ИМ Консультация психо- 11-15* 16-20* 21-23» 24-26 25-30” 14-16** 17-20** 21-23** 24-30* 25-30** 16-18** 19-21** 21-23** 27-32** 25-30** Инд Инд. Инд. Инд. Ина.
* Для больных в возрасте старше 60 лет или страдавших до настоящего ИМ артериальной гипертонией. сахарным диабетом (возраст не имеет значения), указанный срок удлиняется на 2—3 дня.
••Для перечисленных выше больных срок увеличивается на 3—4 дня.
Таблица 2.10
Ступень I II Ill IV
Средства ЛФК И.п. — лежа на спине Упражнения для мелких и средних мышечных групп конечностей (раздельно, одновременно) • Упражнения в расслаблении мышц лица, рук, ног, туловища. И.п. — лежа на спине, на правом боку - Упражнения для мелких и средних мышечных групп конечностей и шеи с изометрическим напряжением (20-25% максимальной силы) для 1—11 ФК) Упражнения для крупных мышечных групп конечностей (раздельно), тулолиша без напряжения Изометрические напряжения четырехглавой мышим бедра 2—5 с х 4—5 р. - Упражнения в расслаблении мышц - Статические дыхательные упражнения с удлиненным выдохом И.п. — сидя на стуле • Упражнения для мелких и средних мышечных групп с изометрическим напряжением (20-30% максимальной силы) для I—III ФК. Упражнения в расслаблении. • Упражнения для крупных мышечных групп конечностей без напряжения, с полной амплитудой и растяжением напряженных мышц. • Упражнения для мышц туловища, ограничивая двустороннее напряжение сгибателей туловища Изометрическое напряжение мышц бедер и голеней (раздельно). Статические дыхательные упражнения с удлиненным выдохом. Диафрагмальное дыхание. - Динамические дыхательные упражнения с движением рук. - Прогулки по коридору И.п. — сидя, стоя Упражнения для всех мышечных групп с изометрическим напряжением (20-50% макс, силы) для I-111 ФК. - Упражнения для мышц туловища с полной амплитудой движения в суставах Упражнения в расслаблении всех мышц. - Дыхательные упражнения. Дозированная ходьба.
Методика проведения занятия Индивидуальные. Длительность —10 мин. Плотность — 30-40% Упражненияв расслаблении: общеукрепляющие: паузы отдыха = 1:1:1 Индивидуальные 10—15 мин 35-45%. Расслабление: общеукрепляющие . дыхательные: паузы = 1:1:1:1. Малогрупповые 15-20 мим 45-55% 1:1:2:1 Групповые 25—30 мин 50-60% 1:22:1
Формы занятий ЛГ, самостоятельное выполнение заданий УГГ (К1). ЛЕ самостоятельные УГГ (КЗ), ЛГ, самостоятельные, прогулки УГГ (КЗ), Л Г, прогулки, дозированная ходьба, самостоятельные занятия
Через 3 мин после ЛI? Может быть ЧСС „ок +10-15 уд. ЧДП0К +6-9 САД: + 20-40мы рт.ст ДАД: + 10-12 мм рт.СХ •!• ЧСС на 10 уд./мин и АД на 10 мм ртсс ЧСС „ж +15-20 уд. ЧССП<Ж +15-20 уд. ЧСС™ +15-25 уд.
Лечебная физкультура при заболеваниях сердечночасудистой системы
и приближение сегмента ST к изоэлектрической линии;
• при переводе на IV ступень активности — удовлетворительная реакция на нагрузку III ступени, отсутствие новых осложнений, частых приступов стенокардии напряжения (более 5 раз в сутки), недостаточности кровообращения ПА стадии и выше, частых пароксизмальных нарушений ритма (1 раз в 2 суток) и нарушений проводимости, сопровождающихся выраженными гемодинамическими сдвигами, начало формирования рубцовой ткани.
К моменту завершения стационарного этапа физическая активность пациента должна достигнуть того уровня, когда он мог бы обслуживать себя, подниматься по лестнице ия 1 этаж, совершать прогулки до 2—3 км в 2—4 приема в течение дня без существенных отрицательных реакций.
Постстационарный период реабилитации больных инфарктом миокарда
Реабилитация больных ИМ, выписанных из стационара, проводится в реабилитационном центре, санатории и/ияи поликлинике. На этом этапе ЛФК. занимает одно из первых мест.
Задачи постстаццонариого этапа реабилитации: восстановление функции сердечно-сосудистой системы путем включения механизмов компенсации кардиального и экс-тракардиального характера; повышение толерантности к физическим нагрузкам; вторичная профилактика ИБС; бытовая, социальная и профессиональная реабилитация; создание условий для снижения доз лекарственных средств; улучшение качества жизни.
При направлении пациента в реабилитационный центр ияи в санаторий ановь определяют ФК тяжести состояния. Классификация, основанная на данных клинико-функционального исследования, предусматривает выделение четырех ФК тяжести состояния больных ИМ в фазе выздоровления. Определение ФК осуществляется с учетом клинической выраженности (латентная, I, II, III степени) хронической коронарной недостаточности. наличия осложнений и основных сопутствующих болезней и синдромов, характера поражения миокарда (см. табл. 2.11).
Постстационарные осложнения инфаркта миокарда условно разделены на три группы.
I группу осложнений представляют: состояние после успешной реанимации востром периоде ИМ; синусовая тахикардия экстракар-
диального генеза; НК I стадии; редкая экстрасистолия, постоянная форма мерцательной аритмии; болевой синдром, обусловленный дорсопатиями, синдромом передней грудной стенки, плечелопаточным периартрозом; перенесенный в прошлом ИМ; гипертоническая болезиь в стадии ремиссии; возраст старше 60 лет
II группа осложнений: НК ПА стадии, поддающаяся лечению; аневризма сердца с НК I ст. или без нее; частая экстрасистолия (но не би- и тригеминия или полигонная); редкие пароксизмы мерцания, пароксизмальной тахикардии (реже 2 приступов в месяц); умеренная артериальная гипертония, поддающаяся лечению.
III группа осложнений НК ПБ — III ст.; склонность к острой левожелудочковой недостаточности; экстрасистолия типа би- и трите-минии, полигонная; пароксизмальные нарушения ритма более 2 раз в месяц; А—Vблокада П-Ш степени; аневризма сердца с НК выше I стадии: артериальная гипертензия с выраженными изменениями глазногодиа, нарушением азотовыделительной функции почек, с кризисным течением; рецидивирующие тромбоэмболические осложнения; другие заболевания и осложнения, являющиеся противопоказанием к направлению в санаторий.
Пациентам, отнесенным к ФК IV, санаторное лечение не показано.
Перевод с IV на V и последующие ступени осуществляется под контролем клинико-инструментальных методов исследования. Программа физической реабилитации на постстационарном этапе представлена в таблице 2.12.
ЛГ в санатории проводится групповым методом. Комплекс упражнений состоит из движений для всех мышечных групп, прежде всего сегментарных и ассоциативных, в исходном положении (и.п.) сидя и стоя. Большое внимание уделяется упражнениям в расслаблении напряженных мышц плечевого пояса, грудной клетки, липа и верхних конечностей. Сила ослабленных мышц постепенно увеличивается с помощью движений с сопротивлением (1—5 кг) и в изометрическом режиме (напряжение 3-8 с, 20—50% максимальной силы). После упражнений с напряжением выполняют упражнения в расслаблении и дыхательные. Кроме того, в занятиях используются упражнения на координацию движений и внимание, упражнения с предметами, на снарядах и велотренажере. В течение дня проводятся тренировки в ходьбе, ходьба
Таблица 2.11
Классификация тяжести клинического состояния больных ИМ (ФК) на этапе постстационарной реабилитации
Коронарная недостаточность Группа осложнений Нстрансмуральный ИМ Трансмуральный ИМ
Класса
Латентная (приступы стенокардии 0 1 II
при обычной физическом нагрузке I II 11
отсутствуют) 2 III III
3 IV TV
1 ст. (стенокардия редко при выра- 0 11 11
женной физической нагрузке) II ш
2 III ш
3 IV IV
11 ст. (стенокардия при малыхфизи- 0 III III
ческих нагрузках) I III III
2 III IV
3 IV IV
III ст. (стенокардия в покое, ночью) 0;1;2;3 IV IV
Таблица 2.12
Программа физической реабилитации на санаторном (реабилитационный центр, реабилитационное отделение стационара) и амбулаторном этапах
С1У- Продолжительность ступени, дни Объем физической реабилитации при: Пиковые нагрузки Пиковые на- Досуг: телепередачи
= ФК II ФК ЛГ трениро-вечной ходьбе ЧСС уд./мин продол-кол-во
плавании
IV 1-3 2-4 4-7 До 20 мин 300-500 м, до 70 шаг./ 90-100 2-3 раза/ день 2-Зраза/ день, 4 км (65 шаг.) Настольные
V 6-7 6-7 10-12 До 25 мин 80-10о’ шаг./мии До 100 3—5 мин. 3-5 раз/ день До 4 км 80 шаг./мин Малоподвижные игры, кино, театр
Свободное плавание 10 мин
VI 7-8 9-10 7-10 30—40 мин 1 до 2 км, 100-110 шап/мин 100-110 3-6 мин, 4-6 раз/ 4-6 км/день 100 шаг./мин Кольцеброс, кегельбан, небыстрые танцы
Свободное плавание 20мин
VII 7-8 Инд. 35-40 мин 2-3 км, 110-120 шаг./мин 100-120 3-6 мин, 4-6 раз/ день 7-10км/день ДО НО шаг./мин Танцы, спорт, игры во облегченной программе 15-30 мин
Свободное плавание, ЛГ в бассейне 20—30 мин
на лыжах, дозированные по времени спортивные игры.
В реабилитационном центре и санатории рекомендуются тренировки в теплом бассейне. Сначала это просто пребывание в теплой воде с минимальными движениями коиечио-стями, затем — свободное плавание и позже выполнение упражнений в воде. Занятия в бассейне должны проводиться под строгим контролем ЧСС, АД, ЭКГ.
В этом периоде основное значение имеют нагрузки, выполняемые в аэробном режиме. Постепенно в занятия ЛГ для больных I—II ФК вводятся кратковреыенныс (от 1 до 3—4 мин суммарно) пики аэробно-анаэробных и анаэробных нагрузок. Мощность нагрузок для I—II ФК рекомендуется маяо-и среднеинтенсивная; для лиц, отнесенных к ФК III—IV, рекомендуются малоинтен-енвные тренировки. Перевод пациентов
Таблица 2.13
Параметры физической активности и потребления кислорода у больных ХСН (по NYHA)
ФК по NYHA Дистанция 6-ми-нутноЯ ходьбы, к Потребление кислорода (V03max) мл/кг'мии
0 2 3 Более S51 426-550 301-425 151-300 Менее 150 Более 22,1 18,1-22,0 14,1-18,0 10,1-14,0 Менее 10
с одной ступени на другую в период санаторного и поликлинического восстановительного лечения осуществляется при хорошей переносимости физических нагрузок предшествующей ступени- На VII ступень активности переводятся пациенты ФК I—II и реже — ФК III.
В период санаторного и амбулаторного лечения больного ИМ большое значение имеет лечение у психотерапевта и психолога, способствующее психологической и социальной реабилитации пациентов.
Больным, перенесшим ИМ, настоятельно рекомендуется продолжать физические тренировки в течение всей жизни.
В настоящее время для выбора адекватных физических нагрузок пациентам с ИБС, перенесшим ИМ и имеющим симптомы хронической сердечной недостаточности (ХСН), используется тест ходьбы в течение 6 мни, соответствующий субмаксимальной физической нагрузке. Пациент проходит расстояние в течение 6 мин в максимально быстром для него темпе (если он останавливается для отдыха, затраченное д ля этого время включается в общий зачет). Пройденная дистанция ме
нее 300 м соответствует неблагоприятному прогнозу (табл. 2.13).
На основании полученных при тестировании данных пациенту рекомендуются адекватные его возможностям физические нагрузки, которые представлены в схеме 2,3.
Проведение регулярных (5 раз в неделю) физических тренировок в течение 3 и более недель позволяет больным с СН увеличить толерантность к физическим нагрузкам и максимальное потребление кислорода. При этом физические тренировки способствуют повышению реакции организма на лекарственную терапию.
Физические тренировки на уровне IV—V ступеней активности проводятся яйцам с результатом 6-минутного теста менее 100 м, а также при аневризме левого желудочка сердца, подтвержденной с помощью клинических или инструментальных методов исследования; частых приступах стенокардии малых усилий и покоя (ФК IV, нестабильная стенокардия); нарушениях сердечного ритма (постоянная или пароксизмальная форма мерцания и трепетание предсердия, парасистолии, миграция водителя ритма, частая политопная или групповая экстрасистолия, особенно желудочковая); при нарушении атриовентрикулярной проводимости высоких степеней; недостаточности кровообращения II стадии и выше; артериальной гипертензии со стабильно повышенным диастолическим АД выше 110 мм рт.ст.; склонности к тромбоэмболическим осложнениям (тромбоэмболии в анамнезе, наличие тромбов в полости сердца, тромбофлебиты). Таким пациентам рекомендуются мвлоинтенсивные тренировки под регулярным медицинским контролем.
Результаты 6-минутного теста
И.п. сидя
Упражнения для мелких, средних мышечных групп; дыхательные с удлиненным выдохом, с помощью дыхательных тренажеров (РИД), дозированная ходь-бадо 1-1,5 км/сут.
Малоинтенсивные велотренировки
150-300м
И.п. сидя,стоя
Упражнения для всех мышечных трупп, дыхательные, ПИР, в расслабления, со слабым изометрическим напряжением.
Малоинтенсивные велотренировки.
Ходьба до 10 км/нед.
300-500 м
И.п. любые
Упражнения всех мышечных трупп, свободные, с изометрическим напряжением (20-30% максимальной силы), с сопротивлением.
Ходьба до 2-3 км/суг.
Плавание, ветотренировки средней интенсивности
Прирост нагрузки за 10 нед. - до 20 км/нед.
Схема 2.3. Алгоритм проведения физических нагрузок у больных с СН.
2.4, ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
«Ведущей причиной, с годами нарушающей адаптационные резервы системы кровообращения для урбанизированного человечества, стала хроническая гипокинезия, недостаточность запрограммированной эволюцией физической активности» (Гогин Е.Е., 1997). Современная цивилизация в значительной степени освободила человека от физических нагрузок, но эмоциональные и профессиональные напряжения если не увеличились, то и не уменьшились по сравнению с предыдущими этапами развития человечества и приобрели не меньшее значение для повышения АД, чем возраст и избыток веса.
И.П.Павлов писал, что «насколько хорошо происходит регуляция работы сердца, обусловленной мышечной деятельностью, конечно не чрезмерной, настолько же плохо происходит регуляция сердечной деятельности при различных влияниях, кои не ведут к мышечной работе».
Различные жизненные ситуации требуют резкого повышения кровообращения. Сбалансированность звеньев аппарата, участвующего в регуляции кровообращения на местном и системном уровнях, достигается и поддерживается постоянно тренирующими нагрузками, надежной системой обратных связей. Физическая активность обеспечивает устойчивость системы кровообращения, ее функциональный резерв. Брадикардия и спортивная гипотония — признаки этого резерва. Адаптационная способность системной гемодинамики резко снижается в условиях гипокинезии Избыточная тахикардия и артериальная гипертония в ответ на физическую нагрузку указывают ив детренированность сердечно-сосудистой системы.
На фоне гипокинезии роковыми в плане заболевания ГБ становятся такие факторы риска, как врожденная генетическая обусловленность, возраст, пол, перенесенные заболевания и эмоциональные перенапряжения.
По Г.Селье, проявления стресса, направленные на формирование приспособительных механизмов, обозначены как эустресс, а приводящие к дисфункции — дистресс. При дистрессе сначала временно, а затем устойчиво поражаются механизмы саморегуляции различных функциональных систем.
Ведущим флктором патогенеза психосоматических заболеваний, к которым относится ГБ, при эмоциональном стрессе является окислительный, Ияи оксидантный, фактор. Стресс вызывает накопление в тканях свободных радикалов, ведущих к свободному пе
рекисному окислению липидов мембран различных клеток, особенно нейронов головного мозга. При этом в ЦНС изменяется чувствительность нейронов к нейромедиаторам и олигопептидам. Это в свою очередь приводит к формированию очага застойного возбуждения, ведущего к стойкому нарушению механизмов саморегуляции АД.
В механизмах эмоционального стресса принимает участие и окись азота (NO). Блокада NO-синтазы — ключевого фермента образования NO в организме — повышает чувствительность к стрессорным нагрузкам. Дефицит NO приводит к сужению под влиянием нейромедиаторов кровеносных сосудов, вс ледствие чего повышается АД и нарушаются функции сердца, почек и других органов, к тому же под влиянием дистресса снижается иммунитет.
Указанные изменения носят сначала преходящий, транзиторный характер и легко устраняются, если субъект выходит из конфликтной ситуации. Однако при длительных, особенно непрерывных, конфликтных ситуациях наблюдается суммация изменений, что приводит к выраженной поломке механизмов саморегуляции кровообращения, в результате чего измененные физиологические функции начинают проявляться и вне конфликтной ситуации, становясь стойкими и часто необратимыми. Следовательно, чем раньше вмешаться в динамику формирования психосоматических расстройста при эмоциональном стрессе, тем более эффективны будут анти-стрессорные мероприятия.
Повреждающие влияния стресса зависят и от того, к какому психологическому типу относится человек—типу А или типу Б.
Под психологическим типом А (в отличие от медлительного, не стремящегося постоянно к успеху типа Б) понимается поведение, для которого характерны чрезмерное соперничество, стремление к успеху, агрессивность, чувство борьбы с постоянной нехваткой времени, настороженность, прерывистая речь. Исследования показывают, что у лиц типа А чаще развивается ИБС и повышается АД по сравнению с типом Б.
Большое количество исследований доказывает наличие в человеческой популяции определенного процента лиц, сохраняющих нормальные физиологические показатели даже при длительных и остро выраженных психоэмоциональных напряжениях.
Как показали экспериментальные исследования, у устойчивых к эмоциональному стрессу животных преобладают парасимпатические
Механизмы снижения АД
__________I________
Гемодипемтеские Диетические Эндокринно-обменные Поведенчеосие
Уменьшение Снижение массы, по- Снижение уровня кате- Овладение техникой ре-
МО покоя треВление соли, другие холаминов и инсулина лаксации
ОПСС факторы
Схема 2.4. Предполагаемые механизмы снижения АД при тренировке (по MMcMahon et R. Palmer).
влияния на сердце. У такихособей в гипоталамусе более выражено содержание катехоламинов, веществ Р-пептида, вызывающего дельта-сон, бета-эндорфина и антиоксидантов.
Выявление этих факторов открыло возможность направленного повышения устойчивости предрасположенных к стрессу субъектов с помощью специальных воздействий, к которым, прежде всего, относятся физические тренировки.
Риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и, в частности ГБ, в первую очередь определяется общей выносливостью организма, которая формируется повседневной двигательной активностью и физическими упражнениями.
Развитие обшей выносливости организма, повышение его физической работоспособности являются необходимыми тренировками сердечно-сосудистой системы и способами профилактики ГБ. А.М.Кочаров и Н-К.Нови-кова (1996) при обследовании большой группы пациентов показали, что увеличение уровня физической работоспособности с помощью аэробных нагрузок, повышающих выносливость, позволяет снизить риск прогрессирования артериальной гипертонии.
Профилактика ГБ должна начинаться с детства, когда нормальное развитие всех органов и систем во многом зависит от развития мышечной системы. Эта зависимость прослеживается в течение всей жизни человека. Гипокинезия, влекущая за собой развитие гиподинамии, нерациональное и несбалансированное питание, снижение защитных свойств организма и различные заболевания, эмоциональные перегрузки, возрастные изменения — все это способствует формированию мышечного дисбаланса, который влияет на состояние коронарного и периферического сопротивления.
В основе снижения АД в результате физических тренировок лежит многофакторный механизм, реализующийся на разных «этажах» регуляции АД. Оно снижается в результате уменьшения активности симпатико-адреналовой системы, восстановления измененной чувствительности барорецепторов, изменения
в распределении объемов жидкости, нормализации функций ренин-ангиотензиновой и депрессорной систем, вследствие чего снижаются общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС) и сердечный индекс (СИ).
M.McMahon и R.Palmer выделяют два основных пути воздействия тренировки на АД при начальной стадии ГБ: прямой — через изменения гемодинамики, и опосредованный — через нормализацию питания, обмена веществ и методику релаксации (схема 2.4).
Задачами ЛФК при гипертонической болезни являются: улучшение гемодинамики и повышение выносливости организма, изменение обменных процессов (увеличение толерантности к глюкозе, снижение холестерина и липопротеинов низкой плотности, активизация жирового обмена), улучшение состояния двигательной системы (устранение миофасциальных изменений и мышечного дисбаланса, повышение выносливости мышц).
Большое значение для лиц с повышенным АД имеет использование в программах физических тренировок упражнений, корригирующих патологические изменения в мышцах в виде ги-пертомусов мышц. С этой целью используются упражнения в расслаблении и постизометрическая релаксация мышц верхних конечностей, плечевого пояса, грудной клетки и др., напряжение которых выявлено при функциональном мышечном тестировании.
В целях повышения аэробной производительности организма и повышения, таким образом, его выносливости используются изотонические движения циклического характера (ходьба, бег, ходьба на лыжах, велотренировки)
Лица, начинающие физические тренировки до 34—35 лет и не имеющие признаков ГБ, могут заниматься физическими упражнениями и бегом в аэробном и аэробно-анаэробном режиме, те. при ЧСС от 65 до 85% максимального возрастного пульса.
Линам, начинающим тренировки в возрасте старше 35 лет, особенно имеющим признаки заболевания сердечно-сосудистой системы, избыточный вес, заболевания опорнодвигательного аппарата, следует пройти ме-
Таблица 2.14
Рекомендуемая частота пульса при тренирующих нагрузках для различных возрастных групп при гипертонической болезни (Гогин Е.Е., 1997)
Возраст, лег ЧСС/мин
20-29 115-145
30-39 110-140
40-49 105-130
50-59 100-125
60-69 95-115
дицинское обследование, включающее исследование с нагрузочным тестом. Определение пороговой нагрузки при велоэргомет-рической пробе (или с использованием тредмила) помогает выбрать адекватный режим тренировки, соответствующий нагрузке при максимальной ЧСС, равной 80% от порогового пульса. При невозможности проведения исследования с физической нагрузкой может быть рекомендован режим аэробных тренировок при ГБ 1 стадии в пределах 60-75%, а при ГБ II стадии 40-65% ЧСС,
максимального для возрастной группы (табл. 2.14).
Занятия Л Г необходимо проводить 3—5 раз в неделю по 20—30 мин. Предпочтение отдается упражнениям, устраняющим чрезмерное напряжение мышц, особенно плечевого пояса, шен, рук, лица; движениям, включающим в работу крупные мышечные группы туловища и нижних конечностей (до 1/6—1/7 мышечной массы) в изотоническом режиме и в чередовании с релаксацией их и дыхательными упражнениями (табл. 2.15,2.16).
Наиболее физиологичными для сердечно-сосудистой, дыхательной и двигательной систем, для нормализации обмена вещеста являются бег и ходьба, при которых реакция сосудистого сопротивления и АД бывают наиболее адекватными. Поэтому при начальных признаках ГБ лицам молодого возраста могут быть разрешены бег или быстрая ходьба, велотренировки. Тренировки должны быть регулярными и повторяться 4—5 раз в неделю при продолжительности их 20—30 мин или 2—3 раза в неделю по 40—60 мин.
Таблица 2.15
Лечебная физкультура при гипертонической болезни I стадии (середина курса)
Раздел занятия Исходное положение Содержание раздела Продолжительность Методические указания и целевая установка
Вводный Стоя, сидя Ходьба обычным шагом с ускорением и замедлением. Расслабление мыши рук, плечевого пояса, шеи. лица, ног. Статические и динамические дыхательные упражнения. Постизометрическая релаксация (ПИР) мышц шеи Ходьба ритмичная, амплитуда движений полная. Удлинение выдоха. Расслабление напряженных мыши. Снижение ОПСС
Основ- Сидя Стоя Упражнения в изотоническом режиме для средних и крупных мышц рук, ног, туловища. Дыхательные упражнения. Постизометрическая релаксация мышц туловища и нос Упражнения со снарядами, на гимнастической стенке, тренажерах в чередовании с расслаблением мышц. Упражнения на координацию, равновесие 13—15 мни При выполнении упражнений дыхание не задерживать. Изометрические напряжения 25—40% максимальной силы мышц в течение не более 5—12 с. Устранение мышечного дисбаланса
Заклю-читель- Тренировка на велоэргометре Стоя 0,5-1,0 Вт/кг массы тела или 60-70% пороговой нагрузки Ходьба, дыхательные упражне- 10-15 мни Увеличение нагрузки на велоэргометре осуществляется сначала за счет удлинения работы, а затем — за счет увеличения ее мощности нри постоянном числе оборотов в минуту (60—70) Велотренировка может проводиться самостоятельно, доповнительно к Л Г) от 20 до 40 мин. Повышение выносливости, снижение эмоционального напряжения
2—3501
Таблица 2.16
Лечебная физкультура при гипертонической болезни II стадии (середина курса)
занятия Исходное положение Содержание раздела Продолжительность Методические указания и целевая установка
Вводный Сидя на стуле, лежа Расслабление мышц рук, плечевого пояса, шеи, лица, ног, ПИР мышц-рота-торов шеи, трапециевидной, разгибателей шеи, подостной, грудино-ключич-но-сосиевидной. Упражнения для мелких и средних мышц конечностей. Статическое дыхание 5-8 мин Устранение мышечного дисбаланса. Снижение опсс
Основ- Сидя, стоя Изотонические движения для мышц конечностей и туловища в чередовании с расслаблением. ПИР для мышц ног. Дыхательные упражнения. Элементарные упражнения в равновесии и на координацию. Ходьба с небольшими ускорениями и изменением направления 10-15 мин Дыхание с некоторым удлинением выдоха. Темп вы-повяения упражнений медленный и средний. Паузы отдыха 10-20 с между наиболее трудными упражнениями
Заклю-читель- Велотренировка или Сидя, стоя Мощность нагрузки 50% пороговой или 0,5 Вг/кг веса тела, 60-70 об /мин. Упражнения для мелких и средних мышечных групп, дыхательные, ходьба 5-15 мин Постепенное увеличение продолжительности тренировки под контролем «двойного» произведения. Повышение выносливости
При достоверном повышении работоспособности и стабилизации АД на нормальных цифрах во время занятий ЛФК. могут быть рекомендованы кратковременные (3—5 с) изометрические напряжения (1—3 «пика») мелких и средних мышечных групп конечностей при ЧСС 65—85% максимального возрастного пульса.
Специалисты (Ragerstrom D., Hackel С., 1993; Гогин Е.Е., 1997) рекомендуют методику тренировки молодых лиц, страдающих гипертонической болезнью, проводимую под медицинским контролем, по ниже приведенному плану.
Занятия проводятся ие реже 2—3 раз в неделю: 1-я неделя —10—20 мин прогулки шагом 2-я неделя — 10—20 мин прогулки шагом в меняющемся темпе ходьбы. 3-я неделя — двухразовый бег по 1 мин с 3—4 минутами ходьбы до, после и между пробежками. 4-я неделя—трехкратный бег no 1 мин с 3—4 минутами ходьбы до, после и между пробежками. 5-я неделя — трехкратный бег по 2 мин с 3-минутной ходьбой до, после и между пробежками. 6-я неделя —двухразовый бег по 3 мин с такими же паузами ходьбы. С 7-й по ll-ю неделю - двухразовый бег сначала по 4 мин, потом увеличивая его длительность на I мин каждую неделю.
Оптимальным средством профилактики ГБ и ИБС являются физические тренировки при энерготрате на каждом занятии до 500 ккал и 2000 ккал/нед.
Для лиц старшего возраста рекомендуются занятия ЛЕ ходьба и малоинтенсивные ве-лоэргометрические тренировки под контролем ЧСС, АД и «двойного произведения».
Противопоказания к назначению ЛФК: тяжелая форма ГБ, состояние после криза или резкого снижения АД с ухудшением общего состояния больного, тяжелая форма сердечной недостаточности.
Благоприятное влияние на больных ГБ оказывает массаж шейно-воротниковой зоны. Курс лечения состоит из 12—15 процедур. Основными приемами, которые используются при массаже, являются поглаживание и растирание (Макарова И.Н., Филина В.В., 2003).
Примерная процедура массажа шейно-воротниковой зоны при гипертонической болезни
Границы облзстн массажа сзади: верхняя — волосистая граница головы, нижняя — на уровне нижних углов лопаток.
Спереди массируется верхняя часть грудной клетки до третьего ребра.
Положение пациента: сидя, лоб опирается о специальную подставку или кисти, при этом руки, согнутые в плечевых и локтевых суставах, должны лежать на подставке.
Положение массажиста: стоит за спиной пациента.
План: массаж задней и передней поверхностей шейно-воротниковой зоны, массаж
лба, височных, околоушных областей, затылка.
Последовательность выполнения приемов:
1. Поверхностное, затем глубокое плоскостное поглаживание задней и передней поверхности шейно-воротниковой зоны.
2. Спиралевидное растирание передней поверхности от средней линии к плечевым суставам.
3. Плоскостное поглаживание передней поверхности грудной клетки.
4. Спиралевидное растирание задней поверхности по трем линиям:
а) от затылочной кости по задней поверхности шеи, понаштлечьям к плечевым суставам,
б) от позвоночника по горизонтальной линии к плечевым суставам,
в) от 5—7 грудного позвонка косо вверх к плечевым суставам.
5. Раздельно-последовательное поглаживание задним ходом сверху вниз от затылка и надплечий.
6. Попеременное растирание потрем линиям.
7. Спиралевидное поглаживание.
8. Спиралевидное растирание паравертебральных областей.
9. Раздельно-последовательное поглаживание вторыми и третьими пальцами паравертебральных областей сверху вниз.
10. Накатывание на большой палец по трем линиям.
11. Глажение.
12. Растягивание тканей над VII шейным позвонком короткими движениями больших пальцев или III и IV в разных направлениях
13. Плоскостное поглаживание с отягощением по трем линиям.
14. Последовательное поглаживание дау-мя руками, расходясь в разные стороны от средней линии, лба, височных и околоушных областей, затылка и шеи.
15. Спиралевидное растирание этих областей.
16. Плоскостное поглаживание лба, височных и околоушных областей, затылка, шеи, надплечий.
17. Глубокое плоскостное поглаживание передней и задней поверхности шейно-воротниковой зоны.
18. Поверхностное поглаживание всей массируемой поверхности шеи и грудной клетки.
Методические указания
1) продолжительность первых 2-3 процедур 7—10 мин, далее — до 12 мин;
2) при высоком АД выполняются только приемы плоскостного, спиралевидного по
глаживания и спиралевидное растирание в сочетании 2:1;
3) ие рекомендуется использование смазывающих средств;
4) нельзя касаться волосистой поверхности головы, если пациент этого не переносит;
5) лицам пожилого возраста массаж выполняется с меньшими интенсияностью и продолжительностью; при этом до 60% времени отводится на выполнение поглаживания;
6) Оптимальное время проведения массажа с 10.30 до 13.30 и с 16.30 до 17.30.
После однократной процедуры массажа АДснст; снижается на 15—20 мм рт.ст., АДднап. — на 10-15 мм рт.ст. Этот эффект проявляется через 5-20 мин. В сочетании с медикаментозным лечением и ЛГ массаж способстаует ускорению снижения и стабилизации АД.
2.5. гипотензия АРТЕРИАЛЬНАЯ
Артериальную гипотензию диагностируют при уровне АД ниже 100/60 мм рт.ст. для лиц в возрасте 25 лет и ниже 105/65 мм рт.ст. для лиц старше ЗОлет. Более точно нижнюю границу нормального систолического АД определяют по формуле: у мужчин — 65 + возраст, у женшин — 55 + возраст (Davis R., 1974).
Различают физиологическую и патологическую артериальную гипотензию, хотя границу между ними не всегда можно четко провести.
• Физиологическая артериальная гипотензия встречается нередко у здоровых людей, выполняющих обычную физическую и умственную работу; она не сопровождается какими-либо жалобами и патологическими изменениями в организме. Выделиюг также физиологическую артериальную гипотензию высокой тренированности (преходящего характера), возникающую у спортсменов.
• Патологическая артериальная гипотензия может быть острой и хронической. Острая артериальная гипотония чаще всего — следствие острой сердечно-сосудистой или сосудистой недостаточности при шоке различного генеза Особое место занимает гипотензия положения, или ортостатическая, возникающая у больных после хирургических вмешательств (прежде всего на органах брюшной полости) или в стадии реконвалес-ценции после острых инфекционных заболеваний и др.
Хроническая гипотония подразделяется на: а) первичную (эссенциальную) и б) вторичную (слмптоматическую). Жалобы больных неоднородны; отмечаются вялость, апатия, ощущение обшей слабости и утомленности по утрам, отсутствие бодрости даже после длительного сна; ухудшение памяти, рассеянность и неустойчивость внимания, пониженная работоспособность.
Лечение патологических состояний, сопровождающихся хронической артериальной гипотензией, включает, кроме этиологической терапии, выполнение ряда профилактических мероприятий: ночной сон не менее 8 ч, утренняя гигиеническая гимнастика, водные тонизирующие процедуры после физических упражнений, систематическое чередование труда и активного отдыха (туризм, лыжные или велосипедные прогулки, плавание и спортивные игры, не требующие интенсивных физических усилий, сложной координации движений и напряженного внимания); правильная организация труда.
Определенное положительное действие в большинстве случаев оказывают психотерапия и лечение электросном, физиотерапевтические процедуры и средства лечебной физкультуры (физические упражнения, массаж, трудотерапия, двигательный режим и др.).
Непосредственное влияние различных средств ЛФК выражается в достоверном повышении АД и мышечноготонуса. Это свидетельствует о преобладании возбудительного процесса в ЦНС В частности, физические упражнения вызывают поток проприоцептивных импульсов, который устремляется в ЦНС, изменяя ее функциональное состояние. Это приводит к рефлекторному, через сосудодвигательные центры, повышению АД. В то же время увеличивающийся при занятиях ЛФК скелетно-мышечный тонус обусловливает и вторую рефлекторную цепь воздействия на АД: усиливающаяся при повышении мышечного тонуса проприоцепция рефлекторно также оказывает стимулирующее влияние на АД. Можно предположить, что повышение АД при занятиях ЛфК — интегральный результат основных механизмов: непосредственно самих физических упражнений (моторика), повышающегося при них мышечного тонуса и сдвига лабильности ЦНС (Темкин И.Б., 1974). Поэтому закономерно применение слециально подобранных и дозированных физических упражнений в качестве оздоравливающих и тренирующих, профилактических и терапевтических средств (рефлекторная терапия). Систематическая
тренировка физическими упражнениями ведет к повышению функционального состояния сердечно-сосудистой системы у здорового человека и нормализует различные отклонения функций аппарата кровообращения в патологии и при детренированности (Мошков В.Н., 1977; Жураплева А.И., 1995).
Задачи ЛФК.
1. Нормализация равновесия торможения и возбуждения в кора головного мозга (прежде всего путем усиления возбуждения), выработка и упрочение новых безусловных и условно рефлекторных моторных связей, а также прессорной напряженности регуляции кровообращения.
2. Тренировка центральной нервной, сердечно-сосудистой систем и локомоторного аппарата, повышение мышечного тонуса — мощного регулятора АД.
3. Совершенствование ряда качеств, умений и навыков ~~ произвольная регуляция правильного полного дыхания в процессе статических напряжений, произвольное расслабление мышц, координация движений
4. Уменьшение субъективных проявлений заболевания (головные боли, общая слабость, головокружение и др.).
С целью улучшения функции дыхания в занятия лечебной гимнастикой (ЛГ) вводятся изотонические упражнения, направленные на увеличение силы дыхательной мускулату ры, увеличение подвижности диафрагмы и ЖЕЛ, улучшение легочной вентилянищуве-личение максимальной легочной вентиляции и др. Упражнения рекомендуется проводить в и.п. лежа на спине (на животе), что способствует, во-первых, повышению тонуса и силы мышц брюшного пресса, во-вторых, увеличению подвижности диафрагмы, в-третьих, активации кровообращения в брюшной полости, конечностях и сосудах головного мозга.
Улучшение функционального состояния аппарата внешнего дыхания приводит к лучшей переносимости как стандартных, так и бытовых физических нагрузок, уменьшает утомление в течение дня. В дальнейшем, наряду с дыхательными упражнениями, в занятиях широко используют общеукрепляющие упражнения, способствующие укреплению мускулатуры и, следовательно, нормализации тонуса сосудистой системы. По мере улучшения состояния больного и его переносимости физических нагрузок занятия дополняют специальными упражнениями, способствующими более высокому и длительному возрастанию АД (прессорное действие). При этом заболевании применяют статические упраж
нения в медленном и среднем темпе, включающие крупные мышечные группы, и скоро-стио-силовые упражнения.
Наиболее выраженное благоприятное влияние на организм больных оказывают упражнения в изометрическом режиме малой интенсивности, средней и большой продолжительности или большой и средней интенсивности, но малой продолжительности. Их выполняют из различных исходных положений с гимнастическими предметами, на снарядах и без них.
Интенсивность разливаемого статического усилия принято выражать в процентах от максимально возможного. Применяемые в ЛФК упражнения в изометрическом режиме также, как и вообще силовые упражнения в методике спортивной тренировки (В.В.Куз-нецов), можно разделить на следующие группы: а) малой интенсивности (20—30% от максимального усилия); б) умеренной интенсивности (30—40%); в) средней интенсивности (50%); г) большой интенсивности (60—70%); д) высокой интенсивности (70-80%); е) око-лопредельной интенсивности (90—95%); з) предельной интенсивности (100%).
По продолжительности развиваемого статического усилия упражнения в изометрическом режиме делятся на три основные группы: а) малой продолжительности (до 5 с); б) средней продолжительности (6—30 с); в) большой продолжительности (саыше 30 с).
Внимание! Следует учитывать, что максимум вегетативных сдвигов наблюдается не непосредственно после выполнения упражнений в изометрическом режиме, а через 1—3 мии после их окончания (феномен Линдгарда).
Статические упражнения после снижения нагрузки упражнениями в произвольном расслаблении мышц и дыхательными упражнениями следует включать сразу же за силовыми и скоростно-силовыми упражнениями.
Методические рекомендации применения упражнений в изометрическом режиме (И.Б.Темкин):
• На протяжении одного занятия ЛГ рекомендуется включать 1—5 упражнений силового характера.
* Напряжение мышц при выполнении статических усилий чаще состааляет 20—40% максимальных возможностей, значительно реже — 60-70%. Упражнения более высокой интенсивности — противопоказаны.
• Продолжительность статического усилия в каждом из упражнений зависит от его интенсивности и находится с ней в обратной пропорции.
Упражнения малой интенсивност выполняются 30-60 с, умеренной и средней интенсивности — 5—25 с, более высокой интенсивности — не более 2—5 с.
Каждое упражнение повторяется 2—5 раз с паузами между повторениями от ЮдоЗОс.
В процессе выполнения упражнений в изометрическом режиме малой интенсивности дыхание должно быть равномерным, глубоким, с некоторым удлинением фазы выдоха; кратковременные упражнения значительной интенсивности выполняются на выдохе или при задержке дыхания на фазе выдоха. При выполнении упражнений в статическом усилии совершенно недопустимы непроизвольные задержки дыхания на фазе вдоха.
После каждого повторения упражнений в изометрическом режиме обязательны упражнения в произвольном расслаблении мышц, дыхательные упражнения и паузы для отдыха.
Упражнения в изометрическом режиме «рассеиваются» в основном разделе процедуры ЛГ и чередуются с упражнениями изотонического характера.
Общая продолжительность статических усилий в процедуре Л Г зависит от функционального состояниябольного, периода курса восстановительного лечения и, естественно, от мощности мышечных групп, принимающих участие в выполнении упражнения, и интенсивности напряжения.
В курсовое лечение включается и массаж, цель которого — регулирующее алияние на динамику основных корковых процессов и функциональное состояние ангиорецепторов, усиление рефлекторных саязей коры головного мозга с сердечно-сосудистой системой, улучшение общей гемодинамики и сосудистого тонуса, улучшение функции вспомогательных экстракардиальных факторов кровообращения, ликвидация застойных явлений в органах брюшной полости.
Рекомендуется легкий массаж, методика и дозировка которого зависят от состояния, клинического проявления болезни и переносимости процедуры.
При проведении общего массажа особое внимание обращается на пояснично-крестцовую область, нижние конечности и область живота.
Методика массажа: массаж паравертебральных зон — от нижележащих сегментов к вышележащим, области крестца, ягодичных
мышц и подвздошных костей (поглаживание плоскостное и обхватывающее, растирание, штрихование и пиление, пересекание, растирание, разминание и вибрация). Курс массажа: 10—12 процедур.
2.6. РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ИБС, ПЕРЕНЕСШИХ ОПЕРАЦИЮ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ
В настоящее время реабилитация больных ишемической болезнью сердца, перенесших операцию вортокоронарного шунтирования (АКШ), представляет собой комплекс медико-социальных мероприятий, направленных на нвнболее быстрое и качественное восстановление их здоровья, трудового и психологического статуса.
Больные ишемической болезнью сердца, перенесшие операцию АКШ, должны пройти следующие этапы реабилитации: стационарный, включая в себя кардиохирургическое и реабилитационное отделение, санаторный и диспансерный. Стационарный этап начинается с дооперанионной подготовки больных, включающей медикаментозный, физический и психологический аспекты, продолжается в отделении реанимации, где больным проводятся специальная лечебная гимнастика, массаж и другие необходимые мероприятия, направленные на стабилизацию показателей гемодинамики и профилактику возможных осложнений со стороны кардиореспираторной системы.
При неосложненном течении послеоперационного периода ранняя активизация больных начинается на I—2-е сутки после операции и преследует цель профилактики осложнений гипокинезии и подготовки больного к режиму малых тренирующих нагрузок. Ранняя активизация больного, при неосложненной интраоперационной и ближайшей послеоперационной фазе, является одним из основных принципов реабилитации у больных данной категории, поскольку ортостатическая гипокинезия и тахикардия — это наиболее распространенные осложнения длительной гипокинезии.
В послеоперационном периоде больной находится в кардиохирургическом отделении 10—14 дней (до снятия операционных швов), после чего переводится в реабилитационное отделение стационарного этапа, где и осуществляется в полном объеме весь комплекс медикаментозной, физической и психологической реабилитации. В реабилитационном отделении производится подбор и коррекция медикаментозной терапии, расширение двигательного режима, используются различные средства физической и психологической реа
билитации (по показаниям), происходит формирование социально-бытовых и социально-трудовых навыков. На 18—21-е сутки при неосложненном послеоперационном течении проводится подбор индивидуальной тренирующей нагрузки, который осуществляется на основании результатов спировело-эргометрмческой пробы. Продолжительность пребывания больного в отделении реабилитации определяется его клиническим состоянием и составляет 3—4 нед.
Абсолютными противопоказаниями к проведению активного курса физической реабилитации являются:
стенокардия IVфункционального класса (по NYHA);
выраженный послеоперационный перикардит;
сердечная недостаточность IIБ—Ill стадии;
симптоматическая наи эссенциальная гипертензия с АД 200/120 мм рт.ст.;
• неадекватная реакция АД на физическую нагрузку;
нарушение ритма сердца (экстрасистолия высоких градаций или тахиаритмии, нарушения проводимости — А—V блокады П—III степени);
тромбофлебит и другие воспалительные заболевания различных органов и систем;
атеросклероз или артериопатия экстракраниальных сосудов головного мозга странзнторными ишемическими атаками в анамнезе;
• атеросклероз или артериопатии сосудов нижних конечностей с ишемией нижних конечностей IIБ — III стадии;
выраженный диастаз грудины (противопоказание для выполнения физических упражнений для верхних конечностей).
В первые 2—3 нед. от начала физической активности нарастание физической нагрузки достигается за счет увеличенил частоты и продолжительности упражнений, входящих в комплекс ЛГ и в меньшей мере за счет увеличения их интенсивности. Каждое тренировочное занятие включает;
лечебную гимнастику (15—20 мин);
тренировку на велоэргометре (20—30 мин);
• аутогенную тренировку (10 мин).
Продолжительность одного занятия 45-60 мии. Занятия проводятся ежедневно в течение 24—30 дней.
В настоящее время для количественного определения физической работоспособности и оценки кислородно-трвнспортиой сис-
Таблица 2.17
Группа физической активности и энергическая стоимость физических нагрузок у больных после операции АКШ
Группа физической активности Физическая работоспособность, Вт/кг Уровень физической работоспособности, Кот показателя здоровых лиц Энергозатраты ори СВЭП, ккал/мии Уровеньтренирующей нагрузки по ПАНО, % Средний рекомендуемый уровень энергозатрат, ккал/сут
I 2 и более 100 12,1 90-80 81,5-5,2 705
11 1,9-1,6 90-80 9,6 80-50 66,2-11,7 500
111 1,5-1.1 75-55 8,7 100-40 63,5-12,1 360
IV 1,0-0,5 50-25 5,5 100-33 60,6-10,1 235
Таблица 2.18
Энергетическая стоимость физических нагрузок, включенных в программу физической реабилитации
Ipynna физической активности Средний уровень энергозатрат па мышечную работу, ккал*7сут. Энергетическая стоимость, ккал/сут
Лечебная пгмнастика Велотреии-ровки Дозированная ходьба Дозированный подъем по ступенькам лестницы
705 154 206 240 105
II 500 101 140 180 80
III 360 78 102 120 50
IV 235 45 70 80 40
• 1 ккал=4,1868 кДж.
темы организма, а также подбора оптимального двигательного режима применяется метод непрямой калориметрии в покое и при физической нагрузке, на аппарате, определяющем параметры внешнего дыханна. На основании результатов спировелоэргоме-трической пробы (СВЭП), длительного клинического наблюдения и инструментального контроля, с целью контроля за эффективностью реабилитационных мероприятий, в зависимости от уро вия физической работоспособности разработаны градации физической активности и энергетической стоимости физических нагрузок у больных после операции АКШ (Маликов В.Е., Петрунина Л.В., 1996) (табл. 2.17).
Определение величины тренирующей нагрузки
Тренирующие нагрузки в целях безопасности должны быть ниже уровня пороговых или максимально переносимых нагрузок и в то же время вызывать максимально возможное напряжение сердечно-сосудистой и других систем организма.
Частота сердечных сокращений — один из важнейших (фитериев дозирования нагрузки, изменение ЧСС быстро и надежно сяндетель-
стяуют о степени нагрузки, интенсивности работы сердца, адекватности иян неадекватности нагрузки. Имеются различные методики определения тренирующих нагрузок, и любая из них правомерна.
1 . Тренировочный уровень определяется, как сумма пульса покоя и 60% от его уд./мин, прирост — 70,60% от прироста — 42. (Тренировочный уровень 80+42=122 уд./мин).
2 . Тренировочный уровень определяется по потреблению кислорода, те. 70% от МПК (максимальное потребление кислорода). Например: МПК при нафузке — 28,5 мл/мин/кг. При 70% от максимума — 20,5 мл/мин/кг при ЧСС 130 уд./мии. Тренирующий уровень нагрузки — при пульсе 130 уд./мин.
3 . По выявлению анаэробного порога (ПАНО), т.е. резкого возрастания ВЭо2 (вентиляционный эквивалент по кислороду). Например: вентиляционный эквивалент в покое — 29,1; при нагрузках — 24,9—20,5—20,7— 22,3-24,5; ПАНО — 22,3; тх. при нагрузке 75 вт и пульсе 130 уд./мин.
Больным различных групп физической активности после операции АКШ рекомендован оптимальный уровень энергозатрат в зависимости от вида физических натрузок (табл. 2.18).
Лечебная гимнастика
Процедура Л Г строится на основании энергетических затрат в зависимости от физической работоспособности (группы физической активности) и клинического состояния больного после операции.
Задачи ЛГ профилактика кардиореспира-торных осложнений, развития спаек, нарушений осанки; постепенная адаптация сердечно-сосудистой системы к возрастающим физическим нагрузкам.
Занятия ЛГ можно проводить индивиду-вльно и групповым методом, 1 раз вдень продолжительностью 15—20 мин. В процедуре Л Г широко используются дыхательные упражнения статического и динамического характера, диафрагмальное дыхание, упражнения на расслабление, корригирующие упражнения, на координацию и равновесие, а также упражнения на тренировку силы и выносливости мышц. Применяются упражнения с гимнастическими предметами (мячи, палки).
Тренировка на велоэргометре
Целью физических тренировок является повышение физической работоспособности за счет увеличения коронарного резерва. Тренировки влияют на обменные процессы в миокарде, снижая его потребность в кислороде, усиливают функцию антисвертывающей системы крови, повышают фибринолитическую активность и служат профилактикой тромбоза.
Тренировочный цикл на велоэргометре можно разделить на несколько этапов:
I этап (5—6 тренировок) — после 5-минутной разминки больные выполняют нагрузку, равную 25 Вт, в течение 5 мин, затем нагрузку увеличивают на 25 Вт. Нагрузка увеличивается до тренировочного пульса. Снижение нагрузки происходит также постепенно. Эффективное рабочее время составляет 20—30 мин.
II этап (8—10 тренировок) — постепенное увеличение времени тренирующей нагрузки. После 5-минутной разминки 5-минугная тренирующая нагрузка, затем 1 мин отдых, 5-ми-нутная тренирующая нагрузка, 1 мин отдых. Время тренирующей нагрузки — 20 мин.
Ill этап (5-6 тренировок) — постепенное увеличение времени тренирующей нагрузки до 10 мин с интервалом отдыха 1 мин. Время тренирующей нагрузки — 20—30 мин.
ГУ этап (6-8 тренировок) — увеличение времени тренирующей нагрузки до 20 мин без интервала отдыха с постепенным снижением нагрузки.
Дозированная ходьба
Ходьба является первоочередным режимом аэробной активности пациента. Ко времени выписки из хирургического отделения больной проходит по коридору 200-400 м в течение 10 мин со скоростью 70—80 шаг./мин или 2—3 км/ч. После проведения ВЭП, когда определена физическая работоспособность, выявлена тренирующая нагрузка, увеличиваются расстояние и время ходьбы. Ко времени выписки из стационара больной обычно ходит 25—30 мин со скоростью 90—IC0 шаг./мин (3—6 км).
Подбор темпа ходьбы определяется по формуле:
0,029Х 4- 0.124Y+ 72,212, где X — Вт/мин (пороговая или субмаксимальная нагрузка), Y — частота сердечных сокращений (ЧСС).
Дозированная ходьба повышает жизненный тонус организма, укрепляет мышцу сердца, улучшает кровообращение, дыхание и приводит к повышению физической работоспособности.
Дозированные подъемы на ступеньки лестницы
Почти все пациенты дома ияи по роду деятельности сталкиваются с необходимостью подъема по лестнице. Темп и продолжительность ходьбы и подъема на ступеньки лестницы зависят от группы физической активности.
После окончания курса лечения в отделении реабилитации больной при индивидуально подобранном тренировочном режиме и соответствующих рекомендациях переводится в санаторий. Продолжительность санаторного этапа реабилитации — 24дня.
На диспансерном этапе реабилитации продолжаются лечебно-профилактические мероприятия, физическая реабилитация на основании подобранных рекомендаций в кардиохирургическом и реабилитационном стационарах. Контроль осуществляется врачами-кардиологами по месту жительства. Физический аспект реабилитации должен осуществляться в специвлизированных отделениях восстановительного лечения поликлиник, лечебно-физкультурных диспансерах или «коронарных клубах» под наблюдением специалистов — кардиолога и реабилитолога.
Наблюдения за оперированным больным должно осуществляться постоянно. Восстановление трудоспособности и установление стабильного функционального уровня кардиорес-пираторной системы достигаются у больных с неосложненным течением в сроки 4—6 мес.
Таблица 2.19
Группы физической активности, рекомендуемый темп, продолжительность дозированной ходьбы и подъема на лестницу
фупла физической активности Физическая работоспо-собность. Вт/ кг Дозированная ходьба Дозированные подъемы на лестницы
км/день темп число этажей темп/мин
1 2 и более 5—6 90-100 4—5 80
2 1,9-1,6 4-5 80-90 3-4 70
3 1,5-1,1 3-4 70—80 2-3 60
4 1,0-0,5 1-2 60-70 1-1.5 50
2.7. НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ
Ожирение
Под ожирением понимается нарушение обмена веществ, характеризующееся избыточным отложением жировой ткани в организме, следовательно, повышением массы тела человека По данным ВОЗ, около 30% населения экономически развитых стран имеет массу тела, существенно превышающую норму. Особенно часто ожирение значительных степеней встречается у женщин в возрасте старше 50 лет. Ожирение существенно повышает риск смерти, так как часто сопровождается атеросклерозом, в том числе сосудов сердца и головного мозга, злокачественными опухолями и диабетом. Так, превышение массы тела по сравнению с нормой на 10% сопровождается увеличением смертности на 30%.
Классификация ожирения
Выделяют первичное и вторичное ожирение.
Первичное ожирение
Алиментарно-конституциональное ожирение, при котором из-за избытка поступающей с пищей энергии по сравнению с энерготратами происходит накопление жира. Эта форма ожирения наиболее распространена и выявляется у 70—80% больных. Чаще возникает у лиц эндоморфного (пикнического) телосложения, поэтому конституциональная предрасположенность должна учитываться при лечении.
Вторичное (симптоматическое) ожирение — результат эндокринного заболевания или поражения ЦИС?
1. Церебральное.
2. Эндокринное (гипофизарное, гипоте-рнондиое, гипоовариальное, климактерическое, надпочечниковое).
Оценка степени выраженности ожирения
При заболеваниях обмена веществ наиболее общим симптомом является изменение массы тела, чем определяется необходимость
ее оценки как для характеристики текущего состояния, так и для динамического контроля.
Должная масса тела- Для каждого человека имеется величина массы тела (должная масса тела), которая способствует достижению наибольшей продолжительности жизни. С этой позиции довольно популярной является формула Кетле для вычисления индекса массы тела (И МТ):
И МТ = масса тела/длину тела2, где масса тела в килограммах, а длина тела в метрах.
Например, при длине тела пациента 170 см и массе тела 70 кг ММТ = 24,2 кг/м2. В данном примере масса тела не превышает норму (см. табл. 2.20).
При высоких значениях И МТ (более 30,0 кг/м2) существенно возрастает смертность от заболеваний сердечно-сосудистой системы, инсульта, рака толстой кишки, молочной железы, матки и других так называемых «болезней цивилизации». Одиако профилактика дальнейшего увеличения массы тела необходима при достижении индекса в 26,0 кт/м2. При низких значениях ММТ (менее 20,0 кг/м2) смертность повышается от заболеваний легочной системы: бронхиты, туберкулез, рак органов дыхательной системы.
Состав массы тела. Вычисление различных антропометрических индексов, в том числе и ММТ, является только предварительной, ориентировочной оценкой степени ожирения. Они ие позволяют определить, за счет мышечной или жировой ткани изменяется
Таблица 2.20
Оценка степени ожирения по величине индекса маоеы тела (ИМТ)
Степень ожирения Оценка массы тела Индекс массы тела
0 Нормальная (должная) 20,0-24,9
1 Среднее ожирение 25,0-29,9
2 30,0-39,9
3 40,0 и более
Таблица 2.21
Содержание жира (%) в мессе тела в норме и у тучных людей
Оценка Мужчины Женщины
Худые 9 19
Средние 10-19 20-29
Тучные 1—2 степени 20-29 30-39
Тучные 3—4 степени 30 и более 40 и более
величина этих индексов — это принципиально важно для характеристики состояния здоровья. Поэтому обязательным компонентом оценки степени ожирения яаляется измерение содержания жира в массе тела пациента (фракционирование массы тела). Наиболее доступный метод — определение толщины кожно-жировых складок при помощи калиброванного циркуля — калипера.
Для измерения толщины кожно-жировой складки рекомендуются как обязательные следующие участки тела - над трицепсом и под лопаткой, а также на животе, между XII ребром и гребнем подвздошной кости, на бедре. Если ставятся какие-то задачи специального характера, то возможно измерение жировых складок и в ряде других мест
При ожирении толщина подкожной жировой клетчатки (под лопаткой и на животе в области пупка) у мужчин превышает 15 мм, а у женщин 25 мм (табл. 2.21).
Медицинские исследования показали, что 15% жира в массе тела у мужчин и 23% жира у женщин является предельно допустимыми для хорошего здоровья. Более высокое его содержание — фактор риска сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний и болезней обмена веществ. Однако в общей популяции населения России у мужчин в среднем содержание жира 23%, а у женшин — 32%. Здесь необходимо отличать среднее от нормального. Имея несколько лишних килограммов, можно в нашей популяции быть средним, т.е. таким же, как и многие из окружающих людей. Одиако это не означает, что такой средний человек обладает нормальным состоянием здоровья, чаще наоборот.
Локальное жироотложение. В последнее время выяснилась большая значимость для здоровья не только процентного содержания жировой ткани, но и характера еераспредсле-ния на теле. В связи с этим выделяют две формы локального жироотложения:
• андроидное ожирение (центральное), более типичное для мужчин, для которого
характерно локализация основной массы жира на животе.
ганоидное ожирение (периферическое), типичное для женщин - большая часть жировой ткани локализуется на ягодицах и бедрах. При этом сохраняются стройная талия и небольшой живот.
Показателем, к какой группе ожирения по данному признаку относится человек, может служить отношение обхвата талии и бедер. Обычной измерительной лентой определяют обхват талии на уровне пупка в нормальной фазе дыхания и обхват в наиболее широкой части таза (индекс = обхват тални/обхваг бедер). Например, обхват талии 60 см и бедер — 90 см, тогда данный индекс = 60/90 = 0,77. Когда это соотношение значимо превышает у мужчин 1,0 и у женщин 0,8, риск сердечно-сосудистых заболеваний возрастает в 3—4 раза, а инсульта — в 9-10 раз. Как показали исследования, чем больше величина этого индекса, тем выше значения АД, содержание липопротеинов низкой плотности, глюкозы, инсулина и натрия в крови. В группу наибольшего риска входят женшины и мужчины, у которых основная масса жира сконцентрирована на животе. Иногда при этом данные липа могут быть относительно худыми (при низком ИМТ имеют высокую величину соотношения талии к бедрам).
Клиническая картина. Ожирение развивается постепенно. При начальных стадиях какой-либо симптоматики не отмечается, затем появляются повышенная утомляемость, слабость, апатия, повышенная потливость, грибковые заболевания стоп и др. Присоединение заболеваний, ассоциированных с ожирением, сопровождается жалобами и симптоматикой, характерной для соответствующей патологии. При ожирении отмечаются выраженные изменения со стороны:
• сердечно-сосудистой системы (дистрофия миокарда, нарушения коронарного кровообращения, поражение сосудов мозга и нижних конечностей, артери-вльная гипертензия, варикозное расширение вен, тромбофлебит);
• органов дыхания (вследствие высокого стояния диафрагмы и уменьшения ее подвижности вентиляционная функция дыхательной системы ухудшается, что также сопровождается ухудшением кро-во- и лимфотока в грудной полости, появлением застойных явлений);
• органов пищеварения (жировая инфильтрация печени, холециститы, желчекаменная болезнь, панкреатиты, гиперсе-
Таблица 2.22
Методы лечения ожирения
Фармакотерапия Оперативное лечение Диета Психотерапия Физические методы Другие методы
Аноректики Тиреоидные гормоны Термогенные лекарства Хорионический гонадотропин Аспирация жира Илеоеюнальный анастомоз Операции на желудке Ааипэктомия Низкокалррий- Обязательное включение в диету пищевых волокон Гипноз Аутогенная тренировка Поведенческая терапия Рациональная психотерапия ЛФК Массаж Гидротерапия Физиотерапия Корпораль-ная и аурикулярная акупунктура
креция желудочного сока, сопровождающаяся гиперхлоргидрией, запоры);
• опорно-двигательного аппарата (остеопороз, артрозы, связанные с обменными нарушениями, а для нижних конечностей —дополненные увеличенной нагрузкой на суставы, спондилоартрозы);
водно-солевого обмена (пастозность и отеки);
функционального состояния желез внутренней секреции (гиперинсулинемия при высоком уровне глюкозы (диабет типа 2), гиперкортицизм, снижение секреции соматотропного гормона, снижение чувствительности ЦНС к нарушениям гормонального статуса).
Все это существенно ограничивает работоспособность пациентов, качество их жизни, приводя к значительным психосоциальным ограничениям. Поскольку ожирение яв-явется фактором риска таких заболеваний, как атеросклероз, гипертоническая болезнь и диабет, то продолжительность жизни в зависимости от степени ожирения уменьшается на 8—10 лет.
Многие вышеперечисленные расстройства ври адекватной реабилитационной программе могут полностью исчезнуть или значительно компенсироваться.
Лечение
Лечение всегда комплексное, целью его является уменьшение массы тела путем создания в организме пациента отрицательного энергетического баланса с помощью усиления мышечной активности и редукции энергетической ценности пиши. Также актуально лечение сопутствующей патологии, так как именно она нередко ограничивает возможности основных методов лечения—диеты и физических упражнений. Длительность терапии требует создания значительного уровня мотивации у пациента, перестройки стиля жизни,
поэтому психотерапия — важнейший и однозначно необходимый компонент в работе врача и инструктора ЛФК при лечении ожирения (табл. 2.22).
Лечебная физкультура
Основные задачи ЛФК при алиментарном ожирении:
• усиление обмена веществ для создания значительного энергетического дефицита независимо от этиологии и патогенеза заболевания; укрепление мускулатуры брюшного пресса и спины;
• улучшение деятельности внугрибрюш-ных органов;
• улучшение деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой систем, их функционального состояния;
улучшение состояния опорно-двигательного аппарата;
нормализация жирового и углеводного обменов;
• снижение массы тела;
повышение физической работоспособности; улучшение психосоциальной адаптации.
Формы ЛФК. В терапии больных ожирением используется практически весь арсенал форм ЛФК: утренняя гимнастика, процедуры ЛГ, упражнения на тренажерах, ходьба, терренкур, самостоятельные занятия пациента.
Средства ЛФК — физические упражнения, закаливание. Ядром лечебного воздействия на организм пациента с ожирением являются аэробные упражнения, развивающие выносливость: дозированная ходьба, бег; плавание, аэ-ребные танцы и гимнастика, работа на велоэргометре, бег на тредмиле и т.п. Именно эта группа упражнений, расширяя адаптационные возможности кардиореспираторной и центральной нервной систем, существенно активизирует обмен веществ и, тем самым, повышает расход энергии, обеспечивая снижение веса.
физические тренировки аэробной направленности часто объединяют под обшим названием — «аэробика». Именно такие тренировки приводят к существенной активизации систем кровообращения и дыхания, а отсюда к повышению обмена веществ в ходе нагрузки; увеличению концентрации митохондрий в мышечной ткани; увеличению сети капилляров в области работающих мышц, в том числе и в миокарде; улучшению сократительной способности сердца, экономизации его работы; нормализации жирового и углеводного обмена; снижению общего холестерина, триглицеридов и мочевой кислоты в плазме; увеличению концентрации липопротеинов высокой плотности в плазме; улучшению толерантности к глюкозе; повышению чувствительности клеток, в том числе и мышечных, к инсулину; расширению диапазона интенсивности нагрузок, при которых жир используется как источник энергии; снижению концентрации катехоламинов; повышению толерантности к различным видам стресса — холодовому, тепловому, психическому и др.; повышению физической и психической работоспособности.
Физические упражнения, используемые с целью лечения болезней, связанных со стрессом («болезни цивилизации», в том числе и обменные), должны удовлетворять трем критериям:
1. Самый важный критерий с физиологической точки зрения — упражнение должно быть аэробным
2. Упражнения должны включать в себя ритмичные и координированные движения, а не беспорядочные или сложнокоординирован-ные. Любые упражнения, удовлетворяющие этим двум критериям, можно считать полезными в физиологическом плане.
3. Третий критерий играет решающую роль и лежит в области психических факторов - «неэгоцапрнчностъ* выполняемых физических упражнений. «Неэгоцентрическое упражнение» — это любое физическое упражнение, свободное от компонента самооценки. Истинной наградой в таком упражнении является сам процесс его выполнения. Здесь нет места соображениям, касающимся победы, поражения, соперничества. Этим объясняется, почему даже тяжелая производственная, домашняя работа или спортивная деятельность, требующие много энергии, не оказывают оздоравливающего действия. Бег трусцой не будет оказывать терапевтического действия, если пациент сердится на себя из-за того, что бежит хуже других или медленнее
обычного. Когда упражнение переплетается с самооценкой, его оздоровительный характер становится сомнительным. Отсюда важнейшим компонентом лечения ожирения является психотерапия.
Составление программы аэробики 7-й этап — медицинское обследование Тщательное медицинское обследование обязательно для пациентов: с диагностически выявленными заболеваниями; мужчинам старше 40 лет и женщинам старше 45 лет; при превышении на 9 кг нормальной массы тела; при высоком уровне холестерина (опти-мал ьно менее 5,2 мМ/л) и сахара крови (6 мМ/л и более); наличии в анамнезе эпизодов расстройств в работе органов дыхания, сердца и других органов; наличии в семье случаев ранних смертей (ранее 55 лет); если пациент курит; если женщина применяет пероральные контрацептивы; если пациент никогда не тренировался.
При обследовании лиц, даже формально здоровых, попадающих под данные критерии, обязательно проведение ЭКГ с определением порога толерантности при выполнении ступенчато-повышающейсл нагрузки на велоэргометре или тредмиле, для оценки максимальной интенсивности нагрузки, выше которой тренировка не должна проводиться. Также необходима консультация врачей-специалистов: терапевта, хирурга, невропатолога, офтальмолога, гинеколога, уролога.
Все, кто не попадает в данную группу, могут проходить обследование по упрощенной программе: обычные общеклинические обследования (клинический и биохимический анализы мочи и крови, флюорография) с проведением стандартного ЭКГ-исследования; определение физической подготовленности (общая выносливость, силовая выносливость, гибкость), что необходимо для составления индивидуальной программы укрепления здоровья; при наличии показаний проводятся дополнительные консультации специалистов.
2-й этап — определение оптимальной нагрузки, обеспечивающей тренировочный эффект
Имеется ряд методов определения оптимальной нагрузки, так называемой тренировочной зоны, обеспечивающей оздоровительный эффект. Нагрузка должна быть такой, чтобы вызвать достаточные изменения в обмене веществ, приводящие к адаптационным процессам, но и не столь значительной, чтобы привести к ухудшению состояния здоро
вья. Обычно тренировочную зону оценивают для такого наиболее доступного для измерения физиологического параметра, как частота сердечных сокращений. С этой целью обычно используют три подхода:
определение порога анаэробного обмена эргометрическим методом при выполнении ступенчато-повышаюшейся нагрузки на велоэргометре или тредбане. В ходе тестирования, наряду с ЧСС, проводится изучение динамики изменения газового состава выдыхаемого воздуха и лактата крови на каждой ступени нагрузки. Это позволяет определить ту ЧСС, при которой происходит переход с аэробного характера энергопродукции на анаэробный. В ходе физической тренировки можно пользоваться данной ЧСС порога анаэробного обмена с целью обеспечения оптимального для оздоровления аэробного режима;
определение порога толерантности к нагрузке по данным ЭКГ также в ходе выполнения ступенчато-повышающей-ся нагрузки. Та величина ЧСС, при которой происходит ухудшение процессов метаболизма в миокарде, и является максимальной для данного больного. Это обследование обязательно для пациентов с сердечно-сосудистой патологией;
определение оптимальной ЧСС по формуле, исходя из возраста пациента.
У здоровых лнц, занимающихся с целью первичной профилактики «болезней цивилизации», используется упрошенный метод определения оптимальной тренировочной нагрузки по формуле, учитывающей возраст пациента:
ЧСС макс= 220 — возраст.
Тренировка как для больных, так и здоровых лиц проводится на меньшем уровне, чем максимально возможная для них ЧСС, и определяется степенью подготовленности занимающегося. Так, для лиц старшего возраста или никогда не занимавшихся физкультурой и спортом тренировочная зона составляет от 50 до 60% от максимвльной ЧСС, вычисленной по предложенной выше формуле. Для молодых людей, впервые присту-пияших к физическим тренировкам, такой тренировочный диапазон составляет от 60 до 70% от макс. ЧСС. Например, максимальная ЧСС 40-летнего пациента составляет 220 — 40 = 180 уд./мин, а тренироваться он будет в диапазоне пульса от 108 до 126 уд./мин (60% от макс. ЧСС в 180 уд./мин —
108 уд./мин, а 70% —126 уд./мин). При хорошей подготовленности занимающихся тренировочный диапазон составляет от 70 до 80% от максимального ЧСС. В данном слу-чве 70% от макс. ЧСС является минимальным пульсом, обеспечивавшим тренировочный эффект, а 80% — максимальный пульс тренировки, выше которого повышается риск перегрузок.
Однако у больных тренировочный диапазон, рассчитанный таким способом, не может служить ориентиром в использовании физических нагрузок. Это особенно относится к больным с автономной нейропатией (при этом состоянии могут отмечаться бради- или тахикардия, причем они мало связаны с уровнем предъявляемой физической нагрузки), лицам, принимающим p-блокаторы и сердечные гликозиды. Больным этих групп рекомендуется определение толерантности к нагрузке под контролем телеэлектрокардиографии, хотя бы в начальном периоде подбора их характера и интенсивности.
В ходе выполнения собственно физической нагрузки об ее адекватности можно также судить по тесту «пения и говорения». Оптимально, когда человек уже не может петь, но еще достаточно свободно произносит отдельные короткие фразы. Данный уровень интенсивности нагрузки соответствует приблизительно 2—3 ммол/л молочной кислоты в кроан, свидетельствующем об аэробном путл эиергопродукции в организме тренирующегося.
3-й этап — выбор наибо tee подходящей аэробной нагрузки
Необходимо учитывать как минимум 2 условия:
1. Упражнение должно обеспечивать нагрузку, соответствующую оптимальному пульсу в течение 20—30 мни в одно занятие (отсюда плавание может быть неэффективно у лиц, плохо умеющих плавать). Также бег трусцой с требуемой продолжительностью занятия при массе тела, превышающей норму на 20 кц легко вызывает травмы нижних конечностей и т.п.
2. Данный вид двигательной активности должен заинтересовать человека на многие годы Так, для малообщительного человека психологически более адекватны бегтрусцой, ходьба, длительная работа на велоэргометре, а для общительного — труппы аэробики, тайбо, бег трусцой в группе, командные виды спорта и т.п.
Пациенты-мужчины, страдающие ожирением, психологически нередко отдают
предпочтение тренировкам на силовых тренажерах. С помощью соответствующего, обычно невысокого, отягощения и в данном случае можно создать нафузку, обеспечивающую аэробный тренирующий режим. Так как длительность занятия здесь не менее 20-30 мин на оптимальном пороговом пулъ-ое, то такой режим легче обеспечить в рамках круговой тренировки, т.е. с переходом от одного снаряда к другому. Данная форма занятий также предполагает обязательность разминки и заключительной части процедуры с включением статических растяжек.
По крайней мере, учитывая необходимость при ожирении заниматься аэробикой в течение многих лет, используемые упражнения не должны быть неприятными для занимающегося лица.
Построение собственно занятия
Разминка — 3—5 мин состоит из статических растяжек, а затем легких аэробных упражнений. Первые служат цели подготовки опорно-двигательного аппарата (ОДА) к нафузке, что особенно важно для лиц с обменными заболеваниями, а вторые — для активации кар-диореспираторной системы, чтобы уменьшить кислородный долг в начвле занятия.
Аэробная фаза
Тренировка в течение 20 мин в собственно аэробной фазе — это минимальная длительность занятия, оптимальная — 30 мин. Она не может быть короче, так как только после 20-30 мин тренировки на выносливость, происходит существенное использование жира как источника энергии и соответственно уменьшение его содержания в организме.
Если целью является здоровье, то количество занятий в неделю мннимвльно—3, оптимально —4. Занятия 3 раза в неделю по 30 мнн обеспечивают минимальный риск травы ОДА. Тренировочные нагрузки с еженедельными энергозатратами от 10 до 20 калорий на килограмм массы тела — наиболее оптимальны с позиции положительного влияния на состояние здоровья. Желательный уровень энерготрат за одно занятие 330 ккал.
Одиако на начвльном этапе тренировки, при крайне низком функциональном состоянии пациента, возможно проведение занятий в режиме 10-минутных занятий 3 раза в день. Тем не менее и в этом случае сохраняются разминка и заключительная часть продолжительностью 3—5 мин.
Силовая нагрузка
При необходимости решения таких задач, как укрепление мышц, развитие гибкости, профилактика траам и остеопороза (отсюда
их важность для женщин в период менопаузы и старше), выполняются нафузки силовой направленности длительностью не менее 10 мин 2 раза в неделю. Силовые упражнения эффективны тогда, когда организм -разогрет» в предшествующей аэробной фазе.
Заклочительная часть
Продолжается как минимум 3-5 мин- Состоит из аэробного упражнения более низкой интенсивности и статических растяжек. Эта фаза необходима для более быстрого восста-ноаяения работы сердечно-сосудистой системы и сдвигов во внутренней среде, а также для профилактики от перегрузок и травм ОДА.
Важным компонентом при занятиях аэробикой яаяяются регулярная оценка уровня физической работоспособности как исходной, так и в ходе динамического наблюдения и профилактика травм.
Перед началом терапевтических тренировок должна быть оценена физическая работоспособность пациента. Для этого используют эргометрию (велоэргометрия, степ-эргомет-рия, тредмия-тест) и тест Купера (преодолеть как можно большую дистанцию по ровной местности за 12 мин). Оперативный контроль тренированности эффективно проводить путем измерения пульса в состоянии покоя и времени восстаноаяения пульса после на-фузки.
Для профилактики травм и ухудшения соматического состояния следует:
• Использовать в тренировке только оптимальную частоту сердечных сокращений, чтобы не было слишком легко, но и не слишком тяжело.
* Ставить реалистические задачи. Если занимающемуся вдруг захотелось пробежать марафонскую дистанцию, надо помнить, что это возможно, если он тренируется 5 раз в неделю, пробегая в одно тренировочное занятие не менее 10 км.
При использовании в тренировке различных видов аэробных нагрузок обязательно чередование так называемых ударных и безударных тренировок (в безударных тренировках, например, при ходьбе или езде на велосипеде, нет фазы полета, после которой происходит удар на вынесенную вперед ногу, как в беге). Тогда опорно-двигательный аппарат нижних конечностей ие столь интенсивно нагружается и это предохраняет от травм.
Тренироваться несколько раз в неделю (не реже 3 раз), что обеспечивает полноценное восстановление, а не быть «спортсменом выходного дия».
В саязи с предрасположенностью к травмам ОДА все пациенты с ожирением должны дольше и более тщательно проводить разминку и заключительную часть тренировки с обязательным использованием статических растяжек.
* У многих пациентов ожирение отягощено теми же осложнениями со стороны сердечно-сосудистой и других систем, что и у больных диабетом. Поэтому некоторые рекомендации по выбору вида аэробного упражнения, представаен-ные в главе, посвященной лечению диабета, сокраняют свою актуальность и при данной патологии.
На начальных этапах терапин, при достаточной соматической отягощенности, с пациентом проводят в основном процедуры ЛГ. При расширении двигательных возможностей пациента включают более интенсивные физические нагрузки в форме оздоровительных тренировок аэробной направленности на велоэргометре, беговой дорожке, а при отсутствии спондилоартроза и на гребном тренажере. Обычно используется непрерывный метод тренировки. Контроль за переносимостью нагрузок при отягощенности сердечно-сосудистой патологией желательно проводить с помощью кардиомониторов, а в менее сложных случаях — по оптимальной ЧСС и вербальному тесту.
В поликлинических условиях большое внимание уделяется активизации «жизненного стиля» пациента, в который обычно включают пешие прогулки, подъем пешком по лестнице на 2—3 этажа и более вместо того, чтобы пользоваться лифтом и т.п.
При решении специфических для конкретного больного проблем в программу реабилитации включают занятия ичебной гимнастикой, упражнения в водной среде и т.п. (например, при артритах, часто сопровождающих обменные заболевания, проводится «суставная гимнастика»).
Упражнения с ритмическим дыханием, активирующими диафрагмальное дыхание, дополняют терапию аэробными упражнениями.
Для интенсификации лечения обменных заболеваний очень часто используют гидро-процедуры (теплые, холодные и контрастные обливания, обтирания, различного рода души, а также парную баню и сауну), обеспечи
вающие общее закаливание и повышение психоэмоционального тонуса.
Пациентам с обменными заболеваниями необходимо постоянно и активно разъяснять, что в печении их состояний с использованием физических тренировок обязательно соблюдение той или иной диеты. Именно сочетанное применение повышенной физической активности и диеты обеспечивает наибольший терапевтический успех.
Методика массажа при ожирении
Задачи массажа; усиление обмена веществ; улучшение крово- и лимфообращения в тканях и органах; улучшение состояния опорно-даигательного аппарата; укрепление мускулатуры брюшного пресса и спины; регуляция деятельности внутренних органов (уменьшение выраженности нарушений, сопутствующих ожирению, — метеоризм, запоры, холецистит и др.; уменьшение жировых отложений в отдельных областях тела; стабилизация психоэ-моиионвльного тонуса; повышение физической и психической работоспособности.
При значительной длительности заболевания и высоких степенях ожирения, а также при его симптоматических формах массаж мвлоэффективек. У женшин прогноз хуже, поскольку у них регуляция жирового обмена в большей степени осуществляется женскими половыми гормонами, не принимающими участия в энергообмене.
Методика массажа при ожирении зависит от особенностей телосложения пациента, а также характера сопутствующей патологии.
Большие отложения жира на животе («жировой фартук») в положении пациента лежа вниз лицом на кушетке увеличивают давление на внутренние органы, что затрудняет работу легких и сердца и сопровождается тошнотой, одышкой, изжогой, потливостью и т.п. Если пациент не может лежать на животе, массаж проводится в положении лежа на спиие или на боку, а также сидя на табурете или верхом на стуле.
Если больной может лечь на живот, то процедура проводится по стандартной схеме общего классического массажа. Массируются мышцы спины, шейного отдела позвоночника, поясницы и таза. Приемы нужно проводить с акцентом на разминание, особенно тех мышц, которые уже в первых сеансах хорошо мобилизуются (широчайшая мышца спины, верхняя часть трапециевидной мышцы, ягодичная мышца). Поскольку у больных данной группы достаточно часто отмечаются пастозность и отечность, то массаж конечностей,
особенно нижних, проводят по отсасывающей методике. Сначала массируют полностью верхние конечности, а затем задние поверхности нижних. Затем больной переворачивается на спину. Выполняют массаж нижних конечностей л завершают сеанс массажем груди, живота. На животе все движения производят по часовой стрелке. Акцепт делают также на приемах разминания. Проводится также активное растирание реберных краев. В конце процедуры массажа применяют приемы встряхивания конечностей и живота. Обязательно выполняют пассивные движения в суставах рук и ног, учитывая большую подверженность пациентов с ожирением травмам ОДА. Массаж волосистой части головы, как правило, не проводится. При массаже стоп важно обратить внимание на возможность грибковых поражений, довольно частых у пациентов данной категории.
Массаж в положении лежа на спнне начинают с нижних конечностей по передней, задней поверхности бедра, затем переходят на голень и стопу. Применяют все приемы: поглаживание, растирание, разминание, вибрацию. Обращают особое внимание на проработку приемами растирания, разминания и непрерывистой вибрации межмышечных пространств, мест перехода мышц в фасции, очень часто перегруженных у пациентов данной группы. Завершается массаж нижних конечностей встряхиванием и обхватывающим их поглаживанием. Затем в положении на боку удобно проводить разминание мышц спины, особенно паравертебральных, которые часто страдают при ожиренни. Не вызывает затруднений в этом положенни массаж области шеи, а также крестцово-ягодичной области и конечностей. Это положение удобно и для проведения приемов точечного или сегментарного массажа.
Массажные приемы также приходится несколько модифицировать.
Растирание проводится достаточно интенсивно, в диапазоне смешаемости кожи и подлежащих тканей, до появления выраженной стойкой гиперемии кожи с последующим разминанием подлежащих мышц и заканчивается приемом прерывистой вибрации для усиления гиперемии. Ударные вибрационные приемы используют также для тонизации кожи при образовании кожных складок в ходе снижения веса. Выполняются они с максимальной скоростью, но легко и поверхностно.
Особенно затруднительно проведение разминания в классическом виде с захватом мышцы, ее оттягияаннем и смещением.
Очень часто при ожирении у больных повышена болевая чувствительность из-за некоторой отечности кожи и подкожной клетчатки, повышенной эмоциональности и наличия неврастенической симптоматики. Поэтому требуется тщательный подбор интенсивности воздействия, которая особенно в начале курса лечения незначительна.
Когда смещение слоев кожи, подкожных слоев затруднительно, растирание больше напоминает разминание. Амплитуда движения здесь определяется смешаемоегью кожи и подкожных слоев. Превышение смещаемос-тн ткани асегда вызывает боль. Никакой пользы излишняя интенсивность растирания не приносит. Особенно это актуально при ожирении «твердого» типа, чем в случае, когда подкожная жировая клетчатка рыхлая по своей структуре.
Длительность процедуры постепенно увеличивают от 20 до 60 мин и более. Курс лечения — от 10 до 25 процедур.
При наличии дополнительной патологии общий массаж чередуют с массажными процедурами локального воздействия (например, при гипертензионном синдроме — с массажем воротниковой области и головы). Тогда массаж может проводиться через день
Методические указания к проведению массажа
• Основная задача массажа при ожирении — не столько «размять» жир, сколько активизировать обмен веществ у пациентов.
Интенсивность массажа увеличивается постепенно, особенно у пожилых больных, и в первых процедурах больший акцент делается на лечение сопутсгеующей патологии (заболевании сердечно-сосудистой системы, ОДА, в том числе остеохондроза), как лимитирующих активизацию образа жизни пациента.
При наличии сопутствующей патологии рекомендуется выявить соответствующие сегментарно-рефлекторые зоны и провести лечебные воздействия приемами сегментарного массажа.
При наличии обычной для данных пациентов ишемической болезни сердца, гипертонии, нарушений мозгового кровообращения, остеохондроза, расстройств деятельности желудочно-кишечного тракта в сеанс включают методики массажа, направленные на лечение данных состояний.
Оптимальное время для проведения массажа — утром, через 1,5—2 ч после
легкого завтрака, а для ослабленных пациентов за 1—2 v перед обедом.
• Общий массаж в зависимости от состояния пациента проводят не более 1—2 раз в неделю, учитывая при этом реакцию больного на процедуры. При включении в курс частного массажа, направленных на решение более узких задач, массаж может проводиться и через лень.
После процедуры необходим отдых в течение 15-30 мни. Желательно отдыхать и перед массажем 10—15 мин, особенно пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
• При ухудшении самочувствия, появлении слабости и других патологических проявлений длительность и интенсивность массажа уменьшают или временно отменяют процедуру.
• Массаж живота проводят достаточно осторожно — глубокое и энергичное воздействие может вызвать резкое снижение АД и привести к обмороку
• Под контролем состояния сердечно-сосудистой системы можно использовать массаж в бане при посещении парной или сауны. Важно помнить, что уменьшение веса при этой процедуре обусловлено в основном выведением жидкости и сопровождается параллельным уменьшением содержания электролитов и водорастворимых витаминов в организме, чреватое ухудшением функционального состояния. В то же время расход энергии повышается незначительно.
Соблюдение диеты и повышенной двигательной активности в течение многих лет — наиболее рациональный путь снижения массы тела и поддержания ее на оптимальном уровне. На этом фоне массаж может оказать существенную помощь в сохранении и повышении работоспособности пациента.
Сахарный диабет
Сахарный диабет (СД) — эндокринное заболевание, связанное с относительной или абсолютной недостаточностью нисулина. Это наиболее распространенная болезнь обмена веществ после ожирения, и с каждым годом частота СД неуклонно возрастает, поражая в основном людей трудоспособного возраста. Тяжелые осложнения, особенно со стороны сердечно-сосудистой системы, сопровождающиеся высокой инвалидизацией и летальностью, определяют социальную значимость
данного заболевания и важность реабилитации больных СД.
Выделяют две формы диабета:
инсулинзависимый диабет (СД I типа, НЗСД). При СД I типа в организме инсулин не продуцируется вообще или вырабатывается в очень незначительном количестве. Это вынуждает использовать для лечения инъекции инсулина.
- инсулинтезависимый диабет (СД 11 типа, ННЗСД, диабет тучных) встречается чаще. При этом в кроан пациента может быть даже избыток инсулина, но организм из-за снижения чувствительности к нему и к глюкозе ие реагирует адекватно с образованием гликогена в мышцах и печени. Как правило, при лечении используются таблетированные препараты и только в тяжелых и критических случаях прибегают к инъекциям нисулина.
Клиническая картина. Достаточно типичными симптомами СД являются жажда, полиурия, снижение массы тела, общая слабость, сонливость, зуд, фурункулез, плохо заживающие раны, снижение работоспособности. Существенно сказываются на продолжительности жизни больных диабетом острые и хронические осложнения, каждое из которых требует определенной специфики в реабилитационной программе.
Осюжнения: гипергликемическая кома, гипогликемическая кома, диабетические микроангиопатии — микроангиопатия сетчатки глаза (ретинопатия), диабетическая нефропатия; диабетические макроангиопатии — коронарная болезнь сердца, перемежающаяся хромота, диабетическая стопа; диабетические нейропатии - периферическая нейропатия, вегетативная (автономная) нейропатия.
Лечение
В соотаетствни с рекомендациями врача пероральные сахароснижающие препараты, инсулинотерапия, препараты для лечения осложнений диабета.
Диета — основа лечения сахарного диабета, особенно II типа. Она должна соответствовать возрасту, массе тела, уровню физической активности.
При МНЗСД необходимо: исключение всех видов сахаров; сокращение общей калорийности пищи; пища должна содержать полинена-сыщенные, жирные кислоты и клетчатку
При МЗСД необходимо: ежедневное потребление углеводов (не менее 100 г в день, с преобладанием сложных): желательно их потребление в одно и то же время, что облегчает
возможность контроля и регуляции содержания сахара крови с помощью инсулина; снижение употребления жирной пище, которая у больных диабетом I типа облегчает развитие кетоацидоза.
Лечебная фижу шпура
Среди лечебных факторов, применяемых при терапии больных СД, большое значение придают физической активности, оказывающей многостороннее оздоравливающее действие за счет повышения функциональной активности различных органов и систем.
Основными целями при лечении диабета средствами ЛФК являются: регуляция содержания глюкозы в крови; предупреждение развития острых и хронических осложнений диабета; поддержание нормальной массы тела (у бальных, страдающих диабетом II типа, как правило, снижение массы тела); улучшение психоэмоционального состояния пациента; обеспеченле высокого качества жизни.
Мышечная работа, особенно требующая выносливости, сопровождается снижением уровня инсулина в плазме и повышением содержания глюкагона, а также катехоламинов, соматотропного гормона и кортизола. Этим обеспечиваются повышенный гликогенолиз и липолиз, необходимые для энергетического обеспечения физической деятельности, что важно для больных диабетом II типа. В силу этих физиологических механизмов регулярные занятия физкультурой у больных диабетом проявляются следующими положительными сдвигами в организме: снижение уровня гликемии; снижение потребности в инсулине; увеличение чувствительности клеток к инсулину; уменьшение содержания катехолами-нол в крови; снижение повышенного АД; снижение риска развития коронарной болезни сердца и других сосудистых осложнений, благодаря увеличению сети капилляров, улучшению микроциркуляции, усилению кровотока в сосудах сердца и других органах и тканях; снижение адгезии эритроцитов, сопровождающееся меньшей вероятностью тромбообра-зования; снижение концентрации триглицеридов и увеличение концентрации липопротеинов высокой плотности; снижение содержания жира в организме и соответственно массы тела; снижение риска развития остеопороза; повышение иммунитета и большая устойчивость к инфекциям; расширение и экономизация функциональных возможностей организма; улучшение психоэмоционального состояния и социальной адаптации.
Однако неадекватные физические нагрузки могут усугубить течение заболевания
и привести к следующим осложнениям: гипогликемии, гипергликемии, кровоизлияниям в сетчатку глаза при диабетической ретинопатии, высокому риску образования язв при диабетической стопе и травм нижних конечностей при периферической нейропатии и макроангиопатии, острым состояниям со стороны сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда, инсульт, гипертонический криз).
Основное средство ЛФК при диабете — оздоровительные тренировки в форме физических упражнений циклического характера в аэробной зоне интенсивности. Однако в реабилитации бальных, особенно на начальных этапах ияи при наличии локальных осложнений, используют и другие формы ЛФК: утреннюю гигиеническую гимнастику, ЛГ, гид-рокинезотерапию и др.
К сожалению, нередко регулярное лечение диабета начинается после выведения пациента из состояния диабетической комы. У бального, как правило, в течение нескольких дней отмечаются явления астении, поэтому в ходе занятий ЛГ используются элементарные упражнения (по 3—5 раз) для основных мышечных трупп верхних и нижних конечностей, чередуя их с дыхательными (статическими и динамическими). Возможно включение в процедуру Л Г массажа конечностей и воротниковой области. Активизируя обменные процессы в организме, они способствуют некоторому снижению уровня глюкозы, нормализации функционального состояния ЦНС, а также сердечно-сосудистой системы.
Исходное положении при занятиях ЛГ — лежа на спине. По мере улучшения общего состояния исходное положение может быть — сидя и стоя.
Затем в занятия ЛФК включаются упражнения для крупных мышечных групп, повторяющиеся до 10 раз, В зависимости от уровня подготовленности в занятия могут включаться упражнения с предметами: гимнастической палкой, набивными и надувными мячами, гантелями до 1—2 кги даже работа натренаже-рах в аэробной зоне. Они чередуются с динамическими дыхательными упражнениями. Количество повторений — 10-12 раз, а дыхательных — 2—3 раза через 2—3 упражнения для тех или иных мышечных групп. Продолжительность занятий 20—30 мин. Занятия не должны вызывать существенного утомления. В ходе занятий с больными молодого возраста в процедуру включают подвижные игры.
Эффективным путем снятия утомления после процедуры Л Г является 5—10-минут-
ный сеанс аутогенной тренировки, в ходе которого с достаточной эффективностью можно ограничиться использованием только первых 2 стандартных формул низшей ступени («тяжести» и «тепла»).
Затем после 4—6-недельного периода выполнения вводной облегченной программы ходьбы или работы на велоэргометре приступают к оздоровительным физическим тренировкам аэробного характера (аэробике), что является глаяным средством в физической реабилитации больных диабетом. Больные с удовлетворительным состоянием здоровья могут приступить к таким тренировкам сразу.
Основные требования к нагрузке в аэробике — длительность тренировки не менее 20 мин (лучше 30 мин), на оптимальном для каждого больного диапазоне пульса, 3 раза в неделю (лучше 4 раза). Обязательны разминка и заключительная часть, как минимум по 5 мин (для лиц с избыточной массой тела из-за предрасположенности к травмам ОДА -по 7-10 мин). Таким образом, минимальная продолжительность физических тренировок для больных диабетом составляет 30-40 мин 3-4 раза в неделю.
При лечении больных диабетом очень важным фактором является регулярность занятий с использованием физических нагрузок, так как более чем 2-дневный перерыв в тренировках приводит к снижению повышенной чувствительное™ мышечных клеток к инсулину, достигнутой предшествующими тренировками.
Подбор пациентов для занятий с использованием физических тренировок: в основном это бальные СД легкой и средней тяжести с удовлетворительной компенсацией, возможно наличие ангиопатий I и П степени, а также следующих сопутствующих заболеваний: гипертонической болезни I, ПА ст.; недостаточности кровообращения I, ПА ст.; ишемической болезни сердца (I, II, II-Ш функциональный класс); ожирения 1-Ш ст; деформирующего остеоартроза без значительного нарушения функции суставов.
Противопоказания для физической тренировки: тяжелое течение сахарного диабета, его декомпенсация; микро- и макроангиопатии со значительными трофическими расстройствами; пролиферативная ретинопатия, сопровождающаяся снижением зрения; гипертоническая болезнь ПБ и Ш ст., гипертонические кризы; активный миокардит; кардиомиопатия; недостаточность кровообращения ПБ ст. и выше; ишемическая болезнь сердца III и IV функциональных классов; частота
сердечных сокращений в покое более 100—110 уд./мин; аневризмы сердца и сосудов; плохо контролируемые аритмии сердца; почечная недостаточность; обострения сопутствующих диабету соматических заболеваний; острые и хронические инфекционные заболевания, особенно, сопровождающиеся даже незначительным повышением температуры; тромбофлебит; плохо контролируемая патологическая реакция на нагрузку, в основном в форме резких колебаний уровня гликемии во время выполнения физической тренировки (до 5—6 ммоль/л от исходного).
Относительные противопоказания к физической тренировке: возраст свыше 65 лет, недостаточно активное участие и желание заниматься ЛФК.
Для индивидуализации программы физической реабилитации бальной диабетом должен пройти комплексное обследование, позволяющее оценить его состояние по следую-шим параметрам: 1) степень тяжести и состояние компенсации СД; 2) наличие осложнений СД и степень их тяжести; 3) наличие сопутствующих заболеваний; 4) функциональное состояние сердечно-сосудистой системы; 5) степень тренированности пациента; 6) адекватность реакции на физическую нагрузку. Обычно обследование включает; исследование содержания сахара в крови в течение суток, хотя бы трехкратное; исследование мочи на содержание белка; ЭКГ в покое и в ходе стресс-тестов со ступенеобразно повышающейся нагрузкой на велоэргометре или тредмиле; консультацию офтальмолога (диабетическая ретинопатия); консультацию невропатолога (периферическая и автономная нейропатии); проведение теста Купера. Особенно важно нагрузочное тестирование. Оно позволяет определить величину ЧСС и АД, предельно допустимую и оптимальную для конкретного больного, так как они варьируют в широком диапазоне в зависимости от вида используемой тренировочной нагрузки, но, как правило, их сдвиги должны составлять 60—75% от порога толерантное™, установленного при велоэргометрии.
Начинают физические тренировки с программы дозированной ходьбы ияи работы на велоэргометре (тредмиле). Эти виды двигательной активности адекватны даже для пожилых малоподвижных людей. Они позволяют постепенно включиться в регулярные аэробные тренировки с использованием других видов нагрузок. Это важно и с психологической точки зрения. Однако помимо энергетических параметров, необходимо учитывать
и некоторые важные особенности этих нагрузок, которые могут способствовать или наоборот затруднять их применение для целей тренировки при лечении диабета.
Ходьба. Привлекательна хорошими возможностями дозировки (темп ходьбы, скорость передвижения, длительность работы). Отсюда и эффективный контроль ЧСС и АД, что позволяет использовать ее даже больными с хроническими диабетическими осложнениями. Однако при ходьбе трудно добиться высоких энерготрат, что определяет ее низкую эффективность при ожирении. Под контролем здесь подразумевается не столько возможность непосредственного измерения ЧСС и АД, сколько предсказуемость вегетативных реакций на нагрузку (в том числе, ЧСС и АД), так как изменения этих показателей достаточно пропорциональны уровню энерготрат.
Велоэргометр. Хорошая дозируемость энерготрат в широком диапазоне нагрузок, эффективный контроль ЧСС и АД- Малая нагрузка на суставы. Наилучшее средство аэробной тренировки для больных, страдающих хроническими осложнениями, ожирением, ретинопатией и поражениями суставов. Плохо переносится бальными, нелюбящими монотонную работу.
Бег. Хороший контроль нагрузки, большие энерготраты. Однако повышенный риск травм ОДА, повреждений стоп при периферической нейропатии, глазные осложнения ограничивают сферу его применения.
Бег на лыжах. Все мышцы тела принимают участие в работе, хороший контроль нагрузки, наибольший уровень эиерготрат, но последние существенно зависят от уровня мастерства, рельефа местности, погоды и т.п. Возможны травмы ОДА, хотя их риск невысок. Не рекомендуется при ретинопатии В настоящее время имеются лыжные тренажеры, использование которых уменьшает риск травм ОДА и позволяет избежать проблем, связанных с ретинопатией.
Плавание. Все мышцы тела вовлекаются в упражнение, но энерготраты при этом среднего уровня. Низкий риск травм ОДА. Поэтому плавание рекомендуется при артрозах, люмбалгиях и т.п., ретинопатии, нарушениях теплорегуляции при ожирении (в воде выше теплоотдача). К недостаткам можно отиестн: трудности контроля нагрузки; для аэробного тренировочного эффекта необходимо умение хорошо плавать; риск оториноларингологических заболеваний и грибковых поражений стоп. В некоторых случаях не рекомендуется плавание пациентам с инсулинзависимым
СД, однако при хорошей компенсации заболевания возможно применение данной физической нагрузки под контролем врача ЛФК.
Велосипед. Малая нагрузка на суставы. Умеренные энерготраты. Но для эффективной активации аэробной энергопродукции необходима достаточно высокая скорость передвижения (20—25 км/ч). Трудность контроля пульса. Кроме того, представляет опасность движение среди транспорта (возможно получение серьезной травмы).
Тренажеры, имитирующие ходьбу. Включаются большие группы мышц, но в основном нижних конечностей и тазового пояса. Высокий уровень энерготраг. Однако часто отмечается быстрый, плохо контролируемый подъем ЧСС и АД, что нежелательно для больных данной группы, особенно имеющих осложнения сахарного диабета. Степ-эргоме-тры трудны для начинающих и противопоказаны больным, у которых имеются проблемы с суставами нижних конечностей.
Аэробные танцы (гимнастика). Умеренное включение мышц. Средний уровень энерготрат (определяется характером танца). Положительная эмоциональная нагрузка. Возможны групповые занятия. В то же время имеются значительные трудности индивидуальной дозировки нагрузки. В ходе занятий обычен быстрый, плохо контролируемый подъем ЧСС и АД- ЧСС существенно зависит и от уровня эмоциональной включенности в занятие. При быстрых аэробных танцах возможны травмы ОДА. Поэтому они нс рекомендуются для диабетиков с осложнениями со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем.
Тучной эргометр. Его применение адекватно после ампутации нижних конечностей, при болезнях периферических сосудов нижних конечностей, диабетической стопе, нейропатии нижних конечностей. Представляет опасность быстрый подъем ЧСС и АД с первых минут нагрузки. Отмечаются трудности в создании высоких энерготрат.
Тренажеры с одновременной работой рук и ног («наездник»)- Умеренное включение мышц. Малая нагрузка ва суставы. Средний уровень энерготраг Быстрый неконтролируемый рост ЧСС и АД. Не рекомендуется для диабетиков с осложнениями со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем, ретинопатией.
Для бальных диабетом не рекомендуются виды спорта, в которых высока вероятность неконтролируемых ситуаций (альпинизм, горный туризм, водный слалом и т.п.) и имеет место натуживание (борьба, штанга ит.п.).
Важными элементами физической тренировки больных СД являются профилактика таких осложнений, как гипер- и гипогликемия.
Профилактика гипергликемии при физических тренировках
Если перед выполнением физической нагрузки уровень содержания глюкозы в кроен превышает 240 мг%, необходимо проверить наличие кетонов в моче. При их наличии и в случае, если содержание глюкозы в кровн превышает 300 мг%, необходимо отказаться от проведения тренировочного занятия. При отсутствии кетонов (глюкоза от 240 до 300 мг%) физические тренировки возможны, так как они снижают концентрацию глюкозы. Однако при таком уроане гликемии трудно прогнозировать, к чему приведет физическая нагрузка — уровень сахар в крови может как понизиться, так и повыситься с появлением ацетона в моче. Поэтому контроль сахара после нагрузки обязателен.
Профилактика гипогликемии при физических тренировках
Наиболее эффективным способом профилактики гипогликемии является контроль содержания глюкозы в крови до и после выполнения нагрузки в течение нескольких занятий. После этого можно оценить особенности реакции организма на физическую нагрузку с учетом исходного уровня глюкозы. Затем можно проводгпъ такие исследования реже, ориентируясь на необычные изменения самочувствия.
Если перед тренировкой концентрация глюкозы в крови около 100 мг% и ниже, необходимо принять небольшое количество еды за 20—30 мии до начала занятий. Возможно уменьшение дозы инсулина короткого действия, вводимого перед занятиями.
Обязательно наличие у пациента на тренировке концентрированных углеводных напитков — соки, лимонад, кока-кола и тл., которые можно достаточно быстро принять при появлении первых признаков гипогликемии. Иногда гипогликемическая реакция возникает через 1—3 ч после окончания нагрузки, поэтому в этот период необходима настороженность пациента к признакам гипогликемии, характерным для него. Особенно это касается бальных с большой длительностью заболевания, у которых иногда снижена чувствительность к ощущениям предвестников гипогликемического состояния. При нагрузках категорически запрещено употребление алкоголя, который фармакологически снижает чувствительность мозга к дефициту глюкозы.
Не рекомендуются парная баня, горячий душ или ванна (особенно в сочетании с физическими нагрузками), поскольку интенсивный нагрев тела ускоряет и усиливает дей-стаие инсулина и повышает риск гипогликемии. Кроме того, расширение кровеносных сосудов может привести к местному кровоизлиянию, что наиболее опасно для сетчатки глаз. Поэтому больные диабетом должны избегать перегрева, в том числе, загорая на открытом солнце, особенно на юге.
Для бальных диабетом, в программу физической реабилитации которых включены тренировки, обязательно регулярное ведение днеаника. Это позволяет избежать перечисленных выше острых состояний.
В качестве критериев эффективности лечения могут быть использованы: физиологические показатели, свидетельствующие об экономизации работы сердечно-сосудистой и дыхательной систем (снижение ЧСС и ДД как в покое, так и при проведении стандартных нагрузочных проб, повышение порога толерантности к нагрузке, двойное произведение и т.п.); исследование уровня гликемии в покое и в процессе велоэргометрии, при которых тенденция к ее снижению свидетельствует о положительном влиянии тренировок на углеводный обмен; снижение массы тела, ее жирового компонента (диабет II типа).
Лечебная гимнастика для стоп
Отдельным и важнейшим пунктом в занятиях ЛФК с больными диабетом является ЛГ для стоп. Диабетическая стопа — одно из наиболее тяжелых и инвалидизирующих осложнений диабета, при котором требуется крайне дорогостоящее, как правило, стационарное лечение; очень часто это осложнение приводит к ампутации. Процесс развития диабетической стопы—результат сочетания трех факторов, типичных для диабета: ишемии, нейропатии и инфекции. Клиническая картина зависит от того, какой из данных фактороя преобладает Обучение больных методам профилактики диабетической стопы существенно снижает риск ее возникновения и в этом направлении существенна роль ЛГ
При осмотре стопы отмечаются истончение и сухость кожи, ее бледность, деформация суставов (особенно плюсне-фаланговых), атрофия мелких мышц стопы. Пальпаторно стопа холодная, однако при преобладании в клинической картине симптомов автономной нейропатии может ощущаться как горячая. В то же время признаки ишемии сохраняются, о чем свидетельствует слабый пульс
на тыле столы. Вибрационная и тактильная чувствительность снижена, хотя пациента часто беспокоят неприятные ощущения онемения, покалывания и жжения.
Физические упражнения для стопы являются важнейшим средством профилактики диабетической стопы, поэтому все бальные должны быть обучены этой гимнастике.
И.п. сидя на стуле. Стопы опираются на пол. На первых процедурах ЛГ с 1 по 5-е упражнения можно делать в исходном положении лежа на спине.
1. Приподнять ногу, согнутую в коленном суставе, оторвав стопу от пола. Выпрямить ноту. Потянуть пальцы стопы на себя. Опустить ноту на пол. Упражнение проводится попеременно для правой и левой ноги.
2. То же, но с оттягиванием пальцев стопы от себя.
3. То же, что и упражнение 1, но проводится обеими ногами одновременно.
4. То же, что и 3. В то время, пока ноги выткнуты, совершать тыльное и подошвенное сгибание стопами попеременно. При подошвенном сгибании движение выполняется с умеренным напряжением, так как иногда возникают судороги икроножной мышцы.
5. То же, что и упражнение 1, но движения в голеностопном суставе осуществляют по произвольной траектории (круговые, в форме восьмерки и т.п.). Необходимо предупредить пациента о необходимости избегать положения с перекидыванием ноги на ногу, которое бальные используют, чтобы облегчить выполнение упражнений (существенно ухудшается кровоток в голени и стопе).
6. Ил. — стопа на полу. Попеременно (или одновременно) сгибание и разгибание пальцев правой и левой ноги, ие отрывая ногу от пола.
7. И.п. — то же. Попеременно (или одновременно) поднимание и опускание носков правой и левой ноги. Их круговые движения.
8. Н.п. — то же. Попеременно (или одновременно) поднимание и опускание пяток правой и левой ноги. Их круговые движения.
9. И.п. — то же. Поднять внутренние края ступней так, чтобы подошвы были обращены друг к другу. Затем поднять наружные края ступней.
10. Разведение пальцев с задержкой на 5—6 с и возвращение в исходное положение.
11. Сдавливание пальцами стопы малого резинового мяча.
12. Пальцами стопы собирать кусок ткани или лист бумаги (газеты) в комок, затем также ногами разгладить его. Упражнение может проводиться в форме захватывания пальцами
стопы нескольких мелких предметов, рассыпанных по полу, или собирания пальцами в складки куска ткани и тп
13. Катание ногами цилиндрических предметов, лучше в виде валика с резиновыми шипами ст массажера для ног (можно использовать массажный мячик-ежик). При этом движения различными плоскостями стопы от носка до пятки должны быть достаточно медленными, тогда эффективнее улучшается крово-и лимфоток.
14. Стоя, приподняться на цыпочки и медленно опуститься.
15. Ходьба на наружной стороне стоп.
16. Ходьба с поджатыми пальцами.
Упражнения с 11 по 16, помимо улучшения кровотока и укрепления мышц стопы и голени, служат для профилактики плоскостопия, быстро прогрессирующего у больных диабетом из-за ослабления мышц нижней конечности.
Более подготовленные пациенты ряд пе-речисленныхвыше упражнений могут выполнять в изометрическом режиме ияи как динамические с сопротивлением, которое оказывается пяткой или носком неработающей ноги. Так, при тыльном сгибании правой стопы пятка левой ноги, расположенная на носке первой, оказывает сопротивление подъему стопы. Все упражнения выполняют по 10—12 раз в умеренном темпе. Комплекс проводится 2—3 раза в день.
Методика массажа при диабете
Наиболее частыми состояниями при диабете, требующими применения массажа, являются: избыточная масса тела, микро- и макроангиопатии, диабетическая артропатия и периферическая нейропатия. Комплексная целенаправленная терапия, включающая массаж, благоприятно влияет на эту патологию и нередко приводит к обратному развитию патологического процесса,
Задачи массажа: улучшение крово-и лимфообращения в ногах; профилактика остеопороза и диабетической артропатии; профилактика дегенеративных изменений в мягких тканях стоп; улучшение проводимости периферических нервов; улучшение регенерации мягких тканей и костей в области пораженных суставов; уменьшение боли и утомляемости при ходьбе; улучшение общего обмена веществ; улучшение психоэмоционального и общего состояния бального.
Показания: ожирение, диабетическая ангиопатия I и II стадий, диабетические артропатия и периферическая полинейропатия.
Противопоказания: диабетическая ангиопатия с трофическими нарушениями; обострение диабетической артропатии; острые диабетические осложнения (гипо- и гипергликемия); обострения соматических заболеваний, сопутствующих диабету.
Повышенное содержание сахара в крови не является противопоказанием.
Область массажа. Локальные нарушения при диабете выявляются преимущественно на нижних конечностях, поэтому акцент при массаже делается на пояснично-крестцовую область. Так как сахарный диабет является общим заболеванием, обычно сопровождающимся ожирением, в комплексной терапии используют и общий массаж. Массаж непосредственно ног, особенно это относится к стопам, проводится только на начальной стадии заболевания, когда в основном превалируют функциональные нарушения.
Перед началом процедуры массажа необходимо более тщательно, чем при других заболеваниях, осмотреть кожные покровы стопы и голени, оценить характер пульса на тыле стопы, в подколенной ямке, паху для выявления уровня и степени поражения сосудистой системы пациента, наличия трофических расстройств.
Массаж при диабете может проводиться в двух вариантах-.
• Общий массаж, на фоне которого проводится проработка соответствующей сегментарной зоны, а затем массаж пораженной конечности с частотой около 2 раз в неделю и продолжительностью 30-40 мин. Учитывая высокую частоту церебральных сосудистых расстройств, целесообразно акцентированно проводить массаж воротниковой области по методике лечения при гипертонической болезни.
Более локальный мяссаж, включающий в себя воздействие на сегментарную зону, обычно пояснично-крестцовую, и при отсутствии местных трофических нарушений, массаж суставов и мягких тканей конечности. Такой массаж длительностью 10—15 мин может проводиться ежедневно. На курс лечения — 10—15 процедур.
При поражении нижних конечностей массаж проводят в положении лежа на спине,
на боку или сидя на табурете. Начинают с пояснично-крестцовой области, «де применяют все приемы массажа. Если выявлены сегментарные зоны, то лучший эффект обеспечивает проведение процедуры по методике сегментарного массажа. Затем переходят к массажу нижней конечности по отсасывающей методике. При этом более удобное положение пациента—лежа на спине или на боку.
Применяют все приемы массажа (поглаживание, растирание, разминание, вибрацию), проводимые с незначительной интенсивностью. Из приемов вибрации используют непрерывистую стабильную и лабильную. Для активизации обменных процессов большое внимание уделяется разминанию крупных мышц. Тщательно прорабатывают места перехода мышц в сухожилия, апоневрозы, места прикрепления мышц к костям, межмышечные пространства. Из-за плохого кровоснабжения эти участки наиболее сильно страдают при ангиолатиях. Их массаж является и некоторой профилактикой остеопороза.
После этого приступают к массажу пораженных нервных стволов и суставов с помощью приемов поглаживания, растирания и непрерывистой вибрации Интенсивность массажа также умеренная.
Методика общего массажа представлена в разделе, посвященном лечению ожирения. Учитывая высокую частоту макро- и микроангиопатий и диабетических артропатий, большее внимание уделяют сегментарному воздействию, активизирующему обменные процессы в конечностях. Для верхних конечностей — это массаж воротниковой области. Массаж для нижних конечностей описан выше. Сегментарные воздействия проводят и на грудном отделе позвоночника, тем самым, смягчая проявления автономной нейропатии. В ходе процедуры могут быть включены точечные воздействия в надлопаточной области, а также паравертеб-рально в межлопаточной области и нижнегрудном отделе, предполагая возможность сегментарной активизации работы поджелудочной железы. При сохранении хотя бы минимальной эндокринной функции улучшение микроциркуляции, трофических процессов в паренхиме поджелудочной железы способствует стимуляции продукции инсулина. Для улучшения функционирования дыхательной системы прорабатывают дыхательные мышцы.
Глава 3. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
3.1. КЛИНИКО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗКУЛЬТУРЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Лечебная физкультура органично входит в комплекс лечебно^реабилитационных мероприятий при заболеваниях органов дыхания, основная цель которых — устранение или уменьшение патологических нарушений функции внешнего дыхания (ФВД), повышение толерантности к физическим нагрузкам и возвращение пациента к трудовой деятельности.
Общие задачи:
регресс обратимых процессов;
• стабилизация необратимых изменений;
• восстановление или повышение функции внешнего дыхания;
улучшение деятельности сердечно-сосудистой системы и защитных свойств организма;
• повышение психологического статуса;
• повышение толерантности к физическим нагрузкам.
ЛФК противопоказана в острый период заболевания бронхолегочной системы, сопровождающегося высокой температурой тела, при кровотечении, легочно-сердечной недостаточности II—III степени, при «легочном сердце» с симптомами декомпенсации, онкологических заболеваниях.
Комплексная программа реабилитации бальных с заболеваниями органов дыхания и ее реализация зависят от участия пульмонолога, физиотерапевта, врача ЛФК и инструк-тора ЛФК, массажиста, психолога.
Основными принципами реабилитации при заболеваниях органовдыхания являются раннее ее начало и непрерывность, комплексность и рациональность сочетания восстановительных мероприятий, учет клинических особенностей заболевания, индивидуальных особенностей пациента, его психологических и моральных качеств, физической подготовленности, условий труда и быта, а также прогнозирование исходол реабилитации. Боль
шое значение для эффективности восстановительного лечения имеет этапность проведения реабилитационных мероприятий, которые проводятся в стационаре, реабилитационном центре, санатории и поликлинике.
Лечебные факторы, применяемые в реабилитации пульмонологических бальных, включают в себя, прежде всего, медикаментозную терапию, физиотерапевтические методы и средства ЛФК, основными принципами которой являются безопасность, адекватность, регулярность, достаточность по объему и интенсивности.
В основе индивидуальных программ восстановительного лечения при заболеваниях органов дыхания лежат толерантность пациента к физическим нафузкам, изменения ФВД, а, следовательно, патоморфологичес-кие изменения в органах дыхания, нарушения механики дыхания и перфузионно-вентиляционные нарушения, миофасциальные изменения.
Применяемые в начале курса ЛФК физические нагрузки состоят из упражнений, выполняемых в аэробном режиме низкой интенсивности (40—50% аэробной способности). В последующие периоды лечения интен-сияность нагрузок возрастает до 60—75% аэробной мощности. При этом работа осуществляется в аэробном и в аэробно-анаэробном режимах.
Исходя из данных оценки толерантности к физическим нагрузкам, различают четыре степени двигательных возможностей пациента и в соответствии с ними - четыре двигательных режима.
Первая степень (щадящий двигательный режим): резкое снижение даигательных возможностей, одышка при привычной физической нагрузке, снижение функции внешнего дыхания III степени, легочная гипертензия П—III стадии, пороговая нафузка (при вело-эргометрической пробе) = 50 Вт и ниже.
Вторая степень (щадящий тренирующий двигатегьный режим): значительное сниже
ние двигательных возможностей, одышка при ходьбе в ускоренном темпе ияи при среднем темпе при подъеме по лестнице, снижение ФВД II степени, легочная гипертензия I—II стадии, пороговая нагрузка у мужчин 51—100 Вт, у женщин 51-85 Вт.
Третья степень (щадяще-тренирующий, переход к тренирующему режиму): умеренное снижение двигательных возможностей, одышка при быстром подъеме по лестнице или беге трусцой, снижение ФВД I степени, легочная гипертензия I сталии, пороговая нагрузка 101—150 Вт у мужчин и 86-125 Вт у женщин и более.
Четвертая степень (тренирующий режим): небольшое снижение двигательных возможностей, одышка при быстром подъеме по лестнице, медленном беге, снижение ФВД 0—1 ст, пороговая нагрузка у мужчин 150 Вт и более, у женщин 125 Вт и более.
Выбор физических упражнений при занятиях ЛФК определяется особенностями нарушения функции внешнего дыхания у данного пациента, т.е. наличием нарушений проходимости воздухопроводящих путей (ВПП) ияи ограничений дыхательной поверхности легких, или тех и других одновременно. Для устранения обструктивных изменений используются упражнения в расслаблении мышц и удлинении, углублении выдоха, а для борьбы с рестриктивными нарушениями необходимы упражнения с углублением вдоха, т.е. упражнения противоположного действия. Поэтому исследование ФВД необходимо проводить каждому пациенту с заболеваниями органов дыхания для исключения ошибок в выборе упражнений и контроля эффективности лечения.
Под внешним дыханием понимается совокупность физиологических механизмов, обеспечивающих обмен газов между наружным (атмосферным) воздухом и кровью легочных капилляров. Внешнее дыхание обеспечивается сокращением дыхательной мускулатуры, дыхательными движениями грудной клетки, дыхательной функцией плевральной полости (шели), проведением воздуха (вдыхаемого и выдыхаемого) по возлухопроводя-щим путям, диффузией газов (кислорода, углекислоты) через легочную мембрану, нервной регуляцией дыхательных движений, корреляцией между вентиляцией и кровообращением в отдельных участках легких.
Одиой из важнейших задач системы внешнего дыхания является поддержание нормального газового состава кровн. Этот процесс слагается из двух компонентов: на
сыщении кровн кислородом и освобождения ее от избытка углекислого газа.
Вентиляция легких в обычных условиях осуществляется благодаря ритмическим сокращениям дыхательных мышц, которые делятся на инспираторные, способствующие вдоху, и экспираторные, способствующие выдоху. При спокойном дыхании активной фазой дыхания является вдох, выдох же выполняется пассивно. Участие мышц при осуществлении выдоха наблюдается при увеличении вентиляции, примерно на 50% превышающей максимальную волевую вентиляцию (Путов Н.В., 1989).
Инспираторные мышцы принято делить на основные и вспомогательные (дополнительные). К основным вдыхательным мышцам относятся диафрагма, наружные межреберные мышцы, межхрящевая парастернальная часть внутренних межреберных мышц. Все эти мышцы, сокращаясь, способствуют увеличению объема грудной клетки в вертикальном, горизонтальном (фронтальном) и переднезаднем (сагиттальном) направлениях.
Важнейшей дыхательной мышцей является диафрагма, которая, прикрепляясь к нижним ребрам, образующим реберную дугу, во время вдоха напрягается и уплощается, а во время выдоха расслабляется и поднимается в виде купола. При спокойном дыхании эта мышца может обеспечивать от 2/3 до 3/4 объема вдоха. В норме диафрагма развивает максимальную силу при ее удлинении приблизительно на 30% в состоянии покоя. Снижение напряжения мышцы происходит при уменьшении ее длины в период расслабления, что наблюдается при обструкции бронхов.
К вспомогательным инспираторным мышцам относятся: грудино-ключично-сосцевидные, лестничные, подниматели ребер, задние верхняя и нижняя зубчатые, квадратная поясницы, подвздошно-реберная, малая и большая фудные, подключичная, нижние пучки передней зубчатой, выпрямляющая позвоночник в грудном отделе, верхняя часть трапециевидной, передние мышцы шеи.
Экспираторными мышцами являются внутренние межреберные, за исключением их инспираторной части, прямые, внутренние и наружные косые, а также поперечные мышцы живота и грудной клетки, подреберные, задняя нижняя зубчатая, квадратная поясницы, подвздошно-реберная. При сокращении экспираторных мышц объем грудной клетки уменьшается.
Благодаря герметичности плевральной полости легкие и грудная клетка взаимодейству
ют как два эластических тела. После выдоха устанавливается равновесие между тракцией легких в сторону спадения и тягой грудной клетки в сторону увеличения объема приблизительно на уровне 35% максимального объема легких.
Спокойный вдох обычно равен объему, при котором эластические структуры грудной клетки полностью расслаблены (55% максимального вдоха). Уровень максимального вдоха определяется взаимодействием между усилиями вдыхательных мышц и противоположной тигой легких и грудной клетки. При этом ведущая роль принадлежит эластическому сопротивлению легких. Уровень максимального выдоха определяется сопротивлением сжатию грудной клетки, возрастающим по мере уменьшения объема легких.
В клинических условиях ФВД изучают с помощью спирографии, которая позволяет получить информацию о легочных объемах и бронхиальной проходимости.
Показатели, характеризующие легочные объемы и емкости: общая емкость легких (ОЕЛ), жизненная емкость легких (ЖЕЛ), средний дыхательный объем (ДО), резервный объем вдоха (РОвд), резервный объем выдоха (РОЕ14Д) и остаточный объем легких (ООЛ). РОвыд 11 ООЛ составляют функциональную остаточную емкость (ФОЕ). Часть ОЕЛ, содержащую ДО и РОВД, принято называть емкостью вдоха (Еап). Величины ФОЕ, ЖЕЛ и ОЕЛ отражают главным образом механические свойства легких и грудной клетки. Величина ДО связана с объемом вентиляции, необходимым для поддержания оптимального
газового состава альвеолярного воздуха (рис. 3.1).
Показатели, характеризующие бронхиальную проходимость: форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ^, продолжительность фаз дыхательного цикла, проба Тиффно-Вотчала (отношение ОФВ! к ЖЕЛ в %), показатели кривой потока—объема В последнем случае воздушный поток регистрируется графически в виде кривой и определяется в любой точке форсированного выдоха при любом объеме легких.
Количественная оценка кривой потока-объема позволяет оценить максимальную объемную скорость (МОС), пиковые объемные скорости форсированных вдоха и выдоха — ПОСад и ПОСвиа, поток 25% ФЖЕЛ (объемная скорость первой четверти форсированного выдоха — ОС 25), поток 50 и 75% ФЖЕЛ (ОС 50 и ОС 75). Показатели МОС и ОС 25 определяются преимущественно развиваемыми мышечными усилиями. Показатель ОС 50 является мерой проходимости сегментарных бронхов, а ОС 75 — самых мелких бронхов
Вентиляция легких определяется количественными показателями, из которых основным является минутный объем дыхания (МОД) — произведение ДО на частоту дыхания (ЧД) в I мин. Для суждения об адекватности МОД уровню основного обмена его сопоставляют с величиной потребления кислорода (VO2), которая определяется одновременно с МОД. или с должной величиной основного обмена. Коэффициент использования кислорода (КИО2) — отношение
Рис. 3.1. Легочные объемы: А — норма. В - при обструктивных изменениях.
Таблица 3.1
Мышцы, в которых встречаются изменения при заболеваниях органовдыхания
Сегментарные мышцы Ассоциативные мышцы
Ременная головы, мелкие мышцы затылочной области, лестничные, грудино-ключично-сосцевидная, поднимающая лопатку, над- и подостные, трапециевидная, большая и малая ромбовидные, межреберные, диафрагма, большая грудная, мышцы спины и брюшной стенки, выпрямитель позвоночника Большая поясничная, грушевидная, ишиокруральнме (гамстринг'), большая ягодичная, приводящие бедро, напрягатель широкой фасции бедра крестцово-остистая, четырехглавая бедра
VO2 к МОД. Если увеличение МОД связано с повышением основного обмена, а КИО2 при этом остается нормальным, то в этих случаях возрастай не МОД обусловлено повышением газообмена (гиперпноэ). В других случаях повышения МОД коэффициент использования кислорода может быть снижен - гипервеитияяиия.
Из других показателей вентиляции легких имеют значение максимальная вентиляция легких (МВЛ) и резерв дыхания (РД) - разность между МВЛ и МОД.
Патологические процессы в легких сопровождаются различными нарушениими механики дыхания: при одних преобладают нарушения бронхиальной проходимости (обструктивные процессы), при других — снижение эластической растяжимости легких (рестриктивные или ограничительные процессы).
Основным элементом обструкции служит затруднение выдоха, что при спирографичес-ком исследовании проявляется снижением ОФВ[ и других показателей бронхиальной проходимости, особенно выдоха, а также уменьшение ЖЕЛ и увеличение ООЛ.
При рестриктивном варианте нарушений вентиляционной способности наиболее характерным признаком является уменьшение обшей емкости и ЖЕЛ с нормальной скоростью форсированного выдоха.
Смешанный вариант вентиляционных нарушений, когда сочетаются элементы обструкции и рестрикции, характеризуется уменьшением ЖЕЛ на фоне низких объемных скоростей, форсированного выдоха, т.е. такая же картина, как при далеко зашедшей обструкции.
Увеличение сопротивления воздушному потоку и снижение эластической растяжимости легких приводит к увеличению работы дыхания, нарушению распределения газа
и крови в легких, что в свою очередь обусловливает возиикиовение альвеолярной гипоксии и, в конце концов, приводит к артериальной гипоксемии и гиперкапнии. В результате создается своеобразный порочный круг; для обеспечения потребления кислорода в условиях альвеолярной гипоксии развивается компенсаторная повышенная работа респираторного мышечного аппарата. Однако чтобы длительное время выполнять эту напряженную мышечную работу, требуется повышенный приток кислорода.
Чрезмерная работа скелетных мышц способствует их перенапряжению и, следовательно, возникновению мышечного дисбаланса. Кроме того, появляются изменения в мышцах — ограниченные образования в виде плотных болезненных тяжей или повышенное напряжение всей мышцы. Эти изменения выявляются, прежде всего, в мышцах, которые связаны с ВПП и легкими общей сегментарной иннервацией (сегментарные мышцы). Однако изменение состояния мышечного тонуса можно обнаружить и в других, достаточно отдаленных мышцах вследствие того, что в биомеханическом отношении мышцы различных частей тела тесно связаны между собой, составляя единые двигательные цепи (табл. 3.1). Помимо мышечных нарушений, появляются болезненность и напряжение кожи (над и под каючицами, в области грудины, реберных дуг спереди и сзади, над лопатками), изменения в соединительной ткани (в области затылка, между позвоночником и лопатками, на грудной клетке слева и справа от позвоночника, по ходу VI—X ребер, под ключицами, в области грудины и слева и справа от нее), требующие коррекции с помощью массажа.
К специальным физическим упражнениям, используемым при заболеваниях органов
дыхания, относятся: статические дыхательные упражнения, в том числе сознательно управляемое локализованное дыхание, и динамические, дренирующие, растягивающие плевральные спайки, с произнесением звуков. При выполнении любого из названных упражнений возможны удлинение и углубление вдоха или выдоха, задержки дыхания после вдоха ияи выдоха.
Статические дыхательные упражнения. При их исполнении основное внимание уделяется работе определенных групп дыхательных мыши, самому акту дыхания (соотношению дыхательных фаз) и вентиляция определенных отделов легких в статическом положении туловища и конечностей. Дыхание выполняется обычно через нос, но при обструктивных нарушениях выдох может выполняться и через роте сопротивлением или без него, а также с произнесением звуков.
Смешанное (полное) дыхание, проводимое в исходном положении (и.п.) стоя, сидя без опоры на спинку стула ияи сидя верхом на стуле, руки вдоль туловища, осуществляется с участием всей основной и вспомогательной дыхательной мускулатуры.
1рудное дыхание выполняется с участием мышц грудной клетки в и.п. стоя, сидя, руки вдоль туловища, на полсе. Этот тип дыхания позволяет увеличить вентиляцию в верхних и среднил отделах легких.
• Брюшное дыхание осуществляется в и.п. лежа на спине с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами (упор на стопы), сидя с опорой о спинку стула, стоя, руки за голову. При этом дыхании увеличивается вентиляция в нижних и средних отделах легких. Увеличить вентиляцию в верхних отделах легких можно при спокойном или углубленном дыхании в положении сидя с опорой рук перед собой о спинку стула, руки на поясе, на бедрах или стоя с руками на поясе. Вентиляция в нижних отделах легких увеличивается, если руки поднять выше горизонтального уровня. В положении лежа на боку с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами увеличивается вентиляция нижнего отдела легкого, так как нижний купол диафрагмы двигается в этом положении с максимальной амплитудой.
• Сознательно управляемое локализованное дыхание способствует увеличению
вентиляции в одном легком или его части. При выполнении этих упражнений во время выдоха слегка сдавливается грудная клетка пациента в области, где должна быть увеличена вентиляция, а во время вдоха давление на трудную клетку постепенно уменьшается Пациент вынужден, преодолевая сопротивление, больше напрягать мышцы именно там, где оказывается давление. В результате в этой области увеличивается движение ребер и возрастает вентиляция.
Различают дву- и одностороннее; право-и левостороннее нижне- и верхнегрудное; дву- и правостороннее среднегрудное; заднегрудное дыхание.
При выполнении нижнегрудного дыхания руки массажиста помещаются на нижнебоковые отделы грудной клетки в и.п. пациента сидя, стоя. Давление оказывается с обеих сторон (двустороннее) или с одной (одностороннее). Одностороннее нижнегрудное дыхание может выполняться сидя, стоя ияи лежа на валике на противоположном боку. Давление оказывается на нижнебоковую поверхность грудной клетки во фронтальной плоскости с одной стороны.
Среднегрудное дыхание выполняется в и.п. стоя, сидя, лежа на левом боку. При одностороннем дыхании руки инструктора помещаются на средние отделы правой половины грудной клетки спереди и сзади. При двустороннем дыхании одна рука располагается на грудине, другая — сзади на середине грудной клетки. Трудная клетка сдавливается в сагиттальном направлении.
Верхнегрудное дыхание выполняется в и.п. стоя, сидя, лежа на спине. Руки инструктора помещаются в подключичные области н оказывают давление в дорсальном направлении с обеих или с одной стороны.
Заднегрудное дыхание выполняется в и.п. сидя с максимально кифозированиой спиной («поза кучера») или лежа на спиие. Руки инструктора помешаются на нижне-средние отделы грудной клетки и оказывают давление вентрально.
Динамические дыхательные упражнения выполняются с движением туловища и конечностей. При этом отведение и разгибание конечностей, а также разгибание туловища обычно сопровождается вдохом, сгибание и приведение — выдохом. Для усиления вентиляции в задних сегментах легких вдох выполняется при сгибании грудного отдела позвоночника, а выдох — при его разгибании.
Статические и динамические дыхательные упражнения могут выполняться с углуб-
Рис. 3.2. Сумма линейного давления воздушной струи (Р1) и давления настенки ВПП (Р2) — величина постоянная.
лением и замедлением фаз дыхания в зависимости от особенностей нарушения ФВД Так, при рестриктивных изменениях рекомендуются упражнения с углублением вдоха, а при обструктивных — удлиняется выдох, а вдох не углубляется и даже может быть специально уменьшен. При этом максимально исключается напряжение скелетных мышц, чтобы не вызвать рефлекторного напряжения гладкой мускулатуры бронхов.
Известно, что при отсутствии препятствий поток газа по дыхательным трубкам является спокойным, ламинарным, и только в местах деления бронхов появляются завихрения и поток становится турбулентным. При ламинарном потоке газа сопротивление увеличивается обратно пропорционально 4-й степени радиуса. Следовательно, изменение радиуса даже на малую величину влечет за собой значительное увеличение сопротивления. Например, при бронхиальной астме (БА) оно может увеличиться в 20 раз. Этому способствует и появление турбулентного движения воздуха в бронхах, заполненных даже небольшим количеством мокроты. Установлено, что сумма линейного и поперечного давления (на стенку бронха) воздушного потока—величина постоянная (рис. 3.2). Увеличение линейного давления, что наблюдается в суженных дыхательных путях,-уменьшает давление на стенки, вызывая еше большее их сужение во время быстрого выдоха (1,6).
Дыхание с замедленным удлиненным выдохом способствует увеличению давления на стенки бронхов и снижает линейное давление и, следовательно, препятствует сужению ВПП.
Дренирующие упражнения представляют собой сочетание произвольного динамического дыхания с определенным положением тела. При этом основополагающим является топографическая анатомия бронхов, долей и сегментов (рис. 3.3). Основная цель упражнений —облептение откашливания содержимого ВПП, бронхоэктазов и других полостей, сообщающихся с бронхами. Особенностью выполнения дренирующих упражнений является придание такого положения телу, когда дренируемая область находится над бронхом, расположенным вертикально. В таком постураль
ном положении пациент должен, постепенно углубляя дыхание, дождаться появления кашля, а затем, откашливаясь, изменить положение тела на противоположное. Такие движения повторяют многократно. Перед выполнением дренирующих упражнений целесообразно принять лекарство, разжижающее мокроту.
Существуют упражнения для дренирования целой доли легкого или ее сегментов.
Дренирование верхней доли правого легкого проводится в и.п. сидя, отклонившись назад, левое предплечье - на правом бедре, правая рука поднята вверх. Затем пациент, покашливая, должен выполнить несколько наклонов вниз и влево, касаясь правой рукой пола. Движение повторяют 6—12 раз, Дренирование левой верхней доли проводится с поднятой левой рукой.
Рис. 3.3, Сегментарное строение бронхов и легкого (По Brock и Foster-Carter).
а, б - вид спереди правого и левого легкого; в - вид сбоку справа; г - вид сбоку слева.
Сегментарные бронхи верхних долей:
1 - верхушечный; 2 - задний; 3 — передний; 4 и 5 — верхний и нижнний язычковые (только слева).
Сегментарные бронхи средних долей: 4—латеральный; 5 — медиальный.
Сегментарные бронхи нижних долей:
6— верхушечный; 7 — медиальный (только справа); 8 - передний; 9 — латеральный; 10 — задний.
Дренирование средней доли выполняется лежа на наклонной плоскости (ножной конец приподнят на 10—15 см) на левом боку, отклонившись кзади, чтобы предплечье правой руки легло сзади на кушетку. При появлении кашля — поворот на живот. (Так же дренируют 4—5 сегменты левой доли, но в положении лежа на правом боку).
Дренирование нижних долей происходит при максимальном наклоне туловища вперед и пребывании в таком положении до появления кашля, а затем возвращение в вертикальное положение. Для дренирования одной нижней доли используется и.п. лежа на противоположном боку с приподнятым ножным концом на 30—40 см и затем при появаении кашля — поворот на одноименный бок.
Значительную роль в нарушении дренирующей функции бронхов играют изменения слизистой оболочки бронхов с нарушением реснитчатого эпителия и раннее экспираторное закрытие дыхательных путей (ЭЗДП). В здоровых легких ЭЗДП происходит в конце максимального выдоха на уровне остаточного объема легких (ООЛ). Раннее ЭЗДП возникает при частичном сужении просвета мокротой, вследствие воспаления слизистой оболочки или бронхоспазма: в области сужения ускоряется поток и снижается радиальное давление, препятствующее спадению бронхов. То же происходит при потере эластичности бронхиол и альвеол, ускорении дыхания. При раннем ЭЗДП развивается гипоксемия.
Под влиянием физических упражнений выведение мокроты происходит благодари перемещению мокроты за счет силы тяжести во время пребывания больного в постуральном положении, передвижению мокроты в момент выдоха за счет кинетической энергии воздушной струи, локальному повышению внутривльвеолярного и внутрибронхиального давления при сжатии руками грудной клетки во время выдоха, отделению вязкой мокроты от слизистой оболочки бронхов при локальной вибрации грудной клетки.
Применение функционального углового стола, методика ЛГ на котором предусматривает сочетание дренирующих упражнений с массажем, способствует получению макси-мвльного дренирующего эффекта.
Упражнения для растягивания спаек создают условия, при которых благодаря эластическим свойствам грудной клетки и легочной ткани разобщаются листки плевры, что и способствует растягиванию спаек. Упражнения эффективны только в период образования спаек.
Выделяют три стадии формирования плевральных спаек. В первой (ранней) стадии, которая длится 15 дней, спайка представляет собой рыхлую соединительную ткань, инфильтрированную фибробластами. Вновь образующиеся кровеносные сосуды состоят из одного слоя эндотелия. В этот период при выполнении специальных упражнений возможен разрыв спаек.
Вторая стадия (продолжительность от 15 дней до 2 мес.) — стадия фибриляогенеза: фибробласты превращаются в зрелые фиброциты, которые продуцируют коллаген; сосуды формируют эластический каркас, но имеют извитое строение. Параллельно в самой спайке идет формирование эластических волокон из ретикулярных клеток. На этой стадии при использовании специальных упражнений возможно растягивание спаек.
В третьей стадии (свыше 2 мес.) наступает полный фиброз: сплошное развитие коллаге-нояых волокон, ткань становится грубоволокнистой и практически нерастяжимой («жесткий фиксатор»). Такие спайки, ограничивая подвижность легких, отрицательно влияют на ФВД и с помощью физических упражнений растянуть их уже невозможно.
* Для растягивания спаек диафрагмального отдела плевральной полости используется глубокое диафрагмальное дыхание с паузой после вдоха в положении лежа на спине ияи лежа на боку, одноименном больному легкому, с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами.
• Для растягивания спаек в костальном отделе плевры используются и.п. лежа на боку, одноименном здоровому легкому, стоя, сидя. Во время выдоха и его задержки поднимают вверх руку на стороне поражения плевры. Одновременно может быть выполнен наклон туловища в здоровую сторону при локализации спаек в боковом отделе, разгибание туловища — при спайках в переднем отделе и сгибание туловища—в заднем отделе.
При локализации спаек в синусах в и.п. сидя ияи стоя, с руками заложенными за голову, выполняют резкий глубокий вдох и задерживают дыхание на 3—5 с.
Упражнения с произнесением звуков (звуковая гимнастика). Цель звуковой гимнастики — нормализовать продолжительность и соотношение вдоха и выдоха (1:1,5; 1:1,75), увеличить или снизить сопротивление воздушной струе на выдохе, облегчить выделение
мокроты. При заболеваниях бронхолегочной системы используются упражнения с произнесением согласных и гласных звуков. Согласные звуки создают вибрацию голосовых связок, которая передается на трахею, бронхи и бронхиолы. По силе воздушной струи согласные делятся на три труппы: наименьшая сила развивается при звуках м-м-м, р-р-р; средней интенсивностью обладает струя при звуках б, г, д, в, з; наибольшая интенсивность — при зауках п, ф. Гласные зауки позволяют удлинить вьщох и выровнить сопротивление в ВПП. Их произносят в определенной последовательности: а, о, и, бух, бот, бак, бех, бих. Вибрирующие звуки ж-ж-ж-ж, р-р-р-р повышают эффективность дренирующих упражнений.
3.2. ОСТРАЯ ПНЕВМОНИЯ
Пневмония — заболевание, характеризующееся воспалением всех структур легочной ткани. Тяжесть и продолжительность заболевания во многом зависят от возбудителя и реакции организма. Воспаление легочной паренхимы охватывает дистальную часть терминальных бронхиол, дыхательные бронхиолы, альвеолярные ходы, альвеолярные мешочки и альвеолы. Воспалительный процесс часто не ограничивается легочной паренхимой и распространяется на близлежащие бронхи, сосуды и плевру, и тогда можно говорить о сопутствующем бронхите, васкулите, плеврите.
В основу современной классификации пневмоний положен этиологический фактор (4). Выяснение этиологии пневмонии имеет значение не только для правильного выбора медикаментозного лечения, в частности антибиотика, нои для своевременного назначения ЛФК. Знание морфологических изменений в тканях легких и бронхов при пневмонии, вызванной тем или иным возбудителем, фермы и стадии заболевания — все это способствует правильному и своевременному назначению ЛФК и выбору адекватных средств.
Лечебной физкультуре принадлежит важная роль а комплексной терапии пневмонии. Раннее использование специальных дыхательных упражнений с учетом показаний и противопоказаний заметно ускоряет выздоровление больных.
При пневмонии специальные физические упражнения способствуют улучшению кровообращения в системе малого и большого круга, благодаря чему повышается насыщение кровн кислородом, активизируются трофические процессы в ткани легких. Активизация кровообращения, центрального и ретротрад-
ного путей оттока лимфы ускоряют рассасывание воспалительного инфияырата в легких и экссудата в плевральной полости. Физические упражнения и массаж увеличивают подвижность грудной клетки, способствуют устранению бронхоспазма, восстановлению дренажной функции бронхов, растягиванию плевральных спаек. С их помощью можно повысить функцию внешнего и тканевого дыхания, улучшить координацию деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой систем, повысить защитные возможности организма. Они обеспечивают включение других компенсаторных и приспособительных механизмов (нейрогуморальных, гормональных и др.).
При отсутствии противопоказаний (специфическая пневмония, тяжелая сердечная и легочная недостаточность) установлены общие критерии назначения ЛФК: улучшение общего состояния больного, снижение температуры до субфебрильных или нормальных цифр, уменьшение лейкоцитоза, исчезновение острофазных реакций периферической крови. В каждом же конкретном случае определить сроки назначения ЛФК помогает прежде всего знание возбудителей заболевания и тех морфологических и патофизиологических нарушений, которые они вызывают в организме.
ЛФК при крупозной пневмонии (при отсутствии противопоказаний) назначают на 3—7-й день заболевания. Продолжительность курса ЛФК не менее 4—6 нед. При острых пневмониях, вызванных другими бактериальными и вирусно-бактериальными возбудителями, ЛФК назначают в более поздние сроки, примерно на 7—10-й день, а при затяжных пневмониях — на 14-й день и позже, курс лечения продолжается 5—8 нед. и более.
При крупозной пневмонии такие сроки лечения определяются тем, что возбудитель (пневмококки I-Ш типов) не продуцирует истинного токсина, не вызывает некроза в зоне поражения. Воспалительный процесс распространяется путем растекания воспалительного субстрате из альвеол изначально пораженного участка в соседние через поры Кона. В пораженной части легкого в процесс вовлекаются интерстициальная ткань, плевра, лимфатические узлы, бронхи. Фибринозные наложения в просвете бронхов иногда вызывают их обтурацию.
Продолжительность лихорадочного периода при крупозной пневмонии, леченной вн-тибиотиками и сульфаниламидами, зависит от своевременности терапии и колеблется от
1. Повышение вентиляции легких
а) повышение экскурсии грудной клетки (расслабление напряженных мышц, локализованное дыхание, статические и динамические дыхательные упражнения)*
2. Повышение деяте сытости сердечнососудистой системы
а) повышение функциональных резервов миокарда дыхательные упражнения, движения с участием сегментарных мьшш (упр. для рук, плечевого пояса. шеи, грудной клетки);
б) ускорение рассасывания в очаге
воспаления (повышение кровотока по системе бронхиальной артерии, лимфообращения) дыхательные упражнен.
в) повышение дренажной функции бронхов дренирующие упражнения
г) профилактика спаечного процесса (растягивание спаек)
д) повышение трофических процес-
б) увеличение мышечного кровотока и
понижение ОПСС упражнения для различных мышечных групп;
в) повышение утилизации кислорода, экономизация работы сердца
УЕЛУБЛЕНИЕ ДЫХАНИЯ
сов в ткани (дыхательные уп-
ПОВЫШЕНИЕ ПРИСАСЫВАЮЩЕЙ ФУНКЦИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
ражнения, движения с участием сегментарных мышц)
I
Профилактика пневмосклероза
Ускорение кровотока в системе
легочной артерии
Улучшение условий сатурации
Борьбас гипоксией
Улучшение общего состояния, восстановление нормальной функции внешнего дыхания
* В скобках перечислены корригирующие упражнения.
Рис. 3.4. Влияние физических упражнений при острой пневмонии
2—4 до 6—7 дней. Сроки снижения иммунологической реактивности при разрешении пневмонии составляет 3—4 нед. В стадии разрешения ]фупозной пневмонии относительно быстро уменьшаются размеры и интенсивность воспалительной инфияырации. Однако процесс тянется до 2—3 нед. и болве.
Изменения функция внешнего дыхания наблюдаются уже в первые дни заболевания и заключаются в наличии как рестриктивных, так и обструктивных (нередко скрытых) нарушений. Воспвяительный процесс при крупозной пневмонии чаще локализуется в южней
правой доле и захватывает 2—3 сегмента или целую долю.
Возбудителям, вызывающим другие острые бактериальные и вирусно-бактериальные пневмонии, присуща способность к развитию некроза легочной ткани, вызываемого их токсинами. Формирование острого абсцесса обычно заканчивается в первые 4—5 дней Пневмония часто сопровождается фибрине зным или экссудативным плевритом.
Продолжительность лихорадочного периода — от 3 до 10 дней и более. В остром периоде болезни выявляются отчетливая или
скрытая бронхиальнвя обструкция, которая может сохраняться в периоде клинического выздоровления, особенно улице повторными пневмониями ияи хроническим бронхитом.
Проявления инфекционной интоксикации снимаются в течение 1—2 нед. лечения у 73% больных и остаются до 3 нед. у 27% (преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста). Обратнее развитие пневмонического очага происходит в течение 14—30 дней и более. При этом экскурсия диафрагмы и эластичность легочной ткани на стороне поражения к моменту клинического выздоровления остаются сниженными. Несмотря на антибактериальную терапию, у всех больных в этом периоде еще сохраняются те или иные рентгенологические изменения: усиление легочного рисунка, осумкованная жидкость в междолевой плевре и тд.
В зависимости от типа возбудителя и реакции организма протяженность воспалительного очага может быть от 2—3 сегментов до доли и более. Наиболее частой является локализация воспалительного процесса в нижней и средней доле правого легкого, реже в верхней доле и еще реже в левом легком.
Вторичные острые бактериальные пневмонии составляют особую группу
К ним относят гипостатические, аспирационные, очаговые пневмонии у больных хроническим бронхитом, послеоперационные, травматические, острые пневмонии при хронической алкогольной интоксикации и инфарктная пневмония.
Сроки назначения ЛГ при этих формах пневмоний зввисят от клинического течения заболевания. Однако необходимо отметить, что многие из них, особенно гипостатическую и послеоперационную, можно предотвратить с помощью специальных дыхательных упражнений, выполняемых больным с 1-го дня заболевания. Для профилактики послеоперационной пневмонии дыхательные упражнения назначают в доопера-ционном и в раннем послеоперационном периодах.
Нарушения функции внешнего дыхания и кровообращения при острых пневмониях. Особенности программы физической реабилитации во многом определяются наличием нарушений ФВД и кровообращения, которые являются следствием патологических изменений в легких.
При пневмонии, особенно востром периоде, наблюдаются учашение дыхания, значительное снижение ДО, ЖЕЛ, ФЖЕЛ и других показателей в результате спазма и отечно
воспалительных изменений в мелких бронхах. Восстановление ФВД нередко затягивается и к моменту клинического выздоровления не нормализуется.
Обструкция мелких бронхов, которая нередко является причиной затяжного течения, исчезает значительно позднее (через месяц и более) клинического выздоровления от пневмонии. Лечение, направленное на устранение нарушений бронхиальной проходимости, ускоряет выздоровление и сокращает число случаев затяжного течения острой пневмонии.
Известен афоризм Корвизара (Corvisart, 1807): «Болеют легкие, опасность со стороны сердца». Нарушения кровообращения могут быть обусловлены поражением сердца, падением сосудистого тонуса, нарушениями гемодинамики. Их выраженность зависит от распространения процесса и тяжести интоксикации.
Объем и интенсивность физической нагрузки при занятиях ЛФК зависят от тяжести течения заболевания.
Тяжесть течения острой пневмонии определяется выраженностью интоксикации и нарушения метаболизма; степенью дыхательной недостаточности; гемодинамическими осложнениями; местными легочными осложнениями (деструкция легочной ткани, плеврит и др.); инфекционными осложнениями (менингит, бактериальный эндокардит, миокардит, гепатит, острый диффузный гломерулонефрит и др.).
Клиническое течение пневмонии может быть крайне тяжелым, тяжелым, средней тяжести и легким.
Методика лечебной физкультуры
Особенности методики лечебной физкультуры при острой пневмонии зависят от патологических и физиологических процессов в органах дыхания, а также тесно связанных с ними органах и системах. К последним в первую очередь относится сердечно-сосудистая система. Большее значение имеет также реакция организма на воспалительный процесс, вызванный определенным возбудителем, и тяжесть клинического течения. Благодаря существованию висцеро-мотор-ных и висцеро-кожных рефлексов при пневмонии, как и при других заболеваниях легких, наблюдаются разной степени выраженности изменения в коже и миофасциальных структурах.
Задачи лечебной физкультуры:
ускорение ликвидации очага воспаления;
3—3501
• улучшение бронхиальной проходимости и дренажной функции бронхов;
• восстановление равномерности вентиляции легких;
• устранение мышечного дисбаланса;
• улучшение деятельности нейрогумо-ральных механизмов регуляции функции внешнего дыхания;
• восстановление или повышение функции внешнего дыхания;
• улучшение вентиляционно-перфузионных отношений (устранение диссоциации между альвеолярной вентиляцией и легочным кровотоком);
• улучшение деятельности сердечно-сосудистой енстемы, повышение защитных свойста организма, психологического статуса и толерантности к физическим нагрузкам.
Реализация поставленных задач зависит от особенности заболевания, его формы и стадии, индивидуальной реакции организма. Коррекция патологических изменений проводится в три этапа.
1-й этап — щадящий двигательный режим (2—4 дня) — стационар (поликлиника).
Поставленные задачи на этом этапе решаются, прежде всего, с помощью упражнений в расслаблении мышц плечевого пояса, шеи и трудной клетки. Для улучшения вентиляции в непораженных отделах легких и повышения оксигенации кровн применяется локализованное сознательно управляемое дыхание с удлиненным выдохом. Дыхательные упражнения чередуются с упражнениями в расслаблении мышц рук, плечевого пояса, шеи и с движениями для мелких, средних, а затем и крупных мышц рук и hoi; паузы отдыха. Повторение дыхательных упражнений 3—5, остальных — 8—12 раз. Отношение упражнений дыхательных, релаксирующих и для конечностей - 1:1:1. Занятия индивнлувльные и проводятся в и.п. лежа на спине и на боку. Продолжительность и плотность занятия зависят от клинического течения заболевания, возраста и физической подготовленности пациента (твбл. 3.2,3.3).
2-й этап — щадящий тренирующий режим (6—9 дней) — (стационар—поликлиника—реабилитационный центр).
Занятия ЛФК проводятся при тяжелом течении в исходном положении пациента лежа и сидя, в остальных случаях — лежа, сидя, стоя.
Локализованное дыхание выполняется не только для улучшения вентиляции в непораженных отделах легких, но и непосредствен
но в участке воспаления. В этом периоде статические и динамические дыхательные упражнения выполняются с удлиненным выдохом и постепенным углублением вдоха. Увеличивается количество дренирующих упражнений. Большое внимание необходимо уделять упражнениям для мелких, средних и 1фупных мышечных групп конечностей, которые оказывают благотворное влияние на экстракардиальные и кардиальные факторы кровообращения.
Если пневмония осложняется плевритом, необходимо своевременно ввести в комплекс лечебной гимнастики упражнения для растягивания спаек, пока возможна их ликвидация или растягивание.
Дыхательные дренирующие упражнения целесообразно чередовать с упражнениями для конечностей и в расслаблении мышц плечевого полса, шен, лица, рук, ног и туловища в соотношении 2:1:1:1. При выполнении упражнений могут применяться различные предметы, а при легком течении и хорошей физической подготовленности пациента — легкие снаряды (например, гантели 1—3 кг).
Занятия групповые. Комплекс упражнений повторяется 2—3 раза в день (1 раз с инструктором, остальные — самостоятельно).
Кроме того, пациенту рекомендуются прогулки на свежем воздухе (в теплое время года) по 30-40 мин в сутки, воздушные ванны и теплые обтирания.
3-й этап — тренирующий период (15—20 занятий и более) — (реабилитационный центр-поликлиника—санаторий).
Занятия ЛФК проводятся 1 раз в день, но пациент обязан самостоятельно неоднократно в течение дня выполнять рекомендованные ему дыхательные упражнения.
Физические упражнения выполняются в любых исходных положениях. 0 этом периоде используются: статические и динамические дыхательные упражнения с углубленным вдохом, дренирующие, растягивающие плевральные спайки. Если у пациента есть признаки нарушения бронхиальной проходимости, ему рекомендуются дыхательные упражнения с удлиненным выдохом. Упражнения для мышц конечностей и туловнша могут выполняться с отягощениями и на тренажерах.
Продолжительность занятия ЛФК 30-40 мин, плотность — от 60-70до 70-80%, ЧСС — от 55 до 75% максимального возрастного пульса.
Рекомендуется дозированная ходьба (от 1500 до 3000 м и более в сутки), постепенное снижение температуры воды при обтираниях
Табища 3.2
ЧСС, продолжительность и плотность занятия ЛФК при пневмонии на 1 -гл этапе
Клиническое течение Легкое Среднее Тяжелое
Продолжительность занятия, мин 15-20 15-17 10-15
Плотность занятия - слабая группа, % сильная группа, % 35—40 40-50 30-35 40-45 25-30
ЧСС на высоте нагрузке увеличивается на уд./мин 20-30 15-20 8-12
Весь комплекс упражнений необходимо повторять 2-3 раза вдень.
Таблица 3.3
Примерная схема занятия ЛФК на 1 -м этапе
Период И.л., описание упражнений Продолжительность, мин Методические указания Целевая установка
Вводный И.л. на спине, на боку. • Движения с участием мелких и средних мышечных групп конечностей во время выдоха. • Расслабление мышц рук, ног, плечевого пояса. • Локализованное дыхание вне очага поражения. 3-5 Выполнение без усилий, в среднем и медленном темпе Стимуляция периферического кровообращения. Повы шенне оксигенации крови. Повышение проходимости дыхательных путей
Основной Ил. лежа на синие, ва боку • ПИР для трапециевидных мышц, ротаторов шеи в чередовании с паузами отдыха. • Статические дыхательные упражнения с удлиненным выдохом. • Упражнения для средних (и крупных) мышечных групп конечностей в чередования с расслаблением. ° Статические дыхательные упражнения с удлиненным выдохом, вибрацией грудной киеткн с ПОМОЩЬЮ рук. расслаблением и покашливанием. • Диафрагмальное дыхание на здоровом боку и с согнутыми ногами в колени ых и тазобедренных суставах. 7-10 Задержка дыхания после обычного вдоха не более 4—5 с во время изометрического напряжения мыщц. Выдох медленный, без напряжения мышц. Темп средний, возможно выполнение движений поочередно каждой конечно- Темп медленный Вибрацию грудной клетки может выполнять инструктор (встряхивание, прерывистая вибрация). Постепенное углубление дыхания Снижение напряжения сегментарных мышц. Улучшение альвеолярной вентиляции и проходимости ВПП. Улучшение периферического кровоочищения. Дренирование бронхов. Увеличение вентиляции в нижних и средних отделах здорового легкого
Заключительный Упражнения для мелких и средних мышечных групп конечностей. Статическое дыхание и расслабление мышц. 4-5 Возможны небольшие изометрические напряжения МЫШЦ Улучшение тканевого дыхания, постепенное снижение нагрузки
Таблица 3.4
Продолжительность, плотность и максимальная ЧСС во время нинятмй ЛФК на 2-м этапе
Клиническое течение Легкое Среднее Тяжелое
Продолжительность занятия, мин 25-30 20-25 15-20
Плотность, % 50-60 40-55 35-45
Максимальная ЧСС 60-70% 50-65% 40-55%
и затем переход к более активным закаливающим процедурам с учетом времени года и реактивности организма (обливания, бани, плавание).
В конце 2-го — начале 3-го периодов лечения назначается массаж грудной клетки (классический лечебный, сегментарный) с использованием всех приемов. Но при выраженных обструктивных проявлениях не используется прерывистая вибрация вплоть до купирования этого состояния. Особое внимание при массаже необходимо обращать на устранение патологических изменений в коже и соединительной ткани приемами растирания в областях над и под ключицами, над грудиной и лопатками, паравертебральных, над нижней реберной дутой и в местах прикрепления ребер к грудние. Особенно тщательно необходимо выполнять приемы полукружного разминания и растяжения при массаже мышц паравертебральной области на стороне воспаления легочной ткани.
К объективным признакам улучшения состояния по окончании курса комплексного лечения относят исчезновение клинических, рентгенологических, лабораторных проявлений пневмонии; улучшение вентиляционной функции легких; уменьшение ияи исчезновение обструкции бронхов; уменьшение изменений в коже и миофасциальных структурах; повышение толерантности к физическим нагрузкам.
В отдалением периоде стойким улучшением считаются: нормализация функциональных и иммунологических показателей, отсутствие временной нетрудоспособности по основному заболеванию в течение года, снижение чисяа дней нетрудоспособности по ОРЗ.
Функциональный исход реабилитации больных пневмонией рассматривается как хороший, удовлетворительный, сомнительный и неуцоваетворительный. Обычно хороший исход сопровождается излечением, восстановлением функциональных показателей вентиляции и сердечно-сосудистой системы, сохранением прежней профессии; удовлетворительный — излечением, но с умеренным нарушением ФВД (уменьшение показателей на 1/4 должной) и сердечно-сосудистой системы (выявляются при физической нагрузке) со сниженной работоспособностью. Сомнительный исход—это чаше клиническое излечение с временной и стойкой нетрудоспособностью. В твком случае объективно имеются нарушения функциональных показателей (ФВД уменьшена на 1/3 от должной, наруше
ния сердечно-сосудистой системы выявляются в покое, но компенсированные). При неудовлетворительном исходе клинически наблюдается излечение, но возникает стойкая нетрудоспособность вследствие выраженных нарушений ФВД и сердечно-сосудистой системы, выявляющихся в покое.
3-3- БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
Бронхиальная астма (БА) — заболевание, основным клиническим признаком которого является приступ экспираторной одышки вследствие обратимой генерализованной обструкции внутригрудных отделов дыхательных путей в результате бронхоспазма, отека слизистой оболочки бронхов, гиперсекреции бронхиальной слизи и постепенно развивающейся гипертрофии и гиперплазии гладкой мускулатуры бронхов.
Суженные воздухопроводящие пути (ВПП) подвергаются компрессии за счет повышения внутригрудного давления. При этом создается дополнительное сопротивление выдоху. Продолжительность фазы выдоха увеличивается в 3—4раза по сравнению с нормой. Кроме того, приступ БА сопровождается гипервентиляцией, увеличением минутного объема дыхания (МОД), которое может быть очень значительным и в несколькораз превышать необходимое компенсаторное (в результате гипоксемии) увеличение вентиляции. Изменение функции внешнего дыхания, характерное для обструктивных нарушений, выявляется вначале только в периоды обострения, а далее и во время ремиссии заболевания.
Нараствние аэродинамического сопротивления в дыхательных путях и увеличение внутригрудного давления становятся причинами усиленной работы основных и вспомогательных дыхательных мышц. Во время приступа удушья больные обычно принимают вынужденное положение с наклоном туловища вперед, упором на руки и с приподнятыми и сведенными плечами. При этом в результате формирования верхнего грудного дыхания наибольшая нагрузка падает на мышцы верхней части туловища и шен, которые, не успевая расслабиться во время выдоха, постоянно сохраняют напряжение. В таком же состоянии находится и диафрагма, которая во время выдоха полностью не расслабляется и остается уплощенной. Такая диафрагма имеет меньшую длину волокон и поэтому развивает меньшую силу.
Повышенная работа дыхания увеличивает потребление кислорода и продукцию двуокиси
углерода. Это ухудшает альвеолярную вентиляцию и снижает насыщение кровн кислородом. В условиях снижения насыщения крови кислородом (гипоксемии) происходят метаболические нарушения, влияющие на развитие утомления дыхательной мускулатуры. С появлением синдрома утомления мышц дыхательная недостаточность становится ведущим клиническим проявлением, определяющим тяжесть и прогноз болезни.
Возможно, поэтому напряжение экспираторных мышц мало помогает больному БА справиться с удушьем, повысить эффективность дыхания, но способствует нарастанию напряжения гладких мышц бронхов в результате моторно-висиерального рефлекса, а значит снижает проходимость дыхательных путей и способствует увеличению остаточной емкости легких.
У больных БА наблюдаются наиболее выраженные изменения в виде локального или регионального гипертонуса мышц, имеющих общую сегментарную иннервацию с легкими (сегментарные мышцы): ременные, лестничные, трапециевидные, поднимающие лопатки, большие и малые ромбовидные, над— и подостные, передние зубчатые, выпрямитель позвоночника. При напряжении этих мышц нарушаются движения ребер и всей •рудной клетки, а также изменяется положение головы и плечевого пояса. При этом над-плечья смещаются вверх, часто увеличивается грудной кифоз, появляется шейный гиперлордоз с вершиной на уровне IV шейного позвонка и кифоз шейно-грудного перехода до IV грудного позвонка. Шея несколько смещается кпереди. Возникающие при этом симптомы нарушения дыхания, компрессии сосудисто-нервного пучка (плечевого сплетения и подключичной артерии) могут сохраняться и после устранения обострения БА.
У больных БА наблюдаются изменения не только в сегментарных мышцах, но и в мышцах, связанных с сегментарными биомеханически. Такими мышцвми являются большая поясничная, грушевидная, ишиокруральная группа (сгибатели голени), большая ягодичная, приводящие бедро, напрягатель широкой фасции бедра, крестцово-остистая, четырехглавая мышца бедра.
Вследствие описанных выше факторов нарушается дренирование бронхов и разливается раннее экспираторное закрытие дыхательных путей (ЭЗДП), в результате него ухудшается, вплоть до полного прекращения, вентиляция в нижних отделах легких. Пациент вынужден перейти на верхнегруциое ды
хание, при котором уровень вентиляции преобладает над кровоснабжением альвеол. В нижних отделах легких в норме вентиляционно-перфузионные отношения приближаются к 1, а дыхательный коэффициент (отношение выделенного углекислого газа к поглощенному кислороду)—к 0,5. В области верхушек дыхательный коэффициент равен 2.
Поэтому дыхание с преимущественной веитияяцией нижнесредних отделов легких с медленным удлиненным выдохом (нижнегрудное и верхнебрюшное, так называемое диафрагмальное дыхание) оказывается эффективнее верхнегрудного. Оно способно повысить газообмен и осуществить это с меньшей затратой энергии, так как в процессе дыхания участвует самая мощная дыхательная мышца - диафрагма.
Патологические изменения в органах дыхания тесно связаны с нарушениями функции сердечно-сосудистой системы. Интегральной реакцией организма на все патофизиологические последствия обструкции ВПП, включая нарушения функций мышечной и сердечно-сосудистой систем и психического состояния пациента, является снижение толерантности к физическим нагрузкам.
Занятия ЛФК являются мощным психотерапевтическим фактором. С их помошью пациента приалекают к активному участию в лечении, вселяют в него уверенность в возможность помочь самому себе, они учат больного, как мести себя во время приступа удушья, как предупредить его и купировать, принимая лекарства в меньших, чем обычно, дозах ияи даже обходясь без них. Все это важно, учитывая личностные особенности больных БА. Для них характерны, наряду с высоким стремлением к излечению, страх перед приступом, иногда перехода ший в панику, повышенный уровень ситуационной и личностной тревоги.
На основании анализа анамнеза, клинической картины заболевания, данных, полученных при исследовании функции внешнего дыхания и мышечного тестирования, при восстановительном лечении с использованием аутомиокоррекции решаются следующие задачи:
1. Научить больного купировать или облегчать приступ удушья путем расслабления напряженных мышц рук, плечевого пояса и шен; волевой регуляции дыхания (короткий и поверхностный вдох, медленный пассивный выдох с последующей задержкой дыхания до первого желания вдохнуть); тренировки нижнегрудного и брюшного дыхания; дренирования бронхов.
2. Научить больного произвольной регуляции дыхания в межприступном периоде путем расслабления напряженных мышц рук, плечевого пояса, шеи, лица, туловища, ног; волевой регуляции дыхания; развития ритмичного дыхания сначала с постепенным углублением и удлинением выдоха, а затем, по мере устранения признаков обструкции бронхов, восстановления нормального соотношения фаз вдоха и выдоха; увеличения дыхательных экскурсий диафрагмы; устранения эмоциональной напряженности.
3. Развить компенсаторные возможности дыхательной системы, обеспечивающие вентиляцию легких и нормализацию газообмена путем укрепления дыхательной мускулатуры и тренировки вялых и ослабленных мышц туловища и конечностей; увеличения экскурсии грудной клетки и подвижности позвоночника; коррекции осанки.
4. Улучшить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы путем увеличения кровотока в мышцах и повышения утилизации кислорода тканями, снижения общего периферического сосудистого сопротивления, тренировки кардиальных и экстра-кардиальных факторов кровообращения.
5. Повысить защитные свойства организма с помощью закаливания.
6. Повысить толерантность к физическим нагрузкам и выносливость организма.
Эффективность выполнения постаален-ных задач во многом зависит от активной позиции больного в лечебном процессе
Программа лечения состоит из четырех этапов.
Программа 1-го этапа (см. табл. 3.5)
На лечение принимаются больные с обструктивными нарушениями, с дыхательной недостаточностью I—II ст., приступами удушья (1—3 раза в сутки), затрудненным дыханием, одышкой при привычной или несколько повышенной физической нафузке, воспалительными явлениями в бронхах в стадии затухания, с цианозом, тахикардией, снижением насыщения крови кислородом (SaOj) вплоть до 88—90%, гипервентиляцией (МОД = 9—10 и более), уменьшением ЖЕЛ до 50—60% от должной (Д), снижением максимальной и средней скорости воздушной струи на выдохе до 40% от должной, индекса Тиффно — до 40-39%, коэффициента использования кислорода до 20-30 мл; сокращением времени задержки дыхания после выдоха (проба Генчи) до 8—10 с, повышением сопротивления в дыхательных путях во время выдоха до 0,80-0,60 и на вдохе до 0,40-0,60 кРа/л/с.
Основные задачи 1-го этапа: обучение поведению во время приступа и волевой регуляции дыхания, повышение альвеолярной вентиляции путем снижения напряжения дыхательных мышц, улучшения проходимости ВПП и вентиляции нижних отделов легких; снижение мышечного дисбаланса за счет релаксации напряженных мышц; улучшение деятельности сердечно-сосудистой системы и уменьшение эмоционвльного напряжения.
Решение задач 1-го этапа лечения достигается с помощью упражнений в расслаблении, диафрагмального дыхания, волевой регуляции дыхания (ВРД), постизометрической релаксации мышц и велотренировок.
Расс шблению подлежат прежде всего мышцы рук, надплечий, шен, лица в и.п. сидя на стуле. Предварительно могут быть проведены массаж грудной клетки (классический, сегментарный), аутотренинг.
Постизометрическая релаксация мышц способствует расслаблению ротаторов шеи, верхних порций трапециевидных мышц, разгибателей шейного отдела позвоночника, над-и подостных мышц. Следствием расслабления основной и вспомогательной дыхательной мускулатуры является повышение подвижности грудной клетки, способствующее пассивному выдоху и расслаблению гладких мышц бронхов (моторно-висцеральный рефлекс), облегчение выведения мокроты и уменьшение энергетических затрат организма.
Очень многие пациенты страдают нарушением носового дыхания. Поэтому перед занятием лечебной гимнастикой им рекомендуется самостоятельно выполнять массаж крыльев носа латеральными поверхностями концевых фаланг больших пальцев. Движение обеих рук направлено к кончику носа и выполняется с максимвльно возможной скоростью.
Диафрагмальное дыхание повышает вентиляцию в нижних отделах легких. Выполняется оно в исходном положении сидя на стуле, с опущенными вдоль туловища руками и расслабленными мышцами шеи н плечевого пояса. Во время выдоха брюшная стенка втягивается, а во время вдоха выпячивается, верхние отделы грудной клетки остаются неподвижными. Амплитуда движения брюшной стенки в начале занятия минимвльна и постепенно увеличивается под контролем самочувствия больного. Критерием оценки правильности выполнения упражнения является облегчение дыхания.
Волевая регуляция дыхания проводится в целях уменьшения остаточной функцио-
Таблица 3.5
Программа 1-го этапа (10-14 дней, стационар, поликлиника)
Развел Содержание раздела Длительность Методические указания Целевая установка
1 Массаж 10-12 мин Расслабление мышц
АТ 15—20 мин Производится перед занятием ЛГ сном и после него Снижение бронхоспазма и эмоционального напряжения
2 Дыхание с РИДом или ВРД По 10 мин, 3—4 раза, паузы 1—2 мин В течение дня 3—4 раза через каждые 4 ч Уменьшение гипервенти-ляцин, ЧД, ЧСС, улучшение альвеолярной вентиляции, повышение SaO2
3 Л Р упражнения для дистальных отделов конечностей с акцентом на выдохе. диафрагмальное дых ание в чередовании с расслаблением мышц рук, плечевого пояса, шеи, лица; ПИР ротаторов шеи, трапециевидной, лестничных мышц, разгибагетей шеи. Дренирующие упражнения 15-20 мин I раз в день Упражнения выполняются с акцентом на выдох с РИДом или без него Расслабление мышц, увеличение проходимости бронхов, вентиляции нижних отделов легких, уменьшение остаточного об ъема легких
4 Тренировка на велоэргометре 5—10 мин 1 раз вдень, 0,5 Вг/ю; 60 об/мин Тренировка сердечно-сосудистой системы
ндльной емкости легких и повышения альвеолярной пентиляции. Она заключается в том, что пациент после короткого и небольшого вдоха делает спокойный медленный выдох. Продолжительность выдоха должна соответствовать пассивной фазе выдоха, которая удлиняется в результате расслабления скелетных мышц. После выдоха дыхание задерживается до первого желания вдохнуть.
Спокойный пассивный, медленный выдох с последующей задержкой дыхания без напряжения мышц способствует уменьшению проприоцептивной импульсации в ЦНС и снижению работы дыхания.
Тренировки с волевой регуляцией дыхания пациенту рекомендуется проводить 4—6 раз вдень по 5—10 мин.
Продолжительность вдоха и выдоха зависит от состояния больного. По мере улучшения состояния и овладения навыками расслабления мышц рекомендуется удлинять выдох и апноэ после него. Соотношение времени вдоха к выдоху доводится до 1:2,1:2,5. Оптимальной частотой дыхания является 9—12в 1 мин (1,5—2с — вдох, 3с — 3,5с — выдох, 1—2 с — пауза).
Большую помошь в обучении волевой регуляции дыхания и повышении ее эффективности оказывают дыхательные тренажеры, в частности, специвльное устройство, создающее дозированное повышенное сопротив
ление воздушной струе во время выдоха—искусственный регулятор дыхания (РИД), автором которого является И. АЛюкевич (1983).
Дренирующие упражнения применяются для улучшения выделения мокроты из нижней и средней долей. Чтобы предотвратить раннее ЭЗДП и усиление бронхоспазма во время кашля, пациент должен быть обучен специальным приемам: в дренирующем положении постепенно углубляется вдох и, когда появляется желание кашлять, выполняется несколько осторожных покашливаний при переходе в положение, обратное дренирующему Повторенное несколько раз это упражнение позволяет пациенту выделить значительное количество мокроты. После каждой серии упражнений необходимо расслабить работавшие мышцы.
Для поддержания и улучшения деятельности сердечно-сосудистой системы, кроме упражнений в расслаблении мышц, дыхательных, применяются упражнения для дистальных отделов конечностей и тренировки ни велоэргометре в аэробном режиме с нагрузкой 0,5 Вт/кг в течение 5-10 мин (60 об./мин). ЧСС может возрастать не более, чем на 8—10 уд./мин. Критерием правильности выполнения упражнений является отсутствие или значительное уменьшение бронхоспазма.
Критерием перевода пациентов на 2-й этап является улучшение общего состояния,
Таблица 3.6
Программа 2-го этапа (до 14 дней, стационар, реабилитационный центр, поликлиника)
Раздел Сокржаиие раздела Длительность Методические указания Целевая установка
1 Массаж, АТ 20 мин 2—Зраза в день Расслабление мышц, устранение бронхоспазма, эмоционального напряжения
2 Дыхание с РИД, ВРД По 10 мин 3—4 раза, паузы по 1 мии 3-4 раза в день, каждые 4 ч. Дыхание с РИД свободное и при отсутствии бронхоспазма — дробное. ВРД — 3—5 раз вдень Улучшение альвеолярной вентиляции, дренирование бронхов, повышение насыщения крови кислородом
3 Л Г расслабление мышц, диафрагмальное дыхание. Динамические дыхательные упражнения с акцентом на выдох. Дренирующие упражнения, ПИР мышц шеи, плечевого пояса, ротаторов туловища 15-25 мин 2 раза вдень (1 - самостоятельно). Упражнения ВЫПОЛНЯЮТСЯ с РИДом или без него. Изометрическое напряжение мышц-20-30% максимальной снаы Увеличение альвеолярной вентиляции, подвижности диафрагмы, дренирование бронхов. Уменьшение ООЛ, увеличение РО вып. Уменьшение мышечного дисбаланса. Увеличение подвижности трудной клетки
4 Велотренировка 15-20 мин 0,5 Вт/кг,с РИД Тренировка выносливости
урежение приступов, увеличение средней скорости воздушной струи на выдохе (пнев-мотахометрическое исследование — ПТМВЫД) до 1 л/с и более, односекувдного объема форсированного выдоха (ОФВ 1) — до 70-75% от должной величины, пробы Тиффно — до 50—55%, пробы Геичи — до 20 с, повышение насыщения крови кислородом до 92-93% и снижение балльной оценки мышечного теста на 40-50%.
Программа 2-го этапа (табл. 3.6)
Основными задачами этого этапа (10-14 дней) является дальнейшее улучшение вентиляции легких и деятельности сердечно-сосудистой системы путем устранения мышечного дисбаланса, улучшения дренирования бронхов, увеличения подвижности 1рудной клетки, тренировки кардивльных и экстракардаальных факторов кровообращения.
На 2-м этапе используются упражнения, способствующие выполнению поставленных задач: упражнения в релаксации, ПИР, дренирующие, статические и динамические дыхательные упражнения с удлиненным выдохом, велотренировки, которые в отличие от предыдущего периода выполняются более длительно и с небольшим напряжением
На 3-й этап переводятся пациенты при значительном уменьшении мышечного дисбаланса (снижение балльной оценки по срав
нению с 1-м этапом еше примерно на 30-40%), при увеличении ПТМВИД. до 2 л/с и более, ОФВ I до 75—80% от должной, пробы Геичи — до 25—30 с, индекса Тиффно — до 60-65%, насыщения крови кислородом — до 93-96%.
Программа 3-го этапа (табл. 3.7)
Задачами этого этапа лечения являются повышение функции внешнего дыхания, сердечно-сосудистой системы, толерантности к физической нагрузке и максимально возможного устранения мышечного дисбаланса.
Поставленные задачи решаются путем тренировок волевой регуляции дыхания, применения упражнений в релаксации мышц шеи, плечевого пояса, рук, трудной клетки в различных исходных положениях; применения статических и динамических дыхательных упражнений; дренирования бронхов; упражнений, повышающих альвеолярную вентиляцию и способствующих восстановлению нормального соотношения фаз вдоха и выдоха; а также путем увеличения подвижности грудной клетки и позвоночника, тренировки силы и выносливости ослабленных мышц; коррекции осанки; тренировки кардивльных и экстракардиальных факторов кровообращения.
На 3-м этапе можно начинать закаливание бояьных, для чего используются воздушные ванны, влажные обтирания с постепенно
Схема 3.7
Программа 3-го этапа (7-10 дней, реабилитационный центр, поликлиника)
Раздел Ссщсржанис раздела Длительность Метопические указания Целевая установка
1 АТ 20 мин 2 раза в день См. 1—2-й этапы
2 Дыханпе с РИД, ВРД 10 мин х 3 раза Зраза в день См. 1-2-й этапы
3 Л Г: расслабление мыши, виа-фрагмаяьное дыхание, динамические дыхательные упражнения с акцентом на выдох и упражнения с соотношением влох/выдох 1.1,7, 1:1,5. Дренирующие упражнения для мыши туловиша н конечностей без напряжения и с изометрическим напряжением мыши 30 мин 2 раза в день Постепенно прекращается пользованием РИДом при выполнении упражне- Повышение функции внешнего дыхания к сердечно-сосудистой системы. Повышение толерантности к физическим нагрузкам
4 Велотренировки 15-20 мин 0,5 Вт/кг, 1 раз/день
5 Дозированная ходьба 30-60 мин 100-120 шаг/мин
6 Закаливание
Таблица 3.8
Программа 4-го этапа
Раздел Содержание раздела Длительность Методические указания Целевая устагювка
1 Аутогенная тренировка 20 мин 1—2 раза вдень См. 2-й этап
2 Дыхание с РИД, ВРД По 10 мин 2—3 раза Ежедневно или через день, 1 раз Сохранение навыков регуляции дыхания
3 ЛГ: упражнения в расслаблении. Статические и динамические дыхательные упражнения ПИР мышц. Упражнения для всех мышечных групп с углублением вдоха и выдоха 30-40 мин 1 раз вдень Устранение мышечного дисбаланса, общеукрепляющее действие. Повышение толерантности к физическим нагрузкам
4 Прогулки До 2 ч вдень
5 Велотренировки Плавание в открытом водоеме Лыжные прогулки
6 Закалииение
снижающейся температурой волы, а также занятия ЛФК на свежем воздухе (самостоятельно).
Критериями перевода больных на 4-й период являются:
1. Удоалетворительное состояние, отсутствие приступов удушья.
2. Хорошая переносимость привычных физических нагрузок.
3. Увеличение средней скорости воздушной струн (ПТМВИД) до 3 л/с и более.
4. Увеличение O0Bj — более 80% от должной.
5. Увеличение индекса Тиффно—более 65%.
6. Удлинение времени задержки дыхания (пробы Генчи) — более 30 с.
Программа 4-го этапа (табл. 3.8)
Задачами этого этапа являются тренировка функций органовдыхания и кровообращения, устранение мышечного дисбаланса, повышение толерантности к физическим нагрузкам и защитных свойств организма.
Этот период соответствует состоянию ремиссии заболевания и является благоприятным для укрепления всего организма с помощью средств физической культуры и закаливания. Занятия ЛФК необходимо проводить ежедневно 1—2 раза в день с инструктором или самостоятельно. Интенсивность физической нагрузки зависит от функциональных
возможностей пациента и увеличивается постепенно.
Чтобы сохранить навыки волевой регуляции дыхания и поведения во время приступа удушья, пациенту рекомендуются тренировки с РИД или волевой регуляцией дыхания по 10 мин 1 раз в день ежедневно или через день.
Глава 4. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ПОВРЕЖДЕНИЯХ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
4.1. НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Острые нарушения мозгового кровообращения являются одной из ведущих медико-социальных проблем. В России регистрируется более 300 000 инсультов ежегодно, при этом летальность в остром периоде достигает 35%, занимая II место в структуре обшей смертности. Наибольший процент заболеваемости и смертности приходится на возраст 50—70 лет. Однако обращает на себя внимание факт повсеместного «омоложения» инсульта с поражением лиц работоспособного возраста. Следует подчеркнуть, что только 15% из них возвращаются к своей прежней трудовой деятельности. Постинсультная инвалидизация занимает I место среди всех причин первичной инвалидности. Более чем 80% больных, перенесших инсульт, имеют инвалидность разной степени тяжести, почти 20% больных становятся тяжелыми инвалидами, нуждающимися в постоянном постороннем уходе. Этим определяется необходимость дальнейшего повышения эффективности и совершенствования организации реабилитационного лечения больных с инсультом.
Достижения современной неврологии в области диагностики и лечения острых нарушений мозгового кровообращения, реализованные в медицинской практике в виде системы быстрой поэтапной помощи больным с инсультом, позволяют существенно улучшить исходы эаболевания.
По мнению экспертов ВОЗ, для стран — членов Европейского регионвльного бюро ВОЗ — к 2005 г. реальной является задача достижения бытовой «независимости» не менее чем у 70% больных, выживших после развития инсульта.
Первое условие решения данной задачи — быстрая госпитализация больных в специализированные палаты (блоки) интенсивной терапии прн сосудистых неврологических отделениях. Второе важное условие — развитие и совершенствование службы нейрореабюш-
тации на всех этапах оказания помощи больным с нисультом. Мировой опыт показывает, что наиболее эффективной реабилитация является при ее начале уже в пвлатах (блоке) интенсивной терапии больных с инсультом. В России подобный подход еше не получил широкого распространения.
К базисным принципам нейрореабилитации относятся: раннее начвло, непрерывность, преемственность, мультидисципли-нарный принцип организации.
Выделяют стационарный, амбулаторный и свиаторный этапы нейрореабилитации Стационарный этап предусматривает различные варианты проведения реабилитационных мероприятий: выделение реабилитационных коек ияи блока в обычном неврологическом отделении стационара для проведения ранней реабилитации в остром периоде инсульта, создание реабилитационного отделения для лечения больных в подостром периоде заболевания, реабилитационные ценгры для поздней реабилитации н дневные реабилитационные стационары.
Необходимо подчеркнуть важность внедрения в практику системы ранней реабилитации, которую следует проводить уже в блоке интенсивной терапии в острейшем периоде инсульта с последующим продолжением в палатах (или блоке) ранней реабилитации неврологического отделения, соблюдая принцип непрерывности и преемственности.
Амбулаторная нейрореабилитация обычно осуществляется в реабилитационных отделениях поликлиник, амбулаторных реабилитационных отделениях больниц общего профиля, возможна организация восстановительного лечения ив дому
Стратегией восстановительной терапии является ликвидация или уменьшение патологических изменений, формирующих стойкие неврологические синдромы. Истинное восстановление функций головного мозга возможно лишь в первые б мес. после инсульта, оно обеспечивается «растормаживанием»
функционально неактивных нервных клеток, в том числе в зоне «ишемической полутени», и обусловлено исчезновением отека, улучшением метаболизма нейронов и восстановлением деятельности синапсов.
Другим механизмом восстановления является компенсация, которая обеспечивается наличием многосторонних анатомических связей между различными отделами нервной системы и пластичностью нервных центров.
При инсульте нарушения, сопровождающие центральные парезы (спастичность, контрактуры, болевой синдром), формируются, как правило, к 3-4-й неделе заболевания, поэтому необходимо раннее применение методов, препятствующих развитию мышечной гипертонии и патологических позных установок.
К числу организационных основ нейроре-абилиташш как на стационарном, так и на амбулаторном этапах относят: осуществление комплексной исходной оценки состояния больного с формулировкой реабилитационного диагноза, проведение реабилитации по определенному плану, осуществление оценки эффективности реабилитационных мероприятий в динамике, составление рекомендаций для проведения реабилитационного лечения на последующих этапах.
Ранняя реабилитация
в остром периоде инсульта
Цель реабилитации больных, перенесших церебральный инсульт; — не только патофизиологическое улучшение, но и улучшение функциональных способностей, социально-бытовой активности. Поскольку степень самообслуживания в основном определяется двигательным дефицитом, важнейшим аспектом нейрореабилитации служит двигательная реабилитация, которая должна включать следующие направления: медикаментозная терапия, лечение положением, кинезоте-ралия, вибромассаж, физиотерапевтическое лечение, иглорефлексотерапия, методы биоуправления, основанные на биологической обратной сиязи. Эти методы направлены на:
• восстановление правильной системы пусковой афферентации и рефлекторной деятельности;
разработку амплитуды и точности активных движений;
• борьбу с повышением мышечного тонуса и выравниванием его асимметрии;
• профилактику контрактур и болевого синдрома;
• улучшение вегетативного и сенсорного обеспечения двигательных актов;
концентрацию внимания на последовательности и правильности «включения» мышц в конкретный двигательный акт.
Медикаментозная терапия
Острая фаза заболевания определяет необходимость продолжения медикаментозной терапии с соблюдением преемственности из палат (блока) интенсивной терапии. Ее основные направления:
• улучшение перфузии вешества мозга (нормализация показателей системной гемодинамики, при необходимости — стимуляция венозного оттока из полости черепа, дегидратация, гемодилюция, антиагрегантная и антикоагулянтная терапия);
• нейропротекция (применение регуляторных нейропептидов, антиоксидантов, препаратов-активаторов нейротрофического обеспечения);
• при необходимости проводится также ангиопротекторная и симптоматическая терапия, направленная на коррекцию мышечного тонуса, улучшение нервно-мышечной проводимости, коррекцию сна и психического статуса больных, уменьшение выраженности болевого синдрома;
* по мере уменьшения остроты инсульта все более важное значение приобретает терапия, направленная на усиление регенераторно-репаративных процессов (препараты, обладающие нейротрофическими и модуляторными свойствами, нормализующие метаболические процессы в псрифарической и центрвльной нервной системе).
Лечение положением включает: укладку парализованных конечностей на одном уровне, в горизонтальной плоскости при положении пациента на здоровом боку, что обеспечивает равномерную гравитационную нагрузку на конечности; положение на парализованной стороне; укладка в положении, противоположном позе Вернике—Мвнна; положение на животе без подушки; положение лежа на животе с опорой на предплечья и кисти; ограничение времени пребывания на спине.
Несмотря на свою простоту, корригирующие позы (лечение положением) способствуют: снижению выраженной мышечной спастичности, повышению чувствительности, снижению патологической активности с тонических шейных и лабиринтных рефлексов, выравниванию асимметрии мышечного тонуса и восстановлению схемы тела. Лечение по-
вожением предупреждает развитие контрактур, болевого синдрома и патологических установок в конечностях и туловище.
Кинезотерапии. Основой ранней двигательной реабилитации является онтогенетически обоснованная кинезсперапия. Воспроизведение в методах кинезотерапии последовательности формирования движений ребенка, а в обучении бытовым навыкам использование физиологических синергий позволяет больному заново пройти онтогенетический процесс становления моторики. Онтогенетически обусловленная кинезотерапия решает задачи моделирования физиологического иерархического контроля двигательной функции со стороны нервной системы. Из многочисленных методов кинезотерапии в настоящее время используются: рефлекторные упражнения по системе Фепьденкрайса и координационная гимнастика «Баланс». Выбор обусловлен как достаточной эффективностью указанных метод ик, так и простотой их выполнения, что позволяет привлекать к занятиям с больными родственников и ухаживающий персонал.
Пассивные движения и массаж необходимо назначать как можно рвиьше, с того дня, когда больной пришел в сознание. В этом раннем восстановительном периоде (первый период) коррекцию положением следует продолжать, а массажные приемы выполнять поверхностно (легкие поглаживания) на пораженных мышцах конечностей (сгибатели и пронаторы руки, разгибатели и приводящие мышцы ноги), в которых обычно возникает повышение тонуса. Для остальных мышц конечностей массаж может быть более глубоким, кроме поглаживания, применяют растирания и несильные разминвиия. Массаж комбинируется с медленными, осторожно проводимыми пассивными движениями. Если у больного еще ие появился повышенный мышечный тонус, неттугоподвижности/кон-трактуры, то пассивные и активные движения рекомендуется начинать с дистальных отделов конечностей. Когда возникают повышение мышечного тонуса, тугоподвижность и синкинезии, движения целесообразно начинать с крупных суставов конечностей.
Дыхательные упражнения применяются в качестве специвльных упражнений, способствующих нормвлизации кровообращения; как средство снижения общей и специальной нагрузки в процедуре ЛГ и массажа; для обучения больных правильному рациональному дыханию, произвольной регуляции дыхания в процессе мышечной деятельности и снижению мышечного напряжения.
Упражнения в произвольном расслаблении скелетной мускулатуры используются в качестве специальных, способствующих снижению мышечного напряжения, и в качестве средства, расширяющего диапазон моторных нвяыков, умений и качеств. Эти упражнения оказывают отчетливое тормозное действие на ЦНС. Работа моторного аппарата всецело подчинена ЦНС: возбуждение моторных центров вызывает сокращение мышц и их тоническое напряжение, а торможение центров обусловливает расслабление мышц. Полнота расслабления мышц прямо пропорциональна глубине развившегося тормозного процесса.
Основные задачи ЛФК: предупреждение контрактур путем снижения мышечного тонуса и борьба с синкинезиями.
Специальные упражнения при нарушении движений (ранний восстановительный период).
1. Упражнения для верхних конечностей. Восстановление движений в руке прн гемипарезах происходит медленнее, чем в нижних конечностях, и не всегда все функции руки восстанавливаются полностью.
При гемипарезе нарушается и функция дельтовидной мышцы, а вместе с этим снижается ее укрепляющая сустав роль; при переводе больного в положении сидя и стоя появляется опасность растяжения капсулы сустава под тяжестью свисающей конечности и вы-хождения головки плечевой кости из суставной впадины (подвывих сустава). Это может сопровождаться болью в области сустава, напряжением околосуставных мышц, что затрудняет движения. Методика укрепления плечевого сустава: и.п. лежа на здоровом боку, сложить ладони, переплетая пвльцы таким образом, чтобы I палец пораженной руки находился сверху 1 пальца здоровой. Методист, стоя перед лицом больного, накладывает свою правую кисть вокруг плечевого сустава, фиксируя, таким образом, сустав. Локоть пораженной руки при согнутом предплечье он держит левой кистью с тем, чтобы осторожно, без боли прижать головку плечевой кости к суставной впадине. Это позиция, с установкой которой методист левой рукой производит медленно и плавно 5—20 движений небольшой амплитуды. После выполнения этих движений руку больного фиксируют косми-кой (в и.п. сидя ияи стоя). Такое же упражнение для руки выполняется и в позднем периоде восстановления, когда нередко возникают контрактуры и повышенный мышечный тонус (поза Вернике—Манна). В этих случаях
руку постепенно отводят от туловища (до горизонтального уровня) и методист производит описанные упражнения, фиксируя головку плеча в суставной впадине.
Упражнение в отведении плеча вперед, вверх и в сторону: и.п. лежа на здоровом боку. Одной рукой методист удерживает локоть с согнутым предплечьем в положении пронации, ладонью другой руки удерживает кисть больного в разогнутом положении, а III пальцем отводит 1 палец в сторону. Приближая головку плеча к суставной ападине, как в предыдущем упражнении, поднимают руку больного вверх, отводят ее в сторону и назад.
Упражнение в разгибании руки в локтевом суставе с отведением ее в сторону: и.п. лежа на спине. Методист одной рукой держит локоть с наружной стороны, другой поддерживает кисть, но таким образом, что 1 паяец накладывается на ее тыльную поверхность, а остальные — на ладонную поверхность; I палец пораженной руки нажатием киста методиста отводится в сторону.
Супинацию и пронацию предплечья методист проводит с одновременным распрямлением пальцев и киста одной рукой, а другой поддерживает руку больного за локоть.
Облегченное поднимание и опускание руки с помощью здоровой руки, шнура и блока (блоковый аппарат) используется с появлением в парализованной руке начальных, даже едва заметных, произвольных движений.
Упражнения проводят сначала 1 раз вдень (под контролем методиста), а в дальнейшем 2 раза (второй раз больной выполняет упражнение самостоятельно).
Если при проведении пассивных упражнений для руки кисть пораженной руки методист удерживает одной рукой в положении разгибания, а I палец отведенным, то при упражнениях для нижней конечности методист придает стопе нормальное (физиологическое) положение ияи удерживает ее в положении разгибания- Эти меры необходимы для профилактики синкинезий в кисти и стопе. Прн ряде упражнений для верхней конечности больному рекомендуется фиксировать пораженную кистьздоровой.
2. Упражнения для нижних конечностей. Нвиболее типичные упражнения для восстановления движений нижней конечности:
• вращение в тазобедренном суставе;
• приведение и отведение бедра;
• пассивное сгибание в коленном суставе (при разогнутом бедре) в и.п. лежа на боку;
пассивное сгибание и разгибание в коленном суставе;
пассивные движения в голеностопном суставе;
• поднимание и опускание ноги с помощью здоровой руки, шнура и блока (последнее целесообразно начиивть, как только в ноге появятся заметные произвольные движения).
Еще при постельном режиме каждую процедуру необходимо начинать с упражнений для здоровых конечностей, а затем чередовать их с активными упражнениями для третичных конечностей и с дыхательными упражнениями, включая паузы для отдыха. В первое время специальные упражнения для паретич-ной руки и ноги рекомендуется применять только в облегченных положениях и помогать при их выполнении. При повышенной мышечной ригидности активные упражнения следует сочетать с массажем, пассивными движениями и упражнениями на расслабление мышц.
Активные упражнения не должны вызывать болевых ощущений. Их выполняют в медленном и спокойном темпе без форсирования объема движений. Воздействуют преимущественно на разгибатели верхней конечности, сгибатели голени и тыльные сгибатели стопы, чтобы препятствовать образованию обычной гемиплегической контрактуры. По мере стлаживания неврологических симптомов следует постепенно подготавливать больного к вставанию, меняя его положение в постели: повороты на бок с возвращением в положение лежа на спине, перевод в положение сидя. Это делают во время процедур ЛГ, а в другое время с помощью обслуживающего персонала. Приучать больного к положению сидя в постели следует с того момента, как пояавлются произвольные движения в тазобедренном суставе, но с учетом обшего состояния и срока, прошедшего после инсульта. В первое время положение сидя облегчают, обеспечивая упор для спины (стена или подушки), а позднее больному разрешают сидеть на постели с опущенными ногами.
Для восстановления двигательных навыков с помощью физических упражнений необходимо создание и упрочение нового динамического стереотипа движений, т.е. выработка строгой последовательности условных двигательных рефлексов, составляющих целостный двигательный акт. С этой целью в занятия включают приемы анвлитической гимнастики (рефлекторная терапия).
Для усиления проприоцепторной сигнализации перед началом каждого образца движения применяются следующие воздействия:
Элонгаиия — мышечное растяжение; чтобы мышцы быви стимулированы к интенсивной деятельности, они должны быть предварительно растянуты, причем ие только в пределах собственных связок и пунктов фиксации, но и с вкаючением соседних суставов, вблизи которых происходит данное движение. Например, двухглавая мышца плеча максимально растянута в том скучал, когда плечо отведено под углом 45', выпрямлено, повернуто внутрь, рука прямая, а предплечье — в положении пронации. -
Тракция — отдаление суставных поверхностей; это воздействие состоит в максимальном растягивании суставных поверхностей, которое должно выдерживаться все время до завершения движения.
• Компрессия — сближение суставных поверхностей; это воздействие заключается в максимальном приближении суставных поверхностей друг к другу. Этот прием должен удерживаться все время до завершения движения.
• Концентрация — воздействие состоит в максимвльном напряжении наиболее сильных мышц с целью возбуждения ослабленных мышц данной синергической группы. Согласно методике, при каждом образце движения физио
логично такое мышечное сокращение, которое начинается с дистального звена и постепенно распространяется к проксимальному.
«Образец движения» характеризует ввд или способ его выполнения в рамках данной схемы, главным образом с учетом положения среднего сустава (локтевого или коленного). Например, движение конечности может быть выполнено: а) с выпрямленным средним суставом; б) от выпрямленного к согнутому среднему суставу; в) от согнутого к выпрямленному среднему суставу (рис. 4.1)
Приступая к выполнению определенного образца движения, врач должен предварительно оценить функциональное состояние всех мышечных групп, принимающих участие в данном движении. Если, например, сила сгибателей пальцев и кисти окажется большей, чем сила мышц, сгибающих предплечье, то движение следует начинать с сокращения мышц-сгибателей пальцев и кисти.
Внимание! В ходе выполнения движения врач должен обратить внимание на более слабые составные части данного движения, подводя к концентрации возбуждения в самой слабой мышечной группе, используя в качестве источника проприоцептивного облегчения сильные мышечные группы.
Условие правильного использования образцов движения — отсутствие болей в суставах, а также полный или несколько ограниченный объем движений в мышцах и суставах. Это обеспечивает возможность полного растяжения и сокращения мышц.
Рис. 4.1. «Образец движения» (цифрами указаны варианты движений).
Образцы движений (цит. по М.Вейсс и др., 1986).
Схемы упражнений и образны движений для верхних конечностей.
А. Схема от отведения к приведению:
1. И.п. пациента — 1) конечность выпрямлена, отведена (на 45’) и повернута вовнутрь в плечевом суставе, предплечье пронировано, пальцы и кисть выпрямлены, кисть приведена в локтевом направлении.
Движение; сгибание пальцев и кисти, приведение кисти в лучевом направлении, супинация предплечья, сгибание, приведение и наружная ротация в плечевом суставе.
Захват рук врача: I) одноименная рука врача, 2) на кисти больного, разноименная, 3) над лучезапястным суставом с внутренней стороны.
Работающие мышцы: группа сгибателей пальцев и кисти, супинатор, клювовидно-плечевая, дельтоввдная (передняя часть), большая грудная, подостная, малая круглая, трапециевидная (нижняя часть), передняя зубчатая.
2. И.п. пациента—рука согнута и приведена, ротирована кнаружи в плечевом суставе, прямая, предплечье супинировано, пальцы и кисть согнуты, кисть приведена в лучевую сторону.
Движение: выпрямление пальцев и кисти, приведение кисти в лучевую сторону, пронация предплечья, выпрямление, отведение и внутренняя ротация в плечевом суставе.
Захват рук врача: одноименная рука врача — натальной поверхности кисти больного, разноименная — выше локтевого сустава с наружной стороны
Работающие мышцы: группа разгибателей пальцев, широчайшая мышца спины, дельтовидная (средняя и задние части), подлопаточная, большая круглая и квадратная мышца.
Б. Схема от приведения к отведению:
3. И.п. пациента — рука выпрямлена, приведена и ротирована киутри в плечевом суставе, предплечье пронировано, пальцы и кисть согнуты, кисть приведена в локтевую сторону.
Движение: выпрямление пальцев и кисти, приведение кисти в лучевую сторону, супинация предплечья, сгибание, отведение и наружная ротация в плечевом суставе.
Захват рук врача: разноименная рука врача — на тыльной поверности кисти больного, одноименная рука — на плече, выше локтевого сустава (с наружной стороны).
Работающие мышцы: группа разгибателей пальцев, плечелоктевая, супинатор, дельтовидная (передняя и средняя части), клювовидно-плечевая, подостная, малая круглая, трапециевидная (нижняя часть).
4. И.п. пациента — рука согнута, отведена и ротирована кнаружи в плечевом суставе, выпрямлена, супинация предплечья, пальцы и кисть выпрямлены, кисть приведена в лучевую сторону.
Движение: разгибание пальцев и кисти, приведение кисти в локтевую сторону, пронация предплечья, выпрямление, приведение и внутренняя ротания в плечевом суставе.
Захват рук врача: одноименная рука врача — на ладони больного, разноименная — на лучезапястном суставе (с внутренней стороны).
Работающие мышны: ipynna сгибателей пальцев и кисти, плечелучевая, круглая, квадратная, большая грудная, широчайшая спины, подлопаточная, большая круглая.
Схемы упражнений и образцы движений для нижних конечностей.
А. Схема от отведения к приведению
5. И.п. пациента—нога выпрямлена, отведена и ротирована киутри, пальцы и стопа согнуты, пронация столы.
Движение: выпрямление пальцев и стопы, сгибание, приведение и наружная ротация в тазобедренном суставе.
Захват рук врача: одноименная рука врача располагается на тыльной и внутренней поверхностях стопы, разноименная рука — в области пяточного бугра (с внутренней стороны).
Работающие мышцы: группа тыльных сгибателей пальцев стопы, четырехглавая бедра, подвздошно-поясничная, большая и длинная приводящие, гребешковая, грушевидная, внутренняя и наружная запирательные.
6. И-п. пациента — нога согнута, приведена и ротирована кнаружи, согиута в коленном суставе, пальцы и стопа выпрямлены, стопа супинирована.
Движение; сгибание пальцев и стопы, пронация стопы, разгибание ноги в коленном суставе, отведение и внутренняя ротация в тазобедренном суставе.
Захват рук врача: одноименная рука врача — на подошвенной поверхности стопы больного, разноименная — на бедре выше коленного сустава (I палец снаружи и сверху).
Работающие мышцы: труппа подошвенных сгибателей пальцев и стопы, длинная малоберцовая, четырехглавая бедра, ягодичные, в конечной фазе—двуглавая бедра, полусухо-жильная и полуперепончатая.
Б. Схема от приведения к отведению.
7. И.п. пациента — нога выпрямлена, приведена и ротирована кнаружи, пальцы и стопа согнуты, супинация стопы.
Движение: выпрямление пальцев и стопы, пронация стопы, сгибание, отведение и внутренняя ротация в тазобедренном суставе.
Захват рук врача: одноименная рука врача — на тыльной и боковой поверхностях стопы больного, разноименная — на пяточном бугре (пальцы с внешней стороны).
Работающие мышпы: группа тыльных сгибателей стопы, малоберцовые, четырехглавые бедра, подвздошная, средняя и малая ягодичные, напрягающая широкую фасцию бедра.
8. И.п. пациента — нога согнута, отведена и ротирована кнутри в тазобедренном суставе, выпрямлена в коленном суставе, пальцы и стопа выпрямлены, пронация стопы.
Движение: сгибание пальцев и стопы, супинация стопы, выпрямление, приведение и наружная ротация в тазобедренном суставе.
Захват рук врача: одноименная рука врача располагается на подошвенной поверхности стопы больного, разноименная — выше пяточного бугра (с внутренней стороны).
Работающие мышцы: группа подошвенных сгибателей пальцев и стопы, большая ягодичная, приводящие, гребешковая, грушевидная, наружная запирательная.
Рефлексы. Многие рефлексы можно использовать для облегчения произвольных движений. При выполнении таких упражнений стимулируют рефлекс и стремятся выполнить движение в той же группе мышц, которые сокращаются под влиянием рефлекса.
Различают шейно-тонические и лабиринтно-тонические рефлексы.
Лабиринтно-тонический рефлекс проявляется повышением тонуса разгибательных мышц в положении лежа на спине и усилением напряжения сгибательных мышц при переворачивании на живот. В положении лежа на спине тонус разгибательных мышц может усиливаться в разной степени — от легкого выпрямления ногдо резкого откидывания головы назад и разгибания спины в виде дуги. Естественно, что без преодоления повышенного разгибания больной не может сесть. В зависимости от того, тонус каких мышц повышен, принимается та или иная поза. Фиксация позы может привести к контрактурам в этих суставах.
Шейно-тонический рефлекс. При поднимании или опускании головы повышается тонус разгибательной или сгибательной группы мыши. Этот рефлекс нередко сопровождается возникновением лабиринтно-тонического рефлекса.
Для коррекции патологических позных рефлексов при выполнении определенных движений конечности придают положение, противоположное тому, которое возникает под влиянием шейно- и лабиринтно-тонических рефлексов. Например, при попытке сесть у больного возникают ротация бедер, голеней кнутри, разгибание стоп. В таком случае при попытке сесть методист помогает ему удерживать конечность в положении наружной ротации бедер, голеней, тыльного сгибания стоп.
Если полная коррекция положения конечностей сразу не удается, то сначала проводят частичную коррекцию, а затем ее постепенно увеличивают. От методиста требуется тщательное дозирование усилий, прилагаемых во время коррекции. При больших усилиях может возникнуть боль, которая будет препятствовать движениям. Если усилие будет слишком малым, то никакой коррекции не произойдет. По мере того как больной научится сохранять приданную конечностям позу, усилия методиста должны постепенно ослабевать.
Примерные упражнения. 1. Задача — преодоление спазма мышц-разгибателей туловища. И.п. лежа на спине, руки скрещены на груди так, чтобы ладонь касалась противоположного плеча, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах. Методист находится перед больным, руками помогает ему сесть.
2. Задача — коррекция патологического положения ног. И.п. лежа на спине. Два методиста находятся справа и слева отбельного, они удерживают руками его бедра в положении разведения с максимально возможным разгибанием в коленных суставах, наружной ротацией согнутых стоп (под прямым углом). Больному предлагают сесть.
Сначала ноги разводят незначительно, затем, по мере адаптации, все сильнее и сильнее. На первых занятиях методисты удерживают конечности, а затем больной сам старается удержать их при выполнении упражнения.
3. Задача — коррекция патологического положения ног. Иль лежа на спине, руки слегка согнуты в локтевых суставах, перед
грудью, пальцы согнуты. Один методист находится у ног больного, удерживая их в положении полного разгибания в коленных суставах, разведения бедер и их наружной ротации и тыльного сгибания, второй методист помогает больному разогнуть руки в локтевых суставах, приподнять плечевой пояс и голову.
4. Задача — коррекция положения рук. И.п. лежа на животе, руки слегка согнуты в локтевых суставах, перед грудью, пальцы разжаты. Один методист удерживает ноги, как описано в упражнении 3; второй методист помогает больному отвести руки назад и несколько кнаружи, поддерживая его за локти, затем приподнять плечевой поле и голову.
Предлагаемые упражнения направлены на торможение патологических позно-тони-ческих рефлексов. В упражнении 1 описан прием, рассчитанный на ослабление спазма разгибателей туловища, возникающего в связи с лабиринтно-тоническим рефлексом в положении лежа на спине. Упражнения 3 и 4 направлены на ослабление спазма сгибательных мышц конечностей, возникающего в результате патологического лабиринтно-тонического рефлекса в положении лежа па животе. Упражнение 2 преследует цель добиться ослабления патологического шейно-тонического рефлекторного алияния на сгибательные и приводящие мышцы ног. Патологическое повышение тонуса мышц может снижаться или усиливаться в зависимости от изменения позы.
Вниманий Упражнению, направленному на разгибание мышцтулолища (мышц плечевого пояса и спины), препятствует нарастание тонуса мышц-сгибателей. Если тонус мышц-сгибателей достаточно высок, то методист должен помочь больному выполнить это упражнение, поддерживая его ие за локти, а за грудную клетку.
5. Задача — коррекция положения ног при вставании. И.п. сидя на стуле. Методисты, фиксируя свои руки в области коленных суставов больного, оказывая при этом давление вниз, прижимают стопы к полу, предупреждая напряжение мышц-сгибателей стопы в момент вставания. Одновременно с этим методисты контролируют положение головы и туловища, не допуская кифозирования позвоночника в грудном отделе.
Упражнения с использоавнием реципрокных отношений выполняются после освоения больным основных движений. Объем, направленность, ритм, а также сопротиаяе-ние движению подбирают индивидуально.
В упражнениях с использованием реципрокных отношений движение выполняется одновременно двумя конечностями. При этом возможны одинаковые упражнения для обеих рук; одновременное выполнение антагонистических движений (например, одна рука производит сгибание—приведение—наружное вращение, другая — разгибание—отведение—внутреннее вращение); одновременное выполнение разнонаправлен-ныхдвижений (например, одна рука осуществляет сгибание-приведение-наружное вращение, а другая — сгибание—отведение—наружное вращение или разгибание—приведе-ние-внутреннее вращение).
Подготовка больного к ходьбе должна начинаться еще в период пребывания его в постели; по существу, все упражнения, описанные выше, уже являются такой подготовкой. Дополнительно рекомендуется применять следующее специальное упражнение: и.п. лежа на спине, кисти рук с пальцами, переплетенными в «замок», подложены под голову. Методист, держа голени больного в нижней 1/3, прижимая подошвы к поверхности постели, производит попеременные сгибания ног в коленных суставах. В этом упражнении в ЦНС идут не только проприоцептивные афферентные импульсы от мышц, связок и суставов, но и импульсы с кожной поверхности подошв (имитация самостоятельного передвижения).
Внимание! Кожные ощущения при ходьбе играют несомненную роль в ее правильности, в нормализации статики всего тела в вертикальном положении Прежде чем овладеть навыком передвижения, больной должен научиться стоять на обеих ногах. При этом необходимо наблюдать, чтобы он приучался распределять тяжесть тела равномерно на обе ноги. Больного нужно научить стоять на одной ноге, сначала на здоровой, а позже — на пораженной (с поддержкой методиста). Затем пациент должен овладеть упражнением типа «шага на месте».
Внимание! В процессе обучения ходьбе необходимо следить за тем, чтобы больной приучался правильно держать среднюю линию своего тела и равномерно распределял его тяжесть на обе стороны. Основная задача во время передвижения — научить больного сгибать пораженную ногу во всех трех суставах, чтобы стопа не цеплялась за пол носком. Для этого методист, поддерживая больного, подает команду: «поднять ногу как можно выше, согнуть ее в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах». Для облегчения
координации движения ног во время ходьбы целесообразно пользоваться специальной дорожкой с разметкой постановки стоп. Чтобы больной ис забывал выше поднимать ногу, между «отпечатками следов» укладыаяют брусочки, через которые необходимо перешагивать. В начале обучения передвижению рекомендуется надевать тутор с резиновыми тягами, заменяющими пораженные мышцы-разгибатели голени. Чтобы предупредить отвисание пораженной руки и выход головки плечевой кости из суставной впадины во время передвижения, эту руку необходимо фиксировать на косынке.
Внимание! Во время обучения передвижению следует следить за состоянием сердечно-сосудистой системы и строго регулировать отдых в положении свдя.
Для обучения ходьбе применяют «козелки» с твердой опорой для рук, параллельные брусья. Как только больной будет в состоянии самостоятельно передвигаться, полезно дать ему и пораженную руку четырех- или трехопорный костыхь, который обеспечивает надежную опору.
Во 2-м периоде (поздний восстановительный период) широко применяются следующие специальные упражнения.
1. Упражнения для верхней конечности. И.п. сидя за стояом, больной кладет кисть пораженной руки на стол перед грудью, распрямляет ее ладонь и пальцы здоровой рукой, удерживает их в распрямленном состоянии и производит активные круговые движения локтем, оставляя кисть на поверхности стола. Во время движений локтя разгибание лучезапястного сустава достигает прямого угла.
И.п. сидя, пораженная рука лежит на поверхности стола: отведение I пальца в сторону, попеременное разведение пальцев, разгибание пальцев, постукивание пальцами о поверхность стола, разгибание ногтевых фаланг с разведением и приведением пальцев. Упражнения выполняют с помощью здоровой руки (под контролем зрения). При выполнении мелких движений пальцами кисти следует использовать различные предметы (спички, пуговицы, мячи, кубики и др.). Рекомендуются также лепка из пластилина, застегивание пуговиц и др.
Разминание кисги пораженной руки на каталке. Правой рукой методист распрямляет пальцы кисти больного, левой нажимает на ее тыльную поверхность, придавливая ладонь к поверхности каталки, производит равномерное медленное прокатывание и тем самым разминает кисть.
Для закрепления навыка выравнивания по прямой вертикальной линии плеча и предплечья в и.п. стоя у стола больной опирается на его поверхность ладонью пораженной руки, здоровой кистью он распрямляет пораженную кисть, отводит I и V пальцы в сторону, самостоятельно или с помощью разгибает руку в локтевом суставе.
2. Упражнения для нижней конечности.
И.п. лежа на спиие; вращение бедра в тазобедренном суставе; активное сгибание нога в коленном и тазобедренном суставах (больной при этом обхватывает бедро двумя руками и помогает выполнению движения); сгибание пораженной ноги в коленном и тазобедренном суставах с помощью здоровой, расположенной под ней. При выполнении движения она скользит подошвой по плоскости постели.
И.п. сидя, пораженная нога согнута в коленном суставе. Круговые движения голенью.
И.п. стоя, ноги на ширине плеч, тяжесть тела перенести на пораженную ногу с удержанием стопы в нормальном положении.
И.п. стоя, ноги вместе. Приседать, держась руками за опору; отведение и приведение ноги.
Выбор упражнений и составление индивидуальных комплексов зависят от тяжести и распространенности нарушения движений наличия сопровождающих симптомов (мышечный тонус, сила и обширность сннкине-зий, поведение больного, его общее развитие и переносимость физических нагрузок).
При восстаноаяении нарушенных вследствие инсульта функций имеют значение локализация поражения, величина очага, повторность инсульта, форма повреждения, срок начала восстановления, применение восстановительной терапии, возраст больного.
Ликвидация постинсультных повреждений имеет определенные закономерности. При параличах, обусловленных поражением пирамидного пути, сначала восстанавливаются рефлекторные функции, тонус, затем появляются содружественные и произвольные движения. Реституция двигательных функций происходит в такой последовательности: сначала появляются движения в проксимальном отделе конечности, затем в дистальном; движения руки появляются позже, чем ноги; функция сгибателей руки опережает таковую разгибателей. Движения, выполняемые при участии не только корковых, но и подкорковых центров (например, ходьба), появляются быстрее. Особенно медленно воссганавлива-
ются тонкие специализированные движения кисти.
При расстройстве кровообращения в бассейне передней мозговой артерии более выражены и стойки нарушения движений нижней конечности; оин восстанавливаются медленнее, чем в руке. При поражении внутренней капсулы, подкорковых узлов, зрительного бугра появляются контрактуры парализованных конечностей, затрудняющие восстановление движений. При повреждении коры задней центральной извилины, когда нарушается чувствительность, реституция замедлена. Сочетание экстрапирамидных нарушений с пирамидным параличом затрудняет восстановление двигательных функции. При сохранности экстрапирамидиой системы восстановление нарушенных при центральном параличе функций происходит быстрее.
По данным Н.К.Боголепова (1971), период восстановления нарушенных функций начинается при благоприятном течении через 5—15 дней и продолжается 2-5 мес. По данным N.Newman (1972), восстановление функций нижней конечности наступает к 4-й неделе, верхней — наиболее полно — к 12-й. Чувствительность восстанавливается на 2-3-й месяц, речь - в течение J-J2 нед.
Коррекция чувствительных расстройств. У больных с доминирующими расстройствами чувствительности акценты восстановительной терапии несколько смещаются.
Данному контингенту необходимы дополнительные меры безопасности, направленные на: предупреждение контактов пораженной конечности с острыми, режущими и колющими предметами; предотвращение ожога при соприкосновении с горячими предметами; предупреждение пролежней от длительного дввления на деафферентнрованные участки кожи частями собственного тела, деталями кровати или какими-либо посторонними предметами, не следует оставлять больного на ночь в положении на пораженных конечностях, днем продолжительность пребывания на больной стороне не должна превышать 1 ч; профилактику раздражения, покраснения и отека кожи, правильная укладка конечностей, ежедневный уход за кожей, использование масляного массажа для поддержания мягкости и упругости в пораженной области; частое изменение положения тела и конечностей.
С целью эффективного восстановления чувствительности следует: дать возможность пациентам убедиться в потере чувствительности и показать безопасные приемы действий,
в частности, при умывании контролировать температуру воды с помощью здоровой конечности; обучать зрительному контролю за движением и положением поврежденных конечностей; для лучшего захвата применять предметы обихода с большими или встроенными ручками; использовать массаж, похлопывание, смазывание кожн лосьоном, растирание пораженных участков махровым полотенцем для снижения гиперчувствительности, а также замешивание теста, лепку предметов из глины, пластилина, плетение предметов из веревок, шнура, прутьев, вибрирующие движения при погружении конечности в такие сыпучие материалы, как рис, горох няи кукуруза.
Специальное внимание уделяется обучению восприятия тактильной чувствительности. Длижущееся касательное ощущение воспроизводится путем поглаживания пораженной конечности с краем резинки на карандаше или кончиком пальца. Вначале пациент следит за стимулом, затем, закрыв глаза, концентрирует на нем внимание, после чего открывает глаза, чтобы проверить свое ощущение. В заключение описывает ощущения словами. Аналогичную процедуру осуществляют прн неподвижном касании, сходным образом определяется локализация касаний. Пациенту рекомендуется повторять эти приемы 4 раза в день по 5 мин до достижения положительных результатов.
Для восстановления стереогиостического чувства проводятся упражнения аначале со знакомыми предметами. Пациент с открытыми глазами берет предмет в руку, а затем, закрыв глаза, ощупывает его, сосредотачиваясь на тактильных ощущениях. Свои ощущения пациент описывает словами. С целью восстановления сложных видов чувствительности используются также: распознавание геометрических форм и размеров предметов, в частности, различных деревянных кубиков; сортировка предметов по форме и характеру материала; выбор определенных предметов из предложенной группы объектов (использование мозаики); различение объектов по весу; обнаружение предметов, спрятанных в песке или других сыпучих материалах; составление слов или чисел с помощью деревянных или картонных букв няи цифр.
Достижению положительных результатов способствует многократное повторение всех приемов до восстаноаления чувствительности. Для улучшения восстановления чувствительности необходимо сочетание тренировок сенсорной и моторной функций.
Из физиотерапевтических процедур применяются аппликации пврафина или озокерита на суставы при повышении мышечного тонуса, тенденции к формированию ранних контрактур и при возникновении выраженного алгиче-ского синдрома. Для купирования боли используется также электрофорез с новокаином или вольтареном, а также аппликации обезболивающих растворов на основе 30% раствора димекспца. Хорошее афферентное воздействие обеспечивается стимуаяцией льдом третичных конечностей, особенно у больных с нарушением глубокой чувствительности.
Иглорефпексотерапия применяется с учетом состояния тонуса в мышцах-антагонистах. В ее задачи входят коррекция нарушений мышечного тонуса и локальных болевых синдромов, нормализация вегетативно-трофических функций и обшая активизация больных,
В комплексе реабилитационных мероприятий используется также вибромассаж с применением свннг-массажера, механически воздействующего на позвоночный столб. Данная методика применяется у лиц с высоким мышечным тонусом и при формировании аксиальных патологических поз. Под воздействием вибромассажа уменьшается также выраженность болевого синдрома в суставах пораженных конечностей.
Для восстаноаления функции парализованной руки применяется тренинг по ЭМГ, построенный на принципе биологической обратной связи (вариант компьютерной игры). Данная методика направлена на коррекцию мышечного тонуса, улучшение сенсорного обеспечения движений, увеличение амплитуды и точности движений, активацию концентрации внимания на ощущениях степени мышечного сокращения и пространственного расположения конечностей. Все это способствует улучшению праксиса.
Когда больной начинает самостоятельно передвигаться, проводится дополнительное обследование на комплексе «Биомеханика», что даегвозможиостьоценитьэффективность проводимой терапии, проследить механизмы восстановления и прогнозировать формирование в дальнейшем ортопедического дефекта. Восстановлению статики и ходьбы способствует тренировка статического и динамического равновесия по принципу обратной связи посгаби-лограмме на комплексе «Биомеханика».
Реабилитация в системе поэтапного лечения церебрального инсульта
Учитывая основные направления и задачи, которые стоят перед ранней реабилитаци
ей, необходима правильная организация работы с учетом этапности в оказании помощи больным с инсультом. Важными условиями успешной нейрореабилитации являются раннее начало, непрерывность и преемственность на всех этапах ее проведения.
Элементы ранней реабилитации должны быть использованы уже в палатах (блоке) интенсивной терапии для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения, где используются: лечение положением, дыхательная гимнастика, оценка функции глотания и, при необходимости, коррекция этих расстройств, пассивная и пассивно-активная гимнастика, а также постепенная вертикали-зация больных.
В полном объеме реабилитационные мероприятия должны проводиться с 5—7-го дней заболевания в условиях специализированных палат, куда больных переводят из палат (блока) интенсивной терапии. Специализированные палаты ранней реабилитации (ия 8—16 коек) находвтся в составе неврологического отделения многопрофильного стационара (на 50—60 коек). Более рационально создание так называемого инсультного отделения, рассчитанного на 20—30 коек и полностью состоящего из палат ранней реабилитации, с выделением в его структуре блока интенсивной терапии (на 4—6 коек).
Особенностью палат ранней реабилитации является наличие в них дополнительного оснащения: функциональные кровати, кресло-туалет, прикроватные функциональные кресла, функциональные прикроватные столики, ортезы, мягкие валики, подушки для укладки, «мягкие» зонды для проведения зондового питания, ширмы, механический подъемник для больных. Желательно наличие системы моинторного наблюдения за дыханием, пульсом, уровнем АД и ЭКГ для оценки фонового состояния пациента и адекватности реакций мониторируемых показателей на реабилитационную нагрузку. Палаты должны быть просторными, для обеспечения подхода к больным со всех сторон.
Для активной реабилитации в неврологическом отделении необходимо иметь: трена-жер-«вертикализатор», стол для кинезотера-пии, стол для массажа, прибор для вибромассажа (Свинг), оборудование для кабинета эрготерапии, параллельные брусья и ступеньки для обучения ходьбе, «шведскую стенку», желательно использование реабнаитационного психофизиологического комплекса для тренинга с биологической обратной связью типа «Реакор», лабораторного программио-аппа-
ратного комплекса анализа движений «МБН- БИОМЕХАНИКА».
Для обеспечения эффективности ранней восстановительной терапии целесообразен отбор больных с учетом перенесенных прежде заболеваний, состояния на момент осмотра и оценки резервных возможностей как нервной, так и сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
Основные критерии перевода больных из блока интенсивной терапии в палаты ранней реабилитации:
• ясное сознание с уровнем бодрствования, достаточным для удержания и выполнения инструкций по кинезотерапии;
• отсутствие тяжелой соматической патологии, острых ишемических изменений на ЭКГ, выраженных нарушений сердечного ритма, одышки, тромбофлебитов и тромбозов вен;
• отсутствие грубых когнитивных расстройств, препятствующих активному вовлечению больных в реабилитационные мероприятия.
Мульттшисциплинарный принцип организации реабилитационного лечения больных инсультом
Эффективность реабилитации зависит от правильной координации действий многих специалистов. Региональное бюро ВОЗ по европейским странам предложило бригадную форму в качестве модели организации восстановительного лечения, основанную на принципе работы мультвдисциплинарной реабилитационной бригады
Мультидисциплниарная бригада (МДБ) объединяет специалистов, оказывающих помощь в лечении и реабилитации больных и работающих как единая команда (бригада) с четкой согласованностью и координированностью действий, что обеспечивает целенаправленный подход в реализации задач реабилитации.
В состав бригады входят; невролог, кине-зотерапевт, инструктор ЛФК, нейропсихолог-логопед, психиатр, психолог, эрготерапевт (ияи бытовой реабилитолог), специально обученные приемам реабилитации медсестры. Желательно включение в состав бригады социального работника и диетолога. С учетом того, что в палатах ранней реабилитации находятся больные в остром периоде инсульта, ведущим врачом и координатором работы всей бригады является врач-невролог, прошедший специальную подготовку по вопросам медицинской реабилитации.
Задачи врача-невролога в МДБ: оценка тяжести состояния и прогноз степени восстановления, что определяет отбор больных для палат ранней реабилитации; контроль как за неврологическим статусом, таки за состоянием гомеостаза, а также вегетативного обеспечения сердечно-сосудистой, дыхательной, двигательной систем с целью уточнения функционального резерва; выбор оптимальных методов лечения с учетом пато- и саноге-нстических реакций, уровня и характера поражения, степени функциональных расстройств, с ежедневной коррекцией применяемых методик в зависимости от динамики процесса восстановления; адекватное медикаментозное лечение и организация ухода за больными; оценка результатов лечения с применением балльной оценки по шкалам, отражающим как функциональное состояние нервной системы, так и активность больного в быту, а также качество жизни.
Кииезотерапевтом является врач ияи методист ЛФК, прошедший специальную подготовку по нейрореабилитации. В работе ему помогают инструкторы ЛФК со средним медицинским образованием. Кинезотерапевт разрабатывает индивидуальный комплекс ЛФК и участвует в его проведении, детально оценивая нарушения двигательных и чувствительных функций, дает советы ухаживающему персоналу по созданию оптимального положения больного в постели для предупреждения нарушений тонуса и патологических позных установок, обучает больного и родственников методам правильного перемещения, вертикализации и ходьбе, решает вопросы по использованию вспомогательных приспособлений. Специальные упражнения позволяют воздействовать на конкретные мышцы или группы мышц, увеличивая их силу и облегчая деятельность пациента в повседневной жизни. При значительной степени двигательного дефицита рад применяемых упражнений проводится при одновременном участии двух методистов.
Одним из основных постулатов, определяющих работу в палатах ранней реабилитации, следует считать разумную опеку больных, которая не должна переходить в гиперопеку. Необходимо с самого начала воспитывать у пациентов стремление к независимому образу жизни. Чрезмерная опека в дальнейшем может сказаться не только на степени восстановления, но и на поведении пациента, способствуя формированию психологии «инвалида», что ухудшит качество жизни как больного, так и членов его семьи. Ухаживаю-
тему персоналу и родственникам проще и быстрее накормить, переложить, посадить больного, однако всему этому с первых дней следует обучать самого больного. Данная задача возлагается на врача-эрготерапевта, целью работы которого является социальная и бытовая адаптация больного путем достижения максимальной независимости в самообслуживании. Эрготерапевтам может работать специально обученный врач-невролог, либо прошедший специальную подготовку кинезотерапевт (врач-реабилитолог или методист ЛФК).
С первых дней большое внимание уделяется правильному положению больного в постели, укладке парализованных конечностей, ранней активизации. Пациента обучают поворачиваться, правильно садиться в кровати, пересаживаться в прикроватное кресло. С учетом функциональных возможностей больного эрготерапевг оценивает имеющиеся проблемы и ставит достижимые цели на 3—5 дней. В случае если эта цель не достигнута, проводится анализ ситуации и коррекция работы всей МДБ. На каждом этапе цели усложняются, постепенно зрготерапевт помогает пациенту адаптироваться в его повседневной жизни, обучая необходимым бытовым навыкам. Уже на стационарном этапе следует обучить больных одеванию, приему пищи, умыванию, пользованию туалетом, телефоном, ручкой или карандашом двя письменного вербального общения при выраженных нарушениях устной речи, ходьбе с дополнительными приспособлениями.
Работа проводится как непосредственно в палатах, так и в специально оснащенных кабинетах со стендами для разработки движений мелких суставов кисти. Эрготерапевт занимается ие только с больным, но и с его родственниками, принимая во внимание интересы и целевые установки самого больного и его семьи.
Основной задачей нейропсихолога-логопеда является оценка речевых и других высших психических функций, проведение восстановительных занятий при наличии афазии или дизартрий. Кроме того, этот специалист осуществляет нейропсихологическое тестирование и коррекцию таких высших психических функций, как гнозис, праксис, память. Для предупреждения аспирации и аспирационной пневмонии логопед проводит оценку функции глотания и обучает больного методике преодоления нарушений глотания. Специальное внимание логопед уделяет также вопросу выбора типа питания при наличии у пациента дисфагии.
Для нормального глотания необходима достаточная сила губ, мускулатуры лица, сила и подвижность языка, хорошее состояние зубов, нормальная саливация. У 50% больных с инсультом в остром периоде заболевания возникают проблемы с глотанием вне зависимости от локализации очага поражения. Аспирация может быть незаметной (нет кашля, вытекания пиши и т.п.), но даже микроаспирации повышают риск развития пневмонии.
Чаще пациенты поперхиваются водой, поэтому необходимо применение загустителей (специальный порошок, крахмал) во все жидкости. С учетом вкуса больного можно использовать йогурты, мороженое, студень, пюре, приготовленное с помощью миксера. Не следует смешивать твердую и жидкую пищу. После каждого глотка должна быть пауза (деятельность ее индивидуальна) Кружка должна быть небольшая и невысокая. Нецелесообразно пить через трубочку. Удобен поильник с длинным носиком, который стимулирует глотание. После еды больной должен находиться в вертикальном положении (сидя, полусидя) не менее 30 мин. При выраженных расстройствах глотания альтернативным является зондовое питание.
В составе МДБ необходимо наличие психиатра для выявления и купирования у больных с инсультом психопатологических расстройств: реактивной депрессии няи других психогенных реакций на болезнь, а также изменений психики по правополушарному типу. Кроме того, специалист проводит коррекцию общего снижения интеллектуально-мне-стических функций, деменции.
Курация больных с инсультом является весьма сложной работой по ряду параметров; высокая физическая нагрузка прн уходе за беспомощными больными; большая ответственность перед пациентом и его родственниками, сначала за жизнь больного, а затем за возможность восстаноаления утраченных функций, в том числе и высших психических. Конечный результат реабилитации во многом зависит от благоприятного эмоционального климата в коллективе, который определяется совместимостью членов МДБ, доброжелательностью, взаимной поддержкой, взаимозаменяемостью, особенностями менталитета. В подборе кадров и сплоченности коллектива немаловажную роль может сыграть психолог.
В остром периоде инсульта в психологической коррекции нуждаются как больные, так и их родственники. Беседа с родственниками— важная часть работы лечащих врачей, психолога и среднего медицинского персонала.
Психолог оценивает установку больного на восстановление с учетом психологического и социального статуса — какую работу выполнял пациент, или он был пенсионером, находился ли на содержании родных ияи был кормильцем семьи. Так, боязнь потерять интересную и прибыльную работу может быть важным стимулом для занятий. Большое значение также имеет социальная защищенность — наличие семьи, детей, материальное положение пациента. У лиц социально не защищенных может развиться выраженная депрессия, требующая специальной медикаментозной коррекции.
В то хе время при равных условиях установка на восстановление различна в зависимости от преморбидных особенноетей личности, что требует психологического анализа и коррекции поведения. Кроме того, психолог может способствовать облегчению восприятия и адаптации к инвалидности, улучшению функциональных навыков общения и социальной интеграции, восста-ноалению важной роли пациента в семье и обществе.
Работа медицинской сестры
в составе МДБ
Ведущее место в палатах ранней реабилитации занимают специально обученные медсестры, которые осуществляют непосредственный уход за больными, профилактику осложнений и выполняют назначения врачей. В идеале медсестра должна весь рабочий день находиться в палате. Именно она своим аниманием и заботой, а также обучением необходимым навыкам самообслуживания пациентов и приемам ухода за больным родственников, контролем над правильным выполнением и усвоением этих навыков создает благоприятный психологический фон в палатах ранней реабилитации, что может быть в большей степени, чем другие методы лечения, вселяет оптимизм в выздоровление.
Уход за больными с инсультом в остром периоде заболевания — это ие только гигиенические мероприятия и контроль над витальными функциями (питанием, мочеиспусканием, дефекацией), но и профилактика ряда осложнений (пневмонии, пролежней, контрактур, болей в крупных суставах конечностей, позиционных трофических расстройств, тромбоза глубоких вен ног).
Профилактика пролежней включает: обязательный ежедневный туалет всей поверхности кожи — обтирание водой или мягкими моющими средствами, не рекомендуется
применять камфорный спирт, который пересушивает кожу; если больной не в состоянии самостоятельно поворачиваться в кровати, его положение в постели следует менять пассивно через каждые 2 ч днем и 3,5 ч ночью. Лицам, у которых очень велик риск развития пролежней, положение изменяют через каждые 1-1,5 ч днем и через 2,5-3 ч в ночное время; при очень высоком риске развития пролежней применяют противопролежневые матрасы и катетеризируют мочевой пузырь катетером Фолея.
Профилактика пневмонии включает: гигиену полости рта и верхних дыхательных путей, правильное кормление и предупреждение аспирации. Медсестра определяет безопасность глотания, проводя скрининговое тестирование; проводит дыхательную гимнастику, контролирует правильное положение больного в постели. Следует избегать дви-тельного пребывания на спиие, которое ухудшает легочную вентиляцию и санацию бронхиального дерева, способствует аспирапии слюны, а также приводит к повышению мышечного тонуса. Существуют специальные укладки, в зависимости от сегмента поражения легких, выполняющие дренажную функцию.
Профилактика тромбоза вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии включает: применение эластичных чулок, бинтов; избегание сдавливания конечности, устранение препятствия венозному оттоку; при появлении пастозности и стека конечности — прнаание ей возвышенного положения.
Профилактика и лечение болей в плечевом суставе включает: правильную укладку парализованной руки, поддержку плечевого сустава подушками или специальными приспособлениями; щадящую технику перемещения пациента; раннее применение пассивных движений в паретичной руке.
Средний медицинский персонал должен уметь распознать основные признаки осложнений, наблюдающихся в остром периоде инсульта и информировать о них врача Наиболее частые осложнения: тромбоэмболия легочной артерии, ияеофеморальный тромбоз, тромбозы артериальных сосудов конечностей, отек легких, отек мозга с явлениями дислокации, пневмония, пролежни, пиелонефрит, инфекция мочевыводящих путей, желудочно-кишечные кровотечения, функциональная кишечная непроходимость, декомпенсация сахарного диабета, гипогликемическое состояние.
Работая в сосудистом неврологическом отделении, медсестра должна уметь:
• оценивать общемозговые симптомы (расстройства сознания, головная боль);
• отличать сон от комы (неразбуднмость);
• определять основные признаки синдромов «вклинения» головного мозга в вырезку мозжечкового намета или в большое затылочное отверстие (односторонний мидриаз, нарушение сердечно-сосудистой и дыхательной систем, появление икоты);
выявлять одышку, акроцианоз, изменение окраски кожи и температуры конечностей. определять пульсацию на магистральных и периферических артериях;
• оценивать расстройстаа глотания и правильно кормить больного, включая зондовое питание;
• оценивать функцию мочевого пузыря и, при необходимости, провести его катетеризацию;
• следить за стулом, аускультативно определять перистальтику кишечника;
• следить за степенью влажности языка и обращать внимание врача на наличие сухости, неемотря на нормальный прием жидкости, что может указывать на декомпенсацию сахарного диабета;
• обращать внимание на общий гипергидроз в сочетании с тремором конечностей и неадекватностью поведения, которое может достигать степени выраженного психомоторного возбуждения и быть проявлением гипогликемии
Своевременно осущесталенный забор крови на содержание глюкозы позволит врачу правильно оценить состояние пациента и провести дифференциальный диагноз с делирием.
Следует учитывать, что делирий чаще развивается при соматических, интоксикационных и инфекционных процессах и редко — при органических заболеваниях мозга.
Таким образом, медсестра наиболее полно вовлечена в процесс ведения больного. Кроме того, она является основной опорой не только врача-невролога, но и эрготерапевта и ки-незотерапевта, оказывая помошь и обеспечивая основные нужды больных в течение дня — питание, умывание, одевание, правильная укладка в постели и пересаживание.
Подобный объем работы может быть качественно выполнен, если на одну медсестру приходится 3—4 пациента.
Для успешной работы палат ранней реабилитации необходим штат специально подготовленных специалистов. Оптимальным является следующее штатное расписание для блока ранней реабилитации на 8 коек или 16 коек (последнее указано в скобках).
Рекомендуемое штатное расписание для блока ранней реабилитации на 8 (16) коек:
• врач-невролог — 1 ставка (2 ставки);
зрготерапевт (ставка невролога) — 1 ставка (2 ставки);
• инструктор-методист ЛФК (с высшим образованием) — 1 ставка (2 ставки);
• инструктор ЛФК (со средним образованием) — 1 ставка (2 ставки);
• нейропсихолог-логопед — 1 ставка (2 ставки);
психиатр —0,5 ставки (1 ставка);
• психолог—0,5 ставки (1 ставка);
специально обученные медсестры — 10 ставок (20 ставок);
• младшая медсестра (санитарка) — 8 ставок (16 ставок);
• медсестра-координатор — I ставка (2 ставки).
В реабилитации и лечении больных участвуют также специалисты других подразделений больницы: кардиолог офтальмолог, массажисты, физиотерапевте высшим и средним медицинским образованием, иглорефлексо-терапевт, врач функциональной диагностики, специалист по двигательному тренингу с использованием системы биологической обратной связи.
Помимо ежедневной работы, для эффективной работы бригады необходимо проведение не менее 1 раза в неделю совместных обходов всех членов МДБ с последующим обсуждением каждого пациента. Важной функцией общего собрания бригады является координация работы методистов и медсестер, присутствие которых на обходах и обсуждениях больных обязательно. Члены МДБ совместно определяют все аспекты ведения больного: обсуждаются патогенез и клинический вариант инсульта, оцениваются функциональные возможности пациента, формулируется реабилитационный диагноз, оценивается динамика состояния, определяются проблемы каждого больного, составляется план основных мероприятий, совместно вырабатываются конкретные цели и согласуются соответствующие действия для их достижения, оценивается эффективность реабилитации. При этом важно сформулировать как долгосрочные, так и краткосрочные реабили-
тахионные цели. В дальнейшем обсуждается, какие цели достигнуты и ставятся новые. Принимаются во внимание факторы, которые могут мешать и помогать в обучении, а также влияние окружающей среды. Все это позволяет членам бригады лучше координировать работу, повышая тем самым ее эффективность.
В России мультвдисциплинарный принцип организации реабилитационной помощи больным с инсультом впервые стал применяться в Санкт-Петербурге. Результатом этого явилось существенное уменьшение смертности и инвалидизации больных.
В Москве данная модель организации реабилитационного лечении больных с ОНМК была внедрена в неврологической клинике кафедры фундаментальной и клинической неврологии Российского государственного медицинского университета. Выли организованы специально оборудованные палаты ранней реабилитации в составе сосудистых неврологических отделений. На всех этапах лечения внедрена работа мультидисцигитинарной бригады, разработана необходимая документация. Опыт работы доказал высокую эффективность преемственной медицинской помощи больным с инсультом в блоке интенсивной терапии и затем — в палатах ранней реабилитации. Подобная организация процесса реабилитации позволила уменьшить выраженность постинсультных контрактур и артралгий, формирование патологических двигательных стереотипов и поз, что повысило степень функциональной незаяисимости больных уже на стадии острого периода инсульта и улучшило качество их жизни.
Кроме того, разнообразные многочасовые занятия с больными, воалечение в реабилитационный процесс родственников снижают явления «госпитализма» и создают положительный эмоциональный фон в палатах. Внедрение модели преемственной медицинской помощи, основанной на мультидисципли-нарном принципе организации, позволило снизить 30-дневную летальность при ишемическом инсульте до 11,5%, при геморрагическом инсульте до 24,1%, повысить долю хорошо восстановившихся больных, способных полностью к самообслуживанию до 80% (аналогичный показатель у больных, пролеченных на обычной неврологической койке — 34%).
Таким образом, не вызывает сомнения целесообразность широкого внедрения ранней реабилитации в систему комплексного поэтапного лечения больных с инсультом.
Для эффективной работы палат или блоков ранней реабилитации требуется создание мультидисциплинарных бригад специалистов с соответствующим материально-техническим обеспечением, а также изменение менталитета общества и медицинского персонала относительно оказания помощи данному контингенту больных.
Реабилитация в раннем и позднем восстановительных периодах после развития инсульта
Перед выпиской из стационара оценивается не только достигнутая степень восстановления, но и прогнозируется возможность дальнейшей нормализации функций и определяются перспективы постинсультного вос-стансаления. Пациенты, имеющие положительный реабилитационный потенциал и готовность к обучению, должны быть напраале-ны на повторные курсы восстановительной терапии в специализированные центры, а позже — в санатории.
При невозможности компенсации неврологических расстройств путем проведения восстановительного лечения необходимо организовать жизнедеятельность больного таким образом, чтобы его потребности были удовлетворены в наибольшей степени.
В связи с отсутствием развитой системы амбулаторной реабилитационной помощи и персонала, выполняющего патронаж данного контингента больных на дому, члены МДБ перед выпиской больного должны провести беседу с его родственниками об устройстве быта и мерах безопасности, соаместно составить план реабилитационных мероприятий на дому. Необходимо информировать родственников о наличии большого количества специальных приспособлений для самообслуживания.
Выписка из стационара должна сопровождаться и рекомендациями по профилактике инсульта. Они касаются устранения факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (психосоциального перенапряжения, ожирения, курения, алкоголизма, сахарного диабета), нормализации питания (снижение общей калорийности пиши и приема животного жира; употреблять не менее 400—500 г фруктов и овощей в день, 2 раза в неделю — рыбу или морепродукты); мер по вторичной профилактике инсульта (постоянный прием антиагрегантов, при необходимости — антикоагулянтов, гипотензивных препаратов). При наличии окклюзионного поражения сосудов для предотвращения повтор-
него инсульта может быть рекомендовано хирургическое лечение.
К задачам, стоящим перед реабилитолога-ми на амбулаторном этале восстановительного лечения, по-прежнему относятся: предупреждение и лечение осложнений и сопутствующих заболеваний, профилактика повторного инсульта, содействие процессам восста-ноаления нарушенных функций, коррекция афатических и психоэмоциональных расстройств.
По мере улучшения общего состояния больного появляются возможности шире и активнее использовать различные реабилитационные методы (кинезо-, эрго-, физиотерапию и др.). Однако у больного на этом этапе могут быть сформированы устойчивые патологические состояния (спастический мышечный тонус, контрактуры, болевой синдром, эпилептические припадки и др.), что требует дополнительных усилий со стороны реабилитационной бригады. Кроме того, чем больше проходит времени с момента инсульта, тем меньше остается шансов для спонтанного восстаноаления функций и тем больший акцент делается на обучение больного приспосабливанию к имеющемуся дефекту путем использования сохранившихся функций и вспомогательных приспособлений.
На амбулаторном этапе усилия реабили-тояогов в большей степени направлены на обучение пациента достижению максимально возможной независимости и решение вопросов о необходимости вспомогательных средств, а также оказание помоши в решении социальных проблем.
На этом этапе особая роль отводится трудотерапии, так как этот метод непосредственно направлен на возвращение пациента коб-щественио-полезиой жизни и труду. Кроме того, это оказывает психотерапевтическое воздействие, возвращая веру больного в свою полезность. Замятия проводятся в специально оснащенных помещениях. В реабилитационных учреждениях должны быть предусмотрены также помещения, где воссоздается обстановка кухни, ванной комнаты и др. для обучения бытовым навыкам.
Большое значение придается обучению родственников пациента осуществлению контроля за состоянием здоровья, правильному кормлению, одеванию, предупреждению возможных осложнений.
В большинстве европейских стран муль-тидисциплинарный метод эффективно применяется на всех этапах реабилитационного лечения — с первого дня развития инсульта
в условиях инсультного отделения стационара, затем в реабилитационных центрах, амбулаторно и на дому. При этом соблюдается принцип непрерывности и преемственности лечения, что определяет эффективность реабилитационных мероприятий.
Подчеркивая медико-социальную значимость реабилитации больных, перенесших инсульт, следует иметь в виду и экономическую сторону вопроса. Так, по данным, полученным в США, экономическая эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий уже в течение первого года превышает затраты в 10 раз. Это определяется уменьшением затрат на содержание инвалида, возможностью членам семьи продолжать свою работу, а при хорошем восстановлении функций — возвращение пациента к трудовой деятельности.
4.2. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Методика ЛФК при последствиях травм головного мозга определяется не только повреждением функций отдельных органов и систем организма (главным образом, парезами и параличами), но и общим состоянием и индивидуальными особенностями организма.
Сроки назначения средств ЛФК при открытых и/или закрытых повреждениях головного мозга сугубо индивидуальны. Они зависят от характера, степени, локализации повреждения, а также общего состояния больного, его индивидуальных особенностей.
При всех видах травматических повреждений мозга ЛГ начинают за несколько дней до того, как больному разрешат сесть на постели. После легкого сотрясения мозга ЛФК назначают на б—10-й день с момента травмы. После среднетяжелого и тяжелого сотрясения головного мозга, а также после ушиба мозга и травматического кровоизлияния средства ЛФК назначаются при условии установившегося общего удовлетворительного состояния (фаза стабилизации), при отсутствии рвоты, тошноты, головокружения, сильной головной боли (в состоянии покоя, т.е. лежа в постели).
При парезах и параличах, кроме коррекции положением, пассивные движения в суставах пораженной конечности назначают сразу же после выхода больного из тяжелого состояния.
В первом периоде (соответствует переходу острого течения заболевания в подострое) применяют дыхательные упражнения (стати
ческие) и упражнения для мелких суставов и мышц дистальных отделов конечностей. Противопоказаны движения головой, так как они могут вызвать тошноту, рвоту, головокружение и др.
В занятия включается не более 5-8 упражнений, выполняемых в медленном темпе, не более 2—4 повторений 1 раз в день с постепенным переходом на двухразовые занятия. При парезах и параличах применяют упражнения в посылке импульсов. Для тренировки и совершенствования координационной деятельности нервной системы в занятия ЛГ включают упражнения, требующие внимания. По мере улучшении общего состояния продолжительность занятий увеличивается, но не за счет увеличения числа повторений, а за счет освоения новых упражнений. Продолжительность заиягий к концу периода можно довести до 15—20 мин.
Во втором периоде (переход из подострого состояния в хроническое или к выздоровлению) занятия ЛГ проводятся в и.п. лежа и сидя. Включают дыхательные упражнения (ств-тические и динамические), активные движения головой (опускание и поднимание головы вместе с туловищем, повороты головы направо и налево вместе с туловищем, круговые движения). В дальнейшем выполняют движения только головой (по мере адаптации к на-трузке) в и.п. сидя на стуле, в медленном темпе и с минимальной дозировкой. Большое внимание уделяют упражнениям, направленным на восстановление координации и равновесия, постепенно включают упражнения на внимание и точность движений, на тренировку памяти, игровые элементы, упражнения в ходьбе. Ходьбе уделяется большое внимание, так как после травмы одним из наиболее частых осложнений является нарушение походки.
При парезах и/или параличах упражнения выполняют с помощью методиств, с участием здоровой руки, с применением аппаратов и приспособлений. Важно обучить больного самостоятельному расслаблению пораженных мышц (при их спастическом состоянии). Кроме того, больные должны самостоятельно выполнять рекомендованные физические упражнения перед тренировкой в ходьбе.
В третьем периоде (период клинического выздоровления) в задачи ЛФК входят тренировка функций пострадавшего органа и всего организма в целом, а при невозможности полного восстановления — компенсация нарушенных функций к окружающей среде (тренирующий режим). В занятия включают
упражнения с гимнастическими предметами, элементы различных видов спорта, а также упражнения на координацию движений и равновесие, причем обращают внимание на точность их выполнения.
4.3, ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА
Вертеброспинальная травма является серьезной и чрезвычайно сложной социально-медицинской проблемой, нуждающейся в разработке и совершенствовании. Больные с травмой позвоночника и спинного мозга, по мнению большинства авторов, составляют от 1 до 4% от общего числа больных с различными видами травм. Значительно чаще спинальной травме подвергаются мужчины, преимущественно в возрасте 20-45 лет. При этом виде травмы остаются все еше высокими летальность и инвалидизация.
Большинство повреждений позвоночника и спинного мозга обусловлено дорожно-транспортным, бытовым, производственным травматизмом, меньшая часть является следствием спортивного и других видов травматизма. Нз общего числа пострадавших больные с осложненными повреждениями позвоночника, имеющие I группу инвалидности, по данным МСЭК, составляют около 8%. В сочетании с материалами судебно-медицинской экспертизы этот вид патологии составляет 16%. Инвалидность в труппе больных с менее выраженными морфофункциональными изменениями, сопровождающимися нейроциркулярными, динамическими, двигательными, ортопедическими расстройствами, нарушениями функций тазовых органов, определена у 41 % больных.
Частота повреждений различных отделов позвоночника распределяется следующим образом: поясничный — 43,2%, трудной — 41,4%, шейный — 10,2%. Из этого следует, что наиболее уязвимым при травме яаляются поясничный и трудной отделы позвоночника.
Спиниой мозг находится в многообразных анатомических и функциональных связях и с другими органами. В условиях как нормальной жизнедеятельности, так и патологии спинной мозг и различные другие органы вступают в сложнейшие нервные и гуморальные причинно-следственные отношения, понимание которых, хотя бы относительное, необходимо для построения рациональной терапии. При травме спинного мозга могут непосредственно повреждаться участки висцерокортикальных связей, находящихся на значительном протяжении в пределах
спинного мозга. Нарушения деятельности внутренних органов заключаются в снижении антитоксической функции печени, анацид-ном состоянии желудочной секреции, расстройстве деятельности поджелудочной железы, тазовых органов, в том числе с расстройствами овариально-менструального цикла у женщин, развитии дистрофических изменений кожи.
Трофические нарушения кожи при повреждениях спинного мозга могут привести к образованию пролежней и язв, которые, в свою очередь, становятся источниками патологической рецепции. Постоянная импуль-сация из зоны пролежня нередко усиливает тонус спастически сокращенных мышц и оживляет рефлексы спинального автоматизма. Наличие пролежней становится ведущим фактором и в генезе тканевого белкового истощения. Через пролежни может теряться до 40 г азота в сутки. Тканевое истощение реализуется за счет снижения синтеза альбуминов клетками печени, резкого ослабления питания за счет нарушения процесса абсорбции слизистой оболочкой желудочно-кишечного тракта и распада функциональных белков, ведущего к истощению многих энзиматических систем. Этому же способствуют повышенное выделение азота с мочой за счет длительного неподвижного положения больного, а также потеря белка с мочой вследствие нарушений функции почек. Имеющаяся белковая недостаточность уменьшает резистентность организма к инфекции, в частности за счет снижения количества глобулинов. В свою очередь, наличие у больного длительно текущих воспалительных процессов способствует ослаблению процессов синтеза белка. Существенны у этих больных и нарушения минерального обмена. Длительная обездвиженность и трофические расстройства могут вызвать остеопороз костей парализованных конечностей. Это ведет к гиперкальциурии и гиперфосфа-турнн, что в сочетании с расстройствами белкового обмена предрасполагает к развитию у больных солевых инкрементов в мочевых путях. Постоянное длительное горизонтальное положение тела больного облегчаетразви-тие восходящего урогенного инфицирования почек. Кроме того, остеопороз костей провоцирует образование патологических переломов, что, естественно, усугубляет двигательные расстройства. Наряду с развитием нарушений деятельности внутренних органов, значительные изменения наблюдаются и в локомоторном аппарате. Длительная обездвиженность больных неблагоприятно сказыва
ется на них и в следующем отношении: в положении лежа на спине довольно быстро наступает некоторое утомление, главным образом в поясничной области, коленных и тазобедренных суставах. Это зависит от того, что при разогнутом положении бедра и голени их мышцы-сгибатели, а также некоторые укрепляющие их связки оказываются в растянутом состоянии. Соединительная ткань, составляющая связки, сравнительно малоэластична, под аяилиием постоянного напряжения она постепенно растягивается, и тогда связочный аппарат не в состоянии удерживать сегменты конечности в определенном положении. Именно таким путем, очевидно, может формироваться нестабильность суставов, в частности коленного, что в дальнейшем мешает выработке у больного опорной функции.
Трофические нарушения в суставах паре-тичных конечностей часто сопровождаются болезненностью при активных движениях, что ведет к рефлекторному их щажению. Вместе с тем, щажение и иммобилизация пораженных суставов на ранних стадиях их поражения являются компенсаторными (необходимыми для больного), однако в дальнейшем болевые импульсы создают застойные очаги возбуждения, патологические афферентные импульсы вызывают развитие порочных условно-рефлекторных связей. Временные приспособительные явления, подкрепляясь вызывающими их раздражителями, становятся стойкими двигательными стереотипами, которые сами по себе содействуют развитию в суставах и окружающих их тканях деструктивно-атрофических процессов. В ряде случаев суставные изменения достигают такой степени, что ограничивают и деформируют активные движения в большей мерс, чем сам парез.
Ограничение подвижности в паретичной конечности с развитием в дальнейшем спастической контрактуры происходит и за счет изменений в мышцах. По экспериментальным данным, развивающиеся контрактуры вначале представляют собой рефлекторный гипертонуц мышц, возникающий в условиях обездвиженности в ответ на необычные тактильные, кинестетические и другие раздражения. Мышечная гипертония поддерживается развитием состояния доминанты в нервных центрах. В последующем контрактура фиксируется уже структурными изменениями в суставах и мышцах, произошедшими в результате нарушения нормальных движений и трофики. К этому времени в нервных центрах развивается состояние парабиоза.
Таким образом, травматическое поражение спинного мозга является ие только местным, но и общим заболеванием, в которое вовлекаются самые различные органы и системы организма. Все это обусловливает необходимость проведения патогенетического лечения больных с повреждением спинного мозга с первых часов после травмы. Также патогенетически обоснованной должна быть и восстановительная терапия движений. При этом перспективы восстановления двигательных функций больного зависят от ряда факторов. Если нарушения движений обусловлены ией-родинамическими факторами, явлениями спинального шока и др., то можно полагать, что двигательная функция может быть восстановлена в ее прежнем виде. Для реализации этого полезны различные мероприятия, нормализующие крово- и лимфообращение в спиниом мозге, разносбразные лекарственные средства и методы ЛФК. Но если возродить даигательную функцию больного в ее прежнем виде оказывается невозможно, то она должна быть так перестроена и компенсирована, чтобы больной вновь оказался приспособленным к условиям жизни и труда. Это требование означает, что сохранившиеся структуры спинного мозга должны взять на себя функцию погибших структур, а больной должен научиться управлять ими.
Симптомокомплексы повреждений различных отделов спинного мозга представлены следующим образом:
При повреждении верхнешейного отдела спинного мозга (I—IV шейные сегменты) на уровне I—IV шейного позвонков возникают.
I. Спастический паралич всех четырех конечностей
2. Паралич или раздражение диафрагмы (одышка, икота), наличие паралича диафрагмы может быть подтверждено рентгенологически.
3. Утрата всех видов чувствительности с соответствующего уровня киизу, корешковые боли в области шеи, отдающие в затылок, иногда у больных отмечаются расстройства поверхностной чувствительности на лице и боли в области липа, зависящие от воалече-ния в патологический процесс тройничного нерва.
4. Расстройства мочеиспускания центрального типа (задержка, периодическое недержание мочи).
5. При вовлечении стволовых отделов мозга наблюдаются бульбарные симптомы — расстройства глотания, дыхания, брадикардия, вестибулярные головокружения, нистагм.
При повреждении нижнешейного отдела спинного мозга (шейное утолщение — V шейный — I грудной сегмент) на уровне V—VII шейных позвонков наблюдаются:
1. Периферический вялый паралич рук, спастический паралич ног, исчезают рефлексы двуглавой (V—VII шейные сегменты) и трехглавой (VI—VII шейные сегменты) мышц.
2. Утрата всех видов чувствительности ниже уровни повреждения, корешковые боли в руках.
3. Расстройство мочеиспускания по центральному типу.
При повреждении грудного отдела спинного мозга на уровне III—XII грудных сегментов возникают:
1. Вялый паралич или парез мышц спины, спастическая параплегия ног. В зависимости от уровня повреждения выпадают брюшные рефлексы.
2. Расстройства мочеиспускания по центральному типу.
При повреждении поясничного утолщения спинного мозга (I поясничный — И крестцовый сегменты) на уровне X—XII грудного и I поясничного позвонков отмечаются:
1. Периферический вялый паралич ног; исчезают коленный и ахиллов рефлексы.
2. Утрата чувствительности киизу от пупартовой связки и в области промежности.
3. Задержка мочеиспускания и дефекации, сменяющаяся недержанием мочи и кала.
При повреждении конуса спинного мозга (VI—IV крестцовые сегменты) на уровне I—II поясничных позвонков наблюдаются:
I. Утрата чувствительности в области промежности.
2. Расстройства мочеиспускания периферического типа (обычно истинное недержание мочи).
3. Огсутстаие параличей.
Дри повреждении конского хвоста возникают:
1. Периферический паралич нок
2. Расстройстаа мочеиспускания по периферическому типу.
3. Утрата чувствительности на ногах и в промежности, корешковые боли в ногах.
В основу дангателыюго режима больных положено два основных принципа:
1) обеспечение максимальной подвижности для стимуляции обшей двигательной активности больного и 2) максимальное использование тех форм движений, которые препятствуют развитию патологических стереотипов. Приступая к решению специальных за
дач, специвлист-реабилитолог должен правильно сочетать в занятиях охранительный и стимулирующий двигательные режимы больных с повреждением спинного мозга. Охранительный режим может выражаться в ограничении дополнительных движений, когда нежелательно вызывать выраженную иррадиацию возбуждения в нервных центрах (например, при спастических параличах). Вместе с тем, одновременно с охранением от ненужного раздражения при двигательной деятельности необходимо постепенно и последовательно добиваться стимуляции тех двигательных функций, которые необходимы для подготовки к овладению целостными движениями. Если в начале лечения чаще всего превалирует охранительный режим, то в дальнейшем удельный вес стимуляции двигательных функций становится все большим. В полной мере возможно использование общего влияния физических упражнений на организм больного путем стимуляции двигательной деятельности упражнениями, например для туловища, что всегда совместимо с охранением — покоем паретичиых конечностей.
Физические упражнения оказывают отчетливое влияние на застойные очаги торможения в двигательных центрах, уменьшая, а иногда полностью устраняя их. При сокращении мышц соответственно локализации поражения двигательного аппарата имеет место прямое возбудительное влияние на очаги терможення — это наиболее эффективное влияние. Деформация органа (например, стопы) и широкая иррадиация процесса торможения затрудняют осуществление нормализующего влияния физических упражнений на эти очаги. При упражнениях преимущественно общего влияния, в которых сокращению мышц мало мешают деформация и очаговое торможение центров, это затруднение почти не сказывается. Однако в подобных случаях влияние упражнений лимитировано меньшей возможностью иррадиации возбуждения на нервные клетки, соответствующие пораженной части тела. Чем ближе расположены нервные центры работающей мышцы к нера-ным центрам пораженной мышцы, тем лучше выражен специальный эффект уменьшения очагового торможения. Устранение деформации (консервативное, хирургическое) облегчает положительное влияние специвльных физических упражнений. Особенно отрицательное влияние на восстановление движения обнаружено при болевом раздражении Поэтому возникновение боли при попытках
к движениям является безусловным сигналом к прекращению упражнения.
Основным физиологическим механизмом восстановления двигательных навыков с помощью физических упражнений является создание и упрочение нового динамического стереотипа движений, т.е. строгой последовательности выработки условных двигательных рефлексов, составляющих целостный двигательный акт. Основной особенностью овладения такими движениями должно быть систематическое затормаживание замещающих движений и, в соответствии с клиническими показаниями, побуждение больных к наиболее активному включению в двигательный акт пораженных сегментов двигательного аппарата. Только тогда, когда исчерпаны такие возможности восстановления, следует осторожно применять замещающие движения, вначале в простых, а затем и в сложных условиях занятий.
ЛФК, являясь наиболее физиологичным и адекватным методом восстановления утраченных функций, широко используется при реабилитации больных с травмами спинного мозга. Сложный характер даигательных нарушений обусловливает индивидуальный подход к построению лечебной физкультуры, которая может быть условно классифицирована следующим образом:
• методические приемы функциональной терапии, направленные на повышение обшей активности больного, воспитание у него волевых качеств, укрепление организма, улучшение деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной систем и локомоторного аппарата, адаптацию этих систем к возрастающей физической нагрузке, повышение обшей тренированности организма:
• методические приемы вналитической (рефлекторной) терапии, в основе которых лежит коррекция определенных деформаций, снижение мышечного тонуса, увеличение объема произвольных движений в отдельных суставах без учета общего двигательного стереотипа.
Методические приемы функциональной терапии определяются характером повреждения, интенсивностью мышечного восстановления и периодом течения травматической болезни спинного мозга За последние два десятилетия было создано большое количество методических приемов, направленных на активизацию деятельности паретичных мышц и восстановление управления анатомически интактной мышцы сохранившимися, но за-
Таблица 4.1
Физические упражнения при центральных и периферических параличах и парезах, обусловленных повреждением спинного мозга (Мошков В.Н., 1972-1982; Коган О.Г., 1989)
Тип упражнения При вялых формах При спастических формах
Посылкадвигательного импульса Упражнения для «изолированных» паре-тачных мыши Активное расслабление мышц Упражнения, сближающие точки прикрепления мышц Упражнения, удаляющие точки прикрепления МЫШЦ Упражнения с выраженным усилием Стимуляция мышц Лечение положением Упражнения с проприоцептивным облегчением по Кеботу Движения в водной среде Развитие опорной функции Развитие моторных компенсаций с использованием спастичности мышцы Упражнения на фоне противоспзстичес-кой терапия Упражнения на фоне кофеиновой стимуляции Абсолютное показание Относительное показание Нет показаний Абсолютное показание Относительное показание Абсолютное показание Абсолютное показание Абсолютное показание Абсолютное показание Абсолютное показание Абсолютное показание Относительное показание Абсолютное показание Абсолютное показание Абсолютное показание Относительное показание Абсолютное показание Относительное показание Абсолютное противопоказание Абсолютное показание Относительное показание Абсолютное показание Относительное показание Относительное показание Относительное показание Относительное показание
торможеиными моторными центрами спинного мозга. Осноаным средством ЛФК в лечении больных с травмой спинного мозга являются физические упражнения. К ним относят:
• упражнения для сохранных мышечных групп (с целью общего укрепления организма больного и реперкуссивного воздействия на паретичную мускулату-ру);
пассивные движения с целью сохранения функции суставов с вовлечением паретичной мускулатуры. Эти упражнения способствуют укорочению паретич-ных мышц и удлинению их антагонистов, что имеет значение для профилактики контрактур;
активные движения здоровых и пораженных конечностей. При невозможности произвести активные упражнения используется волевая посылка импульсов к сотфащению паретичной мускулатуры (идеомоторные упражнения) или напряжение мышц здоровых конечностей (изометрические упражнения) для рефлекторного повышения тонуса паретичной мускулатуры;
• алементарные активные движения из облегченных исходных положений без преодоления тяжести конечности;
• упражнения на развитие заместительных функций за счет викарно работающей мускулатуры или «перевоспитания» определенных групп мышц после нейрохирургических вмешательств;
• активные упражнения в водной среде;
активные упражнения со свободными .маховыми движениями, без силового напряжения: а) содружественные (одновременно со здоровой конечностью); б) противосодружественные (отдельно для паретичных мышечных групп);
упражнения с возрастающим напряжением мышц;
упражнения на развитие координации движений и функции опоры.
Различия вялых и спастических параличей как в клиническом, так и патоморфоло-гическом отношении обусловливают различие методических приемов функциональной терапии при повреждении спинного мозга (табл. 4.1).
Методические приемы аналитической (рефлекторной) терапии.
Цель ее заключается в разработке пассивных движений в отдельных сегментах конечностей, воспитании активного расслабления и реципрокных сокращений мышц-антагонистов.
Характеризуя методические приемы вна-литической терапии, необходимо отметить, что все они включают четыре следующих компонента; 1) приемы, направленные на расслабление отдельных мышечных групп; 2) приемы, улучшающие подвижность в суставах; 3) обучение активному напряжению определенных мышц; 4) формирование правильных координаторных взаимоотношений мышц-антагонистов и целостных двигательных актов.
Приемами, направленными на расслабление отдельных мышечных групп, являются массаж и обучение произвольному расслаблению отдельных мышечных групп. В качестве расслабляющих видов массажа применяются поглаживание, потряхивание, катание и вибрация. В последнее время получает распространение точечный массаж, в котором точечная вибрация наносится на небольшие участки кожи в области сухожилий наиболее напряженных мышц.
Упражнения для активного, произвольного расслабления мышц ставят своей целью обучение сознательному регулированию степени мышечной напряженности. Затем больного обучают дозировать как степень расслабления, так и напряжения определенных мышечных групп.
Для улучшения подвижности в суставах используются пассивные упражнения, которые лучше сочетать с тепловыми процедурами, что способствует максимальному растяжению мышц. Эффект от пассивных движений может быть закреплен последующей коррекцией положением.
Элементы выработки координации движения содержатся в приемах обучения активному расслаблению и напряжению (по показаниям!) определенных мышечных групп. Основой приема, направленного на воспитание правильного ритмичного координированного движения в суставе, является использование дополнительной афферентации. В одних случаях больного просят внимательно наблюдать за правильностью чередования сгибательно-разгибательных, приводящих, отводящих или ротационных движений в суставе. В других случаях на кожу наносят штриховые раздражения в определенный момент движения, что стимулирует функцию пораженного агониста или антагониста. Эффективны приемы системы Кебота (медленная или быстрая реверсия антагонистов). Исходя из закономерности развития произвольных движений в нисходящем направлении, упражнения на воспитание координации движений начина
ют с проксимальных суставов. Воспитание изолированных реципрокных движений в отдельных суставах может служить основой для формирования комплексных двигательных актов, подготавливающих больного к освоению навыков самообслуживания и передвижения.
Лечение больных по методу Кении складывается из следующих разделов;
I. Горячие укутывания. Эти процедуры выполняются с помощью шерстяной ткани, нагретой на пару до 70—80"С, и направлены на улучшение кровообращения в пораженных тканях, эластичности в пернартикулярных ткаиях.
2. Стимуляция мышц. Этот прием осуществляется вибрацией пораженного сегмента при одновременном пассивном движения в суставе в направлении функции пораженной мышцы. Возникающие при этом кинестетические раздражения способствуют восстановлению спинальных рефлексов.
3. Редукция. Данная процедура способствует усилению произвольного мышечного сокращения. Она производится штриховым движением по коже в области сухожилия стимулируемой мышцы (индикация) и сопровождается словесным побуждением больного к сокращению этой мышцы.
По мере обучения больного используется постепенно возрастающее сопротивление.
4. Восстановление подвижности и эластичности кожи, растяжение фасций и сухожилий. Выполняется специальными приемами с учетом анатомо-физиологических особенностей пораженной области
5. Обучение передвижению. Разработаны специальные упражнения с использованием палочек и протезно-ортопедических изделий.
Успешность терапии во многом зависит от возможности найти такие стимулы мышечной активности, которые бы преодолели функциональные нарушения и компенсировали гибель части мотонейронов. С этой точки зрения, приобретает особое значение совершенствование упражнений, позволяющих максимвльно активизировать пораженные сегменты. Ктаким упражнениям относят упражнения реперкусеявного эффекта, познотонических рефлексов и движения комплексного типа, активирующие пораженные мышцы за счет рефлекторных связей.
Мапая эффективность аналитической гимнастики в позднем восстановительном периоде заставила ряд исследователей отказаться от принципа посильной ступенчатой
нагрузки в условиях облегченного выполнения движения.
В лечебной гимнастике наметилось другое направление, которое использует для активизация пораженных мышц «комплексные движения» в условиях проприоцептивного облегчения. Это напрааление оформилось в систему лечебной гимнастки, известную как система Rabat (1950), или сястсма проприоцептивного облегчения, которая стала применяться для лечения различных заболеваний с грубыми расстройствами движений. Многочисленные приемы, предлагаемые системой Rabat, базируются на следующих принципах;
ведущими и координирующими стимулами сокращения мышц являются проприоцептивные стимулы:
имеются смежные типы движения, где одни предрасполагают к другим определенным типам движения;
• моторное поведение определяется волевыми (произвольными) движениями.
Система Rabat предусматривает отказ от постепенного возрастания нагрузок. Максимальное сопротивление дается с самого начала терапии. Полностью исключена аналитическая работа с пораженной мышцей. Вместо изолированного движения пораженной мышцы предлагается комплексное движение, охватывающее одновременно и последовательно многие мышечные группы. Одним из факторов, облегчающих сокращение паре-тичной мышцы, является ее предварительное растяжение.
Проприоцептивное облегчение достигается при помощи следующих приемов: а) максимального сопротивления движению; б) реверсии антагонистов; в) предварительного растяжения пораженных мышц; г) комплексных двигательных актов; д) рефлексов.
Коррекция нарушений основных функций организма, обусловленных травматическим поврввдегшем спинного мозга
I. Реабилитация больных с расстройствами дыхания. Смещение компримированных тел позвонков или их костных фрагментов в сторону спинномозгового канала ияи спинномозговых образований воздействует прямым или косвенным путем на регуляцию функции внешнего дыхания. Расстройства дыхания, в патогенезе которых основное значение принадлежит поражению центров и путей нервной системы, часто влекут за собой угрожающее жизни состояние, так как в организме пострадавшего наступают кис
лородное голодание и сдвиги кислотно-щелочного равновесия. Повреждения шейного отдела спинного мозга часто сопровождаются параличом поперечнополосатой мускулатуры грудной клетки, что приводит к грубым нарушениям дыхания, требующим нередко наложения трахеостомы и применения аппаратного дыхания. Травма этого отдела позвоночника усугубляется восходящим отеком продолговатого мозга и появлением бульбарных симптомов и, при безуспещности лечебных мероприятий, остановкой дыхания вследствие паралича дыхательного центра. При рассмотрении патогенеза расстройств дыхания, прежде всего, необходимо уделять внимание локализации процесса. Так, при нарушении сегмента CIV возникает паралич диафрагмы, при этом оказывается парализованной вся дыхательная мускулатура. При травме нисходящего респираторного моторного тракта, который проходит через передний и переднелатеральный столбы спинною мозга, с одной стороны (с уровня Ci) вызывается ипсилатеральный респираторный паралич, а при двустороннем его повреждении развивается респираторный паралич и наступает смерть больного. При тяжелом повреждении спинного мозга на уровне шейных сегментов возникающий спинальный тип расстройства дыхания ноент непериферический, а проводниковый характер. Развитие его связано с нарушением проведения импульсов по проводящим путям из центров дыхания головного мозга к центрам спинного мозга. При проводниковом спинальном типе в клинической картине достаточно отчетливо выявляются спастические сокращения основных дыхательных мышц, резко нарушающие акт дыхвния и обусловленные усилением вегетативных аясцеромо-торных рефлексов.
Выделяют три основных направлении в терапии расстройств дыхания:
а) установление нормальной (адекватной) легочной вентиляции;
б) поддержание дыхательных путей свободными для прохождения воздуха;
в) восстановление собственного дыхания.
Установление адекватной легочной вентиляции, как правило, достигается с помощью аппаратов искусстаенного дыхания.
Усиление кашлевого механизма у больных с травмами шейного отдела спинного мозга достигается исповьзованием ручных приемов, повышающих внутрибрюшное и внуг-ригрудиое давление (массажные приемы, физические упражнения и др.).
Восстановлению или улучшению функции дыхания у больныхсо спинальным типом нарушения дыхания способствуют:
а) тренировка функции основных и вспомогательных дыхательных мышц (с помощью физических упражнений и приемов массажа);
б) массаж межреберных мышц;
в) антихолинзстеразные препараты. АТФ, витамины группы В и др.
В восстановительном лечении используются различные средства лечебной физкультуры (физические упражнения, коррекция положением и массаж). Физические упражнения, вводимые в процедуру, направлены, прежде всего, на улучшение легочной вентиляции, укрепление (стимуляцию) дыхательной мускулатуры.
Широко используются дыхательные упражнения статического и динамического характера (с помощью, с сопротивлением, применением надувных шаров, резиновых игрушек, локализованное, произвольное, управляемое дыхание и др.), которые выполняются в различных исходных положениях (лежа на спине, на животе, на боку, сидя на кровати или кресле-коляске, стоя в «манеже»). Массаж трудной клетки и межреберных промежутков облегчает выделение секрета из глубоких отделов дыхательных путей, в связи с чем он должен заканчиваться отсасыванием слизи при помощи аспиратора. Рекомендуется следующий порядок выполнения массажа грудной клетки: а) различные приемы поглаживания и легкое поколачивание отделов грудной клетки и межреберных промежутков; б) сдавливание и вибрационный массаж при расположении левой руки на верхней части груди, а правой — на противоположной стороне, и наоборот; в) сдавливание и вибрация с боковых и задних поверхностей грудной клетки; г) вибрация межреберных мышц. Массаж рекомендуется проводить 5—10 раз в течение дня на протяжении первых 3—5 дней после травмы или хирургического вмешательства.
При возникновении затруднения дыхания в связи со спастичностью дыхательных мышц, развивающейся при проводниковом типе дыхательных расстройств в раннем или позднем восстановительном периоде, рекомендуется назначать антиспастические препараты (мидокалм, аминазин, седуксен и др.), обучение больных приемам релаксации мышц, сегментарный массаж, а при выраженной спастичности — паравертебральные спирт-новокаиновые блокады, эпидуральное или субарахноидальное введение раствора
фенолглицерина (на уровне Пгм_х позвонков), введение в процедуру дыхательных упражнений. С целью улучшения легочной вентиляции, усиления кашлевого механизма разработаны методики применения физических упражнений и массажа у больных с травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга в раннем периоде (Коган ОХ, 1975; Мошков В.Н., 1982; Найдин ВЛ., 1982, 1990; Епифанов В.А., 1977).
II. Реабилитация больных с нарушением локомоторного аппарата
А. /етеротопическое (внескелетное) костеобразование с давних пор привлекает к себе внимание арачей. Действительно, возникновение в мягких тканях больного костной ткани, состоящей из тех же элементов, что и настоящая костная ткань скелета, представляет явление исключительное как в теоретическом, так и в практическом значении.
Теоретическое значение данного явления заключается в том, что внескелетное костеобразование как остеогенез за счет мягких тканей происходит вис сферы непосредственного действия остеогенных элементов скелета. С практической точки зрения, виескслетное костеобразование, особенно травматического происхождения, прежде всего, имеет клиническое значение, так как нередко приводит к значительным нарушениям формы и, что главное, функции пораженного органа (контрактуры, внесуставные анкилозы, снижеине сихы и выносливости мышц и др.).
Вместе с тем, в литературе почти нет обоснованных двнных о методах лечения и профилактики травматических окостенений, не выяснены условия местного и общего характера, способствующие возникновению костной ткани в необычных местах.
Слишком функциональней ранняя нагрузка на пораженные суставы конечности способствует возникновению параартикупяр-ных оссификаций и контрактур. Ранние пассивные движения в пораженных суставах или применение массажных приемов противопоказаны, так как дополнительное раздражение может рефлекторно усугубить дистрофические процессы и усилить костеобразование в очаге поражения. В позднем периоде широко применяется теплолечение в виде аппликаций озокерита, лечебной грязи, парафина, теплых водных ванночек в тех случаях, когдв стремятся ускорить созревание оссификата, уменьшить контрактуру в суставе, улучшить трофику конечности.
На основании клинико-морфологических исследований установлено, что наличие даже
небольшого участка оссификации в зоне повреждения или поражения (паретичность конечности), особенно в окружении сустава, сочетается с интенсивным процессом рубцевания. Гиперплазия соединительной ткани способствует развитию контрактур и миофиброза. В связи с этим целесообразно назначать больным не только вышеуказанные процедуры и медикаментозное лечение, но и физические упражнения (преимущественно изотонического характера, активные). Активные движения назначают не раньше чем через 8—10 дней после травмы или после хирургического удаления оссификата. Для паретич-ных конечностей в эти сроки назначают пассивные движения.
Б. Деформации локомоторного аппарата. В сохранении и восстаноэлении двигательной активности при травме спинного мозга большое значение принадлежит профилактике и лечению деформаций опорно-двигательного аппарата. Развивающиеся контрактуры (десмо-, мио-, артрогенные, смешанные), па-раоссальные и периартикулярные оссифика-ции приводят к стойким деформациям крупных суставов нижних конечностей и, реже, суставов верхних конечностей, затрудняющим тренировку локомоторной функции и выработку навыков передвижения, сидения и самообслуживания.
В профилактике деформаций и контрактур имеют значение: а) коррекция положением (общая и локальная); б) физические упражнения, назначаемые (по показаниям) в ранние сроки после травмы или хирургического вмешательства; в) лечебный или сегментарно-рефлекторный массаж; г) физиотерапевтические процедуры; д) ранний перевод в вертикальное положение и тренировка опорно-локомоторных функций.
При десмо- и миогенных контрактурах проводят: а) физические упражнения (в зале ЛФК и в водной среде), включающие пассивные движения, упражнения на растяжение мышечно-связочного аппарата; б) коррекцию положением (общего и локального характера); в) лечебный и сегментарно-рефлекторный массаж; г) физиотерапевтические процедуры (парафиновые, озокеритовые и грязевые аппликации, теплые ваниы, электрофорез ли-дазы, УВЧ- и СВЧ-терапия); д) ранний перевод в вертикальное положение и тренировку опорно-локомоторных функций
Физические методы лечения. При исчезновении яэлений спинального шока, заживлении раневой поверхности (после травмы или хирургического вмешательства), при отсут
ствии вторичной инфекции и выраженного гипертензивного синдрома с блоком субарахноидального пространства, а также при закрытых травмах (сотрясение или ушиб) через 1—1,5 мес. (при легких степенях повреждения — через 10—15 дней) рекомендуется назначать различные физические методы лечения, в том числе и лечебную грязь.
В эти сроки используют ЭМП УВЧ в оли-готермической дозе ежедневно или через день, в непрерывном или импульсном режиме, УФ-облучение, электрофорез лидазы, чередование электрофореза йода по поперечной методике с продольной гальванизацией. При вялых парэличах следует применять электрофорез нивалина, галвнгамина, прозе-рина на позвоночники конечности. Электрофорез дибазола и прозерина можно применять и при спастических состояниях, если при этом не усиливается спастичность мышц конечностей. Для уменьшения спастического состояния мышц физические методы лечения рекомендуется сочетать с физическими упражнениями (дыхательными, релаксирующими), паузами пассивного отдыха, аутогенной тренировкой.
В дальнейшем включается электростимуляция внтагонистов спастически сокращенных мышц с помощью СМТ. При этом используется II род работы, режим переменный (при резкой спастичности частота 150 Гц, при умеренно выраженной — 30-100 Гц), глубина модуляции 50—70%, длительность посылки и паузы по 2—3 с, сила тока до 30-40 мА, процедуры назначают ежедневно, на курс -20—40. Г.Е.Багель (1985) разработала оптимальные параметры СМТ для стимуляции. Так у больных с резкой выраженностью спастичности наиболее адекватными являются импульсы или серия импульсов малой длительности (0,02—0,1 мс), а с умеренной или малой спастичностью — малой и средней длительности (0,05-1 мс) без значительной иррадиации возбуждения.
В лечебных целях используют также ЭМП ВЧ-индуктотермию по продольной или поперечной методике на позвоночник (очаг поражения), особенно при повышенном тонусе мышц одновременно применяют миорелаксанты — диплацин и др. Для повышения эффективности влияния СМТ на обменные, сосудистые, регенераторные механизмы восстановления функции спинного мозга предложен метод сочетанного воздействия импульсного тока (СМТ) и эуфиллина, который под действием электрического тока распадается на теофиллин (вводится с катода и располага
ется в зоне патологического очага) и этилендиамин (вводится с анода), поэтому лекарственное вещество (эуфиллин) вводится г двух полюсов. Применяется частота 50 Гц, “дубина модуляций 50%, сила тока от 5 до I5 мА по 6-20 мин ежедневно или через день, на курс 20 процедур. При спастическом состоянии не надо назначать силу тока больше, чем 10 мА. Это сочетание особенно действенно благодаря противоотечному сосудорасширяющему эффекту эуфиллина (особенно на -ссуды спинного мозга) и проникающей спо--обности СМТ и их влиянию на состояние нервно-мышечного аппарата, трофику мышц и сосудистое обеспечение их.
Выбор грязелечения как одного из методов воздействия на течение репаративно-регенераторных процессов в спинном мозге обусловлен особенностями биологического влияния грязевых процедур на организм, проявляюшегося, в частности, стимуляцией репаративно-регенераторных процессов в тканях и органах. Лечение осуществляется аппликационным способом при локальном расположении грязевой массы вдоль позвоночника с обязательным захватом зоны (площадью до 600 см2), соответствующей месту поражения спинного мозга. Курс лечения состоит из 20—30 процедур, отпускаемых ежедневно или через день. Температура грязи в пределах 39—44"С.
Применение грязевых аппликаций во ане-курортной обстановке (стационар — поликлиника) оправдывает большую продолжительность курса лечения, так как более длительное воздействие грязи сопровождается более стойкими сдангами в кровоснабжении пораженного участка спинного мозга, в изменении состояния рубцовой ткани, а также в интенсивности процессов рассасывания и репарации. Грязелечение назначают в различные периоды травм позвоночника и спинного мозга, но наиболее важное значение придается раннему применению грязи при консервативном ведении основного периода к концу 1-й недели, а при хирургическом вмешательстве — после снятия швов (10—15-й день).
Широкое распространение получили общие сероводородные ванны с концентрацией 50—150 мг/л, температурой 36’С, особенно при спастических парезах и наличии вегетативно-сосудистых расстройств. Действие общих сероводородных ванн направлено на сосудистые, обменные, эндокринные, трофические нарушения. Они, как массаж и физические упражнения, изменяют кровоснабжение в соответствующих отделах организма с влия
нием на спинной мозг, различные зоны коры головного мозга по принципу системы обратной связи. Ценным их качеством является не только проникновение сероводорода через гематоэнцефалический барьер, но и способствование проникновению различных циркулирующих в кровн или поступающих извне лекарственных или других веществ через гематоэнцефалический барьер, что обосновывает целесообразность применения в комплексе лечебных средств и некоторых лекарственных препаратов.
трудотерапия — это активный метод вос-ствиовления нарушенных функций и трудоспособности у больных при помощи трудовых операций. Трудотерапия — лечебный и профилактический фактор. С физической точки зрения она восстанавливает или улучшает мышечную силу и подвижность в суставах, нормализует кровообращение и трофику, приспосабливает и тренирует больного для использования в оптимальных условиях остаточных функций. С психологической точки зрения трудотерапия развивает у больного внимание, вселяет надежду на выздоровление, сохраняет физическую активность и снижает уровень инвалидности. С социальной точки зрения трудотерапия предоставляет больному возможность работать в коллективе.
В восстановительных отделениях и реабилитационных центрах используют в основном три вида трудотерапии: 1) общеукрепляющую (тонизирующую); 2) восстановительную и 3) профессиональную.
Общеукреп гяющая трудотерапия повышает жизненный тонус больного. Под влиянием трудотерапии возникают психологические предпосылки, необходимые для восстановления трудоспособности.
Восстановительная трудотерапия направлена на профилактику двигательных рас-стройста или восстановление временно сниженной у больного функции двигательного аппарата. В процессе занятий учитывают функциональные возможности больного, способность его к выполнению определенной трудовой операции, оценивают профессиональный профиль больного.
Профессиональная трудотерапия направлена на восстановление нарушенных в результате повреждения или заболевания производственных навыков и проводится на заключительном этапе восстановительного лечения. Промышленная реабилитация является методом профессиональной трудотерапии. Возможности учреждения промышленной реабилитации в этом смысле значительно выше
возможностей обычного лечебного учреждения, в котором профессиональная трудотерапия осуществляется лишь посредством восстановления функции поврежденного органа. Промышленная реабилитация как система восстаноантельных мероприятий позволяет придать усилиям и движениям больного целенаправленный, специфический характер, имеющий в виду воздействие на определенный орган или его сегменты. Используемое при этом промышленное оборудование имеет специальные приспособления с учетом конкретных дефектов больных (инвалидов). Конструкция таких приспособлений может меняться на разных этапах восстановительного лечения по мере изменения функционального состояния поврежденного органа. Кроме того, возможно принудительное дозированное отягощение движений путем введения соответствующих грузов (противовесов), пружин и др. Подобное переоборудование системы управления станком, видеоизменение инструмента по существу превращает станки и инструменты в механотерапевтичес-кие аппараты и гимнастические снаряды. С их помощью осуществляется основная задача промышленной трудотерапии — целенаправленная кинезотерапия.
В условиях промышленной трудотерапии возможно создание эргометрических приспособлений к оборудованию для инвалидов с целью сохранения ими прежней профессии, адаптации к профессиональному труду и приобретения новой профессии в процессе восстановительного лечения.
Таким образом, промышленная реабилитация является методом медицинской реабилитации и представляет собой сочетание ки-незотерапии (ЛФК, механотерапии, трудотерапии) и эргономики и используется для восстановительного лечения и профессиональной реабилитации больных и инвалидов.
Подбор трудовых операций- При подборе больному вида труда врач должен учитывать профессионально-трудовой опыт пациента до заболевания, его социально-трудовые установки и навыки, круг интересов, интеллектуальный уровень, склонности и способности, а также возраст. Трудовые операции пациентам следует подбирать в соответствии с их возможностями и склонностями. Нельзя поручать непосильную работу, так как это вызмва-ет у них неуверенность в своих силах и нередко усиливает болезненное состояние. Необходимо в доступной форме систематически разъяснять, в чем заключается работа, и помогать пациенту в ее правильном выполнении.
Начальный период трудовой терапии самый ответственный. Первая трудовая операция, предлагаемая пациенту, должна быть несложной и строго индивидуально дозированной- При этом больному следует объяснить только одну начальную операцию рабочего процесса. Подобранный врачом вид труда в дальнейшем постепенно усложняется с учетом терапевтической динамики состояния больного, от простого к сложному и интересному для него. При этом можно изменять виды труда по тому же методическому принципу. Следует уделять большое внимание не только дифференцированному выбору формы трудовой терапии, но и поэтапному ее дозированию. При этом важно не превышать трудовых возможностей каждого пациента, но и не преуменьшать их. С этой целью необходимо расчленять даже при несложном виде труда рабочий процесс на очень мелкие, легкие операции и только когда больной усвоит одну операцию, заменять ее другой — с физически легкими, ио переменными ритмичными движениями. По мере усвоения рабочих приемов у больных формируются навыки выполнения комплексных работ. В этот, заключительный, период закрепляются приемы трудовых операций, обращается внимание на скорость работы.
Под элиянием такого индивидуально подобранного вида труда движения у пациентов становятся менее скованными, увеличивается амплитуда движений в суставах, улучшаются тонус и силовая выносливость мышц. Одновременно в дозированном лечебном повторении определенных движений в процессе трудовой терапии автоматически вырабатываются новые трудовые навыки, упорядочивается поведение пациента в лечебно-трудовой мастерской. Нарушается обуслоэленный болезнью стереотип инертного патологического поведения и как бы заменяется новым динамическим стереотипом неленапрааяен-ных на трудовой процесс движений.
Дозировка физической нагрузки определяется обшим состоянием больного, локализацией патологического процесса, объемом функциональных нарушений, периодом восстановительного лечения, а также видом трудотерапии. При строгой дозировке физической нагрузки на сердечно-сосудистую и дыхательную системы и нервно-мышечный аппарат трудотерапия так же, как и ЛФК, может быть использована уже на ранних этапах лечения (например, в ближайшее время после травмы, хирургического вмешательства).
Трудовой режим устанавливается индивидуально для каждого больного. Выделяют пять режимов:
О-режим временного непосещения больным отделения трудотетерапии;
1 — режим палатный (больной занимается трудотерапией и палате);
2 — режим ученический (период освоения рекомендованного вида труда): перевод на другие виды труда или в другую мастерскую, при этом режиме требуется наибольшее внимание к больному со стороны инструктора по труду;
3 — режим сокращенного рабочего дия (предусматривает предоставление больному по медицинским показаниям сокращенного рабочего дня на 1 час вдень, дополнительных перерывов в работе в течение этого часа или досрочного ухода с работы);
4 — режим полного рабочего дня с ограничением используемых видов работы (предусматривает стабильность трудовой установки больного). Назначается при неспособности сольного к переключению от несложной стереотипной трудовой операции к другим видам;
5 - режим полного рабочего дня. Больной выполняет различные трудовые операции в пределах рекомендованных видов труда, хозяйственной работы по системе самообслуживания.
После травмы или операции в самые ранние сроки больным следует назначать и такой вид трудотерапии, каксамообслуживание, задачей которого является восстановление бытовых навыков. При палатном двигательном режиме больной обучается личной гигиене (например, причесывание, умывание, умение одеться и др.). По мере улучшения общего состояния и двигательной функции бытовые навыки больного рекомендуется восстанавливать в специально созданном кабинете бытовой реабилитации, в котором должны быть все необходимые предметы домашнего обихода. Для тренировки используют специальные приспособления — вертикальный и горизонтальный бытовые стенды, балканские рамы, трапеции, пишущие машинки, машинки для вязания и шитья (ручная и ножная), кухонные принадлежности. Включают и вспомогательные средства передвижения для бытовой реабилитации больных — коляски, ортопедические изделия, костыли, «манеж», палочки и др.
Абсолютные противопоказания к трудотерапии-. а) острые лихорадочные состояния; б) воспалительные заболевания в фазе обост
рения; в) склонность к кровотечению; г) кау-залгия; д) злокачественные новообразования.
Относительные противопоказания к трудотерапии: а) обострение основного заболевания; б) субфебрильная температура различного происхождения; в) гнойные раны.
Социально-профессиональная реабилитация больных с последствиями травм позвоночника и спинного мозга
Современное понятие излечения — это возврат к активной профессиональной работе и общественной жизни. На этом фоне следует подчеркнуть, что цель современной медицины — это не только излечение больного как индивидуума, но и как члена общества.
Социальная реабилитация предусматривает воздействие на больного со стороны общества и государственных институтов с тем, чтобы помочь ему стать полноценным и активным членом общества. Здесь имеются в виду: а) создание благоприятных условий быта; б) организация средств и возможностей передвижения; в) обеспечение материальных условий жизни; г) обеспечение другими техническими средствами, позволяющими пользоваться культурными и общественными благами.
Профессиональная реабилитация ставит своей целью вернуть инвалида к труду, к той профессии, по которой он может работать или переквалифицировать его. Эта деятельность должна начаться еше в период нахождения больного в лечебном учреждении (поликлиника, санаторий), после устаноэления пригодности кданной профессии каке точки зрения физической, так и психологической Этот вид реабилитации должен быть тесно связан с лечебной реабилитацией.
Профессиональная реабилитация проводится в направлении: а) профессионального обучения; б) приспособления станков на производстве к возможностям инвалида; в) организации трудовых институтов в ваде специальных коллективов; г) организации специальных трудовых институтов для тяжелых инвалидов, где они обеспечиваются жильем и могут работать по соседству на производстве.
Для оценки состояния нивалвдиости необходима детализация с точки зрения: а) общественной; б) психологической; в) морфологической; г) функциональной.
Анализ общественной жизни инвалида заключается в сборе данных об образовании, заинтересованности его в работе, месте работы, расстоянии от жилья, бытовых условиях и материальном положении.
Психологическое исследование проводится врачом-психиатром в процессе наблюдения за больным. Психологическое исследование позволяет; а) выяснить наличие и глубину инвалидности улиц, находившихся длительное время в отрыве от общественной жизни; б) дать оценку гоговности к профессиональному обучению; в) выбрать, в каком направлении можно вести обучение и каким условиям оно должно отвечать.
Определение пригодности к профессии — один из основных элементов в процессе реабилитации. В этом исследовании должны принять участие лечащий врач, психолог, физиолог, представитель общественности и специалист-производственник, которому принадлежит решающее слово.
Физическая тренировка
и спортивные соревнования
Многолетняя отечественная и зарубежная практика работы с инвалидами показывает, что оздоровительная физкультура и спорт у данного контингента — наиболее действенный метод среди основных видов реабилитации. Физическая активность, которая начинается уже во время пребывания больного в стационаре (средства лечебной физкультуры) и продолжается после выписки, идеальным образом препятствует уходу инвалида в свою болезнь. Физическая культура и спорт противодействуют тому ненормальному психологическому и антисоциальному поведению, которое часто возникает на почве тяжелой инвалидности. Цель занятий оздоровительной физкультурой и спортом — развитие самодисциплины, самоуважения, духа соревнования и дружбы, те. тех характерных качеств, которые имеют существенное значение для интеграции или реинтеграции инвалида в обществе. Другими словами, занятия оздоровительной физкультурой и спортом в значительной степени способствуют освобождению человека с тяжелой инвалидностью «из гетто изоляции», в котором он прозябал многие столетия из-за недостаточного понимания и отрицательной реакции окружающих его людей.
В наши дии реабилитационный спорт вышел за пределы больниц, поликлиник, реабилитационных центров и приобрел самостоятельное направление - физическая культура и спорт инвалидов. Это движение принимает различные формы; группы, секции, физкультурно-оздоровительные и спортивные клубы. Замятия оздоровительной физкультурой и спортом необходимы для всех возрастных
групп, независимо от пола и состояния тренированности. Вместе с тем, всегда следует учитывать, что если для здорового человека занятия физическими упражнениями - потребность, то для инвалидов с последствиями травм спинного мозга — это жизненная необходимость. Начало занятий обязательно санкционируется врачом. При этом учитываются локализация и степень повреждения спинного мозга, время, прошедшее с момента травмы, тренированность, физическое и психологическое состояние, функциональные возможности организма больного.
Вид спорта, объем физических нагрузок подбирают соответственно диагнозу, физическим возможностям, полу, возрасту и желанию инвалида, но только после тщательного клинико-функционального обследования.
Построение целенаправленной и эффективной восстаноантельно-компенсаторной терапии, адекватной имеюшемуся поражению, подготовки к тренировочным занятиям и выступлению на соревнованиях возможно лишь на основании разностороннего и объективного клинико-физиологического исследования организма и, в частности, двигательной сферы инвалида. При этом определенное значение имеют исследование и анализ проприоцепции — одного из ведущих факторов в осуществлении двигательного акта. Помимо общепринятых в иейротравматологии методов клинического, нейропсихологического и функционального (линейные и угловые измерения) обследования, целесообразно использование дополнительных приемов, обеспечивающих более прицельную постановку и эффективное разрешение общих и специальных задач (определение физической работоспособности, оценка двигательных возможностей по пятибалльной системе, мануальное мышечное тестирование, координа-торные пробы, суммарная оценка двигательных возможностей и др.).
Мануальное мышечное тестирование (ММТ> Инвалиду предлагается выполнить конечностью или ее сегментом определенные движения, для осуществления которых требуется напряжение тех или иных мышечных трупп.
О баллов — полное отсутствие произвольного напряжения мышц;
1 балл — напряжение мышц осуществляется без видимого движения;
2 балла — незначительное активное движение без преодоления веса конечности (сегмента);
3 балла — активное движение с преодолением веса конечности;
4 балла — значительное напряжение мышц, полный объем движений с преодолением сопротивления;
5 баллов — нормальная мышечная сида.
Оценка коордивации движений
Определяется точность движений, выполняемых в различном ритме и темпе.
1 балл — минимальная координация движений;
2 балла — последовательное выполнение движений затруднено, движения выполняются медленно, некоординированно. Максимальная скорость движений составляет 25% от нормального темпа движений;
3 балла—движения выполняются медленно, но почти без ошибок, максимально возможный темп составляет 50% от нормальных движений, выполняемых с быстрым повторением;
4 балла — движения несколько некоординированные, 75% от нормальной быстроты движений;
5 баллов — нормально выполняемые последовательные движения, темп быстрый.
Исследование амплитуды движений:
О баллов—движения отсутствуют;
1 балл — минимальная амплитуда движений;
2 балла ~ 1/4 нормальной амплитуды движений;
3 балла — 1/2 нормальной амплитуды движений;
4 балла - 3/4 нормальной амплитуды движений;
5 баллов — полный объем движений.
Показания и противопоказания для занятий оздоровительной физкультурой и спортом. К спортивным тренировкам и соревнованиям могут допускаться инвалиды с последствиями повреждения спниного мозга на любом уровне, оперированные или прошедшие курс консервативного лечения. После травмы 1—2-й степени (группа больных с обратимыми изменениями спинного мозга и больных с сочетанием обратимых и необратимых изменений спинного мозга) спортивные тренировки могут начинаться через 6 мес.; после тяжелых траам (группа больных с перерывом спинного мозга) - через 1 год.
Абсолютные противопоказания для участия в тренировочном процессе и сореанова-ниях: состояние после удаления злокачественных и интрамедуллярных опухолей спинного мозга, хроинческая почечная недостаточность, пиелонефрит в стадии обострения, трофические нарушения с гнойным течением процесса. Не следует допускать к спортивным
соревнованиям или тренировкам инвалидов, которые часто лихорадят, имеют психические нарушения.
Занимаясь спортом, инвалиды могут пользоваться протезами (туторами, ортезами), колясками (стандартными и спортивными), с помощью которых они передвигаются, дополнительной опорой. Существуют такие виды спорта и игры, в которых инвалиды могут принять активное участие: сидя в креслах-колясках — стрельба излука, настольный тен-•нис, баскетбол, определенные виды легкой атлетики (гонки на колясках, толкание ядра, метание диска и копья, пятиборье): вне коляски — волейбол (свдя на площадке), плавание, тяжелая атлетика и др.
Соревнованиям предшествует не только клинико-функциональное обследование инвалида, определение противопоказаний для выступлений в соревнованиях, но и медицинская классификация, позволяющая создать равноценные условия для каждого спортсмена-инвалида. Специалисты, проводящие медицинскую классификацию, должны в совершенстве эладеть мануально-мышечным тестированием (ММТ).
Класс IA — поражение верхнешейного отдела спинного мозга (Qv—Суи) — трехглавая мышца резко ослаблена (не более 3 баллов).
Класс IB — поражение шейного отдела на уровне Сущ сегмента и выше — нормальная сила трехглавой мышцы (4—5 баллов), снижена сила мышц предплечья (0—3 балла).
Класс IC — поражение нижнешейного отдела — нормальная сила трехглавой мышцы и сгибателей предплечья, ослаблена сила мышц кистей, туловища и ног.
Класс II - поражение грудного отдела спиниого мозга (Th^y сегменты) — межреберные мышцы и мышцы туловища не функционируют, равновесие в положении сидя на стуле (на кушетке) не удерживается, нижний спастический парапарез или параплегия.
Класс III — поражение грудного отдела спинного мозга (Thyi-x сегменты) — мышцы туловища ослаблены, снижена сила мышц живота, нижний спастический парапарез, параплегия.
Класс IV — поражение поясничного отдела спинного мозга (Thxj—L/ц, сегменты) — мышцы туловища сохранены (более 3 баллов), ослаблены мышцы голени и приводящие мышцы бедра (1—2 балла). Суммарная сила мышц нижних конечностей составляет 1—2 балла.
Класс V — поражение крестцового отдела спиниого мозга (Ljy—S] сегменты)—четырех-
плавая мышца бедра функционирует в пределах 3—4 баллов, остальные мышцы нижних конечностей ослаблены.
Систематические занятия оздоровительной физкультурой и спортом должны стать толчком, который может помочь восстановлению или вообше установлению контакта инвалидов с окружающим миром и тем самым облепить и ускорить их возвращение в общество, их признание в качестве равноправных граждан.
4.4. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Терапевтическое значение средств ЛФК обусловлено прежде всего активизацией кро-во- и лимфообращения в травматическом очаге. Активная гиперемия способствует регенерации поврежденной ткани и ускоряет зажиаление раны; усиливается лимфообращение, что вместе с активной гиперемией стимулирует рассасывание продуктов воспаления в очаге поражения. ЛФК, являясь методом восстановительной терапин (трениров
ка нервно-мышечного аппарата), способствует развитию компенсаторных функций благодаря динамической перестройке нервной системы и непосредственному упражнению мыши Развитые компенсаторные функции постепенно можно расширять с помощью благоприятных механических условий использования мышц-синергистов с сохранившейся иннервацией (табл. 4.2).
В связи с этим своевременное применение средств ЛФК призвано решать как лечебные, так и профилактические задачи (по Мошкову В.Н., 1982):
• оказывать общеукрепляющее воздействие на организм больного;
• улучшать кровообращение и трофические процессы в поврежденной конечности и способствовать устранению или снижению вегетососудистых и трофических расстройств;
• укреплять паретичные мышцы и связочный аппарат, ослаблять мышечную дистонию и, таким образом, предуп
Табшца4.2
Компенсаторные возможности при расстройстве движений
А. Компенсация за счет механических условий функции
Парализованные мышцы Механические условия функции, облегчающие компенсацию Анатомические основы компенсации Вцд компенсаторного движения
Сгибатепн пальцев Положение максимального разгибания кисти в лучезапястном Удаление лруг от друга точек прикрепления сгибателей пальцев Сгибание пальцев
Разгибатели пальцев Энергичное разведеияе пальцев при помощи межкостных мышц Натяжение сухожилий разгибателей пальцев Некоторое разгибание лальиев
Б. Компенсация за счет деятельности других мышце сохраненной иннервацией
Не функционируют Компенсаторно замешают
мышца нерв мышца нерв
Дельтовидная Подкрыльцовый Большая трудная, трапециевидная Грудной
Двуглавая Мышечно-кожный Плечелучевая Лучевой
Супинаторы Лучевой Двуглавая Мышечно-кожный
- - Вращающие плечо кнаружи -
Пронаторы Срединный Плечелучевая Лучевой
Оппонирующая, большой палец - Приводящая, сгибатель 1 пальца Локтевой
Межкостнме, червеобраз- Локтевой Сгибатели пальцев, разгибатели пальцев Срединный, лучевой
Приводящая I палец - Оппонирующая Срединный
Сгибатель пальцев глубокий - Сгибатель пальцев -
реждать или устранять мышечные контрактуры и тугоподвижность суставов;
• содействовать регенерации поврежденного нерва;
• развивать и совершенствовать заместительные движения и координацию движений.
Назначая средства ЛФК при травмах различных периферических нервов, следует учитывать особенности функций верхних (координационная деятельность) и нижних (опорная функция) конечностей. Физические упражнения должны вызвать укорочение растянутых паретичных мышц и предупредить развитие контрактур в результате укорочения здоровых антагонистов. Кроме того, развитие подвижности в суставах, увеличение мышечной силы и повышение качества движений должны быть основными требованиями частной методики.
Частная методика ЛГ предусматривает следующие виды физических упражнений:
* пассивные движения, при которых сближаются точки прикрепления паретичных мышц и растягиваются антагонисты;
• упражнения с помощью здоровой конечности больного, с помошью медицинского персонала или с использованием гимнастического снаряда (для упора);
• активные движения; особое значение имеют упражнения для симметричных конечностей, так как возможно репер-
куссивное воздействие на пораженную конечность.
В начале курса (при остром процессе) преимущественное внимание уделяют упражнениям для здоровой конечности и постепенно, по мере уменьшения болевых ощущений, воэлекают в специальную тренировку и пораженную конечность.
В целях восстановления функции всей конечности (руки, нога) необходимо упражнять все мышцы этой конечности, сосредоточивая особое внимание на укреплении и развитии паретичных мышц.
Быстрое истощение поврежденного нервно-мышечного аппарата заставляет назначать ЛГ дробными нагрузками в течение дня. Следует предотвращать утомлеине ослабленных парезом мышц, чередуя нагрузку с отдыхом, активное сокращение — с расслаблением мышц и постепенно повышая требования ко всей пораженной конечности в целом.
Необходимо придавать паретичной конечности рациональное положение и закреплять его путем наложения ортопедических шин или гипсовых лонгет (коррекция положением), что вместе с физическими упражнениями предупреждает развитие контрактур, растягивание паретичных мышц и связочного аппарата сустава (табл. 4.3).
Внимание! Покой и движение в различные периоды травматического процесса не исключают, а дополняют друг друга; их приме
Таблица4.3
Условия, облегчающие и усложняющие выполнение физических упражнений паретичной конечности (по В.Н.Мошкову)
Условия, облегчающие выполнение движений Условия, усложняющие выполнение движений
УДобное общее положение Уменьшение плошали опоры тела ияи конечности
Разгрузка паретичных мышц от статического отягощения весом конечности Повышение расположения центра тяжести тела по отношению кточке опоры
Удобная и широкая площадь опоры для паретичной конечности Снижение расположения точки опоры паретичной конечности
Движение конечности в горизонтальной плоскости Движение конечности в вертикальной плоскости (с преодолением тяжести конечности)
Ослабление противодействия мышц-антагонистов Усложнение обычных исходных положений
Уменьшение или исключение трения поверхности кушетки
Использование рефлекса растяжения мышц как момента, стимулирующего выявление минимальной силы -
Использование силы симметричной конечности -
Фиксация тела и опоры здоровой конечности -
няют комбинированно; их роль зависит от фазности процесса. Как покой, так и движение являются элементами функциональной терапии.
Следует своевременио улавливать полале-нне произвольных движений при помощи выбора оптимальных исходных положений и стремиться стимулировать развитие имеющихся активных движений. Для этого назначают упражнения с дозированным сопротивлением, на сокращение паретичных мышц и растягивание антагонистов; используют упражнения с гимнастическими снарядами (валики, мячи различных размеров, шарики, гимнастическая стенка и др.).
Для упражнений в водной среде используют ванночки с возможностью погружения в нил дистальных отделов (предплечье и кисть, стопа и голень). Рекомендуются активные движения с возрастающей амплитудой, упражнения пассивные и пассивные с помощью. Продолжительность процедуры 10—20 мин.
Средства ЛФК широко применяют в комплексном лечении при контрактурах, развившихся после травматических повреждений периферических нервов. Наиболее часто встречаются сгибательные контрактуры, потому что сгибательные мышцы сильнее мышц-разгибателей; кроме того, болевой рефлекс и фиксация конечности в положении сгибания способствуют развитию контрактуры. В связи с этим группа мышц-сгибателей постоянно находится в сокращенном состоянии. В мышцах постепенно развивается так называемое «атрофическое укорочение» (эластическая ретракция). Оно, в свою очередь, вызывает мышечную дистонию и изменение эластического равновесия в окружающих суставах, тканях.
Профилактика и печение контрактур включают систематическое выполнение таких физических упражнений, которые способствуют уравновешиванию тонуса мышц-сгибателей и разгибателей и увеличивают объем движений в суставах. В борьбе с развивающимися контрактурами физические упражнения применяют с целью:
• восстановления эластичности ткани пе-риартикулярного аппарата;
• преодоления мышечных контрактур с применением упражнений, направленных на растяжение укороченных мышц;
• укрепления ослабленных антагонистов.
Внимание! Развившиеся контрактуры не рекомендуется лечить методом грубых редрессаций (с применением посторонней силы).
Наибольшее применение при контрактурах находят активные упражнения; их следует выполнять нерезко, без болевых ощущений. Активные движения сначала выполняют свободно, без напряжения, без силовых элементов. Амплитуду движений постепенно увеличивают широким применением махообраз-ных движений без отягошения. При этом необходимо соблюдать последовательное чередование нагрузки на пораженную область (сустав) и здоровые мышечные группы, давая промежуточный отдых пораженным мышцам- Постепенно свободные махообразные упражнения дополняются упражнениями с отягощением, мышечным напряжением, с дозированным сопротиэлением.
Внимание! Необходимо укреплять силу мышц-антагонистов и таким образом устранять дисбалвнс между мышцами-сгибателями и разгибателями.
Гимнастическая стенка позволяет применять упражнения на растяжение как для верхних, так и для нижних конечностей (смешанные внсы). Эффективны движения из различных исходных положений с помощью разнообразных блоков, укрепляемых на разной высоте
4.5. ПОРАЖЕНИЯ ЛИЦЕВОГО НЕРВА
Анагомо-функционалъные особенности лицевой мускулатуры требуют тщательного анализа имеющейся патологии при назначении средств ЛФК. Мимическая мускулатура чрезвычайно сложна, отдельные мышцы тесно связаны между собой. Большинство мимических движений осуществляется содружественно, имеет в своей основе прочно установившуюся мобильную связь между отдельными компонентами движения.
Неврит лицевого нерва проявляется периферическим парезом или параличом мимической мускулатуры соответствующей половины лица, сопровождается его асимметрией Контрактура мимических мышц — наиболее частое осложнение невритов лицевого нерва, характеризуется тремя основными признаками: патологическими синкинезиями, стойким напряжением паретичных мышц и клонико-тоническими или тикозными спазмами в отдельных мышечных группах. Из синкине-зий в клинике наиболее часто встречаются:
• веко-лобно-губная синкинезия — при закрывании глаз наморщивается лоб, приподнимается угол рта;
• веко-плетизмовая синкинезия — зажмуривание глаз ведет к сокращению подкожной мышцы шеи;
• веко-носовая синкинезмя, или синкинезия Гюе — приподнятие крыла носа вверх киаружи при зажмуривании;
• веко-ушная синкинезмя — зажмуривание глаз сопровождается приподнятием уш ной раковины;
• губо-пальпебральная синкинезия — сужение глазной щели при раздувании щек;
• лобно-губная синкинезия — приподнимание угла рта при наморщивании лба.
Для выявления функции лицевой мускулатуры больному предлагается:
* закрыть глаза;
• зажмурить глаза (при этом врач/мето-д ист должен с силой попытаться приоткрыть глаза с двух сторон);
- нахмурить (сдвинуть) бровь;
наморщить лоб, оскалить зубы, надуть щеки;
• сократить подкожную мышцу шеи до образования складок.
Для определения ранних признаков развивающегося неврита лицевого нерва каи же остаточных явлений его поражения предложены добавочные тесты (Мачерет ЕЛ. и др.):
• Тест мигания (асинхронное мигание глаз). Более медленные мигания — на стороне поражения, даже в самых ранних стадиях заболевания.
Тест на раздельное зажмуривание глаз. Уже при незначительной слабости круговой мышцы глаза пациент не в состоянии зажмурить глаз на больной стороне, тогда как одновременное зажмуривание обоих глаз возможио.
• Тест ресниц (симптом ресниц). При максимально зажмуренных глазах на больной стороне ресницы видны лучше.
• Тест надутых щек. При одновременном толчкообразном сдаэливании предварительно надутых щек больного воздух вырывается через угол рта пораженной стороны.
- Тест исследования мышцы шеи. Больному предлагается широко открыть рот и достать нижней челюстью грудь. При оказывании сопротивления этому движению определяется меньшее напряжение мышц шеи на пораженной стороне. Наряду с этим исследуется общий неврологический етатус больного.
Для клинической оценки функционального состояния мимических мышц при не
вритах VII пары предложена 6-балльная оценка (Я.М.Балабан).
А. Оценка в баллах верхней мимической мускулатуры
0 - паралич мускулатуры - больной не закрывает глаз, не может нахмурить и поднять бровь;
1 — закрывает глаз не полностью, не может нахмурить и поднять бровь;
2 — закрывает глаз полностью, но не может зажмурить его, незначительно хмурит или слегка морщит лоб;
3 — жмурит глаз, хмурит и поднимает бровь, морщит лоб, но в меньшей степени и со значительно меньшей силой (симптом ресниц), чем на здоровой стороне (не преодолевает сопротивление врача/методиста);
4 — жмурит глаз, хмурит и поднимает бровь, моршит лоб так же, как и на здоровой стороне, но с незначительно меньшей силой (преодолевает сопротивление);
5 - мускулатура в пределах нормы.
Б. Оценка в баллах нижней мимической мускулатуры
0 — полный паралич мускулатуры — зубы не оскаливает, рот резко перекашивается на здоровую сторону (симптом «ракетки»), не может надуть щеки (щека «парусит»), не может сложить губы для свиста;
I - при оскаливании зубов на пораженной стороне видны 1—2 зуба, надуть щеки и свистеть не может;
2 — при оскаливании видны 2—3 зуба, надувает щеки слабо (щека еще «парусит»), свистеть не может;
3 - при оскаяивании видны 3-4 зуба, складывает губы для свиста и с трудом может свистнуть, надувает шеку, но в меньшей степени и со значительно меньшей силой, чем на здоровой стороне (не преодолевает сопротивление врача/методиста);
4 — при оскаливании ввдиы 4—5 дубов, рот едва заметно перетягивается на здоровую сторону, может свистеть и хорошо надувает щеки, нос незначительно меньшей силой, чем на здоровой стороне (преодолевает сопротивление);
5 - мускулатура в пределах нормы.
Задачи ЛФК: улучшить кровоснабжение в области лица, особенно на стороне поражения, а также шеи и воротниковой зоны; восстановить нарушенную функцию мимических мышц, предотвратить развитие контрактур и содружественных движений; восстановить правильное произиошение.
В комплексном лечении используют; коррекцию положением, массаж и лечебную гимнастику.
Коррекция положением включает следующие рекомендации (по В.Л.Найдину):
I. Спать на боку (на стороне поражения).
2. В течение 10-15 мин 3-4 раза в день сидеть, склонив голову в сторону поражения, поддерживая ее тыльной стороной кисти (с опорой на локоть).
3. Подвязывать платок, подтягивая мышцы со здоровой стороны в сторону поражения (снизу вверх), стремясь при этом восстановить симметрию лица.
4. Лейкопластырное натяжение, при котором основные мышцы здоровой стороны должны быть не только фиксированы, но и несколько перетянуты в сторону паретичных мышц, точки прикрепления которых тем самым оказались бы сближены. При этом осуществляется некоторая гиперкоррекция положения здоровых мышц.
Метод заключается в следующем: первую полоску лейкопластыря (шириной 1—1,5 см) приклеивают к верхней губе от носогубной складки здоровой стороны и натягивают в направлении мочки уха противоположной стороны (т.е. в сторону пареза) таким образом, чтобы получить смещение мягких тканей верхней губы за среднюю линию. Аналогичным образом натягивают вторую полоску — под нижней губой. Чтобы паретичные мышцы оставались интактными, под пластырные полоски подкладывают марлевую повязку.
При подобном натяжении значительно уменьшается антагонистическое действие мышц здоровой стороны, особенно при различных мимических ситуациях, что позволяет паретичным мышцам достаточно адекватно и спонтанно включаться в эту ситуацию.
При этом рекомендуется соблюдать следующие условия:
• Коррекция и гиперкоррекция мышц здоровой стороны должна осуществляться с определенной силой, чтобы мышцы-антагонисты паретичной стороны были достаточно свободны в своих действиях и не испытывали тиги мышц здоровой стороны.
- Фиксация свободного конца пластыря к шлему либо повязке из бинта должна быть жесткой, иначе здоровые мышцы не будут удерживаться в состоянии коррекции. Прикрепление свободного конца пластыря непосредственно к коже пораженной стороны неэффективно, так как здоровые мышцы в этом случве сразу же выйдут из-под контроля тяги и потянут кожу и подлежащие мышцы
в свою сторону, вернув прежнюю асимметрию лица.
• Необходимо следить за участками кожи, к которым прикрепляется пластырь, предупреждая раздражение приемами массажа и питательными кремами после процедуры коррекции положением.
Лейкопластырное натяжение для уменьшения глазной щели (лагофтальма) осуществляется одной или двумя узкими полосками лейкопластыря, которые прикрепляют на коже века по середине глазной щели и мягко натягивают киаружи - вверх, свободным концом, твкже прикрепляя к неподвижному шлему. Сила натяжения легко определяется до появлений двоения при бинокулярном зрении. Однако, чем уже получается глазная щель при натяжении, тем легче она смыкается при непроизвольном моргании. Таким естественным образом глаз увлажняется слезой, что предохраняет роговицу от высыхания.
Лейкопластырное натяжение в первые сутки проводят дробно — по 30—60 мин 2—3 раза в день, преимущественно во время активных мимических действий. Затем время лечения увеличивается до 2—3 ч в день.
Массаж способствует восстановлению крово- и лимфообращения, улучшает возбудимость мышц и создает готовность нервно-мышечных образований к восприятию волевых импульсов. В определенной степени массаж нормализует мышечный тонус, снижая его при начинающихся контрактурах или повышая тонус паретичных мышц. При этом следует учитывать, что методически правильное проведение массажа в сочетании с физическими упражнениями способствует уменьшению отечности лицевого нерва. В связи с этим перед каждой процедурой массажа больной должен проделать несложный комплекс общетонизирующей гимнастики, а также наклоны и повороты головы. Только после этого целесообразно приступить к массажу.
Начинать процедуру массажа рекомендуется с воротниковой зоны, затылка, включая область сосцевидного отростка и шеи. Этим как бы подготавливаются магистральные сосуды шеи для более свободного приема лимфы от лица и головы. Направление массажных движений определяется направлением тоха лимфы и проводится преимущественно вдоль грудино-ключично-сосцевидной мышцы сверху вниз. После такой предварительной подготовки приступают к массажу лица-
Первую неделю массаж в области паретичных мыши поверхностный и должен ограничиваться приемами легкого поглаживания. При этом основное внимание обращается на массаж здоровой стороны липа для возможного расслабления мышц и тем самым уменьшения перерастяжения паретичных мышц в здоровую сторону. Воздействие на костные выступы — сосцевидные отростки, края орбиты, верхнюю челюсть, подбородок — способствует увеличению объема мимических движений.
Внимание! Большинство приемов массажа имеют точечный характер, чтобы смешения кожных покровов были незначительными и не растягивали кожу ослабленной половины лица.
Основной массаж проводится изнутри рта и выполняет двойную функцию реэдукации (обозначения мышцы) и массажную, усиливая кровообращение, трофические процессы в паретичных тканях и др.
Лечебная гимнастика. Все лечебные мероприятия по коррекции мимических движений необходимо проводить с активным участием больного. Для этого методист проводит объяснение и показ перед зеркалом, воспитывая у больного способность контролировать свои произвольные движения. Существенную помощь в освоении отсутствующих движений оказывает использование следующих методических приемов.
Предварительное расслабление мышц осуществляется легкими расслабляющими массажными движениями и выполнением отдельных упражнений:
• одновременное и попеременное надувание щек;
• пофыркивание, произношение буквы «п» с предварительной активной задержкой на начальной фазе движения;
• индикация (указательное движение) осуществляется методистом, представляет собой короткое штриховое поглаживание кожи лица в зоне паретичных мышц. Направление индикации соответствует мимическому движению. Этот прием даст представление больному о направлениидвижения, помогает осуществить его;
ручная помощь при выпол нении движения. Эта помощь методиста необходима для выполнения комплексных мимических движений. Например, при закрывании глаз, ияморшивании лба, улыбке и др. При этом методист моделирует необходимый мимический акт, коррепфу-
ет правильность его выполнения, исключает лишние движения, азатем помогает ослабленным мышцам включаться в работу;
• сопротивление основному движению. Сопротивление оказывается методистом для увеличения силы паретичных мышц (система Кебота, в настоящее время этот прием широко используется в мануальной терапии под названием «постизометрическая релаксация мышц», ияи ПИР). Применительно к лицевой мускулатуре методический прием может быть осуществлен следующим образом: предварительное растяжение мышцы, дозированное сопротивление руками методиста и мануальное удержание выполненного движения (изометрическое напряжение) с последующей релаксацией мышцы.
Раннее целенаправленное обучение мышц здоровой стороны. В данном случае требуется специальная тренировка мимической мускулатуры, чтобы достичь удовлетворительного произвольного и дозированного ее напряжения. Этот методический прием является как бы репетицией для последующих восстановительных занятий с мышцами пораженной стороны. Основными упражнениями являются обучение произвольному расслаблению мышц, дозировка мышечного сокращения, дифференцированные и по возможности изолированные напряжения отдельных мышц, произвольное содружественное включение в мимический рисунок двух и более мимических мышц, произвольное напряжение мышц при различном положении головы и нижней челюсти.
В более поздние сроки, когда паралич мышц сменяется их парезом (чаще на 10-15-й день), или в случаях, когдв очаговое поражение сразу приводит лишь к парезу различной степени выраженности, используют приемы специальной активной гимнастики Они базируются, дополняются и чередуются с уже перечисленными методами пассивной гимнастики для парализованных мышц и активных упражнений для мышц здоровой стороны.
Показаниями для их применения служит появление первых активных напряжений в паретичных мышцах. Эти упражнения состоят не только из пассивных движений, совершаемых методистом, с одновременной попыткой активного напряжения больным соответствующих мышц, но и из чередования пассивного движения с активным удержами-
ем мышцы в новом приданном ей положении (Найдин ВЛ., 1973).
Систематические тренировки обычно достигают цели: движение вначале носит форму кратковременного вздрагивания ияи «проходящей волны». Но главное достигнуто — определена возможность волевого сокращения паретичной мышцы. Это самый ответственный момент активной гимнастики. Переключая внимание больного с одних упражнений (более легких) на более трудные, сложные, постепенно добиваются прогресса в лечении.
Известно, что из трех видов мышечной работы (преодолевающей, уступающей и удерживающей) более легко осуществимы удерживающая и уступающая (Иваницкий М.Ф., 1956). Поэтому при выполнении пассивно-активных упражнений целесообразно вначале включать активное удерживание перемещенной мышцы, которое затем переходит в активную уступающую работу'-Например, после пассивного закрывания глаза пальцем больной получает инструкцию активно удержать глаз в закрытом состоянии, а затем медленно его открыть. Это упражнение выполняют вначале в и.п. сидя, а затем и лежа, когда труднее удерживать верхнее веко опущенным (В.Л. Найдин). Помимо обычного приема реэдукации (потряхивания) в упражнениях можно использовать и штрихование, скольжение пвльоа по длине брюшка мышцы (в момент ее напряжения). Эта приемы в сочетании со зрительным контролем (зеркало) позволяют боль
ному достаточно точно добиваться напряжения, а затем и направленного расслабления мимической мышцы и, кроме того, благодаря механическому воздействию улучшают трофику тканей.
Упражнения в сочетанном напряжении должны чередоваться с одним из основных методических приемов - содружественным симметричным напряжением паретичных и здоровых мимических мышц. Условием при выполнении этой группы упражнений является именно симметричность сокращений, что требует обязательного соблюдения двух правил: а) адекватности нагрузки для паретичных мышц и б) строгого соответствия усилия мышц здоровой стороны степени усилия пораженных мышц.
Все перечисленные методические приемы актианой гимнастики сочетаются и чередуются с методами пассивных движений и с коррекцией положением (схема 4.1).
Борьба с cutuaiHeniavu. Подсинкинезиями понимают движения, возникающие одновременно с основными. Синкинезии искажают нормальную работу лицевой мускулатуры, мешают больному правильно выполнять заданное движение, а в ряде случаев делают невозможным сокращение определенной мышцы. Наиболее часто встречающиеся синкинезии: а) спокойное закрывание глаз сопровождается наморщиванием лба, приподниманием угла рта; б) закрывание глаз с усилием (зажмуривание) вызывает напряжение тп. plati-sma, поднимание ушных раковин, раздувание
Клинические проявления двигательной недостаточности Специальные упражнения для мышц здоровой стороны Специальные упражнения для мышц пораженной стороны
Паралич Коррекция положением Обучение активному расслаблению мыши Обучение дозированному напряжению Обучение дифференцированному напряжению Изучение содружественных движений Упражнения при измененном наложении го- Коррекция положением Точечный массаж Реэдукация Сочетания пассивных движений с аналогичными движениями мышц щороеой стороны
Парез Те же упражнения, что и при параличе Коррекция положением Пассивно-активные упражнения Обучение дифференцированному напряжению Обучение дозированному, в том числе относительно минимальному напряжению Овладение скоростными и точностными движениями Сочетание движения двух и более мышечных групп Восстановление естественных синкинезий Симметричное напряжение паретичных и здоровых мышц Тренировка в прикладных действиях Увеличение силы и выносливости мыши
Схема 4.1. Лечебная физкультура при восстановлеива функций мимической мускулатуры (В.Л.Найдии).
крыльев носа; в) наморщивание лба сочетается с приподниманием угла рта.
Если основное движение сопровождается другими мышечными усилиями, то следует обратить на это внимание больного. Хорошие результаты дает расслабляющий массаж дополнительно сокращающихся мышц. Иношв полезно надавливание на мышцы, осуществляющие синкинезии.
Борьба с контрактурами. Парез лицевой мускулатуры часто сопровождается контрактурой соответвуюших мышц. Контрактура усиливает асимметрию лица и способствует возникновению сиикинезий.
Внимание! Без длительного и упорного лечения контрактуры имеют тенденцию прогрессировать, ухудшая трофику паретичных мышц и затрудняя восстановление активных движений.
Причины развития контрактур мышц лица после перенесенного неврита до настоящего времени остаются во многом невыясненными. Наиболее приемлемой, на наш взгляд, является теория Whitman, который объясняет развитие контрактур), синкниезий и спонтанных спазмов мимической мускулатуры деформированием триггерной зоны в области поражения лицевого нерва. Чаще всего это наблюдается в вертикальном сегменте нерва и в случаях неполного его восстановления (отсутствие полной миелинизации нераных волокон, развитие рубцовых изменений и др.), когда создается возможность передачи импульса с одного волокна на другое, т.е. происходит генерализация тонических и физических импульсов. Отсутствие лицевых контрактур при поражениях ядра лицевого нерва является косвенным подтверждением данного мнения.
Метод постизометрической релаксации (ПИР) заключается в сочетании кратковременной изометрической работы (5—7 с) и пассивного растяжения мышц в последующие 6—10 с. Повторение таких сочетаний проводится 4—6 раз, в результате чего в мышце возникает стойкая гипотония, и исчезает исходная болезненность (Lewit К.,1993).
ПИР оказывает многостороннее действие на нейромоторную систему скелетной мышцы: а) способствует нормвлизации проприоцептивной импульсации; б) устанавливает физиологическое соотношение между проприоцептивной и экстрацептпвной импульсацией; в) восстанавливает механизмы торможения, реализующиеся как на сегментарном, так и на супрассгментарном уровнях (Иваничев ТА., 2000; Ситель А.Б., 2000; Lewit К., 1993).
Массаж способствует восстановлению крово- и лимфообращения, улучшает возбудимость мыши и создает готовность нервно-мышечных образований к восприятию волевых импульсов. В определенной степени массаж нормализует мышечный тонус, снижая его при начинающихся контрактурах, повышвя тонус с паретичных мышц. Движения при массаже должны соответствовать анатомо-функциональным особенностям мимической муа^улатуры и направлению лимфотока.
При намечающихся контрактурах следует использовать приемы массажа, способствующие расслаблению спастически сокращенных мыши (поглаживание, легкое растирание, растяжение). Прогивопоказаны вибрационные приемы и разминание.
При парезах лицевого нерва с релаксацией мышц целесообразны интенсивные движения рук массажиста (приемы поглаживания, растирания, размниания, вибрационные, реперкуссия).
Существенное значение имеет массаж непораженных мышц лица, так как он способствует уменьшению асимметрии и улучшает сегментарную циркуляцию. Воздейстаие ия костные выступы (сосцевидные отростки, края орбиты, верхнюю челюсть, подбородок) направлены на увеличение объема мимических движений.
Перед процедурой массажа целесообразно, чтобы больной выполнил комплекс общетонизирующих упражнений, включающих упражнения на координацию, упражнения для мышц шеи и плечевого пояса, наклоны головы. Такая подготовка создает благоприятные предпосылки для проведения массажа (Мошков В.Н., 1975; Белая Н.А., 1998). Успеху массажных процедур способствуют также физиотерапевтические процедуры. Массаж рекомендуется проводить 2—3 раза в день. Больному рекомендуется также систематически выполнять с помощью больших пальцев растягивающие движения по ходу мышечных волокон, постепенно от процедуры к процедуре, увеличивая прилагаемую силу. Растяжение мышц проводят от центра мышцы к периферии. Растяжение круговых мышц выполняют последовательными движениями, перемещая пальцы по ходу мышечных волокон. Обычно используют два типа растягивающих движений.
При первом типе движения пальцев направлены в противоположные стороны и одновременно растягивают небольшой участок мышцы. Затем руки переносятся на другой.
рядом находящийся участок. Указанная процедура повторяется по всей длине мышцы.
При втором типе движений один из пальцев фиксирует мышцы к подлежащим тканям или кости, другой растягивает мышцу на небольшом участке по ходу волокон. Затем подобное движение повторяется на соседнем участке мышцы.
Оба вида движений дополняют друг друга. Обычно после одновременного растяжения мышцы (1-й тип) проводят растяжение со скользящей фиксацией (2-й тип).
Для растяжения контрактур, наряду с движениями пальцев вдоль хода мышечных волокон рекомендуется растяжение в направлении, поперечном ходу мышечных волокон. Мышны, расположенные в толще щеки, доступ н ы для растяжения со стороны сяизистой оболочки. Для этого методист вводит указательный или средний палец в полость рта больного и, оттягивая шеку, создает опору для растяжения контрагарованной мышцы рукой, находящейся снаружи. После растяжения мышцы лучше вовлекаются в произвольные двигательные акты (В.Н.Мошков. Х.Манович, М.В.Курелла).
С первых дней заболевания наряду с отмеченными лечебными мероприятиями возможно применение УВЧ на область сосцевидного отростка в сочетании с парафиновыми или озокеритовыми аппликациями (t=50°C), 10-12 сеансов. При наличии каких-либо противопоказаний для проведения УВЧ можно заменить эту процедуру электрофорезом с лекарственными препаратами.
Перечисленные лечебно-восстановительные мероприятия, начатые в самые ранние сроки после поражения лицевого нерва, проводимые систематически и подкрепленные медикаментозной терапией и физическими методами лечения, дают устойчивый клинический эффект, способствуют общей реабилитации больных.
4.6. ПАРКИНСОНИЗМ
В настоящее время болезнь Паркинсона рассматривается как одно из заболеваний, включающих синдром Паркинсона, возникающих в результате патологического процесса, поражающего экстрапирамидную систему, и проявляется в виде обшей ригидности, тремора, гипокинезии и постуральных нарушений. Обычно различают идиопатический паркинсонизм (болезнь Паркинсона = 80% паркинсонизма) и симптоматический паркинсонизм.
При идиопатическом паркинсонизме имеет место минимум 2 основных симптома (гипокинезия — ригидность — тремор — постуральные нарушения), асимметричное начало, ответ ия препараты L-допа, длительность заболевания Й10 лет. При болезни Паркинсона могут наблюдаться бред, галлюцинации и депрессия. Важно выяснить, ие вызваны ли эти нарушения приемом лекарственных средств. Депрессия наблюдается у 40% больных, причем у большинства в периоды большой депрессии нарушаются и когнитивные функции. За все время заболевания симптомы депрессии обнаруживаются более чем у 50% больных. При болезни Паркинсона деменция встречается чаше, чем среди населения в целом.
Классификация основных форм симптоматического паркинсонизма:
• атеросклеротический;
• инфекционный;
• синдром Шая-Дрейджера (с вегетативными симптомами - ортостаз);
• метаболический;
• токсический, в том числе лекарственный;
- посттравматический.
Оценка тяжести заболевания представле-ия в таблице 2.
Тестирование гипокинезии (LangstomY.W., Winder Н., Brooks D. et al., 1991):
I. Быстрота движений пальцев.
Время, необходимое для касания большим пвльцем указательного и остальных 10 раз последовательно в быстром темпе. Следует измерить в секундах отдельно для каждой руки дважды. Лучший результат считать окончательным.
2. Тест «пронация—супинация».
Регистрируется время в секундах, затрачиваемое пациентом на выполнение 20 последовательных циклов попеременного касания колена ладонью и тылом кисти в положении сидя, когдв обе стопы опираются на пол. Один цикл состоит из касан ия колена как ладонью, так и тылом кисти. Каждая рука тестируется на ипсилатеральном колене. Не следует проводить тест двумя руками одновременно. Для каждой руки проделать тест из 20 циклов дважды и лучший из этих результатов следует расценить как основной для данной руки. Пациента нужно проинформировать, чтобы он выполнял эти движения с мак-симвльно возможной скоростью, при этом необходим полный контакт поверхности ладони и тыла кисти с коленом.
Таблица 4.4
Стадии паркинсонизма (Hoehn М., YahrV., 1967; Lindball, 1989; Tetrad, Langston, 1989)
Стадия 0.0 Нет признаков паркинсонизма
Стадия 1.0 Только односторонние проявления
Стадия 1.5 Односторонние проявления с вовлечением аксиальной мускулатуры
Стадия 2.0 Двусторонние проявления без признаков нарушения
Стадии 2.5 Мягкие двусторонние проявления. Сохранена способность преодолевать вызванную ретропульсию
Стадия 3.0 Умеренные или средней тяжести двусторонние проявления. Небольшая постуральная неустойчивость, но больной не нуждается в посторонней помощи
Стадия 4.0 Тяжелая обездвиженность: однако еще может ходить или стоять без поддержки
Стадия 5.0 Без посторонней помощи прикован к креслу или кровати
3. Тест движения кисти/плеча между двумя точками.
Регистрируется время в секундах, затрачиваемое пациентом на касание большим пальцем правой и левой кисти поочередно 2 точек, расположенных на расстоянии 30 см друг от друга по горизонтали. Всего таких касаний должяобыть 20 (или 10 циклов, если за 1 цикл принимать касание правой и левой руки). Для постоянства каждый тест следует начинать с левой точки. Для каждой руки следует получить 2 группы данных о 20 успешных касаниях, лучший из них результат принимается как окончательный.
4. Тест на свдение, стояние и ходьбу.
Это временной тест оценки контроля за позой и ходьбой проводится следующим образом: пациент сидит на крепком стуле (без подлокотников), сиденье стула — на расстоянии 45 см от пола. Регистрируется время, необходимое для вставания со стула (в секундах), ходьбы на 7 м, поворота, возвращения к стулу и присаживания на него. Если возникают эпизоды застывания — они должны быть подсчитаны и отмечены в результатах теста. Тест проводится дважды, и результат принимается как окончательный (подсчет количества шагов тоже может дать полезные дополнительные результаты).
5. Тест на ходьбу
Это временной тест оценки контроля за позой и ходьбой проводится следующим образом: из положения стоя пациент проходит 10 м. Регистрируется время и количество шагов, затраченное на прохождение 10 м.
Ригидность, тремор, брадикинезия приводят к разной степени функциональных нарушений, формируется флексорная установка с ограничением подвижности головы. В положении сидя больной часто наклоняется вперед, старается сидеть неподвижно, без
резких движений. Он испытывает затруднения при вставании из положения сидя вследствие трудности переноса веса тела кпереди. При попытке сесть больной не в состоянии правильно рассчитать перенос веса тела и может упасть.
В положении стоя и при ходьбе центр тяжести больного слишком отклоняется кзади так, что он должен постоянно наклонять туловище кпереди. Это угрожает потерей равновесия. Больной старается двигаться мелкими шаркающими шажками, широко расставляя ноги. Когда больной хочет развернуться, он делает это по-особому, мелкими шагами, вместо ротации тела. Он испытывает затруднения в начале движения, и, начав движение, особенно туловища, с трУД°м останавливается. У него имеется скудность ротационных движений, особенно туловища, что может быть одной из причин потери содружественных движений рук при ходьбе. Если больной теряет равновесие кзади, возникает ретро-пульсивная ходьба, если кпереди — пропульсивная. При резкой остановке он может потерять равновесие.
Мвнипуляции больного могут значительно затрудняться из-за ригидности и брадики-незии, и в дальнейшем, из-за присоединения тремора действия. Его пальцы сжаты в межфаланговых суставах и пераый пвлец приведен, он испытывает трудности умывания, одевания, приема пищи и других видов самообслуживания. Почерк больного становится очень мелким с узкими буквами, он испытывает трудности выполнения любых функций, требующих быстрой смены движений.
Нормальный постуральный фон движения может быть значительно изменен: Moiyr возникать затруднения в смене позы или при незначительном переносе веса тела, при этом защитная реакция рук отсутствует.
Кинезотералия ие может противодействовать прогрессированию заболевания, поэтому целью ее является обучение больного компенсаторным техникам, предупреждение осложнений и улучшение качества жизни (достижение наиболее полной функциональной независимости).
Задачи — научить больного активно расслаблять мышцы, противодействовать насильственной позе, улучшать двигательную активность.
Программа кинезотерапии складывается из:
- упражнений на расслабление для уменьшения ригидности;
• медленных, ритмичных вращательных движений;
• упражнений на сгибание и разгибание туловища;
• упражнений на увеличение объема движений (изометрические упражнения, растяжения);
• обучения правильному положению сидя и постуральному контролю (статическому и динамическому);
• тренировки функциональной активности (в постели, перевод из положения лежа в положение сидя и стоя и т.п.);
• тренировок на велоэргометре для улучшения реципрокныхдвижений;
• упражнений на равновесие (статических и динамических);
• упражнений ня координацию движений;
• упражнений для улучшения деятельности сердечно-сосудистой системы аэробной направленности (плавание, тренировочная ходьба);
• тренировок активности в ежедневной жизни;
• дыхательных упражнений с акцентом на диафрагмальное дыхание;
• звуковой гимнастики с обучением глубокому вдоху перед произнесением фразы;
• упражнений для мимической мускулатуры;
• частых периодов для отдыха.
Современная концепция кинезотерапии при паркинсонизме складывается из следующих основных положений. Акцент в лечении должен изменяться в зависимости от эффекта заместительной терапии. Пациенты, нуждающиеся в кинезотерапии, делятся ия 2 категории. В первую входят те, чей корректирующий контроль за движениями и равновесием проводится вслед за уменьшением ригидности и брадикинезии, наступившими вслед
ствие эффективной лекарственной терапии. Во вторую — те, кто не выносит заместительной терапии, или она неэффективна.
К сожалению, пациенты последней группы обращаются к врачу ЛФК, когда уже формируются контрактуры, дистония, снижение выносливости и эффекты от лечения ограничены.
Раннее лечение зависит от индивидуальных трудностей больного с учетом вероятного прогрессирования заболевания в будущем. В основном лечение включает в себя рекомендации пациенту сохранять разгибательную установку тела, предотврашва уменьшение подвижности конечностей и грудной клетки. Поддержание грудной клетки в расправленном состоянии будет легче осуществимо, если установится общая экстензия туловища. Снижение объема дыхания и толерантности к физическим нагрузкам наблюдается у пациентов, чье заболевание прогрессировало длительное время и имеется значительная флексия туловища. Кинезотерапия ие предотвратит прогрессирования болезни как таковой, но может замедлить развитие инвалидности, вторичного поражения скелетно-мышечной системы вследствие бездействия и улучшить обшее состояние пациента. Необходимо отметить, что, несмотря на эффективность применения заместительной лекарственной терапии, у некоторых пациентов общая слабость и тяжесть контрактур могут быть настолько значительны, что им необходима ортопедическая коррекция. Это может являться результатом недостаточного превен-•пгяного кинезотерапевтического режима.
Снижение брадикинезии, ригидности и улучшение общего самочувствия в результате применения лекарственной терапии не всегда сопровождается спонтанным увеличением подвижности. Пациент, который провел много лет при сниженной активности, может утратить чувство движения, если даже есть побуждения к нему. Он может быть ие в состоянии долго производить спонтанные движения, необходимые для сохранения равновесия из-за отсутствия необходимой практики. У него снижена продолжительность и устойчивость активности, и вероятно, искажено понятие о собственных возможностях выполнения активного движения.
При получении заместительной терапии пациент может испытывать различные ощущения постуральной нестабильности, отличающиеся от нестабильности при ригидности и брадикинезии. Заместительная терапия обеспечивает возможность движения и позы,
а кинезотерапия способствует наилучшему приспособлению пациента к новой ситуации, позволяет ему полностью использовать открывшиеся возможности.
Лечение направлено на возвращение телу нормальной оси, вес тела располагается по средней линии с разгибанием бедер. Инструктор должен стимулировать реакции равновесия, дввать пациенту ощущение того, как сохранить равновесие и регулировать эти движения. Целью лечения является также улучшение возможности начать движение, двигаться ритмично и синхронно, увеличение объема всех движений, особенно ротации и экстензии.
Глааной причиной ограничения движений могут быть тремор, брадикинезия или ригидность, или комбинация этих флкгоров. Не существует специфичной техники. Снижение тремора возможно лишь при осознании больным необходимости расслабления, поскольку беспокойство, напряжение и стресс усиливают тремор у большинства больных. Перенос веса тела на дрожащую конечность иногда вызывает временное снижение тремора.
Движение должно быть ритмичным, билатеральным, с участием всего тела для того, чтобы быть функциональным. У больного с паркинсонизмом нарушено чувство ритма движения, так как его активность ограничена. Ритмичные движения, включая ротацию, стимулируются от рук или таза, в положении стоя или сидя. Это дает пациенту ощущение свободы движения, даже если вначале производятся пассивно, и ротация уменьшает ригидность на некоторое время.
Ритм и свобода движения при ходьбе могут стимулироваться речью, ритмичным подчеркиванием слов или счетом. Облегчение ходьбы осуществляется от плеч инструктором, шагающим шаг в шаг с пациентом. Размахивание руками и ротация стимулируются двумя палочками, управляемыми инструктором. Первоначальное пассивное движение руками способствует большей ротации туловища и в последующем большему шагу. Для визуальной стимуляции более широкого шага можно дополнительно использовать кусочки бумаги на полу. Ходьба с преодолением препятствий способствует переносу тела с ноги на ногу, более целенаправленному шагу и большей уверенности.
Больные паркинсонизмом часто имеют слабое представление о своих возможностях, поэтому в процессе лечения необходимо демонстрировать им улучшение значимых для
них функций. Например, пациент в конце лечения может ловить брошенный ему мяч ияи снова уметь танцевать. В процессе лечения применяется музыка, чтобы помочь больному получить чувство иячала ритмического движения, и все это вместе с улучшением равновесия придает больному необходимую уверенность.
Техника, называемая ритмической инициацией, также может применяться для улучшения начала движения. Она особенно эффективна для инициации перехода из положения сидя в положение стоя, которое больные паркинсонизмом считают сложным или невозможным. Пациенту, который должен сесть симметрично, помогают сдвинуть стопы кзади под стул. Он может положить свои руки на плечи инструктора или на его пояс, что поможет ему выпрямить туловище. Инструктор переносит вес тела больного назад и вперед, сгибает и разгибает свои бедра в ритмичной мвнере несколько раз, пока ие почувствует, что движение стало свободнее. Он помогает больному сгибать и разгибать голову, пока тот не начнет делать это автоматически. Постепенно по мере того, как движение становится свободнее, его вес переносится дальше вперед и пациента просят присоединиться к движению инструктора. Когда вес переносится достаточно далеко и инструктор чувствует, что больной может встать, он просит его сделать это и ассистирует ему.
Knott и \foss предлагают использование сопротивления с момента, когда пациент движется свободно, но более эффективно давать больному больше свободы движения и делать это без сопротивления. Многие пациенты с болезнью Паркинсона всегда испытывают чувство борьбы при сопротивлении движению, и они наслаждаются увеличением подвижности, считая это функциональным достижением.
Больные с паркинсонизмом имеют тенденцию к генерализации флексии туловища, хотя иногда они в состоянии выпрямить шею, компенсируя чрезмерную флексию грудного отдела позвоночника. Флексия обычно комбинируется с некоторой асимметрией, когда одна сторона поражена больше, чем другая. В положении сидя такой пациент может противодействовать своей крайней флексии, отклоняясь назад, что создает впечатление падения назад. Конечно, его равновесие обычно очень неустойчивое в таком положении.
Активность, которая способствует переносу веса тела в комбинации с соответствующими движениями головы и туловища, как
и методы по инициации и ритмике движений, описанные выше, ведут к улучшению равновесия при нарушении центра тяжести. Вся активность в антигравитационной позиции должна способствовать нормальному выравниванию тела и избегать любой тенденции к отклонению назад.
Положение лежа на животе иногда способствует улучшению экстензии (теоретически — это единственная позиция, из которой может вызываться общая экстензия). К сожалению, это положение редко бывает комфортным не только для больных, но и для здоровых людей. Если у пациента уже имеются некоторые ограничения экстензии туловища, бедер и плеч, он будет полностью беспомощным в положении лежа на животе. Экстензия бедер в положении стоя и флексия их в положении сидя способствуют большей экстензии туловища. Поднимание рук дает пациенту ощущение большей экстензии.
В программу восстановительного лечения включаются и упражнения на улучшение мелкой моторики верхних конечностей.
Орофасциальные проявления паркинсонизма вызывают особые трудности, расстройство и смущение больного. Многие из них стараются избегать разговоров из-за медлительности ответов. Пациента обучают глубоко вдыхать перед произнесением фразы. Это делает его голос более громким при большем количестве слов Выдох с преодолением сопротивления рук, обхватывающих грудную клетку, улучшает экскурсию грудной клетки, тренирует глубокий вдох, увеличивает жизненную емкость легких, улучшает фонацию. Инструктор просит пациента произносить звуки на выдохе. Вибрация грудной клетки изменяет и увеличивает тон и громкость вокализации. Это двет ему опыт разного звучания и помогает варьировать тоном голоса
Массаж при паркинсонизме направлен на снижение экстрапирамидного тонуса и уменьшения ригидности мышц. Он включает в себя, наряду с воздействием на воротниковую зону, массаж спины, паравертебральных зон и конечностей. Продолжительность процедуры 10—20 мин. Курс состоит из 15—20 процедур, проводимых ежедневно или через день.
Примерный перечень упражнений комплекса лечебной гимнастики при паркинсонизме:
1. И.п.—лежа на спине, руки вытянуты за голову ладонями кверху. Обе ноги со сложенными под углом коленями попеременно прижимать к полу вправо и влево 6-8 раз. Дыхание произвольное.
2. И.п.—лежа на спине, руки и ноги вытянуты в длину Носок левой ноги потянуть вверх, одновременно стараясь пятку отодвинуть дальше вдоль тулоанща. То же проделать правой ногой. Всего 6—8 раз, дыхание произвольное.
3. И.п. — то же. Упражнение выполняется, как и предыдущее, начиная с левой ноги, но теперь одновременно вытягивать ладонью вверх правую руку над головой. Поменять конечности, 6-8 раз. Дыхвние произвольное.
4. И.п. - лежа на спине, ноги врозь, руки вытянуты вперед вверх, сложены в замок. Попеременно прижимать руки к полу с обеих сторон — выдох, исходное положение — вдох. Повторить 6-8 раз.
5. И.п. — лежа на левом боку, правую руку положить перед туловищем с упором ия ладонь, левую — под голову, верхняя нога вытянута, левая — согнута. Махи правой ногой вперед и назад, 6—8 раз, дыхание произвольное. Повторить то же из исходного положения па правом боку.
6. И.п. — то же. Попеременное сгибание и разгибание ног, по 6—8 раз, дыхание произвольное.
7. И.п. — лежа на левом боку, ноги вытянуты, руки ладонями вверх. Поворачивать правое плечо назад — вдох и вперед — выдох, тазовая область остается неподвижной. Повторить то же из исходного положения лежа на правом боку, по 6—8 раз.
8. И.п. — лежа на левом боку, правую руку положить перед туловищем с упором на ладони, левую — под голову, ноги вытянуты и прижаты друг к другу. Наклонить тазовый пояс вперед и возвратить в и.п. Дыхание произвольное, повторить с другой стороны, по 6—8 раз.
9. И.п. — сидя на стуле, руки на коленях. Выпрямленное тулоаяще наклонить вперед выдох и возвратить в и.п. — вдох, 6-8 раз.
10. И.п. — то же. Попеременно верхнюю часть туловища перемешать вправо и влево, дыхание произвольное, по 6-8 раз.
1J. И.п. — тоже. Верхнюю часть туловища перемешать вправо, одновременно поднимать левое колено, 6—8 раз. Дыхание произвольное.
12. И.п. — тоже. Поднимать попеременно колени с одновременными махами противоположными руками, как при ходьбе, 6-8 раз. Дыхание произвольное.
13. И.п. — стоя, держась правой рукой о спинку стула. Совершать махи правой ногой, 6—8 раз, дыхание произвольное.
14. И.п. — стоя, держась левой рукой о спинку стула. Совершать махи левой ногой, 6—8 раз, дыхание произвольное.
15. И.п. — стоя, держась правой рукой о спиику стула. Одновременно совершать махи левой рукой и правой ногой, 6—8 раз, дыхание произвольное.
16. И.п. — стоя, держась левой рукой о спинку стула. Одновременно совершать махи правой рукой и левой ногой, 6—8 раз, дыхание произвольное.
17. И.п. — стоя, держась за ручку двери или шведскую стенку. Попеременное смещение бедер то вправо, то влево, 6—8 раз. Дыхание произвольное.
4.7. ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ МЫШЕЧНАЯ ДИСТРОФИЯ
Прогрессирующая мышечная дистрофия Дюшенна встречается примерно у 1 из 3500 рожденных мальчиков, 1/3 из которых заболевают в результате новой мутации. Дефектный ген Х-хромосомы был идентифицирован в 1987 г. и в том же году был выделен белок, кодируемый этим геном — дистрофин. Недостаток этого белка, вероятно, выполняющего функцию цитоскелета мышцы, ведет к заболеванию. На сегодняшний день дистрофия Дюшенна — неизлечимое заболевание: больные гибнут; прикованные к креслу-коляске и постели, отдыхательной недостаточности и интеркуррентной инфекции в подростковом или юношеском возрасте. Дистрофия Беккера — более мягко текущая форма в результате мутации того же гена.
Практика показывает, что адекватные реабилитационные мероприятия продлевают жизнь больным, сохраняя определенный объем движений, продлевая определенную независимость от окружающих.
Важно помнить, чго мировая наука вдет вперед: проводятся исследования по лечебной пересадке миобластов, другим методам терапии, и ко времени, когда будет открыт способ лечения данного заболевания, больной должен жить, суставы его не должны быть необратимо деформированы контрактурами.
При прогрессирующих мышечных дистрофиях:
• возникают зоны некроза мышечных волокон;
• происходит постепенное замещение этих зон жировой тканью;
развиваются контрактуры в суставах, ограничивается объем движений;
• вторично снижается мышечная активность, и больные часто бывают прикованы к креслу-коляске;
• развивается дыхательная недостаточность.
Основные задачи ЛфК:
сохранение, поддержание и развитие сияы мышц;
предотвращение развития контрактур, лишающих больного возможности ходьбы и стояния;
предотвращение разаития сколиоза и деформаций грудной клетки;
обучение больного всем видам дыхательных упражнений;
• обучение элементам расслабления.
Алгоритм назначения средств ЛФК;
1. Физические упражнения (пассианые, активные с помошью, активные).
2. Коррекция позы.
3. Дыхательные упражнения.
4. Дифференцированный массаж.
Пассивное растяжение
Применяется для растяжения тугих и/или укороченных мышечных тканей. Техника: медленное, постепенное разгибание суставов с возможно большей амплитудой и удерживание в этой позиции в течение 20—30 с.
Больной должен полностью расслабиться, не производить активных движений, не сопротивляться растягиванию. Если движение производить слишком быстро, больной, особенно ребенок, испугается и начнет сопротивляться. Пассивное осторожное, но настойчивое растяжение, производимое должным образом, не вызывает боли, но при этом появляется чувство натяжения.
Внимание! Некоторые дети быстро начинают стонать, надеясь, что инструктор откажется от выполнения упражнений на пассивное растяжение. В таком случае со временем могут развиться необратимые контрактуры, создающие более значительный дискомфорт, чем упражнения на растягивание, когдв-либо производимые. Поэтому в интересах ребенка продолжать занятия, но необходимы твердость и доброта. Со стороны инструктора желательно исключить чувство сопереживания. Пассивное растяжение должно производиться ежедневно, после тепловых процедур и расслабляющего массажа.
Голеностопные суставы.
Исходное положение пациента лежа на спине, по возможности в расслабленном состоянии. Инструктор сбоку, захватывает одной рукой (другая удерживает колено в вы
прямленном положении) подошву осторожно, но жестко между первым и остальными пальцами так, чтобы пальцы были направлены к пятке. Затем осторожно приводит стопу к прямому углу (90") или как можно ближе к этому углу, не сгибая нету в коленном суставе. Когда возникает ощущение тугоподвиж-ности или сопротивления движению, следует удерживать давление некоторое время и затем, постепенно двигая стопу еще на несколько градусов, удерживать эту позицию в течение 20 с. Повторение движений не менее 20 раз на каждую стопу.
• Коленные суставы.
1. И.п. — лежа на спине. Положение пациента и захват пятки будет таким же, как и при работе с голеностопными суставами, но при этом инструктор другой рукой оказывает давление на бедро, сразу же надколенной чашечкой, поднимая пятку, с выпрямлением колена (по 20 раз на каждое колено).
2. И.п. — лежа на животе. Под бедро (не под колено) подложить маленькую подушечку, что позволит распрямить коленный сустав за счет массы нижней конечности. Гораздо легче производить этот прием, если пациент лежит на кушетке, свесив ноги.
• Тазобедренные суставы.
Наиболее подвержены контрактуре мышцы-сгибатели и мышцы, отводящие бедро, которые контролируют сгибание или подъем и отведение ноги. Существуют три способа растягивания мышц-сгибателей бедра. Все упражнения должны повторяться по 10 раз в каждую сторону.
1. И.п. — лежа на боку с выпрямленной ногой, инструктор встает сзади. Кладет одну руку на бедро пациента для устойчивости и подводит другую руку под бедро этой же ноги. Далее нога отводится в сторону инструктора, при этом растягиваются сгибатели бедра. Для фиксации таза инструктор ставит колено на область поясницы больного так. чтобы бедро служило упором.
2. И.п. — лежа на животе. Одна рука кладется на ягодицы, вторая — подводится под одно бедро. Затем бедро поднимается (разгибается) таким образом, чтобы растянуть передние мышцы бедра.
3. И.п. — лежа на спине. Поочередно ноги приводятся к грудной клетке и удерживаются пациентом (с помощью инструктора) в этой позиции, если это возможно. Затем инструктор кладет руку чуть выше колена выпрямленной ноги, производя давление вниз.
Другие мышцы бедра, которые связывают область поясницы с ногой, помогают контро
лировать угол наклона таза и могут влиять на кривизну позвоночника. Напряжение этих мышц может быть замечено, когда нога повернута внутрь во время ходьбы, или когда масса тела переносится на одну нету при стоянии.
Для растяжения этих мышц бедра пациент ложится на спину, инструктор встает рядом с его стопами, несколько сместившись к пораженной ноге. Нога, мышцы которой не растягивают, поднимается таким образом, чтобы не заслонять пораженную ногу. Затем инструктор осторожно (без рывков) подтягивает пораженную ногу к себе по средней линии с выпрямленным коленным суставом. Повторение до 10 раз.
• Локтевые и лучезапястные суставы.
На ранних и промежуточных стадиях заболевания эти суставы не подвержены контрактурным изменениям. Однако когда пациент начинает проводить больше времени в коляске, становится необходимым растягивать эти суставы для профилактики тугопод-вижности. Все упражнения должны проводиться по 10 раз на каждую сторону.
а) инструктор стоит сбоку, верхнюю конечность удерживает одной рукой, при этом ладонь пациента находится сверху, рука согнута в локтевом суставе. Затем другой рукой локоть очень осторожно выпрямляется;
б) для выполнения ротационных движений предплечья надо держать верхнюю конечность в положении, описанном выше, а затем поворачивать предплечье, но сохранять плечи в таком положении, чтобы сначала ладонь ребенка оказалась наверху и наоборот;
в) запястье выпрямляется путем удержания предплечья около лучезапястного сустава. Инструктор, захватив ладонь пациента, проводит разгибание запястья.
Коррекция позы
В связи со слабостью мыши у больных с мышечной дистрофией нарушается поза.
1. И.п. — сидя в кресле. Стопы пациента должны находиться под углом 90" и бедра должны быть согнуты ие более чем на 90°. Спинка кресла должна быть плотной и по возможности вертикальной или слегка отклонена кзади.
Ручки кресла должны быть на достаточной высоте, чтобы пациент мог упираться локтями, не сутуля плечи. Полезно пользоваться подушками или валиками из поролона или резины для того, чтобы правильно посадить ребенка. Во время сидения масса тела должна быть распределена равномерно на обе,
ягодицы. Иногда необходимо ставить маленький клин (валик) между коленями, чтобы поддержать эту позицию.
Выбор правильного кресла-коляски абсолютно необходим для благополучия ребенка и зависит от стадии заболевания. Он поможет предотвратить развитие контрактур и сколиозов.
2. И.п. — лежа на животе. Поощрение пациента к различным занягиям (чтение, писание, рисование, просмотр телевизионных программ и др.) не менее 2 ч в день (можно дробно) является важной составляющей профилактики контрактур, а также замедляет развитие сколиозов. Мвленькая подушечкл или валик, помещенные под бедра, усиливают разгибание в них. Ноги в коленных суставах распрямляются под весом нижней конечности.
Активные упражнения
Упражнения с сопротивлением (толкание неподвижного объекта) полезны для поддержания силы и подвижности. При мышечной дистрофии особенно ранимы мыщцы, контролирующие бедра, коленные суставы, плечи и туловище, поэтому здесь описаны только простые упражнения на эти группы мышц
Нет необходимости делать все данные упражнения сразу, некоторые из них могут оказаться слишком трудными для часги пациентов. В выборе упражнения решающим критерием является общее самочувствие больного, но в целом лучше, если нагрузки будут максимальными.
1. И.п. — сидя на жестком стуле или краю кровати, держась за край. Поднять стопы вверх, одновременно выпрямляя коленниые суставы (как при ударе ногой).
Внимание! Очень важно выпрямлять ноги в коленных суставах как можно прямее, при этом пациент не должен падать на спину. Для усложнения этого упражнения можно удерживать ногу в выпрямленном положении, считая до 10. Повторить 20 раз с отдыхом 30 с между каждой попыткой.
После усвоения этого упражнения можно повторить то же с сопротивлением. Сопротивление оказывается инструктором мануально или небольшим мешочком песка, постепенно увеличивая вес от 0,3 до 2 кг.
Нельзя использовать вес или сопротивление, если нога в коленном суставе не может быть произвольно выпрямлена.
2. И.п. — лежа на боку (можно подложить жесткий валик под спину). Поднять ногу вверх и немного кзади. Повторить 10 раз. Для усложнения упражнения можно удержи
вать ногу в приподнятом положении в течение 5 с. Затем больной переворачивается и повторяет упражнение 10 раз для другой ноги. Дыхание произвольное.
3. И.п. - лежа на животе:
а) поочередное поднимание ног, выпрямленных в коленных суствах. Повторить 10 раз для каждой ноги. Дыхание произвольное.
б) поочередное поднимание рук назад за спину вдоль тела. Повторить 10 раз каждой рукой. Дыхание произвольное.
4. И.п. — лежа на спине. Попытаться сесть без помощи рук (они должны быть скрещены на груди). Подбородок прижать к груди. Повторять до 5 раз. При попытке подъема — вдох, и.п. — выдох. Эго трудное упражнение, можно применять модификации:
а) инструктор поддерживает руки и ноги, ие поднимая пациента;
б) упражнение можно начинать из и.п. — полулежа, подложив валики под плечи и голову
5. И.п. — сидя на полу ияи на жесткой поверхности. Можно подложить под руки валики. Отталкиваясь от пола на выпрямленных руках, пытаться приподнять таз над полом, 3—5 раз, дыхание произвольное.
Основные растягивающие упражнения
Упражнения, описанные ранее, способствуют пассивному растяжению групп мышц, выполняющих движения в нижних конечностях. Однако при различных двигательных действиях (вставание с койки, со стула, ходьба и др.) происходит содружественное включение в работу мышц, сокращающихся одновременно. Эти движения часто включают вращающий, скручивающий момент, следовательно, эти упражнения должны быть включены в комплекс лечебной гимнастики.
Методические указания. Упражнения для нижних и верхних конечностей должны выполняться с таким сопротивлением, чтобы пациент мог выполнить данный двигательный акт полностью.
I. И.п. — лежа на спине. Поочередно поднять ноги к противоположному плечу — выдох, опустить ногу вниз и в сторону — вдох. Инструктор создает сопротивление мануальна Повторить 8—10 раз каждой ногой.
2. И.п. — то же. Инструктор ведет руку пациента к противоположному уху при легком сопротивлении пациента выполнению этого движения. Дыхание произвольное. Повторить 8-10 раз для каждой руки
Комплекс упражнений должен выполняться несколько раз в день по 5-10 мин. Пациент ие должен утомляться.
Важно соблюдать равновесие между мягким поощрением пациента кзанятиям и жестким требованием. Проведение занятий в виде игр может помочь добиться отношений взаимопонимания и сотрудничества с больным.
Рекомендуются спортивно-прикладные упражнения, занятия на тренажерных установках.
Дыхательные улралц еиия
1. И.п. — лежа на спине, под голову и плечи подложить валики. Ноги согнуты в коленных суставах. Руки инструктора располагаются на нижней части грудной клетки (пальцы направлены к спине), оказывая осторожное дввление. Затем пациента просят глубоко вдохнуть, при этом грудиал клетка должна двигаться против дввления пальцев. Вдох длится несколько секунд (70—80% от максимально возможного вдоха), выдох удлиненный. В коипе выдоха легкая вибрация (сотрясение) грудной клетки. Повторить 3—4 раза.
2. Обучение грудному и диафрагмальному типу дыхания.
3. Обучение специальным дыхательным упражнениям, в том числе «звуковой» гимнастике. Целевая установка — добиться по возможности максимально удлиненного выдоха.
4. Постуральный дренаж. Некоторые больные испытывают трудности освобождения дыхательных путей от слизи, особенно при простуде. Из валиков различного объема делается возвышение. Пациент ложится лицом вниз на это возвышение под углом 30—45° к горизонтали так, чтобы бедра находились по одну сторону от возвышения, а грудная клетка — по другую. Желательно оставаться в этом положении 5—20 мин и пытаться производить несколько глубоких вдохов. Необходимо следить, чтобы за каждыми двумя или тремя вдохами следовала пауза дня предотвращения головокружения. В конце выдоха сделать искусственные кашлевые толчки (покашливать).
5. И.п. — сидя, слегка наклонившись вперед. Пациента просить сделать глубокий вдох через нос и затем произвести резкий выдох с открытым ртом «х-х-а-аф». Инструктор на вьщохе слегка надавливает на боковые поверхности грудной клетки. Это способствует освобождению слизи из самых отдаленных участков легких.
Использование ортезов
Легкие ортезы, захватывающие коленные, голеностопные суставы и стопу, могут быть использованы после утраты независимой ходьбы, а не тогда, когда больной еще самостоятельно ходит или переведен в крес
ло-каталку. Ортезы надевают после теното-мии пяточного сухожилия и последующего этапа гипсования. Они дают больному независимость в передвижении и предотвращают развитие сколиоза, который особенно быстро развивается у больных, пребывающих в кресле-коляске в период «скачка» роста. Существует мнение, что ортозы задерживают развитие сколиоза в среднем на 2 года.
4. В НЕВРОТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
По данным ВОЗ, число больных с невротическими расстройствами (неврозами) за последние 65 лет возросло в 24 раза, а различные их формы обнаруживаются у 80% населения развитых стран. Снижение адаптационных способностей нервной системы на фоне гиподинамии является одним из факторов развития невротических расстройств. Сочетание гиподинамии с повышенным потоком информации, в свою очередь, ведет к еще большему усилению нервно-психического и эмоционального напряжения.
При проведении лечебной физкультуры и массажа у больных с невротическими расстройствами необходимо учитывать степень снижения психической работоспособности и функционального состояния нерано-мы-шечного аппарата, вариант дезадаптации нервной системы, состояние мозговой и центральной гемодинамики.
Отсутствие объективизации функционального состояния больного с невротическим расстройством перед назначением двигательного режима может в одном случае приводить к дальнейшему истощению ЦНС и иервно-мышечного аппарата, ухудшению саморегуляции и срыву адаптационных механизмов, в другом — к недостаточно эффективному процессу реабилитации.
Неадекватнал физическая нагрузка вызы-евет у больных жалобы на головные боли, сердцебиение, одышку, а объективно — чрезмерные тахикардию и повышение или снижение АД, отмечается повышенная утомляемость, снижение работоспособности, раздражительность, ухудшение сна, отказ от дальнейшего выполнения процедуры лечебной гимнастики. Объективно ухудшаются показатели, отражающие сенсомоторные процессы, мышечную силу, внимание, кратковременную память, быстроту действий.
Нами использован принцип предварительного (при первичном обследовании) моделирования действия на организм физических нагрузок и специальных упражнений
с последующим назначением ЛФК с целью коррекции выявленных недостатков в нервной и сердечно-сосудистой системах.
Поэтому для полной оценки нервной системы больного и выбора протраммы лечебной физкультуры следует определять; 1) показатели степени расстройства психической работоспособности; 2) показатели ослабленных нервных процессов и состояние нервно-мышечного аппарата; 3) ведущий синдром заболевания и вариант дезадаптации ЦНС; 4) мозговую гемодинамику; 5) центральную гемодинамику.
1. Способ определения функционального состояния больных невротическими расстройствами путем исследования динамики психофизиологических тестов до и после физической нагрузки.
При этом способе до и после 5-минутной физической нагрузки мощностью 0,75 Вт/кг/мии методом велоэргометрии или степ-теста больному производят измерения слеготощих психофизиологических параметров: сенсомоторных процессов (время реакции на свет и на звук), быстроты действий (теппинг-тест), степень мышечных усилий (динамометрия правой кисти), тесты на внимание (время пересчета 25 цифр по таблицам Шульте) и кратковременную память (запоминания цифр, слов), омега-потенциал. При ухудшении после выполнения физической нагрузки 50% и более исследуемых параметров (3 и более) функциональное состояние организма оценивают как неудовлетворительное и больному назначают ЛФК по щадящему двигательному режиму (прирост пульса до
40% от возрастного PWC), при ухудшении менее 50% изучвемых психофизиологических показателей (S2) функциональное состояние оценивают клк удовлетворительное и назначают щадящий тренирующий двигательный режим, с определением мощности и продолжительности нагрузки по оценке функционального состояния сердечно-сосудистой системы. Процедуры ЛГ адекватной по мощности и длительности степени расстройства психической работоспособности легко переносятся больными и приводят к улучшению вегетативной регуляции и нормализации показателей сердечно-сосудистой системы (рис. 4.2).
2. Проводится предварительное выявление у больного ослабленных нервных процессов, отражающих сенсомоторные реакции, зрительное восприятие и память, воспроизведение ритмических раздражителей, перестройку стратегии выбора реакций, регуляцию мышечного тонуса, снижения быстроты действий, мышечной силы, равновесия, внимания, координации, что позволяет использовать специальные физические упражнения и психотренажеры с целью их коррекции. Таким образом, осуществляется нормализация ослабленных звеньев ЦНС и нервно-мышечного аппарата. При этом коррекция выявленного снижения функционального состояния нервной системы осуществляется комплексами физических упражнений, являющихся специальными для этой группы больных.
Для коррекции быстроты действий назначают комплекс физических упражнений, на-
Состояние ЦНС и НМА двигательный режим
Удовлетворительное
(щадяще-тренирующи й)
Истощение
Рис. 4.2. Определение степени расстройства психической работоспособности и двигательного режима.
(щадящий)
Время в мин.
Рис. 4.3. Изменение физиологической кривой при проведении процедуры лечебной гимнастики по известной методике (I) и щадяшему режиму предлагаемой методики (2) при исходной тахикардии и сниженном АД,
правленных на улучшение быстроты действий.
Комплексы включают упражнения, например, по выполнению быстрых хлопков ладоней друг о друга, ударов мячом о стенку, подхвата падающих предметов (мяча, палки) и др. Больной выполняет 7—10 упражнений в течение 10—15 мии через день или ежедневно в течение 2—3 нед. в комплексе с другими специальными физическими упражнениями.
Комплекс упражнений в режиме изометрического мышечного напряжения-расслабления мышц разгибателей конечностей включает упражнения, например, по выполнению сгибания и разгибания стопы, голени, бедра, предплечья, плеча ит.п. При этом разгибание выполняют с максимальным напряжением мышц-разгибателей на пять счетов вслух (для подключения слухового анализатора), а расслабление мышц производят максимально быстро. Упражнение выполняют в количестве 7— Ювтечение 10—15 мин через день или ежедневно на протяжении 2—3 нед.
Комплекс физических упражнений на силовых тренажерах, направленных на тренировку различных мышечных групп, включает последовательное прохождение 5-6 станций силовых тренажеров по кругу, на которых выполняют динамические силовые упражнения с сопротивлением мышц рук, ног или туловища. На каждом тренажере упражнения выполняют в течение 10—15 мин через день или ежедневно в течение 2—3 нед.
Кроме этого в процедуру ЛГ включаются отдельные разделы упражнений на равновесие, координацию и анимание.
Целенаправленное использование специ-вльных физических упражнений и лсихотре-нажеров приводит к повышению сниженных функций нервной системы, повышая эффективность реабилитации больных с невротическими расстройствами.
3. Выбор формы лечебной физкультуры определяется с учетом ведущего клинического синдрома и варианта дезадаптации ЦНС.
При развитии у больных с невротическими расстройствами астенического синдрома с преобладанием гиперстен и и или истерического синдрома задачами ЛФК являются снятие напряженности, направление активности в русло деятельности, успокаивающей больного, направленной на себя, а не по вне, активизация внимания, улучшение саморегуляции нервно-мышечной системы. Таким задачам отвечает применение китайской пластической гимнастики, гимнастики йогов, использование психотренажеров и силовых тренажеров, упражнений в режиме изометрическое напряжение-расслабление, на равновесие, координацию, внимание. Занятия ЛГ сопровождаются спокойной, мелодичной музыкой.
При возникновении у больных с невротическими расстройствами астенического синдрома с преобладанием гипостения, ипохондрического, фобического, депрессивного синдромов, а также синдрома навязчивости задачи ЛФК заключаются в дезактуализации состояния больного с применением психофизической тренировки, направленной во вне, а не на себя, расшатывание нервных процессов, обшей активизации больного. Этому способствуют применение элементов ритмической гимнастики в музыкальном сопровождении, жонглирования, элементов спортивных игр, игр подвижных, малоподвижных, компьютерных, психотренажеров. Занятия ЛГ сопровождаются ритмичной, тонизирующей музыкой.
При исследовании клинической картины и психофизиологического статуса у больных с депрессиями отмечен выраженный положительный эффект занятий на тренажерах, составляющих основную часть процедуры ЛГ, а также ходьбы в течение 1,5—2 ч (дозированной по показателю СНМ). Занятия на тренажерах более показаны лицам молодого и среднего возраста.
Для более полного обследования и обоснования и проведения целенаправленных реабилитационных мероприятий дополнительно можно проводить углубленное психологи-
Таблица 4.5
Классификация специальных физических и психофизических упражнений для улучшения функций ЦНС и физической работоспособности
Вил упражнений Задачи упражнений Методика выполнения Метод учета эффективности
1. Упражнения на улучшение регуляции мышечного тонуса Увеличение амплитуды мышечного тонуса в режиме максимальное напряжен ие — максимальное расслабление Комплекс упражнений с временной биологической обратной связью и кратковременным изометрическим напряжением мышц-разгибателей с последующим их расслаблением Мнотонометряя. Устройство для коррекции двигательных нарушений «Сигнал — КД»
2. Упражнения на быстроту действий Улучшить сенсомоторные процессы Комплекс специальных упражнений на быстроту движений, жонглирование Теппинг-тест Элеюромиорефлексомс-трия
3. Упражнения на развитие мышечной силы Улучшить функциональное состояние нервно-мышечного аппарата Использование специальных упражнений для всех мышечных групп на силовыхтренажерах Динамометрия
4. Упражнения на равновесие Улучшение функционального состояние нервно-мышечного аппарата н мозжечка Комияекс специальных упреждений на тренировку полукружных каналов, отолитового аппарата и мозжечка Тест на равновесие
5. Упражнения на координацию движений Улучшить функциональное состояние вестибулярного аппарата, мозжечка, зрительного анализатора, коры больших полушарий, развить мышечно-суставное чувство Комплекс специальных упражнений на координацию движений Тест на координацию движений
6 Упражнения на внимание Улучшить функциональное состояние ЦНС, повысить психоэмоциональный фон Комплекс специальных упражнений натренировку внимания Тест на внимание
7 Упражнение на тренировку сенсомоторных процессов в ответ на световой и звуковой раздражители Улучшить быстроту реакции мышечного ответа на световой и звуковой сигналы Электронные игры, выполнение упражнений на компьютерной системе •Ритмотест» Электромиррефлексоме-
8. Упражнения на тренировку зрительного восприятия и памяти Улучшить воспроизведение зрительных матричных образов, улучшить память Выполнение упражнений на компьютерной системе «Мнемотест» Компьютерная обработка результатов «Мнемотест», тест на кратковременную память
9. Упражнения на улучшение воспроизведения ритмических раздражителей Улучшить показатели психомоторной деятель- Выполнение упражнений на компьютерной системе «Ритмотест» при усвоении и воспроизведении ритмических стимулов различной частоты и сенсорной модальности Компьютерная обработка результатов «Ритмо-
10. Упражненна на улучшение перестройки стратегии выбора реакции Улучшить усвоение сигнала И дальнейшее прогнозирование действий Выполнение упражнений на компьютерной слстеме «Би-натест» в условиях принятия решения при двухальтернативном выборе (нажатие на правую ияи левую кнопки) Компьютерная обработка результатов «Бина-
Таблица 4.6
Формы лечебной физкультуры у больных невропатическими расстройствами а зависимости от клинического синдрома и состояния ЦНС
Пиирстеническмв тип реагирования нервной системы
Свойства ЦНС Клинический синдром Задачи ЛФК Особенности ЛФК
Динамичность возбуждения Лабильность Астенический невроз (гиперстен ия) Истерический невроз Снятие напряженности, канализация активности в русло деятельности, успокаивающей больного, направленная на себя, а ие во вне. Активизировать внимание, улучшить саморегуляцию ифвно-мышечной системы с активным подключением слухового и зрительного анализаторе®. Повысить уверенность бального в своих силах Физические упражнения с биологической офатной связью, веихотренажеры, силовые тренажеры, гимнастики йогов, китайская пластическая гимнастика, дозированная ходьба, бег. Гипоксическая тренировка 1
Типостеническнй тип реагирования нервной системы
Динамичность торможения Инертность Астенический невроз (гипо-стения) Ипохондрический невроз. Фобический невроз. Истерический невроз (с тревожно-ипохондрическими признаками). Невроз страха. Депрессивный невроз. Синдром деперсонализации. Невроз навязчивости Деза ктуализировать состояние больного (тренировка, направленная во вне, а ие ил себя). Мобилизация (расшатывание) нервных процессов. Общая активизация больного Псижпренажсры, электронные и компьютерные игры, игры на месте, малогкщшж-ные, подвижные, спортивные. Элементы ритмической гимнастики в музыкальном сопрткидснин, жонглирование, силовые тренажеры, дозированная ходьба, бег
Таблица 4.7(a)
Схема процедуры ЛГ для больных с невротическими расстройствами {в сопровождении ритмичной, тонизирующей музыки 35 мин). Щадящий режим.
Гиперстенический тип реагирования
№ Содержанте раздела в₽^- Методические указания Задачи раздела
1 Вводная часть И.п. лежа. Дыхательные упражнения с задержкой дыхания на вдохе и выдохе. Полное дыхание. Последние 3 мин дыхательные у пр. с акцентом ил выдохе 7 Глубокое полное дыхание с задержкой дыхания на вдохе и выдохе. Заканчивать раздел дыханием с акцентом на выдохе Усиление мозговой гемодинамики, оказание седативного реааксируюшего действия. Повышение функционального состояния ЦНС
2 Основная часть И.п. сидя Упр. с временной обратной биологической связью в режиме изометрического напряжения-расслабления разгибателей рук и пог 5 Чередовать с динамическими дыхательными упражнениями с акцентом ва выдохе Активизировать внимание, улучшить саморегуляцию нервно-мышечного аппарата. Восстановить сниженный тонус разгибателей
3 И.п. сидя, стоя, лежа. Упр. для самовытяжения позвоночника с учетом мозговой гемодинамики, корригирующие упражнения. Включить массаж паравертебральной зоны 8 Чередовать с упр на расслабление и дыхательными 1:1,1:2. По показаниям ограничить или исключить динамические упр. в шейном отделе позвоночника Улучшить функциональное состояние позвоночника, улучшить микроциркуляцию паравертебральной зоны и мозговую гемодинамику
4 Пластическая гимнастики (китайская) 10 Упражнения из пластической китайской гимнастики Снятие напряженности, канализация активности в русло деятельности, направленная на себя, а ие во вне
5 Заключительная часть И.п. лежа, сидя. Аутогенная тренировка 5 Тренировка на фоне максимальной релаксации Улучшение саморегуляции. Снизить влияние физической нагрузки
Таблица 4.7(6)
Схема процедуры лечебной гимнастики для больных с невротическими расстройствами (в сопровождении ритмичной, тонизгфукнцей музыки 50 мин).
Щадящий тренирующий режим. Гипостенический тип реагирования
№ Содержание раздела Время, Метопические указания Задачи раздала
1 Вводная часть Упражнения с временной биологической обратной связью в режиме изометрического напряжения разгибателей руки ног 8 Чередовать с динамическими дыхательными упражнениями Активизировать внимание, улучшить саморетуляцию нервно-мышечной системы, восстановить сниженный тонус разгибателей
2 Основная часть И.п. стоя, игра на месте: жонглирование мячами 7 Давать упражнения с по-стеиенным усложнением методики Дезактуализировать состояние больного, развивать быстроту действий, координацию, равновесие, внимание
3 И.п. стоя, в ходьбе. Уир. на координацию, равновесие, внимание, быстроту действий 10 Сопровождать элементами саморегуляции: расслабле-ние мышц при растяжении связочного аппарата конечностей с появлением тяжести и тепла Улучшение саморегуляции и функции вестибулярного аппарата
4 Игры подвижные, спортивные 15 Включать паузы отдыха Дезактуализировать состояние больного, тренировка, направленная во вне, а ие на себя
5 И.п. стоя, сидя, лежа. Упр. для самовытяжения позвоночника и динамические упражнения с учетом состояния мозговой гемодинамики. Включить массаж паравертебральной зоны 5 Чередовать с упр. на расслабление и дыхательными 1:2. По показаниям ограничить или исключить динамические упражнения в шейком отделе позвоночника Улучшить функциональное состояние позвоночника, улучшить микроциркуляцию паравертебральной зоны и мозговую гемодинамику
Заключительная часть И.п. сидя. Аутогенная треииров- 5 Следить задыханием, расслаблением скелетной мускулатуры, мышц лина Уменьшить влияние физической нафузки. Тренировка навыков саморегуляции ымшечного тонуса дыхания, кровообращении
ческое обследование с включением стандартизированного многофакторного метода исследования личности СМИЛ (адаптированный вариант широко известного теста MMPI) и МЦВ — модифицированного цветового теста Люшера. Лечебная физкультура используется и для профилактики невротических расстройств, так как увеличивает энергетический потенциал организма.
4. Согласно данным, полученным с использованием методов фотонной эмиссионной компьютерной томографии и позитронной эмиссионной томографии, которые позволяют получить данные о кровообращении и метаболизме мозга, у пациентов с душевными расстройствами отмечено значительное сокращение коркового кровотока, а у пациентов в подавленном состоянии помимо об
щего недостатка нарушено его топографическое распределение (George Н.С. et al., 1996: Taaneli В. et al., 1996).
Важную роль в оптимизации мозговой гемодинамики играют мощность и длительность индивидуального двигательного режима, физические упражнения динамического и статического характера для мышц шеи и головы, направленные на улучшение функции вертебробазилярной системы кровоснабжения мозга, лечение положением (гимнастические упражнения в положении лежа, исключение упражнений в наклоне, сон с оптимальным положением головы и шеи и др.), дыхательные упражнения и интервальная гипоксическая тренировка, а также специальный массаж с элементами мануальной терапии.
При реабилитации больных с невротическими расстройствами недоствточно учитывается возможное снижение гемодинамики в позвоночных артериях и вертебробазилярной системе, в том числе при сопутствующем и распространенном шейно-грудиом остеохондрозе. Понятно, что усугубление этих состояний динамическими упражнениями в шейном отделе позвоночника сопровождается различными степенями нарушения мозгового кровообращения, которое особенно часто можно наблюдать при недифференцированном назначении динамических упражнений, а также при выполнении ритмической гимнастики или упражнений из системы йогов, которые применялись для лечения больных неврозами.
Все это послужило основанием для разработки способа дозирования динамических упражнений для шейного отдела позвоночника, с учетом особенностей кровотока в вертебробазилярной системе в обычных условиях и при различных движениях головы во время процедуры ЛГ.
При определении у пациента отрицательной динамики при пробе Ромберга, пальценосовой пробе и пробе Деклейна (резкие повороты головы) больному рекомендуется провести допплеровское исследование или реоэнцефалографию (РЭГ) с поворотами головы.
При оценке РЭГ следует определять три степени снижения кровообращения в системе позвоночной артерии: первая — снижение амплитуды РЭГ до 25% по сравнению с фоновой; вторая — снижение от 25 до 50%; третья — снижение свыше 50%. При этом во время процедуры Л Г при первой степени назначают свободный двигательный режим (режим А) в шейном отделе позвоночника, при второй — вводят преимущественно упражнения статического характера в сочетании с динамическими упражнениями с ограничением числа повторений до 3-4 раз (режим Б) и при третьей — применяют только статические упражнения для мышц шен и головы, которые не вызывают значительных изменений гемодинамики в системе позвоночной артерии (режим В). Таким образом, предлагаемый метод практически исключает ухудшение реологических и клинических признаков вертебробазилярной недостаточности, и, напротив, улучшает мозговое кровообращение.
Так как на гиповентиляцию организм отвечает усилением мозговой гемодинамики, то больным с невротическими расстройствами целесообразно проводить курс дыхательных
упражнений с задержкой дыхания и по методике индивидуальных программ интервальной гипоксической тренировки на электронном аппарате «Елта-плюс», при котором отмечается выраженный релаксирующий и седативный эффект, повышающий функции ЦНС — увеличивается внимание. Эта методика более целесообразна при гиперстеническом типе реагирования больного и проводится как самостоятельная форма занятий. Дыхательные упражнения в разделах ЛГ для больных с невротическими расстройствами, сопровождающимися гиперстеническим типом реагирования, включают седагивно действующее поверхностное дыхание с вкцентом на выдох, а с гипостеническим типом — возбуждающим акцентом на вдохе. При этом заканчивается раздел упражнениями с задержкой дыхания, ведущей к увеличению мозговой гемодинамики.
5. При оценке функционального состояния сердечно-сосудистой системы больных невротическими расстройствами бых введен новый показатель суточного мониторирования АД и ЧСС — динамический показатель суммарной нагрузки на миокард. Кроме этого, определяли показатель суммарной нагрузки на миокард (СНМ) при выполнении стандартной (0,75 Вт/кг) физической нагрузки. Суть метода состоит в том, чтобы ответить на вопрос во что обходится мышце сердца стандартная (0,75 Вт/кг) физическая нагрузка?
Для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы по данной методике определяются: 1) ЧСС в состоянии покоя; 2) ЧСС во время субмаксимальной (0,75 Вт/кг) 5-минутной нагрузки; 3) ЧСС через 3 мин восстановления; 4) систолическое и диастолическое АД в покое; 5) определение соответствия АД возрастным нормам у мужчин и женщин и внесение их в формулу оценки функционального состояния в случаях более низкого систолического давления, чем в норме (АДокт покоя); 6) систолическое АД при физической нагрузке; 7) диастолическое АД при физической нагрузке; 8) масса тела обследуемого; 9) мощность физической нагрузки в зависимости от массы тела; 10) возраст обследуемого; 11) возрастная физическая работоспособность (PWC возрастное);
СНМ = ЧСС^ + (ЧСС3кинккст -ЧССП0К.) + АДсн + (АДдн — 50) + [(АЦСпок+10) —АДСН]
Квадратные скобки позволяют учитывать гипотонический тип реакции АД в состоянии покоя и при физической нагрузке и учиты-
Таблица 4.8
Двигательный режим при полученной суммарной нагрузке не миокард (СНМ)
СНМ.усл.ед Функциональное со- Двигательный режим
стояние сердечно-сосудистой системы время занятий, мки уровень мощносга, % от возрастного PWC частота сердечных совращений, уд./мин
320-335 и амше Низкое 15-20 40-45 до 90
305-320 Ниже среднего 20-25 45-50 до 100
290-305 Среднее 25-30 50-55 до ПО
275-290 Выше среднего 30-35 55-60 до 120
260-275 и ниже Высокое 35-40 60-65 до 130
затъ его как неблагоприятный тип реакции сердечно-сосудистой системы.
чсс—
-де ЧСС двигательного режима — ЧСС при индивидуальном двигательном режиме; N — мощность индивидуального двигательного □ежима в ваттах или кгм/мин.; N( — мощ--юсть первой нагрузки; N2 — мощность 2-й загрузки; fi — ЧСС при Nj; f2 —ЧСС при N2 табл. 4.8).
Предложенные двигательные режимы находятся в аэробной зоне, позволяют активно включить в обмен веществ липидные источ-зики энергии и исключают срыв реакции ауторегуляции сосудов мозга, ведущей к нарушению мозгового кровообращения.
Представленная методика проведения дифференцированной ЛФК учитывает показатели степени расстройства психической работоспособности, показатели ослабленных зервных процессов, состояние нервно-мышечного аппарата, ведущий синдром заболевания и вариант дезадаптации ЦНС, мозго-зую гемодинамику, центральную гемодинамику, исключает осложнения, позволяет оп-имизировать процесс, как восстановитель-того лечения больных с невротическими расстройствами, так и профилактику этого заболевания.
4.S. ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Одним из ведущих направлений в герании зегетативно-сосудистых нарушений является 1ФК. Ее терапевтический эффект при забо-кваниях вегетативной нервной системы ВНС) обеспечивается благодаря тому, что лроприоцептивные импульсы в сочетании . кожной рецепцией образуют комплексную фферентацию, подавляющую патологические интерорецептивные импульсы, тем са
мым нормвлизуя функции вегетативной нервной системы.
Цель и задачи ЛФК при заболеваниях ВНС заключаются в улучшении адаптации, повышении работоспособности, улучшении кровообращения, функции дыхания, обмена веществ, нормализации тонуса сосудистой стенки, расслаблении мышц и улучшениико-ординации движений.
При составлении комплекса упражнений у больных с вегето-эмоциональными нарушениями необходимо определить состояние вегетативного тонуса (симпатикотония, ваготонин, смешенный).
Больным с центральными нарушениями перманентного характера назначают следующие виды упражнений:
1. Дыхательные
2. На расслабление (при симпатикото-нии).
3. Силовые — упражнения с мышечным усилением, отягощающими снарядами, на сопротивление (при ваготонин).
4. Скоростно-силовые — бег, прыжки, подскоки и т.д. Двигательные режимы — общий, а в санаторно-курортных услоанях — щадящий, щадяще-тренирующий и тренирующий. В общем и щадяшем режимах основное внимание направлено на изучение психологических особенностей пациента, нормализацию дыхательной и двигательной функции с постепенным повышением нагрузки под контролем вегетативных показателей (вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности). Больные должны избегать резких движений, поворотов, наклонов. Используются упражнения дыхательные, на расслабление, равновесие, координацию, затем присоединяются силовые и скоростно-силовые.
При ваготонин больные нуждаются в регулярной, дозированной физической нагрузке на протяжении всей жизни. Из гимнастичес
ких упражнений, помимо свободных движений для рук, ног и корпуса, рекомендуется использовать упражнения для крупных мышечных групп: упражнения с преодолением тяжести тела (приседания, смешанные висы, мягкие выпады), упражнения с отягощением (гантели, «медицин-бол»), сопротивлением и волевым напряжением (динамические и изометрические с задержкой дыхания не более 2—3 с). Перечисленные упражнения вызывают повышение АД и предъявляют повышенные требования к сердечной деятельности, поэтому их применение должно осуществляться в рамках строгой дозированности в чередовании с дыхательными упражнениями. Рекомендуется индивидуальный и 1рупповой метод проведения занятий. Занятия лечебной гимнастикой целесообразно сочетать с прогулками, терренкуром, плаванием, туризмом, лыжным спортом и массажем головы, воротниковой зоны, верхних и нижних конечностей и рефлекторными видами массажа (сегментарный, точечный, шиацу и др.).
При симпатикотонии ЛФК применяется в следующих формах: утренняя гимнастика, лечебная гимнастика, терренкур, плавание, ближний туризм, подвижные игры (волейбол, городки, бадминтон), физические упражнения в воде, упражнения на тренажерах, массаж воротниковой зоны, головы, лица, надплечий- Основной формой ЛФК является лечебная гимнастика, которая проводится ежедневно 20—30 мин, ритмично, в спокойном темпе, с большой амплитудой ляижений. Рекомендуется сочетание с дыхательными движениями статического и динамического характера, а также специальными видами дыхательных упражнений.
К специальным при симпатикотонии относятся упражнения на расслабление различных мышечных групп, на улучшение координации. Целесообразно применение линейного и точечного массажа.
В комплексе ЛГ в общем режиме должны быть упражнения общеукрепляющего характера в сочетании со всеми видами дыхательных упражнений.
Приводим примерный перечень специальных упражнений, которые могут быть включены в комплекс ЛФК при перманентных проявлениях вегетососудистой дисфункции.
Силовые упражнения
1. И.п.—лежа на спиие: поднимание прямых ног.
2. И.п. — тоже: «велосипед».
3. И.п. — то же: движения прямыми ногами в вертикальной и горизонтальной плоскости («ножницы»).
4. И.п: — сидя или стоя. Руки с гантелями опущены: сгибание рук в локтевых суставах.
5. И.п. — стоя, руки на поясе: приседани с выпрямлением рук вперед.
6. И.п. — лежа на животе, руки в упоре перед грудью: отжимания.
7. И.п. — стоя лином к партнеру или к стенке, одна нога впереди, упор ладонями в ладони партнера: поочередное сгибание и разгибание рук с сопротивлением.
8. И.п. — стоя лицом к партнеру, руки на плечах партнера: наклоны туловища в сторону с сопротивлением руками.
9. И.п. — стоя, руки с гантелями опушены, наклоны туловища вперед с разведением рук в стороны.
Количество повторений каждого упражнения определяется состоянием больного.
Скороапно-еи.1овые упражнения
1. И.п. — стоя, руки в стороны: энергичные вращения в плечевых суставах с малой амплитудой в быстром темпе.
2. И.п. — стоя, ноги на ширине плеч, туловище немного наклонено кпереди, руки согнуты в локтевых суставах, локти прижаты к туловищу: движения, имитирующие работу рук при беге, в быстром темпе.
3. И.п. — стоя, руки на поясе: подскоки на одной или двух ногах.
4. И.п. — стоя, ноги врозь, руки опушены, взяты в «замок»: «дровосек», в быстром темпе (противопоказано при остеохондрозе позвоночника).
5. И.п. — стоя, руки согнуты в локтевых суставах: движения, имитирующие бокс, в быстром темпе.
6. И.п. —то же: бег на месте или в движении.
Упражнения на расслаб кние
1 И.п. - лежа на спиие: поднять руки вверх и пассивно их опустить.
2. И.п. — сидя, туловище несколько наклонено вперед: свободное размахивание опушенными вниз расслабленными руками.
3. И.п. — стоя: то же.
4. И.п. — тоже: поднять руки вверх и расслабленно опустить их к плечам, на талию, аниз.
Примерное сочетание точек дм массажа при еаготониш
1-й сеанс: бай-хуэй (У20), хэ-iy (014) симметрично, цзу-сан-ли (ЕЗ) слева; гао-хуан (У43) симметрично — 10 мин на точку, метод тонизации.
2-Й сеанс: вай-гуань (ТК5) и синь-шу (У15) справа, лин-ии слева.
3-й сеанс: лао-гун (УС8) и нзянь-вай-шу (Ю14) симметрично.
4-й сеанс: нэй-гуань (ТК61) и цин-ли. Вечером больной проводит самомассаж хэ-гу (014) и сань-инь-цзяо (НРб) симметрично по 5 мин.
Примерное сочетание точек для массажа при симпатикотошш
1-й сеанс: бай-хуэй (У020), хэ-гу (014) слева, фэн-чи (Р20), цзу-сан-ли (ЕЗб) справа — методом успокоения.
2-й сеанс; шень-мень (С7).
3-й сеанс: сильное раздражение в течение 10 мин точки шень-мень (С7) — симметрично, умеренное раздражение бай-ху-эй (У020) в течение 1 мин, хэ-гу (014) симметрично или инь-тан (ВМ), цзу-сан-ли (ЕЗб) слева.
4-й сеанс: массаж точек сань-инь-цзяо (КРб), дв-лин (КР7), шэнь-мэнь (С7).
При кризовом течении вегетативно-сосудистой дисфункции в межприступном периоде уместно проведение лечебно-гимиастиче-ских мероприятий, изложенных выше, в зависимости от симпатического или парасимпатического преобладания. В дальнейшем лечебные мероприятия должны быть направлены на предупреждение вегетативных пароксизмов.
Основной задачей этого периода является нормализация нервной регуляции, за счет совершенствования моторно-висцеральных рефлексов. В общий режим ЛГ включаются упражнения для крупных мышечных групп, последние способствуют активации тканевых оксидаз, улучшают утилизацию тканями кислорода. Специальными для выполнения поставленных задач должны быть дыхательные упражнения как статического, так и динамического характера. Широко используются упражнения эмоционального характера с использованием вспомогательных предметов, игр на свежем воздухе.
Этим больным показано санаторно-курортное лечение с назначением примерно следующих комплексов лечебной гимнастики:
Для больных с симпато-адреналовыми вд-роксизмами
Щадящий режим
1. И.П. — сидя, руки на коленях: руки вверх — вдох, опустить — выдох. Повторить 4—6 раз. Дыхание ритмичное.
2. И.п. — сидя, ноги вытянуты: вращение стоп и кистей в обе стороны Повторить 15—20 раз. Дыхание произвольное.
3. И.п. — евдя: руки вверх — вдох, подтянуть колено к животу — выдох. Повторить 4-6 раз. Дыхание с акцентом на выдохе.
4. И.п. — сидя, руки свободно опущены, кистями достать плечи. Круговые движения локтями в обе стороны. Повторить 4—6 раз. Дыхание произвольное.
5. И.п.—сидя, руки перед грудью: повороты туловища с разведением рук в стороны — вдох, возвращение в и.п. — выдох. Повторить 3—4 раза.
6. И.п. — стоя или лежа: попеременное сгибание ног — выдох, вернуться в и.п. — вдох. Повторить 3—4 раза.
7. И.п. — сидя, руки в стороны — вдох, скрестить руки перед грудью, наклониться — выдох. Повторить 4-6 раз.
8. И.п. — сидя или стоя: разведение рук в стороны и их фиксация с напряжением, вернуться в и.п., максимаяьно расслабить мышцы. Повторить 4-6 раз. Дыхание с акцентом на выдохе.
9. Ходьба с постепенным замедлением темпа в течение 1,5—2 мин.
10. Повторить упражнение 1.
Щадгаце-тренирующий режим
1. И.П. — стоя, ноги врозь, руки опущены: поднять руки через стороны вверх — вдох, опустить — выдох. Повторить 4—6 раз. Соотношения вдох—выдох 1:2, 1:3.
2. И.п. — стоя, руки к плечам: круговые вращения локтей в обе стороны. Повторить 6-8 раз. Дыхание произвольное.
3. И.п.—стоя, руки перед грудью: повороты туловища с разведением рук в стороны — вдох, вернуться в и.л. — выдох. Повторить 6-8 раз.
4. И.п. — стоя, ноги врозь, руки опушены: приседания на полной ступие — выдох, вернуться в и.п. — вдох. Повторить 6—8 раз. Дыхание с акцентом на выдохе.
5. И.п. — стоя, руки вдоль туловища: руки вверх — вдох, руки опустить — выдох. Повторить 3—4 раза.
6. И.п. — стоя, руки на поясе: ногу согнуть в коленном и тазобедренном суставах, подтянуть к животу — вдох, вернуться в ил. — выдох. Повторить 4-6 раз.
7. И.п. — стоя, врукахгантели(1,5кг):руки вперед, фиксация их с последующим расслаблением. Выполнять в течение 30 с. Дыхание на выдохе не задерживать.
8. И л.—стоя: спокойная ходьба в течение 2 мин. Дыхание равномерное.
9. И.п. — стоя, руки опираются в стену на уровне груди: максимально нажать на стену, затем расслабить мышцы рук и туловища.
132
Выполнять в течение 5 с. Дыхание не задерживать.
10. И.п. — стой: повторить упражнение 1.
И. И.п. — стоя, в руках набивиой мяч. подбросить мяч вверх, повернуться на 90' и поймать его. Выполнять в течение 1,5 мин.
Примерные комплексы лечебной гимнастики для больных с вагоинсулярными паро-кизмами
Щадящий режим
Статические дыхательные упражнения
1. И.п. — лежа, сидя или стоя: носовое дыхание с закрытым ртом. Выполнять в течение 30-60 с. Дыхание ритмичное.
2. И.п. - лежа или сидя, одна рука на груди, другая на животе: брюшное дыхание. Во время вдоха максимально выпячивается брюшная стенка при фиксации грудной клетки. Во время выдоха брюшная стенка энергично втягивается. Повторить 6-12 раз. Дышать носом.
3. И.п. - лежа или сидя, руки на поясе: грудное дыхание. При максимальной фиксации брюшной стенки во время вдоха расширять грудную клетку, на выдохе грудная клетка энергично сжимается. Повторить 3—4 раза. Дышать носом.
4. И.п. — лежа или сидя, одна рука на груди, другая на животе: полное дыхание. На вдоле полностью расширяется грудная клетка с одновременным выпячиванием брюшной стенки, на выдохе брюшная стенкл энергично втягивается, затем сжимается грудная клетка. Повторить 3-4 раза. Дышать носом.
5. И.п. - лежа, сидя или стоя: ритмичное носовое дыхание под счете удлинением фазы выдоха. На два счета — вдох, на четыре счета— выдох. Повторить 3-6 раз. Дышать носом.
Динамические дыхательные упражнения
1. И.п. - лежа на спине, сидя ихи стоя, ру-кл вдоль туловища, ноги вместе: руки через стороны вверх — вдох, вернуться в и.п. — выдох. Повторить 3-6 раз. Дышать носом.
2. И.п. — сидя или стоя, руки в стороны: вращение рук в плечевых суставах вперед и назад попеременно. Повторить <5-8 раз. Дыхание произвольное.
3. И-п.-лежа на спине, сидяилистоя, ноги вместе, руки вдоль туловища: сгибание ног в коленных суставах — выдох, вернуться в ил. — вдох. Повторить 5-6 раз. Дышать носом.
4. И.п. — сидя или стоя, ноги вместе, руки на поясе: повороты туловища в стороны — вьщох, вернуться в и.п. — вдох. Повторить 6-8 раз в каждую сторону. Дышать носом.
5. И.п. — стоя, руки в стороны, ноги вместе: наклоны туловища в стороны — вьщох, вернуться в и.п. — вдох. Повторить 3—6 раз.
6. И.п. — стоя: равномерное дыхание с удлиненным выдохом при ходьбе в разном темпе. Выполнять в течение 60—90 с. Дышать носом.
Примечание. Постепенно присоединяются силовые и скоростно-силовые упражнения для тренировки и приспособления вегетативной нераной системы к различного рода нагрузкам.
Щадяше-гпренирующий режим
1. И.п. — сидя, руки вдоль туловища: поднять руки через стороны вверх — вдох, вернуться в и.п. — выдох. Повторить 4-6 раз. Дыхание равномерное.
2. И.п. — стоя, руки вперед: ходьба с сжиманием пальцев в кулак и их разжишннем. Выполнять в течение 40 с. Д вижения пальцев в быстром темпе.
3. И.п. — сидя или стоя: подтянуть колено к животу - вьщох, вернуться в и.п. - вдох. Повторить 4—6 раз. Дыхание ритмичное.
4. И.п. — сидя или стоя, руки в стороны: медленное вращение рук в плечевых суставах в обе стороны. Повторить 4-6 раз. Дыхание равномерное.
5. И.п. — стоя, руки вдоль туловища: присесть, руки вперед—выдох, вернуться в и.п. -вдох. Повторить 10-12 раз. Дыхание не задерживать.
6. И.п. — то же: ходьба со сжиманием пальцев в кулаки. Выполнять в течение 1,5—2 мин. Дыхание равномерное.
7. И.п. — то же: поднять руки вверх, расслабленно потрясти кистями — вдох, расслабленно опустить руки — выдох. Повторить 3—5 раз.
8. И.п. — стоя или сидя, в руках гантели (1,5 кг): поднять руки вперед на уровне груди, удерживая гантели. Выполнять в течение 5-15 с. Дыхание ритмичное.
9. И.п. — стоя, руки вдоль туловища: развести руки в стороны — вдох, вернуться в и.п. — выдох. Повторить 4-6 раз.
10. И.п. — сидя, руки опираются на сиденье, ноги в упоре: стараться приподнять тело на руках. Повторить 4-6 раз. Дыхание не задерживать.
11. И.п. — стоя: ходьба в течение 2 мин.
12. И.п. — тоже: повторить упражнение I.
Особое внимание при лечении больных с центральными вегетативными нарушениями следует уделять состоянию психоэмоциональной сферы. Известно, что лимбико-ретикулярный комплекс осуществляет интегра
тивную роль между мышечной активностью и психическим тонусом. Установлено, что дыхательные и двигательные упражнения ослабляют тревожные состояния. Занятия ЛФК, особенно у больных с вегетативной патологией, должны вызывать положительные эмоции. Не допускается переутомление.
В лечебный комплекс необходимо включать аутогенную тренировку, эффект которой основан на расслаблении мышц, уменьшении эмоционального спряжения, чувства страха. В процессе психофизической тренировки выделяется несколько этапов:
1) Ослабление патологической доминанты переключением внимания на регуляцию дыхания и устаноалением взаимосвязи дыхания с восприятием «утреннего комфорта».
2) Сочетание контролируемого дыхания со сменой напряжения и расслабления мышц до появления приятной истомы и легкости.
3) Сочетание мышечной и умственной релаксации с появлением умиротворения.
4) Сочетание специальных дыхательных упражнений и определенных поз со словесным текстом-формулой.
5) Воспитание активного внимания и умения изменять настроение.
По классической методике больной должен освоить следующие упражнения:
1. Вызывание ощущения тяжести. Обучающийся 3—4 раза в день должен мысленно повторять: «Моя правая рука очень тяжелая» (у левши - левая). После нескольких повторений необходимо произнести: «Я совершенно спокоен». Постепенно в результате тренировки ощущение тяжести вызывают в противоположной руке. Одновременно в обеих руках, в ногах, во всем теле.
2, Вызывание ощущения тепла. Вначале больной вызывает ощущение тяжести, затем 5—6 раз мысленно повторяет: «Моя правая рука теплая», «Я совершенно спокоен». Постепенно ощущение тепла вызывают во всем теле.
3. Овладение ритмом сердечной деятельности. Предварительно больной вызывает ощущение тяжести и тепла, затем мысленно 5—6 раз произносит: «Мое сердце бьется спокойно и ритмично», «Я совершенно спокоен».
4. Овладение ритмом дыхания. После вызывания предыдущих ощущений повторяет «Мое дыхание спокойное, ровное».
5. Вызывание ощущения тепла в надчревной области. После освоения первых четырех упражнений больной 5—6 раз мысленно повторяет: «Мое чревное сплетение теплое», «Я со
вершенноспокоен». Предварительно больному объясняют, гае находится чревиое сплетение и какова его функция.
6. Вызывание ощущения прохлады в области лба.
Больной 5—6 раз мысленно повторяет; «Мой лоб наливается прохладой», «Я совершенно спокоен».
Влияние аутогенной тренировки на функции вегетативной нервной системы объясняется тем, что самовнушение проводится в состоянии мышечного расслабления, сопровождающегося развитием легкого гипнотического состояния, во время которого словесный раздражитель может приобрести большую силу воздействия.
В конце каждого сеанса для выведения из состояния мышечного расслабления больной должен резко согнуться и разогнуть руки в локтевых суставах, глубоко подышать. Занятия аутогенной тренировкой проводится как инднавдуально, так и по групповой методике.
В повседневной лечебной практике сегментарные вегетативные расстройства встречаются достаточно часто и сопутствуют многим заболеваниям. Основное место по частоте занимают вертеброгенные, диабетические, сосудистые (артерииты, тромбофлебиты), инфекционные (герпетические), аутоимун-ные (ревматические), ЛФК должна быть направлена на лечение основного заболевания в сочетании с мерами по оказанию общеукрепляющего влияния на организм: улучшению кровообращения и трофических процессов, уменьшению болевого синдрома и устранению воспалительных процессов в зоне поражения: противодействию слипчивым процессам.
Первичная вегетативная недостаточность обусловлена атрофическими процессами в вегетативных нейронах и выражается в прогрессирующей ортостатической гипотензии и рядом других симптомов (нарушение потоотделения, мочеиспускания, эректильная дисфункция, зрачковые нарушения). Как медикаментозные, так и лечебно-физкультурные мероприятия заключаются в ограничении объема, который может быть занят кровью при принятии вертикального положения. Этим целям Moiyr способствовать массаж конечностей, плавание, ходьба с ношением эластичных носков и антигравитационных костюмов. Основные принципы — индивидуальность, умеренность, постепенность, щадящий режим.
Физические упражнения оказывают положительный эффект для больных с вегета-
тнвными нарушениями и в ряде случаев — патогенетическое лечебное воздействие. Двигательный режим рационален при заболеваниях ВМС лишь при правильном его назначении и регулярном выполнении.
4.10. ДЕТСКИЕ ПАРАЛИЧИ
Детские параличи — заболевания, возникающие у детей вследствие разнообразных поражений нервной системы и проявляющиеся нарушением двигательно-рефлекторной сферы, а в некоторых случаях — нарушением психики и речи. Различают детские церебральные (спастические) и периферические (ая-лые) параличи.
Детский церебральный паралич (ДЦП) является последствием различных перинатальных заболеваний и поражений головного мозга, которые проявляются комбинированными центральными двигательными расстройствами и отчасти задержкой речевого и умственного развития.
По характеру клинических проявлений ДЦП подразделяются на спастико-плегичес-кие, гиперкинетические формы.
Сложный патогенез внутриутробного и родового поражения мозга влечет за собой и многообразие клинических проявлений. Выделяют три стадии заболевания:
• В ранней стадии острые нарушения гемо- и ликвородинамики, возникшие у плода с внутриутробным поражением мозга или в процессе родов, могут вызывать значительные нарушения регуляции тонуса мышц, часто по типу экс-тензорной ригидности, и подавлять врожденные двигательные рефлексы. Выявляется отчетливый гипертензион-ный синдром, судороги обычно бывают полиморфными. Со стороны двигательной системы отмечается угнетение всех или части врожденных рефлексов; защитного — нет поворота головы в сторону (см. рис. 4.4), который бывает у здорового новорожденного; рефлекса опоры — нет выпрямления ног (см. рис. 4.4), хватательного, ползания и др. в наиболее тяжелых случаях выявляется диссоциация между нарастающими тоническими шейными и лабиринтными рефлексами (см. рис.4.4).
Судорожный синдром может наблюдаться с первых дней жизни. Судороги у новорожденных обычно тонические, реже могут быть и клонические, особенно в верхних конечностях. У детей раннего возраста судороги, как правило, бывают полиморфными. Судорож
ный синдром, начавшийся с первых недель жизни и остающийсл стойким на протяжении последующих лег, свидетельствует о тяжелом течении заболевания.
Очень рано иногдв к концу 2-го месяца жизни, формируется функциональный кифоз или кифосколиоз в поясничном и нижнем грудном отделах позвоночника. Одним из наиболее тяжелых сямптомов в отношении прогноза являются торсионные спазмы, которые реализуются по механизму лабиринтного тонического рефлекса.
• Вторая стадия заболевания, которую в зависимости от причин ДЦП рассматривают как начальную резидуальную или начальную резидуаяьно-хроничес-кую, начинается после окончания острых яахений. Эта стадия заболевания характеризуется тем, что при остающихся активными тонических рефлексах установочные рефлексы не формируются или формируются недостаточно.
В норме процесс вертикальной установки тела обеспечивается появлением к 2-м месяцам лабиринтного установочного рефлекса с головы на шею (ребенок начинает держать головку), к б мес. — шейных цепных симметричного и асимметрия него установочных рефлексов. Шейный цепной симметричный установочный рефлекс обеспечивает повышение тонуса мышц-разгибателей и при горизонтальном, и при вертикальном положенвн тела, что и делает возможным установку тела в пространстве. Шейный цепной асимметричный установочный рефлекс обеспечивает сохранение равновесия тела.
У детей с ДЦП эти рефлексы и ряд других установочных рефлексов либо звдерживаются в развитии до 2—5 лет и более, либо не проявляются совсем, в то время как тонические рефлексы продолжают нарастать. Показателен отрицательный симптом Ландау (см. рис. 4.2-6): здоровый ребенок, поддерживаемый на весу в горизонтальном положении, с 5—6 мес. поднимает голову, разгибает туловище, выносит руки вперед; ребенок с ДЦП сделать этого не может, он висит на руках врача (симптом «свешенного белья»). Произвольная моторика резко задерживается в своем развитии. Нарастают и патологические синергии. Они в совокупности с тоническими и патологическими разливающимися установочными рефлексами определяют формирование патологического двигательного стереотипа. Контрактуры, проявляющиеся в этой стадии заболевания, так же, как и сколиоз, еще функциональные.
Третья стадия заболевания, услоано называемая конечной резидуальной стадией, характеризуется окончательным оформлением патологического двигательного стереотипа, организацией контрактур и деформаций. Отчетливым
становится характер психических и речевых расстройств. Дети в ряде случаев могут сохранять способность самостоятельно или с поддержкой передвигаться, овладеть письмом, элементами самообслуживания, трудовыми процесса-
Рис. 4.4. Некоторые виды патологических рефлексов при ДЦП (Семенова К.А., 1977):
1 — отсутствие защитного рефлекса (нет поворота головы в сторону, который бывает у здорового новорожденного в положении ничком),
2 — угнетение рефлекса опоры (нет рефлекторного выпрямления ног);
3 -5 — лабиринтный тонический рефлекс (3 — при положении на спине — напряжение мышц разгибателей шеи, туловища и конечностей);
4 - при положении на животе — напряжение мышц сгибателей туловища и конечностей, отсутствует физиологический лордоз;
5 — в сочетании с шейным ассиметричным тоническим рефлексом — при подъеме за ноги из положения на синие появляются напряжение разгибателей шеи и спины, разгибание руки, к которой обращено лицо, и сгибание другой руки);
6 — отрицательный симптом Ландау (симптом «свешенного белья» — ребенок, поддерживаемый в положении на животе, ие поднимает головы, ие разгибает туловища);
7 — спастическая диплегия (синдром Литтла — нарушение опорной функции ног);
8 — двойная гемиплегия (паралич всех конечностей, контрактуры);
9 - атонически-асгетичсская форма (туловищная атаксия — ребенок стоит на широко расставленных ногах, балансируя с помощью рук для удержания равновесия).
ми. Быстро нарастает фиброзное перерождение мышц, суставов и связок.
В зависимости от преимущественного характера двигательных расстройств выделяют различные формы ДЦП:
Спастическая диплегия — форма, при которой преимущественно поражаются ноги, известна под названием синдрома Литтла (см. рис. 4.4—7). Тонические рефлексы обычно исчезают при этой форме к 2-4 годам. Установочные рефлексы развиваются поздно, после 1,5—2 лет. Отмечаются патологические синергии, способствующие, как и тонические рефлексы, формированию порочных установок туловища и конечностей, контрактур и деформаций, что препятствует полноценному овладению моторикой.
Гемиплегическая или гемипаретическая форма развивается в 80% случаев постнаталь-но, в период новорожденное™ (К.А.Семено-ва, С.А.Бортфельд, М.Б.Цукеридр.).
1емипяегия чаще встречается у детей раннего возраста, затем по мере развития мозга и под влиянием лечения двигательные расстройства становятся значительно менее выраженными, особенно в нижней конечности и проксимальных отделах верхней конечности, и могут расцениваться как явления гемипареза.
Двойная гемиплегия — это спастический тетрапарез, при катером преобладает ригидность мышц, усиливающаяся под влиянием сохраняющихся на протяжении многих лет тонических рефлексов (шейного и лабиринтного). У здорового ребенка они исчезают в первые недели жизни. Установочные выпрямительные рефлексы совсем или почти неразвиты, так же, как и произвольная моторика.
Гиперкинетическая форма, для которой характерны непроизвольные движения — гиперкинезы (хореоатетоз, торсионная дистония), наряду с которым! могут быть параличи и парезы. Гиперкинезы в артикуляционной и скелетной мускулатуре начинают выявляться с 4—6-го месяцев жизни.
Атонически-астатическая форма характеризуется низким тонусом мышц, наличием патологических тонических рефлексов, отсутствием или недоразвитием установочных рефлексов и высокими сухожильными и периостальными рефлексами. Наиболее стойкой является туловищная атаксия (см. рис. 4.4—9). При этой форме ДЦП отмечается задержка развития интеллекта.
В связи с тем, что ведущее значение в клинической картине ДЦП занимают нарушения движений» основная цель ЛФК сводится
к нормализации двигательной деятельности больного ребенка. Эта цель может быть реализована путем применения комплексных воздействий, способствующих нормализации всех сторон моторкой деятельности ребенка, с включением средств ЛФК, направленных на:
♦ нормализацию позно-тонических реакций, начиная от ослабления спастического напряжения отдельных мышечных групп и заканчивая воспитанием сложных синергий;
• борьбу с патологическими двигательными стереотипами (синкинезии, заместительные движения);
• укрепление всей мышечной системы больного и увеличение подвижности суставов;
стимуляцию произвольных движений конечностей;
обучение вертикальному положению и самостоятельной ходьбе (Айзнков ГС. и др., 1973).
При построении индивидуального плана занятий ЛФК используются элементы аналитической гимнастики, функциональной тера-пни, эволюционной гимнастики.
Для выработки правильных позно-тонических рефлексов, вертикальной устойчивости, самостоятельных движений наиболее важное значение имеет система эволюционной гимнастики. Эта система ЛФК, учитывающая фило- и онтогенетические закономерности развития двигательных функций здорового ребенка и анализирующая задержку их у больных ДЦП. В то же время для обучения изолированным движениям дистальных отделов рук и ног могут быть полезны элементы аналитической гимнастики.
Для правильного построения индивидуального плана занятий необходимо учитывать и степень отставания развития двигательных функций у больного. Основными признаками отставания развития этих функций являются:
• нарушение правильного положения головы;
• задержка редукции позно-тонических рефлексов и недостаточное развитие реакций равновесия.
Внимание! Скорость развития моторных функций является одним из показателей эффективности лечения больных ДЦП.
В занятиях уже в ранние сроки заболевания включаются приемы, направленные на расслабление отдельных мышечных групп. В качестве расслабляющих видов массажа рекомендуются поглаживание, потряхивание.
вибрация. В последнее время получия распространение точечный массаж, в котором точечная вибрация наносится на небольшие участки кожи в области сухожилий наиболее напряженных мышц.
Упражнения для активного, произвольного расслабления мышц преследует задачу обучение сознательному регулированию с наименее пораженных мышечных групп, где сравнительно легко достигается эффект расслабления.
Phelps рекомендует при обучении расслаблению вначале выработать у больного ощущение максимальной напряженности мышц. Автор считает, что воспитание произвольного расслабления может быть достигнуто только на основе сравнительного восприятия диаметрально противоположных состояний мышцы. Затем больного обучают дозировать как степень расслабления, так и напряжения определенных мышечных ipynn.
В ранней стадии основное внимание следует направить на предотвращение развития ги-пертензионного синдрома, нормализацию кровообращения, пре1фаш,ение воспалительно-аллергических процессов, устранение судорожного синдрома. Для реализации этих задач проводится комплексная терапия, включающая медикаментозное лечение, средства ЛФК и физиотерапию.
При условии, если нет нарастающего ги-пертензионного или судорожного синдрома, со 2-3-й недели жизни следует назначать средства ЛФК, направленные на расслабление отдельных мышечных групп, улучшающие подвижность в суставах.
Приемами, направленными на расслабление отдельных мышечных ipynn, являются массаж и обучение произвольному расслаблению отдельных мышечных групп.
В качестве расслабляющих видов массажа применяются поглаживание, потряхивание, вибрация. В последнее время получил распространение точечный массаж, в котором точечная вибрация наносится на небольшие участки кожи в области сухожилий наиболее напряженных мышд (С.А.Бортфельд, Н.А.Белая).
Упражнения для активного, произвольного расслабления имеют своей целью обучение сознательному регулированию степени мышечной напряженности. Рекомендуется начинать обучение произвольному расслаблению с наименее пораженных мышечных групп, где сравнительно легко достигается эффектрасслаблемия. Втех случаях, когда ребенок может произвольно напрягать отдельные мышцы, проводится обучение поочеред
ному ритмичному напряжению мышц с последующим максимальным напряжением.
/йшлмние.'Воспитание произвольного рас-слабления может быть достигнуто только на основе сравнительного восприятия диаметрально противоположных состояний МЫШЦЫ.
Для улучшения подвижности в суставах применяются пассивные движения. После каждого пассивного движения должно следовать активное напряжение тех же мышц. Обращается внимание на необходимость изолирования воспитываемых движений и подавления всех содружественных движений. Внимание больного должно сосредоточиваться только на данном движении. Для этой цели применяется стимуляция в ваде штриховых раздражений, повторных пассивных движений, сильной вибрации, надавливании и др.
Pezlstein исходит из того, что ребенок с ДЦП не всегда может использовать определенные мышечные группы, когда необходимо выполнить какое-то движение, но напрягает эти мышцы содружественно. Им предложены приемы содружественных движений, осуществляющих сокращение определенных мышечных групп, изолированное напряжение которых ие удается больному. Например, для выработки произвольного сокращения передней большеберцовой мышцы, осуществляющей тыльную флексию и супинацию столы, рекомендуется в и.п. — лежа на спине (сидя) выполнять: а) дозированное сопротивление сгибанию бедра; б) штриловое раздражение кожи подошвы; в) дозированное сопротивление приведению бедер.
Заключительным этапом аналитической гимнастики яаллется обучение координации движений, комплексным двигательным стереотипам.
Элементы выработки координации движения содержатся в приемах обучения активному расслаблению и напряжению определенных мышечных ipynn. Основой приема, направленного на воспитание правильного ритмичного координированного движения в суставе, является использование дополнительной афферентации. В этих случаях эффективны приемы системы Кабата, состоящие в медленной или быстрой реверсии антагонистов.
Исходя из закономерности развития произвольных движений у ребенка в нисходящем направлении, упражнения на воспитании координации движений начинают с проксимальных суставов (Айзиков ЕС. и др., 1973), особое внимание уделяется разаитию экстензий кистей рук, отведению больших пальцев, а также воспитанию фиксации взора на пред-
Рис. 4.5. Лечебная гимнастика и массаж при ДЦП (ГСАйзаков и др.).
1 — «поза эмбриона», в которой ребенок медленно покачивается в положении на спине, что ослабляет повышенный тонус мышц-разгибателей;
2—4—упражнения на мяче (2—расслабление мышц живота и плечевого пояса для устранения ригидности);
3 — рефлекторная установка головы под аяиянием точечного массажа в паравертебральной области;
4 — рефлекторная установка мышц нижних конечностей для формирования реакции опоры;
5 — закрепление лабиринтного установочного рефлекса с помощью точечного массажа паравертебральной области (ребенок опирается грудью и подбородком на валик, который помогает фиксировать головку в правильном положении);
6-7—упражнениядля преодоления тонического шейного рефлекса с цомощью изменения положения головы (6 — при опущенной вниз голове - руки согнуты в локтевых суставах);
8 и 9 — упражнения для укрепления мышц живота и спины;
10—J1 — упражнения для стимуляции развития вертикальной установки тела (ребенок с поддержкой методиста осуществляет перекат стоп с пятки на носок и обратно);
12 — обучение ходьбе (переступанна через обруч способствует подъему стопы);
13—14—устранение «перекреста» ног (13) путем устранения рефлекторных влияний с мышц плечевого пояса при отведении плеч назад (14);
15 — точечный массаж мышц бедра и голени для устранения сгибания и перекреста ног при функциональных и органических контрактурах;
16 — упражнения на специальной каталке — передвижение на коленях для развития выпрямительных рефлексов и реакции опоры в руках;
1 7—упражнение на решетке с вращающимися верекчадинами (для развития движения рук, ползания и выпрямительных рефлексов);
18 - упражнения на батуте (для устранения спастичности и ригидности мышц);
19 - упражнения, направленные на формирование осанки и развитие движения рук, особенно вверх);
20 — хореографическая гимнастики (для формирования осанки, развития разгибания кистей, движения пальцев кисти).
метах, развитию слежения за движущимися предметами.
В занятия вводятся упражнения на мячах, стимулирующих развитие реакции опоры, установочного рефлекса с головы на шею, пассивно воспроизводятся реципрокные движения конечностей.
После воспитания, например, статического напряжения мышц-разгибателей, чередования сгибания и разгибания мышц ног переходят к обучению стоянию и передвижению.
При этом широко используются различные приспособления (брусья, «ходилки» и др.).
Обязательным является ортопедический режим, предусматривающий специальные укладки головы, конечностей, корригирующих их порочные установки (лечение положением).
В начальной резадувлыюй стадии заболевания ЛФК должна быть направлена на подавление патологических позно-тонических рефлексов — шейного и лабиринтного, воспита
ние установочных рефлексов. Методика коррекции патологических рефлексов разработана ГС.Айзиковым и З.Х.Манович (1973).
• Лабиринтно-тонический рефлекс проявляется повышением тонуса разгибательных мышц в и.п. — лежа на спине и усилением напряжения сгибательных мышц при переворачивании ребенка на живот.
В и.п. лежа на спиие тонус разгибательных мышц может усиливаться в разной степени — от легкого выпрямления ног до резкого откидывания головы назад и разгибания спины в виде дуги. В и.п. лежа наживоте определяется повышение тонуса мышц-сгибателей. В зависимости оттого, тонус каких мышц повышен, принимается та или иная поза.
• Шейно-тонический рефлекс. При поднимании ияи опускании головы происходит усиление тонуса разгибательной или сгибательной групп мышц. Этот рефлекс нередко сопровождается возникновением лабиринтно-тонического рефлекса.
Коррекция патологических позных рефлексов достигается тем, что при выполнении определенных движений конечности придается положение, противоположное той позе, которая возникает под влиянием шейно-и лабиринтно-тонических рефлексов. Например, при попытке сесть у ребенка возникает ротация бедер, голеней киу!ри, разгибание стоп. В этом случае при попытке ребенка сесть методист помогает ему удерживать конечность в положении наружной ротации бедер, голеней, тыльного сгибания стоп.
Предлагаемые примерные упражнения направлены на торможение патологических позно-тонических рефлексов.
Упражнение 1. Задача — преодоление спазма мышц-разгибателей туловища. И.п. — лежа на спине руки скрещены на груди так, чтобы ладонь касалась противоположного плеча, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах. Методист находится перед больным, руками помогает ему сесть.
Упражнение 2. Задача — коррекция патологического положения ног. И.п. — лежа на спине. Для методиста находятся справа и слева от больного: они удерживают руками его бедра в положении разведен ия с максимально возможным разгибанием в коленных суставах, наружной ротацией согнутых стоп (под прямым углом). Предлагается больному сесть. Вначале ноги разводят незначительно, затем, по мере адаптации, все сильнее и сильнее. На первых занятиях методисты удерживают конечности, а затем больной сам стара
ется удержать их при выполнении упражнения.
Упражнение 3. Задача — коррекция патологического положения ног. И.п. — лежа на спиие, руки слегка согнутые в локтевых суставах, перед грудью, пальцы согнуты. Один методист находится у ног больного, удерживает их в положении полного разгибания в коленных суставах, разведения бедер и их наружной ротации и тыльного сгибания. В это время второй методист помогает больному разогнуть руки в локтевых суставах, приподнять плечевой пояс и голову.
Упражнение 4. Задача — коррекция положения рук. И.п. — лежа на животе, руки слегка согнутые в локтевых суставах — перед грудью, пальцы разжаты. Один методист удерживает ногн, как описано в упражнении 3, второй методист помогает больному отвести руки назад и несколько кнаружи, поддерживая его за локти, затем приподнять плечевой пояс и голову.
Внимание! Упражнение, направлеииое на разгибание мышц туловища (мышц плечевого полса и спины), препятствует нарастанию тонуса мышц-сгибателей. Если же тонус мышц-сгибателей достаточно высок, то методист должен помочь больному выполнить это упражнение, поддерживая его ие за локти, а за грудную клетку.
Упражнение 5- Задача — коррекция положения ног при вставании. И.п. — сидя на стуле. Методисты, флксируя свои руки в области коленных суставов больного, оказывая при этом давление вниз, прижимают стопы к полу, предупреждая возникновение напряжения мышц-сгибателей стопы в момент вставания. Одновременно с этим методисты контролируют положение головы и туловища, ие допуская ки-фозирования позвоночника в грудном отделе.
Для сохранения равновесия у ребенка вырабатывается кифозирование позвоночника в грудном отделе, которое обычно сочетается со сгибательной контрактурой в тазобедренных суставах. Вследствие этого стояние возможно только при усилении поясничного лордоза. Из-за невозможности сохранять устойчивость при полном переносе массы тела на одну ногу ходьба совершается небольшими, быстрыми, скачущими шагами. Таким образом, патологическая походка больных ДЦП отражает нарушения устойчивости.
Упражнения, направленные на развитие равновесия, характеризуются тем, что методист активно выводит ребенка из «привычного равновесия» — это достигается путем:
а) подталкивания в область спины, шеи, живота;
б) пассивного изменения угла в суставах конечностей;
в) обучения сохранению принятой позы.
Внимание! Воспитание устойчивого равновесия облегчает обучение правильной ходьбе.
Для развития правильной осанки и движений проводится тренировка на специальных каталках, батуте, гимнастической стенке и других гимнастических снарядах. Показаны элементы подвижных игр, хореографические движения (под ритмичную музыку).
Одновременно с занятиями ЛФК следует применять точечный массаж, что обеспечивает возможность нормализации тонуса мышц, стимуляцию рефлекторных движений, облегчение овладения произвольной методикой.
Физиотерапия проводится в начальной и конечной резидуальной стадиях.
Для улучшения крово- и лимфообращения, рассасывания продуктов распада воспаления, предупреждения развития рубцово-атрофического процесса в нервной ткани, а также для регуляции тонуса мышц, рекомендуется применять гальванизацию. Для снижения тонуса мышц и стимуляции моторной активности ребенка широко используется импульсная терапия (по методике К.А.Семеновой), индуктотермия и грязевые аппликации по ходу позвоночника, горячие укутывания конечностей и водолечение
Для выравнивания соотношения тонуса мышц, развития представления ребенка о функции мышц, а также в целях профилактики и борьбы с порочными установками, контрактурами и деформация ми конечностей рекомендуется электростимуляция ослабленных и перарастянутых (фазических) мышц конечностей туловища.
В конечной резидуальной стадии для уменьшения выраженности рефлекторных и артрогенных контрактур рекомендуется
теплолечение - грязевые, парафиновые и озотокеритовые аппликации, горячие укутывания.
Внимание! Теплолечение проводится непосредственно перед проведением постурального лечения.
В программе восстановительного лечения для повышения эффективности кинезотерапии целесообразно использовать дополнительные «раздражители-стимулы» (Исакова В. А., 1996):
• С помощью метода биологически обратной связи больному подается информация о состоянии тех или иных физиологических процессов с целью обучения «сознательному» управлению этими функциями.
♦ Метод транскраниальной магнитной стимуляции рекомендован больным ДЦП с диплегической и гиперкинетической формами. Продолжительность стимуляции — не более 5 мин одиночными надпороговыми стимулами, вызывающими ощутимое сокращение мышцы.
• Метод динамической проприоцептивной коррекции целесообразен для воспитания правильной ходьбы.
• Метод кондуктивной терапии направлен на выяаление психологических и физиологических факторов, способствующих восстановлению утраченных функций. На основе использования сохранных двигательных структур расширяется круг целенаправленных дей-стаий. Важнейшим компонентом этого метода является психотерапевтическая коррекция.
Таким образом, программа восстановительного лечения, проводимая с учетом механизмов формирования и улучшения (компенсации) моторных нарушений, позволяет добиться максимального улучшения у больных ДЦП.
Глава 5. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА В ПЕРИОД ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ ПОСЛЕ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Инфекционные болезни — группа болезней, вызываемых патогенными микроорганизмами; характеризуются заразительностью, наличием инкубационного периода, реакциями инфицированного организма на возбудитель и, как правило, цикиическим течением и формированием постинфекнион-ного иммунитета.
Непосредственной причиной возникновения инфекционной болезни является внедрение в организм человека патогенных возбудителей, с клетками и тканями которого они вступают во взаимодействие. Инфекционные болезни имеют экзо- и эндогенное происхождение.
Заражение сопровождается развитием инфекционного процесса, который далеко не во всех случаях завершается развитием болезни. Инфекционный процесс — это явление взаимодействия микро- и макроорганизма, на развитие которого существенное влияние оказывают условия окружающей среды. Под влиянием многих факторов (особенности возбудителя, инфицирующая доза, иммунологическая и неспецифическая физиологическая реактивность организма, превентивное лечение и т.д.) инфекционный процесс может прерываться ияи не сопровождаться развитием клинических симптомов болезни либо достигать клинической выраженности, т.е. сопровождаться последовательной сменой клинических симптомов, свидетельствующих о развитии инфекционной болезни (Покровский В.И., 1999; Юшук НД., 2002; и др.).
В зависимости от наличия и выраженности клинических проявлений различают явные (типичные), стертые, субклинические, или бессимптомные, формы течения болезни. Однако даже при отсутствии клинических симптомов болезни инфекционный процесс характеризуется наличием биохимических, иммунологических и морфологических реакций организма, выявление которых становится все более доступным в связи с повышени
ем разрешающих возможностей методов исследования (Малеев В.В., 2001; и др.).
При большинстве перенесенных инфекционных болезней формируется стойкий специфический иммунитет, обеспечивающий невосприимчивость организма к двнному возбудителю при повторном инфицировании. Напряженность и длительность приобретенного иммунитета существеиио различаются при отдельных инфекционных болезнях — от выраженного и стойкого, практически исключающего возможность повторного заболевания в течение всей жизни, до слабого и кратковременного, обусловливающего возможность повторных заболеваний даже спустя короткий промежуток времени (дизентерия, холера и др.). При некоторых заболеваниях результатом инфекционного процесса яаляется не формирование иммунитета, т.е. невосприимчивости, а развитие повышенной чувствительности к возбудителю, определяющей возможность рецидивов и реинфекций.
Инфекционным болезням свойственна цикличность, т.е. определенная последовательность развития, нарастания и убывания симптомов болезни. Цикличность течения заболевания обусловлена в первую очередь, закономерностям иммунитета.
Различают следующие периоды развития болезни:
а) инкубационный (скрытый);
б) продромальный (начальный);
в) основных проявлений заболевания;
г) угасания симптомов болезни (ранний период реконвалесценции);
д) выздоровление (реконвалесценния).
Лечение инфекционного больного должно быть комплексным и основываться на анализе его состояния. Терапевтические мероприятия проводятся по следующей схеме:
Воздействие на возбудителя (антибио-тикотерапия. химиотерапия, иммунотерапия и др.).
• Нейтрализация токсинов (специфическая и неспецифическая).
Восстановление нарушенных жизненно важных функций организма (искусственная вентиляция легких, гемодиализ, кровезамешеине, инфузионная терапия и др.).
• Восстановление нормальных параметров гомеостаза организма (коррекция гиповолемии, ацидоза, сердечно-сосудистой и бронхолегочной недостаточности и др.). Повышение физиологической сопротивляемости (реактивности) организма (иммуно-, гормоко-, вакци-но-, протеинотерапия и др.).
• Гипосенсибилизирующая терапия (кортикостероиды, десенсибияизирутошие средства).
• Симптоматическая терапия (обезболивающие средства, транквилизаторы и др.).
Двигательный режим в условиях стационара.
• Средства физической реабилитации (ЛФК, массаж, физиотерапия и др.).
В каждый определенный период болезни, в каждом конкретном случае назначают терапию с учетом этиологии и патогенетического механизма патологии. Выбор лечебных средств, их доз, метод ведения зависят от состояния и возраста больного, формы течения болезни, сопутствующих заболеваний и осложнений. Особенно существенным является трофическое влияние физических упражнений, активирующих пластические (в том числе репаративно-регенераторные) и окислительно-восстановительные процессы, которые способствуют отложению гликогена в мышцах и печени. Существенными являются также нормализация гомеостаза и активизация обшей и иммунобиологической реактивности организма. Применение средств ЛФК с лечебной целью решает задачи ликвидации остаточных нарушений после перенесенной болезни и восстановления равновесия организма со средой. Для лечения больного в период выздоровления не так важно инфекционное начало, как характер и степень поражения органов и систем. При всех инфекционных заболеваниях страдают; как правило, сердечно-сосудистая и бронхолегочная системы, поэтому метод восстановления должен строиться по принципу ведения больных при сердечно-сосудистых и бронхолегочных заболеваниях. Если поражение больше касается желудочно-кишечного тракта или опорио-двигательного аппарата, то метод ЛФК должен быть обоснован соответствующими клинико-функциональными исследованиями (Дамскер И.С. и др.,
1974; Добровольский В.К., 1982; Епифанов В. А., 1989)
Средства ЛФК должны применяться в начальном периоде выздоровления, при улучшении общего состояния больного и снижении температуры до нормальной, а в некоторых случаях до субфебрильной. В этот период физические упражнения оказывают тонизирующее действие, обеспечивая постепенную активизацию функций всех органов и систем и профилактику возможных осложнений со стороны легких (пневмония, плеврит, бронхит), периферических сосудов (тромбофлебит), опорно-двигательного аппарата (артрит, деформация суставов и др.).
5.1. БРУЦЕЛЛЕЗНЫЙ АРТРИТ
Основным в клинической картине заболевания является суставной синдром, который проявляется стойкими болями в суставах в покое и, особенно, при движении, их припухлостью, чувством скованности в суставах, больше по утрам. Поражаются, как правило, симметричные суставы. Вместе с суставами в патологический процесс вовлекаются суставная капсула, синовиальные сумки, саязки, сухожилия, мышцы. Прогрессирование болезни сопровождается развитием деструктивных и фиброзных процессов в артику.чярных и периартикулярных тканях, что приводит к возникновению деформаций суставов, типичных для этого заболевания.
В зависимости от выраженности воспалительного процесса различают три степени активности заболевания:
1. Минимальная—характеризуется незначительными болями в суставах при движении и нерезко выраженными в них экссудативными явлениями, утренней скованностью (до 20—30 мии), невысоким СОЭ.
2. Средняя—боли возникают как в покое, так и при движении, имеются умеренная и стойкая отечность в области пораженных суставов, утренняя скованность (более нескольких часов), субфебрильная температура, увеличение СОЭ до 24—40 мм/ч, повышение значений других лабораторных показателей воспаления.
3. Высокая — отмечаются сильные боли в суставах в покое и при движении, выраженная их припухлость, скованность в течение дня; увеличение СОЭ (выше 40 мм/ч), высокие биохимические показатели воспаления.
Развитие заболевания приводит к нарушению локомоторного аппарата, страдают, прежде всего, функция опоры и кинематика движения.
Клинико-функциональные обследования каждого сустава предусматривают:
• Определение локальной болезненности и распространенности поражения (отраженная боль).
• Пальпацию области сустава, которая позволяет получить информацию о состоянии периартикулярных областей, поверхностной и глубокой болезненности, а также оценить состояние мышц.
• Определение пассивной и активной подвижности сустава выявляет ее нарушения, наличие тугоподвижности, контрактур.
• Исследование объема дыокения при помощи угломера (гониометра).
• Определение стабильности сустава:
а) гнпермобильность может быть определена по тесту Bejghton:
— разгибание мизинца 90’ (по 1 баллу с каждой стороны);
— приведение большого пальца через сторону до касвния с предплечьем (по 1 баллу с каждой стороны);
— переразгибание локтевого сустава 10° (по 1 баллу с каждой стороны);
— переразгибание коленного сустава 10’ (по 1 баллу с каждой стороны);
— коснуться ладоиями поверхности пола, ие сгибая при этом ноги в коленных суставах (1 балл).
Максимальное количество баллов — 9.
Гипермобильность сустава — 6 и более баллов.
6) Нестабильность определяется демонстрацией избыточной подвижности при нагрузке на сустав.
• Исследование функции сустава, которая выявляется при повседневной активности больного (исследуются бытовые и трудовые навыки).
Наиболее полно оценить функциональную способность сустава позволяет ряд тестов:
а) суставной индекс по Ричи, характеризующий болезненность всех суставов в баллах (1—3 балла);
б) динамометрия (в кг);
в) скорость ходьбы на расстоянии 30 м (в/с);
г) ходьба по лестнице (вверх-вниз), один пролет (10 ступенек);
д) функциональный тест Ли, который отражает способность больного выполнять ряд бытовых навыков, оцениваемый суммой баллов.
Клинико-функциональную оценку состояния опорно-двигательного аппарата проводят до начала реабилитации, во время ее про
ведения и по окончании. Это дает возможность врачу своевременно оценить эффективность восстановительного лечения.
Основная задача восстановительного лечения заключается в профилактике возникновения функциональной нестабильности суставов, коррекция и компенсация возникших нарушений опорно-двигательного аппарата для сохранения работоспособности больного.
Общие принципы реабилитации больных артритом следующие (Григорьева В.А., 1998):
]. Воздейстаие на общий воспалительный процесс и суставной болевой синдром, которые ограничивают двигательную активность и не позволяют в полной мере применять различные средства восстановительной терапии.
2. Воздействие на болевые контрактуры и спазмы околосуставных мышц, которые увеличивают нагрузку на пораженный сустав и тем самым поддерживают и усиливают артралгии и функционвльные нарушения.
3. Применение нагрузки на пораженный сустав с целью облегчения его функции.
4. Предупреждение развития функциональной недостаточности суставов, деформаций, контрактур и их прогрессирования.
5. Разработка пораженных суставов, коррекция и компенсация нарушений опорнодвигательного аппарата.
6. Воздействие на психологические нарушения.
7. Решение вопроса о трудоспособности и трудоустройстве больного и инвалида.
Эти принципы являются базисом индивидуальной программы каждого больного на различных этапах восстановительного лечения: стационарном — поликлиническом — санаторном. При этом для воздействия на восстановительный процесс в комплексное лечение включают фармакологические и физиотерапевтические средства; психологические нарушения устраняются с помощью психотерапевтических воздействий (комнаты психологической разгрузки, электросна и др.), средств ЛФК, использованием трудовых операций (бытовой стенд, различные рабочие операции на ткацком станке и др.). Средства ЛФК необходимо включать как можно раньше. Раннее начало активации больных бруцеллезом обусловлено тем, что вторичная гиподинамия, вызванная поражением суставов, мышечно-связочной системы, приводит к ухудшению течения основного поражения.
По мнению М.Р.Могендович (1968), резкое снижение двигательной активности вызывает извращение большинства физиолога-
ческих функций, местного и общего кровообращения, температурную ассиметрию, ослабление иммунологической реактивности и др. В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что ОДА страдает не только, а иногда не настолько от самого заболевания, сколько от длительного и передозированного покол.
ЛФК при артритах преследует цели общеукрепляющей и стимулирующей терапии, направленной на улучшение функций опорнодвигательного аппарата. При этом основные задачи сводятся к следующему (В. Н. Мошков):
• Воздействие на пораженные суставы с целью развития их подвижности и профилактики дальнейшего нарушения функции.
• Укрепление мышечной системы и повышение ее работоспособности, улучшение кровообращения в суставах и пе-риартикулярном аппарате, стимулирование трофики, борьба с гипотрофией мышц.
• Воздействие на связочный аппарат, принимающий значительное участие в картине заболевания.
Противодействие отрицательному али-внию длительного постельного режима (стимуляция функции кровообращения, дыхания, обмена веществ и др.), повышение общего тонуса организма.
Уменьшение болевых ощущений приспособлением пораженных суставов к дозированной нагрузке.
• Повышение тренированности сердечно-сосудистой и дыхательной систем в процессе занятий.
ЛФК противопоказана при:
а) артритах с высокой активностью процесса, выраженными артралгиями и значительными экссудативными изменениями в суставах; б) выражением поражении внутренних органов и их функциональной нестабильности; в) наличии общих противопоказаний.
Средства ЛФК при острой и подострой формах бруцеллеза
Режим двигательной активности больных предусматривает три этапа восстановительного лечения:
1-й этап (начальный) соответствует фазе мобилизации организмом физиологических защитных механизмов для борьбы с болезнью.
Задачи ЛФК:
оказание общетонизирующего влияния на организм больного;
• улучшение иейротуморальной регуляции функций основных систем организма.
В занятия включаются общетонизирующие упражнения для мелких суставов и мышечных групп в сочетании с дыхательными, выполняемые больным в и.п. — лежа, а затем и сидя. Для пораженных суставов рекомендуются пассивные и пассивно-активные д вижения. При уменьшении болевых ощущений больной в состоянии выполнять активные движения в облегченных условиях (на скользящей плоскости, с помощью роликовых тележек). При поражении суставов в дистальных отделах конечностей показаны упражнения в водной среде. Например, собирание различных по объему и величине предметов в теплой ванночке.
Приемы массажа, направленные на релаксацию спазмированных мышц (поглаживание, растирание), дополняют физическую нагрузку. Занятия заканчиваются коррекцией положением.
Внимание! При поражении суставов нижних конечностей следует исключать статические осевые нагрузки, что позволяет уменьшить болевые проявления.
2-й этап восстановительного лечения (ранней реконвалесценнии).
Задача ЛФК — содействие быстрейшей ликвидации патологических нарушений различных функций организма, улучшение функции сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем, трофических процессов в тканях.
Расширяется диапазон средств ЛФК — применение физических упражнений в палате, зале ЛФК, занятия в кабинетах трудотерапии и психологической разгрузки.
В занятиях сочетаются физические упражнения изотонического и статического характера, выполняемые больным в и.п. лежа, сидя и стоя. Показаны занятия на тренажерах, у гимнастической стенки, на гимнастических мячах с вовлечением крупных мышечных групп и суставов. Рекомендуется дозированная ходьба в пределах отделения; по лестнице (при поражении суставов нижних конечностей). Больных в этот период направляют в кабинеты психологической разгрузки и трудотерапии.
При купировании болевых ощущений, увеличении объема движений в пораженных суставах, улучшении общего состояния больного переводят на следующий этап восстановительного лечения.
3-й этап восстановительного лечения.
Задачи ЛФК:
♦ Укрепление околосуставных мышц пораженной конечности.
• Увеличение объема движений и восстановление опороспособности (при поражении суставов нижних конечностей), бытовых навыков (при поражении суставов верхних конечностей).
• Восстановление оптимального двигательного стереотипа.
Выбор средств ЛФК, определение объема и интенсивности нагрузки зависят от клинической картины болезни, возраста больного, сопутствующих заболеваний и толерантности к возрастающим физическим нагрузкам. Занятия ЛФК строятся по принципу последовательно возрастающей по интенсивности физической нагрузки с тем, чтобы расширять объем тренировки постепенно, не вызывая перенапряжения основных систем организма и ухудшения самочувствия больного (Епифанов ВА. и др., 1989; Дусейнов КД. и др., 1990). Средства ЛФК, используемые на этом этапе восстановительного лечения, аналогичны как при РА.
При бруцеллезе, как и при других хронических заболеваниях, патологический процесс накладывает определенный отпечвток на психическую сферу больного. Меняется характер, возникают стойкие изменения настроения, что создает трудности во взаимоотношении арача (методиста) с больным и затрудняет процесс восстановительного лечения. Определив тип отношения больного (ипохондрический, неврастенический, эйфорический, сенситивный и тд.) к своей болезни, врач может правильно построить программу восстановительного лечения, одним из основных элементов которой является система индивидуальной или групповой психотерапии.
Физические методы лечения показаны на стационарном и поликлинических этапах лечения. Задачи физической терапии: воздействие на общий и местный (в суставах) патологический процесс, влияние на болевые проявления заболевания, на мышечный дисбаланс (при болевой тугопод-вижности), улучшение трофических процессов в зоне поражения, повышение не-спенифической резистентности организма больного. При активации воспалительного процесса выраженное терапевтическое действие оказывает ВЧ-терапия (13,56 мГц-ин-дуктотермия). У больных бруцеллезным артритом воздействия ЭМП СВЧ осуществляют только на суставы слаботепловыми и тепловыми дозами.
При наличии противопоказаний к ВЧ и СВЧ-терапии на область суставов рекомен
дуется проводить электрофорез лекарственных препаратов, оказывающих противовоспалительное и обезболивающее действие. При наличии выраженного экссудативного воспаления, болевого синдрома больным на область пораженного сустава следует проводить УФ-облучение (интегральным или ДУФ-спектром) в эритемных дозах.
Ультразвук оказывает противовоспалительный эффект, уменьшает спазм мышц, стимулирует их при гипотонии, улучшает нарушенный белковый обмен, ферментативные процессы. Вместе с тем, при воздей-стаии на пораженные суставы ультразвук повышает сосудисто-тканевую проницаемость и может усиливать в них экссудвтив-ное воспаление (Григорьева В.Д., 1998). Синусоидальные модулированные токи (СМП) оказывают обезболивающее действие, снимают мышечный спазм, улучшают трофические процессы в мышцах и тканях сустава, что способствует более активному применению средств ЛФК. В фазе ремиссии показана бальнеотерапия (сероводородные и хлоридные натриевые, йодоб-ромные ванны).
Пелоидотерапию целесообразно назначать больным с продуктивным воспалением суставов, хроническим сииовиитом, выраженными трофическими изменениями в нервно-мышечном аппарате, при деформациях суставов и тугоподвижности.
Средства ЛФК ври хроническом бруцеллезе Задачи ЛФК:
* Воздействие на пораженные суставы с целью разяития их подвижности и профилактики дальнейшего нарушения функции.
Профилактика отрицательного влияния гиподинамии (стимуляция сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем, обмена вешеств и др.).
Повышение общего тонуса организма больного.
Адаптация к бытовым и профессиональным нагрузкам.
При назначении средств ЛФК следует учитывать степень активности инфекционного процесса, обшее состояние больного, его возраст и переносимость физических нагрузок, а также тип поражения суставов. Классификация, предложенная И.Л.Касаткиной и др. (1976), включает все основные костно-суставные формы бруцеллеза, которые систематизированы в 4 группы:
1 -я группа — артралгии нервно-вегетативного происхождения (от 42 до 77,4%);
2 -я группа — метастатические (собственно микстные) поражения костей, суставов (7,1%);
3 -я группа — инфекционно-аллергические поражения суставов типа ревматических (14.6%);
4 -я группа — системно-профессиональные поражения суставов аутоиммунного генеза (бруцеллезный ревматоид — 5,2%).
При артралгиях, в основе которых лежат вегетоневротические спазмы, средства ЛФК следует назначать уже в остром периоде, так как они, снимая сосудистый спазм и улучшая микроциркуляцию суставного аппарата, оказывают болеутоляющий эффект.
Больным с инфекционно-аллергическим поражением суставов средства ЛФК назначают при стихании острых проявлений (боль, отечность периартикулярных тканей, напряжение мышечных групп, ограничение подвижности в суставах) и направлены на улучшение функции органов кровообращения и дыхания, профилактику тугоподвижности суставов, уменьшение ригидности мышц конечностей (Дусейнов КД. и др. 1990).
В занятиях ЛФК (в первые дни), наряду с обшетонизирующими упражнениями (изотонического характера) для мелких и средних мышечных групп и суставов, используются дыхательные упражнения (статического и динамического характера), пассивные и пассивно-активные движения в пораженных суставах; упражнения на расслабление мышц.
По мере уменьшения воспалительных явлений и ригидности в околосуставных мышцах пораженной конечности вводятся активные движения — вначале в облегченных условиях, затем с отягощением и сопротивлением. Занятия дополняются массажем и физиотерапией.
При системно-прогрессируюшем поражении суставов на первый план выступают упражнения, направленные на уменьшение взаимодействия поверхности суставов. В остром периоде для предупреждения подвывихов и тугоподвижности в суставах и снижения болевых ощущений конечность укладывают в функциональное положение (коррекция положение.м).
На этом фоне проводятся пассивные движения в пораженных суставах; показан массаж сегментов конечностей, расположенных проксимальнее пораженного сустава. Затем восстаноаление динамического стереотипа больного проводится по методике, приведенной выше.
Программа восстановительного лечения больных с хроническим течением заболева
ния позволяет значительно улучшить функциональное состояние ОДА, восстановить динамический стереотип.
5.2. МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ
В оценке терапевтического влияния средств ЛФК на больного следует учитывать, что лечебное воздействие их заключается в способности стимулировать физиологические процессы в организме. Стимулирующее влияние осуществляется через нервный и гуморальный механизмы. Нервный механизм характеризуется усилением тех нервных связей, которые развиваются между функционирующей мышечной системой, корой и подкоркой и любым внутренним органом.
Психогенное влияние в действии средств ЛФК проявляется повышением настроения больных и возникновением положительных эмоций, что имеет большое значение для успеха лечения. Средства ЛФК возбуждают чувство бодрости, отвлекают больного от «ухода в болезнь», способствуют устранению тревоги и создают более уравновешенное нервно-психическое состояние.
Задачи ЛФК:
• Противодействие астенизации организма больного.
Улучшение нарушенной микроциркуляции в сосудах головного мозга.
• Улучшение функции сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем.
• Идзеплеиие всего организма больного.
Средства ЛФК противопоказаны при наличии гнойного воспаления мягких мозговых оболочек и выраженных симптомах интоксикации.
Внимание! В остром периоде физические нагрузки противопоказаны в связи с тем, что они могут способствовать повышению внутричерепного давления, усилению головных болей и других общемозговых явлений.
Средства ЛФК назначаются после улучшения общего состояния больного: исчезновения симптомов интоксикации и менингеальных симптомов, уменьшения интенсивности головных болей. В раннем периоде в занятиях используются дыхательные упражнения (динамического характера), упражнения, направленные на расслабление мышц, и упражнения для дистальных отделов конечностей. С целью расслабления мышц назначается массаж (приемы поглаживания и легкого растирания). При улучшении общего состояния, стабилизации лабораторных показателей расширяется двигательный режим больного.
В периоде обратного развития основное внимание обращается на укрепление всех систем организма, улучшение функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем. С этой целью в занятиях общеукрепляющие упражнения чередуются с дыхательными, которые больной выполняет в и.п. лежа и сидя. В этом периоде целесообразна физическая нагрузка малой интенсивности, упражнения носят изотонический характер, проводятся без усилий, в спокойном темпе. Исключаются резкие, рывковые движения, особенно головой. Упражнения с изменением положения головы в начале периода следует выполнять с ограничением амплитуды движения, которая затем постепенно увеличивается.
При значительном улучшении общего состояния больного, стабилизации кровообращения и тиквороциркуляции увеличивают физическую нагрузку, переводя больного на активный тренирующий режим (Дусейнов КД. и др., 1990).
Постепенно возрастающая физическая нагрузка способствует адекватной тренировке сердечной мышцы, нормализует центральный и периферический сосудистый тонус, подготавливает больного к выполнению бытовых и профессиональных нагрузок.
Величина физических нагрузок в занятиях в этом периоде зависит от соматического состояния больного и неврологических проявлений заболевания. В занятия не рекомендуется включать упражнения, связанные с резким наклоном ияи поворотами головы, упражнения статического характера, которые могут провоцировать нарастание общемозговой симптоматики.
По данным ряда авторов (Покровская Н.Я., Шапошников Л.М., 1975; Лоб-зин Ю.В., 1988; Дусейнов КД. и др., 1990), после перенесенного заболевания у больных длительное время сохраняются постинфекционная астения, вегето-сосудистая дистония и гипертензнонный синдром. Эти явления могут продолжаться от 3 мес. до года. Поэтому и после выписки больного из стационара ему в поликлинических и домашних условиях рекомендуется продолжать занятия ЛФК. Систематическое и регулярное применение средств ЛФК способствует значительному сокращению этих сроков и более быстрому восстановлению трудоспособности.
5.3. ТИФО-ПАРАТИФОЗНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (БРЮШНОЙ ТИФ, ПАРАТИФЫ А И В)
Тифо-паратифозные заболевания — это группа острых инфекционных заболеваний
с фекально-оральным механизмом передачи, вызванных сальмонеллами и сходных по клиническим проявлениям. Характеризуются лихорадкой, интоксикацией, энтеритом и своеобразным поражением лимфатического аппарата кишечника. Относятся к кишечным внтропонозам. Наиболее грозные осложнения — перфорация кишечных язв и кишечное кровотечение.
В комплекс лечебных мероприятий составной частью входят средства ЛФК (физические упражнения, массаж, двигательный режим, прогулки и др.).
Терапевтическое действие средств ЛФК обусловливается, прежде всего, их укрепляющим и нормализующим влиянием на нервную систему
Средства ЛФК за счет активизации обменных процессов и увеличения поступления импульсов с проприорецепторов двигательного аппарата в кору головного мозга способствуют повышению тонуса ЦНС, усилению его трофических влияний и улучшению кортикальной регуляции функции пищеварительной системы. Систематическая дозированная мышечная нагрузка содействует нормализации корковой динамики, что имеет особенно существенное значение для восстановления нормальной деятельности органов пищеварения при тех заболеваниях, причиной которых являются нарушения функции высших отделов нервной системы (А.А.Ле-порский, В-К.Мошков).
Средства ЛФК активизируют тканевый обмен. Благодаря этому улучшается питание тканей и органов, повышается общий тонус организма больных. Под влиянием специальных упражнений улучшается кровообращение в органах брюшной полости и уменьшается количество депонированной крови. Это содействует затиханию воспалительных процессов в органах желудочно-кишечного тракта и ускорению в них процессов регенерации (например, рубцевания язв).
Улучшение функций желудочно-кишечного тракта при помощи средств ЛФК обусловлено моторно-внецеральиыми рефаексами. Известно, что рецепторы мышц, сухожилий и суставов служат не только для осуществления движений, но и для регулирования важнейших вегетатианых функций, в том числе и деятельности желудочно-кишечного тракта (М.Р-Могендович, В.Н. Мошков, В.КДобро-вольский).
К назначению средств ЛФК при брюшном тифе и паратифах необходимо подходить строго индивидуально, особенно, если
у больного отмечались осложнения, перечисленные выше Поэтому необходимо, прежде всего, проявлять осторожность во время занятий при выполнении движений, если они усиливают боли, и при отчетливой положительной реакции на скрытую кровь в кале. Необходимо отметить, что жалобы часто не отражают объективного состояния, и прогрессирование осложнений основного заболевания может происходить при субъективном благополучии (например, исчезновении болей). Поэтому при лечении больных необходимо щадить область живота и с большой осторожностью, постепенно повышать нагрузку на мышцы брюшного пресса. Вместе с тем, следует постепенно активизировать двигательный режим больного за счет возрастающей общей нагрузки при выполнении большинства упражнений, в том числе упражнений в диафрагмальном дыхании и упражнений для мышц брюшного пресса.
Средства ЛФК применяются с момента нормализации температуры и улучшения самочувствия больного.
Двигательный режим больного предусматривает: строгий постельный режим, продолжительность которого обусловливается 7-дневной температурной реакцией.
Задачи средств ЛФК — борьба с гиподинамией и подготовка больного к расширению двигательной активности, постепенное повышение адаптации сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем к возрастающей физической нагрузке.
Внимание! На процессы адаптации больного к физической нагрузке оказывают влияние тяжесть течения заболевания, выраженность симптомов интоксикации, длительность лихорадочного периода, наличие осложнений, возраст больного и его толерантность к нагрузке.
В упражнения вовлекаются мелкие и средние суставы и мышечные группы конечностей в сочетании с дыхательными упражнениями. Движения в крупных суставах выполняются в облегченных условиях, которые чередуются с паузами для отдыха и упражнениями, направленными на расслабление мышц. Исключается нагрузка на мышцы брюшного пресса, учитывая локализацию патологического процесса (наличие язв в тонком кишечнике). Например, упражнения с поднятием рук вверх и прогибание в грудном отделе позвоночника в связи с приподниманием грудной клетки вызывают натяжение мышц брюшного пресса. Показаны в этом периоде лечения упражнения с подня
тием рук до уровня плеч и без разгибания туловища, т.е. упражнения, ие требующие натяжения мышц брюшного пресса.
Упражнения проводятся в медленном темпе, дозировка определяется индивидуально для каждого больного.
- Постельный режим (7-е сутки нормальной температуры).
Задачи средств ЛФК - предупреждение отрицательного влияния гиподинамии на организм больного, щадящая тренировка сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем, подготовка к расширению режима двигательной активности.
Физические упражнения выполняются в и.п. лежа—сидя—лежа, движения в дистальных отделах конечностей постепенно усложняются, дополняются движения в крупных суставах (изотонического и изометрического характера), чередующиеся с дыхательными упражнениями и паузами отдыха. Ограничена нагрузка на мышцы брюшного пресса
Помимо ЛК больному рекомендованы утренняя гигиеническая гимнастика и массаж мышц конечностей.
- Свободный режим (на 12-е сутки нормальной температуры).
Задачи средств ЛФК - адаптация систем и органов больного к возрастающей физической нагрузке, подготовка его к выписке из ствционара и началу трудовой деятельности.
Физические упражнения выполняются в и.п. лежа, сидя и стоя (в зале ЛФК). В замятия включаются упражнения для крупных мышечных групп (изотонического и изометрического характера) в чередовании с дыхательными упражнениями, движения с отягощением и дозированным сопротивлением. Комплекс дополняется упражнениями для мышц спины и брюшного пресса, ходьбой вначале в пределах зала ЛФК, отделения, затем — стационара. Показаны упражнения у гимнастической стенки, с гимнастическими предметами (мячи, булавы, палки и др.). Продолжаются процедуры массажа, направленные на укрепление мышц.
При возникновении осложнений (перфорация кишечных язв, кишечное кровотечение) в остром и подостром периодах заболевания упражнения для мышц брюшного пресса должны быть исключены, а в последующем периоде требуется щажеиие области живота. В связи с этим нецелесообразны упражнения с поднятием рук выше уровня плеч, упражнении для туловища в виде разгибательных движений, поворотов, наклонов в стороны, упражнения для нижних конечностей
с одновременным сгибанием бедер, поднятием и отведением прямых ног, в которых в той или иной степени участвуют мышцы брюшного пресса.
При использовании в занятиях и.п. сидя рекомендуется вначале применять облегченный вариант последнего — с опорой спиной на спинку стула. В этом случае при проведении упражнений общетонизирующего характера органы брюшной полости находятся в состоянии покоя.
Внимание! И.п. — свдя, без опоры на спинку стула; напряжение мышц живота возникает во время движений конечностями.
Ориентировочно на 3—4-й неделе курса восстановительного лечения рекомендуется приступать к проведению облегченных упражнений для мышц брюшного пресса в и.п. сидя, в виде полунаклонов и полуповоротов в стороны, при которых значительного напряжения мышц брюшного пресса не происходит, и органы брюшной полости остаются в покое. В дальнейшем применяются эти же упражнения в и.п. - стоя. При занятиях стоя целесообразно использовать и.п. с расстановкой ног на ширину плеч. При этом и.п. физически ослабленный больной не теряет равновесия и, следовательно, не происходит нежелательного сильного напряжения мышц брюшного пресса, возникающего в связи с необходимостью сохранить вертикальное положение тела.
Из дыхательных упражнений показаны к применению в первые 1—2 нед. статические дыхательные упражнения без максимального вдоха. Приходить к динамическим дыхательным упражнениям следует со 2-й недели курса, если эти упражнения не сопровождаются появлением болезненности в животе.
Все упражнения необходимо проводить плавно, без быстрых и рывковых движений. Упражнения для верхних конечностей следует давать с дозированным сопротивлением, отягощением, с гимнастическими предметами. Показан средний темп движений для верхних конечностей, а для нижних и туловища — вначале медленный, с постепенным повышением до среднего. Упражнения с участием мышц брюшного пресса необходимо осуществлять вначале с неполной амплитудой, а в дальнейшем постепенно увеличивать ее.
При переводе больного на поликлиническое лечение наиболее удобной формой применения физических упражнений является утренняя гигиеническая гимнастика (УГГ), дополнительно тонизирующая его нервную систему при помощи водной процедуры, по
лучаемой после проведения занятия. В начале УГГ может осуществляться в объеме занятия, применявшегося в стационаре, а затем по рекомендациям специалиста восстановительного лечения.
Из видов ЛФК в этом периоде показаны и ежедневные пешеходные прогулки, езда на велосипеде, легкий физический труд (по дому, на приусадебном участке).
Не рекомендуются: ближний и дальний туризм, работы, связанные с поднятием тяжестей, резкими движениями, нарушением режима питания.
5.4. ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
5.4.1. Осложнения со стороны бронхолегочной системы
Патологические изменения функции дыхания могут возникнуть вследствие:
• ограничения подвижности грудной клетки и легких, которые могут быть причиной поражения дыхательной мускулатуры и иннервирующих ее нервов, а также малоподвижного образа жизни. Расстройства дыхания могут быть связаны с поражением плевры и накоплением жидкости (выпота), газа (пневмоторакс), крови или гиол в плевральной полости, плевральными спайками и швартами, деформациями грудной клетки и позвоночника;
• нарушений проходимости дыхательных путей, которые могут быть функциональными (спазм гладкой мускулатуры броихов) и органическими (при воспалительных процессах с обильной мокротой, при сужении, деформации или сдавлении опухолями и рубцовыми сращениями трахеи и бронхов). Сужение аерхних дыхательных путей приводит к инспираторной одышке;
• уменьшения дыхательной поверхности при воспалительных процессах в легочной ткани (пневмонии, абсцессах и др.), разрастании соединительной ткани в легких, ателектазах (спадение участков легкого при закупорке или сдавлении просвета воздухоносных путей): быстрое уменьшение дыхательной по-аерхности вызывает снижение газообмена в легких, развитие кислородного долга и плохо переносится организмом;
• ухудшения эластичности легочной паренхимы, которое наиболее выражено при хроническом бронхите, хронической
пневмонии, бронхиальной астме, а также при возрастных изменениях тканей легких;
• нарушения диффузии газов в легких. Патологически измененные альвеоло-капиллярные мембраны становятся плохо проницаемыми для кислорода; это наблюдается при диффузном разрастании соединительной ткани в легких после воспалительных процессов, при длительном воздействии различных вредных факторов на производстве (пневмокониоз), при некоторых формах туберкулеза легких, отеке легкого;
• нарушений центральной регуляции дыхания и кровообращения, которые могут наступать при застойных явлениях в малом круге кровообращения и при изменениях состава крови (уменьшении числа эритроцитов и количества гемоглобина, нарушении способности гемоглобина связывать кислород и отдавать его ткаиям).
Универсальными проявлениями расстройства дыхания служат гипервентиляция и гипоксия- При гипервентизяции изменяются частота, ритм и характер дыхания. Потер-вентиляция является наиболее подвижной компенсаторной реакцией при кислородном голодании (гипоксия). Она сопровождается мобилизацией кровообращения, в частности, увеличением скорости тока крови и минутного объема сердца, что ускоряет доставку кислорода к ткаиям и выведение углекислоты. Прн заболеваниях легких встречаются различные виды гипоксии. Гипоксическая гипоксия, проявляющаяся в уменьшении количества кислорода в крови, обусловлена чаще всего недостаточной вентиляцией легких или нарушением диффузии газов. Циркуляторная, или застойная, гипоксия встречается при заболеваниях легких, когда недостаточность газообмена становится следствием расстройства кровообращения. Анемическая гипоксия обусловлена снижением кислородной емкости крови в связи с уменьшением в ней гемоглобина.
Средства ЛФК (физические упражнения, массаж, ходьба, плавание, оздоровительный бег, занятия на тренажерах и др.), рефлекторно и гуморально возбуждая дыхательные центры, способствует улучшению вентиляции л газообмена. Под влиянием ЛГ и массажа повышается общий тонус, улучшается психологическое состояние больного, функции ЦНС, улучшаются нервные процессы в коре больших полушарий головного мозга и вза
имодействие коры и подкорки; активизируются защитные силы организма; создается оптимальный фон для использования всех лечебных факторов
Систематические физические упражнения, улучшая крово- и лимфообращение в легких и плевре, способствуют более быстрому рассасыванию экссудата. Структуры регенерирующих тканей приспосабливаются к функциональным требованиям. Атрофические и дегенеративные изменения могут частично подвергнуться обратному развитию. Это касается в равной мере легочной ткани, дыхательной мускулатуры, суставного аппарата, грудной клетки и позвоночника.
Физические упражнения способствуют предупреждению ряда осложнений, которые могут развиться в легких и в плевральной полости (спайки, абсцессы, эмфизема, склероз), и вторичных деформаций грудной клетки. Существенным результатом трофического воздействия физических упражнений становится восстановление эластичности и подвижности легкого. Улучшение оксигенации крови при выполнении дыхательных упражнений улучшает обменные процессы в органах и тканях.
При любом заболевании органовдыхания, вызывающем расстройства дыхательной функции, в порядке приспособления формируются самопроизвольные компенсации. При сочетании с различными условными раздражителями они могут закрепляться. В ранний период заболевания, применяя упражнения с произвольно редким и глубоким дыханием, удается быстрее сформировать рациональную компенсацию. Более совершенные компенсации при заболеваниях с необратимыми изменениями в аппарате дыхания (эмфизема, пневмосклероз и др.) обеспечиваются с помощью упражнений, акцентирующих отдельные фазы дыхания, обеспечивающих тренировку диафрагмального дыхания, укрепление дыхательной мускулатуры и увеличение подвижности грудной клетки. При выполнении физических упражнений мобилизуются вспомогательные механизмы кровообращения, повышается утилизация кислорода тканями. Это способствует борьбе с гипоксией.
Физические упражнения содействуют выведению патологического содержимого (слизь, гной, продукты распада тканей) из воздухоносных путей или легких.
Физические упражнения могут способствовать нормализации нарушенной дыка-тельной функции. В основе механизма нормализации лежит перестройка патологически.
измененной регуляции функции органов внешнего дыхания. Восстанавливающийся при регенерации концевой аппарат интероре-цепторов создает предпосылки для нормализации рефлекторной регуляции дыхания. Путем произвольного управления всеми доступными компонентами дыхательного акта достигаются полное равномерное дыхание, должное соотношение вдоха и выдоха и акцент на выдохе, необходимая глубина (уровень) дыхания, полноценное расправление (ликвидация ателектазов) и равномерная вентиляция легких. Постепенно формируется произвольно управляемый полноценный дыхательный акт, закрепляющийся в процессе систематической тренировки по механизму образования условных рефлексов. Нормализация газообмена при этом происходит в результате воздействия ие только на внешнее, но и на тканевое дыхание (повышение окислительных процессов на периферии и коэффициента утилизации кислорода под влиянием физических упражнений).
При заболеваниях легких страдают все системы организма и в первую очередь сердечно-сосудистая. Физические упражнения оказывают нормализующее влияние на кровообращение. Они положительно воздействуют на динамику нервных процессов в коре больших полушарий головного мозга и на адаптацию организма кразличным физическим нагрузкам (В.КДобровольский, В.Н.Мошков, Н.А,Белая и др.).
В занятиях ЛФК (ЛГ, массаж) применяют общетонизирующие и специальные (в том числе дыхательные) упражнения.
Общетонизирующие упражнения, улучшая функцию всех органов и систем, активизируют дыхание. Для стимуляции функции дыхательного аппарата используют упражнения умеренной и большой интенсивности. Если эта стимуляция не показана, применяют упражнения малой интенсивности. Выполнение упражнений в быстром темпе приводит к увеличению частоты дыхания и легочной вентиляции, сопровождается усиленным вымыванием углекислоты (гиперкапнией) и отрицательно влияет на работоспособность.
Специальные упражнения укрепляют дыхательную мускулатуру, увеличивают подвижность грудной клетки и диафрагмы, способствуют растягиванию плевральных спаек, выведению мокроты, уменьшению застойных явлений в легких, совершенствуют механизм дыхания и координацию дыхания и движений. Упражнения подбирают соответственно требованиям, предъявляемым клиническими
данными. Например, для растягивания плевродиафрагмальных спаек в нижних отделах грудной клетки применяют наклоны туловища в здоровую сторону в сочетании с глубоким вдохом; для растягивания спаек в боковых отделах грудной клетки — наклоны туловища в здоровую сторону в сочетании с глубоким выдохом. Толчкообразный выдох и дренажные исходные положения способствуют выведению из дыхательных путей мокроты и гиоя. При сохранной эластичности легочной ткани для улучшения легочной вентиляции применяют упражнения с удлиненным выдохом, способствующие увеличению подвижности грудной клетки и диафрагмы.
При выполнении специальных упражнений во время вдоха под воздействием дыхательных мышц происходит расширение грудной клетки в переднезаднем, фронтальном и вертикальном направлениях. Поскольку вентиляция осуществляется неравномерно, больше всего воздуха поступает в части легкого, прилегающие к наиболее подвижным участкам грудной клетки и диафрагмы, хуже вентилируются верхушки легких и отделы, расположенные вблизи корня легкого Прн выполнении упражнений в и.п. лежа на спиие ухудшается вентиляция в задних отделах легких, а в и.п. лежа на боку почти исключаются движения нижних ребер.
При лечебном применении дыхательных упражнений необходимо учитывать ряд закономерностей:
обычный выдох осуществляется при расслаблении мышц, производящих вдох, под действием силы тяжести грудной клетки; замедленный выдох происходит при динамической уступающей работе этих мышц. Выведение воздуха из легких в обоих случаях обеспечивают в основном эластические силы легочной ткани;
• форсированный выдох происходит при сокращении мышц, производящих выдох; усиление выдоха достигается наклоном головы вперед, сведением плеч, опусканием рук, сгибанием тулоанща. поднятием ног вперед и др.;
• при необходимости щадить пораженное легкое; дыхательные упражнения проводятся в исходных положениях, ограничивающих подвижность грудной клетки с больной стороны (например, лежа на больном боку);
прн помоши дыхательных упражнений можно произвольно изменять частоту дыхания; чаше других применяются
упражнения в произвольном замедлении частоты дыхания (для лучшего эффекта в этих случаях рекомендуется считать про себя): оно уменьшает скорость движения воздуха и снижает сопротивление его прохождению через дыхательные пути. Учащение дыхания увеличивает скорость движения воздуха, но при этом увеличиваются сопротивление и напряжение дыхательных мышц;
• при показаниях к уеияению вдоха или выдоха во время выполнения дыхательных упражнений следует произвольно изменять соотношение времени вдоха и выдоха (например, при усилении выдоха увеличивать его продолжительность);
• добавочное сопротивление (вдох через суженные губы, через трубочку, надувание резиновых игрушек или камер и т.п.) уменьшает частоту, увеличивает глубину дыхания и активизирует работу дыхательных мышц. Дышать рекомендуется через нос; при этом наряду с очищением и увлажнением вдыхаемого воздуха раздражаются рецепторы верхних дыхательных путей, что рефлекторно приводит к расширению бронхиол, углублению дыхания и повышает насыщение крови кислородом.
Обучение больных полному дыханию и его сознательному регулированию начинается со ствтичвских упражнений. В занятиях используют упражнения в ритмическом статическом дыхании, при котором больные несколько урежают дыхательные движения за счет их углубления (сознательное управление дыханием). Это упражнение тонизирует межреберную мускулатуру, увеличивает силу дыхательной мускулатуры и тренирует больного в частом форсированном дыхании. И.п. сидя на стуле, после глубокого вдоха больной делает поочередно на форсированном выдохе наклоны туловиша в стороны с поднятой вверх рукой
Для увеличения подвижности диафрагмы, повышения тонуса мышц брюшного пресса и межреберной мускулатуры при выполнении динамических дыхательных упражнений целесообразно вводить в занятия отягощение в ваде мешочка с песком (1,5-2 кг), гантелей, гимнастических палок и др.
При воспитании у больных навыков полного дыхания во время ходьбы и различного рода мышечной деятельности используют большинство динамических дыхательных упражнений. Больным предлагают следить за
ритмом и глубиной дыхания во время обычной (простой) ходьбы по ровной местности — сначвла произвольное дыхание, затем выдох на 2—3-4-5 шагов. В дальнейшем ходьба усложняется включением простых физических упражнений для верхних конечностей. По мере освоения навыков дыхания во время ходьбы по ровной местности больные приступают к тренировке дыхания при восхождении на лестницу (вдох на 1—2 ступеньки, выдох на 2—4 ступеньки и тд.).
Внимание! Для каждого больного сочетание числа шагов или ступенек лестницы, соответствующее вдоху или выдоху, подбирается индивидуально.
Затем больных обучают контролировать дыхание при физической нагрузке, требующей большой координации, в занятия вводят упражнения с гимнастическими предметами (гантели, булавы, мячи и др.).
В целях дозирования физической нагрузки используют изменение темпа и амплитуды степени мышечного напряжения, числа и продолжительности выполняемых упражнений и пауз для отдыха, изменение плоскости движения и исходных положений и числа дыхательных упражнений.
Средства ЛФК на стационарном этапе восстановительного лечения
Общие задачи ЛФК. Общетонизирующее воздействие: стимуляция обменных процессов, повышение нервно-психического тонуса, восстановление и повышение толерантности к мышечной работе; профилактическое воздействие: улучшение функции внешнего дыхания, овладение навыками управления дыханием, уменьшение интоксикации, стимуляция иммунной системы, повышение защитной функции дыхательных путей; патогенетическое (лечебное) воздействие: коррекция механики дыхания, ускорение рассасывания при воспалительных процессах, улучшение бронхиальной проходимости, снятие или уменьшение бронхоспазма, регуляция функции внешнего дыхания и увеличение его резервов.
Для каждого больного строго индивидуально подбираются средства, формы и методы ЛФК, которые помогут обеспечить лечебный эффект. Обычно бывает не более 4 лечебных задач в каждом случае; наряду с ними ставят общие и профилактические цели.
Противопоказания для занятий ЛФК. Наряду с общими противопоказаниями выделяют ряд частных; дыхательная недостаточность Ш степени, абсцесс легкого до прорыва
вброих или осумкования, кровохарканье няи угроза его развития, астматический статус, большое количество экссудата в плевральной полости, полный ателектаз легкого.
Двигательный режим. Постельный режим.
Задачи ЛФК:
- восстановление дыхательного акта с целью поддержания равномерной вентиляции и увеличения насыщения артериальной крови кислородом путем снижения напряжения дыхательной мускулатуры; выработки нормальных соотношений дыхательных фаз; развития ритмичного дыхания с более продолжительным выдохом; увеличения дыхательных экскурсий диафрагмы;
• развитие компенсаторных механизмов, обеспечивающих увеличение вентиляции легких и повышение газообмена путем укрепления дыхательной мускулатуры и увеличения подвижности грудной клетки;
• улучшение функции системы кровообращения;
• адаптация сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем к возрастающей физической нагрузке.
И.п. — лежа на спиие, на боку, сидя на кровати, опустив ноги.
Средства ЛФК; физические упражнения, преимущественно изотонические, охватывающие мелкие и средние мышечные группы: дыхательные упражнения статические и динамические, произвольно управляемое (локализованное) дыхание. Нагрузки малой интенсивности.
Кроме того, используют утреннюю гигиеническую гимнастику, самостоятельные занятия, массаж (поглаживание и растирание). ЛГ и утреннюю гигиеническую гимнастик проводят индивидуальным и малогрупповым методами.
Полупостельный, или палатный, режим Задачи ЛФК:
• нормализация функции внешнего дыхания;
• улучшение функций сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем;
• дальнейшая адаптация всех систем организма к возрастающей физической нагрузке.
И.п. — сидя на стуле и стоя.
Средства ЛФК: физические упражнения (аналогично постельному режиму), постепенно включают упражнения для мышц и суставов плечевого полса, конечностей и позвоночника. Используют гимнастические снаря
ды и предметы (палки, булавы, мячи, амортизаторы и др.). Соотношение дыхательных и обшетонизирующих упражнений 1:1; 1:2. Для стимуляции экстракардиальных факторов кровообращения, влияния на дыхательную мускулатуру, улучшения отхождения мокроты проводят массаж мышц спины, конечностей, передней и боковых стенок грудной клетки.
Свободный режим. Задачи ЛФК:
• восстановление функции внешнего дыхания;
• дальнейшая адаптация сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем к возрастающей физической нафузке;
• подготовка больного к бытовым и профессиональным нагрузкам.
И.п. — сидя, стоя; свободное передвижение.
Средства ЛФК: физические упражнения для всех мышечных групп и суставе® в сочетании с дыхательными упражнениями. Используют гимнастические снаряды и предметы. Соотношение дыхательных и общетонизирующих упражнений 1:1; 1:2. Физические нагрузки средней интенсивности.
Целесообразно использовать элементы спортивных игр. дозированную ходьбу в темпе от 60 до 90 шагов в минуту, велотренировки, тредмил, трудотерапию.
Если при велоэргометрической пробе толерантность к мышечной работе ниже 50 Вт, тренировки противопоказаны. Больные, имеющие толерантность к мышечной работе 75 Вт и выше, тренируются на велотренажере или тредмиле по следующей схеме: 5 мин — 25 Вт; 5 мин — 50 Вт; 5 мин — 25 Вт, скорость вращения педалей 60 об./мнн. После тренировки рекомендуется ходьба со скоростью 60 шагов в минуту. Цикл велотренировок продолжается не менее 2 нед.
При повышении толерантности к мышечной работе можно проводить повторный цикл тренировок (в поликлинических условиях) с увеличением каждой нагрузки на 15-25 Вт. Критерием адекватности нагрузки при тренировках яаляется отсутствие признаков ее непереносимости. Эта величина нс должна превышать подпороговую или соответствовать формуле: 180 — возраст (в годах). Например, у больного 40 лет физическая работоспособность 100 Вт. Во время тренировки ЧСС ие должна превышать 140 в минуту, что соответствует нагрузке средней интенсивности. Период восстановления после тренировки не должен продолжаться более 5—7 мин.
Средства ЛФК на поликлиническом (санаторном) этапе восстановительного лечения
Включение в реабилитационный комплекс интенсифицированных циклических физических упражнений (60—75% аэробной способности) позволяет добиться существенного улучшения или восстановления нарушенных функций сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем, повышения работоспособности больных и устойчивости организма к неблагоприятным воздействиям внешней среды.
Выделяют 4 степени двигательных возможностей и в соответствии с иным 4 двигательных режима. При отсутствии данных эргометрии для назначения двигательного режима используют клинико-функционвльные показатели, полученные в состоянии покоя.
I степень (резкое снижение двигательных возможностей). Одышка при ходьбе в среднем темпе по ровной местности, затрудненное дыхание. Легочный процесс обычно в фазе вялотекущего обострения, реже неполной ремиссии. Резко нарушена функция внешнего дыхания (II—III степени). Часто бывают осложнения в виде эмфиземы легких, признаки легочной гипертензии и перегрузки правых отделов сердца, диффузные изменения миокарда и снижение его сократительной способности (данные ЭКГ). При эргоме-грии пороговая нагрузка 50 Вт и ниже. Больные находятся на щадящем режиме.
II степень (значительное снижение двигательных возможностей). Одышка при ходьбе в ускоренном темпе по ровной местности или в среднем темпе по лестнице. Легочный процесс в фазе неполной ремиссии или вялотекущего обострения. Значительное снижение функции внешнего дыхания (П степени). Нередко определяются эмфизема легких, перегрузка правых отделов сердца, диффузные изменения миокарда. При эргометрии пороговая нагрузка у мужчин 50—100 Вт, у женшин 50—85 Вт Больные находятся на шадяще-тре-нируюшем режиме.
1П степень (умеренное снижение двигательных возможностей). Одышка появляется при подъеме по лестнице в ускоренном темпе няи при беге трусцой- Легочный процесс обычно в фазе неполной ремиссии или ремиссии. Вентиляционная недостаточность I степени.
Осложнения бронхолегочного заболевания или отсутствуют, или выражены незначительно: эмфизема легких, перегрузка правых отделов сердца. Прн эргометрии пороговая
нагрузка у мужчин 101—150 Вт, у женщин 86—125 Вт. Больные находятся на тренирующем режиме.
IV степень (двигательные возможности сохранены). Одышка появляется только при быстром подъеме по лестнице няи медленном беге, быстро исчезает после прекращения нагрузки. Легочный процесс находится в фазе ремиссии (возможно, неполной). Вентиляционной недостаточности нет или имеются незначительные изменения отдельных спиро-графических показателей. Как правило, к этой группе относятся лица молодого и среднего возраста, занимающиеся оздоровительной физкультурой. При эргометрии пороговая нагрузка у мужчин выше 150 Вт, у женщин - 125 Вт. Больные находятся на ии-тенсивно-тренирующем режиме (Клап-чукВ.В., 1990).
Веютренировки выполняются в положении садя. В вводном разделе (3—5 мин) проводится разминка — вращение педалей в темпе 40-60 об./мин при мощности нагрузки в пределах 25-40% от достигнутой при предварительно проведенной велоэргометрии. Затем скорость вращения педалей доводят до 60 об./мин и мощность нагрузки повышается до достижения расчетной тренирующей ЧСС (основной раздел). После этого мощность нагрузки снижается на 50—75%. Такое чередование повторяют до истечения времени основного раздела, рассчитываемого по формуле:
тренирующая ЧСС—80
В заключительном разделе (5-6 мии) постепенно снижают мощность нагрузки и темп вращения педалей 25—40% пороговой мощности.
При отсутствии д анных субмаксимального теста величина тренирующих нагрузок во время занятий на велоэргометре зависит отдвига-тельных возможностей больного: при II степени они составляют 0,6—1,3 Вт/кг массы тела, при III — 1,1-1,9 Вт/кг и при IV — 1,6-2,5 Вт/кг. Наибольшая тренирующая ЧСС составляет соответствен но 120, 140и 160вми-нуту. Построение каждого занятия и смена циклов тренировок такие же, как и в индивидуальных тренирующих программах.
Ходьба по лестнице является общедоступным способом тренировки в вмбулаторных условиях. Для больных со II степенью двигательных возможностей темп подъема составляет 16-20 ступеней в минуту, а спуска -50-60 ступеней в минуту (при спуске энергозатраты составляют 1/3—1/2 энергозатрат при
подъеме). С III степенью темп подъема 30—35 ступеней в минуту, а спуска 80-90 ступеней в минуту. СIV степенью темп подъема 50—60 ступеней в минуту, а спуска — 110-120 ступеней в минуту. Продолжительность каждой тренировки до 30 мин. Больным с I степенью двигательных возможностей ходьбу по лестнице не назначают.
Плавание проводится стилем брасс. Каждая тренировка состоит из 3—5-минутного подготовительного периода (гимнастические упражнения в воде и «плавание» на месте), основного и заключительного (медленное плавание в течение 3 мии) периодов.
Бег. В первой половине тренирующего курса рекомендуется бег на месте в темпе 150-160 шагов в минуту. Если тренирующая ЧСС ие достигает заданной величины, то темп увеличивают до 170—180 шагов в минуту. В последующем используется бег трусцой по ровной местности со скоростью 7—8 км/ч.
Массаж
Под влиянием массажа устраняется спазм дыхательной мускулатуры, восстанавливается подвижность грудной клетки и диафрагмы, повышается эластичность легочной ткани, активируется крово- и лимфоток, ускоряется рассасывание инфильтратов и экссудатов.
План массажа: воздействие на паравертеб-раньные и рефлексогенные зоны грудной клетки, косвенный массаж диафрагмы, области легких и сердца в сочетании с физическими упражнениями. Положение больного сидя или лежа.
Методика- Массаж паравертебральных зон Ly—Li, Thp-—Thin, Civ—Cui, поглаживание плоскостное, поверхностное и глубокое; растирвние (полукружное подушечками пальцев и локтевым краем ладони, штрихование, строгание, пиление, разминание), продольное сдвигание, надавливание, растяжение и сжатие, непрерывная вибрация, пунк-тирование.
Помимо лечебного массажа применяют точечный и самомассаж. В зависимости от особенностей патологического процесса в бронхолегочной системе методику классического массажа видоизменяют, так как различные приемы лечебного массажа оказывают разное действие на функцию внешнего дыхания и состояние бронхиального дерева.
При преобладании продуктивного воспалительного процесса с рестриктивными нарушениями вентиляции должно преобладать растирание—растяжение, а у больных с нарушениями вентиляции преимущественно по обструк
тивному типу — поглаживание и разминание. Если преобладает деструктивный воспалительный процесс, при массаже следует увеличить число приемов типа вибраций (рубление, поколачивание, лабильная вибрация).
Лечебный (классический) массаж рекомендуется проводить за 1,5—2 ч до процедур ЛГ. Это позволяет наиболее полно реализовать лечебный и тренирующий эффект физических упражнений путем увеличения функциональных возможностей дыхательной мускулатуры, улучшения проходимости дыхательных путей (Малявин А.Г, 1998).
При видом, затяжном воспалительном процессе в бронхолегочной системе с плохим отделением мокроты вследствие бронхоспазма и се загустевания в ряде случаев показан интенсивный массаж (по О-Ф.Кузнецову).
Усиление кровообращения, нормализация основных и вспомогательных дыхательных мышц достигаются массажными приемами в интеиснаном режиме с преобладанием растирания, разминания и поколачивания. В конечном счете, методика позволяет во многих случаях добиться быстрого и полного рассасывания воспалительного очага. Интенсивный массаж делают 4—6 раз через день. В последние годы все больше внимания уделяют хладомассажу, который проводят в основном поглаживающими приемами с использованием специальных пластиковых пакетов с наполнителем, замороженным до 18—24"С. При этом наблюдается фазная реакция — пераые ощущения холода сменяются ощущением тепла. Хладе массаж грудной клетки вызывает активную гиперемию кожи, усиление кровообращения в легких, бронхолитический и отхаркивающий эффект, обусловливает перестройку кровообращения, массивное рефлекторное воздействие и, вероятно, изменение проницаемости клеточных мембран. В конечном счете, это приводит к нормвлизации местного и системного иммунитета, что немаловажно для более быстрой и полноценной ликвидации воспалительного процесса и восстановления адекватной вентиляции.
Точенный массаж применяют в основном при обратимой бронхиальной обструкции (астматический бронхит, бронхиальная астма, бронхоспастические синдромы). Нвибо-лее эффективны приемы точечного массажа на ранних этапах развития бронхоспазма или как вспомогательное средство купирования приступа. В межлриступном периоде массаж биологически активных точек проводят 1 раз в день с превентивной целью.
5.5. ОСТРЫЙ АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ
ПОЛИРАДИКУЛОНЕВРИТ ГИЙЕНА-БАРРЕ
Синдром Гийена—Барре (СГБ) представляет собой острый периферический тетрапарез. Заболевание часто возникает после перенесенной вирусной инфекции, которая в настоящее время рассматривается как один из возможных пусковых факторов заболевания, сущность которого—аутоиммунный процесс. Заболевание развивается тогда, когда формируется демиенняизация периферических нервов, вслед за которой возникает деформация, фрагментация осевых цилиндров.
Характерным ранним клиническим симптомом СГБ является слабость, обычно проявляющаяся в нижних конечностях и чаше в проксимальных отделах. Слабость обычно развивается в течение 2—17 дней, но может нарастать в течение 1 мес. Симметричная слабость лицевой .мускулатуры наблюдается более чем в 50% случаев. Слабость дыхательной мускулатуры — одно из наиболее серьезных ос-тожнений СГБ — возникает почти у 1/3 больных.
Течение СГБ длительное. У 80-90% больных наступает практически полное восстанов-тение, у 5% больных наблюдаются рецидивы заболевания, в остальных случаях болезнь носит монофазный характер. В современных отделениях интенснаной терапии уровень смертности составляет 1—3%, однако пребывание в стационаре часто затягивается на многие месяцы, осложняясь пневмонией, диабетом, тегочной эмболией и тяжелой депрессией. Остаточные явления СГБ зависят от длительности и тяжести заболевания. Наиболее распространенной и длительной проблемой является неполное восстановление поврежденных нервов и параличи нервов от сдавления.
Лечение положением и общий уход
В комплексе реабилитационных мероприятий при СГБ важную роль играет уход за больными, в связи с распространенностью выраженных двигательных, чувствительных, вегетативно-трофических расстройств. Наиболее комфортным положением больного в постели будет положение лежа на спине со слегка приподнятой головой. Больному в течение дия рекомендуются перемена позы в постели, использованиеспециальных функциональных кроватей.
Произиодится регулярная обработка камфорным или салициловым спиртом кожных покровов, особенно в области лопаток, крестца, ягодиц, пяток. Необходимо следить за регулярным олорожнением мочевого пузыря
и кишечника, при задержке мочи удалять ее с помощью катетера, а каловые массы — клизмой. При недержании мочи в ряде случаев целесообразно оставление катетера на длительный срок с фиксацией его к коже лейкопластырем. При длительной дисфункции мочевого пузыря проводится его периодическое промывание 2% раствором борной кислоты, 0,02% раствором фурацилина или слабым (1:10 000) раствором калия перманганата. У больных женщин, которые не в состояния четко сообщить о наполнении мочевого пузыря, наблюдается тенденция к задержке мочеиспускания, поэтому рекомендуется периодическая катетеризация.
Из всех методов психотерапии наиболее адекватным при СГБ является рациональная психотерапия. Она основана на воздействии логическим убеждением. В процессе рациональной психотерапии врач разъясняет больному причину тех или иных болезненных ощущений, которые он испытывает, помогает вырабатывать у него разумное отношение к болезненным проявлениям и намечает пути к их преодолению.
Лечебная гимнастика
Задачи лечебной гимнастики:
1) адекватная тренировка мышц для увеличения их силы;
2) создание приемлемого равновесия между паретичными мышцами и их синергистами, с одной стороны, и антагонистами — с другой, с целью приведения этой системы в состояние, обеспечивающее выполнение основных двигательных актоа;
3) косвенное рефлекторное напряжение мышц, а также идеомоторные упражнения для улучшения кровоснабжения и трофики мышц;
4) предупреждение и устранение суставно-мышечных контрактур и тугоподвижности;
5) предупреждение и устранение порочных компенсаторных движений, возникших у больного спонтанно, на разных этапах выздоровления.
Для выполнения этих задач необходим подбор упражнений, строго адекватных имеющимся двигательным возможностям больного в данный тренировочный момент
I. К способам адекватного воздействия с тренирующим эффектом силы мышц относятся методические приемы облегчения или затруднения движений и действий.
Основные приемы облегчения движений:
1) уменьшение противодействия мышц-антагонистов (путем сближения точек прикрепления этих мышц);
2) движение в горизонтальной плоскости (движение по плоскости с преодолением силы трения или без него—на подвесах);
3) одномоментное усиление паретичных мышц (осуществляется предварительным удалением точек их прикрепления, те. натяжением, так называемым «замахом»).
Все эти три приема при необходимости могут объединяться в одном упражнении. Например, при глубоком парезе четырехглавой мышцы единственным способом тренировки этой мышцы будет выполнение следующего упражнения: исходное положение — лежа на противоположном боку, бедро и голень на подвесах, бедро в тазобедренном суставе разогнуто назад, голень согнута. В таком положении точки прикрепления тренируемой четырехглавой мышцы максимально растянуты, а точки прикрепления мышц-антагонис-тов (бедренная мышца, полусухожильнал и полуперелончатая) сближены и не противодействуют движению четырехглавой мышцы. Положение ноги в горизонтальной плоскости при этом облегчает необходимое движение голени и стопы, а подвес устраняет силу трения о поверхность. В этом положении малейшие функциональные возможности четырехглавой мышцы будут выявлены, предъявлены активному сознанию больного и усилены за счет других тренировочных приемов — приемов затруднения движений.
К приемам затруднения движений относятся:
1) многократные повторения движений в одной плоскости до появления усталости;
2) повторение движений в изменяющейся плоскости — от горизонтальной до вертикальной;
3) сказание активного и пассивного препятствия движению путем увеличения сопротивления рукой инструктора, грузами, эластичными тягами. Точка приложения сопротивления (более дистальная или более проксимальная), сила сопротивления, а также временная точка его приложения (экспозиция) зависят от имеющихся двигательных возможностей больного и должны быть строго адекватны им. При этом сила сопротивления, время и точка его приложения могут иметь разный характер;
4) приемы, взятые из способов облегчения, но с «обратным знаком». Так, вместо сближения точек прикрепления мышц-антагонистов (для их ослабления) используется их отдаление друг от друга, что препятствует действию тренируемой мышцы. При этом в тренируемой мышце происходит сближение
точек прикрепления, что и является затрудняющим фактором для се работы;
5) включение отдельного тренируемого движения в двигательный акт, в целенаправленное действие. Такой прием является затруднением для выполнения движения, так как любой двигательный акт состоит из нескольких последовательных или одновременных движений, которые между собой должны быть строго координированы.
И. Помимо увеличения силы, необходимо взаимодействие между различными группами мышц — как паретичными, так и здоровыми. С этой целью используют упражнения для повышения согласованности движений между двумя и более суставами или мышечными группами. Эти упражнения назначают в тех случаях, когда выявляется несогласованность между движениями в суставах по:
а) времени начала и остановки движения;
б) величине усилия, развиваемого в разных мышечных группах;
в) амплитуде движений;
г) направлению движений;
д) определенной последовательности действия в разных звеньях двигательной цепи.
Помимо уже перечисленных упражнений на согласованность, применяют различные тренажеры, зремографы, позволяющие одновременно фиксировать скорость движения, правильность направления, устранять побочные движения и излишнюю вмплитуду. С их помощью формулируется задание (быстрее, медленнее, плавнее, резче, точнее и тл.), так как оценка этих указаний фиксируется на световом, звуковом и цифровом табло.
111. Рефлекторные и идеомоторные упражнения применяют не только для улучшения кровоснабжения и трофики, но и в случаях глубоких парезов и параличей для получения первичных, изначальных напряжений в паретичных мышцах.
IV. Актуальным в клинике СГБ является предупреждение и устранение контрактур и тугоподвижности в суставах. Помимо лечения положением и активного массажа, широко применяют: 1) регрессирующие движения в суставах с постепенно возрастающей амплитудой (находясь на грани, но не переступал ее в болевых ощущениях);
2) усиление тех мышц, которые являются антагонистами по направлению движения (например, при сгибательной контрактуре в локтевом суставе необходимо укреплять разгибатели предплечья—трехглавую мышцу плеча);
3) увеличение объема движений в суставах, используя массу тела или его части в процессе
выполнения важного двигательного акта — стояния, ходьбы и т.д. Например, при контрактуре в голеностопном суставе, стоя на краю невысокой платформы так, чтобы край проходил по середине стоп, опускать стопы с края, касаясь пола и перенося массу тела на ту ногу, в которой отмечается тугоподвижность. Пружинящие движения при этом делают с возрастающей амплитудой и выполняют попеременно для каждой ноги или одновременно для обеих, ноги в коленных суставах выпрямлены.
V. Сложным является предупреждение и устранение порочных спонтанных компенсаций, возникших вне контроля врача. Необходимо зиать оптимальную схему конкретного двигательного акта и обучать больного сознательному выполнению вначале отдельных элементов этой схемы, а затем и всего действия. При этом показывают отдельные элементы движения, разучивают «связки» между этими элементами, формируют целостный двигательный акт.
В начале 1950-х m в Калифорнии доктор Кабат разработал методику двигательных упражнений, известную в настоящее время как методика Кабата. Эта методика опирается на результаты нейрофизиологических исследований и служит главным образом для двигательного восстановления при заболеваниях и нарушениях центральной и периферической нервной системы.
При этом используются определенные схемы и типы упражнений, приближенные к естественным движениям, исходя из того положения, что путем усиления сигналов со стороны проприорецепторов можно улучшить функциональное состояние двигательных центров.
Под схемой движения понимают группу движений, выполняемых в данном исходном положении, например, верхние или нижние конечности из положения отведения к приведению или от приведения к отведению. Движение выполняется в косой плоскости, текли бы перекатыванием.
«Образец движения» характеризует вид или способ его выполнения в рамках данной схемы, главным образом, с учетом положения среднего сустава (локтевого или колейного). Например, движение конечности может быть выполнено; а) с выпрямленным средним суставом, б) от выпрямленного к согнутому среднему суставу, в) от согнутого к выпрямленному среднему суставу.
Приступал к выполнению определенного образца движения, методист должен предварительно оценить функциональное состоя
ние всех мышечных групп, принимающих участие в данном движении. Если, например, сила сгибателей пальцев кисти окажется большей, чем сила мышц, сгибающих предплечье, то движение следует начинать с сокращения мышц-сгибателей пальцев и кисти. При обратной ситуации движение нужно начинать с сокращения мышц плечевого пояса, сгибателей предплечья и. наконец, сгибателей пальцев и кисти.
В ходе упражнения методист должен сделать акцент на более слабые составные части данного движения, подводя к концентрации возбуждения в самой слабой мышечной группе, используя в качестве источника проприоцептивного проторения сильные мышечные группы.
Итак, очередность мышечных сокращений при каждом образце движения должна быть следующей:
а) концентрическое изотоническое сокращение сильных мышц, составляющих основу движения при субмаксимальном противодействии (начало возбуждения слабых мышц);
б) изометрическое сокращение сильных мышц при максимальном противодействии;
в) концентрическое изотоническое сокращение слабых мышц, участвующих в данном движении при субмаксимальном противодействии.
В ходе выполнения упражнений поза методиста постоянно меняется, он удаляется, приближается к больному, следует за движениями или опережает его. Основным принципом является полный контроль движения со стороны методиста с момента его начала до завершения при одновременном соответствующем дозированием противодействии.
Упражнения для верхних и нижних конечностей и туловища чаше всего выполняются в положении лежа, но их можно проводить и в других положениях, например, сидя на стуле или сидя на мате (для туловища). Упражнения в положении лежа выполняются на гладком, но мягком столе высотой 70—80 см, лучше всего покрытом тонким слоем поролона. Больной должен быть одет в тренировочный костюм.
Перед начвлом упражнений следует провести оценку мышечной силы. Результат обследования является основой для выбора соответствующей методики. Чаще всего выбирают два или три образца. Каждый образец движения повторяют несколько раз без перерыва между повторениями. Число повторений зависит от дееспособности и обшего состояния больного.
После выполнения серии упражнений необходимо сделать на несколько секунд перерыв для отдыха. Обычно проделывают несколько серий каждого образца движений с короткими перерывами между последовательными движениями. Желательно в течение дня проводить несколько занятий. Условием правильного использования образцов движений является отсутствие болей в мышцах и суставах, а также полный или немного ограниченный объем движений в суставах. Это обеспечивает возможность полного растяжения и сокращения мышц.
Данная методика позволяет достичь лучшей координации движений, высокой степени активности всех элементов упражняемых мышц, увеличить мышечную силу и объем движений.
Больной должен находиться в полном сознании и быть способным к сотрудничеству при выполнении упражнений.
Массаж и лечение положением при вялых парезах и параличах — важные средства ЛГ. Массаж улучшает трофику и кровоснабжение паретичных мышц, а также мышц, находящихся в «пограничной зоне» — между здоровыми и паретичными мышечными группами.
увеличивает проприоцепцию и улучшает поверхностную чувствительность в пораженных зонах, увеличивает работоспособность тренируемых мышц.
Лечение положением предупреждает образование тугоподвижностей, контрактур и деформаций в паретичных конечностях, поддерживает пассивное равновесие между паретичными мышцами и их антагонистами, предупреждает перерастяжение паретичных мышц. Массаж и лечение положением могут предшествовать занятиям лечебной гимнастикой, «вкрапливаться» в эти занятия или завершать их. Применимы и самостоятельные сеансы этих средств ЛФК как дополнительный лечебный фактор, а также в тех случаях, когда занятия ЛГ не могут быть проведены из-за состояния больного или каких-либо других объективных причин.
Важную роль играют лечение положением на поворотном столе и ортостатическая гимнастика, особенно для больных с распространенными и глубокими парезами и параличами. Эта терапия предшествует или завершает комплекс ЛГ, но может быть и самостоятельной. Продолжительность ее 30—40 мин.
Глава 6. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
6.1. РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
Ревматоидный артрит (РА) — это заболевание всего организма, хотя наиболее зримым его проявлением является прогрессирующее поражение опорно-двигательного аппарата. Полиартритические и висцеральные проявления этой болезни являются результатом процесса дезорганизации соединительной ткани. В патогенезе поражения внутренних органов при РА играют рояь многие факторы, в том числе аллергический и аутоиммунный, ангиогенный и дисметаболический. Последний связан с глубоким нарушением белкового обмена, приводящего в ряде случаев к системному амилоидозу
По данным Международной классификации болезней X пересмотра, клинико-аиато-мическая характеристика РА включает в себя:
1. Ревматоидный артрит: полиартрит, олигоартрит, моноартрит.
2. Ревматоидный артрит с внесуставными проявлениями: поражение серозных оболочек, легких, сердца, сосудов глаз, почек, нервной системы, амилоидоз органов.
3. Ювенильный ревматоидный артрит (включая болезнь Стилла).
Сточки зрения иммунологической характеристики выделяют серонегативный и серопозитивный РА.
Длительный воспалительный процесс в суставах и периартикулярных тканях, сопровождающийся воспалительным стеком, развитием пролиферативных и фиброзных изменений, сморщиванием суставной капсулы и сухожилий близлежащих мышц, а также разрушением суставных хрящей, приводит к выраженным деформациям, подвывихам и мышечным контрактурам. Все это ограничивает подвижность суставов. Нередко процесс заканчивается развитием фиброзного или костного внкилоза с полной утратой функции суставов. Развитию функциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата способствует и рано нарастающая атрофия мышц, имеющих отношение к пораженному суставу.
Изменения в мышечной ткани при РА тесно связаны с влиянием гипокинезии, при которой снижаются процессы анаболизма и нарастают процессы катаболизма. Весь комплекс обменных нарушений приводит к снижению функциональных возможностей мышечной системы. Снижается тонус мышц, особенно ног, ухудшаются силовые характеристики мышц, уменьшается их выносливость к статическим напряжениям, появляются ригидность и боли в суставах.
Изменения мышечной ткани зависят и от вовлечения при РА в патологический процесс нервно-мышечного аппарата, что проявляется, с одной стороны, атрофией, а с другой стороны, повышением напряжения в покое скелетных мышц, функционально связанных с пораженным суставом, В начале заболевания эти изменения носят рефлекторный и функциональный характер. В дальнейшем длительно существующий гипертонус может способствовать нарушению трофики параар-тикулярных мышц. Следствием этого являются мышечные атрофии и дистонии с образованием спастических сокращений мышечных пучков. Накопление продуктов межуточного обмена, нарушение электролитного равновесия между сокращенными и расслабленными участками мышечной ткани, нарушение микроциркуляции является непосредственной причиной патологического раздражения рецепторов и возникновения мышечной боли.
В основе поражения легких при РА лежат изменения сосудов и межуточной ткани. При этом наблюдаются такие заболевания, как интерстициальная пневмония, бронхопневмония, хронический бронхит, бронхиальная астма, экссудативный и сухой плеврит, сопровождающиеся снижением функции внешнего дыхания. Нарушение функции внешнего дыхания наблюдается при РА примерно в 67% случаев даже без симптомов поражения внутренних органов.
Морфологические изменения в сердце отражают воспвлительные, дистрофические
6—3501
Таблица 6.1
Оценка активности ревматоидного артрита
Показатель Степень активности
0 1 11 1)1
Утренняя скованность Нет 30 мин До 12 ч В течение дня
1илертермия сустава Нет Незначительная Умеренная Выраженная
Экссудативные изменения Нет Незначительные Умеренные Выраженные
СОЭ, мм/ч До 12 До 20 До 40 Более 40
сь-глобулины, % До Ю До 12 До 15 Более 15
С-реактивный белок Нет + ++ ++
и склеротические процессы, которые могут быть выражены в разной степени, начиная с мелких очаговых дистрофических изменений, не сопровождающихся выраженными нарушениями функции сердца, и кончая тяжелыми изменениями в виде миокардита, кардиосклероза, порока сердца, с выраженными нарушениями гемодинамики. Поражение сердца при РА, по данным разных авторов, встречается в 60—90% случаев.
Воспалительные и дистрофические изменения наблюдаются в сосудах сердца и в других внутренних органах, в мелких сосудах суставов, околосуставной и мышечной ткани. В стенках крупных сосудов наблюдаются васкулиты vasa vasorum, участки фибриноида в адвентииии, деструкция эластических волокон. Воспалительные изменения мелких сосудов крупных нераных стволов и мышц ведут к развитию вторичных дистрофических изменений как в нервах, так и в мышцах.
Ограничение мышечной деятельности, а также изменения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем снижают физическую работоспособность больных РА даже в период ремиссии.
Клиническое течение заболевания может быть быстро прогрессирующим, медленно прогрессирующим и без заметного прогрессирования.
Для выбора наиболве эффективного комплексного лечения больных РА и прогноза результатов тералии большое значение имеют степень активности процесса, рентгенологическая стадия заболевания и степень функциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата. Выделяют три степени активности: I — минимальная, II — средняя, III — высокая и ремиссия (табл. 6.1).
Поданным рентгенологического исследования выделяют четыре стадии:
I - околосуставной остеопороз.
П — остеопороз, сужение суставной щели (могут быть единичные узуры).
III — остеопороз, сужение суставной щели. множественные узуры
IV—тоже и костные анкилозы.
Функциональная недостаточность (ФН) опорно-двигательного аппарата:
Отсутствует
1 — профессиональная трудоспособность сохранена.
И — профессиональная трудоспособность утрачена.
III — утрачена способность к самообслуживанию.
Лечение больных РА комплексное. Наряду с медикаментозными средствами широко используется ЛФК, задачи которой зависят от стадии патологического процесса, степени нарушения функции опорно-двигательного аппарата и состояния кардио-респираторной системы. В основе ее использования лежит принцип патогенетического лечения.
При РА, как и при многих заболеваниях опорно-двигательного аппарата, функцию суставов можно сохрвнить или повысить только с помощью физических упражнений, препятствующих развитию деформаций, уменьшающих уже возникшие функциональные дефекты. С помощью физических упражнений проводится коррекция нарушений двигательного стереотипа, поддерживается подвижность пациентов и осуществляется профилактика мышечных атрофий.
На ранних стадиях заболевания физические упражнения способствуют предупреждению уплотнения, сморщивания и рубцевания мягких тканей пораженного сустава, благодаря усилению кровообращения, улучшению трофических процессов. Кроме того, двигательная нагрузка является профилактической мерой развития остеопороза, вызванного изменением механических свойств костной
ткани, и нарушений кальциевого обмена, как результата влияния гиподинамии.
Под влиянием физических упражнений увеличивается размер и количество митохондрий в мышечных волокнах. Это обусловлено повышением активности аэробных ферментов. Кроме того, вследствие регулярных и адекватные физических нагрузок увеличивается диаметр мышечного волокна, гипертрофируются моторно-нервные окончвния, изменяется содержание саркоплазматических (особенно при динамических нагрузках) и миофибриллярных (преимущественно при изометрических нагрузках) белков.
Улучшение питания мышечной ткани во время движения происходит в результате расширения и увеличения количества функционирующих капилляров, сжимвния артериовенозных анастомозов, а также в результате развития новых капилляров под влиянием длительных тренировок.
Физические упражнения активно влияют на кровоснабжение синовиальных оболочек, увеличивая в большей степени диаметр венозных сосудов по сравнению с артериальными. Это способствует восстановлению и поддержанию равновесия между образованием и абсорбцией синовиальной жидкости, что важно для питания сустава, для удаления продуктов распада и токсических веществ, а также для предупреждения образования спаек и рубцовой ткани.
С этой целью применяют активные движения сначала с минимальной, затем с постепенно увеличивающейся до максимальной безболезненной амплитуды («раскачивание»», махи).
Для улучшения трофических процессов и профилактики атрофии мышц используются упражнения, выполняемые мышцами здорового сустава, мотонейроны которых близки функционально мотонейронам пораженного сустава и расположены на одном уровне сегментарного (спинального ияи супраспиналь-ного) аппарата. Подобное действие подтверждается электромиотрафическмми исследованиями, когда регистрируется повышение амплитуды биопотенциалов в пассивной мышце. Эго, так называемое, синергическое изменение тонуса.
Наиболее интенсивна электрическая активность при симметричных синергиях, т.е. возникающих в мышце, одноименной с сокращающейся, но противоположной стороной. Отдаленные синергии развиваются в тех случаях, когда активная и синергическая мышцы иннервационио связаны с различны
ми уровнями цереброспинальной оси. Так, например, при мощном сокращении жевательных мышц наблюдается увеличение амплитуды колебаний потенциалов в мышцах рук и ног. Причем в мышцах рук это явление выражено больше, чем в мышцах ног. Напряжение дыхательных мышц при глубоком вдохе сопровождается некоторым усилением колебаний потенциалов в мышцах верхних конечностей
Явление синергического изменения тонуса мышц может быть использовано для профилактики мышечных атрофий на ранних этапах лечения больных РА. В дальнейшем для решения этой задачи используются активные движения в пораженном суставе, свободные, с сопротивлением, с изометрическим напряжением и отягощением.
Постепенное улучшение функции опорно-двигательного аппарата повышает двигательную активность больных, что, в свою очередь, способствует тренировке кардио-респн-раторной системы. Одиако нарушение деятельности сердца и легких при РА является не только следствием гипокинезии и гиподинамии, но и результатом воздействия патологического процесса на внутренние органы. Поэтому величина нагрузки, предлагаемая пациентам на разных этапах лечения, зависит и от стадии поражения суставов, и от состояния сердца и легких.
У подавляющего числа больных РА уже на ранних стадиях заболевания наблюдается нарушение функции внешнего дыхания, выражающееся в появлении признаков обструктивных и несколько реже рестриктивных изменений: появляется затруднение выдоха, особенно форсированного, снижаются резервы дыхания. Следствием этого является нарушение вентиляции и газообмена, а также снижение приспособляемости дыхательного аппарата к повышенным требованиям при выполнении физической нагрузки. Повышенное сопротивление воздушному noroig^ а также повышенное эластическое сопротивление в легких затрудняет кровенаполнение малого круга.
Систематическое применение дыхательных упражнений в ранней стадии заболевания способствует улучшению легочной вентиляции, укреплению дыхательной мускулатуры, сохранению подвижности ребер, увеличению подвижности диафрагмы, а также регуляции деятельности дыхательного центра.
В целях улучшения сократительной и насосной функций миокарда применяются физические тренировки в аэробном режиме.
Они являются важным условием компенсации возникших изменений деятельности сердечно-сосудистой системы.
Наряду с этим физическая тренировка больных РА оказывает влияние на состояние электролитно-стероилного обмена, повышает активность системы гипоталамус—гипофиз-кора надпочечников. Это способствует повышению адаптационных возможностей организма и повышению неспецифической устойчивости его к воздействию неблагоприятных факторов внешней среды.
Столь же большое значение при РА имеет усиление лейко- и эритропоэза под влиянием физических упражнений. Повышение способности к поглощению кислорода, улучшение окислительно-восстановительных процессов, нормализация обмена и уменьшение количества недоокисленных продуктов, стимулирование ферментативных систем и связанное с этим повышение защитных свойств организма, происходящее при систематической мышечной активности, имеет важное профилактическое значение.
Физические упражнения, оказывая положительное действие на нервно-психическое состояние больных, влияют на их настроение и эмоциональное состояние, повышая общий тонус организма, вызывая чувство уверенности, бодрости, веры в хороший результат лечения.
Лечебную физическую культуру при РА назначают с учетом клинического течения заболевания (стадия, форма, функциональное состояние опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой и дыхательной систем), возраста, пола, уровня физического развития, характера физических нагрузок в быту и на производстве, а также с учетом реакции кардио-респираторной системы на физическую нагрузку.
Перед непосредственным обучением физическим упражнениям полезно ознакомить пациента с целями, задачами и с примерным характером нагрузки в предстоящих занятиях. Это необходимо для психологического воздействия, настраивающего больного на переход к деятельному состоянию, а также для активного и сознательного участия его в процессе лечении.
1-й период лечения (острая стадия). Л Г целесообразно начинать в экссудативную стадию заболевания при некотором уменьшении острых проявлений (в среднем на 3—6-й день от начала медикаментозного лечения).
Двигатеиная активность больных в этот период ограничена, что связано с сильными
болями в пораженных суставах. Стремление пациентов удержать конечность в наименее болезненном положении (сгибание и приведение) приводит к напряжению мышц, фиксирующих сустав в этом положении, что способствует развитию сгибательных контрактур. Кроме того, в результате болевых ощущений появляется тенденция к извращению нормального двигательного стереотипа.
Задачами ЛГ в остром периоде явынятж 1) поддержание функции внешнего дыхания и кровообращения; 2) предупреждение образования сгибательных контрактур; 3) сохранение функционально выгодного положения конечностей (схема занятий 6.1).
Для поддержания функции внешнего ды-хвния и кровообращения в этом периоде используются статические дыхательные упражнения, особенно брюшное (диафрагмальное) дыхание в исходном положении (и.п.) лежа на спиие или на боку с согнутыми ногами в коленных (80-90°) и тазобедренных суставах. Эго и.п. позволяет увеличивать вентиляцию в нижних отделах легких, что необходимо при РА, так как у данных больных наблюдаются явления пневмосклероза и плевральные спайки в нижних отделах. Статические дыхательные упражнения выполняются с постепенным углублением дыхания и замедлением выдоха, а также увеличением экскурсии диафрагмы.
Для решения второй и третьей задач с первых дней занятий используются упражнения в расслаблении мышц в облегчающих и.п. Например, в и.п. лежа на спине свесить с постели руку или в и.п. сидя на стуле (кровати) опустить ее вдоль туловища, наклонившись в одноименную сторону.
При улучшении общего состояния больного может быть рекомендована методика сознательного расслабления, особенно напряженных, мышц (аутогенная тренировка). Тренировка начинается с обучения больного различать состояния напряжения и расслабления мышц. Для этого предлагается расслабить после предварительного напряжения ту или иную мышечную tpynny. Прежде всего, больные должны научиться расслаблять мышцы, относящиеся к здоровым суставам рук и ног, затем лица, грудной клетки спины, шеи. Следующим этапом обучения является расслабление мышц, относящихся к пораженным суставам.
Упражнения в расслаблении в остром периоде заболевания выполняются в и.п. лежа на спине, реже евдя на стуле (кровати).
Для предупреждения контрактур и сохранения функционально-выгодного положения конечности по мере освоения больными уп
ражнений в расслаблении мышц вводится лечение положением.
Функционально-выгодные иваожения при лечении РА (но А.АЛеперскому)
1 При поражении суставов шейного отдела позвоночника. И.п. — сидя: голова несколько откинута назад, подбородок приподнят на 2,5—3 см (линия, соединяющая угол глаза и козелок уха, в норме располагаются горизонтально).
2. При поражении суставов верхних конечностей. И.п. — лежа, сидя: плечевой сустав — отведение до 30°, локтевой сустав — сгибание до 90—105° (второй вариант — разгибание до 180°), пояожение предплечья — среднее между пронацией и супинацией, лучезапястный сустав — разгибание до 170°, отведение в сторону лучевой кости до 30°, пястио-фаланго-вые суставы — сгибание до 135°, межфаланговые суставы — сгибание до 135° (кисть захватывает теннисный мяч).
3. При поражении суставов нижних конечностей. И.п. — лежа на спине: тазобедренный сустав—разгибание до 180°, отведение до 15—25°, ротация кнаружи — 35-45°; коленный сустав — разгибание до 180", голеностопный сустав — разгибание до 90° (не допускать ва-русного или вальгусного положения стопы).
И.п.—лежа на животе: тазобедренный сустав — разгибание до 180°, отведение до 15—25°, ротация кнаружи на 10—15°; коленный сустав — разгибание до 180".
Для поддержания окислительно-восстановительных процессов в организме, облегчения деятельности сердца в острую стадию заболевания применяются упражнения для непораженных суставов в облегченных исходных положениях.
Подготовка больного к вставанию и ходьбе начинается через 3—4 дия от начала занятий Л Г при отсутствии экссудативных явлений в коленных суставах. С этой целью назначаются упражнения с изометрическим напряжением прямой головки четырехглавой мышцы бедра в течение 2—7 с и поаторением по 4—5 раз в день.
Соотношение дыхательных упражнений к другим в этом периоде 3:1.
В течение дня больным рекомендуется частая смена положений тела с поворотом на бок, на живот, на спину. Это способствует улучшению вентиляции в задних отделах легких и служит в определенной степени профилактикой котрактур.
Занятия ЛГ целесообразно проводить 2 раза в день по 10—15 мин. В постели больные находятся в этом периоде до 18 ч в сутки.
2-й период лечения (подострая стадия). В подострую экссудативно-пролиферативную стадию заболевания при снижении активности процесса двигательные возможности больных зависят главным образом от туго-подвижности суставов, наличия контрактур, привычных поз и порочных заместительных навыков (схема занятий 6.2 и 6.3).
Задачами ЛГв этом периоде являются: увеличение амплитуды движений в пораженных суставах, увеличение общей подвижности больных, перестройка порочных двигательных стереотипов, подготовка больного к вставанию и тренировка в ходьбе, улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем, повышение толерантности к физическим нагрузкам.
В этом периоде вводятся, помимо статических, динамические дыхательные упражнения, активно-пассивные и активные движения в пораженных суставах в последовательности: расслабление мышц, раскачивания, махи, свободные динамические движения и изометрические напряжения мышц, со снарядами. После каждого движения — расслабление работавших мышц. В одном и том же суставе движения выполняются многократно до достижения максимальной, безболезненной амплитуды. Затем аналогичная работа проводится с другими суставами. Через 3—5 мин повторяются движения в одном и том же суставе в чередовании с релаксацией мышц и дыхательными упражнениями.
Лечебные пояожения в этой стадии ис-пояьзуется с целью коррекции нарушенных движений.
Комплекс упражнений в занятиях ЛГ составляется на основании результатов исследования локомоторной системы. Одним из наиболее информативных тестов для больных РА является функционально-двигательный тест в нашей модификации. Тест позволяет в течение 7—8 мин получить представление о нарушении функции и выбрать специальные физические упражнения. Оценка основных движений производится по балльной системе. Максимальная оценка 110 баллов (табл. 6.2)
При РА наблюдается напряжение мышц, производ ящих сгибание и приведение, и снижение тонуса в мышцах, разгибающих и отво-двщих конечность. Поэтому при выпоянении упражнений особое внимвние уделяется разгибанию и отведению конечностей.
Б комплексе упражнений в этом периоде используются упражнения, носящие прикладной характер, помогающие самообслуживанию. Например, противопоставление
Таблица 6.2
Функционально-двигательный тест (W. Keitel)
Задание н выполнение Оценка Максимальное количество баллов
прав. лев.
1. Кончик большого пальца касается подушечки мизинца 3 = задание выполняется полностью без промедления 2 = задание выполняется полностью, но с трудом 1 = кончик большого пальца касается основной фаланги III или IV пальца 0 = задание не выполняется 3 3
2. Сгибание II—V пальцев 2 = палец сгибается нормально 1 = палец ие сгибается нормально, но касается ладони 0 = кончик пальца не доходит до ладони 2x4 2x4
3. Положить предплечья горизонтально параллельно краю стола, ладони соединить, пальцы вверх 3 = выполняется полностью и без промедления 2 = выполняется полностью, ио с трудом 1 = возможно сгибание или разгибание в лучезапястном суставе; в сомнительных случаях оценивается движение каждой кисти отдельно 3 3
4. Положить предплечья горизонтально, параллельно краю стола, кисти соединить тыльными поверхностями, пальцы 2 = задание выполняется полностью 1 = ладони сохраняют вертикальное положение, ульнарные края не соединяются 0 = ладони ие устанавливаются вертикально 3 3
5. Предплечья и кисти в положении супинации лежат па столе, локти согнуты под углом 90*. Ульнарный край кистей слегка приподнять 2 = задание выполняется полностью 1 = выполняется первая часть 0 = задание ие выполняется 2 2
6. Кисти радиальными краями одновременно кладутся на стол (большой палец — вниз перед краем стола). Соединить ульнарные края кистей. Туловище ие наклонять в сторону! 2 = задание выполняется полностью 1 = ладони сохраняют вертикальное положение, ульнарные края не соединяются 0 == ладони ие устанавливаются вертикально 2 2
7. Обе кисти одновременно к плечам 2 = возможно замедленное выполнение 1 = концы пальцев приближаются к плечу до 5 см 0 = расстояние более $ см 2 2
8. Обе кисти положить на затылок ниже линвн ушей 3 — выполнено полностью и быстро 2 - полностью, но с трудом 1 =* концы пальцев касаются затылка 0 — пальны ие касаются затылка 3 3
9. Поочередно обе кисти завести за спину, коснуться пальцами противоположной лопатки 5 = задание выполняется полностью 3 = расстояние между пальцами и лопаткой ПО 5 см 2 = рука заводится за спину па уровне поясницы 1 = кисть касается боковой поверхности туловища 0 = задание ие выполняется 5 5
10. Сесть из положения лежа б = быстро, с вытянутыми руками вперед 5 = с трудом, с вытянутыми руками вперед 4 = опираясь на руки 2=с посторонней помощью 0 = не выполняется 6
11. В положении лежа широко развести ноги 2 = ва 50 см и более I = на 20-50 см 0 = менее 20 см 2
Продолжение таблицы 6.2
Заданием выполнение Оценка Максимальное количество баллов
прав. лев
12. Встать с кушетки Как в 13 тесте 6
13. Стояние на носках не менее 15 с (задание 16—22 может выполнять, придерживаясь руками за опору) 2 = задание выполняется 1 = менее 15 с 0 — не выполняется 2
14. Стояние на пятках (стоять прямо) 2 = выполняется полностью 1 = угол осей 90" и ыенее 0 = ие выполняется 2
15. Приседание, касаясь пяток 2 = выполняется полностью 1 - с трудом 0 = ие выполняется 2
16. Стоя. Наружное вращение в тазобедренном суставе: поставить пятку одной ноги около середины ступни другой ноги. Угол осей ступней - более 90” 2 = выполняется полностью 1 = угол осей 90” и менее 0 = ие выполняется 2 2
17. Стоять на одной ноге Как в 16 тесте 2 2
18. Согнуть колено, поставить ступню на стул (стоять вплотную к стулу) 2 = возможно замедленное выполнение 1 = нога приподнимается с пола 0 = ие выполняется 2 2
19. Стоя на расстояния 1 м от стула, поднять ногу и положить пятку на стул 3 = 7 с, не держась за перила 2 = до 14с. лерхасьза перила 1 = более 14 с иля несколько ступеней с трудам 0 = задание не выполняется 2 2
20. Ходьба по коридору — 30 м 6 = 20 с, без затруднений 5 = 20 с. с трудом 4 = 25с 3 = 30с 2 = 40с 1 = несколько шагов с помощью или без нее 6
21. Ходьба по лестнице: 10 ступеней вверх и вниз 3 = 7 с. не держась за перила 2=до 14 с, держась за перила 1 — более 14 с или несколько ступеней струпом 0 = задание ие выполняется 3
22.10 ступеней вниз
Всего: 110 баллов
большого пальца; сжимание пальцев в кулак; сгибание руки в локтевом суставе, больной должен научиться доставать пальцами плечевой сустав, подбородок, нос, лоб, затылок, заводить руку за спину и тл.
При наличии ульнарной девиации рекомендуются упражнения с отведением кисти в лучевую сторону и специвльные положения: рука, согнутая в локтевом суставе примерно под утлом 90", опираясь локтевым краем ладони, лежит на столе или бедра, или в положении сидя больной опирается ладонями
(пальцы обращены внутрь) о бедра, максимально разводя локти в стороны.
Такие ияи подобные им положения рекомендуются пациентам во время отдыха, чтения, просмотра передач по телевидению итд.
В подостром периоде заболевания начинают постепенно использовать упражнения с предметами и на снарядах (например, гимнастическая стенка), тренировку в ходьбе по лестнице. Назначают массаж, затем трудотерапию и в конце периода — механотерапию.
Массаж, назначаемый в начале подострого периода, может быть классическим лечебным, сегментарным или соединительнотканным. Так как в настоящее время в общей лечебной практике чаще используется классический лечебный массаж, то воздействию подвергаются при заболеваниях суставов верхних конечностей [рудная и шейная, а при заболеваниях суставов нижних конечностей — нижне-груднвя и пояснично-крестцовая области. Кроме того, в начале курса массируются отделы конечности, расположенные проксимально от пораженного сустава. При этом исполь-зуютсятакие приемы, как поглаживание, растирание и разминание, а в области самого сустава —только поверхностное поглаживание, что оказывает обезболивающее действие. При переходе от экссудативно-прилифера-тивного воспаления в пролиферативное вы-поливется массаж всей конечности. Курс лечения составляет от 16—18 до 22 процедур.
Повышение функции внешнего дыхания достигается путем использования статических и динамических дыхательных упражнений, укрепления дыхательных мышц, увеличения подвижности грудной клетки и суставов позвоночника. Динамические дыхательные упражнения выпояияются, прежде всего, с участием непораженных суставов рук, ног и туловища, затем — с участием пораженных суставов. Соотношение дыхательных упражнений в подостром периоде с остальными 3:1, затем 2:1, Г.1. Последнее соотношение остается до конца курса лечения
Для улучшения деятельности сердца применяются упражнения дая непораженных суставов, особенно с участием мышц шен, плечевого пояса, грудной клетки и рук. Тренирующее влияние на сердечно-сосудистую систему оказывают постепенное увеличение продолжительности занятия ЛГ и повышение нагрузки за счет увеличения числа повторений (до 15—20 раз) каждого движения. После выполнения упражнения необходимо расслабить мышцы, а после 4—5 упражнений деяать паузу для отдыха в течение 30—90 с.
Движение для каждого пораженного сустава целесообразно начинать с расслабления мышц, маховых упражнений, переходя затем к свободным динамическим и с изометрическим напряжением. При таком методе тренировки удается достигнуть наибольшей амплитуды движения за один цикл, после чего выполняются движения другим суставом, а через 3—5 мин поаторя-ется работа с первым суставом. Критериями количества повторений движений в суставе является нарастание амплитуды в пределах безбо
лезненности. Перед занятиями Л Г запрещается прием обезболивающих средств.
ЛГ в подострой стадии и в период выздоровления проводится 3—5 раз в день по 30—40 мин. При этом одно занятие проводит инструктор, остальные осуществляют самостоятельно.
При наличии анкилозированных суставов невозможно восстановить утраченное движение только средствами лечебной физкультуры. Поэтому задачами ЛГ в этих случаяхявля-ются: сохранение подвижности здоровых и менее пораженных суставов; тренировка движений, заменяющих утраченные; поддержание и возможное повышение функцио-нвльного состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем. В ряде случаев проводится хирургическое лечение, после которого назначается лечебная физкультура.
Эффективность проведенного курса лечения оценивается по увеличению амплитуды движения в пораженных суставах, сияы мышц и повышению физической работоспособности больного. К сожалению, ограничение движений в суставах, несмотря на принимаемые лечебные мероприятия, может прогрессиро-вать, и функционвльная недостаточность опорно-двигательного аппарата увеличиваться. Но это не значит, что нужно прекращать занятия ЛГ. Эффективность их может быть невелика, но оценить ее можно с помощью функционвльно-двигательного теста, даже в тех случаях, когда степень ФН остается прежней. Так при ФН I оценка теста может колебаться от 68 до 110 баллов, при ФН 11 - от 40 до 68 баллов, при ФН III — менее 40 баллов.
В период ремиссии рекомендуются занятия ЛГ 1—2 раза вдень в зале или в бассейне с постепенным увеличением физической нагрузки, выполнением дыхательных и релаксирующих упражнений, ходьба, плавание
6.2. АРТРОЗЫ КРУПНЫХ СУСТАВОВ
Остеоартроз (ОА) — одно из наиболее распространенных заболеваний взрослого населения. Важность социальной проблемы ОА определяется тем ущербом, который наносит временная и стойкая утрата трудоспособности, лишающая больных возможности активной профессиональной деятельности, а также ухудшение качества жизни в связи с ограничением двигательной активности. Только в последние десятилетия нетрудоспособность из-за этого заболевания увеличилась в 3—5 раз (Насонова В.А. идр., 1992; Пирожкова Т. А., 2002).
Наиболее тяжелой формой ОА считается коксартроз (КА), составляющей 42,7%. Забо
левание обычно заканчивается прогрессирующим нарушением функции сустава вплоть до полной ее потери. Инвалидность при КА в 3 раза выше, чем при гонартрозе и в 7 раз выше, чем при ОД голеностопного сустава (Гурьев В.Н., 1975). Гонартроз (ГА), по нашим данным, встречается даже чаще, чем коксарт-роз, особенно после 60 лет. Однако двигательная активность и работоспособность при данной локализации снижены в меньшей степени, чем при КА.
Артрозы суставов верхних конечностей встречаются значительно реже, как правило, они не снижают трудоспособность, а ограничивают самообслуживание. Причиной развития артрозов верхних конечностей в большинстве случаев является травма.
Нарушение метаболизма суставного хря-ша, приводящее к его разрушению, может быть следствием любого заболевания суставов. Поэтому, вероятно, ОА является не отдельной нозологической формой, а многофакторным нозологическим процессом.
Помимо артрозов отдельных суставов, в настоящее время часто встречается полио-стеоартроз (артрозная болезнь), в основе которого лежит генерализованная хондропатия со снижением резистентности хряша к давлению и слабость связочно-мышечного аппарата в результате врожденной дисплазии соединительной ткани. Болеют преимущественно женшины в период менопаузы. Полиостеоартроз сопровождается дископатиями и множественным поражением сухожилий, главным образом в местах их прикреплений.
Для выполнения хряшом своей нормальной функции необходимы следующие условия:
° механические—нормальная конгруэнтность суставных поверхностей;
• биологические — нормальней эластичность и прочность хряща.
Инконгруэнтность суставных поверхностей ведет к неравномерному распределению нагрузки на хрящ и его дегенерации в наиболее нагружаемых отделах. Частой причиной инконгруэнтности (помимо дисплазии) являются нарушения функции мышечно-связочного аппарата, которые развиваются вследствие:
° недостаточной мышечной силы, необходимой для создания противотяги с целью компенсации инконгруэнтности;
• несогласованности работы мышц;
• уменьшения функции и силы моторных единиц у пожилых людей или в результате гипокинезии.
Важным моментом для составления технологии лечебного процесса и конкретных лечебных программ, помимо знаний этиологии и патогенеза, является изучение индивидуальных клинико-рентгенояогических проявлений заболевания.
Клинико-рентгенологическая картина остеоартроза и функциональный диагноз Все авторы подчеркивают, что основной жалобой больных является боль в области сустава, интенсивность и локализация которой зависят от стадии дегенеративно-дистрофического процесса (ДДП).
По мере усиления болевого синдрома происходят ограничение подвижности в суставе (болевая, миогенная, артрогенная контрактура), изменения в параартикулярных мышцах (контрактура мышц, гипотрофия, снижение силы). При прогрессировании ОА в суставах нижних конечностей наблюдается изменение оси конечности — варусная деформация голени при ГА, укорочение конечности, перекос таза, нарушения статики позвоночника при КА. При КА часто отмечается иррадиация боли в пах, в область коленного сустава, по задней поверхности бедра, что приводит к ошибочному диагнозу. Таких пациентов годами лечат от гонартроза или корешковой поясничной боли. Помогают установить диагноз клиническое обследование и рентгенологические данные. При КА в первую очередь определяется ограничение ротации, затем сгибания и отведения бедра. Постепенно формируется сгибательная контрактура, приводящая к функциональному укорочению конечности, перекосу таза, гиперлордозу поясничного отдела позвоночника. В большей степени развиваются гипотрофия и слабость ягодичных мышц (преимущественно средней и малой), что приводит к синдрому Тревделенбурга, нарушению походки с выраженной хромотой (походка Трендеяенбурга). В дальнейшем развиваются гипотрофия мышц бедра и голени, разгибательная контрактура в голеностопном суставе, поперечное плоскостопие.
Коленный сустав — сложное анатомическое образование, стабильная фиксация которого осуществляется за счет разгибательного аппарата, фиброзной капсулы, крестообразных и боковых связок. Дегенеративные изменения могут локализоваться преимущественно в пателло-феморальном или в бедреннобольшеберцовом сочленении. Особое значение для функции сустава имеет бедренно-пателлярное сочленение. Патологическая форма
надколенника создает предрасположенность к снижению выносливости коленного сустава к нагрузке, а значит и к развитию деформирующего артроза. При наличии патологии в па-телло-феморальной области боль возникает или усиливается при спуске с лестницы, беспокоит неустойчивость в суставе, определяются болезненность при пальпации в переднем отделе сустава, сзади или вокруг надколенника, крепитация при движениях надколенника. При гонартрозе быстро наступает гипотрофия четыре.хглавой мышцы бедра, которая усиливается по мере прогрессирования артроза, развивается контрактура, причем в первую очередь страдает разгибание. Слабость четырехглавой мышцы сама по себе является источником нарушения функции конечного сустава, а следствием — увеличенные нагрузки на связочный аппарат и суставные поверхности.
В течение ДА различают 3 стадии. I стадия характеризуется незначительными проходящими болями без нарушений функции сустава или с незначительным ограничением объема некоторых движений. На рентгенограммах определяются небольшие краевые разрастания, не выходящие за пределы суставной 1убы. Высота суставной щели в норме или несколько снижена. При II стадии боли носят постоянный характер, усиливаются при нагрузке. Отмечается отчетливое нарушение функции сустава. Движения в суставе часто сопровождаются грубым хрустом. Определяется умеренная гипотрофия мышц соответствующего сегмента конечности. Рентгенологически отмечается значительное сужение суставной щели. При 111 стадии ДА имеет место деформация сустава с отчетливым утолщением его и выраженной гипотрофией мышц всей конечности. Пораженный сустав находится в вынужденном положении, все движения резко ограничены. На рентгенограммах отмечается постоянно нарастающее и полное разрушение суставных хрящей. Суставная щель не прослеживается.
Помимо рентгенологической стадии в последнее время принято выделять степень нарушения статодинамической функции и стадию ее компенсации (Демьянов В.М. и др., 1985; Кисиль И.Ю., 1992). Это представляет большой интерес в связи схем, что достаточно часто встречается несоответствие выраженности рентгенологической стадии и клинических прояаленийОА. В практике специалистов по восстановительному лечению и лечебной физкультуре в связи с этим необходимо сформулировать функциональный, или реабилита
ционный, диагноз. Формулируя функциональный диагноз, в отличие от клинического, мы не только указываем пораженный сустав, но и описываем функциональные изменения в сегменте конечности или в целой конечности, характер контрактуры, состояние мышечного тонуса и мышечной силы, нарушения трофики и чувствительности, степень выраженности боли, способность самообслуживания и передвижения. Например, для больного с диагнозом: «Двусторонний КА», функциональный диагноз может быть сформулирован следующим образом: «Локальный болевой синдром при физических нагрузках. Дисплас-тический коксартроз II стадии. Легкое нарушение статодинамической функции с незначительным ограничением внутренней ротации и отведения бедра, относительным укорочением правой конечности на 2 см, компенсированным перекосом таза. Положительный симптом Тренделенбурга, со снижением мышечной силы средних ягодичных мышц до 4 баллон. Опороспособность конечности не нарушена».
Правильно сформулированный функциональный диагноз позволяет определить не только правильной выбор медикаментозной терапии, но и основные задачи восстановительного лечения: создание условий компенсации нарушенной статодинамической функции, улучшение условий кровообращения в конечности и максимально возможная разгрузка сустава.
функциональные методы лечения остеоартроза крупных суставов Авторы всех публикаций, посвященных лечению ОА, едины в своем мнении, что оно должно начинаться как можно раньше. Несвоевременное распознавание заболевания и в связи с этим отсутствие раннего лечения приводит к развитию тяжелых дегенеративно-дистрофических изменений сустава и стойких функциональных расстройств конечности (Астапенко М.Г. и др., 1984; Голубенко Т. А., 1991; Григорьева В.Д. и др., 1992). Следует особо подчеркнуть, что все функциональные (немедикаментозные) методы лечения, особенно в период обострения болевого синдрома, проводятся на фоне базисной медикаментозной терапии. Исключением являются курсы профилактики в санаториях или реабилитационных центрах.
Наш многолетний опыт работы, длительное систематическое наблюдение за больными, совершенствование методических подходов к использованию средств функциональ
ной терапии и разработка новых методов лечения позволили сформулировать основные принципы функционального лечения больных ОА. К ним относятся:
1. Комплексное использование средств функциональной терапии с учетом механизмов их терапевтического воздействия и патогенетической напрааленности.
2. Последовательное решение лечебных задач в соответствии с этапом лечения:
уменьшение болевого синдрома, устранение явлений синовита, расслабление околосуставных мышц и улучшение условий кровообращения в конечности на первом этапе;
• укрепление околосуставных мышц, стабилизация сустава и улучшение опоро-способности нижней конечности на втором этапе.
3. Дифференцированное использование лечебных средств в зависимости от этапа лечения, стадии ОА и степени статодинамичес-ких нарушений (СДН).
4. Сочетание лечебных мероприятий с рациональным режимом разгрузки сустава и контролем за массой тела, как в период лечения, так и на протяжении всей жнзии.
5. Длительность курса лечения не менее 3 нед. При II и III стадиях ОА с выраженными нарушениями статодинамической функции функциональное лечение желательно проводить в условиях стационара или реабилитационного отделения.
6. Регулярность лечения вне зависимости от выраженности болевого синдрома — 1 раз в 6—8 мес
Достижение оптимального результата лечения возможно только при правильном и обоснованном выборе лечебных средств, в соответствии с разработанной программой лечения.
В рамках повышения эффективности лечения любого заболевания принято говорить о медицинском технологическом процессе, как о системе взаимосвязанных минимально необходимых, но достаточных и научно обоснованных лечебно-диагностических мероприятий. Их выполнение позвавдет наиболее рациональным образом провести лечение и обеспечить достижение максимального соотношения научно прогнозированных результатов реальным (Назаренко Г.И. и др., 2001). Одним из способов представления технологического процесса является технологическая карта—документ, разработанный специалистами лечебного учреждения, в котором отображен проект лечебно-диагностиче
ского процесса ведения пациента с данным (устаноаленным) диагнозом, созданный в учреждении с учетом его технических и кадровых ресурсов, утвержденный администрацией и служащий методическим пособием для врачей или среднего персонала.
С этих позиций в Центре восстановительного лечения Медицинского центра Банка России разработана технологическая карта ведения больного с остеоартрозом, которая может использоваться в любом нечебном учреждении с отклонениями в протоках лечения в зависимости от материально-технической базы лечебного учреждения (табл. 6.3.)
В отечественной литературе предлагается огромное количество методов и средств немедикаментозной терапии ОА. Используются практически все виды физиотерапии, развич-ные виды массажа, лечебная гимнастика, занятия на тренажерах и иг. Несмотря на столь широкий арсенал рекомендуемых средств, практически нет работ, сравнивающих результата виость их воздействия. На наш взгляд, авторы правы в том, что каждое из средств оказывает свое специфическое воздействие, и поэтому трудно выбрать какое-то одно. Именно поэтому следует рекомендовать комплексность воздействия, чередование применяемых средств на протяжении длительного периода лечения. Тем не менее, мы попытались дифференцировать применение различных средств немедикаментозного лечения на основании данных функционального диагноза и механизмов действия каждого из них. Поэтому, помимо общей технологии лечения ОА, разработаны программы лечения, которые прошли клиническую апробацию на сотнях пациентов с ОА крупных суставов и показали высокую терапевтическую эффективность.
Программа функционального лечения, обоснование методик применения лечебных средств при остеоартрозе Программа функционального лечения подразделяется на два этапа, последовательно решающих конкретные задачи. Проводимые лечебные мероприятия направлены на устранение причин, способствующих прогрессированию болезни, уменьшение болевого синдрома и вторичных воспалительных реакций, восстановление функции пораженного сустава и опороспособности нижней конечности или работоспособности верхней конечности.
Целью 1-го этапа лечения является воздействие на «болевой порочный круг», кото-
Табшца 6.3
Технологическая карта функционального лечения пациентов с остеоартрозом
Место/Действие Ортопедическое отделение стационара Отделение ЛФК, физиотерапии, восстановительного лечения ПОЛИКЛИНИКИ (ВФД) Ожидаемый результат
Консультация врача ЛФК, физиотерапевта После клинического обследования и установки диагноза (2—3) день поступления По направлению ортопеда-травматолога в день обрате- Своевременность начала лечения
Кратность повторных осмо- 3-6-12 3-6-12 Контроль за переносимостью процедур, коррекция программ
Все пациенты осматриваются после курса лечения Определение эффективности
Курс лечения 15 процедур ежедневно 12 процедур ежедневно 15 процедур через день Достижение стойкого эффекта
Первичный осмотр
Изучение ИБ/АК ♦ Уточнение стадии и ха-репера ДДП, определение противопоказаний
Данные осмотра лечащего врача, заключения РГ (МРТ, КТ, УСГ по показаниям), выявление сопутствующих заболеваний
Жалобы ваий- ♦ Выбор лечебных средств
Давность, характер, интенсивность, локализация боли, скованность, ограничение подвижности, хруст при движении и методики их примене-
Осмотр ♦ Выбор лечебных средств
Деформация, припухлости в области сустава, ось конечности, состояние кожных покровов, ногтевых фаланг, венозного рисунка на ногах и методики их примене-
Пальпация ♦ Выбор лечебных средств
Локализация болезненности, периартикулярные болевые точки, суставная щель, утолщение суставной капсулы, наличие выпота и методики их примене-
Обследование
определение подвижности в суставе - 4 Функциональный диагноз, выбор лечебных средств
Аигупометрия постандартней методике с измерением активных и пассивных движений по всем плоскостям
определение - 4 Функциональный диа-
силы и тонуса регионарных мышц Тонусометрия, динамометрия, мануальное мышечное тестирование низ, выбор лечебных средств
оценка коор-динации t Выбор лечебных средств
Функция пальцевых захватов, координационные пробы и методики их примене-
Оценка формы - 4- Выбор лечебных средств
и функции по звоночника При коксаргрозе и методики их примене-
Оценка опоро-способности * + Функционал ьный диагноз
Походка, пользование дополнительной опорой при ходьбе
Продолжение таблицы 6.3
Место/Действие Ортопедическое отделение стационара Ожидаемый результат
кххтановительного лечения поликлиники (ВФД)
Оценка само-обслуживания 1- + Функциональный
Одевание, еда, туалет без дополнительной помощи диагноз
Повседневная двигательная активность * - Эффективность лечения
Длительность ходьбы без боли, подъем и спуск по лестнице, характер работы
Функционал!-ный диагноз *
Определение клинико-рентгенологической стадии, статодинамической функции конечности, мышечной дисфункции, двигательной активности и самообслуживания. Состояние компенсации и декомпенсации
Основная цель лечения Уменьшение или купирование болевого синдрома Повышение стабильности сустава Состояние компенсации
Основные лечебные средства (методики и программа см. в приложениях) Двигательный режим Физиотерапия Массаж Мануальная терапия Лечебная гимнастика Плавание Лечебная гимнастика Массаж Физиотерапия Занятия на тренажерах Контроль последовательности и адекватности выбранных средств и методик
Образование пациентов Обучение рациональному (ортопедическому) двигательному режиму Значение избыточной массы тела Значение физических упражнений Профилактика обострения и прогрессирования
Факторы стабилизации прогрессирования ДЦП Нормальная масса тела Адекватная двигательная активность Сила и выносливость мышц стабилизаторов сустава Отсутствие хронической лимфовенозной недостаточности Работа, нс связанная с тяжелым физическим трудом
Технологические нарушения Отсутствие комплексного подхода Отсутствие дифференцированного подхода Несоблюдение последовательности использования лечебных факторов Несоблюдение технологии проведения отдельных процедур Нарушения продолжительности курса лечения Нерегулярное выполнение процедур во время курса лечения
рый схематически может быть представлен следующим образом (схема 6.1).
Все звенья этого порочного круга взаимосвязаны, а нарушение одного звена усугубляют нарушения другого. Например, боль приводит к спазму сосудов, рефлекторному напряжению мышц и ухудшению функции сустава. Мышечный спазм, в свою очередь, ухудшает условия кровообращения в конечности и усиливает боль. Функция сустава страдает от боли и повышения мышечного тонуса, а ограничение подвижности в суставе ухудшает кровообращение в конечности и закрепляет мышечный дисбаланс.
Таким образом, как представлено в таблице 6.4, на 1-м этапе лечения создаются оптимальные условия для разгрузки сустава от веса
Схема 6.1. Порочный болевой круг
тела; расслабляются околосуставные мышечные группы; растягиваются околосуставные ткани, что увеличивает диастаз между сочленяющимися поверхностями сустава, умень-
Таблица 6.4
Первый этап функционального лечения (период обострения) Цель - уменьшение болевого синдрома
Режим Задачи Средства Метопические указания
Палатный (1—3 дня) Передвижение с дополнительной опорой на костыли или трость Уменьшение боли Купирование синовита, бурсита, тендинита Расс иабпение околосуставных МЫШЦ Лечение положением Максимальное расслабление мыши и увеличение суставной щели
Криотерапия и криомассаж Область сустава охлаждается до появления белого пятка (в среднем 10 мни), на мышцы воздействие по лабильной методике 5-7 мни до появления гиперемии кожных покровов
Электроаналгезия ЧЭНС, интерференционные токи, диадинамические токи и др.
Общий (до 2 нед) Передвижение с дополни тельной опорой натрость Улучшение подвижности в сус-теве при 1-2 стадии ОА Улучшение условий кровообращения конечности Тракционная терапия и (или) мануальная терапия* Растяжение параартикуляриых тканей и увеличение суставной щели путем ручной тракции по оси или вытяжение грузами для суставов нижней конечности
Ручной н/или подводный массаж Области сустава и конечности
Лечебная гимнастика Пассивные и пассивно активные упражнения в облегченных условиях
* Противопоказаны при наличии синдрома гштермобнльности крупных суставов или диспластическом синдроме.
шаются яаления асептического воспаления, синовита, тендобурсита и улучшается кровообращение в конечности.
Растяжение и мобилизация сустава и околосуставных тканей не проводятся надиспла-стическом фоне при наличии синдрома гн-пермобилъности крупных суставов и при выраженных СДН при III стадии ОА. Понятно, что в первом случае генетически обусловлен-нвя слабая соединительная ткань будет легко растягиваться и в дальнейшем приведет к нестабильности сустава. Во втором случае, при грубом ДДП III—IV стадии ОА с резким сужением суставной щели мобилизация сустава приведет к усилению болевого синдрома за счет микрсгравматизации хряща и параар-тикулярных тканей.
Двигательный режим
При остром болевом синдроме, явлениях синовита назначаются постельный режим и лечение положением. Например, при КА в положении больного лежа на спине конечности придается положение на валике под углом 30—40° сгибания в коленном суставе, 15° отведения и 15" наружной ротации, что уменьшает внутрисуставное гидростатическое давление и уменьшает болевой синдром. Продолжительность постельного режима не должна превышать 2—3 дней, так как более продолжи
тельный период гипокинезии приведет к ухудшению кровообращения в конечностях. При выраженном нарушении СДФ в период обострения ходить разрешается при помоши костылей ияи с дополнительной опорой на трость.
При синовитах и бурситах суставов рук конечность фиксируют на косыночной повязке, не рекомендуется выполнение физической работы и ношения тяжестей.
Криотерапия
Физиологическое действие криотерапии многообразно: аналгезия, уменьшение отека и воспаления, мышечная релаксация, повышение капиллярного кровотока. Анализ доступной нам литературы показал, что резуль-татхолодового воздействия зависит как от количества и скорости отводимого тепла, так и от характера реактивности организма. В основе изменения механизмов реактивности лежит система обратной связи, которая компенсирует отрицательное температурное воздействие за счет противоположно направленной реакции (Сандомирский Б.П., 1988).
Опираясь на механизмы действия, учитывая тот факт, что любое обострение болевого синдрома при ОА в той ияи иной степени сопровождается синовитом, а также при явлениях периартрита, тендобурсита предпочтение
Таблица 6.5
Методы злектроаналгезии 1 -го этапа лечения (острая боль)
Методы Методика
Интерференционные токи ия область сустава Несущая частота 10-6 кГц AMF 200—150 Гц, время 15 мин
ТЭНС сегментарно ва соответствующий сегмент позвоночника или на область сустава Частота 80 Гц, режим постоянный, время 20 мин
Коротковолновая терапия (при нарушении кровообращения) на область сустава Импульсная мощность 200 В Неинтенсивное, безтепловое воздействие Время 20 мин
При полиостеоартрозе, наличии противопоказаний для локального воздействия — ТЭНС по эн-дорфинной теории Частота 4-6 Гц, режим постоянный, электроды па-равертебрально. Время 20 мин
Ультразвуковая терапия локально Частота 1 Мгц, импульсный режим, дозировка -0,4-0,6 Вт/см2. Время до 5—10 мин
следует отдавать методу криотерапии на первом этапе купирования болевого синдрома.
Криотерапия может проводиться с помощью пакета со льдом, что более доступно, но менее эффективно в связи с недостаточной температурой охлаждения в результате таяния льда. Современная аппаратура представлена двумя видами охлаждающего агента; жидким азотом (российская фирма «Мед Крионика», немецкая фирма «Криотек») или охлажденным воздухом (аппараты Cold Дег, Crio Jet). При охлаждении жидким азотом эффект наступает очень быстро в течение нескольких секунд в зависимости от размера сустава. При охлаждении холодным воздухом требуется 10—15 мин для достижения эффекта. Сравнительная эффективность методов в литературе не олисана.
Следует также отметить, что криотерапия практически не имеет противопоказаний и поэтому является терапией выбора у пациентов с рядом сопутствующих заболеваний, когда другие виды физиотерапии противопоказаны.
Электротерапия
Не останавливаясь на механизмах действия физических факторов, применяемых при ОА, приведем методики использования современных методов физиотерапии на первом этапе лечения ОА, считая их неотъемлемой частью комплексной протраммы восстановления (табл. 6.5).
При невозможности использования криотерапии в остром периоде ОА, с нашей точки зрения, наиболее эффективным методом являются интерференционные токи, обладающие более высокой частотой без гальваничес
ких эффектов, что позволяет воздействовать на глубоко расположенные ткани: мышцы, сухожилия, синовиальные сумки.
Заслуживает внимания и метод чрезкож-ной электростимуляции (ЧЭНС), широко используемый в восстановительном лечении больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Механизм противоболевого действия ЧЭНС достаточно хорошо изучен и освещен в литературе в соответствии с теорией воротного контроля боли.
Щдрокинезотервиия
Подробное описание физиологического действия водной среды на организм больного и конкретные методики использования гид-рокинезотерапии изложены А.Ф.Каптели-ным(198б).
Терапевтическая эффективность гидроки-незотерапии определяется следующими возможностями водной среды: болеутоляющим действием теплового фактора, расслаблением околосуставных мышц, следствием чего являются уменьшение болевого синдрома и улучшение подвижности в суставе. В зависимости от методики выполнения физических упражнений в водной среде имеется возможность дозированного воздействия на мышцы и другие параартикулярные ткаия. Поэтому заболевания суставов является одним из основных показаний к использованию данного метода.
Противопоказаниями к проведению физических упражнений в воде при ОА являются: заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации, заболевания кожи, острый воспалительный процесс в суставе, психические заболевания, эпилепсия.
Табшца 6.6
Показания к различным видам массажа
Показания Вид массажа Область во действия
Локальная острая боль в суставе с синовитом Массаж электростатическим полем системы Хивамат Сегментарный массаж Область сустава: — частота 150—200 Гц, время 10 мин Проксимальные мышечные группы', частота 20-30 Гц, время 5 мин См. таблицу?
Локальная острая боль безениовита Классический ручной массаж с лечебными мазями (Цель Т, хоняраксит, вольтареновая и др.) Подводный струевой массаж Проксимальные мышечные группы и область сустава Конечность и соответствующий отдел позвоночника с давлением 0,5—1 атм.
Полиостеоартроз Вихревой массаж. Возможно добавление в воду морской соли, озона и др. Локальный вихревой массаж Общее воздействие: температура воды — 38—40’С, время 20 мин Мелкие суставы пальцев рук и/ияи ног, время 10 мин
Сочетание с хронической лимфовенозной недостаточностью Пневмомассаж Конечность с давлением до 60 мм рт.ст. Вреия - 30 мин
Физические упражнения в воде на первом этапе лечения ОА проводятся в лечебной ванне и состоят из динамических движений в дистальных отделах конечностей и облегченных упражнений в больном суставе. Движения выполняются в медленном темпе с длительными паузами отдыха и расслабления. Количество повторений 6—8 раз. Продолжительность процедуры 15 мин. При I—II стадияхОА упражнения в воде сочетаются с вытяжением сустава по оси конечности. Для этого используются ручная тракция или специальные манжеты и грузы, и заканчиваются лечением положением для растяжения параартикулярных тканей. Для этого при КА нога сгибаются в коленных суставах и максимально разводятся в стороны, при ГА фиксируется разгибательное положение коленного сустава, при артрозе плечевого сустава — положение отведения с наружней ротацией. Продолжительность ЛП — 3—5 мии.
Более эффективно и удобно, особенно при выраженных нарушениях СДФ, процедуру гидрокинезотерапии проводить в бассейне, оборудованном специальными приспособлениями для опоры. Упражнения выполняются у бортика бассейна в положении стоя на здоровой ноге на возвышении (небольшие свободные покачивания прямой ногой в разных направлениях) и в горизонтальном положении, держась руками за поручень. Выполняются простейшие движения в дистальных отделах конечностей, не требующие большо
го мышечного напряжения. Процедура заканчивается элементами плавания (скольжение по воде, скольжение по воде с движениями ногами стилем «кроль»).
Д ля суставов верхних конечностей движения выполняются по поверхности воды ияи в специальных пенопластиковых манжетах без погружения в воду, т.е. в облегченных условиях.
Массаж
Массаж является эффективным средством воздействия на состояние местного кровотока и ликвородинамику, а также на функциональное состояние мышц.
В зависимости от целевой установки используются различные виды массажа, массажные приемы и последовательность их выполнения (табл. б.б).
При нарушениях трофики тканей, явлениях синовита и острого болевого синдрома предпочтение отдается сегментарному массажу. Воздействуют на паравертебральные области соответствующих спинномозговых сегментов (табл. 6.7).
Помимо сегментарного массажа при клинике синовита, бурсита, тендовагннита успешно применяется массаж электростатическим полем системы Хивамат. Уникальным действующим фактором процедуры является сагиттальное возвратно-поступательное смещение всей толши подлежащих воздействию ткани (глубокая осцилляция тканей). Это
происходит во время импульсов тока только на участках движения рук массажиста с надетыми виниловыми токопроводящими перчатками: поверхность притягивается в месте касания руки в перчатке и опускается после их отведения. Субъективно при этом пациент ощущает вибрацию. В этом состоит основное отличне данного метода от других видов массажа, когда происходит давление на ткани рук массажиста или насадки вибратора. Воздействие проводится как на область сустава, так и на регионарные мышцы.
При отсутствии воспалительных изменений и при наличии нарушений мышечного тонуса применяется классический массаж с мягкой техникой для улучшения кровобра-щения в конечности. Сам сустав на данном этапе не массируется. При расслабляющем массаже особенностью техники является использование приемов поглаживания, разминания и в медленном темпе, поверхностного растирания, непрерывной лабильной вибрации с продвижением по массируемой мышце, легкого встряхивания В случаях болевой или миогенной контрактуры преимущественному воздействию подвергаются контра-гнрованные мыштш, которые после вышеописанных приемов подвергаются мануальному растяжению, что способствует коррекции контрактуры.
Для снижения болевых ощущений и расслабления мышц, а также улучшения условий кровообращения проводится подводный массаж. На этом этапе лечения отдается предпочтение общему вихревому массажу ияи струе-вому массажу с давлением водной струи 0,5 атм. и расстоянием в 5—8 см от наконечника до массируемой поверхности. Время процедуры - 10 мин при температуре воды 36,5—37,5'С. При проведении подводного струевого массажа используются приемы поглаживания и вибрации. Продолжительность процедуры 5—7 мин.
Длительность курса массажа определяется стойкостью патологических изменений и составляет 12—15 процедур. Противопоказания — общепринятые для массажа.
Лечебная гимнастика
Во всех публикациях о лечении ОА имеются указания на необходимость занятий лечебными упражнениями (Бонев Л. и др., 1978; Аскаров А.Ф., 1987; Насонова В.А., 1989; Героева И.Б., 2002). Следует отметить, что ЛГ уделяют большое значение не только специалисты по лечебной физкультуре, но и ортопеды, реаматологи, хирурги, т.е. все
Таблица 6.7
Области сегментарного воздействия
Плечевой сустав Сегмент C^-Thn
Локтевой сустав Сегмент Ctv-Cy,
Суставы пальцев и кисти Сегмент Су-ТЪц
Тазобедренный сустав Сегмент L«-Lv
Коленный сустав Сегмент Thxn-Lnr
Голеностопный сустав Сегмент S|-S|v
специалисты, занимающиеся лечением заболеваний суставов.
По данным А.Я.Дрейера и соавт. (1971), обычные даижения в суставе в 3—4 раза уве-личйвлют абсорбцию питательных веществ из синовиальной жидкости в хрящ При движениях сохраняется эластичность саязочно-капсульного аппарата, улучшается подвижность сустава. Главное же значение физических упражнений многие авторы видят в воздействии на мышечную систему и активизацию периферического кровообращения (Sinning W.E., 1975; Greenman Ph., 1984). Физические упражнения при их правильном использовании могут оказать патогенетическое воздействие на течение ДДП (Юрьев Л.Б., 1982; Юрцявичус А.А., 1986).
И это связано, прежде всего, с общеизвестными механизмами действия физических упражнений на организм больного в целом и на поврежденный орган в частности. Основные принципы использования метода лечебной физкультуры достаточно хорошо изложены в литературе и могут быть целиком приняты при лечении больных ОА.
На данном этапе лечения процедура ЛГ строится в соответствии с основными принципами построения по общепринятой схеме. Физические упражнения в соответствии с основной задачей лечения направлены на улучшение кровообращения в конечности и расспабление околосуставных мышц. Для этого необходим правильный выбор исходного положения, который представлен в таблице 6.8.
В соответствии с классификацией физических упражнений на первом этапе лечения в данных исходных положениях используются следующие специальные упражнения:
• активные динамические упражнения для крупных мышечных групп здоровых конечностей;
• свободные динамические упражнения для здоровых суставов больной ногн;
Табшцо 6.8
Исходные положении для процедуры ЛГ
Тазобедренный сустав Лежа на спине Лежа на боку Стоя ия четвереньках Стоя на здоровой ноге
Коленный сустав Лежа ия спине Лежа на боку Лежа важивоте
Питеностопный сустав Лежа на спиие Сидя на стуле
Плечевой сустав Лежа ия синие Стоя
Локтевой сустав Сидя за высоким столом с рукой на поверхности стола
Мелкие суставы кисти и пальцев Сидя за столом
• облегченные движения в больном суставе (движения в горизонтальной плоскости, принцип укороченного рычага, суспензионные упражнения);
• кратковременные (2—3 с) изометрических напряжений околосуставных мышц. Для шаровидных суставов (плечевого и тазобедренного) для расслабления мышц используется положение стоя. При КА в положении стоя на здоровой ноге на возвышении выполняются свободные покачивания расслабленной ногой в направлении сгнбания-разгибания и отведения. При артрозе плечевого сустава в положении стоя с наклоном туловища вперед — свободные махи расслабленными руками в переднезаднем направлении и в стороны.
Все упражнения выполняются в медленном темпе, в амплитуде до боли. Количество повторений каждого движения 5—6 раз при чередовании движений больной и здоровой конечности, специальных и общетонизирующих упражнений (1:3, 1:4) с длительными паузами отдыха и расслабления между упражне-НИЯМИ-
Занятия ЛГ проводятся индивидуальным методом, после криотерапии ияи электро-анвлгезии. Продолжительность процедуры Л Г составляла 15-20 мин. После процедуры ЛГ используется лечение положением.
При гонартрозе и артрозе локтевого сустава в последнее время используется пассивная механотерапия с помощью специальной функциональной шины или аппарата пассивной механотерапии. Время процедуры постепенно возрастает до 20 мин, скорость движений минимальна и составляет 1—2 цикла в 1 мин.
По мере уменьшения болевого синдрома переходят к активным движениям в облегченных условиях и с самопомощью.
Лечение положением
Лечение положением (ЛП) используется в практике для закрепления результата, достигнутого при упражнениях, направленных на увеличение подвижности в суставе.
При наличии миогенной контрактуры в суставе ЛП, или специальная укладка конечности в положении коррекции контрактуры применяется и после любого вида массажа тепловых процедур, гидрокинезотерапии. Продолжительность процедуры — 10—15 мин. Наиболее типичные положения приведены в таблице 6.9.
Как уже говорилось ранее, технологический процесс предусматривает не только правильность выбора и своевременность назначения отдельных процедур, но и соблюдение последовательности проведения отдельных процедур и методов. Поэтому в заключение данного раздела приводим возможные варианты последовательного использования средств первого этапа лечения (см. табл. 6.10).
Критерием эффективности является успешное выполнение задач первого этапа лечения. Уменьшается болевой синдром, восстанавливается мышечный тонус и улучшается подвижность сустава за счет ликвидации болевого и миогенного компонентов контрактуры. Таким образом, создаются благоприятные
Таблииа 6.9
Наиболее типичные укладки для лечения положением
Тазобедренный сустав Лежа на спине с отведением и наружной ротацией ноги Лежа на спине, ноги согнуты в коленных суставах и разведены в стороны
Коленный сустав Лежа на спине, нога прямая, пятка на валике. На область колена отягощение 0,5 кг
Плечевой сустав Лежа на спине, отведение прямой руки в сторону Лежа на спине, кисть руки за голову
Локтевой сустав Сидя за высоким столом, вся рука на плоскости стола, максимальное сгибание .
Таблица 6.10
Возможные варианты последовательного использования средств 1-го этапа лечения
Первая программа Вторая программа Третья программа
Криотерапия, лечебная гимнастика, мануальная терапия. ЯП. ционная терапия Электроаналгезия, ЛГ, ЛП Через 2 ч: массаж, физические упражнения в воде, тракционная терапия в условиях водной среды Физические упражнении в воде, массаж. Через 1 ч: электровналгезия, лечебная гимнастика, ЛП, тракционная терапия ия столе н/или МТ
функциональные условия или исходное состояние для следующего этапа лечения.
Второй этап лечения (хроническая боль, вне обострения болевого синдрома).
Уменьшение ияи исчезновение болевого синдрома не является критерием выздоровления и не может считаться основанием для окончания лечения. Причина, лежащая в основе болевого синдрома, безусловно остается, поэтому необходим следующий этап лечения, целью которого является формирование компенсации нарушенной функции сустава и создание оптимальных условий для стабилизации дегенеративно-дистрофического процесса.
Средства функциональной терапии на этом эта пе воздействуют на следующие функциональные нарушения (схема 6.2).
На основании приведенных данных формулируются задачи второго этапа лечения и средства функциональной терапии для их реализации (см. табл. 6.11).
Как представлено в таблице, основной задачей и основным средством в реализации компенсации функциональных нарушений при ОА на данном этапе является лечебная гимнастика.
Лечебная гимнастика
Как уже отмечалось, основной задачей ЛГ на этом этапе является создание условий для разгрузки сустава за счет повышения силы
и выносливости активных стабилизаторов сустава, т.е. околосуставных мышечных ipynn. Следует помнить, что выбор специальных лечебных упражнений для тренировки мышц должен быть основан в соответствии с основным требованием: укрепляя мышцы, нельзя увеличивать нагрузку на суставные поверхности и резко повышать внутрисуставное давление. Этот вопрос до последнего времени оставался неизученным, по-вндимому, в связи с общепринятым мнением о том, что отягощение опорных элементов нижней конечности связано с ходьбой и стоянием. Поэтому в комплексах ЛГ используются традиционные приемы увеличения нагрузки на мышцы в виде дополнительного отягощения ияи сопротивления движению. Для определения программы физических упражнений необходимо ответить на ряд вопросов:
• в каком исходном положении тренировать мышцы?
• какие упражнения по характеру мышечного сокращения выполнять?
• какова интенсивность мышечного сокращения?
1. Исходное положение
Основными исходными положениями для выполнения упражнений при ОАявляются: положения лежа на спине, лежа на боку, лежа на животе, стоя ия четвереньках, так как при этом мышцы освобождаются от изометрического
Схема 6.2. Функциональные нарушения при остеоартрозе
Таблица 6. II
Второй этап функционального лечения
Задачи Средства Методические указания
Улучшение кровообращения в конечности Восстановление подвижности в суставе при 1—11 сталии ОА Ручной массаж классический Пневмомассаж Лечебная гимнастика Физические упражнения в воде Физиобальнеотерапия: ТЭНС при хронической боли Ультразвуковая терапия Область сустава и конечность Конечность при сопутствующей лимфовенозной недостаточности Свободные упражнения в облегченных условиях и укрепление мышц, корригирующих контрактуру На область сустава 15—20 мин Или сепиентарно На область сустава, постоянный режим, 1 МПг, 0.4-0.6 Вт/см
Укрепление околосуставных мышц Чрескожная электростимуляция МЫШЦ Электроды на моторных точках мышцы, продолжительность 15—20 мня
околосуставных мышц Улучшение опороспособностм нижней конечности и рабо-тоспособности верхней. Тренировка мышц с БОС
Гидрокинезотерапия Плавание. Упражнения с отягощением
Лечебная гимнастика Упражнения с различными режимами мышечного сокращения
Рациональный двигательный режим
Тренировка правильной осанки (статического стереотипа) Лечебная гимнастика Тренировка баланса Упражнения в равновесии На баланс-досках, на баланс-системе
Коррекция массы тела Занятия на тренажерах Нагрузки аэробного характера без осевой нагрузки на сустав
напряжения, связанного с удержанием тела в вертикальном положении.
Исходное положение стоя может быть использовано при одностороннем процессе заболевания суставов нижних конечностей. При этом больной здоровой ногой должен стоять на возвышении, что способствует раз-грузке больного сустава за счет веса свободно свисающей конечности. При ОА суставов верхних конечностей упражнения выполняются в исходном положении лежа на спине, сидя на стуле, стоя. Для локтевого сустава используется положение сидя за столом.
2. Тренировка мышц в изометрическом режиме
Изометрический режим тренировки мышц у больных ОА может использоваться на основании следующих положений. Первое -возникновение болевого синдрома при динамических упражнениях, особенно в случаях ограничения подвижности в суставе в результате выраженных дегенеративных изменений. Второе — возможность более четкого дозирования нагрузки. Третье — преимущественное увеличение мышечной силы, массы и выносливости по сравнению с другими видами тренировки. И наконец, последние и наиболее важное — незначительное увеличение кон
тактного давления между элементами сустава при выполнении изометрического упражнения, по сравнению с динамическим режимом работы, как доказано в работах D.E.Krebs и соавт. (1991).
Для правильного выполнения упражнений в изометрическом режиме следует определить оптимальную силу мышечного сокращения, длительность сокращения, количество повторений сокращения и паузу расслабления.
Литературные данные и полученные нами результаты при тренировке ягодичных мышц при КА позволяют считать наиболее эффективным для тренировки гипотрофичных мышц силу изометрического сокращения, равную 50% от максимального усилия развиваемого конкретной мышечной группой с количеством повторений до утомления. Оптимальным временем изометрического сокращения следует считать 5 с, с паузами расслабления такой же длительности.
В литературе имеются указания на то, что тренировка мышц должна проводиться при различных исходных положениях в суставе. Только в этом случае возможно максимально увеличить силу как всей мышцы, так и отдельных ее порций, ответственных за опреде
ленный сектор движения (Holder-Powell Н.М. et al., 1990).
С другой стороны, из физиологии мышечного сокращения известно, что мышца развивает большее усилие, если она предварительно растянута (Шаргородский В.С., 1986). Поэтому наибольший прирост мышечной силы в результате тренировки мышца развивает из положения предварительного растяжения, например, тренировка средней ягодичной мышцы из положения 10° приведения в тазобедренном суставе.
Интерполируя полученные данные на тренировку мышц при других локализациях ОА, можно сделать следующее заключение по использованию изометрической тренировки мышц:
• Для укрепления мышц стабилизаторов сустава в изометрическом режиме интенсивность сокращения должна быть до 50% от максимального, а длительность не более 5 с и паузой отдыха 5 с.
• Так как величина изометрической силы меняется в зависимости от угла в суставе, при котором происходит тренировка, ее необходимо проводить при различных исходных положениях в суставе.
Изометрическая работа мышц должна использоваться в комплексе упражнений для восстановления мышечной силы в чередовании с динамической работой, которая будет формировать качество выносливости и позволит избежать утомления.
3. Тренировка в динамическом режиме мышечного сокращения
Известно, что для повышения выносливости и силы мышц динамические упражнения выполняются до утомления, т.е. с большим количеством повторений или с дополнительным отягощением (гантели, отягощающие манжеты, резиновые ленты и др.).
Следует помнить, что при динамической тренировке максимальное мышечное напряжение развивается только под определенным утлом движения в суставе, так как плечо силы тяги для большинства мышц максимально, как правило, в средней части амплитуды движения. В других положениях мышца развивает незначительное напряжение. Поэтому для повышения эффективности динамической работы в лечебных целях используется дополнительное сопротивление в различные фазы движения. Специально для этих целей созданы тренажеры с изокинетическим режимом мышечной работы. Одиако при ОА применение дополнительного отягощения в ряде случает противопоказано в связи с установлен
ным фактом повышения внуртисуставного давления в суставе (Neumann DA., Krebs D.E., 1991).
Повышение контактного давления на суставные поверхности ие всегда является разрушающим фактором, так как умеренная нагрузка стимулирует рост и развитие костной ткани и регенерации хряща. Поэтому' незначительные колебания контактного давления, особенно в начальных стадиях дегенерации хряща, улучшают его структуру, уменьшают яваения венозного стаза в субхондральной костн. Наоборот, длительное и чрезмерное увеличение давления следует считать фактором, способствующим прогрессированию дегенеративного процесса.
Поэтому при динамической тренировке при ОА, особенно суставов нижних конечностей, используются свободные динамические движения с большим количеством повторений до утомления, что способствует формированию силовой выносливости. Динамические упражнения могут выполняться с небольшим отягощением только в положении стоя на здоровой ноге в направлениях отведения и разгибания для тазобедренного сустава и во всех направлениях при разогнутом коленном суставе для укрепления четырехглавой мышцы при ГА.
Динамические упражнения с отягощением рекомендуется выполнять только для ослабленных мышечных групп с целью коррекции контрактуры, о чем будет сказано далее, в облегченных исходных положениях и с минимальной скоростью.
Лимитирующим фактором для применения динамических упражнений с отягощением при ОАсуставов верхних конечностей является выраженное ограничение подвижности сустава за счет грубых дегенеративных изменений в суставе (эртрогениые контрактуры).
4. Дифференцированное воздействие на околосуставные мышцы
Лри коксартрозе по мере прогрессирования дегенеративно-дистрофического процесса в тазобедренном суставе развивается мышечный дисбаланс. В связи с закономерным нарушением движений в суставе (ограничение, прежде всего, внутренней ротации и отведения, затем разгибания, сгибания и наружной ротации) происходит развитие контрактуры в приводящих мышцах, наружных ротаторах и сгибателях бедра. Гипотрофия и мышечная слабость, прежде всего, отмечается в отасшяших мышцах, в меньшей степени в разгибателях бедра. В связи с этим, основное внимание при КА следует уделять
упражнениям на укрепление отводящих мышц и разгибателей бедра. Контрагирован-ные мышцы следует, наоборот, расслаблять и растягивать. Уменьшение мышечного дисбаланса и нормализация мышечного тонуса будут способствовать поддержанию компенсации СДФ.
Кроме того, акцент на укрепление отводящих мышц и разгибателей бедра необходим для удержания таза в правильном положении при ходьбе. Большая ягодичная мышца удерживает таз от чрезмерного наклона вперед, тем самым, косвенным путем улучшает функцию средней и малой ягодичных мышц, сохраняя их нормальное расположение и направление. В свою очередь, средняя и малая ягодичные мышцы при ходьбе играют основную роль в горизонтальной стабилизации таза. Кроме того, для улучшения положения таза следует укреплять косые мышцы живота на стороне, противоположной больному суставу.
При гонартрозе основной акцент необходимо делать на укрепление четырехглавой мышцы бедра, так как ее слабость вызывает перегрузку капсульных и связочных структур, ведет к увеличению нагрузки на суставные поверхности, является одной из причин сгибательной установки голени. Начинают укреплять эту мышцу, разгибая голень и удерживая прямую ногу на весу в положения стоя на здоровой ноге (придерживаясь руками за гимнастическую стенку), затем в положении лежа на спине, сидя на стуле. При преимущественном поражении тибиофеморального сочленения основное внимание уделяют укреплению внутренней широкой мышцы бедра (больной разгибает ногу от помещенного под колено валика от 160 до 180' и удерживает ее в таком положении до 5—7 с, или выполняет динамические упражнения в данном секторе амплитуды) При выполнении упражнений важно, чтобы бедро было слегка отведено и ротировано наружу. Если же патологический процесс затрагивает преимущественно пателло-феморальное сочленение, то акцент делают на укрепление мышц-сгибателей голени, что способствует созданию оптимального баланса околосуставных мышц и снижению взаимного давления суставной поверхности надколенника и мыщелков бедра. Кроме того, в процедуру включают тренировку в ходьбе, во время которой обучают больного активному перемещению вперед проекции центра тяжести тела относительно оси сгибания в коленном суставе.
Наверное, здесь же уместно сказать, что в последнее время широко обсуждается зна
чение проприоцепции в стабильности суставов нижних конечностей, особенно коленных. В связи с этим предлагаются различные методы усиления проприоцепции для восстановления нормальной опороспособности ноги при заболеваниях суставов. Нами для этого используются упражнения в равновесии и тренировка баланса в положении стоя с изменением площади опоры и на специальном тренажере «Баланс». Удержание равновесия и сохранения центра баланса способствует дифференцированному напряжению мыши нижних конечностей через усиление проприоцептивной информации со связочнокапсульного аппарата сустава и мышц, что способствует тренировке правильной позной стабильности, правильному распределению нагрузки на суставные поверхности, что, несомненно, важно при ОА.
При артрозе {уставов верхних конечностей преимущественно воздействуют на мышцы, ослабленные из-за ограничения подвижности в суставе. Их укрепление способствует коррекции контрактуры или предотвращает ее усиление. Например, при сгибательной контрактуре локтевого сустава укрепляют трехглавую мышцу плеча, при контрактуре в плечевом суставе преимущественно воздействуют на мышцы, составляющие ротаторную манжетку (подлопаточная, над- и подосгиал).
5. Дифференцированный подход к использованию упражнений на увеличение подвижности в суставе в зависимости от стадии ОА.
По сути дела в результате 1-го этапа лечения за счет уменьшения болевого синдрома и рефлекторной мышечной контрактуры происходит возможное улучшение подвижности в суставе. На 2-м этапе специальные упражнения, направленные на увеличение подвижности, используются только при I—II стадиях ОА. К сожалению, ограничение движений в суставе при ОА — процесс необратимый и прогрессирующий. И, если при 1 стадии КА удается восстановить движения засчетликаидаиии рефлекторной мышечной контрактуры, то уже во II стадии возможно только улучшение подвижности в суставе после курса лечения. При III стадии заболевания при резком сужении суставной щели и выраженных остеофитах попытка увеличить подвижность в суставе путем выполнения физических упражнений приводит к усилению болевого синдрома. Поэтому упражнения на мобилизацию сустава противопоказаны, укрепление мышц проводится в двинем случае только изометрическими упражнениями.
б. Темп выполнения упражнении
Темп выполнения движений медленный, что позволяет избежать резкого подъема контактного давления в суставе, амплитуда движений —до боли.
7. Построение процедуры ЛГ.
При построении процедуры ЛГ соблюдаются все основные дидактические принципы: чередование специальных движений с общетонизирующими и дыхательными упражнениями, постепенное воалечение в работу различных мышечных групп от мелких к более крупным, чередование упражнений для различных мышечных групп между собой. Специальные и обшетонизируюшие упражнения должны выполняться в соотношении 1:1, 1:2.
Физиотерапия
Чрескожиия электростимуляция мышц (ЧЭНС) занимает достойное место в ускорении сроков восстаноаления мышечной силы и массы и повышении эффективности тренировочного процесса (Hoodland R., 1988). Именно поэтому ЧЭНС в сочетании с физическими упражнениями следует считать наиболее эффективным средством укрепления п тренировки гипотрофичных мышц при ОА. При ЧЭНС исскуственный электрический сигнал заменяет или дополняет естественный нервный импульс и вызывает мышечное сокращение в зависимости от силы тока, вплоть до тетатуса, т.е. с вовлечением всех двигательных единиц, чего никогда не наблюдается при физических упражнениях.
Ультразвуковая терапия
Борьба с хроническим болевым синдромом представляет сложную задачу. Поэтому в последнее время развивается новое направление: воздействие даумя или тремя физическими факторами одновременно или последовательно на одну и ту же зону.
Поэтому при болях, связанных с фиброзными изменениями капсулы сустава, элек-гроаналгезия сочетается с ультразвуковой терапией по общепринятой методике. При таком подходе ультразвук является физическим катализатором физико-химических и биохимических процессов с активизацией ферментативной деятельности, изменением проницаемости мембран, усилением процессов диффузии и осмоса, освобождением биологически активных веществ. Данная методика используется при болях, связанных с фиброзными изменениями капсулы сустава.
Гидрокинезотерапия
В отличие от методики на предыдущем этапе, процедура гидрокинезотерапии направлена на укрепление околосуставных мышц. Упражнения выполняются у бортика бассейна и состоят из движений ногами или руками с преодолением сопротивления воды: имитации движений езды на велосипеде, «ножницы» сдвижениями ногами вверх—вниз и всто-роны с небольшой амплитудой. В положении стоя на здоровой ноге на возвышении выполняются отведение и разгибание в тазобедренном суставе. Для увеличения нагрузки в области голеностопного сустава фиксируется манжета с грузом 0,5 кс При двустороннем процессе и выраженном нарушении СДФ предпочтение отдается плаванию стилем «кроль» в ластах. При артрозах крупных суставов верхних конечностей упражнения выполняются с погружением руки в воду и подниманием ее над поверхностью воды, с отягощением и преодолением сопротивления воды. Продолжительность процедуры 30 мин.
Массаж
На втором этапе лечения используется струевпй подводный массаж с давлением водной струило 2—3 атм. Расстояние от наконечника до массируемой поверхности уменьшается до 2 см, а длительность процедуры возрастает до 10-15 мин. Данные изменения в методике, а также использование приемов разминания и поколачивания способствуют повышению тонуса околосуставных мышц. В этот период массируются мышцы пояса нижних конечностей и поясничной области (1—1,5 атм, 5—7 мин) при ОА суставов нижних конечностей. При заболевании суставов верхних конечностей воздействие оказывается на шейно-грудной отдел позвоночника и руку.
ручной массаж выполняется по классической методике с использованием всех основных приемов с воздействием на соответстау-ющий отдел позвоночника, больной сустав и мышцы стабилизаторы сустава. Курс лечения составляет 12—15 процедур.
Завершать процедуру массажа желательно втиранием лечебных мазей в область сустава (Цель X хондраксил и др.). Хотелось бы подчеркнуть: не проводить процедуру массажа с лечебной мазью, а втирать ее после проведения процедуры.
Ортопедический режим
Именно в период ремиссии следует решать такую сложную задачу, как уменьшение массы тела. Для этого следует использовать
только определенные виды двигательной активности, не нагружающие поврежденные суставы.
Предпочтение в связи с этим следует отдавать плаванию, езде на велосипеде, занятиям на велотренажере (только при I и II стадиях ОА). При работе на велотренажере педалирование следует проводить без дополнительного сопротивления. При начальных стадиях ОА возможна тренировка и на гребном тренажере. Силовые тренажеры других моделий применяются преимущественно при горизонтальном или наклонном исходном положении.
И, наконец, последний вопрос — как защитить сустав во время ходьбы?
Для разгрузки суставов нижних конечностей целесообразно использовать трость в качестве дополнительной опоры. Разгрузка больного сустава в большей степени осуществляется при опоре на трость со стороны здорового сустава. В повседневной жизни больному требуется носить дополнительно и внешний груз (сумка с продуктами и др.). Поэтому для защиты сустава от дополнительной нагрузки реко-мевдуется носить груз, ие превышающий 10% веса тела, на стороне больного сустава. Это, кроме того, освобождает противоположную руку для пользования тростью, что само по себе разгружает сустав. При двустороннем ОА суставов нижних конечностей следует носить внешний груз сзади.
При заболевании суставов верхних конечностей не рекомендуется ношение груза на стороне больного сустава, однако не исключается домашняя работа по уборке квартиры. Например, могут быть даже полезными протирание пыли, работа с пылесосом.
Таким образом, физическая активность, несомненно, полезна пациентам с заболеваниями суставов. Важно убедить больного, что на начальном этапе использования любого средства ЛФК возможно усиление болевого синдрома, что ие является показанием для прекращения занятий Л Г или физических тренировок. Эго обострение нужно пройти и постепенно увеличивать нагрузки. С другой стороны, особенно при ОА суставов нижних конечностей с выраженным ДЦП, тренировка в ходьбе возможна только до появления боли в суставе или ноге. А ее появление или усиление является сигналом к прекращению нагрузки.
Представленная базисная программа может модифицироваться в зависимости от клинического состояния больного. Например, в период ремиссии использовался только 2-й этап лечения с увеличением его продолжи
тельности до 3—4 нед. Кроме того, отдельные средства функциональной терапии (ЛГ, массаж, рациональный режим, плавание) рекомендуются в качестве профилактических мероприятий после перенесенных в детском возрасте заболеваний ТС.
В ряде случаев, при выраженном укороче нии конечности необходимо ношение ортопедической обуви, а при гонартрозе — пользование наколенником.
Выраженное нарушение СДФ пояса нижних конечностей нередко требует смены профессии, так как продолжительная нагрузка на пораженные суставы ведет к дальнейшему увеличению компрессии суставного хряша и ухудшению функции сустава. Поэтому больным ОА показано снижение физической активности, особенно ходьбы и длительного стояния на ногах. Вместе с тем, необходимо рекомендовать занятия адекватными видами физической культуры (езда на велосипеде, плавание, фитнес-программы без усиления осевой нагрузки на суставы) и рациональный двигательный режим в повседневной жизни.
Тем не менее ОА хроническое, прогрессирующее заболеввние и, в ряде случаев, при неправильной технологии консервативного лечения, при тяжелых дисплазиях сустава консервативное лечение оказывается не эффективным. Оперативное лечение избавляет больного от мучительных болей.
Методика восстановительного лечения после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава
Среди многочисленных способов оперативного лечения ОА все более широкое распространение при III стадий дегенеративно-дистрофического процесса получает метод тотального эндопротезирования сустава. Наиболее широко эндопротезирование применяется при патологии тазобедренного и коленного суставов. В связи с этим наиболее полно разработаны технологии реабилитации пациентов с данной локализацией эндопротеза.
Восстановительный процесс включает; двигательный режим, физические упражнения, массаж, дозированную ходьбу, тренировку навыков по самообслуживанию, соблюдение правильного режима нагрузки на конечность (см. табл. 6.12 и 6.12а).
Таким образом, в отличие от консервативного метода лечения технология послеоперационной реабилитации базируется в основном на двигательном режиме и физических упражнениях. Следует помнить, что любая перегрузка искусственного сустава может при-
Таблица 6.12
Технологическая карта восствновительного лечения пациента после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава
Место действия До операции После операции
Место осмотра Палата стационара Отделение реанимации Палата стационара Поликлиника, реабил отд. Ожидаемый результат
Кратность осмотров врача ЛФК После обследования 1-2 день 3-5 №ЯЪ 10 день 18-20 день Змее. б нес. Профилактика осложнений
Осмотр и оценка об-шего состояния + + + + + + Соматический статус, учет факторов риска осложнений, переносимость на-грузки
Объяснение допустимой физической активности и самообслуживания 4- + + + + Профилактика «/операционных осложнений и нестабильности эндопротеза
Оценка стато-динамической функции ОДА + + + + Эффективность реабилитации
Измерение подвижности эндопротеза + + + + Эффективность ЛГ
Определение мышечной силы + + + + Эффективность ЛГ
Оценка ходьбы 4- + + + Эффективность реабилитации
Объяснение правил рационального двигательного режима и самообслуживания + + + Профилактика развития нестабильности эндопротеза
+ — осмотр и оценка рекомендованы
Таблица 6.12а
Для инструктора ЛФК
Период Двигательная активность Лечебная гимнастика
Ранний в./опер. 1-2 д. 2-3 д, 3-5 д. Положение лежа на спине, ногавдеротаци-онном сапожке в положении отведения 20* Обе ноги постоянно забинтованы эластичными бинтами. Деротационный сапожок снимают. Положение отведения ноги за счет валика, расположенного между бедрами. Првсаживание на кровати до утла не более 60* с помощью Дыхательные упражнения. Динамические упражнения для здоровых конечностей Динамические упражнения пальцами и стопой оперированной ноги. Изометрическое напряжение ягодичных мышц и мышц бедра
5-8 д. 6-10д. Сидение с опушенными ногами на постели с опорой снины на подушку (угол в ТС больше 90"). Повороты на бок и на живот (обязательно с валиком между ног). Вставание с помощью инструктора ЛФК и опорой находилки. Ходьба во палате в ходнлках, затем при помощи костылей с частичной опорой на оперированную козу. С 7-го дня бинтование ногтолько на дневное Упражнения с отягощением для рук и здоровой ноги, динамические движения пальцами и стопой оперированной ноги, облегченное сгибание в коленном суставе оперированной ноги, отведение прямой ноги, изометрическое напряжение ягодичных мышц. Пассивная механотерапия на аппарате «Ки-истек» минимальная скорость, ежедневное увеличение угла сгибании, по 15—20 мин 3 раза в день
Продолжение таблицы 6.12а
Период Двигательная активность Лечебная гимнастика
Важно помнить. Правильное положение нот в положении лежа — отведение 20' от средней линии, пальцы ориентированы вверх. При сидении на кровати ноги должны стоять на полу ияи скамейке, а спина иметь опору.
8-20 д. Ходьба во коридору до 100 м с помощью костылей. Освоение спуска и подъема на I пролет лестницы приставным шагом. Сидение ия стуле ие более 30 мин на небольшой подушке. Выписка на стационара на 18±3-й день В и.п. лежа — облегченные движения для увеличения сгибания вТБсуставе. В и.п. стоя на здоровой ноге и с опорой руками на санню> стула иаи костыли—укрепление околосуставных мышц. Массаж ручной ноги и ягодичных мышц
Критерии при выписке: отсутствие боли, активное сгибаннеТС до 60-70’ в положении лежа маслине, пользование туалетом, ходьба в пределах 100 м, спуск и подъем на один пролет лестницы. Важно помнить. Надевание чулок и обуви с самопомощью, не сидеть на низком кресле или диване, так как сустав не должен сгибаться более 90'. Нельзя скрещивать ноги (заводить за среднюю линию тела)
Ближайший и/о (до 3 мес.) Постепенное увеличение прсикииаггепьнос-ти ходьбы. Продолжительность сидения не более 40 мин. При сидении ТС должен быть выше коленного Упражнения на укрепление околосуставных мышц в положениях лежа и стоя. Подъем прямой ноги из положении лежа на спине без огя гощения. Массаж ягодичных мышц и бедра
Критерии качества: отсутствие боди, активное сгибание в суставе 90', нормальная рентгенологическая картина. Важно помнить. Необходимо соблюдать ранее описанные ограничения н постоянно заниматься Л Г. Возможны занятия плаванием
Поздний и/о (посла 3 мес.) Переход на ходьбу с тростью. Посгепеаный перенос веса тела на оперированную ногу. Стояние на одной ноге с опорой и без. Езда на машине не ранее 4 мес. К труду на легкой работе приступают не ранее 4 мес., в других случаях не ранее года. Тяжелый физический труд противопоказан Тре нировка ходьбы с опорой на трость, Тренировка ходьбы без допозшительной опоры. Л Г для поддержания снаы и выносливости мышц нижних конечностей, после 6 мес. занятия на велотренажере. Ходьба на лыжах, езда на велосипеде не ранее года
Важно помнить. Необходимо в дальнейшем избегать: поворотов ноги внутрь, поворотов туловища при фиксированной ноге, глубоких наклонов вперед, резких движений ногой, толчковых движений, поднятия и ношения груза более 20 кг
вести к преждевременному изнашиванию вяементов имплантата и развитию нестабильности.
Как представлено в технологической карте, в программе восстановительного лечения выделяется 4 этапа:
1 — предоперационный подготовки;
2 — ранний послеоперационный период (до выписки мз стационара);
3 — ближайший послеоперационный период (до 3 мес. после операции);
4 — отдаленный период (до года после операции.
Предоперационный период
В предоперационном периоде большое внимание уделяется психологической подготовке больного к предстоящему оперативному вмешательству. Вовлечение пациента в лечебный процесс имеет большое значение, так как снимает психологический стресс, вы
званный ожиданием операции. Беседа врача, обучение упражнениям, которые больной может выполнять сразу после операции, знакомство с допустимым режимом двигательной активности укрепляют веру больного в благополучный исход операции. В связи с этим предоперационная подготовка направлена на:
• обучение больного упражнениям раннего послеоперационного периода;
• обучение навыкам по самообслуживанию в условиях постельного режима;
• обучение правильному присаживанию, сидению и передвижению при помощи костылей;
• укрепление мышечных групп здоровой ноги;
• консервативное лечение второго сустава при двустороннем процессе.
В этом периоде мы информируем больного о средних сроках пребывания на постельном режиме, о правильном положении ноги в первые дни после операции, о том, как правильно сидеть и какие движения противопоказаны.
Основным средством функциональной терапии на этом этапе являются физические упражнения. Процедура ЛГ проводится индивидуальным методом в палате или в гимнастическом зале, если больной может передвигаться без дополнительных средств опоры.
Ранний послеоперационный период
ЛГ как биологический стимулятор и средство борьбы с некоторыми отклонениями важнейших функций организма, должна применяться с первых дией после операции. Разностороннее положительное алияние физических упражнений на организм больного позволяет утверждать, что процедура ЛГ в раннем послеоперационном периоде будет способствовать:
- профилактике и борьбе с возможными послеоперационными осложнениями (пневмония, атония кишечника и мочевого пузыря, тромбоза и др.);
• улучшению деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной систем, активизации периферического кровообращения;
• улучшению эмоционального состояния больного.
Специальными задачами Л Г на этом этапе являются:
• улучшение подвижности в новом суставе;
• активизация больного, обучение приса-живанию и сидению, перевод в положение стоя и обучение передвижению при помощи костылей.
Противопоказания для начала восстановительного лечения: гипертермия выше 38"С, снижение АД ниже 100 мм рт.ст при частом пульсе; общее тяжелое состояние, обусловленное осложнениями во время операции, интоксикацией, тромбоэмболией, обострением сопутствующих заболеваний внутренних органов.
Процедура ЛГ проводится индивидуальным методом. При выборе специальных упражнений следует обязательно учитывать данные, опубликованные в работах E.M.Strick-land, М.Fares и соавт. (1992), L.Deborah, D.Krebset al. (1992) об увеличении контактного давления на головку бедра, а в данном случае, на чашку эндопротеза, при подъеме прямой ноги и отведении прямой ноги с сопро
тивлением большим, чем при передвижении с опорой на костыли. Поэтому, допуская раннюю активизацию больного, следует воздерживаться от активных упражнений в суставе, считая целесообразным выполнять их только тогда, когда больной сможет ходить достаточно хорошо. Изометрическое напряжение четырехглавой мышцы бедра в меньшей степени алияет на контактное давление в ТС, так как натяжение мышцы в большей степени действует на коленный сустав.
Поэтому следует использовать упражнения с самопомощью через специальный блок, облегченное отведение ноги по плоскости постели и пассивную смену положения в коленном суставе. Упражнения на укрепление околосуставных мышц ие применяются. Противопоказаны также упражнения на ротацию и приведение в ТС, что может спровоцировать дислокацию компонентов эндопротеза. Основное внимание уделяется переводу больного в положении сидя, обучению стоянию и передвижению при помощи костылей с частичной опорой на оперированную ногу.
ДВИГЭТШ1Ы1ЫЙ режим после эндопротезирования таз<(бедренного сустава Ранний период — до выписки из алационара После операции нога фиксируется в положении отведения в специальном «сапожке». Обе ноги бинтуют эластичными бинтами, что в сочетании с физическими упражнениями поможет предотвратить сосудистые нарушения
Как только больной выходит из наркоза, выполняются простые дыхательные (статические и динамические) упражнения и движения пальцами стол и в голеностопных суставах обеих ног. Следует повторять этот небольшой комплекс упражнений многократно, 5—6 раз в день самостоятельно.
Как правило, на 2-й двиь после операции больного переводят в палачу Комплекс ЛГ расширяется за счет общетонизирующих и специальных упражнений. К специальным упражнениям этого периода относятся:
свободные движения здоровой ногой (сгибание в колене, подъем вверх, отведение в сторону);
• сгибание и разгибание в голеностопном суставе оперированной ноги до появления чувства утомления в мышцах голени;
• напряжение мышц бедра оперированной ноги при попытке максимально разогнул» ее в коленном суставе. Длительность напряжения от 1 до 3 с;
• напряжение ягодичных мышц длительностью 1—3 с.
Периодически в течение дня проводится смена положения оперированной ноги в коленном суставе, подводя под него на 10-20 мин небольшой валик.
Через 2-3 дня «сапожок» снимают. Необходимо следить за тем, чтобы нога по-прежнему большую часть времени находилась в положении некоторого отведения, а пальцы стопы были направлены строго вверх.
Со 2—3-го дня после операции, при неосложненном течении, разрешается присажива-ние в кровати, с помощью рук, а затем и сидение на кровати со спущенными ногами. Сидеть нужно, отклонив туловище назад, опираясь на подложенную под спину подушку, что обеспечивает сохранение тупого угла в новом суставе.
Через несколько дней после операции разрешается вставать у кровати. Первый раз это делают обязательно с помощью врача или методиста по лечебной физкультуре.
Если больной устойчиво стоит у кровати, на следующий день можно сделать несколько шагов, обязательно опираясь на костыли или ходилки. При обучении передвижению при помощи костылей следует помнить, что оба костыля нужно выносить вперед одновременно, стоя на здоровой ноге. Затем ставят вперед оперированную ногу и, опираясь на костыли и частично на оперированную ногу, делают шаг иеоперированной ногой. Стоя на ией, опять выносят костыли вперед.
Поворачиваясь в кровати на бок, а позднее и на живот (с 5—8-го дня), необходимо использовать валик (или подушку), помещая его между бедрами. Это предотвратит нежелательное приведение ноги. После 7-го дня обычно ногу бинтуют эластичным бинтом только на дневное время: поалзку накладывают утром перед подъемом, а на ночь снимают.
Комплекс физических упражнений дополняется следующими упражнениями:
• сгибание оперированной ноги в коленном суставе без отрыва стопы от плоскости кровати (самостоятельно, с помощью методиста или с использованием блока);
• изометрическое (статическое) напряжение ягодичных мышц и мышц бедра двительностью 5—7 с;
- отведение ноги в сторону по плоскости кровати;
• разгибание ноги в коленном суставе с подложенным под колено валиком;
• поднятие прямой ноги с помощью методиста или с самопомощью — через блок.
Каждое упражнение повторяется 5-10 раз, а весь комплекс — 2—3 раза вдень.
Однако следует помнить, что оптимальный объем двигательной активности для каждого больного сугубо индивидуален. Никогда не следует ничего делать через силу. Увеличивать нагрузку на сустав при всех видах активности необходимо медленно, дробно, в соответствии с ощущениями больного.
В этот период необходимо соблюдать дополнительные рекомендации:
• не рекомендуется сидеть больше 20 мин в одной позе;
• желательно спать на спине;
• запрещается приводить ияи скрещивать ноги (в любом положении — лежа, сидя, стоя);
• не разрешается вставать на оперированную ногу без дополнительной опоры на костыли.
Ближайший послеоперационный период
Задачами этого периода являются:
• дальнейшее улучшение подвижности в суставе;
• восстановление правильного стереотипа ходьбы и дозированная тренировка в ходьбе;
• освоение спуска и подъема по лестнице;
• обучение правильным навыкам по самообслуживанию и поведению в повседневной жизни.
После выписки из стационара до 3 мес. после олерации происходит адаптация больного к новому суставу.
Период восстановления после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава длится несколько месяцев. Его продолжительность зависит от возраста, общего состояния здоровья и степени двигательных нарушений до операции, которые обуслоалены функциональными возможностями другого тазобедренного сустава, коленных суставов и позвоночника. Однако в любом случае, даже если сразу после операции получен желаемый результат, в течение нескольких месяцев необходимо продолжать восстановительное лечение и строго придерживаться следующих рекомендаций.
Двигательный режим после эияопротезирования тазобедренного сустава До 3 мес. после операции
Ходьба
Постепенно увеличивается продолжительность ходьбы с дополнительной опорой на костыли. При ходьбе следует держать спину прямо, смотреть алеред, ставить ногу прямо
перед собой или немного отводя ее в сторону. Больной должен стараться сгибать колеииый сустав, когда нога находится на весу и выпрямлять его, когдв стопа опирается о пол. Ходить лучше несколько раз в день, но одномоментно не более 30 мин, постепенно увеличивая дистанцию и темп ходьбы. Не следует подниматься больше чем на 1 пролет лестницы в первые 2 мес. после операции.
Отдых
Лучше отдыхать лежа на спине 3—4 раза в день. Можно лежать на боку, но при этом продолжать пользоваться валиком или подушкой между бедрами, как это делалось ранее в стационаре. Не следует спать на слишком мягкой или низкой кровати, желательно, чтобы она была выше уровня коленных суставов (когда больной стоит).
Одевание
Одеваться следует свдя на стуле. Необходимо пользоваться посторонней помощью, надевая носки, чулки, обувь, чтобы избежать наклона туловища вниз, это приведет к нежелательному чрезмерному сгибанию в новом тазобедренном суставе. Не следует стоять на одной ноге и разворачивать ногу, когда надевается обувь.
Сидение
При сидении тазобедренные суставы должны быть выше коленных. Для этого необходимо сидеть на жестком стуле с подушкой под ягодицами. Нельзя сидеть в низком кресле и откидываться назад, так как прилетел нагнуться вперед, чтобы встать, а это неправильно. При сидении стопы должны стоять на полу, с расстоянием между ними в 15—20 см. Не разрешается сидеть «нога на ногу» и скрестив ноги. Ие следует сидеть, ие вставая более 40 мин.
Прочие виды двигательной активности
Следует использовать постороннюю помощь или специальные приспособления для доставания предметов с пола, лежащих на стуле, стоящем далеко от больного. Ие желательно доставать предметы, находящиеся сзади или сбоку от больного, за счет поворота туловища при фиксированных ногах. Для того чтобы взять эти предметы, сначала следует повернуться в нужную сторону, встав к предмету лицом. Не допускается подъем тяжелых предметов.
Возможен прием душа, при соблюдении мер предосторожности, чтобы не поскользнуться на мокром полу или в ванне. Следует пользоваться дополнительной помощью при мытье ног ниже коленных суставов, так как новый сустав не должен сгибаться более чем
на 90'. Нежелательно в туалетной комнате садиться на низкое сиденье; чтобы исправить это положение, можно подложить надувной круг или установить специальную приставку.
Больному разрешается готовить пищу, протирать пыль, мыть посуду. Но нельзя пользоваться пылесосом, убирать постель, использовать швабру при мытье полов, выполнять работы, которые требуют значительных физических усилий.
Специальная лечебная гимнастика
Для улучшения функции нового сустава следует продолжить выполнение физических упражнений, постепенно усложняя их и увеличивая число повторений каждого движения. Упражнения помогут восстановить подвижность в суставе и подготовить мышцы к передвижению без дополнительных средств опоры.
Приводим перечень основных специальных упражнений.
И.п. лежа на спине:
1. Попеременное сгибаине ног в коленных суставах, не отрывая стоп от пола (кровати).
2. Попеременное отведение ног в сторону, скользя по полу.
3. Имитация езды на велосипеде.
4. Положив подушку (валик) под колени, поочередное разгибание ног в коленных суставах.
5. Согнуть ноги в коленях, попеременно выпрямлять ноги, удерживая их на весу.
Если сустав сгибается до 90°, то можно добавить следующее:
6. Попеременное подтягивание согнутых ног к животу с помощью рук.
И.п. лежа на боку (на кооперированной стороне) с подушкой (валик) между бедрами.
1. Поднимание прямой ноги вверх (отведение бедра).
2. Движение выпрямленной ноги назад (разгибание бедра).
И.п. лежа на животе.
1. Сгибаине ног в колеииых суставах.
2. Разгибание ног в коленных суставах при опоре на пальцы стоп с одновременным напряжением ягодичных мышц.
3. Подъем прямой ноги назад.
И.п. стоя на здоровой ноге с опорой руками на спинку стула.
1. Подъем прямой ноги вперед.
2. То же в сторону.
3. То же назад.
При выполнении упражнений не должно быть боли. Движения выполняются в медленном темпе, от 5 до 8 раз.
Приведенные упражнения чередуются с движениями рук и дыхательными упражнениями. Продолжительность процедуры 20 мин.
Поздний послеоперашюшый период
Через 3 мес. после операции проводится контрольное рентгенологическое обследование, после чего врач-ортопед решает вопрос о возможности расширения двигательного режима. Однако чтобы в отдаленном периоде после операции избежать целого ряда осложнений, следует зиать и придерживаться ряда рекомендаций.
При отсутствии жалоб и рентгенологических признаков нестабильности эндопротеза разрешается ходьба с опорой на грость, а в последующем через 6—8 мес. после операции — без дополнительных средств опоры.
При появлении неприятных ощущений в области сустава следует обратиться к врачу. Однако нужно помнить, что эти ощущения нельзя снять обычными методами физиотерапевтического воздействия, так как оин чаше всего связаны с явлениями нестабильности сустава. В связи с этим считаем неоправданным использование физиотерапевтического лечения. Кроме того, нет данных о том, как влияет прохождение электрического тока через металлическую конструкцию протеза.
Задачами позднего послеоперационного периода являлись:
• укрепление параартикулярных мышечных групп;
• адаптация к повседневной и рабочей двигательной активности.
Двигательный режим после эндопротезирования тазобедренного сустава До 1 года после операции
Ходьба
При отсутствии неприятных ощущений в суставе можно не пользоваться костылями, а перейти на трость—ее нужно держать в руке на стороне, противоположной оперированной ноге. Важно, чтобы трость была правильно подобрана в соответствии с ростом больного. Проверить это можно следующим образом: стоя взять трость в руку, если она подходит, то в момент опоры локоть слегка согнут, а над-плечье не поднимается вверх.
В среднем через 6—8 мес. после операции можно переходить к ходьбе с тростью даже без предварительной консультации с врачом. При этом следует помнить, что новый сустав лучше не перегружать, например, длительной ходьбой (прогулки, экскурсии, дальние поездки и т.п.). В последующем, если такая не
обходимость возникает, то разгружать сустав следует с помощью трости.
В любом случае, если в суставе появляются неприятные ощущения и больной начинает прихрамывать, следует брать трость в руку. Это избавит сустав от перегрузок, возникающих в связи с хромотой.
Даже на этом этапе лечения есть предел допустимых нагрузок. Так, не стоит поднимать или переносить тяжести весом более 20 кг, нельзя увеличивать массу тела больше возрастной нормы. Необходимо учитывать, что при подъеме предмета с массой 20 кг на сустав будет действовать сила около 60 кг.
Допо.иштемная физическая активность
Расширяется и усложняется комплекс лечебной гимнастики. По-прежнему большая часть упражнений выполняется в положении лежа. Увеличивается количество повторений каждого движения, напряжение мышц при выполнении упражнений. В положении стоя добавляются такие упражнения, как полуприседания - первое время опираясь руками на спинку стула, а затем в положении рук на поясе. Через 3—4 мес. после операции начинают тренировать перенос веса тела на оперированную ногу. При попытке стоять на оперированной ноге сначала следует опираться на обе руки, затем на одну и, наконец - без помощи рук. Выполняя упражнения стоя на оперированной ноге, необходимо придерживаться за спинку стула.
В последующем рекомендуется заниматься плаванием, лыжами — имеются в виду прогулки на лыжах по ровной местности, а не водные или горные лыжи. Полезно ездить на велосипеде. Не рекомендуются занятия прыжками, бегом, гимнастикой, акробатикой и т.п.
Ограничения двигшпемной активности
В повседневной жизни больному придется сталкиваться с рядом ситуаций, в которых возможно появление неприятных ощущений в суставе ияи его перегрузка. В связи с этим необходимо помнить, что:
• нельзя резко поворачивать ногу внутрь и выполнять маховые движения;
♦ не еледует поворачиваться стоя на оперированной ноге, вместо этого лучше сделать небольшой шаг в нужную сторону;
• нежелательно наклоняться вперед при выпрямленной оперированной ноге;
• нужно избегать резких движений (толчки и т.п.) оперированной ногой.
Средние сроки пребывания больного в стационаре по нашим данным составляют 18-21 день.
6.3. ВЕРТЕБРОГЕННЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ
В отечественной литературе достаточно широко опубликованы результаты лечения боли в спине всеми доступными методами физиотерапии, массажа, мануальной терапии и лечебной физкультуры. Несмотря на разнообразие методик, в каждой публикации получены положительные результаты (Капте-лин А.Ф. и др., 1991; Ролик И.С. и др., 1997; Иваничев ЕА., 1978; Епифанов В-A. и др., 2000; Кузбашева Т.Г., 2001). Это, на наш взгляд, связано с тем, что в лечении боли в спине нет единого рецепта, нет единого метода, устраняющего причину заболевания, а каждый метод воздействует на какой-то один механизм, одно патологическое звено. Результат лечения в большой степени зависит от индивидуального восприятия боли. И, как пишет Г.Уэддел, и с ним нельзя не согласиться, часто боль проходит сама по себе без всякого лечения, а если боль не проходит; следует обратить внимание на психологические или другие причины.
Путем воздействия не только на болезнь, но, помогая пациентам совершенствовать навыки самообслуживания и самоконтроля, можно добиться более эффективных результатов лечения и, что очень важно, при меньших экономических затратах.
Принципы лечения поясничных синдромов очень похожи, несмотря на различия в их этиологии и патогенезе. Основной целью лечения, независимо от локализации поражения, является устранение болевого симптома. Функиионвльные аспекты, такие как улучшение подвижности позвоночника, повышение выносливости околопозвоночных мышц и др., имеют второстепенное значение. Терапевтические меры должны быть направлены, прежде всего, на уменьшение субъективных жалоб больного, а не на устранение анатомофункциональных нарушений.
Следует помнить, что боль в спине не является болезнью, а всего лишь симптомом. Одна из главных причин ее возникновения — механическое нарушение структуры и функции скелегио-мышечной основы спины.
Для правильного выбора лечебных средств и методик необходимо четко понимать, с какой болью мы имеем дело у конкретного пациента, и что является основной причиной ее появления.
Различают простую неспецифическую или спонтанную боль (СБС); боль в спине, обусловленную сдавлением корешков спинномозговых нервов — корешковую (КБС) и патологическую боль в спине, обусловлен
ную воспвлмтельными и опухолевыми заболеваниями позвоночника. Источником боли в спине могут быть измененные диски, грыжи дисков, связки, капсулы мелких позвонковых суставов, сами суставы, фасции, мышцы, мышечные сухожилия, спинномозговые нервы. В большинстве случаев боль в спине подразумевает СБС, и только 5% больных имеют истинную КБС. О патологической боли в настоящем разделе речь идти не будет.
Под острой болью подразумевается дли-тельностьболевого синдрома до 1,5 мес., свыше — боль называется хроническая. Клинически острая боль обычно имеет тенденцию к быстрому улучшению и сравнительно легко поддается физиотерапевтическим методам воздействия. Хроническая боль всегда сопровождается нетрудоспособностью, которая ее поддерживает Клинические проявления хронической боли, как правило, комплексны и вариабельны. Лечение острой боли направлено на устранение ее причин, но при этом необходимо воздействовать и на психику пациента. Можно снять состояние тревоги, сопутствующей острой боли, и уменьшить возбуждение, поговорив с больным, разъяснив ему то, что с ним произошло. Хроническая боль практически всегда сопровождается депрессией. Ее можно успешно лечить, повышая активность больного, восстанавливая его трудоспособность.
Можно лечить острую боль в спине или шее относительно простыми физическими методами и наблюдать быстрое выздоровление. В отличие от этого хроническая боль в течение длительного времени либо трудно поддается лечению, что заставляет рассматривать ее, как более сложный болевой синдром, включающий помимо ноцицепции и другие составляющие боли. Например, следует учитывать разное восприятие боли. Одни люди расценивают боль в шее или пояснице как норму своего существования, другие, наоборот, воспринимают незначительные неприятные ощущения как трагедию.
Многообразие используемых средств и методов функционального лечения вертеб-рогенного болевого синдрома требует определенной систематизации для повышения эффективности комплексного лечения С этой целью предлагается разработанная в Медицинском центре Банка России технология использования средств восстановительной терапии (Назаренко Г И. и др., 2002). Технологическая карта является инструментом повышения эффективности лечения. Ее составляющие: определенная цель и сроки
Таблица 6.13
Технологическая карта восстановительного лечения пациентов с вертеброгенным болевым синдромом (для врача ЛФК и ФТ)
Место действия Отделение неврологии стационара Реабилитационное отделение (РО) Отделение восстановительного лечения (ОВД) поликлиники
ЛФКиФТ После клинического обследования и постановки диагноза (2-5-й день) Первый день поступления после осмотра невролога После назначения консультации неврологом
Кратность повторных осмотров 2—3—5—12-й день лечения 3 -7- 12-й день лечения 3— iO-й день лечения
Все пациенты осматриваются после курса лечеияя
Продолжительность лечения 10-12 дней с переводом вРО 18-21 дней 10—12 дней после стационара 16—18 дней 12-15 дней
Первичный осмотр
Изучение ИБ (АК) Осмотр лечащего врача, данные РГ, КТ, МРТ. сопутствующие заболевания
Оценка жалоб + * ►
Давность болевого синдрома, характеристика боли, локализация боли
Осмотр + * ►
Определение статики позвоночника (формы физиологических изгибов, наличие антолгической позы, сколиотической деформации). Состояние кожных покровов, ногтевых фаланг пальцев ноги рук, венозного рисунка на ногах
Пальпация +
Остистые отростки, межостнстые промежутки, паравертебральные зоны, крестцово-подвздошные сочленения, паравертебральные мьшшы, косые мышцы живота, ягодичные мышцы. Определение триггерных точек
Обследование
• определение подвиж-нести позвоночника + + +
Ультразвуковой биомеханический анализатор даижения По стандартной методике антулоыетрии По стандартной методике ангулометрии
• определение мышеч-ного тонуса + + +
Тонусом етрия
определение мышеч-ной силы + -
Динамометрия, мануальное мышечное тестирование
• определение симптомов натяжения + 4 +
определение подвижности суставов НИЖНИХ конечностей + + +
Функциональное обследование Определение баланса на Баланс-системе. Определение формы и функции позвоночника ия ультразвуковом анализаторе движений
Повседневная двигательная активность (ПДА) до болезни + + +
Продолжение таблица 6.13
Место действия Отделение неврология стационара Реабилитационное отделение (РО) Отделение восстановительного лечения (ОВЛ) поликлиники
Ограничения ПДА + + +
Функциональный диа- + + +
Определение статодинамической функции позвоночника, мышечной дисфункции, миофасциальных проявлений, неврологических нарушений, уровня двигательной актилиости
Основная цель лечения: - Купирование острога болевого синдрома • Устранение функционального блока и нейромышечной дисфункции * Улучшение функции позвоночника Купирование хронического болевого синдрома Устранение нейромы-ше чной дисфункции • Адаптация к нагрузкам бытового и трудового характера • Устранение нейромышечной дисфункции Формирование мышечного корсета. • Восстановление работоспособности
Восстановление правильного двигательного стереотипа и формирование мышечного корсета
Основные методы функционвльной терапии (программы см. в прнаежениях) Двигательный режим Физиотерапия Массаж Мануальная терапия Тракционная терапия Лечебная гимнастика Двигательный режим Гидрокинезотерапия Лечебная гимнастика Физиотерапия Массаж Аугогеияая тренировка Диетотерапия (при избыточной массе тела) Лечебная гимнастика Тренировка баланса Бальнеотерапия Занятия прикладными видами физкультуры и спорта Массаж Физиотерапия
Образование пациента Посещение занятий в «Школе спины»
Индикаторы качества Купирование болевого синдрома Восстановление функции позвоночника Нормализация мышечного тонуса
Факторы стабилизации прогрессирования Мышечный корсет Нормализация массы тела Адекватная двигательная активность Организация рабочего места Правильная механика движений при повседневной двигательной активности
Технологические нарушения Несоблюдение последовательности использования лечебных факторов Несоблюдение комплексного подхода (назначение, например, только массажа) Нарушение технологии проведения отдельных процедур
достижения, контрольные точки, определяющие конкретные этапы лечения и результат, сравнение достигнутого результата с запланированным и действия, направленные на коррекцию отклонений от плвна (технологические ошибки или отклонения) (табл. 6.13).
Методики использования основных методов функциональной терапии Традиционно основные рекомендации для купирования болевого синдрома в спине в нашей стране содержат следующую последовательность назначения лечебных процедур: покой (постельный режим), физиолече-
ние, мануальная терапия, тракционнвя терапия, массаж, лечебная гимнастика. В этой последовательности разберем действие каждого лечебного средства и методику его применения.
Постельный режим
Горизонтальное положение позвоночника может разорвать порочный круг «боль — мышечный спазм — боль», так как горизонтальное положение туловища вызывает значительное уменьшение давления на поясничные межпозвонковые диски. Внутршшсковое давленне в положении лежа наименьшее и равняется 35 кг (350 N). Каких-то общих
7-3SD1
Таблица 6.14
Программ» восстановительного лечения на стационарном этапе (отделения неврологии, лечебной физкультуры, физиотерапии}
Острый болевой синдром
Режим Залами Средства Методические указания
Постель- (1—2 дня) Расслабление паравертебральных мышц Лечение положением на спине (боку) с согнутыми коленями Большой валик или гимнастический куб подкладывается под коленные сус-
Уменьшение отека мягких тканей, улучшение микроциркуляции Массаж электростатическим полем аппарата «Хивамат-200» Дистально-каудальное воздействие вдоль позвоночника с частотой 160 Гц, продолжите чьностью 20 мин
Вакуумная терапия на аппарате «Вакотрон 560» Вакуумные электроды паравергебралъ-но выше болевого сегмента (сегмен-тарно, ия триггерные точки), режим импульсный, время 20 мин
Фармакопунктура (новокаин. Цель Т) через день, чередуя с аппликацией димексида ия болевой сегмент В проекцию остистых отростков и паравертебральные точки между ними, по 0,2 мл в каждую точку внутрикожно. На процедуру 2,2 мя 50% раствора, время не более 30 мин 2—3 раза в день
Примечание: другие виды аппаратной физиотерапии не показаны
Подострый болевой синдром
Палатный Растяжение, мобилизация ПОЗВО-ночника Тракционная терапия Интермитируюший режим, малыми грузами. Время процедуры 30 мнн
Мануальная терапия ПИР, мобилизация позвоночника, МФР, 2-3 процедуры
Общий Купирование болевого синдрома Возможные варванты электротерапии: ультрастимулирующий ток Треберта интерференционный ток ТЭНС низкоинтенсивная с высокой частотой Стимул, частота 143 ГЦ, прсдолжитель- 1 ность импульса 2 мс, пауза 5 мс. Па-равертебральио, 10-15 мин Две пары электродов паравертебралыга Частота200 Гц, режим непрерывный. Время 10 мин., интенсивность до вибрации Большие электроды паравертебрально, частота 80-100 Гц. Интенсивность по ощущениям пациента, время 20-30 мнн
Ультразвуковая терапия Паравертебраяьно на болевой сегмент. Частота 1 мГц, режим переменный, постоянный, интенсивность 0,4-0,6 Вт/см2, вреия 10 мни
Нормализация мышечного тону- Ручной массаж поясничной области По методике классического массажа
ЛГ с упражнениями на вытяжение, мобилизацию позвоночника и расслабление мьшщ Исходное положение лежа на спине, на животе, на боку, коленно-локтевое, восстановление двигательных стереотипов
Лечебное плавание На спине, ия животе, стилем «кроль». Температура воды 32-34'С, время 20-30 мин
Тракционная терапия Постоянный режим с постепенным увеличением тракционного усилия по схеме. Продолжительность процедуры 30 мнн
Продолжение таблицы 6.14
Режим Задачи Средства Методические указания
Общий Улучшение психоэмоционального состояния Сенсорная релаксация Электрорелаксация В сенсорной комнате Наанпарате Зен-тренингс БОС
Формирование мышечного корсета, правильной осанки* Лечебная гимнастика Тренировка баланса Упражнения на повышение силы и выносливости локальных и глобальных мышц позвоночника, формирование правильного даигательного стереотипа
Обучение * «Школа спины» Освоение рационального двигательного режима, правильной механики движения в быту
Примечание. задачи, обозначенные •, решаются а стационаре, если пациент не переводится в реабилитационное отделение
Табпица 6.15
Программа восстановительного лечения в реабилитационном отделении
Хронический болевой синдром
Задачи Средства Методические указания
Нормализация тонуса паравертебральных мышц Вакуумная терапия на аппарате «Вакотрон 560» Мануальная терапия Вакуумные электроды паравертебрально выше болевого сегмента (сегментарно, триггерные точки). Режим импульсный, время 20 мин ПИР, мобилизация позвоночника, МФР, 2—3%
Уменьшение болевого синдрома Возможные варианты электротерапии Электротерапия токами VIF на аппарате «ЕТМ»: ультрастимулирующий ток Треберта интерференционный ток ТЭНС высокоинтенеивная с низкой частотой Большие электроды паравертебрально на болевой сегмент при люмбалгии (продольно при корешковом синдроме). Частота 4-6 Гц, интенсивность слабая, продолжительность 20 мни Стимулирующая частота 143 Гц, продолжительность импульса 2 мс, пауза 5 мс. Паравертебрально, 10—15мнн Две пары электродов паравертебрально. Частота 200 Гц. режим непрерывный. Время 10 мин, интенсивиостьдо вибрации Большие электроды паравертебрально, частота 10-6 Гц. Интенсивность максимальная до видимой вибрации, 20-30 мин
Ультразвуковая терапия Паравертебрально на болевой сегмент. Частота 1 Mill, режим переменный/постоянный, интенсивность 0,4-0,6 Вт/см2, 10 мин
Улучшение микроциркуляции Ручной массаж поясничной области и по показаниям — нижней конечности Подводный струевой массаж спины и по показаниям ноги По методике классического массажа Давление 1—2атм., ’С
Формирование мышечного корсе- ЛГ изометрические упражнения и статические для мышц синим, косых и поперечных мышц живота. Тренировкалокальных мышц поясницы. Тренировка баланса Исходное положение лежа на сииие, на животе, на боку, коленно-локтевое, восстановление даигательного стереотипа
Повышение стабильности позвоночника, адаптация к иягрузке бытового и производственного характера ЛГ упражнения на увеличение силы и выносливости мышц спины и живота, тренировка правильных двигательных стереотипов и осанки Занятия 2—3 раза в неделю по 30 мин в различных исходных положениях. Тренировка баланса на «Баланс-системе»
Продолжение таблицы 6.15
Задачи Средства Метопические указания
Плавание, езда на велосипеде, лыжные прогулки, занятия на горизонтальных тренажерах По индивидуальным программам в соответствии с возрастом и сопутствующими заболеваниями
Соблюдение рекомендаций, но-лученных в «школе спины» Освоение рационального двигательного режима, правильной механики движения в быту
Улучшение психоэмоционального состояния Сенсорная релаксация Аутогенная тренировка В сенсорной комнате Под контролем БОС аппарата Зен-Тренинг
Таблица 6.16
Программа восстановительного лечения на поликлиническом этапе
Хронический болевой синдром
Задачи Средства Методические указания
Уменьшение болевого синдрома Возможные варианты электротерапии • ЧЭНС высокоинтеиенвная с низкой частотой ультрастимулируюший ток Цкберта • интерференционный ток Большие электроды паравертебрально, частота 4-6 Гц. Интенсивность максимальная до видимой албрации, время 20-30 мин. Стимулирующая частота 143 ГЦ, продолжительность импульса 2 мс, пауза 5 мс. Паравертебрально, 10-15 мин. Две пары электродов паравертебрально. Частота 200 Гц, режим непрерывный. Время 10 мин, интенсивность до вибрации.
Ультразвуковая терапия Паравертебрально ия болевой сегмент. Частота 1 мГц, режим переменный/постоянный, интенсивность 0,4-0,б Вт/см2, время 10 мин
Улучшение трофи- Массаж ручной Вакуумный массаж Подводный струевой массаж Подводный вихревой массаж Бесконтактный массаж По классической методике Вакуумные электроды паравертебрально выше болевого сегмента (сегменгарно, ия триггер-нме точки). Режим импульсный, время 20 мин. Давление 2—3 атм., температура воды 36-37’С В сочетаний с йодобромными наи хлорид-но-натриевыми ваннами При профилактических курсах
Снятие стресса, утомления, релаксация, улучшение метаболизма Бальнеотерапия: Йодобромные ванны Хлорндио-натриевые ваним Температура воды 35-37"С, время 10-15 мни, через день Минерализация 10-40 г/л, температура воды 35-36‘С, время 10-15 мни, через день
Формирование мышечного корсета Лечебная гимнастика Занятия на тренажерах В разгрузочных и.п: укрепление локальных мышц сипим, поперечных и косых мышц живота. Общеукрепляющее воздействие на организм
Формирование правильного двигательного стерео-тина Тренировка баланса «Школа спицы» Упражнения на координацию, равновесие, восстановление осанки Освоенна правильного сидения, стояния, ходьбы, переноса и подъема тяжелых предметов, выполнения бытовых работ
положений относительно этого при заболеваниях межпозвоночных дисков не существует. Для каждого анатомического или функционального нарушения двигательного сегмента существует свое оптимальное положение.
в котором интенсивность боли уменьшается. Большинство больных с люмбаго предпочитают положение «лежа на боку». Пациенты с корешковым синдромом испытывают облегчение и релаксацию в положении «лежа на
спине» с согнутыми в тазобедренных и колейных суставах ногами (AHCPR, 1994).
Постельный режим в релаксирующей позиции должен быть достаточно длительным (1—2 дня) для уменьшения н размерах сместившегося диска и снижения степени раздражения нервного корешка. При коротком периоде (1—2 ч) постельного режима, когда пациент встает и начинает наклонять или поворачивать туловище, раздражение нервного корешка может возобновиться с прежней силой и достигнутое улучшение будет утрачено. Лечение постельным режимом в релаксирующей позиции лучше проводить в условиях стационара, поскольку оно требует сестринского ухода и соответствующего психологического настроя пациента.
С другой стороны, как показано в современных клинических руководствах, необходимо избегать назначения более длительного постельного режима. Имеются научно обоснованные данные о том, что назначение постельного режима больным с простой поясничной болью сроком более 1—3 сут. не только не эффективно, но и нецелесообразно.
Наряду с постельным режимом назначается разгрузка позвоночника при помощи ортопедических поясов или корсетов. Следует особо подчеркнуть, что целесообразность данного лечебного средства оправдана только в период острого болевого синдрома на непродолжительное время. Длительное ношение корсета или шейного фиксатора приводит к слабости мышц и снижению позной стабильности позвоночника.
Тракционная терапия
Терапевтическая эффективность метода объясняется несколькими механизмами действия вытяжения. Во-первых, вытяжение поясничного отдела увеличивает высоту межпозвонкового сегмента с декомпрессией и расширением всех функциональных элементов двигательногосегмента. После 10 мин вытяжения позвоночник от Th| до L1V удлиняется в среднем на 4,8 мм. Это составляет 1,8 мм на один межпозвонковый сегмеит, а каждое межпозвонковое отверстие увеличиваются примерно на 1,1 мм (Lawson). Поданным Kramer (1973), увеличивается объем диска — при декомпрессии диски вновь набирают воду и приобретают свой первоначальный вид.
Эта возможность менять высоту с возрастом уменьшается, а при наличии выраженного спондилеза отсутствует. Поэтому пациентам пожилого возраста и пациентам с выраженными проявлениями спондилеза тракци
онная терапия не только не принесет положительного результата, но и может усилить болевой синдром.
Наиболее значимый эффект тракции поясничного двигательного сегмента заключается в снижении осевого давления, что делает возможным репозицию смешенной ткани диска или прогрузим диска обратно в его центральную часть. Armstrong (1965) описал механизм тракционного воздействия как «всасывающий» эффект.
В настоящее время принято разделять методы тракционного воздействия на:
а) самовытяжение, тракция за счет веса собственного тела;
б) ручная тракция как прием мануальной терапии;
в) механическая, проводимая на специальных тракционных столах.
Тракционная терапия, как и другие методы лечения, обсуждаемые в данном разделе, используются преимущественно для разрыва порочного круга «боль — спазм мускулатуры — боль». Для достижения этой цели необходимо соблюдение ряда основных методических указаний:
1. Перед процедурой следует максимально расслабить мышцы спины. Для этого проводятся процедуры термотерапии с легким теплом, различные виды массажа в зависимости от выраженности болевого синдрома.
2. Релаксирующее положение в момент проведения самой процедуры. Например, при спондилолистезе, корешковом синдроме используется кифозируюшее положение, для чего ноги сгибают в коленных и тазобедренных суставах и помещают на специальную подставку.
3. Увеличение и снижение силы тракции в течение процедуры должно проходить постепенно за 2—5 мин, а в течение курса лечения за 3-5 процедур.
4. Величина силы тракции определяется врачом индивидуально, как правило, составляет 15—50% веса тела пациента в зависимости от массы тела больного, его конституцио-нвльного телосложения и физического развития, остроты и локализации боли. Применение больших грузов хуже переносится пациентами и может привести к перерастяжению связочных структур позвоночника и потере его стабильности.
5. Курс лечения составляет 12—15 процедур. За 3—5 процедур тракционное усилие возрастает до максимального, 5—7 процедур проводится при максимальной силе тракции.
Таблица 6.17
Показания к различным видам тракционной терапии
Покаянна Вид тракционной терапии Методические указания
Остры# дискогекиый болевой синдром с анталгической установкой в период уменьшения боли, без анталгической установки Детеизорная терапия Подводное вытяжение весом собственного тела и малыми грузами Постоянно в условиях постельного режима 20 мни в теплой воде
Хронический дискогенный болевой и мышечно-тонический синдром Без мышечно-тонического синд- Механическая тракция, перемежающаяся с небольшими усилиями Механическая тракция, постоянная с максимальными тянущими силами 30 мни в сочетании стендовыми процедурами 30 мин
Острый корешковый синдром • в период уменьшения боли Детеизорная терапия Механическая тракция перемежающаяся с кифозированием Постоянно в условиях постельного режима 30 мнн
Спонаилоартроз, спондилолиз в сочетании с фибромнаягней Ручнаятракция Подводное самовытяженне Механическая тракция, перемежающаяся малыми грузами После массажа Втеплой воде 10—15 мин 20-30 мнн
При усилении поясничного лордоза за счет спондилолистеза Механическая тракция малыми Грузами в перемежающемся режиме Положение кифозирования ия спине за счет сгибания ног в тазобедренных суставах, ияи в положении на животе с валиком под живот
Миофасциальный синдром, фи-бромиознт Ручная тракция В сочетании с ПИР
а затем в последующие 3—4 процедуры она снижается.
6. Продолжительность процедуры 20—30— 40 мин. При болевом поясничном синдроме мускулатура туловища вначале очень резистентна к тракционному воздействию и отвечает на него рефлекторным сокращением и значительным повышением мышечного тонуса. Это следует учитывать при определении программы тракции. Подобное сопротивление может быть успешно преодолено интермиттирующим режимом тракции, заключающимся в медленном чередовании увеличения и уменьшения тракционного воздействия. Защитное напряжение мышц в течение 5—Ю мин постепенно уменьшается, и тракционная сила начинает действовать на структуры позвоночника. Поэтому важно медленно увеличивать силу тракции и соблюдать длительность процедуры. Тепло, легкая вибрация, переменный режим тракции помогают быстрее снять мышечное напряжение. Мышечно-тоничеекий синдром устраняется малыми грузами и более продолжительным временем процедуры.
7. После проведения процедуры необходима фиксация поясничного отдела ортопедическим поясом или корсетом. В связи с тем, что после тракционной терапии мышцы расслаблены, стабильность позвоночника снижена, показана длительная (в течение 1 ч) разгрузка позвоночника в положении лежа. Именно поэтому процедуру рекомендуется проводить в стационаре и желательно в послеобеденное время.
8. Во время процедуры постоянно оценивается реакция больного на тракционное усилие. Если во время процедуры или сразу после нее усилился болевой синдром ияи появилась другая симптоматика, необходимо прервать процедуру.
9- После завершения курса тракционной терапии обязательно назначается лечебная гимнастика, направленная на повышение стабильности позвоночника.
Опыт работы с использованием всех описанных видов тракционной терапии позволил нам уточнить показания к назначению отдельных видов данного метода (табл. 6.17).
Таблица 6.18
Дифференцированное использование различных видов массажа при вертеброгенной патологии
Показания Вна массажа Методические указания
Острый болевой синдром, при котором требуется постельный режим Электростатическое поле системы «Хивомаг» Частота 160 Гц 20 мни Паравертебральные зоны на уровне болевого сегмента
Острый мышечно-тонический синдром Электростатическое поле системы «Хивомаг». Частота 80 ГЦ 20 мин Вакуумный массаж Точечный массаж Паравертебральные зоны на уровне болевого сегмента, изолированные напряженные отделы мышц Паравертебрально, выше уровня болевого сегмента На триггерные точки
Острый корешковый синдром Сегментарный массаж Поясничный сегмент
Хронический ксрешковый синдром Классический ручной массаж Поясничной области и конечности
Хроническая боль локальная Классический ручной массаж в сочетании с точечным массажем Аспирационно-вакуумный иас- Подводный струевой массаж Пояснично-крестцовый отдел позвоночника Интенсивность 3, двина цикла 60, частота 10,41 Гц Давление 2-3 атм. Область спины на этапе укреплении мышц
Хроническая распространенная боль Соединительнотканный массаж Подводный струевой массаж Аспирационно-вакуумный мае- Вдоль позвоночника с давлением 1,5-2 атм. Интенсивность 3-4, длина цикла 30, частота 2,40 Hi
Период ремиссии болевого вер-теброгенного синдрома Подводный струевой массаж Бесконтактный массаж Вдоль позвоночника с давлением 2-3 атм. Вдоль позвоночника 15 мин
Вегетативные проявления, распространенная иррадиация боли, неконтруэнтаые боли, спондило-артроз и спондилез, лигаментит Соединительнотканный массаж Свним в каудально-краниальном направлении в положении сидя
Массаж
Массаж находит самое широкое применение в восстановительном лечении и профилактике заболеваний позвоночника. Физиологические механизмы действия и основные приемы достаточно широко освещены в спе-цивльной литературе (Вербов А.Ф., 1966; Белая Н.А., 1983). Разнообразие существующих видов массажа (классический ручной, сегментарный, соединительнотканный, точечный, вибрационный, подводный, вакуумный и др.) послужило основанием для определения показаний к наиболее эффективному использованию различных его методик и методов при лечении боли в спине (табл. 6.18).
Курс массажа состоит из 12-15 процедур, за исключением случаев компрессионных корешковых синдромов, когда идет восстановление мышечной силы и трофики конечности. В данном случае массаж сочетается с электро
стимуляцией мышц конечности и продолжается до восстановления мышечной силы, но не более 25 процедур.
Физиотерапия
Электролечение
Современная электротерапия предлагает огромное разнообразие токов разной частоты, формы, амплитуды и напряжения. Основываясь на теории воротного контроля боли R.Melzack, P.W11 (1965) и эндорфинной теории B.Sjolund, M.Eriksson (1979), мы проверили клиническую эффективность различных токов и предлагаем их следующее дифференцированное использование (табл. 6.19).
Ультразвуковая терапия
Вторым методом, достоверно улучшающим результаты лечения, является ультразвук—звуковые волны с частотой свыше 20 кГЦ,
Таблица 6.19
Дифференцированное использование электротоков в зависимости от клинических симптомов
Характеристика боли Вид и параметры тока Методические указания
Интенсивная локальная боль Интерференционные токи Частота 4000 Гщ AMF100 fh Два или четыре электрода пара-вертебрально
Интенсивная иррадиирующая (распространенная) боль ЧЭНС (00 мкс Частота 100 Гц Два больших электрода паравер-тебрально
Хроническая локальная боль ДДТ
Хроническая распространенная Ток Треберта 2:5 Два электрода паравергебрально
Мыюечно^гонический синдром ЧЭНС Частота 4—8 Гц, режим постоям- Электроды вдоль мышцы
Корешковый синдром ЧЭНС Частота 80—100 Гц, режим переменный 2.2 Продольно на соответствующий отдел позвоночника и конечность (трофическая стимуляция)
Наилучший терапевтический эффект получен при соблюдении технологии проведения процедуры, дифференцированно в зависимости от клинических проявлений заболевания, как представлено в таблице 6.20.
Лечебная физкультура
К настоящему времени, как уже говорилось, получено достаточно большое количество научно обоснованных данных о том, что активный образ жизни и физические упражнения помогают справиться с поясничной болью. При этом имеет значение не столько вид упражнений, сколько сроки начала возобновления двигательной активности после обострения. Как теоретически, так и на основании результатов нескольких исследований можно сделать вывод о том, что физическую активность следует начинать спустя несколько суток после начала болевого синдрома. Во всяком случае, ее лучше всего начинать в первые 2 нед. заболевания (RCGP, 1996).
Следует помнить и предупреждать пациента о том, что с начвлом возобновления двигательной активности интенсивность боли может временно возрасти, что характерно для большинства скелетно-мышечных проблем. Пациента следует убедить в том, что усиление боли неравнозначно увеличению травмы или повреждения, и что это вполне нормвльная и ожидаемая реакция организма на ранней стадии лечения. Усиление боли ие является также основанием для прекращения активности и перехода к пассивному ведению больного. Нет научно обоснованных данных о том, что физическая активность на ранней стадии
болевого синдрома повышает риск возникновения рецидивов боли. Наоборот, доказано, что у пациентов, которые раньше начали физическую активность и вышли на работу, в последующие 2 года наблюдались более редкие рецидивы, меньшая продолжительность утраты трудоспособности и им пришлось меньше расходовать денег на медицинскую помощь, чем пациентам группы сравнения.
Говоря о лечебной физкультуре, следует разделять лечебную гимнастику, которая назначается в период обострения симптомов заболевания, и лечебную гимнастику или лечебные физические упражнения, которые рекомендуется выполнять после обострения в период ремиссии клинических симптомов заболевания (Нордемар Е, 1991). Однако в обоих случаях необходимо понимать роль и значение, а также методически правильное выполнение именно лечебных, а ие общеразвивающих упражнений. Поэтому подчеркнем основные положения, которые необходимо знать для того, чтобы рекомендовать физи ческиеуп-ражнения, направленные на восстановление пациента с болью в спине: выбор исходного положения, характеристика упражнений, обоснование необходимости формирования мышечного корсета, дифференцированное использование упражнений в зависимости от клинических проявлений заболевания.
Обоснование к выбору специальных лечебных упражнений
Основной задачей лечебных упражнений для реабилитации или профилактики заболеваний межпозвоночных дисков является
Таблица 6.20
Дифференцированные методики ультразвуковой терапии
Симптом Частота, МГц Режим Дозировка, Вт/см1 Длительность, Область озвучивания
Спонднлоартроз 1 Постоянный 0,3-0,6 5-6 Паравертебрально
Корешковый 1 Импульсный 0,3-0,8 5-10 Место выхода нерва и болевые зоны на конечности
Люмбалгия 1 Постоянный 0,3-0,8 8-10 Паравертебрально L(i-S|
Цервикал гия 1 Импульсный о.з 5-7 Паравертебрально Сщ-Свд
Послеоперационный рубец 3 Импульсный 0.2 3-10 Локально
Миалгия 1 Импульсный 0,1-0,6 6 Вдоль мышцы в расслабленном положении
Миофасциальный синдром 1 Импульсный 0,2-0,6 6 По болевым точкам
Миогелсз 3 Импульсный 0,2 I По болевым точкам и вдоль мышцы в расслабленном положении
«строительство» прочного мышечного корсета (Калтелни А.Ф., 1975). Тренированные мышцы обеспечивают хорошую внешнюю иммобилизацию нестабильного двигательного сегмента у больных с дегенеративными дискогенными заболеваниями и уменьшают механические нагрузки, которые позвоночник получает во время дневной активности и профессиональной деятельности (Richardsson С.А., lull G.A., 1994).
На ранних стадиях дегенерации диска нестабильность компенсируетси мышцами брюшной стенки и спины до тех пор, пока нагрузка на позвоночник ие превышает норму. Когда нагрузка превышает способность мускулатуры ее выдерживать, развиваются симптомы «слабости спины» (Иваничев Г.А., 1978). При этом состоянии сначала поражаются глубокие и поверхностные мыщны, связанные с поясничными двигательными сегментами, а затем проксимальная мускулатура нижних конечностей. При нестабильности избыточной нагрузке подвергаются не только мышцы, но и межпозвоночные суставы. Колебания давления и объема поясничных дисков вызывают позиционные отклонения поясничных межпозвоночных суставов в сторону увеличения подвижности в них так, что она становится больше, чем в межпозвоночных суставах других отделов даже под воздействием нормальных условий. Нестабильность и колебания в объеме, добавленные к этим условиям, приведут к перегрузке межпозвоночных суставов в поясничном отделе и, в конеч
ном итоге, к артрогенным симптомам (Soderberg G.L., 1983).
Наиболее значимым этиологическим фактором возникновения боли при нестабильном межпозвоночном сегменте является гиперлордоз поясничного отдела позвоночника. Поэтому нормализация поясничного лордоза играет важнейшую роль в лечении и профилактике заболеваний межпозвоночных дисков, особенно когда применяется позиционная или постуральная декомпрессия. При увеличении поясничного лордоза в программу упражнений добавляются так называемые кифозирующие упражнения в сочетании с укреплением, прежде всего, локальных мышц поясничного отдела, а затем прямых и косых мышц живота.
Известно, что фиброз и остеофиты, развивающиеся, как правило, в терминальной стадии дегенерации диска, играют положительную роль. Подвижность поясничного отдела ограничивается, нестабильность даигательного сегмента уменьшается, и боль постепенно стихает. Таков же механизм уменьшения боли за счет физических упражнений, тренирующих мышцы спниы и брюшного пресса.
Особенностями любой программы физических упражнений, напраалениых на стабилизацию позвоночного сегмента и позвоночных суставов, по данным R.Robison (1992), являются:
• восстановление контроля за мышечным сокращением;
нейтральное положение позвоночника;
незначительное усилие при изометрическом мышечном напряжении (30-40% от максимального усилия);
совместное сокращение мышц туловиша (включая поперечную мышцу живота и поясничные многораздельные мышцы).
Таким образом, специальные физические упражнения должны включать изометрическое и изотоническое сокражсние мышц брюшной стенки и многораздельных поясничных мышц. Сила мышечного напряжения должна подбираться индивидуально и контролироваться сохранением поясничного лордоза в момент выполнения упражнений.
Обоснование выбора исходного положения
Наименьшая нагрузка на поясничные позвонки и диски приходится в положении человека лежа на спние. В этом положении давление внутри диска соответствует нагрузке 25 кг. В положении на боку внутридисковое давление возрастает в 3 раза и составляет уже 75 кг. В положении стоя оно достигает 100 кг, а сидя с выпрямленной спиной — около 140 ке Если в положении стоя наклониться вперед, чтобы поднять предмет, лежащий непосредственно у ног, то на!рузка составит 150 кц если предмет находится впереди -220 кг. Наклон в положении сидя за предметом, расположенным вблизи стула, вызывает давление в 190 кг, а если предмет расположен далеко — 275 кг (Нордемар Р., 1991; Hall С.М.. 1999).
Приведенные биомеханические расчеты показывают, что для выполнения лечебных упражнений должны использоваться положения лежа на спиие, лежа на боку, лежа на животе и коленно-кистевое положение, при которых позвоночник ие испытывает гравитационных нагрузок. Кроме того, в положениях лежа мышцы освобождены от нагрузки по удержанию тела в вертикальном положении и имеют возможность лучше расслабляться после сокращения, а значит и лучше сокращаться при выполнении упражнения.
Дифференцированный подход к выбору лечебных упражнений A.Bergmark (1989) предлагает выделять локальные и глобальные мышцы туловища, основываясь на их роли в стабилизации позвоночника, Локальная мышечная система включает глубокие мышцы и глубокие порции отдельных мышц, которые имеют начаяо или прикрепление на поясничных позвонках.
Эти мышцы способны контролировать стабильность (жесткость) ПДС и положение (форму) поясничного отдела. Поясничные многораздельные мышцы (rnultifidus) с прикреплением на смежных позвонках составляют локальную мышечную систему. По опре-делнию A.Bergmark (1989), задние волокна косых внутренних абдоминальных мышц, которые вплетаются в тораколюмбальную фасцию, глубокая поперечная мышца живота также формируют часть локальной системы. Исключением является m. psoas major, функция которой, несмотря на прикрепление к позвонкам, состоит в сгибании бедра. Пивное назначение локальных мышц заключается в стабилизации поясничного отдела позвоночника. Моноартикулярные мышцы, отвечающие и контролирующие одно движение в суставе, идеально работают против действия сил гравитации, т.с. выполняют антигравитационную функцию. Наоборот, многосуставные мышцы обычно формируют часть синергических групп, действующих одновременно на несколько суставов иди областей позвоночника. Только локальные мышцы имеют значение в стабилизации позвоночника. Глубокие волокна поясничной части многораздельной мышцы незначительно изменяются в длине при движениях позвоночника. Это объясняется их близким проксимальным расположением к центру ротации поясничных суставов, что делает их неспособными принимать участие в движении. Кроме того, поперечно ориентированные волокна поперечной мышцы живота биомеханически не могут принимать участие в разгибании, флексии и боковом наклоне позвоночника. Таким образом, поперечная мышцаживотаи повсиич-ные многораздельные мышцы не обеспечивают двигательную функцию. Можно согласится с тем, что локальные ствбилизирующие мышцы не участвуют в движении нижележащего сустава, но обеспечивают прямую поддержку сустава в момент движения. Следует также отметить, что локальные мышцы, сухожилия и связки составляют систему биологического обратного моторного контроля (feedback motor control), который представляет в ЦНС информацию о состоянии двигательного сегмента позвоночника, его ствбихьнос-ти и правильности двигательного стереотипа (McCloskey, 1958). Любые нарушения правильного двигательного стереотипа, правильного рисунка движения в позвоночнике и его суставах за счет неадекватной работы саязоч-ного аппарата и мышц или болевого синдрома прнаодят к разнитию патологического
двигательного стереотипл с закреплением его в ЦНС. Этот механизм касается как позной стабильности, так и двигательного патерна.
Глобальная мышечная система — более поверхностные мышцы туловища, к которым относится наружная и внутренняя косые мышца живота, прямая мышца живота, латеральные волокна квадратной мышцы поясницы и разгибатели спины. Эти мышцы отвечают не только за движения позвоночника, но и за распределение нагрузки между [рудной клеткой и тазом. Главная функция глобальных мыши состоит в сохранении баланса (равновесия) при воздейстаии внешних сил повседневной двигательной активности. При хорошей функции глобальных мышц они как бы аккумулируют внешние нагрузки и уменьшают их воздействие на поясничный отдел позвоночника.
Установлена связь между дисфункцией локальных мышц и механической болью в спине, зависимость стабильности спины от состояния глубокой локальной мускулатуры и мышц пояснично-тазовой области. Нарушения в нервно-мышечном контроле состояния локальных мышц и связочного аппарата полемичного отдела позвоночника можно считать одним из основных факторов развития боли в спине (Panjabi М.М., 1994). Обеспечение продолжительной зашиты и поддержки позвоночника возможно при хорошем функциональном состоянии мышечной системы, постоянном поддержании их силы и выносливости. Очевидно, что физические упражнения являются базовым методом для увеличения силы и выносливости мышц. Предложено много методических подходов для реализации этих целей, однако следует подчеркнуть значение и методику воздействия на стабилизирующую функцию мышц. Только через понимание роли физических упражнений в стабилизации позвоночного сегмента можно эффективно решить проблему боли в спине.
В соответствии с технологией функционального лечения вертеброгенного болевого синдрома физические упражнения выполняются дифференцированно в зависимости от клинических проявлений мышечно-скелетной дисфункции. В таблице 621 представлена последовательность решения лечебных задач с помощью специальных упражнений.
Следует подчеркнуть, что мобилизация и вытяжение позвоночника выполняются только при стабильном ПДС и противопоказаны при нестабильности и компрессионном корешковом синдроме. При выраженном
спондиловртозе и спондилезе упражнения на вытяжение ПДС выполняются с незначительным усилием до болевых ощущений и только при наличии мышечно-тонического синдрома.
Профилактика боли в позвоночнике.
«Школа спины»
Наилучшим способом профилактики боли в спине или шее являются активный образ жизни и хорошая физическая форма (Нор-церман Е, 1991). Однако поддержание физического состояния при патологических изменениях в позвоночнике требует определенных уточнений, что называется ортопедическим или рациональным двигательным режимом. Рациональный двигательный режим включает освоение правильного выполнения двигательных навыков повседневной жизни, занятия адекватными видами физкультуры и спорта.
Рациональный двигательный режим
Само по себе положение сидя не обладает повреждающим действием, но оно обладает большим стрессовым воздействием ия позвоночник, чем положение стоя. Поэтому во время выздороаления необходимо ограничить время, в течение которого пациент находится в положении сидя. Облегчить сидение можно подкаадыванием под поясницу ваяика или небольшой подушки. Если это возможно, то лучше использовать для сидения стул со спинкой, имеющей выступ в области поясницы. Посоветуйте больным не сидеть долго и чаще менять положение тела. Мягкая прокладка под поясницей, подлокотники для поддержания веса тела и легкий наклон спинки стула назад сделают сидение более удобным.
Доказано, что даительное сохранение одной и той же позиции тела приводит к стойким изменениям внутридискового давления, которое вначале повышается, затем снижается и извращается, что изменяет диффузионные процессы по краям диска. Помповый механизм, который обеспечивает движение жидкости и обмен веществ в межпозвоночном сегменте, функционирует только при движениях туловища и регулярной смене состояний компрессии и декомпрессии дисков. Дневная активность человека должна обязательно включать изменения положения его тела с частыми фазами декомпрессии. Длительный период сидения (в машине, за столом, при чтении, перед телевизором) является частью нормальной дневной активности большинства людей. Причем д лительное нахождение за рулем автомобиля в известном
Таблица 6.21
Дифференцированное использование физических упражнений в зависимости от клинических проявлений
Задачи Характеристика упражнений Методические указания
Острая бол»: лежа на спине с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами
Расслабление разгибателей спины Легкое растяжение многораздельных поясничных МЫШЦ Постнэометрическая релаксация мышц поясничной области Упражнения, кифозируюцие и растягивающие ПДС Изометрическое напряжение 2—3 с, серии по 5—10 повторений, 3—5 раз вдень Амплитуда до боли
Подострая боль: лежа на спине
Мобилизация поясничного отдела Нормализация мышечного тонуса Улучшение периферического кровообращения Упражнения в кифозировании поясничного отдела Упражнения на самовытяженне позвоночника Упражнения на увеличение подвижности за счет рычаго кого усилия рук и ног Изометрическое напряжение локальных поясничных мышц Изометрическое напряжение мышц брюшной стенки Изометрическое напряжение мыши тазового лна Облегченные динамические упражнения ногами Свободные динамические упражнения руками Попеременно, одновременно 5-6-8 повторений с фиксацией ки-фозируюшего положения 2-3 с В медленном темпе плавно, до боли, 2—3 с, 5—10 ВОетореннЙ 4-6 раз в разном направлении 2-3 с, 5—10 повторений 30% максимального усилия 8—10 повторений, чередуя с изометрическими упражнениями для мышц спины 6—8 повторений, чередуя с дыхательными упражнениями
Лежа на животе с легким кифозированием (валик под живот)
Укрепление мышц спины (восстановление мышечной дисфункции) Изометрическое напряжение при разгибании спины Динамическое упражнение для ног Удержание 2—3 с, без переразгибания, 5—6 повторений 4-8 раз каждой ногой
Коленно-кистевое положение
Мобилизация и вытяжение позвоночника Укрепление мышц спины и живота, координация их работы Сидя на пятках Кифозирование за счет движений ноги Удержание правильного положения позвоночника при сохранении баланса при опоре на 3 точки На обе, преимущественно на правую (левую), по 5—6 раз Колено к правой (левой) руке, к подбородку, по 5-6 раз Следить за сохранением поясничного лордоза
Стоя
Восстановление осанки и тренировка постуральных мышц Упражнения на равновесие Тренировка баланса с уменьшением площади опоры, на неровных поверхностях, на балансировочных досках или на Баланс-системе с БОС Постоянный контроль осанки перед зеркалом, стоя у стены
Период ремиссии
Формирование мышечного корсета Изометрическое напряжение локальных ПОЯСНИЧНЫХ мышц Используются все исходные положения. Количество повторений увеличивается постоянно. Сила и время изометрического сокращения возрастают
Продолжение таблицы 6.21
Задачи Характеристика упражнений Методические указания
Повышение общей физической формы Динамические и статические упражнения для глобальных мышц Ходьба Езда на велосипеде Лыжные прогулки Плавание Динамические с отягощением упражнения для рук и ног С прямой спиной
смысле более опасно, поскольку в этом состоянии релаксация туловища часто сопровождается толчками и тряской, во время которых позвоночник испытывает приложение значительных внешних сил. Поэтому врачи настоятельно рекомендуют тем, кто осуществляет длительные переезды, время от времени выходить из машины и выполнять физические упражнения
Подъем предметов. Удерживайте то, что вы хотите поднять, как можно ближе к животу на уровне ниже пупка и поднимайте предмет путем разгибания ног по типу «присесть — встать», а не посредством сгибания и разгибания туловища. Удержание пакета молока ияи апельсинового сока на вытянутой руке оказывает на позвоночник такую же нагрузку, как удержание прижатого к животу предмета весом 12 кг. Также старайтесь не наклоняться вперед, не скручивать туловище и не поднимать предметы, находящиеся от вас на некотором удалении.
Конечно, и конституциональные факторы, и факторы внешней среды играют большую роль в манифестации заболеваний межпозвоночного диска, несоответствующий образ жизни и активные упражнения могут свести частоту и выраженность этих расстройств до минимума. В дополнение к общим мерам реабилитации, которую обычно начинают сразу же после того, как острые проявления днскогенного синдрома заканчиваются, должны быть предприняты и определены профилактические меры. Наши больные обучаются навыкам такого «профилактического» поведения в «щколе спины». Они учатся, как им надо сидеть, стоять, лежать, поднимать и переносить тяжести.
1. При попытке поднять объект не наклоняйтесь, а старайтесь присесть так низко, насколько это возможно.
2. При подъеме тяжестей стремитесь удерживать их как можно ближе к телу; для отдыха и разгрузки позвоночника кладите груз на колени.
3. При переноске тяжестей удерживайте их как можно ближе к телу в выпрямленных руках.
4. При работе с различными инструментами и устройствами используйте достаточную длину их рабочей части для того, чтобы избегать наклона вперед.
5. При длительном стоянии на ногах подкладывайте под одну ногу подставку для устранения поясничного лордоза.
6. При работе на коленях (на полу, на земле) ставьте одну ногу на ступню для стабилизации позвоночника.
Kramer (1986) предложил 14 предписаний «школы спины».
1. Ты должен двигаться и быть активным.
2. Ты должен держать свою спину прямой.
3. Ты до жен приседать при подъеме тяжестей.
4. Th не должен поднимать ничего тяжелого.
5. Ты должен удерживать тяжелый предмет на вытянутых руках и как можно ближе к телу.
б. Ты должен удерживать спину прямой во время сидения.
7. Ты не должен длительное время стоять на прямых ногах.
8. Ты должен сгибать ноги в коленях, когда лежишь.
9. Ты должен заниматься спортом, особенна плаванием и ездой на велосипеде.
10. Ты должен ежедневно выполнять изометрические упражнения для укретюния мускулатуры спины и шеи.
11. Ты должен носить комфортную обувь на невысокой каблуке.
12. Ты должен установить поверхность вашего рабочего места (стола, кресла) на удобную высоту.
13. Ты должен использовать спинку стула с небольшим изгибом для поддержки спины.
14. Ты не должен выполнять работы, связанные с запрокидыванием головы назад и с длительным положением рук выше головы.
Соблюдение рекомендаций, полученных в «школе спины», выработка правильного двигательного стереотипа способствуют профилактике возникновения боли в спние не меньше, чем физические упражнения.
Хорошая физическая форма требует регулярных физических упражнений. Регулярные
физические упражнении являются основой протективного мышечного эффекта для спины. Достаточное физическое состояние поясничных мыши достигается ежедневной 30-минутной ходьбой, стационарной ездой на велосипеде или плаванием с контролируемой частотой пульса, а также 20-минутным бегом трусцой по грунтовой дороге. Физическое состояние пациента будет еше лучше, если эти упражнения сочетать с выполнением ежедневной производственной, бытовой и рекреативной активностью на работе и дома. Оставаться активными настолько, насколько эта возможно, и выполнять упражнения каждый день — вот и все, что нужно для профилактики приступов поясничной боли в будущем.
Существует два основных правила, выполнение которых принесет наибольшую пользу: постепенность и регулярность. Когда пациент начнет ходить, ездить или плавать, он должен повышать нагрузки постепенно в течение нескольких дней или даже недель. Выполняя их регулярно, он должен довести их до определенного «оздоровительного» уровня.
Очень маяо видов спортивных занятий можно использовать для реабилитации и профилактики заболеваний межпозвоночныхди-сков, поскольку большинство из видов спорта требуют таких положений тела и движений, которые приводят к нестабильности дисков и смещению поврежденных двигательных сегментов в поясничном отделе позвоночника. Особенно в этом смысле травмогенными д ля дисков являются ротационные движения нагруженного позвоночника, находящегося в положении тотального кифоза всей спины. Эти движения характерны для таких видов спорта, как скоростной спуск на лыжах, теннис, гольф, метание диска, метание молота, спортивная гимнастика и др. (Zuldergold R.S., 1981).
Такое же положение позвоночника с тотальным кифозом является типичным для гребли на байдарках и каноэ, парусных гонок, езды на велосипеде. Шейная часть позвоночника испытывает большие нагрузки при борьбе, боксе и велосипедных гонках. Лицам, имеющим факторы риска развития заболеваний межпозвоночных дисков, заниматься данными видами спорта не рекомендуется.
Большинство видов спорта все еше не оценено адекватно с точки зрения их биомеханического воздействия на позвоночник. Известно, что спортгеная гимнастика, прыжки С трамплина, акробатика и тяжелая атлетика очень часто приводят к спондилолизу и спон -
дилолистезу, возможно, из-за частой и внезапной реклинацни позвоночника. Наиболее эффективным для рекреационной реабилитационной и профилактической активности в отношении заболеваний межпозвоночных дисков яаляется плавание. Но оно имеет и свой отрицательный эффект Плавание на груди (кролем), особенно при неправильной технике, ведет к гиперлордозу в шейном и поясничном отделах позвоночника с длительным сокращением разгибателей спины, что скорее плохо, нежели хорошо. Все другие плавательные движения руками и туловищем в теплой воде оказывают мобилизующее действие на двигательные сегменты позвоночника, не нагружая его по осн. В этом смысле очень полезно плавание на спиие. Движения без нагрузки на позвоночник укрепляют его мускулатуру и улучшают обмен жидкости и метаболитов в межпозвоночном сегменте.
Особенности восстановительного лечения при шейном болевом синдроме
Лечебные мероприятия, так же как и при поясничных синдромах, направлены на уменьшение боли, обусловленной спазмом мышц шеи и плечевого пояса, с последующим восстановлением стабильности шейного отдела позвоночника за счет укрепления мышц и правильного лаигательного стереотипа. Программа лечения предстаалена в таблице 6.22.
Все мероприятия в остром периоде могут усилить боль за счет раздражения нервных корешков в нестабильном двигательном сегменте. Анатомическое положение шеи и надплечий позволяет поддерживать и фиксировать шейный отдел позвоночника с помощью специального воротника типа Шанца ияи имеющихся в продаже шейных воротников других конструкций. При этом очень важно выбрать правильную высоту воротника, поскольку очень высокий воротник реклинирует шейный отдел позвоночника, что усиливает боль, а узкий позволяет шее сгибаться и разгибаться, что делает его применение неэффективным. Правильно подобранный шейный воротник имеет два терапевтических эффекта: иммобилизацию шейных позвоночных двигательных сегментов и снижение нагрузки на шейные диски и мышцы. Фиксация шейного отдела позволяет ограничить движения, вызывающие механическое раздражение нервных окончаний и чувствительных рецепторов задней продольной связки. Хорошо подогнанный воротник поддерживает спазмированные мышцы шеи и надплечий, разгружает шейный отдел
Таблица 6.22
Программа восстановительного лечения болевого синдрома е шейном отделе позвоночника
Острый болевой синдром
Задачи Средства Методические указания
Расслабление пара-вертебральных мышц Уменьшение боли Уменьшение отека мягких тканей, улучшение микроциркуляции Ортезирование Ношение воротника постоянно в течение дня
Массаж электростатическим полем аппарата *Хивамат*200» Дистально-каудальное воздействие вдоль шейного отдела с частотой 160 Гц, продолжительность 15 мин
Вакуумная терапия навипара-те «Вакотрон 560» Вакуумные электроды на трапециевидные мышцы Режим импульсный, время 20 мин
Фармакопунктура (новокаин. Це ль Т) через день Аппликации димексцда на болевой сегмент В проекцию остистых отростков и паравертебральные точки между ними на уровне Сц-Cvn, во 0,2 ых в каждую точку внутрикожно. На процедуру 2,2 мл 50% раствор, время не более 30 мин, 2-Зраза вдень
Примечание: другие виды аппаратной физиотерапии не показаны
Подострый болевой синдром
Растяжение, мобилизация позвоноч- Тракционная терапия Интермиттирующий режим, грузами 1—4 кг Время процедуры 10-15 мин
Мануальная терапия Ручная тракция, ПИР, МФР. 2-3 процедуры
Купирование болевого синдрома Улучшение кровообращении Интерференционный ток ТЭНС низкоинтенсивная с высокой частотой Две вары электродов паравертебрально, частота 200 Гц, режим непрерывный. Время 10 мин, интенсивность до вибрации Болмаие электроды паравертебрально, частота 80-100 Гц. Интенсивность по ощущениям пациента, время 20—30 мни
Ультразвуковая терапия Паравертебрально на болевой сегмент. Частота 1 мГц, режим переыенный/постоянный, интенсивность 0,4-0,б Вт/см3, время 10 мни
Ручной массаж шейно-воротниковой области По методике классического массажа
ЛГ с упражнениями на вытяжение, мобилизацию шейного отдела и расслабление мышц И.п. лежа на спине: повороты, наклоны головы, постизометрическое расслабление, динамические упражнения С участием мышц пояса верхних конечностей. И.п. сидя и стоя: динамические упражнение для мышечных групп пояса верхних конечностей
Хронический болевой синдром
Уменьшение болевого синдрома ТЭНС высокоинтенсивная с низкой частотой Ультразвуковая терапия Большие электроды паравертебрально Сод—Суп, частота 10-6 ГЦ. Интенсивность максимальная до видимой вибрации, время 20-30 мни Паравертебрально. Частота 1 мПц режим пере-менный/постоянный, интенсивность 0,1—0,4 Вт/см2, время 10 мин
Улучшение микроциркуляции Ручной массаж шейно-воротниковой области и по показаниям верхней конечности Подводный вихревой массаж общий По методике классического нассажа
Придопжение таблицы 6.22
Острый болевой синдром
Задачи Средства Методические указания
Формирование мышечного корсета, правильной осанки* Лечебная гимнастика Тренировка баланса Упражнения на повышение силы и выносливости мышц шейного отдела а пояса верхних конечностей, формирование правильногодвига-тельного стереотипа
Улучшение психоэмоционального состояния Сенсорная релаксация Аутогенная тренировка В сенсорной комнате Под контролем БОС аппарата Зен-Тренинг
Обучение* «Школа спины» Освоение рационального двигательного режима, правильной механики движения в быту
Примечание: задачи, обозначенные *, решаются в стационаре, если пациент не переводится в реабилитационное отделение.
позвоночника, передавая часть веса головы на плечевой пояс, и, таким образом, уменьшает боль. Однако постоянное или длительное ношение воротника приводит к инактивации мышц шеи и плечевого пояса, снижению их функционального состояния. Поэтому воротник следует носить в период обострения болевого синдрома, снимая на мочь не более 2—3 дней. Постепенно время ношения воротника уменьшается. Тонус мышц восстанавливается физическими упражнениями. В последующем рекомендуется фиксировать шейный отдел при длительной езде в машние, работе по уборке дома или на дачном участке.
По мере стихания болевого синдрома назначается легкий ручной массаж воротниковой зоны в сочетании с массажем электростатическим полем системы «Хивамат». Через 3—4 процедуры, при уменьшении боли в покое и при массаже, усиленному воздействию подлежат участки миелогеноза. Убольныхсдискогениы-ми шейными синдромами с успехом применяется массаж соединительной ткани. Любой вид массажа проводится в положении больного сидя с опорой предплечья на поверхность стола и слегка согнутой головой, опущенной на специальный подголовник или большую попушку, что обеспечивает максимальное расслабление мышц шеи и плечевого пояса.
Особенности тракционной терапии при заболеваниях шейного отдела позвоночника Тракционная терапия шейного отдела в последнее время представлена в основном ручной тракцией, в меньшей степени используются тракционные устройства. Это связано с тем, что даже минимальное увеличение межпозвоночного пространства при ручной тракции шейного отдела часто достаточно для эффективного уменьшения боли.
Эффективность тракционного воздействия объясняется:
• увеличением просвета межпозвоночных отверстий и дренированием паравертебрального венозного сплетения, что уменьшает отек нервного корешка;
• растяжением межпозвоночных связок и мышц;
• уменьшением компрессии суставных поверхностей и устранением сублюксации;
• уменьшением компрессионногодавления веса головы, изменением градиента давления между интрадисковым и экстрадис-ковым пространством, что улучшает проникновение жидкости внутрь диска.
Особенностями аппаратной тракции шейного отдела позвоночника являются:
- проведение процедуры на тракционном столе в положении лежа на спине с тракцией за голову или на специальном стуле в положении сидя (вертикальное вытяжение);
• максимальный груз до 10 кг, малые грузы (2—3 кг) при наличии ункоартроза;
• фиксация шейного отдела воротником типа Швнца в течение не менее 3 ч после процедуры.
Мануальная тракция действует кратковременно и восновном на межпозвоночные суставы, устанавливая их поверхности в нормальное положение и восстанавливая подвижность. Для лучшего расслабления мышц сочетают ручную тракцию по оси с приемами постизометрической релаксации и миофасциального расслабления.
Показания для использования других приемов мануальной терапии на шейном отделе весьма ограничены в связи с риском повреждения позвоночной артерии.
Лечебная гимнастика разработана и описана в работах З.В.Касвацде (1997), ТЕКузба-
шевой (2001). Задачами лечебной гимнастики являются: нормализация мышечного тонуса, восстаноаление правильного положения головы или шейного лордоза, правильного двигательного стереотипа на первом этапе лечения (после уменьшения болевого синдрома) и стабилизация шейного отдела позвоночника за счет формирования мышечного корсета в период реабилитации.
В процедуре ЛГ используются исходные положения: лежа, сидя, стоя. Специальными упражнениями являются изометрические напряжения мышц шеи и динамические упражнения с участием мышц пояса верхних конечностей. Упражнения на мобилизацию шейного отдела выполняются в положении лежа, очень плавно и в медленном темпе.
Учитывая анатомо-биомеханические особенности шейного отдела позвоночника, особенности клинических прояалений дегенеративного процесса противопоказаны на любом этапе лечения и реабилитации резкие движения головой, запрокидывание головы назад, длительная работа с поднятыми вверх руками, большие усилия при проведении тракционной терапии, грубые приемы мануальной терапии. Особой осторожности и динамического контроля за переносимостью процедур требует синдром позвоночной артерии, вертебробазилярная недостаточность, стеноз позвоночного канала.
6.4. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА (СТАТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ)
К статическим деформациям относят изменения ОДА, наиболее отчетливо выраженные в статической позе при стоянии (дефекты осанки, кифозы, гиперлордозы, сколиозы, плоскостопие и др.). Известно, что все статические деформации начинаются с фазы функциональной недостаточности нервно-мышечного аппарата, различаясь лишь по локализации этой недостаточности. Если деформация прогрессирует, мышечный аппарат изменяется морфологически — одни мышечные группы (фазические) растягиваются, а другие (постуральные) — укорачиваются, становятся менее эластичными, менее раств-жимыми; измеилется и эластичность связочного аппарата. Во второй фазе возникает закрепление деформации, вначале в небольшой степени, а затем в значительной. Эту фазу называют фазой фиксации деформации.
Третья фаза (костно-суставных изменений) сиязана с изменением скелета. Она может либо прогрессировать, либо фиксироваться в зависимости, прежде всего, от после
дующих изменений в нервно-мышечном аппарате больных.
Наилучших результатов от применения средств ЛФК следует ожидать во второй фазе функциональной недостаточности нервно-мышечного аппарата. В этих условиях следует изучить степень ослабленна тех или иных мышц, наметить и провести целенаправленную систему реабилитационных мероприятий для их укрепления. Те мышечные группы, которые в начале курсового лечения необходимо щадить, могут быть поставлены в условия охранительного режима, режима разгрузки от массы тела. Использование различных исходных положений позволяет достаточно рационально осуществлять щажение и стимуляцию нервно-мышечного аппарата.
В начале второй фазы (фиксации деформаций) успех лечения средствами ЛФК также может быть полным, однако в случае уже развившейся стойкой фиксации достигается обычно лишь частичный успех в устранении деформации.
В третьей фазе (костно-суставных изменений) средства ЛФК в основном могут помочь прекращению прогрессирования и способствовать возникновению разнообразных заместительных компенсаций.
Эффективность примеиення различных средств ЛФК зависит, следовательно, отфазы развития деформации. Однако эффективность может быть значительно повышена за счет обучения больных (даже с выраженными отклонениями) навыкам удержания тела и конечностей в тех или иных положениях и индивидуальному приспособлению к меняющимся условиям жизни (бытовые, производственные и др.). При этом мобилизуются компенсаторные механизмы за счет непораженных групп мыщц, сегментов туловиша или конечностей.
6.4.1. Сколиоз
Сколиоз — боковое искривление позвоночника, сочетающееся с его торсией, обус-лоаленное патологическими изменениями в позвоночнике и паравертебральных тканях (костная, нервно-мышечная и соединительная). Это наиболее часто встречающаяся деформация у детей.
Основное проявление любого сколиоза — искривление позвоночника во фронтальной плоскости. Оно редко бывает односторонним (так называемый тотальный сколиоз). Чаще наряду с небольшим искривлением вправо или алево формируется одно или два искриапения, обращенные выпуклостью
в противоположную сторону. Сколиоз приобретает S-образную форму. Кроме того, происходит скручивание позвоночника по вертикальной оси: при правостороннем искривлении по ходу часовой стрелки, при левостороннем — против часовой стрелки. При S-образном сколиозе торсия приобретает спиралеобразную форму, Этому сопутствуют формирование реберного горба и выстояние ребер кпереди на противоположной стороне передней поверхности грудной клетки. Изменения скелета в свою очередь вызывают изменения мышц, окружающих позвоночник, межреберных мышц , тазового пояса и др. Деформация трудной клетки ведет к изменениям в легких, нарушению ФВД, развитию нарушений в сердечно-сосудистой системе.
Современное лечение сколиотической болезни сводится к трем основным методам: мобилизация позвоночника, коррекция деформации и удержание коррекции. Это достигается с помощью средств ЛФК (физические упражнения, массаж, коррекция положением и др.), использования редрессирующих корсетов, гипсовых кроваток, специальных тяг ияи комбинированными способами, включающими в себя все перечисленные выше средства. Осноаиым методом лечения болезни в настоящее время принято считать комбинированный.
Детям младшего возраста (до 3 лет) чаще всего приходится назначать гипсовые кроватки, кварцевое облучение и ваииы для общего укрепления организма, массаж и занятия физическими упражнениями.
У детей старшего возраста достигнуть коррекции позвоночника гипсовой кроваткой не удается. После мобилизации позвоночника с помощью физических упражнений и массажа больший стау детей при прогрессировании деформации назначают ношение ортопедических корсетов.
Тракционное лечение с помошью петли Глиссона с применением боковых тяг, исправление деформации на специальных столах (Ловетта, Риссера) с последующим наложением гипсового корсета не всегда эффективны.
При тяжелых формах сколиоза рекомендуется использовать метод компенсации, предусматривающий выпрямление туловища не за счет мобилизации фиксированной части позвоночника, а путем создания компенсаторного искривления выше- и нижележащих отделов.
Метод компенсации по В.Д.Чиклину включает в себя три периода лечения:
период мобилизации — пассивные и активные упражнения, направленные на
укрепление мышц спины и увеличение подвижности в позвоночнике;
• период фиксации — компенсацию, достигнутую физическими упражнениями, сохраняют наложением на 2—3 мсс. гипсового корсета в положении больного стоя с одновременным вытяжением с помощью петли 1лиссона;
• период стабилизации — после снятия корсета достигнутое положение сохраняется с помошью физических упражнений и массажа, проводимых в течение года, съемного ортопедического корсета или хирургическим путем.
Вместе с тем, основной и наиболее трудной задачей, решение которой определяет успех лечения в целом, является не мобилизация и коррекция искривления, а стабилизация позвоночника в корригированном положении. Коррекция деформации, не подкрепленная мероприятиями, обеспечивающими стабилизацию позвоночника, неэффективна. Сохранению достигнутой коррекции с помошью средств ЛФК можно способствовать путем формирования нового статико-динамического стереотипа, адаптированного к вносимым в форму позвоночника изменениям. Изменение статико-динамического стереотипа осуществляется путем целенаправленного воздействия на выше— и нижележащие по отношению к основному искривлению звенья ОДА и регуляции соотношений тонуса сопряженных мышечных групп, принимающих участие в формировании осанки.
Лечение сколиоза, прогрессирующего вследствие асимметричного роста позвонков, направлено на регулирование процесса роста путем замедления его на выпуклой стороне дуги искривления позвоночника. Путем регулирования процессов роста можно добиться некоторого уменьшения торсионно-клино-видной деформации. «Управление» ростом является сутью патогенетического подхода к лечению больного сколиозом. Замедление роста на выпуклой стороне искривления достигается перераспределением нагрузок в позвоночнике. Перераспределение нагрузок обеспечивается ношением ортопедических корсетов, коррекцией осанки посредством избирательной тренировки мышц, изменения положения таза во фронтальной плоскости с помощью косков, набоек на обувь и др. Перераспределение статической нагрузки сопровождается изменением конфигурации позвоночника.
Использование лечебного действия физических упражнений при сколиозе должно
быть направлено в первую очередь на предупреждение его прогрессирования и, если исправление деформации не противопоказано, на коррекцию искриалений и скручивания позвоночника.
Для коррекции сколиоза необходимы растягивание мыши и связочного аппарата на стороне вогнутости позвоночника и укрепление мышц на его выпуклой стороне. Воздействие должно обеспечиваться с учетом зоны наибольшей выраженности искривления. При S-образных сколиозах необходимы коррекция каждого из сегментов деформации при максимальном ограничении подвижности в рядом расположенных сегментах позвоночника и одномоментная коррекция всех компонентов деформации — основного искривления, противоискривлений и скручивания.
Средства ЛФК
Корригирующие (исправляющие) упражнения — это упражнения, в которых даижения конечностей и туловища ияи отдельных сегментов тела направлены на исправление различных деформаций (например, позвоночника, стоп). Наиболее важны в этих упражнениях исходное положение, определяющее их строго локализованное воздействие, оптимальное сочетание изометрического напряжения и растягивания, формирование во всех возможных случаях незначительной гиперкоррекции порочного положения.
Исходное положение, из которого выполняется физическое упражнение, оказывает существенное влияние на его лечебное действие. Чем больше величина опорной поверхности и чем ниже расположен по отношению к ней общий центр тяжести тела в исходном положении, тем меньше нужно усилий для удержания равновесия, тем менее выражены обшефизиологические изменения. Поэтому положение лежа характеризуется наиболее низким уровнем вегетативных функций.
* Исходное положение лежа на спине, на животе, на боку позволяет добиться совершенной разгрузки ОДА от влияния тяжести тела: мышцы полностью освобождаются от необходимости удержания тела в вертикальном положении; обеспечивается разгрузка позвоночника от давления на него тяжести вышележащих сегментов тела.
Прн движениях, выполняемых головой, плечевым поясом, конечностями в этом исходном положении, мышцы туловища, создавая соответствующую опору, производят статическую работу. В таких случаях осуществля
ется тренировка мышц туловища на выносливость к статическим усилиям, что подготавливает пациента к длительным статическим усилиям при выполнении бытовых движений. Помимо этого, данные движения способствуют дозированной тяге мышцами различных костных отделов позвоночника. В исходном положении лежа можно добиться изолированного напряжения мышечных групп с выключением из работы мышц, не требующих укрепления. При выполнении упражнений в положении лежа, когда симметрично расположены одинаковые части тела, имеется возможность удерживать позвоночник в прямом положении.
После предварительной подготовки к дальнейшей тренировке выносливости к силовой работе применяются и другие исходные положения, которые сами по себе обязательно требуют статического напряжения мышечных групп. К ним относятся исходные положения с уменьшенной опорой, например, лежа поперек гимнастической скамейки или стоя на коленях с различным наклоном туловища вперед.
Исходное положение лежа на животе используется в основном для упражнений, направленных на укрепление мышц плечевого пояса и спины; исходное положение лежа на боку применяется для одностороннего укрепления мышц спины и живота; исходное положение лежа на спине рекомендуется для укрепления мышц живота.
• Коленно-кистевое исходное положение (стоя на четвереньках с опорой на колени и ладони рук), предложенное R.KJapp (1927), широко используется при лечении сколиозов. В этом исходном положении, так же, как и в исходном положении лежа, достигаются разгрузка мышц туловища от удержания массы тела и освобождение позвоночника от тяжести сегментов тела.
При опоре на таз и плечевой пояс позвоночник как бы «провисает» и, находясь в положении небольшого тотального лордоза, получает возможность наибольшей подвижности во всех отделах. Известно, что лордозиро-ванные сегменты позвоночника наиболее подвижны, поэтому изменением положения туловища по отношению к горизонтали можно создавать лордоз в различных отделах позвоночника для локального воздействия на мышцы и связочный аппарат данных отделов.
В этом И.П. можно вовлечь в ритмичную работу большее количество мышечных групп: в данном случае работа преимущественно
носит изотонический характер, положительно влияющий на обменные процессы в костно-связочном и нервио-мышечном аппаратах.
Для детей младшего возраста это исходное положение следует применять с осторожностью в связи с большой подвижностью позвоночника.
Коленно-кистевое исходное положение имеет три варианта:
• глубокое положение (стоя на четвереньках) — плечевой пояс значительно ниже таза, руки согнуты под прямым углом в локтевых суставах и поставлены шире плеч, предплечья перпендикулярны к полу, плечи параллельны (плечи и локти на одном уровне); голова поднята, бедра почти перпендикулярны к полу, спина прогнута, лопатки сближены.
Упражнения, выполняемые из этого исходного положения, преимущественно способствуют повышению подвижности верхнего отдела позвоночника на уровне Cj_vjj и Thi-iv!
• подуглубокое положение (стоя на четвереньках) — плечевой поле немного ниже таза, расстояние между кистями рук меньше и угол в локтевых суставах тупой.
Упражнения из этого исходного положения преимущественно повышают подвижность позвоночника на уровне Thy-vn!
• горизонтальное положение (стол на четвереньках) — плечевой пояс на одном уровне с тазом, руки поставлены несколько шире плеч, выпрямлены в локтевых суставах, пальцы выведены вперед, голова поднята, бедра перпендикулярны к полу, спина прогнута, лопатки сближены меньше, чем в предыдущих положениях.
Упражнения из этого исходного положения служат в основном для повышения по-даижности позвоночника на уровне Тущ-х-
Коленно-кистевые исходные положения используются для повышения ПОДВИЖНОСТИ различных отделов позвоночника. Это основано на том, что, меняя положение плечевого пояса по отношению к тазу, лордозируются различные отделы позвоночника. Отдел позвоночника, подвергнувшийся лордозирова-ниюпри выполнении даижения, оказывается наиболее подвижным.
В этих исходных положениях все движения следует проводить или только с махом руки без вытягивания ноги, или с махом руки и вытяги
ванием ноги, или с вытягиванием ноги без маха руки.
Движения в коленно-кистевом положении проводятся только симметрично.
Корригирующие упражнения предусматривают максимальную мобилизацию позвоночника, на фоне которой проводится коррекция дуги искривления с помощью специальных противоискривляющих (корригирующих) упражнений.
Асимметричные упражнения также основываются на принципе коррекции позвоночника, однако отличаются оптимальным воздействием на его кривизну, умеренным растягиванием мышц и связок на вогнутой дуге искривления и дифференцированным укреплением ослабленных мышц на выпуклой стороне.
В основе симметричных упражнений лежит принцил минимального биомеханического воздействия специальных упражнений на кривизну позвоночника. При проведении этих упражнений не требуется учет сложных биомеханических условий работы деформированной локомоторной системы, что снижает до минимума риск их ошибочного применения. Симметричные упражнения оказывают неодинаковое воздействие на симметрично расположенные мышцы туловища, которые в результате деформации позвоночника находятся в физиологически несбалансированном состоянии. На слабые мышцы туловища (например, длинные мышиы спины) при каждом симметричном движении должны приходиться повышенные функциональные нагрузки, вследствие чего они тренируются интенсивней, чем более сильные мышцы. Это — суть коррекции нервно-мышечного аппарата и создания уравновешенного «мышечного» корсета.
К корригирующим упражнениям следует отнести и воэдейстаие на боковой изгиб позвоночника: например, наклон туловища в сторону с противоупором руки, валика, корригирующей специальной рамы ЦИТО. Про-тивоупор в область выпуклости позвоночника дает возможность более рационально локализовать даижение в деформированном отделе позвоночника.
В занятиях рекомендуется использовать упражнения, направленные на тренировку подвздошно-поясничных мышц Целенаправленный подбор специальных физических упражнений, обеспечивающих тренировку этих мышц, оправдал себя при лечении грудопоясничного сколиоза. В тех случаях, когда выявляется контрактура подвздошно-поясничной мыщцы, следует использовать
упражнения, направленные на растяжение этой мышцы.
Прн деформации позвоночника торсия представляет собой основной дефект, так как ее следствием являются нарушение параллельности плечевого и тазового поясов, отклонение туловища от средней линии, появление реберного горба, тх. развивается декомпенсированный сколиоз. Нарушение параллельности плоскостей таза и плечевого пояса наступает тогда, когда поворот одного отдела позвоночника вокруг вертикальной оси не может быть компенсирован поворотом вокруг той же оси в другом отделе. Поэтому в занятия вводятся так называемые деторсионные упражнения, направленные на исправление имеющихся деформаций и профилактику возможных нарушений позвоночника.
При сколиозе I степени торсия обычно не наблюдается или она настолько незначительна, что применение деторсионных упражнений, как правило, не показано.
При сколиозе II степени, когда нарастает деформация позвоночника и грудной клетки (мышечный валик, реберный горб, отклонение туловища и др.), деторсионные упражнения следует применять с лечебной и профилактической целью, так как в этот период от деторсионных упражнений можно ожидать наибольшего лечебного эффекта.
При сколиозе III степени обычно наступают структурные изменения в самих позвонках и резкая деформация в реберных дугах с нарастающими изменениями в мышечно-связочном аппарате. Деторсионные упражнения прн этом препятствуют дальнейшей торсии.
Применение деторсионных упражнений рекомендуется начинать у детей с 6-7лет, когда они начинают более сознательно относиться к движениям и вводить волевые напряжения мыши (изометрического характера).
При деторсионных упражнениях ставятся следующие задачи:
вращение тел позвонков в сторону, противоположную торсии, в области сколиоза;
• коррекция сколиоза с выравниванием таза;
• растягивание сокращенных и укрепление растянутых мышц в поясничной и грудной областях.
При выполнении деторсионных упражнений с целью воздействия на какой-либо отдел позвоночника важно не вызвать вращения позвонков в других отделах. Поэтому необходимо участки, свободные от воздействия, фиксировать в плоскости. Деторсионные уп
ражнения применяются с соблюдением точного положения туловища на плоскости. Для эффективного воздействия лучше их проводить в горизонтальном положении. Исключение функционального блока в ПДС в данном положении увеличивает свободу даижений между позвонками и в большей амплитуде происходит раскручивание позвоночника, чему также способствует наступающее расслабление мышц, окружающих позвоночник.
Деторсионные упражнения можно проводить не только в горизонтальном положении, но и на наклонной поверхности, и в висе на гимнастической стенке. Деторсия в этих случаях сочетается с умеренным растяжением на наклонной плоскости и более сильным воздействием в висе. Наименее выгодным можно считать применение деторсионных упражнений в исходном положении стоя, которые требуют удержания туловища в вертикальном положении, равновесии (рис. 6.1,6.2).
Разгрузка позвоночника является необходимым условием для специального и локального воздействия на него. Наиболее распространенное разгрузочное положение—это горизонтальное (лежа и стоя на четвереньках). Позвоночник нередко сравнивают с мачтой, которая удерживается натяжением мышц, как канатами. В положении лежа снимается натяжение мышц и позвоночнику можно придать соответствующее положение; изменяется центр тяжести, а тело приобретает наибольшую площадь опоры, обеспечивающую устойчивое равновесие. В положении стоя на четвереньках точки прикрепления мышц сближаются, мышцы и связки расслабляются, и позвоночник как бы «умеренно провисает».
Положение разгрузки не только позволяет более эффективно воздействовать на зону костной деформации, но и улучшает крово-и лимфообращение в окружающих мышцах и связках.
Разгрузку позвоночника рекомендуется комбинировать с тракционным лечением на наклонной плоскости или на гимнастической стенке.
Существует два вида вытяжения—пассивное и активное (динамическое). К первому относится длительное нахождение пациента на ровной кушетке или функциональной кровати с поднятым или опущенным головным концом. При этом используют продольное или поперечное вытяжение. Продольная тяга осуществляется с помощью манжетки, надеваемой на тазовый пояс (масса груза 5-10 кг). При резком отклонении туловища наклады-
Рис, 6.1. Деторсионные упражнения:
а — комбинированное упражнение при правостороннем грудном и левостороннем поясничном сколиозе; б — упражнения при левостороннем поясничном сколиозе (на наклонной плоскости).
ваются боковые тяги во взаимно противоположном направлении. В продольном направлении мышцы и связки растягиваются в большей степени, освобождая межпозвоночные диски от сдавления, что увеличивает объем движений в зоне деформации. Разновидностью пассивного вытяжения является использование наклонной плоскости, смешвиных и чистых висов на гимнастической стенке.
Ко второму относится активное вытяжение, которое достигается с помощью специальных упражнений. Например, «продвижение» туловища вперед из исходного положения лежа на животе, как бы вытягиваясь с подтягиванием подбородка вперед. Нз исходного положения стоя, с опорой рук на тазовый поле и вытягивание туловища вверх; стоя, поднимание рук вверх с колебательными движениями туловища, растягивая позвоночник.
Вытяжение оказывает положительное действие при торсии позвоночника. препятствуя его развитию.
Прн проведении процедуры тракционного лечения рекомендуется соблюдать определенную последовательность: горизонтальная плоскость — наклонная плоскость — вертикальная плоскость (гимнастическая стенка). Вытяжение целесообразно сочетать с корри
гирующими упражнениями путем симметричного и асимметричного воздействия.
В терапии сколиотической болезни используются, помимо активной коррекции, средства пассивной коррекции.
К средствам пассивной коррекции относится лечение положением, которое оказывает положительное воздействие на связочно-мышечный аппарат деформированного позвоночника и закрепляет достигнутый физическими упражнениями корригирующий эффект.
Для проведения коррекции бокового искривления пациента укладывают на бок и затем подкладывают ватномарлевый валик пол выпуклую часть деформированного отдела позвоночника.
• При нерезко выраженной деформации позвоночника (I—II степень) используется позиция пациента с асимметричным положением верхних и нижних конечностей. Например, при искривлении в поясничном отделе влево и в грудном вправо пациента укладывают на живот с отведением левой ноги и выпрямлением левой руки.
Коррекцию положением следует использовать в тех случаях, когда пациенту противопоказана мобилизация позвоночника.
Рис. 6.2. Варианты упражнений, направленные на вытяжение позвоночника.
Другим средством восстановительного лечения, играющим при сколиотической болезни роль пассивной коррекции, является массаж. Массаж подготавливает нерано-мышеч-ный аппарат пациента к физическим упражнениям и усиливает достигаемое ими физиологическое действие на организм. Массаж рекомендуется начинать с грудного отдела позвоночника. В области реберного горба он носит тонизирующий характер. Кроме приемов поглаживания и растирания, применяются разминание, похлопывание и вибрация. Длинные мышцы спины на стороне сколиоза массируют в основном приемами растирания и похлопывания. Большое значение придается укреплению мышц брюшного пресса. В связи с изменением положения тазового пояса резко изменяется соотношение тонуса мышц живота, особенно страдают косые мышцы (гипотрофия). Для укрепления мышц применяются обычные приемы массажа.
Общеукрепляющая гимнастика. Задачи — оздоровление, укрепление опорно-двигатель
ного аппарата и общего физического состояния детей.
Для решения поставленных задач, помимо активного даигательного режима, игр, элементов спорта, использования естественных факторов природы, широко применяются физические упражнения общеукрепляющего характера. Подбор физических упражнений для повышения силовой выносливости мышц должен содержать элементы растягивания и расслабления их. Это те составные части, которые улучшают кровоснабжение мышц и способствуют их равномерному укреплению.
В начале курса следует укреплять ослабленные мышцы, а позднее переходить на развитие их выносливости.
При развитии выносливости мышц используются изотонические и изометрические упражнения, упражнения с дозированным сопротиалением (с последующим расслаблением мышц) (рис. 6.3).
Рис. 6.3. Физические упражнения, выполняемые в и.п. — лежа:
а—имитация плавания стилем «брасс»; б — динамическое упражнение с использованием гимнастической палки и мяча; в — статическое удержание прямой ноги в течение 5—7 с.
К общеукрепляющим упражнениям также относятся упражнения на подтягивание, движения, направленные на расширение грудной клетки и усиливающее дыхание и кровообращение (например, умеренный бег, подвижные игры, приседания и др.), укрепление мышц плечевого и тазового поясов, конечностей и туловища.
Упражнения, развивающие силовую выносливость мышц, должны чередоваться с упражнениями, вызывающими меньшую нагрузку, или включать кратковреченный отдых.
Элементы растягивания и расслабления способствуют нормализации сократительной способности мышц. Растяжения мышц добиваются как специальными упражнениями, так и на гимнастических снарядах. Они применяются, когда необходимо растянуть сокращенные мышцы, например на противоположной стороне искриаления.
Воздействие растяжением является одним из дополнительных способов выравнивания тонуса мышц обеих сторон.
Расслабление мышц следует вводить после упражнений на усилие, изометрического напряжения и после висов (на перекладине, гимнастической стенке). Оно обеспечивает мышцам необходимый отдых и при выполнении движений исключает ненужное напряжение, которое затрудняет кровообращение.
Повышение выносливости мышц, усиление их тонуса и увеличение силы ведут к созданию «мышечного корсета», который будет препятствовать дальнейшему искривлению позвоночника, улучшит осанку и создаст условия для более правильного роста позвонков.
Для повышения эффективности терапии сколиотической болезни максимально используется включение при упражнениях различных анализаторов (зрительного, слухового, тактильного, проприоцептивного и др.), в связи с чем проводятся занятия перед зеркалом, у стены и гимнастической стенки.
На заключите льном этапе для закрепления правильной осанки применяется тренировка с сохранением правильного положения тела при различных положениях и движениях, выполняемых с помощью тонких мышечных и суставных ощущений (например, сохранение правильной осанки с закрытыми глазами). Таким образом, достигается сохранение правильной осанки по требованию врача (педагоге, родителей) с ориентировкой на мышечно-суставное чувство. Значительное место отводится в занятиях и специально подобранным играм, которые можно условно разделить на три группы: 1) игры с принятием правиль
ной осанки по сигналу; 2) игры с принятием правильной осанки по заданию; 3) игры с непрерывным правильным удержанием тела. Лечебное плавание рекомендуется всем пациентам, страдающим сколиотической болезнью, независимо от тяжести деформации, прогноза, течения заболевания и вида лечения. Плавание противопоказано в случаях нестабильности позвоночника с разницей между углом искривления на спондилограмме в положении лежа и стоя более 10—15°.
Задачи физических упражнений: разгрузка позвоночника; воспитание правильной осанки и улучшение координации движений; увеличение силы и выносливости мышц туловища и конечностей; улучшение функции кардиореспираторной системы; закаливание организма; профилактика психоэмоциональной нагрузки.
При проведении лечебного плавания следует учитывать следующее:
• подбирать физические упражнения и стиль плавания только индивидуально;
• учитывать при подборе исходного положения и специальных корригирующих упражнений тип сколиоза, степень искривления, изменения позвоночника в сагиттальной плоскости (кифозирова-ние или лордоз грудного отдела), состояние мышечной системы и уровня физической и функциональной подготовленности, наличие сопутствующих заболеваний других органов и систем, не являющихся противопоказанием к плаванию;
исключать упражнения, мобилизирую-щие позвоночник, увеличивающие его подвижность (гибкость), вращающие позвоночник с колебаниями вокругвер-тикальиой оси туловища, использование приспособлений для пассивного вытяжения позвоночника;
• осторожно использовать упражнения деторсионного характера в связи с тем, что их выполнение технически очень сложно и неправильно выполненное принесет только отрицательный результат, заключающийся в увеличении торсии и нестабильности позвоночника;
• воспитывать правильное сочетание движений конечностей с дыханием, тренировать увеличение времени скольжения с самовытяжением позвоночника.
Основным стилем плавания для лечения сколиотической болезни является «брасс» на груди с удлиненной паузой скольжения.
во время которой позвоночник максимально вытягивается, а мышцы туловища статически напряжены. Прн этом стиле плавания плечевой поле располагается параллельно поверхности воды и перпендикулярно движению, движения рук и ног симметричны, проводятся в одной плоскости
Возможности увеличения подвижности позвоночника и вращательных движений туловища и таза при этом стиле минимальны.
При плавании стилями «кроль», «баттерфляй» и «дельфин» во время даижений рук возникают вращательные движения в позвоночнике и движения в поясничном отделе в переднезаднем направлении, увеличивающие мобильность позвоночника и скручивающий момент. Поэтому в чистом виде эти способы плавания не могут применяться у пациентов с патологией позвоночника. Вместе с тем стиль плавания «кроль» — наиболее физиологически приближен к ходьбе, с него начинается обучение плаванию.
В стиле «баттерфляй» ноги работают брассом, а в стиле «дельфин» — соединены вместе, поэтому при толчке ногами происходит активное сгибание—разгибание в полемичном отделе позвоночника. В саязи с этим стиль «дельфин» не рекомендуется при деформации позвоночника. При выраженном увеличении грудного кифоза возможно 40% времени занятий отводить плаванию стилем «брасс».
Подбор плавательных упражнений учитывает степень сколиоза.
При сколиозе I степени используются только симметричные плавательные упражнения: «брасс» на груди, удлиненная пауза скольжения, «кроль» на груди для ног, про-плывание скоростных участков (под контролем функциональных проб).
При сколиозе I—Ш степени задача коррекции деформации вызывает необходимость применения асимметричных исходных положений.
При сколиозе IV степени на первый план выдвигается задача не коррекции деформации, а улучшения общего состояния организма, функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем. В связи с этим используют, как правило, симметричные исходные положения. Особое внимание уделяют дыхательным упражнениям, а для тренировки сердечно-сосудистой системы и повышения силовой выносливости мышц рекомендуется проплывать короткие отрезки на скорость.
Задачи ЛФК при различных степенях сколиоза:
• повышение общего состояния и психоэмоционального тонуса больного;
• укрепление ослабленных мышц с увеличением их силовой выносиивости и созданием «мышечного корсета»;
• улучшение деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем;
• воспитание правильной осанки: а) выработка суставно-мышечного чувства, обучение активной коррекции туловища с самовытяжением; б) обучение навыкам самокоррекции искривлений позвоночника, плечевого и тазового поясов; в) дифференцированное воздействие на мышцы в зоне выпуклости и вогнутости искривления в грудном и поясничном отделах позвоночника; г) тренировка равновесия, координационных движений;
• восстановление динамического стереотипа.
Сколиоз I степени. В начале курса лечения пациенты должны заниматься в исходном положении лежа, создавая все условия к исключению нагрузки на позвоночник. Физические упражнения состоят главным образом из симметричных даижений с целью укрепления ослабленных мышц (особенно разгибателей туловища, ягодичных мышц и мышц брюшного пресса). Наряду с общеукрепляющими упражнениями симмегричного характера в ряде случаев бывает необходимо ввести в комплекс ЛФК упражнения на отдельные ослабленные мышцы спины и корригирующие упражнения для зоны искривления. Рекомендуется коррекция позвоночника путем вытяжения, которое достигается самовытяжением в исходном положении стоя и лежа, на наклонной плоскости. Вытяжение не следует применять у детей со слабой мышечной системой и повышенной подвижностью позвоночника.
Сколиоз II степени. При активном напряжении мышц спины сколиотическое искривление не выравнивается. В положении лежа деформация полностью не исправляется. Угол искривления на рентгенограмме составляет от 11 до 30°.
В комплексной терапии применяются следующие средства ЛФК: дифференцированная методика ЛГ, массаж, гипсовая кроватка (в раннем возрасте), вытяжение, давление на область дуги сколиоза (руки методиста, мешочки с песком, валики и др.), коски под стопы, ортопедические корсеты и др.
С появлением торсии в поясничном отделе и некоторого западения мышц на противоположной стороне сколиоза, увеличении дуги искривления и выпячивании реберных дуг, отклонении туловища средства ЛФК должны быть направлены на устранение этих нарушений. К таким средствам относятся общеукрепляющие и дыхательные упражнения, упражнения на противоискривление, деторси-онные упражнения и на растягивание сокращенных мышц, воспитание активной коррекции и осанки, дифференцированный массаж мышц спины, груди и живота.
Асимметричные исходные положения для выполнения упражнений подбираются индивидуально с учетом деформации позвоночника в сагиттальной плоскости.
Не рекомендуются движения, напраален-ные на коррекцию дефекта путем мобилизации позвоночника (упражнения, висы, вытяжение и др.). Достигнутая таким образом коррекция в дальнейшем может смениться бурным прогрессированием сколиоза (Кон И.И. и др., 1989).
При грудопоясничном типе сколиоза достаточно эффективна тренировка поясиич-но-подвздошной мышцы на вогнутой стороне позвоночника. Коррекция сколиотического искривления достигается за счет уменьшения наклона поясничного отдела на стороне тренировки, что ведет к уменьшению дуги ис-криаления.
Методика, предложенная И.И.Коном, заключается в следующем: исходное положение больного — лежа на спине, бедро согнуто под углом 90°, голень по отношению к бедру также согнута под углом 90°. На нижнюю треть бедра надевают манжетку, соединенную через блок с грузом. Тренировка осуществляется за счет сгибания бедра с последующим приведением его к животу. Рекомендуется начинать с 15—20 движений при массе груза 3—5 кг в зависимости от силы мышц больного. Затем очень медленно увеличивают число сгибаний при том же грузе (за 3 мес. количество движений удваивается, за 6 мес. — утраивается). Втсрой вариант тренировки — так называемый изометрический: исходное положение — то же, но больные удерживают груз в 2—3 раза больший в течение 10 с, не производя ногой никаких движений. Постепенно время удержания груза увеличивается (за 3 мес. — в 3 раза, за 6 мес. — в 6 раз).
Тренировка подвздошно-поясничной мышцы особенно показана при значительной разнице е длине дуги искривления на рентгеновских снимках в положении лежа и стоя.
В тех случаях, когда вершина искривления находится ниже Lt, подвздошно-поясничная мышца растягивается на выпуклой стороне дуги, следуя за искривлением поясничного отдела позвоночника. Тренировка подвздошно-поясничной мышцы противопоказана, поскольку напряжение мышцы на вогнутой стороне будет способствовать увеличению искривления, а напряжение ве на выпуклой стороне — увеличению наклона нижнепоясничного отдела позвоночника. Неблагоприятное влияние будет оказывать тренировка подвздошно-поясничной мышцы и при комбинированных формах сколиоза с вершниой искривления Ln и ниже.
Широко используются в режиме дия элементы спорта и оздоровительной физической культуры (ходьба на лыжах, катание на коньках, подвижные игры, плавание, волейбол, баскетбол и др,). На уроках физического воспитания исключаются движения, связанные с наклонами, резкими поворотами туловища и прыжками
Сколиоз III степени (угол искривления составляет от 31 до 50°) чаще является фиксированной формой: развиваются резкая торсия, реберный горб, западение ребер и формирование мышечных контрактур. Средства ЛФК направлены главным образом на улучшение общего состояния больного, повышение психоэмоционального тонуса, воздействие специальными упражнениями на паравертебральные мышцы, косые мышцы живота, тазового пояса, на гиперкоррекцию позвоночника, дыхательные и умеренные деторсион-ные упражнения. Рекомендуется массаж, который должен сочетаться с редрессирующими приемами. Массаж применяется после корригирующих упражнений (см. рис. 6.4). Прн назначении корригирующего лечения следует освобождать детей от занятий физической культурой в школе.
Мануальная терапия
Вмешательство в биомеханику позвоночника ие должно быть массированным. Коррекция искривления должна осуществляться постепенно. Преимущество мануальной терапии (МТ) в осуществлении мобилизации искривленного отдела позвоночника — в возможности избирательно локально и целенаправленно воздействовать на любой ПДС, при этом на выше- и нижележащие сегменты оказывается минимальное воздействие. Локальность воздействия обеспечивается благодаря использованию дифференцированной методики МТ.
Рис. 6.4. Схема клинического дифференцированного массажа при сколиозе
II—III степени (по А М.Рейзману).
А — вид сзади; 1 - расслабление и растягивание верхней порции трапециевидной мышцы, 2 - укрепление длинных мыши в |рудной области, реберного выступа и снижение его высоты ритмическим надавливанием на ребра; 3 - расслабление и растягивание запавших мышц в области поясничной вогнутости; 4 — стягивание крыла подвздошной кости; 5 — укрепление мышечного валика, снижение его высоты и формирование талии; 6 — расслабление и растягивание межреберных мышц и связок в области грудной вогнутости, 7 — оттягивание угла лопатки; 8 — укрепление мышц над лопаткой и верхней порции трапециевидной мышцы.
Б - вид спереди: ] — укрепление мышц плечевого пояса; 2 — укрепление мышц в области переднего реберного горба и выравнивание его надавливанием по направлению кзади; 3 — укрепление мышц брюшного пресса; 4 — выравнивание реберных дуг захватыванием их от позвоночника и направляя кпереди; 5 — расслабление грудных мышц и оттягивание плеча назад.
Методика МТ заключается в придании позвоночнику такого положения, при котором происходит замыкание позвоночных сегментов, находящихся выше и ниже того, на котором выполняется манипуляция (окклюзия позиционированием). Кроме того, используются приемы поддержки и противо-удержания, заключающиеся в фиксации одного из позвонков, входящих в манипулируемый сегмент, и усиление движения второго
позвонка путем контактного воздействия на остистый или поперечный отростки или соответствующие ребра.
Эта методика позволяет осуществить мобилизации позвоночника целенаправленно на нужном уровне определяемых на основе оценки особенностей формы позвоночника и результатов исследования межпозвонковой подвижности (мануальная диагностика). При выполнении ротационных манипуляций следует
учитывать противоположную направленность торсии в основной дуге искривления и проти-вонскривления при выполнении ротации на протяжении всей дуги искривления (при условии сохранения достаточной ес подвижности), уменьшая ротацию в сегментах верхней половины дуги, увеличивают ротацию в сегменте нижней половины последней.
Методика МТ предоставляет возможность раздельно воздействовать на ПДС верхней и нижней половины дуг искривления, осуществляя мобилизацию сегментов верхней и нижней половины дуги искривления в противоположных направлениях.
Именно такой порядок проведению мобилизаций необходим также в силу закономерностей изменения мышц-ротаторов позвонков при сколиозе в связи с особенностями их участия в удержании вертикальной позы (напряжение поперечно-остистых мышц на выпуклой стороне в верхней половине дуги искривления и на вогнутой стороне — в нижней половине дуги).
Массаж применяется после корригирующих упражнений. При назначении корригирующего лечения следует освобождать детей от занятий физической культурой в школе.
Методические рекомендации:
• тракционные манипуляции при сколиозе применять не рекомендуется. Применение приемов мягкой мобилизации в направлении экстензии оправдано только в случае необходимости коррекции кифотического компонента деформации, так как разгибательные манипуляции могут привести к резкому увеличению мобильности ПДС во всех направлениях;
• в связи с тем, что развитие сколиоза сопровождается закономерным формированием ограничения подвижности в одних ПДС и компенсаторной гипермобильностью других, важно следование одному из основных принципов МТ — проведению лечения на основе исследования межпозвонковой подвижности и воздействию только на ПДС, в которых выявлено функциональное блокирование, при исключении воздействия на гипермобильные сегменты;
• развитие сколиотической деформации сопровождается миоадалтивными постуральными реакциями, приводящими , к перераспределению тонуса параверте-
бральных мышц, — повышению тонуса и укорочению мыши одной стороны, гипотонии и растяжению симметрич
ных мышц другой стороны. При отклонении таза от средней линии в процессе статической компенсации искривления происходит перестройка соотношений тонуса мышц нижних конечностей. Со временем постуральные миоадап-тивные реакции закрепляются в виде устойчивого статико-динамического стереотипа. Постоянная функциональная перегрузка мышц, саязаниая с мио-адаптивными реакциями, приводит к появлению в них дистрофических изменений (очаги уплотнения, болезненность в триггерных точках и др.). Мышечные изменения препятствуют коррекции деформации позвоночника, поэтому для получения устойчивых результатов лечения в работе на мышцах требуется использовать приемы ПИР.
Обшие принципы коррекции мышечных нарушений — снижение тонуса и растягивание укороченных мышц, препятствующих коррекции искривления, и укрепление мышц, обеспечивающих удержание коррекции;
• в области первичной дуга искривления чаще всего определяются структурный компонент деформации и органически обусловленная фиксация искривления, в то время как противоискривления могут длительное время оставаться чисто функииоивльными. Поэтому в начальной стадии сколиоза на уровне вторичных дуг искривления функциональные блоки и укорочения постуральных мышц часто устраняются самопроизвольно при коррекции первичной дуги. Позднее, при развитии деформации тел позвонков и органически обусловленной фиксации вторичных искривлений, коррекция первичной и вторичной дуг должна проводиться параллельно;
• состояние статической компенсации искривления позвоночника — важнейшая биомеханическая характеристика, учитываемая при выработке тактики терапии сколиоза.
Индекс стабильности Казьмина определяется отношением величины угла искривления позвоночника в положении пациента лежа к величине угла искривления в положении стоя;
18(Г — а,
180° -а,,
где а — угол искривления в положении пациента лежа, а| — угол искривления в положении стоя.
Статическая декомпенсация—это фактор прогрессирования сколиоза, поэтому одной из основных задач в терапии сколиоза считается устранение статической декомпенсации. Достижение компенсации позволяет уменьшить нагрузку на вогнутой части искривления позвоночника. Если первичная дуга преобладает над вторичными и величина вторичных дуг не обеспечивает статической компенсации, следует начинать лечение с основной дуги, не касаясь вторичных. При компенсированном сколиозе коррекция первичной и вторичных дуг проводится параллельно (Веселовский В.П., 1990; СотниковА.А. идр., 1993; Fischer, 1990; идр.);
• реберно-позвоночные сочленения на стороне выпуклости грудной дуги искривления обычно блокированы в направлении адоха, а на стороне вогнутости ~ в направлении выдоха. В соответствии с направлением ограничения подвижности ребер определяется направление их мобилизации.
В процессе лечения сколиоза каждый последующий этап коррекции деформации позвоночника осуществляется с учетом оценки результатов предыдущего, поэтому при каждой процедуре МТ, прежде чем будет выполнено очередное вмешательство, необходимо вновь исследовать двигательную функцию.
Важная роль отводится также аутостабилизации позвоночника путем создания локальной миофиксацни, которая создается нацеленными упражнениями с изометрическим напряжением (без последующего растяжения)
Противопоказания к назначению МТ; не рекомендуется вмешательство на ЦДС, включающих аномальные позвонки, особенно если аномальный позвонок находится на вершине дуги искривления (что характерно для врожденных сколиозов); сколиозы, развившиеся на почве односторонних реберных или позвоночных конкресценций; нецелесообразно применение мобилизационных и манипуляционных приемов при паралитических сколиозах; сколиозы, развивающиеся на почве травм, опухолей, инфекционных поражений позвоночника; тяжелые формы остеопороза тел позвонков; наличие признаков тяжелых осложнений сколиоза (компрессия спинного мозга, ищемическая или компрессионная миелопатия и др.); конституциональная гипермоб ияьность.
Проведение манипуляций на аномальных сегментах приводит к развитию плохо поддающихся лечению гипермобияьности или неста
бильности, вызывающей стойкий болевой синдром. Помимо этого, велика опасность травмирования позвоночника на уровне расположения аномалии и развития тяжелых неврологических осложнений.
МТ, как и другие методы физиотерапевтического лечения, при тяжелых формах сколиоза для коррекции деформации и прекращения ее прогрессирования неэффективна. Попытка коррекции деформации методом МТ при сколиозе II—III и III степени не приводит к успеху, более того, она может вызвать серьезные осложнения (Статников А.А и др., 1993).
6.4.2. Нарушения осанки
Осанкой принято называть привычную позу непринужденно стоящего человека, которую он принимает без излишнего мышечного напряжения.
Факторами, определяющими осанку человека, являются форма позвоночника и грудной клетки, положение головы, пояса аерхних и нижних конечностей, угол наклона таза. Важную роль играет степень развития мускулатуры, но не столько ее максимальные силовые возможности, сколько равномерность распределения тонуса мыши тела. Определенный вклад в особенности осанки вносят эластические свойства капсульно-связочных и хрящевых структур суставов позвоночника, таза, нижних и верхних конечностей.
Физиологические изгибы позвоночника (шейный и поясничный лордозы, грудной и крестцовый кифозы), эластичные межпозвоночные диски обеспечивают рессорные функции позвоночного столба, предохраняющие головной и спинной мозг, внутренние органы от излишних сотрясений, а также увели-чиваютустойчивость и подвижность тела. Физиологические изгибы позвоночника формируются в процессе развития двигательных навыков ребенка и определяются характером изменений тонуса его мышц, а их выраженность во многом зависит от угла наклона таза При увеличении угла наклона таза позвоночный столб для сохранения вертикального положения тела сгибается и соответственно увеличиваются поясничный лордоз, а также компенсаторно и расположенные выше изгибы. При уменьшении угла наклона таза изгибы позвоночного столба соответственно уменьшаются. Аналогичный механизм имеет место и в изменениях положения позвоночника во фронтальной плоскости. Однако в двнной плоскости любой изгиб позвоночника имеет характер патологического состояния.
Нормальная осанка характеризуется симметричным расположением частей тела относительно позвоночника, и ее признаками являются:
• среднее положение линии остистых отростков;
• нормальные физиологические кривизны позвоночника;
• прямое положение головы и одинаковые углы, образованные боковой поверхностью шеи и надплечьем;
• углы лопаток расположены на одной горизонтальной линии, сами лопатки—на одинаковом расстоянии от позвоночника, прижаты к туловищу;
• симметричность треугольников талии (пространство между боковой поверхностью тела и внутренней поверхностью свободно опущенной вниз руки);
• грудная клетка симметрична относительно средней линии, при осмотре спереди и сзади не имеет западений или выпячиваний. Как правило, молочные железы у девушек и соски у юношей находятся на одном уровне;
• симметричен живот, брюшная стенка вертикальна, пупок находится на передней срединной линии;
• угол наклона таза находится в пределах 35—55". Он меньше у мужчин, чем у женщин.
Дефекты осанки. Отклонения от нормальной осанки принято называть нарушениями, или дефектами, осанки. Нарушения осанки не являются заболеванием.
Нарушения осанки связаны с функциональными изменениями опорно-двигательного аппарата. В большинстве сяучаев они обусловлены неправильной рабочей позой, слабым физическим развитием, врожденной патологией ОДА и др. Определенное значение имеют болезни, перенесенные в раннем детстве. Наиболее часто нарушения осанки формируются в период первого ростового скачка в дошкольном возрасте и, особенно, при пубертатном скачке роста у подростков. В более старшем возрасте осанка изменяется в связи с дистрофическими процессами в суставах тела, в межпозвоночных лисках, сопровождающимися неврологическими синдромами, в том числе, и болевым, прогрессирующим ослаблением мышц.
Мягкие дефекты головного мозга, сопровождающиеся даже небольшим снижением интеллекта, очень часто сочетаются с нарушением осанки. Значимое влияние на характер осанки может оказывать и следующий
психологический фактор — именно в семьях детей с нарушениями осанки часто отмечается авторитарный стиль поведения родителей.
Виды дефектов осанки
В сагиттальной плоскости различают следующие варианты нарушения осанки:
Нарушения осанки с увеличением физиологических изгибов позвоночника:
• сутуловатость — увеличение грудного кифоза с вершиной в верхней части грулиого отдела, сочетающееся с уменьшением поясничного лордоза вплоть до его отсутствия;
круглая спина (тотальный кифоз) — увеличение грудного кифоза на протяжении всего грудного отдела с почти полным отсутствием поясничного лордоза. При этом виде нарушения осанки для компенсации отклонения центра тяжести от средней линии отмечается компенсаторное полусогнутое положение коленных суставов.
При сутуловатой и, особенно круглой спине, грудь западает, шея и голова наклонены вперед, легко определяется остистый отросток VII шейного позвонка. Живот выстоит, ягодичные мышцы уплошены. Из-за укорочения грудных мышц плечи сведены вперед, затруднено вращательное полноамплитудное движение в плечевом суставе; лопатки крыловидно выпячены.
Кругло-вогнутая спина (кифолордотиче-ская осанка) — все изгибы позвоночника усилены, увеличен угол наклона таза (60* и более). Голова, шея, плечи наклонены вперед, живот выступает. Коленные суставы максимально разогнуты, ниогдадаже переразогнуты, чтобы удержать центр тяжести в пределах опорной поверхности. Мышцы ягодиц и задней поверхности бедра, прикрепляющиеся к седалищному бугру, растянуты по сравнению с мышцами передней поверхности. При недостаточном развитии мышечной системы отмечают крыловидные лопатки. Из-за дряблости и слабости мышц брюшного пресса возможно опушение внутренних органов.
Нарушения осанки с уменьшением физиологических изгибов позвоночника.
• Пгоская спина — грудной кифоз выражен плохо, наклон таза уменьшен, уплощение поясничного лордоза. 1рудная клетка уплощена, плечи и голова смещены вперед и опущена, лопатки крыловидны. Нижняя часть живота выстоит из-за сниженного тонуса мышц и их
слабости, обычно охватывающей всю мускулатуру, что способствует появлению и прогрессированию нарушения осанки и во фронтальной плоскости. Снижение рессорной функции позвоночника при двниом нарушении осанки ведет к постоянным микротравмам головного и спинного мозга, нарушениям ликвородинамики в них, следствием чего является постоянное чувство усталости, головные боли и другие проявления астено-депрессивного синдрома.
• Плоско-вогнутая спина — уменьшение грудного кифоза при несколько увеличенном поясничном лордозе из-за значительного наклона таза, что сопровождается выраженной отставленностью ягодиц. Трудная клетка узкая, мышцы живота (как и всего туловнша) ослаблены.
Во фронтальной плоскости различают один вариант нарушение осанки.
Нарушение осанки во фронтальной плоскости называется асимметричной осанкой. Остистые отростки позвонков прямостоящего человека создают сплошную дугу бокового искривления. При этом имеется асимметрия большей ияи меньшей степени выраженности между правой и левой половинами туловища, неравномерность треугольников талии, одно надплечье и лопатка опущены по сравнению с другой. Отмечается уплощение мышц с одной стороны шеи и грудной клетки.
Поскольку при асимметричной осанке ни клинически, ни рентгенологически не выявляется торсия позвонкоа, двнное нарушение осанки не является сколиозом. Искривление полностью корригируется при разгрузке мышц в положении лежа или в висах на гимнастической стенке. При наклоне вперед отсутствует реберный горб, характерный для сколиоза.
Нарушение осанки, помимо дефекта в ОДА, изменяя топографию органов брюшной полости и грудной клетки, ухудшают функциональные и адаптационные возможности органов дыхания, сердечно-сосудистой, пищеварительной, центральной нервной систем. Это создает условия для перегрузок во всех структурах опорно-двигательного аппарата (в том числе и позвоночника), прогрессирования деформаций, дальнейших нарушений деятельности внутренних органов.
Лечение
Для исправления дефакгов осанки необходимо принятие мер, способствующих улучшению общего физического развития, что
включает в себя питание, режим дня, соблюдение гигиены трудв и учебы, а также целенаправленное использование средств ЛФК
К задачам ЛФК при двчении дефектов осанки относятся:
1. Укрепление и оздоровление всего организма. Улучшение функции кардиореспира-торной системы, т.е. тренировка общей выносливости. Улучшение физического развития Нормализация психоэмоционального тонуса больного. Закаливание организма.
2. Повышение силовой выносливости мышц всего тела, укрепление «мышечного корсета» в частности.
3. Разгрузка позвоночника и увеличение его подвижности.
4. Коррекция имеющегося дефекта осанки. Под коррекцией дефекта подразумевается исправление угла наклона таза, нарушений физиологической кривизны позвоночника, положения грулиой клетки, живота, лопаток и головы. Обычно это обеспечивается дифференцированным воздействием на мышцы в зонах искривления в зависимости от того, сокращены они или расстянуты.
5. Коррекция сопутствующих деформаций.
6. Выработка мышечно-суставного чувства, и на основании этого формирование и закрепление навыка правильной осанки.
7. Тренировка координационных возможностей и чувства равновесия.
Средства ЛФК
Для решения поставленных задач используется весь арсенал средств ЛФК: физические упражнения, включаюшшие в себя упражнения общеукрепляющего и специального характера, спортивно-прикладные, дыхательные, игры, механотерапию. Активно используются естественные факторы природы и массаж.
Задачами общеукрепляющих упражнений, соответствующих возрасту и физической подготовленности занимающихся, являются улучшение общего физического состояния пациента, повышение уровня его общей выносливости, укрепление опорно-двигательного аппарата, в том числе создание «мышечного корсета», развитие координации и чувства равновесия.
По мере решения задач общеукрепляющего плана вводятся и специальные упражнения. К основным из них при лечении дефектов осанки относятся корригирующие упражнения, в которых движения конечностей, туловища направлены на исправление различных деформаций: изменение угла наклона таза.
нормализация физиологических изгибов позвоночника, обеспечение симметричного положения плечевого и тазового поясов, головы, укрепление мышц брюшной стенки и спины. Крайне важно при использовании этих упражнений выбор исходного положения, определяющего их строго локализованное воздействие, максимальную разгрузку позвоночника по оси, исключения на тонус мышц угла наклона таза, оптимальное сочетание изометрического напряжения и растягивания.
Эффективным средством общеукрепляющего характера при нарушениях осанки является лечебное плавание, рекомендуемое всем пациентам, независимо от тяжести деформации, течения заболевания и вида лечения. Применение определенного стиля (например, баттерфляй при крыловидности лопаток) превращает плавание в упражнение специальной направленности.
Важным элементом терапии является формирование навыка правильной осанки. После объяснений инструктора или методиста лечебной физкультуры о характеристиках нормальной осанки, демонстрации ее на пациенте к созданию нового стереотипа мышечно-суставных ощущений и пространственной ориентации. В помощь этому служат тренировки перед зеркалом со зрительным самоконтролем, взаимоконтроль больных, периодический контроль положения туловища у стены.
Закрепление навыка правильной осанки продолжается также во время выполнения различных общеразвивающих упражнений, на координацию и равновесие, при которых обязательно сохраняется правильное положение таза, [рудной клетки, головы, плечевого пояса. Широко используют игры с правилами, предусматривающими соблюдение хорошей осанки (игры с непрерывным правильным удержанием тела, с принятием правильной осанки по сигналу или заданию).
Особенности методики ЛФК при дефектах осанки. Исправление различных нарушений осанки — процесс длительный. Занятия должны проводиться не реже 3 раз в неделю в зале ЛФК поликлиники. В домашних условиях обязательно ежедневное выполнение комплекса упражнений корригирующего характера.
В кабинетах ЛФК занятия общеразаиваю-щей и корригирующей гимнастикой, как правило, проводятся группами по 10—15 человек. Продолжительность занятий около I ч. На начальных этапах лечения физические упражнения выполняют в основном в положении лежа на спине, животе, на боку, стоя
в упоре на четвереньках, которые позволяет поддерживать в течение замятия правильное положение всех сегментов тела, в дальнейшем — в положении стоя и при ходьбе
В начальном периоде таких занятий (продолжительность 1—1,5 мес.) подбираются индивидуализированные комплексы специальных и общеразвивающих упражнений, вырабатывается представление о правильной осанке, о гнгнене труда и учебы. В основном периоде (2—3 мес.) решвется весь комплекс лечебных задач. На заключительном этапе (1—1,5 мес.) акцент делается на обучение пациентов самостоятельным занятиям физическими упражнениями в домашних условиях, которые при дефектах осанки необходимо выполнять практически всю жизнь, и самомассажу.
Помимо решения задач, общих для всех нарушений осанки, в каждом случае необходимо выполнять упражнения, специфичные для коррекции данного конкретного дефекта.
Круглая спина
Улучшение подвижности позвоночника в месте наиболее выраженного дефекта (например, в грудном отделе при сутуловатой или круглой спине). Проводится разработка всех движений (вначале в положении осевой разгрузки), присущих позвоночнику с акцентом на упражнения, направленные на разгибание (экстензионные) и вытяжение, а также боковые наклоны и ротацию. Акцент мобилизации направляется на вершину кифоза. Одним из эффективных упражнений, направленных на мобилизацию позвоночника, является ползание по Клвппу. Этот метод позволяет сочетать одновременно разгрузку, лордозирова-ние и мобилизацию с учетом вершины кифоза. При вершине кифоза от I до IV грудного позвонков эффективно глубокое ползанье (т.е. со значительным наклоном корпуса вперед в положении на четвереньках), если она в области от V до VII позвонков — полуглубокое. Прогибание стоя в вертикальном положении, приданных положениях вершины кифоза, не обеспечивает разгрузку позвоночника, а необходимое лордози-рование возникает в поясничном и нижнем грудном отделах.
Увеличение угла наклона таза обеспечивается укреплением большой группы мышц — подвздошно-поясничных, прямых головок четырехглавых мышц бедра, гребешковых, грушевидных, разги
В-3501
бателей поясничного отдела спниы и растяжением укороченных и напряженных мышц (двуглавая мышца бедра, трехглавая мышца голени).
• Коррекция кифоза обеспечивается прогибанием кифоза с учетом вершины искривления в исходном ладонио-колен-ном положении, в висах и лежа (положения стоя и сидя исключаются). Как уже отмечалось выше, положение на четвереньках по Клаппу — одно из наиболее удобных для активной редрессации кифоза, так как здесь сочетается разгрузка позвоночника с лордозирова-нием его и активной работой мышц, разгибателей шеи и спины. Важно, что здесь можно обеспечить разгрузку позвоночника и соответственно увеличенную подвижность в наиболее ригидном его отделе — грудном. При выраженной кифотической деформации, помимо физических упражнений, показана дополнительная коррекция положением на наклонно расположенной под грудью панелью. Определенное значение в коррекции кифоза имеет растягивание грудных мышц.
Коррекция сопутствующих деформаций:
Крыловидные лопатки: укрепление мышц, фиксирующих и сближающих лопатки (трапециевидной, ромбовидной, передней зубчатой и др.). Для этого выполняют упражнения с динамической и статической нагрузкой: отведение рук назад с различными амортизаторами и отягощениями (резиновыми бинтами, эспандерами, гантели), отжимания от пола и т.п. Определенное значение в коррекции круглой спины имеет укрепление затылочных мышц и разгибателей спины, что является необходимым для правильного и устойчивого положения позвоночника.
Мышечная контрактура больших грудных мышц со сведением кпереди и опущением плеч: растяжение больших грулиых мышц с помощью методов пассивной растяжки и/ияи приемов постизометрической релаксации обеспечивает повышение ее эластичности. Силовые упражнения на развитие сияы межлопаточным мышца также обеспечивают по принципу реципрокного торможения расслабление грудных мышц. Это также способствует развертыванию грудной клетки, лучшей ее экскурсии, тем самым повышаются кардио-респираторные возможности организма.
Выстояние живота корригируется упражнениями для мышц брюшного пресса, преимущественно из исходного положения лежа
на спине. Укрепление мышц живота необходимо при всех вариантах нарушения осанки, так как они стабилизируют позвоночник при выполнении физических упражнений, обеспечивая базу для укрепления мышц спииы.
Кругло-вогнутая спина
Улучшение подвижности позвоночника (решение задач, саязанных с мобилизацией в кифозированном отделе позвоночника,—см. Круглая спина). Улучшение подвижности в лордозированном отделе обеспечивается разработкой движений во фронтальной плоскости и ротационных, но в меньшей дозировке, чем для кифозированной части позвоночника, и избегая лордозируюших движений, т.е. направленные на разгибание (экстензионные упражнения).
• Уменьшение угла наклона таза является основной задачей при коррекции кругло-вогнутой спины. Обеспечивается укреплением ослабленных и растянутых мышц (разгибатели туловнша грудного отдела и межлопаточные мышцы — нижние стабилизаторы лопаток, переднешейные глубокие мышцы, прямые и косые мышцы живота, большие ягодичные и задние пучки средних ягодичных мышц, двуглавая мышца бедра) и растяжением методами пассивной растяжки и ПИР укороченных и напряженных мышц (длинные мышцы спины — разгибатели туловища, поясничный и шейные отделы, верхняя часть трапециевидной мышцы, большая грудная мышца, подвздошно-поясиичиая мышца, прямая мышца бедра, трехглавая мышца голени).
• Коррекция кифоза (решение задач, связанных с коррекцией кифоза, — см. Круглая спина).
Коррекция сопутствующих деформаций-(решение задач, связанных с коррекцией сопутствующих деформаций, — см. Круглая спина). При данном нарушении осанки они сходны — крыловидные лопатки, мышечная контрактура больших грудных мышц, со сведением кпереди и опущением плеч, выстояние живота
Плоская спина
• Укрепление мышц всего тена, так как именно тотальная слабость мышечной системы является основой появления данного нарушения осанки. Акцент делается на мышцы, обеспечивающие «мышечный корсет», на мышцы спины, аключенные в работу плечевого и тазо
вого поясов, бедра и голени. Однако при коррекции плоской спины повышение силовых возможностей тех или иных мышц должно обязательно сочетаться сих растяжками. Так, например, прямая мышца бедра из-за своей слабости не создает необходимого наклона таза и лор-дозирования поясничного отдела позвоночника. Тем не менее при данном дефекте осанки она находится в напряженном состоянии, что, в свою очередь, не позволяет эффективно повышать ее силовые возможности, обеспечивающую тагу должного уровня для опускания переднего полукольца таза вниз,
Кроме занятий лечебной физкультурой, в зале ЛФК рекомендуется активное включение спортивно-прикладных упражнений: лыжи, плавание, гребля и другие виды спорта, требующие кроме обшей, также и силовую выносливость.
Увеличение угла наклона таза (решение задач, связанных с увеличением угла наклона таза, — см. Круглая спина).
• Улучшения подвижности позвоночника — при плоской синие задача менее актуальная, чем при кифозах. Поэтому выполняемые здесь во всех плоскостях движения направлены не столько на мобилизацию позвоночника, сколько на укрепления его мелких мышц, а также на улучшение лимфо- и кровообращения в связочно-суставном аппарате данной области.
Ограничивается применение упражнений, вызывающих лордозирование в грудном отделе позвоночника, т.е. экстензионных и использующих глубое, полутлубокое и горизонтальное ползание по Клаппу, особенно на первых этапах коррекции.
Коррекция сопутствующих деформации:
К наиболее часто встречающимся сопутствующим деформациями при плоской спине относятся мышечная контрактура больших грудных мышц, со сведением кпереди и опушением плеч, выстояние живота, а также:
• Гйперлордоз шейного отдела позвоночника, сопровождающийся выдвиганием головы вперед. Здесь существенное значение в коррекции имеет укрепление мышц шен, плечевого пояса и разгибателей верхнетрудиого отдела спины, что обеспечивает правильное и устойчивое положение головы. Тренировка силы сочетается с растяжением мышц, особенно трапециевидной, поднимающей лопатку, и подкожной мышцы шеи.
Предпочтение отдается статическим упражнениям с малой амплитудой движения и умеренным напряжением мыши.
Плоско-вогнутая спина
• Укрепление мышц всего тела (см. Плоская спина) с акцентом на укрепление мышц передней брюшной стенки, разгибателей поясничного отдела позвоночника, межлопаточных и мышц затылочной области.
• Уменьшение угла наклона таза (См. «Уменьшение угла наклона таза» в разделе «Кругло-вогнутая спина»).
Улучшение подвижности позвоночника (см. Плоская спина). Здесь также существенно ограничиваются упражнения, направленные на экстензию, в том числе и в поясничном отделе позвоночника. Так как в упражнениях, развивающих силу мышц спины («Рыбка», «Ласточка» и т.п.), гиперлордозирование является патогенным элементом упражнения, ограничиваются статическим напряжением мышц при прямом позвоночнике.
Коррекция сопутствующих деформаций. Наибольшего внимания требуют: мышечная контрактура больших грудных мышц, со сведением клереди и опущением плеч, выстояние живота, гиперлордоз шейного отдела позвоночника.
Асимметричная осанка
Для корреции асимметричной осанки, как правило, используются симметричные упражнения, например, упражнение «Рыбка» с изометрическим напряжением мышц спины (при выполнении данного упражнения излишния гнперэкстензия нежелательна), В их основе лежит принцип минимального биомеханического воздействия на кривизну позвоночника. Во время выполнения таких упражнений обязательно сохранение срединного положения тела, при котором ослабленные мышцы на стороне изгиба позвоночника работают с большей нагрузкой, чем более напряженные мышцы на вогнутой дуге искривления, где происходит умеренное растягивание мышц и связок. Так, физиологически перераспределяя нагрузки, симметричные упражнения эффективно обеспечивают выравнивание силы мышц спины и ликвидацию асимметрии мышечного тонуса, уменьшая тем самым патологическую кривизну позвоночника во фронтальной плоскости. Эти упражнения просты и не требуют учета сложных биомеханических условий работы деформи
рованной скелетно-мышечной системы, что снижает риск их ошибочного применения.
В терапин двнного дефекта осанки используют и асимметричные упражнения, создающие мышечную тягу в направлении, противоположном искривлению (упражнение «Стрельба из лука» с отягощением резиновым амортизатором обеспечивает выравнивание позвоночника в грудном отделе во фронтальной плоскости).
Большое значение в занятиях по коррекции дефектов осанки придается регулярному (хотя бы 1 раз в неделю) проведению тестов для оценки силы групп мышц, обеспечивающих правильность положения тела в пространстве. Положительная динамика оценок при выполнении этих тестов будет служить одним из важнейших объективных критериея методической правильности проведения занятий по коррекции дефектов осанки.
Оценка статической силовой выносливости мышц спины проводится на основании времени удержания на весу верхней половины туловнша в положении лежа на животе (в норме 1—2 мин), а для мышц живота — времени удержания прямых ног под углом 45’ в положении лежа на спине (40—60 с). Динамическая силовая выносливость для мышц живота оценивается по тесту - поднимание туловища в сел из положения лежа на спине с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами (15—20 седов за 1 мин). Тестом общего характера является тест сгибание и разгибание рук в упоре лежа (15-20 отжиманий от пола за 1 мин). Хотя тест обычно используется для оценки силы мышц рук и плечевого пояса, однако при его правильном проведении большие требования предъявляются к мышцам всего тела, в том числе и к мышцам, обеспечивающим «мышечный корсет».
Методика массажа при нарушениях осанки
Наиболее частыми состояниями при дефектах осанки, требующими комплексной целенаправленной терапии, включающей массаж, являются слабость и гипотрофия мышечного и связочно-суставного аппаратоа, наличие гипертонуса отдельных мышечных групп, деформации тех или ниых отделов позвоночника, болевой синдром, опущение внутренних органов, низкий жизненный тонус, сниженная физическая и психическая работоспособность.
Задачи массажа: улучшение общего обмена веществ; улучшение крово- и лимфообращения в мышцах всего тела и местах перехода их в сухожилия; смягчение болевого синдро
ма; уменьшение утомляемости при занятиях физической культурой и спортом; обеспечение пассивной коррекции позвоночника, общее укрепление мышечного аппарата, снижение тонуса различных групп постуральных мышц, улучшение психоэмоционального состояния больного; улучшение функционального состояния дыхательной, нервной и других систем, повышение физической и психической работоспособности.
Показания к массажу: все вады нарушений осанки в любой их стадии.
Противопоказания-, обшие для массажа.
Область массажа: поскольку нарушения осанки служат проявлениями достаточно общих состояний и захватывают практически весь ОДА, массаж при нарушениях осанки является практически общим, охватывающим и туловище, и пояса нижних и верхних конечностей, шейный отдел, голову. Однако в силу различного характера нарушений в ОДА массаж должен быть достаточно дифференцированным — обязательна четкая диагностика состояния мышечного аппарата -выявление мышц ослабленных и перерастя-нутых, напряженных и укороченных, наличие триггерных точек, болевых синдромов Все это требует применения только индивидуализированных процедур массажа. Так как большая часть локальных нарушений отмечается в мышцах, обеспечивающих правильное положение позвоночника, и в нижних конечностях (мышцы спины, поясницы и шеи, косые и прямые мышцы живота, подвздошно-поясничные и ягодичные, все группы мышц ног, в гом числе голени и стопы), то и основное внимание направлено на массаж данных областей.
Массаж при нарушениях осанки может проводиться в трех вариантах:
Общий массаж с частотой 1—2 раза в неделю и продолжительностью 30-40 мин.
• Локальный массаж, направленный на мышцы и суставы, на которые падала основная нагрузка при занятиях спортивными и лечебно-гнмнастическими упражнениями, а твкже включающий в себя воздействия на сегментарные зоны при их наличии, обычно в пояснично-крестцовой области. Такой массаж длительностью 15—20 мин может проводиться ежедневно.
• Предварительный массаж, подготавливающий нервно-мышечный и связочно-суставной аппараты пациента к физическим упражнениям и обеспечивающий тем самым возможность примене
ния физических нагрузок большей интенсивности и продолжительности. Продолжительность 5-10 мин.
Использовать тальк, масла и т.п. не рекомендуется, так как при этом трудно обеспечить применение приемов сегментарного массажа, ишемической компрессии и других приемов дифференцированного массажа, в том числе существенно затруднена виагнос-тика состояния мьтш.
Применяют все приемы массажа — поглаживание, растирание, разминвние, вибрацию, однако строго дифференцированно в зависимости от состояния мягких тканей. Обязательно используются приемы сегментарного, точечного массажей и методы постизометрической релаксации. Так, в случае укорочения, спазмирования мышц проводят их растягивание и расслабление приемами классического массажа: поглаживание (прямолинейное, попеременное, спиралевидное и граблеобразное по межреберным промежуткам на грудной клетке), растирание, разминание (в основном такой прием, как растяжение), лабильная и стабильная нежная вибрация напряженных мышц (возможно применение механической вибрации), а также приемы сегментарного массажа (ввинчивание, смещение) и тормозные приемы точечного массажа. Для активации растянутых, ослабленных мышц используются различные варианты поглаживания, растирания. Однако приемы разминания здесь более разнообразны (ординарное, двойное кольцевое, циркулярное и т.д.) и проводятся со значительной интенсивностью. Подключается такой активный прием массажа, как выжимвиие. Вибрационные приемы проводятся также интенсивно с включением ударных приемов и грубой вибрации. Завершает обработку ослабленных мышц точечный массаж по тонизирующей методике.
Для активации общих обменных процессов большее внимание уделяется разминанию и прерывистой вибрации крупных мышечных групп.
Тщательно прорабатывают места перехода мышц в сухожилия, апоневрозы, места прикрепления мышц к костной ткани, межмышечные пространства. Из-за слабого кровоснабжения эти участки наиболее сильно страдают в ходе занятий физическими упражнениями.
Определенное положительное влияние для активизации обменных процессов в нижних конечностях и расслабления укороченных и спазмированных мышц оказывают сегментарные и точечные воздействия в надло
паточной области, а также паравертебрально в межлопаточной и поясничной областях. Для улучшения функционирования дыхательной системы прорабатывают дыхательные мышцы и мышцы живота.
На курс лечения - 10-15 процедур. Через 1,5—2 мес. курс массажа может быть повторен.
6.5. МАНУАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
И ТЕРАЛИЯ ДИСФУНКЦИИ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ
Патобиомеханическне изменения внутренних органов (в виде птоза, висцероспазма и др.) и их влияние на патогенез и клиническую картину многих заболеваний на современном этапе привлекают внимание врачей различных специальностей: мануальных терапевтов, гастроэнтерологов, пульмонологов, невропатологоа, хирургов.
В то же время методы патогенетического воздействия, направленные на растяжение укороченных связок внутренних органов, расслабление спазмированных кишечных петель, нормализацию работы сфинктеров, до сих пор используют специалисты, не имеющие достаточной медицинской квалификации или без медицинского образования совсем. Такой подход к висцеральной мануальной терапии ограничивает широкое ее использование в клинической практике. Хотя более полувека назад отечественными и зарубежными нейрофизиологами были описаны функциональные взаимосвязи между внутренними органами и мышцами, позвонками, меридианами, до сих пор эти взаимосвязи в клинической практике оцениваются и корригируются преимушестаенно односторонне.
Специалист каждого профиля оценивает проблемы патобиомеханики внутренних органов преимущественно с одной из сторон и проводит коррекцию клинической манифестации их дисфункции соответственно своему профилю. Мануальный терапевт успешно проводит коррекцию патобиомеханики мышечно-скелетной системы (в виде функциональных блоков и укороченных мышц), сопровождающей нарушение положения внутренних органов. Гастроэнтеролог детально подбирает лекарственные препараты, влияющие на интенсивность соковыделения и предохраняющие поверхность слизистой оболочки от разрушающего воздействия содержимого внутренних органов на основании диагностики нарушения его положения и формы. Невропатолог проводит медикаментозное и физиолечение отраженных вис-церо-моторных синдромов (в виде проекци
онной кардиалгии, синдрома лестничной мышцы при дисфункции желчного пузыря, люмбоишиалгии при нефроптозе). Иглореф-лексотерапевт оказывает тормозящее или возбуждающее воздействие на меридиан, соответствующий пораженному органу, а психотерапевт успешно лечит эмоциональный дисбаланс, возникающий при дисфункции конкретного органа.
Проведенные исследования позволяют рассмотреть тонусно-силовой дисбаланс мышц у пациентов с дисфункцией внутренних органов как активацию функциональных висцеро-моторных связей вследствие гипо-афферентации со стороны интероцепторов. Данные связи проявляются в виде формирования функциональной слабости мышц, ассоциированных с внутренними органами. В свою очередь, функционально расслабленные и гаповозбудимые мышцы, нарушая статику и динамику пациента, вызывают формирование компенсаторного укорочения и гипервозбудимости других мышечных групп, клинически манифестирующих болевыми мышечными синдромами.
Все это позволяет поставить перед мануальной терапией новые задачи: восстановление адекватной аффсрентации соответствующих внутренних органов при воздействии на укороченные и расслабленные связки, восстанавливая эндоритм этих органов. С этих позиций значительно расширяется роль мануальной терапии в реабилитационных мероприятиях у пациентов с дисфункцией внутренних органов. Появляется необходимость поиска других путей для восстановления адекватной афферентации соответствующих сегментов спинного мозга: при воздействии на диспозицию внутренних органов, проведении нейромоторного переобучения нарушенного моторного паттерна с активацией функционально расслабленных мышц. Именно с этих позиций возможно устранение неопти-мальности статики и динамики у пациентов с дисфункцией внутренних органов.
Анатомо-физиологические особенности болевого синдрома висцерального генеза Висцеральные сенсорные пути
Восприятие боли начинается активацией ноцицепторов, содержащих свободные окончания малых Аб- и С-афферентных волокон. Сильнвя механическая стимуляция, высокая и низкая температура могут активировать эти рецепторы. Кроме того, вещества, образующиеся в месте повреждения ияи воспаления, такие как брадикинин, глстамин, серотонин
и простагландины, либо прямо активируют болевые рецепторы (брадикинин), либо снижают порог чувствительности и к другим стимулам. AS- и С-волокна передают разные типы болевой чувствительности. А8-волокнв иннервируют кожу и мышцы и отвечают за передачу интенсивной, локальной боли, например, при остром воспалении. С-волокна иннервируют мышцы, надкостницу, париетальную брюшину и внутренние органы и передают импульсы тупой, недостаточно локализованной боли, обычно имеющей длительный и непостоянный характер.
Внешняя иннервация желудочно-кишечного тракта состоит из парасимпатических и симпатических нервов, которые осуществляют передачу информации через афферентные (сенсорные) и эфферентные волокна. Сенсорная афферентация от кишечника передается по афферентным волокнам блуждающего нерва или спинномозговым афферентным волокнам. Центральное звено вагусной афферентации находится в ядрах солитарного тракта, а эфферентные волокна вдут на периферию в составе симпатических нервов. Блуждающий нерв не передает боль от кишечника, поскольку висцеральная боль передается только по спинномозговым афферентным путям. Эти нервные волокна часто вдут в составе симпатических нервов. Тела клеток висцеральных афферентных нейронов образуют синапсы с боковыми и другими нейронами в основании задних корешков Клетки задних рогов, передающих боль, получают информацию также от периферических ненонинептивных волокон. Эта двойнвя иннервация лежит в основе ощущения иррадиирующей боли, которая может сопровождать висцеральные боли.
Спинномозговые афферентные волокна, по-ввдимому, содержат разнообразные нейротрансмиттеры, такие, как субстанция Р, кальцитонин, холецистокинин, соматостатин, динорфин и аминокислота глутамин Оказалось, что субпопуляции сенсорных нейронов, иннервирующих различные области, например, кровеносные сосуды, кожу и внутренние органы, могут иметь определенные нейротрансмиттеры. Периферические окончания чувствительных нейронов также, вероятно, участвуют в некоторых так называемых «эфферентных» функциях, включающих вазодилатацию, сокращение и расслабление гладкой мускулатуры и деполяризацию эфферентных нейронов в превертебральных ганглиях.
Первый нейрон, реагирующий на ноцицептивные раздражения, находится в спи
нальных ганглиях. Аксоны этих клеток в составе задних корешков входят в спинной мозг и оканчиваются на нейронах задних рогов. Нейроны второго порядка образуют с ними синаптические контакты. По спиноретикулярному и спиноталамическому тракту возбуждение достигает ретикулярной формации продолговатого мозга, моста зрительного бугра. Из ретикулярной формации (нейроны 3-го порядка) возбуждение передается в лимбическую систему и передние отделы коры головного мозга, а из нейронов зрительного бугра — в постцентральную извилину, где и происходит осознание ощущения боли.
Высшая нервная деятельность может оказывать сильное угнетающее действие на восприятие боли. Нисходящие волокна, берущие начало в среднем мозгу, в перивентрикуляр-ном сером веществе и в хвостатом ядре образуют синапсы с различными структурами афферентных путей передачи боли. Эти волокна участвуют в угнетении передачи болевого ощущения. Нейроны этой системы имеют опиатные рецепторы, а в данных отделах мозга отмечены высокие концентрации эндорфинов. Антагонист морфина, — налоксон, снимает угнетение боли, происходящее после активации данной системы. Эти ингибиторные механизмы позволяют центральным отделам модифицировать болевые импульсы.
Психологические особенности, культурный и образовательный уровни пациента и даже условия, при которых возникло какое-то повреждение, являются факторами, влияющими на индивидуальное восприятие специфических болевых стимулов. Сильное возбуждение снижает порог чувствительности боли, а уменьшение возбуждения и депрессия значительно его повышают.
Факторы, вызывающие появление абдоминальной боли
Органы брюшной полости обычно нечувствительны ко многим стимулам, которые при действии на кожу провоцируют сильную боль. Порез, разрывы или другие повреждения внутренних органов не вызывают болевых ощущений. Основными воздействиями, к которым висцеральные болевые волокна чувствительны, являются растяжение или напряжение стенкн кишечника. Это могут быть натяжение брюшины (например, при опухоли), растяжение полого органа (например, при желчной колике) ияи сильные мышечные сокращения (например, при кишечной непроходимости). Нервные окончвиия волокон, отвечающих за боль в полых органах (кишечник, желчный пузырь и мочевой пузырь),
локализуются в мышечных слоях. В паренхиматозных органах (печень и почки) нервные окончания находятся в их капсуле и отвечают на ее растяжение при увеличении объема органа. Брыжейка, париетальная плевра и перитонеальная выстилка задней стенки брюшной полости чувствительны к боли, тогда как висцеральная плевра и большой сальник — нет. Для появления боли скорость нарастания напряжения должна быть достаточно большой. Постепенное же нарастание напряжения (например, такое, как при опухолевой обструкции желчных путей) может долго протекать безболезненно.
Воспаление и ишемия также способны вызывать висцеральную боль. Более того, воспаление может повышать чувствительность нервных окончаний и снижать порог чувствительности к боли от других стимулов. В механизмах возникновения боли при воспалении участвуют биологически активные вещества, такие, как брадикинин, серотонин, гистамин или простагландины.
Клинические варианты проявлений соматической боли
Боль, исходящую из внутренних органов, разделяют на три категории: висцеральная, париетальная и отраженная боль. Знание различий между ними может быть полезно для понимания характера болевого синдрома в клинике.
• Висцеральная боль. Ощущается тогда, когда повреждающие факторы воздействуют на внутренние органы. Как правило, боль тупая и нечетко локализована в эпигастрии, мезо- или гипогастрии. Висцеральная боль обычно ощущается около средней линии, так как внутренние органы получают сенсорные пути билатерально. Боль с того места, где она ощущается, фубо проецируется иа нервные структуры, из которых вовлеченный в патологию орган иннервируется. А так как органы, в основном, иннервируются из нескольких сегментов, то боль обычно плохо локализована. Кроме того, число нервных окончаний во внутренних органах значительно меньше, чем в коже. Характер болей при этом преимущественно спастический, жгучий или «грызущий». Висцеральные боли часто сочетаются с такими вегетативными эффектами, как потливость, беспокойство, тошнота, рвота, бледность. Больные нередко пытаются принять положение, при котором болезненность становится минимальной.
1 Париетальная боль. Обусловлена патологической стимуляцией париетальной брюшины, при этом боль, как правило, более выражена и локализована по сравнению с болью ансцерального генеза. Классический пример — локализованная боль в правой подвздошной области при остром аппендиците, вызванная вовлечением в процесс воспаления брюшины. Боль усиливается при изменении положения тела или при кашле, поэтому больные стараются избегать лишних движений. Смещение ощущения париетальной боли латерально может наблюдаться из-за того, что любая область париетальной брюшины иннервируется от одной половины спинного мозга.
Отраженная боль. Отраженная боль ощущается в иных участках тела, но иннервируемых тем же нейросегментом спинного мозга, что и вовлеченный в патологлю орган. Это является следствием того, что существует отдельный центральный путь для афферентных нейронов из различных структур. Например, висцеральная афферентация от капсулы печени, капсулы селезенки и перикарда поступает в центральную нервную систему по диафрагмальному иерву. Афферентация от желчного пузыря, желудка, поджелудочной железы и тонкой кишки проходит через солнечное сплетение, основной чревный нерв и входит в спинной мозг на уровне Thyi—Thjx- Афферентация от аппендикса, толстой кишки и тазовых органов входит в спинной мозг на уровне Thx~Thxi через мезентериальное сплетение и малые ветви чревного нерва. Сигмовиднвл кишка, прямая кишка, почечные лоханки и капсула, мочеточники и яички иннервируются волокнами, которые идут на уровне ThXj—Lj через нижние ветви чревного нерва. Прямая и сигмовидная кишки и мочевой пузырь посылают афферентные импульсы через подчревное сплетение в спинной мозг на уровне SB—S,v- Отраженная боль может ощущаться в коже или более глубоких тканях. Она обычно очень хорошо локализована. Типичнме примеры: ощущение боли в области плечевого пояса после биопсии печени и боли в области шеи при инфаркте
миокарда. В целом отраженные боли ощущаются, когда патологические внутренние стимулы становятся более интенсивными. Например, боли, вызванные баллонным растяжением кишечника, первоначально воспринимаются как висцеральные, но могут иррадиировать в область спины по мере увеличения растяжения. Следствием отраженной боли могут быть гиперестезия кожи и повышенная чувствительность к боли (гипералгезия) мышц.
Ассоциативные внсцеро-мышечные связи
Функциональные связи, образованные на основании совпадения длины электромагнитных колебаний эндоритма органа и мышцы, расположенной на отдалении от места локализации органа:
Орган
сердце
легкие
желчный пузырь
желудок
поджелудочная железа
селезенка
печень
надпочечники тонкий кишечник почки
толстый кишечник
сигмовидная кишка аппендикс
Ассоциированная мышца подлопаточная мышца дельтовидная подколенная большая грудная (ключичная порция) широчайшая мышца спины средняя порция трапециевидной мышцы большая грудная (грудинная порция) портняжная мышца четырехглавая пояснично-педвздошиая мышца, напрягающая широкую фасцию бедра экстензоры бедра квадратная мышца поясницы
репродуктивные органы большая ягодичная, грушевидная
Клинические проявления — дисфункция ассоциированного органа сопровождается гипотонусом и гиповозбудимостью ассоциативных мышц, их статической и динамической
несостоятельностью, что приводит к компенсаторной биомеханической перегрузке других МЫШЦ.
Например, дисфункция печени сопровождается гипотонусом и гиповозбудимостью [66] большой грудной мышцы (трудной порции) что, в свою очередь, приводит к гипертонусу малой грудной мышцы. Это вызывает компрессию сосудисто-нервного пучка, расположенного под мышцей.
Агошгагингвае висцеро-вертебралыгые связи Функциональные связи, образованные на основании совпадения длины электромагнитных колебаний эндоритма органа и позвоночного двигательного сегмента (табл. 6.23), расположенных на отдалении от места локализации органа.
Среди варивитов висцеро-вертебральных связей наиболее часто в прикладной кинезиологии рассматривают 2 варианта: сублюкса-нию и фиксацию.
Сублюксация — «подвывих» межпозвоночного сустава, который приводит к уменьшению межпозвоночного отверстия, сдавлению и нарушению функций спинномозговых нервов с последующим развитием разнообразных неврологических синдромов. В мануальной медицине аналогичен функциональному блоку мышечного генеза.
Фиксация — изменение объема движений в сторону его ограничения, которое можегбьпъ органического и функционального происхождения; а) органическая фиксация возникает за счет кальциноза, фибротизацин, обызвествления, оргашгческой ретракции, контрактуры пе-риартикулярных структур; б) функциональная — обусловлена рефлекторно возникающими изменениями миофасциальных структур, ущемлением менискоидной ткани. В мануальной терапии аналогичен органическому блоку и функциональному блоку суставного генеза.
Ассоциативные
висцеро-меркдиональные связи
Это функциональные связи, образованные на основании совпадения длины электро-
Таблица 6.23
Ассоциативные висцеро-вертебральные
Орган Сублюксация (ФБ мыши) Фиксация (ФБ суета-
Сердце Thn
Легкие Thul Cyii-Thj
Желчный пузырь Thlv cu-in
Желудок Thy
Пгщжелздочная железа Thy] Thxu-L]
Селезенка Thvn
Печень Thyni
Надпочечники Thn
Тонкий кишечник Thx
Почки Thxi-xn Co,
Прямая кишка Li
Аппендикс Ln
Репродуктивные органы Lv cm-v
Толстый кишечник Ljv
магнитных колебаний эндоритма органа (табл. 6.24) и меридиана.
Наличие дисфункции органа и активация висцеро-мышечкых связей приводят к патологической активности меридиана и активации висцеро-меридиональных связей.
Например, пациенты с дисфункцией печени просыпаются от гипостезии в пальцах рук, вследствие активности меридиана пече-
Ассоциативные висцеро-меридиональнме связи
Таблица 6.24
Орган Меридиан Время активности
Печень Печени 1-3
Легкие Легких 3-5
Толстый кишечник Толстой кишки 5-7
Желудок Желудка 7-9
Поджелудочная железа, селезенка Селезенки и поджелудочной железы 9-11
Сердце Сердце 11-13
Тонкий кишечник Тонкой КИШКИ 13-15
Мочевой пузырь Мочевого пузыря 15-17
Почки Почек 17-19
Репродуктивные органы Перикарда 19-21
Желчный пузырь Желчного пузыря 21-23
нн с 1-00 до 3.00. Функциональная слабость большой грудной мышцы и компенсаторное укорочение малой трудной мышцы с одноименной стороны наиболее активно проявляется в период максимальной активности меридиана. Это клинически проявляется рефлекторно-компрессионным синдромом малой грудиой мышцы в виде парестезии рук.
Таким образом, описанные выше функциональные, топографические и ассоциативные связи образуют функциональные цепи друг с другом, проявляющиеся в разнообразии клинических проявлений. Например, дисфункция ияеонекального клапана —> расслабление квадратной мышцы поясницы с одной стороны —> укорочение квадратной мышцы поясницы с другой стороны —> функциональный блок Lv-S] -> смешение пуль-позного ядра межпозвоночного диска -» компрессия корешка Ly со стороны слабости квадратной мышцы поясницы с формированием болевого синдрома в полемичной области.
Способы диагностики и терапии патобиомеханическнх изменении внутренних органов
Мануальная диагностика дисфункции внутренних органов
1. Осмотр пациента:
• диагностика неоптимальности статики и локализации патогенетически значимой расслабленной мышцы;
• диагностика неоптимальности динамики и локализации патогенетически значимой гиповозбудимой мышцы-агониста;
• исследование причин расслабления и гиповозбудимости мышц посредством диагностики их функциональных связей с внутренними органами;
• участие грудной клетки и живота в дыхании;
• смешение пупка в стороны от средней линии.
2. Пальпация и перкуссия внутренних органов
3. Пассивные движения (изменение объема в норме 0,5-1,0 сы).
4. Суставная игра — изменение (отсутствие) пружинистого сопротивления органов.
Осмотр. Визуальная диагностика неоптимальности статики и динамики Диагностика неоптимальности статики:
• выявление направления смещения общего центра тяжести;
• определение региона, имеющего аналогичное направление смещения регионарного центра тяжести;
определение в данном регионе локализации расслабленной мышцы, взаимо-удаление мест прикрепления которой вызывает смешения регионарного центра тяжести.
Диагностика неоптимальности динамики:
определение двигательного стереотипа, провоцирующего боль;
- выявление признаков неоптимальности выполнения атипичного моторного паттерна, входящего в его состав;
♦ определение признаков гиповозбудимости агониста выполняемого движения.
Исследование причин расслабления и гипо-возбудимостн мышц
1. Мануальное мышечное тестирование мышц.
2. Терапевтическая локализация — мануальное мышечное тестирование зоны на коже тела человека, соответствующей локализации определенного внутреннего органа, приведшего к функциональному расслаблению ассоциированной мышцы.
3. Провокация органа, «связанного» с определенной мышцей:
• механическая (смещение органа по определенной оси);
• химическая (исследование с помощью аллопатических препаратов и гомеопатических нозодов);
• эмоциональная (проговаривание слов, дат, вызвавших у пациента неадекватную эмоциональную реакцию).
Осмотр. Визуальная диагностика дисфункции внутренних органов
1. Участие грудной клетки в акте «дыхания».
Ограничение движения свидетельствует о фиксации органа (печень, легкие). Например, вдох преимущественно верхним отделом грудной клетки и ограничение подвижности нижнего отдела свидетельствует о спазме диафрагмы, укорочение треугольной связки печени -диафрагмально-желудочных связок.
2. Оценка ижализации пупка относительно срединной линии.
Направление его смещения указывает на локализацию преимущественного патологического процесса в брюшной полости Например: смещение пупка краниально свидетельствует об укорочении связок печеин, кра-ннолатерально — об укорочении связок желудка или о дисфункции селезенки.
3. Пальпация пупка с целью диагностики его смещения относительно пульсации брюшной аорты, свидетельствующее о наличии дисфункции в направлении смещения
Пальпация
Диагностика напряжения диафрагм, ограничивающих полости внутренних органов: диафрагмы входа в грудную клетку, грудобрюшной и тазовой диафрагмы.
Анализ напряжения мышц, расположенных в месте фиксации диафрагм: лестничных, трапециевидных, мышц тазовой диафрагмы, мышц живота (прямой и косых) и компенсирующих их ограничение подвижности.
Перкуторное и пальпаторное определение локализации органов:
наличие напряжения и болезненности их связочного аппарата (свидетельство диспозии органа, чаше всего птоза);
• определение симметричности объема пассивного движения каждого из органов. Пассивное смещение в направлении растяжения связок. Отсутствие пружинистого сопротивления свидетельствует об укорочении связок органа. Висцеральный ритм (определение направления эндоритма, его симметричности, частоты и амплитуды). Его ограничение свидетельствует о фиксации органа.
Задачи висцеральной мануальной терапии
1, Релаксация органа ияи его локального участка.
2. Релаксация укороченного фиксационного аппарата.
3. Усиление расслабленного фиксационного аппарата.
4. Восстановление висцерального ритма.
Гигиена поз и движений
Исходное положение пациента — сидя, опираясь спиной на тело врача, позвоночник флексирован таким образом, чтобы максимальная выраженность изгиба находилась на уровне диагностируемого органа,
Исходное положение врана — выпрямлен поясничный лордоз для предохранения его от перегрузки (за счет флексии суставов ног и экстензии таза).
Исходное положение рук врана — охватывают тело пациента таким образом, чтобы кисти рук были свободны от напряжения. При этом пальцы одной руки фиксируют исследуемый орган, а пальцы другой руки анализируют объем совершаемого движения. Давление на орган соответствует его плотности.
Направление движения:
за счет смещения тела пациента корпусом врача относительно своих неподвижных пальцев, фиксирующих исследуемый орган;
в направлении, противоположном анализируемому (для дорсального смещения органа производится вентральное смещение тела пациента);
• при наличии спайки в связках органа создается преднапряжение тканей в направлении, перпендикулярном ее расположению, а мобилизация производится вдоль «укороченной» связки в направлении ограничения пассивного движения). При птозе воздействие осуществляется вдоль «растянутой» связки (в направлении увеличения пассивного движения). При спазме органа механическое его раздражение производится в направления фиксации и совпадает с направлением его пассивного смещения.
Необходимо учитывать, что чем точнее применяемая техника, тем меньше требуется силы для проведения манипуляции. Чем сильнее производится напряжение на пальцы, тем меньше их чувствительность. Чем выше болезненные ощущения пациента, тем больше напряжение его мышц.
Алгоритм мануальной терапии при дисфункции внутренних органов Методы висцеральной мануальной терапии с использованием дыхательной синергии (Barnsley L. et al., 1995)
1. Релаксация связок посредством растяжения на фазе «вдох—вьщох».
2. Ритмическая мобилизация пассивными движениями (прямая и косвенная).
3. Манипуляция — целенаправленное одномоментное смешение.
4. Аутомобилизация.
5. Индукция (схема 6.3).
Релаксация производится в направлении растяжения укороченной связки от се места положения на фазе «вдох — выдох».
Ритмическая мобилизация — восстановление ограничения движения органа посредством ритмического мелкоамплитудного пассивного движения в направлении имеющегося ограничения.
Прямая мобилизация производится непосредственно ив орган, доступный пальпации. Производимые врачом движения органа высокоамплитудные, ритмичные.
Косвенная мобилизация — косвенное воздействие на органы, недоступные прямому
Схема 6.3. Воздействие методом висцеральной мануальной терапии ия нефроптоз в зависимости от формы связочного дисбаланса внутренних органов.
воздействию (легкие, средостение), через костные и мышечные структуры, на которых расположены органы (устранение нефропто-за опосредованно через восстановление тонуса подвздошно-поясничной мышцы).
Манипуляция — одномоментное смещение органа толчком
Аутомобилизация — устранение фиксаций посредством выполнения определенных движений непосредственно пациентом.
Индукция — заключительный этап висцеральной мануальной терапии. Метод непосредственного или опосредованного воздействия врача на висцероритм посредством остановки патологического маятникообразного движения и восстановления физиологического движения органа, придаваемого рукой врача.
Виды индукции:
• простая индукция — давление на орган ияи часть его;
• давление с противодержанием;
• комбинированная.
Этапы индукции:
1-й этап — диагностический (выслушивание);
2-й этап - достижение покоя (давление на орган до ощущения прекращения колебания органа (1—3 мнн);
3-й этап — собстаенная индукция. Постепенно уменьшая давление рукой до 1 колебания органа, навязывая ему новый адекватный ритм;
4-й этап — выслушивание (контроль полученных результатов).
Таким образом, обшие закономерности формирования патобиомеханических изменений внутренних органов и их функциональных связей, методы диагностики их дисфункции, приведенные в этом разделе, позволяют с новых позиций взглянуть на проблему вис-церо-моторных, висцеро-вертебральных, вис-церо-мервдиональных связей и их роли в формировании функциональных изменений организма.
6.6. ФИБРОМИАЛГИЯ
Миофасциальный болевой синдром (МФС) - один из важных клинических проявлений в структуре заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата. Высокая частота этого синдрома, значительная временная и постоянная нетрудоспособность определяют социальную значимость и актуальность проблемы.
Боль — это ие только симптом различных острых и хронических патологических про-цессоа, но это и сложный психофизиологический феномен, вовлекающий механизмы регуляции и формирования эмоций, моторные, гуморальные и гемодинамические проявления (Михайлович ВА„ Игнатов ЮД., 1990, Zimmerman, 1981). Нейрофизиологические механизмы боли включают в себя участие периферических (рецепторный аппарат), сегментарных и супрасегментарных структур (Casey, 1982; Lance, Bogdu К., 1982).
Миофасциальная боль представляет собой часть болевого реагирования целостного организма. Она может быть генерализованной и локальной. Патогенетической основой мио-генной боли является контактильный патологический механизм вообще. Локальный мышечный гипертонус в этом ряду выступает в качестве генератора патологической рефлекторной системы — ведущего механизма детерминантой системы в патологической регуляции мышечного тонуса, способного навязать свою активность ие только отдельной мышце, но и целому региону, вплоть до всей мускулатуры спины. МФС формируется на основе мышечно-фасциальной болезненности.
Классификация фясцивяыю-связочной боли 1-я степень (латентный фасциально-связочный триггерный пункт) — боль провоцируется давлением и растяжением, отсутствует отраженная боль, тоническая реакция мышц минимальна
2-я степень (активный фасциально связочный пункт) — давление на надкостницу и растяжение фасции (связки) вызывают отраженную боль, определяется выраженная регионарная мышечно-тоническая реакция.
3-я степень — активный фасциально-связочный триггерный пункт с генерализованными мышечно тоническими реакциями.
Патогенетической основой миогенной боли является локальный мышечный гипертонус.
Развитие миофасциального гипертонуса
1 этап: остаточная локальная деформация мышцы после выполнения статической работы минимальной интенсивности и максимальной продолжительности.
2 этап: дефицит и дисбаланс проприоцепции с участка миофасцикулярного гипертонуса.
3 этап: дисфункция сегментарного аппарата спинного мозга (несостоятельность механизма воротного контроля, нарушения реципрокных отношений, изменение территории потенциала действия двигательной единицы — ТЩДЕ), снижения силы, формирование ГПУВ (генератор патологического усиленного возбуждения) и др.
4 этап; дисбаланс восходящей проприо-цепной статической и динамической модальности.
5 этап: изменение нисходящего супрасег-ментарного контроля.
6 этап: активация триггерных свойств МФГ (схема 6.4).
Обездвиженность измененного и перераспределение нагрузки на сохранные ГЩС возникают не сразу, а постепенно. Вначале наблюдаются изменения миостатики, т.е. меняется двигательный стереотип (схема 6.5).
Схема 6.4. Развитие миофасцикулярного гипертонуса (МФГ) (по Иваничеву Г.А., Старосельцевой Н.Г., 2002).
этап Афферентный синтез Программа движения интеграция исполнителей дяижения движение (тонус) Участие уровней регуляции движения
II этап Принятие решения Смысловой уровень »Е», теменно-премоторный уровень «Д» построения движений
III этап Акцегггор действия Уровень пространственного поля «С», уровень синергий «В», pybpo-спинальный уровень «А» построения движений
IV этап Эфферентный синтез Уровни построения движений + вегетативное обеспечение движений + гормональные и имун-нме реакции + психические составляющие...
Уэтап Результат действия Движение (тонус) в нормальных параметрах
Схема 6.5. Физиологическая функциональная система организации движения (по П.К. Анохину, 1975).
Вначале возникает сегментарная мышечно-тоническая реакция, которая усиливает его действие. В ответ на это в организме развивается выраженный миофасциальный симптомокомплекс, который служит основой для формирования нового двигательного стереотипа (схема 6.6).
Диагностика МФС должна опираться на стадийность развития патологических проявлений. Диагностические критерии, которые были приведены выше, констатируют развернутую патологическую ситуацию с дисфункцией основных уровней построения движения (схема 6.7).
Естественно, возникающие в организме компенсаторные биомеханические реакции в цепи «позвоночник — нижние конечности» трудно разделить на отдельные этапы. У больного с развитым двигательным аппаратом
в начальный период заболевания практически ие удается выявить генерализованные изменения двигательного стереотипа даже при первом обострении; другие же больные с менее развитым двигательным аппаратом проходят адаптацию как обучение: от обострения к обострению.
В результате комплексного изучения проблемы локальной мышечной боли выяснилось, что механизм развития МФС — это типовой патологический процесс. Патогенез МФС представляется как стадийное явление, инициатором которого является МФГ, формирующейся в мышце в результате остаточной ее деформации после выполнения продолжительной (более 30—45 мин) статической работы минимальной интенсивности.
Можно выделить три типа протекания патологического процесса с определением соот
‘эта” Афферентный синтез Программа движения интеграция исполнителей движения + движение (тонус) Участие уровней регуляции движения
11 этап Принятие решения Смысловой уровень «Е», теменно-премоторный уровень *Д» построения движений
111 этап Акцептор действия Уровень пространственного поля -С», уровень синергий «В», рубро-спинальный уровень «А» построения движений
IV этап Эфферентный синтез Уровни построения движений + вегетативное обеспечение движений + гормональные и имун-ные реакции + психические составляющие + ГПУВ уровней «А». «В», «С»
Varan Результат действия Движение (тонус) + МФГ
Схемаб.б. Патологическая функциональная система организации движения МФС (во Иваничеву Г.А., Старосельцевой Н.Е, 2002).
Показания Основные условия компенсаторных реакций
Очаг поражения в диске Сохранение импульсации из очага поражений
Генерализованная стадия изменений двигательного стереотипа Нормальное функционирование головного мозга и мозжечковой системы, отсутствие патологии мышечных и суставных образований
Полирегионарный этап изменений двигательного стереотипа Отсутствие осложнений распространенной мно-фиксации и мышц позвоночника
Регионарный этап изменений двигательного стереотипа Отсутствие осложнений ограниченной миофикса-
Интрареимонарный этап изменений двигательного стереотипа Отсутствие осложнений локальной миофиксации
Локальный этап изменений двигательного стереотипа
Схема 6.7. Реализация биомеханических комиенсаторпых реакций (кинематической цепи) «позвоночник- нижние конечности» (по В.М.Веселовскому, 1990).
ветствующих диагностических критериев и обосновать механизмы возникновения МФС.
Легкая тяжесть проявляется местными мышечно-фасциально-связочными расстройствами.
Средняя тяжесть проявляется местным дефектным двигательным стереотипом и негрубыми симптомами вегетативной дисфункции.
Тяжелей степень характеризуется комплексом указанных расстройств, отягощенных вегетативными инсомническнми и депрессивными проявлениями
Фибромиалгический синдром I степени (легкой выраженности)
Проявляется, прежде всего, местной болезненностью (включая триггерные феномены), локальным уплотнением и судорожным ответом мышц с миофасцикулярными и периостальными гипертонусами.
Утренняя скованность в течение 10-15 мин. В той или иной суставной области в виде ограничения подвижности имеет расплывчатые нечеткие границы, чтоотличаетФМСотревмато-вдного артрита, при котором скованность локализуется в группах суставов.
Вегетативные расстройства определяются в ваде местной пиломоторной реакцией, потливостью, снижением элсктрохотаого сопротивления и др. Появляются укорочения и вялые мышцы.
Это проявляется в ваде: синдрома грушевидной мышцы, при пояснично-крестцовом остеохондрозе Ly—Si, сдавления седалищного иерва проявляется проводниковой болью по всей нижней конечности, по типу «отсидел ногу», синдрома мьшшы, натягивающей широкую фаснию бедра, синдрома подвздошно-поясничной мышцы напряжение этой мышцы обнаруживается при остеохондрозе Ljv—Ly с синдромом фиксированного гиперлордоза. Судорожные стягивания икроножной мышцы (крампи).
Фибромиалгическгй синдром средней степени (II стеиени)
Определяется совокупностью упомянутых выше симптомов, изменением двигательного стереотипа и умеренными вегетативными расстройствами. Патологический двигательный стереотип выражается в изменении осанки, снижении «ловкостных» характеристик, утренней скованности движений в течение 30-60 мин, ломоте во всем теле, проходящих после разминки.
Нижний перекрестный синдром
Складывается вследствие:
1. Вялости большой ягодичной мышцы и укорочения сгибателей бедра.
2. Вялости мышц брюшной стенки.
3. Вялости средней ягодичной мышцы при одновременном укорочении квадратной мышцы поясницы.
Этажный (слоистый) синдром
Проявляется гипертрофией ишиокру-ральной мускулатуры, гипотрофией и вялостью ягодичной и поясничной порций разгибателей спины, гипертрофией тораколюмбального отдела разгибателя спины, вялостью межлопаточной мускулатуры и гипертрофией верхних фиксаторов лопатки. Встречается у лиц, выполняющих значительную физическую нагрузку.
Фнбромиалпгческий синдром выраженной степени (III степени)
Характеризуется всем комплексом жалоб предыдущих двух форм заболевания в сочетании с депрессивными, инсомническнми и выраженными астеническими реакциями Характерен синдром хронической усталости. Клинические проявления в виде костно-мышечной боли длительностью более 3—6 мес., с локализацией в пояснице, ягодицах, мышцах голени. Особую группу составляют вегетативные и функциональные синдромы-синдромы раздраженной кишки, уретральный синдром, синдром задержки жидкости, гипермоб ияьности суставов, пролапс митрального клапана. Боль носит ноющий, изнуряющий монотонный характер и обостряется в состоянии усталости. В виамнезе имелись депрессивные нарушения.
Лечение МФС
Основной целью лечения МФС является устранение локальной мышечно-фасциальной боли и профилактики патологического двигательного стереотипа.
Цель—достижение в минимальные сроки стойкого адекватного восстановления нарушенных функций, приспособление к окружающей среде и участие в социальной сфере жизни с прежним ияи измененным в связи с болезнью двигательным стереотипом.
Целесообразно выделить следующие основные факторы, воздействие которых определяет специфичность данной реабилитационной методики:
1. Больной с присущей его организму способностью к развитию саногенетических механизмов.
2. Восстановительные мероприятия, активизирующие саногенетические механизмы.
Задачи физической реабилитации средствами ЛФК
1. Устранение миофасцикулярного гипертонуса.
2. Купирование болевого синдрома.
3. Укрепление поврежденных фиксационных структур поясничного отдела позвоночника.
4. Улучшение репаративно-регенеративных процессов в пораженной зоне связочного аппарата поясничного отдела позвоночника.
5. Устранение патобиомеханических изменений ОДА.
6. Восстановление оптимального динамического стереотипа.
Необходимым условием перед проведением занятий ЛФК является устранение триггерных феноменов МФГ. Для решения поставленных задач в восстановительном лечении больных использовались следующие методические рекомендации применения средств ЛФК.
Дифференцированное применение средств физической реабилитации строилось с учетом степени МФС в поясничном отделе позвоночника ия основании:
а) киинико-биомеханических изменений ОДА, возникающих при МФС пораженного ПДС позвоночника;
б) разработанных ультрасонографических данных по степеням МФС при поражении фиксационных структур позвоночника;
в) периода заболевания, степени давности МФС, возраста и толерантности к физическим нагрузкам больного.
Подобные феномены формируются, как правило, в периоде обострения болезни под влиянием распространенной патогенерирую-щей декомпенсированной миофиксации, ви-карно-постуральных перегрузок при спонтанном выходе из обострения.
Применение средств ЛФК в процессе восстановительного лечения предусматривает:
1. Предварительную подготовку мышечносвязочного аппарата к физической на«рузке:
• разгрузку пораженного отдела позвоночника (постельный режим, фиксирующие корсеты);
• коррекцию положением пораженного отдела позвоночника;
• лечебный массаж мышц туловища и конечностей (в седативном режиме) показан всем больным;
• тепловые процедуры при отсутствии противопоказаний;
• психотерапию.
2. Непосредственную подготовку:
• миорелаксацию— ломка порочного ста-токинематического стереотипа;
• миокоррекцию — создание компенсированного статокинематического стереотипа;
• миотонизацию — закрепление новых статолокомоторных установок.
Применение средств физической реабили тации на стационарно-поликлиническом этапе восстановительного лечения.
Основными положениями каждой методики ЛФК является рабочая систематизация физических упражнений.
а ) специальные упражнения;
б ) упражнения, выполняющие вспомогательные функции;
в ) определение неприемлемых и противопоказанных видов моторной деятельности;
г ) упражнения, способствующие восстановлению оптимального двигательного стереотипа.
При подборе физических упражнений (ФУ), направленных на уменьшение мышечно-тонического синдрома и укрепление связочно-мышечного аппарата поясничного отдела позвоночника, мы придерживались следующих положений:
ФУ не должны вызывать у больного явления дискомфорта или болевых ощущений, так как в этом случае возможно развитие декомпенсации в биокинема-тической цепи «позвоночник-конечно-сти»;
при обострении противопоказаны ФУ, направленные на увеличение мобильности пораженного ПДЖС позвоночника;
• миофиксация является компонентом формирующегося двигательного стереотипа.
Мы использовали в занятиях ФУ, которые охватывали непораженные участки локомоторного аппарата, с целью усиления мышечно-тонических реакций в пораженных ПДС позвоночника.
Для уменьшения МФС и укрепления мышечного корсета в поясничном отделе позвоночника, повышения работоспособности ор-ганизыа и формирования функционального физиологического двигательного стереотипа важным условием является рациональное чередование мышечных напряжений и расслаблений . Работа мышцв изометрическом режиме (волевое расслабление и активное напряжение) и выработка у больного этого навыка являлись обязательным условием применения упражнений в изометрическом режиме,
что позволяло получить наибольший эффект миорелаксации.
Изометрические упражнения позволяют создать у больных с МФС надежный «мышечный» корсет. Упражнения включались в занятия ЛГ с первых дней поступления больного на лечение. При этом их характер и объем зависел от степени МФС, стадии заболевания, возраста больного, а также его толерантности к физическим нагрузкам. Упражнения изометрического характера применялись в 2 вариантах: а) при задержке дыхания на фазе вдоха и б) при задержке дыхания на фазе выдоха.
Упражнения в активном расслаблении различных групп мышц способствуют нормализации повышенного тонуса мышц при различных проявлениях патологии (напряженная группа мышц или мышца, связанная с болевым феноменом) и улучшению общей координации движений.
Данные упражнения подразделяются на:
• упражнения в расслаблении находящихся в покос отдельных групп мышц в исходных положениях лежа, сидя, стоя;
• упражнения в расслаблении отдельных мышц или мышц отдельных сегментов тела после их изометрического напряжения или после выполнения изотонической работы;
• упражнения в расслаблении отдельных групп мышц или мышц отдельных сегментов тела в сочетании с активными движениями, осуществляемыми другими мышцами;
упражнения в расслаблении мышц отдельных сегментов тела, сочетаемые с пассивными движениями в этих же сегментах;
• упражнения в расслаблении находящейся в покос всей мускулатуры в исходном положении лежа (релаксация всей мускулатуры туловища и конечностей).
Дыхательные упражнения, при выполнении которых произвольно (по словесной инструкции) регулируются механизм и другие компоненты дыхательного акта. Их влияние на другие системы организма:
тормозящее и реже активизирующее воздействие на корковые процессы;
• содействие улучшению кровообращения;
• снижение повышенных (после применения других физических упражнений) вегетативных функций.
Растяжение мышцы. Для эффективного пассивного растяжения мышцы один ее конец должен быть зафиксирован таким обра
зом, чтобы врач мог осуществить процедуру, используя ее всю мышечную массу. Чаще всего для фиксации одного конца мышцы используется масса пациента, но в раде случаев ему предлагают держаться руками за край кушетки или спинки стула (например, при растяжении лестничной или верхней порции трапециевидной мышцы).
Для полноценной инактивации чувствительных точек мышца должна быть растянута на ее нормальную длину. Обычно растяжение само по себе вызывает боль и рефлекторный спазм мышцы, который препятствует растяжению. Предварительный массаж (приемы поглаживания и растирания), релаксация мышц блокируют эти ответы. Производят медленное непрерывное растяжение пораженной мышцы, увеличивая прикладываемое для этого усилие. Больной при этом ощущает некоторый дискомфорт. Однако интенсивность этого ощущения не должна достигать такого уровня, при котором рефлекторно в ответ на растяжение развивается спазм мышцы. Если мышца рефлекторно напрягается, врач плавно ослабляет прикладываемое к ней усилие, чтобы сохранить в ней исходный уровень напряжения. После полного растяжения мышцы ее обратное сокращение должно быть плавными постепенным.
При условии, если мышца после приема растяжения ощущается ригидной и движение остается ограниченным, то вместо повторения той же процедуры следует выполнить следующие приемы:
а) ритмическую стабилизацию, направленную на увеличение объема движения, растягивающего мышцу. Пациент попеременно сокращает агонистические и антагонистические группы мышц, рука врача препятствует движениям, вызывающим сокращения этих мышц, поддерживал таким образом изометрическое напряжение (экспозиция 2—3 с). Чередующееся напряжение то одной, то другой группы мыши способствует постепенному удлинению пораженной мышцы. В основе этого механизма лежит реципрокное не на полную двину, то в ней остается резидуальное уплотнение, провоцирующее в дальнейшем болевые ощущения;
б) послелечебные последствия. Если после процедуры растяжения кожные покровы не согревать горячим компрессом, то больной ошушает послелечебную болезненность в пораженной мышце. Значительная вероятность рецидива активации чувствительных точек возникает в тех случаях, если пациент после процедуры не провел комплекс активных движений, обеспечивающих полное сокра
9-3501
щение и растяжение пораженной мышцы для восстановления ее нормальной функции.
Все приемы проводились на симметричных точках, процедуры заканчивались наложением горячих компрессов на пораженную мышцу.
Массаж значительно эффективнее простого прогревания мышцы. Вместе с тем следует помнить, что любой энергично проведенный прием может вызвать негативную реакцию с появлением сильной боли. Начинают процедуру с легкого поглаживания и растирания, а затем переходят к так называемому продольному массажу. Движения пальцев должны напоминать «доящие движения» (давление на мышцу — умеренное), при этом мышца должна растягиваться по возможности на век» свою длину. В дальнейшем во время проведения приемов «позади скользящих пальцев» массажиста возможна ишемия тканей, сопровождающаяся реактивной гиперемией. Одним из приемов глубокого массажа, направленным на инактивацию чувствительных симметричных точек, является также постепенно усиливающееся круговое разминание мышечной ткани в зоне болезненности.
Аутогенная тренировка (АТ) — один из методов физической реабилитации, включаю
щий лечебное самовнушение, самопознание, нейросоматическую тренировку, седативную и активизирующую психотренировку, осуществляемую в условиях мышечной релаксации и ведущую к самовоспитанию и психической саморегуляции организма. Кроме того, АТ рассматривалась как одна из необходимых и эффективных форм ЛФК, использующей общеразвивающие, специальные, дыхательные, релаксирующие и другие физические упражнения для регуляции мышечного тонуса, который будучи отраженным рефлекторным прояапением высшей нервной деятельности активно влияет на процессы мобилизации и снижения уровня возбуждения ЦНС, а следовательно, на деятельность всех органов и систем больного.
Сеансы психологической разгрузки проводятся под руководством врача ЛфК 3—4 раза в неделю (курс — не менее 12 занятий).
Физические упражнения направлены, с одной стороны, на растяжение и изометрическое напряжение мышц, а с другой — на укрепление и силовую выносливость определенных мышечных групп. Развившиеся при занятиях ЛФК сила и выносливость мышц снижают вероятность активации чувствительных точек.
Глава 7. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
При повреждениях опорно-двигательного аппарата (ОДА) часто возникают как анатомические, так и функциональные нарушения, которые ограничивают возможности самообслуживания, обеспечения бытовых потребностей и трудоспособность. Нередко они приводят к инвалидности. Часто утрата трудоспособности отмечается при повреждениях позвоночника, внутри- и околосуставных повреждениях, травмах кисти и пальцев.
По данным контрольно-экспертной комиссии (КЭК), причинами снижения или утраты трудоспособности в 26% случаев являются не морфологические, а функциональные изменения, развившиеся в результате травмы. Это может быть обусловлено недостатками организации и методики лечения больных при повреждениях ОДА: несвоевременным, поздним началом, нерегулярностью проведения, низкой интенсивностью реабилитационных мероприятий ияи недостаточным использованием комплекса всех средств реабилитации. Подчас ее роль недооценивается в послеоперационном периоде, что снижает эффективность хирургического вмешательства, а иногда делает его неоправданным.
Развивающиеся при повреждениях ОДА нарушения условно можно разделить на проявлении общей и местной ответиой реакции организма на патологический процесс. Так, в связи с тяжестью травмы могут нарушаться обменные процессы, снижаться реактивность организма, толерантность к физической нагрузке и др. Травма, а также вынужденный непривычный для больного режим ограниченной двигательной активности приводят к нарушению деятельности отдельных органов и систем. В ряде случаев перенесенные травмы ОДА провоцируют активизацию латентно протекавшего патологического процесса. Из-за существенного изменения функций органов и систем прежние механизмы их компенсации не справляются с нагрузкой.
Ведущее место среди нарушений функции, наблюдающихся при повреждениях
ОДА, лежат двигательные расстройства, снижающие работоспособность верхних конечностей, опороспособность нижних, ограничивающие статодинамическую функцию позвоночника. Выраженность этих расстройств связана с тяжестью повреждения, продолжительностью гипокинезии или акинезии, иммобилизации, постельного режима, а также с характером местных изменений. Речь идет о перестройке поврежденных тканей (формирование рубна, костной мозоли и др.), а также о вторичных изменениях в неповрежденных и непораженных тканях (гипотрофия мышц, сморщивание и утолщение суставной сумки, остеопороз и др.). Нередко как общие, так и местные нарушения, развивающиеся при повреждениях ОДА, бывают обусловлены болью.
Составляя программу реабилитации при различных нарушениях двигательной функции, решение возникших при этом задач удобно разделить на ряд последовательных периодов, сформулировав предварительно одну или несколько специальных задач.
При первом знакомстве с больным, детально изучив особенности травматического повреждения, общее состояние больного, можно заранее прогнозировать результат: полное восстановление функции ОДА, частичное восстановление (улучшение), функциональный или анатомический дефект. В соответствии с эгим формулируется цель, которая достигается при выполнении программы на соответствующем этапе (периоде).
При составлении программы реабилитации необходимо учитывать следующее:
• общее состояние больного, его психологический статус;
• состояние костной ткани (степень выраженности костной мозоли, остеопороз) и правильность сопоставления костных фрагментов;
• характер иммобилизации (гипсовая повязка, скелетное вытяжение, остеосинтез);
• состояние кожи, сухожилий, капсульно-связочного аппарата, мышечной ткани, сосудов и нервов;
• локализацию травмы (верхние, нижние конечности, кости таза, позвоночник) и ее характер (открытые или закрытые, около- или внутрисуставные повреждения);
наличие повреждений нервных стволов и сосудов, сопутствующих костной травме.
Только при целости всех перечисленных структур (кость, связки, мышны, нервы, сухожилия) можно говорить о функциональных нарушениях.
В травматологической практике принято выделять три основных периода:
иммобилизационный, длящийся до момента консолидации перелома или формирования соединительнотканного рубца, имеюшегодо--статочную механическую прочность;
постиммобилизационный — от момента снятия (прекрашения) иммобилизации до улучшения состояния кожи, трофики тканей, восстановления амплитуды движений, тонуса мышц и т.п.;
восстановительный — до полного восстановления работоспособности ОДА, или компенсации функционального дефекта.
При оперативных методах лечения говорят о раннем послеоперационном периоде (соответствует постиммобилизационному) и позднем послеоперационном периоде (часто его называют восстановительным). В каждом периоде лечения должна быть поставлена цель, определены конкретные задачи и выбраны соответствующие средства.
Период иммобилизации. Цель функционального лечения периода иммобилизации — обеспечить условия для максимально возможной двигательной активности больного и сохранение функции поврежденной конечности.
Задачи лечения: активизация кровообращения в поврежденной конечности; сохранение подяижности в свободных от иммобилизации суставах, при оперативных методах лечения — смежных с оперированным сегментом; поддержание тонуса мышц поврежденной конечности; профилактика гипостатических осложнений при постельном режиме; обучение ходьбе при помощи костылей с наложенной гипсовой повязкой или аппаратом внешней фиксации.
Выбор средств реабилитации зависит от характера иммобилизации. Однако не следует забывать, что даже при самом надежном (ста
бильном) виде фиксации есть вероятност смещения костных фрагментов, которая может привести к неправильному сращеник (посттравматическая деформация) или не-сращению перелома (образование ложной сустава). Вместе с тем, при повреждениях суставов и сухожилий поздние движения яаля-ются причиной формирования посттравматических контрактур.
Основные средства: общеразвивающие упражнения дня неповрежденных конечностей; лечение положением (возвышенное положение для поврежденного сегмента); динамические упражнения двя свободных от иммобилизации суставов травмированной конечности, выполняемые в облегченных условиях; различной интенсивности и длительности изометрические напряжения отдельных мышц (мышечных групп), при условии сопоставления отломков; идеомоторные движения; физические упражнения в водной среде при стабильном накостном или внутрикостном остеосинтезе после заживления послеоперационной раны; ходьба при повреждении пояса верхних конечностей; обучение ходьбе с помощью костылей при травмах нижних конечностей.
Продолжительность периода иммобилизации определяется общепринятыми сроками консолидации переломов различной локализации.
Методические указания: I) независимо о-вида иммобилизации, важно помнить, чк в период репозиции отломков не используют ся изометрические упражнения большой длительности и интенсивности, так как напряжение мышц может препятствовать проводимой для сопостаа ления отломков тракции и вызывать травматизацию мягких тканей костными отломками. Изометрические упражнение большой продолжительности и с возрастающей интенсивностью начинают выполнять только после сопостааления костных отломков (наличие репозиции перелома), так как взаимодавление отломков способствует формированию костной мозоли; 2) движения в смежных с травмированным сегментом конечности суставах следует выполнять в облегченных условиях или с самопомощью; 3) выполнение упражнений не должно вызывать усиления боли в области перелома: 4) процедура лечебной гимнастики (ЛГ) выполняется I раз в день под руководством инструктора ЛФК и 3—4 раза в день самостоятельно; 5) общая нагрузка ЛГ регламентяруется с учетом возраста пациента, сопутствующих заболеваний, она дозируется по общепринятым
правилам; 6) возможность осевой нагрузки на травмируемую конечность (ходьба) и необходимость использования дополнительных средств опоры при ходьбе согласуется с врачом-травматологом.
Как правило, при переломах в постиммо-билизацнонном или в послеоперационном периоде в той или ниой степени наблюдаются трофические изменения в поврежденной конечности, отек травмированного сегмента конечности, болевой синдром, гипотрофия мышц, посттравматические контрактуры в суставах и связанные с ними нарушения координации движений.
Поапимлюйимвационный период. Цель лечения после прекращения иммобихизации или после удаления металлических конструкций (ранний послеоперационный период) — улучшение функции поврежденной конечности.
В практической работе, для оценки функции конечности используются различные шкалы, в которых учитываются амплитуда движений, сила и выносливость мышц, координация движений и опороспособности. Для восстановления этих параметров требуется в большинстве случаев значительно больше времени, чем двя консолидации перелома или заживления мягкотканых повреждений. Наибольшие усилия требуются для восстановления подаижности в суставах — ликвидации контрактуры.
Ограничение подвижности в суставе может быть связано как с изменениями в самом суставе, таки вне него. Препятствия, которые ограничивают движения, могут быть твердыми и неподатливыми, например костные выступы при неправильно сросшихся переао-мах, остеофиты. В данном случае прогноз восстановления функции сустава неблагоприятный.
В соответствии с установкой дистального сегмента конечности и направлением ограничения движений в суставе контрактура бывает сгибательной (ограничение разгибания в суставе), разгибательной (ограничение сгибания в суставе), отводящей (ограничение приведения), приводящей (ограничение отведения) и ротационной (ограничение вращения). Исходя из того, насколько сохрания-шаяся подвижность сустава обеспечивает работоспособность конечности, контрактуры могут быть функционально выгодные и невыгодные. Для определения перспективы устранения контрактуры определяют их податливость корригирующему воздействию. Так, различают мягкую, или податливую, контрактуру в результате напряжения мышц
и жесткую, фиксированную контрактуру, ихи артрогенную, с упругим противодействием при попытке ее коррекции.
В зависимости от того, какая ткань играет ведущую роль при образовании контрактуры, различают дермато-, десмо-, миогенные, в том числе рефлекторные, артрогенные контрактуры и др. В клинической практике среди посггравматических контрактур чаще отмечаются комбинированные контрактуры, образование которых в той или ниой степени связано как с мягкоткаными структурами, так и с патологическими рефлекторными реакциями.
Общими принципами лечения контрактур следует считать раннее начало, адекватность интенсивности воздействия, многократность поэторений корригирующих воздействий в течение дня, оптимальную последовательность используемых средств реабилитации, комплексный подход, достаточную продолжительность курса реабилитационных мероприятий.
В постиммобилизациониом периоде следует руководствоваться принципами реабилитации при так называемых свежих контрактурах (давность до 3 мес.).
Лечебную программу следует разделить на два этапа, каждый из которых предусматривает решение конкретных задач.
Задачи лечения в постиммобилизацион-ном периоде: уменьшение болевого синдрома, отека и трофических нарушений в конечности, расслабление околосуставных мышечных групп, увеличение подвижности и эластичности мягкотканых периартикулярных тканей, улучшение подвижности в суставе. Для реализации многократности воздействия в течение дня лечебные средства целесообразно применять сериями.
Первая серия процедур состоит из криотерапии, пассивной механотерапии и лечения положением. Криотерапия может проводиться с помощью специальных аппаратов, когда поверхность сустава и смежные сегменты конечности охлаждаются струей холодного воздуха. В отсутствие специальной аппаратуры можно проводить криомассаж кусочками лада, помещенными в целлофановый пакет. Продолжительность процедуры 10 мин. Сразу после криотерапии выполняются пассивные упражнения на механоаппарате (механическая шина) с минимальной скоростью и амплитудой движения до боли. Продолжительность процедуры 20-30 мин. При отсутствии специальных аппаратов возможно выполнение физических упражнений, состоящих
в основном из пассивно-активных движений в суставе. Эти движения выполняются с помощью инструктора ЛФК или с помощью неповрежденной конечности. Следует помнить, что рычаговое усилие дистального сегмента конечности может привести к деформации костной мозоли при ее недостаточной зрелости. Поэтому при выполнении как механотерапии, так и физических упражнений следует выбирать адекватное для поврежденного сегмента конечности исходное положение. Например, при контрактуре коленного сустава исходное положение больного — лежа на животе, а движения в суставе должны выполняться за счет сгибания голени с помощью неповрежденной ноги или с помощью инструктора ЛФК, а при достаточной прочности костной мозоли или рубца с помощью рычага механотералевтического аппарата. Движения нужно выполнять многократно, строго в одной плоскости. Продолжительность процедуры 10-20 мин. Процедура заканчивается так называемым лечением (коррекцией) положением — специальной укладкой (фиксацией конечности) в положении максимально достигнутого угла сгибания на 5-7 мин. При этом у пациента может быть ощущение натяжения мягких тканей около сустава и допускается легкая боль, которая сразу после прекращения процедуры купируется.
Вторая серия процедур состоит из ручного массажа, физических упражнений, лечения положением и обезболивающей электротерапии. Ручной массаж проводят по классической методике. Сначала массируют проксимальный отдел конечности, затем сустав. При выраженном отеке области сустава или дистальных отделов конечности осуществляют ручной лям-фодренаж, способствующий уменьшению отека тканей. Затем выполняют физические упражнения с самопомощью или помощью инструктора ЛФК в адекватном положении пораженной конечности. Следует отметить, что на этом этале проведения реабилитационных мероприятий важен именно пассивный компонент движения, т.е. по возможности движение в суставе должно выполняться с минимальным мышечным напряжением. Этому способствуют как положение конечности, так и дополнительная помощь при движении. Продолжительность ЛГ 15—30 мин. Процедура заканчивается лечением положением, аналогично предыдущей серии.
Третья серия процедур состоит из физических упражнений в воде в сочетании с вихревым массажем и лечением положением в воде. Температура воды в лечебной гидрокине-
зотерапеетической ванне поддерживается на уровне 35—37*С, что способствует лучшему расслаблению мягких тканей и связочного аппарата. В течение 10 мин проводится вихревой массаж, а затем выполняются упражнения в воде в горизонтальной плоскости с плавучими предметами. Продолжительность процедуры 15—30 мни с последующим лечением положением в течение 5—7 мин. Вихревой массаж можно заменить подводным стру-евым массажем околосуставных мышц с давлением водной струи до 1 атм и добавлением воздуха. Для более нежного, расслабляющего воздействия на мышцы используются насадка с большим диаметром и большое расстояние до массируемой поверхности.
В домашних условиях можно выполнять упражнения в ванне с добавлением в нее морской соли (1—1,5 кг на ванну).
При невозможности использования всех указанных средств необходимо поэторять серии однотипных процедур в течение дня. Например, при отсутствии механотерапии и ги-дрокинезотерапии можно повторять занятия физическими упражнениями и лечение положением, причем, есяи имеются ограничения сгибания и разгибания, следует на одном занятии делать акцент на сгибание, а на другом — на разгибание.
После достижения 50-60% нормально!: подвижности сустава нужно переходить к программе восстановительного периода.
Восстановительный период. Цель — полное восстановление функции и работоспособности поврежденной конечности.
Задачи этого периода—полное восстановление подвижности в суставе, нормализация тонуса мышц и их укрепление, восстановление координации движений и основных двигательных стереотипов.
Важно помнить, что сначала необходимо добиться по возможности полного восстановления подвижности, а лишь затем укреплять мышцы. Без достаточной амплитуды движений в суставе нельзя переходить к тренировке силы, координации движений.
Первая серия процедур состоит из последовательного применения средств физиотерапии. С целью рассасывания спвечного процесса применяется ультразвуковая терапия на область сустава. Затем проводится электростимуляция мышц, способствующих активной коррекции контрактуры.
Вторая серия процедур состоит из ручного массажа проксимально расположенного сегмента конечности также с преимущественным воздействием на мышцы, способствующие
активной коррекции контрактуры, и на связочно-капсульный аппарат сустава. Посяе массажа проводится процедура ЛГ с использованием упражнений как на увеличение подвижности в суставе, так и на укрепление околосуставных мышц. Упражнения на увеличение подвижности в суставе продолжают выполняться в облегченных исходных положениях. Однако при выполнении движений с помощью инструктора ЛФК допускается растягивающее усилие в направлении коррекции контрактуры с преодолением легкой боли. Упражнения на укрепление мышц, способствующих активной коррекции контрактуры, выполняются с дополнительной нагрузкой на мышцы за счет растяжения резиновых бинтов, эспандеров, отягощения легкими гантелями (0,5 кг), медицинболами и др. Процедура заканчивается лечением положением с более интенсивным растяжением периартикулярных тканей в течение 5—8 мин.
Процедура ЛГ может быть дополнена механотерапией на аппаратах активного типа, направленной на укрепление соответствующих мышечных групп (блоковая терапия, изо кинетические аппараты, тренажеры). Однако при назначении данных видов механотерапии должна быть полная уверенность в прочносги костной мозоли
Третья серия процедур включает физические упражнения в воде, подводный массаж и трудотерапию. Физические упражнения в воде выполняются в бассейне или гидроки-незотерапевтической ванне с температурой воды 30—32°С. Показаны свободное плавание, упражнения с предметами, усиливающими сопротивление воды (ручные ияи ножные ласты, пенопластовые гантели). Подводный струевой массаж околосуставных мышц проводится с давлением водной струи до 1,5—2,0 атм. с использованием наконечника малого диаметра и уменьшением расстояния до массируемой поверхности.
Для восстановления координации движений верхней конечности применяются трудотерапия (шитье, вырезание, склеивание, вязание, лепка) и тренировка бытовых навыков (застегивание пуговиц, молний, открывание ручек, замков), работа с компьютером (пользование клавиатурой, мышью, джойстиком).
Для нижней конечности используется тренировка в ходьбе (простой и усложненной) с преодолением препятствий, имитация ходьбы на тренажерах.
При тяжелых внутрисуставных повреждениях, сопутствующих нейротрофических осложнениях, позднем обращении к арачу или
неадекватной методике лечения сроки восстановления функции конечности увеличиваются. Контрактура сустава, существующая более 3 мес., считается застарелой. При ее лечении этапность и принципиальные подходы аналогичны описанным выше при лечении свежих контрактур. Различия состоят в используемых средствах и методике их применения.
Основные задачи первого этапа лечения: растяжение периартикулярных тканей, рассасывание рубцов и спаек, расслабление и растяжение контрагированных мышц — мышц, точки прикрепления которых сближены в результате контрактуры.
Первая серия процедур состоит из тепло-и механотерапии. Для проведения процедуры теплолечения могут использоваться аппликации парафина ияи тепловые пакеты. В последнее время разработана методика тепло-коррекции (А.Ф.Каптслин), те. одновременное проведение процедуры теплолечения и коррекции положением. Сначала на конечность накладывается тепловой агент, а затем она фиксируется в положении максимальной коррекции контрактуры на функциональной шине. По мере разогрева тканей корригирующее воздействие усиливается. Продолжительность процедуры 20—30 мин. После процедуры проводится ЛГ ияи пассивная механотерапия. Упражнения в основном направлены на растяжение контрагированных мышц и заканчиваются лечением положением. Упражнения носят активно-пассивный характер. Для растяжения рубцовой ткани необходимо прикладывать усилие в сторону коррекции контрактуры дозированно и плавно. Это растяжение может вызывать боль, поэтому необходим постоянный сяовесный контакт с пациентом, помогающий расслаблению околосуставных мышц и преодолению боли. Следует помнить, что чрезмерно грубое, резкое, насильственное воздействие на сустав может привести к микротравме, которая замедлит восстановление амплитуды движений и будет способствовать образованию нового рубца. Такие случаи наблюдаются при редрессации под наркозом. Сразу после нее обычно удается улучшить положение, однако восстановленная подвижность быстро теряется, так как в результате усиления боли и нарастания отека тканей конечность приходится обездвиживать на несколько дней.
Вторая серия процедур состоит из ультразвуковой терапии на область сустава, ручного массажа и мануальной терапии (МТ). Массируют мышцы проксимнльного сегмента
конечности и сустав, причем на контрагиро-ваниых мышцах применяют приемы расслабления и растяжения, а на ослабленных—стимулирующие приемы массажа. Процедура массажа заканчивается МТ с приемами тракции и мобилизации сустава.
Третья серия процедур состоит из физических упражнений в воде, подводного струево-го массажа и лечения положением. Температура воды в лечебном бассейне должна быть 32-34’С. Разгрузку и вытяжение сустава за счет <руза, фиксированного к дистальному сегменту конечности, проводят после раз-мники и разогрева тканей за счет выполнения физических упражнений и плавания. Время тракции — 10—15 мни с последующим повторением мобилизирующих упражнений. Если физические упражнения в воде проводят в ги-дрокинезотерапевтической вание, го процедуру начинают с подводного струевого массажа с давлением водной струн 0,5-1 атм. в течение 10 мин, затем делают мобияизирующие упражнения и ручную тракцию сустава.
После гидрокинезотерапии вновь используется коррекция положением, закрепляющая достигнутый результат лечения.
Как указывалось выше, движения в суставе должны выполняться в одной плоскости и повторяться многократно. Для уменьшения боли во время движения следует выбирать такое исходное положение, при котором основные мышечные группы расслаблены, освобождены от противодействия силе гравитации.
Задачи и средства второго этапа при лечении застарелых контрактур не отличаются от используемых при лечении свежих контрактур. Это связано с тем, что после восстановления подвижности сустава необходимо восстановить мышечную силу, выносливость и координацию движений.
Таким образом, залогом успеха в лечении контрактур суставов являются раннее, по возможности, начало применения специальных упражнений; адекватное корригирующее воздействие на сустав; правильное сочетание лечебных процедур, направленных сначала на расслабление и растяжение пернартикулярных тканей и лишь при удовлетворительной подвижности сустава — на его стабилизацию за счет укрепления соответствующих мышечных групп; многократное воздействие на сустав в течение дня (2—3 серии процедур); завершение каждой серии процедур лечением положением.
7.1. ВЫВИХИ ПЛЕЧА
Принято выделять три этапа в лечении травматического вывиха плеча: вправление,
иммобилизацию и восстановление функции плечевого сустава.
ЛФК при травматическом вывихе плеча следует назначать с первых дней после вправления. Выделяют три периода: активизацию функции мышц в период иммобилизации (3—4-я неделя), восстановление функции плечевого сустава (до 2,5—3 мес.) и полное восстановление профессиональной работоспособности (до б мес. после травмы).
Период иммобилизации. Цель периода иммобилизации — создание оптимальных условий для формирования прочного соединительнотканного рубца, профилактика гипотрофии мышц пояса верхних конечностей путем активизации функции мышц плеча и поврежденной конечности.
Ведущим средством является Л Г, которая включает специальные (изометрические) и общетонизирующие упражнения. С первого дня после аправления вывиха выполняются активные движения в суставах кисти и пальцев поврежденной руки. Начинал с 3—4-го дня после травмы, при уменьшении болевого синдрома, приступают к изометрическим напряжениям мышц пояса верхних конечностей на стороне поражения.
Значительное повреждение мягких тканей, боль, иммобилизация обусловливают снижение проприоцептивной афферентации из области плечевого сустава, что ведет к нарушению координированной мышечной деятельности.
Формирование навыка избирательного (дифференцированного) изометрического напряжения около суставных мышц проходит в три этапа: подготовительный, выработка навыка (фаза концентрации), закрепление и совершенствование навыка в ходе последующей специальной тренировки (фаза автоматизации).
Методика. Инструктор ЛФК демонстрирует на себе функцию мышцы, воспроизводит ее на неповрежденной руке, затем пациент пытается напрячь мышцу на пораженной и непораженной стороне. В последующем он самостоятельно напрягает мышцу на травмированной руке с пальпаторным самоконтролем. Длительность напряжения в период обучения 1 с, а в ходе последующей тренировки ее увеличивают до 5—7 с. Интенсна-ность Л Г постепенно доводится до субмак-енмальной. У части больных при недостаточности пальпаторного самоконтроля используется методика аудиовизуального самоконтроля биоэлектрической активности мышц (БОС по ЭМГ).
Исходя из современных предстаияений о роли мышц в стабилизации головки плечевой кости, основное внимание в период иммобилизации уделяется тренировке надостной, дельтовидной, подостной, малой круглой мышц и двуглавой мышцы плеча. Продолжительность тренировки каждой мышцы около 5 мин—до появления признаков утомления. Б процедуру включают дыхательные упражнения и активные движения непораженной рукой.
При сопутствующем травматическому вывиху плеча отрыве большого бугорка плечевой кости, когдв иммобилизацию осуществляют в положении отведения плеча, методика Л Г несколько ни ал. В первые дии после травмы пациент выполняет активные движения неповрежденной рукой и в суставах кисти и пальцев травмированной. Производят попытки к движениям в локтевом суставе (сгибание, разгибание, пронация и супинация), а также в плечевом суставе (сгибание, приведение, разгибание плеча). С 10— 14-го дия больному предлагают приподнимать локоть и поворачивать плечо киаружи, с 14—20-го дня — выполнять активные движения в локтевом суставе, ие снимал шины, с 21-го — приступают к активно-облегченным движениям в плечевом суставе в горизонтальной плоскости. Клиническим критерием сращения перелома является способность приподнять руку над отводящей шиной без опоры на кисть.
В этом случае через 2—3 нед. после травмы начинают массаж. Процедуру проводят в положении сидя, не снимая отводящей шины. Вначале выполниют прием поглаживания и растирания надплечья и области дельтовидной мышцы. При отсутствии боли применяют стегание и похлопывание. Показанием к раннему применению массажа уже в период иммобилизации является повреждение плечевого сплетения, сопровождающее травматический вывих плеча. Методика построения процедуры массажа при этом имеет сходство с ранее описанной. Она дополняется вибрацией паравертебральных точек Сц—ТИиь по ходу плечевого сплетения и мест прикрепления дельтовидной мышцы, так как чаще других страдает функция подкрыльцового нерва. При более обширном поражении плечевого сплетения производят вибрацию по ходу основных нервных стволов травмированной руки, точек выхода (поверхностного расположения) периферических нервов, а при появлении признаков восстановления их функции — мест прикрепления мышц сухожилий и дви
гательных точек мышц, иннервацию которых они осуществляют.
Период восстановления функции плечевого сустава. После прекращения иммобилизации начинается наиболее ответственный период восстановления функции. Его целью является восстановление стабильности головки плечевой кости и амплитуды движения в плечевом суставе. Для этого используют Л Г, массаж (ручной и подводный), трудотерапию, тренировку бытовых навыков, гидрокинезо-терапию и др. В отдельных случаях прибегают к механотерапии.
Выделяют два подпериода: ранний посгим-мобилизанионный (до 1,5 мес. после травмы) и поздний постиммобилизационный (до 2,5—3 мес.). Для спортсменов и лиц, профессия которых связана с большими функциональными нагрузками на плечевой сустав, необходим дополнительный период восстановления специальных и профессиональных двигательных навыков (до 6 мес.).
Ранний постиммобилизационный период. В первые дни после прекращения иммобилизации, несмотря на проводимую ия предыдущем этапе тренировку мышц в изометрическом режиме, стабильность головки плечевой кости остается сниженной. Развивается защитное рефлекторное напряжение мышц, которое носит диффузный характер. Образовавшаяся в момент вывнха плеча гематома организуется, и формирующийся на месте разрыва капсулы плечевого сустава рубец обладает определенной механической прочностью, но способен легко растягиваться. В сал-зи с этим ставится задача по устранению мио-геиной контрактуры, ие нарушая целостности посттравматического рубца. В первые 10—14 дней после прекращения иммобилизации поврежденную руку укладывают на широкую косынку, что предупреждает растягивание капсулы сустава.
Ведущее место среди реабилитационных мероприятий этого периода занимает Л Г. Используют исходные положения, предупреждающие растягивание капсулы сустава: лежа на спние, на здоровом боку, свдя, поддерживая поврежденную руку или опираясь локтем на бедро, коленно-кистевое положение.
Для поддержания тонуса мышц выполняют упражнения с самосопротивлением. Темп медленный, интенсивность противодействия максимальней, продолжительность занятий 15—20мин, 3—4 раза вдень. В положении сидя, опираясь локтем на бедро, больные производят движения с противодействием здоровой руки — отведение, сгибание, ротацию
плеча кнаружи и сгибание супинированного предплечья.
Для увеличения амплитуды движений в плечевом суставе используют активные движения в облегченных условиях: скольжение по гладкой поверхности, с роликовой тележкой, с подвешиванием травмированной руки на лямках и др., чередуя их с упражнениями с самопомощью, с легкими предметами (гимнастическая палка, мячи и др.), при полусогнутой руке, что способствует дозированному укреплению мышц, окружающих плечевой сустав.
Маховые и пассивные движения в плечевом суставе на этом этапе не применяют. Чувство неуверенности и страха при движениях травмированной руки, которое характерно для первых дней после прекращения иммобилизации, устраняется при выполнении статических дыхательных упражнений с удлиненным выдохом.
Более широко в раннем постиммобилиза-ционном периоде применяется массаж. В первые дни после прекращения иммобилизации отмечаются защитное рефлекторное напряжение мышц и болезненность при выполнении движений. Для их устранения проводят 1—2 процедуры подводного массажа области плеча и надплечья с давлением 0,75—1,0 атм. при добавлении воздуха. С этой же целью используют ручной массаж под водой и массаж душевой установкой. Все перечисленные процедуры заканчивают выполнением свободных активных движений в плечевом и локтевом суставах в воде. Большее число процедур гидромассажа нежелательно, так как оно ведет к чрезмерному расслаблению мышц и снижению стабильности плечевого сустава.
Для уменьшения миогенной контрактуры плечевого сустава можно проводить ПИР. В положении сидя пациент последовательно производит изометрические напряжения мышц плечевого пояса (попытка поднять, выдвинуть вперед, соединить лопатки) с мануальным (ручным) противодействием движению, которое оказывал врач или инструктор ЛФК. Затем аналогичным образом напрягаются мышцы, окружающие плечевой сустав (попытка согнуть, привести, разогнуть, отвести, повернуть плечо кнутри и киаружи).
После снижения рефлекторного напряжения мышц характер ЛГ коренным образом изменяется. Основными задачами становятся дозированное увеличение амплитуды движений и укрепление мышц плеча и плечевого пояса. В отличие от переломов хирургической
шейки плеча особенностью данного процесса при травматическом вывихе плеча является одновременное решение поставленных задач
Ведущее место среди реабилитационных мероприятий сохраняет ЛГ. Упражнения по-прежнему выполняются в положениях, предупреждающих растягивание капсулы плечевого сустава. В первое время удельный вес упражнений, направленных на увеличение ам плитуды движений, больше, чем на укрепление мышц. Постепенно это соотношение меняется на обратное. Делается акцент на укрепление мышц, функция которых пострадала в большей степени по результатам мануального мышечного тестирования, и тех, которые обеспечивают стабильность головки плечевой кости. Темп выполнения упражнений медленный, амплитуда в пределах активных движений, натрузка дозируется в зависимости от функциональных возможностей данной мышечной группы, продолжительность занятия постепенно увеличивают с 10-15 до 30-40 мин и проводят 2—3 раза вдень. Специальные упражнения на увеличение амплитуды движений и укрепление мышц чередуют с дыхательными статическими и динамическими упражнениями. Обше-тонизирующие упражнения не применяют, так как их роль в процедуре выполняют специальные. Для соблюдения принципа рассеивания мышечной нагрузки чередуют движения пораженной и здоровой руки.
Для закрепления достигнутого на занятии объема движений используют лечебные укладки пораженной руки в положении коррекции —отведение плеча с фиксацией его и надплечья мешками с песком в положении лежа на спиие или сидя за столом. Продолжительность коррекции положением определяется по переносимости индивидуально.
При переднем вывихе плеча особое внимание обращают на укрепление мышц, поворачивающих плечо кнаружи, — восстановление стабильности головки плечевой кости в горизонтальной плоскости. При передненижнем и нижнем вывихах делают акцент на упражнения с участием двуглавой и надостной мышц — восстановление аксиальной стабильности.
При перед нем вывихе плеча нежелательно быстрое, ранее 1,5 мес. после травмы, увеличение пасснаной амплитуды наружной ротации плеча, а при нижнем — соответственно отведение плеча (Вез участия плечевого пояса) выше горизонтального уровня в те же сроки.
Для профилактики стойкого нарушения плечелопаточного ритма движения в плече
вом суставе выполняют изолированно при фиксированном плечевом поясе (специальной лямкой типа портупеи или мешком с песком). Обращают особое внимание на укрепление передней зубчатой мышцы: все движения плеча производят с выдвиганием плечевого пояса вперед.
Исходные положения должны соответствовать функциональным: вначале лежа на спине, сидя за столом, опираясь на бедро нс поддержкой поврежденной руки. При увеличении сгибания поврежденной руки до 90“С, а отведения до 60°С вводят положение лежа на здоровом боку, что позволяет увеличить нагрузку на отводящие и поворачивающие плечо кнаружи мышцы. Одновременно включают в комплекс упражнения в положении лежа на животе с валиком под плечевой пояс (для создания упора головке плеча и придания ему небольшого сгибания). Это способствует большему участию разгибателей при отведении в горизонтальной плоскости.
При увеличении сгибания пострадавшей руки до 120° можно включать упражнения в коленио-кистевом положении с подставкой под грудь, а когда дуга ротации плеча достигает 90° при отведении 70-80°, приступают к упражнениям на укрепление наружных ротаторов плеча в положении лежа на животе с отведенным плечом и свешенным за край кушетки предплечьем. Одновременно вводится положение сидя с валиком в подмышечной области (локоть согнут до прямого угла).
Упражнения в исходном положении стоя разрешают, если при этом не возникает боль и при отсутствии признаков чрезмерной пассивной смещаемости головки плечевой кости. Для предупреждения заместительных движений надплечье фиксируют портупеей и выполняют их перед зеркалом.
При четком выполнении описанных упражнений переходят к аналогичным движениям с дополнительным отягощением (гантели 0,5-2 кг, эспандер), темп увеличивали до среднего.
Важное место среди средств реабилитации в данном периоде занимает ручной массаж. Процедуру проводят по классической методике в положении сидя с опорой больной руки на массажный столик, поместив ладонь в подмышечную впадину. В ходе первых процедур массажист поддерживает своей рукой головку плечевой кости. Акцент делают на мышцы, обеспечивающие стабилизацию головки плечевой кости — надостную, подостную, малую круглую, двуглавую мышцу плеча (длинная головка).
При массаже плечевого пояса выполняют вибрацию и пассивные повороты лопатки, после чего приподнимают ее вверх и назад, а затем проводят глубокое растирание позвоночного края лопатки.
Поздний постиммобилизациотый период. Цель данного периода — полное восстановление поврежденной руки - Он продолжается до 2,5—3 мес. после травмы. Для него характерно снижение функциональных возможностей надостной, подостной и малой круглой мышц (короткие ротаторы плеча), что особенно ярко проявляется в положении отведения плеча. Это вызывает нарушение стереотипа движений верхней конечности и, прежде всего, ее отведения от 60 до 90°.
В связи с этим ведущей задачей позднего постиммобилизационного периода является восстаноаление мышечного баланса — координации движений травмированной руки как важнейшего фактора стабильности головки плечевого сустава. В дальнейшем обращается внимание на увеличение выносливости при длительных статических и динамических нагрузках мышц плеча и плечевого пояса, а также на восстановление профессиональных двигательных навыков.
Для устранения дефектов двигательного стереотипа верхней конечности требуется создание четкого представления о структуре нормального плечелопаточного ритма (составных движений в плечевом суставе и плечевом поясе), обучение произвольному расслаблению мышц, принимающих участие в заместительных движениях, проведение пасснаной коррекции движений (фиксация надплечья и лопатки), а также усиление проприоцептивной афферентации изданной области. С этой целью выполняют две группы подводяших упражнений: движения лопатки и в плечевом суставе.
Координация движений с участием плечевого пояса обычно осваивается легко. Проводят упражнения с включением мышц, обусловливающих заместительные движенна. Используют зрительный самоконтроль (перед зеркалом), надавливание на позвоночный край лопатки (усиление мышечного чувства) Самым трудным моментом для обучения являются движения нижнего угла лопатки—отведение и приведение. Инструктор ЛФК захватывает пальцами угол лопатки и производит движения пассивно, а затем предлагает повторить его активно, помогая своей рукой больному, после чего упражнение выполняется самостоятельно. Более сложной задачей является нормализация управления деятельностью
мышц, окружающих плечевой сустав. Условно ее можно разделить на три группы двигательных заданий, которые направлены на выработку пространственных, сниовьгх и координационных дифференцировок. При этом нежелательны чрезмерные мышечные усилия, которые затрудняют выработку дифференцированной функции мышц.
Вначале отрабатывается способность удерживать пострадавшую руку в положении максимального отведения плеча без участия плечевого пояса. Последовательно осваивают активные движения полусогнутой рукой с малой амплитудой в различных направлениях. Затем дают задание удерживать ее некоторое время в положении отведения, сгибания или разгибания, после чего пациенту предлагают повторить упражнения с выпрямленной рукой. Для того чтобы создать представление о функции мышц ротаторов плеча, используют аналогичные упражнения, но в положении лежа на животе с отведенным плечом, свешенным зв край кушетки предплечья. Выполняют повороты плеча с увеличивающейся амплитудой и с задержкой руки в крайних точках движения. Для предупреждения заместительных движений инструктор ЛФК фиксирует рукой плечевой пояс. На заключительном этапе обучения инструктор отводит полусогнутую руку, а другой фиксирует предплечье, после чего предлагает активно удержать пострадавшую верхнюю конечность в приданном ей положении. Затем упражнение повторяют с выпрямленной рукой.
При успешном выполнении поставленного двигательного задания переходят к тренировке в динамическом режиме.
Четкое освоение подводящих упражнений позволяет, соединив их в единое целое, создать ясное представление о рациональном двигательном стереотипе.
В дальнейшем переходят к сложнокоординированным движениям с дополнительным отягощением в различных исходных положениях.
Важным условием нормального двигательного стереотипа верхней конечности является достаточная выносливость при выполнении длительной статической и динамической работы. Оно реализуется с помощью упражнений с длительным удержанием руки в заданном положении со стандартным (гантели массой 0,5—2 кг) или дозированным отягощением (усилие 10—25% от максимального).
До б мес. рекомендуется избегать движений, неадекватных функциональному состоянию плечевого сустава, — форсированного
разгибания, поворотов плеча киаружи, махов, висов, упоров сзади, метаний, поднимания и переноса тяжестей.
При сохранившемся в течение 2,5—3 мес и более после травмы значительном ограни ченни движений в плечевом суставе проводится курс физических упражнений в воде с индифферентной температурой. В комплекс ЛГ включают смешанные висы, упоры, махи и пассивные движения. При стойких контрактурах плечевого сустава назначают массаж капсулы плечевого сустава в сочетании с пассивными движениями (без боли, и механотерапию. Следует подчеркнуть, что более раннее назначение указанных процедур может быть одной из причин формирования привычного вывиха плеча.
7.2. ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
ЛФК при повреждениях капсульно-связочных структур локтевого сустава
В результате ряда повреждений капсулы и связок локтевого сустава при недостаточ ной иммобилизации возникает его нестабильность, которая сопровождается избыточной девиацией предплечья. При нестабильности отмечается болевой синдром, снновит которые провоцируют прогрессирующую гипотрофию околосуставных мышц. При хро ническом течении процесса вовлекаются не только околосуставные, но и суставные структуры. Развивается посттраватический деформирующий артроз, нередко формируется контрактура. В ряде случаев наблюдаются тендопатни и невропатии.
Для восстановления функции или компенсации функциональной несостоятельности локтевого сустава при повреждении его капсульно-связочных структур необходимо проведение сложного комплекса реабилитационных мероприятий, учитывающих патогенез синдрома нестабильности и вторичных изменений, с ним связанных.
При частичном повреждении капсульносвязочных структур локтевого сустава (медиальный отдел) лечение консервативное. При острой травме необходима иммобилизация для создания условий, оптимальных для образования полноценного соединительнотканного рубца (период иммобилизвции) В дальнейшем следует восстановить амплитуду пассивных движений таким образом, чтобы не перерастянуть этот рубец (ранний постиммобилизационный период). Одновременно нужно проводить тренировку околосуставных мышц, выполняющих роль активных стабилизаторов локтевого сустава. В связи
с этим пщрокинезотерапия у данной труппы больных используется ограниченно, так как она способствует расслаблению мышц и может вызывать чрезмерно быстрое увеличение амплитуды движений.
В дальнейшем, после восстаноаления амплитуды движений, проводится усиленная тренировка сняы околосуставных мышц. При этом нельзя допускать чрезмерных нагрузок на формирующийся рубец — форсированная лучевая девиация предплечья. И лишь после восстановления амплитуды, силы и выносливости к продолжительной работе ставится задача восстаноаления координации движений с дополнительным отягощением и противодействием (спортивные движения). Помимо функциональной характеристики при увеличении нагрузок всегда нужно ориентироваться на фазы формирования соединительнотканного рубца. К интенсивным силовым нагрузкам можно приступать не ранее 2,5 мес. после такой травмы.
Для ускорения процесса восстановления силы околосуставных мышц используются дополнительные средства реабилитации:
1) тренировка с БОС по силе;
2) изокинстическая тренировка;
3) динамическая электростимуляция мышц с отягощением;
4) ручной массаж мышц плеча и предплечья по тонизлруюшей методике (без прямого воздействия на локтевой сустав).
При более выраженной посправматичес-кой нестабильности локтевого сустава лечение оперативное.
Программа реабилитации после оперативного лечения нестабильности локтевого сустава состоит из четырех периодов:
I период - ранний послеоперационный (иммобилизация локтевого сустава).
11 период — поздний послеоперационный (восстановление подвижности).
111 период — предтренировочный период (восстановление стабильности).
IV период — тренировочный.
Задачами I периода являются профилактика гипотрофии мышц оперированной конечности, улучшение периферического кровотока и поддержание общей профессиональной и спортивной работоспособности.
С этой целью применяются изометрические сокращения мышц, которые могут быть ритмическими и двигельными. Ритмические напряжения выполняются в ритме 30—50 раз в минуту. Напряжения мышц, удерживаемые в течение 3 с и более, расцениваются как длительные. Оптимальная длительность изомет
рического напряжения составляет 5—7 с. Длительные изометрические напряжения необходимы для увеличения силы мышц.
Со 2-го дня после операции начинаются ритмические изометрические напряжения мышц-сгибателей кисти, пальцев и плеча путем попытки выполнения движений в соответствующих суставах. В течение одного занятия оптимальным считается выполнение 10-12 напряжений. В течение дня больные должны повторять занятия до 20 раз.
С 3—4-го дня после операции изометрические напряжения становятся длительными. Особое внимание при этом уделяется мышцам-синергистам медиальной связки, а также трехглавой мышце плеча.
Для избирательной изометрической тренировки мышц на этом этапе наиболее эффективно применение БОС по ЭМГ.
После нормализации общего состояния (5—7-й дни после операции) для поддержания спортивной работоспособности применяются общеразвивающие упражнения, активные движения с сопротивлением и отягощением для здоровой конечности, ходьба в среднем темпе, легкий бег; прыжки на месте, приседания, выпады, упражнения на тренажерах (бегущая дорожка и др.). Нагрузка постепенно повышается за счет увеличения продолжительности занятия и уменьшения пауз отдыха.
Кроме ЛГ, во время иммобилизации проводится курс ритмической электростимуляции трехглавой мышцы и разгибателей кисти.
При выраженном отеке околосуставных мягких тканей назначается УВЧ-терапия в олиготермической дозировке ияи магнитотерапия.
Во 11 периоде одновременно с восстановлением подвижности в локтевом суставе продолжают занятия по поддержанию спортивной работоспособности.
После прекращения иммобилизации на руку надевается специальный ортез — шина, состоящая из гильзы плечам предплечья, которые соединены двумя шарнирами с замками, обеспечивающими установку пределов допустимой амплитуды движений.
В первые 3—4 дня применяются упражнения на расслабление: активная произвольная и постизометрическая релаксация. Упражнения на растягивание параартикулярных тканей выполняются строго в плоскости движений в плечелоктевом суставе, исключая боковую девиацию предплечья (активно-облегченные движения и упражнения с самопомощью). Каждая процедура заканчивается укладкой оперированной конечности в положение
сгибания и разгибания локтевого сустава (постуральное упражнение). При замедленном восстановлении подвижности применяется «скользящая» укладка с помощью роликовой тележки и на наклонно расположенной полированной панели.
После восстановления полной амплитуды движений в суставе начинается Ш период, основной задачей которого является увеличение силы и выносливости мышц, окружающих локтевой сустав. Используются упражнения с сопротивлением, отягощением грузом до б кг, эспандера и т.п. Исключаются упражнения, вызывающие напряжения в области медиального отдела капсульно-связочного аппарата. Как правняо, движения выполняются в специальной шине с шарнирами, которая предотвращает девиацию предплечья.
Для ускорения процесса восстановления силы околосуставных мышц также используются дополнительные средства. Эго тренировка с БОС по силе, изокинетнческая тренировка, динамическая электростимуляция мышц с отягощением, ручной массаж мышц плеча и предплечья (без локтевого сустава) по тонизирующей методике.
Вместе со специальными упражнениями выполняются общетонизирующие, вспомогательные и имитационные спортивные упражнения (бег; ходьба, игровые элементы, упражнения с отягощением для ног и туловиша, имитация рывка и толчка с гимнастической палкой у тяжелоатлетов, приемов захвата, подсечек с резиновым жгутом у борцов); гимнасты выполняют упражнения на гибкость, координацию, равновесие и т. п.
В конце предтренировочного периода (более 2,5 мес. после операции) постепенно увеличивается нагрузка как общая, так и на оперированный сустав, с приближением к обычной для данного вида спорта или профессии. Темп восстановления тренированности зависит от специализации и квалификации спортсмена. Представители группы единоборств, сложно-координационных и скоростно-силовых видов спорта приступают к тренировкам в более поздние сроки, чем занимающиеся циклическими видами.
Критерием допуска спортсмена к тренировкам является отсутствие болевых ощущений в области повреждения капсупьно-свя-зочного аппарата при нагрузке на сустав и натяжении медиальной связки, отсутствие атрофии окружающих мышц, нормализация их упругости и биоэлектрической активности. Наиболее информативным является изометрическое и изокинетическое тестирование.
7.3. ПЕРЕЛОМЫ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ В ТИПИЧНОМ МЕСТЕ
Перелом лучевой кости в типичном месте (в нижней трети) является наиболее частым повреждением костей предплечья и возникает обычно при падении на вытянутую вперед руку. При данной локализации травмы наблюдается смещение кисти с дистальным отломком лучевой кости в тыльном направлении, возникает деформация предплечья, по форме напоминающая штык. Перелом лучевой кости втнпичном месте нередко сопровождается отрывом миловидного отростка локтевой кости. Правильные анатомические взаимоотношения между проксимальным и дистальным отломком лучевой кости восстанавливаются путем ручной репозиции, после чего накладываются две гипсовых лонгеты. Длительность иммобилизации составляет 3—5 нед. и зависит от карактера перелома, устойчивости положения отломков, возраста больного и других факторов.
Методика лечебной физической культуры различна в период иммобилизации предплечья гипсовой поаязкой и после снятия ее. Частым осложнением при данном переломе является ограничение подвижности в суставах пальцев и в плечевом суставе в связи с недостаточной двигательной активностью больного. В отдельных случаях наблюдается синдром Зудека (см. ниже).
Для предупреждения этих осложнений, особенно выраженных у лиц, остро реагирующих на болевые ощущения, после наложения гипсовой повязки пациентам рекомендуют активно и с помошью здоровой руки сгибать пальцы до полного соприкосновения с ладонью и несколько раз в день поднимать руку выше горизонтального уровня. Таким образом, основными упражнениями при наличии гипсовой повязки являются активное отведение руки в плечевом суставе, сгибание и разгибание в локтевом суставе и движения в суставах пальцев. Особенностью этих элементарных упражнений является выполнение их в возможно полном объеме (например, полное сгибание пальцев в кулакдаже при наличии известной степени отека, а не просто шевеление ими). Подобные упражнения не только предупреждают развитие ограничения подвижности в суставах, но также активизируют крово- и лимфообращение.
Для предупреждения контрактуры в плечевом суставе больному рекомендуется в положении лежа на спине заводить руку за голову. Показано также напряжение мышц предплечья
с одновременными активными движениями здоровой рукой (пронация, супинация, движения в лучезапястном суставе и суставах пальцев).
Более важен для восстановления двигательной функции верхней конечности постиммобилизационный период (после удаления гипсовой повязки). В связи с наличием у больного болевых ощущений, отечности и отсутствием прочной консолидации отломков наиболее удобным и правильным исходным положением для выполнения физических упражнений следует считать положение руки на поверхности стола. В этом положении (с тонкой подушечкой под предплечьем) пациент сгибает пальцы и осторожно, при поддержке кисти больной руки, производит движения с небольшой амплитудой в лучезапястном суставе (приведение, отве-двнне, разгибание кисти), делает попытку дренировать и супинировать предплечье. Кроме того, в этот период показаны физические упражнения в теплой воде (температура до 34'С) в виде активных движений кистью и пальцами. Сжимание губки, валика из поролона, мягкого резинового мяча помогает ориентировать направление движений пальцев в воде и добиться их лучшего сгибания. В дальнейшем для увеличения амплитуды движений больному предлагают производить физические упражнения, свесив кисть за край стола (при поддержке ее другой рукой или инструктором).
Наибольшее число специальных упражнений относится к движениям в лучезапястном суставе, так как в нем при данной локализации перелома развивается стойкое ограничение подвижности. Увеличению амплитуды движений кисти в условиях облегчения нагрузки способствуют упражнения для лучезапястных суставов (сгибание—разгибание, отведение—приведение и кружение) при опоре локтевых суставов на стол и взаимном соприкосновении ладоней
При длительно сохраняющейся отечности кисти показан легкий массаж предплечья. Перечисленные упражнения должны сочетаться с движениями в плечевых суставах, динамическими дыхательными упражнениями. Выполняются они вначале в положении сидя, а затем и стоя. Для восстановления нормальной двигательной функции руки имеют особенно большое значение упражнения, выполняемые в ближайший срок после перелома лучевой кости. Приводим перечень специальных упражнений, применяемых после снятия гипсовой повязки.
В более поздние сроки (2—2,5 мес. после травмы) для дальнейшего увеличения амплитуды движений в суставах и укрепления мышц руки могут быть использованы упражнения со снарядами: серия упражнений в бросании и ловле различными способами малого резинового мяча, перекатывание по стону медицинбола весом 1—2 иг, пронация и супинация предплечья с использованием гимнастической палки. При этом необходимо учитывать, что усилие, развиваемое больным, может зависеть не только отвеса, но и от способа удерживания снаряда; например, наиболее легко больной производит пронацию и супинацию предплечья, удерживая палку за середину, труднее — за верхний конец и, особенно, за нижнюю часть.
В этот же период могут быть применены движения предплечьем при фиксированной кисти, которые в связи с изменением характера костного рычага оказывают более интен-силное дейстаие на сустав. Специальные упражнения должны сочетаться с общеукрепляющими (движения симметричной верхней конечностью, упражнения, укрепляющие мышцы спины).
Параллельно с лечебной гимнастикой должна использоваться трудотерапия — работа на ручной швейной машине, наматывание ниток на клубок (сопровождающиеся круговым движением в лучезапястном суставе), склеивание конвертов (связанное с пронацией и супинацией предплечья в момент разглаживания бумаги). Для укрепления мышц руки включаются трудовые операции, гребующие более длительного и интенсивного напряжения мышц, например работа пассатижами, отверткой, резьба по дереву выжимание и скручивание белья во время стирки. Применение трудотерапии ускоряет восстановление трудоспособности больного. При прочной консолидации отломков и сохранении у больного ограничения подвижности кисти может быть использована в поздние сроки (3—3,5 мес. после перелома) механотерапия в форме упражнений на маятниковом аппарате. Длительность процедуры 10-20 мин. Ей должна предшествовать лечебная гимнастика. После механотерапии кисть кратковременно следует фиксировать в положении максимального сгибания или разгибания в зависимости от характера ограничения подвижности в лучезапястном суставе. При отсутствии осложнений обычно уже к 2 мес. после перелома лучевой косги удается добиться удовлетворительной функции верхней конечности.
7а. повреждения костей кисти И ПАЛЬЦЕВ
Рабочая функция верхней конечности определяется в первую очередь функциональным состоянием ее дистального отдела — наличием пвяьцевого захвата. Для трудовой деятельности особенно необходимы два вида пальцевого захвата - цилиндрический, используемый для удерживания рукоятки рабочего инструмента, и щипцевой, применяемый при пользовании ручкой, карандашом. Поэтому повреждения кисти и пальцев (костей, сухожилий), приводящие к нарушению работоспособности руки, требуют особого внимвння.
Повреждения кисти и пальцев составляют по частоте возникновения одну треть всех переломов. В связи с тонко дифференцированной двигательной функцией любая, даже небольшая травма пальцев приводит к большим функциональным расстройствам. Двигательные расстройства выражаются в ограничении амплитуды активных и пассивных движений пальцев, нарушении различных видов пальцевого захвата и прежде всего наиболее часто используемых - цилиндрического и щипцевого.
Амплитуда движений особенно сниьно страдает при повреждениях сухожилий кисти и пальцев. При нарушении целости сухожилия поверхностного сгибателя пальца наблюдается ограничение активного сгибания в проксимальном межфаланговом суставе, а при повреждениях глубокого сгибателя — в дистальном межфаланговом суставе пальца.
Выполнение сложных по координации движений может быть затруднено вследствие снижения кожной чувствительности, часто наблюдающегося в результате травмы. Снижение силы мышц, осуществляющих движения пальцами, приводит к нарушению способности развития длительного статического усилия, необходимого для удерживания пальцами рукоятки рабочего инструмента, захватывания пальцами различных деталей, выполнения работы на станке.
Тяжелые травматические поражения кисти и ожоги вследствие развития грубых рубцов ведут к возникновению стойких функциональных расстройств и контрактур суставов.
Фиксированное порочное (согнутое или разогнутое) положение пальцев делает кисть афункциональной. Болевое рефлекторное напряжение мышц вместе с контрактурой пвль-цев приводит к формированию так называемой застывшей кисти с полной утратой ее функции.
Эти изменения усугубляет наблюдающийся в некоторых случаях трофоиевротический синдром (синдром Зудека), характеризующийся резким отеком кисти и пальцев, вначале мягким, а затем уплотняющимся, болевыми ощущениями в суставах (травматический артрит). При внешнем осмотре кисть увеличена в объеме, кожа имеет глянцевый вид. напряжена, пальцы полусогнуты, пальцевой захват нарушен. На рентгенограмме кисти и пальцев отмечаются распространенный остеопороз с пятнистым рисунком, изменения в костях кистеобразного характера.
Особого внимания требует восстановление двигательной функции 1 пальца, так как функционально он равнозначен четырем остальным пальцам. Функции отведения, сгибания и особенно противопоставления, определяющие функцию пальцевого захвата, нередко нарушаются при переломах I пястной кости (так называемых переломах Беннетта).
Терапия переломов костей кисти и пальцев заключается в репозиции смещенных отломков, производимой под местной анестезией, и удержании костей в репонироваииом положении с помощью тщательно моделированной гипсовой (лонгетной или круговой) повязки от конца пальца до верхней 1/3 предплечья. При определенных ввдах смещения отломков имеются показания и к хирургическому лечению.
При иммобилизации кисти следует строго соблюдать принципы профилактики функциональных нарушений. Гипсовой повязкой при переломе фаланг нужно иммобилизировать только поврежденный палец, а соседние пальцы должны быть свободны для движений. Пальну надо придать репозииионное положение (по Куслику: 60’ стнбания в пястно-фаланговом суставе, 90° в первом межфаланговом и 45’ во втором межфаланговом суставе) и строго определить длительность иммобилизации. Фиксация пальцев на длительный срок не в среднефизиологическом положении может принести непоправимый вред больному.
Срок иммобилизации зависит от локализации и характера перелома и основан также на учете функциональных особенностей кисти и пальцев — необходимости сохранения их двигательной способности. Оптимальным является срок иммобилизации пальцев, ие превышающий 2—3 мед,
В проведении реабилитационных мероприятий после перелома фалан г и пястных костей различают следующие основные этапы 1) период выраженных реактивных явлений
после перелома (период иммобилизации); 2) процесс консолидации отломков (в ближайшее время после прекращения иммобилизации); 3) период после сращения отломков.
С первыхдней после наложения гипсовой повязки больной производит активные движения по возможности в полном объеме пальцами, смежными с поврежденным, атак-же движения в локтевом, плечевом суставах содружественно с движениями здоровой рукой. Упражнения выполняются самостоятельно, в медленном темпе; оии должны быть безболезненными. В ближайшее время после травмы, когда отмечается рефлекторное напряжение мышц, нерационально добиваться их интенсивного напряжения (например, путем тренировки в изометрических условиях с помощью посылки импульсов к движению). Периодические попытки к совершению активных движений могут предприниматься главным образом для улучшения условий кровообращения и предупреждения застойных явлений.
При наличии у больного спайки между отломками и частично сохраняющихся припухлости, напряжения мышц и болезненности в ближайшее время после снятия гипсовой повязки необходимо приступить к движениям в суставах вблизи от места повреждения, производимым на фоне расслабления мышц. В этот период еще сохраняется опасность смещения отломков при грубом манипулировании. Типсовую лонгету вначале удаляют только для проведения упражнений. В связи с этим физические упражнения должны совершаться безболезненно, при максимальном облегчении нагрузки. Наиболее отвечают данному назначению легкие активные покачивания в суставах поврежденных пальцев, выполняемые с небольшим усилием.
Основной задачей в ближайшие дни после прекращения иммобилизации является не увеличение амплитуды движений, а воспитание у больного умения расслабить мышцы и устранить у него боязнь выполнения движений. Для того чтобы лучше локализовать движение, кисть и проксимальные отделы поврежденного пальца должны придерживаться инструктором ЛФК.
К числу физических упражнений, производимых на данном этапе лечения, следуетот-нести легкие активные сгибания и разгибания пальцев со скольжением ими по пластмассовой поверхности в условиях опоры кисти на плоскость стола, а также попытку сдавить пальцами ватно-маряевый валик. При наличии у больного элементарной координации
движений переходят к упражнениям в теплой воде. Ванна для выполнения движений пальцами должна быть достаточного размера (в воду погружена не только кисть, но и предплечье), оснащена набором предметов для захватывания пальцами: губками, поролоновыми мячами и цилиндрами, мелкими предметами из пластмассы (пуговицы, пластинки). Упражнения в сжимании губки, захватывании пальцами мелких предметов определяют направление, в котором совершаются движения, делают их целенаправленными.
Упражнения в воде должны быть активными. Для того чтобы добиться изолированного движения в одном суставе, необходимо рекомендовать больному в момент выполнения движений в воде придерживать здоровой рукой лежащую выше фалангу. Основными упражнениями в воде являются сгибание и разгибание пальцев, попытка сжать пальцы в кулак, сведение и разведение их, движения в лучезапястном суставе. При местных нарушениях кровообращения, отечности пальцев показан массаж в форме легкого поглаживания предплечья и кисти.
При прочной консолидации отломков (установленной рентгенологически) методика восстановительного лечения меняется, активные облегченные движения в суставах пальцев производят большей амплитуды, с более интенсивным напряжением мышц. Для увеличения амплитуды движений в суставах могут быть использованы инерция, возникающая при скольжении пальцев по пластмассе, активные движения с самопомощью и помощью инструктора. Большое значение для восстаноаления функции пальцевого захвата имеет группа упражнений на захватывание пальцами предметов различной формы, размера, массы, плотности.
Для их выполнения следует использовать гри основные формы предметов (прямоугольная, цилиндрическая, шаровидная) с учетом необходимости восстановления пальцевого захвата различной формы — щипцового, цилиндрического и шарового. Упругие снаряды предназначаются для использования на ранних этапах восстановления двигательной функции пальцев. Легкое противодействие движению пальцами упругого цилиндра играет роль проприоцептивного облегчения, так как при этом лучше мобилизуется мышечное чувство. Для облегчения движений пальцами (сгибание, разгибание, сведение, разведение) используется лист пластмассы, укрепленный на поверхности стала. В зависимости от характера ограничения подвижности пальцев
производится захватывание, удерживание и вращение пальцами цилиндров большего ияи меньшего диаметра. Строго дифференцированная функция пальцев, способность производить ими тонко координированные движения воссганааливается в процессе упражнений на захватывание, сортировку по ферме, размеру, цвету мелких кубиков, шариков, спичек, упражнений в ловле подвешенного пробкового шарика и во вставлении штифтов в гнезда различного размера. Для облегчения захватывания пальцами (особенно при снижении кожной чувствительности) поверхность некоторых предметов должна быть рифленой.
Специальные упражнения, направленные на восстановление функции поврежденных пальцев, сочетают с упражнениями в суставах других пальцев и чередуют с движениями пальцев здоровой руки, а также с упражнениями в плечевом, локтевом, лучезапястном суставах и упражнениями общеукрепляющего характера.
Параллельно с лечебной гимнастикой больной выполняет упражнения в теплой воде: выжимание губки, сдавливание резинового мяча, сортировка в воде разноцветных пуговиц, шариков, сгибание (разгибание) пальцев самостоятельно.
При диафизарных переломах пястных костей и фаланг пальцев в стадии консолидации показан массаж мышц предплечья (направленный на их расслабление) и легкий массаж кисти (особенно при наличии болезненности). Массаж целесообразнее проводить с целью лучшей подготовки связочно-мышечно-суставного аппарата перед упражнениями лечебной гимнастики. При внутрисуставных переломах фаланг пальцев в ходе консолидации отломков (на протяжении 4—6 нед. после травмы) массаж суставов противопоказан в связи с возможностью гиперплазии костной ткани. Образование чрезмерно большой костной мозоли затрудняет осуществление движений в суставе.
При сохранении ограничения подвижности в суставах пальцев в более отдаленный срок после перелома (5—6 нед.), снижении сняы мышц и не полностью восстановленной трудоспособности больного используются активные упражнения с помощью (методист ЛФК заканчивает движение, начатое больным), противодействием и отягощением груза. С этой целью больному предлагают вращать, удерживать на весу грузы различной формы и размера. Восстановлению силы мышц способствуют также упражнения на
блоковой установке, укрепленной на столе, и движения пальцами при противодействии резины. Толщину резины и величину груза подбирают в соответствии с функциональными возможностями больного (вес мешочков с песком для блоковой установки от 100 до 500 г).
При костных повреждениях кнетн и пальцев широкие показания имеет трудотерапия В период иммобилизации гипсовой повязкой могут быть применены трудовые процессы облегченного характера, производимые неповрежденными пальцами больной руки с помощью здоровой руки. В ближайшее время после снятия гипсовой повязки могут быть использованы такие трудовые процессы, как картонажные работы (склеивание), работа с мягким материалом (шитье), наматывание ниток на клубок, складывание марли для масок, изготовление цветов, игрушек, вырезывание. При удовлетворительной степени восстановления подвижности в суставах и достаточно прочной консолидации отломков, помимо перечисленных трудовых процессов, используются лепка, плетение сумок, резьба по дереву и др. При выборе трудового процесса учитывается необходимость восстановления у больного временно утраченных профессиональных качеств. Вначале больной выполняет подготовительные работы, в ходе которых постепенно вырабатываются характерные для его профессии двигательные навыки (например, навинчивание гаек на болты различного диаметра). В отдельных случаях стойкого ограничения подвижности в суставах пальцев адаптация больного к трудовой деятельности достигается приспособлением рукоятки инструмента к характеру пальцевого схвата.
В процессе работы, выполняемой с использованием различных специально приспособленных инструментов, функция пальцев улучшается. В более редких случаях стойкой утраты трудоспособности возникает необходимость приспособить к функционаяь ным возможностям больного станок и рабочее место на производстве.
При стойкой контрактуре в суставах пальцев через 2—2,5 мес. и больше после перелома может быть применена механотерапия на аппарате, основанном на принципе маятника. Интенсивность воздействия процедуры механотерапии, ее дозировка меняются в зависимости от величины груза (1—3 кг), продолжительности воздействия (5—20 мин), угла наклона штанги аппарата к площадке для закрепления пальца, а также от амплитуды
и темпа движения. Площадка для пальца устанавливается под углом стнбания или разгибания в зависимости от характера ограничения подаижности в суставах.
При снижении силы сгибателей пальцев показаны упражнения на блоковом механо-терапевтическом вппарате, обеспечивающем дозированное противодействие движению. Для укрепления мышц сгибателей пальцев и других мышц руки может быть также использована блоковая установка — закрутка в виде цняиндра, на которой наматывается шнур с грузом. Больной производит вращательное движение пальцами в условиях про-тнводейстаия движению, создаваемому грузом (массой 100-500 г). Учитывая стойкий характер ограничения движений, в поздние сроки после костных повреждений пальцев (наличие контрактуры) целесообразно сочетать механотерапию с физическими упражнениями в воде, теплолечением и лечением положением (коррекция положением). Результат, достигнутый применением лечебной гимнастики, трудотерапии, механотерапии, может быть закреплен бинтованием пальцев в положении сгибания (на .мягком валике) няи укладкой кисти с разогнутыми пальцами с использованием для сохранения этого положения дааления мешочка с песком, помещаемого на тыльную поверхность кисти. Восстановлению тонкой координации движений и навыков, полезных в быту, помогают также упражнения прикладного характера-, застегивание пуговиц, кнопок, крючков, шнурование ботинка, пользование застежкой «молния» и т.д.
Большие затруднения в восстановлении двигательной функции пальцев возникают при осложнении перелома трофоневротичес-ким синдромом. Следует считать ошибкой грубую разработку движений в суставах пальцев, при которых игнорируется боль и не принимается во внимание резкое нарушение местного кровообращения. В этих случаях благоприятное действие оказывает легкий массаж предплечья и кисти с использованием приемов поглаживания и вибрации в сочетании с тепловой процедурой олнготермическо-го действия (соллюкс, фен); теплая водяная ванна показана при положительной индивидуальной реакции на процедуру. Физические упражнения применяются строго дозированно, в начале они носят характер легкой пассивной мобилизации суставов непораженных пальцев и лучезапястного сустава. Используются также активные упражнения для локтевого и плечевого суставов. Положительное
влияние на условия кровообращения оказывает приподнятое положение руки. С улучшением функционального состояния кисти постепенно включаются облегченные активные упражнения в суставах пальцев с дозированной нагрузкой.
7.5. ПОВРЕЖДЕНИЯ ХРЯЩЕВЫХ
И КАПСУЛЬНО-СВЯЗОЧНЫХ СТРУКТУР КОЛЕННОГО СУСТАВА
Повреждения менисков, суставного хря-ша, капсулы и связок коленного сустава ведут к функциональным расстройствам, при которых требуется длительное восстановительное лечение. В результате могут развиться пост-травматический гонартроз, рецидивирующий синовит, нестабильность или сформироваться контрактура. Для профилактики последних очень важно применять ЛФК в соответствии с течением репаративных процессов и использовать комплекс взаимодополняющих реабилитационных мероприятий: ЛЦ ги-дрокинезотерапию, массаж, лечение положением, механотерапию, обучение ходьбе, тренажеры, элементы спорта и физиотерапию.
Помимо местных изменений, необходимо учитывать общую реакцию организма больного на физические нагрузки, играющие роль неспецифического раздражителя; в связи с этим специальные упражнения применяются на фоне общеукрепляющих и дыхательных упражнений, чередуются с паузами отдыха. Используются различные по характеру специальные упражнения: активные — с помощью и самопомощью, упражнения с использованием предметов, приспособлений, аппаратов и тренажеров, пассивные и др. Предпочтение отдается актианым упражнениям, которые способствуют улучшению кровообращения в нижней конечности, оказывают рефлекторное влияние на мышцы, позволяют более точно регулировать амплитуду движений, ие вызывая болевых ощущений. Пассивные движения выполняются враннне сроки после оперативных вмешательств на коленном суставе в пределах амплитуды активных движений при строгой дозировке темпа и числа повторений, если они не нарушают процесс репарации. На всех этапах лечения используются упражнения с предметами, которые способствуют восстановлению амплитуды движений и постепенному укреплению мышц нижней конечности.
В процессе лечения, особенно в период иммобилизации, широко применяют изометрические упражнения различной интенсивности — для улучшения кровообращения,
увеличения тонуса мышц, профилактики гипотрофии.
Повысить эффективность тренировки, особенно на этапе обучения изометрическим напряжениям в ранние сроки после травмы ияи операции, позволяет биологическая обратная связь по биоэлектрической активности мышц (БОС по ЭМГ), а в более поздние сроки — БОС по силе на специальном изометрическом тренажере. Для ускорения процесса восстановления силы и выносливости мышц при динамических нагрузках проводится тренировка в изокинетическом режиме (при постоянной угловой скорости движения) — БОС по моменту вращения.
Пщрокинезотерапия (физические упражнения в воде) способствует безболезненному выполнению упражнений с большей, чем в обычных условиях, амплитудой движений в коленном суставе и улучшению кровообращения.
Для сохранения и увеличения амплитуды движений в коленном суставе применяются постуральные упражнения (лечение положением) — специальная укладка нижней конечности.
В ряде случаев: при стойком ограничении подвижности в коленном суставе, в поздние сроки после травмы или оперативного вмешательства — назначают механотерапию с помощью блоковых, маятниковых или электро-приводных аппаратов для более интенсивного местного воздействия на рубцово-измененные мягкие ткани.
Занятия ЛФК проводят индивидуально, в группе, а также в виде самостоятельных занятий.
Весь процесс восстановления двигательной функции при повреждениях капсульносвязочных структур коленного сустава следует разделить на периоды, каждый из которых будет соответствовать ходу репаративных процессов и восстановлению функции.
Программа реабилитации при повреждениях хрящевых структур коленного сустава
При выраженной клинической симптоматике, указывающей на разрыв мениска, производится его полное ияи частичное удаление, а у лиц молодого возраста, ведущих активный образ жизни, при повреждении в паракапсулярной зоне накладываются швы с использованием артроскопической техники.
При частичном повреждении временный успех дают ЛГ в форме облегченных упражнений в суставах нижней конечности, производимых в положении лежа и сидя, массаж
мышц бедра, физические упражнения в теплой воде, снижение осевой нагрузки на нижнюю конечность, которые назначают через 10—12 дней иммобилизации. После устранения последствий «блокады» (ограничение движений) в коленном суставе, купирования боли, исчезновения припухлости проводится укрепление четырехглавой мышцы и сгибателей голени. К числу подобных упражнений относятся движения прямой ногой, сгибание и разгибание в коленном суставе с сопротивлением (с использованием ножного эспандера) и отягощением (манжета с песком). Рекомендуются плавание вольным стилем, велосипедные прогулки, ходьба на лыжах классическим стилем. До 2 мес. после травмы ограничиваются прыжки, соскоки со снарядов, беге резким изменением направления движения. К занятиям спортом с полной нагрузкой пациенты могут приступать примерно через 2 мес. после траамы, если полностью восстановлены подвижность, сила и выносливость мышц, нет боли, припухлости и выпота в суставе.
В тех случаях, когда длительно (7—10 дней) не удается устранить блокаду или после проведенного консервативного лечения она возникает вновь, у лиц, ведущих активный образ жизни, подобная тактика неприемлема. Показано частичное или полное удаление поврежденного мениска. Методика ЛФК зависит от характера оперативного вмешательства.
При открытой менискэктомии (с артротомией) уже в ранние сроки в условиях палаты (2—3-й день после операции) используют общеукрепляющие упражнения, выполняют активные движения в суставах здоровой ноги и изометрические напряжения мышц бедра на стороне операции. Если нет осложнений (выраженный гемартроз), с 3-5-го дня несколько раз на протяжении дня изменяется положение в коленном суставе, и больной производит сгибание в нем в облегченных условиях, опираясь пяткой на постель или на плоскость из пластмассы. С 5—7-го дия больные начинают ходить, пользуясь костылями, вначале без нагрузки на оперированную ногу, а затем частично нагружая ее. Основными упражнениями данного периода являются: 1) активные облегченные упражнения, производимые в положении лежа, со скольжением ноги по полированной панели из пластмассы и с помощью роликовой тележки; 2) упражнения, выполняемые с самопомощью и с помощью инструктора; 3) маховые движения в коленном суставе.
Как правило, к 10—14-му дню возможны полное разгибание и сгибание в коленном суставе до прямого угла. Если к этому сроку амплитуда движений ограничена, в комплекс включают более интенсивные упражнения на растягивание. Необходимо добиваться полного восстановления разгибания голени. С этой целью выполняется ритмичное надавливание на область коленного сустава или нижнюю 1/3 бедра. Для создания зазора между коленом и полом пятку кладут на небольшой валик. После занятия ноге придается положение максимального разгибания, и фиксируют его с помощью груза (мешок с песком), размешенного в нижней трети бедра. В редких случаях формирования стойкой контрактуры с 3-й недели после операции назначают механотерапию с помощью аппаратов блокового типа, а с 4-й недели — маятникового типа. Перед механотерапией выполняют физические упражнения в воде, с 4-й недели их дополняют массажем коленного сустава.
При достаточной амплитуде движений и отсутствии выраженных реактивных изменений в области сустава (выпот; припухлость) в комплекс вводят упражнения с противодей-стаием и отягощением, направленные на повышение силы мыши бедра и голени. С момента освобождения пациента от пользования дополнительными средствами опоры (костыли, трость), обычно на 14-20-й день после операции, приступают к восстановлению двигательного стереотипа ходьбы с симметричной нагрузкой на ноги и выработке умения преодолевать различные препятствия (перешагивание через предметы, подъем и спуск по лестнице, пандусу и т.п.). Используют группу упражнений с частичной нагрузкой на больную ногу, постепенно доводя ее до полной, затем приседание на двух ногах, на больной ноге и тл.
Л Г целесообразно сочетать с массажем при гипотрофии мышц бедра (особенно четырехглавой мышцы), отечности в области КС, контрактуре КС, например, после длительно существовавшей его «блокады».
В зависимости от характера клинических проявлений массаж должен быть направлен преимущественно на улучшение кровообращения и лимфотока или на укрепление мышц бедра. Назначать массаж бедра можно при отсутствии гемартроза уже через 5-7 дней после операции. Во всех случаях коленный сустав в ближайшее время после операции не массируют. Больных целесообразно обучать самомассажу для того, чтобы на протяжения дня
они самостоятельно занимались ЛГ и сочетали ее с самомассажем.
Болевой синдром, увеличение объема сустава, выраженная гипотрофия мышц, медленное восстановление амплитуды движений, особенно дефицит разгибания (появившийся до операции вследствие длительной «блокады»), служат показаниями к гидроки-незотерапии.
При значительной тугоподвижности и выраженной болезненности даижений первые процедуры удобнее проводить в специальной ванне, что позволяет более строго локализовать воздействие, выполнять упражнения с самопомощью, с помощью инструктора, с блоковой установкой, проводить коррекцию положением в воде. В дальнейшем можно продолжить курс в условиях бассейна, где есть возможность соаершать движения с большей амплитудой во время плавания, выполнять упражнения с плавающими предметами, использовать смешанные внсы стоя на дне, упражнения в выпаде и др. Выполнение физических упражнений в ближайшее время после операции облегчается за счет болеутоляющего эффекта, расслабления мышц в теплой воде, а также в результате подбора рациональных исходных положений — чистый вне на трапеции, смешенный вис на гимнастической стенке, сидя на навесном стуле, лежа на пластмассовом гамаке, стоя у бортика, придерживаясь руками за поручень и др.
С целью укрепления мышц используются упражнения в воде, выполняемые в быстром темпе, для увеличения нагрузки на ноги надевают ласты. Укреплению мускулатуры способствуют погружения ноги под воду с надетыми на нее плавучими предметами, упражнения с сняовым контрастом — переменное выполнение движений в воде и вне воды. Эффективность гидрокинезотерапии повышается, если ей предшествует подводный массаж. Все процедуры (ЛГ, массаж, гидро-кинезотерапия), до полного восстановления амплитуды движений в коленном сустаае, заканчиваются коррекцией положением — фиксацией оперированной конечности в положении сгибания- Гидрокинезотерапию и подводный массаж можно проводить ежедневно или чередовать через день. Длительность занятия физическими упражнениями в воде от 15 до 30 мин, а подводного массажа — от 10 до 15 мин.
При использовании артроскопической техники процесс восстановления после менискэктомии занимает значительно меньше времени.
После частичной артроскопической менискэктомии смену положений в коленном сустаае начинают с 1-го дня после операции, активно-облегченные движения - со 2-го дня; подвижность восстанавливается не позднее 5-7-го дня. Изометрические напряжения мышц бедра выполняют со 2-го дня, упражнения с отягощением и противодействием в положении лежа и сидя — с 3—5-го дня. Со 2-го дня назначают массаж мышц бедра по отсасывающей методике, пациента обучают самомассажу. Ходить с помощью костылей больные могут со 2-го дня, частичную нагрузку на оперированную ногу разрешают с первых дней. Последнюю постепенно увеличивают, но до снятия швов рекомендуется ходить с помощью трости. Функция коленного сустава обычно восстанавливается через 3—4 нед. после операции.
При обширной частичной менискэктомии, например одномоыентиое удаление поврежденных частей обоих менисков, тотальной (особенно латеральной) менискэктомии разрешается дозированно нагружать оперированную ногу со 2-го дня, а при таком послеоперационном осложнении, как синовит, — ие ранее 3-го Дня. При выраженном гемосиновите наступать на ногу можно только после его купирования. Функция коленного сустава восстанавливается через 5—6 нед.
При артроскопической менискэктомии на фоне неустраненной или длительно существовавшей «блокады» темп восстаноаления разгибания несколько медленнее. В этом случае с первых дней в комплекс упражнений включают пассивные движения с самопомощью и помошью инструктора, укладки в положении максимвльного разгибания. Кроме того, труднее обучить больного изометрическим напряжениям мышц бедра, особенно внутренней широкой мышцы. Для реализации этой задачи используется БОС по ЭМГ. Отводящие потенциалы действия электроды размещают на двигательной точке мышцы и предлагают пациенту ритмично ее напрягать. Обычно через 5—10 мин пациент уверенно сокращает мышцу, контролируя себя с помощью прибора. В дальнейшем для закрепления двигательного навыка можно провести несколько занятий тренировки с БОС по ЭМГ.
После сшивания мениска с помощью артроскопической техники необходима иммобилизация на 3—4 нед. В течение 5—6 нед. пациенту ие разрешается наступать на поврежденную ногу, но ЛГони должны проводить с 1-го дня после операции.
Процесс реабилитации состоит из 4 периодов — дооперационного, иммобилизации, раннего и позднего постиммобилизационно-го. Лицам, имеющим высокий уроаень функциональных притязаний к поврежденному суставу (спортсмены идр.). необходимы также предтренировочный и тренировочный (предсоревновательный) периоды.
В периол предоперационной подготовки основное внимание уделяется общеразвивающим упражнениям, укреплению мышц здоровых конечностей. Для травмированной конечности подбираются упражнения в исходных положениях лежа, сидя и стоя на здоровой ноге, исключающие дополнительную травматизацию коленного сустава, целью которых является поддержание тонуса, силы мышц бедра и голени.
Основные задачи в период иммобилизации — создание благоприятных условий для процесса репарации мениска, улучшение крово- и лимфообращения в тканях оперированной области, предупреждение спаечного процесса, профилактика гипотрофии мышц оперированной конечности, поддержание на оптимальном уровне тонуса мышц здоровой ноги, общеукрепляющее воздействие на больного
В условиях иммобилизации конечности больные выполняют упражнения, расширяющие грудную клетку, движения в суставах верхних конечностей и здоровой нижней конечности, активные движения в суставах пальцев оперированной ноги, а также изометрические напряжения четырехглавой мышцы. Обучение изометрическим напряжениям проводится с 3—5-го дня после операции Кроме того, больному предлагается поднимать оперированную ногу, покачивать ее на весу, производить круговые движения и т.п.
В ранием постиммобилизационном периоде ведущей задачей является восстановление нормальной амплитуды движений в коленном суставе без травматизации сшитого мениска На протяжении дня производят многократную пассивную смену положений в коленном суставе (сгибание и разгибание) и выполняют строго дозированные активные облегченные упражнения в условиях опоры ноги на постель. При наличии специального электро-приводного аппарата для длительных пассивных движений в медленном темпе ногу укладывают на его функциональную шину и несколько раз в день включают электропривод.
Основными упражнениями данного периода являются движения в коленном сустаае, выполняемые с самопомошью, с помошью
инструктора, скользя ногами но поверхности постели или пластмассовой панели. Длительность процедуры — 10-15 мин, она повторяется 3-4 раза в день. Каждое занятие заканчивается укладкой ноги в положение достигнутой коррекции на 5—7 мин.
Особое внимание обращают на восстановление динамической функции внутренней широкой мышцы. При балльной оценке «2» больной медленно активно разгибает голень в горизонтальной плоскости до конца в положении лежа на здоровом боку (нога подвешена на лямках, голень скользит по пластмассовой панели или уложена на роликовую тележку). При оценке 2,5 больной делает то же движение, но против наклона плоскости (утол до 30' от горизонтали). При оценке, близкой к 3 баллам, больной разгибает голень в положении сидя. Предварительно под колено помещают небольшой валик, бедро слегка разворачивают кнаружи, туловище наклоняют вперед, что обеспечивает условия функциональной недостаточности для более мощной прямой мышцы бедра.
Для уменьшения болевого синдрома, расслабления мышц, улучшения подвижности в сустаае назначают гидрокинезотерапию. Ее рационально сочетать с ручным или подводным массажем мышц оперированной ноги. Массаж коленного сустава начинают лишь в конце раннего постиммобилизационного периода — не ранее чем через 5 нед. после операции.
Поздний постиммобияизационный период является периодом начвла нагрузки на нижние конечности и тренировки опорной функции. Как уже отмечалось, после сшивания мениска приступать на оперированную ногу начинают с 5-6-й недели. До этого момента пациенты перемещаются с помошью костылей без опоры на поврежденную конечность. К началу данного периода необходимо добиться полного активного разгибания и сгибания в коленном суставе до прямого угла.
Для строго дозированного нарастания осевой нагрузки на сшитый мениск используется гидрокинезотерапия в лечебном бассейне. Упражнения по тренировке спорности оперированной нижней конечности проводятся на наклонной плоскости, сидя и стоя в воде. Увеличивать нагрузку можно постепенно, уменьшая степень наполнения бассейна или перемещаясь с его более глубокой части на более мелкую. Затем, через 6-7 нед. после операции, начинается тренировка в ходьбе.
ЛГ состоит из обшетонизируюших, дыхательных и специальных упражнений. Основ
ное место среди последних занимают упражнения с противодействием и отягощением, направленные на повышение силы мышц бедра и голени. Однако в отличие от внвлогич-ного периода после удаления мениска используется только медленный темп движений, до 2 мес. ограничиваются ротационные движения голени, так как они могут привести к повторной травме сшитого мениска.
При отсутствии боли, припухлости, выпота, достаточном размахе движений и силы мышц (ие менее 3,5 баллов) к концу 2-го месяца после операции начинается предтрени-ровочный период, в ходе которого восстанавливается двигательный стереотип ходьбы. С этой целью используются упражнения со зрительным самоконтролем (перед зеркалом), ходьба на месте, с продвижением по параллельным следам, по нормально ориентированным следам (под углом 10—15' от направления движения), затем ходьба с продвижением здоровым и больным боком, приставным и перекрестным шагом, держась за поручни, подъем и спуск по пандусу, постепенно увеличивая угол его наклона, подъем и спуск по лестнице и т.п. Кроме того, проводят утреннюю гигиеническую гимнастику, занятия на тренажерах, самомассаж, массаж.
Лечебная физическая культура при повреждениях капсулыю-связочных структур ко энного сустава
При разрывах капсулы и связок коленного сустава имеются определенные показания к консервативному и оперативному лечению. В значительной степени лечебная тактика обусловлена уровнем функциональной активности пациента и характером патологических изменений, которые были в суставе до травмы. Так, лица преклонного возраста даже при таком тяжелом поврежденнн, как травматический вывих голени, сопровождающийся повреждением большинства связок и значительным разрывом капсулы сустава, после его вправления лечатся консервативно Спортсмены и артисты балета, предъявляющие очень высокие требования ко всему опорнодвигательному аппарату, даже при некоторых частичных разрывах связок нуждаются в оперативном вмешательстве. Кроме того, тактика лечения зависит от времени, прошедшего после травмы, и характера проведенных лечебных мероприятий
ЛФК при повреждениях капсулы кменнвго сустава. При частичных повреждениях капсулы коленный сустав, как правило, обездвиживается на 7—10 дней до уменьшения боли, припухлости и небольшого выпота в его
полости. Со 2-го дня после травмы используются общетонизирующие и дыхательные упражнения, даижения в суставах пальцев стоп, голеностопном и тазобедренном суставах в положении лежа, сидя и стоя на здоровой ноге. С 3-го дня комплекс дополняется изометрическими напряжениями и массажем мышц бедра. После прекращения иммобилизации приступают к восстановлению подвижности, используя активные облегченные движения в коленном суставе. Не следует форсировать темп восстановления подвижности, особенно при повреждении капсулы в заднем отделе сустава. Сгибание до прямого угла должно быть достигнуто на 3-й неделе после травмы. Одновременно проводится тренировка околосуставных мышц — сгибание и разгибание с сопротивлением и противодействием- В зависимости от локализации повреждения капсулы исключаются движения, при которых сильно натягивается ее рубец. В последующем постепенно увеличивается нагрузка (ходьба, бег, прыжки) и, когда выносливость мышц и координация движений восстанавливаются (обычно к 1-му месяцу), все ограничения снимаются.
При сформировавшейся после повреждения капсулы сустава посттравматической нестабильности, если ие проводилось адекватного функционального лечения, необходима целенаправленная тренировка мыши, противодействующих смешению голени.
Лечебная физическая культура при повреждениях связок коленного сустава. Методика ЛФК при свежих повреждениях коллатеральных связок коленного сустава зависит от объема, локализации повреждения и лечебной тактики.
Особенности методики лечебной физической культуры при повреждениях медиального отдела капсульно-связочного аппарата. При частичном повреждении поверхностно расположенных волокон большеберцовой коллатеральной связки проводят консервативное лечение. Накладывают гипсовую повязку или шину на 2—3 нед. Со 2-го дня приступают к выполнению общетонизнруюших, дыхательных и специальных упражнений, в том числе в положениях лежа и сидя (нога в шнне): поднимают ногу, выполняют круговые движения. С 3—5-го дня, после уменьшения болевого синдрома, начинают изометрические напряжения четырехглавой мышцы бедра. После прекращения иммобилизации восстанавливается амплитуда движений. Используют активные облегченные упражнения и движения с самопомощью в положениях
лежа на спине, на здоровом боку, иа животе и коленно-кистевом. До 1-го месяца после травмы не следует форсированно увеличивать сгибания в коленном суставе больше прямого угла. Нужно избегать растягивающих нагрузок на рубец в месте разрыва связки. В связи с этим до 4—5 нед. исключаются приведение бедра и поднимание ваерх развернутой наружу ноги, до 6 нед. — те же движения в быстром темпе и с сопротивлением, если противодействующая нагрузка приложена к голени В последующем их постепенно разрешают, следя за тем, чтобы не возникала боль или припухлость в месте повреждения. Параллельно с восстановлением подвижности укрепляются мышцы бедра и голени. Основное внимание уделяется тренировке внутренней широкой и портняжной мышц. Приступать к тренировочным нагрузкам можно при отсутствии боли, припухлости или выпота примерно через 2 мес. после травмы, исключая в первое время ротационные движения Для страховки рекомендуется носить наколенник с шарниром. Полная нагрузка разрешается через 3 мес
Особенности методики лечебной физической культуры при повреждениях латерального отдела капсульно-связочного аппарата При частичном повреждении малоберцовой коллатеральной связки, которое встречается весьма редко, методика функциональной терапии во многом схожа. На этапе восстановления подвижности ограничиваются нагрузки на наружный отдел сустава. До 4—5 нед исключаются отведение бедра и поднимание вверх развернутой внутрь ноги, до 6 нед. — те же движения в быстром темпе и с сопротивлением, если противодействующая нагрузка приложена к голени. Основное внимание уделяется тренировке наружной широкой мышцы и мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра. К тренировке мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, приступают со 2—3-го дня после травмы. В период иммобилизации пациент приподнимает и немного отводит развернутую внутрь ногу в шине, фиксирует ее в такой позиции на 5 с, покачивает на весу или делает небольшие круговые движения и возвращает в исходное положение. В последующем подобные упражнения в динамическом режиме можно выполнять с эспандером. К укреплению наружной широкой мышцы в динамическом режиме приступают лишь после окончания иммобилизации. С этой целью используют следующие специальные упражнения в положениях лежа на спине и сидя: полное выпрямление ноги
лежащей на неповрежденном колене, выпрямление и приподнимание развернутой внутрь ноги от небольшого валика, помещенного под поврежденное колено. Вначале пациенту предлагают только разогнуть до конца колено, затем разогнуть его и удержать до 5 с, а в последующем повторить то хе движение и приподнять ногу вверх.
В дальнейшем выполняются упражнения с противодействием и сопротивлением до легкого утомления, чередуя серии специальных упражнений с паузами отдыха или дыха-тельными упражнениями. Приступать к на-фузкам в полном объеме можно через 3—4 мес. после травмы. До 6 мес. рекомендуется пользоваться наколенником с шарниром, который предотвращает форсированные боковые нагрузки в стрессовых ситуациях.
7.6. ПОВРЕадЕНИЯ КАПСУЛЬНО-СВЯЗОЧНОГО АППАРАТА ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА И ПЯТОЧНОГО СУХОЖИЛИЯ
Среди повреждений мягкотканых структур области голеностопного сустава, приводящих к значительным нарушениям даига-тельной функции, наибольшего внимания заслуживают повреждения капсульно-связочного аппарата и пяточного сухожилия.
Повреждения связок голеностопного сустава чаще происходят при подворачивании стопы внутрь. В результате полностью ияи частично разрываются связки наружного отдела. Для их сопоставления стопе придается положение тыльного сгибания и пронации. При полных разрывах у лиц, ведущих активный образ жизни, производят оперативное сшивание. Затем накладывают гипсовую повязку на срок до 3—4 нед. В противном случае на месте разрыва формируется неполноценный рубец, что ведет к нестабильности, рецидивирующему синовиту и прогрессированию посттравматического деформирующего артроза.
Методика ЛФК состоит из трех периодов: иммобилизации (до 3—4 нед.), восстановления подвижности и укрепления околосуставных мышц (до 6 нед.), тренировки выносливости к продолжительным физическим нагрузкам и координации движений (до 3—4 мес.).
В период иммобилизации выполняются общетонизируюшие и дыхательные упражнения, которые сочетают со специальными (изометрические напряжения мышц голени и стопы и идеомоторные упражнения). Интенсивность сокращения мышц постепенно доводят до субмаксимальной, продолжительность до 5—7с.
После прекрашения иммобилизации используют ЛГ, гидрокинезотерапию, ручной и подводный массаж. Назначают щадящий ортопедический режим — ограничение нагрузки на поврежденную ногу. Для профилактики травматизации рубца рекомендуют носить специальный протез с берцами или высокий ботинок со шнуровкой, которые ограничивают боковые движения стопы. Больной должен ходить с помощью костылей, а в конце периода — с опорой на трость.
В комплекс упражнений включают одновременно активнооблегченные упражнения и упражнения с самопомощью, направленные на мобилизацию голеностопного сустава. Не используют дамжения, при которых растягивается рубец, — приведение и супинация стопы Кроме движений, способствующих восстановлению амплитуды, даются упражнения на укрепление околосуставных мышц (противодействие рукой инструктора, сопротивление при растягивании резинового бинта, перемещении груза и др.). Основное внимание уделяют группе мвлоберцовых мышц — активным стабилизаторам голеностопного сустава. Помимо этого, в комплекс включают упражнения, направленные на укрепление продольного свода стопы. В этот период занятия проводят в положении сидя и лежа.
Для физических упражнений в воде используется ножная или гигиеническая ванна. Температура ее должна быть не выше 35"С. При отеке околосуставных тканей гидрокинезотерапию корошо сочетать с вихревым массажем. Процедура заканчивается лечением положением в воде. Пациент подтягивает стопу к себе, скользя по дну, до момента, когда пятка начинает от него отрываться. Затем на колено помещается небольшой фуз и стопа фиксируется в данном положении на 5—7 мин.
Ручной массаж начинают сразу после снятия гипсовой повязки. Первые процедуры проводят по «отсасывающей» методике.
В связи с тем, что частым осложнением травм голеностопного сустава является лимфовенозная недостаточность, которая проявляется отеком стопы и области указанного сустава, показано назначение лимфодренажа — курс динамической пиевмокомпрессии с помощью спеиивльного аппарата.
Через 6 нед. после травмы или операции при восстановлении тыльного сгибания стопы до угла менее 90“ и балльной оценке околосуставных мышц более 3 баллов переходят к занятиям ЛФК по методике завершающего периода. Процедуры проводят в положении
сидя и стоя. Широко используются ходьба на месте, на косках, на пятках, по прямой, боком, с поворотами, подъем и спуск по пандусу, лестнице и т.п. Не рекомендуется ходьба с нагрузкой на наружный отдел стоп.
В этом периоде (примерно через 2,5 мес.) можно назначать упражнения на ножных тренажерах. Для тренировки координации движений рекомендуются тренировка на балансирующих поверхностях, мини-батут и др. Одновременно в комплекс упражнений включают бег и прыжки.
Лечебная физическая культура при повреждениях пяточного (ахиллова) сухожилия
Лечебная тактика при повреждениях пяточного (ахиллова) сухожилия может быть оперативной и консервативной. Консервативное лечение является методом выбора для лиц, имеющих ограниченную двигательную активность, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями, а также при частичном разрыве. Оно включает наложение гипсовой повязки на срок до 6-8 нед. (в течение 3-4 нед. обездвиживают коленный и голеностопный суставы, затем освобождают коленный сустав, и стопа постепенно выводится из эквинусной установки в среднефизиологическое положение). В отдельных случаях, при нвличии длинной подошвенной мышцы, возможна компенсация функции за счет гипертрофии ее сухожилия и рубцового спая-ния с пяточным сухожилием выше места разрыва. Для уточнения структуры сухожилия и фаз образования рубца рекомендуется провести УЗИ.
При полных разрывах, как правило, показано оперативное лечение. Операция может выполняться открыто и закрыто (без разреза кожи). В последнем случае она легче переносится и менее выражен отек в зоне повреждения. В дальнейшем схема ведения мало отличается от ранее описанной для консервативного лечения. После операции накладывают тыльную гипсовую лонгету и на несколько дней назначают постельный режим с возвышенным положением ноги. Затем больного переводят на полупостельный режим без нагрузки на оперированную ногу. Разрешается ходить с помощью костылей. После снятия гипсовой повязки еще 10-14 дней пациент использует дополнительную опору на костыли или трость.
В первые 3 недели, когда стопа находится в эквинусной установке и коленный сустав обездвижен, выполняют общеразвивающие и дыхательные упражнения в сочетании с изометрическими напряжениями мышц по
врежденной ноги и идеомоторными двигательными актами. Изометрические напряжения трехглавой мышцы голени начинают с З-4-ro дня. Контролируют интенсивность напряжения пальпаторно При наложении циркулярной гипсовой повязки в проекции брюшка мышцы делают специальное отверстие. Помимо этого, выполняют активные движения пальцами стоп, движения в тазобедренном суставе, удержание ноги на весу. Используют исходные положения лежа, сидя и стоя на здоровой ноге.
Через 3—4 нед. гипсовую повязку укорачивают до коленного сустава и в занятия включают активные движения голени в положении лежа и сидя, а также статическое удержание выпрямленной ноги навесу. При отеке стопы в этот период начинают массаж бедра по «отсасывающей» методике.
Через 6 нед. гипсовую повязку обычно снимают и приступают к восстановлению амплитуды движений стопы. Используют активно-облегченные упражнения и движения с самопомощью. Например, в положении сидя, обернув лямку вокруг переднего отдела стопы, ритмично потягивают стопу на себя или, поставив передний отдел стопы на небольшой брусок, ритмично надавливают руками на коленный сустав В дальнейшем включают в комплекс активные движения стопой (тыльное и подошвенное сгибание, круговые движения), которые выполняют в положении лежа и сидя с согнутым коленным суставом и с выпрямленными ногами Одновременно даются упражнения для укрепления мышц, поддерживающих свод стопы. В этом же периоде можно использовать гидрокинезотерапию (в теплой воде), которую сочетают с лечением положением.
При замедленном восстановлении тыльного сгибания стопы (более 90° ко2-му месяцу после операции) в занятие включают элементы механотерапии с помощью качалки для стоп, перекатывание стопой мяча, цилиндра, гимнастической палки и т.п.
В конце 2-го месяца после операции ЛГ направлена на укрепление трехглавой мышцы голени. С этой целью выполняют упражнения с отягощением и сопротивлением с частичной нагрузкой массой тела. Тогда же приступают к тренировке в ходьбе. Вначале рекомендуется ходить на месте, затем делать укороченные шаги («ходьба полушагами») и в медленном темпе, постепенно длина шагов увеличивается и темп приближается к среднему. Для дозирования нагрузки можно использовать ходьбу в бассейне на различной глубине.
Более интенсивное растягивание трехглавой мышцы голени с нагрузкой массой тела (в положении стоя у гимнастической стенки) можно использовать не ранее чем через 2,5 мес. после операции. Предварительно следует провести УЗИ.
При полном восстановлении амплитуды движений стопы и силе трехглавой мыщны более 3 баллов можно приступать к тренировке в ходьбе в усложненных условиях по пвн-дусу, лестнице, затем к бегу и прыжкам.
7.7. НЕОСЛОЖНЕННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ПОЗВОНОЧНИКА
Неосложненные переломы позвоночника относятся к тяжелым травмам, приводящим к дяительной нетрудоспособности, но при правильном лечении онн во многих случаях не ведут к инавлидности. Основные принципы лечения переломов позвоночника — создание условий для репозиции перелома (декомпрессии) и сохранение относительного покоя области перелома до момента консолидации. Следует помнить, что процессы консолидации губчатого вещества тела позвонка протекают медленно и заканчиваются к году. Именно поэтому в двнный период следует избегать дополнительных нагрузок на позвоночник. Нарушения двигательного режима на любом этапе лечения, несоблюдение сроков и задач лечебных мероприятий приводят к развитию дегенеративно-дистрофического процесса в структурах позвоночника, что в отдаленные сроки после травмы обусловливает формирование болевого синдрома, трудно поддающегося консервативному лечению.
ЛФК в лечении повреждений позвоночника имеет первостепенное значение, так как хорошее функциональное состояние мышц спины и брюшного пресса обеспечивает нормальную статику и функцию позвоночника.
Лечебная физическая культура при неосложненных переломах шейного отдеш позвоночника
Лечение неосложненных переломов шейного отдела позвоночника проводится в основном тремя методами: одномоментная репозиция, вытяжение с помощью петли Глиссона на 5—7 дней с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой на 2-3 мес.; вытяжение с помощью петли Пгиссона или вытяжение за теменные бугры на 1,5—2 мес. с последующей фиксацией воротником типа Шанца; при нестабильных переломах тел шейных позвонков производится оперативное лечение — спондилодез с последующей
фиксацией торакокраниальной гипсовой по-алзкой на срок до 3 мес.
Л Г назначают на 2—3-й день после травмы. В период иммобилизации вытяжением с помощью петли Глиссона или вытяжения за теменные бугры физические упражнения направлены на профилактику гипостатических осложнений. Процедура ЛГ состоит из общеразвивающих и статических дыхательных упражнений. Противопоказаны движения в плечевых суставах. Динамические упражнения с участием нижних конечностей выполняются по плоскости кровати, не отрывая стопы.
С 20-го дня после травмы физические упражнения направлены на улучшение условий кровообращения в мышечных группах шеи и пояса верхних конечностей. С этого момента возможно выполнение динамических упражнений в плечевых суставах, усложняются упражнения для нижних конечностей (подъем прямой ноги — попеременно, имитация езды на велосипеде и др.). К специвл ьным упражнениям относятся кратковременные изометрические напряжения мышц шеи (давление затылком на кровать), мышечных групп налплечья и межлопаточной области. Рекомендуется выполнять данные упражнения самостоятельно 4—5 раз в течение дня. При помощи инструктора производится изометрическое напряжение мышц шеи, участвующих в наклонах и поворотах головы. Для этого инструктор фиксирует голову больного руками, а больной попеременно пытается выполнить движение (наклон в сторону или поворот). Интенсивность взаимодействия постепенно нарастает, но необходимо строго следить за тем, чтобы голова и шейный отдел позвоночника оставались строго в исходном положении. Каждое изометрическое напряжение чередуется с паузой отдыха (4—6 с), а после серии повторений напряжений (3—5—7 с) обязательно выполнение дыхательного упражнения.
При иммобилизации шейного отдела позвоночника гипсовой повязкой процедура ЛГ проводится в положении сидя и стоя. Выполняются всевозможные движения верхними и нижними конечностями, ходьба простая и усложненная, тренировка вестибулярного аппарата. Продолжается изометрическая тренировка мышц шеи под гипсовой повязкой путем давления головой на гипсовую повазку и руку инструктора. Продолжительность изометрических сокращений возрастает до 5—7 с, параллельно и с увеличением интенсивности напряжения. Необходимо следить
за тем, чтобы при выполнении упражнений не было боли в области повреждения, гипо-стезий в руках и головокружения. Продолжительность процедуры 20—30 мин.
После снятия гипсовой повлзки в течение 10-12 дней физические упражнения направлены на нормализацию тонуса мышц шеи и пояса верхних конечностей, постепенное укрепление мышц шеи и улучшение подвижности в шейном отделе позвоночника.
Процедура ЛГ проводится в положениях лежа, сидя и стоя. В положении лежа специальные упражнения состоят из трех основных Групп: 1) свободные динамические и динамические упражнения с отягощением (гантели 0,25—0,5 кг) для верхних конечностей; 2) статические упражнения для мышц шеи (удержание приподнятой над полом головы в положениях лежа на спине, боку, животе). Время удержания 2—3 с, пауза 2—3 с. Постепенно время удержания возрастает; 3) повороты и наклоны головы, не отрывая затылка от пола. В исходных положениях сидя и стоя выполняются общеразвивающие движения конечностями, наклоны и повороты туловища без движений в шейном отделе позвоночника. Назначают ручной массаж всротииковой зоны и спины.
При отсутствии боли и удовлетворительном состоянии мышц шеи (удержание головы над полом в течение 1 мнн) в процедуру Л Г включаются упражнения для восстановления подвижности шейного отдела позвоночника в исходных положениях сидя и стоя. Параллельно с эгим продолжается изометрическая тренировка мышц шеи во всех исходных положениях.
Как правило, это поликлинический этап лечения. Поэтому обязательно до года с момента травмы фиксировать шейный отдел позвоночника воротником типа Швнца при езде в транспорте, длительном чтении, работе с вынужденным наклонным положением головы. Следует избегать резких, рывковых движений головой, длительного выполнения мобияизнрующих упражнений. Данные рекомендации помогут в какой-то степени избежать развития посправматического остеохондроза позвоночника. Если травма произошла на фоне имевшихся дегенеративно-дистрофических изменений в шейном отделе позвоночника, следует придерживаться соответствующей методики ЛГ, так как ранняя мобилизация шейного отдела в постиммоби-лизационном периоде может вызвать усиление болевого синдрома или неврологических проявлений остеохондроза позвоночника.
Лечебная физическая культура при переломах грудного и поясничного отделов позвоночника
Различают несколько методов консервативного лечения переломов тел позвонков: 1) функционвльный метод, показанием к которому является незначительная степень компрессии (ие более 1/3 высоты тела позвонка). При этом методе лечения больного укладывают на жесткую постель с приподнятым на 40-60 см головным концом в положение на спине с проведением ватно-маряевых лямок за подмышечные впадины. Таким образом, осуществляются вытяжение позвоночника массой тела больного и относительная фиксация области повреждения. Под область физиологических лордозов подкладывают небольшие ватно-марлевые валики, что обеспечивает лучшее расслабление мышц слипы. Продолжительность постельного режима 45—60дней; 2)метододномомеитиой репозиции с последующей иммобилизацией гипсовым корсетом сроком на 4-6 мес. Метод применяется при значительной компрессии тела позвонка. Репозиция проводится на специ-вльном столе-реклинаторе одномоментно в положении лежа на животе. Этот метод в настоящее время используется редко.
При оскольчатых переломах, большой степени компрессии тел позвонка показано оперативное лечение (задняя фиксация позвоночника различными металлическими конструкциями, спондилодез идр.).
При любом методе лечения специальными задачами ЛГ являются общетонизирующее воздействие на организм больного, профилактика осложнений, связанных с длительным пребыванием на постельном режиме или иммобилизацией гипсовым корсетом, дозированное постепенное формирование «мышечного корсета».
При функциональном методе лечения эти задачи решаются последовательно в течение 4 основных периодов. Методика ЛГразработана В.В.Гориневской и Е-Ф-Древннгв 1937 г. и с успехом применяется до настоящего времени.
Первый период продолжается 10—12 дней. В течение всего периода исходное положение больного — лежа на спнне. Специальные упражнения направлены на профилактику гипостатических осложнений и улучшение условий кровообращения в области перелома. Специальными упражнениями в этот период являются общеразвивающие упражнения для пояса верхних конечностей; динамические дыхательные упражнения для усиления
вентиляции задних отделов легких; днафраг-мвльное дыхание в сочетании с кратковременным напряжением мышц брюшного пресса для улучшения вентиляции нижних отделов легких и улучшения перистальтики кишечника; поднимание таза с опорой на локти и согнутые в коленях ноги; кратковременное изометрическое напряжение мышц спниы (давление лопатками на постель при поясничной локализации перелома и давление поясницей при переломах грудного отдела); разгибание грудного отдела позвоночника с опорой на локти; сгибание и разгибание в коленных суставах (попеременно) без отрыва стоя от плоскости кроваги. Продолжительность процедуры ЛГ — 15 мин, повторяется 2—3 раза в день. Упражнения, вызывающие боль в области перелома, на этом этапе не выполняются.
Второй период длится до месяца со дня травмы, т.е. следующие 2 нед- На время занятий больной вынимает руки из лямок. В исходном положении лежа на спине на фоне общеразвивающих и дыхательных упражнений выполняются динамические упражнения с участием всех мышечных групп нижних конечностей, попеременно правой (левой) ногой, отрывая ее от плоскости кровати; подни-мвние таза с опорой на локти и согнутые в коленях ноги; разгибание туловища и поднимание таза с опорой на локти и стопы; изометрические напряжения мышц спины и ягодичных мышц по 3—5—7 с.
Через 2—2,5 нед. после травмы больному разрешается поворот на живот. Для этого больной перемещается к краю кровати, затем берется руками за спинку кровати так, чтобы рука, противоположная направлению поворота, была под другой рукой. Например, если поворот совершается влево, больной берется за спинку кроваги правой рукой над левой и поворачивается на живот, стараясь при этом не задерживаться в положении на боку. Следует обратить анимвние на то, что мышцы спины при повороте должны быть напряжены, а позвоночник активно разогнут. В положении на животе под грудь подкладывают подушку и выполняют следующие специвльные упражнения: подъем прямой ноги назад (попеременно); разгибание туловища с опорой на предплечья; разгибание туловища с опорой на кисти. Таким образом, начинается постепенное укрепление мышц спины. Продолжительность процедуры возрастает до 20-30 мин. Желательно повторить процедуру ЛГ самостоятельно во второй половине дня.
Третий период продолжается до подъема больного (45—60дней с момента травмы). Это основной период, в течение которого формируется мышечный корсет. Больной находится на постельном режиме, но вытяжение снимается, кровать опускается в горизонтальное положение. Процедура ЛГ проводится в различных исходных положениях лежа и в коленно-кистевом положении. Специальные упражнения этого периода: 1) в исходном положении лежа на спине — динамические упражнения с участием обеих ног одновременно (сгибание в коленных и тазобедренных суставах, поднимание выпрямленных ног, отведение их в стороны, имитация езды на велосипеде, «ножницы» и др.); статические упражнения для мышц живота - удержание ног на весу; 2) в исходном положении лежа на животе — разгибание и удержание туловища на весу без опоры на руки. Руки при этом могут быть разведены в стороны, вынес ены вперед и тд.; разгибание одной и двух ног, удержание их на весу; разгибание туловища и ног одновременно (поза «ласточки»).
По мере адаптации к нагрузке к концу периода эти упражнения могут выполняться с дополнительным отягощением, в качестве которого могут использоваться гантели, специвльные манжеты для ног и др. За 2 нед. до подъема с постели вводится новое исходное положение — коленно-кистевое. В этом положении выполняются следующие упражнения: попеременное разгибание ног в коленном и тазобедренном суставах; поднимание прямой руки в сторону (вперед); одновременное поднимание руки и противоположной ноги; сгибание рук в локтевых суставах (отжимания на руках), при этом позвоночник должен быть в положении разгибания; ходьба на четвереньках по кровати.
Перечисленные упражнения подготавливают пациента к переводу в вертикальное положение, последовательно увеличивая нагрузку на мышцы туловища. Продолжительность процедуры возрастает до 40 мин, проводится 2 раза в день. При выполнении упражнений необходимо следить за правильным положением позвоночника. Нельзя допускать его сгибания.
Помимо ЛГ в этом периода используется ручной и аппаратный массаж. Массаж спины начинают после поворота больного на живот, а массаж ног добавляется непосредственно перед подъемом и продолжает выполняться в первые дни после него.
За 2—3 дня до перевода в вертикальное положение больному с целью адаптации
к вертикальному положению разрешают встать на колени с опорой руками на спинку кровати. В этом положении выполняются движения головой, разгибание туловища, наклоны в стороны с небольшой амплитудой. Тестом, характеризующим готовность мышечной системы к подъему, является удержание положения «ласточка» 3 мин. Вставать разрешается минуя положение сидя, т.е. из положения лежа на животе или из коленно-кистевого положения.
После подъема начинается заключительный, четвертый, период лечения. В этом периоде продолжаются занятия ЛГ по методике третьего периода с добавлением упражнений в исходном положении стоя: динамические упражнения для всех мышечных групп верхних конечностей; полуприседания, опираясь руками на спинку стула; небольшие наклоны туловища назад, в стороны; ходьба на месте и по палате.
Противопоказаны в этом периоде наклоны вперед и ротационные движения в позвоночнике (повороты туловища)
Как уже отмечалось, после подъема больного лечение не прекращается, так как полной консолидации в эти сроки не происходит. Четвертый период длится до 5—6 мес. после перелома, так как в этот период, на амбулаторном этапе лечения, необходимо соблюдать следующие рекомендации: 1) продолжить занятия ЛГ дома или в поликлинике (упражнения выполняют в различных исходных положениях для поддержания силы и выносливости мышц спины и брюшного пресса); 2) занятия плаванием, ходьба на лыжах по ровной местности; 3) сидеть разрешается не ранее чем через 3-4 мес. после травмы. Сидеть рекомендуется на стуле с прямой спинкой, с опорой на нее. Не следует сидеть в низком кресле. При вставании необходимо держать спину прямой и помогать себе, опираясь руками на бедра или подлокотники стула; 4) не разрешаются ношение тяжестей, подъем тяжелых предметов с пола, бег, прыжки, упражнения на мобилизацию позвоночника, домашняя работа с длительным наклонным положением туловища. Данные рекомендации строго выполняются до 6 мес. с момента перелома.
Особенностями функционального метода лечения у пожилых людей являются более ранние сроки перевода в вертикальное положение (по истечении месяца с момента травмы). После подъема рекомендуется фиксация поясничного отдела ортопедическим поясом.
Особенности методики ЛГ при использовании метода одномоментной репозиции: 1) про
ведение процедуры Л Г до наложения гипсового корсета по методике первого периода функционального метода; 2) после наложения гипсового корсета в течение 2 нед. процедура ЛГ соответствует второму периоду функционального метода. Добавляются изометрические напряжения мышц под гипсовым корсетом длительностью сначала 2—3 с, затем 5—7 с с многократным повторением. В дальнейшем, до снятия гипсового корсета, используются все исходные положения. Укрепление мыщц туловища в основном проводится их изометрической тренировкой. Упражнения конечностями в положениях лежа даже могут выполняться с дополнительным отягощением; 3) после снятия гипсового корсета выполняются упражнения третьего и четвертого периодов функционального метода. Назначаются ручной или подводный массаж мышц спины, плавание.
Особенности Л Г при современных оперативных методах лечения (стабильная транспедикулярная фиксация): 1) проведение ЛГ до операции по методике первого периода функционального метода; 2) с первых дней после операции может использоваться исходное положение лежа на животе, однако не следует чрезмерно разгибать позвоночник; 3) в конце 1-й недели после операции упражнения могут выполняться в коленно-кистевом положении; 4) вставать разрешается в среднем через 10-14 дней после операции, минуя положение сидя; 5) сидеть можно уже через I мес. с момента травмы; 6) массаж мышц спины назначается после окончательного заживления послеоперационной раны (область оперативного амешательства не массируется); 7) если в послеоперационном периоде накладывается гипсовый корсет; процедура ЛГ проводится по методике, описанной выше.
7.8. ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ТАЗА
Среди сложных переломов костей таза чаще всего встречаются разрыв лонного сочленения и переднего полукольца таза, переломы таза типа Мальгеня, переломы дна вертлужной впадины, в том числе с центральным вывихом бедра.
ЛГ назначают после выведения больного из шока. Методика ЛГ зависит от характера перелома и метода его лечения. При большинстве переломов костей таза применяется консервативное лечение и требуется длительное пребывание больного на постельном режиме в положении на спине. Поэтому общие задачи Л Г соответствуют постельному режиму
и направлены на профилактику осложнений, связанных с гипокинезией.
К специальным упражнениям этого периода относится подъем таза (необходим для обучения пользованию суд ном). Больной при этом берется руками за балканскую раму и, прогибаясь в спине, поднимает таз. В первые дни обязательна помощь инструктора, с 4—б-го дня больной выполняет это движение самостоятельно. В случаях односторонних переломов и при иммобилизации скелетным вытяжением при подъеме таза следует опираться на согнутую в колене свободную от иммобилизации ноту.
С 4-6-го дня разрешается разгибание в коленных суставах, бедра при этом остаются на поверхности валика. При скелетном вытяжении выполняются движения свободной ногой без отрыва стопы от плоскости постели.
Второй период длится до момента подъема больного (окончание процесса консолидации перелома). Общие задачи решаются более широким использованием общеразвивающих упражнений для рук (динамические свободные и с отягощением), всевозможных дыхательных упражнений. Специальные задачи этого периода — улучшение кровообращения в области перелома, постепенное укрепление мышц нижних конечностей и тазового пояса.
Если ЛГ осуществляется в положении «лягушка», упражнения (сгибания ног в коленных суставах, отведения ног, ротация в тазобедренных суставах) с 10—12-го дня выполняются по плоскости валика. Исключение составляют пациенты с разрывом лонного сочленения. В этих случаях используется изометрическое напряжение мышц бедер, ягодичных мышц, противопоказаны разведение бедер и ротация в тазобедренных суставах. Эти движения выполняются с 21-24-го дня после травмы.
Примерно через 3-4 нед. упражнения ногами проводятся с отрывом стопы от плоскости постели. В это время валик убирают, и больной продолжает лежать на ровной постели на спине. При иммобилизации скелетным вытяжением в этом периоде выполняются движения в коленном суставе (для чего на горизонтальную опору шины надевается съемный матерчатый гамачок), изометрические напряжения мышц бедер и ягодичных мышц.
При любом виде повреждения следует укреплять мышцы спины длительными изометрическими сокращениями сериями по 10—15 повторений.
За несколько дней до подъема и после снятия скелетного вытяжения больного переворачивают на живот. В эти несколько дней общая нагрузка должна резко возрасти, что необходимо для подготовки перевода больного в вертикальное положение. Упражнения для конечностей выполняются с отягощением и носят статический характер мышечного сокращения. В положении на животе выполняются сгибания в коленных суставах, разгибание в тазобедренных, удержание приподнятой ноги и другие упражнения, направленные на тренировку всей группы ягодичных мышц. Вводится коленно-кистевое исходное положение с выполнением всевозможных движений конечностями в динамическом и статическом режимах мышечной работы.
Третий период начинается с момента подъема больного. Поднимают больного, минуя положение сидя, из положения лежа на животе или стоя в коленно-кистевом положении. Начинаются адаптация больного к вертикальному положению, укрепление мышц тазового пояса и нижних конечностей, обучение передвижению с опорой на костыли.
ЛГ проводится во всех исходных положениях. Выполняются движения для всех мышечных групп нижних конечностей, ягодичных мышц, мышц тазового дна, подвздошно-поясничной мышцы. Проводится курс ручного массажа поясничной области, ягодичных мышц, мышц передней поверхности бедер. При ходьбе обязательно использовать опору на костыли, обращая внимание на правильность походки: лучше ходить мелкими шагами и следить за стабильностью таза (не «раскачивать таз»). Если при ходьбе нет болевых проявлений в области перелома, больному разрешается сидеть и ходить без помоши костылей (в среднем через 2 нед. посхе подъема).
Особенности ЛГ при центральном вывихе бедра и переломе вертлужной впадины. При переломе дна вертлужной впадины и центральном вывихе бедра создаются условия для развития посттравматического артроза тазобедренного сустава, что является достаточно частым и неблагоприятным последствием перелома данной локализации. Это связано с нарушением кровообращения головки бедренной кости в момент травмы, сложностью репозиции отломков на уровне вертлужной впадины, ведущей к нарушению конгруэнтности суставных поверхностей, травме хряшас последующей его дегенерацией. Поэтому важно на период лечения создать условия, способствующие сохранению
или увеличению диастаза между сочленяющимися поверхностями сустава.
В период иммобилизации скелетным вытяжением специальные упражнения направлены на активизацию кровообращения в конечности (движения стопой, изометрические кратковременные напряжения ягодичных мышц). Изометрические напряжения мышц бедра (3—5 с) начинают выполнять в более поздние сроки — с 21-го дия. В эти же сроки выполняются движения в коленном суставе. Для этого на горизонтальную часть шины надевается съемный матерчатый гамачок. При движениях в коленном суставе инструктор должен поддерживать ногу больного за область пятки.
После снятия скелетного вытяжения физические упражнения направлены ня восстановление подвижности в тазобедренном и коленном суставах, восстановление тонуса и силы ягодичных мыши. В первые 5-6 дней для восстановления подвижности в тазобедренном суставе используются активные упражнения в сочетании с ручной тракцией по оси конечности. Например, инструктор осуществляет тракцию конечности, затем помогает больному согнуть ногу в тазобедренном суставе, а при выпрямлении вновь проводит тракцию. Для восстаноалення подвижности в коленном суставе используется положенне лежа на животе; сгибания выполняются активно, с самопомощью здоровой ноги и с помощью инструктора. При отсутствии боли вобласти тазобедренногосустава упражнения для мобилизации последнего можно выполнять в положениях лежа на боку, на животе, в коленно-кистевом положении. Встает больной, минуя положение сидя, и передвигается при помощи костылей без опоры на поврежденную ногу. При хорошей адаптации к вертикальному положению упражнения выполняются в положении стоя на здоровой ноге с опорой рук на спинку стула или кровати. Выполняются свободные, маховые движения в суставе во всех плоскостях с многократным повторением. Для удобства выполнения упражнений лучше встать на полставку (небольшую платформу) с тем, чтобы травмированная конечность свободно свисала, не касаясь пола.
После снятия вытяжения назначается ручной массаж ягодичных мышц и бедра на стороне повреждения, поясничной области. При наличии бассейна или гидрокинетичес-кой ванны могут применяться подводный массаж и физические упражнения в водной среде.
Укрепление околосуставных мышц начинают параллельно с мобилизацией сустава. Необходимо подчеркнуть, что, укрепляя мышцы, нельзя увеличивать давление на суставные поверхности, что происходит, например, при поднятии прямой ноги с отягощением в положении лежа. Поэтому лучше укреплять стабилизаторы тазобедренного сустава (ягодичные мышцы и сгибатели бедра) в положении стоя на здоровой ноге. Дозированную нагрузку на ногу следует начинать через 4—5 мес., а полную — через 5-6 мес. с момента травмы. Для профилактики развития кок-сартроза при таком повреждении требуются дальнейшее лечение в амбулаторных условиях и соблюдение ортопедического режима нагрузки на конечность.
7.9. МНОЖЕСТВЕННАЯ И СОЧЕТАННАЯ ТРАВМА
В последнее десятилетие во всех развитых странах возросло количество пострадавших с тяжелыми множественными и сочетанными травмами. Актуальность проблемы реабилитации больных с такой травмой подчеркивается главным образом тем, что, во-первых, при наличии множественных переломов удлиняются сроки консолидации; во-вторых, не всегда имеется возможность применить традиционные методы лечения; в-третьих, часть больных с последствиями политравмы инвалидизируется. Основная причина инвалидности в большинстве случаев связана с наличием выраженных контрактур или посттравматического остеомиелита.
Реабилитация больных с сочетанной и множественной травмами средствами ЛФК имеет свои особенности, обусловленные наличием переломов разнообразной локализации, сочетанием их с повреждением внутренних органов, длительностью постельного режима.
Результаты лечения пострадавших оцениваются прежде всего по степени восстановления поврежденных сегментов ОДА, функциональному состоянию поврежденного внутреннего органа и восстановлению трудоспособности в целом. Они связаны не только с правильностью и своевременностью применения травматологических и хирургических методов лечения, но и с правильным и своевременным использованием средств ЛФК. В связи с этим особое значение приобретает индивидуальный подход в подборе средств и методик ЛФК на весь период реабилитации, что требует большого опыта и знаний как от врача, так и от инструктора по ЛФК.
При использовании ЛФК в комплексном реабилитационном лечении больных с множественной и сочетанной травмами соблюдаются основные принципы: индивидуальный подход к выбору методики и дозировки нагрузки, ее адекватность функциональному состоянию больного, постоянное ее возрастание по мере адаптации основных систем организма, последовательность, непрерывность, преемственность применения методик в зависимости от периода заболевания или этапа лечения, длительное использование средств ЛФК с активным сознательным участием пациента в терапии
Условно лечение больных можно разделить на 3 периода: реанимационный, ранний послеоперационный (период иммобилизации), восстановительный.
Применение средств ЛФК начинается сразу после выведения больного из шока. Относительные противопоказания — клапанный или напряженный пневмоторакс; нарушения проводимости крупных бронхов, приводящие к ателектазу; двустороннее множественное повреждение реберного каркаса, которое приводит к парадоксальной экскурсии грудной клетки; угроза ияи наличие кровотечения, подозрение на повреждение внутреннего органа (до уточнения диагноза), коллапс, острая сердечная недостаточность, высокая температура тела.
Основные задачи ЛФК в этот период: профилактика и борьба с ранними осложнениями, такими как трахеобронхиты, ателектаз, пневмония, тромбозы, атония кишечника и др., т.е. борьба с застойными яалениями в ткаиях и снижение стрессового действия резкой гипокинезии, даже, можно сказать, акинезии.
Основные средства ЛФК в этот период — статические и динамические дыхательные упражнения с акцентом на диафрагмальное дыхание и удлиненный выдох, дренажные дыхательные упражнения при возможности их выполнения, пассивные и активные с помощью движения в неповрежденных конечностях, изометрическое напряжение (2—3 с) мышц неповрежденных конечностей и идеомоторные упражнения. Дыхательные упражнения проводятся в сочетании или после ручного и аппаратного вибрационного массажа грудной клетки.
ЛГ и массаж можно применять даже у больных при искусственной вентиляции легких (ИВ Л). Этим больным проводят лечение положением для стоп с помощью под-стопников, пассивную смену сгибательно
разгибательного положения в коленном и локтевом суставах неповрежденных конечностей 4—6 раз в день, пассивные упражнения для неповрежденных конечностей, оказывают пассивную помощь в ритме работы аппарата. Показан массаж грудной клетки. По мере улучшения состояния больных добавляют массаж неповрежденных конечностей и электростимуляцию дыхательных мышц. Продолжительность ЛГ не превышает 7—10 мин с обязательным повторением процедур 3—5 раз в течение дня.
Выбор средств ЛФК, их дозировка и последовательность применения зависят от тяжести общего состояния больного, характера оперативного вмешательства и степени выражен нести функциональных расстройств, локализации перелома и вида иммобилизации.
После стабилизации основных показателей гомеостаза лечение продолжают в условиях палаты. Средства ЛФК направлены на восстановление деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, органов желудочно-кишечного тракта, профилактику спаечных процессов, послеоперационных грыж, общей мышечной гипотонии, а также на повышение защитных сил организма и подготовку к возможно ранней активизации больного, что может быть достигнуто лишь на основе стабильного остеосинтеза. Локальными задачами ЛГ валяются улучшение кровообращения в поврежденных конечностях, стимуляция процессов регенерации поврежденных тканей, профилактика тугоподвижности в суставах и мышечной гипотрофии в травмированных конечностях, укрепление мышц брюшного пресса, спины, пояса нижиих и верхних конечностей.
Принципы построения методик ЛГ аналогичны соответствующим при изолированных травмах и операциях на органах брюшной или грудной полости. Однако при этом требуется индивидуальная корректировка в зависимости от общего состояния больного, характера и сочетания повреждений, методов лечения (вид иммобилизации, характер остеосинтеза). Например, при повреждении костей нижних конечностей и переломе позвоночника укрепление мышц спины до снятия скелетного вытяжения может осуществляться только за счет изометрической тренировки мышц в положении лежа на спине, а сроки перевода больного в вертикальное положение определяются сроками консолидации перелома бедра или голени. При переломе хирургической шейки плечевой кости и травме нижних конечностей не может быть
использована традиционная методика с выполнением движений в плечевом суставе в положении стоя. Поэтому с первых дней в положении лежа ня спине применяется лечение положением в отведении плеча, затем (со 2-й недели) проводятся пассивные упражнения и активные движения с укороченным рычагом действия в плечевом суставе с амплитудой до 90°.
При переломах бедра и голени одной конечности могут применяться скелетное вытяжение с тягами по оси каждого сегмента, чре-скостный остеосинтез голени и скелетное вытяжение бедра, чрескостный остеосинтез голени и внутрикостный или накостный остеосинтез бедра и др. При использовании метода скелетного вытяжения с суммарным грузом на бедро и голень требуется поднятие ножного конца кроваги, что создает неудобства для больного и увеличивает опасность возникновения осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. При этом методе применяется большее число дыхательных упражнений динамического характера с поворотами, подъемами повса верхних конечностей и туловища. Большая продолжительность пребывания больного на постельном режиме в положении на спине диктует необходимость интенсивного использования разнообразных общетонизируюших упражнений для здоровых конечностей с возрастающей нагрузкой
Наиболее перспективным методом лечения больных с сочетанной и множественной травмой является метод енеочагового остеосинтеза аппаратами различных конструкций. Вместе с тем указанный метод лечения сочетанной и множественной травмы имеет негативные стороны: возможны нагноение мягких тканей, существует опасность повреждения сосудов и нервов.
При любом методе лечения огромное внимание в методике ЛГ у больных с множественной и сочетанной травмой должно уделяться дозировке нагрузки за счет общеразвивающих упражнений, обшей двигательной активности больного как в период пребывания его на постельном режиме, так и после подъема — при общем двигательном режиме.
В период пребывания больного на постельном режиме для восполнения дефицита двигательной активности необходимо использовать динамические упражнения с нагрузкой няи отягощением для неповрежденных конечностей и статические упражнения. Широко применяются средства прикроватной механотерапии. К специальным упраж
нениям в этом периоде относятся свободные динамические упражнения в дистальных отделах поврежденной конечности и изометрическое напряжение мышц как интактного, гак и поврежденного сегментов. Количество повторений динамических упражнений должно быть таким, чтобы вызывать чувство легкого утомления в тренируемых мышцах, но не усиливать болевые ощущения. Продолжительность изометрических сокращений 5—7 с. Серия состоит из 5—15 напряжений с паузами для расслабления и повторяется многократно в течение дня. Широко применяются идеомоторные движения, выполняемые содружественно или попеременно с аналогичным даижением в неповрежденных конечностях.
Переносимость процедуры ЛГ контролируют по показателям пульса, частоты дыхания, АД. Адекватной считается нагрузка с приростом пульса на 20—30 уд./мин с нормальной реакцией АД и восстановлением показателей в течение 5 мни. Продолжительность процедуры 20—30 мин с обязательным повторением ее 2—3 раза вдень.
При отсутствии трофических нарушений кожи и воспалительных явлений около спнц, в области послеоперационных ран, при удовлетворительном общем состоянии назначают сегментарный массаж, классический массаж неповрежденных одноименных конечностей и неповрежденных сегментов травмированной конечности.
К моменту окончания пребывания на постельном режиме больной должен быть подготовлен к подъему на костыли. Это ответственный момент в случаях множественной и сочетанной травмы, так как длительное пребывание на постельном режиме может вызвать ортостатические реакции, гипотрофию мышц неповрежденных конечностей. Сложным бывает подъем больных с травмой обеих нижних конечностей и сопутствующими переломами костей пояса верхних конечностей. Поэтому в период подготовки к подъему необходимо тренировать опороспособностьнеповрежденной ноги, укреплять мышцы пояса верхних конечностей, воздействовать на вестибулярный аппарат.
Перед подъемом, если есть возможность, больного сажают, затем ставят у кровати с опорой на спинку стула, потом — на костыли и обучают передвижению с их помощью. У больных с политравмой для облегчения подъема, адаптации к вертикальному положению и дозированной нагрузке на нижние
конечности применяют специальный стол с изменением угла панели. После обучения передвижению с помощью костылей занятия ЛГ можно проводить в гимнастическом зале групповым методом. Больные осваивают навыки самообслуживания.
Восстановительный период начинается при клинико-рентгенологической картине консолидации переломов. Задачи ЛФК в этот период — восстановление функционального
состояния поврежденного органа, функции поврежденной конечности и физической работоспособности больного, тренировка компенсаторных механизмов. Используются общеразвивающие и специальные упражнения, физические упражнения в воде, трудотерапия, механотерапия на блоковых и маятниковых аппаратах, тренажерах, плавание, массаж ручной, подводный, аппаратный и самомассаж.
Глава 8. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ПОВРЕЖДЕНИЯХ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
В.1. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЧЕЛЮСТНОЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Двигательную часть жевательного алпара-та составляют нижняя и верхняя челюсти, суставы и мышцы. Челюстные кости с прилегающими к ним костями черепа (височная, скуловая, небная и др.) образуют скелет жевательного аппарата.
Движения нижней челюстью осуществляются благодаря особому строению височио-нижнечелюсткых суставов. Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) выполняет как скользящие, так и шарнирные движения. С функцией этого сустава связаны два основных состояния биомеханики жевательного аппарата: артикуляция и окклюзия. Сустав имеет межсуставной хрящ (диск), который разделяет суставную полость на две части, что обеспечивает комбинированное (поступательное и вращательное) движение суставной головки.
Функции жевательного аппарата — жевание, глотание, речь, дыхание — обеспечиваются его активной частью, т.е. мышцами. Следует различать мимическую и жевательную мускулатуру.
Жевательные мышцы подразделяются на три группы:
• Мышцы, поднимающие нижнюю челюсть. Они составляют три пары (височная, жевательнал и медиальная крыловидная мышцы), каждая из которых имеет свою функцию. При преобладающих, например при вертикальных движениях нижней челюсти, большая нагрузка приходится на височную мышцу, при боковых размалывающих движениях — на жевательную и медиальную крыловидную МЫШЦЫ-
• Мышцы, опускающие нижнюю челюсть (подбородочно-подъязычная, челюст-но-подъязычнал и переднее брюшко двубрюшной мышцы). Особенность их заключается в том, что они прикрепля
ются к двум подвижным костям (к нижней челюсти и подъязычной кости). Функция эгих мышц может проявляться только в сочетании с мышцами шеи, расположенными ниже подъязычной кости. Эти мышцы участауют в акте глотания.
• Латеральная крыловидная мышца, которая обусловливает горизонтальные движения нижней челюсти (сагиттальные и боковые).
Мимические мышцы определяют конфигурацию губ, отчасти ноздрей, век, форму и направление естественных и приобретенных (индивидуальных) борозд и склалок кожи (носогубная складка, подбородочно-губная борозда, морщинистость лба, шек и др.) От функции мимической мускулатуры заан-сят подвижность и выразительность лица.
В центре мимической мускулатуры находится круговая мышца рта. Кзади от углов рта круговая мышца переходит в щечную мышцу, сплетаясь с ее волокнами. Двустороннее сокращение щечной мышцы оттягивает углы рта кзади, несколько растягивая их.
Функция круговой мышцы заключается в замыкании и размыкании ротовой шели, осуществлении сосания, жевания, глотания и речи. Эти функции выполняются также при действии других мимических мышц, начинающихся на передней поверхности верхней челюсти, скуловой кости, на подбородочной части нижней челюсти и вплетающихся в кожу губ и волокна гфуговой мышцы рта.
К этой группе относятся:
• мышца, поднимающая верхнюю губу, которая при одностороннем сокращении поднимает носогубную складку, а при двустороннем сокращении свободный край верхней губы принимает форму трапеции:
скуловые мышцы (большая и малал) и мышца, поднимающая углы рта;
• резцовая мышца губы — способствует подтягиванию углов рта кнутри и кверху;
• мышца смеха — участаует в оттягивании углов рта кнаружи;
• мышца, опускающая углы рта, оттягивает углы рта кииэу и способствует смыканию рта (оттягивает верхнюю губу книзу);
• мышца, опускающая нижнюю губу, оттягивает нижнюю губу кинзу и кнаружи, способствует выдвижению нижней губы вперед и втягиванию углов рта книзу и кнутри.
Мощный мышечный массив представляет язык, который своими движениями производит изнутри определенное давление на альвеолярные отростки. При слаборазвитой круговой мышце рта противодавление отсутствует, и альвеолярные отростки с фронтальными зубами выдвигаются вперед.
Из приведенного обзора анатомии и функции мимических мышц видно, что при травматических повреждениях ияи воспалительных процессах нарушается функция жевания, глотания и речи.
8.2. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА В СТОМАТОЛОГИИ
ЛФК применяется при воспалительных явлениях и травматических повреждениях челюстно-лицевой области, нарушениях общего и местного характера.
Из общих нарушений следует отметить расстройства функции дыхания в результате патологических изменений в ткаиях прпрото-вой области и носоглотки. Воспалительные процессы, болевые ощущения, сопровождающие повреждения, вызывают недостаточную вентиляцию легких. Не меньшее значение имеет и нарушение акта глотания вследствие расстройств координационных действий различных ipynn мышц: щек, языка, мягкого неба и глотки. В ряде случаев возникает нарушение герметичности закрывания ротовой щели. При поражении костей челюстно-лицевого скелета нарушвется функция прикрепленных к ним мышц. Поражения приротовой области и органов полости рта лишают больных возможности производить различные зауки, речь их становится малопонятной.
К нарушениям местного характера относятся расстройства правильного питания: жевания, переворачивания пищи языком, увлажнения языка слюной и др.
ЛФК в комплексной терапии является основным фактором предупреждения и лечения контрактур челюстей, нарушений функции языка, мягкого неба и мимических мышц.
Различные средства ЛФК способствуют восстановлению координационных движений мышц, выполняющих акты глотания, жевания и речи.
Основные задачи ЛФК при лечении заболеваний и травм челюстно-лицевой области: профилактика нарушений деятельности органов дыхания, кровообращения, обмена веществ; улучшение крово- и лимфообращения в зоне поражения с целью стимуляции процессов регенерации; сохранение функции мимических и жевательных мышц непораженной половины лица; улучшение психоэмоциональной сферы; восстановление трудоспособности больного.
ЛФК назначают при различных поражениях челюстно-лицевой области и отсутствии противопоказаний в комплексе с другими лечебными мероприятиями с первых дней заболевания или повреждения.
Показания к назначению ЛФК: контрактуры челюстей — миогенные (воспалительные рубцовые, рубцовые неврогенные, невромио-генные), артрогенные (воспалительные, рубцовые, неврогенные), нварогенные (паралитического характера), воспалительные процессы в начальной стадии и в стадии ремиссии в мягких тканях (шейная, приротовая, подглазничная области, область жевательных мышц и ВНЧС); открытые и закрытые переломы нижней и верхней челюсти; послеоперационный период при вмешательствах на мягких и костных тканях (пластические операции с использованием местных тканей, с замещением дефектов свободной пересадкой или с помощью филатовского стебля, после операций на костной ткани).
Противопоказания к назначению ЛФК: общее тяжелое состояние больного, повышение температурной реакции (температура тела выше 37,5°С), наличие острого воспалительного процесса в области поврежденных тканей, усиление болевых ощущений при физической нагрузке, опасность вторичного кровотечения в связи с наличием инородного тела вблизи сосудисто-нервного пучка или после операции на сосудах, недостаточная иммобилизация отломков поврежденной кости, наличие гнойных процессов, период после наложения отсроченных швов или после осложнений со стороны внутренних органов.
Средства ЛФК. Гимнастические упражнения являются наиболее благоприятными для воздействия на организм больных, проходящих лечение на этапах стационар - поликлиника — санаторно-курортное долечивание. При помощи этих упражнений можно
Схема 8.1. Основные средства лечебной физической культуры
дозировать физическую нагрузку и избирательно воздействовать на отдельные мышечные группы и функции внутренних органов.
Гимнпстичеаше общира-мивающие упражнения подразделяются по принципу активности — активные, пасснаные, активные с помощью, активные с усилием, и по анатомическому признак}' — для верхних и нижних конечностей; верхних конечностей и пояса верхних конечностей; пояса верхних конечностей и спины; пояса верхних конечностей и шен; туловища; брюшного пресса и тазового дна (схема 8.1).
Можно выделить упражнения: подготовительные корригирующие, на равновесие, в метании и ловле, с сопротивлением и отягощением, висы и упоры, ритмопластические движения.
Активные упражнения выполняются больными с собственной или посторонней помощью. Больной сам себе няи методист, захватывая нижнюю челюсть рукой за подбородок или зубной ряд, помогает выполнять движения нижней челюстью. В некоторых случаях пользуются механической тягой с помощью роторасширителя, амортизатора или специальных аппаратов.
Пассивные упражнения применяются в виде лечебного и косметического массажа.
Пемнастнические дыхательные упражнения
В лечении стоматологических больных применяют следующие разновидности дыхательных упражнений: статические, динамические и специальные. При статических дыхательных упражнениях дыхание осущесталяет-ся без движения конечностями и туловищем.
Эти упражнения используются в основном для обучения больных правильному дыханию в процессе занятий, а также при самостоятельном выполнении ими таких упражнений под руководством методиста При динамических дыхательных упражнениях дыхание осуществляется с участием вспомогательных дыхательных мышц, при движении конечностей, туловища. Необходима полная согласованность амплитуды и темпа выполняемых движений с ритмом и глубиной дыхвния. Специальные дыхательные упражнения проводятся для получения необходимого терапевтического эффекта. Данные упражнения в стоматологических клиниках применяются у больных с нарушениями внешнего дыхания: у детей с врожденными расщелинами неба и губ, после ринопластики, при лечении воспалительных процессов челюстно-лицевой области и др. Эти упражнения применяются для восстановления носового дыхания. В этих случаях проводится дифференцированное носовое дыхание поочередно через одну ноздрю с зажиманием другой, через обе ноздри — при вдохе и выдохе через нос, а также при вдохе через нос и выдохе через рот
Для овладения навыком правильного дыхания проводят дыхательные упражнения с дозированным сопротивлением из исходного положения лежа и садя:
• диафрагмальное дыхание с сопротивлением (с помошью рук методиста) в области края реберной дуги, ближе к середине грудной клетки; с помощью наложения мешочков с песком (от 0,5 до 1,5 кг массы) в области верхнего квадранта живота;
• дыхание в наполненный водой сосуд разной емкости (через резиновые трубочки различной длины и диаметра), надувание резиновых игрушек и мячей;
- локализованное произвольное дыхание;
• упражнения с произнесением согласных звуков.
Дыхательные упражнения для стоматологических больных рекомендуются проводить при произношении различных зауков («ж», «з», «и», «к» и др.) с движениями нижней челюсти (открывание рта, боковые движения челюсти).
Все специальные статические дыхательные упражнения проводят в комплексе с общеразвивающими упражнениями, динамическим дыханием, а также с лечебным массажем (пассивные упражнения).
Специальные гимнастические упражнении.
А. Специальные упражнения для жевательных мышц:
• открывание и закрывание рта из исходного положения сомкнутых челюстей;
• открывание и закрывание рта из положения резцового смыкания зубов;
• выдвигание нижней челюсти вперед;
боковые движения челюстей;
• открывание рта с одновременным выдвиганием нижней челюсти вперед;
выдвигание нижней челюсти вперед с одновременными движениями в стороны;
• круговые движения нижней челюсти с включением мимических мышц.
Б. Специальные упражнения для мимических мышц:
• собирание губ в трубочку;
оттягивание верхней тубы вниз;
поднимание нижней губы вверх (достать верхнюю губу);
• максимальное смешение ротовой щели попеременно то вправо, то влево;
• круговое даижение туб;
- прищуривание глаз с поднятием мышц скуловой области вверх;
• попеременное прищуривание левого (правого) глаза с поднятием мышц скуловой области;
• сморщивание лба и поднятие бровей с последующим опусканием.
В. Специальные упражнения на координацию движений:
• открывание рта с одновременным запрокидыванием головы, движением рук в различных направлениях, упражнениями для нижних конечностей и позвоночника, дыхательными упражнениями и др-;
движение нижней челюстью вперед и назад с одновременным движением головы вперед и назад;
движение нижней челюстью попеременно вправо и влево с одновременным поворотом головы в ту же сторону;
• доставание подбородком поочередно правого и левого плеча, грудн;
разведение рук в стороны, отклонна голову назад, открыв рот, затем скрестив руки перед грудью, опустив голову, закрыв рот.
Аналогичные упражнения с отведением рук в стороны можно проводить с гимнастическими предметами в исходном положении лежа, сидя и стоя, а также при ходьбе.
В комплексе лечебных мероприятий при контрактурах височно-нижнечелюстного сустава применяется механотерапия с использованием специальных аппаратов, разработанных для стоматологической клиники (схема 8.2).
Для расслабления мышц, размягчения рубцов перед проведением механотерапии рекомендуются массаж жевательных мышц, горячие компрессы или парафиновые аппликации.
Особенности применения физических упражнений в стоматологии:
• в занятия ЛФК целесообразно включать упражнения для различных мышечных групп с некоторым акцентом нагрузки на плечевой пояс и шею. Следует иметь в виду, что больным с воспалительными процессами или после травм в челюстно-лицевой области упражнения с наклонами туловища и резкими движениями противопоказаны;
• мимические и жевательные мышцы расположены в одном регионе и поражаются в ряде случаев одновременно, поэтому в занятиях рекомендуется использовать упражнения двя обеих групп мышц;
• мимические мышцы имеют одну точку прикрепления к костной ткани, поэтому обладают небольшой силой и при их поражении требуется более длительный срок восстановления, чем для жевательных мышц;
• для более рационального распределения нагрузки необходимо чередовать упраж
нения для жевательных мышц с упражнениями для мимических мышц, охватывая при этом и другие группы мышц (общеразвивающие упражнения). После более выраженной нагрузки (упражнения для жевательных мышц) показано снижение последней (упражнения для мимических мышц);
мимические мышцы приротовой области участвуют в выполнении не только основной функции, но и в актах глотания, дыхания, речи, приема пищи. Поэтому упражнения для их тренировки необходимо включать в занятия, даже если эта группа мышц не поражена;
при травматических поражениях челюстей, когда возникает опасность смещения костных отломков, активные движения с помошью, с усилием до наступления полной консолидации зоны поражения, как правило, исключаются;
при иммобилизации костных отломков челюстей рекомендуются упражнения в посылке импульсов к вертикальному движению челюстью (идеомоторные упражнения) и изометрическому напряжению мышц, а также упражнения для мимических и жевательных мышц;
- для восстановления силы мышц в процессе занятий ЛФК применяют упражнения с сопротивлением (дозированным сопротивлением) в виде нагрузки на подбородок, выполняемой рукой методиста, а затем самим больным;
ВНЧС — парный, поэтому изолированно не могут осуществляться движения как в левом, так и в правом суставе. Это имеет значение в восстановлении функции, так как чаще всего патологический процесс разаивается на одной половине лица. При выполнении упражнений необходимо следить за тем, чтобы непораженная половина липа помогала пораженной;
• учитывая, что наиболее сложными для выполнения являются круговые и боковые движения в ВНЧС, при первых занятиях необходимо помогать больному направляющим движением за подбородок;
• при мышечных контрактурах чвлюстей необходимо помнить о том, что у больных может быстро наступить чувство переутомления во время движения нижней челюстью. Для предупреждения наступающего переутомления рекомендуется делать паузы между упражнениями для отдыха (экспозиция 2—3 мин);
• для более рационвльного распределения физической нагрузки необходимо чередовать упражнения для жевательных мышц с упражнениями для мимических и других групп мышц;
• наибольшее расслабление мышц лица достигается в исходном состоянии сидя и стоя;
• во время проведения занятий необходимо размешать больных перед зеркалом так, чтобы ©ни могли контролировать свои движения.
Занятия ЛФК повторяются больным (в начале лечения) не менее 2—3 раз в день под наблюдением методиста ЛФК или в виде самостоятельных занятий. В дальнейшем количество самостоятельных занятий должно постепенно увеличиваться до 5—8 раз в день;
• специальные упражнения выполняются только симметрично как дня пораженной, так и непораженной половины лица. Наличие дренажей в ране и системы диализа не является противопоказанием к выполнению упражнений;
• в самостоятельных занятиях больные выполняют только специальные упраж-нения. При показаниях во время занятий ЛФК и приема пищи можно снять
резиновую тягу (при двучелюстной фиксации) для восстановления подвижности нижней челюсти;
• в период образования костной мозоли (3—4 нед.) при травматических повреждениях челюстей физические упражнения должны быть направлены на восстановление функции ВНЧС, силы и выносливости мимических и жевательных мышц.
Двигательный режим больных
Различают три периода течения заболевания или травматического поражения челюстно-лицевой области.
Первый период — период острого проявления патологического процесса. Он характеризуется развитием воспалительных или реактивных воспалительных процессов в поврежденных тканях или значительной интоксикации.
Задачи ЛФК: профилактика возможных осложнений со стороны внутренних органов, улучшение крово- и лимфообращения в зоне поражения с целью стимуляции репаративно-регенеративных процессов, профилактика развития грубых стягивающих рубцов в области слизистой оболочки рта и кожных покровов лица, контрактур жевательной мускулатуры и ВНЧС, выработка элементарных бытовых налыков (например, оттягивание угла рта для лучшего приема пищи, собирание губ в трубочку и др.), поддержание общей тренированности организма.
В этот период рекомедуется проводи ть упражнения для мышц, не связанных с поврежденными тканями, и дыхательные упражнения. Применяют дозированные движения общего характера и локальные (местные) для непораженных мышц, косвенно воздействующие на пораженные ткани.
Физические упражнения в этом периоде способствуют улучшению местного обмена, рассасыванию кровоизлияний и профилактике развития стягивающих рубцов.
При переломах нижней челюсти со 2-го дня после шинирования, сохраняя покой челюсти, рекомендуются упражнения для мимических мышц лица и круговых мышц рта, а также упражнения изометрического характера (воздействие на мышцы, осуществляющие движение височно-нижнечелюстного сустава).
При одночелюстном шинировании целесообразны упражнения и для жевательных мышц
При двучелюстном шинировании дыхательные упражнения чередуются с упражнениями, включающими мимические и жевательные мышцы, мышцы языка. Упражнения
для мышц языка сочетаются с глотательными движениями.
Упражнения типа «втянуть щеки» противопоказаны в связи с тем, что могут привести к нарушению стабильности нижней челюсти.
При комбинированной фиксации больным можно выполнять упражнения, связанные с открыванием рта, а с 3—4-го дня — боковые движения и выдвижение нижней челюсти вперед.
При травмва и заболеваниях (абсцессы и флегмоны) языка для восстановления подвижности последнего рекомендуется начинать упражнения в полости рта и произношении гласных звуков и согласных (например, расслабить язык придав ему форму «лопатки», поглаживать кончиком языка слизистую оболочку щеки и губ, провести кончиком языка по зубному ряду — верхнему и нижнему, произнести звуки «р», «г», «д», пощелкивать языком и др.).
Указанные упражнения предупреждают развитие спаек языка с окружающими тканями.
Второй период — подострый, характеризуется уменьшением или исчезновением воспалительных явлений и улучшением общего состояния больного.
Задачи ЛФК: борьба с развитием контрактур, восстановление подвижности височно-нижнечелюстных суставов, а также функций различных групп мышц.
Рекомендуется проводить следующие специальные упражнения (на фоне общеразвивающих и дыхательных):
* активные свободные, активные с помощью для нижней челюсти с максимально возможной амплитудой движения;
• массаж языком поврежденной слизистой оболочки и собственно полости рта в целях уменьшения образования грубых рубцов;
• активные движения мимических мышц и массаж кожных покровов с целью профилактики рубцовых образований;
активные движения с помощью и использованием резиновых пробок, клиньев, активные движения для височно-нижнечелюстного сустава;
• упражнения для языка в случае его повреждения двя восстановления нормальной функции речи. В занятиях применяются упражнения вне полости рта и произношение гласных звуков, слогов, слов (например, высунуть язык в виде «лопатки» и расслабить его, загнуть язык крючком вверх, затем вниз,
кончиком языка провести по зубному ряду с внешней стороны и др.).
После того, как язык достиг хорошей подвижности, следует переходить к произношению букв и слов. В дальнейшем рекомендуется чтение вслух и нараспев.
Третий период характеризуется восстановлением функции челюстно-лицевого аппарата. Он соответствует образованию костной мозоли при повреждении костной ткани и окончанию рубцевания или эпителизации при повреждениях мягких тканей.
Задача ЛФК — восстановление нарушенных функций пораженного органа и трудоспособности больного.
Средства ЛФК применяются при контрактурах челюстей, рубцовых изменениях в приротовой области, поражениях лицевого нерва, повреждении языка, мышц шеи.
А. ЛФК при одонтогенных воспалительных процессах.
Клиническое течение воспалительного процесса и функциональные нарушения зависят от локализации процесса в мягких тканях лица. Остаточные признаки нарушения функций особенно проявляются в этом периоде.
При флегмонах и абсцессах в области челюстно-язычного желобка, крыловидно-че-люстиого пространства, в окологлоточном и позадичелюстном пространстве в процесс вовлекается медиальная крыловидная мышца, а при флегмонах околоушно-жевательной и шечной областей — жевательная мышца.
При флегмонах и абсцессах дна полости рта, языка, подбородочной области и подчелюстного треугольника наблюдается нарушение функции мышц, опускающих нижнюю челюсть, а также языка.
При абсцессах и флегмонах на передней стенке верхней челюсти (флегмона подглазничной, скуловой области) нарушается функция мимических мышц.
При флегмонах подвисочной и крылонебной ямок, а также при флегмоне височной области страдает функция мышц, поднимающих нижнюю челюсть.
В этом периоде необходимо широко применять активные упражнения с максимальной амплитудой движения дпя мимических и жевательных мышц, упражнения с механической тягой, используя роторасширители и аппараты, основанные на принципе рычага, показан и массаж.
Б. ЛФК в терапии контрактур челюстей.
Стойкие контрактуры в ряде случаев развиваются в результате ранения мягких тканей
без повреждения костей. Причинами стойкого ограничения раскрывания рта могут быть повреждения жевательной мышцы, закончившиеся массивным рубцеванием ее. Контрактура иногда возникает после длительной межчелюстной фиксации отломков нижней челюсти, особенно при переломах в области угла, может также развиться при неправильном лечении воспалительных процессов мягких тканей челюстно-лицевой области, специфических воспалительных процессах.
После снятия иммобилизации в занятия включаются активные свободные и активные с помощью упражнения, выполняемые в исходном положении сидя.
Наилучший эффект от занятий физическими упражнениями в этом периоде зависит прежде всего от сочетанного применения общеразвивающих и локальных упражнений. Эффективность общеразвивающих упражнений заключается в том, что они создают благоприятный физиологический фон для локальных упражнений. В результате упражнений общего воздействия во время дозированной мышечной работы усиливается кровоснабжение работающих мышц и мышц смежных с ним регионов.
Необходимость выполнения большого количества локальных упражнений в сочетании со статическим напряжением и изотоническим растягиванием жевательных мышц объясняется различием мощности мышц, поднимающих и опускающих нижнюю челюсть.
Локальные упражнения: спокойное (без напряжения мышц) открывание рта, расслабление жевательных мышц. Открывание рта производится медленно, в положении с запрокинутой назад головой больного. При незначительном усилии больного медленно следует опускать нижнюю челюсть и выдвигать ее вперед при максимально открытом рте.
При максимально открытом рте необходимо постепенно повышать голос с произнесением звука «а», при запрокинутой голове оттягивать вниз нижнюю челюсть (с помощью обеих рук с захватом большими пальцами подбородка), оттягивать нижнюю челюсть одной рукой, оттягивать нижнюю челюсть при захвате одной рукой и фиксировать одновременно области лба другой, выполнять активные с помощью движения с резиновой пробкой и тд.
Пассивные упражнения проводятся плавно, ритмично, после активных движений, когда мышцы значительно утомлены. При чередовании растяжения и расслабления мышц
учитывают, что предварительно расслабленная мышца дает максимум растяжения. Кроме того, при чередовании растяжения с расслаблением наблюдается меньшая утомляемость пораженных мышц.
ЛФК при врожденных несращениях губы и неба. Лечение врожденных дефектов осуществляется хирургическим путем. После закрывания дефекта для улучшения физического развития детей, улучшения носового дыхания и выработки рефлекторных навыков в нем применяют массаж и физические упражнения. Массаж предшествует физическим упражнениям. Обычно с него начинают каждое занятие. Сущность его заключается в ритмичных механических раздражениях. Из классических приемов массажа (поглаживание, растирание, разминание, поколачивание, вибрация) у грудных детей обычно применяют первые три. Вначале массируют руки или ноги, после этого — грудь и живот, затем поворачивают ребенка на живот и массируют заднюю поверхность тела.
Нормализация речи и дыхания может наступить только при систематических занятиях артикуляционными и дыхательными упражнениями
Для успешного восстановления речевой функции после хирургического воссоздания мягкого неба особое значение имеют специальные упражнения для тренировки силы мышц небно-глоточного кольца. Мягкое небо участвует в акте глотания, регулирует направление воздушной струи при выдохе, т.е. активно влияет на фонацию.
Тесная анатомическая и функциональная саязь мягкого неба с дыхательным аппаратом позволяет применять дыхательные упражнения также и для совершенствования функции мыши мягкого неба. Функция мягкого неба улучшается при ежедневном многократном выполнении специальных упражнений.
Специальные физические упражнения для тренировки мышц мягкого неба, верхней губы и языка
I. Упражнения для мышц мягкого неба.
1. Полоскание горла теплой водой (произносить звук «гр-гр-гр», голова запрокинута).
2. Вдох через рот с произношением звука «хр-хр-хр» — вибрация неба (ноздри прижаты).
3. Глотание воды (20-30 маленьких глотков).
4. Медленный глубокий прерывистый вдох через левую (правая прижата, рот закрыт), а лотом правую ноздрю.
5. Произвольное поднимание и опускание мягкого неба (выполнять перед зеркалом 10-15 раз).
б. Надувание резиновой игрушки (ноздри не прижимать, считать число выдохов).
7. Произвольное покашливание при открытом рте (выполнять перед зеркалом, наблюдая за движением неба).
8. Пальцевой массаж твердого и мягкого неба (поглаживание в направлении спереди назад).
9. Произношение звука «а-а-а» на коротком выдохе.
10. Произношение звуков «и-о», «э-о» на вдохе.
II. Упражнения для мышц верхней губы.
1. Оттягивание углов рта кверху и в стороны (активное и с помошью пальцев).
2. Выпячивание губы. Постараться достать до перегородки носа во время энергичного носового вдоха.
3- Надувание воздуха под верхнюю губу.
4. Массаж языком круговой мышцы рта.
5. Надуть щеки и, надавливая на них пальцами, медленно выпускать воздух через плотно сжатые губы.
б. Сжать губами кончик языка и рисовать в воздухе буквы или различные фигуры (круги, квадраты и тд.),
7. Сложить губы трубочкой и произносить звук «фу».
8. Сжимать ритмично тонкую пластинку, расположенную между губами, в течение 20-30 с.
9. Линейку удерживать губами в горизонтальном положении. Постепенно увеличивать груз, расположенный на противоположном конце линейки.
10. Сложить напряженно губы трубочкой и медленно растягивать пальцами углы рта.
II. Струей воздуха пытаться сдуть клочок тонкой бумаги, лежащей на ладони. Постепенно увеличивать расстояние и изменять направление струи воздуха.
12. Произносить звуки «п, б, м, в, ф».
III Упражнения для мышц языка.
1. Высовывание языка и облизывание губ при полуоткрытом и открытом рте.
2. Приподнять кончик языка к верхним резцам и провести им по твердому и частично мягкому небу.
3. Высунуть язык, придав ему форму трубочки, лопатки, максимально повернуть его вправо, влево, вверх и вниз.
4. Сильный упор кончиком языка в небные поверхности верхних резцов при сокращенной жевательной мускулатуры.
5. Быстрое сгибание и разгибание языкл (упираться в передний отдел твердого неба) с одновременным его высовыванием.
6. Круговое движение языком по внутренней и наружной сторонам зубных рядов (справа налево и слева направо)
7. Щелкание языком.
8. Произношение звуков «т-к», «рт-тр», «д-д-д».
9. Упираться кончиком языка в щеки.
10. Произвести медленное движение кончиком языка по верхнему ряду зубов (сосчитать число зубов).
II. Попытаться достать языком кончик носа.
12. Проглатывание слюны или маленьких глотков воды. Кончик языка прижат к переднему участку твердого неба.
8.8. МАССАЖ И ОСОБЕННОСТИ
ЕГО ПРИМЕНЕНИЯ
В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Массаж лица применяется в двух вадах: лечебный (классический) и гигенический (косметический).
Лечебный массаж подразделяется на подготовительный, детальный и заключительный.
Подготовительный массаж проводите целью освобождения кожных покровов от глушенного эпителия, выделений потовых и сальных желез, а также для улучшения продвижения венозной крови, лимфы и межгка-иевой жидкости в массируемой зоне. Массаж заключается в поглаживании широкими штрихами от центра лица к периферии по ходу вен и лимфатических сосудов.
Детальный массаж проводят для отдельных частей лица (область верхней и нижней губ, приротовая область, подглазничная область, область надбровных дуг идр.).
Заключительный массаж применяют в конце процедуры, при этом пользуются отжимающими приемами и приемами, вызывающими прилив крови, и заканчивают сеанс приемами похлопывания и поколачивания.
Лечебный массаж назначают при большинстве стоматологических заболеваний: повреждение мягких тканей лица, переломах челюстных костей и ях последствиях; одонтогенных воспалительных процессах в стадии стихания; контрактурах челюстей; вномалиях зубочелюстной системы и парадонтопатии; реконструктивно-восстановительных операциях по поводу врожденных и приобретенных дефектов лица. Эти показания к назначению массажа при стоматологических заболе
ваниях не являются исчерпывающими. Лечащий врач, исходя из механизмов физиологического действия приемов массажа, принимает решение о назначении его в конкретных случаях.
Противопоказания к назначению массажа в стоматологии: острые и подострые состояния, сопровождающиеся выраженными реакциями организма (повышение температуры тела, СОЭ, воспалительный отек и обширное кровоизлияние в мягкие ткани лица); гнойные процессы в челюстно-лицевой области (абсцессы, флегмоны, лимфадениты, острые воспалительные заболевания слюнных желез и тд.); острый остеомиелит, опухоли челюстно-лицевой области, гнойничковые заболевания кожи лица, вирусные дерматозы и др.; наличие инородных тел вблизи крупных сосудов лица и шеи.
Лечебный массаж при стоматологических болезнях имеет ряд особенностей, связанных с анатомо-физиологическими свойствами мягких тканей лица (кровоснабжение, лимфообращение, иннервация).
Массажные приемы на лице (особенно разминвние) необходимо выполнять осторожно, чтобы не вызвать значительного растягивания кожи и повреждения эластических волокон. Чем нежнее мягкие ткани лица и чем больше нарушена эластичность кожи, тем более щадящими и нежными должны быть массажные движения.
Направление массажных движений (приемов) на лице должно совпадать с направлением тока лимфы по лимфатическим сосудам.
Лечебный массаж лица основан на применении массажных приемов, из которых основными являются поглаживание, растирание, разминание и вибрация.
Поглаживание на лице проводят вдоль массажных линий ладонной поверхностью концевой фаланги одного или нескольких пальцев, а также кистью, лежащей свободно без напряжения с сомкнутыми пальцами. Под влиянием поглаживания усиливается лимфо- и кровоток, снижается возбудимость нераной системы, уменьшаются болевые ощущения и отмечается выраженный рассасывающий эффект
После выполнения нескольких туров поглаживания соответствующей половины лица и шеи (подготовительный массаж) приступают к массажу отдельных областей лица (детальный массаж). При детальном массаже используют наряду с поглаживанием растирание, разминание и вибрацию.
Растирание способствует увеличению подвижности тканей, растяжению рубцов и спаек, усилению местного кровоснабжения и рассасыванию инфильтратов, повышению тонуса мышц и их сократительной способности. Применяя растирание в области выхода на поверхности лица ветвей тройничного и лицевого нервов, атакже двигаясь походуэтихнервов, добиваются понижения чувствительности и уменьшения боли при невритах и невралгиях.
В зависимости от анатомо-топографических особенностей массируемой области, клинических показаний растирание на лице выполняют ладонными поверхностями концевых фаланг одного (I, II, III) или двух-трех (II—III или II—IV) пальцев. При растирании II или III пальцем кисть опирается на I палец. При необходимости энергичного воздействия растирание проводят I пальцем, используя остальные в качестве опоры.
При растирании на лице придерживаются направления массажных линий. Однако массажные движения могут проводиться иетоль-ко по ходу лимфатических и кровеносных сосудов, но и против тока крови и лимфы. Растирание проводят одной и обеими руками продольно, поперечно (в зависимости от расположения рубцов и спаек) и кругообразно (пальцы совершают движение по часовой стрелке с медленным продвижением вдоль массажных линий). После растирания проводят несколько поглаживающих движений и приступают к разминанию.
Разминание используют в основном для воздействия на круговую мышцу рта и мышцы щечной области с целью усиления сократительной способности и ликаидации их функциональной недостаточности. Усиление под влиянием разминания кровоснабжения массируемой области способствует улучшению питания тканей и повышает регенеративно-репаративные процессы.
Основные требования ктехнике выполнения разминания на лице; максимальное расслабление массируемых мышц; разминание выполняется в направлении мышечных волокон плавно, ритмично, медленно и безболезненно; при разминании захваченная кожная складка слегка сдавливается и прижимается к лицевым костям (движение напоминает выдавливание косточки из зрелой сливы); разминание выполняют концами указательного и большого пвльцев, избегая оттягивания кожной скаадки.
Наряду с разминанием мягких тканей лица используют и такие аспомогательные приемы, как надавливание и подергивание.
Надавшвание при массаже мимических мыши проводят концами I ияи II пальцев, а также ладонными и тыльными поверхностями сложенных вместе последних четырех пвльцев. Прерывистое давление совершают в темпе 40—45 раз в мин.
Подергивание кожи лица применяют доя стимуляции мимических мышц и повышения тутгора кожи. Движения выполняют I или II пальцами, захватывая и оттягивая ткани (как при подергивании струн гитары), в темпе 100—120 раз в 1 мин. Выполнять осноаные и вспомогательные приемы разминания нужно очень осторожно.
Разминание завершают поглаживанием, а затем приступают к вибрации или поколачиванию.
Благодаря вибрации улучшается трофика тканей, уменьшается срок заживления ран, улучшается деятельность мышц, активизируются регенеративные процессы и тд.
Особое место в комплексном лечении больных стоматологического профиля занимает массаж слизистой оболочки полости рта. Благодаря дозированному механическому воздействию на ткани полости рта улучшается циркуляция кроан и лимфы, ускоряется рассасывание воспалительных процессов.
Наиболее широко применяют массаж слизистой оболочки полости рта при парадонтозе и парадонтопатии. Механическое раздражение рецепторного аппарата пара-доита способствует нормализации нейросо-суднстой регуляции и усилению клеточного обмена за счет стимуляции кровообращения.
Массаж может осуществляться самим больным (ручной аутомассаж) или при помощи специвльных аппаратов. При аутомассаже применяют поглаживание, растирание и прерывистое давление (выполняют одним или двумя пвльцами).
Перед началом процедуры следует тщательно прополоскать рот теплой водой, раствором гидрокарбоната натрия (1 чайная ложка на стакан воды) или слабым раствором перманганата калия. Пальцы, которыми выполняют массаж, нужно смазать вазелиновым маслом или глицерином.
Начинают и заканчивают пальцевой массаж поглаживанием десен в направлении от шейки к верхушке корня зуба. Растирание выполняют круговыми движениями по горизонтали вдоль вльвеолярного отростка, чередуя с легким прерывистым давлением на десну. Процедура не должна вызывать боли.
Массаж проводят поочередно на всем протяжении десны в течение 3—5 мин 2—3 раза вдень.
Противопоказания к назначению пальцевого массажа слизистой оболочки рта’, осложнения пародонтита (например, абсцедирование), нарушение целостности слизистой оболочки; геморрагический диатез и гемофилия; новообразования.
Наиболее эффективен пальцевой массаж десен на заключительном этапе лечения пародонтоза.
Гигиенический массаж (косметический) предупреждает развитие дряблости и вялости кожных покровов, препятствует появлению складок и моршин, кожа становится более эластичной и упругой, уменьшается отечность.
Во время проведения процедуры массажа голову пациента укладывают на подголовник и несколько запрокидывают. Пациенту предлагают максимально возможно расслабить мышцы лица. С этой целью необходимо полузакрыть глаза, полуоткрыть рот, слегка опустить нижнюю челюсть. Перед массажем тщательно очищают кожу, удаляют пудру, пыль и кожные выделения.
При выполнении массажных приемов следует придерживаться следующих правил:
- Массаж должен начинаться мягко и нежно, затем постепенно усиливаться и мягко и нежно заканчиваться.
• Частота применения отдельных приемов массажа может быть неодинаковой: ряд приемов следует повторять до 4—5 раз, увеличивая в необходимых случаях их силу.
• Не рекомендуется начинать массаж энергично и прекращать внезапно.
♦ Массаж лица достаточно проводить через день; в пожилом возрасте целесообразно массировать лицо не чаще 2 раз в неделю; после массажа необходим отдых в течение 10—15 мин.
• При проведении процедуры массажист находится позади пациента; для получения равномерного и одинаковой силы воздействия на симметричные области лица массаж проводят обеими руками одновременно по направлению кожиых линий либо под очень острым углом к ним.
♦ Кожные линии на лбу идут от бровей к краю волосяного покрова, их ход совпадает с направлением роста волос на бровях. На висках эти линии располагаются в виде спирали, на носу они имеют
направление от кончика носа к его основанию, те. к щекам. Вокруг глаз кожные линии направлены б сторону носа, на подбородке, особенно в центре его, располагаются сверху вниз, на щеках — от боковых поверхностей носа и верхней губы назад к уху и вниз к краю нижней челюсти.
• Движения рук при поглаживании должны быть строго ритмичными, скользящие движения сяедует производить с одинаковой скоростью обеих рук без отрыва пвльцев от поверхности кожи, круговые движения должны быть одинакового размаха.
• При растирании в форме «пиления» обе руки передвигают в стороны на одинаковое расстояние с одинаковой силой нажима. При «зигзагообразном» растирании размах даижений, производимых обеими руками, должен совпадать.
• При разминании одной или де^мя руками необходимо захватывать кожу всеми пальцами с одинаковой силой, а дии-тельность выжимания должна быть равномерной.
• Прием поколачивания можно выполнять только путем свободных движений в суставах пальцев и кисти. Чем больше суставов участвует в движении, тем эластичнее поколачивание.
Различают косметический массаж по крему и пластический массаж.
Массаж косметический по крему.
Цель — улучшение вида кожи лица, предупреждение ее преждевременного старения, устранение сухости, морщин, отечности и др. Проводить его рекомендуется лицам старше 30 лет.
Показания: пониженное салоотделение кожи лица, начинающееся старение кожи лица и шен (профилактический массаж), отечность, одутловатость, парез лицевого нерва, склеродермия, наличие свежих гипертрофических рубцов.
Противопоказания; лихорадочные состояние, острые воспвлительные процессы, заболевание кожи лица (гнойничковые, дерматит, экзема и др.), резко выраженный гипертрихоз, грибковые заболевания, плоские бородавки.
Поглаживание выполняется свободно, расслабленными руками; пальцы ладонной поверхностью скользят по коже.
Растирание проводится ладонной поверхностью пальцев или средними межфаланговыми суставами сложенных в кулак пальцев
(оказывает более глубокое воздействие на ткани). Массажист захватывает ткани концевыми фалангами плоско поставленных пальцев и короткими, быстрыми движенилми прижимает их к костям.
Вибрация выполняется ладонной поверхностью фаланг нескольких пальцев.
Поколачивание производится ладонной поверхностью всех пвльцев — совершаются прерывистые, отдельные, следующие друг за другом толчки.
Рубление — прием, рекомендуемый только при массаже кожи задней поверхности шеи при наличии жировых отложений. Выполняется прием локтевым краем кисти. Руки должны двигаться быстро и ритмично (ладони обращены друг к другу, пальцы разомкнуты). Следует помнить, что сила, мягкость и эластичность удара зависят от степени смыкания пахьцев. При сомкнутых пальцах удар получается резкий, сильный, жесткий, при разомкнутых — легкий, эластичный. Смягчение удара происходит за счет пружинистости разомкнутых пальцев.
Массаж пластический. Применяют при увядающей коже липа.
Показания и противопоказания такие же, как при косметическом массаже по крему. Продолжительность массажа лица — 10—12 мин, а в сочетании с массажем задней поверхности шеи — 15 мни. На курс лечения 10-20 процедур, которые выполняются через день и реже 2 раза в неделю. Пластический массаж рекомендуется чередовать с косметическим массажем по крему и заканчивать наложением маски; выполняется по тальку.
Поглаживание выполняют по основным массажным линиям и заканчивают их фиксацией. На каждой массажной линии движения производят по 3 раза (со счетом 4): от середины лба к анскам; от корня носа по краю круговой мышцы глаза к вискам; от середины подбородка к выходу лицевого нерва у мочки ушиой раковины.
Разминание делают ладонной поверхностью первых и вторых фаланг И—V пальцев кисти. Движения при этом производят ритмично, сильно, прижимая мягкие ткани лица к костям, по основным массажным линиям, спиралеобразно в виде кругов, вписываемых друг в друга.
Поколачивание: а) петлеобразное поколачивание проводят подушечками пальцев по тем же линиям, что и предыдущие приемы, от подбородка по основным массажным линиям вверх, возвращаясь по латеральной поверхности лица на шею, грудь и вновь к середине
2S8
подбородка; б) поколачивание прямыми пальцами проводят от середины подбородка вверх по основным массажным линиям, затем на груди и вновь на середине подбородка.
Вибрация — прием, который проводят ладонной поверхностью пальцев кисти по тем же массажным линиям, что и предыдущие движения, и заканчивают в области лба.
Самомассаж — средство дтя сохранения тонуса кожиых покровов и мышц в области лица.
При самомассаже используют следующие приемы:
• поглаживание лба: подушечками III и IV пальцев поглаживают лоб в направлении от бровей к волосистой части головы; правой рукой поглаживают правую половину лба, левой — левую;
• поглаживание верхней части щеки: подушечками II и III пальцев проводят легкое поглаживание в направлении от спинки носа к височной области;
• поглаживание средней части щеки: проводят ладонной поверхностью II и III пальцев от середины верхней губы по направлению к наружному слуховому проходу;
• поглаживание нижней части щеки и подбородка. Различают два способа:
поглаживание ладонной и тыльной поверхностью пальцев. Ладонной поверхностью пальцев легко и поверхностно поглаживают от середины подбородка к мочкам ушных раковин, тыльной поверхностью четырех пальцев обеих рук — от середины подбородка, под ним и в стороны — по направлению к ушным раковинам.
8.4. ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-
НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА
6.4.1. Функциональные особенности ВНЧС и жевательных мышц
Заболевания височно-нижиечелюстно-го сустава (ВНЧС) занимают особое место среди стоматологических заболеваний вследствие трудностей в диагностике и лечении, чрезвычайно разнообразной и подчас сложной клинической картины, влодя-шей в компетенцию врачей разного профиля: стоматологов, стоматоневрологов, неврологов, ЛФК и физиотерапевтов и психиатров.
1. Функциональная анатомия ВНЧС
По своему строению ВНЧС имеет ряд общих черт с другими суставами, однако обла
Рис. 8.1. Височно-нижнечелюстной сустав (схема):
I — головка; 2 — бугорок; 3 — ямка; 4 — задний полюс диска; 5 — передний полюс диска; 6 — центральный бессосудистый участок; 7 и 8 — «задисковая подушка» (7 — задняя дисковисочная саязка, 8 — задняя дискочелюстная связка); 9 — капсула; 10 - передняя дискочелюстная связка; 11 - передняя дисковнеоч-ная связка; 12 и 13 — наружная крыловидная мышца (12 — верхняя часть, 13 — нижняя часть).
дает и специфическими особенностями, определяющими его своеобразную функцию:
ВНЧС — парное сочленение суставных головок нижней челюсти с суставными поверхностями нижнечелюстных ямок височных костей.
• Правое и левое сочленение физиологически образуют одну систему, движения в них совершаются одновременно.
Каждое сочленение состоит из головки суставного отростка нижней челюсти, суставной ямки барабанной части височной кости, суставного бугорка, диска, капсулы и связок (см. рис. 8.1).
- Инконгруэнтность сустава выравнивается благодаря двум факторам. Суставная капсула прикрепляется не вие ямки (как в других суставах), а внутри ее -у переднего края каменисто-барабанной щели, что обуславливает сужение суставной полости. Суставной диск, располагаясь в виде двояковогнутой пластинки между суставными поверхностным, создает своей нижней поверхностью как бы иную ямку, более соответствующую суставной головке.
- Суставная головка, совершая экскурсии по заднему скату суставного бугорка, в норме передает жевательное давление через суставной диск на толстый костный суставной бугорок. Такие топографические отношения поддерживаются в норме окклюзией зубных рядов и напряжением наружных крыловидных мышц. При нарушениях окклюзии и смещении сустааных головок происходит микротравма мягких тканей сустава, а затем возникают воспалительные и дегенеративные процессы, боль и дисфункция сустава.
• Суставной диск (мениск) представляет собой двояковогнутую пластинку овальной формы. Он расположен между сус-тааными поверхностями, повторяет их форму, увеличивает площадь соприкосновения суставных поверхностей, амортизирует жевательное давление, падающее с головки на суставную ямку.
• При открывании рта головка вместе с диском синхронно движется вперед и вниз по скату суставного бугорка. При максимальном открывании рта диски и головки устанавливаются на вершинах суставных бугорков. Дальнейшему их передвижению вперед препятствуют связочный аппарат и жевательные мышцы.
• При болевых движениях челюсти на стороне смещения движение происходит в нижнем отделе (в основном ротационные), а на противоположной — в верхнем отделе (в основном поступательное). Поступательное движение происходит главным образом при сокращении наружных крыловидных мышц.
• Плавность, координированность этих движений обеспечивается синхронностью движения головки и диска, функцией жевательных мышц.
При сомкнутых челюстях диск в виде «шапочки» полностью покрывает головку
Своеобразие ВНЧС заключается в том, что к суставному лиску и головке прикрепляется наружная крыловидная мышца. Тонус этой мышцы имеет большое значение для функции сочленения и для нормального расположения подвижного комплекса: суставная головка-диск—ямка.
Согласно современным данным, ВНЧС участвует ие только в перемещении нижней челюсти. Это подвижный в трех направлениях рецепторный, связанный с проприорецеп-торами пародонта, жевательных мышц и передающей в ЦНС информацию о положении нижней челюсти дня управления жевательными движениями (рис. 8.2).
Рис. 8.2. Взаимосвязь между элементами зубочелюстной системы и ЦНС.
В рефлекторной деятельности зубочелюстно-лицевой системы особое значение имеют непосредственные и опосредованные (через пищевой комок) контакты зубных рядов, которые возбуждают рецепторы парадонта и вызывают сокращение жевательных мышц. Рефлекторное сокращение жевательных мышц тем сильнее, чем больше поверхность зубов, воспринимающих жевательную нагрузку.
Заболевания сустава возникают в том случае, если его ткани испытывают повышенные нагрузки (например, потеря боковых зубов, одностороннее жевание и др.), а также если происходят первичные морфологические изменения этих тканей при общих заболеваниях (ревматизм, обменные, эндокринные нарушения).
Жевательные мышцы в отличие от скелетных участвуют в психосоматических нарушениях. При этом возможны дискоординация их функции и нарушение взаимного расположения элементов сустава.
Положение нижней челюсти, а следовательно, и суставной головки зависит от координированной функции жевательных мышц.
Помимо поднимателей, выдвигателей и опускателей, в движении нижней челюсти принимают участие мышцы шеи (грудино-ключично-сосцевидная, трапециевидная и затылочная) и глоточные мышцы. Эти мышцы изменяют форму и положение языка, глотки, гортани, смещают нижнюю челюсть кзади и напрягаются при перемещении ее вперед. Собственно жевательная мышца при двустороннем сокращении поднимает нижнюю челюсть. Добавочная функция этой мышцы заключается в том, что она продвигает нижнюю челюсть вперед и сдвигает ее в сторону сократившейся мышцы.
Височная мышца не только поднимает нижнюю челюсть, но и перемещает ее кзади (задние и средние пучки).
Равнодействующая всех пучков височной мышцы имеет направление вверх и кзади, а равнодействующая пучков жевательной мышцы — вверх и вперед (рис. 8.3).
Результативная сила мышц-синергистов направлена таким образом, что
Рис. 8.3. Направление тяга мышц, прикрепляющихся к нижней челюсти:
а: I — височная мышца; 2—наружная крыловидная мыщца; 3 — собственно жевательная мышна; 4 — внутренняя крыловидная мышца; 5 — челюстно-подъязычная мышца; 6 — двубрюшная мышца; 7 — подбородочно-подъязыч-
ная мышца;
б—функция верхней и нижней части наружной крыловижной мышцы: I — верхняя часть
вращает суставную головку, тянет ее вперед и от-
тесняет вниз; 2 — нижняя часть смещает сустав-
ную головку вперед.
основная нагрузка при жевательных движениях приходится на зубные ряды и пародонт.
• Внутренняя крыловидная мышца при двустороннем сокращении поднимает нижнюю челюсть вверх, при одностороннем — смещает челюсть в противоположную сторону. Равнодействующая всех пучков внутренней крыловидной мышцы направлена вперед вверх.
Наружная крыловидная мышца при двустороннем сокращении выдвигает нижнюю челюсть вперед, при одностороннем — смещает в сторону, противоположную сократившейся мышце. Она играет доминирующую роль в смещениях челюсти вперед.
В норме все движения суставных головок в суставных ямках являются комбинированными и имеют следующие компоненты:
Вертикальный, что соответствует открыванию и закрыванию рта;
• Сагиттальный — поступательное движение вперед назад;
Трансверзальный (боковой) — смешение вправо и влево.
Исходным положением является центральная окклюзия, которая характеризуется тем» что имеется максимальный контакт зубных рядов, суставные головки вместе с дисками находятся в суставных ямках и прилегают к задним скатам суставных бугорков.
Нарушение координации движения суставной головки и диска происходит при чрезмерных протрузивных движениях нижней челюсти, смещениях ее назад, нарушениях в зу-бочелюстиой системе (рис. 8.4).
8 4.2. Клинические заболевания
Для широкого использования в клинической практике целесообразно применение алгоритма обследования, сформированного по синдромному принципу на основании жалоб пациента и данных клинического осмотра.
Наиболее распространенными и сложными в диагностике являются внутренние нарушения ВНЧС. Каждой клинической форме внутренних нарушений соответствуют определенные синдромы с типичными клиническими проявлениями (Дергалев А.П., 2001; 1риннн В.М., 2001; Кувшинов Е.В., 2001; Hollender L., 1998; LazeitnT. 1999; и др.).
Рис. 8.4. Движения суставной головки и диска при открывании рта в норме (а), при смещении суставной головки назад, а диска — вперед (6).
Алгоритм 8.1.
На начальных стадиях внутренних нарушений ВНЧС чаще всего начинают ощущать неправильность движений нижней челюсти, невозможность точно их координировать. Такая клиническая картина поражения типична для хронического вывиха головки нижней челюсти, диагноз которого может быть установлен на основании осмотра пациента.
В некоторых случаях, наряду с неправильными движениями нижней челюсти, пациента начинает беспокоить боль в области сустава, что является признаком синовита или артрита.
Исследование пациентов с описанными выше жалобами рекомендуется проводить по схеме, представленной в алгоритме 8.1.
Ведущей жалобой многих пациентов являются щелчки в суставе. Такая клиническая картина характерна для повывиха суставного диска. При присоединении к жалобам на щелчки в суставе болевого синдрома врач ЛФК должен предусмотреть возникновение синовита или артрита и планировать тактику обследования и лечения.
В том случве, если щелчки в суставе беспокоят пациента не изолированно, а на фоне неправильных движений нижней челюсти, наиболее вероятно наличие вправляемого смещения суставного диска за счет нарушения биомеханики его движений при длительном течении хронического вывиха головки нижней челюсти (Хватова В.А., 1997; Дерга-лев А.П., 2001).
Часто пациенты предъявляют жалобы на периодическое нарушение возможности нормального открывания рта. Такая картина характерна для рецидивирующего вывиха суставного диска. При клиническом осмотре у таких пациентов выявляется непостоянное блокирование полного объема движений в ВНЧС.
Наиболее тяжелой формой внутренних нарушений ВНЧС является хронический вывих суставного диска. У пациентов на фоне не-вправляемого смещения суставного диска поваляется постоянное блокирование ВНЧС. При отсутствии адекватного лечения в пораженном суставе развивается вторичный ос-
Алгоритм 8.2.
теоартроз (Ильин А.А., 1997; Брега И.Н., 1998).
У ряда больных причиной поражения ВНЧС является его травма (алгоритм 8.2).
У ряда пациентов ведущей жалобой при поражении ВНЧС является болевой синдром, обусловленный артрозом, артритом; возможна неартикулярная причина страдания (Рабухи-на Н.А., 1999; Семкин В.А., 2000; Дергилев А. П., 2001; OzsiniM., 1997;KuseIerA., 1998).
5. Лечение заболеваний ВНЧС.
Функциональный анализ зубочелюстиой системы — комплексный метод, позволяющий в целом оценить результаты исследования отдельных компонентов системы и выбрать метод лечения. Так, пальпация жевательных мышц свидетельствует об их участии в патологическом процессе. При пальпации сустава выявляется характер суставного шума. На его основе ставят диагноз и намечают план ведения больного.
Комплексное лечение предусматривает медикаментозное и ортопедическое лечение, а также проведение восстановительных мероприятий средствами физической реабилитации (схема 8.3).
Физиотерапия уменьшает боль, суставные шумы, улучшает функцию сочленения. В зависимости от характера патологического
лечение зубов, пародонта;
физиотерапия слизистой оболочки полости рта;
• массаж (лечебный, точечный);
• при наличие протезов — их миогимнастика;
коррекция;
• элементы мануальной терапии;
инактивация триггерных точек.
Схема 8.3. Комплексное лечение заболеваний ВНЧ сустава.
процесса и его стадии назначают тот или иной физический фактор.
Цель физиотерапии при остром артрите ВНЧС — устранение явлений воспаления и полное восстановление функции пораженного сустава. Достижение этой цели осуществляется в два этапа. На I-м этапе (7-10 дней) выявляются причина возникновения заболевания и степень нарушений функции сустава.
Местно назначают противовоспалительные физические факторы. На 2-м этапе (12—40 дней) осуществляют программу коррекции функциональных нарушений в суставе, мышцах, зубных рядах.
Для снятия острого воспаления назначают УФ-облучение околоушно-жевательной области в эритемной дозе. Начиная с 2—4 биодоз, увеличивая длительность каждого последующего облучения на 1—2 биодозы, доводят к концу курса из 3-5 процедур до 8—10 биодоз. При резко выраженном отеке и припухлости можно провести гипотермию с охлаждением тканей на 20—30 мин до +5"С с последующей УВЧ-терапией (3—5 процедур) в нетепловой или слаботепловой дозе малыми электродами при выходной мощности до 30 Вт. Воздействуют также переменным магнитным полем напряженностью 20-30 мТ по 20-30 мин по однонндукторной методике. Сканирующую лазерную терапию при плотности мощности 100—200 мВт/см от 2 до 10 мин проводят на околоушно-жевательную область и через наружный слуховой проход. Курс лечения включает 5—10 ежедневных процедур. После стихания острых явлений назначают на область сустава по 10—12 воздействий электрофореза 2% раствором новокаина (тримеканна) в чередовании с йодом (Ефанов О.И., 1980), который снимает боль и прерывает патологическую импульсацию в ЦНС из очага поражения, нормализует нервио-мышечную возбудимость.
Для обезболивания назначают также диа-динвыотерапию током, модулированным коротким периодом (КП), синусоидальные модулированные токи по методике О.И.Ефано-ва режим переменный, III род работы, частота 10—150 Гц, длительность посылки паузы 2-3 с, глубина модуляции 0—100%, время воздействия 6-10 мин, на курс лечения назначают 6-8 процедур, активный электрод площадью 2 х 3 см фиксируют на коже в области сустава, индифферентный электрод размерами 100 х 150 см - на шейном отделе позвоночника. В подострой стадии и остаточных явлениях после острого артрита эффективно применение ультразвука в импуль
сном режиме по 6—8 мнн при интенсивности 0,05-0,4 Вт/см.
В хронической стадии физиотерапия купирует болевой синдром, устраняет явления воспаления, активизирует трофику, кровообращение и местные защитные реакции.
В течение хронического артрита нередко бывают обострения, что требует интенсивной противовоспалительной терапии по программе, указанной выше. После стихания острых явлений проводят ультразвуковую терапию или ультрафонофорез (УФФ) йода, лидазы, гидрокортизона по 6-10 мин в течение 10 дней, в импульсном режиме при интенсивности 0,05-0,4 Вт/см. В стадии ремиссии для улучшения микроциркуляции, трофики, уменьшения развития соединительной ткани назначают тепловые факторы — инфракрасное (ПК) облучение, парафин, озокерит, пе-лоиды, которые можно сочетать или комбинировать с электрофорезом йода, лидазы, пчелиного яда, лития—при преобладании обменных нарушений и салициловой кисяоты, гипосульфата, ихтиола, гистамина — при ревматической этиологии заболевания. На курс лечения назначают до 20-30 процедур, которые проводят ежедневно или через день. Имеется опыт использования гелий-неонового лазера на околоушную область и жевательную мышцу по сканирующей методике в течение 2—10 мин при интенсивности 100-200 мВт/см ежедневно, до 10-12 процедур на курс лечения.
Целью физиотерапии при артрозе является замедление развития грубой соединительной ткани, сохранение функциов альной активности и предотвращение анкмлозирова-ния сустава.
Физиотерапию проводят курсами не менее 2—3 раз в год с перерывом 3—4 мес. При построении программы реабилитации надо учитывать, что длительное, многолетнее назначение одних и тех же физических факторов приводит к адаптации, что снижает эффективность лечения. Исходя из этого, целесообразно использовать различные физические факторы, их сочетания и комбинации.
Для улучшения микроциркуляции, обменных процессов используют тепловые воздействия — парафин, озокерит; пеловды; ИК-об-лучение (по 20-60 мин. 15—200 процедур, ежедневно или через день). При некоторой болезненности в околоушно-жевательной области можно назначать СВЧ-терапию по 4-6 мнн при интенсивности 3-6 Вт или УВЧ ивдукготерапию по 10 мин, до 10—12 воздействий на курс лечения.
Для физико-химического воздействия на обменные процессы в пораженном суставе применяют электрофорез по поперечной или сегментарной методике медицинской желчи, пчелиного ада, новокаина и других лекарственных препаратов по показаниям. Электрофорез йода, лидазы, трилона Б замедляет образование соединительной ткани, поэтому эти вещества заслуживают широкого применения при лечении артроза. Оптимальным является комбинированное использование тепловых и электрических воздействий, которые проводят параллельно, до 20 процедур на курс лечения.
В последнее время в комбинированные курсы включают облучения гелий-неоновым лазером при интенсивности 100—200 мВт/см по 2—10 мин по сканирующей методике, что позволяет улучшить микроциркуляцию, трофику и устранить спастические явления в жевательных мышцах.
Массаж улучшает местный и общий обмен в коже, повышает тонус мышц, улучшает их сократительную функцию, способствует увеличению притока кислорода и увеличению сахара в мышцах, улучшает питание тканей, вызывая раскрытие резервных капилляров.
Осноаиые приемы лечебного массажа челюстно-лицевой области — поглаживание, растирание, поколачивание и выбрация.
Массаж проводится 2—3 раза в день перед миогимнастикой и элементами МТ После се-виса физиотерапии также рекомендуется массаж жевательных мышц (Sohnete W., Wis-sner F.)_ Продолжительность массажа в одной зоне ие должна превышать 3-5 мин; на курс лечения —10—12 процедур.
Точечный массаж заключается в воздействии пальцем на акупунктурные точки с лечебной целью. Существует несколько техники точечного массажа: однопальцевое вонза-ние, паяьцевое разминание, ногтевой укол, пальцевое надавливание.
Однопачьцевое еонзание в точку проводится средним пальцем. При применении этого приема к тыльной стороне выпрямленного среднего пальца прикладывают слегка согнутый указательный палец, а к внутренней стороне прижимают большой палец, как бы укрепляя рабочий средний.
Разминание производят большим пальцем, причем давление сопровождается винтообразным движением пальца со смещением кожного покрова относительно подкожных тканей — мышц, костей.
Ногтевой укол. Слегка согнув 11 фалангу большого пальца руки, производят воздей
ствие на точку с помощью ногтя. Интенсивность и время воздействия определяются характером болезни. В результате воздействия у больного должно возникнуть ощущение онемения, тупой боли в районе точки.
Пальцевое надавливание. Простое надавливание. Производится концом пальца, расположенного чуть наклонно к поверхности кожи. Сила давления возрастает плавно, доходит до значительной и также плавно убывает.
При выполнении точечного массажа необходимо соблюдать принципы «укрепление — рассеивание»: легкий, медленный массаж по ходу меридианов дает «укрепляющий» эффект, а сильное, быстрое надавливание против хода меридианов — «рассеивающий».
Продолжительность лечения определяется характером болезни. В остром периоде проводятся 1—2 процедуры в день, в восстановительном — через день. Курс лечения не должен превышать 12 сеансов.
Методика массажа челюстно-лицевой области (по В.А.Хватовой, 1997).
• Массаж жевательной мышцы. Мышцу захватывают большим указательным и средним пальцами и массируют в течение 3 мнн. Установив большие пальцы на край горизонтальной ветви нижней челюсти, остальными пальцами разминают мышцы.
Массаж височной мышцы. Лаяонями обеихрух сжимают виски. Массаж проводят энергичными циркулярными движениями влечение 3 мин. Болезненные участки мышц массируют указательными и средними пальцами еще 3 мин.
• Массаж внутренней крыловидной мышцы выполняют при слегка запрокинутой голове больного большими пальцами, установив их с внутренней стороны челюсти в области ее угла. Остальные пальцы расположены на наружной стороне нижней челюсти.
• Массаж мышц, опускающих нижнюю челюсть, проводят большим пальцем, установив его кпереди и кнутри от угла челюсти.
• Массаж сустава выполняют при полуоткрытом рте больного (когда головка выходит из суставной ямки) циркулярными энергичными движениями пальцев.
Массаж воротниковой зоны (по обшей методике) является завершающим этапом массажа жевательных мышц.
Для нормализации движений нижней челюсти некоторые авторы (ВАХватова, W.Sohulte, EWssner и др.) предложили ряд физических
упражнений изометрического характера, назвав этот комплекс многимнастикой.
Миогимндстика применяется в комплексном лечении для нормализации движений нижней челюсти, усиления определенных трупп мышц, восстановления синхронности движения в обоих сочленениях и координации функции жевательных мышц, закрепления результатов ортопедической перестройки прикуса.
При подборе физических упражнений следует решить вопрос о том, какие мышцы следует тренировать, чтобы устранить смещение нижней челюсти (Хватова В.А., 1997).
Внимание!Боль и щелканье в суставе имеют второстепенное значение. Они исчезают после нормализации функции жевательных мышц и сустава, за исключением тех случаев, когда диагностирован деформирующий артроз и воспалительные явления в суставе.
Например, при максимальном открывании рта нижняя челюсть сыещается вправо; следовательно, превалирует тяга всех мышц, которые смещают челюсть влево. Рекомендуется тренировать в этом случае антагонисты этих мышц, т.е. мышцы, смещающие нижнюю челюсть вправо. Для этого правой пово-виной нижней челюсти опираются на ладонь правой руки, локоть которой устанавливают на поверхности стола (и.п. — сидя у стола). Губы и зубные ряды слегка разомкнуты. Проводят сильное давление нижней челюсти вправо на руки врача (методиста ЛФК) без движения челюсти и руки.
Для усиления необходимого движения рекомендуется плотно прижимать язык к стороне, противоположной смещению челюсти, жевать на стороне, противоположной смещению челюсти, а после исчезновения боли и бокового сдвига нижней челюсти — на обеих сторонах.
После изометрических напряжений целесообразны открывания рта без смещения нижней челюсти.
Примерные упражнения.
• Упражнения при смещении нижней челюсти вправо (I тип смещения). Н.п. — физиологический покой нижней челюсти, губы открыты, левый локоть опирается на поверхность стола, левая часть подбородка располагается на левой руке. Нижней челюстью с силой больной давит на левую руку, а рукой, не смещая ее в сторону, — на челюсть (экспозиция 7—10 с). Изометрическое напряжение чередуется с максимально возможным расслаблением мышц: при фиксации
головы руками — челюсть «свободно висит» (экспозиция 30 с).
• Упражнения при боковом смещении нижней челюсти влево тс же, только с другой стороны.
• Упражнения для устранения бокового смещения нижней челюсти. С помощью зеркала следует контролировать среднюю линию нижней челюсти. Кончик языка плотно прижат к левым верхним боковым зубам. Больной медленно открывает рот без отклонения нижней челюсти (до легкой боли!).
Внимание! Амплитуду открывания рта постепенно увеличивают на каждом занятии.
Если через 1—2 дня достигнуто открывание рта по средней линии, то в дальнейшем проводят открывание рта при смешении челюсти вправо (влево). Упражнения повторяют до тех пор, пока не будет достигнуто открывание по средней линии.
• Упражнения при смещении нижней челюсти назад (дистальное смещение — II тип). При отсутствии достаточного переднего смещения нижней челюсти (суставная головка при максимальном открывании рта на скате суставного бугорка, а не у его вершины) выполняют упражнения для усиления выдвижения нижней челюсти.
И.п. — локти больного на поверхности стола, нижней челюстью опирается на обе руки и с максимальной силой (под контролем зеркала) перемещает ее вперед без открывания рта, до легкой боли. Рекомендуется чередовать медленные движения открывания рта с быстрыми. После 10 даижений включаются упражнения, направленные на расслабление мышц.
Упражнения при смещении нижней челюсти вперед (медиальное смешение — ПТ тип) и при чрезмерных протрузив-ных движениях нижней челюсти. Причиной чрезмерных протрузивиых движений нижней челюстью нередко является острая травма мягких тканей сустава (чрезмерное открывание рта. употребление твердой пищи и др.), что вызывает рефлекторное смешение нижней челюсти вперед (суставная головка отходит от поврежденных тканей). Больной привыкает открывать рот, начиная с перемещения нижней челюсти вперед, что ведет к растяжению связок сустава, которые перестают сдерживать передние движения суставной головки. Последняя проскакивает через передний
полюс диска, появляется суставной шум. Этому может способствовать повышение тонуса наружной крыловидной мышцы, смещающей диск кпередн, что нередко бывает при дисфункциях сустава.
Отсутствие в мягких тканях сустава эластических волокон приводит к тому, что после растяжения они не возвращаются в и.п., в области диска образуются складки. Через некоторое время после появления суставного шума по утрам наблюдаются боли и затрудненное открывание рта. Это может быть объяснено тем, что после первичного растяжения тканей сустава, во время разговора и еды скачкообразные перемещения суставной головки приводят к дополнительной травме мягких тканей сустава. В результате частых травм, которые не успевают компенсироваться. возникают болевые ощущения и ограничение открывания рта (В.А.Хватова). На основании механизма щелкания И.С.Рубинов предложил следующую восстановительную терапию.
При наличии только щелкания в суставе рекомендуется выполнять лишь дозированные упражнения открывания рта без движения. Пациент ладонью проводит давление с таким расчетом, чтобы давление руки через суставную головку передавалось на заднюю часть диска, к основанию суставной ямки. В этом случае тренируются мышцы, являющиеся антагонистами наружной крыловидной: задние пучки височной мышцы, собственножевательная и двубрюшная мышцы.
Изометрические упражнения. И.п. — губы приоткрыты, язык поднят, его кончик касается мягкого нёба. Среднюю линию контролируют при помощи зеркала.
Нижнюю челюсть (без опускания и смещения в сторону) следует отодвинуть назад. Больной как бы стремится достать до нёба нижними передними зубами. При этом врач определяет напряжение задних волокон височной мышцы над наружным слуховым проходом и кпередн от него. Это напряжение должно быть одинаково сильным с обеих сторон. В ушах возникает шум, звон. Затем в течение 20 с выполняют упражнения, направленные на расслабление мышц (и.п. — лбом больной опирается на обе ладони, локтями на поверхность стола; нижняя челюсть «виснт свободно»).
Внимание! Больному, занимающемуся миогимнастикой, не рекомендуется чрезмерное открывание рта (сустав не должен больше щелкать’.), откусывание и жевание твердой
пищи, пение. При зевании следует поддерживать рукой подбородок.
Упражнения для перестройки типа открывания рта. Больной смещает нижнюю челюсть назад, в этом положении открывает рот без передних и боковых смещений. Тяга нижней челюсти направлена назад при этом постоянно, щелчки отсутствуют.
Тренировки следует продолжать до тех пор, пока рот не станет открываться быстро, без щелчков и боковых движений.
L.Schwanz рекомендует выполнять данное упражнение в и.п. больного лежа на спине. Врач поддерживает его голову левой рукой, а правой опирается на нижнюю челюсть. Больного просят сяепса открывать и закрывать рот (шарнирные движения) ритмично с преодолением дозированного сопротивления руки. После 10 движений ему предлагают 3 раза широко открыть рот, также преодолевая сопротивление.
Положительный результат объясняется тем, что создается функциональный покой для растянутых тканей сустава.
При проведении упражнений наблюдаются методические недоработки, ведущие к усилению боли в суставе и снижающие эффект лечения (В.А.Хватова):
а) не принимается во внимание, что во время упражнений ие должно быть контакта зубных рядов;
б) нижняя челюсть «отводит» руку, что вызывает перегрузку сустава на пораженной стороне;
в) при двустороннем подвывихе упражнения выполняются неправильно: дистальное смещение нижней челюсти осуществляется во время выдвижения челюсти, а не при шар-нирныхдвижениях.
8.4.3. Лечебная физическая культура в терапии миофасциального болевого синдрома
Стоматологи первыми выявили мышечный компонент в краниомандибуяярном болевом синдроме, который часто бывает связан с нарушением функции ВНЧС. Существуют предположения, что первоначальное спазмирование мышц приводит к нарушениям жевания. Возникновение боли и дисфункция обусловлены миофасциальными триггерными механизмами укороченных мышц. Перенапряжение мышц может вызвать дегенеративное заболевание сустава.
- Чрезмерная мышечная активность и угомаение мышцы могут активировать
латентные триггерные точки (ТТ) с соответствующей отраженной болью.
Обычными компонентами дисфункции ВНЧС являются патологические привычные движения — бруксизм и стискивание зубов (скрежетание), что вызывает перегрузку жевательных мышц и ведет к активированию в этих мышцах ТТ и пролонгированию их активности.
• Считается, что первичными причинами мышечной дисфункции и сопровождающей ее боли являются окклюзионная дисгармония (нарушение смыкания зубов верхней и нижней челюсти) и некачественно изготовленные зубные протезы Нзвесгно, что в норме мышцы не содержат ТТ, в них нет уплотнений и тяжей, они безболезненны при пальпации, не дают судорожных реакций и не отражают боль при сдааленнн.
Восстановление нормальной архитектоники мышц возможно лишь при устранении гнпертонуса — инактивации ТТ. Это достигается сочетанием ПИР и дозированного растяжения пораженной мышцы в определенном направлении и последовательности.
Методика растяжения мышцы:
а) релаксация. Пораженная мышца не может быть эффективно растянута, если она расслаблена не в полной мере. Полное расслабление достигается при положении пациента в удобной для него позе;
б) стабилизация. Для эффективного растяжения мышцы один ее конец должен быть зафиксирован так, чтобы врач мог осуществить растяжение, используя ее другой конец;
в) пассивное растяжение. Для полной инактивации ТТ с помощью этого приема мышца должна быть растянута на ее нормальную длину. Если врач почувствовал, что мышца напряглась, он должен немедленно уменьшить прикладываемую силу: пока мышца не расслабится, растяжение ее невозможно. После полного растяжения мышцы ее обратное сокращение должно быть плавным и постепенным;
г) тепловая процедура. Сухой жар по сравнению с влажным оказывает меньший эффект на миофасциальные ТТ. Прикладывание горячего компресса на несколько минутсразу же после растяжения значительно снижает послепроцедурную болезненность мышцы.
Дополнительные приемы растяжения мышцы:
а) этапная (ритмическая) стабилизация направлена на увеличение диапазона движения, растягивающего мышцу: пациент поперемен
но сокращает агонистические и антагонистические группы мышц. Врач своей рукой препятствует движениям, вызывающим сокращения этих мышц, поддерживая таким образом их изометрическое напряжение. Чередующееся напряжение то одной, то другой группы мышц способствует постепенному удалению пораженной мышцы. В основе этого механизма лежит реципрокное торможение;
б) метод K.Lewit включает в еебя элементы процедур пассивного растяжения и этапной стабилизации;
в) ишемическая компрессия — это сильное и продолжительное сдааленне ТТ, приводящее к ее инактивации. После прекращения компрессии каждый участок, который был ей подвергнут, сначала остается блелным, а затем в нем развивается ревкгивная гиперемия. Процесс сдавления ТТ продолжается до 1 мин снаой в 9—13 кг;
г) массаж в ряде случаев является единственным эффективным средством. Следует помнить, что любой энергичный массаж гн-перраадражимых ТТ может вызвать негативную реакцию с появлением сильной боли;
ц) надкостничная терапия заключается в ритмичном сдавлении костных выступов в течение 2—4 мин. Каждый период усиления и/мли ослабления дааления длится 5—10 с. Постепенно ритмичное давление перемещают от периферии к центру надкостничной болезненности. Предполагается, что механизм снятия боли при таком методе значительно отличается от механизмов купирования боли при прямом сдавлении и основан на рефлекторных сосудистых изменениях. Эта терапия может оказывать воздействие на близлежащие ТТ.
Терапия миофасциального болевого синдрома Л. Жевательные мыщцы
1. Жевательная мышца. Основной симптом поражения жевательной мышцы боль. Во многих случаях височно-нижиечелюстиые симптомы связаны с нарушением координации и усиленным спазмом (напряжением) жевательных мышц, а не с нарушением в самом суставе. При локализации ТТ в поверхностной части мышцы ограничение открывания рта (тризм) выражено сильнее, чем при локализации ТТ в ее глубокой части.
Функция мышцы—подъем нижней челюсти и смыкание челюстей. Кроме того, глубокие волокна «втягивают» нижнюю челюсть.
Для определения степени ограниченности открывания рта проводится тест на прикусы-вание трех пальцев. В норме при полностью открытом рте между нижними и верхними
резцами должны проходить сложенные вместе проксимальные межфаланговые суставы II, III, IV пальцев.
Методика растяжения мышцы: для инактивации ТГ в мышце рот пациента должен быть открыт максимально (исходное состояние мышцы); затем врач вводит в рот клин или клиновидной формы цилиндр, который по мере растяжения мышцы продвигается вглубь. Исходное положение пациента — сидя, голова запрокинута назад и поддерживается рукой врача, что позволяет редуцировать по-зное рефлекторное напряжение в жевательных мышцах; пассивное растяжение мышцы, которое проводит сам пациент: для этого он фиксирует свои пальцы (II и III) в области нижних резцов, а I пальцем захватывает подбородок и плавно тянет нижнюю челюсть вперед и вниз до полного открывания рта. Такое пассивное растяжение оказывается эффективным в случаях, когда статическое растяжение с помощью вставки между зубами не привело к положительному результату.
Для предупреждения развития новых лозных рефлексов пассивное растяжение целе
сообразно проводить в исходном положении лежа на спине. После проведения этой процедуры рекомендуется наложение горячего компресса на пораженные мышцы.
Постизометрическая релаксация мышц: исходное положение — лежа на спине, руки врача фиксируются на горизонтальных ветвях нижней челюсти (первые пальцы), а вторые пальцы рук смыкаются на затылочном бугре пациента, пациенту предлагается смотреть вверх. На фазе вдоха — одновременно поднять опущенную нижнюю челюсть (экспозиция 5-7 с). На фазе выдоха пациент смотрит вниз, рука врача медленно опускает нижнюю челюсть пациента, пассивно растягивая мышцы.
2- Височная мышца. Активность 'ГТ, локализованных в мышце, как правило, приводит к головной боли, которая может ощущаться в височной области, вдоль надглазничного края или даже во всех зубах верхней челюсти (рис. 8.5).
Мышца поднимает опушенную нижнюю челюсть. Сокращение ее задних волокон играет роль во втягивании нижней челюсти назад и в смещении ее в ипсилатеральную сторону.
Рис. 8.5. Локализация ТГ в левой височной мышце и зон отраженных от них болей (сплошным цветом обозначены основные болевые зоны, точками обозначены зоны разлитой боли):
а — болевой паттерн при поражении передних волокон; б, в — болевой паттерн, вызванный ТТ2 и ТГз; г — болевой паттерн, вызванный ТТ4.
Методика растяжения мышцы: исходное положение — сидя, голова запрокинута назад, рот фиксируется с помощью клина (цилиндра) в максимально открытом положении. Врач, постепенно и безболезненно вводя клни в ротовую полость, осуществляет осторожное пассивное растяжение мышцы (увеличивается открывание рта). Средняя нижняя граница максимального открывания рта составляет 45 мм для женщин и 55 мм — для мужчин. Пассивное растяжение мышцы осуществляется так же, как при растяжении жевательных мышц.
Постизометрическая релаксация мыши: исходное положение — лежа на спиие. Врач фиксирует первые пальцы обеих кистей на горизонтальных ветвях нижней челюсти, а II—V пальцы — на нижних третях вертикальных ветвей нижней челюсти ближе к углам; на фазе вдоха при взгляде вверх пациенту предлагается оттянуть нижнюю челюсть (височные мышцы выполняют изометрическую работу). Экспозиция 5—7 с; ия выдохе, сопряженном со взглядом пациента вниз, врач II—V пальцами руки смещает нижнюю челюсть вперед, пассивно растягивая мышцу.
3. Медиальная крыловидная мышца. Локализованные в мышце ТТ вызывают отраженную боль в зонах ротовой полости (язык, глотка, твердое небо). Боли усиливаются при попытке шире открыть рот, жевании пищи и стискивании зубов.
Функция мышцы — поднимает нижнюю челюсть, выдвигает поднятую нижнюю челюсть вперед, смещает ее в противоположную сторону.
Методика растяжения мышцы: исходное положение—сидя, голова запрокинута назад. Растяжение мышцы осуществляется с помощью клина между резцами (виалогично вышеописанному методу). Исходное положение пациента—лежа на спине; захватив пальцами нижнюю челюсть за резцы и подбородок, пациент вытягивает вперед и опускает максимально вниз нижнюю челюсть. Боковые движения нижней челюстью, направленные на растяжение латеральной крыловидной мышцы, используют и для растяжения медиальной крыловидной мышцы.
Постизометрическал релаксация мышц: исходное положение — лежа на спине, врач фиксирует II—V пальцы одной руки на горизонтальной ветви его нижней челюсти, а вторую руку раскрытой ладонью на одноименной половине лица; при взгляде в сторону пациенту предлагается смещать нижнюю челюсть в ту же сторону, оказывая при этом до
зированное сопротивление руке врача, фиксированной на нижней челюсти (экспозиция 5-7 с).
4. Латеральная крыловидная мышца. Локализованные в мышце ТТ отражают боль глубоко в височно-нижнечелюстном суставе. Боль всегда связана с функциональными расстройствами этого сустава. Функция мышцы — смешает нижнюю челюсть в противоположную сторону, выдвигает ее вперед.
Методика растяжения мышцы, исходное положение — лежа на спине. Врач ияи пациент плавно, но с некоторым усилием направляет рукой нижнюю челюсть кзади, одновременно смещая ее то в одну, то в другую сторону (удерживая при этом челюсти в разомкнутом состоянии) (рис. 8.6, 8.7).
Постизометрическал релаксация мышц: исходное положение — лежа на спине. Врач фиксирует пераые пальцы рук на горизонтальных ветвях нижней челюсти, а II-V пальцы — на поперечных отростках СП—СШ паравертебрально; на вдохе в сочетании с взглядом вверх пациенту врач предлагает выдвинуть нижнюю челюсть вперед, оказывая при этом дозированное сопротивление рукой (экспозиция 5—7 с); на выдохе при обращении взгляда пациента вниз врач смешает нижнюю челюсть назад, передавая усилия через свои большие пальцы на нижнюю челюсть.
Б. Мимические мышцы
Особенности мимических мыши существенным образом сказываются на формировании и клинических проявлениях МБС (Лиев А.А., 1993; Иваничев Г.А., 1998; Fischer, 1990): мимические подкожные мышцы составляют анатомическую структуру по типу симпласта, не имея фасциальных межмышечных перегородок; эти мышцы не выполняют статических функций; коэффициент иннервации их выше, чем в скелетной мускулатуре; благодаря этим особенностям происходит быстрая и точная игра мимических мышц в оформлении эмоций. Эти же свойства мимических мышц лежат в основе генерации патологических движений — синкинезий; ги-пертонусы возникают в наиболее сильной, толстой части мышцы. Такими в мимических мышцах яаляются места прикрепления их к костям и по ходу основных мышц. Существование вплетений, зон перекрытий мышц в месте гипертонуса создает условия для поперечной передачи моторного импульса на отдаленные друг от друга и на разные по назначению мышцы (например, со скуловых мышц на круговую и обратно).
Рис. 8.6. Распределение зон боли, вызванной ТГ, локализованными в латеральной крыловидной мышце.
Рис. 8.7. Прикрепления латеральной крыловидной мышцы (скуловидная дута и ее поверхностная часть ВНЧС удалены).
1. Мышца, сморщивающая бровь. Функция мышцы - сводит кожу бровей к средней линии (образует вертикальные складки в области переносицы)
Постизометрическая релаксация мышц: исходное положение — лежа на спине. Врач I-Ш пальцами обеих кистей оттягивает кожу
лба (над бровями) к себе; на вдохе положение фиксируется на 5-7 с, на выдохе кожа вместе с мышцей сдвигается в сторону темени.
2. Круговая мышца глаза Функция мышцы — суживает глазную щель и разглаживает поперечные складки в области лба (см. рис. 8.8).
Рис. 8.8. Круговая мышца глаза. Эта мышца является одной из нескольких мышц, поражение которых миофасциальными ТТ сопровождается отраженной болью в носу. Менее интенсивная боль при поражении круговой мышцы глаза может ощущаться в околоносовой области щеки и верхней губе на ипсилатеральной стороне
Постизометрическая релаксация мышц-, исходное положение — лежа на спине. Врач фиксирует свои первые пальцы на кусочках лейкопластыря (в области скуловой и надбровных дуг), слегка смещая кожу вверх и вниз; на вдохе пациенту предлагается зажмурить глаза (экспозиция 5—7 с); на выдохе — врач растягивает мышцу руками.
3. Мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа. Функция мышцы — поднимает верхнюю губу и подтягивает крыло носа.
Постизометрическая релаксация мышц: исходное положение — лежа на спине. Врач I—II пальцами (через марлевую салфетку) охватывает верхнюю губу ближе к углу рта; на вдохе пациент имитирует улыбку в течение 5-7 с, на выдохе - врач руками растягивает мышцу по направлению книзу
4. Скуловаямышца. Функция мышцы—оттягивает угол рта вверх кнаружи (рис. 8.9).
Постизометрическая релаксация мышц: исходное положение — лежа на спине. Палец врача расположен на кусочке лейкопластыря, наклеенного на угол рта; слегка оттянув угол рта вниз и в противоположную сторону, его фиксируют в этом положении; изометрическое напряжение мышцы — оскаливание зубов против дозированного сопротивления руки врача (экспозиция 5—7 с); на выдохе производится растяжение угла рта.
5. Щечная мышца. Функция мышцы — оттягивает угол рта в сторону, двустороннее со
кращение растягивает ротовую щель, прижимает внутреннюю поверхность щек к зубам.
Постизометрическая релаксация мышц: исходное положение — лежа на спине. Врач располагает I палец в полости рта пациента под участком гипертонуса этих мышц; слегка оттянув щеку, ее фиксируют натяжением на подушечке I пальца; изометрическое напряжение мышцы — давление щекой на этот палец (экспозиция 5—7 с); во время выдоха происходит растяжение мышц.
Прием эффективен при формирующейся вторичной контрактуре мимической мускулатуры.
6. Круговая мышца рта. Функция мышцы — суживает ротовую шель, вытягивает губы вперед.
Постизометрическал релаксация мышцы; исходное положение — лежа на спине, врач фиксирует первые пальцы своих рук над скуловыми дугами, пятые пальцы (предварительно протерев спиртом) устанавливает в углах рта ца-циента; на вдохе пациент имитирует произношение звука «О» (экспозиция 5—7 с), на выдохе врач растягивает углы рта пациента кнаружи.
Применение ПИР в стоматологии оказывает многостороннее дейстяие ия иейромо-торную систему поперечно-полосатой мышцы. Она, во-первых, способствует нормализации проприоцептивной импульсации; во-вторых, устанавливает физиологическое соотношение между экстра- и проприоцептив-
Рис. 8.9. Большая скуловая мышца. Миофасциальные ТТ, локализованные в этой мышце, вызывают боль в зоне, простирающейся в виде дуги вдоль границы носовой области, и посередине лба.
ной импульсацией; в-третьих, восстанавливает механизмы торможения, реализующиеся как на сегментарном, так и на супраспиналь-ном уровнях (Иваничев ГА., 1998).
Глубокие мышцы задней области шеи (полу-остистая мышца головы, полуостистая мышца шеи, многораздельная мышца).
Область ТТ1 лежит несколько выше основания шеи на уровне позвонков CIV, CV. Локализованные в этой зоне ТТ1 вызывают боль и болезненность в подзатылочной области (ТТ располагаются в глубине полуостистой мышцы шеи и многораздельной мышцы). Активная ТТ2, находящаяся на 2-4 см ниже затылка, вызывает боль по всему затылку. ТТЗ лежит непосредственно под затылочным гребнем в области прикрепления полуостистой мышцы головы к затылочной кости. Боль
от этой ТТ в виде полуобруча распределяется в ипсилатеральной половине головы, максимально проявляясь в височной области.
Методика растяжения мышц. Растяжению в первую очередь следует подвергать те мышцы, которые максимально ограничивают движение- Если все движения головы и шеи значительно ограничены, то целесообразнее всего в первую очередь восстановить наклон головы вперед и сгибание шеи, затем — наклоны в стороны, и после этого повороты головы и разгибательные движения.
Для устранения ограничений наклона головы и сгибания шеи процедуре растяжения вначале подвергаются подзатылочные и верхние шейные мышцы, затем - длинноволоконные нижиие мышцы шеи и мышцы верхней части спины (рис. 8.10, а, б).
Рис. 8.10. Методика растяжения мышц: а) двустороннее растяжение полуостистой мышцы головы;
б) двустороннее растяжение нижних шейных мышц и длиннейшей мышцы груди.
Самостоятельное растяжение задних мышц шен. И.п. пациента садя на стуле (желательно под горячим душем). Мышцы растягиваются под действием массы головы и рук. Пациент располагает руки на затылке и медленно совершает наклоны головы вперед, в стороны, ротационные движения, чтобы выявить тугие тяжи и осторожно их растянуть. Струи горячего душа способствуют максимальному расслаблению мышц шен.
Постизометрическая релаксация мышц: и.п.—лежа на животе, голова свободно свисает за край кушетки. Рука врача фиксирована на затылке пациента. На фазе вдоха пациент приподнимает голову, рука врача оказывает дозированное сопротивление этому движению (экспозиция 7—10 с); на выдохе — голова пациента свободно совершает наклон вперед.
В. Грудина кякчично-сосцееидная мышца
ТТ1 поражающие средний уровень медиальной головки, отражает боль на ипсилатеральную стерону лица. Зона этой боли в форме дуги проходит через щеку, верхнюю челюсть, надбровью. Сходный болевой паттерн, включающий области шеки, ВНЧС и сосцевидный отросток, был описан Marbach (1979).
Методика растяжения мышцы. И.п. — сидя на стуле. При растяжении медиальной головки мышцы голову пациента поворачивают в сторону растягиваемой мышцы. Затем при полном повороте головы подбородок опускают на плечо; при этом движении затылок и сосцевидный отросток поднимаются, обеспечивая максимальное растяжение мышцы; экспозиция 5-7 с (рис. 8.11).
Внимание! Голову в этом положении не рекомендуется удерживать более 7 с, так как при наличии атеросклероза вертебральной артерии происходит ее сдавление у основания черепа, которое может привести к ухудшению зрения и головокружению.
Процедуру растяжения всегда проводят и для правой, и для левой мышц. Увеличенный объем поворота головы в результате излечения мышцы на одной стороне может вызвать реактивный спазм внезапно укороченной мышцы на другой стороне. Такое укорочение мышцы может активировать ее латентные ТТ, которые вновь вызовут боль и головокружение
Постизометрическая релаксация мышц. И.п. — лежа на спине, плечи расположены на
Рис. 8.11, Процедура растяжения медиальной головки мышцы: а - начальная стадия растяжения мышцы; б — растяжение мышцы при наклоне головы лицом вперед и вниз.
уровне края кушетки, голова свободно свисает. Рука врача фиксирует лоб пациента.
На фазе вдоха пациент совершает наклон головы вперед, а рука врача оказывает дозированное сопротивление этому движению (экспозиция 7—10 с); на выдохе — голова пациента свободно опускается под собственной тяжестью.
Г. Трапециевидная мышца
По мнению многих специалистов, трапе-циевиднал мышца наиболее часто поражается миофасциальными ТТ и тем не менее она нередко игнорируется как вероятный источник головной боли в височной области (рис. 8.12).
Стоматологам хорошо известна боль в области лица при МБА-синдроме, в которую ТТ вносит существенный вклад (Butler J. et al., 1974; SeltzerS., 1978).
Функция мышцы: двустороннее сокращение всей мышцы способствует разгибанию позвоночника в шейном и грудном отделах.
Методика растяжения мышцы. И.п. — сидя на стуле, держась руками за сидение. Такая поза позволяет растянуть трапециевидную мышцу и фиксировать плечи.
Рука врача наклонвет голову пациента в противоположную пораженной мышце сторону (ухо к плечу). Для максимального растяжения мышцы голову наклоняют вперед.
Постизометрическая релаксация горизонтальной порции МЫШЦ. И.П. — сидя, спиной к врачу. Врач крестообразно расположенными руками фиксирует одной рукой плечо па-
Рис. 8.12. Паттерн отраженной боли и локализация (показано крестиками) ТГ (ТТ1) в верхних пучках трапециевидной мышцы. Области, выделенные темным цветом, — основные болевые зоны; точками отмечены зоны разлитой боли.
циента, другой — одноименную половину его головы.
На фазе вдоха — пациент наклоняет голову к одноименному плечу, приподнимая его при этом. Рука врача оказывает дозированное сопротивление этому движению (экспозиция 7—10 с). На выдохе — врач производит растяжение мышцы, оказывая давление рукой на голову пациента.
Постизометрическая релаксация вертикальной порции мышц. И.п. — то хе, кисти рук «сцеплены в замок» на затылке. Руки врача фиксированы на средней 1/3 предплечья пациента. Этим приемом врач пассивно растягивает мышцу до легких болевых ощущений.
На фазе вдоха пациент старается выполнить разгибательное движение в шейном и грудном отделах позвоночника, направна при этом взгляд вверх. Рукн врача оказывают дозированное сопротивление этому движению (экспозиция 5-10 с).
На выдохе пациент опускает взгляд вниз Врач проводит дальнейшее растяжение мышцы, надавливая при этом на предплечье пациента, увеличивает флексию в шейном и грудном отделах позвоночника.
Мануальная терапия (МТ) направлена на устранение локальных гипертонусов (ТТ) в жевательных мышцах, задней группе мышц шейного отдела позвоночника, устаноаление нормального положения суставных головок, ликвидацию суставных блоков в ПДС шейного отдела позаоночиика. Это достигается дифференцированным применением различных мануальных приемов: мобилизации, ПИР, манипуляции на области шейного отдела позвоночника и ВНЧС (Левит К., 1993; Иваничев Г.С., 2000; Кувшинов Е.В., 2001).
При легкой степени тяжести МТ проводится в полном объеме. При средней степени выполняется мобилизация и ПИР жевательной и шейной группы мышц; проведение манипуляций решается индивидуально в зависимости от выраженности болевого синдрома.
При тяжелом течении проводится осторожная мобилизация с ручной тракцией шейного отдела; ПИР рекомендована для жевательной и мимической группы мышц (Кувшинов Е.В., 2001; FickerA., 1997).
После проведения комплексного лечения больным показано в течение ночи использовать лечебные калы (occlusal splint «а night guard» -ночная охрана), изготовляемые индивидуально. Применение последних снижает болевые ощущения в суставе и неприятные ощущения тяжести, усталости в жевательных мышцах, мышцах шеи, нормализуется открывание рта
Глава 9. ВРАЧЕБНЫЙ КОНТРОЛЬ ЗА ЛИЦАМИ, ЗАНИМАЮЩИМИСЯ ОЗДОРОВИТЕЛЬНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРОЙ
S.1. ОЗДОРОВИТЕЛЬНАЯ ТРЕНИРОВКА
Вследствие высокого уровня развития технического прогресса степень мышечной активности человека заметно снижается, а высокие скорости, большие нервные напряжения и часто меняющиеся условия внешней среды предъявляют организму особенно высокие требования. В связи с этим вопрос о факторах, способствующих повышению резистентности организма к резкому изменению условий среды, становится особенно актуальным.
В течение всей истории развития человечества двигательная функция нервно-мышечного аппарата была одним из важных социально-биологических факторов, формировавших организм и игравших важную роль в поддержании равновесия между организмом и внешней средой и в регулировании процессов, происходящих во внутренней среде организма. Велика ее роль и в повышении резистентности организма к действию ряда неблагоприятных факторов внешней среды.
Эго проявилось в первую очередь резким ростом заболеваемости сердечно-сосудистыми, нервно-психическими, обменными, злокачественными, аллергическими и иммунодефицитными заболеваниями. Как показали эпидемиологические исследования в различных странах, болезнями сердечно-сосудистой системы страдает до 35% населения земного шара. Если еше в 1960-х гг. смертность от них составляла примерно 11% в обшей структуре смертности населения, то в 1990-х п: уже более 50% (Оганов Р.Г., 1994). Беспокоит и несомненное «омоложение» заболеваний. Например, если надолго относительно молодых людей еще в 1980-х гг. приходилось всего 3% случаев инфаркта миокарда, то в настоящее время уже 10-15%. Нередки и ранние проявления атеросклеротических изменений. Атеросклеротические бляшки в аорте и коронарных артериих появляются к 20 годам, а в 18% случвев уже в 10—15 лет (Чазов Е.И., 1996).
За последние 80 лет во много раз возросло число случаев неврозов и психических заболеваний. Увеличилась частота рождения физиологически незрелых детей и детей с наследственными нарушениями. Изучение причин этого явления в различных странах позволило ВОЗ выделить так называемые факторы риска, среди которых наряду с высокими темпами современной жизни, перееданием и ожирением, загрязнением окружающей среды, алкоголизмом, курением, наркоманией, появлением новых, ранее неизвестных болезнетворных факторов (ионизирующие излучения, вредные продукты промышленных предприятий и др.), существенное значение имеет ограничение двигательной активности. Среди факторов, определяющих здоровье современного человека, более 50% составляют факторы, относящиеся к образу жизни (Лисицын Ю.П., 1987).
Движение — естественная потребность человека, самый естественный регулятор и стимулятор жизнедеятельности. В процессе антропогенеза организм человека формировался в постоянном движении. Однако в настоящее время доля мышечных усилий резко уменьшилась (по некоторым подсчетам, примерно с 90 до 5%). Автоматизация, механизация, роботизация на производстве, транспорте и в быту, возросшее нервно-психическое напряжение в этих условиях, желание овладеть быстро растущим объемом информации — все это неизбежно ведет к снижению двигательной активности. Энерготраты современного человека резко сократились и, по данным ВОЗ, находятся на грани необходимых для поддержания нормальной жизнедеятельности (Журавлева А.И., Граевская НД., 1993).
Оздоровительная тренировка отличается от спортивной. Спортивная тренировка предусматривает использование физических нагрузок в целях достижения максимальных двигательных результатов в избранном виде спорта. Оздоровительная тренировка предус-
матрпвает повышение уровня физического состояния. Поэтому характер и мощность используемых физических нагрузок в этих видах тренировки различны. В спортивной тренировке применяются в большом объеме сверхпредельные нагрузки, а в оздоровительной — ие превышающие функциональных возможностей организма, но достаточно интенсна-ные, чтобы вызвать оздоровительный эффект. Как и в спортивной тренировке, эффективность физических упражнений оздоровительной направленности определяется периодичностью и длительностью занятий, интенсивностью и характером используемых средств, режимом работы и отдыха (Епифанов В.А., 1999).
Пагубное влияние гипокинезии на здоровье человекадоказано многочисленными экспериментальными, клиническими и эпидемиологическими исследованиями. В результате сокращения потока импульсов из работающих мышц выключается важнейшее звено моторно-висцеральной регуляции: снижаются уровень обмена и потребления кислорода тканями, расхода атерогенных липидов, синтез тканевых белков, тонус коры головного мозга, ухудшаются пластическая и генетическая основа клетки, кровоснабжение мозга, сердца и других жизненно важных органов, нераная и гормональная регудлция, рассогласовывается деятельность физиологических систем, уменьшаются функциональные резервы организма, развиваются деструктивные изменения в скелетной и сердечной мускулатуре, усиливается процесс гибели клеток (Жу-равлева А.И., Граевская НД.» 1993).
Все это отрицательно алияет на защитные силы организма, его иммунные возможности, способность адекватно приспосабливаться к требованиям среды и действию сильных ее раздражителей, противостоять стрессовым факторам. Снижается умственная и физическая работоспособность человека, удлиняется период восстановления Создаются предпосылки к развитию различных заболеваний, более интенсивно идут процессы старения.
Единственный способ преодоления «двигательного голода» современного человека, гипокинезии в его образе жизни — это активный отдых, физическая культура, спорт, туризм. Происходящее при этом повышение физической работоспособности приводит к увеличению компенсаторных способностей организма, тем самым содействуя стабилизации и укреплению здоровья.
Уровень работоспособности человека во многом определяется функциональным ре
зервом организма, на формирование которого существенно влияет мышечная деятельность (Зимкин Н.В., 1965; Коробков А В.. 1980; Меерсон Ф.З., 1982; Казначеев В.П., 1984; Киселев А.В., 1986; Муравов ИВ., 1989; Воробьев А.Н., 1990; и др.). В обычных условиях жизни используется лишь 20—25% тканей, предназначенных для выполнения определенной функции организма. Остальные 70—75% включаются лишь при предъявлении ему повышенных требований, отражая функциональный резерв, надежность функции (Комаров Ф.И., Крыжановский ЕН., 1987).
Под влиянием регулярной длигательной активности происходит перестройка на всех уровнях деятельности организма — центральном, системном, органном, клеточном. В результате существенно повышаются защитные силы организма, его устойчивость к действию различных раздражителей и неблагоприятных факторов среды, психоэмоциональным перегрузкам, уменьшаются выраженность метаболических нарушений риска и риск «изнашивания» сердца, вероятность развития атеросклероза, ИБС, ожирения, сахарного диабета, дегенеративных заболеваний суставов и многих других недугов, улучшаются показатели липидного обмена, повышаются фибринолитическая активность крови и уровень липидов высокой плотности (Удалов Ю.Ф., 1987; Макарова Г.А., 1988; Hofmann W, 1989; идр.).
Через несколько месяцев регулярных занятий наблюдается четкий положительный эффект:
• уменьшаются или исчезают жалобы на здоровье;
• улучшается сон;
• повышается работоспособность;
• уменьшается жировая часть масеы тела;
• замедляется пульс;
• снижается АД;
• ускоряются восстановительные процессы.
В странах и регионах, где занятия физкультурой стали популярны, в последние 10 лет наметилась четкая тенденция к снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (Оганов Р.Г., 1994; и др.). Существенно, что физически активные люди более устойчнаы не только к болезням кровообращения, но также к простудным и инфекционным заболеваниям, кислородной недостаточности, перегреванию и переохлаждению, действию токсических веществ и профессиональных вредностей.
Под влиянием активного двигательного режима наряду с уменьшением заболеваемости
и длительности потери трудоспособности отчетливо улучшаются общее состояние и самочувствие человека, повышаются его работоспособность и способность противостоять утомяению, что имеет большой социально-экономический эффект
Должный оздоровительный эффект обеспечивается лишь разносторонней оздоровительной тренировкой. Если для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний особое значение имеют циклические упражнения, развивающие преимущественно выносливость, сопровождающиеся достаточными энергетическими и гемодинамическими сдвигами в организме (Мотылянская ЕЕ., 1987), то для предупреждения болезней суставов, мышц, сумочно-связочного аппарата, позвоночника, нервной системы и др. необходимы общеразвивающие упражнению Эффект занятий нвиболее значителен, если они проводятся регулярно на протяжении всей жизни. Особое значение в этом плане имеют периоды роста и формирования организма и его старения. Именно в ранних периодах жизни закладывается основа здоровья и долголетия. От режима двигательной деятельности во многом зависят развитие и формирование организма, уровень его функциональных резервов и устойчивости (Журавлева А.И., 1раев-ская Н.Д., 1993).
Регулярные занятия физическими упражнениями в детском и подростковом возрасте важны для:
• обеспечения гармонического физического разаитмя;
• пропорционального формирования скелета, мускулатуры и внутренних органов;
• предупреждения нарушений осанки, сколиозов, плоскостопия;
• дисгармонии между быстрым увеличением размеров тела и зрелостью внутренних органов, что нередко наблюдается у подростков-акселератов.
Весьма важны повышение устойчивости и уравновешенности нервных процессов и психики, снягие свойственной возрасту повышенной возбудимости, преодоление трудностей периода полового созревания. У регулярно занимающихся спортом детей и подростков не только выше все параметры физического развития и больше их ежегодный прирост, но и значительно выше функциональные возможности нервной системы, дыхательно-циркуляторного аппарата и сопротивляемость организма к утомлению (Граев-ская НД., 1975).
В старшем возрасте занятия физическими упражнениями способствуют более длительному сохранению здоровья, двигательных навыков и работоспособности, смягчают развитие возрастных изменений. Увеличивая поток проприоцептивных импульсов с работающей мускулатуры на сердце и сосуды, стимулируя нервную систему повышая уровень окислительно-восстановительных и ферментативных процессов, они созд ают необходимый фон для замедления дегенеративных процессов и перехода на новый, свойственный возрасту уровень адаптации (Мотылянская ЕЕ., 1967; Муравов Н.В., 1969; Фролькис В.В., 1975; Ерусалимский Л.А., 1980; Дибнер ЕД., Синельникова Э.М., 1985).
Именно поэтому лица, занимающиеся физкультурой и спортом регулярно в течение всей жизни, по самочувствию и состоянию организма относятся в большинстве случаев к более молодому возрасту (по сравнению с «паспортным»), что особенно важно сегодня, когда в структуре населения возрастает удельный вес людей старшего возраста (Гра-евская НД. и др., 1975).
Показания и противопоказания к назначению оздоровительной физической тренировки.
Показания к назначению оздоровительной физнчеслой тренировки: снижение физической работоспособности ниже среднего уровня (1,5 Вт/мин/кг массы тела) у практически здорового человека формирует симптомо-комплекс, характеризующийся:
одышкой при умеренной физической нагрузке;
• снижением профессиональной работоспособности и быстрой утомляемостью,
• неприятными ощущениями в области сердца;
• головокружением;
• похолоданием конечностей:
• склонностью к запорам;
• болями в спине вследствие функциональной недостаточности «мышечносвязочного корсета»;
• нарушением сна;
снижением концентрации внимания,
повышенной нервно-эмоциональной возбудимостью;
• относительно ранними признаками старения.
В дальнейшем могут формироваться эндогенные факторы риска хронических соматических заболеваний (гиперлипидемия, тран-зиторная гипертензия, снижение толерантности к углеводам и др.) и развиться четко очерченные нозологические формы.
Противопоказания.
• заболевания в острой или подострой стадии;
психические заболевания, затрудняющие контакте личностью;
тяжелые органические заболевания ЦНС;
злокачественные новообразования;
болезни сердечно-сосудистой системы: аневризма сердца и крупных сосудов; ИБС с частыми приступами стенокардии, перенесенный инфаркт миокарда — до 6 мес.; недостаточность кровообращения, нарушения ритма сердца, гипертоническая болезнь II—III стадии;
• бронхиальная астма с тяжелым течением;
• тяжелые формы бронхоэктатической болезни;
• заболевания печени и почек с явлениями недостаточности функции;
• болезни эндокринной системы при выраженном нарушении функции;
• болезни органов движения с резко выраженным нарушением функции суставов и болевым синдромом;
тромбофлебиты и частые кровотечения любой этиологии;
глаукома.
К числу основных принципов тренировки, обязательных на всех этапах физического воспитания и спортивного мастерства, относятся:
всесторонность (достижение в процессе тренировки всестороннего, гармонического развития как основы спортивной специализации и спортивного мастерства);
• сознательность (полное понимание занимающимся целей, задач и методов тренировки);
постепенность (постепенное повышение объема и интенсивности нагрузки, что имеет особенно важное значение для обеспечения оздоровительного эффекта тренировки);
повторность (необходимое количество повторений упражнений, действия, занятий, микро- и макроциклов, что обеспечивает достижение и закрепление необходимых двигательных навыков и достигнутого уровня функциональных возможностей организма). Необходимым компонентом повторности должно быть правильное сочетание работы и отдыха на основе взаимосвязи процессов утомления и восстановления в зависимости от конкретных задач;
• наглядность (проведение всего процесса обучения и тренировки с наибольшей наглядностью для занимающихся);
индивидуализация (построение учебнотренировочного процесса с учетом индивидуальных особенностей занимающихся, т.е. в строгом соответствии с возрастом, здоровьем, уровнем физического развития и подготоалснности). Особую роль в реализации принципа индивидуализации тренировки имеют данные врачебного контроля.
Все принципы тренировки тесно взаимосвязаны и взаимообусловлены.
Функциональные пробы
Функциональные пробы позволяют оценивать общее состояние организма, его резервные возможности, особенности адаптации различных систем к физическим нагрузкам, которые в ряде случаев имитируют стрессорные воздействия.
Ведущим показателем функционального состояния организма является общая физическая работоспособность, или готовность производить физическую работу. Общая физическая работоспособность пропорциональна количеству механической работы, которую индивид способен выполнять длительно и с достаточно высокой интенсивностью, и в значительной мере зависит от производительности системы транспорта кислорода.
Все функциональные пробы классифицируются по двум критериям: характеру возмущающего воздействия (физические нагрузки, перемена положения тела, задержка дыхания, натуживай ие и др.) и типу регистрируемых показателей (систем кровообращения, дыхания, выделения и др.).
Общим требованием к возмущающим воздействиям является дозировка их в конкретных количественных величинах, выраженных в единицах системы СИ. Если в качестве воздействия используется физическая нагрузка, то ее мощность должна выражаться в ваттах, энерготраты — в джоулях и тд. Если же характеристика входного воздействия выражается количеством приседаний, частотой шагов при беге на месте и т.п., то надежность получаемых результатов существенно снижается.
В качестве регистрируемых после пробы показателей используют физиологические константы, имеющие определенную шкалу измерений. Дня их регистрации применяют специальную аппаратуру (электрокардиограф, газоанализатор и др.). Одним из объективных критериев здоровья человека является
уровень физической работоспособности (ФР). Высокая работоспособность служит показателем стабильного здоровья, и наоборот, низкие ее значения рассматриваются как фактор риска для здоровья. Как правило, высокая ФР связана с более высокой двигательной активностью и более низкой заболеваемостью, в том числе и сердечно-сосудистой системы.
В настоящее время в понятие «физическая работоспособность» (в английской терминологии - Physical Wjrking Capacity) разные авторы вкладывают различное содержание. Однако основной смысл каждой из формулировок сводится к потенциальной возможности человека выполнить максимум физического усилия.
Физическая работоспособность — комплексное понятие. Оно определяется значительным числом факторов: морфофункциональным состовнием различных органов и систем, психическим статусом, мотивацией и др. Поэтому заключение о величине физической работоспособности можно составить только на основе комплексной оценки.
В практике спортивной медицины до настоящего времени оценку физической работоспособности производят с помощью многочисленных функциональных проб, которые предполагают определение «резервных возможностей организма» на основе ответных реакций сердечно-сосудистой системы. С этой целью предложено более 200 различных тестов.
Основные неспецифтеские функциональные пробы, применяемые при исследовании спортсменов, можно условно разделить на 3 группы.
1. Пробы с дозированной физической нагрузкой. К ним относятся:
одномоментные (20 приседаний за 30 с, 2-минутный бег на месте в темпе 180 шагов/мин, 3-минутный бег на месте, 15-секундныЙ бег в максимальном темпе и тд.);
• двухмоментные [сочетание 2 стандартных нагрузок);
• комбинированная трехмоментная проба Летунова (20 приседаний, 15-секундный бег и 3-минутный бег на месте).
Кроме того, к этой группе относятся вело-эргометрические нагрузки, степ-тест и т.п.
2. Пробы с изменением внешней среды. В эту группу входят пробы с вдыханием смесей, содержащих различный (повышенный или пониженный по сравнению с атмосферным воздухом) процент О2, или СО2, задерж
ка дыхания, нахождение в барокамере и ъп.; пробы, связанные с воздействием различной температуры, — холодовые и тепловые.
3. Фармакологические (с введением различных веществ) и вегетативно-сосудистые (ортостатическая, глазосердечная и т.п.) пробы и др.
Помимо приведенных проб, в функциональной диагностике используются также специфические пробы, имитирующие деятельность, характерную для конкретного вида спорта (бой с тенью для боксера, работа в гребном аппарате для гребца и тд.).
При всех этих пробах можно исследовать изменения показателей функции различных систем и органов и по этим изменениям оценить реакцию организма на определенное воздействие.
При оценке функционального состояния сердечно-сосудистой системы выделяют 4 типа реакций на нагрузку; нормотонический, астенический, гипертонический и дистонический.
Выявление того или иного вида реакций позволяет судить о регуляторных нарушениях системы кровообращения, а, следовательно, косвенно о работоспособности.
Несмотря на то, что при использовании функциональных проб можно получить более ценную информацию о возможностях организма по сравнению с исследованием в состоянии мышечного покоя, объективное суждение о работоспособности человека на основании полученных результатов затруднительно. Это объясняется следующими причинами: во-первых, полученная информация позволяет лишь качественно характеризовать ответную реакцию организма на нагрузку; во-вторых, точное воспроизведение любой из проб невозможно, что приводит к ошибкам в оценке полученных данных; в-третьих, каждая из таких проб связана с включением ограниченного мышечного массива, что делает невозможной максимальную интенсификацию функций. Установлено, что нвнболее полное представление о функциональных резервах организма может быть составлено в условиях нагрузок, при которых задействовано не менее 2/3 мышечного массива. Такие нагрузки обеспечивают предельную интенсификацию функций всех физиологических систем и позволяют не только выявить глубинные механизмы обеспечения работоспособности, но и обнаружить пограничные с нормой состояния и скрытые проявления недостаточности функций. Подобные нагрузочные тесты получают все большее распростра-
пение в клинической практике, физиологии труда и спорта.
ВОЗ разработаны следующие требования к тестированию с нагрузками:
• нагрузка должна подлежать количественному измерению;
• точному воспроизведению при повторном применении;
• воалекать в работу не менее 2/3 мышечного массива и обеспечивать максимальную интенсификацию физиологических систем;
• характеризоваться простотой и доступностью;
• полностью исключать сложнокоорди-нированкые движения;
• обеспечивать возможность регистрации физиологических показателей во время выполнения теста.
Количественное определение работоспособности имеет большое значение при организации физического воспитания населения различных возрастно-половых групп, разработке двигательных режимов для лечения и реабилитации больных, определении степени утраты трудоспособности и тл.
Определение физической работоспособности по тесту PWC
PWC170 — мощность нагрузки при ЧСС 170 в 1 мин. Физиологической предпосылкой определения PWCl70 является наличие линейной зависимости между ЧСС и мощностью выполненной работы. При более высоких величинах ЧСС прямолинейный характер связи прерывается. ЧСС170 является оптимвлъной для работы сердца здорового молодого человека, при этом отмечаются максимальные значения сердечной производительности. Дальнейшее учащение приводит к снижению ударного объема крови. Преимущество этого метода состоит в том, что он довольно прост и позволяет при выполнении двух нагрузок умеренной мощности определить работоспособность (PWC170).
Метод овределения PWCJ7|> при велоэрго-метрии
Существует два способа выполнения нагрузок на велоэргометре для определения PWCI7O. При одном из них (проба Съестрацда, 1947) определяют ЧСС во время работы на велоэргометре мощностью 50, 100, 150 и 200 Вт. Продолжительность каждой ступени 5 мин. Нагрузку прекращают при достижении ЧСС 170 в 1 мин. Если наступает устойчивое состояние ЧСС на более низком уровне, то производят экстраполяцию до ЧСС170.
Второй способ предусматривает последовательное выполнение двух нагрузок умеренной мощности с 3-5-минутным отдыхом или без него. Частота педалирования постоянная, в диапазоне 60-80 об./мин; продолжительность каждой нагрузки от 3 до 6 мин. Мощность напряжения подбирают таким образом, чтобы разница между ЧСС при первой и второй ступенях составляла не менее 40 в 1 мин. Обычно интенсивность первой нагрузки 1 Вт/кг, второй - 2 Вт/кг Если не достигается требуемая разница ЧСС, то назначают третью нагрузку из расчета 2,5—3 Вт/кг В конце каждой нагрузки в течение последних 30 с определяют ЧСС с помощью ЭКГ или пальпаторно.
Расчет PWC170 производят двумя способами: графическим и математическим. При графическом методе в системе координат строится зависимость между ЧСС при двух нагрузках и соответственно их мощностью. При экстраполяции находится мощность нагрузки, соответствующая ЧСС 170 в 1 мин.
Математический способ расчета PWC!7o предусматривает использование формулы, предложенной В.Л.Карпманом:
и
где N1 — мощность первой нагрузки; N2 — мощность второй нагрузки; Г; — ЧСС в конце первой нагрузки; Г7 — ЧСС в конце второй нагрузки.
Метод определения PWC)70 при степэрго-.метрии. Обследуемому предлагают выполнить две нагрузки, мощность которых рассчитывают по формуле:
W=l,33’P-h-n, (2)
где W — мощность нагрузки, Вт; Р — масса тела, кг; h — высота ступеньки, см; п — количество восхождений в 1 мин; 1,33 — коэффициент, учитывающий величину работы при спуске со скамейки.
Высота ступеньки подбирается в зависимости от длины ноги обследуемого. Поэтому рекомендуется иметь набор ступенек различной высоты. Удобно использовать для этих целей универсальную раздвижную ступеньку с изменяющейся высотой площадки.
Опыт практической работы показывает, что для степ-теста лучше всего использовать для женщин ступеньки высотой 30 см, дня мужчин — 40 см. Применительно к данной высоте ступенек были разработаны таблицы, в которых указаны мощность работы и количество восхождений в зависимости от массы тела обследуемых. При проведении
степэргометрии нагрузки должны быть такой интенсивности, чтобы ЧСС в конце первой натрузки устойчиво находилась в пределах 100—120, а в конце второй — 140—160 в 1 мин.
Мошность второй нагрузки можно повысить за счет увеличения темпа восхождений. Это позволяет сократить общее время ия проведение теста с 8 мин (по 4 мин на 2 нагрузки) до 5 мин. По методике, модифицированной В.С.Фарфелем, при степ-тесте последовательно выполняются две нагрузки без отдыха между ними. Продолжительность первой 3 мин, второй — 2 мин. При этом устойчивое состояние наступает на 2—3-й минуте первой нагрузки, при выполнении второй — на 2-й минуте, что связано с повышением уровня функционирования обеспечивающих работу систем в результате выполнения первой нагрузки.
При более значительном сокращении времени выполнения нагрузок физиологические процессы не достигают устойчивого состояния и величниа PWCpo, может оказаться недостоверной. Отсутствие устойчивого состояния требует продолжения натрузки еще на 1—2 мин. Если величниа пульса 170 в I мин и более будет достигнута в конце первого напряжения, второе не назначается. Такое повышение ЧСС может быть связано с неправильным выбором мощности первой нагрузки, выраженным состоянием детренированности сердечно-сосудистой системы, эмоциональной лабильностью и т.д.
Расчет PWCpo при степ-тесте производится по формуле 1.
Нвнболее высокие средние величины PWCijo зарегистрированы у спортсменов, занимающихся циклическими видами спорта.
Физическая работоспособность при пульсе 170 в 1 мин у нетренированных мужчин в возрасте 20-29 лет составляет 162,3±6,1 Вт, 30 — 39 лет- 150,6±4,ЗВти40—49лет— 142,2±2,2Вт У мужчин 50-59 и 60-69 лет средние значения работоспособности, рассчитанные при пульсе 150 в 1 мин, соответственно снижаются до 136+6,7 и 116,7±11 Вт.
Предложена формула расчета МПК по PWC]70 для нетренированных людей:
МПК = 1,7 - PWCI7O + 1240.
Другие методы оценки физической работоспособности Проба Шефарда. Автором предложен двухступенчатый степ-тест, который предусматривает темп восхождения на ступеньку в зависимости от возраста, пола и массы тела (табл. 9.1). Время восхождения — 4-5 мнн.
Для установления на метрономе необходимого темпа указанное в таблице количество циклов следует умножить на 6. Оценка выполнения двухступенчатой пробы по Шефар-ду производится по величине пульса, которая регистрируется с помощью электрокардиографа или определяется пальпаторно в первые 10 с после ее завершения (результат умножается на 6). Полученная ЧСС за 1 мин сравнивается с должной для данной нагрузки, представленной в таблице 9.1 в скобках.
Аэробная производительность оценивается как средняя при отклонении фактической
Таблица 9.1
Частота восхождений ия ступеньку (циклы в 1 мин) в зависимое™ от возраста, пола и массы тела
тела, кг Возраст, годы тела, кг Возраст; годы
20-29 30-39 40-49 40-49 20-29 30-39 40-49 40-49
Мужчины Женщины
(161)* (156) (152) (145) (167)* (160) (154) (145)
50 20 18 16 13 36 16 16 14 10
54 20 19 16 13 41 17 16 14 10
59 20 19 16 13 45 17 17 14 10
63 21 19 17 13 50 17 17 15 10
68 21 19 17 13 54 17 17 15 10
72 21 19 17 13 59 18 17 15 10
77 21 19 17 14 63 18 17 15 10
81 21 19 17 14 68 18 18 15 10
86 21 19 17 14 72 18 18 15 10
9! 21 20 17 14 77 18 18 15 10
95 21 20 17 14 81 18 18 16 10
100 21 20 1? 14 86 18 18 16 10
91 18 18 16 10
1 Средняя должная ЧСС.
ЧСС от должной на +10 в 1 мин. При меньших значениях пульса работоспособность оценивается как высокая, при больших — как низкая.
Гарвардский степ-тест Тест предусматривает восхождение на ступеньку: для мужчин — высотой 50 см, для женщин — 43 см при частоте 30 в 1 мнн (темп метронома устанавливается на 120 в 1 мин) и длительности 5 мин. Каждое восхождение состоит из 4 шагов. После завершения работы у обследуемого в положении сидя подсчитывается ЧСС в первые 30 мин, начиная со 2-й, 3-й и 4-й минут восстановления. По полученным данным рассчитывают индекс Тарвардского степ-теста по формуле:
(П|+Пг + ПО-2
где Т—время восхождения в секундах; П।, Пу, П3 — частота пульса во 2-ю, 3-ю и 4-ю минуты восстановления.
При отставании из-за усталости от заданного метрономом темпа через 15—20 с после начала нарушений тест прекращают и учитывают фактическое время работы в секундах. ТЬст следует немедленно прекратить при появлении признаков чрезмерного утомления: бледности лица, появлении холодного пота, слабости и т.д.
Физическую работоспособность по индексу 1арвардского степ-теста оценивают по следующей шкале:
игст Оценка
<55 Низкая
55-64 Ниже средней
65-79 Средняя
80-89 Хорошая
>90 Отличная
Проба Руфм. В связи с большой интенсивностью нагрузки при выполнении Гарвардского степ-теста он применяется для оценки физической работоспособности здоровых людей молодого возраста. Для старших возрастных групп рекомендуется метод косвенной оценки работоспособности с помощью функциональной пробы Руфье. Метод основан на учете величины пульса, зафиксированной на различных этапах восстановления после относительно небольших нагрузок. С этой целью используют 30 приседаний за 45 с либо 3-минутный степ-тест. Пульс определяют после 5 мин отдыха в положении лежа
(при степ-тесте - сидя) за 15 с до нагрузки, в первые и последние 15 мин, начиная с 1-й минуты восстановления (результат умножают на 4). Для оценки работоспособности по приведенной ниже формуле рассчитывают индекс Руфье:
.. <П.+П. +11)-200
Индекс Руфье = —------------
где П1 - исходный пульс; Пз - сразу после нагрузки и П| — в конце 1-й минуты восстановления.
Если индекс Руфье составляет менее 3 — физическая работоспособность высокая, 4-6 — хорошая, 7—10 — посредственная, 10-15 - удовлетворительная, 15 и более -плохая.
Тест Навакки. Своеобразной разновидностью максимального теста с регистрацией лишь «критической» мощности без данных газоанализа является тест Навакки. Его достоинства — информативность, простота исполнения, возможность унифицировать результаты исследования. Тест рекомендован ВОЗ для широкого применения.
Для проведения теста необходим лишь велоэргометр. Нагрузка индивидуализируется в зависимости от массы тела испытуемого. Тест начинается с исходной на«рузки 1 Вт/кг массы тела и через каждые 2 мин увеличивается на эту же величину. Регистрируют максимальную достигнутую мощность и время ее удержания (в пределах 2 мни). В момент «отказа» потребление Оз, у испытуемого близко к максимальному, ЧСС также достигает максимальных значений. Тест пригоден для исследования как тренированных, так и нетренированных лиц; можно его использовать и в восстановительном лечении для дозирования нагрузки в процедуре ЛГ и оценки эффективности реабилитационного процесса. В последнем случае начинать пробу нужно с нагрузки 0,25 Вт/кг массы тела обследуемого. В таблице 9-2 приведена оценка результатов теста для здоровых лиц.
Нормальная работоспособность у нетренированных (мощность 3 Вт/кг, удерживаемая в течение 2 мнн) соответствует МПК 42-44 мд/кг/мин, те. среднему функциональному классу (ФК) аэробной способности по Астранд для мужчин в возрасте 20-50 лет. Выборочные исследования показывают, что среди мужчин Европы подобным уровнем физической работоспособности обладают всего 5—8%.
Результаты клинико-физиологических исследований позволяют сделать заключение,
Таблица 9.2
Оценка результатов теста Навакки
Мощность натрузки, Вт/хг Время работы на каждой ступеньке, мян Оценка физическом работоспособности
2 1 Низкая работоспособность у нетренированных
3 1 Удовлетворительная работоспособность у нетренированных
3 2 Нормальная работоспособность у нетренированных
4 1 Удовлетворительная работоспособность у спортсменов
4 2 Хорошая работоспособность у спортсменов
5 1-2 Высокая работоспособность у спортсменов
6 I Очень высокая работоспособность у спортсменов
что для совершенствования физического состояния целесообразны трех- и пятикратные занятия в неделю. Для поддержания высокого физического состояния на достигнутом уровне достаточны двукратные занятия в неделю, поскольку эта кратность занятий при отсут-ствнн существенных изменений в двигательной функции обеспечивает изменения гемо-и кардиодннамики.
Конкретная периодичность занятий должна определяться уровнем физического состояния. У лиц с низкими физическими возможностями (уровень низкий и ниже среднего) для повышения двигательных качеств рациональны частые занятия (4—5 раз в неделю) при одновременном снижении мощности нагрузок в одном занятии.
Одним из важнейших факторов, определяющих тренированность, является интенсивность процессов истощения и восстановления. Рост работоспособности наблюдается лишь в том случае, когда последующая нагрузка соответствует периоду максимального развития восстановительных процессов (су-перкомпенсаиия). Наблюдаемое некоторое преимущество трехкратных занятий по сравнению с пятикратными при данной мощности нагрузок объясняется, очевидно, тем, что при пятикратных занятиях каждая последующая тренировка совпадает с известным недо-восстаноалением метаболических процессов в мышце сердца, тогда как при трехкратных— с периодом максимального отдыха.
Для лиц среднего и выше среднего уровня физического состояния рациональными являются трехкратные занятия в неделю. Молодым лицам с высоким уровнем физического состояния также целесообразно заниматься 3 разе в неделю в целях дальнейшего совершенствования физической работоспособности и подготовленности. В среднем и пожилом
возрасте при достижении высокого уровня физического состояния для его поддержания необходимы двукратные занятия в неделю.
Периодичность занятий в течение недели должна определяться объемом и мощностью тренировочных нагрузок. Например, даже двухкратные занятия в неделю продолжительностью 20-40 мин при относительно высокой интенсивности нагрузок (75-80% МПК) дают положительный эффект в течение 8—14 нед занятий. Такого же эффекта можно достигнуть при аналогичной периодичности занятий, но с применением нагрузок невысокой интенсивности (50% МПК) и увеличением продолжительности тренировки до 90—120 мин.
Направленность
оздоровительной тренировки
Тренировочный эффект определяется уровнем функционирования механизмов преобразования энергии в организме. Наиболее часто профилактико-оздоровительный эффект физической тренировки связывают с применением упражнений умеренной интенсивности (аэробной направленности). В связи с этим получили широкое распространение рекомендации к использованию с оздоровительной целью циклических упражнений (бег, езда на велосипеде, ходьба на лыжах и др.), вовлекающих в работу 1/5—1/2 мышечного массива и более.
Исследования недавнего времени, согласно которым тренировка в аэробном режиме не исключает возможности развития инфаркта миокарда при непривычных напряжениях скоростного и скоростно-силового характера, послужили аргументом в пользу точки зрении, обосновывающей необходимость использования в тренировочных программах упражнений большей мощности, т.е. стимулирующих внаэробные источники энергообеспечения.
Рациональные соотношения средств различной направленности
В оздоровительной тренировке для повышения физической работоспособности в молодом возрасте следует отдавать предпочтение упражнениям, совершенствующим различные виды выносливости (общую, скоростную, скоростно-силовую). В среднем и пожилом возрасте важна стимуляция всех двигательных качеств на фоне ограничения скоростных упражнений. С возрастом также расширяется спектр воздействия физических упражнений.
В настоящее время применяется номограмма (Е.А.Пмрогова и др., 1999) для выбора рациональных средств различной направленности в занятиях определенной продолжительности у лиц с разным уровнем физического состояния (рис. 9.1).
На рисунке 9.1 по вертикали обозначены длительность и характер нагрузок, по горизонтали — уровень физического состояния. Для определения рациональных соотношений физических упражнений следует точку, соответствующую уровню физического состояния, соединить с прямой, обозначающей конкретный вид упражнений (например, на выносливость), из этой точки провести перпендикуляр к одной из вертикальных осей, представляющих длительность занятия. В точке их пересечения и находится искомый объем упражнений данного вида. Например, для лиц со средним физическим состоянием соотношение средств на развитие обшей, скоростной, скоростно-силовой выносливости и гибкости должно составлять в 60-минутном занятии 30:5:13:12 мнн
Решающим условием обеспечения оптимального оздоровительного эффекта при использовании средств физкультуры является соответствие величины нагрузок функциональным возможностям организма.
Способы регламентации нагрузок:
по относительной мощности (в процентах к М П К, PWC);
по абсолютным и относительным значениям числа повторений упражнений (количество повторений в процентах к максимальному числу повторений);
• по ве личине физиологических параметров (ЧСС, энергетические затраты);
• по субъективным ощущениям.
Критерии дозирования физических нагрузок в оздоровительной тренировке Решающим условием обеспечения оптимального оздоровительного эффекта при ис
пользовании средств физкультуры является соответствие величины нагрузок функциональным возможностям организма.
Способы регламентации нагрузок:
• по относительной мощности (в процентах к МПК, PWC);
• по абсолютным и относительным значениям числа повторений упражнений (количество повторений в процентах к максимальному числу повторений);
• по величине физиологических параметров (ЧСС, энергетические затраты);
• по субъективным ощущениям.
Дозирование физических нагрузок по относительным значениям их мощности. При дозировании величины нагрузок в соответствии с уровнем МПК или максимальной работоспособности необходимо проведение тестов субмаксимальной или максимальной мощности, на основании которых графически определяются конкретные значения тренировочных уровней нагрузок. В оздоровительной тренировке диапазон рекомендуемой мощности колеблется в довольно широких пределах, составляя 40—90% МПК. Наиболее прочно утвердилась точка зрения о преимущественном использовании в тренировочных программах нагрузок умеренной мощности (40-60% МПК), обеспечивающих стимуляцию аэробных источников эиергопродукдии.
Дозирование физических нагрузок по ЧСС. Регламентация нагрузок с учетом уровня максимального потребления кислорода или
Рис. 9.1. Номограмма для определения рациональных средств различной направленности у лиц разного возраста.
ОБ - общая выносливость; ССВ - скоростно-силовая выносливость; Г—гибкость; СВ —скоростная выносливость.
максимальной работоспособное™ в условиях использования массовых форм физической культуры весьма затруднительна. Поэтому в практике нагрузки чаще дозируют по ЧСС. Линейная зависимость между мощностью нагрузки и сдвигами, возникающими под ве влиянием в различных системах организма, явилась основой использования ЧСС для оценки интенсивности физической нагрузки как в спортивной практике, так и в практике оздоровительной физкультуры.
В настоящее время высказывается точка зрения о наибольшей информативности в физиологической оценке напряженности работы аэробного характера некоторых относительных пульсовых показателей, рассчитываемых с учетом исходного, максимального и рабочего уровня ЧСС, пульсового резерва, рабочего и абсолютного рабочего прироста.
Дозирование физических нагрузок в соответствии с метаболическими показателями. Реализация принципа соответствия нагрузки функциональным резервам организма при занятиях физическими упражнениями стала возможной благодаря применению биоэнергетического подхода, или метода «эквивалентных килокалорий», при регламентации двигательной активности в лечебной физкультуре. Суть этого подхода заключается в подборе различных вадов мышечной деятельности, в том числе физических упражнений, ие превышающих по своей энергетической «стоимости» индивидуальных энергетических пределов организма. При этом разработаны соответствующие рекомендации по энергетической оценке профессиональных, бытовых нагрузок и физических упражнений, эквивалентных определенному энергетическому уровню толерантной нагрузки или максимальной физической работоспособности, для здоровых и больных людей. При массовых формах физической культуры такой подход может быть использовал для определения предельно допустимых, тренировочных и минимальных нагрузок в конкретных видах упражнений.
За минимальную границу тренировочных нагрузок принята величина порога внаэроб-ного обмена (ПАНО), ниже которой в условиях 20—30 мин занятий максимальная стимуляция кислородотранспортной системы ие наблюдается. Физические упражнения, мощность которых ниже ПАНО на 10—15%, могут быть рекомендованы как восстанавливающие нагрузки в качестве активного отдыха. Энергетический уровень, составляющий 50-75% максимального, соответствует тренирующим
нагрузкам. Ориентация на энергетические пределы при выборе средств физической культуры гарантирует безопасность их использования даже у лиц с низкими функциональными возможностями (Пирогова ЕЛ. и др., 1990; Макарова Г.А., 1997).
Дозирование нагрузок по числу повторений физических упражнений. Метод дозирования физических упражнений в занятиях предусматривает учет максимального числа повторений (МП) в течение определенного промежутка времени (15—30 с).
Тренировочная величина нагрузки выражается в процентах от индивидуального максимума повторений или в относительных единицах.
Влияние оздоровительной физической культуры ва организм Физическая активность тесно связана с тремя аспектами здоровья (физическим, психическим и социальным) и в течение жизни человека играет разную роль. В детском возрасте она определяет нормальный рост и развитие организма, наиболее полную реализацию генетического потенциала, повышает сопротивляемость к заболеваниям. Именно в период роста организм нвнболее чувствителен к влиянию различных неблагоприятных факторов внешней среды, в том числе к ограничению физической активности. У взрослых людей физическая активность на протяжении жизни поддерживает нормальное функциональное состояние организма, его работоспособность и физиологические резервы.
Объем двигательной активности человека и потребность организма в ней индивидуальны и зависят от многих факторов: возраств, пола, конституции, уровня физической подготовленности, образа жизни, условий труда и быта, географических и климатических условий ит.д. Уровень потребности в двигательной активности в значительной мере обусловливается наследственными, генетическими признаками.
Известны ранние симптомы и жалобы, возникающие у практически здоровых лиц с недостаточной даигательной активностью: одышка при незначительной физической нагрузке; уменьшение работоспособности, быстрая утомляемость; боль в области сердца, головокружение, холодные конечности; боль в спине как следствие недостаточности поддерживающего мышечного аппарата; нарушение сна; снижение концентрации внимания; повышенная нервно-эмоциональная
возбудимость (при нарушении психосоматического равновесия).
Снижение физической активности рассматривается как один из основных факторов, способствующих развитию ряда так называемых болезней цивилизации. В их числе гипертоническая болезнь, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда, вегетативно-сосудистая дистония, ожирение, часто встречающиеся нарушения осанки с повреждением костного, связочного и мышечного аппарата, облитерирующий эн-дартериит, некоторые присущие старческому возрасту заболевания, характеризующиеся преждевременной функциональной слабостью внутренних органов, и др. Статистика показывает, что эти заболевания и ранние симптомы наблюдаются у большого числа людей, причем онн оказываются первостепенными причинами нетрудоспособности, заболеваемости и смертности.
• Неспецифический эффект оздоровительной тренировки заключается в дополнительном расходе внергии, позволяющем компенсировать дефицит энерготрат, в благотворном воздействии на ЦНС, повышении функциональных способностей и устойчивости эндокринных систем, а также в экономизации обмена веществ, активизации общих защитных сил организма и т.д. Одним из основных проявлений неспецифического воздействия физических нагрузок служит опосредованное влияние на факторы риска многих, в первую очередь сердечно-сосудистых заболеваний.
Усиление функциональной нагрузки на генетический аппарат клетки обусловливает увеличение синтеза нуклеиновых кислот и белков, обогащение короткоживущих мембранных структур, ответственных за транспорт ионов, увеличение размеров и поверхности митохондрий и как следствие — энергетическое обеспечение клеток. Систематические занятия физическими упражнениями оказывают положительное воздействие на нейродинамику, расширяют диапазон усвоения различных раздражителей, увеличивают долю участия в управлении организмом автономного контура. Активация под влиянием физической тренировки холинергических механизмов регуляции приводит к экономизации потребления кислорода, увеличению в тканях АТФ и креатинфосфата, ускорению синтеза белка, увеличению содержания гликогена. Стимуляция адренергических механизмов регуляции, коры надпочечников и гипоталаму
са увеличивает диапазон адаптивных реакций организма, регулирует гомеокинез при физических и эмоциональных воздействиях стрес-сорного характера, повышает иммунитет, стабилизирует белковый, углеводный и липидный обмен (Мотылянская Р.Е., 1990).
Опосредованное влияние мышечной деятельности на факторы риска развития атеросклероза заключается в снижении уровня атерогенных липопротеинов (р-липопротеинов и особенно пребета-липопротеинов) в крови, увеличении содержания антиатерогенных а-липопротеинов, нормализации АД и массы тела, превосходящей свойственную данному лицу физиологическую норму (Яковлев Н.Н., 1991; Макарова Г. А„ 1993). Установлено и положительное влияние физических упражнений на больных сахарным диабетом, в первую очередь сахарным диабетом 11 типа. В его основе лежат повышение толерантности к углеводам, поскольку мышечная деятельность производится за счет окисления жиров и углеводов, усиления связывания инсулина эритроцитами, увеличения инсулиновых рецепторов моноцитов, улучшения метаболизма, снижения гликемии, уровня кетоновых тел и потребности в инсулине (Балаболкин М.И., 1991).
• Специфический эффект оздоровительной тренировки заключается, прежде всего, в повышении функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы, а именно в экономизации работы сердца в состоянии покоя (урежение ЧСС, снижение потребности миокарда в кислороде, увеличение продолжительности фазы диастолы и, как следствие, создание условий для улучшения коронарного кровообращения; стабилизация АД) и расширении резервных возможностей аппарата кровообращения при мышечной деятельности (увеличение минутного объема кровообращения за счет повышения ударного объема ив фоне урежения ЧСС, увеличение объемной скорости выброса, сократимости миокарда, мощности сокращения левого желудочка, уменьшение расхода энергии на перемещение 1 л крови и тд.).
9.2. ОЗДОРОВИТЕЛЬНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА В ПРОФИЛАКТОРИЯХ И 8 САНАТОРНО-КУРОРТНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ
Оздоровительная физическая культура (ОФК) помогает организму восстанавливать функции жизнеобеспечения, которые резко
снижаются во время болезни и особенно после хирургического вмешательства. Пациентов, перенесших серьезные заболевания, после стационара, как правило, направляют на долечивание в профилактории и санатории, где им необходимы ие только средства ЛФК, но и ОФК, которая отличается как дозировкой физической нагрузки, так и построением, последовательностью и разнообразием физических упражнений.
Задачами ОФК являются постепенное повышение функциональных возможностей организма и восстановление моторно-висцеральных рефлексов. Эго достигается, во-первых, правильным построением оздоровительных занятий; во-вторых, полным соответствием предлагаемых нагрузок функционнль-ным возможностям организма; в-третьих, правильным распределением оздоровительных физических упражнений, направленных ив восстановление саморегулирующих систем организма, которые нарушаются в результате стрессов, энергетической разбалансировки, физических травм, инфекций и тл.
Движение является мощным биологическим средством, неправильное применение которого может само по себе спровоцировать физический стресс, вызвав негативные последствия, поэтому применять это средство надо по правилам трех «П»: правильно, постепенно, постоянно.
Правильно — означает научить правильно выполнять физические упражнения; правильно подбирать их дозировку; правильно строить оздоровительно-тренировочные занятия: вводить организм в работу за счет подготовки системы дыхания с помощью дыхательных упражнений и подготовки периферического звена кровообращения за счет упражнений на мелкие группы мышц и суставы. Затем необходимо давать адекватную и оптимальную физическую и эмоциональную нагрузку и обязательно выводить в конце занятия организм из рабочего состояния; следует научить пациента правильному дыханию во время выполнения физических нагрузок и в период восстановления; адекватно подбирать средства физической культуры для развития и поддержания физических качеств и коррекции имеющихся физических и ф\'нк-циональных нарушений и тд.
Постепенно — означает «от простого к сложному» и «от меньшего к большему»: постепенно усложнять физические упражнения; постепенно увеличивать объем, а затем только интенсивность физических нагрузок; постепенно вводить организм в режим, со-
провождаюшийся переключением на новый уровень биохимических реакций; постепенно приучать к потребности в ежедневных физических нагрузках, будь то физическая работа или физические упражнения; постепенно формировать физическую культуру личности; увеличивать физическую нагрузку и изменять оздоровительную программу следует также постепенно.
Постоянно — означает, что следует постоянно развивать физические и функциональные возможности организма, постоянно поддерживая все то, что он приобрел в результате тренировочных занятий. Правильное дыхание также следует использовать постоянно.
Количество предлагаемой физической нагрузки зависит в основном от функциональных возможностей систем энергообеспечения организма, а при выборе качества физической нагрузки, т.е. средств и форм физической культуры, необходимо учитывать реактивность занимающихся.
При выборе режима нагрузки следует также учитывать пол занимающихся. Женский организм обладает биологической особенностью, сложной по своей нейрогуморальной регуляции — менструальной функцией, цикличность которой оказывает существенное влияние на весь организм, в частности на его работоспособность. Овуляторная и предменструальная фазы характеризуются пониженной работоспособностью, ухудшением самочувствия. Следовательно, в этидин необходимо давать меньшую физическую нагрузку. Постовуляторная и постменструальная фазы биологического цикла характеризуются повышенной работоспособностью, что допускает увеличение нагрузки (Похоленчук Ю.Т, Свечникова Н.В., 1987). В дни менструации наблюдается снижение взаимосвязей зрительной области коры большого мозга с моторными областями, что свидетельствует об ухудшении в этот период зрительного контроля за выполняемыми действиями. Ухудшается специфическая умственная работоспособность, связанная с устойчивостью внимания и его объема. Ухудшается психологическое состояние, что приводит к снижению контроля за своими эмоциями (Dolgerer Е, 1978; и др.). Следовательно, учет фаз овариально-менструального цикла дает возможность правильно распределить физические нагрузки при развитии физических качеств.
Любая тренировка имеет свою «цену». В связи с этим важное значение имеет использование адекватных схем дозирования физических нагрузок. Передозировка упражнений
и превышение оптимальной их длительности может привести к «изнашиванию» структур и снижению резистентности организма. В основе тренировочного процесса должны лежать рациональные схемы построения оздоровительных программ. Прннципивльно важны три положения' 1) интенсивность и длительность воздействия тренирующих упражнений не должны вызывать процессов, ведущих к длительному дефициту энергии и нарушению синтеза белков и нуклеиновых кислот в системах, обеспечивающих тренировочный процесс, а также ведущих к нарушению регуляции этих систем; 2) тренировочный процесс, направленный на повышение мощности и надежности функционирования кислородтранспортной системы, ие должен нарушать деятельность других систем организма, участвующих в поддержании гомеостаза; 3) тренировочный процесс должен носить ствбильный характер, где начальная стадия характеризуется активизацией физиологических систем, напряжением регуляторных механизмов, которое сменяется стадей устойчивого функционирования систем и повышением резистентности организма к тренирующему и другим факторам (Данько Ю.М., 1974; Меерсон Ф.З.. 1975; Сиротиннн Н.Н.. 1966; идр.).
Указанные выше положения подчеркивают необходимость разработки индивидуализированных программ, исключающих передозировку нагрузок, «ценой» которой может стать снижение резистентности организма не только к физическим упражнениям, но и к патогенным воздействиям (Меерсон Ф.З., 1988)-
Совершенную адаптацию к воздействию внешних факторов обеспечивает нормальная реактивность организма. Степень ее выраженности существенно зависит от состояния регуляторных систем, участвующих в неспецифическом ответе на действия раздражителя (Меньшиков В. В., 1979).
Для определения качества и количества предлагаемых физических упражнений необходимотщательным образом исследовать физическое и функциональное состояние организма пациента, а твкже определить его реактивность с помощью тестов и необходимых клинико-функциональных исследований. Только на основе изучения и анализа реактивности организма можно получить истинное представление об адаптационных возможностях различных систем в целом (Сиротиннн Н.Н., 1966).
Лицам с гиперергическими реакциями следует назначать в основном циклические
вида физических упражнений в медленном и среднем темпе; лицам с гипоергическими реакциями необходимы подвижные и спортивные игры, ритмическая гимнастика, эмоционально насыщенные физические упражнения; лица с нормоергическими реакциями должны использовать смешанные комплексы физических упражнений в среднем темпе.
Это дает основание, по крайней мере, для двух заключений. Во-первых, людям с различной реактивностью организма необходимо назначать физические упражнения не только различного объема, но и характера. Во-вторых, назначение комплекса физических упражнений, объем и специализация которых учитывают особенности реактивности вегетативной нервной системы, а также систем, обеспечивающих транспорт кислорода и субстратов метаболизма к тканям, позволяет нормализовать ияи уменьшать степень отклонения от нормы реактивности организма в целом.
Очень большую роль играет мотивация. «Мотивация — это своеобразный энергетический заряд, определяющий активность деятельности человека», «это осознанная причина активности человека, направленная на достижение цели» (Ильин Е.П., 1980).
Мотивы решения задач должны вытекать из тех форм и средств, которые будут применяться.
Осознавая мотивы деятельности, пациенты с вниманием слушают инструктора, охотно повторяют за ним показанные физические упражнения и выполняют их в оптимальном для себя режиме, с большей ответственностью подходят к самостоятельным занятиям во внеучебное время.
И.М.Сеченов в «Рефлексах головного мозга» писал, что любая деятельность человека начинается с чувственного возбуждения, за ним следует психический акт, который приводит к мышечному сокращению и движению. Аналогичная ситуация складывается при занятиях физическими упражнениями. Пациент получает информацию о необходимости правильного двигательного режима, осмысливает ве и, в зависимости от качества восприятия услышанного, производит двигательный акте большим или меньшим эффектом.
Для достижения более эффективного результата необходимо повышать функциональные возможности Организма не только с помошью физических упражнений, но и воздействием на психические процессы, в частности путем формирования мотивации физической деятельности.
При некоторых заболеваниях, особенно после длительного постельного режима, пациентам приходится вновь овладевать двигательными навыками, что затрудняется при недостатке развития физических качеств, так как очень часто бывают необходимы и гибкость, и быстрота, и другие физические качества при восстановлении двигательных действий.
Совершенствование физических качеств — это, по существу, процесс управления развитием человека, направленный на всестороннее оздоровление организма.
При развитии различных физических качеств более всего проявляется действие биологических факторов, так как при выполнении физических упражнений активизируется функционирование внутренних органов и систем организма за счет биохимической и морфологической перестройки, а также развития и укрепления опорно-двигательного аппарата. Развитие такого качества, как ловкость, подразумевает способность человека быстро осваивать новые движения, т.е. приобретать двигательные умения и навыки, поэтому обучение двигательным навыкам должно идти параллельно с развитием различных физических качеств. Формирование двигательных ия-выков, в свою очередь, во многом зависит от образования условно-рефлекторных отношений в ЦНС. Развитие физических качеств у пациентов должно осуществляться в строгом порядке и с учетом возможных противопоказаний так же, как и обучение двигательным навыкам. Физические качества развиваются как в чистом виде, так и в смешанном, т.е. одно упражнение может развивать сразу несколько физических качеств.
Развитие физических качеств способствует повышению общей работоспособности пациентов и расширяет диапазон их двигательных умений и навыков. Гармоничное развитие необходимых физических качеств и двигательных навыков приводит к физическому совершенствованию организма и, следовательно, к повышению физической и умственной работоспособности.
Физические качества развивают и совершенствуют разными средствами оздоровительной физической культуры, однако к выбору этих средств нужно подходить, исходя из психофункционального состояния организма и физической подготовленности пациентов. Чрезмерные физические нагрузки могут привести к срыву вегетативного регулирования, что вызовет значительное снижение функциональных возможностей иммунной и эндо
кринной систем (Суздальницкий Р.С., 1989; Шехтер И.М. с соавт., 1973).
Низкие физические нагрузки даже в нетренированном организме не вызывают изменений функции коры надпочечников (По-холенчук Ю.Т, 1971) и недостаточны для вегетативного обеспечения деятельности (Вейн А.М-, 1981), а значит, не обеспечивают роста функциональных резервов и возможностей организма. Отсюда следует вывод, что методика физического совершенствования пациентов должна быть оптимальной.
Объем предлагаемой физической нагрузки зависит в основном от функциональных возможностей систем энергообеспечения организма, а при выборе качества физической нагрузки, гх. средств и форм оздоровительной физической культуры, необходимо учитывать реактивность пациентов.
Первое и основное качество, которому следует уделять больше всего времени, — выносливость.
Выносливость
Выносливость — это способность совершать работу заданной интенсивности в течение возможно более длительного времени.
Выносливость развивают циклическими видами физических упражнений при выполнении их в среднем темпе сначала до появления утомления, а затем продолжают еще немного, преодолевая утомление. Только через преодоление дозированного утомления развивается и совершенствуется физическое качество — выносливость. Сначала постепенно увеличивают объем нагрузки за счет увеличения расстояния, например, при ходьбе, подъеме и спуске по лестнице, плавании, а зимой прогулках на лыжах, или времени выполнения работы, например при занятиях на тренажерах. После адаптации организма к объему работы постепенно увеличивают интенсивность нагрузки за счет увеличения темпа работы. Главное правило — не переходить на новый режим работы, пока организм ие адаптирован к предыдущему. Поддерживать качество выносливости необходимо на каждом занятии, например, с помощью ходьбы, работы на различных тренажерах или комплексов легкой ритмической гимнастики или бега трусцой. Применение даже легкой ритмической гимнастики требует осторожности, так как бодрая, энергичная музыка, способствуя эмоциональному подъему, снижает самоконтроль.
Ловкость
Ловкость—это сложное качество, которое характеризует своевременность и точность двигательного действия, а также способность
человека осваивать новые двигательные действия и перестраивать свою двигательную активность в соответствии с требованиями внезапно меняющейся обстановки.
Развитие этого качества начинается с первого занятия еще на постельном режиме и продолжается в течение всего курса лечения и восстановления- При обучении различным двигательным навыкам на каждом занятии ЛФК и оздоровительной гимнастики происходит совершенствование ловкости.
Для развития ловкости могут быть использованы любые физические упражнения, представляющие элементы новизны и координационной трудности, так как ловкость развивается с освоением каждого нового упражнения, особенно координационно сложного. Наиболее активно это качество развивается в подвижных и спортивных и<рах. при этом необходим особенно тщательный контроль со стороны методиста, инструктора или врача ЛФК, так как эмоциональный подъем во время игр ослабляет чувство самоконтроля за дозировкой нагрузки. Игровые виды следует включать только в середину основной части оздоровительного занятия.
Гибкость
гибкость — это способность выполнять движения с большой амплитудой. Выделяют активную и пассивную гибкость. Активную гибкость совершенствуют, выполняя самостоятельно упражнения на постепенное увеличение объема движения и постепенное растягивание мышц и связок. Пассивную гибкость развивают, прикладывая внешнююсилуи выполняя упражнения с еше большей амплитудой. Это, как правило, упражнения в парах с помощью партнера или инструктора ЛФК, а также занятия на тренажерах, развивающих гибкость.
Начинать следует с развития активной гибкости, выполняя такие физические упражнения, как махи, наклоны и вращения с постепенным увеличением амплитуды. Затем подключают снаряды, например, гимнастические палки, шведскую стенку. Лишь затем постепенно переходят к развитию пассивной гибкости.
Хорошая эластичность мышц и связочного аппарата обусловливает развитие гибкости. Главный принцип развития гибкости — постепенное увеличение амплитуды выполняемых физических упражнений. Чрезмерное увлечение силовыми тренажерами приводит к увеличению силы, но снижает гибкость.
Более всего развитию гибкости способствует применение пружинящих движений,
физических упражнений на вращение в различных суставах (в том числе и позвоночнике), наклоны и махи.
Быстрота
Эго физическое качество позволяет поддерживать оперативное мышление и умственную работоспособность. Это одно из необходимых физических качеств не только для обыденной жизни, но и для профессиональной деятельности. Для представителей некоторых профессий (например, для хирурга, оператора, водителя) быстрая реакция и быстрое выполнение действий имеют очень важное значение. Скоростные качества необходимы и в различных двигательных действиях: в беге, спортивных играх, плавании и тд.
Быстрота — это способность человека выполнять движения с возможно большей скоростью в минимально короткий отрезок времени. Различают быстроту ияи скорость одного движения, частоту ияи темп движений и, кроме того, еще быстроту реакции.
Между различными формами быстроты почти нет никакой зависимости; человек может обладать высоким темпом движения, но набирать максимальный темп медленно. У него может быть и большое время реакции от старта до начала движения.
Основными методами развития быстроты д вижения являются быстрая ходьба и различные беговые упражнения на короткие дистанции, упражнения с предметами и выполнение элементов подвижных и спортивных игр. Все выполняется в максимально быстром темпе до утомления. Следует стремиться к оптимальному увеличению темпа движения, при сохранении оптимальной амплитуды движения и максимальном расслаблении не участвующих в работе групп мышц. Быстроту реакции (к ней относится и стартовая реакция) развивают в основном игровым методом.
Сила
Сила — это способность человека преодолевать внешнее сопротивление или противодействовать ему за счет мышечных усилий.
Начинать развитие этого качества следует с силовой выносливости и диналмческой силы, используя напряжение собственных мышц, собственный вес, медболы, затем подключая гантели, эспандеры и тренажеры, постепенно увеличивая силовую нагрузку, Силовая выносливость развивается повторным выполнением силовых упражнений в среднем темпе с отягощением, вес которого постепенно увеличивается. При развитии динамической силы упражнения выполняют с отягощениями
разного веса, поднимаемыми с постепенно увеличивающейся скоростью. После адаптации организма к этим нагрузкам следует развивать устойчивость к статическим нагрузкам, начиная с подводящих упражнений и постепенно увеличивая время статических усилий. Качество силы следует тренировать прежде всего для того, чтобы мышцы находились в нормальном тонусе, поскольку доказано, что мышцы взаимосаязаны с функциями органов и систем человека (Пааяов И.П., 1957; Сеченов ИМ., 1953; Ухтомский А.А., 1966; Могендович М.Р. 1972). Позднее М.Р.Могендович назвал эти связи моторновисцеральными рефлексами, еще глубже изучив их. Поднес американскому ученому Джорджу ГУдхарду с помощью тепловизора и другой современной аппаратуры удалось определить конкретные взаимосвязи между органами и мышцами, учитывая еще и древнее учение взаимосвязей органов и энергетического баланса организма. Г.Стокс и Д.Вайтсайд добавили к этим связям еще и связь с эмоциональной сферой и создали систему взаимосая-зей: органы—мышцы—энергетические меридианы - эмоции.
Учитывая сказанное, становится понятным, что, делая упражнения, т.е. воздействуя на мышцы, мы проводим одновременно эмоциональное, энергетическое и соматическое воздействие.
Было доказано, что мышцы саязаны не только с органами, но и с эмоциями и энергетикой человека (Гудхард Д., Тай Д., 1989; Стокс Г., Уайтсайд Д_, 1996). Поэтому необходимо тренировать все мышцы организма, учитывая их взаимосаязьс центральной и периферической нервной системой, железами внутренней секреции, органами и системами организма. Тренированные мышцы адаптированы к стрессовым реакциям, а значит предохраняют системы и органы от патологических изменений. Например, мышца, поднимающая лопатку, салзана с желудком и очень чувствительна к эмоции «озадаченный». Учитывая, что, например, студенты часто бывают озадаченными и не всегда соблюдают режим питания, у иих часто выявляется гастрит. Крестцово-остистая мышца ослабляется или чрезмерно напрягается от эмоции «атакуемый», а поскольку студенты часто бывают «атакуемыми» зачетами и другими проблемами, то деятельность позвоночника, вдоль которого пролегает эта мышца, у них часто нарушается так же, как и деятельность мочевого пузыря, с которым связана эта мышца.
Деятельность дыхательной и сердечно-сосудистой систем прямо пропорциональна уровню метаболической активности организма, находящейся в зависимости от скорости потребления кислорода, которая, в свою очередь, определяется степенью физической активности мышечной системы (Данько Ю.И., 1971; КоцЯ.М., 1984).
Мышечная работа приводит к значительному увеличению сердечного выброса и перераспределению объема циркулирующей крови между различными отделами сосудистой системы, усиливая кровоток в работающих мышцах (Карпман В.А., 1987; Коробков А.В., 1981). При этом сосуды микроциркуляторно-го русла расширяются, что снижает периферическое сосудистое сопротивление.
Увеличение сердечного выброса, как правило, происходит за счет учащения сердечных сокращений, что приводит к более быстрому утомлению миокарда. Чтобы создать более благоприятные условия для кровообращения во время выполнения физических упражнений, целесообразно во вводной части занятия подготовить периферическое звено кровообращения с помощью специальных упражнений для дистальных отделов верхних и нижних конечностей, т.е. создать условия для более экономной работы сердца.
Чтобы подготовить к полноценному функционированию дыхательную систему, целесообразно в начале мышечной деятельности провентилировать все отделы легких с помощью специальных дыхательных упражнений. Под их воздействием нефункционирующие в покое альвеолы расправляются и подготавливаются к приему большего количества кисяорода, необходимого для работающих мышц. Кроме того, раскрываются дополнительные капилляры в легких, что облегчает оксигенацию крови (КоцЯ.М., 1986).
Подготовка дыхательной системы и периферического звена кровообращения к предстоящей физической нагрузке служит целям постепенного перевода организма в рабочий режим. На физиологическое значение и сущность процесса подготовки к предстоящей рабочей деятельности указал впервые И.П.Павлов,- «Ясно, что организм представляет собой сложную машину, состоящую из различных частей, выполняющих различные функции, которые при конкретной физиологической задаче должны постепенно вступать в деятельность в известном порядке, с известным напряжением и тд. Только тогдв работа, которая требуется от данного организма, может быть совершена без ущерба
с применением всех его ресурсов, т.е. быть нормальной» (1952).
«Разминочный» легкий бег, который часто дают инструкторы в начале оздоровительных занятий, не может служить фактором, подготавливающим организм к предстоящей физической работе, так как, по-видимому, быстрое увеличение выброса крови за счет учащения сердечных сокращений ведет к более быстрому утомлению сердечной мышцы, что, в свою очередь, отражается на функционировании всех систем и общей работоспособности организма. Предварительная подготовка дыхательной системы и периферической кровеносной системы с помощью специальных упражнений способствует более экономному режиму функционирования сердечно-сосудистой системы в процессе всего занятия, что позволяет проделывать большую работу, уменьшает сроки повышения физической работоспособности и физической подготовленности.
Большое значение имеет не только начало оздоровительного занятия, но и все его построение. Величина нагрузки в процессе эсера занятия, а также характер средств физической культуры, используемый в заключительной части, существенно влияют как на состояние пациента на оздоровительном занятии, так и на последующее его состояние. Чрезмерная нагрузка или использование в заключительной части игрового метода, который трудно дозировать, приводят к перевозбуждению с последующим развитием охранительного торможения. Поэтому структуру оздоровительного занятия следует хорошо продумать. Нагрузка должна увеличиваться постепенно и быть оптимальной для каждого пациента. Заключительная часть оздоровительного занятия важна также, как и вводная.
Организм необходимо ввести в работу, раскрыв дополнительные альвеолы и капилляры, подготовить к работе общеразвивающими и специальными упражнениями, затем нагрузить соответственно задачам и функциональным возможностям, а после этого восстановить расслабляющими и дыхательными упражнениями. Только при правильном построении оздоровительного занятия можно получить оптимальный эффект для организма.
Способ дыхания при выполнении физических упражнений
Для увеличения коэффициента полезного действия мышечной работы человек должен научиться совершать ее с наименьшей затратой энергии и наибольшим использованием
всех положительных моментов, имеющих место в организме в процессе самой работы и после нее. Так как мышечная деятельность находится в большой зависимости от характера дыхания, необходиью научиться управлять дыханием во время нагрузки, так же, как мы учимся управлять мышцами. Без правильного дыхания не может быть полноценного д вижения.
В связи с биохимическими особенностями двигательного акта часть легких при вдохе во время выполнения физического упражнения может подвергаться сжатию, при этом кровь проходит через артериовенозные анастомозы, минуя капилляры, не участвуя в газообмене, что может привести к недостаточному обеспечению работающего организма кислородом (Зильбер А.П., 1986; и др.).
Помимо этого, работа мышц, не участвующих непосредственно в выполнении того или иного конкретного двигательного акта, ведет к увеличению потребления кислорода, которого во время физической нагрузки часто бывает недостаточно. Следовательно, неэкономно привлекать к работе еще и дыхательную мускулатуру, которая во время вдоха получает гораздо большую нагрузку и расходует дополнительную энергию (Коробков А.В., 1980).
Выполнение даже части двигательного акта во время вдоха менее экономно для организма, так как происходит выполнение одной работы (вдоха) во время реаяизации другой (движения), поэтому следует выполнять весь двигательный акт в период пассивной фазы дыхания, т.е. во время выдоха.
Способ дыхания во время выполнения физических упражнений имеет большое значение для увеличения коэффициента полезного действия работы. Выполнение всей работы на удлиненном выдохе позволяет при наименьшей затрате энергии получить большие тренированность и совершенствование функциональных систем, значительно улучшить компенсаторные и резервные возможности организма.
Во время занятий необходимо следить за тем, чтобы занимающиеся не переутомлялись, а получали на каждом занятии оптимальную нагрузку, адекватную для состояния именно в день занятия. Для этого следует знать признаки утомления и следить за ними, чтобы не допускать переутомления (см. табл. 9.3).
На поликлиническом этапе за двигательным режимом и увеличением физической нагрузки следит врач ЛФК поликлиники.
Таблица 9.3
Признаки развития утомления
Признаки Стадия утомления
начальная средняя недопцлимая
Окраска кожи лица Небольшое покраснение Значительное покраснение Резкое покраснение или появление синюшности
Потливость Отсутствует или небольшая на лбу, труди Большая потливость Потливость резкая, распространяющаяся на все тело
Дыхание Учащенное ровное Учащенное, иногда чередующееся с форсированным глубоким выдохом Резкое учащение дыхания, одышка
Осанка, походка, характер движения Осанка ие изменена, походка бодрая Осанка неуверенная, мышцы расслаблены, походка неуверенная Осанка плохая, плечи опушены, походка некоординированная. Отставание при ходьбе н беге
Внимание и интерес к занятиям, активность Устойчивый интерес к занятиям, упражнения выполняются Внимание снижено, наблюдаются вялость, неточность выполнения команд, ошибки во время выполнения упражнений Рассеянное внимание, отсутствие интереса к занятиям, апатия, восприятие лишь громких команд
При этом больному следует вести дневник самоконтроля.
Контроль помогает занимающимся правильно регулировать величину и интенсивность нагрузки во время выполнения физических упражнений. При проведении контроля расширяются познания занимающихся в отношении работы отдельных органов и всего организма в целом и увеличивается мотивация. Контроль заключается в систематических наблюдениях и записях своего веса, пульса, числа дыханий, учета субъективных показателей — самочувствия, сна, аппетита, работоспособности и тщ., а также в проведении функциональных проб сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
Рекомендуется все измерения производить при одних и тех же условиях, одними и теми же инструментами, одним и тем же методом и в одно и то же время дня. Лучше всего самоконтроль проводить утром, натощак или через 2-3 ч после приема пищи. Соблюдение этих условий дает возможность сопоставить данные самоконтроля за длительный период времени.
Если занятия проводятся правильно и величина нагрузки соответствует состоянию здоровья, степени физической подготовленности, полу, возрасту и другим индивидуальным особенностям, то у занимающихся отмечаются хорошее самочувствие и настроение, улучшение аппетита и сна, повышение работоспособности и улучшение объективных данных — пульса, дыхания, мышечной силы
и двиных функционального исследования сердца и дыхательной системы.
Массу тела можно измерять на напольных или медицинских весах.
Рост. Для измерения роста следует встать спиной к стенке, поставить ноги вместе, голову держать так, чтобы условная линия, соединяющая козелок ушной раковины и наружный угол глаза была параллельна поверхности пола. Далее следует положить линейку на голову, которая вплотную придвинута к стене, и отметить уровень.
Пульс следует подсчитывать на лучевой артерии в нижней части предплечья, для чего четыре пальца другой руки следует положить на нижнюю часть предплечья. Пульс подсчитывают в положении сидя после спокойного 3-минутного пребывания в положении сидя. Частота пульса в норме в положении сидя составляет 60—80 уд./мин (у мужчин ближе к первой цифре, у женщин — ко второй).
Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) может быть измерена при помощи водяного или воздушного спирометра. Вначале делают предварительный вдох и вьщох, затем вдох и, зажав нос ияи наложив носовой зажим, чтобы часть воздуха не выходила через нос, весь воздух выдыхают в спирометр. ЖЕЛ в норме у женщин составляет 3500-4000 см3, у мужчин - 4000-5000 см3.
Время задержки дыхания в положении си-дв определяют так: выполняют вдох, вьщох и, зажав нос, задерживают дыхание. Губы при этом плотно сомкнуты. Время задержки дыха-
Дневник самоконтроля
Показатели Дата
1. Самочувствие
2. Сои
3. Аппетит
4. Работоспособность
5. Вес
6. Пульс в покое
7. ЖЕ!
8. Задержка дыхания на вдохе
9. Задержка дыхания иа выдохе
10. Окружность грудной клетки: пауза вдох выдох
11. Экскурсия грудной клетки
12. Сила правой кисти
13. Сила левой кисти
14. Шея
15 Правое плечо (напряжение)
16. Правое плечо (расслабление)
17. в Правое предплечье
18 & Талия
19. Правое бедро
20. Правая голень
21. Рост
ния определяют по часам с секундной стрелкой или секундомеру. Время задержки дыхания на вдохе у здоровых лиц составляет 40-60 с и более, а на выдохе - 20-30 с и более.
Счпа кистей определяется при помощи кистевого динамометра. При измерении прямую руку следует держать на уровне плеча. Средняя величина силы правой кисти у мужчин составляет 44-54 кг, сила левой кисти на 4-6 кг меньше, у женщин сила правой кисти-32-35 кг.
Для измерения окружности шеи сантиметровую ленту накладывают в нижней трети, под кадыком (у мужчин).
Окружность грудной клетки измеряют при помощи сантиметровой ленты, которую накладывают сзади по нижнему краю углов ло-пвток, спереди у мужчин — по нижнему краю сосков, у женщин — у места прикрепления четвертого ребра к грудине. Разница между
окружностью грудной клетки в состоянии вдоха и выдоха составляет экскурсию, или размах грудной клетки.
Окружность плеча измердют дважды -в состоянии напряжения и расслабления. Во время напряжения правая рука согнута в локтевом суставе под углом 90'. Сантиметровую ленту накладывают в наибольшей части окружности плеча, после чего руку опускают вниз, мышцы расслаблены и в том же месте производггтся повторное измерение. У людей с хорошо развитой мускулатурой рук разница в окружности плеча при расслабленных и напряженных мышцах составляет 2,5—3,5 см.
Предплечье. Окружность предплечья измеряют в верхней части при опущенной руке в состоянии расслабления.
Талия. При измерении талии сантиметровую ленту накладывают над гребнями
подвздошных костей в самом узком месте туловища
Окружность бедра. Ноги поставлены на ширину плеч. Сантиметровую ленту накладывают горизонтально на бедро под ягодичной складкой.
В настоящее время ведется дискуссия; как правильно называть — окружность или обхват грудной клетки, плеча, бедра и тд. Геометрически, несомненно, правильнее говорить «обхват», но во врачебном контроле давно укоренился термин «окружность», и вряд ли прин
ципиально, как именно называть, важнее, как правильно измерять.
Врачу ЛФК в стационаре или в поликлинике следует научить больного ведению дневника самоконтроля, подсчету пульса и проведению пробы Ромберга.
При соблюдении всех правил и рекомендаций оздоровительная физическая культура позволяет достаточно быстро восстановить защитные функции организма, увеличивать физические и функциональные возможности и приучает пациента к здоровому образу жизни.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абросимов В.Н- Наруи М_ 1990.-244 с.
2. Белова А.Н. Нейротег врачей.— М.гАнтндор. 2000.
3 Болезни органов дыхания. // Под ред. Н Р.Палее-ва. — М: Медицина, 1990. - Т. 3.—С. 3-110.
4. Болезни органов дыхания. Руководство. // Под ред, Н.В Путова. М: Медицина, 1989. - Т. 1. - 630 с.
5. Бонев Л, Слывчева П. Баннев С.Т. Руководство по кинезотерапии. - 1978. - С. 198—302.
6. Вар юр Ч.П.. Денис М£„ Ван Гейн Ж. с соавт. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных. С.Пб.: Политехника. 1998. - С. 298-317.396-448.
7. Гераева И.Б. Артрозы Справочник «Лечебная физ-культура» (под ред. В.А.Еипфанова) — М, 2001. —
8. Глезер О., Далихо В. Сетнентарный массаж: Пер. с кем. - М., 1965. — 125 с
9. Гогин Е-Е. Пглертоническая болезнь. М, 1997. -400 с.
10. Голубенка Т.А. Низкочастотный ультразвук при коксартрозе: Автореф. дис.... канд. мед. наук. М., 1991.
11. Гриецлева ВД, Суздапиицкий Д.В.. Стрельцова Е.Н Влияния крио- и крноэпсктротерапии на регионарную гемодинамику у больных коксартрозом // Жури. Вопросы курортологии, физиотерапии, ЛФК. — 1992. — №5-6.-С 49-54.
12. Гриппа А М. Патофизиологня легких: Пер. с англ. — М.-. Восточная книжная компания, 1997.- 344 с.
13. Леев Е.И, ГехтЛБ., Гаптов В.Б., Тихапсй Е.В Реабилитация в неврологии. Учебное пособие. — М_ 2000 -52 с.
14. Дренирующая гимнастика в лечении больных обструктивными и необструктивными иеспеиифическими заболеваниями легких. (Методические рекомендации) // Под ред. В.Е.Ноникова. - М -1990. — 28 с.
15. Епифанов В.А. Лечебный массаж. (Учебное пособие). - М-, 1997. - 167 с.
16. Епифанов В.А., Ролик КС, Епифанов А.В. Остеохондроз позвоночника (1^кокщство для врачей) -М.,2000 -368 с.
ЗЗ. Замотаев И П. Острые пневмонии. В ки.: Болезни органовдыхания Руководство для врачей в 4 томах. // Под ред, Н.Р.Палеева. - М :Медицина, 1989 -Т.2. - С. 17-99.
18. Зильбер А.П. Дыхательная недостаточность. Руководство. М . 1989. - 249 с.
19. Илюхина А.Ю., Камоева О.В.. Сарокаумов ВЛ, Скоромен А-А. Мультидисциплинарный подход к терапии и ранней реабилитации больных с острым нарушением мозгового кровообращения. Сборник материалов X конференции «Нейроиммунология», 2002
20. Канаев Н Н. Нарушения дыхания при неспецифических заболеваниях легких. — В кк_ Руководство по клинической физиологии дыхания. Л.; Медицина, 1980. — С. 261-266.
21. Каптемн АФ- Восстановительное лечение при травмах и деформациях опор|И>-двагателыюго аппарата — М Медицина, 1969. - С. 349-356.
22. Кисть И.Ю. Клиилко-ренггеполотические аспекты врачебтю-трупрвей экспертизы лиц, перенесших ре-конструктивно-восстаиовитедтные операции дв тазобедренном суставе в детском возрасте: Автореф. дис.... канд, мед. наук. М. -1992.
23. Клиилческие клзсенфпквиин внутренних болезней // Под ред. BJC.IacmniHa, П.С.Григорьева - М , 2000. -68 с.
24. Коган О.Г., Найдин В.Л. Медицинская реабилитация в неврологии и нейроюфургин. - М.: Мелюзина, 1988.-301 с.
25. Кокосов А.Н., Стрельцова Э.В. Лечебная физкультура в реабилитации Больныхс заболеваниями легких исердца. - М.: Мединина, 1981. -165 с.
26. Кочаров А.М. Новикова U.K. Динамика повышенного АД прн воздействии различных режимов физических тренировок//Тер. врх. - 1996. — №11. - С. 56-59.
27. Кочаров А М-. Новикова И. К. Физическая работоспособность как самостоятельный фактор риска развития артериальной гипертонии // Там же. - 1997 - №1 -
28. Хузаецовс В.К. Механика дыхания. В кн.: Руководство по клинической физиологии дыхания. — Л.: Мединина, 1980.-С. 38-109.
29. Кузицов Ю.В., Мерзеыок ОС-, Кузнецов О-В. Морфологическая основа патобиохимических нарушений в висцеральной мануальной терапии. // Мануальная медицина. -1994. -№7. - С. 9-11.
30. Лечебная и физическая культура. Справочник для врачей//Под ред, В А ЕпиЛанова. Изд. 2-е, переработанное и дополненное. — Мл Медицина, 2001. — 587 с.
31 Лиев А.А. Мануальная терапия миофасциальных болевых синдромов Днепропетровск, —1993. —С-30-131.
32. Мавяренко ТМ. Функциональные резервы системы кровообращения. - Тамбов. —2000. — 120 с
33. Макарова И.Н.. Епифанов ВЛ Аугомиокоррек-ния.—М , Триада-Х, 2002. - 160 с.
34. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Хпересмотр: Пер. с англ. - Женева. ВОЗ. - 1995.
35. Миронов С.П.. Бурмаково ГМ. Повреждения локтевого сустава при занятиях спортом. - М , 2000. - 191 с.
36. Миронов СП, Орлецкий А.К., Цыкунов МБ. Повреждения связок котенни о сустава. — М , 1999. — 207 с.
37 Миронов С.П, Цыкунов М.Б. Основы реабилитации спортсменов н артистов балета при повреждениях и заболеваниях опорно-двигягепьного аппарата. - М., 1998. —98с.
38 Митрофанова Н.А, Сухова JIJC. Основы мсдикочо-циальной реабилитации -М_,2001.-80с.
39. Назаренко Г.И Поуубенцрва Е.Н. Проектирование технологических процессов производства диагностических исследований. Пособиедляврачей -М.-2001.-44с.
40. Насонова Г ‘ *---" * "---------------
тология — М'*'~
4t.Zfc«
тология —R
> М.Г. клиническая ревма-
нанженнй и ее работы в условиях поликлиники восстановительного лечения*. Методические рекомендации №46 Правительства Москвы, комитет здравоохранения. -M.-2OJ2.-38C
43. Папе А. Методы подъема и перемещения больных и инвалидов. — М. - 1997. - 100 с.
44 Пирожкова Т.А. Опенка эффективности экдолро-течфонагая тазобедренного сустава сточки зрения медико-социальной эффективности. Тезисы докладов. 5-я гор, науч.-лракт конференция «Мед. реабилитация пациентов с заболеваниям» и повреждениями опсрно-лвмгзт. и нервной системы*. М. — 2ПО2.
45 Сипивьрапов В.П., Федотов П.Н. Пневмония. - М.: Медицина. —1987. — 247 с,
46 Сыпем А Б. Мануальная терапия (Руководство для врачей) - М.- «Русь* -1998. - 300 с.
47. Склориюва В.И. Чазова НЕ. Стоковская Л.В. Вторичная профилактика инсульта. М - ПАГРИ, 2002.
48. Скверного В.И., ТуЙкогш В В., Иванова ГЕ., Кир ыь-ченко ТЛ и др Принципы ранней реабнлитанин больных С инсультом. Ц Жтрн. неврология и иеихиатрия. — 2002. —
49. Сорокаумоя В А. е совет. Методические рекомендации ио организации иедрологической помощи больным с инсультом в Санкт-Петербурге - С.Пб. — 2002. — 48с.
Й. Хватова В.А. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава.— М : Медицина.— 1982.— 157с.
51 .4>чаат А.Г. Бронхиальная астма. - М.. «Агар». -1997.-1-2 тт.
52. Шаргеродекий ВС. Динамика растяжения мышц бедра.//Мед.биомех. - Рига.-1986.-Т. I.-C.420-425.
53. /фармичгс АЛ Определение физической работоспособности и ее вссстааювление у бальных ревматоидным артритом и деформирующим остеоартрозом: Автореф. дис. -. канд. мед. наук. 1986,
54. Deborah L.. Krebs D.E., ROey PC, Stricriand Е.М. In vivo acetabular contact pressures cliring rehzbilltalion, Past 11: Postacute phase. J. Phys. Ther. - 1992, - 41. 72, -10. -P. 700-710.
55. Ekblom B., Alderin M. //SauldJ.Rheum. - 1975, -41.4. - N?2. - P. 80-87.
56. Greenman Ph.E. Concepts and mechanism of neuromuscular function // Berlin. Springer 4rlag. — 1984. -R 69-73.
57. Holder-Pin el! H.M., Jones DA. Fatigue and Muscular activity I. Phystoterap. 1990, 41. 76. - И. P- 672-678.
58. Krebs D.E., Elbaum L., Riley P.O. Ц Excretes and Gail effects cut in vivo bip contact pressures. J. Phys.Therapy. — 1991. - 41.71. - R 4- 301-309.
59. Keitel IK. Hoffman H., Weber G. // Dtsch. Ces. Vfcsen. - 1971. - N»26. - P. 1907.
60. McMahon M., Palmer R.M. Exercise and hypertension// Med. Clin. N. Amer. - 41. 69. - №1. - P. 57-70
61. Neuman D.A. Soderberg G.L. Cook Th.M. Comparison of maximal Isometric Hipabductor muscle Torques between hip sides J. Phys, Therapi. —1988. — 41.68. — P. 496—502.
62. Nordemar R., Berg V.. Ekblom В // Scand. J. Rheumatol. - 1976. - МИ. - P. 233-238.
63. Piekaing G. The Nature of Essential Hypertension. // Churchill. - 1961. -P. 124-144.
64. Sapega AA. Mascle performance evaluation in orthopaedic practice. J. of Bone and Joint Suraery. - 72A. -1990.-P. 1562-1574.
65. Sbidond E. V., Fares M, Kreba D.E., Riley P.O In vivo
phase. J. Phys. Ther. -1992. - 41.72. - 10. - P 691-699.
66. Sinning W.E. Experimental and demonstration in exercise physiolngi.// Philadelphia. Eie. —1975. — P.57—89.
МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ
Руководство для врачей
Подряд, проф. В.А.Епифанова
Ответственный редактор: Е.Г.Чернышова Редактор: М.НЛанцман
Корректор: О-А.Степавцева
Компьютерный набор и верстка: С.В.Шацкая, Д.АДемагин
ISBN 5-чазз2-оа5-э
9 78598 220850
Лицензия ИД №04317 от 20.04.01 г. Подписано в печать 15.12.04. Формат 70x100/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Объем 20,5 п.л. Гарнитура Таймс. Тираж 2000 экз. Заказ №3501
Издательство «МЕДпресс-информ».
107140, Москва, ул. Краснопрудная, д.1, стр. I
Для корреспонденции: 105062, Москва, а/я 63
E-mail: medpress@urtu-nel.ni www.med-press. m
Отпечатано с готовых диапозитивов в ОАО «Типография «Новости»
105005, Москва, ул. Фр. Энгельса, 46